HISTORIA DE FISIOTERAPIA: VALORACIÓN,
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO.
1. DATOS IDENTIFICATIVOS
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento / Edad:
Diagnóstico principal:
Diagnósticos secundarios:
Grado minusvalía:
Fecha de valoración:
Profesional responsable: Fisioterapeuta.
2. ANAMNESIS
2.1 Antecedentes personales relevantes
Patologías neurológicas:
Patologías musculoesqueléticas:
Enfermedades asociadas:
Intervenciones quirúrgicas previas:
Medicación actual:
Ayudas técnicas (silla de ruedas, ortesis, etc.):
2.2 Desarrollo y funcionalidad
Nivel de movilidad:
Control postural:
Marcha (si procede):
Nivel de autonomía en AVD:
Comunicación y comprensión:
Conducta relevante durante la intervención:
2.3 Antecedentes fisioterapéuticos
Tratamientos previos:
Respuesta a tratamientos anteriores:
Contraindicaciones o precauciones:
3. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
3.1 Observación general
Estado general:
Actitud postural:
Simetría corporal:
3.2 Exploración física
Balance articular:
Balance muscular:
Tono muscular (hipertonía, hipotonía, espasticidad):
Coordinación:
Equilibrio:
Control motor:
Sensibilidad (si es valorable):
3.3 Pruebas específicas (adaptar según paciente)
Escalas funcionales:
Valoración del riesgo de caídas:
Análisis de la marcha:
Transferencias:
3.4 Dolor
Presencia/ausencia:
Localización:
Intensidad (escala adaptada si es necesario):
Factores que lo modifican:
4. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
(Descripción clara del problema funcional)
5. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Corto plazo:
Medio plazo:
Largo plazo:
6. PLAN DE TRATAMIENTO
Frecuencia de sesiones:
Sesión fisioterapia individual:
Sesión fisioterapia grupal:
Tipo de intervención:
o Control postural y tono muscular:
o Equilibrio y marcha:
o Movilidad articular:
o Fuerza y resistencia:
o Transferencias y funcionalidad:
o Dolor y terapia analgésica:
Respiratorio:
Coordinación y praxias:
Sensorial y participación:
Prevención y mantenimiento:
SESION GRUPAL DE EJERCICIOS FUNCIONALES:
Adaptaciones necesarias:
Apoyos requeridos:
o
o
o
o
o
7. PAUTAS Y RECOMENDACIONES INDIVIDUALIZADAS
Para el usuario:
Para la familia/cuidadores:
Para el equipo interdisciplinar:
Uso de ayudas técnicas:
Prevención de complicaciones (úlceras, caídas, rigideces…):
8. SEGUIMIENTO Y EVOLUCIÓN
Fecha de revisiones.
Cambios observados.
Incidencias.
Ajustes del plan terapéutico según necesidades individuales del usuario.
9. FIRMA
Nombre del fisioterapeuta: SUSANA MARTÍNEZ SASTRE
Nº colegiado: 455
Firma:
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