Medicina Transfusional: Selección de Temas – Libro de Texto

Medicina Transfusional
Selección de temas
Medicina Transfusional
Selección de temas
Colectivo de autores
La Habana, 2017
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Medicina Transfusional. Selección de temas / Colectivo de autores. —
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2017.
380 p. : il., tab.
Medicina Transfusional, Transfusión Sanguínea, Ciencia del Laboratorio Clínico, Laboratorio, Hematología, Pruebas Hematológicas
WB 356
Este texto fue elaborado por profesores de las universidades de ciencias médicas de Cuba, para la
licenciatura de Tecnología de la Salud, de la especialidad Bioanálisis Clínico, y técnicos en Medicina
Transfusional. Constituye una actualización de textos a partir de publicaciones de especialistas de
diferentes instituciones de salud cubanas. Ha sido impreso sin modificar el original entregado por sus
autores, quienes se hacen responsables del contenido publicado, lo cual constituye una edición preliminar.
Corrección: Ing. Damiana I. Martín Laurencio
Diseño de cubierta: DI. José Manuel Oubiña González
Emplane: Xiomara Segura Suárez
ISBN 978-959-313-277-0
ISBN 978-959-313-278-7 (PDF)
@ Colectivo de autores, 2017
@ Sobre la presente edición,
Editorial Ciencias Médicas, 2017
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654, entre C y D, El Vedado
La Habana, CP 10400
Tel.: 7836 1893
E mail: [email protected]
www.ecimed.sld.cu
Autores
MSc. Ada Acevedo González
Licenciada en Tecnología de la Salud. Especialista en Laboratorio Clínico
Máster en Ciencias de la Salud
Profesora Asistente. Facultad de Tecnología de la Salud (FATESA)
Lic. Raúl Martínez Bernardo
Profesor Asistente. Facultad de Tecnología de la Salud (FATESA)
Lic. María de los Ángeles Matamoros Martínez de Pinillos
Licenciada en Tecnología de la Salud. Especialidad Medicina Transfusional
Profesora Asistente. Facultad de Tecnología de la Salud (FATESA)
Lic. Aliuska Rech Martínez
Licenciada en Tecnología de la Salud. Especialista en Laboratorio Clínico y Banco de Sangre
Profesora Asistente. Facultad de Tecnología de la Salud (FATESA)
Lic. Mirta González Guldriz
Tecnóloga de la Salud en Laboratorio y Banco de Sangre
Profesora Asistente. Facultad de Tecnología de la Salud (FATESA)
Lic. Carmen Sixta Cárdenas Martis
Tecnóloga de la Salud. Especialista en Medicina Transfusional
Profesora Asistente. Facultad de Tecnología de la Salud (FATESA)
Lic. Suharmi Aquino Rojas
Tecnóloga de la Salud
Especialista en Medicina Transfusional del Instituto de Hematología e Inmunología
Profesora Asistente. Facultad de Tecnología de la Salud (FATESA)
Asesores
Dr.C Antonio Alfonso Bencomo Hernández
Licenciado en Biología. Doctor en Ciencias de la Salud
Profesor Titular e Investigador Titular
Instituto de Hematología e Inmunología
Dra. Norma Dominga Fernández Delgado
Especialista de II Grado en Hematología
Profesora Auxiliar e Investigadora Auxiliar
Instituto de Hematología e Inmunología
Contenido
Parte I. Fundamentos e instrumentación para bancos de sangre y servicio de transfusiones
Tema 1. Laboratorios / 1
Lugar que ocupa el laboratorio en las ciencias médicas/ 1
Tipos de laboratorios/ 2
Recursos humanos en los laboratorios/ 2
Situación actual y uso racional de equipos y reactivos/ 4
Instalaciones del programa de sangre/ 5
Fases en el trabajo de laboratorios/ 8
Muestras biológicas/ 9
Exámenes que se realizan en los laboratorios/ 16
Sistema internacional de unidades/ 17
Tema 2. Bioseguridad/ 19
Concepto, principios y objetivos de la bioseguridad/ 19
Tipos de riesgos/ 19
Enfermedades profesionales, accidentes e incidentes de trabajo/ 22
Embalaje y envío de muestras en condiciones de seguridad/ 24
Correcta eliminación de sustancias de desecho/ 24
Planes de contingencia y procedimientos de emergencias/ 24
Tema 3: Agua/ 28
El agua como reactivo/ 28
Destilación y desionización/ 28
Tema 4: Cristalería de laboratorio/ 30
Clasificación de la cristalería de laboratorio/ 30
Cristalería general/ 30
Cristalería de medición/ 32
Limpieza de la cristalería/ 35
Tema 5. Reactivos de Laboratorio/ 36
Características del rotulado, almacenamiento y cuidados con los reactivos/ 36
Anticoagulantes/ 38
Colorantes/ 39
Medios de cultivo/ 41
Tema 6. Equipos e instrumentos de laboratorio/ 45
Microscopio/ 45
Centrífuga/ 48
Filtros/ 50
Balanzas/ 51
Fotómetro y espectrofotómetro/ 52
Elementos auxiliares del laboratorio/ 55
Tema 7. Automatización en el laboratorio/ 66
Mecanización y automatización. Concepto e importancia/ 66
Pipetas automáticas de volumen fijo y variable, dispensadores/ 66
Sistema ultramicroanalítico (SUMA)/ 67
Equipos semiautomatizados y automatizados, usos y ventajas/ 69
Tema 8. Control de calidad en el laboratorio/ 73
¿Dónde empieza el control de calidad?/ 74
Fases del control de la calidad en los laboratorios/ 74
Mejoría continua de la calidad: Filosofía y manejo/ 76
Parte II. Hematología
Introducción/ 78
Tema 9. Origen y desarrollo de la sangre/ 78
Hematología. Concepto/ 78
Sangre/ 78
Eritropoyesis/ 81
Megacaritopoyesis/ 83
Granulopoyesis/ 84
Tema 10. Elementos básicos para el trabajo en hematología/ 87
Anticoagulantes/ 87
Soluciones fijadoras/ 88
Colorantes/ 89
Tema 11. Conteos celulares/ 92
Leucocitos/ 92
Variaciones fisiopatológicas del conteo global de leucocitos/ 93
Variaciones fisiopatológicas de las variedades leucocitarias/ 94
Conteo global de leucocitos/ 95
Recuento diferencial de leucocitos/ 98
Conteo global de eosinófilos/ 100
Conteo de eritrocitos/101
Conteo de reticulocitos/ 102
Conteo de plaquetas: Método de Brecher/ 102
Elementos que inciden en las diferentes fases de trabajo del laboratorio/ 103
Tema 12. Desórdenes leucocitarios/ 105
Alteraciones morfológicas de los leucocitos: neutrófilos/ 105
Patologías de causas virales o bacterianas por alteraciones cualitativas y cuantitativas de los
leucocitos/ 106
Patologías de causas reactivas y neoplásicas por alteraciones cualitativas y cuantitativas de
los leucocitos/ 107
Tema 13. Estudios hematológicos/ 112
Eritrocitos/ 112
Hemoglobina/ 113
Métodos de medición de la hemoglobina/ 114
Determinación del volumen globular/ 116
Velocidad de sedimentación de los hematíes/ 118
Tema 14. Anemias/ 120
Anemia. Concepto y clasificaciones/ 120
Diagnóstico de las anemias/ 121
Anemia ferropénica/ 123
Anemia megaloblástica/ 125
Anemias hemolíticas/ 127
Tema 15. Estudio de la hemostasia/ 129
Hemostasia. Concepto y etapas/ 129
Pruebas que miden la hemostasia primaria y secundaria/ 130
Diátesis hemorrágicas/ 135
Trombocitopenias/ 136
Bibliografía/ 141
Parte III. Inmunoematología
Tema 16. Grupos sanguíneos eritrocitarios. Importancia clínica/ 142
Introducción/ 142
Sistemas de grupos sanguíneos ABO, Hh, Lewis, P y los antígenos Ii/ 146
Sistemas de grupos sanguíneos Rh y LW/ 153
Sistema de grupo sanguíneo MNS/ 159
Sistemas de grupos sanguíneos Kell y XK/ 160
Sistema de grupo sanguíneo Duffy/ 162
Sistema de grupo sanguíneo Kidd/ 163
Tema 17. Reacción antígeno-anticuerpo en inmunohematología/ 165
Primera etapa de la reacción de aglutinación/ 165
Segunda etapa de la reacción de aglutinación/ 166
Tema 18. Detección e identificación de anticuerpos/ 169
Prueba de antiglobulina/ 169
Otras técnicas en la detección de anticuerpos eritrocitarios/ 171
Tema 19. Pruebas de compatibilidad pretransfusional/ 173
Pruebas cruzadas/ 174
Tema 20. Enfermedad hemolítica perinatal/ 175
Etiopatogenia de la EHFRN/ 175
Características clínicas/ 177
Diagnóstico/ 178
Tratamiento del neonato con EHFRN/ 179
EHFRN-ABO/ 180
Tema 21. Anemias hemolíticas autoinmunes/ 182
Diagnóstico inmunohematológico de las anemias hemolíticas autoinmunes/ 182
Anemia hemolitica autoinmune caliente/ 184
Anemia hemolítica autoinmune con PAD negativa/ 187
Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos/ 187
Síndrome de aglutininas frías/ 188
Anemia hemolitica autoinmune mixta/ 190
Hemoglobinuria paroxística a frigore/ 190
Tema 22. Antígenos plaquetarios y leucocitarios/ 192
Antígenos plaquetarios/ 192
Antígenos leucocitarios/ 197
Bibliografía/ 201
Anexos/ 202
Parte IV. Transfusionología
Tema 23. Profesionalidad/ 216
Papel del personal técnico y de enfermería en los servicios de medicina transfusional/ 216
Confidencialidad/ 217
Conducta y vestimenta/ 218
Relación médico- técnico/ 219
Tema 24. Principios básicos de trabajo en el banco de sangre y servicios de transfusiones/ 220
Área física, personal y equipamiento/ 220
Bioseguridad/ 224
Medios individuales de protección/ 232
Bioseguridad y personal/ 234
Vectores/ 237
Equipos y sistemas de seguridad/ 237
Gestión con los desechos infecciosos/ 239
Accidentes y emergencias/ 243
Tema 25. Calidad en medicina transfusional/ 247
Calidad de las instalaciones y del personal/ 248
Manual de organización y procedimientos/ 250
Control de calidad de los equipos/ 253
Comité hospitalario de transfusión/ 258
Hemovigilancia/ 258
Tema 26. Composición y conservación de la sangre/ 260
Sangre total/ 260
Anticoagulantes/ 261
Conservación de la sangre/ 263
Tema 27. Donación de sangre/ 266
Registro del donante/ 266
Examen médico predonación/ 269
Hemoglobinometría/ 270
Interrogatorio al donante/ 273
Flebotomía/ 277
Control administrativo de la donación o sangría/ 279
Investigaciones normadas para garantizar la seguridad transfusional/ 281
Tema 28. Producción de componentes de la sangre/ 283
Sangre total/ 283
Concentrado de eritrocitos/ 283
Preparados plaquetarios/ 287
Masa leucocitaria/ 290
Componentes plasmáticos/ 291
Crioprecipitado/ 292
Tema 29. Metodología técnica administrativa de la transfusión de sangre
y sus componentes/ 294
Protocolo de trabajo/ 294
Investigaciones de laboratorio pretransfusionales/ 295
Preparación de la bolsa de sangre con el equipo infusor/ 303
Equipamiento para la transfusión/ 304
Regulación de la transfusión/ 305
Tema 30. Transfusión en pediatría/ 308
La transfusión en el feto y en el recién nacido/ 308
Pruebas de compatibilidad/ 308
Indicaciones. Principales efectos adversos/ 309
Exanguinotransfusión del recién nacido/ 310
Tema 31. Transfusión en situaciones fisiológicas particulares/ 315
Anemia y embarazo/ 315
Anemia y cirugía/ 320
Quemaduras/ 328
Tema 32. Transfusión en situaciones especiales/ 330
Pérdida aguda de sangre/ 330
Transfusión en pacientes ancianos/ 331
Exanguinotransfusión en el adulto/ 332
Tema 33. Transfusión en los defectos de la hemostasia/ 336
Terapia transfusional en la hemofilia/ 336
Terapia transfusional en la enfermedad de von Willebrand/ 340
Terapia transfusional en la coagulación intravascular diseminada/ 340
Terapia transfusional en los trastornos de función plaquetarios/ 341
Tema 34. Aféresis/ 343
Aféresis de componentes/ 343
Aféresis terapéutica/ 344
Tema 35. Reacciones postransfusionales/ 349
Reacciones inmunológicas inmediatas/ 349
Reacciones inmunológicas tardías/ 351
Reacciones no inmunológicasinmediatas/ 352
Reacciones no inmunológicas tardías/ 354
Medidas ante la sospecha de una reacción postransfusional inmediata/ 357
Tema 36. Hemoderivados/ 359
Albúmina y fracción proteica del plasma/ 359
Concentrados de factores de la coagulación/ 360
Gammaglobulina/ 360
Tema 37. Sustitutos o alternativas de la transfusión de sangre y componentes/ 363
Sustitutos de los eritrocitos/ 363
Sustitutos de las plaquetas/ 366
Sustitutos de los productos del plasma/ 367
Bibliografía/ 368
Parte I. Fundamentos e instrumentación
para bancos de sangre y servicio de transfusiones
MSc. Ada Acevedo González
Lic. Raúl Martínez Bernardo
Lic. Maria de los Ángeles Matamoros Martínez de Pinillos
Tema 1. LABORATORIOS
Lugar que ocupa el laboratorio en las ciencias médicas
El Laboratorio ocupa un lugar importante en las Ciencias Médicas donde se obtienen datos cualitativos y cuantitativos que al interpretarlos contribuyen a establecer el diagnóstico y guiar el tratamiento, o sea, el laboratorio proporciona datos acerca de las diferentes muestras biológicas que
ayudan a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
Todos los laboratorios tienen una estructura organizativa y administrativa, dependiendo del grado
de complejidad del centro asistencial donde se encuentren ubicados, así como la cantidad de servicios que presten, la cantidad de pacientes a atender y el nivel técnico del personal.
El Sistema Nacional de Salud, en nuestro país, cuenta con tres niveles de atención: primario (policlínicos, centros municipales de higiene y epidemiología, centros de extracciones), secundario (hospitales) y terciario (institutos y centros de investigación).
Papel del bioanalista clínico en la función de salud
Bio: Procedente del griego bios que significa: vida, biología, bioelemento, etc.
Análisis: Examen químico o bacteriológico de los humores, secreciones o tejidos del organismo:
análisis de sangre, análisis citológico, etc.
Clínico: Relación con la parte práctica de la medicina o con un hospital. Perteneciente o relativo a
la clínica, enseñanza práctica de la medicina.
Es de primordial importancia la formación de este profesional con adecuado dominio de las ciencias y técnicas, elevada moral profesional y social que le permitirá identificar sus deberes para con el
individuo enfermo y con la Sociedad en su conjunto, así como la prevención, el diagnóstico, el seguimiento y tratamiento de enfermedades transmisibles (VIH, hepatitis, citomegalovirus, enfermedades
gonococcicas, etc.) y no transmisibles (IMA, HTA, diabetes Mellitus, asma bronquial, etc.).
La Medicina Transfusional ha tenido importantes avances en la Medicina durante las últimas décadas entre los que tenemos la cirugía cardiaca complicada, trasplantes de corazón, medula ósea e
hígado y por ser ésta una especialidad multidisciplinaria que comprende aspectos tales como adecuada obtención, selección y utilización de sangre y componentes en el tratamiento o prevención de
enfermedades, así como los efectos adversos secundarios a la transfusión de sangre.
Proceso salud – enfermedad: La SALUD y la ENFERMEDAD es un estado que existe en un sujeto o
población, es un equilibrio biológico y psíquico que en dependencia de si está en armonía o afectado
pueden ser definidas de muchas maneras:
• La OMS define a la SALUD como el estado de completo bienestar, físico, mental y social y
NO solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades.
• Otros autores (como el higienista ruso B. D. Petrakov) definen el completo bienestar psíquico- social en equilibrio total con el medio.
1
•
El Diccionario de la Real Academia Española define como el estado en que el ser orgánico
ejerce normalmente todas sus funciones. Condiciones físicas en que se encuentra un organismo en un momento determinado.
En nuestro país la definición más aceptada de este proceso es:
La salud o enfermedad están determinadas por el equilibrio del individuo con la comunidad y su
medio ambiente, en función del grado y posibilidades de realización, que alcanza la vida en un lugar y
época determinada.
Tipos de laboratorios
Construcciones edificadas especialmente para la realización de experimentos, investigaciones
científicas o análisis de diferentes muestras biológicas, así como para la producción de medicamentos, reactivos, etc.
Como parte del Sistema Nacional de Salud (SNS) en Cuba existen diferentes tipos de Laboratorios:
Laboratorio clínico: Tiene como actividad básica recibir las órdenes emitidas por los médicos de
asistencia, recepción y toma de muestras biológicas como: sangre, orina, LCR, etc., a los que se les
realizan estudios bioquímicos, hematológicos, serológicos, etc., para establecer sus alteraciones teniendo en cuenta los valores normales de referencia para cada analito.
Microbiología: A partir de indicaciones médicas, recibe y toma muestras biológicas realizando investigaciones mediante exámenes microscópicos directos y por cultivo, con el objetivo de identificar
y demostrar la presencia de agentes biológicos causantes de infecciones y precisar su cuantía.
Medicina Transfusional: Recibe solicitudes médicas, toma y recibe muestras biológicas (sangre,
plasma, suero), realiza sangría a los donantes de sangre con sus respectivas determinaciones inmunohematológicas y serológicas e informe de los resultados. Obtiene y procesa los componentes sanguíneos para su uso terapéutico o productivo posteriormente. Administra sangre y hemocomponentes, según indicación, a los pacientes necesitados, cumplimentando el protocolo de trabajo para este
fin.
Recursos humanos en los laboratorios
Están compuestos por diferentes profesionales: médicos especialistas de primer y segunda grado,
licenciados en tecnología de la salud y otros como: bioquímicos, biólogos, técnicos medios, personal
de oficina y auxiliares de laboratorio (previamente capacitados) etc.
Contenido de trabajo de profesionales y técnicos:
- El trabajo debe ser jerarquizado por un Jefe de Servicio que será un médico especialista o
en su defecto otro profesional a fin.
- Cada sección debe tener un responsable, que será un profesional o técnico experimentado.
- En la mayoría de nuestros Laboratorios existe un técnico especialista principal quien
desempeña las funciones de Jefe Técnico, asumiendo funciones delegadas por el Jefe del
Servicio. (Control de personal, rotaciones por las diferentes secciones, programación de
guardias, etc.).
Todos los trabajadores de nuestro sistema de salud deben conocer y aplicar en su práctica diaria
los siguientes conceptos, pero en especial los que son aplicables para los hemoterapeuta:
Ética: Es la forma del comportamiento humano o sea el comportamiento moral de los hombres en
la sociedad, actos consientes y voluntarios de los hombres que afectan a otros hombres determinados por grupos sociales o la sociedad en su conjunto.
2
Moral: Es la cualidad social.
Existen normas particulares del ejercicio profesional, por consiguiente, la ética médicaes una manifestación de los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de la medicina haciéndose extensiva a todo el personal de salud.
Existen preceptos contemplados en la Ética Médica que no pueden ser ignorados, como NO MALEFICENCIA(no hacer daño), JUSTICIA (carácter social que se basa en la igualdad de oportunidades),
BENEFICENCIA (hacer el bien) y AUTONOMÍA (derecho del individuo a decidir sobre un proceder o su
propia enfermedad), que deben ser, de ahora en adelante, un baluarte en nuestro trabajo diario, así
como el consentimiento informado antes de realizar cualquier proceder a un paciente, brindando
una clara información del mismo.
Confidencialidad: Componente vital de todo servicio profesional. En la práctica transfusional se
debe garantizar la confidencialidad en todo momento. Como parte de su actividad habitual el técnico
recibe y genera información privada acerca de donantes, pacientes, familiares y amigos. Estos datos
tienen la finalidad de facilitar su tarea y no deben ser revelados. Todos los resultados son reservados,
más allá de la persona a la que pertenecen o el tipo de hallazgo.
Para mantener la confidencialidad de los registros clínicos y de laboratorio es preciso:
• Permitir el acceso a los archivos que guardan información reservada, únicamente al personal
autorizado.
• Permitir el acceso solo a información mínima.
• Mantener los archivos en lugar seguro, fuera del alcance de personas no autorizadas.
• Garantizar la seguridad de los archivos cuando se cierra el servicio, laboratorio o consultorio.
La confidencialidad en banco de sangre y transfusiones es esencial, además en las siguientes
áreas:
1. Durante la evaluación del donante y la recolección de sangre.
2. Registros.
3. Consentimiento.
4. Publicación de información.
Los técnicos desempeñan un papel destacado en la atención y seguridad de los pacientes. Todos
aquellos involucrados en la recolección, procesamiento y estudio de la sangre, son profesionales que
ocupan una posición de gran responsabilidad. Por lo tanto, se espera que actúen de forma acorde. La
conducta del personal debe ser intachable en todo momento. Es muy fácil irritarse en presencia de
personas turbadas, encolerizadas, impacientes o desconsideradas, pero es preciso permanecer calmo
y cortés, aún en las situaciones más difíciles. Su conducta no solo se reflejará en usted como individuo, sino también en su profesión. La vestimenta es esencial para preservar la imagen. El aspecto del
personal debe mostrar aseo y prolijidad. Para que por ejemplo: el donante decida donar sangre con
regularidad, la persona que realiza la extracción debe inspirarle confianza. En otras palabras, es esencial traducir profesionalismo en conducta, vestimenta y trato.
Iatrogenia o error médico: Acto médico de tipo profiláctico, diagnóstico o terapéutico que no se
corresponde con el actual o real problema de salud del paciente y produce daño no intencional, en la
actualidad se aplica a todos los errores causados por cualquier personal de la Salud.
Relación médico-técnico:La sangre podría implicar riesgos y por lo tanto, solo debe ser prescrita
por un médico. Siempre debe indicarse de acuerdo con los procedimientos establecidos que garanticen la seguridad del receptor.
3
A veces, surgen desavenencias entre médicos y técnicos, sobre todo cuando los profesionales no
completan los formularios correspondientes o no permiten la preparación adecuada de la sangre a
transfundir. Por otra parte, los técnicos no siempre reconocen los problemas que plantean las emergencias que requieren sangre o estudios de urgencias. En estas circunstancias es esencial ser lo más
servicial y cortés posible.
Código de conducta profesional
1. Ejercer su juicio, capacidad y práctica profesional de la mejor manera posible.
2. Desempeñar su papel con integridad, evitando abusar de él en detrimento de los pacientes,
empleadores y colegas.
3. Salvaguardar la salud y seguridad de los pacientes y otras personas.
4. Tratar con discreción la información confidencial y no revelar a personas no autorizadas los
resultados de investigaciones u otros datos privados, obtenidos merced a la práctica de su
profesión
5. Actuar de buena fe y preservar la reputación de la profesión.
6. Mantener, acrecentar y actualizar sus conocimientos y aptitudes.
7. Promover el estudio y desarrollo de las ciencias de laboratorio y la educación y captación del
personal.
Actitudes y conducta no profesionales del personal
• No saludar con cordialidad a los pacientes o donantes que llegan al servicio.
• Ofrecer una imagen poco profesional, por ejemplo, falta de pulcritud.
• Aparentar falta de confianza, conocimientos o aptitud.
• Comportarse de forma antipática o brusca.
• No tranquilizar a los donantes durante el asesoramiento, evaluación médica, control de salud y extracción de sangre.
• No tener en cuenta los sentimientos de los donantes o pacientes, en particular los que
manifiestan temor o turbación.
• Efectuar comentarios indiscretos, por ejemplo acerca de los resultados de controles previos o actuales.
• Negarse a hablar con los donantes o pacientes.
• Conversar con otras personas e ignorar a los donantes o pacientes.
• Exteriorizar aburrimiento.
• No agradecer a los donantes.
Situación actual y uso racional de equipos y reactivos
Debido al desarrollo de nuevas enfermedades se ha hecho necesaria una demanda creciente de
las investigaciones de laboratorio, fundamentalmente para confirmación de diagnósticos, creándose
una compleja situación por el monopolio de las firmas que manipulan los diferentes medios a utilizar,
siendo necesario hacer un uso racional de equipamiento y reactivos, desempeñando con calidad el
desarrollo de las determinaciones y el resultado veraz.
Además, desde el triunfo revolucionario en 1959, se organizó una infraestructura en los servicios
de Medicina Transfusional, la cual garantiza la hemoterapia en nuestro país bajo un código de ética y
conducta que debe cumplimentarse por parte del personal que labore en el desempeño de esta función; por lo que los profesionales deben estar calificados, caracterizarse por el humanismo, mostrar
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profesionalismo, confidencialidad, una conducta acorde a un trabajador de la salud, por ser la transfusión de sangre el trasplante de tejido más frecuente que se realiza.
Instalaciones del programa de sangre
Las instalaciones del programa de sangre donde laboran los hemoterapeutas son las siguientes:
1. Bancos de sangre.
2. Centros de extracción.
3. Bancos móviles.
4. Servicios de transfusiones.
Condiciones estructurales y ambientales que deben reunir estas instalaciones
1. El área física guardará relación con la complejidad del banco del banco de sangre y servicio
de transfusiones y debe tener una distribución que permita realizar las tareas de una forma
adecuada. Es decir que existen instalaciones de carácter regional, municipal, provincial, que
por su grado de complejidad varía el área física en cada caso con el nivel.
2. Orden y limpieza permanentes.
3. La construcción del piso, las paredes, los techos deben permitir una fácil limpieza y estar diseñada para impedir el acceso de animales e insectos.
4. La temperatura, la iluminación, la humedad y la ventilación deben ser las adecuadas.
5. Se tomarán medidas para evitar el ingreso de personal no autorizado a áreas específicas.
6. Las normas de construcción deben respetar las exigencias de bioseguridad.
Banco de sangre
Unidad de salud encargada de extracción y procesamiento de la sangre para la obtención de hemocomponentes, con la finalidad de satisfacer las necesidades hospitalarias y de la industria famacoterapeútica. Tienen la capacidad de colectar y procesar 25 L, 50 L y 100 L de sangre por día. Actualmente el personal que labora en un banco de sangre está formado por un colectivo multidisciplinario
con un objetivo común: el proporcionar un hemoderivado adecuado con la mayor calidad posible, en
el momento oportuno y al mínimo costo.
La adecuada instalación de un Banco de Sangre (BS) es imprescindible para su correcto funcionamiento y está determinada por el tipo y cantidad de producción que en él se realiza, determinado
por:
- Área de cobertura.
- Centros hospitalarios de la zona.
- Programa de cirugía cardiaca y trasplantes.
- Índices hospitalarios.
- Consumo de sangre y componentes, y previsión de donaciones anuales.
Debe estar correctamente señalizado, de forma clara y fácil visibilidad.
Áreas de banco de sangre:
1.- Atención al donante.
- Espera, recepción e inscripción.
- Interrogatorio.
- Examen físico.
- Extracción de sangre.
- Recuperación.
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- Refrigerio.
- Atención a reacciones adversas.
- Plasmaféresis.
- Inmunización.
2.- Laboratorio
Pruebas serológicas de actitud biológica.
Pruebas de Inmunohematología.
3.- Procesamiento/producción.
4.- Almacenamiento y servicio de sangre/ despacho.
5.- Aseguramiento de calidad y sistema de documentación.
6.- Otras:
- Dirección.
- Descontaminación de productos rechazados y material desechable.
- Administrativas.
- Aseo e higiene.
Funciones del banco de sangre:
1. Promoción de la donación de sangre y componentes.
2. Protección al donante
3. Suministrar sangre y componentes con una calidad y niveles de seguridad adecuados
4. Proporcionar materia prima con elevada calidad a las plantas que producen hemoderivados
5. Prestar servicios especiales según la complejidad del banco: autodonación, aféresis de
componentes, trasplante de progenitores hematopoyéticos, donación dirigida.
6. Ofrecer productos adecuados para brindar una práctica transfusional individualizada a cada paciente
Centros de extracción
Centro destinado a realizar promoción de la donación y extracción y enviar el producto obtenido a
los bancos de sangre para su procesamiento, conservación almacenamiento y suministro a los servicios de transfusión. Pueden ser: en locales fijos o móviles.
Colecta en equipo móvil
Es aquella colecta que se realiza fuera del banco de sangre previa coordinación con un área, centro de trabajo, CDR, unidad militar, etc. En la cual se transportan materiales, reactivos y equipos necesarios para realizar la inscripción, selección del donante, y una vez concluido regresan al banco de
sangre con el producto destinado al procesamiento, conservación y almacenamiento.
Función: Permite trasladar el banco de sangre a la comunidad, evita el desplazamiento de donantes, estrecha las relaciones entre los donantes y el banco de sangre, se identifica con ellos, retribución espiritual del donante en su medio.
Condiciones que deben reunir los locales de extracción:
- Ser amplios, bien iluminados.
- Bien ventilados.
- De fácil acceso.
- Con control de la temperatura ambiente.
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- Disponer de tomas de agua y lavabos.
- Cumplir los requerimientos de protección contra incendios.
- Disponer de tomas de electricidad con fuente alternativa.
- Teléfono.
- es recomendable 6 m2 por camilla.
Servicio de transfusiones:
Es el área del hospital donde se recibe la sangre o componentes destinados a transfusión, se almacenan hasta su utilización y se prepara para ser transfundidos según la solicitud médica y de
acuerdo a la metodología técnica establecida.
Equipamiento básico para banco de sangre:
- Refrigerador de banco de sangre con temperatura de 2 °C a 6°C para las bolsas de sangre con
puertas de vidrio y alarma visible y accesible.
- Centrífuga refrigerada para bolsas de sangre.
- Agitador o rotador de plaquetas.
- Centrífugas de tubos y microplacas.
- Congelador con temperatura igual o menor que – 20 °C.
- Sillones y/o camillas para extracción de sangre.
- Flujo laminar.
- Balanza clínica.
- Balanza para pesar componentes.
- Autoclaves.
- Centrífugas para microhematocrito o hemoglobinómetro.
- Selladoras de bolsas.
- Termómetros clínicos y de laboratorio.
- Desplasmatizadores, agitadores de bolsas.
- Baños de María con un rango térmico de 20 °C a 60°C.
- Visor para la lectura de las reacciones inmunológicas.
- Microscopio.
- Equipamiento para la determinación de los marcadores serológicos de las enfermedades transmisibles por transfusión.
- Computadoras.
- Reactivos químicos.
Equipamiento básico para servicio de transfusiones:
- Refrigerador de banco de sangre con temperatura de 2 °C a 6°C para las bolsas de sangre con puertas de vidrio y alarma visible y accesible.
- Centrífuga refrigerada para bolsas de sangre.
- Agitador o rotador de plaquetas.
- Centrífugas de tubos y microplacas.
- Congelador con temperatura igual o menor de –20 °C.
- Flujo laminar.
- Balanza para pesar componentes.
- Termómetros clínicos y de laboratorio.
- Baños de María con un rango térmico de 20 °C a 60°C.
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- Visor para la lectura de las reacciones inmunológicas.
- Microscopio.
- Reactivos (sueros hemoclasificadores, suero de Coomb´s, albúmina, solución salina).
- Cristalería (láminas, tubos, pipetas).
- Pipetas semiautomáticas Eppendorf.
- Hornos.
- Materiales de bioseguridad.
- Esfigmomanómetro y estetoscopo.
- Reloj con intervalo de alarma.
Muchos de estos equipamientos y elementos de trabajos son afines para el laboratorio clínico y el
de microbiología.
Fases en el trabajo de laboratorios
Fase preanalítica
Etapa previa a la realización de una determinación de laboratorio. Esta incluye:
- Confección de la solicitud de la investigación.
- Preparación del paciente.
- Cuidados en la obtención de la muestra.
El médico y el personal de los laboratorios conceden a esta etapa gran importancia, pues de la correcta información, brindada por el personal del laboratorio y su aplicación por el paciente, dependerá en gran medida la calidad de los resultados que se obtendrán, correspondiéndose con la patología
o afección del paciente.
Factores que influyen en esta etapa:
- Dependiente del paciente:
• Factores no susceptibles de modificación: Edad, sexo, raza. Ej.: Hb, Fe, algunas determinaciones difieren entre el hombre y la mujer.
• Factores susceptibles de modificación: Ej.: Ejercicio físico intenso: glucosa, colesterol y Estrés: modifica la fórmula leucocitaria, glicemia y colesterol.
- Dependiente del personal de salud:
• Error en la toma de muestra, identificación y manipulación de la misma.
• Error en la conservación de las muestras.
• Error en la preparación del paciente.
• Información al laboratorio incompleta, inexacta e ilegible por parte del personalmédico.
- Solicitud de estudios: Con frecuencia se subestima la importancia de la correcta solicitud de investigaciones. Se debe escribir con letra clara y legible todos los datos. Debe utilizarse el modelaje oficial con la debida impresión diagnóstica e identificando la solicitud a pacientes portadores o sospechosos de enfermedades que impliquen riesgos de contagio para el personal. Ej.: Hepatitis, VIH, etc.
Fase analítica
Se desarrolla en el interior de los laboratorios, consiste en la selección, aplicación y evaluación de
los diferentes procederes analíticos y constituye el factor fundamental. Tiene como objetivo principal
establecer las características analíticas y funcionales de los métodos de análisis y las técnicas de control de calidad, que se utilizan para detectar los errores que afectenla calidad de los resultados obtenidos, una vez que el método ha sido introducido en el trabajo habitual del laboratorio.
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Fase postanalítica
Confirmación de los resultados obtenidos en la fase anterior y la confección del informe por parte
del personal de Laboratorio que incluye la adecuada interpretación de los resultados por el médico
de asistencia, la evaluación del tiempo total invertido en la obtención (desde la solicitud hasta que se
recibe el informe de los resultados) y la confiabilidad de la información.
Muestras biológicas
¿Qué es una muestra biológica?
Es una porción, una parte de un espécimen que se utiliza para la caracterización o el análisis de
este. El material biológico utilizado en los laboratorios, varía de acuerdo con los propósitos o tipos de
investigación, pudiendo ser: sangre, suero o plasma, orina, heces, LCR, sudor, tejidos, contenido gástrico e intestinal, etc.
Se utilizan para cuantificar algunos componentes normalmente presentes en el organismo e investigar la presencia de algún elemento cuyo hallazgo sea indicativo de alteración o represente enfermedad para el paciente.
La calidad de las muestras es un factor importantísimo en la confiabilidad de los resultados, por
ello se deben extremar los cuidados en la obtención, preservación y preparación de las mismas.
Luego entonces, la calidad de la toma de muestras es un tema que adquiere gran importancia en
el diagnóstico de laboratorio, ya que de él depende, en gran medida, la calidad en los resultados de
nuestro trabajo; las muestras recogidas en forma incorrecta pueden brindar informes confusos o
equivocados que lleven a un diagnóstico desacertado o al empleo erróneo e innecesario de agentes
antimicrobianos.
Ya vimos que existen diferentes muestras biológicas con las que se trabajan en los laboratorios
para la realización de las diferentes determinaciones y la importancia de su obtención con calidad,
veamos entonces algunos requisitos aplicables a cualquier muestra para lograr dicha calidad en los
resultados:
- La muestra debe ser representativa. Es aquella que refleja las concentraciones y morfología celulares, así como las concentraciones de los diversos componentes químicos reales, las cuales
solo pueden correlacionarse con el padecimiento clínico diagnosticado en el momento de la
toma de muestra
- Volumen suficiente para el examen que se vaya realizar. Ejemplo: si se extrae menor cantidad
de sangre que la requerida para una cantidad determinada de anticoagulante, se afecta la
exactitud de los análisis.
- Usar un recipiente y medios de transporte adecuados. lacalidad en la recolección de la muestra
y en su conservación, las condiciones de transporte y tratamiento, el tiempo transcurrido entre
el momento de la recolección y la realización del análisis, son factoresque dependen a menudo
(¡pero no siempre!) del propio personal del laboratorio. En cambio, el factor de la fase preanalítica que con mayor frecuencia afecta la exactitud de los resultados y, por ende, su utilidad
clínica, es la presencia de interferencias en la muestra, debidas a factores que dependen del
paciente, susceptibles o no de ser controladas por el facultativo que lo atiende, pero que
siempre deben ser tenidas en cuenta por este, en el momento de interpretar los resultados.
- Si la muestra es tomada por el paciente, hay que orientarlo adecuadamente con anterioridad.
- La muestra debe enviarse al laboratorio y examinarse rápidamente. La demora del traslado de
las muestras al laboratorio influye considerablemente en los resultados, ejemplos:
9
•
La sangre tratada con EDTA después de 4 h de recolectada muestra una elevación de los
monocitos de 4 % al 10% en un contador automático celular y podría llevar al clínico a deducir una infección viral, toman así una decisión inadecuada del tratamiento a seguir con el
paciente.
• En cuanto a la demora en el procesamiento de una muestra para un estudio microbiológico
podría contaminar el cultivo provocando una muestra no útil para el diagnóstico.
- Debe realizarse antes de los tratamientos. La ingestión de medicamentos influye en gran medida en los resultados de muchas investigaciones de laboratorio, tanto por sus efectos en la
regulación metabólica como por las posibles interferencias en los métodos de análisis. Ejemplos:
• En el caso de los exámenes microbiológicos el paciente no debe ingerir antimicrobianos
pues esto inhibiría el crecimiento de microorganismos en los cultivos.
• En el estudio de las anemias se encuentra la determinación de Hierro sérico y en este caso
el paciente debe parar el tratamiento ferroso durante tres semanas antes de realizar el
examen para evitar un falso resultado (negativo).
• Sin embargo, tenemos el caso contrario, existen momentos en los que el médico necesita
valorar el efecto de los medicamentos en los pacientes y en estos no se suspende el tratamiento (Diabetes Mellitus, enfermedades cardiovasculares que requieren de la administración de anticoagulantes, etc.).
- La indicación debe reflejar información suficiente por parte del médico de asistencia para el laboratorio. No debe subestimarse la importancia de la correcta confección de la solicitud de
análisis, que debe contener la información necesaria para el laboratorio, además de los datos
de identificación del paciente, escritos con letra legible, para evitar confusiones. Se debe reseñar en la solicitud, al menos, la impresión diagnóstica o el diagnóstico presuntivo, algún dato
de interés, formulado de forma breve (por ejemplo: “síndrome febril de 20 días de evolución,
sin signos de localización”) con el objetivo de que el bioanalista tenga una referencia previa al
estado de salud del paciente y pueda corroborar sus resultados.
Algoritmo general en la toma de muestras:
• Correcta identificación del paciente.
• Aplicación de normas de asepsia y antisepsia.
• Utilización de instrumental adecuado.
• Conservación adecuada de muestras.
Toma de muestra de sangre venosa
Las muestras de sangre, para los análisis que no son urgentes, se obtienen preferiblemente en las
primeras horas de la mañana, después de una noche de ayuno, con el paciente en posición sentada o
en decúbito.
Este horario debe respetarse, pues los niveles de muchos componentes de la sangre siguen ritmos
circadianos (es decir, que varían de manera notable, en el transcurso del día). Las hormonas son el
ejemplo más fiel, pero no el único y es imprescindible tener esto en cuenta en el momento de interpretar los resultados.
Es la forma más común de obtener sangre para análisis en ayuna y en la mañana.
Generalmente se obtiene por punción de una vena de la flexura del codo, por lo que tenemos que
utilizar jeringuillas (según volumen a extraer) y agujas (calibre 18, 20 o 21 para prevenir la hemolisis).
Se procede de la forma siguiente:
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se coloca el torniquete por encima de la flexura del codo, con el brazo del paciente en extensión, (para provocar distensión venosa, pero este debe mantenerse el menor tiempo posible, pues puede provocar modificaciones importantes en los valores de algunos parámetros).
Se selecciona una vena palpable (basílica, cubital, cefálica).
Se limpia el área a puncionar, con movimientos del centro a la periferia, con alcohol al 70%.
Se seca.
Introducir la aguja con el bisel hacia arriba. (Se debe puncionar primero la piel cerca de la vena y luego penetrar en ésta) y en un ángulo próximo a los 45º.
Se extrae lentamente el émbolo de la jeringuilla hasta obtener el volumen de sangre necesario para las determinaciones indicadas.
Se retira el torniquete y se aplica sobre el sitio de punción un algodón seco
Para realizar una extracción de sangre el paciente debe estar acostado o sentado, pues al observar la sangre a muchas personas les causa una impresión desagradable o una lipotimia y pueden
caerse y golpearse.
El equipo que se utilizara debe estar estrictamente estéril, las agujas y jeringuillas deben estar secas para evitar la hemólisis.
Preparación del sitio de venipuntura: Se debe extraer la sangre de una vena grande y firme por lo
general en el área antecubital y libre de lesiones de piel, mediante un torniquete en el brazo las venas se hacen prominente facilitando el proceso de selección es aconsejable revisar ambos brazos,
también resulta útil que el paciente abra y cierre las manos varias veces.
Si se retira la aguja y se intenta nuevamente la venipuntura se debe repetir la preparación del sitio
comenzando desde el principio
Extraer la sangre suavemente para no provocar hemólisis: Una vez terminada la extracción retirar
el torniquete o ligadura, colocar algodón o gasa en la zona de punción, retirar la jeringuilla y hacer
presión sobre el área de venipunción hasta que deje de sangrar.
Errores más frecuentes en las extracciones de sangre venosa:
• Comprobar la jeringuilla y aguja al aire libre.
• Pasar la aguja por el algodón, gasa o pasarle el dedo.
• No mantener la jeringuilla y aguja dentro de su envase.
• Utilizar agujas de muy pequeño calibre.
• Escoger una extremidad edematosa, fría o colgante.
• Puncionar una vena recientemente utilizada para la administración de medicamentos.
• Tomar la muestra de catéter a través de la que se está administrando medicamentos por
venoclisis.
• Punción traumática (si no logra canalizar la vena al primer intento, quite el torniquete y
pruebe en el otro brazo o solicite ayuda de una persona más experimentada).
• Formación de espuma, que también favorece la hemólisis.
• Colocar el torniquete durante mucho tiempo o cerca del sitio de punción.
• Empleo de agujas de pequeño calibre (puede provocar hemólisis).
• Confusión al rotular los tubos.
• Proporción inadecuada de anticoagulante.
• Mal mezclado de la sangre con el anticoagulante (demasiada energía provoca hemólisis y
mezcla insuficiente provoca coagulación parcial o total).
11
•
Mientras está realizando un muestreo, toda su atención debe estar concentrada en este.
Evite distraerse o distraer a otros que estén realizando esta labor. Además de constituir
una grave falta de ética, es una fuente importante de error.
Toma de muestra capilar
Es una mezcla de sangre venosa y arterial. Si se desea una mayor semejanza con la sangre arterial,
se puede elevar la temperatura en el sitio escogido para la punción, sumergiéndolo en agua tibia (a
37 ºC) por 3 min o 4 min, o empleando cloruro de etilo. En este caso, antes de proceder a la punción,
se debe esperar la fase de rubicundez del área, que indica la dilatación de las arteriolas.
Se utiliza frecuentemente en neonatos y en determinaciones por micrométodos.
Los lugares más utilizados para su obtención son: superficie lateral del dedo de la mano (pulpejo
del dedo), lóbulo de la oreja (indicación de tiempo de sangramiento) y por encima del talón (en lactantes). Se procede de la forma siguiente:
1. El sitio escogido se limpia con alcohol al 70%.
2. Secar con torunda de algodón o gasa.
3. Puncionar profundamente con una lanceta, para que la sangre fluya sin necesidad de apretar
u oprimir el sitio de la punción.
4. Se desecha la primera gota.
5. Colocar torunda en el sitio de punción.
Errores más frecuentes en las extracciones de sangre capilar:
• Escoger una extremidad edematosa, cianótica, fría o colgante.
• Realizar punción superficial (Al oprimir el dedo o talón puede contaminarse la muestra con el
líquido tisular)
• Si no se desecha la primera gota esta contiene líquido tisular.
• Mala recogida en los tubos capilares.
Toma de muestra arterial
La punción arterial tiene pocas indicaciones en laboratorio clínico. En general, se emplea solo para
tomar muestras para la determinación de gases en sangre (hemogasometría), o cuando todos los
intentos de obtener sangre venosa han fracasado. Sin embargo, en este último caso, debe tenerse en
cuenta que los resultados de algunos parámetros difieren en la sangre venosa y en la arterial.
Para la toma de muestras de este tipo, en adultos, se emplea por lo general la arteria radial, que
se puede localizar con facilidad, por la palpación de su latido, en la muñeca del paciente. También la
arteria femoral (sobre todo en los niños), en el triángulo de Scarpa. Con menor frecuencia se punciona la arteria cubital, en el pliegue del codo.
Una vez localizada la arteria (sin colocar torniquete), se limpia la zona en la misma forma que para
realizar la punción venosa y se introduce la aguja, con el bisel hacia arriba, en un ángulo próximo a
los 60º. La sangre debe fluir de manera espontánea, por efecto de la presión arterial.
Al terminar la extracción, se retira la aguja y se hace una ligera presión con una torunda sobre el
sitio de la punción durante 1 min, aproximadamente. La elasticidad de la pared arterial debe impedir
un sangrado; sin embargo, este tipo de punción es riesgoso en pacientes con trastornos de la hemostasia, por lo que debe evitarse en ellos.
La causa más frecuente de error es puncionar una vena profunda y tomar la muestra como si fuera arterial.
Otras causas son:
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1. Escoger una extremidad edematosa, fría o colgante.
2. Emplear una aguja de calibre muy pequeño.
3. Confusión al rotular los tubos.
4. Usar un anticoagulante no apropiado.
5. Mala mezcla o inadecuada proporción de la sangre y el anticoagulante en el tubo de recolección. Si la muestra fue tomada para la determinación de gases en la sangre, el tiempo transcurrido entre la extracción y la realización del análisis es crítico y debe ser el menor posible.
Hemolisis
Ruptura de los hematíes de la sangre que induce a errores debido a que muchas sustancias y
compuestos se encuentran en mayor concentración en el interior del hematíe o bien porque el derrame o escape de la hemoglobina (Hb) interfiere con la determinación del analito. Ej.: Determinación de potasio (K) y las enzimas (transaminasas y fosfatasa ácida).
Las medidas para prevenir la hemolisis deben cumplirse estrictamente para asegurar la calidad de
las muestras biológicas.
Medidas para prevenirla hemólisis:
1. Mantener la ligadura solo el tiempo indispensable.
2. Realizar una punción limpia.
3. Retirar el émbolo de la jeringuilla suavemente.
4. Depositar lentamente la sangre en los tubos para evitar la formación de espuma.
5. Mezclar con cuidado la sangre y el anticoagulante.
Calidad de las muestras
La CALIDAD de las muestras es un factor importantísimo en la confiabilidad de los resultados, por
ello se deben extremar los cuidados en la obtención, preservación y preparación de las mismas. Luego entonces la calidad de la toma de muestras es un tema que adquiere gran importancia en el diagnóstico de laboratorio ya que de él depende, en gran medida, la calidad en los resultados de nuestro
trabajo; las muestras recogidas en forma incorrecta pueden brindar informes confusos o equivocados que lleven a un diagnóstico desacertado o al empleo erróneo e innecesario de agentes antimicrobianos. Para lograr dicha calidad en los resultados debemos tener presente los requisitos anteriormente explicados.
Conservación, estabilidad y transporte de las muestras biológicas
Nuestro clima cálido favorece la contaminación por microorganismos de las muestras por lo que
se requiere extremar las medidas para una buena conservación de las mismas. Ej: La degradación de
la glucosa por los hematíes “in vitro” trae como resultado una disminución de la concentración de
ésta en suero o plasma y el aumento de los productos finales de ese metabolismo (lactato y piruvato).
Para el almacenamiento de las muestras se debe tener en cuenta que compuestos se desean conservar, entre los más utilizados tenemos:
Congelación: Retarda el crecimiento bacteriano.
Preservantes químicos: Preserva el suero o plasma.
Liofilización: Conservación de muestras por largos periodos de tiempo.
El transporte de las muestras se debe realizar cumpliendo todas las regulaciones establecidas como: tapar las muestras, recipientes adecuados para el traslado de las mismas, si fuese necesario climatizados.
13
Métodos de conservación:
a) Refrigeración a 4 °C (en las parrillas). Fundamento: el frío enlentece los procesos fisiológicos
que pudieran ocurrir en la muestra.
b) Incubación a 37 °C. Fundamento: mantener a los microorganismos en una temperatura similar a la corporal.
c) Formol al 10 %. Fundamento: conserva las células y tejidos y mata a los microorganismos sin
deteriorarlos significativamente lo que permite identificarlos mediante la observación de su
morfología.
d) Medios de transporte. Cuando la muestra no puede ser procesada de inmediato, por haberse
tomado en lugares distantes, se utilizan diferentes opciones, por ejemplo: muestras de sangre se conservan en refrigeración.
Conservación de muestras de sangre: empleo de anticoagulantes: Para la mayoría de las determinaciones de química clínica se emplea el suero (plasma libre de fibrinógeno), obtenido por el simple
procedimiento de dejar coagular la muestra de forma espontánea, después de depositarla en un
tubo seco. En el caso de que se desee obtener plasma o trabajar con sangre completa (como sucede
con las determinaciones hematológicas), es necesario emplear un anticoagulante.
Sea cual sea el anticoagulante empleado, existen requisitos cuyo cumplimiento estricto determina
la calidad de los resultados que se van a obtener:
1. En primer lugar, la selección del anticoagulante debe ser la correcta, pues cada uno de ellos
tiene sus indicaciones concretas, de acuerdo con el parámetro que se investiga, el método
analítico que se va a utilizar y el equipo (analizador químico o hematológico) que se va a emplear. El uso de un anticoagulante no adecuado, puede causar serias interferencias.
2. La mezcla con la sangre debe ser adecuada y la proporción entre la muestra y el anticoagulante
debe ser respetada. Si la mezcla se realiza de manera enérgica, se corre el riesgo de provocar
hemólisis; en cambio, si es insuficiente, provocará que la muestra se coagule. En cuanto a la
proporción incorrecta, es causa de serios errores en los resultados.
3. La separación del plasma y las células debe realizarse lo más pronto posible, con el fin de evitar
que algunos componentes de estas pasen al plasma y viceversa. La centrifugación no debe ser
muy prolongada ni a una temperatura muy alta, pues ello también favorece el deterioro celular. Sería ideal poder emplear para estos fines una centrífuga refrigerada.
4. Si la determinación de los analitos no se va a realizar de inmediato, es necesario guardar el
plasma en tubos apropiados (viales de plástico, por ejemplo), rotulados de forma correcta, con
un cierre hermético y conservarlos a una temperatura de 4 a 6 ºC o menor, es decir, en congelación, si el intervalo hasta la realización de las determinaciones va a ser de varios días. Lo
mismo puede decirse para la conservación de las muestras de sueros.
Control administrativo de las muestras: Evita penosas pérdidas o errores que den como resultado
la inutilidad de una investigación de laboratorio:
1. Se debe utilizar el modelo establecido.
2. Recoger con letra clara y legible el nombre y apellidos del paciente, el número de historia clínica, la fecha, la procedencia (sala, policlínico, consulta, hospital) (para asegurar el retorno del
resultado al lugar de origen).
3. Recoger la información adicional que pueda resultar útil para el diagnóstico de laboratorio.
4. Anotar la orden en el registro de entrada y enumerar la solicitud de acuerdo a el código usado
para la identificación de la muestra.
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5. Rotular la muestra con su correspondiente código.
6. Evitar anotaciones innecesarias en la orden.
7. Los resultados se anotarán en el registro y se guardan ante un caso de extravío se puede realizar una copia o duplicado.
8. Los resultados se plasman en la misma solicitud o modelo para los efectos expresando con claridad el resultado obtenido y sus magnitudes según SIU.
Dentro del modelaje con que cuenta los Banco de Sangre y los Servicios de Transfusiones se encuentran:
- Historia Clínica del donante (Mod. 44.03.01): Recoge los datos personales concernientes al donante y resultados sobre el interrogatorio médico y examen pre donación, con el correspondiente consentimiento informado del donante. Se archiva por un período de 5 años pasando
luego al archivo pasivo.
- Comprobante de donación voluntaria: Comprobante que se entrega al donante después de
realizada la donación de sangre, con firma y cuño del Director (a) responsable de la entidad.
- Orden de transfusión: Recoge los datos personales y patológicos del paciente. Es obligatoriedad del médico plasmar la totalidad de los datos que viabilicen la administración correcta del
hemocomponente deficitario y garanticen un beneficio en la indicación para el paciente. Por el
dorso de la misma plasmará el técnico el resultado de las investigaciones inmunohematológicas que se realizaron antes de administrar la transfusión, así como si hubiese existido cualquier
evento desfavorable.
- Solicitud y envío de sangre y componentes (Mod. 44.09): Documento que se utiliza para el pedido y envío de hemocomponentes del Hospital al Banco y viceversa. Se llena por duplicado Se
archiva por un período de 5 años pasando luego al archivo pasivo.
- Registro de Transfusiones (Mod.44.24.01): Recoge los datos que fueron plasmados en la orden
de transfusión. Se archiva por un período de 5 años pasando luego al archivo pasivo.
Asepsia y antisepsia
Asepsia: Ausencia de microorganismos.
Antisepsia: Acción de combatir los microorganismos.
La asepsia puede ser quirúrgica y médica.
Asepsia quirúrgica: La constituyen las prácticas dirigidas a mantener libre de microorganismos
ciertas áreas y objetos. Se utiliza en salones de operaciones y partos. Es aplicable solo a los objetos,
pero NO al organismo.
Asepsia médica: Se refiere a todas las prácticas que permitan reducir la transmisión de microorganismos de una persona a otra, directa e indirectamente. Puede consistir en lavar, hervir, desinfectar, etc.
En el lavado de manos médico se requiere agua corriente o en recipiente, jabón, toalla o servilleta, cubo de desecho y palangana.
Se deben tomar las siguientes precauciones:
• Abrir la llave del agua con la mano derecha y tomar el jabón con la izquierda.
• Hacer abundante espuma en las manos añadiendo agua gradualmente.
• Frotar las manos con movimientos rotativos, mantenerlas juntas y hacer que la espuma corra
hacia la muñeca.
• Frotar la punta de los dedos en la palma de la otra mano para introducir el jabón debajo de
las uñas.
15
•
•
•
Con una mano encima de la otra, frotar los espacios interdigitales con movimientos de abajoarriba.
Enjuagarse dejando correr el agua abundantemente.
Secarse con toalla servilleta insistiendo en los espacios interdigitales.
Exámenes que se realizan en los laboratorios
En la actualidad es considerable la variedad de exámenes que se realizan en los laboratorios, aunque NO todos pueden realizar la totalidad de las determinaciones dependiendo de la política de salud en los diferentes niveles de atención existentes
Las determinaciones se pueden agrupar en:
Química sanguínea: Incluye las determinaciones para el estudio del metabolismo de los glúcidos o carbohidratos, proteínas, lípidos, agua, electrolitos, equilibrio ácido–básico, enzimas
séricas, hormonas, nivel de medicamentos en sangre, entre otras.
Hematología: Grupo de exámenes denominados básicos (Hb, Hto, leucograma, recuento de
células sanguíneas, vsg, constantes corpusculares)
En la sección de especial, se realizan determinaciones más especializadas como son: medulograma, estudio de las anemias, estudio de la hemostasia: explora todos los mecanismos
de la coagulación, la fibrinólisis y la actividad de los trombocitos.
Inmunología: Amplia gama de investigaciones para el estudio de la autoinmunidad, inmunodeficiencias, anticuerpos antinucleares, tipaje para trasplantes, entre otros.
Microbiología: Exámenes parasitológicos, serológicos y microbiológicos con sus respectivos
cultivos.
Servicios de bancos de sangre: Hb, Hto, Grupo ABO Y RhD celular y serológico.
Inmunohematología: Pesquisaje de aloanticuerpos, estudios de compatibilidad, fenotipaje
celular, estudio de AHAI (Anemias Hemolíticas Autoinmunes), estudio de EHPN (Enfermedad Hemolítica Perinatal por ABO o RhD), estudio de compatibilidad para trasplantes, estudio de Acs. Anti-plaquetarios, etc.
Servicio de transfusiones de sangre: Pruebas de compatibilidad para la transfusión de sangre y componentes, Test de solubilidad, prueba de hemolisis, etc.
Los laboratorios en general son especialidades médicas pertenecientes al grupo denominado medios diagnósticos, resultando de gran utilidad, para la práctica médica, en la actualidad.
Los objetivos de las pruebas de laboratorio son:
• Ayudar a la confirmación o descarte de un diagnóstico.
• Establecer un pronóstico.
• Controlar la evolución de la enfermedad y los resultados del tratamiento.
• Detectar complicaciones.
• Colaborar en estudios epidemiológicos y de grupos de riesgo.
• Parte esencial de los protocolos de investigación científica y de los ensayos clínicos, para la
introducción de nuevos medicamentos.
Por lo que se hace grandemente necesario e indispensable un correcto dictamen tecnológico para
apoyar el diagnóstico integral del individuo.
Control administrativo e importancia del control estadístico de las investigaciones realizadas:Para
el buen desarrollo del trabajo de los Laboratorios se hace necesario un estricto control administrati16
vo, que incluye desde el Libro de entrada de pacientes y donantes de sangre, donde se registran todos los datos concernientes al mismo (nombre y apellidos, historia clínica, sala y cama o consulta
externa, edad, sexo, raza, si fuese el caso, diagnósticos médicos, las indicaciones de todos los complementarios y cualquier otro dato de interés), hasta el libro de registro de los resultados que nos
permite calcular la estadística diaria, mensual y anual para la planificación adecuada de recursos en
general, humanos, materiales, reactivos, etc, garantizando de esta forma el adecuado desempeño en
el trabajo.
Sistema internacional de unidades
El Sistema Internacional de Unidades (SIU) constituye un gran paso de avance en la estandarización
de las unidades de medida. en cualquier laboratorio de nuestro país y en cualquier nivel de atención,
se obtienen valores, de las diferentes determinaciones, que pueden compararse con centros de otros
países.
Estructura del SIU: Comprende tres tipos de unidades:
1. Unidades de base.
2. Unidades derivadas.
3. Unidades suplementarias.
Unidades de base:Agrupan a los intereses de los profesionales de la salud.
Ej.: El mol constituye la unidad más importante, se hace acompañar del litro (L) y ambos expresan
volumen.
MAGNITUD
Longitud
Masa
Tiempo
Cantidad de sustancia
Temperatura termodinámica
Corriente eléctrica
Intensidad luminosa
NOMBRE
metro
kilogramo
segundo
mol
kelvin
ampere
candela
SÍMBOLO
m
kg
s
mol
K
A
cd
Unidades derivadas:Se forman al multiplicar una unidad de base por sí misma o al asociar dos o más
unidades de base por una simple multiplicación o división, constituyendo un amplio grupo de unidades.
MAGNITUD
Superficie
Volumen
Concentración de cantidad de sustancia
NOMBRE
SÍMBOLO
metro cuadrado
m2
metro cúbico
m3
mol por metro cúbico mol/m3
Unidades suplementarias: Independientes de las unidades de base y no son de gran interés para los
profesionales de la salud.
Existe un cuarto grupo constituido por unidades NO pertenecientes al SIU que son muy conocidas y
utilizadas.
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MAGNITUD NOMBRE SÍMBOLO VALOR EN UNIDADES DEL SIU
Tiempo
minuto
min
Gxs
hora y día
hyd
3 600 s y 86 400 s
Volumen
litro
L
1 dm3 = 10-3 m3
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Tema 2. BIOSEGURIDAD
Concepto, principios y objetivos de la bioseguridad
La bioseguridad es el conjunto de medidas técnicas, ingenieras y científicas encargadas de proteger de los riesgos biológicos, al hombre, la comunidad y el medio ambiente.
Existe el Decreto Ley 190 que define la Bioseguridad como: Disciplina que se encarga de la prevención y control de los riesgos biológicos asociado al uso de los agentes biológicos en las instalaciones y a la liberación de organismos al medio ambiente
Principios básicos de labioseguridad:
1. Garantizar la ejecución correcta de las buenas prácticas de laboratorio, por parte del personal.
2. Disponer de los equipos de seguridad.
3. Diseñar adecuadamente las instalaciones de los laboratorios.
Objetivo de la bioseguridad: Es preservar al hombre de los riesgos derivados del trabajo en el laboratorio, por lo que incluye además de las medidas contra los riesgos biológicos, los relacionados
con la protección contra el daño por agentes químicos y físicos.
Tipos de riesgos
La OPS (organización panamericana de la salud) define como riesgo la probabilidad de que se produzca daño a un individuo o grupo de éstos en un área determinada.
Los accidentes son consecuencia, no planeadas, pero previsibles de actos inseguros, son una
combinación de circunstancias de riesgo.
Tipos o agentes de riesgo
Los agentes potenciales de riesgo para la salud en el trabajo de los laboratorios se clasifican para
su estudio en cuatro grupos:
Biológicos.
Químicos.
Físicos.
Humanos y ambientales.
Riesgo biológico: Es el principal en los laboratorios médicos, el individuo puede contraer una enfermedad infecciosa mediante el contacto con un agente patógeno (bacterias, virus, hongos, rickettsias) que estén presentes en el material analizado.
Causas deriesgo biológico:
Accidentes por punción.
Derrame de sustancias contaminadas.
Producción de aerosoles.
Cristalería rota contaminada.
Aspiración oral con pipetas (pipetear con la boca)
Incorrecto trabajo con las centrífugas.
Mala higiene personal.
No cumplir las medidas de seguridad (guantes, batas, espejuelos, etc.)
Inadecuada disposición de los desechos potencialmente contaminantes.
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Riesgo químico: El trabajo del laboratorio requiere la manipulación de sustancias químicas que,
por sus propiedades, pueden resultar peligrosas para el hombre, las instalaciones y el medio ambiente (Tabla 1). Estas propiedades se clasifican en:
- Explosivos (se consideran las más peligrosas, ya que por choque, fricción o calor pueden explotar
y producir quemaduras al hombre e incendio en los locales)(productos derivados del acetileno,
compuestos nitrosos, peróxidos, etc.).
- Inflamables(sustancias fáciles de inflamar o arder sin llama por la acción de una fuente encendida).
- Tóxicos (grupo de sustancias que desprenden gas venenoso)(mercurio, arsénico, fluoruros, bencenos).
- Corrosivos (sustancias que pueden destruir los tejidos vivos en el ser humano o producir irritación
o quemaduras)(ácidos fuertes, ácido clorhídrico, hipoclorito de sodio, ácido acético, etc.).
- Irritantes (capaces de provocar reacción inflamatoria en ojos, piel, vías respiratorias)(formaldehído, metanol, etc.).
- Nocivas (cancerígenas (producen tumores malignos en hombre y animales), mutagénicas (producen cambios químicos en la composición de bases del ADN) y teratógenicas (agentes que producen efectos en el embrión o feto que dan lugar a malformaciones irreversibles).
Tabla 1. Listado de los principales reactivos químicos peligrosos
Reactivos químicos
Peligro
Cloruro de amonio
lrritante
Bromelina
Irritante, sensibilizante
Cloruro de calcio
lrritante
Dióxido de carbono congelado (hielo seco)
Corrosivo
Carbonilo, hierro (polvo)
Oxidante
Ácido clorhídrico
Altamente tóxico corrosivo
Cloroformo tóxico
Carcinogénico (sospechoso)
Cloroquina
Irritante, corrosivo
Cloruro de cromo (lll), (hexahidratado)
Tóxico, irritante, sensibilizante
Ácido Cítrico,
lrritante
Cobre, sulfato de cúprico, sulfato tóxico
Irritante
Diclorometano
Tóxico, irritante
Digitonina
Tóxico
Bromuro de Etidio
Carcinogénico, irritante
EDTA (ácido etilendiamino tetraacético)
lrritante
Etiléter
Altamente inflamable y explosivo, tóxico, irritante
Ficina (polvo)
lrritante, sensibilizante
Formaldehido, en solución al 34,9%
Sospechoso carcinogénico, combustible, tóxico
Glicerina
lrritante
lmidazol
lrritante
lsopropílico, alcohol
lnflamable, irritante
Nitrógeno, líquido.
Corrosivo
Lipogel
Corrosivo
2-mercaptoetanol tóxico,
Pestilente
Mineral, aceite
lrritante, carcinogénico, combustible
Papaína
lrritante sensibilizante
20
Polibrene
Potasio, hidróxido de
Saponina
Acida sódica
Etilmercuriotiosalicilato de sodio (timerosal)
Hidrosulfito de sodio
Sodio, hidróxido de
Hipoclorito de sodio (lejía)
Fosfato de sodio
Sulfosalicílico, ácido
Ácido tricloroacético
Tripsina lrritante
Xilol
Tóxico
Corrosivo, tóxico
lrritante
Tóxico, irritante, explosivo cuando se calienta
Altamente tóxico, irritante
Tóxico, irritante
Corrosivo, tóxico
Corrosivo
lrritante, higroscópico
Tóxico, corrosivo
Corrosivo, tóxico
Sensibilizante
Altamente inflamable, tóxico, irritante
Riesgo físico: Los agentes físicos pueden provocar daños considerables e incluso causar la muerte
al ser humano durante el trabajo en los laboratorios. Se agrupan en:
- Mecánicos:
Objetos que interfieren en el movimiento y pueden provocar caídas.
Objetos en movimiento (motores, centrifugas, compresores).
Objetos con energía potencial mal ubicados o sometidos a altas presiones.
- Térmicos:
Fuego (mechero Bunsen).
Equipos que generan altas temperaturas (hornos) o muy bajas (congeladores).
- Eléctricos:
Cables y equipos eléctricos defectuosos.
Ausencia de conexión a tierra.
Errores operacionales (posibilidad de chispas, fuego).
- Radiaciones:
Las radiaciones ionizantes son las de mayor potencial de riesgo, isótopos radioactivos (RIA).
Luz ultravioleta y rayos láser.
Riesgo condicionado a factores humanos y ambientales:Existen un diverso grupo de estos factores
que pueden incrementar, de manera considerable, el riesgo de los otros factores y están estrechamente relacionados con las aptitudes y habilidades para el trabajo, el estado físico y psicológico del
trabajador, su capacidad intelectual y entrenamiento laboral así como la organización general y las
condiciones ambientales del laboratorio.
Entre los factores humanosestán:
- Problemas de salud o personales.
- Fatiga.
- Apatía o consumo de medicamentos.
- Dificultades para la concentración y percepción de los riesgos.
- Desconocimiento de las medidas de seguridad o exceso de confianza.
Factores ambientales:Condiciones de trabajo a las que está sometido el hombre, como son: temperatura (alta o baja), humedad, iluminación inadecuada, ruidos, etc.
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Clasificación de los agentes biológicos en grupo de riesgo
Según la clasificación dada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) se establecen cuatro
grupos de riesgo para microorganismos que pueden causar daño en humanos y animales, atendiendo
a la peligrosidad del agente y si el daño es individual o comunitario.
Grupo de riesgo I:Trabaja con agentes que provocan escaso riesgo individual y comunitario. Microorganismos con poca posibilidad de provocar daño en humanos o animales (Escherichia coli, bacillus subtilis, etc.).
Grupo de riesgo II:Riesgo individual moderado y comunitario moderado. Agentes patógenos que
pueden provocar enfermedades en humanos o animales con poca posibilidad de entrañar un riesgo
grande (Brucella, Mycobacteriumtuberculosis, etc.).
Grupo de riesgo III:Riesgo individual elevado y comunitario escaso. Las infecciones NO se propagan de una persona a otra.
Grupo de riesgo IV:Riesgo individual y comunitario elevado. Los microorganismos suelen provocar
enfermedades en el hombre y animales, propagándose con facilidad.Agentes patógenos que suelen
provocar enfermedades graves en las personas o en los animales y que pueden propagarse fácilmente de un individuo a otro, directa o indirectamente, que usualmente no existe un tratamiento específico eficaz, son exóticos para el territorio nacional.
Diseño de las instalaciones según el tipo de riesgo
En correspondencia con lo anterior, los laboratorios han sido clasificados en diferentes modos de
seguridad:
Laboratorio básico, nivel de seguridad I. Existe en la enseñanza básica. Se trabaja con agentes patógenos del grupo de riesgo I.
Laboratorio básico, nivel de seguridad II.Existe en los servicios primarios de salud y en la enseñanza universitaria. Se trabaja con agentes del grupo de riesgo II. La mayoría de los laboratorios de nuestra red nacional de salud pertenecen a este nivel.
Laboratorio de contención, nivel de seguridad III.Se crea para el diagnóstico especializado e investigaciones. Se trabaja con agentes del grupo de riesgo III.
Laboratorio de máxima contención, nivel de seguridad IV.Se crea para actividades especializadas
de trabajo con agentes del grupo de riesgo IV.
Cada tipo de instalación tiene sus particularidades constructivas que garantiza la menor afectación al trabajador y al medio ambiente.
Para los laboratorios básicos con niveles de seguridad I y II NO se establecen requisitos especiales
de diseño, salvo aquellos que garanticen un confort y seguridad acorde al grupo de riesgo que se
manipule en ellos.
Para todos los casos se establecen un grupo de obligaciones que deben ser cumplidas por todos
los trabajadores de la instalación y conocer las buenas prácticas de laboratorio.
Estas prácticas unidas a la efectividad de los sistemas técnicos e ingenieros instalados, garantiza
que el riesgo a que está sometido el trabajador esté en el mínimo de posibilidad de afectarle, protegiendo así mismo al medio ambiente.
Enfermedades profesionales, accidentes e incidentes de trabajo
Enfermedades profesionales
La OMS y la OTI (organización internacional del trabajo) definen las enfermedades profesionales
como las alteraciones de la salud producidas por acción directa del trabajo, en trabajadores que, de
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modo habitual, se exponen a factores etiológicos constantemente, presentes en determinada profesiones u ocupaciones.
Epidemiología:El criterio higiénico-epidemiológico es de gran valor ya que permite la investigación
en el terreno de la existencia de riesgos capaces de producir algunas afectaciones a la salud del trabajador.
Permite observar el cumplimiento o violación de las normas establecidas, el uso de medios de
protección personal, así como las condiciones higiénicas sanitarias de la instalación.
También se puede obtener información de casos diagnosticados como enfermedad profesional
anteriormente o incluso trabajadores con similar situación, ya que la exposición al riesgo es la misma.
Incidentes de trabajo
Hecho que ocurre frecuentemente durante el trabajo y que tiene connotación imperceptible en
cuanto al riesgo aparente.
Accidentes de trabajo
Están contemplados en la Ley 24 de Seguridad Social.Los accidentes son hechos fortuitos cuya fecha de origen y circunstancia, en que se presentan, son muy concretos, su ocurrencia es súbita, de
evaluación aguda. Ej.: una intoxicación, un traumatismo.
Medidas a tomar en caso de accidentes:
- Valoración del estado de salud del trabajador en el momento de sufrir el accidente de trabajo.
- Valoración de las causas que produjeron el mismo.
- Tratamiento inmediato y continuidad de ser necesario.
- Determinar las causas por las que se produjo.
Factores causales de accidentes:
Causas técnicas:
• Mantenimiento y modificaciones tecnológicas.
• Envejecimiento de medios de trabajo, instalaciones y medios de protección.
- Causas organizativas:
• Mala organización del trabajo.
• Falta de supervisión y control.
- Causas conductuales:
• Debido a la conducta humana o sea el riesgo humano.
Medidas para la prevención y/o limitación de los accidentes y enfermedades profesionales (teoría
de Haddan)
Prevención de daños:
• Prevenir el acumulo de cantidades riesgosas de energía.
• Prevenir o modificar la liberación de energía.
• Proveer una separación temporal y espacial entre la energía y la estructura susceptible al
daño.
- Limitación de daños:
• Limitar el daño cuando ocurre un accidente si no se toman las medidas de precaución.
• Proveer una respuesta óptima de emergencia.
23
•
Proveer los servicios para reducir los resultados del daño.
Embalaje y envío de muestras en condiciones de seguridad
Cuando las muestras no se pueden procesar en el momento deben conservarse y transportarse
en condiciones de seguridad para mantener la calidad de la misma, debe tenerse en cuenta: el tipo
de muestra, la prueba de laboratorio que se va a realizar, el tiempo y la temperatura.
Ejemplo: Para una determinación de gasometría (medición de gases en sangre) la muestra debe
sumergirse en una cubeta con hielo, tapada y evitando movimientos bruscos.
Una bolsa de sangre debe trasladarse lo más pronto posible, en cubetas plásticas y sin movimientos bruscos.
Cuando en microbiología, una muestra no puede ser sembrada de inmediato, por haber sido tomada en un lugar distante del laboratorio, se siembra en un medio de transporte y se traslada lo más
rápido posible (este medio mantiene la viabilidad del microorganismo pero no favorece significativamente su desarrollo).
Además se debe tener en cuenta:
Tipo de transporte a utilizar.
El personal que efectúa el traslado debe estar entrenado para garantizar la seguridad de las muestras.
Las muestras deben trasladarse tapadas y correctamente identificadas.
Correcta eliminación de sustancias de desecho
Los materiales de desecho se someten a un proceso de desinfección que puede ser química o en
autoclave y posteriormente se incineran, pudiendo incinerarse directamente, bajo el control del laboratorio, en depósitos específicos destinados para este fin. Los materiales reciclables se someten a
desinfección química o en autoclave, se lavan, se secan y se preparan para su reutilización. Los residuos biológicos son considerados peligrosos, por contener agentes biológicos en cantidad y virulencia suficiente, para producir infección o enfermedad infecciosa, por lo que se clasifican en:
- Comunes (tipo A).
- Potencialmente infecciosos (tipo B).
- Infecto contagiosos (tipo C).
- Orgánicos humanos (tipo D).
- Peligrosos (tipo E) y el tratamiento que se les da es por método físico (esterilización), método
químico desinfección e incineración.
Planes de contingencia y procedimientos de emergencias
El equipamiento y diseño del laboratorio es una parte fundamental en el esfuerzo de protección a
los trabajadores durante la realización de sus tareas y representa una barrera secundaria de protección. Entre las barreras de protección tenemos:
- Lavado de manos.
- Uso de guantes, tapaboca o nasobuco.
- Uso de lentes o delantal.
Guantes: Son una funda de caucho o material plástico, adaptada a la forma de la mano. Colocación de guantes: Es la protección de las manos mediante una funda de caucho o material plástico.
Objetivos:
24
• Proteger al paciente de microorganismos patógenos.
• Utilizar un medio de protección del personal de la salud en la atención al paciente.
• Mantener un medio estéril en la manipulación del instrumental, materiales y equipos estériles.
Precauciones:
• Realizar la técnica del lavado médico o quirúrgico de las manos según el procedimiento que
se debe realizar antes de colocarse los guantes para evitar la contaminación de estos.
• La numeración de los guantes debe corresponder al tamaño de las manos.
• Retirar y colocar doble guante ante la rotura de estos.
Equipo:
• Cartuchera con guantes.
• Sobre con talco.
Material necesario para el lavado de las manos:
• Agua corriente.
• Jabón convencional o antiséptico.
• Solución antiséptica.
• Dos cepillos estériles (en dependencia del procedimiento).
• Paños, servilletas o papeles estériles.
• Recipiente para desechos.
Procedimiento para la colocación de guantes:
• Realice la técnica de lavado de manos.
• Abra la cartuchera de los guantes.
• Tome el sobre de talco y empolve ambas manos para facilitar el deslizamiento de los guantes.
•
Saque el primer guante, tómelo por el borde del doblez del puño, realice esta maniobra con
los dedos índice, del medio y pulgar.
• Introduzca la mano en el guante y tenga cuidado de no tocar la superficie externa del mismo
con los dedos de la mano no enguantada; tire de la orilla del doblez para terminar de colocarlo.
• Deslice la mano enguantada por debajo del doblez del otro guante e introduzca la otra mano
en el mismo, cuidando no tocar con los dedos enguantados la piel de la otra mano.
• Realice maniobras de acomodación de los dedos en los guantes (tirando de estos hasta que
los dedos de las manos se adhieran a los dedos de los guantes).
Procedimiento para la preparación del material de goma (guantes):
• Coloque los guantes en solución detergente durante 30 min.
• Lave los guantes con abundante agua y detergente.
• Enjuague con abundante agua para retirar los restos de detergente.
• Lávelos todos juntos si hay máquina lavadora. Si esta no existe, lávelos individualmente, de
forma manual.
• Seque los guantes por ambas partes.
• Clasifíquelos y entálquelos (el talco será esterilizado).
25
•
•
•
•
Colóquelos en la cartuchera (de papel o tela), individualmente o en pares, de acuerdo con el
uso.
Identifíquelos por talla.
Coloque la cubierta exterior a las cartucheras con doble envoltura, y consigne la fecha de esterilización y talla.
Coloque el indicador químico en el medio del paquete de prueba.
La responsabilidad principal de la seguridad es del Jefe administrativo, sin embargo todos los trabajadores tienen funciones y responsabilidades propias como son:seguir las prácticas y procedimientos seguros establecidos, reportar accidentes, reportar condiciones inseguras y de riesgos, someterse
periódicamente a los chequeos médicos y colaborar con las auditorias de seguridad.
Elementos de un programa de bioseguridad en el laboratorio
• Programa de salud ocupacional.
• Vigilancia médico- sanitaria: Chequeo médico y atención hospitalaria.
• Vacunación.
• Plan de contingencia y procedimientos de emergencias.
Planes de contingencia
Es un documento donde se relaciona un plan de medidas que se elaboran por todas las instancias
y niveles de organización, el cual conlleva las medidas preventivas dirigidas a evitar una catástrofe,
accidente o para disminuir sus efectos y actuar de forma oportuna, organizada y eficaz. Intervienen la
Defensa Civil, Ministerio del Interior, Salud Pública, CITMA. Debe tener el siguiente contenido:
• Plan de contingencia a nivel de Territorio, Organismo, Entidad económica.
• Aprobado por y firmado.
• Introducción y objetivos.
• Evaluación del riesgo.
• Medidas a cumplir por etapas.
• Medidas para el aseguramiento.
• Organización de lo recursos humanos.
• Organización de las comunicaciones.
• Organización de las cooperaciones.
• Organización de la dirección.
Procedimientos o planes de emergencia
Documento que se elabora por todas las instancias y niveles, es una obligatoriedad de cada uno
de las instalaciones donde se manipulan o conservan agentes biológicos y está reglamentado en el
Capitulo 2, Artículo 5 del Decreto Ley 190 emitido por el CITMA en 1999.
Ejemplo de plan de emergencia ante el derrame o salpicadura de sangre
Limpieza de las salpicaduras o derrames de sangre: Todas las instalaciones que manipulan sangre
se tienen que prepararse de antemano para las salpicaduras y/o derrames, para lo cual se debe tener
en cuenta:
a) Que el diseño de las áreas de trabajo facilite la limpieza.
26
b)
Preparar un set para limpieza que contenga todos los suministros necesarios, los instrumentos y las instrucciones de uso, de manera que esté al alcance de los que deban usarlo.
c) Asignar la responsabilidad de mantener el set, limpiar el derrame, reportar el incidente, y revisar sus consecuencias al personal.
d) Entrenar al personal en la limpieza y el reporte de los accidentes significativos.
Cuando ocurra el derrame, se llevarán a cabo los pasos siguientes:
a) Abandonar el área por 30 min si se ha formado un aerosol y mantener alerta a todos para no
pasar al área.
b) Cambiar las ropas si se han contaminado.
c) Si el derrame ocurre en la centrífuga, apagar el equipo inmediatamente y dejar la tapa cerrada por 30 min.
d) Usar la ropa protectora apropiada y guantes.
e) Si hay objetos cortantes involucrados, los guantes tiene que ser a prueba de pinchaduras, y
un recogedor u otro instrumento se debe usar para evitar daños durante la limpieza.
f) Cubrir el derrame totalmente con material absorbente. Retire el absorbente y todo objeto
roto de vidrio usando un recogedor y una pala(el uso de absorbentes previene la formación
de aerosoles y la diseminación de los derrames).
g) Limpiar con detergente.
h) Inundar el área con un desinfectante, como una solución recién preparada 1:10 de hipoclorito de sodio (lejía), y déjela actuar por 15-20 min.
i) Retirar el desinfectante.
j) Eliminar todos los materiales empleados de manera segura según las normas de bioseguridad.
k) Todos los objetos contaminados con sangre deben ser pasados por autoclave o incinerados.
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Tema 3. AGUA
El agua como reactivo
Agua:Líquido transparente, incoloro, inodoro e insípido que se congela a 0 oC, pasando al estado
sólido y ebulle (hierve) a 100oC, pasando al estado de vapor de agua.
Importancia del agua:Es indispensable para la vida por constituir el elemento esencial de todos
los tejidos y líquidos orgánicos, siendo considerada solvente universal para la disolución de una gran
de solutos y otros compuestos en estado líquido.
Composiciónquímica del agua:Está compuesta por dos átomos de hidrógeno y un átomo de oxígeno formando la molécula o unidad fundamental de este líquido, cuya fórmula química es (H2O).Su
configuración espacial es no lineal sino angular por lo que se clasifica el enlace como polar, lo cual
propicia que sobre el átomo de oxígeno exista una cierta densidad de cargas negativas y sobre el
hidrógeno una densidad de cargas positivas, lo que determina sus propiedades disolventes.
En el laboratorio el agua es el reactivo más empleado, desempeñando un protagonismo esencial
en las reacciones químicas, debido a que al ionizarse se une a muchos ácidos, formando hidratos al
unirse con ácidos y bases.
Requisitos de pureza:El agua, como se encuentra en la naturaleza, no es pura, ya que al caer como
lluvia o estar depositada o correr por la tierra, se incorporan a ella partículas orgánicas e inorgánicas.
Para realizar las determinaciones en los laboratorios es necesario que esté lo más pura posible,
pues de lo contrario se afectaría la calidad de los resultados de las investigaciones.
El grado de pureza del agua se mide por la conductividad de esta.
Efectos indeseables de los contaminantes del agua:Dentro de estos elementos tenemos:
El cloro posee un gran poder de oxidación por lo que puede alterar la composición química de
uno o varios compuestos.
El flúor y el cobre inactivan las enzimas.
Las sales de mercurio las activan.
Destilación y desionización
Existen dos métodos fundamentales para purificar el agua: la destilación y la desionización.
Destilación: tipos y funcionamiento
Consiste en someter al agua a temperatura de ebullición (100oC) en el interior de un destilador
metálico o de vidrio, diseñado para que los vapores que se desprenden de este proceso pasen a un
sistema de enfriamiento que los condensa, haciendo que pasen nuevamente al estado líquido con
una mejor calidad, ya que los contaminantes al no tener la capacidad de evaporarse quedan retenidos en el destilador.
El agua destilada obtenida no está totalmente pura, ya que el vapor de agua que se forma puede
arrastrar mecánicamente partículas de agua que no estén en estado de vapor, no obstante, el agua
destilada puede emplearse en el trabajo diario del laboratorio sin que ocurran errores apreciables, es
de mayor utilidad en los laboratorios en general.
Si se requiere para algunas determinaciones una mayor calidad del agua, esta agua destilada se
somete a una segunda destilación obteniéndose agua bidestilada o a una tercera destilación obteniendo agua tridestilada y así sucesivamente.
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Desionizacion
Consiste en hacer pasar el agua corriente por una columna de resinas, que captan los aniones y
cationes que la contaminan, adquiriendo un buen estado de pureza, incluso mejor que la bidestilada
aunque tiene la desventaja que como el proceso no lleva implícito su esterilización debe ser renovada diariamente. Ventaja: Estado de pureza.
Por lo tanto podemos apuntar que la ventaja del agua desionizada es su estado o grado de pureza
y su desventaja que debe ser renovada o cambiada diariamente.
El pH del agua destilada. Proceso de descarbonización o descarboxilación
El pH del agua destilada oscila entre 4 y 5, debido a la presencia de dióxido de carbono (CO2) atmosférico disuelto. Si se desea neutralizar este pH ácido (menor de 7), para que no interfiera en algunos procederes, el agua destilada debe ser sometida a un proceso de descarbonización o descarboxilación, de la siguiente manera:
• Se vierte el agua en un erlenmeyer y se somete a temperaturas de ebullición por espacio de
2 min a 5 min.
• Antes de apagar la fuente de calor, tapar el erlenmeyer con un tapón perforado de caucho,
provisto de un tubo trampa con bolas de hidróxido de sodio.
• Después que el agua se ha enfriado, se vertirá en recipientes apropiados, donde se conservará hasta su empleo.
La conductividad o capacidad del agua de conducir la corriente eléctrica brinda el grado de pureza
y por tanto la calidad de esta, como observamos en el siguiente cuadro:
Tipo de agua
Corriente
Destilada
Bidestilada
Desionizada
Conductividad
(ohms – 1 cm – 1)
300
5
4
0,2
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Tema 4. CRISTALERÍA DE LABORATORIO
El vidrio se fabrica mediante la fusión de arena sílica con sales de sosa o a una temperatura de
1000 oC. El producto fundido se vierte en moldes de acuerdo con los objetos que se van a producir
debido a la propiedad de no cristalizarse cuando se enfría quedando como un cuerpo sólido, generalmente transparente.
Todos aquellos objetos utilizados en la realización de diferentes procedimientos técnicos que independientemente de su forma y tamaño, están constituidas solamente por vidrio el cual debe tener
resistencia química, térmica y mecánica.
Distintas clases de vidrio
El elemento más importante en la composición del vidrio es el anhídrido silícico, el que a su vez le
comunica, según el grado de concentración, la resistencia química, térmica y mecánica del vidrio,
además del anhídrido silícico, lo forman otros componentes como los óxidos de Na (sodio) y k (potasio), es esta la composición del vidrio ordinario o vidrio de ventana.
En los vidrios especiales la proporción de anhídrido silícico es mucho más alta que en el vidrio
común, hay vidrio como el pyrex (pairex) de alta resistencia que en su composición tiene el borosilicato de sodio y aluminio que le brinda mayor resistencia (este es el vidrio más utilizado en el laboratorio).
Sustitutos modernos del vidrio
En la actualidad los diversos objetos de vidrio que integran la cristalería de laboratorio, también
se fabrican de material plástico, especialmente teflón (tetrafluoruroetileno), polímero de bajo costo,
caracterizado por su dureza, lo que le confiere una alta resistencia contra impactos, además de tener
la propiedad de permanecer inerte durante las reacciones químicas, lo que valida como sustituto
eficaz del vidrio, con la ventaja de que dado su bajo costo, algunos objetos, como por ejemplo: las
jeringuillas pueden ser desechadas sin grandes afectaciones económicas, los frascos reactivos, tubos
de centrifuga, tubos de ensayo, etc.
Clasificación de la cristalería de laboratorio
La cristalería de laboratorio se clasifica en:
- Cristalería general:
• De almacenaje.
• De trabajo.
- Cristalería de medición:
• Volumétrica.
• No volumétrica.
Cristalería general
Cristalería general de almacenaje
Incluye todas las unidades destinadas acontener o almacenar productos químicos (materia prima)
o soluciones o reactivos elaborados.
Tiene como características fundamentales:
• Alta resistencia química.
• Cierre hermético.
• Fotorresistencia, para preservar de la acción de la luz a los productos fotosensibles.
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Cristalería general de trabajo
Se utiliza para la realización de diversos procedimientos técnicos.
La mayoría se fabrica de diferentes tamaños y capacidades.
Tipos y uso específico:
- Frascos erlenmeyer: Su cuerpo es cónico de base plana y termina en su parte superior en un
cuerpo cilíndrico corto. se destinan a la preparación de reactivos y especialmente cuando hay
que someter el contenido al calor sin que se produzca pérdida de líquido por evaporación, se
fabrican de diferentes tamaños.
- Frascos kitasato: Son similares a los erlenmeyer con la diferencia de que el cuello tiene insertado un pequeño tubo corto en dirección horizontal abierto en su porción distal, siendo las paredes de vidrio más grueso, para soportar las diferentes presiones externas e internas, provocadas por las técnicas de filtración al vacío, para lo cual se emplean. se fabrican de diferentes
tamaños.
- Frascos para reactivos: Se fabrican en tamaños diferentes, para contener volúmenes de 25 mL
a 1 L, pueden ser de cristal transparente o ámbar, estos últimos para proteger los reactivos de
la luz, las tapas pueden ser de cristal esmerilado o plásticos de rosca, de acuerdo al tipo de
reactivo a contener.
- Frascos goteros: Generalmente se fabrican para contener volúmenes de 25 mL a 100 mL, son
construidos de cristal transparente o ámbar, la tapa y el cuello; tienen una construcción especial que permite que el reactivo salga gota a gota cuando el frasco es inclinado, si se hace que
coincidan las ranuras de la tapa y el cuello del frasco previamente.
- Frasco redondo de fondo plano: Se utilizan en la preparación de soluciones y al igual que los
frascos cónicos casi siempre son de cristal resistente al calor. Para someterlos a la llama es necesario utilizar una rejilla de amianto.
- Vasos de precipitado o beaker: Vasijas cilíndricas con capacidad entre 5 mL y 5 L, en su borde
superior tienen un reborde alargado (pico) que permite verter el contenido sin derramarse.
- Vasos Koplin: Depósitos cuadrados, verticales u horizontales, que en su interior tienen un saliente de cristal que actúan como separadores parciales. se utilizan para introducir láminas
porta objetos durante el proceso de fijación y coloración de las muestras.
- Embudos: Instrumentos de cristal con una porción cónica, y una inferior cilíndrica y estrecha,
de longitud variable. Son de varios tamaños, de 30 mL a 5 000 mL, pueden ser lisos o estriados.
Se utiliza para trasvasar líquidos y sostener papel de filtro en el proceso de filtración.
- Embudo Buschner: Tipo de embudo no cónico que tiene un soporte de porcelana con múltiples
perforaciones, se utiliza para la filtración de líquidos mediante placas filtrantes.
- Placas de Petri: Vasija circular, de cristal o plástica plano, con un borde que se levanta alrededor de 1 cm de alto y una tapa de igual construcción, cuyo fondo descansa en dicho borde. Se
utiliza para contener medios de cultivo sólidos.
- Tubos de ensayo: Se fabrican de tamaños variados, los más utilizados en el laboratorio son lo
de 12 x 75 mm, 13 x 100 mm, 15 x 125 mm, 16 x 150 mm. Tienen forma cilíndrica y fondo cóncavo redondeado, algunos pueden tener tapas de rosca, aunque lo más usual es taparlo con
tapas de goma. Se utiliza para contener y trasladar muestras biológicas y en los diferentes procederes técnicos.
- Tubos de ensayo cónicos: Se fabrican con cristal grueso, graduados en mililitros o no, con capacidad de 10 mL a 15 mL, pueden llevar tapas o no. Se utilizan para centrifugar muestras biológicas, con el fin de separar sólidos de líquidos o líquidos no miscibles (que pueden mezclarse)
de diferentes densidades.
31
- Vidrio reloj: Cristalería circular y cóncava de aspecto transparente o de porcelana, similar a los
utilizados en los relojes despertadores. Se usa para efectuar pesadas de productos sólidos con
excepción de aquellos que son higroscópicos (que absorben la humedad del aire) o volátiles.
- Láminas portaobjetos: Láminas de cristal plano, de aspecto transparente y forma rectangular,
miden de 75 cm de largo x 2,5 cm de ancho. Se utiliza para colocar muestra que van a ser observadas al microscopio.
- Láminas cubreobjetos: Laminillas muy delgadas, transparentes o incoloras, la forma varía de
cuadrada (22 x 22 cm) a rectangular (22 x 50 cm). Son empleadas para cubrir las muestras o
preparaciones que han sido coloreadas previamente sobre la lámina portaobjeto para ser observadas al microscopio;también se fabrican con cristal de mayor grosor con el fin de emplearlas en la cámara de Newbauer.
- Laminas excavadas: Similares a las porta objetos con la diferencia que presentan unaexcavación cóncava de algo más de 1 cm de diámetro en el centro de la lámina, en forma de pozuelo.
Se utiliza generalmente para la preparación de una técnica microbiológica mediante la que se
determina microscópicamente si la bacteria en estudio es o no móvil.
Cristalería de medición
Destinada al conocimiento y manipulación de magnitudes. Son utilizadas en el Laboratorio para
conservar o trasegar (llevar de un lugar a otro) reactivos, muestras, soluciones y productos químicos
así como para preparar soluciones y reactivos.
Según su función la cristalería de medición se divide en:
- Cristalería de medición volumétrica.
- Cristalería de medición no volumétrica.
Cristalería de medición volumétrica:En este grupo se encuentran los instrumentos de mayor aplicación e interés en el Laboratorio, a su vez los que mayor error por su uso incorrecto que induce en los
resultados del trabajo. Todas las unidades que constituyen este grupo de instrumentos de medición
son calibradas a temperatura de 200C generalmente, lo que quiere decir que los volúmenes de líquidos que miden a esta temperatura pueden tomarse como de exactitud confiable.
Tipos:
- Pipetas:Tubos de vidrio recto, de longitud y grosor variable que se caracterizan por tener el extremo inferior ligeramente cónico. Se fabrican diferentes tipos para los diversos procedimientos de laboratorio, siendo utilizadas básicamente para medir y/o transferir volúmenes exactos
de líquidos.
Las más utilizadas son las de 1 mL, 2 mL, 5 mL y 10 mL; este tipo de pipeta tiene impreso en la
parte superior un número que equivale a su capacidad volumétrica y a todo lo largo una escala
graduada en mililitros, que indica numéricamente los espacios en que se divide el volumen total. Cada espacio a su vez se divide entre los espacios equidistantes que corresponden a las
subdivisiones volumétricas.
Ej.: En una pipeta de 5 mL la escala queda entre 5 espacios iguales, cada uno equivale a 1 mL y
este a su vez se subdivide en 10 líneas correspondientes cada una a 0,1 mL.
Las pipetas serológicas son similares a las graduadas, pero su capacidad es 1 mL o menos, estando divididas en 0,1 mL y/o 0,01 mL.
Estas pipetas son TD (para entregar) son calibradas pesando el volumen de agua que entregan
por vacío espontáneo debido a la fuerza de gravedad.
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Al salir el líquido queda siempre una pequeña cantidad en la pipeta que no se debe soplar,
pues este realmente no se tuvo en cuenta al hacer la calibración de esta. Además de la velocidad de salida del líquido debe ser espontánea.
- Pipeta de Sahli: Micropipeta con un capacidad de volumen de 0,02 mL, tiene forma de un tubo
e cristal hueco, estrecho y alargado, que por uno de sus extremos termina en una punta y es
por donde se introduce el líquido en la pipeta, por el otro lado el capilar se amplia y es por
donde se realiza la aspiración.
Esta pipeta es TC(para contener) esta calibrada con mercurio por lo tanto hay que enjuagar su
contenido en la solución diluyente.
Modo de empleo de las pipetas:
• Sostener la pipeta con el dedo pulgar y medio e introducir la punta en el líquido y medir
lo suficiente para evitar la aspiración de burbujas de aire utilizando una pera de goma.
• Aspirar el líquido con suavidad hasta sobrepasar ligeramente la marca deseada y cerrar el
orificio superior con el dedo índice.
• Retirar el exceso de líquido del exterior con un paño, gasa o servilleta de papel limpio.
• Ajustar el volumen hasta exactamente la marca deseada apoyando la punta de la pipeta
en la pared interna de frasco o tubo de ensayo, de donde se extrajo el líquido u otro cualquiera y moviendo el dedo índice suavemente, sin retirarlo del todo.
• Transferir la pipeta hasta el depósito receptor apoyando la punta contra la pared del tubo
y NO contra el fondo.
• Retirar cuidadosamente el dedo del orificio superior, graduando la velocidad de salida de
forma tal que la pipeta drene el tiempo necesario.
Es muy importante que todo el tiempo mantengamos la pipeta en posición perpendicular para que el
drenaje sea adecuado.Hacer la correcta observación de la lectura del menisco.No medir los líquidos a
temperaturas alejadas a la temperatura de calibración de la pipeta (20oC).
La temperatura de calibración debe ser de 20oC y esta se hace para establecer un volumen cualquiera
en una pipeta graduada o fijar el factor de corrección.
- Probetas:Recipientes cilíndricos y alargados de vidrio, de diámetro y tamaño variables, en correspondencia con su capacidad volumétrica, con una base de cristal fundido al cilindro para
mantenerlo exposición vertical, pueden tener o no tapa de cristal esmerilada o plástica, presentan en el borde un saliente (pico) que sirve para verter líquidos sin que se produzcan derrames. Generalmente son graduadas, se utilizan para medir volúmenes aunque NO debe utilizarse cuando se requiera gran exactitud.
- Matraces aforados: Se fabrican con cristal de alta calidad, tienen forma de pera con fondo
plano y cuello largo y estrecho donde se encuentra la marca de calibración o AFORO,siempre
están calibrados para contener, pueden tener o no tapas de cristal o plásticas. Se utilizan para la preparación de soluciones que requieran gran exactitud.
- Jeringuillas (cristal o plásticas (desechables):Cuerpo cilíndrico graduado en mililitros y un
émbolo, su tamaño es variable: 2 mL, 5 mL, 10 mL. 20 mL y 50 mL. Se usan para inoculación
intradérmica, venosas, para extracciones de sangre y para repartir y dispensar disoluciones
sin técnicas específicas.
Lectura del menisco:
• El ojo (la pupila) debe formar un plano horizontal con la señal de aforo para evitar el error de
paralaje
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•
•
Con soluciones incoloras, debe hacerse el enrase por debajo de este.
Con soluciones coloreadas y mercurio metálico debe hacerse por encima del menisco.
La temperatura del líquido debe estar cerca de la utilizada en la calibración (20oC) teniendo en
cuenta que no debe diferir en más o menos 10oC.
Cristalería de medición no volumétrica: Se incluyen en este grupo aquellas unidades que no
revelan magnitudes, que no expresan volúmenes, entre las más frecuentes tenemos:
- Pipetas:
• Pipetas de Westergreen: Calibrada para medir longitud y no valores, se utiliza para
medir en milímetros la velocidad de sedimentación globular (de los eritrocitos.
• Pipetas de Thomas: Calibrada para realizar conteo global de eritrocitos (que ya no es
una técnica que se realiza comúnmente en los laboratorios por la no precisión de la
determinación, en forma manual, si se realiza donde existan equipos automatizados
como el complejo hematológico y conteo global de leucocitos.
- Cámara de Neubauer: Son cámaras para el recuento de células, tanto en sangre como en orina (eritrocitos, leucocitos, plaquetas y cilindros). La cuadrícula de Newbauer consiste en un
cuadrado de 3 x 3 mm (9 mm2) subdivididas en 9 cuadrados de 1 mm2 cada uno. Los cuatro
cuadrantes de las esquinas están subdivididos en 16 cuadraditos con una medida de 0,25 x
0,25 mm y se utilizan para el recuento de leucocitos. El cuadrante central se encuentra
dividido en 25 partes y cada una de ellas a su vez en 16 (0,05 x 0,05 mm), el número total de
cuadraditos del milímetro central es de 400 y se utilizan para el recuento de hematíes y
plaquetas. Además se observan otros elementos como los cilindros (en las determinaciones
de orina por cituria).
El tipo más usado consiste en una lámina gruesa, de cristal incoloro que tiene fijado en su tercio medio tres plataformas que la atraviesan por el eje más estrecho, una central y dos laterales. Las dos
plataformas laterales sirven de soporte al cubre objetos de la cámara y dejan un espacio entre las
superficies de la plataforma central y del cubre de 0,1 mm, el espacio resultante se conoce como
profundidad de la cámara, por lo tanto 0,1 mm es el factor de profundidad pero para convertirlo en
1mm3 hay que multiplicar 0,1 mm x 10 = 10 y este es el factor de profundidad de la cámara.
Cámara de Neubauer
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Limpieza de la cristalería
La presencia de innumerables componentes orgánicos e inorgánicos presentes en la cristalería,
que han quedado como residuo del material orgánico procesado anteriormente (sangre, suero,
plasma, etc.) o del material inorgánico proveniente de los reactivos empleados, puede quedar
adherido a las paredes de la cristalería, tales como: tubos de ensayo, pipetas, etc., pudiendo
interferir en el ensayo analítico afectando la precisión y exactitud de este.
Procedimiento para la limpieza de la cristalería
1. Enjuague inmediatamente con agua cruda después de utilizarla (esto evita la desecación de
sustancias en las paredes de esta). Si los restos corresponden a sustancias orgánicas pasarle
una solución de hipoclorito de sodio al 0,1% y volver a enjuagar con abundante agua corriente (cruda).
2. Fregar con agua y detergentes (deben ser biodegradables o no iónicos, o de uso común) e hisopo hasta la eliminación de los residuos adheridos a la superficie.
3. Enjuagar con abundante agua corriente hasta eliminar todo el resto de detergente.
4. Enjuagar con agua destilada en 3 o4 recipientes y cambiar este cada cierto tiempo.
5. Colocar la cristalería en cestas de aluminio para ser enviadas y llevadas al horno a secar.
6. Cuando es necesario se puede tratar la cristalería con solución sulfocrómica (4 h a 24 h) para
la total eliminación de los restos realizando después el fregado normal.
7. La cristalería destinada a la dosificación de Fe sérico debe tratarse con solución de ácido
clorhídrico o ácido nítrico en lugar de solución sulfocrómica, realizando el enjuague final con
agua desionizada, además no debe colocarse directamente en el cesto, debe empaquetarse
con gasa para llevarla a secar.
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Tema 5. REACTIVOS DE LABORATORIO
Los reactivos son sustancias químicas o compuestos biológicos específicos (antígenos, anticuerpos, enzimas, etc.) o mezcla de ambos que se añaden a las muestras para producir una reacción capaz de determinar en ella una modificación tal que quede una señal medible.
En los laboratorios se utilizan reactivos de calidad analítica que se producen comercialmente con
alto grado de pureza. En las etiquetas de los frascos se relacionan los límites máximos de impurezas
permitidos por las especificaciones para la calidad del reactivo o los resultados del análisis para las
distintas impurezas
Tipos de reactivos según grado de pureza:
• Reactivos para análisis: (PA): Aquellos cuyo contenido en impurezas no rebasa el número mínimo de sustancias determinables por el método que se utilice.
• Reactivos purísimos: Con mayor grado de pureza que los reactivos “para análisis”.
• Reactivos especiales: Reactivos con calidades específicas para algunas técnicas analíticas,
como: cromatografía líquida (HPLC), espectrofotometría (UV)
Características del rotulado, almacenamiento y cuidados con los reactivos
Rotulado:La etiqueta que representa al reactivo, de acuerdo al fabricante, debe contener:Nombre
del producto, Grado de pureza, fórmula química, símbolos de riesgo, características de conservación,
número de lote, fecha de vencimiento e identificación del fabricante.
Almacenamiento:Se debe realizar cumpliendo estrictamente las indicaciones del fabricante. Deben estar colocados en lugares frescos, ventilados, secos y generalmente no expuestos a la luz; tanto
aquellos que se conserven a temperatura ambiente (20 oC a 25oC) como los que necesariamente
requieren temperaturas de refrigeración (0 a 4 oC).
El sistema de rotación se realiza con el movimiento de estos, según consumo y fecha de vencimiento, evaluando los cambios físicos que puedan ocurrir (cambio de color, turbidez, formación de
precipitados, etc.) para la eliminación por deterioro.
El programa de suministrodepende del consumo promedio, realizando un control de este sistemático (mensual) de acuerdo a las cifras disponibles, NO existiendo un exceso de estos. Sí se debe
trabajar con un excedente mínimo, para poder abordar cualquier contingencia que pueda ocurrir.
En el trabajo del laboratorio, con reactivos, se deben tomar todas las precauciones necesarias para evitar la contaminación accidental,cumplimentando las siguientes reglas:
• Escoger el grado del reactivo apropiado para el trabajo a realizar, siempre que sea posible
utilizando frascos de menor tamaño.
• Tapar inmediatamente el frasco una vez extraído el reactivo, evitando confusiones con otros
frascos.
• Sujetar el tapón del frasco con los dedos, NUNCA debe dejarse sobre la superficie de trabajo.
• NO colocar los frascos destapados donde puedan ser salpicados con agua u otros líquidos.
• NUNCA devolver el exceso de reactivo o de disolución al frasco original.
• Mantener limpios y ordenados los estantes al igual que las balanzas, limpiando inmediatamente después de una salpicadura o derrame.
• Si la etiqueta original se deteriora ROTULAR la disolución o el reactivo.
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Un reactivo, en Química, es toda sustancia que interactúa con otra en una reacción química, dando lugar a otras sustancias con propiedades, características y conformación distinta. Se denominan
productos o productos de reacción.
Clasificación de los reactivos
Por tratarse de compuestos químicos los reactivos se clasifican según muchas variables: propiedades físico-químicas, reactividad, características de uso.
Las características de su uso es la clasificación más adecuada, que viene dada en el envase del
reactivo y depende del tratamiento que se le haya dado, de su riqueza, de su pureza, que determina
el uso químico que se le pueda dar, teniendo en cuenta la precisión, exactitud y error absoluto que se
ha de tener en la operación química a realizar.
Por lo que podemos clasificar los reactivos en:
- PB: Destinados a bioquímica.
- PA: Destinados a aplicaciones analíticas
- QP: Químicamente puro, destinado al uso general en laboratorio.
- DC: Destinados a las aplicaciones del análisis clínico.
Que producen reacción: Sustancia que se emplea en Química para reconocer la naturaleza de ciertos cuerpos por medio de la acción que produce sobre ellos [es casi lo mismo que sustancia reactante
(sustancia que participa en una reacción química produciendo otra u otras diferentes a la sustancia
primitiva)].
Normas para el control y almacenaje de reactivos explosivos
Los reactivos explosivos son los más peligrosos para el trabajo en el laboratorio, por lo que su
control es extremadamente estricto.
Por su complejidad, son controlados por compañeros del Ministerio del Interior, que habilitan un
libro, a controlar por un personal seleccionado, preferiblemente el Jefe de Servicio o Técnico o personal asignado por estos. Este libro recoge todas las características del reactivo explosivo, cantidades
asignadas al laboratorio, entrega y salida de estos con fecha, hora y cantidades. Su chequeo es sistemático por personal habilitado de la instancia superior (MININT), verificando, también, las condiciones de almacenaje, correspondiéndose con las indicaciones del fabricante en cuanto a temperatura,
humedad, iluminación, registrándose los cambios que puedan sufrir (cambio de color, turbidez, formación de precipitados, etc.) (estos cambios se corresponden con los sufridos por lo reactivos en
general)
Juego de reactivos para el diagnóstico de laboratorio.
Desde hace más de dos décadas se han desarrollado Juego de reactivospara el trabajo en los laboratorios (clínico y de microbiología) haciendo más eficiente el trabajo y con menor rango de error,
garantizando la calidad de los resultados, siempre que se cumpla con lo estipulado por el fabricante
en cuanto a uso, conservación, almacenaje y rotación de los mismos.
Ejemplos: Juego de reactivos para determinar: TGP, TGO, factor reumatoide, creatinina, sueros
hemoclasificadores para la determinación de grupos sanguíneos y factor RhD, determinaciones de
transmisión sexual.
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Anticoagulantes
Anticoagulantes:Sustancias, generalmente sales, que impiden la coagulación de la sangre tanto in
vivo como in vitro.
Entre los más utilizados encontramos:
- Heparina:Es un polisacárido sulfatado que tiene tanta acción invivocomo in vitro, por lo
quenormalmente está presente en la sangre e impide la conversión de protrombina en trombina (actúa sobre los factores intrínsecos de la coagulación).
Se utiliza en concentración de 0,5 mg o 50 unidades/mL de sangre. Se prepara una solución y
se añade a los tubos la cantidad correspondiente, generalmente 2 gotas para 5 mL de sangre.
NO produce alteraciones morfológicas en los eritrocitos y mantiene intactas las plaquetas.
NO debe utilizarse para determinaciones de sodio (Na) pues la heparina sódica es la sal más
común en el mercado.
- Ácido etilendiaminotetracético (EDTA):De uso común y muy barato. Actúa como quelante del
calcio (se combina con los iones positivos del Ca y forma complejos estables, desprovistos de
toxicidad y de fácil eliminación por la orina) evitando la coagulación de la sangre.
Se utiliza en concentración de 1 mg/mL. Su preparación es similar a la de la heparina.
NO produce alteración en el volumen de los hematíes y conserva bien las plaquetas.
NO debe utilizarse en las determinaciones enzimáticas.
Es el anticoagulante más utilizado en las determinaciones inmunohematológicas.
- Oxalatos o mezcla de oxalatos:Primer anticoagulante utilizado en el trabajo de los laboratorios. Se puede utilizar de sodio o de potasio. Su acción es quelante. Como inconveniente tiene
la producción de alteraciones en las células sanguíneas, por salida de líquido de estas y su consiguiente disminución de volumen, también produce alteración de forma en las células así como dilución del plasma.
Existe una mezcla de oxalatos (oxalato de amonio, oxalato de potasio, formaldehído neutro y
agua destilada) donde no se producen alteraciones del volumen de los eritrocitos ni de las
constantes corpusculares.
- Citrato de sodio:Es un agente quelante del calcio iónico. Se utiliza para realizar una determinación llamada eritrosedimentación, en una proporción de 0,5 mL para 2 mL de sangre o para la
determinación del tiempo de protrombina en proporción de 0,5 mL para 4,5 mL de sangre.
Para la obtención de cantidades mayores de sangre, como ocurre durante las donaciones de sangre, utilizamos anticoagulantes con la misma acción (quelantes del calcio, evitan la formación de
coágulos), aunque en mayores cantidades (63 mL para 450 – 550 mL de sangre) con actividad preservante y soluciones de rejuvenecimiento, entre ellos encontramos:
- ACD: Estándar en la década del 40 del siglo pasado. Compuesto por A: ácido cítrico (estabilizador del pH); C:citrato de sodio (anticoagulante, previene la activación de la cascada de la coagulación mediante su unión al calcio); D: dextrosa (favorece la producción de ATP) (aporta
energía). Permite conservar la sangre durante 10 días a 15 días.
- CPD: En los años 50 del siglo pasado, se adiciona una solución reguladora al ACD constituida
por: C: citrato de sodio (anticoagulante, previene la activación de la cascada de la coagulación
mediante su unión al calcio); P: solución reguladora de fosfato inorgánico para aumentar la
producción de ATP, incrementando la viabilidad de los eritrocitos; y D: dextrosa (favorece la
producción de ATP). Este requiere menos ácido cítrico, pues el pH es mayor, permitiendo que
el 2,3 DPG (2,3 disfosfoglicerato)(promueve la liberación de oxígeno de la Hb de los eritrocitos
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a los tejidos) se mantenga mejor durante el almacenamiento y NO se depleta (disminución)
durante dos semanas. Conservación entre 15 días a 21 días.
- CPDA: En la década del 70 se incorpora la adenina al anticoagulante en uso, suministra el sustrato a los eritrocitos para aumentar la producción de ATP, extendiendo el tiempo de conservación entre 21 días a 35 días.
- En la década de los 80 se introducen aditivos comerciales para los eritrocitos, incrementando
el tiempo de conservación entre 35 días a 42 días. La solución aditiva (SAG MANITOL) está
compuesta por: S: solución salina al 0,9 %; A: adenina (producción de ATP); y G: glucosa (producción de ATP), a altas concentraciones. Manitol (agente estabilizador de la membrana eritrocitaria).
Todas estas soluciones anticoagulantes preservantes permiten conservar la sangre a temperaturas entre 2oC – 4oC.
En nuestro país se ha establecido por el programa nacional de sangre que toda la sangre independiente del anticoagulante empleado sea almacenada por un periodo de hasta 30 días, no por la calidad del preservante si no por no contar todos los centros asistenciales con el mismo nivel tecnológico.
Colorantes
Los colorantes son sustancias químicas o biológicas, generalmente tintes, pigmentos, reactivos u
otros compuestos, empleados en la coloración de tejidos, microorganismos para exámenes microscópicos, debiendo tener, al menos, un grupo cromóforo (compuesto químico que permite la coloración de una sustancia), que le proporcione la propiedad de teñir.
Clasificación de los colorantes
Según su naturaleza se clasifican en:
Naturales: Son básicamente histológicos (tejidos orgánicos), encontrándose entre ellos: índigo,
carmín, orceína y tornasol, hematoxilina.
Sintéticos: Se obtienen del alquitrán de hulla siendo todos derivados del benceno y tienen mayor poder de tinción y un espectro de color más amplio que los naturales.
Teniendo en cuenta la composición química se pueden dividir en tres grupos:
Básicos (catiónicos): La base o el catión es la que contiene la sustancia colorante. Tiñen los núcleos, basofílicos y las bacterias (Fucsina básica).
Ácidos (aniónicas): El ácido o anión contiene la sustancia colorante. Tiñen el citoplasma difusamente y tienen afinidad por los gránulos acidófilos (Ácido pícrico y Ponceau S.).
Neutros: Son el producto de la unión de una base colorante y un ácido colorante, donde el
precipitado resultante es soluble exclusivamente en alcohol (Giemsa) (combinación de colorantes azul y rojo de los grupos tiazina y eosina).
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Los cuadros que a continuación se muestran expresan diferentes clasificaciones de los colorantes.
GRUPO
Quinonimina
Fenilmetano
Xanleiro
COLORANTES
Acidofilicos
Basofilicos
Solubles en grasas
Metacromáticos
SUBGRUPO
Tiacina
Acinas
Diaminotrifenilmetano
Fluorana
Sulfonsftaleina
COLORANTE
Azul de metileno, toluidina
Rojo neutro, safranina c, nigrosina
Verde malaquita, verde brillante, violeta cristal
Eosina b e y, mercuro cromo, rosa de
bengala
Azul bromofenol, verde bromocresol,azul de bromotimol, rojo cresol,
fenolftaleina, rojo fenol, azul timol.
Acriflavina, naranja de acridina
Azul de anilina, Biebrich scarlet R., Rojo Congo, Eosina y, Azul metilo,
Orange G, Floxina, Ácido Pícrico, Ponceau S, Light green, etc.
Rojo neutro, Fucsina básica, Verde malaquita, Verde metilo, Safranina, Cresil violeta, Violeta metilo, Sulfato azul del Nilo, Azul de metileno, Safranina O, etc.
Oil red O, Scarlet B, Sudán II, III, IV, Sudán black B.
Azure A, Azure B, Azure C, Fucsina básica, Azul de metileno, Violeta
metilo, Cristal violeta, Tionina, Azul de toludina, etc.
Métodos de coloración
- Coloración vital: Aplicado a los tejidos vivientes(Azul brillante cresil - Conteo de reticulocitos).
- Coloración rutinaria: Coloración de información general o rutina. Se tiñen varios elementos
con poca diferenciación excepto entre núcleo y citoplasma. Se demuestra la relación entre células, tejidos y órganos (hematoxilina y eosina) (Giemsa).
- Coloración especial: Es selectiva, de alcance más limitado, demuestra características especiales
del tejido como: bacterias, hongos, estructuras microscópicas, intra y extracelulares (Feulgen)
(Azul de Prusia).
Toxicidad del colorante
Los colorantes son sustancias tóxicas por lo que el proceso de tinción resulta generalmente letal
para los microorganismos, provocando su inmovilización, significando una ventaja o desventaja para
el investigador, según sean los objetivos con la sustancia colorante.
Ejemplos:
1. Al ocasionar la muerte de los microorganismos sometidos al proceso de tinción, se reducen las
posibilidades de contaminación para el manipulador.
2. Algunos colorantes conservan las características de las células según se encuentran en nuestro
organismo (Coloraciones supravitales).
3. Algunos colorantes tienen efecto letal para determinadas especies o géneros bacterianos,
siendo utilizados como constituyentes de medios de cultivo selectivo para impedir el desarrollo de microorganismos indeseables y favorecer el desarrollo de las especies que nos interesa
estudiar. Ej.: Verde malaquita.
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4. Los colorantes pueden ser tóxicos para el manipulador, resultando algunos cancerígenos, siendo necesario retirarlos del mercado.
5. Si no se emplean en las proporciones exactas interfieren en la identificación celular.
Medios de cultivo
Compuestos o preparaciones alimenticias, elaboradas en los laboratorios de Microbiología, con
los nutrientes requeridos para cada género en particular, simultaneando con las condiciones ambientales adecuadas para favorecer su desarrollo, estableciendo el micromundo de los microorganismos
en condiciones de laboratorios.
Para que un medio de cultivo resulte eficaz sus componentes deben responder a condiciones nutricionales de las especies que se pretendan cultivar. Existe una amplia variedad de medios de cultivo, debido a las diferencias existentes en los elementos constitutivos de cada género o especie (actividades metabólicas y mecanismos para obtener los nutrientes).
Tipos de medio de cultivo
Atendiendo a su composición se clasifican en:
• Simples: La proporción exacta de nutrientes es desconocida por ser muy variable.Se utilizan
de forma natural, tal y como se encuentran en la Naturaleza, siendo imposible preparar dos
lotes a fin con productos iguales de distinta procedencia. Ej.: leche, carne, vegetales, etc.
Cuando un medio natural sufre proceso de modificación, sometido a proceso de cocción
para obtener caldo nutritivo pierde la condición de medio simple natural convirtiéndose en
medio simple artificial.
• Sintéticos: Compuestos por conjunto de nutrientes definidos a proporciones constantes,
permite reproducirlo en cualquier otro lote con exactitud.En la actualidad existen más de
un centenar de diferentes medios sintéticos. Ej.: Agar Saboreaud, Agar SS, Kligler, etc. Se
comercializa por empresas cubanas y extranjeras, en forma deshidratada
• Vivos:Constituidos por animales o capas de tejido utilizados para cultivo de virus y ricketsias, que no se desarrollan en medios sintéticos o simples (por requerir la presencia de células vivas para reproducirse) (parásitos intracelulares obligados). Ej.: hámster jóvenes, ratones blancos lactantes, huevos de gallina con embrión entre 7 días y 10 días.
NOtiene utilidad en el cultivo de bacterias y hongos.
- Atendiendo a los objetivos de su empleo:
• Medios de enriquecimiento: Generalmente líquidos, su propósito es favorecer el desarrollo
de una especie determinada, compensando los requerimientos nutricionales del germen en
estudio y no favoreciendo las necesidades esenciales del resto. Ej.: Caldo de Selenio en investigación de coprocultivo, desarrollo de Salmonella y Shigella, dificultando al mismo
tiempo el de otras bacterias entéricas predominantes en el bolo fecal.
• Medios de aislamiento: Resultan específicos para un solo tipo de germen, no desarrollando
ninguna de las otras especies, por las características del medio. Ej.: Medio “Chapman” (Agar
Manitol Salado) ClNa a elevada concentración facilita el desarrollo de estafilococos (se
desarrollan y multiplica en medio salino).
• Medios diferenciales: Pueden desarrollar diferentes especies microbianas sin dificultad utilizando las reacciones bioquímicas que generan su actividad metabólica. Ej.: Medio Kligler
utilizado en la investigación de enterobacterias, después de 16 h de incubación se denota
cambio de color.
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- Atendiendo a su consistencia. La consistencia del medio de cultivo se logra con la adición a la
fórmula de un compuesto denominado agar (en malayo significajalea) (sustancia mucilaginosa
obtenida de algas de color purpúreo). Son procesadas industrialmente y comercializadas de
forma deshidratada.
Según su consistencia, los medios de cultivo se clasifican en:
• Medios líquidos: Son trabajados en forma de caldo, NO contienen agar.
• Medios semisólidos: Contiene un porcentaje de agar menor que el utilizado en medios sólidos, facilitando la migración de sustancias y movilidad de los gérmenes.
• Medios sólidos: Contienen alrededor del 1,5 % de agar, cantidad suficiente para gelificar
el medio, impidiendo la migración de microorganismos en el cultivo, multiplicandos en un
mismo sitio, con cúmulo de estructuras macroscópicas denominadas COLONIAS.
Cada género y especie producirá un tipo de colonia mostrando diferentes formas, aspectos y tamaños.
La cantidad de agar añadida al medio es directamente proporcional al grado de solidez que adquiere este.
Los ingredientes con que se elaboran los medios de cultivo deben responder a las necesidades específicas de la especie que deseamos se desarrolle.
Fuentes a partir de las que se pueden elaborar medios de cultivo
- El solvente de todos los medios de cultivo es el agua,siendo la principal fuente de obtención de
oxígeno y nitrógeno, mediante su ionización.
- Carbono:Las formas aprovecharlo van desde el CO2 atmosférico hasta complejas formas orgánicas.
- Nitrógeno: Obtenido de proteínas y derivados, como: peptonas, urea, compuestos amoniacales y fuentes inorgánicas como el nitrato.
- Iones orgánicos: Obtenidos de la materia orgánica que compone el medio de cultivo. Ej.: Azufre: grupos sulfhídricos de las proteínas, específico de los aminoácidos presentes en nucleótidos y ácidos nucleicos.
Elaboración de medios de cultivo
Procedimiento fácil, su calidad depende del cumplimiento estricto de las reglas establecidas atendiendo a las particularidades de cada uno.
La premura y obviar requisitos pre establecidos, conspiran contra la mala elaboración del medio,
teniendo en cuenta, además del gasto económico (son importados), la no confiabilidad de la institución, provocando demoras evitables en el tratamiento del paciente.
Procedimiento:
1. Localizar formulario existente en el laboratorio (fórmula del medio que se desea preparar).
2. Seleccionar los componentes del medio, cerciorándose de la fecha de caducidad y sin cambios
organolépticos (resequedad, cambios de color, hidratación precipitación, etc.).
3. Pesar por separado cada producto, empleando la balanza adecuada.
4. Medir con precisión los productos líquidos a volúmenes exactos.
5. Medir en probeta graduada el agua destilada a emplear garantizando pH y conductividad adecuada.
6. Vierta en erlenmeyer, matraz, etc., las 3/4 partes del volumen de agua y colóquela al calor con
el objetivo de tibiar la misma.
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7. Retire de la fuente de calor y colóquela sobre la mesa de trabajo.
8. Adicione el agua tibia a los compuestos medidos y pesados previamente, en el orden establecido en la fórmula, dando en cada ocasión rotación al frasco para la mezcla de los ingredientes.
9. Si quedase algún residuo en la cristalería donde fue medido o pesado, enjuagar con el agua
que queda en la probeta, añadiendo ésta al resto del medio para no alterar la fórmula estipulada y completar el volumen previsto.
10. Si los componentes no quedan disueltos someter nuevamente al calor e imprimir movimientos de rotación. Si las paredes del recipiente presentan gránulos aún no se ha disuelto la
mezcla del medio de cultivo.
11.Algunas empresas comercializan los medios de cultivo en forma deshidratada (pulverizados),
contienen la totalidad de los ingredientes y evitan tener que pesar o medir cada componente.
Debe evitarse el recalentamiento excesivo pues provocaría caramelización de los azúcares y
deterioro de compuestos nutritivos básicos.
Distribución de medios de cultivo
Los que serán trabajados en tubos de ensayo, distribuidos con pipetas, a volumen determinado,
antes de su esterilización.
Los distribuidos en placas de Petry se esterilizan en erlenmeyer taponeado con algodón y retapado con papel de estrasa, siendo distribuido en placas con posterioridad. Cuando el medio de haya
solidificado, se coloca en la parrillas del refrigerador.
Si el medio es distribuido en tubos con tapa de rosca deben quedar flojas durante la esterilización,
para permitir el flujo de aire, siendo apretadas al concluir la misma.
Ej.: En la preparación del medio de cultivo Agar Sangre debe esperarse a que la temperatura descienda entre 45 oC y 50oCpara adicionar el volumen de sangre, vertiéndola poco a poco e imprimiendo movimientos de rotación para asegurar la aereación adecuada de la sangre.
NOTA: Medios de cultivo elaborados con hidratos de carbono u otros elaborados con suero, NO
deben ser sometidos a esterilización en autoclave, pues se deterioran.
Evitar refundir pues en la medida que esto ocurra se hacen más propensos a la precipitación y
disminuyen su potencial nutricional.
Conservación de los medios de cultivo
- Comerciales:Los frascos que contienen medios de cultivo nuevos deben ser ordenados en estantes por lotes y fecha de vencimiento. Y almacenados en lugares frescos, lejos de ventanas y
aparatos térmicos.Una vez abierto el frasco se debe escribir en la etiqueta fecha de apertura,
para conocimiento de todos que el mismo está en uso.
- Elaborados:Serán conservados atendiendo al medio que se trate.
- Saboreaud: Colocado en gradillas y mantener a temperatura ambiente hasta su uso.
- Placas de Petry: Colocar tan pronto se haya solidificado, boca abajo en las parrillas del refrigerador.
- Los que contienen colorantes o indicadores: Proteger de la luz durante el almacenamiento.
- Los que contienen propiedades Redox: Se debe colocar en la parrilla del refrigerador.
La comprobación de la esterilidad del medio de cultivo se realiza seleccionando dos o tres tubos o
placas, colocándolas en la incubadora de 24 h a 48 h.
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Los medios conservados en refrigeración deben extraerse horas antes e incubarlos durante 30
min antes de su empleo, al evadir este paso se demora la iniciación de crecimiento, al ser colocado el
inóculo en una superficie fría.
El agua de condensación y opacidad que se produce en medios conservados en tubos al sacarlos
de su almacén frío y colocarlo a temperatura ambiente, facilita la contaminación.
NO se deben preparar medios en exceso pues largos periodos de almacenamiento resecan imperceptiblemente y ocasiona reacciones inexactas y fallas en el crecimiento.
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Tema 6. EQUIPOS E INSTRUMENTOS DE LABORATORIO
Microscopio
Concepto y tipos de microscopio
Aparato óptico o electrónico mediante el cual podemos observar y obtener elementos no visibles
al ojo humano logrando una imagen agrandada hasta ciertos límites de acuerdo con determinados
factores (Micro: pequeño; Scopio: examinar o ver).
Instrumento con alto poder resolutivo que facilita la observación de microorganismos, células, tejidos al proporcionar imagen aumentada.
Se fabrican dos tipos:
- Ópticos:
• Simples: Formados por una sola lente convergente. Limitada capacidad de ampliación. La
imagen se observa siempre derecha Ej.: lupas.
• Compuestos: Conocidos como microscopios clínicos. Funcionan por la combinación de varias lentes que al unirse con una fuente luminosa forman un sistema óptico. Son capaces de
aumentar notablemente la imagen de los objetos observados.
Dentro de estos están diseñados los microscopios monoculares (una sola lente ocular y un
solo lente objetivo) y binoculares (dos lentes oculares y varios lentes objetivos).
- Electrónicos.
Otras variantes de microscopios:
- Microscopía de campo oscuro.
- Microscopia de contraste de fase.
- Microscopía electrónica.
Existe otro tipo de microscopio que difiere del microscopio óptico convencional, no solo en diseño, también el poder de aumento y finalidad de empleo, y recibe el nombre de microscopio estereoscópico.
Partes del microscopio
- Sistema mecánico; consta de las siguientes partes:
• Base o pie. Es la parte que queda en contacto con la superficie de la mesa de trabajo, su
fondo plano proporciona estabilidad y aminora los efectos de vibraciones, que causan distorsiones en la observación, sirve de sostén del resto de las partes del microscopio.
• Brazo. Columna sólida que se haya articulada a la base, por su extremo inferior, formando
una inclinación con ángulo de 900, en dirección frontal. Articula con el tubo óptico en la
parte superior y la porción media brinda asiento al extremo posterior de la platina.
• Tubo óptico. Tubo cilíndrico en cuyo extremo superior se sitúan las lentes oculares y en la
inferior los lentes objetivos, acoplado al revolver del portaobjetos.
• Revólver portaobjetos. Disco plástico o metálico que se encuentra atornillado por su eje a
una pieza que rodea al tubo óptico denominado fusil, provisto de una superficie giratoria
que contiene 3 o 4 orificios con rosca donde se insertan los lentes objetivos cuya secuencia será de menor a mayor potencia de aumentos.
• Platina. Doble plataforma metálica, de color negro o gris, de aspecto mate. Presenta en su
porción central un orificio circular, por donde pasa la luz, procedente de la fuente luminosa. Esta provista de pinzas para sujetar las láminas portaobjetos que contienen la prepa45
ración a observar. Generalmente presentan aditamentos que permiten realizar movimientos frontal y lateral del portaobjeto, mediante un sistema de cremalleras y dos tornillos.
• Tornillos.Provistos de tres tornillos además: macrométrico, micrométrico y elevador del
condensador.
Macrométrico y micrométrico: Atraviesan el brazo de lado a lado, el que esta ubicado en
la parte superior es el macro y en la parte inferior el micro. Proporcionan movimientos
lentos del tubo óptico logrando nitidez en el enfoque.
Elevador del condensador: Situado debajo de la platina. Se utiliza para subir o bajar el
condensador según sean los requerimientos de iluminación.
- Sistema óptico, consta de las siguientes partes:
• Lentes. Discos pulidos y transparentes, siendo al menos una de sus superficies convexa
proporcionando un aumento de tamaño del objeto observado. Existen lentes oculares y
lentes objetivos.
Lentes oculares: La tapa tiene grabado un número seguido de una “X” que indica el poder
de ampliación. Ej.: 10x aumenta virtualmente el tamaño real del objeto en una imagen 10
veces mayor. Las lentes oculares que se utilizan con mayor frecuencia proporcionan los
siguientes aumentos 6x, 8x, 10x, 12x y 15x. Tiene como función la ampliación virtual y corregir las aberraciones cromáticas.
Lentes objetivos: Constituyen la parte más importante del sistema óptico, ya que por su
poder de resolución es posible observar separados dos objetos microscópicos muy próximos entre sí. Poseen pequeño diámetro debido a que mientras más pequeño sea su diámetro mayor será la capacidad de ampliación. Pueden ser colocados en uno de los orificios del revolver porta objetos.
Diferentes tipos de lentes objetivos:
Objetivos secos (10, 20 y 40): Alcanzan la distancia focal varios centímetros por encima de
la preparación, quedando un espacio de aire entre la lámina cubre objetos y la lente. Se
fabrican con diferentes potencias de aumento. El de menor aumento (6x), el más corto,
permite la observación de un área extensa de la preparación, por lo que se le conoce como lente explorador. Por su baja potencia NO se observan bacterias, protozoarios y microorganismos de pequeñas dimensiones. Los lentes de 10x y 20x son más largos, proporcionan aumento mayor aunque NO la total nitidez para la observación de microorganismos muy pequeños (bacterias) si pudiendo observar huevos de helmintos y otros elementos de interés de tamaño similar. El lente de 40x, es el más largo, abarca un área más reducida de la preparación pero proporciona aumento suficientemente amplio, permitiendo
la observación detallada de de algunos microorganismos (protozoarios y hongos, huevos y
larvas de helmintos, células y otros elementos de interés y tamaño similar). Todavía insuficiente para la observación de las bacterias.
Objetivos de inmersión (100):Se diferencia de los lentes objetivos secos por ser más largo
y tener, generalmente, una franja de color negro a su alrededor, así como unas siglas grabadas HI (Homg Inmersión) o OI (Oil Inmersión), y su potencia de aumento (90x a 100x).
Cuando se emplean estos lentes se debe colocar sobre la preparación una gota de un líquido (aceite de cedro, anteriormente pero daña las lentes con el decursar del tiempo, en
estos momentos se utiliza aceite de inmersión) cuyo índice de refracción (1.52) sea más
elevado que el del aire, próximo al vidrio de la lente y que no las dañe. Tiene como función formar la imagen del objeto observado y ampliarla virtualmente de acuerdo a su potencia de aumento.
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•
•
•
•
•
Condensador. Dispositivo formado por un sistema de dos lentes situado entre el espejo o
fuente de luz y la superficie inferior de la platina. Tiene como función refractar los rayos
luminosos formando un cono de luz en cuyo vértice se intensifica un foco luminoso. Su
colocación cerca de la cara posterior del portaobjetos logra una mayor iluminación, ya
que reduce la divergencia de los rayos de luz.
Diafragma de iris: Accesorio del condensador con un aspecto de abanico plegable que se
encuentra acoplado en el extremo del orificio posterior del condensador, debajo de la lente cubriendo todo el diámetro. Se utiliza para regular la cantidad de rayos luminosos que
deben pasar al interior del condensador.
Espejo. Es circular y consta de dos espejos adosados uno tiene la superficie plan y el otro
convexa. La superficie plana se utiliza cuando la fuente de luz a utilizar es natural, utilizando la convexa cuando se emplea iluminación artificial
Fuente de luz. Proporcionan la luz monocromática de corta longitud de onda. Se encuentra acoplada en la base del microscopio. Optimiza el empleo de la iluminación.
Filtros.Dispositivos de vidrio, esféricos, planos y transparentes con un determinado color.
Tiene como función absorber las longitudes de onda de diferentes colores, proporcionando una luz para que mejore la observación microscópica.
Principios básicos del empleo del microscopio
- Poder de resolución: Potencia de observación.
- Capacidad de formar imágenes.
Es indispensable para realizar una buena microscopía el disponer de condiciones mínimas, si no
existen se afecta la calidad de los resultados de las investigaciones que realizamos en los laboratorios.
Reglas para el manejo del microscopio óptico
• Colocar en una meseta sólida con adecuada altura para el observador.
• La mesa debe ser de color negro mate para evitar que el reflejo de luz penetre en su orificio.
• NUNCA debe usarse la luz solar directa.
• Si el microscopio es monocular la observación se realizará alternando los ojos. Si es binocular
se gradúan la distancia entre los lentes objetivos.
• Colocar el porta objeto sobre la platina con el cubre en la cara posterior, procurando quede la
zona a observar debajo del objetivo.
• Realizar el enfoque con el lente de menor aumento (10x), ladeando la cabeza mirar por fuera
la preparación, manipulando los tornillos macro y micro, según sean necesario, utilizando luego el más potente.
• Si se va a utilizar el lente de inmersión, añadir una gota de aceite a la preparación, aproximando hasta que el lente haga contacto con el aceite. Separando lentamente, con el uso del macro
hasta lograr imagen microscópica y recurrir al micro para obtener enfoque nítido. En estos casos es imprescindible el uso del condensador.
Cuidados, limpieza y mantenimiento del microscopio
Durante su empleo:
- Colocar en una meseta sólida (evitando caídas accidentales y daños de éste).
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-
Antes de instalarlo a la electricidad, cerciorarse del voltaje de la red (ocasiona ruptura de la
lámpara y disminución de intensidad lumínica por lo tanto pérdida de nitidez de la imagen).
Si se produce derramamiento de agua, reactivo u otros compuestos, sobre la platina, secar
de inmediato con material absorbente y seguidamente utilizar paño limpio. NO dejar que seque por evaporación pueden formarse costras o sufrir efectos oxidantes que deterioran el
equipo y su funcionamiento.
Al concluir su utilización:
- Reducir la entrada de luz antes de apagar la lámpara (el filamento puede quebrarse por cambios bruscos de temperatura).
- Antes de retirar la lámina con la preparación, separar el lente objetivo con la ayuda del macro (evitar roces, con la lente frontal, que la puedan dañar).
- Si utilizó lente de inmersión limpiar con paño de tela fina (evita las ralladuras en los objetivos) (NO utilizar alcohol puede desprender el cemento que la mantiene fija).
- Tapar cada lente ocular (polvo) y cubrir el microscopio con tapete de nylon.
- Si fuese necesario su traslado a otro sitio sujete el microscopio con una mano por la base y
con la otra agarre fuertemente el brazo manteniendo en posición vertical el equipo.
Centrífuga
Equipo electromecánico que se utiliza en los laboratorios como parte de la realización de diferentes procederes. Se fundamenta en la utilización de la fuerza centrífuga (fuerza que se desarrolla a
todo cuerpo que se mueve entorno a un punto central la cual tiende a separarlo de dicho centro).
Centrifugación:Procedimiento mecánico, al que se somete una mezcla, aplicando la fuerza centrifuga, para separar los componentes que la forman.
Se utiliza para retirar líquidos de sólidos, líquidos misiles entre si con pesos específicos diferentes,
compactar o agrupar células suspendidas en líquidos.
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Tiene gran aplicación en el Laboratorio, se utiliza diariamente en la separación forzada de células
(Hto, orina, obtención de suero o plasma, filtrado libre de proteínas, etc.). Para ejecutar este proceder se utiliza la centrífugaque no es más que un equipo electromecánico que se utiliza en los laboratorios como parte de la realización de diferentes procederes. Se fundamenta en la utilización de la
fuerza centrífuga (fuerza que se desarrolla a todo cuerpo que se mueve entorno a un punto central la
cual tiende a separarlo de dicho centro y es directamente proporcional a la masa).
Partes de la centrífuga
- Cabeza: Pieza metálica en forma de barra que se inserta en el eje central del motor y en cada
barra se inserta un porta tubo, que puede ser de angulación (son fijos, quedan en posición
oblicua con respecto al eje) o suspensión. (posición horizontal cuando la centrifuga alcanza altas velocidades). El cabezal adoptará la forma que tienen los rayos de una carreta, con tantas
barras fijas, en posición horizontal, como tubos puedan centrifugar. (2, 4, 6, 8, etc.) (siempre
en números par).
- Portatubo: Tubos metálicos donde se introducen los de vidrio que contienen el material que va
a ser centrifugado. en el fondo tiene colocado un tapón de goma que actúa como amortiguador a los tubos de vidrio durante la centrifugación.
- Motor eléctrico: imprime el movimiento de rotación al cabezal mediantes velocidades controladas por medio de un reóstato que modifica la intensidad del flujo eléctrico.
- Tacómetro o velocímetro: registra la velocidad de rotación del cabezal, en gravedades (g) o
(revoluciones por minuto (rpm).
- Reloj de intervalo: Regula el tiempo de centrifugación.
- Bombillo piloto: Generalmente de color rojo que indica cuando está encendido el equipo.
Balance de los tubos:Deben colocarse en posición diametralmente opuesta y con el mismo peso,
si no se ocasionaría un desbalance por desigualdad en la fuerza centrifuga, produciendo vibraciones y
sacudidas que pueden conllevar a la ruptura de los tubos y desajuste del equipo.
Si se va a centrifugar solo una muestra el contrapeso se debe realizar con agua.
Procedimiento de trabajo con la centrífuga
1. Abrir la tapa de la centrifuga.
2. Introducir los tubos con las muestras en el portatubos.
3. Cerrar la tapa de la centrifuga.
4. Conectar el equipo a la red eléctrica.
5. El botón que regula la velocidad debe estar en 0.
6. Encender el equipo, accionando el interruptor.
7. Marcar el tiempo de centrifugación deseado, girando el botón del reloj de intervalo. (Si no tuviese reloj de intervalo apagar tan pronto concluya el tiempo previsto de centrifugación).
8. Marcar gradualmente la velocidad, accionando el velocímetro o tacómetro lentamente.
9. Espere a que la centrífuga se detenga (si estuviese centrifugando muestras de material contaminado espere dos o tres minutos antes de abrir la tapa, así evitamos la emanación de aerosoles).
10.Extraiga los tubos, apague la centrífuga, desconecte de la red eléctrica y ciérrela.
Cuidados y conservación de las centrífugas
- Llenar los tubos hasta 1 cm por debajo del borde superior.
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-
Colocar los tubos en lados opuestos (igual tamaño y peso).
Eliminar de inmediato cualquier material que se derrame sobre esta.
Ruptura de tubos: Extraer los portatubos y eliminar restos de vidrio, limpiar bien.
Para eliminar polvo y humedad, limpiar frecuentemente con un paño húmedo, el interior de
la centrifuga.
El frenado manual rápido ocasiona una resuspensión inaceptable de las células, por lo que una
buena práctica de seguridad requiere el uso de mecanismos de enclavamiento que impiden la abertura de la centrífuga hasta que el rotor se haya detenido por completo.
Existen en el mercado una amplia variedad de modelos de uso común: centrífugas de microhematocrito, refrigeradas, ultracentrífugas:
• Centrífuga de microhematocrito: Son microcentrífugas modelos de mesa capaces de alcanzar velocidades entre 12 rpm y 15 000 rpm, y se emplean para realizar microhematocritos. Están diseñadas con un soporte plano horizontal fijo ranurado, donde se depositan
los capilares y una tapa de rosca para evitar que se salgan.
• Se deben aplicar los mismos pasos para el funcionamiento, cuidado y conservación que
las anteriores.
• Centrífuga refrigerada: Se emplean modelos mayores donde la fuerza centrífuga es mayor
(velocidades mayores), siempre son refrigeradas pues los componentes sometidos al proceso de centrifugación no pueden estar a temperaturas mayores de 22 oC (entre 4 oC y 22
o
C), se debe cumplir con los requisitos de las normales para su utilidad, conservación y
cuidado.
• Ultracentrífugas: Se utilizan sobre todo para la investigación y laboratorios de genética,
alcanzan velocidades de cientos de miles de rpm. Son equipos muy costosos y requieren
de condiciones especiales de trabajo.
Filtros
Filtración: Acción de filtrar, no es más que hacer pasar algún tipo de líquido por un filtro, por lo
que podemos decir que no solo se emplea para separar sólidos de líquidos.
El elemento filtrante se escoge de acuerdo al tamaño y características de las partículas a separar
así como la actividad química del líquido.
Para realizar esta actividad (filtrar) se puede utilizar papel, porcelana, acetato de celulosa, asbesto
y otros elementos.
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El papel de filtro tiene disímiles porosidades y tamaños, lo que se relaciona con la velocidad y retención, así:
- Poro medio: mediana velocidad y retención.
- Poro grande: rápida velocidad y menos retentivo.
- Poro denso: velocidad lenta y más retentivo.
Se selecciona de acuerdo en función del tamaño de las partículas a retirar. Los papeles de filtro de
bajo contenido de minerales son relativamente caros y solo se utilizan para determinaciones de calcio y fósforo.
Cuidados al utilizar el papel de filtro:
• Manipularse cuidadosamente.
• Previamente lavado de manos para evitar la contaminación.
• Proteger del polvo y de las emanaciones de ácidos, bases o sustancias volátiles.
Utilización del papel de filtro en el proceso de filtración: Para lograr que la columna de líquido que
se forma en la parte estrecha del embudo haga succión y acelere la filtración el papel de filtro debe
colocarse en contacto directo con las paredes del mismo. El filtrado debe recogerse en tubo o frasco
según sea el método y la finalidad, cuando termine el proceso inmediatamente debe retirarse el embudo y tapar el recipiente.
Balanzas
Instrumentos que se utilizan para medir el peso relativo de los cuerpos, con piezas de peso certificado denominadas pesas. Tienen gran importancia puesto que se utilizan para el desarrollo de muchos trabajos en los laboratorios y otras actividades como industria y comercio.
Su principio se basa en que el punto de apoyo se encuentra exactamente entre el punto de potencia y el punto de resistencia. (Ej.: cachumbambé).
Caja de pesas:Pequeño cofre cuadrado, aterciopelado en su interior provisto de 20 orificios de diferentes diámetros donde se encuentran colocadas las pesas.
Las pesas son cilíndricas con una pequeña prominencia en la parte superior por donde se toman
con una pinza, tienen cada una grabada el peso (1 g, 2 g, 3 g, 100g).pudiendo combinarse para obtener cualquier peso en ese rango.
Tipos de balanzas
Balanza clínica: Comúnmente llamada “pesa”, donde se mide el peso corporal del posible donante, en kilogramos o libras (+ 50 kg = + 110 lb).
Otro ejemplo: donde se pesan los recién nacidos.
• Balanza tipo Ohaus o de un solo platillo.
• Balanza de Roberval o de dos platillos.
• Balanza de precisión: mecánica, eléctricas y digitales.
Estos tipos de balanzas reciben el nombre de granatarias y pertenecen al tipo en la que se puede
pesar cuerpos entre 0,1 g y 500 g, menor peso no es aconsejable pues existen una serie de factores
externos (corrientes de aire, vibraciones, polvo circulante) que pueden interferir en el peso real.
Existen múltiples tipos y modelos: Balanza ordinaria, granatarias (de un platillo y de Robertval
(dos platillos) y de precisión (mecánicas y eléctricas) (precisión en el peso de pequeñas cantidades de
material) o analíticas (digital: simplifica el trabajo con solo conectar a la red eléctrica, se coloca el
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material en el platillo externo y se acciona el botón, el peso se podrá observar digitalizado en una
pequeña pantalla).
Conservación de las balanzas
- Alejar lo más posible de vapores corrosivos (pueden afectar la parte del metal).
- Evitar cambios bruscos de temperatura.
- Evitar el balanceo de los platillos mientras se efectúa la pesada.
- NUNCA coloque el material a pesar directamente sobre los platillos (a menos que se traten
de sólidos limpios: sortija, barra metálica).
- Cerciorarse que estén limpios los platillos, vacíos y correctamente colocados en las crucetas.
- Colocar sobre una mesa firme. Mantener limpias las piezas especialmente los platillos para
evitar afectar la fiabilidad del peso.
- Si va a pesar material en polvo o líquido, utilice recipiente adecuado (papel, cápsula de porcelana, vidrio reloj, vaso precipitado, etc.) pesando previamente para tener en cuenta este
dato al terminar la pesada (tara).
- Coloque el material a pesar en el platillo izquierdo y las pesas en el derecho.
- Conservar siempre cerrada (balanza de precisión).
- Limpiar siempre antes y después de las pesadas.
- No tocar con los dedos, utilizar la pinza.
- Solo la pesada de sólidos se puede realizar directamente en los platillos.
En el trabajo de Banco de Sangre es muy importante tener en cuenta la pesada de las bolsas de
sangre tanto cuando se efectúa la donación de sangre (extracción entre 445 y 500), así como cuando
se van enviar al departamento de producción de componentes pues es imprescindible este proceso
antes de la centrifugación.
Fotómetro y espectrofotómetro
Las investigaciones correspondientes a química clínica en el laboratorio, requieren en su etapa final, que se mida la energía radiante capaz de absorber las soluciones obtenidas en el proceso.
Para la utilización correcta de estos equipos se debe dominar el concepto de fotometría de absorción.
Fotometría:Parte de la óptica que estudia los fenómenos de la luz y su intensidad.
Foto: Apocope de fotografía.
Metría:Medición.
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Fotocolorímetros: Equipos que emplean filtros monocromáticos (una longitud de onda determinada) para la dispersión de la luz, no se utilizan en la zona ultravioleta del espectro. Su fuente de luz
es la lámpara de W. El detector es una fotocelda y las cubetas pueden ser de vidrio o plásticas.
Espectrofotómetros: Equipos que poseen para la dispersión de la luz un prisma o una red de difracción. Por lo general cubren el rayo ultravioleta cercano y por lo tanto requieren, además de la
lámpara de W, una de D2 y cubetas de cuarzo (el vidrio y el plástico absorben la radiación ultravioleta). La luz se amplifica con espejos y el detector es un fototubo o un fotomultiplicador.
Espectrofotometría:Parte de la óptica que estudia los fenómenos de la luz y su intensidad, descompuesta en prismas (que pueden ser de cuarzo o vidrio con forma de pirámide).
Ambos métodos son generalmente de fácil realización y muy sensibles, informándonos sobre la
concentración de la muestra analizada. Ej.: determinación de glucosa en sangre, ácido úrico en suero,
creatinina, etc.
El fotómetro y el espectrofotómetro se basan en el mismo principio de funcionamiento, aunque
existen diferencias entre ellos.
FOTÓMETROS
Utiliza filtros
Menor poder resolutivo
Obtiene la luz de forma discontinua
ESPECTROFOTÓMETROS
Utiliza prismas o rejillas
Mayor poder resolutivo
Obtiene la luz de forma continua
Para utilizar mejor y comprender estos equipos es necesario conocer el espectro electromagnético.
Rayos gamma
Rayos X
Ultravioleta
Visible
Infrarrojo
Microondas
Ondas de radio
Menor de 0,1 nm
0,1 nm a 100 nm
100 nm a 400 nm
400 nm a 800 nm
800 nm a 0,4 mm
0,4 mm a 25 cm
Mayor de 25 cm
La ley fundamental que rige estos procesos (fotometría de absorción) es la ley de Lambert y Beer
que plantean:
Lambert: la absorción de la luz es directamente proporcional al espesor del cuerpo.
Beer: la absorción de la luz es directamente proporcional a la concentración de la muestra.
Si se unifican ambos criterios tenemos que la absorción de la luz es directamente proporcional al
espesor de la solución y la concentración de la muestra de la sustancia coloreada. También podemos
decir que la transmisión de la luz es inversamente proporcional a dicho espesor y concentración de la
muestra.
Basados en esta ley podemos enunciar las dos formas de expresar la cantidad de luz que atraviesa
una solución coloreada:
• Absorbancia: Fracción de la luz que no atraviesa la sustancia coloreada, donde la concentración es directamente proporcional a esta. Cuanto mayor sea la concentración mayor será la
absorbancia.
• Transmisión: Fracción que llega a la solución coloreada y la atraviesa. Se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de transmisión; cuanto mayor sea la concentración menor será el
porcentaje de transmisión y viceversa.
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Principios de construcción de los equipos
Los componentes básicos de un equipo de medición de absorción, son los siguientes:
1. Fuente de energía radiante: La función de la fuente de luz es iluminar con la intensidad requerida, se emplean lámparas de W (tungsteno) (Visible 400 nm - 800 nm), Xe (xeno y Hg (mercurio) para cuando se requieren elevados niveles de iluminación, duración relativamente corta,
estas se calientan demasiado y requieren un aislamiento térmico, y de D2 (deuterio) (ultravioleta 100 nm - 400 nm)
2. Selector de banda: Los dispositivos para la dispersión de la luz limitan la longitud de onda de la
que incide sobre la muestra, a la banda en que se produce la absorción. Pueden ser filtros de
absorción o de interferencia(los filtros se construyen de gelatina, líquido o cristal coloreados y
el ancho de banda seleccionada es de 40 nm a 50 nm; con los filtros de interferencia (un espaciador dieléctrico transparente colocado entre películas semitransparentes de Ag) se obtienen
bandas más estrechas de 10 nm a 15 nm), prismas (dispersan la luz policromática según su índice de refracción, y seleccionan una longitud de onda determinada) o red de difracción(serie
de muescas o canales paralelos, alineados en breves intervalos (hasta 10 000 en 1 cm) sobre
una superficie muy pulida (aluminio, por ejemplo), con ello se logra una selección muy clara de
la longitud de onda deseada)
3. Detector: Una fotocelda, un fototubo o un fotomultiplicador, en dependencia del equipo.
Transforman la energía radiante en eléctrica.
4. Elementos asociados: lentes, espejos, diafragmas y cubetas para las muestras que pueden ser
de vidrio, plástico
5. Galvanómetro: Mide la corriente producida por el detector en una escala calibrada (convierte
los electrones recibidos en números).
La fórmula fundamental de la fotocolorimetría es:
CM = (DOM / DOP) CP
CM: Concentraciónde la muestra
CP: Concentracióndel patrón
DOM: Densidadóptica de la muestra
DOP: Densidadóptica del patrón
La calibración de los equipos se realiza diariamente para comprobar si su funcionamiento es correcto, con una solución de absorbancia.
Para las diferentes determinaciones se utilizan: blancos, sustancia patrón, estándares de la sustancia a investigar.
Normas y mantenimiento de los instrumentos fotométricos
Deben seguirse estrictamente las normas del fabricante.
Colocar el equipo en mesa o base libre de vibraciones. NO mover cuando está encendido.
Indicaciones generales:
1. Encender el equipo solo el tiempo suficiente y necesario para el trabajo, pues tiene vida limitada.
2. No trasegar soluciones encima este.
3. Colocar la cubeta solo cuando esté limpia. Se limpiará con un paño fino o gasa.
4. Apagar el equipo solo después de llevada la aguja del galvanómetro por debajo de 50%.
5. Limpiar toda la suciedad que halle sobre el equipo, antes de taparlo.
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6. Mantener tapado mientras no se use.
7. Ante cualquier inconveniente llamar al personal especializado para que efectúe su revisión.
Los errores fotométricos pueden estar dados por:
Cubetas sucias.
Soluciones coloreadas turbias.
Mal ajuste del fotómetro.
Mala lectura del galvanómetro (realizar lectura con la escala de frente).
Rendija
Cubeta
Detector
Galvanómetro
Espejo cóncavo
Lámpara
Selector de banda
Rendija
Elementos auxiliares del laboratorio
Bajo esta clasificación se agrupan instrumentos que como su nombre lo indica, auxilian o ayudan
en el desarrollo del trabajo del laboratorio, tienen una importancia extraordinaria porque sin su presencia sería prácticamente imposible el proceso tecnológico. Ejemplo de ellos tenemos los agitadores
mecánicos, equipos de climatización y/o refrigeración, elementos de soporte y aprensión, elementos
de iluminación/ amplificación y el procesador automático de tejido.
Agitadores mecánicos
Son instrumentos que se utilizan para mezclar o mantener en agitación determinadas sustancias.
Ejemplos: rotores, zarandas, otros.
Rotor: Equipo eléctrico pequeño con forma de cajón provisto de una superficie plana sobre la cual
se encuentra una plataforma giratoria donde se ponen las muestras, presenta además dos botones,
uno es el timer que indica el tiempo y el otro es el velocímetro donde se regula las velocidad de rotación del equipo también tiene un bombillita rojo que indica que el equipo está en funcionamiento. Se
utiliza para mezclar mecánicamente las muestras con los reactivos, lográndose una mejor homogenización que la que se puede conseguir por procedimientos manuales, su movimiento es rotatorio (es
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decir de forma circular). Ejemplos: para mezcla el suero con la emulsión de antígeno para las pruebas
serológicas de VDRL.
Zarandas: Equipos que se fabrican de diferentes tamaños y formas, al igual que el rotor presenta
una plataforma que en lugar de rotar se desplaza con movimientos cortos, frontales y de retroceso
en forma continua y de velocidad regulable, garantizando la mezcla u homogenización de las muestras y/o reactivos, presenta igualmente dos botones, uno es el timer que indica el tiempo y el otro es
el velocímetro donde se regula las velocidad de rotación del equipo también tiene un bombillito rojo,
que indica que el equipo está en funcionamiento. Se utiliza para mezclas muestras difíciles de homogenizar manualmente por su densidad o mucosidad, o para ayudar en la conservación de células por
un mayor período de tiempo. Ejemplos: almacenamiento del concentrado de plaquetas por un máximo de 5 días a temperatura de 22ºC +/- 2ºC en agitación constante, cuando no se cuente con las
condiciones para ello se conservarán a 4ºC +/- 2ºC durante 3 días. También para la homogenización
de las muestras de esputo, para la preparación de reactivos difíciles de diluir de forma manual, agitadores de bolsas de sangre, etc.
Equipos de climatización y/o refrigeración
Son equipos que ayudan en la climatización de los locales y en la conservación de muestras y
reactivos. Ejemplos: aires acondicionados, deshumificadores, refrigeradores tanto domésticos, refrigeradores de sangre, frízer, otros.
Refrigeradores de sangre: Son refrigeradores fabricados específicamente para conservar la sangre
a temperaturas entre 2 oC a 6 oC, con puertas de vidrio y alarma visible y audible.
Uso: Almacenar sangre total concentrados de eritrocitos y plaquetas.
Cuidados:
1. Temperatura de 2oC -6oC.
2. Depositar las unidades de forma tal que permita la circulación de aire en su interior. Es
preferible depositar las unidades en posición vertical, nunca apiladas. Las de más temprano vencimiento delante. Comprobación de la temperatura 3 veces por día. Llevar el
registro.
3. Cambio semanal del registro gráfico de temperatura.
4. Comprobación mensual del registro acústico y óptico.
5. Limpieza del interior del aparato y siempre que ocurra derramamiento de sangre.
6. Siempre que sea posible utilizar equipamiento especial para almacenar sangre.
En caso de utilizar refrigeradores domésticos nunca almacenar unidades en la puerta, ni cerca del
congelador.
No debe almacenar alimentos, ni otros productos, en caso de almacenar reactivos estos deben estar debidamente señalizados.
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Figura: Refrigeradores para conservación y almacén de sangre y/o componentes con temperatura visible, alarma y puerta de cristal
Centrífuga refrigerada: La obtención de múltiples componentes a partir de una unidad de sangre
es beneficiosa por los siguientes motivos:
• Mejor supervivencia de cada componente, pues permite almacenarlo a la temperatura y condiciones requeridas para mantenerlos a un nivel óptimo de funcionalidad.
• Favorece una práctica transfusional más específica y de acuerdo con la necesidad del paciente.
• Racionalizar los stocks de los bancos de sangre.
Cualquier protocolo de fraccionamiento de componentes, independiente del equipamiento se basa en la centrifugación diferencial, en el cual los diferentes componentes sanguíneos al poseer distintas gravedades son separados en diferentes capas por centrifugación.
Uso: Separación de la sangre en componentes.
Cuidados:
El contenido de tazas opuestas debe tener igual peso; el material de equilibrio debe ser seco
y no liquido. Una distribución desigual afecta la eficacia de la centrifugación y puede dañar al
rotor.
Las bolsas se colocan dé modo que la cara ancha se encuentre frente a la pared externa para
disminuir la fuerza centrífuga en los márgenes sellados.
Cada centrifuga debe ser calibrada para velocidades y tiempo de giro óptimos para cada
componente.
Los tiempos enumerados comprenden solo el tiempo de aceleración y en velocidad, no el
tiempo de desaceleración.
Para evaluar la calidad de la centrifugación se deben evaluar los componentes
Limpieza una vez concluido el trabajo y siempre que ocurra derramamiento de sangre.
El uso de mecanismos de enclavamiento que impiden la apertura de la tapa hasta que el rotor no este detenido por completo.
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Frenado: Los dispositivos automáticos permiten una desaceleración rápida con mínima resuspensión de los elementos centrifugados.
Centrifugación:
• Pesada: 5 000 g x 7 min (plasma libre de células y crioprecipitado).
• Ligera: 2000 g x 3 min (plasma rico en plaquetas).
Baño de María
Usos:Se emplea principalmente para descongelar productos colocándolos a la temperatura apropiada para ello (plasma, crioprecipitado). Realizar pruebas de laboratorio (prueba de Coomb´s).
Cuidados:
• El plasma y el crioprecipitado deben ser descongelados a una temperatura de 37 oC, que se mantenga constante, si no se logra lo anterior la descongelación es lenta y precipita el fibrinógeno.
• Debe estar conectado a una fuente alternativa de corriente.
• Limpieza diaria y cada vez que ocurra derramamiento de plasma.
• Se debe utilizar agua destilada.
• Las bolsas ha descongelar no se deben sumergir directamente en el agua sino que se le debe poner una cubierta protectora.
• Llevar registro de temperatura tres veces por día.
• Tarjeta de mantenimiento.
Elementosde soporte y aprensión
Ayudan a contener o soportar la cristalería de laboratorio. Ejemplos: gradillas, cestas para tubos,
bandejas, trípodes, soporte universal, soporte de Westergreen, pinzas para tubos, malla de amianto,
otros.
Además de los instrumentos de medición no volumétricos estudiados, existen otros que por ser
accesorios no dejan de ser menos importantes, ya que nos ayudan a garantizar el desarrollo de las
investigaciones a realizar en los laboratorios con la consiguiente calidad de los resultados.
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Son diversos objetos utilizados de carácter auxiliar en el trabajo de laboratorio, pero de gran apoyo en el mismo, dentro de estos tenemos:
- Gradillas: Soportes de metal, madera o plástico, rectangulares y estructuradas por dos o tres
planchas en posición horizontal y con perforaciones, estas tienen diámetros diferentes, diseñadas para la colocación de los tubos de ensayo, permitiendo seleccionar la adecuada para cada tipo de tubo.
Uso:Facilita el ordenamiento secuencial de muestras y el acceso al tipo de cristalería, así como
pueden utilizarse para escurrir los tubos de ensayo después de fregados colocándolos boca
abajo en los orificios.
- Cestos de alambre:Son soportes pero NO compartimentados, generalmente son cilíndricos o
cuadrados y están fabricados de alambre entrelazado.
Uso: Se deposita en ellos la cristalería para su secado y esterilización después de su lavado.
- Soportes: Constituido por una base de metal sólida y pesada facilitando su estabilidad, sobre la
que se erige una varilla recta de hierro de 1,5 cm de diámetro.
Uso: Se le añaden pinzas o presillas de sujeción donde se colocan buretas, vasos de precipitados, tubos de ensayo, teniendo como objetivo mantenerlos fijos en posición determinada. Entre ellos el soporte universal.
- Trípode: Accesorio metálico formado por tres varillas metálicas de igual longitud separadas a
una misma distancia y unida a un aro de metal en su extremo superior.
Uso: Cuando se va a llevar algo directamente a la llama del mechero.
- Rejillade amianto: Malla plana de alambre entretejido, de forma cuadrangular con una circunferencia de amianto fundida a la malla, de alrededor de 10 cm, similar a un colador.
Uso: Para aislar de la llama directa los contenidos de los frascos de cristal que van a ser calentados en los mecheros. Colocándose sobre el aro del trípode quedando distribuido el calor uniformemente(como vemos se utiliza de conjunto con el trípode).
- Aplicadores:Varillas superdelgadas de madera que se utilizan para diversos fines en el trabajo
de los olaboratorios, Ej.: En la confección de hisopos, para toma de muestras, para mezclar la
sangre con los sueros hemoclasificadores al realizar la determinación de grupo sanguíneo.
- Cubetasde acero inoxidable: Tienen diferentes formas y tamaños en dependencia de la utilidad
que se le vaya a dar. Sirve para aislar del medio ambiente jeringuillas y agujas, medicamentos,
material de curaciones, etc.
- Lámparade cuello flexible: Se utiliza para diversos fines: realización de prueba citológica, exudados vaginales y uretrales, mejora la iluminación al momento de una toma de muestra venosa en niños, etc.
Instrumentos de medición no volumétricos
En los servicios de Bancos de Sangre y Transfusiones son utilizados instrumentos de medición no
volumétricos con los que se miden magnitudes no relacionadas con la volumetría. Ej.: temperatura,
tiempo, densidad, signos vitales, etc.
Signos vitales:Son la expresión de los procesos biológicos y metabólicos que hacen posible la vida,
se alteran en presencia de uno o más factores y son signo de alguna enfermedad o desorden orgánico.
Entre ellos encontramos:
- Temperatura corporal: Se mide con termómetro clínico y se informa en grados centígrados.
- Frecuencia cardiaca o pulso: Se mide con reloj con secundario y se informa en minutos.
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-
Tensión o presión arterial: Se mide con esfigmomanómetro y estetoscopio, y se informa en
milímetros de mercurio (mmHg).
Frecuencia respiratoria: Se mide con reloj, con secundario, y se informa en minutos.
Estos tienen normados valores de referencia, sobre todo para los donantes de sangre que en
nuestra especialidad es primordial al realizar el chequeo predonación, ya que estos parámetros son
los que indicarán la posibilidad o no de que un individuo pueda realizar donación de sangre sin efectos adversos para él.
Valores normales:
• Temperatura corporal: Mayor que 35oC y menor que 37oC (menor de 35 oC existe hipotermia y
por encima de 37 oC existe fiebre).
• Frecuencia cardiaca o pulso: Entre 50 y 100 pulsaciones por minuto (por debajo de 50 existe
bradicardia y por encima taquicardia).
• Tensión o presión arterial: Se controla en dos momentos cuando se oye el primer latido se llama sistólica o máxima, y se contempla entre 90 mm Hg y 180 mmHg (para los donantes de
sangre), y al momento de cesar el latido que recibe el nombre de diastólica o mínima, y está
comprendida entre 60 mm Hg y 90 mm Hg. Entre ambas no debe haber una diferencia menor
de 40 mmHg.
Usos y cuidados de los equipos para medir la presión:
- Comprobar antes de utilizar que el reloj del esfigmo esté en 0.
- Limpiar las olivas y el diafragma del estetoscopio.
- Insuflar lentamente el aire al manguillo.
- Abrir la válvula para dejar que el aire salga lentamente
- No tomar la tensión o presión arterial después de emociones o ejercicios fuertes.
- Si hubiese lesiones en piel proteger el esfigmo.
- Colocar el esfigmomanómetro en el brazo derecho.
Relojes :Para el trabajo del laboratorio se emplean dos tipos: los cronómetros y los de intervalo.
• Cronómetros:Relojes manuales, eléctricos o de cuerda, provistos de uno o dos botones de
control que se utilizan para accionarlos o detenerlos.
Usos: medir el tiempo en minutos y/o segundos.
• Relojes de intervalos: Similares a un reloj despertador doméstico accionados por cuerda,
haciendo sonar una alarma cuando concluye el tiempo previsto.
Usos: Mide el tiempo en minutos y horas, además forman parte de algunos de equipos
como: todas las centrifugas, de control automático, para desconectar el motor después
de llegar al final del tiempo preestablecido.
Importancia:La medición del tiempo es de gran importancia para el trabajo del laboratorio
ya que además de las reacciones químicas convencionales, hay investigaciones que se definen por el tiempo en que se produce o destruye una sustancia dada, por ejemplo: las coloraciones, las pruebas de coagulación, la centrifugación, etc.
Termómetros: A pesar de su simple constitución y manipulación tiene gran importancia en los laboratorios, constituido por un bulbo de cristal con escala que termina en una punta estrecha donde
se encuentra almacenado una cantidad de mercurio.
Existen dos tipos: clínico y químico.
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-
Clínico: Se registra la temperatura corporal y no regresa con un cambio de ambiente por
lo que hay “sacudirlo” para hacer descender la columna indicadora.
Químico: Se diferencia del termómetro clínico por su mayor longitud y mayor rango en la
escala de temperatura. No contiene mercurio el reservorio está lleno de alcohol o Xilol
teñido, y la columna indicadora ascenderá o descenderá en el capilar según sean las oscilaciones de temperatura. Se encuentra insertado en equipos termorregulados como:
horno, incubadora, autoclave, baños de María, etc.
Medidas de pH: pHmetros:
Los potenciómetros o pHmetros, son instrumentos eléctricos que se utilizan para medir el pH de
una disolución, están diseñados para determinar las concentraciones de iones de hidrógeno que
posea, lo que permite conocer con precisión su grado de acidez o basicidad. Para la preparación de
cualquier solución de trabajo en los diferentes procederes de laboratorio es necesario controlar el
pH.
Fundamento: Se basa en la medición de las fuerzas electromagnéticas (f.e.m.) de las disoluciones
a investigar, mediante el empleo de electrodos que marcan la diferencia de potenciales entre ambos.
El electrodo transforma la energía química en energía eléctrica, en consecuencia la fuerza electromotriz por la celda electroquímica es comparada con la del potenciómetro y la diferencia es medida en voltios, para ser convertida y presentada por el galvanómetro con un valor de pH.
En los pHmetros modernos, el galvanómetro ha sido sustituido por una escala digitalizada.
Densímetros
Son tubos de vidrio que miden de 15 cm a 20 cm de largo, estructurados por tres partes diferentes entre si: la parte superior consiste en un fino tubo de vidrio, alargado y cilíndrico, encontrándose
sellado como un ámpula en su extremo distal. Mide aproximadamente algo más de un tercio de la
longitud total del densímetro, teniendo impreso a todo lo largo una escala graduada en cuya parte
superior se puede observar el número 1.000 (que es la densidad del agua). La porción media es más
gruesa y de mayor longitud, consistiendo básicamente en un bulbo lleno de aire. En su extremo posterior el bulbo se estrecha y a continuación se dilata, formando un bulbo pequeño y redondeado,
lleno de bolitas de metal, semejantes a municiones, que proporcionan peso al densímetro, para facilitan que se mantenga en posición vertical cuando sea introducido en el líquido al que se le va a medir la densidad.
La escala va descendiendo dividida en partes iguales y el valor mayor variará en dependencia del
tipo de densímetro de que se trate, como por ejemplo:
- 1060 en los urodensímetros, que se utilizan para medir la densidad de la orina.
- 1053 se utiliza en los Bancos de Sangre para medir la densidad de la solución de sulfato de cobre que se corresponde con un valor cualitativo de Hb de 125 g/L.
Como la densidad del agua es de 1,0 g/mL a 4ºC, el peso específico de los líquidos, en gramos por
mililitros (g/mL) es numéricamente igual a sus densidades.
Cuando determinamos densidad estamos determinando peso específico y viceversa.
Aglutinoscopio
Depósito rectangular que en su interior se coloca un bombillo y en su parte superior está cubierto
con cristal o acrílico NO transparente. Se utiliza en Banco de Sangre y Transfusiones para la mejor
observación de la reacción de aglutinación en la determinación de grupo sanguíneo ABO, para la del
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RhD por la necesidad de colocar la muestra al calor durante dos minutos, por ser anticuerpos incompletos, al igual que cuando se realiza la PAD o la PAI.
Pinzaspara tubos: De metal o madera con un semicírculo en la punta, adaptadas para la sujeción
de tubos de ensayo. Se utilizan siempre que sea necesario someter los tubos al calor, sobre todo la
llama directa.
Asas y agujas de platino o nicron: Son construcciones con un cabo o vástago de cristal o metal y
un alambre de platino o nicron, en el extremo superior, lo que permite la esterilización por incandescencia directa, ya que tienen la facilidad de enfriarse rápidamente. Son muy útiles en los laboratorios
de microbiología. Se diferencian en que las asas terminan enrolladas en forma de círculo y las agujas
en punta.
Trócars y agujas
Agujas: Útiles para la toma de muestra venosa y la administración de medicamentos por vía endovenosa, intramuscular o subcutánea, por lo que existen de diferentes calibres (23, 22, 21, 20, 18),
están formadas por un cuerpo metálico hueco que termina en una punta llamado bisel y una base
que se acopla a la jeringuilla.
Trócars: Consta de dos aditamentos un cuerpo metálico o plástico que en su interior posee una
aguja (mandril) pero que termina sin punta (ciego) que es la parte que se introduce y fija en la vena
del paciente, por donde se extrae la sangre y se administran medicamentos. Pueden ser de diferentes calibres (18, 16, 14).Mientras menor es el calibre de la aguja y/o trócars mayor es la luz de este.
Ambos son de gran utilidad en el trabajo del Banco de Sangre (para la realización de la donación
de sangre, generalmente calibre 16) y Servicio de Transfusiones (para la administración de las transfusiones de sangre y /o componentes, generalmente calibre 18).
Desplasmatizadores:Instrumentos que se utilizan en los bancos de sangre en el departamento de
producción de componentes para la separación de las partes de la sangreuna vez centrifugada.
Selladores de bolsas: Equipos que se utilizan como bien su nombre lo dice para sellar las tubuladuras de las bolsas de sangre evitando la contaminación de esta.
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Elementos de iluminación/amplificación
Son instrumentos que se utilizan para dar más claridad y/o aumentar la imagen a observar. Ejemplos: lámparas, aglutinoscopios, etc.
Lámparas:pueden ser horizontales o verticales, de mesa o de pie y de cuello flexible o no. Se utilizan generalmente para iluminar el área o zona donde se está trabajando, dándole mayor claridad a la
misma y mejor visión al observador.
Aplicadores:Son generalmente fabricados de madera, pero pueden ser también de cristal. Son finos y alargados. Se utilizan para desprender los coágulos de sangre de las paredes del tubo de ensayo, para tomas de muestras como exudados, para mezclar muestras con reactivos como en el caso de
la determinación de los grupos sanguíneos, las heces para su estudio parasicológico, etc.
Mecheros:Pueden ser de alcohol o de gas. Se emplean para esterilizar los instrumentos de siembra, para flamear la boca de los frascos y tubos de ensayos que requieren de esterilidad, también se
utiliza para fijar los frotis mediante el calor, calentar medios de cultivos, etc.
Jarra de anaerobiosis: Recipiente cilíndrico, provisto de una tapa que propicia un cierre hermético. Tiene un diámetro y altura que permite colocar en su interior unas 10 placas de Petry con cultivos
(una encima de la otra). Se utilizan para crear condiciones anaeróbicas para facilitar el crecimiento de
algunos microorganismos que requieren de estas para su desarrollo.
Horno secador
Equipo metálico, rectangular, provisto de paredes aisladas con amianto, resistencia y termostato,
dotado de parrillas colocadas de forma horizontal donde será situado el material a esterilizar. Genera
calor seco, alcanzando temperaturas máximas de hasta 200oC.
Se utiliza para la esterilización y secado de la cristalería de laboratorio (objetos de cristal y metal
(agujas, pinzas), aceites, grasas sólidas (vaselina, parafina) o productos en polvo que por el % bajo de
agua que contienen no son penetrados por la humedad.
Manipulación y cuidados:
• Los objetos a esterilizar deben estar debidamente tapados y envueltos en papel resistente.
• La temperatura debe controlarse entre 160 oC y 180oC en un período de 90 min a 2 h, a partir
de alcanzar la deseada.
• Cerrar firmemente la puerta.
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•
•
•
•
Transcurrido el tiempo de esterilización, apagar la fuente de calor, accionando el interruptor
y esperar a que el horno se enfríe para extraer el material.
Mantener la limpieza del mismo.
Velar que esté encendido solo el tiempo necesario.
NO introducir alimentos.
Tiene como limitante que no destruye las esporas.
Estufa o incubadora: Diseño industrial semejante al del horno en cuanto a estructura, forma y tamaño. Posee dos puertas una de cristal (interna) y otra metálica (externa).Se manipula generalmente
a 37oC y la temperatura que alcanza no sobrepasa los 70oC (el punto de fusión (licuación) de las distintas parafinas nunca excede esta temperatura).
Se utiliza para el mantenimiento y favorecer el crecimiento de siembras bacteriológicas. Ej.: antibiogramas, crecimiento de cocos en general, etc.
Baño de agua termostatizado:Es utilizado en diversos procederes de laboratorio, con su uso se
pueden alcanzar valores por encima de la temperatura ambiente hasta un máximo de 100oC.
Este equipo siempre es eléctrico y consta de un depósito de agua que incluye resistencia controlada por un termostato que permite el paso de la corriente eléctrica, manteniendo automáticamente
la temperatura deseada, controlada por un termómetro de mercurio que se sumerge en el agua a la
altura de los tubos de ensayo. Se debe utilizar agua destilada, ya que en el proceso de evaporación se
depositan sales sobre las paredes y fondo que pueden deteriorar al equipo.
Puede NO presentar regulación termostáticas (este último se emplea cuando se requiere temperatura de ebullición).
Los instrumentos de medición no volumétricos se emplean en las investigaciones de laboratorio
para medir específicamente magnitudes de tiempo, temperatura o densidad.
Densímetros: Son instrumentos que se emplean para medir la densidad o peso específico de soluciones compuestas por diferentes solutos y solventes.
El peso específico es la relación entre el peso de una sustancia con respecto al peso de un volumen igual de una sustancia de referencia, que usualmente es el agua.
Como la densidad del agua es de 1,0g/mL a 4ºC, el peso específico de los líquidos, en gramos por
centímetros cúbicos (g/cm3) o en gramos por mililitros (g/mL) es numéricamente igual a sus densidades.
Los densímetros son tubos de vidrio que miden de 15 cm a 20 cm de largo, estando estructurados
por tres partes diferentes entre sí la parte superior consiste en un fino tubo de vidrio, alargado y
cilíndrico, encontrándose sellado como un ámpula en su extremo distal. Mide aproximadamente algo
más de un tercio de la longitud total del densímetro, teniendo impreso a todo lo largo una escala
graduada en cuya parte superior se puede observar el número 1.000 (que es la densidad del agua). La
escala va descendiendo dividida en partes iguales y el valor mayor, variará, en dependencia del tipo
de densímetro de que se trate, como por ejemplo:1.060 en los urodensímetros, que se utilizan para
medir la densidad de la orina.
La porción media es más gruesa y de mayor longitud, consistiendo básicamente en un bulbo lleno
de aire. En su extremo posterior el bulbo se estrecha y a continuación se dilata, formando un bulbo
pequeño y redondeado, lleno de bolitas de metal,, semejantes a municiones, que proporcionan peso
al densímetro, para propiciar que se mantenga en posición vertical cuando sea introducido en el líquido al que se le va a medir la densidad.
Procedimiento:
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1. Deposite en una probeta de tamaño apropiado (preferentemente no graduada) la solución a la
que se le desea medir la densidad y colóquela sobre una superficie nivelada.
2. Tome el densímetro específico por la parte superior con los dedos índice y pulgar e introdúzcalo en la solución, colocándolo en el centro del diámetro de la probeta en posición vertical.
3. Haga girar el densímetro, mediante el accionar de los dedos y cerciorarse de que al rotar, no
entre en contacto con las paredes de la probeta.
4. Espere a que se detenga el movimiento de rotación y proceda a realizar la lectura, para lo cual
debe observar en qué graduación de la escala se encuentra el nivel de la solución, cuidando de
no incurrir en el error de paralelaje.
pHmetros:Los potenciómetros o pHmetros, son instrumentos eléctricos que se utilizan para medir
el pH de una disolución, por estar diseñados para determinar las concentraciones de iones hidronios
que posea, lo que permite conocer con precisión su grado de acidez o basicidad.
En el trabajo microbiológico, la determinación del pH de una disolución, resulta primordial en diversos procederes, como por ejemplo: en la elaboración de medios de cultivo, donde el pH debe ser
ajustado de acuerdo a los requerimientos de los diferentes grupos y géneros bacterianos que pretendamos cultivar, puesto que el grado de tolerancia a la acidez o a la basicidad resulta diferente
para cada uno de ellos, para lograr su desarrollo óptimo, al igual que para preparar cualquier solución de trabajo para los diferentes procederes de laboratorio es necesario controlar su pH.
Fundamento:Se basa en la medición de las fuerzas electromagnéticas (f.e.m.) de las disoluciones a
investigar, mediante el empleo de las pilas voltais preparadas con los electrodos que marcan la diferencia de potenciales entre ambos.
El electrodo transforma la energía química en energía eléctrica, en consecuencia la fuerza electromotriz por la celda electroquímica es comparada con la del potenciómetro y la diferencia es medida en voltios, para ser convertida y presentada por el galvanómetro con un valor de pH.
En los pHmetros modernos, el galvanómetro ha sido sustituido por una escala digitalizada.
Procedimiento para el manejo del potenciómetro o pHmetro:
1. Estandarice el aparato.
2. Conecte el equipo a la red eléctrica y asegúrese de que el botón se encuentre en la posición
STD.BY.
3. Sumerja los electrodos en una solución buffer de pH conocido (por ejemplo: npH 7). Accione el
botón y haga coincidir la aguja en el número 7 de la escala de pH.
4. Extraiga los electrodos de la solución buffer y proceda a enjuagarlos en un recipiente que contenga agua destilada.
5. Tome la temperatura de la solución donde se medirá el pH y accione el botón indicador de
temperatura del potenciómetro. También, si lo prefiere utilice como referencia la temperatura
ambiente, en lugar de tomar la de la solución.
Lectura:
1. Proceda a sumergir los electrodos en la solución cuyo pH se desea determinar.
2. Accione el botón cambiándolo de la posición STD.BY a READ. La aguja oscilará, hacia la izquierda o la derecha indicando en la escala, el pH.
Si se requiere realizar una nueva lectura lave los electrodos previamente con agua destilada.
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Tema 7. AUTOMATIZACIÓN EN EL LABORATORIO
Mecanización y automatización. Concepto e importancia
Mecanización: no es más que la acción de convertir las acciones humanas en actos propios de una
máquina por su regularidad y automatismo.
Automatización: aplicar procedimientos automáticos a un proceso.La automatización en el laboratorio se refiere a los procesos analíticos que son realizados por equipos, con la menor participación
posible del ser humano.
Pipetas automáticas de volumen fijo y variable, dispensadores
Pipetas mecánicas: En la actualidad se comercializan varios tipos y modelos de pipetas mecánicas.Entre las más empleadas en los laboratorios se encuentran:La pipeta de pistón clásica del tipo
"Marbung", la del tipo "Jena" y la"Multicanal", que forman parte del sistema microanalítico Eppendorf. En estos tipos de pipetas el líquido se carga y descarga, mediante el accionar manual de la pipeta a una boquilla finamente cónica y puntiaguda de material plástico, que se inserta en el extremo
inferior de la pipeta, de manera que el líquido aspirado pasa a la boquilla, pero no entra en ningún
momento en la pipeta lo que permite su empleo reiterado, mediante el intercambio en cada ocasión
de la boquilla plástica desechable.El índice de error, dado por los fabricantes, para este tipo de pipeta
es de solo un 1%.
Estas pipetas se emplean para medir volúmenes de líquidos en el rango de microlitros. Un microlito es equivalente a la millonésima parte de un litro o la centésima parte de 1 mL. (100 μL = 0.1mL)
(1000 μL = 1 mL).
Pipeta tipo Marburg: Este tipo de pipeta es de pistón fijo, estando diseñada para cargar o descargar solamente, un volumen determinado en microlitros, el cual está indicado mediante un número
impreso en la parte superior de la pipeta.
Como cada pipeta de este tipo, está limitada para aspirar o dispersar exclusivamente, un volumen
fijo para el que ha sido diseñada, los fabricantes la comercializanen serie de: 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15, 20,
25, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100,120, 150, 200, 250, 300, 400, 500, 600, 700, 750, 800, 900 y 1000
mL.
Pipeta del tipo Jena: El principio funcional es similar al de la pipeta del tipo Marburg, aunque difieren en el diseño, comercializándose distintos modelos. La particularidad estructural que tiene este
tipo de pipeta es que está provista de un botón giratorio en su parte superior, mediante el cual se
hace descender o ascender al sistema mecánico, con lo que consigue variar su nivel de ubicación, lo
que propicia que se pueda ajustar el grado de succión de la pipeta dentro de un determinado rango,
para que aspire o disperse un volumen deseado.
Esta pipeta dispone además en su parte superior, muy próximo al botón giratorio, de una ventanilla rectangular provista en su interior de una escala numérica que va aumentando o disminuyendo el
valor de los dígitos en la medida en que el botón sea girado hacia delante o hacia atrás. De esta manera se ajusta previamente la pipeta para que trabaje a un volumen deseado en números externos y
décimas de microlitros.
Pipeta del tipo multicanal: Este tipo de pipeta se sustenta en el mismo principio funcional, pero
difieren en que, en lugar de una sola boquilla desechable, están diseñadas para que se le puedan
insertar 8 o más boquillas, ubicadas unas al lado de las otras, lo que le da un aspecto de rastrillo.
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Cuando se acciona la pipeta, cada una de las boquillas succiona o dispersa el mismo volumen de líquido de manera simultánea.
Sistema ultramicroanalítico (SUMA)
Tecnología: Conjunto de los conocimientos propios de un oficio mecánico o arte industrial.
Tecnología SUMA: Sistema integral que incluye equipos, reactivos y software. Tiene como ventaja
fundamental que se trabaja con pequeños volúmenes de muestras biológicas y además tiene un amplio espectro que nos permite el uso de diferentes programas especializados de salud.
El desarrollo y aplicación de la tecnología SUMA en los últimos 17 años ha estado orientada fundamentalmente a programas o aplicaciones de salud en tres líneas de trabajo principales:
- Materno - Infantil:
• Diagnóstico prenatal.
• Diagnóstico neonatal.
- Certificación de la sangre.
Vigilancia epidemiológica
Algunos de estos diagnosticadores como el UMELISA AFP y el UMELISA HCG, además el UMELISA
PSA se utilizan también como Marcadores Tumorales en el diagnóstico y seguimiento de algunas
enfermedades como el cáncer de la próstata, el hepatocarcinoma, el coriocarcinoma, la mola hidatiforme, etc.
En la actualidad existen 176 laboratorios instalados en nuestro país que utilizan la tecnología SUMA (Red Nacional de Laboratorios SUMA) ya sea en Hospitales Maternos, Banco de Sangre, policlínicos como en Centros de Higiene y Epidemiología, destinados a servir a toda la población en general y
su buen funcionamiento depende no solo de la calidad de los equipos y reactivos, sino también de la
capacitación del personal que en ellos labora, constituyendo un modelo de organización para pesquisaje masivos en países en vías de desarrollo. Además nuestra tecnología se utiliza en otros países
como Venezuela, Brasil, Argentina, México, Colombia y China.
El equipamiento de la Tecnología SUMA abarca los siguientes equipos e instrumentos:
1. Equipo lector de placas.
2. Equipo lavador de placas.
3. Ponchador.
Lector de Placas (PR-521 o PR-621) es un fotómetro-fluorímetro, diseñado para realizar lecturas
de fluorescencia y absorbancia en placas y tiras UMELISA y MICROELISA.
La lectura se realiza en sets que contienen entre 1 y 12 tiras de 8 pozos. El tiempo de lectura de
un set no excede los 9 segundos. Los sets leídos son almacenados en la memoria del equipo, para su
posterior procesamiento. La capacidad de la memoria es de 24 sets de 12 tiras y la información se
conserva aún después de desconectada la alimentación durante un período de 72 h como mínimo.
El procesamiento de la información se puede realizar directamente en el equipo, mediante funciones establecidas en el o a través de una computadora acoplada vía RS-232, permitiendo el uso de
programas más diversos y especializados, suministrados por el fabricante.
Partes fundamentales (la ubicación de las partes es igual para los dos modelos):
a) Puerta de entrada/salida de la placa.
b) Teclado alfanumérico y de funciones.
c) Pantalla de visualización de la información.
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d) Compartimiento para filtros de interferencia (absorbancia).
e) Compartimiento para el filtro secundario de fluorescencia.
f) Interruptor de encendido / apagado del equipo.
g) Porta-fusibles.
h) Toma de entrada de alimentación.
i) Conector para Impresora.
j) Conector para la comunicación serie (norma RS-232C) con la computadora.
k) Ventilador-extractor para el refrescamiento interior.
Modos de medición:Este equipo posee dos modos de medición; fluorescencia y absorbancia.
En la medición de fluorescencia, una lámpara fluorescente emite luz ultravioleta (365nm) que incide sobre la muestra y la excita. La señal resultante es captada por los detectores.
En la medición de absorbancia una lámpara de alógeno emite luz que incide sobre un filtro de interferencia cuya longitud de onda selecciona el usuario. La luz monocromática proveniente del filtro
atraviesa la muestra llegando a los detectores.
Lavador de PlacasMW-2001, puede realizar lavados en placas de 96 posiciones que conformen
una matriz de 8 x 12 pocillos tanto en las técnicas UMELISA®, desarrolladas y producidas por el Centro
de Inmunoensayo, como del resto de las técnicas MicroElisa convencionales que utilizan soportes de
reacción suministrados por diferentes fabricantes.
Brinda facilidades para la programación de parámetros en dependencia de los requerimientos
particulares de cada lavado, y también para el almacenamiento permanente de estos en la memoria
interna del equipo en forma de programas que pueden ser seleccionados por medio del teclado desde un menú visualizado en una pantalla alfanumérica.
Caracteristicas generales:
• Lavado de placas UMELISA y MICROELISA.
• Volumen de lavado: Desde 20 hasta 400 μl.
• Volumen límite en los frascos de lavado y residuos: Min. 50 mL; Máx. 800mL.
• Número de tiras: Desde 1 hasta 12.
• Función de agitación: Desde 5 hasta 180 S.
Partes fundamentales:
1. Transportador (soporte, donde se coloca la placa a la que se le realizará el lavado).
2. Cabeza de dispensación, encargada de distribuir uniformemente el líquido en los pocillos de la
placa reacción.
3. Cabeza de aspiración (se introduce en los pocillos para extraer los residuos).
4. Panel de control, donde se encuentran el teclado, la pantalla y los indicadores lumínicos que
en su conjunto facilitan el intercambio de información con el operario.
5. Soporte de los frascos.
6. Frasco que contiene la solución de lavado.
7. Frasco en que se colectan los residuos.
8. Mangueras de silicona para la interconexión de los diferentes elementos del sistema hidroneumático.
9. Interruptor de encendido / apagado.
10.Fusibles.
11.Toma de entrada de alimentación.
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12.Conector para la comunicación serie, norma RS-232C.
13.Orificio de escape de presión.
Ponchador Manual P-51, dispositivo diseñado para realizar el ponchado y el dispensado de la sangre colectada en papel de filtro; diámetro del ponche: 3 mm o 5mm.
Precaución: El ponchador debe usarse solo para papel de filtro.
Equipo lector de placas y tiras
Equipo lavador de placas y tiras
Ponchador para papel de filtro
Equipos semiautomatizados y automatizados, usos y ventajas
La automatización del laboratorio médico en los últimos veinte años del siglo XX puede calificarse
de explosiva. Las nuevas aplicaciones de técnicas ya conocidas, la incorporación de la informática, la
robótica, la biotecnología, la tecnología de los biosensores y la resonancia magnética nuclear han
invadido todos los campos diagnósticos que conforman el actual laboratorio clínico multidisciplinario. Por citar solo un ejemplo, los analizadores, en cualquiera de sus variantes y diseños, han llevado
los valores de precisión y exactitud a límites que jamás habrían sido alcanzados si se trabajara sin
este desarrollo tecnológico. A esto se une el aumento de la productividad y la disminución, a corto y
mediano plazo, de los costos.
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Los primeros analizadores que aparecieron en el mercado fueron los de flujo continuo. Estos se
mantuvieron durante muchos años como únicos representantes de los nacientes analizadores y ayudaron a resolver, en parte, los problemas originados por el exceso de trabajo. En este tipo de analizador, las muestras se desplazaban una detrás de la otra, separadas por burbujas de aire en el interior de pequeñas mangueras flexibles (± 3 mm de diámetro).
Durante su recorrido, las proteínas presentes se eliminaban (diálisis) y también era posible la incubación, al pasar las mangueras por baño de María con la temperatura requerida. Los analizadores
continuos alcanzaron una gran capacidad de procesamiento de muestras (750 muestras/h) y eran
capaces de realizarle a cada muestra más de 15 determinaciones.
A pesar de haber constituido un importante paso de avance, este tipo de analizador tenía algunos
inconvenientes que condujeron a que no se continuara su fabricación.
Años más tarde (1975), apareció en el mercado una versión más depurada de los analizadores
químicos. Conocidos como analizadores discontinuos y discretos, desde el punto de vista metodológico imitan las etapas de los análisis que eran realizadosde forma manual. Por ejemplo, la pipeta de
muestras aspira la cantidad de muestra requerida tantas veces como determinaciones tenga indicadas el paciente, y la deposita en cubetas de reacción independientes.
Ninguna muestra entra en contacto con la siguiente y esto los identifica como analizadores discretos. Son discontinuos porque las muestras y reactivos no viajan uno detrás de los otros por el interior
de las mangueras.
A estas características se suman las siguientes:
1. No existe arrastre (muestras y reactivos independientes).
2. Son selectivos: el operador programa los análisis que se le hacen a cada muestra (paciente),
por medio del teclado de una computadora.
3. Los desperfectos mecánicos no son frecuentes.
Química seca
La química seca tiene entre sus ventajas la de no emplear reactivos químicos líquidos. Esto facilita
la eliminación de desechos y, por tanto, la contaminación es mínima. Esta característica fue la que
impulsó, hace décadas, el uso de las tiras reactivas, tanto por el médico en el consultorio como por el
propio paciente en su casa, para determinar la glucosa en sangre y orina, lo cual ha contribuido al
buen control de la glicemia en los pacientes diabéticos. Más tarde aparecieron los glucosímetros, que
sustituyeron la lectura visual por la reflectometría. En la actualidad se encuentran en el mercado
múltiples aplicaciones de la química seca que van desde las pruebas de embarazo hasta la detección
de marcadores tumorales como el antígeno prostático específico (PSA).
Analizadores hematológicos
Los avances mencionados se aplican también a los analizadores o complejos hematológicos, los
cuales se diferencian de los químicos por la singularidad de algunas técnicas hematológicas. Los primeros equipos que aparecieron en el mercado hace más de 4 décadas, solo eran capaces de realizar
recuentos celulares (eritrocitos y leucocitos). Para ello utilizaban un principio descubierto por la firma
norteamericana Coulter (apertura-impedancia), en el que se basó toda una generación de estos analizadores.
Durante años, los principios utilizados se fueron perfeccionando para sumar a la etapa de los recuentos globales, la de la identificación de los tipos celulares o recuentos diferenciales.
Los analizadores hematológicos están diseñados para realizar hasta 28 determinaciones diferentes, entre las que se encuentran:
1. Hemoglobina.
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2. Hematocrito.
3. Recuentos celulares globales.
4. Recuentos diferenciales absolutos y relativos.
5. Recuento de reticulocitos.
6. Constantes corpusculares y un conjunto de índices, entre los que se destacan la amplitud de la
distribución de eritrocitos (RDW), que constituye una medida de la anisocitosis; la amplitud de
la distribución de los trombocitos (PDW); las células grandes no coloreadas (LUC); el índice de
lobularidad (LI), y el índice de la actividad peroxidásica promedio (MPXI).
Máquinas de plasmaféresis:Equipamiento automatizado que se utiliza en el procedimiento a través del cual se extrae determinado volumen de sangre total de un donante/paciente, se anticoagula,
se separa en sus componentes, se retienen los componentes deseados (uno o más) y se reinfunden al
donante/paciente los restantes. Se emplea para obtener componentes aislados para transfusión
(plaquetas granulocitos, plasma, células progenitoras) o para remover elementos patológicos o normales en exceso de la sangre tales como células, factores plasmáticos, inmunocomplejos(aferesis
terapéutica).
Puede realizarse manual o automatizada (continua, discontinua y por absorción), para la realización de esta última los requerimientos son: Un buen acceso venoso y un flujo sanguíneo de 50
mL/min -100 mL/min.
Máquinas de flujo discontinuo:Ej. Haemonetic.Es necesario extraer determinado volumen de sangre, separar los componentes, extraer el deseado, reinfundir los restantes y una vez concluido el
proceso iniciar un nuevo ciclo.
Algunas máquinas pueden operar con una sola vena por lo que suelen ser más útiles para la extracción en donantes.
Desventajas:
1. Son más lentas.
2. Mantienen un mayor volumen de sangre extracorpórea (generalmente > 500 mL).
Máquinas de flujo continuo: Ej. La Cobe espectra y la Fenwal CS-3000. Proceso de forma continua.
Requieren menor volumen de sangre extracorpórea (200 mL). Generalmente son multipropósito.
Utilizan 2 venas (una para la extracción y otra para la reposición). Son más rápidas.
Las máquinas procesadoras más modernas cuentan con aditamentos de seguridad como:
- Sensores de alarma de presión.
- Microfiltros.
- Detectores de aire.
- Bombas con alarmas.
- Sensores para presión de filtración.
- Sensores para velocidad de centrifugación en dependencia del sistema empleado.
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Máquinas de aféresis.
Homogenizadores para bolsas de sangre:Equipos automatizados que mezclan la sangre con el anticoagulante durante la donación.
Homogenizadores de bolsas de sangre.
Desplasmatizadores y selladores de bolsas.
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Tema 8. CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO
Es el conjunto de características y propiedades que atribuyen a una persona, cosa o acción que
permiten calificarla, definirla y compararla con otra de su especie. Ejemplo: este pastel tiene mejor
calidad que el del otro día; este laboratorio trabaja con mayor calidad que el aquel.
Garantía de la calidad: Es el control sistemático del conjunto de actividades que se realizan en el
laboratorio para garantizar la calidad del trabajo, destinados a mejorar la fiabilidad de los resultados,
validar la calidad de las pruebas y reducir los costos.
Las medidas diagnósticas y terapéuticas que se toman en base a los análisis imponen al laboratorio una gran responsabilidad. Por tanto los resultados del laboratorio tienen que ser altamente confiables.
Sin embargo los análisis están sometidos a múltiples fuentes de errores, tanto evitables como
inevitables, que en un conjunto determinan su calidad.
Frente a esta situación ya no es suficiente trabajar con cuidado sino que cada laboratorio necesita
un sistema bien establecido y organizado para controlar permanentemente la precisión y la exactitud
de sus análisis de una manera objetiva.
Precisión: se define como la mejor concordancia entre los resultados de mediciones independientes, obtenidos mediante un procedimiento de medición (método analítico), bajo condiciones prescritas. Depende solo de la distribución de los errores aleatoriosdel procedimiento de medición y constituye una medida de la reproducibilidad. No tiene expresión numérica.
De modo más simple, la precisión se refiere a la concordancia entre los valores obtenidos en determinaciones repetidas.
La reproducibilidad ofrece un mejor estimado de los errores aleatorios, pues, al prolongarse el período del estudio, se ofrece la oportunidad de que esté presente un mayor número de estos errores,
como ocurre en el trabajo diario y que son fuentes de variación analítica.
El error analítico aleatorio se refiere a la imprecisión y puede ser negativo o positivo. Por lo general, su dirección y magnitud puede llegar a no conocerse, aunque siempre estará presente. Este tipo
de error suele causar variaciones mínimas; pero, en ocasiones, esto puede cambiar de manera radical
y convertirse en la causa de grandes variaciones. Estas se cuantifican mediante el cálculo de la media
o promedio de todos los valores (X), de la desviación estándar (s) y del coeficiente de variación (CV)
Exactitud o veracidad:se refiere a la concordancia entre el valor obtenido y el valor real de lo que
se mide. Depende de la distribución de los errores sistemáticos.
El error analítico sistemático se refiere a la inexactitud y está siempre en una dirección por encima
o por debajo del valor verdadero (figura 1.4). Este tipo de error tiene dos variantes: constante y proporcional.
El error sistemático constante tiene siempre igual magnitud, independientemente de la concentración del componente que se está midiendo.
El error sistemático proporcional constituye siempre el mismo porcentaje de la concentración del
componente que se está midiendo, por lo cual, su magnitud aumenta a la par que la concentración.
El error sistemático, en cualquiera de sus variantes, da lugar a variaciones groseras en los resultados obtenidos. El estudio experimental de la inexactitud (errores sistemáticos), se realiza por medio
de los estudios de recuperación, interferencias y el estudio comparativo entre el método objeto de la
evaluación y un método de referencia.
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¿Dónde empieza el control de calidad?
Comienza justamente con la indicación y preparación adecuada del paciente. El laboratorio es el
responsable directo de seleccionar y utilizar bien el tipo y la cantidad de anticoagulantes y preservadores y de evitar la exposición de la muestra a condiciones ambientales adversas, tanto durante la
recolección y transporte como durante el proceder analítico.
¿Qué es el control de calidad?
Son las técnicas operativas y actividades necesarias para cumplir con los requisitos de calidad y
concierne el monitoreo diario de los procedimientos realizados en el laboratorio
Existen dos tipos de control de calidad: el interno y el externo:
- Control de calidad interno.Se produce dentro de la unidad. Abarca las tres fases del proceso
analítico.
Objetivos y características:
• Detección de errores en el trabajo diario del laboratorio, para inmediatamente resolverlos.
• Entrega de resultados confiables y con utilidad diagnóstica.
- Control de calidad externo.Se produce en dos direcciones: de la unidad al laboratorio de referencia y viceversa.
Objetivos y característica:
• Reducción de la variación de los resultados entre laboratorios de un área geográfica determinada, para lograr que los resultados de los análisis realizados en diferentes laboratorios sean comparables entre sí.
• Suministrar datos para la comparación entre los laboratorios participantes.
• Rendir cuentas sobre el desempeño analítico a autoridades en la atención de salud o
cuerpos de acreditación.
• Mejorar la calidad y cooperar con los participantes en la detección de errores.
• Complementar los Programas de Aseguramiento Interno de la Calidad de los laboratorios
participantes.
• Eliminar métodos imprecisos e inexactos cuyos resultados en las evaluaciones periódicas,
son deficientes.
• Estimular a los laboratorios participantes para alcanzar una calidad analítica superior.
Resumiendo, es pertinente plantear que los errores analíticos ocurren en cualquier momento y en
cualquier etapa de un procedimiento analítico aunque se cuente con personal de experiencia y bien
entrenado y se trabaje con las más modernas tecnologías.
El aseguramiento de la calidad, en sus dos variantes: interno y externo, constituye un aliado insustituible de los analistas para conocer el comportamiento del desempeño diario, dentro y fuera del
laboratorio.
Fases del control de la calidad en los laboratorios
El control de calidad en el trabajo del laboratorio abarca las tres fases que tiene el proceso.
Fase preanalítica:Se denomina fase preanalítica a la etapa previa a la realización de un análisis de
laboratorio. Esta etapa incluye la preparación del paciente, la confección de la solicitud de análisis y
los cuidados para la obtención de las muestras. La atención que el médico de asistencia y el personal
del laboratorio concedan a esta fase determinará, en gran medida, la calidad de los resultados que se
van a obtener.
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Los objetivos de las normas de control de la calidad en la fase preanalítica son, fundamentalmente tres:
1. La correcta identificación de paciente, solicitante y pruebas solicitadas: Aunque el primer objetivo parezca obvio, también son evidentes las consecuencias de un error a este nivel. Para
cumplimentar esta área debemos disponer de un formato de petición específico, en el que,
aparte de su nombre y apellidos, se identificará de forma inequívoca a cada paciente mediante
su número de historia u otro dato numérico (dos pacientes pueden tener iguales nombre y
apellidos), así como al facultativo solicitante.
2. Reducir al máximo la variabilidad intraindividual de los parámetros a medir: La variabilidad intraindividual de cualquier parámetro a medir no puede ser eliminada totalmente, ya que el paciente es un ser vivo, pero se puede minimizar si controlamos las causas endógenas y exógenas
que la incrementan.
Entre las causas endógenas la principal son los ciclos hormonales (ritmos circadianos) que modifican los niveles de un parámetro a lo largo del día. Especial importancia tiene este factor en
el estudio de los componentes del sistema fibrinolítico. Habitualmente realizaremos la extracción del espécimen en las primeras horas de la mañana y recordaremos la importancia de este
punto cuando, por conveniencia administrativa, se plantee la posibilidad de varios horarios de
extracción a lo largo del día.
Las causas exógenas incluyen principalmente el ejercicio físico, especialmente importante
cuando vamos a medir reactantes, como factor VIII o factor Von Willebrand, y la ingestión de
alimentos que, a la vez, puede representar una interferencia en la fase analítica por enturbiar
en plasma.
3. Evitar el deterioro del espécimen a través de los procesos de obtención, manipulación, transporte y conservación: En cuanto a la obtención de la muestra es importante recordar: No prolongar excesivamente la aplicación del torniquete. El ideal es no mantenerlo más de un minuto
y utilizarlo para la punción venosa pero no durante la toma de la sangre.
Los tubos destinados a las pruebas de coagulación deben llenarse antes de los destinados a otras
pruebas. Una excepción sería la determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
en pacientes tratados con heparina, que es un 20% más corto en el primer tubo que en el segundo.
Los tubos destinados a estudios de coagulación deben obtenerse por punción venosa, no aprovechando catéteres posiblemente contaminados con heparina
Por último, cuando sea necesario el transporte del tubo desde el centro de extracción hasta el laboratorio, se evitarán la agitación brusca, que puede provocar hemólisis y las temperaturas elevadas.
También se tendrán en cuenta los plazos de conservación antes señalados.
Fase analítica:La fase analítica se desarrolla en el interior del propio laboratorio clínico. La selección, aplicación y evaluación de los diferentes procederes analíticos constituyen el factor fundamental que, como un marcador ultrasensible, se hace necesario revisar siempre, cuando se trata de conocer la calidad con que se desempeñan los laboratorios.
La garantía de calidad en la fase analítica está dirigida a reducir la imprecisión o error aleatorio y
la inexactitud o error sistemático de las determinaciones. Los términos imprecisión e inexactitud no
son en absoluto equivalentes.
El control de la calidad en la fase analítica se utiliza con el principal objetivo de mantener una vigilancia constante para detectar a tiempo los errores que pueden afectar la calidad de los resultados.
Hoy día, el control de la calidad constituye una herramienta indispensable en el laboratorio clínico
para alcanzar la excelencia en el trabajo.
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La imprecisión o error aleatorio representa el grado de discordancia entre medidas repetitivas de
un mismo espécimen, con independencia de su proximidad al valor verdadero. Para luchar contra
ella utilizaremos métodos analíticos, aparatos y reactivos de calidad contrastada y se cuidarán los
aspectos técnicos del proceso analítico. Para valorar su magnitud utilizaremos el control de la calidad
interno.
La inexactitud o error sistemático es el grado de discordancia entre nuestro resultado y el valor
verdadero. Para prevenirla o reducirla se requiere una correcta calibración de la técnica. Su importancia se valora mediante los programas de evaluación externa de la calidad.
Fase posanalítica:Se considera fase posanalítica a la etapa en que se confirman los resultados y el
laboratorio redacta un informe. En este debe constar la interpretación, por parte del médico de asistencia, de los datos obtenidos, la evaluación del tiempo total que duró la obtención (turn-aroundtime) y la confidencialidad que se mantuvo.
Se denomina inesperado un resultado que contradiga la información previa sobre el paciente. Por
tanto, debe ser confirmado lo mismo si se encuentra dentro de los intervalos de referencia como
fuera de ellos.
En cuanto a la correcta interpretación de los resultados, es imprescindible tener en cuenta las
unidades en que se expresan y el intervalo de referencia para estas unidades, la sensibilidad y especificidad nosográficas y el valor predictivo del parámetro que se analice. Por último, el tiempo total
invertido en la realización de un análisis es un aspecto al cual se le presta cada vez mayor atención y
constituye una medida de la eficiencia de un laboratorio.
Los elementos más importantes son la ausencia de demora en la entrega del resultado y la calidad
informativa del formato de éste, tanto para el paciente como para otros facultativos que puedan
atenderle. Otro punto importante es disponer de un sistema de almacenamiento adecuado.
Mejoría continua de la calidad: Filosofía y manejo
La mejoría continua de la calidad(MCC) se refiere tanto a una filosofía como a un sistema de manejo. No desecha los métodos tradicionales de control y garantía de calidad del laboratorio, sino que
se trata de una extensión de esas actividades y requiere de un nuevo enfoque y una ampliación de
actividades en la organización en la búsqueda de la calidad. La MCC son aquellas acciones necesarias
para aumentar la efectividad y la eficacia de la estructura, el proceso y los resultados mencionados
anteriormente. La meta es proporcionar beneficios añadidos a la organización para beneficio de los
usuarios.
Filosofía:
En el núcleo de la mejoría continua de calidad existen tres elementos:
• La modificación de los sistemas y procesos en los que funcionamos es más efectiva para
cambiar nuestro comportamiento que el intento de modificar a las personas.
• La consulta y el apoyo conducen al progreso, mientras que poner reglas y hacer que se cumplan es menos efectivo.
• La identificación y la mejoría de aquellos procesos que influyen significativamente sobre el
resultado.
Representa un cambio representativo de lo que Berwick llamó ¨la teoría de la manzana podrida”.
Esta teoría sostenía que los errores son producto de la mala fe o de la incompetencia de las personas. El enfoque de la MCC acepta que los errores son hechos propios de la vida y que son parte de
nuestros sistemas y procesos. En lugar de identificar y desechar a ofensores individuales, la MCC
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apunta a comprender y modificar los sistemas y procesos mismos. La cooperación y participación
sustituirá la justificación, la negación y el encubrimiento. En lugar de intentar culpar y controlar, la
nueva meta es la de educar, informar, apoyar. El objetivo es la excelencia y la MCC, no el énfasis sobre la incompetencia. Los usuarios y los proveedores del laboratorio se convierten en socios y dejan
de ser problemas.
Manejo:Se refiere al enfoque de la calidad dentro del laboratorio y de la organización en la que
éste funciona. Incluye todas las actividades que determinan el conjunto de intenciones, dirección,
objetivos y responsabilidades junto con los medios para su implementación. Incluye la evaluación de
la calidad y a la MCC.
Manual de normas y procedimientos
Documento de gran importancia que facilita la garantía de la calidad en el laboratorio ya que describe la marcha técnica, fundamentación, método, reactivos, preparación de los reactivos, conservación y estabilidad de los mismos, obtención y preparación de las muestras, valores de referencia de
los diferentes procederes que se realizan en los laboratorios.
Control de equipos e instrumentos:Describe las instrucciones para la operación, las precauciones
de seguridad, los daños potenciales y un programa preventivo de mantenimiento. El manual debe
detallar también los procedimientos a seguir para la calibración de los nuevos equipos y de aquellos
que han sido reparados recientemente, información sobre la frecuencia con que el equipo debe ser
calibrado y la extensión de los métodos de recalibración.
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Parte II. Hematología
MSc. Ada Acevedo González
Lic. Aliuska Rech Martínez
INTRODUCCIÓN
La Hematología se imparte con el fin de contribuir a la formación de un estudiante capaz de solucionar problemas de salud mediante el uso racional de la tecnología, tanto en el nivel primario de
salud como en instancias de nivel secundario.
Forma parte del grupo de asignaturas profesionales específicas que abarca el estudio y la realización de procederes, su fundamentación tecnológica y la interpretación de resultados de los estudios
hematológicos básicos.
Esta asignatura se imparte en el primer y segundo año de la carrera en el técnico de Análisis Clínico y en primer año para el técnico de Medina Transfusional.
Este folleto tiene como objetivo facilitar la búsqueda de información para complementar los contenidos recibidos en clases y contribuye con la preparación de temas relacionados con la asignatura.
Los temas tratados son una compilación de textos relacionados con la asignatura.
Tema 9. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA SANGRE
Hematología. Concepto
Es la ciencia que se encarga del estudio de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas), de sus centros de producción u órganos hematopoyéticos (bazo, médula ósea y
ganglios linfáticos) así como de las hemocitopatías (enfermedades de la sangre) y del estudio de los
fenómenos físicos y químicos (Ej. Radiaciones que alteran sus funciones). Su importancia radica en
que los datos obtenidos de los órganos hematopoyéticos nos ayudan al diagnóstico de muchas enfermedades enmarcadas dentro de la especialidad. Ej: Anemias, leucemias, hemoglobinopatías, etc.;
y a su vez nos sirve como medio auxiliar de diagnóstico de otras enfermedades.
Sangre
La sangre es una variedad especial de tejido conectivo, que al examen general y macroscópico se
presenta como un líquido denso, viscoso, opaco, de color rojo, con olor y sabor característicos, su
color puede variar, siendo rojo claro si es sangre arterial y rojo oscuro, sangre venosa, que circula a
través de la red de arterias, venas y capilares con un volumen aproximado de 30 mL/kg de peso; participa en todas las actividades fisiológicas y patológicas del organismo. Su color rojo característico es
debido a la presencia del pigmento hemoglobínico contenido en los eritrocitos y circula dentro de un
sistema cerrado, formado por el corazón y los vasos sanguíneos
Composición de la sangre
La sangre es una mezcla polifásica de estructura compleja aunque relativamente constante en la
cual se pueden observar dos partes:
Fase o parte líquida: Constituida por plasma o suero y ocupa el 55% del volumen total de la sangre, formado por agua, proteínas, carbohidratos y lípidos.
Plasma:
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- Porción líquida de la sangre que se obtiene de la sangre tratada con anticoagulante, por centrifugación o sedimentación.
- Es de color amarillo claro y ligeramente turbio por la presencia del fibrinógeno
- Está constituido por un 90% de agua y un 10% de sustancias sólidas disueltas en él(9% de sustancias orgánicas- vitaminas, 1% de sustancias inorgánicas o minerales (pequeñas cantidades
de O2, CO2, N).
Suero:
- Porción líquida de la sangre que se logra después de la coagulación de la sangre, por centrifugación.
- Es de color amarillo, transparente por la pérdida del fibrinógeno el cual se une a las células
sanguíneas formando filamentos de fibrina en el proceso de la coagulación.
- Está constituido por agua, proteínas y otros elementos que se obtienen del metabolismo celular del organismo.
Fase o parte sólida: Ocupa el 45% del volumen total de la sangre y se encuentra en suspensión
homogénea a través del sistema circulatorio, la misma contiene las células hematopoyéticas:
- Eritrocitos, hematíes o glóbulos rojos.
- Leucocitos o glóbulos blancos.
- Plaquetas o trombocitos.
Son llamados elementos formes o hematocitos.
Propiedades de la sangre
1. La principal función es que generalmente mantiene constante su composición desde el punto
de vista físico, químico y citológico.
2. Mantiene invariable su composición hídrica, iónica y la tensión osmótica de la misma
3. Se mantiene líquida en el torriente circulatorio y puede variar al estado sólido si es necesario,
ej: herida.
Funciones de la sangre
- Respiratoria: Transporta de los pulmones a los tejidos el oxígeno necesario para la combustión
orgánica y lleva hasta los capilares pulmonares el dióxido de carbono resultante.
- Nutritiva: Transporta sustancias necesarias para la nutrición celular y los desechos del metabolismo celular producidos por la misma hasta los órganos excretores(emuntorios).
- Reguladora: Transporta las hormonas y contribuye al mantenimiento del equilibrio ácidobásico, el balance hidromineral y la distribución del calor en el cuerpo humano.
- Defensiva: Conduce las células y anticuerpos que intervienen en la defensa del organismo al
lugar apropiado y constituye un factor determinante en la hemostasia.
Teoría actual sobre el origen de las células hemáticas
El tejido hematopoyético es el responsable de la producción de células sanguíneas. Existe tejido
hematopoyético en el bazo, en los ganglios linfáticos, en el timo y fundamentalmente, en la médula
ósea roja, el centro hematopoyético más importante del organismo.
En el momento de nacer, toda la médula ósea es roja. En los individuos adultos, la médula roja
persiste en los intersticios de los huesos esponjosos. Se trata de un tejido blando, formado por fibras
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reticulares y una gran cantidad de células: adiposas, macrófagos, reticulares y precursoras de las
células sanguíneas.
La hematopoyesis (HTP) es el proceso de producción de todas las células sanguíneas, desde las
primitivas (células madres o stem cells) hasta las maduras, que tienen funciones biológicas específicas.
Comienza durante la embriogénesis (tercera semana) en el saco vitelino, y aparecen primero los
eritrocitos nucleados con las hemoglobinas Gower I (ζ2ε2), Gower II (α2ε2) y Hb Portland (ζ2γ2). Esta
etapa vitelina se mantiene durante las primeras 6 a 8 semanas de gestación.
Alrededor de las 6 semanas se inicia la hematopoyesis hepática, el órgano principal durante la mitad de la gestación (entre 10 y 24 semanas), en que participa también el bazo. Los eritrocitos del
hígado fetal son anucleados y tienen hemoglobina fetal predominante (α2γ2) y, en menor cantidad,
Hb A (α2β2). Aunque los progenitores comprometidos para otras líneas son abundantes en esta fase
de la hematopoyesis, se observan pocas células maduras.
El último período es el medular, se aprecia eritropoyesis aproximadamente a las 11 semanas y se
convierte en el principal sitio hematopoyético desde las 24 semanas. Al concluir la gestación, la médula es un órgano exclusivo de producción de células sanguíneas, bajo condiciones normales.
Célula madre pluripotencial. Diferenciación morfológica y funcional
Propiedades fundamentales de las stem cells y las células progenitoras:
1. Autorrenovación: asegura que su número se mantenga constante a lo largo de la vida normal
del individuo, regenerando nuevas células.
2. Pluripotencialidad: puede originar todas las líneas hematopoyéticas.
Como respuesta a diferentes estímulos, estas stem cells dan origen a células progenitoras multipotentes, las cuales se nombran de acuerdo con la progenie que producen:
- UFC-GEMM (unidad formadora de colonias gránulo-eritroide-monocítica-megacariocítica).
- UFC-linfoide (unidad formadora de colonias linfocítica).
80
Estas células pierden gradualmente su multipotencialidad y su capacidad de proliferación, y dan
lugar a células progenitoras bipotentes o monopotentes comprometidas hacia 1 o 2 líneas hematopoyéticas. Tienen gran capacidad de proliferación y capacidad de renovación muy limitada.
Las células precursoras, reconocibles en la médula ósea, las cuales sufrirán cambios nucleares y citoplasmáticos para formar las células maduras: eritrocitos, leucocitos (monocitos, granulocitos, linfocitos) y plaquetas.
La hematopoyesis es regulada por procesos de estimulación e inhibición.
Estimulación. Se realiza por las glicoproteínas reguladoras que estimulan la proliferación celular,
las actividades específicas de las células y su supervivencia. Las glicoproteínas reguladoras son factores estimuladores del crecimiento (FEC), que guardan relación con la colonia que estimulan y las interleucinas, que por lo general tienen una acción menos específica.
Se plantea que el grado de desarrollo de la célula puede determinar su respuesta ante los factores
estimulantes y que sea necesaria la combinación de estos factores para que una célula lleve a cabo
una respuesta determinada:
1. Multipoyetinas: actúan sobre la stem cell y los progenitores de linaje múltiple, por ejemplo: IL3, FEC-GM, ligando kit.
2. Factores de linaje restringido: actúan sobre líneas específicas, por ejemplo: FEC-G, FEC-M, FECEos, EPO, TPO.
3. Factores de linaje promiscuo: incluye las diferentes interleucinas.
Inhibición. Los factores no son reguladores específicos del tejido hematopoyético. Entre ellos se
describen: lactoferrina, prostaglandina E, factor de crecimiento y transformación β, factor plaquetario 4, interferones y factor de necrosis tumoral.
Muchas de estas moléculas han sido obtenidas de forma recombinante, lo que ha permitido su
empleo como agentes terapéuticos en diferentes situaciones clínicas, como son: el trasplante de la
médula ósea, la anemia aplástica, la insuficiencia renal, las inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, entre otras.
Además, la determinación de los niveles de estos factores en sangre y otros líquidos biológicos
tiene valor en la evaluación de múltiples procesos fisiológicos y fisiopatológicos. Las células estromales pueden interactuar con las stem cells por vía directa o por la matriz extracelular. Además, producen citoquinas que actúan sobre las células diana de la hematopoyesis. Las células accesorias también producen citoquinas y estas, a su vez, regulan las células estromales y accesorias.
Las Series Hematopoyéticas están formadas por la Eritropoyesis, la Granulopoyesis, la Megacariopoyesis, la Monocitopoyesis y la Linfopoyesis.
Eritropoyesis
Serie eritrocítica. Proliferación y diferenciación. Maduración y liberación de los eritrocitos,
características morfológicas y tintoriales de la progenie eritrocítica.
La eritropoyesis es el proceso por el cual la médula ósea produce eritrocitos. Se denomina eritrón
al conjunto de células eritroides, desde las progenitoras hasta el eritrocito maduro.
Se han identificado 2 tipos de progenitores eritroides:
1. Unidad formadora de colonias eritroides “explosivas” o iniciadoras (UFB-E):
a) Características:
- Originan colonias de más de 30 000 células que contienen hemoglobina.
- Constituyen una reserva quiescente (solo el 10 % se encuentra en el ciclo celular).
- Capacidad autolimitada de renovación.
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2. Unidad formadora de colonias eritroides (UFC-E):
b) Características:
- Son más diferenciadas que las anteriores.
- Forman colonias eritroides pequeñas (de 8 a 65 células).
- Potencial proliferativo limitado.
- No se autorrenuevan.
Factores de crecimiento para las células eritroides: El regulador fisiológico de la producción eritrocítica es la eritropoyetina (EPO), glicoproteína que se produce en los riñones, en las células peritubulares de la corteza, y en el hígado en menor proporción, cuando aumentan las demandas de oxígeno
en el organismo: la glicoproteína se transporta por el torrente sanguíneo hasta la médula, donde se
une a receptores que presentan los progenitores eritroides, en lo fundamental, UFC-E.
Precursores eritroides
Los precursores eritroides se reconocen por su morfología y presentan la siguiente secuencia de
maduración:
Proeritroblasto → eritroblasto basófilo → eritroblasto policromatófilo → eritroblasto ortocromático → reticulocitos → eritrocito
Proeritroblasto.De tamaño grande: de 20 µm a 25 µm. Tiene un núcleo redondo, central, que
ocupa la mayor parte de la célula. Presenta cromatina clara y homogénea, con cierto aspecto granuloso y de 1 a 2 nucléolos. Posee citoplasma: escaso, basófilo, con halo perinuclear.
Tiene polirribosomas en elevada concentración, aparato de Golgi, gránulos de naturaleza lisosomal y ferritina en pequeñas invaginaciones en la superficie o difusa en el citoplasma.
Eritroblasto basófilo.De tamaño menor que el proeritroblasto: de 16 µm a 18 µm. Posee un núcleo central con cromatina que tiene algunas condensaciones y donde no se observan nucléolos. El
citoplasma es más abundante y de color azul marino.
Eritroblasto policromatófilo.Constituye la expresión de síntesis de la hemoglobina. El tamaño es
de 8 µm a 12 µm. Posee un núcleo central y redondo, cromatina densa y condensada. Su citoplasma
tiene un color que va desde azul pálido al gris, homogéneo por completo. Es la última célula con capacidad mitótica.
Eritroblasto ortocromático.Tamaño: de 7 µm a 10 µm. Núcleo pequeño con cromatina muy condensada y a veces intensamente picnótica, el cual será expulsado. Citoplasma: su color varía desde el
gris oscuro hasta el rosa, idéntico al del eritrocito. No tiene capacidad mitótica, puede todavía sintetizar proteínas y hemoglobinas.
Reticulocito.Tamaño: de 8 µm a 9 µm. Es anucleado, aunque persisten algunas mitocondrias, ribosomas y restos del retículo endoplasmático. Se tiñe con coloración supravital, que precipita el material ribosomal. Pasa de la médula a la sangre periférica y en 24 h finaliza en ella la maduración, y da
lugar al eritrocito maduro.
Eritrocitos:El eritrocito constituye la célula madura de la serie. Tiene forma de disco bicóncavo y
su tamaño es de 8 µm. (7.5 µm como promedio). Su vida media es de 120 días, durante los cuales
debe cumplir su funcionamiento de transportar oxígeno. Para ello tiene una propiedad importante
que es la deformidad que le permite atravesar capilares de solo 2 mm a 3 mm, repetidamente. Esta
propiedad tiene relación con 3 factores:
1. Geometría de la célula: disco bicóncavo.
2. Viscosidad: debida al contenido de hemoglobina.
3. Componentes de la membrana celular y el citoesqueleto.
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La membrana está compuesta por una bicapa lipídica, en la que predominan los fosfolípidos y el
colesterol, por proteínas integrales de membrana y por proteínas periféricas.
Los sitios de destrucción de los eritrocitos son:
1. Extravascular: sobre todo en macrófagos del bazo y el hígado.
2. Intravascular: del 10 % al 20 % de destrucción del eritrocito es intravascular y utiliza el sistema
de la haptoglobina.
Megacaritopoyesis
Serie Megacariocítica. Proliferación y diferenciación. Maduración y liberación de las plaquetas,
características morfológicas y tintoriales de estas células.
Trombopoyesis o Megacariopoyesis:es el proceso por el cual la médula ósea produce las plaquetas.
UFB-Meg:Unidad formadora de colonias megacariocíticas explosivas; tiene un alto potencial proliferativo, por lo general, de 100 a 5 000 megacariocitos por célula.
UFC-Meg:Tiene un potencial proliferativo muy limitado. Genera de 4 a 32 megacariocitos por célula.
No es el primero en responder a la trombocitopenia.
Serie Megacariocítica.La secuencia de maduración de los megacariocitos es:
Promegacarioblasto → megacarioblasto → promegacariocito→ megacariocitos (plaquetas)
Megacariocitos inmaduros (promegacarioblasto):Se identifican por la expresión de marcadores
específicos: peroxidasa plaquetaria, glicoproteína IIb-IIIa, factor von Willebrand. Cesan de proliferar,
pero continúan aumentando su ADN. Son muy sensitivos a la demanda de trombopoyetina.
Megacarioblasto (estadio I).Tamaño menor. Núcleo único con nucléolos. Citoplasma basófilo.
Promegacariocito (estadio II).Célula grande. Núcleo multilobulado. No tiene nucléolos. Citoplasma
ligeramente basófilo con granulaciones azurófilas.
Megacariocitos.Tienen la propiedad de sintetizar ADN sin sufrir mitosis y son los encargados de
producir las plaquetas.
Megacariocito maduro granular (estadio III).Tamaño entre 15 µm y 56 µm. Citoplasma rosado y
granular.
Megacariocito maduro formador de plaquetas (estadio IV).Citoplasma más extenso, repleto de
granulación azurófila. Contiene zonas internas delimitadas por membranas que se forman por invaginaciones de la membrana externa durante el proceso de maduración de la célula. El citoplasma
tiene diversos organelos que formarán parte de las plaquetas generadas por la fragmentación de las
zonas demarcadas. Los principales organelos son: aparato de Golgi, mitocondrias, ribosomas, microtúbulos y microfilamentos. Además, tienen diferentes tipos de gránulos que se dividen en: gránulos
a, gránulos densos, lisosomas y microperoxisomas.
Megacariocitos extramedulares. Megacariocitos o sus fragmentos se encuentran, en ocasiones,
en la circulación, asociados con algunas enfermedades como: síndromes mieloproliferativos crónicos,
enfermedad de Hodgkin, después de las cirugías y en los leucocitos, por infección. Se observan, además, en número significativo, en los vasos pulmonares y el bazo; en estos sitios producen del 7 al 15
% de las plaquetas.
Proliferación de los megacariocitos
Maduración del núcleo:Ocurre por mecanismos denominados endomitosis. El material nuclear se
reduplica, pero el núcleo no se divide, más bien se forma en un núcleo poliploide.
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Maduración del citoplasma:Manifestado por el progresivo incremento en su cantidad y granularidad con pérdida de la basofilia; ocurre sin división. Tanto la maduración del núcleo como la del citoplasma aumentan el tamaño celular.
Producción plaquetaria:La formación comienza con el desarrollo por el megacariocito de proyecciones citoplasmáticas largas dentro de los espacios medulares extravasculares. Estos penetran la
membrana de la sinusoide por ruptura de la célula endotelial y, al fragmentarse, dan lugar a las plaquetas. También pueden formarse por demarcación simultánea de grandes porciones del citoplasma
de los megacariocitos.Cada megacariocito produce entre 5 000 y 10 000 plaquetas.
Plaquetas
Las plaquetas son células de tamaño heterogéneo, al igual que su densidad y características tintoriales. Tienen forma redonda u oval, citoplasma azul claro con gránulos azurófilos y no tienen núcleo.
Ultraestructura:Las plaquetas presentan una membrana trilaminar compuesta por lípidos, carbohidratos, glicoproteínas y receptores. Estas células tienen forma discoide en reposo, y están soportadas por una banda de microtúbulos que está situada debajo de la membrana. El sistema tubular
denso constituye un almacén de calcio, mientras que el canalicular es una vía de acceso al exterior
para la liberación de sustancias. Los gránulos densos tienen serotonina, nucleótidos de adenina y
calcio y en los gránulos a se encuentran: factor plaquetario 4, b-tromboglobulina, factor V, trombospondina, fibrinógeno, factor von Willebrand, factor de crecimiento derivado de plaquetas.
Otros organelos:Lisosoma, peroxisomas, aparato de Golgi.
Distribución de las plaquetas:Hay 2/3 en la circulación, 1/3 en el bazo u otro sitio extravascular. La
mezcla esplénica es intercambiable con la circulante.
Vida media plaquetaria.Por estudio in vitro con 51Cr se estima que sea de 7 días a 11 días.
Producción diaria. 35 x 109 ± 4,3 x 109 plaquetas.
Funciones de las plaquetas:Tienen una función muy importante en la hemostasia primaria. Como
respuesta al daño vascular, las plaquetas se adhieren muy rápido a la matriz subendotelial. Los contactos iniciales se realizan entre el complejo de glicoproteínas Ib/IX/V de las plaquetas y el factor von
Willebrand de la matriz subendotelial y de otras glicoproteínas plaquetarias y sus ligandos en la matriz subendotelial (colágeno, fibronectina).
Granulopoyesis
Es el proceso por el cual la médula ósea produce los granulocitos.
Las unidades formadoras de colonias granulocítica-monocitarias (UFC-GM) constituyen las primeras células, identificadas en cultivos medulares, con la capacidad de formar colonias en presencia de
factores estimuladores del crecimiento. Se plantea que a concentraciones elevadas del FEC-GM, la
vía granulocítica es favorecida; mientras que a concentraciones bajas ocurre la diferenciación de la
línea monocítica - macrofágica.
La secuencia de maduración de la serie granulopoyética es:
Mieloblasto → promielocito → mielocito → metamielocito → stab o banda o cayado → segmentados (Neutrófilos, eosinófilos, basófilos)
Características de las células:
Mieloblasto:Tamaño: grande, de 15 µm a 20 µm, forma redonda u oval, núcleo con cromatina finamente reticulada, y 3 o 5 nucléolos, citoplasma escaso y con basofilia menor que el proeritroblasto.
84
Promielocito: Tamaño: de 15 µm a 25 µm, núcleo algo excéntrico, cromatina más densa y se observa algún nucléolo; citoplasma amplio con gránulos primarios (azurófilos), distribuidos alrededor
del núcleo, pero que deja una zona clara que corresponde a la zona centrosómica.
Mielocito:Tamaño: de 12 µm a 18 µm, núcleo redondo con cromatina condensada; no se observa
nucléolo; en el citoplasma aparecen los gránulos secundarios (neutrófilos, eosinófilos y basófilos).
Metamielocito:Tamaño: de 10 µm a 15 µm. Se diferencia del mielocito por un núcleo reniforme.
Stab,o banda o cayado:Núcleo en forma de banda con una relación núcleo-citoplasmática a favor
del citoplasma. En condiciones normales hay entre 2 % y 5 %.
Segmentado:Incluye las células siguientes:
1. Neutrófilo: células redondas, de 12 µm a 15 µm. Núcleo con lobulaciones (de 2 a 5) unidas por
finos puentes de cromatina. Citoplasma con 80 % de gránulos secundarios y 20 % de gránulos
primarios.
2. Eosinófilo: Núcleo con 2 lóbulos. Citoplasma con gránulos eosinófilos.
3. Basófilo: Núcleo de cromatina muy densa con 2 o 3 lóbulos. Citoplasma con granulación basófila, de color rojo violeta oscuro, repartido por toda la célula.
Monocitopoyesis
Progenitores
Es común a la serie granulopoyética (UFC-GM), de la cual deriva la UFC-monocítica.
Secuencia de maduración de la serie monocítica
La secuencia de maduración de los monocitos (figura 3.18 del anexo) es:
Monoblasto → promonocito → monocito → macrófago
Monoblasto. Difícilmente identificable en la médula de sujetos normales. Su tamaño es de 15 a 25
μm. El núcleo es redondo, con cromatina laxa y numerosos nucléolos. Citoplasma: azul con cierta
tonalidad plomiza.
Promonocito. Tamaño: de 15 a 20 μm. Núcleo: irregular con pliegues e indentaciones, cromatina
moderadamente condensada con 1 o 2 nucléolos. Citoplasma: basófilo.
Monocito. Tamaño: de 14 a 19 μm. Núcleo en herradura, cromatina densa e irregular. Citoplasma:
azul plomizo, en ocasiones con granulaciones azurófilas.
Cinética y funciones de los monocitos
No existe reserva medular. En la médula los monocitos permanecen de 1 a 3 días; circulan en sangre
periférica de 8 h a 72 h y migran a los tejidos dondese originan los macrófagos que pueden sobrevivir
hasta 80 días. Estos se localizan en pulmones, bazo, piel (células de Langerhans), hígado (células de
Kupffer), peritoneo, riñón, calostro, tracto reproductivo y médula (osteoclastos). Su morfología depende del lugar donde se ubiquen.
Funciones de los monocitos
Las funciones de los monocitos son:
1. Efecto antimicrobiano: al igual que PMN, los monocitos son fagocíticos. Tienen una enzima denominada lisozima que lisa ciertas bacterias como las grampositivas.
2. Efecto antitumoral.
3. Efecto inmunorregulador: células que presentan antígenos a los linfocitos. Para mantener la hematopoyesis, se estima que se producen a diario 8,7 x 108 PMN/kg y 5,7 x 106 monocitos. Entre
los factores estimulantes del crecimiento de estas células se encuentran: FEC-GM, FEC-G y FEC-1,
los cuales no solo inducen la proliferación y diferenciación de los progenitores, sino que estimulan
la función de la fagocitosis en las células maduras.
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Linfopoyesis
Los órganos involucrados en la linfopoyesis se dividen en 2 grupos:
1. Órganos linfoides primarios: médula y timo.
2. Órganos linfoides secundarios: ganglios linfáticos, bazo, tejido linfático del tubo digestivo y
anillo de Waldeyer (amígdalas y adenoides).
En la médula ósea, las stem cells producen células progenitoras comprometidas con el desarrollo de
las células linfoides (T y B), pero la diferenciación y maduración de estas ocurren de forma diferente.
Maduración y funciones de los linfocitos B
Después de la estimulación antigénica, los linfocitos B pueden diferenciarse en células plasmáticas
que secretan inmunoglobulinas o dividirse y luego regresar a un estado de reposo (linfocitos B de
memoria), en que pueden transformarse muy rápido en células plasmáticas después de una segunda
exposición al mismo antígeno.
La secuencia en la maduración de las células B se muestra en la siguiente figura.
Stem cell
Célula pre-B
Independiente de antígeno
Célula B inmadura
Célula B madura
Célula plasmática
Dependiente de antígeno
Función de los linfocitos B: Los linfocitos B se encargan de la síntesis de inmunoglobulinas.
Maduración y funciones de los linfocitos T
Funciones de los linfocitos T: Los linfocitos T CD4 se dividen en 2 subpoblaciones: los TH1, que tienen
como función mediar las reacciones de hipersensibilidad retardada y activar los macrófagos, y los
TH2 que ayudan a las células B a producir anticuerpos.
Los linfocitos T CD8 inducen la lisis de células que tienen antígeno extraño. Las células asesinas naturales (natural killer o NK) representan otro tipo celular que comparten muchas características de las
células T, pero maduran en la médula. Son citolíticas y no dependen de un estímulo inmune primario
para esta función.
Características morfológicas de los linfocitos maduros
El 70 % de los linfocitos que circulan en sangre periférica son de estirpe T. Los CD4 tienen un tamaño
de 8 a 10 μm, escaso citoplasma basófilo, alta relación
núcleo-citoplasmática y cromatina densa, mientras que los CD8 tienen un tamaño de 12 a 15 μm con
citoplasma más amplio y menos basófilo, y cromatina nuclear laxa. Los linfocitos B constituyen el 15
% de las células circulantes en sangre periférica de esta serie. Tienen un tamaño mayor que las anteriores, núcleo con cromatina menos densa y citoplasma abundante con basofilia ligera. Pueden tener
algunas granulaciones en el citoplasma. Además, dan lugar a las células plasmáticas, las cuales tienen
un tamaño de 15 μm, forma ovalada, núcleos excéntricos con una cromatina que se tiene el aspecto
de una rueda de carro. El citoplasma se caracteriza por su intensa basofilia. El 15 % restante corresponde a las células NK y son linfocitos con gránulos azurófilos grandes en el citoplasma. Se han señalado las características morfológicas de las células de esta serie, pero es necesario destacar que la
distinción de la estirpe se realiza por medio de la detección de marcadores específicos sobre la superficie de las células y por estudios moleculares que detectan la expresión de genes de linaje específico.
86
Tema 10. ELEMENTOS BÁSICOS PARA EL TRABAJO EN HEMATOLOGÍA
Anticoagulantes
Sustancias, generalmente sales, que impiden la coagulación de la sangre tanto in vivo como in vitro.
Entre los más utilizados encontramos:
• Heparina: Es un polisacárido sulfatado que tiene tanta acción in vivo como in vitro, por lo que
normalmente está presente en la sangre e impide la conversión de protrombina en trombina.
(actúa sobre los factores intrínsecos de la coagulación). Se utiliza en concentración de 0,5 mg o
50 unidades/mL de sangre. Se prepara una solución y se añade a los tubos la cantidad correspondiente, generalmente 2 gotas para 5 mL de sangre. NO produce alteraciones morfológicas
en los eritrocitos y mantiene intactas las plaquetas. NO debe utilizarse para determinaciones
de sodio (Na) pues la heparina sódica es la sal más común en el mercado.
• Ácido etilendiaminotetracético (EDTA): De uso común y muy barato. Actúa como quelante del
calcio (Se combina con los iones positivos del Ca y forma complejos estables, desprovistos de
toxicidad y de fácil eliminación por la orina) evitando la coagulación de la sangre. Se utiliza en
concentración de 1 mg/ml. Su preparación es similar a la de la Heparina. NO produce alteración en el volumen de los hematíes y conserva bien las plaquetas. NO debe utilizarse en las determinaciones enzimáticas. Es el anticoagulante más utilizado en las determinaciones inmunohematológicas.
• Oxalatos o mezcla de oxalatos: Primer anticoagulante utilizado en el trabajo de los laboratorios. Se puede utilizar de sodio o de potasio. Su acción es quelante. Como inconveniente tiene
la producción de alteraciones en las células sanguíneas, por salida de líquido de éstas y su consiguiente disminución de volumen, también produce alteración de forma en las células así como dilución del plasma. Existe una mezcla de oxalatos (oxalato de amonio, oxalato de potasio,
formaldehído neutro y agua destilada) donde no se producen alteraciones del volumen de los
eritrocitos ni de las constantes corpusculares.
• Citrato de sodio: Esun agente quelante del calcio iónico. Se utiliza para realizar una determinación llamada Eritrosedimentación en una proporción de 0,5 mL para 2 mL de sangre o para la
determinación del Tiempo de Protrombina en proporción de 0,5 mL para 4,5 mL de sangre.
Para la obtención de cantidades mayores de sangre, como ocurre durante las donaciones de sangre, utilizamos anticoagulantes con la misma acción (los quelantes del calcio evitan la formación de
coágulos) aunque en mayores cantidades (63 mL para 450 mL – 550 mL de sangre) con actividad preservante y soluciones de rejuvenecimiento, entre ellos encontramos:
• ACD: Estándar en la década del 40. Compuesto por A: ácido cítrico (estabilizador del pH), C: citrato de sodio (anticoagulante, previene la activación de la cascada de la coagulación mediante
su unión al calcio), D: dextrosa (favorece la producción de ATP) (aporta energía). Permite conservar la sangre durante 10/15 días.
• CPD: En los años 50 (del siglo pasado, 1950) se adiciona una solución reguladora al ACD constituida por: C: citrato de sodio (anticoagulante, previene la activación de la cascada de la coagulación mediante su unión al calcio), P (solución reguladora de fosfato inorgánico para aumentar la producción de ATP incrementando la viabilidad de los eritrocitos) y D: dextrosa (favorece
la producción de ATP). Este requiere menos ácido cítrico, pues el pH es mayor, permitiendo
que el 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerato) (promueve la liberación de oxígeno de la Hb de los eritro87
citos a los tejidos) se mantenga mejor durante el almacenamiento y NO se deplete (disminución) durante dos semanas. Conservación entre 15/21 días.
• CPDA: En la década del 70 se incorpora la adenina al anticoagulante en uso, suministra el sustrato a los eritrocitos para aumentar la producción de ATP, extendiendo el tiempo de conservación hasta 21/35 días.
• En la década de los 80 se introducen aditivos comerciales para los eritrocitos, incrementando
el tiempo de conservación entre 35/42 días. La solución aditiva (SAG MANITOL) está compuesta por: S: solución salina al 0,9%, A: adenina (producción de ATP) y G: glucosa (producción de
ATP), a altas concentraciones. Manitol (agente estabilizador de la membrana eritrocitaria)
Todas estas soluciones anticoagulantes preservantes permiten conservar la sangre a temperaturas entre 2 oC – 4oC.
En nuestro país se ha establecido por el programa nacional de sangre que toda la sangre independiente del anticoagulante empleado sea almacenada por un periodo de hasta 30 días, no por la calidad del preservante si no por no contar todos los centros asistenciales con el mismo nivel tecnológico.
Sea cual sea el anticoagulante empleado, existen requisitos cuyo cumplimiento estricto determina
la calidad de los resultados que se van a obtener:
1. En primer lugar, la selección del anticoagulante debe ser la correcta, pues cada uno de ellos
tiene sus indicaciones concretas, de acuerdo con el parámetro que se investiga, el método
analítico que se va a utilizar y el equipo (analizador químico o hematológico) que se va a emplear. El uso de un anticoagulante no adecuado, puede causar serias interferencias.
2. La mezcla con la sangre debe ser adecuada y la proporción entre la muestra y el anticoagulante
debe ser respetada. Si la mezcla se realiza de manera enérgica se corre el riesgo de provocar
hemólisis; en cambio, si es insuficiente, provocará que la muestra se coagule. En cuanto a la
proporción incorrecta, es causa de serios errores en los resultados.
3. La separación del plasma y las células debe realizarse lo más pronto posible, con el fin de evitar
que algunos componentes de estas pasen al plasma y viceversa. La centrifugación no debe ser
muy prolongada ni a una temperatura muy alta, pues ello también favorece el deterioro celular. Sería ideal poder emplear para estos fines una centrífuga refrigerada.
4. Si la determinación de los analitos no se va a realizar de inmediato, es necesario guardar el
plasma en tubos apropiados (viales de plástico, por ejemplo), rotulados de forma correcta, con
un cierre hermético y conservarlos a una temperatura de 4 a6 ºC o menor, es decir, en congelación, si el intervalo hasta la realización de las determinaciones va a ser de varios días. Lo
mismo puede decirse para la conservación de las muestras de sueros.
Soluciones fijadoras
Las soluciones fijadoras hacen que se coagulen las albúminas de las células cuyas estructuras
quedan permanentes, hace que las células tomen mayor consistencia y al mismo tiempo se adhieran
a la lámina portaobjetos.
Finalidad: Conservar el protoplasma celular con el menor grado de alteración en comparación con
la célula viva.
Fijadores más utilizados
- Alcohol metílico (3 - 5 min).
- Alcohol etílico o absoluto (15- 20 min).
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-
Solución May Grunwald (1 mint).
Calor ( microbiología).
Alcohol- etér (10 min).
Alcohol- formol (5-10 min).
Vapores de formol (30 min).
Colorantes
Sustancias químicas o biológicas, generalmente tintes, pigmentos, reactivos u otros compuestos,
empleados en la coloración de tejidos, microorganismos para exámenes microscópicos, debiendo
tener, al menos, un grupo cromóforo (compuesto químico que permite la coloración de una sustancia), que le proporcione la propiedad de teñir.
Presentan dos componentes para producir el efecto Romanowsky, el azur B (imparte una coloración violeta azulada a los componentes ácidos del núcleo) y la eosina (colorante ácido que imparte
una coloración rojiza a los componentes citoplasmáticos)
Tipos de coloraciones o tinciones
- Giemsa.
- May- Grunwald- giemsa.
- Wright – giemsa.
- Azul brillante de Cresil.
- Azul de Prusia.
- Negro Sudan.
- Peroxidasas.
- Fosfatasas.
El frotis sanguíneo:El frotis sanguíneo o extendido sanguíneo, es una extención de sangre en una
lámina portaobjeto que una vez seca, se fija y se colorea con el objetivo de observaralo al
microscopio con lente de inmersión para realizar el conteo diferencial de leucocitos, verificar el
conteo global de leucocitos y plaquetas, la calidad y formas de estas últimas y la presencia o no de
perásitos (plasmodium,filaria,etc.). Se realiza por punción capilar o venosa (sin anticoagulante).
Procedimiento:
1. Depositar una gota de sangre en uno de los extremos de una lámina portaobjetos.
2. Con otro portaobjetos se hace contacto con la sangre y en un ángulo de 30o a 45o esta sedesliza a lo largo de la lámina con un movimiento continuo y regular de la lámina a lo largo de ella.
3. Las extensiones deben ser secadas al aire de forma inmediata e identificadas con un lápiz grafito o con un marcador de cristal.
Causas de error:
4. No hacer un extendido liso, homogéneo, sin dentaciones y sin bordes uniformes o sea extensión incorrecta
5. Que el extendido de la lámina no quede en el tercio medio del portaobjetos y distante de los
bordes
6. Láminas sucias o con restos de grasa
Procedimientos técnicos para la citocoloración de sangre periférica
1. Fijar la lámina porta objeto que contiene la pelicula de sangre(Alcohol metilíco, etilíco, may
grunwald)
89
2.
3.
4.
5.
Colocarla en el puente de coloración hacia arriba o en un vaso koplin
Agregar el colorante cuidando de que se cubra toda la lámina
Esperar el tiempo requerido según la preparación del colorante
Lavar con abundante agua corriente suavemente por una de las puntas de la lámina para no
dañar la película se sangre recien coloreada.
6. Se puede limpiar por abajo con un algodón con alcohol para retirar el exceso de colorante.
7. Se coloca al aire a secar para su posterior observación microscopica.
Preparación del colorante:
• Colorante de Giemsa: 2 gotas de colorante por ml de agua.
• Debe tomarse mitad de agua destilada y mitad de agua cruda. Ej.: para 10 mL de
colorante se debe tomar 5 mL de agua cruda y 5 mL de agua destilada para 20 gotas de
Giemsa y queda preparado para 15 min.
Causas de error:
1. No darle el tiempo requerido a la lámina según la preparación del colorante.
2. Utilizar la Giemsa sin diluir.
3. No filtrar el colorante antes de prepararlo.
4. No preparar el colorante diariamente.
Principios de los métodos de citocoloración utlizados en hematología
Sustancia coloreada: Posee la propiedad de absorber algunas zonas del espectro y de la luz ultravioleta por lo que aparece en nuestra vista el color y es debido a que la sustancia ha absorbido los
colores complementarios.
Grupo cromógeno: es el grupo iónico portador del color en la sustancia colorante.
Por lo que existen colorantes ácidos, básicos y neutros y se basan en las diferentes reacciones del
pH de las estructuras orgánicas.
Clasificación de los colorantes
Según la composición química se pueden dividir en tres grupos:
- Básicos (catiónicos): La base o el catión es la que contiene la sustancia colorante. Tiñen los núcleos, basofílicos y las bacterias (fucsina básica, violeta genciana).
- Ácidos (aniónicos): Elácido o anión contiene la sustancia colorante. Tiñen el citoplasma difusamente y tienen afinidad por los gránulos acidófilos (ácido pícrico y Ponceau S.).
- Neutros: Son el producto de la unión de una base colorante y un ácido colorante, donde el
precipitado resultante es soluble exclusivamente en alcohol (Giemsa)(combinación de colorantes azul y rojo de los grupos tiazina y eosina).
Según las fuentes de obtención se clasifican en:
- Naturales: Son básicamente histológicos (tejidos orgánicos), encontrándose entre ellos: índigo,
carmín, orceína y tornasol.
- Sintéticos: Se obtienen del alquitrán de hulla siendo todos derivados del benceno y tienen mayor poder de tinción y un espectro de color más amplio que los naturales.
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Métodos de coloración
- Coloración vital: Aplicado a los tejidos vivientes (Azul brillante cresil - Conteo de reticulocitos).
- Coloración rutinaria: Coloración de información general o rutina. Se tiñen varios elementos con poca diferenciación excepto entre núcleo y citoplasma. Se demuestra la relación
entre células, tejidos y órganos (Giemsa).
- Coloración especial: Es selectiva, de alcance más limitado. Demuestra características especiales del tejido como: bacterias, hongos, estructuras microscópicas, intra y extracelulares (Feulgen) (Azul de Prusia).
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Tema 11. CONTEOS CELULARES
Leucocitos
Funciones de los leucocitos
1. Los leucocitos son células altamente especializadas en proteger al organismo contra los agentes microbianos por medio de la fagocitosis y la digestión
2. Elaboran enzimas con propiedades bactericidas que son capaces además de actuar sobre los
tejidos, contribuyendo a la disolución de los infiltrados y a la formación de material purulento.
3. Poseen las enzimas que intervienen en la actividad energética del elemento celular y otras como fosfatasas, esterasas, que participan en las funciones bactericidas de ellos.
Propiedades físicas y químicas de los leucocitos
- Quimiotaxia:Es la atracción o repulsión que muestarn los leucocitos por algunos elementos o
sustancias, puede ser positiva(atracción) negativa(repulsión) los granulocitos neutrófilos
poseen una quimitaxia positiva frente a los productos de desintegración de ciertos
microorganismos y a las sustancias producidas por tejidos lesionados, lo que es una explicación
para su pronta y abundante presencia en estos tejidos.
- Diapédesis:Es el paso de los leucocitos a través de las paredes de los capilares, este paso se
realiza por el movimiento activo de estas células y es facilitado por la permiabilidad vascular, la
cual aumenta en los lugares necesarios.
- Movimiento ameboideo:Es la traslación por movimiento propio de los neutrófilos, este
movimiento lo realizan emitiendo prolongaciones protoplasmáticas, llamadas seudópodos y
les permite trasladarse a través de los tejidos.
- Fagocitosis:Mediante este mecanismo los leucocitos engloban y destruyen las bacterias, restos
celulares o partículas inertes, la fagocitosis comprende diferentes fases:
• Contacto.
• Absorción.
• Englobamiento.
• Digestión intracelular.
Leucocitos en sangre periférica. Papel biológico de las diferentes variedades
- Neutrófilos:Su principal función es la fagocitosis de bacterias, hongos, micoplasmas y la
ingestión de remanentes nucleares, garantizan la acción bactericida.
- Eosinófilos:Participa en la fagocitosis y en las reacciones de hipersensibilidad por lo que
aumentan en infecciones parasitarias, estados alérgicos, enfermedades del colágeno, vasculitis
y condiciones para neoplásicas.
- Basófilos:Generan sustancias que modulan la inflamación y la hipersensibilidad inmediata,
tiene un alto contenido de histamina y participa en reacciones inmunes de tipo retardado.
- Monocitos:Tienen un efecto antimicrobiano, al igual que los neutrófilos son fagocíticos,
también tienen un efecto antihumoral e inmunorregulador(células presentadoras de antígeno
a los linfocitos)
- Linfocitos:Aumentan en los procesos virales.
• Linfocitos B. Participan en la síntesis de inmunoglobulinas (ac)
92
•
Linfocitos T. Son mediadores en las reacciones de hipersensibilidad retardada y activar
a los macrófagos, ayudan a las células B a producir anticuerpos.
Fórmula leucocitaria en niños y adultos
Valores de referencia del leucograma normal en el adulto
Leucocitos: recuento global: ------------------4,5 - 11 x 109/L
Adultos
Diferencial Valor relativo
Stabs ----------------------------------------------- 0,00 – 0,03
Polimorfonuclear neutrófilo (PMN) --------- 0,55 – 0,65 (0,50-0,70)
Linfocitos------------------------------------------- 0,20 – 0,40
Monocitos------------------------------------------ 0,02 – 0,0 8
Eosinófilo------------------------------------------ 0.01 – 0,04
Basófilo --------------------------------------------- 0,00 – 0,01
Niños
Diferencial Valor relativo
Stabs ----------------------------------------------- 0,00 – 0,03
Polimorfonuclear neutrófilo (PMN) --------- 0,25 – 0,45
Linfocitos------------------------------------------- 0,50 – 0,60
Monocitos------------------------------------------ 0,02 – 0,08
Eosinófilo------------------------------------------ 0,01 – 0,04
Basófilo --------------------------------------------- 0,00 – 0,01
Variaciones fisiopatológicas del conteo global de leucocitos
Variaciones fisiológicas
- Edad: En recién nacidos y niños pequeños el conteo puede llegar hasta 20 x 109/L. Estos valores van decreciendo en la infancia y adolescencia hasta alcanzar los valores del adulto.
- Ritmo horario: El nivel es más bajo al amanecer y más alto al anochecer.
- Embarazo y puerperio: Los niveles son más altos.
- Otras condiciones, como el ejercicio físico intenso, el proceso digestivo y los grandes cambios
de temperatura (frío o calor), Hipoxia, Stress.
Variaciones patológicas
- Leucocitosis: Aumento del conteo global de leucocitos por encima de 11 x 109/L. La leucocitosis es generalmente debida al aumento de un tipo específico de leucocito.
• Estos aumentan fundamentalmente en las enfermedades infecciosas tanto bacterianas como virales.
• En enfermedades Inflamatorias, alérgicas, tumorales.
• Alteraciones de los órganos hematopoyéticos (Aplasia, leucemias, agranulocitosis).
- Leucopenia: Es la disminución del conteo global de leucocitos por debajo de 4,5 x 109 /L,
• Aparece en algunas infecciones bacterianas (fiebre tifoidea) y virales(hepatitis y dengue).
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Variaciones fisiopatológicas de las variedades leucocitarias
Las variaciones identificadas son las siguientes:
Células
Aumento
Disminución
Neutrófilos
Neutrofilia
Neutropenia
Eosinófilos
Eosinofilia
--Basófilos
Basofilia
--Linfocitos
Linfocitosis
Linfocitopenia (Linfopenia)
Monocitos
Monocitosis
--Al aumento de la proporción de los neutrófilos en banda (stabs), lo cual puede estar acompañado de
la aparición de neutrófilos aún más inmaduros, se le denomina “desviación a la izquierda”.
Causas más frecuentes de desviación izquierda:
Se observa en procesos graves:
- Apendicitis perforada.
- Peritonitis generalizada.
- Toxinas severas en el coma diabético y urémico.
- Procesos sépticos en general.
Neutrofilia. Causas más frecuentes
- Infecciones agudas bacterianas o virales
- Comas diabéticos, acidosis
- Enfermedades Hematológicas (anemias hemolíticas, leucemias)
- Trastornos mieloproliferativos.
- Destrucción hística o necrosis: IMA, Quemaduras.
- Hemólisis (postransfusional).
- Estímulos físicos y emocionales: Calor, frío, actividad muscular, anoxia, dolor, miedo, tristeza.
Neutropenia. Causas más frecuentes:
- Hepatitis viral.
- Sarampión.
- Varicela.
- Paludismo.
- Dengue.
- Parotiditis.
- Agranulocitosis genética infantil (Kostman).
- Inducida por fármacos: Citostáticos, cloranfenicol, sulfamidas, indometacina.
- Secundaria a radiación ionizante.
- Infecciones virales y bacterianas: SIDA, neumonia atípica primaria.
- Anemia megaloblástica.
Eosinofília. Causas más frecuentes:
- Aumento de los eosinófilos por encima de sus valores normales tanto en el conteo diferencial
como global.
- Infestaciones parasitarias: strongiloides stercoralis, larva migrans, necatoramericanus, fasciola
hepática, giardias, necator).
94
-
Enfermedades alérgicas (asma bronquial, rinitis, edema angioneurótico, urticaria).
Enfermedades dermatológicas (micosis fungoide).
Enfermedadeshematológicas (leucemias eosinófilos, Hodking).
Administración de medicamentos (penicilina, radioterapia).
Enfermedades infecciosas: escarlatina, brucelosis.
Hemopatías: LMC, leucemia eosinofílica, HDG, LLA, LMA-M4.
Basofília
- LMC.
- MMA.
- Policitemia vera.
Linfocitosis. Causas más frecuentes
- Linfocitosis absoluta. Aumento de linfocitos acompañados de leucocitosis.
- Linfocitosis relativa. Aumento de linfocitos acompañados de leucopenia.
• Enfermedades exantemáticas (rubéola, sarampión).
• Infancia en la época del dominio fisiológico del sistema linfático.
• Raquitismo.
• Virosis o enfermedades infecciosas virales.
• Mononucleosis infecciosa.
• LLA.
• Sífilis congénita.
• Tuberculosis.
Linfocitopenia
1. SIDA.
2. Inducida por drogas.
3. Secundaria a radiaciones.
4. HDG (deplesión linfocítica).
Monocitosis. Causas más frecuentes
- Infecciones bacterianas (tuberculosis, brucelosis)
- Infecciones virales (mononucleosis infecciosa, sarampión, rubeola)
- Enfermedades hematológicas (Leucemias monocítica, Hodking)
- Infecciones subagudas o crónicas
- Fase de recuperación de las infecciones agudas.
- Endocarditis bacteriana subaguda.
- Infeccione micóticas, por protozoos y víricas.
- LMMC.
- LMA-M5
Conteo global de leucocitos
Fundamento:Al diluir determinada cantidad de sangre con un ácido débil los eritrocitos se lisan,
las plaquetas se diluyen, quedando exclusivamente los leucocitos. La dilución se coloca en una cáma-
95
ra contadora que se observa microscópicamente, se cuentan los leucocitos en un volumen determinado de la misma y se hacen los cálculos correspondientes para obtener su concentración por litro.
Instrumental y equipos
- Microscopio óptico.
- Cámara contadora de Neubauer modificada (hemocitómetro).
- Dispositivo para contar.
- Cámara húmeda (placa de Petri invertida, con papel de filtro húmedo en el fondo).
- Para diluir la muestra en pipeta de Thomas: Pipetas de Thomas para leucocitos.
- Para diluir la muestra en tubo de ensayo: Pipeta de Shali.
- Tubos de 12 mm x 75mm o de 13 mm x 100 mm.
- Pipeta de 1mL o pipeta automática.
Reactivo:Ácido acético glacial 2 %.
Muestra:Sangre capilar (obtenida por una punción del pulpejo del dedo o del talón) o sangre venosa (obtenida generalmente de una vena del antebrazo). En ambos casos es posible emplear la sangre directamente o mezclada con un anticoagulante como heparina o EDTA.
Procedimiento técnico
- Dilución.
- Por el método original, la dilución se hace en pipeta de Thomas para leucocitos, normalmente
1:20 sangre----- 0,5 ácido acético hasta la marca11.
- Posteriormente se introduce la dilución en tubo de ensayo, con pipeta de Shali, habiéndose recomendado en ese caso una dilución 1:51, por ser más fácil técnicamente; no obstante, también puede hacerse una dilución 1:21, similar a la de la pipeta de Thomas, con un cálculo más
simple y un resultado con un margen de error menor.
Dilución en pipeta de Thomas:
• Aspirar sangre hasta la marca 0,5, limpiar bien el exterior y aspirar el diluente hasta la marca
11, con lo cual se obtiene una dilución 1:20. Agitar unos minutos antes de su uso.
• Para una dilución 1:10 aspirar sangre hasta la marca 1.
Dilución en tubo de ensayo:
• Se puede hacer en tubos de 12 mm x 75 mm o de 13 mm x 100 mm.
• Colocar en el tubo 1,0 mL del diluente (para una dilución 1:51) o 0,4 mL (para 1:21).
• Homogenizar bien la muestra de sangre por inversión repetida.
• Aspirar con cuidado con una pipeta de Shali, 0,02 mL de sangre, limpiar bien el exterior e introducirla en el diluente; expeler la sangre enjuagando y mezclando bien.
• Dejar reposar 5 min.
• Se realiza el montaje de la cámara de Neubauer
Montaje de la cámara contadora de Neubauer:
- La dilución de la sangre (lo mismo en la pipeta que en el tubo) debe ser homogenizada durante
unos minutos inmediatamente antes de montar la cámara.
- Montar la cámara de Neubauer (con los cuidados correspondientes) y dejar reposar unos minutos para que las células sedimenten, preferiblemente en una cámara húmeda.
- Siempre se deben llenar ambas partes o plataformas de la cámara
96
Observación al microscopio:Enfocar con objetivo seco de menor aumento (10X) y luego, con el de
mayor aumento (40-45X), realizar el conteo.
Conteo:Contar en los 4 grandes cuadrados (de 1 mm2) de las esquinas de la cámara, que tienen
cada uno 16 cuadrados medianos. Incluir en la cuenta los leucocitos que se encuentren tocando las
líneas divisorias de la derecha y arriba en cada cuadro.
Cálculo:
- Cálculos para dilución 1:20 (en pipeta) o 1:21 (en tubo de ensayo):
El número de leucocitos contados se divide por el área (mm2) en la que se realizó el conteo (4)
obteniéndose así las células existentes en 0,1 mm3 de la dilución, por ser 0,1 mm la distancia
(altura o profundidad) entre la plataforma de la cámara y el cubreobjetos. Por lo que multiplicando x 10 se obtienen los leucocitos en 1 mm3 de la dilución, y x 20 (factor de dilución) los
existentes en 1 mm3 de sangre, equivalente a 1 μL.
(Leucocitos contados x 10 x 20) / 4 = Leucocitos / mm3 (Leucocitos / μL).
O sea:
Leucocitos contados x 50 = Leucocitos / mm3 (Leucocitos / μL).
Es decir, multiplicamos la suma obtenida de leucocitos x 50 y para expresar los resultados en
109L, se multiplica el número total de células contadas en los 4 cuadrantes x 0.05.
- Cálculos para dilución 1:51 (en tubo de ensayo):
Leucocitos contados / 4 x 10 x 50 = Leucocitos / mm3 (Leucocitos / μL)
O sea:
Leucocitos contados x 125 = Leucocitos / mm3 (Leucocitos / μL)
Simplificando:
Leucocitos contados x 0,125 = Leucocitos x 109/L.
Valores de referencia: Valores normales: 4,5 x 109/L a 11 x 109/L
97
Recuento diferencial de leucocitos
Características
• Estudia las proporciones de los tipos de leucocitos en relación al total, al observar al microscopio una extensión de sangre coloreada.
• Este examen permite además observar las posibles alteraciones morfológicas de los leucocitos,
así como de los eritrocitos y trombocitos y descubrir la presencia de parásitos (paludismo, filaria, etc.).
• Es el examen hemocitológico que más información brinda acerca de las células sanguíneas en
su conjunto. Muy apreciado por la clínica por su utilidad en el diagnóstico y evolución de múltiples enfermedades.
• Requiere más experiencia e interés por parte del observador y un elemento importante en la
evaluación de la calidad de su trabajo.
Fundamento:Una gota de sangre es extendida en una lámina porta-objetos y examinada al microscopio después de ser fijada y coloreada con Giemsa, este colorante tiñe los núcleos en rojovioláceo, el citoplasma varía entre rosado y azul de acuerdo a la célula y las granulaciones específicas
de los leucocitos granulosos en amarillo naranja (eosinófilos), violeta (basófilos) o rosa violáceo (neutrófilos).
El propósito principal es identificar los tipos de leucocitos presentes y calcular la fracción que cada
tipo constituye con relación al total; además, se deben evaluar las características morfológicas de los
leucocitos, eritrocitos y plaquetas.
Instrumental
- Microscopio óptico.
- Láminas portaobjetos.
- Lancetas desechables.
- Tabulador de células sanguíneas.
Reactivos
- Fijadores: Alcohol metílico o alcohol etílico.
- Colorante de Giemsa.
- Aceite de inmersión.
Muestra
Se recomienda el uso de sangre capilar, obtenida con los cuidados correspondientes.
Puede usarse también sangre venosa sin anticoagulante (haciendo la extensión inmediatamente)
Es esencial el uso de láminas limpias, libres de grasa. La lámina que se usará como extensora debe
tener el borde bien recto y liso; se recomienda prepararla cortándole las esquinas de manera que el
borde quede con unos 4 mm menos que el ancho de la lámina.
Observación de la extensión
La preparación se enfoca primero a pequeño aumento para determinar si la distribución de las células y las características de la coloración son satisfactorias; buscaremos el mejor lugar, en el cuerpo
medio de la extensión, en una parte ni muy fina ni muy gruesa.
Luego pasaremos al gran aumento, con objetivo de inmersión (100) y recorreremos la lámina en
la mayor extensión posible, en forma de zigzag. Se examinan, identifican y cuentan los leucocitos; al
98
mismo tiempo se reconocen posibles alteraciones morfológicas de estos, y se observa y describe la
morfología de los eritrocitos y las plaquetas.
Identificación y conteo
Al menos deben clasificarse 100 leucocitos, para determinar la proporción de cada tipo. Los resultados pueden tabularse a mano o preferiblemente con la ayuda de un tabulador.
El conteo se realiza en el cuerpo de la extensión (es decir, en el tercio medio, evitando la cabeza y
la cola). Se divide imaginariamente el cuerpo de la extensión en dos partes o lados, desde el centro
hacia cada borde. En cada uno de los lados se cuentan 50 células, para lo cual se avanzará longitudinalmente haciendo un recorrido en forma de zigzag (del centro al borde y del borde al centro).
Observación de las características de las células:Mientras se hace el conteo diferencial se observarán las características de todas las células sanguíneas, para detectar posibles alteraciones cuantitativas o cualitativas de los leucocitos, eritrocitos y plaquetas.
Informe:En el informe se incluirá el cuadro con la fracción de número de cada tipo de leucocito y
la descripción de las alteraciones celulares observadas.
Resultado:De acuerdo con la clasificación de los leucocitos, el resultado de su conteo diferencial
debería informarse como sigue:
Stabs.
Neutrófilos.
Eosinófilos.
Basófilos.
Linfocitos.
Monocitos.
En aquellos casos en que, en el diferencial se informe polimorfonuclear se debe aclarar a cuál de
ellos se hace referencia (neutrófilos, eosinófilos o basófilos) pues contamos con tres tipos de este.
Ejemplo:
Polimorfonuclear Neutrófilos...
Polimorfonuclear Eosinófilos...
Polimorfonuclear Basófilos...
Linfocitos...
Monocitos
Por supuesto, de encontrarse células más inmaduras o atípicas también deben ser contadas e incluidas en el cuadro leucocitario.
Medición de la fracción de número de los tipos de leucocitos de la sangre
Valores de referencia en adultos:
Leucocito
Fracción
Stabs……..
0 – 0,03
Neutrófilos... 0,55 – 0,65 (0,50-0,70): Combaten infecciones piógenas
Eosinófilos... 0,01 – 0,04: Están asociados a los desórdenes alérgicos e infecciones parasitarias.
Basófilos….
0 – 0,01: Infecciones parasitarias, procesos malignos e hipersensibilidad.
Linfocitos…
0,20 – 0,40: Infecciones virales.
Monocitos… 0,02 – 0,08: Infecciones severas por fagocitosis.
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Fuentes de error
- Láminas sucias o con restos de grasa.
- Extensión incorrecta.
- Realizar extensión con sangre anticoagulada una hora o más después de extraída.
- Mala fijación y /o coloración
- No utilizar objetivo de inmersión.
- Realizar el conteo solo en las partes más gruesas o más finas.
- Contar menos de 100 células.
- No tener en cuenta ni reportar las células que no podamos identificar.
Control de calidad
- Observación del 10% de todas las extensiones por personal más capacitado.
- Observación de todas las láminas con diferenciales patológicos por personal de más experiencia.
- Cuando se aprecie leucocitosis o leucopenia, revisar el resultado del conteo de leucocitos.
- Cuando se observen alteraciones morfológicas de los eritrocitos revisar el resultado de la hemoglobina y el hematocrito.
- Cuando se aprecie trombocitosis o trombocitopenia, verificar si se hizo conteo de plaquetas y
cuál fue su resultado.
- Ante cualquier alteración, revisar los datos que aporte la indicación sobre el diagnóstico del
paciente.
Conteo global de eosinófilos
Fundamento:Al extraer la sangre y ser tratada con un colorante específico (eosinaal 1%) aparecen
coloreados en rojo los gránulos citoplasmáticos de los eosinófilos, no ocurriendo así con otras variedades de leucocitos, lo que permite el conteo absoluto de estos.
Muestra
- Sangre capilar, obtenida por una punción del pulpejo del dedo o del talón, que puede usarse
directamente o conservada con heparina.
- Sangre venosa usada directamente o anticoagulada con EDTA (disódico, dipotásico o tripotásico) o heparina.
- La muestra de sangre tratada con anticoagulante debe procesarse con menos de 1 h después
de su extracción.
Técnica
1. En un tubo de ensayo de 12 mm x 75 mm añadir 0,4 mL de diluyente (eosina), 0,02 mL de sangre (capilar o venosa) tratada con anticoagulante con menos de una hora de extraída con una
pipeta de Shali (título de dilución 1:20).
2. Mezclar bien y dejar en reposo de 15 min a 1 h para que se coloreen los gránulos citoplasmáticos de los eosonófilos.
3. Montar la cámara de Neubauer y colocarla en una cámara húmeda durante 10 min.
4. Se realiza el conteo en los cuatros grandes cuadrantes de las esquinas con objetivo 40 y ocular
de 10.
100
Cálculos:
CGE = (Conteo de eosinófilos x 10 x 20) / 4
Donde:
CGE: Conteo global de eosinófilos.
10: Es el factor para convertir la altura del cubreobjeto (0,1mm) en 1mm para informar los resultados en milímetros cúbicos (mm³) (altura de la cámara).
4: Son los milímetros cuadrados (mm²) contados y es el divisor, puede buscarse el promedio que
hay en un mm².
20: Es la dilución de la sangre.
Cifras normales: 0,05 x 109/L - 0,5 x 109/L
Conteo de eritrocitos
En tiempos remotos se realizaban los conteos de eritrocitos de forma manual, proceso este que
era muy engorroso y de poca confiabilidad pues dependía de la habilidad y experiencia del técnico en
la observación al microscopio óptico en la cámara de Neubauer, en el milímetro central de esta. Para
esto se utilizaba la pipeta de Thomas para glóbulos rojos y un líquido diluente para diluir la sangre y
poder realizar el conteo.
Gracias al desarrollo de la automatización, la ciencia y la tecnología, se crearon los complejos hematológicos o analizadores hematológicos para ello utilizan el principio de apertura-impedancia.
Causas de error
1. Errores en la recolección de la muestra:
- Sangre capilar:
• No obtener salida espontánea de la sangre (exprimir el área puncionada para la obtención de la sangre)
• Amasamiento o presión excesiva del lugar de la punción.
• Edema, cianosis o enfriamiento del área.
- Sangre venosa:
• Éxtasis prolongado a causa de la venda elástica.
• Edema, cianosis o enfriamiento del área.
• Mala proporción anticoagulante-sangre.
101
• No mezclar adecuadamente a sangre y el anticoagulante.
• Hemólisis.
2. Errores debido al instrumental:
- Pipeta de hematíes mal calibrada.
- Suciedad o contaminación en los lentes del microscopio.
- Cámara de Newbauer en mal estado.
3. Errores en la técnica:
- Suciedad o humedad en la pipeta de hematíes o en la cámara de recuento.
- Formación de coágulos por retraso en la dilución de la sangre venosa.
- Mal enrase de la pipeta.
- No limpiar la pipeta por fuera para eliminar la sangre excedente.
- Contaminación del líquido diluente.
- Mala mezcla en la pipeta de la sangre con el diluente.
- Mal montaje de la cámara de recuento.
- Evaporación de la dilución en la cámara montada.
- Error en el conteo.
Valores de referencia. M- 4.1 – 4.6 x 1012L
H- 4.5 – 5.5 x 1012L
Conteo de reticulocitos
Fundamento:Los reticulocitos presentan en su interior restos nucleares de ARN que se evidencian
solamente al ser teñidos por colorantes supravitales como el Azul brillante cresil o el nuevo azul de
metileno.
Reactivos:Azul brillante de cresil (acuoso).
Técnica
1. Mezclar 3 gotas de sangre fresca capilar o venosa anticoagulada con iguales cantidades de colorante (3) (azul brillante de cresil) en un tubo de 12 mm x75 mm.
2. Incube a 370 durante 10 min o deje en reposo durante 30 min.
3. Realizar frotis en una lámina portaobjeto y una vez seca, llevar acabo el conteo de reticulocitos.
4. Contar 10 campos de 100 eritrocitos cada uno (1000) con lente de inmersión y registrar el número de células que contienen material azul oscuro en gránulos, restos de ARN (reticulocitos).
Cálculos:
Reticulocitos (%)= Reticulocitos en 1000 GR / 10
Nota: El factor 0.01 convierte los reticulocitos (%) en el SI.
En caso de valores bajos deberán contarse los reticulocitos presentes en 20 campos dividiendo el
resultado entre dos antes de informarlo.
Valores de referencia:5 x 10-3 -15 x 10-3
Al nacimiento 25 x10-3- 65 x10-3
Conteo de plaquetas: Método de Brecher
Fundamento:La muestra de sangre es diluida en oxalato de amonio con el fin de lisar los hematíes, diluir los leucocitos y dejar libres las plaquetas para su recuento.
Objetivo:Determinar de forma cuantitativa las plaquetas.
102
Materiales
- Lancetas.
- Pipetas de Thomas para glóbulos rojos o de Shali.
- Tubos de ensayo 12 mm x 75 mm.
- Cámara contadora de Newbauer.
Desarrollo de la técnica
- Se punciona el pulpejo del dedo, desechando las dos primeras gotas, tomar de una gota de
sangre, hasta la marca 1 de la pipeta de Thomas, para glóbulos rojos, completando hasta la
marca 101, con oxalato de amonio al 1 %, quedando así una dilución 1:100 o (20 µL de sangre
con la pipeta de Shali en 2 mL de diluente).
- Dejar en reposo de 5 min a 10 min. Agitar desechando las primeras gotas, montar una cámara
contadora de Newbauer, dejar en reposo en cámara húmeda de 5 min a 10 min para sedimentar las plaquetas.
- Posteriormente se cuenta el cuadriculado central completo y se multiplica el número de células por 1000 o se le agrega al número. contado x 109/L.
Valores Normales:150 x 109/L – 350 x 109/L
Nota:Cuando se aprecie trombocitosis o trombocitopenia, verificar el conteo en la lámina periférica.
Control de calidad en los diferentes conteos celulares
- Realizar pruebas duplicadas a ciegas de muestras de pacientes y confrontar resultados con la
lámina de sangre extendida.
- Muestras duplicadas.
Evaluación de láminas por el personal de mayor experiencia.
- Confrontación con los datos clínicos.
Elementos que inciden en las diferentes fases de trabajo del laboratorio
Fase preanalítica
- Errores en la toma de la muestra de sangre (venosa o capilar) y su mezcla con el diluente y/o
anticoagulante.
- Pipetas y cámaras contadoras no certificadas o calibradas.
- Diluente contaminado o precipitado.
103
Fase analítica
- No homogenizar la sangre inmediatamente antes de realizar la dilución.
- Error en el pipeteo o en las proporciones de la dilución.
- No homogenizar la dilución inmediatamente antes de llenar la cámara.
- Deficiente llenado de la cámara de Newbauer.
- Error en la identificación y conteo de las células.
- Error en los cálculos.
- No hacer corrección del resultado cuando existan normoblastos.
Fase posanalítica
- Errores en la trascripción de los resultados.
104
Tema 12. DESÓRDENES LEUCOCITARIOS
Los leucocitos en el organismo se encuentran ocupando tres compartimentos interconectados,
medula ósea, sangre periférica y tejidos. El compartimento medular está formado por la reserva mitótica y la de almacenamiento, conteniendo la reserva 100 veces más granulocitos que la sangre periférica. Esta última está equiparada por las reservas de granulocitos circulantes y marginales, representada en su mayoría por los neutrófilos. Los granulocitos desaparecen de la sangre al azar, con una
vida media de 6 h a 7 horas en un solo paso a los tejidos. Esta pérdida es aún más rápida cuando se
produce inflamación, infección o fiebre.
La cifra normal de leucocitos en el adulto oscila entre 4,5 x 109/L y 11 x 109/L y los neutrófilos representan la mayoría (55 %-65%). En las infecciones agudas se observa un incremento del número de
leucocitos (leucocitosis) con predominio de los neutrófilos (neutrofília). La disminución de los leucocitos (leucopenia) y de los neutrófilos (neutropénia) se presenta en enfermedades que afectan la
medula ósea primariamente, como por ejemplo la agranulocitosis y en los estados de mielosupresión
secundarios al tratamiento con citostáticos y/o radiaciones. Por su parte los eosinófilos se encuentran elevados (eosinofilia), fundamentalmente, en estados alérgicos y en las infestaciones por algunos parásitos.
Alteraciones morfológicas de los leucocitos: neutrófilos
Alteraciones citoplasmáticas de los leucocitos
- Granulación tóxica: Se observan gránulos que contienen enzimas anormalmente activadas.
Tienen una coloración azurófila intensa.
Semiología:
• Infecciones bacterianas graves.
• Inflamación crónica.
• Inflamación aguda.
• Quemaduras graves
- Bastones de Auer:Cuerpos alargados de color rojo en el citoplasma de granulocitos y monocitos. Constituyen agregados de lisosomas
Semiología: Desorden mieloide maligno con maduración anormal
Alteraciones nucleares de los leucocitos
- Seudopelger adquirido: Generalmente bilobulado.
Semiología: Infecciones agudas, leucemias agudas y crónicas, mielofibrosis, síndromes mieloproliferativos, síndromes dismielopoyéticos, mixedema grave.
- Hipersegmentación de los neutrófilos: Aumento de las lobulaciones nucleares, con 4 o 5 lóbulos asociado con macrocitosis periférica Ej.: Anemia megaloblástica.
Leucocitos anormales en sangre periférica.
• Células plasmáticas.
• Células de Turk.
• Células linfomonocitarias o células de Downey.
105
Patologías de causas virales o bacterianas por alteraciones cualitativas y cuantitativas de los leucocitos
Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad sistémica provocada por el virus de Epstein-Barr
(VEB).
La patogenia de esta afección consiste en que el virus (VEB) penetra en las células epiteliales de la
orofaringe o en los linfocitos B del anillo de Waldeyer. Todos los linfocitos B tienen receptores para
este virus. A continuación se produce una respuesta policlonal B con producción de inmunoglobulinas, seguida por la activación de los linfocitos T, por lo que existe un balance entre los linfocitos T
helper y los T supresores. En la mayoría de los casos, la infección es autolimitada.
Manifestaciones clínicas:
1. Edad de presentación: es frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede aparecer
a cualquier edad.
2. Período de incubación: de 30 días a 50 días.
3. Existe una tríada clásica constituida por fiebre más adenopatías y faringitis.
Otros síntomas y signos que se presentan son:
1. Cefalea retroorbital.
2. Hepatoesplenomegalia.
3. Adenopatías cervicales, inguinales y axilares.
4. Faringitis con exudado.
En los mayores de 40 años, las manifestaciones son atípicas con fiebre prolongada, disfunción hepática, íctero, efusión pleural y, en ocasiones, anemia.
Diagnóstico de laboratorio:
4. Hemograma:hemoglobina normal, puede existir hemólisis por anticuerpos contra grupos sanguíneos y en algunos pacientes anemia (1 % -32% de los pacientes)
Leucocitosis: entre 10 x 109/L y 20 x 109/L, con linfocitos más de 4,5 x 109/L y la presencia, en
sangre periférica, de linfocitos atípicos, denominados células linfomonocitarias o células de
Downey.
Células de Downey:
a) Célula Downey tipo I: Linfocito grande granular. Núcleo excéntrico, dentado, con cromatina
parcialmente condensada; citoplasma basófilo con gránulos azurófilos y vacuolas.
b) Célula Downey tipo II: Células grandes de 18 a 25 m; citoplasma grande basofílico, agranular; cromatina parcialmente condensada; en ocasiones se observan nucléolos. Se denominan linfocitos blastoides.
c) Célula Downey tipo III: Célula de gran tamaño, con citoplasma abundante que adopta una
estructura ameboide.
5. Detección de anticuerpos heterófilos (prueba de Paul Bunnell): Detecta, en el suero de los pacientes, los anticuerpos heterófilos IgM que reaccionan con los eritrocitos de carnero. Estos
aparecen alrededor de la segunda semana y persisten 4 meses. La prueba es positiva cuando el
título es mayor de 1:64.
6. Detección serológica de anticuerpos dirigidos contra el virus (VEB). Existen 4 tipos de anticuerpos:
a) Anticuerpo IgM contra el antígeno de la cápside viral: Es el primero en aparecer y dura pocos meses.
106
b) Anticuerpo contra el antígeno de la cápside viral IgG: Aparece en la enfermedad aguda, a
continuación del anterior, y dura toda la vida.
c) Anticuerpo contra el antígeno temprano IgG: Dura pocos años.
d) Anticuerpo contra el antígeno nuclear IgG: Se desarrolla después de la fase aguda, pero
persiste toda la vida.
7. Detección del VEB por la reacción en cadena de la polimerasa: Para detectar el ADN del virus
en los linfocitos de sangre periférica y en biopsias hísticas.
8. Detección del VEB por hibridación in situ: Permite la visualización de ácidos nucleicos virales
con sondas radiomarcadas en los tejidos.
Reacción leucemoide
La reacción leucemoide es un cuadro morfológico caracterizado por una elevación excesiva del recuento global de leucocitos mayor que 50 x 109/L y menor que 100 x 109/L.
Se clasifican en cuatro tipos, en dependencia del predominio leucocitario:
1. Reacción leucemoide neutrofílica, es la más común, y se caracteriza por un aumento significativo de los precursores neutrofílicos en sangre periférica. El recuento diferencial tiene una
marcada desviación izquierda, y se observan Stab, mielocitos, promielocitos y, se pueden observar blastos en las reacciones severas, por lo que debe realizarse el diagnóstico diferencial
con la leucemia mieloide crónica (LMC).
Obedece a muchas cusas:
- Infecciones bacterianas.
- Eclampsia.
- Quemaduras graves.
- Hoemorragías.
- Reacciones hemolíticas.
- Intoxicaciones.
- En el curso de algunos linfomas.
- Neoplasias con metástasis óseas.
2. Reacción leucemoide eosinofílica, se presentan con una leucocitosis menor que 70 x 10 9/L, una
eosinofilia mayor del 30 %, no hay blastos.Suele ocurrir en niños y habitualmente se deben a
infestaciones parasitarias (Strongiloides, Fasciola). El síndrome eosinofílico en los adultos corresponde a una reacción leucemoide y es reversible.
3. Reacción leucemoide monocítica, se presentan con una leucocitosis menor que 70 x 109/L, una
monocitosis mayor del 10%, no hay blastos. se produce en linfocitosis infecciosas y en mononucleosis infecciosa, tuberculosis, en estos casos se realiza diagnóstico diferencial o de certeza
como el Paul Bounel o ANA para el virus de Epstein-Barr (VEB) y cultivo de esputo con la presencia del bacilo de Korch respectivamente.
4. Reacción leucemoide linfocítica,son menos comunes, se presentan con una leucocitosis menor
que 70 x 109/L, una linfocitosis severa mayor del 80 %, no hay blastos. Se produce en la tosferina, mononucleosis infecciosa, tuberculosis, varicela, etc. Se puede confundir con la leucemia
linfoide crónica.
Patologías de causas reactivas y neoplásicas por alteraciones cualitativas y cuantitativas de los
leucocitos
Leucemias
107
Las leucemias constituyen una proliferación neoplásica clonal de las células hematopoyéticas, las
cuales invaden la médula ósea, la sangre periférica y enocasiones, los sitios extramedulares. Esta
proliferación incontrolada desplaza la hematopoyesis normal, lo que trae como consecuencia la disminución de las células maduras (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). De manera general se diagnostican, aproximadamente, de 3 a 6 casos por cada 100 000 habitantes al año. La leucemia linfoide es
más frecuente en niños, la mieloide es más frecuente en adultos, y aumenta su incidencia con la
edad. No hay diferencias en relación con el sexo, la raza o con el área geográfica.
Clasificación de las leucemias linfoides agudas según los criterios del grupo cooperativo FrancoAmericano-Británico (FAB)
Se clasifican en: L1, L2, L3
Característica
Tamaño celular
Cromatina
Forma nuclear
L1
L2
Predominan las células Células heterogéneas
pequeñas
Homogénea
Variable, heterogénea
Nucléolo
Regular, ocasional
hendidura o indentación
No visible
Citoplasma
Escaso
Basofilia citoplasmática
Vacuolización
citoplasmática
Ligera
Variable
Irregular, hendidura e
indentación común
Uno o más, a menudo
grandes
Variable
Variable, a veces intensa
Variable
L3
Células grandes
homogéneas
Homogénea, punteado fino
Regular, oval o
redonda
Prominente (uno o
más)
Moderadamente
abundante
Muy intensa
Prominente
Clasificación de las leucemias mieloides agudas según los criterios del grupo cooperativo FrancoAmericano-Británico (FAB)
Según los criterios del grupo cooperativo Franco-Americano-Británico (FAB), las LMA se clasifican
en:
1. LMA (Mo): LMA mínimamente diferenciada.
2. LMA (M1): LMA sin maduración.
3. LMA (M2): LMA con maduración.
4. LMA (M3): leucemia promielocítica aguda (LPA).
5. LMA (M4): leucemia mielomonocítica aguda.
6. LMA (M5): leucemia monocítica aguda.
a) M5a.
b) M5b.
7. LMA (M6): eritroleucemia.
8. LMA (M7): leucemia megacariocítica aguda.
(Buscar las características en el libro de Celso, Capítulo 26, pág.283-284)
Clasificación de las leucemias según el tiempo de duración
108
- Agudas:El comienzo de la enfermedad es abrupto, más frecuentes en adulto joven y niños, con
mejor pronóstico entre 2 y 8 años. Los leucocitos variable, blastos mayor del 30%, reticulocitos
disminuidos y plaquetas disminuidas con sangramientos. Presentan esplenomegalia y adenopatías, la fosfatasa alcalina leucocitaria disminuida y hay presencia de blastos. Duran tres meses y existe una diferenciación celular
- Crónicas:El comienzo de la enfermedad es insidioso, más frecuentes en adulto de 45 a 50 años
y más común en hombres, con mejor pronóstico entre 2 y 8 años. Los leucocitos aumentados,
blastos menor del 30%, reticulocitos normales y plaquetas al inicio aumentan y con el tratamiento disminuyen. Presentan esplenomegalia y adenopatías, la fosfatasa alcalina leucocitaria
disminuida y hay presencia de blastos. Duran más de 1 año y aumenta la diferenciación celular
- Subagudas: Duran entre tres meses y un año, y existe una diferenciación celular intermedia.
Clasificación de las leucemias según la serie hematopoyética predominante
- Mieloide o linfoide:Estas pueden ser agudas o crónicas, es decir: LLA, LLC, LMA y LMC.
Diagnóstico de las leucemias
El diagnóstico de las leucemias indica:
1. Hemograma: anemia normocítica-normocrómica menor que 11 g/dL en la mayoría de los pacientes. Por lo general hay trombocitopenia menor que 50 x 109 /L y, con frecuencia menor
que 20 x 109/L. El recuento de leucocitos es variable, más de la mitad de los casos tienen leucocitosis, lo cual constituye un índice de mal pronóstico; otros presentan cifras normales o inferiores a 5 x 109/L. En el diferencial aparecen blastos. En ocasiones no se detectan blastos en
periferia, a pesar de la intensa infiltración medular, lo que se denomina leucemia aleucémica.
2. Medulograma: es hipercelular por la infiltración tumoral, con depresión de las líneas hematopoyéticas. El diagnóstico se establece por el recuento de blastos mayor que el 30 % (blastos tipo I + blastos tipo II). En la LMA (M7) no se obtiene material medular en el aspirado (aspiración
blanca), debido a la fibrosis medular.
3. Biopsia de médula: confirma el diagnóstico realizado en el medulograma y es muy útil cuando
el aspirado medular ha sido escaso o nulo.
4. Coagulograma: trombocitopenia. Alteraciones características de la CID en la LMA (M3) y en
ocasiones en la LMA (M5).
5. Estudios bioquímicos:
a) LDH: aumentada.
b) Ácido úrico: aumentado.
c) Potasio, magnesio y calcio: disminuidos.
6. Coloraciones citoquímicas: Tienen gran utilidad en el diagnóstico y clasificación de las leucemias, se realiza en muestras extendidas de M.O pues en ellas existe mayor representación de
la población tumoral, pero se puede utilizar sangre periférica si el número de blastos es elevado
Leucemia mieloide crónica
La leucemia mieloide crónica (LMC) es una de las enfermedades mejor definidas dentro del grupo
de los síndromes mieloproliferativos crónicos. Se caracteriza por una proliferación granulocítica
anormal e incontrolable en la médula ósea y otros tejidos hematopoyéticos extramedulares.
Representa aproximadamente el 15 % de las leucemias del adulto y tienen su mayor incidencia
entre la tercera y la sexta décadas de la vida.
109
En las LMC se pueden considerar 3 fases aunque la historia de la enfermedad no sigue, de forma
obligatoria, esta secuencia:
a) Fase crónica: Elevado incremento de granulocitos maduros y de precursores con predominio
de mielocitos, dura 3,5 años
b) Fase acelerada: Se considera cuando varía la fase anterior, se presenta en el 40% de los pacientes y precede en pocos meses a la fase terminal.
c) Fase de crisis blástica: Presenta las características de una leucemia aguda con pronóstico desfavorable por su evolución agresiva y resistencia al tratamiento.
Diagnóstico de laboratorio:
- Leucocitosis de 50 x 109/L a 300 x 109/L con presencia de mieloblastos, promielocitos, mielocitos, stab y segmentados frecuentemente el aumento de eosinófilos y basófilos.
- Anemia normocítica – normocromica y en ocasiones presencia de eritroblastos
- Ácido úrico aumentado debido al gran catabolismo celular.
- Vitamina B12 aumentada como proteína fijadora.
- Médula ósea, se destaca el aumento de células de la serie granulocítica.
- Un 90% de los pacientes presentan el cromosoma de Filadelfia (ph+) que es una anomalía
cromosómica adquirida que consiste en una traslocación de material genético del cromosoma
22 al 9.
- Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) disminuida (prueba confirmatoria diagnóstica) para diferenciar la Reacción Leucemoide.
Leucemia mieloide crónica:
- No se identifica ninguna causa
- Esplenomegalia casi siempre presente
- Conteo de leucocitos mayor que 100 x 109/L
- FAL: disminuida
- Basofilia frecuente
- Se acompaña de alteraciones de eritrocitos y plaquetas
- Presencia del cromosoma de Filadelfia (Ph+)
- Médula: hiperplasia granulopoyética severa, que puede acompañarse de
fibrosis medular
Leucemia linfoide crónica
Es una proliferación monoclonal de linfocitos B con gran capacidad de multiplicación, de vida media muy larga que invaden los ganglios linfáticos, la M.O y sangre periférica.
Es la leucemia más benigna y de mayor duración, tiene su máxima incidencia a partir de los 60
años, su etiología es desconocida.
Clínica:Los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos de tiempo,
cuando la enfermedad progresa son frecuentes las adenopatías y la esplenomegalia.
Diagnóstico de laboratorio:
- Leucocitosis con cifras de 50 x 109/L – 100 x 109/L.
- El 90% de los linfocitos son de aspecto maduro y homogéneo.
- Cifras superiores a 300 x 109/L hacen pensar en una leucemia prolinfocítica.
110
A medida que progresa la infiltración medular aparece anemia normocítica–normocrómica y
trombocitopenia (un 20% de estos los pacientes padecen de anemia hemolítica auto inmune).
Diferencias entre la reacción leucemoide neutrofílica y la leucemia mieloide crónica
Reacción leucemoide neutrofílica
Se puede identificar la causa (infecciosa o inflamatoria)
Generalmente no existe esplenomegalia
Conteo de leucocitos menor que
100 x 109/L
Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL):
aumentada
Puede haber monocitosis y eosinofilia en sangre periférica, pero la basofilia es rara
Patrón séptico, se conservan el resto de las series
Cromosoma de Filadelfia (Ph) no
existe
Médula reactiva
Leucemia mieloide crónica
No se identifica ninguna causa
Esplenomegalia casi siempre presente
Conteo de leucocitos mayor que 100 x 109/L
FAL: disminuida
Basofilia frecuente
Se acompaña de alteraciones de eritrocitos y
plaquetas
Presencia del cromosoma de Filadelfia (Ph+)
Médula: hiperplasia granulopoyética severa,
que puede acompañarse de fibrosis medular
111
Tema 13. ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS
Eritrocitos
Eritrocito maduro. Función
La función principal es el transporte de oxígeno por medio de su contenido de hemoglobina,
actuando también en el transporte de dióxido de carbono de los tejidos a los pulmones para su
eliminación.
Variaciones del eritrocito:
- Tamaño: pueden ser :
• Microcitos: Diámetro inferior o igual a las 6 micras.
• Macrocitos: diámetro superior o igual a las 9 micras.
• Megalocitos: diámetro superior a las 10 micras.
Cuando se observa más de una variación en una misma lámina periférica se le llama
anisocitosis
- Forma:
• Eliptocitos:forma elíptica marcada.
• Esferocitos:forma esférica, no presentando la palidez central de los eritrocitos
normales(se observa en anemias hemolíticas congénitas).
• Drepanocitos: forma de media luna, platanito o de hoz.
• Esquisocitos: son fragmentos de eritrocitos.
• Ovalocitos: forma de ovalo o huevo.
• Poiquilocitosis: cuando se observa más de una variación en una misma lámina periférica.
- Color:Estas alteraciones se evidencian por el contenido de Hb que presenta el interiordel
eritrocito, y pueden ser:
• Hipocromia: Es cuando el eritrocito presenta una palidez centarl marcada y en un área
mayor, se debe a la disminución del contenido de Hb.
• Leptocitos o dianocitos: Son conocidos también como célula en diana por presentar una
distribución de la Hb anormal que semeja un tiro al blanco; Ej.: Talasemia, algunas
hemoglobinopatias.
• Policromatófilos: Son restos de ARN de color grisáseo con carga insuficiente de Hb.
Inclusiones intraeritrocitarias
Punteado basófilo: Se observa como particulas o puntiformes irregulares de número y tamaño
variable distribuidos por toda la célula, son agregados de ARN y se colorea de azul intenso por los
colorantes básicos, se observan en: el recien nacido en los primeros dias, en las anemias intensas por
causas tóxicas con buena regeneración, en las intoxicaciones con plomo con o sin anemia.
Corpúsculos de Howell Jolly:Se observa como restos nucleares de forma esférica y tamaño
variable(1-2) se tiñe se violeta intenso(giemsa), se observan en:Trastorno en la síntesis del ácido
nucleico provocado por un déficit de vitamina B12 y ácido fólico Ej: anemias hemolíticas, perniciosa,
talasemia, pacientes esplenectomizados.
Anillos de Cabot: Se observa en los eritrocitos en los eritrocitos en forma de lazo, de anillo o de 8,
presentan un aspecto filiforme y generalmente cdo aparece se observan las alteraciones anteriores,
se colorea de rojo con giemsa y algunas veces de azul, se consideran restos nucleares de los
normoblastos.
112
Cuerpos de Heinz: Son granulos refringentes únicos o multiples formados por Hb precipitada
localizada en el borde del hematie.
Cuerpos de Pappenheimer o Siderocitos: Aparecen como granulaciones basófilas, su presencia se
relaciona con el Fe no incorporado a la mólecula de Hb. Se observa en: los normoblastos en la
médula ósea, anemias hemolíticas con reticulocitosis, despúes de esplenectomia.
Procedimientos técnicos para identificar al eritrocito normal y sus alteraciones
Se observa el eritrocito normal y sus alteraciones en una extensión se sangre periférica
previamente coloreada (método de giemsa) en la parte final de la extensión que debe tener una
película de sangre delgada y una coloración adecuada, se denomina como “lámina periférica”. Apreciando posibles anormalidades cuantitativas y cualitativas de las células sanguíneas, puede brindar
valiosa información para el diagnóstico y evolución de enfermedades, especialmente hematológicas.
Hemoglobina
La hemoglobina (Hb) está constituida por una parte proteica llamada globina y una parte prostética llamada hem, en cuyo centro se localiza un átomo de hierro. Cada molécula de hemoglobina contiene dos pares de cadenas polipeptídicas alfa y betas, (las alfa con 141 aminoácidos y las beta con
146 aminoácidos). Cada una de las cadenas está unida a un grupo hemo, por lo que cada molécula de
hemoglobina consta de cuatro átomos de hierro y puede transportar cuatro átomos de oxígeno.
Función de la hemoglobina
La función de la hemoglobina (dentro de está el hierro) consiste en transportar oxígeno (O2) desde
los pulmones hasta los tejidos, y el dióxido de carbono (CO2) (que es un producto de los procesos
metabólicos), en sentido inverso.
Una de las propiedades más importantes de la hemoglobina es su elevada afinidad por el oxígeno
en presencia de cantidades moderadas de gas (pulmones), y su baja afinidad en lugares donde apenas hay gas (tejidos).
La interacción entre Hb y O2 se caracteriza por la curva de disociación del O2, que se obtiene
cuando el porcentaje de Hb saturado con O2 se relaciona en una gráfica con la presión parcial de O2.
Esta curva es sigmoide y sus características se relacionan con las propiedades de la hemoglobina y el
medio, dentro del eritrocito: pH, temperatura y concentración del 2,3 difosfoglicérido (2,3 DPG).
Catabolismo de la hemoglobina
Los eritrocitos senescentes (viejos) son removidos de la circulación por los macrófagos del bazo,
del hígado y de la médula. La globina se separa y es catabolizada muy rápido, en aminoácidos.
El complejo de porfirina restante es dividido por la enzima hem-oxigenasa, y da lugar a la formación de una molécula de CO2 y, al mismo tiempo, la molécula de hierro de la Hb es liberada para su
reutilización. La molécula resultante, llamada biliverdina, es reducida de manera enzimática en bilirrubina libre o no conjugada, la cual es conducida al hígado a través del plasma, y unida a la albúmina. Luego se conjuga en las células parenquimatosas con ácido glucurónico y, así, es excretado en la
bilis y luego en el duodeno. Una pequeña cantidad es reabsorbida en la sangre (circulación enterohepática). La bilirrubina intestinal recibe la acción de bacterias y se forman urobilinógenos que se
eliminan en los excrementos, y una pequeña cantidad es reabsorbida de los intestinos y excretada en
la orina.
113
Derivados de la hemoglobina
Cuando la hemoglobina se une al oxígeno para ser transportada hacia los órganos del cuerpo, se
llama oxihemoglobina. Cuando se une al CO2 para ser eliminada por la espiración, que ocurre en los
pulmones, recibe el nombre de desoxihemoglobina. Si se une al monóxido de carbono (CO), se forma
entonces un compuesto muy estable llamado carboxihemoglobina, que tiene un enlace muy fuerte
con el grupo hemo de la hemoglobina e impide la captación del oxígeno, con lo que se genera fácilmente una anoxia que conduce a la muerte.
Tipos de hemoglobinas normales:
- Embrionarias: Gower I, Gower II y Hb Portland.
- Fetal: Hb fetal (que existen dos tipos).
- Normal del adulto: Hb A (α2 β2).
Hb A2 (α2 δ2).
Tipos de hemoglobinas anormales:
- Hb S.
- Hb C.
- Hb H.
- Otras.
En el individuo adulto normal existen las hemoglobinas siguientes:
a) Hb A: 98 %.
b) Hb A2: entre 1,8 % y 3,0 %.
c) Hb fetal: entre 0,3 % y 1,2 %.
Métodos de medición de la hemoglobina
Método gravimétrico de sulfato de cobre
Fundamento:Este método se basa en la gravedad específica, una gota de sangre introducida en
una solución de sulfato de cobre queda encapsulada por proteinato de cobre, que evita cualquier
cambio de gravedad específica durante 15 s.
- Si la gota de sangre tiene una gravedad específica superior a la de la solución, caerá en 15 s.
- Si no es así, la gota oscilará, se mantendrá suspendida o subirá hacia la superficie de la
solución.
Es una prueba cualitativa, solo demuestra si la Hb se encuentra por encima o por debajo de los
limites aceptables.
Interpretación de los resultados:
- Si la gota de sangre desciende a través de la solución en menos de 15 s la prueba es positiva y
por tanto, el donante tiene la concentración de Hb adecuada para donar
- Si la gota fluctúa, no desciende o asciende repita el examen y si obtiene el mismo resultado el
paciente no debee donar y se le debe repetir la Hb por un método espectrofotométrico.
Niveles de Hb y Hto para aceptar a un donante:
M: 125 g/L 0,38
H: 135 g/L 0,41
114
Método fotocolorimétrico. Determinación de hemoglobina por el método de la cianometahemoglobina
Fundamento:La hemoglobina y sus derivados son convertidos en cianuro de hemoglobina cuando
se le añade una solución que contenga cianuro y ferrocianuro de potasio en determinadas concentraciones. El color producido en la reacción es estable si se protege de la luz.
Procedimiento:Preparación del reactivo de Drabkin:
- 1 g de bicarbonato de sodio.
- 0.05 g de cianuro de potasio (veneno).
- 0.02 g de ferricianuro de potasio.
- Csp 1 litro con agua.
- Esta solución debe guardarse al abrigo de la luz.
Muestra:De 5 mL de sangre total para 2 gotas de EDTA 10 %, mezclar.
Técnica:
1. Se miden 5mL de reactivo de Drabkin (Hemotest) y se colocan en un tubo de ensayo de 13
mm x 100 mm.
2. Se toman 0,02 mL de sangre con una pipeta de Shali; se limpia bien la pipeta por fuera y se
diluye en el reactivo, mezclándose, se esperarán 10 min.
3. Se lee con el filtro a 546 de longitud de onda contra blanco de reactivo.
Cálculo:
Si se utiliza patrón se emplea la fórmula fundamental de la colorimetría:
CM = (DOM x CP) / DOP
Donde:
DOM: Densidad óptica de la muestra.
DOP: Densidad óptica del patrón.
CM: Concentración del patrón.
CP: Concentración de la muestra.
Si se utiliza el coeficiente de extinción molar (36,8) se multiplicará por la densidad óptica de la
muestra, obteniéndose la concentración de esta.
Si se utiliza curva de calibración, buscar directamente en ella de acuerdo con el porcentaje de T o
la DO.
Factor de conversión: g/dL x 10 = g/L
Valores de referencia (adultos):Hb: H: 120 g/L -160 g/L; M: 115 g/L -145 g/L. Gestantes: M: 110
g/L -150 g/L.
Variaciones fisiopatológicas:
- Aumento:
• Hemoconcentración (policitemia, quemaduras graves).
• Enfermedad pulmonar obstructiva cónica.
• Fallo cardíaco congestivo.
- Disminución:
• Anemias.
• Hipertiroidismo.
• Cirrosis hepática.
• Hemorragia severa.
• Reacciones hemolíticas debidas a:
115
•
•
•
•
Transfusiones sanguíneas incompatibles.
Reacciones a sustancias químicas y drogas.
Reacciones a agentes infecciosos.
Reacciones a agentes físicos (quemaduras severas y válvulas cardíacas artificiales).
Fuentes de error:
- Éxtasis venoso prolongado.
- Inadecuada mezcla de la sangre con el anticoagulante.
- Sangre lipémica.
- Inadecuada calibración de los instrumentos.
- Error en el pipeteo.
- Fluctuaciones del voltaje.
- Inadecuada conservación de los reactivos.
- Errores del técnico en la transcripción de los resultados.
Control de calidad interno:
• Hemoglobina.
Repetibilidad:Se analizará diariamente una muestra por duplicado hasta que se tienen 20 pares
de resultados que se encuentren dentro de la zona de valores cuya precisión se desea conocer, calculándose la diferencia entre los resultados de cada muestra duplicada (valor mayor menos valor menor) y el promedio de las mismas, que identificaremos como R. Calcular el doble y el triple del promedio de las diferencias (2R y 3R).
Se hará un gráfico en cuyas ordenadas se anotarán los resultados en un solo sentido a partir de 0,
usando como límites 2 y 3 y en las abscisas las fechas.
Aplicación e interpretación:Después de confeccionada la carta de repetibilidad se continúa introduciendo diariamente una muestra duplicada, anotando los nuevos valores en esta.
Cuando un nuevo valor de diferencia de duplicados cae en la zona de alerta se espera al siguiente
día; si este hecho se repite en los días subsiguientes, es necesario analizar todo el procedimiento de
la medición efectuada, en busca de una causa de posible cambio de precisión. Cuando un nuevo valor de diferencia de duplicados cae en la zona de acción se rechaza la tanda hasta que se investigue y
subsane su posible causa y se verifiquen todos los resultados.
Determinación del volumen globular
El hematocrito venoso mide el tanto por ciento del volumen total de una muestra de sangre venosa ocupado por los hematíes ósea es la relación entre el volumen de eritrocitos y el de sangre total. Se expresa como fracción de la unidad.Es una parte integral del hemograma, junto con la medición de la hemoglobina
El hematocrito se puede determinar mediante procedimientos manuales tales como: el macrométodo de Wintrobe y por micrométodo.
Macrométodo. Método de Wintrobe
Fundamento:El volumen globular o hematocrito se obtiene sometiendo un volumen determinado
de sangre a una fuerza centrífuga de 2260 G (3500 rpm), durante 30 min en un tubo graduado de un
diámetro interno uniforme, estableciendo el volumen en porcentaje del total de sangre centrifugada.
Muestra:De 3 mL a 5 mL de sangre total para 1 gota (50 L) de EDTA 10 % (1 mg/mL de sangre).
Mezclar.
116
Técnica:
1. Homogenizar la muestra.
2. Con una jeringuilla que posea una aguja de longitud similar al tubo de diámetro interno uniforme llenar los tubos hasta la marca de 10 de la derecha si estos están graduados.
3. Centrifugar a 3500 rpm. durante 30 min.
4. Realizar la lectura en la escala de la derecha del tubo graduado de la columna de eritrocitos
aglomerados. Informar el porcentaje del volumen globular según el SI o como fracción de la
unidad.
Factor de Conversión: Fracción de la unidad x 100 = porcentaje (%)
Valores de referencia:Hematocrito: H: 0,40-0,52;M: 0,37-0,47.
Edad (años)
Hto (l/l)
0.6 a 4
0,33
5a9
0,34
10 a 14
0,36
Adultos varones
0,40
Adultos mujeres
0,38
Mujeres gestantes
0,33
Micrométodo
Fundamento:La sangre se centrifuga en tubos capilares con una fuerza centrífuga relativa de 14
490 g (12000 rpm) durante 4 min (según fabricante).
Muestra: 1 mL de sangre para 10 µL de EDTA al 10 % (1 mg/mL de sangre). Mezclar.
Si los capilares vienen con anticoagulante, se podrán montar estos directamente del pulpejo del
dedo o del talón teniendo el cuidado de no apretar este para facilitar la salida de la sangre pues se
diluirá la muestra con el líquido tisular, lo que falseará el resultado por mayor dilución.
Técnica:
1. Mezcle y llene el capilar con sangre total procedente del tubo, del pulpejo del dedo o del talón
del pie en caso de que el capilar contenga anticoagulante.
2. Selle el capilar por uno de los extremos con plastilina o calor, en este último caso aleje la llama
de la muestra de sangre presente en el interior del capilar para evitar hemólisis.
3. Centrifugar de 3 min a 5 min según especifique el fabricante para el uso de la microcentrífuga.
4. Leer el volumen globular en un lector de microhematocritos.
Factor de Conversión: Fracción de la unidad x 100 = porcentaje (%)
Valores de referencia: Hematocrito: H: 0,40-0,52;M: 0,37-0,47.
Factores fisiológicos: Los valores medios pueden cambiar de acuerdo con diversos factores fisiológicos, como la edad, la condición física del sujeto, grandes alturas, ejercicios intensos.
Variaciones patológicas:
- Valores bajos de hematocrito (disminución). La disminución de glóbulos rojos en la sangre se
corresponde con los signos de una anemia. Se puede relacionar con diferentes condiciones,
como hemorragia o leucemia, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal.
- Valores altos de hematocrito (aumento). Se pueden asociar a deshidratación o hipoxia. Patologías como la policitemia vera consisten en una desmedida producción de glóbulos rojos. En casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipoxia genera un aumento en la producción de eritropoyetina por el riñón, lo que puede resultar en un hematocrito alto.
117
Fuentes de error:
- Fase preanalítica:
• Estasis venoso prolongado.
• Presión excesiva del dedo en la toma de muestra capilar que produce contaminación con líquido místico.
• Inadecuada mezcla sangre anticoagulante.
• Procesar la muestra después de 6 h – 8 h de extraída.
- Fase analítica:
• Incorrecto sellado de los capilares.
• Inadecuado montaje del tubo de hematocrito.
• Inadecuada centrifugación.
• Hemólisis de la muestra.
- Fase posanalítica:
• Errores en la transcripción de los resultados.
Control de Calidad:
- Introducción de muestras duplicadas a ciegas (repetibilidad).
Correlación intra e intersección (repetibilidad).
Velocidad de sedimentación globular de los eritrocitos
Fundamento: La Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) o eritrosedimentación, mide la velocidad de sedimentación de los eritrocitos en su plasma original anticoagulado. La sedimentación tiene lugar en tres etapas:
- Formación Roleaux (apilamiento de hematíes).
- Descenso del apilamiento a velocidad constante.
- Sedimentación lenta cuando las células empiezan a empaquetarse.
Se ha demostrado que el factor o factores determinantes de las VSG se encuentran en el plasma y
no en los eritrocitos, fracciones globulínicas del plasma especialmente el fibrinógeno y otras proteínas de alto peso molecular. Estos factores provocan el apilamiento de los glóbulos rojos y su posterior sedimentación, al aumentar de tamaño estos agregados y por ende su peso. También influyen en
las VSG la concentración, tamaño y la forma de los glóbulos rojos. A mayor tamaño, mayor VSG.
La sangre mezclada con el anticoagulante en una proporción definida, es introducida en una pipeta especial la cual es colocada en forma completamente vertical y se mide la altura del plasma claro
por encima de la columna de hematíes. La altura es indicativa de la velocidad de descenso de los
hematíes y se expresa como milímetros en la primera hora.
Procedimiento:
• Extraer sangre venosa y mezclar 2 mL de esta con 0.5 mL de citrato de sodio al 3,8% en un tubo graduado.
• Mezclar bien la sangre con el anticoagulante, y llenar la pipeta de Westergreen hasta la marca
0 mm. Colocar completamente vertical en el soporte apropiado.
• Transcurrido exactamente una hora se observa el lugar donde comienza de forma nítida la columna de eritrocito y se cuentan los mm que hay desde la marca 0 hasta ella.
118
Valores de referencia:
- Mujeres: 5 mm/h -20 mm/h.
- Hombres: 3 mm/h -10 mm/h.
Semiología: Fisiológicamente la VSG está elevada en la menstruación, embarazo, puerperio, y en
el 10% de niños aparentementes normales.
La prueba no es específica pero es sensible a la inflamación, daño tisular y desórdenes linfoproliferativos.
La VSG está aumentada en las siguientes condiciones:
• Infecciones, por ejemplo tuberculosis, enfermedad inflamatoria pélvica, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea y piógena, debido al aumento de inmunoglobulinas y reaccionantes de fase aguda.
• Aumento relativo de globulinas: condiciones que conducen a la pérdida de albúmina y que dan
un aumento relativo de globulinas, por ejemplo, enfermedades del riñón, enfermedad crónica
del hígado y enteritis.
• Aumento absoluto de globulinas, por ejemplo, mieloma múltiple, crioglobulinemia, macroglobulinemia y linfomas.
• Necrosis tisular extensiva (tumores malignos e IMOS).
• Envenenamiento por plomo (anemia), cirrosis (albúmina descendida, hiperglobulinemia policlonal. Una hipofibrinogenemia grave puede neutralizar una VSG acelerada.
• Anemia hemolítica positiva de Coombs.
• Causas no explicadas. En raras ocasiones, especialmente en pacientes ancianos.
La VSG es normal o casi normal en las siguientes condiciones:
- Desórdenes hematológicos, por ejemplo mononucleosis infecciosa.
- Infección localizada.
- Neoplasmas benignos.
La VSG está disminuida en las siguientes condiciones:
• Policitemia Vera. (puede ser incluso 0).
• Anemia de células falciformes.
• Algunas formas de macroglobulinemia, por ejemplo síndrome de hiperviscosidad.
119
Tema 14. ANEMIAS
Anemia. Concepto y clasificaciones
Es la reducción de la concentración de hemoglobina y del número de eritrocitos por debajo de los
límites considerados como normales, según el sexo, la edad y la altitud del lugar de residencia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que existe anemia cuando la concentración
de hemoglobina en sangre es inferior a los siguientes valores:
Niños de 6 meses a 6 años ———— 110 g/L
Niños de 6 a 14 años ———————120 g/L
Varones adultos —————————130 g/L
Mujer adulta, no embarazada ————120 g/L
Mujer adulta, embarazada —————110 g/L
Clasificación de las anemias: Las anemias se clasifican según su fisiología, morfología, etiología, cinético y una clasificación etiopatogénica.
Clasificación etiopatogénica de las anemias
1. Anemias premodulares o carenciales (displásticas) se producen por la dificultad en la formación de los eritrocitos y se dividen en:
a) Dificultad en la formación de hemoglobina: Anemia por deficiencia de Hierro, anemia por
deficiencia de proteínas
b) Falta de biocatalizadores que favorecen la eritropoyesis: Anemias por deficiencia de vitamina B12, por deficiencia de ácido fólico, por deficiencias de otras proteínas, anemias endocrinas.
2. Anemias medulares, aplásticas o hipoplásticas: Se producen por destrucción o inhibición de la
eritropoyesis medular.
a) Congénitas: Anemia aplástica constitucional de Fanconi, anemia roja pura de BlackfanDiamond.
b) Adquiridas: Pueden ser idiopáticas por factores endógenos desconocidos.
Secundarias:
- Por factores tóxicos (uremia, tóxemias, bacterianas).
- Por radiaciones (RX, radium).
- Por infecciones.
- Por factores químicos (drogas de hipoplásticas).
- Otras (Ej: Por leucemias).
3. Anemias posmedulares (hiperpláticas): Pueden ser:
a) Por pérdida de sangre aguda o crónica (hemorrágicas) y pueden ser:
- Agudas, por pérdida de sangre súbita ej: Herida, sangramiento profuso
- Crónicas, por pérdida de sangre más discreta, Ej.: Fibroma, hemorroides, inició de la
menstruación en las adolescentes.
b) Por aumento en la destrucción de los eritrocitos (Hemolíticas) y pueden ser:
- Por causas intracorpusculares o intraglobulares:
• Hemoglobinopatías.
• Esferocitosis congénita hereditária.
• Ovalocitosis hereditária.
120
• Talasemia.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Enzimopenias.
-
Por causas extracorpusculares o extraglobulares:
• Inmunes (por anticuerpos), isoinmunes, autoinmunes, Ej. En reacciones postransfusionales.
• Sintomáticas, por infecciones, intoxicaciones, agentes físicos.
Clasificación morfológica de las anemias
La clasificación morfológica de las anemias se realiza teniendo en cuenta las constantes corpusculares, sobre todo, el volumen corpuscular medio (VCM):
1. Anemias normocíticas: VCM entre 80 fL y 100 fL. Normocrómica.
2. Anemias macrocítica: VCM mayor que 100 fL.
3. Anemias microcíticas: VCM menor que 80 fL. Hipocrómicas
Manifestaciones clínicas de las anemias
Existen manifestaciones clínicas comunes a todos los tipos de anemia:
1. Generales: cansancio, disminución del deseo sexual.
2. Cardiorrespiratorias: palpitaciones, disnea ante el esfuerzo o en reposo. Si la anemia es severa:
angina, claudicación intermitente, manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva.
3. Neurológicas: cefalea, mareos, vértigos, somnolencia, confusión, irritabilidad, ruidos en los oídos, pérdida de la concentración, debilidad muscular.
Los síntomas son ligeros si la instauración es lenta, como ocurre en las anemias crónicas.
Si la instalación es aguda, como en las hemorrágicas, los síntomas se agravarán y pueden ir desde
la hipotensión hasta el shock.
Diagnóstico de las anemias
El diagnóstico de anemia se realiza a partir de tres elementos esenciales:
A. Interrogatorio: es importante conocer:
1. Edad, sexo y raza.
2. Ocupación.
3. Dieta.
4. Antecedentes de cirugía en el tracto gastrointestinal.
5. Antecedentes familiares de anemia.
6. Hábitos tóxicos.
7. Enfermedades subyacentes.
B. Examen físico:
1. Piel y mucosa: palidez, íctero, púrpuras.
2. Sistema cardiovascular: soplos, edemas.
3. Faneras: caída del cabello, fragilidad de las uñas.
4. Sistema hemolinfopoyético: adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia.
5. Miembros inferiores: úlceras en las piernas.
C. Estudios de laboratorio: debe estar orientado a establecer, en primer lugar, la presencia y
magnitud de la anemia y, en segundo lugar, a conocer su causa.Para ello se realizan los siguientes análisis:
121
1. Hemograma: es un estudio complejo que incluye los siguientes parámetros:Hemoglobina
(Hb), Hematocrito (Hto), Conteo de eritrocitos.
2. Constantes corpusculares:
- Volumen corpuscular medio (VCM): se mide directamente en los contadores o se puede calcular por la fórmula:
VCM = (Hto L/L x 1 000) / [Recuento de eritrocitos (x 10/12 /L)]
Valor de referencia: de 80 a 100 fL (10 L -15 L).
Es el parámetro más útil, ya que permite clasificar y desarrollar una estrategia en el
diagnóstico de las anemias.
- Hemoglobina corpuscular media (HCM): es una medida del peso promedio de la hemoglobina por eritrocito. Se calcula:
HCM = Hb (g/L) / Recuento de eritrocitos (x 10/12 /L)
Valores de referencia: de 28 a 32 picogramos (10 g - 12 g).
- Concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM): es una medida de la concentración promedio de la hemoglobina en el eritrocito:
CHCM = Hb (g/dL) / Hto (L/L)
Valores de referencia: de 32 g/L a 36 g/L.
La HCM y la CHCM no dan informaciónadicional de importancia, si se compara con el
VCM para el diagnóstico de la anemia. Su utilidad radica en el control interno de la calidad, pues permite evaluar la estabilidad de la medición de un control por un equipo automatizado.
Interpretación de las Constantes Corpusculares.
VCM: las anemias que cursan con VCM inferior a sus valores de referencia son clasificadas
como Microciticas, Normocíticas si están dentro del rango normal y Macrocítica si es superior a 100fl.
HCM y CHCM: cuando las anemias presentan valores inferiores a los valores de referencia
de estas constantes se conocen como hipocromica, si los valores están dentro del rango serán normocrómicos.
3.Índice de distribución eritrocitario (IDE),refleja la variación del tamaño de los eritrocitos en
una muestra de sangre (expresa el grado de anisocitosis), lo cual tiene valor en el diagnóstico temprano de las anemias.
Valores de referencia: entre 11 % y 15,8 %.
En la anemia ferropénica, por ejemplo, el IDE está elevado con un VCM disminuido, en
cambio, en la talasemia, el VCM está también disminuido pero el IDE es normal.
4. Recuento de reticulocitos: el reticulocito es una célula joven, inmadura, de la serie eritroide, que contiene material reticulado (ARN). Su estudio permite diferenciar anemias por falla medular de las producidas por hemorragias o hemólisis, además, se utiliza para chequear la efectividad del tratamiento en las anemias nutricionales. Para su observación se
necesita una coloración supravital. Para lograr una medida más exacta de la eritropoyesis,
se realiza la corrección del recuento de reticulocitos por la fórmula siguiente:
Retículos contados (%) x Hto del paciente / Hto normal
Valores de referencia. 5 x 10-3 – 15 x 10-3
5. Examen de la lámina periférica: este examen permite conocer las alteraciones eritrocitarias
características de cada afección, es la observación exhaustiva, por personal experimentado,
de una extensión de sangre periférica coloreada, apreciando posibles anormalidades cuan-
122
titativas y cualitativas de las células sanguíneas además se observan las alteraciones de los
leucocitos y las plaquetas.
6. Medulograma (MO) y biopsia de médula ósea (BMO): son estudios muy relacionados con
los resultados de la lámina periférica, que permiten confirmar el diagnóstico sospechado
sobre ella.
Anemia ferropénica
Anemia debida a una eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro en el organismo.
El hierro:
- Tiene un rol esencial en la síntesis de la Hb ya que es el constituyente fundamental del HEM.
- La cantidad total de hierro en el organismo es de 3 a5 g y su distribución es la siguiente:
• Fe hemoglobina: 65 % -70%.
• Fe de las enzimas: 0,5%.
• Fe unido a la transferrina: 0,1%.
• Fe de reserva: 25 % -30%(ferritina y hemosiderina).
• La transferrina es la proteína encargada del su transporte.
La cantidad total de hierro de un individuo depende de su peso, composición corporal, concentración de hemoglobina y volumen de los compartimientos de depósitos.
Depósitos de hierro:Los depósitos de hierro en el organismo se encuentran en numerosos sitios;
pero los principales órganos son el hígado, la médula ósea, el bazo y el músculo esquelético. En el
interior de las células, estos depósitos se encuentran en dos formas: ferritina y hemosiderina.
Ferritina: Es la mayor forma de almacenamiento de hierro.
Causas y patogenia de la anemia ferropénica
La deficiencia de hierro puede ocurrir como resultado de una inadecuada ingestión, de malabsorción, de pérdidas crónicas, del aumento en las necesidades como en el embarazo y la lactancia, o por
la combinación de estos factores.
Entre las causas de la deficiencia de hierro en el organismo están:
1. Disminución de la ingestión de hierro:Dieta no equilibrada o prácticas alimentarias inadecuadas.
2. Disminución en la absorción:
a) Síndrome de malabsorción
b) Aclorhidria.
c) Enfermedad celíaca.
d) Aumento del tránsito intestinal.
e) Cirugía gastrointestinal: gastrectomía, resección intestinal, anastomosis del intestino
3. Incremento en las pérdidas de hierro:
a) Sangrado gastrointestinal por:
- Hemorroides.
- Ingestión de salicilato.
- Úlcera péptica.
- Hernia hiatal.
- Divertículos.
- Neoplasias.
- Colitis ulcerativa.
123
- Trichuriasis.
- Várices esofágicas.
- Excesiva pérdida menstrual.
- Hemoglobinuria.
- Hemosiderosis pulmonar.
- Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis.
- Trastornos en la hemostasia.
4. Aumento en las necesidades de hierro:
a) Fases de crecimiento en la infancia.
b) Embarazo.
c) Lactancia.
Manifestaciones clínicas de la anemia ferropénica
El comienzo de la anemia ferropénica o ferripriva casi siempre es insidioso, y la progresión de los
síntomas es gradual, debido a respuestas adaptativas respiratorias y circulatorias, que permiten la
tolerancia a bajas concentraciones de hemoglobina hasta que esta alcanza niveles tan bajos que provoca los síntomas.
1. Gastritis atrófica.
a) Síndrome de malabsorción generalizada.
b) Pica: derivado del latín, significa ‘urraca’. Esuna perversión del apetito con ingestión persistente de sustancias no comestibles: hielo(pagofagia), tierra (geofagia), almidón (amilofagia)
o de alimentos: alimentos crocantes, papa cruda, zanahoria, galletas tostadas, semillas de
tomate.
2. Alteraciones en las uñas: pueden hacerse frágiles,lo más típico es el adelgazamiento, aplanamiento y, por último, el desarrollo de coiloniquia.
3. Lengua y boca: atrofia de las papilas linguales, glositis, lengua lisa y brillante, estomatitis angular.
4. Sistema genitourinario: son comunes los trastornos durante la menstruación. Un aumento en
el volumen de sangre menstrual se ha considerado tanto causa como consecuencia del déficit
de hierro, pero esta observación es controversial:
Diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica
En el diagnóstico se plantea.
1. Hemograma:
a) Hemoglobina: Los valores en el déficit de hierro latente son normales y pueden ser tan bajos como: de 3 g/dL a 4 g/dL en anemias crónicas severas.
b) Constantes corpusculares: disminuidas (anemia microcítica-hipocrómica).
c) Índice de distribución eritrocitario (IDE): se realiza de manera muy fácil, gracias a los modernos contadores celulares. Se reporta como el coeficiente de variación (en %) del volumen eritrocitario.Puede jugar un papel importante en la detección y diagnóstico diferencial
del déficit de hierro, ya que por lo general se encuentra elevado en este, mientras que en la
talasemia y en la anemia de proceso crónico tiende a ser normal.
d) Leucocitos: por lo general normales, en los casos donde exista una importante eritropoyesis
ineficaz, se observará leucopenia.
124
e) Plaquetas: es común la presencia de trombocitosis, la cual retorna a la normalidad después
del tratamiento.Algunos pacientes con anemia ferripriva de larga evolución tienen trombocitopenia ligera, tal vez por déficit de folato o secuestro esplénico.
2. Hallazgos en sangre periférica: la anisocitosis es el primer cambio morfológico reconocible. Los
eritrocitos son anormales en adultos, solo cuando la anemia es de moderada a severa (en el
hombre es menor que 12 g/dL y en la mujer es menor que 10 g/dL). Se observan eliptocitos,
poiquilocitos y células diana
3. Reticulocitos: es usual que estén normales. Si existe reticulocitosis, debe estar relacionada con
sangrado activo o terapia reciente con hierro.
4. Resistencia osmótica: normal o ligeramente aumentada, lo cual retorna a la normalidad con el
tratamiento.
5. Medulograma: el examen de médula es necesario cuando los procedimientos menos invasivos
no han sido útiles en el diagnóstico. Existe hiperplasia eritropoyética, los eritroblastos son pequeños, pueden tener citoplasma escaso, poco hemoglobinizados, a menudo con borde irregular.Sin embargo, estos cambios no son tan distintivos para ser de valor diagnóstico.
La importancia, en realidad, radica en evaluar los depósitos de hierro de la médula con la coloración de Azul de Prusia: una ausencia de coloración, confirma la deficiencia; pero en los pacientes transfundidos o tratados con hierro parenteral, donde se observan cantidades de hierro coloreable normal e incluso aumentado, aunque no esté disponible para la eritropoyesis,
pueden obtenerse resultados erróneos.
6.Concentración de hierro sérico: el hierro sérico está bajo en pacientes no tratados, en la mayoría está entre 13 y 31 mmol/L para el hombre, y entre 10 y 31 mmol/L para la mujer.
Diagnóstico de certeza: Determinación de ferritina: disminuido.
Coloración de Azul de Prusia en el medulograma: negativo.
Anemia megaloblástica
La anemia megaloblástica constituye una de las causas de las anemias macrocíticas normocrómicas (VCM mayor que 100 fL). Desde el punto de vista bioquímico, se caracteriza por una síntesis defectuosa de ADN, con poca afectación en la síntesis de ARN y proteínas, y desde el punto de vista
morfológico, se caracteriza por una asincronía entre la maduración del núcleo y la del citoplasma de
las células.
Clasificación de la anemia megaloblástica: La anemia megaloblástica se clasifica como sigue:
A.Deficiencia de vitamina B12
1. Déficit en la ingestión.
2. Trastorno en la absorción:
a) Ausencia del factor intrínseco:
– Anemia perniciosa congénita y adquirida.
– Cirugía gástrica.
– Ingestión de cáusticos.
b) Factor intrínseco anormal desde el punto de vista funcional.
c) Fallas en la absorción en el intestino delgado:
– Enfermedades como: resección ileal, enteritis regional, tuberculosis y linfomas del
íleon terminal, enfermedad celíaca, síndrome de Zollinger-Ellison, enfermedad
crónica del páncreas.
– Competencia biológica por la vitamina B12
125
– Superdesarrollo bacteriano en el intestino delgado: divertículos, anastomosis, fístulas, asas ciegas, esclerodermia:Malabsorción inducida por drogas.
B. Deficiencia de ácido fólico:
1. Déficit en la ingestión: pobreza, desnutrición extrema, ebullición mantenida, alimentación con
leche de cabra, dietas especiales.
2. Defecto en la absorción:
a) Congénito: malabsorción congénita de folato.
b) Adquirido: divertículos, resección intestinal, ileitis regional, linfomas.
c) Inducido por drogas.
3. Aumento en los requerimientos: alcoholismo, cirrosis hepática, embarazo, infancia, enfermedades asociadas con una rápida proliferación celular, hemólisis crónica.
4. Trastornos en el metabolismo:
a) Congénitos: errores congénitos del metabolismo (déficit enzimático).
b) Adquiridos: alcoholismo, enfermedades hepáticas, fármacos.
Manifestaciones clínicas de la anemia megaloblástica
El modo de comienzo de la anemia megaloblástica es insidioso. Por lo general, esta anemia es severa al diagnóstico. Existe una tríada de presentación de las manifestaciones:
1. Decaimiento.
2. Parestesias.
3. Irritabilidad lingual.
Los pacientes con anemia perniciosa presentan el cuadro clínico siguiente:
1. Pelo rubio o encanecido de manera prematura, ojos azules, cara y tórax anchos.
2. Piel: tinte amarillo-limón.
3. Temperatura corporal: si la anemia es grave, puede haber un ligero ascenso y no existir infección.
4. Sistema gastrointestinal: lengua dolorosa de color rojo fuerte, con sensación de amargura o
quemadura en la región anterior, atrofia de las papilas.Estos síntomas pueden aparecer previos al desarrollo de la anemia. Los pacientes presentan pérdida del apetito, náuseas, sensación de llenura, epigastralgia y diarreas frecuentes.
5. Sistema nervioso central: las manifestaciones neurológicas pueden aparecer en etapas tempranas, incluso antes de que aparezca la anemia.
Estudios para establecer el diagnóstico de la anemia megaloblástica
Los estudios para establecer el diagnóstico de la anemia megaloblástica son:
1. Hemograma: anemia (entre 70 g/L y 80 g/L), puede ser severa al diagnóstico:
a) VCM: entre 110 fL y 130 fL.
b) IDE: elevado.
c) CHCM: normal.
2. Sangre periférica: se caracteriza por la presencia de macrocitos ovales, que pueden preceder al
desarrollo de la anemia. También puede observarse anisopoiquilocitosis, punteado basófilo,
corpúsculos de Howell-Jolly y anillos de Cabot. Existe hipersegmentación de los neutrófilos (de
6 a 10 lóbulos o más). Puede haber leucopenia y trombocitopenia
3. Recuento de reticulocitos: bajo.
126
4. Medulograma: médula hipercelular global, hiperplasia eritroide con asincronía en la maduración núcleo-citoplasma:
a) Serie granulopoyética: se afecta también la maduración, y se observan stabs (bandas) y meta-mielocitos gigantes.
b) Sistema megacariopoyético: alteraciones nucleares que dan aspecto de megacariocito en
rosario.
c) Azul de Prusia: positivo, puede haber sideroblastos anillados
5. Enzima lacticodeshidrogenosa (LDH): aumentada (LDH 1 > LDH 2).
6. Urobilinógeno urinario y fecal: aumentado.
7. Hierro sérico: aumentado con disminución de la capacidad total (excepto que exista un déficit
concomitante de este mineral).
8. Bilirrubina sérica: aumentada a expensas de la fracción indirecta.
Diagnóstico de certeza:Dosificación de B12 y/o ácido fólico
Anemias hemolíticas
Anemia provocada por la destrucción de los eritrocitos o lo que es lo mismo, acortamiento de la
supervivencia de estos en la circulación, que se agrava cuando la destrucción de los eritrocitos excede la capacidad de síntesis medular
Etiología y clasificación de las anemias hemolíticas
1. Anemias hemolíticas intracorpusculares:Debidas a un defecto del eritrocito (intrínsecas, congénito).
a) Defectos en la membrana eritrocitaria: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, enfermedad
por Rh, estomatocitosis.
b) Alteraciones de las enzimas: enzimopatías de la vía glucolítica, enzimopatías de la vía de las
pentosas y del metabolismo del glutatión, enzimopatías del metabolismo nucleotídico.
c) Defectos en la estructura y síntesis de la hemoglobina: hemoglobinopatias S, C, D, talasemias, Hb inestables
2. Anemias hemolíticas extracorpusculares: Extrínsecas o adquiridas.
a) Inmunes: Transfusiones de sangre incompatibles, Enfermedad hemolítica del perinatal,
Anemia hemolítica auto inmune (fría o caliente), Anemia asociada a fármacos.
b) Traumática y microangiopática: Prótesis valvulares, Síndrome urémico-hemolítico, PTT
(púrpura trombocitopenica trombotica), CID
c) Infecciones: Protozoos (Paludismo, toxoplasma) Bacterias (Cólera, Fiebre tifoidea).
d) Sustancias químicas: Drogas, venenos, tóxicos.
e) Agentes físicos: Calor, quemaduras.
f) Hiperesplenismo.
g) Déficit de vitamina E en el recién nacido
3. Mixtas: (intrínsecas y extrínsecas).Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
Clasificación morfológica de las anemias hemolíticas: Normocítica normocrómica.
Exámenes complementarios generales
1. Hemograma: Hb entre 60 g/L y 80 g/L. Leucograma. Leucocitosis (12 x 10 9L -15x109L) con
predominio de polimorfonucleares (DI), eosinofilía y monocitosis.
2. Conteo de reticulocitos. Generalmente aumentado (reticulocitosis), disminuye en crisis
aplástica.
127
3. Otras investigaciones. LDH – elevada, Bilirrubina – aumentada a expensas de la BI
4. RGO. Aumentado.
Exámenes diferenciales o específicos
1. Lámina periférica: macrocitosis, anisocitosis, poiquilocitosis, tipocromía, drepanocitosis, target cell (célula en diana), policromatofilía, normoblastos, Anillos de Cabot, Cuerpos de Howell Jolly, Punteado basófilo.
2. Prueba de falciformación.(Huck) Positiva tanto en el paciente homocigótico como heterocigótico
3. Test de solubilidad Es importante la prueba de solubilidad para diferenciar la Hb S de la Hb D
de igual comportamiento electroforético.
4. Prueba de Coombs: se emplea para el estudio de las anemias hemolíticas extracorpusculares
mediadas por anticuerpos.
5. Electroforesis de hemoglobina. Muestra una corrida SS homocigótico, AS heterocigótico.
6. Medulograma. Intensa hiperplasia del sistema eritropoyético, en las crisis aplásticas hay disminución marcada o ausencia de la serie eritropoyética
7. Cuantificación de Hb S, tiene valor en la conducta de la crisis.
Diagnóstico de laboratorio de las anemias hemolíticas
a) Hemograma completo: Hb., Hto.
b) Recuento global de leucocitos.
c) Recuento diferencial de leucocitos.
d) Lámina periférica: Se observan las diferentes alteraciones de forma, color, tamaño e inclusiones de los eritrocitos.
e) Anemias hemolíticas:
• Anisocitosis.
• Poiquilocitosis.
• Punteado basófilo .
• Anillos de Cabot.
• Esquiztocitos.
f) Corpúsculos de Howel Jolly +
Drepanocitos
Sicklemia
Esferocitos
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitos
Eliptocitosis hereditaria
Ovalocitos
Ovalocitosis hereditaria
Dianocitos
Talasemias
- Recuento de reticulocitos.Aumentados: anemias hemolíticas.
- Hierro sérico.Aumentado: anemias hemolíticas.
- Electroforesis de hemoglobina: Hemoglobinopatías. (drepanocitosis, Hb C, D y otras),
- Dosificación de Hb fetal y A2: Talasemias
- Prueba de Coombs (directa o indirecta): Anemias hemolíticas autoinmunes.
- Dosificación de vitamina B12 y ácido fólico.
- Estudios de enzimas eritrocitarias: Anemias enzimopénicas.
- Medulograma: Anemias medulares (Aplasia medular), anemia sideroblástica.
128
Tema 15. ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA
Hemostasia. Concepto y etapas
Es un mecanismo de defensa que funciona estrechamente vinculado con los procesos de reparación hística (inflamación y regeneración hística), y protege la integridad del sistema vascular. Es un
proceso complejo, en el que intervienen componentes celulares y plasmáticos con actividades procoagulante y anticoagulante, que interaccionan de forma continua desde que se lesiona el endotelio
de un vaso sanguíneo.
La hemostasia comprende todos los mecanismos fisiológicos que previenen y detienen la hemorragia, así como restaurar el flujo circulatorio. Comprende tres etapas coordinadas en estrecha relación.
1. Hemostasia primaria.
2. Hemostasia secundaria (coagulación).
3. Fibrinolisis.
Los sistemas implicados en los mecanismos hemostáticos mantienen un equilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes de la sangre, bajo estas condiciones la sangre circulará por los
vasos sanguíneos, mientras que su alteración puede provocar cuadros hemorrágicos o tromboembólicas.
Principales componentes del sistema hemostático
- Vascular.
- Plaquetario.
- Hemodinámico.
- Proceso de la coagulación.
- Fibrinolítico.
La hemostasia consta de cuatro fases:
- Vasoconstricción en el área afectada.
- Formación del trombo de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada (hemostasia primaria).
- Coagulación, formación del trombo de fibrina (hemostasia secundaria).
- Eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinolisis.
Las plaquetas o trombocitos están distribuidos 2/3 en la circulación y 1/3 en el bazo u otro sitios
extravasculares y tienen una vida media de 7 días a 11 días desempeñando funciones muy importantes en la hemostasia primaria.
Hemostasia primaria:Los factores que intervienen son el plaquetario y el vascular. Ocurre a partir
de que se produce la lesión hasta la agregación plaquetaria.
Hemostasia secundaria:Los factores que intervienen son los humorales (factores plasmáticos inhibidores de la coagulación y activadores de la fibrinolisis).
129
Factores de la coagulación
FACTORES
NOMBRES
I
Fibrinógeno
II
Protrombina
III
IV
V
VII
Tromboplastina tisular
Calcio
Proacelerina o lábil
Proconvertina
VIII
Antihemofílico A
Factor Von Willebrand
(FVW)
IX
Antihemofílico B
X
XI
Stuart power
Pta
XII
Hageman o factor de contacto
Estabilizador de la fibrina
Fletcher o precalicreina
Fitzgerald
Proteína c
Proteína s
XIII
OTROS
CARACTERÍSTICAS
Glucoproteína sintetizada en el hígado
Glucoproteína sintetizada en el hígado, dependiente de la vitamina k
Ión
Es un cofactor
Glucoproteína sintetizada en el hgado, dependiente de la vitamina k
VIII c – acción procoagulante
VIII ag – reacción inmunitaria
VIII vw – deficiente en la enfermedad Von Willebrand
Sintetizada en el hígado, dependiente de la
vitamina k
Antecedente plasmático de la tromboplastina,
proteína sintetizada en el hígado
Glucoproteína
Glucoproteína sintetizada en el hígado
Glucoproteína sintetizada en el hígado
Dependiente de la vitamina k
Glucoproteína sintetizada en el hígado, dependiente de la vitamina k
Pruebas que miden la hemostasia primaria y secundaria
Hemostasia primaria:
- Prueba del lazo.
- Tiempo de sangramiento.
- Conteo de plaquetas.
- Retracción del coágulo.
- Evaluación de las plaquetas en sangre periférica.
Hemostasia secundaria:
- Tiempo de coagulación.
- Tiempo de protrombina.
- TPT Kaolín
- Consumo de protrombina.
- Tiempo de trombina
- Dosificación de fibrinógeno.
- Dosificación de factores de la coagulación.
130
Tiempo de sangramiento.
Fundamento:Al producirse una herida se desencadenan los fenómenos que propician la formación del coágulo y la integridad anatómica, el tono capilar, la cantidad de plaquetas y su función plaquetaria normal son los factores que intervienen en la formación del tapón hemostático.
Método de Ivy:Es una prueba muy útil para estudiar pacientes con sospecha de trastornos plaquetarios o del factor de Von Willebrand. Su normalidad no excluye alteraciones de la hemostasia primaria. No es una prueba útil para evaluar el riesgo de sangrado quirúrgico en pacientes asintomáticos.
Procedimiento: Se mide el tiempo de sangrado desde la primera punción hasta la tercera que se
realizan en el antebrazo en una zona poca vascularizada, hasta que se detiene el sangramiento.
Valores de referencia: de 1 min a 7 min.
Método de Duke:Se mide el tiempo de sangramiento por una punción realizada en el lóbulo de la
oreja desde que se produce la herida hasta que deja de sangrar (formación del coágulo).
Procedimiento:
- Se limpia el lóbulo de la oreja con un algodón con alcohol y se seca con otro seco.
- Se punciona con una lanceta el lóbulo de la oreja y a partir de este momento se pone en marcha el cronómetro y con un papel de filtro se va explorando primero al minuto de haber sido
puncionado el lóbulo y después cada 30 s hasta que se detenga el sangramiento.
- Se anota el tiempo desde la primera gota hasta que cese el sangramiento.
Nota: si el paciente es tiene aretes u otro aditamento en la oreja hay que retirarlo antes de realizar la prueba y esperar unos minutos.
Valores de referencia: de 1 min a 3 min.
Causas de error:
- Puncionar con aguja y no con lanceta.
- Tomar las gotas con algodón o gasa en lugar del papel de filtro.
- Realizar la prueba sin quitarle los aretes al paciente.
- No tomar el tiempo con un cronómetro.
Tiempo de coagulación. Método de Lee White
La prueba más simple relacionada con la hemostasia secundaria. No por ser la más simple de las
pruebas relacionadas con el estudio de la hemostasia secundaria deja de tener importancia.
Es una prueba muy sencilla pero inespecífica y es necesario que el material donde se realiza este
debidamente preparado para ello ya que el contacto de la sangre en el tubo si no está óptimamente
limpio puede dar resultados falsos.
Fundamento:La sangre al ser depositada en un tubo de vidrio es capaz de coagularse por activación del sistema contacto (factores XI XII), el tiempo que tarda en formarse el coágulo está en relación con el sistema intrínseco de la coagulación.
Proceder técnico:
- Se toma una muestra de sangre venosa con jeringuilla y a partir del momento que comienza a
fluir la sangre en la jeringuilla se pone en marcha el cronómetro hasta la formación del coágulo.
- Se deposita 1mL de sangre en dos tubos de 12 mm x75 mm y se ponen en Baño de María, moviendo los tubos y observando la formación del coágulo en el primer tubo al minuto y después
cada 30 s hasta la formación del coágulo, el segundo tubo se mide cada 30 s hasta que se forma el coágulo.
- Se informa el tiempo total desde que se extrae la sangre hasta que coagula el segundo tubo.
131
Valores de referencia: de 5 min a 10 min.
Variaciones fisiopatológicas. Los valores de esta técnica se ven prolongados en el déficit de los
factores plasmáticos que miden la fase intrínseca de la coagulación (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I).
Causas de error:
- Utilizar cristalería que no esté limpia o que no sea siliconizada
- No tomar el tiempo desde el inició de la extracción
- No utilizar el Baño de María termostatizado a 37oC.
- Realizar una extracción traumática.
Retracción del coágulo
Fundamento: Una vez formado el coágulo este comienza a retraerse a los 20 min y la retracción es
máxima a las 4 h a 37 oC, aunque puede esperarse hasta 24 h.
En el proceso de la retracción interviene fundamentalmente la trombostenina o retrotorzima, liberada por las plaquetas, y además desempeña un papel importante el fibrinógeno y la masa globular.
Proceder técnico:
Se extrae la sangre y se deposita en un tubo de 12 mm x 75 mm aproximadamente 3 mL y se
colocan en el Baño de María termostatizadoa37 oC.
- Se espera de 30 min a 4 h, y en casos necesarios, puede esperarse hasta 24 h.
- Se informan los resultados.
Informe de los resultados: retráctil, irretráctil o parcialmente retráctil.
Valores normales: Retráctil (R).
Valores patológicos: Parcialmente Retráctil (PR), e Irretráctil (I).
Causas de error:
- No utilizar cristalería adecuada para las pruebas de coagulación
- Extracción traumática
- No esperar el tiempo requerido para la prueba
- No utilizar el Baño de María a 37 oC.
Variaciones fisiopatológicas.
- Trombocitopenias
- Alteraciones funcionales de las plaquetas como la Tromboastenia de Glanzman.
Tiempo de protrombina
Fundamento:Cuando a un plasma citratado se le añade un exceso de tromboplastina hística y se
recalcifica, el tiempo que demora en producirse el coágulo se puede tomar como índice de la concentración de los factores de la fase extrínseca (I, II, V, VII y X).
Procedimiento técnico del tiempo de protrombina:
1. En un tubo de 12 mm x75 mm depositar plasma citratado: 100 μL.
2. Incubar 2 min a 37oC.
3. Añadir tromboplastina/calcica (cloruro de calcio 0,025 M) (37oC): 200 μL.
4. Mezclar 8 s.
5. Detener el cronómetro cuando se forme el coágulo.
6. Informar.
132
Valores normales: 3 spor encima del control, que es entre 12 s o 14 s.
Causas de error:
- Trabajar con cristalería no preparada para las pruebas de coagulación o que no sea siliconizada.
- Extracción traumática.
- No utilizar cronómetro para medir el tiempo.
- No comprobar la efectividad de los reactivos.
Variaciones fisiopatológicas:
Déficit congénitos de los factores extrínsecos.
Daño hepático severo (hepatopatías).
Tratamiento con anticoagulantes (dicumarinicos).
En la CID.
En recién nacidos y prematuros.
Tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTKAOLIN)
Fundamento:Al poner en contacto un plasma citratado con el polvo de Kaolín este último es capaz
de activar en un determinado tiempo al Factor XII (factor de contacto) que a su vez en presencia de
fosfolípidos mas un buffer regulador de pH y aportándole calcio se forma un coágulo que estará en
relación con los factores que intervienen en la fase intrínseca de la coagulación.
Objetivo:Evalúa los factores de la vía intrínseca y común (XII, XI, precalicreína, kininógeno de alto
peso molecular, IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno).
Materiales:
• Copillas del coagulógrafo desechables o tubos de 12 mm x75 mm.
• Pipetas de cristal de 1 mL o automáticas de 100 µL.
Reactivos:
1. Citrato de sodio (3,8%).
2. Cloruro de calcio (0,025M).
3. Solución de Kaolín (0,5 %) en tampón de imidazol, salina 0,05 M, pH: 7,35 o Buffer Veronal.
4. Cefalina humana.
Equipo: Baño de María o coagulógrafo.
Toma de muestra:Se hace una dilución de 1:10 con citrato de sodio (3,8 %), o sea se toma 1 mL de
citrato de sodio (3,8 %) para 9 mL de sangre total y se centrífuga a 3500 rpm durante 20 min.
Desarrollo de la técnica:A 3,75 mL de solución de Kaolín (5 mg/mL) se añaden diferentes cantidades de cefalina (30, 40, 50, 60, 70 µL) y se realiza un TPT activo con un plasma normal fresco, se toma
la muestra óptima que produzca un tiempo de coagulación más corto, la mezcla se debe agitar fuertemente a intervalos durante 20 min.
• 0,1 mL de plasma pobre en plaquetas.
• 0,1 mL de la mezcla (C. I. Kaolín o C. V. Kaolín).
• Incubar 4 min a 37oC, mezclar bien.
• Añadir 0.1 mL de CL2Ca (0,025 M).
133
Valores normales:Hasta 10 s por encima del control y 6 s por debajo del control.
Tiempo de trombina
La adición de trombina a un PPP descalcificado evalúa la función del fibrinógeno y la presencia de
inhibidores de la fibrina, así como el tipo de heparina.
Fundamento del método: El tiempo de trombina mide la velocidad en que el fibrinógeno contenido en el plasma se transforma en fibrina por la acción de una cantidad estandarizada de trombina.
Objetivos: Medir la velocidad de formación de la fibrina teniendo en cuenta la trombina adicionada.
Reactivos:
- Plasma citratado (centrifugado a 2 500 rpm durante 15 min).
- Solución de trombina 20 Ud/mL.
Preparación del reactivo:
- Reactivo de trombina a partir de 1 mg-- 50 VI, porque el frasco tiene 1g 50 000.
- 1 mL --- 500 u
- 0,1 mL-- 50 u y queda 50 u en 1 mL.
- Llevar a 1 mL o sea, adicionar 0,9 mL de H20 destilada.
Equipos:
Baño de agua regulable.
Cronómetro
Desarrollo de la técnica:
• Tomar 0,2 mL de plasma en baño de María a 37ºC.
• Añadir 0,1 mL de la de trombina.
• Echar a andar el cronometro y medir el tiempo que demora en aparecer el coagulo.
Valores normales: Hasta 3 s sobre el control.
Nota: Esta técnica se puede realizar también con zimotrombina.
Interpretación semiología: El Tiempo de trombina se observa prolongado en:
• Hipofibrinogenemia congénita.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Fibrinolisis primaria.
• Presencia de antitrombina, especialmente heparinas y anticoagulantes tipo heparinoides.
• Hepatopatías.
• Alteraciones moleculares del fibrinógeno.
• En presencia de productos de degradación del fibrinógeno.
• Hiperfibrinogenemia severa.
La dilución será la siguiente que es la que hacemos en el pomito para 100 mL H20 destilada para
preparar:
• Para 50 u: 2,5mL -22.5 mL H20 destilada.
• Para 20 u: 1 mL-24 mL de H20 destilada total: 25 mL de H20 destilada.
134
Diátesis hemorrágicas
Se denominan así, aquellos procesos en que la sangre se escapa del sistema vascular, sin causa
aparente o existe desproporción entre la causa y la intensidad del sangramiento. Las hemorragias
pueden ocurrir en la piel y en las mucosas (como en el caso de las púrpuras), en el tejido celular subcutáneo, en las cavidades internas del cuerpo (pleura, abdomen), en las articulaciones o en los puntos traumatizados.
Clasificación fisiopatológica
• Diátesis hemorrágicas por trastornos en los mecanismos plasmáticos de la coagulación y por
exceso de anticoagulantes circulantes.En este grupo se incluyen las entidades patológicas que
tienen como mecanismo, el retardo en la formación del coágulo rojo de fibrina y que el sangramiento aparece poco después de ocurrir la hemostasia primaria (plaquetas y vasos).
Se agrupan aquí: las deficiencias de los factores plasmáticos, estudiados en el mecanismo
normal de la coagulación; los sangramientos que ocurren por exceso de anticoagulantes circulantes; los debidos a fibrinólisis incrementada, secundaria a diferentes causas y la coagulación
intravascular, por consumo de factores.
• Diátesis hemorrágicas por alteraciones plaquetarias. Se incluye en este grupo, las discrasias
producidas por un déficit cuantitativo de las plaquetas o cualitativo, por una liberación defectuosa de diferentes componentes.Se incluye igualmente, la deficiencia de glicoproteínas de la
membrana plaquetaria (Ib-IX), las cuales producen un trastorno de la adhesividad plaquetaria.
• Diátesis hemorrágicas por alteraciones vasculares. Se producen como consecuencia de una
debilidad de la pared del vaso o por un defecto de la adhesividad plaquetaria a nivel del endotelio, por un déficit o formación anormal del factor VIIIvw.
• Diátesis hemorrágicas de etiología compleja. Se agrupan aquellas discrasias en las cuales el
mecanismo de producción del sangramiento es complejo, ya que intervienen varios factores.
Etiología
1. Diátesis hemorrágicas plasmáticas:
a) Déficit del fibrinógeno y del factor XIII.
b) Déficit de los factores que alteran el tiempo de protrombina: II, V, VII y X.
c) Hemofilias. Hemofilia A, cuando hay un déficit del factor VIII; hemofilia B, si el factor disminuido es el factor IX y hemofilia C, cuando la baja concentración es del factor XI. En la enfermedad de von Willebrand, a la disminución del factor VIII se asocia un trastorno plaquetario cualitativo.
d) Diátesis por exceso de anticoagulantes circulantes.
2. Diátesis hemorrágicas plaquetarias:
a) Alteraciones plaquetarias cuantitativas:
- Trombocitopenias (disminución del número de plaquetas); pueden ser primarias, como
en la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), que tienen un origen inmunológico, o
secundarias debido a causas físicas, químicas, infecciosas o sistémicas, entre otras.
- Trombocitemias (aumento en el número de plaquetas, pero con alteraciones de su calidad). Se denomina trombocitemia al aumento permanente de las plaquetas; ha sido
considerada como un síndrome mieloproliferativo, y como tal puede transformarse en
otra de las graves enfermedades del síndrome, por ejemplo, ciertos tipos de leucemia.
- Trombocitosis. Es el aumento pasajero y reaccional de las plaquetas, como el que se
presenta después de una esplenectomía.
135
b) Alteraciones plaquetarias cualitativas (trombocitopatías). En las alteraciones plaquetarias
cualitativas puede haber un número normal de plaquetas, pero se presentan alteraciones
en la adhesión, o en la agregación, o hay déficit del factor plaquetario número 3.
3. Diátesis hemorrágicas vasculares:
a) Congénitas. Enfermedad de Rendu-Osler o telangiectasia hemorrágica, síndrome de EhlersDanlos, y otros.
b) Adquiridas.
- Púrpura anafilactoide (enfermedad de Schonlein-Henoch).
- Infecciosas. Avitaminosis (escorbuto).
- Agentes químicos.
- Trastornos vasculares sistémicos. Ejemplo: poliarteritis nudosa.
- Trastornos metabólicos. Ejemplo: uremia.
- Púrpura senil.
- Púrpuras pigmentarias.
- Púrpuras ficticias.
- Otras.
Trombocitopenias
La trombocitopenia es la disminución del número de plaquetas circulantes por debajo de 100 x
10 /L. Aunque los valores de referencia de la normalidad están entre 140 x 109/L y 400 x 109/L, muchos sujetos sanos tienen una concentración de plaquetas entre 100 x 109/L y 140 x 109/L, por lo que
cifras inferiores a 100 x 109/L se consideran una trombocitopenia franca.
Las trombocitopenias se clasifican, según su intensidad y riesgo de sangrado, en: moderadas,
cuando las plaquetas están entre 60 109/Ly 100 x 109/L; marcadas, entre 20 x 109/L y 60 x 109/L y
graves, menos de 20 x 109/L.
Las trombocitopenias pueden ser agudas o crónicas y deberse a alteraciones de la médula ósea
(centrales) o a afecciones de las plaquetas circulantes (periféricas), es decir, por uno o varios de los
tres mecanismos siguientes: disminución de la producción en la médula ósea, incremento del secuestro en el bazo y destrucción acelerada de las plaquetas.
Para determinar el origen de las trombocitopenias en cada paciente deben ser estudiados detenidamente:La extensión de sangre periférica, el aspirado de médula ósea y la biopsia, de conjunto con
una evaluación del tamaño del bazo por palpación, ultrasonografía o tomografía axial computarizada
(TAC).
9
Púrpura trombocitopénica inmunológica
La púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI) presenta 2 formas clínicas: aguda, que ocurre
sobre todo en la infancia; y crónica, que predomina en la edad adulta. Las características clínicas de
ambas formas difieren.
En las formas agudas, por lo general existe el antecedente de una infección viral y casi siempre
remiten sin tratamiento, mientras que las formas crónicas tienen un comienzo insidioso y rara vez
remiten sin tratamiento. Los pacientes con ambas formas presentan púrpuras cutáneas, hemorragias
en mucosas y trombocitopenias severas menores de 20 x 109/L. También pueden aparecer complicaciones graves como hemorragias intracraneales, aunque son poco frecuentes.
Enfermedad de von Willebrand
Es una diátesis hemorrágica congénita, causada por una anomalía cuali y/o cuantitativa del Factor
von Willebrand (FvW), de tipo autosómico dominante o recesivo.
136
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es el trastorno hemorrágico congénito más frecuente. Su
prevalencia está entre el 1 % y el 3 %, aproximadamente, pero los casos de relevancia clínica son
pocos (de 100 a 200 por millón de habitantes). Es resultado de deficiencias o anormalidades del factor von Willebrand (FvW). Este es una glicoproteína adhesiva sintetizada por los megacariocitos y las
células endoteliales.
El FvW circula como un grupo de multímeros de diferentes tamaños. Esta proteína participa de
forma decisiva en la hemostasia primaria y colabora en la hemostasia secundaria. Es un mediador de
la adhesión de las plaquetas al subendotelio en el lugar del daño vascular. Para ello utiliza una glicoproteína de la membrana plaquetaria.
También transporta al FVIII, al que protege de la degradación proteolítica prematura. Los defectos
del FvW en la EvW motivan la hemorragia al impedir la adhesión plaquetaria o al afectar la coagulación sanguínea.
El FvW es un reactante de fase aguda, por lo que su concentración aumenta con el ejercicio, el estrés, el tabaco, el embarazo, múltiples enfermedades y por medicamentos (esteroides y hormonas).
Clasificación:
• TIPO 1: deficiencia parcial cuantitativa de FvW.
• TIPO 2: deficiencia cualitativa del FvW.
• TIPO 3: deficiencia completa del FvW.
Manifestaciones clínicas:
• Sangrados cutáneo mucosos
• Hemorragias tras procedimientos quirúrgicos, traumatismos o extracciones dentales
• Hemorragias gastrointestinales
La ausencia de hemorragia no excluye el diagnostico.
Diagnóstico:
- TTPa: prolongado solo en los pacientes con deficiencia cuantitativa grave del FvW (EvW tipo 3
y algunos moderados de la EvW tipo 1) y en aquellos pacientes con EvW tipo 2 N.
- Tiempo de sangramiento: positiva en 50% de los pacientes con EvW prolongado en todos los
pacientes con EvW tipo 3, en algunos de los pacientes con EvW tipo 1 y en los pacientes con
EvW tipo 2 A y 2 B.
- Conteo de plaquetas: normal en todos los pacientes con EvW excepto en los pacientes con
EvW tipo 2 B que puede estar disminuido.
- TP y retracción del coágulo: normales.
- Tiempo de trombina: normal.
Pruebas confirmatorias: Ag-FvW: Esencial para el diagnóstico de la EvW.
Técnicas: ELISA: técnica más estandarizada y de mayor sensibilidad; por anticuerpo monoclonal,
tiene mayor especificidad aglutinación con partículas de látex. Igual sensibilidad y especificidad que
el ELISA.
Ag-FvW:
•
Disminuida en 80 % de los pacientes.
•
Normal en pacientes con forma moderada de EvW tipo 1.
•
Indetectable en pacientes con EvW tipo 3.
137
Fibrinólisis
El proceso de la fibrinólisis destruye la fibrina formada durante la coagulación. Se caracteriza por
la producción de plasmina a partir de un precursor inactivo del plasma, el plasminógeno. La activación de éste se efectúa a través de un activador tisular. De modo similar a lo que ocurre en el proceso
de la coagulación, también existen inhibidores de la fibrinólisis (antiplasminas y antiactivadores).
Acción de la plasmina:
• Enzima central del mecanismo de la fibrinólisis, que deriva del plasminógeno.
• Enzima limitante del proceso trombótico.
• Degrada el fibrinógeno.
• Degrada la fibrina.
• Proteolisis de los factores V, VIII, IX y XIII.
• Activa la bradiquinina.
Pruebas que exploran fibrinólisis:
- Orientación:
• Tiempo de lisis del coágulo de sangre total.
• Tiempo de lisis del coágulo de euglobulina.
• Complejos solubles.
• Productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina (PDF).
• Dimero D.
- Estudio de factores:
• Plasminógeno funcional, antigénico o ambos.
• Alfa 2 antiplasmina.
• Activador hístico del plasminógeno(t-AP).
• Inhibidor del t-AP (PAI-1).
Fibrinolisis primaria:La fibrinólisis puede ser primaria o secundaria a la CID, y se requieren pruebas
especiales específicas para el establecimiento del diagnóstico diferencial.
Cuadro clinico: similar a la CID.
Laboratorio:
- Tp, ttpa, tt: prolongados.
- Tiempo de lisis de las euglobulinas: acortado.
- Factores I, V VII, XIII: deficientes.
- Plaquetas: normales o ligera disminución
- Plasminogeno: disminuido.
- Pdf: elevados.
- Fp-a, dímero d y monómeros de fibrina: normales.
CID: Coagulación Intravascular Diseminada
Síndrome patológico (síndrome de desfibrinación o coagulopatía por consumo) provocado por un
grupo heterogéneo de enfermedades, se caracteriza por evidencia por pruebas de laboratorio de
consumo y degradación proteolítica de factores hemostáticos, su expresión clínica varia y puede
manifestarse solamente con alteraciones de laboratorio o acompañarse de complicaciones hemorrágicas y trombóticas.
138
Definición de CID (Criterios mínimos aceptables): Un trastorno trombohemorrágico sistémico en
asociación con situaciones clínicas bien definidas.
Evidencias de laboratorio de:
- Activación procoagulante.
- Activación fibrinolítica.
- Consumo de inhibidores.
- Evidencia bioquímica de daños o insuficiencias de órganos.
Causas de CID:
1. Shock:
a) Séptico:
- Por bacterias Gram negativas (endotoxinas).
- Por bacterias Gram positiva (mucopolisacáridos).
b) Hemorrágico.
c) Traumático.
2. Hemólisis intravascular:
- Reacciones hemolíticas transfusionales.
- Transfusiones masivas.
3. Accidentes obstétricos:
- Embolismo de líquido amniótico.
- Abrupto placentae.
- Síndrome de feto muerto.
- Eclampsia.
- Aborto séptico.
4. Procesos infecciosos.
- Bacterias.
- Viremias.
- HIV.
- Hepatitis.
- Varicela.
- Citomegalovirus.
- Otros.
5. Enfermedades malignas.
- Metastásica.
- Leucemias.
- Promielocítica.
- Mielomonocítica.
- Otras.
6. Quemaduras.
7. Enfermedad hepática aguda
8. Ictero obstructivo.
9. Insuficiencia hepática aguda.
10. Válvulas protésicas.
11. Alteraciones vasculares(Síndrome de Kassabach Merrit).
139
Patogenia: Depende de la generación excesiva y desregulada de trombina, y de la formación de
plasmina en presencia de monómeros de fibrina.
Pruebas de laboratorio en el diagnostico de CID
PRUEBA
RESULTADO
Conteo de plaquetas (X)
Disminuido
Tiempo de protrombina
Prolongado
Tiempo parcial de tromboplastina
Prolongado
Tiempo de trombina
Prolongado
Tiempo de reptilasa
Prolongado
Factores de la coagulación
Disminuido
Productos de degradación de fibrinógenos
Aumentado
(PDF) (X)
Test de sulfato de protamina (X)
Positivo
Fibrinopéptido A (X)
Aumentado
β Beta 15 – 42 y peptidos relacionados (X)
Aumentado
Antitrombina III (X)
Disminuido
Complejo T-ATIII
Aumentado
Dimero D (X)
Aumentado
F4 plaquetario (X)
Aumentado
β tromboglobulina
Aumentado
Niveles de plasminógeno (X)
Disminuido
Niveles de plasmina (X)
Aumentado
Lámina de periferia (X)
Esquistocitos
Conteo de Leucocitos
Aumentado
(X) Son pruebas importantes en el diagnóstico y en la eficacia de la terapéutica impuesta.
Sistema de puntuación para diagnóstico de CID según la Sociedad internacional de trombosis y hemostasia
TEST
HALLAZGO
PLAQUETAS
> 100 X 109/L
50 - 100 X 109/L
< 50
TP < 3 s/control
TP % 3 y 5,9 s/control
TP ≥ 6 s/control
> 100 mg/dL
< 100 mg/dL
T. PROTROMBINA
FIBRINOGENO
PUNTUACION
0
1
2
0
1
2
0
1
MONOMEROS
FIBRINA o PDF
DENO INCREMENTO
INCREMENTO LIGERO
INCREMENTO MODERADO
INCREMENTO SEVERO
PUNTUACION ≥ 5 COMPATIBLE CON CID
140
0
1
2
3
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141
Parte III. Inmunohematología
Lic. María de los Angeles Matamoros Martínez de Pinillos
Lic. Mirta González Guldriz
Lic. Carmen Sixta Cardenas Martis
Lic. Suharmi Aquino Rojas
Tema 16. GRUPOS SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS.
IMPORTANCIA CLÍNICA
Introducción
Descubrimiento de los grupos sanguíneos eritrocitarios
En el 1875 se reconoció que al mezclar sueros sanguíneos con hematíes de diferentes especies se
observaba la presencia de hemólisis, lo que sugirió diferencias entre las diferentes especies en cuanto a la presencia de factores en su membrana. Karl Landsteiner en el 1900 demostró diferencias entre los eritrocitos del los humanos al mezclar sueros y hematíes de diferentes individuos que conllevó
al descubrimiento de los grupos sanguíneos ABO. Estudios posteriores permitieron el reconocimiento
de los sistemas MNS, P y Rh al inmunizar conejos con hematíes humanos, aunque los supuestos anticuerpos anti-Rh obtenidos en conejos reconocían en realidad a los antígenos del sistema LW. El resto
de los sistemas de grupos sanguíneos fueron descubiertos generalmente al identificarse anticuerpos
en el suero de pacientes politransfundidos o en puérperas con recién nacidos afectados de enfermedad hemolítica.
Se pueden definir los grupos sanguíneos como características inmunoquímicas presentes en la
membrana de los eritrocitos de algunos de los miembros de la especie y ausentes en otros. Estas
estructuras están bajo estricto control genético, heredándose de acuerdo a las leyes de Mendel. Todos los mamíferos presentan este tipo de estructuras siendo diferentes entre sí y especialmente con
seres de otras especies. Los grupos sanguíneos son características permanentes de los individuos, se
nace y se muere con ellos.
La membrana del eritrocito
Al igual que otras membranas celulares la membrana de los eritrocitos está compuesta por proteínas y una bicapa de lípidos. Tanto las moléculas proteicas como las lipídicas pueden tener unidas a
ellas moléculas de hidrato de carbono, constituyendo en el primer caso las glicoproteínas y en el
segundo los glicolípidos.
La doble capa lipídica es estabilizada por una armazón en el interior de la célula. El citoesqueleto
esta constituido por una molécula asimétrica de dos cadenas llamada espectrina la cuál se une a
otras proteínas entre las que figuran la actina y la ankirina. La ankirina se fija a una proteína integral
(banda 3) y la actina a una proteína periférica (banda 4.1). La espectrina es una molécula filiforme
que proporciona a la membrana celular su flexibilidad y solidez. El hematíe se distorciona al pasar a
través de los capilares pero inmediatamente recobra su forma bicóncava. Si la espectrina se desnaturaliza el hematíe adquiere forma esférica y pierde su flexibilidad.
En la superficie externa de la membrana del hematíe se hallan siete monosacáridos diferentes. El
142
ácido N-acetil neuroamínico (NANA) o ácido siálico, fucosa, galactosa, manosa, N-acetil glucosamina
(NacGlc) y el N-acetil galactosamina (NacGal). EL ácido siálico difiere de otras moléculas en que posee
9 átomos de carbono y también transporta una carga negativa. Los monosacáridos están unidos unos
a otros por enzimas específicas llamadas glucosiltransferasas. Cada transferasa está bajo control genético y cataliza la transferencia de un azúcar a otro azúcar aceptor. La transferasa recibe el nombre
del azúcar específico que une a la cadena de carbohidratos.
Aproximadamente el 43% de la membrana del hematíe está constituida por lípidos. El agua no disuelve ni penetra esta barrera lipídica, de este modo, el contenido celular se halla protegido de su
medio externo. Los lípidos de la membrana de los hematíes están dispuestos de tal modo que las
porciones hidrófilas están en contacto con las soluciones acuosas del interior y del exterior de la célula. Las porciones hidrófobas constituyen la parte interna de la membrana.
Las proteínas hidrofóbicas están localizadas en la doble capa lipídica fuera del medio acuoso y las
hidrofílicas están en contacto con el plasma. Las proteínas periféricas pueden ser separadas sin alterar la membrana, mientras que las integrales solo se separan si se altera la doble capa lipídica. Las
proteínas integrales más importantes son la banda 3 y las glicoforinas A, B, C y D. Estas glicoforinas
están gliocosiladas en varias posiciones de la superficie externa de la membrana con presencia de
tretasacáridos que contienen gran cantidad de ácido siálico. La glicoforina C se asocia con la banda
4.1 y probablemente mantiene la forma y le confiere las propiedades mecánicas a la membrana.
Localización de los antígenos de los grupos sanguíneos en la membrana de los hematíes
Los estudios de membrana y más recientemente el clonaje de los genes de los grupos sanguíneos
han aportado información sobre la bioquímica y la localización de los antígenos de los grupos sanguíneos sobre la membrana de los hematíes y de su posible función biológica (tabla 1).
Los antígenos de naturaleza glúcida como los H, A, B, P, P1, I e i están localizados sobre cadenas de
oligosacáridos que están unidos directamente a los glicofingolípidos o a los dominios de las membranaS asociados a la banda 3 y 4.5. Los antígenos glicoproteícos están asociados a las glicoforinas. Las
glicoforinas de las membranas están constituidas por cuatro tipos diferentes de cadenas polipéctidicas designadas como , , y . La cadena constituye la glicoforina A (GPA) y en ella se localizan los
antígenos M y N mientras que la cadena caracteriza a la glicoforina B (GPB) y contiene los antígenos
S, s y U. Las glicoforinas C y D están compuestas por las cadenas y respectivamente y en ellas se
pueden identificar los antígenos del sistema Gerbich. Otras proteínas de membrana corresponden a
los restantes antígenos de los grupos sanguíneos.
Terminología de los grupos sanguíneos eritrocitarios
La terminología de los grupos sanguíneos es variable y no tiene un patrón único. En la mayoría de
los sistemas el mismo término es usado para describir el gen y el antígeno con la diferencia que el
gen se escribe con letra itálica. Por ejemplo el gen Fya codifica para el antígeno Fya. Otros sistemas
utilizan una sola letra, el ejemplo más típico es el sistema ABO. Los antígenos son A1, A2 y B, los genes
son A1, A2,By O. En otros sistemas como el Kell los alelos principales se denotan con letra itálica mayúscula y minúscula como K y k. En los sistemas Le, Lu, Fy, Jk, Di, Yt, Do, Co, Kn e In se utiliza un patrón uniforme. El primer alelo reconocido se denota con el superíndice a y el segundo con el b, ej Lua
y Lub. El fenotipo se escribe Lu(a+b-) y demás combinaciones. Una nomenclatura numérica ha adoptado la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (SITS), que consiste en números de 6 dígitos. Los primeros 3 números representan el sistema de grupos sanguíneos, Ej. 001 ABO, 002 MNSs,
003 P, 004 Rh, etc y los tres números restantes identifican a los antígenos, de esta forma al antígeno
A del sistema ABO le corresponde el 001001, el antígeno D del Rh se denota con el número 004001.
143
Otra serie de números se ha establecido para las colecciones así como para los antígenos de alta
incidencia (la serie 900) y para los antígenos de baja incidencia (la serie 700).
Sistemas de grupos sanguíneos eritrocitarios
Se han descrito 271 grupos sanguíneos eritrocitarios distribuidos en 25 sistemas. Cada sistema
contiene uno o más antígenos codificados por un gen o por dos o más genes homólogos. Algunos de
los antígenos son específicos de la línea eritroide, mientras otros son compartidos con otros tejidos.
Los sistemas de grupos sanguíneos descritos hasta el momento son: ABO, MNSs, P, Rh, Lutheran(Lu),
Kell(K), Lewis(Le), Duffy(Fy), Kidd(Jk), Diego(Di), Cartwright(Yt), Xg, Scianna(Sc), Dombrock(Do), Colton(Co), LW, Chido/Rodger(Ch/Rg), Hh, Kx, Gerbich(Ge), Cromer(Cr), Knops(Kn), Indian(In), Ok y
RAPH (tabla 2). Los antígenos que no se han asignado a ninguno de los sistemas anteriores por no
cumplir con los criterios para ello, se han agrupado en 5 colecciones denominadas Cost(Cs), Er, I,
Glob y LKE. El resto lo constituyen los antígenos de alta frecuencia (públicos) y los antígenos de baja
frecuencia (privados) que son independientes de los sistemas y las colecciones.
Anticuerpos de grupos sanguíneos eritrocitarios
La mayoría de los anticuerpos eritrocitarios pertenecen a las clases de inmunoglobulinas (Igs) IgG
e IgM, ocasionalmente pueden identificarse anticuerpos de la clase IgA. Los anticuerpos eritrocitarios
se clasifican como aloanticuerpos, si reconocen a antígenos que no están presentes en los eritrocitos
del individuo o como autoanticuerpos si reaccionan con los antígenos eritrocitarios del propio individuo. Algunos de los aloanticuerpos se clasifican como naturales, si se desconoce el estímulo antigénico que los generó. Estos aparecen en el suero de individuos que carecen de los antígenos correspondientes, como son los anticuerpos del sistema ABO. Se pueden identificar también con especificidad para otros antígenos de los grupos sanguíneos pero en menor frecuencia. Los aloanticuerpos
generalmente se producen como resultado de la inmunización con eritrocitos por las transfusiones
de sangre o por el paso trasplacentario de hematíes fetales durante el embarazo o el parto. La presencia de aloanticuerpos eritrocitarios implica la selección de componentes sanguíneos carentes de
los antígenos específicos para los anticuerpos identificados para evitar las reacciones transfusionales
hemolíticas.
Destrucción inmune de hematíes
Los anticuerpos por si solo no causan daño a los hematíes, si no que a partir de su unión de desencadena una serie de eventos que provocan la hemólisis inmune de los mismos.
La unión de los anticuerpos a los hematíes desencadena una serie de eventos que pueden subdividirse en tres fases.
En la primera fase ocurre la unión del autoanticuerpo o los aloanticuerpos a los antígenos eritrocitarios con o sin la activación del complemento. Los factores más importantes en esta etapa son la
clase de inmunoglobulina y la subclase de IgG de los anticuerpos involucrados en la reacción.
En la segunda etapa los eritrocitos opsonizados interactúan con los fagocitos mononucleares por
los receptores para el fragmento Fc de la Igs o los receptores para el fragmento C3b del complemento.
En la última fase los mediadores inflamatorios producidos en las dos primeras actúan sobre una
variedad de células causando de esta forma las manifestaciones clínicas de la hemólisis.
En dependencia la clase de Igs de los anticuerpos y el sitio de destrucción de los hematíes la hemólisis inmune puede ser intravascular o extravascular.
144
Mecanismo de la hemólisis intravascular
Este mecanismo es característico de los anticuerpos de la clase IgM fijadores de complemento
`por la vía clásica, en especial de los anti-A y anti-B. Ocurre, por ejemplo, cuando por error se administran hematíes de grupo A o B a receptores de grupo O. La hemólisis en este caso ocurre en el sitio
de administración o sea dentro del vaso sanguíneo, de ahí su nombre de hemólisis intravascular.
La fijación del complemento por los anticuerpos IgM conlleva a la destrucción de los hematíes a
partir de la unión del complejo de ataque a la membrana. Debido a la activación del complemento se
liberan las anafilotóxinas C3a y C5a que son las responsables de los signos y síntomas de la hemólisis
intravascular. El C3a y el C5a actúan sobre los fagocitos mononucleares y los neutrófilos estimulando
el estallido respiratorio y aumentan los receptores para el C3b en estas células. Las anafilotóxinas
C3a y C5a activan a su vez a los neutrófilos y basófilos para la liberación de mediadores de sus gránulos como la histamina, el factor de activación plaquetario, el factor de necrosis tumoral alfa (FNT ) y
las interleucinas IL-1 a la IL-6 y los sintetizados a través del metabolismo del ácido araquinódico que
son los Leucotrienos y las prostaglandinas. En adición las células fagocíticas mononucleares se activan per se por la fagocitosis y por el C5a, con la secreción consecuente de los mediadores de la respuesta inflamatoria aguda que son: el FNT, IL-8, la prostaglandinas, el factor de activación de neutrófilos y el factor quimiotáctico de neutrófilos.
Estos mediadores incrementan la permeabilidad vascular que conlleva a la hipotensión y el fallo
renal. La liberación de los fosfolípidos de los hematíes por la hemólisis así como la activación del
complemento activan la vía extrínseca de la coagulación y contribuye a la coagulación intravascular
diseminada (CID). El FNT y las IL-1 y IL-8 activan la vía intrínseca de la coagulación y son los responsables la CID. El FNT también decrece la producción de trombomodulina que suprime la activación
de la proteína C y promueve la coagulación. La disfunción renal es debido a la hipotensión, a la presencia de estroma de los hematíes, la liberación de citocinas, en especial la IL-1 que provoca la vasocontricción de la microvasculatura renal, y al depósito de fibrina originado por la CID.
Esta reacción ocurre con la administración de únicamente de 5 mL a 20 mL de sangre ABO incompatible. Debe esperarse que si únicamente los eritrocitos transfundidos incompatibles son los hemolizados las cifras de hemoglobina (Hb) posteriores al transfusión sean similares a las que las precedieron. Sin embargo la Hb manifiesta una disminución dramática muy inferiores a las cifras antes de la
transfusión. Este fenómeno se debe a fijación del complemento no solo destruye a los hematíes incompatibles si no que también son hemolizados los hematíes autólogos comportándose estos como
espectadores inocentes de la inmunohemólisis.
Mecanismo de hemólisis extravascular
La hemólisis en estos casos es causada por los auto o aloanticuepos de las clases IgG e IgA fijadores o no del complemento y los hematíes son secuestrados en el hígado o el bazo en dependencia de
las inmunoproteínas presentes en los eritrocitos. Los eritrocitos recubiertos con IgG fijadora del
complemento escapan a la destrucción intravascular debido a la acción de las proteínas inactivadoras
del C3, los factores H e I del plasma. El C3b es unido a los eritrocitos por la acción del complemento,
el cual es convertido en C3b inactivado (C3bi) por la acción de los inactivadores. El factor I actúa sobre el C3bi convirtiéndolo en C3dg que es el fragmento que se detecta sobre los hematíes en las
pruebas serológicas. Los macrófagos presentan receptores para el C3b que es el receptor para el
complemento1 (RC1) y para el C3bi a través del receptor para el complemento 3 (RC3). No se han
demostrado receptores para el C3dg, por lo tanto los hematíes recubiertos únicamente por este
fragmento escapan a la destrucción.
145
La adherencia de los hematíes con auto o aloanticuerpos de las clases IgG e IgA se realiza a través
de los receptores para el fragmento Fc (RFc y RFc ) de estas inmunoglobulinas y por los receptores
para el C3b y el C3bi presentes en los macrófagos. Esta interacción conlleva a la fagocitosis o la citotóxidad de los hematíes. La fagocitosis lisa los hematíes por los radicales de oxígeno liberados como resultado del estallido respiratorio. La citotóxicidad es mediada por las enzimas lisosomales liberadas por los fagocitos. El C3b solo no media fagocitosis pero aumenta grandemente ésta cuando es
inducida por la IgG por la adherencia a los receptores para el C3b.
Los hematíes en los que se detecta Ig G pero no C3 son predominantemente destruidos en el bazo. En los que se detecta ambos tipos de inmunoproteínas son secuestrados en el hígado y el bazo.
Los macrófagos del hígado con receptores para el fragmento C3b no son eficientes en la destrucción
de hematíes con C3b unido sin inmunoglobulinas. Estos inmovilizan a los eritrocitos vía receptor C3b
y posteriormente deben atrapar las células por el RFc .
Es conocido que los receptores para el fragmento Fc de la Ig G pueden unir tanto la IgG libre en el
plasma como la unida a una célula. En el bazo la concentración de eritrocitos es alta y la de plasma es
reducida, o sea, que existen pequeñas concentraciones de IgG libre. Por tanto la destrucción de células con IgG unida es eficiente. En contraste, el hematocrito en el hígado es menor y existen mayores
concentraciones de IgG libre en plasma que pueden ocupar los receptores Fc. Los receptores para el
C3b no son ocupados por el C3 no activado del plasma por lo que pueden reconocer los eritrocitos
con IgG y C3 unido vía receptor C3b.
Los eritrocitos recubiertos con anticuerpos de la clase IgA son secuestrados en el bazo por un mecanismo similar al de la IgG a través de los receptores para el fragmento Fc de esta inmunoglobulina
(RFc )
Algunos anticuerpos de las subclases IgG1 e IgG3 pueden causar hemólisis intravascular por fijación
de complemento pero esto es infrecuente y algunos de la clase IgA pueden activar la vía alterna del
complemento.
En la hemólisis extravascular también hay producción de citocinas que son de 2 tipos, las que se
producen en grandes concentraciones (valores de ng/mL en 24 h) como la IL-8 y otras producidas en
niveles menores( valores de 100 pg/mL) como la IL-1B, IL-6 y el FNT . Este último es de presentación
tardía y queda circunscrito al sitio de destrucción fundamentalmente en el bazo. Tanto la IL-1B como
la IL-6 producidos por los macrófagos en respuesta a la presencia de hematíes recubiertos de IgG,
aumentan sus niveles de forma progresiva hasta aproximadamente los 100 pg/mL. Al ser estos 2
factores de crecimiento y diferenciación de la célula B, estimulan a la misma para la producción de
aloanticuerpos y autoanticuerpos que se asocia a menudo con la hemólisis extravascular.
Uno de los aspectos característicos de la hemólisis mediada por IgG es la producción de un inhibidor de la IL-1 o receptor antagonista de la IL-1 la IL-1ra. Los niveles de esta aparecen de forma paralela a los de IL-1B a pesar de que la expresión de la IL-1 precede a los de la IL-1ra. Al parecer la producción de este antagonista es un fenómeno relacionado con el estímulo de los hematíes recubiertos de
IgG, más que una respuesta autocrina inducida por la producción de IL-1. Este relativo balance entre
la IL-1 y su antagonista es la causa de la variabilidad clínica de la hemólisis extravascular.
Sistemas de grupos sanguíneos ABO, Hh, Lewis, P y los antígenos Ii
Los antígenos de los grupos sanguíneos ABO, Hh, Lewis, P e Ii son moléculas de carbohidratos y es
el producto de las enzimas glicosiltransferasas que están codificadas genéticamente. Los antígenos se
forman cuando las transferasas añaden los azúcares sobre los oligosacáridos. El azúcar añadido le
confiere la especificidad antigénica a la cadena de oligosacárido, por lo que se le denomina azúcar
146
inmunodominante. Los oligosacáridos son cadenas de azúcares unidas a proteínas (glicoproteínas),
esfingolípidos (glicoesfingolípidos) o lípidos (glicolípidos). Las glicoproteínas están asociadas con las
membranas de los hematíes y de otras células. Las glicoproteínas con actividad de grupo sanguíneo
pueden encontrarse también de forma soluble en el plasma y las secreciones. Los glicolípidos se encuentran en forma soluble en el plasma pero no en las secreciones.
Sistemas ABO y Hh
En 1900, Karl Landsteiner descubrió los antígenos A y B del sistema de grupos sanguíneos ABO y
sus correspondientes anticuerpos. Este sistema tiene la característica que en el suero de cualquier
individuo se demuestran los anticuerpos contra los antígenos que no posee, condición esta que solo
se observa en este sistema de grupos sanguíneos. Los antígenos A y B se detectan en los eritrocitos
fetales de solo 6 semanas, pero no alcanzan su máxima expresión hasta los 3 años de edad. Los antígenos ABO también se encuentran también en las plaquetas y los linfocitos. Debido a que los antígenos ABO se demuestran en muchos de los tejidos del organismo son conocidos como antígenos de
histo grupo -sanguíneos. Este sistema fue el primero en descubrirse y se considera el de mayor importancia transfusional debido a que la incompatibilidad ABO provoca hemólisis intravascular severa.
Fenotipos del sistema ABO
Los fenotipos dentro del sistema ABO incluyen el grupo sanguíneo A, B, O y AB que presentan una
distribución variable entre los diferentes grupos raciales. Las determinaciones de este grupo incluyen
el empleo de reactivos hemoclasificadores anti-A, anti-B y anti-AB para la detección de los antígenos
específicos en los eritrocitos así como la determinación de los anticuerpos séricos con el empleo de
eritrocitos de fenotipo ABO conocido (tabla 3)
Genética y bioquímica: Los glicoesfingolípidos que portan los oligosacáridos A o B son parte integrante de la membrana de los hematíes, de las células epiteliales y endoteliales y están presentes
también en forma soluble en el plasma. En las personas que poseen el gen secretor (Se) se identifican
glicoproteínas con los oligosacáridos inmunodominantes A y B en la saliva, en correspondencia con el
grupo ABO del individuo. Estos oligosacáridos están presentes también en la leche materna y en la
orina.
Los genes de tres loci diferentes controlan la expresión de los antígenos de los grupos sanguíneos
ABO. Los genes ABO que incluyen los cuatro alelos más comunes A1, A2, B y O, los genes del locus H y
Se. Los genes A y B codifican para las glicosiltransferasas que producen los antígenos A y B respectivamente. El gen O no es funcional debido a que no determina ningún antígeno de grupo sanguíneo.
Los hematíes de los individuos de grupo O carecen de los antígenos A y B, pero contienen grandes
cantidades de sustancia H que es la sustancia precursora de los antígenos A y B. Los genes de los loci
Hh y Sese (secretor) están estrechamente ligados y se localizan en el cromosoma 19. Cada locus
tiene dos alelos, los alelos h y se son amorfos. El alelo H produce una transferasa que actúa a nivel
celular promoviendo la formación del antígeno H sobre el que se construyen los antígenos A y B. El
gen Se es responsable de la expresión del antígeno H en las glicoproteínas de las secreciones como la
saliva. El 80% de la población es secretor debido a que ha heredado el gen Se y produce el antígeno H
en sus secreciones que puede convertirse en A y/o B, según el código genético del secretor. Los individuos que presentan el gen se no secretan sustancias de grupo sanguíneo en la saliva.
Los genes A y B no producen directamente los antígenos sino las enzimas glicosiltransferasas que
añaden los azúcares específicos a las cadenas de oligosacáridos que se han convertido en H por la
acción del gen H. Los antígenos H se construyen sobre los extremos de las cadenas de oligosacáridos
147
precursores llamados tipo 1 y tipo 2. El carbono número 1 de la hexosa terminal -D-galactosa (Gal)
forma en las cadenas de tipo 1 un enlace con el carbono número 3 de la N-acetilglucosamina (NacGlu) preterminal, mientras que en las cadenas de tipo 2 este enlace se realiza con el carbono número 4 de la NacGlu. Las glicoproteínas de grupo sanguíneo presentes en las superficies celulares o en
los fluidos corporales pueden tener tanto cadenas de tipo 1 como 2. Los glicoesfingolípidos presentes
en el plasma y en las membranas de la mayoría de las células glandulares y parenquimatosas también tienen tanto cadenas de tipo 1 como 2. En cambio los antígenos glicolípidos de los hematíes
están formados únicamente por cadenas de tipo 2. Estas cadenas son transportadas por un tipo de
glicoesfingolípido llamado paraglobósido.
A nivel celular, la transferasa codificada por el gen H produce una fucosiltransferasa que añade
fucosa (Fuc) a la Gal terminal de las cadenas de tipo 2 mediante un enlace (1-2). Las transferasas de
los genes A y B pueden unir sus azúcares inmunodominantes únicamente cuando las cadenas de
tipo1 o 2 han sustituido un residuo por Fuc, esto es cuando se han convertido en H, de manera que
los antígenos A y B sólo se producen a expensas del antígeno H. La N-acetilgalactosaminiltransferasa
producida por el gen A y la galactosaminiltransferasa producida por el gen B añaden NacGal y Gal
respectivamente al mismo residuo de Gal sobre el que actuó la transferasa del gen H mediante un
enlace (1-3).
Los alelos del locus ABO que dan lugar a subgrupos de A y B producen transferasas que se distinguen entre sí por su capacidad para convertir el antígeno H. El gen O produce una proteína que no
tiene actividad de transferasa. Como consecuencia los hematíes de los individuos de grupo O tienen
antígeno H detectable
Subgrupos del sistema ABO
Los fenotipos A y B se dividen en subgrupos de acuerdo a su reacción con los sueros hemoclasificadores anti-A, anti-B y anti-AB así como con las lectinas anti-A1, obtenida a partir de semillas de
Dolichos biflorus, y anti-H extraída de semillas de Ulex europaeus. Para su clasificación es también
importante la determinación de los antígenos A, B y H en la saliva y de la reacción del suero con los
hematíes de fenotipo A1, A2, B y O. Los subgupos de A y B muestran diferencias cuantitativas debido a
que se poseen una disminución de los sitios antigénicos por hematíes. También se invocan diferencias cualitativas ya que ocasionalmente se detectan anticuerpos contra los antígenos A y B comunes
(tabla 4),
Los subgrupos más comunes se encuentan dentro del grupo sanguíneo A. Los dos subgrupos principales son A1, A1B y A2, A2B que corresponden al 80% y al 20% de los grupos A y AB respectivamente.
Los genes A1y A2 determinan diferentes transferasas que median diferencias tanto cualitativas como
cuantitativas entre los fenotipos A1 y A2. Las distinciones serológicas entre A1 y A2 se realizan con los
reactivos anti-A1 y anti-H. El anti-A1 aglutina los hematíes A1 y A1B pero no los hematíes A2 y A2B, el
reactivo anti-H aglutina los eritrocitos A2 y A2B y no reconoce a los hematíes A1 y A1B. En el suero del
1-8% de las personas de grupo A2 y en el 22 al 35% de las de grupo A2B se detectan aloanticuerpos
anti- A1. El anti- A1 puede causar discrepancias en la determinación del grupo ABO y en las pruebas
de compatibilidad pretransfusionales.
Los anticuerpos anti-A1 reaccionan mejor o únicamente a temperaturas inferiores a 37oC y no se
consideran de importancia transfusional, a menos que sean hemolíticos a 37oC. La detección de rutina de estos anticuerpos (anti-A1) en los pacientes o en los donantes de sangre de grupo A es innecesaria. Los restantes subgrupos de A y B se identifican solo ocasionalmente y tienen poca importancia
para la transfusión. Los subgrupos de A son muy útiles para el control de los reactivos hemoclasificadores policlonales y monoclonales anti-A. La distribución de los subgrupos de A también es dife148
rente entre los diferentes grupos raciales. Las frecuencias de los mismos dentro de la población cubana se muestran en la tabla 5.
Anticuerpos del sistema ABO
Los anticuerpos del sistema ABO se reconocen como anticuerpos naturales, aunque estos se producen rápidamente después del nacimiento por exposición a través de la ingestión o inhalación de
sustancias antigénicas presentes en los polisacáridos bacterianos, alimentos y el polen. Comúnmente
los individuos poseen los anticuerpos anti-A o anti-B que están ausentes de sus hematíes. Esto permite determinar el grupo ABO del individuo por la detección de estos en el suero. Los anticuerpos
anti-A y anti-B se detectan alrededor de los 4 a los 6 meses de edad que se incrementan en su concentración hasta los 5 a los 10 años de edad y declinan en edades muy avanzadas. Los anticuerpos de
este sistema incluyen los anti-A, anti-B y anti-AB. Este último es producido por las personas de grupo
O y reacciona con estructuras comunes a los antígenos A y B por lo que no pueden separarse las actividades anti-A de las anti-B. Estos anticuerpos anti-AB son muy útiles par la detección de los subgrupos Ax y Bx ya que estos son únicamente aglutinados por los anti-AB y no por los anti-A y anti-B.
Los anticuerpos naturales anti-A y anti-B son predominantemente de la clase IgM aunque pueden
detectarse pequeñas concentraciones de IgG. Los anticuerpos anti-AB son generalmente de la clase
IgG, por este motivo los recién nacidos de madres de grupo O tienen más riesgos de padecer de enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO que aquellos de madres de grupo A o B. Ambas clases
de anticuerpos aglutinan preferencialmente los hematíes a temperatura ambiente (20-24oC) y activan eficientemente el complemento a 37oC. Los anticuerpos inmunes son de la clase IgG y se producen como respuesta a inmunizaciones trasplacentarias, a la inyección deliberada de sustancias de
grupo sanguíneo para la producción de reactivos hemoclasificadores o por la transfusión accidental
de hematíes ABO incompatibles.
Los anticuerpos anti-A,-B,-AB de la clase IgA están también presentes en el calostro, saliva y lágrimas.
Anti-A1: Los anticuerpos anti-A1 se detectan regularmente en el suero de algunos de los subgrupos
de A, como un anticuerpo natural y carecen de importancia clínica a menos que aglutinen o hemolizen los hematíes a 37oC. Para fines diagnósticos es muy útil para diferenciar entre los subgrupos A1 y
A2.
Determinación del grupo sanguíneo ABO
Para la determinación del grupo sanguíneo ABO se requiere del empleo de lo reactivos hemoclasificadores anti-A, anti-B y anti-AB y de hematíes de fenotipo A1 y B para el tipaje sérico o grupo reverso. Las determinaciones de rutina tanto en los pacientes como en los donantes de sangre deben incluir las determinaciones del antígeno en los hematíes como el grupo sérico y los resultados deben
ser coincidentes. Para confirmar el tipaje ABO de una unidad de sangre ya previamente clasificada es
únicamente necesario realizar el tipaje celular, así como para la determinación del grupo sanguíneo
de niños menores de 4 años de edad, donde los anticuerpos no son aún detectables.
Las técnicas de determinación del grupo sanguíneo ABO incluyen los procedimientos en láminas,
tubos y microplacas. Sin embargo las técnicas de láminas no se recomiendan debido a que pueden no
detectar expresiones débiles de los antígenos o anticuerpos en bajas concentraciones. En ocasiones
es necesario incluir hematíes A2 para el grupo reverso cuando se sospecha la presencia de anticuerpos anti-A1. Los hematíes de grupo O deben de formar parte de las determinaciones de anticuerpos
para la detección de aloanticuerpos reactivos a temperaturas ambiente que puedan interferir con las
determinaciones o alerten sobre la presencia de los mismos.
149
Discrepancias en las determinaciones del grupo ABO
Raramente se observan discrepancias o dificultades en la determinación del grupo sanguíneo
ABO. La discrepancias se observan cuando no hay coincidencia entre el grupo celular y el serológico,
por otra parte pueden observarse expresiones débiles de los antígenos que imposibilita la determinación exacta del fenotipo. Cuando esto ocurre se hace necesario recurrir al empleo de procederes
más complejos como son los estudios de adsorción-elución y en algunos casos hasta las determinaciones de las transferasas séricaspara la confirmación del fenotipo. Algunas de las discrepancias más
comunes se describen en la tabla 6.
De ser necesaria la transfusión urgente en un paciente en que no sea posible la determinación del
grupo ABO rápidamente, debe transfundirse concentrado de hematíes de grupo O y de ser necesario
un derivado plasmático este será de grupo AB. Deberá de extraerse una muestra de sangre al paciente previo a la transfusión para concluir los estudios de grupo ABO.
Fenotipos del sistema Hh
Aunque muchos de las características de este sistema ha sido abordadas dentro del sistema ABO,
es necesario precisar los hallazgos no comentados anteriormente. El sistema H tiene dos genes, H y h
y un antígeno, H. La cantidad de H en los hematíes de los diferentes fenotipos es en orden decreciente la siguiente O>A2>B>A2B>A1>A1B. . Los individuos que son homozigóticos para el gen h no presentan antígeno H en los hematíes y se conocen como fenotipo Bombay o Oh. Los hematíes de este raro
fenotipo no son aglutinados por anti-A,-B,-AB o anti-H y presentan en su suero anti-A,-B y anti-H.
Genéticamente pueden haber heredado los genes A y/o B pero no son capaces de expresarse por la
ausencia de la sustancia H precursora en sus hematíes.Este fenotipo se descubre cuando el mezclar
el suero con hematíes de grupo O en el grupo reverso aparece una aglutinación inmediata y sus hematíes no reaccionan con anti-H obtenido a partir de la lectina de Ulex europaeus. El anti-H de los
individuos Oh reacciona en un rango de 4 a 37oC con todos los hematíes excepto con los hematíes Oh.
Los individuos de este grupo tienen que transfundirse con hematíes del mismo fenotipo.
En raras ocasiones en los individuos de grupo A1 y A1B pueden demostrarse anti-H, pero estos anticuerpos reaccionan únicamente a temperatura ambiente o a temperaturas más bajas y no se consideran clínicamente importantes para la transfusión.
Sistema Lewis
Este sistema tiene dos genes, Le y le, y dos antígenos principales, el Lea y el Leb. Los antígenos del
sistema Lewis se producen a partir de la misma cadena precursora de tipo 1 que los antígenos ABO
solubles. A diferencia de los antígenos ABO los antígenos del sistema Lewis no se sintetizan directamente en la membrana de los eritrocitos sino que se expresan en los glicoesfingolípidos y son adsorbidos del plasma a los hematíes. Al igual que los antígenos ABO, estos antígenos se distribuyen en
todos lo fluidos corporales y tejidos y son de importancia clínica en el trasplante de órganos. Los
antígenos Lewis no están bien expresados en los eritrocitos al nacimiento, por lo que los eritrocitos
de cordón resultan ser Le(a-b-). La frecuencia de los fenotipos más comunes sé muestan en la tabla 7.
Genética y bioquímica:Los genes de este sistema están en el cromosoma 19. El gen Le codifica para la enzima á-4-L fucosiltransferasa, que añade fucosa en el cuarto carbono de la NAcGlu subterminal de la cadena precursora de tipo 1. Esto resulta en la producción del antígeno Lea. En las cadenas
de tipo 2 el carbono cuarto no está libre para la adición de fucosa por lo que a partir de está cadena
nunca habrá formación de los antígenos Lewis. Por esta razón los antígenos Lewis no son intrínsecos
de los hematíes ya que las cadenas de la membrana de esta célula son de tipo 2.
La producción de el antígeno Leb depende de la interacción de los genes Le ,Se y H. El gen Se regu150
la la expresión del gen H en las secreciones, la presencia del gen Se presupone la producción de sustancia H tipo 1. La enzima codificada por el gen Le también añade fucosa a la cadena H tipo1 en el
cuarto carbono de la NacGlu para formar el antígeno Leb. Debido a que la sustancia H es el precursor
del Leb, esta tiene que estar en las secreciones por lo que obligatoriamente tiene que ser secretor el
individuo que posea el antígeno Leb . De esta forma la presencia del gen Le sin el gen Se resulta en la
producción de Lea. El Leb representa la presencia de ambos y la presencia de Se sin Le no codifica
para antígenos Lewis. De esta forma todos los individuos no secretores son de fenotipo Le(a+b-). La
absorción de sustancia Lewis del plasma es preferencialmente de tipo Leb , de esta forma los individuos que poseen los genes Se y Le expresan el antígeno Leb y no el Lea, pero se detectan ambos antígenos en la saliva. Las personas homocigóticas para el alelo le no producen sustancias Lea o Leb y su
fenotipo eritrocitario es Le(a-b-). Los eritrocitos de fenotipo Le(a+b+) son muy raros, este fenotipo se
descubre más frecuentemente cuando se usan anticuerpos monoclonales potentes.
Otros dos antígenos se reconocen en los hematíes de fenotipo Le(a-b-), estos son el Led y el Lec. El
primero está presente en los individuos Le(a-b-) secretores y el segundo en los no secretores. El descubrimiento de estos conllevó a al hipótesis de que el gen le no era amorfo si no que codificaba para
alguna fucosiltransferasa, pero esta hipótesis fue rechazada posteriormente por estudios familiares.
En la actualidad se conoce que el antígeno Lec es la cadena precursora tipo1 y que el Led es la sustancia H tipo 1, que son adsorbidas en los hematíes. Estos anticuerpos se han obtenido en animales por
inmunización con saliva de individuos de fenotipo Le(a-b-) y no tienen importancia clínica en los humanos. Adicionalmente los hematíes de los adultos de fenotipo Le(a-b-) carecen del antígeno Lex, el
cual es un determinante común del Lea y el Leb. Serológicamente los anti-Lex se reconocen como un
anticuerpo con actividad anti-Lea y anti-Leb debido a que este anticuerpos reacciona con todos los
eritrocitos excepto con los de fenotipo Le(a-b-). El antígeno Lex se reconoce como un precursor de los
antígenos Lea y Leb y está presente en los eritrocitos del cordón umbilical.
Anticuerpos del sistema Lewis
Tanto los anti-Lea como los anti-Leb son anticuerpos naturales de la clase IgM. La temperatura óptima de reacción es a temperatura ambiente, aunque algunos anti- Lea pueden reaccionar a 370C.
También se puede observar hemólisis in vitro por algunos anti-Lea . Se han reportado algunas reacciones hemolíticas por anti- Lea no así por anti- Leb. Se recomienda que estos anticuerpos deben
considerarse de importancia clínica si son capaces de provocar hemólisis in vitro de los hematíes o si
reaccionan fuertemente en la prueba de antiglobulina (Coombs) y por lo tanto se le administrará al
paciente hematíes carentes del antígeno específico. De no tener disponibles hematíes compatibles,
puede administrarse previo a la transfusión de estos, plasma que contenga antígenos Lewis solubles
para neutralizar a los anticuerpos. Los anticuerpos de este sistema no provocan enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), ya que en su mayoría son de la clase IgM y los antígenos Lewis están
muy pocos expresados en los hematíes de los recién nacidos.
Antígenos I e i
AL igual que los antígenos A, B, H y los antígenos Lewis, los antígenos I e i se derivan de los glicoesfingolípidos o de las glicoproteínas asociados a las membranas. Estos antígenos no están codificados por genes alélicos, por lo que no se les considera como un sistema de grupos sanguíneos. La
actividad del antígeno i se asocia con la estructura H lineales, mientras que el antígeno I se asocia a
estructuras H ramificadas. Se ha sugerido que el gen I codifica para una enzima responsable de ramificar las cadenas H y producir el antígeno I. Los eritrocitos de cordón son I – i+. Desde el nacimiento
hasta los 18 meses la expresión del antígeno i decrece gradualmente y la del antígeno I aumenta
hasta llegar a su máxima expresión en los eritrocitos del adulto que son I + i -. Algunos individuos
151
adultos no desarrollan el fenotipo I +i – y se mantienen como i + I – y se clasifican como fenotipo
iadulto. Al parecer esto se debe a la herencia de un patrón recesivo. En la 8 se muestra los fenotipos de
los antígenos Ii. El antígeno I también se demuestra en los leucocitos y en las plaquetas además de
en los fluidos corporales.
Anticuerpos anti-Ii
Los anticuerpos anti-I pueden identificarse tanto como aloanticuerpos como autoanticuerpos, su
rango óptimo de temperatura es inferior a 22oC. Los aloanti-I son muy pocos frecuentes debidos a
que se identifican como anticuerpos naturales de las clases IgM e IgG en individuos de fenotipo iadulto
y este fenotipo es extremadamente raro.
Los autoanti-I son comunes encontrarlos como aglutininas frías de la clase IgM de bajo título en la
mayoría de los individuos sanos. Estos autoanticuerpos pueden convertirse en patogénicos y provocar síndrome de aglutininas frías. La presencia de anti-I de altos títulos se asocia con la infección por
Micoplasma pneumoniae. La asociación de estos autoanticuerpos con enfermedades autoinmunes se
describe en el acápite de Anemias Hemolíticas Autoinmunes.
Los anticuerpos anti-i son muy poco frecuente pero se han encontrado autoanti-i potentes en el
suero de los pacientes con mononucleosis infecciosa y en pacientes con cirrosis alcoholica. No se han
comunicado aloanti-i. Se han descrito también anticuerpos contra antígenos compuestos como antiIA,-IB,-IH e ILebH que reaccionan únicamente con eritrocitos que poseen ambos antígenos.
Sistema P y antígenos relacionados
Este sistema contiene un solo antígeno originalmente denominado P, pero clasificado posteriormente como P1. Se denomina P a un antígeno presente en casi la totalidad de los eritrocitos humanos. Los antígenos p, P1k, P2k y LKE ( Luke), antes considerados parte del sistema P, han sido asignados
a la colección de antígenos globósidos. Los eritrocitos que no poseen el antígeno P 1, pero presentan
P, son del fenotipo P2 . El antígeno P1 está presente en los eritrocitos del 79% de los individuos blancos y en el 94% de los negros (tabla 9). Los antígenos P, P1 y Pk se encuentran, en los eritrocitos,
plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los antígenos P y Pk también están en el plasma.
Varios fenotipos raros se asocian con el sistema de grupos sanguíneos P. El fenotipo Pk ocurre
cuando el antígeno Pk no es convertido en P. Muy pocas personas carecen de los antígenos P1, P y Pk
y se dice que estos individuos son del fenotipo p. Los eritrocitos de los fenotipos P1k y P2k son aglutinados por la bacteria causante de la meningitis (Streptococcus suis). El antígeno P es el receptor para
el parvovirus B19, el cual puede ocasionar crisis aplásticas, de esta forma los individuos de fenotipo p
son resistentes a la infección por este agente.
Genética y bioquímica:Estos antígenos están bioquímicamente relacionados con los antígenos A,
B, H, I, i y con los del sistema Lewis. Los antígenos de este sistema y los relacionados son producidos
por transferasas específicas que añaden el azúcar inmunodominante a los glicoesfingolípidos precursores, proceso análogo al desarrollo de los antígenos A, B, H. Todos los antígenos descritos se expresan exclusivamente en los glucolípidos de los eritrocitos. Los determinantes Pk se forman cuando se
agrega Gal en el enlace (1-4) a los residuos de terminales Gal de la lactoseramida. Consecutivamente, esta estructura puede ser convertida a globósido P por la adición de GalNAc en el enlace (1-3).
El P1 se forma por la adición de Gal en un enlace (1-4) a una estructura diferente denominada paraglobósido. El paraglobósido es el precursor sobre el que se construye los antígenos celulares A, B,
H, I e i. El antígeno P es el resultado de la adición de NeuNAc a la galactosa terminal en (2-3). Se
cree que el gen responsable es independiente del sistema P.
152
Anticuerpos del sistema P y de antígenos relacionados
El suero de personas P2 contiene comúnmente anti-P1 , si se aplican técnicas lo suficiente sensibles
para su detección. Este anticuerpo reacciona óptimamente a 4oC pero puede ser detectado en ocasiones a 37 oC. El anti-P1 raramente se ha implicado en reacciones hemolíticas y como generalmente
es de naturaleza IgM, no provoca EHRN. El antígeno P1 muestra variaciones en su expresión entre los
individuos, esto en ocasiones dificulta la detección e identificación de los mismos por lo que preferente se identifican a bajas temperaturas o con eritrocitos tratados con enzimas proteolíticas. Los
individuos cuyos eritrocitos tienen Pk en lugar de P forman aloanti-P que reaccionan tanto con eritrocitos de fenotipo P1 como P2. La hemolisina bifásica que caracteriza a la Hemoglobinuria paroxística a
frío es frecuentemente de esta especificidad. Los individuos de fenotipo p poseen en su suero un
anticuerpo hemolítico de la clase IgM con especificidad anti-P1+P+Pk, anteriormente denominado
como anti-Tja. Este anticuerpo causa reacciones transfusionales hemolíticas (RTH) y en ocasiones
EHRN cuando son de la clase IgG. Existe asociación entre la presencia de estos anticuerpos y los abortos en mujeres de fenotipo p.
Sistemas de grupos sanguíneos Rh y LW
Debido a la relación histórica que tienen estos dos sistemas desde su descubrimiento lo abordaremos en un solo acápite, aunque hoy conocemos que solo existe una asociación fenotípica entre
ellos.
El descubrimiento del sistema Rh se le atribuye a Landsteiner y Wiener en 1940 a partir de sus experimentos con animales al inmunizar a conejos con hematíes del mono Macacus rhesus . Los anticuerpos obtenidos aglutinaban los eritrocitos del 85% de los individuos y se planteó que estos eran
portadores del factor Rh o sea Rh positivos. Al 15% restantes se les clasificó como Rh negativos. Posteriormente se reportó que los anticuerpos anti-Rh obtenidos en conejos eran de igual especificidad
a los encontrados por Levine y Stelson en 1939 en una puérpara con un hijo afectado por EHRN. De
esta forma se describió el conflicto materno fetal por incompatibilidad Rh. Investigaciones ulteriores
demostraron que los anticuerpos obtenidos en conejos por inmunización con hematíes del mono
rhesus reconocían antígenos diferentes a lo que hoy conocemos como el antígeno RhD y se les agrupó en un nuevo sistema denominado con las iniciales de sus descubridores(LW) . El sistema Rh en la
actualidad es el sistema de grupos sanguíneos eritrocitarios más polimórfico en los humanos y comprende un total de 46 antígenos (tabla 2).
Nomenclatura del sistema Rh
Desde el descubrimiento del sistema Rh varias nomenclaturas se han propuesto en concordancia
a la teoría genética que pretendía demostrar. La nomenclatura más usada es la de Fisher-Race (CDE),
que es la que reflejamos en este capítulo. La nomenclatura de Wiener (Rh-hr) se ubicará entre paréntesis cuando sea necesario su empleo.. Rosenfield en 1962 propuso un sistema numérico para
denominar a los antígenos, pero esta notación no es práctica debido a que el número de antígenos
aumenta constantemente y es difícil de relacionarlos numéricamente. En la tabla 10 se comparan
estas tres nomenclaturas.
El antígeno D
El término Rh+ y Rh- hacen referencia únicamente a la presencia o ausencia del antígeno D (Rh0)
en los hematíes. Este antígeno después de los A y B del sistema ABO es el de mayor importancia en la
práctica transfusional. A diferencia del sistema ABO, los individuos que carecen del antígeno D, o sea
los Rh-, no presentan anticuerpos anti-D naturales en el suero. La formación de estos anticuerpos se
153
produce por exposiciones a hematíes D+ a través de las transfusiones de sangre o embarazos. La
inmunogenicidad de este antígeno es tal que el 80% de los individuos RhD- producen anticuerpos
anti-D con la transfusión de una unidad de sangre RhD+. Estos anticuerpos son los responsables de la
EHRN en las embarazadas RhD-.
Los antígenos C,c,E,e
Después del antígeno D, los antígenos C, c, E, e son los más importantes del sistema Rh ya que están involucrados en más del 99% de los problemas clínicos relacionados con el sistema Rh. Estos antígenos están representados en todos los individuos independientes de la presencia del D, aunque su
frecuencia difiere en los individuos Rh+ y Rh-. Los cinco antígenos (D, C, c, E, e) constituye la base del
sistema Rh. La frecuencia de los fenotipos Rh en la población cubana se muestra en la tabla 11.
Genética y bioquímica:La genética del sistema Rh ha estado sujeta a controversias. Según la teoría
de Wiener existía un solo gen con alelos múltiples que determinaba la presencia de estructuras de
membrana que denominó aglutinógenos. Cada aglutinógeno expresaba tres determinantes antigénicos diferentes. El individuo poseía dos aglutinógenos, uno derivado del gen materno y otro del paterno, de ahí la nomenclatura Rh-hr. Fisher y Race por su parte basándose en que los antígenos C y c,
y los E y e son antitéticos propusieron otra teoría. Estos investigadores describieron un sistema de
tres genes estrechamente ligados en un loci o subloci en cada cromosoma que se heredaban en bloque o haplotipo. Cada individuo hereda un haplotipo de cada parental. Ellos también introdujeron la
nomenclatura DCE para designar a los alelos, que incluye el uso del ¨d¨ para reflejar la ausencia de D
(tabla 12). Las proteínas Rh son parte de un gran complejo de membrana que incluyen las proteínas
Rh (RhD, RhCcEe), las glicoproteínas asociadas, RhAG o Rh 50 y las accesorias dentro de las que se
encuentran el LW, la glicoforina B (GPB), la banda 3, la glicoproteína Duffy y la integrina CD47.
Determinación del fenotipo Rh e inferencia del genotipo
En la práctica clínica pueden utilizarse los reactivos anti-D, -C, -c, -E, -e para los estudios de fenotipo Rh. En los estudios pretransfusionales de rutina es únicamente necesario la determinación del D.
Los otros reactivos se utilizan cuando existen aloanticuerpos en el receptor contra alguno de estos
antígenos o para estudios familiares de inferencia del genotipo. La distribución de los antígenos Rh
en los eritrocitos constituye el fenotipo Rh ( tabla 12). La determinación de los antígenos Rh no siempre permite la deducción confiable del genotipo. La presunción del genotipo más probable descansa
en el estudio de las frecuencias génicas realizadas en la población y deducidas a partir de los estudios
fenotípicos.
Las inferencias del genotipo son útiles en estudios de población y para predecir a partir del estudio de la pareja si el feto presenta el antígeno Rh heredado del padre para el cuál la madre presenta
anticuerpos capaces de provocar EHFRN. Aún cuando en la actualidad todavía se continua con la
inferencia del genotipo por esta metodología el proceder más confiable es la determinación por técnicas de biología molecular del genRHDy de los alelos del RHCE. Para los antígeno C, c, E y e es posible determinar la zigocidad por la características de codominancia de estos, no así para el antígeno D
donde solo puede tenerse evidencia de presencia y ausencia y no es posible inferir por el efecto de
dosis los genotipos D/d y D/D. Estos últimos solo pueden estimarse a partir de las frecuencias génicas
en la población, pero en ellos influye el origen racial del individuo. Por ejemplo, un individuo blanco
con el fenotipo ccDee probablemente sea de genotipo cDe/ce sin embargo en un individuo de la raza
negra es igualmente probable que sea cDe/cDe que cDe/ce.
154
Expresión débil del antígeno D (D débil)
La gran mayoría de los individuos RhD positivos muestran aglutinación definida con el reactivo anti-D. En ocasiones los eritrocitos D positivos no reaccionan con los reactivos anti-D en las técnicas
convencionales y la detección del antígeno D requiere una incubación prolongada con el anti-D o el
empleo del empleo de la técnica de antiglobulina (Coombs). Antiguamente estos eritrocitos eran
considerados como Du,.este término ya no es usado y en su lugar se emplea el de D débil aunque
estos eritrocitos son considerados D positivos. Los anticuerpos monoclonales anti-D pueden aglutinar
directamente las muestras de eritrocitos considerados como D débiles con los reactivos anti-D policlonales. La frecuencia de D débil es mayor entre los negros que en los blancos.
El D débil es definido como un fenotipo que desde el punto de vista cuantitativo pero no cualitativo tiene una menor expresión del antígeno D y responden a varias circunstancias genéticas. Algunos
genes RhD pueden codificar para una expresión debilitada del antígeno D. Este tipo es común entre
los negros y tiene lugar como parte del haplotipo cDe. Otro de los fenómenos bien conocidos es el
debilitamiento del antígeno D por la presencia del gen C en posición trans con respecto al D, o sea en
el cromosoma opuesto. Los eritrocitos que muestran este efecto son generalmente de genotipo
CDe/Ce.
Los análisis moleculares de los genes que codifican para el antígeno D débil muestran que estos
poseen una secuencia normal , pero una reducción severa en la expresión del ARNm, sugiriendo la
ocurrencia de un defecto a nivel de transcripción o procesamiento del pre-ARNm. Otros estudios sin
embargo encontraron la presencia de mutaciones en los exones del gen RhD. Todas las sustituciones
de aminoácidos encontradas se localizaron en las partes intracelulares ó transmembranosas de la
proteína RhD. La mayoría de las sustituciones que se han reportado son no conservativas y los aminoácidos introducidos como la prolina en particular es probable que rompa la estructura secundaria
y terciaria de la proteína. No obstante, existen evidencias de que las bases moleculares puede ser
heterogéneas y algunos D débiles pueden portar alelos estructuralmente anormales.
El D débil en el donante de sangre
La posibilidad de que los hematíes D débiles puedan estimular la producción de anticuerpos antiD ha invalidado el uso de los eritrocitos de este fenotipo para la transfusión de los receptores RhD
negativos. Al parecer esta posibilidad es remota ya que estas formas debilitadas del D son mucho
menos inmunogénicas. También es probable que estos eritrocitos sean destruidos si se les transfunde a receptores que presenten anticuerpos anti-D. Las evidencias sobre la inmunogenicidad del D
débil son limitadas. Muchos factores son necesarios evaluar para dilucidar la importancia clínica de
este como son: el volumen de sangre transfundida, el número de inmunizaciones y la densidad del
antígeno D. El empleo de los reactivos anti-D monoclonales ha minimizado estos riesgos ya que actualmente muchos de estos fenotipos se clasifican como RhD positivos. No obstante es importante la
identificación correcta del fenotipo D débil en los donantes de sangre ya que existen algunas evidencias de inmunización de receptores Rh D negativos transfundidos con eritrocitos D débil. La políticas
sobre este particular deben ser definidas en cada país teniendo en cuenta la composición étnica de
su población, la frecuencia de este fenotipo y los reactivos de que dispone para la tipificación RhD.
El D débil en los receptores de sangre
La gran mayoría de los pacientes con este fenotipo pueden recibir sangre RhD positiva sin riesgos
de inmunización, a menos que carezcan de algún epítope del antígeno D ( D parcial). Las políticas
actuales con respecto al D débil como receptor de sangre plantean que es innecesario la detección
de formas débiles del antígeno en los pacientes. Los centros que disponen de reactivos anti-D mono155
clonales clasifican a los pacientes D débiles como RhD positivos y los restantes no detectados reciben
sangre RhD negativa.
En algunos centros se considera esta política como un gasto inútil de sangre D negativa y prefieren realizar la detección del D en técnica de antiglobulina a todos los receptores D negativos y de ser
positivos administrar sangre D positiva. Sin embargo de seguirse esta alternativa es importante implementar procedimientos que prevengan de una determinación errónea en la técnica de antiglobulina del antígeno D en un paciente D negativo con prueba de antiglobulina directa positiva. Por otra
parte estas determinaciones pueden dar lugar a diferentes interpretaciones del estatus D de un paciente entre un centro y otro, que puede motivar a dudas y reclamos.
D parcial
La producción de anti-D en un paciente D positivo se publicó por vez primera en 1953. Al antígeno
D presente en estos individuos se le denominó “Variantes D” ó “D parcial”. Se postuló que los eritrocitos de estos individuos han perdido una parte del mosaico del antígeno D y el anticuerpo anti-D
que producen es contra la parte del antígeno que no está presente en sus células. La clasificación
inicial agrupó a las células carentes de una parte del antígeno D en 4 categorías usando la notación
de Wiener se denominaban como: RhA, RhB, RhC y RhD ó Rh13, Rh14, Rh15 y Rh16, esta nomenclatura actualmente es obsoleta. Esta notación fue reemplazada por el sistema de categorías de Tippett y
Sanger. Inicialmente solo era posible identificar estas categorías, cuando individuos D parciales producían anti-D en respuesta a exposiciones con sangre Rh D positiva.
Al identificarse anticuerpos anti-D en un individuo RhD positivo, sobre todo cuando son anticuerpos que reaccionan debilmente, es necesario corroborar que no estamos en presencia de anticuerpos
anti-LW ( Ver sistema LW). Estos últimos reaccionan con mayor fortaleza con hematíes RhD+ que con
RHD- y podría erróneamente clasificarse a un individuo como D parcial con anti-D. Los anti-LW se
pueden diferenciar de los anti-D por el tratamiento de los hematíes con compuestos sulfidrilos como
el ditiotreitol , ya que estos destruyen los antígenos LW y no al antígeno D.
Los anticuerpos monoclonales anti-D humanos producidos en el transcurso de los últimos años han
permitido la caracterización de los epítopes del antígeno D, por lo que las células con categorías del D
presentan un patrón particular de reactividad con el panel de anticuerpos. Sobre la base de estos
resultados se determinó inicialmente que el mosaico del antígeno D tiene 9 epitopes que definen a 6
categorías del D parcial; DII a DVII (DI es obsoleto). Los ensayos más recientes sugieren la presencia de
37 epítopes del antígeno D y al menos 12 categorías del D (Tabla 13).
Muchos de estos fenotipos aparecen como resultado del entrecruzamiento entre los genes homólogos RhD y RhCE donde uno ó más exones del gen RhD son reemplazados por el o los exónes
equivalente del RhCE. Tal conversión provoca la formación de un gen hibrido que codifica una cadena polipeptídica la cual ha perdido algunos de los epitopes codificados por el gen RhD, originando el
fenotipo D parcial. El fenotipo D parcial puede presentarse además por mutación-delección del gen
RhD que no se relacionan con el RhCE . Algunas de estás categorías de D parciales presentan antígenos Rh de baja incidencia Es muy probable que estos antígenos de baja incidencia sean neoantígenos formados por el entrecruzamiento de los genes RhD y RhCE presentes en los fenotipos D parciales( Tabla 14).
El fenotipo D parcial siempre involucra una diferencia cualitativa en el antígeno D y en algunas
ocasiones coincide con diferencias cuantitativas (D débil parcial).
La producción de anti-D en individuos D positivos es rara excepto para algunas categorías del antígeno D como la DVI. La discriminación serológica de anomalías cualitativas y cuantitativas del antí-
156
geno D no se encuentra exenta de llegar a conclusiones erradas en las muestras que presentan gran
reducción en la densidad del antígeno D.
El antígeno G
El antígeno G está presente en todos los hematíes que son C+ y D+. Los anticuerpos anti-G, serológicamente se comportan como anti-C+D, pero no se pueden separar los anti-C de los anti-D. La
presencia de este antígeno explica por qué los individuos RhD negativos que son inmunizados con
hematíes C-,D+ pueden producir aparentemente anti-C. Se pueden encontrar raramente individuos
C-, D-, G+ ( rG) que en su mayoría son de origen africano.
Otros antígenos del sistema Rh
Se ha asignado una numeración de 52 para los antígenos debido a que algunos números han sido
declarados obsoletos, pero sólo se reconocen 46 antígenos Rh (tabla 2). Con excepción de los antígenos D, C, c, E y e, los restantes rara vez causan problemas transfusionales. Algunos de estos son
variantes de los antígenos más comunes y están restringidos a determinados grupos raciales. Por
ejemplo se han identificado variantes del antígeno e, denominadas como hrs (Rh 19) y hrB (Rh 31),
que se encuentran con mayor frecuencia entre los negros.
Anticuerpos del sistema Rh
La mayoría de los anticuerpos anti-Rh se producen por la inmunización con hematíes en las
transfusiones o en los embarazos. Otros, sin embargo como los anti-E, anti-Cw y los anticuerpos
contra los antígenos de baja frecuencia pueden detectarse sin que se conozca el estímulo que los
generó. El D es el más inmunogénico de los antígenos del Rh, seguido del c y el E. La mayoría de los
anticuerpos anti-Rh son de la clase IgG y se detectan en la prueba de antiglobulina, en medio albuminoideo y en las técnicas que utilizan enzimas proteolíticas.
Estos anticuerpos persisten en el suero por muchos años y aunque desaparezcan un estímulo
posterior puede incrementar su producción en niveles superiores a los que le precedieron. La presencia de anticuerpos contra cualquier antígeno Rh debe considerarse de importancia clínica tanto
para la transfusión de sangre como en mujeres embarazadas por el riesgo de provocar EHRN. De
esta forma los receptores de sangre con aloanticuerpos anti-Rh recibirán hematíes carentes del antígeno específico para los anticuerpos séricos. Los eritrocitos recubiertos con anticuerpos anti-Rh
son destruidos por mecanismos extravasculares. Los anticuerpos anti-Rh no fijan complemento
aunque en su mayoría son de las subclases IgG1 e IgG3.
Algunos anticuerpos anti-Rh muestran efectos de dosis, esto es que provocan una aglutinación
más fuerte o únicamente aglutinan los eritrocitos que presenta el antígeno específico de forma homozigótica. Este efecto puede observarse para cualquiera de los 5 antígenos principales del sistema
(DCcEe), pero los ejemplos más notorios lo constituyen los anti-E y anti-c.
Otros anticuerpos aparecen siempre en concomitancia. De esta forma un individuo que carece
de los antígenos c y E o sea de fenotipo D+C+c-E-e+ en los que se detecte anticuerpos anti-E, debe
esperarse la presencia de anti-c, aunque no se demuestre este último con las técnicas disponibles y
viceversa ( anti-c sin anti-E). En estos casos es aconsejable compatibilizar ambos antígenos para la
transfusión.
Los individuos de fenotipos delecionados aloinmunizados constituyen un problema si necesitan
transfusiones de eritrocitos, ya que la única compatible será la de un individuo de igual fenotipo.
Los anticuerpos anti-D humanos obtenidos a partir de donantes inmunizados o de mujeres sensibilizadas son utilizados en la producción de la inmunoglobulina Rh para prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
157
Los autoanticuerpos anti-Rh se abordan en autoanticuerpos eritrocitarios y anemias hemolíticas
autoinmunes.
Determinación del grupo sanguíneo RhD
El tipaje Rh de rutina incluye la determinación del antígeno D en los receptores y en los donantes.
Debe también realizarse la determinación del D débil en los donantes de sangre supuestamente RhD
negativos. La tipificación de los demás antígenos del Rh se realiza únicamente con propósitos justificados como es en búsqueda de sangre compatible para pacientes con aloanticuerpos anti-Rh. Los
reactivos para la determinación del antígeno D tradicionalmente se obtienen a partir donantes con
anti-D, cuyo suero después de procesado es enriquecido con albúmina bovina polimerizada para que
los anticuerpos sean capaces de aglutinar los hematíes suspendidos en salina o en plasma autólogo.
Actualmente muchos centros utilizan anticuerpos monoclonales humanos anti-D, preferiblemente
de la clase IgM , que aglutinan los hematíes en medio salino, son altamente específicos y no requieren del empleo de albúmina bovina. Estos anticuerpos provocan una aglutinación más fuerte que los
policlonales IgG, pero pueden no aglutinar hematíes de fenotipo D débil. Para estos casos es necesario del uso de anticuerpos IgG que pueden ser policlonales o monoclonales.
La técnicas para el tipaje RhD incluyen el uso de láminas, tubos o microplacas. El empleo de la lámina aunque ampliamente extendido tiene como inconvenientes de que ésta pueda secarse en la
incubación y dar la falsa impresión de una aglutinación. Los procederes en tubos y microplacas son
más recomendados. La detección del D débil no puede realizarse en lámina, si no que requiere del
empleo de la técnica de antiglobulina en tubos o microplacas.
La determinación de antígeno D en recién nacidos con enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupos sanguíneos requiere de un comentario especial. Los hematíes de los recién nacidos
con enfermedad hemolítica están sensibilizados con anticuerpos, por lo que se prefiriere del empleo
de reactivos anti-D que aglutinen los hematíes en salina. Los reactivos policlonales usualmente contienen potenciadores de la aglutinación, como la albúmina, que provocan la aglutinación de los hematíes recubiertos por anticuerpos y esto podría conllevar a un resultado falso positivo. En el caso de
que los hematíes estén sensibilizados con anticuerpos anti-D , los reactivos anti-D salinos podrían no
reaccionar con el antígeno D por estar el antígeno bloqueado por anticuerpos IgG. Para obtener un
resultado adecuado se deben separar los anticuerpos de los hematíes del recién nacido por un método de elución como el del calor a 450C.
Función biológica de las proteínas Rh
Aunque la función de las proteínas Rh todavía es desconocida, se ha demostrado que la proteína
Rh pertenece a la familia de los transportadores de amonio que se encuentran en las bacterias y
plantas. Los animales superiores utilizan mecanismos más complejos y eliminan el amonio tóxico a
través del ciclo de la urea, por lo que la presencia del Rh en los hematíes es inexplicable. Una hipótesis es que ha perdido su función original y se ha mantenido a lo largo de la evolución por ser indispensable para la integridad estructural de la membrana eritrocitaria. La presencia en las bacterias de
estructuras homólogas a la RhAG sugiere que la función de esta glicoproteína no está relacionada
con los hematíes.
Sistema LW
El sistema LW recibe ésta denominación en reconocimiento a sus descubridores, Landsteiner y
Wiener. Hoy día se conoce que los anticuerpos estimulados por los hematíes rhesus inicialmente
atribuidos al descubrimiento del sistema Rh reconocen en realidad a los antígenos de la glicoproteína
158
LW. La confusión inicial se debió a que los antígenos de este sistema están más expresados en los
eritrocitos adultos RhD+ que en los RhD-. Sin embargo los antígenos LW están igualmente expresados en los eritrocitos fetales y de los recién nacidos RhD+ y RhD-. Los antígenos LW son destruidos
por compuestos sulfidrilos como el ditiotreitol y el bromuro de 2-aminoetilisotiouronio (AET) así como por la enzima pronasa.
Antes de establecerse como LW este sistema tubo varias clasificaciones. En la actualidad se acepta la presencia de dos antígenos el LWa y el LWb . El fenotipo LW(a-b+) es el más frecuente que comprende más del 99% de los individuos. El fenotipo LW(a+b+) tiene una frecuencia menor del 1% y el
LW(a-b-) es muy poco frecuente. El gen que codifica los antígenos LW está en el cromosoma 19.
Los hematíes Rh nulo son también LW (a-b-). Es muy posible que la glicoproteína LW interactúe
preferencialmente con el RhD que con el RhCcEe.
Anticuerpos del sistema LW
Los anticuerpos anti-Lwa no destruyen los eritrocitos incompatibles. Puede observarse una reducción transitoria de los antígenos LW, especialmente en embarazadas y producirse anticuerpos antiLW pero que no poseen importancia clínica. Se ha descrito un anti-LWab potente en una embarazada
de fenotipo RhD+LW(a-b-) detectándose también los anticuerpos en el recién nacido.
Función biológica de la glicoproteína LW
La glicoproteína LW pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas y se reconoce como la
molécula de adhesión intercelular ICAM-4. Su ligando es la integrina LFA-1(CD11a/CD18). La función
de esta glicoproteína en los hematíes no es conocida aunque se especula su papel en la formación
de los islotes eritroblásticos en la médula ósea y la de mediar interacciones entre los eritroblastos y
los macrófagos durante la eritropoyesis. La expresión del LW es mayor en los hematíes falciformes
que en los hematíes normales, lo que sugiere que este antígeno puede estar involucrado en la adherencia de los estos hematíes al endotelio y podría contribuir a las crisis vaso-oclusivas de la anemia
drepanocítica.
Sistema de grupo sanguíneo MNS
El sistema MNS agrupa un total de 43 antígenos distribuidos en las glicoforinas aunque los más
importantes de este sistema son los antígenos M, N, S, s y U (Tabla 2).
Los antígenos M y N se localizan en la glicoforina A y los antígenos S, s y U se localizan en la glicoforina B. Existe una interacción genética que se manifiesta en un desequilibrio de lincaje entre la
frecuencias de M,N y S,s, donde la frecuencia N con s es mayor que la de N con S (Tabla 15) . El fenotipo eritrocitario En(a-) carecen de la GPA y estos individuos pueden producir anticuerpos anti-Ena.
Los hematíes de fenotipo S-s- son también negativos para el antígeno U de alta frecuencia y carecen
de GPB. Las personas U negativas pueden producir anti-U al ser transfundidos. El fenotipo Mk Mkes el
resultado dela ausencia de GPA y GPB en la membrana.
El sistema MNS agrupa a varios antígenos de baja incidencia que son el producto de sustituciones
de aminoácidos en la glicoforinas o a híbridos de ambas proteínas.
Genética y bioquímica:Los genes (GYPA y GYPB) que codifican a estos antígenos se encuentran
muy próximos en el cromosoma 4 en 4q28-q31.
La GPA es la glicoforina más frecuentes en los hematíes con 1000,000 copias por células. Los grupos sanguíneos M y N residen en los segmentos extracelulares, una secuencia de 72 aminoácidos
con cadenas laterales de carbohidratos unidos en los primeros 50 residuos del amino terminal. La
GPA está asociada a la banda 3 en la membrana, pero no se conoce el significado de este evento.
159
De la GPB hay presente aproximadamente 200.000 copias por hematíe y posee en el amino terminal un segmento de 26 aminoácidos que duplican la secuencia de GPA. Esto provoca la presencia
de un antígeno N denominado “N” que se encuentra en todos eritrocitos normales. Este antígeno no
es detectado por los reactivos anti-N convencionales, pero si por anticuerpos monoclonales muy
potentes y por los anti-N (IgG) producidos por individuos de fenotipo M+N-S-s-. Existen evidencias
serológicas e inmunoquímicas que sugieren la asociación entre la GPB y la glicoproteína RhAG (Ver
Rh nulo).Los antígenos de baja incidencia Hil, Sta, Dantu y Mur están asociados a moléculas híbridas
producto del entrecruzamiento entre los genes GYPA y GYPB.
Las enzimas proteolíticas como la papaína y la ficina desdoblan a las sialoglicoproteínas (SGP) de
la membrana eritrocitaria en sitios definidos . El efecto de las diferentes enzimas sobre los antígenos
de este sistema está en relación con el sitio en el cuál la enzima desdobla la SGP portadora del antígeno. Los antígenos M y N son destruidos por estás enzimas . EL efecto sobre el antígeno S es variable y al parecer no afectan a los antígenos s y U. Esta propiedad de las enzimas es muy utilizado para
la identificación de anticuerpos anti-M y anti-N en mezclas de anticuerpos de otras especificidades.
Anticuerpos del sistema MNS
Los anticuerpos anti-M se detectan frecuentemente con eritrocitos suspendidos en salina y en individuos que no tienen historia previa de transfusiones o embarazos. Estos anticuerpos son generalmente de la clase IgM, aunque pueden ser también de la clase IgG. Los anticuerpos anti-M se consideran de importancia clínica si reaccionan in vitro a 370C o en la prueba de antiglobulina (Coombs).
En casos excepcionales pueden provocar enfermedad hemolítica del recién nacido.
Los anti-N son infrecuentes, casi siempre de la clase IgM y reacciona mejor a bajas temperaturas.
Los de la clase IgG potentes se producen en individuos de fenotipo M+N-S-s-U-, ya que carecen de la
glicoforina B que expresa el antígeno “N”. En algunos pacientes con hemodiálisis que han usado
membranas de diálisis esterilizadas con formaldehído, se puede demostrar la presencia de anti-N. Al
parecer el formaldehído induce alteraciones en la inmunogenicidad de los antígenos N y “N”.
Los anticuerpos anti-S,-s,-U son los de mayor importancia clínica. Todos son capaces de provocar
reacciones transfusionales hemolítica y EHRN. Estos anticuerpos casi invariablemente se detectan en
la prueba de antiglobulina. El anti-U es raro ya que muy pocas persona carecen del mismo. Mayormente este fenotipo se demuestra entre los negros.
Función biológica:Aunque la función de las GPA y GPB no están totalmente esclarecidas, se ha
demostrado que se comportan como receptores de varias lectinas y patógenos. Estas proteínas portan más del 60% de todos carbohidratos de los hematíes entre los que se encuentran el ácido siálico.
Este glúcido le confiere la carga negativa a las células y de esta forma evita el contacto entre los hematíes y entre estos y el endotelio de los vasos sanguíneos.
Sistemas de grupos sanguíneos Kell y XK
Como el Kell y XK están fenotipicamente asociados muchos investigadores consideraban al antígeno Kx codificado por XK como parte del sistema Kell. En estos momentos se han establecidos como
dos sistemas de grupos sanguíneos.
El antígeno Kell se identificó en 1946 en una puérpara cuyo hijo estuvo afectado de enfermedad
hemolítica. La presencia el alelo k se estableció al comprobarse la relación antitética entre el K y el k.
En la actualidad el sistema Kell lo constituyen 24 antígenos (Tabla 2). Los fenotipos más frecuentes de
este sistema se muestran en la tabla 14. En esta también se muestra el fenotipo K 0, un fenotipo nulo
en el cuál los eritrocitos carecen de todos los antígenos del sistema Kell. El sistema XK codifica para el
160
antígeno Kx, el cual se demuestra en niveles elevados en los eritrocitos K0 y solo vestigios de este se
puden encontrar en lo eritrocitos de fenotipos Kell comunes.
Asociación entre el Kell y la proteína XK (Fenotipo McLeod)
Los eritrocitos que carecen de Kx tienen una expresión deprimida de los antígenos del sistema
Kell, además muestran una permeabilidad disminuida al agua y morfología acantocítica. Estos hallazgos caracterizan al fenotipo McLeod, cuyos individuos poseen además una disfunción del sistema
neuromuscular. En algunos casos este fenotipo se ha encontrado en pacientes con Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC), en la que los granulocitos conservan la función fagocítica, pero son incapaces de provocar la muerte del patógeno ingerido. El fenotipo McLeod asociado con EGC parece ser
la consecuencia de la deleción de una parte del cromosoma X que comprende el locus XK y X-EGC.
Genética y bioquímica: Los genes del sistema Kell se encuentran en el cromosoma 7 en 7q33. Los
antígenos antitéticos de este sistema son heredados como si fueran el producto de alelos de loci
estrechamente vinculados o sea en haplotipos. No todas la combinaciones teóricamente posible se
han identificados, de esta forma Kpa y Jsa nunca se han demostrado en el mismo cromosoma al igual
que la combinación K y Kpa. Los antígenos del sistema Kell se encuentran en una glicoproteína de 93
kDa que está unida por puentes disulfuros a la proteína XK La proteína Kell es muy polimórfica y porta todos los antígenos del sistema.
Los antígenos del sistema Kell son destruidos por compuestos sulfidrilos como el ditiotreitol (DTT)
y el bromuro de 2-aminoetilisotiouronio (AET). Este procedimiento es muy útil para identificar anticuerpos contra los antígenos Kell al poder contar con hematíes artificialmente carentes de los antígenos de este sistema. No obstante hay que considerar que estos compuestos reducen también la
reactividad de otros antígenos como los LW, Do, Yt y otros. Los antígenos Kell también son destruidos por ZZAP, una mezcla de DTT y papaína, que es utilizada para eliminar los anticuerpos unidos a
los hematíes, principalmente en los pacientes con autoanticuerpos eritrocitarios. La susceptibilidad
de los antígenos Kell a los compuestos sulfidrilos se debe a que provocan la ruptura de los puentes
disulfuros con la proteína XK además de a las uniones disulfuro de los residuos de cisteína en la región extracelular que permiten el plegamiento de la proteína.
El gen XK codifica para una proteína de 50.9 kD que porta el antígeno Kx, este gen está ligado al
cromosoma X, localizado en el brazo corto en Xp21 entre el gen de la Distrofia muscular de Duchenne y el gen de la Enfermedad Granulomatosa Crónica. La expresión de la proteína XK está incrementada en las células eritroides y en el tejido muscular, con una expresión menor en el corazón, cerebro
y el páncreas.
Anticuerpos del sistema Kell
El antígeno K es muy inmunogénico y es frecuente encontrar anti-K en los pacientes politransfundidos. La mayoría de los anti-K se detectan en la prueba de antiglobulina indirecta y pueden fijar
complemento. Pueden identificarse como anticuerpos que aglutinan eritrocitos en medio salino en
individuos sin antecedentes de transfusiones. El anti-k tiene características clínicas y serológicas similares al anti-K. pero es infrecuente ya que muy pocos individuos son k negativos. Estos anticuerpos
causan RTH y EHRN. Los anti-K pueden suprimir la eritropoyesis en los fetos afectos de EHRN por este
anticuerpo.
Los anti-Kpa, Kpb , Jsa, Jsb son anticuerpos muy poco frecuentes con características serológicas similares a los anti-K y se consideran de importancia clínica.
El anti-Ku es un anticuerpo identificado en individuos transfundidos de fenotipo K0. Este anticuerpo reconoce un determinante antigénico común a todo el sistema Kell. Los pacientes de fenotipo
161
McLeod pueden, al ser transfundidos, producir anti-Kx .Los eritrocitos K0, que poseen una elevada
expresión de Kx, no pueden ser administrados a estos pacientes.
Función biológica:Los antígenos Kell se han reconocido como endopeptidasas y muestran actividad enzimática. El Kell activa la endotelina-3 que es un potente vasoconstrictor además de actuar
como agente mitogénico en numeroso procesos biológicos. Su papel en los hematíes no está completamente esclarecido.
Sistema de grupo sanguíneo Duffy
Este sistema se descubrió en 1950 al identificarse un anticuerpo que se le denominó anti-Fya en
un paciente hemofílico politransfundido El sistema Duffy está constituido por 6 antígenos. Los antígenos de mayor importancia son el Fya y el Fyb , los restantes son el Fy3, Fy4, Fy5 y el Fy6 . La frecuencia de los fenotipos Fya y Fyb difiere entre las diferentes poblaciones. El fenotipo Fy(a-b-) se encuentra en un 68% de los negros y se aproxima a un 100% en algunas áreas de Africa Occidental (Tabla 17). Se ha descrito una forma débil de Fyb denominada Fyx, que solo puede ser detectada por los
anti-Fyb muy potentes. Se ha sugerido que el antígeno Fy5 es el resultado de la interacción de los
productos de los genes Rh y Duffy ya que este antígeno está ausente en los eritrocitos Rh nulo.
Genética y bioquímica: El gen FY se encuentra en el cromosoma 1, en 1q22-q23, y codifica a una
glicoproteína de 35 a 43 kD que se expresa en otros tejidos además de en los hematíes como, en el
cerebro, riñón , bazo, corazón y pulmón. Los antígenos Fya, Fyb y Fy6 se localizan en la región amino
terminal de la glicoproteína, mientras que el Fy3 está en el tercer lazo extracelular. Los antígenos Fya
y Fyb son codificados por un par de alelos codominantes designados como FY A y FY B. El antígeno Fyx
es consecuencia de la sustitución de un nucleótido en el gen FY B. El fenotipo Duffy nulo o Fy(a-b-)
que se encuentra entre los negros es causado por una mutación en la región promotora del FY B que
impide la transcripción a las células eritroides de los antígenos Fy. Este fenómeno está restringido a
las células de este linaje ya que se ha demostrado una expresión normal de la glicoproteína Fy en los
demás tejidos. De esta forma todos los individuos Fy(a-b-) tiene el gen FY B con expresión del antígeno Fyb en células no eritroides. Esto explica porqué al ser transfundidos solo producen anti-Fya.
Para la transfusión de estos pacientes se requiere únicamente de hematíes Fy(a-).
Los antígenos Fya, Fyb y Fy6 son destruidos con el tratamiento de los eritrocitos con proteasas
(papaína y ficina)
Anticuerpos del sistema Duffy
Los anti-Fya son comunes y ocasionan RTH y EHRN. Los anti-Fyb son infrecuentes, reaccionan débilmente in vitro y pueden provocar reacciones hemolíticas. No se han documentados casos de EHRN
por este anticuerpo. Ambos anticuerpos son de la clase IgG y se detectan en la prueba de antiglobulina indirecta. El anticuerpo anti-Fy3 reconoce a un antígeno público que está ausente en los eritrocitos Fy(a-b-). A diferencia de los antígenos Fya y Fyb , el Fy3 no se afecta con el tratamiento de los
hematíes con proteasas. Este anticuerpo es raro y solo se produce en individuos Fy(a-b-). Los anticuerpos contra los demás antígenos son muy infrecuentes. El anti-Fy6 es un anticuerpo monoclonal
murino que reconoce a un antígeno de alta incidencia en la región de los antígenos Fya y Fyb.
Función biológica: La glicoproteína Duffy se conoce también como Antígenos Duffy Receptores de
Citocinas (DARC), el cuál es reconocido como un receptor promiscuo para varias citocinas proinflamatorias. Las citocinas involucradas incluyen, entre otras, a la IL-8 y la proteína-1 quimiotáctica
de monocitos ( MCP-1). La función del DARC no es conocida aunque se ha sugerido que actúa como
receptor para la eliminación de los mediadores inflamatorios. No obstante su función no es vital en
162
los eritrocitos ya que en los individuos de fenotipo Duffy nulo no se manifiesta anomalía alguna.
DARC está presente también en las células endoteliales y se especula su función como receptor para
la endocitosis y posiblemente genera un gradiente quimiotáctico de atracción leucocitaria. Los antígenos Fy también se han identificado como receptor para el Plasmodium vivax lo que explica el predominio del fenotipo Fy nulo en Africa, que le confiere resistencia a la invasión por el parásito.
Sistema de grupo sanguíneo Kidd
Este sistema se describió en 1951, al identificarse un anticuerpo, que se le denominó anti-Jka, en
el suero de una puérpara cuyo hijo tuvo una EHRN. Dos años más tarde se describió el anti-Jkb en una
paciente con una reacción postransfusional hemolítica. El sistema consta de tres antígenos, Jka, Jkb y
Jk3, el fenotipo Jk(a-b-) es extremadamente infrecuente excepto en alguna poblaciones de las Islas
del Pacífico (Tabla 18). La expresión de los antígenos depende del estado homozigótico o heterozigótico de los alelos del sistema.
Genética y bioquímica: El sistema Kidd lo integran tres alelos, Jka, Jkb yJk . Los alelos Jkay Jkb son
codominantes y codifican para los antígenos Jka y Jkb respectivamente. El alelo Jkes silente. El grupo
sanguíneo Kidd ha sido asignado al cromosoma 18 en el locus del transportador de urea (HUT1) en la
posición q12-q21. La glicoproteína Kidd o transportadora de urea esta compuesta por 391 aminoácidos con 10 dominios de membrana. La expresión de los antígenos Jka y Jkb es el resultado de la sustitución de un nucleótido en el lazo extracelular de la proteína. El antígeno Jk3 está presente en los
hematíes Jk(a+) y/o Jk(b+) pero no en los hematíes Jk(a-b-). Los individuos que heredan los dos alelos
recesivos, son de genotipo JkJk y de fenotipo Jk(a-b-)Jk:-3. Se han encontrado hematíes Jk(a-b-) que
reacciona débilmente con anti-Jk3 y pueden adsorber anticuerpos anti-Jka y anti-Jkb, lo que ha sugerido la existencia de un gen supresor. Este gen ha sido confirmado por estudios familiares y se ha
denominado In(Jk).
Los eritrocitos Jk(a-b-) son resistentes a la lísis en una solución de urea 2M al contrario de los eritrocitos de los fenotipos Jk comunes. Los antígenos Kidd no se afectan con el tratamiento de los hematíes con AET o DTT. El tratamiento con proteasas aumenta la expresión de los mismos.
Anticuerpos del sistema Kidd
Los anti-Jka son más comunes que los anti-Jkb y se identifican con frecuencia coexistiendo con
aloanticuerpos de otros grupos sanguíneos. El anti-Jk3 es producido por individuos Jk(a-b-) y generalmente se detecta junto con los anti-Jka y anti-Jkb. La mayoría de estos anticuerpos son de la clase
IgG aunque en raras ocasiones se han identificado de la clase IgM. Los anticuerpos anti-Jk se detectan en una gran variedad de técnicas como el LISS, las enzimas , el polibreno y el polietilenglicol. La
identificación de estos anticuerpos es difícil y se han comunicados casos en que sólo son revelados
por la actividad anti-complemento del suero antiglobulínico. En muchas ocasiones se requiere del
empleo de hematíes que expresen los antígenos Kidd en doble dosis (homozigóticos) para una detección confiable de los mismos.
Los anticuerpos de este sistema pueden causar EHRN, pero generalmente es un cuadro clínico leve. Sin embargo son en extremo importantes por estar involucrados en reacciones postransfusionales hemolíticas tardías al no detectarse en las pruebas de compatibilidad pretransfusionales.
Por muchos años se consideró que los anticuerpos IgG anti-Kidd activaban el complemento, actualmente se conoce que principalmente son los IgM y la fracción IgG3 aunque contribuye no es el
principal agente.
Función biológica:La glicoproteína Kidd o transportadora de urea está presente también en las células endoteliales de los vasos rectos y en la red vascular de la médula renal. El transporte de urea en
163
los hematíes tiene dos funciones principales: el transporte de urea al interior y exterior de la célula y
prevenir que los hematíes transporten urea fuera del riñón. Los eritrocitos que carecen de los antígenos Kidd (Jka-b-) presentan una disfunción en el transporte de urea, que al parecer no se relaciona
con enfermedad alguna.
Genética y bioquímica:El gen de este sistema se encuentra en el cromosoma 17. Los 18 alelos del
Diego se asocian con sustituciones de aminoácidos dentro de la banda 3. Por ejemplo, el antígeno
Dia está representado por la prolina (Pro) en la posición 854 y el antígeno Dib por la leucina (Leu) en la
posición 854 del séptimo lazo extracelular de la banda 3. Al parecer en la membrana de los hematíes
la banda 3 y la glicoforina A (GPA) están asociadas, su interacción es más evidente en la expresión del
antígeno Wrb. Esta asociación al parecer es entre un dominio expandido de la GPA y 8 dominios de
membrana de la banda 3. La expresión del antígeno Wra por su parte está asociado con una mutación
del gen que provoca la sustitución de un aminoácido en el cuarto lazo extracelular de la banda 3. Los
antígenos restantes del sistema Diego están determinados por la sustitución de un aminoácido en la
banda 3.
164
Tema 17. REACCIÓN ANTÍGENO-ANTICUERPO
EN INMUNOHEMATOLOGÍA
La interacción antígeno-anticuerpo puede verse en diferentes contextos, uno de ellos es la reacción de aglutinación, que por lo general en lo que se basan las técnicas que se realizan en Inmunohematología.
Existen dos requisitos para que la reacción antígeno-anticuerpo se produzca, uno es la adecuada
complementariedad entre los anticuerpos y los determinantes antigénicos. El otro requisito es la
complementariedad de carga; las cargas opuestas de antígenos y anticuerpos crean fuerzas de atracción, mientras que cargas iguales crean fuerzas de repulsión.
Una vez que se forma el complejo antígeno-anticuerpo las fuerzas que lo mantienen unidos no
son interacciones covalentes, son interacciones interatómicas débiles que mantienen al antígeno y al
anticuerpo en un contacto muy cercano, capaz de desarrollar fuerzas que estabilizan la unión del
complejo como las interacciones iónicas, puentes de hidrógeno, fuerzas de Van der Waals e interacciones hidrofóbicas.
Los anticuerpos aglutinan a los eritrocitos en dos etapas, en la primera el anticuerpo se une físicamente al antígeno en los eritrocitos (sensibilización), en la segunda los eritrocitos, a los cuales los
anticuerpos se unieron, aglutinan formando puentes entre ellos para crear una estructura de enrejado que constituye la aglutinación. En algunas reacciones antígeno-anticuerpo las dos etapas ocurren
casi simultáneamente, mientras que en otras sólo ocurre la primera etapa de la reacción, es decir,
hay sensibilización de los eritrocitos por anticuerpos no aglutinantes.
Para analizar la reacción de aglutinación es conveniente separarla en sus dos etapas, ya que, existen factores y variables que afectan a cada una.
Primera etapa de la reacción de aglutinación
La asociación y disociación del complejo antígeno-anticuerpo se rige por la ley de acción de masas, esta es una reacción reversible:
k1
(Antígeno) + (Anticuerpo)
(Antígeno-Anticuerpo)
k2
donde (Antígeno) (Anticuerpo) y (Antígeno-Anticuerpo) son las concentraciones del antígeno, anticuerpo y complejo antígeno-anticuerpo respectivamente; k1 es la constante de asociación y k2 la de
disociación. De acuerdo a la ley de acción de masas:
(Antígeno-Anticuerpo)
=
(Antígeno) + (Anticuerpo)
k1
=K
k2
K es la constante de equilibrio o afinidad de la reacción y refleja la fuerza de unión entre el antígeno
y el anticuerpo, mientras mayor sea K la velocidad de asociación de la reacción será mayor, es decir,
serán mayores las cantidades que se formarán del complejo antígeno-anticuerpo y la velocidad de
disociación será más lenta.
La constante de equilibrio K en la reacción de aglutinación se afecta por las concentraciones de
antígeno y anticuerpo, y por condiciones físicas de las técnicas tales como pH, temperatura, fuerza
165
iónica y tiempo de incubación. La alteración de estas últimas condiciones pueden producir aumento
o disminución de la sensibilidad en la aglutinación.
Concentración de antígeno y anticuerpo
La velocidad de formación del complejo antígeno-anticuerpo varía con el número de moléculas de
anticuerpo presentes en el medio y con el número de sitios antigénicos presentes en cada célula. El
aumentar la cantidad de anticuerpos en el medio puede aumentar la sensibilidad de la prueba, así
mismo, al aumentar la proporción suero/eritrocitos se proveen más anticuerpos por zonas antigénicas.
pH
El pH óptimo para los anticuerpos de la mayoría de los sistemas de grupos sanguíneos aún no ha
sido determinado. Anticuerpos como los anti-M reaccionan mejor a pH bajo, y para los anti-D se reporta el pH óptimo entre 6,5 y 7,0. En la práctica las técnicas de rutina deben trabajarse a un pH alrededor de 7,0.
Temperatura
La mayoría de los anticuerpos de grupos sanguíneos reaccionan en un rango restringido de temperatura. Por ejemplo los anti-P reacciona óptimamente a 18oC y los anti-Fya a 37oC. Los anticuerpos
de la clase IgM son más reactivos a bajas temperaturas (4-27oC), mientras que los de la clase IgG lo
son a 37oC, por este motivo las técnicas de detección de anticuerpos abarcan rangos de temperaturas de 22-37oC o 30-37oC. Aquellos anticuerpos que reaccionan in vitro a temperaturas por debajo de
37oC, no se consideran clínicamente significativos y rara vez destruyen eritrocitos transfundidos;
algunos anticuerpos de la clase IgM pueden activar el complemento a temperaturas por debajo de
30oC, pero solo acortan de forma mínima la supervivencia de eritrocitos incompatibles transfundidos;
los anticuerpos clínicamente significativos son aquellos que tienen actividad in vitro a 37oC.
Fuerza iónica
En una solución salina normal los iones Na+ y Cl se agrupan alrededor de las moléculas de antígeno y anticuerpo, y neutralizan parcialmente sus cargas opuestas. Este recubrimiento dificulta la
unión del anticuerpo con el antígeno y se reduce al disminuir la fuerza iónica del medio donde tiene
lugar la reacción, por lo general cuando la concentración salina del medio de reacción disminuye, la
velocidad de captación del anticuerpo aumenta.
Tiempos de incubación
Los anticuerpos de los diversos grupos sanguíneos tienen diferentes tiempos para alcanzar el
equilibrio, en esto interviene de manera significativa la clase de inmunoglobulina y la forma en que
se une a su antígeno específico.
Los estudios con eritrocitos suspendidos en suero o solución salina han demostrado que del 100%
de anticuerpos RhD que se fijan, aproximadamente el 25% lo hace en los primeros 15 min y el 75%
restante los hace durante la primera hora. La adición de varios agentes potenciadores, por ejemplo
disminución de la fuerza iónica, puede aumentar la cantidad de anticuerpos fijados durante los primeros 15 min y con esto disminuir el tiempo de incubación necesario para alcanzar el equilibrio.
Segunda etapa de la reacción de aglutinación
Una vez que la reacción antígeno-anticuerpo ha ocurrido la aglutinación puede o no producirse,
algunos factores facilitan la aglutinación otros la impiden, estos son: Característica del anticuerpo,
166
localización y número de sitios antigénicos, fuerzas que mantienen la distancia entre los eritrocitos,
uso de albúmina sérica bovina, uso de enzimas, efecto de dosis y efecto de moléculas con carga positiva.
Características del anticuerpo
Dos de las características de los anticuerpos que deben considerarse son el tamaño y el número
de sitios de combinación con el antígeno, ya que entre los anticuerpos de las clases IgG e IgM existen
considerables diferencias físicas.
Los anticuerpos IgM pueden establecer puentes entre los eritrocitos y aglutinarlos aún suspendidos en solución salina, lo contrario ocurre con los anticuerpos IgG. Esto es posible porque las moléculas de IgM son circulares y poseen 10 sitios de combinación con el antígeno, separados a una distancia de 300 anstroms (Å); la distancia que separa a dos células normales son 184 Å y estos anticuerpos
para provocar la aglutinación de las mismas puede combinar 2 ó 3 de sus sitios con una y el resto de
los sitios con otra.
Las moléculas de IgG, a diferencia de las IgM, poseen sólo 2 sitios de combinación con el antígeno
y estos están separados a una distancia de 140 Å, por tanto para aglutinar dos células sólo dispone
de un sitio de combinación para cada una, estos a su vez seencuentran más cercanos uno del otro
que los sitios de la IgM.
Localización y número de sitios antigénicos
Los reactivos hemoclasificadores anti-A y anti-B de tipo IgG regularmente aglutinan eritrocitos de
estos fenotipos suspendidos en salina, una posible explicación para este fenómeno es la localización
y número de los antígenos del sistema de grupos sanguíneos ABO. Existe gran cantidad de sitios antigénicos A y B en los eritrocitos, comparado con el número de sitios de otros antígenos, además los
antígenos A y B están localizados en los glicolípidos y zonas sobresalientes de la superficie de la
membrana. Otros antígenos como el RhD son proteínas localizadas en la propia membrana eritrocitaria.
Fuerzas que mantienen la distancia entre los eritrocitos
Como se analizó anteriormente los eritrocitos sensibilizados con anticuerpos de la clase IgM pueden crear la estructura de enrejado en la segunda etapa de la reacción de aglutinación, porque los
anticuerpos de esta clase son capaces de cubrir la distancia, que separa a los eritrocitos entre sí por
la repulsión de cargas iguales.
De forma contraria los anticuerpos de la clase IgG son generalmente sensibilizantes pero no aglutinantes, el ser moléculas de pequeño tamaño y con 2 sitios de combinación con el antígeno, les imposibilita vencer la distancia que existe entre los eritrocitos y aglutinarlos. Los eritrocitos tienen una
carga neta negativa en su superficie, su interacción con los iones del medio en que están suspendidos
altera esa carga y producen una carga neta denominada potencial zeta, de ahí que la distancia que
separa a los eritrocitos es proporcional al potencial zeta y la disminución del mismo hace que los
eritrocitos se aproximen y puedan ser aglutinados por anticuerpos de este isotipo.
Empleo de la albúmina sérica bovina
Los anticuerpos que no aglutinan eritrocitos suspendidos en salina, en ocasiones, los aglutinan
cuando están suspendidos en albúmina bovina. Esto es posible porque la albúmina provoca un incremento en la constante dieléctrica del medio en el que están suspendidos los eritrocitos y una
167
disminución del potencial zeta. La constante dieléctrica de un medio es una medida de su habilidad
para disipar cargas.
No todos los anticuerpos de los grupos sanguíneos aumenta su actividad en las pruebas de albúmina, los anti-A, anti-B y anti-Lewis muestran reducción de su actividad en presencia de albúmina,
esta influye en el grado de hidratación de la membrana lo cual puede alterar la orientación estérica
del determinante antigénico o puede disminuir la entropía disponible para dirigir la reacción.
Empleo de enzimas
Enzimas proteasas como la bromelina, tripsina, papaína y ficina se utilizan en las pruebas serológicas porque reducen la carga de la superficie de los eritrocitos al hidrolizar las sialoglicoproteínas de la
superficie celular. La neuraminidasa también reduce la carga de la superficie celular porque escinde
moléculas de ácido siálico de las cadenas de polisacáridos.
Como se discutió anteriormente, cualquier mecanismo que elimine las cargas negativas de los eritrocitos reducirá la distancia que los separa al disminuir el potencial zeta y así facilitar su aglutinación
por parte de anticuerpos de la clase IgG, se conoce que este proceder puede disminuir la distancia
entre células de 184 Å a 113 Å en eritrocitos tratados con papaína y a 111 Å cuando son tratados con
neuraminidasa. El tratamiento enzimático de eritrocitos también incrementa la accesibilidad de algunos antígenos cuando las glicoproteínas de las membranas son eliminadas.
Los eritrocitos pretratados con neuraminidasa aumentan su aglutinación por los anticuerpos IgG,
pero este aumento no es comparable al producido por otras enzimas.
Además de estas acciones las enzimas proteolíticas destruyen antígenos de los grupos sanguíneos
como el M, N, Fya, Fyb y Xga. Esta propiedad de las enzimas proteolíticas son de gran utilidad en la
identificación de anticuerpos eritrocitarios.
Efecto de dosis
El efecto de dosis de algunos antígenos puede afectar la fuerza de la reacción antígenoanticuerpo. Algunos anticuerpos muestran diferencias en la fuerza de sus reacciones, en dependencia de la cantidad de antígeno presente en las células, a veces estas cantidades son proporcionales al
genotipo del individuo, por ejemplo, los eritrocitos M+ de un individuo de genotipo MM contienen
más antígeno M que los eritrocitos M+ de un individuo de genotipo MN.
Efecto de moléculas con carga positiva
El Polibreno® es un polímero de carga positiva, provoca agregación espontánea de eritrocitos
normales al neutralizar su carga superficial negativa. Las células carentes de ácido siálico, por ejemplo las células poliaglutinables T o Tn y las tratadas con proteasa, no se agregan en presencia de Polibreno®.
168
Tema 18. DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS
Los requerimientos transfusionales de la mayoría de los pacientes, que necesitan de una transfusión sanguínea, se cumplen al administrar sangre de donantes de igual fenotipo ABO y RhD. Numerosos antígenos de grupos sanguíneos diferentes al A, B y RhD son ignorados en el acto transfusional,
debido a que muy pocas personas poseen anticuerpos dirigidos contra alguno de ellos.
Del 0,5-1,5% de los pacientes presentan anticuerpos resultantes de la exposición a hematíes por
las transfusiones o embarazos, estos anticuerpos eritrocitarios se pueden detectar e identificar por
diferentes procederes, sin embargo, existen factores que afectan la reacción entre el anticuerpo y el
antígeno, los factores pueden estar asociados al antígeno, al anticuerpo o a las condiciones de la
reacción.
Los factores relacionados con el antígeno incluyen el número de sitios antigénicos, las interacciones génicas, la dosis, el sitio que ocupa el antígeno sobre la superficie eritrocitaria, la edad de las
células y las condiciones de almacenaje de las mismas. Entre los factores relacionados con el anticuerpo se encuentran la capacidad para fijar el complemento, la influencia que sobre la reacción
tienen el uso de suero o plasma, el fenómeno de rouleaux (pilas de monedas) y la contaminación
bacteriana.
Las condiciones de la reacción incluyen el pH, la relación entre la concentración de antígeno y anticuerpo, la temperatura, el tiempo de incubación, la centrifugación, la fuerza iónica y por último el
medio utilizado ya sea salino, albuminoideo, enzimático o antiglobulínico (Coombs).
El pesquisaje de anticuerpos eritrocitarios tiene como objetivo detectar y luego identificar anticuerpos clínicamente significativos, que puedan causar reacción transfusional y acortamiento de la
sobrevida normal de los eritrocitos, de modo que deben emplearse métodos in vitro apropiados.
La técnica por excelencia para la detección e identificación de anticuerpos eritrocitarios es la
prueba de antiglobulina o Coombs.
Prueba de antiglobulina
La prueba de antiglobulina comenzó a utilizarse después de que Coombs, Mourant y Race la describieron en 1945. En un inicio se utilizó para detectar anticuerpos en el suero pero posteriormente
se demostró su utilidad para detectar anticuerpos fijados a los eritrocitos in vivo. De esta forma la
prueba de antiglobulina directa se utiliza para demostrar anticuerpos sensibilizando a los hematíes in
vivo y la prueba indirecta para detectar anticuerpos libres en el suero.
Fundamento: La prueba de antiglobulina emplea anticuerpos contra las globulinas humanas denominado reactivo antiglobulínico poliespecífico que contiene, al menos anti-IgG y anticuerpos contra el fragmento C3 del complemento. Este proceder se rige por los siguientes principios:
Todas las moléculas de anticuerpos son globulinas.
Al inyectar un animal con globulinas humanas este genera anticuerpos contra la proteína extraña
o antiglobulina humana (AGH) posteriormente el suero animal es adsorbido para eliminar los heteroanticuerpos contra los hematíes humanos para garantizar que reaccione únicamnete con las globulinas humanas. Las particularidades del control de este reactivo se exponen en el acápite de Reactivos en Inmunohematología.
Los dos sitios Fab de la molécula de AGH se unen a las porciones Fc de dos anticuerpos que se
encuentran sensibilando a dos eritrocitos adyacentes, esta unión forma un puente entre los eritrocitos y la aglutinación se hace visible.
169
La AGH reacciona con globulinas humanas unidas a eritrocitos o libres en el suero, estas últimas
se unen con preferencia a la AGH, la neutralizan y ocasionan un resultado falsamente negativo, por
ello los eritrocitos deben lavarse previo a la adición del reactivo antiglobulínico.
Prueba de antiglobulina directa (PAD)
Esta prueba se usa para demostrar la presencia de IgG y/o C3 en los hematíes. Para su realización
se utiliza una suspensión de hematíes lavados, que son mezclados directamente con el suero antiglobulínico. Dentro de las aplicaciones más importantes de esta prueba se encuentran: La investigación
de las reacciones transfusionales hemolíticas; la detección de anticuerpos en los hematíes de los
recién nacidos en los que se sospecha enfermedad hemolítica por inconmpatibilidad de grupos sanguíneos; en la investigación de autoanticuerpos en las anemias hemolíticas autoinmunes y la detección de antícuerpos contra fármacos que pueden destruir a los hematíes del paciente.
Prueba de antiglobulina indirecta (PAI)
Esta técnica se realiza en dos pasos y es la más recomendada para la detección de anticuerpos
que no producen aglutinación directa de los hematíes. En la primera fase se mezclan los hematíes
con el suero a investigar y se incuban a 370C de 30-45 minutos. Posteriormente se lavan los hematíes
tres veces con solución salina y se le añade el suero antiglobulínico para revelar la reacción. Esta
prueba se utiliza para: la detección e identificación de anticuerpos eritrocitarios en el suero del paciente; el tipaje de grupos sanguíneos con reactivos que requieren de esta técnica para revelar la
reacción y en las pruebas de compatibilidad pretransfusional.
Sensibilidad de la técnica de antiglobulina
Aunque este proceder se considera de gran sensibilidad un resultado negativo no excluye la presencia de anticuerpos. Se ha estimado que esta técnica detecta de 100 a 500 moléculas de IgG o C3
por eritrocito, un número menor de moléculas por hematíes puede dar un resultado negativo. Por
otra parte el componente anti-IgA es generalmente deficiente en el reactivo poliespecífico y anticuerpos de este isotipo, aunque no son frecuentes, no se detectan con facilidad. A su vez el suero
AGH muestra en ocasiones mayor actividad contra algunas subclases de IgG y por lo tanto los anticuerpos de determinadas subclases pueden no ser detectados. Otros procederes como la técnica
manual de polibreno y la de polietilenglicol-antiglobulina permiten la detección de anticuerpos no
reactivos en la técnica de Coombs.
Control de la calidad de la técnica
Para confirmar los resultados negativos, tanto en la PAD como en la PAI, se debe añadir a cada
tubo que en los que se observó un resultado negativo las células controles de Coombs. Estas células
se preparan sensibilizando hematíes con anticuerpos anti-Rh,preferiblemente anti-D, que muestre
una reacción de aglutinación en antiglobulina de dos cruces de aglutinación (2+). Después de añadido este control deberá observarse un resultado positivo, de no ser así es necesario repetir el proceder y controlar la calidad del reactivo previo a su uso. El uso de estas células alerta sobre lavados
insuficientes de las células o el deterioro del reactivo AGH.
Falsos negativos de la prueba de antiglobulina
Lavados insuficiente de los hematíes. Demoras en la realización del proceder. Olvidar adicionar el
reactivo antiglobulínico, centrifugación inadecuada y deterioro del reactivo entre otras.
Falsos positivos de la prueba de antiglobulina
170
Utilizar hematíes del paciente para la realización de la PAD almacenados en anticoagulantes diferentes al EDTA, ACD o CPD y que hallan sido almacenados a 40C, ya que puede unirse complemento a
los eritrocitos y resultar en una PAD positiva. La contaminación bacteriana del reactivo, la centrifugación a altas velocidades y uso de material no apropiadamente lavado.
Otras técnicas en la detección de anticuerpos eritrocitarios
Generalmente se utilizan diferentes técnicas para la detección de anticuerpos eritrocitarios, una
de ellas es el tratamiento enzimático de los eritrocitos con proteasas. Esta técnica es mucho más
sensible que otras, especialmente en la detección de anticuerpos Rh y otros anticuerpos que sólo
reaccionan con eritrocitos pretratados.
Enzimas proteolíticas
A pesar de las ventajas que brindan las enzimas proteolíticas, es importante alertar con relación a
su uso como rutina en la detección de anticuerpos eritrocitarios. Los eritrocitos pretratados con enzimas pueden detectar anticuerpos fríos y otros anticuerpos que no son de importancia clínica. En la
actualidad esta técnica se utiliza para la identificación de mezclas de anticuerpos de varias especificidades y se sospeche que alguno de ellos reconoce a antígenos que son destruídos por proteasas.
Solución de baja fuerza ionica, polibreno y polietilenglicol
Dentro de las técnicas que deben emplearse como rutina en la evaluación de anticuerpos eritrocitarios se encuentran, la técnica manual de polibreno, el empleo de la solución de baja fuerza iónica,
comúnmente conocido como LISS (del inglés Low Ionic Strength Solution) en la fase de incubación
previa a la realización de la técnica de antiglobulina y la técnica de polietilenglico antiglobulina. Estas
técnicas pueden revelar la presencia de anticuerpos de importancia clínica no detectados por la técnica de antiglobulina tradicional.
Es necesario comentar que la técnica del LISS sólo debe realizarse a 37 C, ya que a temperatura
ambiente se pueden detectar anticuerpos que no tienen repercusión clínica.
Al contrario, el método del polibreno se realiza a temperatura ambiente y tiene como ventaja el
de detectar predominantemente anticuerpos que son activos a 37 C por otros métodos.
Hemólisis
La hemólisis es la ruptura de los eritrocitos con la consiguiente liberación de la hemoglobina intracelular, cuando es mediada por anticuerpos requiere el concurso del complemento y no se produce si el plasma contiene un agente quelante del calcio o magnesio. Si la hemólisis se produce el sobrenadante se torna color rosa tras la incubación de los anticuerpos con los eritrocitos, este resultado se considera positivo. Los anticuerpos anti-Lea pueden provocar la hemólisis de eritrocitos suspendidos en salina.
Determinación de la especificidad de los anticuerpos
Las pruebas de detección de anticuerpos tiene como objetivo evidenciar la mayor cantidad posible de anticuerpos con significación clínica, para ello los eritrocitos que se utilicen deben portar los
antígenos, contra los cuales están dirigidos la mayoría de los anticuerpos que se encuentran comúnmente. Para investigar los sueros de los pacientes dos muestras testigos de eritrocitos de donantes
de fenotipo seleccionado son generalmente suficientes (tabla 23).
Cuando se detecta un anticuerpo en el suero de un individuo, deberá identificarse la especificidad del mismo para conocer su significado clínico y si es necesaria la transfusión administrar enton171
ces hematíes carentes del o los antígenos que reconocen los anticuerpos detectados. El procedimiento emplea un panel eritrocitario de fenotipo conocido; en dependencia de las células que reaccionen
o no con el suero se podrá reconocer el antígeno contra el cual está dirigido el anticuerpo (Tabla 24).
Al realizar la identificación de los anticuerpos se deberá tener en cuenta la fuerza de aglutinación con
cada una de las células del panel ya que esto puede indicar la presencia de anticuerpos contra varios
antígenos o informar sobre la identificación de anticuerpos que reconocen únicamente a antígenos
que están en doble dosis (homozigóticos). La estimación de la fuerza de la aglutinación es un proceder subjetivo que depende de la experiencia y apreciación del personal que realiza la investigación.
Una de las escalas más usadas se ofrece a continuación:
4+ Aglutinación total en un solo cúmulo grande en un fondo claro.
3+ Dos o tres aglutinados grandes en un fondo claro.
2+ Aglutinados pequeños, de igual tamaño, en un fondo rojo.
1+ Aglutinados muy pequeños, pero definidos, en un fondo rojo.
± Pequeños aglutinados no definidos.
0 ausencia de aglutinación.
En la tabla 2 se muestra el ejemplo de un suero que reacciona en la PAI con todas las células S+ y
no reacciona con las S-, en este caso el suero contiene anticuerpos anti-S y se pueden excluir otras
posibilidades; por ejemplo las células 2, 4 y 10 son D+ y reaccionan con el suero, las células 1, 5, 6, 7 y
8 son D- y no reaccionan con el suero, pero los anticuerpos no pueden ser anti-D porque las células 3
y 9 son D+ y el suero no reacciona con ellas.
Al investigar de esta manera se pueden excluir anticuerpos de otras especificidades, sin embargo
otros no. En el ejemplo anterior el suero puede presentar anticuerpos anti-Cw tanto como anti-S porque el suero reacciona con la célula 2 y esta es S+ y Cw, en este particular y en otros similares es necesario el uso de hematíes fenotipo S(-), Cw(+).
Cuando el suero contiene diferentes tipos de anticuerpos se deben utilizar diferentes métodos
para determinar las especificidades presentes, una de ellas es valorar la fuerza de la aglutinación con
cada fenotipo del panel eritrocitario, otra es el tratamiento enzimático de los eritrocitos para eliminar los sitios antigénicos de los antígenos Fya, Fyb, M, N y S. También se puede usar más de una técnica para identificar varias especificidades si nos basamos en el hecho de que muchos anticuerpos
reaccionan por diferentes métodos.
La identificación de anticuerpos contra antígenos de baja o alta incidencia, se rige por los mismos
principios detallados anteriormente para otros anticuerpos se requiere del uso de fenotipos raros.
Estas células digamos exóticas no poseen antígenos de alta incidencia o por el contrario portan algunos de estos antígenos infrecuentes.
En otras ocasiones los métodos de adsorción elución son útiles para la identificación de anticuerpos eritrocitarios, por ejemplo un suero que contiene anti-K producido por un individuo RhD- se debe
estudiar para dilucidar la presencia de anticuerpos anti-D, si la muestra de eritrocitos D+, K- es insuficiente para confirmar o excluir la presencia del anti-D, el suero se puede adsorber con células D-, K+
repetidamente, cuando se obtiene el suero libre de anti-K este se enfrenta a muestras D+ y D-, si el
anti-D está presente el anti-K se puede separar de ese anticuerpo por elución de los eritrocitos D-, K+
adsorbidos.
172
Tema 19. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD PRETRANSFUSIONAL
Las pruebas de compatibilidad tiene como objetivo proveer a los pacientes de componentes
sanguíneos lo más seguro posible. Para ello es necesario el cumplimento de una serie de pasos que
garantizan la seguridad del proceder como son: la correcta identificación del paciente y de sus
muestra de sangre, consultar si el paciente ha recibido sangre previamente y la realización de las
pruebas inmunohematológicas recomendadas al paciente y a la sangre previo a la transfusión.
Identificación del paciente
Antes de realizar la flebotomía el técnico debe asegurarse de la identidad del receptor, siempre
que sea posible interrogando al mismo paciente o si el estado de este no lo permite, lo identificará
por los registros con el personal de enfermería o de los familiares. La muestra de sangre se colectará
en tubos etiquetados con el nombre y apellido del paciente. Para los neonatos se anotaría el sexo y el
número de identificación de la pulsera. En pacientes de identidad desconocida se recomienda utilizar una serie única de números que figurarán en la pulsera del mismo. Se debe tener en cuenta que
el período entre la extracción la muestra, la realización del estudio inmunohematológico y la fecha
de la transfusión no debe exceder de las 72 h. Esta premisa es especialmente importante en las embarazadas y en transfusiones recientes del paciente.
Transfusiones anteriores
Es necesario consultar si el paciente ha recibido transfusiones y los resultados anteriores de las
pruebas realizadas. Esto nos puede alertar sobre la presencia de anticuerpos eritrocitarios ya conocidos que obligan a la administración de sangre fenotipada para los antígenos específicos. En muchas
ocasiones los anticuerpos previamente identificados disminuyen su concentración con el tiempo y
pueden no ser detectados en pruebas serológicas posteriores, lo que no excluye que con un nuevo
estímulo aumenten bruscamente su título y provoquen reacciones transfusionales hemolíticas. Por
otra parte pueden existir discrepancias en el tipaje ABO y RhD con determinaciones previas que deberán ser resueltas antes de la transfusión.
Investigaciones inmunohematológicas
Comprenden la determinación del grupo sanguíneo ABO y RhD, la investigación de anticuerpos
irregulares y la prueba de compatibilidad.
El grupo sanguíneo ABO y Rh se investigarán en el receptor y en todos los componentes que contengan hematíes. En los receptores no se requiere de la determinación del D débil (Du). En los componentes plasmáticos y plaquetarios se determinarán el grupo ABO, por las isoaglutininas, con una
muestra de plasma del componente y eritrocitos de grupo ABO conocidos. Se seleccionará preferiblemente el componente del mismo grupo ABO y RhD del receptor.
Detección de anticuerpos eritrocitarios
En la actualidad se recomienda que la detección de anticuerpos eritrocitarios (Ver acápite anterior) sea realizada en paralelo con la determinación del grupo sanguíneo del paciente. En este proceder se utilizarán hematíes fenotipados o células de pesquisaje (Tabla 23) y se investigará la presencia
de anticuerpos reactivos en salina a 370C y en la prueba de antiglobulina indirecta. Si el resultado es
positivo tiene que investigarse la especificidad de los anticuerpos y proveer al paciente de eritrocitos
carentes del antígeno específico.
173
Pruebas cruzadas
Se realizará la prueba cruzada entre el receptor y el donante en las transfusiones de componentes
que contengan cantidades de glóbulos rojos visible a simple vista. El significado más importante de
esta prueba es comprobar la compatibilidad ABO entre donante y receptor. Las técnicas que se realizan en las pruebas de compatibilidad deberán incluir la de salina con centrifugación inmediata. Esto
es mezclar una suspensión en salina de los hematíes de la unidad de sangre con el suero del receptor
y centrifugar. Las muestras de sangre de los componentes se obtendrán de un segmento de la guía
originalmente unida a la bolsa.
Con este método se corrobora la identidad ABO entre el donante y el receptor. La prueba de antiglobulina puede omitirse si no se demostraron anticuerpos en los ensayos de detección de anticuerpos. De no realizarse en paralelo la detección de anticuerpos, entonces la prueba cruzada se realizará
también en la técnica de antiglobulina indirecta.
Un resultado positivo en las pruebas de compatibilidad obliga a una investigación rigurosa para
dilucidar la causa antes de proceder a la transfusión.
Esta prueba podrá omitirse si existe una necesidad urgente de sangre y únicamente se realizará el
grupo sanguíneo ABO y RhD al receptor y a la unidad a transfundir. De ser imposible tipificar al paciente se le administrarán hematíes de grupo O RhD negativos. En estos casos se obtiene muestra del
paciente con posterioridad y se realizan en ese momento todos los procederes recomendados.
En la transfusión de componentes plasmáticos se tendrá en cuenta únicamente la compatibilidad
ABO entre donante y receptor.
La muestra de sangre del receptor y del donante se mantendrá tapadas a temperatura de 1ºC a
6ºC durante 7 días después de la transfusión por si son necesarias investigaciones ulteriores o se
diagnostica una reacción postransfusional hemolítica tardía.
Etiquetado del hemoderivado compatible
En el hemoderivado debe aparecer el nombre, número de identificación y grupo ABO y RhD del
receptor, la interpretación de las pruebas de compatibilidad y la identificación de la persona que ha
realizado las pruebas de compatibilidad.
Registro de los resultados
En la solicitud de la transfusión se llenaran los datos de número de identificación de los donantes,
grupo ABO y Rh de los donantes, interpretación de la prueba de compatibilidad, identificación de la
persona que ha realizado la prueba de compatibilidad, fecha, hora en que se entrega el hemoderivado para su uso y la firma de quien lo entrega y de quien lo recibe.
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Tema 20. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFRN) es una afección inmunológica aloinmune en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortada debido a la acción
de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de
origen paterno presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.
Etiopatogenia de la EHFRN
La etiopatogenia de esta enfermedad está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal; cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de origen paterno carentes en los glóbulos rojos de la madre. Esto origina el desarrollo de una respuesta inmunitaria en la madre, y paso de
anticuerpos (del tipo IgG) a través de la placenta. Estos anticuerpos se unen a la membrana del hematíe fetal y facilitan su hemólisis Resumiendo para que la enfermedad se produzca es necesario:
Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal.
aloinmunización materna específica contra un determinado antígeno fetal
paso de anticuerpos maternos al organismo fetal
acciones derivadas de la unión de los anticuerpos maternos sobre los hematíes fetales
Los anticuerpos que con mayor frecuencia producen esta enfermedad son los del sistema ABO y
Rh.
Las dos terceras partes de los casos son debidos a incompatibilidad ABO. Su incidencia y severidad
no muestran un comportamiento universal, pues en países anglosajones es una entidad clínica muy
benigna y es muy raro que el recién nacido requiera de exanguinotransfusión(ET); sin embargo en
países de Sudamérica, el Caribe, Medio Oriente, Asia y Africa la incompatibilidad ABO es causa de
enfermedad severa
La EHFRN por el sistema Rh, suele ser severa, en particular por el antígeno D, la cual llegó a tener
una incidencia del 18%. Con la introducción de la inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-D, su
incidencia disminuyó espectacularmente hasta aproximadamente 1%. Su ocurrencia actual obedece
a:
1. Inmunizaciones producidas durante el embarazo.
2. No administración de gammaglobulina anti-D profiláctica después del parto de un hijo Rh positivo, después de un aborto u otro evento inmunizante(transfusiones mal compatibilizadas).
3. Administración de una dosis insuficiente de gammaglobulina anti-D para cubrir un gran estímulo antigénico.
Otros anticuerpos que producen enfermeda severa son los anti-Kell, anti-S y anti-s. La enfermedad por anti-Kell causa supresión de la eritropoyesis en el feto más que destrucción de los glóbulos
rojos. Por lo tanto la concentración de bilirrubina en líquido amniótico puede ser baja en relación con
la severidad de la anemia fetal. Todos los demás anticuerpos producen casos moderados o leves.
Aunque la EHFRN por ABO ha sido siempre más frecuente, su relación con muerte fetal o neonatal
es menor que la de la EHFRN-Rh; por eso profundizaremos en esta última.
175
EHFRN-Rh
El estímulo antigénico puede producirse por la gestación:la placenta es una membrana activa y
selectiva, cuyo carácter dinámico condiciona el tránsito en los dos sentidos. El punto de contacto
directo entre las circulaciones útero feto placentarias es el trofoblasto, unidad funcional compuesta
del lado materno por la sangre del espacio intervelloso y del lado fetal por la de los capilares vellosos.
La presión en los capilares de las vellosidades no ha sido medida, pero se estima que es menor en el
lado materno, lo que explicaría el paso de los hematíes fetales a la circulación materna, incluso en
condiciones normales.
La hemorragia feto materna ocurre en 3% de las embarazadas, en el primer trimestre, 12% durante el segundo trimestre, 45 % en el tercer trimestre y 64% inmediatamente después del parto, siendo
mayor si el nacimiento es por cesárea.
Ciertas situaciones obstétricas incrementan el riesgo de hemorragia feto-materna, como son:
Enfermedades de la gestante: toxemia gravídica, diabetes, cardiopatía, hipertensión arterial
crónica
Gestaciones anormales: embarazo ectópico, aborto, placenta previa, placenta acreta, coriosarcoma, corioangioma, óvito fetal.
Manipulación uterina: versión externa, amniocentesis, transfusión intraútero, biopsia coriónica.
Parto: anestesia general, parto distócico, forceps, cesárea, maniobra extractiva, remoción manual de la placentay uso de la oxcitocina para favorecer la dinámica del trabajo de parto.
Aloinmunización
No todas las mujeres Rh negativas que tienen hijos de hombres Rh positivos se inmunizan. Se
plantea que entre un 25-30% de las mujeres D-negativas son no respondedoras, el resto es catalogado como respondedoras. La razón por la cual mujeres con riesgo no desarrollan esta sensibilización,
todavía no está clara. Existen teorías que apuntan hacia una supresión de células T, inducción de un
estado de tolerancia por pequeñas cantidades de antígenos y la posibilidad de que existan bajos títulos de anti-D que no pueden ser detectados por los métodos de diagnóstico disponibles.
La incompatibilidad ABO confiere cierta protección parcial contra la inmunización por Rh. La incidencia de inmunización por Rh, seis meses después de un parto ABO incompatible, con un feto además D-positivo, es entre un 1,5% y un 2 %. La protección parcial es probable que se produzca como
resultado de la hemólisis intravascular rápida de los eritrocitos ABO incompatibles. Las células Dpositivas se destruirían en el bazo por los macrófagos presentes en este órgano. Esta protección es
solo frente a la inmunización primaria contra el antígeno D. No ocurriendo así una vez que la madre
está sensibilizada.
La respuesta primaria se produce a continuación de la primera exposición a un antígeno extraño.
Es una respuesta débil y lenta. El estímulo para producirla debe ser lo suficientemente intenso y mayor que para producir una respuesta secundaria a dicho antígeno. En esta etapa de la respuesta inmune los anticuerpos que se producen son de tipo IgM y pueden aparecer tan tempranamente como
a las 4 semanas después del estímulo, usualmente la respuesta oscila entre 8 y 9 semanas. El anticuerpo IgM no atraviesa la placenta, por eso en el caso de un primer embarazo con feto D-positivo y
sin evento aloinmunizante anterior; el niño no se afecta.
Una vez que la respuesta primaria se ha desarrollado basta con un pequeño estímulo para que se
desencadene la respuesta secundaria. Esta puede ocurrir después de la exposición de cantidades
pequeñas como 0,03 mL de sangre D- positiva. El título de anticuerpos se eleva a las 48 horas y alcanza su punto máximo a los 6 días. Generalmente los anticuerpos producidos en esta etapa son de tipo
176
IgG, los cuales sí atraviesan la placenta y se unen a las células rojas fetales, destruyéndolas por dos
mecanismos:
- Activando el sistema del complemento hasta la fase de lisis celular (hemólisis intravascular).
- A través de la unión del anticuerpo anti-D a los receptores Fc de los macrófagos, produciéndose a nivel del bazo la lisis de los eritrocitos (hemólisis extravascular)
En el caso de los anticuerpos del sistema Rh, Duffy, Kell y otros, los hematíes son destruidos por el
segundo mecanismo.
El grado de avidez del anticuerpo anti-Rh por el antígeno Rh es el responsable de la severidad de
la Enfermedad.
Consecuencias derivadas de la unión de los anticuerpos maternos sobre los hematíes fetales
Las células rojas fetales recubiertas de IgG actúan como opsoninas para las células efectoras (monocitos y/o macrófagos) a la fagocitosis o provocando la activación del sistema de complemento.
La fagocitosis puede ser parcial o completa. En el caso de la fagocitosis parcial los eritrocitos fetales recubiertos por anticuerpos pierden fragmentos de membrana y se produce una disminución de
la relación entre la superficie de la célula y el volumen, se convierten en esferocitos con pérdida de
la deformabilidad, no pudiendo atravesar los espacios interendoteliales del bazo; retenidos en esta
zona son atrapados por los macrófagos y fagocitados. La fagocitosis completa se realiza en la pulpa
roja del bazo, donde la sangre está más concentrada y circula lentamente. Esto ocasiona la destrucción de lo hematíes extracorpuscularmente, lo que explica la ausencia de hemoglobinuria.
Características clínicas
Ictericia
La mayoría de los recién nacidos no tienen ictericia al nacer; porque toda la bilirrubina fetal es
aclarada por el hígado materno. La ictericia aparece dentro de las primeras 24 h después del nacimiento y alcanza el máximo nivel entre el 3ro y 4to día en los neonatos no tratados. La aparición de la
ictericia se debe a la incapacidad del recién nacido para excretar la bilirrubina derivada de la lisis del
hematíe. Cada gramo de Hb degradada se transforma en aproximadamente 35 mg de bilirrubina.
Una vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de excretar una carga excesiva de
bilirrubina, ya que esta se excreta en forma conjugada con ácido glucurónico, este proceso ocurre a
nivel hepático dependiente de la enzima glucoroniltransferasa. En los recién nacidos y prematuros la
actividad de esta enzima es baja. Además, el hígado fetal es deficiente en dos proteínas de transporte, X e Y, que son necesarias para el transporte activo de la bilirrubina en los conductos biliares. Concluyendo la ictericia es el resultado del aumento en la producción de bilirrubina secundaria a la hemólisis y suele agravarse por la inmadurez hepática.
La bilirrubina indirecta es liposoluble e insoluble en agua y circula en plasma unida a la albúmina.
Cuando la capacidad de unión a la albúmina es excedida comienza a aparecer bilirrubina libre en
plasma, que difunde hacia los tejidos. Las membranas celulares están compuestas por una bicapa
lipídica, lo cual favorece su difusión. El contenido lipídico de las membranas del tejido nervioso es
superior al de otros tejidos, lo que explica la alta afinidad de la bilirrubina indirecta por el mismo,
ocasionando alteraciones en la función de las mitocondrias neuronales y por consiguiente muerte
neuronal.
La acumulación de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar al kernicterus. Los infantes manifiestan signos de disfunción cerebral como: letargo e hipertonicidad adoptando una posición de opistótonos, desaparece el reflejo del Moro, pueden presentarse convulsiones y finalmente arritmia respi177
ratoria y muerte. Alrededor de un 10% de los recién nacidos con signos y síntomas de kernicterus no
sobreviven, los que sobreviven, luego son niños con retardo intelectual severo, parálisis cerebral,
sordera, estrabismo, etc.
Anemia
El grado de anemia depende de la capacidad de la médula ósea para producir hematíes en respuesta al proceso hemolítico.
Al nacer la mayoría de los recién nacidos se ven relativamente normales, con anemia mínima y
discreta hepatoesplenomegalia. Entre un 45-50% de los recién nacidos afectados no requieren tratamiento, sus cifras de Hb de cordón umbilical oscila entre 110-130 g/L y las cifras séricas de bilirrubina indirecta de cordón no exceden los 340 µmol/L (200 mg/L). Existe un 25-30% de los recién nacidos donde la anemia es moderada y la eritropoyesis es insuficiente para mantener un adecuado nivel
de Hb fetal, el íctero es severo con riesgo de kerníctero, menos en los tratados antes del nacimiento.
Cuando la anemia es severa, aparecen fallos orgánicos severos y se desarrolla el hidrops fetal. Entre
un 20-25% de los fetos en estas condiciones desarrolla un hidrops fetal in útero, un 10-12% antes de
las 34 semanas de gestación y la otra mitad después de esta fecha.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse con precisión, seguridad y precozmente. Es
posible incluso hacerlo antes del nacimiento; existiendo por tanto dos tipos de diagnósticos: el prenatal y el postnatal .
Diagnóstico prenatal
Es importante que se realice lo más pronto posible, para seguir la evolución del caso. Se debe
proceder a:
- Recogida del historial precedente
Obstétrico: historias de partos previos con recién nacidos hidrópicos , ictericia en las primeras 24 h después del parto, así como, abortos en el primer trimestre del embarazo.
Hemoterápico: se debe recoger si la gestante ha sido transfundida con anterioridad y si se
conocía su condición de Rh negativo, así como, si presentó reacción a la transfusión.
- Evidencias de incompatibilidad sanguínea entre los padres.Investigar los sistemas ABO y Rh de
los progenitores.
Sistema ABO: cuando la gestante es del grupo O y la pareja A o B, existen posibilidades de
enfermedad.
Sistema Rh:las posibilidades son:
La mujer Rh negativa y esposo Rh positivo. Es la condición clásica y la causa más frecuente
de EHPN.
La mujer es Rh positiva y esposo Rh negativo. Es la situación inversa a la anterior. Los antígenos que la provocan son el c (hr’) y el e (hr’’) y para que la incompatibilidad se manifieste
es necesario que la mujer sea homocigótica para los antígenos C o E y su pareja posea c o e.
Los padres son Rh positivos. Hay que proceder al estudio del genotipo de la pareja. Puede
ocurrir que la mujer sea homocigota para un antígeno y la pareja posea el alelo correspondiente. Fuera del sistema Rh, la incompatibilidad se producirá en un sistema distinto, también mostrado a través del estudio del fenotipo. Generalmente están implicados los sistemas Kell, Kidd, Duffy y Diego.
- Evidencias de aloinmunización.
178
Es fundamental para el diagnóstico. A toda gestante Rh negativa o positiva, se deben investigar
los anticuerpos irregulares. Inicialmente a través de pruebas de pesquisaje (prueba de antiglobulina
indirecta(PAI)) y cuando el resultado sea positivo, se deberá investigar la especificidad y el título.
Mientras que el título de anti-D sea inferior a 1/16 hasta el final de la gestación hay pocas posibilidades de muerte fetal o neonatal. La EHFRN será por lo regular leve o moderada. Pueden existir
diferencias en cuanto al valor crítico del título, por lo que cada laboratorio deberá determinar el valor crítico de esta prueba, ajustándolo a sus condiciones de trabajo
Cuando la investigación de anticuerpos irregulares significativos sea negativa, es necesario repetirla a la 12, 20, 28, 32 semana y 15 días antes de la fecha probable del nacimiento.
Diagnóstico postnatal
Inmunohematológicamente: es muy completo porque confirma el diagnóstico, evalúa la gravedad
y establece la conducta a seguir.
Existen pruebas de confirmación y pruebas de valoración de la gravedad de la EHFRN para la madre y el recién nacido.
Tratamiento del neonato con EHFRN
Deben de realizarse determinaciones de sangre de cordón umbilical: ABO, Rh, PAD, Hb, Hto, bilirrubina directa y total.
Exanguinotransfusión:Se emplea en el tratamiento de la EHFRN severa, pues corrige la anemia,
elimina los hematíes unidos a las inmunoglobulinas, así como las inmunoglobulinas libres y reduce la
carga de bilirrubina al remover los productos liberados por la hemólisis eritrocitaria.
El mayor problema de la ET en la EHFRN es la selección de la sangre adecuada. Como la madre y el
niño pueden pertenecer a grupos ABO distintos, normalmente se utilizan hematíes del grupo O. Si el
anticuerpo problema es anti-D, los hematíes tienen que ser Rh negativos.
No obstante, no todas las ET requieren sangre O negativa. Si la madre y el niño tienen el mismo
grupo ABO, pueden utilizarse hematíes isogrupo y si el anticuerpo problema no es anti-D, los hematíes administrados deben ser carentes del antígeno problema. Para realizar las pruebas de compatibilidad antes de la ET, se pueden utilizar suero o plasma tanto de la madre como del hijo. El suero materno tiene la ventaja de su mayor disponibilidad en cuanto a volumen, mayor concentración de anticuerpos y la posibilidad de analizarse totalmente antes del nacimiento, aunque debe tenerse presente que puede contener anticuerpos frente a antígenos distintos presentes en los hematíes del niño, o
anticuerpos IgM que no atraviesan la placenta. Ni el suero del niño, ni el eluido son ideales para
pruebas de compatibilidad, ya que el suero puede tener un número insuficiente de moléculas de
aloanticuerpos y el eluido puede no contener otros aloanticuerpos presentes en la sangre de la madre para antígenos no presentes en los hematíes del recién nacido y sí presentes en la sangre a transfundir.
Prevención de la aloinmunización por Rh
Los avances en la prevención de la inmunización por Rh han permitido que en muchos países la
incidencia de esta enfermedad haya disminuido dramáticamente. No obstante aproximadamente un
1% de las mujeres Rh negativas desarrollan anticuerpos anti-D durante el embarazo, debido a hemorragias pequeñas y silentes, especialmente en el último trimestre.
Se aconseja que en los casos de aborto y de utilización de técnicas invasivas las mujeres Rh negativas sean protegidas, aunque las opiniones con respecto a este punto están divididas. Cuando se
produzcan en el 1er trimestre la dosis de IgG anti-Rh puede reducirse a 50 µg; en el caso de eventos
179
inmunizantes después de las 20 semanas de gestación la dosis a administrar debe ser de 100 µg. Si
se demuestra hemorragia de gran volumen (mayor de 15 mL) una dosis adicional de gammaglobulina
anti-D debe ser administrada.
Está establecido que después del parto de un hijo Rh positivo, la mujer Rh negativa no aloinmunizada debe recibir una dosis de 300 µg de IgG anti-D dentro de las 72 h posteriores al parto, pero ello
no excluye que en casos de no administración dentro de este período no se deba hacer hasta 1 semana después del parto. Esta dosis protege de hemorragias inferiores a 15 mL. Cuando se sospecha
una de mayor volumen, es necesario cuantificarla para administrar la dosis correcta que asegure su
protección y en los lugares donde no sea posible su cuantificación, se administrará profilácticamente.
Hasta el momento actual toda la gammaglobulina anti-D se prepara a partir de donantes mujeres
que se inmunizan previamente por el embarazo y de donantes varones inmunizados intencionalmente.
EHFRN-ABO
Se produce EHPN-ABO cuando la madre es de grupo O y el hijo es de grupo A, B o AB. La EHPNABO reviste características muy particulares que la diferencian de otras formas de otras y ello es
debido a que los anticuerpos anti-A, anti-B y anti-AB, están presentes en el suero de casi todas las
personas que no poseen en sus glóbulos rojos el antígeno correspondiente. La presencia de estos
anticuerpos, tanto IgM como IgG, no es dependiente de previas exposiciones al antígeno. Las personas de grupo O, en comparación con las de grupo A o B, son más aptas para formar IgG anti-A, anti-B
y anti-AB. Esto explica por qué el primer hijo (A ó B) puede ser a menudo afectado (hasta en un 50%).
Hallazgos serológicos en la madre
El método más sensible y satisfactorio para su estudio es tratar el suero de la madre con sustancias reductoras como el ditiotreitol (DTT) y el 2- mercaptoetanol (2-ME), que inactivan los anticuerpos IgM y luego se determina el título de IgG anti-A, anti-B mediante la PAI con el reactivo de
Coombs monoespecífico anti-IgG. Empleando este método, un título de 512 o más alto fue definido
como muy sugestivo de EHPN-ABO.
Hallazgos serológicos en el niño
Son bien conocidos los resultados discrepantes de la PAD como diagnóstico de EHFRN -ABO, ya
que la misma puede ser positiva débil o moderada y aún negativa en niños que presentan enfermedad hemolítica severa.
La elución de anticuerpos de las células rojas del recién nacido para enfrentarlas a células A o B es
otra técnica que se aplica en el estudio de esta entidad; cuando la PAD es negativa.
Hallazgos hematológicos
Existe un incremento de los reticulocitos y los valores pueden variar entre 10 hasta un 30%, como
evidencia de un proceso hemolítico compensado. En relación con el recuento de eritroblastos, se
citan cifras variables, entre 8 % hasta 15%.
La presencia de microesferocitosis (80%) es igualmente un hallazgo prominente en los extendidos
de sangre periférica, observándose cambios en la curva de fragilidad osmótica, los cuales pueden
persistir hasta dos o tres semanas después del nacimiento.
180
Manejo de la EHFRN-ABO
La incompatibilidad ABO no reviste la severidad y progresión de la observada en la incompatibilidad por Rh, por lo que no hay indicación para la realización de pruebas predictivas en la madre, a
menos que exista una historia previa de EHPN-ABO.
Después del parto, como el recién nacido no presenta una anemia severa por lo general el aumento de los niveles de bilirrubina pueden tratarse con fototerapia, si el recién nacido presenta
anemia severa y amerita una ET, ésta debe realizarse utilizando glóbulos de grupo O, suspendidos en
plasma de grupo AB.
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Tema 21. ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
Autoanticuerpos eritrocitarios y anemias hemolíticas autoinmunes
Los eritrocitos humanos tienen una vida media en la circulación de 120 días. Ellos son destruidos
por el sistema retículo-endotelial a razón aproximadamente de un 1 % por día e igual cantidad es
reemplazada por la médula ósea. Cuando existe una pérdida excesiva de eritrocitos, como en los
procesos hemolíticos; se presenta anemia y un aumento en la producción de eritrocitos que se traduce en un incremento en el número de reticulocitos, basófilos y eritrocitos policromatófilos. Otros
indicadores de destrucción eritrocítica pueden ser los esferocitos y/o eritrocitos fragmentados, incremento de la bilirrubina, disminución de la haptoglobina, niveles elevados de Lactato Deshidrogenasa (LDH) y hemoglobinuria.
Diferencias entre anemias hemolíticas hereditarias y anemias hemolíticas inmunes
Las anemias hemolíticas hereditarias se caracterizan por un defecto intrínseco de la membrana de
los eritrocitos (esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis); por síntesis de hemoglobina anormal
(anemias drepanocíticas, talasemias) o por deficiencias en la síntesis de enzimas glicolíticas (glucosa
6 fosfato deshidrogenasa). Otras anemias hemolíticas están asociadas con los fenotipos Rh nulos; Rh
modificado y el fenotipo Mc Leod (Ver sistema Rh y Kell).
La hemólisis es característica de todas estas patologías pero en ningún caso la destrucción de los
eritrocitos es mediada por anticuerpos.
Por el contrario en las anemias hemolíticas inmunes los eritrocitos son morfológica y funcionalmente normales y son hemolizados por presencia de anticuerpos eritrocitarios (alo o autoinmunes).
Las anemias hemolíticas aloinmunes se caracterizan por la destrucción de los eritrocitos por anticuerpos debido a la aloinmunización. Esta se divide en dos grandes grupos: la reacción transfusional
hemolítica (RTH) y la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN).
En las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) la destrucción de los eritrocitos es debida a la
producción de autoanticuerpos por el paciente dirigidos contra sus propios antígenos eritrocitarios.
Diagnóstico inmunohematológico de las anemias hemolíticas autoinmunes
El diagnóstico de laboratorio principalmente se realiza con la Prueba de Antiglobulina Directa
(PAD) o prueba de Coombs directa. Este ensayo se realiza con suero antiglobulina humana (Suero de
Coombs) que se obtiene en animales inmunizados con las globulinas humanas. Este reactivo debe
contener anticuerpos principalmente contra la IgG y el fragmento C3d del complemento humano y
puede o no presentar anticuerpo anti-IgM y anti-Ig A (suero de Coombs poliespecífico).
Es preferible contar con un reactivo en el cual estén presentes todas las actividades para garantizar un mayor espectro de detección de autoanticuerpos. Está demostrado que los autoanticuerpos
de la clase Ig A son infrecuentes pero cuando se presentan es díficil su detección en la PAD.
Una prueba de Coombs directa positiva significa la presencia de anticuerpos y/o complemento
(C3) unido a los hematíes "in vivo", pero no es exclusivo de las anemias hemolíticas autoinmunes
(AHAI) ya que puede también ser causado por la ocurrencia "in vivo" de los siguientes fenómenos:
La presencia de aloanticuerpos en un receptor de sangre transfundido recientemente, que reaccionan con los antígenos eritrocitarios del donante.
Anticuerpos presentes en los derivados plasmáticos o productos de fraccionamiento que reaccionan con los antígenos de los eritrocitos del receptor (Ej. anti A, anti B, anti AB).
182
Aloanticuerpos maternos que atraviesan la placenta y se unen a los hematíes fetales. Estos anticuerpos provocan la EHRN.
Anticuerpos contra algunos fármacos que se unen a la membrana de los eritrocitos, como la penicilina.
Modificaciones de las membranas eritrocitarias como resultado de la terapia con fármacos del
grupo de las cefalosporinas que provocan la adsorción no inmune de proteínas a los eritrocitos,
incluyendo las inmunoglobulinas y el complemento.
La presencia de inmunocomplejos en respuesta a la administración de quinidina y fenacetina, por
citar algunas; que causan la unión de componentes del complemento a los eritrocitos.
Anticuerpos heterófilos antieritrocitos humanos presentes en la globulina antilinfocítica (GAL) de
origen equino.
Unión de inmunoglobulinas a los eritrocitos de los pacientes con hipergammaglobulinemias. Este
fenómeno también se observa en pacientes tratados con altas dosis de gammaglobulina intravenosa.
Anticuerpos eritrocitarios producidos por linfocitos alogénicos presentes en los órganos transplantados.
Autoanticuerpos benignos
En el 10 % de los pacientes hospitalizados y entre 1 en 1000 y 1 en 9000 donantes de sangre se ha
detectado una PAD positiva anemia hemolítica. Los resultados serológicos de estos casos son similares a los encontrados en pacientes con AHAI. Los estudios de subclases de IgG han revelado la presencia de IgG1 y en algunas ocasiones IgG3 en concentraciones similares a las presentes en eritrocitos
de pacientes con AHAIC, por lo que las diferencias cuantitativas no se relacionan con el desarrollo de
la enfermedad.
Se ha observado que en donantes de sangre con PAD positiva hay presencia de dos poblaciones
de autoanticuerpos IgG. Una de ellas reacciona con los eritrocitos, siendo en realidad los autoanticuerpos, y la otra no reacciona con los eritrocitos sino con los autoanticuerpos unidos a los mismos;
estos anticuerpos son anti-idiotipos específicos contra los autoanticuerpos.
Las interacciones idiotipos-antiidiotipos pueden ser la causa de la ausencia de hemólisis en individuos normales con autoanticuerpos eritrocitarios. En los pacientes con AHAIC no se demuestra la
presencia de anticuerpos anti-idiotipos.
Evaluacion de una PAD positiva
Las consideraciones clínicas son definitorias para evaluar la importancia de una PAD positiva. El
diálogo con el clínico es importante antes de realizar cualquier prueba serológica. Para una correcta
interpretación de la prueba se requiere del conocimiento del diagnóstico clínico del paciente, historia
reciente de transfusiones, o de tratamiento con farmacos y en qué condiciones el paciente comenzó
con el cuadro de anemia hemolítica adquirida. El resultado de las pruebas de laboratorio no es diagnóstico; su significación sólo puede tenerse en cuenta en relación con las condiciones clínicas del
paciente y los demás exámenes de laboratorio como son: hematocrito, bilirrubina, haptoglobina y
conteo de reticulocitos.
La evidencia de hemólisis in vivo está dada por reticulocitosis, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
disminución de la haptoglobina sérica, niveles elevados de bilirrubina no conjugada y de LDH específicamente la LDH1.
En un paciente anémico con PAD positiva y signos y síntomas de hemólisis es apropiado determinar si la hemólisis es de tipo inmune. Posteriormente es necesario identificar el tipo de inmunopro183
teína unida a los hematíes para lo cual es necesario el empleo de suero de Coombs monoespecífico
anti IgG y anti C3. La presencia de IgG en los hematíes se relaciona con una anemia hemolítica autoinmune caliente, El C3 como única inmunoproteína en los hematíes se detecta más comunmente en
la anemias hemolíticas por anticuerpos fríos. La reacción negativa con los reactivos monoespecíficos
anti-IgG y anti-C3 puede indicar la presencia de anticuerpos de la clase IgA, lo cual debe ser confirmado con suero monoespecífico anti-IgA. En tales casos es necesario tener en cuenta que los estudios
posteriores sean realizados con suero de Coombs con actividad anti-IgA demostrada.
Anemia hemolitica autoinmune caliente
Lasanemias hemoliticas autoinmunes calientes (AHAIC) pueden ser primarias (idiopáticas) o secundarias a determinadas patologías como son: linfomas, lupus eritematoso sistémico, carcinomas o
la terapia con ciertos fármacos.
La incidencia de esta enfermedad varía en dependencia de las series estudiadas pero no existe
duda de que es el tipo más común de anemia hemolítica autoinmune. Los estimados oscilan entre el
48 % y el 70 % del total de las AHAI. En la tabla 25 se resumen los hallazgos inmunohematológicos en
las AHAIC.
PAD: En la PAD se puede detectar la presencia de autoanticuerpos de los isotipos IgG, IgA e IgM
aunque estos últimos generalmente concomitan con los IgG. Puede haber la presencia únicamente
de C3 e incluso puede ser negativa (Ver AHAI, PAD negativa).
Eluído:La presencia de un autoanticuerpo en los hematíes debe ser confirmada por la elución o
sea con el empleo de algún procedimiento para separar a los autoanticuerpos de los hematíes y obtenerlos en una fase acuosa para su posterior caracterización. En algunos casos los autoanticuerpos
están presentes en pequeñas concentraciones y puede no ser recuperados en el eluído. Cuando en la
PAD se detecta únicamente C3 en el eluído puede o no detectarse el autoanticuerpo. Esto puede ser
debido a que el autoanticuerpo se separe de los hematíes después de haberse iniciado la cascada del
complemento. No obstante, con técnicas de mayor sensibilidad que la prueba de Coombs, puede
revelarse la presencia del mismo.
Un eluido inactivo de hematíes con una PAD intensamente positiva puede ser indicativo de la presencia de anticuerpos contra fármacos que están unidos a los hematíes.
El eluido obtenido debe enfrentarse a hematíes de grupo O pertenecientes a un panel de eritrocitos de identificación de anticuerpos (Tabla 23). El estudio debe realizarse a 37oC en la (PAI) y con
hematíes tratados con enzimas proteolíticas que aumentan la sensibilidad de detección de los anticuerpos. Si se obtiene un resultado positivo debe enfrentarse a todo el panel de eritrocitos para
determinar la especificidad de los anticuerpos (Tabla 24). En la gran mayoría de los casos el autoanticuerpo no muestra especificidad aparente y reacciona con todas las muestras de eritrocitos que conforman el panel de células.
En un número reducido de casos el anticuerpo posee especificidad y la confirmación de la naturaleza autoinmune del mismo es demostrando la presencia del antígeno específico en los eritrocitos
del paciente o que estos adsorben nuevamente los anticuerpos del eluido.
La presencia en el eluido de autoanticuerpos reactivos a 37oC, confirman el diagnóstico de una
anemia hemolítica autoinmune caliente (AHAIC).
Especificidad de los autoanticuerpos: La especificidad de los autoanticuerpos asociados a AHAIC es
muy compleja. La clasificación más simple es la que divide la especificidad en dos tipos:
- Tipo I: Autoanticuerpos calientes que reaccionan únicamente con los eritrocitos senescentes o
gerocitos del paciente.
184
- Tipo II: Autoanticuerpos calientes que reaccionan igualmente con los reticulocitos (eritrocitos
jóvenes) que con los eritrocitos senescentes.
Los autoanticuerpos calientes de tipo I generalmente muestran especificidades para los antígenos del sistema Rh, no así los anticuerpos de tipo II donde en la mayoría de los casos no es posible
determinar la especificidad.
En un reducido número de casos (4 %) los autoanticuerpos muestran especificidades simples (Ej.
anti-e, anti-c); en otros las especificidades reveladas pueden ser confundidas con un aloanticuerpo.
Ejemplo: paciente con fenotipo Rh CcDee y anticuerpo anti-E en el eluido, pero este anticuerpo es
capaz de adsorberse con eritrocitos que carecen del antígeno por lo que en realidad son autoanticuerpos que mimetizan especificidades de aloanticuerpos.
En la mayoría de los casos la especificidad se manifiesta como una "especificidad relativa" y esta
es revelada al diluir el eluido y enfrentarlo a diferentes fenotipos Rh. La especificidad relativa más
comúnmente encontrada es anti-e. De otros autoanticuerpos sólo puede determinarse que son específicos para el complejo Rh al no reaccionar con eritrocitos Rh nulos (carentes de los antígenos del
sistema Rh o parcialmente delecionados. La reacción de los autoanticuerpos con eritrocitos Rh nulos
o parcialmente delecionados sugiere especificidades no relacionadas con el sistema Rh.
Se han identificado también autoanticuerpos con especificidades para otros sistemas de grupos
sanguíneos, dentro de los que se incluyen los antígenos A (ABO), Ena, Jka, Kell, Kpb, Jsb, Lan, LW, N,
Sc1, U, Wrb, Xga y otros.
Las determinaciones de la especificidad de los autoanticuerpos es de interés académico; no existe
relación alguna entre la especificidad y la severidad de la enfermedad. El conocimiento de la especificidad de los autoanticuerpos puede ser útil al determinar si los anticuerpos circulantes en el suero
son aloanticuerpos o autoanticuerpos y así como para la estimación de la concentración de estos
últimos que puede servir de referencia al evaluar la efectividad del tratamiento. Algunos centros se
apoyan en la especificidad de los autoanticuerpos para seleccionar la sangre a transfundir.
Estudios en el suero del paciente:En la mayoría de los pacientes los autoanticuerpos libres en el
suero están en bajas concentraciones. Estos son detectados en el suero cuando todos los sitios antigénicos de los hematíes están ocupados y no pueden unirse a ellos más anticuerpos in vivo. La PAD
en estos casos es intensamente positiva. En el 50 % de los pacientes se detectan autoanticuerpos
IgG en el suero que reaccionan adecuadamente en la prueba de antiglobulina indirecta (PAI). Con el
tratamiento de los hematíes con enzimas se obtiene positividad en el 90 % de los casos. Los autoanticuerpos capaces de hemolizar a células no tratadas con enzimas (autohemolisinas) son poco frecuentes, afortunadamente, ya que estos provocan hemólisis intravascular que se asocia con una alta
mortalidad de los pacientes.
Las investigaciones en el suero del paciente pueden revelar la presencia de aloanticuerpos provocados por transfusiones o embarazos anteriores. La detección de aloanticuerpos es vital para la terapia transfusional ya que pueden provocar reacciones transfusionales hemolíticas y comprometer la
recuperación y la vida del paciente. La certeza de la aloinmunización se tiene al identificar en el suero del paciente anticuerpos contra antígenos eritrocitarios no presentes en sus hematíes frecuentemente con especificidades dentro de los sistemas Rh, Kell, Duffy y Kidd.
La presencia de los aloanticuerpos puede estar enmascarada por autoanticuerpos circulantes en
el suero y es necesario eliminar estos últimos de la reacción para revelar la presencia de los primeros.
Con este objetivo se utiliza la técnica de adsorción en caliente que no es más que la incubación a
37oC del suero del paciente con los hematíes autólogos previamente tratados con enzimas proteolíticas o con una combinación de estas con Ditiotreitol (ZZAP). El tratamiento previo de los hematíes es
185
necesario para eliminar los autoanticuerpos unidos in vivo a los mismos y dejar libres los sitios antigénicos para la adsorción de los autoanticuerpos del suero.
Destrucción inmune de los hematíes en las AHAIC:La destrucción intravascular de los eritrocitos en
las AHAIC es poco frecuente. Cuando esta ocurre se han detectado hemolisinas in vitro. Como es de
esperar los pacientes con estos autoanticuerpos presentan una anemia severa y generalmente la
mortalidad es alta si no es suprimido el proceso hemolítico. La destrucción de eritrocitos en la AHAIC
es predominantemente extravascular (Ver mecanismo de hemólisis extravascular).
Autoanticuerpos estimulados por la transfusión:Las transfusiones en períodos tempranos de la
aparición de la enfermedad sin aún comenzar el tratamiento inmunosupresor comprometen la respuesta al mismo. Las transfusiones innecesarias incrementan la producción de autoanticuerpos por
el estímulo inmunogénico que producen los eritrocitos del donante. En algunos pacientes las transfusiones provocan la aparición de complemento en los hematíes donde solo se detectaba IgG. Esto se
traduce en un incremento de la anemia por el efecto sinérgico que el complemento manifiesta en la
destrucción de los eritrocitos por el macrófago.
Selección de la sangre para la transfusión en las AHAIC: El aspecto más importante para la selección de la sangre a transfundir es la detección de aloanticuerposcirculantes que puedan causar reacciones transfusionales hemolíticas. No existe justificación para ignorar este aspecto en las pruebas de
compatibilidad. Los procederes utilizados para este fin han sido mencionados anteriormente, son
prácticos y no requieren de un tiempo prolongado de realización.
Cuando los autoanticuerpos tienen especificidad definida o muestran especificidad relativa puede
tenerse en cuenta esta para la transfusión. En pacientes con autoanticuerpos de especificidad anti-e,
los hematíes de fenotipo Rh ccDEE pueden sobrevivir mejor al ser transfundidos que los de fenotipo
Rh ccddee o los CcDee. Sin embargo este hallazgo no es siempre cierto y en ocasiones la sobrevida de
hematíes carentes del antígeno no es significativamente diferente a la de los que lo presentan. Por
ejemplo, en un estudio realizado, la vida media de hematíes CCDee fue de 2 días y la de hematíes
ccDEE fue de 4 días.
En otros casos los autoanticuerpos que muestran especificidad son los responsables directos de la
destrucción y con la transfusión de eritrocitos carentes del antígeno se obtienen beneficios notables.
Existen dos excepciones en las cuales no se recomienda la transfusión de eritrocitos carentes del
antígeno específico para los autoanticuerpos. Una de ellas es la transfusión de sangre RhD positiva a
pacientes RhD negativos; esto es particularmente importante en mujeres en edad gestacional o
cuando es necesario administrar varias transfusiones. Por ejemplo en paciente con fenotipo Rh ccddee con especificidad de autoanticuerpo anti-e, los eritrocitos indicados serían de fenotipo E+e- y
este fenotipo es imposible encontrarlo en donantes RhD negativos (ccddEE) y la única alternativa de
sangre carente del antígeno se encuentra en donantes RhD positivos.
La otra excepción es cuando el paciente presenta un aloanticuerpo que contraindica la transfusión
de hematíes carentes del antígeno específico para los autoanticuerpos. Ejemplo: paciente con un
aloanti-E y un autoanti-e. Los aloanticuerpos siempre deben ser considerados de mayor relevancia
clínica por lo que debe transfundirse sangre E negativa.
Apoyándose en este último ejemplo es que no se recomienda la transfusión compatibilizando la
especificidad de los autoanticuerpos si existe riesgo de aloinmunización. Sin embargo se conoce que
la aloinmunización en pacientes con AHAIC es un evento poco frecuente debido a que la respuesta
aloinmune está suprimida por el uso de inmunosupresores.
Cuando existen autoanticuerpos circulantes en el suero de especificidad no definida, es necesario
transfundir los hematíes incompatibles, después de comprobar la ausencia de aloanticuerpos causantes de RTH. Se sugieren realizar las pruebas de compatibilidad con diferentes donantes y selec186
cionar la unidad de eritrocitos menos incompatible, aunque no existen datos que apoyen esta recomendación y que demuestren que estos eritrocitos sobrevivan mejor en el paciente.
En la mayoría de los casos y teniendo en cuenta que: Es difícil evitar la incompatibilidad causada
por los autoanticuerpos en la selección de la sangre ya que solo en el 4 % de los pacientes con AHAIC
se demuestra especificidad de autoanticuerpos y que la incompatibilidad por autoanticuerpos raramente causa problemas clínicos; no se debe considerar para la transfusión la especificidad del autoanticuerpo. Si es obligatorio investigar la presencia de aloanticuerpos y excluir la incompatibilidad
causada por los mismos. Otros aspectos relacionados con la transfusión se abordan en el capítulo de
Medicina Transfusional
Anemia hemolítica autoinmune con PAD negativa
La gran mayoría de los pacientes con AHAIC presentan una PAD positiva, pero una PAD negativa
no excluye la enfermedad. Numerosos casos se han descrito de AHAI en que los autoanticuerpos no
han sido demostrados con las pruebas serológicas convencionales. Una de las explicaciones de este
fenómeno es que el número de moléculas de IgG por eritrocito es inferior a 200, que es el requerido
para una PAD positiva.
Durante mucho tiempo el diagnóstico de AHAIC con PAD negativa se realizaba por exclusión. Actualmente se cuenta con una serie de procederes que si bien no son todo lo eficientes que se desea
pueden establecer un diagnóstico en la mayoría de los casos en que se sospecha hemólisis inmune.
Los procedimientos más usados se relacionan a continuación:
1. Ensayos inmunoenzimáticos de antiglobulina (ELISA).
2. PAD en autoanalizador.
3. PAD con anti-inmunoglobulinas marcadas con radioisótopos.
4. Técnica manual de polibrene directa.
5. Técnica directa con bromelina.
6. Concentración del eluido.
7. Ensayos de fagocitosis in vitro con monocitos.
Los resultados obtenidos con estos métodos confirman que la PAD negativa no es atribuible únicamente a la presencia de un reducido número de moléculas de IgG por hematíe. Se ha demostrado
que en muchos casos las concentraciones de autoanticuerpos IgG son superiores a las encontradas
en eritrocitos con PAD débilmente positiva. Al parecer la inefectividad de la prueba de Coombs se
explica porque las anti-inmunoglobulinas no establecen uniones entre células debido a una orientación particular de las moléculas de autoanticuerpos. Esta disposición impide que se evidencie la aglutinación.
En algunos pacientes la negatividad de la PAD es debido a los procedimientos utilizados in vitro
(Ej. lavado de los hematíes). Cuando existen autoanticuerpos IgG de baja afinidad y los lavados de los
hematíes se realizan con salina a temperatura ambiente, la PAD puede ser negativa, demostrándose
la presencia de los autoanticuerpos cuando los lavados se realizan con salina fria 4 oC o en solución
de baja fuerza iónica.
Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos
Los primeros casos descritos de AHAI inducidas por fármacos se relacionaron con la administración de alfa-metildopa. Después de esta observación otras drogas han sido identificadas como inductoras de autoinmunidad contra eritrocitos. Dentro de las que se encuentran: Cloropromazina, Nomi187
fensina, Cianidanol, Fenacetina, Diclofenac, Procainamida, Ibuprofen, Estreptomicina, Levodopa,
Acido mefenámico e Interferón alfa. El tratamiento con estos medicamentos provoca desordenes del
sistema inmune, aún no dilucidados completamente, que conlleva a la producción de autoanticuerpos contra los propios hematíes del paciente. Es importante no confundir este mecanismo con el de
la anemia hemolítica por fármacos debido a la producción de anticuerpos contra el medicamento,
donde los hematíes se comportan como espectadores inocentes de la inmunohemólisis.
Los hallazgos serológicos de estos casos son indistinguibles de los asociados a las AHAIC y se describen en la tabla 26.
Diferentes mecanismos se han sugerido para explicar la inducción de la autoinmunidad por medicamentos. Unos se apoyan en que el fármaco altera los antígenos del hematíe siendo estos reconocidos como no propios por el sistema inmune. También en ensayos in vitro se ha demostrado que la
droga interfiere en la función de las células T supresoras lo que facilita la producción de autoanticuerpos por las células B. Otros estudios no confirman estos resultados. Algunos autores plantean
que el mecanismo de inducción de autoinmunidad por el interferón alfa (IFN) es similar al de la metildopa. Estas observaciones se apoyan en que el IFN puede modificar las membranas celulares y convertirlas en antígénicas.
Los hallazgos de laboratorio relacionados con la inducción de autoanticuerpos por la alfametildopa son los siguientes:
PAD positiva en aproximadamente el 15 % de los pacientes que reciben tratamiento con dicho
fármaco. De ellos solo del 0.5 % - 1 % desarrollan anemia hemolítica.
En los eritrocitos se identifica únicamente IgG; raramente C3.
PAD positiva 6 meses después del tratamiento.
Los autoanticuerpos en el suero y en el eluido tienen características similares a los encontrados
en la AHAIC.
La positividad de la PAD puede disminuir progresivamente después que es suspendido el tratamiento y puede persistir hasta 2 años.
Cuando existe evidencia de que el fármaco ha inducido la anemia hemolítica el medicamento debe ser retirado. En los pacientes con autoanticuerpos inducidos por alfa-metildopa pero sin manifestaciones clínicas de anemia hemolítica se debe descontinuar el tratamiento. La inducción del proceso
hemolítico es dosis-dependiente.
En aquellos pacientes en que se decida continuar la terapia aunque presenten autoanticuerpos
sin manifestaciones de anemia, deberán ser cuidadosamente monitorizados serológica y hematológicamente. Es de valor en estos casos la realización de la PAI. En los pacientes con PAD positiva y PAI
negativa la anemia hemolítica es improbable. En los que ambas pruebas resulten positivas hay alto
riesgo de aparición de anemia hemolítica.
Síndrome de aglutininas frías
El Síndrome de aglutininas frías (SAF) es el tipo más común de anemia hemolítica asociada con autoanticuerpos fríos y representa del 16 % al 32 % del total de casos con hemólisis de tipo inmune.
Este síndrome puede manisfestarse de forma aguda o crónica. La forma aguda es secundaria a enfermedades linfoproliferativas (Ej. linfomas) o a la infección por Mycoplasma pneumoniae o VIH. La
forma crónica se observa en pacientes de edad avanzada con manifestaciones de anemia ligera o
moderada. Los pacientes expuestos a ambientes fríos pueden presentar hemoglobinuria y fenómeno
de Raynaud. En la tabla 27 se resumen los hallazgos inmunohematológicos en el SAF.
188
PAD:El complemento es la única proteína detectada en los hematíes. El autoanticuerpo frío es de
tipo IgM y se une a los hematíes en la circulación periférica cuando la temperatura está por debajo
de 32oC. La IgM al unirse activa la cascada del complemento y particularmente promueve la unión del
C3b y del C4b a los eritrocitos. Al circular el eritrocito por áreas donde la temperatura es mayor, la
IgM se disocia y solo queda unido a los hematíes el complemento. La acción de los inactivadores H e I
provoca que el C3b/C4b sea inactivado a C3dg /C4d y estos son los fragmentos que se identifican
sobre los eritrocitos en la PAD. Estos hallazgos muestran la importancia de la presencia del anti-C3d
en el suero de Coombs.
Eluido: Generalmente no se obtiene actividad de autoanticuerpos en el eluido ya que en los hematíes in vivo está presente únicamente complemento.
Especificidad de los autoanticuerpos: La especificidad más común encontrada es anti-I, menos
probable anti-i. Esta última se encuentra con más frecuencia asociada con la mononucleosis infecciosa. En raras ocasiones pueden identificarse anti-Pr y otras especificidades.
Estudios en el suero: En el suero de estos pacientes se identifican autoanticuerpos IgM fríos o
crioaglutininas con títulos a 4oC que pueden ser de 1000 en períodos de incubación de 12 h. Cuando
se usan períodos de incubación de 1 hora a 4oC se obtienen títulos mayores de 64 y amplio rango
térmico de actividad de anticuerpo. Esto se traduce en que las crioaglutininas de importancia clínica
aglutinan hematíes a 37oC en presencia de albúmina y son capaces de hemolizar los hematíes tratados con enzimas. Es importante tener en cuenta este aspecto ya que los autoanticuerpos fríos son
anticuerpos "naturales", presentes en la mayoría de los individuos sanos, pero en títulos menores de
64 a 4oC e incapaces de reaccionar a 37oC.
En algunos casos se puede demostrar actividad hemolítica con hematíes suspendidos en salina a
temperaturas entre 20 oC y 25oC.
En el SAF crónico el autoanticuerpo IgM es monoclonal mientras que la forma aguda se caracterizada por una IgM policlonal.
Es también necesario realizar la detección e identificación de aloanticuerpos. El estudio debe realizarse estrictamente a 37oC ya que a menores temperaturas puede fijarse el autoanticuerpo y provocar positividad en la PAI. En alunos casos en que la producción de autoanticuerpos frios está exacerbada es necesario recurrir a procederes de autoadsorción en frío para realizar el estudio de los aloanticuerpos.
Destrucción inmune de los hematíes en el SAF: La exposición al frío provoca la unión de los autoanticuerpos IgM a los eritrocitos y se activa la vía clásica del complemento, como resultado algunos
eritrocitos son destruidos por lisis intravascular. Al retornar el paciente a la temperatura normal la
IgM pierde afinidad y se separa dejando fijado el C3b a los eritrocitos. Los hematíes con C3b son
atrapados por los macrófagos del hígado si antes el C3b no fue inactivado por los factores H e I produciendo C3dg. Los hematíes con C3dg unido sobreviven normalmente en la circulación ya que no
existen receptores para este fragmento en los macrófagos. La destrucción extravascular en estos
casos es limitada.
Selección de la sangre para la transfusión en el SAF: La compatibilización de la sangre para el autoanticuerpo es casi imposible ya que no hay forma de obtener sangre de adulto totalmente carente
del antígeno I. La transfusión hay que administrarla con resultados positivos en la prueba de compatibilidad pretransfusional, particularmente en las que se realizan en medio salino y albuminoideo. Las
particularidades de la transfusión en estos pacientes se detallan en el capítulo de Medicina Transfusional.
189
Anemia hemolitica autoinmune mixta
La anemia hemolítica autoinmune mixta se caracteriza por hallazgos serológicos compatibles con
la anemia hemolítica autoinmune caliente (AHAIC) y con el síndrome de aglutininas frías (SAF). Representa entre el 7 % y el 8 % de las AHAI y puede ser idiopática o secundaria generalmente asociada
con Lupus Eritematoso Sistémico. Los hallazgos serológicos se muestran en la tabla28
PAD: La prueba antiglobulina directa es positiva por presencia de IgG y C3dg. Presumiblemente la
IgG es el autoanticuerpo caliente mientras que el C3dg es fijado por la autoaglutinina fría IgM.
Eluido: En el eluido se detecta el autoanticuerpo IgG caliente.
Especificidad de los autoanticuerpos: La crioaglutinina es de igual especificidad que en el SAF (anti
I; i). En otros casos no ha sido posible determinar la especificidad.
Los autoanticuerpos calientes muestran especificidades similares a los descritos en las AHAIC,
aunque se ha sugerido que puede reconocer un determinante antigénico de los grupos sanguíneos
diferente de los que reconoce el autoanticuerpo en la AHAIC.
Estudios en el suero: En el suero se encuentran autoanticuerpos calientes IgG y la crioaglutinina
IgM; con la diferencia que ésta última es de título menor de 64 a 4oC, pero reacciona a 37oC.
Destrucción inmune de los hematíes en las AHAI Mixta: La destrucción inmune de hematíes es por
mecanismos extravasculares similares a los de la AHAIC.
Selección de la sangre para la transfusión en la AHAI Mixta:Se realiza de forma similar a lo expresado en la AHAIC
Hemoglobinuria paroxística a frigore
La hemoglobinuria paroxística a frigore (HPF) es unaenfermedad poco frecuente. En el pasado se
encontró asociada con la sífilis. Se presenta más comúnmente como un proceso agudo ocasional
secundario a infecciones virales particularmente en niños y puede presentarse como una enfermedad crónica idiopática en personas de edad avanzada. Los hallazgos serológicos se muestran en la
Tabla 29.
PAD:El autoanticuerpo en la HPF es de la clase IgG y al igual que el autoanticuerpo frío IgM reacciona con los eritrocitos en las áreas de menor temperatura del cuerpo (generalmente en las extremidades) causando la deposición de componentes del complemento (C3; C4) y se separa de los hematíes en las áreas de mayor temperatura corporal. La PAD sólo detecta el complemento (C3) fijado
a los hematíes. Es posible detectar los autoanticuerpos IgG cuando los hematíes son lavados con
salina a 4oC comportándose como un anticuerpo de baja afinidad.
Eluido: Es invariablemente no reactivo.
Especificidad de los autoanticuerpos: Los autoanticuerpos son frecuentemente de especificidad
anti-P. Excepcionalmente se han descrito especificidades anti I, anti i y anti Pr.
Investigaciones en el suero: El autoanticuerpo IgG es descrito como una hemolisina bifásica ya
que se une a los hematíes a bajas temperaturas y los lisa a 37oC. Esta es la prueba básica para el
diagnóstico de la enfermedad (Prueba de Donath - Landsteiner). Los autoanticuerpos pueden aglutinar los eritrocitos a 4oC, pero raramente a títulos mayores de 64.
Destrución inmune de los hematíes en la HPF: Se observan episodios de hemólisis intravascular
por fijación de complemento que coincide con la hemoglobinuria.
Selección de la sangre para la transfusión en la HPF: El suero de los pacientes con HPF es compatible con hematíes de donantes cuando se realizan las pruebas de compatibilidad pretransfusional ya
que el anticuerpo raramente aglutina los hematíes a temperaturas superiores a 4oC. Los autoanticuerpos de especificidad anti P no reaccionan con eritrocitos de fenotipos raros p y P k. Existen evi190
dencias de que los hematíes p sobreviven mejor que los P+ (P1+ ó P1-). La incidencia de donantes p
es aproximadamente 1 en 200 000; por tanto los pacientes que requieran transfusiones urgentes
deben transfundirse independientemente de la compatibilización del autoanticuerpo ya que la posibilidad de encontrar donantes compatibles es poco frecuente.
Diferencias serológicas entre el Síndrome de aglutininas frías y la Hemoglobinuria paroxística a
frigore:Algunas características inmunohematológicas que permiten diferenciar el SAF de la HPF se
describen en la tabla 30.
191
Tema 22. ANTÍGENOS PLAQUETARIOS Y LEUCOCITARIOS
Las plaquetas y los leucocitos tienen una entidad inmunológica propia, aunque expresan antígenos compartidos con otras células del organismo.
A diferencia de la serología eritrocitaria, la leucoplaquetar no se desarrolló directamente relacionada con la historia de la transfusión sanguínea. Los anticuerpos anti-plaquetas y anti-leucocitos se
demostraron inicialmente en las trombocitopenias inducidas por medicamentos y en la agranulocitocis crónica, respectivamente.
La descripción del primer antígeno del sistema HLA (del inglés Human Leucocytes Antigens), y del
primer antígeno específico de plaquetas en 1958, inicia la era de los antígenos plaquetarios y leucocitarios. Casi medio siglo ha transcurrido desde entonces, período en el cual se ha logrado precisar en
gran medida la significación clínica de los anticuerpos antiplaquetarios y antileucocitarios. La detección de estos anticuerpos ha llevado consigo la superación de muchas dificultades técnicas.
La identificación, caracterización bioquímica y localización de las de las dianas de los anticuerpos
antiplaquetarios y antileucocitarios han repercutido en el perfeccionamiento de los métodos de detección para los mismos. Por otra parte la aplicación de los avances logrados en el campo de la inmunología y la biología molecular ha sido de vital importancia en el desarrollo obtenido en la serología
leucoplaquetar en la última década.
A continuación se abordan los antígenos plaquetarios y leucocitarios, tanto compartidos como
específicos, y los métodos de detección de los anticuerpos dirigidos contra estas células. Además, se
exponen algunas consideraciones diagnósticas de las trombocitopenias y neutropenias inmunes.
Antígenos plaquetarios
Antígenos compartidos:Los antígenos compartidos se expresan en las plaquetas y en otras líneas
celulares, ellos incluyen los antígenos de grupos sanguíneos y los del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) clase I.
Los antígenos A, B y H presentes en la membrana plaquetaria son constituyentes propios de la
membrana y también pueden ser adsorbidos de las formas solubles del plasma. En el primer caso su
síntesis se realiza a partir de moléculas H tipo II y su expresión es independiente de los genes Lewis
y Secretor. Estos se encuentran fundamentalmente en la cadena de la glicoproteína Ib (GPIb). En
el segundo caso la síntesis se realiza a partir de precursores H tipo I y su expresión depende de los
genes Lewis y Secretor. Los antígenos de los sistemas Lewis, I y P se expresan en cantidades pequeñas por lo que sus expresiones carecen de importancia clínica.
La expresión de los antígenos del sistema ABO debe ser tenida en cuenta en la selección de las
plaquetas para la realización de las pruebas serológicas y en la transfusión de este componente. La
administración de plaquetas ABO incompatibles puede ser indicada en casos de no disponerse de
plaquetas compatibles. La sobrevida de las plaquetas ABO incompatibles es variable, debido a la variabilidad individual en la expresión de estos antígenos y al menor título de anti-B presente en los
receptores, lo que está relacionado con la mayor sobrevida de las plaquetas B incompatibles.
Los antígenos del sistema HLA clase I pueden ser adsorbidos del plasma, pero su expresión se debe en mayor medida a la síntesis a partir de RNA contenido en las plaquetas. Las moléculas de clase I
se encuentran involucradas en la Refractariedad a la Transfusión de las Plaquetas (RTF) y en las reacciones febriles postransfusionales. Su participación en la Púrpura Trombocitopénica Neonatal Aloinmune (PTNA) es un tema controversial en la literatura.
192
Antígenos específicos:En un inicio los antígenos específicos de plaquetas fueron identificados con
diferentes nombres por los distintos investigadores que los descubrieron. En 1990 von dem Borne
propuso una nomenclatura uniforme, que designa a cada sistema con las iniciales HPA (del inglés
Human Platelet Antigen) y un número asignado de acuerdo al orden cronológico del descubrimiento
de cada sistema. Hasta el momento se conocen 5 sistemas bialélicos bien definidos. Las dos formas
alélicas son codominantes y se identifican con las letras a y b en correspondencia con sus frecuencias
relativas.
Existen 8 sistemas de los que solo se conoce el alelo de baja frecuencia. En estos casos se utiliza la
letra w para designar al sistema. El sistema bialélico puede definirse solamente cuando se identifican
aloanticuerpos contra ambos alelos. Recientemente se han identificado 6 antígenos que se encuentran pendientes de caracterizar definitivamente. Con excepción de los antígenos del sistema Gov, el
resto residen en las glicoproteínas (GP) mayores de la membrana plaquetaria (Tabla 31).
En el complejo glicoproteíco GP IIb/IIIa, se localizan la mayor cantidad de los antígenos plaquetarios específicos. En la membrana plaquetaria existen aproximadamente 50 000-80 000 copias de este
heterodímero que actúa como receptor del fibrinógeno una vez que la plaqueta se encuentra activada. Hasta la fecha se conocen las bases genéticas de 10 aloantígenos localizados en este complejo.
En 9 casos la causa de la variabilidad antigénica es la sustitución de un simple nucleótido. El antígeno
Oea es la excepción, el cual resulta de la deleción de un fragmento de 3 nucleótidos en la glicoproteína IIIa.
En el complejo glicoproteíco Ib/IX/V residen 4 sistemas antigénicos, de los cuales en dos casos se
han podido determinar las bases genéticas. Este complejo funciona como receptor del factor von
Willebrand y se encuentra involucrado en la adhesión plaquetaria a la matriz subendotelial de vasos
sanguíneos dañados.
El complejo antigénico GP Ia/IIa o VLA-2 se expresa además de en las plaquetas en los linfocitos T
activados y en otros tipos celulares. Este heterodímero funciona como receptor del colágeno en el
subendotelio expuesto y existen entre 800 y 2800 copias del mismo por plaqueta. En este complejo
residen dos sistemas antigénicos, en ambos casos la variabilidad es ocasionada por la sustitución de
un simple nucleótido.
Autoantígenos
La mayoría de los autoanticuerpos detectados en los pacientes con púrpura trombocitopénica autoinmune (PTA) reconocen epitopes localizados en el complejo GPIIb/IIIa. En algunos casos se han
identificado anticuerpos que reconocen determinantes presentes en el complejo GPIb/IX y en la
GPIa.
Aparte de las glicoproteínas de membrana existen otras proteínas que han sido identificadas como diana de los autoanticuerpos en la pta. ellos incluyen el receptor del colágeno de 62 kDa, el vla-2
y proteínas con pesos moleculares desde 50-240 kDa o de un rango más estrecho de 50-90 kDa.
Koerner y cols.purificaron 13 glicoesfingolípidos y plantearon que dos no bien caracterizados pudieran actuar como autoantígenos.
Tipificación de antígenos plaquetarios
El desarrollo de la biología molecular ha hecho posible vencer muchas de las dificultades para el
tipaje de los sistemas HPA. En el tipaje celular se emplean antisueros procedentes de individuos sensibilizados, por lo que la disponibilidad de los mismos es escasa, sobre todo en los casos de los antisueros dirigidos contra antígenos de baja frecuencia. Además la mayoría de estos antisueros están
contaminados con anticuerpos anti HLA, lo que puede afectar la especificidad de la reacción.
193
En inmunohematología se aplican las técnicas denominadas PCR-ASRA (del inglés PCR-allele specific restriction analysis), PCR-ASO (del inglés PSR-alele specific oliginucleotide) y PCR-SSP (del inglés
PCR-sequence-specific primer).
La PCR-ASRA consiste en amplificar los segmentos de interés mediante primers específicos para
las GPs implicadas en los sistemas HPA. El producto de la amplificación es digerido por endonucleasas de restricción específicas. Después de la digestión se realiza una electroforesis en geles de agarosa o acrilamida, tinción con el agente intercalante bromuro de etidio y trasiluminación con luz ultravioleta de onda media (302 nm). El patrón de bandas resultantes se interpreta con la ayuda de una
muestra control, consistente en diversos fragmentos de DNA de tamaño conocido, que se incluye en
el mismo proceso electroforético.
En la PCR-ASO una vez amplificado el producto de interés, éste es transferido a un soporte sólido
e hibridado con una sonda de DNA específica. La positividad se muestra como manchas oscuras, dependiendo su revelado del sistema de marcaje utilizado para la sonda.
La técnica de PCR-SSP permite amplificar alelos de forma específica; esto evita pasos adicionales
de restricción o hibridación, ya que la mera presencia o ausencia de fragmento de DNA es suficiente
para determinar el genotipo.
Técnicas para la detección de los aloanticuerpos
Las técnicas para detectar aloanticuerpos emplean plaquetas de donantes de sangre, las cuales
son enfrentadas al suero del paciente. En caso de existir aloinmunización plaquetaria, el suero debe
ser enfrentado a un panel de plaquetas fenotipadas para conocer la especificidad de los aloanticuerpos.
Técnica de inmunofluorescencia:La detección de los anticuerpos es a través de un conjugado antiglobulínico marcado con isocianato de fluoresceína. En esta técnica las plaquetas son tratadas con
paraformaldehído con el objetivo de disminuir la fijación inespecífica de IgG o de inmunocomplejos.
Las ventajas de la misma son: la fácil detección de fragmentos plaquetarios portadores de fluorescencia no específica y la identificación de IgG, IgM e IgA mediante antiglobulinas monoespecíficas.
Este método es tomado como estándar para comparar nuevos procederes. Una desventaja del mismo es la baja sensibilidad, ya que se requiere como mínimo 1000 moléculas de IgG unidas a las plaquetas para obtener una reacción positiva.
Una alternativa de la inmunofluorescencia microscópica es la citometría de flujo. Esta variante ha
sido usada para la detección de aloanticuerpos y para la realización de las pruebas de compatibilidad
Ensayos inmunoenzimáticos (ELISA):En esta técnica se emplea antiglobulina marcada con peroxidasa o fosfatasa alcalina. La desventaja de este método es la tendencia de las IgG del suero a unirse a
las microplacas, lo que puede dar resultados positivos falsos.
Fase sólida:Las plaquetas se fijan a las microplacas y se incuban con el suero problema. Después
de varios lavados se añade una suspensión de hematíes recubiertos con anti-IgG. En caso de que las
plaquetas queden sensibilizadas, los hematíes se distribuirán recubriendo toda la monocapa plaquetaria, en caso contrario los hematíes se concentrarán en el fondo del pocillo. El uso de una solución
de baja fuerza iónica reduce el tiempo de realización del ensayo. En lugar de emplear hematíes acoplados a anti-IgG, pueden emplearse hematíes sensibilizados con anti-D de la clase IgG y posteriormente añadir anti-IgG.
MAIPA:Su nombre proviene del inglés Monoclonal antibodies-specific immobilization of platelet
antigen assay. En esta técnica las plaquetas se incuban con el suero problema, después de lavarlas se
incuban con anticuerpos monoclonales contra glicoproteínas. Las plaquetas se solubilizan y el sobrenadante del lisado es incubado en microplacas previamente recubiertas con antiglobulina de ratón.
Si el suero contiene anticuerpos, el sobrenadante contendrá inmunocomplejos, formados por la
194
unión del anticuerpo monoclonal a su GP específica, a la cual se habrá fijado también el anticuerpo
problema. Estos inmunocomplejos se unen a través del anticuerpo monoclonal a la antiglobulina de
ratón fijada a la microplaca. El anticuerpo es detectado por la adición de una antiglobulina humana
marcada con fosfatasa alcalina o peroxidasa. Esta técnica tiene como ventajas ser más sensible que
la inmunofluorescencia, la fase sólida o el ELISA y permitir definir la especificidad del anticuerpo detectado porque la presencia de anticuerpos HLA no interfiere en el resultado. El principal inconveniente de este método es la necesidad de disponer de un panel de anticuerpos monoclonales contra
antígenos específicos de plaquetas, además si el monoclonal reconoce el mismo epítope que el anticuerpo plaquetario, se pueden obtener resultados negativos falsos.
Métodos para diferenciar los anticuerpos específicos de los anticuerpos anti-HLA
La especificidad de los aloanticuerpos es de vital importancia en el diagnóstico de la PTNA y de la
PTP. En ocasiones esto se hace difícil por la coexistencia de anticuerpos específicos de plaquetas y de
especificidad HLA clase I. Este problema se resuelve parcialmente tratando las plaquetas con cloroquina, la cual eluye los antígenos HLA clase I. Después de 20 minutos de incubación con la cloroquina
el 80% de los antígenos HLA es removido, mientras que las glicoproteínas no son afectadas. Sin embargo después de una hora de incubación el 50% de la glicoproteínas es removido.
Una alternativa para remover los antígenos de clase I es el tratamiento de las plaquetas con buffer de ácido cítrico. Existe la posibilidad de poder combinar los dos métodos anteriores, usando el
difosfato de cloroquina en un medio acidificado. Esta combinación es más efectiva y se dañan menos
plaquetas.
Púrpura trombocitopénica neonatal aloinmune
Es una trombocitopenia ocasionada por aloanticuerpos maternos de tipo igg dirigidos contra antígenos plaquetarios del feto, heredados del padre, de los cuales la madre carece. La incidencia es de 1
por cada 2000-4000 recién nacidos. El 50% de los casos se produce en una primera gestación.
El diagnóstico de la ptna debe incluir el pesquisaje del suero de la madre y la identificación de la
especificidad del anticuerpo reactivo, para este fin debe usarse un panel de plaquetas homocigóticas
para los antígenos de relevancia clínica, ya que algunos anticuerpos no reaccionan con plaquetas
heterocigóticas. Un resultado negativo de anticuerpos antiplaquetarios no excluye la etiología aloinmune de la trombocitopenia. Esto puede ser debido a la baja sensibilidad de los métodos disponibles. en algunos casos los anticuerpos son detectables después de 3-6 meses del parto. Cuando los
anticuerpos no son detectados el tipaje de la madre, el padre y el neonato es de gran ayuda. Las técnicas de biología molecular ofrecen la posibilidad de conocer el genotipo del niño, aún cuando la
severa trombocitopenia no permita el fenotipaje usando un panel de antisueros. las plaquetas del
padre deben ser tipadas para el sistema antigénico responsable de la aloinmunización, con el propósito de determinar la cigocidad y predecir la probabilidad de afectación en futuros embarazos.
Las pruebas cruzadas entre el suero de la madre y las plaquetas del padre permiten detectar anticuerpos contra antígenos de baja frecuencia que pasan inadvertidos cuando se enfrenta el suero de
la madre contra un panel celular. La utilización del maipa en las pruebas de compatibilidad ofrece la
posibilidad de discriminar entre incompatibilidad debido a anticuerpos específicos de plaquetas y
anticuerpos anti HLA.
Existe controversia acerca de los posibles beneficios que reportaría el tipaje para el antígeno hpa1a, para todas las mujeres en su primer embarazo, y el pesquisaje de aloanticuerpos para las que
resulten hpa-1a negativas. al margen de que resulte beneficioso o no realizar un programa a gran
escala, las hermanas de las mujeres con niños afectados deben de ser tipadas para el antígeno que
195
estimulo la producción de aloanticuerpos. Es importante cerciorarse de que el conteo plaquetario de
la madre sea normal, ya que los autoanticuerpos pueden ocasionar trombocitopenias neonatales.
Púrpura trombocitopénica postransfusional
Es un cuadro clínico poco frecuente, caracterizado por una trombocitopenia que aparece entre los
7 a 10 días después de una transfusión de componentes sanguíneos en un paciente con historia de
exposición a antígenos plaquetarios por embarazo o transfusiones anteriores.El diagnóstico se realiza
por la detección de anticuerpos específicos de plaquetas. La especificidad debe ser determinada con
vistas a obtener plaquetas compatibles, en caso de ser necesario aportarlas. El genotipaje del paciente se puede realizar a través de técnicas de biología molecular si no se dispone de la cantidad de plaquetas necesarias para realizar el tipaje utilizando un panel de antisueros.
Siempre que la cifra de las plaquetas lo permita, se deberá realizar el estudio del eluido, en el que
se detectará el mismo anticuerpo que fue hallado en el suero. este resultado permite diferenciar la
ptp de la trombocitopenia inducida por drogas y de la pta. en la primera los resultados son positivos
sólo cuando el fármaco está presente en el eluido. en la pta los anticuerpos contenidos en el eluido
son reactivos con todas las plaquetas de un panel excepto con aquellas que no expresen determinadas glicoproteínas.
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Es definida como la ausencia de un incremento en la cifra de plaquetas en el recuento efectuado
una hora después de la transfusión.
Debido a que los aloanticuerpos que producen con mayor frecuencia refractariedad son de especificidad HLA-A y B, el uso de plaquetas compatibles produce incrementos postransfusionales satisfactorios. Si la especificidad es conocida, el uso de plaquetas carentes del antígeno puede conllevar a
un incremento del recuento postransfusional. Desdichadamente por lo general es imposible definir la
especificidad debido a la amplia exposición de alelos HLA a los que se han enfrentado los pacientes
politransfundidos. Ante esta situación una alternativa es el uso de donantes HLA compatibles. El
enorme polimorfismo de los antígenos del sistema HLA implica la necesidad de disponer de al menos
2500 donantes para la selección de un donante de plaquetas HLA compatible.
La solución más práctica en estos casos es la realización de pruebas de compatibilidad entre las
plaquetas del donante y el suero del receptor y seleccionar los donantes con resultados negativos.
Las técnicas más usuales empleadas en las pruebas cruzadas son las de ELISA, inmunofluorescencia y
fase sólida. Los aloanticuerpos pueden desaparecer a lo largo del tiempo por lo que el suero de los
pacientes aloinmunizados debe ser evaluado periódicamente. Si los anticuerpos desaparecen, el paciente puede ser tratado nuevamente con plaquetas de un donante escogido al azar.
A pesar de que los anticuerpos de especificidad HLA son los principales causantes de la refractariedad de causa inmunológica, los anticuerpos específicos de plaquetas, los autoanticuerpos y los
anticuerpos producidos por drogas pueden también ocasionarla. Un pequeño porciento es debido a
la infusión de anticuerpos presentes en el producto transfundido.
Técnicas de detección de autoanticuerpos
La identificación de los anticuerpos sobre la membrana plaquetaria en los pacientes con PTA tiene
mayor sensibilidad en el diagnóstico que los estudios serológicos. Sin embargo la especificidad de
estos ensayos es baja. Esto se debe a que la cantidad de IgG asociada a las plaquetas puede estar
afectada por la presencia de inmunocomplejos circulantes, por la activación plaquetaria o por anticuerpos dependientes de drogas. Además las plaquetas contienen IgG en sus gránulos , cuyo con196
tenido varia en dependencia de los niveles de IgG en el plasma y de la edad del paciente. Otro inconveniente que presentan los ensayos directos es la excesiva cantidad de sangre que se necesita en
pacientes con trombocitopenia severa.
Prueba de inmunofluorescencia directa
Es similar a la descrita para aloanticuerpos con la diferencia que emplea plaquetas de pacientes
con sospecha de padecer púrpura trombocitopénica autoinmune.
Radioinmunoanálisis
En caso de que se sospeche PTA y resulte negativa la prueba de inmunofluorescencia directa se
puede realizar un radioinmunoanálisis empleando anticuerpos monoclonales (MARIA) en los cuales
un gradiente de sucrosa separa los fragmentos, lo que evita que los anticuerpos detectados sean
producto de la fragmentación plaquetaria.
Técnicas de elución de anticuerpos
La elución de los anticuerpos es fundamental para confirmar que las inmunoglobulinas fijadas a
las plaquetas del paciente se correspondan con anticuerpos antiplaquetarios y no son el resultado
de uniones inespecíficas. Los métodos más usualmente empleados en la elución son el éter y la elución ácida.
Antígenos leucocitarios
Los leucocitos presentan antígenos identificados por anticuerpos monoclonales que juegan un rol
importante en la diferenciación celular, además actúan como moléculas de adhesión y como receptores en las múltiples funciones que tienen estas células. Estos antígenos no son reconocidos por
aloantisueros y su identificación es importante en el diagnóstico de procesos hematológicos malignos
por lo que serán tratados en otros capítulos. En este capítulo centraremos la atención en los antígenos capaces de generar una respuesta alo o autoinmune, por lo que la identificación de anticuerpos
contra ellos resulta valiosa en el diagnóstico de las neutropenias alo y autoinmunes, en las reacciones
febriles postransfusionales y en el daño pulmonar asociado a la transfusión sanguínea.
Antígenos granulocitarios
Los antígenos de la membrana granulocitaria no están tan bien caracterizados como los plaquetarios. Resulta conveniente dividirlos en tres grupos:
1. Antígenos específicos de granulocitos, de los cuales la mayor parte se localizan en el receptor
de la IgG Fc IIIb (CD16).
2. Antígenos compartidos, los que frecuentemente tienen una distribución limitada en otros tipos
celulares, fundamentalmente en otros leucocitos. La mayoría se encuentra localizada en la molécula CD 11/18.
3. Antígenos comunes. Están ampliamente distribuidos en otras células sanguíneas y del resto del
organismo. Dentro de ellos están incluidos los antígenos de grupo sanguíneos I, P, Lex y sialylLex (CD15) y los antígenos HLA de clase I.
La nomenclatura inicial empleada para los antígenos granulocitarios usaba la letra N para indicar
especificidad de neutrófilos, seguida por una letra mayúscula para designar el locus que controlaba
la producción del antígeno, seguido de un número correspondiente al alelo específico del locus. Este
sistema tiene el inconveniente de haberse descubierto un número importante de antígenos amplia197
mente distribuidos que no se ajustan a esta convención. Recientemente se ha propuesto una nueva
nomenclatura que incluye tanto a los antígenos específicos como a los compartidos. En el caso de los
antígenos de los que no se tenga información suficiente se continúa refiriéndose a ellos de acuerdo
al nombre original que les fue asignado.
Antígenos específicos de granulocitos
En la molécula Fc IIIb (CD16) se localizan los antígenos HNA-1a, HNA-1b, HNA-1c, LAN y SAR. Los
dos primeros antígenos difieren en sus pesos moleculares debido a un patrón diferente de glicosilación. Sin embargo a nivel del DNA ambos alelos difieren solamente en 5 nucleótidos lo que conlleva
a la sustitución de 4 aminoácidos. El HNA-1c difiere solo del HNA-1b en la sustitución de un aminoácido (Tabla 32).
El LAN y el SAR son antígenos de alta frecuencia que se han definido por antisueros humanos y
su localización molecular en la molécula Fc IIIb se desconoce.
El antígeno HNA-2a se expresa en los granulocitos del 97% de la población y se encuentra localizado en una glicoproteína de 56-64 kDa expresada tanto en la membrana plasmática como en la
membrana de los gránulos específicos. Los anticuerpos anti- NB2 no reaccionan con la glicoproteína
de 56-64 kDa, esto sugiere que estos anticuerpos no reconocen un antígeno antitético al HPA-2a. El
hallazgo de que el NB2 se localiza en una glicoproteína de 46-56 Da, constituye otra evidencia en
contra de que ambos antígenos sean antitéticos.
A diferencia del resto de los antígenos específicos de granulocitos los antígenos ND1 y NE1 se definieron por autoanticuerpos procedentes de un paciente con neutropenia autoinmune. Hasta el
momento no se conoce las bases moleculares, ni la naturaleza de tales antígenos.
Antígenos presentes en los linfocitos
En los linfocitos han sido identificados dos sistemas alélicos uno en las células T , con los antígenos TCA 1 y TCA 2 y otro en las células T con lo antígenos TCB1 y TCB2.
La significación clínica de los aloanticuerpos contra antígenos específicos de linfocitos es desconocida. Sólo se ha informado un caso de linfopenia aloinmune del recién nacido debido a aloanticuerpos maternos, los que provocaron inmunodeficiencia severa combinada.
En la literatura existen dos informes de hipogammaglobulinemia asociada a la presencia de autoanticuerpos citotóxicos. En uno de los caso las dianas eran los linfocitos B y en el otro los T cooperadores.
Antígenos presentes en los monocitos
Los monocitos expresan el antígeno Em, el cual se encuentra además en las células endoteliales.
Los anticuerpos contra este antígeno están involucrados en el rechazo de los riñones trasplantados y
pudieran participar también en la enfermedad de injerto contra huésped. La importancia clínica de
los antígenos específicos de monocitos no se conoce a profundidad, por lo que se requiere investigaciones en este campo, lo que pudiera redundar en un mejor manejo de los pacientes trasplantados.
Tipificación de antígenos granulocitarios
Originalmente los granulocitos, al igual que las plaquetas, se tipaban usando sueros humanos de
individuos aloinmunizados. Estos métodos serológicos tienen las mismas limitaciones que las expuestas con anterioridad para las plaquetas. Sin embargo antígenos como el HNA-3a, 5a, 9a, NB2 y
SL sólo pueden ser tipados usando técnicas serológicas convencionales.
198
En la actualidad se dispone de técnicas de biología molecular de PCR-SSP para el genotipaje de los
antígenos HNA-1a, HNA-1b y HNA-1c. La descripción de las bases moleculares del polimorfismo de
los antígenos HNA-4a y HNA-5a abre la posibilidad de que en un futuro sea posible realizar el genotipaje de estos antígenos.
Técnicas de detección de anticuerpos contra antígenos de granulocitos
Las técnicas de detección pueden son directas e indirectas. Los ensayos directos son realizados en
pacientes con sospecha de padecer neutropenias autoinmunes y se utilizan neutrófilos de estos pacientes. Los indirectos se emplean mayormente en el diagnóstico de las neutropenias aloinmunes,
aunque pueden ser también de utilidad en las neutropenias autoinmunes en caso de que los anticuerpos se encuentren libres en el suero. En las pruebas indirectas se utilizan neutrófilos de donantes, a los cuales se enfrentan los sueros problemas. Las técnicas más empleadas en la detección de
anticuerpos anti-granulocitos son: la leucoaglutinación, la inmunofluorescencia y en menor medida la
quimioluminicencia.
Leucoaglutinación: Inicialmente fue descrita por lalezari como un macrométodo, pero actualmente se realiza en microplacas. La aglutinación producida por los anticuerpos de la clase IgM es debida a
un entrecruzamiento de la inmunoglobulina con el antígeno presente en la célula diana, de forma
homóloga a como ocurre en los hematíes. Sin embargo, la aglutinación producida por la IgG es una
respuesta activa de la célula al interaccionar con el anticuerpo.
Técnica de inmunofluorescencia
La detección se realiza a través de un reactivo antiglobulínico conjugado con isocianato de fluoresceína. En realidad se deben emplear fragmentos Fab o F (ab´)2 de la fracción IgG anti–
inmunoglobulinas humanas, para evitar uniones a través de los receptores Fc de los granulocitos.
La citometría de flujo es empleada para realizar la inmunofluorescencia. Esta técnica no requiere
el aislamiento previo de los granulocitos, ya que los mismos son identificados de acuerdo a su patrón
de dispersión de la luz. Además la citometría hace posible la identificación al unísono de anticuerpos
contra granulocitos, plaquetas y linfocitos.
Técnicas de quimioluminicencia
Esta técnica emplea granulocitos y células mononucleares de donantes sanos. Los granulocitos
sensibilizados son incubados con células mononucleares frescas y con luminol. Las células mononucleares con función fagocítica se activan producto de la sensibilización de los granulocitos por los
anticuerpos contenidos en el suero. Esta activación trae como consecuencia la generación de radicales del oxígeno y la oxidación del luminol, la cual es leída en un luminoter. La sensibilidad de la técnica de quimioluminicencia es similar a la de inmunofluorescencia.
Dificultades de las técnicas convencionales
Uno de los problemas inherentes a las técnicas serológicas es la coexistencia de los antígenos HLA
clase I con los antígenos específicos de granulocitos. Por esta razón los sueros a investigar deben ser
sometidos al pesquisaje de detección de anticuerpos anti-HLA a través de ensayos de linfotoxicidad.
En el caso de los sueros positivos por las dos técnicas, se debe descartar la coexistencia de anticuerpos de ambas especificidades. Con este propósito se debe absorber el suero problema con un pool
de plaquetas para remover los anticuerpos anti-HLA clase I, o eluir los antígenos HLA de los granulocitos mediante un tratamiento con cloroquina. Ninguno de los dos procederes es efectivo. La absor-
199
ción con las plaquetas puede ocasionar la pérdida de anticuerpos de baja afinidad para antígenos
específicos de granulocitos. La elución puede dañar los granulocitos.
Otro inconveniente de las pruebas serológicas anteriormente explicadas es la interferencia ocasionada por los inmunocomplejos que pueden adherirse a los receptores de complemento y de IgG,
lo que ocasiona resultados positivos falsos. Han sido ideadas tres posibilidades para distinguir entre
anticuerpos unidos de manera específica e inmunocomplejos. Estas son:
1. Elución de los anticuerpos de los granulocitos, los que si son unidos de forma específica deben
reaccionar nuevamente con otros granulocitos.
2. Realizar estudio de citoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC).
3. Bloquear los receptores Fc usando anticuerpos monoclonales.
En la práctica es difícil distinguir entre anticuerpos e inmunocomplejos debido a la disponibilidad
de los granulocitos para realizar la elución y a lo difícil de interpretar los resultados de la técnica de
ADCC.
Técnicas para la detección de anticuerpos específicos de granulocitos
La caracterización bioquímica de los antígenos específicos de granulocitos ha permitido el desarrollo de técnicas capaces de identificar anticuerpos contra dichos antígenos. Estos métodos incluyen
captura de antígenos, inmunoblot y ensayos de inmunoprecipitación. El de mayor generalización es
el MAIGRA (del inglés Monoclonal Antibody-Specific Immobilization of Granulocyte Antigens). Esta
técnica es homóloga a la del MAIPA utilizada para las plaquetas.
Repercusión clínica de los anticuerpos específicos de granulocitos
Los anticuerpos anti-granulocitos pueden ocasionar neutropenia neonatal alo e isoinmune, neutropenia autoinmune, reacción febril postransfusional y daño pulmonar agudo relacionado con la
transfusión. Las complicaciones postransfusionales generadas por los anticuerpos antileucocitarios
serán tratadas en otro capítulo por lo que haremos énfasis en las neutropenias inmunes.
Neutropenia neonatal aloinmune
Este síndrome es análogo a la enfermedad hemolítica del recién nacido. Clínicamente se manifiesta por infecciones. El grado de neutropenia es severo y en el suero de la madre se pueden identificar
potentes anticuerpos contra antígenos específicos de granulocitos. Se estima que la incidencia de
este síndrome es de 0,2%.
El diagnóstico serológico requiere la demostración de aloanticuerpos antigranulocitarios en el
suero de la madre. El anticuerpo causante del síndrome debe ser reactivo con los granulocitos paternos y con todas las células de un panel granulocitario en las que se encuentre el antígeno específico
correspondiente. Los antígenos más comúnmente implicados son: el HNA-1a, el HNA-1b y el HNA-2a.
La tipificación de los granulocitos de los padres ayuda a confirmar la especificidad del anticuerpo
detectado.
Neutropenia neonatal isoinmune
Las madres con delecciones en los genes de las glicoproteínas pueden desarrollar isoaglutininas
contra determinantes no polimórficos. Neutropenias severas pueden ocurrir en neonatos hijos de
madres con delecciones del gen FcRIIIb. El isoanticuerpo es reactivo con todos los granulocitos, excepto con los carentes de FcRIIIb. Este hecho asociado a un fenotipo NA “null” y a la ausencia de
200
reacción de los granulocitos maternos frente a un monoclonal anti CD16 permiten establecer el diagnóstico.
Neutropenia autoinmune
La neutropenia resulta de la presencia de autoanticuerpos antineutrófilos, que median la destrucción de los neutrófilos en el bazo. Los antígenos específicos de granulocitos involucrados en las neutropenias autoinmune son el HNA-1a, el HNA-1b, el HNA-2a, el ND1, el NE1 y el 9a. Las integrinas
leucocitarias CD11/CD18 han sido identificadas como dianas de autoanticuerpos en pacientes con
neutropenias.
Un aspecto importante en el curso clínico de las neutropenias es la clonalidad de los autoanticuerpos. Las neutropenias seguidas de infecciones o exposiciones a medicamentos por lo general
ofrecen un patrón policlonal y son de curso limitado. En contraste, anticuerpos dirigidos contra autoantígenos tienen un patrón monoclonal, lo que implica un defecto del sistema inmunológico y predice una neutropenia de mayor grado y duración.
A pesar de los logros alcanzados en la detección de los anticuerpos antiplaquetarios y antileucocitarios, aún persisten barreras técnicas difíciles de vencer. En las plaquetas las mayores dificultades se
concentran en la inespecificidad de los ensayos directos, lo que hace compleja su interpretación. En
la serología leucocitaria, el mayor inconveniente reside en la presencia de receptores para el complemento y la porción Fc de las inmunoglobulinas.
Los ensayos indirectos tienen limitaciones, en ambas células, ya que en ocasiones se hace difícil
definir si los anticuerpos están dirigidos contra antígenos específicos de estas células o contra moléculas HLA de clase I. Los métodos de detección de anticuerpos específicos permiten superar este
inconveniente, pero son técnicas costosas que se encuentran al alcance de un número limitado de
laboratorios.
Para interpretar correctamente los resultados de los métodos de detección de los anticuerpos antiplaquetarios y antileucocitarios es imprescindible que el clínico conozca las ventajas y desventajas
del método aplicado en cada paciente, así como también es importante que el profesional de laboratorio domine los datos clínicos, para de esta forma aplicar el método más adecuado en cada caso.
Bibliografía
Bencomo A. y cols. Libro de In(s/a). Imunohematología.
Colectivo de Autores (2003). Guías de estudio de Inmunohematología. Ministerio de salud pública. Carrera
Tecnología de la Salud, Perfil Medicina Transfusional.
201
ANEXOS
Tabla 1. Estructura y función de los componentes de la membrana que representan a los sistemas de
grupos sanguíneos eritrocitarios
No
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
Sistemas
ABO
MNS
P
Rh
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
Diego
Cartwirg
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
LW
Estructuras
Carbohidratos
Glicoforina A y B
Carbohidratos
Polipéptidos Rh
Super familia de las Igs
Glicoproteína
Carbohidratos
DARC
Glicoproteína
Banda 3
Acetilcolinesterasa
Glicoproteína (CD99)
Glicoproteína
Glicoproteína
Acuaporina-1
Superfamilia de las Igs (ICAM-4)
017
Chido/Rodger
Complemento C4A/C4B
018
019
020
021
022
023
024
025
H
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
Ok
RAPH
Carbohidratos
Polipeptido
Glicoforina C/D
DAF
CR1
CD44
Superfamilia de las Igs (CD147)
Desconocida
Función
Desconocida
Desconocida
Desconocida
Transportadores?
receptor de lamininas
endopeptidasa?
Ligando (s-Lex)
Receptor de citocinas
Transporte de urea
intercambio de aniones
Desconocida en los hematíes
Receptor
Desconocida
Desconocida
Canales de agua
Ligando de integrinas
CD11/CD18
Componentes del complemento
Desconocida
transporte?
Esqueléticas de membrana
Regulador del complemento
Receptor del complemento
Receptor del hialuronato
Receptor
Desconocida
Tabla 2. Determinación del grupo sanguíneo ABO
anti-A
0
+
0
+
Reactivos
anti-B
0
0
+
+
A1
+
0
+
0
suero vs hematíes
B
+
+
0
0
202
O
0
0
0
0
Interpretación
Grupo ABO
O
A
B
AB
Tabla 3. Hallazgos serológicos en los subgrupos de A y B del sistema ABO
Subgrupos
ABO
A1
Aint
A2
A3
Am
Ax
Ael
B
B3
Bm
Bx
anti-A
4+
4+
4+
2+
0/+
0/+
0
0
0
0
0
anti-B
0
0
0
0
0
0
0
4+
1+
0
0/+
Reactivos
anti-AB
4+
4+
4+
2+
0/+
1+
0
4+
2+
0/+
0/+
anti-H
0
3+
2+
3+
4+
4+
4+
0
4+
4+
4+
anti-A1
4+
2+
0
0
0
0
0
Suero vs hematíes
A2
B
O
0
4+
0
0
4+
0
0
4+
0
0
4+
0
0
0
4+
0
2+/0
0
4+
0
2+/0
0
4+
0
4+
4+
0
0
4+
4+
0
0
4+
4+
0
0
4+
4+
0
0
A1
0
0
Puede detectarse anti-A1
Tabla 5. Frecuencia de los grupos sanguíneos ABO en donantes de sangre cubanos
Fenotipos
O
A1
A2
Aint
Ael
B
A1B
A2B
Blancos (%)
n= 1261
45.84
32.35
8.09
0.63
0.16
10.00
2.22
0.71
Mestizos(%)
n=569
55.18
24.08
6.32
0.35
0
10.90
2.64
0.53
203
Negros(%)
n=277
50.91
13.72
13.00
1.44
0
17.33
1.80
1.80
General(%)
n=2107
49.03
27.67
8.26
0.66
0.09
11.20
2.28
0.81
saliva
A, H
A, H
A,H
A,H
A,H
H
H
B,H
B,H
B.H
H
Tabla 6. Algunas discrepancias en las determinaciones de los grupos sanguíneos ABO
Reacción positiva
inesperada
Reacción negativa
inesperada
Tipaje celular
Antígeno B adquirido asociado con
cáncer gástrico y de colon.
Grupo reverso
Aumento de proteínas en el plasma
en pacientes con gammapatía monoclonal
Presencia de gelatina de Wharton en Presencia de aloanticuerpos. Ej antila sangre de cordón
M,-N,-P1
Autoaglutinación por autoanticuerpos Autoanticuerpos fríos. Ej anti-I,-IH
fríos
Hematíes con PAD positiva
Anticuerpos ABO adquiridos pasivamente
Fenómeno de poliaglutinación
Subgrupo de A con anti-A1
Anticuerpos contra la acriflavina usada como colorante del anti-B
Trasplante de médula ósea
reacción transfusional ABO incompatible
Subgrupos de A y B
Recién nacidos y ancianos
Depresión de los antígenos ABO en la Hipogammaglobulinemia
leucemia y otras enfermedades
Aumento de sustancia ABO soluble en Inmunosupresión
el plasma asociada con quiste de
ovario seudomucinoso
Tabla 7. Fenotipos del sistema Lewis
Reactivos
anti-Lea
anti-Leb
+
0
0
+
0
0
+
+
Fenotipos
Le (a+b-)
Le (a-b+)
Le (a-b-)
Le (a+b+)
Frecuencias fenotípicas (%)
Caucásicos
Africanos
22
23
72
55
6
22
infrecuente
Infrecuente
Tabla 8. Fenotipos asociados a los antígenos Ii
Fenotipos
Iadulto
icordón
iadulto
Iadulto
icordón
iadulto
Temperatura
4C
22 C
204
anti-I
4+
0-2+
0-1+
2+
0
0
anti-i
0-1+
3+
4+
0
2-3+
0
Tabla 9. Fenotipos del sistema P y antígenos relacionados
an
tiP1
+
0
0
+
0
anti-P
Reactivos
anti-Pk
Fenotipos
anti-PP1P
+
+
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
0
+
+
k
P1
P2
p
P1k
P2k
Frecuencias fenotípicas(%)
Caucásicos
Africanos
79
21
94
6
Muy infrecuente
Tabla 10. Notaciones equivalentes del sistema Rh
Notación
Numérica
Rh1
Rh2
Rh3
Rh4
Rh5
Rh6
Rh7
Rh8
Rh9
Rh10
Rh11
Rh12
Rh17
Rh18
Rh19
Rh20
Rh21
Rh22
Rh23
Rh26
Rh27
Rh28
Rh29
Fisher-Race
CDE
D
C
E
c
e
ce. (f)
Ce
CW
CX
ces
EW
G
ES
CG
CE
DW
c-like
cE
Wiener
Rh-hr
Rho
rh’
rh’’
hr’
hr’’
hr
rhi
rhW1
rhX
hrV
rhW2
rhG
Hro
Hr
hrS
Otras
V
VS
rhy
rh
hrH
Jarvis
Wiel
Deal
Hernandez
Rh total
Notación
Numérica
Rh30
Rh31
Rh32
Rh33
Rh34
Rh35
Rh36
Rh37
Rh39
Rh40
Rh41
Rh42
Rh43
Rh44
Rh45
Rh46
Rh47
Rh48
Rh49
Rh50
Rh51
Rh52
205
Fisher-Race
CDE
DCor
Wiener
Rh-hr
Otras
Goa
hr
B
Troll
HrB
Bastiaan
1114
Bea
Evans
C-like
Targett (Tar)
Ce-like
CeS
rhS
Thornton
Crawford
Nou
Riv
Sec
Dav
JAL
STEM
FPTT
MAR
BARC
Tabla 11. Frecuencia del sistema Rh en donantes de sangre cubanos
Fenotipos
CcDee
CCDee
CcDEe
ccDee
ccDEe
ccDEE
CCDEe
CwcDee
CwcDEe
CwCDee
CwCDEE
ccdee
ccdEe
Ccdee
Cwcdee
CcdEe
Blancos (%)
n= 967
38.78
15.92
12.31
7.55
4.65
1.34
0.93
1.45
0.83
0.10
0.10
13.55
0.93
0.83
0.52
0.21
Mestizos(%)
n=407
39.80
9.34
13.51
14.50
7.62
0.24
1.72
1.47
1.23
0
0
9.34
0
0.74
0
0.49
Negros(%)
n=233
30.04
3.43
6.87
39.92
10.73
0
0.43
0.43
0
0
0
8.15
0
0
0
0
anti-e
+
+
+
+
+
0
+
0
0
+
+
+
+
Fenotipos
CDE
CcDee
CCDee
CcDEe
CcDee
ccDEe
ccDEE
CCDEe
CcDEE
CCDEE
ccee
Ccee
ccEe
CcEe
General(%)
n=1607
37.77
12.45
11.82
14.00
6.29
0.87
1.06
1.31
0.81
0.06
0.06
11.70
0.56
0.68
0.32
0.25
Tabla 12. Determinación del fenotipo Rh
Reactivos
anti-D
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
anti-C
+
+
+
0
0
0
+
+
+
0
+
0
+
anti-E
0
0
+
0
+
+
+
+
+
0
0
+
+
anti-c
+
0
+
+
+
+
0
+
0
+
+
+
+
206
Rh-Hr
R1r
R1 R1
R1 R2
Ro
R2r
R2R2
R1 RZ
R12RZ
RZ RZ
Rr
r’r
r’’r
r’r’’
Tabla 13. Epítopes del antígeno D identificados con anticuerpos monoclonales anti-D y eritrocitos de
fenotipo D parcial
Epítopes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
II
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
IIIa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
IIIb
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
IIIc
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
IVa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Categorías de D parcial
IVb Va VI VII
DFR
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
207
DBT
+
+
+
+
+
+
+
R 0 Har
+
+
+
+
+
+
-
HMi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-/+
-/+
+
-
+
+
+
+
Tabla 14. Bases moleculares de los fenotipos D parciales codificados por genes híbridos
Categorías
1
2
Derivación del exón del gen RhD y RhCE
3
4
5
6
7
8
9
IIIb
IIIc
IVa*
IVb
Va
VI (tipoI)
VI (tipoII)
VI (Tipo
III)
DFR
DBT
R oHar
HMii
D
D
D
D
D
D
D
D
Ce
D
D
D
D
D
D
D
D
CE
CE
D
D
D
D
CE
D
D
D
D
D
cE
CE
CE
D
D
D
D
CE
cE
CE
CE
D
D
D
D
D
D
CE
CE
D
D
CE
CE
D
D
D
D
D
D
D
CE
D
D
D
D
D
D
D
CE
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
Antígenos de
Baja incidencia
Go a (Rh 30)
Evans? (RH 37)
D w (Rh 23)
Barc
Barc
D
D
ce
D
D
D
Ce
D
D
D
ce
cE
CE
D
ce
cE
D
CE
D
cE
D
CE
ce
D
D
CE
ce
D
D
D
ce
D
D
D
ce
D
D
D
ce
D
FPTT (Rh 50)
Rh 32
Rh 33
-
10
*Seidentifica también una sustitución de aminoácidos no relacionado con la secuencia Rh en el exón
2.
Tabla 15. Fenotipos del sistema MNS
anti-M
+
+
0
Reactivos
anti-N
anti-S
0
+
+
+
+
0
0
0
anti-s
Anti-U
0
+
+
0
+
+
+
0
0
(+)
anti-Jsa
anti-Jsb
+
+
0
0
0
+
+
0
Frecuencias fenotípicas (%)
Fenotipos
Caucásicos Africanos
M+N28
26
M+N+
50
44
M-N+
22
30
S+s-U+
11
3
S+s+U+
44
28
S-s+U+
45
69
S-s-U0
Menos del
1
S-s0
infrecuenU+(débil)
te
Tabla 16. Fenotipos del sistema Kell
anti-K
+
+
0
anti-k
0
+
+
Reactivos
anti-Kpa anti-Kpb
+
+
0
0
0
0
0
+
+
0
208
Frecuencias fenotípicas (%)
Fenotipos
Caucásicos
Africanos
K+k0.2
infrecuente
K+k+
8.8
2
K-k+
91.0
98
Kp(a+b-)
infrecuente
0
Kp(a+b+)
2.3
infrecuente
Kp(a-b+)
97.7
100
Js(a+b-)
0.0
1
Js(a+b+)
infrecuente
19
Js(a-b+)
100.0
80
Ko
Muy infrecuente
Tabla 17. Fenotipos del sistema Duffy
anti-Fy
+
+
0
0
a
Reactivos
anti-Fyb
Fenotipos
0
Fy(a+b-)
+
Fy(a+b+)
+
Fy(a-b+)
0
Fy(a-b-)
Frecuencias fenotípicas (%)
Caucásicos
Africanos
17
9
49
1
34
22
Muy infrecuente
68
Tabla 18. Fenotipos del sistema Kidd
Reactivos
anti-Jka
anti-Jkb
+
0
+
+
0
+
0
0
Frecuencias fenotípicas (%)
Caucásicos
Africanos
28
57
49
34
23
9
Muy infrecuentes
Fenotipos
Jk(a+b-)
Jk(a+b+)
Jk(a-b+)
Jk(a-b-)
Tabla 19. Fenotipos del sistema Lutheran
Reactivos
anti-Lua anti-Lub
+
0
+
+
0
+
0
0
Fenotipos
Lu(a+b-)
Lu(a+b+)
Lu(a-b+)
Lu(a-b-)
Frecuencias fenotípicas (%)
0.15
7.5
92.35
Muy infrecuente
Tabla 20. Fenotipos del sistema Diego
Reactivos
Fenotipos
anti-Dia
anti-Dib
+
0
Di(a+b-)
+
+
Di(a+b+)
0
+
Di(a-b+)
Wra
Wrb
+
0
Wr(a+b-)
+
+
Wr(a+b+)
0
+
Wr(a-b+)
Frecuencias fenotípicas (%)
0
infrecuente
100
0
1
99
Tabla 21. Colecciones de antígenos
Colecciones
205
207
208
209
210
COST
I
ER
GLOB
209
Antígenos
001
002
Csa
Csb
I
i
Era
Erb
P
Pk
c
Le
Led
003
LKE
Tabla 22. Antígenos de grupos sanguíneos de baja y alta frecuencia
Antígenos de baja frecuencia
Números
Símbolos
700002
By
700003
Chra
700005
Bi
700006
Bxa
700015
Rd
700017
Toa
700018
Pta
700019
Rea
700021
Jea
700026
Fra
700028
Lia
700039
Milne
700040
RASM
700041
SW1
700043
Oia
700044
JFV
700045
Kg
700047
JONES
700049
HJK
700050
HOFM
700052
SARA
700053
LOCR
700054
REIT
Antígenos de alta frecuencia
Números
Símbolos
901001
Vel
901002
Lan
901003
Ata
901005
Jra
901007
JMH
901008
EMM
901009
AnWj
901012
Sda
901013
Duclos
901014
PEL
901015
ABTI
901016
MAM
Tabla 23. Fenotipos testigos para la detección de anticuerpos eritrocitarios
Rh
Muestras
1
2
D
+
+
C
+
0
W
C
0
0
E
0
+
c
0
+
e
+
0
M
0
+
MNS
N S
+ 0
0 +
Jsb
+
+
Duffy
Fya
Fyb
0
+
+
+
s
+
+
Lutheran
Lua
Lub
0
+
+
+
P
P1
+
+
 Ligado al sex
Tabla 23. Continuación
Kell
K
+
0
k
+
+
Kpa
0
0
Kpb
+
+
Jsa
0
0
210
Kidd
Jka
+
+

Jkb
+
0
Xga
+
+
Lewis
Le
Leb
0
+
+
0
a
Tabla 24. Panel eritrocitario para la identificación de anticuerpos eritrocitarios.
Muestras
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rh
CCddee
CCWDee
CCDee
ccDEE
ccddEE
ccddee
ccddee
ccddee
CCDEe
CcDee
MNS
M
+
0
+
+
+
0
+
+
+
+
N
+
+
+
0
0
+
+
+
0
0
S
0
+
0
+
0
0
0
0
0
+
s
0
+
+
0
+
+
+
+
+
0
U
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Lutheran
P
Lewis
Lua
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
P1
+
+
0
+
+
+
0
+
+
0
Lea
0
+
0
0
0
0
+
0
0
0
Lub
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Leb
0
0
+
+
+
0
0
+
+
+
 Ligado al sexo
Kell
K
0
0
0
+
0
0
0
+
0
0
k
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Kpa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kpb
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Duffy
Jsa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jsb
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Fya
0
+
0
+
0
0
+
0
+
0
211
Fyb
0
+
+
0
+
0
0
+
0
+
Jka
+
+
+
+
0
+
0
+
0
+
Kidd

Jkb
+
+
+
+
+
0
+
+
+
0
Xga
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
Resultado
PAI
Tabla 24. Continuación.
0
2+
0
3+
0
0
0
0
0
3+
Tabla 25.Hallazgos inmunohematológicos en las anemias hemolíticas autoinmunes calientes
Parámetros
Porcentaje de casos
PAD
IgG
IgG, C3
C3
IgA/IgM
negativa
Isotipo de autoanticuerpos
Eluido
Suero
Especificidad de autoanticuerpos
Resultados
48 - 70 %
20 - 66 %
24 - 63 %
7 - 14 %
1-10%
10-20%
IgG(en menor frecuencia IgA/ IgM)
autoanticuerpos IgG
Anticuerpos incompletos, reactivos con células tratadas con enzimas (90%). Hemólisis de células tratadas con enzimas (13 %).
Hemólisis de células no tratada (infrecuentes)
Rh y otras
80 % tipo I; 20 % tipo II
Tabla 26.Hallazgos inmunohematológicos en las anemias hemolíticas autoinmunes inducidas por
fármacos
Parámetros
Resultados
12 - 18 %
Porcentaje de casos
PAD
IgG
IgG, C3
Isotipo de autoanticuerpos
Eluido
Suero
Especificidad de autoanticuerpos
94 %
6%
IgG
Autoanticuerpos IgG
Autoanticuerpos IgG
Rh
Tabla 27.Hallazgos inmunohematológicos en el Síndrome de aglutininas frías
Parámetros
Porcentaje de casos
PAD
C3
Isotipo de autoanticuerpos
Eluido
Suero
Especificidad de autoanticuerpos
Resultados
16 - 32 %
98%
IgM
No reactivo
Crioaglutinina IgM de título > de 1000 a 4ºC, que reaccionan a
37oC. Autoanticuerpo monoclonal en la forma crónica.
anti I,anti i, IT, Pr, IH, AI, BI, Gd.
Tabla 28.Hallazgos inmunohematológicos en la anemia hemolítica autoinmune mixta
Parámetros
Porcentaje de casos
PAD
IgG, C3
Isotipo de autoanticuerpos
Eluido
Suero
Especificidad de autoanticuerpos
Resultados
7-8%
71 - 100 %
IgG e IgM
autoanticuerpos IgG
Autoanticuerpo IgG reactivo en la PAI. Crioaglutinina IgM de
título < 64 a 4 0C que reacciona a 37oC.
IgG de especificidad no definida.
Crioaglutinina:,anti-I;-i; u otras.
212
Tabla 29.Hallazgos inmunohematológicos en la Hemoglobinuria paroxística a frigore
Parámetros
Porcentaje de casos
PAD
C3
Isotipo de autoanticuerpos
Eluido
Suero
Especificidad de autoanticuerpos
Resultados
32 % en niños, infrecuente en adultos
94 - 100 %
IgG
No reactivo
Hemolisina bifásica IgG. (anticuerpo de Donath - Landsteiner )
anti P
Tabla 30. Comparación de algunas características asociadas con el Síndrome de Aglutininas Frias
(SAF) y la Hemoglobinuria paroxística a frigore (HPF)
Características
PAD
Título de aglutininas frías
Hemolisinas frías
Amplitud térmica
SAF
C3
> 500
Monofásicas
30 - 37ºC
HPF
C3
< 64
Bifásicas
10 – 20ºC
Prueba de Donath-
Negativa
Positiva
IgM
I (i, Pr)
No
IgG
P
Muy frecuente
No
Sí
Infrecuente
Muy frecuente
Landsteiner
Isotipo de Inmunoglobulina
Especificidad
Eritrofagocitosis en
lámina periférica
Fagocitosis con monocitos
in vitro
Hemoglobinuria
213
Tabla 31. Aloantígenos plaquetarios
Sistema
Antígeno
Glicoproteína
HPA-6w
HPA-1a
HPA-1b
HPA-2a
HPA-2b
HPA-3a
HPA-3b
HPA-4a
HPA-4b
HPA-5a
HPA-5b
HPA-6bw
Otras nomenclaturas
Zwa, PIA1
Zwb, PIA2
Kob
Koa, Siba
Baka, Leka
Bakb
Yukb, Pena
Yuka, Penb
Brb, Zavb
Bra,Zavb
Caa,Tua
HPA-1
HPA-7w
HPA-7bw
Mo
GPIIIa
HPA-8w
HPA-8bw
Sra
GPIIIa
HPA-9w
HPA-9bw
Maxa
GPIIb
HPA-10w
HPA-10bw
Laa
GPIIIa
HPA-11w
HPA-11bw
Groa
GPIIIa
HPA-12w
HPA-12bW
Iya
GP Ib
HPA-13w
HPA-13bw
Sita
GPIa
Oea
Vaa
Pea
P1T
Dya
Vis
Gova
Govb
GPIIIa
GPIIb/ IIIa
GP Ib
GPV
38 kDa
GPIV
CD109
HPA-2
HPA-3
HPA-4
HPA-5
Gov
214
GPIIIa
GPIb
GPIIb
GPIIIa
GP-Ia
GPIIIa
Cambio de
Aminoácido
Leu 33
Pro 33
Tre145
Met145
Iso 843
Ser 843
Arg 143
Glu 143
A. Glu505
Lis505
Arg 489
Glu489
Pro 407
Ala 407
Arg636
Cis 636
Val 837
Met 837
Arg 62
Glu 62
Arg 633
His 633
Gli15
A.Glu15
Tre799
Met799
Deleción de lis
Tabla 32. Aloantígenos específicos de granulocitos
Nomenclatu- Nombre original
Nombre original
ra HNA
del sistema
del antígeno
HNA-1a
NA
NA1
HNA-1b
HNA-1c
SH
HNA-2 a
NB
NC
ND
NE
LAN
SAR
Glicoproteína
FC RIIIb
NA2
FC RIIIb
SH+
SHNB1
NB2
NC1
ND1
NE1
LANa
SARa
FC RIIIb
Cambio de
aminoácido
Arg36
Asp65
A.Asp82
Val106
Ser36
Ser65
Asp82
Iso106
A.Asp78
Ala78
56-64kDa
45-56 kDa
FC RIIIb
FC RIIIb
Tabla 33. Aloantígenos compartidos por los granulocitos y otras líneas celulares
Nomenclatu- Nombre original Nombre original del
Glicoproteína
ra HNA
del sistema
antígeno
9
9a
Cinco
5a
HNA-3a
5b
70-95kDa
HNA-4a
Mart
Marta((+)
CD11b
Marta(-)
CD11b
a
HNA-5a
Ond
Ond (+)
CD11a
Onda(-)
CD11a
a
SL
SL
215
Cambio de
aminoácido
Arg61
His61
Arg766
Tre766
Parte IV. Transfusionología
Lic. María de los Angeles Matamoros Martínez de Pinillos
Lic. Mirta González Guldriz
Lic. Carmen Sixta Cardenas Martis
Lic. Suharmi Aquino Rojas
Tema 23. PROFESIONALISMO
El profesionalismo del personal de la salud está presente en todas las actividades desarrolladas en
este sector. En Medicina transfusional es de gran importancia en la recolección de sangre, transfusión y en el trato con colegas, pacientes, familiares y otras personas.
Papel del personal técnico y de enfermería en los servicios de medicina transfusional
Su papel consiste en extraer en forma correcta la sangre de donantes adecuados, sanos y de bajo
riesgo; transfundir sangre y componentes cumpliendo las normas nacionales y realizar las distintas
pruebas que el médico utiliza en el diagnóstico, tratamiento y control de los donantes y/o pacientes.
Las tareas individuales varían de acuerdo con la cantidad de donantes, del número de transfusiones, cantidad de personal y depende de su experiencia y nivel jerárquico.
Ellos deben asegurar que:
La selección de donantes sea apropiada y la donación no resulte nociva para los donantes, ni
receptores.
Los donantes reciban el asesoramiento y atención adecuados antes, durante y después de la
donación.
La recolección de sangre se efectúe en bolsas específicas para tal fin.
La rotulación de bolsas y muestras sea correcta.
Los registros sean exactos y completos.
El estándar laboral sea elevado.
La selección de los componentes a transfundir sea apropiada y no resulte nociva para el receptor.
La investigación de los efectos adversos a la transfusión.
Los resultados consignados sean exactos.
Los resultados consignados correspondan a las muestras respectivas.
El personal técnico no debe involucrarse en tareas para las cuales no está capacitado o calificado,
sino solo realizar las pruebas solicitadas e informar los resultados obtenidos. No debe formular diagnósticos, aún cuando a veces es difícil definir los límites. El diagnóstico es privativo del médico.
Tratamiento profesional y cordial a donantes y pacientes
Aspectos profesionales negativos:
Entorno no higiénico o inseguro.
Recinto atestado, sin comodidades adecuadas en la sala de espera.
Espera prolongada o demoras innecesarias durante la donación o transfusión.
Falta de privacidad.
Explicación inapropiada de los procedimientos involucrados en la donación y en la transfusión.
216
No señalar los efectos adversos identificados en el examen físico del donante y su significado.
Deficiencias técnicas en la canalización de la vena.
No posibilitar el reposo adecuado de los donantes después de la donación.
No ofrecer refrigerio de los donantes después de la donación.
Confidencialidad
La confidencialidad es un componente vital de todo servicio profesional. En la práctica transfusional se debe garantizar la confidencialidad en todo momento. Como parte de su actividad habitual el
técnico recibe y genera información privada acerca de donantes, pacientes, familiares y amigos. Estos datos tienen la finalidad de facilitar su tarea y no deben ser revelados. Todos los resultados son
reservados, más allá de la persona a la que pertenecen o el tipo de hallazgo.
En circunstancias normales, los encargados de comunicar los resultados de las pruebas de laboratorio a los donantes o pacientes son los médicos.
Para mantener la confidencialidad de los registros clínicos y de laboratorio es preciso:
Permitir el acceso a los archivos que guardan información reservada, únicamente al personal
autorizado.
Permitir el acceso solo a información mínima.
Mantener los archivos en lugar seguro, fuera del alcance de personas no autorizadas.
Garantizar la seguridad de los archivos cuando se cierra el servicio, laboratorio o consultorio.
Confidencialidad y donación
La confidencialidad es esencial en las siguientes áreas:
1. Durante la evaluación del donante y la recolección de sangre.
2. Registros.
3. Consentimiento.
4. Publicación de información.
Efectos de la falta de confidencialidad en la donación
1. Si los donantes piensan que su estado de salud o conducta de riesgo podría alcanzar conocimiento público, podrían falsear los resultados. En consecuencia el peligro aumenta.
2. Los donantes de bajo riesgo podrían no volver a donar sangre porque no confían en el servicio.
3. También podrían desalentar a sus familiares, amigos, colegas y otros donantes.
4. Si se corre la voz, los efectos a largo plazo sobre el reclutamiento y retención de donantes podrían ser nefastos.
5. El revelar los datos de un donante diferido por presentar conductas de riesgo a causa de los
resultados de las pruebas de tamizaje, podría llevarlo a ser segregado por la comunidad.
6. Si el centro revela información sin el consentimiento del interesado, este podría iniciar acciones legales.
Beneficios de confidencialidad
1. Es probable que los donantes confíen más en el servicio y respondan de forma honesta a las
preguntas referente a conductas de riesgo o estado de salud, acrecentando la seguridad de la
sangre.
2. Es factible que los donantes regresen, hecho que contribuye a lograr existencias adecuadas de
sangre.
217
3. Como donantes habituales implican menos riesgo, la seguridad de la sangre es mayor.
4. Los donantes a menudo alientan otros dadores.
5. El reclutamiento y retención son más exitosos porque el público confía más.
¿Cómo garantizar la confidencialidad?
1. La organización de los centros fijos y móviles debe tener en cuenta la necesidad de privacidad
de la entrevista.
2. Ningún miembro del equipo debe revelar información acerca del donante sin su consentimiento escrito.
3. El personal encargado de la extracción de sangre no debe analizarla, ni evaluar los resultados
serológicos
.
4. El nombre del donante no debe figurar en las bolsas de recolección o muestras. Deben emplearse códigos de identificaciones numéricas, alfanuméricas u otros. Si es necesario informar
a un donante los resultados de los estudios de laboratorio, solo un integrante jerárquico autorizado puede cotejar los números con el nombre del donante.
5. El personal no debe informar los resultados de las investigaciones, en particular cuando se detectan infecciones transmisibles por vía transfusional. Esta tarea debe estar a cargo de profesionales capacitados.
Conducta y vestimenta
Los técnicos y enfermeras desempeñan un papel destacado en la atención y seguridad de los pacientes. Todos aquellos involucrados en la recolección, procesamiento y estudio de la sangre, son
profesionales que ocupan una posición de gran responsabilidad. Por lo tanto se espera que actúen
de forma acorde.
La conducta del personal debe ser intachable en todo momento. Es muy fácil irritarse en presencia de personas turbadas, encolerizadas, impacientes o desconsideradas, pero es preciso permanecer
calmo y cortés, aún en las situaciones más difíciles. Su conducta no solo se reflejará en usted como
individuo, sino también en su profesión.
La vestimenta es esencial para preservar la imagen. El aspecto del personal debe mostrar aseo y
prolijidad. Las enfermeras usan uniformes reconocibles en cualquier lugar y deben mantenerlos impecables en todo momento. En general los técnicos solo usan batas sanitarias y al igual que en las
enfermeras deben mantenerlas impecables. Para que el donante decida donar sangre con regularidad, la persona que realiza la extracción debe inspirarle confianza.
En otras palabras es esencial traducir profesionalismo en conducta, vestimenta y trato.
Actitudes y conducta del personal no profesionales
No saludar con cordialidad a los pacientes o donantes que llegan al servicio.
Ofrecer una imagen poco profesional, por ejemplo, falta de pulcritud.
Aparentar falta de confianza, conocimientos o aptitud.
Comportarse de forma antipática o brusca.
No tranquilizar a los donantes durante el asesoramiento, evaluación médica, control de salud y
extracción de sangre.
No tener en cuenta los sentimientos de los donantes o pacientes, en particular los que manifiestan temor o turbación.
Efectuar comentarios indiscretos, por ejemplo acerca de los resultados de controles previos o
actuales.
218
Negarse a hablar con los donantes o pacientes.
Conversar con otras personas e ignorar a los donantes o pacientes.
Exteriorizar aburrimiento.
No agradecer a los donantes.
Relación médico- técnico
La sangre podría implicar riesgos y por lo tanto, solo debe ser prescrita por un médico. Siempre
debe indicarse de acuerdo con los procedimientos establecidos que garanticen la seguridad del receptor.
A veces, surgen desavenencias entre médicos y técnicos, sobre todo cuando los profesionales no
completan los formularios correspondientes o no permiten la preparación adecuada de la sangre a
transfundir. Por otra parte, los técnicos no siempre reconocen los problemas que plantean las emergencias que requieren sangre o estudios de urgencias. En estas circunstancias es esencial ser lo más
servicial y cortés posible.
Si un médico solicita sangre sin completar el formulario, el técnico debe comunicarse con él y señalarle que para satisfacer su pedido debe recibir la orden apropiada. Es importante recordar al médico que este procedimiento es fundamental para evitar errores en las pruebas de compatibilidad
qué podrían ser riesgosas para el enfermo. Si la transfusión debe llevarse a cabo de inmediato, es
menester averiguar el motivo.
Los médicos en ocasiones no comprenden con calidad el procedimiento y su relevancia. En estos
casos podría ser útil confeccionar un folleto informativo detallando los servicios que brinda el banco
de sangre, el horario de atención y las muestras y formularios necesarios.
Si no existen razones justificadas para no completar los formularios y un médico abusa del sistema en forma reiterada, es preferible transferir el problema al profesional médico encargado de la
transfusión. Es esencial, es conveniente mencionar el tema a un médico de mayor nivel jerárquico y
sugerir la posibilidad de designar un especialista en medicina transfusional.
Código de conducta profesional
1. Ejercer su juicio, capacidad y práctica profesional de la mejor manera posible.
2. Desempeñar su papel con integridad, evitando abusar de él en detrimento de los pacientes, empleadores y colegas.
3. Salvaguardar la salud y seguridad de los pacientes y otras personas.
4. Tratar con discreción la información confidencial y no revelar a personas no autorizadas los resultados de investigaciones u otros datos privados, obtenidos merced a la práctica de su profesión
5. Actuar de buena fe y preservar la reputación de la profesión.
6. Mantener, acrecentar y actualizar sus conocimientos y aptitudes.
7. Promover el estudio y desarrollo de las ciencias de laboratorio y la educación y captación del
personal.
219
Tema 24. PRINCIPIOS BÁSICOS DE TRABAJO EN EL BANCO
DE SANGRE Y SERVICIOS DE TRANSFUSIONES
Área física, personal y equipamiento
Área física:La adecuada instalación de un banco de sangre (BS) es imprescindible para su correcto
funcionamiento y ubicación estará en relación con un plan sanitario previsto.
La dimensión óptima de un banco de sangre está determinada por el tipo y cantidad de producción que en el se realiza, lo que está determinado por:
a) Área de cobertura.
b) Centros Hospitalarios de la zona.
c) Programas de Cirugía cardíaca y trasplantes.
d) Índices hospitalarios
e) Consumo actual de sangre y componentes y previsión de las donaciones anuales.
La ubicación del BS y servicio de transfusiones debe estar señalizada en forma clara y de fácil visibilidad.
El área física guardará relación con la complejidad del banco de sangre y el servicio de transfusiones y debe tener una distribución que permita realizar las tareas de forma adecuada.
Debe mantener orden y limpieza permanente.
La construcción de pisos, paredes y techos debe permitir una fácil limpieza y estar diseñadas
para impedir el acceso de insectos y otros animales.
La iluminación, la temperatura, humedad y ventilación serán apropiadas.
Se tomarán medidas para evitar el ingreso de personal no autorizado a áreas específicas.
Locales y condiciones ambientales
El Banco de Sangre constará, como mínimo, con áreas o locales adecuados para:
Recepción e inscripción del donante y archivo.
Espera de los donantes.
Examen clínico e interrogatorio médico.
Toma de muestra para ensayos previos a la donación
Extracción de sangre.
Plasmaféresis (si procede).
Recuperación.
Cafetería y preparación de alimentos ligeros.
Cada etapa de la manufactura de componentes.
Procesamiento y conservación de las muestras.
Ejecución de los procedimientos analíticos.
Aseo, higiene y vestuario del personal.
Almacenamiento de reactivos, diagnosticadores y materiales, con zonas separadas para productos aprobados, rechazados y en cuarentena.
Aseguramiento de la calidad y sistema de documentación.
Dirección del Banco de Sangre y área administrativa e ingeniera.
Descontaminación de productos rechazados y materiales desechables.
Almacenamiento de productos en cuarentena.
220
Almacenamiento de productos liberados.
Almacenamiento de productos rechazados hasta su descontaminació y destrucción.
Distribución de componentes.
Fregado, preparación y esterilización de materiales.
Almacenamiento de útiles de limpieza.
Almacén de alimentos
Las instalaciones del Banco de Sangre estarán dispuestas en forma tal que garantice:
- El adecuado flujo de los procesos, la separación efectiva entre lo limpio y lo sucio y entre lo infeccioso y lo no infeccioso.
- Los recursos energéticos, la iluminación, la climatización, el nivel de ruido, los sistemas auxiliares, el sistema de drenajes y la ventilación deberán ser tales que faciliten la adecuada realización de las operaciones y en ningún caso afectarán o interferirán negativamente en los resultados de las mismas, ni en el medio ambiente.
- El Banco de Sangre contará con medios y procedimientos adecuados para el control y registro
de las condiciones ambientales en las áreas que lo requieran.
- Existirá una separación efectiva entre las áreas contiguas cuando las actividades que en ellas se
realicen así lo requieran.
- El acceso y la utilización de cada una de las áreas estará definido, documentado y controlado.
- Todas las áreas y locales del Banco de Sangre estarán identificados.
- Las condiciones de las áreas de espera, examen clínico, obtención de muestras, extracciones,
plasmaféresis, recuperación y cafetería reunirán los requisitos necesarios para proporcionar un
ambiente confortable a los donantes.
El Banco de Sangre constará con las siguientes áreas:
a) Área de atención a donantes. El área de donaciones debe ser atractiva y confortable; bien iluminada, limpia, climatizada y separada del resto de las áreas de trabajo.
Tendrá facilidades para:
- lnterrogatorio privado confidencial.
- Examen Físico.
- Extracción de sangre.
- Recuperación.
- Refrigerio.
- Atención a reacciones adversas.
La superficie deberá estar en relación con la cantidad promedio de donantes.
En la zona de extracción:
- Es recomendable contar con un área de 6 m2 por camilla de extracción, para lograr una
adecuada separación entre las mismas y garantizar la calidad del trabajo y cierto grado de
confort al donante.
- Las áreas de aféresis requieren unas dimensiones mínimas de 8 m2 por camilla.
- Deben contar con un lavamanos para el lavado de brazos con dispensadores de jabón y desinfectante.
- Debe contar con un equipo acondicionador de aire, un gabinete de seguridad biológica clase ll de flujo vertical, centrífuga refrigerada, selladores eléctricos y extractores de plasma.
b) Área de laboratorio:
221
- Para la realización de las pruebas serológicas y de inmunohematología. Debe contar con 4
m2 de superficie por cada persona que trabaje en el laboratorio.
- El acceso al mismo debe estar restringido, accesible únicamente al personal que allí trabaje.
- Debe contar con mesetas o mesa de trabajo suficientes para desarrollar las actividades de
forma limpia y ordenada.
- Debe contar con un lavamanos con dispensadores de jabón y desinfectantes.
- El espacio debe ser suficiente para desarrollar las distintas etapas del procesamiento sin dificultad y contar con jabón lavamanos y desinfectantes.
c) Área de procesamiento. En ella se procesaran los componentes de la sangre donada.
d) Área de almacenamiento de sangre y componentes.
- Debe contar con un espacio suficiente para conservar la sangre y sus componentes de
acuerdo al número de unidades obtenidas y tener acondicionador de aire para garantizar el
buen funcionamiento de los equipos de refrigeración.
- Debe existir un área para el almacenamiento ordenado de la sangre y sus componentes en
cuarentena, separados de las unidades liberadas para uso clínico.
- Si existe un programa de autotransfusión, deberá existir un espacio habilitado para las unidades obtenidas à mediante esta modalidad.
e) Área de aseguramiento de la calidad. Debe poseer un laboratorio de control de la calidad y una
oficina de documentación.
f) Áreas auxiliares. Deben existir servicios sanitarios separados para el personal y para los donantes, así como taquillas para el personal.De acuerdo con las necesidades del servicio deberá
disponer de: despacho del jefe, sala de reunión, área administrativa y un pantry para los empleados.
g) Área de despacho de sangre.
- Debe contar con refrigeradores de banco de sangre y congeladores de -300 C para almacenar
la sangre y los componentes liberados para uso clínico y una ventanilla con acceso al exterior
del banco para suministrar los productos a los hospitales.
- Debe contar con teléfono.
Flujos básicos del Banco de Sangre
Flujo de donantes: El circuito de donantes ha de tener su acceso por la puerta principal y ha de estar relacionado con la recepción, registro de donantes, reconocimiento médico, sala de extracción y
cafetería, siendo la salida por la puerta principal.
Flujo de sangre procesada y sin procesar: El circuito de la sangre comienza en la zona de extracción y deberá estar relacionado con las áreas de procesamiento, almacenamiento y despacho y/o
eliminación de la sangre.
Flujo administrativo: El circuito administrativo utilizado por los visitantes se realizará a través de la
puerta principal. Es importante que la zona administrativa sea contigua a la entrada y disponga de un
área de espera.
Flujo de Servicios de apoyo material: Los servicios de apoyo deberán tener un acceso independiente.
Fuente de suministro eléctrico
La correcta instalación y distribución de la red eléctrica es básica, ya que de ella depende la maquinaria existente y la producción realizada. Es por ello que los datos técnicos a considerar serán:
222
- Disponer de líneas estabilizadoras en todos los instrumentos controlados por microprocesadores a fin de evitar oscilaciones eléctricas.
- Disponer de una línea permanente para todo el equipamiento que deberá estar conectado
siempre a la red eléctrica
- Deberá contar con un suministro eléctrico alternativo que garantice el soporte de energía en
un intervalo inferior a un minuto y con una duración mínima de 4 horas con la finalidad de:
Mantener los aparatos frigoríficos y congeladores.
Mantener la centralización de alarmas.
Mantener el sistema informático.
Garantizar el correcto estudio y procesamiento de la sangre.
Mantener el sistema de iluminación de emergencia.
Disponer de una toma de tierra capaz de absorber la totalidad del voltaje que pudiera producirse en cualquier parte del circuito y conectar toda la toma de corriente a la línea de tierra general del edificio.
Tanto las centrífugas como el sistema informático es aconsejable que dispongan de una
toma de tierra independiente, protegida desparasitada.
Equipamiento
- Los equipos empleados para la extracción, pruebas, procesamiento, conservación y distribución de la sangre deberán ser adquiridos de proveedores acreditados.
- La calificación del equipo aporta un grado de certidumbre acerca de la calidad con que
desarrolla el proceso específico para el que fue diseñado.
- La unidad operativa es la responsable de definir los planes de calibración y mantenimiento
preventivo y de asegurar que esos planes se lleven a cabo.
- Los resultados de control de calidad se usan para determinar si las prácticas se realizan
dentro de límites considerados como correctos.
- La evaluación de la pericia es un medio para determinar que los ensayos y los equipamientos funcionan de acuerdo con lo esperado y que el personal sigue los procedimientos.
- Cada equipo debe poseer una ficha técnica que establezca toda la historia del mismo durante su explotación, fecha de adquisición, productividad, programa de mantenimiento, reparaciones y obsolescencia.
- Debe crearse la comisión de seguridad del uso de equipos adscripta a la subdirección asistencial.
Equipamiento básico para Banco de Sangre
- Refrigerador de banco de sangre con temperatura de 2 a 6oC, con puertas de vidrio y alarma visible y audible.
- Centrífuga refrigerada para bolsas de sangre.
- Agitador o rotador de plaquetas
- Centrífugas de tubos y microplacas.
- Congelador con temperatura igual o menor de – 25oC.
- Sillones y/o camillas para donación de sangre.
- Gabinete de seguridad biológica clase ll con flujo vertical.
- Balanza clínica.
- Balanza para pesar componentes.
- Autoclaves.
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Centrífugas para microhematocrito o hemoglobinómetro.
Selladoras de bolsas.
Termómetros clínicos y de laboratorio.
Desplasmatizadores, agitadores de bolsas.
Baños de María con un rango térmico de 20 a 60oC.
Visor para la lectura de las reacciones inmunológicas.
Microscopio.
Equipamiento para la determinación de los marcadores serológicos de las enfermedades
transmisibles por transfusión.
- Computadoras personales.
-
Mantenimiento de los equipos. Aspectos de interés
- El mantenimiento deberá ser realizado por personal capacitado para ello.
- Los equipos para pesar, medir, controlar y registrar deberán ser controlados regularmente
y calibrados.
- Los equipos que estuvieran en contacto con las bolsas plásticas deberán limpiarse y desinfectarse diariamente.
- Las centrífugas deberán ser periódicamente controladas y calibradas. Se recomienda ajustar previamente el tiempo de centrifugación, velocidad y desaceleración.
- Los refrigeradores, incubadoras, baños térmicos, congeladores para sangre y componentes
no deberán ser utilizados para otras finalidades.
- La temperatura de los mismos debe controlarse y registrarse en cada turno de trabajo, no
menos de tres veces al día.
- Los refrigeradores y congeladores deben descongelarse, limpiarse y desinfectarse periódicamente
Bioseguridad
Cultura de la seguridad biológica
Se llama cultura de la seguridad biológica al conjunto de características y actitudes que las organizaciones y los individuos poseen para asegurar que las cuestiones de la seguridad biológica o bioseguridad reciban la atención adecuada en razón de su significación e importancia para la protección
de los donantes, receptores de sangre, los trabajadores y el medio ambiente.
Se refiere a la dedicación y la responsabilidad personal de todos los trabajadores y dirigentes administrativos para que desarrollen las actividades que influyen sobre la bioseguridad y su objetivo es
lograr que cada aspecto tenga una atención relevante en las instituciones y en los individuos. Esta
cultura es parte de la cultura de la calidad.
La calidad se basa en métodos que conducen a la seguridad y a un control total de todos los aspectos de la actividad laboral. La implantación de programas de calidad debe proveer un balance
adecuado entre seguridad, confiabilidad y economía. El nivel más alto de seguridad se alcanza cuando todos los factores y las organizaciones que intervienen en los procesos, desde el diseño hasta la
explotación, y desde el proyecto hasta la liberación, tienen a la seguridad biológica como un objetivo
común. Una preocupación constante por la seguridad permite una actitud crítica constante, evita la
autocomplacencia, posibilita la búsqueda constante de un nivel de excelencia y el autocontrol de la
dirección al estimular el sentido de la responsabilidad personal. Las actividades que implican riesgos,
según los criterios de seguridad, se deben cumplir en estado de alerta, con la debida reflexión, con
pleno conocimiento de causa y adecuado sentido de la responsabilidad.
224
La atención a las cuestiones de la bioseguridad comprende:
a) El compromiso del alto nivel de dirección del Banco de Sangre y del Servicio de Transfusiones
de demostrar que la bioseguridad tiene una alta prioridad en la institución.
b) La adopción de objetivos comunes por parte de todos los individuos que trabajan en las instalaciones.
c) La asignación de las funciones y las responsabilidades y su comprensión por parte de cada individuo.
d) Una capacitación y entrenamiento permanente del personal, según los objetivos a alcanzar.
e) La estimulación de actividades que generen conciencia sobre la seguridad en cada individuo.
f) El empleo de sistemas de premios y sanciones.
g) Las realizaciones de auditorias o inspecciones a todos los niveles.
El principio de la cultura de la seguridad biológica tiene dos componentes generales:
a) La responsabilidad de los altos cargos de gestión o lo que es lo mismo, el marco jerárquico necesario.
b) La actitud del personal a todos los niveles que responda a ese marco jerárquico y lo aproveche
adecuadamente.
Por estas razones en los Bancos de Sangre y Servicios de Transfusiones se deben establecer y
mantener una sólida cultura de la bioseguridad, para lo cual se debe velar por que:
- Se establezcan principios rectores y procedimientos que estimulen claramente que la protección y la seguridad de los trabajadores expuestos por su ocupación, los donantes y los receptores de sangre, de la población en general y del medio ambiente es un asunto de la más alta
prioridad.
- Se detecten y corrijan rápidamente los problemas que afecten a la protección y la seguridad,
de manera que estén en consonancia con su importancia.
- Se precise claramente la responsabilidad de cada individuo, incluidos los dirigentes, en materia
de protección y seguridad, y que cada individuo tenga la capacitación y calificación adecuada.
- Se instituyan estructuras jerárquicas claras para las decisiones en materia de protección seguridad.
- Se adopten disposiciones organizativas y se establezcan vías de comunicación cuyo resultado
sea la circulación expedita de la información sobre la protección y ia seguridad, entre los diversos niveles de la entidad que aplican determinada Práctica.
Programa de Seguridad Biológica:Las regulaciones nacionales e internacionales exigen que en cada Banco de Sangre y Servicio de Transfusiones se elabore un Programa de Seguridad Biológica, tomando en cuenta el Decreto Ley 190, así como las otras disposiciones legales vigentes sobre bioseguridad y la existencia de agentes biológicos de transmisión sanguínea.
Este programa debe incluir todos los aspectos en los que hay que trabajar de forma permanente
para asegurar el éxito de la protección y su estructura se basa en:
- Garantizar un lugar de trabajo libre de peligros.
- Educar y entrenar al personal.
- Evaluar todos los procedimientos con relación al riesgo potencial de exposición a los agentes
biológicos o a cualquier otro elemento de riesgo.
- Evaluar cada posición de trabajo con relación al riesgo potencial de exposición a agentes biológicos o a cualquier otro elemento de riesgo.
- lmplementar un sistema de identificación con etiquetas y logotipos.
225
- Aplicar las medidas universales de precaución para los manipuladores de sangre y líquidos biológicos.
- Suministrar al personal con los medios individuales de protección, como guantes, batas, tapabocas y otros, así como los equipos y sistemas de protección.
- Garantizar la inmunización del personal expuesto con la vacuna profiláctica para la hepatitis B,
y garantizar la disponibilidad de la gammaglobulina específica contra la Hepatitis B para aquellos que sufran de una afectación percutánea.
Terminología de seguridad biológica
El Centro Nacional de Seguridad Biológica (CNSB) órgano regulador nacional constituido a partir
de la Resolución No. 67/96 em1ida por el Ministerio de Ciencia Tecnología y Medio Ambiente (CITMA) ha estratificado los niveles de seguridad biológica de las instalaciones o laboratorios, según el
grupo de riesgo de los agentes biológicos que se manipulan, estos son:
- Nivel de seguridad biológica.
- Grupo de riesgo.
Ejemplo de: instalación práctica de laboratorio, equipos de seguridad requeridos
Nivel de seguridadbiológica
Nivel 1: Laboratoriobásico
Grupo
deriesgo
1
Ejemplo de instalación
Laboratorios de
escuelas de enseñanza básica
Prácticas de laboratorio
Buenas prácticas
microbiológicas
(BPM)
Equipos de seguridadrequeridos
Ninguno. Se trabaja en
mesas de laboratoriodescubiertas.
Nivel 2:Laboratorio
básico 2
2
BPM y ropa protectora. Hay riesgo
biológico definido
Gabinetes de seguridad
biológica (GSB)Clase l o
clase ll
Nivel 3 Laboratorio
decontención
3
Laboratorios
dediagnósticos de la
red de salud, Bancos de Sangre
Laboratorios de
diagnóstico especial
GSB Clase l, ll y lll
Nivel 4:Laboratorio
decontención máxima
4
Prácticas de nivel 2
ropa especial, con
acceso controlado
y flujo direccional
del aire
Igual que el nivel 3
Y entradacon cámara de aire, salidapara la ducha y
eliminaciónespecial
de residuales
Unidades patógenaspeligrosas
GSB clase I y ll encombinación con trajes de
presión GSB clase lll
Para la clasificación de los agentes biológicos por grupos de riesgo, se tomaron en cuenta los factores siguientes:
a) Patogenicidad del microorganismo.
b) Modos de transmisión y gama de huéspedes del microorganismo.
c) Disponibilidad de medidas de prevención eficaces, entre ellas: profilaxis por administración de
vacunas o sueros, medidas de saneamiento, lucha contra los reservorios animales o los artrópodos vectores, y restricciones a la importación de animales o productos animales posiblemente infectados.
226
d) Disponibilidad de tratamiento eficaz, que comprende la inmunización pasiva, la vacunación en
caso de exposición y la administración de antibióticos y quimioterapia, tomando en consideración la posibilidad de la aparición de cepas resistentes.
La Resolución No. 42199 del CITMA establece que el grupo de riesgo 1 es el de los microorganismos con, escaso o nulo riesgo individual y comunitario, y el grupo de riesgo 2 es el de los microorganismos patógenos que pueden provocar enfermedades en humanos o en animales, pero que tienen
pocas probabilidades de entrañar un riesgo grave para el personal del laboratorio, la comunidad, el
ganado o el medio ambiente, sin embargo, la exposición en el laboratorio puede provocar una infección grave, pero se disponen de medidas eficaces de prevención y/o de tratamiento, y el riesgo de
propagación es limitado. Este es el caso de la mayoría de los agentes biológicos de transmisión sanguínea.
Procedimientos de Operación Estándares (POE); precauciones para un nivel de riesgo 2:
a) Cuando en los Bancos de Sangre y Servicios de Transfusiones no se cumplen las técnicas adecuadas de recogida, recepción y transporte interno de las muestras que reciben, el personal se
puede ver expuesto ocasionalmente y de modo inesperado a microorganismos de grupos de
riesgo más elevados, lo que se debe tener en cuenta al elaborar el Programa de Seguridad Biológica.
b) Los errores humanos y las técnicas incorrectas contrarrestan la eficacia de las medidas y de los
equipos que se utilizan para proteger al personal: por ese motivo, el elemento clave para prevenir accidentes de laboratorio e infecciones adquiridas, es contar con un personal preocupado por la seguridad biológica y bien informada para conocer los riesgos y combatirlos. Comenzando por la dirección y luego por el resto del personal, se deben cumplir las buenas prácticas
microbiológicas (BPM), que deben formar parte de la formación básica de todos los trabajadores del Banco de Sangre.
c) El director es el máximo responsable de la gestión de calidad y de la gestión de la seguridad
biológica de una institución, y por lo tanto, debe exigir que todos los procedimientos estén debidamente documentados y así, en la elaboración de los POE que forman parte del Manual de
Organización y Procedimientos o Carpeta Metodológica, los aspectos de bioseguridad de cada
proceder se deben registrar de la forma más adecuada y se recomienda que las BPM se eleven
a la categoría de reglamento.
Estas BPM se resumen en:
a) Mantener los puestos de trabajo ordenados, limpios y minimizar el almacenamiento de materiales, eliminando todo lo que no tenga una relación directa con la actividad.
b) Disponer para la recepción de muestras un local específico sólo destinado a este fin.
c) Emplear ropas protectoras por parte de los trabajadores y visitantes. La ropa protectora no se
guardará en las mismas taquillas que la ropa de calle.
d) Aplicar las técnicas para la recepción y la manipulación de las muestras en el laboratorio.
e) Usar guantes en todos los procedimientos donde se tenga contacto con sangre, materiales infecciosos o animales infectados.
f) Proteger los ojos y Ia cara en los casos en que exista peligro de salpicaduras de material infeccioso.
g) No aplicarse cosméticos, ni cambiarse los lentes de contacto dentro de las áreas de riesgo biológico.
h) No fumar, comer, ni ingerir ningún tipo de alimento en las áreas de riesgo biológico.
227
i) No guardar alimentos o líquidos para el consumo humano o animal en los refrigeradores donde se guarde el material biológico, ni elaborar alimentos o infusiones para el consumo humano
en ninguna de las áreas de riesgo.
j) Prohibir el pipeteo con la boca en cualquier tipo de laboratorio y usar dispositivos adecuados
para ello.
k) Lavar y desinfectar las manos con frecuencia y después de manipular la sangre o material potencialmente infeccioso.
l) Descontaminar las superficies de trabajo al final del día y después de usar materiales potencialmente infecciosos o infecciosos, con desinfectantes que sean efectivos para los agentes en
cuestión.
m) Ejecutar todos los procedimientos establecidos para minimizar la creación de aerosoles, especialmente después del uso de las centrífugas.
n) Descontaminar todos los desechos sólidos o líquidos antes de desecharlos o volver a utilizarlos.
Los materiales que se trasladen para el autoclave o el incinerador, deben estar debidamente
embalados e identificados para evitar escapes.
o) Limitar el acceso a las áreas de trabajo con riesgo biológico sólo al personal imprescindible y
debidamente autorizados.
p) No deambular fuera de las áreas de riesgo usando batas o guantes previamente utilizados en la
manipulación del material de riesgo
q) Prohibir el acceso de niños y adolescentes
r) No permitir a las embarazadas trabajar con muestras que contengan agentes biológicos y/o
químicos que pudieran tener efecto sobre el feto.
s) Adoptar precauciones extremas al utilizar agujas, jeringuillas, pipetas, lancetas, tubos capilares, escalpelos, y otros objetos perfilo cortantes. El uso de agujas y jeringuillas está restringido
sólo al uso en donantes o paciente que lo requieran.
t) Reportar por escrito a la autoridad competente todos los accidentes o exposiciones.
u) Vacunar a los trabajadores y garantizar inmunización, chequeo médico pre-empleo y sistemático.
v) Programar la lucha contra vectores.
w) No permitir la entrada de animales y plantas que no tengan relación con el trabajo del Banco
de Sangre'
x) Colocar la señal de riesgo biológico en la puerta de los locales donde se manipulen microorganismos del grupo de riesgo 2 y superiores, o muestras biológicas potencialmente contaminadas con estos microorganismos.
y) Tomar anualmente muestra de sangre al personal con fines de mantener el suero como referencia: así como en casos de que se sospeche una infección adquirida en el laboratorio.
z) Elaborar para casos de accidentes u otras situaciones especiales un Plan de Emergencia o
Contingencia Biológica y procedimientos de emergencia e integrarlo al Plan contra Catástrofes
del centro.
Precauciones especiales
Contacto con pacientes: El personal del Banco de Sangre y del Servicio de Transfusiones puede tener contacto directo con pacientes, en tales circunstancias o para la colecta de sangre autóloga de
personas que no reúnen los criterios de selección de donantes, las aféresis terapéuticas, las flebotomías, las plasmaféresis, y la colecta de sangre dentro del salón de operaciones o durante el postoperatorio es necesario que se usen guantes.
228
Donantes conocidos como infectado: En el caso particular de la colecta de sangre autóloga o para
la producción de vacunas, podría ser necesario tomar sangre de personas que se conoce que son
seropositivas a anticuerpos contra agentes de transmisión sanguínea, por lo que su manipulación es
riesgosa. En estos casos se recomienda:
a) Que tanto el personal que colecta la sangre como el que la procesa debe estar bien informado
de la positividad de los resultados de las pruebas realizadas a estas personas, así como de la
necesidad de tener un cuidado especial de rotular las muestras como BIOPELIGROSAS.
b) La flebotomía se realizará aparte de la del resto de los donantes, en un local separado o en un
horario diferente.
c) El área donde se va a efectuar la flebotomía y todo el instrumental utilizado será limpiado y
desinfectado después de cada procedimiento.
d) El personal usará guantes protectores, gorro, tapaboca, y anteojos o escudo facial durante todos los pasos del procesamiento de la muestra.
e) Solo se usarán sistemas cerrados, desechables, con bolsas satélites integradas.
f) La sangre o los componentes serán almacenados de forma separada de otros componentes, en
bolsas dobles selladas.
g) El etiquetado, empaquetamiento, y embarque de este tipo de muestras tiene que cumplir con
las exigencias de la agencia reguladora nacional para materiales biopeligrosos.
h) Todos los materiales desechables usados en el procesamiento serán tratados por autoclave o
incinerados bajo la supervisión de un personal entrenado en métodos de descontaminación.
Bioseguridad, instalaciones y móviles
El diseño adecuado de las instalaciones, la organización del trabajo y la elección de los procedimientos más adecuados, pueden reducir o eliminar muchos de los peligros potenciales.
Las operaciones de colecta de sangre en móviles podrían acarrear problemas especiales. Una persona entrenada en las consideraciones de seguridad debe visitar de antemano el lugar para seleccionar las condiciones que minimicen los riesgos.
El acceso fácil a los lavabos, preferiblemente a la entrada de cada local, para la higienización de
las manos es un elemento esencial en cualquier instalación que se dedique a la colecta de sangre.
Las superficies que sean difíciles de limpiar, se deben cubrir con un material absorbente o lavable
en aquellos lugares donde puedan ocurrir las salpicaduras de sangre.
Las actividades de conservación o ingestión de alimentos y/o bebidas no se pueden realizar en los
mismos locales donde se manipula, procesa o almacena la sangre, por lo que en cada Banco de Sangre debe existir un local para que los trabajadores o donantes realicen esta actividad.
Los materiales de trabajo contaminados con sangre, se deben desechar o eliminar en contenedores separados de la basura común, y esta labor debe estar en manos de un personal entrenado en
técnicas de desinfección/descontaminación.
Una atención especial se debe prestar a la limpieza de las áreas de colecta de sangre en móviles.
El personal tiene que ser entrenado en reconocer las condiciones inseguras y comprender las políticas y procedimientos para el control de las infecciones, la responsabilidad por la seguridad en cada
puesto de trabajo tiene que ser asignada al empleado de más alto rango de cada unidad organizativa.
Un buen sistema de limpieza reduce los riesgos potenciales e incrementa la bioseguridad. Los métodos, programas, y la asignación de responsabilidades se deben definir en cada área. Los procedimientos escritos, el entrenamiento inicial y continuado del personal, y el monitoreo constante de la efectividad de la limpieza son esenciales para una operación segura en todas las instalaciones.
229
Características meteorológicas y sismológicas predominantes
Se deben conocer las características meteorológicas predominantes en las distintas etapas del
año, para establecer los planes de contingencia relativos a la bioseguridad en caso de desastres naturales, en especial para lluvias intensas, ciclones y/o huracanes, y para eventos sísmicos que puedan
afectar al Banco de Sangre o al territorio donde está enclavado.
Riesgo biológico
- Se deben identificar las áreas con riesgo biológico dentro del Banco de Sangre y el servicio de
transfusiones, para lo cual se colocará el símbolo de riesgo biológico y acceso limitado. Estas
serían todas las áreas de trabajo donde se manipulan objetos perfilo cortantes (agujas, jeringuillas) equipos de extracción de sangre, bolsas de sangre, sangre humana, plasma o suero de
donantes, infectados o potencialmente infecciosos con enfermedades de transmisión sanguínea como Hepatitis (8, C, D, G), VIH-1,VlH-2, HTLV-l/ll, Parvovirus 819, Citomegalovirus (CMV),
o el virus de Epstein Barr (VEB) y otros, o que se puedan contaminar con bacterias, levaduras,
hongos patógenos, priones patógenos, así como las áreas donde se manipulen sustancias químicas peligrosas, radiactivas y/o animales de experimentación. Estas áreas se consideran de
nivel de riesgo 2 por lo que no se deben admitir visitantes externos.
- Nunca se permitirá el acceso de niños, y ellos serán vigilados estrechamente en las áreas del
Banco de Sangre donde puedan entrar como acompañantes, para evitar su acceso a áreas de
riesgo. Los empleados del Banco de Sangre o del Servicio de Transfusiones que por la naturaleza de su trabajo no son manipuladores de sangre o instrumentos perfilo cortantes u otros tipos
de riesgo, también deben recibir capacitación sobre los riesgos que corren cuando penetran en
las áreas restringidas o si se ponen en contacto accidentalmente con sangre.
- Siempre que sea posible, estos empleados no debe permanecer en las áreas de riesgo. Los
equipos de laboratorio de las áreas de riesgo biológico, se tienen que descontaminar antes de
someterlos a reparación o llevarlos a reparar a talleres fuera de la instalación, los técnicos de
electromedicina deben ser advertidos del riesgo antes de manipular equipos que han estado
en contacto con sangre humana.
Otros tipos de riesgo y medidas profilácticas
Riesgo químico:Los reactivos químicos pueden ser peligrosos para la salud humana por lo que se
tienen que conocer sus características y formas de reacción. En particular, se tiene que llevar un control del uso de explosivos e inflamables, así como de las sustancias tóxicas y venenosas, que deben
guardarse en armarios separados y con acceso controlado. En caso de que las cantidades de reactivos químicos peligrosos emisores de gases tóxicos almacenados excedan el mínimo necesario para el
trabajo cotidiano, las medidas de protección tienen que estar contempladas en el plan de emergencia por si ocurrieran escapes al medio ambiente, según lo normado por la Defensa Civil, y formar
parte del Plan contra catástrofes del centro.
Medidas de protección química: En particular, para algunas de las pruebas que se realizan en el
Banco de Sangre, se utilizan sustancias químicas peligrosas. Las áreas de laboratorio en las que existen estos materiales deben observar los siguientes principios:
a) Tener una ventilación adecuada.
b) Brindar al personal técnico información y entrenamiento acerca de:
Las normas para el uso de materiales peligrosos, su manipulación, almacenamiento y procedimientos de limpieza.
Los peligros físicos para la salud de la sobreexposición.
Las medidas de protección
230
El programa de comunicación de peligro.
c) Realizar un correcto etiquetado de los productos, reflejando: nombre de la sustancia, fabricante, advertencias de peligro.
d) Emplear equipamiento y medios protectores para el personal: batas, guantes, gafas, máscaras,
campanas para vapores, duchas y lavabos, extintores de incendio y tenazas.
e) Confeccionar un plan para la eliminación de sustancias químicas.
f) Confeccionar un programa de comunicación de peligro en cada sitio que utilice sustancias
químicas peligrosas.
Tabla. Listado de los principales reactivos químicos peligrosos que se usan en el Banco de Sangre
Reactivos Químicos
Cloruro de Amonio
Bromelina
Cloruro de Calcio
Dióxido de Carbono, congelado (hielo seco)
Carbonilo, hierro (polvo)
Ácido Clorhídrico
Cloroformo Tóxico
Cloroquina
Cloruro de Cromo (lll), (hexahidratado)
Ácido Cítrico,
Cobre, sulfato de, cúprico sulfato Tóxico,
Diclorometano
Digitonina
Bromuro de Etidio
EDTA (ácido etilendiamino tetraacético)
Etiléter
Ficina (polvo)
Formaldehido, en solución al 34,9%
Glicerina
lmidazol
lsopropílico, alcohol
Nitrógeno, líquido.
Lipogel
2-mercaptoetanol Tóxico,
Mineral, aceite
Papaína
Polibrene
Potasio, hidróxido de
Saponina
Acida Sódica
Etilmercuriotiosalicilato de Sodio (timerosal)
Hidrosulfito de Sodio
Sodio, hidróxido de
Hipoclorito de Sodio, (lejía)
Fosfato de Sodio
Sulfosalicílico, ácido
Ácido Tricloroacético
Tripsina lrritante
Xilol
Peligro
lrritante
Irritante, sensibilizante
lrritante
Corrosivo
Oxidante
Altamente tóxico corrosivo
carcinogénico (sospechoso)
Lrritante, corrosivo
Tóxico, irritante, sensibilizante
lrritante
irritante
Tóxico, irritante
Tóxico
Carcinogénico, Irritante
lrritante
Altamente inflamable y explosivo, tóxico, irritante
lrritante, sensibilizante
Sospechoso carcinogénico, combustible, tóxico
lrritante
lrritante
lnflamable, irritante
Corrosivo
Corrosivo
pestilente
lrritante, carcinogénico, combustible
lrritante sensibilizante
Tóxico
Corrosivo, tóxico
lrritante
Tóxico, irritante, explosivo cuando se calienta
Altamente tóxico, Irritante
Tóxico, Irritante
Corrosivo, tóxico
Corrosivo
lrritante, higroscópico
Tóxico, corrosivo
Corrosivo, tóxico
sensibilizante
Altamente inflamable, tóxico, irritante
231
Riesgo radiactivo:En aquellos Bancos de Sangre o Servicios de Transfusiones donde se empleen
radionúclidos o fuentes radiactivas, se tienen que cumplir todas las medidas dictadas por el Centro
de Protección e Higiene de las Radiaciones de la Agencia de Energía Nuclear, Centro Regulador Nacional adscrito al CITMA, incluida la licencia para el uso de sustancias radiactivas.
Medidas de protección radiológica: El personal necesita conocimiento del efecto biológico y de los
estándares para la exposición a la radiación, así como entrenamiento en la manipulación segura,
procedimientos de emergencia y reglas de seguridad concernientes a la radioactividad.
La seguridad radiológica tiene cuatro principios básicos además de las prácticas generales de seguridad del laboratorio:
a) Minimizar el tiempo de exposición trabajando de la manera más eficiente posible.
b) Maximizar.la distancia respecto de la fuente de radiación, permaneciendo lo más lejos posible.
c) Maximizar las barreras mediante el uso de delantales de plomo si es necesario o mediante un
irradiador blindado.
d) Aplicar prácticas adecuadas de limpieza para minimizar la dispersión de radiactividad hacia
áreas controladas.
e) Usar guantes y batas de mangas largas de laboratorio cuando se manipulen sustancias radiactivas.
f) Efectuar el trabajo con radioisótopos en una meseta forrada con papel absorbente para impedir la contaminación de las superficies del laboratorio.
g) Eliminar desechos sólidos y líquidos mediante procedimientos establecidos por servicios radiológicos profesionales.
h) Notificar al supervisor y al encargado de seguridad radiológica si se detectan derrames. Comenzar la limpieza de inmediato.
i) Garantizar que los procedimientos de descontaminación estén disponibles por escrito para los
empleados.
Medios individuales de protección
Los trabajadores tienen que ser provistos de los medios individuales de protección sin que esto
signifique, un costo adicional para ellos. Se considerará una negligencia el no uso o uso inadecuado
de los medios individuales de protección o el incumplimiento de lo prescrito en los procedimientos
sobre este aspecto.
Uniformes y batas sanitarias
- Las ropas de trabajo como uniformes y batas sanitarias para los trabajadores de las área de
riesgo deben ser lavadas y planchadas en tintorerías (nunca en la casa de cada empleado) (o
eliminadas si fueran desechables) sin costo para el personal.
- Se deben usar batas sanitarias de mangas largas cerradas sobre pijamas sanitarios cuando el
personal está expuesto a la sangre.
- Cualquier vestimenta obviamente contaminada debe ser cambiada de inmediato.
- La ropa sucia no puede salir de las áreas de riesgo sin estar debidamente colocada en contenedores para este uso y tratada o descontaminada en la lavandería.
Tapabocas, espejuelos de seguridad y escudos faciales
Siempre que exista peligro de derrames de sangre o salpicaduras, los ojos y las membranas mucosas de la boca y la nariz se deben proteger. Si se usan por períodos largos de tiempo, los tapabocas o
naso buco se deben cambiar periódicamente. En lugar de las máscaras o escudo faciales, es reco232
mendable el empleo de barreras de plástico transparente sobre los selladores de tubos dieléctricos o
las tapas de los porta tubos en las centrífugas, que evitan el contacto cuando se producen salpicaduras de sangre por el uso de estos equipos. Estas barreras se deben descontaminar con regularidad.
Lavado de las manos
Un lavado de manos frecuente y efectivo es la primera línea de defensa en el control de las infecciones. Los más peligrosos agentes biológicos de transmisión sanguínea generalmente no penetran a
través de la piel intacta, por lo que su eliminación inmediata reduce la posibilidad de su transferencia
hacia las membranas mucosas o a zonas dañadas de la piel o su transmisión a otras personas. Las
manos hay que lavarlas antes de salir de las áreas de trabajo con riesgo biológico, antes de iniciar el
trabajo en un Gabinete de Seguridad Biológica (GSB), entre uno y otro examen físico a un donante o
paciente, inmediatamente después de un contacto con sangre, después de quitarse los guantes, y
después de ir al servicio sanitario o baño.
Guantes
- Se recomienda el uso de guantes para exámenes físicos o similares cuando el riesgo de contacto directo con sangre es elevado. Si existieran trabajadores alérgicos al látex u a otros materiales de los que se usan para fabricar los guantes, tendrían que usarse guantes de otras marcas
hipoalergénicos.
- No se requiere el uso de guantes para las flebotomías cuando se sabe que los donantes ya han
pasado el pesquisaje de las enfermedades de transmisión sanguínea y son negativos, o si se
usan guantes, no sería necesario cambiárselos entre un donante y otro. La experiencia dice
que los donantes tienen bajos índices de marcadores de infecciones y que durante la flebotomía el riesgo de exposición directa a la sangre es mínimo, así como que hay otras alternativas
para alcanzar la protección, como el uso de un doblez de la ligadura para minimizar el flujo de
sangre que sale de la vena al retirar la aguja del brazo del donante.
Las siguientes orientaciones generales servirán para determinar cuando se usan los guantes:
a) Para la flebotomía cuando los empleados tengan cortaduras, arañazos, u otras lesiones en
su piel.
b) Para la flebotomía cuando la contaminación de las manos pueda ocurrir, por ejemplo, con
un paciente no cooperativo.
c) Para pinchar dedos y/o orejas de bebés y niños.
d) Por las personas que están aprendiendo a hacer las flebotomías.
e) Cuando se manipula cualquier muestra o contenedor de sangre "abierto".
f) Cuando se colecte o manipule sangre de pacientes o de donantes que se conozca que están
infectados con un patógeno de transmisión sanguínea.
g) Cuando se limpian las salpicaduras o se manipulen los materiales de desechos.
h) Cuando se examinan las membranas mucosas o lesiones abierta en la piel.
i) Cuando la probabilidad de la exposición no se puede prever por poca experiencia con el
procedimiento o situación.
j) Para la flebotomía de los donantes autólogos.
k) Orientaciones generales para el uso correcto de los guantes.
l) Cambio de guantes inmediatamente después si están doblados, pinchados, o contaminados; después de manipular muestras de alto riesgo; o después de un examen físico, por
ejemplo, sobre un donante de aféresis.
233
m) Cambio de guantes manteniendo la superficie exterior siempre hacia el exterior, y doblando
su interior hacia afuera al sacarlos.
n) Usar los guantes sólo cuando sea necesario y evitar tocar superficies limpias como teléfonos, cerraduras de las puertas, o computadoras con los guantes. Los teléfonos se deben situar en áreas limpias donde no se usen guantes.
o) Cambio de guantes entre el contacto con un paciente y otro.
p) Lavarse las manos con jabón u otro desinfectante útil una vez retirados los guantes.
q) No lavar o desinfectar guantes quirúrgicos o para examen físico para reutilizarlos. El lavado
con surfactantes puede aumentar el tamaño de los poros invisibles de los guantes haciéndolos permeables y los desinfectantes pueden deteriorar los guantes.
Tipos de guantes:
a) Use guantes estériles para los procedimientos que impliquen contacto con áreas normalmente
estériles del cuerpo.
b) Usar guantes para examen para los procedimientos que involucran el contacto con las membranas mucosas, a no ser que se indique lo contrario, o para otros procedimientos de diagnóstico o de asistencia médica que no requieran el uso de guantes estériles.
c) Use guantes de propósito general (ejemplo, guantes de goma para uso doméstico) para las labores de limpieza de áreas donde es posible el contacto con la sangre y para la descontaminación y limpieza de instrumentos, equipos, y otros. Estos guantes se pueden descontaminar y
reutilizar siempre y cuando no estén rotos o decolorados, o tengan pinchaduras u otras evidencias de deterioro o permeabilidad.
Lavado de ojos
Las áreas de laboratorio que contienen reactivos químicos peligrosos tienen que estar equipados
con estaciones para el lavado de ojos. Los procedimientos e indicaciones para el uso tienen que estar
expuestos y se debe chequear con regularidad su funcionamiento. Los empleados se deben entrenar
en el uso correcto de los lavadores de ojos, pero es preferible el uso de espejuelos de protección y
los escudos faciales. La efectividad del lavado de ojos no está demostrada para la prevención efectiva
de las infecciones pero se recomienda en caso de que haya ocurrido un accidente. Soluciones de
lavado diferentes al agua sólo se deben emplear bajo prescripción facultativa.
Bioseguridad y personal
Personal que trabaja en la instalación
Se tiene que conocer y registrar la cantidad de personas que trabajan en la instalación. Todo el
personal de nuevo ingreso al Banco de sangre y al servicio de Transfusiones tiene que ser entrenado
sobre los procedimientos de bioseguridad antes de asumir las tareas del puesto de trabajo, un supervisor se tiene que encargar de la tarea de evaluar al recién llegado sobre lo aprendido en este aspecto, así como sus habilidades para aplicar las medidas de protección necesarias antes de que comience a trabajar de forma independiente. Cualquier tipo de contratación temporal, también tiene que
estar precedida de un entrenamiento sobre las medidas de bioseguridad.
En la evaluación del desempeño laboral, todos los trabajadores tienen que ser sometidos al análisis de su comportamiento en las cuestiones relacionadas con las normas de bioseguridad y se les
deben hacer llamadas de alerta o señalamientos críticos por escrito siempre que ocurran desviaciones de estas normas, llegando a aplicar las medidas disciplinarias que sean necesarias para el cumplimiento estricto de las medidas de bioseguridad establecidas por la disciplina laboral de la entidad.
234
Todos los jefes tienen que supervisar el cumplimiento de las medidas en su área de responsabilidad. De igual forma, este tema debe ser objeto de atención permanente en las reuniones de trabajo
y en las actividades de capacitación del colectivo de trabajadores. Las auditorias periódicas a cargo
de un especialista o experto en cuestiones de bioseguridad son recomendables.
Personal expuesto directa o indirectamente al riesgo biológico
Se tiene que conocer la cantidad de personas expuestas a riesgos y el tipo de riesgo, por ejemplo,
se puede llenar el siguiente formulario y guardarlo en los registros:
Cantidad de trabajadores expuestos
Tipo de riesgo
Exposición directa al riesgo
Biológico
a) Manipulación de sangre, plasma o suero potencialmente
Agentes biológicos de transmisión sanguínea
Manipulación de virus, bacterias o levaduras
Manipulación de animales de experimentación
Manipulación de objetos o instrumentos perfilo cortantes.
Otros
Químico:
Manipulación de sustancias químicas tóxicas y/o drogas Citotóxica.
Físico:
Manipulación de isótopos radiactivos
Exposición indirecta
Exposición indirecta a animales de experimentación
Total de personas expuestas a cualquier tipo de riesgo directo o indirecto:
lnmunización del personal
a) Se vacunarán contra la Lectospirosis una vez cada año si existieran manipuladores de animales
de experimentación.
b) Se vacunarán contra el tétanos a los manipuladores de objetos perfilo cortantes y contra el virus de ta Hepatitis B (VHB) los manipuladores de sangre, suero o plasma, y los que estén en
contacto con los donantes y receptores de sangre o pacientes poli transfundidos.
Chequeo médico pre-empleo: Se realizará a cada trabajador que ingrese a las áreas de riesgo como
plantilla fija, en la etapa de prueba.
235
Chequeo médico Periódico:Se realizará de la forma siguiente:
Tipo de chequeo
Para personal expuesto a riesgo por radiaciones ionizantes:
Electrocardiograma
Parcial de Orina
Hemograma
Rayos X de tórax
Oftalmología/Psicología
Examen físico
Para manipuladores de sangre, plasma, sueros y derivados:
. Detección de anticuerpos contra
VIH.-1-2
HTLV-I/II
VHB
VHC
Treponema Pallidum
Frecuencia
anual
anual
Programa de capacitación sobre bioseguridad
Se debe programar la participación de los profesionales en cursos sobre bioseguridad. Se deben
impartir conferencias sobre el riesgo de manipulación sanguínea a todos los profesionales y técnicos
medios de la institución. Se distribuirán, por unidades organizativas, las normas de buenas prácticas
microbiológicas para manipuladores de sangre y se impartirán seminarios sobre el tema en todas las
instalaciones con riesgos biológicos. Los tópicos que se tienen que incluir en todo programa de capacitación para el personal del Banco de Sangre y del Servicio de Transfusiones son los siguientes:
a) Los textos elaborados por los organismos reguladores donde se establecen las leyes, decretos
leyes, las políticas y los reglamentos de bioseguridad vigentes en el país.
b) El programa de bioseguridad elaborado por la Dirección del Banco de Sangre o del Servicio de
Transfusiones para controlar la exposición a los riesgos
c) Las formas y frecuencia de transmisión de los virus de las hepatitis, como la hepatitis B y C
(VHB' VHC)' y de los retrovirus, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VlH) tipo 1; conocer los síntomas y las consecuencias de las infecciones por VHB, VHC y VIH; y de las posibilidades de vacunación contra el VHB.
d) Conocer los medios individuales de protección (batas, botas, gorros, guantes, etc.) y los equipos que deben usar para protegerse durante el desempeño de su trabajo.
e) Conocer y comprender las limitaciones de estos medios y equipos, por ejemplo, que los guantes no los protegen totalmente de un pinchazo de aguja contaminada. Tanto los jefes como sus
subordinados, tienen que estar alertas ante las falsas sensaciones de seguridad, que acompañan al trabajo cotidiano con sangre humana.
f) Conocer donde se conservan los medios individuales de protección y equipos, cómo se usan
correctamente y cómo se manipula, se elimina, descontamina y desecha el material contaminado.
g) Estar familiarizados y comprender todos los trabajos prácticos y los equipos de protección que
aparezcan en las especificaciones de los PNO de su puesto de trabajo, incluyendo el significado
de los símbolos y señales de advertencia de peligro en las etiquetas de los frascos de reactivos.
h) Conocer las acciones que se deben ejecutar en caso de accidente que implique contacto del
trabajador con sangre u otro fluido potencialmente infeccioso.
236
i) Conocer las medidas a adoptar para eliminar o minimizar los daños causados por salpicaduras
o derrames de sangre, tejidos, fluidos, cuchillas o agujas contaminadas, el reporte correcto de
las situaciones de emergencia y el chequeo médico a que se debe someter en caso de exposición parenteral a sangre potencialmente infecciosa.
Vectores
Programa de lucha contra vectores
Se organizará un programa de lucha contra vectores, en coordinación con las unidades de lucha
contra vectores de cada territorio, se realizará una fumigación mensual en todas las instalaciones. Se
aplicarán insecticidas y se desratizará el vivario. Se aplicarán las medidas anti-Aedes.
Relación de vectores
Se llevará un registro con la relación de vectores identificados en las áreas de trabajo y se identificarán las fuentes hasta su total erradicación. Los vectores en áreas de riesgo biológico constituyen un
peligro adicional para la salud humana, animal y el cuidado del medio ambiente.
El registro debe incluir: nombre común, nombre científico y fuentes.
Equipos y sistemas de seguridad
Gabinetes de seguridad biológica
Los gabinetes de seguridad biológica (GSB) son instrumentos de contención que facilitan la manipulación segura de materiales infecciosos y reducen el riesgo para el personal y el ambiente del laboratorio. Las cabinas de flujo laminar vertical son un ejemplo de GSB que protegen tanto al operario
como al material que se manipula.
Los GSB no se necesitan como parte de las precauciones universales, pero la centrifugación de
muestras de sangre abiertas o la manipulación de unidades positivas para el antígeno de superficie
del VHB o de VIH son ejemplos de procedimientos que se llevan a cabo en los Bancos de Sangre para
los que un GSB podría ser útil.
Se llevará un control del número y clase de los GSB. Se elaborará y adjuntará al Programa de Bioseguridad una ficha técnica de cada uno de los Gabinetes de Seguridad Biológica, según su clase. Se
controlará el número de horas de uso de cada GSB, y se establecerá un plan de mantenimiento con
chequeos periódicos de la limpieza de los pre-filtros y su recambio según las normas, así como por la
sustitución de los filtros HEPA caducos.
Las recomendaciones para el uso de los GSB se resumen en:
a) Mantener el laboratorio donde está instalado meticulosamente limpio. Minimizar el almacenamiento de cajas y otros suministros cerca del GSB. Limpiar el interior del GSB con alcohol al
70% antes y después de cada operación de uso.
b) Lavarse las manos cuidadosamente antes de trabajar en el GSB. Usar una bata de laboratorio
limpia y guantes mientras se trabaja en el GSB para incrementar la seguridad y ayudar a reducir la contaminación de los materiales en procesamiento.
c) Comprender cómo funciona el GSB. La efectividad del GSB depende del flujo de aire direccional hacia dentro y hacia abajo, a través de un sistema de filtros de alta eficiencia. La eficacia se
reduce por cualquier objeto que interrumpa el flujo de aire, por ejemplo, por el movimiento
brusco de los brazos hacia adenliar-y hacia afuera del gabinete, los movimientos rápidos por
detrás del empleado que se encuentra trabajando en el GSB, la contracorriente de flujos de ai237
re provocados por los sistemas de climatización y ventilación, o la apertura de las puertas del
laboratorio donde está instalado el equipo, así como la llama del mechero si permanece encendido dentro del gabinete. La ubicación del equipo dentro del laboratorio es crucial para garantizar su buen funcionamiento.
d) Planificar el trabajo e introducir todo el material estéril para lo que se va a hacer en el GSB para garantizar la máxima protección del trabajador, el material, y cualquier otro empleado.
e) Seguir las instrucciones del fabricante sobre los parámetros de calidad del equipo y su mantenimiento periódico.
Sistemas de climatización y ventilación
Se llevará un control del número y clase de los sistemas de climatización y ventilación instalados
en todas las áreas riesgo. Se trabajará por brindarle un mantenimiento preventivo adecuado y realizar las comprobaciones necesarias en cada uno de los equipos, se debe priorizar el completamiento
de los sistemas de climatización y ventilación de las áreas de riesgo aún pendientes de estos.
Locales
sistema
del
Automatización
Mantenimiento
Frecuencia
Comprobaciones
Frecuencia
En el programa aparecerá el siguiente registro:
Mantenimientos:
Tipo l:
Revisar filtros de aire y evaporadores.
Lectura de corriente (consumo por fases).
Lectura de voltaje aplicado entre fases.
Revisar operación del protector térmico.
Revisar desconectivos y fusibles.
Lectura de aislamiento eléctrico.
Tipo ll:
Limpieza del evaporador.
Limpieza del condensador.
Limpieza de los demás componentes del equipo.
Verificar inclinación correcta del equipo para drenajes del agua.
Lubricación de articulaciones del equipo.
Tipo lll:
Limpieza y revisión de rodamientos.
Lubricación de motores.
Revisión de deterioro y pintura exterior e interior del equipo
Autoclaves
Se llevará un control del número, marca, modelo y tipo de las autoclaves en todas las instalaciones. En la esterilización por autoclave es indispensable contar con los controles biológicos y las cintas
indicadoras que garanticen el uso adecuado de este equipo, así como llevar los controles de esterilización mediante registro escritos, con fecha y hora. Los materiales esterilizados por autoclave se
238
deben identificar con la fecha de su esterilización para evaluar, la posible caducidad del proceder. No
se deben usar como estériles materiales que han sido esterilizados por autoclave después de 15 días.
Se trabajará por brindarle un mantenimiento preventivo adecuado y realizar las comprobaciones
necesarias a cada uno de los equipos, se llevará el registro siguiente:
Marca/Mode
lo
Tipo
Régimen de
tratamiento
Designación
Mantenimiento
Frecuencia
Comprobación (Tipo)
Frecuencia
Nota: En el tipo de autoclave describir lo siguiente:1. Si es de mesa, vertical.2. Si es empotrado en
la pared. 3. Si es de una o doble puerta. 4. Si es eléctrico o se alimenta de vapor.
Incineradores, calderas de vapor, plantas eléctricas, compresores de aire, fermentadores, liofilizadores, cámaras para ensayos de aerobios, equipos de microencapsulación, equipos de ultra filtración,
y aisladores flexibles:Se llevará un registro de cada uno de estos equipos y sistemas, y de la cantidad
con que cuenta el Banco de Sangre, si los tuviera.
Lámparas germicidas
Se llevará un registro de tiempo de uso de cada una de las lámparas germicidas de luz UV y se velará por reponer a tiempo las que estén caducas. Se tiene que organizar el horario y uso adecuado,
siempre no más ni menos de 30 min antes de iniciar o después de terminar las operaciones de trabajo en un local o área estéril, para lo cual todo el personal debe evacuar dicho local y se llevará un
control con los siguientes datos:
Número de
lámparas
Ubicación
Aplicación
Comprobación
Frecuencia
Tiempo de uso
Centrífugas y máquinas de aféresis
Se llevará un registro de las centrífugas y máquinas de aféresis, y se velará por su uso adecuado
en condiciones de bioseguridad, evitando la diseminación de los aerosoles forman durante la centrifugación, así como las salpicaduras de sangre, cada equipo debe ser descontaminado antes y después
de cada uso. Se llevará un control con los siguientes datos y se rendirá informe periódico sobre:
Modelo
Cantidad
Capacidad
Gestióncon los desechos infecciosos
El Programa de Bioseguridad tiene que incluir un entrenamiento apropiado y los procedimientos
para la manipulación de los desechos contaminados con sangre u otros fluidos biológicos. El personal
del laboratorio o Banco de Sangre tiene que responsabilizarse con la identificación de los desechos
que requieren una manipulación y eliminación especial. El principal objetivo de una gestión con
desechos es reducir al mínimo el volumen de materiales peligrosos.
239
Algunos cambios de las técnicas o los materiales empleados pueden reducir el volumen del material peligroso y minimizar sus riesgos. Todos los desechos no infecciosos se deben separar de los infecciosos o contaminados con sangre. El entrenamiento del personal es esencial, pues el personal no
entrenado no puede manipular los desechos peligrosos aún cuando ya estén empacados y debidamente identificados con sus rótulos de peligro biológico. Se define como desecho peligroso, que podría ser infeccioso o no, a todo desecho sólido o combinación de desechos sólidos y líquidos que
debido a su cantidad, concentración, características físicas, químicas o infecciosas podría tener una
amenaza sustancial o potencial para la salud humana o el medio ambiente cuando se trata, se almacena, se transporta, se desecha o se manipula de forma inapropiada. Los desechos de materiales de
uso médico están incluidos pero no se limitan sólo a los infecciosos.
Descontaminación: Todas las superficies y todos los equipos de uso cotidiano que resulten contaminados con sangre serán objeto de una limpieza y descontaminación diaria. Las salpicaduras evidentes se limpiarán de inmediato.
La limpieza profunda de las áreas de trabajo se realizará de forma cotidiana al finalizar cada jornada de trabajo o en otro horario de forma regular para que se obtenga la misma seguridad.
Desinfectantes: Hay varios tipos de desinfectantes, pero en todos los casos se debe tener en cuenta que la presencia de material orgánico, como la propia sangre, disminuye la efectividad de los desinfectantes, por lo que la limpieza superficial debe preceder a la aplicación de desinfectantes. El
tiempo de contacto necesario para eliminara los agentes patógenos varia según el tipo de solución
desinfectante y la mayoría de las soluciones hay que prepararlas o diluirlas justo en el momento de
su uso, pues también pierden actividad.
Limpieza de las salpicaduras o derrames de sangre: Todas las instalaciones que manipulan sangre
se tienen que preparar de antemano para las salpicaduras y/o derrames. Esta preparación debe incluir lo siguiente:
a) Que el diseño de las áreas de trabajo facilite la limpieza.
b) Preparar un set para limpieza que contenga todos los suministros necesarios, los instrumentos
y las instrucciones de uso, de manera que esté al alcance de los que deban usarlo.
c) Asignar la responsabilidad de mantener el set, limpiar el derrame, reportar el incidente, y revisar sus consecuencias al personal.
d) Entrenar al personal en la limpieza y el reporte de los accidentes significativos.
Cuando ocurra el derrame, los siguientes pasos se llevarán a cabo en el orden listado:
a) Abandonar el área por 30 minutos si se ha formado un aerosol y mantener alerta a todos para
no pasar al área.
b) Cambiar las ropas si se han contaminado. Si el derrame ocurre en la centrífuga, apagar el equipo inmediatamente y dejar la tapa cerrada por 30 minutos. El uso de absorbentes previene la
formación de aerosoles y la diseminación de los derrames.
c) Usar la ropa protectora apropiada y guantes. Si hay objetos cortantes involucrados, los guantes
tiene que ser a prueba de pinchaduras, y un recogedor u otro instrumento se debe usar para
evitar daños durante la limpieza.
d) Cubrir el derrame totalmente con material absorbente. Retire el absorbente y todo objeto roto
de vidrio usando un recogedor y una pala.
e) Limpiar con detergente e inundar el área con un desinfectante, como una solución recién preparada 1:10 de hipoclorito de sodio (lejía), y déjela actuar por 15-20 min.
f) Retirar el desinfectante.
g) Eliminar todos los materiales empleados de manera segura según las normas de bioseguridad.
Todos los objetos contaminados con sangre deben ser pasados por autoclave o incinerados.
240
Tipo de desecho
Líquidos Restos líquidos que han
estado en contacto con sangre,
suero o plasma de pacientes
hematológicos o con trastornos
de lainmunidad
Restos de bacterias, virus y otros
agentes biológicos en materiales
de laboratorio
Restos líquidos de material radiactivo
Restos de sangre en bolsas o
frascos de sangre, plasma y otros
componentes no usados en la
hemoterapia.
Sólidos:Recipientes y otros objetos sólidos que han estado en
contacto con material radiactivo y
biológico
Bolsas de sangre,plasma y otroscomponentes usados en la hemoterapia
Materiales desechables que han
estado en contacto con sangre de
pacientes jeringuillas, agujas,
lancetas, set de transfusiones,
infusiones, expansión y otros
Cantidad
promedio L/día
Peligrosidad
Pueden contener agentes biológicos
patógenos de transmisión sanguínea
detectables por serología o no detectables.
Pueden producir infecciones
mL/día
U/día
U/día
kg/día
bolsas/día
kg/día
Pueden producir radiaciones ionizantes
Pueden contener agentes biológicos
patógenos de transmisión sanguínea
detectables por serología o no detectables.
Pueden producir radiaciones ionizantes
Pueden contener agentes biológicos
patógenos de transmisión sanguínea
detectables por serología o no detectables.
Pueden contener agentes biológicos
patógenos de transmisión sanguínea
detectables por serología o no detectables
Tratamiento de los desechos: Todos los desechos tienen que recibir tratamiento, por lo que se
debe trabajar para lograr que en cada unidad se adopten las medidas organizativas y de inversión en
infraestructura para lograr este objetivo priorizado.
Las precauciones esenciales para empaquetar los desechos peligrosos son:
a) Identificación de los contenedores con rótulos o etiquetas que empleen el símbolo de peligro
biológico.
b) Doble bolsa o contenedor protector metálico, para evitar la rotura cuando se almacena y
transporta.
c) Desechar las agujas sólo en contenedores rígidos, a prueba de pinchaduras, sin salideros de
líquidos.
d) Colocar los líquidos de desecho sólo en contenedores irrompibles a prueba de salideros.
e) Nunca compactar la basura peligrosa.
f) Usar los materiales más apropiados para los contenedores de los desechos.
Para el transporte del material o sustancias infecciosas:
a) Usar envase hermético dentro de otros recipientes secundarios irrompibles, entre ambos envases debe disponerse material absorbente para amortiguar golpes y absorber el líquido de
la muestra en caso de fuga.
b) Abrir los envíos de sustancias contaminantes en GSB
241
Método de inactivación a emplear
La incineración y el tratamiento térmico en autoclaves son los métodos más recomendados para
la eliminación de las muestras de sangre y de los productos sanguíneos.
Método
Tratamiento
químico con
descontaminantes
Calor húmedo
en autoclave
Acopio diferenciado en bolsas
Acopio diferenciado enbolsas
Acopio diferenciado enbolsas
Acopio diferenciado en bolsas
Acopio diferenciado en bolsas
Tipo de desecho
Líquidos
Restos de líquidos que han estado encontacto con sangre suero o plasma de pacientes hematológicos o con trastornos de la
inmunidad
Restos de medios de cultivo contaminados
con bacterias, virus, u otros agentes biológicos
Restos líquidos de material radiactivo
Restos de sangre en bolsas o frascos de
sangre, plasma y otros componentes no
usados en la hemoterapia
Sólidos
Recipientes y otros objetos sólidos que han
estado en contacto con material radiactivoRecogida semanal en cada laboratorio
Bolsas o frascos de sangre, plasma y otroscomponentes usados en la hemoterapia
Materiales desechables que han estado
contacto con sangre de Pacientes (jeringuillas, agujas, lancetas, set de transfusiones y
otros)
242
Régimen de
tratamiento
(descripción)
Comprobaciones
Tratamiento
químico con
hipoclorito de
sodio al 5%
No
121oC x 30 min
Cinta indicadora
Recogida semanal en cada
laboratorio
Incineración
Registro
Registro
Acopio diferenciado enbolsas
Incineración
No
Incineración
No
No
Eliminación final
Tipo de desecho
Restos de líquidos en contacto con
sangre, suero o plasma de pacientes
poli transfundidos o con trastornos
de la inmunidad.
Restos líquidos de material radiactivo Se eliminarán en bolsas de nylon
y se trasladan a una caseta fuera del
edificio
Restos de sangre en bolsas o frascos
de sangre, plasma y otroscomponentes no usados en la hemoterapia.
Recipientes y otros objetos sólidos
que han estado en contacto con
material radiactivo
Bolsas o frascos de sangre, plasma y
otros componentes usados en la
hemoterapia.
Materiales desechables que han
estado en contacto con sangre de
pacientes (jeringuillas, agujas, lancetas, set de transfusiones y otros)
Forma de eliminación
Líquidos
Fregado después del tratamiento
químico
Destino final
Aguas de albañal
Recogida por el Centro de Higiene de
las Radiaciones
Hacia cementerio central
Incineración
Incineración
Sólidos:
Se eliminarán en bolsas de nylon
hacia el vertedero de desechos ubicado en unacaseta
Incineración
Recogida por el Centro de
Higiene de las Radiaciones
hacia cementerio central
Incineración
Iincineración
Incineración
Accidentesy emergencias
Registro de accidentes e incidentes:Se llevará en cada unidad organizativa dentro del Banco de
Sangre, según lo establece el plan de emergencia biológica y debe existir también un Registro general
de la institución, en el Dpto. de Recursos Humanos.
Datos que contemplará el registro de accidentes:
1. Fecha.
2. Hora.
3. Lugar específico donde ocurrió el accidente.
4. Nombres, Apellidos, y Número de identidad Permanente del accidentado.
5. Detalles de la actividad que realizaba el trabajador cuando ocurrió el accidente.
6. Tipo de accidentes o incidentes (quemadura, laceración, pinchadura, etc.).
7. Parte del cuerpo más afectada por el accidente (cabeza, manos, brazos, piernas, pies, etc.).
8. Naturaleza del agente biológico o potencial agente peligroso, en caso de exposición a un agente patógeno conocido,
9. Medidas de primeros auxilios adoptadas.
Investigación de accidentes: Se llevará a cabo por el Dpto. de Recursos Humanos, según lo establece Ia legislación vigente sobre Protección e Higiene del Trabajo, para lo cual se tomarán en cuenta
los elementos siguientes:
1. Fecha.
2. Hora.
243
3. Lugar específico donde ocurrió el accidente.
4. Nombres, Apellidos, y Número de identidad Permanente del accidentado.
5. Detalles de la actividad que realizaba el trabajador cuando ocurrió el accidente.
6. Tipo de accidentes o incidentes (quemadura, laceración, pinchadura, etc.).
7. Parte del cuerpo más afectada por el accidente (cabeza, manos, brazos, piernas, pies, etc.).
8. Naturaleza del agente biológico o potencial agente peligroso en caso de exposición a un agente patógeno conocido.
9. Medidas de primeros auxilios adoptados.
10.Fecha en que el trabajador tuvo que dejar de trabajar.
11.Fecha en que el trabajador se pudo reincorporar al trabajo.
12.Declaración jurada de la persona accidentada.
13.Declaración jurada de los testigos del accidente.
14.Causa del accidente.
15.Medidas correctivas adoptadas o recomendaciones para evitar nuevos accidentes.
Observaciones adicionales: grado de responsabilidad de la institución y/o del individuo.
Registro de infecciones adquiridas en el laboratorio: se llevará el Registro central de las infecciones adquiridas en el Dpto. de Recursos Humanos.
Planes de emergencia: se elaborará un plan de emergencia biológica en cada unidad organizativa
interna del banco de Sangre, así como un plan institucional para minimizar los daños y hacer frente a
los accidentes, emergencias y situaciones de catástrofe, este debe ser aprobado por el director, e
incluirá los siguientes aspectos:
Situaciones de emergencia que se van a considerar, por ejemplo:
a) lnoculación accidental, cortes y abrasiones en piel y mucosas.
b) lngestión accidental de material potencialmente peligroso.
c) Emisión de aerosoles fuera de los GSB. y/o Rotura y derramamiento de recipientes con cultivos
o sangre/suero/plasma potencialmente contaminados sobre superficies, equipos y personal,
en pequeñas y grandes proporciones.
d) Roturas de tubos u otros recipientes con contenido posiblemente peligroso en centrífugas carentes de dispositivos de seguridad, paquetes postales y GSB.
e) lncendios, inundaciones u otras catástrofes naturales que impliquen riesgo biológico.
Otras situaciones que se puedan presentar:
a) Evaluación del riesgo biológico.
b) Medidas de seguridad contra catástrofes.
c) Medidas aplicables en caso de exposición accidental incluyendo las de descontaminación.
d) Tratamiento médico de emergencia para las personas expuestas y lesionadas.
e) Vigilancia médica y veterinaria para las personas, y animales, y el tratamiento preventivo de
estos.
f) lnvestigación epidemiológica, epizootiología y fitosanitaria.
g) Valoración de las posibles áreas de afectación tanto dentro como fuera de la instalación'
h) ldentificación de los recursos humanos y las responsabilidades de cada uno de ellos.
i) ldentificación del personal y de las poblaciones expuestas'
j) Lista de las instalaciones médicas y médico-veterinaria donde recibirán tratamiento o se aislarán los infectados
k) o expuestos.
244
l) Medios y vías para la transportación de personas expuestas o infectadas.
m) Designación o ubicación del material de emergencia.
n) Forma de contactar con la Defensa Civil, MINSAP y CNSB del CITMA y cuantos servicios de
emergencia se precisen
Organizaciónde la seguridad biológica
El Director es el máximo responsable de asegurar que se cumplan las recomendaciones de seguridad biológica y tiene, entre otras obligaciones las siguientes:
a) Declarar su política en seguridad biológica para asegurar la adopción de conductas seguras en
el diagnóstico, la investigación, el desarrollo, la producción y la liberación a través de la elaboración y la aprobación del Manual o Reglamento interno de Bioseguridad y tos POE específicos
de cada área de trabajo
b) Organizar la estructura y asignar las responsabilidades correspondientes.
c) Hacer cumplir las regulaciones existentes en materia de seguridad biológica.
d) Garantizar el entrenamiento del personal encargado de la seguridad biológica.
e) Desarrollar puestos de trabajo seguros.
f) Destinar fondos para la seguridad biológica.
g) Evaluar los programas de capacitación en materia de seguridad biológica.
h) Establecer los reportes de accidentes y averías. Evaluar las consecuencias de los mismos.
i) Realizar exámenes ordinarios y encuestas sobre el comportamiento de la seguridad biológica.
Personal dedicado a la seguridad biológica
Se debe nombrar un funcionario encargado de la bioseguridad con las misiones siguientes:
a) Asesorar al personal de las áreas y directivos en materia de seguridad biológica.
b) Tomar las medidas necesarias para el adecuado control de los vectores.
c) Participar en las evaluaciones de riesgos y efectuar inspecciones periódicas internas de la seguridad biológica, en coordinación con otros especialistas de ser necesario.
d) Discutir las infracciones del Reglamento interno relacionado con la materia.
e) Participar en el proceso de organización de la formación continua del personal de seguridad
biológica en las áreas.
f) Asegurar o garantizar que todo el personal reciba las instrucciones necesarias en la materia.
g) Participar en la investigación de todos los accidentes, incidentes y posibles enfermedades profesionales causadas por posibles fugas de material potencialmente infeccioso o tóxico de origen biológico.
h) Chequear los registros de accidentes, incidentes o exposiciones a agentes biológicos.
i) Participar en la revisión de los proyectos, y temas de investigación relacionados con el diagnóstico, desarrollo y producción que involucren agentes biológicos y organismos modificados genéticamente, así como los proyectos de nuevas instalaciones, remodelaciones o ampliaciones,
desde el punto de vista de la seguridad biológica.
j) Velar por la descontaminación del material usado y el tratamiento en condiciones de seguridad, de los desechos infecciosos, así como por la desinfección de los equipos que hayan de ser
reparados o revisados antes de entregarlos a personal que trabajará en ellos y al ajeno a la instalación.
245
k) Establecer un registro para la recepción, desplazamiento o eliminación del material de carácter
infeccioso reconocido o sospechoso y para la introducción de agentes biológicos nuevos en la
instalación.
l) Participar y fiscalizar la elaboración de la documentación relacionada con la seguridad biológica.
m)Organizar la implementación de programas de seguridad biológica en coordinación con los
responsables de otras disciplinas preventivas.
n) Monitorear periódicamente el control del chequeo médico del personal expuesto por su ocupación laboral.
o) Cualquier otra que le asigne el director de la entidad relacionada con la seguridad biológica.
Además, en el Departamento de Recursos Humanos, debe haber un técnico encargado de la Protección de Higiene del Trabajo, o en su lugar un activista.
Se debe crear la Comisión de Bioseguridad, integrada por especialistas y técnicos, con una misión
asesora de la Dirección y las siguientes funciones:
a) Discutir los problemas relacionados con la seguridad biológica que se planteen en cada período, así como la prioridad para su solución, recomendando las acciones necesarias a la Dirección del centro.
b) Participar en la elaboración y aprobación de los planes y programas de seguridad incluyendo
los planes de comprobaciones a los equipos y sistemas de seguridad y planes de emergencia
con el fin de recomendarlos a la Dirección.
c) Analizar y recomendar los programas de capacitación del personal en materia de seguridad
biológica.
d) Recomendar la relación del personal con acceso a las áreas de riesgo biológico.
e) Controlar el cumplimiento de los planes de inmunización del personal cuando sea necesario.
f) Asesorar los proyectos de investigación-desarrollo, el control y otros relacionados con el diagnóstico o la producción que involucren agentes biológicos, sus productos y fragmentos de estos con información genética.
g) Cualquier otra que le asigne el Director.
h) Todos los jefes de unidades organizativas son los máximos responsables de la bioseguridad a
cada nivel.
Reglamento interno de Bioseguridad: Se cumplirá en todas las áreas de riesgo y será responsabilidad directa de cada jefe de unidad organizativa.
246
Tema 25. CALIDAD EN MEDICINA TRANSFUSIONAL
La unidad organizativa o grupo encargado del Aseguramiento de la Calidad (sea una Vicedirección,
Departamento, Sección, o Laboratorio) según el nombre que se le otorgue en dependencia de la
complejidad y tamaño de cada institución, se subordinara directamente al Director del Banco de
Sangre o del Servicio de Transfusiones, y su ubicación en la estructura orgánica de la institución será
independiente y separada del resto de las unidades organizativas operacionales.
Autoridad: La unidad organizativa o grupo de AC tendrá la autoridad necesaria para ordenar el cese de actividades de cualquier proceso o procedimiento que no cumpla con las regulaciones, con el
Manual de Organización y Procedimientos de la institución, las instrucciones de producción, o las
regulaciones; y actuará para evitar la liberación de la sangre y/o de los componentes que violen las
regulaciones o pudieran ser considerados como inseguros. El grupo de AC aprobará la liberación de
sangre y sus componentes que no cumpla con alguna de las especificaciones, siempre y cuando se
elabore una revisión documentada que establezca que los productos son seguros para la transfusión
o para su ulterior procesamiento. Responsabilidades: en dependencia del tipo de instalación, ya sea
en un Banco de Sangre o un Servicio de Transfusiones, el grupo de AC tendrá las siguientes responsabilidades:
Revisar y aprobar los Procedimientos de Operación Estándares (POE) de las unidades organizativas operativas y los planes de entrenamiento o educación continuada del personal, incluyendo, en algunas instalaciones, el desarrollo de nuevos procedimientos.
Revisar y aprobar los planes de validación y revalidación de procesos, la calificación de equipos
y los resultados de ambos.
Revisar y aprobar los documentos de control y los sistemas de recopilación o registro de datos.
Liberar lotes, por ejemplo, después de la revisión de todos los registros de operaciones y producciones y la decisión de distribuir establecer la cuarentena, o desechar la sangre y/o los
componentes sanguíneos.
Auditar las funciones operativas o de producción.
Revisar y aprobar los reportes de reacciones adversas, errores y accidentes, desviaciones de las
normas o regulaciones, y quejas de los clientes, pacientes o familiares.
Participar en la revisión de los materiales, es decir, un grupo interdisciplinario de administración con autoridad para revisar las desviaciones en los suministros recibidos o en los procesos
de producción de la sangre o sus componentes, y determinar la posibilidad de usar o distribuir
sobre la base de un proceso de decisiones documentado.
Revisar y aprobar los planes de acciones correctivas.
Desarrollar los criterios para los sistemas de evaluación y de identificación de tendencias negativas, de manera que los cambios se puedan llevar a cabo antes de que las situaciones se empeoren o se vea afectada la producción.
Vigilar los problemas, es decir, estar alerta sobre los reportes de errores, quejas de pacientes o
clientes, y la efectividad de las medidas o acciones correctivas implementadas para la solución
de estos problemas.
Preparar los informes anuales sobre las acciones preventivas, correctivas y los hallazgos identificados.
Revisar y aprobar a los suministradores de materiales y equipos.
247
Revisar y aprobar las especificaciones de los productos, por ejemplo, los requerimientos que
deben cumplir los productos usados en la producción, distribución, o transfusión de sangre o
de los componentes sanguíneos.
Para llevar a cabo sus responsabilidades, el grupo de AC tendrá sus propios POES sobre las funciones que desarrolla, aplicando los mismos requerimientos para el desarrollo, la validación, implementación y control de estos procedimientos como hacen el resto de las unidades organizativas operacionales.
Calidad de las instalaciones y del personal
Las BPBS establecen requisitos de espacio adecuado y ventilación de las instalaciones físicas; de
limpieza y de manipulación de los desechos; de equipamiento para el control de la calidad del aire y
la presión, la humedad, y la temperatura; también incluyen los requisitos para los servicios sanitarios
y las facilidades para el lavado de las manos. El grupo de AC es el responsable de asegurar que las
instalaciones cumplan con los requerimientos establecidos para la producción por los organismos
reguladores y de que exista el personal adecuado con la educación apropiada, el entrenamiento, y la
experiencia para asegurar su competencia en las tareas asignadas, según los requisitos establecidos y
las especificaciones para la selección del personal y su entrenamiento periódico que aparecen en el
calificador de cargos técnicos del MINSAP.
El personal, incluyendo a los voluntarios, será entrenadoy recibirá el correspondiente Certificado
de Competencia antes de iniciar su actividad laboral independiente dentro de las instalaciones y se
someterá a evaluaciones periódicas de competencia para asegurar una habilidad adecuada y el seguimiento de los procederes. Existirán supervisores encargados de evaluar y controlar el buen
desempeño del personal y ellos también se entrenarán en sus funciones de supervisión. Las evaluaciones de la competencia se llevarán a cabo según un plan formal que incluya los parámetros de realización estándares y las medidas remédiales.
El grupo de AC tiene un importante papel en el desarrollo, revisión, y aprobación de los planes de
entrenamiento, incluyendo los criterios a tomar en cuenta para repetirlos. También realizará el monitoreo de su efectividad y de la evaluación de la competencia, revisará los resultados de las pruebas
de competencia, y hará las recomendaciones para los cambios que se necesiten. Si se tuviera que
recurrir a la contratación de personal eventual para los Bancos de Sangre o los Servicios de Transfusiones en lo relacionado con la obtención, producción o transfusión de sangre y sus componentes,
llevará a cabo una revisión formal de su calificación que se documentará según los estándares establecidos y aprobados por la unidad de AC antes de su contratación.
Calidad del equipamiento
La diversidad y complejidad del equipamiento de un Banco de Sangre (y de su red de computadoras, donde existan) requiere de planes de implementación bien desarrollados, procedimientos, y
monitoreo para asegurar su funcionamiento óptimo y consistente. El grupo de AC tiene un papel
principal en cada fase del proceso, desde Ia compra al suministrador, su instalación, calificación, validación, mantenimiento, documentación, de los sistemas, y la definición de su obsolescencia. Estas
funciones se desarrollarán y documentarán según un cronograma escrito.
El AC auditará a los potenciales suministradores para aprobar las compras, y de esta manera asegurará que los equipos y accesorios se fabriquen bajo las normas y regulaciones de las buenas prácticas de producción (BPP). Los productos usados para la colecta, evaluación, procesamiento, almacenamiento, y distribución de la sangre serán adquiridos de suministradores o proveedores evaluados
248
como satisfactorios. Además, los fabricantes ofrecerán a los clientes la documentación que establece
las condiciones de calidad en las que los productos se han probado.
Instalación de los equipos: La instalación de los equipos se llevará a cabo según las recomendaciones de sus fabricantes a través de documentos o protocolos de trabajo previamente establecidos, y
se tendrán en cuenta los requisitos eléctricos, de suministro de agua, espacio, y temperatura que
cada equipo necesita. Preferiblemente, las instalaciones nuevas las llevarán a cabo los suministradores, pero bajo la estricta supervisión y según los requerimientos del grupo de AC (para su evaluación,
documentación y aceptación).
Validación: La validación se define como el establecimiento de evidencias documentadas que proveen con un grado elevado de aseguramiento que los procesos específicos consistentemente dan
lugar al producto deseado o que cumplen con las especificaciones de calidad predeterminadas y los
atributos necesarios. La importancia de procesos de validación apropiados no se puede subestimar.
El plan de validación incluirá a todas las partes del proceso, tales como las interfases, el software de
transferencia de datos, módem, POE, y los procesos relacionados con la informatización. Le corresponde al grupo de AC revisar y aprobar el plan de validación y sus resultados, y determinar si se pueden implementar procesos y equipos nuevos o modificados según estos resultados.
Calibración y mantenimiento preventivo: Las unidades organizativas operacionales (talleres de
electromedicina, departamentos, secciones, laboratorios, etc.) establecerán el cronograma de calibración y mantenimiento preventivo programado y asegurarán que estos se lleven a cabo, mientras
que la unidad de AC será la responsable de auditar a las unidades organizativas operacionales, basándose en este cronograma, para asegurar que cumplen y que los resultados están dentro de los
rangos aceptables. Si los requerimientos no se han cumplido, el grupo de AC intervendrá, por ejemplo, paralizando el proceso productivo hasta tanto se cumpla con el requisito, o se repare el equipo,
o se ordene la cuarentena de fa sangre o de los componentes sanguíneos hasta que se cumpla con la
calidad requerida.
Control de Calidad (CC): los procedimientos de CC son componentes del programa de aseguramiento de la calidad, los resultados del CC se usarán para determinar en la práctica si los puntos críticos de control se ejecutan dentro del rango establecido de aceptación.
Evaluación de la competencia: las pruebas de competencia (PC) son los medios para determinar
que los métodos de prueba y los equipos están trabajando según lo esperado y que el personal sigue
los procedimientos. Los requerimientos de las PC estarán escritos en un programa previamente elaborado y ellas se llevarán a efecto por todo el personal que realiza los procedimientos, se evaluarán
tanto los métodos de las pruebas habituales como los conocimientos necesarios para llevarlas a cabo.
La unidad de AC revisará y chequeará los resultados de las PC, evaluando periódicamente el programa de competencia, y aprobará los planes de acciones correctivas que se deben adoptar cuando
las PC den resultados inaceptables.
Documentación: La documentación de los POE es un paso crítico a llevar a cabo en la producción y
en la transfusión de sangre y sus componentes. Los registros de los procesos ofrecen evidencias sobre el cumplimiento de los requerimientos y de que cualquier desviación ha sido manejada de forma
apropiada.
Sistemas de registro: Casi siempre, los registros reciben la mayor parte de los señalamientos críticos durante las auditorias e inspecciones. Se establecerá un protocolo escrito para el manejo de los
registros y para asegurar que se elaboran los registros requeridos, se revisarán para su completamiento acucioso, se aprobarán, y mantendrán en condiciones de uso apropiado, se guardarán por el
período de tiempo especificado, y se organizarán de forma tal que se garantice la trazabilidad y la
249
recuperación de toda la información. Los sistemas de manejo de registros pueden ser manuales o
automatizados (mediante el uso de las técnicas informáticas), pero siempre mantendrán copias duras
en caso de que se usen los sistemas electrónicos computarizados.
Confidencialidad: Los registros de los Bancos de Sangre, así como la historia clínica de los donantes, no se pueden dejar al alcance de personas no autorizadas. En el caso de los archivos en computadoras, se crearán y mantendrán sistemas de acceso seguro y restringido a través de palabras clave
o códigos.
Diseño de los registros: El sistema de registros se diseñará de manera que sirva y satisfaga las necesidades de la institución. Cada modelo o planilla debe tener un título que explique para qué es ese
registro e incluirá el nombre de la institución, instalación, y suficiente información como por ejemplo
la dirección, para distinguirlos de otra institución similar que tenga el mismo nombre. Para elaborar
estos registros se partirá de la base de que mientras más información impresa de antemano se coloque en el modelo o planilla, menos datos incorporados de forma manual se necesitarán y se disminuye el riesgo de errores, el formato de los modelos de registro se diseñará también para eliminar la
necesidad de que sea firmado de forma repetida por la misma persona. Para diseñar los modelos de
los registros se recomienda que se tomen en cuenta los indicadores de las inspecciones que realizan
de forma regular el CECMED, el Grupo Nacional de Hematología y Bancos de Sangre, y otros organismos reguladores.
Correcciones: Si fuera necesario corregir cualquier registro, se identificará claramente la razón del
cambio, la fecha y la persona responsable de este cambio. El registro original no se puede alterar, si
se trata de registros escritos, se podrá encerrar en un círculo o marcar el dato que debe ser cambiado, pero se debe mantener legible.
También se pueden corregir o añadir datos a registros electrónicos usando el mismo sistema que
deja constancia de los cambios. Almacenamiento: los registros se guardarán de manera protejan de
daños y de modificaciones, alteraciones o destrucciones accidentales o no autorizadas. El grado de
accesibilidad a los registros estará en dependencia de la frecuencia de su uso. El método de almacenamiento y la localización de los registros estarán en dependencia del número de registros y la cantidad de espacio disponible, el lugar donde se deben indizar y organizar.
Registros de los procesos: cada paso significativo del proceso productivo y los puntos críticos serán registrados.
Manual de organización y procedimientos
El Manual de Organización y Procedimientos se elaborará y desarrollará tanto por el grupo de AC
como por el resto de las unidades organizativas (operacionales) de la institución, se tendrá tanto en
versión impresa como electrónica (si fuera posible), y cuando sea aplicable, el manual integrará las
operaciones para el procesamiento de la sangre con los adelantos de la funcionalidad que ofrece la
computación. Aún cuando se sigan íntegramente los procedimientos publicados en este libro o en los
Estándares para Bancos de Sangre de la República de Cuba, cada institución tiene la obligación de
transcribirlos totalmente a su propio Manual de Organización y procedimientos, y mantenerlo actualizado periódicamente. Los procedimientos se escribirán en un formato uniforme y las partes relevantes del Manual deberán estar accesibles en los lugares donde se aplican estos procedimientos.
Contenido de los procedimientos: El Manual de Organización y Procedimientos tiene que incorporar las instrucciones de los fabricantes de los reactivos y equipos en uso y en caso de que se hagan
desviaciones, aparecerán los datos que apoyan estas desviaciones, estos datos tienen que sustentar
la eficacia de los métodos modificados y el cumplimiento de los requerimientos regulatorios. Las
instalaciones que han obtenido licencia, tienen que tener el permiso del Centro Estatal para el Con250
trol de Calidad de los Medicamentos (CECMED) antes de implementar cambios en estos documentos.
Los detalles de los procedimientos, por ejemplo, el volumen de reactivos, el tiempo y la temperatura
de incubación de las muestras, tienen que reflejar exactamente en el protocolo escrito lo que se hace
en la práctica y lo que se indica que se debe recoger en los registros. Se incluirá en el Manual copia
de las etiquetas de los productos más relevantes que se emplean en la producción, así como copias
como ejemplo de los modelos o planillas de los registros de resultados de las pruebas y de su interpretación. Los procedimientos para la revisión, mantenimiento y disposición de estos registros también estarán disponibles. El Manual contendrá descripción escrita y/o a través de figuras de cómo
leer, contar y registrar todos los resultados e interpretaciones de las pruebas que se realizan siempre
que sea aplicable, Ias instrucciones para el manejo de los problemas, así como los límites al criterio
individual para consultar a un supervisor.
Validación de los procedimientos de procesos: Los procedimientos relacionados con los procesos
deberán ser validados antes de su implementación, por ejemplo, se debe probar su completamiento,
precisión, cumplimiento de las regulaciones, e impacto potencial sobre otros sistemas, y se deben
revisar y aprobar por la unidad de AC.
Control de los documentos de procedimientos: Existirá una copia maestra de cada procedimiento y
un índice de todos los procedimientos actualizado además de las copias de trabajo que se encuentran distribuidas por todas las instalaciones. El número de procedimientos en circulación estará controlado para asegurar que no hay copias en exceso cuando se implementen los cambios. Un procedimiento incluirá la fecha en que se redactó por primera vez y la fecha en que se implementó y revisó-Revisión y Renovación de los Procedimientos; Los Estándares de Bancos de Sangre establecen que
se haga una revisión de cada uno de los procedimientos una vez cada año. Los procedimientos también se revisarán cada vez que surjan problemas de manera que se adopten las medidas correctivas o
las alternativas técnicas, y si se aprueban, se incorporen al Manual' El Manual de Organización y Procedimientos se revisará y si fuera necesario, corregirá de acuerdo con la política de cambios establecida cada vez que un nuevo procedimiento o política sea implementada, o cambien las instrucciones
de los fabricantes de reactivos y equipos, o surja una nueva regulación o estándar.
Cada vez que salga una nueva edición de los Estándares de Bancos de Sangre y una vez que se reciban los cambios adoptados en los documentos reguladores del CECMED, o de los Gobiernos locales,
o del MlNSAP, el Manual de organización y Procedimientos se examinará página por página para que
cumpla con estos requerimientos. Cuando se añaden nuevos procedimientos al Manual o se eliminen, las nuevas instrucciones tienen que ser marcadas con la fecha de su retiro registrada. Las agencias reguladoras requieren un sistema para documentar que el Director de la lnstitución ha aprobado
los POES y que todo el personal está consciente y seguirá los cambios del Control de etiquetas y liberación de lotes.
Los procedimientos para el control de etiquetas (rotulados) incluirán los controles de los siguientes aspectos: desarrollo de las especificaciones; aprobación de los suministradores; recepción y cuarentena, con chequeo de las que estén pendientes de aceptación; manejo de las etiquetas defectuosas; control de almacenamiento e inventarios; medidas de seguridad; aspectos a reflejar en las etiquetas y rótulos; y conciliación de cualquier discrepancia una vez rotulada una unidad de sangre o
componente. Se establecerá un proceso de control paso a paso del proceso de rotulado para asegurar que sólo las unidades adecuadas están listas para el rotulado, que la sangre y/o componente se
ha mantenido a la temperatura adecuada durante el proceso de rotulado, y que se ha usado el rótulo
adecuado.
Antes de que la sangre y/o componente esté disponible para su distribución, las unidades rotuladas se someterán a un chequeo de exactitud, incluyendo la revisión del registro de su proceso de
251
fabricación. Una segunda persona será la encargada de verificar que los registros y etiquetas están
completos y correctos. Si una unidad se vuelve a rotular, tiene que ser sometida al mismo control y
revisión que las unidades marcadas desde un inicio. El grupo de AC tiene una gran responsabilidad en
aprobar las especificaciones de las etiquetas, a su proveedor, dar los criterios para aceptarlas, y auditar el proceso de rotulado.
Reporte de accidentes y errores, efectos adversos y quejas
Según las regulaciones si se detecta un error de fabricación que pueda afectar de manera adversa
la seguridad de los pacientes o la pureza, potencia, seguridad y eficacia de la sangre o de cualquier
componente se requiere de una investigación (y la documentación de los resultados de la investigación). Por ejemplo, un almacenamiento indebido a temperaturas elevadas podría inutilizar al crioprecipitado; por lo tanto, los registros de las temperaturas de almacenamiento y los detalles de la preparación de los componentes son esenciales. También existirá un documento de registro de errores o
variaciones, así como un registro de los eventos adversos o de las reacciones que se presenten en los
donantes y pacientes receptores de sangre. Los servicios de transfusiones de sangre establecerán
orientaciones precisas para identificar y preservar las unidades de sangre o componentes implicados
en reacciones transfusionales. Los casos de infecciones post-transfusionales con VlH, VHC, VHB, y
otras enfermedades de transmisión sanguínea debidamente documentados, se reportarán al Banco
de Sangre donde se colectó la unidad transfundida. El grupo de AC es el responsable de revisar y
aprobar los reportes de errores. En particular el AO asegurará que sea detectada la causa del error y
no sus síntomas, de manera que se adopten las medidas preventivas y correctivas apropiadas.
Reportes requeridos por los organismos reguladores
Los casos fatales relacionados con la colecta o la transfusión de sangre se reportarán de inmediato a las autoridades competentes. Si se transfunden componentes seropositivos (con anticuerpos
contra VIH-1, VIH-2, VHC, o con el antígeno de superficie del VHB), se tiene que hacer un seguimiento
del receptor lo suficientemente largo para determinar si ocurre la infección y si el receptor contrae la
enfermedad. También se reportará si se entrega por error alguna unidad de plasma con evidencias
de infección por la presencia de antígenos de VIH-1, anticuerpos contra VIH-1/-2, VHC, o antígeno de
superficie del VHB para la fabricación industrial de hemoderivados.
Si se usaran eritrocitos incorrectamente identificados en una plasmaféresis, el reporte incluirá la
cantidad o volumen de eritrocitos transfundidos, el grupo sanguíneo del receptor y de la unidad de
sangre transfundida, una descripción de los efectos en el receptor y los cuidados brindados al receptor. Las instalaciones con licencia están obligadas por ley a declarar los errores y accidentes que afecten la seguridad, calidad, identidad, pureza o potencia de sus productos.
Auditorias
Las auditorias que ejecuta el grupo de AC se llevarán a cabo de forma periódica, según un cronograma preestablecido, para evaluar la efectividad de los sistemas de AC y de sus controles.
Por otra parte, aunque se podrían realizar auditorias enfocadas (de vez en cuando) a la solución
de un problema específico dentro de un área, las auditorias de AC se orientarán a los sistemas. Los
resultados de las auditorias se documentarán y elevarán al responsable de la instalación y a los dirigentes del centro para que lo revisen. Lo primero para diseñar un plan de auditorias es hacer un listado de todas las operaciones que se ejecutan en el Banco de Sangre o el Servicio de Transfusiones,
dividiendo y subdividiendo las operaciones en sistemas, puntos de control críticos (áreas que afectan
252
la seguridad y la calidad si no se desarrollan correctamente), y elementos claves (pasos individuales
en cada punto de control).
La relación de las diferentes funciones se mostrará en forma de una ruta crítica u organigrama
(árbol de funciones"), con números romanos para designar los sistemas, letras mayúsculas para los
puntos críticos de control y números arábigos para los elementos claves.
Principales Normas, Regulaciones y Resoluciones vigentes en la República de Cuba.
Normas cubanas:
NC 26-207 sobre "sangre Total. Especificaciones, (1991).
NC 26-208 "Sangre y sus Derivados. Métodos de ensayo" (1991).
Regulaciones:
Regulación No. 4 / 1996: "Buenas prácticas para Bancos de Sangre,'.
Regulación No. 5 / 1994: "Principios Generales para la Validación de los Procesos de la industria
Farmacéutica".
Regulación No. 3 / 1995: "Buenas prácticas de Laboratorio Clínico
Regulación No. 6 / 1997: "Requisitos de los Concentrados Leucocitarios Humanos como Materia
prima para la industria Farmacéutica".
Regulación No. 9 / 1998: "Obtención de Plasma Humano mediante Plasmaféresis Productiva Automatizada
Regulación No. 5 / 1997: en su nueva versión "Requisitos del Plasma Humano como Materia prima para la industria Farmacéutica".
Regulación No. 1 / 1999: "Especificaciones de Calidad para la Sangre Humana obtenida por Donación,'.
Regulación No. 13 I 2000: "lnmunización de Donantes de plasma Específico.
Regulación 1612000 del CECMED "Directrices de Buenas Prácticas de fabricación de Medicamentos" (2000).
Resoluciones Ministeriales:
Resolución Ministerial No. 148 11997: "Requisitos para la selección de donantes de sangre".
Resolución Ministerial No.48 12001: "Requisitos adicionales a los establecidos para la selección de
donantes
Controlde calidad de los equipos
El control se ejecuta en todas las etapas.Son puntos esenciales: el monitoreo continuo del funcionamiento de los equipos, el desenvolvimiento satisfactorio del personal y el chequeo de un numero
definido de cada producto o determinación según los parámetros y valores establecidos. Esta actividad asegura que cada producto sea elaborado en las circunstancias apropiadas y por el procedimiento correcto.
El primer requerimiento para asegurar la calidad de los productos es la adecuación de las condiciones. Todas las áreas y locales de trabajo donde se elaboran o almacenan los productos deben
mantenerse ordenados, limpios, libres de polvo y de objetos que no sean necesarios.
Deben tomarse precauciones para evitar tupiciones en los sistemas de drenaje y excluir los agentes infecciosos externos en las áreas de trabajo. Los locales de trabajo deben estar correctamente
orientados para prevenir la diseminación de microorganismos de un área a otra y para evitar otras
condicionas adversas a la seguridad de los productos.
Los departamentos de llenado y otros donde se llevan a cabo las operaciones estériles abiertas
deben ser adecuados para que cumplan las necesidades de la elaboración; su limpieza debe ser ex253
haustiva y siempre manteniendo al mínimo los contaminantes aéreos y realizando el control microbiológico que se establece para estos tipos de áreas, tomando las medidas pertinentes cuando se
obtengan en estos estudios resultados por encima de lo permisible.
Un control de calidad eficiente de los equipos en los Bancos de Sangre es fundamental. La creciente variedad y complejidad de la instrumentación plantea continuamente nuevos problemas para
el aseguramiento de la calidad, ya que la exactitud y la reproducibilidad de los procedimientos, solo
se puede obtener cuando el funcionamiento de todos los equipos es chequeado cuidadosamente.
En este anexo se describen los procedimientos para el control de calidad de algunos instrumentos
de uso común, otros tipos de procedimientos deben ser establecidos individualmente.
Los principios básicos, sin embargo, se ajustan a cualquier tipo de instrumento:
a) Debe haber un manual disponible que describa el uso efectivo y seguro de cada equipo.
b) Los equipos utilizados en cada fase del procedimiento de la sangre deben ser calibrados, monitoreados y chequeados sobre bases programadas, para garantizar la seguridad y el funcionamiento
adecuado.
c) Debe disponerse de procedimientos, equipos, reactivos y personal con iniciativas para llevar a
cabo las actividades mencionadas anteriormente y/o cumplir lo programado.
d) Debe existir una documentación que incluye el resultado de las pruebas realizadas, si hubo dificultades con los límites definidos o establecidos y las medidas de corrección que se adoptaron.
Manual de instrucción: Debe estar disponible en todo momento para el personal un manual de
procedimientos que describa las instrucciones para la operación, las precauciones de seguridad, los
daños potenciales y un programa preventivo de mantenimiento. El manual debe detallar también los
procedimientos a seguir para la calibración de los nuevos equipos y de aquellos que han sido reparados recientemente, información sobre la frecuencia con que el equipo debe ser calibrado y la extensión de los métodos de recalibración.
lnstalación y calibración:La instalación y calibración apropiada debe realizarse siempre antes de
que el instrumento se sitúe para uso de rutina, esta tarea la realiza la unidad encargada territorialmente de la instalación dé los equipos.
Centrífuga refrigerada
Este equipo se utiliza principalmente para la preparación de componentes sanguíneos. Las cuatro
variables que se deben chequear para su calibración mecánica son:Tiempo; Temperatura; Velocidad;
Componentes del equipo.
A pesar de que estos equipos son fáciles de operar pueden ser extraordinariamente peligrosos si
se operan inadecuadamente. Antes de la operación es imprescindible equilibrar todos los elementos
o materiales que se vayan a centrifugar.
A continuación se describen los procedimientos para el chequeo de algunas de estas variables:
Calibración de la temperatura: Coloque un termómetro calibrado en cada vaso de la centrifuga,
cierre la tapa, ajuste el indicador de la temperatura deseada, dejar 10 min para la estabilización, observe la temperatura de cada termómetro y anote los resultados. Si varía 20C de la temperatura del
indicado, marque la temperatura observada en él.
Calibración de la velocidad: Chequear el reóstato contra un tacómetro a diferentes temperaturas
en una frecuencia adecuada para asegurar un campo gravitacional apropiado.
Calibración de los componentes: Será analizado por el establecimiento correspondiente.
Acciones:
1. Chequear los carbones, los soportes y los colectores cada 5 meses.
254
2.
3.
4.
La función debe ser evaluada con suficiente frecuencia para asegurar una ejecución adecuada.
Debe chequearse el aceite y la grasa periódicamente.
Examinar el calor de las altas velocidades para evitar daños de los componentes.
Refrigerador para el almacenamiento de la sangre
El chequeo constante de la temperatura de los refrigeradores y el sistema de alarma son absolutamente esenciales en nuestra actividad. Para el almacenamiento de la sangre total y los glóbulos
rojos, el sensor (Medidor) del sistema de Registro de Temperatura y los termómetros de mercurio
deben estar en un recipiente con liquido (HrO), se hará la lectura cada 6-8 h y se registrará en documentos para este fin.
Registro diario de la temperatura: Coloque un termómetro de alcohol previamente calibrado,
compare y ajuste la pluma de registro de la temperatura hasta que coincida con la lectura del termómetro (es suficiente 1oC).
Chequeo de la alarma: Seguir las instrucciones y las especificaciones de los fabricantes.
Congeladores: La línea de almacenamiento o de carga de un congelador es el punto por encima
del cual no se deben almacenar más componentes. Esto se puede determinar tomando 3 o más lecturas de la temperatura en el fondo del congelador horizontal o en la parte trasera de un congelador
vertical, además se deben tomar 3 lecturas adicionales en la parte superior del congelador horizontal
o en la parte delantera del congelador vertical; una variación significativa de ambas lecturas indica
que es necesario establecer una nueva línea de carga.
El punto más alto en un congelador horizontal y el punto más cercano de la puerta de un congelador vertical en el cual no hay cambio de temperatura significativa con relación al que se encontró en
el fondo del horizontal o en la parte trasera del vertical, determinaran donde se deben colocar las
líneas de carga.
Los termómetros, las sondas para el sistema de alarma y el refrigerador de temperatura deben estar preferentemente sumergidos en un medio con propiedades físicas similares a los componentes a
almacenar generalmente el agua satisface estas condiciones.
Los sensores deben sumergirse en 200-250 mL de diluyente anticoagulante o en un volumen similar de hielo.
Registro diario de la temperatura: Coloque un termómetro de inmersión calibrado en el congelador sumergido en 200-250 mL de anticoagulante o en un volumen igual de hielo, anotar la temperatura cada día de trabajo.
Chequeo de la alarma: Coloque alcohol isopropílico al 40% en un beaker hasta una altura aproximada de 12 cm coloque el beaker con el termómetro calibrado en el congelador que se va a chequear, hasta que la lectura del termómetro esté por debajo de 20oC (o por debajo de la temperatura
deseada por ejemplo – 65 oC).
Saque el beaker del congelador y deje reposar a temperatura ambiente hasta que la temperatura
alcance los – 20oC.
Coloque el sensor del congelador en la solución y espere el sonido de la alarma; observe y anote
la temperatura (si este no activa la alarma, chequee la fuente de alimentación de la alarma). Limpiar
cada 6 meses.
Baño" de María
Los Baños de María no solo deben ser exactos y consistentes para mantener la temperatura adecuada, sino que deben estar también limpios y libres de algas, hongos, etc.
255
La limpieza se asegura cambiando el agua destilada periódicamente (una o dos veces a la semana)
y lavando este exhaustivamente. El uso de algicida o fungicida puede reducir la necesidad de drenarlo frecuentemente (ej. Timol). La limpieza del Baño de María es importante no solo para proteger al
personal y al receptor sino también para una transmisión uniforme de temperatura en todas las secciones del baño.
La temperatura puede ser fijada y chequeada usando un termómetro calibrado, la misma debe
ser verificada y anotada cada vez que se use.
Se recomienda el uso del baño de agua (Baño de María) con circulación de la misma para garantizar la uniformidad de la temperatura en todo el equipo.
Lámparas de Rh
El problema básico en el control de la calidad en la lámpara de Rh es la temperatura de los reactivos que están en el portaobjeto. Esta no es la misma que la del cristal que cubre la ca1a, ya que la
variación entre ellos está determinada por el espesor del portaobjeto, el contacto entre los cristales
por el tiempo de exposición y probablemente por otros factores. Se puede tener una aglutinación
aceptable con una temperatura entre 40-500C. Es recomendable fijar al cristal un termómetro para
medir la temperatura sobre el mismo.
Termómetros
Muchas de las reacciones utilizadas en Bancos de Sangre dependen de la temperatura y se requiere de un termómetro para la medición de la misma. El termómetro debe ser chequeado por la dependencia correspondiente para comprobar su exactitud (calibración).
Autoclaves
Las autoclaves pueden ser utilizadas en los Bancos de Sangre para dos propósitos.
1. Para esterilizar los materiales de trabajo que necesitan de esta condición.
2. Para inactivar todo tipo de materiales contaminados con virus, bacterias, hongos, etc.
La autoclave destruye cualquier forma de agente microbiano si es operada a una atmósfera (15 lb)
de presión y a una temperatura de 121 oC durante 20 min.
Se debe estar seguro que el material sometido a esterilización esté siempre a la temperatura y
presión adecuadas por el periodo de tiempo establecido. Las recomendaciones del manual de operaciones para diferentes autoclaves deben ser observadas cuidadosamente para su instalación, chequeo, seguridad operacional, mantenimiento y reparación.
Si la autoclave no está equipada con un registrador, debe demostrarse que la esterilización fue alcanzada y para este propósito se deben utilizar tiras de papel indicador u otro proceder existente.
lncubadoras
a) Si la incubadora no tiene termómetro que registra la temperatura, mida la misma diariamente
con un termómetro calibrado y anote la lectura.
b) Se recomienda un sistema de alarma.
c) Una desviación de temperatura de hasta 2oC es aceptable.
d) Ubicarlas de acuerdo con los criterios establecidos al respecto
Balanzas analíticas
a) Se controlan chequeando cuidadosamente con pesas patrones, una vez por semana.
b) Limpiar la balanza, los platos y las pesas cada vez que se use.
256
c) Desechar las pesas dañadas si no son exactas.
d) Ubicar de acuerdo a lo estipulado (mesa antivibratoria).
Microscopios
Realizar el mantenimiento preventivo y en condiciones óptimas con un chequeo periódico por el
personalque corresponde.
Limpieza de los objetivos y lentes después de su uso.
Cubrir adecuadamente cuando se termine de usar para evitar la entrada de partículas de polvo.
No utilizar Xilol en la limpieza de las partes ópticas (alcohol-éter).
Centrífugas de microhematocrito
La determinación del volumen globular o hematocrito puede ser realizada con una centrifuga de
microhematocrito. Este método es exacto en un 2% siempre que el instrumento haya sido calibrado
adecuadamente.
La calibración de cualquier centrífuga en los Bancos de Sangre es un proceso de dos etapas.
Calibración mecánica:Se refiere a las diferentes variables mecánicas que deben estar bajo control
antes de proceder a una calibración funcional, como se describió anteriormente para la centrífuga
refrigerada.
Calibración funcional:
1. Obtenga una muestra de anticoagulante bien mezclado.
2. Llene algunos tubos de microhematocrito hasta 3/4 de su volumen con sangre y séllelos.
3. Centrifugar 2 tubos durante 3, 4, 5 y 6 min.
4. Lea y anote los resultados, el menor tiempo en que se produce el máximo empaquetamiento
de los eritrocitos sin hemólisis, representa el tiempo óptimo de centrifugación.
Cuando se instala, después de una reparación, y cada6 a 12 meses (dependiendo de la frecuencia
de su uso) es necesaria una prueba funcional para determinar el tiempo mínimo necesario para un
máximo empaquetamiento de los eritrocitos sin hemólisis.
Cabinas (mesas de flujo laminar)
Tipo horizontal: Los de este tipo crean una presión positiva dentro de la cabina, haciendo recircular el aire del laboratorio hacia el operador a través de filtros de alta retención. Se usan cuando es
necesario mantener el medio ambiente estéril para practicar alguna operación, y presentan un riesgo
mínimo de infección del operador con el material que se está analizando.
Tipo vertical de contención biológica: Este tipo difiere del horizontal, porque proporciona circulación continua y regulada del aire ambiental con salida al exterior, para crear presión negativa dentro
de la cámara. La corriente de aire filtrado hacia la mesa sirve para protegerla. El operador tiene doble
protección, porque:
a) El lugar de acceso al trabajo está limitado por una abertura de unos 20 a 25 cm.
b) La rejilla localizada en la base de esta abertura deja salir el aire de la sala y de la cabina y esto
disminuye la corriente externa hacia el operador.
Durante el uso de las cabinas se realizará control microbiológico mediante la exposición de placas
permanentes.
257
Comité hospitalario de transfusion
El comité de transfusión o el farmacoterapéutico es un órgano hospitalario encargado de revisar
las prácticas transfusionales realizadas en el centro, en los aspectos concernientes a a la indicación
médica de la transfusión, y la distribución, manipulación y administración de la sangre y sus componentes.
Estos comités tienen la responsabilidad de fortalecer el desarrollo de políticas y procedimientos
relacionados con la transfusión sanguínea.
Composición:El comité debe tener una composición multidisciplinaria. Es conveniente que en él
esten representados los servicios más consumidores de sangre o componentes como los de traumatología, caumatología, oncología, hematología, cirugía, ginecología y obstetricia, urgencias, unidades
de cuidados intensivos; también es recomendable la presencia de otro personal no vinculado directamente al consumo de sangre como supervisores y comité de bioética.
El servicio de medicina transfusional, por supuesto, debe tener un representante en dicho comité
pero no es recomendable que lo presida ya que el comité debe percibirse como un órgano independiente de este servicio, facilitando así la aceptación de sus propuestas o cambios. Es recomendable
que la presidencia del comité recaiga en un representante de un servicio alto consumidor de sangre,
lo que aumentará la credibilidad, transparencia y efectividad de las actividades del comité.
Tareas del comité
a) Revisión de las prácticas transfusionales del centro.
b) Revisión del número de unidades desechadas en los servicios clínicos y quirúrgicos.
c) Revisión de la documentación relacionada con la transfusión de sangre en la HC del paciente:
ldentificación, tipaje ABO y Rh, identificación y tipificación de las unidades transfundidas, resultados de las pruebas de compatibilidad, volumen administrado, duración de la transfusión,
identificación del transfusionista encargado, anomalías detectadas durante la transfusión y
conducta adoptada.
d) Revisión de la solicitud médica de transfusión. Evaluar la correcta indicación de la transfusión.
e) Revisión de las unidades de sangre autóloga si existieren y su correcto empleo.
f) Valoración del grado de respuesta del servicio de transfusiones ante las demandas de sangre o
componentes.
g) Revisión del correcto desarrollo de los procedimientos en la administración de sangre o componentes por todo el personal implicado.
h) Valoración de la correcta utilización de componentes especiales (desleucocitados, irradiados,
fenotipados).
i) Los comités además deberán promover la educación continuada del personal involucrado en el
proceso, generar revisiones periódicas de la práctica transfusional y valorar los nuevos aportes
científicos que puedan conllevar a modificación de las indicaciones transfusionales, con la finalidad de que la atención al paciente esté acorde a los adelantos del conocimiento científico.
El comité determinará las tareas a realizar para el cumplimiento de sus misiones.
Hemovigilancia
Comúnmente se identifican como riesgos de la transfusión los relacionados con la transmisión de
agentes infecciosos, sin embargo existen numerosas posibilidades de errores y efectos adversos vinculados a la transfusión, incluso antes de que esta se lleve a cabo, para la detección de los cuales
debe establecerse un sistema nacional de hemovigilancia.
258
La Hemovigilancia es un sistema de control para el monitoreo de cada uno de los pasos del proceso de transfusión de sangre o sus componentes, desde la colección de la sangre hasta el seguimiento
del receptor de la transfusión, para obtener y evaluar información acerca de los eventos inesperados
e indeseados de la transfusión y así poder trazar una política nacional para prevenirlos. Para desarrollar un sistema de Hemovigilancia se deben establecer una serie de procedimientos.
Los errores pueden ocurrir en el etiquetado de la muestra del donante, en la identificación de la
muestra del paciente, en las pruebas del laboratorio (transposición de tubos, errores en el informe
de los resultados), en la selección de la sangre del donante, en el chequeo de la documentación para
la administración de la sangre y otros.
Los servicios de transfusiones hospitalarios son los encargados de reportar al banco de sangre regional correspondiente todas las incidencias inesperadas o negativas vinculadas con la transfusión de
sangre, los segundos a su vez lo informarán a los bancos de sangre provinciales y estos últimos al
organismo nacional encargado de la Hemovigilancia designado por la directiva del programa de sangre del país y al organismo regulador (CECMED). La directiva del programa de sangre en estos aspectos debe trabajar en estrecha colaboración con el viceministerio de higiene y epidemiología del MINSAP. Periódicamente se debe hacer un análisis de los datos obtenidos para establecer modificaciones
o adoptar nuevas medidas en la implementación del programa nacional de sangre con relación a
estos aspectos. Los comités hospitalarios de transfusión o Farmacoterapéutico deben monitorear y
revisar los riesgos locales de la transfusión en su medio y asegurar que se reporten a los organismos
centrales para poder establecer los riesgos nacionales.
259
Tema 26. COMPOSICIÓN Y CONSERVACIÓN DE LA SANGRE
Sangre total
Es un complejo constituido por células suspendidas en un líquido amarillento denominado plasma. Los elementos formes consisten en una mezcla de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
El plasma contiene múltiples proteínas, sustancias químicas, factores de la coagulación y numerosos
compuestos metabólicos.
La sangre actúa como medio de transporte de sus distintos componentes a diversas estructuras
del organismo.
Glóbulos rojos
Son muy pequeños, tiene un diámetro de 7,2 micrones. Existen alrededor de 5 000 000 por mm 3
de sangre (5 x 1012/l). Se producen en médula ósea (MO) y cuando maduran ingresan en el torrente
sanguíneo, en el que sobreviven 120 días. Luego se degradan y las células del sistema reticuloendotelial los remueven. Estas células son muy especializadas y se distribuyen en todo el organismo. Predominan en MO, hígado, bazo y ganglios linfáticos.
Los glóbulos rojos contienen la hemoglobina y su función radica en el transporte de oxígeno a los
tejidos.
Hemoglobina
Es una molécula compleja, grande, formada por fracciones que contienen hierro y cuatro cadenas
polipeptídicas. Puede combinarse en forma reversible con el oxígeno y con el dióxido de carbono. Se
ocupa del transporte de oxígeno a los tejidos para proporcionarles energía y calor. El oxígeno se capta en los pulmones y es transportado hasta los tejidos. El oxígeno liberado se reemplaza por dióxido
de carbono el cual es transportado hasta los pulmones, allí se elimina y es reemplazado por oxígeno
nuevamente.
Glóbulos blancos(Leucocitos)
Constituyen una familia de células nucleadas integrada por granulocitos, linfocitos y monocitos.
Existen tres tipos de granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
En condiciones normales los granulocitos derivan de la MO, mientras que los linfocitos se producen en MO, tejido linfático y el timo. El origen de los monocitos es incierto, pero podrían formarse
del tejido reticuloendotelial, en particular en el bazo.
Los granulocitos se ocupan sobre todo de combatir las infecciones. Los linfocitos desempeñan un
papel relevante en la síntesis de anticuerpos contra antígenos extraños y contra las virosis. Los monocitos ingieren bacterias y otros cuerpos extraños. Este proceso se denomina fagocitosis.
Plaquetas
Son mucho más pequeñas que los glóbulos blancos y rojos. Tienen un papel fundamental en la
coagulación. Se depositan en las heridas y se combinan con los factores de la coagulación del plasma
para producir filamentos proteicos delicados, denominados fibrina. La fibrina opera como un red que
atrapa los eritrocitos para formar un coágulo y evitar la hemorragia adicional.
260
Suero y plasma
Cuando de extrae sangre y se coloca en un tubo se forma una masa semisólida de células rodeada
de un líquido que se denomina suero. Si se recolecta en un tubo con anticoagulante, las células sedimentan en el fondo y el líquido circundante es el plasma. Por tanto, el suero es el líquido que rodea a los glóbulos rojos coagulados y el plasma, el que circunda a los no coagulados.
Anticoagulantes
Son aquellas sustancias que impiden la formación del coágulo por diferentes mecanismos, permitiendo que la sangre permanezca en estado líquido.
EDTA.
Heparina.
Oxalatos.
Citrato.
Mecanismos de acción de los anticoagulantes
EDTA: Además de secuestrar el calcio, no permite la aglomeración plaquetaria es por eso, que no
se deben emplear cuando se requiera de la actividad de las mismas, aunque si es útil para el conteo
de las mismas. Es el más indicado para obtener muestras en inmunohematología debido a que inhibe
la actividad del complemento en los hematíes, que ocurre normalmente al conservarse las muestras
a 4oC. Esta unión puede provocar una prueba de Coombs positiva.
Heparina: Es usada en el laboratorio. Si se usa en sangre recolectada esta debe ser usada antes de
las 48 horas. Se usa secundariamente en los procederes de aféresis como apoyo al citrato para prevenir la toxicidad a este. Estimula una proteína anticoagulante del plasma llamada antitrombina III e
incrementa su actividad 1000 veces. Esto impide la conversión de la protrombina en trombina.
Oxalatos: Precipitan los iones calcio indispensables para la coagulación de la sangre. Se utilizan
los oxalatos de sodio y de potasio. El mayor inconveniente de estos, es que producen alteraciones
en las células de la sangre por la salida de líquidos de estas; con la consiguiente disminución del volumen y alteración de la forma, así como, dilución del plasma
Citrato: Basa su acción en el secuestro del calcio. Es el empleado en las soluciones anticoagulantes-preservantes para la conservación de la sangre donada.
Los anticoagulantes son indispensables para la conservación de la sangre, sin embargo, la sobrevida de esta sangre es limitada si las células no tienen un sustrato para continuar realizando sus funciones vitales, por eso, es necesario añadir sustancias que ayudan a mantener dichas funciones:
Preservantes
Anticoagulantes – Preservantes: Son aquellas sustancias que evitan que la sangre se coagule y a
su vez no se alteren los componentes de la misma, permitiendo que la sangre mantenga condiciones
óptimas desde su extracción hasta su transfusióny que los componentes sean capaces de sobrevivir
y funcionar normalmente en el receptor.
Requisitos de estas soluciones:
1. Estabilidad de composición y posibilidad de conservación durante largo tiempo sin modificación.
2. Poder anticoagulante elevado y estable con respecto al glóbulo rojo.
3. Mantenimiento de la capacidad de transporte de oxígeno dentro de los límites normales fisiológicos.
261
4. Mantenimiento de la viabilidad eritrocitaria postransfusional durante el máximo tiempo posible. Ausencia de interacción con las membranas, componentes celulares y con las proteínas
plasmáticas.
5. Ausencia de interacción con las paredes del recipiente.
Soluciones:
•ACD.
•CPD.
•CPDA.
ACD
C: gCitrato---Anticoaulante
A: Ac cítrico----Determina la acidez del pH
D: Dextrosa—Síntesis de ATP
Es empleado desde 1940, actualmente está destinado a los procederes de aféresis.
CPD
C: Citrato---Anticoagulante
P: Fosfato---Estabiliza el pH
Dextrosa— Síntesis de ATP
Permite el almacenamiento de eritrocitos por 21 días, mantenidos de 1-6Oc
CPDA-1
C: Citrato---Anticoagulante
P: Fosfato—estabiliza el pH
D: Dextrosa—Síntesis de ATP
A: Adenina---Síntesis de ATP
Se utiliza actualmente en las bolsas de recolección de sangre.
Relación solución-sangre: 1:4 a 1:10
Volumen----63ml---450 ± 45mL
Puede ser almacenada la sangre hasta 35 días de 1-6oC.
Sistemas aditivos
CPDA + SOL. ADITIVA
Añadir antes de las 72 horas
262
C: Citrato---Anticoagulante
P: Fosfato---pH
D: Dextrosa—ATP
A: Adenina---ATP
Manitol: Estabilizador de la membrana del eritrocito
Dextrosa---ATP
Cloruro de sodio 0,9%
Estas soluciones aditivas permiten:
1. La recuperación de cantidades máximas de plasma.
2. Preparación de unidades de eritrocitos con un hematocrito final de 60%. Lo que favorece un
mejor flujo y facilidad de administración.
3. Mayor sobrevida de los eritrocitos 42 días.
Conservación de la sangre
La sangre total anticoagulada sin sustancias preservantes inmediatamente comienza el proceso de
envejecimiento y la sobrevida de los eritrocitos se acorta considerablemente, es por eso, que se utilizan las sustancias preservantes, a pesar de esto los cambios siguen ocurriendo. Aunque en dependencia de la solución preservadora, estos cambios serán más o menos rápidos.
Sangre anticoagulada sin preservantes
Glucosa: En horas se consume totalmente.
Fosfatos inorgánicos: Aumentan una vez que la glucosa se ha consumido.
Sodio: Es un fenómeno tardío y empieza a aumentar con rapidez creciente después del día 20 de
conservación, se retrasa con la adición de glucosa. El paso del sodio al interior del hematíe arrastra
agua y produce hinchazón y rotura del mismo.
Potasio: Salida de los eritrocitos al plasma proceso que se completa en 72 horas. Esta salida es independiente de la adición de glucosa o cualquier preservante.
Volumen corpuscular: Aumenta, se convierten en esferocitos. Este cambio se desarrolla a medida
que disminuye la glucosa.
Eritrosedimentación: Se retrasa.
Fragilidad osmótica: Aumenta.
Leucocitos: Desaparecen en pocas horas.
Plaquetas: Desaparecen de 3 a 5 días.
Importancia de la conservación correcta de la sangre
La sangre debe conservarse entre 2-8oC.Las transfusiones de glóbulos están destinadas a restaurar o preservar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos y a mantener la volemia. Si la sangre no se almacena a la temperatura adecuada, la capacidad de transporte de oxígeno se reduce
mucho.
Las soluciones anticoagulantes que se agregan a las bolsas impide la coagulación, pero también
contiene nutrientes. Solo los glóbulos rojos viables pueden transportar y liberar oxígeno. La viabili263
dad de los glóbulos rojos depende sobre todo de la glucosa y el ATP y es esencial lograr un equilibrio
entre el ATP, la glucosa y el pH.
Uno de los anticoagulantes preservantes más comunes es el CPDA-1. La dextrosa y la adenina colaboran en la preservación de ATP, mientras que el citrato evita la coagulación. Para que la glucosa
no se consuma con demasiada celeridad, la sangre o los glóbulos rojos se deben mantener entre 28oC.
Esta temperatura también limita el desarrollo bacteriano potencial. Si la sangre se almacena a
más de 8oC, la proliferación de microorganismos contaminantes eventuales podría convertir la transfusión en un procedimiento fatal.El límite inferior de 2oC también es relevante, porque los glóbulos
rojos son muy sensibles al congelamiento. Si esto ocurre, la membrana del eritrocito se destruye y la
Hb se libera, es decir, se produce hemólisis. La transfusión de estos glóbulos rojos puede ser fatal.
Cambios bioquímicos en los glóbulos rojos almacenados:
% de células viables
aunque 75%
pH
ATP
2,3 DPG
Potasio
Hb plasmática
Lactato y Piruvato
% de Hemólisis
aunque 1
Cambios físicos:En la sangre se pueden producir cambios físicos que denotan alteración de la calidad de la sangre:
Cambios de coloración, de violácea a negra.
Aumento de la temperatura.
Presencia de coágulos, grumos, espuma.
Presencia de hemólisis.
Todos estos pueden ser indicios de infección.
Plasma
El plasma fresco congelado es el que se separa de la sangre en las 8 horas siguientes a la recolección, se congela con rapidez y se mantiene a -20oC o menos. El PFC es útil para normalizar o preservar
los factores de la coagulación. Para reemplazar el volumen plasmático se aconseja suministrar cristaloides y coloides; sólo se usa plasma cuando no se dispone de estos agentes.
El plasma contiene agua, electrolitos, factores de la coagulación y proteínas, sobre todo albúmina.
La mayoría de los factores de la coagulación permanecen estables a temperatura habitual del refrigerador, excepto los factores VIII y V. Si no se congela el plasma a -20oC o menos, los factores VIII y V se
deterioran y su concentración declina mucho. El plasma debe solidificarse. No existe límite inferior
para conservar el PFC, siempre y cuando la temperatura sea de -20 oC o menos.
Cadena de frío
La cadena de frío es un sistema de conservación y transporte de sangre y plasma que permite
mantener las funciones celulares.
Los dos componentes fundamentales de la cadena son:
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las personas que organizan y llevan a cabo el almacenamiento y transporte de sangre y
plasma
El equipo empleado para lograrlo.
A menudo se piensa que la cadena de frío es una serie de refrigeradores y congeladores, pero las
personas involucradas son cruciales. Aún cuando se dispone de los aparatos y vehículos más completos y modernos, la cadena de frío no es efectiva, si el personal no trabaja de forma correcta.
En la conservación de la sangre es indispensable recordar:
La sangre debe conservarse de 2-6oC.
Los glóbulos rojos o la sangre total nunca deben congelarse.
La sangre debe guardarse en un refrigerador destinado a tal fin. Si en el banco de sangre no existe
esta posibilidad, se usa un refrigerador común, de acuerdo a las siguientes instrucciones.
1. La sangre puede guardarse con reactivos y muestras, pero en compartimentos separados. Si
solo se dispone de un refrigerador, se asignan áreas diferentes para sangre estudiada y no estudiada.
2. Abrir la puerta sólo para guardar o retirar sangre.
3. Permitir circulación de aire frío dentro del refrigerador. Ubicar bolsas en posición vertical en
canastos o acostadas en los estantes. Nunca deben estar muy próximas entre sí.
4. No colocar nunca la sangre en la puerta del refrigerador doméstico, porque la temperatura es
más elevada que en el interior.
5. No colocar nunca la sangre cerca del congelador de un refrigerador doméstico.
6. No guardar alimentos, ni bebidas junto con la sangre.
7. Es esencial poder monitorear y documentar la temperatura de refrigeradores y congeladores
y contar con un sistema de alarma. El control debe efectuarse por lo menos dos veces por día.
La temperatura debe anotarse en el registro.
Tiempo de conservación de la sangre tratada con diferentes anticoagulantes
ACD------------15 días
CPD-------------21 días
CPDA-----------35 días
SAG Manitol---42 días
Aclarar que de acuerdo a la composición química de estos compuestos la conservación de la sangre es la que hemos reflejado, sin embargo en nuestro país se ha establecido que toda la sangre independiente de la sustancia empleada se almacene por 15 días. Esta decisión no obedece a la calidad
del preservante sino a que, en todos los centros de donación de nuestro país no existe el mismo nivel
tecnológico para la extracción, procesamiento y transporte de la sangre.
Soluciones de rejuvenecimiento:Son soluciones que se añaden a los eritrocitos almacenados para
restaurar los niveles de 2,3 DPG y ATP y de esta forma prolongar su período de almacenamiento.
Las soluciones suelen contener:
Piruvato.
Inosina.
Fosfato.
Adenina.
Los eritrocitos pueden ser rejuvenecidos hasta tres días después del vencimiento.
265
Tema 27. DONACIÓN DE SANGRE
Clasificación de las donaciones
Donación voluntaria.
Donación familiar.
Donación retribuida.
Nuevas formas de donación:
Donación autóloga.
Donación dirigida.
Donación de plasma.
Citaféresis.
Donación de células madres.
Donación de órganos.
Registro del donante
Inscripción:El acto de inscripción garantizará la obtención de la identificación completa del donante y comprende la siguiente información:
- Nombre y Apellidos.
- Dirección: domicilio privado y/o profesional.
- Teléfono: privado y/o profesional.
- Sexo.
- Fecha y hora de donación.Edad y fecha de nacimiento: Los donantes de sangre deben tener
por lo menos 18 y no más de 65 años de edad. El incumplimiento de este requisito solo procede en situaciones excepcionales y debe contar con aprobación legal y del médico jefe del banco de sangre.
- Registro de aplazamientos previos: En las personas que en donaciones previas han sido aplazadas, se debe determinar las causas de este hecho por interrogatorio y buscando en el archivo para definir si esta situación se mantiene en la actualidad.
Otros datos que pueden ser útiles:
- Raza: Esta información puede tener particular utilidad cuando se precisa sangre de un fenotipo
específico para pacientes que presentan anticuerpos inesperados.
- Características singulares del donante: Determinada información acerca del donante puede
permitir al banco de sangre un uso óptimo de la donación, por ejemplo: Donantes que son seronegativos para citomegalovirus o son grupo Rh negativos, se destinan a menudo para pacientes neonatales. Los individuos que tienen anticuerpos inesperados clínicamente significativos pueden ser identificados para que su sangre sea procesada en componentes que contengan mínimas cantidades de plasma.
- Si la donación se dirige a un paciente específico, se debe obtener la información acerca de
cuando y donde será hospitalizado el receptor destinatario. Sí el donante es consanguíneo en
primera línea del receptor, debe registrarse para que sus componentes celulares sean irradiados.
- Información suministrada al donante (asesoramiento predonación):Reviste gran importancia la
educación del donante, para ello se le brindará información sobre este acto y su connotación
266
sobre su estado de salud y la del receptor, lo que permite una mayor cooperación del mismo.
Elementos a destacar:
1. Aspectos relacionados con la infección por VIH y SIDA: Actividades de alto riesgo para la
transmisión del VIH. Síntomas y signos de SIDA: Pérdida de peso inexplicable, sudores nocturnos, manchas azules o púrpuras típicas del sarcoma de Kaposi en la piel o debajo de ella o en
las mucosas, tos persistente, adenopatías de más de un mes, diarreas persistentes, temperatura superior a 38 o C durante más de 10 días.
2. Explicar los procedimientos involucrados en la donación de sangre y porque se llevan a cabo,
incluyendo la HCL, punción venosa, atención postdonación y las pruebas a realizarse en su
sangre y cuyos resultados en caso de ser positivos le serán informados. Explicarle que existe la
posibilidad de que las pruebas no identifiquen a individuos infecciosos en estadio temprano y
de ahí la importancia de que donantes con antecedentes de riesgo lo informen. También se indicaran los centros que realizan los estudios serológicos para evitar que los individuos busquen
su pesquisaje a través de la donación de sangre.
3. Advertir al donante sobre las posibles reacciones adversas y los cuidados consecutivos a la
flebotomía.
4. Responder a las preguntas de los donantes y tranquilizarlos si muestran ansiedad.
5. Obtener el consentimiento para la donación y los procedimientos correspondientes.
La información se debe presentar de manera que el donante comprenda, puede ser útil disponer
de folletos que ilustren más detalladamente y permitan una mejor comprensión.
Autoexclusión y autopostergación
Significa que el donante potencial decide no donar sangre porque reconoce que podría ser peligrosa para el receptor, por haberse involucrado en conductas de riesgo o por su estado de salud.
Autopostergación, implica esperar hasta que el problema que los inhabilita para donar sangre se
resuelva.
Los donantes potenciales a menudo no se atreven a preguntar en público porqué ciertas personas
no deben donar sangre, de manera que la información acerca de la autoexclusión y autopostergación
debe formar parte de todas las reuniones y discusiones, materiales educativos y secciones de entrenamiento.
Analicemos en detalle porqué es tan importante explicar con claridad las conductas de riesgo a los
donantes existentes y potenciales:
1. Podrían desconocer los estilos de vida peligrosos. Por lo tanto, podrían no advertir los riesgos
que corren o las consecuencias que podría sufrir el receptor de su sangre.
2. Podrían no saber que al involucrarse en situaciones de riesgo podrían trasmitir una infección
al receptor de su sangre aún cuando no tengan manifestaciones de enfermedad.
3. Podrían concurrir a donar sangre inducidos por sus familiares, amigos o colegas, aún cuando
piensan que podría no ser segura. Es menester señalarles que deben superar esta situación sin
decir a nadie por que no desea donar sangre.
Exclusión confidencial: Algunos donantes podrían no estar dispuestos a autoexcluirse o autopostergarse, aún sabiendo que no deben donar sangre, porque no desean que otras personas conozcan
el motivo. Por ejemplo, en una fábrica algunas personas podrían donar sangre porque es lo que esperan sus compañeros y sus superiores. Si se negaran, los demás podrían pensar que son VIH positivos y discriminarlos. Esta es la presión de grupo. Es por eso que todos los donantes deben tener la
267
posibilidad de la exclusión confidencial. La cual puede realizar en cualquier momento de la donación
o postdonación, en algún sitio de la HCl destinado para este fin o incluso verbalmente directamente
o por teléfono.
Selección del donante: Este proceso es uno de los pasos más importantes para garantizar la seguridad de la sangre donada. Su propósito fundamental es asegurar que el donante potencial tenga un
buen estado de salud y así proteger al receptor de efectos adversos debidos a la transmisión de enfermedades y/o drogas a través de la transfusión de sangre o sus componentes y proteger a su vez al
propio donante de algún riesgo a su estado de salud.
La selección del donante se basa en los datos contenidos en la historia clínica. En este documento
quedarán registrados los datos referentes al interrogatorio, examen físico y pruebas de laboratorio
efectuados al donante, de manera tal que quede bien establecido su estado de salud en el momento
de la donación.
La historia clínica es el documento más importante del banco de sangre, en ellas están las informaciones fundamentales del donante y constituye un documento oficial con fuerza legal para cualquier trámite e investigación que sobre los datos contenidos en la misma se requiera realizar. Debe
mantenerse en archivo durante un año, pasando posteriormente al archivo pasivo por cinco años.
Todos los donantes deben responder un cuestionario confeccionado al efecto en el que se aborden las condiciones requeridas para la donación, con un lenguaje claro y comprensible.
Los donantes de suero o plasma para uso de laboratorio y no para fines terapéuticos, se someterán a la misma rutina que los restantes donantes, pero obviamente algunas decisiones con relación a
su aceptación como donante pueden ser diferentes (Ej. Tratamiento con ciertos medicamentos, historia médica de alergia).
Los posibles donantes que refieran estar bajo investigación médica o han sido remitidos a algún
especialista solo podrán donar cuando se terminen las investigaciones, aún cuando se encuentre
asintomático ese día.
Debe informarse a los donantes que los receptores de sangre pueden tener riesgos transfusionales y debe exhortárseles a reportar alguna enfermedad que desarrollen después de la donación.
La historia clínica del donante debe ser firmada por la persona encargada de confeccionarla. Así
como por el donante, que de esta forma se responsabiliza con los datos por él suministrados.
Debe registrarse cualquier causa de exclusión.
Si el donante ingirió alimentos ligeros puede ser aceptado, en caso contrario debe administrársele
hidratación oral previo a la sesión de donación.
Debe ser rechazado si ingirió comida abundante durante las 2 horas previas a la donación.
La selección del donante comienza desde que el donante llega al banco de sangre y pasa por diferentes etapas:
Inscripción
Información suministrada al donante ( asesoramiento predonación)
Autoexclusión y autopostergación
Interrogatorio médico
Examen físico
Exámenes de laboratorio
Examen médico predonación
Examen físico del donante
Comienza desde el mismo momento que el donante entra en la sección:
268
Aspecto general: Si el donante aparenta enfermedad, parece estar bajo influencia de drogas o
alcohol, o si está excesivamente nervioso, es mejor aplazar la donación.
Peso: Un donante es considerado apto cuando pesa 50 kg o más y puede donar un máximo de
525 mL. A los donantes con menor peso se les puede extraer 300 mL sin reducir la cantidad de
anticoagulante de la bolsa principal, estas unidades serán etiquetadas como unidades de bajo
volumen y no se emplearán para preparar plaquetas o componentes plasmáticos. Cuando es
necesario extraer menos de 300 mL, se reduce de forma proporcional la cantidad de anticoagulante.
Lesiones de la piel: La piel del sitio de venipuntura debe estar libre de lesiones. Ambos brazos
deben ser examinados en búsqueda de signos de uso reiterado de drogas por vía endovenosa.
Los individuos con forúnculos, heridas purulentas o infecciones severas en cualquier parte del
cuerpo deben ser aplazados, al igual que aquellos que presenten nódulos hemorrágicos o rojo
púrpura o placas induradas indicativas de Sarcoma de Kaposi.
Temperatura: Se mide la temperatura axilar la cual debe ser menor de 37,5ºC y mayor de
35ºC. La temperatura se toma colocando un termómetro clínico debajo de la axila y esperando que transcurra un minuto. El termómetro debe estar estéril y tener el mercurio recogido en
el bulbo. Los termómetros usados se colocaran en un recipiente que contenga una solución
germicida (tintura de yodo 2%, fenol 5 %) durante 30 min, después se lavan con detergente y
se verificará si tiene el mercurio en el bulbo, en caso contrario se debe agitar hasta lograrlo, se
coloca nuevamente en solución germicida por 10 min y se enjuaga posteriormente con agua
destilada estéril, se secan con paño estéril y se guardan.
Pulso: Se acostumbra a tomar el pulso arterial radial, pero puede utilizarse el humeral o el carotídeo. La frecuencia de pulso se debe contar en 15 s, debe ser regular y estar entre 60 y 100
pulsaciones por minuto; las cifras por debajo o por encima de estos límites invalidan al donante. En caso de bradicardia por crisis vasovagal o taquicardia por distonía neurovegetativa a
predominio simpático es aconsejable aplazar la donación por algún tiempo, brindar psicoterapia y explicar la inocuidad del procedimiento, después de un tiempo prudencial se mide de
nuevo la frecuencia y si se mantiene la alteración será declarado no apto transitoriamente.
Presión arterial: La presión arterial sistólica debe estar entre 90 mm Hg y 180 mmHg, y la
diastólica entre 60 y 100 mmHg.
Exámenes de Laboratorio pre-donación
Se le realizarán las siguientes investigaciones:
Grupo sanguíneo celular (no es de estricto cumplimiento ya que posteriormente se realizará en el
área de estudios serológicos).
Hemoglobina (Hb) y/o Hematocrito (Hto).
La Hb se puede determinar por el método colorimétrico de la cianometahemoglobina o por el
gravimétrico del sulfato de cobre. Siempre es aconsejable disponer de un hemoglobinómetro o fotocolorímetro.
Hematocrito:Después de la punción del dedo y desechada la primera gota, se recoge la siguiente
en un tubo heparinizado, llenándolo hasta las tres cuartas partes, sin que se formen burbujas en su
interior. Debe evitarse exprimir exageradamente el dedo, puesto que se extrae líquido tisular que
introduce una causa de error en la determinación. El capilar se sella con plastilina en uno de sus extremos, centrifugado en una centrífuga de microhematocrito y finalmente se realiza la lectura en la
escala.
269
Hemoglobinometría
Métodos de hemoglobinometría
- Gravimétrico: Sulfato de cobre.
- Fotocolorimétrico: Cianometahemoglobina.
- Gasométrico: Oxihemoglobina.
- Químico: Salí
Método gravimétrico del sulfato de cobre (semicuantitativo)
Principio:Este método se basa en la gravedad específica. Una gota de sangre introducida en una
solución de sulfato de cobre queda encapsulada por proteinato de cobre, que evita cualquier cambio
de gravedad específica durante 15 s, si la gota de sangre tiene una gravedad específica superior a la
solución, caerá en 15 s. Si no es así la gota oscilará, se mantendrá suspendida o subirá hacia la superficie de la solución.
Es una prueba cualitativa, solo demuestra si la Hb se encuentra por encima o por debajo de los límites aceptables.
Materiales y reactivos:
Tubos capilares sin heparina.
Lancetas.
Tubo de ensayo 16 x 100 mm (10 mL).
Probeta de cristal de 50 mL.
Alcohol al 70%
Algodón o gasa estéril secos.
Solución de sulfato de cobre: Densidad 1.053 (125 g/L de hemoglobina) 1055 (135 g/L de
hemoglobina).
Toma de la muestra:Debe obtenerse sangre capilar por punción digital.
Procedimiento:
1. Explicar el procedimiento al donante.
2. Seleccionar la lanceta y retirar el capuchón o empaque.
3. Solicitar al donante que elija un dedo, limpiar la zona de la piel donde se va a efectuar la punción con alcohol al 70% y secarla con algodón o con una gasa estéril.
4. Pinchar el dedo firmemente cerca del extremo distal con la lanceta desechable. De inmediato
se observará una gota de sangre. Retirar la primera gota.
5. Cargue el tubo capilar sumergiendo un extremo en la gota de sangre dejando que se llene. No
comprimir repetidamente el dedo, ya que esto puede provocar dilución de la sangre con exceso de líquido tisular y se podrían determinar niveles de hemoglobina falsamente bajos.
6. Fije el extremo libre del capilar y deje caer suavemente una gota de sangre en la solución de
sulfato de cobre desde una altura aproximada de 1 cm. No fuerce el flujo.
7. Observar la conducta de la gota de sangre durante 15 s.
8. Cubrir el sitio de la punción con algodón limpio y solicitar al donante que lo sostenga con otro
dedo para de esta manera detener el flujo.
Reporte e interpretación de los resultados
Si la gota de sangre desciende a través de la solución en menos de 15 segundos la prueba es positiva y por tanto el donante tiene la concentración de hemoglobina adecuada para donar.
270
Si la gota fluctúa, no desciende o asciende, repita el examen. Si obtiene el mismo resultado, determinar la Hb por un método espectrofotométrico, de no contar con el mismo, orientar al donante
que acuda a su médico de familia.
Notas adicionales:
a) Los recipientes deben marcarse con suma claridad.
b) La densidad debe comprobarse periódicamente con un hidrómetro o densímetro calibrado.
c) Las soluciones no deben ser congeladas, ni expuestas a muy altas temperaturas y las soluciones-madre deben estar cerradas herméticamente durante el almacenamiento, ya que la densidad puede cambiar a causa de contaminación o evaporación.
d) Las soluciones deben cambiarse diariamente o cada 25 pruebas.
e) Las reacciones negativas falsas se producen con una cierta frecuencia y son causa de muchos
rechazos indebidos. Las reacciones positivas falsas son raras.
Por la carencia de sulfato de cobre en polvo para lograr las dos soluciones de diferente densidad
actualmente se está utilizando una sola para todos los donantes, la de 1053.
Causas de error:
1. Reactivo vencido.
2. Alteraciones de la densidad del sulfato de cobre por contaminación, evaporación, congelación
y exposición a altas temperaturas.
3. Cierre no hermético de la solución de sulfato de cobre.
4. No control del reactivo con el densímetro.
5. No cambiar el reactivo periódicamente.
6. Lectura de la prueba después de los 15 s.
7. Extracción inadecuada de la muestra (uso de la primera gota).
8. Contacto de la gota con las paredes de la probeta.
Método fotocolorimétrico de la cianometahemoglobina
La determinación de Hb es el criterio fundamental para el diagnóstico de anemia. Debido a ello la
metodología empleada debe ser precisa y fiable. Múltiples métodos han sido empleados. Desde
1967 se recomienda el método de la cianometa-Hb como el más fiable para la detección de la Hb
clínica. Junto con su exactitud y precisión tiene la ventaja de que puede ser verificado mediante un
patrón de referencia internacional. Esta tecnología poco a poco se ha introducido en los bancos de
sangre y en algunos países es el método habitualmente utilizado. En nuestro país es el segundo más
empleado en los bancos de sangre, después del método del sulfato de cobre.
Principio:Este método tiene como fundamento la transformación previa de la hemoglobina en
cianometahemoglobina, cuya absorbancia es determinada por un fotocolorímetro o espectrofotómetro a 540 NM y comparada con la de un patrón, cuyo valor corresponde a una concentración conocida de hemoglobina.
La transformación de la hemoglobina en cianometahemoglobina tiene lugar según el siguiente
proceso:
1. Hb + Ferrocianuro de potásico meta-Hb
2. Meta-Hb + Cianuro potásico Cianmeta -Hb
La cianometahemoglobina posee un color característico cuya absorbancia a 540 nm puede ser
cuantificada comparándola con la de varias soluciones patrón de concentración de Hb conocida.
Método:
271
1. Conectar el fotocolorímetro o el espectrofotómetro y esperar que alcance la temperatura adecuada para el correcto funcionamiento.
2. Homogenizar bien la sangre.
3. Pipetear 5 mL de reactivo de Drabkin en un tubo de 12 x 100 mm.
4. Mediante la micropipeta añadir 0,02 mL (20 l). Al realizar esta operación es necesario eliminar
el exceso de sangre que pueda quedar en las paredes externas del capilar antes de introducirlo
en el reactivo y procurar así mismo que no quede sangre adherida a las paredes internas mediante aspiraciones y expulsiones consecutivas.
5. Agitar el tubo mediante inversión (4 - 5 veces) para homogenizar bien la mezcla sangre-reactivo y
esperar un mínimo de 5 min para que se produzca la hemólisis total y se complete la transformación de la hemoglobina en cianometa - Hb.
6. Leer la absorbancia de la solución a 540 nm. Como blanco puede emplearse agua destilada o la
propia solución Drabkin.
7. Para calcular la concentración de hemoglobina es recomendable disponer de una gráfica o curva
de calibración: En caso contrario y siempre que exista la seguridad de que el instrumento esta
bien calibrado, la concentración de Hb puede determinarse aplicando la siguiente fórmula.
Hb (g/L): A(540) muestra x cianmeta-Hb patrón (mg/L) x F
A (540) patrón
1000
A: Absorbancia o densidad óptica
F: Factor de dilución de la sangre total en el Drabkin.
Causas de error:
1. Errores en la obtención de la muestra:
Errores de extracción
Empleo de anticoagulantes no recomendados
Coagulación parcial de la sangre
2. Errores de dilución:
Empleo de pipetas volumétricas mal calibradas, sucias o húmedas
No eliminación de exceso de sangre adherida a las paredes externas del microcapilar antes de introducirlo en el reactivo
Dilución incompleta de la sangre en el reactivo
3. Errores en la transformación de la hemoglobina en cianmeta-Hb:
Empleo de reactivo de Drabkin mal preparado o caducado.
Lectura antes de tiempo para la completa transformación de la hemoglobina en cianmeta-Hb
4. Errores de medida:
Empleo de instrumentos no calibrados
Cubetas sucias, deterioradas o no ajustadas
Soluciones turbias de cianmeta-Hb
5. Errores en la conservación del reactivo:
Congelación del reactivo
Conservación del reactivo en botellas de polietileno
272
Niveles mínimos de Hb y Hto a aceptar en un donante:
Hb
Densidad de sulfato de
cobre
Mujeres
125 g/L
1053 (sp gr)
Hombres
135 g/L
1055 (sp gr)
Hto
0,38
0,41
En la donación autóloga se aceptan niveles inferiores:
Hb 110g/L
Hto 0,33
Sulfato de cobre 1049 (sp gr).
Interrogatorio al donante
En la selección del donante: el interrogatorio, el examen físico y la determinación de la hemoglobina y/o el hematocrito efectuados el día de la donación, son de gran importancia. El valor del examen físico es limitado, es por eso que, el interrogatorio determinará una parte importante del procedimiento de evaluación a través de las respuestas a preguntas normalizadas acerca de los antecedentes patológicos personales y del estado general de salud en ese momento.
El interrogatorio debe ser efectuado por personal entrenado y en adecuada privacidad para evitar
aprensiones y se disponga de tiempo para eventuales conversaciones o explicaciones. Debe confeccionarse un cuestionario normalizado que incluyan todas aquellas enfermedades o situaciones que
constituyen causa de exclusión temporal o definitiva de los donantes.
Durante el interrogatorio los donantes deben comprender la información que se les presenta para
adoptar una decisión informada respecto a la donación. Una comunicación efectiva es vital para
trasmitir información importante y excluir donantes no aptos. El entrevistador debe evaluar todas las
respuestas y determinar la aptitud para la donación y documentar la decisión. Los aplazamientos o
rechazos a menudo dejan a esas personas con sentimientos negativos acerca de sí mismos, o del
sistema, por ello deben recibir una explicación completa acerca de las razones y deben ser informados si pueden volver a donar y cuando.
Situaciones en que se difiere la donación de sangre de forma transitoria
Aspectos generales:
- Estado de salud en el momento de la donación: Debe presentar aspecto saludable, no debe
aquejar dolor, tos persistente, resfriado o gripe, cefalea, náuseas, hipo, vértigo o nerviosismo
acentuado.
- Antecedentes de rechazo: Indagar la causa y si se mantiene.
- Drogas: En general los medicamentos administrados al donante no son peligrosos para el receptor. Debe hacerse un análisis individual. El aplazamiento por muchas drogas se basa en el
proceso de la enfermedad, no en propiedades de las drogas mismas.
La Isotretionina (Accutane) usada en el acné descalifica al donante por un mes después
de la última dosis porque es teratógena. Por razones similares el uso de la Finasterida
(Procar) usada para tratar la hiperplasia prostática descalifica por un mes.
El uso de drogas debe ser evaluado directamente por el médico del banco de sangre.
La sangre de los donantes que han ingerido aspirina no debe emplearse para obtener
plaquetas.
273
La tetraciclina y los antibióticos para el acné, los esteroides de uso tópico, los broncodilatadores y descongestionantes nasales, tranquilizantes, hipnóticos, hipoglucemiantes orales, analgésicos moderados, vitaminas, hormonas sustitutivas son drogas comúnmente
aceptadas en donantes.
Si recibió Penicilina Benzatínica no debe donar hasta 1 mes después de la última dosis.
- Pérdida de peso inexplicable mayor o igual a 4,5 kg.
Causas que invalidan transitoriamente la donación de sangre
Para proteger al donante:
- Donación de sangre: Hasta 12 semanas en los hombres y 16 semanas en las mujeres. Durante
una donación se pierden 200g de hierro, en las mujeres las pérdidas menstruales pueden producir un estado de ferropenia, por tal situación la donación debe ser más espaciada en el
tiempo y si se considera necesario administrar suplemento de hierro. La donación no debe ser
mayor de 525 mL.
- Edad menor de 18 años.
- Peso menor de 50 kg o110 lb.
- Comida abundante durante las 2 h antes de la donación.
- Embarazos y hasta 6 semanas después del parto.
- Después de Plasmaféresis, tromboféresis o leucoféresis deben transcurrir como mínimo 48 h
antes de una donación de sangre total.
- Temperatura mayor o igual a 37,5ºC o menor de 35ºC.
- Pulso mayor de 100 p/min o menor de 60 p/min.
- Abortos y legrados, 6 meses.
- Intervenciones quirúrgicas sin complicaciones, se difieren solo hasta completarse la recuperación y la reanudación de las actividades normales.
- Accidentes mayores, 6 meses.
- Accidentes menores, 3 meses.
Para proteger al receptor:
- Enfermedades graves e intervenciones quirúrgicas que hayan requerido transfusión de sangre
o componentes en los últimos 12 meses.
- Enfermedades hepáticas: un estado de portador de hepatitis no puede ser detectado con certeza por pruebas de laboratorio como las de AgsHB, anti VHC y anti VHB. En consecuencia deben establecerse pautas estrictas para la aceptabilidad del donante. Aplazamientos por 12 meses
- Las parejas sexuales de una persona con hepatitis viral.
Electrolisis.
Si en los últimos 12 meses se ha practicado tatuaje, tratamiento de acupuntura, perforación
en orejas, pinchazos con agujas.
Contacto estrecho con una persona con hepatitis B o C o recibió inmunoglobulina anti-HB. El
contacto sexual o doméstico es causa de aplazamiento.
- Transfusiones o trasplante de órganos en los últimos 12 meses.
- Síntomas de alergia: Hasta que esté asintomático.
- Anemias: Hasta que se precise la causa y termine el tratamiento exitoso.
- Asma: Diferir si sintomática o está recibiendo tratamiento sistémico.
274
- Tratamiento estomatológico: Cirugía complicada: 2 meses;
Extracción no complicada: 3
días.
- Viajes a zonas endémicas de enfermedad de Chagas y Malaria, los donantes deben ser escrupulosamente encuestados para determinar posible exposición a esta enfermedad: Aplazados
por 1 año.
- Malaria: No puede donar hasta 2 años después de haber recibido tratamiento y de estar
asintomático. Diferir por 30 días después del tratamiento sin diagnóstico comprobado y 24 h
de tratamiento preventivo, excepto en situaciones especiales y por autorización médica.
- Relaciones sexuales con prostitutas, homosexuales o drogadictos serán aplazadas por 12 meses.
- Deben ser rechazadas y orientadas aquellas personas que donan sangre para que se le practiquen las pruebas de SIDA.
- Vacunación: Los donantes libres de síntomas que han sido inmunizados con toxoides o vacunas de agentes muertos se aplazan por 72 h (Ántrax, Cólera, Tétanos, Difteria, Influenza, Pertusis, Fiebre Tifoidea, Tifus, Fiebre de las montañas rocallosas, inyecciones de polio, etc).
- Sarampión, Paperas, Fiebre amarilla, Rubéola y Antipolio oral, hasta 1mes
- Vacuna para las Hepatitis A y B: Aplazados por 72 h.
- Antirrábica por 1 año
- Tratamiento con inmunoglobulina sérica normal: 6 semanas.
- Tratamiento con inmunoglobulina anti HB: 1 año.
- Tratamiento con inmunoglobulina anti tétanos: 4 semanas.
- El Dengue en cualquiera de sus manifestaciones descalifica al donante por 1 mes después de
restablecido.
- Los donantes con cólera no deben donar hasta 1 mes después de la recuperación total.
- Fractura: Hasta su recuperación.
- Mononucleosis infecciosa: Hasta 2 años después de su restablecimiento.
- Hepatitis A: Hasta 4 meses después de la curación y 3 meses para los individuos en contacto
con los enfermos
- Íctero por 1 año.
- Herpes simple I: Hasta que no existan lesiones.
- Infecciones ligeras (garganta, gripe): Hasta recuperación total.
- Sífilis: Hasta 3 años después de tratamiento y tener en cuenta el criterio del médico de atención.
- Sarampión, parotiditis y varicela: Hasta 4 semanas después de la recuperación.
- Lectospirosis: Esperar hasta recuperación total.
- Meningitis: Esperar recuperación total.
- Ulcera péptica activa: 6 meses después de completar el tratamiento.
- Embarazo: 1 año después del parto.
- Psoriasis u otras afecciones de piel: Diferir si lesiones activas o terapia sistémica.
- Enfermedad renal aguda: Hasta 5 años después de la curación.
- Enfermedad respiratoria aguda: Hasta la desaparición de los síntomas.
- Sarcoidosis: Aceptar solo si la crisis fue corta, ligera y no requirió tratamiento.
- Enfermedades de trasmisión sexual:
- Gonorrea: 12 meses después de terminado el tratamiento.
- Herpes genital: Hasta que desaparezcan los síntomas.
- Uretritis inespecífica: Hasta que desaparezcan los síntomas.
275
Fiebre: Hasta que desaparezca la causa que la genera.
Cirugía menor: Hasta recuperación completa.
Cirugía mayor: 6 meses
Trombosis venosa profunda. Tromboflebitis: 6 meses.
Toxoplasmosis: 3 años después de la curación.
Tuberculosis: Hasta 2 años después de terapia exitosa.
Reclusión penitenciaria: Hasta 1 año después de la salida.
Las mujeres que han tenido relaciones sexuales con hombres que las han mantenido con otros
hombres, aunque fuera una sola vez desde 1977 no deben donar sangre ni componentes durante 12 meses.
- Las parejas sexuales de personas que han empleado concentrado de factores de la coagulación serán aplazadas hasta 12 meses después del último coito, aún si se ha practicado sexo seguro.
- Otras entidades no comprendidas en las anteriores y que a criterio del personal encargado de
la selección del donante constituyan un riesgo de trasmisión a través de la sangre: A criterio
médico.
-
Situaciones en que se difiere la donación de forma permanente:
Enfermedades cardiovasculares: antecedentes de cardiopatías que pueden ocasionar insuficiencia cardíaca asociada a la donación y cardiopatía isquémica, valvulopatía e hipertensión
arterial maligna.
- Enfermedades pulmonares: TB activa, EPOC.
- Enfermedades hepáticas: cualquier tipo de enfermedad inflamatoria o degenerativa es motivo de rechazo. Particular importancia tiene el rechazo de las hepatitis virales para las cuales
se establecen pautas muy estrictas; se consideran donantes aplazados indefinidamente:
- Antecedentes de hepatitis viral después de los 10 años de edad.
- Antecedentes de hepatitis B o una prueba positiva para el AgsHB o pruebas positivas en 2 o
más ocasiones para el anti HB.
- Evidencias clínicas o de laboratorio de enfermedad por el virus de la Hepatitis C.
- Adictos a drogas intravenosas (revisar brazos).
- Enfermedades gastrointestinales. Aquellas enfermedades de origen inmune o que provoquen
deficiencia de hierro por trastornos en su absorción o pérdida por sangramiento.
- Todas las enfermedades renales crónicas son causa de exclusión permanente.
- Enfermedades oncológicas: Los donantes que han padecido cáncer, con excepción del localizado en piel y el carcinoma cervical in situ, deben ser evaluados por un médico calificado. Los
individuos que han finalizado el tratamiento y no presentan enfermedad hace 5 años o más
pueden ser aceptados. Los donantes con neoplasias hematológicas como las leucemias y linfomas serán descartados.
- Enfermedades hematológicas crónicas: hemofilias, enfermedad de von Willebrand, aplasia
medular, etc.
- Resección de órganos: estómago, riñón, pulmón, intestino.
- Amputación de miembros.
- Politransfundidos.
- Enfermedades del SNC: enfermedades cerebro-vasculares, epilepsia.
- Enfermedades endocrinas: diabetes, hipertiroidismo.
- Trasplantados.
-
276
- Enfermedades autoinmunes.
- Alcoholismo crónico.
- Retinosis pigmentaria.
- Antecedentes que sugieran riesgo de enfermedad de Creutzfeuldt-Jakob (C-J).
- Receptores de hormona del crecimiento.
- Inyecciones de hormonas de crecimiento derivadas de glándula pituitaria humana entre 1980
y 1996.
- Cirugía cerebral o encefálica con trasplante de la duramadre. El agente de C-J suele trasmitirse
por tejido o membranas cerebrales.
Familiares con enfermedades de C-J.
Las personas que han recibido aloinjertos o derivados de tejidos posibles fuentes del
agente de C-J.
Enfermedad de Chagas: Los donantes con antecedentes de enfermedad causada por
el Tripanosoma Cruzi deben ser aplazados indefinidamente.
- Infección por VIH: interrogar sobre síntomas y signos de SIDA, antecedentes que sugieran
que estamos ante un personal de riesgo, estudios serológicos positivos. Las personas con
evidencias clínicas o de laboratorio y con actitudes de riesgo no deben donar.
- Drogadicción: serán aplazados indefinidamente.
- Homosexuales: los hombres que han mantenido relaciones sexuales con otros hombres desde 1977 no deben donar sangre, ni componentes.
- Personas que han usado concentrados de factores de la coagulación.
En síntesis las enfermedades infecciosas que causan invalidación permanente para donar sangre
son:
- SIDA
- Leismaniasis
- Brucelosis.
- Hepatitis B y C
- HTLV I/II
- Granuloma inguinal
- Kala Azar
- Linfogranuloma venéreo
- Enfermedad de Chagas
- Enfermedad de Creutzfeld-Jacob y otras encefalopatías espongiformes transmisibles.
Se les debe solicitar a los donantes que informen enfermedades que se hayan producido pocos
días después de la donación y especialmente que informen una prueba positiva para VIH o el desarrollo de hepatitis o SIDA dentro de los 12 meses posteriores a la donación.
Una vez aceptado el donante, es dirigido a realizar la extracción de sangre, previamente debe efectuarse la hidratación con jugos o agua.
Flebotomía
Materiales e instrumentos:
• Bolsas de sangre.
• Solución preservadora-anticoagulante.
277
• Identificación.
• Pinzas, porta pinzas, gasa, torundas de algodón, aplicadores.
• Preparación del sitio de venopuntura.
Comenzando por el sitio destinado a la venopuntura y moviéndose hacia fuera en una espiral concéntrica, aplicar compuestos esterilizantes (PVP-Yodo 10%) y dejar asentar durante 30 s.
Cubrir el área con gasa estéril y seca hasta que sea el momento de la venopuntura. Una vez preparada la piel no debe ser nuevamente tocada.
Volver a aplicar el torniquete. Realizar la venopuntura, una vez que el bisel ha penetrado la piel,
se puede realizar palpación por encima del tallo de la aguja con un dedo enguantado, siempre que no
toque la aguja.
Si se retira la aguja y se intenta nuevamente la venopuntura, se debe repetir la preparación del sitio comenzando por el paso1.
Flebotomía y colección de muestras para procesamiento y pruebas de compatibilidad
• Preparar el brazo del donante como se describe en el método anterior.
• Inspeccionar la bolsa para detectar cualquier defecto o cambio de color. Aplicar presión para
controlar si hay pérdidas. En el anticoagulante se debe inspeccionar el volumen apropiado, color, contaminantes partículados.
• Colocar la bolsa por debajo del nivel del brazo del donante. Colgar la bolsa y orientar la tubuladura a través de la pinza. Se debe aplicar un hemostato antes de destapar la aguja para evitar
que el aire ingrese en la vía.
• Practicar venopuntura de la forma antes descrita, con la aguja estéril acoplada a la tubuladura
de las bolsas de donación. Es esencial una venopuntura limpia y experta para la recolección de
una unidad completa libre de coágulos. Ajustar con tela adhesiva la tubuladura al brazo del
donante para mantener la aguja en el lugar y cubrir el sitio con gasa estéril.
• Abrir el cierre transitorio entre el interior de la bolsa y la tubuladura.
• Hacer que el donante abra y cierre la mano lentamente cada 10-12 s durante la colección.
• Mantener al donante bajo observación durante todo el proceso de donación.
• Mezclar suave y periódicamente la sangre y el anticoagulante durante la colección,
manualmente o con agitador mecánico.
• Asegurarse de que el flujo sanguíneo se mantiene bastante vivo, de modo de no desencadenar
la actividad de la coagulación. La extracción no debe durar más de 15 min.
• Controlar el volumen de sangre que se está extrayendo. Si se utiliza una balanza, el dispositivo
interrumpe el flujo sanguíneo después de haber recogido la cantidad apropiada. Un mililitro de
sangre pesa 1,053g, indicados por la densidad mínima permisible para los donantes. Una cifra
conveniente a utilizar es 1, 06 g/mL, una cantidad que contiene 405-495 mL debe pesar de
429-525g más el peso del recipiente con su anticoagulante.
• Pinzar la tubuladura cerca de la venopuntura utilizando dos hemostatos, clip de metal o pinzas
transitorias. Seccionar la tubuladura entre los hemostatos. Sellar el extremo que va a la bolsa.
Liberar el manguito de la presión hasta 20 mmHg y llenar los tubos para las muestras de procesamiento sanguíneo sin que ocurra contaminación del contenido de la bolsa.
• Desinflar el manguito y retirar el torniquete. Extraer la aguja del brazo, si ya no ha sido extraída. Aplicar presión sobre la gasa y hacer que el donante eleve el brazo y sostenga la gasa firmemente sobre el sitio de flebotomía con la otra mano.
278
• Descartar la aguja en un recipiente de productos biopeligrosos diseñado para evitar lesiones
•
•
•
•
accidentales y contaminación del personal.
Escurrir la tubuladura del donante tan completamente como sea posible dentro de la bolsa,
comenzando en el sellado. Evitar que la sangre se coagule en la tubuladura. Invertir la bolsa
varias veces para mezclar bien, luego dejar que la tubuladura se vuelva a llenar con sangre anticoagulada de la bolsa. Repetir este procedimiento una segunda vez.
Sellar la tubuladura en segmentos dejando el número de un segmento claro y legible. Adosar
un número de identificación de la unidad en un segmento para almacenado como segmento
de retención. Los segmentos deben ser apropiados para pruebas de compatibilidad. Debe ser
posible separar los segmentos de la unidad sin afectar la esterilidad de la bolsa.
Volver a inspeccionar el recipiente para detectar defectos.
Volver a controlar los números en el recipiente, tubos procesadores, registro de donación y
segmento de retención.
Colocar la sangre a temperatura apropiada, a menos que se vayan a extraer plaquetas, se debe
almacenar la sangre entera de 1 a 6ºC inmediatamente después de la colección. Si se van a recoger
plaquetas se almacenan entre 20 y 24ºC. Las plaquetas deben ser separadas dentro de las 8 h de la
colección de la sangre entera.
Algunas consideraciones sobre la flebotomía.
• La Unidad se obtiene de una sola venipuntura.
• Durante la extracción, la sangre se mezcla con el anticoagulante.
• La cantidad de sangre extraída se debe controlar cuidadosamente, para que el total, incluidas
las muestras, no supere los 525 mL o menos si el donante pesa menos de 50 kg.
• Eliminar de forma segura las agujas y cualquier residuo contaminado con sangre.
• Rectificar la identificación del donante, tubos de muestra y la bolsa de sangre.
• Sí el flebotomista tiene cortes, rasguños u otras soluciones de continuidad de la piel, debe usar
guantes.
Control administrativo de la donación o sangría. Atención al donante: Antes, durante y después de la
donación. Posibles accidentes o efectos adversos. Medidas.
Control administrativo de la donación o sangría
Conjunto de actividades, normativas tanto técnica como administrativa que rige el proceso de
donación y que comprende:
Elección de la bolsa e inspección de su estado
Identificación del donante
Preparación de la bolsa de punción
Uso y cuidado del torniquete
Selección de la vena
Limpieza y esterilización de la piel
Punción de la vena
Control del llenado de la bolsa
Velocidad del llenado de la bolsa
Mezcla de la sangre con el preservante.
279
Toma de muestra para los tubos pilotos
Cuidados al donante
Cuidados antes de la donación
1. Ofrecer un trato profesional, servicial, comprensivo desde que el donante llega al banco.
2. Cumplir los protocolos que garantizan la selección del donante con profesionalidad y trasmitiendo la confianza necesaria para la identificación del donante con el centro y nos brinde todos los datos que de él se necesiten.
3. Los exámenes de laboratorio han de realizarse por personal bien entrenado que ofrezca seguridad al donante.
Cuidados durante la donación
1. Conducir al donante al área de extracción y brindarle la información acerca del proceder que
se le va a realizar y de los efectos adversos que se pueden presentar.
2. Realizar flebotomía con profesionalidad tratando de lograr una venopuntura rápida y limpia,
en caso de fallo, pedir disculpas e intentarlo nuevamente.
3. Mantener vigilancia estricta del donante mientras se le realiza el proceder y mostrarse solícito
ante una llamada del mismo.
4. Practicar medidas de urgencia ante una reacción.
Cuidados posdonación
• Aplicar firme presión sobre el punto de ingreso de la aguja y aplicar el apósito solo cuando deje
de sangrar.
• Mantener al donante reclinado en la cama o en el sillón durante unos minutos bajo estrecha
observación personal.
• Permitir sentarse al donante bajo observación, cuando su estado impresione satisfactorio y seguir al donante al área de refrigerio donde se debe mantener la observación.
• Comer y/o beber algo antes de retirarse.
• No retirarse sin el consentimiento de algún miembro del personal.
• Dar instrucciones acerca de los cuidados post-flebotomía:
• Beber más líquido de lo habitual en las siguientes 4 horas.
• Evitar consumo de alcohol antes de comer.
• No fumar durante 30 min.
• Sí sangra el sitio de la flebotomía, levantar el brazo y comprimir.
• Sí se produce mareos o vértigos, acostarse o sentarse con la cabeza entre las rodillas.
• Sí persisten los síntomas acudir al médico.
• Reanudar las actividades normales sino hay síntomas. No efectuar actividades de riesgo (trabajo en las alturas, operación de maquinarias, etc.).
• Mantener ingestión de líquidos durante aproximadamente 3 días que dura una completa
restauración del volumen de sangre.
• Agradecer al donante por su importante contribución y alentarlo a repetir la donación después
de un intervalo apropiado.
• Anótese en el registro del donante las reacciones adversas que hayan tenido lugar, sí el donante deja el área antes de ser autorizado, reflejarlo en el registro.
280
Reacciones adversas a la donación
1. Desvanecimiento.
2. Náuseas y vómitos.
3. Contracciones y espasmos musculares.
4. Hematoma.
5. Convulsiones.
6. Trastornos cardíacos graves.
Medidas Generales
1. Retirar el torniquete y la aguja si se produce una reacción durante la flebotomía.
2. Traslado del donante a un área donde pueda ser asistido.
Investigaciones normadas para garantizar la seguridad transfusional
Categorías de las pruebas de laboratorio
Pruebas obligatorias: Son aquellas que se requieren como parte del criterio para la liberación de
todas las donaciones de sangre y componentes para uso clínico.
Pruebas adicionales: Se realizan en circunstancias especiales:
Aumentar la seguridad de la transfusión y la efectividad clínica de la misma en pacientes susceptibles.
Inmunizar a voluntarios con eritrocitos para la obtención de Ig anti D
Pruebas de monitoreo del proceso: Se realizan en al menos 1% de cada tipo de componente.
Constituye un requisito de buenas prácticas, no forman parte del criterio de liberación de los
componentes.
Pruebas obligatorias
1. Pruebas serológicas de grupo sanguíneo
Tipificación ABO
Tipificación Rh D
A toda sangre Rh negativa se le debe realizar la Determinación de variantes débiles del antígeno D
(D )
Las expresiones débiles del antígeno D se les conocen generalmente como Du. Para su detección
es necesario el empleo de la técnica de antiglobulina indirecta (Coomb´s), ya que en una tipificación
de rutina los reactivos anti-D no son capaces de aglutinar los eritrocitos con el antígeno debilitado.
Por lo tanto, esta prueba se utiliza después que se ha clasificado a un individuo como Rh negativo y
se quiere conocer si es portador de una expresión débil del antígeno D (Rh).
Materiales:
a. Suspensión de hematíes del 2 al 5 %.
b. Suero hemoclasificador anti-D (de tipo IgG, monoclonal o policlonal).
c. Suero antiglobulina humana (Coombs).
d. Baño de agua o incubadora a 37ºC.
e. Solución salina.
f. Tubos de cristal.
g. Centrífuga.
u
281
Metodo:
1. En un tubo añada 1 gota de la suspensión del 2 al 5 % de los hematíes y 2 gotas del suero
hemoclasificador anti-D (clase IgG).
2. Incube la mezcla 30 min a 37ºC.
3. Lave los hematíes 3 veces con solución salina.
4. Añada 2 gotas de suero de Coombs, mezcle.
5. Centrifugue a 1000 g durante 15 a 20 s.
6. Lea resuspendiendo el botón suavemente.
7. La reacción de la aglutinación indica la presencia del antígeno D en los hematíes estudiados.
8. De obtenerse un resultado negativo, controle el método con hematíes recubiertos de IgG
(células controles para el Coombs).
Los reactivos anti-D deben de controlarse diariamente con hematíes de fenotipo RhD positivo
(control positivo) y con hematíes Rho (D) negativos (control negativo).
Pesquisaje de anticuerpos irregulares.
2. Pruebas microbiológicas
VDRL
AgsHB
Anti-VHC
Anti-VIH
Explicar en que consisten estas pruebas, la importancia de cada una de ellas, hablar de la seguridad relativa que dan las pruebas biológicas, explicar el periodo de ventana.
Pruebas adicionales a donaciones seleccionadas
Eritrocitos de fenotipo seleccionado.
Fenotipos HLA seleccionados.
Fenotipos seleccionados a antígenos específicos.
Anticuerpos contra el CMV.
282
Tema 28. PRODUCCIÓN DE COMPONENTES DE LASANGRE
Está demostrado los beneficios de la terapia transfusional, como también está demostrado los
efectos adversos a esta terapia. Teniendo en cuenta dicha situación es que debemos aplicar una terapia transfusional segura y bien indicada, para la consecución de este fin, es necesario adecuar la
terapia transfusional a las necesidades de cada paciente. A continuación comentaremos acerca de los
componentes de la sangre disponibles para cumplir lo expresado anteriormente.
Sangre total
Descripción: La sangre total contiene 450 mL +/- 45 mL de sangre extraída de un donante adecuado en anticoagulante (63 mL) en bolsas estériles y libres de pirógenos. La principal utilización es como materia prima en la producción de componentes sanguíneos.
El tiempo de almacenamiento dependerá de la solución anticoagulante empleada, si es CPD
15 días, si es CPD-A 21 días y si es SAG- manitol 30 días, en todos los casos a temperatura de
4 ºC +/- 2 ºC.
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen de 450 ml +/- 45 ml de sangre.
Transporte: La temperatura del aire de los contenedores se mantendrá entre 2 oC y 10 ºC durante
el transporte del Banco de Sangre hasta el lugar donde se usará. El tiempo de transporte no excederá
las 8 h.
Centrifugación:Las células sanguíneas se sedimentan de forma diferente en dependencia de su
tamaño y de la diferencia de densidad entre éstas y el fluido que las rodea. Las de mayor densidad
(en g/mL) son los eritrocitos (1.100), le siguen los neutrófilos (1.082), linfocitos (1.070), los monocitos
(1.062) y las plaquetas (1.058). La densidad del plasma es de 1.026 g/mL. Los de mayor volumen medio (en 10-15 L) son los monocitos (740), le siguen los neutrófilos (270), los linfocitos (230), eritrocitos
(87) y las plaquetas (16). Otros factores a tener en cuenta son la viscosidad del medio y la flexibilidad
de las células, que dependen de la temperatura. La temperatura óptima con respecto a estos factores es de 20ºC o superior.
En la primera fase de la centrifugación, el fluido está constituido sólo por una mezcla de solución
anticoagulante y plasma. Los leucocitos y los eritrocitos sedimentan más rápido que las plaquetas, ya
que ambos tienen un mayor volumen que estas. En la fase posterior, dependiendo del tiempo y la
velocidad de centrifugación, la mayoría de los leucocitos y los eritrocitos se posan en la mitad inferior
de la bolsa, y la mitad superior contiene plasma rico en plaquetas. Un centrifugado más elevado da
como resultado una sedimentación de plaquetas impulsadas por una fuerza proporcional al cuadrado
del número de rotaciones por minuto y la distancia de cada célula al centro del rotor, mientras que
los leucocitos rodeados ahora por un fluido de alta densidad (la masa de eritrocitos), se mueven hacia arriba.
Al final de la centrifugación, el plasma libre de células se encuentra en la parte superior de la bolsa y los eritrocitos en el fondo. Las plaquetas se acumulan encima de la capa de eritrocitos, mientras
que la mayoría de los leucocitos se encontrarán inmediatamente por debajo, en los 10 ml superiores
de la masa de eritrocitos.
Concentrado de eritrocitos
Concentrado de eritrocitos sencillos CE): Se obtienen a partir de la separación del plasma de la
unidad de sangre total mediante centrifugación o sedimentación espontánea. La unidad contiene
283
todos los eritrocitos de la unidad de sangre original, gran cantidad de leucocitos (alrededor de 2,5 a
3,0 X 109 células) y de plaquetas, dependiendo del método de centrifugación utilizado.
Almacenamiento: El tiempo de almacenamiento dependerá de la solución anticoagulante empleada, si es CPD 15 días, si es CPD-A 21 días y si es SAG- manitol 30 días, en todos los casos a temperatura de 4º C +/- 2º C.
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen de 280 ml +/- 60 ml y un hematocrito entre 0.55
y 0.75.
Transporte:La temperatura del aire de los contenedores se mantendrá entre 2ºC y 10ºC durante
el transporte del Banco de Sangre hasta el lugar donde se usará. El tiempo de transporte no excederá
las 8 horas.
Obtención:
ST
Centrifugación
Desplasmatización
C.eritrocitos
Sedimentación
PF o PRP
Concentrado de eritrocitos sin capa leucoplaquetaria (CEPL): Este componente se obtiene eliminando de la sangre total parte del plasma y la capa leucoplaquetaria. La unidad contiene todos los
eritrocitos de la unidad original salvo de 10 a 30 mL que se pierden con la capa leucoplaquetaria. El
contenido medio de leucocitos es inferior a 1,2 X 109 células y el contenido medio de plaquetas es
menor de 10 X 109 células. A la unidad se le devuelve suficiente plasma para obtener un hematocrito
entre 0.65 y 0.75.
Almacenamiento : El tiempo de almacenamiento dependerá de la solución anticoagulante empleada, si es CPD 15 días, si es CPD-A 21 días y si es SAG- manitol 30 días, en todos los casos a temperatura de 4ºC +/- 2ºC.
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen de 280 mL +/- 60 mL, un hematocrito entre 0.50
y 0.70 y la mayoría de los leucocitos.
Obtención
BCoat
ST
Centrifugación
Desplasmatización CEritrocitos
PF o PRP
Concentrado de eritrocitos en solución aditiva sin capa leucoplaquetaria (CEAD): Es la suspensión
de hematíes obtenida de la sangre total mediante centrifugación y separación del plasma y de la
capa leucocitaria y subsiguiente adición de una solución nutriente adecuada. Se conservan de 2-40C
durante 30 días.
Descripción:Es la suspensión de eritrocitos obtenida de la sangre total mediante centrifugación y
separación del plasma y de la capa leucoplaquetaria con la subsiguiente adición de una solución nutriente adecuada. La unidad contiene todos los eritrocitos de la unidad original excepto de 20 a 30
ml, el contenido de leucocitos es menor de 1,2 X 109 células por unidad y el contenido medio de plaquetas es menor de 10 X 109 células por unidad.
Almacenamiento: Este componente se almacenará por un máximo de 30 días a temperatura de
4ºC +/- 2ºC.
Exámenes a realizar
En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el 75% de las unidades
analizadas tendrán un volumen de 280 mL +/- 60 mL, un hematocrito entre 0.50 y 0.70 y un contenido de leucocitos por unidad menor de 1,2 X 109 células por unidad.
284
Obtención:En bolsas cuádruples con SAG Manitol
ST
Centrifugación
Desplasmatización
CE + SAG-Manitol
PF o PRP
Concentrado de eritrocitos lavados (CEL): Es la suspensión de eritrocitos a la cual se le ha retirado
la mayor parte del plasma, los leucocitos y las plaquetas y se ha lavado en una solución de NaCl isotónica. Deben emplearse antes de las 4 horas del proceso de lavado.
Descripción: Suspensión de eritrocitos obtenida a partir de una unidad de sangre total tras la separación del plasma y donde la mayoría del plasma, leucocitos y plaquetas son eliminados por los
lavados con solución salina.
Almacenamiento: Este componente se almacenará a temperatura de 4ºC +/- 2ºC, el tiempo de
conservación debe ser lo más breve posible y en ningún caso superior a las 4 h, siempre y cuando la
preparación se realice a bajas temperaturas. El almacenamiento no durará más de 2 h, si la preparación se realizó a temperatura ambiente.
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen de 280 mL +/- 60 ml, un hematocrito entre 0.65
y 0.75 y un contenido de proteínas menor de 0.L5g por unidad, este nivel de proteínas debe asegurar
un contenido de IgA de menos de 0.2 mg por unidad.
Transporte: La temperatura del aire de los contenedores se mantendrá entre 2ºC y 10ºC durante
el transporte del Banco de Sangre hasta el lugar donde se usará. El tiempo de transporte no excederá
las 4 h.
Obtención:
ST
Centrifugación
Desplasmatización
CE
PFC o PRP
C Eritrocitos
Adición de solución salina
Desplasmatización
Centrifugación
Repetir de 4-6 veces
Concentrado de eritrocitos desleucocitados (CESL): Se obtiene eliminando la mayoría de los leucocitos de un concentrado de eritrocitos por eliminación del buffy coat o empleando filtros para leucocitos.
Se conservan de 2-40C durante 35 días.
Descripción: Es un componente que se obtiene eliminando la capa leucoplaquetaria por remoción
y posterior filtración, empleando filtros para leucodepleción. Se recomienda filtrar previo al almacenamiento preferiblemente dentro de las 48 horas siguientes a la donación.
Almacenamiento: El tiempo de almacenamiento dependerá de la solución anticoagulante empleada, si es CPD 15 días, si es CPD-A 21 días y si es SAG- manitol 30 días, en todos los casos a temperatura de 4ºC +/- 2ºC.
Si en la preparación se ha abierto el sistema, tiene un tiempo de conservación de 24 h a una temperatura de 4ºC +/- 2ºC.
Exámenes a realizar:En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un contenido de leucocitos menor de 1 X 106 por unidad.
285
Transporte: La temperatura del aire de los contenedores se mantendrá entre 2ºC y 10ºC durante
el transporte del Banco de Sangre hasta el lugar donde se usará. El tiempo de transporte no excederá
las 8 h.
Obtención:
ST
Centrifugación
Desplasmatización
CE
PF o PRP
C Eritrocitos Filtración
Pre almacenamiento: Filtros incluidos en el sistema de bolsas
Post almacenamiento: Filtros incluidos en el equipo de transfusión
Concentrados de eritrocitos congelados (CEC):Componente derivado de la sangre total en la que
los hematíes son congelados preferiblemente en un plazo máximo de 7 días después de su extracción, usando una solución de sustancia crioprotectora (glicerol), y conservados a -196ºC en nitrógeno
líquido. Variantes de este método permiten conservar los concentrados a –800C. Antes de su utilización los hematíes se descongelan, se lavan y se suspenden en solución salina isotónica.
La ventaja principal de los glóbulos rojos congelados es que se pueden mantener por períodos de
tiempo indefinidos, que permitan la acumulación de sangre procedente de grupos raros. Así los pacientes con uno o más aloanticuerpos; es posible que encuentren en el banco de sangre congelada
las cantidades suficientes que necesitan.
Los eritrocitos congelados (y lavados) se encuentran virtualmente libres de plasma, leucocitos y
plaquetas. La congelación es el método apropiado de conservación para los glóbulos autólogos.
Descripción: Componente derivado de la sangre total en el que los eritrocitos son congelados,
preferiblemente en el plazo de 7 días después de su extracción, con el uso de un crioprotector y conservados a –80ºC en congeladores o a –1500C en nitrógeno líquido. Antes de su utilización los eritrocitos se descongelan, se lavan y son suspendidos en solución salina isotónica. Esta unidad está prácticamente libre de proteínas, granulocitos y plaquetas.
Almacenamiento: Este componente se almacenará de – 60 ºC a – 80 ºC si se utiliza el método de
alto contenido de glicerol y de –120ºC a –150ºC si se almacena en nitrógeno líquido y bajas concentraciones de glicerol. Los eritrocitos después de descongelados se almacenarán a temperaturas de
4ºC +/- 2 ºC, por un máximo de 24 h.
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen menor de 185 mL, un hematocrito entre 0.60 y
0.75, leucocitos menores de 0.1 X 109 y hemoglobina en el sobrenadante menor de 1 g/L.
Transporte: Las unidades que se transporten congeladas estarán en iguales temperaturas a las
que se conservan. Las unidades descongeladas se transportarán en contenedores donde la temperatura del aire de los contenedores se mantendrá entre 2ºC y 10ºC durante el transporte del Banco de
Sangre hasta el lugar donde se usará. El tiempo de transporte no excederá las 8 h.
Obtención:Componente derivado de la sangre total en el que los eritrocitos son congelados, preferiblemente en el plazo de 7 días desde su extracción, con el uso de un crioprotector y conservados a –
80ºC en congeladores o a – 1500C en nitrógeno líquido. Antes de su utilización los eritrocitos se descongelan, se lavan y son suspendidos en solución salina isotónica. Esta unidad está prácticamente
libre de proteínas, granulocitos y plaquetas.
En la actualidad los criterios más aceptados para la transfusión de concentrados de hematíes son
los siguientes:
286
1- Anemia sintomática en un paciente normovolémico independiente de los niveles de Hb. El estado clínico del paciente y no el resultado de laboratorio es el factor más importante para determinar las necesidades transfusionales.
2- En las pérdidas agudas de sangre la necesidad de la transfusión de glóbulos se correlaciona
con la cuantía de la misma y el estado clínico del paciente: Pérdidas menores del 20% del volumen sanguíneo estimado no suelen ocasionar síntomas y la transfusión de hematíes no es
necesaria, salvo en aquellos pacientes que previamente tenían niveles de Hb menores de 100
g/L o exista alguna enfermedad de base que determine la aparición de trastornos cardiovasculares y síntomas de hipovolemia.
Las pérdidas mayores o iguales al 20% del volumen sanguíneo estimado suelen ser sintomáticas y debe administrarse glóbulos rojos precedidos de sustancias cristaloides y coloides para
reponer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno, otros componentes de
la sangre se administrarán según resultados de exámenes de laboratorio.
3. La transfusión perioperatoria: La práctica de la anestesia quirúrgica ha sido guiada por la
creencia de que un valor de Hb menor de 100 g/L o un hematocrito menor de un 30% es una
indicación para la transfusión. En nuestros días estos criterios son discutidos y se señala con insistencia que en lugar de corregir un valor de laboratorio, deberá tomarse en consideración
múltiples factores como la duración de la anemia, el volumen intravascular, extensión de la cirugía, probabilidad de una pérdida masiva de sangre, así como otras condiciones coexistentes
como son: deterioro de la función respiratoria, gasto cardíaco inadecuado, isquemia miocárdica o cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica. Si la persona está sana y no existen
factores de riesgo adicionales asociados a la naturaleza de la cirugía los niveles de Hb menores
o iguales a 80 g/L serán bien tolerados si el paciente está bien controlado. Un estudio de 82
pacientes con un Hto medio de 24,5% no reveló un aumento de la morbilidad intraoperatoria,
ni de la mortalidad postoperatoria.
4. Hb menor o iguaía prolongadol a 90 g/L en un paciente en régimen de hipertransfusión crónica (ßTalasemia mayor).
5. Complicaciones de la Drepanocitosis, la transfusión de eritrocitos suele ser necesaria en muchas de las complicaciones como son: Crisis aplástica, Crisis de secuestro, Accidentes vasculares encefálicos, Síndrome torácico agudo, Priapismo, entre otras; teniendo en cuenta las características y la gravedad de las mismas se emplea la transfusión simple, la exanguinotransfusión
o el régimen de transfusión crónica.
6. Hb menor o igual a 80 g/L en pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia
No constituyen indicaciones de transfusión de hematíes la promoción de la cicatrización de heridas, la prevención de infecciones, o la corrección del tiempo de sangrado.
Preparados plaquetarios
PRP y Concentrado de plaquetas
Es un componente derivado de la sangre total fresca que contiene la mayor parte del contenido
plaquetario original, de forma terapéuticamente efectiva.
Preparación de concentrados de plaquetas a partir de plasma rico en plaquetas (PRP): Se centrifuga (centrifugación ligera) una unidad de sangre total, de manera que un número óptimo de plaquetas
permanezca en el plasma y que el número de leucocitos y glóbulos rojos se reduzca a un nivel definido. Se separan con el desplasmatizador en concentrado de eritrocitos, buffy coat y plasma rico en
plaquetas (PRP). Las plaquetas del PRP se sedimentan mediante una centrifugación enérgica; el
287
plasma sobrenadante se retira dejando de 50 a 70 mL del mismo con las plaquetas; finalmente las
plaquetas se desagregan y se resuspenden.
Plasma rico en plaquetas
Descripción:Es un componente derivado de la sangre fresca total que contiene la mayor parte del
contenido plaquetario original, de forma terapéuticamente efectiva. Se obtiene mediante la centrifugación ligera de la sangre total. El contenido de plaquetas por unidad varía en dependencia del método de preparación, de 0.45 a 0.85 X 1011 en 250 -/+30 mL de plasma, el contenido de leucocitos
varía entre 0.05 a 1 X 109 y el de eritrocitos de 0.2 a 1 X 109 por unidad.
Concentrado de Plaquetas unidad simple (CP)
Descripción:Es un componente derivado de la sangre fresca total que contiene la mayor parte del
contenido plaquetario original, de forma terapéuticamente efectiva. El contenido de plaquetas por
unidad varía en dependencia del método de preparación, de 0.45 a 0.85 X 1011 en 50 a 60 mL de
plasma, el contenido de leucocitos varía entre 0.05 a 1 X 109 y el de eritrocitos de 0.2 a 1 X 109 por
unidad.
Se obtiene por centrifugación pesada del PRP.
Almacenamiento:Este componente se almacenará por un máximo de 5 días a temperatura de
22ºC +/- 2ºC en agitación constante. Cuando no se cuente con las condiciones para ello se conservarán a 4ºC +/- 2ºC durante 3 días.
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen de 50 mL +/- 10 mL, un recuento de plaquetas
mayor de 55 X 109 los leucocitos menor de 0.2 X 109 eritrocitos menor de 1.0 X 109 y el pH a los 5
días entre 6.4 y 7.4.
Laspruebas del fenómeno de turbulencia, basada en la dispersión de la luz por las plaquetas de
morfología normal en movimiento, podrían utilizarse como un procedimiento del control de calidad.
En esta prueba se observa el movimiento en torbellino de las plaquetas después de imprimirle un
movimiento giratorio a la bolsa; las plaquetas con mayor turbulencia (+2) serán las óptimas, pasando
por turbulencia discreta (+1) o carencia de la misma (0)
Otra prueba a realizar es el shock hipotónico.
Shock hipotónico:Esta técnica determina la viabilidad celular. Cuando las suspensiones son sometidas a un stress hipotónico se produce un decremento brusco de la absorbancia y a continuación un
proceso cada vez más lento de recobrado del valor de densidad óptica (D.O.) inicial.
En la primera fase de las plaquetas incorporan agua para compensar el decremento de la osmolaridad (en esta técnica se estudia el descenso de la osmolaridad en un 25%). Este fenómeno es de
naturaleza física y en el interviene la membrana plasmática de forma importante.
La fase de recobrado de la absorbancia se caracteriza por la liberación de agua o iones del interior
celular. Este proceso es enzimático dependiente de energía y es un índice de la viabilidad plaquetaria.
La respuesta de las plaquetas al stress hipotónico es usada actualmente para controlar la calidad
de los concentrados plaquetarios, preparados en los Bancos de Sangre.
Técnica:Se debe preparar los blancos y las muestras en el momento de leer (es enzimático).
El plasma rico en plaquetas (PRP) y plasma pobre en plaquetas (PPP) se añaden sobre el H2O o Na
Cl para garantizar la homogeneidad de la muestra.
Preparar los blancos:
1. Blanco equipo: 1,5 mL PPP sobre 0,5 mL H2O.
288
2. Blanco muestra: 1,5 mL PRP sobre 0,5 mL NaCl.
3. Muestra: 1,5 mL PRP sobre 0,5 ml H2O.
Luego de ajustar el equipo con el blanco a 610 nm, empezar a leer y anotar el valor mínimo de
D.O. y a partir de ésta tomar la lectura a los 4 min.
Es decir:
Ajustar el equipo con el blanco.
Leer D.O. del blanco muestra (D.O. NaCl).
Leer D.O. mínima de la muestra a los 4 min.
Se ha determinado en la practica que el % de recobrado de D.O. a los 4 min es el parámetro de
mayor reproducibilidad.
Cálculos:
X
% de recobrado = ---------- x 100
Y
Y = D.O. NaCl - D.O. mínima (decremento máximo)
X = D.O. 4 minutos - D.O. mínima (recobrado)
Preparación de plaquetas a partir de buffy coat: Se centrifuga una unidad de sangre total de manera que las plaquetas, en primer lugar se sedimenten (en la capa leucocitaria) junto con los leucocitos. La capa leucocitaria se separa y se suspende con el plasma sobrenadante. Tras una mezcla cuidadosa, se centrifuga la bolsa con la capa leucoplaquetaria, de forma que las plaquetas permanezcan
en el sobrenadante pero los glóbulos rojos y los leucocitos se sedimenten al fondo de la bolsa.
Las plaquetas pobres en leucocitos se pueden separar empleando un desplasmatizador mediante
filtrado, se recomienda un prealmacenamiento.
Las plaquetas a partir de buffy coat se pueden obtener también por métodos semiautomatizados, empleando equipos que emplean un censor capaz de diferenciar los eritrocitos, el plasma y el
buffy coat. Después de la centrifugación inicial, empleando un sistema de tres bolsas, la bolsa con la
sangre centrifugada se introduce en la cámara del equipo y después del funcionamiento del mismo
se obtendrá plasma en la bolsa superior, buffy coat en la bolsa primaria y eritrocitos en la bolsa inferior.
El empleo de estos sistemas denominados “top and bottom” conlleva a una economía de recursos humanos al automatizar la obtención de componentes. La bolsa con buffy coat obtenida se pulea de forma estéril con una bolsa de plasma y otras 3 de buffy coat isogrupo y la mezcla se centrifuga para obtener en el fondo los eritrocitos y leucocitos y en el sobrenadante un concentrado de plaquetas que contiene el equivalente a 4 unidades simples de plaquetas. Algunos grupos realizan
pooles de 6 buffy coat. Los concentrados de plaquetas obtenidos por este sistema tienen una baja
contaminación con leucocitos y un menor daño y activación plaquetarios.
Plaquetas obtenidas por aféresis (CPAF)
Es un preparado plaquetario obtenido utilizando un equipo automatizado de separación celular.
Dependiendo del método utilizado el contenido de plaquetas por proceso variará de 2 a 8 x 1011.
Este método permite recolectar plaquetas de donantes seleccionados, para reducir el riesgo de aloinmunización HLA y para el tratamiento efectivo de pacientes ya aloinmunizados. Mediante la reduc-
289
ción del número de exposiciones a un solo donante, el riesgo de transmisión viral puede ser reducido.
Una unidad estándar de plaquetas por aféresis debe ser el equivalente a las plaquetas obtenidas
en 5 unidades de sangre total.
Las unidades de plaquetas deben almacenarse por un período de hasta 5 días tras la donación, a
0
22 C en agitación.
Concentrado de plaquetas obtenidas por aféresis (CPAF):
Descripción: El concentrado de plaquetas de donante único es un preparado plaquetario obtenido
con el uso de un equipo automatizado de separación celular. El método posibilita la capacidad de
disponer de plaquetas de donantes seleccionados, para reducir el riesgo de aloinmunización HLA y
para el tratamiento de pacientes aloinmunizados.
Almacenamiento:Este componente se almacenará por un máximo de 5 días a temperatura de
22ºC +/- 2ºC en agitación constante. Cuando no se cuente con las condiciones para ello se conservarán a 4ºC durante 3 días.
Exámenes a realizar:En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen menor de 40 ml por cada 60 X 10 9 plaquetas un
recuento de plaquetas mayor de 200 X 109, de leucocitos de menores de 1 X 109 por unidad y el pH a
los 5 días entre 6.4 y 7.4. Las pruebas del fenómeno de turbulencia, basada en la dispersión de la luz
por las plaquetas de morfología normal en movimiento, podrían utilizarse como un procedimiento
del control de calidad.
La transfusión de plaquetas puede ser profiláctica o terapéutica y los criterios para su indicación
son los siguientes:
Transfusión profiláctica:
1- Trombocitopenia y peligro de hemorragia ( Anemia aplástica, leucemias, quimioterapia,
TMO)
2- En pacientes con disfunción plaquetaria y cirugía inminente, parto, proceder invasivo, extracción dentaria, teniendo presente las características individuales de cada paciente.
Transfusión terapéutica:
1- Síndromes hemorrágicos en el curso de trombocitopenia y en estos casos razonable alcanzar
cifras en el recuento plaquetario postransfusional mayor o igual a 40 x 109/L.
2- Síndromes hemorrágicos y disfunción plaquetaria con tiempo de sangramiento prolongado
Masa leucocitaria
Masa Leucocitaria: Se obtiene a partir de la sangre total fresca que después de desplasmatizada
es desleucocitada, quedando la masa de leucocitos (Buffy Coat) con un contenido de leucocitos de 1
x 109. Antiguamente ésta fue utilizada en la transfusión, sin embargo, actualmente no se emplea por
su inefectividad clínica, es enviada a la planta de hemoderivados para la obtención de Interferón y
Factor de transferencia.
Concentrado de leucocitos obtenidos por aféresis
Descripción: Es un componente compuesto principalmente por granulocitos suspendidos en
plasma, obtenidos mediante aféresis de un único donante.
Almacenamiento: Este componente se almacenará por un máximo de 6 h a temperatura de 22ºC
+/- 2ºC.
290
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen menor de 500 mL y un recuento de leucocitos
mayor de 10 X 109/unidad.
Usos de los concentrados de leucocitos:
1- Pacientes con neutropenia menor de 0,5 x 109/L, e infección bacteriana severa que a las 48
horas no responde al tratamiento antibiótico agresivo.
2- Pacientes con disfunción granulocítica documentada y sepsis bacterianas progresivas.
Componentes plasmáticos
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Es el plasma obtenido a partir de centrifugación de una unidad de sangre total (a temperatura de
1-60C) o por aféresis, congelado de forma rápida antes de las 6 h de extraído y conservado a una
temperatura igual o inferior a los 300C para mantener de forma funcional los factores lábiles de la
coagulación.
Este componente contiene niveles normales de factores de coagulación estables, albúmina e inmunoglobulinas. Contiene un mínimo del Factor VIII original y por lo menos, cantidades similares de
los otros factores de coagulación lábiles e inhibidores que se dan naturalmente.
Las células residuales deben ser: glóbulos rojos menor que 6.0x109/L, leucocitos menor que
0.1x109/L, las plaquetas menor que 50x109/L. El contenido de Factor VIII debe ser mayor de
0.7 UI/ml.
El plasma para transfusión debe ser ABO compatible y debe utilizarse inmediatamente después de
la descongelación en el caso que se emplee como fuente de factores lábiles de la coagulación.
Se conserva a –30º C o temperaturas inferiores durante un año.
Descripción: Es un componente preparado a partir de sangre total o de plasma recogido mediante aféresis, congelado antes de las 6 horas de extraído a una temperatura que mantendrá adecuadamente los factores de la coagulación lábiles. Contiene un mínimo de 70% de factor VIII.
Almacenamiento: Se almacenará por un máximo de 3 meses a temperaturas entre –18 oC
y –25 oC, 6 meses a temperaturas entre –25 oC y –30 oC y 12 meses a temperaturas inferiores a –
30 o C.
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen mayor o igual a 150 mL, concentraciones de
FVIII y un recuento de eritrocitos menor de 6.0 X 109/L, de leucocitos menores de 0.1 X 109/L y plaquetas menores de 50 X 109/L.
Transporte: La temperatura de los contenedores mantendrá la congelación del componente durante el transporte desde el Banco de Sangre hasta el lugar donde se usará. El tiempo de transporte
no excederá las 8 horas.
Plasma sobrenadante de crioprecipitado (PSCRIO)
Descripción: Es un componente preparado a partir del plasma mediante la eliminación del críoprecipitado. Su contenido de albúmina, inmunoglobulinas es el mismo que el del plasma fresco congelado, en los factores de la coagulación los niveles de los factores lábiles V y VIII; factor XIII, fibrinógeno y factor Von Willebrand están significativamente reducidos.
Almacenamiento: Este componente se almacenará por un máximo de 12 meses a temperatura
de– 30ºC.
291
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen estimado +/- 10% según lo definido en cada
institución.
Transporte: La temperatura de los contenedores mantendrá la congelación del componente durante el transporte desde el Banco de Sangre hasta el lugar donde se usará. El tiempo de transporte
no excederá las 8 h.
Usos del Plasma fresco congelado:
1- En los pacientes con sangramiento y que presentan déficit de los factores de la coagulación
secundaria a una enfermedad hepática.
2- Púrpura trombocitopénica trombótica.
3- Coagulopatías por dilución secundaria a transfusiones masivas que reemplazan rápidamente
más de 1 volumen sanguíneo total.
4- Coagulación intravascular diseminada, siempre que exista sangramiento y su causa obedezca
al consumo de los factores de la coagulación.
5- Sobredosis de Warfarina con sangramiento importante o cirugía inminente.
6- Edema angioneurótico. Actualmente en discusión.
7- Deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina.
8- Enfermedad hemorrágica del RN.
Crioprecipitado
Es un componente que contiene la fracción crioglobulínica del plasma, obtenida de una donación
única y reciente, mediante centrifugación intensa y concentrada a un volumen final de 10 a 20 mL,
libre de células.
Contiene una fracción importante de Factor VIII, Factor Von Willebrand, fibrinógeno, Factor XIII y
fibronectina presentes en plasma recién extraído y separado.
Se deja que la bolsa de plasma congelado se descongele a temperatura de 2 a 6ºC mediante la
técnica de sifón o mediante la descongelación lenta. Después se centrifuga y es desplasmatizada,
dejando en la bolsa el críoprecipitado con 10-20 mL del plasma del sobrenadante.
El Factor VIII puede ser administrado como críoprecipitado, como Factor VIII concentrado, o como
Factor VIII recombinante. Su actividad se mantiene adecuada entre –300C y –40ºC o en productos
liofilizados.
Se conserva a –30ºC o temperaturas inferiores durante un año.
La bolsa de críoprecipitado se descongela en un medio adecuadamente controlado a 37ºC, inmediatamente después de su retirada del lugar de almacenamiento e inmediatamente antes de ser utilizado. La disolución del precipitado debe facilitarse mediante una cuidadosa manipulación durante
el proceso de descongelación.
Preparados de pequeñas mezclas: En ciertas circunstancias, se agrupan de forma estéril varias
bolsas de críoprecipitado para su uso.
Descripción: Es un componente que contiene la fracción crioglobulínica del plasma, obtenida por
centrifugación de una donación única después de la congelación de la misma y su posterior descongelación a 4ºC, concentrado a un volumen final de 10 a 20 mL. Contiene una porción importante de
factor VIII, factor Von Willebrand, fibrinógeno, factor XIII y fibronectina presentes en el plasma recién
extraído.
Almacenamiento: Este componente se almacenará por un máximo de 12 meses a temperatura de
-30 ºC.
292
Exámenes a realizar: En adición a las pruebas obligatorias descritas para todas las donaciones, el
75% de las unidades analizadas tendrán un volumen entre 20 mL +/- 5 mL, la concentración de fibrinógeno mayor de 140 mg/unidad y la de FVIII mayor de 70 UI/unidad.
Transporte: Además de lo expuesto anteriormente, se transportará en la temperatura de congelación para su conservación. El tiempo de transporte no excederá las 8 h.
Usos:
1- Enfermedad de von Willebrand.
2- Deficiencia de factor XIII.
3- Hipofibrinogenemia.
Déficit de factor VIII, cuando no se dispone de concentrados de Factor VIII.
293
Tema 29. METODOLOGÍA TÉCNICO ADMINISTRATIVA
DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y SUS COMPONENTES
El aseguramiento inmunológico y administrativo de la transfusión comprende un conjunto de procedimientos que tienen el propósito de que los componentes sanguíneos seleccionados para transfusión:
Tengan una supervivencia adecuada al ser transfundidos en el receptor.
No ocasionen daño al receptor.
Protocolo de trabajo
Consta de:
1. Solicitud de transfusión.
2. Identificación del paciente.
3. Obtención de la muestra.
4. Investigaciones inmunohematológicas.
5. Etiquetado del componente compatible.
6. Prueba de cabecera.
7. Prueba biológica
8. Registro de los resultados en la solicitud de transfusión y en el registro de transfusiones.
9. Transfusión del componente.
Solicitud de transfusión: El proceso de transfusión comienza con la evaluación médica de la necesidad del paciente y una solicitud por escrito de la misma.
Consentimiento informado: Además de la decisión de transfundir la responsabilidad del médico
abarca la explicación al paciente del tratamiento, junto con sus beneficios, riesgos y terapias alternativas.
El paciente debe tener oportunidad de hacer preguntas y su consentimiento informado debe estar documentado.
Si un paciente no se encuentra en condiciones de consentir, lo puede hacer un familiar responsable.
Si no se cuenta con un familiar responsable o si una emergencia no permite el consentimiento, se
plasmará en la historia clínica.
Información que debe contener toda solicitud de transfusión.
Nombre y apellidos del receptor.
Edad.
Sexo.
Peso (Especialmente indicado en pacientes pediátricos).
Número de historia clínica del paciente.
Cama y sala de ingreso.
Tipo y cantidad del componente solicitado.
Resultados de pruebas complementarias y motivos que justifiquen esa petición.
Orientación diagnóstica del paciente. En caso de cirugías, tipo de intervención a la que va a
ser sometido.
Grado de urgencia de la solicitud: reserva, el mismo día, urgente (1 h), muy urgente (inmediato).
294
Antecedentes transfusionales previos.
Antecedentes de reacciones transfusionales y tipos.
En mujeres, número de embarazos y abortos.
Nombre del médico que solicita y el servicio a que pertenece.
Hora y fecha de la solicitud.
El transfusionista por su parte debe reflejar en ella:
Técnico responsable de la extracción de la muestra.
Técnico responsable de la recepción de la muestra, fecha y hora.
Identificación de la muestra por el Servicio de Medicina Transfusional.
Es necesario que en la historia clínica del paciente quede constancia de la solicitud transfusional.
Identificación del paciente
El responsable de la extracción de la muestra, antes de realizar la flebotomía debe asegurarse de
la identidad del receptor, siempre que sea posible interrogando al mismo paciente o si el estado de
este no lo permite, se identificará por los registros, con el personal de enfermería o con los familiares.
Obtención de la muestra.
La flebotomía debe ser lo más aséptica y rápida posible, evitando utilizar vías periféricas ya canalizadas.
El Servicio de Medicina Transfusional determinará según sus patrones el número de muestras
a extraer, la solución conservante de los tubos y la utilización de suero o plasma.
Habitualmente una muestra para la obtención de suero y otra con EDTA al 5% para la obtención de eritrocitos.
La muestra se colectará en tubos etiquetados con el nombre y apellido del paciente. Para los
neonatos se anotaría el sexo y el número de identificación de la pulsera.
En pacientes de identidad desconocida se utilizará una serie única de números que figurarán
en la historia clínica o la pulsera de acuerdo con las normas específicas.
El tipo de papel o soporte de las etiquetas para la identificación de la muestra, serán resistentes a cambios bruscos de temperatura (-70ºC, +37ºC) y al agua.
El período entre la extracción, la realización del estudio inmunohematológico y la fecha de la
transfusión no excederá de las 72 h. Esta premisa es de obligatorio cumplimiento en las embarazadas y en transfusiones recientes del paciente.
Una nueva solicitud transfusional con un plazo mayor a las 72 h respecto a la anterior requerirá de otra extracción de muestra con la consiguiente nueva identificación.
Guardar la muestra por siete días.
Investigaciones de laboratorio pretransfusionales
Se realizan las determinaciones siguientes:
1. Grupo ABO celular y serológico al receptor y a la bolsa.
2. Grupo Rh D al receptor y ala bolsa.
3. Prueba de hemólisis.
4. Pruebas cruzadas.
5. Prueba de solubilidad (en receptores con drepanocitosis).
295
El pesquisaje de anticuerpos es una prueba aprobada en otros países, pero en el nuestro no se
emplea.
Grupo ABO y Rh
Se deben realizar al receptor grupo ABO celular y serológico, y el grupo RhD.
Si se va a transfundir un componente que contiene glóbulos, se realizará grupo ABO celular y Rh a
la bolsa.
Si el componente a transfundir contiene plasma se realizará grupo ABO serológico a la bolsa.
La determinación de grupo ABO se realiza por tres técnicas fundamentales:
Técnica en lámina.
Técnica en tubo.
Técnica en microplacas: Esta última no se utiliza de rutina en nuestro país.
a) Técnica en lámina:
Material:
- Portaobjetos o placa de vidrio esmerilado
- Sueros anti A, anti B, anti AB
- Eritrocitos en estudio
- Varillas de madera o plásticas
Método:
- Divida la lámina de vidrio en 5 secciones. En las tres primeras añada una gota de los hematíes a fenotipar y en las dos restantes añada una gota de hematíes lavados de los grupos A y
B.
- En la primera división añada una gota del hemoclasificador anti-A, en la segunda una gota
del anti-B y en la tercera igual cantidad de anti-AB.
- A los hematíes de fenotipo conocido se le añade dos gotas de suero o plasma del donante o
paciente.
- Lea los resultados por aglutinación. La aparición de la misma es un resultado positivo y la
ausencia es negativo. Las combinaciones posibles se muestran en la siguiente tabla.
Grupo
A
B
AB
O
anti-A
+
+
-
anti-B
+
+
-
anti-AB
+
+
+
-
hematíes
A
+
+
B
+
+
Observaciones: Este es un método rápido para la determinación del grupo sanguíneo ABO, pero
las reacciones de aglutinación débiles pueden no ser observables con este proceder. El método más
recomendado es la técnica de tubo o su equivalente en microplacas.
b) Técnica de tubo
- Realice una suspensión de los hematíes del 2-5% en salina
- En cada tubo por separado, previamente rotulado, añada una gota de la suspensión de los
hematíes y una gota de los sueros hemoclasificadores.
- En otros dos tubos por separado añada una gota de la suspensión de los hematíes A y B y
una gota del suero o plasma del paciente o del donante
- Centrifugue 1 min a 1000 x g o de 20-30 s a 1500 x g.
296
-
Lea el resultado resuspendiendo el botón suavemente. La presencia de aglutinados indica
una reacción positiva y su ausencia una reacción negativa.
La interpretación del grupo sanguíneo ABO se realizará según lo expresado en la tabla anterior.
Cualquier discrepancia debe resolverse antes de la selección del componente. Si es necesaria antes la transfusión, el paciente debe recibir eritrocitos O, de manera similar en el
Rh D, en cuyo caso debe recibir sangre D negativa.
Determinación del grupo Rh:
a) Técnica en lámina:
Material:
Portaobjetos o placa de vidrio esmerilado.
Sueros anti D.
Glóbulos rojos en estudio.
Varillas de madera o plásticas.
Método:
En una lámina aparte añada 2 gotas de los hematíes a fenotipar y una gota del suero anti-D.
Mezcle todos los reactantes con aplicadores en un área con un diámetro de 2 cm. La lámina
para la determinación del RhD debe incubarse sobre una lámpara caliente.
Grupo
Suero anti D
Rh Rh+
+
b) Técnica en tubo
Realice una suspensión de los hematíes del 2-5% en salina.
En el tubo previamente rotulado, añada una gota de la suspensión de los hematíes y una gota de los suero hemoclasificador anti D.
Los reactivos anti-D generalmente requieren de incubación a 370C. Se deberán seguir las instrucciones del fabricante sobre este particular.
Centrifugue 1 min a 1000 x g o de 20-30 s a 1500 x g.
Lea el resultado resuspendiendo el botón suavemente. La presencia de aglutinados indica
una reacción positiva y su ausencia una reacción negativa.
La interpretación del grupo sanguíneo RhD se realizará según lo expresado en la tabla anterior.
Cualquier discrepancia debe resolverse antes de la selección del componente. Si es necesaria
antes la transfusión, el paciente debe recibir sangre D negativa.
Selección de componentes.
Siempre que sea posible los pacientes deben recibir componentes ABO y Rh idénticos, pero es necesario hacer selecciones alternativas cuando estos no están disponibles, como se refleja en la tabla
siguiente:
297
Componente
Componentes que contienen eritrocitos (sangre total,
concentrado de eritrocitos)
Componentes que contienen plasma (sangre total,
plasma, críoprecipitado, plasma rico en plaquetas)
Grupo del
receptor
OO+
AA+
BB+
ABAB+
Grupo de la unidad
O
OO+ , OA-, OA+, A-, O+, OB-, OB+, B-, O+, OAB-, A-, B-, OAB+, AB-, A+, A-, B+, B-, O+,
OO, A, B, AB
A
B
AB
A, AB
B, AB
AB
Si el componente a ser transfundido contiene 5ml o volúmenes mayores de eritrocitos, los eritrocitos
del donante deberán ser ABO compatibles con el plasma del receptor.
En la selección de los componentes se tendrá en cuenta las recomendaciones siguientes:
COMPONENTES
Sangre total
Concentrado de eritrocitos
Granulocitos
Plasma fresco congelado
Plaquetas
Crioprecipitado
REQUERIMIENTOS ABO
Isogrupo con el receptor
Compatible con el plasma del
receptor
Isogrupo con el receptor
Compatible con los eritrocitos del
receptor
Isogrupo con el receptor
Compatible con los eritrocitos del
receptor
RhD
Isogrupo con el receptor
Isogrupo con el receptor
Isogrupo con el receptor
No requiere
Compatible si hay eritrocitos
No requiere
Administración de sangre después de transfusión no isogrupo.
- En los pacientes con transfusiones de componentes de grupo ABO diferente y que necesiten
de transfusiones adicionales, es recomendable usar unidades ABO idénticas a las del receptor,
si la muestra original de eritrocitos del paciente es compatible en prueba de compatibilidad
con una muestra fresca de suero.
- Si la prueba cruzada es incompatible se debe proseguir la transfusión con eritrocitos del grupo
alternativo.
- Los eritrocitos RhD negativos deben preservarse para receptores RhD negativos, fundamentalmente mujeres en edad fértil y adultos jóvenes.
Prueba de hemólisis
Después de seleccionado el componente a transfundir; si el componente contiene eritrocitos se
debe realizar esta prueba; para evitar la transfusión de eritrocitos hemolisados por otras causas.
Materiales:
298
a) Tubos de cristal de 13 x100 mm.
b) Solución salina.
Metodo:
1. Obtenga una muestra del segmento de la bolsa.
2. Vierta su contenido en un tubo limpio y rotulado.
3. Añádale solución salina hasta llenar el tubo, mezclar.
4. Centrifugar 2-3 min de 900-1000 x g.
5. Inspeccione si en el sobrenadante hay presencia de hemólisis. Si el sobrenadante esta
hemolítico no debe utilizarse la unidad; ya que esto puede ser indicio de una conservación
inadecuada de la unidad de sangre o de una contaminación bacteriana.
Causas de error:
Tubos sucios.
Centrifugación insuficiente.
Empleo de soluciones hipotónicas y no solución salina al 0,9%
Pruebas de compatibilidad
Se realizará la prueba de compatibilidad entre el receptor y el donante en las transfusiones de
componentes que contengan glóbulos rojos.
Prueba Cruzada Mayor: Esta prueba se realiza cuando se administrará al receptor cualquier componente que contenga hematíes. El objetivo de este ensayo es excluir la presencia de anticuerpos en
el receptor contra los hematíes del donante. Los métodos que se deben realizar son las pruebas de
aglutinación en solución salina, albúmina y la de antiglobulina indirecta. Se prueba el suero del receptor con los eritrocitos del donante.
Es una prueba decisiva para la seguridad del receptor. Detecta incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO, así como anticuerpos incompletos en el suero del receptor.
Lavados y suspensión de hematíes: Las suspensiones de hematíes lavados son necesarias para la
realización de todas las pruebas de hemoaglutinación y de hemólisis. Los eritrocitos deben lavarse al
menos una vez para descartar el plasma y evitar la formación de pequeños coágulos que pueden
confundirse con aglutinaciones. Además, el lavado de los hematíes previene las reacciones falsas
negativas por la neutralización de algunos anticuerpos con los antígenos de grupo sanguíneo que se
encuentran solubles en el plasma (ej. sustancias del grupo A, B, Lewis, etc.).
Materiales:
a) Muestra de sangre o de hematíes.
b) Solución salina al 0,9%.
c) Tubos de 75 x 12 mm o de 13 x 100 mm.
d) Marcador para tubos.
Metodo:
1. Añada a cada tubo de 0,1 a 0,5 mL de sangre.
2. Complete el tubo con solución salina al 0,9%.
3. Centrifugue a 2000 x g. durante 1-3 min hasta que se forme el paquete de hematíes.
4. Decante el sobrenadante.
5. Repita el proceder dos veces más, debiendo mezclar la salina con los hematíes antes de la
centrifugación.
299
6. El sobrenadante del último lavado debe ser claro, no hemolítico.
7. Elimine la solución salina y deje los eritrocitos.
8. Realizar la suspensión de hematíes de trabajo.
Para realizar una suspensión de hematíes al 5 %, añadir 50 L del paquete de hematíes a 1000 L
de salina o lo que es lo mismo a 1 volumen de glóbulos añadirle 50 volúmenes de solución salina.
Como la relación entre el suero y células afecta de manera acentuada la sensibilidad de las pruebas de aglutinación, es mejor usar suspensión celular más débil en la que pueda ser observada aglutinación con facilidad. Si hay demasiados eritrocitos, los anticuerpos débiles pueden no ser hallados
debido a que se fijan pocas moléculas de anticuerpo en cada célula.
Las pruebas cruzadas pueden ser realizadas en láminas y en tubos.
Pruebas cruzadas en láminas
Método directo:
1. Sobre la lámina se dejan caer 1 o 2 gotas de suero del receptor.
2. Añadir dos gotas de hematíes del donante.
3. Se mezcla con una varilla y se mueve la lámina con movimiento de balance.
4. Si la mezcla resulta homogénea, no existiendo aglutinación, la prueba es compatible.
Método en solución salina:
1. Sobre la lámina se dejan caer 1 o 2 gotas de suero del receptor
2. Añadir dos gotas de hematíes del donante al 50%.
3. Añadir 1 o 2 de solución salina.
4. Se mezcla con una varilla y se mueve la lámina con movimiento de balance
5. Si la mezcla resulta homogénea, no existiendo aglutinación la prueba es compatible.
El valor de esta prueba es que los anticuerpos completos o salinos no modifican la aglutinación en
presencia de salina, no así, cuando existe una falsa aglutinación, la cual es rota al añadir la solución
salina.
Esta técnica detecta la presencia de anticuerpos de clase IgM, que aglutinan a temperatura ambiente. Revela anticuerpos contra los siguientes grupos sanguíneos A, B, M, N, P1, S, Le a, Leb. De
ellos los clínicamente importantes son: anti A, anti B, anti S.
Método con albúmina: Los anticuerpos incompletos no son capaces de producir por si solos una
reacción de aglutinación, necesitando para ello la presencia de albúmina.
Cuando en la reacción de aglutinación intervienen anticuerpos IgG se produce solamente la fase
1, o sea la unión Ag-Ac, pero dado que las moléculas de Ig G son pequeñas, y de poca carga neta, son
incapaces de cubrir la distancia entre un glóbulo rojo y otro; y la fase 2 de aglutinación no se produce. La adición de algunas sustancias podría ayudar a que esta reacción se visualice, entre estas sustancias está la albúmina.
La albúmina es una molécula proteica de gran tamaño y de carga bipolar. Se ubican en el campo
eléctrico alrededor del glóbulo rojo y dispersa gran cantidad de cationes, disminuyendo el radio de la
nube catiónica, permitiendo que los glóbulos se aproximen y se puedan establecer los puentes de
unión por los anticuerpos Ig G.
Método:
1. Sobre la lámina se dejan caer 1 o 2 gotas de suero del receptor.
2. Añadir dos gotas de hematíes del donante.
3. Añadir 1 o 2 gotas de albúmina.
300
4. Se mezcla con una varilla, se da calor y se mueve la lámina con movimiento de balance.
5. Si la mezcla resulta homogénea, no existiendo aglutinación la prueba es compatible.
La presencia de aglutinación pone en evidencia anticuerpos incompletos, de clase Ig G, calientes y
contraindican la transfusión.
Pruebas cruzadas en tubo
Materiales:
a) Tubos de cristal de 13 x 100 mm.
b) Pipetas Pasteur o automáticas.
c) Suspensión de hematíes del 2 al 5 % en solución salina.
d) Solución salina.
e) Suero de Coombs.
f) Albúmina bovina del 22 al 30 %.
g) Suero a estudiar.
h) Baño de agua o incubadora a 37ºC.
i) Células controles de Coombs.
Metodo:
Prueba en solución salina:
1. Marque los tubos con el número de las células del donante y el nombre del paciente. Marque
otro tubo como autocontrol.
2. Añada a cada tubo 3 gotas del suero del paciente.
3. Añadir 1 gota de la suspensión de las células lavadas del donante al 2-5%. Las muestras de
sangre de los componentes se obtendrán de un segmento de la guía originalmente unida a la
bolsa. En el tubo de autocontrol añada 1 gota de la suspensión del 2 al 5% de los hematíes del
paciente (hematíes autólogos).
4. Incube todos los tubos a temperatura ambiente durante 15 min. Centrifugue de 15-30 s a
1000 x g remover suavemente los eritrocitos sedimentados y observe si hay presencia de aglutinación. Anote los resultados.
Interpretación: La aglutinación o la hemólisis constituyen una prueba positiva. Este método se utiliza para corroborar la incompatibilidad ABO. También se pueden detectar anticuerpos que reaccionan a temperatura ambiente como anti M, N, P, Lea, Leb. . Anti A1 en un individuo A2, A2B. Las células
del donante son poliaglutinables. Todos los sueros de los adultos contienen niveles variables de anticuerpos no estimulados por eritrocitos (anti T, Tk, Tn) que reaccionan con eritrocitos de características anormales.
Prueba en albúmina:
1. Marque los tubos con el número de las células lavadas del donante y el nombre del paciente.
Marque otro tubo como autocontrol.
2. Añada a cada tubo 3 gotas del suero del paciente.
3. Añada 2 gotas de albúmina bovina polimerizada del 22 al 30%,
4. Añadir 1 gota de la suspensión de las células del donante al 2-5%. En el tubo de autocontrol
añada 1 gota de la suspensión del 2 al 5% de los hematíes del paciente (hematíes autólogos).
5. Mezcle e incube durante 30 min a 37ºC. Centrifugue de 15 a 20 s a 1000 x g y examine por
aglutinación o hemólisis. Anote los resultados.
301
Interpretación: La aglutinación o hemólisis constituye una prueba positiva.
Prueba de antiglobulina indirecta
Usa reactivos antiglobulínicos para identificar la presencia de globulina humana en los eritrocitos
sensibilizados. Se divide en tres etapas:
Paso 1: Sensibilización
Se incuban los glóbulos rojos con suero para que los anticuerpos se fijen a los antígenos eritrocitarios.
Paso 2: Lavado
Se lavan los glóbulos rojos varias veces en abundante solución salina, para eliminar las proteínas y
globulinas libres (todo vestigio de suero). El pH de la solución salina debe ser de 6,5 a 7,5. De no ser
así, el lavado podría remover los anticuerpos que recubren los eritrocitos.
Paso 3: Agregado de reactivo antiglobulínico
Se añade el reactivo antiglobulínico: Si los glóbulos rojos están recubiertos de anticuerpos IgG o
componente C3 del complemento, el reactivo los aglutina. En ausencia de anticuerpos no se produce
aglutinación.
Método:
1. Incubar el suero del receptor y hematíes lavados del donante a 37ºC durante 30 min utilizando previamente los procedimientos descritos en solución salina o albúmina.
2. Lave 3 o 4 veces con solución salina y, centrifugando 3 minutos de 900 –1000 x g decante totalmente el sobrenadante del último lavado.
3. Añada 2 gotas de suero de Coombs al sedimento de hematíes obtenido y mezcle. Centrifugue
de 15 a 30 s de 900 –1000 x g remover suavemente los eritrocitos sedimentados y observe si
hay aglutinación o hemólisis. Anote los resultados.
4. A las reacciones negativas se le deben añadir hematíes sensibilizados con anti D, que sirven
como control del proceder. Después se vuelve a centrifugar y debe observarse un resultado
positivo.
Si en alguno de los tubos no se observa aglutinación después de añadida las células controles, debe de repetirse el proceder.
Mediante esta prueba se pueden detectar anticuerpos clínicamente significativos. Es de gran importancia realizarla en pacientes con antecedentes transfusionales o de embarazo, así como, para
aquellos que ya han tenido anticuerpos clínicamente significativos
Positiva en:
Los eritrocitos del donante presentan una PAD +.
Anticuerpos clínicamente significativos (Rh, Kidd, Duffy, MN).
Está presente un anticuerpo pasivamente transferido.
Autoanticuerpos fríos
Autoanticuerpos calientes.
La formación de roleaux
Problemas relacionados con el reactivo
Resultados falsos positivos:
1. Presencia de polvo o de partículas en los tubos
2. Contaminación de un tubo a otro.
3. Centrifugación muy rápida y prolongada
302
Falsos negativos:
1. Lavado inadecuado de los glóbulos rojos
2. Falta de suero de Coombs o reactivo vencido
3. Tubos sucios
4. Presencia de coágulos en el suero o las células
5. Solución salina de pH incorrecto
6. Centrifugación a velocidad inapropiada
7. Demora en agregar el suero de Coombs
8. Demora en la lectura
9. Interrupción de la prueba o no esperar el tiempo de incubación
El lavado incorrecto y la neutralización del suero de Coombs por parte del suero remanente, puede detectarse agregando glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos a las pruebas negativas. Debe
confirmarse aglutinación que confirman que el estudio es negativo. Si no se produce es necesario
repetir la prueba.
Prueba cruzada menor o contratipaje serológico
Esta prueba se realiza cuando se administra al receptor cualquier componente que contenga
plasma.
Los procederes que se deben realizar son la prueba en solución salina, albúmina y Coombs. En esta situación se mezclan los hematíes del receptor con el suero del donante. En la transfusión de componentes plasmáticos se tendrá en cuenta únicamente la compatibilidad ABO entre donante y receptor.
Preparación de la bolsa de sangre con el equipo infusor
Una vez que se han realizado las pruebas compatibilidad y se ha seleccionado la bolsa destinada a
transfundir, se debe proceder al etiquetado del componente de forma que éste quede identificado
con el paciente al que va destinado. Esto ha alcanzado en el mundo gran desarrollo y son usadas
etiquetas con código de barras. En nuestro país se debe etiquetar con el nombre y apellidos del receptor, la sala, la cama y el grupo sanguíneo.
Antes de administrar cualquier tipo de componente sanguíneo es imprescindible:
Identificar correctamente al receptor con el nombre y los 2 apellidos.
Comprobar que el número de la unidad a transfundir y el de la etiqueta autoadhesiva que
identifica a la unidad coincidan.
Comprobar que el nombre del receptor coincida tanto en la etiqueta autoadhesiva que identifica a la unidad como con la historia clínica.
Si la comprobación es correcta, reflejar en la HC del paciente los números de las unidades a
transfundir y los resultados de las pruebas de compatibilidad.
Realizar grupo ABO de cabecera al paciente y a la bolsa.
Realizada la recomprobación ABO, se registrará el nombre y apellidos del receptor en la etiqueta original del componente.
Antes de transfundir la unidad se verificará que el nombre y apellidos de la unidad coincidan
con el del receptor.
Se registrarán las funciones vitales (pulso, temperatura y presión arterial) antes del inicio de la
transfusión.
303
Se administrará la transfusión por una vía libre de medicación y con calibre igual o superior a
20g.
Homogeneizar el contenido de la unidad antes de transfundir.
Utilizar equipos de transfusión para administración de componentes y filtros de leucodepleción en los casos que se precise.
El flujo de administración en el enfermo adulto del concentrado de eritrocitos es de 3 mL/min
(60 gotas/min) y el de las plaquetas y plasma 7 mL/min (130 gotas/min), salvo que el médico
indique otro ritmo de flujo.
Equipamiento para la transfusión
Se debe disponer de:
Agujas y catéteres.
Equipos de infusión.
Calentadores de sangre.
Dispositivos de presión.
Agujas y catéteres. Se pueden usar muchos dispositivos de acceso venoso para la transfusión. La
selección depende de la integridad de las venas del paciente y de la totalidad del tratamiento esperado.
- Acceso a venas periféricas: Por lo común se emplean agujas de acero o trocar plásticos para el
tratamiento transfusional de breve duración. Es menos probable que los catéteres salgan de su lugar
o perforen la pared vascular, pero acarrean riesgos de infección o flebitis que se incrementan con el
tiempo.
- Acceso venoso central: Los catéteres venosos centrales se usan para el tratamiento a largo y
mediano plazo o para la administración de soluciones potencialmente tóxicas para el endotelio vascular.
- Diámetro del lumen: El preferido es el 18. Sin embargo los pacientes con venas pequeñas se deben usar calibres más pequeños como el 23, en estos casos si se requiere transfundir a mayor velocidad de lo normal, entonces debe diluirse la sangre ya que el flujo a altas presiones puede dañar a los
eritrocitos y ocasionar hemólisis.
Equipos de infusión.La sangre y los componentes a transfundir se deben administrar a través de
un filtro diseñado para retener los coágulos de sangre y partículas potencialmente peligrosas para el
receptor:
Equipos estándares.
Equipos especiales.
Filtros de microagregados.
Filtros de leucodepleción.
- Equipos estándares: Tienen filtros en línea (poro 170-260 micrones), cámara de goteos y tubuladura en diversas configuraciones. Para un flujo y eficacia óptimos, los filtros deben estar bien humedecidos y las cámaras de goteo llenas hasta no más de la mitad. Los filtros pueden ser usados para
dos a cuatro unidades, pero si la primera unidad de sangre demandó más de 4 horas para la infusión,
el filtro no debe ser reutilizado.
- Equipos especiales: Son equipos de alto flujo para la transfusión rápida, tienen filtros de gran
área de superficie, tubuladuras de gran diámetro y pueden tener una bomba manual en línea.
304
- Filtros microagregados: Filtros de tipo de pantalla o de profundidad tienen un diámetro de poro
efectivo de 20-40 micrones, retienen microagregados compuestos por plaquetas, leucocitos y fibrina,
que se forman en la sangre almacenada de más de 5 días.
- Filtros de leucodepleción: Pueden disminuir el número de leucocitos en los componentes eritrocitarios o plaquetas hasta menos de 5 x 106, nivel que reduce el riesgo de aloinmunización HLA,
trasmisión de CMV y Reacción Febril No Hemolítica.
Grupo de cabecera: Esta es de gran importancia ya que permite detectar cualquier error que se
haya producido en la identificación de la bolsa y la muestra del donante, en lo particular garantiza
que exista compatibilidad del grupo ABO y Rh-D entre el receptor y la sangre a transfundir.
Soluciones compatibles con la sangre:
No añadir medicamentos ni fluidos a la sangre. La única solución compatible para administrar componentes es la solución salina al 0.9% y su aplicación se limita a lo siguiente:
1. Incrementar el ritmo de infusión por reducción de la viscosidad (Por Ej: Concentrado de
eritrocitos)
2. Como solución iniciadora de la transfusión.
3. Lavado de glóbulos rojos.
Plasma ABO compatible
Albúmina 5%
Fracción proteica del plasma
Estas tres últimas solo bajo autorización del médico.
Soluciones no compatibles:
Lactato de Ringer.
Dextrosa al 5%.
Cloruro de sodio hipotónico.
Soluciones con contenido de calcio.
Regulación de la transfusión
Comienzo de la transfusión
Luego del control de toda la información identificadora, de realizar el grupo sanguíneo de cabecera y de informar al paciente acerca del procedimiento, se debe realizar:
Prueba biológica: Es la investigación que se realiza tomando los signos vitales pretransfusionales
del paciente: temperatura, pulso, tensión arterial y frecuencia respiratoria, transfundiendo al paciente una pequeña cantidad de sangre y esperando un tiempo prudencial; si pasado ese tiempo los
signos vitales se mantienen inalterables, se puede proseguir con la transfusión.
El transfusionista debe permanecer con el paciente durante los primeros minutos de la infusión,
que debe comenzar con lentitud. Una vez ingresado un muy pequeño volumen a la circulación del
paciente, pueden manifestarse reacciones catastróficas por hemólisis aguda, anafilaxia, o contaminación bacteriana. Luego de los primeros 15 min se debe observar al paciente y registrar los signos vitales; si el estado del paciente es satisfactorio se puede incrementar la velocidad de infusión a la especificada en la solicitud médica.
305
Ritmo de infusión
Se iniciará la infusión con solución salina a 30 gotas/min asegurando el flujo libre. Antes de
aplicar la unidad de eritrocitos mezcle lentamente las células y el plasma, ajuste el goteo a 45
gotas/min (aproximadamente 2 mL/min) durante los primeros 15 a 20 min en un paciente
adulto y durante este mismo tiempo aproximadamente un quinto del volumen a transfundir
en niños.
Transcurrido este tiempo si no hay cambios en el paciente, el flujo se puede incrementar a 6090 gotas/min (50 mL/30 min), garantizando que la unidad sea transfundida entre 1.5 y 2 h.
La velocidad de infusión deseable depende del volumen sanguíneo del paciente, el estado
cardíaco y el estado hemodinámico.
Si la sangre fluye con mayor lentitud de la deseada. Los pasos para investigar y corregir el
problema son:
1. Elevar la bolsa de sangre para incrementar la presión hidrostática.
2. Controlar la permeabilidad de la aguja.
3. Examinar si hay excesivos detritus en el filtro del equipo de administración.
4. Considerar la adición de 50-100 mL de solución salina al 0,9%, a la preparación de eritrocitos
Supervisión clínica
Durante la transfusión es preceptiva la observación cuidadosa del paciente, lo cual es muy
importante al inicio de la transfusión.
Los componentes sanguíneos se deberán transfundir dentro del tiempo recomendado.
Permanezca con el paciente durante los primeros momentos, tomando signos vitales a los 15
min, la infusión lenta y la observación estrecha en este período permitirá la identificación
temprana y la reducción de la severidad de las reacciones transfusionales más serias que ocurren generalmente en la infusión de los primeros 50 mL.
En pacientes ancianos, con anemia crónica severa, con alteración cardiopulmonar o debilitados, que son especialmente susceptibles a sobrecarga circulatoria la transfusión, debe realizarse entre 2 y 4 h, si es necesario tardar más de 4 h la transfusión, ésta se divide y se conserva en
el banco de sangre en forma apropiada para cuando sea requerida.
Los signos vitales deben controlarse cada hora en el curso de la transfusión comparándose
con los basales y los anteriores hasta terminar.
La enfermera debe permanecer vigilante durante la transfusión y vigilar periódicamente el sitio de venipunción y determinar su estado, eritema, dolor, infiltración, etc., y el médico accesible, para llamado.
El monitoreo del paciente con transfusión masiva es responsabilidad del anestesiólogo y la
enfermera puede colaborar con el monitoreo visual del color de la orina, vigilar la eliminación
urinaria y en coordinación con otros departamentos como el laboratorio clínico.
Los componentes con pocos glóbulos rojos como las plaquetas, plasma y crioprecipitados se
transfunden rápidamente pero se deben tener cuidados especiales con las sobrecargas circulatorias en neonatos, pacientes geriátricos, pediátricos y cardiópatas.
Postransfusión
Cuando se transfunde la última unidad, se infunde solución salina al 0.9%, se desconecta la
transfusión, se mantiene la línea venosa abierta y se observa al paciente durante una hora,
306
después se retira el equipo de transfusión, se coloca una venda estéril sobre el sitio de venipunción y se verifican los signos vitales.
En el caso de pacientes ambulatorios es importante insistirles que deben acudir al centro en
el caso de presentar algún evento adverso postransfusional.
Evaluación de la efectividad de la transfusión
En la transfusión de glóbulos rojos o sangre total: hemoglobina y/o hematocrito a las 24 o 48
h posteriores a la transfusión.
En la transfusión de plaquetas: conteo de plaquetas a 1 h y a las 24 h.
En la transfusión de plasma fresco congelado o críoprecipitado: tiempo de protrombina o
tiempo parcial de tromboplastina o dosificación del factor específico a las 4 h posteriores a la
transfusión.
Las determinaciones anteriores del laboratorio complementan pero no reemplazan la evaluación clínica del paciente (mejora de la dificultad respiratoria, de la inestabilidad hemodinámica, del sangramiento, entre otras).
Anotaciones en la Historia Clínica y en la orden de transfusión:
Fecha y hora de la infusión.
Componente transfundido, volumen, grupo ABO y Rh, código, resultados de las pruebas de
compatibilidad.
Alteraciones ocurridas durante la transfusión.
Técnico que realizó la infusión.
307
Tema 30. TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA
La transfusión en el feto y en el recién nacido
Aspectos particulares de la fisiología neonatal
Volumen sanguíneo
Mayor volumen sanguíneo en
relación con la superficie corporal
Centro termorregulador
Inmaduro
Estado inmunológico
Inmaduro
Función hepática y renal
Inmaduro
Función respiratoria
Inmaduro, los mecanismos que
Mayor susceptibilidad a los niveles
compensan la hipoxia son
bajos de 2, 3 DPG
limitados
Mayor susceptibilidad a las pérdidas
de sangre
Mayor susceptibilidad a los cambios
de temperatura
Mayor susceptibilidad a padecer la
enfermedad injerto contra huésped
Problemas metabólicos: Mayor susceptibilidad a la acidosis, hipocalcemia e hiperpotasemia
Selección de la sangre a transfundir
1. Proporcionar concentrado de hematíes extraídos en un período no superior de 5-7 días, con
valores normales de 2, 3 DPG, para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos.
2. Proporcionar componentes con valores normales de ácido-base y electrolitos.
3. Reducir la exposición a donaciones múltiples con objeto de disminuir la trasmisión de enfermedades infecciosas relacionadas con la transfusión. Para lograr esto se debe utilizar una sola
unidad a partir de la cual se extraerán pequeñas porciones siempre que haya que transfundir
al neonato. Existen dos métodos: el de multiporción y el de envases múltiples. En nuestro país
es el primero el que se utiliza y se caracteriza por tomar una bolsa y se coloca en posición invertida en el refrigerador y se le inserta un acceso para jeringa y las extracciones se hacen a
través de ésta. Se almacenan por 24 h de 2-6 oC.
4. Proporcionar sangre con un mínimo efecto anticoagulante.
5. Proporcionar sangre con el menor efecto inmunológico para evitar los desordenes inmunológicos adquiridos.
6. Proporcionar sangre calentada, preferentemente con un calentador en línea.
En neonatos de bajo peso es particularmente importante el uso de filtros desleucocitadores y la
irradiación de los componentes a transfundir.
Es importante prevenir la anemia iatrogénica del recién nacido mediante extracciones continuadas de muestras para realizar complementarios.
Pruebas de compatibilidad
Para transfusiones destinadas a corregir la anemia
Tipificación ABO y Rh del receptor y la bolsa.
Pruebas de compatibilidad: Se debe usar el suero materno para las mismas, la sangre que se
emplea debe ser compatible con la madre y el niño y tipo Rh adecuado.
Pesquisaje de aloanticuerpos puede hacerse sobre el suero o plasma de la madre o el neonato
308
Siempre que la detección de anticuerpos eritrocitarios sea negativa se pueden omitir las pruebas
de compatibilidad incluso la repetición de la tipificación ABO y Rh. Los eritrocitos transfundidos deben ser del grupo O o ABO idénticos o ABO compatibles, así como Rh negativo o del mismo tipo Rh
del paciente.
Si el suero de la madre contiene anticuerpo clínicamente significativo, el neonato debe recibir
unidades de eritrocitos carentes del antígeno o unidades compatibles por pruebas cruzadas antiglobulinas; esto debe mantenerse mientras persista el anticuerpo materno en la sangre del neonato.
Es importante evitar la transfusión de cualquier componente que pueda transferir anticuerpos
irregulares al neonato.
Es innecesario examinar el suero del neonato con relación a anti A y/o anti B salvo que se transfundan células que no sean del grupo O.
Administración de la transfusión
El acceso vascular en el recién nacido a menudo es dificultoso. Hasta poco después del nacimiento
se puede colocar una cánula en la arteria umbilical. Luego se selecciona una vena que pueda contener una aguja 23-25 o un catéter 22-24. Es importante controlar el volumen (10-20 mL/kg de peso) y
la velocidad de infusión. Los dispositivos electromecánicos de bombeo por jeringa de velocidad constante suministran este control y ocasionan mínima hemólisis.
Indicaciones. Principales efectos adversos
Sangre total o sangre reconstituida
1. Exanguinotransfusión por enfermedad hemolítica del recién nacido u otra entidad que ocasiona aumento de la bilirrubina no conjugada con peligro de kerníctero.
2. Oxigenación por membrana extracorpórea y bypass cardiopulmonar.
3. Reposición de más de un volumen de sangre en 24 h.
Concentrados de Eritrocitos
Se emplearán a razón de 5 a 15 mL/kg de peso y la velocidad de infusión debe ser de 2 a 5 mL/ kg
de peso/h.
Niños menores de 4 meses de edad:La transfusión de glóbulos rojos en este grupo de edad está
generalmente relacionado con la anemia del prematuro y menos comúnmente con la pérdida aguda
de sangre, aplasia de células rojas y episodios agudos de hemólisis secundarios a esferocitosis hereditaria, déficit enzimáticos, etc.
Hb menor de 130 g/L y enfermedad pulmonar severa, cardiopatía cianótica o fallo cardíaco.
Pérdida aguda de más del 10% del volumen de sangre o cuando las flebotomías para exámenes
de laboratorios exceden el 10% del volumen de sangre, en una semana.
Hb menor de 80 g/L en un recién nacido con manifestaciones clínicas de anemia.
Niños mayores de 4 meses de edad: Indicaciones similares a las descritas para adultos.
Concentrados de plaquetas y PRP
- En los pacientes prematuros menores de 37 semanas de edad gestacional, la administración de
este componente tiene indicaciones específicas:
Recuento de plaquetas menor de 50 x 109/L en ausencia de sangrado.
Recuento de plaquetas menores de 100 x 109/L y hemorragia activa.
309
No prematuros:
Neonatos con menos de 20 x 109/L.
Si el exceso de volumen representa un problema potencial, se debe extraer plasma de la unidad y
la velocidad de infusión estará determinada por esta situación; aunque no debe ser mayor de 4 h. En
neonatología el objetivo habitualmente es aumentar la cifra de plaquetas por encima de 100 x 10 9/L.
Siempre que sea posible transfundiremos isogrupo. La transfusión de plasma incompatible es más
peligrosa que en adultos, debido a que su volumen de sangre es menor. El plasma incompatible debe
eliminarse hasta donde sea posible y resuspender las plaquetas en plasma compatible.
Plasma fresco congelado
1. Para reemplazar los factores de la coagulación en los recién nacidos, particularmente los implicados en el déficit de vitamina K.
2. Síndrome hemolítico urémico.
Crioprecipitado: Similar sfa la tranusión en adultos, que siempre será por kilogramo de peso.
Complicaciones de la terapia transfusional en recién nacidos
1. Sobrecarga de volumen.
2. Sobrecarga de citrato.
3. Hipotermia.
4. Hiperpotasemia.
5. Desequilibrio ácido-básico.
6. Infección por CMV.
7. Enfermedad injerto contra huésped.
8. Infecciones trasmitidas por la sangre.
Exanguinotransfusión del recién nacido
Exanguinotransfusión:Recambio del volumen sanguíneo del neonato equivalente a una o dos volemias. A este proceso se someten solo neonatos enfermos y en alto riesgo, a menudo nacidos con
bajo peso. La indicación actual más común es la hiperbilirrubinemia que puede estar ocasionada por
múltiples causas entre las que destacan:
Enfermedad hemolítica del recién nacido.
Hemólisis secundaria a anemias hemolíticas congénitas.
Defectos metabólicos o mecánicos en la excreción de bilirrubina.
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección inmunológica aloinmune en
la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen
paterno presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.
Etiopatogenia de la EHPN: La etiopatogenia de esta enfermedad está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal; cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de origen
paterno carentes en los glóbulos rojos de la madre. Esto origina el desarrollo de una respuesta inmunitaria en la madre, y paso de anticuerpos (del tipo IgG) a través de la placenta. Estos anticuerpos se
unen a la membrana del hematíe fetal y facilitan su hemólisis (excepto en la EHPN por ABO (EHPN-
310
ABO), donde los anticuerpos están preformados). Resumiendo para que la enfermedad se produzca
es necesario:
Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal.
Aloinmunización materna específica contra un determinado antígeno fetal.
Paso de anticuerpos maternos al organismo fetal.
Acciones derivadas de la unión de los anticuerpos maternos sobre los hematíes fetales.
Tratamiento del neonato con EHPN: Deben de realizarse determinaciones de sangre de cordón
umbilical: ABO, Rh, PAD, Hb, Hto, bilirrubina directa y total.
Exanguinotransfusión (ET):Se emplea en el tratamiento de la EHPN severa, pues corrige la anemia,
elimina los hematíes unidos a las inmunoglobulinas, así como las inmunoglobulinas libres y reduce la
carga de bilirrubina al remover los productos liberados por la hemólisis eritrocitaria.
Generalmente se recambian entre 1 y 2 volúmenes sanguíneos del recién nacido (130-170 mL/kg
de peso). Cuando se recambian dos volúmenes de sangre se remueven cerca del 90% de los hematíes
afectados, cuando se recambia un volumen se remueve cerca del 70%.
El mayor problema de la ET en la EHPN es la selección de la sangre adecuada. Como la madre y el
niño pueden pertenecer a grupos ABO distintos, normalmente se utilizan hematíes del grupo O. Si el
anticuerpo problema es anti-D, los hematíes tienen que ser Rh negativos.
No obstante, no todas las ET requieren sangre O negativa. Si la madre y el niño tienen el mismo
grupo ABO, pueden utilizarse hematíes isogrupo y si el anticuerpo problema no es anti-D, los hematíes administrados deben ser carentes del antígeno problema. Para realizar las pruebas de compatibilidad antes de la ET, se pueden utilizar suero o plasma tanto de la madre como del hijo. El suero materno tiene la ventaja de su mayor disponibilidad en cuanto a volumen, mayor concentración de anticuerpos y la posibilidad de analizarse totalmente antes del nacimiento, aunque debe tenerse presente que puede contener anticuerpos frente a antígenos distintos presentes en los hematíes del niño, o
anticuerpos IgM que no atraviesan la placenta. Ni el suero del niño, ni el eluído son ideales para
pruebas de compatibilidad, ya que el suero puede tener un número insuficiente de moléculas de
aloanticuerpos y el eluído puede no contener otros aloanticuerpos presentes en la sangre de la madre para antígenos no presentes en los hematíes del recién nacido y sí presentes en la sangre a transfundir.
Se recomienda generalmente para los recién nacidos una ET igual a dos veces el volumen sanguíneo del paciente. Las características de la sangre a usar para la ET no es necesario irradiar los hematíes a no ser que el recién nacido haya recibido transfusión intrauterina o sea un pretérmino (PT) de
menos de 1200 g de peso. Para realizar este proceder los concentrados de glóbulos rojos pueden
combinarse con plasma fresco congelado, compatible con los hematíes del neonato y así como con
albúmina al 5% o administrarse sangre total (de menos de 5 días).
Si se combinan hematíes con plasma fresco congelado, la fórmula siguiente dará al niño un Hto de
0,50 al final de una ET de doble volumen:
Volumen sanguíneo total del RN (VST)= 85 mL/kg
Volumen de Exanguinotransfusión (VET)= 2 VST
Volumen de glóbulos a utilizar en la ET (VG)= VET / 0,7
Donde 0,7 es el Hto aproximado de los hematíes a infundir.
Volumen de plasma fresco congelado = VET- VG
311
Después de la ET se realizarán conteos periódicos de las plaquetas, constituyendo una indicación
de transfusión de una unidad de concentrado de plaquetas, si la cifra de plaquetas está por debajo
de 30-40 x 109/L.
Existen cuatro indicaciones de recambio:
1. Exanguinotransfusión por enfermedad hemolítica del recién nacido debido a incompatibilidad
Rh D. Se elige sangre Rh D negativa ABO compatible con la madre y el niño, compatible con el
suero materno.
2. Exanguinotransfusión por enfermedad hemolítica del recién nacido debida a incompatibilidad
ABO: Se elige sangre del grupo O del mismo tipo Rh de niño, compatible con el suero materno.
3. Exanguinotransfusión por ictericia neonatal de otra etiología: Se elige sangre del mismo grupo
ABO y Rh del niño u O del mismo Rh, compatible con el suero materno.
4. Exanguinotransfusión por presencia de otros anticuerpos Rh o no Rh, por ejemplo anti c, anti
Kell: Se elige sangre que no contenga los antígenos correspondientes y del mismo grupo ABO
del niño.
La respuesta más sencilla a la selección de la sangre para exanguinotransfusión por enfermedad
hemolítica del recién nacido debida a incompatibilidad Rh o ABO es:
Elegir sangre de grupo O Rh D positivo si la madre y el niño son Rh D positivos, sin hacer caso
de los grupos ABO:
Elegir sangre de grupo O Rh D negativa si la madre o el niño son Rh D negativo, sin hacer caso
de los grupos ABO:
Fototerapia
Los mecanismos por el cual la fototerapia disminuye los niveles séricos de bilirrubina incluyen fotoxidación y fotoisomerización de la bilirrubina. La bilirrubina en solución es oxidada por la luz visual
en la línea azul del espectro (luz solar o lámpara fluorescente).
Prevención de la aloinmunización por Rh
Se aconseja que en los casos de aborto y de utilización de técnicas invasivas las mujeres Rh negativas sean protegidas, aunque las opiniones con respecto a este punto están divididas. Cuando se
produzcan en el 1er trimestre la dosis de IgG anti-Rh puede reducirse a 50 µg; en el caso de eventos
inmunizantes después de las 20 semanas de gestación la dosis a administrar debe ser de 100 µg. Si
se demuestra hemorragia materna fetal (HFM) de gran volumen (mayor de 15 mL) una dosis adicional de gammaglobulina anti-D debe ser administrada.
Está establecido que después del parto de un hijo Rh positivo, la mujer Rh negativa no aloinmunizada debe recibir una dosis de 300 µg de IgG anti-D dentro de las 72 h posteriores al parto, pero ello
no excluye que en casos de no administración dentro de este período no se deba hacer hasta 1 semana después del parto. Esta dosis protege de HFM inferiores a 15 mL. Cuando se sospecha una HFM
de mayor volumen, es necesario cuantificarla para administrar la dosis correcta que asegure su protección y en los lugares donde no sea posible su cuantificación, se administrará profilácticamente.
EHPN-ABO
Se produce EHPN-ABO cuando la madre es de grupo O y el hijo es de grupo A, B o AB. La EHPNABO reviste características muy particulares que la diferencian de otras formas de EHPN y ello es
debido a que los anticuerpos anti-A, anti-B y anti-AB, están presentes en el suero de casi todas las
personas que no poseen en sus glóbulos rojos el antígeno correspondiente. La presencia de estos
312
anticuerpos, tanto IgM como IgG, no es dependiente de previas exposiciones al antígeno. Las personas de grupo O, en comparación con las de grupo A o B, son más aptas para formar IgG anti-A, anti-B
y anti-AB. Esto explica por qué el primer hijo (A ó B) puede ser a menudo afectado (hasta en un 50%).
Hallazgos serológicos en la madre
El método más sensible y satisfactorio para su estudio es tratar el suero de la madre con sustancias reductoras como el ditiotreitol (DTT) y el 2- mercaptoetanol (2-ME), que inactivan los anticuerpos IgM y luego se determina el título de IgG anti-A, anti-B mediante la PAI con el reactivo de
Coombs monoespecífico anti-IgG. Empleando este método, un título de 512 o más alto fue definido
como muy sugestivo de EHPN.
Hallazgos serológicos en el niño
Son bien conocidos los resultados discrepantes de la PAD como diagnóstico de EHPN -ABO, ya que
la misma puede ser positiva débil o moderada y aún negativa en niños que presentan enfermedad
hemolítica severa. Este fenómeno es debido a que existen pocas moléculas de IgG anti-A o anti-B
sensibilizando los eritrocitos del recién nacido(menos de 220 moléculas de IgG por hematíe).
La elución de anticuerpos de las células rojas del recién nacido para enfrentarlas a células A o B es
otra técnica que se aplica en el estudio de esta entidad; cuando la PAD es negativa.
También se realiza la prueba de autoaglutinación de glóbulos rojos, la cual es positiva.
Hallazgos hematológicos
Existe un incremento de los reticulocitos y los valores pueden variar entre 10 y 30%, como evidencia de un proceso hemolítico compensado.
Con relación al recuento de eritroblastos, se citan cifras variables, de 8 hasta 15%.La presencia de
microesferocitosis (80%) es igualmente un hallazgo prominente en los extendidos de sangre periférica, observándose cambios en la curva de fragilidad osmótica, los cuales pueden persistir hasta dos o
tres semanas después del nacimiento.
Manejo de la EHPN-ABO
La incompatibilidad ABO no reviste la severidad y progresión de la observada en la incompatibilidad por Rh, por lo que no hay indicación para la realización de pruebas predictivas en la madre, a
menos que exista una historia previa de EHPN-ABO.
Después del parto, como el recién nacido no presenta una anemia severa por lo general el aumento de los niveles de bilirrubina pueden tratarse con fototerapia, si el recién nacido presenta
anemia severa y amerita una ET, ésta debe realizarse utilizando glóbulos de grupo O, suspendidos en
plasma de grupo AB, preferiblemente de un donante ABH.
Complicaciones de la exanguinotransfusión
• Hipotermia.
• Desequilibrio ácido-básico.
• Acceso vascular: Trombosis, aneurismas, flebitis, fístulas arteriovenosas, hematomas disecantes, hemorragia, embolia aérea.
• Infecciones
• Efectos circulatorios: Hipovolemia e hipotensión, hipervolemia e ICC, arritmias, crisis vagales.
313
• Líquido de reemplazo: Toxicidad al citrato, desbalance electrolítico
• Hemorragia.
• Hipoproteinemia.
• Hemólisis mecánica y falla en el equipamiento.
• Distréss respiratorio.
• EAP.
• Embolia pulmonar masiva
• Obstrucción de vasculatura pulmonar.
314
Tema 31. TRANSFUSIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS PARTICULARES
Anemia y embarazo
Cambios fisiológicos y hematológicos en el embarazo
Volumen plasmático:Hay un aumento del 40-50% del volumen plasmático, el cual alcanza su máximo en la semana 32 de gestación. Esto se acompaña de un aumento similar del gasto cardiaco.
Estos cambios:
Aumento del suministro de oxígeno al útero.
Aumentar la capacidad excretora de los riñones.
Ayudan a disipar el calor producido por el índice metabólico elevado durante el embarazo.
Protegen al feto frente a la mala perfusión placentaria, debo a una compresión aorto-cava por
el útero grávido.
Concentrado de Eritrocitos:La masa de glóbulos rojos de la madre aumenta en un 18-25% durante
el embarazo. Esto ocurre más lentamente que el aumento del volumen plasmático. La discrepancia
entre la tasa de aumento del volumen plasmático y la masa de glóbulos rojos resulta en una reducción fisiológica de la concentración de Hb durante el embarazo. Una Hb normal o elevada durante el
embarazo puede ser signo de pre-eclampsia en la cual el volumen plasmático está reducido.
Metabolismo del hierro: Los requerimientos de hierro de la madre están aumentados durante los
dos últimos trimestres del embarazo debido a las demandas del feto y el aumento de la masa de
glóbulos rojos materna. Hasta un 80% del requerimiento aumentado se produce en el último trimestre.
El requerimiento total de hierro durante todo el embarazo es aproximadamente de 1300mg, dado
por:
300 mg para el feto.
50 mg para la placenta.
450 mg para el aumento de la masa de glóbulos rojos materna.
250 mg para pérdidas de hierro basales de la madre.
250 mg par pérdida de sangre durante el parto vaginal (500 mL).
Aunque la absorción intestinal de hierro aumenta durante el embarazo, la ingesta de hierro de la
dieta es incapaz de satisfacer los requerimientos de hierro aumentado. Por consiguiente, estas se
satisfacen con las reservas de hierro del cuerpo. Si estas son inadecuadas, la madre desarrollará
anemia si no se suministran suplementos de hierro.
Efectos no hematológicos de la deficiencia de hierro materna
La anemia es una manifestación tardía de deficiencia de hierro. Sin embargo, debido a que todas
las células tienen enzimas dependientes del hierro, los tejidos comienzan a funcionar mal, aun en
estadios tempranos de deficiencia de hierro, la suplementación de hierro produce un bienestar, aun
antes de que la Hb aumente significativamente.
Además de la anemia, la deficiencia de hierro materna puede tener los siguientes efectos no hematológicos:
1. Alteración de trasmisión neuromuscular, que puede ser responsable de pérdidas sanguíneas
aumentadas durante parto en una mujer anémica.
315
2. Función celular anormal que puede ser responsable de la asociación descrita entre deficiencia
de hierro y nacimiento pretérmino.
3. Pobre crecimiento fetal, sugerido por la correlación observada entre anemia por deficiencia
de hierro materna, peso placentario elevado y una relación aumentada entre peso placentario
y peso al nacimiento.
4. Niveles de ferritina significativamente reducidos en niños recién nacidos de madres deficientes de hierro, indicando reservas de hierro disminuida en el primer año de vida, cuando la ingesta de hierro es muy pobre.
5. Alteraciones del comportamiento en niños con deficiencia de hierro, han sido relacionadas
con cambios en el cerebro, que se piensa son debidos a la deficiencia de hierro
Sistema de coagulación y fibrinolítico
Durante el embarazo, se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad fisiológico. Hay un aumento
de la activación de las plaquetas y en los niveles de factores de la coagulación, particularmente el
Fibrinógeno, VIII y IX. Además, el sistema fibrinolítico esta suprimido. El efecto es proteger a la madre
de la hemorragia durante el parto y el alumbramiento. Sin embargo estos cambios resultan en una
mayor susceptibilidad al tromboembolismo.
Pérdida sanguínea durante el parto: Se pierden aproximadamente 500 mL de sangre (250mg de
hierro) durante un parto vaginal normal de un feto único y hasta 1000 mL durante una cesárea.
Esta perdida de sangre raramente necesita transfusión si la Hb materna esta sobre 100g/L-110 g/L
antes del parto.
La concentración de hemoglobina debe volver a lo normal a las dos semanas postparto. Si esto no
ocurre se requiere de una investigación posterior, pero esto es casi invariablemente debido a pérdidas de sangre excesivas, deficiencia de hierro o combinación de ambas.
Anemia crónica del embarazo
La anemia del embarazo definida por la OMS, es una concentración de Hb de menos de 110 g/L en
el primer y tercer trimestres. En el tercer trimestre, es permitida una caída de 5 g/L debida al aumento del volumen plasmático y se usa un valor de corte de 105g/L.
Etapa de embarazo
Primer trimestre 0-12semanas
Segundo trimestre 13-28 semanas
Tercer trimestre 29 semanas-termino
Anémica si tiene menos de g/L
110
105
110
Causas de anemia crónica
La deficiencia de hierro, con o sin deficiencia de folato, es la causa más común de anemia en el
embarazo. La causa más frecuente del déficit de hierro es una pobre ingesta alimentaria. La deficiencia de hierro materna esta asociada con resultados más bajos en estudios de desarrollo motor y mental durante la infancia. Si no se administra suplementación de hierro, puede demorar hasta dos años
para que una mujer recupere su estado de hierro pre-embarazo. Los intervalos cortos entre nacimientos pueden entonces contribuir a la anemia por deficiencia de hierro. La suplementación de
hierro completa los depósitos.
Los requerimientos de folato aproximadamente se duplican durante el embarazo, especialmente
durante el último trimestre y la lactancia. Las reservas corporales de folato son limitadas y el folato
316
de la dieta puede ser insuficiente. Considere la posibilidad de deficiencia de folato, particularmente si
hay una pobre respuesta a la suplementación con hierro.
La deficiencia de vitamina B12 es debida a mala absorción o deficiencia nutricional, es rara y debe
sospecharse en las siguientes circunstancias:
Pacientes que rechazan ingerir cualquier proteína animal (vegetarianos).
Pacientes de poblaciones cuya dieta contiene poco o nada de proteínas de animales.
Otras causas importantes son:
- La infección por VIH, que debe sospecharse en pacientes con leucopenia, trombocitopenia, linfadenopatía y candidiasis oral.
- Malaria.
- Drepanocitosis.
Evaluación de la anemia crónica:
Historia
Síntomas no específicos de anemia
Cansancio y falta de energía
Mareos nutricional
Disnea
Dolor de cabeza
Hinchazón de los tobillos
Empeoramiento de los síntomas pre-existentes
Ejemplo: Angina
Examen Físico
Signos de anemia y descompensación clínica
Palidez de mucosas
Respiración rápida
Taquicardia
Presión venosa yugular aumentada
Soplos cardiacos
Edema de los tobillos
Hipotensión postural
Historia y síntomas relacionados con la enfermedad
subyacente
Deficiencia nutricional: pobre historia
Intervalo corto entre nacimientos
Historia previa de anemia
Sangramiento durante el embarazo actual
Signos de enfermedad subyacente:
Evidencia de pérdida de sangre
Prevención y manejo de la anemia crónica del embarazo
La prevalencia de anemia y la necesidad de transfusión durante el embarazo pueden ser reducidas
por:
Prevención y manejo de la anemia nutricional.
Adecuado cuidado prenatal.
Prevención de la anemia nutricional en el embarazo
Las siguientes medidas son particularmente importantes en la prevención de la anemia nutricional en la mujer embarazada.
1. Educación acerca de la nutrición, preparación de alimentos y lactancia materna, con particular
énfasis en los efectos en el feto y el recién nacido.
2. La provisión de servicios adecuados para el cuidad materno-infantil.
3. Acceso a información de planificación familiar, educación y servicios.
317
Fuentes nutricionales de hierro
Hay dos tipos de hierro en la dieta:
Hierro Hem, el cual es bien absorbido y está contenido en las comidas de origen animal como
carne, aves y pescado.
Hierro no-hem, el cual es probablemente absorbido y está contenido en alimentos de origen
vegetal, como cereales de grano entero, vegetales de tubérculos y legumbres.
La absorción de hierro no hem requiere de la presencia de vitamina C, carne, ave, o pescado en la
dieta.
La adición de apenas 50mg de vitamina C a la carne puede doblar la absorción de hierro. Esto
puede ser proporcionado por una naranja, 120g de fruta bomba o mango o 100g de repollo crudo.
Administración de hematínicos profiláctica
Está indicada en aquellos países donde es común la deficiencia de hierro o folato.
La dosis diaria óptima para prevenir la anemia en la mujer embarazada es:
120 mg de hierro elemental. Ej. Tableta de 200 mg de sulfato ferroso.
500 g de folato.
Una combinación apropiada, para ser tomada dos veces al día contendría 60 mg de hierro elemental y 250 g de folato. Donde no esté disponible, tabletas como el sulfato ferroso, que contienen
60mg de hierro elemental deben tomarse dos veces por día, junto con una tableta de ácido fólico de
1 mg.
Tratamiento de la anemia en la mujer embarazada
Cuando la anemia está presente, especialmente si es severa, se deben administrar dosis de hierro
más elevadas, usualmente:
180 mg de hierro elemental.
2mg de folato.
El tratamiento con hierro debe continuar por al menos dos o tres meses para elevar las reservas
de hierro alrededor de 200-300mg, lo cual es equivalente a una ferritina sérica de 30 g/L.
Transfusión
Es importante recordar que transfundir a un paciente anémico no trata la causa de la anemia o
corrige los efectos no hematológicos de la deficiencia de hierro, tales como alteración de la trasmisión neuromuscular o los efectos en las reservas fetales de hierro, hasta que las células transfundidas
liberen su hierro al final de su vida útil. Es esencial entonces investigar la causa de la anemia para
prevenir la necesidad de transfusiones futuras.
La transfusión no trata la causa de la anemia. La transfusión no corrige los efectos nohematológicos de la deficiencia de hierro.
La decisión de transfundir sangre no debe basarse solo en la concentración de Hb de la paciente,
sino también de sus necesidades clínicas, incluyendo:
Etapa de embarazo.
Condición clínica.
Las indicaciones para transfusión en la anemia crónica en el embarazo están ampliamente divididas en tres grupos:
318
A. Duración del embarazo menor de 36 semanas.
1. Hb de 50 g/L o menos, aun sin síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o hipoxia.
2. Hb entre 50-70 g/L en presencia de las siguientes condiciones:
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia.
Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante.
Malaria.
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia.
B. Duración del embarazo de 36 semanas o más:
1. Hb de 60 g/L o menos, aun sin síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o hipoxia.
2. Hb entre 60-80 g/L en presencia de las siguientes condiciones:
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia.
Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante.
Malaria.
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia.
Cesárea electiva: Cuando se planifica una cesárea electiva y hay historia de:
Hemorragia anteparto.
Hemorragia posparto.
Cesárea previa.
1. Hb entre 80-90 g/L: establecer grupo sanguíneo y guardar una muestra fresca de suero
para pruebas de compatibilidad.
2. Hb menor de 80g/L: se debe disponer de dos unidades de sangre con pruebas de compatibilidad.
Nota: Estas guías son un ejemplo para ilustrar como podrían construirse las guías locales. Las indicaciones específicas de transfusión para la anemia crónica en el embarazo deben basarse en guías
nacionales, modificadas según sea apropiado para la situación local.
Coagulación intravascular diseminada (CID) en el embarazo
La CID es causa de hemorragia obstétrica masiva. Puede ser desencadenada por un abruptio placentario, muerte intrauterina, eclampsia, embolia de líquido amniótico y muchas otras causas.
El cuadro clínico varía desde una hemorragia mayor, con o sin complicaciones trombóticas, aún
estado clínicamente aceptable, que solo puede ser detectado con exámenes de laboratorio. La CID
siempre es secundaria a un proceso subyacente. Por lo tanto el tratamiento debe ir dirigido a la causa precipitante. El reemplazo con productos sanguíneos está indicado cuando hay un sangramiento
con CID aguda. El objetivo es controlar el sangramiento.
Exámenes de laboratorio:
Recuento plaquetario.
Tiempo de protrombina.
Tiempo de tromboplastina parcial activada.
Tiempo de trombina especialmente útil para el diagnóstico de CID.
Fibrinógeno.
Productos de degradación del fibrinógeno.
319
Si se dispone de exámenes de laboratorio, ellos deben mostrar:
Reducción de la concentración de factores de la coagulación (todas las pruebas de la coagulación están prolongadas).
Fibrinógeno bajo y productos de degradación de la fibrina.
Recuento plaquetario bajo < 50 x 109/L.
Glóbulos rojos fragmentados en el frotis de sangre.
Si no están disponibles, pueden usarse los siguientes estudios simples para CID.
1. Tome 2-3 mL de sangre venosa en tubo de vidrio limpio y seco.
2. Mantenga el tubo en su puño cerrado para mantenerlo caliente.
3. Después de cinco minutos,
4. Incline lentamente el tubo para ver si se está formando el coágulo. Luego inclínelo cada un minuto, hasta que los coágulos de sangre y el tubo puedan ponerse al revés.
El coágulo se formará normalmente entre 4 -11 min, pero en la CID la sangre permanecerá fluida
más allá de 15 - 20 min.
Manejo de la CID:
1. Trate la causa. Extraiga el feto y la placenta, Evacue el útero, como está indicado para tejidos
retenidos y necróticos.
2. Administre estimulantes uterinos, para promover la contracción: ej. Ergometrina, oxitocina y/o
prostaglandinas.
3. Use productos sanguíneos para ayudar a controlar la hemorragia. En muchos casos de pérdida
aguda de sangre, puede prevenirse el desarrollo de CID si se repone el volumen con una solución de sales balanceada: Ringer-Lactato. Si se requiere para oxigenación por perfusión, administre la sangre total lo más fresca posible
4. Evite el uso de crioprecipitados o concentrado de plaquetas, a menos que el sangramiento sea
incontrolable.. Si el sangramiento no es controlado y las pruebas de coagulación muestran niveles muy bajos de plaquetas, fibrinógeno, prolongación del TP y TTPA, remplace los factores
de la coagulación y plaquetas con:
- Crioprecipitados: Al menos 15 bolsas, preparados de unidades de donante único.
- Si no hay disponibles crioprecipitados, administre:Concentrado de plaquetas: raramente
necesarios en el control de la hemorragia obstétrica con CID en una mujer con una producción de plaquetas previamente normal.
Si estos componentes sanguíneos no están disponibles, administre la sangre total lo más
fresca posible (idealmente de no más de 36 h).
5. Administre antibióticos de amplio espectro, como está indicado, para cubrir organismos aeróbicos y anaeróbicos.
Anemia y cirugía
Es común detectar anemia en pacientes que se presentan para cirugía electiva. Aunque los mecanismos de compensación de la anemia permiten tolerar niveles Hb relativamente bajos, es esencial
investigar y tratar la causa de la anemia que lleva a la cirugía electiva. Existen fuertes razones clínicas
para investigar una anemia preoperatoria:
320
1. La presencia de anemia no es en sí un diagnóstico, sino simplemente una indicación de que
existe una patología subyacente. El tratar esa patología o la anemia asociada mejorará la condición general del paciente que requiere cirugía.
2. Las respuestas compensatorias a la anemia que normalmente preservan el suministro de oxígeno a los tejidos, pueden no siempre ser suficientes para mantener la oxigenación durante la
cirugía. En un paciente que ya está anémico, una mayor reducción de la capacidad de transporte de oxígeno debida a las pérdidas de sangre quirúrgicas o los efectos depresores cardiorrespiratorios de los anestésicos puede llevar a una dificultad significativa en la entrega de oxígeno y aparecer descompensación.
3. Asegurar una Hb preoperatoria adecuada reducirá la posibilidad de que la transfusión sanguínea sea necesaria si ocurren pérdidas de sangre esperadas o inesperadas durante la cirugía
Tratamiento de la anemia
Las deficiencias nutricionales, particularmente de hierro y ácido fólico, junto con infestaciones parasitarias y helmínticas contribuyen significativamente a la prevalencia de la anemia en la población.
Estas y otras causas de anemia son simples de identificar y tratar. Además los tratamientos médicos a
menudo son baratos y tienen un pequeño o ningún riesgo para el paciente.
El tamizaje y tratamiento de la anemia debe ser entonces un componente clave en el manejo
preoperatorio de los pacientes de cirugía electiva, aún si esto significa posponer la cirugía hasta que
la Hb sea la adecuada.
Hay poca justificación para el uso de transfusión de sangre preoperatoria simplemente para facilitar la cirugía electiva.
Niveles de Hb y Cirugía
El juicio de qué es un nivel de Hb adecuado para pacientes que serán sometidos cirugía electiva
debe ser efectuado para cada paciente individual. Debe basarse a en la condición clínica del paciente
y la naturaleza del procedimiento que está siendo planeado.
Muchos médicos aceptarán un umbral de nivel Hb de 70-80 g/l en un paciente bien compensado y
aparte de eso sano que se presenta para cirugía menor. Sin embargo se necesitará un nivel más elevado en las siguientes circunstancias:
1. Cuando el paciente tiene síntomas y signos que indican que hay una inadecuada compensación
de la anemia y el suministro de oxígeno a los órganos y tejidos es insuficiente, como:
Evidencia de angina.
Disnea en aumento.
Edema dependiente.
Insuficiencia cardiaca franca como resultado de una reducida capacidad de transporte de
oxígeno.
2. Cuando el paciente pueda tener una enfermedad cardiorrespiratoria coexistente que limite su
capacidad de compensar la reducción del suministro de oxígeno debido a las pérdidas operatorias o los efectos de los agentes anestésicos. Por ejemplo:Enfermedad isquémica del corazón
significativa.
3. Enfermedad obstructiva de las vías aéreas.
4. Cuando se planifica una cirugía mayor y se anticipa que las pérdidas operatorias pueden ser
mayor de 10 mL/kg.
321
La presencia de uno o más de estos factores en pacientes anémicos que serán sometidos a cirugía
se ha mostrado que aumenta la morbilidad y la mortalidad. Entonces esta injustificado someter a los
pacientes a un riesgo innecesario en la cirugía, cuando con frecuencia es un proceso simple corregir
la anemia antes de la cirugía.
Trastornos cardiorrespiratorios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas que afectan los sistemas
cardíaco y respiratorio, pueden tener una influencia significativa sobre la liberación de oxígeno. El
tratamiento y optimización de estos desórdenes preoperatoriamente:
- Mejorará el suministro global de oxígeno a los tejidos
- Reducirá la necesidad de transfusión en la operación
Trastornos de la coagulación
Trastornos de la coagulación no diagnosticados ni tratados en pacientes quirúrgicos pueden tener
como resultado pérdidas de sangre operatorias excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del
paciente.
Los trastornos de la coagulación y de las plaquetas pueden ser clasificados como sigue:
- Trastornos adquiridos de la coagulación, que aparecen como resultado de una enfermedad o
terapia medicamentosa: por ejemplo, enfermedad hepática, disfunción plaquetaria inducida
por aspirina o CID.
- Trastornos congénitos de la coagulación, por ejemplo: hemofilia A o B y enfermedad de von
Willebrand.
Aunque un diagnóstico específico puede requerir una investigación detallada, la historia sola es
casi siempre suficiente para alertar al clínico de un problema potencial. Es esencial entonces que se
efectúe una cuidadosa investigación preoperatoria acerca de cualquier tendencia inusual al sangramiento del paciente o su familia, junto con una historia de medicamentos.
Si es posible, obtenga asesoría hematológica especializada antes de la cirugía, en todos los pacientes con un trastorno de coagulación establecida.
Cirugía y trastornos de la coagulación adquiridos
El sangramiento durante y después de la cirugía es a veces un problema muy difícil de evaluar. Este puede ser causado simplemente por un problema luego de la intervención quirúrgica, en cuyo
caso puede ser necesaria la reoperación. Alternativamente puede ser debido a un número de problemas hemostáticos de los cuales los siguientes son los más comunes:
- Trasfusión masiva: reemplazo de pérdidas sanguíneas mayores que 10 mL/kg llevando a dilución de los factores de la coagulación y plaquetas.
- CID que causa trombocitopenia e hipofibrinogenemia.
- Luego de cirugía electiva los pacientes con frecuencia son tratados con heparina para reducir
el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Esto debe ser considerado cuando se evalúa a un paciente con sangramiento en el postoperatorio.
322
Evaluación del sangramiento en pacientes quirúrgicos
¿Sangramiento generalizado microvascular?
No
Si
Busque y corrija la fuente del
Solicite exámenes de laboratorio
Sangramiento
- Tiempo de protrombina (TP)
- TTPA
- Recuentos sanguíneos y examen
del frotis y morfología plaquetaria
- Recuento de plaquetas
- Tiempo de sangría: si aparece algún
examen de coagulación anormal,
identifique la deficiencia de factores
de la coagulación.
Cirugía y trastornos congénitos de la coagulación
Comience el tratamiento uno o dos días antes de la cirugía y continúe por 5 a 10 días, dependiendo del riesgo de sangramiento postoperatorio. Es esencial una evaluación regular del paciente en el
período perioperatorio para detectar sangramiento inesperado.
Cirugía y trombocitopenia
Una variedad de desórdenes pueden hacer aparecer un recuento de plaquetas reducido. Medidas
profilácticas y la disponibilidad de plaquetas para transfusión son requeridas invariablemente para
cirugía en este grupo de pacientes.
Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia clínica de sangramiento
microvascular severo y el recuento plaquetario está por debajo de 50-100 x 109/L.
Sangramiento microvascular: sangramiento de membranas mucosas, resumamiento de inserción
de sitios de catéteres que persisten después de la aplicación de presión; resumamiento contínuo de
heridas quirúrgicas y superficies cruentas; petequias generalizadas o aumento de tamaño de las
equímosis. Indican severas fallas de la hemostasia.
Cirugía en el paciente anticoagulado
En pacientes que están siendo tratados con anticoagulantes (oral o parenteral), el tipo de cirugía y
el riesgo trombótico deben ser tomados en cuenta cuando se planifique el control del anticoagulante
perioperatoriamente.
Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la razón INR y/o TTPA debe ser menos de 2.0
antes de que comience la cirugía.
Otros medicamentos y sangramiento
Hay varios medicamentos que interfieren con la función plaquetaria, pero los más comunes son la
aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Suspendiendo estos medicamentos 10 días
antes de la cirugía se puede reducir significativamente las pérdidas de sangre operatorias.
Preparación para cirugía del paciente anticoagulado
- Pacientes completamente anticoagulados con warfarina:
Cirugía electiva:
1. Suspenda la Warfarina tres días antes de la cirugía y monitoree el INR diariamente.
323
2. Administre heparina por infusión subcutánea cuando el INR es > 2.0.
3. Suspenda heparina tres horas antes de la cirugía.
4. Verifique el INR y el TTPA antes de la cirugía.
5. Comience cirugía si la razón INR y TTPA están < 2.0.
6. Reinicie heparina lo antes posible post-operatoriamente.
7. Reinicie al mismo tiempo la heparina y continúe hasta que el INR este en el rango terapéutico.
Cirugía de urgencia:
1. Administre vitamina K, 0.- 2.0 mg en infusión lenta.
2. Administre PFC, 15 mL/kg. Puede ser necesario repetir esta dosis para llevar los factores de
la coagulación a un nivel aceptable.
3. Verifique el INR inmediatamente antes de la cirugía.
4. Comience la cirugía si la razón INR y TTPA son <2.0.
- Pacientes completamente anticoagulados con heparina.
Cirugía electiva:
1. Suspenda la heparina 6 horas preoperatoriamente.
2. Verifique el TTPA inmediatamente antes de la operación.
3. Comience la cirugía si la TTPA es < 2.0.
4. Reinicie heparina lo antes posible en el posoperatorio.
Cirugía de urgencia:
1. Considere revertir con sulfato de protamina. 1 mg de protamina neutraliza 100 UI de heparina.
Pacientes recibiendo dosis bajas de heparina: Raramente es necesario suspender las inyecciones
de heparina en bajas dosis, usadas en prevención de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar antes de la cirugía.
Reemplazo de fluidos y transfusión: Asumiendo que las pérdidas de sangre quirúrgicas son reemplazadas con cristaloides o coloides para mantener la normovolemia, con frecuencia, se puede permitir una cantidad significativa de pérdida de sangre de forma segura, antes de que la transfusión
sea necesaria. Esta práctica es bien tolerada en la mayoría de los pacientes a pesar de la reducción en
el transporte de oxígeno que ocurre. Las razones para esto son las siguientes:
1. El suministro de oxígeno en el adulto normal, sano en reposo con una Hb normal es 3-4 veces
mayor que lo requerido por los tejidos para el metabolismo. Existe entonces un margen de seguridad entre el suministro y la demanda de oxígeno y este permite que ocurra alguna reducción de la Hb sin consecuencias serias.
2. Cuando ocurre una pérdida de sangre significativa, la caída en la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre junto con la reducción en el volumen sanguíneo invoca varias respuestas
compensatorias que ayudan a mantener el suministro de oxígeno a los tejidos.
3. Los mecanismos compensatorios están facilitados y la oxigenación de los tejidos está aún mejor preservada si el volumen sanguíneo normal es mantenido con terapia de reemplazo de
fluidos si ocurren pérdidas sanguíneas. En particular el asegurar la normovolemia permite aumentar el gasto cardiaco, manteniendo así el suministro de oxígeno ante la caída de la Hb.
4. El reemplazo de las pérdidas sanguíneas con fluidos cristaloides y coloides también resulta en
dilución de los componentes sanguíneos o hemodilución. Esto reduce la viscosidad de la sangre y aumenta el flujo capilar y el gasto cardiaco, aumentando el suministro de oxígeno a los
tejidos.
324
El objetivo clave es asegurar la normovolemia en todo momento durante el procedimiento quirúrgico.
Estimado de las pérdidas sanguíneas
Volumen sanguíneo
Neonatos------------85-90 mL/kg de peso
Niños----------------80 mL/kg de peso
Adultos--------------70 mL/kg de peso
Una estimación cuidadosa de las pérdidas de sangre es especialmente importante en la cirugía
neonatal e infantil donde aún una pérdida muy pequeña puede representar una proporción significativa del volumen sanguíneo. Sin embargo cualquiera que sea el método usado, siempre hay una tendencia a subestimar las pérdidas de sangre.
Adivinar cuanta sangre hay en un apósito es un método muy inexacto de estimación de las pérdidas sanguíneas. Es importante pesar los apósitos aún cuando están secos en sus paquetes estériles y
luego pesarlos cuando están empapados de sangre tan pronto como sean eliminados. Reste el peso
seco de cualquier apósito no utilizado a peso de los apósitos empapados de sangre para estimar la
pérdidas de sangre (1 mL pesa aproximadamente 1 g).
Es sencillo evaluar la cantidad de sangre perdida en drenajes graduados o botellas de succión. Sin
embargo si la botellas no están graduadas la pérdida puede ser calculada otra vez pesando, asumiendo que usted conoce el peso de la botella vacía.
También es importante estimar la pérdida de sangre en las sábanas quirúrgicas, junto con el derrame debajo del paciente y de la cama.
Recuerde anotar el volumen de cualquier irrigación o fluido de lavado que se esté usando durante
la cirugía y que hayan contaminado los apósitos o las botellas de succión. Este volumen debe ser
restado de la estimación de la sangre perdida para llegar a la estimación final.
Monitoreando los síntomas de hipovoleima
Muchos de los signos de hipovolemia significativa autonómicos y del SNC pueden ser enmascarados por los efectos de la anestesia general. El cuadro clásico de paciente inquieto, confuso, quejándose de sed, que está hiperventilando, con sudoración fría no es la forma de presentación bajo anestesia general. Sin embargo muchos de estos síntomas aún serán aparentes en el paciente sometido a
anestesia local o regional y en aquellos que se están recuperando de una anestesia general.
Los pacientes bajo anestesia general pueden desarrollar solo pocos síntomas de que se está desarrollando una hipovolemia. La palidez de las mucosas, un pulso reducido y la taquicardia pueden ser
los únicos síntomas iniciales. A medida que progresa la depleción de volumen ocurre una caída de la
tensión arterial y el tiempo de llenado capilar estará retardado, es anormal que demore más de 2 s
para que el color retorne al pulpejo del dedo o al lecho ungueal después de que ha sido comprimido
levemente.
Además, la desaturación detectada por oxinometría o el desarrollo de cianosis distal, cambio isquémicos o del ritmo en el ECG y un flujo urinario en descenso puede ocurrir también. Si se usa la
capnografía, la hipovolemia puede manifestarse por una reducción de la onda final de dióxido de
carbono cuando cae la perfusión pulmonar. La presión venosa central con caída en la hipovolemia y
si se usa monitoreo de temperatura, habrá diferencia entre la temperatura central y periférica en la
medida que ocurra la vasoconstricción
325
Reemplazo de las pérdidas sanguíneas
Método del porcentaje:
1. Calcule el VST del paciente.
2. Decida el volumen sanguíneo del paciente que se puede permitir perder, pero que es tolerado
de forma segura, si se mantiene la hipovolemia. Por ejemplo en un paciente de 60 kg, si se elige el 10% la pérdida permisible será 420 mLy si se elige el 20%, de 840 mL.
3. Durante el proceder reemplace las pérdidas de sangre hasta el volumen permisible con fluidos
cristaloides y coloides para mantener la normovolemia.
4. Si se excede la pérdida del volumen permisible, un reemplazo posterior debe efectuarse con
transfusión de sangre.
Método de hemodilución
Este método involucra la estimación de las pérdidas de sangre permisible juzgando el nivel de Hb
más bajo que puede tolerarse por el paciente en forma segura en la medida que tiene lugar la hemodilución.
1. Calcule el VST del paciente y efectúe una Hb preoperatoria.
2. Decida cual es el nivel más bajo de Hb que podría tolerar el paciente de forma segura.
3. Aplique la siguiente fórmula para calcular el volumen de pérdida de sangre permisible que podría ocurrir antes de que la transfusión de sangre se haga necesaria.
Pérdida de sangre permisible: (Vol ST x Hb preoperatoria - Hb mínima aceptable).
Promedio de Hb preoperatoria y mínima aceptable.
4. Durante el procedimiento, reemplace las pérdidas de sangre hasta el volumen permisible con
fluidos cristaloides y coloides para mantener la hipovolemia.
5. Si se excede el volumen de pérdida sanguínea permisible, el reemplazo posterior debe realizarse con transfusión de sangre.
Debe aclararse que estos dos métodos son dos simples guías para el reemplazo de fluidos y transfusión. Durante la cirugía, la decisión de transfundir finalmente necesitará basarse en la evaluación
cuidadosa de otros factores, además del volumen de las pérdidas sanguíneas:
Velocidad de la pérdida sanguínea.
Respuesta clínica del paciente a la pérdida sanguínea y a la terapia con fluidos de reemplazo
Signos que indican una inadecuada oxigenación tisular.
Usted entonces debe estar preparado para alejarse de cualquier guía y transfundir en una etapa
más temprana si la situación lo requiere.
Precauciones: Cualquiera que sea el método que se use para el punto en el cual la transfusión se
hace necesaria, se requiere de juicio para decidir ya sea el porcentaje del volumen sanguíneo que
puede perderse en forma segura o el nivel mínimo de Hb que puede tolerarse. Este juicio debe estar
basado en la condición clínica de cada paciente en forma individual. La capacidad limitada de un paciente para compensar una reducción del suministro de oxígeno está dada por:
Evidencia de enfermedad cardiorrespiratoria.
Tratamiento con drogas ß bloqueadores.
Anemia pre-existente.
Edad avanzada.
326
Un adulto sano puede ser capaz de soportar de hasta el 30 % del VST o una Hb de 90 g/L, sin requerir transfusión sanguínea, si se mantiene el volumen sanguíneo. Sin embargo, un paciente anémico con una historia de enfermedad isquémica del corazón que pierde el 20% del volumen sanguíneo
o es hemodiluido bajo 10 100 g/L, puede descompensarse a pesar de mantener la normovolemia.
Guía para estimar la pérdida de sangre permisible antes de la transfusión, asumiendo que se mantiene el VST.
Método
Método del porcentaje
Pérdida del VS aceptable
Método de hemodilución
Mínimo aceptable de Hb
Sano
Condición clínica promedio
Mala condición
clínica
30%
20%
10%
90 g/L
100g/L
110g/L
Elección del fluido de reemplazo
Los fluidos de reemplazo cristaloides, como el suero salino normal o la solución de Ringer lactato,
dejan la circulación más rápidamente que los coloides. Por esta razón se debe utilizar por lo menos
tres veces el volumen de sangre perdido, esto es, 3 ml de cristaloide por ml de sangre perdida. Si se
usan coloides, la cantidad infundida debe ser igual al volumen de sangre perdida.
Planificando: Cualquiera que sea el método usado para estimar el volumen de pérdidas sanguíneas permisibles, haga los cálculos necesarios antes de la cirugía y tenga una idea clara de los volúmenes involucrados desde el principio.
El personal que cuida pacientes debe estar consciente del grado de hemodilución y anemia que se
espera utilizando estas técnicas, especialmente en el postoperatorio.
Estrategias de transfusión de sangre
Esquema de solicitud de sangre:Los esquemas de solicitud de sangre que ayudan al clínico a decidir la cantidad de sangre a tener con pruebas de compatibilidad para un paciente que sea sometido a
cirugía son ampliamente usados. Aunque proporcionan una guía útil para requerimientos transfusionales potenciales, a menudo están basados solamente en el procedimiento quirúrgico y raramente
toman en cuenta otros factores como las destrezas y experiencia del cirujano y el anestesista y la
disponibilidad de sangre.
Los esquemas de solicitud deben ser desarrollados localmente y deben ser usados como una guía
para el uso de sangre esperado. Cada comité de transfusiones hospitalario debe crear un procedimiento para que el clínico que prescribe pueda sobrepasar el esquema de solicitud de sangre, cuando es probable que el paciente necesitará más sangre de lo estipulado: por ejemplo, si es probable
que el procedimiento sea más amplio que lo usual o si el paciente tiene un defecto de la coagulación.
Enestos casos, se deben someter a pruebas de compatibilidad unidades de sangre adicionales según
sea solicitado por el clínico.
Sangre Rh negativa: La disponibilidad en un hospital de dos unidades de sangre de grupo O Rh
negativa, reservada para uso solo en una emergencia, puede ser una estrategia salvadora de vidas.
Las unidades no utilizadas deben ser reemplazadas regularmente antes de su fecha de expiración
para que ellas puedan entrar en la reserva del banco de sangre.
Control del sangrado: Cuando se toma la decisión de mejorar la capacidad de transporte de oxígeno del paciente a través de una transfusión de sangre, si es posible transfunda la sangre cuando el
sangrado quirúrgico es controlado, Esto maximizará los beneficios de la transfusión.
327
Otro método para evitar la transfusión de sangre alogénica lo constituye la transfusión de sangre
autóloga, la cual ya ha sido tratada en segundo año, sin embargo, haremos un recordatorio de la
mismo vinculada a cirugía.
Quemaduras
Puntos clave:
1. El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes traumatizados.
2. El objetivo principal del tratamiento es restaurar el volumen sanguíneo circulante con el fin de
mantener la perfusión y la oxigenación tisular.
3. Administrar fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor que 15% en un adulto y de
un10% en un niño.
4. El uso de fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo para la resucitación de las quemaduras. El uso de la cantidad correcta de fluidos en las lesiones severas por quemaduras es mucho más importante que el tipo de fluidos usados.
5. La indicación más útil de la resucitación por fluidos es el monitoreo cada hora de la diuresis.
6. La transfusión debe ser considerada solo cuando los signos indican suministro inadecuado de
oxígeno.
Resucitación con fluidos de pacientes quemados
Las quemaduras severas se caracterizan por la perdida de integridad de la membrana de la pared
capilar, resultando en fugas de un líquido similar al plasma al espacio intersticial, con la formación de
edema. El incremento de la permeabilidad capilar que ocurre no se limita al área de quemadura, sino
que se extiende a todo el cuerpo. Si no es tratado, la hipovolemia ocurre, lo que lleva a reducción del
gasto cardiaco, hipotensión, oliguria o shock.
La pérdida de integridad de la membrana es mayor en la primeras 8 h después de la lesión y solo
se repone después de 18-36 h. Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo primario es el
de restaurar el volumen sanguíneo circulante para mantener la oxigenación y perfusión tisular.
Calculando los requerimientos de fluidos
1. Valore al paciente.
2. Establezca la hora que se produjo la quemadura.
3. Estime el peso del paciente.
4. Estime el porcentaje del área de superficie quemada.
5. Inicie fluidos orales únicamente (al monitoreo que las otras lesiones o condiciones requieran
de fluidos de reemplazo endovenoso) si el porcentaje de superficie quemada es menor del
15% en adultos y menor del 10% en niños.
6. De fluidos EV si el área de superficie quemada es mayor del 15 % en adultos y mayor del 10%
en niños.
7. No sobreestime el tamaño de la quemadura ya que esto puede resultar en sobrecarga de fluidos
8. Para calcular los requerimientos de fluidos a partir del momento de la quemadura aplique la
fórmula.
9. Durante las primeras 48 h, el uso de catéter venoso central no confiere ninguna ventaja sobre
otros procedimientos básicos. Esto podría revisarse posteriormente si se requiriera nutrición
parenteral.
328
Fluidos de resucitación para quemaduras
El fluido que se requiere debe ser suministrado como un fluido de reemplazo tal como una solución salina balanceada.
Los fluidos que se requieren para el mantenimiento deben ser suministrados como fluidos de
mantenimiento tales como suero glucosado al 4,3% (en solución salina 0,18%). El uso de fluidos cristaloides es seguro y efectivo para la resucitación en caso de quemaduras.
El plasma completo, soluciones de albúmina humana y coloides todos han sido usados como fluidos de resucitación en pacientes quemados. Sin embargo no existe evidencia clara que demuestre
que mejoran significativamente el resultado final o reduce la formación de edemas cuando se usan
como alternativa a los cristaloides.
No hay justificación para el uso de sangre en el manejo inicial de las quemaduras, excepto si otras
lesiones así lo requirieran.
El uso de la cantidad correcta de fluidos en las quemaduras graves es mucho más importante que
el tipo de fluidos que se usa.
Monitoreo: Cualquier formula que se usa para calcular los requerimientos de fluidos de los pacientes quemados debe ser considerado únicamente como una guía. Es esencial monitorear y reevaluar la condición crítica del paciente regularmente y si fuese necesario para ajustar el volumen de
fluidos que se dan para mantener la normovolemia.
Monitoreo:
1. Presión sanguínea: Puede ser difícil de establecer en pacientes severamente quemados y
puede no ser confiable.
2. Frecuencia cardiaca.
3. Ingesta/escretas de fluidos (hidratación).
4. Temperatura.
5. Nivel de conciencia y estado de ansiedad.
6. Frecuencia y profundadad respiratoria.
El indicador más útil de la resucitación por fluidos es el monitoreo cada hora de la diuresis. En la
ausencia de glucosuria y el uso de diuréticos, trate de mantener la diuresis en 0,5 mL/kg/h en los
adultos y 1 mL/kg/h en los niños.
329
Tema 32. TRANSFUSIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
Pérdida aguda de sangre
Cambios fisiopatológicos
Pérdida < 15 % del VST
<750 mL
Pérdida 15-30%
0,75-1,5 L
Pérdida 30-40%
1,5- 2 L
Pérdida >40%
>2 L
Pulso normal
Pulso >100
Pulso >120
Pulso >140
TA normal
Llene capilar normal
TA disminuye
Llene capilar prolongado
TA muy baja/ ausente
Llene capilar ausente
F. Respiratoria normal
Estado mental normal
F. Respiratoria 20-30
Estado mental Ansioso
TA muy baja
Llene capilar muy prolongado
F. Respiratoria 30-40
Estado mental confuso
Diuresis>30 mL/h
Diuresis 20-30 mL/h
Diuresis 5-20 mL/h
F. Respiratoria >45
Estado mental inconsciente
Diuresis < 5 mL/h
Una transfusión de sangre se considera masiva cuando se transfunde una cantidad de sangre
equivalente al volumen sanguíneo de un individuo en un período de 24 h. Es generalmente una urgencia médica, producto de un accidente traumático, complicaciones quirúrgicas u obstétricas, el
paciente presenta hemorragia y shock hipovolémico.
La morbilidad y letalidad en estos casos es alta y está generalmente relacionada con la condición
de base que crea la hemorragia. A pesar de los avances logrados en esa área se continúan registrando muertes maternas en las que la principal causa de las mismas lo constituye la hemorragia.
Manejo de la transfusión masiva
Volumen sanguíneo. El factor más importante en el manejo del shock hipovolémico es restaurar el
volumen circulatorio circulante tan rápido como sea posible. La hipotensión profunda y prolongada
exacerba el daño tisular y orgánico y predispone a la CID. La mortalidad asociada a la transfusión
masiva aumenta con la duración y severidad del shock.
El volumen sanguíneo debe restaurarse inicialmente con soluciones cristaloides y coloides sintéticas, tales como Dextran, gelatinas, hidroxietil almidón o soluciones de albúmina humana.
Transfusión de sangre. Si se conoce previamente el grupo ABO y Rh del paciente, debe administrarse sangre isogrupo, de no conocerse debe realizarse el grupo ABO y Rh y posteriormente administrar la sangre adecuada. En casos de urgencia extrema se le administra sangre de grupo O, hasta
que se identifique el grupo sanguíneo. Si se desconoce el grupo Rh administrar sangre Rh negativa
fundamentalmente en mujeres en edad fértil. Comenzar las pruebas pretransfusionales de inmediato
y administrar los componentes futuros en base a estos resultados. Sí se detecta algún tipo de incompatibilidad en algún momento, avisar rápidamente al médico a cargo del paciente y al jefe del banco.
Hemostasia y terapia de componentes.En individuos sanos la deficiencia en los factores de la coagulación no suele aparecer hasta que la sangre restituida no excede el 80 % del volumen sanguíneo
del individuo.
Un recambio equivalente a 1 volumen sanguíneo deja circulando solo 35 % de los componentes
sanguíneos originales. Recomendaciones actuales en pacientes adultos sometidos a transfusiones
masivas indican realizar un conteo de plaquetas después de la transfusión de 15 unidades de sangre
330
(1.5 volúmenes sanguíneo) y esperar por los signos de trombocitopenia antes de transfundir plaquetas.
Las plaquetas suelen caer por debajo de 50.109/L después de la reposición de 1.5-2 volúmenes
sanguíneos.
Generalmente los requerimientos de plaquetas preceden los de PFC o factores de la coagulación
específicos. Estos últimos se requieren por lo general después de la sustitución de 2-3 volúmenes
sanguíneos, lo que se correlaciona con una prolongación del tiempo de protrombina mayor de 2-5 s
el valor superior normal.
Capacidad transportadora de oxígeno. Las soluciones anticoagulantes actualmente en uso (Ej
CPD-Adenina) garantizan un alto nivel de 2,3 DPG y por tanto de transporte de oxígeno en los concentrados de hematíes hasta los 14 días de conservación, por lo que la reducción importante de capacidad transportadora solo es relevante en pacientes con enfermedad cardiaca o anemia severa. Es
recomendable, no obstante emplear sangre lo más fresca posible.
En la transfusión masiva rápida es recomendable el uso de gluconato de calcio para evitar la toxicidad por citrato, aunque en los pacientes que no tienen disfunción hepática la eliminación del citrato por el hígado es muy rápida. El uso de calentadores de sangre puede ser útil para evitar la hipotermia producida por la infusión rápida de sangre extraída del refrigerador pero tiene el inconveniente de enlentecer la transfusión.
La reposición masiva de cristaloides y coloides, sin plasma puede disminuir la presión oncótica del
plasma, lo que a su vez puede contribuir a la producción del síndrome de Distréss respiratorio, por lo
que es recomendable la administración de albúmina si los niveles de albúmina plasmática descienden significativamente.
Transfusión en pacientes ancianos
En estos pacientes existe una disminución de las funciones vitales, de particular importancia en
transfusionología son el deterioro de la función cardiaca y deterioro del estado vascular (arterial y
venosos). Además los pacientes que necesitan de esta terapia por lo general son pacientes con enfermedades crónicas, debilitantes que determinan los requisitos a la hora de transfundir.
Requisitos:
En casos de anemias crónicas el volumen de la transfusión debe ser fraccionado, es conveniente transfundir inicialmente 250 mL y esperar entre 6 y 24 h para una nueva transfusión.
La velocidad de infusión debe ser lenta, siempre vigilando la función cardiovascular del paciente.
La reposición de grandes volúmenes de sangre debe realizarse calentando la sangre previamente, teniendo en cuenta el efecto de componentes fríos sobre la función cardiaca. Vigilar la
toxicidad al citrato que pueden desencadenar complicaciones cardiacas mortales.
Pacientes con hipoxemia, transfundir componentes frescos ricos en 2,3 DPG.
Transfusión en la anemia drepanocítica
La transfusión de eritrocitos en la anemia drepanocítica puede emplearse para reponer el volumen sanguíneo y/o mantener la capacidad transportadora de oxígeno a los tejidos, tiene además
indicaciones específicas como lograr la dilución de las células que contienen HbS para mejorar las
propiedades reológicas de la sangre.
Los métodos de terapia transfusional empleados son:
Transfusión simple.
331
Exanguinotransfusión.
Régimen de transfusión crónica.
La transfusión simple es empleada en aquellas complicaciones en las que la reducción de Hb y/o
el volumen sanguíneo son las condiciones fisiopatológicas predominantes como en las crisis aplástica
y de secuestro.
La exanguinotransfusión se emplea en complicaciones agudas con peligro para la vida del paciente donde es necesario reducir rápidamente los niveles de Hb S sin incremento significativo de la cifra
de Hb (< 100 g/L) y así mejorar las condiciones reológicas de la sangre, lo que permite el restablecimiento del flujo sanguíneo a los órganos afectados como por Ej en la crisis del SNC, el priapismo y la
crisis hepática severa.
El régimen de transfusión crónica se reserva para la profilaxis de complicaciones severas en pacientes con episodios previos o signos de alerta que favorezcan el desarrollo de las mismas y su objetivo fundamental es mantener los niveles de Hb S por debajo de un 30 %, lo que reduce significativamente la viscosidad de la sangre, entre las indicaciones fundamentales tenemos la profilaxis de la
crisis del SNC y el priapismo.
Dado el amplio uso de la transfusión en estos pacientes, son frecuentes los efectos adversos. Las
reacciones febriles son las de mayor frecuencia, pero la aloinmunización a Ags eritrocitarios es la de
mayor importancia clínica y se presenta entre un 8 y un 30 % de los pacientes con Drepanocitosis, los
anticuerpos más frecuentes están dirigidos contra los Ags de los sistemas Rh, Kell, Duffy y Kidd. Se
destacan también por su connotación las infecciones por virus de las Hepatitis B y C.
La sangre administrada a los pacientes con anemia drepanocítica no debe contener Hb S por lo
que debe detectarse su presencia en cada unidad a transfundir a través de la realización de la prueba
de solubilidad.
Exanguinotransfusión en el adulto
Indicaciones:
1. Porfírias.
2. Envenenamiento.
3. Paludismo.
4. Babesiosis.
5. Reacciones transfusionales hemolíticas.
6. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
7. Enfermedad hemolítica del recién nacido.
Pruebas pretransfusionales:
• Grupo ABO y Rh.
• P. Cruzadas en salina, albúmina y Coombs.
• P. de Hemólisis.
• Test de solubilidad.
Otras
• Fenotipar hematíes del paciente y del donante.
• Desleucocitar los concentrados a transfundir.
332
En los adultos se utiliza la exanguinotransfusión parcial a volumen fijo:
- Volumen total de sangre a recambiar (VR): 3 000 mL.
- Volumen de glóbulos rojos empleados en la sustitución (VG): 1 500 mL.
- Volumen de solución salina empleada en la sustitución (VSS): 1500 mL
No se recambia el VST, su rendimiento para disminuir el porcentaje de HbS varía.
Tipos de recambios:
• Isovolumétricos: Dos venas, por una se extrae y por la otra se transfunde
• Extracción–Infusión: Una sola vena, se transfunde y se extrae alternativamente.
Volumen de los recambios:
• Niños: 10 ml/kg.
• Adultos: 500 mL.
Complicaciones de la exanguinotransfusión
• Las de toda transfusión.
• Hiperviscosidad.
• Acceso venoso (trombosis, perforación, infección, aneurismas).
• Toxicidad por citrato.
• Alteraciones hemodinámicas.
• Síndrome de reacción transfusional hemolítico del siclémico.
• Desequilibrio electrolítico.
• Desequilibrio ácido-básico.
• Embolismos.
• Alteraciones del volumen sanguíneo (hiper o hipovolemias).
• Tromboflebitis.
Transfusión en la talasemia: La talasemia es causada por una deficiencia de producción de cadenas
o . En sus estados homocigóticos da lugar a anemia progresiva, retraso del crecimiento y el
desarrollo, agrandamiento del corazón, hígado y bazo. Estas complicaciones son tratadas con un
régimen de transfusión crónica que mantiene los niveles de Hb entre 90 y 100 g/L y quelantes del
hierro para evitar la sobrecarga del mismo. Otras complicaciones son la aloinmunización y las
infecciones trasmitidas por la sangre.
Transfusión en las anemias hemolíticas autoinmunes
Anemias hemolíticas por anticuerpos calientes (AHAC):El aspecto clínico más crítico a evaluar en
estos pacientes son los síntomas y signos de la anemia que apoyan la indicación de la transfusión.
Si la anemia es estable y no se presentan signos y síntomas de anemia severa no es necesaria la
indicación de la transfusión. Es importante considerar que la respuesta a la terapia con esteroides
puede ser satisfactoria cuando se evita la transfusión.
333
La transfusión en pacientes con AHAIC debe usarse solo cuando hay riesgos para la vida y no existe otra alternativa terapéutica. Esta situación ha sido bien descrita cuando se plantea: “Debe transfundirse al paciente, no a los niveles de hemoglobina de este o a la aprensión del médico”.
Después de seleccionar la unidad de sangre a transfundir esta debe administrarse en forma
de concentrado de eritrocitos.
No existe justificación para la indicación de eritrocitos lavados, excepto cuando el paciente
tiene historia de reacciones transfusionales febriles o cuando es conocida la presencia de anticuerpos leucocitarios.
La sangre debe administrarse lentamente y en pequeños volúmenes a razón de 100 mL el
concentrado de hematíes en un día e igual volumen al día siguiente si es necesario. Esta práctica se justifica por varios propósitos. En primer lugar, se reduce el riesgo de sobrecarga circulatoria; en segundo lugar, si existe algún aloanticuerpos no detectado y la sangre es incompatible para el aloanticuerpos las consecuencias son menos severas que si se administra toda la
unidad; tercero, el paciente puede tener una respuesta clínica favorable a la infusión de 100
mL de concentrado de eritrocitos y no ser necesario transfundirlo nuevamente. La transfusión
de eritrocitos puede estimular la producción de autoanticuerpos por lo que se obtienen mejores beneficios transfundiendo la menor cantidad posible.
Selección de la sangre para la transfusión en las AHAIC: El aspecto más importante para la selección de la sangre a transfundir es la detección de aloanticuerpos circulantes que puedan causar reacciones transfusionales hemolíticas.
Realizar pruebas pretransfusionales:
Tipificación ABO y Rh.
Pruebas cruzadas en salina, albúmina y en antiglobulina indirecta. En los pacientes con AHAI
el 50% pueden tener autoanticuerpos libres en suero que ocasionan reacciones positivas de las
pruebas cruzadas. Si esto ocurre debe descartarse la presencia de un aloanticuerpos, para esto
debe ser estudiada la muestra en el departamento de Inmunohematología. Luego de comprobar la ausencia de aloanticuerpos causantes de RTH, se sugiere realizar las pruebas de compatibilidad con diferentes donantes y seleccionar la unidad de eritrocitos menos incompatible.
Aunque no existen datos que apoyen esta recomendación y que demuestren que estos eritrocitos sobrevivan mejor en el paciente.
Transfusión en el Síndrome de Aglutininas Frías (SAF):En algunos pacientes es necesario transfundir
para elevar los niveles de hemoglobina. No existe contraindicación de la transfusión en esta enfermedad. La producción de autoanticuerpos en estos pacientes es independiente de la introducción del
antígeno. La transfusión de hematíes incompatibles con el autoanticuerpo no incrementa la producción de este último. Es más importante evitar la incompatibilidad causada por aloanticuerpos. Para
evitar la hemólisis de los hematíes transfundidos es necesario aumentar la temperatura de la sangre
antes de la transfusión y mantener al paciente en un ambiente cálido. No existe indicación de la
transfusión de glóbulos lavados en el SAF.
Transfusión en las anemias hemolíticas autoinmunes mixtas:En la mayoría de los casos no es necesario transfundir a estos pacientes por la notable recuperación con el tratamiento con corticosteroides.
De ser necesaria la transfusión debe seleccionarse la sangre con iguales consideraciones que en la
AHAIC.
Transfusión en la hemoglobinuria paroxística a frígore (HPF):La transfusión en estos pacientes no
requiere de una recomendación adicional. El suero de los pacientes con HPF es compatible con he334
matíes de donantes cuando se realizan las pruebas de compatibilidad pretransfusional ya que el
anticuerpo raramente aglutina los hematíes a temperaturas superiores a 4oC. Los autoanticuerpos de
especificidad anti P no reaccionan con eritrocitos de fenotipos raros p y Pk. Existen evidencias de que
los hematíes p sobreviven mejor que los P+ (P1+ o P1-). La incidencia de donantes p es aproximadamente 1 en 200 000; por tanto los pacientes que requieran transfusiones urgentes deben transfundirse independientemente de la compatibilidad con el autoanticuerpo ya que la posibilidad de encontrar donantes compatibles es poco frecuente.
Conducta ante un paciente aloinmunizado
Los pacientes aloinmunizados pueden ser conocidos o detectados durante las pruebas pretransfusionales. Ante estos casos debemos:
1. Avisar a la guardia de Hematología.
2. Determinar el grado de urgencia de la necesidad de la transfusión, lo cual se establecerá en entrevista con el médico que indica la transfusión.
3. Si la transfusión se necesita urgentemente y estamos en horario laboral se mandará la muestra
para el banco de sangre para que determinen la especificidad del aloanticuerpos y busquen la
sangre compatible para transfundir al paciente.
4. Si la transfusión se necesita urgentemente y no estamos en horario laboral el técnico de transfusiones debe proceder a la búsqueda de la sangre compatible de la manera siguiente:
- Rectificación de los grupos sanguíneos ABO y Rh (D).
- Con la muestra de suero del paciente se procederá a realizar pruebas cruzadas con las bolsas
de sangre de ese grupo y si es necesario de otros grupos compatibles, si todas las pruebas resultan positivas se mandará a buscar más bolsas a los Bancos de sangre, esta conducta se mantendrá hasta encontrar sangre compatible (pruebas cruzadas negativas).
- En caso de imposibilidad de encontrar sangre compatible se consultará con el jefe de la guardia de hematología para que decida la conducta a seguir.
- En los casos en que la transfusión no es urgente, la sangre compatible será seleccionada por el
personal del banco de sangre.
335
Tema 33. TRANSFUSIÓN EN LOS DEFECTOS DE LA HEMOSTASIA
Terapia transfusional en la hemofilia
La hemofilia es un trastorno de la coagulación que se hereda ligado al cromosoma X. Existen dos
tipos: la hemofilia A o deficiencia del factor VIII y la hemofilia B o deficiencia del factor IX. Debido al
patrón de herencia el trastorno afecta solo a los hombres. Las mujeres con un gen de hemofilia se
conocen como portadoras. Se estima que la frecuencia de la primera es de 1en 10000, mientras que
la segunda tiene una frecuencia aproximada de 1 en 300000 a 50000.
Clasificación clínica de los pacientes con hemofilia A o B
Hemofilia Severa
Menos de 1% del nivel del
factor.
Son características las hemorragias espontáneas
Puede sangrar entre 1 y 2
veces por semana.
Son frecuentes las hemartrosis.
Hemofilia Moderada
Hemofilia Leve
Entre 1 al 5% del nivel del
Mas del 5% del nivel del facfactor.
tor.
Pueden sangrar por lesiones
Pueden sangrar con lesiones
insignificantes.
severas, cirugía, procedimientos quirúrgicos invasivos.
Pueden sangrar una vez al
mes.
Podrían no tener nunca un
problema hemorrágico.
Podría afectar una sola articulación.
Raramente se encuentra involucrada una articulación
El sangramiento de la hemofilia puede ocurrir en cualquier momento del día. La cantidad de sangre perdida está relacionada con el grado de traumatismo, pero sin tratamiento la hemorragia se
prolonga. Hemorragias en heridas abiertas y en vísceras pueden conducir a desangramiento, mientras que en los espacios cerrados solo se detendrá cuando la presión de los tejidos circundantes sea
mayor o igual a la de la sangre que fluye. La frecuencia tiende a ser mayor en los tejidos dañados por
hemorragias no tratadas articulaciones. El dolor agudo es un resultado inmediato del articulacion en
articulaciones y músculos, que no reciben tratamiento. El mejor control del dolor es el tratamiento
del episodio hemorrágico.
Tratamiento de los episodios hemorrágicos
Principios básicos del tratamiento:
a) Administre tratamiento precoz con terapia de sustitución de factor, es decir, en el transcurso
de las dos horas desde el inicio de los síntomas. No espere que aparezcan señales físicas.
El reconocimiento precoz es sumamente valioso porque el tratamiento administrado en
este punto generalmente detendrá la hemorragia antes que ocurra un daño en los tejidos.
Además se necesitará menos factor y no habrá interrupción de actividades.
Si tiene duda administre tratamiento. Si una persona con hemofilia ha sufrido una lesión o
si piensa que está sangrando, administre tratamiento.
b) Trate las venas con cuidado. Se recomienda agujas mariposas de calibre 23 o 25. Nunca corte,
salvo en una emergencia, un corte destruye venas. Después de una venipunción, aplique presión con uno o dos dedos durante 3 a 5 min.
c) Evite los productos que provocan disfunción plaquetaria. Se deben usar con precaución los
antinflamatorios no esteroideos. Recomendamos el acetaminofen.
d) El concepto de atención integrales un enfoque de última generación en el tratamiento de la
hemofilia. El paciente debe ser evaluado por un equipo multi-disciplinario que comprende he336
matólogo, enfermera, ortopédico, estomatólogo, psicólogo, fisioterapeuta, genetista, trabajador social, etc.
Tratamiento sustitutivo
Productos terapéuticos:El tratamiento de las hemofilias es dependiente de preparaciones que
contengan factor VIII y factor IX.
El factor VIII está presente en:
Sangre total fresca.
Plasma fresco.
Plasma fresco congelado.
Plasma fresco liofilizado.
Crioprecipitado.
Concentrados de factor VIII (humano)
Concentrados de factor VIII (porcino).
Concentrados de factor VIII (r ADN).
El factor IX está presente en:
Sangre total fresca.
Plasma fresco.
Plasma fresco congelado.
Plasma sobrenadante.
Plasma fresco liofilizado.
Plasma sobrenadante liofilizado.
Concentrado de factor IX (humano).
Concentrado de factor IX (r ADN).
Sangre total fresca: Es de escaso valor terapéutico por su bajo contenido de factores VIII y IX por
mililitro. Su uso está prácticamente limitado a grandes pérdidas de sangre, con síntomas de hipovolemia
Plasma fresco: Su contenido de los factores VIII y IX es bajo, puede ser utilizado en sangramientos pequeños ya que su posibilidad de elevar la concentración de factores es limitada. La dosis habitual es de 15 a 20 mL/kg de peso y su frecuencia estará en relación con las características y las causas del sangramiento.
Crioprecipitado: Es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que precipitan con el frío, comprendidos el factor de von Willebrand, factor VIII, fibrinógeno,
Factor XIII y fibronectina. Contiene 4 unidades de factor VIII/mL, por lo que puede ser utilizado en
episodios hemorrágicos graves e intervenciones quirúrgicas. Tiene la ventaja de que puede ser elaborado con tecnología mínima y la inversión es mucho menor que para las instalaciones de fraccionamiento; sin embargo muestra desventajas importantes al compararlo con los concentrados actuales, como son: nivel intermedio de pureza, los niveles de seguridad son menores que los concentrados, el rendimiento es inconsistente, pueden ocurrir reacciones alérgicas, entre otras.
Concentrados de factor VIII: El factor VIII liofilizado es obtenido a partir del plasma de múltiples
pacientes. Cada lote procesado con antelación se sabe la cantidad de factor que contiene. Se emplea
fundamentalmente en la hemofilia A grave. Su facilidad de administración los hace ideales para la
terapia en el hogar. Los productos recombinantes tienen una vida media normal, son efectivos, su
337
producción puede ser ilimitada y no trasmiten agentes infecciosos. Concentrados de pureza intermedia y alta son altamente seguros con un elevado contenido de factor VIII y los hay que contienen
también factor de von Willebrand. Los concentrados porcinos se emplean en pacientes con inhibidores, puede ocasionar reacciones anafilácticas severas.
Los frascos se encuentran disponibles en dosificaciones que varían entre 300 y 1600 unidades
cada uno.
Cada unidad de factor VIIIM/kg de peso corporal infundida intravenosamente elevará el nivel
plasmático del factor VIII en aproximadamente el 2%.
Para calcular la dosis, multiplique el peso, en kilogramos, del paciente por el nivel de factor
deseado multiplicado por 0,5. Esto indicará la cantidad de unidades requeridas de factor.
El factor VIII debe ser infundido lentamente a una tasa que no debe exceder 3 mL/min en
adultos y 100 unidades/min en niños. Siempre administre el contenido total de cada frasco
aún si se excede la dosis calculada. El factor es costoso y no debe desperdiciarse.
Los concentrados de factor VIII son estables en soluciones intravenosas durante al menos 12 h
a temperatura ambiente por lo que se puede administrar en infusión continua.
Concentrados de factor IX: Estos productos se clasifican en dos categorías: los concentrados puros
de factor IX de la coagulación y los concentrados de complejo de protrombina.
Los concentrados de complejo de protrombina liofilizados contienen entre 500 y 1000 unidades
de factor IX, también están presentes en cantidades equivalentes los factores II y X; el contenido de
factor VII depende del proceso de manufactura. Tienen el riesgo de trombosis por lo que deben administrarse lentamente y no debe administrarse inhibidores del sistema fibrinolítico hasta 8 horas
después de la última dosis del concentrado.
Los concentrados puros de factor IX se creen que están exentos de complicaciones trombóticas y
complicaciones relacionadas con CID.
Se encuentran en frascos disponibles en dosis que varían entre aproximadamente 300 y 1200
unidades cada uno.
Cada unidad de factor IX por kilogramo de peso corporal infundida elevará el nivel plasmático
en un 1%. La vida media es de alrededor de 18 a 24 h.
Para calcular la dosis multiplique el peso del paciente en kilogramos por el nivel deseado de
factor. Esto indicara la cantidad de unidades requerida de factor.
El factor debe ser infundido a una tasa que no exceda los 3 mL/min. La infusión continua solo
será realizada por hematólogos de experiencia.
Tratamiento de las hemorragias específicas:La cantidad de factor VIII o IX necesario en cualquier
episodio hemorrágico va a depender de la naturaleza y gravedad del sangramiento y su causa.
338
Tipo de sangramiento
Articulares y musculares espontáneas
Articulares y musculares traumáticas o de mayor
gravedad
Iliopsoas
SNC y traumas craneales
Garganta y nuca
Gastrointestinales aguda
Abdominales aguda
Oftálmicas
Renales
Orales, nasales, tej blandos y laceraciones y abrasiones superficiales
Nivel requerido (%)
40%
60- 80%
80-100% HA; 60-80% HB mantenga niveles de factor
entre30 y 60 % por 96 h
80-100% HA; 60-80% HB mantenga niveles de factor
superiores a 30% en HA y a 50% HB por 2 o 3 semanas, si se comprueba hemorragia del SNC
80-100% HA; 60-80% HB mantenga niveles de factor
superiores a 30% en HA y a 50% HB hasta que se
restablezca el paciente
80-100% HA; 60-80% HB mantenga niveles de factor
superiores a 30% en HA y a 50% HB hasta que se
defina la etiología
80-100% HA; 60-80% HB y mantenga estos niveles
hasta la resolución del proceso
50% HA
40% HB
La mayoría no requieren de tto sustitutivo de factor y
con medidas locales propias de cada localización
suelen resolver. En casos severos son apropiados
niveles entre 30 % y 50%
Inhibidores del factor:Se debe presumir que existe un inhibidor si el paciente no responde a la dosis usual de factor. El desarrollo de inhibidores no es predecible y puede presentarse en cualquier
momento. La frecuencia de inhibidores en la hemofilia B es mucho menor que la frecuencia en la
hemofilia A. El efecto del inhibidor depende de su título. El manejo de estos pacientes es difícil. La
mayoría de los bajos respondedores (10 unidades) pierde sus inhibidores espontáneamente o después de un período de tratamiento con dosis terapéutica de factor levemente incrementadas, o una
infusión diaria de alrededor de 25 – 50 unidades/kg. Los altos respondedores (10 unidades) son más
problemáticos y su manejo puede ser muy caro. La inducción de tolerancia inmune con dosis de factor VIII de 200 unidades/kg diarias por más de un año es una variante.
Las opciones de tratamiento de las hemorragias agudas incluyen:
- Infusión continua o intermitente de concentrados de factor VIII humano.
- Concentrados de factor VIII porcino.
- Concentrados de complejo de protrombina.
- Concentrados de complejo de protrombina activado.
- Factor VII recombinante activado.
- Plasmaféresis.
La elección del tratamiento y su resultado depende del título del inhibidor y el tipo de respuesta
mostrado con anterioridad. Los inhibidores de factor VIII humano generalmente tienen mucho menos habilidad para neutralizar el factor VIII porcino. Los concentrados de complejo de protombina,
sean activados o inactivos o el factor VII activado pueden favorecer la hemostasis independiente del
título del inhibidor. La eficacia de esos dos agentes es juzgada por la respuesta clínica, en general los
339
exámenes de laboratorio no son de ayuda. Por medio de las plasmaféresis se puede ganar tiempo,
reduciendo de manera temporal el título de los inhibidores.
Terapia transfusional en la enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de Von Willebrand comprende un grupo de trastornos que se caracterizan por el
déficit total o parcial del factor de von willebrand. Este factor juega un rol importante en la adhesión
plaquetaria y es el transportador natural del factor VIII por tanto como consecuencia de esto los pacientes padecen sangramientos por déficit de factor VIII y por trastorno de función plaquetaria.
Está contenido en la sangre total, en el PFC, en el plasma homólogo y en el crioprecipitado. Los
concentrados de factor VIII por lo general no contienen el factor von willebrand, excepto algunos,
por lo cual debe verificarse las instrucciones del fabricante para usarlos en estos casos.
El tratamiento de las complicaciones hemorrágicas depende de la gravedad de las mismas. En los
casos ligeros se puede emplear el PFC o el plasma homólogo mientras que en los sangramientos severos es aconsejable el crioprecipitado por su menor volumen y por tanto mayor posibilidad de administrar un mayor número de unidades. Por cada unidad de plasma se pueden administrar de 5-10
unidades de crioprecipitado lo que multiplica la dosis recibida por el paciente. Otro tratamiento empleado en la enfermedad es la Desmopresina (DDAVP) por su capacidad para estimular la liberación
de factor de a partir de los depósitos. Este no es efectivo en todos los casos.
Terapia transfusional en la coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno adquirido grave que se presenta
como complicación de un grupo variado de enfermedades y que se caracteriza por una activación
anormal en vivo de los sistemas de la coagulación y fibrinolíticos y se acompaña de microtrombosis y
hemorragia.
Causas:
- Infecciones.
- Shock.
- Hemólisis intravascular.
- Afecciones obstétricas
Eclampsia.
Embolismo de líquido amniótico.
Retención de feto muerto.
Aborto séptico Mola hidatiforme.
- Enfermedades malignas.
- Quemaduras.
- Entre otras
El diagnóstico se realiza por el antecedente de padecer el paciente una enfermedad que la puede
desencadenar, las manifestaciones hemorrágicas y trombóticas y los exámenes complementarios
entre los que se destacan:
- Coagulograma. Tiempo de coagulación: Prolongado. Coágulo: irretráctil.
- Tiempo de protrombina: Prolongado.
- Tiempo parcial de tromboplastina con kaolín: prolongado. Trombocitopenia.
- Tiempo de sangramiento: prolongado.
- Test de paracoagulación: Positivo.
340
- Productos de degradación del fibrinógeno: Positivo.
- Fibrinógeno: Disminuido.
Existen otras muchas pruebas que se pueden utilizar, pero estas son las más comunes en nuestro
medio. Hay que recordar que estas pruebas en los inicios del cuadro pueden ser normales
Terapéutica: Se debe enfocar en tres direcciones fundamentales:
1. Tratamiento de la causa que desencadenó el proceso, en muchos casos con esto es suficiente.
2. Tratamiento del trastorno hemostático: Dirigida a detener el proceso de la coagulación y reponer los factores de la coagulación consumidos.
a) Para detener la coagulación se emplea la heparina, la antitrombina III y la huridina.
b) Tratamiento sustitutivo con componentes de la sangre para reponer los factores de la coagulación consumidos. Con este fin se emplean el plasma fresco, crioprecipitado, concentrados de complejo protrombínico, concentrados de plaquetas. La administración de los factores en déficit puede empeorar los fenómenos trombóticos si previamente no se ha detenido la coagulación. Es por eso que la terapia sustitutiva se debe reservar para cuando existe
sangramiento excesivo y la causa es el déficit de factores.
3. Tratamiento del compromiso de la microcirculación, de la macrocirculación y de las alteraciones orgánicas
a) Proteger la macrocirculación: Definida como la hipotensión sostenida con hipoperfusión
periférica. Su tratamiento se basa en infusión de cristaloides, coloides, catecolaminas,
transfundir glóbulos rojos para garantizar el adecuado transporte de oxígeno a los tejidos en casos de anemia y oxígenoterapia
b) Proteger microcirculación: Se emplea la rápida expansión de volumen, sustancia que
modifiquen la reología como el Dextran y las catecolaminas
c) Tratamiento de la falla multiparenquimatosa: Apoyo renal, apoyo cardiovascular y apoyo pulmonar.
Terapia transfusional en los trastornos de función plaquetarios
Los trastornos de función plaquetarios también denominados trombopatías pueden ser congénitos o adquiridos.
Entre los congénitos destacan el síndrome de Bernard Soulier y la tromboastenia de Glasman,
como entidades bien definidas aunque no son las más frecuentes en nuestro medio. Las más frecuentes son trastornos disímiles con alteraciones menores de la función plaquetaria.
Los trastornos adquiridos se producen secundarios a drogas como la aspirina, antihistamínicos,
cesfalosporinas, entre otras. Enfermedades como la uremia, y el mieloma múltiple causan disfunción
plaquetaria por bloqueo de los receptores plaquetarios por las sustancias en exceso. Enfermedades
como las leucemias y síndromes dismielopoyéticos ocasionan defectos intrínsecos de las plaquetas.
Manifestaciones clínicas de los trastornos congénitos
Suelen manifestarse por equimosis frecuentes al más leve trauma, sangramiento mayor de lo esperado en las extracciones dentarias, por heridas, en la menstruación y cirugías.
El diagnóstico se confirma con las pruebas de función plaquetarias en las que se detecta el defecto.
341
Tratamiento
No existe tratamiento curativo para las trombopatías adquiridas. Por tanto el tratamiento va dirigido a prevenir los sangramientos para esto se emplean los antifibrinolíticos como ácido epsilon
amino caproico y el ácido tranexámico y el tratamiento sustitutivo con concentrados de plaquetas.
Concentrados de plaquetas: Se emplean en el tratamiento de las hemorragias y en la prevención
de la misma previo y posteriormente a extracciones dentarias, cirugías, cesáreas, instrumentaciones,
etc.
342
Tema 34. AFÉRESIS
Aféresis (extración): Extraer sangre entera de un donante/paciente se le separa en componentes,
de los cuales se retira uno o más, se recombina los elementos restantes y se devuelven al donante/paciente.
Clasificación:
• Según aplicación: Preparación de componentes y terapéutica.
• Según equipamiento: Manual y automatizada (continua y discontinua)
• Según el componente: Plasmaféresis y citaféresis (eritrocitoféresis,
leucoféresis,
tromboféresis)
Aféresis de componentes
Concepto: Es aquella que se realiza para extraer componentes de la sangre a un donante por procederes de aféresis para luego transfundirlo a un paciente.
Selección de donantes de aféresis:La selección del donante debe cumplir con los requisitos comunes a todas las donaciones y las particulares que dependen del componente a extraer.
Concentrados de plaquetas:Los donantes pueden donar con mayor frecuencia que los donantes
de sangre entera, no se deben realizar más de dos donaciones por semana, 4 por mes y 24 por año.
El intervalo entre las donaciones debe ser de por lo menos 48 h.
Los donantes que hayan tomado aspirina u otro medicamento con efectos antiplaquetarios en los
últimos tres días, deben ser aplazados.
No es necesario el conteo de plaquetas previas en la primera extracción, pero si después de la última cosecha han transcurrido menos de 4 semanas, entonces debe realizarse conteo que debe ser
mayor de 150 x 109/L.
El volumen total de plasma no debe sobrepasar los 500 mL.
La unidad debe ser sometida a las mismas pruebas para la detección de anticuerpos inesperados y
de marcadores infecciosos que las donaciones de sangre entera.
Para transfundir debe ser compatible con los eritrocitos del receptor y si contiene más de cinco
mililitros de glóbulos debe realizarse pruebas cruzadas con el suero del receptor
Concentrados de granulocitos:La transfusión de granulocitos ha sido suplantada en gran medida
por el empleo de factores estimuladores de colonia y por el uso de nuevos agentes antimicrobianos.
Mejores resultados se han obtenido en lactantes sépticos, posiblemente debido a dosis
relativamente mayores.
Se requieren concentrados con niveles de granulocitos >1010 y preferiblemente mayores si es posible, para esto es necesario la administración de drogas y otros coadyuvantes a los donantes, entre
los que se encuentran: el hidroxietilalmidón, corticosteroides y factores de crecimiento.
Se le realizan pruebas similares a las descritas para la donación de sangre entera. La transfusión
debe ser ABO compatible con el plasma del receptor y debe ser sometido a prueba cruzada si contiene cinco mililitros o más de glóbulos. Los receptores D negativos deben, idealmente recibir concentrados D negativos.
Los concentrados de granulocitos se deben transfundir tan pronto como sea posible luego de la
preparación. Se almacenan a una temperatura de 20-24 oC por no más de 24 h. Es necesaria la irradiación antes de la administración a receptores inmunodeficientes y probablemente esté indicada
siempre debido a su enfermedad primaria. La infusión a través de un filtro de microagregados puede
vulnerar la eficacia clínica, y debe ser evitada.
343
Concentrados de stem cells periféricos: Este componente no se tratará este año, el mismo será objeto de estudio en el cuarto año de la licenciatura, en la unidad dedicada trasplante.
Plasma:Las donaciones de plasma se emplean para obtener plasma normal o plasma hiperinmune
que ha de enviarse a una industria para producir hemoderivados.
Estos donantes requieren los controles habituales para cualquier donación de sangre, así como
controles relacionados con los hemoderivados que se quieren obtener, proteínas totales, inmunoglobulinas normales, títulos de anticuerpos específicos (anti D, Aglutininas, etc.).
Existen varios esquemas, el tradicionalmente empleado consiste en extracciones de 600 mL de
plasma una vez por semana por un mes, el siguiente descansa y al otro se repite el ciclo.
Aféresis terapéutica
La base teórica consiste en la reducción de la carga que tiene el paciente de una sustancia patológica, en niveles que permitan una mejoría en la evolución de la enfermedad. En algunas afecciones el
reemplazo con plasma normal procura suplir una sustancia esencial que está ausente
Empleo:
• Extracción de aloanticuerpos.
• Extracción de autoanticuerpos.
• Extracción de inmunocomplejos.
• Extracción de mediadores inflamatorios.
• Extracción de toxinas exógenas.
• Extracción de proteínas monoclonales.
• Extracción de un componente plasmático que se produce en exceso.
Indicaciones:
• Enfermedades renales y metabólicas:
-
Enf. Por anticuerpos antimembrana basal glomerular (Plasmaféresis).
-
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (Plasmaféresis).
-
Hipercolesterolemia familiar (AS).
-
Enf de almacenamiento de ácido fitánico (Plasmaféresis).
-
Envenenamiento (Plasmaféresis).
• Enfermedades autoinmunes:
-
Crioglobulinemia (Plasmaféresis).
-
PTI (Inmunoabsorción).
-
Artritis reumatoide (Inmunoabsorción, linfoplasmaféresis).
• Enfermedades hematológicas:
344
-
Eritrocitosis/Policitemia vera (Eritrocitoféresis).
-
Leucocitosis/Trombocitosis (Citaféresis).
-
PTT (Plasmaféresis).
-
Púrpura post-transfusional (Plasmaféresis).
-
Anemia drepanocítica (Eritrocitoféresis).
-
Mieloma/Paraproteinemias/Hiperviscosidad (Plasmaféresis).
-
Inhibidores de los factores de la coagulación (Plasmaféresis).
-
TMO ABO incompatible (Plasmaféresis, retirada de hematíes de la MO).
-
Linfoma cutáneo de células T (Fotoféresis).
• Enfermedades neurológicas:
-
Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica.
-
Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda.
-
Síndrome de Lambert-Eaton.
-
Miastenia gravis.
-
Enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC.
-
Polineuropatía desmielinizante por IgG/IgA.
-
PNAIS o enfermedad pediátrica neuropsiquiátrica autoinmune
Plasmaféresis terapéutica
Consideraciones:
• Acceso venoso:
-
Vena antecubital.
-
Venas subclavias o yugular interna.
-
Catéteres de pared rígida, gran luz y doble calibre.
• Anticoagulantes.
345
• Soluciones de reemplazo.
• Efecto en componentes normales.
Remoción de constituyentes normales
> 1,5 VPT.
• 75 al 85%
•
•
•
•
FNG (3 a 4 días).
Componente C3 del complemento.
IgM.
ICC.
• 65%
• IgG (48 h 60%).
• Ácido úrico, factor VIII, electrolitos y algunas proteínas: Proporción variable.
• 20 al 30 %: Plaquetas (2 a 4 días).
Aspectos a tener en cuenta en la remoción de sustancias patológicas
Cálculo del volumen plasmático del paciente:
Premisas:
El volumen de la sangre es constante.
La mezcla de los elementos retornados con la masa circulante se produce inmediatamente.
La producción de sustancia patógena es suspendida durante el proceso.
La proporción de sustancia patógena en el compartimiento intravascular es constante.
Como podemos apreciar estas premisas no se cumplen, por lo cual a pesar de considerar que el rendimiento de las aféresis es el planteado a continuación esto realmente no sucede así por la variabilidad de estos indicadores.
Estimación del volumen de plasma recambiado:
Volumen recambiado----------Plasma residual
0,5VPT----------------------60%
1VPT----------------------40%
1,5VPT----------------------22%
2VPT----------------------15%
2,5VPT----------------------- 10%
Eficacia máxima del procedimiento 1 a 1,5 VPT (40 mL/kg de peso).
Factores que influyen en la eficiencia de la plasmaféresis:
1. Distribución intra y extra vascular de la sustancia.
2. Intercambio transcapilar entre espacios.
3. Ritmo de catabolismo.
346
4. Ritmo de síntesis.
Procedimiento de plasmaféresis manual:
• Volumen de plasmaféresis: 1500 mL.
• Número de recambios: 6.
• Volumen de recambio: 500 mL.
• Se realiza flebotomía.
• Centrifugación.
• Desplasmatización.
• Recombinación con la solución de reposición.
• Transfusión al paciente.
• Repetir el ciclo hasta 6.
Importante tener en cuenta que no se debe realizar una nueva flebotomía hasta que no terminen
de ser reinfundidos a través de la transfusión de los concentrados de eritrocitos que se obtienen
después de la desplasmatización en cada recambio.
Complicaciones:
• Acceso vascular
Trombosis.
Neumotórax.
Perforación del corazón o grandes vasos.
Fístulas arteriovenosas.
Hematomas disecantes.
Hemorragia.
Embolia aérea.
-
• Alteración de la farmacodinamia.
• Infecciones.
• Efectos circulatorios:
-
Hipovolemia e hipotensión.
-
Hipervolemia e ICC.
-
Arritmias.
-
Crisis vágales.
• Líquido de reemplazo:
347
-
Toxicidad al citrato.
-
Desbalance electrolítico.
-
Reacciones alérgicas.
-
Hemorragia.
-
Infecciones.
–
•
•
Hipoproteinemia.
Hemólisis mecánica y falla en el equipamiento
Reacciones alérgicas
• Distrés respiratorio agudo:
-
EAP.
-
Embolia pulmonar masiva.
-
Obstrucción de vasculatura pulmonar.
-
Reacciones anafilácticas.
-
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.
348
Tema 35. REACCIONES POSTRANSFUSIONALES
Clasificación de las reacciones transfusionales
INMEDIATAS
TARDÍAS
INMUNOLÓGICAS
Hemólisis inmediata
Anafilaxis
Urticaria
Reacción febril no hemolítica
Daño pulmonar agudo
NO INMUNOLÓGICAS
Contaminación bacteriana
Hemólisis no inmune
Sobrecarga de citrato
Sobrecarga de potasio
Sobrecarga de volumen
Hemólisis retardada
Púrpura postransfusional
Reacción de injerto contra huésped
Inmunomodulación
Transmisión de infecciones
Hemosiderosis
Reacciones inmunológicas inmediatas
Reacción hemolítica inmune aguda
Una reacción transfusional hemolítica inmune aguda es la destrucción de los eritrocitos incompatibles transfundidos, por Acs eritrocitarios naturales o inmunes presentes en el receptor.
La incompatibilidad ABO es la principal causa de las reacciones hemolíticas inmediatas.
Otros Acs eritrocitarios activos a 370C pueden provocar reacciones hemolíticas inmediatas. El más
común después de los Acs ABO es el anti-Rh D. Los Acs anti Rh no activan el complemento y los eritrocitos unidos a Acs anti-D se destruyen mayoritariamente por macrófagos del bazo. Las reacciones
causadas por estos Acs suelen ser más débiles que las causadas por incompatibilidad ABO.
Características de la hemólisis por incompatibilidad ABO:La causa en la mayoría de los casos es el
fallo en la identificación correcta del receptor, fundamentalmente en casos de emergencia en los
cuales los pacientes no son bien conocidos por el personal que los está atendiendo, frecuentemente
en salones de operaciones o unidades de cuidados intensivos, algunos de estos pacientes están inconscientes por lo que no refieren síntomas que puedan alertar.
Mecanismos de destrucción eritrocitaria:La hemólisis inmune in vivo se divide en dos tipos básicos
intravascular y extravascular:
- Hemólisis intravascular los Acs son capaces de fijar y activar el sistema del complemento produciendo hemólisis de los hematíes.Entre los Acs capaces de producir hemólisis intravascular
se encuentran los dirigidos contra el sistema ABO. Cuando el Ac es potente, prácticamente
todas las células transfundidas son destruidas en el torrente sanguíneo.
- Hemólisis extravascular: Otros Acs de grupo sanguíneo activan el complemento pero como
regla solo lo hacen parcialmente, hasta C3b y las células son ingeridas o destruidas por macrófagos del hígado y el bazo, entre estos Acs se encuentran los dirigidos contra Ags de los sistemas Kidd, Duffy y Kell. Otros Acs como los anti-Rh no activan el complemento por lo que los
eritrocitos unidos a ellos se remueven por macrófagos esplénicos los que provocan su destrucción por los mecanismos de fagocitosis o citotoxicidad celular dependiente de Acs (ADCC).
Síntomas y signos de la hemólisis por incompatibilidad ABO:En el paciente consciente la transfusión de unos pocos mililitros de sangre ABO incompatible puede causar síntomas en 1 o 2 min. El
349
paciente se torna intranquilo y puede referir sensación de opresión frecuentemente acompañada de
dolor sub-esternal o lumbar. El paciente puede además presentar rubor facial, fiebre, dolor abdominal y vómitos, hipotensión arterial, sangramiento y orinas oscuras.
En el paciente inconsciente los signos más importantes son la hipotensión y el sangramiento incontrolable.
Características de la hemólisis por Acs no ABO:Puede ocurrir hemólisis extravascular aguda por
Acs no activadores del complemento tales como los de los sistemas Rh, Kell, Kidd y Duffy. Generalmente la reacción es menos severa que la producida por los Acs ABO. Generalmente no ocurre CID y
los signos más frecuentes son fiebre, anemia, aumento de la bilirrubina indirecta y prueba de antiglobulina directa positiva.
En la incompatibilidad Rh con frecuencia se detecta solo fiebre como único signo de reacción adversa, aunque más tarde puede observarse íctero y algunas veces hemoglobinuria debido a la destrucción eritrocitaria en el bazo por ADCC.
Destrucción inmune de eritrocitos
Sitio de destrucción
Predominantemente intravascular
Características de los Acs
Potentes, líticos
Especificidad
Anti-A, Anti-B
Dolor sub-esternal, dolor lumbar, intranquilidad
Síntomas
Signos: Inmediatos
Tardíos
Predominantemente extravascular
Acs que no activan el complemento o lo activan parcialmente
Anti-Rh, anti-K, anti-Jk, y otros
Nauseas, escalofríos
Hipotensión, fiebre, sangramienFiebre
to incontrolable
Hemoglobinuria
Ictero
Anafilaxis
Esta reacción es poco frecuente y se caracteriza por hipotensión e incluso shock, sensación de
“estrechamiento de la garganta”, estridor, dolor sub-esternal, opresión torácica, disnea y síntomas
gastrointestinales que incluyen dolor abdominal. Estas reacciones resultan de la reacción entre la IgA
normal del donante y anti-IgA clase-específica del receptor. Este Ac se encuentra en algunos sujetos
con deficiencia de IgA (menos de 1 mg/L de plasma), la incidencia de estos individuos en la población
normal es de 1/1000. Las reacciones anafilácticas severas pueden conducir a la muerte y deben tratarse de urgencia, deteniendo la transfusión y administrando Adrenalina en dosis de 0.5-1 mg por vía
subcutánea o intramuscular y 100-200 mg de hidrocortisona. Esta reacción se evita administrando a
los pacientes con anti-IgA en plasma, sangre de donantes con déficit de IgA. Si no se cuenta con ellos,
deben lavarse los productos de la sangre a transfundir.
Urticaria
La urticaria es la reacción adversa más común a la transfusión de plasma (a cualquier componente
que contenga plasma). De hecho la presentan del 1-3 % de los pacientes que reciben transfusión de
plasma. La causa invocada es la reacción contra proteínas plasmáticas o alergenos presentes en el
plasma del donante y la IgE del receptor. La urticaria es generalmente ligera, pero si es severa debe
enlentecerse la transfusión y administrar antihistamínicos por vía endovenosa o intramuscular. A los
pacientes con antecedentes de urticaria en transfusiones previas debe administrárseles antihistamínicos antes de la transfusión.
350
Reacción febril no hemolítica
La reacción febril se produce en pacientes que presentan Acs antileucocitarios potentes que reaccionan con los leucocitos presentes en la sangre o los componentes sanguíneos a transfundir, generalmente de especificidad HLA. La característica más común en este tipo de reacción es la fiebre a
veces precedida por escalofríos que comienza a los 30-60 min de comenzada la transfusión. La causa
de la fiebre es la liberación de citocinas y otros pirógenos liberados de los granulocitos y monocitos
del receptor. En ocasiones se producen reacciones febriles secundarias a sustancias biológicas liberadas por los leucocitos presentes en sangre almacenada o concentrados de plaquetas.
La mayoría de las reacciones son ligeras y pueden manejarse con el enlentecimiento del ritmo de
transfusión y la administración de antipiréticos. En aquellos pacientes que han tenido al menos dos
reacciones febriles postransfusionales severas deben administrarse sangre o concentrado de plaquetas desleucocitados (Por remoción del buffy coat o con el empleo de filtros para leucodepleción).
Daño pulmonar relacionado con la transfusión
Esta reacción se produce cuando el plasma del donante contiene leucoaglutininas potentes incompatibles con los granulocitos del receptor. La reacción puede ser severa y se caracteriza por escalofríos, fiebre, tos no productiva y diseña. En el Rx de tórax pueden observarse numerosos nódulos
predominantemente perihiliares, con infiltración de las bases pulmonares. Los donantes con estos
Acs son generalmente mujeres multíparas que desarrollaron leucoaglutininas durante sus embarazos.
Reacciones inmunológicas tardías
Reacción hemolítica retardada
Esta reacción ocurre en individuos previamente inmunizados con Ags extraños por una transfusión o un embarazo, pero en quienes la concentración del Ac contra el Ag extraño es tan baja que no
puede detectarse por las pruebas pretransfusionales realizadas En una próxima transfusión que contenga el Ag para el que el individuo está inmunizado se producirá una respuesta secundaria y en unos
pocos días la concentración del Ac se habrá elevado lo suficiente para causar destrucción de los eritrocitos transfundidos que contengan el Ag en cuestión.
Los signos de hemólisis retardada son la fiebre, caída de la concentración de Hb e íctero o hemoglobinuria, generalmente de 5 a 10 días después de loa transfusión. Las especificidad de los Acs responsables de la reacción hemolítica retardada son más frecuentemente, los sistemas Rh (anti-c, antiE), y el Kidd, pero pueden haber otras como el anti-K.
Púrpurapostransfusional
Es una reacción grave pero poco frecuente, producida por la presencia de Acs antiplaquetarios
(generalmente anti HPA-1a) en el receptor, que reaccionan con las plaquetas del donante. El receptor en estos casos, está inmunizado previamente a este Ag plaquetario en un embarazo y más raramente a través de una transfusión. Durante la nueva transfusión con plaquetas HPA-1a positivas, el
receptor inmunizado desarrolla una respuesta secundaria que lleva a la destrucción de las plaquetas
transfundidas y a las propias plaquetas HPA-1a negativas del paciente (lisis del espectador), por causas no bien precisadas.
Refractariedad a las plaquetas
Entre un 10 y un 40 % de los pacientes que reciben múltiples transfusiones de plaquetas desarrollan Acs contra los antígenos del Sistema Principal de Histocompatibilidad (HLA) presentes en estas
351
células y se vuelven refractarios a la transfusión de plaquetas de donantes seleccionados al azar, a
estos pacientes deben administrársele plaquetas HLA compatibles o plaquetas compatibles por
prueba cruzada.
Reacción de injerto contra huesped
Cuando se transfunden linfocitos T alogénicos inmunocompetentes en individuos inmunodeficientes o inmunodeprimidos, los linfocitos trasplantados pueden injertarse en el tejido linfoide o hematopoyético del receptor y convertirse en funcionales. Los linfocitos T trasplantados reconocen los Ags
de las células del receptor como extrañas y desarrollan una respuesta inmune humoral o celular contra el huésped, produciendo el síndrome conocido como enfermedad de injerto contra huésped. Esta
reacción puede producirse también cuando un receptor inmunocompetente recibe linfocitos T de un
familiar o donante histocompatible el cual comparte uno de sus haplotipos HLA para el cual el receptor es heterocigótico, de este modo el receptor reconocerá al donante como idéntico, pero el donante lo reconocerá a él como extraño.
La reacción suele presentarse antes de los treinta días de recibir la transfusión, el primer signo es
generalmente la fiebre, seguida de un rash maculopapular generalizado el cual puede evolucionar a
la formación de bulas y descamación. Otras manifestaciones clínicas incluyen diarrea, acuosa, profusa, y hepatomegalia con elevación de las transaminasas hepáticas e hiperbilirrubinemia.
La reacción puede prevenirse administrando:
- Productos de la sangre irradiados a 25 Gy (2500 rads) para inactivar los linfocitos, impidiendo
su respuesta proliferativa ante la estimulación antigénica.
- Inmunomodulación.
Algunos estudios en humanos y en animales de experimentación plantean un efecto inmunosupresor de la transfusión de sangre o sus componentes, reflejado en algunos efectos negativos; como
un incremento de la frecuencia de las infecciones bacterianas postoperatorias, y un aumento de la
recurrencia del carcinoma colorectal, o positivos como la mayor sobrevida de trasplantes renales. Al
parecer son los leucocitos y fundamentalmente los linfocitos los generadores de este efecto inmunosupresor.
Reacciones no inmunológicasinmediatas
Hemólisis no inmune
Existen diferentes causas de hemólisis no inmune, entre ellas:
- El sobrecalentamiento de la sangre debido al uso de un calentador o un refrigerador no bien
controlados.
- La congelación accidental.
- La dilución de los eritrocitos con solución hipotónica de Dextrosa al 5% en agua.
- La dilución de los eritrocitos en solución de Lactato de Ringer que puede revertir la acción anticoagulante del citrato y causar formación de coágulos y hemólisis.
- La entrada accidental de agua destilada en el torrente sanguíneo producirá hemólisis intravascular.
- La transfusión de eritrocitos a través de agujas de calibre estrecho (Ej 21) a presión.
- La contaminación bacteriana de la unidad de sangre puede provocar hemólisis de la misma.
352
Contaminación bacteriana
Constituye una de las principales complicaciones reconocida de la sangre almacenada y sigue
siendo una causa importante de morbimortalidad por transfusión.
La infusión de componentes con contaminación bacteriana puede causar reacción séptica devastadora, con tasas de mortalidad de un 26%.
Conservación de la sangre
Refrigeración (1-6oC)
Temperatura ambiente
Gramnegativos
Grampositivos
Pseudomonas
Citrobacter freundii
Escherichia coli
Yersinia enterocólica
Bartonella
Brucella
Estafilococos
Fuente de infección:
Piel del donante durante la venopuntura
Donantes con bacteriemia asintomática
Aspecto físico de la sangre contaminada: Esta puede ser normal o presentar cambios de coloración a violeta oscuro o negro, coágulos en la bolsa y/o hemólisis. Ante la sospecha de la misma se
debe rechazar la bolsa y realizarle estudios microbiológicos como coloración de Gram, cultivos para
gérmenes aerobios y anaerobios a diferentes temperaturas.
Sobrecarga de citrato
Cuando se transfunden grandes volúmenes de sangre total o plasma, pueden elevarse los niveles
de citrato proveniente del anticoagulante. El citrato depleta los niveles de calcio, produciendo hipocalcemia, lo que puede provocar signos tales como sensación de adormecimiento en los labios, calambres, alteraciones del ritmo cardiaco y tetania. Esta situación puede verse en casos de transfusiones masivas. La reacción se revierte con la administración de gluconato de calcio por vía endovenosa.
Sobrecarga de potasio
En la sangre almacenada por períodos mayores de los 5 días, comienza a liberarse el potasio intracelular por lo que aumenta la concentración de potasio extracelular, la cual al administrarse en
grandes volúmenes a un paciente puede producir hiperpotasemia con una consiguiente hipocalcemia. Esto hace que se evite el empleo de sangre de más de 5 días para las transfusiones masivas, la
exanguinotransfusión y la transfusión de fetos y neonatos.
353
Sobrecarga de volumen
La sobrecarga de volumen producto de la transfusión de sangre o sus componentes es más común
en pacientes con compromiso cardiovascular, enfermedad pulmonar o anemia crónica normovolémica, así como, en los recién nacidos fundamentalmente los prematuros. Los síntomas incluyen disnea,
y tos por edema pulmonar y un súbito incremento de la presión sistólica.
El tratamiento consiste en diuréticos y oxígeno, pero en los casos severos puede incluir flebotomía. El uso de digital puede resultar beneficioso. En los pacientes con alto riesgo de desarrollar reacción postransfusional hipervolémica debe administrarse la transfusión de forma lenta y evitar el empleo de sangre total.
Reacciones no inmunológicas tardías
Transmisión de infecciones
El peligro de trasmitir infecciones por la sangre es propio de aquellas enfermedades cuyo germen
circula en sangre en períodos en que el paciente se encuentra asintomático, los cuales en virtud de
su bienestar físico y por el desconocimiento de esta situación acuden a donar. Los donantes con infecciones sintomáticas son excluidos durante el acto de selección del donante y por tanto no constituyen un peligro.
Hepatitis: Se produce por múltiples gérmenes, virus A, B, C, D, E; no todos con la misma significación clínica, ni epidemiológica.
Virus A: Circula solo transitoriamente durante la fase aguda inicial de la infección, cuando el
individuo está clínicamente enfermo y no es candidato para la donación, sin embargo la viremia puede estar presente 28 días antes de que comiencen los síntomas, si se dona sangre en
este período esta puede ser infecciosa.
Virus B y C: La mayoría de los pacientes tienen un cuadro subclínico, aunque algunos desarrollan hepatitis manifiesta. Algunos pacientes no eliminan el material infeccioso de la sangre y se
convierten en portadores crónicos durante años o incluso toda la vida. Es por eso que a toda la
sangre donada se le realiza detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB) y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, estos test serológicos se positivisan en 2 a 6 semanas, el primero; el segundo después de las 8 semanas. Si en este período el paciente dona sangre se trasmite la enfermedad. Este período previo que media desde que el paciente adquiere
la infección y los test serológicos se positivisan se denomina Período de Ventana.
Virus D y E: Este es un virus ARN defectivo que se trasmite por vía parenteral, pero requiere
de una infección asociada al virus B. El virus E no es de importancia en Transfusionología ya
que se trasmite por vía fecal – oral.
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA): El surgimiento del SIDA en la década de 1980
aumentó la conciencia pública de las complicaciones de la transfusión y por primera vez muchos
pacientes y médicos se preocuparon por las características especiales de colección de sangre y las
pruebas.
Todos los componentes de la sangre pueden transmitir el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). Para 1990 el 2,3 % de todos los casos de SIDA estaba ocasionado por la transfusión, posteriormente ha disminuido considerablemente la trasmisión por transfusión gracias a los test serológicos aplicados a la sangre y a la selección adecuada de los donantes. En nuestro país el período de
ventana para las pruebas de anticuerpo contra el VIH es de aproximadamente 45 días. En este tiem-
354
po la trasmisión del virus por la transfusión es posible, de ahí la importancia de la selección exhaustiva del donante.
Virus Linfotrópicos T Humanos (HTLV I/II): Ambos virus se encuentran firmemente asociado a células. El contacto con linfocitos viables puede causar la infección pero el plasma no parece infeccioso.
El HTLV I se ha asociado a Leucemia-Linfoma T del Adulto y a la Paraparesia Espástica Tropical.
Geográficamente tiene una elevada incidencia en Japón, Brasil, en la cuenca del Caribe. El HTLV II se
ha asociado con la Paraparesia Espástica Tropical. En nuestro país la incidencia es baja en la población y no se practican pruebas serológicas a los donantes.
Citomegalovirus (CMV): En las personas con sistema inmune intacto, la infección por CMV puede
ser asintomática o producir manifestaciones similares a la Mononucleosis infecciosa; sin embargo,
produce morbimortalidad grave en lactantes prematuros y en receptores de órganos en quienes
produce neumonitis, hepatitis, retinitis e insuficiencia multiorgánica. Si estos pacientes son CMV
seronegativos deben recibir sangre CMV seronegativas o en su defecto sangre desleucocitada ya que
este agente se trasmite asociado a los leucocitos. Entre un 50-70% de los donantes son seropositivos.
Los componentes plasmáticos están libres del virus.
Otros virus:
Virus Epstein - Barr: El virus desempeña un papel patogénico en el desarrollo del carcinoma
faríngeo, y del Linfoma Burkitt epidémico, así como en neoplasias linfoproliferativas en pacientes inmunodeprimidos. Se trasmite por vía oral y respiratoria, ocasionalmente puede trasmitirse por transfusión y en estos casos se ha asociado a hepatitis y al síndrome post-perfusión.
Parvovirus B19: Es la causa del Eritema infeccioso (Quinta enfermedad) y de la crisis aplástica
que padecen los pacientes con anemias hemolíticas crónicas. La viremia solo ocurre en las
primeras fases de la infección y no hay evidencia de estado de portador crónico.
Otros virus se han reportado como causa de infección secundaria a transfusión como el virus
TT, Virus de la fiebre por garrapatas de colorado, virus de la encefalitis por garrapata, etc. En
nuestro medio estas enfermedades no se presentan.
Paludismo
La trasmisión es el resultado de la picadura del mosquito Anofeles, pero la infección puede seguir
a la transfusión de sangre procedente de donantes parasitados. Los Plasmodium sobreviven como
mínimo una semana en componentes almacenados a temperatura de 4 oC, e incluso pueden sobrevivir en hematíes congelados. Cualquier componente que tenga eritrocitos puede trasmitir la infección mediante la forma asexuada del parásito. Los portadores asintomáticos constituyen la fuente
del paludismo trasmitido por transfusión. En nuestro país esta enfermedad fue erradicada pero
siempre debemos estar alerta ante donantes que hayan estado de cooperantes en áreas endémicas
y no deben donar hasta tres años después de su regreso.
Sífilis
La trasmisión por transfusión ocurre muy rara vez ya que la fase de espiroquetemia es breve y que
el microorganismo sobrevive solo 72 h en los componentes almacenados a 4oC. Las pruebas serológicas para la sífilis no evitan la trasmisión por transfusión ya que se hacen positivas después de la fase
de espiroquetemia.
Enfermedad de Chagas: Es endémica de América del sur, en nuestro país no existe. Se debe estar
alerta ante cooperantes internacionalistas que vienen de áreas endémicas a los cuales no se les permite donar hasta después de transcurridos 3 años.
355
Otras enfermedades parasitarias que se han vinculado a la transfusión son: Toxoplasmosis, Babesiosis, enfermedad de Lyme, Filariasis, y el Kala –Azar.
Medidas para evitar la trasmisión de infecciones por transfusión
1. El proceso de selección del donante es un componente esencial que contribuye a la seguridad
transfusional de cualquier hemoderivado. El desarrollo de protocolos bien definidos que incluyan: educación de donantes, autoexclusión, entrevista médica, examen físico y exámenes de
laboratorio predonación, son determinantes para tener hemoderivados seguros.
2. Los test serológicos de detección de donantes con enfermedades infecciosas trasmisibles por
transfusión; las autoridades sanitarias de cada país determinan de acuerdo a su situación epidemiológica los estudios que se deben realizar.
En nuestro país es obligatorio el cribado de portadores de hepatitis B mediante la detección del AgHB, de la hepatitis C detectando el anti-VHC, del SIDA a través de la detección de
VIH1 y 2 y la serología luética para la sífilis.
A pesar de estas pruebas el riesgo aunque menor persiste, debido a la dificultad de los actuales métodos de cribado para identificar los donantes con infecciones recientes, previamente a la respuesta serológica (período de ventana), al hecho de que existan personas
crónicamente infectadas que o bien no son capaces de desarrollar respuesta inmune o están infectadas por variantes no detectadas por los métodos habituales y porque pueden
existir errores de laboratorio, tanto en la realización de técnicas de cribado, como en el
proceso administrativo.
3. El desarrollo de alternativas a la transfusión de sangre homóloga como son las diferentes variantes de autotransfusión: Recuperación preoperatoria con predepósito, Hemodilución intraoperatoria, recuperación de sangre intraoperatoria y recuperación de sangre posoperatoria.
4. Atención escrupulosa de la selección y limpieza del sitio de flebotomía del donante.
5. Cumplimiento estricto de los protocolos de preparación de los componentes y la manipulación de los materiales utilizados en la administración.
6. Controlar las características físicas de la sangre antes de autorizar la transfusión.
7. Inactivación/destrucción de agentes en los componentes: Hoy en día en la producción de hemoderivados se emplean las combinaciones de calor, tratamiento con solventes/detergentes y
pasos de purificación con anticuerpos monoclonales, lo cual brinda gran seguridad contra virus
de envoltura lipídica (VIH, VHC, VHB, HTLV, CMV, EBV) pero no es eficaz contra agentes sin
envoltura (VHA, Parvovirus B19).
Hoy en día se practican y estudian métodos de inactivación viral en el plasma fresco congelado y
en el crioprecipitado como son: productos fotoquímicos como el azul de metileno, solventes/detergentes y pasteurización. La inactivación en componentes celulares se está estudiando pero
no está próxima a su aplicación clínica.
Hemosiderosis
Cada unidad de sangre contiene alrededor de 200 mg de hierro y el organismo tiene la capacidad
de eliminar 1 mg diario. La Hemosiderosis es una condición causada por la deposición de hierro en
órganos vitales, tales como el hígado y el corazón, provocando malfuncionamiento de los mismos.
Ocurre en pacientes sometidos a regímenes crónicos de transfusiones como los talasémicos. Para
evitar la hemosiderosis se utilizan los quelantes de hierro como la Desferroxiamina y la transfusión
de neocitos (hematíes jóvenes obtenidos por aféresis para lograr un espaciamiento de las transfusiones en los pacientes de riesgo).
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Medidas ante la sospecha de una reacción postransfusional inmediata
Cualquier síntoma o signo adverso que se presente durante la transfusión de sangre, debe considerarse como una reacción potencialmente fatal. La responsabilidad en el reconocimiento de una
reacción recae en la persona encargada de administrar la sangre (técnico transfusionista, médico o
enfermera).
Ante cualquier reacción deben emprenderse las siguientes acciones:
Detener inmediatamente la transfusión.
Avisar al médico responsable.
Mantener la línea venosa con solución salina fisiológica.
Comprobar las etiquetas, formularios e identificación del paciente para comprobar si éste ha
recibido el componente previsto.
Comunicar inmediatamente al servicio de transfusiones la sospecha de reacción postransfusional.
Enviar al servicio de transfusiones lo antes posible muestras de sangre del receptor, junto con
la bolsa de sangre interrumpida, el equipo de transfusión y todos los formularios y etiquetas.
Investigación de una reacción transfusional hemolítica inmediata
Adicionalmente deben realizarse las siguientes investigaciones:
Comprobar el grupo sanguíneo del paciente y de la bolsa de sangre transfundida. Si hay alguna
discrepancia, advertir inmediatamente al médico del paciente. Después de comprobar si el paciente se encuentra en situación de riesgo y adoptar las medidas terapéuticas correspondientes, seguir cada paso del proceso transfusional para encontrar el error.
Comparar la muestra pretransfusional con la postransfusional, en cuanto a color del suero o el
plasma. La coloración rosada-rojiza presente en la muestra postransfusional pero no en la pretransfusional puede indicar la presencia de Hb libre por destrucción de los eritrocitos. La observación de una coloración pardo amarillenta por la presencia de productos de degradación
de la Hb como la bilirrubina, pueden indicar hemólisis reciente en muestras extraídas de 5-7 h
después de la transfusión.
Realizar la prueba de antiglobulina directa en la muestra postransfusional. Si los hematíes incompatibles transfundidos no se destruyen inmediatamente, esta prueba será positiva con patrón mixto. Debido a que los hematíes circulantes recubiertos con Acs o complemento pueden
destruirse muy rápidamente, la prueba de antiglobulina directa puede ser negativa, si se extrajo la muestra varias horas después de la reacción.
Los resultados positivos de cualquiera de estos procedimientos deben investigarse para determinar si existen anticuerpos antieritrocitarios.
Examen de la orina postransfusional. Observar si tiene coloración oscura y de tenerla, determinar si hay hemoglobinuria.
Si se sospecha CID, determinar en una muestra postransfusional anticoagulada, el tiempo de
protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, conteo de plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina.
Si se observa hemólisis determinar a intervalos frecuentes la Hb/Hto.
Investigación de posibles aloanticuerpos eritrocitarios.
Repetir la tipificación ABO y RhD en la muestra pretransfusional del paciente y en la bolsa.
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Analizar los sistemas ABO y Rh D en la muestra postransfusional, un patrón mixto de aglutinación sugiere la presencia de donante incompatible.
Si la tipificación ABO y RhD de las dos muestras del paciente no concuerdan, se ha producido
un error en la identificación del mismo, en la tipificación o en la extracción de sangre. Si la
muestra del donante no pertenece al grupo ABO indicado se ha producido un error en las
pruebas de compatibilidad.
Repetir las pruebas de compatibilidad incluyendo una fase de antiglobulina, analizando los
sueros de la muestra pretransfusional y postransfusional frente a una muestra de eritrocitos
de la bolsa o de un segmento de la misma.
Realizar pruebas de detección de Acs eritrocitarios en las muestras pre y postransfusional. Si
cualquiera de las pruebas es positiva, identificar los Acs. Si se identifican Acs, fenotipar los eritrocitos de la muestra pretransfusional del paciente para asegurarse de la ausencia del antígeno correspondiente.
De necesitar transfundir nuevamente al paciente, administrarle sangre carente del antígeno
específico para los Acs del receptor.
Investigación de una posible reacción postransfusional inmediata bacteriana.
a) Considerar la contaminación bacteriana de la bolsa si:
Los hematíes o el plasma presentan una coloración pardusca o púrpura.
La sangre líquida o el plasma presentan coágulos o masas anómalas.
El plasma es opaco o lechoso.
La sangre tiene un olor peculiar.
b) Antes de manipular excesivamente la bolsa, obtener muestras de la misma para cultivos a 4,
20-24 y 35-370C. Examinar un frotis de sangre teñido con Gram para la búsqueda de bacterias.
c) Examinar el plasma del sobrenadante de la bolsa para detectar Hb libre. Si se encuentra presente, la unidad de sangre puede haber sufrido hemólisis por temperaturas de conservación o
transporte incorrectas o por la inyección de fármacos, soluciones hipotónicas o contaminación
bacteriana.
d) Considerar la posibilidad de hemólisis mecánica, que puede producirse al utilizar bombas peristálticas como las que se emplean en cirugía cardiovascular.
Las restantes reacciones postransfusionales inmediatas aunque requieren la adopción de medidas
no suelen necesitar estudios urgentes de laboratorio.
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Tema 36. HEMODERIVADOS
Hemoderivado: Es el producto final del plasma que es enviado a la industria farmacéutica (Plantas
de sueros) para su transformación.
Diagrama:
Sangre total
Componente
Hemoderivado
Derivados del plasma:
1. Albúmina.
2. Fracción proteica del plasma.
3. Concentrado de los factores de la coagulación.
4. Inmunoglobulinas IM y EV específicas e inespecíficas
Derivados celulares:
- Interferón.
- Factor de transferencia.
Albúmina y fracción proteica del plasma
La fracción proteica del plasma (FPP) y la Albúmina son coloides derivados del plasma producidos a
partir de pooles de plasma, usando el proceso de fraccionamiento en etanol de Cohn, posteriormente se someten a un proceso de pasteurización por calentamiento a 60oC por 10 h para la inactivación
viral y se les adiciona sucrosa al 50% y glicina 2M como estabilizadores para prevenir la desnaturalización excesiva de las proteínas. El proceso de calentamiento inactiva todos los factores de la coagulación.
La FPP contiene un 83% de albúmina y un 17% de globulinas y . La albúmina es un producto
más refinado que contiene un 96% de albúmina y un 4% de globulinas. Ninguno de los 2 productos
contiene gammaglobulinas, por lo que no presentan Acs ABO y no requieren pruebas pretransfusionales de compatibilidad.
La FPP y la albúmina al 5% son osmóticamente similares al plasma, mientras que la solución de albúmina al 25% es hiperosmótica comparada con el plasma y provoca paso de líquido al espacio intravascular.
Las soluciones de FPP y albúmina al 5% se indican como expansores plasmáticos en el tratamiento
de la hipovolemia y el shock, sin embargo son caras por lo que para este uso debe tenerse primero
en consideración, las soluciones cristaloides como la solución salina 0,9% y la solución de Ringer.
La infusión rápida de FPP está contraindicada en el bypass cardiopulmonar ya que el producto
contiene precursores de la bradiquinina que cuando están activados, producen hipotensión. La albúmina no contiene precursores de la bradiquinina.
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Estos dos coloides son útiles para la elevación de la presión sanguínea en la plasmaféresis terapéutica, diálisis, shock y otras situaciones hipotensivas. La albúmina puede ser útil además en la enfermedad hemolítica del recién nacido ya que se une a la bilirrubina indirecta
No está justificado el uso de estos productos como fuente de nutrición y es cuestionable su uso
en el manejo general de la hipoalbuminemia debida a enfermedad hepática y a las enteropatías y
nefropatías con pérdida de proteínas.
Concentrados de factores de la coagulación
Concentrado de factor VIII:El concentrado de factor VIII es un producto liofilizado obtenido de
pooles de plasma usando el método de fraccionamiento en etanol de Cohn. Posteriormente se somete a tratamiento antiviral para el cual se han aplicado diferentes métodos, entre los cuales el de exposición a solventes detergentes parece ser él más efectivo.
El concentrado de Factor VIII se administra por vía endovenosa a pacientes con deficiencia de Factor VIII congénita moderada o severa (Hemofilia A), en caso de sangramiento.
Los pacientes con enfermedad de von Willebrand tienen una deficiencia combinada de Factor VIII
y Factor von Willebrand (FvW). En pacientes con enfermedad de von Willebrand severa con sangramiento, se emplea inicialmente la transfusión de críoprecipitado ya que el concentrado de Factor VIII
comercial no contiene suficiente FvW de alto peso molecular funcional. Algunos concentrados de
factor VIII de pureza intermedia sin embargo contienen cantidades variables de FvW de alto peso
molecular
El sangramiento en pacientes con concentraciones significativas de inhibidores de Factor VIII (anticuerpos) se tratan con métodos alternativos como Factor VIII porcino, concentrado de Factor IX
(contiene algunos factores de la coagulación activados), factores de la coagulación activados o plasmaféresis seguida de la administración de altas dosis de concentrado de factor VIII.
Concentrado de factor IX:El concentrado de factor IX es un producto liofilizado obtenido de pooles
de plasma usando el método de fraccionamiento de Cohn. Además de factor IX contiene además los
factores II, VII y X. Se administran por vía endovenosa en pacientes con deficiencia congénita de factor IX (Hemofilia B) con episodios de sangramiento, pero es también útil en aquellos con deficiencia
congénita de los factores VII y X. Se administra también a pacientes con Hemofilia A e inhibidores.
Debido a que contiene factores de la coagulación activados puede provocar CID en pacientes con
enfermedad hepática severa en quienes la producción de antitrombina es inadecuada.
Complejo de coagulación anti-inhibidor:El complejo de coagulación anti inhibidor es un producto
liofilizado obtenido de pooles de plasma usando el método de fraccionamiento de Cohn. Contiene
factores de la coagulación dependientes de la vitamina K activados (II, VII, IX, X) y sus precursores así
como proteínas generadoras de quininas
Este complejo se emplea para el tratamiento del sangramiento en pacientes con altos niveles de
inhibidores de factor VIII. Debe usarse con precaución en la enfermedad hepática y el estado hipertrombótico.
Gammaglobulina
La Gammaglobulina inmune (IgG inmune) es una solución o una preparación liofilizada que contiene muchos de los Acs presentes en la sangre humana. Se prepara a partir de un gran pool de
plasma humano usando el método de fraccionamiento de Cohn y existe en el mercado en formas
para administración intramuscular (IM) e intravenosa (IV) Al menos el 90% de su contenido es IgG,
aunque puede contener pequeñas cantidades de IgA, IgM y otras proteínas del plasma. La vida me360
dia de la IgG inmune en el torrente sanguíneo fluctúa entre los 18 y 35 días, en dependencia de la
preparación. La IgG inmune IM no puede administrarse por vía endovenosa, debido a que las moléculas de agregados de IgG pueden activar el sistema del complemento y producir shock anafiláctico.
La IgG inmune se emplea para la reposición de las gammaglobulinas en inmunodeficiencias con
déficit en la producción de las mismas, lo que se traduce en infecciones recurrentes, dentro de ellas
la inmunodeficiencia variable común, la agammaglobulinemia, el síndrome de Wiskott Aldrich y la
inmunodeficiencia combinada severa. La solución IV se emplea en aquellos pacientes que no toleran
las inyecciones IM debido a la tendencia al sangramiento o por presentar pequeña masa muscular.
La IgG inmune IV a altas dosis se emplea para bloquear el sistema fagocítico mononuclear en algunas enfermedades autoinmunes como la Púrpura trombocitopénica autoinmune. Debe infundirse
durante varias horas ya que la infusión rápida puede causar eritema facial, taquicardia, hipotensión y
anafilaxia.
Los mecanismos de acción de las IgGIV, si bien no dependen de forma absoluta de una de estas
porciones, se dividen para su estudio en:
I. Dependientes de la porción Fab:
1. Regulación por redes idiotipo-anti-idiotipo.
2. Inhibición de la síntesis de Ac por la célula B.
3. Bloqueo de superantígenos.
II. Dependientes de la porción Fc:
1. Bloqueo funcional de receptores Fc.
2. Inhibición del daño tisular mediado por complemento.
3. Regulación de redes citocinas-anticitoxinas.
III. Otras:
1. Presencia de moléculas con actividad inmunomoduladora en los preparados farmacéuticos de IGIV.
2. Potencialización de la remielinización.
Existen también IgG hiperinmunes específicas para proveer inmunidad pasiva en determinadas situaciones como las de la Hepatitis B, Tétanos, Varicella Zoster, Sarampión y la gammaglobulina anti
RhD inmune.
Interferones
Son una gran familia de proteínas secretadas que tienen actividad antiviral, antiproliferativas e
inmunomoduladoras. Se producen en la mayoría de las células de los vertebrados en respuesta a
infecciones virales u otros estímulos selectos.
Tipos:
- Interferones tipo I: Se inducen por las infecciones virales o artificialmente por el RNA de doble
cadena. Incluye: el interferón y el interferón . El Interferón es producido por leucocitos. El
interferón es el principal interferón sintetizado por células no leucociticas, lo que incluye fibroblastos, aunque también es producido por los leucocitos. Ambos son estables a PH 2.0
- Interferones tipo II: Interferón ; se produce durante las reacciones inmunitarias por los linfocitos T. Es lábil a PH 2.0.
Funciones de los Interferones
Inhibición:
1. Proliferación celular.
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2. Crecimiento tumoral.
3. Diferenciación fibroblasto –adiposito.
Incremento:
1. Diferenciación de las células leucémicas promielocítica y mieloblástica.
2. Fagocitosis por macrófagos.
3. Funciones accesorias de los macrófagos.
4. Secreción de interleucina 1 por los macrófagos inducida por endotoxina.
5. Generación de CTL.
6. Generación de antígenos MHC clase I y II y receptores para Fc.
Efectos mixtos
1. Diferenciación de células de eritroleucemia.
2. Producción de anticuerpos.
3. Fenómenos inmunitarios mediados por células.
Durante las infecciones virales los Interferones son producidos por las células infectadas y liberados al líquido extracelular, estos penetran en células sanas y de su interacción en el núcleo se genera
una proteína antiviral que protege a la célula de la infección.
Gracias a estas funciones, los interferones han sido incluidos en el arsenal terapéutico. Actualmente se obtienen a partir de leucocitos humanos y de forma recombinante por ingeniería genética
Indicaciones:
Herpes simple.
Verruga vulgar.
Leucemia mieloide crónica.
Mieloma múltiple.
Factor de transferencia
Es un extracto dializable de linfocitos inmunes, que es capaz de transferir inmunidad mediada por
células en humanos y quizás en otras especies de animales. El factor de transferencia se separa in
vitro de los linfocitos sensibilizados bajo el influjo de un antígeno específico. Al añadirlo a una suspensión de linfocitos normales este factor los transforma en sensibilizados.
Se prepara a partir de los buffy coat de donaciones de sangre total de donantes sanos.
Actualmente se emplea en el tratamiento de la inmunodeficiencia celular y mixta.
362
Tema 37. SUSTITUTOS O ALTERNATIVAS DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE
Y COMPONENTES
Sustitutos de la sangre
La transfusión de sangre moderna es una medida terapéutica relativamente segura practicada
universalmente. Sin embargo, en las últimas décadas existe un interés creciente en el desarrollo de
sustitutos de la sangre que permitan evitar el uso de ésta por los diferentes inconvenientes que ello
supone, tales como:
I. Los efectos adversos a la transfusión de sangre y sus componentes.
II. La necesidad de su conservación a temperaturas controladas (4 °C, 22 °C, -20 °C) según el
componente.
III. La escasa vida media útil, a pesar del empleo de nuevos nutrientes y aditivos.
IV. La necesidad de realizar tipificación del grupo sanguíneo, pesquisaje de Acs, pruebas de compatibilidad, etc.
V. Objeciones culturales y religiosas en su empleo, como se observa en el caso de los Testigos de
Jehová.
El sustituto ideal será aquel capaz de:
1. Brindar los mismos beneficios del componente natural, no transmitir agentes infecciosos.
2. No producir efectos secundarios de envergadura.
3. No provocar aloinmunización.
4. No requerir pruebas de compatibilidad.
5. Ser estable a temperatura ambiente.
6. Permitir un almacenamiento fácil y prolongado.
Sustitutos de sangre:Para su mejor comprensión los dividiremos en:
- Sustitutos de los eritrocitos.
- Sustitutos de las plaquetas.
- Sustitutos del plasma.
Sustitutos de los eritrocitos
Los 2 sustitutos de eritrocitos con los que se trabaja actualmente son:
1. Las soluciones de hemoglobina.
2. Las emulsiones e compuestos altamente fluorinados conocidos como perfluorocarbonos.
3. Eritropoyetina
Soluciones de hemoglobina:La hemoglobina (Hb) es una elección obvia como sustituta de la transfusión de eritrocitos al ser el pigmento respiratorio de los mismos. La primera infusión intravascular
de Hb se realizó en 1916 por Stellards y Minot, desde entonces se han hecho múltiples intentos para
su empleo terapéutico.
Un aspecto importante en la preparación de las soluciones de Hb es su fuente de obtención. De
forma ideal debe emplearse Hb humana y una fuente de esta pueden ser los eritrocitos caducos de
los bancos de sangre; sin embargo, en los últimos años, con la optimización del almacenamiento, los
medios de manipulación y conservación, se ha reducido el número de unidades caducas en los bancos de sangre y existe consecuentemente una disminución de esta fuente de obtención. Una fuente
alternativa de obtención lo constituye el empleo de Hb de origen animal, fundamentalmente bovino.
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Cuando se transfunde un extracto de Hb, el estroma eritrocitario infundido actúa como un antígeno que puede combinarse con los anticuerpos de receptor y causar coagulación intravascular diseminada (CID) y fallo renal. Cuando se remueve el estroma, la solución de Hb se convierte en un
producto relativamente no tóxico.
La vida media de la Hb libre de estroma es corta. La Hb libre permanece en la circulación solo de 2
a 4 horas. Fuera del eritrocito, la molécula tetramérica de Hb se disocia en dímeros y monómeros
que se aclaran rápidamente en el riñón. La Hb también se une con proteínas del plasma como la haptoglobina y se aclara por células del sistema retículo endotelial.
La Hb liberada de los eritrocitos pierde su habilidad para unir 2,3 DPG, el cual es esencial para una
baja afinidad por el oxígeno, expresada por la P50 (presión parcial de oxígeno cuando la sangre está
saturada al 50 %). Esto resulta en una inaceptable alta unión al oxígeno (P50 = 15 mm Hg), con una
desviación a la izquierda de la curva de disociación del oxígeno. Una solución a este problema es la
piridoxilación de la Hb con piridoxal-5 fosfato (análogo del 2,3-DPG), el cual reduce la afinidad por el
oxígeno a los valores de la sangre normal (P50 = 26 mmHg). Desafortunadamente, la Hb piridoxilada
tiende a disociarse en fragmentos pequeños y se excreta por los riñones en pocas horas.
Existen diferentes métodos para estabilizar la molécula de Hb en solución y alargar su vida media
en la circulación, entre ellos: el uso de enlaces cruzados intramoleculares que estabilizan el tetrámero para prevenir la disociación; acoplarla covalentemente a polímeros como el polietilenglicol que
produce un tetrámero conjugado; el empleo de enlaces cruzados intermoleculares (con glutaraldehído o rafinosa) los que producen un polímero de Hb de alto peso molecular y la obtención de una Hb
piridoxilada y encapsulada dentro de una membrana lipídica (también llamada eritrocitos sintéticos).
Con el empleo de estos métodos se logra alargar la vida media intravascular de la solución de 15 a
30 h.
Las soluciones de Hb producen varios efectos tóxicos indeseados, tales como:
- Nefrotoxicidad debida a la contaminación con detritus celular, hierro y grupo hem libre.
- Efectos cardiovasculares. La molécula de Hb no modificada puede producir vasoconstricción,
con el consiguiente aumento de la tensión arterial y disminución del gasto cardíaco. Este efecto se debe a que los tetrámeros de Hb extravasados se unen al óxido nítrico derivado del endotelio vascular e impiden su efecto vasodilatador.
- Otros efectos tóxicos potenciales son la generación de radicales tóxicos y el aumento del riesgo de infección, debido a la liberación de radicales de oxígeno y al hierro libre, respectivamente.
En los últimos 4 a 6 años se han desarrollado ensayos clínicos con algunas hemoglobinas modificadas comerciales (HemAssistTM, Baxter, USA) y Hb humanas polimerizadas (PolyHemTM,
Northfield, USA: Hemolink, Hemosol). Estas preparaciones se han empleado en ensayos clínicos fase
III en pacientes con pérdidas de sangre profusas por trauma o de origen quirúrgico. La primera de
ellas fue abandonada debido a un aparente exceso de muertes en el grupo de estudio.
Hemoglobina encapsulada. Se produce rodeando la molécula de Hb con liposomas que comprenden tanto fosfolípidos no inmunogénicos como fosfolípidos y grasas neutrales. Estos liposomas son
vesículas esféricas cerradas con un medio intenso acuoso y una capa externa lipídica. Cuando además de la Hb se incluye 2,3 DPG en el medio interno, la afinidad por el oxígeno disminuye a niveles
similares a los observados en la Hb en el interior de los eritrocitos. A las pocas horas de su administración endovenosa, el 50 % de los liposomas se aclaran de la circulación por el sistema retículo endotelial del hígado y el bazo. La activación del complemento permanece como un problema en el uso
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de este tipo de Hb. El producto Neo red cells de la Terumo que incluye liposomas con Hb humana,
DPFG y catalasa, se encuentra actualmente en estudio preclínico.
Hemoglobina humana recombinante. En los últimos años se han logrado significativos avances en
la producción de hemoglobina humana recombinante empleando bacterias, levaduras o plantas modificadas genéticamente. La capacidad de unión al oxígeno de este tipo de Hb es similar al de la Hb
humana normal y tiene las ventajas de no necesitar sangre humana o animal como fuente para su
obtención, la no transmisión de agentes infecciosos y el suministro ilimitado.
Más recientemente se está trabajando en la tecnología recombinante para la obtención de una
Hb mutante con una afinidad alterada para el óxido nítrico, que evite los efectos transitorios pero
indeseados de vasoconstricción e hipertensión.
Hemoglobina obtenida de animales transgénicos. Recientemente se está empleando la tecnología
de ingeniería genética para la producción de animales transgénicos (ratas, cerdos) que puedan sintetizar Hb humana, lo que se logra a través de la introducción de genes de Hb humana en los huevos
inmediatamente después de la fertilización. En estudios en cerdos transgénicos se ha observado que
la Hb producida es estable y su producción se transmite a la próxima generación. A partir de la sangre del cerdo puede separarse la Hb humana de la animal de forma fácil por técnicas de cromatografía.
Emulsiones de perfluorocarbonos:Los perfluorocarbonos son compuestos orgánicos en los que los
átomos de hidrógeno se remplazan con fluorine. Estos compuestos pueden disolver grandes volúmenes de gases respiratorios (por ejemplo entre el 40 % y 70 % de oxígeno por unidad de volumen a
37oC, cifras mayores que la sangre) con una relación lineal entre la tensión de oxígeno y la presión
parcial, de acuerdo con la ley de Henry, lo que contrasta con la curva sigmoide de la sangre total y la
Hb.
Debido a su pequeña medida pueden emplearse para el transporte de oxígeno a regiones vasculares distales con oclusiones parciales, como en el infarto agudo del miocardio, la trombosis o las crisis
de la anemia drepanocítica; también pueden emplearse para el transporte de oxígeno al interior de
un tumor para aumentar el tratamiento subsecuente con radiaciones ionizantes.
Propiedades de los líquidos perfluorocarbononados.
a) Líquidos claros. - Inodoros.
b) Química y biológicamente inertes.
c) Alta solubilidad en gas.
d) Alta densidad.
e) Baja viscosidad.
f) Baja tensión superficial.
g) Radiopacos.
h) Fácilmente esterilizables.
Debido a que son inmiscibles en sangre y agua, deben emulsificarse para su uso intravascular.
Después de la infusión intravascular las gotas de la emulsión se remueven de la circulación y se retienen temporalmente por las células fagocíticas del sistema retículo endotelial y finalmente se excretan en la exhalación corporal. Los fluorocarbonos con peso molecular en el rango de 460 a 520 tienen
tiempos de retención tisular aceptables.
Las desventajas de los fluorocarbonos son:
- La necesidad de someter al paciente a un medio con alta concentración de oxígeno, lo que
puede provocar toxicidad.
365
- El bloqueo potencial del sistema retículo endotelial (este sistema es el que realiza su aclaramiento) y producir una subsecuente disminución del aclaramiento de agentes patógenos.
Las primeras emulsiones de perfluorocarbonos para uso clínico se desarrollaron a finales de la década de los 70 (Ej. FluosolR producido por la Corporación de la Cruz Verde en Japón). En la década de
los 80 se realizaron numerosos ensayos clínicos con este compuesto. Inicialmente estaba propuesto
para el tratamiento de la anemia, pero no fue aprobado para estos fines debido a su pobre eficacia y
su relativamente corta persistencia intravascular. Otra desventaja de la emulsión fue su inestabilidad
a temperatura ambiente, por lo que se requería su conservación en congelación. En 1990 se aprobó
su uso por la FDA en dosis restringidas, en pacientes con alto riesgo para la oxigenación del lecho
vascular coronario distal durante la angioplastia de balón. La emulsión mostró además, capacidad
para la perfusión de órganos para trasplante.
Los avances más recientes en la producción de estos compuestos son: la producción de emulsiones más concentradas, las que en principio pueden transportar más oxígeno y el logro de la estabilidad de estos compuestos a temperatura ambiente. En algunos casos se ha indicado el uso de surfactantes fluorofílicos como estabilizadores de la emulsión. Entre las emulsiones de concentrados de
fluorcarbonos de segunda generación se encuentra el OxigentTM producido por Alliance Pharmaceutical Corporation, San Diego. El oxigentTM es una emulsión al 60 % de perflubrón (molécula altamente lipofílica con una alta solubilidad de oxígeno). Es estable por un año a temperatura ambiente y
esterilizable por vapor, rápidamente eliminada por el organismo y con una vida media de 4 días.
Puede ser útil clínicamente como sustituto temporal de los eritrocitos.
Otros usos de los fluorocarbonos fuera del campo de la medicina transfusional incluyen: el de
agente de contraste en diagnósticos no invasivos debido a su radiopacidad, para la apertura de alveolos colapsados por infiltrados en el tracto respiratorio en niños prematuros, como instrumentos
en oftalmología para la manipulación retinal hidrocinética durante la cirugía oftalmológica postraumática.
Sustitutos de las plaquetas
Un variado número de sustitutos de plaquetas está en desarrollo, entre ellos:
1. Plaquetas congeladas-descongeladas y fijadas. Desarrolladas por el grupo de Bode, se ha observado que acortan el tiempo de sangramiento en el modelo de trombocitopenia en conejos
de Blajchma y su adherencia al subendotelio, pero no al endotelio. Estos estudios han dado
buenos resultados con el empleo de plaquetas frescas.
2. Plaquetas liofilizadas.
3. Membrana plaquetaria infundible. Compuesta por micropartículas plaquetarias procesadas
con un bajo contenido en antígenos HLA, se puede obtener a partir de plaquetas vencidas. Al
parecer, para su acción requiere de la presencia de algunas plaquetas residuales en el paciente
y que el producto actúa promoviendo la agregación de éstas al sitio de daño. También acortan
el tiempo de sangramiento en el modelo de Blajchman.
4. Microesferas de albúmina.
5. Eritrocitos recubiertos con fibrinógenos o péptidos derivados de fibrinógeno.
6. Microesferas unidas a fibrinógeno.
7. Liposomas con receptores plaquetarios.
En todos estos productos se requiere probar la ausencia de efectos potenciales de incremento de
trombosis o formación de anticuerpos.
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Algunos de estos productos actualmente en estudio en ensayos entre fase 1 y preclínicos son:
Sustitutos de los productos del plasma
Los productos de fraccionamiento del plasma se agrupan convencionalmente como: factores de la
coagulación, inmunoglobulinas y albúminas.
Muchos factores de la coagulación están disponibles en la actualidad como productos recombinantes con licencia (factores VIII, IX, VIIa) o en ensayos clínicos (proteína C, antitripsina, inhibidor de
C1 y antitrombina). La limitación en el empleo de estos radica en su costo aún alto.
Del mismo modo se está trabajando en la obtención de diversos componentes plasmáticos en
animales transgénicos, algunos de ellos se encuentran ya en ensayos preclínicos, entre ellos: antitripsina, factor IX, fibrinógeno, albúmina, antitrombina, anticuerpos monoclonales, factor estimulador de
colonias granulocíticas, proteína C, alfa glucosidasa, inhibidor de la C1 esterasa. Las principales especies animales empleadas son: carneros, cabra, vacas, conejos y cerdos.
Con el empleo de la tecnología recombinante es también posible mejorar la naturaleza de las proteínas obtenidas y reducir su susceptibilidad a la degradación, aumentar su vida media, reducir su
inmunogenicidad o aumentar su productividad; algunos de estos productos ya existen, como por
ejemplo el factor VIII carente del dominio B24 y el activador del plasminógeno tisular con vida media
prolongada.
Los anticuerpos monoclonales ofrecen otra alternativa a los productos derivados del plasma para
variadas indicaciones. Existen varios productos con licencia, empleados fundamentalmente en los
campos del cáncer, el rechazo al trasplante y la trombosis. Entre estos también se pueden citar Acs
monoclonales contra gérmenes infecciosos como el virus de la hepatitis B (World patent 94//11495,
1994), el CMV (World patent WO 94/16730, 1994), la varicela zóster (US patent 5, 506, 132, 1994).
La eficacia de los sustitutos del plasma es indiscutible en la actualidad. Los sustitutos de eritrocitos y plaquetas por su parte se someten a ensayos clínicos que probarán su real eficacia. El tiempo de
sobrevida en la circulación de los sustitutos de eritrocitos actualmente en uso, es muy corto para
poder sustituirlos en el tratamiento de las anemias crónicas. Estos preparados tienen un papel más
promisorio en la solución de problemas a corto plazo, como la resucitación de urgencia, con la consiguiente transfusión de eritrocitos en las siguientes 24 h.
Por otro lado, el transporte de oxígeno no es la única función de los eritrocitos, ya que ellos
desempeñan un papel también importante en el transporte de dióxido de carbono y como medio
tampón. Sin embargo, el valor de estos preparados es inobjetable, por lo que no existen dudas de
que el desarrollo de estos constituye una prioridad del desarrollo de la medicina transfusional en los
próximos años.
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