Reporte de caso: Encefalopatía hipertensiva después de colecistectomía

REPORTE DE CASO: ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA EN EL PACIENTE
POSQUIRÚRGICO POR COLECISTECTOMÍA
Case report: Hypertensive encephalopathy in the postsurgical patient by cholecystectomy
Autores: Nayeli Cuéllar Gonzales, Dara Beizee Choquere Heredia, Jhennifer Duran Vera, Roberto Ferrufino Zenteno, Carlos
Andrés Flores Espinoza, Mateo Peña Rueda, Danyeli Prado Rojas, Nardy Robles Gonzales, Rodrigo Tejerina Llanos,
Kathlenn Vera Quiñonez - Estudiantes de medicina de tercer año de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno
Tutor.- Dr. Iban Suca Quisbert - Docente de Infectología y Medicina Tropical de la carrera de medicina en la
UAGRM y Médico Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva
“UAGRM, Facultad de Ciencias de la Salud Humana, carrera de Medicina”
RESUMEN
La encefalopatía hipertensiva postquirúrgica es una complicación neurológica aguda que puede ocurrir
tras una cirugía, especialmente en pacientes con antecedentes de hipertensión mal controlada. Se
produce por un aumento abrupto y sostenido de la presión arterial en el postoperatorio, que excede la
capacidad de autorregulación cerebral y causa edema cerebral. Mientras que la infección del tracto
urinario (ITU) es una infección que afecta cualquier parte del sistema urinario, afecta mayormente a las
mujeres y su causa principal son las bacterias.
A continuación presentamos el caso de una paciente femenino de 77 años que ingresa a urgencias por
dolor en hipocondrio derecho, donde se le realiza una ecografía y EGO con evidencia de infección por
lo que recibe antibioticoterapia empírica, también se diagnosticó colecistitis y pasa a salas de cirugía
general en la cual tiene una intervención quirúrgica de colecistectomía por colecistitis aguda litiásica
después del 5to día post quirúrgico presenta cifras tensionales de 180/90 mmHg y con deterioro de
conciencia.
Palabras claves: Encefalopatía hipertensiva, crisis hipertensiva, posoperatorio, colecistitis aguda
litiásica, colecistectomía, paciente geriátrico.
ABSTRACT
Post-surgical hypertensive encephalopathy is an acute neurological complication that can occur after
surgery, especially in patients with a history of poorly controlled hypertension. It is produced by an
abrupt and sustained increase in blood pressure in the postoperative period, which exceeds the capacity
for brain self-regulation and causes cerebral edema. While urinary tract infection (UTI) is an infection
that affects any part of the urinary system, it mostly affects women, and its main cause is bacteria. 77year-old female patient who enters the emergency room for pain in the right hypochondrium, where she
is performed an ultrasound and EGO with evidence of infection for which she receives empirical
antibiotic therapy, the patient goes to evaluation by internal medicine with a diagnosis of UTI for which
she received treatment, she was also diagnosed with cholecystitis and goes to general surgery rooms in
which she has a surgical intervention of cholecystectomy for acute lithiac cholecystitis, on the 5th
postoperative day she presents tension figures of 180/90mmHg and with deterioration of consciousness
for which she was admitted to ICU, and was diagnosed with Hypertensive encephalopathy, the patient
responded to external stimuli, she was also sleepy, 3 days later she stopped responding to verbal stimuli,
treated with vasopressors with favorable evolution in surgical ICU, she was passed to the general
surgery room for follow-up.
Keywords: Hypertensive encephalopathy, hypertensive crisis, postoperative period, acute lithiasic
cholecystitis, cholecystectomy, geriatric patient.
INTRODUCCIÓN
La encefalopatía
hipertensiva es
una
emergencia, una forma grave de daño
neurológico agudo producido por una elevación
súbita y severa de la presión arterial, se
caracteriza por alteraciones del estado mental
debido a una presión arterial gravemente
elevada. Un aumento brusco de la presión
arterial puede superar la capacidad
autorreguladora de los vasos sanguíneos
cerebrales,
alterar
la
barrera hematoencefálica y producir edema
cerebral.
Los pacientes pueden experimentar cefaleas
intensas, alteración del estado mental,
alteraciones visuales y convulsiones. Si no se
trata con prontitud, puede producir coma y la
muerte.
La mortalidad de esta afección es alta si no se
trata adecuadamente: puede alcanzar 50% a
los seis meses y hasta 90% al año en ausencia
de intervención médica.
Los
factores
predisponentes
incluyen hipertensión crónica mal tratada,
enfermedad renal crónica, diabetes y
situaciones de crisis hipertensiva. La
encefalopatía
hipertensiva
afecta
principalmente a adultos con hipertensión
arterial mal controlada, especialmente entre los
40 y 60 años de edad. Es más frecuente en
personas con factores de riesgo como
enfermedad renal crónica, diabetes mellitus.
El tratamiento debe iniciarse de forma urgente
y se recomienda disminuir la presión
sistólica en un 10- 15% durante la primera hora
y no más del 25% en las primeras 24
horas. Fármacos intravenosos como labetalol,
nicardipino o nitroprusiato de sodio se utilizan
en unidades de cuidados intensivos.1
Las Infecciones del Tracto Urinario “ITU” es
una infección que afecta cualquier parte del
sistema urinario, incluyendo los riñones, los
uréteres, la vejiga y la uretra. Suele presentarse
mayormente en mujeres y usualmente son
causadas por bacterias, siendo el principal
agente etiológico la E. coli. Las ITU surgen con
mayor frecuencia en mujeres que en varones, a
excepción de los lactantes y los ancianos. En el
periodo neonatal la incidencia de ITU es mayor
en varones debido a que son más propensos a
anomalías congénitas del aparato urinario.
Después de los 50 años la incidencia de ITU es
igual en ambos géneros. La E. coli es la bacteria
que más frecuentemente produce ITU, seguida
por Staphylococcus saprophyticus, el cual tiene
mayor incidencia en mujeres jóvenes
sexualmente
activas.
En
infecciones
recurrentes, nosocomiales o complicadas,
aumenta
la
frecuencia
relativa Proteus, Pseudomona, Klensiella, Ente
robacter y enterococo. En estos casos suele
aparecer E. coli resistente a antibióticos,
infecciones por más de un microorganismo e
ITU por candida.2
La colelitiasis, una enfermedad caracterizada
por la formación de cálculos biliares en la
vesícula biliar. Estos cálculos son formaciones
sólidas que se desarrollan de forma progresiva
y pueden variar en tamaño, cantidad y
composición, siendo
esta
última
principalmente de colesterol, bilirrubina o una
combinación de ambos. En la mayoría de los
casos, los cálculos son pequeños (menores de
20 mm), aunque en situaciones menos
frecuentes pueden llenar completamente la
vesícula.
La colelitiasis tiene una prevalencia mundial de
entre 10 y 20% de la población adulta, se
presenta con más frecuencia en las mujeres de
entre 40 y 60 años (especialmente antes de la
menopausia) y tiene una incidencia anual de
alrededor de 1-3% en adultos en países
occidentales. Los factores predisponentes de la
colelitiasis incluyen una combinación de
elementos
genéticos, metabólicos y
ambientales. Entre los más importantes, se
encuentra el sexo femenino, especialmente en
mujeres en edad fértil debido al efecto de los
estrógenos, la obesidad, uso de anticonceptivos
orales, factores nutricionales como una dieta
rica en grasas, estreñimiento, comer menos
comidas por día, baja ingesta de nutrientes
(ácido fólico, magnesio, calcio, vitamina C) y
líquidos.3
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 77 años, con antecedentes
médicos de Diabetes Mellitus tipo 2 e
hipertensión arterial ya con tratamiento y
apendicectomizada hace treinta años, con un
cuadro caracterizado por dolor abdominal
intenso de aparición súbita en hipocondrio
derecho tipo cólico que no se irradia, además,
el dolor no cedía con la toma de
antiespasmódicos, por lo que acude al servicio
de emergencia del hospital de su seguro
después de 24 horas de iniciado el cuadro. Se
solicita una ecografía abdominal donde se
observa una vesícula biliar piriforme con
imágenes hiperecoica con sombras de 14mm y
vejiga parcialmente reflezionada con una
conclusión de colelitiasis, además se solicitó un
EGO con nitritos positivos, y bacterias
abundantes por lo que se inicia antibiótico
terapia empírica previa toma de urocultivo, y se
decide su internación. Durante su estadía,
presenta mejoría del cuadro clínico inicial, y se
descarta patología quirúrgica de emergencia. Es
derivada al servicio de medicina interna con
diagnóstico de infección del tracto urinario en
tratamiento y colecistitis. En el transcurso de su
hospitalización, se identifica además una
reagudización de enfermedad renal crónica,
sumándose a sus comorbilidades previamente
mencionadas, incluyendo una diabetes mellitus
tipo 2 en estado de descompensación. Se
solicita valoración por cardiología debido a
cifras tensionales de 190mmHg/90mmHg e
indica el ajuste del tratamiento con
antihipertensivo. Posteriormente es evaluada
por el servicio de cirugía, y presenta dolor en
hipocondrio derecho irradiado a región
dorsolumbar del mismo lado, por lo que se
solicitan estudios preoperatorios. A lo largo de
los días siguientes, se manifiestan dolores
persistentes de intensidad moderada en
hipocondrio derecho, predominantemente
durante la noche. Ante la persistencia del
cuadro clínico y los hallazgos por imágenes
(Fig 1), el servicio de cirugía decide programar
la intervención quirúrgica. Sin embargo, debe
ser pospuesta debido al uso de aspirina como
parte de su manejo terapéutico. Durante los días
en la espera de la reprogramación se resuelve la
ITU y hay mejora de las cifras tensionales.
.
Fig 1. Ecografía abdominal-renal-vesical. Se
observa abundante meteorismo, aorta y cava
abdominal dentro de parámetros normales,
vesícula biliar con litiasis mayor de 17 mm,
páncreas heterogéneo, aumento de la
ecogenicidad renal. Impresión diagnóstica:
colelitiasis, páncreas heterogéneo y hallazgos
sugestivos de nefropatía bilateral. (Imagen
obtenida por recolección propia)
Además, se recibe ecocardiograma Doppler, el
cual reporta valvulopatía aórtica, lo que
representa un riesgo quirúrgico. Llegado el día
de la cirugía, se realiza una colecistectomía
convencional por colecistitis aguda litiásica. En
controles
postquirúrgicos
observamos
evolución lenta favorable, sin complicaciones
inmediatas, presenta dolor en herida quirúrgica,
cefalea holocraneana y dificultad para eliminar
gases. Además hay un control, y seguimiento
estricto de la presión arterial, por lo que es
valorada por el servicio de cardiología, donde
se evidencia hipertensión arterial no controlada,
con valores de presión que varían desde 120/64
mmHg a 185/80 mmHg posterior a la cirugía,
por lo que se ajusta el tratamiento, los
siguientes días la presión arterial se registra por
las mañanas en 145/80 mmHg y tiende a subir
por las tardes a 170/80 mmHg, el tercer día post
quirúrgico se siguen presentando cifras
tensionales elevadas de 180/90 mmHg a pesar
del tratamiento con vasodilatadores EV
Nitroglicerina 40 Mck/kg por lo que se solicita
la valoración de medicina interna ante la
sospecha de sepsis. Además, presenta deterioro
del estado de conciencia, tornándose
somnolienta con Glasgow 14/15, motivo por el
cual se decide su pase a la unidad de terapia
intensiva para el manejo y monitoreo. Al
ingreso a UCI, se realiza TC de cráneo (Fig. 2
y 3) donde se evidencia edema cerebral difuso,
el estado de la paciente es somnolienta y se
comunica aún de forma verbal que
posteriormente se deteriora, y se establece el
diagnóstico de encefalopatía hipertensiva.
Fig. 2. TC de cráneo. Se observa edema
cerebral difuso evidenciado por borramiento
de surcos y cisuras corticales, con cisternas
peritroncales libres. (Imagen obtenida por
recolección propia)
Fig. 3. TC de cráneo. En el hemisferio derecho
el edema cerebral es más visible, con leve
compresión del ventrículo lateral derecho.
(Imagen obtenida por recolección propia)
La evolución clínica es lenta y desfavorable, sin
mejoría neurológica significativa. Se mantiene
con inestabilidad hemodinámica con tendencia
a la hipotensión 100/60 mmHg, y una
frecuencia cardiaca de 88lpm. Se inicia
antibioticoterapia empírica y se suspende el
tratamiento antihipertensivo. Posteriormente, la
paciente refiere dolor abdominal en el sitio
quirúrgico, se diagnostica una sepsis de origen
abdominal asociada a posible oclusión
intestinal. Ante la reaparición de la hipertensión
arterial, se reanuda y optimiza el tratamiento
antihipertensivo. Se resuelve el cuadro de
encefalopatía hipertensiva, y control de la
presión arterial. Además, en el ionograma se
evidencia un aumento de las concentraciones de
sodio en 148mEq/l por lo que hay un control
metabólico con evolución favorable, luego de
doce días de internación en UTI, la paciente
cumple con criterios de manejo en sala y
seguimiento de cirugía general.
DISCUSIÓN
La hipertensión postoperatoria es una complicación relativamente frecuente, con incidencias reportadas
entre el 4 y 35% en pacientes sometidos a cirugía mayor, especialmente en adultos mayores con
comorbilidades cardiovasculares y uso crónico de fármacos antihipertensivo. Dentro de este grupo, la
aparición de encefalopatía hipertensiva en el contexto posquirúrgico es poco común, pero existen
reportes y series de casos que confirman su aparición tras distintos procedimientos. Una revisión
sistemática identificó 47 casos de PRES posoperatorio, con un inicio promedio de síntomas a los 4,7
días (rango: 0 días a 3 semanas), siendo la convulsión la manifestación clínica más frecuente. La
mayoría de los casos mostraron reversibilidad clínica y radiológica con el tratamiento oportuno. La
encefalopatía hipertensiva post quirúrgica representa una emergencia neurológica grave, con casos
descritos en la literatura asociados a descontrol agudo de la presión arterial y falla en la autorregulación
cerebral.
La colecistitis aguda litiásica en pacientes geriátricos, especialmente con comorbilidades múltiples,
representa un desafío clínico tanto en el diagnóstico como en el manejo. Este caso describe a una
paciente de 77 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica,
enfermedad renal crónica, valvulopatía aórtica y enfermedad de Chagas crónica compensada, quien
desarrolló un cuadro de colecistitis aguda que requirió cirugía diferida debido a un alto riesgo
cardiovascular y al uso de aspirina.
La paciente fue inicialmente tratada de forma conservadora con antibioticoterapia y vigilancia estrecha,
una decisión respaldada por las Guías de Tokio 2018, que permiten retrasar la intervención en pacientes
con riesgo quirúrgico elevado y comorbilidades descompensadas. Durante este tiempo, se ajustaron los
antihipertensivos y se completó la valoración preoperatoria, incluyendo un ecocardiograma Doppler
que mostró valvulopatía aórtica. Estos hallazgos aumentaron el riesgo anestésico y quirúrgico,
reforzando la necesidad de optimización previa.4
La colecistectomía convencional se realizó finalmente ante la persistencia del dolor y hallazgos
imagenológicos sugerentes. La vía abierta, aunque más invasiva, pudo haberse preferido por mayor
control quirúrgico en un paciente frágil4. Inicialmente, el postoperatorio fue lento pero estable. No
obstante, en el tercer día posquirúrgico, la paciente presentó crisis hipertensiva con cifras de 180/90
mmHg y deterioro del estado de conciencia, que llevó a su ingreso a terapia intensiva con diagnóstico
de encefalopatía hipertensiva.
Este evento es relevante, ya que la encefalopatía hipertensiva posoperatoria es rara pero grave, y ocurre
cuando hay falla en la autorregulación cerebral secundaria a hipertensión aguda. Su evolución fue
complicada por inestabilidad hemodinámica con episodios de hipotensión, lo que requirió suspensión
de antihipertensivos e inicio de antibioticoterapia empírica ante sospecha de sepsis de origen abdominal.
Durante su evolución crítica, también se documentó dolor abdominal persistente, distensión y catarsis
líquida, lo que motivó el diagnóstico de oclusión intestinal funcional o síndrome de íleo adinámico,
entidad frecuente en pacientes postoperados mayores y polimedicados. A pesar de esta cascada de
eventos adversos, la paciente logró superar la crisis hipertensiva, resolvió el cuadro neurológico y fue
finalmente transferida a sala con evolución favorable.
Este caso ilustra cómo la edad avanzada, el compromiso cardiovascular (especialmente por cardiopatía
chagásica y valvulopatía), la disfunción renal y el uso crónico de medicamentos (aspirina,
antihipertensivos) contribuyen a un riesgo quirúrgico complejo. Si bien la colecistectomía temprana es
el estándar recomendado en pacientes mayores, debe individualizarse cuando hay riesgo alto de
complicaciones perioperatorias.
1
Harrison, T. R. (2004). Principios de medicina interna. McGraw-Hill Companies
2
Howes DS, Henry SM. Urinary Tract Infection, Female. 2005. Emedicine:
http://www.emedicine.com/EMERG/topic626.htm
3
Saiman, Y. (2023, agosto 2). Colelitiasis. Manual MSD versión para profesionales; Manuales MSD:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/trastornos-dela-ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares/colelitiasis
4
Yokoe, M., Hata, J., Takada, T., Strasberg, S. M., Asbun, H. J., Wakabayashi, G., … Kiriyama, S.
(2018). Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with
videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 41–54.
https://doi.org/10.1002/jhbp.515