UNIVERISIDAD ETAC. CAMPUS CHALCO – IXTAPALUCA PRÁCTICA SUPERVISADA Prof: Verónica Cordero. FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: ______________________________________________________________________________________________ No. De Expediente________________________________Edad__________Género___________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento:_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Escolaridad __________________ Nombre de la escuela ______________________________________________ Religión: ___________ Domicilio: _____________________________Tel: ____________________________________ Referido por_________________________________________________________________________________________ Responsable legal: __________________________________________________________________________________ Parentesco: _______________ Fecha de ingreso: _____________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA (Descripción de la problemática, edad de inicio, ¿qué eventos coinciden con la aparición del problema?, ¿Cómo ha evolucionado? ¿Se ha mantenido igual?, ¿ha empezado?, ¿ha disminuido? _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ________ ¿Ha recibido atención psicológica anteriormente?__________________ ¿Dónde? ________________________________________________________________________________________________________ Duración: ____________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y POSTNATALES ¿Edad de la madre al momento del embarazo? _______________________________________________ No. De gesta: ___________________ ¿Fue planeado? ___________________ ¿Deseado? _____________ ¿Fue del género esperado? Madre: _____________ Padre: ____________________________________ ¿Hubo intentos de aborto? No ____________ Si ______________ ¿A qué edad gestacional? _________ Enfermedades y/o accidentes durante le embarazo?, Circunstancias emocionales de la madre? _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Alumbramiento atendido en Hospital Público: __________ Privado: _______________ Hogar _______ Obtenido (a) por Parto __________ Cesárea ________ Duración del trabajo de parto ________________ ¿Lloró inmediatamente al nacer? ___________ ¿Coloración de la piel al nacer? _____________ Cuánto peso: ____________ ¿Cuánto midió? _______________ Apgar: _________________________ ¿Hubo complicaciones? _________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ ¿Ameritó cuidados especiales? No; ________________ Si: ______________ ¿Cuáles? ______________ ___________________________________________________________________________________ ¿A los cuántos días fue dado (a) de alta? ___________________________________________________ ¿Fue amamantado (a)?: Si ____________ No ________ ¿Por qué? _______________________________ ¿Usó biberón? __________________________ ¿Cuánto tiempo? ________________________________ A qué edad ocurre: Destete: ___________________ Ablactación: ________________________________________________ ¿Se presentaron complicaciones? No ___________ Si ___________ ¿De _____________________________________________________________________________________ qué tipo? DESARROLLO PSICOMOTOR, LENGUAJE, SOCIALIZACIÓN A qué edad logra: Sostén cefálico: _____________ Rodar: ______________ Sedestación: ___________ Gateos ________ Bipedestación _________Marcha _______________ Correr ___________ Subir y bajar escaleras ____ ¿Se caía con frecuencia? ________________________________________________________________ Tomar objetos con la mano: ___________________ ¿Presenta alguna alteración en esta área? ____________________________________________________________________________________ Balbuceo ___________________ Juego Vocal _____________ Primeras palabras _________ Estructuración de fases ______________________ Conversación _______________ ¿Presenta algún trastorno de Lenguaje? ______________________ Descríbalo ___________________________________ _____________________________________________________________________________________ Sonrisa Social __________ Miedo al extraño ___________ Socialización ____________ tiene amigos? ____________ ¿Qué rol asume en el juego? _____________________ Líder _______ Seguidor _____ ¿Se aísla?_______¿Rechazan? _____________ ¿Por qué? _________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Control de esfínteres: Vesical _______ Anal ____________ Después de haber tenido un buen control durante al menos un año, ha habido un retroceso en esta área y se ha vuelto a mojar o a defecase: No ____ Si _________ Coincide esto con algún evento sucedió en casa, la escuela o algún otro lado? _________ Descríbalo _____________________________________________________________________________________ PRESENTA: Enuresis ______________________________ Ecopresis _____________________ Primaria _______________ Secundaria ____________ Diurna _____________ Nocturna ____________________ DESARROLLO PSICOSEXUAL: Le han proporcionado información acerca de la concepción y nacimiento de los hijos? Madre _______________ Padre _______________ Le han hablado de las diferencias de género? Madre __________ Padre _____________________ ¿Le resulta fácil hablar con su hijo (a) sobre aspectos de la sexualidad? Madre____________ ¿Por qué? _____________________________________________________________________________________ Padre _____________________ ¿Por qué? ___________________________________________________ Su hijo hace preguntas referentes a la sexualidad? Si _______________ No __________ Edad de inicio de masturbación? __________________ ¿Qué actitud asume usted ante esto? _____________________________________________________________________________________ Considera usted que su hijo (a) presenta alguna conducta o actitud que para su edad y género, se inapropiada? Si _________ No _______________ Descríbala _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _______________________ Antecedentes de abuso sexual? No _____________________ Si _______________ ¿Qué información tiene al respecto? _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________ HÁBITOS DE SUEÑO ¿Actualmente duerme solo? _______________ ¿acompañado? ________________________________ ¿Su sueño es reparador? ________ ¿Es inquieto durante el sueño? ________________ Despierta ¿con frecuencia durante la noche? ________________ ¿Pesadillas? __________________ ¿Terrores nocturnos? __________________________ ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? __________________ ¿Habla mientras duerme? _____________ ¿Promedio de horas de sueño? ______________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (¿Qué enfermedades ha padecido, a qué edades, si alguna se complicó, si ha tenido cirugías, internamientos sanguíneos, traumáticos cráneo, encefálicos, convulsiones, temperatura mayor a 40°?) _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ __ ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HEREDO FAMILIARES (Enfermedades crónicas, hábitos y alcohol, al tabaco, a otras sustancias, frecuentes, cantidad, padecimientos psiquiátricos, etc) Padre: _________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Abuelos: _________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Familiares cercanos: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Madre: _________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Abuelos: _________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Familiares cercanos: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ HISTORIA ESCOLAR: (Edad de inicio de los diferentes niveles cursados, si logra adaptarse, si lloró los primeros días, si tiene buen desempeño o no, si ha repetido años, si ha tenido cambios de maestros y/o escuela en un mismo ciclo escolar, promedios alcanzados, etc) _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Descríbame a su hijo (a) (Estado de ánimo más frecuente, intereses, hábitos, que es lo que más le gusta hacer, jugos y juguetes, tipo de comportamiento, etc.) _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ___________________________ ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR (Origen de la familia, quienes conforman la familia a qué se dedican, en qué etapa del ciclo vital se encuentra cómo son las relaciones entre los diferentes miembros de la familia etc) _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
