Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud Edificio DGRVCS Avenida Bolívar 28-07 zona 8, segundo nivel, Guatemala, Guatemala Teléfono 22312933/22312937, Correo electrónico [email protected] ANEXO A FORMULARIO DE SOLICITUD CARTERA DE SERVICIOS DEL DEPARTAMENTO Marque con una X la casilla que corresponde según el tipo de trámite que desea a realizar en el Departamento. APERTURA RENOVACIÓN TRASLADO MODIFICACIÓN EN LA LICENCIA SANITARIA Cambio de Director Médico, Profesional o Técnico Responsable Cambio de Representante Legal Cambio de Nombre comercial del Establecimiento Cambio de Nomenclatura Municipal AMPLIACIÓN O MODIFICACIÓN FÍSICA DEL ESTABLECIMIENTO CIERRE DEL ESTABLECIMIENTO RENUNCIA DEL DIRECTOR MÉDICO, PROFESIONAL O TÉCNICO RESPONSABLE REPOSICIÓN DE LICENCIA SANITARIA CORRECCIÓN DE LICENCIA SANITARIA CERTIFICACIÓN Y DOCUMENTOS VARIOS (DICTÁMENES, AUTORIZACIONES DOCUMENTOS IMPRESOS) Y OTROS IMPORTANTE: En el caso de cambio de propietario, nivel o categoría del Establecimiento, deberá realizar el procedimiento de cierre del mismo, y posteriormente realizar el trámite de apertura del nuevo Establecimiento. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud Edificio DGRVCS Avenida Bolívar 28-07 zona 8, segundo nivel, Guatemala, Guatemala Teléfono 22312933/22312937, Correo electrónico [email protected] INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Nombre (Propietario, Representante Legal, Responsable) y del establecimiento: ______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección del establecimiento: __________________________________________________________________________________ Dirección para recibir notificaciones: __________________________________________________________________________ Teléfono: __________________ Correo electrónico: ___________________________________________________ Horario de Atención: Servicios que prestará: _______________________________________________ ___________________________________________________________________ NOTA: Una vez emitida la licencia sanitaria, cualquier cambio que implique diferencias con el expediente consignado en el Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud -DRACES- debe ser gestionado ante el mismo, según lo establecido en la legislación sanitaria vigente FIRMA DEL PROPIETARIO
