Hígado El hígado (hepar) es una glándula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis, producto de su secreción externa, en el duodeno. Es el órgano más voluminoso del organismo. Está situado debajo del diafragma, por encima del duodeno y por delante del estómago. Dispone de una vascularización particular. La sangre le llega, en efecto, por dos vías: la de la arteria hepática y la de la vena porta hepática. Esta sangre sale del hígado por las venas hepáticas, voluminosos afluentes de la vena cava inferior. Las modificaciones que experimenta la sangre en el hígado lo convierten además en una glándula de secreción interna con múltiples funciones. por Gabriela Socorro Salgado Oviedo Descripción - Configuración externa El hígado del adulto representa la mitad superior de un cuerpo ovoide, cuyo eje mayor es oblicuo hacia arriba y a la izquierda. Posee una parte derecha muy desarrollada hacia atrás y arriba, lateral a la columna vertebral. Ocupa la concavidad diafragmática derecha. Su extremidad izquierda se adelgaza y aplana debajo del hemidiafragma izquierdo. Presenta dos caras y un borde: Cara diafragmática: comprende las caras tradicionalmente designadas anterosuperior y la parte extraperitoneal de la cara posterior. La porción posterior de la cara diafragmática [borde posterior] es gruesa y se adelgaza de manera progresiva hacia la izquierda; la sigue la inserción de la hoja o lámina inferior del ligamento coronario. Cara visceral: comprende la cara inferior y la porción revestida de peritoneo de la cara posterior. Borde inferior: une las caras diafragmática y visceral. Cara diafragmática Se trata de la cara del hígado relacionada directamente con el diafragma. Es convexa, está orientada hacia arriba, hacia adelante y hacia atrás . Se estrecha hacia la izquierda. Está dividida en dos superficies, derecha e izquierda, por la implantación del ligamento falciforme del hígado. Cara visceral del hígado En esta cara se describen: Fosa de la vesícula biliar [surco longitudinal derecho]: dirigida hacia atrás y a la izquierda, está excavada, por adelante, por la vesícula biliar. Esta concavidad va disminuyendo su profundidad hacia atrás y se detiene contra el lóbulo caudado, más allá del cual desaparece, en dirección a la vena cava inferior. h Fisura del ligamento redondo [surco longitudinal izquierdo]: aloja adelante al ligamento de la vena umbilical o ligamento redondo del hígado. Atrás, se vuelve vertical y contiene los vestigios del conducto venoso, interpuesto entre la rama izquierda de la vena porta hepática y la vena cava inferior.h Porta hepático [hilio del hígado]: surco transversal Está orientada hacia abajo, hacia la izquierda y hacia atrás. que une la fosa de la vesícula biliar y la fisura del Presenta tres surcos dispuestos en forma de H, que aíslan ligamento redondo. Está situado más próximo a la cuatro lóbulos. región posterior de la cara visceral que al borde inferior. Lóbulo derecho Lóbulo cuadrado A la derecha de la fosa de la vesícula biliar se relaciona, Corresponde a la parte situada entre la fosa de la vesícula de adelante hacia atrás, con el colon y el riñón; biliar y la fisura del ligamento redondo del hígado por medialmente, con el duodeno, y atrás, con la glándula delante del porta hepático. suprarrenal. Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado Corresponde a la parte situada a la izquierda de la línea [de Spiegel]: situado por detrás y encima del porta que une la vena cava inferior y la fosa de la vesícula biliar. hepático, constituye un lóbulo independiente. Está unido Su cara inferior corresponde al estómago, y se adelgaza al lóbulo derecho por el proceso caudado, limitado a la hacia la izquierda. izquierda por el conducto venoso. Saliente hacia abajo, se lo encuentra en el vestíbulo de la bolsa omental. Borde inferior del hígado Importancia clínica El borde inferior del hígado es una referencia anatómica importante durante la exploración física abdominal. En condiciones normales, puede ser palpable justo por debajo del reborde costal derecho durante la inspiración profunda. Cuando el hígado aumenta de tamaño (hepatomegalia), este borde desciende y se hace más fácilmente palpable, lo que constituye un signo clínico relevante en diversas patologías hepáticas. Está determinado por la unión de la cara diafragmática y visceral del hígado. Delgado, se relaciona de derecha a izquierda con el borde condral, cruza la región epigástrica hasta el 6º o 7º cartílago izquierdo. Presenta una incisura para el ligamento redondo del hígado y otra para el fondo de la vesícula biliar. Aspecto general del hígado Características físicas El hígado es un órgano homogéneo, liso, de color rojo oscuro. Su peso, término medio en el adulto, es de 1500 g. Lleno de sangre, el hígado resiste mal los traumatismos, ante los cuales se muestra bastante friable. Cambios patológicos Su aspecto se modifica en numerosas enfermedades: turgente y verdoso en las retenciones biliares, retraído y fibroso en las cirrosis, achocolatado en los cánceres secundarios. Estos son solo algunos ejemplos. Variaciones del hígado Según la edad Durante el desarrollo El hígado del recién nacido Las anomalías se dirigen y del niño es sobre todo al dispositivo proporcionalmente más vascular. Se recordará, sin grande que el del adulto. embargo, la posición Ocupa casi la mitad de la izquierda del hígado en las cavidad abdominal. inversiones viscerales. Constitución anatómica del hígado Cápsula externa El órgano está rodeado por el peritoneo y por una membrana propia, la cápsula fibrosa del hígado. Parénquima hepático Está constituido por un parénquima hepático semejante en todas las partes del hígado, del cual salen los conductos excretores de la bilis. Sistema excretor Los conductos biliares forman un sistema ramificado que transporta la bilis desde los hepatocitos hasta la vesícula biliar y el duodeno. Cápsula fibrosa del hígado [de Glisson] Funciones de la cápsula fibrosa Proporciona soporte estructural al parénquima hepático Forma tabiques que dividen el hígado en lóbulos y lobulillos Crea vainas para los vasos sanguíneos y conductos biliares Contribuye a mantener la integridad del órgano Rodea por completo al órgano. Es delgada, poco resistente. Su cara superficial se adhiere al peritoneo, mientras que su cara profunda envía tabiques conjuntivos entre los lóbulos y lobulillos. A nivel del porta hepático, la cápsula se refleja en el interior de la glándula, formando una vaina a los vasos y a los conductos biliares (cápsula fibrosa perivascular)h Parénquima hepático Circulación Los lobulillos están interpuestos entre las Estructura lobulillar Está constituido por lobulillos hexagonales, separados por los espacios interlobulillares [de Kiernan]. circulaciones de aporte y de salida del hígado. Células hepáticas Las células hepáticas se hallan adaptadas a la doble función exocrina y endocrina de la glándula. Peritoneo y ligamentos del hígado. Medios de fijación En la cara diafragmática, en su porción superior, por el ligamento falciforme. En la cara diafragmática, en la porción posterior, por la hoja inferior del ligamento coronario. En la cara visceral, por el omento menor. El hígado se desarrolla a expensas de un esbozo situado en el mesogastrio ventral. Está unido al estómago por una parte y a la pared abdominal por otra. En el embrión, el esbozo primitivo se desarrolla hacia la derecha, lo que modifica por completo la orientación de las hojas peritoneales primitivas. En conjunto, el hígado está ampliamente tapizado por peritoneo, pero este se separa: Ligamento falciforme Borde inferior Es cóncavo, se inserta en el hígado. Se origina, por atrás, en la hoja superior del ligamento coronario, que en la vecindad de la vena cava se prolonga hacia adelante y de derecha a izquierda sobre la cara diafragmática del hígado. El ligamento falciforme del hígado conecta la cara diafragmática del órgano con el diafragma y con la pared abdominal anterior Borde inferior del ligamento falciforme 1 Origen posterior Se origina en la hoja superior del ligamento coronario, cerca de la vena cava. 2 Trayecto Se prolonga hacia adelante y de derecha a izquierda sobre la cara diafragmática del hígado. 3 Terminación Llega al borde inferior del hígado a nivel de la incisura del ligamento redondo y se continúa, rodeando a este último, hasta el ombligo. La porción que rodea al ligamento redondo del hígado constituye el borde libre de la hoz formada por el ligamento falciforme cuando h Borde superior del ligamento falciforme Caras del ligamento falciforme Estas son derecha e izquierda cuando se desplaza al hígado hacia abajo, lo que pone vertical el ligamento. In situ, la cara derecha es superior y la cara izquierda, inferior. A partir de estas caras el peritoneo tapiza la convexidad de los lóbulos derecho e izquierdo (cara diafragmática) del hígado. Se inserta en el diafragma, luego en la cara posterior de la pared abdominal anterior, algo a la derecha de la línea mediana del epigastrio. Entre las hojas peritoneales del ligamento falciforme Importancia del ligamento falciforme El ligamento falciforme es un medio de fijación del hígado poco eficaz. Tiene un importante valor topográfico: divide el receso subfrénico en dos, interhepatofrénico derecho e interhepatofrénico izquierdo, separados entre sí por este ligamento. Se interpone una capa de tejido conectivo con más o menos tejido adiposo, que se engruesa a nivel del ligamento redondo. Ligamento coronario Las líneas de reflexión del peritoneo se aproximan entre sí, tanto hacia la derecha como hacia la izquierda. En ambos extremos el ligamento coronario se encuentra prolongado por los ligamentos triangulares, derecho e izquierdo. La superficie de adherencia, desprovista de peritoneo, es el área desnuda del hígado, rodeada por el ligamento cor Amarra la porción posterior de la cara diafragmática del hígado al diafragma El ligamento coronario está representado por la reflexión del peritoneo alrededor de una amplia superficie de adherencia del hígado. Hoja superior del ligamento coronario A la derecha Trayecto A la izquierda Forma la hoja superior del Desciende desde el diafragma y se Más allá del ligamento falciforme, el ligamento triangular, asciende por ubica en la porción posterior del peritoneo se continúa delante del delante de la vena cava inferior y se lóbulo derecho. lóbulo izquierdo y constituye la hoja continúa con el origen posterior del superior del ligamento triangular ligamento falciforme. izquierdo. Hoja inferior del ligamento coronario Origen Trayecto Relaciones Está interrumpida por el segmento La inserción hepática de esta hoja Une la parte baja del ligamento vertical del omento menor. Pasa por sigue, de izquierda a derecha, una línea coronario al peritoneo parietal encima y alrededor del lóbulo caudado. complicada que se continúa con la hoja posterior, donde se continúa con el El peritoneo desciende luego a lo largo inferior del ligamento triangular proveniente de la celda renal derecha y, del borde izquierdo de la vena cava izquierdo. inferior. más arriba, con el peritoneo que tapiza el diafragma. Pasa delante de la vena cava inferior en el punto en que esta llega a la porción posterior de la cara diafragmática del hígado. Desde aquí asciende en forma oblicua hacia arriba y a la derecha para constituir la hoja inferior del ligamento triangular derecho. Ligamentos triangulares del hígado Importancia quirúrgica El ligamento triangular izquierdo es un punto de referencia importante en cirugías de la región hiatal Su sección permite movilizar el lóbulo izquierdo del hígado Facilita el acceso al hiato esofágico y a la unión gastroesofágica Es un paso fundamental en procedimientos como vagotomías y reparaciones de hernias hiatales De los dos ligamentos triangulares, el izquierdo está perfectamente definido y visible, por delante del hiato esofágico del diafragma. Aquí es donde se lo secciona en el curso de las intervenciones quirúrgicas que lo requieren en esta región (hernias hiatales, miotomías, vagotomías, etch Función del ligamento coronario Medio de fijación Venas hepáticas El ligamento coronario contribuye realmente a la Por la brevedad de las venas hepáticas. fijación del hígado por intermedio de la vena cava inferior, que, con sus tributarias, constituye el medio de amarre más sólido del órgano. Cápsula fibrosa Adherencias Por las prolongaciones de la cápsula fibrosa del hígado Por las adherencias de esta al centro tendinoso del alrededor de la vena. diafragma y al atrio derecho del corazón inmediatamente suprayacente. Omento menor [epiplón menor] Aspectos prácticos Los ligamentos peritoneales del hígado le dejan mucha movilidad. El órgano la aprovecha para seguir los movimientos del diafragma. La exploración manual de la cara diafragmática del hígado es detenida por el ligamento falciforme en sentido transversal y por el ligamento coronario en sentido anteroposterior. El omento menor oculta toda la parte izquierda retroportal de la cara visceral, así como al lóbulo caudado (fig. 109-8). El lóbulo derecho puede ser contorneado en su totalidad, excepto a nivel del breve ligamento triangular derecho y Se ha estudiado su inserción gástrica. Su inserción hepática está acodada en ángulo recto. Presenta: el inconstante ligamento hepatocólico. El lóbulo izquierdo, situado enteramente delante del omento menor y del estómago, es fácil de explorar y Una porción transversal, en el porta hepático. manipular pese a la inserción del ligamento triangular Una porción vertical, sobre los labios de la fisura del izquierdo. ligamento venoso, a la izquierda del lóbulo caudado. A este nivel, las dos hojas se separan tapizando la cara visceral del hígado, por debajo y a la izquierda del ligamento coronario. Relaciones del hígado Relaciones diafragmáticas Con el diafragma y estructuras torácicas Relaciones viscerales Con órganos abdominales Relaciones del borde inferior Con la pared abdominal Relaciones diafragmáticas del hígado A la derecha del ligamento falciforme Por intermedio del diafragma, el hígado se relaciona con la cavidad pleural derecha, con su receso anterior, que queda por encima del borde condrocostal. El borde anterior de la base del pulmón derecho queda más alto. La parte más elevada de la cara diafragmática del hígado, siguiendo al diafragma, asciende hasta la 5.ª costilla en la espiración forzada.hh A la izquierda del ligamento falciforme Una parte de la cara diafragmática se relaciona con la pared abdominal y se palpa en el epigastrio. El resto queda oculto Órgano toracoabdominal, el hígado está casi enteramente oculto por la pared torácica . Se relaciona hacia arriba y adelante con el diafragma, del que está separado por el receso subfrénico, dividido en dos por el ligamento falciforme: debajo del diafragma, detrás del proceso xifoides y detrás del borde condral izquierdo. Por intermedio del diafragma, esta cara se relaciona con el pericardio y el corazón, así como con la cavidad pleural izquierda, dependiendo de su desarrollo. Relaciones viscerales del hígado A la derecha El hígado se aplica sobre la flexura cólica derecha y la parte inicial del colon transverso, así como con el duodeno. Más atrás y medialmente, se relaciona con el riñón y la glándula suprarrenal derecha (retroperitoneales), los que dejan su impresión en esta cara. A la izquierda El omento menor constituye una barrera transversal que divide la región en una porción anterior y otra posterior: Por delante del omento menor: aquí el lóbulo cuadrado se aplica sobre la raíz hepática y la porción superior del duodeno con la flexura superior del Las relaciones posteriores e inferiores se llevan a cabo con vísceras supramesocólicas y retroperitoneales derechas.Los elementos que penetran en el hígado por el porta hepático se dividen en dos raíces: derecha e izquierda. Ambas irrigan dos porciones distintas del hígado, derecha e izquierda, separadas por una línea que, partiendo desde la fosa de la vesícula biliar, se dirige hacia atrás, para terminar en el lado derecho de la vena cava inferior. duodeno. El colon transverso se encuentra aquí con el hígado. A la izquierda del ligamento redondo, el lóbulo izquierdo se aplica sobre la cara anterior del estómago. Por detrás del omento menor: se encuentra el lóbulo caudado que sobresale en el vestíbulo de la bolsa omental. Relaciones del borde inferior del hígado El borde inferior del hígado forma uno de los lados del triángulo [de Labbé] en el epigastrio. Su posición, en relación con el borde condral, depende del biotipo. Percibir por palpación el borde inferior del hígado no significa necesariamente que el órgano esté hipertrofiado. En el niño, este borde desciende mucho más y cubre el píloro y casi todo el estómago. h Relaciones de la porción posterior de la cara diafragmática A la derecha de la vena cava inferior, corresponde a la El borde inferior del hígado separa las caras diafragmática y visceral. Este borde es palpable, y esto se puede hacer en el epigastrio. La proyección superficial del borde inferior se realiza mediante una línea oblicua que se dirige desde el extremo anterior de la 10.ª costilla derecha hasta el extremo anterior de la 6.ª costilla izquierda. hoja inferior del ligamento coronario. A la izquierda de la vena cava inferior, el lóbulo caudado (corresponde a la cara visceral del hígado y al proceso caudado del lóbulo caudado que une este lóbulo al derecho) cruza la fisura del ligamento venoso y se prolonga a la izquierda como porción posterior de la cara diafragmática del lóbulo izquierdo del hígado. Relaciones posteriores de la cara diafragmática A la derecha de la vena cava inferior A la izquierda de la vena cava inferior Corresponde a la hoja inferior del ligamento coronario. El lóbulo caudado (corresponde a la cara visceral del hígado y al proceso caudado del lóbulo caudado que une este lóbulo al derecho) cruza la fisura del ligamento venoso y se prolonga a la izquierda como porción posterior de la cara diafragmática del lóbulo izquierdo del hígado. De las relaciones mencionadas se destacan: La situación toracoabdominal del hígado. La extensión de las relaciones abdominales del hígado en el piso supracólico. La extensión de sus relaciones posteriores y derechas, que son bloqueadas medialmente por la presencia de la vena cava inferior. Vasos del hígado Estos vasos llegan a la cara visceral del hígado por la raíz hepática o por la raíz umbilical (solo la vena umbilical). La sangre sale del hígado por las venas hepáticas, tributarias de la vena cava inferior. Estos vasos están situados en la parte posterosuperior del órgano. El hígado recibe: Sangre arterial (nutricia para el parénquima), que viene de la aorta a través de la arteria hepática propia. Toda la sangre venosa de las vísceras abdominales, por la vena porta hepática (irrigación funcional), excepto la sangre de las venas retroperitoneales. En el feto, sangre desde la placenta por la vena umbilical. Vasos de la raíz hepática Arteria hepática común Se origina del tronco celíaco, contra la pared abdominal posterior Se dirige hacia abajo, adelante y a la derecha, por encima del páncreas. Después de un trayecto de 4 cm, término medio, se divide en dos ramas terminales, la arteria gastroduodenal y la hepática propia. Relaciones En su origen, la arteria toma contacto con el borde superior del páncreas; cruza al pilar derecho del diafragma, luego se sitúa en el piso del vestíbulo de la bolsa omental, cubierta por peritoneo parietal. En su trayecto, de atrás hacia adelante, levanta el peritoneo y forma el pliegue hepatopancreático [hoz de la hepática] , que corresponde al límite inferior izquierdo del vestíbulo de la bolsa omental. Variaciones de la arteria hepática Arteria izquierda 2 Emanada de la gástrica izquierda, puede asegurar la vascularización del lóbulo izquierdo (20% de los Arteria media casos) Hepática común, descrita anteriormente (55% de los casos) Arteria derecha 3 Originada de la arteria mesentérica superior (10% de los casos), irriga el hígado derecho El dispositivo descrito antes, considerado como el más frecuente (55%), en realidad es muy variable, como lo han demostrado no solo numerosos trabajos anatómicos (Río Branco, Mitchells), sino también innumerables comprobaciones quirúrgicas y arteriográficas . Según Couinaud, puede considerarse que existen tres variaciones de arterias hepáticas. Vena porta hepática Las modificaciones sufridas por la sangre en el hígado hacen de este una verdadera "glándula de secreción interna" con múltiples funciones. Entre estas dos redes capilares circula sangre venosa que no sufre ninguna modificación. Origen Está situada en la parte media de la cara posterior del páncreas a nivel del cuello. Está formada por la convergencia de la vena mesentérica superior, vertical, y de la vena esplénica, transversal. Este dispositivo está sometido a numerosas variaciones que recaen sobre todo en la terminación de la vena mesentérica inferior, que puede terminar en la vena mesentérica superior, en la vena El sistema de la vena porta hepática está interpuesto entre dos redes capilares opuestas. La primera, periférica, es visceral, y las venas que la drenan constituyen la vena porta hepática. La segunda, hepática, se encuentra en la extremidad de las ramas terminales de la vena porta hepática. esplénica o directamente en la vena porta hepática. Características de la vena porta hepática 15-20mm 1500ml Diámetro Flujo sanguíneo En el adulto Por minuto aproximadamente 75% Aporte sanguíneo Del total que recibe el hígado La vena porta hepática es una vena muy voluminosa de 15 a 20 mm de diámetro en el adulto, de paredes delgadas pero engrosadas en caso de hipertensión venosa portal. Trayecto de la vena porta hepática Segmento retropancreático Inicia detrás del páncreas Segmento radicular Atraviesa el ligamento hepatoduodenal Segmento portal Termina en el porta hepático Es oblicua hacia arriba y a la derecha, pero por la esplenoportografía se ha demostrado que en el ser humano vivo también existen venas verticales, en proyección, paralelas a la vena cava inferior, y venas transversales, perpendiculares a la vena cava. La vena es primero retropancreática. Penetra enseguida en el ligamento hepatoduodenal [porción vascular del omento menor], donde forma parte de la raíz hepática. Termina en el porta hepático, donde se divide en dos ramas, derecha e izquierda Relaciones de la vena porta hepática Segmento radicular: la vena está contenida en el ligamento hepatoduodenal, aplicada contra su hoja posterior que la separa del foramen omental, situado atrás. La arteria hepática propia se sitúa delante de ella hacia su borde izquierdo. La vía biliar principal se sitúa adelante y a la derecha de su cara anterior. En el pie de la raíz, por detrás del duodeno, el conducto colédoco se Se distinguen los siguientes segmentos : Segmento retropancreático: la vena está en el mesoduodeno por delante del adosamiento a la derecha de la arteria mesentérica superior, rodeada por nodoslinfáticos (confluente retroportal pancreático común) y a la izquierda del conducto colédoco, en su porción retropancreática. La vena es solidaria con el duodenopáncreas, está contenida en la fascia retroduodenopancreática a la derecha del plano mediano. La fascia de coalescencia la separa de los planos posteriores, en particular, de la vena cava inferior y de la vena renal izquierda, situada algo más abajo. h separa de la vena y delimita el espacio [triángulo] interporh Segmento portal de la vena porta hepática Características de la bifurcación portal Se produce en el porta hepático Ocurre detrás de la división arterial Se sitúa posterior a la convergencia de los conductos hepáticos Segmento portal [hiliar]: la bifurcación de la vena porta hepática se realiza en contacto con el porta hepático, detrás de la división arterial y de la convergencia de los conductos hepáticos. Este segmento es profundo, la vena está rodeada por un tejido denso, emanado de la cápsula fibrosa perivascular, y nodos linfáticos. La vena está rodeada por tejido conectivo denso Está acompañada por nodos linfáticos Afluentes de la vena porta hepática Desde su origen, la vena porta hepática recibe: La vena gástrica izquierda [coronaria estomáquica], que puede participar de su origen. La vena gástrica derecha [pilórica]. La vena pancreatoduodenal superior posterior. La vena prepilórica. Las venas paraumbilicales. Pequeñas venas provenientes de las vías biliares. Ramas terminales de la vena porta hepática Características de las ramas terminales La rama derecha es más voluminosa y continúa el trayecto del tronco principal La rama izquierda es más pequeña y se separa en ángulo recto Cada rama está acompañada por una arteria y un conducto biliar Están rodeadas por una vaina conectiva derivada de la cápsula fibrosa Cada conjunto vascular forma una raíz que irriga una La bifurcación es asimétrica, la rama derecha parece continuar el trayecto del tronco de la vena porta hepática y la rama izquierda, más pequeña, se separa de esta en ángulo recto Cada vena y cada una de sus ramas de división están acompañadas por una arteria, un conducto biliar y una vaina conectiva dependiente de la cápsula fibrosa del hígado. Cada conjunto forma una raíz. h porción específica del hígado Distribución de las raíces hepáticas Drenaje venoso Cada segmento presenta territorios terminales, los sectores hepáticos. Las venas hepáticas situadas en las fisuras drenan los segmentos adyacentes hacia la vena cava. Definición de los hígados derecho e izquierdo El hígado derecho es la porción del hígado situada a la derecha de la fisura portal principal y dependiente de la raíz hepática derecha. El hígado izquierdo es la porción del hígado situada a la izquierda de la fisura portal principal y depende de la raíz hepática izquierda. Las raíces, derecha e izquierda, irrigan dos partes distintas del hígado, el hígado derecho y el hígado izquierdo. El hígado derecho está dividido en los segmentos anterior y posterior por la fisura portal derecha. El hígado izquierdo está dividido en los segmentos medial y lateral por la fisura del ligamento redondo. El lóbulo caudado constituye un segmento autónomo. Venas porta hepáticas derecha e izquierda Vena porta hepática derecha Vena porta hepática izquierda Se divide a poco de ingresar en el hígado y origina: Tiene un trayecto de mayor longitud que la derecha. Posee Una rama posterior, horizontal, dirigida hacia atrás, que una subdivisión única, con dos porciones: se divide en una rama superior y otra inferior. Una porción transversa, horizontal, dirigida hacia atrás y Una rama anterior, que se dirige hacia arriba y, luego, a la izquierda. hacia atrás y también proporciona una rama superior y Una porción umbilical, oblicua hacia abajo y adelante, a otra inferior. lo largo de la fisura del ligamento redondo. Termina en el receso de Rex, donde se originan una rama lateral, hacia el lóbulo izquierdo, y una rama medial, hacia la derecha, que se distribuye en el lóbulo cuadrado. Ambas ramas, medial y lateral, emiten colaterales superiores e inferiores. Sistematización portal del hígado La división segmentaria del hígado es el resultado de numerosos trabajos anatómicos (Healey y Schroy, Hjortsjö, Couinaud, Zunino, Praderi, Niveiro, etc.). En el trabajo de Claude Couinaud (1957) se encuentran las bases de la identificación de los segmentos hepáticos adoptada por la Terminología Anatómica Internacional. A partir de la división de la vena porta hepática se distinguen un hígado derecho y un hígado izquierdo, separados por la fisura portal principal. Esta no aparece en la superficie hepática. La fisura portal principal se origina, por adelante, en el fondo de la fosa de la vesícula biliar, se dirige hacia atrás y a la izquierda, para terminar en la parte media de la vena cava inferior. La división del hígado en segmentos distintos se basa en el hecho de que, a partir del porta hepático [hilio], cada una de las ramas de la vena porta hepática está acompañada por una arteria y un conducto biliar . El conjunto, rodeado por un manguito conectivo emanado de la cápsula fibrosa del hígado, forma una raíz funcional, que corresponde a un territorio hepático definido que se puede denominar segmento hepático. hh Venas porta accesorias Venas gastrohepáticas Venas del ligamento falciforme Situadas en el omento menor. Alguna de ellas sigue a Pequeñas venas que discurren por el ligamento la arteria hepática izquierda que viene de la arteria falciforme. gástrica izquierda, cuando esta existe. Venas císticas Venas frénicas Que de la pared vesicular llegan directamente al Provenientes de la porción vertical posterior del hígado. diafragma y que se dirigen al hígado por la vía de los ligamentos triangulares y del ligamento coronario. Son venas pequeñas que llegan al hígado sin pasar por la vena porta hepática. También existen venas parahiliares (Couinaud), que unen el arco venoso pancreatoduodenal superior y posterior en el porta hepático. Estas venas pueden constituir una vía de derivación en caso de obliteración de la vena porta hepática. Vena umbilical Importancia de la vena umbilical Transporta sangre oxigenada de la placenta al feto Después del nacimiento se oblitera y forma el ligamento redondo Su trayecto marca la fisura umbilical en el hígado Tiene importancia embriológica y anatómica Esta vena es muy diferente antes y después del nacimiento Vena umbilical antes del nacimiento Origen Durante este período y hasta la ligadura, la vena umbilical lleva al hígado la sangre oxigenada procedente de la placenta. Trayecto La vena penetra por el foramen umbilical, sigue el borde libre del ligamento falciforme y luego la fisura del ligamento redondo, donde se divide en dos ramas. Ramas terminales Una rama derecha que desemboca en la rama izquierda de la vena porta hepática. Conducto venoso Una rama posterior, que sigue la mitad posterior de la fisura del ligamento redondo, cambia de dirección hacia la derecha para terminar en el lado medial de la vena cava inferior. Constituye el conducto venoso del hígado [de Arancio]. Vena umbilical después del nacimiento Venas paraumbilicales La vena umbilical está a veces acompañada por venas paraumbilicales que pertenecen al sistema porta accesorio y abdominal. Importancia clínica En hipertensión portal, las venas paraumbilicales pueden recanalizarse Pueden formar parte de colaterales portosistémicas Su dilatación puede manifestarse como el signo de "cabeza de medusa" La vena umbilical deja de ser funcional después de su ligadura, se oblitera de adelante hacia atrás en forma variable y su vestigio fibroso constituye el ligamento redondo del hígado. El conducto venoso del hígado también se oblitera, pero la luz de la vena puede conservar cierta permeabilidad y se la puede utilizar en el adulto para perfundir el hígado (radiografía). Se comprueba entonces que esta termina en el receso de Rex, de la rama izquierda de la vena porta hepática. hh Tienen relevancia en procedimientos diagnósticos y terapéuticos Venas hepáticas [suprahepáticas] Forman dos grupos diferentes, uno inferior y otro superior; este último es mucho más importante. Características de las venas hepáticas Drenan la sangre desde el hígado hacia la vena cava inferior No siguen el mismo trayecto que las ramas portales Se localizan en las fisuras intersegmentarias Son anatómica y funcionalmente terminales Su disposición determina la segmentación hepática venosa Estas llevan a la vena cava inferior la sangre venosa proveniente de los lóbulos hepáticos. Aseguran la circulación de retorno del hígado. La vena cava inferior se encuentra alojada en el surco de la vena cava, depresión vertical ubicada en la parte media del área desnuda del hígado. Grupo inferior de venas hepáticas Características del drenaje venoso del lóbulo caudado El lóbulo caudado tiene un drenaje venoso independiente Sus venas son de menor calibre que las del grupo superior Desembocan directamente en la vena cava inferior Son múltiples y variables en número Esta disposición única contribuye a la autonomía funcional del segmento I Drena el lóbulo caudado (segmento I) por venas de menor calibre, en número variable, las que van directamente a la vena cava inferior. Grupo superior de venas hepáticas Vena hepática izquierda Drena el lóbulo izquierdo (segmentos II y III) Vena hepática intermedia Drena el lóbulo cuadrado y parte del derecho (segmentos IV, V y VIII) Vena hepática derecha Drena la mayor parte del lóbulo derecho (segmentos V, VI, VII y VIII) Drena todo el hígado excepto el lóbulo caudado. Está integrado por tres venas gruesas que convergen hacia la vena cava inferior en la vecindad de la porción posterior de la cara diafragmática del hígado. Su trayecto extrahepático es muy corto. Como su diámetro es importante, su ligadura resulta difícil. Venas hepáticas en el ser vivo Métodos de exploración Cavografía: Visualización radiográfica de la vena cava y las venas hepáticas mediante inyección de contraste Cateterismo venoso: Introducción de un catéter para medir presiones o tomar muestras Venografía hepática: Estudio específico de las venas hepáticas Ecografía Doppler: Evaluación no invasiva del flujo sanguíneo Tomografía computarizada: Visualización tridimensional de la anatomía vascular La llegada de las venas hepáticas a la vena cava inferior representa el punto más caliente del organismo. Esta encrucijada puede explorarse a través de la vena cava inferior, de abajo hacia arriba, o por la vena cava superior y el atrio derecho, de arriba hacia abajo. Por un catéter se pueden inyectar productos radiopacos y hacer radiografías, así como efectuar extracciones de sangre para su estudio. h Sistematización de las venas hepáticas Solo el lóbulo caudado, segmento I, es idéntico en las dos sistematizaciones. Las figuras muestran la superposición de las dos irrigaciones y sus relaciones con los diferentes segmentos. Esta segmentación a partir de las venas hepáticas amplía el campo de las exéresis regladas, que pueden hacerse siguiendo una u otra de las segmentaciones: porta o hepáticas. La división del hígado en sectores identificados según su drenaje venoso es más simple que la división a partir de la circulación porta Se distinguen únicamente tres sectores hepáticos: izquierdo, intermedio y derecho, completados por el lóbulo caudado. Estos sectores están separados por las fisuras hepáticas. Linfáticos del hígado Habitualmente se los divide en colectores superficiales y colectores profundos (Importancia del sistema linfático hepático Drena aproximadamente 1-2 litros de linfa diariamente Representa hasta el 25-50% de la linfa que llega al conducto torácico Transporta proteínas, lípidos y otras sustancias desde el hígado Participa en la respuesta inmunológica hepática Su obstrucción puede causar ascitis quilosa Colectores linfáticos superficiales Cara diafragmática En esta cara encontramos que: A la derecha: Los colectores más bajos contornean el borde inferior y van al porta hepático. Los más altos y laterales contornean la porción posterior de la cara diafragmática para llegar al ligamento triangular derecho y al ligamento coronarh Los mediales van al ligamento falciforme y, a través del triángulo esternocostal, se reúnen con los nodos linfáticos yuxtapericárdicos. Son subperitoneales y forman una red en las caras del hígado. Colectores linfáticos de la cara visceral Distribución de los colectores linfáticos viscerales La mayoría drena hacia los nodos linfáticos del hilio hepático Siguen el trayecto de los vasos sanguíneos y conductos biliares Algunos colectores posteriores drenan hacia nodos aórticos Forman parte de una extensa red que comunica con los colectores profundos Todos los colectores van a los nodos linfáticos hiliares y a la raíz hepática, salvo atrás y a la derecha, donde algunos vasos linfáticos terminan en los nodos aórticos laterales derechos. Tienen importancia en la diseminación de procesos patológicos Colectores linfáticos profundos Características de los colectores profundos Se originan en los espacios perisinusoidales del parénquima hepático Siguen dos direcciones principales: ascendente y descendente Representan la vía principal de drenaje linfático del hígado Transportan aproximadamente el 80% de la linfa hepática Su obstrucción puede causar edema y disfunción hepática Estos son ascendentes y descendentes. Vías linfáticas ascendentes Vías descendentes Son las más importantes de todas las vías linfáticas del hígado. Se reúnen en el porta hepático por una encrucijada de nodos que rodea a la vena porta hepática. Esta encrucijada está prolongada abajo por los nodos linfáticos de la raíz hepática, muy numerosos y con destino retropancreático y celíaco. Siguen a las venas hepáticas uniendo los nodos linfáticos de la vena cava inferior y atravesando el diafragma con la vena, para alcanzar el mediastino. Vías linfáticas descendentes Importancia clínica Principal vía de drenaje linfático del hígado Ruta de diseminación de metástasis hepáticas Sitio frecuente de adenopatías en patologías hepatobiliares Área de interés en cirugías oncológicas hepatobiliares Zona de evaluación en estudios de estadificación tumoral Son las más importantes de todas las vías linfáticas del hígado. Se reúnen en el porta hepático por una encrucijada de nodos que rodea a la vena porta hepática. Esta encrucijada está prolongada abajo por los nodos linfáticos de la raíz hepática, muy numerosos y con destino retropancreático y celíaco. Nervios del hígado Componentes de la inervación hepática Fibras parasimpáticas: Principalmente del nervio vago (X par craneal) Fibras simpáticas: Del plexo celíaco Fibras aferentes: Transmiten información sensorial, incluido el dolor Plexo anterior: Rodea la arteria hepática Plexo posterior: Se sitúa detrás de la vena porta y vía biliar Provienen del tronco vagal anterior (ramos hepáticos) y de la porción celíaca del plexo celíaco . Son, pues, salvo la excepción de los ramos hepáticos provenientes del tronco vagal anterior, nervios mixtos, cargados de fibras simpáticas y parasimpáticas del sistema nervioso autónomo. Son numerosos y voluminosos y se distinguen dos plexos, anterior y posterior (A. Latarjet). h Plexo nervioso anterior del hígado Características del plexo anterior Rodea la arteria hepática común como una red Se extiende a lo largo de las ramas arteriales Forma troncos nerviosos definidos después del codo arterial Envía ramas a las vías biliares y vesícula Inerva principalmente el hígado izquierdo y el lóbulo caudado Contiene fibras simpáticas y parasimpáticas Dispuesto como una red alrededor de la arteria hepática común, se prolonga en las colaterales arteriales. Luego del codo de la arteria hepática común, para continuarse como arteria hepática propia, aparecen verdaderos troncos nerviosos que siguen a las vías biliares; envían ramas a la vesícula y penetran en el hígado por el porta hepático, distribuyéndose sobre todo en el hígado izquierdo y en el lóbulo caudado. Plexo nervioso posterior del hígado Características del plexo posterior Se origina en la parte derecha del plexo celíaco Sigue la cara posterior de la vena porta hepática Contornea el borde derecho de la vena porta Se sitúa detrás de la vía biliar principal Forma el nervio posterior del colédoco Inerva principalmente el hígado derecho y el lóbulo cuadrado Procede de la parte derecha del plexo celíaco, se dirige a la cara posterior de la vena porta hepática y contornea su borde derecho para situarse por detrás de la vía biliar principal. Se individualiza aquí el nervio posterior del colédoco, comunicado con el plexo anterior. Los ramos hepáticos penetran en el porta hepático y van al hígado derecho y al lóbulo cuadrado. Ramos hepáticos del nervio vago Neurectomía periarterial hepática La neurectomía periarterial hepática, que secciona fibras simpáticas y parasimpáticas, posee un efecto analgésico sobre ciertos dolores pancreáticos y biliares. Tiene también una acción favorable frente a ciertas ictericias crónicas. Son ramos del tronco vagal anterior, originados a nivel del cardias, que se dirigen horizontalmente hacia la derecha y llegan por el omento menor al porta hepático. Aquí se comunican con el plexo anterior. Se notará que los plexos nerviosos siguen a las arterias sin depender de ellas. Su disposición es idéntica cualesquiera que sean las variaciones arteriales. Efectos de la neurectomía periarterial hepática Aplicaciones clínicas Tratamiento de dolores pancreáticos refractarios Manejo de dolores biliares crónicos Abordaje complementario en ictericias crónicas Procedimiento quirúrgico relativamente simple Efecto basado en la interrupción de vías aferentes dolorosas La neurectomía periarterial hepática, que secciona fibras simpáticas y parasimpáticas, posee un efecto analgésico sobre ciertos dolores pancreáticos y biliares. Tiene también una acción favorable frente a ciertas ictericias crónicas. Anatomía funcional del hígado La hepatectomía total es incompatible con la vida, pero se puede privar al organismo de los dos tercios de la glándula. Esta posee un enorme poder de regeneración. Exploración clínica y anatomía de superficie La situación toracoabdominal derecha de la mayor parte del hígado lo torna inaccesible a la palpación, salvo en el epigastrio, pero la glándula es mate a la percusión, lo que permite evaluar su volumen. Esta matidez hepática ocupa toda la parte inferior del hemitórax derecho adelante y asciende hasta la 5.ª costilla en espiración forzada. La anatomía no puede dar cuenta de las innumerables funciones aseguradas por el hígado; a lo sumo permite comprender cómo se evacuan los productos elaborados por el hígado para cumplir con sus dos funciones esenciales: La secreción exocrina de la bilis, evacuada por los conductos biliares. Transformaciones humorales, a partir de la sangre venosa aportada por la vena porta hepática y la secreción de diversos productos que modifican de modo considerable la composición de la sangre evacuada por las venas hepáticas. Exploración funcional del hígado Pruebas bioquímicas Estudios de imagen Biopsia hepática Elastografía Otros métodos Está precedida por el examen fisicoquímico de la bilis y de la sangre. Innumerables pruebas permiten el estudio de numerosas funciones hepáticas. Los métodos modernos de exploración incluyen pruebas bioquímicas (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina), estudios de imagen (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética), biopsia hepática para análisis histológico y elastografía para evaluar la rigidez del tejido hepático. Estos métodos proporcionan información complementaria sobre la estructura y función del hígado, permitiendo un diagnóstico preciso de diversas patologías hepáticas.
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