Autora.- Inmaculada Perán Fernández Técnico Superior en Documentación Sanitaria Prohibida su reproducción total o parcial Enero 2017 ISBN: 978-1542527941 2 Documentación general ................................................................................................................. 9 La Documentación en España .........................................................................................................................9 Biblioteconomía ................................................................................................................................................9 Tipos de documentación ............................................................................................................. 10 Documentación mercantil .............................................................................................................................. 10 Documentación financiera ............................................................................................................................. 11 Documentación médica ................................................................................................................................. 11 Documentación Sanitaria............................................................................................................................... 11 Información Clínica ........................................................................................................................................ 11 Importancia de la documentación Clínica ...................................................................................................... 12 Partes de la documentación ........................................................................................................ 12 Circuitos de la información en los centros sanitarios: .............................................................. 13 Catálogo documental de los centros sanitarios. ....................................................................... 13 La historia clínica como documento básico............................................................................... 14 Origen ............................................................................................................................................................ 14 Descripción .................................................................................................................................................... 15 Modelos ......................................................................................................................................................... 15 Soporte físico ................................................................................................................................................. 16 Gestión del archivo en formato papel ............................................................................................................ 16 Gestión de la historia clínica electrónica ....................................................................................................... 16 Funciones ...................................................................................................................................................... 16 Propiedad....................................................................................................................................................... 17 Documentación sanitaria: Administrativa y asistencial ............................................................ 17 Características de los distintos tipos de documentos. ............................................................. 22 Documentos con regulación normativa: .................................................................................... 23 Informe clínico de alta.................................................................................................................. 23 Consentimiento informado .......................................................................................................... 32 Características ............................................................................................................................................... 32 Excepciones al consentimiento informado .................................................................................................... 33 Capacidad de decisión .................................................................................................................................. 33 Competencia .................................................................................................................................................. 34 Consentimiento en investigaciones ............................................................................................................... 34 Documentación .............................................................................................................................................. 34 Derecho de rechazo ...................................................................................................................................... 34 3 Documento de instrucciones previas ......................................................................................... 35 Origen del testamento vital ............................................................................................................................ 35 Descripción del testamento vital .................................................................................................................... 36 El testamento vital en España ....................................................................................................................... 36 Instrucciones posteriores al fallecimiento ...................................................................................................... 37 Instrucciones alegales en el testamento vital ................................................................................................ 37 Aspectos bioéticos del testamento vital ......................................................................................................... 38 Oficios judiciales. Relación con la administración de justicia. ................................................. 39 Parte de lesiones ........................................................................................................................................... 39 Otros documentos médico-legales. Enfermedades de declaración obligatoria ............................................ 41 Otros documentos médico-legales. Parte de notificación de sospecha de reacciones adversas ................ 42 Normativa en vigor aplicable a los documentos sanitarios ...................................................... 44 Ejercicios Unidad Formativa 1 ............................................................................................. 45 Unidad Formativa 2.- Diseño y elaboración de documentos clínico-asistenciales: ....... 47 Normalización documental. ......................................................................................................... 47 Análisis de los contenidos de un documento: ........................................................................... 47 Elementos de un documento. ...................................................................................................... 48 Características de los documentos. .............................................................................................................. 48 Líneas y guías para diseño de documentos clínicos: ............................................................... 50 Diseño de documentos tipo de historias clínicas. ..................................................................... 50 Aplicaciones informáticas de diseño y tratamiento gráfico. ..................................................... 52 Consumo y costes de la documentación. .................................................................................. 52 Análisis de documentos vivos y corrección de deficiencias. ................................................... 53 Registro y documentos utilizados en atención primaria, especializada y hospitalaria: ......... 54 Tratamiento digital de los documentos sanitarios..................................................................... 55 Normativa documental. .................................................................................................................................. 57 Ejercicios Unidad Formativa 2 ............................................................................................. 59 Unidad Formativa 3.- Verificación de la calidad de la documentación clínica: ............... 61 Gestión de calidad en la documentación sanitaria. ................................................................... 61 Implementación ............................................................................................................................................. 61 ISO 9001 ........................................................................................................................................................ 62 4 Estructura de ISO 9001:2008 ........................................................................................................................ 63 La nueva ISO 9001:2015 ............................................................................................................................... 63 Diferencias entre la versión 2008 y la versión 2015 ...................................................................................... 64 Programa de control y evaluación de calidad. ........................................................................... 65 Diseño de estudios de control de calidad. Metodología de encuestas-tipo............................. 66 Metodologías para el diseño de protocolos en control de calidad. .......................................... 67 Métodos de control de calidad documental. .............................................................................. 68 Control de la calidad de la historia clínica. ................................................................................ 69 Comisiones de documentación en los centros sanitarios. ....................................................... 70 Ejercicios Unidad Formativa 3 ............................................................................................. 73 Unidad Formativa 4.- Gestión de historias clínicas desde el punto de vista documental: ................................................................................................................................................ 75 Características documentales de las historias clínicas: contenidos, funciones y usuarios de la historia clínica .......................................................................................................................... 75 Requisitos legales y normativos de la historia clínica. ............................................................. 77 Tipos y características de historia clínica. ................................................................................. 78 Aspectos particulares de la normalización de los documentos de la historia clínica............. 79 Reglamento de uso y cumplimentación de la historia clínica. .................................................. 80 Estudio de la estructura y bloques de contenidos documentales de una historia clínica orientada a la fuente..................................................................................................................... 85 Documentos en soportes distintos al papel. .............................................................................. 86 Documentos específicos. ............................................................................................................ 86 Catálogo documental de un hospital: contenido y funciones................................................... 89 Historia clínica electrónica (H.C.E)/historia digital. ................................................................... 90 Historia clínica electrónica en atención especializada. ............................................................. 90 Hacia una historia clínica electrónica única por paciente a nivel de comunidades autónomas o nacional. .................................................................................................................................... 91 Ejercicios Unidad Formativa 4 ............................................................................................. 93 5 Unidad formativa 5.- Gestión del archivo de documentación sanitaria: .......................... 95 Introducción y concepto de archivo clínico hospitalario: ......................................................... 95 Tipos de archivo más habituales. ............................................................................................... 95 Historia orientada a la fuente o enfermedad (Tradicional) ............................................................................ 95 Historia clínica orientad a problemas ............................................................................................................ 96 Historia clínica en atención primaria .............................................................................................................. 96 Historia clínica orientada a la decisión .......................................................................................................... 96 Historia clínica informatizada ......................................................................................................................... 97 Historia clínica de urgencias .......................................................................................................................... 97 Responsables ............................................................................................................................... 97 Funciones de un archivo central de historias clínicas. ............................................................. 98 Diseño y normalización de documentos ........................................................................................................ 98 Registro de historias clínicas ......................................................................................................................... 99 Control del episodio asistencial ..................................................................................................................... 99 Indización y análisis documental ................................................................................................................... 99 Custodia y confidencialidad ........................................................................................................................... 99 Organización y sistemas de archivo: ........................................................................................ 100 Archivos centralizados ................................................................................................................................. 100 Archivos descentralizados ........................................................................................................................... 100 Archivo mixto ............................................................................................................................................... 101 Sistemas de clasificación y ordenación de la historia clínica ................................................ 102 Cronológico puro ......................................................................................................................................... 102 Cronológico por servicios ............................................................................................................................ 103 Cronológico por episodios ........................................................................................................................... 103 Ordenación de las historias clínicas ............................................................................................................ 103 Código de color o Signatura topográfica ..................................................................................................... 104 Etiqueta con código de barras ..................................................................................................................... 104 Sistema doble-dígito-terminal ...................................................................................................................... 104 Circuito de la documentación: .................................................................................................. 104 Solicitud de historias clínicas de pacientes que acuden a urgencias.......................................................... 104 Solicitud de Historias Clínicas para ingreso y hospitalización ..................................................................... 105 Ingresos programados: ............................................................................................................................ 105 Ingresos urgentes: ................................................................................................................................... 105 Solicitud de historias clínicas para consulta externas ................................................................................. 106 Citación de primer día:............................................................................................................................. 106 Consultas de revisión o continuación de asistencia, ............................................................................... 106 6 Consultas externas urgentes y no programadas: .................................................................................... 107 Preparación y préstamo de historias clínicas .......................................................................... 107 Conservación de las historias clínicas ..................................................................................... 108 Historias clínicas activas e inactivas ........................................................................................................... 108 Expurgo de documentos clínicos ............................................................................................. 110 Archivo y nuevas tecnologías. .................................................................................................. 111 Microfilmación de documentos clínicos ....................................................................................................... 111 Digitalización ................................................................................................................................................ 112 Indicadores de actividad y controles de calidad del archivo central de historias clínicas. .. 113 El archivo como unidad de apoyo a la docencia e investigación biomédica. ........................ 114 Preparación y préstamo de la historia clínica para docencia e investigación ....................... 115 Legislación aplicable en sanidad: ............................................................................................. 116 Ejercicios Unidad Formativa 5 ........................................................................................... 119 Ejercicios Prácticos Archivo y Documentación Sanitaria ............................................... 121 Catálogo de documentos ................................................................................................... 125 Introducción: .............................................................................................................................. 126 BLOQUE I: ADMINISTRATIVO LEGAL ...................................................................................... 128 00.00 HOJA CLÍNICO-ESTADÍSTICA. ........................................................................................................ 128 00.01 HOJA DE CODIFICACIÓN: ............................................................................................................... 130 00.02 HOJA DE RESUMEN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA: ................ 132 01.00 SOLICITUD DE INGRESO: ............................................................................................................... 134 02.00 PARTE DE ASISTENCIA POR LESIONES: ..................................................................................... 136 03.00 ALTA VOLUNTARIA: ......................................................................................................................... 138 05.00 CONSENTIMIENTO PARA INGRESO Y TRATAMIENTO: .............................................................. 140 06.00 RENUNCIA DE TRATAMIENTO: ...................................................................................................... 142 BLOQUE II: DE INFORMES ........................................................................................................ 144 10.00 INFORME DE ALTA: ......................................................................................................................... 144 11.00 INFORME PROVISIONAL DE ALTA: ................................................................................................ 146 14.00 INFORME CLÍNICO: .......................................................................................................................... 148 BLOQUE III: DE ANAMNESIS Y EXPLORACION FÍSICA .......................................................... 150 20.00 LISTA DE PROBLEMAS: .................................................................................................................. 150 21.00 ANAMNESIS: ..................................................................................................................................... 152 7 22.00 EXPLORACIÓN FÍSICA: ................................................................................................................... 155 BLOQUE IV: DE EVOLUCIÓN .................................................................................................... 158 30.00 EVOLUCIÓN CLÍNICA: ..................................................................................................................... 158 31.00 HOJA DE INTERCONSULTA: ........................................................................................................... 160 BLOQUE V: DE ÓRDENES MÉDICAS ........................................................................................ 162 50.00 ÓRDENES MÉDICAS:....................................................................................................................... 162 BLOQUE VI: DE ENFERMERÍA .................................................................................................. 164 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA .............................................................................................................. 164 61.00 PLAN DE CUIDADOS: ...................................................................................................................... 169 62.00 GRÁFICA DE CONSTANTES Y ÓRDENES DE ENFERMERÍA: ..................................................... 171 63.00 EVOLUCIÓN Y OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA: .................................................................. 174 65.00 CONTROL DE PRUEBAS: ................................................................................................................ 176 BLOQUE VII: DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ..................................................... 178 70.00 INFORME DE RADIODIAGNÓSTICO .............................................................................................. 178 76.00 PETICIÓN DE LABORATORIO: ........................................................................................................ 180 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 1 ....................................................................... 183 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 2 ....................................................................... 197 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 3 ....................................................................... 203 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 4 ....................................................................... 211 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 5 ....................................................................... 219 8 Unidad formativa 1.- Caracterización de las necesidades documentales de los centros sanitarios Documentación general En sentido restringido, la documentación como ciencia documental se podría definir como la ciencia del procesamiento de información, que proporciona un compendio de datos con un fin determinado, de ámbito multidisciplinar o interdisciplinar. Siguiendo a Fuentes y Pujol se puede señalar a la Documentación como una ciencia auxiliar e instrumental. También es una ciencia en sí misma y una de las finalidades primordiales de la Documentación es informar., en sentido general, las ciencias de la documentación y la documentación como sinónimos, si el contexto no perturba la intención del emisor, es decir, si no se distorsiona el mensaje del interlocutor porque no se dé ambigüedad semántica. La Documentación en España La investigación en este campo (ByD) en España ha experimentado en la última década cambios importantes, debido especialmente a la ampliación del número de investigadores como consecuencia de la aparición de los centros universitarios de ByD. Frente a la procedencia mayoritaria del mundo profesional (con la excepción de los investigadores del CSIC), en la década de los setenta y principios de los ochenta, los autores empiezan a proceder más del mundo universitario desde mediados de los ochenta (Jiménez-Contreras, 1997; Álvarez-Ossorio, 1998). Este cambio trajo consigo otros que afectaron a los temas y las metodologías de investigación. Los primeros se diversificaron y las últimas pasaron de ser básicamente descriptivas o históricas a ser en ocasiones empíricas e incluso esporádicamente experimentales sin abandonar las anteriores tendencias. En resumen, se produjo desde mediados de los ochenta un progresivo aumento de la investigación en ByD a expensas básicamente de la universidad, que introdujo a la vez algunos nuevos hábitos, lo que ocasionó así mismo una diversificación temática y metodológica que puede apreciarse en las publicaciones de la especialidad (Moya, 1998). Biblioteconomía La biblioteconomía es la recuperación y presentación clasificada, ordenada y valorada de documentos impresos y de vídeo y audio sobre un tema preciso, que puede ser un artículo o un sistema o un producto o un descriptor. En una obra científica es la bibliografía de un informe final, tanto la que ha sido utilizada como la sugerida de ampliación. En cinematografía, es la recopilación de fuentes escritas o audiovisuales sobre una película (documentación de un tema). En la obra científica o de no ficción formará parte de los créditos de la calidad del trabajo o bibliografía utilizada, y es parte del trabajo desarrollado, donde deberán figurar listas de fuentes; 9 también son técnicas de documentación los glosarios, los índices temáticos y de autores citados, tablas auxiliares, etc. Como funciones de un bibliotecario-documentalista profesional, como autor o como colaborador, el especialista en documentación conoce todas las variantes descritas y utiliza programas de cómputo específicamente desarrollados por programadores y que él mismo puede adaptar a cada tarea, como por ejemplo construir de forma instantánea un índice de materias por el método de palabras utilizadas y sus frecuencias o hacer un análisis de contenido o construir algún tipo de indicador de medida de la información o investigar sobre algoritmos de búsqueda o sobre motores de búsqueda en el ámbito de la informática. El modelo de un sistema de información será con un modelo sistémico aplicado a un sistema complejo. Incluirá la captación de fuentes y su adecuación al problema a documentar; esto será la primordial tarea. El propósito es hacer máxima la cantidad de información captada y mínima la básica utilizable. Tipos de documentación Documentación mercantil En la actualidad, prácticamente cualquier tipo de negocio de tipo mercantil exige la existencia de un sustento a través de documentos que se encuentren firmados por parte de sujetos cualificados de la Compañía, los cuales servirán como respaldo para otros de diversa índole emitidos o recibidos en el marco de transacciones económicas y financieras. Se considera Documento Mercantil aquél título, efecto, recibo, factura, nota de débito y crédito, albaranes, etc., el cual sirva para legitimar el ejercicio de las transacciones, así como poder documentar las operaciones de tipo mercantil en los justificantes de la contabilidad. Podemos destacar que la pretensión del Documento Mercantil no es otra que la de dejar constancia escrita de una determinada transacción comercial, en aras de certificar los Registros realizados en la Contabilidad, así como probar un hecho desde el punto de vista jurídico, por lo que podemos manifestar que los Libros Contables no son más que un mero medio de prueba. Tomaremos como criterio para clasificar los Documentos Mercantiles según su importancia, esto es, según si son Documentos de tipo Negociable o No Negociable: Documentos Negociables: tendrán dicha consideración todos aquellos documentos que se pueden negociar a través de endoso o de descuento en una entidad financiera antes de su vencimiento. Documentos No Negociables: son todos aquellos documentos que sirven como base para los registros en los Libros de Contabilidad y, a la vez, pueden formar pruebas desde un punto de vista jurídico. 10 Ejemplos de Documentos Mercantiles Negociables son la Letra de Cambio, los Pagarés y los Cheques mientras que supuestos de No Negociables son los Recibos, Facturas, Vales, Notas de Débito y Crédito, así como los Albaranes. Documentación financiera Se entiende por documento financiero aquel en donde se recoge la instrumentación de la deuda: son los cheques, pagarés, letras, recibos, etc. Los documentos financieros son aquellos que dan lugar sólo al movimiento de fondos como contraprestación de las mercancías o servicios entregados en su momento. Estos documentos son extendidos por el exportador o por el importador y pueden ser a la vista o a plazo: Letra de cambio o giro: El documento puede estar extendido a la vista o a plazo (a un vencimiento). Es un documento emitido por el exportador a cargo del importador Cheque: Es un documento extendido siempre a la vista. El documento está emitido por el importador a favor del exportador. Pagaré: Es un documento siempre extendido a plazo (a un vencimiento). El documento está extendido por el importador a favor del exportador. Documentación médica La documentación médica es una de las primeras aplicaciones de la disciplina documental en España en el campo docente e investigador. Ha sido promovida fundamentalmente desde la Universidad de Valencia por la obra de los profesores José María López Piñero y María Luz Terrada. En 1983 establecían una renovada noción de documentación médica, que abarca como objetivo no sólo el que habitualmente derivaba de la aplicación de los principios de la documentación a un campo del saber determinado, en lo referente a la «recogida, el procesamiento analítico-sintético, el almacenamiento, la recuperación y la difusión; añadían un primer objetivo, el del «análisis científico de la producción y el consumo, así como de la estructura y las propiedades de la información médica», lo que explica el interés y el fomento de los estudios bibliométricos (teóricos y prácticos) llevados a cabo por la escuela valenciana. Documentación Sanitaria Es la información registrada en un soporte. Si la información que tenemos es sanitaria se llamará documento sanitario. Información Clínica Son los datos que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de un individuo. También nos dice la manera de conservar o recuperar la salud de la persona. 11 Es todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o dato que pueda ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de la persona o la forma de preservarla, cuidarla y, a ser posible, recuperarla. Importancia de la documentación Clínica Es necesaria para una atención sanitaria de calidad. Para conocer la evolución clínica continua de un paciente se deben consultar las gráficas de constantes, radiografías, pruebas de laboratorio, tratamiento, plan de cuidados, etc. Todo se almacena en documentos que a la vez se almacenan en la historia clínica. Hay documentos que pueden ser legalmente exigibles. Además en caso de reclamaciones por mala praxis, se tendrán en cuenta estos documentos, porque todos los centros asistenciales tienen como deber, conservar los documentos sanitarios. Partes de la documentación Los documentos en general, tienen una estructura similar. Por lo general, constan de tres partes: Cabecera. (superior) Cuerpo. (central) Pie. (inferior) IDENTIFICADOR DEL EMISOR IDENTIFICADOR DEL DESTINATARIO CONTENIDO PROPIO DEL DOCUMENTO DATACION FIRMA CABECERA CUERPO PIE Cabecera Contiene casi siempre: o En ángulo superior izquierdo, los datos de identificación del emisor del documento y el logotipo. 12 o Ángulo superior derecho, identificación del destinatario a quien va dirigida (ejemplo, datos del paciente) Cuerpo Ocupa la mayor parte del escrito, con el contenido específico, donde se refleja la información propia de cada documento. Pie En el pie del documento, nos encontramos con: Datación: localidad y fecha en la que se redacta. Puede ponerse también en otra parte. Firma: de quien elabora el documento. A veces se le acompaña de sello. Circuitos de la información en los centros sanitarios: El servicio de Admisión y Documentación Clínica es el encargado, entre otras cosas, de elaborar un protocolo de actuación sobre los circuitos de la información. La tarea del SADC es fundamental para el mantenimiento y actualización de los procedimientos y flujos de captura de datos, tratamiento y difusión de la información. Cuando un paciente es citado en consulta externa, es fundamental que su historia clínica esté en la consulta, para que el facultativo tenga la información necesaria. La Historia Clínica es el documento básico de información. Catálogo documental de los centros sanitarios. Un catálogo documental, es para recoger toda la documentación que circula por el hospital, tanto de uso externo como interno y normalizado por el Ingesa. Con el catálogo, se pretende, aparte de que todo el personal del hospital tenga perfecto conocimiento de los documentos, asegurar la eficacia de uso de los documentos sanitarios, por parte del personal, para conocer la documentación y su utilidad. También asegura el control de los documentos en cuanto a alta y bajas. Debemos de saber que todos los documentos, cumplen reglamentariamente las normativas estructurales y de cumplimentación fijadas por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital. Los documentos normalizados que contiene el catálogo, son: o BLOQUE I: Administrativo Legal. o 00.00 Hoja clínico-estadística o 00 01 Hoja de codificación o 00.02 Hoja resumen de diagnósticos y procedimientos enfermería o 01.00 Solicitud de ingreso o 02.00 Parte de asistencia de lesiones o 03.00 Alta voluntaria o 05.00 Consentimiento para ingreso y tratamiento 13 o o o o o BLOQUE II: De informes. o 10.00 Informe de alta o 11.00 Informe provisional de alta o 14.00 Informe clínico BLOQUE III: De anamnesis y exploración física. o 20.00 Lista de problemas o 21.00 Anamnesis o 22.00 Exploración física BLOQUE IV: De evolución. o 30.00 Evolución clínica o 31.00 Hoja de interconsulta BLOQUE V: De órdenes médicas. o o o 06.00 Renuncia de tratamiento 50.00 Ordenes médicas BLOQUE VI: De enfermería. o Valoración de enfermería o 61.00 Plan de cuidados o 62.00 Gráfica de constantes y órdenes de enfermería o 63.00 Evolución y observaciones de enfermería o 65.00 Control de pruebas BLOQUE VII: De exploraciones complementarias. o 70.00 Informe de radiodiagnóstico o 76.00 Petición de laboratorio Los documentos están normalizados según la norma ISO-15489 La historia clínica como documento básico. La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Origen La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. 14 El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios) exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales. exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente; diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad; juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad; tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: datos subjetivos proporcionados por el paciente datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias diagnóstico pronóstico tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad. Descripción Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. Modelos Hay varios modelos de historia clínica: la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales; 15 la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas. Soporte físico Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes: Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos. Gestión del archivo en formato papel Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Es fácil imaginar las dificultades que esto implica. Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por números correlativos empezando desde el uno), por dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinámico asistido por ordenador. Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-digitalización, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su re-archivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento. Gestión de la historia clínica electrónica Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de los datos clínicos Funciones La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos: Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables. Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional. 16 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente. Propiedad La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (España), no especifica a quién pertenece la historia clínica, por el contrario sí que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas. No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de la misma por parte del paciente. Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del paciente, pese a ser el agente causal de ella. Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene éste para tener acceso a su propia historia, que según el párrafo 3 del artículo 18: El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Es un tema muy discutido el qué se considera anotación subjetiva y qué no. Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estar seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias Documentación sanitaria: Administrativa y asistencial La Documentación Sanitaria Administrativa son los documentos no clínicos que se utilizan para la gestión y Administración interna del centro sanitario También ayudan a la comunicación entre las unidades de enfermería y otros organismos del centro. Se suelen hacer para dejar constancia por escrito de las gestiones realizadas. Hoy en día, se suele hacer por aplicaciones informáticas que 17 generan los documentos no clínicos. Aparte de la gestión Administrativa sirven también para el control económico, coordinación entre departamentos, gestión del personal del centro, gestión de la estancia de los pacientes, etc. Estos documentos, se deben cumplimentar y archivar de forma correcta, aunque algunos de ellos no se guardan mucho tiempo porque no tienen especial relevancia. Estos documentos se pueden clasificar en dos grandes grupos: Los que están relacionados con la gestión de los servicios del hospital y los que están relacionados con el paciente. Documentos de Gestión del Hospital Documentos de petición y recepción de material de lavandería y lencería.o Petición a Lavandería.- Todas las toallas, pijamas, etc. que utilizan los pacientes se mandan a lavandería. Se rellena un formulario indicando el número exacto de cada tipo de ropa. Cuando esta ropa está preparada se devuelve a la planta. Para llevar un mayor control de este tipo de suministros, se debe de comprobar que se ha recibido la misma cantidad enviada. o Petición a Lencería.- Se realiza cuando la ropa, por su uso, se estropea. De este modo, se realiza una petición por escrito al servicio de lencería, solicitando material nuevo. El formulario remitido contendrá el número y tipo de artículos que se necesitan. Petición y recepción de medicamentos al servicio de farmacia.- Este formulario, se refiere a las peticiones que las distintas unidades asistenciales de un hospital, hacen al servicio central de farmacología. Se usa el sistema de dosis unitarias o unidosis. En él se incluyen la dosis del fármaco solicitado por persona y día y se envía a la unidad de farmacología diariamente, tras la revisión de los tratamientos de los pacientes, por parte del personal facultativo. El servicio de farmacia prepara por separado la medicación de cada paciente en dosis unitarias identificadas y se envía a planta en carros de dosis unitarias. Esta petición de farmacología, no existe como documento interno en los centros de salud, ya que los fármacos solo se administran en los que tengan servicios de urgencia. También existe petición de medicamentos al servicio de farmacia, para un pequeño almacén o botiquín con productos farmacéuticos, para ser utilizados en un momento determinado por una urgencia, etc. y no tener que solicitarlos en ese momento al servicio de farmacia. Suelen estar estos botiquines o pequeños almacenes, en las consultas, en las unidades de hospitalización, en las salas de curas, etc. Documento de solicitud al servicio de mantenimiento.- Son hojas o formularios que deben rellenarse para solicitar la reparación de alguna anomalía de tipo eléctrico, estructural, mecánico, etc. En ellas debe de indicarse la localización de la avería, así como al servicio de mantenimiento al que corresponda repararla, sean electricistas, fontaneros, albañiles, etc. Planillas de dietas o petición de dietas.- Este formulario es exclusivo de la hospitalización. Sirve para informar a la cocina del hospital, del número y tipo de dietas necesarias para cada 18 planta. Se entrega todas las mañanas, antes de las 10 y por la tarde antes de las 5. Es importante comunicar cualquier variación que se produzca a lo largo del día, como pueden ser altas o bajas. Cuando los facultativos ya han prescrito las dietas, se hace recuento de todas ellas y se hace petición al servicio de cocina y al de nutrición. Documentos de petición y recepción de material sanitario al almacén.- En las unidades de hospitalización y en los departamentos, existen pequeños almacenes. Para reponer estos, se debe hacer una petición al almacén general. Petición de material no sanitario.- Son los materiales de oficina, mesas, sillas, etc. que se solicitan al almacén general. Documentos de envío o petición de material al servicio de esterilización.- En este formulario se anotará el tipo de material a esterilizar, la cantidad y la unidad de la que procede, para facilitar su devolución una vez que esté esterilizado. En las observaciones, es conveniente anotar si el material a esterilizar, es considerado crítico, no crítico o semicrítico. En el caso de los hospitales, puede existir, o bien una unidad de esterilización en cada planta o bien un centro de esterilización para todo el hospital. En los casos de los centros de atención primaria, puede existir una unidad de esterilización por centro o una para varios centros. Planilla de turnos.- En ella se indica los horarios y los días de trabajo de los trabajadores del centro asistencial. Petición para solicitar un cambio de turno.- Si un trabajador necesita pedir un cambio de turno al que está adjudicado, lo tendrá que solicitar por escrito a través de un documento. En ocasiones, estos cambios, se hacen entre dos compañeros que previamente se ponen de acuerdo. Guía de acogida a los pacientes.- Proporciona información a los pacientes que ingresan en el centro asistencial. Se les informa sobre los horarios de comidas, utilización de la televisión, recepción de llamadas telefónicas en las habitaciones, régimen de visitas, servicio religioso, etc. Solicitud de cambio de especialista.- Se puede solicitar el cambio de especialista dentro de la misma especialidad a través de un modelo que le será facilitado al solicitante. Informes técnicos de actividad asistencial.- Son una serie de informes, en los que se indican la actividad asistencial que ha realizado el hospital, en un tiempo determinado. Protocolo de actuación ante una catástrofe.- Indica las actuaciones que se deben seguir en el ámbito sanitario en el caso de que se produzca una situación de catástrofe. Solicitud de vacaciones y permisos.- Es un documento que el personal cumplimenta cuando va a pedir días de vacaciones. Se anotan las fechas que se solicitan para el inicio y final de las vacaciones. 19 Solicitud de permiso para ausentarse del servicio.- Es un documento que se utiliza cuando, por algún motivo justificado, el trabajador necesita ausentarse de su puesto de trabajo durante unas horas. Guías de actuación y protocolo.- Son los protocolos de actuación ante una catástrofe, normas de seguridad, etc. Documentos relacionados con el paciente Estos documentos se originan como consecuencia del tratamiento de las consultas y de la estancia del paciente en el centro asistencial. También están incluidos los que se utilizan para llevar un registro administrativo del movimiento de los pacientes, tramitación de reclamaciones, sugerencias, etc. La receta médica.- Es el documento normalizado por el cual, los facultativos médicos legalmente capacitados, prescriben la medicación al paciente para su dispensación por la farmacia. La receta médica, tiene 2 partes: o Cuerpo de la receta.- Es el destinado al farmacéutico. o Volante de instrucciones para el paciente. En la actualidad, se impone la receta electrónica en todo el territorio nacional Tarjeta sanitaria individual.- Viene regulada por el artículo 57 de la Ley 16/2003 de 28 de Mayo de cohesión y calidad del sistema Nacional de Salud. Es una tarjeta personal e intransferible que debe tener cada miembro de la familia. Permite el acceso de los ciudadanos a los centros, a los servicios y a la prestación de la atención sanitaria que proporciona el Sistema Nacional de Salud. Las tarjetas incluirán los datos básicos de identificación del titular de la tarjeta, del derecho que le asiste en relación con la prestación farmacéutica y del servicio de salud o entidad responsable de la asistencia sanitaria. La Tarjeta Sanitaria Individual, facilita la identificación de forma rápida y correcta, a través del código de identificación personal (C.I.P.) que está impreso en la primera línea. En la actualidad, el CIP se hace a nivel nacional con el fin de que en todo el territorio nacional se tenga acceso a los datos del paciente y a su historia clínica. Solicitud de transporte sanitario.- Para el transporte especial de enfermo o accidentado cuando se den las siguientes circunstancias: o Una situación de emergencia que implique riesgo vital o daños irreparables, para la salud del interesado y así ordene o determine el facultativo correspondiente. o Imposibilidad física del imposibilitado u otras causas médicas, que a juicio del facultativo, le impida o incapacite para la utilización del transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario a su domicilio, tras recibir la atención sanitaria correspondiente. El transporte sanitario será desde el domicilio del paciente, centros asistenciales públicos o concertados 20 o punto de la vía pública donde se efectúe la recogida (en el caso de urgencias) hasta el domicilio del paciente o lugar de asistencia de centros asistenciales públicos o concertados. Estancias, ingresos, altas, cambios y traslados de enfermos.- Son documentos que también tramita el servicio de admisión y sirve para realizar las estadísticas hospitalarias. Quejas, reclamaciones, sugerencias y encuestas.- Las quejas, reclamaciones y sugerencias que realizan los pacientes, deben de ir por escrito y dirigido al Servicio de Atención al Paciente. Justificantes de asistencia.- Cuando un paciente desea justificar su asistencia a la consulta, el profesional que lo atiende podrá entregarle un documento que lo certifique. El justificante se emite a petición del paciente y suele ser solicitado por trabajadores que acuden al centro asistencial, en horario laboral y también por estudiantes. En este impreso debe indicarse la fecha, hora, nombre del paciente y centro al que ha acudido, junto con la firma del profesional responsable. Parte médico de incapacidad laboral temporal (IT Incapacidad Temporal).- Se define como a la situación en la cual, los trabajadores se encuentran incapacitados temporalmente para trabajar por enfermedad común, profesional, accidente sea o no laboral o por maternidad. El parte médico de baja, será expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento médico, entregando al trabajador 2 copias del mismo. Uno para él y otro para entregar a la empresa en el plazo de 3 días a partir del mismo día de su expedición. Los partes de confirmación de la baja, se expedirán en uno de estos supuestos: 1. Contingencias comunes (enfermedad común o accidente no laboral).- Al cuarto día de la situación de incapacidad y sucesivamente, mientras se mantenga, cada 7 días contados a partir del primer parte de confirmación. 2. Accidente de trabajo o enfermedad profesional.- El parte médico se expedirá inmediatamente después del reconocimiento médico del trabajador, entregándose 2 copias del mismo. Una para él y otra para que la entregue a la empresa en el plazo de 3 días a partir del mismo día de su expedición. El parte de confirmación de baja se extenderá a los 7 días naturales siguientes al inicio de la incapacidad. Datos del parte médico de IT.-Nombre y apellidos, D.N.I., fecha de solicitud, lugar y medio preferentes a efectos de notificación, número de afiliación a la Seguridad Social, régimen de la Seguridad Social al que está adscrito el solicitante, datos de prestación (fecha de baja, tipo de contingencia, recaída), datos de la empresa, etc. Parte de consulta y hospitalización o formulario P-10.- Este impreso, se utiliza para solicitar el ingreso hospitalario de un paciente, la consulta de un médico especialista o la atención en el servicio de urgencia. En él figuran los datos del facultativo responsable del paciente, los datos 21 del paciente y otros datos médicos como el diagnóstico probable o cierto y el tratamiento al que ha estado sometido. La Documentación Sanitaria Asistencial es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en la gestión relacionada con dicha atención. Son los documentos incluidos en la Historia Clínica que según el artículo 15.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, son: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Características de los distintos tipos de documentos. Características externas Hacen referencia a la estructura física o peculiaridades externas. Clase.- Hace referencia al sistema de registro y pueden ser: o Escritos o Iconográficos. o Audiovisuales. o Electrónicos o informáticos. Tipo.- Se tiene en cuenta la estructura en sí del documento y pueden ser: o Texto explicativo. o Texto en forma de cuestionario. 22 Formato.- Forma externa o presentación del soporte. Ejemplo si el soporte es papel, el formato o tamaño del documento puede ser DIN-A4, DIN-A3, DIN-A5 Cantidad.- Se clasifican según el número de documentos que dan soporte al conjunto de la información. Forma.- Distingue según el documento se presente entre. o -Documento original + su copia. o -Si el documento es una copia se puede distinguir: Copia simple. Copia numerada. Copias certificadas Característica internas Hace referencia a cómo se organiza la información o contenido dentro del soporte. 1. Entidad o persona: A quien se presta la asistencia. Se coloca en la cabecera del documento. Se puede acompañar de logotipo. 2. Identificación de la persona-destinatario: El paciente. 3. Motivo del documento: Se refiere al asunto o enunciado por el que se ha elaborado el documento. En las hojas hospitalarias, aparece el nombre del documento. 4. Contenido o información: Noticia, petición, etc. 5. Lugar de emisión: Servicio o unidad hospitalaria que elabora el documento. 6. Fecha y hora: Debe constar en los documentos hospitalarios. 7. Firma: Del autor o autores del contenido. Documentos con regulación normativa: Informe clínico de alta El informe clínico de alta o informe de alta hospitalaria (IAH) es el documento emitido por un médico responsable acerca de la atención a un paciente y que hace referencia a un episodio de hospitalización. En éste se refleja al final del proceso de atención un resumen del historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y el tratamiento recomendado. El IAH es un documento de comunicación en el que se aporta información clínica acerca de la hospitalización. Como en cualquier proceso de comunicación existe un emisor, que es el clínico que lo redacta, y uno o varios receptores. En realidad, el IAH tiene múltiples destinatarios: el paciente, sus familiares, el médico de atención primaria, el propio médico redactor o bien otros del mismo servicio, distintos especialistas, los médicos de urgencia y los codificadores. En ocasiones, el personal de enfermería, los trabajadores sociales, los investigadores, los docentes, los evaluadores de calidad asistencial y las autoridades sanitarias o judiciales utilizan el IAH. 23 El IAH es un documento fundamental de la historia clínica que facilita la continuidad asistencial, reduce el tiempo de búsqueda de información, evita la repetición de las pruebas y las visitas innecesarias y disminuye los errores de medicación. Los IAH son esenciales para construir el conjunto mínimo básico de datos, que es una base de datos explotable que tiene diversas aplicaciones, con múltiples ventajas y ciertas limitaciones. En España el contenido básico del IAH, así como la obligatoriedad de su realización, está regulado mediante leyes y normas que deben conocerse. Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tiene el derecho a recibirlo del centro o el servicio sanitario una vez finalizado el proceso asistencial. El IAH debe tener unos contenidos mínimos que se han definido en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Estos contenidos incluyen los datos administrativos del paciente, los referidos a sus antecedentes personales, la enfermedad actual, las pruebas y los procedimientos realizados durante el ingreso, la situación previa, el juicio clínico, el tratamiento y las recomendaciones. Este real decreto viene a completar la legislación previa que regulaba el informe de alta, a saber, la orden del 6 de septiembre de 1984 sobre la obligatoriedad de elaboración del informe de alta para los pacientes atendidos en establecimientos sanitarios (Boletín Oficial del Estado, 14 de septiembre de 1984, núm. 221/1984; pág. 26.685) y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de sus derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en la que participaron el Ministerio de Sanidad, el Consejo General del Poder Judicial y un grupo de expertos, y que aclara la situación jurídica, los derechos y las obligaciones de los ciudadanos, los profesionales sanitarios y de las instituciones en lo referente a la documentación clínica. En esta normativa ya se determinaba la obligatoriedad del informe y los contenidos de éste. Por otra parte, la Ley Orgánica 15/1999 (13 de diciembre) de Protección de Datos de Carácter Personal especifica que los datos relacionados con la salud de las personas son de especial protección, lo que conlleva la restricción de uso y acceso a la historia clínica de los pacientes. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán: 1. Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible 2. Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial. A. Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono. B. Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencia o servicio clínico que del alta. C. Nombre, apellidos y rubrica del médico responsable. 3. Referidos a la identificación del paciente: a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada. 24 b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f). c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente. 4. Referidos al proceso asistencial: a) Día, mes y año de admisión. b) Dia, mes y año de alta. c) Motivo del alta: por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento. d) Motivo inmediato del ingreso. e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente. f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia se expondrán los hallazgos más significativos de está, en un apartado específico. g) Diagnostico principal. h) Otros diagnósticos, en su caso. i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso, en caso de parto, se especificara para cada producto de la concepción, su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido. j) Otros procedimientos significativos, en su caso. k) Recomendaciones terapéuticas. Se entenderá por: 1. Alta del establecimiento sanitario. -el paciente atendido deja de ocupar cama en el establecimiento, bien sea por curación o mejoría (traslado a su domicilio o a un centro para convalecientes o de cuidados mínimos), traslado a otro centro para diagnóstico y/o fallecimiento u otras causas (alta voluntaria, etcétera). no se consideran pacientes los recién nacidos sanos. 2. Estancia.- Por estancia/día se entiende el conjunto de pernocta y el tiempo que correspondería a una comida principal (almuerzo o cena). Está definición excluye las sesiones de diálisis como estancias, aunque se hayan producido por la noche. 3. Motivo de ingreso.- A efectos de lo que se debe consignar en el informe de alta se considerara romo motivo de ingreso aquello signos, síntomas o situaciones que, requiriendo asistencia, motivaron el ingreso (por ejemplo, fiebre, dolor torácico o politraumatismo por accidente de trafico). 4. Diagnostico principal.- Se considerara como principal la afección que después del estudio necesario se establece que fue causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del 25 servicio clínico o facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes, que se consignarán en el apartado de otros diagnósticos. no se incluye en está definición la realización de técnicas, exploraciones o intervenciones quirúrgicas o de otro tipo. no se deberán utilizar epónimos para describir el diagnostico principal, ni tampoco abreviaturas. El diagnostico principal quedara reflejado en el informe de alta, de manera que este separado de los otros diagnósticos o procedimientos. 5. Otros diagnósticos. -otras afecciones, manifestaciones o complicaciones presentes durante la estancia. Principalmente los que afectan al tratamiento recibido o la estancia. Se seguirán las mismas normas que en el punto 3. 6. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. -deben incluirse todas las operaciones quirúrgicas y obstétricas realizadas durante la estancia. 7. Estado vital del recién nacido. -se considera recién nacido vivo a cualquier producto de la concepción con peso igual o superior a 500 gramos que, en el momento del alumbramiento, esté o no cortado el cordón umbilical, manifieste actividad motora o latidos cardiacos audibles. En los productos de la concepción con peso superior a los 500 gramos, se diferencian las muertes fetales (anteriores al parto), intra-partum y neonatales (recién nacidos vivos fallecidos durante la primera semana de vida). 8. Otros procedimientos significativos. -aquellos que requieren personal o medios especializados y que conlleven un determinado riesgo (cateterismo, colonoscopia, biopsia, etc). La mayor dificultad en la redacción de los IAH estriba en que tiene múltiples usuarios con intereses dispares y a veces contrapuestos. La extensión y la exhaustividad del informe se relacionan de forma inversa con la posibilidad de que éste se lea de una manera completa. Entre los usuarios más importantes de los IAH se encuentran: 1. El paciente y su cuidador. Su interés se centra sobre todo en el diagnóstico, el tratamiento y las recomendaciones de seguimiento, 2. El médico de atención primaria, cuya necesidad primordial es la información acerca del problema agudo que ha causado el ingreso, las posibles secuelas, el tratamiento nuevo y las responsabilidades y los plazos acerca del seguimiento. 3. El médico especialista hospitalario, que espera rigor y exhaustividad en los fundamentos del diagnóstico y del tratamiento, y una información amplia acerca de los datos complementarios y las pruebas realizadas. 4. El codificador clínico, cuyo interés primordial son los diagnósticos y los procedimientos, principales y secundarios, así como las complicaciones durante la estancia hospitalaria. En las publicaciones de autores españoles acerca de la calidad de los IAH se han descrito determinados problemas, como la variabilidad en la cumplimentación de los distintos apartados por 26 parte de los médicos y de los servicios, sus limitaciones como fuente de evaluación de la calidad asistencial, la escasa información geriátrica en ancianos, el amplio uso de abreviaturas, la infranotificación de enfermedades relevantes como la diabetes, el bajo cumplimiento de los apartados del plan terapéutico y de las recomendaciones de seguimiento, los problemas asociados a la conciliación del tratamiento y la necesidad de mejorar los datos demográficos y administrativos. Por otra parte, se han analizado las perspectivas de los médicos de atención primaria respecto a los IAH. Éstos, en su mayoría, piensan que el IAH es un documento o instrumento muy útil y eficaz de comunicación, lo valoran muy positivamente y hacen sugerencias para la mejora de los apartados de tratamiento, el seguimiento tras el alta y los aspectos sociosanitarios y de enfermería. También se ha recomendado que los IAH sean concisos y estructurados. Un aspecto esencial de los IAH es la información acerca del tratamiento. Existe evidencia acerca de que los problemas con la medicación y sus efectos adversos se pueden relacionar con el gran número de fármacos al alta, con la introducción de fármacos nuevos, con la falta de información y de instrucciones verbales, con el uso de fármacos de alto riesgo y con una pobre coordinación de cuidados. Una revisión sistemática, pese a reconocer las limitaciones por la escasa información en este campo, ha establecido que es recomendable el uso combinado de información verbal y escrita a los pacientes y sus cuidadores cuando se envía un paciente desde el hospital al domicilio, pues se facilita la estandarización de ésta, se mejora el nivel de conocimientos en cuidados y la satisfacción. El IAH forma parte del plan de alta que requiere la anticipación de los problemas potenciales, implica el trabajo multidisciplinario y la colaboración del paciente y de sus familiares/cuidadores así como una cuidadosa explicación del plan de tratamiento y seguimiento. Hay una gran heterogeneidad en la realización de los IAH por parte de los servicios y de las especialidades médicas, y una ausencia de recomendaciones uniformes que faciliten su elaboración. Vamos a describir las conclusiones de consenso de un grupo de especialidades médicas hospitalarias y de médicos de atención primaria, que representan a sus respectivas sociedades científicas, para la elaboración del IAH. Por otra parte, se ha tenido el asesoramiento del Foro Español del Paciente para la redacción del documento final. La metodología seguida se basó en la realización de un grupo de trabajo multidisciplinario (GTM), mediante sesiones de trabajo y la aprobación posterior de un documento final de conclusiones, con los siguientes objetivos: 1. Identificar y priorizar los problemas relacionados con el IAH desde la perspectiva de los pacientes, los médicos hospitalarios y los médicos de familia. 2. Plantear alternativas de solución específicas para cada uno de los problemas identificados. 3. Elaborar una lista de recomendaciones generales de aplicación por parte de las especialidades médicas hospitalarias para la realización del IAH. 27 4. Difundir el contenido del consenso entre los colectivos de las sociedades científicas participantes. A continuación se detallan las principales recomendaciones en las que se plasmaron los puntos de acuerdo establecidos en el consenso. Se incluyen en el texto algunos comentarios como síntesis de la valoración realizada por los miembros del GTM, que pretenden explicar el razonamiento principal que condujo a cada conclusión compartida y plasmada en el documento final. 1. Descripción general a) El IAH debe ser un resumen sintético, preciso y conciso, y ha de redactarse en términos médicos. El GTM consideró éste un punto importante al conocer la realidad de la medicina asistencial y cierta precariedad de tiempo, en especial desde el punto de vista del médico de familia, habitual receptor y responsable del paciente tras el alta. b) El principal destinatario del IAH es el paciente, al que se le debe explicar la importancia de custodiarlo y presentarlo en cualquier acto médico posterior. El GTM estimó este aspecto como clave debido a la alta circulación de pacientes por diversos centros sanitarios y comunidades, sin compatibilidad actual en los sistemas informáticos. Incluso en un área de salud determinada no hay, aún hoy, unificación general de historias clínicas que permitan en atención primaria consultar historias clínicas o resultados de pruebas hospitalarias. 2. Información y comunicación al paciente a. El plan terapéutico debe ser claro, comprensible y ha de reflejarse en una hoja específica. El GTM consideró mayoritariamente que el diferenciar en una hoja específica las recomendaciones terapéuticas y el plan de cuidados puede evitar confusiones y permite centrar los mensajes dirigidos al paciente y sus cuidadores. Esta «hoja del plan terapéutico» deberá escribirse en términos claros y con un tipo de letra muy fácilmente legible. Se recomienda incluir las recomendaciones acerca de la dieta, la actividad física, los consejos relacionados con los hábitos (alcohol o tabaco) y, en caso necesario, la rehabilitación. b. El médico valorará la conveniencia de señalar los objetivos terapéuticos del tratamiento y la finalidad de los fármacos, haciendo énfasis en los recién incorporados y en los cambios. El GTM planteó que en algunas enfermedades en las que existe un consenso unánime sobre objetivos generales puede ser de ayuda explicitarlos para conseguir una mayor colaboración multiprofesional, una mejor adherencia terapéutica y la consecución de objetivos terapéuticos. c. La información escrita del IAH se debe complementar con una explicación verbal que requiere un tiempo y una dedicación específica por parte de los clínicos y de otro personal sanitario. La información escrita del informe de alta es insuficiente y debe complementarse con información verbal. La combinación de ambas facilita la comprensión de la información contenida en el IAH por parte del paciente y su familia, así como la importancia de los cuidados y las atenciones que precisa, además de mejorar el grado de conocimiento y la satisfacción. Es conveniente 28 potenciar el trabajo de enfermería en este rol como educador sanitario, así como en aspectos de prevención y de rehabilitación tras el proceso agudo, y ayudar a establecer una adecuada aceptación y adaptación al plan terapéutico establecido y resolver habitualmente las múltiples dudas que plantea cualquier modificación en cuanto a cambios en estilo de vida y administración de nuevos fármacos. d. Tras el alta hospitalaria el médico de familia es el coordinador principal de los cuidados y tratamientos del paciente. El GTM estuvo de acuerdo en que solamente algunos enfermos muy complejos o que requieran seguimiento muy especializado en unidades específicas podrían ser excepciones ocasionales a este principio, si bien aún en estos casos el médico de familia debe tener una información precisa de las decisiones relacionadas con los cuidados del paciente. 3. Comunicación entre médicos a. El IAH no debe ser el único contacto con el médico de familia. Una comunicación fluida entre ambos niveles es imprescindible, sobre todo en enfermedades crónicas. El IAH no puede ser la única herramienta informativa o de comunicación entre los distintos niveles asistenciales, aunque es fundamental para ésta. Los servicios hospitalarios y los centros de atención primaria deben disponer de otras vías de conocimiento personal e institucional, que permitan una relación profesional entre diferentes niveles asistenciales y poder coordinar estrategias diagnósticas y terapéuticas. b. Para facilitar la comunicación bidireccional entre la atención primaria y la hospitalaria es importante hacer constar en el IAH unas referencias específicas para agilizar el contacto. El GTM estimó que la personalización del informe en estos aspectos puede posibilitar y facilitar el intercambio entre profesionales para unos mejores cuidados, y no solamente vehicularlo a través de la información trasmitida por el propio paciente. También consideró oportuno reflejar en el informe teléfonos directos del servicio, fax, correos electrónicos o buscas de localización. c. En el IAH deben constar explícitamente todos los datos necesarios para una buena codificación (motivo del ingreso, antecedentes, diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, procedimientos, complicaciones, destino al alta y otros). El GTM estuvo de acuerdo en la necesidad de la regulación legal anteriormente mencionada y en que el IAH se debe considerar una pieza fundamental. Los codificadores tienen que conocer con precisión los diagnósticos principales y secundarios, los procedimientos empleados, las complicaciones acontecidas así como las atenciones prestadas en distintos servicios hospitalarios. Esta información se ve facilitada por un IAH de elevada calidad. d. En el IAH se tienen que reflejar aspectos clave, como la funcionalidad, el estado cognitivo, la comorbilidad y la valoración social. El GTM, dada la creciente expectativa vital de la población atendida, con frecuencia de edad avanzada y con alto grado de comorbilidad y 29 disfuncionalidad, recomendó prestar especial atención a estos aspectos de capacidad funcional y cognitiva así como de soporte social, que marcarán el pronóstico, las opciones de seguimiento del plan terapéutico y las posibilidades óptimas de consecución de los objetivos señalados. e. El IAH debe dar importancia al razonamiento clínico en los casos en que el juicio diagnóstico no resulte obvio. El GTM enfatizó la importancia de realizar de forma sintética una justificación razonada de las medidas diagnósticas o terapéuticas emprendidas, dado que, en un buen número de casos, el simple enunciado final de un diagnóstico (cierto o de probabilidad) no basta para comprender el razonamiento clínico que ha conducido a la sospecha de un determinado diagnóstico o al establecimiento o no de un nuevo tratamiento. f. Es importante reflejar los parámetros de analítica básica y los alterados. El GTM consideró importante que, en orden a valorar cambios evolutivos en parámetros básicos (grados de función renal, gasometría, glucemia y controles metabólicos, anemia con sus valores corpusculares, estados carenciales, etc.), en la medida de lo posible, pueda concretarse cada parámetro analítico que pueda tener interés en el seguimiento clínico. En determinados resultados, de uso menos habitual, se recomienda incluir los intervalos de normalidad del laboratorio entre paréntesis. g. Se evitará en lo posible la utilización de acrónimos y las siglas que no sean de uso general. El GTM desaconsejó la utilización de acrónimos de uso no muy común y recomienda que sea uno de los puntos básicos por corregir respecto a las rutinas habituales que dificultan la comprensibilidad del IAH. Sólo en algunos casos podría ser operativo un glosario explicativo de los términos utilizados. 4. Recomendaciones generales y tratamiento médico a. En el IAH debe quedar explícito qué sucede con el tratamiento previo o describir el tratamiento al completo. El GTM consideró como óptimo que el tratamiento descrito en el informe incluya todos los fármacos «activos», si bien la polifarmacia a la que se ven abocados muchos pacientes con enfermedades crónicas puede dificultar la inclusión pormenorizada de toda la medicación crónica y hacer en estos casos tan sólo alusión a la nueva medicación establecida en la hospitalización. b. Se tiene que definir con claridad el nombre del fármaco, la vía de administración, la dosis y la duración del tratamiento. El GTM valoró la necesidad de explicitar este punto de forma que evite cualquier tipo de equívoco (tipo 1-0-1) e indicar claramente la vía, la dosis y otros detalles en la medicación crónica, en la transitoria y, con mayor motivo, en aquellas que requieran variación de dosis tras el alta hospitalaria. c. En caso de usar nombres comerciales será de utilidad hacer constar entre paréntesis el principio activo. El GTM conoce la tendencia creciente a la prescripción por principio activo, si 30 bien el grado de implantación en las diversas comunidades se ha evaluado como muy heterogéneo, por lo que se recomienda la descripción de ambos cuando se utilice una marca comercial. d. Cuando no se prescriban fármacos recomendados en un diagnóstico concreto se precisará la razón para no hacerlo. El GTM consideró un principio de calidad del IAH la alusión y el razonamiento sobre las desviaciones terapéuticas decididas en cada caso sobre las recomendaciones habituales establecidas por las principales guías vigentes. e. Los cambios injustificados de tratamiento, las revisiones sistemáticas y las derivaciones innecesarias han de evitarse. Por razones obvias, los cambios injustificados en el tratamiento perjudican en el mejor conocimiento de los tratamientos por parte del paciente, alteran la adherencia, fomentan la duplicidad de tratamientos y dificultan una adecuada coordinación en el seguimiento. Los representantes de las sociedades científicas de atención primaria señalaron este punto como crucial. Muchas revisiones sistemáticas congestionan el sistema sanitario y no se consideran de utilidad significativa para el mejor pronóstico de muchos pacientes. 5. Implantación de la historia digital a. Las herramientas informáticas deberán facilitar la lógica y la sencilla elaboración del IAH. El GTM expresó el deseo de trabajar en este campo y de realizar formación a tal efecto para evitar inclusión de excesiva información en éste y facilitar la comprensibilidad. b. La compatibilidad de sistemas informáticos es una condición necesaria para una coordinación médica eficaz y, por tanto, para la salud del paciente. El GTM estimó que queda una larga e importante labor sobre la homogeneización y la coordinación de los sistemas de información de la HCD en todo el territorio nacional que, sin embargo, debe emprenderse con una visión unitaria y de futuro para la mayor utilidad de los principales destinatarios del IAH: los pacientes. En síntesis, el IAH debe considerarse como una herramienta de comunicación compleja, dirigida a múltiples usuarios, en especial dirigida al paciente y en segundo lugar a su médico de atención primaria, que pasará a ser el principal coordinador de sus cuidados. Debe ser conciso y comprensible, en especial en el plan terapéutico indicado, que debe recoger todas las medidas establecidas de una forma inequívocamente clara y que deben explicarse complementariamente de manera verbal. Se ha señalado el carácter docente y su uso para investigación no desdeñable del IAH y cómo debería constar en los programas de formación de especialistas la recomendación específica de aprender a realizar IAH, si bien por razones legales y de calidad siempre deben revisarlos y firmarlos el o los especialistas competentes. 31 Las conclusiones generales mencionadas para la estructuración y la expresión final del IAH que se presentan en este documento pueden ser compatibles con la elaboración de desarrollos concretos aplicables a enfermedades prevalentes (diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) tanto en el contexto de cada especialidad o de pacientes complejos como en el campo de la medicina interna. En algunas especialidades se ha considerado indispensable la citación expresa de los valores y los intervalos de normalidad de los parámetros reflejados, como los valores hormonales en endocrinología, y en otras, la descripción minuciosa en las pruebas de imagen, como en oncología o en neurología. Se resaltó que puede ser de gran ayuda y mejora para los servicios y unidades de hospitalización dedicar alguna sesión a discutir el modelo de IAH, e incluso realizar reuniones con los documentalistas locales, encaminados a mejorar la codificación de diagnósticos y procedimientos. Cada servicio debería conocer y analizar periódicamente sus indicadores de calidad y de resultados para mejorar la práctica clínica. Consentimiento informado El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en la investigación, después de haber comprendido la información que se le ha dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas, sus derechos y responsabilidades. En algunos casos, tales como el examen físico de un médico, el consentimiento es tácito y sobreentendido. Para procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente. Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón de incapacidad de hecho o biológica, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento. Características El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son: Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones. Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opción 32 del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante. Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional. Dado el aumento en los últimos años de las demandas contra profesionales sanitarios, éstos se protegen con la práctica de la llamada "medicina defensiva". Excepciones al consentimiento informado Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente posea un riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalización del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta. Capacidad de decisión El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía, es decir, el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus decisiones. El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas como resultado de delirio o alucinaciones. La decisión del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no han habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no están en el derecho de requerir al médico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o información al mismo. Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opción y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus valores y prioridades. En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo. 33 Competencia La capacidad de tomar decisiones se conoce legalmente como «competencia». El término se usa a menudo de manera amplia en la medicina para indicar si una persona tiene capacidad de decisión. Técnicamente, una persona sólo puede ser declarada "incompetente" por un tribunal de justicia. Consentimiento en investigaciones El informe Belmont estadounidense identificó los principios éticos básicos a tener en cuenta durante una investigación biomédica y los catalogó «de beneficio» (beneficencia y no maleficencia), «de respeto por las personas» (autonomía) y «de equidad» (justicia). El principio de beneficencia se refiere a la obligación ética de medir la relación riesgo/beneficio, es decir, lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación. De manera que el diseño de la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes, tanto para realizar la investigación como para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. El proceso de consentimiento informado se considera uno de los principios de autonomía, que obliga a la selección equitativa de los sujetos de investigación. Documentación Para muchos procedimientos, como exámenes de sangre de rutina, radiografías, y férulas o yesos, el consentimiento suele estar implícito. Para otras pruebas invasivas o para tratamientos con riesgo significativo, se le debe dar un formulario de consentimiento escrito al paciente y una explicación verbal, de preferencia en su idioma nativo. Por lo general, se incluye en el formulario de consentimiento informado una explicación de la condición médica que justifique la prueba, procedimiento o tratamiento, así como una explicación de la finalidad y los beneficios de la prueba propuesta de procedimiento o tratamiento. El profesional de la salud suele verse obligado a dar una explicación o descripción de la prueba procedimiento o tratamiento propuesto, incluyendo las posibles complicaciones o efectos adversos y una descripción de las opciones alternativas, si las hubiere, y sus beneficios y riesgos relativos, así como un análisis de las consecuencias de no aceptar la prueba, procedimiento o tratamiento en cuestión. El formulario de consentimiento debe estar firmado y fechado tanto por el profesional de la salud como por el paciente o su representante legal. Una copia del formulario de consentimiento firmado siempre está disponible para el paciente y su médico. Derecho de rechazo Salvo para tratamientos autorizados legalmente de manera involuntaria, los pacientes legalmente competentes para tomar decisiones médicas o que sean calificados por los proveedores salud de tener la capacidad de decisión, tienen el derecho legal y moral de rechazar cualquier tratamiento. Esto aplica incluso si el paciente opta por hacer una "mala decisión" que pueda resultar en una discapacidad grave o incluso la muerte. 34 Con el fin de documentar que se le ha dado al paciente la opción de obtener un tratamiento recomendado, y ha optado por rechazarlo, se le suele pedir que firme un formulario «contra opinión médica», que es la forma de proteger al médico de responsabilidad legal de no proporcionar el procedimiento en cuestión. El rechazar una prueba, tratamiento o procedimiento no significa necesariamente que se niegan todos los cuidados. Se espera que se le ofrezca al paciente las mejores opciones disponibles después de rechazar la ofrecida en inicio. Si a causa de la intoxicación, lesión, enfermedad, estrés emocional, u otra razón, un proveedor de cuidado de salud decide que un paciente no tiene capacidad de decisión, el paciente puede no ser capaz de rechazar el tratamiento. Por lo general, la ley presume que una persona razonable diera consentimiento para tratamientos en la mayoría de las situaciones de emergencia para prevenir la discapacidad permanente o muerte. En una declaración jurada o documento de voluntades anticipadas se puede dejar en escrito la voluntad de un sujeto antes de que ocurra una emergencia. Estos documentos legales encaminan a los médicos y otros proveedores de atención de salud en cuanto a qué tratamientos específicos el individuo desea o rechaza, en caso de enfermedad o lesión que le impida tener la capacidad de decisión Documento de instrucciones previas El término testamento vital, documento de voluntades anticipadas o de instrucciones previas se refiere al documento escrito por el que un ciudadano manifiesta anticipadamente su voluntad -con objeto de que ésta se cumpla en el momento que no sea capaz de expresarse personalmente- sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos. Su aplicación se entiende en previsión de que dicha persona no estuviese consciente o con facultades suficientes para una correcta comunicación. Para que sea siempre efectivo, este documento deberá incorporarse al Registro de instrucciones previas correspondiente y a la historia clínica del paciente tanto para facilitar su acceso por los profesionales médicos como para que se pueda efectuar su revocación o modificación. Origen del testamento vital El origen del testamento vital -living will en inglés- se atribuye a Luis Kutner, abogado de Chicago y cofundador de Amnistía Internacional en 1961, quien desde el año 1967 defiende su implantación y publica en 1969 en el Indiana Law Journal un modelo de documento para expresar voluntades relativas a tratamientos médicos en caso de enfermedad terminal. La figura de living will en la doctrina jurídica norteamericana remite a las instrucciones dadas en relación con el final de la vida. A este documento se le unirá el durable power of attorney, mediante el que se nombra a un representante para que tome decisiones de acuerdo con los deseos del paciente. 35 Ambos tipos de documentos se incluyen en las denominadas Advances Health Care Directives que son el equivalente a las voluntades anticipadas o instrucciones previas. Aunque se ha extendido el uso del testamento vital no se considera acertado la inclusión del término testamento, jurídicamente es más adecuado hablar de documento de instrucciones previas o voluntades anticipadas en relación con el derecho a la autonomía del paciente afectado por un proceso en fase terminal y en consideración a una muerte digna. Descripción del testamento vital E testamento vital es un documento con indicaciones anticipadas que realiza una persona en situación de lucidez mental para que sea tenido en cuenta cuando, a causa de una enfermedad u otro evento -y encontrándose en una condición física o mental incurable o irreversible y sin expectativas de curación-, ya no le sea posible expresar su voluntad. La persona que realiza el testamento define como quiere se produzca su muerte si se dieran unas determinadas circunstancias. En este sentido puede decirse que define lo que para él es una muerte digna en un contexto de final de la vida. Los médicos y los familiares de los pacientes deben consultarlo en caso en que el paciente sea incapaz de expresar sus propios deseos. El testamento vital ayuda a los familiares y también a los profesionales sanitarios a determinar las mejores decisiones para un paciente, ante situaciones clínicas en las que éste no puede expresar su voluntad La mayoría de los modelos incluyen el nombramiento de un representante que servirá como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. Por tanto, la existencia del documento evita la amplitud de interpretaciones que pudieran darse tanto por los profesionales médicos como los familiares y hace valer la posición única del signatario. El testamento vital en España El testamento vital o más exactamente el documento de instrucciones previas constituye un hito en el desarrollo de la autonomía del paciente. En España ha adquirido estatus legal con la publicación de la Ley 41/2002. La Ley regula los registros de carácter público denominados registros de instrucciones previas (término legal sinónimo y equivalente a testamentos vitales o documentos de voluntades anticipadas) en todas las Comunidades Autónomas y un Registro nacional. Las Comunidades autónomas han publicado las respectivas normativas y ofrecen información y en numerosos casos modelos que siempre pueden ser modificados por los signatarios. En 2013 en España el número de testamentos vitales formalizados alcanzaba la cifra de 150.000. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica BOE de 15 de noviembre de 2002 Artículo 11. Instrucciones previas 36 1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. 2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito. 3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. 4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. 5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Instrucciones posteriores al fallecimiento En el apartado 1 del artículo 11 de la Ley 41/2002 se indica que pueden incluirse instrucciones relativas al destino de su cuerpo o de los órganos del mismo una vez llegado el fallecimiento. En este sentido puede expresarse si se hace o no donación para trasplantes de órganos y si lo es de alguno o todos. Además puede indicarse el destino del cuerpo, su donación o el deseo de enterramiento o incineración. También puede mencionarse que rito o ausencia de rito religioso se desea. Puede también indicarse el esquema de valores o proyecto de vida que permita una mejor interpretación del documento. Instrucciones alegales en el testamento vital Podría darse el caso de que quien formaliza el documento incluya uno o varios deseos que pudieran considerarse contrarios a la legislación. En este sentido, por ejemplo, la legislación española señala en el apartado 3 del artículo 11 de la Ley 41/2002 que no serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. 37 Aunque la Ley 41/2002 indica que el testamento vital no debe contravenir las disposiciones legales se entiende que, otorgado en consideración a la muerte, pueden expresarse deseos que, contrarios a la ley vigente, pudieran no serlo en el momento del final de la vida. Así, el modelo de la Asociación Federal Derecho a morir Dignamente recoge en su punto tercero que Si para entonces la legislación regula el derecho a morir con dignidad mediante eutanasia activa, es mi voluntad evitar todo tipo de sufrimiento y morir de forma rápida e indolora de acuerdo con la 'lex artis ad hoc', es decir, se hace mención expresa al derecho a morir mediante la eutanasia activa, por si está fuera legal en el momento del fallecimiento. Aspectos bioéticos del testamento vital Existen puntos de vista distintos sobre el contenido expreso que puede recoger el testamento vital. El documento se caracteriza por ser un documento personal por lo que su contenido depende del firmante. Solamente la legalidad del país donde se aplique puede limitar dicho contenido o en todo caso su aplicación si el contenido fuese contrario a la legalidad vigente. Así desde los grupos o asociaciones que defienden el derecho a una muerte digna suelen recoger en sus modelos de testamentos vitales aspectos que pueden ser legales o alegales según el país. Debe tenerse en cuenta que en algunos países -Bélgica, Holanda, Luxemburgo- la eutanasia y el suicidio asistido son legales. Así, en el modelo de la asociación Derecho a Morir Dignamente, se expresa literalmente Si para entonces la legislación regula el derecho a morir con dignidad mediante eutanasia activa, es mi voluntad morir de forma rápida e indolora de acuerdo con la lex artis ad hoc. En cuanto a los tratamientos se considera voluntad del paciente si quiere que se le apliquen las técnicas de soporte vital, respiración asistida o que se evite el ensañamiento terapéutico. Desde posiciones religiosas los contenidos del testamento vital tienen limitaciones que los creyentes deben considerar y que en parte vienen recogidas en el modelo de la Conferencia Episcopal Española que, por ejemplo, rechaza explícitamente la eutanasia activa: 1. No se deberá disponer de ningún procedimiento para acelerar la muerte de modo directo o intencionado. Así, se tendrá que evitar toda forma de eutanasia o auxilio al suicidio. Se deberá tener claro que la renuncia a ciertos tratamientos no necesariamente equivale al suicidio o a la eutanasia. Es importante distinguir la intencionalidad propia de una omisión que busca directamente la muerte, de aquélla que supone la aceptación del fin de la vida natural. 2. Se deberán evitar también los medios desproporcionados o fútiles, que en determinados casos podrían derivar en ensañamiento terapéutico, atormentando innecesariamente al enfermo. 3. No se deberá renunciar a los medios ordinarios y proporcionados que se dirijan a dar al enfermo un sustento vital básico, consuelo físico y psicológico. Se puede afirmar que en principio pueden considerarse irrenunciables la alimentación e hidratación del enfermo, la ayuda a la respiración, y todos cuidados mínimos de sustento vital. Estos cuidados están destinados a la 38 digna supervivencia, y no a la curación, por lo tanto no son un medio para prolongar la vida, sino una forma humana y digna de respetar a la persona permitiendo que el paciente muera a causa de su enfermedad y no por inanición o deshidratación. Oficios judiciales. Relación con la administración de justicia. El médico en numerosas ocasiones, y por razón de su oficio, está obligado, por normativas legales, a dejar constancia por escrito del resultado de sus actuaciones. Los denominados documentos médicolegales, son todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o con cualquier persona Parte de lesiones Se entiende como lesión, desde el punto de vista médico-legal, toda alteración que produzca menoscabo o detrimento de la integridad corporal o de la salud física o mental, independientemente del mecanismo causal, que finaliza con la curación completa o con el establecimiento de secuelas. Comprende toda alteración anatómica o funcional, física o psíquica, producida de forma violenta. El parte de lesiones es un documento médico-legal, mediante el cual el médico comunica a la Autoridad Judicial la atención que se presta a un paciente que presenta lesiones que pueden ser constitutivas de una falta o delito de lesiones La Ley de Enjuiciamiento Criminal, en sus artículos 259, 262 y 355 recoge la obligación de los que, por razón de sus cargos profesionales u oficios, tuvieren noticia de algún delito público a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, Tribunal competente, juez de instrucción o en su defecto a la policía. Se notificarán aquellas lesiones que puedan ser constitutivas de una conducta delictiva con el objetivo de que se pueda llevar a cabo la investigación pertinente, y en su caso, adoptar las medidas oportunas con respecto al autor. Las lesiones que hay que notificar según su origen, son: Lesiones accidentales o Accidentes de tráfico o Accidentes laborales o Accidentes domésticos o Accidentes deportivos o Accidentes urbanos o Intoxicaciones o Catástrofes Lesiones criminales o Agresiones o Maltrato 39 Lesiones autoinflingidas o Envenenamientos o Intentos autolíticos El parte debe constar al menos de: o Identificación del profesional e institución para la que presta sus servicios. o Identificación del lesionado, a ser posible con su DNI, y sus acompañantes, si estos aportan datos relativos al paciente. Debe incluir nombre, apellidos, edad, sexo, domicilio y teléfono. o Fecha y hora de atención. o Descripción de las lesiones (número, localización, extensión, naturaleza, morfología, presencia de traumatismos antiguos y posible afectación o no de órganos vitales). En el caso de que se apliquen puntos de sutura debe constar el número de puntos que se dan. Es muy útil la aportación de documentos gráficos (fotografías, dibujos). Si no se evidencian lesiones, hay que referir los síntomas manifestados por el paciente. o Posible mecanismo lesivo, según lo refiera el paciente. o Juicio diagnóstico. o Tratamiento prescrito y destino del paciente (alta, traslado, ingreso). o Pronóstico en relación con el riesgo que para la vida supone la lesión o enfermedad. Aunque breve, debe ser exhaustivo ya que en algunas ocasiones el reconocimiento forense tiene lugar transcurrido un tiempo tras el cual puede no quedar lesión física o psíquica objetivable y el forense se basará en nuestro informe o en la historia clínica. También hay que tener en cuenta que todos los datos referidos son de gran importancia a la hora de calificar penalmente las lesiones y para valorar las consecuencias del daño a efectos de reparación civil. Se emitirán tres copias: una para el juez instructor, otra quedará en el centro médico que realiza la asistencia y un tercero para el paciente. El paciente tiene derecho a recibir copia de los datos de su historia clínica aunque el parte de lesiones puede ser sustituido por un informe de la asistencia urgente recibida. La recepción de este parte en el Juzgado conllevará el inicio de un procedimiento judicial encaminado a esclarecer los hechos ocurridos aunque la víctima puede renunciar a las acciones legales pertinentes si así lo desea. La omisión en la realización del parte de lesiones puede perturbar la investigación de las circunstancias que han producido las lesiones y si la omisión es intencional puede dar lugar a un delito de omisión de auxilio a la administración de justicia. Una variante del parte de lesiones, es el denominado “Parte de lesiones en Violencia de Género”. Según el Consejo de Europa, se distinguen las siguientes categorías de violencia: Violencia Física: se incluyen aquí todo tipo de agresiones corporales (empujones, golpes, ataques con armas, mordeduras, quemaduras, estrangulamientos, mutilaciones…) 40 Violencia Sexual: comprende cualquier actividad sexual no consentida (visionado o participación forzada en pornografía, relaciones sexuales obligadas, tráfico y explotación de la industria del sexo…) Violencia Psicológica: concepto amplio que admite múltiples modalidades de agresión intelectual o moral (amenazas, aislamiento, desprecio, intimidación e insultos en público…) Violencia Económica: entendida como desigualdad en el acceso a los recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir el acceso a un puesto de trabajo, a la educación…) Violencia Estructural: término íntimamente relacionado con el de violencia económica, pero que incluye barreras invisibles e intangibles contra la realización de las opciones potenciales de los derechos básicos de las personas. Se sustenta la existencia de obstáculos firmemente arraigados y que se reproducen diariamente en el tejido social (por ejemplo, las relaciones de poder que generan y legitiman la desigualdad) Básicamente es similar a otros partes de lesiones pero recogiendo un mayor número de datos tanto del punto de vista físico como del psíquico e incluso se incluye un organigrama práctico para saber cómo actuar ante éstas situaciones de violencia de género. Otro tipo de parte de lesiones es el denominad Parte de lesiones en Maltrato Infantil. Cuando el médico detecta un caso de maltrato infantil aparece la obligación de poner los medios necesarios para proteger al menor objeto de malos tratos y de poner la situación en conocimiento de las autoridades correspondientes. Se hace preciso en primer lugar, reconocer e identificar una situación de maltrato, para posteriormente efectuar la comunicación a diferentes instituciones y autoridades que tienen la capacidad de poner medidas encaminadas a la protección del menor Otros documentos médico-legales. Enfermedades de declaración obligatoria Es un documento donde se anotan, las enfermedades de declaración obligatoria. Se realiza ante la sospecha de una enfermedad, sin esperar a la confirmación del diagnóstico. Este impreso es de carácter confidencial. Se utiliza para notificar aquellas enfermedades, que han sido declaradas por el Ministerio de Sanidad, como enfermedades que van a suponer un riesgo para la salud de la población. En este impreso, además de la enfermedad, deben incluirse los datos personales del enfermo, los datos del responsable de la notificación, así como la fecha de los primeros síntomas y los resultados de las pruebas diagnósticas que le hayan sido realizadas. Con todo ello, se pretende lograr una vigilancia estricta, debido a las consecuencias que la propagación de la enfermedad pueda acarrear para el resto de la población. Si la situación requiere, se puede informar a las autoridades sanitarias por otras vías más rápidas, como por ejemplo la vía telefónica. Las enfermedades de declaración obligatoria, son: 1. Botulismo. 41 2. Brucelosis. 3. Cólera. 4. Difteria. 5. Disentería. 6. Enfermedad Meningocócica. 7. Fiebre amarilla. 8. Fiebres tifoidea y paratifoidea. 9. Gripe. 10. Hepatitis A. 11. Hepatitis B. 12. Hepatitis víricas, otras. 13. Infección gonocócica. 14. Legionelosis. 15. Lepra. 16. Meningitis tuberculosa. 17. Paludismo. 18. Parotiditis. 19. Peste. 20. Poliomielitis. 21. Rabia. 22. Rubeola. 23. Rubeola congénita. 24. Sarampión. 25. Sífilis. 26. Sífilis congénita. 27. Tétanos. 28. Tétanos neonatal. 29. Tifus exantemático. 30. Tos Ferina. 31. Triquinosis. 32. Tuberculosis respiratoria. 33. Varicela. Otros documentos médico-legales. Parte de notificación de sospecha de reacciones adversas Una reacción adversa a medicamentos (RAM) es «cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano 42 para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas». Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) una RAM es «cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas». La rama de la farmacología que se dedica al estudio de las RAM es la farmacovigilancia. De las definiciones anteriores se pueden extraer varias conclusiones. Una de ellas es que la ingesta de altas dosis de un medicamento, ya sea por motivos criminales (por ejemplo, un intento de suicidio) o por simple error (olvido en personas mayores, por ejemplo), no se considera una RAM a efectos de la farmacovigilancia. Sin embargo, si se consideran a tales efectos los productos que se utilizan en las exploraciones médicas complementarias. Así, la sustancia que se inyecta en vena para realizar un TAC con contraste se considerará un medicamento a efectos de farmacovigilancia. Igual consideración tienen las vacunas. Se debe distinguir dentro del concepto de RAM varios conceptos muy similares que a veces se utilizan inadecuadamente como sinónimos, tales como efecto secundario y efecto colateral. Ambos efectos aparecen como consecuencia de la acción del medicamento con su dosis terapéutica habitual (recuérdese que dependiendo de la dosis todo medicamento puede matar y muchos venenos pueden sanar) por lo que no estarían incluidos los efectos por dosificación inadecuada, pero presentan varias diferencias. Los fármacos pueden producir al menos tres tipos de efectos: 1. Primario. 2. Colateral. (side effects de los anglosajones) 3. Secundario (secondary effects de los anglosajones) El efecto primario se produce sobre los receptores específicamente buscados al diseñar el fármaco, esto es, aquellos que son sus "objetivos". Digamos que estamos tirando al blanco, y le doy al centro: he ahí el efecto principal. Pero si le doy al blanco y atravieso la diana dándole a un transeúnte, tendré un efecto colateral. Si el transeúnte se cae en medio de la carretera y provoca un accidente, tendré un efecto secundario; en este caso, un efecto secundario a un efecto colateral siendo ambos una reacción adversa. Cuando le pego al transeúnte (habiendo atravesado la diana) el efecto colateral será un efecto colateral primario, y el accidente será un efecto secundario. En un efecto colateral el fármaco produce un efecto sobre un receptor diferente del originalmente deseado como diana biológica. Es obvio que el efecto colateral puede tener o no trascendencia clínica, y que no siempre aumenta al incrementar la dosis del fármaco pues, al igual que el efecto primario, depende de la cantidad de moléculas administradas (dosis) y de la cantidad de receptores sobre los que dichas moléculas pueden interactuar. Por ello también en él puede producirse el fenómeno de tolerancia o la saturación 43 de receptores (aunque se aumente la dosis, si no quedan receptores donde acoplarse, no aumenta el efecto). El efecto secundario puede ser producido por dos tipos de efectos: 1. Por un efecto primordial o primario. 2. Por un efecto colateral. En otras palabras, un efecto secundario es el que se produce como consecuencia del efecto primario o bien, por un efecto colateral. Al igual que ocurre con el efecto colateral, también el efecto secundario puede tener o no tener trascendencia clínica. Su intensidad suele depender de la dosis y también puede presentarse tolerancia o haber saturación de receptores biológicos, y con ello más dosis no implicar mayor efecto. Es obvio que cuando el efecto colateral o el efecto secundario tienen una trascendencia clínica estamos hablando de una Reacción Adversa, un efecto (secundario o colateral) siempre indeseable. Si se comparan a los fármacos con llaves y a los receptores o dianas biológicas con cerraduras, a) El efecto primario principal es la apertura o el cierre de la puerta que se desea abrir; b) El efecto colateral es que la misma llave pueda abrir, al mismo tiempo, otras cerraduras y por lo tanto otras puertas queden abiertas o cerradas. y c) El efecto secundario es la consecuencia de que la puerta quede abierta o cerrada. Por ello, ambos efectos (colateral y secundario) pueden ser beneficiosos o perjudiciales e intercambiables, dependiendo de sus consecuencias para la salud. Los profesionales sanitarios, tienen la obligación de declarar y el deber de comunicar con celeridad a las autoridades sanitarias o a los centros especializados que aquellas designen, los efectos inesperados o tóxicos para las personas o la salud pública que pudieran o haber sido causados por los medicamentos Normativa en vigor aplicable a los documentos sanitarios Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ley 16/2003 de 28 de Mayo de cohesión y calidad del sistema Nacional de Salud Norma ISO-15489 44 Ejercicios Unidad Formativa 1 1.- ¿Qué es la documentación como ciencia documental? 2.- ¿Qué es la biblioteconomía? 3.- ¿Qué es un documento mercantil? 4.- Define Documentos Negociables y Documentos no Negociables 5.- ¿Qué es documentación financiera? 6.- ¿Qué es un pagaré? 7.- ¿Qué es la información clínica? 8.- ¿Cuáles son las partes de los documentos? 9.- ¿Se debe firmar un documento? 10.- ¿Qué documento es el básico de información? 11.- ¿Para qué sirve un catálogo documental? 12.- ¿Quién fija las normativas estructurales y de cumplimentación de los documentos? 13.- Enumera 7 documentos incluidos en el catálogo documental con sus códigos 14.- ¿Qué es la historia clínica? 15.- ¿Cuáles son los cinco componentes principales de la historia clínica? 16.- Además de los datos clínicos ¿Qué incorpora la historia clínica? 17.- ¿En qué soportes podemos encontrar la HC? 18.- ¿Para qué es imprescindible la información recogida en la HC? 19.- Según la Ley 41/2002 ¿A quién pertenece la historia clínica? 20.- ¿Qué es la documentación sanitaria Administrativa? 21.- ¿Qué es la documentación sanitaria asistencial? 22.-Enumera algunos documentos administrativos de gestión del hospital 23.- Enumera algunos documentos administrativos relacionados con el paciente 24.- Enumera algunos documentos sanitarios asistenciales 25.- ¿Qué es el informe clínico de alta? 26.- ¿Qué debe contener el IAH? 27.- ¿Qué es el consentimiento informado? 28.- ¿Qué requisitos debe cumplir el consentimiento informado? 29.- Indica las excepciones al consentimiento informado 30.- ¿Qué es el testamento vital o documentos de voluntades anticipadas? 31.- ¿Qué deberá hacerse para que sea siempre efectivo el testamento vital? 32.- ¿Qué dice el apartado 1 del artículo 11 de la Ley 41/2002? 33.- ¿Qué es lesión desde el punto de vista médico legal? 34.- ¿Qué es un parte de lesiones? 45 35.- ¿Qué lesiones se tienen que notificar según su origen? 36.- ¿Qué debe contener el parte de lesiones? 37.- Enumera otros tipos de partes de lesiones 38.- Según el consejo de Europa ¿Qué categorías de violencia existen? 39.- Enumera otros documentos médico-legales 40.- Indica la normativa en vigor aplicable a los documentos sanitarios 46 Unidad Formativa 2.- Diseño y elaboración de documentos clínicoasistenciales: Normalización documental. La normalización de la documentación clínica tiene por objeto definir y hacer cumplir las características que deben tener los documentos clínicos y los que deben tener su reproducción, así como de su empleo y uso. La normalización de los documentos de la Historia Clínica puede ser: De dimensión: las dimensiones del documento (Tipo DIN A4/folio, etc.). De calidad: resistencia del papel. De simbología: identificación del centro. De marginación: distancia de los márgenes. De numeración y terminología: denominación de la hoja y anexo. Esta normalización suele estar expresada en el Reglamento o Manual de uso de la Historia Clínica que se suele elaborar en el seno de las Comisiones de Historias Clínicas y es aprobado por la Dirección del Centro y ejecutado por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. A su vez, los criterios de normalización del centro suelen responder a otros emanados de organismos superiores, a nivel regional (Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas), nacional (Ministerio de Sanidad) o internacional (normas ISO/TC 46 sobre documentación). Análisis de los contenidos de un documento: Es una de las operaciones fundamentales de la cadena documental. Se trata de una operación de tratamiento. El análisis documental es un conjunto de operaciones encaminadas a representar un documento y su contenido bajo una forma diferente de su forma original, con la finalidad posibilitar su recuperación posterior e identificarlo. El análisis documental es una operación intelectual que da lugar a un subproducto o documento secundario que actúa como intermediario o instrumento de búsqueda obligado entre el documento original y el usuario que solicita información. El calificativo de intelectual se debe a que el documentalista debe realizar un proceso de interpretación y análisis de la información de los documentos y luego sintetizarlo. En el análisis documental se produce un triple proceso: Un proceso de comunicación, ya que posibilita y permite la recuperación de información para transmitirla Un proceso de transformación, en el que un documento primario sometido a las operaciones de análisis se convierte en otro documento secundario de más fácil acceso y difusión 47 Un proceso analítico-sintético, porque la información es estudiada, interpretada y sintetizada minuciosamente para dar lugar a un nuevo documento que lo representa de modo abreviado pero preciso El análisis documental surge con fines de orientación científica e informativa y sus productos, los documentos secundarios: Representan sintéticamente a los originales Contienen una información concentrada del documento original Pueden ser consultados con facilidad ofreciendo las primeras noticias de la existencia de aquellos. La finalidad última del análisis documental es la transformación de los documentos originales en otros secundarios, instrumentos de trabajo, identificativos de los primeros y gracias a los cuales se hace posible tanto la recuperación de éstos como su difusión. Toda la información registrada, en el soporte que sea, puede ser objeto del análisis documental: un artículo original de una revista científica, una noticia de prensa, un reportaje de revista, una obra musical, un registro sonoro, una imagen de vídeo, una película, una fotografía, una página web, un documento clínico... El análisis documental representa la información de un documento en un registro estructurado, reduce todos los datos descriptivos físicos y de contenido en un esquema inequívoco. El producto secundario por excelencia a que da lugar el análisis documental son las bases de datos documentales. A partir de las bases de datos se pueden generar muchos productos impresos o electrónicos (boletines de sumarios, boletines de resúmenes, índices de... Elementos de un documento. Elementos materiales: El soporte del documento y el vehículo que lo transporta. Puede ser papel, medio magnético, etc. Elementos gráficos: La forma en que la información se expresa en el soporte: pueden ser letras, números, puntos o pixeles, etc. Elementos lingüísticos: El término lenguaje en un sentido amplio: lenguaje escrito, audiovisual, pero también idioma, software, etc... Elementos intelectuales: Es el contenido que el documento quiere transmitir. Características de los documentos. Características físicas: Tienen relación con los elementos materiales y gráficos. Es imprescindible su conocimiento por parte de los profesionales de la documentación pues de una buena conservación de los soportes derivará una correcta conservación de los documentos. Son características genéricas, como la naturaleza del documento (Textual, gráfica, sonora, 48 audiovisual, informática...); o bien otras más específicas, relacionadas con el soporte (papel, plásticos, magnéticos, ópticos...) como el tamaño, peso, movilidad, grado de resistencia, modo de producción, dependencia tecnológica, periodicidad... Características intelectuales: Se relacionan con los elementos lingüísticos e intelectuales. Objetivo, contenido, autoría, modo de difusión, accesibilidad, originalidad. El carácter intelectual de los documentos de la historia clínica permite determinar sus usuarios, su valor y su forma de tratamiento. o Usuarios: según el usuario del documento de la historia clínica, éstos a su vez pueden ser documentos primarios, secundarios o terciarios. Por documento primario de la historia clínica se entiende los originales destinados a un fin concreto. Los documentos secundarios son certificaciones o resúmenes de los documentos primarios. Sirven para notificar al juez o a las Autoridades Sanitarias. Los documentos terciarios son los elaborados a partir de primarios o secundarios, y condensan o elaboran una información de resumen o de evaluación. Sirva como ejemplo los informes de evaluación de los registros de enfermería y/o los informes de alta, en general son los informes y certificados. El certificado indica el estado de salud en un momento dado y es contrastado de forma fehaciente por el médico que lo extiende. El informe médico se refiere a antecedentes, anamnesis, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, revisiones y van dirigidos al solicitante. El certificado va dirigido a un tercero que lo solicite. o Valor: el valor del documento de toda la historia clínica, depende en función del tema tratado (anatomía patológica, informe quirúrgico, evolución, pruebas complementarias, etc.), así como de la antigüedad de las informaciones. En cada centro conviene determinar cuáles son los criterios más importantes para valorar su conservación o no. o Formas de tratamiento: los tipos de documentos responden a preocupaciones prácticas, con el fin de lograr tener una información del proceso asistencial de forma útil, sencilla y accesible. A nivel práctico, distinguimos en la historia clínica dos tipos de documentos operativos: los claves o esenciales y los marginales. Se denominan documentos claves los de anatomía patológica, el informe de alta, el quirúrgico, anestesia, etc., suelen utilizarse frecuentemente en nuevos episodios asistenciales y generalmente su conservación indefinida viene obligada por el reglamento del centro o incluso por ley. Los documentos marginales suelen ser fácilmente destruibles, después de cumplir los tiempos establecidos de perdurabilidad y son los siguientes: hojas de evolución, registros de enfermería, pruebas complementarias no significativas, etc. Estos documentos son denominados así porque una vez producidos se utilizan pocas veces a posteriori en nuevos episodios asistenciales. También a nivel práctico se indica que, en la ordenación de los documentos de la historia clínica, los primeros tienen que estar al inicio de los procesos asistenciales, ya que requieren un manejo de forma rápida. 49 Líneas y guías para diseño de documentos clínicos: Un documento está compuesto, como mínimo, por una cabecera que contiene elementos de información que son obligatorios (Identificación del Servicio de Salud, Identificación del centro, Identificación del paciente) y de un cuerpo que puede ser un bloque estructurado o no. Al final del documento se pondrá la fecha y la firma del autor del facultativo. Algunas Comunidades Autónomas han desarrollado normativa para la normalización, diseño y conservación de los documentos de la historia clínica. Como ejemplo, encontramos la ORDEN de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se regula su conservación El responsable del diseño de documentos clínicos será el Servicio de Admisión y Documentación Clínica del centro hospitalario Cada documento de la HS sólo se utilizará para el objeto que ha sido diseñada y autorizada por la comisión de Documentación clínica, Información y Estadística. Como hemos dicho, tanto los documentos contenidos en la Historia Clínica como su ordenación, vienen expresados en el Reglamento de Uso de cada centro. La normalización establece que cada documento es confeccionado obligatoriamente en el formulario aprobado, y debe ser usado únicamente para el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñado. Esto hace que en los manuales se describa cada hoja documental. Diseño de documentos tipo de historias clínicas. .Los documentos tipo de historias clínicas, dispondrán de los siguientes elementos: 1 Dispondrá de identificación del Servicio Regional de Salud en su parte inferior izquierda. La identificación del centro sanitario se situará por debajo de la del Servicio Regional de Salud. El paciente se identificará en la parte superior derecha de cada documento. La denominación del documento se realizará en el espacio inmediatamente inferior a la identificación del centro. Todo documento, tendrá un número que representará su orden de inclusión en el episodio clínico. El tamaño del documento será DIN A4. El peso del papel será 60 a 80 grs. Los márgenes de todos los documentos serán: o margen lateral izquierdo 20 mm. o margen lateral derecho 6 mm. o margen superior 10 mm. o margen inferior 10 mm. 50 51 Aplicaciones informáticas de diseño y tratamiento gráfico. Procesadores de Texto: Programas cuyo principal objetivo es facilitar un método sencillo para la escritura, la corrección e impresión de un texto. Trabajar con un procesador de textos puede incluir las siguientes tareas: Introducir el texto. ƒ Editar el texto. ƒ Dar Formato al documento. ƒ Acceder a una Vista Previa del resultado final. ƒ Imprimir el documento. En los procesadores de texto además del texto van grabados unos códigos de control que harán que los documentos puedan tener texto de diferentes apariencias y tamaños, modificar el tipo de papel, los márgenes, etc. Programas de maquetación: Publicar, editar libros y revistas sufre una revolución en los años 80. Primeros sistemas de edición de texto Macintosh. Hasta entonces publicar se basaba en la Prueba y el Error. Letras de Plomo y estaño y maquetación manual. Pasos para editar profesionalmente un documento: ‰ Editar el Texto (espacios: kerning, entre caracteres y leading, entre líneas) ‰ Generar las Imágenes ‰ Diseño de un Formato o Plantilla para la publicación (page layout) ‰ Colocar el Texto y los Gráficos ‰ Pruebas de Impresión (calidad borrador) ‰ Encuadernar (márgenes) Quark Xpress, Page Maker, Corel, RagTime (freeware), Tex y LaTex… Consumo y costes de la documentación. A la hora de adoptar medidas sobre racionalización de gasto es preciso tener en cuenta las nuevas circunstancias surgidas de los traspasos de asistencia sanitaria. La capacidad de compra de las Comunidades se fragmenta respecto a la que podía llegar a articular el antiguo INSALUD, la prestación de servicios o suministros se aborda desde una óptica local y las economías de escala que antes se podía ofertar a los proveedores se ven reducidas. En definitiva, se produce una atomización de los demandantes, mientras que los oferentes plantean sus estrategias desde una perspectiva nacional o internacional. Al actuar a través de múltiples centrales de compras segmentan el mercado y aplican diferentes condiciones, no extendiendo siempre los mejores precios y condiciones dentro de cada central de compras. Estas, en su formulación convencional, aun reconociendo su utilidad, ofrecen cierto margen, pero limitado, en las circunstancias actuales. Ya que se genera una fuerte 52 competencia entre empresas antes de las adjudicaciones; una vez realizadas estas, no existen incentivos para conseguir reducciones de precios, además la regulación es rígida al respecto. En este contexto cada Administración ha de desplegar las medidas que están en su ámbito competencial para favorecer este marco, dado el elevado peso que representa la asistencia sanitaria sobre el gasto de las Comunidades el incentivo para su establecimiento es evidente. Con la entrada de la informática en los centros hospitalarios, se ha reducido el gasto en cuanto al almacenamiento de los documentos que se utilizan en un hospital Análisis de documentos vivos y corrección de deficiencias. Se conoce como documento vivo a aquél que está en constante actualización para reflejar los cambios en el concepto al que se refiere. Para controlar los documentos es necesario disponer de un procedimiento que determine las pautas de actuación para las siguientes tareas: 1. Aprobación de los documentos. Es necesario determinar las responsabilidades de aprobación de cada uno de los documentos y la evidencia de la misma. 2. Revisión y actualización de los documentos Los documentos del sistema son documentos vivos sometidos a los cambios que se realicen en las metodologías de trabajo (mejora continua). 3. Identificación de los cambios y de la versión vigente de los documentos La organización debe mantener el histórico de los cambios en los distintos documentos, al mismo tiempo debe crear una metodología de identificación de las versiones (revisiones, versiones) actualizadas. 4. Distribuir la documentación vigente para que se encuentre accesible en los puntos de uso Esta distribución de documentos puede realizarse en formato físico o en formato digital, debe ser de tal forma que todas las personas tengan acceso a los documentos que sean de aplicación a sus responsabilidades en el sistema. 5. Mantener los documentos legibles e identificables Los documentos de la organización suelen estar identificados con logotipos, títulos y códigos. 6. Control de documentos externos La organización debe controlar aquellos documentos externos que sean necesarios para el desarrollo de las actividades del sistema. 7. Control de la documentación obsoleta Cuando se realicen cambios en algún documento y se aprueba una nueva versión, la organización debe disponer de una metodología para retirar los documentos obsoletos para evitar su consulta. La Comisión de Historias Clínicas perteneciente al Servicio de Admisión y Documentación Sanitaria, estará siempre vigilante sobre los documentos y corregirá las deficiencias que pueda tener un documento 53 Registro y documentos utilizados en atención primaria, especializada y hospitalaria: Debido a las características especiales de la Atención Primaria, se ha hecho necesario diseñar una Historia Clínica diferente a la utilizada en el medio hospitalario. En Atención Primaria: Se considera al individuo desde un punto de vista bio−psico−social. Existen múltiples contactos con el Médico de Familia Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud La atención al individuo es multidisciplinar Se presta atención a la familia. El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al del nivel hospitalario en el cual de acuerdo a los síntomas, signos,...se establecen un diagnóstico y posteriormente un tratamiento. En Atención Primaria los términos de diagnóstico y tratamiento se cambian por los de problemas de salud y plan de cuidados ya que realmente estos resultan más prácticos en Atención Primaria. Cuando se realiza una HC orientada por problemas existen 4 elementos fundamentales que la configuran: 1. − Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se realizan las anamnesis, exploración y pruebas complementarias. 2. − Lista con los problemas de salud. 3. − El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí medidas de educación para la salud, aparte por supuesto de las pruebas necesarias. 4. − Notas de evolución utilizadas para cada uno de los problemas de salud. La Historia Clínica en Atención Primaria contendrá los siguientes documentos: Lista de problemas Hoja de seguimiento Hoja de anamnesis y la exploración Hoja de seguimiento de consultas Hoja de informe de citación Datos generales Datos de identificación Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de anamnesis pediátrica y las curvas de crecimiento y desarrollo Otros documentos complementarios son: Hojas de control de fármacos, hojas de analítica, de actividades preventivas y de interconsulta. 54 Documentación social, que consta de unos apartados básicos como situación económica, dinámica, familiar, trabajo... Tratamiento digital de los documentos sanitarios. Actualmente estamos asistiendo a un avance espectacular de la tecnología informática y la HC está inmersa en ese mundo; Muchas de las exploraciones y técnicas diagnósticas utilizadas en la asistencia médica se producen en aplicaciones informatizadas. Y así resultados de laboratorios, métodos de diagnóstico por imágenes (TAC, RM) etc., estudios de pruebas funcionales, movilización de pacientes, etc., son posibles gracias a procesos informáticos. Sin extendernos en los avances tecnológicos en este campo, si debemos reflexionar como está cambiando el formato original de la HC. En la HC informatizada, la información se captura de forma mecanizada y se mantienen en sistemas masivos de almacenamiento de información. El médico no utilizará el papel y el bolígrafo para escribir, sino sistemas que permitan el registro de los datos directamente en estructura binaria. Esta situación es la de la HC informatizada, este tipo de historia exige una gran precisión en su arquitectura. Por un lado sus componentes informáticos deben estar perfectamente identificados y organizados. La historia informatizada debe ser un conjunto informatizado de registros básicos de información. Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su vez cada registro básico de información estaría compuesto por un conjunto de atributos existiendo para cada uno de ellos un identificador y un valor. Por otro lado, todos los elementos informativos necesitan estar insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones entre ellos según un modelo de estructura geográfica. Una situación distinta que a menudo se confunde con la HC informatizada es la HC digitalizada. Esta no es más que una emulación de la HC en papel. Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de manera tradicional sin exigencias de definición de elementos informáticos mínimos ni de organización de una arquitectura especial. En las historias digitalizadas se utilizan sistemas masivos de almacenamiento como los CD−ROM Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los siguientes elementos: A.− Soporte informático potente y centralizado con sistema de conexiones muy ágiles y capaces de gestionar adecuadamente terminales y sistemas conectados. B.− Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que permitan su interconexión y que contenga un sistema de gestión de datos ágil y consistente. C.− Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre sí y con la aplicación central, de manera que puedan transferirse datos de manera bidireccional. 55 D.− La gestión de pacientes, su identificación y la de su HC ha de ser perfecta. No puede implantarse un sistema informatizado de HC en un hospital que no tenga garantías de un fichero maestro de pacientes, que no tenga definidos los episodios asistenciales... En resumen, en el que sus sistemas de informatización no estén organizados. E.− La HC debe estar estructurada de manera muy precisa: Esto obliga previamente a la definición de los datos que se van a informatizar y por tanto protocolizar su registro en el documento informático. Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje natural se transforme en lenguaje normalizado. Este es un proceso complejísimo en el que actualmente trabajan expertos en lingüística, investigadores de los procesos de decisión médica y representación del conocimiento, médicos documentalistas, y expertos en ciencias de la computerización. F.− El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la información del paciente es versátil (datos numéricos, textos, imágenes, gráficos...) G.− La calidad de la información que se aporta debe ser excelente. H.− Se precisan sistemas muy depurados de control de acceso a la información y de resguardo de la confidencialidad. I.− Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática deben estar suficientemente desarrollados. Son los encargados de realizar los diseños, gestionar los procesos y resultados, de manera útil para el hospital al que pertenecen y en el que actúan como administradores del sistema: El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) identifica, crea el fichero maestro y realiza la gestión centralizada de pacientes. Así mismo, controla la información producida en el hospital y organiza de manera estructurada toda la información obtenida garantizando su asociación al paciente y episodio adecuado. Diseña la arquitectura de la HC informatizada interviniendo en la definición de los elementos informativos que la constituyen, tanto a nivel de tipos de información como de los datos concretos que se recogen y de la terminología estandarizada que se debe utilizar. Garantiza la consistencia, coherencia de la información que constituye la historia informatizada y su confidencialidad. Por último, analiza la información obtenida, procesándola y proporcionándosela al hospital en su conjunto y a los clínicos en particular. La informática diseña y supervisa las necesidades del Software y de los sistemas de comunicaciones. Estructura las aplicaciones locales de los servicios clínicos, de manera compatible con el sistema general. Proporciona herramientas de Software ágiles y diseñadas según las necesidades de los distintos usuarios, manteniendo en un nivel óptimo las funciones relacionadas con la capacidad de almacenamiento, de tiempo de respuesta, de rentabilidad y de seguridad. Es responsable además de evitar en lo posible que el sistema es obsoleto. • 56 J.− Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de la HC, debe ser el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que implica de aportación presupuestaria y de personal, implicando así mismo cambios, en los modelos organizativos. Normativa documental. ISO-15489 ISO 9001 ISO 14001 Real Decreto 1093/2010 57 58 Ejercicios Unidad Formativa 2 1.- ¿Qué objeto tiene la normalización de la documentación clínica? 2.- ¿Cómo puede ser la normalización de los documentos de la Historia Clínica? 3.- ¿Dónde se recoge la normalización de los documentos de la Historia Clínica? 4.- ¿Qué es el análisis documental? 5.- ¿Qué procesos se hacen en el análisis documental? 6.- ¿Cuáles son los elementos de un documento? 7.- ¿Cuáles son las características de los documentos? 8.- Enumera los documentos claves 9.- ¿Cuáles son los documentos marginales? 10.- ¿Quién es el responsable primero del diseño de los documentos clínicos? 11.- Indica los elementos que contendrán los documentos tipo de la historia clínica 12.- ¿Con qué aplicaciones informáticas podemos diseñar los documentos clínicos? 13.- ¿Qué es un documento vivo? 14.- ¿Por qué es diferente la historia clínica en Atención Primaria? 15.- En Atención Primaria ¿Cómo se cambian los términos diagnóstico y Tratamiento? 16.- Enumera los documentos que contendrá la Historia Clínica en Atención Primaria 17.- ¿Con qué elementos debemos contar para la informatización de la Historia Clínica? 59 60 Unidad Formativa 3.- Verificación de la calidad de la documentación clínica: Gestión de calidad en la documentación sanitaria. Un sistema de gestión de la calidad (SGC) es una estructura operacional de trabajo, bien documentada e integrada a los procedimientos técnicos y gerenciales, para guiar las acciones de la fuerza de trabajo, la maquinaria o equipos, la información de la organización de manera práctica y coordinada que asegure la satisfacción del cliente y bajos costos para la calidad. En otras palabras, un sistema de gestión de la calidad es una serie de actividades coordinadas que se llevan a cabo sobre un conjunto de elementos (recursos, procedimientos, documentos, estructura organizacional y estrategias) para lograr la calidad de los productos o servicios que se ofrecen al cliente, es decir, planear, controlar y mejorar aquellos elementos de una organización que influyen en satisfacción del cliente y en el logro de los resultados deseados por la organización. Si bien el concepto de Sistema de Gestión de la calidad nace en la industria de manufactura, estos pueden ser aplicados en cualquier sector tales como los de Documentación Sanitaria. Implementación Una organización debe tomar en cuenta la siguiente estructura: 1. Estrategias: Definir políticas, objetivos y lineamientos para el logro de la calidad y satisfacción del cliente. Estas políticas y objetivos deben de estar alineados a los resultados que la organización desee obtener. 2. Procesos: Se deben determinar, analizar e implementar los procesos, actividades y procedimientos requeridos para la realización del producto o servicio, y a su vez, que se encuentren alineados al logro de los objetivos planteados. También se deben definir las actividades de seguimiento y control para la operación eficaz de los procesos. 3. Recursos: Definir asignaciones claras del personal, Equipo y/o maquinarias necesarias para la producción o prestación del servicio, el ambiente de trabajo y el recurso financiero necesario para apoyar las actividades de la calidad. 4. Estructura Organizacional: Definir y establecer una estructura de responsabilidades, autoridades y de flujo de la comunicación dentro de la organización. 5. Documentos: Establecer los procedimientos documentos, formularios, registros y cualquier otra documentación para la operación eficaz y eficiente de los procesos y por ende de la organización También existen varias normas que establecen requisitos para la implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad, y que son emitidas por organismos normalizadores como la ISO (Organización Internacional de Normalización). Ejemplos de estas normativas están: 61 ISO 9001 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad (Aplicable a cualquier organización, sin importar tamaño o sector). BSI fue pionera con el desarrollo de la BS 5750 en 1979, norma en la que se basó la ISO 9001 ISO 10015 - Directrices para la Formación ISO 15189 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad en Laboratorios Clínicos. ISO 17025 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad en Laboratorios de Ensayos y Calibración. OHSAS 18001 - Sistemas de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo. BSI fue pionera con el desarrollo de la BS 8800 en 1996, norma en la que se basó la OHSAS 18001. ISO/IEC 20000-1 - Requisitos para un Sistema de Gestión de (la Calidad de) los Servicios. BSI fue pionera con el desarrollo de la BS 15000 en 2002, norma en la que se basó la serie de normas ISO/IEC 20000. En la actualidad estamos frente a un mundo competitivo, donde encontramos nuevas tecnologías que nos sorprenden día a día, los clientes son cada vez más exigentes, requieren productos o servicios con características que satisfagan sus necesidades y expectativas. Es por ello que las organizaciones deben trabajar en pro de la satisfacción total de sus clientes, mediante un proceso de mejora continua e implementar normas estandarizadas para lograr la calidad máxima de los productos o servicios que ofrecen. Es importante la plena colaboración de todo el personal de la organización o empresa, para que sea efectivo el servicio realizado, y que de esta manera se obtengan excelentes resultados para la empresa. ISO 9001 La Norma ISO 9001:2008 elaborada por la Organización Internacional para la Normalización (ISO), determina los requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad, que pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones, sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización pública o empresa privadas, cualquiera que sea su tamaño, para su certificación o con fines contractuales y actuales. ISO por sus siglas en inglés, International Standard Organization, es un organismo independiente, no gubernamental que reúne actualmente a 162 miembros de distintos países alrededor del mundo. Este organismo inició tras la Segunda Guerra Mundial (febrero 1947) en donde delegados de 25 países se reunieron en Inglaterra para coordinar y unificar estándares mundiales. Dependiendo del país, puede denominarse la misma norma "ISO 9001" de diferente forma agregándose la denominación del organismo que la representan dentro del país: UNE-EN-ISO 9001:2008 (España), IRAM-ISO 9001:2008, etc., acompañada del año de la última actualización de la norma. ISO 9001: contiene los requisitos del modelo de gestión. 62 ISO 9004: contiene a la antigua ISO 9001, y además amplía cada uno de los puntos con más explicaciones y casos, e invita a los implantadores a ir más allá de los requisitos con nuevas ideas, que apunta a eficiencia del sistema. ISO 19011 en su nueva versión 2011: detalla los requisitos para realizar las auditorías de un sistema de gestión ISO 9001 y también para el sistema de gestión medioambiental establecido en ISO 14001. Estructura de ISO 9001:2008 Capítulo 1 al 3: guías y descripciones generales. Capítulo 4 - Sistema de gestión: contiene los requisitos generales y los requisitos para gestionar la documentación. Capítulo 5 - Responsabilidades de la Dirección: contiene los requisitos que debe cumplir la dirección de la organización, tales como definir la política, asegurar que las responsabilidades y autoridades están definidas, aprobar objetivos, el compromiso de la dirección con la calidad, etc. Capítulo 6 - Gestión de los recursos: la Norma distingue 3 tipos de recursos sobre los cuales se debe actuar: RRHH, infraestructura, y ambiente de trabajo. Aquí se contienen los requisitos exigidos en su gestión. Capítulo 7 - Realización del producto/servicio: aquí están contenidos los requisitos puramente de lo que se produce o brinda como servicio (la norma incluye servicio cuando denomina "producto"), desde la atención al cliente, hasta la entrega del producto o el servicio. Capítulo 8 - Medición, análisis y mejora: aquí se sitúan los requisitos para los procesos que recopilan información, la analizan, y que actúan en consecuencia. El objetivo es mejorar continuamente la capacidad de la organización para suministrar productos y/o servicios que cumplan con los requisitos. El objetivo declarado en la Norma, es que la organización busque sin descanso la satisfacción del cliente a través del cumplimiento de los requisitos. ISO 9001:2008 tiene muchas semejanzas con el famoso PDCA, acrónimo de Plan, Do, Check, Act ("Planificar, Hacer, Verificar, Actuar"). La norma está estructurada en cuatro grandes bloques, completamente lógicos, y esto significa que con el modelo de sistema de gestión de calidad basado en ISO se puede desarrollar en cualquier actividad, sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización pública o privada, cualquiera que sea su tamaño. La norma ISO 9000:2000 (obsoleta) se va a presentar con una estructura válida para diseñar e implantar cualquier sistema de gestión, no solamente el de calidad, e incluso para integrar diferentes versiones. La nueva ISO 9001:2015 Desde junio del 2012 se inició la revisión de la versión actual de la norma; ciertamente la intención es hacer una renovación mayor. Se busca que con el uso y certificación de esta norma las empresas sean más competitivas para el año 2020. Según el INLAC la norma cambiará en un 30%, respecto a 63 la versión 2008; teniendo una estructura de alto nivel, incorporando dos nuevos requisitos quedando su estructura de la siguiente manera: 1. Alcance 2. Referencias Normativas 3. Términos y Definiciones 4. Contexto de la Organización 5. Liderazgo 6. Planificación 7. Soporte 8. Operación 9. Evaluación del Desempeño 10.Mejora El proceso de revisión de la norma ISO 9001 inicia su fase final, después de que el pasado 3 de junio se publicara el borrador de la ISO 9001:2015, elaborado por el comité técnico ISO/TC 176 responsable de elaborar las normas de ISO 9000 y complementarias. Siguiendo la planificación prevista, el FDIS (borrador final) se publicará en noviembre de 2014 para poder publicar definitivamente la nueva versión de la norma en el otoño del año 2015. La Norma ISO 9001 especifica los requisitos para un sistema de gestión de la calidad que pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones, para certificación o con fines contractuales. Se centra en la eficacia del sistema de gestión de la calidad para satisfacer los requisitos del cliente. La versión oficial fue publicada el 15 de Septiembre del 2015 y desde entonces está disponible para ser adquirida en www.iso.org. Esta es la 5ta edición de esta norma internacional y sustituye a la versión anterior. Las organizaciones certificadas ISO 9001:2008 requieren realizar un proceso de transición a la nueva edición, de cara a mantener la certificación. Diferencias entre la versión 2008 y la versión 2015 Se pueden apreciar cambios sustanciales en la nueva versión con respecto a la versión de 2008. Estos cambios, según las comparaciones que se han podido realizar al respecto, abordan los siguientes aspectos: Mejora la redacción hacia un enfoque más general y adaptado a las entidades de servicios. Se centra en la planificación y el liderazgo y cambiando el término "realización de productos" por el de "operaciones". 64 Énfasis en el enfoque basado en procesos. La nueva versión cuenta con una cláusula específica donde se define un conjunto de requisitos para que una entidad adopte este enfoque basado en procesos. De acciones preventivas a prevención a más alto nivel. El apartado donde en la antigua versión se habla sobre esto desaparece. Sin embargo, se habla de la prevención a mayor escala, en coherencia con nuevos puntos sobre la gestión del riesgo, aspecto que se aborda con más profundidad. Cambios terminológicos. Los términos "documento" y "registro" se sustituyen por el de "información documentada". El término "cliente" pasa a denominarse "parte interesada", lo que cuadra con un nuevo enfoque hacia la calidad total y los modelos de Excelencia empresarial. Más detalle en la Gestión del Cambio: También muy relacionado con los modelos de Excelencia está el apartado sobre "Planificación y control de cambios", con mejoras sobre la versión actual. Mayor compatibilidad con otras normas. Esta nueva versión es una norma de alto nivel. Se pasa de 8 principios a 7 principios de un Sistema de Gestión. Programa de control y evaluación de calidad. Los principios de la gestión de la calidad actualizados son los siguientes: Enfoque al cliente/paciente: el enfoque fundamental de la gestión de la calidad consiste en cumplir los requisitos del cliente/paciente y tratar de superar sus expectativas. Liderazgo: Es necesario fomentar la existencia de líderes, en todos los niveles de la organización, que establezcan los objetivos y creen las condiciones para la implicación de las personas en su consecución. El Servicio de Admisión y Documentación Clínica, será el encargado de asumir el liderazgo Compromiso de las personas: La capacidad de generar y proporcionar valor de la organización depende en gran medida de que las personas sean competentes y estén empoderadas y comprometidas. Enfoque a procesos: La eficacia y eficiencia en la consecución de objetivos se mejora cuando las actividades se entienden y gestionan como procesos interrelacionados que funcionan como un sistema coherente. Mejora: El éxito de la organización se basa en un enfoque continuo hacia la mejora. Toma de decisiones basada en la evidencia: Las decisiones deben estar basadas en el análisis y la evaluación de datos e información fiable. Gestión de las relaciones: El éxito de la organización es necesario gestionar las relaciones con las partes interesadas, incluyendo a los proveedores. 65 Una vez que el sistema se encuentra documentado e implantado es cuando la Comisión de Historias Clínicas y el Servicio de Admisión y Documentación Clínica debe realizar esfuerzos para mejorar continuamente los resultados, teniendo como base su sistema de gestión de la calidad. La Comisión de Historias Clínicas deberá responder afirmativamente a las siguientes cuestiones ¿Ha mejorado la satisfacción del paciente? ¿Ha mejorado la eficiencia de los procesos de la organización? ¿El sistema aporta información para emprender acciones de mejora? Si las respuestas son negativas su sistema de gestión de la calidad es ineficiente, no sirve para alcanzar sus objetivos de mejora. Si se considera oportuno y para dar un uso adecuado a su sistema de calidad, una buena solución es recibir el apoyo de un consultor externo que coopere con el SADC. Los motivos para recibir estos servicios son: 1. Poder contestar positivamente a las tres preguntas anteriores: mejora de la satisfacción y de los procesos y búsqueda de información para acciones de mejora. 2. No disponer de personal con experiencia o formación necesaria para el mantenimiento del sistema 3. No disponer de tiempo suficiente para atender al sistema de calidad 4. Corregir desviaciones entre el sistema de calidad y el sistema de funcionamiento ordinario de la empresa. El mantenimiento de un sistema de gestión de la calidad debería incluir las siguientes tareas: Revisión anual de procesos y actualización de la documentación Revisión y seguimiento de los indicadores de proceso Formación en ISO 9001 Realización de auditorías internas Acompañamiento en auditoría de certificación Diseño de estudios de control de calidad. Metodología de encuestas-tipo. El control de calidad es el conjunto de los mecanismos, acciones y herramientas realizadas para detectar la presencia de errores. La función principal del control de calidad es asegurar que los productos o servicios cumplan con los requisitos mínimos de calidad. Para la implantación de un control de calidad, deberemos tener en cuenta lo siguiente: 1. Inicio. La primera etapa es el reconocimiento de la necesidad de implantar un sistema de gestión de la calidad. Los motivos fundamentales son las exigencias de nuevos clientes/pacientes o la detección de necesidades de mejora para satisfacer a los clientes/pacientes actuales. 66 2. Elegir consultora. En todo el proceso es recomendable que la organización se encuentre guiada por personas que conozcan la metodología de implementación del sistema. 3. Planificar el sistema. El proceso de implantación y el propio sistema deben estar planificados. La planificación del sistema debe realizarse tras identificar y analizar todos los procesos desarrollados por la organización. 4. Formación en calidad. El sistema es propio de la organización y, por lo tanto, dentro del Servicio de Admisión y Documentación Clínica deben existir personas competentes para su implementación y desarrollo. Esta competencia debe conseguirse a través de la formación durante el desarrollo del proyecto. El Servicio de Admisión y Documentación Clínica o en su caso la Comisión encargada de la Calidad, debe estar convenientemente formada en Calidad 5. Documentar el sistema. La documentación es el soporte de los procesos y permite garantizar la eficacia y repetitividad de los mismos. Llevar a cabo los procesos. En los documentos de la etapa anterior se han definido los procesos, ahora es el momento de ponerlos en marcha y llevar a cabo todas las tareas que exige el sistema y la norma. 6. Auditoría interna. Un requisito fundamental de la norma ISO 9001 es la realización de una auditoría interna, durante la misma se comprobará el cumplimiento de todos los requisitos contenidos en la norma de referencia y en el sistema de gestión de la calidad. 7. Auditoría de certificación. Una vez comprobado que el sistema funciona correctamente y se ha implementado en toda su extensión, podemos solicitar a una entidad certificadora la realización de la auditoría externa. Esta entidad será la responsable de emitir el certificado si se cumplen todos los requisitos. Una manera de saber si los documentos cumplen su cometido, es realizar encuestas entre los facultativos y personal que está en contacto con el paciente. Se les entregarán unos formularios que deberán rellenar y devolver para su posterior análisis. Metodologías para el diseño de protocolos en control de calidad. Un proceso de diseño debería contemplar las siguientes etapas y aspectos: 1. Planificación. El diseño es una concatenación de etapas que deben coordinarse asignando responsabilidades y plazos a cada una de ellas. La organización debe disponer de una planificación de estas actividades y actualizarla siempre que sea necesario. 2. Definición de elementos de entrada. Como etapa previa al diseño en sí, la organización debe determinar los aspectos o elementos de entrada a tener en cuenta en el proceso. Estos elementos de entrada pueden ser tanto requisitos funcionales y legales del producto a diseñar como la información de diseños anteriores, así como toda la información que se considere relevante para el proceso. 67 3. Etapas del diseño. Conforme a lo planificado deben realizarse cada una de las etapas del diseño. Los resultados obtenidos en cada etapa deben ser revisados por el responsable definido realizando las pruebas o comprobaciones que se estimen oportunas y dejando evidencia de las mismas. Estas comprobaciones deben tener en cuenta el cumplimiento de las especificaciones definidas como elementos de entrada para el diseño. 4. Resultados del diseño. De cada una de las etapas y del global del proceso se obtienen unos resultados que deben proporcionar información para la realización de las compras, la producción y/o la prestación del servicio. Además, estos resultados deben hacer referencia a los criterios de aceptación en la fabricación y a especificaciones de uso (por ejemplo: almacenamiento del producto). 5. Verificación. Los datos teóricos obtenidos, una vez concluidas todas las etapas del diseño, deben agregarse para comprobar que el diseño en conjunto cumple con todas las especificaciones definidas como elementos de entrada para el diseño. Las pruebas a realizar y sus responsables deben estar determinadas en la planificación del diseño. 6. Validación. Si es posible, antes de la entrega del producto al cliente o de la puesta en el mercado, deben realizarse pruebas sobre prototipos o versiones no definitivas para comprobar que se cumplen los requisitos determinados como elementos de entrada del diseño. Si no es posible esta revisión anterior a la entrega, la validación es realizada por el propio cliente o usuario del producto. Los documentos a emplear y la complejidad de estos procesos de diseño son muy variables. Deben cumplir con estos requisitos de diseño una empresa que se dedique a la elaboración de queso, un estudio de arquitectura o una compañía de teléfonos móviles. Métodos de control de calidad documental. Las auditorías internas, son una herramienta básica de la etapa de verificación de los ciclos de mejora continua (Planificar – Hacer – Verificar – Actuar). Una vez planificados todos los procesos del sistema y realizadas las tareas asociadas, es necesaria la comprobación del cumplimiento de los requisitos planteados mediante la realización de una auditoría interna. La auditoría interna es un proceso mediante el cual se conoce en qué medida se cumplen los requisitos de la misma. En el entorno de ISO 9001:2008 existen tres tipos de requisitos a tener en cuenta: legales, propios de la norma ISO 9001:2008 y los definidos en la documentación del sistema de gestión de la calidad. Una auditoría interna debe ser: Un proceso sistemático: debe existir una metodología definida (procedimiento) que facilite su realización y permita la comparación de resultados de distintas auditorías. Un proceso independiente: el auditor debe ser objetivo e imparcial, careciendo de intereses y participación en las áreas auditadas. Un proceso documentado: se debe disponer de los registros asociados a los hallazgos y áreas verificadas durante la auditoría. 68 Un proceso muestral: es necesaria la revisión de un número significativo (no todos) de registros de cada una de las tareas a auditar. ¿Qué factores han de tenerse en cuenta para la realización de las auditorías internas? Planificación. Las auditorías deben realizarse de tal forma que todos los procesos y requisitos de ISO 9001 sean auditados al menos una vez al año. Habría que considerar la posibilidad de auditar con mayor frecuencia los procesos clave para el sistema o aquellos que tengan resultados peores en auditorías anteriores. Elección de equipo auditor. La empresa debe definir en su procedimiento el perfil y la capacitación (formación y experiencia) requerida para la realización de las auditorías internas. Documentación e impresos a emplear. La auditoría debe ser un proceso documentado y, por lo tanto, es necesario definir previamente que formatos o impresos van a ser utilizados durante la auditoría. Es interesante la utilización de check-list de auditoría y formatos para la redacción del informe. Acciones correctivas. A partir de las no conformidades o incumplimientos detectados en la auditoría, es necesario emprender acciones correctivas para eliminar las causas de generación de estas no conformidades. Estas acciones deben ser establecidas por la dirección responsable del área auditada. Control de la calidad de la historia clínica. La calidad de la historia clínica, piedra angular de todo el sistema de información hospitalario, es un tema esencial y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y Servicios de Documentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes áreas: El establecimiento de manuales de procedimiento para la cumplimentación de los documentos clínicos y la organización de la historia clínica en forma de guías de uso. La vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la historia clínica y de los documentos clínicos. Normalización y diseño de formatos. La realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer medidas de mejora. Para la valoración de la historia clínica, debemos seguir las siguientes normas: 1. Ordenación general de la HC: Según el esquema designado por la Comisión de historias y vigente 2. Identificación del paciente: Si consta el nombre y apellidos y número de historia en todos los documentos. 3. Identificación del médico: Si consta el nombre y apellidos en todos los documentos. 4. Hoja anamnesis: Si existe dicha hoja cumplimentada y si al final se escribe con diagnóstico o diagnósticos diferenciales. 5. Exploración física básica: Si existe una exploración física. 69 6. Comentarios y evolución diaria médica: Si todos los días hay comentarios médicos, reflejo de un pase de visita. 7. Órdenes de tratamiento médico: Si existen diariamente. 8. Hojas de observación de enfermería: Si existen diariamente con anotaciones de la atención. 9. Hojas de constantes de enfermería: Si existen diariamente con la toma de datos clínicos. 10. Informes de radiodiagnóstico: Si existen o solo hay radiografías. 11. Protocolo preoperatorio: Si existe E.C.G., radiografía de tórax y analítica preoperatoria. 12. Hoja de anestesia: Si está cumplimentada o no. 13. Informe del cirujano: Si está cumplimentado o no sobre intervención practicada. 14. Informes de Anatomía Patológica sobre muestras: Si existen o no, siempre que se hayan remitido dichas muestras. 15. Existencia de Informe de Alta: Hay: 3 puntos No hay: 0 puntos 16. Grado de cumplimentación del Alta: Debe constar: - Si está identificado el paciente y el médico responsable - Antecedentes - Anamnesis de enfermedad actual - Exploración clínica y complementarias - Tratamiento y evolución - Estado al alta - Diagnóstico principal - Procedimientos realizados - Consejos y medicación. Comisiones de documentación en los centros sanitarios. Las responsabilidades de redacción, revisión y aprobación de los documentos del sistema es variable según la organización, estas responsabilidades deben estar establecidas y documentadas en el procedimiento de control de documentos. La situación más común es que el Responsable de Calidad se encargue de la redacción y revisión y que sea la Dirección la responsable de la aprobación. La necesidad y la metodología de cambios de edición debe ser definida por la propia organización en su procedimiento de control de documentos, lo normal es que cualquier cambio, por pequeño que sea, genere una nueva edición/revisión del documento. En los centros sanitarios, la dirección responsable de la documentación sanitaria es el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Dicho servicio, delega en la Comisión de Historias Clínicas las tareas todo el sistema de Control de Calidad, tanto en la elaboración y diseño de los documentos sanitarios, como en la Calidad en el Archivo de Historias Clínicas. La Comisión de Historias Clínicas tiene como finalidad conseguir que la documentación clínica de los pacientes contenga la suficiente información para identificarlo, respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento y especificar claramente los resultados, de modo que el proceso asistencial pueda ser continuado sin problemas por personal distinto al que lo inició; o lo que es lo mismo, garantizar la calidad de las historias clínicas. Los objetivos específicos de la Comisión de Historias Clínicas, son: 70 Desarrollar la normativa y velar por el cumplimiento de uso y archivo de la documentación clínica. Aprobar modelos de documentación clínica de uso en el hospital y por extensión del sector. Establecer la política documental: Definición de activos y pasivos, perdurabilidad de documentos, reproducción en soportes ajenos al papel y en general todas aquellas actuaciones que supongan un cambio en la disponibilidad de la historia clínica. Evaluar la calidad de la estructuración y contenido de los documentos de la historia clínica. Elaborar propuestas al equipo directivo del hospital y atención primaria, y al Servicio de Documentación Clínica tendentes a la mejora de los aspectos documentales y de información clínica. Participar y asesorar en el proceso de informatización de la documentación clínica. Auditar periódica y en situaciones puntuales el uso adecuado de la historia clínica en las áreas de intimidad y confidencialidad, informando a tal efecto a la Dirección del Centro. 71 72 Ejercicios Unidad Formativa 3 1.- ¿En qué consiste un Sistema de Gestión de la Calidad? 2.- ¿Qué tiene que tomar en cuenta una organización para implementar su Sistema de Gestión de la Calidad? 3.- Enumera algunas normas de Gestión de Calidad 4.- ¿Quién elabora la norma ISO-9001? 5.- ¿Cómo se denomina la norma ISO-9001 en España? 6.- ¿Qué estructura tiene la norma ISO-9001? 7.- ¿Cómo se estructura la nueva ISO-9001-2015? 8.- ¿Cuándo se publicó la versión oficial de la ISO-9001-2015? 9.- ¿Qué diferencias hay entre la versión 2008 y la versión 2015? 10.- ¿Cuáles son los principios de la gestión de la calidad actualizados? 11.- Una vez que el sistema se encuentra documentado ¿A qué cuestiones deberá responder? 12.- ¿Qué ocurre si las respuestas son negativas? 13.- ¿Qué motivos existen para que coopere un consultor externo? 14.- ¿Qué tareas deberá incluir el mantenimiento de un Sistema de Gestión de Calidad? 15.- ¿Qué debemos de tener en cuenta para la implantación de un Control de Calidad? 16.- ¿Qué podemos hacer para saber si los documentos cumplen su cometido? 17.- ¿Qué etapas y aspectos debe contemplar un proceso de diseño de Control de Calidad? 18.- ¿Qué método de Control de Calidad debemos utilizar? 19.- ¿Qué factores han de tenerse en cuenta para la realización de las auditorías internas? 20.- ¿Qué se debe hacer en el Control de la Calidad de las Historias Clínicas? 21.- ¿Qué normas debemos seguir para la valoración de la Historia Clínica? 22.- ¿Qué responsabilidades tiene la Comisión de Historias Clínicas? 23.- ¿Qué finalidad tiene la Comisión de Historias Clínicas? 24.- ¿Cuáles son los objetivos específicos de la Comisión de Historias Clínicas? 73 74 Unidad Formativa 4.- Gestión de historias clínicas desde el punto de vista documental: Características documentales de las historias clínicas: contenidos, funciones y usuarios de la historia clínica La historia clínica es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Se define como el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial La historia clínica reúne toda la información relacionada con el paciente, registrada por su médico y el resto de profesionales sanitarios implicados en su asistencia La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica es la siguiente: Anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploración física o examen físico: es la información que se obtiene a través de los sentidos de quien explora; a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Incluye datos como peso, talla, índice de masa corporal o signos vitales, aunque el registro de unos u otros signos vendrá determinado por la anamnesis y el tipo de historia a elaborar. Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente. Diagnósticos presuntivos o probables: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de pruebas complementarias, así como a la propia evolución natural de la enfermedad. Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. 75 Tratamiento instaurado Plan o Pronóstico, actitudes a tomar tanto en el caso de que el diagnóstico sea el acertado y la evolución/respuesta al tratamiento, la esperada; como en el caso de que la evolución no sea la esperada. Sería el planteamiento del “plan B”. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente 2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias 3. Diagnóstico 4. Pronóstico 5. Tratamiento Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, (el consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.) La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos: Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables. Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. 76 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente. Los usuarios de la Historia Clínica, son: Usuarios directos: Son aquellos que tienen acceso a la Historia Clínica de una forma directa. Los usuarios directos pueden ser: o Habituales (integrales).- Buscan la Historia Clínica en su conjunto, médicos, Due, asistentes sociales, psicólogos clínicos,….. o Esporádicos (parciales).- Buscan documentos concretos epidemiológicos, suelen ser inspectores, auditores, jueces, administrativos,… Usuarios indirectos: Representantes legales de pacientes y familiares, abogados, procuradores. Requisitos legales y normativos de la historia clínica. Los requisitos legales y normativos de la Historia Clínica, son: o Existente.- Un paciente acude al Hospital por un proceso asistencial y allí se abre su Historia Clínica. La Historia Clínica debe estar bien cumplimentada. Desde que existe la Ley General de Sanidad es obligatorio abrir una Historia Clínica. o Unitaria.- Tiene que ser única por paciente y hospital. o Acumulativa.- Todos los documentos clínicos que se generan con el paciente, independientemente del soporte, deben formar parte de su historia clínica (se acumula toda la documentación del paciente). No puede haber documentos clínicos fuera de la Historia Clínica. o Integrada.- En la Historia Clínica deben quedar reflejada la totalidad de episodios asistenciales en ese hospital. Por cada episodio asistencial, deberá contener, al menos, un resumen contenido en la Historia clínica. o Normalizada: Para una buena Historia Clínica, ésta característica es clave. La Historia Clínica debe estar normalizada tanto en su estructura como en su composición interna, debiéndose ajustar a unas normas relativas a los siguientes apartados: o Identificación. o Paciente. o Nombre y apellidos. o Nº de Historia Clínica. o Profesionales que han participado en su asistencia. o Institución. o Agente financiador de la asistencia o Confección. o Ordenación Documental. 77 El órgano encargado del establecimiento de dicha normativa, así como de la que regula el funcionamiento externo del archivo es la Comisión de Historias Clínicas o Ordenada y paginada.- La Historia Clínica debe estar ordenada, debe existir un orden pactado, ya que debe estar paginada. o Cumplimentada.- La Historia Clínica debe estar perfectamente cumplimentada para que pueda facilitar la información sobre la situación clínica del paciente. En el momento en que se genera la documentación, ésta debe llegar a la consulta y guardarse en la Historia Clínica. o Actualizada: La Historia Clínica debe contener todos los episodios generados desde la primera asistencia prestada al paciente, (día en que se abrió la Historia Clínica) hasta el episodio más reciente. En el momento en que se genera la documentación ésta debe llegar a la consulta y guardarse en la Historia Clínica. Tipos y características de historia clínica. Historia orientada a la enfermedad (Tradicional) Figura como modelo tradicional en la mayoría de los modelos, es el modelo clásico Todos los datos llevan un ordenamiento cronológico, siendo considerada como la Historia Clínica Cronológica Tradicional Biográfica: Comienza con el origen del individuo (la primera vez que va al hospital) y se anotan los acontecimientos más significativos. (el primer contacto con el paciente) Se van reuniendo las patologías, tal como le han ido afectando al individuo a lo largo de la vida. Historia clínica orientad a problemas Propuesta en 1.969. Es una historia clínica muy dirigida al problema que le interesa al médico. Se recoge la información, en una lista de problemas. En ella se incluye: Datos iniciales: Sociales, preventivos, médicos como la anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias. Lista de problemas: Inventario de los problemas (síntomas, síndromes, diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales que llevan un número de orden. Planes de actuación: Para resolver problemas (descripción de diagnóstico y tratamiento para cada uno de los problemas) Evolución: Hoja de evolución de síntomas o problemas, sus diagnósticos finales y tratamiento. Historia clínica en atención primaria Es diferente a la HC hospitalaria. Es mucho más sencilla que la HC hospitalaria, por los problemas de menor relevancia que presentan los pacientes en la asistencia primaria. Se utiliza para: Llevar un seguimiento personal y familiar del individuo. 78 Obtener información del estado de salud de la comunidad, así como la detección de los factores de riesgo para poder intervenir sobre ellos. Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, así como para investigación y la docencia. Calidad de la asistencia. Historia clínica orientada a la decisión Son HC que se elaboran como si fueran un cuestionario. Se elaboran un conjunto de preguntas a realizar al paciente. Hay muchos modelos de auto contestación. Normalmente están orientada por: especialidades (alergología, neurología,…) patología, enfermedad,…. También se denomina historia clínica protocolizada. Historia clínica informatizada Ha sido concebida para eliminar el papel y así HC muy voluminosas, debidas a sucesivos ingresos y revisiones del paciente y que terminan siendo difíciles de manejar, complicada de revisar, desordenada y también utilizadas para evitar grandes archivos hospitalarios. Permite el acceso a cualquier HC de forma fácil y rápida. Historia clínica de urgencias Se puede llamar así, pero en realidad es un “parte de asistencia de urgencias”, ya que no constituye una autentica HC. Es el documento donde queda reflejada la asistencia prestada al paciente en urgencias y los resultados de las pruebas realizadas. Aspectos particulares de la normalización de los documentos de la historia clínica. El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, dice en su artículo 3 1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes: a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I. b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II. c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III. d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV. e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V. f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI. g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII. h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII. 79 Reglamento de uso y cumplimentación de la historia clínica. Cada hospital, debe tener un reglamento de uso y cumplimentación de la Historia Clínica. Entre lo que debe incluir dicho reglamento, está: La historia de salud (HS) en los hospitales tiene la consideración de "documento público" sujeto a las obligatorias condiciones de confidencialidad. Es fundamental en la relación médico paciente, pues se genera a lo largo del proceso asistencial y en ella se recogen con exactitud, veracidad y de forma metódica, la información básica que explica y justifica la actuación del personal sanitario. Por tal motivo, procede regular de manera oficial, los contenidos y procedimientos relacionados con la misma. 1. Como norma general, existirá un único número de historia por paciente y una HS integral, única y disponible que describa la continuidad en los distintos procesos y niveles asistenciales cualquiera que sea el formato de almacenamiento de los datos o de la información. A tal efecto, el hospital definirá mecanismos de control que eviten la duplicidad de números de HS y que la estructura de la misma sea única. Por tanto, la HS constituirá una unidad, independientemente del formato en que este registrada. El facultativo responsable del paciente durante el proceso asistencial, lo es también del contenido del episodio en el conjunto de la HS. Los documentos que no aporten nueva información en cada episodio, salvo los documentos esenciales, podrán ser depurados por el responsable del episodio. 2. Está reconocido como un derecho del ciudadano, que la historia de salud (HS) contenga básicamente todos los datos e información de interés clínico y que garanticen la continuidad asistencial. También aquellos que pudieran tener utilidad en la investigación, docencia, aspectos legales o de gestión del proceso asistencial. 3. La investigación basada en la HS sólo estará autorizada si su finalidad es la mejora de la salud del paciente y se garanticen principios de intimidad, confidencialidad, ética y los legalmente establecidos (Ley 41/2002). Todos los miembros y participantes en la investigación estarán obligados al secreto profesional. 4. De cualquier dato o información contenida en la HS será responsable el personal sanitario autorizado que haga uso de la misma. Ninguna persona no autorizada podrá tener acceso a su posesión o contendido de la HS, ni a hacer anotaciones, aclaraciones, incluir documentos, extraer o copiar parte o la totalidad de los datos e información en ella contenida. 5. El orden interno de los documentos del episodio asistencial será cronológicamente secuencial y se ordenarán según la normativa descrita en este reglamento. 80 6. Como norma general, no se incluirá ningún documento no aprobado por la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística, salvo aquellos documentos que se consideren indispensables para la explicación y resolución del proceso asistencial y que no hayan tenido ocasión para su presentación ante dicha comisión. Como norma general los documentos usados en la HS serán en formato DIN-A4. (Independientemente del soporte). 7. En todo momento se garantizará la confidencialidad del contenido de la HS, tanto dentro del ámbito del hospital, como en su facilitación autorizada a otros centros para la continuidad asistencial. 8. El Hospital tomará las medidas necesarias para garantizar que los pacientes dispongan del "informe de alta" después de un episodio asistencial al abandonar el hospital, considerando el mismo como documento básico de garantía en la continuidad asistencial. 9. Toda la documentación clínica que se produce en el hospital es propiedad del mismo. La gestión de la HS está encomendada al Servicio de Admisión y Documentación Clínica y su custodia legal es responsabilidad de la Dirección Gerencia del hospital. Por su parte, los profesionales, de manera individual, son responsables de la documentación que generen, de su mantenimiento y de la correcta cumplimentación. 10. El Hospital facilitará a los servicios clínicos, el acceso y disponibilidad a la información clínica, estadística y epidemiológica generada a través de las HHSS, de tal manera que sirva como instrumento de mejora de calidad de la actividad asistencial, la docencia, la investigación y la gestión asistencial. 11. Con la finalidad de lograr una mejora continua de la HS, la Comisión de Documentación clínica, Información y Estadística evaluará periódicamente la calidad de las HHSS del Hospital, informando a los distintos servicios y a la Junta Facultativa de los resultados obtenidos, las posibles causas y las propuestas de mejora. 12. La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística mantendrá el catálogo de documentos actualizados, definirá los criterios de ordenación, las normas de cumplimentación, su contenido. Así mismo, mantendrá actualizado el presente Reglamento de Uso de la HS. 13. Será objeto del reglamento toda la documentación clínica que se produce en el hospital independientemente del soporte. Dado que el contenido de la HS está basado en datos y/o información de la intimidad de los pacientes, especialmente protegida por nuestra legislación, con la finalidad de asegurar la confidencialidad de su contenido, el acceso a la HS sólo estará permitida a las personas, entidades o circunstancias descritas en este reglamento, y las expresamente contempladas en la legislación vigente, cualquiera que sea el formato de presentación de su conjunto o parte de la misma. 81 1. Está expresamente autorizado a su acceso el facultativo responsable del proceso asistencial y/o el equipo médico del que forme parte o que intervenga en el proceso asistencial, o cualquier otro personal sanitario relacionado con el mismo. 2. En caso de uso docente, investigación, evaluación y mejora en la gestión asistencial , se hará con las garantías éticas y legales obligadas (art. 16, 17 de Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) de 14 de Noviembre de 2002 y siempre que la persona usuaria de la misma tenga autorización expresa de la Dirección Gerencia (o en quien delegue), formación adecuada y su utilización sea considerada de interés para la mejora asistencial. El acceso a la HS en el proceso asistencial tendrá siempre prevalencia sobre otros usos de la misma. 3. Las peticiones judiciales, salvo indicación expresa por la autoridad judicial competente, se resolverán con copia compulsada y relacionada de los documentos solicitados. 4. Fuera del ámbito asistencial, el interés y derecho al acceso a la HS se le reconoce fundamentalmente al paciente, el cual puede hacer valer tal derecho o delegarlo en otras personas. Se entenderá persona autorizada, aquella ajena al proceso asistencial de la que conste autorización expresa del paciente, por escrito y en caso de menores o incapacitados, sus tutores. La única limitación que dicho acceso puede tener es la lesión de derechos de terceros sobre datos y/o información que conste en la HS (Ley 41/2002). 5. El acceso a la HS para consulta por parte del usuario debe facilitarse en el Servicio de Documentación Clínica y en cualquier caso, mediante copia de los documentos contenidos en la misma y con las garantías legales establecidas (art.18 de Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) de 14 de Noviembre de 2002. La solicitud se presentará ante el Servicio Atención al Usuario. 6. Las declaraciones previas de autorización a entidades no impedirán la obligación de la garantía de la intimidad del paciente y la no revelación del secreto profesional. 7. La divulgación indebida de datos e información del contenido de la HS, el descubrimiento de secreto o la vulneración de la intimidad, así como el acceso no autorizado a su contenido, será considerado con arreglo a la gravead del hecho, independiente de otros aspectos legales exigibles. 8. Está terminantemente prohibido la cesión total o parcial del contenido de la historia a cualquier persona o entidad no autorizada por el paciente, salvo en los casos contemplados por la ley (tutores de menores e incapaces, etc.). 9. En ningún caso se facilitará a las compañías de seguro dato o información contenida en la HS sin el consentimiento expreso del paciente. Como norma general, queda 82 expresamente prohibido la cesión de datos y/o información de la HS a terceros sin el previo consentimiento del interesado. 10. El hospital garantizará como un derecho exigible, independiente de las consecuencias penales, civiles y administrativas que se deriven, la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y con su estancia en el Hospital. 11. En el ámbito del hospital, ningún personal no sanitario está autorizado al acceso directo a la HS, salvo con la tutela del personal sanitario para su ordenamiento y la redacción informes clínicos. 12. En todo el proceso de transporte, depósito y manipulación de la HS se garantizará la confidencialidad. La responsabilidad derivada de la cesión a terceros o custodia indebida de la HS, por acción o por omisión, no es delegable. 13. En cualquier caso, salvo situación de urgencia justificada, las cesiones a terceros a otros centros ajenos, deberán comunicarse de forma inmediata y fehaciente al Servicio de Documentación Clínica. 14. Para cualquier acceso a algún dato y/o información de la HS o documento clínico informatizado deberá requerirse una clave personal de acceso, quedando constancia en el Sistema de dicho acceso. 15. El Archivo a través del Servicio de Documentación Clínica es el responsable de la guardia y custodia de las HHSS. Será el responsable de la formación e información adecuada del personal del hospital en los aspectos relacionados con las HHSS llevará un registro fiable sobre las personas que han solicitado acceso a la HS y de su localización. 16. De forma expresa, la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística así como las demás comisiones clínicas de calidad, tendrán acceso a las HHSS para el desarrollo de su actividad encomendada, ateniéndose a lo dispuesto en la legislación vigente. 17. Cualquier actitud, omisión o acción negligente que impida las garantías contempladas en este reglamento será exigible por el hospital con arreglo a la legislación vigente. El hospital garantizará mediante estructuras e infraestructuras adecuadas (procedimientos, claves de acceso, formación, información y cualquier otro medio, humano o material) que sólo se haga posible el acceso a la H.S. con las garantías descritas en este Reglamento. Es obligación de cuantas personas se vean implicadas en la confección o el uso de los soportes de la información de las historias de salud del hospital, pertenezcan a la institución o no, velar por la conservación de los mismos en las condiciones óptimas para el cumplimiento de sus misiones de acumulación y transmisión de la información obtenidos de los pacientes. El responsable último es el Director Gerente. 83 La responsabilidad de la adecuada conservación y disponibilidad de la HS recae sobre el Servicio de Documentación a través del archivo de historias de salud durante su permanencia en éste, para lo cual propondrá a los órganos de gestión del Hospital la adquisición de medios o implantación de nuevos sistemas organizativos tendentes a la mejora de sus funciones y a la optimización de medidas de seguridad. Una vez que la HS sale del Archivo, corresponde su custodia y conservación a la persona peticionaria de la salida y, de forma subsidiaria, al responsable del Servicio asistencial o administrativo al que pertenezca. Para facilitar la utilización de las HHSS y la gestión del Archivo se elaborará: Criterios de expurgo: La Comisión de Documentación clínica, Información y Estadística elaborará los criterios de expurgo. Criterios de archivos activos y pasivos: Se considerará HS pasiva a los éxitus, las que no hayan tenido movimiento en los cinco últimos años, las de extranjeros no residentes en el país. Archivo de hojas de urgencias: La información generada en Urgencias: Hojas de urgencias, gráficas, documentos iconográficos... se configurarán en soporte informático. Durante el tiempo necesario estará también en soporte papel. La custodia especial de historias de salud, son aquellos procedimientos tendentes a guardar y almacenar la HS de forma no habitual o especial, las cuales estarán en manos del equipo directivo. Los motivos por lo que una HS entra en custodia especial, son: Adopción Reclamación Judicial Distocia social Por parto con renuncia del recién nacido (donación para adopción). Expediente disciplinario Fertilidad Por indicación de la dirección. Existe un protocolo de inclusión o entrada, en el Servicio de Documentación Clínica, así como salida con criterios a seguir en cada caso. La persona que debe decidir si se incluye en custodia especial una HS será la Dirección Gerencia. Los sistemas de evaluación de la calidad de la HS se basan en la premisa de que la HS es el documento que mejor nos informa de lo que ocurrió durante el proceso asistencial de un paciente evaluando una serie de parámetros de cumplimentación. 84 La Comisión de Documentación médica, Información y Estadística establecerá los criterios para evaluación de los documentos básicos de la HS. También debe figurar el método para el préstamo de historias clínicas, así como su devolución, localización de historias extraviadas o no localizadas y los documentos que constituyen la Historia Clínica La legislación para el reglamento de uso de la Historia Clínica o Historia Sanitaria, es: 1. Constitución Española, 1978. 2. Orden ministerial 6 de septiembre de 1984 que regula el informe de alta (BOE nº 221 14 de septiembre de 1984). 3. Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril (BOE nº 102 de 29 de abril de 1986). 4. Recomendación de 13 de febrero de 1997 del Consejo de Europa sobre Protección de Datos Médicos. 5. Consejo de Europa sobre convenios de los Derechos del Hombre y la Biomedicina de 4 de abril de 1997. 6. Convenio del Consejo del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo de septiembre de 1997. 7. Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre protección de datos de carácter personal y disposiciones e instrucciones complementarias (BOE nº 298 de 14 de diciembre de 1999). 8. Ley 41/2002 de 14 de diciembre, básica regulador de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274 de 15 de noviembre del 2002). Estudio de la estructura y bloques de contenidos documentales de una historia clínica orientada a la fuente. Los registros médicos que son utilizados por los médicos vienen en tres tipos: · Expediente orientado a los problemas · Expediente orientada Fuente · Expediente integrado Un registro orientado fuente es un enfoque convencional, donde los datos se organizan de acuerdo a sus proveedores o de origen. Las fuentes podrían ser personas, como médicos o enfermeras que están dando el cuidado o incluso los departamentos individuales o las especialidades dentro del departamento que están involucrados con el proceso de atención. Cada una de estas fuentes (por ejemplo, médicos, enfermeras, terapeuta físico o departamentos individuales, etc.) tiene que mantener su conjunto de documentación escrita donde se registran sus funciones específicas en el proceso de tratamiento. Toda la documentación individual se llena aún más para futuros accesos. 85 El uso de tales métodos convencionales sería ventajoso para la presentación de un informe del respectivo departamento o proveedores de servicios de una manera ordenada. Pero es un obstáculo con respecto al tiempo cuando alguien necesita para el seguimiento en el proceso de tratamiento. Se hace difícil obtener una imagen completa de la caja como los datos de cada uno de los departamentos individuales o sub especialidades dentro de un departamento en particular está fragmentado y se almacena por separado. Documentos en soportes distintos al papel. Hay una serie de documentos que se emiten en soportes diferentes al papel. Podemos encontrar: Las radiografías en forma de placas de acetato. Se usan para las pruebas de imagen para el diagnóstico de las enfermedades. Imágenes de escáner o resonancias. Ecografía Electrocardiogramas Papel de registro gráfico. (Monitor embarazadas). Audiovisual. Registros sonoros y fotografías. Cintas magnéticas. Videos o lector de CD o DVD Documentos específicos. La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos. Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido. A título de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona: Informe de alta Datos relativos al centro. o Nombre, dirección, teléfono. o Servicio o Unidad donde se produce el alta. o Facultativo responsable del alta. Datos de identificación del paciente. o Nombre y apellidos. o Nº de historia clínica. o Fecha de nacimiento y sexo. Datos referidos al proceso asistencial. o Fecha de admisión y alta. 86 o Motivo del ingreso. o Estado en el momento del alta. o Destino. o Diagnóstico principal. o Otros diagnósticos (si procede). o Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. o Otros procedimientos significativos (si procede). o Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas). Hoja de Historia Clínica Hojas de Curso Clínico En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de enfermería La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. Hojas de seguimiento de enfermería En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora Hojas de seguimiento de enfermería En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirófano Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora. Hojas de prescripciones médicas La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, 87 mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible. En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las prescripciones médicas constan de dos partes, una en la que se prescribe la terapia farmacológica y otra en la que se prescribe la terapia no farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc). Así mismo debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles plasmáticos de algún medicamento. Semanalmente debe realizarse revisión de todas las prescripciones médicas del paciente. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción médica informatizada. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones específicas por Servicios Hojas de Anatomía Patológica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico. Hoja de programación de exploraciones. Hojas de exploraciones específicas por Servicios. Registros de enfermería Plan de atención de enfermería consta de dos partes: o listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica. o plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de curas. Plan de curas de enfermería: Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos). Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles. Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas de medicación generales. Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc. 88 Hoja social Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el médico responsable. Hojas de autorización Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas. Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico responsable. Hojas administrativas Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza Catálogo documental de un hospital: contenido y funciones. El Catálogo Documental de un Hospital es el registro general y sistemático que recoge todos los documentos utilizados dentro del hospital en la atención a los pacientes y contenidos en la Historia Clínica. También se pueden incluir todos los documentos que circulan por el Hospital, como petición de lavandería, petición a farmacia, pedidos, etc. En dicho catálogo estarán los documentos que se utilizan en los diferentes servicios del Hospital, ya sean de Consultas Externas, Hospitalización, Quirófanos, Paritorios, etc. Cada centro hospitalario elabora sus documentos y deberá de disponer de un catálogo documental. La función del catálogo documental es que todo el personal del hospital tenga perfecto conocimiento de los documentos, asegurar la eficacia de uso de los documentos sanitarios por parte del personal, para conocer la documentación y su utilidad. También asegura el control de los documentos en cuanto a altas y bajas. Los documentos deben cumplir las normativas estructurales y de cumplimentación fijadas por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital dependiente del SADC. Puede establecer los valores documentales, los plazos de conservación, la vigencia documental, la clasificación de reserva o confidencialidad y el destino final. Éste instrumento de consulta y control archivístico, tiene como base el ciclo vital del documento, por lo que comprende desde la creación del mismo, como resultado de una actividad de gestión o trámite administrativo, hasta el momento en el que se resuelve su eliminación o su conservación definitiva, permitiendo así, que en cada etapa la documentación sea manejada de forma racional y accesible. 89 Historia clínica electrónica (H.C.E)/historia digital. La historia clínica electrónica (HCE), también denominada historia clínica informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día. La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica. La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás). Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia. 2 Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención clínica, ni en la morbilidad y ni en l mortalidad. Además, hay problemas respecto a la codificación, las normas y los estándares. Historia clínica electrónica en atención especializada. La Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentación clínica más relevante para la atención sanitaria de cada paciente. Se incluye documentación que se encuentre disponible en soporte electrónico en cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringida a quien esté autorizado para ello. El proyecto HCDSNS ha sido liderado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el marco del Programa Sanidad en Línea (fase I y fase II), en colaboración con la Entidad Pública Empresarial red.es, con las 17 Comunidades Autónomas y con el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), encargado de la asistencia sanitaria pública en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. Según el informe de situación a fecha 1 de agosto de 2016, 17 Servicios de Salud de un total de 18 tiene activado el perfil emisor y cargan y actualizan permanentemente una base de datos central de referencias de pacientes que cuentan con contenidos disponibles. 90 Un total de 35.694.846 de ciudadanos con historia clínica sobre un total de 44.811.887, tienen su HCDSNS que supone un 77,62% de la población La Historia Clínica Resumida (HCR) es un documento de especial interés para profesionales y pacientes dado que presenta los principales datos clínicos a partir de múltiples fuentes de información primarias. Su disponibilidad puede tener un importante impacto positivo en la continuidad y la seguridad de la asistencia sanitaria. Está activada su emisión a demanda desde un total de 15 Servicios de Salud. La cobertura estimada de disponibilidad de este documento, en relación con la población que dispone de TSI, es del 63,87% en el conjunto del SNS. Hacia una historia clínica electrónica única por paciente a nivel de comunidades autónomas o nacional. La Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) forma parte del conjunto de proyectos denominado Sanidad en Línea, enunciada en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) dentro de la estrategia 11, orientada a contribuir a la generalización del uso de las nuevas tecnologías en el sistema sanitario para mejorar la atención a pacientes y ciudadanos. Este proyecto, cuya orientación fue definida en la primera mitad del año 2006, fundamenta su razón de ser en cuatro elementos esenciales: La lógica asistencial. Los ciudadanos se desplazan fuera de su Comunidad Autónoma de origen y cuando requieren asistencia sanitaria, se hace preciso que sus datos de salud, al menos los más relevantes, estén accesibles para los profesionales que deban atenderlos. Los derechos de los pacientes y usuarios. Tanto la Ley 14/1986 General de Sanidad5 en sus artículos 3.2, 3.3. y 40.16 como la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS en su artículo 23 invocan el derecho de los ciudadanos a recibir una atención sanitaria de calidad en condiciones de igualdad efectiva. Para que este mandato pueda ser cumplido, se requiere que la información esencial pueda estar disponible. La necesidad y responsabilidad de los profesionales. Los profesionales sanitarios del SNS tienen obligaciones de atención sanitaria a todos los ciudadanos que lo demanden en centros del SNS. Por ello, es responsabilidad de las respectivas administraciones, que se integran en el SNS, coordinarse aportando los elementos necesarios que permitan poner a disposición de los profesionales sanitarios los recursos necesarios para garantizar la mejor asistencia posible. El mandato legal. Tanto la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, como la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, disponen que el Ministerio de Sanidad y Política Social se ocupará de establecer los sistemas que harán posible acceder a la información que pueda existir en diferentes servicios de salud relativa a un solo paciente. Instituto de Información Sanitaria - 91 En este contexto, se pueden delimitar dos escenarios distintos en los que el sistema sanitario público ha de responder con soluciones coordinadas: Escenario 1: Un ciudadano que se encuentra en España, pero temporalmente fuera de su Comunidad Autónoma de residencia, requiere asistencia sanitaria en un centro o servicio del SNS. Los profesionales que deben prestarle asistencia sanitaria necesitan acceder a los registros que contienen los datos de salud esenciales para hacerlo en condiciones de calidad. Para este escenario, el Ministerio de Sanidad y Política Social, haciendo un abordaje pragmático de este problema y de acuerdo con todas las Comunidades Autónomas, ha considerado posible dar respuesta a esta necesidad a corto-medio plazo (2-4 años) mediante el sistema denominado HCDSNS, poniendo a disposición de profesionales y ciudadanos el acceso a los conjuntos de datos relevantes, que ya vienen generándose desde hace casi dos décadas en formato digital, como informes clínicos. Escenario 2. Un ciudadano cambia su residencia de forma definitiva de una Comunidad Autónoma a otra distinta, siendo necesario transferir todo su expediente clínico electrónico a la Comunidad de nueva residencia, a fin de hacer posible el seguimiento de sus problemas de salud, contando con toda la información ya existente. Para dar respuesta a este último, es preciso abordar acciones de mayor complejidad funcional y técnica que, por ello, requerirán mayor tiempo de ejecución y más recursos, dado que su alcance incluye interoperabilidad de todos los apartados y contenidos de la HCE de las Comunidades Autónomas entre sí. Este es un ambicioso proyecto de largo plazo que ha sido denominado por el MSPS proyecto de “Gran Interoperabilidad”. La definición del proyecto se ha abordado con una amplia participación de los distintos agentes implicados, instituciones y colectivos como prestadores y receptores de las soluciones que se proponen: Las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas y Servicios de Salud, como responsables de la provisión de los servicios, de la gestión de los recursos y del tratamiento de la información clínica de los centros. Los ciudadanos, usuarios y pacientes, como beneficiarios finales de la información disponible y como titulares de derechos acerca de su información clínica y usuarios de un grupo de funcionalidades dirigidas a ellos. Los colectivos profesionales de distintas áreas funcionales y servicios de todos los niveles asistenciales. El MSPS, con responsabilidades en la coordinación de los servicios y en la garantía de los derechos individuales de los ciudadanos en todo el territorio del Estado en condiciones de equidad. 92 Ejercicios Unidad Formativa 4 1.- ¿Qué es la Historia Clínica? 2.- ¿Qué se recoge en la Historia Clínica? 3.- ¿Cuándo se origina la Historia Clínica? 4.- ¿Qué contenidos tiene la Historia Clínica? 5.- ¿Cuáles son los componentes principales de la Historia Clínica? 6.- ¿Para qué se utilizan las Historias Clínicas? 7.- ¿Cuáles son los usuarios de la Historia Clínica? 8.- ¿Cuáles son los requisitos legales y normativos de la Historia Clínica? 9.- ¿Qué es una Historia Clínica orientada a la enfermedad? 10.- ¿Qué es una Historia Clínica orientada a problemas? 11.- ¿Qué es una Historia Clínica en Atención Primaria? 12.- ¿Qué es una Historia Clínica orientada a la decisión? 13.- ¿Qué es una Historia Clínica Informatizada? 14.- ¿Qué es una Historia Clínica de Urgencias? 15.- ¿Qué dice el artículo 3 del Real Decreto 1093/2010 en su punto 1? Busca el Real Decreto 16.- Enumera leyes para realizar un Reglamentos de uso y cumplimentación de la Historia Clínica 17.- ¿Qué es un registro orientado a la fuente? 18.- Enumera los documentos en soportes distintos al papel 19.- ¿Qué información debe tener los datos relativos al centro? 20.- ¿Qué es un Catálogo Documental de un Hospital? 21.- ¿Todos los Hospitales utilizan los mismos modelos de documentos? 22.- ¿Qué es la Historia Cínica Electrónica? 23.- ¿Qué finalidad tiene la HCDSNS? 24.- ¿Qué es la HCR? 25.- ¿Por qué se instaura la HCDSNS? 26.- Enumera los dos escenarios distintos en los que el Sistema Sanitario Público ha de responder con soluciones coordinadas 93 94 Unidad formativa 5.- Gestión del archivo de documentación sanitaria: Introducción y concepto de archivo clínico hospitalario: El Consejo Internacional de Archivos (1988) define el término «archivo» otorgándole tres acepciones: • «Conjunto de documentos sea cual sea su fecha, su forma y su soporte material, producidos o recibidos por toda persona física o jurídica, y por todo servicio u organismo público o privado, en el ejercicio de su actividad, y son, ya conservados por sus creadores o por sus sucesores para sus propias necesidades, ya transmitidos a la institución de archivos competente en razón de su valor archivístico». • «Institución responsable de la acogida, tratamiento, inventariado, conservación y servicio de los documentos». • «Edificio o parte de edificio donde los documentos son conservados y servidos». A partir de las definiciones anteriores podemos establecer una serie de elementos que caracterizan un archivo: • Fondo documental. Es el conjunto de documentos que lo componen. • Productor. Es cualquier persona física o jurídica que genere el documento, es decir, un individuo, una familia, un organismo público, un organismo privado, o una parte de éstos. Por ejemplo, un ayuntamiento, un hospital, una escuela, una fábrica, un escritor, un abogado, etc. • Génesis. Los documentos se crean con el paso del tiempo y a medida que la entidad realiza su función diaria; estas actividades quedan registradas en documentos que se van acumulando. • Información. Son los datos que contienen los documentos del archivo y que cubren las necesidades de información. Por ejemplo, pueden consultarse para gestionar el centro, para la investigación, para la difusión cultural, etc. • Conservación. Los documentos se conservan en un lugar adecuado, bien por la misma entidad productora o bien por otra competente, para que perduren en el tiempo, y organizados de tal forma que la información que contienen sea recuperable para su uso. • Tratamiento archivístico. Está a cargo de un equipo de expertos responsables de los aspectos prácticos del archivo (ubicación, organización, funcionamiento y planificación) y del tratamiento de sus fondos documentales (identificación, clasificación, inventariado, almacenamiento y difusión de los documentos de archivo). Tipos de archivo más habituales. Historia orientada a la fuente o enfermedad (Tradicional) Figura como modelo tradicional en la mayoría de los modelos, es el modelo clásico 95 Todos los datos llevan un ordenamiento cronológico, siendo considerada como la Historia Clínica Cronológica Tradicional Biográfica: Comienza con el origen del individuo (la primera vez que va al hospital) y se anotan los acontecimientos más significativos. (el primer contacto con el paciente) Se van reuniendo las patologías, tal como le han ido afectando al individuo a lo largo de la vida. Historia clínica orientad a problemas Propuesta en 1.969. Es una historia clínica muy dirigida al problema que le interesa al médico. Se recoge la información, en una lista de problemas. En ella se incluye: Datos iniciales: Sociales, preventivos, médicos como la anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias. Lista de problemas: Inventario de los problemas (síntomas, síndromes, diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales que llevan un número de orden. Planes de actuación: Para resolver problemas (descripción de diagnóstico y tratamiento para cada uno de los problemas) Evolución: Hoja de evolución de síntomas o problemas, sus diagnósticos finales y tratamiento. Historia clínica en atención primaria Es diferente a la HC hospitalaria. Es mucho más sencilla que la HC hospitalaria, por los problemas de menor relevancia que presentan los pacientes en la asistencia primaria. Se utiliza para: Llevar un seguimiento personal y familiar del individuo. Obtener información del estado de salud de la comunidad, así como la detección de los factores de riesgo para poder intervenir sobre ellos. Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, así como para investigación y la docencia. Calidad de la asistencia. Historia clínica orientada a la decisión Son HC que se elaboran como si fueran un cuestionario. Se elaboran un conjunto de preguntas a realizar al paciente. Hay muchos modelos de auto contestación. Normalmente están orientada por: especialidades (alergología, neurología,…) patología, enfermedad,…. También se denomina historia clínica protocolizada. 96 Historia clínica informatizada Ha sido concebida para eliminar el papel y así HC muy voluminosas, debidas a sucesivos ingresos y revisiones del paciente y que terminan siendo difíciles de manejar, complicada de revisar, desordenada y también utilizadas para evitar grandes archivos hospitalarios. Permite el acceso a cualquier HC de forma fácil y rápida. Historia clínica de urgencias Se puede llamar así, pero en realidad es un “parte de asistencia de urgencias”, ya que no constituye una autentica HC. Es el documento donde queda reflejada la asistencia prestada al paciente en urgencias y los resultados de las pruebas realizadas. Responsables El servicio de Admisión y Documentación Clínica Es la unidad encargada de la gestión, organización y evaluación de los procesos asistenciales así como de la información que éstos generan. Realiza tres funciones principales: 1. La gestión de pacientes, que desarrolla las funciones centradas en el concepto de gestión de pacientes, como área responsable de gestionar el flujo de pacientes por los distintos servicios que el hospital ofrece. 2. La gestión de la documentación clínica, que presenta las atribuciones propias del área de documentación clínica como responsable de la organización y gestión de toda la información clínica generada a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales del paciente. 3. El sistema de información asistencial, enfocado principalmente al desarrollo integral y dinámico de sistemas y dispositivos adaptados a las necesidades de los diferentes usuarios y a la elaboración y el análisis de la información sobre la producción asistencial y de cuantos elementos influyen en ella, como apoyo en la toma de decisiones. Es un servicio multidisciplinar en el que tienen cabida profesionales sanitarios y no sanitarios de distintas categorías y estamentos, integrados en el mismo equipo de trabajo, con una única dependencia funcional en el responsable del Servicio de Admisión y Documentación Clínica que será un médico y estará adscrito a la Dirección Médica (Orden 15 de noviembre de 1988). Dentro de su cartera de servicios, se encuentra: Documentación Clínica Gestión del Archivo de Historias Clínicas. Apertura de Hª Clínica. Conservación y Mantenimiento de la Historia Clínica. Custodia de la Información Clínica. Préstamo y devolución de las Historias 97 Control de movimientos y préstamos. Mantenimiento de Documentación Clínica pasiva. Inclusión en la Hª Clínica de todos los documentos que se generan en Urgencias, Hospitalización, etc. Codificación de Diagnósticos. Codifica, elabora valida y difunde los datos contenidos en el CMBD. Codificación: indización y codificación de los diagnósticos, intervenciones y procedimientos generados durante el episodio de ingreso. Control de Calidad: verifica y valida el proceso de codificación y el registro del CMBD. Difusión: recuperación y distribución de la información clínica derivada del CMBD Funciones de un archivo central de historias clínicas. De forma muy genérica, las funciones que desempeña un archivo central de historias clínicas son las de apertura, recepción, almacenamiento, custodia y préstamo de la historia clínica. A estas funciones, hay que añadir las inherentes a la propia tarea documental consistente en la generación de índices de la actividad hospitalaria e indicadores que permitan evaluar la calidad de la asistencia prestada, así como la creación de índices de diagnósticos y procedimientos útiles para las otras funciones asignadas a la historia clínica como son la ayuda a la gestión y planificación, docencia e investigación. A continuación, desarrollaremos con más detalle algunas de las funciones enunciadas: Diseño y normalización de documentos La labor del archivo, comienza antes de que el enfermo establezca su primer contacto con el hospital y está en relación con la elección del formato de los documentos y el propio diseño de los mismos para asegurar la correcta recogida de la información. La normalización de los documentos que integran el expediente clínico es una necesidad elemental para poder desarrollar un sistema de información. Junto al diseño y normalización de los documentos deberemos también tener en cuenta: a) Estimaciones de cantidad b) Diseño de documentos con impresión en ambos lados: Es recomendable su implantación en el mayor número de impresos que forman parte del expediente clínico. El uso de este tipo de formularios redundará en beneficio de la propia asistencia (se maneja un menor volumen de papel, lo que favorece el dominio de la totalidad de la historia clínica), favorecerá la economía del centro (por la reducción del número de documentos necesarios) y ayudará al mantenimiento de un ecosistema más racional en la medida que estaremos ahorrando papel. 98 c) Necesidad de efectuar una revisión periódica sobre el uso que el personal sanitario hace de los distintos documentos que componen la historia clínica Registro de historias clínicas Corresponde al archivo central la elaboración de un censo de historias clínicas. Dicho registro incluirá tanto la identificación del expediente clínico, cuya forma más recomendable es a través del número de historia clínica, como la identificación del paciente, basada por lo menos en el nombre y apellidos y fecha de nacimiento. Control del episodio asistencial El archivo juega un importante papel en la recogida y validación de la información asistencial, de tal modo que la historia clínica se convierte en garante de que la asistencia se ha producido, de que para ello se han utilizado los recursos necesarios y de que dicha asistencia ha sido llevada a cabo por el personal especializado requerido. Indización y análisis documental Al finalizar el proceso anterior es cuando el archivo central de historias clínicas intervendrá para desarrollar la faceta más puramente documental realizando la extracción de la mayor parte de la información contenida en el episodio asistencial. Con esta información procederá a la elaboración de estadísticas que se utilizarán en la organización del hospital, la investigación y la docencia. El archivo, definido de este modo como centro generador de la información contenida en las historias clínicas y como sistema de recuperación de esa información, se constituye en pieza esencial y dinámica del hospital y deberá mantener una relación fluida con el resto de servicios hospitalarios sean o no asistenciales. Una idónea conservación de los documentos, así como el mantenimiento de un sistema de recuperación de la información adecuado, debe permitir al conjunto de los servicios del hospital el *estudio completo de un caso, la *comparación con otros similares, la *corrección de errores habidos y el *perfeccionamiento del tratamiento empleado, la *coordinación entre todos los servicios que tratan al enfermo, y por supuesto como ya se ha comentado, la posibilidad de *utilización de la información recogida con fines estadísticos. Custodia y confidencialidad Es cometido también del archivo central garantizar el buen uso de la documentación custodiada y la confidencialidad de la información que la historia clínica contiene. Para ello será de utilidad el establecimiento de un reglamento interno de funcionamiento, así como formar a todo el personal del hospital en el deber de respeto a la intimidad y la vigilancia en el cumplimiento de la normativa vigente sobre confidencialidad y tratamiento de la información. 99 Organización y sistemas de archivo: En función de que la documentación a archivar en un centro hospitalario esté concentrada en un área única o en áreas diferentes distantes entre sí, los archivos de HC pueden clasificarse en centralizados, descentralizados, y mixtos, en función de que la documentación esté agrupada en un único lugar o dispersa por lugares diferentes. Archivos centralizados Supone el almacenamiento de la totalidad de las HC de un centro sanitario en un depósito, es decir, todas las HC de los pacientes atendidos en un centro se archivan juntas en un espacio suficientemente grande, delimitado en función de su área sanitaria de influencia, al que se llama archivo central y son solicitadas a éste desde las consultas y unidades donde se atiende al paciente. El archivo central las presta y distribuye controlando su retorno al final del proceso. Un archivo de estas características presupone que la HC sea: o Única. Cada paciente tendrá una sola HC en el centro. o Acumulativa. Todos los documentos asistenciales que se generen en torno a un paciente se incluirán en este expediente. o Integrada. La documentación de todos los episodios asistenciales de un paciente debe quedar archivada en su HC, evitando la duplicación de documentos. Ventajas de los archivos centralizados. Unifica, acumula e integra toda la documentación clínica generada por un paciente. Permite disponer, en un momento determinado, de toda la documentación perteneciente a un individuo. Facilita la elaboración de protocolos y estándares para el tratamiento de la documentación Favorece la disminución de los costes de tratamiento de la información. Desventajas de los archivos centralizados. Obliga a disponer de un gran espacio adaptado que posea buenas comunicaciones con los distintos servicios del hospital Exige controlar de forma rigurosa la existencia y ubicación exacta de todas las historias clínicas, tanto de las archivadas en el depósito como de las que se encuentren en circulación por motivos asistenciales, docentes o de investigación. Impone establecer detalladas rutinas de trabajo y circuitos de transporte interno de la documentación hacia las diferentes unidades y servicios que solicitan la HC. Archivos descentralizados A diferencia del caso anterior, no existe un espacio único en el que se reúna la totalidad de expedientes clínicos generados en el centro. En este caso, las HC quedan almacenadas por separado en las distintas consultas y unidades donde se atiende al paciente sin que exista ninguna 100 relación entre ellas. De esta forma se crean archivos particulares, tantos como servicios haya en el centro, y organizados según criterios individuales y diferentes, formando así pequeñas unidades de documentación sin criterios comunes. Históricamente, los archivos hospitalarios tenían estas características debido a la preferencia de los servicios por controlar y organizar su propia documentación. Ventajas de los archivos descentralizados. Facilita la consulta, a los miembros del servicio en el que se genera la documentación, ya que ésta se encuentra disponible en el mismo lugar de origen. Existe la mínima posibilidad de extravío de expedientes, ya que éstos generalmente no circulan por el hospital. Necesita menos cantidad de espacio para ubicar el depósito de HC, ya que su volumen es menor. Desventajas de los archivos descentralizados. Fragmenta y disgrega la información relativa al paciente dificultando la visión integral del proceso actual y de los procesos morbosos anteriores. Genera multiplicidad de HC particulares. Imposibilita disponer, en un momento determinado, de toda la documentación a nivel institucional perteneciente a un individuo. Favorece la duplicación de documentos. Dificulta la elaboración de protocolos y estándares para el tratamiento de la documentación y la información Archivo mixto Antiguamente existían hospitales con una gran actividad de consultas externas y dificultades de transporte interno que utilizaban como organización básica este sistema, al que también se llamaba archivo semides-centralizado. En él la HC de los pacientes quedaba depositada en los archivos de las consultas externas durante el tiempo que éste recibía tratamiento. Existía un archivo central que controlaba esos archivos periféricos, al que se transfería la HC en el momento en que el paciente dejaba de acudir a la consulta. Hoy en día, este tipo de archivo ha desaparecido, y actualmente suele llamarse archivo mixto al paso intermedio en la conversión de un sistema descentralizado a un sistema centralizado. El proceso de centralización del archivo de un hospital suele llevarse a cabo lentamente, en ocasiones se tardan años, y esto puede favorecer situaciones en las que podremos encontrar funcionando, de forma independiente, un archivo central y archivos periféricos en distintas unidades y servicios. La lentitud del proceso se debe a que: La unificación de la documentación de un individuo, suele realizarse en el momento en que el paciente acude al centro en solicitud de asistencia 101 Existe por parte de las consultas y unidades una gran reticencia a transferir su documentación ya que dejan de controlarla y deben confiar en la buena organización del archivo central. Sistemas de clasificación y ordenación de la historia clínica Para facilitar el manejo y localización de información en la historia clínica, es preciso que sus documentos se ordenen de manera homogénea en todo el hospital. Por lo tanto, el hospital debe decidir cómo se hará el orden de cada documento. Existen 3 modelos de estructuración de la historia clínica: a) Cronológico puro. b) Cronológico por servicios. c) Cronológico por episodios. Cronológico puro Los documentos se colocan según tipos y se agrupan según las fechas de asistencia del paciente. Ejemplo: 1º. Bloque con todos los informes clínicos. 2º. Bloque con todas las hojas de anamnesis y exploración clínica ordenadas por fechas de asistencia. 3º. Bloque con todas las hojas de evolución ordenadas igualmente por criterio cronológico (ya sean de ingresos o de consultas externas todas juntas, independiente del servicio que las realiza). 4º Bloque con todas las órdenes de tratamiento según fechas, independientemente del servicio que las genera. Sigue igual criterio para la documentación de enfermería, analítica, informes de exploraciones especiales, anatomía patológica, radiodiagnóstico…. VENTAJAS: Se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas. Se puede acceder fácilmente a los datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad. INCONVENIENTES: Es más difícil seguir la situación del paciente en relación a la asistencia recibida por cada servicio. Se dificulta la revisión de la información de las consultas externas, sobre todo si éstas son espaciadas y los ingresos muy frecuentes. 102 Cronológico por servicios Toda la documentación de un servicio determinado, está agrupada y siguiendo el orden cronológico de sus documentos. Ejemplo: 1º. Todos los informes clínicos del servicio. 2º. Todas las hojas de evolución, ya sean de consulta o de ingreso hospitalario de un mismo servicio, ordenadas cronológicamente. 3º.- El resto de documentos del servicio. A veces cierta documentación puede ser útil para todos los servicios por lo que se coloca en un bloque común al final de historia clínica, se ordena por tipo de documento y dentro del tipo, por orden cronológico. En este bloque, estarían los informes de exploraciones especiales y resultados analíticos. VENTAJAS: Es más sencilla a la hora de revisar la situación del paciente a medida que va a evolucionando en un mismo servicio. INCONVENIENTES: Es difícil de conocer la situación clínica del paciente en su globalidad y la última información. Cronológico por episodios Se organiza en episodios asistenciales. Se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso, de la documentación de los episodios de consultas externas. Es el más utilizado. VENTAJAS: Información bien estructurada y fácil de localizar según servicio y fechas, sobre todo cuando se necesita consultar con rapidez. INCONVENIENTES: Se separan los episodios de consultas externas y las de hospitalización con lo que si es ingresado se puede olvidar consultar los documentos de las visitas a consultas externas que indican el seguimiento del paciente. Ordenación de las historias clínicas El método más utilizado en la ordenación del archivo de historias clínicas, es el sistema de dígito terminal dado que éste permite el llenado del archivo al mismo tiempo en todos los sectores y se disminuye el número de errores. Se ahorra un 33 % de tiempo en la extracción de Historias Clínicas. Normalmente, un Archivo de Historias Clínicas está formado por estanterías móviles 103 Código de color o Signatura topográfica Consiste en que cada número del 0 al 9 tiene permanentemente asignado un color. El número de historia clínica se coloca con la pegatina de color y en un lugar visible para la localización inmediata. Permite cualquier posible error de archivado Etiqueta con código de barras De ésta forma y con el lector de código de barras, se pueden captar automáticamente los movimientos de las Historias Clínicas sin posibilidad de error y en un tiempo mínimo de operación. Sistema doble-dígito-terminal Éste sistema consiste en dividir el número de historia clínica en grupos de dos cifras Se leería de derecha a izquierda. El archivo se divide en 100 secciones y éstas a su vez en 100 subsecciones Para que éste sistema funcione correctamente, es conveniente que todas las secciones dispongan de igualdad de espacio para archivar la documentación, que la división de secciones se adapte a la estructura física de estanterías, no debiéndose utilizar fracciones de las mismas como divisiones, dado que esto inducirá a error al alterar la homogeneidad de la estructuración, y por último, recordad la utilidad de emplear sistemas de ayuda óptica como son las etiquetas de color en los lomos de las historias clínicas o bordes de los sobres que las contengan Ejemplo.- La historia nº 153755 estaría situada en la sección 55, subsección 37 Todas las historias acabadas en 55 estarían juntas Circuito de la documentación: Solicitud de historias clínicas de pacientes que acuden a urgencias A todo paciente que acuda al servicio de urgencias del hospital se le deberá abrir un informe de asistencia de urgencias, conocido también como la "historia clínica de urgencias". Se trata en definitiva de un documento en donde queda reflejada la asistencia prestada, y el resultado de las pruebas complementarias realizadas durante la estancia del usuario en dicha unidad del hospital. El archivo debe garantizar la custodia de las HC de urgencias. Además deberán establecerse sistemas adecuados de gestión que aseguren la recuperación y entrega en concepto de préstamo tanto de esta documentación, como de aquellas historias clínicas que, correspondiendo a pacientes atendidos con anterioridad, son solicitadas desde dicha área. Es evidente que las peticiones efectuadas desde el área de urgencias llevan implícitas un alto grado de premura en la ejecución de la demanda. Por ello, el archivo deberá organizar sus circuitos para entregar de inmediato aquella documentación solicitada desde la unidad de urgencias, garantizando además, que dicha entrega pueda llevarse a cabo a lo largo de las 24 horas del día 104 Solicitud de Historias Clínicas para ingreso y hospitalización Ingresos programados: La solicitud de la documentación del paciente será realizada en el momento de la formalización del ingreso, a través de la unidad de admisión de enfermos. Formalizada la petición se comprueba la existencia de HC: a) Existe historia clínica: Si el paciente cuenta con HC generada en anteriores asistencias, se procederá a recuperar la documentación solicitada, añadir al expediente la solicitud de ingreso, registrar el préstamo y la nueva ubicación de la documentación (planta, servicio, etc...), y remitir la historia clínica a la unidad de hospitalización en donde vaya a estar ubicado el paciente. b) No existe historia clínica: Si no figura HC anterior al ingreso estaremos ante un paciente que acude por primera vez al hospital. Se tratará de pacientes que han sido previamente tratados en un centro de especialidades dependiente del hospital, o pacientes que acuden procedentes de otro hospital que tienen a éste como centro de referencia, pero que por dificultades en el desarrollo informático del área no puede mantenerse un único fichero de identificación. Se procederá a la apertura de la HC y una vez abierta ésta el circuito a seguir es igual que en el caso anterior. En el caso de los ingresos programados, el reparto de historias clínicas puede organizarse escalonadamente. Por término medio y, considerando que la mayor parte de los ingresos programados se llevan a cabo durante la tarde, este reparto puede establecerse en dos o tres veces. Todo ello sin menoscabo de la entrega de aquellas historias clínicas requeridas como urgentes. Ingresos urgentes: Cuando el usuario ingresa desde urgencias, la solicitud al archivo de la documentación clínica generada en anteriores asistencias, se realizará a través de admisión de urgencias. Una vez formalizado el ingreso del paciente, se le comunicará al archivo la unidad hospitalaria de destino para posterior control de la documentación prestada. En este caso y, si la historia clínica hubiera sido remitida desde el archivo a la unidad de urgencias, será trasladada junto al paciente a la planta de hospitalización que se le asigne. La entrega de las historias clínicas solicitadas como urgentes será de inmediato y a continuación de la petición. Para ello el archivo central tendrá personal destinado a la recepción, atención e inmediata resolución de este tipo de peticiones. Sea cual sea el tipo de ingreso, la solicitud de la documentación clínica al archivo viene favorecida por la informática. Así, resulta más funcional y ventajoso para la organización que la orden de ingreso (hoja clínico-estadística), una vez introducida en la aplicación de gestión de pacientes, salga a través de la impresora ubicada en el archivo central de historias clínicas, con lo que se favorece la programación del trabajo. 105 Solicitud de historias clínicas para consulta externas La organización para la correcta distribución de las historias clínicas correspondientes a usuarios que van a ser atendidos en consultas externas varía en función del volumen y el tipo de consulta. Los expedientes clínicos deben ser entregados con suficiente antelación para que estén en la consulta cuando acuda el usuario. Deberá establecerse un estricto control de circuitos de tránsito de documentación de forma que los resultados de los estudios complementarios planteados sean incluidos en la historia clínica del paciente. El circuito habitual consiste en que dicha documentación es remitida por la unidad central que realiza la prueba (radiología, bioquímica, anatomía patológica, etc...) a la consulta solicitante. Cuando el paciente acude de nuevo a consulta para que le comuniquen los resultados, dichos documentos son integrados, por la propia consulta, en la historia clínica. Citación de primer día: La unidad de citaciones deberá remitir al archivo central de historias clínicas, con una antelación de 48 horas como mínimo, la relación de los expedientes clínicos necesarios en las distintas consultas para la correcta atención de los usuarios que han sido citados. Una vez recibida, el archivo central comprobará si los citados tienen historia clínica en el hospital. En caso afirmativo, preparará dicha documentación disponiéndola en concepto de préstamo. Si el paciente no tiene historia clínica abierta en el centro, se recomienda que el procedimiento a seguir tenga presente criterios de funcionalidad. Lo normal sería que el archivo central procediera a la apertura de la correspondiente HC, pero el usuario no siempre acude a la consulta: no le viene bien acudir a una cita prefijada y no lo comunica, hay que descitarlo por producirse alguna anomalía por parte de la consulta, o simplemente se produce un error en la citación. En estos casos, nos encontraríamos con la existencia carpetas que no contienen ningún dato clínico, pudiendo transformarse con el tiempo este servicio en un almacén de papeles sin ninguna utilidad. Por ello, a pesar de estar citado el paciente, no se debe generar historia clínica hasta que no acuda al hospital. En este caso el procedimiento recomendable es que el paciente acuda a la unidad de citaciones antes de que vaya a ser llamado a la consulta. Allí se recogerán todos los datos administrativos necesarios para la apertura de expediente, pasando el paciente a continuación a dicha consulta. El documento administrativo será remitido al archivo central de historias clínicas por parte de la unidad de citaciones y el archivo procederá a la apertura de la carpeta de historia clínica. A posteriori, es decir, al finalizar la consulta, los documentos generados con motivo de la misma deberán remitirse también al archivo central para ser integrados en la nueva historia clínica. Consultas de revisión o continuación de asistencia, No cabe la posibilidad de ausencia de historia clínica ya que se trata siempre de pacientes que han estado en anteriores ocasiones en el hospital. Es conveniente preparar los expedientes clínicos con 106 tiempo, mínimo de 48 horas, procurando, por otra parte, su permanencia fuera del archivo el mínimo tiempo posible. Consultas externas urgentes y no programadas: Se da la circunstancia de que algunas consultas externas atienden directamente las urgencias que sobre su especialidad acuden al hospital. El archivo central deberá poner los medios para que estas peticiones sean atendidas en el acto, debiendo para ello, planificar los tiempos del personal que atienda estas peticiones urgentes. Preparación y préstamo de historias clínicas Cualquier sistema de localización y préstamo de historias clínicas en el hospital deberá responder a las siguientes cuestiones: Quién solicita la documentación: si la solicitud responde a necesidades de consultas externas, hospitalización o a cualquier otro departamento que requiera la historia clínica. Para qué se usará la documentación clínica dentro del marco hospitalario: asistencia, docencia, investigación, evaluación de la calidad prestada, planificación y gestión, así como instrumento de investigación judicial. En qué lugar se necesita la documentación solicitada, puesto que el archivo debe conocer dónde estarán ubicados —y por lo tanto localizados— los expedientes clínicos mientras se hallen en concepto de préstamo. Cuánta documentación se entrega, ya que interesa saber si al llevarse a cabo el préstamo se entrega la historia clínica completa, sólo alguna iconografía, algunas pruebas radiológicas..., etc. Por último, la fecha en la que se entrega la documentación es importante para establecer pautas de organización del trabajo de búsqueda y procedimientos de reclamación de la misma, una vez que se tenga constancia de que las circunstancias para las que se pidió esta documentación han finalizado. Se recomienda que sea únicamente el personal del archivo, en base al conocimiento previo de la información requerida, quien organice y ejecute el préstamo de la documentación así como que sea este mismo personal el que acuda a recogerla. Así mismo debe establecerse la prioridad en la entrega de la documentación solicitada en base a criterios exclusivamente asistenciales, siendo la documentación solicitada en el área de urgencias la que constituiría el principal objetivo, seguido de la solicitada en consultas y para exploraciones especiales y en tercer lugar la requerida para hospitalización. 107 Conservación de las historias clínicas Historias clínicas activas e inactivas En función de su utilidad y frecuencia de uso, las HC de los pacientes atendidos en un centro sanitario pueden estar activas o inactivas: Son historias activas si el paciente está actualmente visitándose o ingresado y, por tanto, genera información que queda registrada en los documentos que integran su HC. También se consideran activas aquellas historias que son solicitadas para investigación o docencia aunque el paciente no haya acudido al centro o haya sido éxitus. Son historias inactivas o pasivas aquellas pertenecientes a pacientes que no han tenido actividad asistencial durante un período de tiempo determinado y que, por tanto, no han generado información que haya engrosado su HC. También se consideran HC pasivas las pertenecientes a pacientes que han sido éxitus y no son solicitadas para investigación o docencia. A efectos del archivo, la situación de actividad o inactividad de una HC depende, por tanto, de movimiento que ha tenido la historia, es decir, de si ha sido solicitada en préstamo o no durante un intervalo de años determinado. El tiempo de permanencia en situación de actividad de una HC puede ir desde 3 hasta 5 años (7 años en la Junta de Andalucía) y, a falta de legislación específica, cada centro la define en función de unos criterios propios que se establecen a partir de los factores siguientes: Grado de movimiento de los expedientes, teniendo en cuenta todos los posibles solicitantes de la documentación, tanto préstamos para asistencia como préstamos para investigación o docencia. Características de la población que atiende el centro sanitario: edad media y patologías más comunes. Tipo de hospital: quirúrgico, general, socio-sanitario, etc. Infraestructura del centro: espacio destinado a almacén de HC, personal, presupuesto, etc. Según la OMS, la mayoría de las HC tienen una vida media activa de 5 a 10 años, por lo que se puede establecer que transcurridos 10 años sin que la documentación haya sido solicitada para ningún fin se puede considerar histórica. En función de la situación de actividad o inactividad de las HC, un archivo de HC puede organizarse en tres fases: archivo activo, pasivo e histórico. Archivo activo: Aquél que reúne las HC activas, es decir, los expedientes sometidos a continua utilización y consulta. 108 Archivo pasivo: Aquél que reúne las HC inactivas, es decir, aquél al que se han de transferir los documentos de los archivos activos cuando su consulta durante un intervalo de tiempo de 3 a 5; años es nula, y en el que permanecen hasta su transferencia al archivo histórico. Archivo histórico: Aquél al que se ha de transferir desde el archivo pasivo la documentación clínica que, transcurridos 10 años sin ser consultada, deba conservarse permanentemente por no haber sido objeto de dictamen de eliminación por parte de la comisión competente. En el archivo pasivo e histórico, las HC depositadas deben estar debidamente identificadas y archivadas según un sistema de clasificación determinado que no ha de ser necesariamente el utilizado en el archivo activo. Suele utilizarse un sistema que ahorre más espacio; por ejemplo, si en el archivo activo se utiliza el triple dígito terminal como sistema de clasificación, en el pasivo se puede utilizar el doble dígito terminal, que permite ocupar menos espacio. En cualquier momento se puede solicitar en préstamo HC del archivo pasivo; cuando esto ocurre, las HC solicitadas se reintegran de nuevo al archivo activo. Las HC solicitadas para investigación o estudio suelen devolverse al archivo pasivo, a criterio del centro. Algunos centros optan también por mantener un archivo de éxitus separado físicamente del archivo pasivo, debido a que son expedientes que se consultan con frecuencia para investigación o docencia. Los procedimientos a seguir para realizar la transferencia del archivo activo al pasivo se deberían incluir en el manual de normas del archivo, y deben contemplar los siguientes aspectos: Fijar el período de actividad e inactividad de una HC en función de las variables comentadas anteriormente: movimiento de expedientes, población de referencia, tipo de hospital e infraestructura del centro. Establecer la ubicación del archivo pasivo en el edificio y sus características funcionales (mobiliario, distribución del espacio, medidas de seguridad, etc.). Definir el sistema de identificación y clasificación para el archivado de las HC pasivas. Determinar la periodicidad y el intervalo de tiempo durante el cual se realizará el traspaso (períodos de transferencia), en función del personal disponible y el volumen de expedientes a traspasar. Por ejemplo, anualmente, durante los meses de enero y febrero, con dos personas en una jornada de trabajo completa. Establecer el sistema que se utilizará para realizar la transferencia: o Manual, utilizando etiquetas de último movimiento que se pegarán en los sobres contenedores. o Automatizada, a partir de listados proporcionados por el sistema informático que indiquen los últimos movimientos de las HC. Extraer los expedientes del archivo activo y registrar inmediatamente su nueva ubicación en el archivo pasivo. 109 Expurgo de documentos clínicos No existe un criterio común a nivel nacional sobre qué documentos de la HC deben conservarse permanentemente y cuáles pueden eliminarse, aunque queda claro que la documentación clínica forma parte del patrimonio cultural de una nación y que, por tanto, deben tomarse medidas para su conservación destruyendo sólo aquellos documentos que han perdido sus valores primario y secundario. En la década de 1970, la OMS, consideró que el período de tiempo que las historias deberían conservarse estaba en función del tiempo de reclamación legal existente en cada país, y como orientación general proponía los siguientes tiempos de conservación a partir de los cuales los documentos podían ser destruidos: Notas de enfermería, hojas de balances hídricos y gráficas de enfermería: deben destruirse al alta del paciente. Registro de altas y fallecidos: después de 1 año. HC de urgencias y consultas externas: después de 2 años. Estadísticas mensuales del hospital: después de 5 años. HC: 10 años después del alta del paciente. Estadísticas anuales: deben conservarse indefinidamente. Índice de pacientes, de enfermedades y de intervenciones: deben conservarse indefinidamente. Registro del parto y registro de admisión con el NHC: deben conservarse indefinidamente. En España, y a falta de otra legislación sobre expurgo de documentos clínicos, se puede tomar como referente el Decreto 45/1998 de la comunidad autónoma del País Vasco, vigente en la actualidad y basado en las recomendaciones de la OMS. Este decreto establece los documentos que integran la HC así como el registro de actividades clínicas de los servicios de urgencias de los hospitales vascos. Tras enumerar los documentos, definirlos y describir su contenido mínimo obligatorio, indica cuáles deben conservarse y durante cuánto tiempo, y cuáles pueden ser eliminados definitivamente. El procedimiento para abordar el expurgo de un archivo, implica los siguientes pasos: Determinar el valor de los documentos, analizando y estableciendo sus valores primarios y secundarios, y fijando los plazos de conservación o eliminación total o parcial. Seleccionar los documentos que han de ser eliminados o conservados en virtud de los plazos establecidos en el proceso de valoración. Redactar el manual de normas de actuación que reúne las instrucciones relativas a períodos de transferencia, eliminación y/o conservación permanente. Establecer el cuadro de eliminación con la relación de documentos, cuya propuesta de eliminación ha sido autorizada previamente por los órganos competentes. 110 Redactar el acta de eliminación donde se atestigua qué documentos se han eliminado en virtud del correspondiente cuadro de eliminación. Eliminar los documentos, destruyéndolos físicamente, por cualquier método que garantice la imposibilidad de su reconstrucción. Archivo y nuevas tecnologías. Microfilmación de documentos clínicos La miniaturización o sustitución de documentos no debe contemplarse como una solución al expurgo, sino como una solución a la falta de espacio. El proceso de valoración, selección y destrucción de documentos deberá realizarse igualmente antes de proceder a la migración hacia soportes de otra naturaleza que, en cualquier caso, deberán contar con garantías de autenticidad, integridad y conservación indefinida. En el mundo sanitario se utilizan dos técnicas diferentes: • Microfilmación, cuyo soporte es la micropelícula o microfilm. • Digitalización, cuyos soportes son los discos magnéticos y los discos ópticos. Antes de realizar el cambio de soporte de las HC, y tras haber llevado a cabo el expurgo, debe comprobarse que los documentos están ordenados correctamente según la normativa del centro y que corresponden al episodio que queremos digitalizar o microfilmar. Una vez realizado el cambio de soporte, deberán destruirse inmediatamente los originales. La eliminación de documentos no se llevará a cabo, sin embargo, si las técnicas de miniaturización se utilizan como copia de seguridad de los originales en papel. Con respecto a la sustitución, la legislación es poco clara. Los documentos microfilmados no tienen valor legal, y tampoco los digitalizados, ya que se considera que las nuevas tecnologías permiten la modificación de la información que contienen los ficheros electrónicos. La microfilmación es una técnica fotográfica aplicada a la reducción de documentos. Fue la primera que se empleó con este objetivo y, aunque han aparecido nuevas tecnologías, todavía se utiliza en los centros sanitarios ya que su coste es relativamente más bajo. Esta técnica utiliza como soporte el microfilm o micropelícula. El microfilm es una lámina de emulsión gelatinosa sobre un soporte transparente y flexible que sustenta partículas de nitrato de plata y que está protegida por material permeable y transparente. Al incidir la luz sobre él, las partículas de nitrato de plata se oxidan y al contacto con un líquido revelador forman una imagen. La aplicación de un líquido fijador estabiliza la imagen, y el lavado y secado posteriores permiten que la película quede lista para su uso. Las formas de presentación del microfilm son diversas, pero en el mundo sanitario se utilizan las siguientes: 111 Película en rollo. Puede ser de 35 mm, utilizada para microfilmar placas radiográficas, o de 16 mm, usada para la documentación clínica en papel. En cada rollo caben aproximadamente 3.000 imágenes, una por cada documento. Los rollos se numeran correlativamente y se guardan ordenados; dentro del rollo cada imagen tiene una posición definida que está referenciada en la base de datos del archivo para su posterior localización. Microfichas. Son láminas de microfilm de 15 x 9 cm en las que caben aproximadamente 98 imágenes. El sistema de localización del documento es igual que en el caso anterior. Jacket. Es un envase formado por dos láminas de plástico fino soldadas formando canales en los que se introduce la película. Este formato se utiliza generalmente para la presentación de placas radiográficas. Una vez confeccionado el microfilm, la consulta se realiza mediante la lectura a través de un aparato lector de microfilm que permite realizar copias en papel del documento. Si se solicita una HC que tenemos microfilmada, se busca el rollo de película que la contiene; se coloca el rollo dentro del aparato lector y a través de un teclado se introduce la posición del documento, éste es localizado automáticamente y aparece en pantalla; se comprueba que es el documento solicitado y se hace una copia en papel para que pueda ser utilizado. El microfilm necesita armarios especiales para su correcta conservación. Como medida de seguridad y para evitar pérdidas de documentación se realizan dos copias de la micropelícula. Digitalización La digitalización consiste en pasar un documento en soporte papel a un fichero electrónico legible por ordenador. Para llevarla a cabo se precisa de un escáner para la captura de imágenes y de un ordenador para su lectura, tratamiento y grabación en soportes magnéticos u ópticos con alta capacidad de almacenamiento, además de un software especial para la digitalización y recuperación posterior Aunque los escáneres permiten digitalizar texto que después puede ser reescrito y modificado mediante el sistema de reconocimiento óptico de caracteres (OCR), en el mundo sanitario esta técnica no se utiliza. Los documentos clínicos, tanto con información escrita como iconográfica, siempre se escanean como si fuesen imágenes. La resolución con la que escaneamos una imagen determina la calidad y la definición con la que la visualizaremos posteriormente. La resolución se mide en puntos por pulgada (dpi) y existen resoluciones recomendadas según el uso que daremos a la imagen escaneada. Tras la edición, las imágenes se graban en un fichero electrónico que puede tener diferentes formatos. Los formatos estándar de ficheros de imágenes son: BMP, TIFF, TGA, PCD, PSD, GIF y JPEG. Si se necesita conservar la calidad original en la imagen y no importa el tamaño del fichero que se genera, se utilizará un formato BMP o TIFF. Por el contrario, si tenemos poco espacio en 112 disco y necesitamos generar ficheros más pequeños, es recomendable utilizar el formato JPEG, con el inconveniente de que se pierde calidad de visualización en la imagen. Los soportes utilizados para guardar imágenes de documentos de archivo pueden ser magnéticos (discos duros, cintas y disquetes Zip) u ópticos (CD-ROM). Los discos duros han de ser de gran capacidad (8 Gb) y normalmente se utilizan como soporte intermedio de trabajo durante el proceso de escaneado, pero no como soporte para guardar la documentación de forma definitiva. Las cintas magnéticas tienen gran capacidad de almacenamiento, pero el tiempo de acceso a la información es largo ya que la lectura de los datos se hace de forma secuencial; se utilizan para hacer copias de seguridad del contenido de los discos duros. Los disquetes Zip son una buena solución como soporte magnético, ya que el acceso a la información es directo, es removible y su capacidad de almacenamiento es elevada, 100 Mb, aunque no suficiente para guardar gran cantidad de imágenes; además, son relativamente caros. Lo más habitual es utilizar discos ópticos o CD, ya que, además de resultar la opción más económica, tienen una capacidad de almacenamiento muy elevada (600 Mb) y gran resistencia y perdurabilidad. Por motivos de seguridad, es aconsejable utilizar CD-ROM no regrabables, ya que así nos evitaremos el posible borrado de la información. Se numeran correlativamente y se guardan ordenados Los documentos digitalizados se recuperan a partir de un programa gestor de bases de datos que contiene el número de registro, su descripción y un enlace con las imágenes. Si se solicita una HC que tenemos digitalizada, se procede a la búsqueda del CD donde está grabada, se lee con el ordenador a través del software y se hace una copia en papel utilizando una impresora, o en otro CD. Los discos ópticos, a diferencia del microfilm, no necesitan condiciones de conservación muy especiales. Actualmente se comercializan escáneres que permiten la captura simultánea de imágenes para ser grabadas en CD o trasladadas a un microfilm Indicadores de actividad y controles de calidad del archivo central de historias clínicas. Se plantea con frecuencia que cuando un archivo central da al resto de profesionales sanitarios la documentación necesaria para una adecuada atención al paciente, cumple sus objetivos. Pero en un sentido cualitativo más estricto, no sólo debe prestar adecuadamente, sino que también debe gestionar correctamente, lo que obliga a autoevaluarse y controlarse para corregir y detectar posibles deficiencias y mejorar en lo posible, lo cual permitirá una correcta distribución de los recursos destinados. Dichos controles evaluativos se realizarán mediante valoración de procesos de gestión y eficiencia, es decir, la valoración de costes y los tiempos de operación. Exactitud en el fichero maestro de pacientes (donde vienen recogidos los datos identificativos que son introducidos por admisión en el momento que dicho paciente toma por primera vez 113 contacto con el hospital). Realización de catas periódicas con las que poder asegurar que este índice sólo contenga un registro por paciente y que a su vez haga referencia a una sola historia clínica. Este fichero ha de ser único, sin divisiones por razón de sexo, edad, etc... Cada ficha sólo contendrá aquellos datos que permitan la correcta identificación del paciente y la localización de la historia clínica. Este índice ha de estar siempre puesto al día y en disposición de ser utilizado las 24 horas del día. Es preciso contabilizar el número de historias clínicas que son suministradas a diario por los distintos conceptos: hospitalización, consultas externas, informes, estudios, y que se encuentran a disposición del facultativo a la hora de efectuar la petición. Habrá que registrar también el número de historias clínicas que faltan y las razones por las que no han sido suministradas. Elaborar con periodicidad convenida, informes sobre la marcha del servicio, detallando la actividad realizada y especificando las deficiencias observadas (número de historias clínicas duplicadas, extraviadas, mal archivadas, no reclamadas...) y motivos que los expliquen. Todo archivo hospitalario debe elaborar índices, con periodicidad variable, pero nunca superior a un año, que den una idea de los resultados de su actividad. Los más usuales son: a. Índice de eficacia = Nº de documentos encontrados / Nº de documentos buscados; b. Índice de seguridad = Nº de documentos que vuelven / Nº de documentos que salen. Ambos índices deben situarse lo más próximos posibles a la unidad y nunca deben bajar de 0,95. c. Índice de rentabilidad = Nº de documentos buscados al año / Nº de documentos archivados. El índice de rentabilidad funcional tiene en cuenta sólo el depósito activo y admite cifras de hasta 3 o 4. En los hospitales con mucha actividad programada y donde las historias permanecen fuera del archivo central durante más tiempo que el estrictamente necesario para llevar a cabo la actividad asistencial, es preciso hacer un censo, con periodicidad frecuente. Esto ayuda a mantener un control activo y actúa como método de evaluación del sistema de localización, permitiendo que los fallos se descubran antes y puedan subsanarse con mayor celeridad. El archivo como unidad de apoyo a la docencia e investigación biomédica. El archivo central de historias clínicas deberá disponer de un local debidamente acondicionado para que los distintos profesionales puedan llevar a cabo revisiones de casos de su interés, evaluaciones de calidad a través de las distintas comisiones clínicas del hospital o cualquier otra investigación para la que necesiten del seguimiento retrospectivo de un conjunto de historias clínicas. La utilización de la historia clínica con finalidad científica viene explícitamente recogida en el artículo 6l de la Ley General de Sanidad: "...estará [la historia clínico-sanitaria única] a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del 114 enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos..." estableciendo también el mismo artículo los límites de esta disponibilidad: "...debiendo quedar plenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica..." y los mecanismos de garantía: "...los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes.". Para todos estos supuestos, el archivo deberá articular pautas que faciliten estas revisiones sin entorpecer el funcionamiento habitual. En aquellos supuestos en los que la historia clínica es necesaria para la presentación de un caso en sesión clínica, que suele documentarse con iconografía y resultados de pruebas complementarias, es habitual que el profesional que vaya a desarrollar la exposición, retire el mismo día la documentación del archivo, reintegrándola en el momento que finalice dicha sesión. En estos casos de préstamos internos de la documentación, deben existir por parte del archivo central controles que garanticen que la misma pueda ser localizada en caso de que se requiera para asistencia inmediata. Preparación y préstamo de la historia clínica para docencia e investigación Para llevar a cabo el seguimiento de la documentación prestada por el archivo central de HC deben considerarse una serie de procedimientos y normas cuya finalidad estará encaminada a evitar el extravío de expedientes, así como señalar los niveles de responsabilidad en su manejo. Destacan entre otras: a) Cualquier incorporación o préstamo de documentación clínica que se realice en el archivo central de HC debe quedar registrada inmediatamente, evitando la acumulación en montones de la documentación. Hay que tener en cuenta que ante cualquier solicitud de préstamo de documentación, el primer lugar donde se deberá buscar la información sobre el expediente será en el fichero de control (habitualmente ubicado en la aplicación informática de gestión de archivos) y si la entrada o salida de la documentación no ha sido registrada instantáneamente la información que permanece en el ordenador no es correcta. b) En la solicitud de documentación es imprescindible que se incluya el motivo del préstamo. Con ello conseguimos una información adicional que facilita su posterior localización: por ejemplo si se tiene controlada la persona que pidió una historia clínica que ahora nos solicitan, y no se tuviese controlado el motivo de préstamo (consulta, estudio, sesión clínica, hospitalización...), habría que recurrir a dicha persona que, tal vez, no sea fácil de localizar; si, por el contrario, se registra la causa de la petición, la búsqueda y localización de dicha documentación se hace de modo dirigido. Al contrastar en uno y otro caso los resultados, se demuestra que la ganancia en tiempo, calidad y seguridad de trabajo compensa la tarea que da la introducción del motivo de préstamo. 115 c) Los registros de entradas y salidas deberán hacerse siempre con la documentación delante, y no a partir de las listas que se envían al archivo con las consultas del día siguiente o con la lista de petición de historias para revisión o estudios. Si además el programa de gestión del archivo central está enlazado con el fichero maestro de pacientes, debe comprobarse en todos los casos la coincidencia de ambos registros pues con ello se reduce extraordinariamente la posibilidad de error. Para estas tareas es de gran utilidad la introducción de etiquetas con códigos de barras para la identificación del expediente. d) Durante el tiempo que la documentación permanezca fuera del archivo central, deberá exigirse a los profesionales o servicios depositarios que comuniquen de inmediato los posibles cambios de ubicación de los expedientes prestados. Este procedimiento deberá realizarse diariamente a la vez que la recepción de las historias prestadas. La información que debe ponerse al día, incluirá: Consultas externas: un censo de los expedientes que no se devuelven, el motivo y su nueva ubicación. Traslado de servicio o planta en hospitalización: fecha del traslado, motivo y nueva ubicación o servicio depositario. Legislación aplicable en sanidad: Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Real Decreto-Ley 16/2012 de 20 de abril., de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud Ley 2/1998, de 15 de junio, de salud de Andalucía. Vigente desde 27 mayo 2010 Ley 3/2009 de 11 de mayo de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario de la región de Murcia. En revisión Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha. Vigente desde 9 enero 2011 Ley 10/2014, de 29 de diciembre, de Salud de la Comunitat Valenciana. Vigente desde 1 enero 2015. Carta de derechos y deberes de los pacientes en Cataluña. Vigente desde octubre de 2015 Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud. Castilla y León. Vigente desde 14 mayo 2003 116 Ley 12/2001 de 21 de diciembre de ordenación sanitaria de la Comunidad de Madrid. Actualización a 31 de diciembre de 2015 Ley 8/200/ de 10 de Julio de Salud de Galicia. En revisión Ley 1/1992, de 2 de julio, del Servicio de Salud del Principado de Asturias. En revisión Orden SAN/28/2009, de 8 de septiembre, por la que se aprueba la Carta de Derechos y Deberes de los Ciudadanos en el Sistema Autonómico de Salud de Cantabria. Vigente desde 23 septiembre 2009 Decreto 147/2015 por el que se aprueba la Declaración sobre Derechos y Deberes de las personas en el sistema sanitario de Euskadi. Vigente desde 5 agosto 2015 Ley foral 17/2010 de 8 de noviembre de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la comunidad foral de Navarra. Vigente desde 16 noviembre 2010 LEY 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón. En revisión Ley 5/2003 de 4 de abril, de salud de las Illes Balears. En revisión ORDEN de 28 de febrero de 2005, por la que se aprueba la Carta de los Derechos y de los Deberes de los Pacientes y Usuarios Sanitarios y se regula su difusión. Islas Canarias Ley 2/2002, de 17 de abril, de Salud. La Rioja. En revisión Ley 3/2005 de 8 de julio de información sanitaria y autonomía del paciente de Extremadura. Vigente desde 5 agosto 2005 117 118 Ejercicios Unidad Formativa 5 1.- ¿Qué tres acepciones tiene el término “archivo” según el Consejo Internacional de Archivos? 2.- Define: • Fondo documental. • Productor • Génesis. • Información. • Conservación. • Tratamiento archivístico. 3.- ¿Para qué se utiliza la Historia Clínica en Atención Primaria? 4.- ¿Para qué ha sido concebida la Historia Clínica Informatizada? 5.- ¿Qué unidad es la responsable y encargada de gestionar un archivo clínico? 6.- ¿Cuáles son las funciones de un archivo central de historias clínicas? 7.- Junto al diseño y normalización de los documentos ¿Qué hay que tener en cuenta también? 8.- ¿Debe custodiar el SADC la historia clínica? 9.- ¿Qué es un archivo centralizado? 10.- En un archivo central ¿Cómo presupone que sea la Historia Clínica? 11.- Indica las ventajas y las desventajas de un archivo centralizado 12.- Indica las ventajas y desventajas de un archivo descentralizado 13.- ¿Cómo se colocan los documentos de la historia clínica en un sistema de ordenación cronológico puro? Indica las ventajas y los inconvenientes 14.- Indica las ventajas e inconvenientes en el sistema de ordenación cronológico por servicios 15.- ¿Cómo se organizan los documentos en el sistema de ordenación por episodios? 16.- ¿Cuál es el método más utilizado en la ordenación del archivo de historias clínicas? 17.- ¿Qué es el código de color? 18.- ¿Para qué sirve la etiqueta con código de barras? 19.- Explica el sistema de doble dígito terminal 20.- ¿Cuál es el circuito de la documentación en un ingreso programado? 21.- ¿Con que tiempo se solicita una Historia Clínica en una consulta de revisión? 22.- ¿A qué debe responder cualquier sistema de localización y préstamo de historias clínicas? 23.- ¿Qué son historias activas e inactivas? 24.- Según la OMS ¿Qué vida media activa tienen las Historias Clínicas? 25.- ¿Que es un archivo activo? 26.- ¿Cuánto tiempo deben conservarse los documentos según la OMS? 27.- ¿Qué pasos hay que seguir en el expurgo de documentos? 119 28.- ¿Qué técnicas se utilizan en el mundo sanitario para la migración de documentos a soportes? 29.- ¿Qué es la digitalización y como se realiza? 30.- Indica los formatos estándar de ficheros de imágenes 31.- ¿Qué procesos de gestión y eficiencia se realiza en el archivo central de historias clínicas? 32.- ¿Dónde viene recogida la utilización de la historia clínica con finalidad científica? 33.- Busca en Internet Ley General de Sanidad Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica Ley de Protección de Datos de Carácter personal Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias Ley de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud 120 Ejercicios Prácticos Archivo y Documentación Sanitaria Los datos contenidos en estos ejercicios prácticos no son reales. Son todos inventados. Se desconoce la existencia de personas con esos nombres, nº de DNI y de afiliación a la Seguridad Social. Así mismo, se desconoce si existe un Hospital llamado “La Milagrosa” El resto de datos contenidos en los documentos pueden ser inventados por los alumnos (domicilio, teléfono, etc). Los alumnos pueden inventar otros pacientes 1.- Confecciona un catálogo de documentos incluidos en la Historia Clínica del Hospital La Milagrosa 2.- Raúl López Fuentes, nacido el 23-05-2013, con Documento Nacional de Identidad 47874520C y nº de afiliación a la Seguridad Social 472576583035, acude por primera vez al Servicio de Urgencias del Hospital “La Milagrosa”. Su madre refiere que lleva 5 días con fiebre muy alta y que le resulta casi imposible bajársela. Después de permanecer en observación durante 4 horas y habiéndole administrado antipiréticos, el facultativo considera que debe ser ingresado en planta para realizarle pruebas. Es la primera vez que Raúl es ingresado en el Hospital. - Indica los pasos a seguir por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica -Elabora los documentos que se incluirán en su Historia Clínica, después de permanecer en planta 5 días. Las pruebas realizadas son: Radiografía Analítica La madre de Raúl, Sara Fuentes Lima, necesita un justificante para su empresa, de que estuvo en Urgencias con su hijo el día que fue ingresado. 3.- Antonia Sánchez González, nacida el 31-08-1930, con Documento Nacional de Identidad 47007853Q y nº de afiliación a la Seguridad Social 470254761991, ha llamado al 112 porque ha sufrido una caída. La ambulancia la traslada al hospital por posible rotura de cadera. El Servicio de Urgencias decide su ingreso, ya que efectivamente, se ha roto la cadera y es trasladada a la planta de Traumatología del Hospital “La Milagrosa”. Al día siguiente es intervenida y permanece en el Hospital 3 días. Al día siguiente de la intervención, la visita el rehabilitador. Las pruebas que se le realizan son: Radiografía Analítica ECG Indica los pasos a seguir desde que es llevada al Servicio de Urgencias hasta su alta y los documentos que se realizarán y los que se incluirán en la historia clínica. 4.- 15 días después de la fecha de alta hospitalaria, Antonia Sánchez González tiene que asistir a la consulta de traumatología. Enumera los procesos que se realizan. 121 5.- Pedro Antonio Jordán Sigüenza, nacido el 24-05-1999, con Documento Nacional de Identidad 47143756N y nº de afiliación a la Seguridad Social 471355766394 ingresa en la planta de cirugía por tener que ser operado de urgencia de apendicitis. Desconocemos si dispone de Historia Clínica. ¿Se abrirá una Historia Clínica? Realiza los pasos a seguir y confecciona los documentos necesarios mientras se encuentre en el Hospital “La Milagrosa” 6.- En la planta de Medicina Interna ya se han realizado todas las visitas de los facultativos. Los medicamentos que se prescriben son: 301-1 Paracetamol 1 gramo cada 8 horas 301-2 Insulina, Paracetamol 1 gramo si hay dolor, Amoxicilina 302-1 Capenon cada 24 horas 302-2 303-1 Xeristar cada 24 horas, Capenon cada 24 horas, Diamben cada 12 horas 303-2 Alipza cada 24 horas 304-1 Paracetamol 1 gramo cada 8 hora, Insulina 304-2 305-1 Alipza cada 24 horas, Paracetamol 0,5 gramos cada 8 horas 305-2 Capenon cada 24 horas, Diamben cada 12 horas 306-1 Diamben cada 12 horas, Alpiza cada 24 horas, Capenon cada 24 horas 306-2 Realiza el pedido a la farmacia La persona ingresada en la habitación 302-2 presenta vómitos y debe permanecer sin ingerir alimentos las próximas 24 horas. La persona ingresada en la habitación 305-1 el facultativo prescribe dieta blanda. La persona ingresada en la habitación 306-2 carece de dentadura, con lo que la comida será triturada Elabora el documento que se debe enviar a la cocina 7.- Raúl López Fuentes, que es un niño muy travieso, se ha roto la tibia derecha y debe ser operado. Realiza todas las operaciones que conlleva su ingreso. 8.- Ana María Fernández Pérez, nacida el 13-04-1990 y con Documento Nacional de Identidad 47112564P y número de afiliación a la Seguridad Social 471123669848 acude al Servicio de Urgencias del Hospital “La Milagrosa” con su marido y con un ojo morado, varios moratones por el cuerpo y una herida en la cabeza a la que tienen que dar 7 puntos de sutura. El facultativo pregunta a Ana María la forma en que se ha hecho dichas lesiones. Ana Mª, que está junto a su esposo, le dice que se ha caído en la bañera. El médico sospecha que las lesiones son por maltrato. Elabora los documentos que debe realizar el facultativo. 122 9.- Abdul Bulundi acude al Servicio de Urgencias del Hospital “La Milagrosa” aquejado de fiebre muy alta. El facultativo sospecha que se trata de fiebre amarilla y decide su ingreso. Indica los pasos a seguir por el facultativo y los documentos a elaborar. 10.- José María Soler Marquina, nacido el 09-03-1985 y con Documento Nacional de Identidad 47110320H y número de afiliación a la Seguridad Social 471014825845 acude a la planta de cirugía del Hospital “La Milagrosa” en la que estaba citado, para su ingreso por una operación programada para eliminarle un pequeño bulto que tiene en la axila izquierda. Realiza los pasos a seguir y los documentos que necesita en su estancia en el Hospital. 10.- El laboratorio de análisis clínicos de la Dr. Anabel Gómez, tiene que realizar una analítica a la paciente Soraya Díaz Pérez en la que tiene que introducir un compuesto radiactivo. Debes realizar el documento de Consentimiento Informado en donde se especifique los efectos adversos que puede tener la paciente. 11.- La consulta privada del Dr. Hernando Dospisos especialista en Neurología, recibe la visita del enfermo Antonio Sigeri Volta. Antonio informa al doctor, de que se va a trasladar a vivir a Italia y necesita un informe de alta en el que se especifique su Historial para ser tratado en Italia. Elabora dicho informe de alta. 12.- El Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital La Milagrosa, te ha encargado que realices el control de calidad de los documentos del Hospital. Debes confeccionar una encuesta para saber la satisfacción de los profesionales en cuanto a los documentos que utilizan. 123 124 Catálogo de documentos 125 Introducción: Este catálogo, es para recoger toda la documentación que circula por el hospital, tanto de uso externo como interno y normalizado por el Insalud. Con este catálogo, se pretende, aparte de que todo el personal del hospital tenga perfecto conocimiento de los documentos, asegurar la eficacia de uso de los documentos sanitarios, por parte del personal, para conocer la documentación y su utilidad. También asegura el control de los documentos en cuanto a alta y bajas. Debemos de saber que todos los documentos presentes en este catálogo, cumplen reglamentariamente las normativas estructurales y de cumplimentación fijadas por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital. Los documentos normalizados que va a contener éste catálogo, son: BLOQUE I: Administrativo Legal. o 00.00 Hoja clínico-estadística o 00 01 Hoja de codificación o 00.02 Hoja resumen de diagnósticos y procedimientos enfermería o 01.00 Solicitud de ingreso o 02.00 Parte de asistencia de lesiones o 03.00 Alta voluntaria o 05.00 Consentimiento para ingreso y tratamiento o 06.00 Renuncia de tratamiento BLOQUE II: De informes. o 10.00 Informe de alta o 11.00 Informe provisional de alta o 14.00 Informe clínico BLOQUE III: De anamnesis y exploración física. o 20.00 Lista de problemas o 21.00 Anamnesis o 22.00 Exploración física BLOQUE IV: De evolución. o 30.00 Evolución clínica o 31.00 Hoja de interconsulta 126 BLOQUE V: De órdenes médicas. o 50.00 Ordenes médicas BLOQUE VI: De enfermería. o Valoración de enfermería o 61.00 Plan de cuidados o 62.00 Gráfica de constantes y órdenes de enfermería o 63.00 Evolución y observaciones de enfermería o 65.00 Control de pruebas BLOQUE VII: De exploraciones complementarias. o 70.00 Informe de radiodiagnóstico o 76.00 Petición de laboratorio 127 BLOQUE I: ADMINISTRATIVO LEGAL 00.00 HOJA CLÍNICO-ESTADÍSTICA. Es el documento que recoge los datos personales y de filiación, propios de cada paciente en el momento en que se produce su ingreso en cualquiera de las unidades de hospitalización. Se cumplimenta por el personal del Servicio de Admisión y Documentación Clínica y se confecciona cuando se produce el ingreso en el hospital y en caso de traslado entre las distintas unidades de hospitalización. Es el documento que separa los documentos generados en cada episodio de hospitalización. 128 129 00.01 HOJA DE CODIFICACIÓN: Es el documento que recoge al alta, los datos resumen de cada uno de los episodios de ingreso que se producen en las distintas unidades de hospitalización. Se confecciona cuando se produce el alta de la unidad de hospitalización en la que ingresó el paciente, utilizando la Historia Clínica como fuente de datos. Es obligatoria la identificación y firma del codificador. Es cumplimentado por personal del Servicio de Admisión y Documentación Clínica. 130 131 00.02 HOJA DE RESUMEN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA: Es el documento que recoge los diagnósticos de las necesidades evaluadas por el equipo de enfermería. Lo cumplimenta el personal de enfermería. 132 133 01.00 SOLICITUD DE INGRESO: Es el documento médico que recoge la solicitud de ingreso en el centro, propuesta por los hospitales. Se lleva a cabo por el personal del Servicio de Admisión y Documentación Clínica en sus apartados de datos administrativos y datos del ingreso, siendo firmada por el facultativo que realiza el ingreso. Se confecciona cuando se produce el ingreso del paciente en el hospital. El documento original se archivará en la Historia Clínica del paciente, firmado por el responsable del ingreso y la copia se remitirá al Servicio de Admisión y Documentación Clínica. 134 135 02.00 PARTE DE ASISTENCIA POR LESIONES: Es el documento, que recoge la información referente a la actuación de los facultativos del hospital, cuando atienden a pacientes con lesiones producidas en accidentes laborales, tráfico, agresiones, intento de suicidio, intoxicaciones y, en general, en todas aquellas circunstancias que a juicio del médico sugieran un origen no natural y violento, susceptibles de acción judicialEste documento será cumplimentado por el facultativo que atienda al paciente tras realizarle la exploración. El original se remite al juez y la copia se archivará en la Historia Clínica del paciente, para tener constancia de ello. 136 137 03.00 ALTA VOLUNTARIA: Es el documento que justifica el abandono voluntario del hospital por parte del paciente en contra de las indicaciones de su médico responsable. Es cumplimentado por el facultativo encargado de la asistencia y es firmado por él y el paciente. Se confecciona cuando el paciente solicita el alta con carácter voluntaria. El original se archiva en la Historia Clínica del paciente y la copia es entregada al paciente. Ningún paciente que abandone el Hospital de forma voluntaria y en contra de la opinión de su médico, deber hacerlo sin el alta voluntaria bien cumplimentada. Si todo no está bien cumplimentado, el enfermo no se puede marchar. 138 139 05.00 CONSENTIMIENTO PARA INGRESO Y TRATAMIENTO: Es el documento por el cual, el paciente o su responsable legal expresan que ingresan de forma libre y voluntaria en el Hospital y que conocen la libre elección de tratamiento. El documento autoriza a los facultativos a realizar, en caso de urgencia, las actuaciones médicas necesarias sin el consentimiento previo a su realización. Mediante este documento, el paciente o representante legal, se compromete a abandonar el hospital cuando el médico responsable de su asistencia le dé a conocer el alta hospitalaria. También autoriza a que la información contenida en la Historia Clínica, puede ser utilizada con fines asistenciales, docentes, de investigación y legales, siempre que se guarden los requisitos de intimidad y confidencialidad exigida por la Ley. Este documento va a ser cumplimentado por el personal del Servicio de Admisión y Documentación Clínica, previa explicación del documento al paciente o su representante legal y tras la certeza de que ha sido leído o comprendido en su totalidad por los mismos. Se confecciona antes de que el paciente ingrese en el hospital y será firmado por el paciente o su representante legal y un testigo. El documento original se incluirá en la Historia Clínica y la copia se entrega al paciente o representante legal. Es condición indispensable, que el paciente o su representante y un testigo, firmen este documento antes de ingresar en el Hospital. 140 141 06.00 RENUNCIA DE TRATAMIENTO: Es el documento por el cual el paciente o su representante legal, expresan su renuncia a un determinado tipo de tratamiento. Es cumplimentado por el médico responsable del paciente, previa explicación de los perjuicios que de ella pudieran derivarse y haciendo constar al paciente, que la institución queda exenta de las responsabilidades por las consecuencias que del hecho pudieran derivarse. El original se guardará en la Historia Clínica del paciente, entregándose la copia al paciente o a su representante legal. Para que una renuncia de tratamiento se haga efectiva, es imprescindible la lectura y comprensión de este documento, así como las firmas de las personas citadas anteriormente. 142 143 BLOQUE II: DE INFORMES 10.00 INFORME DE ALTA: Es el documento resumen de la Historia Clínica, que persigue informar al paciente y a su médico de referencia del proceso asistencial que ha recibido. Al finalizar la estancia del paciente en la institución hospitalaria, el paciente, el familiar o persona allegada, recibirá en su domicilio el informe de alta. Este documento lo cumplimenta el médico responsable del cuidado del paciente y que da el alta al paciente. Está regulado por Ley y se confecciona cuando el paciente causa alta en la unidad de hospitalización, bien sea por seguimiento en régimen ambulatorio, alta definitiva o éxitos, con independencia de que el proceso que motivó el ingreso, esté o no concluido. El Informe de Alta, deberá ir mecanografiado con el original de la Historia Clínica, una copia al paciente y otra la médico de familia o especialista encargado del seguimiento del paciente. 144 145 11.00 INFORME PROVISIONAL DE ALTA: Cuando las circunstancias que fueran al alta del paciente, no pueda ser confeccionado el informe de alta, se elabora el informe provisional de alta que recogerá, de forma resumida, lo sucedido en el episodio de hospitalización. Se cumplimenta igual que el definitivo. Se confecciona cuando el paciente abandona la Unidad de Hospitalización, bien por seguimiento de régimen ambulatorio o bien por alta definitiva con independencia de que el proceso que motivó el ingreso está o no concluido. Podrá ser manuscrito con letra clara, con un original para el paciente y una copia que irá a su Historia Clínica hasta ser sustituido por el Informe Clínico de Alta (alta definitiva) que deberá ser enviado al domicilio del paciente en el plazo máximo de 15 días desde la entrega del mismo. 146 147 14.00 INFORME CLÍNICO: Este documento solo se utiliza cuando el enfermo solicite información por escrito de proceso, ateniéndose al apartado 4 de la carta de derechos del paciente. También se utiliza cuando la situación clínica del paciente requiera su traslado a otro hospital y cuando por requerimiento legal, deba informarse sobre aspectos clínicos de un paciente ingresado. Este informe se cumplimentará por el médico responsable del paciente y se confecciona cuando sea requerido en algunos de las situaciones anteriormente mencionadas. Debe ir mecanografiado y el original se guardará en la Historia Clínica del paciente y la copia se entregará al paciente o a la institución a la que vaya dirigido. 148 149 BLOQUE III: DE ANAMNESIS Y EXPLORACION FÍSICA 20.00 LISTA DE PROBLEMAS: Es el documento que recoge, por un lado, la patología crónica o incapacitante diagnosticada previamente y, por otro lado, una relación cronológica de todos los problemas de salud que aparecen en el paciente en el episodio de hospitalización 150 151 21.00 ANAMNESIS: Es el documento que recoge los datos que resultan de la 1ª entrevista que realiza el facultativo con el paciente y/o con sus familiares. La cumplimenta el facultativo que realiza el ingreso del paciente en el hospital o el médico responsable. Se debe seguir en la entrevista, el orden que se detalla en el margen izquierdo del impreso. 152 153 154 22.00 EXPLORACIÓN FÍSICA: Es el documento que recoge los datos resultantes de la 1ª exploración realizada al paciente y sirve para valorar la situación física del mismo a su ingreso en el hospital o en la unidad de hospitalización. Es cumplimentado por el facultativo responsable del paciente. Se recomienda seguir el orden que se detalla en el margen izquierdo del documento. Una vez realizada la anamnesis y la exploraciones complementarias que aporte le paciente al ingreso; in juicio clínico inicial y sus posibilidades diagnósticas diferenciales, las pruebas y exploraciones solicitadas y el plan terapéutico inicial. La exploración física debe llevarse a cabo en las primeras 24 horas siguientes al ingreso y constituye un documento fundamental para la valoración clínica del paciente. 155 156 157 BLOQUE IV: DE EVOLUCIÓN 30.00 EVOLUCIÓN CLÍNICA: Es el documento que sirve para registrar diariamente la evolución del paciente de acuerdo al plan de cuidados previamente establecido y la presencia de complicaciones y nuevos problemas de salud. Es cumplimentado por el personal facultativo responsable en cada momento de la asistencia del paciente. Cada hoja de evolución, deberá ir con fechas, hora, nombre legible y firma del facultativo que la realiza. 158 159 31.00 HOJA DE INTERCONSULTA: Es el documento que sirve para solicitar la opinión y evaluación de otros facultativos sobre determinados problemas de salud del paciente que requieren el asesoramiento de especialistas de otros centros hospitalarios, por tanto, se usará para interconsultas extrahospitalarias y hospitalarias. Es cumplimentada por el facultativo responsable en cada momento de la asistencia del paciente una vez que el Servicio de Admisión y Documentación Clínica ha gestionado la citación del enfermo en el hospital correspondiente. Es imprescindible que el paciente acuda a la interconsulta con este documento debidamente cumplimentado. 160 161 BLOQUE V: DE ÓRDENES MÉDICAS 50.00 ÓRDENES MÉDICAS: Es el documento donde se recogen las prescripciones facultativas al ingreso del paciente y aquellas que se vayan realizando en el curso del proceso clínico del paciente. Sirve para la preparación de la medicación en la farmacia y su posterior distribución, así como para la cumplimentación del documento 64.00 del bloque de enfermería. Es cumplimentado por el facultativo responsable en cada momento de la asistencia al paciente. Consta de 5 hojas: la original quedará archivada en la Historia Clínica del paciente y las siguientes se remitirán a farmacia. Las órdenes médicas serán ratificadas a diario indicando claramente tanto las nuevas órdenes como las suspendidas. 162 163 BLOQUE VI: DE ENFERMERÍA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA En este documento se recogen las valoraciones del personal de enfermería de los pacientes ingresados en cuanto a sus hábitos y costumbres, signos vitales, nutrición, etc. Deberá rellenarlo y firmarlo el personal de enfermería. 164 165 166 167 168 61.00 PLAN DE CUIDADOS: Es el documento que sirve para registrar el plan de cuidados de enfermería, dirigido a cada problema del paciente indicando de forma individual y ordenada, así como las actividades que de él deriven. Es cumplimentado pro el enfermero responsable del paciente (con una demora máxima de 24 horas desde su ingreso en la unidad) 169 170 62.00 GRÁFICA DE CONSTANTES Y ÓRDENES DE ENFERMERÍA: Es el documento que sirve para registrar las constantes vitales y otros parámetros del paciente, así como las actividades de enfermería que se deriven del plan de cuidados. Deberá ser cumplimentado por el enfermero/a responsable del paciente desde su ingreso en la unidad. 171 172 173 63.00 EVOLUCIÓN Y OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA: Es el documento que sirve para registrar diariamente la evolución del paciente de acuerdo al plan de cuidados previamente establecido y a las observaciones de signos y síntomas de interés que puedan interferir en su estado general. Se cumplimentará por los enfermeros/as de la Unidad de Hospitalización en cada turno y diariamente. 174 175 65.00 CONTROL DE PRUEBAS: Es el documento que sirve para controlar todas aquellas exploraciones complementarias y pruebas analíticas que sean solicitadas al paciente durante su estancia en la Unidad de Hospitalización. Se cumplimentará por el enfermero/a responsable del paciente en el momento de la solicitud de la prueba. En caso de solicitudes urgentes, la hará el enfermero/a que esté en ese momento y/o en ese turno al cuidado del paciente. 176 177 BLOQUE VII: DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 70.00 INFORME DE RADIODIAGNÓSTICO Es el documento que recoge las peticiones y los informes escritos de los estudios realizados en radiodiagnóstico. El apartado de Solicitud lo cumplimenta el facultativo solicitante quien debe justificar la petición con datos clínicos y especificar claramente y con detalle la exploración solicitada. El informe lo elaborará el radiólogo previo estudio de la exploración correspondiente, y lo mecanografiará el personal administrativo del Servicio de Admisión y Documentación Clínica... Cada exploración debe solicitarse en un impreso diferente. 178 179 76.00 PETICIÓN DE LABORATORIO: Es el documento que sirve para solicitar cualquier petición de análisis al laboratorio. Es un impreso único que recoge las solicitudes a hematología, bioquímica y microbiología. Es cumplimentado por el facultativo responsable del paciente en el momento de solicitar las pruebas analíticas. Para que el laboratorio analice una determinación, ésta debe tener marcado su cuadro correspondiente en el impreso. 180 181 182 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 1 1.- ¿Qué es la documentación como ciencia documental? La documentación como ciencia documental se podría definir como la ciencia del procesamiento de información, que proporciona un compendio de datos con un fin determinado, de ámbito multidisciplinar o interdisciplinar. 2.- ¿Qué es la biblioteconomía? La biblioteconomía es la recuperación y presentación clasificada, ordenada y valorada de documentos impresos y de vídeo y audio sobre un tema preciso, que puede ser un artículo o un sistema o un producto o un descriptor. En una obra científica es la bibliografía de un informe final, tanto la que ha sido utilizada como la sugerida de ampliación. En cinematografía, es la recopilación de fuentes escritas o audiovisuales sobre una película (documentación de un tema). En la obra científica o de no ficción formará parte de los créditos de la calidad del trabajo o bibliografía utilizada, y es parte del trabajo desarrollado, donde deberán figurar listas de fuentes; también son técnicas de documentación los glosarios, los índices temáticos y de autores citados, tablas auxiliares, etc. 3.- ¿Qué es un documento mercantil? Se considera Documento Mercantil aquél título, efecto, recibo, factura, nota de débito y crédito, albaranes, etc., el cual sirva para legitimar el ejercicio de las transacciones, así como poder documentar las operaciones de tipo mercantil en los justificantes de la contabilidad. 4.- Define Documentos Negociables y Documentos no Negociables Documentos Negociables: tendrán dicha consideración todos aquellos documentos que se pueden negociar a través de endoso o de descuento en una entidad financiera antes de su vencimiento. Documentos No Negociables: son todos aquellos documentos que sirven como base para los registros en los Libros de Contabilidad y, a la vez, pueden formar pruebas desde un punto de vista jurídico. Ejemplos de Documentos Mercantiles Negociables son la Letra de Cambio, los Pagarés y los Cheques mientras que supuestos de No Negociables son los Recibos, Facturas, Vales, Notas de Débito y Crédito, así como los Albaranes. 5.- ¿Qué es documentación financiera? Se entiende por documento financiero aquel en donde se recoge la instrumentación de la deuda: son los cheques, pagarés, letras, recibos, etc. Los documentos financieros son aquellos que dan lugar sólo al movimiento de fondos como contraprestación de las mercancías o servicios entregados en su momento. 6.- ¿Qué es un pagaré? 183 Es un documento siempre extendido a plazo (a un vencimiento). El documento está extendido por el importador a favor del exportador. 7.- ¿Qué es la información clínica? Son los datos que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de un individuo. También nos dice la manera de conservar o recuperar la salud de la persona. Es todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o dato que pueda ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de la persona o la forma de preservarla, cuidarla y, a ser posible, recuperarla. 8.- ¿Cuáles son las partes de los documentos? Por lo general, constan de tres partes: Cabecera. (superior) Cuerpo. (central) Pie. (inferior) 9.- ¿Se debe firmar un documento? Sí. Debe ir firmado por quien elabora el documento. A veces se le acompaña de sello. 10.- ¿Qué documento es el básico de información? La Historia Clínica es el documento básico de información. 11.- ¿Para qué sirve un catálogo documental? Un catálogo documental, es para recoger toda la documentación que circula por el hospital, tanto de uso externo como interno y normalizado por el Ingesa. Con el catálogo, se pretende, aparte de que todo el personal del hospital tenga perfecto conocimiento de los documentos, asegurar la eficacia de uso de los documentos sanitarios, por parte del personal, para conocer la documentación y su utilidad. También asegura el control de los documentos en cuanto a alta y bajas. 12.- ¿Quién fija las normativas estructurales y de cumplimentación de los documentos? La Comisión de Historias Clínicas del Hospital. 13.- Enumera 7 documentos incluidos en el catálogo documental con sus códigos o o BLOQUE I: Administrativo Legal. o 00.00 Hoja clínico-estadística o 00 01 Hoja de codificación o 00.02 Hoja resumen de diagnósticos y procedimientos enfermería o 01.00 Solicitud de ingreso o 02.00 Parte de asistencia de lesiones o 03.00 Alta voluntaria o 05.00 Consentimiento para ingreso y tratamiento o 06.00 Renuncia de tratamiento BLOQUE II: De informes. 184 o o o o 10.00 Informe de alta o 11.00 Informe provisional de alta o 14.00 Informe clínico BLOQUE III: De anamnesis y exploración física. o 20.00 Lista de problemas o 21.00 Anamnesis o 22.00 Exploración física BLOQUE IV: De evolución. o 30.00 Evolución clínica o 31.00 Hoja de interconsulta BLOQUE V: De órdenes médicas. o o o 50.00 Ordenes médicas BLOQUE VI: De enfermería. o Valoración de enfermería o 61.00 Plan de cuidados o 62.00 Gráfica de constantes y órdenes de enfermería o 63.00 Evolución y observaciones de enfermería o 65.00 Control de pruebas BLOQUE VII: De exploraciones complementarias. o 70.00 Informe de radiodiagnóstico o 76.00 Petición de laboratorio 14.- ¿Qué es la historia clínica? La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. 15.- ¿Cuáles son los cinco componentes principales de la historia clínica? Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: datos subjetivos proporcionados por el paciente datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias diagnóstico pronóstico tratamiento 16.- Además de los datos clínicos ¿Qué incorpora la historia clínica? 185 Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. 17.- ¿En qué soportes podemos encontrar la HC? Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes: Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos. 18.- ¿Para qué es imprescindible la información recogida en la HC? Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables. Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente. 19.- Según la Ley 41/2002 ¿A quién pertenece la historia clínica? La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (España), no especifica a quién pertenece la historia clínica, por el contrario sí que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas. 20.- ¿Qué es la documentación sanitaria Administrativa? La Documentación Sanitaria Administrativa son los documentos no clínicos que se utilizan para la gestión y Administración interna del centro sanitario También ayudan a la comunicación entre las unidades de enfermería y otros organismos del centro. Se suelen hacer para dejar constancia por escrito de las gestiones realizadas. 186 21.- ¿Qué es la documentación sanitaria asistencial? La Documentación Sanitaria Asistencial es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en la gestión relacionada con dicha atención. Son los documentos incluidos en la Historia Clínica, 22.-Enumera algunos documentos administrativos de gestión del hospital Documentos de petición y recepción de material de lavandería y lencería.o Petición a Lavandería.- Todas las toallas, pijamas, etc. que utilizan los pacientes se mandan a lavandería. Se rellena un formulario indicando el número exacto de cada tipo de ropa. Cuando esta ropa está preparada se devuelve a la planta. Para llevar un mayor control de este tipo de suministros, se debe de comprobar que se ha recibido la misma cantidad enviada. o Petición a Lencería.- Se realiza cuando la ropa, por su uso, se estropea. De este modo, se realiza una petición por escrito al servicio de lencería, solicitando material nuevo. El formulario remitido contendrá el número y tipo de artículos que se necesitan. Petición y recepción de medicamentos al servicio de farmacia.- Este formulario, se refiere a las peticiones que las distintas unidades asistenciales de un hospital, hacen al servicio central de farmacología. Se usa el sistema de dosis unitarias o unidosis. En él se incluyen la dosis del fármaco solicitado por persona y día y se envía a la unidad de farmacología diariamente, tras la revisión de los tratamientos de los pacientes, por parte del personal facultativo. El servicio de farmacia prepara por separado la medicación de cada paciente en dosis unitarias identificadas y se envía a planta en carros de dosis unitarias. Esta petición de farmacología, no existe como documento interno en los centros de salud, ya que los fármacos solo se administran en los que tengan servicios de urgencia. También existe petición de medicamentos al servicio de farmacia, para un pequeño almacén o botiquín con productos farmacéuticos, para ser utilizados en un momento determinado por una urgencia, etc. y no tener que solicitarlos en ese momento al servicio de farmacia. Suelen estar estos botiquines o pequeños almacenes, en las consultas, en las unidades de hospitalización, en las salas de curas, etc. Documento de solicitud al servicio de mantenimiento.- Son hojas o formularios que deben rellenarse para solicitar la reparación de alguna anomalía de tipo eléctrico, estructural, mecánico, etc. En ellas debe de indicarse la localización de la avería, así como al servicio de mantenimiento al que corresponda repararla, sean electricistas, fontaneros, albañiles, etc. Planillas de dietas o petición de dietas.- Este formulario es exclusivo de la hospitalización. Sirve para informar a la cocina del hospital, del número y tipo de dietas necesarias para cada planta. Se entrega todas las mañanas, antes de las 10 y por la tarde antes de las 5. Es importante comunicar cualquier variación que se produzca a lo largo del día, como pueden ser 187 altas o bajas. Cuando los facultativos ya han prescrito las dietas, se hace recuento de todas ellas y se hace petición al servicio de cocina y al de nutrición. Documentos de petición y recepción de material sanitario al almacén.- En las unidades de hospitalización y en los departamentos, existen pequeños almacenes. Para reponer estos, se debe hacer una petición al almacén general. Petición de material no sanitario.- Son los materiales de oficina, mesas, sillas, etc. que se solicitan al almacén general. Documentos de envío o petición de material al servicio de esterilización.- En este formulario se anotará el tipo de material a esterilizar, la cantidad y la unidad de la que procede, para facilitar su devolución una vez que esté esterilizado. En las observaciones, es conveniente anotar si el material a esterilizar, es considerado crítico, no crítico o semicrítico. En el caso de los hospitales, puede existir, o bien una unidad de esterilización en cada planta o bien un centro de esterilización para todo el hospital. En los casos de los centros de atención primaria, puede existir una unidad de esterilización por centro o una para varios centros. Planilla de turnos.- En ella se indica los horarios y los días de trabajo de los trabajadores del centro asistencial. Petición para solicitar un cambio de turno.- Si un trabajador necesita pedir un cambio de turno al que está adjudicado, lo tendrá que solicitar por escrito a través de un documento. En ocasiones, estos cambios, se hacen entre dos compañeros que previamente se ponen de acuerdo. Guía de acogida a los pacientes.- Proporciona información a los pacientes que ingresan en el centro asistencial. Se les informa sobre los horarios de comidas, utilización de la televisión, recepción de llamadas telefónicas en las habitaciones, régimen de visitas, servicio religioso, etc. Solicitud de cambio de especialista.- Se puede solicitar el cambio de especialista dentro de la misma especialidad a través de un modelo que le será facilitado al solicitante. Informes técnicos de actividad asistencial.- Son una serie de informes, en los que se indican la actividad asistencial que ha realizado el hospital, en un tiempo determinado. Protocolo de actuación ante una catástrofe.- Indica las actuaciones que se deben seguir en el ámbito sanitario en el caso de que se produzca una situación de catástrofe. Solicitud de vacaciones y permisos.- Es un documento que el personal cumplimenta cuando va a pedir días de vacaciones. Se anotan las fechas que se solicitan para el inicio y final de las vacaciones. Solicitud de permiso para ausentarse del servicio.- Es un documento que se utiliza cuando, por algún motivo justificado, el trabajador necesita ausentarse de su puesto de trabajo durante unas horas. 188 Guías de actuación y protocolo.- Son los protocolos de actuación ante una catástrofe, normas de seguridad, etc. 23.- Enumera algunos documentos administrativos relacionados con el paciente Estos documentos se originan como consecuencia del tratamiento de las consultas y de la estancia del paciente en el centro asistencial. También están incluidos los que se utilizan para llevar un registro administrativo del movimiento de los pacientes, tramitación de reclamaciones, sugerencias, etc. La receta médica.- Es el documento normalizado por el cual, los facultativos médicos legalmente capacitados, prescriben la medicación al paciente para su dispensación por la farmacia. La receta médica, tiene 2 partes: o Cuerpo de la receta.- Es el destinado al farmacéutico. o Volante de instrucciones para el paciente. En la actualidad, se impone la receta electrónica en todo el territorio nacional Tarjeta sanitaria individual.- Viene regulada por el artículo 57 de la Ley 16/2003 de 28 de Mayo de cohesión y calidad del sistema Nacional de Salud. Es una tarjeta personal e intransferible que debe tener cada miembro de la familia. Permite el acceso de los ciudadanos a los centros, a los servicios y a la prestación de la atención sanitaria que proporciona el Sistema Nacional de Salud. Las tarjetas incluirán los datos básicos de identificación del titular de la tarjeta, del derecho que le asiste en relación con la prestación farmacéutica y del servicio de salud o entidad responsable de la asistencia sanitaria. La Tarjeta Sanitaria Individual, facilita la identificación de forma rápida y correcta, a través del código de identificación personal (C.I.P.) que está impreso en la primera línea. En la actualidad, el CIP se hace a nivel nacional con el fin de que en todo el territorio nacional se tenga acceso a los datos del paciente y a su historia clínica. Solicitud de transporte sanitario.- Para el transporte especial de enfermo o accidentado cuando se den las siguientes circunstancias: o Una situación de emergencia que implique riesgo vital o daños irreparables, para la salud del interesado y así ordene o determine el facultativo correspondiente. o Imposibilidad física del imposibilitado u otras causas médicas, que a juicio del facultativo, le impida o incapacite para la utilización del transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario a su domicilio, tras recibir la atención sanitaria correspondiente. El transporte sanitario será desde el domicilio del paciente, centros asistenciales públicos o concertados o punto de la vía pública donde se efectúe la recogida (en el caso de urgencias) hasta el domicilio del paciente o lugar de asistencia de centros asistenciales públicos o concertados. 189 Estancias, ingresos, altas, cambios y traslados de enfermos.- Son documentos que también tramita el servicio de admisión y sirve para realizar las estadísticas hospitalarias. Quejas, reclamaciones, sugerencias y encuestas.- Las quejas, reclamaciones y sugerencias que realizan los pacientes, deben de ir por escrito y dirigido al Servicio de Atención al Paciente. Justificantes de asistencia.- Cuando un paciente desea justificar su asistencia a la consulta, el profesional que lo atiende podrá entregarle un documento que lo certifique. El justificante se emite a petición del paciente y suele ser solicitado por trabajadores que acuden al centro asistencial, en horario laboral y también por estudiantes. En este impreso debe indicarse la fecha, hora, nombre del paciente y centro al que ha acudido, junto con la firma del profesional responsable. Parte médico de incapacidad laboral temporal (IT Incapacidad Temporal).- Se define como a la situación en la cual, los trabajadores se encuentran incapacitados temporalmente para trabajar por enfermedad común, profesional, accidente sea o no laboral o por maternidad. El parte médico de baja, será expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento médico, entregando al trabajador 2 copias del mismo. Uno para él y otro para entregar a la empresa en el plazo de 3 días a partir del mismo día de su expedición. Los partes de confirmación de la baja, se expedirán en uno de estos supuestos: 1. Contingencias comunes (enfermedad común o accidente no laboral).- Al cuarto día de la situación de incapacidad y sucesivamente, mientras se mantenga, cada 7 días contados a partir del primer parte de confirmación. 3. Accidente de trabajo o enfermedad profesional.- El parte médico se expedirá inmediatamente después del reconocimiento médico del trabajador, entregándose 2 copias del mismo. Una para él y otra para que la entregue a la empresa en el plazo de 3 días a partir del mismo día de su expedición. El parte de confirmación de baja se extenderá a los 7 días naturales siguientes al inicio de la incapacidad. Datos del parte médico de IT.-Nombre y apellidos, D.N.I., fecha de solicitud, lugar y medio preferentes a efectos de notificación, número de afiliación a la Seguridad Social, régimen de la Seguridad Social al que está adscrito el solicitante, datos de prestación (fecha de baja, tipo de contingencia, recaída), datos de la empresa, etc. Parte de consulta y hospitalización o formulario P-10.- Este impreso, se utiliza para solicitar el ingreso hospitalario de un paciente, la consulta de un médico especialista o la atención en el servicio de urgencia. En él figuran los datos del facultativo responsable del paciente, los datos del paciente y otros datos médicos como el diagnóstico probable o cierto y el tratamiento al que ha estado sometido. 24.- Enumera algunos documentos sanitarios asistenciales 190 a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. 25.- ¿Qué es el informe clínico de alta? El informe clínico de alta o informe de alta hospitalaria (IAH) es el documento emitido por un médico responsable acerca de la atención a un paciente y que hace referencia a un episodio de hospitalización. En éste se refleja al final del proceso de atención un resumen del historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y el tratamiento recomendado. 26.- ¿Qué debe contener el IAH? Los datos administrativos del paciente, los referidos a sus antecedentes personales, la enfermedad actual, las pruebas y los procedimientos realizados durante el ingreso, la situación previa, el juicio clínico, el tratamiento y las recomendaciones. 27.- ¿Qué es el consentimiento informado? El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en la investigación, después de haber comprendido la información que se le ha dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas, sus derechos y responsabilidades. En algunos casos, tales como el examen físico de un médico, el consentimiento es tácito y sobreentendido. Para procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente. 191 Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón de incapacidad de hecho o biológica, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento. 28.- ¿Qué requisitos debe cumplir el consentimiento informado? El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son: Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones. Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante. 29.- Indica las excepciones al consentimiento informado Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente posea un riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalización del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta. 30.- ¿Qué es el testamento vital o documentos de voluntades anticipadas? El término testamento vital, documento de voluntades anticipadas o de instrucciones previas se refiere al documento escrito por el que un ciudadano manifiesta anticipadamente su voluntad -con objeto de que ésta se cumpla en el momento que no sea capaz de expresarse personalmente- sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos. Su aplicación se entiende en previsión de que dicha persona no estuviese consciente o con facultades suficientes para una correcta comunicación. 31.- ¿Qué deberá hacerse para que sea siempre efectivo el testamento vital? 192 Para que sea siempre efectivo, este documento deberá incorporarse al Registro de instrucciones previas correspondiente y a la historia clínica del paciente tanto para facilitar su acceso por los profesionales médicos como para que se pueda efectuar su revocación o modificación. 32.- ¿Qué dice el apartado 1 del artículo 11 de la Ley 41/2002? En el apartado 1 del artículo 11 de la Ley 41/2002 se indica que pueden incluirse instrucciones relativas al destino de su cuerpo o de los órganos del mismo una vez llegado el fallecimiento. En este sentido puede expresarse si se hace o no donación para trasplantes de órganos y si lo es de alguno o todos. Además puede indicarse el destino del cuerpo, su donación o el deseo de enterramiento o incineración. También puede mencionarse que rito o ausencia de rito religioso se desea. Puede también indicarse el esquema de valores o proyecto de vida que permita una mejor interpretación del documento. 33.- ¿Qué es lesión desde el punto de vista médico legal? Se entiende como lesión, desde el punto de vista médico-legal, toda alteración que produzca menoscabo o detrimento de la integridad corporal o de la salud física o mental, independientemente del mecanismo causal, que finaliza con la curación completa o con el establecimiento de secuelas. Comprende toda alteración anatómica o funcional, física o psíquica, producida de forma violenta. 34.- ¿Qué es un parte de lesiones? El parte de lesiones es un documento médico-legal, mediante el cual el médico comunica a la Autoridad Judicial la atención que se presta a un paciente que presenta lesiones que pueden ser constitutivas de una falta o delito de lesiones 35.- ¿Qué lesiones se tienen que notificar según su origen? Las lesiones que hay que notificar según su origen, son: Lesiones accidentales o Accidentes de tráfico o Accidentes laborales o Accidentes domésticos o Accidentes deportivos o Accidentes urbanos o Intoxicaciones o Catástrofes Lesiones criminales o Agresiones o Maltrato Lesiones autoinflingidas o Envenenamientos 193 o Intentos autolíticos 36.- ¿Qué debe contener el parte de lesiones? El parte debe constar al menos de: o Identificación del profesional e institución para la que presta sus servicios. o Identificación del lesionado, a ser posible con su DNI, y sus acompañantes, si estos aportan datos relativos al paciente. Debe incluir nombre, apellidos, edad, sexo, domicilio y teléfono. o Fecha y hora de atención. o Descripción de las lesiones (número, localización, extensión, naturaleza, morfología, presencia de traumatismos antiguos y posible afectación o no de órganos vitales). En el caso de que se apliquen puntos de sutura debe constar el número de puntos que se dan. Es muy útil la aportación de documentos gráficos (fotografías, dibujos). Si no se evidencian lesiones, hay que referir los síntomas manifestados por el paciente. o Posible mecanismo lesivo, según lo refiera el paciente. o Juicio diagnóstico. o Tratamiento prescrito y destino del paciente (alta, traslado, ingreso). o Pronóstico en relación con el riesgo que para la vida supone la lesión o enfermedad. 37.- Enumera otros tipos de partes de lesiones Parte de lesiones en Violencia de Género Parte de lesiones en Maltrato Infantil 38.- Según el consejo de Europa ¿Qué categorías de violencia existen? Según el Consejo de Europa, se distinguen las siguientes categorías de violencia: Violencia Física: se incluyen aquí todo tipo de agresiones corporales (empujones, golpes, ataques con armas, mordeduras, quemaduras, estrangulamientos, mutilaciones…) Violencia Sexual: comprende cualquier actividad sexual no consentida (visionado o participación forzada en pornografía, relaciones sexuales obligadas, tráfico y explotación de la industria del sexo…) Violencia Psicológica: concepto amplio que admite múltiples modalidades de agresión intelectual o moral (amenazas, aislamiento, desprecio, intimidación e insultos en público…) Violencia Económica: entendida como desigualdad en el acceso a los recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir el acceso a un puesto de trabajo, a la educación…) Violencia Estructural: término íntimamente relacionado con el de violencia económica, pero que incluye barreras invisibles e intangibles contra la realización de las opciones potenciales de los derechos básicos de las personas. Se sustenta la existencia de obstáculos firmemente arraigados y que se reproducen diariamente en el tejido social (por ejemplo, las relaciones de poder que generan y legitiman la desigualdad) 194 Básicamente es similar a otros partes de lesiones pero recogiendo un mayor número de datos tanto del punto de vista físico como del psíquico e incluso se incluye un organigrama práctico para saber cómo actuar ante éstas situaciones de violencia de género. 39.- Enumera otros documentos médico-legales Enfermedades de declaración obligatoria Parte de notificación de sospecha de reacciones adversas 40.- Indica la normativa en vigor aplicable a los documentos sanitarios Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ley 16/2003 de 28 de Mayo de cohesión y calidad del sistema Nacional de Salud Norma ISO-15489 195 196 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 2 1.- ¿Qué objeto tiene la normalización de la documentación clínica? La normalización de la documentación clínica tiene por objeto definir y hacer cumplir las características que deben tener los documentos clínicos y los que deben tener su reproducción, así como de su empleo y uso. 2.- ¿Cómo puede ser la normalización de los documentos de la Historia Clínica? La normalización de los documentos de la Historia Clínica puede ser: De dimensión: las dimensiones del documento (Tipo DIN A4/folio, etc.). De calidad: resistencia del papel. De simbología: identificación del centro. De marginación: distancia de los márgenes. De numeración y terminología: denominación de la hoja y anexo. 3.- ¿Dónde se recoge la normalización de los documentos de la Historia Clínica? Esta normalización suele estar expresada en el Reglamento o Manual de uso de la Historia Clínica que se suele elaborar en el seno de las Comisiones de Historias Clínicas y es aprobado por la Dirección del Centro y ejecutado por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. 4.- ¿Qué es el análisis documental? El análisis documental es un conjunto de operaciones encaminadas a representar un documento y su contenido bajo una forma diferente de su forma original, con la finalidad posibilitar su recuperación posterior e identificarlo. 5.- ¿Qué procesos se hacen en el análisis documental? En el análisis documental se produce un triple proceso: Un proceso de comunicación, ya que posibilita y permite la recuperación de información para transmitirla Un proceso de transformación, en el que un documento primario sometido a las operaciones de análisis se convierte en otro documento secundario de más fácil acceso y difusión Un proceso analítico-sintético, porque la información es estudiada, interpretada y sintetizada minuciosamente para dar lugar a un nuevo documento que lo representa de modo abreviado pero preciso 6.- ¿Cuáles son los elementos de un documento? Elementos materiales: El soporte del documento y el vehículo que lo transporta. Elementos gráficos: La forma en que la información se expresa en el soporte: pueden ser letras, números, puntos o pixeles, etc. Elementos lingüísticos: El término lenguaje en un sentido amplio: lenguaje escrito, audiovisual, pero también idioma, software, etc... 197 Elementos intelectuales: Es el contenido que el documento quiere transmitir. 7.- ¿Cuáles son las características de los documentos? Características físicas: Tienen relación con los elementos materiales y gráficos. Es imprescindible su conocimiento por parte de los profesionales de la documentación pues de una buena conservación de los soportes derivará una correcta conservación de los documentos. Son características genéricas, como la naturaleza del documento (Textual, gráfica, sonora, audiovisual, informática...); o bien otras más específicas, relacionadas con el soporte (papel, plásticos, magnéticos, ópticos...) como el tamaño, peso, movilidad, grado de resistencia, modo de producción, dependencia tecnológica, periodicidad... Características intelectuales: Se relacionan con los elementos lingüísticos e intelectuales. Objetivo, contenido, autoría, modo de difusión, accesibilidad, originalidad. El carácter intelectual de los documentos de la historia clínica permite determinar sus usuarios, su valor y su forma de tratamiento. o Usuarios: según el usuario del documento de la historia clínica, éstos a su vez pueden ser documentos primarios, secundarios o terciarios. Por documento primario de la historia clínica se entiende los originales destinados a un fin concreto. Los documentos secundarios son certificaciones o resúmenes de los documentos primarios. Sirven para notificar al juez o a las Autoridades Sanitarias. Los documentos terciarios son los elaborados a partir de primarios o secundarios, y condensan o elaboran una información de resumen o de evaluación. Sirva como ejemplo los informes de evaluación de los registros de enfermería y/o los informes de alta, en general son los informes y certificados. El certificado indica el estado de salud en un momento dado y es contrastado de forma fehaciente por el médico que lo extiende. El informe médico se refiere a antecedentes, anamnesis, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, revisiones y van dirigidos al solicitante. El certificado va dirigido a un tercero que lo solicite. o Valor: el valor del documento de toda la historia clínica, depende en función del tema tratado (anatomía patológica, informe quirúrgico, evolución, pruebas complementarias, etc.), así como de la antigüedad de las informaciones. En cada centro conviene determinar cuáles son los criterios más importantes para valorar su conservación o no. o Formas de tratamiento: los tipos de documentos responden a preocupaciones prácticas, con el fin de lograr tener una información del proceso asistencial de forma útil, sencilla y accesible. A nivel práctico, distinguimos en la historia clínica dos tipos de documentos operativos: los claves o esenciales y los marginales. 8.- Enumera los documentos claves 198 Se denominan documentos claves los de anatomía patológica, el informe de alta, el quirúrgico, anestesia, etc., suelen utilizarse frecuentemente en nuevos episodios asistenciales y generalmente su conservación indefinida viene obligada por el reglamento del centro o incluso por ley. 9.- ¿Cuáles son los documentos marginales? Los documentos marginales suelen ser fácilmente destruibles, después de cumplir los tiempos establecidos de perdurabilidad y son los siguientes: hojas de evolución, registros de enfermería, pruebas complementarias no significativas, etc. Estos documentos son denominados así porque una vez producidos se utilizan pocas veces a posteriori en nuevos episodios asistenciales. También a nivel práctico se indica que, en la ordenación de los documentos de la historia clínica, los primeros tienen que estar al inicio de los procesos asistenciales, ya que requieren un manejo de forma rápida. 10.- ¿Quién es el responsable primero del diseño de los documentos clínicos? El responsable del diseño de documentos clínicos será el Servicio de Admisión y Documentación Clínica del centro hospitalario Cada documento de la HS sólo se utilizará para el objeto que ha sido diseñada y autorizada por la comisión de Documentación clínica, Información y Estadística. 11.- Indica los elementos que contendrán los documentos tipo de la historia clínica .Los documentos tipo de historias clínicas, dispondrán de los siguientes elementos: 1 Dispondrá de identificación del Servicio Regional de Salud en su parte inferior izquierda. La identificación del centro sanitario se situará por debajo de la del Servicio Regional de Salud. El paciente se identificará en la parte superior derecha de cada documento. La denominación del documento se realizará en el espacio inmediatamente inferior a la identificación del centro. Todo documento, tendrá un número que representará su orden de inclusión en el episodio clínico. El tamaño del documento será DIN A4. El peso del papel será 60 a 80 grs. Los márgenes de todos los documentos serán: o margen lateral izquierdo 20 mm. o margen lateral derecho 6 mm. o margen superior 10 mm. o margen inferior 10 mm. 12.- ¿Con qué aplicaciones informáticas podemos diseñar los documentos clínicos? Procesadores de Texto: Programas cuyo principal objetivo es facilitar un método sencillo para la escritura, la corrección e impresión de un texto. Trabajar con un procesador de textos puede incluir las siguientes tareas: 199 Introducir el texto. ƒ Editar el texto. ƒ Dar Formato al documento. ƒ Acceder a una Vista Previa del resultado final. ƒ Imprimir el documento. En los procesadores de texto además del texto van grabados unos códigos de control que harán que los documentos puedan tener texto de diferentes apariencias y tamaños, modificar el tipo de papel, los márgenes, etc. Programas de maquetación: Publicar, editar libros y revistas sufre una revolución en los años 80. Primeros sistemas de edición de texto Macintosh. Hasta entonces publicar se basaba en la Prueba y el Error. Letras de Plomo y estaño y maquetación manual. Pasos para editar profesionalmente un documento: ‰ Editar el Texto (espacios: kerning, entre caracteres y leading, entre líneas) ‰ Generar las Imágenes ‰ Diseño de un Formato o Plantilla para la publicación (page layout) ‰ Colocar el Texto y los Gráficos ‰ Pruebas de Impresión (calidad borrador) ‰ Encuadernar (márgenes) Quark Xpress, Page Maker, Corel, RagTime (freeware), Tex y LaTex… 13.- ¿Qué es un documento vivo? Se conoce como documento vivo a aquél que está en constante actualización para reflejar los cambios en el concepto al que se refiere. 14.- ¿Por qué es diferente la historia clínica en Atención Primaria? Debido a las características especiales de la Atención Primaria, se ha hecho necesario diseñar una Historia Clínica diferente a la utilizada en el medio hospitalario. En Atención Primaria: Se considera al individuo desde un punto de vista bio−psico−social. Existen múltiples contactos con el Médico de Familia Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud La atención al individuo es multidisciplinar Se presta atención a la familia. 15.- En Atención Primaria ¿Cómo se cambian los términos diagnóstico y Tratamiento? En Atención Primaria los términos de diagnóstico y tratamiento se cambian por los de problemas de salud y plan de cuidados ya que realmente estos resultan más prácticos en Atención Primaria. 16.- Enumera los documentos que contendrá la Historia Clínica en Atención Primaria La Historia Clínica en Atención Primaria contendrá los siguientes documentos: 200 Lista de problemas Hoja de seguimiento Hoja de anamnesis y la exploración Hoja de seguimiento de consultas Hoja de informe de citación Datos generales Datos de identificación 17.- ¿Con qué elementos debemos contar para la informatización de la Historia Clínica? Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los siguientes elementos: A.− Soporte informático potente y centralizado con sistema de conexiones muy ágiles y capaces de gestionar adecuadamente terminales y sistemas conectados. B.− Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que permitan su interconexión y que contenga un sistema de gestión de datos ágil y consistente. C.− Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre sí y con la aplicación central, de manera que puedan transferirse datos de manera bidireccional. D.− La gestión de pacientes, su identificación y la de su HC ha de ser perfecta. No puede implantarse un sistema informatizado de HC en un hospital que no tenga garantías de un fichero maestro de pacientes, que no tenga definidos los episodios asistenciales... En resumen, en el que sus sistemas de informatización no estén organizados. E.− La HC debe estar estructurada de manera muy precisa: Esto obliga previamente a la definición de los datos que se van a informatizar y por tanto protocolizar su registro en el documento informático. Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje natural se transforme en lenguaje normalizado. Este es un proceso complejísimo en el que actualmente trabajan expertos en lingüística, investigadores de los procesos de decisión médica y representación del conocimiento, médicos documentalistas, y expertos en ciencias de la computerización. F.− El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la información del paciente es versátil (datos numéricos, textos, imágenes, gráficos...) G.− La calidad de la información que se aporta debe ser excelente. H.− Se precisan sistemas muy depurados de control de acceso a la información y de resguardo de la confidencialidad. I.− Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática deben estar suficientemente desarrollados. Son los encargados de realizar los diseños, gestionar los procesos y resultados, de manera útil para el hospital al que pertenecen y en el que actúan como administradores del sistema: 201 El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) identifica, crea el fichero maestro y realiza la gestión centralizada de pacientes. Así mismo, controla la información producida en el hospital y organiza de manera estructurada toda la información obtenida garantizando su asociación al paciente y episodio adecuado. Diseña la arquitectura de la HC informatizada interviniendo en la definición de los elementos informativos que la constituyen, tanto a nivel de tipos de información como de los datos concretos que se recogen y de la terminología estandarizada que se debe utilizar. Garantiza la consistencia, coherencia de la información que constituye la historia informatizada y su confidencialidad. Por último, analiza la información obtenida, procesándola y proporcionándosela al hospital en su conjunto y a los clínicos en particular. La informática diseña y supervisa las necesidades del Software y de los sistemas de comunicaciones. Estructura las aplicaciones locales de los servicios clínicos, de manera compatible con el sistema general. Proporciona herramientas de Software ágiles y diseñadas según las necesidades de los distintos usuarios, manteniendo en un nivel óptimo las funciones relacionadas con la capacidad de almacenamiento, de tiempo de respuesta, de rentabilidad y de seguridad. Es responsable además de evitar en lo posible que el sistema es obsoleto. • J.− Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de la HC, debe ser el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que implica de aportación presupuestaria y de personal, implicando así mismo cambios, en los modelos organizativos. 202 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 3 1.- ¿En qué consiste un Sistema de Gestión de la Calidad? Un sistema de gestión de la calidad (SGC) es una estructura operacional de trabajo, bien documentada e integrada a los procedimientos técnicos y gerenciales, para guiar las acciones de la fuerza de trabajo, la maquinaria o equipos, la información de la organización de manera práctica y coordinada que asegure la satisfacción del cliente y bajos costos para la calidad. En otras palabras, un sistema de gestión de la calidad es una serie de actividades coordinadas que se llevan a cabo sobre un conjunto de elementos (recursos, procedimientos, documentos, estructura organizacional y estrategias) para lograr la calidad de los productos o servicios que se ofrecen al cliente, es decir, planear, controlar y mejorar aquellos elementos de una organización que influyen en satisfacción del cliente y en el logro de los resultados deseados por la organización. 2.- ¿Qué tiene que tomar en cuenta una organización para implementar su Sistema de Gestión de la Calidad? Una organización debe tomar en cuenta la siguiente estructura: 6. Estrategias: Definir políticas, objetivos y lineamientos para el logro de la calidad y satisfacción del cliente. Estas políticas y objetivos deben de estar alineados a los resultados que la organización desee obtener. 7. Procesos: Se deben determinar, analizar e implementar los procesos, actividades y procedimientos requeridos para la realización del producto o servicio, y a su vez, que se encuentren alineados al logro de los objetivos planteados. También se deben definir las actividades de seguimiento y control para la operación eficaz de los procesos. 8. Recursos: Definir asignaciones claras del personal, Equipo y/o maquinarias necesarias para la producción o prestación del servicio, el ambiente de trabajo y el recurso financiero necesario para apoyar las actividades de la calidad. 9. Estructura Organizacional: Definir y establecer una estructura de responsabilidades, autoridades y de flujo de la comunicación dentro de la organización. 10.Documentos: Establecer los procedimientos documentos, formularios, registros y cualquier otra documentación para la operación eficaz y eficiente de los procesos y por ende de la organización 3.- Enumera algunas normas de Gestión de Calidad ISO 9001 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad (Aplicable a cualquier organización, sin importar tamaño o sector). BSI fue pionera con el desarrollo de la BS 5750 en 1979, norma en la que se basó la ISO 9001 ISO 10015 - Directrices para la Formación 203 ISO 15189 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad en Laboratorios Clínicos. ISO 17025 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad en Laboratorios de Ensayos y Calibración. OHSAS 18001 - Sistemas de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo. BSI fue pionera con el desarrollo de la BS 8800 en 1996, norma en la que se basó la OHSAS 18001. ISO/IEC 20000-1 - Requisitos para un Sistema de Gestión de (la Calidad de) los Servicios. BSI fue pionera con el desarrollo de la BS 15000 en 2002, norma en la que se basó la serie de normas ISO/IEC 20000. 4.- ¿Quién elabora la norma ISO-9001? La Norma ISO 9001:2008 elaborada por la Organización Internacional para la Normalización (ISO). ISO por sus siglas en inglés, International Standard Organization 5.- ¿Cómo se denomina la norma ISO-9001 en España? UNE-EN-ISO 9001:2008 6.- ¿Qué estructura tiene la norma ISO-9001? ISO 9001: contiene los requisitos del modelo de gestión. Capítulo 1 al 3: guías y descripciones generales. Capítulo 4 - Sistema de gestión: contiene los requisitos generales y los requisitos para gestionar la documentación. Capítulo 5 - Responsabilidades de la Dirección: contiene los requisitos que debe cumplir la dirección de la organización, tales como definir la política, asegurar que las responsabilidades y autoridades están definidas, aprobar objetivos, el compromiso de la dirección con la calidad, etc. Capítulo 6 - Gestión de los recursos: la Norma distingue 3 tipos de recursos sobre los cuales se debe actuar: RRHH, infraestructura, y ambiente de trabajo. Aquí se contienen los requisitos exigidos en su gestión. Capítulo 7 - Realización del producto/servicio: aquí están contenidos los requisitos puramente de lo que se produce o brinda como servicio (la norma incluye servicio cuando denomina "producto"), desde la atención al cliente, hasta la entrega del producto o el servicio. Capítulo 8 - Medición, análisis y mejora: aquí se sitúan los requisitos para los procesos que recopilan información, la analizan, y que actúan en consecuencia. El objetivo es mejorar continuamente la capacidad de la organización para suministrar productos y/o servicios que cumplan con los requisitos. El objetivo declarado en la Norma, es que la organización busque sin descanso la satisfacción del cliente a través del cumplimiento de los requisitos. 7.- ¿Cómo se estructura la nueva ISO-9001-2015? Se estructura de la siguiente manera: Alcance Referencias Normativas 204 Términos y Definiciones Contexto de la Organización Liderazgo Planificación Soporte Operación Evaluación del Desempeño Mejora 8.- ¿Cuándo se publicó la versión oficial de la ISO-9001-2015? La versión oficial fue publicada el 15 de Septiembre del 2015 y desde entonces está disponible para ser adquirida en www.iso.org. Esta es la 5ta edición de esta norma internacional y sustituye a la versión anterior. 9.- ¿Qué diferencias hay entre la versión 2008 y la versión 2015? Mejora la redacción hacia un enfoque más general y adaptado a las entidades de servicios. Se centra en la planificación y el liderazgo y cambiando el término "realización de productos" por el de "operaciones". Énfasis en el enfoque basado en procesos. La nueva versión cuenta con una cláusula específica donde se define un conjunto de requisitos para que una entidad adopte este enfoque basado en procesos. De acciones preventivas a prevención a más alto nivel. El apartado donde en la antigua versión se habla sobre esto desaparece. Sin embargo, se habla de la prevención a mayor escala, en coherencia con nuevos puntos sobre la gestión del riesgo, aspecto que se aborda con más profundidad. Cambios terminológicos. Los términos "documento" y "registro" se sustituyen por el de "información documentada". El término "cliente" pasa a denominarse "parte interesada", lo que cuadra con un nuevo enfoque hacia la calidad total y los modelos de Excelencia empresarial. Más detalle en la Gestión del Cambio: También muy relacionado con los modelos de Excelencia está el apartado sobre "Planificación y control de cambios", con mejoras sobre la versión actual. Mayor compatibilidad con otras normas. Esta nueva versión es una norma de alto nivel. Se pasa de 8 principios a 7 principios de un Sistema de Gestión. 10.- ¿Cuáles son los principios de la gestión de la calidad actualizados? Los principios de la gestión de la calidad actualizados son los siguientes: Enfoque al cliente/paciente: el enfoque fundamental de la gestión de la calidad consiste en cumplir los requisitos del cliente/paciente y tratar de superar sus expectativas. 205 Liderazgo: Es necesario fomentar la existencia de líderes, en todos los niveles de la organización, que establezcan los objetivos y creen las condiciones para la implicación de las personas en su consecución. El Servicio de Admisión y Documentación Clínica, será el encargado de asumir el liderazgo Compromiso de las personas: La capacidad de generar y proporcionar valor de la organización depende en gran medida de que las personas sean competentes y estén empoderadas y comprometidas. Enfoque a procesos: La eficacia y eficiencia en la consecución de objetivos se mejora cuando las actividades se entienden y gestionan como procesos interrelacionados que funcionan como un sistema coherente. Mejora: El éxito de la organización se basa en un enfoque continuo hacia la mejora. Toma de decisiones basada en la evidencia: Las decisiones deben estar basadas en el análisis y la evaluación de datos e información fiable. Gestión de las relaciones: El éxito de la organización es necesario gestionar las relaciones con las partes interesadas, incluyendo a los proveedores. 11.- Una vez que el sistema se encuentra documentado ¿A qué cuestiones deberá responder afirmativamente la Comisión de Historias Clínicas? ¿Ha mejorado la satisfacción del paciente? ¿Ha mejorado la eficiencia de los procesos de la organización? ¿El sistema aporta información para emprender acciones de mejora? 12.- ¿Qué ocurre si las respuestas son negativas? Si las respuestas son negativas su sistema de gestión de la calidad es ineficiente, no sirve para alcanzar sus objetivos de mejora. 13.- ¿Qué motivos existen para que coopere un consultor externo? Los motivos para recibir estos servicios son: Poder contestar positivamente a las tres preguntas anteriores: mejora de la satisfacción y de los procesos y búsqueda de información para acciones de mejora. No disponer de personal con experiencia o formación necesaria para el mantenimiento del sistema No disponer de tiempo suficiente para atender al sistema de calidad Corregir desviaciones entre el sistema de calidad y el sistema de funcionamiento ordinario de la empresa. 14.- ¿Qué tareas deberá incluir el mantenimiento de un Sistema de Gestión de Calidad? El mantenimiento de un sistema de gestión de la calidad debería incluir las siguientes tareas: Revisión anual de procesos y actualización de la documentación 206 Revisión y seguimiento de los indicadores de proceso Formación en ISO 9001 Realización de auditorías internas Acompañamiento en auditoría de certificación 15.- ¿Qué debemos de tener en cuenta para la implantación de un Control de Calidad? Para la implantación de un control de calidad, deberemos tener en cuenta lo siguiente: 1. Inicio. La primera etapa es el reconocimiento de la necesidad de implantar un sistema de gestión de la calidad. Los motivos fundamentales son las exigencias de nuevos clientes/pacientes o la detección de necesidades de mejora para satisfacer a los clientes/pacientes actuales. 2. Elegir consultora. En todo el proceso es recomendable que la organización se encuentre guiada por personas que conozcan la metodología de implementación del sistema. 3. Planificar el sistema. El proceso de implantación y el propio sistema deben estar planificados. La planificación del sistema debe realizarse tras identificar y analizar todos los procesos desarrollados por la organización. 4. Formación en calidad. El sistema es propio de la organización y, por lo tanto, dentro del Servicio de Admisión y Documentación Clínica deben existir personas competentes para su implementación y desarrollo. Esta competencia debe conseguirse a través de la formación durante el desarrollo del proyecto. El Servicio de Admisión y Documentación Clínica o en su caso la Comisión encargada de la Calidad, debe estar convenientemente formada en Calidad 5. Documentar el sistema. La documentación es el soporte de los procesos y permite garantizar la eficacia y repetitividad de los mismos. Llevar a cabo los procesos. En los documentos de la etapa anterior se han definido los procesos, ahora es el momento de ponerlos en marcha y llevar a cabo todas las tareas que exige el sistema y la norma. 6. Auditoría interna. Un requisito fundamental de la norma ISO 9001 es la realización de una auditoría interna, durante la misma se comprobará el cumplimiento de todos los requisitos contenidos en la norma de referencia y en el sistema de gestión de la calidad. 7. Auditoría de certificación. Una vez comprobado que el sistema funciona correctamente y se ha implementado en toda su extensión, podemos solicitar a una entidad certificadora la realización de la auditoría externa. Esta entidad será la responsable de emitir el certificado si se cumplen todos los requisitos. 16.- ¿Qué podemos hacer para saber si los documentos cumplen su cometido? Una manera de saber si los documentos cumplen su cometido, es realizar encuestas entre los facultativos y personal que está en contacto con el paciente. Se les entregarán unos formularios que deberán rellenar y devolver para su posterior análisis. 207 17.- ¿Qué etapas y aspectos debe contemplar un proceso de diseño de Control de Calidad? Un proceso de diseño debería contemplar las siguientes etapas y aspectos: 1. Planificación. El diseño es una concatenación de etapas que deben coordinarse asignando responsabilidades y plazos a cada una de ellas. La organización debe disponer de una planificación de estas actividades y actualizarla siempre que sea necesario. 2. Definición de elementos de entrada. Como etapa previa al diseño en sí, la organización debe determinar los aspectos o elementos de entrada a tener en cuenta en el proceso. Estos elementos de entrada pueden ser tanto requisitos funcionales y legales del producto a diseñar como la información de diseños anteriores, así como toda la información que se considere relevante para el proceso. 3. Etapas del diseño. Conforme a lo planificado deben realizarse cada una de las etapas del diseño. Los resultados obtenidos en cada etapa deben ser revisados por el responsable definido realizando las pruebas o comprobaciones que se estimen oportunas y dejando evidencia de las mismas. Estas comprobaciones deben tener en cuenta el cumplimiento de las especificaciones definidas como elementos de entrada para el diseño. 4. Resultados del diseño. De cada una de las etapas y del global del proceso se obtienen unos resultados que deben proporcionar información para la realización de las compras, la producción y/o la prestación del servicio. Además, estos resultados deben hacer referencia a los criterios de aceptación en la fabricación y a especificaciones de uso (por ejemplo: almacenamiento del producto). 5. Verificación. Los datos teóricos obtenidos, una vez concluidas todas las etapas del diseño, deben agregarse para comprobar que el diseño en conjunto cumple con todas las especificaciones definidas como elementos de entrada para el diseño. Las pruebas a realizar y sus responsables deben estar determinadas en la planificación del diseño. 6. Validación. Si es posible, antes de la entrega del producto al cliente o de la puesta en el mercado, deben realizarse pruebas sobre prototipos o versiones no definitivas para comprobar que se cumplen los requisitos determinados como elementos de entrada del diseño. Si no es posible esta revisión anterior a la entrega, la validación es realizada por el propio cliente o usuario del producto. Los documentos a emplear y la complejidad de estos procesos de diseño son muy variables. Deben cumplir con estos requisitos de diseño una empresa que se dedique a la elaboración de queso, un estudio de arquitectura o una compañía de teléfonos móviles. 18.- ¿Qué método de Control de Calidad debemos utilizar? Las auditorías internas, son una herramienta básica de la etapa de verificación de los ciclos de mejora continua (Planificar – Hacer – Verificar – Actuar). 19.- ¿Qué factores han de tenerse en cuenta para la realización de las auditorías internas? Planificación. Las auditorías deben realizarse de tal forma que todos los procesos y requisitos de ISO 9001 sean auditados al menos una vez al año. Habría que considerar la posibilidad de 208 auditar con mayor frecuencia los procesos clave para el sistema o aquellos que tengan resultados peores en auditorías anteriores. Elección de equipo auditor. La empresa debe definir en su procedimiento el perfil y la capacitación (formación y experiencia) requerida para la realización de las auditorías internas. Documentación e impresos a emplear. La auditoría debe ser un proceso documentado y, por lo tanto, es necesario definir previamente que formatos o impresos van a ser utilizados durante la auditoría. Es interesante la utilización de check-list de auditoría y formatos para la redacción del informe. Acciones correctivas. A partir de las no conformidades o incumplimientos detectados en la auditoría, es necesario emprender acciones correctivas para eliminar las causas de generación de estas no conformidades. Estas acciones deben ser establecidas por la dirección responsable del área auditada. 20.- ¿Qué se debe hacer en el Control de la Calidad de las Historias Clínicas? El establecimiento de manuales de procedimiento para la cumplimentación de los documentos clínicos y la organización de la historia clínica en forma de guías de uso. La vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la historia clínica y de los documentos clínicos. Normalización y diseño de formatos. La realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer medidas de mejora. 21.- ¿Qué normas debemos seguir para la valoración de la Historia Clínica? Para la valoración de la historia clínica, debemos seguir las siguientes normas: 1. Ordenación general de la HC: Según el esquema designado por la Comisión de historias y vigente 2. Identificación del paciente: Si consta el nombre y apellidos y número de historia en todos los documentos. 3. Identificación del médico: Si consta el nombre y apellidos en todos los documentos. 4. Hoja anamnesis: Si existe dicha hoja cumplimentada y si al final se escribe con diagnóstico o diagnósticos diferenciales. 5. Exploración física básica: Si existe una exploración física. 6. Comentarios y evolución diaria médica: Si todos los días hay comentarios médicos, reflejo de un pase de visita. 7. Órdenes de tratamiento médico: Si existen diariamente. 8. Hojas de observación de enfermería: Si existen diariamente con anotaciones de la atención. 9. Hojas de constantes de enfermería: Si existen diariamente con la toma de datos clínicos. 10. Informes de radiodiagnóstico: Si existen o solo hay radiografías. 11. Protocolo preoperatorio: Si existe E.C.G., radiografía de tórax y analítica preoperatoria. 209 12. Hoja de anestesia: Si está cumplimentada o no. 13. Informe del cirujano: Si está cumplimentado o no sobre intervención practicada. 14. Informes de Anatomía Patológica sobre muestras: Si existen o no, siempre que se hayan remitido dichas muestras. 15. Existencia de Informe de Alta: Hay: 3 puntos No hay: 0 puntos 16. Grado de cumplimentación del Alta: Debe constar: - Si está identificado el paciente y el médico responsable - Antecedentes - Anamnesis de enfermedad actual - Exploración clínica y complementarias - Tratamiento y evolución - Estado al alta - Diagnóstico principal - Procedimientos realizados - Consejos y medicación. 22.- ¿Qué responsabilidades tiene la Comisión de Historias Clínicas? Las responsabilidades de redacción, revisión y aprobación de los documentos del sistema. 23.- ¿Qué finalidad tiene la Comisión de Historias Clínicas? La Comisión de Historias Clínicas tiene como finalidad conseguir que la documentación clínica de los pacientes contenga la suficiente información para identificarlo, respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento y especificar claramente los resultados, de modo que el proceso asistencial pueda ser continuado sin problemas por personal distinto al que lo inició; o lo que es lo mismo, garantizar la calidad de las historias clínicas. 24.- ¿Cuáles son los objetivos específicos de la Comisión de Historias Clínicas? Los objetivos específicos de la Comisión de Historias Clínicas, son: Desarrollar la normativa y velar por el cumplimiento de uso y archivo de la documentación clínica. Aprobar modelos de documentación clínica de uso en el hospital y por extensión del sector. Establecer la política documental: Definición de activos y pasivos, perdurabilidad de documentos, reproducción en soportes ajenos al papel y en general todas aquellas actuaciones que supongan un cambio en la disponibilidad de la historia clínica. Evaluar la calidad de la estructuración y contenido de los documentos de la historia clínica. Elaborar propuestas al equipo directivo del hospital y atención primaria, y al Servicio de Documentación Clínica tendentes a la mejora de los aspectos documentales y de información clínica. Participar y asesorar en el proceso de informatización de la documentación clínica. Auditar periódica y en situaciones puntuales el uso adecuado de la historia clínica en las áreas de intimidad y confidencialidad, informando a tal efecto a la Dirección del Centro. 210 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 4 1.- ¿Qué es la Historia Clínica? La historia clínica es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. 2.- ¿Qué se recoge en la Historia Clínica? Se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. 3.- ¿Cuándo se origina la Historia Clínica? La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. 4.- ¿Qué contenidos tiene la Historia Clínica? La información contenida en la historia clínica es la siguiente: Anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploración física o examen físico: es la información que se obtiene a través de los sentidos de quien explora; a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Incluye datos como peso, talla, índice de masa corporal o signos vitales, aunque el registro de unos u otros signos vendrá determinado por la anamnesis y el tipo de historia a elaborar. Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente. Diagnósticos presuntivos o probables: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de pruebas complementarias, así como a la propia evolución natural de la enfermedad. Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. Tratamiento instaurado Plan o Pronóstico, actitudes a tomar tanto en el caso de que el diagnóstico sea el acertado y la evolución/respuesta al tratamiento, la esperada; como en el caso de que la evolución no sea la esperada. Sería el planteamiento del “plan B”. 5.- ¿Cuáles son los componentes principales de la Historia Clínica? Los componentes principales de la historia clínica son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente 2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias 3. Diagnóstico 211 4. Pronóstico 5. Tratamiento 6.- ¿Para qué se utilizan las Historias Clínicas? Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables. Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente. 7.- ¿Cuáles son los usuarios de la Historia Clínica? Los usuarios de la Historia Clínica, son: Usuarios directos: Son aquellos que tienen acceso a la Historia Clínica de una forma directa. Los usuarios directos pueden ser: o Habituales (integrales).- Buscan la Historia Clínica en su conjunto, médicos, Due, asistentes sociales, psicólogos clínicos,….. o Esporádicos (parciales).- Buscan documentos concretos epidemiológicos, suelen ser inspectores, auditores, jueces, administrativos,… Usuarios indirectos: Representantes legales de pacientes y familiares, abogados, procuradores. 8.- ¿Cuáles son los requisitos legales y normativos de la Historia Clínica? Los requisitos legales y normativos de la Historia Clínica, son: o Existente.- Un paciente acude al Hospital por un proceso asistencial y allí se abre su Historia Clínica. La Historia Clínica debe estar bien cumplimentada. Desde que existe la Ley General de Sanidad es obligatorio abrir una Historia Clínica. 212 o Unitaria.- Tiene que ser única por paciente y hospital. o Acumulativa.- Todos los documentos clínicos que se generan con el paciente, independientemente del soporte, deben formar parte de su historia clínica (se acumula toda la documentación del paciente). No puede haber documentos clínicos fuera de la Historia Clínica. o Integrada.- En la Historia Clínica deben quedar reflejada la totalidad de episodios asistenciales en ese hospital. Por cada episodio asistencial, deberá contener, al menos, un resumen contenido en la Historia clínica. o Normalizada: Para una buena Historia Clínica, ésta característica es clave. La Historia Clínica debe estar normalizada tanto en su estructura como en su composición interna, debiéndose ajustar a unas normas relativas a los siguientes apartados: o Identificación. o Paciente. o Nombre y apellidos. o Nº de Historia Clínica. o Profesionales que han participado en su asistencia. o Institución. o Agente financiador de la asistencia o Confección. o Ordenación Documental. El órgano encargado del establecimiento de dicha normativa, así como de la que regula el funcionamiento externo del archivo es la Comisión de Historias Clínicas o Ordenada y paginada.- La Historia Clínica debe estar ordenada, debe existir un orden pactado, ya que debe estar paginada. o Cumplimentada.- La Historia Clínica debe estar perfectamente cumplimentada para que pueda facilitar la información sobre la situación clínica del paciente. En el momento en que se genera la documentación, ésta debe llegar a la consulta y guardarse en la Historia Clínica. o Actualizada: La Historia Clínica debe contener todos los episodios generados desde la primera asistencia prestada al paciente, (día en que se abrió la Historia Clínica) hasta el episodio más reciente. En el momento en que se genera la documentación ésta debe llegar a la consulta y guardarse en la Historia Clínica. 9.- ¿Qué es una Historia Clínica orientada a la enfermedad? Figura como modelo tradicional en la mayoría de los modelos, es el modelo clásico Todos los datos llevan un ordenamiento cronológico, siendo considerada como la Historia Clínica Cronológica Tradicional Biográfica: Comienza con el origen del individuo (la primera vez que va al hospital) y se anotan los acontecimientos más significativos. (el primer contacto con el paciente) 213 Se van reuniendo las patologías, tal como le han ido afectando al individuo a lo largo de la vida. 10.- ¿Qué es una Historia Clínica orientada a problemas? Propuesta en 1.969. Es una historia clínica muy dirigida al problema que le interesa al médico. Se recoge la información, en una lista de problemas. En ella se incluye: Datos iniciales: Sociales, preventivos, médicos como la anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias. Lista de problemas: Inventario de los problemas (síntomas, síndromes, diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales que llevan un número de orden. Planes de actuación: Para resolver problemas (descripción de diagnóstico y tratamiento para cada uno de los problemas) Evolución: Hoja de evolución de síntomas o problemas, sus diagnósticos finales y tratamiento. 11.- ¿Qué es una Historia Clínica en Atención Primaria? Es diferente a la HC hospitalaria. Es mucho más sencilla que la HC hospitalaria, por los problemas de menor relevancia que presentan los pacientes en la asistencia primaria. Se utiliza para: Llevar un seguimiento personal y familiar del individuo. Obtener información del estado de salud de la comunidad, así como la detección de los factores de riesgo para poder intervenir sobre ellos. Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, así como para investigación y la docencia. Calidad de la asistencia. 12.- ¿Qué es una Historia Clínica orientada a la decisión? Son HC que se elaboran como si fueran un cuestionario. Se elaboran un conjunto de preguntas a realizar al paciente. Hay muchos modelos de auto contestación. Normalmente están orientada por: especialidades (alergología, neurología,…) patología, enfermedad,…. También se denomina historia clínica protocolizada. 13.- ¿Qué es una Historia Clínica Informatizada? Ha sido concebida para eliminar el papel y así HC muy voluminosas, debidas a sucesivos ingresos y revisiones del paciente y que terminan siendo difíciles de manejar, complicada de revisar, desordenada y también utilizadas para evitar grandes archivos hospitalarios. Permite el acceso a cualquier HC de forma fácil y rápida. 14.- ¿Qué es una Historia Clínica de Urgencias? 214 Se puede llamar así, pero en realidad es un “parte de asistencia de urgencias”, ya que no constituye una autentica HC. Es el documento donde queda reflejada la asistencia prestada al paciente en urgencias y los resultados de las pruebas realizadas. 15.- ¿Qué dice el artículo 3 del Real Decreto 1093/2010 en su punto 1? Busca el Real Decreto El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, dice en su artículo 3 1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes: a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I. b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II. c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III. d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV. e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V. f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI. g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII. h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII. 16.- Enumera leyes para realizar un Reglamentos de uso y cumplimentación de la Historia Clínica 1. Constitución Española, 1978. 2. Orden ministerial 6 de septiembre de 1984 que regula el informe de alta (BOE nº 221 14 de septiembre de 1984). 3. Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril (BOE nº 102 de 29 de abril de 1986). 4. Recomendación de 13 de febrero de 1997 del Consejo de Europa sobre Protección de Datos Médicos. 5. Consejo de Europa sobre convenios de los Derechos del Hombre y la Biomedicina de 4 de abril de 1997. 6. Convenio del Consejo del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo de septiembre de 1997. 7. Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre protección de datos de carácter personal y disposiciones e instrucciones complementarias ( BOE nº 298 de 14 de diciembre de 1999). 8. Ley 41/2002 de 14 de diciembre, básica regulador de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274 de 15 de noviembre del 2002). 17.- ¿Qué es un registro orientado a la fuente? Un registro orientado fuente es un enfoque convencional, donde los datos se organizan de acuerdo a sus proveedores o de origen. Las fuentes podrían ser personas, como médicos o enfermeras que 215 están dando el cuidado o incluso los departamentos individuales o las especialidades dentro del departamento que están involucrados con el proceso de atención. 18.- Enumera los documentos en soportes distintos al papel Las radiografías en forma de placas de acetato. Se usan para las pruebas de imagen para el diagnóstico de las enfermedades. Imágenes de escáner o resonancias. Ecografía Electrocardiogramas Papel de registro gráfico. (Monitor embarazadas). Audiovisual. Registros sonoros y fotografías. Cintas magnéticas. Videos o lector de CD o DVD 19.- ¿Qué información debe tener los datos relativos al centro? Datos relativos al centro. o Nombre, dirección, teléfono. o Servicio o Unidad donde se produce el alta. o Facultativo responsable del alta. 20.- ¿Qué es un Catálogo Documental de un Hospital? El Catálogo Documental de un Hospital es el registro general y sistemático que recoge todos los documentos utilizados dentro del hospital en la atención a los pacientes y contenidos en la Historia Clínica. También se pueden incluir todos los documentos que circulan por el Hospital, como petición de lavandería, petición a farmacia, pedidos, etc. En dicho catálogo estarán los documentos que se utilizan en los diferentes servicios del Hospital, ya sean de Consultas Externas, Hospitalización, Quirófanos, Paritorios, etc. Cada centro hospitalario elabora sus documentos y deberá de disponer de un catálogo documental. La función del catálogo documental es que todo el personal del hospital tenga perfecto conocimiento de los documentos, asegurar la eficacia de uso de los documentos sanitarios por parte del personal, para conocer la documentación y su utilidad. También asegura el control de los documentos en cuanto a altas y bajas. Los documentos deben cumplir las normativas estructurales y de cumplimentación fijadas por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital dependiente del SADC. Puede establecer los valores documentales, los plazos de conservación, la vigencia documental, la clasificación de reserva o confidencialidad y el destino final. Éste instrumento de consulta y control archivístico, tiene como base el ciclo vital del documento, por lo que comprende desde la creación del mismo, como resultado de una actividad de gestión o trámite administrativo, hasta el momento en el que se resuelve su eliminación o su conservación definitiva, permitiendo así, que en cada etapa la documentación sea manejada de forma racional y accesible. 216 21.- ¿Todos los Hospitales utilizan los mismos modelos de documentos? Cada centro hospitalario elabora sus documentos 22.- ¿Qué es la Historia Cínica Electrónica? La historia clínica electrónica (HCE), también denominada historia clínica informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día. 23.- ¿Qué finalidad tiene la HCDSNS? La Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentación clínica más relevante para la atención sanitaria de cada paciente. Se incluye documentación que se encuentre disponible en soporte electrónico en cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringida a quien esté autorizado para ello. 24.- ¿Qué es la HCR? La Historia Clínica Resumida (HCR) es un documento de especial interés para profesionales y pacientes dado que presenta los principales datos clínicos a partir de múltiples fuentes de información primarias. Su disponibilidad puede tener un importante impacto positivo en la continuidad y la seguridad de la asistencia sanitaria. Está activada su emisión a demanda desde un total de 15 Servicios de Salud. La cobertura estimada de disponibilidad de este documento, en relación con la población que dispone de TSI, es del 63,87% en el conjunto del SNS. 25.- ¿Por qué se instaura la HCDSNS? La lógica asistencial. Los ciudadanos se desplazan fuera de su Comunidad Autónoma de origen y cuando requieren asistencia sanitaria, se hace preciso que sus datos de salud, al menos los más relevantes, estén accesibles para los profesionales que deban atenderlos. Los derechos de los pacientes y usuarios. Tanto la Ley 14/1986 General de Sanidad5 en sus artículos 3.2, 3.3. y 40.16 como la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS en su artículo 23 invocan el derecho de los ciudadanos a recibir una atención sanitaria de calidad en condiciones de igualdad efectiva. Para que este mandato pueda ser cumplido, se requiere que la información esencial pueda estar disponible. La necesidad y responsabilidad de los profesionales. Los profesionales sanitarios del SNS tienen obligaciones de atención sanitaria a todos los ciudadanos que lo demanden en centros del SNS. Por ello, es responsabilidad de las respectivas administraciones, que se integran en el SNS, coordinarse aportando los elementos necesarios que permitan poner a disposición de los profesionales sanitarios los recursos necesarios para garantizar la mejor asistencia posible. 217 El mandato legal. Tanto la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, como la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, disponen que el Ministerio de Sanidad y Política Social se ocupará de establecer los sistemas que harán posible acceder a la información que pueda existir en diferentes servicios de salud relativa a un solo paciente. Instituto de Información Sanitaria - 26.- Enumera los dos escenarios distintos en los que el Sistema Sanitario Público ha de responder con soluciones coordinadas Escenario 1: Un ciudadano que se encuentra en España, pero temporalmente fuera de su Comunidad Autónoma de residencia, requiere asistencia sanitaria en un centro o servicio del SNS. Los profesionales que deben prestarle asistencia sanitaria necesitan acceder a los registros que contienen los datos de salud esenciales para hacerlo en condiciones de calidad. Para este escenario, el Ministerio de Sanidad y Política Social, haciendo un abordaje pragmático de este problema y de acuerdo con todas las Comunidades Autónomas, ha considerado posible dar respuesta a esta necesidad a corto-medio plazo (2-4 años) mediante el sistema denominado HCDSNS, poniendo a disposición de profesionales y ciudadanos el acceso a los conjuntos de datos relevantes, que ya vienen generándose desde hace casi dos décadas en formato digital, como informes clínicos. Escenario 2. Un ciudadano cambia su residencia de forma definitiva de una Comunidad Autónoma a otra distinta, siendo necesario transferir todo su expediente clínico electrónico a la Comunidad de nueva residencia, a fin de hacer posible el seguimiento de sus problemas de salud, contando con toda la información ya existente. Para dar respuesta a este último, es preciso abordar acciones de mayor complejidad funcional y técnica que, por ello, requerirán mayor tiempo de ejecución y más recursos, dado que su alcance incluye interoperabilidad de todos los apartados y contenidos de la HCE de las Comunidades Autónomas entre sí. 218 Soluciones Ejercicios Unidad Formativa 5 1.- ¿Qué tres acepciones tiene el término “archivo” según el Consejo Internacional de Archivos? «Conjunto de documentos sea cual sea su fecha, su forma y su soporte material, producidos o recibidos por toda persona física o jurídica, y por todo servicio u organismo público o privado, en el ejercicio de su actividad, y son, ya conservados por sus creadores o por sus sucesores para sus propias necesidades, ya transmitidos a la institución de archivos competente en razón de su valor archivístico». «Institución responsable de la acogida, tratamiento, inventariado, conservación y servicio de los documentos». «Edificio o parte de edificio donde los documentos son conservados y servidos». 2.- Define: • Fondo documental. Es el conjunto de documentos que lo componen. • Productor. Es cualquier persona física o jurídica que genere el documento, es decir, un individuo, una familia, un organismo público, un organismo privado, o una parte de éstos. Por ejemplo, un ayuntamiento, un hospital, una escuela, una fábrica, un escritor, un abogado, etc. • Génesis. Los documentos se crean con el paso del tiempo y a medida que la entidad realiza su función diaria; estas actividades quedan registradas en documentos que se van acumulando. • Información. Son los datos que contienen los documentos del archivo y que cubren las necesidades de información. Por ejemplo, pueden consultarse para gestionar el centro, para la investigación, para la difusión cultural, etc. • Conservación. Los documentos se conservan en un lugar adecuado, bien por la misma entidad productora o bien por otra competente, para que perduren en el tiempo, y organizados de tal forma que la información que contienen sea recuperable para su uso. • Tratamiento archivístico. Está a cargo de un equipo de expertos responsables de los aspectos prácticos del archivo (ubicación, organización, funcionamiento y planificación) y del tratamiento de sus fondos documentales (identificación, clasificación, inventariado, almacenamiento y difusión de los documentos de archivo). 3.- ¿Para qué se utiliza la Historia Clínica en Atención Primaria? La Historia Clínica en Atención Primaria se utiliza para: Llevar un seguimiento personal y familiar del individuo. Obtener información del estado de salud de la comunidad, así como la detección de los factores de riesgo para poder intervenir sobre ellos. Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, así como para investigación y la docencia. Calidad de la asistencia. 4.- ¿Para qué ha sido concebida la Historia Clínica Informatizada? 219 Ha sido concebida para eliminar el papel y así HC muy voluminosas, debidas a sucesivos ingresos y revisiones del paciente y que terminan siendo difíciles de manejar, complicada de revisar, desordenada y también utilizadas para evitar grandes archivos hospitalarios. Permite el acceso a cualquier HC de forma fácil y rápida. 5.- ¿Qué unidad es la responsable y encargada de gestionar un archivo clínico? El servicio de Admisión y Documentación Clínica Es la unidad encargada de la gestión, organización y evaluación de los procesos asistenciales así como de la información que éstos generan. 6.- ¿Cuáles son las funciones de un archivo central de historias clínicas? De forma muy genérica, las funciones que desempeña un archivo central de historias clínicas son las de apertura, recepción, almacenamiento, custodia y préstamo de la historia clínica. A estas funciones, hay que añadir las inherentes a la propia tarea documental consistente en la generación de índices de la actividad hospitalaria e indicadores que permitan evaluar la calidad de la asistencia prestada, así como la creación de índices de diagnósticos y procedimientos útiles para las otras funciones asignadas a la historia clínica como son la ayuda a la gestión y planificación, docencia e investigación. 7.- Junto al diseño y normalización de los documentos ¿Qué hay que tener en cuenta también? a. Estimaciones de cantidad b. Diseño de documentos con impresión en ambos lados: Es recomendable su implantación en el mayor número de impresos que forman parte del expediente clínico. El uso de este tipo de formularios redundará en beneficio de la propia asistencia (se maneja un menor volumen de papel, lo que favorece el dominio de la totalidad de la historia clínica), favorecerá la economía del centro (por la reducción del número de documentos necesarios) y ayudará al mantenimiento de un ecosistema más racional en la medida que estaremos ahorrando papel. c. Necesidad de efectuar una revisión periódica sobre el uso que el personal sanitario hace de los distintos documentos que componen la historia clínica 8.- ¿Debe custodiar el SADC la historia clínica? Es cometido también del archivo central garantizar el buen uso de la documentación custodiada y la confidencialidad de la información que la historia clínica contiene. Para ello será de utilidad el establecimiento de un reglamento interno de funcionamiento, así como formar a todo el personal del hospital en el deber de respeto a la intimidad y la vigilancia en el cumplimiento de la normativa vigente sobre confidencialidad y tratamiento de la información. 9.- ¿Qué es un archivo centralizado? Supone el almacenamiento de la totalidad de las HC de un centro sanitario en un depósito, es decir, todas las HC de los pacientes atendidos en un centro se archivan juntas en un espacio suficientemente grande, delimitado en función de su área sanitaria de influencia, al que se llama 220 archivo central y son solicitadas a éste desde las consultas y unidades donde se atiende al paciente. El archivo central las presta y distribuye controlando su retorno al final del proceso. 10.- En un archivo central ¿Cómo presupone que sea la Historia Clínica? o Única. Cada paciente tendrá una sola HC en el centro. o Acumulativa. Todos los documentos asistenciales que se generen en torno a un paciente se incluirán en este expediente. o Integrada. La documentación de todos los episodios asistenciales de un paciente debe quedar archivada en su HC, evitando la duplicación de documentos. 11.- Indica las ventajas y las desventajas de un archivo centralizado Ventajas de los archivos centralizados. Unifica, acumula e integra toda la documentación clínica generada por un paciente. Permite disponer, en un momento determinado, de toda la documentación perteneciente a un individuo. Facilita la elaboración de protocolos y estándares para el tratamiento de la documentación Favorece la disminución de los costes de tratamiento de la información. Desventajas de los archivos centralizados. Obliga a disponer de un gran espacio adaptado que posea buenas comunicaciones con los distintos servicios del hospital Exige controlar de forma rigurosa la existencia y ubicación exacta de todas las historias clínicas, tanto de las archivadas en el depósito como de las que se encuentren en circulación por motivos asistenciales, docentes o de investigación. Impone establecer detalladas rutinas de trabajo y circuitos de transporte interno de la documentación hacia las diferentes unidades y servicios que solicitan la HC. 12.- Indica las ventajas y desventajas de un archivo descentralizado Ventajas de los archivos descentralizados. Facilita la consulta, a los miembros del servicio en el que se genera la documentación, ya que ésta se encuentra disponible en el mismo lugar de origen. Existe la mínima posibilidad de extravío de expedientes, ya que éstos generalmente no circulan por el hospital. Necesita menos cantidad de espacio para ubicar el depósito de HC, ya que su volumen es menor. Desventajas de los archivos descentralizados. Fragmenta y disgrega la información relativa al paciente dificultando la visión integral del proceso actual y de los procesos morbosos anteriores. Genera multiplicidad de HC particulares. Imposibilita disponer, en un momento determinado, de toda la documentación a nivel institucional perteneciente a un individuo. 221 Favorece la duplicación de documentos. Dificulta la elaboración de protocolos y estándares para el tratamiento de la documentación y la información 13.- ¿Cómo se colocan los documentos de la historia clínica en un sistema de ordenación cronológico puro? Indica las ventajas y los inconvenientes Los documentos se colocan según tipos y se agrupan según las fechas de asistencia del paciente. Ejemplo: 1º. Bloque con todos los informes clínicos. 2º. Bloque con todas las hojas de anamnesis y exploración clínica ordenadas por fechas de asistencia. 3º. Bloque con todas las hojas de evolución ordenadas igualmente por criterio cronológico (ya sean de ingresos o de consultas externas todas juntas, independiente del servicio que las realiza). 4º Bloque con todas las órdenes de tratamiento según fechas, independientemente del servicio que las genera. Sigue igual criterio para la documentación de enfermería, analítica, informes de exploraciones especiales, anatomía patológica, radiodiagnóstico…. VENTAJAS: Se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas. Se puede acceder fácilmente a los datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad. INCONVENIENTES: Es más difícil seguir la situación del paciente en relación a la asistencia recibida por cada servicio. Se dificulta la revisión de la información de las consultas externas, sobre todo si éstas son espaciadas y los ingresos muy frecuentes. 14.- Indica las ventajas e inconvenientes en el sistema de ordenación cronológico por servicios VENTAJAS: Es más sencilla a la hora de revisar la situación del paciente a medida que va a evolucionando en un mismo servicio. INCONVENIENTES: Es difícil de conocer la situación clínica del paciente en su globalidad y la última información. 15.- ¿Cómo se organizan los documentos en el sistema de ordenación por episodios? Se organiza en episodios asistenciales. Se agrupan los documentos separando la información de los 222 episodios de ingreso, de la documentación de los episodios de consultas externas. Es el más utilizado. 16.- ¿Cuál es el método más utilizado en la ordenación del archivo de historias clínicas? El método más utilizado en la ordenación del archivo de historias clínicas, es el sistema de dígito terminal dado que éste permite el llenado del archivo al mismo tiempo en todos los sectores y se disminuye el número de errores. Se ahorra un 33 % de tiempo en la extracción de Historias Clínicas. Normalmente, un Archivo de Historias Clínicas está formado por estanterías móviles 17.- ¿Qué es el código de color? Consiste en que cada número del 0 al 9 tiene permanentemente asignado un color. El número de historia clínica se coloca con la pegatina de color y en un lugar visible para la localización inmediata. Permite cualquier posible error de archivado 18.- ¿Para qué sirve la etiqueta con código de barras? De ésta forma y con el lector de código de barras, se pueden captar automáticamente los movimientos de las Historias Clínicas sin posibilidad de error y en un tiempo mínimo de operación. 19.- Explica el sistema de doble dígito terminal Éste sistema consiste en dividir el número de historia clínica en grupos de dos cifras Se leería de derecha a izquierda. El archivo se divide en 100 secciones y éstas a su vez en 100 subsecciones Para que éste sistema funcione correctamente, es conveniente que todas las secciones dispongan de igualdad de espacio para archivar la documentación, que la división de secciones se adapte a la estructura física de estanterías, no debiéndose utilizar fracciones de las mismas como divisiones, dado que esto inducirá a error al alterar la homogeneidad de la estructuración, y por último, recordad la utilidad de emplear sistemas de ayuda óptica como son las etiquetas de color en los lomos de las historias clínicas o bordes de los sobres que las contengan Ejemplo.- La historia nº 153755 estaría situada en la sección 55, subsección 37 Todas las historias acabadas en 55 estarían juntas 20.- ¿Cuál es el circuito de la documentación en un ingreso programado? La solicitud de la documentación del paciente será realizada en el momento de la formalización del ingreso, a través de la unidad de admisión de enfermos. Formalizada la petición se comprueba la existencia de HC: a) Existe historia clínica: Si el paciente cuenta con HC generada en anteriores asistencias, se procederá a recuperar la documentación solicitada, añadir al expediente la solicitud de ingreso, registrar el préstamo y la nueva ubicación de la documentación (planta, servicio, etc...), y remitir la historia clínica a la unidad de hospitalización en donde vaya a estar ubicado el paciente. b) No existe historia clínica: Si no figura HC anterior al ingreso estaremos ante un paciente que acude por primera vez al hospital. Se tratará de pacientes que han sido previamente tratados en un centro 223 de especialidades dependiente del hospital, o pacientes que acuden procedentes de otro hospital que tienen a éste como centro de referencia, pero que por dificultades en el desarrollo informático del área no puede mantenerse un único fichero de identificación. Se procederá a la apertura de la HC y una vez abierta ésta el circuito a seguir es igual que en el caso anterior. En el caso de los ingresos programados, el reparto de historias clínicas puede organizarse escalonadamente. Por término medio y, considerando que la mayor parte de los ingresos programados se llevan a cabo durante la tarde, este reparto puede establecerse en dos o tres veces. Todo ello sin menoscabo de la entrega de aquellas historias clínicas requeridas como urgentes. 21.- ¿Con que tiempo se solicita una Historia Clínica en una consulta de revisión? Es conveniente preparar los expedientes clínicos con tiempo, mínimo de 48 horas, procurando, por otra parte, su permanencia fuera del archivo el mínimo tiempo posible. 22.- ¿A qué debe responder cualquier sistema de localización y préstamo de historias clínicas? Cualquier sistema de localización y préstamo de historias clínicas en el hospital deberá responder a las siguientes cuestiones: Quién solicita la documentación: si la solicitud responde a necesidades de consultas externas, hospitalización o a cualquier otro departamento que requiera la historia clínica. Para qué se usará la documentación clínica dentro del marco hospitalario: asistencia, docencia, investigación, evaluación de la calidad prestada, planificación y gestión, así como instrumento de investigación judicial. En qué lugar se necesita la documentación solicitada, puesto que el archivo debe conocer dónde estarán ubicados —y por lo tanto localizados— los expedientes clínicos mientras se hallen en concepto de préstamo. Cuánta documentación se entrega, ya que interesa saber si al llevarse a cabo el préstamo se entrega la historia clínica completa, sólo alguna iconografía, algunas pruebas radiológicas..., etc. Por último, la fecha en la que se entrega la documentación es importante para establecer pautas de organización del trabajo de búsqueda y procedimientos de reclamación de la misma, una vez que se tenga constancia de que las circunstancias para las que se pidió esta documentación han finalizado. 23.- ¿Qué son historias activas e inactivas? Son historias activas si el paciente está actualmente visitándose o ingresado y, por tanto, genera información que queda registrada en los documentos que integran su HC. También se consideran activas aquellas historias que son solicitadas para investigación o docencia aunque el paciente no haya acudido al centro o haya sido éxitus. 224 Son historias inactivas o pasivas aquellas pertenecientes a pacientes que no han tenido actividad asistencial durante un período de tiempo determinado y que, por tanto, no han generado información que haya engrosado su HC. También se consideran HC pasivas las pertenecientes a pacientes que han sido éxitus y no son solicitadas para investigación o docencia. 24.- Según la OMS ¿Qué vida media activa tienen las Historias Clínicas? Según la OMS, la mayoría de las HC tienen una vida media activa de 5 a 10 años, por lo que se puede establecer que transcurridos 10 años sin que la documentación haya sido solicitada para ningún fin se puede considerar histórica. 25.- ¿Que es un archivo activo? Archivo activo: Aquél que reúne las HC activas, es decir, los expedientes sometidos a continua utilización y consulta. 26.- ¿Cuánto tiempo deben conservarse los documentos según la OMS? En la década de 1970, la OMS, consideró que el período de tiempo que las historias deberían conservarse estaba en función del tiempo de reclamación legal existente en cada país, y como orientación general proponía los siguientes tiempos de conservación a partir de los cuales los documentos podían ser destruidos: Notas de enfermería, hojas de balances hídricos y gráficas de enfermería: deben destruirse al alta del paciente. Registro de altas y fallecidos: después de 1 año. HC de urgencias y consultas externas: después de 2 años. Estadísticas mensuales del hospital: después de 5 años. HC: 10 años después del alta del paciente. Estadísticas anuales: deben conservarse indefinidamente. Índice de pacientes, de enfermedades y de intervenciones: deben conservarse indefinidamente. Registro del parto y registro de admisión con el NHC: deben conservarse indefinidamente. 27.- ¿Qué pasos hay que seguir en el expurgo de documentos? El procedimiento para abordar el expurgo de un archivo, implica los siguientes pasos: Determinar el valor de los documentos, analizando y estableciendo sus valores primarios y secundarios, y fijando los plazos de conservación o eliminación total o parcial. Seleccionar los documentos que han de ser eliminados o conservados en virtud de los plazos establecidos en el proceso de valoración. Redactar el manual de normas de actuación que reúne las instrucciones relativas a períodos de transferencia, eliminación y/o conservación permanente. 225 Establecer el cuadro de eliminación con la relación de documentos, cuya propuesta de eliminación ha sido autorizada previamente por los órganos competentes. Redactar el acta de eliminación donde se atestigua qué documentos se han eliminado en virtud del correspondiente cuadro de eliminación. Eliminar los documentos, destruyéndolos físicamente, por cualquier método que garantice la imposibilidad de su reconstrucción. 28.- ¿Qué técnicas se utilizan en el mundo sanitario para la migración de documentos a soportes? En el mundo sanitario se utilizan dos técnicas diferentes: • Microfilmación, cuyo soporte es la micropelícula o microfilm. • Digitalización, cuyos soportes son los discos magnéticos y los discos ópticos. 29.- ¿Qué es la digitalización y como se realiza? La digitalización consiste en pasar un documento en soporte papel a un fichero electrónico legible por ordenador. Para llevarla a cabo se precisa de un escáner para la captura de imágenes y de un ordenador para su lectura, tratamiento y grabación en soportes magnéticos u ópticos con alta capacidad de almacenamiento, además de un software especial para la digitalización y recuperación posterior 30.- Indica los formatos estándar de ficheros de imágenes Los formatos estándar de ficheros de imágenes son: BMP, TIFF, TGA, PCD, PSD, GIF y JPEG. Si se necesita conservar la calidad original en la imagen y no importa el tamaño del fichero que se genera, se utilizará un formato BMP o TIFF. Por el contrario, si tenemos poco espacio en disco y necesitamos generar ficheros más pequeños, es recomendable utilizar el formato JPEG, con el inconveniente de que se pierde calidad de visualización en la imagen. 31.- ¿Qué procesos de gestión y eficiencia se realiza en el archivo central de historias clínicas? Exactitud en el fichero maestro de pacientes (donde vienen recogidos los datos identificativos que son introducidos por admisión en el momento que dicho paciente toma por primera vez contacto con el hospital). Realización de catas periódicas con las que poder asegurar que este índice sólo contenga un registro por paciente y que a su vez haga referencia a una sola historia clínica. Este fichero ha de ser único, sin divisiones por razón de sexo, edad, etc... Cada ficha sólo contendrá aquellos datos que permitan la correcta identificación del paciente y la localización de la historia clínica. Este índice ha de estar siempre puesto al día y en disposición de ser utilizado las 24 horas del día. Es preciso contabilizar el número de historias clínicas que son suministradas a diario por los distintos conceptos: hospitalización, consultas externas, informes, estudios, y que se encuentran a disposición del facultativo a la hora de efectuar la petición. Habrá que registrar 226 también el número de historias clínicas que faltan y las razones por las que no han sido suministradas. Elaborar con periodicidad convenida, informes sobre la marcha del servicio, detallando la actividad realizada y especificando las deficiencias observadas (número de historias clínicas duplicadas, extraviadas, mal archivadas, no reclamadas...) y motivos que los expliquen. 32.- ¿Dónde viene recogida la utilización de la historia clínica con finalidad científica? La utilización de la historia clínica con finalidad científica viene explícitamente recogida en el artículo 6l de la Ley General de Sanidad: "...estará [la historia clínico-sanitaria única] a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos..." estableciendo también el mismo artículo los límites de esta disponibilidad: "...debiendo quedar plenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica..." y los mecanismos de garantía: "...los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes.". 33.- Busca en Internet Ley General de Sanidad Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica Ley de Protección de Datos de Carácter personal Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias Ley de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud 227
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