T R A U M AT O L O G Í A D r. W i l l i a m G u z m á n ÍNDICE 01 pág. 11 07 Lesiones articulares Lesiones del radio y cúbito Luxaciones Fracturas Luxofracturas Otras lesiones Luxaciones Esguinces Subluxaciones Lesiones articulares complejas Lesiones vasculonerviosas 02 08 pág. 15 pág. 41 Lesiones de la mano Fracturas Luxaciones Fracturas Luxofracturas Otras lesiones Generalidades Clasificación Tipos de fracturas Clínica Diagnóstico Complicaciones Tratamiento 03 pág. 37 09 pág. 45 Fractura de pelvis Aspectos generales Clasificación Complicaciones Tratamiento pág. 23 Lesiones de clavícula Luxación de clavícula Fractura de clavícula 10 pág. 47 Luxación de cadera 04 pág. 27 Luxación del hombro 11 Generalidades Clínica Tratamiento Complicaciones Otras lesiones 05 Luxación de cadera posterior Luxación de cadera anterior Fractura del fémur Fractura de la cabeza de fémur Fractura del cuello del fémur Fractura de la diáfisis del fémur pág. 31 12 Fractura del húmero Fractura de húmero proximal Fractura de la diáfisis humeral Fractura distal del húmero 06 Aspectos generales Clínica Tratamiento pág. 53 Lesiones de rodilla pág. 35 Luxación del codo pág. 49 Lesión de ligamentos Lesión de meniscos Otras lesiones 13 pág. 57 Lesiones de tibia y peroné Fractura de tibia y peroné Otras lesiones 14 pág. 61 Lesiones del pie Fractura del calcáneo Fractura del astrágalo Fractura de los metatarsianos Deformaciones del pie 15 pág. 65 Deformaciones y lesiones de la columna Escoliosis Enfermedad de Grisel Deformación de Sprengel Fractura del ahorcado 16 pág. 67 Osteocondrosis Enfermedad de Perthes Epifisiolisis femoral 17 pág. 69 Luxación congénita de cadera Aspectos generales Clínica Diagnóstico Tratamiento 18 pág. 71 Osteomielitis Aspectos generales Clínica Diagnóstico Tratamiento 19 pág. 75 Tumores óseos Tumores benignos Tumores malignos 20 pág. 77 Cuestionario 01. LESIONES DE ARTICULACIONES Luxaciones Conocidas también como dislocaciones, consiste en el desplazamiento del hueso del lugar donde se articula. Son consideradas lesiones intraarticulares porque afectan directamente las caras articulares de los huesos que están comprometidos. Las luxaciones usualmente generan deformación de la articulación, hallazgo que las caracteriza. Tipo de luxación más frecuente según grupo etario: — Adultos: luxación de hombro anterior — Niños: luxación del codo posterior. Figura 1. Luxación de hombro anterior Figura 2. Luxación de codo posterior Clínica: Dolor, deformidad y disfunción (o impotencia funcional). Recuerda El hueso distal determinará la posición. Ejemplo: la articulación glenohumeral está compuesta por la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. En una luxación de hombro anterior, la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante, aun cuando la escápula tenga un desplazamiento posterior relativo, es el hueso más distal, en este caso el húmero, el que determina la posición. w w w. q x m e d i c . c o m TRATAMIENTO El manejo ortopédico sigue la secuenciade reducción, inmovilización y rehabilitación (ESSALUD 2009). La reducción se hace de forma precoz. El tiempo de inmovilización varía, las luxaciones del miembro inferior tienden a movilizarse por más tiempo (promedio 5 semanas) a diferencia de las luxaciones del miembro superior (3 a 4 semanas). Toda luxación tiene este manejo secuencial, siempre que no haya lesiones asociadas. COMPLICACIONES Tempranas: son propias de la lesión. — Lesiones neurovasculares y/o de ligamentos, son las complicaciones más comunes. Mediatas y tardías: son lesiones posteriores propias de un inadecuado manejo. Por ejemplo: por inmovilización muy prolongada. — Rigidez articular — Atrofia muscular — Calcificaciones PA G . 7 T R A U M AT O L O G Í A Esguinces Consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos que les dan soporte y estabilidad a las articulaciones. Son lesiones extraarticulares, no existe compromiso de la articulación sino de los ligamentos que están por fuera de las vainas sinoviales. Al ser extraarticular no generan deformación, sin embargo, puede presentarse deformación secundaria al proceso inflamatorio generado en esa misma localización. Los esguinces generan inestabilidad. Figura 3. Ligamentos del tobillo lateral, con el movimiento de inversión característico, que lo ocasiona La lesión usualmente no pone en riesgo la extremidad (salvo lesión multiligamentaria de rodilla por daño neurovascular), sin embargo, el diagnóstico y tratamiento precoz son importantes para la funcionalidad. Los esguinces del tobillo lateral por inversión/supinación del pie son los más comunes. Recuerda La inmovilización para los esguinces de grado II es mediante el uso de férulas. No se recomienda la inmovilización con yeso puesto que la colocación de estos dentro de las primeras 48 horas puede generar síndrome compartimental. Al peroné están unidos los ligamentos peroneo tibial anterior y posterior, los ligamentos peroneo astragalino anterior y posterior, y el ligamento peroneo calcáneo. Todos pueden generar esguince pero el más frecuente es el peroneo astragalino anterior. Este es lesionado por movimientos de inversión/ supinación del pie, sobre todo en mujeres. Figura 4. Ligamentos del tobillo medial, con el movimiento de eversión del pie, que los ocasiona. Los esguinces del tobillo medial se dan por movimientos de eversión/ pronación del pie generando lesión de los ligamentos deltoideos (superficiales, medios, profundos). Clínica: Dolor, inestabilidad y disfunción como triada en todos los grados, sin embargo, uno de ellos puede predominar de acuerdo a la severidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICA MANEJO INICIAL TRATAMIENTO I Microrupturas Elongamiento Dolor, inestabilidad e impotencia funcional, leves Moderada Hielo local Vendaje elástico II Ruptura parcial (<50%) Dolor, inestabilidad e impotencia funcional, moderados Elevar miembro afectado Inmovilizar con férulas III Ruptura total (>50%) Dolor, inestabilidad e impotencia funcional, severos Reposo/inmovilización AINEs Cirugía reparadora Tabla 1. Clasificación y manejo de los esguinces PA G . 8 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Recuerda Las luxaciones, las fracturas y la rotura de tendones generan dolor, deformidad y disfunción (“3D”). A diferencia de los esguinces que generan dolor, inestabilidad y disfunción. Esguinces sindesmóticos: La sindesmosis son articulaciones de tipo fibroso en la cual los huesos están unidos por una lámina de tejido fibroso. Son lesiones complejas, es decir, varios tipos de mecanismos están involucrados (rotación más eversión). La mayoría necesitará correcciones quirúrgicas. Las lesiones de la sindesmosis a menudo se asocian a fracturas de tobillo. Figura 5. Esguinces sindesmóticos Subluxaciones Son luxaciones incompletas, que no deforman la articulación. La subluxación del codo es una de las más frecuentes. En este caso, la cabeza del radio se desplaza parcialmente de su lugar, sin afectar la unión entre el cúbito y el húmero. Estas lesiones no generan deformación de por sí ; sin embargo sí ocasionan dolor y disfunción. Lesiones articulares complejas LUXOFRACTURAS Coexistencia de luxación y fractura ya sea en el mismo hueso o en otro adyacente. Por su complejidad el manejo casi siempre es quirúrgico. Figura 6. Subluxación de cabeza de radio FRACTURAS INTRAARTICULARES Son lesiones que comprometen caras articulares. Es típico encontrar hemartrosis más grasa, médula ósea amarilla, al hacer la artrocentesis. El manejo usualmente es quirúrgico Figura 7. Luxación de la cabeza de radio con fractura del cúbito (fractura de Monteggia). w w w. q x m e d i c . c o m Figura 8. Fractura de uno de los huesos del carpo (flecha gruesa) y fractura de la extremidad distal del radio (flecha delgada). PA G . 9 T R A U M AT O L O G Í A Lesiones nerviosas LEVE: NEUROPRAXIA Solo existe lesión de vaina de mielina. Es el tipo de lesión nerviosa más frecuente y de rápida recuperación con buen pronóstico. Los pacientes refieren parestesias y dolor. Por ejemplo: el uso prolongado de muletas genera neuroapraxia del plexo radial por compresión. Figura 9. Clasificaciones de Seddon y Sunderland para lesiones nerviosas MODERADO: AXONOTMESIS Ruptura axonal sin compromiso de las envolturas. La parte distal del axón tiende a degenerar, es decir, sufre un proceso de cromatolisis (degeneración Walleriana). La recuperación se observa a los meses y requiere rehabilitación. SEVERO: NEUROTMESIS Ruptura de todo el nervioso con compromiso de las envolturas. Es de mal pronóstico, el manejo es quirúrgico y el paciente no podría nunca recuperar la función. Lesiones vasculares Recuerda • Lesión arterial: Pain (dolor) – Palidez – Pulso disminuido - Parestesias – Parálisis • Lesión venosa: Dolor – Cianosis – Pulso normal PA G . 1 0 La clínica dependerá si es lesión arterial o venosa. En general ambas producen dolor (Pain), parestesia y parálisis (3“P”). Sin embargo, las lesiones arteriales generan además, palidez. Esto se debe a que la extremidad deja de recibir sangre oxigenada en la parte distal. Es característico en este tipo de lesiones encontrar un pulso disminuido. Por otro lado, las lesiones venosas tienen a generar cianosis debido a la congestión de sangre poco oxigenada. En este tipo de lesiones el pulso es normal. Para ambas lesiones, venosas y arteriales, la principal medida es la compresión de la zona afectada, el uso de torniquete solo es utilizado en ciertas lesiones. El objetivo es la revascularización temprana para restaurar el flujo arterial ya que la necrosis muscular inicia a partir de las 6h (los nervios son aún más sensibles). w w w. q x m e d i c . c o m 02. FRACTURAS Generalidades Recuerda Fractura oblicua vs transversa Si el ángulo formado entre la dirección de la fractura con el eje horizontal es < 30°, se denomina fractura transversa. Si el ángulo formado entre la dirección de la fractura con el eje horizontal es > 30°, se denomina fractura oblicua. Las fracturas son una solución de continuidad en el hueso. En toda fractura se debe evaluar la localización (epífisis, diáfisis o metáfisis), la orientación (transversa, longitudinal, oblicua, horizontal) y el desplazamiento (desplazada o no desplazada). Figura 10. Tipos de fractura. De izquierda a derecha: Transversal, longitudinal, oblicua no desplazada, oblicua desplazada, espiroidea (por torsión), en tallo verde, en conminuta. Recuerda La más estable de todas las fracturas son de orientación transversal. Una fractura desplazada se define cuando existe más del 50% de desplazamiento en la fractura, suelen tener indicaciones quirúrgicas en el manejo. En huesos pequeños como en el tarso, desplazamientos superiores a 2 mm pueden requerir manejo quirúrgico. Las fracturas desplazadas presentan mayor acortamiento y angulación. Clasificación Fractura cerrada: no hay herida asociada ni exposición de partes blandas, tienen riesgo de complicarse con síndrome compartimental. Fractura abierta: si hay herida asociada, con lesión de partes blandas suele generar osteomielitis. Clasificación de Gustillo y Anderson para fracturas abiertas: — Herida de menos de 1 cm — Herida de más de 1 cm — Herida severas con exposición de partes blandas: ♦ Herida con periostio normal ♦ Daño del periostio ♦ Daño del periostio con lesión vascular w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 1 1 T R A U M AT O L O G Í A Tipos de fracturas Fracturas normales: Se refiere a las lesiones sobre hueso sano y duro, sobre todo en jóvenes por lesiones de alta energía, especialmente accidentes de tránsito. Fracturas patológicas: En huesos desmineralizados (ej. osteoporosis, osteomalacia, tumores, osteogénesis imperfecta). Afectan comúnmente las vértebras, el cuello del fémur, el radio distal (fractura de Colles). La epífisis y metáfisis son las localizaciones más afectadas. La mayoría requiere manejo quirúrgico. Fracturas por fatiga o por estrés: son microtraumatismos por esfuerzos repetidos sobre un hueso. Ejemplos son: — Fractura del soldado: la fractura ocurre en la cabeza/cuello del 2do-3er metatarsiano del pie. — Fractura del cargador: Apófisis espinosas de las vértebras cervicales. — Lesión de Ollanquist: fracturas a nivel de la tibia próxima típico de los atletas, generando inflamación a ese nivel. En niños los huesos no están del todo osificados por lo tanto es más común que presenten las siguientes tipos de fractura: Fractura en tallo verde: ocurre comúnmente en huesos largos, sobre todo en el radio y cúbito. Son fracturas de tipo incompletas. Fractura en “torus” o en rodete: ocurre comúnmente en el radio. Existe formación de rodete por aplastamiento. Figura 11. Fractura en tallo verde Figura 12. Fractura en ¨torus¨ Clínica Lo común es la presencia de dolor, deformidad y disfunción (triple D), puede haber equimosis, crepitación o parestesias. PA G . 1 2 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Diagnóstico — Radiografía: es el estudio diagnóstico inicial, para excluir una luxación oculta deben incluirse la articulación proximal y distal del sitio de fractura. — TAC: están indicadas cuando se busca fractura de huesos pequeños, lesiones de apófisis o lesiones intraarticulares. — RM: está indicada para visualizar partes blandas. — Ecografía: indicado en recién nacidos o gestantes. Figura 13. TAC de una fractura de escafoides. Fases de la consolidación ósea INFLAMATORIA Comienza con la formación de barrera hemostática e inflamatoria. Tiene una duración de 48 horas aproximadamente. REPARACIÓN Proliferación de condroblastos (formación del callo blando) y osteoblastos (formación del callo duro/óseo). Dura aproximadamente 6 semanas. REMODELACIÓN O MADURACIÓN El callo del hueso desaparece. Inflamatoria w w w. q x m e d i c . c o m Reparación Remodelación o maduración PA G . 1 3 T R A U M AT O L O G Í A Factores de riesgo que retrasan la consolidación: — Mala inmovilización — Hipotiroidismo — Infecciones — Corticoides — Osteoporosis — AINEs — Diabetes Mellitus — Antibióticos (quinolonas). Complicaciones EMBOLIA GRASA Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por lesión de la médula ósea, con liberación de émbolos grasos y citoquinas. Es secundario a fractura cerrada de huesos largos de la extremidad inferior, más frecuente en fémur. Los émbolos pueden migrar a los pulmones generando distrés respiratorio así como daño al SNC generando alteraciones del sensorio, incluso coma. Puede haber petequias en conjuntivas y piel. Los síntomas suelen aparecer entre 24 -72h después de la lesión. Figura 14. Petequias características de la respuesta inflamatoria asociadas a la embolia adiposa NECROSIS AVASCULAR O NECROSIS ASÉPTICA Necrosis que no tiene causa infecciosa, ocurre por lesión de vasos sanguíneos. Es frecuente por fracturas de zonas cervicales de los huesos. Lo más común son lesiones del cuello del fémur y húmero, sin embargo, puede suceder en huesos pequeños como el escafoides y astrágalo. La necrosis afecta la cabeza del hueso o zona proximal con frecuencia, de ahí el nombre de necrosis proximal, la cual puede ser de indicación quirúrgica. LESIONES NEUROVASCULARES Dependiendo de la dirección de la fractura, se lesionarán estructuras distintas. Por ejemplo, en la fractura supracondílea del húmero en desviación de varo el nervio comprometido es el radial. Por el contrario, en la fractura con desviación en valgo el nervio que se compromete es el mediano. PA G . 1 4 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Fractura Torso Extremidad superior Arteria Vertebra Médula espinal o raíz nerviosa Clavícula Subclavia Plexo branquial Húmero proximal Axilar – Braquial Axilar – Supraescapular Eje del húmero Braquial Radial – Mediano – Cubital Supracondilar (húmero) Braquial Mediano – interóseo anterior – Radial – Cubital Mediano – Cubital Mediano agudo) Radio/Cúbito Pelvis Extremidad inferior Nervios Escafoides Braquial – Axilar – Cubital Sacroilíaco Plexo sacro Acetábulo (túnel carpiano Plexo lumbosacro Ciático Fémur Femoral Tibia Poplíteo – tibial anterior – Tibial – peroneo superficial y tibial posterior profundo Cabeza y cuello del periné Femoral Peroneo Tabla 2. Fracturas más comunes y posibles lesiones nerviosas y vasculares SINDROME COMPARTIMENTAL: Recuerda En una fractura de tibia el compartimento que se lesiona comúnmente es el compartimento anterior (conformado por el músculo tibial anterior, músculos extensores de los dedos del pie, arteria y vena tibial anterior y nervio tibial anterior o nervio profundo) por la cercanía con dicho hueso. Definida como una elevación de la presión intrafascial / intracompartimental / intraaponeurótica / intratisular, que compromete la circulación y consecuentemente la función de los tejidos. La zona más frecuentemente lesionada es la pierna seguida del antebrazo. El origen del síndrome compartimental no es únicamente por fractura, siendo factores de riesgo: síndrome de reperfusión, sangrado espontáneo, quemadura, SIRS, reanimación masiva con líquidos, infección de tejidos blandos. CLÍNICA Se caracteriza por una secuencia evolutiva, siendo lo principal el dolor de tipo intenso y desproporcionado, seguido de cianosis y finalmente disminución del pulso, puede haber palidez (ESSALUD 2008). Otros hallazgos clínicos son el dolor al estiramiento pasivo del compartimento afectado, hipoestesia, parálisis muscular, parestesias del primer y segundo dedos, dificultad para la dorsiflexión. Los exámenes seriados (cada hora) son vitales en pacientes con riesgo. El diagnóstico es clínico, sin embargo, como ayuda diagnóstica se puede hacer medición de la presión intratisular con el equipo de Stryker. El uso de oximetría de pulso no es sensible. —- Presión tisular normal: 0-8 mmHg —- Síndrome compartimental: >30 mmHg de presión tisular —- Presión diastólica - Presión tisular < 30 mmHg w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 1 5 T R A U M AT O L O G Í A Figura 15. Equipo de Stryker para evaluación de presiones compartimentales Tratamiento (ESSALUD 2007) Las medidas de soporte general incluyen: — Elevación del miembro afectado < 30 ° grados respecto a nivel del corazón. — Manejo de la presión arterial, es decir, manejo de la hidratación. El único tratamiento reconocido es la fasciotomía, idealmente dentro de las 4h después del inicio de los síntomas. La fasciotomía después de 6h de inicio aumenta la tasa de necrosis y amputación. Figura 15. Izquierda: Fasciotomía en miembro superior. Derecha: Fasciotomía en miembro inferior SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Llamado también síndrome de reperfusión, síndrome de Bywaters. Consiste en un daño renal por liberación de mioglobina al torrente sanguíneo por lesión muscular severa. Conlleva a una falla renal aguda. Los componentes son: —- Rabdomiólisis → mioglobina —- CID → trastorno de coagulación —- Tercer espacio → shock hipovolémico —- Otras complicaciones → síndrome compartimental —- Hiperkalemia → fibrilación auricular ODISTROFIA DE SUDECK Llamado también síndrome de Sudeck, síndrome doloroso regional complejo, distrofia simpático refleja. Consiste en el compromiso de las fibras simpáticas, que evoluciona en forma típica desde una fase aguda hiperémica, aumento de la vellosidad, dolor inespecífico y sudoración hasta una fase secundaria con dolor y atrofia por desmineralización ósea. Las fracturas, con o sin lesión nerviosa, son un evento desencadenante común. PA G . 1 6 Figura 16. Deformación característica de la distrofia de Sudeck w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A PSEUDOARTROSIS Es la formación de una falsa articulación en una zona de fractura por retraso en la formación del callo más allá de los 9 meses. Es frecuente en fracturas de huesos largos. Recuerda Las complicaciones de las fracturas también se pueden clasificar según el tiempo en: Tempranas: ocurren dentro de las 48 horas, son secundarias a las fracturas per se. - Sindrome compartimental - Embolia grasa - Lesiones neurovasculares - Necrosis avasculares Mediatas: ocurren a las semanas y meses, son secundarias a un inadecuado manejo. - Osteomielitis - Pseudoartrosis - Síndrome de Sudeck Tardías - Malignidad Factores de riesgo: Inadecuada inmovilización, tracción excesiva, infecciones, riego sanguíneo bajo en zona de fractura (escafoides), tabaquismo, alcoholismo, medicamentos (quimioterapia, glucocorticoides, fluoroquinolona, gentamicina, tetraciclina, AINEs) Clínica: movilidad anormal, escaso dolor. Patrones: — Hipertróficos o en patas de elefante (A): asociado a una inadecuada inmovilización. — Atrófica (B); asociado a una excesiva tracción. — Flotante (B): asociado a infecciones (Ej, osteomielitis) . Tratamiento: Suele ser quirúrgico (osteosíntesis). Figura 17. A A: Pseudoartrosis hipertrófica en patas de elefante. B: Pseudoartrosis atróficas y flotantes. B Manejo La inmovilización es el manejo más importante. Tiene el propósito de evitar el daño de partes blandas y, por lo tanto, prevenir el síndrome compartimental, pseudoartrosis, asimismo, reducen el dolor, asegura una adecuada consolidación y alineamiento, entre otros beneficios. Principios: — Se prefiere el uso de férulas sobre los yesos, ya que estos últimos pueden generar síndrome compartimental. — Se inmoviliza siempre la articulación distal y proximal a la fractura. — Colocar almohadillas — Las férulas deben ser revisadas las 24 horas. — Los yesos se colocan a partir del tercer día. Manejo inmediato: es aquel que se da en el lugar del accidente. Inicia con la atención primaria del politraumatizado (A, B, C, D, E). Luego se debe determinar si la fractura es cerrada o abierta. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 1 7 T R A U M AT O L O G Í A FRACTURAS CERRADAS Evitar lesión blandas Objetivo de partes FRACTURAS ABIERTAS Evitar contaminación y hemorragia Lavado/debridación/limpieza quirúrgica Conducta inicial Inmovilización/ estabilización Cobertura y vendaje Inmovilización Antibióticos y suero antitetánico Tabla 3. Manejo de las fracturas abiertas y cerradas Manejo ortopédico: Se refiere al manejo no quirúrgico. Incluye uso de yesos, tracciones, vendajes, cabestrillos. Está indicado en niños, en fracturas no complicadas del adulto y ancianos con mal pronóstico. Recuerda Las fracturas cerradas tienen como medida inicial la estabilización de la fractura. Las fracturas abiertas, tienen como medida inicial, en el lugar el accidente, lavado e irrigación profusas e inmovilización. En la atención hospitalaria se incluye debridación, manejo antibiótico y antitetánico según esquemas. Manejo quirúrgico: se usa material metálico para fijar los huesos. Tiene las siguientes indicaciones: — Fracturas desplazadas >50% />2 mm — Síndrome compartimental — Inestabilidad / conminuta — Fracturas patológicas — Fracturas múltiples / luxofracturas — Fracturas intraarticulares Dentro del manejo quirúrgico tenemos dos opciones quirúrgicas: — Fijaciones internas u osteosíntesis: generalmente se usan en fracturas múltiples. Los materiales a usar son: ♦ Placas con tornillos ♦ Clavos endomedulares (Ender / Rush) ♦ Sistemas DHS ♦ Prótesis (parciales / totales) Figura 18. Diversas formas de osteosíntesis — Fijaciones externas u osteotaxis: es preferible usarla en fracturas abiertas (grado II y III) con riesgo de osteomielitis Figura 19. Fijación externa de una fractura, osteotaxis PA G . 1 8 w w w. q x m e d i c . c o m 03. LESIONES DE LA CLAVÍCULA Luxación de clavícula La clavícula puede luxarse en la parte externa (articulación acromioclavicular) o en la parte interna (articulación esternoclavicular). La más frecuente es la primera, suele ocurrir en jóvenes por un traumatismo directo en la cara superior o lateral del hombro con el brazo en aducción, de esta forma se desplaza el acromion hacia abajo y aumenta la tensión en los ligamentos. Clínica: Cursa, como la mayoría de luxaciones, con dolor, disfunción y deformidad (“signo de la tecla de piano y pseudocharretera”). Figura 20. Luxación acromioclavicular Figura 21 Signo de la pseudocharreta Imágenes: Se suele utilizar 2 enfoques: — Una radiografía anteroposterior, que incluya ambas articulaciones acromioclaviculares. — Dos radiografías anteroposteriores, una de cada hombro como placa comparativa. Para detectar lesión grado III se recomienda rotar internamente el brazo afectado para aumentar la sensibilidad. Anteriormente se utilizaba una vista de estrés del hombro, en la cual, se solicita una radiografía con peso para que el miembro superior desciende y se haga notorio el signo de la tecla de piano, sin embargo, actualmente se utilizan solo en caso de duda diagnóstica Figura 22. Signo de la tecla de piano w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 1 9 T R A U M AT O L O G Í A Tipo I Esguince del ligamento acromioclavicular (AC) Tipo II Ligamento acromioclavicular desgarrado, ligamento coracoclavicular (CC) intacto; Articulación AC subluzada Tipo III Ligamento AC y CC rotos; dislocación completa de la articulación Tipo IV Luxación completa con desplazamiento posterior de la clavícula distal hacia el músculo trapecio a través de él Tipo V Luxación superior de la articulación de una a tres veces el espaciamiento normal, aumentando la distancia del ligamento CC de dos a tres veces lo normal; ruptura de la fascia deltotrapezial Tipo VI Luxación completa con desplazamiento inferior de la clavícula distal a un aposición subacromial o subcoracoidea Tabla 4. Clasificación de la lesión acromioclavicular Se consideran luxaciones complejas a partir de la lesión y compromiso de los ligamentos coracoclaviculares, situación en la cual suele requerir manejo quirúrgico. TRATAMIENTO — Ortopédico (férula /yeso). De indicación en los tipos I y II. — Quirúrgico: cuando está asociado a fractura de clavícula o acromion, o cuando hay lesión de ligamentos coracoclaviculares. Indicado principalmente en tipos IV y V. La lesión tipo III está en controversia, aunque clásicamente es de indicación quirúrgica. — Rehabilitación para fortalecimiento de estabilizadores escapulares y del hombro. Fractura de clavícula La gran mayoría son causas por caída sobre hombro, especialmente asociado a accidentes de tránsito y deportes en jóvenes. Es frecuente en recién nacidos asociado a macrosomía. CLÍNICA Dolor localizado, equimosis, angulación ósea. Es importante realizar un examen neurovascular y pulmonar en busca de otras lesiones. Las características clínicas usualmente están relacionadas a la lesión del plexo braquial, que en el caso de los niños se suele manifestar con reflejo de Moro asimétrico y signos de parálisis braquial. PA G . 2 0 Figura 23. Deformación característica de la fractura de clavícula w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Según su localización, Allman las clasifica en: Grupo I: Fractura del tercio medio: es la más frecuente (69%). Suele generar lesión del plexo braquial (parálisis), vasos subclavios y pleura. Grupo II: Fractura del tercio distal: es la segunda en frecuencia, se asocia a lesión de ligamentos coracoclaviculares. Grupo III: Fractura del tercio proximal: es infrecuente Grupo 2 Grupo 1 Grupo 3 Figura 24. Clasificación de Allman para fracturas de clavícula Figura 25. Fractura del tercio distal con lesión de ligamentos coracoclaviculares Tratamiento: dependerá del grupo etario afectado y de la localización. Recuerda La fractura del tercio medio de clavícula suele generar lesión del plexo braquial. Fracturas del tercio medio. Usualmente de manejo no quirúrgico. — Recién nacidos: solo observación — Niños: vendaje en 8 (salvo casos complicados) — Adultos: — Cabestrillo, vendaje Velpeau en fracturas no desplazadas. — Vendaje en 8 en fracturas desplazadas. — Cirugía (placa con tornillos) en fracturas complicadas (abiertas, bilaterales, múltiples). Por el contrario, en su mayoría, las fracturas del tercio distal requieren de cirugía. Más aún si se asocian a lesión de ligamentos coracoclaviculares. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 2 1 04. LUXACIÓN DEL HOMBRO Generalidades La articulación glenohumeral es de tipo esferoidea o enartrosis, lo que permite al hombro movimientos poliaxiales. La más frecuente es la luxación anterior o subcoracoidea (95%) por caída en abducción, rotación externa y extensión de hombro. Es típico de jóvenes . Figura 26. De izquierda a derecha: Hombro normal, luxación anterior y luxación posterior de hombro. Clínica Al igual que la mayoría de luxaciones, la “triple D” es característica: dolor, disfunción y deformidad (signo de la “charretera” o “hachazo deltoideo”). El paciente suele acudir con posición de Desault (sostén del brazo con mano contraria) con imposibilidad para el movimiento de dicha actividad . Complicaciones Figura 27. Signo de la charretera, deformación característica de la luxación de hombro.. Principalmente lesiones neurovasculares: — Lesión del nervio axilar (o circunflejo) — Lesión de Bankart por fractura del borde de la cavidad glenoidea o labrum. — Lesión de Hill Sachs por desgarro de la epífisis del húmero. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 2 3 T R A U M AT O L O G Í A Figura 28. Lesión de nervio axilar, característico de la luxación anterior de hombro. Figura 29. Lesiones de Bankart y Hill Sachs Tratamiento No existen pruebas claras que apoyen la superioridad de cualquiera de los muchos métodos utilizados para reducir las luxaciones anteriores del hombro. El método empleado depende de la preferencia del médico y del estado del paciente. Generalmente, una técnica que sea rápida, simple y que no requiera una fuerza significativa ni medicación intravenosa es ideal. El fundamento principal de la reducción consiste en la tracción del miembro superior y la rotación externa. Se suele iniciar con la manipulación escapular y, si no tiene éxito, intentar luego la técnica de rotación externa. Si no se logra la reducción usando estos enfoques, entonces se puede usar tracción-contratracción o la técnica de Stimson. La reducción exitosa es anunciada por un "clunk" cuando la cabeza humeral se reubica y el retorno del contorno normal del hombro. Con técnicas más graduales (p. Ej., Rotación externa), la reducción puede ser más sutil sin un "chasquido" apreciable. La capacidad del paciente para colocar la mano de la extremidad afectada sobre el hombro opuesto confirma aún más la reducción. Posterior a la reducción, el miembro superior debe quedar en inmovilización por un máximo de 3 a 4 semanas. Mayor tiempo de inmovilización está asociada a rigidez articular. Debe considerarse rehabilitación posterior para recuperar el tono muscular y los rangos de movimiento. Reducción de la luxación de hombro - Método de tracción PA G . 2 4 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Figura 30. Maniobra de tracción y contratracción. El paciente se encuentra en decúbito supino y con el miembro afectado en abducción. Figura 31 Maniobra hipocrática. El fundamento es similar al de la maniobra de tracción y contratracción. Figura 32. Maniobra de Stimson. El paciente en decúbito prono, cuelga el miembro superior, colocando un peso de aproximadamente 3 – 5 kilos, por 10 a 20 minutos. Figura 33. Secuencia de Kocher: El miembro superior en abducción se tracciona. Manteniendo la tracción se realiza una rotación externa sostenida y lenta. Una vez que el chasquido ocurra, se aproxima el miembro superior al tórax y se lleva la mano al hombro contralateral. Este procedimiento tiene una alta tasa de lesiones y complicaciones asociadas. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 2 5 T R A U M AT O L O G Í A Complicaciones de largo plazo Recuerda Aun cuando son menos frecuentes, Las luxaciones posteriores se generan en su mayoría por crisis convulsivas. Las luxaciones superiores se asocian a fractura de acromion. Son más comunes la rigidez articular, artrosis, luxaciones recidivantes. Puede haber lesiones nerviosas o vasculares, pero con menos frecuencia. En casos de sospecha se puede realizar una electromiografía a las 4 semanas para estudio de conducción del nervio axilar. Lesiones de los músculos del manguito rotador El manguito de los rotadores está compuesto por cuatro músculos: — Supraespinoso: Abducción inicial — Infraespinoso: Rotación externa — Redondo menor: Rotación externa — Subescapular: Rotación interna Factor de riesgo más importante es la actividad repetitiva por encima de la cabeza. El más común en lesionarse es el supraespinoso, con limitación a la abducción inicial (ESSALUD 2013). Figura 34. Desgarro del músculo supraespinoso El manejo generalmente es médico e incluye reposo, crioterapia, AINEs por 7-10 días y fisioterapia; se debe considerar manejo quirúrgico en los siguientes casos: — Déficit funcional que interfiere en las actividades diarias — Dolor persistente PA G . 2 6 w w w. q x m e d i c . c o m 05. FRACTURA DE HÚMERO La localización de las fracturas del húmero varía según el grupo etario, es así que las fracturas de la parte superior (cuello del húmero) son más comunes en los ancianos, la parte media o diafisiaria es más común en jóvenes o adultos y la parte distal en niños. Fractura del húmero proximal Puede ocurrir a nivel del cuello anatómico o quirúrgico siendo más frecuente el segundo. Cuello quirúrgico: es común en ancianos con osteoporosis. Además de la presencia de dolor, disfunción y deformidad es característico el hematoma de Hennequin. El manejo, la mayoría de veces, es quirúrgico, se opta por el manejo ortopédico en presencia de comorbilidades. Figura 35. Clasificación de Neer para fracturas del húmero proximal w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 2 7 T R A U M AT O L O G Í A Figura 36 Hematoma de Hennequin Cuello anatómico: Las fracturas del cuello anatómico no suelen caracterizarse por la equimosis de Hennequin, sino por la necrosis avascular propio de las lesiones intraarticulares. Fractura de la diáfasis humeral Es frecuente en jóvenes y suele ocurrir por lesiones directas o lesiones por torsión. Una de las complicaciones más comunes es la lesión del nervio radial lo cual limita los movimientos de extensión de la mano y los dedos. MANEJO: En casos no complicados, en los cuales no haya inestabilidad ni desplazamientos severos, el manejo es ortopédico con yeso colgante de Caldwell, el cual lleva un peso de 3-4kg que permiten realizar una tracción suficiente para mantener alineado el húmero. Este procedimiento podría generar pseudoartrosis como complicación frecuente. En fracturas complicadas, inestables o muy desplazadas, el manejo es quirúrgico, usualmente colocación de clavo endomedular. La principal complicación es la pseudoartrosis. En pacientes ancianos con factores de riesgo asociado, se puede considerar manejo conservador. Recuerda Las lesiones de la diáfisis del húmero, lesionan el nervio radial, ocasionando limitación a la extensión de la mano y los dedos de la mano. Figura 37. Yeso colgante de Caldwell PA G . 2 8 Figura 38. Osteosíntesis de fractura de húmero w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Fractura distal del húmero Es común que se presente en los niños, al presentar zonas con osificación incipiente. La fractura supracondílea es más frecuente y suele lesionar la arteria braquial, nervio mediano y en algunas ocasiones compromiso del nervio radial y cubital. Esta compresión nerviosa y vascular puede generar contracturas distales y reducción del flujo sanguíneo (síndrome compartimental), asociación conocida como Síndrome de Volkmann, complicación más severa y temible de las fracturas supracondíleas (ESSALUD 2001). Otras fracturas de la zona distal del húmero son: — Fractura de la epitróclea: suelen lesionar al nervio cubital produciendo parestesias en el cuarto y quinto dedos, así como pérdida de la función de los músculos inervados por éste. Asimismo, la fractura de la epitróclea, al ser origen de músculos flexores de la mano, genera disfunción de este movimiento (ESSALUD 2016). — Fracturas del epicóndilo: lesionan al nervio radial causando disfunción de los músculos extensores de la mano y los dedos de la mano. Figura 39. Fractura supracondílea de húmero w w w. q x m e d i c . c o m Figura 40. Fracturas de la epitróclea (del lado cubital) y epicóndilo ( del lado radial) PA G . 2 9 06. LUXACIÓN DEL CODO Generalidades La luxación posterior es la más frecuente, sobre todo, en niños y la segunda luxación más frecuente en el adultos después de la luxación de hombro. Clínica Figura 41. Luxación posterior de codo, con el desplazamiento del olécranon a la región posterior. Dolor, impotencia, deformidad en forma de hachazo tricipital. También genera rigidez e inestabilidad. Deformación del triángulo de Nelaton. Puede lesionar el nervio mediano Figura 42. Recuerda Las luxaciones anteriores de codo están asociadas a fracturas de olécranon (lesión de Hume). El manejo es quirúrgico, siendo el cerclaje con alambre el procedimiento de elección por la alta probabilidad de desplazamiento del fragmento roto. Tratamiento El manejo es ortopédico mediante reducción, inmovilización en 90° y rehabilitación temprana. En caso se confirme una fractura de olécranon, se debe tratar de forma quirúrgica e incluye cerclaje más alambre en el olécranon. w w w. q x m e d i c . c o m Deformación característica de la luxación de codo posterior. Figura 43. Fractura de colecranon, que puede ocasionar luxación anterior de codo. PA G . 3 1 07. LESIONES DE RADIO Y CÚBITO Subluxación de la cabeza y radio Llamada también “subluxación de codo” o “prono doloroso” o “codo de la niñera”. Es común en niños de 1 a 4 años. El principal antecedente es la tracción severa de miembro superior, con el codo en extensión y pronación. La cabeza del radio sale de su ligamento anular. Figura 44. Subluxación de codo Recuerda Otras lesiones del codo incluyen: Epicondilitis (codo del tenista): Proceso inflamatorio del epicóndilo con la consecuente disfunción de los músculos extensores que se originan acá. Epitrocleitis (codo del golfista): En este caso son los músculos flexores del carpo quienes presentan alteración. Clínica: Dolor, impotencia funcional, el codo suele estar en posición de semiflexión y prono. Debido a que la articulación humerocubital se encuentra sin alteraciones, no se evidencia deformación característica. La radiografía suele ser normal, por lo que el diagnóstico debe ser principalmente clínico (ESSALUD 2005 / ESSALUD 2010). Tratamiento: El manejo es la reducción inmediata en 3 pasos: — Extensión de codo con tracción de antebrazo — Supinación de antebrazo — Flexión de codo Figura 45. Secuencia de reducción del “codo de niñera” Fractura de radio y cúbito Clasificación de Frykman: Muestra los distintos trazos de fractura considerando el posible compromiso de las caras articulares o el cúbito distal, o ambas. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 3 3 T R A U M AT O L O G Í A Figura 46. I II III IV V VI VII VIII Clasificación de Frykmann para lesiones distales del radio y cúbito. La más frecuente es la tipo I, donde se encuentra la fractura tipo Colles Fractura de Colles Llamada también Fractura de Pouteau-Colles: es una lesión extraarticular de la metáfisis del radio (clasificación de Frykman I). Es la fractura más frecuente del miembro superior (ESSALUD 2007). El mecanismo de lesión es por caída sobre la palma de la mano (mano en dorsiflexión). Es común en ancianos con osteoporosis. Figura 47. Caída con la mano en dorsiflexión, característico de la fractura de Colles. Figura 48. Signo del “dorso de tenedor”, que muestra el desplazamiento dorsal del fragmento fracturado acompañado del carpo. Clínica: Deformación de la muñeca de la mano con desplazamiento dorsal y radial, los cuales generan los signos del “dorso de tenedor” y el signo de la “bayoneta”, respectivamente. Asimismo, se describe el signo de Laugier, en la cual el estiloides radial se ubica en la misma línea que el estiloides cubital. La dorsiflexión, así como el desplazamiento del fragmento roto pueden comprometer el nervio mediano. Recuerda La inmovilización del miembro superior, luego de una fractura de Colles, es aproximadamente 6 semanas, tiempo luego del cual se ha formado un callo óseo apropiado. PA G . 3 4 Tratamiento: En casos de lesiones no complicadas, el manejo es ortopédico con reducción ventral y cubital. La inmovilización inicial se recomienda con yeso braquipalmar por tres semanas, seguida de un yeso antebraquiopalmar por tres semanas más. Aproximadamente 6 semanas de inmovilización en pacientes sin osteoporosis. Figura 49. Yeso braquipalmar, con inmovilización del codo en 90 grados, característico en las lesiones del antebrazo. w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Fractura de Goyrand - Smith También corresponde a una lesión de la metáfisis del radio. Sin embargo, el mecanismo es por caída sobre el dorso de la mano (o hiperflexión), con la respectiva desviación ventral o palmar de la mano con el fragmento fracturado. (Colles invertido). Figura 50. Caída sobre el dorso de la mano, característico de la fractura de Smith. Figura 51. Signo de la “pala de jardinero”. Clínica: Deformación de la muñeca de la mano, con desviación ventral (signo de la “pala de jardinero”). Tratamiento: el manejo es quirúrgico. Otras fracturas son: — Barton: fractura distal del radio con compromiso de la cara articular con el carpo, es decir, es intraarticular. Está acompañada de luxación anterior del carpo. Es una luxofractura. — Hutchison o chauffeaur (del chofér): Fractura de la apófisis estiloide del radio, por compresión por el escafoides. Genera una desviación dorsal y cubital. — Die - Punch: fractura cuneana interna del radio intraarticular por impactación del semilunar. Puede comprometer la articulación radiocubital distal. Luxofracturas Monteggia: Fractura de tercio proximal de cúbito y luxación de cabeza de radio Galeazzi: Fractura de tercio distal de radio y luxación radiocubital distal Essex - Lopresti: fractura de cabeza de radio con ruptura de membrana interósea y luxación radiocubital distal. Figura 52. Figura 53. Luxofractura de Monteggia Luxofractura de Galeazzi Figura 54. Luxofractura de Essex Lopresti w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 3 5 T R A U M AT O L O G Í A Otras facturas Fractura de Skillern: fractura completa del radio más fractura en tallo verde del cúbito. Fractura de Mason: fractura de la cabeza del radio. Figura 55. Fractura de Skillern Figura 56. Fractura de Mason Tríada terrible de Hotchkiss: Se caracteriza por fractura de la cabeza del radio, apófisis coronoides y luxación posterior del codo. Asociada a mal pronóstio. Fractura aislada del cubito: el mecanismo principal es por agresión. Es característico el signo de “bastonazo” y generalmente requiere de manejo ortopédico en casos no desplazados. Figura 57. Tríada terrible de Hotchkiss PA G . 3 6 Figura 58. Fractura aislada de diáfisis cubital w w w. q x m e d i c . c o m 08. LESIONES DE LA MANO Fractura de escafoides Es el hueso del carpo más fracturado, el mecanismo es por caída en dorsiflexión. La mayoría ocurre a nivel del cuello. Clínica: Dolor a la presión en tabaquera anatómica y movilización del pulgar. Imágenes: la radiografía en los primeros días es poco sensible por lo que se prefiere la TAC, en caso se requiera diagnóstico precoz. Tratamiento: debe de iniciarse el manejo, aunque en la radiografía no existen hallazgos de fractura. Se realiza la inmovilización con férula “en guante” con inmovilidad del pulgar. Recuerda La tabaquera anatómica está formada por los tendones del extensor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. Figura 59. Radiografía: Fractura de escafoide Figura 60. Inmovilización de la muñeca en caso de fractura de escafoides. Las complicaciones más frecuentes son: — Necrosis avascular proximal — Pseudoartrosis OTRAS FRACTURAS DE LA MANO — Fractura de Bennet: es una fractura oblicua del primer metacarpiano con desplazamiento del pulgar, a causa del abductor largo de este dedo. — Fractura de Rolando: es una fractura conminuta del primer metacarpiano sin desplazamiento del pulgar. — Fractura del boxeador: fractura de la diáfisis del quinto metacarpiano. Luxación del semilunar Es el hueso del carpo más luxado. El mecanismo es por caída sobre la palma de la mano con desviación ventral. Signo del “dorso de tenedor”, es común la lesión del nervio mediano, el cual pasa, anatómicamente, por delante del semilunar. (Ver Figura 61) w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 3 7 T R A U M AT O L O G Í A Luxofracturas Luxofractura de Bennet: es una fractura oblicua de la base del primer metatarsiano que genera un desplazamiento cefálico del pulgar. (Ver Figura 62) Figura 61. Yeso braquipalmar, con inmovilización del codo en 90 grados, característico en las lesiones del antebrazo. Figura 62. Luxofractura de Bennett Síndrome del túnel del carpo Inflamación del retináculo de los flexores generando compresión del nervio mediano. Ocurre comúnmente en el trabajadores de oficina y personas con uso constante de la muñeca y la mano. Clínica: parestesias en el primero, segundo y tercer dedo a predominio nocturno, puede comprometer parte del cuarto dedo. A mediano plazo puede haber hipotrofia tenar comprometiendo la inervación del músculo oponente del pulgar. (ESSALUD 2006) Maniobras — Maniobra de Phalen: Parestesia al flexionar la palma de la muñeca a 90 grados. — Maniobra de Tinel: percusión: Parestesias al percutir de forma suave la zona del tendón palmar. Figura 63. Izquierda: Maniobra de Phalen. Derecha: Maniobra de Tinel. PA G . 3 8 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Diagnóstico: Ante la duda diagnóstica electromiografía del territorio del mediano. Tratamiento: — Primera línea: El manejo inicial es con terapia física y manejo del dolor con AINES — Segunda línea: en caso falle se opta por Infiltración de corticoides — Tercera opción: En última instancia la cirugía para descomprimir el nervio mediano Tenosinovitis de Quervain Inflamación de la vaina sinovial que envuelve al abductor largo y extensor corto del pulgar. Maniobra de Finkelstein: dolor a la colocación del pulgar en la palma y la desviación cubital de la muñeca. Tratamiento: sigue el mismo manejo del síndrome del túnel del carpo. Otras lesiones Síndrome de compresión del canal de Guyon: hay compromiso del nervio cubital, el cual discurre entre el hueso pisiforme y el ganchoso. Sigue el mismo manejo del síndrome del túnel del carpo. Enfermedad de Dupuytren: inflamación de la aponeurosis palmar con compromiso de los flexión de los dedos, iniciando por el 4° y 5°. El tratamiento es mediante fasciotomía para liberar los tendones flexores. Dedo en martillo: lesión del extensor de la falange distal. Figura 64. Enfermedad de Dupuytren, con hiperflexión de cuarto y quinto dedos. w w w. q x m e d i c . c o m Figura 65. Dedo en martillo PA G . 3 9 09. FRACTURA DE PELVIS Generalidades La causa más frecuente de fractura de pelvis es por accidente de tránsito, en jóvenes y generalmente son fracturas inestables con elevado riesgo de lesiones intrapélvicas. Frente a un paciente politraumatizado con hipotensión, en ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen o extremidades, debe descartarse sangrado retroperitoneal por fractura de pelvis. Recuerda En todo paciente politraumatizado debe tomarse radiografía de columna cervical, de tórax y de pelvis. Figura 66. Formas de presentación de la fractura de pelvis. Clasificación Depende del grado de inestabilidad generada (ligamentos sacroilíacos posteriores son los elementos más importantes de estabilidad del anillo pélvico). —- Simple: fractura en un punto, no genera inestabilidad. —- Complejas: fractura en más de dos puntos de la circunferencia pélvica, generan inestabilidad. —- Parcelares: fractura en uno de los huesos pélvicos sin comprometer la circunferencia pélvica. La fractura más frecuente son las simple a nivel del pubis. El estudio inicial es la radiografía, sin embargo, la TAC es de elección para confirmar y evaluar lesiones asociadas, que son la principal causa de mortalidad. Complicaciones Las más comunes son las vasculares, seguidas del compromiso en otras estructuras como la uretra, vejiga, vísceras. Pueden lesionar nervio ciático. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 4 1 T R A U M AT O L O G Í A Tratamiento El manejo inicial en caso de fracturas inestables es la fijación externa para estabilizar el anillo pélvico y frenar el sangrado. Si el paciente está estable se opta por un manejo ortopédico, por el contrario, si el paciente se encuentra inestable el manejo será quirúrgico. En caso de fractura de acetábulo la medida inicial es inmovilizar y traccionar del miembro inferior con la finalidad de evitar la adherencia y posterior artrosis en la articulación coxofemoral. Son fracturas intraarticulares, que generalmente requieren manejo conservador, excepto en fracturas desplazadas, inestables, luxación asociada o incarceración intraarticular de fragmentos óseos. A Figura 67. Vendaje de fractura pélvica con sábana. Procedimiento inicial en fracturas de pelvis, con la finalidad de estabilizarla. B Figura 68. Fractura de acetábulo. A: no desplazada. B: Desplazada. PA G . 4 2 w w w. q x m e d i c . c o m 10. LUXACIÓN DE CADERA La luxación de cadera ocurre con frecuencia en los jóvenes debido a accidentes de tránsito. En forma general se dividen en luxaciones anteriores (anteroinferior o anterosuperior) y posteriores (posteroinferior o posterosuperior). Luxación de cadera posterior Es la más frecuente de las luxaciones de cadera y el mecanismo de lesión principal es por accidentes en tránsito. Figura 69. Recuerda Las luxaciones de cadera ocurren con más frecuencia en personas jóvenes, mientras las fracturas en esta región son más comunes en ancianos. Figura 70. Posición característica de la luxación posterior de cadera, con la de cadera en rotación interna, aducción, semiflexión y acortamiento. Mecanismo de lesión de la luxación traumática posterior de cadera. El impacto en el fémur se orienta en sentido longitudinal, ocasionando el desplazamiento de la cabeza del fémur en sentido posterosuperior. Figura 71. Radiografía característica de la luxación posterior de cadera. — Clínica: Dolor, impotencia funcional y deformación. La posición que adopta el miembro afectado incluye rotación interna, semi flexión, aducción y acortamiento(ESSALUD 2007). — Tratamiento: La reducción debe incluir como concepto general tracción y rotación externa. Puede realizarse en decúbito prono o supino, sin embargo, en ambos casos deben participar dos personas y el paciente debe estar sedado con relajación muscular. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 4 3 T R A U M AT O L O G Í A Figura 72 En la reducción de una luxación posterior de cadera, el segundo operador realiza contratracción sujetando la pelvis mientras el operador principal realiza tracción de fémur, con rotación externa. En esta maniobra el paciente se encuentra en decúbito supino. Figura 73 Reducción de luxación posterior con el paciente en decúbito prono. — Complicaciones: Lesión neurovascular, que incluye lesión del nervio ciático, puede estar asociado a fractura de acetábulo, siendo ésta la fractura asociada más frecuente. Asimismo, puede haber fracturas de la cabeza del fémur. Luxación de cadera anterior El principal mecanismo de lesión es la abducción forzada (Ej., accidentes de tránsito en motocicleta, deportistas). — Clínica: Rotación externa, abducción y flexión — Complicación: compromiso del VAN femoral, asimismo, puede estar asociado también a fractura de acetábulo . Figura 74. Recuerda La luxación traumática más frecuente es la luxación posterior PA G . 4 4 Posición característica de la luxación anterior de cadera w w w. q x m e d i c . c o m 11. FRACTURA DE FÉMUR Fractura de la cabeza del fémur Las fracturas de la cabeza del fémur son consideradas intraarticulares, debido a que la cabeza está dentro del acetábulo. Son más frecuentes en ancianos la osteoporosis como factor de riesgo. Tipo I Tipo II Tipo IIIA Tipo IIIB Tipo IV Figura 75. Clasificación de Pipkin para fracturas de cabeza de fémur. Usualmente suelen requerir manejo quirúrgico y el tipo de cirugía dependerá de la presencia o ausencia de necrosis avascular. — Con necrosis avascular: se puede optar por colocar tornillos para fijar las estructuras — Sin necrosis avascular: se reemplaza el fémur con una prótesis metálica. El manejo ortopédico se indica en caso de ser un paciente de alto riesgo. En el caso de los ancianos, se puede valorar con el índice de comorbilidad de Charlson. Fractura del cuello del fémur Es frecuente en ancianos por caídas, también está asociado a osteoporosis. Al examen físico es evidente el acortamiento, la aducción y rotación externa, a veces una equimosis en la cara lateral de la cadera sobre el trocánter mayor que caracteriza las fracturas extracapsulares. Se debe confirmar con un estudio radiográfico. Las fracturas trocantéricas suelen caracterizarse por abducción el miembro afectado, además de rotación externa y acortamiento I II III IV Tipo I Figura 76. Clasificación de Garden para fracturas de cuello de fémur w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 4 5 T R A U M AT O L O G Í A Figura 77. Posición característica de la fractura de cuello de fémur. Rotación externa con acortamiento del miembro afectado en un anciano con antecedente de caída. Tratamiento: El manejo es quirúrgico por ser fractura patológica y dependerá del grado de desplazamiento e inestabilidad. — Fractura no desplazada o de mínimo desplazamiento / estable (G1-G2) → osteosíntesis con tornillos transcervicales o sistemas de fijación DHS — Fractura desplazada/inestable (G3-G4): — Paciente con baja demanda funcional, esperanza de vida menor a 3 años → hemiartroplastia (reemplazo solo de la cabeza del fémur). — Paciente activo y en buen estado general, con esperanza de vida mayor a 3 años → artroplastia total (reemplazo de la cabeza del fémur y acetábulo) Desplazada / Inestable (G3.G4) No desplazada Estables (G1-G2) OSTEOSÍNTESIS Baja demanda funcional Esperanza de vida < 3 años Activo y buen estado general HEMIARTROPLASTÍA ARTROPLASTÍA TOTAL Figura 78. Esquema de manejo quirúrgico de la fractura de cuello de fémur. Complicaciones: En fracturas intracapsulares necrosis isquémica de la cabeza femoral y ausencia de consolidación debido a la vascularización precaria; sin embargo, en fracturas extracapsulares se da a nivel de hueso metafisario con rica vascularización y con múltiples inserciones musculares por lo que el riesgo es de consolidación en mala posición. PA G . 4 6 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Fractura de la diáfisis del fémur Frecuente en jóvenes, por accidentes de alta energía. Es común el compromiso de la arteria femoral con consecuente shock hipovolémico, así como embolia adiposa. El manejo aproximado dependerá del grupo etario: — Niños: manejo ortopédico con tracción cutánea con posterior colocación de yeso pelvipedio — Adultos: La elección dependerá del grado de severidad de la fractura, manejo ortopédico con tracción ósea o manejo quirúrgico con clavo endomedular. Al fresar la cavidad medular aumenta el riesgo de embolia grasa por lo que se prefieren clavos no fresados. El peso en la tracción ósea debe ser como máximo el 10% del peso corporal total del adulto. Recuerda Las fracturas distales del fémur suelen ser lesiones intraarticulares y generan lesión del VAN ciático poplíteo, con el riesgo de síndrome compartimental. El manejo es quirúrgico. Figura 79. Tracción cutánea en fracturas diafisiarias de fémur en niños. Figura 80. Tracción esquelética transcondílea. Permite una alineación adecuada del fémur. Complicaciones: Las fracturas diafisiarias de fémur tienen pueden lesionar la arteria femoral ocasionando pérdidas masivas de sangre, que pueden llevar al shock hipovolémico. Asimismo, la falta de la consolidación y la tracción excesiva pueden ocasionar pseudoartrosis. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 4 7 12. LESIONES DE RODILLA LCP LCA Figura 81. LCM LCL Menisco lateral Menisco medial Se muestra la configuración de los diferentes ligamentos de la rodilla, cruzados (LCP, LCA) y colaterale (LCM, LCL). Asimismo, la presencia de los meniscos medial y lateral. Lesión del ligamento cruzado anterior Es el ligamento más frecuentemente lesionado. Ocasionado por rotación externa con la rodilla en extensión. Se puede asociar a avulsión del margen tibial anterolateral (Fractura de Segond). Al examen físico, el signo de cajón anterior, signo de Lachman (más sensible), signo pivot shift son positivos (ESSALUD 2002 / ESSALUD 2010). Asimismo, al realizar una punción de la articulación (artrocentesis) se suele tener como resultado hemartros, sin grasa. El tratamiento depende del grado del esguince y actividad del paciente, con altas probabilidades de manejo quirúrgico. 1 2 3 Figura 82. De izquierda a derecha: 1. Signo de Lachman. 2. Signo del cajón anterior. 3. Pivot shift. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 4 9 T R A U M AT O L O G Í A Lesión de ligamentos colaterales El mecanismo de lesión es por agresión externa ocasionando un valgo forzado en el caso del ligamento colateral interno y varo forzado en el caso del ligamento colateral externo. Clínicamente, al igual que otros esguinces genera dolor, impotencia funcional e inestabilidad. Ésta última se caracteriza por la lateralización de la rodilla, la cual no debe ser posible en condiciones normales. En la artrocentesis, puede encontrarse líquido articular limpio, sin sangre no grasa. El manejo es usualmente es conservador con inmovilización por 4-6 semanas, salvo casos complicados. Lesión de ligamento cruzado posterior Recuerda Las lesiones de los ligamentos cruzados muestran inestabilidad con el signo del cajón. Por el contrario, las lesiones del ligamento cruzado externo muestran el signo del “bostezo” (dolor al varo forzado). Es lesionado con frecuencia en la “lesión del salpicadero” por traumatismo directo sobre la tibia con la rodilla en flexión, usualmente en accidentes de tránsito. Al examen físico, el signo de cajón posterior es positivo. Lesión de meniscos Figura 83. Se muestra la disposición de los meniscos, medial y lateral. El medial se caracteriza por la disposición de sus cuernos, anterior y posterior. El cuerno posterior del menisco interno es el más afectado y la lesión del asa de cubo es la forma más frecuente. Característico de jóvenes y deportistas. Clínica: Presenta dolor difuso, derrame articular seroso; tras el episodio agudo suele haber atrofia del cuadríceps, episodios recurrentes de bloqueo articular y dolor en la interlinea articular posterior. En la exploración el talón nos orienta respecto al menisco lesionado (rotación externa explora menisco interno y la rotación interna el menisco externo), prueba de McMurray (+). El diagnóstico es por RMN o artroscopía diagnóstica. PA G . 5 0 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Recuerda El menisco “interno” tiene forma de “C” mientras que el menisco “externo” tiene forma de “O” Figura 84 Maniobra de McMurray para lesión de meniscos. Flexión de la rodilla con rotación externa de pierna y pie. Tratamiento: El tratamiento es por artroscopia y dependerá de la irrigación de la zona afectada, considerando que la zona periférica es más vascularizada que la central. — Buena irrigación: Sutura meniscal — Mala irrigación: Meniscectomía parcial. La presencia de hemartros es un signo indirecto de buena vascularización de la zona lesionada por lo que se esperan mejores resultados. Otras lesiones de la rodilla y la rótula LUXACIÓN DE RODILLA Las más comunes son anterior o posterior (lesión de “salpicadero”). Este último suele asociarse a lesión del VAN ciático poplíteo (puede lesionarse la íntima arterial poplítea generando trombosis arterial aguda en las 24h siguientes), el ligamento rotuliano o los ligamentos cruzados. Se puede observar el signo del hoyuelo en la rodilla. El manejo es reducción, inmovilización, vigilancia estrecha de la circulación distal y rehabilitación. Figura 85. Luxación de rodilla en sus diferentes formas de presentación. Nótese el compromiso de los ligamentos propios de la rodilla, así como de los vasos poplíteos, lo cual puede desencadenar en un síndrome compartimental. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 5 1 T R A U M AT O L O G Í A FRACTURA DE RÓTULA El mecanismo de lesión suele ser por golpe directo y es común en jóvenes. En su mayoría los fragmentos de rótula suelen ser desplazados por la tracción que ejerce el músculo cuadríceps. El manejo es quirúrgico mediante un cerclaje con alambre. Figura 86. Izquierda: Fractura de rótula, con severo desplazamiento. Derecha: Cerclaje con alambres. LUXACIÓN DE RÓTULA La luxación más frecuente es la lesión de rótula lateral, común en mujeres jóvenes adolescentes. El mecanismo usual está relacionado al valgo excesivo [ángulo Q > 15-16°]). El paciente refiere dolor, disfunción y deformidad (triple D). El tratamiento incluye reducción manual por medialización asociada a extensión de la rodilla para luego colocar un yeso o inmovilizador ortopédico; en el caso de luxaciones recidivantes se debe considerar la rehabilitación de la porción medial del cuádriceps . Figura 87. Desviación fisiológica del fémur (valgo), mostrando los ángulos Q característicos. Izquierda: varones con 12°. Derecha: Mujeres con 16°.. PA G . 5 2 Figura 88. Luxación de rótula hacia la zona lateral. Nótese la deformación característica de las luxaciones. w w w. q x m e d i c . c o m 13. LESIONES DE TIBIA Y PERONÉ Fractura de tibia y peroné La lesión a nivel de la diáfisis tibial es la más frecuente. Es ocasionado por accidentes de alta energía, ya sea por golpe directo o mediante lesiones por torsión (espiroideas). La fractura de tibia puede comprometer el compartimento anterior de la pierna, por lo que una de sus complicaciones frecuentes es el síndrome compartimental. Por otro lado, es común que las fracturas de tibia se presenten como fracturas abiertas, por ello el alto riesgo de desarrollar osteomielitis secundaria a fractura abierta. Asimismo, puede generar pseudoartrosis, embolia grasa y otras complicaciones. El tratamiento dependerá si la fractura de abierta o cerrada. Fractura cerrada — Estable: son fracturas simples, transversas, no desplazadas, únicas, con peroné sin lesión. El manejo es ortopédico (yeso muslopedio). — Inestable: son oblicuas, complejas, múltiples y con o sin el peroné fracturado. El manejo es quirúrgico con uso de clavo endomedular. Figura 89. Izquierda: Yeso muslopedio. Derecha: osteosíntesis con clavo endomedular. Fractura abierta: el tratamiento dependerá de la clasificación de Gustilo — Grado I: el manejo es similar al de fractura cerradas más la administración de antibióticos. — Grado II y III: el manejo es con antibióticos, osteotaxis y colgajo. Otras lesiones Otras lesiones de en la pierna incluyen: Lesión de los platillos tibiales: es una lesión intraarticular, el manejo quirúrgico y pueden generar lesiones neurovasculares con compromiso del VAN ciaticoplopiteo. Figura 90. Lesión de los platillo tibiales w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 5 3 T R A U M AT O L O G Í A Espina tibial anterior: la clínica es parecida a la ruptura del ligamento cruzado anterior porque es el sitio de inserción de dicho ligamento. Tuberosidad anterior de la tibia: es una avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia por tracción del cuádriceps. Es sitio de inserción del ligamento rotuliano. Es más común en niños (enfermedad de Osgood-Schlatter). Figura 91. Lesión de la espina tibial anterior Figura 92. Lesión de la tuberosidad anterior de la tibia Fractura de cabeza de peroné: Si la fractura ocurre a nivel de la cabeza del peroné es común el compromiso del nervio peroneo común, con pérdida de inervación de los músculos del compartimento anterior de la pierna, ocasionando “pie caído” o “pie equino” Fracturas de tobillo: Son lesiones que comprometen a la tibia, el astrágalo o el peroné. Lo más frecuente es la fractura del maleolo del peroné. El manejo puede ser ortopédico siempre que no haya compromiso ligamentario o de otros huesos Indicaciones quirúrgicas para fractura de tobillo: — Fracturas que incluyen el maleolo tibial — Compromiso ligamentario — Fracturas múltiples PA G . 5 4 Figura 93. El compromiso de la cabeza del peroné puede comprometer el nervio peroneo común. w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Fractura de TillauxChaput Avulsión de la tuberosidad tibial por el ligamento tibioperoneo anterior. Fractura de Wagstaffe Avulsión de tuberosidad peronea anterior Fractura de Pott Fractura de Dupuytren Fractura de Fractura de Maisonneuve Fractura distal del peroné con lesión de la sindesmosis Fractura del maleolo tibial y maleolo del peroné (bimaleolar). Fractura de peroné, ruptura de membrana interósea y lesión de ligamento peroneotibial. Ruptura del tendón de aquiles Es la lesión tendinosa más frecuente y está ocasionada por cambios bruscos de dirección, por ejemplo, saltadores o atletas ante un impulso brusco. Factores de riesgo: sedentarismo, debilidad de tejidos, falta de preparación física, etcétera. Clínica: — Dolor: “signo de pedrada” — Deformidad “signo del hachazo” —- Disfunción: Imposibilidad para la flexión plantar (maniobra de Thompson) Figura 94. Izquierda: Lesión del tendón de Aquiles. Derecha: Deformación, “signo del hachazo”. Figura 95. Maniobra de Thomspon. Izquierda: hallazgo normal, hay flexión plantar al estímulo gemelar. Derecha: Ante la lesión del tendón de Aquiles no se puede realizar flexión plantar. Tratamiento: la medida inicial es la inmovilización y requerirá un aparato de yeso. En caso de compromiso total del tendón el manejo es quirúrgico con posterior inmovilización. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 5 5 14. LESIONES DEL PIE Fractura del calcanéo Es el hueso del tarso más frecuentemente afectado. El mecanismo de lesión es por caída de altura por lo que se asocia a fractura de meseta tibial y vertebras lumbares. El tratamiento es quirúrgico Figura 96. Fractura de calcáneo, con su tratamiento quirúrgico respectivo. Fractura del astrálgalo Recuerda Llamada también “fractura del aviador”. El mecanismo de lesión es por dorsiflexión forzada. Su vascularización es precaria por lo que hay riesgo de mala consolidación y necrosis avascular del cuerpo. El manejo es quirúrgico. Las lesiones aisladas de los demás huesos del tarso, que incluyen el navicular, cuboides y las cuñas, suelen ser de manejo ortopédico, mediante la inmovilización con una bota de yeso, salvo casos con desplazamientos mayores a 2 mm o con otras lesiones asociadas . w w w. q x m e d i c . c o m Figura 97. Fractura de astrágalo, mostrando el tratamiento quirúrgico respectivo PA G . 5 7 T R A U M AT O L O G Í A Fractura de los metamartasianos — Diáfisis quinto metatarsiano: o fractura de Jones, cercana a la base. — Base del quinto metatarsiano: Más frecuente. Se denomina también pseudo Jones o “lesión de la bailarina”. Es una fractura por avulsión del tendón del músculo peroneo lateral corto, en el contexto de una inversión del pie. — Base del primer metatarsiano: Puede ocurrir por golpe directo. En esta fractura se compromete la inserción del tendón del músculo peroneo lateral largo. — Segundo metatarsiano: Es una fractura por fatiga o estrés, llamado también fractura del recluta o soldado. Recuerda Lesiones de Lisfranc Lesiones de Chopart Las lesiones del primer metatarsiano por su mayor importancia suele requerir cirugía en el manejo, a diferencia del resto de metatarsianos que se puede considerar inicialmente inmovilización y manejo ortipédico. Luxofracturas que ocurren en la articulación tarsometatarsiana. Lesiones distales del tarso Luxofracturas que ocurren en la articulación de la zona proximal del tarso con su región distal. Deformaciones del pie PLANO VALGO VARO CAIDO TALUS ZAMBO PIE EQUINO O CAÍDO Existe la imposibilidad para hacer dorsiflexión. El nervio lesionado va a depender de la zona de fractura o lesión. En casos de fractura de tibia suele estar comprometido el nervio tibial anterior o peroneo profundo; en fracturas de cabeza de peroné se compromete el nervio peroneo común o ciático poplíteo externo. PA G . 5 8 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A PIE PLANO Aplanamiento del arco longitudinal interno. Está asociado a hiper laxitud de tejidos. La posición que adquiere el pie en valgo, pronado y con rotación externa. El tratamiento es ortopédico, en caso de limitaciones funcional el manejo será quirúrgico. Figura 98. Pie plano. PIE CAVO Se debe a la hipertonicidad de los músculos plantares, es secundario a compromiso de motoneurona en trastornos neurológicos (ESSALUD 2009). PIE ZAMBO/EQUINOVARO/BOTT: Llamado también pie bot o pie equinovaro. La posición que suele adquirir el pie es equino, varo, aducido, supino y cavo. Se ha asociado al síndrome de Edwards, consumo de éxtasis materno, oligohidramnios, bridas amnióticas, entre otras. El tratamiento es progresivo con uso de yesos, usualmente incluye tenotomía del tendón de Aquiles. Si la desviación es muy severa el manejo será corrección quirúrgica. Figura 99. Pie cavo w w w. q x m e d i c . c o m Figura 100. Pie bot. PA G . 5 9 15. DEFORMACIONES Y LESIONES DE LA COLUMNA Escoliosis La escoliosis es una curvatura lateral de la columna vertebral que ocurre con mayor frecuencia durante el período de crecimiento anterior a la pubertad. El 60% es de causa idiopática, aunque puede estar relacionada a la hiperlaxitud de tejidos. Debe diferenciarse de la pseudoescoliosis, en la que no hay anomalía estructural. La maniobra de Adams es usada para diferenciar una escoliosis de una pseudo escoliosis. En esta maniobra se realiza hiperflexión torácica; en la escoliosis estructural no hay corrección de la deformación de la columna, mientras en la pseudoescoliosis se corrige con la hiperflexión. Figura 101. Ángulo de Cobb Se clasifica según el ángulo de Cobb: — <30 grados → leve — 30 – 40 → moderado — >40 → severo El tratamiento quirúrgico está indicado en casos severos, siendo la artrodesis el procedimiento de elección. En casos leves y moderados el manejo ortopédico con ejercicios de terapia física y corsés es lo más indicado. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 6 1 T R A U M AT O L O G Í A Enfermedad de Grisel Subluxación atlantoaxoidea (C1-C2), secundario a degeneración de los cartílagos de las apófisis transversas. Deformación de Sprengel Falta de descenso caudal de la escápula y demás estructuras asociadas, se manifiesta como “joroba” Fractura del ahorcado También llamada espondilolistesis traumática. Ocurre a nivel de los pedículos del axis (C2). PA G . 6 2 w w w. q x m e d i c . c o m 16. OSTEOCONDROSIS Es una degeneración de la parte ósea y cartilaginosa. La historia natural inicia con la devascularización seguido de un proceso de revascularización, finalizando con regeneración con deformidad. La osteocondrosis más frecuente es la enfermedad de Perthes. Figura 102. Secuencia evolutiva e historia natural de la osteocondrosis, que incluye una devascularización inicial, seguida de revascularización y deformación Osteocondrosis Lesión Sever Calcáneo Scheuermann Columna vertebral Kienbock Hueso semilunar Köhler Hueso navicular Koenig Hueso Rodilla Freiberg Metatarso Tabla 5. Algunas de las osteocondosis más importantes Enfermedad de Perthes Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: es una osteocondrosis que afecta a la cabeza del fémur y suele ocurrir en niños entre los 3 a 12 años. La causa es idiopática, sin embargo, hay asociación con obesidad, inmadurez esquelética y nivel socioeconómico más bajo, hiperactividad. Clínica: Dolor que inicia en la cadera con irradiación de la rodilla, limitación de movilidad en especial abducción y rotación interna. Cuando evoluciona genera cojera (ESSALUD 2023). Imagen: el estudio de elección de la gammagrafía ósea que muestra una disminución de la perfusión de la cabeza femoral. Para valorar la extensión se utiliza el sistema del pilar lateral de Herring (Ver imagen). Figura 103. Clasificación de Herring: A: No colapso pilar lateraal, B: Colapso < 50% del pilar lateral, C: Colapso > 50% del pilar lateral. A w w w. q x m e d i c . c o m B C PA G . 6 3 T R A U M AT O L O G Í A Tratamiento: consiste en reposo y tracción del fémur si es que ha sido diagnosticado oportunamente. La secuela más frecuente es la coxa magna (artrosis entre la cabeza del fémur y el acetábulo) y suele manifestar con cojera crónica que podría requerir una prótesis de cadera. Figura 104. Niño en reposo con tracción cutánea del miembro inferior, como medida inicial en la enfermedad de Perthes. Epifisiolisis femoral Consiste en el desgarro de la cabeza del fémur y ocurre en niños entre los 3 a los 12 años de edad. Factores de riesgo: Obesidad, enfermedades que cursan con desmineralización ósea, asimetrías de las extremidades inferiores. Clínica: Dolor con la actividad que se irradia a la rodilla y cojera. Se clasifica en crónica (>3 sem) y aguda, esta a su vez en estable e inestables dependiendo de la tolerancia a la carga. Bilateral en 50%. Imagen: La radiografía es diagnóstica. Se traza la línea de Klein-Trethowan (prolongación de cortical superolateral del cuello) en cada cadera y se compara el segmento cefálico femoral interceptado. Tratamiento: el manejo es quirúrgico mediante epifisiodesis. Figura 105. Figura 106. Característica de epifisiolis femoral Signo de Trethowan evidenciando la epífisis por debajo de la línea de Klein Figura 107. Epifisiodesis femoral. PA G . 6 4 w w w. q x m e d i c . c o m 17. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA Está asociado a partos distócicos, oligohidramnios, partos podálicos, macrosomía, sexo femenino, cadera izquierda. Es bilateral en aproximadamente un 25%. Existe limitación a la abducción por hipotrofia de los músculos glúteo medio y glúteo menor. La forma más frecuente de lesión es posterosuperior. Clínica Niños menores: Maniobras de Barlow (luxa la cadera) y maniobra de Ortolani (reduce la cadera luxada) son sugestivos de displasia congénita de cadera. Puede encontrarse asimetría de pliegues y signo de Galeazi, asimetría de miembros inferiores. Niños mayores: Signo de Trendelenburg, que corresponde a una claudicación en la marcha, por hipotrofia del músculos abductores ya descritos. Figura 108. Superior: Maniobra de Barlow. Inferior: Maniobra de Ortolani. Figura 109. Signo de Trendelenburg, con inclinación contralateral por debilidad de músculos abductores. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 6 5 T R A U M AT O L O G Í A Imágenes La displasia de cadera se debe confirmar con imágenes. En niños menores de 3 meses se prefiere el estudio ecográfico. En niños mayores de 6 meses la radiografía es de elección. Se debe buscar el índice acetabular (>30 °) y el arco de Shenton o arco cérvico-obturatriz Figura 110. Índice acetabular Tratamiento Consiste en la colocación del arnés de Pavlik manteniendo las extremidades del paciente en posición de abducción y rotación externa, está indicado por al menos 6 meses. En casos no diagnosticados oportunamente o que no se pudieron resolver ortopédicamente se considera tratamiento quirúrgico: liberación capsular y tenotomía de los aductores, la abducción excesiva puede generar necrosis de la cabeza del fémur, grave complicación del tratamiento ortopédico de la luxación congénita de cadera. Figura 111 Arnés de Pavlik, con miembros inferiores en aducción PA G . 6 6 Figura 112. Tenotomía de aductores, para casos complejos. w w w. q x m e d i c . c o m 18. OSTEOMIELITIS Generalidades Infección ósea, la vía de infección es por contacto directo o vía hematógena (más común en bebés y niños). La vía por contacto directo está asociada a la exposición de fracturas abiertas y la vía hematógena por infecciones previas. El germen comúnmente aislado es el Staphylococcus aureus. El hueso más frecuentemente afectado es la tibia. Bacterias grampositivas Características clínicas Staphylococcus aureus Todas las edades. Posible infección asociada de piel o tejidos blandos. Estafilococos coagulasa (-) Recién nacidos en UCI. Niños con catéteres vasculares permanentes. Estreptococo del grupo A Común en menores de 4 años. Puede estar asociado a infección por varicela zóster Estreptococo del grupo B Lactantes menores de 3 meses. Bacterias gramnegativas Características clínicas E. coli y otros bacilos gram(-) Desde el nacimiento hasta los 3 meses, niños con anemia de células falciformes; instrumentación del tracto gastrointestinal o urinario; huésped inmunodeprimido. Bartonella henselae Brucella Niños expuestos a gatos. Puede ser multifocal Zonas endémicas, asociado a consumo de lácteos no pasteurizados Tabla 6. Características clínicas de la osteomielitis en niños según tipo de bacteria Dentro de la patogenia, la edad cumple un rol importante: — Nacimiento – 3 meses: Corteza delgada y el periostio laxo no pueden contener la infección y llega a penetrar hasta tejido blando; de igual manera los capilares metafisarios perforan la placa de crecimiento epifisiaria de cadera, hombro y rodilla generando complicación con artritis séptica. — Bebes mayores y niños pequeños: La corteza se vuelve mas gruesa y el periostio denso por lo que se desarrollan abscesos subperiósticos a nivel de metáfisis; los capilares metafisarios se atrofian desde los 8 meses lo que limita la propagación articular de la infección, excepto sean metáfisis intracapsulares como en cadera. — Niños mayores y adolescentes: Tienden a localizar la infección siendo más predispuestos a absceso de Brodie w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 6 7 T R A U M AT O L O G Í A A. Recien nacido a la infancia B. Infancia a niñez C. Infancia a la adolescencia Figura 113. Patogenia de la osteomielitis aguda. Clínica Fiebre. Inflamación, calor y enrojecimiento en la zona de la infección. Dolor en la zona de la infección. Limitación a los movimientos. En casos no tratados oportunamente o resistente a antibióticos puede evolucionar a la cronicidad. En fases crónicas puede manifestarse mediante los patrones abscedado de Brodie, esclerosante de Garré o perióstico de Ollier. El absceso está compuesto por una zona central de necrosis (secuestro) rodeado de una zona de neoformación de hueso (involucro) . Absceso de Brodie Esclerosis de Garré Periostico de Ollier Tabla 8. Formas de manifestación de la osteomielitis crónica. PA G . 6 8 w w w. q x m e d i c . c o m T R A U M AT O L O G Í A Diagnóstico Se prefiere el uso de gammagrafía ósea ya que detecta cambios en la perfusión ósea en estadio temprano. Sin embargo, el estudio más específico es la RMN que detecta cambios más tardíos. Imagen Hallazgos Radiografía simple Inflamación profunda de los tejidos blandos (3 días después del inicio) Reacción perióstica o elevación (10 a 21 días después del inicio) Esclerosis lítica (<1 mes después del inicio) RMN Inflamación en médula ósea. Edema en médula ósea y tejidos blandos. Signo de la penumbra (zona de transición de señal de alta intensidad entre el absceso y la médula ósea esclerótica) Ausencia de flujo sanguíneo, sugerente de necrosis o absceso. Gammagrafía Captación focal de trazador. Tomografía Aumento de la densidad de la médula ósea. Destrucción de la corteza. Formación de reacción perióstica (formación de hueso nuevo). Purulencia perióstica. Secuestro (hueso esclerótico desvitalizado). Ecografía Colección de líquido adyacente. Engrosamiento y elevación de periostio. Tabla 7. Hallazgos y anomalías en las imágenes en osteomielitis. Tratamiento Etapa aguda (3-4 semanas): se administra antibioterapia dirigida por 4 a 6 semanas (ESSALUD 2005). Etapa crónica: suele hallarse distintas lesiones de cronificación y requiere tratamiento quirúrgico con resección ósea. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 6 9 19. TUMORES ÓSEOS Tumores benignos Osteocondroma Es el tumor benigno más frecuente. Radiológicamente tiene aspecto pediculado que podría generar síntomas por compresión o irritación de estructuras contiguas. Suele dejar de crecer cuando acaba el crecimiento y se cierra la fisis. Quiste óseo esencial Predominan en niños y adolescentes, se caracterizan por tener localización central (contrario al quiste aneurismático que es excéntrico). Localización más frecuente es húmero proximal. Suele debutar como fractura patológica. En la radiografía se observa lesión lítica que adelgaza e insufla las corticales. El tratamiento clásicamente es con aspiración seguida de inyección de corticoides o relleno con injerto. Figura 114. Osteocondroma sésil femoral, que se origina en la superficie del hueso. Pueden presentarse también de forma pediculada. Tumores malignos Los tumores malignos más frecuentes que se pueden encontrar en el hueso corresponden a metástasis, provenientes de mama y próstata, según sexo, respectivamente, asimismo, pueden provenir de tiroides, pulmones y riñón (ESSALUD 2007). Los tumores malignos metastásicos suelen afectar a la vertebras y zonas proximales de los huesos largos (Ej,. epífisis y metáfisis del húmero y fémur). El tumor maligno primario, de origen óseo, más frecuente es el osteosarcoma. Osteosarcoma Tumor maligno característico de jóvenes (segunda década de la vida). Se asocia a retinoblastoma. Localización mas frecuente es la metáfisis de fémur distal y tibia proximal. El tipo histológico mas frecuente es intramedular de alto grado. En la radiografía se observa el “signo de sol naciente” que aparece como lesión lítica con áreas blásticas asociado a reacción perióstica, se describe además la formación del triángulo de Codman. El tratamiento consiste en resección quirúrgica con márgenes amplios, incluyendo quimioterapia neoadyuvante y coadyuvante. w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 7 1 T R A U M AT O L O G Í A Triángulo de Codman Figura 115. Osteosarcoma mostrando imagen de triángulo de Codman Figura 116. Signo del sol naciente característico del osteosarcoma, por la reacción perióstica característica Sarcoma de Ewing Tumor maligno radiosensible generalmente de la diáfisis de huesos largos. Los de peor pronóstico suelen ser los sarcomas localizados en la pelvis. Clásico en radiografía la reacción perióstica en “capas de cebolla”. Salvo casos complicados, el tratamiento incluye quimioterapia y radioterapia local(ESSALUD 2006). Figura 117. Radiografía en “capas de cebolla”, característico del sarcoma de Ewing. PA G . 7 2 w w w. q x m e d i c . c o m
