Calidad de Servicios y Políticas Públicas Servicios de salud para VICTIMAS/ SOBREVIVIENTES

Servicios de salud para
VICTIMAS/ SOBREVIVIENTES
de violencia sexual.
Calidad de Servicios y
Políticas Públicas
HONDURAS
Octubre, 2009
Autoras: Yolanda Paredes-Gaitán
Karen Padilla Zúniga
Deborah L. Billings
Revisión:
Lic. Lesbia Gutiérrez
Foto portada:
Nara Vieira da Silva Osga
Diseño:
Noel Benavente G.
Correspondencia:
Ipas Centroamérica
Managua, Nicaragua. Apartado Postal # 1833
[email protected]
www.ipas.org
Cita sugerida: Paredes-Gaitán Y, Padilla Zúniga K, Billings DL. 2009. Servicios de salud para víctimas/
sobrevivientes de violencia sexual: Calidad de servicios y políticas públicas, Honduras. Managua,
Ipas Centroamérica.
“Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de la Agencia Española de Cooperación
Internacional para el Desarrollo (AECID), la Oficina Regional para América Latina y El Caribe del Fondo
de Población de las Naciones Unidas (UNFPA/LACRO) y de sus Oficinas Nacionales del UNFPA en El
Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua; de las oficinas de Ipas en Chapel Hill, North Carolina
(EEUU) y de Ipas Centro América; y de todo el personal de las unidades de salud y organizaciones
no gubernamentales que abrieron sus puertas a este proyecto, con el fin de contribuir a mejorar la
calidad de los servicios dirigidos a las víctimas y sobrevivientes de la violencia sexual.”
2
INDICE
4
5
7
7
10
17
21
LISTA DE ABREVIATURAS
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
METODOLOGÍA
RESULTADOS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ANEXO
3
ABREVIATURAS
AE
ENDESA
UNFPA
Encuesta Nacional de Demografía y Salud.
Fondo de Población de Naciones Unidas
GO
Ginecobstetra
ITS
Infecciones de Transmisión Sexual
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
RH
Recursos Humanos
SS
Secretaria de Salud
VBG
Violencia basada en género
VIF
Violencia Intrafamiliar
VS
Violencia sexual
VSVS
4
Anticoncepción de emergencia
Victimas y sobrevivientes de violencia sexual
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, la mayoría de gobiernos ha reconocido que la violencia
contra las mujeres, adolescentes y niñas - a veces también llamada violencia
basada en el género (VBG) es un problema de derechos humanos y salud
pública, además de un obstáculo para el desarrollo de las naciones. La
violencia sexual (VS) es una de las manifestaciones de la violencia de género.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 define violencia sexual
como: “…todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los
comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para
comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una
persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la
relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar, el
lugar de trabajo, de estudio…”.
Según estimaciones de las Naciones Unidas, una de cada tres mujeres en
el mundo será golpeada, forzada a mantener relaciones sexuales, o sufrirá
otro tipo de maltrato a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos el
agresor será una persona de su familia o conocida.2 En tanto, una de cada
cinco mujeres será víctima de una violación o un intento de violación.3
En Honduras, según la última Encuesta Nacional de Demografía y Salud
(ENDESA 2005-2006) la violencia en el ámbito familiar es reconocida como
un problema importante de salud pública. La última ENDESA mostró que
el 15% de las mujeres fue maltratada alguna vez a partir de los 15 años. El
maltrato aumenta con la edad, desde el 9% entre las mujeres adolescentes,
hasta alcanzar un 21% entre las mujeres de 40-44 años de edad, para luego
disminuir ligeramente a 19% entre las mujeres de 45 a 49 años. En relación
a la persona que ejerció la violencia, el esposo o compañero continúa
siendo el mayor maltratador (32%).
Siendo la VS reconocida como un problema de salud pública, está implícito
que toda víctima y sobreviviente de violencia sexual (VSVS) debe recibir
atención en salud como un derecho fundamental, el cual debe brindarse
con eficiencia, eficacia y efectividad; en otras palabras, las VSVS deberían
ser tratadas con dignidad.
Como una forma de impulsar la organización y mejoramiento de los servicios
de salud a VSVS, el programa regional del Fondo de Población para las
Naciones Unidas (UNFPA) en asociación con Ipas, en el mes de febrero del
2009, han elaborado un diagnóstico de situación de la calidad de atención
en salud a las víctimas y sobrevivientes de violencia sexual, el cual fue
1
Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Washington DC. Organización Panamericana de la
Salud, Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2003 (Pág. 161)
2
Heise L, Ellsberg M & Gottemoeller, M . “Ending violence against women” Baltimore, Johns Hopkins
University School of Public Health. Population Reports. Serie L Nº 11.1999; Informe mundial sobre
la violencia y la salud. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional
para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2003.
3
Folleto Informativo. Unidos para poner fin a la violencia contra las mujeres: Campaña del Secretario
General de las Naciones Unidas. Publicado por el Departamento de Información Pública de las
Naciones Unidas – DPI/2498 -- Febrero de 2008. Acceso el 11de mayo de 2009.
5
desarrollado a través de la observación y análisis de 9 establecimientos de
salud tanto públicas como de la sociedad civil en Honduras.
Este análisis presenta las fortalezas y debilidades encontradas en los
servicios de salud ofrecidos a las VSVS, como punto de partida para la
elaboración de planes de mejoramiento continuo de la calidad, a nivel de
todas las instituciones que atienden a las VSVS.
Dicho estudio está enmarcado dentro del Programa Regional del Fondo de
Población para las Naciones Unidas (UNFPA) en América Latina y el Caribe
en el Eje 4, que pretende contribuir en la prevención y mejoramiento del
acceso a la salud y la justicia de las mujeres víctimas y sobrevivientes de la
violencia sexual (VSVS), impulsando así el fortalecimiento de los servicios de
salud y los sistemas de protección legal. El resultado esperado es generar
respuestas adecuadas a la violencia basada en género, especialmente
la violencia sexual y la violencia doméstica, a través de intervenciones
políticas, en sistemas de protección y legales, la salud sexual y reproductiva
y servicios de prevención de VIH, incluso en situaciones de emergencia y
post-emergencia. Este proyecto se está desarrollando en coordinación
entre UNFPA, Ipas, International Planned Parenthood Federation (IPPF), y
la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH).
6
OBJETIVOS DEL ANÁLISIS Y DEL INFORME
Objetivo general:
Proporcionar a varios públicos -los y las trabajadores de salud, los administrativos y los que hacen
políticas relacionadas con la salud- una visión actualizada y objetiva de la situación existente en
los servicios de salud ofrecidos a las VSVS, con el fin de reforzar las buenas prácticas y mejorar las
debilidades existentes.
Objetivos específicos:
• Revisar el marco legal y normativo sobre VS que existe en el país.
• Identificar los puntos de encuentro y colaboración entre los diferentes sectores responsables de
la atención a VSVS (sector público y sociedad civil) que faciliten una atención de alta calidad.
• Observar y analizar los aspectos importantes en el funcionamiento de un servicio de
salud en la entrega de servicios que abordan la gama de necesidades que tienen las
VSVS: infraestructura física, recursos humanos, procedimientos técnicos y administrativos,
dotación y suministros, registros y sistemas de información, acceso y calidad de servicios
complementarios.
METODOLOGÍA
La “Guía Ver y Atender”4 sirvió como base para la recolección de datos en los servicios de salud y
en la revisión de marcos normativos y legales que guían las prácticas en los servicios. La Guía está
basada en recomendaciones globales de la OMS y la Organización Panamericana de Salud (OPS)
sobre los servicios básicos que las VSVS deberían poder acceder. La Guía fue piloteada y validada en
Bolivia, Brasil, Nicaragua y México durante los años 2005 y 2006.
¡Ver y Atender! comprende cuatro aspectos esenciales de la atención a mujeres VSVS:
• El marco normativo y jurídico de VS, con énfasis en las políticas que guían la entrega de
servicios de salud;
• Los servicios de salud que se ofrecen a las VSVS;
• Las perspectivas y observaciones de los y las prestadores de servicios de salud que trabajan
con las VSVS
• Las percepciones de las mujeres VSVS sobre la calidad de la atención.
De estos cuatro aspectos el análisis en esta investigación se centró en los tres primeros, ya que para
identificar la percepción de la calidad en la atención en salud desde la VSVS, se requería de mayor
tiempo, del que no se disponía y el uso de otras herramientas metodológicas, que garantizaran la
seguridad de las víctimas y del equipo.
Marco Normativo y Jurídico
La Guía Ver y Atender contiene un instructivo para la captura y análisis de políticas relevantes al
tema de VS. En el caso de Honduras, se decidió realizar una investigación elaborada en donde se
documentó políticas acerca de la VBG y especialmente las políticas relacionadas a los servicios de
salud a las que deberían acceder las VSVS.
4
Se describirá en más detalle los elementos de la guía en la sección metodológica. Troncoso Erika, Deborah L Billings; Olivia Ortiz y Cuatli
Suarez: ¡Ver y atender! Guía práctica para conocer cómo funcionan los servicios de salud para mujeres víctimas y sobrevivientes de
violencia sexual. Ipas, Chapel Hill NC, 2006
http://www.ipas.org/Publications/Ver_y_atender_Guia_practica_para_conocer_como_funcionan_los_servicios_de_salud_para_mujeres_victimas_y_sobrevivientes_de_viole.aspx
7
Este análisis se enfocó en la identificación de las actividades o árbol de decisiones que cada institución
debía implementar para dar cumplimento con los lineamientos de las normas. Igualmente permitió
identificar los alcances y limitaciones en la prestación de algunos servicios, que por ley no son
permitidos. Tal es el ejemplo del aborto terapéutico, que se plantea puede ser brindado como
una herramienta de prevención de consecuencias no deseadas en VSVS, pero que en el caso de
Honduras es penalizado.
Durante los meses de Diciembre 2008 a Enero de 2009 se recolectaron los documentos legales y de
procedimientos relacionados con el tema de violencia en todas sus expresiones y violencia sexual en
particular, los cuales están vinculados con la calidad de la prestación de servicios de salud. Se llevó
a cabo esta revisión para poder identificar los aspectos legales que son mandatos para aplicarse en
las entidades de salud y que afectan de manera positiva o no el desempeño en cuanto a la atención
de las víctimas/sobrevivientes de violencia sexual (VSVS).
Durante la observación realizada a la legislación Hondureña encontramos una gran variedad de
documentos entre leyes, decretos, resoluciones, protocolos y guías que de forma directa e indirecta
abordan el tema de la violencia sexual (VS). A continuación se enumeran los documentos encontrados
sobre el tema violencia en general, algunos de ellos con componentes específicos sobre VS.
Documento
Manual*
8
Nombre del documento
Manual de Normas de Atención integral para los y las
adolescentes (2007)
Plan*
Plan Nacional contra la violencia hacia la mujer (2006-2010)
Manual*
Manual de normas y procedimientos de atención integral a la
mujer (Tegucigalpa, 1999)
Constitución
Constitución Política de la República de Honduras
Código
Código Penal
Código
Código Procesal Penal Norma 9-99-E
Código*
Código de la Niñez y la Adolescencia. Decreto #73-97
Política*
Política Nacional de Salud Materno Infantil
Política*
Política Nacional de salud Sexual y Reproductiva.
Ley*
Decreto No. 132-97. Ley Contra la Violencia Doméstica Enero de
2004.Reforma 250-2005
Decreto*
Decreto no.54-2009.- Del 2 de Abril de 2009.
Protocolo *
Protocolo de aplicación de la ley contra la violencia doméstica.
Decreto132-97
* Corresponden al sector salud.
El Anexo #1 contiene un resumen de los documentos más relevantes a la atención de VSVS en
Honduras.
Servicios de salud que se ofrecen a las VSVS
Los establecimientos de salud parte del estudio fueron seleccionadas por el equipo de UNFPA
Honduras. Se seleccionaron las ciudades e instituciones en base al comportamiento sobre VS que
han presentado en los últimos años o áreas identificadas como zonas de riesgo debido a la cercanía
a la frontera. Igualmente se consideraron la presencia de instituciones con trayectoria de atención
en temas de violencia o género.
La Guía fue aplicada a entidades prestadoras del sector público y de la sociedad civil que atienden
a VSVS en las tres ciudades seleccionadas:
• Comayagua: se escogió por tener una unidad de salud y un hospital dirigido al tema de VIF.
• Choluteca: ciudad cercana a la frontera.
• Tegucigalpa: por ser la capital y centro administrativo.
Las visitas fueron realizadas en el mes de Febrero 2009, considerando los siguientes aspectos:
• Se seleccionaron instituciones públicas y de la sociedad civil que dan atención en salud a
VSVS. La participación de estas instituciones fue manejada garantizando confidencialidad
y anonimato, para facilitar la participación y libre entrega de la información relacionada
con la prestación de los servicios de salud a VSVS.
• Se consideraron aquellas instituciones que al momento de la observación tuvieren mínimo
un servicio de salud implementado, tal como consulta médica general o especializada,
sicología, enfermería y trabajo social. Se aplicó un cuestionario auto administrado al
personal del establecimiento de salud, encargado de la atención a VSVS.
• Cada institución recibió con antelación a la visita una descripción de la metodología a ser
aplicada, donde se señalaba la Guía Ver y Atender y su acceso a internet para una revisión
previa por parte de los directivos de las instituciones.
• Para cada visita se solicitó la participación del coordinador(a) del área encargada de
la atención a VSVS y la asistencia del personal que tuviese contacto con estas usuarias.
Haciéndose énfasis en este punto para garantizar la exactitud y veracidad de la información
recolectada.
• El recorrido de observación en los establecimientos de salud incluyó: servicio de consulta
externa, urgencias o cualquier servicio dedicado a la atención en salud a VSVS y sus
servicios de apoyo tales como laboratorio clínico o toma de muestras, central de materiales
o esterilización, farmacia y manejo de desechos peligrosos.
• Para la revisión del sistema de información se solicitaron los formatos, fichas e historias
clínicas de la institución, seleccionadas al azar; aquellas instituciones que tenían
sistematizada la información se les solicitó un ejemplo de información recolectada a una
VSVS, para identificar todos los componentes.
9
Análisis de la información
El análisis de los datos fue hecho tanto cuantitativa como cualitativamente, a pesar de las dificultades
para recolección uniforme de información, ya que cada institución posee su propia forma de
consignar y analizar los datos.
PROCESO DE ANÁLISIS Y OBSERVACIÓN SOBRE LA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A VSVS.
IPAS Honduras 2009
1- ANÁLISIS DE
LA NORMATIVIDAD
POR PAÍS
NORMAS
PROTOCOLOS
LEYES
RESOLUCIONES
DECRETOS
PROCEDIMIENTOS
2- ANÁLISIS DE
FORMATOS Y
DOCUMENTOS POR
INSTITUCIÓN
• GUÍAS
• PROCEDIMIENTOS
• INSTRUMENTOS
USADOS PARA
RECOLECCIÓN
DE INFORMACIÓN
3- VISITA A LAS
INSTITUCIONES Y
SUS SERVICIOS
FECHA DE ANÁLISIS LEGISLACIÓN DE HONDURAS
Honduras
• SERVICIO DE CONSULTA
EXTERNA Y/O URGENCIAS
• LABORATORIO CLÍNICO Y/O
TOMA DE MUESTRAS
• FARMACIA
• CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
O MATERIALES
• DESECHOS PELIGROSOS
Dic. - Ene. ‘09
PERÍODO DE LAS VISITAS
Honduras
02 al 06 de Feb.
de 2009
RESULTADOS Y ANÁLISIS:
Descripción de los establecimientos de salud visitadas:
Durante el periodo comprendido entre el 02 al 06 de Febrero del 2009 se realizaron visitas de
observación a un total de 9 instituciones.
Del total de instituciones observadas y analizadas se visitaron según nivel de complejidad: nivel
I 5 22% (2), Nivel II 56 % (5) caracterizándose por su tamaño y complejidad en la atención y nivel
III con un 22% (2), la cual realiza valoración clínica con fines jurídicos y no de tratamiento o
rehabilitación de la víctima.6 En uno de los establecimientos de nivel III se visitaron dos servicios,
los cuales funcionan de manera independiente (clínica del adolescente y epidemiología)
La distribución de las visitas y del análisis según el nivel de complejidad de los establecimientos
de salud por región, se muestra en el cuadro siguiente.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN
HONDURAS, FEBRERO DE 2009
Nivel de atención
Primario
Secundario
Terciario
Total
Tegucigalpa
Choluteca
Comayagua
Total
1
1
2
4
1
2
0
3
0
2
0
2
2 (22%)
5 (56%)
2 (22%)
9 (100%)
5
Nivel I de atención en salud: servicio básico atención en salud, con baja complejidad tanto en recursos técnicos como humanos, aquí se
desarrollan principalmente acciones de promoción y protección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de algunas necesidades
de salud. Nivel II igual al nivel uno enfatizando más en recuperación y rehabilitación, incluye servicios de consulta por especialidades.
Nivel III Caracterizado por un alto nivel de complejidad de los procedimientos, posee especialistas y sub especialistas en diferentes
áreas.
6
Cada entrevistado calificaba el nivel de complejidad de su institución con base en el nivel de complejidad de los procedimientos y el
tipo de consulta existente en la unidad de salud.
10
Situación de los servicios de salud prestados:
De todos los establecimientos de salud visitados, solamente el 22% señalaron tener un programa
dirigido a violencia de género, otro 22% señaló poseer un programa dirigido a violencia intrafamiliar
y un 56% no cuentan con ningún programa de atención a la violencia.
Privacidad, Confidencialidad y Confort
Dos establecimientos de salud poseían área de atención exclusiva para VSVS. El resto brindaban
la atención en el área en donde se identificaban a las VSVS. Los establecimientos de salud que no
poseían área específica contaban con consultorios dotados para valoración de tipo ginecológico.
El 88% de las instituciones brindaban privacidad auditiva y visual. Acerca del confort brindado a
la paciente se encontró una deficiente ventilación (natural y/o artificial) e iluminación natural en
las áreas de valoración, al igual que los servicios sanitarios deficientes en número, condiciones de
funcionamiento e higiénicas.
Recursos Humanos: El 89% de los establecimientos de salud reportaron contar al menos con un
médico/a para atender a las VSVS. Solamente una (1) establecimiento unidad no tenia este recurso,
pero si contaba con una psicóloga y asesoras legales. Esta entidad se dedicaba exclusivamente al
apoyo emocional y legal de las usuarias. Solo dos estuvieron en capacidad de brindar atención
médica especializada (GO y pediatría) a las VSVS.
El 56% de los establecimientos de salud reportó contar con personal de enfermería y uno de los
establecimientos dijo solo contar con auxiliar de enfermería. Este recurso humano de enfermera
profesional en otros países ha sido entrenado para liderar programas dirigidos hacia VSVS,
incluso en el ámbito forense,7 en los establecimientos parte del estudio no se encontró un papel
preponderante de ellas.
El personal de sicología estuvo presente en el 78% de los establecimientos de salud. Uno de los
establecimientos contaba con psiquiatras forenses. Aunque la cifra parece alta, es importante
resaltar que este recurso es el único responsable para atender en todo el departamento y en algunos
casos recibe personas de todo el país. Además de prestar la atención a usuarios con diferentes
problemas, también presta servicios a las VSVS. Esto trae como consecuencia que se pueda prestar
atención en crisis, pero no garantizar seguimiento a las víctimas, el que es limitado debido a las
múltiples ocupaciones que tiene.
El 56% de los establecimientos de salud cuentan con personal de Trabajo social, que al igual que en
el caso del personal de sicología, tiene asignadas responsabilidades con otros programas.
Uno de los establecimientos señaló tener personal encargado de la asesoría jurídica, quien es
responsable de brindar asesoría y acompañamiento a la víctima en caso de denuncia ante el Ministerio
Público. Otras disciplinas fueron identificadas en la visita, pero las mencionadas se consideraron
las más importantes siguiendo los lineamientos del modelo de atención integral propuesto en la
literatura sobre el tema de VS8.
7
American Forensic Nurses “http://www.amrn.com” Acceso el 1 de Mayo de 2009.
8
Los servicios de salud deben interactuar con otros servicios de gobierno o servicios de la sociedad civil como ONGs. Se considera en la
Guía médico-legal para el cuidado a víctimas de violencia sexual publicado por la Organización Mundial de la Salud Pág. 20. (2003).
Que otros miembros del equipo multidisciplinario diferentes al equipo de profesionales clínicos tales como personal de medicina y/ o
enfermería deberían ser: 1)consejeros entrenados (pueden ser sicólogos , trabajadores sociales o personas o grupos de la comunidad
entrenados con este fin); 2)personal de laboratorio clínico y 3)el personal que maneje los contactos o seguimiento de la parte legal del
caso (la autora interpreta ésto como abogado (a),asesor legal, o personal entrenado en el ámbito legal para orientar adecuadamente
la denuncia y dar seguimiento y acompañamiento en corte o en otros trámites de justicia
11
RECURSO HUMANO (RH) EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
HONDURAS, FEBRERO 2009.
Disciplina
Personal Médico
Personal de Enfermería
Personal de Sicología
Personal de Trabajo Social
Abogada o Personal de Asesoría Legal
# de Establecimientos # de Establecimientos
con RH
sin RH
8
1
5
4
8
1
5
4
1
8
Es bien sabido que las VSVS necesitan de una amplia gama de servicios para garantizar su bienestar,
salud, acceso a la justicia y rehabilitación. La existencia de profesionales que manejen aspectos
de la salud física, emocional y social son claves para garantizar el proceso de acceso a la justicia y
recuperación de las víctimas. El 67% de los establecimientos cuenta con algún tipo de equipo para
la atención de las VSVS, como se muestra en la tabla abajo.
CONFORMACIÓN DE EQUIPOS DE ATENCIÓN A VSVS.
HONDURAS, FEBRERO 2009.
Conformación de Equipos de Atención a VSVS
Personal Médico + Personal de Sicología + Personal de Trabajo Social
Personal Médico + Personal de Sicología
Personal Médico + Personal de Enfermería + Personal de Sicología +
Personal de Trabajo Social
Personal Médico
Personal de Sicología
# de Establecimientos
con esta conformación
2
3
1
2
1
Exceptuando la unidad de medicina legal, ninguna institución demostró tener personal con
preparación forense. Los establecimientos de salud mencionaron que según la gravedad del
caso la referían desde el inicio al forense; al preguntarles sobre el retorno de la usuaria para su
seguimiento, la respuesta fue negativa, es decir no se garantiza. Lo que se agrava en el caso de
medicina legal, ya que esta institución se limita a valorar y tomar evidencia para alimentar el caso
desde el ámbito legal, no garantizándose la atención integral a la usuaria.
Equipamiento e insumos médicos para la atención:
Equipamiento: los equipos para valoración clínica tales como estetoscopio y espéculos reutilizables,
se encontraron en adecuadas cantidades y condiciones en la mayoría de los establecimientos.
Solamente dos establecimientos de salud reportaron falta de otoscopio.
Para la esterilización de los equipos el 100% de los establecimientos de salud cuenta con autoclave,
pero no con protocolos que establezcan las diluciones y mecanismos para limpieza y desinfección de
equipo. Este punto es preocupante por la falta de información y el desconocimiento de variables de
esterilización tales como: temperatura, presión y tiempo, que fue una constante durante las visitas.
Al explorar sobre el mantenimiento de los equipos de laboratorio, solo cuatro establecimientos
estuvieron en la capacidad de mostrar un sistema implementado de mantenimiento predictivo y
preventivo, que dé paso al control de variables que puedan interferir en la adecuada lectura de
12
pruebas. Un ejemplo de ésto lo representan las centrífugas que deben ser balanceadas, limpiadas y
sincronizadas periódicamente, para garantizar las revoluciones necesarias en el procesamiento de
la muestra.
Insumos médicos:
-Medicamentos: Este fue un tema complejo de explorar, dado que la mayoría de las personas
entrevistadas desconocían los medicamentos existentes en la institución. Los medicamentos
referidos fueron:
-
Analgésicos: encontrados en el 78% de los establecimientos, entre los más presentes se
encontró acetaminofen, ibuprofeno y diclofenac.
-
Anticonceptivos para anticoncepción de emergencia (AE): Lo-Femenal. Se encontró en 4
de los establecimientos, pero una de ellas no la ofertaba como AE a pesar de poseer la
dotación, por considerarla abortiva.
-
Antibióticos para quimioprofilaxis para ITS: Sulfas, Dicloxacilina, Ciproxacilina, Penicilina
Benzatinica, Azitromicina, Amoxacilina, Ceftriaxone, Metronidazol. A pesar que el 67%
de los establecimientos cuenta con medicamento, solo 2 de ellos lo administraban como
profilaxis. En promedio en los establecimientos de salud que contaban con medicamentos,
se encontraron 4 tipos de antibioticos, solo una unidad tenía en existencia aciclovir para
los casos de herpes genital.
-
Profilaxis para VIH: 3 instituciones reportaron tener y usar insumos para quimioprofilaxis
de VIH. Cuatro establecimientos reportaron tener insumos para tratamiento de VIH. Los
medicamentos encontrados fueron: AZT (Zidovudina) y 3TC (Lamivudina).
Un hallazgo de interés en este punto, fue que los centros de medicina forense no poseían estos
suministros, ya que ellos solo se dedican a tomar muestras para la evidencia.
De todos los establecimientos de salud que registraron poseer medicamentos, todas demostraron
tener inventario y control de los medicamentos. Estas tenían implementado un sistema de logística
que permitía la correcta organización, almacenamiento y verificación de fechas de vencimiento de
los mismos.
-Material de reposición periódica: se encontró que todos los establecimientos de salud poseían
guantes desechables. Las gran mayoría reportaron usar como lubricante (glicerina) para la
valoración clínica, lo cual según la literatura, pueden impedir una valoración forense de la movilidad
espermática y de la fosfatasa acida, por lo que recomiendan el uso de solución salina9.
-Reactivos: el 78% de los establecimientos contaba con laboratorio clínico con pruebas básicas
tales como VDRL10, Gram de secreción vaginal, pruebas rápidas de Clamidia. El 67% de estos
establecimientos de salud reportaron tener pruebas rápidas de VIH y cinco de ellos contaban con la
prueba de ELISA11. Cuatro reportaron prueba para hepatitis B y C, pero éstas, según los registros,
no eran aplicadas para VSVS, eran solo usadas en el banco de sangre.
9
International Planned Parenthood Federation (IPPF) , “Estrategias para el Tratamiento y la Prevención de la Violencia Sexual. 2003.
Pag.18
10
Denominación de las siglas en ingles de VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
11
ELISA : de las siglas en ingles “Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay” (Ensayo inmuno enzimático ligado a enzimas). Este es un
examen de laboratorio comúnmente usado para detectar anticuerpos en la sangre.
13
Acerca del mobiliario, se registró que todos poseían lo mínimo para garantizar la atención, se
encontró: camilla, lámpara de cuello de cisne, escalerilla, entre otros.
Manejo de residuos peligrosos
Ninguno de los establecimientos visitados, posee un programa de administración de residuos
peligrosos. Tres de ellos señalaron que los residuos eran entregados a la ruta urbana de residuos
sólidos. Uno dijo realizar quema en campo abierto y cuatro no sabían cuál era el manejo y destino
final de los mismos. Todos tenían sistemas de almacenamiento de material corto punzante, pero no
había claridad sobre el manejo final y destino de este desecho.
Recolección, procesamiento y análisis de pruebas forenses:
En el momento de observar elementos de calidad en el procesamiento de las muestras encontramos
que el 22% contaba con un sistema de almacenamiento y control de reactivos (logística de los
reactivos que garantiza adecuado almacenamiento y revisión de fechas de caducidad), además de
un inventario de los mismos.
Todos los laboratorios reportaron poseer control de la temperatura para sus reactivos, pero más de la
mitad no tenía un registro y control de la misma. La falta de control de la temperatura se ve agravada
por la ausencia de sistemas alimentadores de energía de emergencia. Los establecimientos de salud
que poseían plantas de emergencia, no tenían claro si éstas estaban en capacidad de alimentar
los refrigeradores que contenían las muestras de sangre y los reactivos. Los fines de semana nadie
garantizaba el seguimiento de la temperatura y/o presencia o ausencia de energía.
Los establecimientos que no poseían pruebas de ELISA para VIH (ELISA) referían a las VSVS a
laboratorios especializados con este servicio. Ninguno de estos establecimientos tenía un sistema
implementado de seguimiento a estas pacientes.
La recolección y análisis de pruebas con fines legales, son actividades claramente identificadas
como responsabilidad de medicina legal, en donde se encontró un adecuado etiquetado, marcado
y custodia de las muestras. Un establecimiento más se vio involucrado en la recolección de pruebas
forenses, dado que la médica forense, por motivación propia, atendía algunos casos directamente
en el hospital cuando era llamada.
Tratamiento y seguimiento a las VSVS:
-Abordaje del embarazo en las VSVS: Las acciones para enfrentar un embarazo producto de violación,
fueron deficientes debido a la falta de respaldo legal existente en el país sobre la interrupción del
embarazo. Esta opción no se ofrece, ya que el aborto está penado por cualquier circunstancia en el
país.
La adopción es otro punto delicado, debido a situaciones acaecidas con respecto al tráfico de
menores. Muchos profesionales expresaron el temor de tratar esto con las VSVS, porque pueden ser
señalados como parte de una red de tráfico de menores. Sin embargo los establecimientos (7) que
mencionaron ofrecerlo como una alternativa, indicaron que hacían contactos con el Instituto de la
Niñez y de la Familia, para que entre dicha institución y las VSVS se hicieran los trámites pertinentes.
Ninguna de los siete establecimientos mostró la existencia de un protocolo que permitiera orientar
y ayudar a la VSVS a avanzar en su decisión y trámite de dar el bebé en adopción.
14
En lo referente a control prenatal, tres establecimientos que lo brindaban como programa, lo
ofrecían a las VSVS que estaban embarazadas.
-Apoyo emocional: En cuanto al apoyo en el momento de la consulta, siete de los nueve
establecimientos de salud mencionó brindarlo. Sin embargo, como se mencionó en el acápite de
recursos humanos, el personal de psicología está asignado a diferentes programas, por lo que
no pueden garantizar muchas sesiones dado el volumen de actividades que poseen. En el caso de
medicina legal, informaron que contaban con psiquiatras forenses en Tegucigalpa, cuya función
estaba más enfocada en buscar y aclarar la evidencia y no en brindar apoyo emocional a corto,
mediano y/o largo plazo.
Sistema de registro e información de casos:
Referente a los sistemas de información, ocho instituciones presentaron cifras al preguntarles
sobre los casos relacionados con violencia sexual, pero de éstas, 5 fueron estimaciones y solo dos
establecimientos de salud pudieron presentar el registro dividido por sexo. Los establecimientos
llevaban diferentes formatos para registrar los casos de violencia, en los casos que ameritaban.
TIPO DE REGISTROS UTILIZADOS CON LAS VSVS
HONDURAS. FEBRERO 2009
Tipo de Registro
Solo ficha única sobre violencia
Solo historia clínica
Historia clínica y ficha
Registro de sicóloga
# de Establecimientos
2
3
1
3
La historia clínica12 en los 9 establecimientos de salud fue muy deficiente. Tres de ellos dijeron
tener ficha, pero en uno, el personal médico no la utilizaba. En 3 se reportó un formato de historia
clínica prediseñado por el área de psicología para la atención de las VSVS.
Las fichas encontradas fueron deficientes en contenido, contemplando información muy básica y
ausentes detalles de interés acerca de la víctima y victimario. El Traumagrama13 solo se encontró
presente en los registros de medicina legal y en la historia clínica de emergencia hospitalaria (2
Establecimientos de salud) para registro de lesiones de causa externa.
Por último, en el tema de los registros es muy importante el archivo y custodia de la información.
El sistema de archivo utilizado para el almacenamiento y custodias de los expedientes de la VSVS
fue adecuado, teniéndose aislado del público en general en todos los establecimientos visitados.
Hay que enfatizar que la recopilación de datos sobre violencia sexual es fundamental para
demostrar la magnitud del problema y poder direccionar presupuestos y decisiones administrativas
12
Se consideró historia clínica completa aquella que poseía todos los componentes tales como: Anamnesis (causa de consulta, descripción
del problema, antecedentes personales y familiares etc.) Examen físico, exploración complementaria (pruebas de laboratorio para
estado de salud o forenses), diagnóstico presuntivo, tratamiento, manejo, referencias y seguimiento. Para la observación de la ficha
se trató de identificar la propuesta por el ministerio de salud para víctimas de violencia o cualquier modelo de ficha que pretendiese
explorar concretamente el acto de violencia sexual.
13
Un Traumagrama es un diagrama de la figura desnuda donde el proveedor de salud marca la ubicación de todas las lesiones visibles.
15
que coadyuven a enfrentar este flagelo. Complementariamente esta recolección de datos permite
caracterizar el fenómeno, para direccionar así su abordaje, tanto a nivel institucional como a nivel
de políticas públicas.
Programas de información y educación sobre VS:
El material informativo y educativo encontrado fue de buena calidad, aunque insuficiente en cuanto
a la cantidad y el tipo de temas abordados. La deficiencia más grande estuvo relacionada con
materiales que promocionen los servicios que las personas pueden recibir dentro de la institución,
incluyendo la atención en caso de un ataque sexual, pues éste solo se encontró en 2 establecimientos
de salud.
MATERIAL EDUCATIVO ENCONTRADO EN LOS ESTABLECIMEINTOS DE SALUD.
HONDURAS. FEBRERO 2009
Temas Educativos o de Divulgación /
# de Establecimientos con Material sobre:
PAE
Ubicación de Centros Jurídicos
Cuestionario Auto-Administrado sobre violencia
Derechos Humanos
Derechos Sexuales y Reproductivos
Métodos Anticonceptivos
Promoción de servicios de atención a la violencia
Violencia de Género
Otros*
Carteles
Folletos
1
1
0
2
3
2
1
2
6
3
3
1
4
4
5
1
3
6
Nota: (*) se encontraron como otros temas VIH, VIF y material de otros programas de atención
Primaria.
Estrategias para la detección y prevención de la violencia de género:
La exploración en consulta de la violencia de género fue identificada solo en 4 entidades. Ninguna
poseía un protocolo o instrumento escrito que permitiese evidenciar esta actividad como una
política permanente de la institución. De los 9 establecimientos de salud, tres reportaron no ejecutar
actividades preventivas en el tema de VBG, dos de ellas porque consideran que la prevención esta
fuera de su ámbito, este es el caso del área forense.
El cuestionario de auto diagnóstico de la violencia14 fue solo sustentado por una unidad de salud.
Este instrumento es de gran interés si pensamos en la detección temprana del abuso sexual.
Como actividades preventivas se mencionaron charlas educativas a las comunidades, sociodrama,
videos, cine móvil, ferias de la salud con énfasis en el tema violencia en general y programas en las
emisoras de radio local.
14
16
El cuestionario de auto diagnóstico de la violencia consiste en preguntas de tamizaje que se pueden hacer durante la consulta o en
sala de espera, para identificar pacientes que han sido víctimas de Violencia sexual o incluso victimas de otra clase de violencia. Existen
varios ejemplos de este tipo de preguntas, el objetivo de este cuestionario es permitir a la victima identificar que en la institución de
salud hay gente en capacidad de brindarle ayuda. En algunos casos, para aquellas victimas que todavía no se identifican como tal, las
lleva a la auto reflexión para llegar a la conclusión de que son víctimas de abuso y deben pedir ayuda
Nexos con otros servicios a la VSVS:
Para este punto es importante aclarar que las pacientes VSVS pueden haber sido víctimas de
agresión reciente (menos de 72 horas) o pasada (víctimas de maltrato por años que deciden hablar).
Independiente del caso toda VSVS amerita una valoración en salud y un proceso legal, en caso que
ella lo desee.
Según lo observado, las VSVS pueden acceder al servicio de salud de varias formas; una de ellas
es por remisión directa de una entidad pública (comisaria, puesto de policía, fiscalía etc.) siendo
algunas veces trasladadas desde estos organismos para recibir la atención en salud. Otra forma son
aquellas VSVS que acceden directamente al servicio de salud, porque temen a la denuncia y quieren
solo ser atendidas para evitar las consecuencias de salud que la agresión pueda ocasionarle. El
número de casos que acuden de una u otra forma a salud no fue posible conseguirlo dado que no
existen registros completos sobre las VSVS atendidas.
El promedio en la distancia entre la unidad de salud y un organismo de justicia fue de 10 minutos.
Un establecimiento de segundo nivel presentó un modelo cercano al integral, ya que la médica
forense de la región, por compromiso personal, atendía a algunas pacientes directamente en el
hospital, a pesar de ésto la VSVS debe acudir al ministerio público a realizar la denuncia. Pero, en
general el problema radica en la distancia que la victima debe recorrer para recibir ambos servicios
desde su lugar de residencia. Varias de las instituciones mencionaron que su ámbito de cobertura
era todo el departamento, por lo que algunas de las VSVS viven a horas de distancia de los servicios
de salud y justicia, donde los medios de transporte son difíciles.
Programas de contención, auto cuidado y rotación del personal:
De los 9 establecimientos visitados, 2 refirieron tener programas de contención dirigido al personal.
Estos realizaban charlas semestrales sobre temas emocionales. La rotación fue inexistente. Todas
aducían falta de recursos humanos y escases de presupuesto, como las razones por las cuales no
podían impulsar un programa de auto cuidado o rotación de personal.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Manuales, protocolos, guías y procedimientos administrativos:
• Elaborar protocolos claros sobre la atención de las VSVS, basándose en su realidad tal como en
los servicios que poseen y disponibilidad de recurso humano. Cada protocolo debe abordar el
mecanismo que permitan re- contactar a la VSVS en caso de que ésta no asista a sus seguimientos.
Los eventos de seguimientos deben estar descritos en el protocolo en términos de tipo de
seguimiento, periodicidad de los mismos y árbol de decisiones o referencia con base en los
hallazgos.
• Los establecimientos de salud en coordinación con el Instituto de la Niñez y de la Familia deben
establecer los mecanismos que permitan orientar y apoyar de manera eficaz a aquellas VSVS
que decidan dar al bebé en adopción.
17
Servicios prestados a las VSVS:
• La atención integral de las VSVS debe ser un objetivo primordial, e inaplazable. Esta atención
debe comprender, atención física (que puede ser dada por médico y enfermera), emocional
(por sicóloga o trabajadora social entrenada) y legal (atención forense y orientación, e inicio
del proceso legal); todos los componentes de la atención que amerita una VSVS tales como la
prevención, detección, atención y recuperación deben estar al alcance de la víctima.
• La atención integral permitirá de parte de la unidad de salud, ofrecer a la VSVS la quimioprofilaxis
completa (en el marco de tiempo ideal), evitando la pérdida de la paciente mientras transita
dentro del ciclo de la re victimización.
• Mientras se implementa la posibilidad de la atención integral, medicina legal debería analizar
a su interior, la posibilidad de brindar una atención en salud más allá del análisis y toma de
muestras en términos de la evidencia legal.
• En caso de ser necesaria la remisión de las VSVS, debería facilitarse el traslado de éstas, para así
garantizar que la VSVS reciba toda la atención que necesita.
• Garantizar a la usuaria las condiciones de confort necesarias durante su atención:
o Servicios sanitarios limpios y funcionales.
o Ventilación en las áreas de consulta.
Recursos humanos:
• Garantizar recursos humanos capacitados para la detección, captación y atención de VSVS las 24
hrs del día, incluyendo fines de semana y días festivos.
• Fortalecer las habilidades del personal de enfermería, para convertirlas en líderes de los
programas de atención a VSVS.
• Incrementar el número de psicólogas, para poder brindar el seguimiento emocional que las
usuarias necesitan.
• Capacitar a más personal de salud, incluyendo enfermeras y psicólogas, en la atención forense,
sobre todo para aquellos profesionales que cubren áreas alejadas de los servicios pilotos de
medicina legal.
• Seleccionar al personal de acuerdo a la región, para garantizar el respeto y comprensión de
aspectos relacionados con la cultura, que intervienen en la atención, tratamiento y seguimiento
a la usuaria.
Equipamiento e insumos:
• Cada servicio de atención a VSVS debe poseer un equipo completo de valoración clínica en
perfecto estado.
• Todo establecimiento de salud que usa equipos de esterilización, deben ser capacitadas en
implementar controles físicos, químicos y biológicos claros, que garanticen la calidad el proceso.
• El personal debe ser entrenado en la adecuada limpieza, empaque y esterilización de sus
equipos, temas como las diluciones y tipos de sustancias a utilizar con los espéculos deben ser de
manera inmediata aclaradas e implementadas.
• Mecanismos regulares de mantenimiento preventivo y predictivo de los equipos, para garantizar
la calidad de los resultados.
• Implementar un sistema logístico de reactivos y medicamentos que permita la organización,
adecuado almacenamiento y provisión de estos elementos, para garantizar la calidad de los
mismos.
18
• La AE debe difundirse ampliamente en todos los establecimientos de salud. Todo el personal
debe ser sensibilizado y entrenado para el uso de esta alternativa.
• En cuanto a la dotación de medicamentos e insumos, cada unidad atendiendo VSVS, debería
poseer un kit completo de atención y manejo, que garantice un servicio con calidad.
Manejo de residuos peligrosos:
• A nivel nacional abordar el problema de residuos biológicos, no se puede descartar que el
actual manejo del desecho peligroso puede estar propiciando que manos inescrupulosas estén
reutilizando materiales de atención médica.
Recolección, procesamiento y análisis de prueba:
• Los establecimientos con laboratorio, deben:
o Analizar la capacidad instalada para garantizar un servicio integral.
o Elaborar protocolos de toma, manejo, almacenamiento y transporte de las muestras.
o Implementar un sistema de cadena de frio que garantice el buen almacenamiento de
muestras y reactivos.
o Garantizar que sus refrigeradores tengan una alimentación de energía de emergencia.
Sistema de registro e información de casos:
• Los establecimientos de salud deben mejorar los sistemas de registros, esta debe ser una política
impulsada desde los entes de gobierno, para unificar los registros y permitir un análisis conjunto
del problema. Lo cual facilitaría la comunicación entre instituciones y disminuiría la posibilidad
de re-victimización. Dentro de los aspectos a considerar tenemos:
o Uso de un formato completo con la información necesaria a ser documentada sobre el
hecho y el estado actual de la víctima, con un diseño que facilite el llenado.
o Inclusión del traumograma en el formato.
o El uso de papel químico facilitaría en caso de remisión, el envío de la información al
sitio de referencia de la VSVS y así evitar re interrogar.
o Automatización del sistema para su seguimiento y análisis por diferentes categorías
(sexo, edad, procedencia, etc)
Programas de información y educación:
• Dar seguimiento a la elaboración de material educativo en múltiples lenguas para abarcar a
toda la población existente en el país.
• Réplica de experiencias innovadoras, como la estrategia de impartir temas acorde con la
celebración del mes o utilización de técnicas educativas que usan medios audiovisuales, u otras
modalidades, como ferias, teatro de calle, formación de promotores/as, video foros, etc.
• Desarrollar actividades en coordinación con otras instancias, como el Ministerio de Educación
para llegar a adolescentes, jóvenes y maestros.
• Actividades de sensibilización con policía nacional.
Programas preventivos y de detección de la VS:
• Todos los establecimientos de salud deben implementar en la consulta, preguntas de tamizaje
19
que permitan la búsqueda activa de VSVS.
• El personal de psicología debe asumir con mayor intensidad el papel preventivo en las
comunidades, impartiendo educación en temas de VIF, VBG, VS etc.
• Instituciones como medicina legal y los hospitales de II nivel de atención deberían incursionar en
temas de prevención en salud.
• Ambos sectores (público y civil) deben trabajar de forma conjunta en iniciativas de educación
para prevenir la VS.
Programas de contención, auto cuidado y rotación de personal:
• Realizar capacitaciones que permita a todo nivel enseñar mecanismos de auto cuidado.
• Implementar actividades de auto cuidado del personal que atiende a víctimas de VS, tales como
espacios de vaciamiento y descompresión.
• Fortalecer el trabajo de equipos que favorezcan el compartir responsabilidades y que el personal
se sienta apoyado en las decisiones que se relacionan con los casos de VS.
• Capacitar a más personal en el tema, que permita la rotación.
20
ANEXO #1 .
ANÁLISIS DE LAS LEYES, NORMAS, PROTOCOLOS Y GUIAS RELACIONADOS CON LA VIOLENCIA
SEXUAL EN HONDURAS
Este capítulo pretende mencionar apartes de la normatividad Hondureña que afectan de manera
positiva o no el desempeño en cuanto a la atención de salud de las víctimas/sobrevivientes de
violencia sexual (VSVS).
Honduras como país miembro de la OEA y ONU, tiene compromisos internacionales como:
· Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW).
· Convención sobre los Derechos del Niño.
· Convención Americana de Derechos Humanos.
A continuación se enumeran los documentos encontrados sobre el tema violencia en general,
algunos de ellos con componentes específicos sobre VS.
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE HONDURAS15
La Constitución de la República de Honduras se fundamenta en el respeto al ser humano, esta
afirmación per se es un respaldo hacia todo acto dirigido a erradicar la violencia en todas sus
expresiones, ella establece en el Artículo 59: “La persona humana es el fin supremo de la sociedad
y del Estado. Todos tienen la obligación de respetarla y protegerla. La dignidad del ser humano es
inviolable”.
El Artículo 60 cita:.- Todos los hombres nacen libres e iguales en derechos. En Honduras no hay clases
privilegiadas. Todos los hondureños son iguales ante la Ley. Se declara punible toda discriminación
por motivo de sexo, raza, clase y cualquier otra lesiva a la dignidad humana.” Lo cual parece ambiguo
al mencionar solo “los hombres”, pero posteriormente aclara la no discriminación por sexo.
Al brindar protección a todos los hondureños(as) de manera indirecta en el artículo 111 indica la
obligatoriedad a proteger a toda VSVS “Articulo 111.- La familia, el matrimonio, la maternidad y la
infancia están bajo la protección del Estado.”
CÓDIGO PENAL16
Las entidades de gobierno son las llamadas a la investigación para tipificar los delitos e imponer las
sanciones, el código es el rector de ésto.
En las última reformas de Código Penal se incluyó el capítulo sobre la violencia intrafamiliar, gracias
al trabajo activo de la sociedad civil especialmente de los grupos feministas y de las organizaciones
de mujeres (Capitulo V: de la violencia intrafamiliar), aunque el código no trata el tema de VS en
sus párrafos. El código aun contempla manifestaciones sexistas y los castigos son inadecuados y aun
negociables, como es el caso del estupro y el rapto agravado.
15 Una lista detallada puede ser encontrada en World Health Organization.Guidelines for médico-legal care of victims of sexual
violence.2003. Pag. 25
16 http://www.oas.org/Juridico/MLA/sp/gtm/sp_gtm-int-text-cp.pdf
21
El código penal presenta un capítulo dedicado a los delitos contra la salud pública (Titulo V delitos
contra la salud pública), donde la violación no es enunciada, este capítulo se encarga de otros
elementos que afectan la salud de una comunidad.
En el Art. 188 se enuncia una obligación del sector salud referente a las enfermedades de notificación
obligatoria, esto incluiría ITS y VIH & SIDA. No especifica acciones hacia la VSVS. “ARTICULO
188. El médico o profesional que, habiendo intervenido en el diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad transmisible, omitiere la notificación que previene el Código Sanitario, incurrirá en
reclusión de tres meses a un año y multa de cien a trescientos lempiras.”
Aunque el Código no enuncia la violación como un problema de salud y de derechos humanos, éste
define la violación de manera amplia en el Titulo II delitos contra la libertad sexual y la honestidad.
Con las reformas al Código Penal realizadas en 1997 se penalizan con mayor rigor los delitos sexuales
y se tipifica el delito de hostigamiento sexual en los centros de estudio y de trabajo.
“TITULO II: DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL Y LA HONESTIDAD:
VIOLACIÓN, ESTUPRO, ULTRAJE AL PUDOR, RAPTO ARTICULO 140. El acceso carnal con persona
de uno u otro sexo mediante violencia o amenaza de ocasionarle al sujeto pasivo, al cónyuge de
éste o compañero de hogar o a uno de sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o
segundo de afinidad un perjuicio grave e inminente, constituye el delito de violación.
Art.141. Cuando los actos de lujuria consistan en la introducción de objetos o instrumentos de
cualquier naturaleza en los órganos sexuales u otros orificios naturales o artificiales que simulen
los órganos sexuales del cuerpo del sujeto pasivo, el culpable será sancionado con nueve (9) a trece
(13) años de reclusión.
ARTÍCULO 147-A. Quien valiéndose de una situación de superioridad jerárquica laboral,
administrativa, docente o análoga, cause a la víctima inestabilidad laboral, descalificación en el
desempeño de su trabajo o para ascensos laborales o le impida el acceso a un puesto de trabajo;
como represalias al rechazo de actos indecorosos realizados a través de insinuaciones o solicitud de
favores de carácter sexual para sí o para un tercero, incurrirá en el delito de hostigamiento sexual
y será sancionado....
ARTÍCULO 148. Quien habitualmente o con abuso de autoridad o confianza o con ánimo de lucro
promueva o facilite la prostitución o corrupción de personas de uno u otro sexo para satisfacer los
deseos sexuales de otros, será sancionado...”
CÓDIGO PROCESAL PENAL17
Esta ley considera los compromisos adquiridos por Honduras, en los tratados internacionales de
derechos humanos suscritos y ratificados:
• Convención internacional sobre la eliminación de todas las Formas de Discriminación hacia la
Mujer. Ratificada por Honduras. Aprobada por el Congreso Nacional mediante decreto No.
979 en julio de 1980 y cuyo instrumento de ratificación fue depositado en la Secretaría de las
Naciones Unidas en mayo de 1982.
• Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer.
17
22
http://www.oas.org/JURIDICO/mla/sp/gtm/sp_gtm-int-text-cpp.pdf
Aprobada por el Congreso Nacional mediante decreto No. 72-95 del 25 de abril de 1995, publicada
en el Diario Oficial La Gaceta el 14 de junio de 1995, entrando en vigor 30 días después de su
publicación.
Este instrumento define los delitos y sanciones relacionadas con el abuso deshonesto, el rapto y el
incesto en menores de 14 años.
Artículo 26: ACCIONES PÚBLICAS DEPENDIENTES DE INSTANCIA PARTICULAR. Los siguientes delitos
sólo podrán ser perseguidos por el Ministerio Público a instancia de la víctima:…….. 3. El estupro, el
incesto, el rapto, los abusos deshonestos, cuando la víctima sea mayor de 14 años: Antes de esta
edad el delito será perseguible de oficio por el Ministerio Público.
En lo referente a la conciliación en delitos de orden sexual el código tiene apertura a esta a solicitud
de la víctima. Artículo 45: CONCILIACIÓN…... No obstante lo expuesto, en los delitos de carácter
sexual, en los cometidos en perjuicio de niños y en las agresiones domésticas, el órgano jurisdiccional
no debe procurar la conciliación entre las partes, si no lo solicita en forma expresa la víctima o sus
apoderados legales.”
CÓDIGO DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA. DECRETO #73-9718
Honduras ratificó la convención de los derechos de la niñez y en respuesta a ello diseñó y publicó
el presente código. El código se traza como objetivo la protección de los niños y la modernización
e integración del ordenamiento jurídico en temas referentes a la niñez.
El código coloca como los siguientes límites de edad:
• De 0 a 12 termina la niñez en las niñas y en los niños a los 14 años.
• La adolescencia termina para ambos sexos a los 18 años.
En el Art. 165 el código establece que los directores de los hospitales públicos y privados están en
la obligación de informar a la junta nacional de bienestar social de casos de menores de edad con
evidencias de agresión y de malos tratos. La omisión de estos reportes serán sancionados según el
código.
El código define como una situación de abandono o peligro aquella que coloque al menor en
situaciones de prostitución, acoso o abuso sexual. “ARTICULO 141. Un menor se encontrará en
situación de abandono o de peligro cuando:…..…….ch) Sea objeto de acciones u omisiones que
tiendan a pervertir su personalidad, tales como promover o facilitar la prostitución o cualquier otra
forma de abuso sexual; las ofensas al pudor; las exhibiciones sexuales impropias; la exposición de
desnudos que ofendan la decencia pública;…………….. el acoso sexual; las incitaciones deshonestas
o corruptoras,…….”
POLÍTICA NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL
La Política pretende fortalecer los sistemas de información para hacer una vigilancia más exhaustiva
de la salud e integridad de la mujer. La Política como tal, enuncia el problema de la violencia
doméstica y todas sus manifestaciones como un problema de salud de la mujer y como una causal
18
http://www.bvs.hn/bva/fulltext/Leyes_honduras.PDF
23
importante de muertes en este grupo. No especifica acciones directas hacia la VSVS, responsabiliza
al Estado de brindar la accesibilidad a los servicios de salud con equidad de género.
Lineamientos de la política:……Asegurar el acceso a los servicios de salud y proporcionar atención
integral materna e infantil con enfoque de género, considerando la diversidad socioeconómica,
étnica, religiosa y cultural de la población, sus derechos humanos, sexuales y reproductivos.
POLÍTICA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, (1999)
Este documento indica las directrices que el gobierno debe emprender para abarcar la salud de
los y las hondureñas en temas de salud sexual y reproductiva, aporta puntos sobre la planificación
familiar y la educación sexual. Plantea diferentes estrategias de trabajo, mencionando algunas de
interés como:
1. La promoción de comportamientos saludables, información y educación.
2. Descentralización de los servicios de salud reproductiva.
3. Mejoramiento de la calidad
4. Vigilancia epidemiológica
5. Enfoque de riesgo reproductivo etc.
DECRETO NO. 132-97. LEY CONTRA LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y LA REFORMA 250-200519
La Ley contra la Violencia Doméstica aprobada por el Congreso Nacional de la República de Honduras
bajo decreto No. 132-97 y publicada en el diario oficial La Gaceta No. 28414, 15 de noviembre de
1997, consta de 5 capítulos. En el capítulo I, describe la Naturaleza y Alcance de la Ley, en el
capítulo II menciona las definiciones respecto a violencia doméstica, ejercicios de poder y las formas
de violencia doméstica. En el capítulo III se hace una descripción de los mecanismos de protección,
medidas de seguridad, medidas precautorias, y las medidas cautelares. En el capítulo IV se describen
las sanciones y en el V la jurisdicción, la competencia y los procedimientos.
“CAPITULO I: NATURALEZA Y ALCANCE: Art.1: Las disposiciones de la presente Ley son de orden
público, de ineludible observancia y tienen por objeto proteger la integridad física, psicológica,
patrimonial y sexual de la mujer, contra cualquier forma de violencia por parte de su cónyuge, ex
- cónyuge, compañero, ex - compañero de hogar o cualquier relación afín a una pareja en la que
medie, haya mediado o no cohabitación, incluyendo aquellas relacionadas en las que se sostiene o se
haya sostenido una relación sentimental.”
La ley incluye la violencia sexual dentro del ámbito de la violencia doméstica, incorpora en ella también
el concepto de género:
1. Art.5……..“Violencia Doméstica: Todo patrón de conducta asociado a una situación de
ejercicio desigual de poder que se manifieste en el uso de la fuerza física, violencia sicológica,
patrimonial, sexual, intimidación o persecución contra la mujer; y,
2. Ejercicio Desigual de Poder: Toda conducta dirigida a afectar, comprometer o limitar el libre
desenvolvimiento de la personalidad de la mujer por razones de género.”
Al considerar como violencia doméstica la violencia sexual, la define como:
19
24
http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/0145.pdf
“Art.5 …..VIOLENCIA SEXUAL: Toda conducta que entrañe amenaza o intimidación que afecte la
integridad o la autodeterminación sexual de la mujer, tal como las relaciones sexuales no deseadas,
la negación a anticoncepción y protección, entre otras, siempre que dichas acciones no se encuentren
tipificadas como delito en el Código Penal …..
Esta ley no tiene apartes dirigidos netamente a salud, de manera indirecta menciona responsabilidades
del sector salud como lo que indica el Art. 14 sobre la solicitud de medidas de protección:
“Art. 14.: Las medidas de seguridad en virtud de violencia doméstica podrán solicitarlas:………..……3.Cualquier funcionario, empleado público o profesional que por razones de su cargo tenga contacto
con la mujer directamente afectada o con algunos de los integrantes del grupo familiar. 4.- Las
organizaciones no gubernamentales que asuman la defensa de los derechos fundamentales de la
mujer y las organizaciones que, en general, atiendan la problemática familiar y los derechos humanos,
y, 5.- Cualquier persona que conozca del caso.”
“CAPÍTULO VI: DERECHOS PROCESALES DE LAS MUJERES QUE SUFREN VIOLENCIA DOMÉSTICA: Art.
19.: Sin perjuicio de los principios básicos procesales ya establecidos en la presente Ley, las mujeres que
sufran violencia doméstica tendrán los derechos siguientes:…………7. A ser atendida para dictamen y
reconocimiento por la dirección de Medicina Legal, cuando fuere remitida por Juzgado competente,
o cualquiera de las instituciones igualmente competentes para aplicar medidas de seguridad o por
una organización no gubernamental, de conformidad con la Ley.”
La ley señala que las instituciones gubernamentales y no gubernamentales deberán registrar los
casos e informarlos para así determinar la incidencia de la violencia doméstica. También resalta la
obligación de brindar a la víctima una atención integral, que comprenda atención médica, sicológica,
legal y social.
“CAPÍTULO VII: FUNCIONES Y COORDINACIÓN ENTRE EL ESTADO Y LA COMUNIDAD
“Artículo 20-A6-. Para efectos de determinar la incidencia de la violencia doméstica contra la mujer
en nuestra sociedad, evaluar los resultados de esta Ley y homogenizar el control estadístico, el
Ministerio Público, las Secretarías de Estado en los Despachos de Seguridad y Salud y todas las
instituciones públicas vinculadas a la atención de la violencia doméstica, así como las organizaciones
no gubernamentales y los Juzgados encargados de aplicar la Ley, utilizarán el instrumento de
medición y control diseñado y proporcionado por el Instituto Nacional de la Mujer (INAM). Todas
las entidades remitirán semestralmente la “información al Instituto Nacional de la Mujer (INAM)
quien deberá contar con los procedimientos que le permitan mantener estadísticas actualizadas”.
La ley contempla la necesidad de capacitar a los actores que atienden víctimas de la violencia,
incluyendo entidades gubernamentales y no gubernamentales).
Art. 21.: …………..El Plan Nacional deberá contener medidas educativas, de investigación, de
atención integral a las agredidas: médico, psicológico, legal y social; de sensibilización y capacitación
a Jueces, Juezas, policías, Funcionarios y empleados de las diferentes instituciones públicas o privadas
que estén involucradas en la prevención, sanción y protección de las mujeres que sufran violencia
doméstica.”
En la reforma de la ley, el ámbito de denunciar el acto violento es más directo a los profesionales de
la salud, inicialmente la ley era indirecta refiriéndose a funcionarios de entidades gubernamentales
y no gubernamentales, ahora en el artículo 16 y 17 señala directamente, enunciando:
25
“Artículo 16.- La denuncia de violencia doméstica podrá presentarla: ……….
3) Cualquier funcionario, empleado público o profesional que por razones de su cargo tenga
contacto con la mujer directamente afectada o con algunos de los integrantes de su grupo familiar;
4) Las instituciones estatales y organizaciones no gubernamentales que asuman la defensa de los
derechos fundamentales de la mujer y que en general, atiendan la problemática familiar y los
derechos humanos; y,5) Cualquier persona que conozca del caso.
La denuncia se presentará en forma verbal o escrita.
Artículo 17.- Tienen la obligación de denunciar y registrar los actos de violencia doméstica contra
las mujeres, de los que tengan conocimiento durante el ejercicio de sus actividades, los médicos,
farmacéuticos, odontólogos, estudiantes de medicina u odontología, enfermeros, paramédicos,
parteras (os) y demás personas relacionadas con el ejercicio de profesiones psicólogas, oficios o
técnicas vinculadas con la salud.”
PROTOCOLO DE APLICACIÓN DE LA LEY CONTRA LA VIOLENCIA DOMÉSTICA. DECRETO132-9720
Este protocolo se creó con el fin de brindar a las personas operadoras/es de justicia involucrados/
as en aplicar la ley contra la violencia doméstica, una guía conceptual y práctica para su adecuada
interpretación. Este documento va dirigido con mayor énfasis al ministerio público, para garantizar
la seguridad de las víctimas. Solo cita en uno de sus párrafos que a solicitud de autoridad competente,
se trazará el objetivo de la valoración por personal de sicología o medicina.
Este documento no cita la VS como problema de salud pública o de derechos humanos, pero sí
hace alusión a la violencia como un problema que debe abordarse dado que el país ha ratificado
convenios sobre la protección y el respeto a los derechos humanos.
El protocolo se traza como objetivo la protección de la mujer contra cualquier tipo de violencia
incluyendo la sexual, es incluso muy amplio, al salirse del contexto de relación conyugal y señalar
la violencia dentro cualquier tipo de relación.
“EL OBJETIVO DE LA LEY:
Proteger la integridad física, emocional, patrimonial y sexual de la mujer contra cualquier forma
de violencia por parte de su cónyuge, ex cónyuge, compañero de hogar o cualquier relación afín.”
“Combate la violencia en sus diferentes manifestaciones:…..Violencia Sexual: Toda conducta que
entrañe amenaza o intimidación, que afecte la integridad o la autodeterminación sexual de la
mujer; no tipificada como delito en el Código Penal vigente y sus reformas.”
El documento limita la función de medicina legal, al ratificar que la evaluación forense debe
realizarse a la solicitud de la autoridad competente, quien debe trazar el objetivo de la misma. El
enfoque del documento siempre resalta la perspectiva de género. Cita:
20
26
Guatemala ratificó por medio del Decreto Ley 49-82 la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra
la mujer, y por medio del Decreto Número 69-94 la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra
la mujer, y como Estado parte se obligó a adoptar todas las medidas adecuadas. Incluso de carácter legislativo, para modificar o
derogar leyes, reglamentos, usos y prácticas que constituyan discriminación contra la mujer y emitir todas aquellas leyes que sean
necesarias para tal fin.
“VALORACIÓN DE LA PRUEBA…. Valorar la necesidad de pericias médicas y psicológicas.
• En caso de necesitar pericias, indicar claramente el objetivo de las mismas.
• Éstas deben incorporar la perspectiva de género, tomando en cuenta el ciclo de la violencia
y las relaciones desiguales de poder a las que se encuentra sometida la mujer víctima de la
violencia doméstica”.
PLAN NACIONAL CONTRA LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER (2006- 2010)21
El Plan, se plantea como principal objetivo fijar las diferentes directrices que orientan la respuesta
interinstitucional a todas las manifestaciones de violencia contra la mujer, a fin de garantizar a las
mujeres una vida libre de violencia.
El plan define los tipos de violencia que enfrenta la mujer hondureña tales como: violación,
infanticidios, trata de persona, prostitución forzada, acoso sexual, violencia doméstica, incesto,
proxenetismo, negación a decidir sobre el número de hijos que quieran tener, entre otras.
También indica la necesidad de atender a las víctimas de violencia de manera integral y abarcando
todos los niveles de intervención tales como prevención, promoción manejo y rehabilitación, no es
especifico en indicar qué exactamente se brindará en cada nivel. Enuncia:
1. Institucionalizar e implementar mecanismos de protección, atención integral y recuperación
para las mujeres maltratadas por cualquier forma de violencia a nivel municipal, departamental y
nacional………..2. Desarrollar procesos de capacitación y sensibilización para la atención integral de la
mujer afectada por cualquier forma de violencia.
Se traza como actividad el fortalecer las consejerías de familia con recurso humano especializado.
También enuncia como actividad el fortalecer los sistemas de información sobre el tema de violencia.
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER (TEGUCIGALPA,
1999)
Presentado en el marco del Programa Nacional de Atención Integral a la mujer, que funciona en
el Departamento de Atención a la Mujer, el cual es dependiente de la División de Salud Materno
Infantil y la Dirección General de Salud.
Los objetivos del Manual son: “brindar los lineamientos generales que definen el marco de atención
integral a la mujer a fin de incidir en los principales factores condicionantes de la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal para contribuir a disminuirlas; unificar criterios a nivel nacional
para la prestación de atenciones en salud de la mujer; y definir el rol de cada uno de los individuos
e instituciones prestadores de servicios de atención a la mujer.”
El documento incluye las definiciones operativas y disposiciones generales, normas de atención
en planificación familiar, normas de atención prenatal, normas de atención del parto, normas de
atención puerperal, normas en lactancia materna y normas y procedimientos para el manejo del
sistema de información. Sobre la anticoncepción de emergencia el documento señala que: “El
personal Médico, enfermera o auxiliar de enfermería ofrecerán anticoncepción de emergencia a
mujeres que la soliciten, independiente de la edad, estado civil, y paridad. Enuncia que una de las
circunstancias en la que se brinda, éste debe ser en caso de violación o sexo voluntario no protegido.
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http://pdba.georgetown.edu/Security/citizensecurity/honduras/documentos/4.pdf
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MANUAL DE NORMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL PARA LOS Y LAS ADOLESCENTES (2007)22
El programa nacional de atención integral a la adolescencia (PAIA), elaboró este manual dirigido a
los prestadores de servicios de salud de los diferentes niveles de atención, contribuyendo a orientar
la atención a los adolescentes de una manera específica y propia de la etapa para que sea eficaz,
eficiente y diferenciada. Esta incluye dentro de su objetivo general el enfoque de género.
El manual establece que los y las adolescentes padecen problemas de salud que los diferencian muy
bien como grupo de edad, igual reconoce que el incremento de la violencia en este grupo de edad
debe ser abordado, por considerarse un problema importante de derechos humanos.
Define abuso sexual como: Acto en que una persona en una relación de poder involucra a un o
una adolescente en una actividad de contenido sexual que propicia su victimización y de la que el
ofensor obtiene gratificación. Aun cuando un o una adolescente menor de 18 años aduzca haber
dado su consentimiento. Incluye violación, estupro, incesto, abuso deshonesto.
El capitulo IX sobre componente psicosocial: describe en el numeral 17 que el personal de salud
de la institución brindará atención a toda y todo adolescente que consulte por violencia, lista los
tipos de violencia incluyendo el abuso sexual. Incluye que la VSVS debe recibir una intervención en
crisis y debe ser evaluado física y mentalmente, posteriormente debe ser referido a la consejería
de familia. De forma muy precisa, señala la prevención del embarazo acorde con las normas de
anticoncepción de emergencia, en caso de abuso sexual. No enuncia otro tipo de intervenciones
tales como profilaxis para ITS, VIH/SIDA. Recomienda los grupos de autoayuda y el seguimiento de
la VSVS.
En el capítulo VII sobre lineamientos generales para la atención de los y las adolescentes en las los
establecimientos de salud productoras de servicios (UPS), en el punto #4 de la norma, establece que
el adolescente debe ser interrogado por el personal de salud para detectar violencia.
La comunicación de los casos de violencia en los adolescentes es obligatoria según este manual de
parte de los directores de las instituciones, esta notificación debe hacerse al Instituto de la Niñez y
la Familia (IHNFA) y al ministerio público. Cita textualmente:
“Por ley los directores de los hospitales públicos y privados y demás centros asistenciales, comunicarán
al instituto de la niñez y la familia (IHNFA) y al ministerio público dentro de las 24 horas siguientes al
ingreso, de los o las adolescentes que muestren signos evidentes de agresión y sobre aquellos cuyos
exámenes revelen que han sido víctimas de maltratos y de violencia.”
Igualmente menciona las consecuencias de omitir la denuncia. “La omisión de estos informes se
sancionará según lo establecido en el Art. 165 del Código de la niñez y de la adolescencia.”
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http://www.clae.info/downloads/NormasAE/ManualNormasAtencionlxsadolescentesHonduras.pdf (documento incompleto)