Calidad de Servicios y Políticas Públicas Servicios de salud para VICTIMAS/ SOBREVIVIENTES

Servicios de salud para
VICTIMAS/ SOBREVIVIENTES
de violencia sexual.
Calidad de Servicios y
Políticas Públicas
GUATEMALA
Octubre, 2009
Autoras
Yolanda Paredes-Gaitán
Karen Padilla Zúniga
Deborah L. Billings
Revisión: Lic. Lesbia Gutiérrez
Foto portada: Nara Vieira da Silva Osga
Diseño: Noel Benavente G.
Correspondencia:
Ipas Centroamérica
Managua, Nicaragua. Apartado Postal # 1833
[email protected]
www.ipas.org
Cita sugerida: Paredes-Gaitán Y, Padilla Zúniga K, Billings DL. 2009. Servicios de salud para víctimas/sobrevivientes de
violencia sexual: Calidad de servicios y políticas públicas, Guatemala. Managua, Ipas Centroamérica.
“Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo
(AECID), la Oficina Regional para América Latina y El Caribe del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA/LACRO)
y de sus Oficinas Nacionales del UNFPA en El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua; de las oficinas de Ipas en Chapel
Hill, North Carolina (EEUU) y de Ipas Centro América; y de todo el personal de las unidades de salud y organizaciones no
gubernamentales que abrieron sus puertas a este proyecto, con el fin de contribuir a mejorar la calidad de los servicios
dirigidos a las víctimas y sobrevivientes de la violencia sexual.”
2
INDICE
3
4
5
7
7
18
21
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS DEL ANÁLISIS Y DEL INFORME
METODOLOGÍA
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ANEXO #1
3
ABREVIATURAS
AE
ENSMI
Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil
UNFPA
Fondo de Población de Naciones Unidas
GO
INACIF
ITS
MSPAS
Ginecobstetra
Instituto Nacional de Ciencia Forense de Guatemala
Infecciones de Transmisión Sexual
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
RH
VBG
Recursos Humanos
Violencia basada en género
VIF
Violencia Intrafamiliar
VS
Violencia sexual
VSVS
4
Anticoncepción de emergencia
Victimas y sobrevivientes de violencia sexual
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, la mayoría de gobiernos ha reconocido que la violencia contra las mujeres,
adolescentes y niñas - a veces también llamada violencia basada en el género (VBG) - es un
problema de derechos humanos y salud pública, además de un obstáculo para el desarrollo de
las naciones. La violencia sexual (VS) es una de las manifestaciones de la violencia de género.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 define violencia sexual como: “ …todo acto
sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones
sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo
la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente
de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar, el lugar de
trabajo, de estudio…”.
Según estimaciones de las Naciones Unidas, una de cada tres mujeres en el mundo será
golpeada, forzada a mantener relaciones sexuales, o sufrirá otro tipo de maltrato a lo largo de
su vida. En la mayoría de los casos el agresor será una persona de su familia o conocida2. En
tanto, una de cada cinco mujeres será víctima de una violación o un intento de violación.3
En Guatemala, según la última Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil 2002 (ENSMI
2002) la violencia física y sexual es reconocida como un problema de salud pública de mucha
importancia. La última ENSMI mostró que la VIF no presentaba mayores cambios cuando
las condiciones socio- económicas eran analizadas, por el contrario se presentaba como
característica de interés un aumento de la VIF en familias donde existía hacinamiento, las
tablas mostradas a continuación permiten evidenciar estas afirmaciones. De la misma forma
se encontró una tendencia ascendente de la violencia contra la mujer (verbal, física o sexual)
conforme aumenta el número de hijos, hijas, siendo 3 veces mayor a partir del tercer hijo o hija.
VIF SEGUN NUMERO DE PERSONAS VIVIENDO EN UN MISMO HOGAR Y SEGÚN NÚMERO DE HIJOS.
GUATEMALA 2002
Violencia intrafamiliar sufrida por las mujeres
de 15 a 49 años
Características
Tipo de violencia
Verbal
Física
Sexual
17.0
17.5
Número de hijos/as
vivos/as
Tipo de violencia
Verbal
Física
Sexual
18.8
Ninguno
14.0
2.6
1.7
23.3
8.4
3.3
Índice de Bienes y Servicios
Bajo
Violencia intrafamiliar sufrida por las mujeres
de 15 a 49 años según el número de
hijos/as vivos/as
Medio
17.9
18.5
19.8
Uno
Alto
20.0
21.4
22.0
Dos
26.1
9.6
2.8
Personas por dormitorio
Tres
27.0
9.4
3.6
Una
2.1
Cuatro
29.5
10.3
4.3
2.7
Cinco
28.2
12.2
4.7
34.1
12.3
5.7
25.2
8.6
3.5
Dos
13.3
21.1
3.7
7.3
Tres
26.8
9.0
4.0
Seis o más
Cuatro
29.1
9.9
3.3
Total
Cinco
31.2
11.5
3.9
Seis o más
32.1
11.6
5.2
Total
25.2
8.6
3.5
5
Siendo la VS reconocida como un problema de salud pública, está implícito que toda víctima
y sobreviviente de violencia sexual (VSVS) debe recibir atención en salud como un derecho
fundamental, el cual debe brindarse con eficiencia, eficacia y efectividad; en otras palabras, las
VSVS deberían ser tratadas con dignidad.
Como una forma de impulsar la organización y mejoramiento de los servicios de salud a
VSVS, el programa regional del Fondo de Población para las Naciones Unidas (UNFPA) en
asociación con Ipas, han elaborado un diagnóstico de situación de la calidad de atención
en salud a las víctimas y sobrevivientes de violencia sexual, en Guatemala, el cual
fue desarrollado a través de la observación y análisis durante el periodo comprendido entre
Enero 19 a Enero 24 de 2009 donde se realizaron visitas de observación a un total de 10
instituciones, distribuidas en 4 regiones.
Este análisis, presenta las fortalezas y debilidades encontradas en los servicios de salud
ofrecidos a las VSVS, como punto de partida para la elaboración de planes de mejoramiento
continuo de la calidad de atención, a nivel de todas las instituciones que atienden a las VSVS.
Dicho estudio está enmarcado dentro del Programa Regional del Fondo de Población para las
Naciones Unidas (UNFPA) en América Latina y el Caribe en el Eje 4, que pretende contribuir
en la prevención y mejoramiento del acceso a la salud y la justicia de las mujeres víctimas y
sobrevivientes de la violencia sexual (VSVS) impulsando así el fortalecimiento de los servicios
de salud y los sistemas de protección legal. El resultado esperado es generar respuestas
adecuadas a la violencia basada en género, especialmente la violencia sexual y la violencia
doméstica, a través de intervenciones políticas, en sistemas de protección y legales, la salud
sexual y reproductiva y servicios de prevención de VIH, incluso en situaciones de emergencia
y post-emergencia. Este proyecto se está desarrollando en coordinación entre UNFPA, Ipas,
International Planned Parenthood Federation (IPPF), y la Comisión Interamericana de Derechos
Humanos (CIDH).
Fuente: Tablas tomadas del resumen ejecutivo de la ENSMI.2002.
1 Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Washington DC. Organización Panamericana de la Salud, Oficina
Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2003 (Pág. 161)
2 Heise L, Ellsberg M & Gottemoeller, M . “Ending violence against women” Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health.
Population Reports. Serie L Nº 11.1999; Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organización Panamericana de la
Salud, Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2003.
3 Folleto Informativo. Unidos para poner fin a la violencia contra las mujeres: Campaña del Secretario General de las Naciones Unidas.
Publicado por el Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas – DPI/2498 -- Febrero de 2008. Acceso el 11de mayo de 2009.
6
OBJETIVOS DEL ANÁLISIS Y DEL INFORME:
Objetivo general:
Proporcionar a varios públicos—los y las trabajadores de salud, los administrativos y los que hacen políticas relacionadas con
la salud-- una visión actualizada y objetiva de la situación existente en los servicios de salud ofrecidos a las VSVS, con el fin
de reforzar las buenas prácticas y mejorar las debilidades existentes.
Objetivos específicos:
• Revisar el marco legal y normativo sobre VS que existe en el país.
• Identificar los puntos de encuentro y colaboración entre los diferentes sectores responsables de la atención a VSVS (sector
público y sociedad civil) que faciliten una atención de alta calidad.
• Observar y analizar los aspectos importantes en el funcionamiento de un servicio de salud en la entrega de servicios que
abordan la gama de necesidades que tienen las VSVS: infraestructura física, recursos humanos, procedimientos técnicos y
administrativos, dotación y suministros, registros y sistemas de información, acceso y calidad de servicios complementarios.
METODOLOGÍA
La “Guía Ver y Atender”4 sirvió como base para la recolección de datos en los servicios de salud y en la revisión de marcos
normativos y legales que guían las prácticas en los servicios. La Guía está basada en recomendaciones globales de la OMS y
la Organización Panamericana de Salud (OPS) sobre los servicios básicos que las VSVS deberían poder acceder. La Guía fue
piloteada y validada en Bolivia, Brasil, Nicaragua y México durante los años 2005 y 2006.
¡Ver y Atender! comprende cuatro aspectos esenciales de la atención a mujeres VSVS:
•
El marco normativo y jurídico de VS, con énfasis en las políticas que guían la entrega de servicios de salud;
•
Los servicios de salud que se ofrecen a las VSVS;
•
Las perspectivas y observaciones de los y las prestadores de servicios de salud que trabajan con las VSVS
•
Las percepciones de las mujeres VSVS sobre la calidad de la atención.
De estos cuatro aspectos el análisis en esta investigación se centró en los tres primeros, ya que para identificar la percepción
de la calidad en la atención en salud desde la VSVS, se requería de mayor tiempo, del que no se disponía y el uso de otras
herramientas metodológicas, que garantizaran la seguridad de las víctimas y del equipo.
Marco Normativo y Jurídico
La Guía Ver y Atender contiene un instructivo para la captura y análisis de políticas relevantes al tema de VS. En el caso
de Guatemala, se decidió realizar una investigación en donde se documentó políticas acerca de la VBG y especialmente las
políticas relacionadas a los servicios de salud a las que deberían acceder las VSVS.
Este análisis se enfocó en la identificación de las actividades o árbol de decisiones que cada institución debía implementar
para dar cumplimento con los lineamientos que establecen las normas de atención. Igualmente permitió identificar los alcances
4 Se describirá en más detalle los elementos de la guía en la sección metodológica. Troncoso Erika, Deborah L Billings; Olivia Ortiz y Cuatli Suarez: ¡Ver y atender! Guía práctica para conocer
cómo funcionan los servicios de salud para mujeres víctimas y sobrevivientes de violencia sexual. Ipas, Chapel Hill NC, 2006
http://www.ipas.org/Publications/Ver_y_atender_Guia_practica_para_conocer_como_funcionan_los_servicios_de_salud_para_mujeres_victimas_y_sobrevivientes_de_viole.aspx
7
y limitaciones en la prestación de algunos servicios, que por ley no son permitidos.
Durante los meses de Diciembre 2008 a Enero de 2009 se recolectaron los documentos legales y de procedimientos
relacionados con el tema de violencia en todas sus expresiones y violencia sexual en particular, los cuales están vinculados con
la calidad de la prestación de servicios de salud. Se llevó a cabo esta revisión para poder identificar los aspectos legales, que
son mandatos para aplicarse en las entidades de salud y que afectan de manera positiva o no, el desempeño en cuanto a la
atención de las víctimas/sobrevivientes de violencia sexual (VSVS).
Durante la observación realizada a la legislación guatemalteca encontramos una gran variedad de documentos entre leyes,
decretos, resoluciones, protocolos y guías, que de forma directa e indirecta tocan el tema de la violencia sexual (VS). A
continuación se enumeran los documentos encontrados sobre el tema violencia en general, algunos de ellos con componentes
específicos sobre VS.
Documento
Constitución
Nombre del documento
Constitución Política de la República de Guatemala. Agosto de 2002.
Código
Código Penal
Código
Código Procesal Penal. DECRETO NUMERO 51-92
Código
Código de Salud, decreto 90-97
Ley
Ley Contra el Femicidio y Otras Formas de Violencia Contra la Mujer. Mayo
2 de 2008
Ley
Ley para prevenir sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar y su
reglamento. Decreto #97-96
Política
Política de salud 2004-2008
Protocolo
Protocolo de atención a víctimas de violencia intrafamiliar. Guatemala,
octubre de 2008
Protocolo
Protocolo de atención a víctimas de violencia sexual. Guatemala, Mayo
2005.
Protocolo
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
Guatemala, junio 2008
Protocolo
Protocolo para la atención en salud mental a poblaciones que sufrieron
violaciones a los derechos humanos y violencia política, durante el
conflicto armado interno. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Programa Nacional de Salud Mental Guatemala Marzo de 2007.
El Anexo#1 contiene un resumen de los documentos más relevantes a la atención de VSVS en Guatemala.
8
Servicios de salud que se ofrecen a las VSVS
Los establecimientos de salud parte del estudio, fueron seleccionadas por el equipo de UNFPA Guatemala. Se seleccionaron
primero los departamentos y ciudades en base al comportamiento sobre VS que han presentado en los últimos años o áreas
identificadas como zonas de riesgo debido a la cercanía a un puerto. Además, se consideró la presencia de instituciones con
experiencia en atención a VSVS.
La Guía fue aplicada a entidades prestadoras del sector público y de la sociedad civil que atienden a VSVS en las cinco
ciudades seleccionadas:
• Escuintla, Escuintla: cuenta con un establecimiento de salud con programa dirigido a VS, además de encontrarse cercana
a un puerto, convirtiéndola en zona de riesgo.
• Guastatoya, El Progreso: cuenta con hospital nivel dos, el cual tiene recursos humanos, equipos e insumos para la atención,
lo que permitió identificar las posibilidades de respuesta a VSVS. San Agustín Acasaguastlán, El Progreso: situada en zona
rural del departamento.
• Ciudad de Guatemala, Guatemala: por ser la capital y poseer la mayor concentración de población.
• Santa María de Jesús, Sacatapequez: posee una alta concentración de población indígena.
Las visitas fueron realizadas en el mes de enero del 2009, dando salida a los siguientes aspectos:
• Se seleccionaron instituciones públicas y de la sociedad civil que dan atención en salud a VSVS. La participación de estas
instituciones fue manejada garantizando confidencialidad y anonimato, para facilitar la participación y libre entrega de la
información relacionada con la prestación de los servicios de salud a VSVS.
• Se consideraron aquellas instituciones que al momento de la observación tuvieren como mínimo un servicio de salud
implementado, tal como consulta médica general o especializada, sicología, enfermería y trabajo social. Se aplicó un
cuestionario auto administrado al personal del establecimiento de salud, encargado de la atención a VSVS.
• Cada institución recibió con antelación a la visita, una descripción de la metodología a ser aplicada, donde se señalaba la
¨Guía Ver y Atender¨ y su acceso a internet para una revisión previa por parte de los directivos de las instituciones.
• Para cada visita se solicitó la participación del coordinador(a) del área encargada de la atención a VSVS y la asistencia del
personal que tuviese contacto con estas usuarias, haciéndose énfasis en este punto para garantizar la exactitud y veracidad
de la información recolectada.
• El recorrido de observación en los establecimientos de salud incluyó: servicio de consulta externa, urgencias o cualquier
servicio dedicado a la atención en salud a VSVS y sus servicios de apoyo tales como laboratorio clínico o toma de muestras,
central de materiales o esterilización, farmacia y manejo de desechos peligrosos.
• Para la revisión del sistema de información, se solicitaron los formatos, fichas e historias clínicas seleccionadas al azar
de la institución; aquellas instituciones que tenían sistematizada la información se les solicitó un ejemplo de información
recolectada a una VSVS, para identificar todos los componentes.
9
Análisis de la información
El análisis de los datos fue hecho tanto cuantitativa como cualitativamente, a pesar de las dificultades para recolección
uniforme de información, ya que cada institución posee su propia forma de consignar y analizar los datos.
PROCESO DE ANÁLISIS Y OBSERVACIÓN SOBRE LA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A VSVS.
IPAS Guatemala 2009
1- ANÁLISIS DE
LA NORMATIVIDAD
POR PAÍS
2- ANÁLISIS DE
DOCUMENTOS
POR PAÍS
3- VISITA A LAS
INSTITUCIONES Y
SUS SERVICIOS
ANÁLISIS LEGISLACIÓN POR PAÍS
Guatemala
NORMAS
PROTOCOLOS
LEYES
RESOLUCIONES
DECRETOS
PROCEDIMIENTOS
• PROTOCOLOS
• GUÍAS
• PROCEDIMIENTOS
• INSTRUMENTOS
USADOS PARA
RECOLECCIÓN
DE INFORMACIÓN
• SERVICIO DE CONSULTA
EXTERNA Y/O URGENCIAS
• LABORATORIO CLÍNICO Y/O
TOMA DE MUESTRAS
• FARMACIA
• CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN O
MATERIALES
• DESECHOS PELIGROSOS
HASTA Dic. 08
PERÍODO DE VISITA POR PAÍS
Guatemala
Enero, 19 al 24
de 2009
RESULTADOS Y ANÁLISIS:
Descripción de los establecimientos de salud visitados:
Durante el periodo comprendido entre el 19 al 24 de enero del 2009, se realizaron visitas de observación a un total de
10 instituciones públicas y privadas o del sector civil, distribuidas en las 4 regiones (4 Ciudad Guatemala, 3 Escuintla, 2
Guastatoya y 1 San Agustín de Acasaguastlán).
Del total de instituciones observadas y analizadas se visitaron según nivel de complejidad: nivel I5 60% (6), Nivel II 20 % (2)
caracterizándose por su tamaño y complejidad en la atención y nivel III con un 20% (2), la cual realiza valoración clínica con
fines jurídicos y no de tratamiento o rehabilitación de la víctima6.
La distribución de las visitas y del análisis según el nivel de complejidad de los establecimientos de salud por región, se
muestra en el cuadro siguiente:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN.
GUATEMALA, ENERO 2009.
Nivel de atención
Primario
Secundario
Terciario
Total
Guatemala
1
1
2
4
Escuintla
2
0
0
2
El Progreso
2
1
0
3
Sacatepéquez
1
0
0
1
Total
6 (60%)
2 (20%)
2 (20%)
10(100%)
5 Nivel I de atención en salud: servicio básico atención en salud, con baja complejidad tanto en recursos técnicos como humanos, aquí se desarrollan principalmente acciones de promoción
y protección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de algunas necesidades de salud. Nivel II, igual al nivel uno enfatizando más en recuperación y rehabilitación, incluye servicios de
consulta por especialidades. Nivel III Caracterizado por un alto nivel de complejidad de los procedimientos, posee especialistas y sub especialistas en diferentes áreas.
6 Cada entrevistado calificaba el nivel de complejidad de su institución con base en el nivel de complejidad de los procedimientos y el tipo de consulta existente en la unidad de salud.
10
Situación de los servicios de salud prestados:
De todos los establecimientos de salud visitados, solamente el 50% expresó contar con un programa que aborda el componente
de violencia, de éstas; dos unidades señalaron tener un programa dirigido a violencia de género y tres dijeron poseer un
programa encaminado a violencia intrafamiliar donde cubrían cualquier tipo de violencia.
Privacidad, Confidencialidad y Confort
Dos de los establecimientos de salud, poseían un área de atención exclusiva para VSVS, todas tenían consultorios dotados
para valoración de tipo ginecológico. El 80% de las instituciones brindaban privacidad auditiva y visual. A cerca del confort
brindado a la paciente, se encontró una deficiente ventilación (natural y/o artificial) en las áreas de valoración, al igual que los
servicios sanitarios, en el 50%, deficientes en número y calidad, especialmente en pésimas condiciones higiénicas.
Recursos Humanos: El 90% de las unidades reportaron contar al menos con un médico/a para atender a las VSVS, solamente
un (1) establecimientos de salud no tenia este recurso, pero si personal de psicología y un asesor legal, esta entidad se
dedicaba exclusivamente al apoyo emocional de las usuarias y en caso de necesitar evaluación clínica, era realizada por otra
entidad con la cual mantenían un convenio de colaboración. Solo uno de los establecimientos de salud contaba con especialista
en ginecobstetricia (GO) y pediatría para la atención de las VSVS, el cual correspondía a un hospital del nivel III.
El 70% de las unidades reportó contar con personal de enfermería. Este recurso que en otros países ha sido entrenado para
liderar programas dirigidos hacia VSVS, incluso en el ámbito forense7, en las unidades parte del estudio, no se encontró un
papel preponderante de ellas.
El personal de Sicología estuvo presente en el 50%, pero solo el 30% brindaba atención en crisis y apoyo emocional a mediano
y corto plazo. Uno de los establecimientos de salud reportó que su recurso de sicología solo estaba disponible en horas
hábiles. El otro 20% del personal de psicología estaba asignado a labores forenses.
Por otro lado, hay que considerar que en algunos establecimientos de salud, el profesional de sicología es el único responsable
para atender en todo el departamento y en algunos casos recibe personas de todo el país. Además de prestar la atención
a usuarios con diferentes problemas, también presta servicios a las VSVS. Esto trae como consecuencia que podían prestar
atención en crisis, pero no garantizar el seguimiento individual o grupal a las VSVS.
El 60% de las unidades contaba con personal de trabajo social, que al igual que recurso de sicología compartían
responsabilidades con otros programas, excepto en una institución que se encontraba asignada exclusivamente a atender a
personas víctimas de violencia.
Solamente un establecimiento de salud señaló tener personal encargado de asesoría jurídica. Este punto no se exploró en
profundidad, debido a que el enfoque de la observación era netamente en el ámbito de los servicios de salud. Otras disciplinas
fueron identificadas en la observación, pero las mencionadas se consideraron las más importantes siguiendo los lineamientos
del modelo de atención integral propuesto en la literatura sobre el tema de VS8.
7 American Forensic Nurses “http://www.amrn.com” Acceso el 1 de Mayo de 2009.
8 Los servicios de salud deben interactuar con otros servicios de gobierno o servicios de la sociedad civil como ONGs. Se considera en la Guía médico-legal para el cuidado a víctimas de
violencia sexual publicado por la Organización Mundial de la Salud Pág. 20. (2003). Que otros miembros del equipo multidisciplinario diferentes al equipo de profesionales clínicos tales como
personal de medicina y/ o enfermería deberían ser: 1)consejeros entrenados (pueden ser sicólogos , trabajadores sociales o personas o grupos de la comunidad entrenados con este fin);
2)personal de laboratorio clínico y 3)el personal que maneje los contactos o seguimiento de la parte legal del caso (la autora interpreta esto como abogado (a),asesor legal, o personal
entrenado en el ámbito legal para orientar adecuadamente la denuncia y dar seguimiento y acompañamiento en corte o en otros trámites de justicia.
11
RECURSO HUMANO (RH) EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.
GUATEMALA, ENERO 2009
Disciplina
# de establecimientos que Tienen
Personal de Medicina
9
Personal de Enfermería
7
Personal de Sicología
5
Personal de Trabajo Social
6
*Abogada & otros
1
Nota: abogadas y/o estudiantes de leyes en entrenamiento.
# de establecimiento que No Tienen
1
3
5
4
9
Es bien sabido que las VSVS necesitan de una amplia gama de servicios para garantizar su bienestar, salud, acceso a la justicia
y rehabilitación. La existencia de profesionales que manejen aspectos de la salud física, emocional y social son claves para
garantizar el proceso de acceso a la justicia y recuperación de las víctimas.
El 80% de los establecimientos de salud contaba con algún tipo de equipo para la atención de las VSVS, como se muestra en la
tabla abajo. Observando su conformación nos damos cuenta de la falta de profesionales de ciertas disciplinas para garantizar
una atención integral, solo 2 establecimientos de salud poseían equipos completos para atender a las usuarias e incluso se
reportó un establecimiento de salud solo con personal auxiliar de enfermería. Este establecimiento (situado en una zona de
afluencia indígena) informó que las atenciones brindadas eran muy pocas y en su totalidad referidas al hospital regional para
su atención.
Exceptuando las entidades del Instituto Nacional de Ciencia Forense de Guatemala (INACIF), solo una institución demostró tener
dentro de su personal a un médico con preparación forense. Las restantes unidades mencionaron que en dependencia de la
gravedad del caso, la referían desde el inicio al forense. Al preguntarles sobre el retorno de la usuaria para su seguimiento,
la repuesta fue negativa, es decir no se garantiza. Lo que agrava la situación, ya que el INACIF se limita a valorar y tomar
evidencia para alimentar el caso desde el ámbito legal, no garantizándose la atención integral a la usuaria.
CONFORMACIÓN DE EQUIPOS DE ATENCIÓN A VSVS.
GUATEMALA, ENERO 2009.
CONFORMACIÓN EQUIPO DE ATENCIÓN A VSVS
Personal Médico + Personal de Sicología + Personal de Trabajo social
Personal Médico + Personal de Enfermería
Personal de Enfermería + Personal de Sicología +Personal de Trabajo social
Personal Médico + Personal Auxiliar de Enfermería+ Personal de Trabajo Social
Personal Médico + Personal de Sicología +Personal de Trabajo social +Personal de
Enfermería
Personal Médico+ Personal de Enfermería +Personal de Sicología
Personal Auxiliar de Enfermería
Personal Médico
12
# DE ESTABLECIMIENTOS CON
ESTA CONFORMACIÓN
1
2
1
1
2
1
1
1
Equipamiento e insumos médicos para la atención:
Equipamiento: los equipos para valoración clínica tales como estetoscopio y espéculos reutilizables, se encontraron en
adecuada condición pero insuficiente cantidad. La excepción es el otoscopio, ya que tres establecimientos de salud solo
contaban con uno para suplir varios consultorios, lo que dificultaba el acceso oportuno.
Para la esterilización de los equipos, el 90% de las unidades contaba con autoclave, pero no con protocolos que establecieren
las diluciones y mecanismos para limpieza y desinfección de equipo. Este punto es preocupante por la falta de información y
el desconocimiento de variables de esterilización tales como: temperatura, presión y tiempo, que fue una constante durante
las visitas.
Al explorar sobre el mantenimiento de los equipos de laboratorio, solo un laboratorio demostró un sistema implementado
de mantenimiento predictivo y preventivo, que de paso al control de variables que puedan interferir en la adecuada lectura
de pruebas. Un ejemplo de ésto lo representan las centrifugas que deben ser balanceadas, limpiadas y sincronizadas
periódicamente, para garantizar las revoluciones necesarias para el procesamiento de la muestra.
Insumos médicos:
-Medicamentos: Este fue un tema complejo de explorar, dado que la mayoría de las personas entrevistadas, desconocían los
medicamentos existentes en la institución. En varias oportunidades fue necesario consultar a la farmacia para encontrar la
lista de medicamentos. Los medicamentos referidos fueron:
- Analgésicos: entre los más presentes se encontró acetaminofen, ibuprofeno y diclofenac.
- Anticonceptivos para anticoncepción de emergencia (AE): Lo-Femenal. Se encontró en 8 de los establecimientos.
- Antibióticos para quimioprofilaxis para ITS: 6 establecimientos reportaron existencia de: Sulfa, Dicloxacilina,
Ciproxacilina, Penicilina Benzatinica, Azitromicina, Amoxicilina, Ceftriaxone, Metronidazol. En promedio se
encontraron 4 tipos de antibiótico en cada unidad. A pesar que el 60% de las unidades cuenta con medicamento,
dos de ellas no los utilizaban como profilaxis (una no conocía su existencia y otra no tenía el personal autorizado
para administrarlo).
- Profilaxis para VIH: 3 instituciones reportaron tener insumos para quimioprofilaxis de VIH. Los medicamentos
encontrados fueron: AZT (Zidovudina) y 3TC (Lamivudina).
-
Tratamiento VIH/SIDA: dos unidades contaban con tratamiento y estaban en capacidad de suministrarlo.
Un hallazgo de interés en este punto, fueron los centros de medicina forense los cuales no poseían estos suministros, dado
que solo se dedicaban a tomar muestras para la evidencia.
De todos los establecimientos de salud que registraron poseer medicamentos, el 100% demostraron tener inventario
y control de los medicamentos. Estas tenían implementado un sistema de logística que permitía la correcta organización,
almacenamiento y verificación de fechas de vencimiento de los mismos.
-Material de reposición periódica: se encontró que todas las unidades poseían guantes desechables, lubricante (glicerina)
para la valoración clínica, lo cual según la literatura, puede impedir una valoración forense de la movilidad espermática y de
la fosfatasa ácida, por lo que recomiendan el uso de solución salina9.
9 International Planned Parenthood Federation (IPPF) , “Estrategias para el Tratamiento y la Prevención de la Violencia Sexual. 2003. Pag.18
13
-Reactivos: el 60% de los establecimientos contaba con laboratorio clínico con pruebas básicas tales como VDRL10, Gram
de secreción vaginal y pruebas rápidas de Clamidia. Un poco más de la mitad de estas unidades reportaron tener pruebas
rápidas de VIH y solo dos unidades contaban con la prueba de ELISA11 . También dos unidades reportaron tener reactivos
para prueba de hepatitis B.
Acerca del mobiliario, se registró que todos poseían lo mínimo para garantizar la atención, se encontró: camilla, lámpara de
cuello de cisne, escalerilla, entre otros.
Manejo de residuos peligrosos
Cuatro de los establecimientos de salud visitados, poseía un programa de administración de residuos peligrosos, a través de
contrato con un ente externo. Todas tenían sistemas de almacenamiento de material corto punzante, pero no existía claridad
sobre el manejo final y destino de este desecho.
Recolección, procesamiento y análisis de pruebas forenses:
El 60% de los establecimientos de salud reportó contar con laboratorio y/o toma de muestras procesadas con laboratorios
sub-contratados. En estos establecimientos que señalaron remitir pruebas al laboratorio central (3), no se encontraron
protocolos claros sobre el almacenamiento y traslado de las muestras.
En el momento de observar elementos de calidad en el procesamiento de las muestras, encontramos que el 100%, cuenta con
un sistemas de almacenamiento y control de reactivos (logística de los reactivos que garantiza adecuado almacenamiento y
revisión de fechas de caducidad), además de un inventario de los mismos.
Aunque todos los laboratorios reportaron tener termómetro para el control de la temperatura, más de la mitad no tenía un
registro y control de la misma. La falta de control de la temperatura se ve agravada por la ausencia de sistemas alimentadores
de energía de emergencia. Las unidades que poseían plantas de emergencia, no tenían claro si éstas estaban en capacidad
de alimentar los refrigeradores que contenían las muestras de sangre y los reactivos. Los fines de semana nadie garantizaba
el seguimiento de la temperatura y/o presencia o ausencia de energía.
La mayoría de establecimientos remitían a las VSVS a laboratorios especializados en la capital para realizarse la prueba de
VIH (ELISA). El seguimiento de los resultados de la prueba, solo fue confirmada por dos unidades.
La recolección y análisis de pruebas con fines legales, son actividades claramente identificadas como responsabilidad del
INACIF, en donde se encontró un adecuado etiquetado, marcado y custodia de las muestras por parte de medicina legal. Una
institución se vio mas involucrada en la recolección de pruebas forenses, dado que desempeñaba funciones como parte de
un modelo integral dentro del ente de gobierno.
Tratamiento y seguimiento a las VSVS:
-Abordaje del embarazo en las VSVS: Las acciones para enfrentar un embarazo producto de violación fueron deficientes, debido
a la falta de respaldo legal existente en el país sobre el tema aborto. Esta opción no se ofrece e incluso hay desconocimiento
sobre la no penalización del aborto para salvar la vida de la mujer, según la legislación guatemalteca.
10 Denominación de las siglas en inglés de VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
11 ELISA : de las siglas en ingles “Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay” (Ensayo inmuno enzimático ligado a enzimas). Es un examen de laboratorio comúnmente usado para detectar
anticuerpos en la sangre.
14
La adopción es otro punto delicado, debido a situaciones acaecidas con respecto al tráfico de menores. Muchos profesionales
expresaron el temor de tratar esto con las VSVS, porque podían ser señalados como parte de una red de tráfico de menores.
Sin embargo los establecimientos (3) que mencionaron ofrecerlo como una alternativa, indicaron que hacían contactos con
las instituciones que si podrían gestionarlo para que se hicieran los trámites pertinentes.
En lo referente a control prenatal, cinco de las unidades que lo brindan como programa, lo ofrecen a las VSVS que estén
embarazadas.
-Apoyo emocional: En cuanto al apoyo en el momento de la consulta el 80% de los establecimientos de salud mencionó
brindarlo, en cambio al preguntarles acerca del apoyo a mediano y largo plazo, a pesar de mantenerse el mismo porcentaje,
expresaron no poder garantizar muchas sesiones (2 a 3 sesiones) dado el volumen de actividades que poseían. Aun así,
recalcaron que las usuarias expresaban una actitud positiva hacia este tipo de apoyo, algunas asistiendo a las terapias,
aunque sus condiciones sociales y económicas no le facilitaran dicha asistencia.
Sistema de registro e información de casos:
Referente a los sistemas de información, varias instituciones presentaron dificultades en el momento de mencionar la cantidad
de casos relacionados con violencia sexual. Solo dos tenían un registro sistematizado del total de casos y una de ellas con un
sistema muy bien delimitado que facilitaba el seguimiento de cada caso y garantizaba la confidencialidad en el manejo de la
información.
Los establecimientos de salud llevaban diferentes formatos para registrar los casos de violencia, en los casos que ameritaban.
TIPO DE REGISTROS UTILIZADOS CON LAS VSVS
GUATEMALA, ENERO – 2009.
TIPO DE REGISTRO
# de establecimientos de salud
Solo Ficha única sobre Violencia
2
Solo Historia clínica
1
Historia clínica y ficha
1
*Otros
2
No tiene registro.
4
Nota: La categoría otros incluye formatos de adolescentes y prenatal.
La historia clínica12 en los 10 establecimientos de salud fue muy deficiente, encontrándose que las que referían tener ficha,
no tenían un sistema de historia clínica implementado que permitiese la detección rápida y temprana en consulta externa o
emergencia, en estos casos cada vez que la paciente asistía se le creaba un nuevo expediente. La mayoría poseían formato
prediseñado de historia clínica por programa de atención (adolescentes, control prenatal), los cuales en algunos casos
investigaban la presencia de VIF. Solamente 2 unidades presentaron un formato prediseñado en psicología para la atención
de VSVS.
12 Se consideró historia clínica completa aquella que poseía todos los componentes tales como: Anamnesis (causa de consulta, descripción del problema, antecedentes personales y
familiares etc.) Examen físico, exploración complementaria (pruebas de laboratorio para estado de salud o forenses), diagnóstico presuntivo, tratamiento, manejo, referencias y seguimiento.
Para la observación de la ficha, se trató de identificar la propuesta por el ministerio de salud para víctimas de violencia o cualquier modelo de ficha que pretendiese explorar concretamente
el acto de violencia sexual
15
Los registros fueron variados en calidad. Las fichas encontradas fueron deficientes en contenido, contemplando información
muy básica y ausentes detalles de interés acerca de la víctima y victimario. El Traumagrama13 solo se encontró presente en
los registros de medicina legal.
Por último, en el tema de los registros es muy importante el archivo y custodia de la información. El sistema de archivo utilizado
para el almacenamiento y custodias de los expedientes de la VSVS fue adecuado, teniéndose aislado del público en general
en todas las unidades visitadas.
Solo una institución señaló entregarle a la paciente copia de la valoración médica para ayudarla en su proceso legal. En el caso
de medicina legal lo envían a las entidades del organismo judicial competente.
Hay que enfatizar que la recopilación de datos sobre violencia sexual es fundamental para demostrar la magnitud del problema
y poder direccionar presupuestos y decisiones administrativas que coadyuven a enfrentar este flagelo. Complementariamente
esta recolección de datos permite caracterizar el fenómeno, para orientar así su abordaje, tanto a nivel institucional como a
nivel de políticas públicas.
Programas de información y educación sobre VS:
El material informativo y educativo encontrado fue de buena calidad, aunque insuficiente en cuanto a la cantidad y el tipo de
temas abordados. La deficiencia más grande estuvo relacionada con materiales que promocionan información sobre los
servicios que las personas pueden recibir dentro de la institución, solamente dos establecimientos de salud cuentan con este
tipo de material.
MATERIAL EDUCATIVO ENCONTRADO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD .
GUATEMALA, ENERO 2009.
TEMAS EDUCATIVOS O DE DIVULGACIÓN / # de
CARTELES
FOLLETOS
establecimientos con materiales sobre:
Aborto
0
0
PAE
2
2
Ubicación de Centros Jurídicos
3
1
Cuestionario auto administrado sobre violencia
0
1
Derechos Humanos
0
3
Derechos Sexuales y Reproductivos
2
4
Métodos Anticonceptivos
4
5
Promoción del servicio de Violencia
2
1
Violencia de Género
2
3
Otros
7
7
Nota: Otros temas; VIH, VIF y material de otros programas de atención primaria.
13 Un Traumagrama es un diagrama de la figura desnuda donde el proveedor de salud marca la ubicación de todas las lesiones visibles.
16
Estrategias para la detección y prevención de la violencia de género:
La exploración en consulta de la violencia de género, fue identificada solo en 4 entidades. Solo dos establecimientos de salud
poseían un protocolo o instrumento escrito que permitiese evidenciar esta actividad como una política permanente de la
institución. De los 10 establecimientos, cinco reportaron no ejecutar actividades preventivas en el tema de VBG, dos de ellas
porque consideran que la prevención estaba fuera de su ámbito, este es el caso del área forense.
El cuestionario de auto diagnóstico de la violencia14 fue solo sustentado por un establecimiento. Este instrumento es de gran
interés si pensamos en la detección temprana del abuso sexual.
Como actividades preventivas se mencionaron, charlas educativas a las comunidades, sociodrama, videos, cine móvil, ferias
de la salud con énfasis en el tema violencia en general y programas en las emisoras de radio y cable local.
Nexos con otros servicios a la VSVS:
Para este punto es importante aclarar que las pacientes VSVS pueden haber sido víctimas de agresión reciente (menos de
72 horas) o pasada (víctimas de maltrato por años que deciden hablar). Independiente del caso, toda VSVS amerita una
valoración en salud y un proceso legal, en caso que ella lo desee.
Según lo observado, las VSVS pueden acceder al servicio de salud de varias formas; una de ellas es por remisión directa de
una entidad pública (comisaria, puesto de policía, fiscalía etc.) siendo algunas veces trasladadas desde estos organismos para
recibir la atención en salud. Otra forma son aquellas VSVS que acceden directamente al servicio de salud porque temen a la
denuncia y quieren solo ser atendidas, para evitar las consecuencias de salud que la agresión pueda ocasionarle. El número
de casos que acuden de una u otra forma a los servicios de salud, no fue posible conseguirlo dado que no existían registros
completos sobre las VSVS atendidas.
El promedio en la distancia entre la unidad de salud y un organismo de justicia, es entre 5 y 15 minutos. Aquí el problema
radica en la distancia que la victima debe recorrer para recibir ambos servicios desde su lugar de residencia. Varias de las
instituciones mencionaron que su ámbito de cobertura, era todo el departamento, por lo que algunas de las VSVS vivían a
horas de distancia de los servicios de salud y justicia, donde los medios de transporte son difíciles.
Programas de contención, auto cuidado y rotación del personal:
De los 10 establecimientos de salud visitados, 2 refirieron tener programas de contención dirigido al personal. La rotación
fue reconocida como actividad solo por un establecimiento. Todos señalaron la falta de recursos humanos y escases de
presupuesto, como las razones por las cuales no pueden impulsar un programa de auto cuidado o rotación de personal.
14 El cuestionario de auto diagnóstico de la violencia consiste en preguntas de tamizaje que se pueden hacer durante la consulta o en sala de espera, para identificar pacientes que
han sido víctimas de Violencia sexual o incluso victimas de otra clase de violencia. Existen varios ejemplos de este tipo de preguntas, el objetivo de este cuestionario es permitir a la victima
identificar que en la institución de salud hay gente en capacidad de brindarle ayuda. En algunos casos, para aquellas victimas que todavía no se identifican como tal, las lleva a la auto reflexión
para llegar a la conclusión de que son víctimas de abuso y deben pedir ayuda
17
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Manuales, protocolos, guías y procedimientos administrativos:
• Elaborar protocolos claros sobre la atención de las VSVS, basándose en su realidad, tal como, en los servicios que poseen
y disponibilidad de recurso humano. Este protocolo puede ser implementado siguiendo los lineamientos del protocolo de
manejo publicado por MINSA en el país.
• Cada protocolo debe abordar el mecanismo que permitan re- contactar a la VSVS en caso de que ésta no asista a sus
seguimientos. Los eventos de seguimientos deben estar descritos en el protocolo en términos de tipo de seguimiento,
periodicidad de los mismos y árbol de decisiones o referencia con base en los hallazgos.
• Los establecimientos de salud, en coordinación con instituciones a cargo de las adopciones, deben establecer los mecanismos
que permitan orientar y apoyar de manera eficaz a aquellas VSVS que decidan dar el bebé en adopción.
Servicios prestados a las VSVS:
• La atención integral de las VSVS debe ser un objetivo primordial, e inaplazable. Esta atención debe comprender, atención
física (que puede ser dada por médico y enfermera), emocional (por sicóloga o trabajadora social entrenada) y legal
(atención forense y orientación, e inicio del proceso legal); todos los componentes de la atención que amerita una VSVS
tales como la prevención, detección, atención y recuperación deben estar al alcance de la víctima.
• La atención integral permitirá de parte de la unidad de salud, ofrecer a la VSVS la quimioprofilaxis completa (en el marco
de tiempo ideal), evitando la pérdida de la paciente mientras transita dentro del ciclo de la re victimización.
• Mientras se implementa la posibilidad de la atención integral, INACIF debería analizar a su interior la posibilidad de brindar
una atención en salud más allá del análisis y toma de muestras en términos de la evidencia legal.
• Garantizar a la usuaria las condiciones de confort necesarias durante su atención:
o Servicios sanitarios limpios y funcionales.
o Ventilación en las áreas de consulta.
Recursos humanos:
• Capacitar a personal de salud en atención forense, sobre todo personal que cubre áreas alejadas de los servicios pilotos
de INACIF.
• Alternativa de equipos móviles, dotados y capacitados para la atención en crisis emocional, la tención en salud y la toma de
evidencia forense.
• Garantizar recursos humanos capacitados para la detección, captación y atención de VSVS las 24 hrs del día, incluyendo
fines de semana y días festivos.
• Fortalecer las habilidades del personal de enfermería, para convertirlas en líderes de los programas de atención a VSVS.
• Incrementar el número de psicólogas, para poder brindar el seguimiento emocional que las usuarias necesitan.
• Seleccionar al personal de acuerdo a la región, para garantizar el respeto y comprensión de aspectos relacionados con la
cultura, que intervienen en la atención, tratamiento y seguimiento a la usuaria.
Equipamiento e insumos:
• Cada servicio de atención a VSVS debe poseer un equipo completo de valoración clínica en perfecto estado15.
• Todas las unidades que usan equipos de esterilización deben ser capacitadas en implementar controles físicos, químicos y
biológicos claros que garanticen la calidad el proceso.
• El personal debe ser entrenado en la adecuada limpieza, empaque y esterilización de sus equipos, temas como las diluciones
y tipos de sustancias a utilizar con los espéculos, deben ser de manera inmediata aclaradas e implementadas.
• Mecanismos regulares de mantenimiento preventivo y predictivo de los equipos, para garantizar la calidad de los resultados.
15
18
Una lista detallada puede ser encontrada en World Health Organization.Guidelines for médico-legal care of victims of sexual violence.2003. Pag. 25
• Implementar un sistema logístico de reactivos y medicamentos que permita la organización, adecuado almacenamiento y
provisión de estos elementos, para garantizar la calidad de los mismos.
• La AE debe difundirse ampliamente en las unidades. Todo el personal debe ser sensibilizado y entrenado para el uso de
esta alternativa.
• En cuanto a la dotación de medicamentos e insumos, cada unidad atendiendo VSVS debería poseer un kit completo de
atención y manejo que garantice un servicio con calidad.
Manejo de residuos peligrosos:
• A nivel nacional abordar el problema de residuos biológicos, no se puede descartar que el actual manejo del desecho
peligroso puede estar propiciando que manos inescrupulosas estén reutilizando materiales de atención médica.
Recolección, procesamiento y análisis de prueba:
• Las unidades con laboratorio, deben:
o
Analizar la capacidad instalada para complementar las pruebas existentes y así garantizar un servicio
integral.
o
Elaborar protocolo de toma, manejo, almacenamiento y transporte de muestras.
o
Implementar mecanismos regulares de mantenimiento preventivo y predictivo de los equipos.
o
Implementar un sistema de cadena de frio que garantice el buen almacenamiento de muestras y reactivos.
o
Garantizar que sus refrigeradores tengan una alimentación de energía de emergencia.
Sistema de registro e información de casos:
• Las unidades deben mejorar los sistemas de registros, esta debe ser una política impulsada desde los entes de gobierno,
para unificar los registros y permitir un análisis conjunto del problema. Lo cual facilitaría la comunicación entre instituciones
y disminuiría la posibilidad de re-victimización. Dentro de los aspectos a considerar tenemos:
o
Uso de un formato completo con la información necesaria a ser documentada sobre el hecho y el estado
actual de la víctima, con un diseño que facilite el llenado.
o
Inclusión del traumograma en el formato.
o
Uso de papel químico facilitaría en caso de remisión, el envío de la información al sitio de referencia de la
VSVS y así evitar re interrogar.
o
Automatización del sistema para su seguimiento y análisis por diferentes categorías (sexo, edad,
procedencia, etc).
Programas de información y educación:
• Dar seguimiento a la elaboración de material educativo en múltiples lenguas para abarcar a toda la población existente en
el país.
• Réplica de experiencias innovadoras, como la estrategia de impartir temas acorde con la celebración del mes o mecanismos
educativos que usan medios audiovisuales.
• Utilización de medios masivos de comunicación, como la radio, para difundir el mensaje.
Programas preventivos y de detección de la VS:
• Todas las unidades deben implementar en la consulta preguntas de tamizaje que permitan la búsqueda activa de VSVS.
• Mantener accesible en las salas de espera, cuestionarios auto administrados que le permitan a las usuarias hacer su
propio diagnóstico e identificar dónde puede recibir ayuda
• El personal de psicología debe asumir con mayor intensidad el papel preventivo en las comunidades, impartiendo educación
en temas de VIF, VBG, VS etc.
19
• Instituciones como el INACIF y los hospitales de II nivel de atención deberían incursionar en temas de prevención en salud.
• Ambos sectores (público y civil) deben de trabajar de forma conjunta en iniciativas de educación para prevenir la VS.
Programas de contención, auto cuidado y rotación de personal:
• Realizar capacitaciones que permita a todo nivel enseñar mecanismos de auto cuidado.
• Implementar actividades de auto cuidado del personal que atiende a víctimas de VS, tales como espacios de vaciamiento y
descompresión.
• Fortalecer el trabajo de equipos que favorezcan el compartir responsabilidades y que el personal se sienta apoyado en las
decisiones que se relacionan con los casos de VS.
• Capacitar a más personal en el tema, que permita la rotación, evitando la permanencia del mismo personal en este tipo de
atención.
20
ANEXO #1.
ANÁLISIS DE LAS LEYES, NORMAS, PROTOCOLOS Y GUIAS
RELACIONADOS CON LA VIOLENCIA SEXUAL EN GUATEMALA
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LA REPÚBLICA DE GUATEMALA
La Constitución crea los cimientos para cualquier norma que pretenda manejar el problema de la violencia sexual. Promueve
la igualdad de derechos y la protección a menores y ancianos. El derecho y goce de la salud lo plantea como fundamental
del ser humano, sin discriminación alguna, obligando a velar por la salud y la asistencia social de la población a través
de las instituciones, plantea hacer acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las
complementarias pertinentes, a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y social.
Menciona textualmente sobre salud, los siguientes artículos:
“Artículo 93. Derecho a la Salud. El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna.
Artículo 94. Obligación del Estado, sobre la salud y asistencia social. El Estado velará por la salud y la asistencia social de todos
los habitantes. Desarrollará, a través de sus instituciones, acciones de prevención, promoción, recuperación rehabilitación,
coordinación y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y social.”
CÓDIGO PENAL DE GUATEMALA
El código penal establece las sanciones a actos que implican el abuso sexual, aun así como se describe más adelante no es
muy claro o especifico en algunos conceptos. Referente a la denuncia es claro en indicar que es perseguible el abuso si hay
denuncia de la víctima o de tutores o guardianes, no señala de manera explícita la obligatoriedad del sector salud. Cita textual:
“ARTICULO 197. Los delitos comprendidos en los capítulos I, II, III y IV anteriores, será perseguibles únicamente mediante
denuncia del agraviado, de sus padres, abuelos, hermanos tutores o protutores o, en su caso, del Ministerio Público, aunque
no formalicen acusación.”
El código establece la omisión de la denuncia de delitos públicos como una irregularidad sancionable, queda entonces
interrogado si el abuso sexual, se considera delito público, así, este articulo haría obligatoria la denuncia por parte del ente
salud de todo abuso sexual identificado en consulta.
“OMISIÓN DE DENUNCIA. ARTICULO 457. El funcionario o empleado público que, por razón de su cargo, tuviere conocimiento
de la comisión de un hecho calificado como delito de acción pública y, a sabiendas, omitiere o retardare hacer la correspondiente
denuncia a la autoridad judicial competente, será sancionado con multa de cien a un mil quetzales.”
El código define la violencia de manera muy simple dejando excluidas otros tipos de violencia, no es muy claro en definir a que
se refiere con violencia moral, cita textualmente:
“DISPOSICIONES GENERALES. ARTICULO I. Para los efectos penales se entiende:
40 Por violencia, la física o la sicológica o moral. La primera, es manifestación de fuerza sobre personas o cosas; la segunda,
es intimidación a personas. Se entenderá que existe esta última, cuando concurriere hipnosis, narcosis o privación de razón o
16
http://www.oas.org/Juridico/MLA/sp/gtm/sp_gtm-int-text-cp.pdf
21
de sentido, ya sea que el sujeto activo provoque la situación o la aproveche.”
Todo acto con menor de 12 años es considerado como violación. Los actos con menores de 18 años son considerados
producto de la inexperiencia o confianza y dependiendo de la edad de la víctima se da el tipo de sanción.
“TITULO III DE LOS DELITOS CONTRA LA LIBERTAD Y LA SEGURIDAD SEXUALES Y CONTRA EL PUDOR: CAPITULO
I DE LA VIOLACIÓN:
VIOLACIÓN. ARTICULO 173. Comete delito o violación quien yaciere, con mujer, en cualquiera de los siguientes casos:
1o. Usando de violencia suficiente para conseguir su propósito.
2o. Aprovechando las circunstancias, provocadas o no por el agente, de encontrarse la mujer privada de razón o de sentido o
incapacitada para resistir.
3o. En todo caso, si la mujer fuere menor de doce años.
En los casos prescritos la pena a imponer será de seis a doce años…
VIOLACIÓN CALIFICADA. ARTICULO 175. Si con motivo o a consecuencia de la violación, resultare la muerte de la ofendida,
se impondrá prisión de 30 a 50 años. Se le impondrá pena de muerte, si la víctima no hubiere cumplido 10 años de edad…
CAPITULO II: DEL ESTUPRO :
ESTUPRO MEDIANTE INEXPERIENCIA O CONFIANZA. ARTICULO 176. El acceso carnal con mujer honesta, mayor de doce
años y menor de catorce, aprovechando su inexperiencia u obteniendo su confianza, se sancionará con prisión de uno a dos
años. Si la edad de la víctima estuviere comprendida entre los catorce y los diez y ocho años, la pena a imponerse será de
seis meses a un año.
ESTUPRO MEDIANTE ENGAÑO. ARTICULO 177. El acceso carnal con mujer honesta, menor de edad, interviniendo engaño
o mediante promesa falsa de matrimonio, se sancionará con prisión de uno a dos años, si la edad de la víctima estuviere
comprendida entre los doce y los catorce y con prisión de seis meses a un año si la víctima fuere mayor de catorce años.
ESTUPRO AGRAVADO. ARTICULO 178. Cuando el autor fuere pariente, dentro de los grados de ley, de la estuprada o
encargado de su educación, custodia o guarda, las sanciones señaladas en los artículos anteriores se aumentarán en sus dos
terceras partes.”
El código al definir el abuso deshonesto, aborda el tema sexual, refiriéndose que en esta definición entran los actos sexuales
distintos al acceso carnal, no hace descripción o especifica las otras situaciones que se pueden considerar agresión sexual
tal como (tocamientos, palabras etc.)
“CAPITULO III: DE LOS ABUSOS DESHONESTOS:
ABUSOS DESHONESTOS VIOLENTOS. ARTICULO 179. Comete abuso deshonesto quien empleando los medios o valiéndose
de las condiciones indicadas en los artículos 173, 174 y 175 de este Código, realiza en persona de su mismo o de diferente
sexo, actos sexuales distintos al acceso carnal”.
En el capítulo sobre el rapto cita que todo rapto es asumido con propósito sexual hasta que se demuestre lo contrario.
“CAPITULO IV : DEL RAPTO :
RAPTO PROPIO. ARTICULO 181. Quien, con propósitos sexuales sustrajere o retuviere a una mujer, sin su voluntad o
empleando violencia o engaño, será sancionado con prisión de dos a cinco años.
22
RAPTO IMPROPIO. ARTICULO 182. Quien sustrajere o retuviere a mujer mayor de doce años y menor de diez y seis, con
propósitos sexuales, de matrimonio o de concubinato, con su consentimiento, será sancionado con prisión de seis meses a un
año.
RAPTO ESPECÍFICAMENTE AGRAVADO. ARTICULO 183. En todo caso, la sanción será de cuatro a diez años de prisión en
proporción a la edad de la raptada, si ésta fuere de menor de doce años.
ARTICULO 185. Todo rapto se presume ejecutado con propósitos sexuales, mientras no se pruebe lo contrario o lo revelaren,
de modo evidente, las circunstancias del hecho.
ARTICULO 186. Si se hubiere realizado acceso carnal con la raptada, la sanción se establecerá de acuerdo con lo previsto en
el Artículo 70 de este Código.”
En el capítulo de corrupción a menores se establece las sanciones para quien induzca a un menor a actos sexuales, ya sea
con o sin consentimiento.
CAPITULO V : DE LA CORRUPCIÓN DE MENORES
CORRUPCIÓN DE MENORES DE EDAD. ARTICULO 188. Quien, en cualquier forma, promoviere, facilitare o favoreciere la
prostitución o la corrupción sexual de menor de edad, aunque la víctima consienta en participar en actos sexuales o en verlos
ejecutar, será sancionado con prisión de dos a seis años….
INDUCCIÓN MEDIANTE PROMESA O PACTO. ARTICULO 190. Quien, mediante promesa o pacto, aun con apariencia de
lícitos, indujere o diere lugar a la prostitución o a la corrupción sexual de menor de edad, será sancionado con prisión de uno
a tres años.”
CÓDIGO PROCESAL PENAL. DECRETO NÚMERO 51-92 17
El código se fundamenta en el respeto a los derechos humanos, este documento señala los procesos y las responsabilidades
en algunas instancias del organismo público. Para el tema de VS indica que la evaluación del delito sexual solo se hará con
consentimiento de la Victima (Art. 241).
El código menciona la obligatoriedad del consentimiento de la victima para hacer el peritaje del delito, este no indica la
obligatoriedad de ello para recibir la atención en salud, es claro que el servicio de salud es algo que no se debe negar como
un principio de los derechos humanos, el código es fundamentado en ello.
“Artículo 241. (Peritación en delitos sexuales). La peritación en delitos sexuales solamente podrá efectuarse si la víctima
presta su consentimiento, y, si fuere menor de edad, con el consentimiento de sus padres o tutores, de quien tenga la guarda o
custodia o, en su defecto, del Ministerio Público.”
Igualmente resalta la obligación de la denuncia por parte del ente salud de los delitos considerados de acción pública, aquí
entra el interrogante de la clasificación si o no del delito sexual como delito de acción pública. Si la VS es considerada como
delito de acción pública, los siguientes artículos obligan a su denuncia. Por lo tanto todo miembros de los servicios de salud o
educativos, que por razones de ocupación tienen contacto con la persona agraviada, la denuncia tendrá carácter de obligatoria
de acuerdo al Artículo 298.
17
http://www.oas.org/JURIDICO/mla/sp/gtm/sp_gtm-int-text-cpp.pdf
23
“ARTICULO 297.- Denuncia. Cualquier persona deberá comunicar, por escrito u oralmente, a la policía, al Ministerio Público o
al tribunal el conocimiento que tuviere acerca de la comisión de un delito de acción pública.
Artículo 298 (del Código Procesal Penal). Denuncia obligatoria: Deben denunciar el conocimiento que tienen sobre un delito
de acción pública, con excepción de los que requieren: Instancia, denuncia o autorización, para su persecución, y sin demora
alguna:
1. Los funcionarios y empleados públicos que conozcan el hecho en ejercicio de sus funciones, salvo el caso de que pese sobre
ellos el deber de guardar secreto.
2. Quienes ejerzan el arte de curar y conozcan el hecho en ejercicio de su profesión, u oficio, cuando se trate de delitos contra
la vida o la integridad corporal de las personas, con la excepción especificada en el inciso anterior; y
3. Quienes por disposición de la ley, de la autoridad o por un acto jurídico tuvieren a su cargo el manejo, la administración, el
cuidado o control de bienes o intereses de una institución, entidad o persona, respecto de delitos cometidos en su perjuicio, o
en perjuicio de la masa o patrimonio puesto bajo su cargo o control, siempre que conozcan el hecho con motivo del ejercicio de
sus funciones. En todos estos casos la denuncia no será obligatoria si razonablemente arriesgare la persecución penal propia,
del cónyuge, o de ascendientes, descendientes o hermanos o del conviviente de hecho. “
CÓDIGO DE SALUD, DECRETO 90-97
El código de salud designa al ministerio de salud acciones encaminadas a la protección y bienestar en salud de los guatemaltecos,
éste no tiene información específica sobre VS, en el se incluye la necesidad de ejecutar acciones en todos los niveles de
intervención en salud (prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación), indica que todos los servicios en cualquiera de
estos componentes es gratuita.
ARTÍCULO 4. (Reformado por el Artículo 1 del Decreto 53-2003 del Congreso de la República)
OBLIGACIÓN DEL ESTADO. El Estado, en cumplimiento de su obligación de velar por la salud de los habitantes y manteniendo
los principios de equidad, solidaridad y subsidiaridad, desarrollará a través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y
en coordinación con las instituciones estatales, entidades descentralizadas y autónomas, comunidades organizadas y privadas,
acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, así como las complementarias pertinentes, a fin
de procurar a los guatemaltecos el más completo bienestar físico, mental y social.
Con esta finalidad, el Estado, a través del Ministerio de Salud Pública y demás instituciones públicas, velará porque se garantice
la prestación del servicio de salud a toda persona guatemalteca, en forma gratuita.
En el art. 62 sobre las ITS y VIH/SIDA establece el apoyo a programas de detección , prevención y control de éstas , se puede
pensar que en el caso de VSVS estas entidades pueden ser cubiertas por este articulo dada las características de la víctima y
su posibilidad de contraer una de estas patologías.
“ARTICULO 62. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA.
……………..el Ministerio de Salud apoyará el desarrollo específico de programas de educación, detección, prevención y control
de ETS, VIH/SIDA, con la participación de diversos sectores.”
El código refuerza en el art. 216 la obligatoriedad de la denuncia, pero no especifica el tipo de delito, este inciso de pronto se
puede reforzar con los apartes descritos en el código procesal penal donde se menciona esta obligatoriedad.
24
“ARTICULO 216. CONCEPTO DE INFRACCIÓN. …………………..Los funcionarios y empleados del Ministerio de Salud que
en ejercicio de sus funciones, tengan conocimiento de la comisión de un hecho que pueda ser constitutivo de delito, deben
denunciarlo inmediatamente a la autoridad competente, bajo pena de incurrir en responsabilidad.”
LEY CONTRA EL FEMICIDIO Y OTRAS FORMAS DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER. MAYO 2 DE 2008
Esta es una de las más recientes leyes Guatemaltecas que nace por la necesidad de proteger a las mujeres. Refiere textualmente:
“Que las mujeres guatemaltecas tienen derecho al reconocimiento, goce, ejercicio y protección de todos los derechos humanos
y las libertades consagradas en la Constitución Política de la República e instrumentos internacionales en materia de derechos
humanos y que el problema de violencia y discriminación en contra de las mujeres, niñas y adolescentes que ha imperado en el
país se ha agravado con el asesinato y la impunidad, debido a las relaciones desiguales de poder existentes entre hombres y
mujeres, en el campo social, económico, jurídico, político, cultural y familiar ,por lo que se hace necesario una ley de prevención
y penalización.”
La ley promueve acciones preventivas y correctivas hacia la violencia incluyendo la VS y la VBG, incluye también la violencia
económica ejercida en conjunto con la VS. Define el femicidio y las sanciones ante este:
“Artículo 1. Objeto y fin de la ley………..
El fin es promover e implementar disposiciones orientadas a la erradicación de la violencia física, psicológica, sexual, económica
o cualquier tipo de coacción en contra de las mujeres.”
“Capítulo II: Definiciones:…Artículo3. Definiciones: Para los efectos de esta ley se entenderá por: ……………….j) Violencia
contra la mujer: Toda acción u omisión basada en la pertenencia al sexo femenino que tenga como resultado el daño inmediato
o ulterior, sufrimiento físico, sexual, económico o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción
o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se produce en el ámbito público como en el ámbito privado…..
……n) Violencia sexual: Acciones de violencia física o psicológica cuya finalidad es vulnerar la libertad e indemnidad sexual de
la mujer, incluyendo la humillación sexual, la prostitución forzada y la denegación del derecho a hacer uso de los métodos de
planificación familiar, tanto naturales como artificiales, o a adoptar medidas de protección contra enfermedades de transmisión
sexual.”
De manera muy amplia la ley protege a la mujer de la coacción o violencia ejercida basada o respaldada en creencias culturales
o religiosas.
“Artículo 9. Prohibición de causales de justificación: En los delitos tipificados contra la mujer no podrán invocarse costumbres
o tradiciones culturales o religiosas como causal de justificación o de exculpación para perpetrar, infligir, consentir, promover,
instigar o tolerar la violencia contra la mujer.”
La ley es muy específica en señalar que las VSVS deben recibir atención médica, sicológica y apoyo social. La ley no establece
medidas especificas de abordaje a la VSVS, plantea la generalidad al señalar la atención integral y el manejo médico y
sicológico de la VSVS.
“Capítulo II: Definiciones: Artículo3.Definiciones. Para los efectos de esta ley se entenderá por….:d) Asistencia integral: La
mujer víctima de violencia, sus hijas e hijos, tiene derecho a servicios sociales de atención, de emergencia, de apoyo, de
refugio, así como de recuperación. La atención multidisciplinaria implicará especialmente:
25
1. Atención médica y psicológica.
2. Apoyo social.
3. Seguimiento legal de las reclamaciones de los derechos de la mujer.
4. Apoyo a la formación e inserción laboral.
5. Asistencia de un intérprete.”
“Capítulo VI: Obligaciones del Estado:……Artículo 13: Derechos de la víctima. Es obligación del Estado garantizar a la mujer
que resulte víctima de cualquier forma de violencia, los siguientes derechos:
a) Acceso a la información.
b) Asistencia Integral….
Esta ley estipula que es deber de las entidades hacer una entrega oportuna de la información para poder brindar una atención
oportuna. No estipula que el reporte es obligación para recibir atención, pero sí enfatiza que los organismos que atienden a
la VSVS, deben ser eficientes en el manejo y transferencia de la información para dar una atención integral. Cita:
“Los y las funcionarias que sin causas justificadas nieguen o retarden la entrega de información o la asistencia integral en
perjuicio del proceso o de la víctima, se harán acreedores a medidas y sanciones laborales y administrativas, sin perjuicio de
responsabilidades civiles o penales según el caso.”
La ley del femicidio establece también las penas a los agresores de la siguiente forma:
“La persona responsable del delito de violencia física o sexual contra la mujer será sancionada con prisión de cinco a doce años
“Artículo 8. Violencia económica: Comete el delito de violencia económica contra la mujer quien, dentro del ámbito público o
privado, incurra en una conducta comprendida en cualquiera de los siguientes supuestos:………..e) Ejerza violencia psicológica,
sexual o física sobre la mujer, con el fin de controlar los ingresos o el flujo de recursos monetarios que ingresan al hogar.”
LEY PARA PREVENIR SANCIONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y SU REGLAMENTO. DECRETO
#97-96 19
La ley nace por la necesidad de tomar medidas legislativas para disminuir y con posterioridad poner fin a la violencia intrafamiliar,
igualmente responde también a convenios y tratados ratificados por Guatemala. 20
Estipula en su “Artículo 1º, que la violencia intrafamiliar, constituye una violación a los derechos humanos y debe entenderse
como cualquier acción u omisión que de manera directa o indirecta causare daño o sufrimiento físico, sexual, psicológico o
patrimonial en el ámbito público como en el privado……..”
19 http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/0145.pdf
20 Guatemala ratificó por medio del Decreto Ley 49-82 la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, y por medio del Decreto Número 69-94
la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la mujer, y como Estado parte se obligó a adoptar todas las medidas adecuadas. Incluso de carácter
legislativo, para modificar o derogar leyes, reglamentos, usos y prácticas que constituyan discriminación contra la mujer y emitir todas aquellas leyes que sean necesarias para tal fin.
26
Esta ley apunta a la responsabilidad del gobierno en cuanto a la seguridad y protección que se les debe brindar a las víctimas
de VIF. Menciona los deberes del estado y todas las acciones que se emprenderán en todos los ámbitos del país para promover
la educación sobre el tema VIF.
En lo referente a la denuncia, señala que quien se desempeñe en salud y tenga contacto con una víctima de VIF, debe denunciar
el hecho, esto en el caso de VS (como parte de la VIF) es un elemento a tomar en cuenta en las instituciones de salud. Enuncia:
“Miembros de servicios de salud o educativos, médicos que por razones de ocupación tienen contacto con la persona agraviada,
para quienes la denuncia tendrá carácter de obligatoria de acuerdo al artículo 298 del Decreto Numero 51-92 del Congreso de
la República. Quien omitiere hacer esta denuncia será sancionado según lo establecido en el artículo 457 del Código penal.”
POLÍTICAS DE SALUD 2004-2008
En sus políticas de salud 2004-2008 el gobierno desea satisfacer las necesidades de salud de la población guatemalteca con
enfoque integral y de género: “la entrega de servicios de salud con calidad, calidez, equidad y con enfoque intercultural y de
género en los diferentes niveles de atención”.
La salud mental aparece entre las 17 prioridades de salud del país. Desde el programa de salud mental se impulsa el abordaje
del tema de Violencia. La política enuncia como puntos de interés:
“1. Fortalecimiento del papel Rector del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
2. Satisfacción de las necesidades de salud de la población guatemalteca mediante la entrega de servicios de salud con
calidad, calidez, equidad y con enfoque intercultural y de género en los diferentes niveles de atención.
3. Fortalecimiento del proceso de desconcentración y descentralización de las competencias, responsabilidades, recursos y
poder de decisión a las áreas de salud y hospitales.
4. Adquisición y provisión de insumos en forma oportuna para el desarrollo de acciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación de la salud.
5. Modernización del sistema de gestión administrativo-financiero y de planificación del Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social como elemento básico de apoyo a la prestación de servicios de salud.
6. Fortalecimiento del desarrollo y administración de los recursos humanos en salud.
7. Promoción de acciones de apoyo al saneamiento del medio que mejoren la calidad de vida de la población.
8. Protección a la población de los riesgos inherentes al consumo y exposición de alimentos, medicamentos y sustancias
nocivas a la salud.
PROTOCOLO DE ATENCIÓN A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 21
Este protocolo es una herramienta técnica, integral que permite una atención de salud eficaz y eficiente de la problemática
de violencia. Igualmente el protocolo responde a mandatos nacionales e internacionales que requieren de la atención del
ministerio de salud pública.
Este protocolo estipula que debe darse atención médica y de consejería a la victima de VIF, pero no es explicito al decir detalles
en la atención tales como toma de muestras, suministro de medicamentos o procedimientos. En ningún momento plantea el
tema de evitar consecuencias.
Establece que el sector salud como responsable de la aplicación de este Protocolo, enumera como responsables tanto a
entidades del gobierno como a ONGs, menciona como entidades involucradas:
21 http://portal.mspas.gob.gt/images/files//Salud%20Mental/Violencia%20intrafamiliar.pdf
27
“• Hospitales nacionales especializados de referencia, regionales y distritales
• Centros de salud y puestos de salud.
• Clínicas y hospitales privados.
• ONG que trabajen el tema.
• Instituciones formadoras”
Establece también la obligatoriedad de la denuncia por los miembros de servicios de salud o sistema educativo: “…deberán
denunciar obligatoriamente de acuerdo al Artículo 298 del Decreto No. 51-92 del Congreso de la República (Código procesal
penal).
Plantea la obligatoriedad de notificar y referir, a quienes por su profesión o trabajo entren en contacto con una Víctima de
Violencia; pero no como condicionante para recibir la atención.
“….. Registrar y notificar los casos detectados, según requerimientos del sistema de información institucional, incluida la ficha
de registro VIF-VBG”. Como sitios a referir lista: “referencia al ministerio público, Juzgados de turno, Programa de Prevención
y Erradicación de la Violencia Intrafamiliar (PROPEVI), Organizaciones de Gobierno y Organizaciones no Gubernamentales,
Procuraduría de derechos humanos, Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF).”
Señala el formato dónde la información debe ser recopilada y a quién deben reportar tanto las entidades públicas como
privadas, dice textualmente:“ Ficha de Registro de Violencia Intrafamiliar y Violencia Basada en Género ( VIF/VBG).”
“La detección y registro de casos de violencia intrafamiliar en ONGs, clínicas y hospitales privados………..serán reportadas al
Centro de salud del Municipio en forma mensual.”
Define como parte de la VIF a la VS, definiendo esta ultima como: “Es todo comportamiento que atente contra la libertad sexual
de las personas y constituye una manifestación común de la violencia basada en género. La violencia sexual contra la mujer
(niña, adolescente o adulta) consiste en cualquier acto de chantaje, coerción emocional, física o económica, o su amenaza para
penetrar o tener algún contacto sexual con ella. Incluye la imposición de determinadas prácticas culturales relacionadas con la
sexualidad, tales como la mutilación de genitales, matrimonios forzados, el débito conyugal y la sobrevaloración de la virginidad.
De esta forma, el cuerpo femenino puede ser visto como territorio de control y dominio, como por ejemplo, las violaciones
sexuales como arma de guerra contra el enemigo, la búsqueda de compañeras más jóvenes con menos poder de negociación
y la utilización sexual de niñas y adolescentes por parte de hombres adultos.”
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Mayo 200522
Este protocolo se elaboró con el fin de definir el manejo médico, psicológico y social para las VSVS, garantizando una atención
integral, oportuna y eficaz. Toma en cuenta medidas de prevención de las consecuencias de la VS, dejando por fuera aquellas
que por ley no le son permitidas, tales como el aborto. En el momento de realizarse esta investigación, la última edición
de este protocolo estaba siendo revisada para llegar a algunos acuerdos referentes a medicamentos y dosificación de la
quimioprofilaxis para ITS y VIH/SIDA.
El objetivo principal de este protocolo es establecer una pauta de actuación normatizada y homogénea para el personal de
salud que atiende a VSVS, tanto para la valoración, actuación ante los casos detectados y seguimiento de los mismos. La
finalidad última es ofrecer orientaciones al personal de los servicios de salud para la atención integral –física, psicológica,
emocional, legal y social a la VSVS que acuden a un centro de atención.
22 http://portal.mspas.gob.gt/images/files//Salud%20Mental/Violencia%20sexual.pdf
28
En la introducción define la violencia sexual como un fenómeno de salud pública. El manual en varios de sus apartes es enfático
en cuanto a la responsabilidad del sector salud en el abordaje de este problema: “Siendo la violencia física o sexual contra
las mujeres un fenómeno importante de la salud pública, que también se le conoce como “violencia doméstica”, “maltrato de la
pareja” y representa una faceta del problema global de la violencia Intrafamiliar….”
El protocolo, en la parte introductoria, pone como objetivo el atender a la victima para disminuir las consecuencias, de igual
manera, lista una serie de medidas de apoyo desde el ámbito de la salud y desde la orientación y remisión al ente legislativo:
“Propiciar la atención adecuada y oportuna para que las víctimas logren disminuir las consecuencias negativas, a través de la
toma de decisiones conscientes y responsables.”
En el capítulo del abordaje clínico y sicológico a las víctimas de violencia sexual estipula que se debe hacer una intervención
para disminuir las consecuencias sociales, producto de la agresión sexual. Plantea entonces un “modelo de algoritmo de
referencia y respuesta dentro y fuera del servicio de salud”
En lo referente a ITS y VIH/ SIDA, el protocolo establece con especificidad el manejo de estas entidades, resaltando incluso
la importancia del seguimiento. De igual forma, resalta la necesidad de tener formatos de consentimiento y registros del caso
(historia clínica incluido examen físico).
“Se debe decidir si se realizan pruebas de ITS, dependiendo de los signos y síntomas clínicos.
Las técnicas para la toma de pruebas deben adecuarse a la edad de las(os) pacientes.
Generalmente se recomienda tratamiento presuntivo de ITS para niños o niñas. También se recomienda enfáticamente una
consulta de seguimiento para evaluar cualquier problema psicológico que haya surgido y para que junto al adulto responsable,
reciban la consejería adecuada, considerando los aspectos legales y biopsicosociales.”
“El proveedor de salud debe crear un ambiente seguro que estabilice suficientemente al paciente para:
• Obtener consentimiento informado (para realizar la evaluación física y las muestras para el laboratorio)
• Reunir la historia médica y sexual necesaria
• Iniciar el examen físico y de evidencia
Se debe decidir si se realizan pruebas de ITS, dependiendo de los signos y síntomas clínicos. Las técnicas para la toma de
pruebas deben adecuarse a la edad de las(os) pacientes. Generalmente se recomienda tratamiento presuntivo de ITS para
niños o niñas….”
Este documento de manera muy interesante delega en los niveles I y II de atención la toma de evidencia y la custodia y
acompañamiento de la misma. Cita:
“En la atención de casos de los Niveles de Atención en Salud I y II, se deben prestar servicios de orientación, conservación
de muestras de evidencia y acompañamiento, así como establecer la referencia al nivel de atención que corresponda y que
previamente haya sido definido por los servicios de salud.”
El protocolo también es específico en indicar cómo se debe realizar la toma de muestras y /o evidencias, el equipo necesario
29
para la misma y su custodia; señala la importancia y responsabilidad del ente salud al custodiar las mismas, pero no especifica
el cómo. Referente a la consignación de la información recomienda el uso del traumagrama para el registro de lesiones.
“… Examen Físico y de Evidencia: Se llevará a cabo un examen físico, el cual debe realizarse dentro de los tres días Posteriores
al ataque sexual (72 horas) para que sea legalmente válido.
“….. el examen médico de las víctimas de ataque sexual debe documentar: Un traumagrama: o sea un diagrama de la figura
desnuda donde el prestador de servicios de salud marca la ubicación de todas las lesiones visibles.
Equipo Necesario para la Toma de Muestras:
• Guantes estériles
• Frascos para muestras sanguíneas
• Hisopos estériles
• Tubo de ensayo para muestra en fresco, la cual debe ser llevada inmediatamente al
laboratorio
• Solución salina isotónica para las muestras sanguíneas
• Algodón y alcohol
• Bolsas de papel para toma de muestras y para guardar la ropa de la víctima.
Muestras a tomar:
El objetivo de tomar una muestra es para recoger evidencia que le sirva al forense para el descargo o probatoria de un vínculo
entre individuos y/o entre objetos o lugares. Su recolección debe realizarse con sumo cuidado, evitando contaminación y
obtenerlos idealmente antes de las 24 horas; de no ser posible, que no pase de las 72 horas del asalto.
• Toma de muestra de vello púbico mediante peinado del periné (si hubiere secreción recoger la muestra, dejarla secar al aire
y guardarla en bolsa de papel).
• Muestra en fresco para determinar la presencia de espermatozoides y/o microorganismos patógenos.
• Ropa de la víctima, dejarla secar al aire y guardarla en bolsa de papel separada y rotulada cada una de las prendas.”
En cuanto a las muestras necesarias no solo como evidencia, sino para protección a la victima desde el ámbito de salud,
plantea los exámenes básicos que deben tomarse a la víctima y señala el tratamiento quimio profiláctico para ITS y VIH & SIDA,
indicando el tiempo adecuado para el suministro del mismo:
“…Exámenes de Laboratorio de Rutina:
Si el servicio de salud cuenta con los medios adecuados, debe ofrecerse exámenes de serología para sífilis, hepatitis B, VIH
(no olvide la consejería pre y post prueba) y prueba de embarazo, la cual es importante para hacer constar el estado de la
sobreviviente durante la violación. Si se considera necesario realizar Rh, grupo sanguíneo y hemoglobina.
Reunir las muestras de laboratorio indicadas por la ley de manera competente de acuerdo con los requisitos locales y que no
obstaculicen las opciones de la victima para presentar cargos criminales:
• Serología del VIH, de hepatitis B (HBS Ag) y de sífilis (VDRL)
• Test de embarazo en toda mujer en edad fértil que no está embarazada o con regla
• Si se prevé ARV: hemograma (o por lo menos determinación de la hemoglobina).”
“… Tratamiento Preventivo con Antirretrovirales (ARV):
Idealmente las víctimas de violencia sexual deben consultar en las primeras 24 horas tras la exposición y si se considera
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que el riesgo es medio o alto, la duración de la profilaxis debe ser por 28 días, citándola cada semana para controlar efectos
secundarios y reforzar clínica y psicológicamente si fuera necesario. Los mismos principios se deben aplicar a la profilaxis
antibiótica y a la anticoncepción de emergencia. La valoración del riesgo es difícil, el Médico debe tomar en cuenta todos los
factores que aumentan o disminuyen el riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH, lo que se agudiza aún
más cuando se provocan embarazos indeseados como producto de la violación sexual. Por lo que la decisión más apropiada
no solo dependerá del profesional que le atiende (Médico/a), sino mucho dependerá de la víctima.
Cuando la violación se da entre parejas, no se recomienda dar fármacos profilácticos, ya que la exposición es permanente,
pero sí debe ofrecerse otro tipo de ayuda (social, psicológica o referirla para asistencia legal)………………….En caso de que la
consulta inicial sea después de las 72 horas del asalto, no se deben de administrarán ARV, ni hormonas anticonceptivas, pero
sí la profilaxis antibiótica.”
Los temas de aborto, adopción y control prenatal no son planteados, se señala la dosificación de la pastilla de emergencia y
se señala en el párrafo sobre antirretrovirales que este debe ser dado dentro de un periodo de tiempo menor de 72 horas.
“f. Tratamiento Preventivo con Antirretrovirales (ARV)
Idealmente las víctimas de violencia sexual deben consultar en las primeras 24 horas tras la exposición y si se considera
que el riesgo es medio o alto, la duración de la profilaxis debe ser por 28 días, citándola cada semana para controlar efectos
secundarios y reforzar clínica y psicológicamente si fuera necesario. Los mismos principios se deben aplicar a la profilaxis
antibiótica y a la anticoncepción de emergencia.”
El sector salud es responsable de referir la VSVS a las entidades de ley, previa documentación de todos los hallazgos y
previa toma de muestras. La comunicación entre otras entidades se plantea como de vital importancia para prevenir la re
victimización, plantea el conformar sistemas de referencia que contemplen el seguimiento.
“Documentar las lesiones y el tratamiento médico que puedan servir como evidencia legal de la condición de la (el) paciente..”
“De ser posible se recomienda que en cada uno de los servicios de salud se establezca una red de atención a víctimas de violencia
manteniendo comunicación para manejar con eficiencia las referencias y seguimiento de las pacientes. Y proporcionarles las
direcciones, números de teléfono y horarios de los servicios de atención y denuncia.”
El protocolo señala la denuncia como decisión expresa de la víctima, y ésta no media en la atención a ella, también menciona
la obligatoriedad de parte de la institución de salud en denunciar en caso de menores de edad.
“La recolección de evidencia y la denuncia es un derecho de la persona violentada y no es una exigencia legal. Si la víctima
es mayor de edad puede denunciar el hecho y se le debe dar la explicación pertinente. Si la víctima ya informada decide no
hacerlo, su deseo será respetado y no se le negará la atención…….”, por lo que se debe hacer la anotación respectiva y
solicitarle una firma de descargo. En caso de menores de edad, el personal de salud está obligado a realizar la denuncia
al Ministerio Público, Policía Nacional u otra autoridad local competente (cada unidad debe establecer su red de referencia).”
El protocolo es muy estricto al resaltar la obligatoriedad de la denuncia, aun así, en el capítulo sobre el abordaje especifica
más este tema.
“Se hace necesario denunciar los casos de violencia, incluyendo a los servidores públicos, ya que de no hacerse, se cae en
delito de omisión.”
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En el capítulo sobre el abordaje clínico y sicológico, el punto de la denuncia es muy específico en resaltar que la VSVS debe
recibir atención independiente de su deseo de denunciar; excepto el caso de menores de edad, la entidad de salud es obligada
a denunciar el hecho.
El protocolo reconoce que la diversidad étnica y cultural de Guatemala, hace más complejo el abordaje de este tema, sumado
a ésto, hay una crisis económica y social que genera un caldo de cultivo para que la VS se presente en mayor número.
“La violencia sexual es un serio problema social que ha ido en aumento en los últimos años, al mismo tiempo cada vez surgen
nuevos tipos de violencia sexual dirigida principalmente a las mujeres y a la niñez, como son el tráfico de mujeres, la pornografía
infantil y el llamado turismo sexual; la diversidad étnica vuelve este problema todavía más complejo. Se ha comprobado que la
situación de las mujeres indígenas y garífunas es a veces más dramática y a edades más tempranas, a esto se añade la crisis
económica y social que se vive en forma generalizada que influye en el incremento de la violencia en general”
PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL A LA POBLACIÓN INFANTO JUVENIL GUATEMALA JUNIO 2008.23
El protocolo pretende sensibilizar sobre la necesidad de la atención especializada a este grupo de edad en todos los niveles de
intervención (prevención, protección, tratamiento y rehabilitación) desde el ámbito de la salud mental. Plantea el abordaje del
tema violencia proponiendo medidas preventivas a nivel gubernamental, indicando acciones municipales que pueden ayudar a
disminuir el problema. No especifica la atención a VSVS.
El protocolo señala el problema de violencia como una causa importante de morbi-mortalidad en este grupo de edad, a pesar
de ello no precisa el abordaje de este problema, excepto la mención que hace de alternativas de salud mental que se han
aplicado en otros países y han sido exitosas.
El protocolo resalta como la situación social de Guatemala ha sido el ambiente propicio para el aumento de casos de Violencia,
cita textualmente:
“Debemos recordar además que hace sólo 11 años Guatemala puso fin a una guerra civil que duró 36 años, en la cual murió
un importante número de jóvenes, sin determinar hasta la fecha el número exacto. En este período los niños fueron víctimas
directas de la violencia siendo expuestos a secuestros, torturas, violaciones y muertes violentas. Además de esto muchos
niños quedaron huérfanos y otros fueron adoptados ilegalmente. Desafortu¬nadamente el fin de la guerra no puso término a
la violencia dado que esto trajo como consecuencia el deterioro de los servicios públicos, aumento de migraciones internas y
mayor desigualdad social, lo que se ha reflejado en el aumento de grupos juveniles, delincuencia común y crimen organizado
PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL A POBLACIONES QUE SUFRIERON VIOLACIONES A LOS
DERECHOS HUMANOS Y VIOLENCIA POLÍTICA, DURANTE EL CONFLICTO ARMADO INTERNO. MINISTERIO DE
SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MENTAL GUATEMALA MARZO DE 2007.24
Este protocolo nació como una necesidad de fortalecer el personal y la red del sistema de salud para brindar una atención
integral a las víctimas de conflicto armado, permitiendo así atender a la población de manera integral, asistiendo con la
recuperación psicosocial de las personas afectadas directa e indirectamente por la guerra que azotó Guatemala durante 36
años.
23 http://portal.mspas.gob.gt/images/files//Salud%20Mental/Infanto%20juvenil.pdf
24 http://portal.mspas.gob.gt/images/files//Salud%20Mental/Violencia%20Politica.pdf
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El protocolo contiene los lineamientos básicos y herramientas técnicas que pueden ser utilizadas por profesionales de la
red articulada de servicios de salud, con un grado de competencia adecuado, incluyendo también a las organizaciones no
gubernamentales, que atienden los problemas de salud mental de la población guatemalteca expuesta a la violencia durante
el conflicto armado interno. Menciona la violencia producto de conflicto interno como un problema de salud y de derechos
humanos y como tal, da los lineamientos para el abordaje de este problema desde el ámbito emocional. Dice textualmente:
“El Programa Nacional de Resarcimiento dará una atención especial a las víctimas de violencia sexual que así lo soliciten y de
acuerdo a sus necesidades particulares. Asimismo, coordinará con otras instancias gubernamentales y de la sociedad civil, la
promoción de políticas públicas orientadas a la atención permanente de las víctimas de violencia sexual.”
El protocolo hace mención del código de salud y de la política de salud como marcos de referencia para respaldar que las
victimas de conflicto armado pueden recibir ayuda del Estado para su recuperación y rehabilitación. El protocolo menciona:
“………la política contrainsurgente en el campo y la ciudad, utilizó la violación y la violencia sexual contra población específica,
provocando secuelas físicas y emocionales en las víctimas sobrevivientes y en sus comunidades de origen. De estos hechos
fueron víctimas mujeres de diferentes estratos sociales, tanto en lo urbano como en lo rural. Además, como lo mencionan
los informes sobre estos períodos, para las mujeres mayas víctimas de violencia sexual, también ha habido consecuencias
específicas en lo que se refiere a su integración en las comunidades. Algunas de las secuelas producidas están relacionadas
con afecciones físicas, como embarazos no deseados, abortos espontáneos, hijos no deseados, entre otros. También ha habido
afecciones mentales, como trastornos de la memoria, resistencia a recordar, negación del hecho, tensión nerviosa profunda,
desconfianza, inseguridad, pérdida de deseos de vivir, entre otros, limitando sus expectativas de vida
El protocolo especifica las sesiones de atención emocional que se pueden brindar a una víctima de conflicto armado, lista tareas
encaminadas a la reparación psicosocial y rehabilitación a las víctimas del conflicto armado interno, estipula que deberían ser
aproximadamente 12 sesiones de atención, incluyendo el ofrecer la posibilidad de grupos de autoayuda.
Son responsabilidades de salud según el protocolo:
ABORDAJE INDIVIDUAL A VÍCTIMAS DE TORTURA O VIOLENCIA SEXUAL:
…….Fase I: Contacto: Puede durar hasta dos sesiones:
El contacto se inicia con la presentación del sobreviviente y la persona que apoya, tiene como propósito aplicar la primera
entrevista (ver ficha de diagnóstico individual) que permita obtener información precisa, generar un espacio de confianza,
establecer el motivo por el que el sobreviviente esta allí, establecer el estado de funcionamiento general del sobreviviente,
evaluar la existencia y funcionalidad de la red de apoyo con la que cuenta el sobreviviente, elaborar la ficha individual y
establecer acuerdos conjuntos del proceso con el o la sobreviviente para establecer compromisos mutuos.
Es preciso en señalar estos tres puntos que se relacionan con la calidad en los servicios de salud:
“Si se trata de experiencias de tortura o violencia sexual debe ser tratada por otra mujer…..
De preferencia el terapeuta debería hablar el idioma materno, de no ser así es posible el uso de un traductor que sea discreto
y que no constituya una amenaza para el sobreviviente…
El sitio del diálogo debe ser tranquilo, privado y agradable…”
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