Utilización de sistemas de estimulación recargables. A

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 120-124)
CASO CLÍNICO
Utilización de sistemas de estimulación recargables.
A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo
D. Abejón1, C. Del Pozo1, J. Del Saz1, A. Romero2, A. Sanmartín3
Unidad de Dolor. 2Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña.
1
3
Resumen
Se exponen dos casos clínicos de síndrome de cola de
caballo (postfenolización de raíces sacras el primero tras
diversas cirugías por Enfermedad de Hirsprung, y postraumático el segundo por impacto de bala sobre la
columna), en los que están presentes síntomas de incontinencia fecal/urinaria y dolor neuropático en extremidades inferiores. Tras la falta de respuesta a diversos
tratamientos, se procede a aplicar en ambos casos un sistema dual de estimulación medular (tratamiento integral
de la incontinencia y el dolor neuropático), con la novedad en esta ocasión de conectar ambos sistemas a un
mismo generador recargable. Ello plantea una reducción
de costes a medio y largo plazo al disminuir el número
de recambios a efectuar (cada 2-3 años con los generadores estándar), así como el número de generadores a
implantar (2 estimuladores cada vez), y una mejora en la
calidad de vida del paciente. Estos datos hablan de un
menor coste global del implante a partir del 2º año desde su realización.
Palabras clave:
Síndrome de cola de caballo. Incontinencia fecal/urinaria. Dolor
neuropático. Estimulación medular. Generador recargable. Costeefectividad.
Use of rechargeable stimulators in 2 cases
of cauda equina syndrome
Summary
The first of the 2 cases of cauda equina syndrome we
report occurred following phenolization of sacral roots
after a series of operations for Hirsprung disease. The
second occurred after trauma from a bullet that hit the
spine. Fecal and urinary incontinence and neuropathic
pain in the lower extremities were present in both cases.
After various treatments failed, both patients were given
dual spinal stimulation for integrated treatment of both
incontinence and neuropathic pain. We applied a novel
approach, connecting both stimulators to a single
rechargeable generator, reducing medium– and longterm costs. Fewer generator replacements (every 2-3
years with the standard approach) and fewer generator
implantations (2 each time with the usual system) are
required when rechargeable generators are used. Patient
quality of life is thus improved. The overall cost of the
implants is reduced from their second year of use.
Key words:
Cauda equina syndrome. Incontinence: urinary, fecal. Pain,
neuropathic. Spinal cord stimulation. Rechargeable generator.
Cost-effectiveness.
Introducción
La estimulación de cordones posteriores medulares
constituye uno de los principales pilares de tratamiento intervencionista dentro de las Unidades de Dolor.
Inicialmente su indicación fundamental fue el dolor de
tipo neuropático intratable1 y, en Europa, el dolor de
origen vascular isquémico (enfermedad vascular periférica grados III y IV de la clasificación de LericheFontaine)2, así como la angina refractaria3. En la actualidad se ha diversificado tanto la gama de productos
Correspondencia:
David Abejón
Unidad de Dolor. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
C/ San Martín de Porres, 4.
28035 Madrid.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en agosto de 2006.
120
dentro del campo de la neuromodulación4, como las
localizaciones donde se puede aplicar el tratamiento
(subcutáneo, nervios periféricos5, cerebral6) y las indicaciones en las que puede aplicarse la estimulación
como tratamiento (dolor central7,8, disfunciones sexuales y urológicas9,10, incontinencia fecal11, dolor visceral12,13, cefaleas14,15, enfermedades psiquiátricas16).
El último avance que se ha desarrollado son los sistemas de estimulación recargables que permiten el
empleo de un número mayor de polos, con el beneficio que esto conlleva y disminuyen el número de
recambios del generador que precisan ser efectuados
en el mismo paciente, lo que supone finalmente un
ahorro significativo al sistema sanitario a medio plazo.
Se presentan dos pacientes diagnosticados de un
síndrome de cola de caballo. El primer caso secunda58
D. ABEJÓN ET AL– Utilización de sistemas de estimulación recargables. A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo
rio a fenolización de raíces sacras por un dolor perineal; el segundo caso por un traumatismo. En ambos
esperamos poder justificar desde un punto de vista
coste-efectivo, el empleo de dispositivos de estimulación recargables.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 46 años de edad, derivada a la Unidad del
Dolor por otro centro, donde se diagnosticó de Síndrome de
Cola de Caballo secundario a fenolización de las raíces
sacras. La paciente presentaba como antecedentes 3 intervenciones quirúrgicas en el seno de una Enfermedad de
Hirsprung, consistentes en: dilatación de recto con biopsia;
laparotomía media infraumbilical con resección proctosigmoidea y anastomosis término-lateral (un año después);
resección de adherencias.
Como consecuencia de estas intervenciones, la paciente
desarrolló dolor en el territorio perineal y área genital que
fue tratado con fenolización de las raíces sacras, lo que llevó al desarrollo de un síndrome de cola de caballo. Éste es
referido como dolor de características neuropáticas (quemazón, escozor, parestesias) en genitales externos y ambas
extremidades inferiores (EEII) (desde las nalgas hasta el primer dedo de ambos pies), de intensidad elevada (Escala
Numérica (EN) 8-9/10), asociando con anestesia en silla de
montar y disfunción sexual. Como primera medida, en la
Unidad, tras 2 años de evolución, se utilizaron neuromoduladores orales del tipo de la gabapentina (1.800 mg/día),
amitriptilina (50 mg/día), venlafaxina (150 mg/día), diacepam (15 mg/día) y opioides mayores, fentanilo transdérmico (50 μg h–1 cada 72 horas).
Dada la falta de respuesta a los diversos tratamientos
opioides y adyuvantes descritos, así como la progresión de
la sintomatología dolorosa, se programó a la paciente para
la realización de un test de estimulación vía retrógrada (sistema dual). Siguiendo el protocolo, se efectuó, previo al
implante, una entrevista psicológica que incluye el Cuestionario de Depresión de Beck y el de Salud de Goldberg. El
resultado fue la presencia de una depresión reactiva leve,
con cierto grado de ansiedad, que no contraindicaron el
implante.
En quirófano, mediante control radioscópico, monitorización estándar y con asepsia absoluta, se procedió al abordaje del espacio epidural, accediendo a nivel de L2, descendiendo los electrodos por línea media hasta S2-S3, donde
quedaron dispuestos (sistema Quatrode 3143, Advanced
Neuromodulation Systems, ANS, Plano, Texas). La técnica
practicada no difiere de la descrita por otros autores17. Tras
un período de test de 7 días de duración en que se registró
el grado de analgesia obtenido (EN), las mejorías experimentadas en la calidad de vida (test de Nottingham y el de
Ronald Morris) y el grado de satisfacción de la paciente respecto al tratamiento (escala de 5 puntos), y sólo tras obtener
una mejoría sintomatológica superior al 50%, una mejora en
59
TABLA 1
Configuración de los sistemas implantados
Sacro
MMII
Generador Génesis 1
EON
Génesis 2
EON
Fc ( Hz)
Pw (_s)
Up (mA)
Ud (mA)
Ut (mA)
Polaridad
60
387
9
18,3
10,2
–, 0, +, +
–, 0, +, +
100%
50
273
3,5
6
4,5
+, 0, 0, –
+, 0, 0, –
100%
67
286
2
5
3,5
0, +, –, +
0, +, –, +
100%
Cobertura
54
273
1.9
4
2,8
+, 0, 0, –
+, 0, 0, –
100%
MMII: miembros inferiores. Fc: Frecuencia. Pw: Anchura del pulso.
Up: Umbral de percepción. Ud: Umbral doloroso. Ut: Umbral terapéutico. Hz: herzios. μs: microsegundos. mA: miliamperios.
la calidad de vida y un grado de satisfacción de 4-5/5, se
procedió al implante del generador (Genesis 3608, ANS,
Plano, Texas) en un bolsillo abdominal.
Tras 9 meses de tratamiento, la paciente se encontraba
libre de dolor en territorio perineal, persistiendo la afectación de ambos miembros inferiores que obligaba a emplear
apoyo físico para una correcta deambulación. Tras valorar
de nuevo los resultados del dispositivo retrógrado, se
implantó un nuevo sistema dual de electrodos en cordones
posteriores medulares, con punta en T9-T10, superando de
nuevo la fase test, disponiendo un segundo generador
(Génesis 3608 de ANS, Plano, Texas) en la zona glútea.
En la actualidad, la paciente es portadora de dos generadores conectados cada uno de ellos a un sistema dual de
electrodos (en total 16 polos), con una cobertura del 100%
del área perineal y región lumbosacra con alivio del 100%
del dolor perianal, y cobertura del 100% también en ambas
extremidades y tronco, con mejoría sintomatológica del
70% (los parámetros de estimulación de ambos sistemas se
describen en la Tabla 1).
Caso 2
Paciente varón de 59 años de edad, con síndrome de cola
de caballo postraumático (herida de bala). Destacan como
antecedentes personales: hipertensión arterial e hipertrigliceridemia, cardiopatía isquémica con episodio de IAM
anteroseptal tratado con dilatación y stent, y artrodesis lumbar L4-S1 bilateral por estenosis de canal. El dolor, de 17
años de evolución y EN 8/10, era de características neuropáticas con sensación de escozor, quemazón y descargas
eléctricas. Localizado en ambas extremidades inferiores y
territorio perineal, asociando hipoestesia y paraparesia, con
incontinencia urinaria y fecal, y disfunción sexual. Como
tratamientos se emplearon neuromoduladores como la
gabapentina 900 mg/día, diacepam 10 mg a demanda
(máximo cada 8 horas). Dadas las características y área de
localización del dolor, y el tiempo de evolución (17 años),
se consideró al paciente candidato para la realización de un
test de estimulación medular. Según protocolo previo a la
estimulación, se realiza una visita psicológica y se pasan
los mismos cuestionarios que en el caso anterior, con el
121
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
Fig. 1. Inserción anterógrada a través de la membrana sacrocoxígea de un
sistema dual para estimulación de las raíces sacras. Caso 2.
mismo resultado, prevaleciendo en este paciente la ansiedad sobre la depresión. En este caso se decidió realizar el
implante de dos sistemas duales, uno para el tratamiento
del dolor en EEII, y un segundo sistema dual para el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal, y el dolor de la
zona perianal. El sistema anterógrado, para alivio de la sintomatología en EEII, se implantó siguiendo la técnica descrita por otros autores, dejando la punta activa de los electrodos a nivel de T8-T917. En este caso, dada la presencia
de la artrodesis lumbar, y la anatomía del paciente, no se
consiguió introducir los electrodos por vía retrógrada y se
realizó de forma anterógrada a través de la membrana
sacrocoxígea. Así, con el paciente en decúbito prono, se
marcó una línea a 1 cm lateral y 2 cm caudal a la membrana, efectuándose una incisión hasta localizar la fascia glútea, a través de la cual se realizaron sendas punciones epidurales progresando los dos electrodos en el espacio
epidural posterior hasta S2-S4 (Figura 1). Con una mejoría
sintomatológica del 75%, y un alivio significativo de la
incontinencia fecal, se dió por positivo el período de test.
Alojado en un bolsillo en la zona glútea se dispuso el sistema recargable Eon (ANS, Plano, Texas), al que quedaron
conectados los cuatro electrodos. Se obtuvo finalmente una
cobertura cercana al 100% de toda el área dolorosa, con
resolución de la incontinencia fecal, desaparición del dolor
en área genital (EN 0/10), y reducción importante del mismo en ambas EEII (EN 3/10 sobre el previo de 8/10). Los
parámetros de estimulación quedan descritos en la Tabla 1.
Discusión
En ambos casos se ha tratado un síndrome de cola
de caballo de diferente etiología: como complicación
de un tratamiento intervencionista que utiliza un agente neurolítico frente a una causa traumática. Otras causas que pueden provocar este síndrome son la inestabilidad mecánica de la columna lumbar, hernia de
122
disco lumbar, algunos tumores primarios o metastáticos (mama, pulmón, próstata, riñón, sarcoma, linfoma)
y cirugía de columna lumbar. Se describe como un
complejo de síntomas y signos consistente en anestesia en silla de montar, dolor radicular uni o bilateral
con déficit motor, trastornos esfinterianos y disfunción
sexual.
Durante los últimos 30 años se ha demostrado que
la estimulación de cordones posteriores es una técnica
útil en el tratamiento del dolor. El dolor de tipo neuropático, como el que padecen nuestros pacientes, responde mejor a este tipo de tratamiento que el dolor
nociceptivo18, y parece que su empleo está justificado
en ambos casos4 y la eficacia clínica ha sido demostrada con anterioridad en un gran número de pacientes19-21. La aplicación más frecuente y de mejor aceptación es el dolor de tipo neuropático bien localizado
que afecta a una parte definida bien en la extremidad
superior o en la inferior, aunque las indicaciones y su
aplicación se han extendido a otros tipos de dolor y en
casi todas las localizaciones, debido al desarrollo de la
técnica y de los productos. Un requerimiento importante para el buen funcionamiento de esta modalidad
terapéutica es que la parestesia que se genera cubra la
zona dolorosa de manera completa y constante1,22.
Los nuevos implantes recargables desarrollados
[Eon®‚ (ANS, Plano, Texas); Restore®‚ (Medtronic,
Minneapolis, MN) y Precision®‚ (Advanced Bionics,
Boston Scientific, Valencia, LA)] no sólo permiten un
número menor de recambios, sino también la realización de una estimulación más eficaz y efectiva. Admiten la estimulación con 16 polos al mismo tiempo lo
que concede una mayor cobertura y flexibilidad, permite emplear un número mayor de polos activos, que
otorga una mayor especificidad, asimismo permite
realizar una programación extrema, sin restricciones
paramétricas (intensidad, Fc, Pw) a la hora de programar la estimulación necesaria, esencial en algunas
patologías23,24. Los inconvenientes que pueden encontrarse cuando se decide implantar un generador recargable son principalmente dos: por un lado el coste
económico, y por otro la incomodidad que puede
suponer para el paciente el tiempo necesario para la
recarga del mismo. Con la exposición de estos dos
casos se ha intentado demostrar que en algunas ocasiones lo “barato sale caro”. En el primer caso, la
paciente, precisa dos generadores para poder tratar la
sintomatología de forma global, esto representa un
coste completo, excluyendo los honorarios médicos y
el coste del tiempo del quirófano, de 23.172 euros,
frente a 23.230 que supone el sistema recargable. En
estos precios se incluye todo el material necesario,
incluidos los cargadores y los mandos que precisan
los pacientes para poder trabajar con los sistemas.
60
D. ABEJÓN ET AL– Utilización de sistemas de estimulación recargables. A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo
un punto de vista psicosocial, el paciente ha de estar
motivado e ilusionado, por los requerimientos que le va
a exigir las recargas del generador. El paciente ha de
ser competente, tanto física como mentalmente, y realizar un entrenamiento hasta que se alcance práctica en
el manejo del mando de paciente. Aunque la valoración
psicológica en todos los pacientes en los que se vaya a
realizar una técnica de neuromodulación, tanto en los
sistemas de neuroestimulación como en los de infusión,
parece una premisa básica.
Fig. 2. Análisis comparativo del coste de un generador recargable frente a
dos generadores convencionales.
Como se ve en estos casos, ya a tiempo 0, al inicio del
tratamiento existe un beneficio del sistema recargable
sobre el no recargable por el avance tecnológico del
mismo. La posibilidad de poder estimular con 16
polos en un solo sistema, permite implantar tan sólo
un generador y no dos como en el primer caso. La
tasa de recambios que tenemos en nuestra Unidad,
con los generadores convencionales, es de 30 meses
de media14-41. Cuando se analiza el coste que supone el
tratamiento en 5 años de ambos pacientes, como ve se
en la Figura 2, se comprueba el beneficio que se
obtiene al utilizar los nuevos implantes existentes en
el mercado. El tratamiento a los 5 años, en el paciente en el que se ha empleado el recargable supone un
ahorro de aproximadamente unos 23.920 euros. A este
ahorro económico se debe añadir que la primera
paciente ha de pasar por quirófano, durante este periodo, en dos ocasiones y se deberán recambiar dos
generadores en cada acto quirúrgico con el incremento proporcional de las complicaciones.
Por otra parte hay que tener claro que la existencia
de este tipo de implantes no significa el abandono completo de los clásicos. Parece que las indicaciones de
estos generadores se deben ajustar al máximo, tanto por
el problema económico que suponen como por las
necesidades de atención que requieren. En la actualidad, cuando se va a realizar una estimulación de cordones posteriores existen tres posibilidades, los generadores convencionales, los generadores de radiofrecuencia y los recargables. Cuando se plantea el
implante de un generador recargable parece que lo más
adecuado es tener en cuenta una serie de condiciones,
tanto médicas como sociales. Si una enfermedad o una
patología demandan unas necesidades de energía entre
moderadas y altas, cuando se prevé el empleo de frecuencias muy elevadas o cuando la enfermedad está en
progresión o no es una enfermedad estable y puede
progresar la indicación más acertada sería la de un sistema recargable. Si se quiere emplear un sistema recargable también se tendrá que analizar al paciente desde
61
Conclusiones
La posibilidad actual de utilización de generadores
recargables debe plantearse en los casos en los que se
precisen parámetros de estimulación elevados, en
enfermedades en progresión o en pacientes con patología a varios niveles que requieran el implante de más
de un sistema.
Es necesario realizar estudios prospectivos en este
campo para poder llegar a conclusiones científicamente aceptables aunque parece que el beneficio de este
tipo de sistema radica en el menor coste a igual eficacia, a partir del segundo año del implante, y en la disminución del número de cirugías de recambio.
BIBLIOGRAFÍA
1. North RB, Kidd DH, Zahurak M, James CS, Long DM. Spinal cord
stimulation for chronic intratable pain. Experience over two decades.
Neurosurgery. 1993;32(3):384-5.
2. Amann W, Berg P, Gersbach P, Gamain J, Raphael JH, Ubbicnk DT for
the SCS-EPOS study group. Spinal Cord Stimulation in the treatment
of non-reconstructable stable critical leg ischaemia: Result of the european peripheral vascular disease outcome study (SCS-EPOS). Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2003;26(3):280-6.
3. Latif OA, Nedeljkovic SS, Stevenson LW. Spinal Cord Stimulation for
chronic intratable angina: A unified theory on its mechanism. Clin Cardiol. 2001;24(8):533-41.
4. Alo K, Holsheimer J. New Trends in Neuromodulation for the Management of Neuropathic Pain. Neurosurgery. 2002;50(4):690-704.
5. Dunteman E. Peripheral nerve stimulation for unremiting ophthalmic
postherpetic neuralgia. Neuromodulation. 2002;5(1):32-7.
6. Osenbach RK, Brewer R, Davis E. Motor cortex stimulation for intractable pain. Tech Neurosur. 2003;8(3):144-56.
7. Vitek JL. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease. A critical reevaluation of STN versus Gti DBS. Stereotact Funct Neurosurg.
2002;78(3-4):119-31.
8. Nguyen JP, Lefaucheaur JP, Decq P, Uchiyama T, Carpentier A, Fontaine D, et al. Chronic motor cortex stimulation in the treatment of
central and neuropathic pain. Correlations between clinical, electrophysiological and anatomical data. Pain. 1999;82(3):245-51.
9. Chancellor MB, Chartier-Kastler EJ. Principles of sacral nerve stimulation (SNS) for the treatment of bladder and urethral spincter dysfunctions. Neuromodulation. 2000;3(1):15-26.
10. Dijkema HE, Weil EHS, Mijs PT, Janknegt RA. Neuromodulation of sacral
nerves for incontinence and voiding dysfunctions. Eur Urol. 1993;24(1):72-6.
11. Uludag O, Koch SM, van Gemert WG, Dejong CH, Baeten CG. Sacral
neuromodulation in patients with fecal incontinence: a single-center
study. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1350-7.
123
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
12. Krames E, Mousad DG. Spinal cord stimulation reverse pain and diarrheal episodes of irritable bowel syndrome: A case report. Neuromodulation. 2004;7(2):82-8.
13. Khan YN, Raza SS, Khan EA. Application of spinal cord stimulation
for the treatment of abdominal visceral pain syndromes: case report.
Neuromodulation. 2005;8(1):14-27.
14. Johnstone CS, Sundaraj R. Occipital nerve stimulation for the treatment of occipital neuralgia-eight case study. Neuromodulation.
2006;9(1):41-7.
15. Oh M, Ortega J, Bellotte B, Whiting D, Alo K. Peripheral nerve stimulation for the treatment of occipital neuralgia and transformed
migraine using a C1-C3 subcutaneous paddle style electrode: a technical report. Neuromodulation. 2004;7:103-12.
16. George MS, Sackeim HA, Rush AJ, Marangell LB, Nahas Z, Husain
MM, et al. Vagus nerve stimulation: A new tool for brain research and
therapy. Biol Psychiatry. 2000;47(4):287-95.
17. Alo KM, Yland MJ, Redko V, Feler C, Naumann C. Lumbar and sacral
nerve root stimulation (NRS) in the treatment of chronic pain: a novel
anatomic approch and neuro stimulation technique. Neuromodulation.
1999;2(1):23-31.
18. Marchand S, Bushnell MC, Molina Negro P, Martinez SN, Duncan
124
19.
20.
21.
22.
23.
24.
GH. The effects of dorsal column stimulation on mensures of clinical
and experimental pain in man. Pain 1991;45(3):249-57.
Turner JA, Loeser JD, Bell KG. Spinal cord stimulation for chronic
low back pain: a systematic literature synthesis. Neurosurgery. 1995;
37(6):1088-96.
Kumar K, Toth C, Nath RK, Laing R. Epidural spinal cord stimulation
for treatment of chronic pain, some predictors of success: a 15 years
experience. Surg Neurol. 1998;50(2):110-21.
van Buyten JP, Van Zundert J, Vueghs P, Vanduffel L. Efficacy of spinal cord stimulation: 10 years of experience in a pain centre in Belgium. Eur J Pain. 2001;5(3):299-307.
Krainick JU, Thoden U, Riechert T. Pain reduction in amputees by
long-term spinal cord stimulation. Long-term follow-up study over
five years. J Neurosurg. 1980;52(3):346-50.
Barolat G. A prospective study to asses the efficacy of spinal cord stimulation utilizing a multi-channel radio-frequency system for the treatment of intractable low back and lower extremity pain. Inicial considerations and methodology. Neuromodulation. 1999;2(3):179-83.
Bennett DS, Alo KM, Oakleys J, Feler C. Spinal Cord Stimulation for complex regional pain syndrome I (RSD): A retrospective multicenter experience from 1995 to 1998 of 101 patients. Neuromodulation. 1999; 2(3):202-10.
62