HISTORIA CLINICA • DATOS DE IDENTIFICACION Nombre y apellidos: Claudia Pinaya Mariaca Edad: 48 años Sexo: femenina fecha de nacimiento: 07 de febrero de 1976 Estado civil: viuda Ocupación: labores de casa Procedente: Cochabamba reside: en Cochabamba se presenta al servicio de medicina interna sala: 356 cama: 2 fecha de ingreso: 22 de mayo del 2024 • ANAMNESIS Fuente de la historia: la misma paciente cuyos datos merecen relativa confianza Motivo de consulta: paciente consulta por un dolor de espalda que se ha ido incrementando, de un 22 horas de evolución. Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución, caracterizado por presentar dolor de tipo opresivo, en mesogastrio, que se irradia hacia la ingle y las nalgas de intensidad de leve a moderada, acompañada sensación de palpitación a nivel del ombligo desde hace 1 semana, acompañada de parestesia a nivel del pie izquierdo motivo por el cual acude a consulta externa de cardiología y es referida del centro de salud de Sipe Sipe, con reporte de ecografía abdominal que sugiere aneurisma aórtico, motivo por el cual es derivado para valoración y manejo en el hospital Viedma. Como agravante del dolor en posición de decúbito dorsal La paciente no refiere ningún aliviante Atribuye los síntomas a la ingesta de alimento en pensión 1 día antes de acudir a consulta en Sipe Sipe La paciente refiere no haber tenido crisis similares anteriores La paciente refiere haber venido en: transporte público, vino con su hija. Antecedentes personales Patológicos: en los antecedentes de enfermedades clínicas la paciente refiere infección por el virus de VIH, reportado hace 5 años, actualmente en tratamiento. refiere haber sido operada de las costillas hace 15 años por accidente de transito. Refiere haber tenido un accidente, de transito, con resultado de una contusión torácica hace 15 años Medicamentos - Tenofovir Iqamivudina Dolutegavir No refiere presentar alergias de ningún tipo No patológicos (habitos y costumbres) Paciente refiere no consumir alcohol, la paciente refiere no consumir tabaco, refiere no masticar coca, paciente refiere que sus horas de descanso son por las noches de 6 a7 horas diarias y no hace siestas. Paciente refiere no practicar ejercicio físico En su alimentación la paciente refiere que es variada vivienda La paciente refiere tener acceso a agua de red, cuenta con servicio de alcantarillado, cuenta con servicio de luz eléctrica, cuenta con servicio de carro basurero, duerme sola en su cuarto y cuenta con 2 perros de mascotas. Educación Respecto a su educación la paciente refiere haber cursado hasta 6to de primaria Antecedentes familiares Esposo falleció hace hace 4 años por complicación de SARS COV 2, persona VIH positiva diagnosticada hace 5 años. padre fallecido a los 72 años tenía obesidad, madre fallecida por cardiopatía a los 63 años tenía hipertensión y obesidad. De cinco hermanos, cuatro de ellos fallecidos: uno por cáncer de colon y 3 en accidente de tránsito hace 15 años. Tiene una hija e hijo vivos y aparentemente sano. Gineco-obstétricos Ginecológicos: La paciente refiere menarquia a los 14 años, menopausia a los 45 años Obstétricos: G:2 P:2 C:0 A:0
