Formulario de Solicitud (Muestras Humanas) (PDF 165 Kb)

 Formulario de Solicitud Unidad de HISTOPATOLOGÍA. Fecha de recepción: DATOS CNIO ( a rrellenar p
por p
personal C
CNIO)
Hora:
Recibido por:
Nº CNIO:
DATOS P
PETICIONARIO
Hospital /Compañía: Departamento: Nombre: Fecha de envío: e‐mail:
Apellidos:
Dirección: Ciudad:
Provincia: CP: Tlfno.:
Fax:
DATOS M
M U E S TR A
Tipo de muestra: Fijación: FORMOL OTROS (especificar) Código de Identificación de la muestra en Origen: Nº Enviado a: 4ºC Tª ambiente (*)ST: Sección de tejido en porta objetos tratado; BP: Bloque de parafina; MF: Muestra fijada DATOS P
PACIENTE (si aaplica)
Nombre: Apellidos: Sexo:
H M Fecha de nacimiento: Nº Historia Clínica: Nº SS:
Compañía Seguros: Nº Póliza: DATOS CLÍNICOS D
DEL P
PACIENTE
Diagnóstico: Tratamiento:
Otros datos de interés: DATOS FFACTURACIÓN Entidad: Código Proyecto/ Acuerdo: OS
Nombre (no repetir si es idéntica información que en entidad) NIF: Nº pedido:
Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fdez. Almagro 3, 28029 MADRID. Teléfonos: + (34) 917 328 000 + (34) 912 246 900; Fax: + (34) 912 246 923; web: www.cnio.es rev 04 13/09/2012 Conforme a la Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y a la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el peticionario debe disponer del consentimiento del paciente para llevar a cabo las pruebas diagnósticas solicitadas y para el tratamiento de sus datos. De este modo, y como información a facilitar al paciente, hemos de comunicarles que los datos recogidos en el presente formulario serán incorporados a un fichero automatizado de carácter confidencial, debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a los términos establecidos en la Ley 15/1999, cuya titularidad corresponde al Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), con la finalidad de gestionar el estudio de diagnóstico en el formulario descrito, pudiendo ejercer el paciente en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, reconocidos por la citada normativa en materia de protección de datos de carácter personal, dirigiéndose a la siguiente dirección : Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, Att Secretaria de Dirección, , c/ Melchor Fdez Almagro 3, 28029 MADRID – ESPAÑA.. Con este fin el CNIO está obligado, por Ley, a comunicarle por escrito al paciente la existencia de dicho fichero y la posibilidad de ejercer los derechos anteriormente
indicada
Formulario de Solicitud Unidad de HISTOPATOLOGÍA. PRUEBA S
SOLICITADA
HISTOLOGÍA
Fijación en formol/bloque de parafina. (Identificar la técnica solicitada : http://www.cnio.es/es/servicios/histopatologia/pruebas.aspx) INMUNOHISTOQUÍMICA Característica de la muestra: Muestras humanas Xenograft de células humanas SOLICITUD: Anticuerpos (ver listado de anticuerpos disponible: http://www.cnio.es/es/servicios/histopatologia/anticuerpos.aspx
Identificar anticuerpos solicitados: Nº total de anticuerpos solicitados: PANEL de proteínas reparadoras: MLH1, MSH2, MSH6.
PANEL de mama: E‐CADHERINA, Receptor de Estrógenos, Receptor de Progesterona, Ki67, P53. PANEL de tumores de origen desconocido: Calretinina, CAIX, CDX2, CD30, CD56, c‐kit, CK34BE12, CK13, CK19, CK20, CK5/6, CK7, Mammaglobina, MOC‐31, S‐100, Surfactante, TTF1, Vimentina, WT1. Otro PANEL: (ver listado de PANELES disponible: http://www.cnio.es/es/servicios/histopatologia/paneles.aspx Puesta a punto de anticuerpo:
Nombre: Casa comercial/Investigador: Monoclonal Clon: Policlonal Especie: Referencia: Nº Lote: Código: Localización celular ; Indicar (N/citoplasma/membrana) Localización extracelular HIBRIDACIÓN “IN S
SITU” C
CROMOGENICA ((CISH)
EBV Lambda Kappa HERr‐2/neu PRODUCCIÓN DE T
TISSUE M
MICRO A
ARRAYS ((T.M.A.) Nº de T.M.A. Selección del diámetro de cada muestra a incluir: 1 mm (máximo 80 muestras por duplicado) 1.5 mm (máximo 40 muestras por duplicado) Cortar bloque: SÍ Nº cortes: Parafinar cortes: SÍ No NO 1 H&E del TMA: SÍ NO (Adjuntar listado de muestras en hoja Excel)
MICRODISECCIÓN P
POR LLASER
Microdisección de área seleccionada
Microdisección de células aisladas
Nº de células
DIGITALIZACIÓN Y
Y A
ANÁLISIS D
DE IIMAGEN
ARIOL / AxioVision (análisis de imagen cuantitativo):
a) Cuantificación en T.M.A. b) Cuantificación en sección única 3DHistech /Dot Slide (digitalización de imágenes).
COMENTARIOS
DEVOLUCIÓN DEL E
EXCEDENTE D
DE M
MUESTRA
¿El paciente desea ceder el excedente de su muestra para que sea utilizada con fines de investigación en el CNIO, y así Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fdez. Almagro 3, 28029 MADRID. Teléfonos: + (34) 917 328 000 + (34) 912 246 900; Fax: + (34) 912 246 923; web: www.cnio.es rev 04 13/09/2012 contribuir al desarrollo de los avances en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del cáncer? SÍ El paciente debe recibir, entender y firmar el CI para el uso del excedente de muestra en investigación biomédica (Le 14/2007), que se encuentra anexado a esta solicitud. NO