Urgencias prehospitalarias EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros: Urgencias Traducción de la 13a edición en inglés prehospitalarias DANIEL LIMMER MICHAEL F. O’KEEFE Editor Médico EDWARD T. DICKINSON, MD, FACEP Autores de Legado Harvey D. Grant Robert H. Murray, Jr. J. David Bergeron Traducción: Dra. Gabriela Enríquez Cotera Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle Dra. Martha Elena Araiza Martínez Médico General, Universidad Nacional Autónoma de México Dr. José Manuel Valera Bermejo Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 Ciudad de México (52-55)52-65-11-00 @ [email protected] [email protected] IMPORTANTE Indicaciones precisas, las reacciones adversas, y las pautas de dosificación de los medicamentos se ofrecen en este libro, pero es posible que se puedan cambiar. Se insta al lector a revisar la información de los paquetes de los fabricantes de los medicamentos mencionados. Los autores, editores, editorial o distribuidores no son responsables por errores u omisiones o de las consecuencias de la aplicación de la información contenida en este trabajo, y no ofrecemos ninguna garantía, expresa o implícita, con respecto al contenido de la publicación. Los autores, editores, editorial y distribuidores no asumen ninguna responsabilidad por cualquier daño y / o daños a personas o bienes derivados de la presente publicación. Authorized translation from the English language edition, entitled EMERGENCY CARE, 13th Edition by DANIEL LIMMER; MICHAEL O´KEEFE; HARVEY GRANT; BOB MURRAY; J. DAVID BERGERON; EDWARD DICKINSON, published by Pearson Education, Inc., publishing as Prentice Hall, Copyright © 2016, 2012, 2009 by Pearson Education, Inc. or its affiliates. ISBN 978-0-13-402455-4 Traducción autorizada de la edición en inglés titulada EMERGENCY CARE, 13ª ed., por DANIEL LIMMER; MICHAEL O´KEEFE; HARVEY GRANT; BOB MURRAY; J. DAVID BERGERON; EDWARD DICKINSON, publicada por Pearson Education, Inc. Como Prentice Hall, Copyright © 2016, 2012, 2009 por Pearson Education, Inc. o sus afiliados. Para mayor información en: • Catálogo de producto • Novedades • Distribuciones y más www.manualmoderno.com Urgencias prehospitalarias D.R. © 2017 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-557-6 All rights reserved. No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording or by any information storage retrieval system, without permission from Pearson Education, Inc. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en cualquier forma o por cualquier otro medio electrónico, mecánico, incluyendo fotocopiado, registrador o por cualquier otro sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin permiso de la editorial. Limmer, Daniel, autor. Urgencias prehospitalarias / Daniel Limmer, Michael F. O`Keefe ; editor Edward T. Dickinson ; autores del legado Harvey D. Grant, Robert H. Murray, J. David Bergeron ; traducción Gabriela Enríquez Cotera, Martha Elena Araiza Martínez. –- 1ª edición -– Ciudad de México : Edi_ torial El Manual Moderno, 2017. lii, 128 páginas : ilustraciones ; 28 cm. Incluye índice Traducción de: Emergency care –- 13ª edition. ISBN 978-607-448-557-6 1. Servicios médicos de emergencia. 2. Medicina de emergencia. 3. Cuidado médico. 4. Paramédicos de emergencia – Manuales, etc. 5. Cruz Roja Mexicana – Historia. I. O`Keefe, Michael F., autor. II. Grant, Harvey D., 1934- , autor. III. Murray, Robert H., 1934- ,autor. IV. Bergeron, J. David, autor. V. Dickinson, Edward T., editor. VI. Enríquez Cotera, Gabriela, traductor. VII. Araiza Martínez, Martha Elena, traduc_ tor. 616.025-scdd21 Biblioteca Nacional de México Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodrígez El logo de la Cruz Roja Mexicana incluido en la portada es reproducido con la autorización de Cruz Roja Mexicana, I.A.P. Diseño de portada: Jesús Manuel Delgado Cruz Roja Mexicana, I.A.P. Imagen de portada: Fabián Padilla Herrera Cruz Roja Mexicana, I.A.P. Los libros no son sólo acerca de los autores. La 6ª edición de Emergency Care reunió un equipo editorial que cambió las reglas para la publicación de SMU. Al publicarse durante una época de transición de autor – y de industria – tres mujeres nos enseñaron acerca de la publicación, visión, calidad y dedicación incansable al proceso y al producto. Dedicamos esta 13ª edición de Emergency Care a Louis Berlowitz, Sandy Breuer y Michal Heron. Ustedes establecieron un estándar que consideramos el punto de referencia hasta ahora. Todo lo que se hace se construye sobre la base que ustedes fundaron. Les estamos por siempre agradecidos. D.L. M.O’K E.T.D. CONTENIDO breve SECCIÓN 1 SECCIÓN 3 Fundamentos 1 Valoración del paciente 260 CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 11 Introducción a la atención médica de urgencia 2 Valoración de la escena 261 CAPÍTULO 2 El bienestar del TUM 25 CAPÍTULO 3 Levantamiento y traslado de pacientes 53 CAPÍTULO 12 Evaluación primaria 282 CAPÍTULO 13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia 306 CAPÍTULO 14 CAPÍTULO 4 Evaluación secundaria 332 Aspectos médico-legales y éticos 78 CAPÍTULO 15 CAPÍTULO 5 Comunicación y documentación 411 Terminología médica 98 SECCIÓN 4 CAPÍTULO 6 Anatomía y siología 111 Urgencias médicas 441 CAPÍTULO 7 CAPÍTULO 16 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la siopatología 150 Farmacología general 442 CAPÍTULO 17 CAPÍTULO 8 Urgencias respiratorias 464 Desarrollo a lo largo de la vida 174 CAPÍTULO 18 SECCIÓN 2 Urgencias cardiacas 491 CAPÍTULO 19 Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación articial 189 Urgencias por diabetes y estado mental alterado 531 CAPÍTULO 9 CAPÍTULO 20 Manejo de la vía aérea 190 Reacción alérgica 559 CAPÍTULO 10 CAPÍTULO 21 Respiración y ventilación articial 214 Urgencias por envenenamiento y sobredosicación 574 vii CAPÍTULO 22 CAPÍTULO 34 Urgencias abdominales 601 Urgencias geriátricas 977 CAPÍTULO 23 CAPÍTULO 35 Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio 619 Urgencias en pacientes con dicultades especiales 997 CAPÍTULO 24 SECCIÓN 7 Urgencias hematológicas y urinarias 635 Operaciones 1019 SECCIÓN 5 CAPÍTULO 36 Traumatismos 651 Operaciones de los servicios médicos de urgencia 1020 CAPÍTULO 25 Hemorragia y choque 652 CAPÍTULO 26 Traumatismo en tejidos blandos 680 CAPÍTULO 27 CAPÍTULO 37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes 1053 CAPÍTULO 38 Seguridad en carreteras y extracción vehicular 1086 Traumatismo torácico y abdominal 721 CAPÍTULO 39 CAPÍTULO 28 Traumatismo musculoesquelético 737 CAPÍTULO 29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral 787 CAPÍTULO 30 Traumatismo multisistémico 837 APÉNDICES APÉNDICE A Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas 1147 CAPÍTULO 31 APÉNDICE B Urgencias ambientales 850 Revisión del soporte vital básico 1164 SECCIÓN 6 REFERENCIA Poblaciones especiales 881 Términos médicos 1179 CAPÍTULO 32 Ilustraciones de anatomía y siología 1186 Urgencias obstétricas y ginecológicas 882 viii Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo 1111 Clave de respuestas 1199 CAPÍTULO 33 Glosario 1250 Urgencias pediátricas 923 Índice 1265 CONTENIDO detallado 1 Toma de decisiones críticas Precauciones universales SECCIÓN Fundamentos CAPÍTULO 1 Introducción a la atención médica de urgencia El sistema de servicios médicos de urgencia 1 2 28 Equipo protector personal 29 Enfermedades preocupantes 33 Enfermedades y trastornos emergentes 35 Control de infecciones y la ley 36 Inmunizaciones 40 Emoción y estrés 40 Aspectos fisiológicos del estrés 40 Tipos de reacciones al estrés 41 Causas de estrés 43 Signos y síntomas de estrés 44 Enfrentar el estrés 44 Seguridad de la escena 46 3 Incidentes con materiales peligrosos 46 Cómo comenzó 3 Incidentes terroristas 47 El SMU actual 4 Operaciones de rescate 47 5 Violencia 48 Componentes del sistema de SMU Acceso al sistema SMU 6 Niveles de entrenamiento en el SMU 7 Toma de decisiones críticas Un concepto clave 7 Revisión del capítulo 51 CAPÍTULO 3 Funciones y responsabilidades del TUM 8 Levantamiento y traslado de pacientes 53 Rasgos de un buen TUM 9 Protección de uno mismo: mecánica corporal 54 ¿Dónde ejercerá? 11 National Registry of Emergency Medical Technicians 11 Protección del paciente: movimientos de emergencia, urgentes y no urgentes 56 Mejora de calidad 12 Dirección médica 13 El papel del SMU en la salud pública 14 Investigación Traslados de emergencia 57 Traslados urgentes 57 Traslados no urgentes 61 Toma de decisiones críticas Elección de un dispositivo para traslado al paciente 69 Revisión del capítulo 75 Fundamentos de la investigación en el SMU 16 Preguntas a formular cuando se evalúa un estudio de investigación 20 Preguntas que hacer antes de participar en una investigación del SMU 20 Aspectos médico-legales y éticos 78 Aspectos especiales 22 Campo de práctica 79 Revisión del capítulo 22 Consentimiento y rechazo del paciente 80 CAPÍTULO 4 Consentimiento CAPÍTULO 2 El bienestar del TUM 80 25 Toma de decisiones críticas Dilemas éticos 80 Bienestar 26 Cuando un paciente rechaza la atención 81 Protección personal 27 Órdenes de no reanimar y órdenes del médico para medidas de soporte vital 83 Precauciones universales 27 ix Otros problemas legales Negligencia Deber de actuar Leyes del buen samaritano Confidencialidad Situaciones especiales Escenas de crimen Requerimientos de informe especial Revisión del capítulo 88 88 89 89 90 91 93 94 95 CAPÍTULO 5 Terminología médica Los componentes de los términos médicos Abreviaturas y acrónimos Dentro Fuera Disección de una palabra compuesta – Colecistitis Cuándo usar y cuándo no términos médicos 98 99 101 102 102 El lenguaje anatómico y siológico 103 Términos anatómicos 103 Términos de dirección Términos referentes a la posición Revisión del capítulo 103 107 108 CAPÍTULO 6 Anatomía y siología 111 Localización de órganos y estructuras corporales 113 Sistemas corporales 113 Sistema musculoesquelético Sistema respiratorio Sistema cardiovascular Cadena de soporte vital Sistema linfático Sistema nervioso Sistema digestivo Dentro Fuera Identicación de la respuesta del sistema nervioso simpático Sistema tegumentario Sistema endocrino 113 122 125 131 135 135 137 137 138 138 Toma de decisiones críticas Identicación de posibles áreas de lesión 139 Sistema renal Sistema reproductivo Revisión del capítulo 141 141 145 Sistema cardiopulmonar Vía aérea Pulmones Sangre Vasos sanguíneos Corazón Sistema cardiopulmonar: una integración 153 153 154 154 155 158 159 160 163 164 Choque 164 Fisiopatología de otros sistemas 166 Balance de líquido 166 Dentro Fuera Identicación de la compensación 166 Toma de decisiones críticas ¿Por qué su corazón late con rapidez? 167 Sistema nervioso Sistema endocrino Sistema digestivo Sistema inmunitario 168 169 170 170 Revisión del capítulo 171 CAPÍTULO 8 Desarrollo a lo largo de la vida 174 Lactancia (del nacimiento al primer año) 175 Fisiológico Psicosocial Lactante mayor (12-36 meses) Fisiológico Psicosocial Edad preescolar (3-5 años) Fisiológico Psicosocial Edad escolar (6-12 años) Fisiológico Psicosocial Adolescencia (13-18 años) Fisiológico Psicosocial Adultez temprana (19-40 años) Fisiológico Psicosocial Adultez intermedia (41-60 años) Fisiológico Psicosocial Adultez mayor (61 años y más) CAPÍTULO 7 Fisiológico Psicosocial 176 178 178 178 179 179 179 180 180 180 180 181 181 182 182 182 183 183 183 183 184 184 184 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la siopatología 150 La célula 152 Toma de decisiones críticas ¿Los signos vitales son normales? 185 153 Revisión del capítulo 186 El agua y la célula x La glucosa y la célula El oxígeno y la célula Vulnerabilidad de las células, órganos y sistemas orgánicos Riesgos de la oxigenoterapia Administración de oxígeno 2 Dentro Fuera ¿Oxígeno suplementario para pacientes con dolor torácico? ¿Qué indica la evidencia? 249 Consideraciones especiales Asistencia para el uso de dispositivos avanzados para la vía aérea SECCIÓN Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación artificial 189 CAPÍTULO 9 Manejo de la vía aérea 190 Fisiología de la vía aérea Fisiopatología de la vía aérea Toma de decisiones críticas ¿Permanecerá abierta la vía aérea? Dentro Fuera Los ruidos de una vía aérea con obstrucción parcial Apertura de la vía aérea 192 194 Dispositivos adyuvantes para la vía aérea 202 Aspiración Dispositivos para aspiración Técnicas de aspiración 202 202 205 206 206 208 Mantenimiento de una vía aérea abierta: manejo denitivo 210 Consideraciones especiales 210 Revisión del capítulo 212 CAPÍTULO 10 Respiración y ventilación articial 214 Fisiología y siopatología Mecánica respiratoria Fisiología de la respiración Fisiopatología del sistema cardiopulmonar Respiración 216 216 217 217 219 219 Dentro Fuera De la dicultad respiratoria a la insuciencia respiratoria 223 Ventilación con presión positiva 226 Técnicas de ventilación artificial 226 Oxigenoterapia Importancia del oxígeno suplementario Equipo para oxigenoterapia 252 254 255 255 257 3 SECCIÓN Valoración del paciente 260 CAPÍTULO 11 Valoración de la escena Valoración de la escena 236 237 237 237 261 262 Seguridad de la escena Naturaleza del llamado Número de pacientes y suficiencia de recursos 262 270 277 Toma de decisiones críticas Determinación de las áreas preocupantes en la escena 279 Áreas preocupantes en la escena 279 Revisión del capítulo 279 CAPÍTULO 12 Evaluación primaria 282 Evaluación primaria Respiración adecuada e inadecuada Toma de decisiones críticas ¿Oxígeno o ventilación? 251 Revisión del capítulo 198 198 200 201 250 Preparación del paciente para la intubación Ventilación del paciente intubado Asistencia en la intubación en el paciente con traumatismo Dispositivos de vía aérea para inserción a ciegas 197 Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón Maniobra modificada de mandíbula Reglas para el uso de dispositivos adyuvantes para la vía aérea Cánula orofaríngea Cánula nasofaringea 242 243 283 Conducta para la evaluación primaria Realización de la evaluación primaria Generar una impresión general Molestia principal Valoración del estado mental Valoración del ABC Determinación de la prioridad 283 284 285 289 290 291 296 Toma de decisiones críticas Determinación de la prioridad 297 Comparación de las evaluaciones primarias Revisión del capítulo 302 303 CAPÍTULO 13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia 306 Registro de signos vitales Signos vitales 307 309 Pulso 309 Contenido detallado xi Toma de decisiones críticas Solución de problemas para la valoración 310 Respiración Piel Pupilas Presión arterial Temperatura Saturación de oxígeno Medidores de glucosa sanguínea 311 313 314 316 322 324 326 Revisión del capítulo CAPÍTULO 14 Evaluación secundaria Evaluación secundaria Componentes de la evaluación secundaria Cómo se realizan las exploraciones Técnicas de valoración Exploración de sistemas corporales Sistema respiratorio Sistema cardiovascular Sistema nervioso Sistema endocrino Sistema digestivo Sistema inmunitario Sistema musculoesquelético Evaluación secundaria del paciente médico Paciente médico que responde Toma de decisiones críticas Dicultades en el interrogatorio Paciente médico sin respuesta Revisión intermedia del capítulo: evaluación secundaria del paciente médico Evaluación secundaria del paciente traumatológico Paciente traumatológico con lesión menor/prioridad baja Colocación de collarín cervical Paciente traumatológico con lesión grave o traumatismo en múltiples sistemas/alta prioridad Algunos principios generales Toma de decisiones críticas ¿Exploración traumatológica rápida o enfocada? Exploración física detallada 329 332 333 334 335 335 339 339 342 344 346 347 348 349 350 350 357 358 408 CAPÍTULO 15 Comunicación y documentación 411 Sistemas de comunicación y comunicación por radio Sistemas de comunicación Comunicación por radio 388 390 392 Componentes de la revaloración Observación de tendencias 393 395 Toma de decisiones críticas Tendencia de signos vitales 396 396 Revisión intermedia del capítulo: Revaloración 397 Pensamiento crítico y toma de decisiones 399 Diagnóstico y pensamiento crítico del TUM Cómo establece el médico un diagnóstico 399 400 417 Toma de decisiones críticas Dicultades de comunicación 418 Comunicación interpersonal 418 Comunicación en el equipo Comunicación terapéutica 418 419 Informe de atención prehospitalaria Funciones del informe de atención prehospitalaria Documento legal Elementos del informe de atención prehospitalaria Aspectos especiales de la documentación Aspectos legales 422 424 424 426 430 430 Toma de decisiones críticas Elegir cómo y qué documentar Situaciones especiales 431 435 Revisión del capítulo 438 4 SECCIÓN 372 387 387 412 413 414 Informe verbal 366 368 Revisión intermedia del capítulo: evaluación secundaria del paciente traumatológico xii Revisión intermedia del capítulo: Pensamiento crítico y toma de decisiones 363 388 390 Revaloración de pacientes estables e inestables 406 361 Paciente traumatológico con lesión grave Paciente traumatológico sin lesiones graves Revaloración Cómo puede un TUM aprender a pensar como un médico experimentado Urgencias médicas CAPÍTULO 16 Farmacología general 441 442 Fármacos que pueden administrar los TUM 443 Fármacos a bordo de la ambulancia 444 Toma de decisiones críticas Ya muy cerca del hospital, ¿debe administrarse ácido acetilsalicílico? 446 Fármacos prescritos Dentro Fuera Cómo actúan los fármacos para el asma y la analaxia Otros fármacos que pueden administrarse en ocasiones 446 449 449 Información general sobre los fármacos Nombres de los fármacos 450 450 Toma de decisiones críticas El equipo de apoyo vital avanzado está en camino. ¿Debe ayudarse a la paciente a utilizar su inhalador 450 ¿Qué es necesario saber al administrar un fármaco? Uso seguro de fármacos y juicio clínico Autorización para administrar fármacos Los cinco elementos correctos Vías de administración Aspectos relacionados con el peso y la edad Revaloración y documentación 451 451 451 452 452 453 453 Fármacos utilizados con frecuencia por los pacientes 454 Asistencia para el tratamiento intravenoso 456 Preparación de un equipo para administración de soluciones intravenosas Vigilancia de una infusión intravenosa 456 460 Toma de decisiones críticas Cuándo y en qué casos asistir la aplicación de fármacos 460 Revisión del capítulo 461 CAPÍTULO 17 Urgencias respiratorias 464 Respiración 465 Anatomía y fisiología respiratorias Respiración adecuada Respiración inadecuada Ventilación artificial adecuada e inadecuada Dicultad respiratoria Presión positiva continua en la vía aérea Trastornos respiratorios Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Asma Edema pulmonar Neumonía Neumotórax espontáneo Embolia pulmonar Epiglotitis Fibrosis quística Infecciones respiratorias de origen viral Fármacos para inhalación Toma de decisiones críticas Asistencia para la aplicación de un fármaco inhalado El nebulizador de bajo volumen 465 466 467 469 471 474 477 477 478 478 479 480 480 481 481 481 482 486 486 Disfunción eléctrica del corazón Disfunción mecánica del corazón Angina de pecho Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Paro cardiaco 501 501 502 502 503 504 Toma de decisiones críticas Cumplimiento de los criterios para nitroglicerina sublingual 505 Cadena de sobrevivencia Manejo del paro cardiaco Desfibrilador automático externo 505 510 510 Dentro Fuera Respiración agónica 519 Consideraciones especiales para el uso del desfibrilador automático externo 520 Dispositivos mecánicos para reanimación cardiopulmonar 526 Terminación de la reanimación 527 Revisión del capítulo 527 CAPÍTULO 19 Urgencias diabéticas y estado mental alterado 531 Fisiopatología 532 Valoración del paciente con estado mental alterado 533 Seguridad Evaluación primaria Evaluación secundaria 533 533 533 Diabetes 534 Glucosa y sistema digestivo Insulina y páncreas Diabetes mellitus Urgencias por diabetes 534 534 535 535 Dentro Fuera Hipoglucemia 536 Dentro Fuera Hiperglucemia 536 Glucómetros Comparación de hipoglucemia e hiperglucemia 538 542 Toma de decisiones críticas El sabor del dulce éxito 542 Otras causas de estado mental alterado Sepsis Trastornos convulsivos 543 544 Dentro Fuera Crisis convulsivas tonicoclónicas Accidente cerebrovascular Mareo y síncope 545 548 552 Revisión del capítulo 488 Revisión del capítulo 556 CAPÍTULO 18 491 CAPÍTULO 20 Reacción alérgica 559 Urgencias cardiacas Anatomía y siología cardiacas Síndrome coronario agudo Manejo del síndrome coronario agudo Causas de trastornos cardiacos Arteriopatía coronaria Aneurisma 493 Reacciones alérgicas 560 493 Dentro Fuera Reacciones alérgicas 562 494 500 500 501 Diferenciación de la anafilaxia de una reacción alérgica leve Toma de decisiones críticas ¿Reacción alérgica o analaxia? Contenido detallado 563 565 xiii Adrenalina para autoadministración 568 Dosis adicionales de adrenalina 570 Revisión del capítulo 571 CAPÍTULO 21 Urgencias por envenenamiento y sobredosicación 574 Envenenamiento Venenos ingeridos Venenos inhalados 575 577 583 Dentro Fuera Intoxicación con paracetamol 585 Venenos absorbidos Venenos inyectados Centros de información toxicológica 589 591 591 Toma de decisiones críticas Encuentre las claves Consumo excesivo de alcohol y sustancias Consumo excesivo de alcohol Consumo excesivo de sustancias Revisión del capítulo CAPÍTULO 22 Urgencias abdominales 591 592 592 594 599 601 Anatomía y siología del abdomen Dolor o malestares abdominales Afecciones abdominales 602 605 606 Apendicitis Peritonitis Colecistitis/colelitiasis Pancreatitis Hemorragia gastrointestinal Aneurisma aórtico abdominal 606 606 606 606 606 607 Dentro Fuera Daño aórtico 607 Hernia Cólico renal Afectación cardiaca 608 608 608 Valoración y cuidado del dolor o el malestar abdominal 608 Valoración de la escena Evaluación primaria Interrogatorio clínico Exploración física del abdomen Signos vitales Malestar abdominal generalizado 610 610 610 613 614 615 Toma de decisiones críticas Valoración de un paciente con dolor abdominal 616 Revisión del capítulo 617 CAPÍTULO 23 Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio 619 Urgencias conductuales y psiquiátricas ¿Qué es una urgencia conductual? Trastornos psiquiátricos Causas físicas de la alteración del estado mental Reacciones por estrés situacional xiv Toma de decisiones críticas ¿Trastorno psiquiátrico o afección médica oculta? Psicosis aguda 623 623 Cuidado urgente de las emergencias conductuales y psiquiátricas 624 Valoración y cuidado de las urgencias conductuales y psiquiátricas 624 Dentro Fuera Neurotransmisores 625 Suicidio Pacientes agresivos u hostiles Fuerza razonable e inmovilización Traslado a una institución apropiada Aspectos médico-legales 626 627 628 631 631 Revisión del capítulo 632 CAPÍTULO 24 Urgencias hematológicas y urinarias 635 Sistema hematológico 636 Coagulación de la sangre Coagulopatías Anemia Anemia de células falciformes 637 637 638 639 Dentro Fuera Anemia de células falciformes 640 Sistema urinario 641 Enfermedades del sistema renal Infecciones de las vías urinarias Litos renales Pacientes con sondas urinarias Insuficiencia renal Urgencias médicas en la enfermedad renal terminal Pacientes con trasplante renal 641 641 641 641 643 646 648 Toma de decisiones críticas ¿Debe solicitarse soporte vital avanzado? 648 Revisión del capítulo 648 5 SECCIÓN Traumatología 651 620 620 621 621 622 CAPÍTULO 25 Hemorragia y choque Sistema circulatorio Componentes principales 652 654 654 Hemorragia 656 Dentro Fuera La trayectoria de la bala 733 Hemorragia externa Hemorragia interna 656 669 Revisión del capítulo 735 Choque (hipoperfusión) 670 Causas del choque Gravedad del choque Tipos de choque 670 671 671 CAPÍTULO 28 Traumatismo musculoesquelético 737 Dentro Fuera Lucha o fuga 672 Sistema musculoesquelético 738 674 Toma de decisiones críticas Sin presión, sin problema Anatomía del hueso Naturaleza de autorreparación del hueso Músculos, cartílagos, ligamentos y tendones 675 Revisión del capítulo 677 Recomendaciones generales para la atención de urgencias 744 CAPÍTULO 26 Traumatismos en tejidos blandos 680 Mecanismos de lesión musculoesquelética Lesión de los huesos y tejido conectivo Valoración de lesiones musculoesqueléticas Ferulización 744 744 748 751 681 683 Dentro Fuera ¿Con fractura o sin fractura? 758 683 685 Atención de urgencia de lesiones especícas 759 Lesiones de la extremidad superior Lesiones de las extremidades inferiores Cuidado de urgencia para el estado de choque Tejidos blandos Traumatismos cerrados Tipos de heridas cerradas Atención de urgencia para lesiones cerradas Lesiones Tipos de lesiones Cuidado de urgencias para las heridas 686 686 691 Tratamiento de tipos especícos de heridas 692 Tratamiento de abrasiones y laceraciones Tratamiento de traumatismo penetrante Tratamiento de heridas por empalamiento de objetos Tratamiento de las avulsiones Tratamiento de amputaciones Tratamiento de lesiones genitales 692 692 Quemaduras Clasificación de las quemaduras de acuerdo con el agente y la fuente Clasificación las quemaduras con base en su profundidad Determinación de la gravedad de las quemaduras 694 697 698 698 700 700 701 702 Toma de decisiones críticas Quemaduras: de acuerdo con las cifras 704 Clasificación de quemaduras con base en su gravedad Tratamiento de tipos específicos de quemaduras Dentro Fuera Ácidos y álcalis Quemaduras radiológicas 705 706 710’ 711 768 Revisión del capítulo 785 CAPÍTULO 29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral 787 Sistemas nervioso y esquelético Sistema nervioso Anatomía de la cabeza Anatomía de la columna vertebral y médula espinal Lesiones en el cráneo y el encéfalo Lesiones de la piel cabelluda Lesiones óseas en la cabeza Lesiones encefálicas Lesiones craneales con objetos empalados Lesiones en la cara y la mandíbula Lesiones encefálicas no traumáticas Escala de coma de Glasgow Heridas en el cuello Lesiones en la columna vertebral Identificación de lesiones potenciales de la columna vertebral y la médula espinal 711 713 Revisión del capítulo 718 Dentro Fuera Tres ejemplos de disfunción por lesión medular 721 Evolución de los cuidados espinales Aspectos relacionados con la inmovilización de la columna Lesiones torácicas Lesiones torácicas cerradas Lesiones torácicas abiertas Curaciones oclusivas y con válvula unidireccional Lesiones dentro de la cavidad torácica Lesiones abdominales Toma de decisiones críticas ¿Cuál es la causa probable? 759 759 Toma de decisiones críticas Los troncos y las piedras pueden romper mis huesos, pero los centros traumatológicos me salvan Lesiones eléctricas Curación y vendaje CAPÍTULO 27 Traumatismos torácico y abdominal 738 743 744 788 788 790 790 792 792 792 792 799 800 801 801 803 804 805 811 812 814 722 Toma de decisiones criticas Más que un dolor en el cuello 827 722 724 725 727 Revisión del capítulo 834 730 730 CAPÍTULO 30 Traumatismo multisistémico 837 Traumatismo multisistémico 838 Determinación de la gravedad del paciente Dentro Fuera Lesiones internas 839 841 Contenido detallado xv Fecundación Manejo del paciente con traumatismo multisistémico 842 Un servicio típico Análisis del servicio 842 844 Toma de decisiones críticas Caída para atraer la atención Principios generales del tratamiento del traumatismo multisistémico Calificación del traumatismo Revisión del capítulo CAPÍTULO 31 Urgencias ambientales Exposición al frío 845 888 889 848 Valoración de la paciente 850 Parto normal 860 860 861 Urgencias relacionadas con el agua 863 Accidentes relacionados con el agua 863 Dentro Fuera Hipotermia e hipertermia 863 Ahogamiento Accidentes por clavados Accidentes por buceo con equipo scuba Rescates acuáticos Rescates en hielo 864 868 868 870 871 Mordeduras y picaduras 873 Mordeduras y picaduras de insectos Mordeduras de víboras Envenenamientos por formas de vida marina 873 875 877 Toma de decisiones críticas La seguridad primero 878 Revisión del capítulo 878 6 SECCIÓN Poblaciones especiales 886 887 Trabajo de parto y parto 860 Efectos del calor sobre el organismo Paciente con piel húmeda y pálida, y temperatura normal o fría Paciente con piel caliente (seca o húmeda) Cambios en el sistema reproductor Otros cambios fisiológicos en el embarazo Dentro Fuera Cambios siológicos del embarazo 851 853 857 857 Exposición al calor 886 886 845 846 851 Mecanismo de pérdida de calor corporal Hipotermia generalizada Hipotermia extrema Lesiones locales por frío Cambios siológicos del embarazo 881 Etapas del trabajo de parto Valoración de la mujer en trabajo de parto Papel del TUM Toma de decisiones críticas ¡Mi bebé no va a esperar! El recién nacido 889 891 891 894 894 894 899 Valoración del recién nacido 899 Atención del recién nacido 900 Atención después del parto 904 Atención a la madre Alumbramiento de la placenta Control del sangrado vaginal después del nacimiento Favorecer la comodidad de la madre Complicaciones del parto Complicaciones del nacimiento Urgencias en el embarazo Urgencias ginecológicas Hemorragia vaginal Traumatismo a los genitales externos Ataque sexual 904 905 905 906 906 906 912 918 918 918 919 Revisión del capítulo 920 CAPÍTULO 33 Urgencias pediátricas 923 Características del desarrollo de lactantes y niños 925 Diferencias anatómicas y fisiológicas Características psicológicas y de la personalidad Interacción con el paciente pediátrico Paciente adolescente 927 930 932 933 Apoyo a los padres u otros proveedores de atención 934 Valoración del paciente pediátrico 934 Triángulo de la valoración pediátrica Valoración de la escena y seguridad pediátricas Evaluación primaria pediátricas Evaluación secundaria pediátricas Exploración física pediátricas Revaloración pediátricas 935 936 936 939 940 944 Comparación de valoraciones 944 Preocupaciones especiales en la atención pediátrica 946 882 Mantenimiento de la vía aérea 946 Anatomía y siología 884 Dentro Fuera Posición de la vía aérea 947 Genitales externos 884 Eliminación de una obstrucción en la vía aérea 947 Genitales internos 885 Ciclo reproductivo femenino 886 Revisión de soporte vital cardiaco básico del lactante y el niño 951 CAPÍTULO 32 Urgencias obstétricas y ginecológicas xvi Suministro de oxígeno suplementario y ventilaciones Atención para el estado de choque Protección contra la hipotermia 951 953 954 Seguimiento de protocolos 1007 Enfermedades y trastornos 1007 Dispositivos médicos avanzados 1007 Dispositivos respiratorios 1007 Dentro Fuera Choque hipovolémico pediátrico 955 Dispositivos cardiacos 1010 Urgencias médicas pediátricas 955 Dispositivos gastrourinarios 1012 Trastornos respiratorios Dentro Fuera Dicultad o insuciencia respiratorias Otros trastornos pediátricos Urgencias traumatológicas pediátricas Patrones de lesión Quemaduras Toma de decisiones críticas Los pequeños nos ponen nerviosos Maltrato y negligencia infantil Maltrato infantil y abuso sexual Papel del TUM en casos de sospecha de maltrato o negligencia 955 956 960 965 971 975 CAPÍTULO 34 Urgencias geriátricas 977 978 979 979 982 983 987 Toma de decisiones críticas Cambios con la edad 993 Revisión del capítulo 994 7 SECCIÓN Operaciones 974 Revisión del capítulo Comunicación con pacientes de edad avanzada Interrogatorio y valoración de los pacientes ancianos Enfermedad y lesión en pacientes geriátricos 1016 969 973 973 973 974 974 Dentro Fuera Lo que revelan las apariencias Revisión del capítulo 968 Sondas de traqueostomía Ventiladores artificiales domésticos Catéteres intravenosos centrales Sondas de gastrostomía y alimentación gástrica Derivación ventriculoperitoneal Cambios relacionados con la edad 1016 968 972 Paciente geriátrico Abuso y negligencia 965 967 Lactantes y niños con problemas especiales El TUM y las urgencias pediátricas Toma de decisiones críticas Los TUM necesitan saber 1016 CAPÍTULO 36 Operaciones de los servicios médicos de urgencia 1020 Preparación para el servicio de ambulancia Pacientes con dicultades especiales Discapacidad Enfermedad terminal Obesidad Indigencia y pobreza Autismo Consideraciones generales al responder a pacientes con dicultades especiales 998 998 1001 1001 1001 1002 1021 Insumo y equipo para ambulancias Una ambulancia lista para un servicio 1021 1026 Recepción y respuesta a una llamada 1028 Papel del radiooperador de urgencias médicas Operación de la ambulancia 1028 1029 Trasferencia del paciente a la ambulancia 1036 Toma de decisiones críticas Llegada segura 1036 Transporte del paciente al hospital CAPÍTULO 35 Urgencias en pacientes con dicultades especiales 997 1019 1038 Preparación del paciente para el traslado 1038 Cuidado del paciente durante el traslado 1039 Transferencia del paciente al personal del servicio de urgencias 1040 Conclusión del servicio 1042 En el hospital 1042 En camino hacia la estación 1044 En la base 1044 Transporte aeromédico 1048 1004 Cuándo solicitar un un transporte aeromédico 1048 1049 1004 Cómo solicitar un transporte aeromédico Diversidad de instituciones de atención a la salud 1005 Cómo establecer una zona de aterrizaje 1049 Cuidadores expertos 1005 Cómo aproximarse a un helicóptero 1050 Un paciente conocedor 1006 Dispositivos médicos avanzados en el hogar Revisión del capítulo 1051 Contenido detallado xvii CAPÍTULO 37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes Reconocimiento de los años impuestos por la amenaza 1053 1117 Tiempo, distancia y resguardo con estudios 1118 Respuestas ante el terrorismo 1118 Respuestas ante un incidente químico 1119 1054 Respuestas en un incidente biológico 1120 Entrenamiento requerido por la ley 1055 Respuestas ante un incidente radiactivo/nuclear 1122 Responsabilidades del técnico de urgencias médicas 1056 Respuestas ante un incidente explosivo 1123 Establecer un área de tratamiento 1062 Incidentes con múltiples víctimas 1067 Materiales peligrosos Diseminación y usos como armas 1124 Vía respiratoria 1124 Operaciones en un incidentes con múltiples víctimas 1067 Otras vías 1124 Sistema de comando de incidentes Uso como armas Toma de decisiones críticas ¿Cuántos pacientes tenemos? 1069 1071 Triage 1075 Logística para transporte y espera 1081 Aspectos psicológicos de los incidentes con múltiples víctimas 1082 1083 Revisión del capítulo CAPÍTULO 38 Seguridad en carreteras y extracción vehicular Operaciones de emergencia en autopistas 1125 Características de los agentes CBRNE 1125 Agentes químicos 1125 Dentro Fuera SLUDGEM 1126 Agentes biológicos 1127 Dispositivos radiactivos/nucleares 1135 Dispositivos incendiarios 1136 Patrones de lesión por estallido 1136 Tratamiento de las lesiones por estallido 1137 1086 Medidas y tácticas 1137 1087 Aislamiento 1138 1088 Notificación 1140 Ubicación de vehículo de bloqueo 1088 Identificación 1140 Salida segura del vehículo 1089 Protección 1140 Ponerse a la vista y alertar al tránsito 1089 Descontaminación 1141 Operaciones nocturnas 1091 Respuesta inicial Protección personal en un incidente terrorista 1141 1091 Primero, la protección personal 1141 Preparación para el rescate 1092 Evaluación de la situación 1092 Cómo debe protegerse el técnico en urgencias médicas 1142 Reconocimiento y manejo de los riesgos 1092 Toma de decisiones críticas Podría ocurrirle... 1143 Toma de decisiones críticas Cuando los minutos cuentan, las decisiones son importantes Revisión del capítulo 1144 1093 Extracción vehicular Estabilización de un vehículo 1101 Ingreso al vehículo 1104 Revisión del capítulo 1109 CAPÍTULO 39 Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo 1111 Denición de terrorismo 1112 Terrorismo interno 1113 Terrorismo internacional Evaluación de la práctica del Técnico en Urgencias Médicas 1147 APÉNDICE B Revisión del soporte vital básico 1164 Términos médicos 1179 1113 Ilustraciones de anatomía y siología 1186 1114 Clave de respuestas 1199 1114 Glosario 1250 El equipo médico de respuesta como blanco 1114 Índice 1265 Identificación de la amenaza por el evento 1115 Tipos de incidentes terroristas Terrorismo y el SMU xviii APÉNDICE A SECUENCIAS fotográcas Valoración y manejo de un paciente en paro cardiaco 2-1 Quitarse los guantes 30 3-1 Traslados de urgencia, arrastres por un solo rescatista 58 3-2 Traslados de urgencia, un rescatista 59 19-1 Manejo de una urgencia por diabetes 539 3-3 Traslados de urgencia, dos rescatistas 60 19-2 Glucosa oral 541 3-4 Dispositivos para trasladar al paciente 62 19-3 Escala preohospitalaria del accidente cerebrovascular de Cincinnati 551 3-5 Introducción de la camilla a la ambulancia 63-64 3-6 Dispositivos para inmovilizar al paciente 68 3-7 Traslados no urgentes, sin sospecha de lesión medular 70-72 3-8 Transferencia a la camilla del hospital 74 9-1 Posicionamiento del paciente para el apoyo vital básico 199 9-2 Inserción de una cánula orofaríngea 204 9-3 Inserción de una cánula nasofaringea 205 9-4 Técnicas de aspiración 209 10-1 Preparación del sistema de provisión de oxígeno 243-245 10-2 Administración de oxígeno 245-246 11-1 Establecimiento de la zona de peligro 266 11-2 Mecanismo de lesión y áreas afectadas del cuerpo 270 12-1 Estabilización manual de la cabeza y el cuello 288 12-2 Evaluación primaria: el paciente parece sin vida 293 18-5 515-517 Valoración y manejo de una reacción alérgica 566-567 20-2 Autoinyectores de adrenalina 569 21-1 Venenos ingeridos 580 21-2 Carbón activado 581 21-3 Naloxona 583 21-4 Naloxona: antídoto para sobredosis de narcóticos 584 21-5 Venenos inhalados 586 21-6 Venenos absorbidos 590 22-1 Valoración del paciente con un cuadro abdominal 609 23-1 Inmovilización de un paciente 25-1 Control de la hemorragia externa 20-1 630 661-662 25-2 Manejo del choque 676 26-1 Curación y vendaje 714 27-1 Curación de una herida abdominal abierta 28-1 Inmovilización de un hueso largo 755-756 294-295 28-2 Inmovilización de una articulación 757 328 28-3 Colocación de una férula de vacío 354-355 28-4 Colocación de un cabestrillo con banda 359 28-5 Ferulización húmero lesionado 14-3 Colocación de un collarín cervical 369-371 28-6 Ferulización de lesiones del brazo y el codo 14-4 Exploración física del paciente traumatológico 374-377 28-7 Ferulización del antebrazo, la muñeca y la mano 383 28-8 Colocación de una férula neumática 385-386 28-9 Colocación de una férula de tracción bipolar 12-3 Evaluación primaria: paciente con pulso 13-1 El uso de un medidor de glucosa sanguínea 14-1 Exploración del paciente médico que responde 14-2 Exploración del paciente médico que no responde 14-5 Valoración de ruidos respiratorios 14-6 Valoración de la función distal 14-7 Revaloración 17-1 Ventilación con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) 393 476 734 758 769-770 771 772-773 774 775 776-777 28-10 Colocación de una férula de tracción Sager 778 28-11 Técnica con dos férulas: rodilla flexionada 779 28-12 Técnica con dos férulas: rodilla en extensión 782 28-13 Método de dos férulas: rodilla en extensión 782 17-2 Fármacos inhalados prescritos: valoración y manejo del paciente 484 28-14 Técnicas con dos férulas: lesiones de la pierna 783 17-3 Fármacos inhalados preescritos 485 28-15 Técnicas con una férula: lesiones de la pierna 784 17-4 Nebulizador de bajo volumen: valoración y manejo del paciente 18-1 Manejo del dolor torácico 487 495-496 18-2 Nitroglicerina 498 18-3 Ácido acetilsalicílico 499 18-4 Reanimación cardiopulmonar de alto desempeño 507 29-1 Curación de una herida abierta en el cuello 29-2 Valoración para la inmovilización vertebral selectiva 29-3 Precauciones para columna en el paciente sentado 815-816 29-4 Procedimiento de extracción rápida sólo para pacientes con prioridad alta 817-818 29-5 Movilización en bloque con cuatro rescatistas 804 810 822 xix 29-6 29-7 29-8 29-9 Precauciones para columna para el paciente en posición supina 823-824 Extracción rápida a partir de un asiento de seguridad infantil 825-826 Inmovilización rápida para un paciente en bidepestación Paciente ambulatorio que sale por sí mismo del vehículo. Recomendaciones de la National Association of Emergency Medical Physicians y el American College of Trauma Surgeons 29-10 Retiro del casco en un paciente lesionado 828-830 831 832-833 Entrega del paciente 1041 36-3 Actividades en el hospital 1043 36-4 Conclusión de las actividades en la base 36-5 Limpieza y desinfección del equipo 1047 36-6 Zonas de peligro en torno a los helicópteros 1050 38-1 Colocación de los conos de seguridad o los reflejantes para el control del tránsito 1090-1091 1045-1046 38-2 Extinción de incendios en vehículos chocados 1099 38-3 Estabilización de vehículos en una colisión 1101 38-4 Liberación de las puertas y el toldo 1107 31-1 Rescate acuático con posible lesión medular 32-1 Asistencia en un parto normal 898 38-5 Desplazamiento de la parte frontal de un vehículo 1108 33-1 La exploración física pediátrica 941-943 B-1 Ventilación de boca-mascarilla 1168 33-2 Inserción de una cánula orofaríngea en un niño 948 B-2 Localización del sitio para compresión en la RCP 1170 33-3 Inserción de una cánula nasofaríngea en un niño 949 B-3 33-4 Inmovilización de un niño con dispositivo de extracción Kendrick Resumen de la reanimación cardiopulmonar-paciente adulto 1171 968 B-4 Reanimación cardiopulmonar en lactantes 1172 Inspección de la ambulancia 1027 B-5 Desobstrucción de la vía aérea – lactante 1176 36-1 xx 866-867 36-2 GUÍAS visuales TO AL CO RA ZÓ TH N E Ventilación Ventilation Desplaza aire Moves air in que andentra out ofythe body. sale del cuerpo HE AR T CAPÍTULO 7 Ventilación, respiración y perfusión Alveolos Alveoli 156–157 O2 CO 2 CAPÍTULO 11 Valoración de la escena CAPÍTULO 12 Evaluación primaria CAPÍTULO 340–341 14-02 Valoración del paciente médico CAPÍTULO 308 14-01 Exploración médica de sistemas corporales CAPÍTULO 286–287 13 Medición de signos vitales CAPÍTULO 263 352–353 14-03 Valoración del paciente traumatológico 364–365 xxi Carta a los ESTUDIANTES Estimado estudiante: Usted comienza su educación como TUM en un momento clave en el SMU. El curso que toma se basa en Estándares Educativos para SMU que regularán la manera en que aprenderá y practicará el SMU. Este curso contiene más conocimiento científico que los anteriores y se espera que usted, el TUM, ejerza con un nivel de conocimiento, habilidades y pensamiento clínico como nunca antes en el SMU. Creemos que este libro, Urgencias prehospitalarias, le proporcionará los mejores recursos posibles para llevarlo a través de las clases y al campo. El rasgo distintivo de este libro, durante generaciones de TUM, ha sido una combinación de legibilidad, carácter práctico e información que se requieren para aprobar el examen. Esta edición tiene muchas características que ayudan al aprendizaje. En particular, estamos orgullosos de la manera en que integramos los principios científicos en una manera fácil de comprender. Ningún otro libro le ayuda a pensar como TUM más que Urgencias prehospitalarias. Encontrará muchos elementos de pensamiento crítico y decisiones en todo el libro que le ayudarán a integrar el material teórico que es necesario conocer con la realidad de ser un TUM en la calle. El equipo de autores ha estado trabajando en conjunto en Urgencias prehospitalarias durante siete ediciones consecutivas y por más de 20 años. Con más de 120 años combinados de experiencia en el SMU, cuerpo de bomberos, fuerzas de la ley y educación, todavía practicamos en el SMU y la medicina de urgencias para asegurar que el libro que usted usa sea lo más actualizado y práctico posible. Estamos orgullosos de nuestro libro y complacidos de que usted lo use en sus estudios para convertirse en un TUM. Nuestros correos electrónicos están en el libro. Si alguna vez podemos ser útiles para responder alguna pregunta sobre el SMU o cualquier cosa en este libro, por favor comuníquese con nosotros. Reciba nuestros mejores deseos de un curso maravilloso y de experiencias seguras y gratificantes en la calle. Daniel Limmer, EMT-P MS, [email protected] xxii Michael F. O’Keefe, EMT-P MD, [email protected] Edward T. Dickinson, FACEP [email protected] PREFACIO Urgencias prehospitalarias ha establecido un estándar para el entrenamiento de los TUM durante más de 30 años. Nos esforzamos en mantenernos al día con la investigación y avances nuevos en el SMU y esta nueva edición no es la excepción. El texto cumple los lineamientos de la American Heart Association para RCP y atención cardiaca de urgencia a fin de preparar a los estudiantes para las evaluaciones y la práctica, hoy en día y en el futuro. Las bases de Urgencias prehospitalarias están en los National EMS Education Standards. Aunque usan los Estándares como base, Urgencias prehospitalarias, 13ª edición, se escribió para ir más allá de ellos a fin de presentar el reflejo más actualizado de la práctica de SMU y mostrar a los lectores que los sistemas SMU y los TUM ahora en realidad funcionan en todo el país. Por supuesto que la advertencia “seguir los protocolos locales” aparece con frecuencia, siempre que el equipo o práctica descritos han sido adoptados en algunos, pero no en todos los sistemas. Además, el texto se desarrolló tomando en cuenta los años de experiencia que los autores, con las aportaciones de incontables instructores y estudiantes, han tenido con los currículos de SMU y la práctica. El resultado es un texto comprobado, muy legible y con un nivel de detalles que los instructores consideran más apropiado para sus aulas que cualquier otro. El contenido de la 13ª edición se resume en el siguiente texto, con énfasis en “lo nuevo” de cada sección. SECCIÓN 1 FUNDAMENTOS: CAPÍTULOS 1-8 La primera sección establece un marco para todas las secciones que siguen mediante la introducción de algunos conceptos, información y habilidades esenciales. La sección presenta el sistema SMU y el papel del TUM en el sistema. Cubre aspectos de la seguridad y bienestar del TUM, incluidas técnicas seguras de levantamiento y traslado de pacientes. Luego se discuten los aspectos legales y éticos. La terminología médica básica, anatomía, fisiología, fisiopatología y desarrollo a lo largo de la vida redondean esta primera sección. ¿Qué hay nuevo en la Sección de Fundamentos? Ń En el capítulo 1, “Introducción a la atención médica de urgencia”, se amplió la sección sobre el papel de la investigación en el SMU (incluida su influencia en el desarrollo de prácticas basadas en evidencia). Ń En el capítulo 2, “El bienestar del TUM”, se amplió la información sobre el retiro seguro de los guantes y la información sobre el Ryan White HIV/AIDS CARE Act para incluir el Ryan White Extension Act de 2009. También se incluye más información sobre el trastorno por estrés postraumático. Ń Ahora, el capítulo 4, “Aspectos médico-legales y éticos” discute las órdenes médicas del tratamiento para soporte vital, además de la discusión sobre las órdenes para no reanimar, y se agregó información sobre la Regla de privacidad del HIPAA. Ń El capítulo 5 “Terminología médica” y el capítulo 6 “Anatomía y fisiología”, ahora son capítulos separados (eran un solo capítulo en la edición anterior), lo que permite un enfoque más profundo en estos conceptos. SECCIÓN 2 MANEJO DE LA VÍA AÉREA, RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN ARTIFICIAL: CAPÍTULOS 9-10 La sección 2 tiene sólo dos capítulos, pero quizá sea la sección más importante del libro porque ningún paciente sobrevivirá si no tiene una vía aérea abierta, respiración y ventilación adecuadas. Los capítulos de esta sección y de todo el texto se actualizaron para adaptarse a los 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resusctitation and Emergency Cardiovascular Care. xxiii tabletas con software para RCP, computadoras con plumilla y formatos electrónicos para reporte de atención al paciente. ¿Qué es nuevo en la Sección Control de la vía aérea, respiración y ventilación articial? Ń El capítulo 10, “Respiración y ventilación artificial” tiene información adicional sobre el uso selectivo del oxígeno en pacientes con dolor precordial, con inclusión de las recomendaciones de la American Heart Association y el International Liaison Committee on Resuscitation sobre este tema. Hay una sección adicional sobre el uso de la información de la saturación de oxígeno para identificar la dificultad respiratoria y la insuficiencia respiratoria. SECCIÓN 3 VALORACIÓN DEL PACIENTE: CAPÍTULOS 11-15 Los elementos clave del trabajo del TUM son la capacidad para realizar una valoración minuciosa y exacta, tratar trastornos que ponen en peligro la vida e iniciar el transporte al hospital en los límites óptimos de tiempo. Esta sección explica e ilustra todos los pasos de la valoración y su aplicación a distintos tipos de pacientes traumatológicos y médicos. Además, se enfoca en las habilidades de medir los signos vitales, usar dispositivos de vigilancia, obtener los antecedentes del paciente, comunicarse y documentar. ¿Qué es nuevo en la Sección Valoración del paciente? Ń En el capítulo 11, “Valoración de la escena”, hay un nuevo énfasis en que un mecanismo de lesión grave ya no requiere de manera automática la inmovilización espinal. (Se refiere al estudiante al capítulo 29, “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral” respecto a la discusión detallada sobre el tema.) Existe un nuevo énfasis en el uso de los chalecos reflectores aprobados por ANSI en escenas de urgencias. Ń El capítulo 12 “Evaluación primaria” incluye información actualizada sobre el uso selectivo del oxígeno y sobre decisiones para inmovilización espinal. (Como en el capítulo 11, se refiere al estudiante al capítulo 29, “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral” respecto a la discusión detallada sobre el tema.) Ń El capítulo 13 “Signos vitales y dispositivos de vigilancia” tiene nueva información sobre los dispositivos de asistencia ventricular implantados (si el paciente tiene uno, no se percibe el pulso) y como en los capítulos 11 y 12, hay información actualizada sobre las decisiones para inmovilización espinal. Ń El capítulo 14 “Evaluación secundaria” es nuevo, proviene de la combinación, cambios de secuenciación y actualización de los capítulos de la edición anterior sobre valoración del paciente médico, valoración del paciente traumatológico, revaloración y pensamiento crítico/toma de decisiones. El capítulo tiene muchas nuevas fotografías. Ń La nemotecnia DCAP-BTLS ya no se usa, se sustituyó por una lista más sencilla de lo que debe buscarse durante la exploración física: lesiones, sensibilidad y deformidades. Los criterios de triage en el campo (para mecanismos de lesión significativos que requieran transporte a un centro traumatológico) se actualizaron acorde con los lineamientos actuales de los Centers for Disease Control (CDC). Ń El capítulo 15 “Comunicación y documentación” tiene fotografías y texto actualizados sobre radios en la ambulancia, xxiv SECCIÓN 4 URGENCIAS MÉDICAS: CAPÍTULOS 16-24 La sección sobre urgencias médicas comienza con un capítulo sobre farmacología que presenta los medicamentos que el TUM puede administrar o ayudar a suministrar según el currículo de 1994. La sección continúa con capítulos sobre urgencias respiratorias, cardiacas, diabéticas / estado mental alterado (incluye convulsiones y accidente cerebrovascular), alérgicas, intoxicación/sobredosis, abdominales, conductuales/psiquiátricas y hematológicas/renales. ¿Qué es nuevo en la Sección Urgencias médicas? Ń El capítulo 16 “Farmacología general” agregó la naloxona como fármaco para revertir la sobredosis de narcóticos, la vía intranasal para la administración de fármacos (para naloxona) y el inyector de adrenalina Auvi-Q. Ń El capítulo 18 “Urgencias cardiacas” ahora incluye información sobre una nueva técnica para administración de oxígeno en el síndrome cardiaco agudo, RCP de alto desempeño (incluye una nueva secuencia fotográfica), hipotermia terapéutica, ajuste del oxígeno después del paro, el dispositivo Lucas automático para RCP y dispositivos de asistencia ventricular. Ń El capítulo 19 “Urgencias por diabetes y estado mental alterado” amplía la información de la evaluación primaria de un paciente con estado mental alterado e incluye información nueva sobre glucagon intranasal, sepsis como causa peligrosa del estado mental alterado y causas cardiovasculares de mareo/síncope, así como una discusión más amplia de atención del accidente cerebrovascular. Ń El capítulo 20 “Reacción alérgica” presenta información sobre el inyector de adrenalina Auvi-Q y hace énfasis en que aunque la anafilaxia requiere oxígeno, las reacciones alérgicas no. Ń El capítulo 21 “Urgencias por envenenamiento y sobredosificación” ahora incluye una sección sobre naloxona como fármaco que los TUM podrán portar y administrar para revertir la sobredosis de narcóticos y presenta nueva información sobre los “suicidios con detergente”, “sales de baño” y “fármacos de diseñador”. Ń El capítulo 22 “Urgencias abdominales” incluye ahora la escala de dolor de Wong-Baker. Ń El capítulo 23 “Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio” ofrece estadísticas actualizadas de enfermedades mentales, una sección nueva sobre psicosis aguda, mayor énfasis en la seguridad de la escena, enfrentar la restricción y sobre el paciente que continúa agitado incluso con restricción. Ń El capítulo 24 “Urgencias hematológicas y urinarias” amplió la información completa, incluye datos nuevos sobre coagulación sanguínea, y pacientes con catéteres urinarios. SECCIÓN 5 TRAUMATISMOS: CAPÍTULOS 25-31 La sección sobre traumatología comienza con un capítulo sobre hemorragia y choque, y continúa con capítulos sobre traumatismo a los tejidos blandos; traumatismo torácico y abdominal; traumatis- mo musculoesquelético; traumatismo a la cabeza, cuello y columna vertebral; traumatismo sistémico múltiple; y urgencias ambientales. ¿Qué es nuevo en la Sección Traumatismos? Ń En el capítulo 25 “Hemorragia y choque”, una adición importante es la información sobre choque séptico y “alertas de sepsis”. Se discute e ilustra el Protocolo de control prehospitalario de hemorragia externa basado en evidencia de 2014 del American College of Surgeons. Ya no se incluye el uso de PASG y el concepto de choque irreversible. Ń El capítulo 26 “Traumatismo en tejidos blandos”, ahora indica no inmovilizar a un paciente con traumatismo penetrante en el tronco, a menos que haya una deficiencia neurológica (puede afectar su capacidad para respirar). Hay más información sobre lesiones por estallido, uso de torniquete en caso necesario y quemaduras o posibles quemaduras en la vía aérea. Hay nuevas secciones sobre heridas por mordedura y quemaduras por radiación. Ń En el capítulo 27 “Traumatismos torácico y abdominal” ya no se recomienda el uso de PASG. Ń En el capítulo 28 “Traumatismo musculoesquelético” ya no se recomienda el uso de PASG. Se redujo el énfasis en el tratamiento para choque en pacientes con lesiones que no ponen en peligro la vida. Ń En el capítulo 29 “Traumatismo a la cabeza, cuello y columna vertebral”, se hizo más énfasis en la lesión cerebral traumática. La discusión sobre lesión medular se amplió y se incluyó el algoritmo NEXUS para identificar una posible lesión medular. Hay información nueva en el capítulo sobre métodos para restricción del movimiento espinal y una nueva secuencia fotográfica sobre “El paciente ambulatorio que se extrajo por sí mismo”. Ń El capítulo 30 “Traumatismo multisistémico” incluye lineamientos actualizados del CDC sobre triage traumatológico para criterios fisiológicos, criterios anatómicos, criterios de mecanismos de lesión y consideraciones de pacientes o sistemas especiales. SECCIÓN 7 OPERACIONES: CAPÍTULOS Esta sección trata sobre operaciones no médicas y situaciones especiales, incluidas operaciones del SMU materiales peligrosos, incidentes con víctimas múltiples y gestión de incidentes, seguridad en las autopistas, extracción de vehículo y la respuesta del SMU al terrorismo. ¿Qué es nuevo en la Sección Operaciones? Ń El capítulo 36 “Operaciones de los servicios médicos de urgencia” agregó información sobre el uso de mapas por GPS para navegación y para localización en un transporte aeromédico. Una nueva sección discute el uso y mantenimiento de una cámara de respaldo en la ambulancia. Ń El capítulo 38 “Seguridad en carreteras y extracción vehicular” incluye un mayor énfasis e ilustraciones sobre los chalecos y cascos de seguridad aprobados por ANSI, así como información sobre la comprensión de que el tiempo que tardan las bolas de aire en desactivarse difiere en distintos vehículos. Ń El capítulo 39 “Respuesta de los servicios médicos de urgencia al terrorismo” fue sometido a una actualización y revisión minuciosas por parte del autor colaborador con calificación especial Eric Powell, PhD, FF/NRP, Visiting Professor, homeland Defense and Security Issues Group, Center for Strategic Leadership and Development, United States Army War College, Carlisle Barracks, Pennsylvania. APÉNDICES Y REFERENCIAS Los apéndices de esta edición incluyen un examen práctico y una revisión del apoyo cardiaco vital básico. Las referencias incluyen un artículo sobre términos médicos, ilustraciones de anatomía y fisiología, la clave de respuestas, glosario e índice. Todos fueron revisados y actualizados como fuera necesario. NUESTRO OBJETIVO: SECCIÓN 6 POBLACIONES ESPECIALES: CAPÍTULOS 36-39 MEJORAR EL ENTRENAMIENTO Y EDUCACIÓN FUTUROS 32-35 Las poblaciones especiales incluidas en esta sección incluyen aquellas con urgencias relacionadas con el sistema reproductor femenino, embarazo o parto; pacientes pediátricos; pacientes geriátricos; pacientes con ciertas discapacidades; y personas que dependen de dispositivos médicos avanzados en casa. Los capítulos de esta sección hacen énfasis en cómo atender a todos estos pacientes mediante la aplicación de los fundamentos de la valoración y atención al paciente que el estudiante ya aprendió. ¿Qué es nuevo en la Sección Poblaciones especiales? Ń El capítulo 32 “Urgencias obstétricas y ginecológicas” incluye información sobre cuándo cortar o no cortar el cordón umbilical. Existe una nueva sección sobre cómo aplicar RCP a la paciente embarazada. Ń El capítulo 34 “Urgencias geriátricas” incluye estadísticas actualizadas sobre el número de pacientes mayores de 65 años y los pocos que viven en asilos, así como una discusión sobre cómo la enfermedad o lesión en un paciente anciano afecta las relaciones. Algunas de las mejores ideas para mejores métodos de entrenamiento y educación provienen de los instructores, que pueden decirnos qué áreas de estudio les causan más problema a sus estudiantes. Otras ideas firmas provienen de los TUM en ejercicio que nos informan sobre los problemas que enfrentan en el campo. Damos la bienvenida a todas sus sugerencias. Si usted es un instructor del SMU que tiene una idea sobre cómo mejorar este libro o el entrenamiento del TUM en general, por favor escríbanos a: Brady/Pearson Health Sciences c/o EMS Editor Pearson Education 221 River Street Hoboken, NJ 07030 También puede comunicarse con los autores en los siguientes correos electrónicos: [email protected] [email protected] Visite la página de Brady: http://www.bradybooks.com Prefacio xxv Sobre las PERSONAS Colaboradores al contenido Revisores Para convertirse en TUM es necesario estudiar diversas áreas de contenido, desde la vía aérea hasta urgencias médicas y traumatológicas, hasta pediatría y rescate. Para asegurar la cobertura de todas las áreas de manera exacta y más actualizada, obtuvimos la ayuda de varios colaboradores expertos. Agradecemos el tiempo y la energía que cada uno dedicó a su contribución. Agradecemos a los siguientes revisores por su retroalimentación y sugerencias invaluables en la preparación de la 13ª edición en inglés de Urgencias Prehospitalarias. 13ª Edición: Gates Richards, MEd, WEMT-I, FAWM EMT Director NOLS Wilderness Medicine Institute, Lander, WY Dan Batsie, BA, NREMT Education Coordinator Northeast Maine EMS, Bangor, ME Will Krost, MBA, NRP Adjunct Instructor Clinical Research & Leadership and Health Sciences The George Washington University, Washington, DC Eric Powell, PhD, FF/NRP Joshua Tilton, NR-P, CCEMTP, EMS I, F I EMS Instructor City of Columbus Division of Fire, Columbus, OH Dean C. Meenach, RN, BSN, CEN, CCRN, CPEN, EMT-P Director of EMS Education Mineral Area College, Park Hills, MO Branson K. Ratsep, EMT-P Lead EMT Instructor Monterey Peninsula College, Salinas, CA Visiting Professor Homeland Defense and Security Issues Group Center for Strategic Leadership and Development United States Army War College, Carlisle Barracks, Pennsylvania Organizaciones 12ª Edición: Agradecemos a las siguientes organizaciones por su asistencia para crear el programa fotográfico para esta edición: Melissa Alexander, EdD, NREMT-P University of New Mexico, Albuquerque, NM Edward T. Dickinson, MD, NREMT-P, FACEP Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Cypress Creek EMS, Spring, TX Executive Director Bradley England Cypress Creek Volunteer Fire Department, Cypress, TX Chief Richard Lieder Grahamsville EMS Squad, Grahamsville, NY President, Donna Denman, EMT Bruce Evans, MPA, NREMT-P EMS Chief North Las Vegas Fire Department, North Las Vegas, NV Klein Fire Department, Klein, TX Fire Chief David Bessolo Jonathan Politis, MPA, NREMT-P Longboat Key Fire Rescue, Longboat Key, FL Chief Paul B. Dezzi, EMS Chief Colonie EMS Department, Colonie, NY También deseamos reconocer al Decano R. Kelble, Jr., EMT-P por la información que proporcionó sobre autismo de su artículo “El ABC del autismo”. xxvi Spring Fire Department, Spring TX Fire Chief Eric Anderson Todas las fotografías no acreditadas al pie de las mismas fueron obtenidas por asignación para Brady Prentice Hall Pearson Education. Coordinadores de fotos Rebecca L. Carlile Ray Gore Dan Goodwin Ryan Opiekun Se agradece a las siguientes personas por su valiosa participación dirigiendo la precisión médica, así como la coordinación de modelos, utilería y locaciones en nuestras fotografías: Cameron Gorski Michael Pharris Tirso Guerrero Jenalie Raphelt Derek Gutierrez James Renegar Eric Steffel, Clinical Educator, Cypress Creek EMS Angela Hair Becky Rhodes Clayton Harrison, Field EMT, Cypress Creek EMS Larry Hopkins David Roark Robin Mahnken, RN, EMT, Grahamsville EMS Squad Richard Jones Kristen Rouse Wren Nealy, Special Operations Manager, Cypress Creek EMS Bike Medic Response Team Joe Kiff Amanda Scott Brian Kolesa David Stark Paul B. Dezzi, Fire Chief, Longboat Key Fire Rescue Joseph LeBresco Christy F. Stermer Daniel Lucak Brian S. Tafelmeyer Modelos Aaron McCoy Ash Thompson Agradecemos a las siguientes personas que personificaron a pacientes y personal del sistema médico de urgencias en nuestras fotografías de la 13a ed. en inglés de Urgencias Prehospitalarias: Mike McDonald Christy Traynor James McKelvey Randy Waddell John McNamara Brad Waters Evan Miller W. W. “Cotton” Weaver Joseph Armbruster Thomas Calloway Rocio Mondragon Nicholas West Eric Austin Diane Campbell Rick Morales Amanda Wildman Richard Backhoff Remington Chin Stefan Morrison Matt Wisniewski Amanda Baker Thomas Colvin Kadie Nolan Amber Wright Thomas Batchelor James Connor Greg Olmstead Maciej Zaremba Kevin Beans Louella Coulter Chase Opela Brandon Berwick Dana Cox Equipo de respuesta de urgencias médicas en bicicleta de Cypress Creek: Teresa Black Jonathan Coyle Barry Blum Paul B. Dezzi Samantha Bolden Erin Dietz Adam K. Booker Livia Dietz Lori Broadrick Billy Dzwonkowski Kerri L. Brooks Carina Dyer Williams S Brooks DeWayne Eickenhorst John J. Buffington, III Melissa Fera Karen Butler Colette Forte Rosenda Calloway Ethan Gilchrist James Burton, Kimberly Colley, Jonathan Coyle, Jennifer Clemonds, Christina DuBois, Justin DuBois, Diane Judd, Patrick Langhan, Robert Sanchez Asistentes de Fotografía Post-Producción Digital Michael Starghill, Houston, TX Brian Tafelmeyer, Houston, TX Martha Thompson, Assistant, Maria Lyle Photography, Sarasota, FL Len Wehrung, Houston, TX Sobre las personas xxvii Personal de la Cruz Roja Mexicana, I. A. P que participa en esta primera edición en español* Revisores de capítulos Revisor Titular Dr. José Luis Kramis Cerezo Revisores Generales Dra. Roxana Balderas Barajas Dra. Magdalena Campos Reyes Dra. Miriam López Torres TUM José Manuel Rangel Rojas Revisores Expertos: Capítulo 1 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán; Enf. Noe de Anda Guevara Capítulo 2 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán Capítulo 3 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum Capítulo 4 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum Capítulo 5 Dr. Gerardo Gastélum Pons; Dr. Jesús Emmanuel Weckmann Lujan Capítulo 6 TUM Ricardo Elpidio Payan Meléndez Capítulo 7 Dr. Gerardo Gastélum Pons; Dr. Jesús Emmanuel Weckmann Lujan; Dr. José de Jesús Andrade Macías Capítulo 8 Dr. José de Jesús Andrade Macías; Dra. Aurora del Carmen Ortega Moreno Capítulo 9 Dr. Pablo Escalera Castillo Capítulo 10 Dr. Pablo Escalera Castillo Capítulo 11 Dr. José de Jesús Andrade Macías; Enf. Noe de Anda Guevara Capítulo 12 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán Capítulo 13 Dr. José de Jesús Andrade Macías Capítulo 14 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán Capítulo 15 Lic. Francisco Monteros Rodríguez Capítulo 16 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán Capítulo 17 Dr. Gerardo Gastélum Pons Capítulo 18 Dr. Pablo Escalera Castillo; Dr. Carlos José Martín Vera Hernández Capítulo 19 Dr. Gerardo Gastélum Pons; TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán Capítulo 20 Dr. Gerardo Gastélum Pons Capítulo 21 Dra. Araceli Patrón Valdivia; Enf. Cesar Omar Pérez Pérez; Dr. José de Jesús Andrade Macías Capítulo 22 Dra. Araceli Patrón Valdivia Capítulo 23 Dra. Araceli Patrón Valdivia Capítulo 24 Dra. Araceli Patrón Valdivia; Dr. Jesús Emmanuel Weckmann Lujan Capítulo 25 Dr. José de Jesús Andrade Macías Capítulo 26 TUM. I Erica García González Capítulo 27 TUM. I Erica García González Capítulo 28 Dra. Araceli Patrón Valdivia Capítulo 29 TUM José Blas López Hernández; TUM José Antonio Gómez Acosta Capítulo 30 Dr. Carlos Salicrup Díaz de León Capítulo 31 Dr. Carlos Salicrup Díaz de León Capítulo 32 Dra. Daniel Fernanda Zambrano Palafox; Dra .Iliana Lizcet Salgado Morán; Dr. José de Jesús Andrade Macías Capítulo 33 Dra. Andrea de Icaza González Capítulo 34 Dr. José de Jesús Andrade Macías Capítulo 35 Dr. José de Jesús Andrade Macías Capítulo 36 Dr. Carlos Salicrup Díaz de León Capítulo 37 Lic. Jesús Arquímides González López; Ing. Guadalupe Rigoberto Barreas Fitch; Lic. Enrique Manuel Bastida Cabello Capítulo 38 TUM Antonio Alfaro Figueroa Capítulo 39 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum Capítulo 40 Lic. Juan Pablo Estrella Gastélum; TUM. I Eliana Tavarez; TUM. I Erica García González; Dra. Araceli Patrón Valdivia Capítulo 41 Dr. José de Jesús Andrade Macías; TUM. I Erica García González; Dra. Araceli Patrón Valdivia Capítulo 42 TUM-A Jonathan Alejandro Gómez Santillán Capítulo 43 Dr. José Luis Kramis Cerezo Capítulo 44 Dr. José Luis Kramis Cerezo Fotógrafos: Lic. Héctor Méndez Mendoza Arturo Duarte San Román Erick Montoya González xxviii Lluvia Marisol Luna Mesa Brianda Guadalupe Mendívil Araujo AGRADECIMIENTOS ESPECIALES Aarón Cedillo Orozco Adán Sinagawa Adriel Valdez Agustín Borrego Agustín López Chávez Aideé Guadalupe Cruz Matías Alberto Ramos Pacheco Aldo García Aldo Muñoz Ortiz Alejandro Velázquez Alexandra Jazmín Juárez Lizárraga Alfonso Iglesias Hernández Alonso Tadeo Zetina Granados Amanda Márquez Muciño América Arredondo Ana Rosa Hernández Domínguez Andrea Fernanda Ángel Adrián Galicia López Antonio Mata Antonio Veráztica Aranza Polo Morales Aretzi Viviana Cruz Cruz Armando Bastidas Arturo Duarte San Román Bárbara Casandra Coronel Olivares Bárbara L. Cruz Castelón Brenda Angélica García Álvarez Brianda Guadalupe Mendívil Araujo Carlos Murillo Christopher David Gómez Hernández Dafne Isabel López Moreno Danae Mayela Trujillo Frayre Daniel Arrollo Daniel Castro Diana Fernández Negrete Diana Flores Diana Laura Hernández Martínez Didier Jorge Aguirre Rives Diego Adrián Martínez Martínez Diego Sierra Sevilla Edgar Alejandro Espinosa Aldana Eduardo Emmanuel López González Elide Abigail Jiménez Romualdo Elizabeth Marín Villarreal Elvira Oropeza Sanders Elvira Paulina Guzmán Ruiz Emma Guadalupe Marín Villarreal Emmanuel Mac Martínez Erick Montoya González Erick Pirchardo García Fabián Padilla Herrera Francisco Javier Rodal Martínez Gabriel Edgardo Rodríguez Morales Gabriel Félix Guillermo Len Hayde Villalobos Guzmán Héctor Antonio Abundez Baltazar Héctor Galindo Hidalgo Heriberto Escalera Aristo Hugo Monjaras Reyes Humberto Muñoz Ileana Caracas Estrada Iris Janette Alfaro García Irvin Uriel Sánchez Torres Isabel Tirado Iván Salinas Torres Ivett Vázquez Velázquez Jacob Osiris López Montes Jacobo Macías Jannai Chávez Javier de la Rosa Martínez Jessica Betsua Barbosa Arredondo Jesús Espitia Martínez Jesús Guillermo Callejas Ponce Jesús Manuel Delgado Jesús Mata Jibsam Jair García Cruz Joaquín Rodríguez Granados Joel Salas Jonathan Sánchez Fernández Jorge Alberto Hernández Cadena Jorge Alejandro Mendoza González Jorge Armando Morales Raya Jorge Gómez Jorge González Martínez Jorge Picos Jorge Rojas José Antonio Guzmán Torres José Antonio Javier Méndez José de Jesús Torres López José Gilberto Félix Martínez José Joaquín Jasso Furukawa José Luis Eduardo Kramis Joublanc José Luis Kramis Cerezo José Luis Vázquez José Luis Veloz Jaramillo José María Pérez Arballo José Pablo Osorio Murillo José Vázquez Juan de Dios Alvarado Juan Gabriel Brandt García Juan José Cerrillo Zepeda Judith Macías Paz Karina Durán Kevin Eduardo Rodríguez González Kevin Furlong Arellano Laura Sarahí Hernández González Laura Verdugo Leticia Hernández Villar Luis Adrián Morelos Lara Lluvia Marisol Luna Meza Manuel Bojórquez Mara Belem García Alarcón Mara Saraí Cruz Castro María Del Rosario Villagrana María Elena Sánchez Navarrete María Fernanda Camacho Betancourt María Fernanda García Romero María García Castro María Isabel Santiago López Mariana Labrada Mariana Ylhuicatzi Durán Mariangel Lara Mario Salazar Mario Salgado Moreno Mary Mar Jaimes Cuevas Mauricio Galván Martínez Michelle Hernández Miguel Estrada Zaon Miguel Rodríguez Minelida Ochoa Mónica Marmolejo Peláez Nancy Adriana García Paulín Nayeli Escobar Flores Nayely Trujillo Ángel Nayree Sarai Márquez Ramírez Nelly Tapia Alonso Octavio Andrés Aguilar González Pedro Canseco Ayuzo Pedro Guevara Paéz Ricardo Jiménez Romero Roberto Bravo Roberto Castañeda Roberto López Valenzuela Rodrigo Erón Espinosa Galván Rodrigo López Padilla Rogelio Valdes García Romina Rábago Castro Rosa Imelda Torres Díaz Rosa Jennifer Gutiérrez Piña Rosa Ma. Verón B. Rubén Aob Alarcón Rubén Jesús Villegas González Rubén Tirado Said Zazueta Sandra Alvarado Sandra Virginia Ruiz Fernández Sergio Cárdenas Barajas Sergio Hernández Hernández Sergio Omar Paz Ortega Silvia Licet Tapia Romeros Sofía Sierra Poblete Uriel de la Mora Vilchis Vianey Gaspar Ponce Víctor César Mendoza Gopar Xithali Godoy Yessica Tirado *El personal que participa en esta primera edición en español fue seleccionado por la Coordinación Nacional de Capacitación de la Cruz Roja Mexicana, I.A.P. Sobre las personas xxix Sobre los AUTORES D A N IE L L IMME R AUTOR Comenzó en el SMU en 1978. Se convirtió en TUM en 1980 y en paramédico en 1981. Es conferencista en Central Washington University en Ellensburg, Washington, y es miembro adjunto de la Facultad del Eastern Maine Community College en Bangor, Maine. En particular disfruta enseñar sobre la valoración del paciente y cree que las habilidades de pensamiento crítico y toma de decisiones son la clave para la práctica clínica exitosa en el SMU. MICHAEL F. O’KEEFE AUTOR Líder de Nivel de Profesional TUM para los National EMS Education Standards. Autor experto en la revisión del currículo Básico del TUM de 1994. TUM voluntario desde que estuvo en la universidad en 1976. Miembro del grupo de desarrollo para el SMU nacional Education Agenda for the Future: A Systems Approach y The National EMS Scope of Practice Model. E D WA R D T . D ICKINSON Tiene un interés especial en la investigación del SMU y obtuvo una maestría en bioestadística. Anterior jefe del National Council of State EMS Training Coordinators. Sus intereses incluyen la ciencia ficción, viajes, idiomas extranjeros y los vitrales. AUTOR En 1985 fue el primer bombero voluntario en recibir el premio máximo de Firehouse magazine por heroísmo en el rescate de dos mujeres ancianas atrapadas en un incendio doméstico. Es el Director Médico de los Cuerpos de Bomberos de Malvern, Berwyn y Radnor en Pennsylvania. Ha estado siempre certificado como Paramédico con Registro Nacional desde 1983. Se certificó por primera vez como TUM en 1979 en el norte del estado de Nueva York. xxx Trabaja parte del tiempo como fotoperiodista independiente y trabaja en un documental que proyecta fotografías de personas y agencias de SMU por todo Estados Unidos. Además de su experiencia en el SMU, fue radiooperador y oficial de policía en el norte de Nueva york. Vive en Maine con su esposa, Stephanie, y sus hijas Sarah y Pargo. Es aficionado de Jimmy Buffett (Parrothead) y acude al menos a un concierto cada año. Tiene práctica médica de urgencias académica de tiempo completo en Penn Medicine en Filadelfia, donde también funge como Director Médico de PENNSTar Flight. Está certificado por el consejo en Medicina de urgencias y Servicios Médicos de Urgencia. Ha sido editor médico de numerosos libros de TUM y Primer Respondedor de Brady. Vive en el Condado Chester, Pennsylvania. Está casado con Debbie y tiene dos hijos, Steve y Alex. Una guía sobre CARACTERÍSTICAS CLAVE 17 CONCEPTOS CENTRALES Resalta los puntos clave indicados en cada capítulo. Los temas no sólo ayudan a los estudiantes a anticipar el contenido del capítulo, también guían sus estudios en el libro y complementos. Urgencias respiratorias Conceptos centrales • Identificación de la respiración adecuada • Identificación de la respiración inadecuada • Identificación y tratamiento de un paciente con dificultad respiratoria • Uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para aliviar la dificultad respiratoria Conceptos centrales Los capítulos siguientes proveen información adicional relacionada con los temas tratados en este capítulo: • Identificación de la respiración adecuada • Identificación de la respiración inadecuada • Identificación y tratamiento de un paciente con dificul- 3 Levantamiento y traslado de pacientes 6 Anatomía y fisiología 7 Ventilación, perfusión y choque: compresión de la fisiopatología 9 Manejo de la vía aérea 10 Respiración y ventilación artificial 12 Evaluación primaria 13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia 14 Evaluación secundaria 18 Urgencias cardiacas 33 Urgencias pediátricas • • • tad respiratoria Uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para aliviar la dificultad respiratoria Utilización de inhaladores y asistencia al paciente para su uso Empleo del nebulizador de bajo volumen y asistencia al paciente para su uso Objetivos Después estudiar este capítulo, el lector será capaz de: Estándar 17.1 Definir los términos clave que se presentan en este capítulo Medicina (área de contenido: respiratoria) 17.2 Describir la anatomía y la fisiología de la respiración (pág. 465-475) Competencia 17.3 Diferenciar entre la respiración adecuada y la inadecuada con base en la frecuencia, el ritmo y la calidad de la respiración (pág. 466-469) Aplicar el conocimiento fundamental obtenido para proporcionar la atención básica y traslado de urgencias con base en los hallazgos de la valoración de un paciente con enfermedad aguda. 17.4 Revisar las diferencias entre las vías aéreas para adultos y las pediátricas, así como su sistema respiratorio (pág. 468) • Utilización de inhaladores y asistencia al paciente para su uso • Empleo del nebulizador de bajo volumen y asistencia al pa© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulos relacionados ciente para su uso Objetivos Tras estudiar este capítulo, el lector será capaz de: 3.1 Definir los términos clave presentados en este capítulo. 3.2 Describir los factores que deben considerarse antes de levantar a cualquier paciente (pág. 56-58). 464 3.3 Usar los principios de la mecánica corporal apropiada cuando se levante y traslade pacientes u otros objetos pesados (pág. 56-58). OBJETIVOS 3.4 Demostrar el levantamiento de poder y el agarre de poder cuando se levanta un paciente en un dispositivo de levantamiento (pág. 57-58). Los objetivos constituyen la base de cada capítulo y se desarrollaron alrededor de los Estándares Educativos y Lineamientos para la Instrucción. 3.5 Presentar ejemplos de situaciones que requieren traslados de emergencia, urgentes y no urgentes de pacientes (pág. 58-63). xxxi DENTRO/FUERA Señala la fisiopatología relevante de un trastorno o una serie de trastornos. Ayuda a los estudiantes a comprender el cuadro clínico de la enfermedad y su tratamiento. Fuera IDENTIFICACIÓN DE LA RESPUESTA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO La identificación de la respuesta del sistema nervioso simpático puede ser una parte importante de la valoración de un paciente. A menudo, el sistema nervioso simpático de un paciente se activa como resultado de una lesión o enfermedad, y la identificación de sus signos ayuda a alertar al TUM sobre un problema, incluso cuando se desconoce la causa inmediata. Utilícese el ejemplo de un hombre de 62 años de edad que tiene un infarto miocárdico agudo: Dentro En este paciente ocurre algo muy malo. Una arteria coronaria está obstruida y su corazón no obtiene el suministro de oxígeno que necesita desesperadamente. En la mayoría de las personas, esto causa dolor torácico, pero en este caso el pa- Vena pulmonar Transporta sangre oxigenada al corazón Fuera Aunque el cuadro clínico es atípico, es decir de manera inusual, la valoración revela unas cuantas señales de alarma. Usted nota que el paciente está pálido y sudoroso (resultado de los vasos sanguíneos constreñidos). También se observa frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria elevadas. Al identificar estos signos, se reconoce una “descarga simpática” y se sabe que el cuerpo responde a un problema grave. Esto podría ser más que una molestia estomacal. GUÍAS VISUALES Presenta de manera visual la valoración del paciente en una serie de diagramas de flujo. C O R AZ Ó N Ventilación Desplaza aire que entra y sale del cuerpo ciente es diabético y por una razón desconocida no tiene dolor precordial. Sin embargo, se siente débil y con náusea. A pesar de los síntomas poco claros, su cuerpo reacciona. Su cerebro activa al sistema nervioso simpático para que responda a las dificultades. Su corazón late un poco más rápido, su respiración se acelera un poco. Sus vasos sanguíneos se constriñen y desvían la sangre lejos de la piel. AL Respiración Traslada el oxígeno a las células y elimina el dióxido de carbono Alveolos O2 Eritrocito CO 2 A LOS ALVEOLOS Corazón Bombea sangre a través de una red de vasos al cuerpo y los pulmones A S LO LM PU ES N O Arteria pulmonar Transporta sangre desoxigenada a los pulmones 156 PUNTOS DE DECISIÓN Se encuentran en las secciones de valoración y atención del paciente, señalan decisiones clave tomadas durante la valoración y atención de un paciente. xxxii Punto de decisión • ¿El paciente tiene signos de vida? ¿Debo iniciar de inmediato las compresiones o debo optar por la técnica A-B-C? • ¿Tengo el desfibrilador disponible de inmediato? ¿Cómo integraré la desfibrilación? TOMA DE DECISIONES CRÍTICAS Una característica basada en el escenario que ofrece una práctica para tomar decisiones críticas Toma de decisiones críticas Determinación de la prioridad Al final de la evaluación primaria, se decide cuál es la prioridad. Esta es una decisión clave que afectará el resto de la valoración y atención. Los pacientes considerados de alta prioridad se someten a un proceso de valoración rápido para el transporte pronto. Los pacientes que no tienen una alta prioridad se valoran y atienden a un menor ritmo (aunque no lento). Determinar si cada paciente descrito a continuación debe clasificarse como de alta o baja prioridad al final de la evaluación primaria. 1. Un paciente que responde, está sentado y tiene dificultad para respirar. 2. Un hombre que se desmayó en una boda y todavía no responde. 3. Un niño que responde al que se le atoró un pie en los rayos de la bicicleta y es probable que tenga una fractura. 4. Un paciente que responde y describe dolor intenso en el abdomen. 5. Un paciente que sólo gime (no responde con palabras o acciones) y parece haber ingerido alcohol. Nunca baje la guardia. Valorar, revalorar y luego valorar de nuevo. No se termina hasta llegar al hospital.. VOCES Percepciones o hechos de los TUM en el campo. PUNTO DE VISTA Presenta relatos de la atención del SMU desde la perspectiva del paciente e incluye fotografías que ilustran el punto de vista del paciente. PUNTO de VISTA “No podía respirar. Es decir, en realidad no podía hacerlo. Sentía que no podía meter y sacar aire, y estaba segura que iba a morir”. “Le digo esto porque me siento mal por cómo le grité al TUM. No puedo recordar todo, pero me parece recordar haber sido bastante grosera. Verá usted, padezco asma, pero nunca había tenido una crisis como ésta antes.” “Mi esposo llamó a los TUM y ellos vinieron a la casa con bastante rapidez. Pero mi respiración estaba empeorando y empeorando y, bueno, como le dije, no estaba segura de que sobreviviría esta vez. Eso te hace enloquecer”. “Cuando el TUM trató de ponerme la mascarilla en la cara, sentí que me estaba asfixiando. Incluso sabiendo que iba a ayudar, no podía dejar de dar golpes al TUM. Le empujé la mano para quitarla y grité. No puedo imaginar cómo me habré visto... o lo que pasaba por su mente mientras yo le gritaba”. “Por fin logró que me pusiera la mascarilla. Fue muy paciente y estaba tranquilo. El oxígeno me ayudó, pero no fue fácil. Para el momento en que llegamos al hospital, me sentía un poco mejor. Y me disculpé con él. Me dijo que no me preocupara. Pero me preocupaba”. “En realidad espero que esto nunca vuelva a ocurrir”. Una guía sobre características clave xxxiii REVISIÓN DEL CAPÍTULO ¡Incluye un resumen de los puntos clave, términos y definiciones clave, preguntas de revisión y ejercicios de pensamiento crítico que piden a los estudiantes aplicar el conocimiento, estudios de casos y más! Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • La vía aérea es el conducto por el cual el aire ingresa al organismo durante la respiración • Un paciente no puede sobrevivir sin una vía aérea permeable • Los dispositivos adyuvantes de la vía aérea (las cánulas orofaríngea • Puede ser necesario aspirar la vía aérea o recurrir a técnicas manuales para retirar líquidos y sólidos de ella, antes, durante o después de la ventilación artificial y nasofaríngeas) pueden ayudar a mantener la vía aérea abierta Decisiones clave • ¿Se encuentra abierta la vía aérea? • ¿Permanecerá abierta la vía aérea? • ¿Es necesario aspirar la vía aérea? • ¿Se requiere un adyuvante para mantener abierta la vía aérea? Escenas del trabajo en campo Preguntas sobre la escena 1. ¿Cuál es la primera prioridad al comenzar a valorar a este paciente? 2. ¿Qué tipo de cuidados de urgencia se debe estar preparado para aplicar? 3. ¿Qué equipo debe llevarse a la escena? A medida que usted se aproxima, observa a un varón de edad regular que se encuentra en decúbito lateral izquierdo en el piso. Los testigos le indican que acaban de encontrarlo y que no saben cómo llegó ahí. xxxiv La revisión de la escena no revela traumatismo o hemorragia evidentes. Usted le habla al paciente en voz alta, pero no responde. Preguntas sobre la escena 4. Después de confirmar que la escena es segura, ¿cuáles son las prioridades para la valoración inmediata? 5. Descríbanse los pasos necesarios para la valoración de la vía aérea en este paciente sin respuesta. Brian le ayuda a girar al paciente a la posición supina. Puesto que el mecanismo de lesión es incierto, se aplican medidas para protección de la columna. Se identifica respiración estertorosa y roncante. El tórax se eleva en cierto grado, pero al parecer hay un volumen sustancial de vómito en su vía aérea. Preguntas sobre la escena 6. ¿Qué acciones deben realizarse de inmediato para eliminar las secreciones de la vía aérea? 7. Descríbanse las alternativas para abrir la vía aérea una vez que se eliminan las secreciones. piar sin autorización es un delito. “Control a Unidad 144”, se escucha de pronto en la radio. Usted responde, “Adelante, control”. La central indica que se solicita una respuesta con prioridad uno para una víctima de sexo masculino, edad desconocida, encontrado en la esquina de Salina y Jefferson. La central también señala que el interrogatorio anterior a la llegada revela que el paciente no está respirando. Brian, su compañero, conduce, y mientras van en camino usted se asegura de tener un plan. Brian asumirá el liderazgo. Cuando él se estaciona en la escena, un observador frenético agita los brazos. Señala a un hombre que se halla tirado en el suelo y no se mueve. La acción humanitaria y la atención prehospitalaria de urgencias. Educación humanitaria para el Técnico en Urgencias Médicas Reproducido con autorización de Cruz Roja Mexicana, I. A. P Introducción Los orígenes del Movimiento de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja comenzaron con un gesto de sensibilidad de la comunidad, en su mayor parte mujeres y niños, que atendieron de manera voluntaria las heridas físicas y emocionales de los soldados enfermos durante la Batalla de Solferino, Italia, el 24 de junio de 1859, hechos que se describen en el libro Un recuerdo de Solferino, del autor y fundador de la Cruz Roja, Henry Dunant. Años después, alentados e inspirados por estos gestos humanitarios, los gobiernos de algunos países europeos firmaron en 1864 el 1er Convenio de Ginebra para salvaguardar la suerte de los soldados heridos y enfermos de las fuerzas armadas en campaña. El gobierno de México lo suscribió en 1907 y obtuvo el derecho de fundar una sociedad nacional de la Cruz Roja. De esta forma, en febrero de 1910, el presidente Porfirio Díaz decretó la creación de la Cruz Roja Mexicana, reconocida por el Comité Internacional de la Cruz Roja en 1912 y por la Liga de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja en 1923, como una sociedad nacional con plenos derechos y obligaciones en el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (en adelante Movimiento). Desde entonces y hasta la actualidad, el intercambio de los colaboradores y voluntarios con otras Sociedades Nacionales ha sido muy provechoso. Por ejemplo, en el año 2013, el Comité Internacional de la Cruz Roja, en conjunto con la Cruz Roja Noruega, auspiciaron el Encuentro mundial de expertos para la atención prehospitalaria y servicios de ambulancias celebrado en Toluca, México; los expertos que participaron en este encuentro analizaron aspectos relacionados con la seguridad y el riesgo del personal en tiempos de paz y conflicto armado, y concluyeron que existe una compleja red de actores sociales, como los poderes públicos, asociaciones civiles, organizaciones no gubernamentales, y las propias Sociedades Nacionales, que dinamizan los servicios de urgencias. Legado de Henry Dunant a la asistencia de víctimas de los conictos armados El legado de Henry Dunant se puede resumir en dos ideas centrales: 1. La creación de sociedades de socorro capacitadas en tiempo de paz para atender a los heridos en tiempo de guerra; como lo expresó Henry Dunant en 1862 “¿No se podrían fundar socie- dades voluntarias de socorro cuya finalidad sea prestar o hacer que se preste, en tiempo de guerra, asistencia a los heridos?” 2. La protección a las víctimas de los conflictos armados y a quienes los socorren, al adoptar un acuerdo Internacional que reconozca e identifique a los voluntarios y al personal que colabora con los servicios de sanidad militar. Esta idea se tradujo en el Primer Convenio de Ginebra en 1864, que conformó las bases del derecho internacional humanitario (DIH) contemporáneo En el desarrollo posterior de este Primer Convenio de Ginebra se han anexado tres protocolos conocidos como los Cuatro Convenios de Ginebra de 1949; dos protocolos adicionales en 1977 y el emblema del tercer protocolo que entró en vigor en el 2007. Hasta la fecha, todos los estados del mundo han adoptado parcial o totalmente estos instrumentos. Derecho internacional humanitario Emblemas de humanidad. La Cruz Roja, la media luna roja y el cristal rojo coneren protección al personal sanitario de las fuerzas armadas y a los colaboradores humanitarios en los conictos armados. Además, los emblemas son utilizados por las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja de los distintos países a título identicativo. El legado de Dunant recae en primera instancia en la creación del Comité Internacional de Socorros para los Militares Heridos en Campaña, que más tarde (1864) se convertiría en el Comité Internacional de la Cruz Roja (en adelante CICR); este componente del Movimiento es un órgano diplomático con sede en Ginebra, Suiza, y una de sus labores principales es promover el Derecho Internacional Humanitario (DIH). En esencia, el DIH se integra por el derecho de Ginebra, que tiene como propósito proteger a los militares que han dejado de participar en los combates y a las personas que no participan de manera directa en las hostilidades, como la población civil. xxxv Asimismo, incluye el derecho de La Haya, que norma los derechos y las obligaciones de los beligerantes en la conducción de las hostilidades, al limitar los medios para perjudicar al enemigo. La economía de guerra, los tipos de conflicto armado, diversas formas de violencia armada y el arsenal bélico han provocado entornos y tipos de lesiones más discapacitantes que debe atender el personal prehospitalario y de ambulancias más capacitado y precavido. Un intento por limitar los efectos de las armas y promover la protección de los civiles y los no combatientes se encuentra en varios tratados Internacionales y a continuación se citan algunos: 1. Convenio de Ginebra para el mejoramiento de la suerte que corren los militares heridos en los ejércitos en campaña, 1864 2. Declaración de San Petersburgo (prohibición del uso de determinados proyectiles en tiempo de guerra), 1868 3. Convenios de La Haya sobre las leyes y costumbres de la guerra terrestre y sobre la adaptación a la guerra marítima, 1899 4. Cuatro Convenios de Ginebra: I. Para aliviar la suerte que corren los heridos y los enfermos en las fuerzas armadas en campaña, II. Para aliviar la suerte que corren los heridos, los enfermos y los náufragos de las fuerzas armadas en el mar, III. Relativo al trato debido a los prisioneros de guerra y IV. Relativo a la protección debida a las personas civiles en tiempo de guerra, 1949 5. Convención de La Haya para la protección de los bienes culturales en caso de conflicto armado, 1954 6. Convención sobre la prohibición del desarrollo, la producción y el almacenamiento de armas biológicas y tóxicas y sobre su destrucción, 1972 7. Dos protocolos adicionales a los Convenios de Ginebra de 1949 que mejoran la protección de las víctimas de los conflictos armados internacionales (Protocolo I) y no internacionales (Protocolo II), 1977 8. Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 1998 9. Protocolo facultativo de la convención sobre los derechos del niño relativo a su participación en los conflictos armados, 2000 • Velar por la aplicación de este derecho • Llamar la atención sobre las violaciones del derecho internacional humanitario y contribuir al desarrollo de este conjunto de normas (CICR, 2013, pág. 3) Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja Henry P. Davison, miembro de la Cruz Roja Americana, convocó a las Sociedades Nacionales a una conferencia médica en Cannes, Francia, para invitarlas a confederarse. En esta conferencia de 1919 nació la Liga de Sociedades de la Cruz Roja, que cambió de nombre en 1991 por el de Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. La Federación es una organización no gubernamental, sin carácter político, racial o confesional, y representa a todas las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y sus funciones que, de manera sintética, son las siguientes: Fomentar el desarrollo general de las Sociedades Nacionales en cuatro áreas esenciales: • Promoción de los valores humanitarios, intervención en casos de desastre, preparación para desastres, salud y asistencia en la comunidad Emblemas del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) El cometido del CICR es proteger y brindar asistencia neutral e imparcial a las víctimas militares y civiles de los conflictos armados y de otras situaciones de violencia. Sus actividades principales son las siguientes: Una conferencia diplomática, celebrada en Ginebra en agosto de 1864, aprobó el emblema de la cruz roja sobre fondo blanco como uso protector para los servicios médicos de las fuerzas armadas; en 1929 se reconocen dos símbolos más: la media luna roja promovido por Turquía y Persia, y el león y sol rojo promovido por Irán (que se dejó de usar en 1980 para adoptar la Media Luna Roja cuando se convirtió en la República Islámica de Irán), los cuales tienen el mismo estatus en los Convenios de Ginebra. Los emblemas indican la Neutralidad, la Independencia y la Imparcialidad de las actividades humanitarias; la protección a las personas, la infraestructura y los medios de transporte del personal de sanidad. Emblemas a título protector • Reconocer oficialmente a las sociedades nacionales de la • Cruz Roja y de la Media Luna Roja • Visitar a prisioneros de guerra y a detenidos civiles • Buscar a personas dadas por desaparecidas • Intercambiar mensajes entre familiares separados por un conflicto • Reunir a familias separadas • En caso de necesidad, proporcionar alimentos, agua y asistencia Federación médica a las personas civiles • Promover el derecho internacional humanitario xxxvi CRUZ ROJA MEXICANA Sociedades Nacionales CRISTAL ROJO Indican que una persona o un bien se encuentran protegidos por el DIH durante los conflictos armados y los pueden utilizar: • Los servicios sanitarios y el personal religioso de las Fuerzas Armadas Ley para el uso y protección de la denominación y del emblema de la Cruz Roja • Los componentes del Movimiento • El personal médico, las unidades y los medios de transporte sanitarios de las sociedades nacionales (con sujeción a ciertas condiciones) • La Federación • El CICR • Los hospitales civiles (con sujeción a ciertas condiciones) • Las unidades sanitarias civiles (con sujeción a ciertas condiciones, Protocolo I) Sin embargo, con el tiempo, los emblemas de la Cruz Roja y la Media Luna Roja se relacionaron con connotaciones culturales, religiosas o políticas que afectaban la neutralidad y capacidad del emblema para proteger a las víctimas de los conflictos armados, los servicios de sanidad militar y los colaboradores humanitarios. Otra situación que acentuó el problema fue la decisión de algunas Sociedades Nacionales de no adoptar los emblemas de la Cruz Roja o la Media Luna Roja, dejándolas sin estatus de reconocimiento como miembros con plenos derechos en el Movimiento y presentando una seria dificultad para lograr la universalidad. El 14 de enero de 2007 entró en vigor el emblema del Protocolo III adicional a los Convenios de Ginebra de 1949, conocido también como el Cristal Rojo. Tiene el mismo estatus que la Cruz Roja y la Media Luna Roja porque representa la Neutralidad, la Independencia y la Imparcialidad del Movimiento al no tener connotación religiosa, cultural o política; se emplea de forma temporal en lugar de los emblemas usuales para aumentar la protección. Lo pueden usar el CICR, la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y las sociedades nacionales, en circunstancias excepcionales. Emblemas a título indicativo Otro uso del emblema se refiere a la identificación del personal de una sociedad nacional que realiza actividades comunitarias y humanitarias para casos de desastres y emergencias en tiempos de paz. En el caso de la Cruz Roja Mexicana, el uso del emblema en personas, transportes, infraestructura, operaciones, para captación de fondos y otras aplicaciones etc., está regulado por el Manual de identidad gráfica y la Ley del uso del emblema de la Cruz Roja en México. Ser voluntario de la Cruz Roja Mexicana no lo exime de respetar la ley del emblema, por lo cual debe portarlo con respeto y en apego a los ordenamientos. El emblema de forma indicativa señala que una persona o un bien están relacionados con la Cruz Roja Mexicana y el Movimiento de la Cruz Roja y lo pueden utilizar: • El personal y los voluntarios de la Cruz Roja Mexicana • Los componentes del Movimiento • Los puestos de primeros auxilios y las ambulancias (en ciertas condiciones) Los emblemas de la Cruz Roja y la Media Luna Roja sin leyenda y rectángulo representan al Movimiento y sus componentes son el CICR, la Federación y las Sociedades Nacionales; los componentes expresan en sus actividades la doctrina humanista. El 19 de diciembre del 2006, la Cámara de Diputados en sesión ordinaria, con 426 votos a favor y 2 abstenciones, aprobó el proyecto de decreto por el que se expide la “Ley para el uso y protección de la denominación y del emblema de la Cruz Roja”, que fue publicado en el Diario Oficial de la Federación en el 2007. Su objeto es regular el uso y la protección del emblema de la Cruz Roja así como la denominación “Cruz Roja” y las demás señales distintivas establecidas para su identificación, de conformidad con lo previsto por los cuatro Convenios de Ginebra de 1949 y, cuando sean aplicables, de sus Protocolos Adicionales, así como de la demás legislación vigente en el país. Siempre que en esta Ley se diga “Cruz Roja”, para referirse al emblema o a la denominación, se entiende de manera análoga el emblema de la Media Luna Roja y la denominación “Media Luna Roja”, y demás emblemas o denominaciones que comprendan los ordenamientos jurídicos internacionales, de los que México sea parte contratante y que cumplan los mismos usos, funciones y propósitos, previstos y regulados por el derecho internacional humanitario. El emblema de la Cruz Roja, conforme a lo establecido en el artículo 38 del I Convenio de Ginebra de 1949, está constituido por una cruz de color rojo, o una media luna de color rojo en posición vertical, ambas sobre fondo blanco. La Cruz Roja estará formada por dos fajas de color rojo de iguales dimensiones, que se cortan en el centro de manera perpendicular, conformando la imagen de cinco cuadros iguales. En ningún caso el emblema tocará los bordes de la bandera o escudo. El emblema de la Cruz Roja, así como la denominación “Cruz Roja”, sólo podrán ser utilizados conforme a los fines establecidos en los Convenios de Ginebra de 1949, sus Protocolos Adicionales, así como en lo establecido por las reglamentaciones emitidas por la Conferencia Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. Conforme a los Convenios de Ginebra de 1949, tendrá dos usos: el uso protector y el uso indicativo. El 25 de marzo del 2014, la Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión aprobó el Reglamento De la Ley para el Uso y Protección de la Denominación del emblema de la Cruz Roja, que tiene por objeto reglamentar el procedimiento para el uso protector del emblema y denominación de Cruz Roja, así como las medidas de control, vigilancia y los procedimientos para la sanción administrativa por el uso indebido. Historia de la Cruz Roja Mexicana Los eventos más relevantes en la historia de la Cruz Roja Mexicana son los siguientes: • 1898: La Cruz Roja Española solicita al gobierno mexicano información acerca de las relaciones entre las instituciones y asociaciones de asistencia pública con las unidades de sanidad Militar • 1907: El Presidente, General Porfirio Díaz, expidió el decreto por el cual México se adhiere a la Convención de Ginebra de1864 para el mejoramiento de la suerte de los heridos y enfermos de los ejércitos en campaña La acción humanitaria y la atención prehospitalaria . . . xxxvii • 1909: El 5 de junio se define la primera mesa directiva provi- sional de la Cruz Roja Mexicana • 1909: Los días 27 y 28 de agosto, la ciudad de Monterrey se ve envuelta en una tromba que afectó a más del 50% de la población, con un gran número de víctimas y damnificados La ayuda parte de la Ciudad de México el 3 de septiembre, al frente de la brigada y como responsable de los socorros se designó al Dr. Fernando López y a su esposa la Sra. Luz González. Los acompañan un grupo de damas altruistas. Constituyeron la primera brigada de auxilio que abanderó el emblema de la Cruz Roja en nuestro país. cuando el Gral. Porfirio Díaz expide el Decreto Presidencial No. 401 con fecha del 21 de febrero de 1910, en que se le da reconocimiento oficial a la Cruz Roja Mexicana, aunque en sus estatutos se le denominaba la Asociación Mexicana de la Cruz Roja; este decreto entra en vigor con su publicación en el Diario Oficial de la Federación del 12 de marzo del mismo año. El 26 de abril se nombra la primera mesa directiva oficial. • 1910: Comienza a funcionar la Cruz Roja Mexicana en el local ubicado en Rosales número 20, de la Ciudad de México Porfirio Díaz encomienda al Dr. Fernando López y Sánchez Román las investigaciones correspondientes. El Dr. López apunta la necesidad de establecer la Cruz Roja en México. • 1911: Se envía una brigada de la Cruz Roja Mexicana a Cd. Esta idea es apoyada y desarrollada por su esposa, Sra. Luz González Cosío de López, quien se convertirá en la fundadora de la Cruz Roja Mexicana. Inicia en la Ciudad de México el Servicio de Urgencias a iniciativa del Dr. Leandro Cuevas. Juárez, Chihuahua, con la finalidad de auxiliar a los combatientes de la Revolución Integrantes de la primera mesa directiva oficial: El espíritu incansable de la Sra. Cosío de López, la lleva en 1907 a la creación de la comisión para el establecimiento de la Cruz Roja en México y la cual debería estudiar las bases de la organización de la futura institución. Integrantes de la primera mesa directiva provisional: Presidente: Gral. Manuel Mondragón Vicepresidentes: Dr. Fernando López Arq. Guillermo de Heredia Lic. Joaquín A. Casasús Secretario: Ing. Luis Gaudry Rica Subsecretario: Sr. Francisco Rivera Tesorero: Lic. Rafael Pardo Presidente: Dr. Eduardo Liceaga Vicepresidentes: Dr. Fernando López Lic. Joaquín A. Casasús Secretario: Dr. Julián Villareal Vocales: Gral. Manuel Mondragón, Gral Félix Díaz, Lic. Rafael Pardo, Gral, José L. Legorreta, Sr. Juan Pérez Galván, Sr. Francisco Echeverría, Lic. Manuel Septiem Cosío, Lic. Francisco Celso García, Gral. Manuel Morales, Coronel Luis Pérez Figueroa, Coronel Porfirio Díaz, Ing. Miguel Ángel de Quevedo. • 1912: El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) otorga el reconocimiento a la Asociación Mexicana de la Cruz Roja • 1913: Durante el enfrentamiento armado de la Decena Trágica, el que arrojó 506 muertos y 1 500 heridos, la Asociación Mexicana de la Cruz Roja cumple nuevamente su misión al ayudar a las víctimas de ese suceso • 1911 – 1921: En muchas de las escenas de nuestra historia naVocales: Lic. José R. Aspe, Gral, José L. Legorreta, Sr. Juan Pérez Galván, Coronel Ricardo Trujillo, Arq. Manuel Imbert de Nadal, Sr. Santiago Ballesca, Sr. Antonio Carpio, Ing. Bonifacio Rodríguez Velo, Sr. Olegario Ordeig. Los esfuerzos de los primeros voluntarios, y particularmente el empeño de la Sra. Luz González Cosío de López se vieron coronados xxxviii cional, como la Revolución Mexicana, la invasión norteamericana a Veracruz, los brotes epidémicos de tifoidea y de influenza española, las inundaciones del Bajío, los terremotos de 1912 y 1919, la bandera de la Cruz Roja ondeó en las calles, campos y edificios para simbolizar la neutralidad de los heridos y de quienes los atienden. Esto fue muestra de humanidad en las horas de desgracia para la población mexicana • Los terremotos de la Ciudad de México en 1985 • El conflicto armado en Chiapas en 1994 • Epidemia de influenza en México en 2009 • 1923: La Federación Internacional de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (Liga de Sociedades) reconoce oficialmente a la Cruz Roja Mexicana • Terremoto de Haití en 2010 • Los huracanes en las costas del Océano Pacífico y del Golfo de México en el 2013 • El Huracán Odile en 2014 • 1937: A consecuencia de la Guerra Civil Española, México recibe a 480 niños españoles, conocidos como Los Niños de Morelia • 1940: Se celebra la 1ra. Convención Nacional, bajo la Presidencia del Lic. Alejandro Quijano • 1943: La Cruz Roja asiste a las víctimas de la erupción del volcán Paricutín, en Michoacán • 1950: La Cruz Roja Mexicana y la Secretaría de la Defensa Nacional firman un convenio en el que se establecen sus relaciones en tiempo de paz • 1968: Inauguración del Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana, en la Av. Ejército Nacional 1032, en la colonia Polanco D.F. La Cruz Roja Mexicana ha participado de manera distinguida en la atención a las víctimas de: • Los disturbios estudiantiles de 1968 • Atención a refugiados guatemaltecos en los 80’s Fundación de la Cruz Roja Mexicana El Gobierno de México firmó en 1907 el 1er Convenio de Ginebra para salvaguardar la suerte que corren los heridos y enfermos de las fuerzas armadas en campaña. En 1910, el presidente Porfirio Díaz emitió el decreto para la creación de la Cruz Roja Mexicana. En 1912 es reconocida por el CICR y en 1923 por la Federación Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja como una sociedad nacional con plenos derechos y obligaciones en el movimiento. Otra actividad de cooperación del CICR es la promoción y formación en el Protocolo de Acceso Más Seguro (A+S) para la operación, con el propósito de reducir la vulnerabilidad del personal de atención médica prehospitalaria en el manejo de lesionados en determinados contextos delicados y de inseguridad y mitigar el riesgo de todos los que portan el emblema indicativo de la Cruz Roja Mexicana, así como la vulnerabilidad del personal. La acción humanitaria y la atención prehospitalaria . . . xxxix Fines de la formación de la Cruz Roja Mexicana El Art. 2 del decreto presidencial 401, del 21 de febrero de 1921 de la Secretaría de Guerra y Marina para el socorro de los heridos y enfermos en campaña, indica, entre otras actividades, que debe desempeñar la Cruz Roja Mexicana […] la preparación de un personal con competencias para prestar servicios en tiempos de conflicto armado en hospitales y ambulancias. En fecha más reciente, en los estatutos de la Cruz Roja Mexicana, se señala establecer las reglas para el ingreso, capacitación, nombramiento y evaluación de los técnicos en urgencias médicas; […] para prestar servicios de urgencias médicas o de emergencia y socorro para víctimas de desastres y en su caso asumir las tareas reconocidas en los Convenios de Ginebra de 1949 y sus Protocolo de 1977 de los cuales los Estados Unidos Mexicanos son parte. Se debe informar a las autoridades competentes y cumplir la legislación aplicable por su condición de auxiliar de los poderes públicos en las actividades humanitarias; para cumplir con este cometido es necesario el dominio conceptual de los siguientes contenidos para este: • Ámbito de intervención de la actividad prehospitalaria y de ambulancias durante los conflictos armados y en tiempos de paz • Atención a enfermos, heridos, náufragos, prisioneros y civiles (los Convenios de Ginebra de 1949, los Protocolos adicionales de 1977 y el emblema del Protocolo III) • Uso del emblema: empleo protector e indicativo del emblema de la Cruz Roja Acción humanitaria Estas acciones tienen como propósito asistir y proteger a víctimas civiles y militares afectadas por desastres y conflictos armados para aliviar el sufrimiento y preservar la subsistencia y la salud; en la actualidad, entre las principales acciones humanitarias se encuentran las siguientes: • Ayuda en emergencia • Asistencia a refugiados y desplazados • Protección durante el acceso para las actividades • Prevención y preparación ante desastres y crisis • Rehabilitación Algo esencial y que distingue a las acciones humanitarias del Movimiento de la Cruz Roja es la forma en que se realizan las actividades, es decir, las actividades que se guían y reflejan los principios y valores humanitarios. Principios fundamentales del Movimiento Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja Proclamados en Viena en 1965, los siete principios fundamentales son el vínculo de unidad entre los componentes del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, el Comité Internacional de la Cruz Roja, la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y las sociedades nacionales para el desarrollo de su labor humanitaria. xl Humanidad: el Movimiento de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja que ha nacido de la preocupación de prestar auxilio sin discriminación, a todos los heridos en los campos de batalla, se esfuerza, bajo su aspecto internacional y nacional, en prevenir y aliviar el sufrimiento de los hombres en todas las circunstancias. Tiende a proteger la vida y la salud, así como a hacer respetar a la persona humana. Favorece la comprensión mutua, la amistad, la cooperación y una paz duradera entre todos los pueblos. El principio fundamental de humanidad tiene como fin principal prevenir y aliviar el sufrimiento para proteger la vida y la salud; en su mejor acepción, estas acciones representan un modelo de atención para brindar ayuda de forma digna y solidaria a las personas y comunidades que la necesiten. Imparcialidad: no hace ninguna distinción de nacionalidad, raza, religión, condición social ni credo político. Se dedica únicamente a socorrer a los individuos en proporción con los sufrimientos, remediando sus necesidades y dando prioridad a las más urgentes. El principio de imparcialidad tiene dos componentes esenciales: la no discriminación por motivos de nacionalidad, raza, religión, condición social o credo político, para ofrecer asistencia y la proporcionalidad, es decir, las razones de urgencias médicas que autorizan prioridad en el orden de los cuidados. Neutralidad: con el fin de conservar la confianza de todos, el Movimiento se abstiene de tomar parte en las hostilidades y, en todo tiempo, en las controversias de orden político, racial, religioso o ideológico El principio de neutralidad expresa una actitud que permite a los voluntarios y colaboradores de la Cruz Roja poner en práctica su moral humanitaria para cumplir su misión; tiene como imperativo abstenerse y no pronunciarse en las controversias políticas, raciales, religiosas o ideológicas para conservar la confianza de las personas y comunidades a las que sirven. Independencia: el Movimiento es independiente. Auxiliares de los poderes públicos en sus actividades humanitarias y sometidas a las leyes que rigen los países respectivos, las Sociedades Nacionales deben, sin embargo, conservar una autonomía que les permita actuar siempre de acuerdo con los principios del Movimiento. Una Sociedad Nacional de la Cruz Roja tiene un carácter privado, pero de utilidad pública. Esto significa que, en términos políticos, confesionales y económicos, es independiente, pese a lo cual circunscribe sus actividades a las leyes que rigen en cada país; el equilibrio entre estas dos condiciones se conoce como auxiliariedad, que en términos simples se refiere a la asignación y reconocimiento legal de las actividades y del marco ético-filosófico del humanitarismo del Movimiento de la Cruz Roja por parte del Estado. Por esta razón, la sociedad nacional tiene la libertad de no realizar algunas actividades o modificar sus prioridades con base en los recursos materiales y humanos con que cuenta, siempre y cuando no contradiga los principios fundamentales del movimiento. Voluntariado: es un movimiento de socorro voluntario y de carácter desinteresado. El texto correspondiente al principio fundamental de voluntariado abarca los siguientes elementos: • El movimiento de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja se enfoca esencialmente en el socorro voluntario • Está motivado por un espíritu de servicio • No persigue afán de lucro La importancia del voluntariado radica en su conexión con la comunidad, de la cual emanan los ciudadanos sensibles para brindar ayuda de forma desinteresada; es a través de la visibilidad de las acciones de los voluntarios que se envía un mensaje a la sociedad para solidarizarse con los más vulnerables, que requieran atención en salud comunitaria, preparación e intervención para casos de desastre, principios y valores humanitarios. El valor del voluntariado cubre varias dimensiones: social por la creación de ciudadanía, moral por el ejercicio de la solidaridad, y económica por el trabajo que dona sin interés de recibir dinero a cambio y que, al mismo tiempo, ahorra a las Sociedades Nacionales el pago por el trabajo si tuvieran que remunerarlo. ¿Cuánta ayuda se dejaría de prestar si los voluntarios no donaran su tiempo y talento para ayudar a otras personas? Unidad: en cada país sólo puede existir una sociedad de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja, que debe ser accesible a todos y extender su acción humanitaria a la totalidad del territorio. El principio de unidad se refiere a la integralidad organizativa y de operación de una Sociedad Nacional, es decir, sólo puede existir una Sociedad Nacional de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja en un país, que represente a la diversidad social y el principio de no discriminación en la composición de sus asociados y sea capaz de realizar su cometido humanitaria en todo el territorio del país donde se encuentre. Universalidad: el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, en cuyo seno todas las sociedades tienen los mismos derechos y el deber de ayudarse mutuamente, es universal (Cruz Roja Mexicana, 2006). El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja es la red humanitaria más grande del mundo, con alcances globales para hacer sinergias entre Sociedades Nacionales e implementar programas y actividades; requiere la solidaridad, el reconocimiento mutuo y horizontal para los acuerdos de cooperación, observando siempre las mismas responsabilidades y obligaciones para ayudarse de forma mutua. Valores humanitarios Las personas: se fortalece la capacidad de las personas y las comunidades para trabajar en solidaridad en la búsqueda de soluciones sostenibles a sus necesidades y factores de vulnerabilidad más apremiantes. La integridad: se trabaja de conformidad con los principios fundamentales de manera abierta, transparente y responsable. Las asociaciones: como miembros del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y, bajo la guía de sus Estatutos, se coopera con los poderes públicos y con otras organizaciones, de conformidad con los principios fundamentales, sin comprometer los emblemas ni la Independencia, Imparcialidad y Neutralidad que representan. La diversidad: se respeta la diversidad de las comunidades con las que se trabaja, así como la de los voluntarios, miembros y personal, sobre la base de la no discriminación y de los principios de imparcialidad, unidad y universalidad. El liderazgo: se demuestra liderazgo y se busca la excelencia en el trabajo, llamando la atención sobre los derechos, las necesidades y las vulnerabilidades de las comunidades, y de los factores que son la causa de ello. Principios rectores del DIH Los principios rectores del Derecho Internacional Humanitario limitan y encauzan la conducta de los beligerantes para cumplir con las finalidades del Derecho Internacional Humanitario. Principio de limitación: se refiere a la prohibición para utilizar armas que causen daño excesivo o sufrimiento innecesario. Principio de necesidad militar: su propósito es someter al enemigo lo más pronto posible, con el mínimo de gasto de personal y recursos. Principio de humanidad: todas las personas que no participan o que han dejado de participar en las hostilidades deben ser tratadas sin discriminación. Principio de distinción: en los artículos 48 del Protocolo adicional I, y 13 del Protocolo adicional II de los Convenios de Ginebra se menciona la necesidad de diferenciar entre población civil y combatientes, entre bienes de carácter civil y objetivos militares y, en consecuencia, se dirigen las operaciones sólo contra objetivos militares (CICR, 2005. pág. 7) Principio de proporcionalidad: exige que los medios de combate resulten razonables, proporcionados y ajustados a la ventaja militar directa y concreta que se pretende obtener, incluida la prohibición de causar daños incidentales contra la población o bienes civiles, excluida toda forma de violencia excesiva o que no resulte indispensable para debilitar al adversario. Principio de protección al medio ambiente: este principio postula que en todo conflicto armado debe garantizarse el respeto y protección al medio ambiente, y prohibir de modo expreso utilizarlo como un medio de combate (CICR, 2005). Carta humanitaria Unifica el compromiso ético de los órganos humanitarios para la rendición de cuentas respecto de las actividades de asistencia humanitaria, al cuantificar las necesidades de las personas en materia de agua, saneamiento, nutrición, alimentos, refugio y servicios de sanidad. Se sustenta en los principios de Humanidad e Imparcialidad y en el Código de Conducta relativo al socorro en casos de desastre para el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y las organizaciones no gubernamentales. Código de conducta relativo al socorro en casos de desastre para el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y las organizaciones no gubernamentales (ONG) Este código de conducta se refiere a normas de comportamiento y su propósito es mantener los elevados grados de independencia, eficacia y resultados que procuran alcanzar las organizaciones no gubernamentales (ONG) y el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja en sus intervenciones humanitarias (CICR, 1995). Marco de acción para el acceso más seguro Es un marco de acción que tiene como fin de mitigar los riesgos y la vulnerabilidad de todos los voluntarios y colaboradores de la Cruz Roja Mexicana, y por ello la del personal de atención médica prehospitalaria en el manejo de lesionados en determinadas situaciones de violencia. El marco de acción del Acceso Más Seguro se refiere a un conjunto de acciones y medidas de preparación para reducir y mitigar riesgos en contextos delicados y de inseguridad; conlleva ganar la confianza de la comunidad y los liderazgos de quienes tienen control o una influencia en ellos para permitir el acceso del personal calificado que atiende necesidades humanitarias. Son recomendaciones de seguridad elaboradas para todo el personal de la Cruz Roja Mexicana que tienen como fin reducir la vulnerabilidad durante el desarrollo de sus actividades en entornos violentos. Con la experiencia de los voluntarios de diferentes Estados y contextos muy cambiantes del país, la Cruz Roja Mexicana creó una Guía adaptada a la realidad de la Sociedad Nacional, por lo que desde el año 2013 inició un proceso de capacitación que busca no solo sensibilizar, La acción humanitaria y la atención prehospitalaria . . . xli sino formar facilitadores repliquen el tema. El Acceso Más Seguro no se limita al desarrollo de actividades prehospitalarias, sino a todas las que se desarrollan en cada una de las áreas que conforman la Institución y en las que el personal se vea directa e indirectamente involucrado. El Marco de Acceso Más Seguro consta de tres elementos, el Análisis de Contexto, las Bases Legales y los Siete Pilares de Acceso Seguro: Aceptación Institucional, Aceptación Individual, Visibilidad e Identificación Comunicaciones Externas, Comunicaciones Internas, Normas de Seguridad, Medidas de Protección. Todos ellos en su conjunto permiten que mejore la Percepción, Aceptación y sobre todo la Seguridad de cada uno de los integrantes de la Institución, siempre apegados a los Siete Principios Fundamentales y el Mandato Humanitario. xlii Función de las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja en calidad de auxiliares de los poderes públicos Las Sociedades Nacionales, en su calidad de auxiliares de los poderes públicos, acuerdan las acciones y las directrices éticas y filosóficas con los Estados para el desarrollo de sus actividades humanitarias; es decir, la función de las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, en calidad de auxiliares de los poderes públicos, define la relación entre Gobierno y Sociedad Nacional a través de un conjunto de responsabilidades acordadas para realizar determinadas funciones públicas, atender a las personas más vulnerables, de acuerdo con sus posibilidades y en el marco de su mandato, objeto social, etc., con la finalidad de ser de utilidad a los poderes públicos en sus actividades humanitarias. El Estado debe respetar y reconocer el principio fundamental de Independencia y no solicitar o realizar actividades que contradigan los Principios Fundamentales y los Estatutos del Movimiento. Manejo de situaciones imprevistas e incidentes de seguridad Reproducido con autorización de Cruz Roja Mexicana, I. A. P La experiencia indica que a pesar que agotemos todos los conductos y que cumplamos con todos los procedimientos de mitigación del riesgo, no estamos exentos de situaciones imprevistas o de incidentes de seguridad ajenos totalmente a la voluntad y a nuestra labor humanitaria, lo transcendental frente a estos casos es poder manejarlos adecuadamente, garantizando ante todo la integridad del personal de la Cruz Roja Mexicana (CRM). Las situaciones imprevistas son originadas por factores externos, mismos que se pueden presentar en diversos contextos, algunos ejemplos de situaciones imprevistas pueden ser: una llanta ponchada, obstrucción de la vía por deslizamientos de tierra, controles en la vía que retrasan el desplazamiento del personal o se ven en la necesidad de realizar movilizaciones nocturnas. Dichas situaciones pueden llegar obligar a CRM a suspender sus labores y/o retornar a la Delegación es importante mencionar que una situación imprevista se puede convertir en un incidente de seguridad. Un incidente de seguridad se refiere a una situación ajena a la CRM y a su labor, que la afecta directamente y pone en peligro inminente a su personal y a su imagen basada en los principios y al desarrollo normal de acción humanitaria en el país. Ejemplos de estos casos son: La retención de nuestro personal por las partes confrontadas, afectaciones a las instalaciones o equipo de la CRM, las amenazas directas a nuestro personal por diversos grupos, personal de CRM herido o muerto durante el desarrollo de una actividad institucional o acción humanitaria, la prohibición de acceso a CRM, por parte de diversos grupos a determinadas zonas, entre otros. Lo incidentes de seguridad no solamente se presentan durante el desarrollo de actividades institucionales o acciones humanitarias, también se han presentado sin que haya intervención humanitaria específica alguna, en donde la CRM ha sido cuestionada de participar en situaciones contrarias al mandato humanitario y, por percepciones equivocadas de los grupos confrontados, cuestionada sobre la Neutralidad, Imparcialidad e Independencia. Por esta razón es importante tener absoluto control, registro y seguimiento, de todo lo que hacemos como organismo humanitario en el país, siguiendo cada uno de los lineamientos establecidos en la guía de Acceso Más Seguro. Cuando se trata de situaciones relacionadas con las partes confrontadas (controles en la vía, presencia transitoria en el lugar donde la CRM está desarrollando una actividad institucional o una acción humanitaria, solicitud de apoyo de grupos armados o de la fuerza pública), es importante recordar que cualquier contacto no programado con éstos se entiende como contacto casual, en el cual el coordinador de socorros o encargado de la labor de CRM, deberá informar únicamente el objeto de la actividad humanitaria, en forma clara y transparente de acuerdo con los Principios Fundamentales. En cualquiera de estos casos se recomienda que la Delegación respectiva active su Comité de Seguridad Local, el cual, encabeza El Presidente de la Delegación, quién analizará y tomará las medidas que sean necesarias para atender de manera inmediata y adecuada el caso, garantizando la protección del personal de CRM que se encuentre en riesgo y la protección de la imagen y de la labor de CRM. No olvide notificar a su Delegación Estatal y a la Sede Nacional (Dirección Nacional de Delegaciones y Coordinación Nacional de Socorros) mismo que se reunirán inmediatamente a la ocurrencia del incidente de seguridad y apoyado en el análisis del caso, emitirá las disposiciones y medidas a que haya lugar. El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) será informado inmediatamente del incidente con el fin de enterarlo y de coordinar mediadas conjuntas de seguridad en cumplimiento de los acuerdos bilaterales o multilaterales de seguridad entre ambos componentes, de igual manera podrá ser convocado a reunión extraordinaria para análisis conjunto del caso y la toma coordinada de decisiones en ese momento. CONDUCTAS SEGURAS ANTE CIERTOS RIESGOS CONSIDERACIONES GENERALES • No arriesgarse de modo innecesario y tener claro que, en caso de enfrentamientos armados o alteración del orden público, el personal no debe tomar ningún riesgo tratando de proteger bienes o valores, tanto personales como de la institución • No actuar durante enfrentamientos armados, tiroteos o alteraciones del orden público • Realizar una evaluación detallada de la situación y de las posibilidades • Verificar con las autoridades y otras personas clave de la zona las condiciones de seguridad • No emprender acción alguna, sin previa concertación, autorización y cumplimiento pleno de las normas de “Acceso Más Seguro” • Si existe necesidad de socorrer a heridos u otorgar asistencia humanitaria, en la medida de lo posible se deberán pedir garantías a los actores en la zona, encender luces internas y externas de los vehículos, viajar a velocidad moderada, considerando utilizar luces de emergencia, sin sirena, y atendiendo a cualquier orden para detener la ambulancia xliii SITUACIONES ESPECÍFICAS Es preciso considerar las siguientes recomendaciones: Tiene usted el deber de atenerse a las circunstancias, normas de seguridad y procedimientos locales, así como de obedecer las instrucciones del jefe de servicio 1. Cuestionamientos y acusaciones Quizás las fuerzas de seguridad u otras personas de la comunidad hagan preguntas malintencionadas o cuestionamientos, o bien acusen de haber hecho algo o actuar de cierta manera, por lo cual está indicado lo siguiente: • Mantener la calma • Cooperar • Identificarse como miembro de la CRM (credencial nacional vigente) • Explicar los motivos de la presencia en el lugar (p. ej., reunión con el equipo, etc.) • Evitar discusiones A pesar de las explicaciones, algunas veces es posible que a la CRM no le permitan llevar a cabo sus actividades; en tales casos es preciso observar lo siguiente: • No enfadarse • No insistir • Retirarse del lugar • Informar, si la situación lo permite, al jefe de servicio o a la central de comunicaciones o de operaciones • Elaborar un informe del incidente 2. Agresiones y amenazas Cuando un equipo o un miembro de la CRM sean objeto de actos hostiles, agresiones, insultos o amenazas, es necesario lo siguiente: • Mantener la calma • No adoptar una actitud arrogante, desafiante ni polemizar • Tener un comportamiento tranquilo, ya que esto reduce la tensión y permite establecer, de modo gradual, un diálogo con los autores de los actos hostiles • Centrar el lenguaje de sus mensajes sobre el papel, la naturaleza y las actividades de la CRM • Alejarse del lugar lo más pronto posible si en el análisis el Técnico en Urgencias Médicas (TUM) identifica demasiados riesgos que, incluso, puedan poner en peligro su propia vida • Notificar de inmediato estos actos a la persona designada, para que ésta redacte con posterioridad de acuerdo con el modelo de informe de incidentes. En función de éste, se adoptarán medidas pertinentes que pueden incluir suspensión de actividades hasta la aclaración de las causas de los actos, así como la veracidad y seriedad de las amenazas • Escuchar con atención y paciencia. Ésta es una herramienta muy importante para reducir la tensión. Asimismo, debe interpretarse lo dicho por las personas en el momento de las acusaciones o cuestionamientos y hacer preguntas • Mostrar empatía durante el diálogo y durante las actividades realizadas xliv Es necesario recordar que hay factores que contribuyen a aumentar la hostilidad y agresividad, entre ellas: • • • • • • • Inseguridad Falta de oportunidades Uso de artículos ostentosos Comportamiento irrespetuoso Comportamiento poco coherente del equipo Fuertes desacuerdos en el equipo Respuestas agresivas o pasivas 3. Tumulto Tras un incidente, quizás el TUM se vea rodeado por una muchedumbre enardecida y furiosa; personas alcoholizadas o drogadas; transeúntes; e incluso amigos y familiares de los pacientes. Tal vez lo amenacen y aun le impidan que preste asistencia o que lleve a cabo la evacuación de los pacientes • Es preciso conservar la calma y el dominio de sí mismo. Es posible que así se contribuya a recobrar la calma 4. Balacera/fuego cruzado • Mantener la calma, no correr, no hacer movimientos bruscos, ni intentar sacar nada de mochilas, bolsillos, etc. • En particular, no hacer uso de cámaras, teléfonos, radios transmisores, etc. • No realizar acciones temerarias ni heroicas • Buscar protección de los disparos, es decir, colocarse tras una barrera resistente y gruesa. Pueden servir de cubierta las rocas grandes, los árboles, los edificios, los vehículos o la cuneta de la carretera • Tratar de ubicar la dirección de donde proceden los disparos, sin exponerse. No asomarse para ver lo que pasa • Buscar también protección para no ser visto. Pero recuerda: ¡la protección que cubre al TUM de la vista de los demás, no lo protege necesariamente de los disparos! (p. ej., tras un arbusto) • Si es posible, arrastrarse por el suelo hacia una nueva ubicación • Permanecer de esta manera hasta que cese el tiroteo • Después, esperar un tiempo prudente antes de salir • Si cesan los disparos, no confiarse, es posible que se reinicien. • Buscar a sus compañeros • En cuanto sea posible, reportarse 5. Municiones sin estallar, artefactos explosivos y armas trampa En estos casos, la información previa recogida por el TUM o brindada por las comunidades y otros actores es de especial importancia. Hay que intentar recabar ese tipo de información, si se identifica que es una práctica o hay una tendencia al uso de estos artefactos • Nunca tratar de mover, tocar ni acercarse a municiones ni a nada que esté en el suelo. Las municiones sin estallar u objetos «curiosos» en el suelo constituyen un peligro por sí mismos y, además, pueden ser trampas • Si se observa algo sospechoso, anotar la ubicación, señalarla, retirarse e informar a las autoridades, a la población cercana (curiosos) y al jefe de servicio • Retirarse del lugar y protegerse Si al caminar por una zona donde se reconoce la presencia de municiones sin estallar o posibles artefactos explosivos: • Asegurarse de que el emblema distintivo se vea con • Conservar la calma • Quedarse inmóvil • Observar atentamente e intentar identificar a qué tipo de • Comprobar que se tiene a disposición todo lo necesa- claridad; si no es así, limpiar esa parte del vehículo rio, como botiquín de primeros auxilios, comida, combustible, herramientas, llanta de refacción, repuestos, mapas, etc amenaza se enfrenta • Si se tratara de artefactos explosivos, con cuidado y lentamente, volver sobre sus pasos hasta llegar a un sitio seguro. En ningún momento acercarse o tocar dichos artefactos • Si se tratara de municiones sin estallar, proseguir con cuidado su camino o volver sobre sus pasos, pero en ningún momento acercarse o tocarlas • Informar de ello a todos los que deban estar al corriente • Consultar el mapa para elegir las rutas y caminos b) Medidas de precaución • Usar los vehículos de emergencia (ambulancia y de rescate) sólo para fines médicos. Los vehículos de la CRM no deben utilizarse con fines personales ni para viajes individuales o grupales • Viajar siempre con las ventanas semiabiertas, incluso en invierno, para escuchar cualquier ruido que pueda indicar peligro (compañeros, jefe de servicio) • No intentar recoger ninguna munición como recuerdo y, mucho menos, intentar manipularla • Según sean los casos, no poner el seguro de las puertas para poder salir o, por el contrario, ponerlo si está cerca de una multitud enardecida o con alto peligro de robo • Cuando hay riesgos de armas trampa (bombas que tienen apariencia de un objeto corriente), no tocar ningún objeto extraño. Si las sospechas son altas y la persona hubiera fallecido, no hay urgencia por atenderla; llamar a las personas o unidades encargadas del manejo de artefactos explosivos (fuerzas de seguridad) • No portar armas en los vehículos de la CRM, como las armas de un herido o de quienes le acompañen. Los que viajen en uno de estos vehículos deben dejar las armas antes de subir. Ser estricto y explicar de manera educada las razones sobre ese aspecto 6. Fuego de armas ligeras, explosiones y detonaciones en el interior de edificios • No permitir el ingreso de armas en un edificio de la CRM c) En el viaje • No recoger a pasajeros; no forma parte de las atribuciones del TUM. Usar el vehículo sólo para fines de atención prehospitalaria Si disparan contra el edificio donde se encuentra el TUM o se escuchan detonaciones cercanas: • Estar siempre atento a lo que pasa a su alrededor y alerta • Ponerse a cubierto inmediatamente en la respectiva zona de seguridad o en un refugio si se cuenta con él • Tirarse al suelo • Mantenerse alejado de las ventanas • No asomarse para tomar medidas de protección (p. ej., dónde es posible ponerse a cubierto o refugiarse en caso de disparos). • Viajar a la luz del día, sin transitar de madrugada o al atardecer • Conducir con prudencia, extremar las precauciones cuando llueva o se transite en terreno mojado • Mantener una distancia considerable entre su vehículo y los vehículos de las fuerzas de seguridad o los convoyes militares Si no hay refugio o no se puede llegar a éste con seguridad: • Meterse debajo de una escalera • Mejor aún, arrastrarse hasta algún lugar en el centro del edificio o donde sea posible al menos colocarse entre dos paredes, interpuestas entre el TUM y la dirección de donde procede el ruido del tiroteo 7. Explosiones en desplazamientos • Detenerse • No hay que dejarse guiar por la reacción natural, es decir, correr para hacer averiguaciones o prestar ayuda. Esta acción podría provocar recibir un impacto en medio de un tiroteo o por una segunda bomba • Ponerse a cubierto y tirarse al suelo o a un lado, fuera de la carretera • No levantarse hasta que la situación se estabilice • Luego, hacer lo posible por ayudar a los heridos 8. Desplazamiento en un vehículo de emergencia a) El vehículo • Antes de partir es responsabilidad del conductor comprobar en qué estado se encuentra el vehículo. Si hay una lista de verificación, usarla. Además de comprobar todos los aspectos mecánicos y de comunicaciones, examinar las siguientes partes: 9. En los retenes y puestos de control a) En la aproximación • Considerar la posibilidad de encontrar retenes en el camino • • • • Reducir la velocidad mucho antes de llegar Quitarse los anteojos de sol y descubrirse la cabeza Mantener las manos a la vista Apagar los altavoces, los teléfonos y los radios; recordar que se volverán a encender al reanudar la marcha; no transmitir nada Si, de forma excepcional, es necesario conducir de noche: • Encender las luces del interior del vehículo; poner sólo las luces intermitentes • Antes de llegar apagar las luces exteriores b) En el retén • Si es una exigencia, detener el vehículo por completo • Bajar el vidrio de la ventanilla por completo • No moverse hasta que se ordene hacerlo • Respetar y cooperar con cualquier señal o instrucción, por ejemplo si se le pide al TUM autorización para inspeccionar el vehículo Manejo de situaciones imprevistas e incidentes de seguridad xlv • Ser cortés, atento y mostrarse seguro de sí mismo • No mostrarse ansioso por proseguir el camino; aceptar sostener una conversación • Salir del vehículo sólo si es seguro y necesario 10. Disparos de advertencia: • Mantener la calma • • • • Detener el vehículo Mantener las manos visibles No hacer ningún movimiento sospechoso Esperar las instrucciones del atacante 11. Si disparan contra el vehículo, es decir, si el objetivo es el personal de la institución y se va en un vehículo institucional • Protegerse si se permanece en el vehículo • No intentar negociar con los secuestradores. Recordar que las autoridades de la institución están realizando todas las gestiones necesarias para su liberación • No prestarse a situaciones que comprometan su vida o su integridad física, tratar de no arriesgarse y no cometer actos heroicos • Mantener su posición como miembro de la CRM, es decir, no prestarse a situaciones que puedan involucrar al TUM en las acciones delictivas o que comprometan los principios fundamentales de neutralidad, imparcialidad e independencia del Movimiento • Al ser liberado, no dar declaraciones a los medios de comunicación sobre lo sucedido. Después de presentar su informe, el vocero oficial dará a conocer los detalles 14. Robo de vehículo de la CRM Ante cualquier intento de robo de vehículo con violencia: • Mantener la calma • Seguir las instrucciones de los ladrones • Recordar que nada vale más que la vida, no defender • A menos que los disparos vengan por detrás, conducir lo más rápido posible. Es más difícil dar en un blanco en movimiento y a gran velocidad • Si los disparos vienen por delante, girar y desviarse por ni intentar impedir que los ladrones se lleven bienes personales o de la institución una calle lateral en la ciudad; en las zonas rurales, girar a un lado y salir del vehículo; interponerlo entre el TUM y el lugar de donde proceden los disparos • Notificar a sus superiores y a las autoridades responsables • No dar marcha atrás o dar la vuelta, pues con ello se reduce la velocidad y es un blanco más fácil • Si el vehículo se detiene, salir y ponerse rápidamente a cubierto e interponerlo entre el TUM y los disparos 12. Toma de rehenes o secuestro de personas externas a la institución • Abstenerse de servir de intermediario entre las partes • Evitar actos heroicos; recuérdese que la doctrina de la Cruz Roja Mexicana se centra en la autoprotección para garantizar la ayuda humanitaria (¡el TUM no debe autoproponerse como rehén para intercambio!) • Proporcionar, si así se solicita, sólo apoyo vital básico a • Mantener la calma • Seguir las instrucciones de los ladrones • No polemizar ni discutir y, por supuesto, no intentar ser un héroe • Recuérdese que nada vale más que la vida; no defender ni intentar impedir que los ladrones se lleven bienes personales o de la institución • Notificar a sus superiores y a las autoridades responsables los rehenes o secuestrados, pactando previamente la seguridad para el personal 16. Clonación de vehículos y otros bienes rotulados como CRM Frente a la clonación de vehículos y con el fin de detectar posibles abusos, es esencial: • No emprender acción alguna sin haber tomado las pre- • La buena comunicación interna, señalando todos los cauciones necesarias para garantizar la seguridad del personal de socorros • El servicio prestado debe limitarse a atender a personas heridas o enfermas (hay que recordar, no perder tiempo) • Bajo ninguna circunstancia debe iniciarse una intervención sin la autorización de las autoridades de la CRM y con previo conocimiento y autorización de la autoridad del lugar, así como de quienes representen a las partes en el conflicto • Antes de trasladar a los heridos, hay que asegurarse de que existe un acuerdo previo entre las partes para realizar la evacuación • Elaborar el informe y enviarlo a su jefe de inmediato 13. Toma de rehenes o secuestro de miembros de la CRM Si los voluntarios y colaboradores cumplen con los procedimientos anteriores, es probable que no ocurra esta situación; sin embargo, si sucede, debe actuarse de la siguiente manera: • Guardar en todo momento la calma • En la medida de lo posible, cuidar su salud y su estado de ánimo xlvi 15. Asalto desplazamientos de vehículos institucionales, lo que permitiría responder con rapidez ante posibles llamadas de alertas o acusaciones indicando la presencia de vehículos sospechosos • Es importante mantenerse alerta • Pedir la colaboración de la ciudadanía en general y de las autoridades para que, ante cualquier duda o comportamiento sospechoso, sea notificado • Acordar con las autoridades que, ante cualquier duda, detengan el vehículo y soliciten todos los papeles del transporte y de sus ocupantes • Si cualquiera de esas dudas o alertas resultaran ciertas, se informará a las autoridades para indicar el hecho Es importante tomar medidas preventivas, a las cuales la CRM adoptará de forma progresiva las siguientes: • Establecer sellos de seguridad en las placas y hologramas en las credenciales institucionales • Una de las medidas que se han identificado como más eficaces frente a posibles abusos es el paro rutinario con las autoridades o insistir en que éstas detengan y verifiquen los vehículos institucionales • Regularización de vehículos institucionales • Medidas de persuasión y control con las empresas que fabrican ambulancias, uniformes o artículos, ya que podrían hacer uso indebido del emblema indicativo • Es de gran importancia que si se solicita un respeto en la 17. Retención del personal • Mantener la calma • Respetar y cooperar con cualquier señal o instrucción, por ejemplo si exigen autorización para inspeccionar el vehículo utilización del emblema, se haga internamente un uso adecuado de él, incluidos la indumentaria, productos para la comercialización o consecución de recursos • Ser cortés, atento y mostrar seguridad de sí mismo • No mostrarse ansioso por proseguir su camino, seguir las • Establecimiento de un control nominativo de todas las • Identificarse como miembro de la CRM (credencial na- prendas y artículos identificativos, como petos, banderas, credenciales, playeras, etc., con una base de datos. Este sistema de control irá acompañado de la obligatoriedad de denunciar si hay robo o pérdida, así como un adecuado sistema de sanción • Explicar los motivos de la presencia del TUM en el lugar • Convenir la continuación de su misión, pero tratando de indicaciones y responder los cuestionamientos cional vigente) evitar discusiones y todo tipo de agresividad Manejo de situaciones imprevistas e incidentes de seguridad xlvii Directorio GOBIERNO INSTITUCIONAL VETERANOS PRESIDENTE Sr. Enrique Romero Rubio Lic. Fernando Suinaga Cárdenas VOLUNTARIADO DIRECTOR GENERAL Lic. Fernando Rivera Muñoz Ing. Daniel Lozano Aguilar Gestión DIRECTOR DE CAPTACIÓN DE FONDOS Lic. Alejandro Muguerza Limón SUB-DIRECTOR DE DELEGACIONES Lic. Horacio López Flores COORDINACIONES NACIONALES Operación ADMINISTRATIVA C.P. Edith Acosta Castro CONTRALORÍA C.P. Verónica Valdez Hernández COMUNICACIÓN E IMAGEN Lic. Rafael González Domínguez CAPACITACIÓN Mtra. Liliana Aguilar Ruiz DELEGACIONES Lic. Juan Estrada Miranda DAMAS VOLUNTARIAS Sra. Carmen Lebrija de Suinaga L.C.C Juan José Tovar Salinas ESCUELAS DE ENFERMERÍA Sra. Pilar Servitje de Mariscal JUVENTUD PLATAFORMA TECNOLÓGICA Ing. Javier Ayala Oliva PROGRAMAS Y MEJORA CONTINUA Lic. Alejandra Molinar Yarza PROYECTOS ESPECIALES Mtra. Fátima Alcántara Más Lic. José Antonio Monroy Zermeño PREVENCIÓN DE ACCIDENTES CRUZ ROJA MEXICANA Lic. Pitichi Rivadeneyra López SOCORROS Sr. Isaac Oxenhaut Gruzko xlviii Sede Nacional Juan Luis Vives No. 200-2 Col. Los Morales Polanco C.P. 11510, Ciudad de México www.cruzrojamexicana.org.mx Directorio xlix Introducción En la historia de Cruz Roja Mexicana, la salud de la población más vulnerable siempre ha ocupado un lugar destacado entre sus prioridades. Es la condición fundamental que permite aspirar a una vida digna y a un desarrollo asociado a un mayor bienestar individual y colectivo. Hace más de un siglo, en el año de 1911, iniciamos una actividad que define uno de los rasgos característicos de Cruz Roja Mexicana: el Servicio de Urgencia de Ambulancias, bajo la premisa de atender con oportunidad y eficacia a las personas lesionadas, enfermas para contribuir con ello a incrementar las probabilidades de sobrevivir, con las menores secuelas posibles. Figura central al inicio de las actividades en el ámbito de la atención prehospitalaria de urgencia, lo es sin duda Don Leandro Cuevas, visionario y fundador en abril del 1911, del cuerpo de ambulancias de la institución. En la actualidad, toda persona está expuesta a sufrir un accidente o una enfermedad súbita que puede amenazar su vida o su estado de salud. En México, las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte entre la población general (la mitad de éstos son infartos); las lesiones no intencionales, son la cuarta causa de mortalidad general (sin contar las lesiones con violencia y los suicidios). Sin embargo, es importante destacar que en las edades preescolares, escolar y en las etapas productivas de la vida, las lesiones llegan a ser la primera causa de muerte y discapacidad. La medicina moderna está dirigida a revertir el creciente número de decesos asociados a enfermedades graves de aparición súbita o a accidentes con lesiones severas, llevando la atención fuera de los establecimientos médicos para llegar y beneficiar directamente al paciente, por ello, la atención prehospitalaria debe concebirse como parte de un proceso que se inicia desde el primer contacto, donde se le brinda el manejo inicial, ya sea en el hogar, vía pública, sitio de recreación o en el ámbito laboral y continúa con la derivación a los establecimientos para la atención médica en donde proseguirá su atención con el tratamiento definitivo. En nuestro País, el campo de las urgencias médicas prehospitalarias las personas lesionadas o enfermas que requieren ser atendidas y tratadas con oportunidad y eficacia, a fin de limitar el daño y tener mayores probabilidades de sobrevivir con las menores secuelas posibles. Desde luego el presente manual, en cuyos capítulos se detalla los problemas de la salud y diversos tipos de lesiones según el lugar donde ocurren así como su atención prehospitalaria, significan una contribución acertada y oportuna en el campo de la salud pública en México. Lic. Fernando Suinaga Cárdenas Presidente de Cruz Roja Mexicana, I.A.P. l Agradecimientos La población Mexicana enfrenta todos los días amenazas a la salud, que requieren de una atención desde un enfoque de prevención y atención. Debido a ello, se ha presentado la necesidad de contar con contenidos que garanticen y aseguren, en todos los casos, una atención médica prehospitalaria con niveles homogéneos de calidad y seguridad que reduzca la vulnerabilidad en el tratamiento del paciente. En este contexto, la Cruz Roja Mexicana impulsa programas, mecanismos, estrategias a través de las escuelas de formación de Técnicos en Urgencias Médicas. En la consecución de dicho objetivo, se desarrolló la presente obra; la cual, estamos seguros, contribuirá de manera decisiva a una mejor capacitación de los Técnicos en Urgencias Médicas formados en nuestra institución. Agradezco a todos los voluntarios que contribuyeron a la adaptación de esta obra promovido desde la Coordinación Nacional de Capacitación. Externo mi agradecimiento a todos los Médicos, Técnicos en Urgencias Médicas, alumnos y personal de apoyo que participaron en la integración de esta obra. La Cruz Roja Mexicana agradece a quienes han integrado a lo largo de estos años con esfuerzo voluntario, y que con su apoyo han hecho posible que continúe cumpliendo su misión de formar, gestionar el conocimiento y ofrecer atención eficiente a la población de manera desinteresada y sin distinción de ningún tipo. Lic. Fernando Suinaga Cárdenas Presidente de Cruz Roja Mexicana, I.A.P. li SECCIÓN 1 Fundamentos CAPÍTULO 1 Introducción a la atención médica de urgencias CAPÍTULO 2 El bienestar del TUM CAPÍTULO 3 Levantamiento y traslado de pacientes CAPÍTULO 4 Aspectos médico-legales y éticos © Editorial El manual moderno CAPÍTULO 5 Terminología médica La sección “Fundamentos” detalla los conceptos y habilidades esenciales que se requieren como Técnico en Urgencias Médicas (TUM). El capítulo 1 revisa los Servicios Médicos de Urgencias y el sistema de atención médica. El capítulo 2 hace énfasis en cómo mantenerse seguro y bien. El capítulo 3 explica las técnicas para levantamiento y traslado seguros. El capítulo 4 explica los aspectos legales y éticos que enfrentará el TUM como parte de su carrera. El capítulo 5 proporciona información básica sobre cómo se construyen los términos médicos. El capítulo 6 presenta una revisión de la estructura (anatomía) y función (fisiología) del cuerpo humano. El capítulo 7 introduce los principios de la fisiopatología: cómo la enfermedad y la lesión afectan al cuerpo. Por último, el capítulo 8 trata sobre el desarrollo a lo largo de la vida: los patrones físicos y mentales comunes a los distintos grupos de edad en los que estarán los pacientes. CAPÍTULO 6 Anatomía y siología CAPÍTULO 7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la siopatología CAPÍTULO 8 Desarrollo a lo largo de la vida Preparatorio (Sistemas SMU, Investigación), salud pública. Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de: Competencia Aplica el conocimiento fundamental sobre el sistema de servicios médicos de urgencias (SMU), la seguridad y bienestar del TUM, aspectos médico-legales y éticos a la provisión de atención de urgencia. Conceptos centrales 1.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo 1.2 Presentar las generalidades de los eventos históricos que condujeron al desarrollo de los servicios médicos de urgencias (SMU) modernos (pág. 3-4) 1.3 Describir los componentes que debe incluir un sistema SMU para que un paciente reciba atención médica de urgencia (pág. 5-6) 1.4 Comparar y contrastar el entrenamiento, y responsabilidades de los primeros respondientes (PR), técnicos en urgencias médicas (TUM) nivel básico, intermedio y avanzado (pág. 7-8) 1.5 Explicar cada una de las áreas específicas de responsabilidad del TUM (pág. 8-9) 1.6 Presentar ejemplos de los rasgos físicos y de personalidad que son deseables en los TUM (pág. 9-10) 1.7 Describir varias instituciones laborales disponibles para los TUM (pág. 11) • La cadena de recursos humanos que forman el sistema SMU • Cómo el público activa el sistema SMU • Las funciones y responsabilidades del TUM • El proceso de mejora de calidad en el SMU 2 Objetivos Estándar © Editorial El manual moderno 1 Introducción a la atención médica de urgencia 1.8 Explicar la finalidad de los programas de mejora de calidad en los programas de SMU (pág. 12-13) 1.11 Listar maneras en que la investigación puede influir en la práctica del TUM (pág. 15-22) 1.9 Explicar el papel del TUM en el proceso de mejora de calidad (pág. 13) 1.12 Presentar ejemplos de cómo los profesionales del SMU pueden participar en la salud pública (pág. 14-15) 1.10 Explicar la dirección médica en su relación con los sistemas de SMU (pág. 13-14) 1.13 En ciertos escenarios, decidir cómo un TUM puede mostrar un comportamiento profesional (pág. 9-11) Términos clave Agente designado, pág. 13 Director médico, pág. 13 Basado en evidencia, pág. 15 Sistema 911, pág. 6 Dirección médica, pág. 13 Dirección médica fuera de línea, pág. 13 Cuando una persona sufre una lesión o se enferma, rara vez ocurre en un hospital con médicos y enfermeras a la espera. En realidad, pasa cierto tiempo entre el inicio de la lesión o la enfermedad y la llegada del paciente al hospital, tiempo en el que la condición de la persona puede deteriorarse, tiempo en el que el paciente incluso puede morir. El sistema moderno de Servicios Médicos de Urgencia (SMU) se desarrolló para proporcionar lo que se conoce como atención prehospitalaria o fuera del hospital. Su finalidad es llevar personal entrenado al paciente con Dirección médica en línea, pág. 13 Mejora de la calidad, pág. 12 Resultados del paciente, pág. 15 Indicaciones establecidas, pág. 13 Protocolos, pág. 13 la mayor rapidez posible y proporcionar cuidados de urgencia en la escena, en el camino al hospital y en el hospital hasta que el personal del mismo asuma la atención. El Técnico en Urgencias Médicas (TUM) es un miembro clave del equipo del SMU. Cuando una persona empieza a estudiar para la carrera de TUM, desea respuestas a algunas preguntas básicas, como ¿Qué es el sistema SMU? ¿Cómo se desarrolló? y ¿Cuál será mi papel en el sistema? Este capítulo ayuda a responder estas preguntas. El sistema de Servicios Médicos de Urgencias © Editorial El manual moderno Cómo comenzó En la década de 1790, los franceses empezaron a transportar a los soldados heridos lejos del campo de batalla para que pudieran ser atendidos por los médicos. Éste es el servicio médico de urgencias más antiguo documentado. Sin embargo, no se proporcionaba atención médica a los heridos en el campo de batalla. La idea era sólo transportar a la víctima de la escena a un sitio donde hubiera este tipo de atención disponible. Otras guerras inspiraron servicios de urgencias similares. Por ejemplo, durante la Guerra Civil Estadounidense, Clara Barton inició un servicio para los heridos y más tarde ayudó a establecer la Cruz Roja Estadounidense. Durante la Primera Guerra Mundial, muchos voluntarios se unieron a los cuerpos de ambulancia en el campo de batalla, y durante la guerra de Corea y la Guerra de Vietnam, los equipos médicos hicieron mayores avances en la atención en el campo, muchos de los cuales dieron lugar a los avances en el sector civil, incluidos los centros médicos de urgencias especializados dedicados al tratamiento de traumatismos (lesiones). Los servicios de ambulancias no militares comenzaron en algunas de las principales ciudades estadounidenses a principio del siglo XX, de nuevo sólo como servicios de transporte, ofrecían poca o ninguna atención de urgencia. Las comunidades más pequeñas no desarrollaron servicios de ambulancia hasta finales de la década de 1940, después de la Segunda Guerra Mundial. A menudo, el sepulturero local proporcionaba una carroza fúnebre para el transporte como ambulancia. En sitios en los que se ofrecía atención de urgencia junto con el transporte al hospital, esta responsabilidad a menudo recaía en los bomberos. Pronto se hizo evidente la importancia de proporcionar atención de calidad hospitalaria en la escena de la urgencia; o sea, comenzar la atención en la escena y continuarla sin interrupciones durante Capítulo 1 | Introducción a la atención médica de urgencia 3 !"#$ ! !"# "# "#$ el transporte al hospital. También se reconoció la necesidad de sistemas organizados para tal atención prehospitalaria de urgencia y de entrenar personal para proporcionarla. El SMU actual Durante la década de 1960 comenzó en los EUA el sistema del SMU moderno. En 1966, el National Highway Safety Act encomendó al U.S. Department of Transportation (DOT) el desarrollo de los estándares para el SMU y la asistencia a los estados para mejorar la calidad de su atención prehospitalaria de urgencia. La mayoría de los cursos de los SMU actuales se basan en modelos desarrollados por el DOT. En el año de 1970 se fundó el National Registry of Emergency Medical Technicians para establecer estándares profesionales. En 1973, el Congreso emitió el Acta Nacional de Sistemas de Servicios Médicos de Urgencias (National Emergency Medical Services Systems Act) como la piedra angular de un esfuerzo federal para implementar y mejorar los sistemas SMU en todo EUA. Desde entonces, los estados han obtenido más control sobre sus sistemas SMU, aunque el gobierno federal mantiene la guía y el apoyo. Por ejemplo, el Programa de Asistencia Técnica de la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) estableció un programa de valoración con un conjunto de estándares para los sistemas SMU. Las categorías y estándares establecidos por la NHTSA, resumidos en la lista siguiente, se discutirán con más detalle en este capítulo y el resto de este libro. En México el desarrollo del SMU ha sido más lento y falta mucho por definir aún. • Regulación y política. Cada sistema SMU estatal debe contar con legislación facultativa (leyes que permiten que el sistema exista), una agencia SMU líder, un mecanismo de patrocinio, regulaciones, políticas y procedimientos • Gestión de recursos. Debe haber una coordinación centralizada de recursos para que todas las víctimas de traumatismos o urgencias médicas tengan igual acceso a la atención básica de urgencias y transporte por parte de personal certificado, en una ambulancia certificada y equipada, a una institución apropiada • Recursos humanos y entrenamiento. Como mínimo, todo el personal prehospitalario de transporte (los que viajan en las ambulancias) deben tener entrenamiento al nivel de TUM con base en los Estándares de Educación Nacional del SMU a cargo de instructores calificados • Transporte. El transporte seguro y confiable en ambulancia es un componente crítico. La mayoría de los pacientes puede trasladarse en ambulancias terrestres, otros requieren un transporte rápido o traslado de áreas remotas por helicóptero o avión • Instalaciones. El paciente con una enfermedad o lesión grave debe ser llevado de manera oportuna a la instalación apropiada más cercana educar al público sobre su papel en el sistema, su capacidad para tener acceso al sistema y sobre la prevención de lesiones • Dirección médica. Cada sistema de SMU debe tener un médico como Director Médico responsable de las actividades del personal del SMU en ese sistema. El Director Médico delega la práctica médica a proveedores no médicos (como los TUM) y debe participar en todos los aspectos del sistema de atención al paciente • Sistemas de traumatología. Cada estado debe tener legislación para desarrollar un sistema de traumatología que incluya uno o más centros traumatológicos, lineamientos de triage y traslado de pacientes traumatológicos, programas de rehabilitación, recopilación de datos, necropsias obligatorias (examen de un cuerpo para establecer la causa de muerte) y medios para gestionar y asegurar la calidad del sistema • Evaluación. Cada estado debe tener un programa para evaluar y mejorar la efectividad del sistema SMU, conocido como programa de mejora de calidad (MC), un programa de aseguramiento de calidad (AC) o una administración de calidad total (ACT) Con el desarrollo del sistema SMU moderno, el concepto de servicio de ambulancia como un solo medio para transportar enfermos y lesionados ya quedó en el olvido. El personal de la ambulancia ya no puede verse como personas con poco más que fuerza para levantar a un paciente e intro- 4 • Información y educación al público. El personal del SMU puede participar en los esfuerzos para © Editorial El manual moderno de acceso universal al 911, comunicación del radiooperador a la ambulancia, de una ambulancia a otra, de la ambulancia al hospital y de un hospital a otro • Comunicaciones. Debe haber un sistema de comunicación efectivo que comienza con el número %&'#*+ ;<; (A) " #$ %&' (B) ducirlo y sacarlo de la ambulancia. La sala de urgencias del hospital se extendió a través del sistema SMU para alcanzar al enfermo y lesionado en la escena de la urgencia. Las “víctimas” se convirtieron en pacientes, reciben una valoración prehospitalaria y atención de urgencia de profesionales bien entrenados. El “encargado de la ambulancia” fue sustituido por el Técnico en Urgencias Médicas (TUM). Un cambio actual en algunas áreas es el uso del término atención extrahospitalaria (fuera del hospital), en lugar de atención prehospitalaria, ya que el personal del SMU empieza la atención primaria de algunos trastornos y en algunas circunstancias sin traslado al hospital (figura 1-1). Sin embargo, en el resto de este libro se usará el término atención prehospitalaria. © Editorial El manual moderno Componentes del sistema SMU Para comprender el sistema SMU, debe observarse desde el punto de vista del paciente en lugar del punto de vista del TUM (figura 1-2). Para el paciente, la atención comienza con la llamada telefónica inicial al Radiooperador Médico de Urgencias (RMU). El sistema SMU responde a la solicitud de ayuda mediante el envío a la escena de los respondedores disponibles, incluidos primeros respondientes (PR), TUM nivel básico, intermedio y avanzados. Una ambulancia transportará al paciente al hospital. La sala de urgencias recibe al paciente de la ambulancia. Ahí se realizan pruebas de laboratorio, diagnóstico y tratamiento adicional. La sala de urgencias sirve como una vía de entrada al resto de los servicios que ofrece el hospital. Si un paciente llega a la sala de urgencias con lesiones graves, se proporciona la atención necesaria para estabilizarlo y se alista el quirófano para tomar medidas adicionales que salven su vida. Algunos hospitales atienden todos los casos de rutina y de urgencia, pero tienen alguna especialidad que los separa de otros hospitales. Uno de los hospitales de especialidad es el centro traumatológico. En algunos hospitales no existe un equipo quirúrgico en todo momento. En un centro traumatológico, los equipos quirúrgicos capaces de proporcionar un tratamiento completo a los pacientes traumatizados están disponibles las 24 horas del día. Además de los centros traumatológicos existen hospitales que se especializan en la atención de ciertos trastornos y pacientes, como los centros para quemados, centros pediátricos, centros cardiológicos y centros para accidentes vasculares cerebrales. El TUM se familiarizará con los recursos hospitalarios disponibles en su área. Muchas regiones de SMU tienen criterios específicos para transportar a los pacientes con necesidades especiales. La elección del hospital apropiado en realidad puede ser una decisión que salve una vida. Por supuesto, es importante sopesar las condiciones del paciente contra el tiempo de traslado adicional que se requiere para llevarlo a una institución especializada. La dirección médica en línea (descrita más adelante) puede estar disponible para ayudar en esta decisión. Los radiooperadores y los TUM son elementos clave del equipo del SMU prehospitalario. (Los niveles de entrenamiento del TUM se describen más adelante en el capítulo). Muchos otros forman parte del área hospitalaria del sistema SMU; incluyen médicos, enfermeras, asistentes médicos, terapeutas respiratorios y físicos, técnicos, auxiliares y otros. Capítulo 1 CONCEPTO CENTRAL La cadena de recursos humanos que forma el sistema de SMU | Introducción a la atención médica de urgencia 5 %&'#*+ ;<= * + / ; %&'Foto del personal de la sala de urgencias: © Edward T. Dickinson, MD Respondedores de urgencias médicas Un ciudadano llama al 911 TUM Radiooperador de urgencias médicas Personal de la sala de urgencias CONCEPTO CENTRAL Cómo el público activa el sistema SMU Sistema 911. Un sistema de acceso telefónico para informar urgencias. Un radiooperador recibe la información y alerta al SMU, al departamento de bomberos o a la policía, según se requiera. El 911 aumentado tiene la capacidad adicional de identificar automáticamente el número telefónico y la localización de quien llama. 6 Acceso al sistema SMU En los EUA la mayoría de las localidades tienen sistema 911 como acceso telefónico para reportar urgencias. Un radiooperador responde la llamada, recibe la información y alerta al SMU, a los departamentos de bomberos o de policía, según se requiera. Como el número 911 está diseñado para ser un número de urgencia nacional, hay un momento en el que alguien marca el 911 de cualquier teléfono en el país y se conecta con el centro de urgencia apropiado. Muchos centros de comunicación tienen un 911 intensificado. Este sistema tiene la capacidad de identificar de manera automática el número telefónico de quien llama y su localización. Si el teléfono se desconecta o el paciente pierde la conciencia, el radiooperador aún puede enviar al personal de urgencia a la escena. Hay unas cuantas comunidades que no tienen sistemas 911. En estos sitios debe marcarse un número telefónico estándar de siete dígitos para tener acceso a servicios de ambulancia, bomberos o © Editorial El manual moderno Personal de salud Paciente policía. Al marcar el 911 en un sitio donde no opera el sistema 911 casi siempre se conecta al que llama con un operador que intenta derivar la llamada al centro de operaciones apropiado. Esto agrega un paso más y prolonga el proceso, por lo que es importante asegurar que los números de urgencia locales se presenten de manera prominente en todos los teléfonos. Otro avance en la comunicación y envío del sistema SMU es el entrenamiento y certificación de los RMU. Estos radiooperadores con entrenamiento especial no sólo obtienen la información adecuada de quien llama, también proporcionan instrucciones médicas para la atención de urgencia. Esto incluye instrucciones para reanimación cardiopulmonar (RCP), ventilación artificial, control de hemorragias y más. La investigación señala de manera consistente la importancia del acceso temprano y del inicio rápido de la atención de urgencia y la RCP. El RMU es un ejemplo de que el sistema SMU proporciona atención de urgencia en el momento más temprano posible. En México, el Instituto Federal de Telecomunicaciones (IFT) ha sentado las bases para el establecimiento del número 911 como número único armonizado a nivel nacional para la prestación de servicios de emergencia. Los códigos de servicios especiales: 060 (Policía Local), 061 (Policía Judicial Estatal y del D.F.), 065 (Cruz Roja), 066 (Sistema Nacional de Atención de Emergencias de la Ciudadanía), 068 (Bomberos) y 080 (Seguridad y Emergencia) autorizados a las entidades gubernamentales y de servicio social, deberán migrar hacia el Número 911, que será administrado a nivel nacional por el Secretariado Ejecutivo del Sistema Nacional de Seguridad Pública, que también tendrá a su cargo el código de servicios especiales 089 para el servicio de denuncia anónima. Entre los lineamientos aprobados por el Pleno, se señala que los concesionarios y autorizados deberán proporcionar la localización geográfica de la llamada o mensaje de texto de emergencia, el acceso al número 911 en forma gratuita e irrestricta incluyendo, sin ser limitativo, a teléfonos sin saldo, con servicio restringido y aparatos telefónicos de uso público; y no facturarán a sus usuarios las llamadas, mensajes de texto SMS, el tiempo aire según corresponda, ni montos a los Concesionarios y/o Autorizados por la originación, terminación o tránsito de las llamadas al Número 911 y al 089. De igual manera, deberán contar con y poner a disposición de personas con discapacidad motriz, visual y auditiva, dispositivos o equipos terminales móviles que tengan funcionalidades y programas que les permitan la accesibilidad al Número 911 e informar a sus usuarios de la existencia y funcionalidad de los números 911 y 089 a través de campañas publicitarias, en lugares visibles en sus centros de atención y por medios electrónicos.1 En México la Cruz Roja Mexicana tiene habilitado el 911 como un número de asistencia nacional para recibir los llamados de urgencia y canalizarlos a la Delegación más cercana al domicilio del paciente. Niveles de entrenamiento en el SMU Existen dos niveles generales de entrenamiento y certificación en el SMU (descritos en la siguiente lista, donde se considera que el técnico en atención médica prehospitalaria (TAMP) cuenta actualmente con 3 niveles de formación). Estos niveles corresponden a lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Atención médica prehospitalaria,vigente hasta la publicación del presente manual. > @ Un concepto clave © Editorial El manual moderno La toma de decisión crítica es un concepto muy importante. En esencia significa que un TUM recibe información de la escena, de la valoración del paciente y de otras fuentes, y toma decisiones apropiadas después de sintetizar, o interpretar, toda la información. Hay ocasiones en las que la información que se obtiene en un principio no será una base suficiente para tomar decisiones, por lo que es necesario hacer más preguntas y realizar exploraciones adicionales para obtener todo lo necesario a fin de tomar una decisión. Por ahora puede ser difícil ver cómo todo esto se ensambla. Sin embargo, en poco tiempo el lector aprenderá y practicará la valoración y atención del paciente. Estos son algunos ejemplos de toma de decisiones críticas serán parte de la valoración y cuidado que el TUM proporciona: • Decidir a cuál hospital transportar a una persona ¿Debe llevarse al paciente al hospital más próximo o a un hospital especializado más distante? • Decidir si debe administrarse un medicamento a un paciente ¿Será útil para las condiciones actuales del paciente? ¿Podría agravar la situación? Cuando se empieza a trabajar con TUM más experimentados, se encontrarán muchos que son inteligentes y saben qué hacer y cómo tratar a los pacientes (tanto clínica como personalmente). Estos son los TUM que uno desearía para atender a un familiar o a uno mismo en caso de requerir un TUM. Estos TUM son buenos tomadores de decisiones críticas. 1 < = > @JKWX[\] + KK^^^ ; _K `k` K ` ;KK` ;` "` ` `k`" `` ` ` `wX`+`` `" `[JW[`+[[ " [\ Capítulo 1 ` | Introducción a la atención médica de urgencia 7 1. Primer respondiente. Es el personal auxiliar de la salud, capacitado en los temas señalados en el Apéndice B Informativo, que ha sido autorizado por la autoridad sanitaria correspondiente, para coadyuvar en la prestación de servicios de atención médica prehospitalaria, que acude espontáneamente o es enviado por una institución de salud en un vehículo perfectamente identificado, de acuerdo con la institución del sector público, social o privado al que pertenezca, pero que no es una ambulancia; para proporcionar los primeros auxilios a la persona que presenta una alteración en su estado de salud o en su integridad física, mediante soporte básico de vida y que en caso necesario, solicita el tipo de apoyo requerido al CRUM, su equivalente operativo en el área geográfica de que se trate o a cualquier institución de salud 2. Técnico en atención médica prehospitalaria. Al personal formado de manera específica en el nivel técnico de la atención médica prehospitalaria o en su caso, capacitado, que ha sido autorizado por la autoridad educativa competente, para aplicar los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes adquiridas durante su formación, independientemente de su denominación académica. Los técnicos en urgencias médicas, los técnicos en emergencias médicas, los técnicos en atención médica prehospitalaria y otros análogos, son equivalentes para los fines de esta norma, pueden tener un nivel de formación técnica básica, intermedia, avanzada o superior universitaria. En la Cruz Roja Mexicana utilizamos el término Técnico en Urgencias Médicas La Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas tiene más de 20 años de existencia, fue fundada en el año de 1981 con el objetivo de brindar la más alta capacitación, entrenamiento y educación a los técnicos en urgencias médicas de la Cruz Roja Mexicana en sus diferentes niveles. Su objetivo principal es: Brindar la mayor calidad de capacitación a sus técnicos en urgencias médicas, en todas las áreas competentes, para desarrollar profesionales comprometidos y con altos valores humanos que provean la mejor atención médica de emergencia posible. La ENTUM siempre se ha caracterizado por contar con la más alta calidad en sus recursos materiales, así como la más alta tecnología para dar a los estudiantes una experiencia de aprendizaje inigualable que los acerque en sus simulaciones al contacto que tendrían con pacientes en el ámbito de una emergencia real.2 Funciones y responsabilidades del TUM CONCEPTO CENTRAL Las funciones y responsabilidades como TUM El TUM es responsable de una amplia variedad de actividades. Además de la valoración del paciente y la atención de urgencia, sus responsabilidades incluyen preparación, una respuesta segura en la escena, transporte seguro al hospital y transferencia del paciente al personal del hospital para permitir la continuidad de la atención. Las siguientes son áreas específicas de responsabilidad del TUM. • Seguridad personal. No es posible ayudar a un paciente si el TUM se lesiona antes de alcanzarlo o mientras se le atiende, por lo que la primera responsabilidad del TUM es mantenerse seguro. Las preocupaciones de seguridad incluyen peligros derivados de otras personas, animales, edificios inestables, incendios, explosiones y más. Aunque las escenas de urgencias casi siempre son seguras, también pueden ser impredecibles. En todo momento debe tenerse cuidado para mantenerse seguro • Seguridad del equipo, paciente y testigos. Los mismos peligros que enfrenta el TUM también amenazan a otras personas en la escena. Como profesional, el TUM debe ocuparse de la seguridad de esas personas y de la propia • Valoración del paciente. Una de las funciones más importantes del TUM es la valoración del pa- • Levantamiento y traslado. Como los TUM casi siempre participan en el traslado de pacientes al hospital, el levantamiento y traslado de personas son tareas importantes. El TUM debe realizarlas sin lesionarse y sin agravar o aumentar las lesiones existentes del paciente • Transporte. Operar una ambulancia es una gran responsabilidad en cualquier momento, pero aún más cuando se lleva un paciente a bordo. La conducción segura de la ambulancia, así como el aseguramiento y atención del paciente a bordo de ella, son partes importantes del trabajo del TUM • Transferencia de atención. Al llegar al hospital, se entrega al paciente al personal hospitalario. Se proporciona información sobre las condiciones del sujeto, las observaciones de la escena y otros datos pertinentes para que haya una continuidad en la atención. Aunque esta parte de la atención de un paciente ocurre al final de un llamado, es muy importante. Nunca debe abandonarse la atención del paciente en el hospital hasta que se complete de manera apropiada la transferencia al personal de la institución • Abogacía del paciente. El TUM está ahí por el paciente. Es un abogado, una persona que habla por el paciente y defiende su causa. Es su responsabilidad cubrir las necesidades del paciente y transmitir sus preocupaciones al personal del hospital. Durante el tiempo breve, pero muy transcendente, que se pasa con el paciente se habrá desarrollado una relación de confianza que permite 2 8 > ]{ &_ |} ~='&] + KK { _ _K [\ emocional hasta RCP y desfibrilación para salvar su vida. Con base en los hallazgos de la valoración, la atención del paciente es una acción o serie de acciones para las que el entrenamiento prepara al TUM de manera que pueda ayudar al paciente a enfrentar y sobrevivir a enfermedades o lesiones © Editorial El manual moderno • Atención del paciente. La atención real que requiere un paciente individual varía desde simple apoyo ciente o averiguar lo suficiente sobre lo que ocurre al paciente para poder proporcionar la atención de urgencia apropiada. La valoración siempre precede a la atención de urgencia comprender sus condiciones y necesidades. Como abogado, el TUM debe hacer lo mejor posible para transmitir este conocimiento a fin de ayudar al paciente a trascurrir por los sistemas SMU y hospitalario. En su papel como abogado, el TUM puede realizar una tarea tan importante como transmitir información que permitirá al personal del hospital salvar la vida del paciente, o tan sencilla como asegurar que se notifique a un familiar del paciente. Las acciones que pueden parecer menores para el TUM a menudo resultan muy reconfortantes para el paciente Los TUM también pueden participar en iniciativas de salud en la comunidad, como la prevención de lesiones. El TUM está en posición de observar situaciones en las que son posibles las lesiones y de ayudar a corregirlas antes que ocurran lesiones o lesiones adicionales. El personal del hospital no está presente en estas escenas y no puede ofrecer esta información. Un ejemplo podría ser un llamado a la residencia de una persona de edad avanzada que se cayó. El TUM puede hacer observaciones sobre barandales inadecuados o tapetes, o zapatos resbaladizos y llamar la atención del paciente y su familia al respecto. Otro sitio en el que la prevención de lesiones resulta provechosa es con los niños. Si se responde a una residencia donde hay niños pequeños y se observan situaciones que favorecen las lesiones (p. ej., tóxicos que el niño puede alcanzar o condiciones inseguras, como un barandal flojo), las intervenciones del TUM pueden hacer la diferencia. Estos problemas de salud en la comunidad se discuten en todo el libro y pueden encontrarse en estos capítulos: Urgencias por intoxicación y sobredosis; Urgencias pediátricas; y Urgencias geriátricas. Rasgos de un buen TUM En un TUM son deseables ciertos rasgos físicos y aspectos de personalidad. Rasgos físicos Desde el punto de vista físico, el TUM debe tener buena salud y condición física para realizar sus tareas. Si el TUM no puede proporcionar la atención necesaria porque es incapaz de flexionarse o recuperar el aliento, todo el entrenamiento será inútil para el paciente que necesita su ayuda. El TUM debe ser capaz de levantar y transportar hasta 60 kg. La práctica con otros TUM es esencial para poder aprender cómo levantar la parte correspondiente del peso combinado del paciente, camilla, sábanas, cobertores y equipo portátil de oxígeno. Para tales movimientos, se requiere coordinación y destreza, además de fuerza. El TUM deberá realizar procedimientos básicos de rescate, descender camillas y pacientes desde niveles altos y pasar por escapes para incendio y escaleras mientras se cargan pacientes. La visión es muy importante en las tareas del TUM. Éste debe asegurarse de ver con claridad objetos lejanos y cercanos. Ambos tipos de visión son necesarios para la valoración de los pacientes, para leer etiquetas, controlar las escenas de urgencias y para conducir. En caso que el TUM tenga problemas visuales, deben corregirse con anteojos de prescripción o lentes de contacto. El TUM debe estar consciente de cualquier problema que tenga con la visión de colores. Esto no sólo es importante para conducir, también puede ser crucial en la valoración del paciente. El color de la piel, labios y lechos ungueales proporciona indicios valiosos sobre la condición del paciente. El TUM debe ser capaz de dar y recibir instrucciones orales y escritas, y de comunicarse con el paciente, testigos y otros miembros del sistema SMU. La vista, oído y habla son importantes para el TUM; por tanto, la persona que quiera convertirse en TUM debe corregir cualquier problema significativo. © Editorial El manual moderno Rasgos personales Los rasgos personales adecuados son muy importantes para el TUM (figura 1-3). Debe ser: • Agradable para inspirar confianza y ayudar a tranquilizar al enfermo y al lesionado • Sincero para ser capaz de transmitir el conocimiento de la situación y los sentimientos del paciente • Cooperativo para permitir una atención más rápida y mejor, establecer una mejor coordinación con otros miembros del sistema SMU y reforzar la confianza de pacientes y testigos • Ingenioso para ser capaz de adaptar a una herramienta o técnica a fin de ajustarse a una situación inusual. • Emprendedor para tener iniciativa y hacer lo que deba hacerse sin depender de alguien más que inicie los procedimientos • Con estabilidad emocional que le ayude a salvar los aspectos desagradables de una urgencia para poder dar la atención necesaria y para resolver los sentimientos incómodos que quedan después • Capaz de dirigir para tomar las medidas necesarias en el control de una escena, organización de testigos, provisión de atención de urgencia y cuando sea necesario, hacerse cargo • Ordenado y limpio para fomentar la confianza de los pacientes y los testigos, y para reducir la posibilidad de contaminación • De buen carácter moral y respetuoso con otros para generar confianza en situaciones en las que el paciente no puede proteger su propio cuerpo o valores, y para transmitir toda la información de manera verdadera y confiable • En control de los hábitos personales para reducir la probabilidad de proporcionar una atención inadecuada y prevenir la incomodidad del paciente. Esto incluye nunca consumir alcohol en las ocho Capítulo 1 | Introducción a la atención médica de urgencia 9 %&'#*+ ;<[ ' ; horas anteriores al servicio y no fumar durante la atención al paciente. (Recuérdese: el humo del tabaco puede contaminar las heridas y es peligroso cerca de sistemas de suministro de oxígeno) • Controlado en su conversación para ser capaz de comunicarse de manera apropiada a fin de inspirar confianza y evitar una conversación inapropiada que pueda molestar o enojar al paciente o a los testigos, o violar la confidencialidad del paciente • Capaz de escuchar a otros para ser compasivo y empático, para ser exacto durante las entrevistas e inspirar confianza • No juzga y es justo, tratar a todos los pacientes de igual manera al margen de su raza, religión o cultura. El TUM encontrará muchas diferencias culturales entre los pacientes. La figura 1-4 muestra un ejemplo de las culturas que se encontrarán en el SMU. En todo el libro se presentan rasgos adicionales sobre aspectos culturales 10 %&'#*+ ;<\ * { { ; / / _ ='& _ © Editorial El manual moderno Un TUM también debe mantener su conocimiento y habilidades actualizados. Como la investigación continua en la atención de urgencia genera cambios en los procedimientos, parte de la información que se reciba durante la formación para ser un TUM quedará desactualizada durante la práctica profesional. Hay muchas maneras de mantenerse actualizado, una es mediante entrenamiento de actualización. La mayoría de las áreas requieren recertificación a intervalos regulares. Los cursos de actualización presentan material que el TUM ya aprendió, pero necesita recibir información reciente. Estos cursos, casi siempre más cortos que los originales, se requieren a intervalos de 2 a 4 años. Educación %&'#*+ ;<] k ; k$ K Foto B: © Edward T. Dickinson, MD ='& " { " K | Introducción a la atención médica de urgencia 11 (A) © Editorial El manual moderno (B) La educación continua es otra manera de mantenerse al día. Este tipo de entrenamiento complementa el curso original del TUM. No debe hacerse en el sitio del entrenamiento original. Por ejemplo, quizá el TUM desee aprender más sobre habilidades pediátricas o traumatológicas, o sobre técnicas para conducción del vehículo. Puede obtenerse esta información en conferencias y seminarios, así como en exposiciones, clases, videos o demostraciones. Es importante que el TUM esté consciente de que la educación es un proceso constante que se extiende mucho más que el curso original para TUM. ¿Dónde ejercerá el TUM? El TUM tendrá diversas oportunidades para usar las habilidades que aprenderá en clase. Los TUM se emplean en instituciones públicas y privadas, como departamentos de bomberos, servicios de ambulancias e instalaciones urbanas/industriales o rurales/silvestres (figura 1-5). Algunas personas toman este curso como voluntarios. Un gran número de voluntarios se integran a las filas de la Cruz Roja Mexicana año con año (figura 1-6). La disponibilidad de participar en el entrenamiento para ayudar a otros es necesario y apreciado en la comunidad. Capítulo 1 %&'#*+ ;<^ ~ > ]{ &_ ='&" _ " Mejora de calidad CONCEPTO CENTRAL El TUM participa en un proceso para mejora de calidad. En realidad, la dedicación a la calidad puede ser una de las mayores virtudes de un TUM. Existen varias formas en que el TUM puede trabajar para lograr una atención de calidad, que incluyen: • Preparación cuidadosa de la documentación escrita. Las revisiones de los llamados se basan en formatos de registro de atención prehospitalaria (FRAP) que el TUM y otros miembros del equipo redactan. Si un reporte está incompleto, es difícil que un equipo de MC valore los incidentes de un llamado. Si alguna vez el TUM se ve envuelto en una demanda legal, un reporte inexacto o incompleto también puede ser causa de responsabilidad legal. Hay que asegurarse que los FRAP que se escriben sean limpios, completos y exactos 12 Como parte de una revisión de los llamados, el comité de Mejora de Calidad (MC) revisó todos los formatos de registro de atención prehospitalaria (FRAP) de la delegación que implican traumatismos durante un mes particular. El comité notó que el tiempo ocupado en la escena de los llamados por traumatismos graves era excesivo. (En capítulos posteriores se aprenderá que el tiempo en la escena de un traumatismo grave debe mantenerse al mínimo porque el paciente lesionado debe trasladarse al hospital para recibir atención que no puede darse en el campo.) El comité de MC informó al Director Médico y el Coordinador de Socorros sobre esto. Como resultados, se establecieron mejores protocolos. Se desarrolla un entrenamiento mensual del personal, que cubre temas sobre cómo identificar a los pacientes con traumatismos graves e incluye práctica de habilidades para reforzar las técnicas de atención a traumatismos. (Más adelante en el año, el comité de MC revisará los mismos criterios para asegurar que el entrenamiento adicional fue efectivo para mejorar las áreas que se habían considerado deficientes.) Durante la revisión, el comité de MC también identificó llamados en los que el personal siguió los procedimientos y tuvo un buen desempeño. Se envió una carta a estos TUM para reconocerlos por sus esfuerzos. Mejora de calidad. Proceso de autorrevisión continua con la finalidad de identificar y corregir aspectos del sistema que requieren mejoría. La mejora de calidad, otro concepto importante en el SMU, consiste en la autorrevisión continua con la finalidad de identificar aspectos del sistema que requieren mejoría. Una vez que se identifica el problema, se desarrolla e implementa un plan para prevenir episodios adicionales del mismo problema. Como su nombre implica, la mejora de calidad se diseña y realiza para asegurar que el público reciba la atención prehospitalaria de la mayor calidad. La siguiente es una muestra de revisión para mejora de calidad: © Editorial El manual moderno El proceso de mejora de calidad del SMU • Participar en el proceso de calidad. Conforme se obtiene experiencia, el TUM puede ofrecerse como voluntario para participar en el comité de MC. Además, la mejora de calidad tiene aplicación en cada llamado. La tripulación de una ambulancia individual puede realizar una crítica después de cada llamado para identificar las cosas que se hicieron bien y otras que requieren mejoría. Puede pedirse a otro TUM con mayor experiencia que revise el reporte antes de entregarlo para asegurar que sea exacto y completo • Obtener retroalimentación de los pacientes y el personal del hospital. Esto puede hacerse de manera informal o formal, en algunos casos. La institución puede enviar una carta a los pacientes en la que pide comentarios sobre la atención que recibieron del TUM. El personal del hospital puede proporcionar información que ayude a fortalecer las habilidades de atención del TUM • Mantenimiento del equipo. Será difícil proporcionar atención de calidad con equipo que no cumple el estándar, dañado o faltante. Aunque nunca debe subestimarse la ingenuidad de los TUM, puede ser peligroso administrar oxígeno o realizar una desfibrilación cardiaca sin el equipo apropiado y funcional. Verificar y mantener el equipo con regularidad • Continuar la educación. Un TUM que se certificó varios años antes y nunca ha recibido entrenamiento subsiguiente tendrá problemas para proporcionar una atención de calidad. Las habilidades poco usadas se deterioran sin práctica. Los procedimientos cambian. Sin alguna forma de educación continua regular, será difícil mantener los estándares de calidad La mejora de calidad es otra forma de nombrar la atención que uno desearía recibir para uno mismo o un ser querido en caso de una urgencia. Esa es la mejor atención posible. No es fácil mantener una calidad alta continua, eso requiere atención constante y un sentido de orgullo y obligación. El esforzarse por mantener la calidad, tanto en la atención que proporciona uno a los pacientes como en la parte colectiva de una tripulación de ambulancia, es sostener los estándares más altos del sistema SMU. © Editorial El manual moderno Dirección médica Cada servicio o agencia de SMU tiene un Director Médico, un médico que asume la responsabilidad final de la dirección médica o supervisión de los aspectos de atención al paciente en el sistema SMU. El Director Médico también supervisa el entrenamiento, desarrolla protocolos (listas de pasos para la valoración e intervenciones que se realizan en distintas situaciones) y es parte crucial del proceso de mejora de calidad. Un TUM de nivel básico o avanzado opera como agente designado del médico. Esto significa que la autoridad para administrar medicamentos y proporcionar atención de urgencia del TUM en realidad es una extensión de la licencia del Director Médico para practicar la medicina. Es obvio que el médico no puede estar físicamente en cada llamado. Es por esto que los sistemas SMU desarrollan indicaciones establecidas. El médico emite una política o protocolo que autoriza a los TUM y a otros a aplicar habilidades particulares en ciertas situaciones. Un ejemplo es la administración de glucosa. La glucosa es muy provechosa para ciertos pacientes diabéticos que experimentan una urgencia médica. El Director Médico emite una indicación establecida que permite a los TUM suministrar glucosa en ciertas circunstancias sin la necesidad de hablar con otro médico. Este tipo de dirección médica “detrás de escena” se llama dirección médica fuera de la línea. Otros procedimientos que no están cubiertos por las indicaciones establecidas o protocolos requieren que el TUM se comunique con el médico de guardia por radio o teléfono antes de realizar un procedimiento o administrar un medicamento. Por ejemplo, los TUM portan ácido acetilsalicílico, que es provechoso para muchos pacientes, pero no todos, con posibles síntomas cardiacos. Antes de administrar ácido acetilsalicílico, el TUM debe consultarlo con el médico de guardia. Debe usarse la radio o el teléfono celular de la ambulancia para proporcionar información del paciente al médico. Después de recibir la información, el médico instruye al TUM sobre si debe administrar el ácido acetilsalicílico y cómo hacerlo. Las indicaciones del médico de guardia transmitidas por radio o teléfono se llaman dirección médica en línea. La dirección médica en línea puede solicitarse cada vez que se considere que la asesoría médica sería beneficiosa para el paciente. Los protocolos y procedimientos para la dirección médica en línea y fuera de línea varían de un sistema a otro. El instructor informa al TUM cuáles son las políticas locales. Siempre deben seguirse los protocolos locales. Capítulo 1 Director Médico. Un médico que asume la responsabilidad final por los aspectos vinculados con la atención del paciente en el sistema SMU. Dirección médica. Supervisión que mantiene el Director Médico sobre los aspectos de atención al paciente de un sistema SMU. La dirección médica fuera de línea consiste en las indicaciones establecidas emitidas por el Director Médico que permiten a los TUM administrar ciertos medicamentos o realizar ciertos procedimientos sin llamar al Director Médico u a otro médico. La dirección médica en línea consiste en indicaciones que el médico de guardia transmite directamente al TUM en el campo por radio o teléfono. Protocolos. Lista de pasos, como valoraciones e intervenciones, que deben aplicarse en distintas situaciones. Los protocolos son desarrollados por el Director Médico de un sistema SMU. Agente designado. Un TUM u otra persona autorizada por un Director Médico para administrar medicamentos y proporcionar atención de urgencia. La transferencia de tal autorización a un agente designado es una extensión de la licencia del Director Médico para practicar la medicina. Indicaciones establecidas. Una política o protocolo emitidos por un Director Médico que autoriza a los TUM y otros para aplicar habilidades particulares en ciertas situaciones. Dirección médica fuera de línea. Indicaciones establecidas emitidas por el Director Médico que permiten a los TUM administrar ciertos medicamentos o realizar ciertos procedimientos sin llamar al Director Médico u a otro médico. Dirección médica en línea. Indicaciones que el médico de guardia transmite directamente al TUM en el campo por radio o teléfono. | Introducción a la atención médica de urgencia 13 PUNTO de VISTA “Yo conducía sin preocuparme de nada, cuando de pronto un automóvil sale de una calle lateral, y sale justo frente a mí. No pude frenar a tiempo. No pude girar el volante a tiempo. El choque hizo que un trueno pareciera un murmullo. No sólo lo oí, lo sentí. Lo siguiente que supe fue que estaba sentada en mi auto y había humo alrededor. Pensé que estaba en un incendio. Luego noté la bolsa de aire, que debe haberse activado. Había personas corriendo hacia mi ventanilla para preguntar si estaba bien. Me sentía tan mareada que ni siquiera supe qué decir”. “Un bombero se aproximó a mi ventanilla y me preguntó cómo estaba. Para entonces ya había tenido un minuto para pensar y calmarme. Sentía como si fuera a llorar si abría la boca para decir cualquier cosa. La ambulancia llegó, los TUM y los bomberos trabajaron para sacarme del automóvil. El bombero que se acercó a mi ventanilla debe haberse subido al asiento trasero. Pude sentir sus manos a ambos lados de mi cabeza”. “El collarín se sentía como si fuera a ahorcarme. La camilla era incómoda y todo era tan, tan ruidoso, pero lo que más recuerdo, más que el choque o el hospital o las facturas, fueron las palabras amables que el bombero dijo detrás mío. A pesar de todo lo que ocurrió ese día, su voz amable y tranquilizadora es mi mejor recuerdo de todo ese día miserable. Fue como si un ángel hubiera estado ahí para mí.” Cuando empiece su entrenamiento como TUM, aprenderá muchas habilidades clínicas. Para esta paciente, se realizará una valoración, se inmovilizarán el cuello y la columna vertebral, se medirán los signos vitales y se trasladará, quizá a un centro traumatológico. También se proporcionará tranquilidad y apoyo emocional en el momento de crisis. Se dice que uno debe tratar a los pacientes como desearía que la propia familia fuera tratada. Es una buena regla. Los recuadros “Punto de vista” como este aparecen en todo el libro. Su finalidad es presentar una urgencia desde la perspectiva del paciente porque la comprensión de los sentimientos del paciente es un elemento crucial para desarrollar habilidades personales. Las habilidades clínicas que se aprenden son vitales para el éxito en convertirse en TUM. Sin embargo, las habilidades personales son esenciales para prosperar como TUM. El papel del SMU en la salud pública Desde el agua potable limpia y sistemas de drenaje hasta la disminución de las enfermedades infecciosas mediante la vacunación, se han cosechado los beneficios de la salud pública. Aunque la salud pública tiene muchas definiciones, casi siempre se considera el sistema por el cual la comunidad médica supervisa la salud básica de una población. Los esfuerzos adicionales del sistema de salud pública incluyen atención prenatal, reducción de lesiones en niños y ancianos, campañas para disminuir el consumo de tabaco y campañas para disminuir la incidencia de obesidad a través de mejores elecciones dietéticas. El SMU participa en muchos aspectos de la seguridad pública, incluidos: ridad, distribución de cascos para ciclistas y otros programas para jóvenes • Programas de vacunación pública. Cada vez más profesionales del SMU se entrenan y participan en clínicas de vacunación para el público. La temporada de influenza y las variaciones como el H1N1 son ejemplos de vacunaciones que a menudo ofrecen los profesionales del SMU. Algunas regiones empiezan a permitir que los profesionales del SMU con entrenamiento especial lleven las vacunaciones de rutina (p. ej., vacunaciones infantiles de rutina) al público, sobre todo en áreas en las que muchos niños no reciben atención habitual del niño sano y están en riesgo • Vigilancia de la enfermedad. En el frente, los reportes del SMU pueden servir como indicación del inicio de una tendencia en lesiones o enfermedad. Estas tendencias varían desde gripe hasta violencia o ataques terroristas En los EUA se desarrollan programas que usan a los profesionales del SMU en funciones distintas e innovadoras de la salud pública. Estos programas varían de un sitio a otro, según la necesidad, pero en conjunto se conocen como Atención de Salud Integrada Móvil. A diferencia de la medicina que se 14 • Prevención de lesiones en jóvenes. El SMU a menudo participa en clínicas sobre asientos de segu- © Editorial El manual moderno paciente, el TUM puede identificar cosas que pueden ocasionar caídas, como el calzado o las alfombras (figura 1-7). El SMU también puede dirigir clínicas de presión sanguínea y ofrecer métodos para que los ancianos presenten sus medicamentos e historial médico a los TUM en caso de urgencia (p. ej., archivo de vida) • Prevención de lesiones en pacientes geriátricos. Cuando se responde a un llamado a la casa de un %&'#*+ ;<_ *='& ; " practica en el hospital o el consultorio, el SMU siempre está en el campo, en las casas de los pacientes y en la vista del público. Esta visibilidad y acceso son vitales para llevar a los servicios de salud al punto en que se requieren y para identificar áreas en las que pueden prevenirse lesiones y enfermedades. Una cosa es segura: el SMU hace más que sólo responder a urgencias. Es probable que en el futuro, el TUM tenga un papel incluso mayor en la salud pública. © Editorial El manual moderno Investigación La medicina se basa en la investigación. Aunque no todos, algunos de los procedimientos para los que el TUM está entrenado se desarrollaron como resultado de la investigación. Si el TUM cree que esto debe cambiar, no es el único en pensarlo. Todos los expertos coinciden en que la investigación debe tener un mayor papel en el SMU para que su evolución continúe como una profesión respetada. Muchas de las cosas que el TUM hace se basan en la tradición, simplemente porque así es como siempre se han hecho. Muchas otras técnicas se desarrollaron a partir de procedimientos hospitalarios y se aplican al campo. Aunque la enseñanza sobre cómo realizar o incluso interpretar la investigación escapan al curso de TUM, es importante que se conozca la relevancia de la investigación y cómo delineará el futuro del SMU. Dos formas en que la investigación influye en el SMU son a través de un enfoque en mejorar los resultados del paciente y mediante técnicas basadas en evidencia. Aunque puede parecer que la preocupación es si el paciente llegará vivo al hospital, debe recordarse que el SMU es parte de un sistema más grande. También pueden tenerse efectos en la supervivencia a largo plazo de la persona. Si algo parece ser útil a corto plazo, pero no tiene efecto a largo plazo, no es útil. Esta investigación sobre los resultados a largo plazo (resultados del paciente) permite tomar las mejores decisiones para la atención general de la persona. La toma de decisiones basada en evidencia significa que los procedimientos y conocimiento que se usan para determinar qué atención funciona se basan en evidencia científica. Un ejemplo de situación de toma de decisión basada en la evidencia es la siguiente: Resultados del paciente. La supervivencia de los pacientes en el largo plazo. Basado en evidencia. Descripción de técnicas o prácticas médicas respaldadas por evidencia científica de su seguridad y eficacia, no sólo por la suposición y la tradición. Usted se encuentra en la base de ambulancias cuando un miembro experimentado de la tripulación habla con el Director Médico acerca de la adición de un nuevo medicamento al campo de práctica del TUM. Este miembro ha escuchado que el nuevo fármaco ha sido efectivo en otras instituciones locales y lo ha visto en revistas para profesionales del SMU. El Director Médico lo considera interesante, pero pide evidencia al miembro. “Revise la bibliografía”, dice. “Si podemos encontrar evidencia de que produce una diferencia en los resultados y no conlleva un riesgo significativo, lo revisaremos”. Capítulo 1 | Introducción a la atención médica de urgencia 15 %&'#*+ ;<` & +%&' k/ " / " ; El proceso basado en evidencia siguiente demuestra los procedimientos generales necesarios para tomar estas decisiones. Incluye: • Postular una hipótesis. En este caso, el profesional experimentado consideró que el uso de un nuevo medicamento sería seguro y provechoso • Revisión de la bibliografía. El profesional acude a la biblioteca de la universidad local y busca bibliografía médica para determinar si el nuevo medicamento se ha estudiado, en particular usado por el TUM (figura 1-8) • Evaluar la evidencia. El profesional se reúne con el Director Médico para revisar la bibliografía. Si no hay bibliografía disponible, puede decidir generar un proyecto de investigación para estudiar el tema en la organización o la región • Adopción de la práctica, si la evidencia la sustenta. Resulta que el medicamento se ha estu- 16 El cambio a la medicina basada en evidencia no es sencillo. El SMU no es un campo sencillo para reunir investigación y existen dificultades sustanciales. Como profesional, el TUM debe comprender el valor de la investigación, no sólo para su profesión, sino también para su práctica diaria. Existen medidas sencillas que pueden tomarse para mejorar la comprensión y ayudar a avanzar al SMU hacia una estrategia más basada en evidencia. La naturaleza dinámica de la situación para el tratamiento que proporciona el TUM hace que la investigación sea difícil, cuando menos. Se encuentran muchos obstáculos a la investigación que no existen en otras áreas de la atención a la salud. A menudo, el ambiente en el que se trabaja es inestable, los encuentros son breves y la recopilación de datos es dispersa y carece de centralización. Además, se enfrentan muchos dilemas éticos. La obtención del consentimiento de los pacientes graves a menudo es difícil. Hay muchas oportunidades para crear estudios válidos e importantes sobre la atención prehospitalaria, pero para hacerlo es necesario fomentar las mejores prácticas de investigación para que los resultados en verdad puedan ser una guía a una atención de alta calidad. No toda la investigación se genera igual. Existen buenos y malos estudios. Conforme se evoluciona en un ambiente basado en evidencia, debe buscarse adoptar las mejores prácticas para conducir y calificar la evaluación (figura 1-9). Los puntos más finos de la investigación médica no son un tema sencillo y el estudio minucioso de la forma de evaluar la investigación va más allá de este texto. Sin embargo, existen conceptos generales cuya consideración puede ser útil. Recuérdese que el proceso de investigación es el mismo, ya sea que se trate de un TUM investigador o un científico en un laboratorio. Todos se basan en el método científico, un proceso de experimen- © Editorial El manual moderno Fundamentos de la investigación en el SMU diado y parece seguro. El Director Médico está convencido de que el medicamento debe incluirse en el campo de práctica del TUM. Se programan sesiones de entrenamiento antes de su implementación © Editorial El manual moderno %&'#*+ ;<{ ~%&'" ; { k tación para responder preguntas y adquirir nuevo conocimiento que desarrolló Galileo hace casi 400 años. En este método, las observaciones generales se convierten en una hipótesis (o teoría no probada). Luego se hacen predicciones con base en la hipótesis y estas predicciones se ponen a prueba para comprobar o desechar la teoría. Por ejemplo, podría postularse la hipótesis de que la aplicación de un vendaje parece controlar hemorragias externas menores. Para aplicar el método científico, se postula la hipótesis de que los vendajes en realidad controlan la hemorragia mejor que el no hacer nada. Se conduce un estudio aleatorizado controlado para probar la hipótesis al asignar al azar a los pacientes al “grupo con vendaje” o al “grupo de no hacer nada”. Luego puede medirse la magnitud de la hemorragia en cada grupo y comparar los resultados. Aunque existen algunos problemas éticos con este estudio, el experimento ayudaría a probar o descartar que, si el experimento se hiciera de manera apropiada, los resultados se mantendrían al repetirse, al margen de quién condujera el experimento. Ese es el valor de la investigación de calidad. Desafortunadamente, no toda la investigación puede alcanzar estos marcadores de calidad. En la medicina, los estudios exactos y completos son difíciles y prolongados. En la mayoría de los casos se toman decisiones con base en una amplia variedad de fuentes distintas. Lamentablemente, gran parte de lo que hace el TUM se basa en la “estrategia de la mejor suposición”; no obstante, conforme se avanza se depende cada vez más de estudios de investigación. Cuando se toman decisiones con base en la evidencia (sobre todo las decisiones para atención del paciente), está claro que es mejor basar la decisión en muchos estudios, no en un solo trabajo. La fuerza de la conclusión aumenta mucho cuando diversos estudios apuntan a una misma conclusión. La clave es obtener una opinión objetiva. Cuando más de un estudio señala a la misma conclusión, es más probable que esté libre de opiniones y sesgos. Muchos estudios individuales se enturbian por sesgos. Los sesgos ocurren cuando la investigación está influida por inclinaciones previas, creencias o prejuicios. Los sesgos influyen en un estudio cuando los resultados son manipulados para adaptarse a un resultado esperado, en lugar de medirse de manera objetiva contra la hipótesis. Aunque esto puede ocurrir cuando los investigadores tienen una ganancia financiera con un resultado particular, es más frecuente que ocurra sólo por el uso de métodos deficientes para conducir la investigación. En el método científico verdadero, los resultados no se modifican para adaptarse a las ideas preconcebidas, sino que se examinan de manera objetiva y se evalúan sólo con base en los hechos. La investigación válida se apoya en esta idea y usa métodos diseñados para limitar las influencias externas. Métodos para reducir los sesgos Algunos métodos de investigación se consideran más válidos que otros. Los métodos de investigación casi siempre se juzgan con base en su capacidad para evitar los sesgos potenciales y excluir la posibilidad de error, es por ello que también se deben sopesar las siguientes consideraciones: prospectivo frente a retrospectivo, distribución aleatoria, grupos de control y similitud de los grupos de estudio. Prospectivo frente a retrospectivo. Las revisiones retrospectivas examinan los eventos que ocurrieron antes. La atención a la salud a menudo ha usado revisiones retrospectivas para considerar los resultados de tratamientos realizados antes. En contraste, los estudios prospectivos se diseñan para ver al frente. Los métodos se diseñan para evaluar tratamientos y resultados que ocurrirán en el futuro. Por lo general, los estudios prospectivos son más fáciles de controlar que los retrospectivos, ya que Capítulo 1 | Introducción a la atención médica de urgencia 17 pueden establecerse reglas y regulaciones por anticipado para controlar los errores y prevenir los sesgos. Los estudios retrospectivos no pueden controlarse de esta manera. Es cierto que los estudios retrospectivos pueden considerarse válidos, pero los prospectivos casi siempre suele adjudicarse mayor validez. Distribución aleatoria. Los estudios de alta calidad emplean la distribución aleatoria. En la medicina, este tipo de estudio casi siempre compara un tratamiento con otro y los sesgos se controlan mediante la asignación de los pacientes a uno u otro tratamiento al azar, en lugar de tener grupos predeterminados. La distribución aleatoria también mejora la objetividad cuando se analizan resultados. En estudios de alta calidad, es probable que el investigador y los pacientes ni siquiera sepan cuál tratamiento recibe cada quien. Este proceso se conoce como cegamiento y puede ser sencillo (el investigador conoce el tratamiento de cada quien, pero el paciente no) o doble ciego (ni el paciente ni el investigador saben qué tratamiento recibe cada paciente en particular). Cuando un estudio es cegado, es muy difícil influir en los resultados de alguna manera y es mucho más probable que los resultados sean objetivos. Grupos de control. El uso de un grupo de control ayuda a evaluar los resultados de manera justa. En medicina, un grupo de control casi siempre es un grupo de pacientes que reciben un tratamiento ya conocido o usado con frecuencia. Los resultados del grupo de control pueden compararse con los del grupo de prueba que recibe un tratamiento nuevo, lo que muestra si la nueva terapéutica tiene mejores resultados que la antigua. En el estudio mencionado antes sobre el vendaje, se comparó el grupo con vendaje con un grupo sin tratamiento. En ese caso, el grupo sin tratamiento sería el grupo de control. Al incluir este grupo, no sólo puede evaluarse el resultado del vendaje, sino también comparar esos resultados con una estrategia distinta (el no hacer nada). Esta comparación de los resultados del grupo de prueba con los del grupo control agrega peso y valor al análisis. • Estudios de casos/reportes de casos. Los estudios y reportes de casos revisan el tratamiento de un solo paciente o una serie de pacientes. A menudo informan circunstancias o resultados inusuales. No hay un grupo de control y estos reportes siempre son retrospectivos. Es cierto que no son tan válidos como los estudios aleatorizados, pero a menudo ayudan a formular preguntas mayores que deben investigarse • Estudios de cohorte/control concurrente/de casos y controles. En estos tipos de estudios, se comparan dos tratamientos o grupos de pacientes, pero los sujetos no siempre están distribuidos al azar. Por ejemplo, podrían compararse los resultados de un servicio que usa presión positiva continua en la vía aérea (PPCA) con los resultados de otro que no la usa. Un estudio de cohorte podría vigilar a los pacientes con una enfermedad específica y compararlos con otro grupo que no tiene la enfermedad. En estos dos estudios se comparan dos grupos y se tiene un grupo de control, pero no hay 18 Ningún estudio puede estar del todo libre de sesgos, pero como se ha visto, ciertos métodos ayudan a minimizar el efecto de la subjetividad. Debido a la naturaleza dinámica y a menudo sensible de la medicina, se usan investigaciones muy diversas para llegar a conclusiones sobre las terapias y tratamientos. Lo ideal es que las revisiones sistemáticas guíen las decisiones más importantes, pero lo más frecuente es que una combinación de estudios de investigación y métodos de investigación guíen las decisiones. Considérense los siguientes tipos de investigación médica: © Editorial El manual moderno Tipos de investigación médica Similitud del grupo de estudio. Si un grupo de pacientes se usa para probar un tratamiento nuevo, es importante que los sujetos de ese grupo tengan cierto grado de similitud. Por ejemplo, dígase que se desea probar el efecto de un nuevo dispositivo para la vía aérea en la supervivencia de los pacientes traumatizados. Se diseñó e implementó un estudio para comparar el uso del dispositivo nuevo con un grupo de pacientes que recibió atención sin el uso del dispositivo. Dígase que en este estudio se permitió que los TUM eligieran los pacientes en los que deseaban usar el nuevo dispositivo. Cuando se revisaron los resultados, se encontró que el grupo en el que se usó el dispositivo tuvo una mortalidad mucho más alta. A primera vista podría asumirse que esto significa que el dispositivo no funcionó. Sin embargo, al analizar los resultados se encontraría que el grupo asignado al dispositivo estaba mucho más enfermo que el grupo que no recibió el dispositivo. En este caso, los TUM pensaron que sería mejor usar el nuevo dispositivo sólo en los pacientes más graves. ¿Murieron más personas en el grupo de prueba a causa del dispositivo o sólo porque sus lesiones eran más graves desde el principio? Es difícil decirlo y ahí radica la dificultad al comparar un tratamiento usado en dos grupos muy diferentes. Considérense también las dificultades al comparar distintos grupos de edad, protocolos terapéuticos diferentes o sexos distintos. distribución aleatoria. Con frecuencia, los estudios de casos y controles son retrospectivos, examinan dos grupos de fenómenos y resultados ocurridos en el pasado. Todos estos estudios pueden ser válidos y aportan información importante, pero también son tendientes a los sesgos, ya que es difícil controlar todos los aspectos de similitud y los métodos entre distintos grupos • Estudios aleatorizados controlados (EAC). En un EAC, los investigadores asignan al azar a los sujetos elegibles a grupos para recibir o no la intervención que se evalúa. Se usa un grupo de control para comparar la teoría en evaluación contra un resultado conocido. En 2000, Marianne Gausche-Hill y sus colegas revisaron la intubación pediátrica en el Condado de Los Ángeles, en California. En su estudio, los niños que necesitaban control de la vía aérea se distribuyeron al azar con base en el día de la semana para incluirlos en un grupo con intubación o en uno con bolsa-válvula-mascarilla (BVM). Luego se estudiaron los resultados de estos pacientes. La objetividad mejoró porque los sujetos se distribuyeron al azar y los resultados fueron más significativos porque pudieron comparar los resultados del grupo con intubación con los del grupo con BVM En la medicina, los fármacos a menudo se evalúan en estudios aleatorizados que usan un placebo para el grupo control. Los pacientes con frecuencia se distribuyen al azar para recibir el fármaco real que se evalúa o una “pastilla de azúcar” sin efecto. Con frecuencia estos estudios también usan un proceso de cegamiento para que ni los profesionales que realizan el estudio ni los pacientes sepan quién toma qué tipo de tratamiento. En este tipo de estudios, los resultados de los que reciben el nuevo medicamento pueden compararse con los del grupo control para valorar el efecto del nuevo tratamiento • Revisión sistemática. En una revisión sistemática, se evalúa una serie de estudios referentes a una sola pregunta. Los resultados se revisan, resumen y se usan para obtener conclusiones basadas en evidencia. Es importante recordar que una revisión sistemática no se compone de una, sino de muchos estudios de experimentación diferentes • Metaanálisis. Un metaanálisis no es un estudio, sino una compilación de diferentes estudios que examinan un solo tema. Un metaanálisis resume el trabajo de otros estudios a y menudo comenta los resultados de los mismos. En muchos casos son similares a la revisión sistemática, pero a menudo a una escala mucho menor Es importante recordar que todo estudio debe tener una revisión independiente. El hecho de que se trate de un estudio aleatorizado controlado no asegura que sus resultados sean válidos; la metodología influye en las evaluaciones sobre la importancia de un estudio. La American Heart Association (AHA) califica la validez de la investigación en forma lineal con una designación del “Nivel de evidencia”. Asigna grados variables de importancia con base en la forma en que se condujo el estudio. Esta progresión es útil para evaluar la importancia de los datos y puede usarse como marco para considerar la utilidad de un estudio particular. © Editorial El manual moderno • Nivel de evidencia 1. En esta escala, el nivel más alto (más valioso) de un conjunto de datos proviene de estudios aleatorizados controlados (EAC) o metaanálisis de EAC • Nivel de evidencia 2. Estos estudios utilizan controles concurrentes sin distribución aleatoria verdadera. Como a menudo son retrospectivos y como los métodos son más difíciles de controlar sin distribución aleatoria, estos tipos de estudios a menudo son menos confiables • Nivel de evidencia 3. Estos estudios emplean controles retrospectivos. Estos experimentos tienen poco control, ya que las pruebas se basan en fenómenos que ya ocurrieron. Debido a ésto, es difícil asegurar circunstancias similares en todos los sujetos de investigación. Aunque los datos de estudios retrospectivos pueden ser útiles, es probable que tengan sesgos • Nivel de evidencia 4. Estos son estudios sin un grupo de control (p. ej., serie de casos). En estos estudios sólo se observa un grupo y no se compara con otro. En este caso no hay un grupo de control contra el cual examinar los resultados. Pueden aportar información importante, pero los resultados son difíciles de evaluar de manera real sin compararlos con un paciente semejante que reciba un tratamiento distinto • Nivel de evidencia 5. Estos estudios no tienen relación directa con la población o pacientes específicos (p. ej., distinta población de pacientes, modelos animales, modelos mecánicos, etc.). Estos estudios son frecuentes en el SMU y a menudo se usan para evaluar los tratamientos prehospitalarios. Desafortunadamente, sus datos son proclives a una amplia variedad de interpretaciones, ya que deben hacerse suposiciones de que los trabajos en distintas poblaciones o en distintas circunstancias también funcionarían en el ambiente del SMU Capítulo 1 | Introducción a la atención médica de urgencia 19 Preguntas a formular cuando se evalúa un estudio de investigación Cualquiera que sea el tipo de estudio que se examina, siempre debe revisarse la investigación de una manera que ayude a identificar sesgos o defectos en la metodología. Es cierto que hay mucho más que aprender sobre la evaluación de la investigación médica, pero existen algunas preguntas importantes que considerar cuando se lee un estudio. Considérense las siguientes preguntas: 1. ¿El estudio fue aleatorizado y en tal caso, la distribución aleatoria fue cegada? 2. Si se analizó más de un grupo, ¿los grupos eran similares al inicio del estudio? 3. ¿Se analizaron todos los pacientes elegibles? Si se excluyeron algunos, ¿por qué se excluyeron? Los sesgos a menudo ocurren al retirar datos que conducen a una dirección distinta a la hipótesis. Muchas veces, la eliminación de pacientes de un estudio permite identificar problemas potenciales 4. ¿Los resultados en verdad se debieron al tratamiento? Considérese el ejemplo descrito antes del nuevo dispositivo para la vía aérea que se usa sólo en los pacientes más graves. A veces se miden resultados que pudieron ocurrir de manera aleatoria. Por ejemplo, una compañía pudo inventar un nuevo dispositivo que, según dicen, haría que el sol saliera mañana a las 6:00 a.m. Aunque pudieran producir un estudio que demostrara el resultado predicho, ese resultado habría ocurrido sin importar que se usara el dispositivo o no. Un estudio poderoso es el que puede reproducirse con los mismos resultados en circunstancias relativamente distintas 5. ¿El resultado en verdad es relevante? Muchos estudios muestran diferencias entre tratamientos, pero sin relevancia real. Por ejemplo, un estudio podría mostrar que un nuevo medicamento aumenta el retorno de la circulación espontánea en el paro cardiaco súbito en comparación con un grupo de control con placebo. El obtener de nuevo un pulso en más pacientes es importante, pero ese resultado no tiene relevancia real si el mismo número exacto de pacientes muere al final de la atención en comparación con el grupo placebo 20 No hay mejor manera de aprender sobre la investigación que participar en la realización de la misma. En el SMU se enfrenta un futuro en el que los rembolsos por seguros para tratamientos específicos pueden basarse en resultados validados. Por lo tanto, el papel del TUM en la investigación es muy importante. Aparte de leer y discutir sobre ésta, el profesional del SMU del futuro estará al frente de la conducción de investigaciones. Ahora se sabe que la única manera probar de verdad la valía de los TUM y la relevancia de sus tratamientos prehospitalarios es evaluarlos mediante estudios clínicos. Como proveedor, hay varias formas en que puede participarse en la investigación del SMU. En el nivel más básico, la documentación adecuada ayuda a mejorar los estudios futuros. Conforme el sistema SMU empieza a colaborar y centralizar los datos de reportes de corridas, esta información puede ayudar a guiar muchos estudios potenciales. Los líderes del SMU considerarán las habilidades usadas, las localizaciones, horarios del día y muchos otros resultados informados para el diseño de las prácticas del SMU en el futuro. El tiempo que ocupa el TUM en documentar de manera exacta y minuciosa el llamado puede ser un componente esencial de la medicina basada en evidencia y puede tener un efecto significativo en las decisiones que se toman respecto a cómo se realiza el trabajo. También puede participarse en un estudio de investigación. El servicio en el que se trabaja, el hospital local o la región pueden participar e incluir pacientes en un experimento diseñado de manera específica. En este caso, es importante seguir todas las instrucciones que se reciban. El hacer excepciones o no seguir las instrucciones puede introducir sesgos e incluso eliminar los © Editorial El manual moderno Preguntas que hacer antes de participar en una investigación en el SMU Hay muchos recursos adecuados para evaluar la medicina basada en evidencia y hay todavía más información disponible sobre la evaluación de la investigación. El aprender más sobre este tema como profesional ayuda a comprender las decisiones y discusiones que se mantienen en el SMU y en la atención a la salud en general. Las clases, libros y muchos otros tutoriales pueden mejorar la capacidad el TUM para leer y evaluar la investigación. Esto es válido sobre todo respecto al análisis estadístico, pero no es preciso ser un estadístico para ser un consumidor crítico de la investigación. Aunque algunos creen que es fácil mentir con las estadísticas, es aún más fácil mentir sin ellas. datos de la consideración. La participación en un estudio como este es una manera importante de aprender más sobre la investigación médica. No sólo el servicio se beneficia de la información aprendida en el estudio, sino que la participación a menudo proporciona datos valiosos sobre los métodos y procedimientos de investigación. Antes de participar en un estudio de investigación, el sujeto debe asegurarse de obtener respuestas satisfactorias a estas preguntas: • ¿Cuál es el título del estudio? Aunque éste pudiera ser el primer estudio en el que se participa, puede haber otros estudios en proceso al mismo tiempo en el área. Es necesario confirmar en cuál estudio se participa • ¿Quiénes son el investigador principal y el contacto principal? El investigador principal (IP) es la persona a cargo del estudio completo. A menudo existe una persona principal de contacto que resuelve los asuntos cotidianos. Es necesario saber con quién comunicarse en caso de una duda y cómo comunicarse con esa persona • ¿Cuál es la pregunta de investigación o la hipótesis? Debe comprenderse qué intenta mostrar o descubrir el estudio • ¿Cuáles son los criterios de inclusión del estudio? ¿Qué pacientes se incluirán en el estudio? • ¿Cuáles son los criterios de exclusión del estudio? ¿Cuáles pacientes no se incluirán en el estudio? • ¿Qué datos del SMU se necesitan? Si se requerirán datos adicionales a los que suelen documentarse, es necesario conocer de qué información se trata y cómo registrarla (p. ej., en un formato para reporte de caso) • ¿Cómo se obtendrá el consentimiento informado? Una de las bases de la investigación ética es la autoridad de cualquier persona para decidir si desea participar en un estudio de investigación. Debido al ambiente en el que el SMU trabaja, es probable que un paciente esté sometido a tal estrés que no sea posible obtener un consentimiento informado real en la escena. En casos así, puede haber una autorización especial para posponer el consentimiento informado hasta que el paciente esté en el hospital • ¿Si existirá un tratamiento aleatorizado, cómo se aplicará? Si sólo algunos pacientes recibirán una intervención, es necesario comprender cómo se decidirá esto. Quizá se le pida que abra un sobre sellado cuando encuentre un paciente adecuado o se reserven ciertos días para una intervención, pero no otros • ¿Qué muestras será necesario recolectar? A menudo se trata de una muestra de sangre, pero si el TUM no extrae sangre, esto no le afectará © Editorial El manual moderno • ¿Cuáles son los beneficios potenciales para el paciente? Algunos estudios tienen beneficios potenciales claros para un paciente (p. ej., un medicamento que podría salvar su vida), mientras que otros intentan descubrir conocimiento nuevo que no beneficia de manera directa a ese paciente en particular (p. ej., algunos pacientes traumatológicos tienen problemas de coagulación más tarde) • ¿Cuáles son los riesgos potenciales para el paciente? Todo sujeto potencial para un estudio tiene el derecho a conocer los riesgos relacionados con dicho estudio • ¿Qué consejo de revisión institucional aprobó el estudio? Cualquier estudio realizado en sujetos humanos debe tener la aprobación de un grupo de personas en una universidad u hospital que tenga la responsabilidad de proteger a los sujetos, maximizar los beneficios potenciales y minimizar los riesgos • ¿El Director Médico de la agencia del SMU aprobó el estudio? El Director Médico es responsable de la atención que la agencia de SMU proporciona y debe ser parte de cualquier investigación en los pacientes • ¿La administración de la agencia de SMU aprobó el estudio? La investigación responsable la realiza una organización, no un individuo. La agencia de SMU debe aprobar cualquier estudio a fin de estar preparada para las preguntas del público y los pacientes; para proporcionar cualquier suministro adicional necesario; para proteger a la organización, y al final, para abogar por los pacientes a los que atiende Conforme el TUM progresa como profesional, quizá tome parte en el diseño de un estudio. El TUM está al frente de la medicina prehospitalaria y puede tener un papel importante en la deliCapítulo 1 | Introducción a la atención médica de urgencia 21 mitación del futuro de la medicina prehospitalaria. Muchos hospitales y sistemas SMU realizan investigación de manera habitual. El Director Médico o el oficial local o estatal pueden ofrecer oportunidades al TUM si desea participar. Aspectos especiales Los TUM son personas y las personas cometen errores. Es posible ver en las noticias locales errores ocurridos en el hospital y que dieron lugar a demandas legales. Toda le medicina, incluido el SMU, reconoce que éste es un problema grave. El capítulo “Aspectos médico-legales y éticos” cubre este tema con detalle. En los capítulos siguientes de este libro, el lector estudiará para convertirse en un TUM. Como parte del curso, el instructor advertirá sobre los aspectos locales y asuntos administrativos, como una descripción de los temas que se abordarán, y los criterios, como los requerimientos físicos y mentales para la certificación como TUM, así como los estatutos y regulaciones específicas sobre el SMU en el estado, región o localidad específicos. Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • El sistema de SMU se desarrolló para proporcionar atención prehospitalaria y hospitalaria de urgencias ción y atención del paciente; levantamiento, traslado y transporte de pacientes; transferencia de la atención; y defensa del paciente asegurar la capacidad para hacer el trabajo • La educación (incluido el entrenamiento de actualización y la educación continua), los procedimientos de mejora de calidad y la dirección médica son esenciales para mantener estándares altos de atención en el SMU • Las responsabilidades del TUM incluyen seguridad; valora- • Un TUM debe tener ciertos rasgos personales y físicos a fin de Decisiones clave La toma de decisiones exactas durante la atención del paciente es la clave para un TUM competente. Esta característica se usará durante todo el libro para ayudar al lector a identificar estas decisiones significativas y relacionar su importancia con la atención de urgencia. Como este es un capítulo no clínico, imagínese a usted mismo solicitando un empleo o en una entrevista para ingresar a un escuadrón de voluntarios ¿Cómo respondería las siguientes preguntas en una entrevista? • ¿Por qué cree que el SMU implica una diferencia? • Si el objetivo del SMU es ayudar a la gente, ¿cómo anticipa usted ayudar a las personas como TUM? • ¿Puede el SMU participar en la prevención de lesiones o en la salud pública? • ¿Cómo se verá un SMU en el futuro? Glosario del capítulo Agente designado. Un TUM u otra persona autorizada por un Director Médico para administrar medicamentos y proporcionar atención de urgencia. La transferencia de tal autorización a un agente designa- 22 do es una extensión de la licencia del Director Médico para practicar la medicina. urgencias, radiooperadores, TUM, la sala de urgencias del hospital, médicos, enfermeras, asistentes médicos y otros profesionales de la salud © Editorial El manual moderno • El sistema SMU incluye el 911 u otro sistema de acceso para Basado en evidencia. Descripción de técnicas o prácticas médicas respaldadas por evidencia científica de su seguridad y eficacia, no sólo por la suposición y la tradición. Dirección médica. Supervisión que mantiene el Director Médico sobre los aspectos de atención al paciente de un sistema SMU. Director Médico. Un médico que asume la responsabilidad final por los aspectos vinculados con la atención del paciente en el sistema SMU. Sistema 911. Un sistema de acceso telefónico para informar urgencias. Un radiooperador recibe la información y alerta al SMU, al departamento de bomberos o a la policía, según se requiera. El 911 aumentado tiene la capacidad adicional de identificar automáticamente el número telefónico y la localización de quien llama. Dirección médica fuera de línea. Indicaciones establecidas emitidas por el Director Médico que permiten a los TUM administrar ciertos medicamentos o realizar ciertos procedimientos sin llamar al Director Médico u a otro médico. Dirección médica en línea. Indicaciones que el médico de guardia transmite directamente al TUM en el campo por radio o teléfono. Resultados del paciente. La supervivencia de los pacientes en el largo plazo. Protocolos. Lista de pasos, como valoraciones e intervenciones, que deben aplicarse en distintas situaciones. Los protocolos son desarrollados por el Director Médico de un sistema SMU. Mejora de calidad. Proceso de autorrevisión continua con la finalidad de identificar y corregir aspectos del sistema que requieren mejoría. Indicaciones establecidas. Una política o protocolo emitidos por un Director Médico que autoriza a los TUM y otros para aplicar habilidades particulares en ciertas situaciones. Preparación para la evaluación y práctica Respuesta breve 1. ¿Cuáles son los componentes principales del sistema de Servicios de Urgencias Médicas? 2. ¿Cuáles son algunas designaciones especiales que los hospitales pueden tener? Nombre los centros de especialidades que existen en su región 3. ¿Cuáles son los dos niveles nacionales de entrenamiento y certificación en el SMU? 4. 5. 6. 7. ¿Cuáles son las funciones y responsabilidades del TUM? ¿Cuáles son los atributos personales y físicos del TUM? ¿Cuál es la definición del término mejora de calidad? ¿Cuál es la diferencia entre la dirección médica en línea y la fuera de línea? Ejercicios de pensamiento crítico Por supuesto que usted quiere ser el mejor TUM que pueda ser. La finalidad de este ejercicio será considerar algunas maneras de alcanzar ese objetivo. 2. Usted dedica una cantidad considerable de tiempo para convertirse en un TUM. ¿Cómo planea mantener su conocimiento y actualizarse una vez que sala del aula de clase? 1. ¿Qué cualidades desearía observar en un TUM que le atiende a usted? ¿Cómo puede acercarse a ser esa clase de TUM? © Editorial El manual moderno Escenas de práctica en campo Como nuevo TUM, se le asigna al Puesto de Socorros para trabajar con Susana Medina, una TUM veterana experta con siete años en el empleo. Usted ha escuchado que ella es un buen TUM y recuerda que ella ayudó como instructora en algunas de las sesiones prácticas. Ella fue una buena instructora: paciente, comprensiva y considerada. Cuando usted llega al Puesto de Socorros, se le informa que ella se retrasó y en su lugar viajará con José Pérez. Cuando le presentan a José, usted se da cuenta que su uniforme está descuidado. Él le indica sentarse hasta que se le necesite. El primer llamado del día es una mujer de 70 años de edad con dolor abdominal. Cuando se aproxima a la ambulancia, José le indica que suba en la parte trasera, él le informará cuando pueda ayudar. En la escena, después de confirmar la seguridad de la misma, ambos entran a la casa de la paciente. José no se molesta en presentarse y pregunta de inmediato a la paciente “¿Qué ocurre, querida?” Ella describe sus síntomas. José le indica a usted que le coloque unas puntas nasales. Mientras conecta el oxígeno, José dice en voz fuerte: “¿No aprendiste nada en la clase de TUM? Esa velocidad de flujo es demasiado alta”. Mientras trasladan a la paciente a la camilla, ella intenta decir algo a José que obviamente considera urgente. José le dice que si es tan importante, puede informarlo al médico en el hospital. Preguntas sobre la escena 1. ¿Cuál habría sido la acción más apropiada de José cuando comenzó el turno? 2. ¿Qué características de José se considerarían poco profesionales? 3. ¿Qué esperaría de alguien que proporciona el entrenamiento inicial en el campo? Cuando regresa al Puesto de Socorros, Susana Medina ya llegó. Esta vez, cuando lo presentan a usted, nota que su uniforme está planchado y limpio. Ella le pregunta sobre sus antecedentes y sobre cuándo completó su entrenamiento. Ella dice que lo recuerda de la clase. Luego le informa que hay cosas que ambos deben hacer. “Primero Capítulo 1 | Introducción a la atención médica de urgencia 23 vayamos a la ambulancia y revisemos el equipo. Luego quiero explicarte cómo operamos en los llamados. Necesitas saber qué equipo llevamos siempre hasta donde está el paciente y las responsabilidades de los miembros de la tripulación”. Justo cuando están completando la orientación, llega un llamado para un varón de 55 años de edad con dolor torácico. Durante el trayecto, Susana revisa brevemente la rutina que ella y su compañero usan. Le pide que lleve el desfibrilador externo automático. Cuando entran a la casa del paciente, Susana se presenta y a los miembros de la tripulación. Pregunta al paciente: “Señor, ¿por qué llamó al 911?” Él responde que tenía dolor en el pecho, pero que tomó una tableta de nitroglicerina y el dolor ya casi desapareció. Se disculpa por la llamada. Mientras usted toma los signos vitales, Susana dice al paciente que lo trasladarán para una evaluación adicional. Preguntas sobre la escena Durante el viaje al hospital, Susana continúa tranquilizando al paciente. En realidad, ella le pide a usted que pregunte al paciente sobre sus antecedentes médicos. Cuando llegan al hospital, Susana ve que el nivel del tanque de oxígeno es bajo y le pide a usted que cambie “tanques” antes de mover al paciente, pero usted olvida cerrar el tanque que se sustituirá. Susana lo cierra, lo coloca a un lado, lo mira a usted a los ojos y le sonríe. Ambos saben que no lo olvidará la próxima vez. Después del llamado, Susana emite una crítica breve y discute el reporte de atención prehospitalaria. Cuando regresan al servicio, se da cuenta que para ser un buen TUM, no sólo necesita tener habilidades técnicas adecuadas, sino que la misma importancia tiene el actuar de manera profesional con los pacientes y sus colegas. © Editorial El manual moderno 4. ¿Qué hizo Susana que fue apropiado y profesional? 5. ¿En qué le benefició a usted como TUM nuevo el comportamiento de Susana? 6. ¿Cuáles son los rasgos personales que representan los estándares profesionales de los TUM? 24 2 El bienestar del TUM Capítulos relacionados Conceptos clave Los siguientes capítulos proporcionan información adicional relacionada con los temas descritos en este capítulo: • Precauciones universales, o cómo protegerse a uno mis- 4 Aspectos médico-legales y éticos © Editorial El manual moderno 9 Manejo de la vía aérea 10 Respiración y ventilación de salvamento 11 Valoración de la escena 36 Operaciones de los servicios médicos de urgencia 37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes mo de enfermedades transmisibles • Los tipos de estrés causado por la participación en el SMU y cómo afectan a la individuo, a los compañeros TUM y a la familia y amigos • El efecto que los pacientes que mueren tienen en el TUM y en otros • Cómo identificar los peligros potenciales y mantener la seguridad en la escena 38 Seguridad en carreteras y extracción vehicular Objetivos 39 Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo Después de estudiar este capítulo, el lector será capaz de: Estándar Preparatorio (Seguridad y bienestar de la fuerza de trabajo). 2.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo 2.2 Describir los hábitos de salud que favorecen el bienestar físico y mental (pág. 27-28) 2.3 Dado un ejemplo de la situación de atención de un paciente, determinar el equipo protector personal adecuado para prevenir la exposición a enfermedades infecciosas (pág. 28-34) 2.4 Describir los procedimientos apropiados para el lavado de manos y el uso de limpiadores manuales con base de alcohol (pág. 31) Competencia Utiliza el conocimiento fundamental del sistema SMU, seguridad/bienestar del TUM, aspectos médico-legales y éticos para la provisión de atención de urgencias. 25 2.5 Discutir las preocupaciones de salud relacionadas con la exposición a la hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis y SIDA (pág. 34-36) 2.6 Ingresar a la página electrónica de Centers for Disease Control (CDC) para obtener la información más reciente sobre enfermedades preocupantes para los profesionales del SMU (pág. 36) 2.7 Explicar las provisiones esenciales de OSHA, los CDC, el Ryan White CARE Act y el Ryan White HIV/AIDS Treatment Extension Act de 2009 en su relación con el control de infecciones en el SMU (pág. 36-39) 2.14 Explicar la finalidad del control del estrés en incidente crítico (CEIC) (pág. 44) 2.15 En un escenario determinado, reconocer la reacción de un paciente o sus familiares a la muerte y al proceso de morir (pág. 45-46) 2.16 En un escenario determinado que implica muerte o el proceso de morir, usar técnicas efectivas para interactuar con el paciente y sus familiares (pág. 45-46) 2.17 Listar indicaciones de la posibilidad de peligro para el TUM y otros en la escena de un llamado al SMU (pág. 46-50) 2.18 Esbozar las respuestas apropiadas a incidentes que incluyen: 2.8 Describir las indicaciones para el uso de un respirador N-95 o HEPA (pág. 32) a. Incidentes con materiales peligrosos (pág. 46-47) 2.9 Describir el propósito de la prueba cutánea con tuberculina (PCT) (pág. 40) c. Operaciones de rescate (´pág. 47-48) 2.10 Presentar ejemplos de causantes frecuentes de estrés en el trabajo en el SMU (pág. 44-45) 2.11 Describir las etapas de la respuesta al estrés, incluidos los efectos de cada etapa en el cuerpo (pág. 42-43) 2.12 2.13 b. Incidentes terroristas (pág. 47-48) d. Violencia (pág. 48-50) 2.19 En un escenario determinado de una respuesta de urgencia que implica una amenaza a la seguridad, describir las acciones que deben tomarse para protegerse a uno mismo y a otros TUM (pág. 46-50) Diferenciar entre reacciones al estrés aguda, tardía y acumulativa (pág. 41-42) 2.20 Identificarse con los sentimientos de un paciente que tiene una enfermedad transmisible (pág. 33-36) Listar los cambios en el estilo de vida que pueden usarse para controlar el estrés (pág. 44-45) 2.21 Promover la importancia de la seguridad en los llamados al SMU (pág. 27-52) Descontaminación, pág. 47 Incidente con material peligroso, pág. 46 Patógenos, pág. 27 Precauciones universales, pág. 27 Incidente con víctimas múltiples, pág. 43 Equipo de protección personal (EPP), pág. 28 Estrés, pág. 40 Se dice que un llamado al SMU exitoso es una serie de decisiones importantes. Para mantener la seguridad y el bienestar, el TUM toma varias decisiones importantes en cada llamado, decisiones como determinar si la escena es segura respecto a diversos peligros y cuáles precauciones deben tomarse para evitar el peligro y protegerse a uno mismo contra la enfermedad. Este capítulo también enseña sobre el estrés. Durante su carrera, el TUM se expondrá a todo tipo de estrés, incluido el que acompaña a la muerte y el proceso de morir. Recuerde: si el TUM se convierte en un paciente, resulta poco o nada útil para un paciente e incluso puede poner en peligro a otros rescatistas. La mayoría de los llamados al SMU son seguros. Este capítulo ayuda a enfrentar de manera segura y apropiada los que no lo son. Bienestar La prevención es un tema difícil. Los médicos subrayan esto cuando se les visita. Comer bien, perder peso, hacer ejercicio. Este consejo – y este capítulo – están diseñados para favorecer el bienestar general. Esta sección inicia el capítulo de bienestar con algunos conceptos importantes diseñados para ayudar al TUM a obtener y mantener un estado de bienestar. 26 Control de estrés en incidente crítico (CEIC), pág. 44 © Editorial El manual moderno Contaminación, pág. 29 Términos clave Si una persona se enfrenta a una situación peligrosa, ¿respondería mejor si estuviera en forma? Si el TUM se enfrentara con una situación difícil en la que tiene que arrastrar o cargar a un paciente varias decenas de metros para llegar a un lugar seguro, ¿lo haría mejor si estuviera en forma? Si se enfrentara con un llamado que lo afectara emocionalmente, ¿lo resolvería mejor si estuviera en mejores condiciones físicas y mentales? La respuesta a todas estas preguntas es sí. Y los conceptos de bienestar no son difíciles si se inician y se mantienen algunos hábitos saludables que incluyen: • Mantener relaciones personales sólidas. Si se tiene un llamado difícil, se enfrentará mejor si se cuenta con un sistema de apoyo. La familia, los colegas del SMU y amigos que están disponibles siempre y en los momentos difíciles son vitales para el bienestar • Ejercicio. Un programa de ejercicio ayuda de muchas maneras. Un programa bien diseñado ayuda a desarrollar fuerza y mejorar la flexibilidad, además de favorecer la condición cardiovascular. Un régimen de ejercicio también es parte importante de un programa para pérdida de peso • Sueño. El descanso es importante. La falta de sueño puede ser un factor significativo en los errores médicos y en la toma de decisiones incorrectas. La fatiga también aumenta la posibilidad de colisiones automovilísticas, daña las relaciones personales y puede conducir a enfermedades frecuentes porque afecta la función del sistema inmunitario • Comer bien. La alimentación aporta el combustible para el cuerpo, sobre todo durante largos turnos en el SMU y para las actividades intensas. Es crucial ingerir los alimentos correctos en lugar de comer comida chatarra • Limitar el consumo de alcohol y cafeína. Aunque el alcohol puede ser disfrutable en moderación, el consumo excesivo reduce el desempeño y genera problemas personales, médicos y sociales. La cafeína puede parecer un estimulante en el momento, pero como se dice, lo que sube tiene que bajar. El cuerpo experimentará la estimulación artificial antes de derrumbarse. Además, aunque una persona se sienta más despierta cuando está estimulada por la cafeína, la toma de decisiones y los tiempos de reacción pueden estar alterados • Consultar al médico con regularidad y mantener al día las vacunaciones. Para cerrar este círculo de la sección de bienestar: las revisiones médicas regulares ayudan a garantizar que todo esté bien y permiten prevenir o detectar cualquier problema grave antes que avance Los temas siguientes en este libro se refieren a la seguridad y respuesta al peligro, a la toma de decisiones, levantamiento y traslado, y otras tareas, todas las cuales pueden realizarse mejor si se está en buenas condiciones y si se realizan bien, pueden ayudar al individuo a conservarse bien. La sección sobre el estrés trata todos los elementos listados. Es razonable esperar que la práctica diaria del bienestar elimine o reduzca mucho el estrés ¿Por qué no hacerlo ahora? © Editorial El manual moderno Protección personal Precauciones universales Las enfermedades se producen por patógenos, organismos que causan infecciones como virus y bacterias. Los patógenos pueden diseminarse por el aire o por contacto con sangre y otros líquidos corporales. Los patógenos transmitidos por sangre pueden contraerse por la exposición a la sangre del paciente, a veces también a otros líquidos corporales, sobre todo cuando entran en contacto con una herida abierta o lesiones en las manos, cara u otras partes expuestas del TUM, incluidas las membranas mucosas como las de la nariz, boca u ojos. Incluso las soluciones de continuidad menores en la piel, como las que se encuentran alrededor de las uñas de las manos, pueden ser suficientes para que un patógeno entre al cuerpo. Los patógenos transmitidos por aire se diseminan en las gotitas diminutas rociadas durante la respiración, tos o estornudos. Estas partículas pueden absorberse por los ojos o cuando se inhalan. Como es imposible que un TUM u otro profesional de salud identifique a los pacientes que portan enfermedades infecciosas sólo al verlos, todos los líquidos corporales deben considerarse infecciosos, y deben tomarse las precauciones apropiadas ante todos los pacientes en todas las ocasiones. El equipo y procedimientos que protegen al TUM de la sangre y líquidos corporales del paciente – y que protegen al paciente de la sangre y líquidos corporales del TUM – se conocen como precauciones estándar, también llamadas precauciones para aislamiento de sustancia corporal (ASC) o control de infecciones. En cada situación que se enfrente, es importante aplicar las precauciones Patógenos. Los organismos que causan infección, como virus y bacterias. CONCEPTO CENTRAL Precauciones estándar, o cómo protegerse a uno mismo de las enfermedades transmisibles Precauciones estándar. Una forma estricta de control de infecciones que se basa en la suposición de que toda la sangre y otros líquidos corporales son infecciosos. Capítulo 2 | El bienestar del TUM 27 > @ Precauciones universales Aunque quizá piense que las decisiones más importantes que tomará como TUM tienen que ver con situaciones clínicas que afectan al paciente, algunas de las decisiones más importantes que tomará en realidad se refieren a cosas de rutina, como las precauciones universales. Asegúrese de llevar guantes siempre consigo y tener artículos de protección facial accesibles en los estuches (p. ej., en las bolsas primarias) y unidades para succión. La decisión sobre el nivel de precauciones que deben tomarse al principio forma parte de la valoración de la escena (la primera parte del proceso de valoración del paciente que se aprenderá en el capítulo “Valoración de la escena”). Tomar precauciones contra cualquier cosa que se vea o cualquier cosa que sea razonable esperar. Algunos ejemplos son: ;$ Cuando reciba un llamado a una colisión automovilística en la que se observan vidrios rotos, debe esperar encontrar piel lesionada y la posibilidad de contacto con sangre, incluso si no se ven heridas. Es prudente el uso de guantes sin látex para protegerse de la sangre y guantes de trabajo rudo para protegerse de vidrios rotos =$Cuando reciba un llamado a un asilo para una transferencia entre instituciones, debe maniobrar bajo el paciente para moverlo a la camilla. Debido a la posibilidad de contacto con orina, heces o úlceras por decúbito, debe usar guantes protectores [$En un llamado para un paciente con un esguince en el tobillo, no hay heridas abiertas. Los lineamientos indican que no son necesarias las precauciones, aunque muchos usan guantes de manera rutinaria en todos los llamados \$Usted trabaja con un equipo de apoyo vital avanzado que trata a un paciente con dolor torácico. Aunque no hay heridas abiertas, el paramédico inició una solución intravenosa y hay un poco de sangre sobre el antebrazo del paciente por el procedimiento. Además, se observa una pequeña cantidad de sangre en la manguera de la venoclisis. Se requieren guantes Las decisiones sobre las precauciones estándar no terminan en la valoración de la escena. En realidad, el TUM debe mantenerse alerta ante los cambios durante todo el llamado. Por ejemplo: 28 © Editorial El manual moderno Equipo de protección personal. Equipo que protege al trabajador del SMU contra la infección y la exposición a peligros en operaciones de rescate. adecuadas. Está claro que tomar precauciones insuficientes aumenta el riesgo de exponerse a la enfermedad. El exceso de precauciones puede distanciar al paciente y reducir la efectividad del TUM. La selección de cuáles precauciones estándar usar es una de las decisiones más importantes que el TUM toma en cualquier llamado. Tomará esta decisión al principio, en cuanto vea al paciente, y la reconsiderará durante todo el llamado conforme cambie la condición de la persona. En EUA, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) emitió lineamientos estrictos sobre las precauciones contra la exposición a patógenos transmitidos por sangre. Según los lineamientos de la OSHA, los empleadores y los empleados comparten la responsabilidad por estas precauciones. Los empleadores deben desarrollar un plan de control de exposición escrito y deben dar a los profesionales en atención de urgencias el entrenamiento, inmunizaciones y equipo de protección personal (EPP) apropiado para prevenir la transmisión de enfermedades. (Las organizaciones voluntarias también deben dar estos servicios a sus miembros.) La responsabilidad del empleado es participar en el entrenamiento y seguir el plan de control de exposiciones. También es obligatorio que todas las agencias tengan una política escrita para los casos de exposición a sustancias infecciosas. Cualquier contacto como un pinchazo con una aguja o el contacto con un líquido potencialmente infeccioso deben documentarse. Refiérase a los lineamientos de la política local para reporte de un incidente de exposición. La mayoría de los planes requieren una prueba basal inmediata de la persona después de la exposición y pruebas periódicas de seguimiento. Además, la legislación federal hizo posible que los profesionales en atención de urgencias fueran notificados si un ]$Se trata a un paciente con dolor torácico que de pronto queda inconsciente. El paciente requiere aspiración. Además de los guantes que ya podría tener puestos, necesitará protegerse la cara de salpicaduras producidas durante el control de la vía aérea y la succión %&'#*+ =<; ' / _ ; paciente con el que pudieron tener un contacto infeccioso resulta infectado con una enfermedad o virus como tuberculosis (TB), hepatitis B o VIH (el virus causante del SIDA). En México, la seguridad y la salud en el trabajo se encuentran reguladas por diversos ordenamientos contenidos en nuestra Constitución Política, la Ley Federal del Trabajo, así como en el Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo, así como por las normas oficiales mexicanas aplicables a la materia. Aunque la decisión y la aplicación de las precauciones universales pueden parecer intimidante, sobre todo si apenas se empieza el entrenamiento, recuérdese que al tomar las precauciones apropiadas es posible tener una carrera larga y segura en el SMU, sin infección ni enfermedad. Equipo de protección personal El TUM debe protegerse contra todas las posibles vías de contaminación o entrada de enfermedad o materiales infecciosos. Seguir los lineamientos de las precauciones estándar y usar el equipo de protección personal apropiado en cada llamado (figura 2-1). Contaminación. La introducción de materiales químicos, enfermedad o materiales infecciosos. Guantes protectores © Editorial El manual moderno Deben usarse guantes de vinilo u otros que no sean de látex siempre que exista posibilidad de contacto con sangre y otros líquidos corporales. Esto incluye acciones como controlar una hemorragia, succión, ventilación de salvamento y reanimación cardiopulmonar (RCP). Asegurarse de tener los guantes puestos o disponibles antes de entrar en contacto con un paciente. De lo contrario, el TUM podría distraerse, olvidar los PUNTO de VISTA “Me considero cuidadoso. Uso guantes en todos los llamados, pero aquí estoy mientras me extraen sangre porque tuve una exposición a la sangre de un paciente”. “En realidad no estoy seguro cuándo o cómo sucedió. Supongo que me coloqué los guantes y después hice las cosas de manera automática. No noté que uno estaba roto. Para empeorar las cosas, tenía un corte en el dedo. El corte estaba cerca del desgarro en el guante. Ni siquiera parecía que hubiera mucha sangre en la escena. Me miré el guante, noté el desgarro. Me quité el guante y vi que había sangre en mi piel abierta. Mi corazón se aceleró”. “Ahora la enfermera extraerá sangre. Luego tengo que hablar con un terapeuta. Me extraerán sangre en otras ocasiones. Ya temo los resultados, preguntándome si contraeré alguna enfermedad”. “Créanme. Nunca tomen las precauciones universales a la ligera. Piensen en ellas durante el llamado. Si lo hubiera hecho, habría visto el desgarro en mi guante y mi vida sería muy distinta. Daría cualquier cosa por no estar sentado aquí en este momento”. Capítulo 2 | El bienestar del TUM 29 } @ =<; | 1. Sujetar la parte superior del guante #1, sin tocar la parte interna. 2. Tirar del guante #1 para invertirlo. (© Edward T. Dickinson, MD) (© Edward T. Dickinson, MD) 3. Tirar del guante #1 con la mano dentro del guante #2. 4. Colocar el pulgar desnudo de la mano #1 dentro del borde superior del guante #2 para tirar de él y retirarlo. No tocar la superficie exterior contaminada del guante #2. (© Edward T. Dickinson, MD) 5. Desechar el guante en el contenedor para materiales biológicos peligrosos. (© Edward T. Dickinson, MD) guantes y contaminarse de manera accidental. Asegurarse de cambiar los guantes entre cada paciente. Véase las Destrezas específicas 2-1 que muestra cómo retirarse los guantes contaminados de manera segura. En muchos años de uso de látex en la atención a la salud – tanto en hospitales como en ambientes prehospitalarios – muchos pacientes y profesionales desarrollaron alergias al látex. Los guantes que se encuentran en la ambulancia ahora no contienen látex, al igual que los dispositivos para provisión de oxígeno y otros suministros. 30 © Editorial El manual moderno Este movimiento termina con el primer guante dentro del segundo. (© Edward T. Dickinson, MD) Debe usarse un tipo diferente de guantes cuando se limpia la ambulancia y el equipo sucio. Estos guantes deben ser gruesos y resistentes a los desgarros. La fuerza y tipo de movimientos implicados en la limpieza pueden hacer que los guantes ligeros se rompan, lo que expondría las manos a la contaminación. > $ * ~ $ Limpieza de las manos Aunque se usen guantes mientras se valora y atiende a los pacientes, deben lavarse las manos después de los contactos con pacientes cuando se retiren los guantes. Hay dos métodos de limpieza manual (figura 2-2): • Lavado de manos. Cuando se cuenta con agua y jabón, se recomienda el lavado manual vigoroso. Lavarse las manos después del contacto con cada paciente (incluso si se usan guantes) y siempre que tengan suciedad visible • Limpiadores manuales con base de alcohol (gel antibacterial). Estos limpiadores son considerados efectivos por el CDC, salvo cuando las manos tienen suciedad visible o en presencia de carbunco, y a menudo están disponibles cuando no se cuenta con agua y jabón. El alcohol ayuda a matar microorganismos. Colocar la cantidad de limpiador manual recomendada por el fabricante en una palma y frotarlo para cubrir las manos. Frotar hasta que seque Protección de los ojos y cara Las membranas mucosas que rodean los ojos son capaces de absorber líquidos. Usar protección ocular para prevenir que salpicaduras, gotas o aerosoles entren al cuerpo a través de estas membranas. Las gafas protectoras deben proteger al frente y a los lados. Existen varios tipos de (A) (B) © Editorial El manual moderno _ ; $' %&'#*+ =<= ~ k ; >* " +; k " + k k{ " (C) Capítulo 2 | El bienestar del TUM 31 %&'#*+ =<[ ' " <% + / " gafas protectoras en el mercado. Si se usan anteojos correctivos, existen protectores laterales que se adaptan a las gafas. Algunas compañías ofrecen gafas protectoras, las cuales se asemejan a los anteojos. Mascarillas En casos en los que habrá salpicaduras de sangre o líquido, se usa una mascarilla de tipo quirúrgico. En casos en los que se sospecha tuberculosis (enfermedad transmitida por partículas finas en el aire), la normal es un respirador N-95 o uno para partículas aéreas de alta eficiencia (HEPA) aprobados por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de EUA (figura 2-3). Los escudos faciales ofrecen protección de toda la cara, ya tienen una mascarilla con un escudo transparente unido que cubre los ojos (figura 2-4). En algunas jurisdicciones, cuando se sospecha que un paciente tiene una infección diseminada por gotitas (como gripe o sarampión), puede colocarse una mascarilla quirúrgica al paciente si se encuentra alerta y cooperador. NOTA: cuando se cubran la boca y nariz de un paciente con una mascarilla de cualquier tipo, hay que ser cauteloso. La mascarilla reduce la capacidad para visualizar y proteger la vía aérea. Vigilar las respiraciones y prepararse para retirar la mascarilla y aplicar succión a fin de limpiar la vía aérea, de ser necesario (véanse los capítulos “Control de la vía aérea” y “Respiración y ventilación artificial”). © Editorial El manual moderno %&'#*+ =<\ ' k ; Se usa una bata para proteger la ropa y la piel desnuda de los líquidos derramados o salpicados. La hemorragia arterial (a chorros) es una indicación para usar una bata. Un parto y los pacientes con lesio- Batas 32 nes múltiples a menudo también expulsan cantidades considerables de sangre. Cualquier situación que requiera el uso de bata también requiere guantes, protección ocular y mascarilla. Es una buena idea no sólo usar el equipo protector personal uno mismo, sino además abogar por su uso; es decir, alentar a los miembros del equipo y a otros a usar el equipo protector adecuado. Además de la obligación moral y ética de hacerlo, se ayudará a mantener al equipo en buena salud. Siempre hay que retirarse y desechar las prendas protectoras después de usarlas; realizar operaciones de desinfección y limpieza; y completar toda la documentación de reporte sobre el control de infecciones. Se aprenderá más sobre estos procedimientos en el capítulo “Operaciones de los servicios médicos de urgencia”. NOTA: cuando se termine el entrenamiento para TUM y se inicie el trabajo en campo, se observarán diferencias en los métodos y niveles de precauciones estándar que toman los profesionales. Es probable que se observe que algunos TUM se colocan los guantes y las gafas protectoras antes de salir de la ambulancia y los usan durante todo el llamado. Otros responden a un llamado completo sin usar siquiera guantes. En la década de 1980 se hizo un mayor énfasis en el aislamiento de sustancias corporales. Las enfermedades como el SIDA y la hepatitis presentaron una realidad alarmante a los profesionales de la salud. Como resultado, se usaron guantes, gafas protectoras y mascarillas cada vez con mayor frecuencia. Estos artículos se usaron como “precaución”, incluso cuando no existía una necesidad técnica para usarlos. Hoy en día, los profesionales tienen una actitud más realista sobre las precauciones estándar. Piénsese de nuevo por ejemplo en la última exploración física que le realizaron a uno. Lo más probable es que el médico examinara los ojos y oídos, que palpara el abdomen y realizara otras exploraciones sin guantes. ¿Por qué es así? Porque no es necesario usar guantes si la propia piel y la piel del paciente están intactas. Además, el usar guantes cuando se sale de la ambulancia, se carga equipo y se entra a una escena puede hacer que los guantes se rompan antes de llegar al paciente, lo que los vuelve inefectivos. El sentido común debe ser la norma. Para protegerse uno mismo contra la enfermedad: • Seguir los lineamientos de las precauciones estándar como se describen en este capítulo y en las reglas y políticas de la organización • Tener siempre disponible de inmediato el equipo protector personal, con uno mismo y en el equipo • Llevar dos juegos de guantes, uno para colocarse en caso de encontrar sustancias infecciosas y otro en caso que el primero se rompa o se ensucie • Si hay dudas, aplicar las precauciones estándar © Editorial El manual moderno Enfermedades preocupantes Como humanos, las enfermedades que causan preocupación son las cepas peligrosas de gripe que viajan por el mundo y las enfermedades gastrointestinales que ocurren en barcos cruceros. Como TUM, se tiene otro grupo de preocupaciones. Las enfermedades transmisibles más preocupantes se producen por patógenos transmitidos por la sangre y el aire, como virus, bacterias y otros organismos dañinos. Los patógenos transmitidos por sangre se contraen por exposición a la sangre de un paciente infectado, sobre todo a través de aberturas en la piel de la persona no infectada. Los patógenos transmitidos por aire se diseminan por gotitas diminutas dispersadas cuando el paciente respira, tose o estornuda. Estas gotitas se inhalan o se absorben a través de los ojos, boca o nariz de la persona no infectada. Ya sea que se piense en la adquisición de gripe o un virus estomacal fuera del servicio, o en el contagio de una enfermedad de un paciente en el SMU, los métodos para protegerse a uno mismo son los mismos. Aunque existen muchas enfermedades transmisibles (cuadro 2-1), hay cuatro que causan preocupación particular: hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis y VIH/SIDA. • Existen varias formas de hepatitis, una infección que causa inflamación del hígado, como la hepatitis A, B, C y otras cepas. La hepatitis A se contrae sobre todo por el contacto con alimento o agua contaminados por heces. Las otras formas se adquieren por contacto con sangre u otros líquidos corporales. El virus que causa la hepatitis es muy resistente. Se ha encontrado virus de hepatitis B activo durante muchos días en derrames secos de sangre, por lo que implican un riesgo de transmisión mucho después de lo que muchos otros virus, que ya habrían muerto. Por esta razón, es crucial que el TUM asuma que cualquier líquido en cualquier forma, seco o no, es infeccioso hasta que se demuestre lo contrario. La hepatitis B puede ser mortal. Antes de que existiera la vacuna contra esta enfermedad, el virus de la hepatitis B (HBV) mató a cientos de trabajadores de la salud cada año en Estados Capítulo 2 | El bienestar del TUM 33 #+* =<; " %< / % ; < _ ; + { * " < + { " & = " " [[ W[ ~; " % k/ { + k ]" * " ; + { [X [W " < k % + / "{ % % " k W [X "{ [ W k k > & " " k <; W W[ w [X [ J + ; "{ =" % "{ =; % W WX Unidos, más que cualquier otra enfermedad infecciosa adquirida en el trabajo. No hay curación, pero existe una vacuna efectiva que previene la enfermedad por HBV. (Véase “Inmunizaciones”, en este capítulo.) Hoy en día, la hepatitis C infecta a muchos profesionales del SMU de la misma manera que la hepatitis B, aunque todavía no hay una vacuna contra la hepatitis C infección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana) al sistema inmunitario y que lo vuelve incapaz de combatir ciertas infecciones de manera adecuada. Aunque existen avances en el tratamiento del VIH/SIDA, no se ha descubierto la cura al momento de publicar este libro. Sin embargo, el VIH/SIDA representa un riesgo mucho menor para los trabajadores de la salud que la hepatitis y la TB porque el virus no sobrevive bien fuera del cuerpo humano. Esto limita las vías de exposición al contacto directo con sangre a través de heridas abiertas, compartir drogas intravenosas, contacto sexual sin protección o transfusiones sanguíneas. Las heridas por punción en las que se introduce VIH, como un pinchazo accidental con una aguja, también son posibles vías de infección. Sin embargo, menos del 0.5% de tales incidentes producen la infección, según la U.S. Occupational Safety and Health Administration (OSHA), en comparación con el 30% para el virus de hepatitis B (HBV). La diferencia se debe a la cantidad y potencia de HBV con respecto a VIH La hepatitis B, la hepatitis C, la tuberculosis y el VIH/SIDA son las enfermedades transmisibles más preocupantes porque ponen en peligro la vida. Sin embargo, hay muchas enfermedades contagiosas a las que el personal de respuesta a urgencias y otros profesionales de la salud pueden 34 • El SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es un conjunto de trastornos causado por la © Editorial El manual moderno puede ser letal. Alguna vez se pensó que casi se había erradicado, pero a finales de la década de 1980 hizo su reaparición. La TB es muy contagiosa. A diferencia de muchas enfermedades infecciosas, puede diseminarse por el aire. Los trabajadores de la salud y otras personas pueden infectarse incluso sin tener contacto directo con un portador. Como es imposible que el TUM conozca la razón por la que un paciente tiene tos productiva, es más seguro asumir que podría ser causada por TB y que deben tomarse las precauciones respiratorias necesarias. Esto es válido sobre todo en instituciones como asilos, instituciones correccionales o albergues para indigentes, donde es mayor el riesgo de tuberculosis • La tuberculosis (TB) es una infección que a veces se asienta en los pulmones y en algunos casos exponerse. El cuadro 2-1 lista las enfermedades transmisibles frecuentes, su modo de transmisión y su periodo de incubación (el tiempo entre el contacto y la aparición de los síntomas). © Editorial El manual moderno Enfermedades y trastornos emergentes En años recientes, algunas enfermedades se han agravado y se han descubierto otras nuevas. La enfermedad del Ébola es una enfermedad viral que apareció por primera vez en África en 1976. En 2014, por primera vez esta enfermedad se presentó en personas en Estados Unidos. Esta infección representa una preocupación particular por la elevada tasa de mortalidad y la falta de vacunación o tratamiento definitivos. Los síntomas iniciales de la enfermedad del Ébola incluyen fiebre, escalofríos y debilidad. Éstos evolucionan a diarrea acuosa, vómito y dolor abdominal. Se trata de una fiebre hemorrágica, por lo que los signos tardíos incluyen equimosis, además de hemorragias internas y externas. Refiérase a las recomendaciones más recientes de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y a los protocolos del SMU para obtener información sobre la detección de pacientes, prevención de la transmisión del virus del Ébola y métodos de descontaminación. Éstos difieren de los establecidos para muchas otras enfermedades. Es importante la detección por parte de los radiooperadores acerca de los antecedentes de viajes o posibles contactos de los pacientes con otras personas que tengan síntomas de la enfermedad del Ébola. La consideración del posible diagnóstico desde el inicio del llamado es crucial para prevenir la transmisión de la enfermedad al personal del SMU (figura 2-5). Las personas contraen infecciones respiratorias con mucha frecuencia. En la mayoría de los casos, son leves e incluyen escurrimiento nasal, dolor faríngeo y fiebre, y se limitan a unos cuantos días. Sin embargo, en el mundo existen enfermedades respiratorias más graves. Dos que quizá el lector haya escuchado en las noticias. El síndrome respiratorio del Medio Oriente (SRMO) es uno de los síndromes más recientes; se ha encontrado sobre todo en la península arábiga, aunque se han detectado casos en más de una docena de otros países y regiones. El síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) causó preocupación mundial cuando surgió en 2003. Infectó a más de 8 000 personas en todo el mundo, con casi 800 muertes. Se disemina mediante gotitas respiratorias, con la tos, estornudos o contacto de objetos contaminados si luego se tocan la nariz o los ojos. La protección contra el SRMO y otras infecciones respiratorias en instituciones de atención médica incluye el lavado manual frecuente y el uso de guantes, batas, protección ocular y un respirador N-95. La gripe aviar es una enfermedad de las aves de corral que también afecta a los humanos. Se han observado brotes en Asia, el Oriente próximo y África, y resulta letal casi en la mitad de los casos informados. No se ha demostrado que el virus se transmita con facilidad de un humano a otro. Los síntomas incluyen los habituales de la gripe que evolucionan a trastornos más graves como neumonía y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). Las precauciones son las mismas que para el SRAG. La influenza existe desde hace cientos de años. La pandemia de influenza de 1918 mató entre 30 y 50 millones de personas en todo el mundo. Existen muchas cepas de gripe, incluida la gripe estacional de cada año. Los virus de la gripe aviar y porcina han causado enfermedad diseminada y cierto pánico. El SMU puede ayudar a prevenir la diseminación de la gripe mediante la identificación de sus síntomas y la colocación de una mascarilla a cualquier paciente con posible gripe antes de ingresar al hospital. %&'#*+ =<] * k ; " / / k " Edward T. Dickinson, MD Capítulo 2 | El bienestar del TUM 35 Un efecto adicional de estas enfermedades ha sido acelerar el paso al que el SMU se involucra en tareas de salud pública. El SMU está al frente de la atención para cualquier enfermedad o trastorno agudos como la enfermedad del Ébola o la gripe. El SMU, los hospitales y las agencias de salud pública trabajan en coordinación para asegurar una atención de alta calidad para el paciente, al tiempo que se previene la contaminación del público y los profesionales de atención médica. Algunas enfermedades van en declive. Por ejemplo, las vacunas han reducido mucho la viruela y la epiglotitis en niños. Las enfermedades preocupantes cambiarán durante la carrera del TUM. Las agencias de salud emitirán advertencias y recomendaciones sobre estas enfermedades, al igual que los CDC (o instituciones equivalentes en los demás países). Control de infecciones y la ley Los científicos han identificado las causas principales en la transmisión de muchas enfermedades infecciosas mortales: la sangre y los líquidos corporales. Los TUM y otros profesionales de la salud se reconocen por tener una exposición mayor a la usual y por tanto, mayor riesgo de contraer estas infecciones. El Congreso de los Estados Unidos y las agencias federales respondieron con varias medidas para garantizar la seguridad de las personas en posiciones de alto riesgo. En particular, la OSHA y los CDC publicaron estándares y lineamientos para la protección de trabajadores cuyos empleos los exponen a enfermedades infecciosas. La Ryan White CARE Act y la Ryan White HIV/AIDS Treatment Extension Act de 2009 establecen procedimientos mediante los cuales los trabajadores de respuesta a urgencias pueden averiguar si estuvieron expuestos a enfermedades infecciosas que ponen en peligro su vida. Estas protecciones legales se describen con más detalle en las siguientes secciones. sarrollar un plan que identifique y documente las clasificaciones y tareas del empleo en el que hay posibilidad de exposición a líquidos corporales potencialmente infecciosos. El plan debe delinear un programa sobre cómo y cuándo implementar los estándares para patógenos transmitidos por sangre. También debe incluir la identificación de los métodos usados para comunicar los peligros a los empleados, la evaluación posterior a la exposición y el seguimiento • Educación y entrenamiento adecuados. Los TUM deben recibir entrenamiento que incluya explicaciones generales sobre cómo se transmiten las enfermedades; los usos y limitaciones de las prácticas que reducen o previenen la exposición; y los procedimientos a seguir en caso de una exposición • Vacunación contra hepatitis B. Los empleados deben recibir la serie de vacunas contra hepatitis B sin costo y en un tiempo y sitio razonables • Equipo de protección personal. Este equipo debe ser de una calidad que no permita que la sangre u otros materiales infecciosos lo atraviesen o lleguen a la ropa de trabajo del TUM, a su ropa de civil, ropa interior, piel, ojos, boca u otras mucosas. Este equipo debe ser propor ~&_ _ <&%%`W[`[W 36 >~~=~> k < ; • Plan para control de exposición a infecciones. Cada empleado de respuesta a urgencias debe de- © Editorial El manual moderno La OSHA creó un estándar para los patógenos transmitidos por sangre. Obliga a los empleadores de respondedores de urgencia a tomar ciertas medidas para proteger a los empleados con probabilidad de exposición a sangre y otros líquidos corporales. Uno de los principios básicos del estándar es que el control de las infecciones es responsabilidad conjunta del empleador y el empleado. El empleador debe proporcionar entrenamiento, equipo protector y vacunas a los empleados con posibilidad de exposición en su trabajo. A su vez, los empleados deben participar en un plan para control de exposición a infecciones que incluye entrenamiento y prácticas apropiadas en el sitio de trabajo. Sin la participación activa del empleador y el empleado, cualquier programa para control de infecciones en el sitio de trabajo está destinado al fracaso. El TUM debe asegurarse que su sistema tiene un plan para control de exposición a infecciones activo y actualizado, y que él y sus compañeros lo sigan con cuidado en todo momento. Consúltese con el representante estatal de la OSHA para confirmar que se identificaron y corrigieron los peligros específicos. Comuníquese con el U.S. Department of Labor para solicitar el folleto Exposición Laboral a Patógenos Transmitidos por Sangre: Precauciones para Respondedores a Urgencias (Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens: Precautions for Emergency Responders – OSHA 3106 1998), una revisión del estándar. Respecto a los detalles para desarrollar un plan para control de infecciones, solicitar el Title 29 Code of Federal Regulation 1910.1030, que tiene el texto completo del estándar y todos los requerimientos sobre la exposición laboral a los patógenos transmitidos por sangre. En la lista siguiente se resumen los elementos críticos del estándar. Exposición laboral a patógenos transmitidos por la sangre cionado por el empleador al TUM sin costo e incluye, entre otras cosas, guantes protectores, escudos faciales, mascarillas, gafas protectoras, batas y delantales, bolsa-válvula-mascarilla, mascarillas de bolsillo y otros dispositivos de ventilación • Métodos de control. Los controles de ingeniería eliminan riesgos potenciales de enfermedades infecciosas o separan al TUM de la exposición. Los ejemplos incluyen mascarillas de bolsillo, equipo desechable para la vía aérea y recipientes para agujas resistentes a las punciones. Los controles en la práctica laboral mejoran la manera en que se realiza una tarea para disminuir el riesgo de exposición. Los ejemplos incluyen el uso apropiado y seguro del equipo protector personal; manejo, etiquetado y desecho adecuados de materiales contaminados; y prácticas apropiadas de lavado y descontaminación %&'#*+ =<^ ~" " " / k ; • Trabajo de limpieza. El TUM y el empleado son responsables de mantener las condiciones limpias y sanitarias de los vehículos de respuesta a urgencias y los sitios de trabajo. Los procedimientos incluyen el manejo y descontaminación apropiados de las superficies de trabajo, equipo, ropa sucia y otros materiales • Etiquetado. El estándar requiere el etiquetado de los recipientes usados para almacenar, transportar o enviar sangre y materiales potencialmente infecciosos, incluido el uso del símbolo de riesgo biológico (figura 2-6) (En México, la Norma Oficial Mexicana 087 [NOM-087-ECOL-SSA1-2002] especifica el manejo de residuos biológicos) • Evaluación posterior a la exposición y seguimiento. Los TUM deben informar de inmediato los incidentes con sospecha de exposición – incluido el contacto de mucosas o piel lesionada con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos – derivado del cumplimiento de los deberes del empleo. (Véase la figura 2-7 que presenta un modelo de plan basado en el Ryan White CARE Act y el Ryan White HIV/AIDS Treatment Extension Act de 2009, que se describen a continuación) © Editorial El manual moderno Acta Ryan White CARE El Acta Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency (CARE) (también llamada Acta Ryan White CARE) fue promulgada por el Congreso de Estados Unidos en 1990. Recibió su nombre de Ryan White, un adolescente que contrajo SIDA por un tratamiento contaminado para la hemofilia en 1984 y se convirtió en defensor de la investigación y la consciencia sobre el SIDA, murió por la enfermedad en 1990. En 1994, los CDC emitió el aviso final del Acta Ryan White CARE Respecto a los Empleados de Respuesta a Urgencias. Esta acta federal, que se aplica a los 50 estados, obliga a un procedimiento por el cual el personal de respuesta a urgencias pueda averiguar si estuvieron expuestos a enfermedades que ponen en peligro la vida durante la atención a un paciente. Los procedimientos para el seguimiento de la exposición por parte del personal de respuesta a urgencias señalados en el acta permanecen vigentes en la extensión más reciente, como el Acta Ryan White de Extensión de Tratamiento para VIH/SIDA (Ryan White HIV/AIDS Treatment Extension Act) de 2009. El personal de respuesta a urgencias referido en esta acta incluye bomberos, oficiales de la policía, TUM y otras personas que proporcionen ayuda de urgencia a nombre de una organización de voluntarios legalmente reconocida. Los CDC publicaron una lista de posibles enfermedades infecciosas y transmisibles que ponen en peligro la vida a las que el personal de respuesta a urgencias puede exponerse. La lista incluye enfermedades transmisibles por el aire como tuberculosis, enfermedades transmisibles por sangre como hepatitis B y VIH/SIDA y enfermedades raras o infrecuentes como difteria y rabia. El Acta Ryan White CARE requiere que todos los oficiales de salud pública de cada estado designen un oficial dentro de su organización de respuesta a urgencias para que actúe como “oficial designado”. El oficial designado es responsable de recopilar hechos sobre las posibles exposiciones a enfermedades infecciosas transmitidas por aire o sangre de un respondedor a urgencias. El TUM debe tomarse el tiempo de averiguar quién es el oficial designado en su organización. En el acta se definen dos sistemas de notificación distintos para la exposición a enfermedades infecciosas: • Exposición a enfermedad transmitida por aire. Debe notificarse al oficial designado en caso de exposición a una enfermedad transmitida por aire • Exposición a enfermedad transmitida por sangre u otra enfermedad infecciosa. Debe presentarse una solicitud para confirmar que hubo o no exposición a una enfermedad transmitida por sangre u otra enfermedad infecciosa Las variaciones entre los dos procedimientos derivan de las diferencias en la forma más probable de detección de la exposición. En caso de una enfermedad transmitida por aire como la tuberculosis, quizá no se sepa que el paciente que se atendió y transportó estaba infectado. Sin embargo, una enfermedad como la tuberculosis puede diagnosticarse en el hospital. Por lo tanto, el Acta Ryan White CARE Capítulo 2 | El bienestar del TUM 37 Se transporta a un paciente infectado con una enfermedad transmitida por aire que puede poner en peligro la vida, como TB, pero no se sabe que el paciente está infectado. El TUM entra en contacto con sangre o líquidos corporales de un paciente y se pregunta si ese paciente tiene alguna infección de transmisión sanguínea que ponga en peligro la vida, como VIH o HBV. La institución médica diagnostica la enfermedad en el paciente que el TUM transportó. Se busca tratamiento médico de inmediato y se documenta el incidente para la compensación del trabajador. La institución médica debe notificar al oficial designado (OD) antes de 48 horas. El TUM pide al OD que determine si estuvo expuesto a una enfermedad infecciosa. El OD le notifica al TUM que estuvo expuesto. El OD debe recopilar información y si determina que está indicado, consulta a la institución médica a la que se transportó al paciente. El empleador dispone una evaluación del TUM con seguimiento a cargo de un médico u otro profesional de salud apropiado. La institución médica debe recopilar información e informar los hallazgos al OD antes de 48 horas. El OD notifica al TUM sobre los hallazgos. señala que para infecciones transmitidas por aire como la TB, el hospital notificará al oficial designado, quien notificará al TUM afectado. Una enfermedad transmitida por sangre, como la hepatitis B o VIH/SIDA puede o no diagnosticarse en el hospital, pero el TUM afectado sabrá si tuvo contacto con la sangre o líquidos corporales del paciente. De ser así, puede presentarse una solicitud al oficial designado, quien recopilará la información necesaria para pedir al hospital que determine si el TUM estuvo expuesto y para que le notifique el resultado. En cualquier caso, una vez que el TUM es notificado de una exposición, el empleador lo referirá al médico y otro profesional de salud para su evaluación y seguimiento. Considérese como el Acta Ryan White CARE se aplicaría en el siguiente ejemplo de exposición a un patógeno transmitido por aire. El TUM trata y transporta a un paciente que se queja de debilidad, fiebre y tos crónica. El día siguiente, el TUM recibe una llamada telefónica del oficial designado de su organización, quien le informa que estuvo expuesto a un paciente con tuberculosis. El oficial designado le ayuda al TUM a programar una cita con un médico que puede determinar si contrajo la enfermedad y en tal caso, para disponer el tratamiento temprano. Según los lineamientos de los CDC, la exposición a patógenos transmitidos por el aire puede ocurrir cuando se comparte el “espacio aéreo” con un paciente tuberculoso. Por lo tanto, si una institución 38 Infección transmitida por sangre como VIH (virus del SIDA) o HBV (virus de hepatitis B) Infección transmitida por aire, como tuberculosis (TB) © Editorial El manual moderno %&'#*+ =<_ % ]k + >]~k ]k + <K%<~_ = WXX@_ _ ; / médica diagnostica que el paciente tiene una enfermedad transmisible por el aire, debe notificar al oficial designado antes de 48 horas. El oficial designado debe notificar a los trabajadores de urgencias médicas sobre la exposición a la enfermedad. Por último, el empleador debe programar una evaluación posterior a la exposición y el seguimiento. Considérese una posible exposición a un patógeno transmisible por sangre. El TUM recibe un llamado para tratar a una mujer inconsciente. De su boca sale esputo rosa y espumoso. Su respiración es laboriosa. Hay una aguja hipodérmica junto a ella. Mientras aplica succión a la paciente, el escudo facial se desliza y los líquidos de la boca de la paciente salpican en los ojos del TUM. Éste se lava los ojos de inmediato e informa el incidente lo antes posible al terminar el llamado. El oficial designado hace el seguimiento y el TUM confirma que no se expuso a ninguna enfermedad transmitida por sangre que ponga en peligro su vida. Según los lineamientos de los CDC, después del contacto con sangre o líquidos corporales de un paciente que el TUM transportó, debe presentar al oficial designado una solicitud para la determinación. El oficial designado recopila la información sobre la posible exposición. Si la información indica posibilidad de exposición, el oficial transmite la información a la institución médica en la que el paciente recibe tratamiento. Si el paciente puede identificarse, se revisan sus expedientes médicos para saber si tiene alguna enfermedad que ponga en peligro la vida. La institución médica debe notificar al oficial designado sus hallazgos por escrito antes de 48 horas luego de recibir la solicitud del oficial. El oficial designado debe notificar al TUM, el cual será dirigido por su empleador a un médico para la evaluación posterior a la exposición y seguimiento apropiados. Es importante señalar que el Acta Ryan White CARE no da el poder a los hospitales para realizar pruebas de enfermedades transmisibles por sangre a los pacientes a solicitud del trabajador de urgencias o el oficial designado. Sólo pueden revisar los expedientes médicos del paciente para ver si existe evidencia de una enfermedad transmitida por sangre o de otro tipo. Por tanto, es posible que un paciente esté infectado, pero si los registros no revelan una prueba o indicación sobre la presencia de tal infección, el hospital puede informar sólo que “no pudo encontrarse evidencia de infección transmisible por sangre”. En México se deben de seguir principalmente las recomendaciones que en la materia han realizado tanto la Secretaría de Trabajo y Previsión Social, así como la Secretaría de Salud. © Editorial El manual moderno Mandato de observancia para tuberculosis En EUA se informan miles de casos nuevos de tuberculosis cada año. Cientos de trabajadores de la salud se infectaron o expusieron. En particular, resulta muy preocupante la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-RMF), que no responde a los medicamentos usuales. En 1994, los CDC emitieron lineamientos para tratar a un paciente con sospecha o certeza de TB. La OSHA anunció que aplicará tales lineamientos como si fueran reglas de la OSHA y también requerirá que los empleadores de trabajadores de la salud sigan el estándar respiratorio de la OSHA (1910.134). Este estándar describe la selección y uso apropiado de distintos tipos de respiradores, incluidos los clasificados como N-95 o HEPA. Estúdiense los lineamientos resumidos en el texto siguiente. Apréndase a reconocer situaciones en las que hay posibilidad de exposición a TB. Los que tienen mayor riesgo de contraer y transmitir la tuberculosis son pacientes ancianos, como los que viven en asilos. Los pacientes con TB pueden tener los siguientes signos y síntomas: tos productiva (tos con moco y otro líquido) o tos con expulsión de sangre; pérdida de peso y del apetito; letargo y debilidad; transpiración nocturna; y fiebre. Es más seguro asumir que cualquier persona con tos productiva puede estar infectada con tuberculosis. NOTA: si el TUM en realidad se expuso a un patógeno transmitido por sangre (p. ej., por un pinchazo con una aguja o salpicaduras de líquidos a una mucosa), debe buscar atención médica de inmediato. Es importante que reciba atención para la herida, que se practique análisis sanguíneos basales que incluyan determinación de inmunidad para hepatitis B, que se valore la necesidad de una vacuna antitetánica y que se documente el incidente para la compensación o seguro del trabajador. También es posible que se le pida considerar el uso de un fármaco antiviral o una combinación de medicamentos para tratar de contrarrestar los efectos del VIH, si estuviera presente. Este es un asunto personal y una decisión muy seria. Es importante que el TUM sepa que la investigación actual indica que la espera por 48 horas de la información solicitada según el Acta Ryan White para saber si el paciente a cuya sangre estuvo expuesto pudiera estar infectado con VIH reduce la efectividad de los fármacos. Incluso unas cuantas horas pueden implicar una diferencia significativa en el resultado terapéutico. No debe posponerse la solicitud de atención. Cada situación es distinta. El TUM puede solicitar la asesoría del médico del lugar donde se recibe atención, así como del Director Médico de su organización. Capítulo 2 | El bienestar del TUM 39 En EUA, cuando existe la posibilidad de exposición al aire espirado de una persona con sospecha o certeza de tuberculosis, la OSHA requiere que se use un respirador aprobado N-95 o HEPA. Es necesario que el TUM use un respirador N-95 o HEPA cuando: • Atiende pacientes con sospecha de TB. Las áreas de alto riesgo incluyen instituciones correccionales, albergues para indigentes, instituciones de cuidados prolongados para ancianos y centros de tratamiento para drogadicción • Transporta un individuo de tales instituciones en un vehículo cerrado. Si es posible, mantener las ventanillas de la ambulancia abiertas y ajustar el sistema de calefacción o aire acondicionado en el ciclo que no recircula el aire • Realiza procedimientos de alto riesgo como succión endotraqueal e intubación Recuérdese tomar todas las precauciones recomendadas para control de infecciones, incluidos el lavado manual y el uso de equipo protector personal y dispositivos de barrera, como las mascarillas de bolsillo o bolsa-válvula-mascarilla para la ventilación de salvamento. Disponer de manera correcta del equipo y materiales contaminados, y descontaminar todas las superficies, ropa y equipo. Inmunizaciones Existen inmunizaciones contra muchas enfermedades. La mayoría de las personas reciben vacunas contra el tétanos en forma rutinaria o después de ciertas lesiones. En la actualidad existe una vacuna disponible para prevenir la hepatitis que proporcionará la agencia de SMU, casi siempre a través de un médico local o del Director Médico. Aunque no se usa una vacuna contra la tuberculosis en EUA, una prueba cutánea de tuberculina (PCT) permite detectar la exposición. (Los CDC ahora usan el término prueba cutánea de tuberculina en lugar del término antiguo prueba con derivado proteínico purificado [PPD].) A menudo se aplica esta prueba a los TUM durante los estudios médicos de rutina o el de selección para el empleo. Si la prueba indica que el TUM estuvo expuesto a la tuberculosis, debe buscar tratamiento y seguimiento de un médico u otro profesional de la salud. Los trabajadores del SMU deben valorarse para detectar la exposición a TB de manera regular (casi siempre anual). Algunas agencias de SMU e instituciones médicas requieren inmunización contra sarampión, influenza y otras enfermedades transmisibles frecuentes. El TUM debe consultar con el instructor, el Director Médico o su médico personal para obtener más información sobre su estado actual y los protocolos locales de inmunización. En México son utilizados otros esquemas de inmunización. Se recomienda acudir a una institución de salud como el IMSS, el ISSSTE o a algún hospital de la Secretaría de Salud para recibir tanto información como las vacunas correspondientes. Estos servicios son gratuitos y para acceder a ellos no es necesario ser derechohabiente. Adicionalmente durante el año se realizan diversas campañas llamadas “Semana Nacional de Salud” en donde también se aplican sin costo las inmunizaciones que se requieran. Es importante que el TUM cuente con la Cartilla de Vacunación que le corresponda por el género y la edad y cumpla con los requerimientos mínimos que en materia de inmunización se plantean dentro de la misma. Aspectos siológicos del estrés Estrés. Estado de excitación física y psicológica ante un estímulo. 40 Durante la Edad Media y gran parte de los 200 o 300 años siguientes, las personas consideraban la mente y el cuerpo como entidades separadas. Sin embargo, en el último tercio del siglo XX la ciencia médica empezó a hacer un escrutinio cada vez mayor sobre cómo la mente y el cuerpo actúan en conjunto e influyen uno en el otro. En realidad, ahora sería difícil encontrar a alguien que negara que existe una conexión entre la mente y el cuerpo, o que el estrés tiene participación en la enfermedad. El estrés es un término muy usado en la sociedad actual. Proviene de una palabra empleada en el siglo XVII (stresse, una variación de distresse), que significaba ansiedad aguda, dolor o pena. Los médicos y psicólogos actuales casi siempre definen el estrés como un estado de agitación física o psicológica Los tipos de estrés causado por la participación en el SMU y cómo pueden afectarle a usted, a sus compañeros TUM y a su familia y amigos Tómese un minuto para pensar acerca de la última vez que le dijo a alguien que se sentía “estresado”. ¿Cómo se sentía? ¿Se sentía tenso, como si todos los músculos estuvieran contraídos y tuviera “los nervios de punta”? ¿Tenía las manos sudorosas y un “nudo” en el estómago? ¿Su corazón latía con fuerza y sentía un globo en la garganta? ¿Tenía problemas para dormir o siempre se sentía agotado sin importar cuánto hubiera dormido la noche anterior? ¿Qué ocurría en su vida en ese momento? ¿Se preparaba para un examen importante? ¿La enfermedad de algún familiar lo preocupaba? ¿Se sentía dividido entre las demandas de la familia, el trabajo y la escuela? ¿Estaba preocupado por su estado financiero, preguntándose cómo cubriría algún gasto grande inesperado? ¿Estaba a punto de cambiar de empleo o estaba pasando por un divorcio? La manera en que maneje estas y otras causas de estrés es crucial para su bienestar. © Editorial El manual moderno CONCEPTO CENTRAL Emoción y estrés ante un estímulo. Cualquier estímulo puede ser causante de estrés para alguien, y las causas de estrés varían de una persona a otra y de un tiempo a otro. Muchos concuerdan en que el estrés es un peligro potencial para el personal del SMU. Sin embargo, es importante reconocer que el estrés es parte normal de la vida y que cuando se maneja de manera apropiada, no tiene que representar una amenaza al bienestar. El TUM se expone de manera habitual a agentes o situaciones causantes de estrés. Estos factores estresantes pueden ser ambientales (p. ej., ruido, clima inclemente, ruinas inestables), el trato con otras personas (p. ej., relaciones familiares o laborales desagradables, pacientes o testigos abusivos) o la propia imagen personal o expectativas de desempeño (p. ej., preocupación por la pericia para habilidades específicas o culpa por resultados deficientes de pacientes). Lo que resulta irónico es que estos factores causantes de estrés pueden ser algunas de las mismas cosas que atrajeron en un principio a la persona para convertirse en TUM, como un ambiente de trabajo atípico, una carga de trabajo impredecible, pero variada, el tratar con personas en crisis o la oportunidad para trabajar de manera un poco independiente. La forma en que se enfrentan estos factores de estrés es crucial para la supervivencia del individuo como TUM y para la vida. El Dr. Hans Selye, un médico canadiense y educador que nació en Austria, realizó una extensa investigación en este campo y encontró que la respuesta corporal al estrés (síndrome de adaptación general) tiene tres etapas: • Primera etapa: reacción de alarma. Durante la primera etapa (reacción de alarma), el sistema nervioso simpático aumenta su actividad en lo que se conoce respuesta de pelea o huída. Las pupilas se dilatan, la frecuencia cardiaca se eleva y los bronquios se dilatan. Además, el azúcar en la sangre se incrementa, el sistema digestivo se enlentece, la presión sanguínea aumenta y el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos se intensifica. Al mismo tiempo, el sistema endocrino produce más cortisol, una hormona que influye en el metabolismo y la respuesta inmunitaria. El cortisol es crucial para la capacidad del cuerpo para adaptarse y enfrentar el estrés • Segunda etapa: etapa de resistencia. En la segunda etapa (etapa de resistencia), el cuerpo regresa a su funcionamiento normal. Los efectos fisiológicos de la estimulación del sistema nervioso simpático y el exceso de cortisol desaparecen. El sujeto se adaptó al estímulo y ya no le causa estrés. Enfrenta la situación. Muchos factores contribuyen a la capacidad para enfrentar las situaciones, incluyen la salud mental y física, educación, experiencias y sistemas de apoyo, como la familia, amigos y compañeros de trabajo • Tercera etapa: agotamiento. El agotamiento, la tercera etapa del síndrome de adaptación gene- © Editorial El manual moderno ral, ocurre cuando la exposición al factor estresante se prolonga o es muy intenso. Durante esta etapa, los efectos fisiológicos descritos por Selye incluyen lo que él llamó la tríada del estrés: crecimiento (hipertrofia) de las glándulas suprarrenales, que producen adrenalina; desgaste (atrofia) de los ganglios linfáticos; y úlceras gástricas sangrantes. En este momento, el individuo pierde la capacidad para resistir o adaptarse al factor estresante y como consecuencia, puede enfermar de gravedad. Por fortuna, la mayoría de las personas no llega a esta etapa Tipos de reacciones al estrés A menudo se encuentran tres tipos de reacciones al estrés: agudas, tardías y acumulativas. Cualquiera de estas puede ocurrir como resultado de un incidente crítico, que es cualquier situación que desencadene una respuesta emocional intensa. Una reacción aguda al estrés ocurre al mismo tiempo o poco después del incidente crítico. Una reacción tardía al estrés (también llamado trastorno por estrés postraumático) puede ocurrir en cualquier momento, días o años después de un incidente crítico. Una reacción acumulativa al estrés (también llamada agotamiento) es resultados de factores estresantes recurrentes por un tiempo prolongado en el trabajo o la vida privada. Reacción aguda al estrés Las reacciones agudas al estrés a menudo están relacionadas con catástrofes, como un desastre natural a gran escala, un accidente de avión o la muerte o lesión de un compañero durante el trabajo. Los signos y síntomas de una respuesta aguda al estrés aparecen al mismo tiempo o muy poco después del incidente. Pueden afectar cualquiera o todas las siguientes áreas funcionales: física, cognitiva (la capacidad para pensar), emocional o conductual. Estos son signos de que esta situación particular resulta abrumadora para la capacidad efectiva usual de enfrentar situaciones. Es importante tener presente que son reacciones ordinarias a situaciones extraordinarias. Son reflejo del proceso de adaptación a la dificultad. Son normales y no son signo de debilidad o de enfermedad mental. Capítulo 2 | El bienestar del TUM 41 Algunos de estos signos y síntomas requieren intervención inmediata de un médico o profesional en salud mental, otros no. Como regla, cualquier signo o síntoma que indique un problema médico agudo (como dolor torácico, dificultad para respirar o ritmos cardiacos anormales) o un problema psicológico agudo (como llanto incontrolable, comportamiento inapropiado o alteración del pensamiento racional normal) son los tipos de problemas que demandan una acción correctiva inmediata. Estos son los mismos tipos de problemas que alertan ante una situación potencialmente peligrosa cuando se observan en un paciente, y deben activar la misma respuesta cuando los manifiesta un compañero de trabajo. El ayudar a las personas no es sólo atender al paciente, también se refiere siempre a cuidarse a uno mismo y a los compañeros. Como se mencionó antes, algunos signos y síntomas relacionados con una reacción aguda al estrés no requieren intervención. Por ejemplo, el TUM puede sentir náusea, temblor o aturdimiento después de trabajar en un paro cardiorespiratorio, sobre todo si el paciente tiene una edad próxima a la propia. Es posible sentirse confundido, tener problemas para concentrarse o dificultad para dormir después de trabajar en la escena de una colisión particularmente sanguinolenta o una extracción prolongada. Es factible que se pierda el apetito o no se pueda comer lo suficiente. Si no son muy intensas o prolongadas, estas respuestas son incómodas, pero no peligrosas, ya que no representan una amenaza inmediata para la salud, seguridad o bienestar. Recuerde que la presencia de signos o síntomas de estrés después de una situación crítica no son muestra de que se pierde la cordura. Es una mera reacción a una situación extraordinaria. Recuerde también que no hay nada malo con uno si no se experimenta síntoma alguno después de un incidente así; esto también es frecuente. En otras palabras, las respuestas diversas son normales y esperables. Reacción tardía al estrés 42 La reacción acumulativa al estrés, o agotamiento, no se desencadena por un solo incidente crítico, sino por la presencia sostenida y recurrente de causas de estrés ligero, quizá en más de un aspecto de la vida, y se desarrolla a lo largo de años. Los signos iniciales son sutiles. Pueden manifestarse como ansiedad vaga que evoluciona a aburrimiento y apatía, así como una sensación de agotamiento emocional. Si en ese punto no se identifican y tratan los problemas, la progresión continúa. Entonces, el individuo desarrolla molestias físicas (como cefaleas o molestias digestivas), trastornos significativos del sueño, pérdida del control emocional, irritabilidad, aislamiento de otros y depresión creciente. Sin la intervención apropiada, la condición física, emocional y conductual de la persona se deteriora cada vez más, con manifestaciones como migraña, aumento del consumo de tabaco o alcohol, pérdida del impulso sexual, malas relaciones interpersonales, deterioro del desempeño laboral, poco autocontrol y depresión significativa. En el peor caso, el estrés acumulativo puede manifestarse como enfermedad física, emociones incontrolables, fatiga física y emocional abrumadora, aislamiento grave, paranoia o ideas suicidas. La intervención psicológica prolongada es crucial en esta etapa para que el individuo se recupere. La clave final para prevenir o tratar el estrés acumulativo radica en buscar el balance en la vida. © Editorial El manual moderno Reacción acumulativa al estrés Como una reacción aguda al estrés, una reacción tardía, también llamada trastorno por estrés postraumático (TEPT), puede desencadenarse por un incidente específico. Sin embargo, es posible que los signos y síntomas no sean evidentes hasta días, meses o incluso años después. Este retraso en la manifestación puede hacer más difícil tratar la reacción al estrés porque el individuo parece haber dejado atrás el incidente y continuado con su vida. Los signos y síntomas pueden incluir recuerdos, pesadillas, sentimientos de desprendimiento, irritabilidad, dificultades para dormir, problemas para concentrarse o dificultades en las relaciones interpersonales. El TEPT no es nuevo. El síndrome se identificó por primera vez en soldados y se llamó “fatiga de combate” o “shell-shock”. Muchos veteranos de guerra recientes y antiguos experimentan TEPT. También puede observarse en las víctimas de desastres naturales, en los que han sufrido un ataque o abuso violento y en los que presenciaron eventos inusualmente violentos. No es infrecuente que las personas que tienen TEPT busquen liberarse mediante el abuso de drogas o alcohol. Debido al retraso y la aparente desconexión entre el incidente desencadenante y la respuesta, es probable que el paciente con TEPT no comprenda qué causa los problemas. El TEPT requiere intervención de un profesional en salud mental. Causas de estrés Las urgencias son estresantes por naturaleza. Aunque la mayoría de los llamados al SMU se consideran “de rutina”, algunos parecen tener una mayor posibilidad de causar estrés excesivo a los profesionales del SMU (figura 2-8). Incluyen los siguientes: • Incidentes con víctimas múltiples. Un incidente con víctimas múltiples (IVM) es un solo incidente en el que hay muchos pacientes. Los ejemplos van desde colisiones automovilísticas en las que se lesionan dos conductores y un pasajero, hasta un huracán que causa lesiones a cientos de personas Incidente con víctimas múltiples. Una urgencia que afecta a múltiples pacientes. • Llamados referentes a lactantes y niños. Estos llamados implican cualquier cosa desde una lesión grave hasta el síndrome de muerte infantil súbita (SMIS) y se sabe que causan un estrés particular en todos los profesionales de salud • Lesiones graves. Espérese una reacción al estrés cuando el llamado implica lesiones con traumatismo mayor o distorsión del cuerpo humano. Los ejemplos incluyen amputaciones, deformaciones óseas, heridas profundas y muerte violenta • Maltrato y negligencia. Los casos de maltrato y negligencia ocurren en todos los niveles sociales y económicos. Se puede recibir un llamado para tratar víctimas de maltrato infantiles, pediátricas, adultas o geriátricas • Muerte de un compañero. Entre los miembros de los servicios públicos se forma un vínculo. La muerte de un compañero del trabajo, incluso si no se conocía a la persona, puede inducir una respuesta al estrés El estrés puede producirse por un solo evento o puede ser el resultado acumulativo de varios incidentes. Recuerde que cualquier incidente puede afectarlo a uno y los compañeros de maneras distintas. Dos TUM en el mismo llamado pueden tener respuestas contrarias. Debe tratarse de nunca emitir juicios negativos acerca de la reacción de otra persona. El estrés también puede originarse en una combinación de factores, incluidos problemas en la vida personal. Una causa frecuente de estrés es la persona que “simplemente no comprende” el empleo. Por © Editorial El manual moderno %&'#*+ =<` * k " { %&' Capítulo 2 | El bienestar del TUM 43 ejemplo, la organización de SMU puede requerir que se trabaje en los fines de semana y días festivos. El tiempo que se dedica a los llamados puede resultar frustrante para los amigos y familiares. Es posible que no comprendan por qué el TUM no puede participar en ciertas actividades sociales y por qué no puede salir de cierta zona. Es posible que el TUM también se frustre porque no puede hacer planes debido a la naturaleza impredecible de las urgencias. Luego, después de un llamado difícil o emocionante, por ejemplo, se desea compartir los sentimientos con un amigo o alguien querido. En lugar de eso, puede encontrarse una persona que no comprende esas emociones. Esto puede generar sentimientos de separación y rechazo, que son muy estresantes. Signos y síntomas de estrés Existen dos tipos de estrés: el eustrés y el distrés. El eustrés es una forma positiva de estrés que ayuda a las personas a trabajar bajo presión y a responder de manera efectiva. El distrés es negativo. Puede ocurrir cuando el estrés de una escena se vuelve abrumador. Como resultado, es posible que la respuesta a la emergencia no sea efectiva. El distrés también puede causar problemas inmediatos y de largo plazo en la salud y bienestar. Los signos y síntomas de estrés incluyen irritabilidad con la familia, amigos y compañeros de trabajo; incapacidad para concentrarse; cambios en las actividades diarias, como dificultad para dormir o tener pesadillas, pérdida del apetito y pérdida de interés en la actividad sexual; ansiedad; indecisión; culpa; aislamiento; y pérdida de interés en el trabajo. Enfrentar el estrés Cambios en el estilo de vida Existen varias formas de enfrentar el estrés. Se llaman cambios en el estilo de vida y ofrecen un beneficio para prevenir el estrés y para enfrentarlo cuando se presenta. Estos cambios incluyen: • Desarrollar hábitos dietéticos más saludables y positivos. Evitar alimentos grasosos y aumentar la ingestión de carbohidratos. Reducir también el consumo de alcohol y cafeína, que pueden tener efectos negativos, como el aumento en el estrés y ansiedad, y alteración de los patrones de sueño • Ejercicio. Cuando se realiza de manera segura y apropiada, el ejercicio ayuda a “liberar” el estrés. También es muy útil para los aspectos físicos de las tareas del TUM, como cargar equipo y realizar procedimientos de urgencia físicamente demandantes • Dedicar tiempo a la relajación. Intentar también técnicas de relajación. Estas técnicas, que inclu- Control de estrés en un incidente crítico (CEIC). Un sistema integral que incluye educación y recursos para prevenir el estrés y enfrentarlo de manera apropiada cuando ocurre. 44 El control de estrés en incidente crítico (CEIC) es un sistema integral que incluye educación y recursos para prevenir el estrés y manejar el estrés de manera apropiada cuando ocurra. Los sistemas y organizaciones de SMU tienen distintas estrategias para prevenir el estrés, para enfrentar el estrés en incidentes críticos y el estrés crónico, incluidos incentivos de bienestar, terapia profesional y apoyo de pares. Los profesionales médicos y los líderes del SMU concuerdan en que la mejor medida para un TUM que experimenta estrés significativo por un llamado o experiencia grave es buscar ayuda de un profesional en salud mental con experiencia en el tratamiento de estos problemas. Todas las personas responden al estrés de manera distinta. Algunos pueden responder a los llamados más graves y parecen no afectados, mientras que otros tienen reacciones emocionales profundas en tales llamados. Lo más importante es recordar que buscar atención no es un signo de debilidad. Muchos profesionales pueden ayudar a manejar el estrés y gran parte de la atención puede ser cubierta por las políticas de seguro médico o programas de asistencia al empleado. El modelo de reuniones de liberación de estrés después de un incidente crítico (LEIC) es un proceso en el que un equipo de terapeutas pares entrenados y profesionales en salud mental se reúnen con los rescatistas y profesionales de atención médica que participaron en un incidente mayor. Las reuniones casi Control del estrés en un incidente crítico © Editorial El manual moderno Además de los cambios que pueden hacerse en la vida personal para disminuir y prevenir el estrés, también pueden hacerse cambios en la vida profesional. Si el TUM trabaja en una organización con turnos y localizaciones variables, considérese solicitar un cambio a un sitio distinto que tenga un volumen menor de llamados o distintos tipos de llamados. También puede cambiar su turno a uno que permita pasar más tiempo con la familia y los amigos. yen ejercicios de respiración profunda y meditación, son reductores de estrés valiosos siempre se realizan 24 a 72 horas después del incidente. El objetivo es ayudar a los trabajadores de urgencias a enfrentar el estrés relacionado con el incidente. A veces, se lleva a cabo una “sesión de liberación” en las primeras horas después de un incidente crítico. Aunque las reuniones LEIC incluyen a todo el personal implicado en el incidente, una sesión de liberación casi siempre se limita a las personas con participación más directa en los aspectos más estresantes. Les da la oportunidad de expresar sus sentimientos y recibir información antes de que se reúna el grupo más grande. El modelo de LEIC (liberación) ahora se usa con menor frecuencia y muchos SMU y profesionales en salud mental no lo recomiendan. Comprender las reacciones ante la muerte y el proceso de morir No hay duda que el TUM será llamado para atender a pacientes que están en diversas etapas de enfermedades terminales. La comprensión de lo que experimentan las familias y los pacientes puede ser muy útil al enfrentar el estrés que ambos sienten, así como el propio. Cuando un paciente sabe que va a morir, pasa por varias etapas emocionales de duración y magnitud variables (duelo). A veces se superponen y todas afectan al paciente y a su familia. CONCEPTO CENTRAL El impacto que tienen en usted y otros los pacientes que mueren • Negación (“no a mí”). El paciente niega que esté en proceso de morir. Esto le evita enfrentar el final inevitable del proceso • Enojo (“¿por qué yo?”). El paciente se enoja ante esta situación. Esta ira a menudo se libera en los CONCEPTO CENTRAL familiares y el personal del SMU • Negociación (“Está bien, pero primero permítanme...”). En la mente del paciente, la negociación parece posponer la muerte, incluso por un periodo corto • Depresión (“está bien, pero no he hecho...”). El paciente está triste, deprimido y desesperado, a menudo lamenta cosas que no ha cumplido y sueños que no se materializaron. Se retira a un mundo propio y no está dispuesto a comunicarse con otros • Aceptación (“está bien, no tengo miedo”). El paciente acepta la muerte, aunque no la acoge con © Editorial El manual moderno gusto. A menudo el paciente acepta la situación antes que sus familiares. En esta etapa, a veces la familia necesita más apoyo que el paciente El duelo es un mecanismo normal ante la pérdida, no solo se presenta en la muerte. También la pérdida de la salud, de una función o parte del cuerpo, de un objeto, etc. pueden desencadenar este proceso, que no necesariamente es ordenado y el tiempo que dura para cada persona es diferente No todos los pacientes pasan por todas las etapas. Algunos parecen estar en más de una etapa al mismo tiempo. Algunas reacciones no parecen adaptarse a ninguna de las etapas descritas. Es probable que los que mueren pronto no tengan una respuesta tan predecible a su propia mortalidad. Sin embargo, la comprensión general del proceso puede ayudar a comunicarse con los pacientes y sus familiares de manera efectiva. El TUM encontrará también la muerte súbita e inesperada; por ejemplo como resultado de una colisión automovilística. En casos de muerte súbita, es probable que los familiares reaccionen con una amplia variedad de emociones. Pueden tomarse varias medidas o posiciones para tratar con el paciente y sus familiares confrontados con la muerte o el proceso de morir. • Reconocer las necesidades del paciente. Tratar al paciente con respeto y hacer todo lo posible para conservar su dignidad y sentido de control. Por ejemplo, hablar directamente al paciente. Evitar hablar con la familia acerca del paciente en presencia de éste, como si el paciente fuera incompetente o ya no viviera. Ser sensible ante la forma en que la persona desea manejar la situación. Por ejemplo, permitir o alentar al sujeto a compartir sus sentimientos y necesidades, en lugar de cortar tales comunicaciones debido a la propia vergüenza o incomodidad. Respetar la privacidad del paciente si no desea comunicar sus sentimientos personales • Ser tolerante ante las reacciones de enojo por parte del paciente o sus familiares. Es probable que tenga sentimientos de ira impotente acerca de la muerte o el prospecto de morir. El enojo no es personal. Se dirige a cualquiera en la posición del TUM • Escuchar con empatía. Aunque el TUM no puede “arreglar” la situación, puede ser muy útil el escuchar de manera comprensiva y paciente • No proporcionar seguridad falsa. No decir cosas como “Todo va a estar bien”, que el TUM, el paciente y la familia saben que no son verdad. El ofrecer una confianza falsa sólo genera irritación o transmite la impresión de que no se comprende la situación real Capítulo 2 | El bienestar del TUM 45 • Ofrecer el mayor confort que sea realista. Confortar al paciente y a su familia. Hacerles saber que se hará lo posible para ayudarlos o para obtener la ayuda disponible en otras fuentes. Usar un tono de voz gentil y el contacto tranquilizador, si es apropiado Seguridad de la escena CONCEPTO CENTRAL Cómo identificar los peligros potenciales y mantener la seguridad de la escena La seguridad de la escena es quizá el concepto más importante en el entrenamiento del TUM, y la decisión más importante que se tomará en un llamado. A menos que el TUM esté seguro, no será capaz de ayudar al paciente y además puede sufrir lesiones graves, incluso morir. Por fortuna, el SMU es seguro, en particular cuando en cada llamado se toma el cuidado de evitar riesgos y peligro. La televisión ha transmitido información falsa sobre cuáles son los peligros reales. Con base en esto, puede visualizarse a criminales y a personas enloquecidas por las drogas como el peligro más frecuente. En realidad, pueden encontrarse estas personas, pero en la mayoría de los lugares esos no son los peligros más frecuentes para el SMU. En una revisión de muertes entre profesionales del SMU en los años precedentes, se observa que pocos profesionales del SMU murieron a causa de la violencia. Un infarto agudo del miocardio, colisiones automovilísticas y accidentes de transportes médicos aéreos son un riesgo mayor, por mucho. El cuadro 2-2 lista las causas de muerte de profesionales en los años más recientes. El resto de este capítulo se dedica a describir varias formas de mantenerse seguro en el SMU. Se aprenderá más sobre seguridad en el capítulo “Valoración de la escena”. !"# <; =;= [J w X [X X X X W [ [ X [ X [ X ] =;; > > K =; [[% " WX[[ <; " & " *" ~&%& ^^^ 46 #+* =<= © Editorial El manual moderno Incidente con material peligroso. La liberación de una sustancia nociva al ambiente. Muchas sustancias químicas pueden causar la muerte o complicaciones de por vida, incluso si la inhalación o el contacto sólo ocurren por un periodo breve. Muchos de estos materiales se transportan de manera comercial, a menudo en camiones o trenes. Muchas veces, estos materiales se almacenan también en bodegas y se usan en la industria. Cuando existe un accidente o cuando los contenedores tienen fugas, puede presentarse un incidente con material peligroso que implica peligros graves para el TUM y para otras personas en la cercanía. Cuando se enfrenta una urgencia que implica tales materiales, recuérdese que el TUM no podrá ayudar a nadie si se lesiona. Debe ser cauteloso. La regla principal es mantener una distancia segura de la fuente del material peligroso. Asegurarse que la ambulancia u otro vehículo de urgencia estén equipados con binoculares. Ayudarán a identificar letreros colocados en vehículos, estructuras y contenedores cuando contienen materiales peligrosos (figura 2-9). Estos anuncios usan un código de colores y números de identificación listados en la Emergency Response Guidebook (Guía de Respuesta en caso de Emergencia). La Guía de Respuesta a Emergencias 2016 (GRE 2016) fue desarrollada conjuntamente por el Ministerio de Transporte de Canadá (TC), el Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT), la Secretaría de Comunicaciones y Transportes de México (SCT), y la cooperación del Centro de Información Química para Emergencias (CIQUIME) de Argentina para ser utilizada por bomberos, policías y otros servicios de emergencia quienes pueden ser los primeros en llegar al lugar de un incidente de transporte de materiales peligrosos. Este libro de referencia debe colocarse en cada vehículo que responda o pueda responder a incidentes con materiales peligrosos. Proporciona información importante sobre las propiedades de las sustancias peligrosas, además de información sobre las distancias seguras, atención de urgencia y procedimientos sugeridos en caso de derrames o incendio. La Guía de Respuesta en caso de Emergencia está disponible en línea en las páginas del Centro de Información Química para Emergencias (CIQUIME) de Argentina en http://www.ciquime.org.ar/gre2016.html. Incidentes con materiales peligrosos %&'#*+ =<{ k$" k (A) + k (B) Las funciones más importantes en la escena de un incidente con material peligroso son reconocer los problemas potenciales; tomar las medidas iniciales para la seguridad personal y la seguridad de otros; y notificar al equipo de respuesta a materiales peligrosos con entrenamiento apropiado. No realizar acciones aparte de las dirigidas a protegerse uno mismo, a los pacientes y a las personas presentes en la escena. Una acción incorrecta puede generar un problema mayor al que ya existe. El equipo de respuesta a materiales peligrosos está conformado por técnicos especialmente entrenados que coordinarán el abordaje seguro y la resolución del incidente. Cada uno usa un traje especial para proteger la piel. También se requiere un equipo de respiración autónoma (ARAC) por la elevada probabilidad de que haya gases, polvo y vapores tóxicos en un incidente con materiales peligrosos. Por lo general no será necesario que el TUM use equipo protector personal de esta clase, a menos que tenga entrenamiento especial para ser parte del equipo de respuesta a materiales peligrosos. En lugar de eso, el TUM permanecerá a distancia hasta que el equipo haga que la escena sea segura. El TUM no debe tratar pacientes hasta después que se hayan sometido a descontaminación (limpieza de sustancias químicas peligrosas y otros compuestos). Si se sube a un paciente contaminado a la ambulancia, se considerará contaminada y no podrá usarse hasta que se someta a descontaminación minuciosa. Además, en caso de llevar a un paciente contaminado a la sala de urgencias de un hospital, podría cerrarse todo el hospital. (Véase el capítulo “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes” para obtener más información sobre los incidentes con materiales peligrosos.) © Editorial El manual moderno Descontaminación. Eliminación o limpieza de sustancias químicas peligrosas y otros materiales peligrosos o infecciosos. Incidentes terroristas El TUM puede recibir un llamado para responder a un incidente terrorista. Este incidente puede ser pequeño o grande, y puede incluir agentes químicos, agentes biológicos, radiación y dispositivos explosivos. Aunque estos temas se cubren en otras partes de este libro, incluido el capítulo “Respuesta de los servicios médicos de urgencia ante el terrorismo”, es importante considerar este tipo de incidente y su efecto en la seguridad personal en el contexto general de la seguridad de la escena. Como parte del entrenamiento inicial y subsiguiente, es probable que el TUM aprenda sobre cualquier amenaza o blanco específicos en su área, además de cualquier protocolo específico relativo a posibles incidentes químicos, biológicos, nucleares o explosivos. Operaciones de rescate Las operaciones de rescate incluyen el salvamento o liberación de víctimas de incendios, colisiones automovilísticas, explosiones, electrocuciones y más. Como con los materiales peligrosos, es importante evaluar cada situación y asegurarse de solicitar la asistencia apropiada desde el inicio del llamado. Según la urgencia, puede requerirse de la policía, el departamento de bomberos, la compañía eléctrica u otro personal especializado. Nunca realizar actos para los que no se está bien entrenado. Hacer lo mejor posible por asegurar la escena, luego esperar a los especialistas. (Se aprenderá más sobre las operaciones de rescate en el capítulo “Seguridad en carreteras y extracción vehicular”.) Capítulo 2 | El bienestar del TUM 47 Mientras se trabaja en operaciones de rescate o con pacientes durante una operación de rescate, se necesitará equipo protector personal que incluya equipo de protección (chaqueta, pantalones y botas), gafas protectoras, casco y guantes a prueba de punciones. Violencia El TUM será llamado a escenas que implican violencia. La mayor prioridad, incluso antes que la atención al paciente, es confirmar que la escena es segura. Las personas o mascotas peligrosas, personas con armas, sujetos bajo estímulo de drogas y otros pueden representar problemas que el TUM no está preparado para controlar. Si el radiooperador sabe que hay o puede haber violencia, recomendará no aproximarse a la escena hasta que sea segura. El radiooperador puede mencionar cierta localización donde se debe esperar, o hacer escala en un sitio lo bastante alejado de la escena para ser seguro, pero lo bastante cerca para poder responder tan pronto la escena sea segura. Recuerde que es responsabilidad de la policía asegurar una escena y hacerla segura para que el TUM realice sus labores. Tres palabras resumen las acciones necesarias para responder al peligro: planear, observar y reaccionar. Planear Muchos TUM trabajan juntos para prevenir accidentes peligrosos y saber qué hacer como equipo en presencia de peligro. La seguridad de la escena comienza mucho antes de la urgencia real. Debe planearse el mantenerse lo más seguro posible en todas las circunstancias. Deben considerarse los siguientes factores: • Usar ropa segura. Los zapatos antiderrapantes y el uniforme no sólo ayuda a proporcionar atención de urgencia más eficiente, también a ayuda a responder al peligro sin restricciones innecesarias. Como protección personal, tener ropa reflejante disponible aprobada por ANSI (Instituto Nacional Estadounidense de Estándares, por sus siglas en inglés) si se trabajará cerca del tráfico o en áreas en las que es importante ser visible. Algunos TUM usan chalecos antibalas cuando trabajan en áreas o situaciones de alto riesgo • Preparar el equipo para que no sea engorroso. El TUM cargará el botiquín de primera respuesta a las urgencias. Si es demasiado pesado o voluminoso, distraerá la atención del TUM de la observación cuidadosa de la escena mientras se aproxima y lo entorpecerá si fuera necesario retirarse. Existen muchos contenedores prácticos de tamaño y peso razonables • Llevar un radio portátil siempre que sea posible. Un radio permite al TUM pedir ayuda si se separa de su vehículo Recuerde que siempre es mejor prevenir una situación peligrosa que enfrentarla. Si se observa o sospecha peligro, llamar a la policía. No entrar a la escena hasta que la policía la asegure. La observación comienza al principio del llamado. Observar el vecindario mientras se busca el número de la casa o edificio. Al aproximarse a la escena, apagar las luces y sirena para no anunciar la llegada y atraer una multitud. Al aproximarse a la escena de una urgencia, observar lo que sucede. Las urgencias son fenómenos muy activos. En situaciones en las que se perciba un silencio inusual, se recomienda cautela (figura 2-10). Además, buscar lo siguiente: • Violencia. Es significativa cualquier indicación de que hubo o puede haber violencia. Los signos incluyen vidrio roto o muebles volcados, discusiones, amenazas u otro comportamiento violento • Escenas de crimen. Intentar no alterar una escena del crimen, salvo lo necesario para atender al paciente. Hacer los esfuerzos necesarios para conservar la evidencia. Se aprenderá más sobre estos aspectos de la atención de urgencias en una escena de crimen en el capítulo “Aspectos médico-legales y éticos” • Consumo de alcohol y drogas. Cuando las personas están bajo la influencia de alcohol y otras drogas, su comportamiento puede ser impredecible. Los TUM también pueden ser confundidos con la policía porque llegaron en un vehículo con torretas y sirenas 48 Observar © Editorial El manual moderno dirse. Por ejemplo, uno puede obtener los signos vitales mientras otro aplica oxígeno. Una función a menudo subutilizada es la de observador. El TUM que participa de manera directa en la atención del paciente siempre debe estar consciente de su alrededor, pero tiene problema para vigilarlo todo el tiempo. El TUM que no participa de manera directa en la atención del paciente puede observar mejor cosas como armas, mecanismos de lesión, medicamentos y otra información importante • Decidir las funciones de seguridad. Si hay más de un TUM en algún llamado, las tareas deben divi- %&'#*+ =<; > ; / " • Armas. Si cualquier persona en la escena (aparte de los oficiales de la policía) tiene un arma, la seguridad del TUM está en peligro. Incluso las armas que sólo están a la vista de una persona hostil son un problema potencial. Recuérdese que casi cualquier objeto puede ser usado como un arma, éstas no se limitan a navajas y pistolas. Si se observa o sospecha la presencia de cualquier tipo de arma, notificar a la policía de inmediato • Familiares. Los familiares emotivos y agitados a menudo pueden presentar un comportamiento violento o impredecible. Aunque el TUM está ahí para atender a su ser querido, la violencia puede dirigirse contra él • Testigos. Muchas personas se reúnen en la escena de una colisión (o en cualquier sitio donde se estacione un vehículo de urgencia). A veces, un testigo o un grupo de ellos empieza a mostrar un comportamiento agresivo. Si esto ocurre, llamar a la policía. En algunas situaciones es necesario colocar al paciente en la ambulancia y salir de la escena en lugar de esperar a la policía • Perpetradores. Es posible que el perpetrador de un crimen todavía esté en la escena, a la vista u oculto. No entrar a la escena de un crimen o una escena de violencia hasta que la policía la haya asegurado e informe que es seguro ingresar © Editorial El manual moderno • Mascotas. Aunque la mayoría de los animales domésticos no es peligrosa en circunstancias ordinarias, la presencia de un animal en la escena de una urgencia implica un problema. Incluso los animales amigables pueden volverse protectores cuando se empieza a tratar a su amo. Los animales también puede causar mucha distracción, interferir con la atención del paciente y ocasionar caídas mientras se levanta y traslada al paciente. No importa lo que el propietario diga (“No lo lastimará, es muy amigable”), casi siempre es mejor colocar a las mascotas de manera segura en otra habitación Tener presente que casi todos los llamados al SMU trascurren sin incidentes. El TUM es parte vital del sistema SMU. Nada en este libro intenta generar temor o paranoia. Sin embargo, cuando un llamado implica cierto tipo de amenaza, el TUM debe estar preparado para reconocer los signos sutiles y no tan sutiles de advertencia antes que el peligro se manifieste. Reaccionar al peligro La observación proporcionó la información crítica necesaria sobre el peligro. El siguiente paso es saber cómo reaccionar. Las tres R de la reacción al peligro son retirarse (retroceder), radio y reevaluar. No es parte de las responsabilidades del TUM someter a una persona violenta o luchar para retirar un arma a nadie. Retirarse de tales peligros es una conducta clara y justificada. Nótese que algunas maneras de retirarse son más seguras que otras. • Escapar. Alejarse lo suficiente para tener tiempo de reaccionar en caso que el peligro se mueva hacia la nueva posición del TUM. Colocar dos obstáculos grandes entre uno y el peligro. Si la persona peligrosa rebasa uno de los obstáculos, se tiene la amortiguación del segundo • Deshacerse de cualquier equipo estorboso. En caso que sea preciso escapar de la escena, no se complique con el equipo. Deshágase de todo si esto mejora su capacidad para alejarse. Usar el Capítulo 2 | El bienestar del TUM 49 %&'#*+ =<;; "{/ $>" k * { / k " (A) / { (B) equipo en beneficio propio. Por ejemplo, en caso de persecución, puede apuntalarse una puerta con la camilla para retrasar al agresor • Cubrirse y ocultarse. Cubrirse significa encontrar una posición que proteja al cuerpo contra 50 %&'#*+ =<;= + / / ; / AP Photo/ The Sacramento Bee, Randy Pench © Editorial El manual moderno Cuando se escapa del peligro, la mejor opción es usar la distancia, cobertura y ocultamiento para protegerse. No regresar a la escena hasta que la policía la asegure. La segunda R de la reacción al peligro es el radio. La radio portátil es una pieza importante del equipo de seguridad. Usarlo para pedir asistencia de la policía y para advertir a otras unidades de respuesta sobre el peligro. Hablar claro y con lentitud. Advertir al radiooperador sobre la naturaleza exacta y localización del problema. Especificar cuántas personas están implicadas y si se observaron armas o no. Recuerde que la información que se tenga sobre la escena debe compartirse lo más pronto posible para impedir que otros encuentren el mismo peligro. Por último, la tercera R de la reacción al peligro es reevaluar. No ingresar de nuevo a la escena hasta que haya sido asegurada por la policía (figura 2-12). Incluso así, mantenerse consciente de que donde hubo violencia, puede surgir de nuevo. Las urgencias son situaciones que implican estrés para las familias, pacientes, respondedores y testigos. Mantener un nivel de observación vigilante durante todo el llamado. En ocasiones se encuentran armas o drogas mientras se valora al paciente. Si esto ocurre, suspender lo que se está haciendo y llamar por radio a la policía de inmediato. Después del llamado, documentar la situación en el reporte de la corrida. En ocasiones, el peligro causa retrasos en la atención al paciente. Las cortes consideran aceptable este retraso, siempre que haya habido un peligro real y documentado. proyectiles, como detrás de un muro de ladrillo. Ocultarse es esconder el cuerpo detrás de un objeto que no es protector, como un arbusto. Encontrar una posición que lo cubra y lo oculte (figura 2-11) Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • El bienestar del TUM es un concepto importante. Este capítulo presenta varias formas de protegerlo y mantenerlo • Nunca deben tomarse las precauciones universales a la ligera. • El estrés puede ser una reacción inmediata a un llamado Cada una es una decisión importante que se tomará al menos una vez en cada escena a la que se acuda, siempre particular o la acumulación de una combinación de la vida personal y el SMU. Ambos son nocivos para el TUM, buscar ayuda si es necesario • Protegerse a uno mismo de la violencia y peligros de la escena a • Se presenciará la muerte y la reacción a la misma. Estos fenóme- toda costa • Protegerse a uno mismo de la enfermedad. No mostrar paranoia sobre el contagio con alguna enfermedad, pero tomar las precauciones apropiadas nos son muy personales. Las etapas del proceso de morir son la negación, enojo, negociación, depresión y aceptación • Tratar a las personas sometidas a estrés de manera justa y compasiva, incluso si es difícil hacerlo Decisiones clave • ¿Es segura la escena? ¿Debe ingresarse o no? • ¿Qué precauciones estándar deben tomarse? ¿Qué equipo pro- • ¿El estrés está acabando con lo mejor de mí? ¿Me afecta a mí, mi trabajo o a mi familia y amigos? tector personal debe usarse? © Editorial El manual moderno Glosario del capítulo Contaminación. La introducción de materiales químicos, enfermedad o materiales infecciosos. Patógenos. Los organismos que causan infección, como virus y bacterias. Control de estrés en un incidente crítico (CEIC). Un sistema integral que incluye educación y recursos para prevenir el estrés y enfrentarlo de manera apropiada cuando ocurre. Equipo de protección personal. Equipo que protege al trabajador del SMU contra la infección y la exposición a peligros en operaciones de rescate. Descontaminación. Eliminación o limpieza de sustancias químicas peligrosas y otros materiales peligrosos o infecciosos. Precauciones estándar. Una forma estricta de control de infecciones que se basa en la suposición de que toda la sangre y otros líquidos corporales son infecciosos. Incidente con material peligroso. La liberación de una sustancia nociva al ambiente. Estrés. Estado de excitación física y psicológica ante un estímulo. Incidente con víctimas múltiples. Una urgencia que afecta a múltiples pacientes. Preparación para la evaluación y práctica Respuesta breve 1. Mencionar algunas causas de estrés para un TUM y explicar algunas formas en las que el TUM puede aliviar el estrés relacionado con el trabajo 2. Distinguir entre el estrés agudo y crónico. Presentar un ejemplo de cada uno 3. ¿Cuáles son las etapas del duelo? ¿Cómo debe enfrentar el TUM estas emociones? 4. Listar los tipos de equipo de protección personal usado en las precauciones estándar. Identificar una situación o paciente con la que debe usarse cada una Pensar y vincular El aislamiento de sustancias corporales es un concepto importante para protegerse a uno mismo de la enfermedad. En relación con las funciones y responsabilidades de un TUM en “Introducción a la atención médica de urgencias” y el material descrito en este capítulo, listar los tipos de precauciones universales que se usarían en cada una de las circunstancias siguientes: 1. Un paciente con una hemorragia grave en el brazo 2. Un paciente que vomita 3. Un paciente que escupe sangre Capítulo 2 | El bienestar del TUM 51 Ejercicios de pensamiento crítico Muchos llamados de urgencia representan peligros para el personal del SMU. El propósito de este ejercicio es considerar las acciones que se tomarían en una escena peligrosa. • Se le llama a una urgencia desconocida en una cantina. Mientras se aproxima a la escena, se observa un hombre en posición supina en el estacionamiento, al parecer con una hemorragia profusa. Dos hombres más están riñendo y uno parece tener una pistola. ¿Qué acciones debe tomar? De la siopatología a la práctica Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudarle a recopilar información clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo. 1. ¿Cómo cree que contrajo su último resfriado o infección intestinal? 2. ¿Cuál es su respuesta corporal al estrés? ¿Qué efecto tiene en su pulso, respiración y presión sanguínea? 3. ¿En qué se diferencia el “estrés positivo” del “estrés negativo” en el cuerpo? Escenas de trabajo en campo 1. ¿Por qué usar guantes protectores en este tipo de llamado? 2. ¿Cuál es el efecto de una exposición laboral en usted, su familia y sus compañeros del SMU? 3. ¿Qué puede esperar después de la exposición? 4. ¿Cómo afectará el estrés en su vida durante los próximos meses? 5. ¿Qué tan importante es el lavado de manos? 6. ¿Qué tipo de precauciones estándar debe estar listo para aplicar el TUM en todos los llamados del SMU? Usted intenta no pensar en la situación, pero le es imposible. Afecta su sueño, se muestra irritable con su familia. Cuando intenta hablar con su compañero, se da cuenta que está muy avergonzado. Un tiempo después, la enfermera de control de infecciones le informa que ya tiene los resultados de sus pruebas sanguíneas. Todas son negativas. Se evitó una tragedia personal. Mientras sale de su oficina, la enfermera le recuerda que los guantes y el lavado de manos son muy importantes. Con una gran sonrisa, usted la mira y dice “¡Lo entiendo!” © Editorial El manual moderno Su supervisora le explica que debe acudir a una sala de urgencias para una evaluación laboral. Existe un acuerdo con el hospital y Preguntas sobre la escena Preguntas sobre la escena harán que un miembro de su personal de control de infecciones realice su evaluación y asesoría. Cuando llega al hospital, la enfermera de control de infecciones lo entrevista y hace muchas preguntas específicas sobre el llamado, su salud y qué tipo de inmunizaciones tiene. Examina sus manos en busca de lesiones en la piel y se identifican varias. Cuando la entrevista termina, le recomienda realizarse varias pruebas sanguíneas basales, una es para VIH. De pronto usted se da cuenta de la gravedad de la situación. Ella le recomienda tomar algunos medicamentos y le da información sobre las precauciones que debe tomar cuando tenga relaciones sexuales con su cónyuge. Esto resalta de nuevo lo grave que la situación se ha vuelto. Durante el trayecto a una colisión automovilística, el radiooperador transmite una actualización a su ambulancia que acude en respuesta. “Ambulancia 7, tiene un paciente con lesiones faciales graves”. Después de juzgar que la escena es segura para ingresar, de inmediato inicia la valoración del paciente. Justo cuando abre la vía aérea y su compañero suministra oxígeno, la unidad de paramédicos avanzados llega y se encarga del paciente. Mientras termina de subir al paciente a la parte posterior de la ambulancia del paramédico avanzado, uno de ellos le pregunta dónde están sus guantes. Usted no piensa mucho en eso y empieza a limpiar el equipo. De regreso en la ambulancia, su compañero le dice que no sólo es contra el procedimiento operativo estándar del servicio de ambulancia que usted no use guantes en este tipo de llamado, sino que es una tontería. Usted acepta renuentemente informar a la supervisora. Más tarde entra a la oficina de la supervisora, describe el llamado y la cantidad de sangre, y luego le informa que no utilizó guantes protectores. También señala que tenía una herida en proceso de cicatrización en la mano. Ella le informa que usted está fuera de servicio. 52 Levantamiento y traslado de pacientes Capítulos relacionados © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Los siguientes capítulos aportan información adicional relativa a los temas descritos en este capítulo: 12 Evaluación primaria 14 Evaluación secundaria 29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral Estándar Preparatorio (Seguridad y bienestar de la fuerza laboral). Competencia Utiliza el conocimiento fundamental del sistema de Servicios Médicos de Urgencias (SMU); seguridad y bienestar del técnico en urgencias médicas (TUM); y aspectos médico-legales y éticos para la provisión de atención de urgencia. Conceptos clave • Cómo el uso de la mecánica corporal para levantar y trasladar pacientes ayuda a prevenir lesiones 3 • Cuándo es apropiado trasladar a un paciente y cómo hacerlo de manera segura • Los distintos dispositivos empleados para inmovilizar, mover y trasladar a pacientes Objetivos Después de leer este capítulo, usted será capaz de: 3.1 Definir los términos clave presentados en este capítulo 3.2 Describir los factores que deben considerarse antes de levantar a cualquier paciente (pág. 56-58) 3.3 Usar los principios de la mecánica corporal apropiada cuando se levante y traslade a pacientes u otros objetos pesados (pág. 56-58) 3.4 Demostrar el levantamiento de poder y la sujeción de poder cuando se levanta a un paciente en un dispositivo de levantamiento (pág. 57-58) 3.5 Seguir los principios de la mecánica corporal adecuada al alcanzar, empujar y traccionar (pág. 57-58) 3.6 Presentar ejemplos de situaciones que requieren traslados de emergencia de pacientes, urgentes y no urgentes (pág. 58-63) 3.7 Diferenciar entre traslados de emergencia, urgentes y no urgentes (pág. 60-62) 53 3.8 Seleccionar los mejores dispositivos para levantamiento y traslado de pacientes en cada circunstancia (pág. 63-76) 3.10 Diferenciar entre los dispositivos que deben usarse para levantar y trasladar a pacientes, con o sin sospecha de lesiones espinales (pág. 71) 3.9 Conocer el uso correcto de los dispositivos para levantamiento y traslado de pacientes (pág. 63-76) 3.11 Mostrar empatía con los pacientes que moviliza o traslada el personal del SMU (pág. 58-76) Términos clave Agarre de poder, pág. 55 Bariátrica, pág. 63 Levantamiento de extremidades, pág. 69 Levantamiento directo del piso, pág. 69 Método de tracción con sábana, pág. 69 Levantamiento de poder, pág. 55 Mecánica corporal, pág. 54 Traslado directo, pág. 69 La VELOCIDAD es un objetivo primordial en muchos de los llamados que atenderá como TUM. Por ejemplo, en escenas peligrosas debe trasladar al paciente con rapidez a un sitio seguro. Cuando un individuo tiene un problema médico que pone en peligro su vida o una lesión grave, su rápido traslado a un hospital puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. Sin embargo, hacer las cosas con rapidez puede significar hacerlas mal. Es posible estar tan concentrado en la necesidad de apresurarse, mientras se levanta y traslada al paciente, que se realizan movimientos descuidados; esto puede lesionar al sujeto y también al rescatista. Las lesiones de espalda son graves y pueden terminar la carrera de un TUM, además de ocasionar problemas de por vida. No obstante, con las técnicas apropiadas, puede levantarse y trasladar a los pacientes de manera segura. Deben practicarse el levantamiento y traslado seguros en todos los llamados. Protección de uno mismo: mecánica corporal La mecánica corporal se refiere al uso adecuado del cuerpo para prevenir lesiones y facilitar el levantamiento y el traslado. Considérese lo siguiente antes de levantar a cualquier individuo: • El objeto. ¿Cuánto pesa el paciente? ¿Se requerirá ayuda adicional para levantarlo? • Sus limitaciones. ¿Cuáles son sus características físicas? ¿Tiene usted (o su compañero) alguna liCONCEPTO CENTRAL mitación física que dificulte el levantamiento? Aunque no siempre sea posible disponerlo así, los TUM de fuerza y talla similares pueden levantar y trasladar juntos con mayor facilidad Cómo el uso de la mecánica corporal para levantar y trasladar a los pacientes ayuda a prevenir una lesión • Comunicación. Diseñar un plan. Comunicarlo a continuación a su compañero para el levantamiento y traslado. Continuar la comunicación durante todo el proceso para que el traslado sea más cómodo para el paciente y seguro para los TUM Cuando llegue el momento del levantamiento, existen reglas que deben seguirse para prevenir lesiones: • Colocar los pies en forma correcta. Deben estar sobre una superficie firme y plana, y con una distancia entre ellos semejante a la altura de sus hombros • Usar las piernas. No utilizar la espalda para efectuar el levantamiento • Nunca girar ni torcer. Los intentos para realizar otros movimientos durante el levantamiento son causa frecuente de lesiones • No compensar con una mano durante el levantamiento. Evitar inclinarse hacia un lado u otro. Mantener la espalda recta y firme • Mantener el peso lo más cercano al propio cuerpo posible. Esto permite usar las piernas y no la espalda durante el levantamiento. Cuanto más alejado se encuentra el peso del cuerpo mayor es la probabilidad de lesionarse 54 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Mecánica corporal. Uso apropiado del cuerpo para facilitar el levantamiento y la movilización, y prevenir una lesión. FIGURA 3-1 Descenso de escalones con una camilla tipo silla. • Siempre que sea posible, utilizar una camilla tipo silla cuando se transporte a un paciente por © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. escaleras. Mantener la espalda recta. Flexionar las rodillas e inclinarse al frente desde las caderas, no desde la cintura. Si se camina hacia atrás por las escaleras, pedir a un asistente que estabilice su espalda (figura 3-1) Existen muchos tipos de dispositivos para transportar a pacientes, como camillas, tablas y camillas tipo silla. (Los detalles específicos se describen más adelante en este capítulo.) Cuando sea posible, casi siempre es más seguro y eficiente efectuar traslados largos de los pacientes en un dispositivo con ruedas, como un carro-camilla o una camilla para escalera. Estos dispositivos permiten llevar sobre ruedas al individuo, en lugar de cargarlo. Cuando se levante un dispositivo para transportar a pacientes es mejor emplear a un número par de personas. Para una camilla o tabla, un TUM eleva el extremo cercano a la cabeza del paciente y el otro el de los pies. Si se cuenta con cuatro rescatistas, uno puede tomar cada esquina de una camilla o tabla. Sin embargo, si tan sólo hay tres personas disponibles, nunca debe permitirse que la tercera ayude a levantar un lado. Esto puede provocar el desbalance del dispositivo, lo cual podría volcar la camilla y lesionar al paciente. Para prevenir la lesión cuando se levante un dispositivo de transporte de pacientes se aplican las reglas generales de la mecánica corporal ya mencionadas. Dos métodos más también pueden contribuir a prevenir la lesión. El primero es el levantamiento de poder (figura 3-2A), llamado así porque lo utilizan los levantadores de pesas de poder. También se conoce como posición de levantamiento en cuclillas. En esta posición, la persona se coloca en cuclillas en lugar de flexionarse por la cintura, y se mantiene el peso cercano al cuerpo, incluso a horcajadas sobre él, si es posible. Para el levantamiento, los pies deben colocarse con una separación cómoda entre ellos, planos sobre el piso, con el peso soportado sobre el antepié o justo detrás de éste. La espalda debe mantenerse fija. Cuando se desciende a un paciente, se aplica el procedimiento inverso. El segundo método es el agarre de poder (figura 3-2B). Recuérdese que las manos son a menudo la única parte del cuerpo que está en contacto en realidad con el objeto que se levanta, lo cual hace del agarre un elemento muy importante del proceso. Debe mantenerse la mayor superficie posible de los dedos y palmas en contacto con el objeto. Todos los dedos deben flexionarse en el mismo ángulo. Cuando sea posible se mantiene una distancia de al menos 25 cm entre ambas manos. Hay situaciones en las que el rescatista se estira para alcanzar al paciente o aplica un esfuerzo considerable para empujar y tirar de un peso. Estos movimientos deben realizarse con cuidado para prevenir la lesión. En general: Levantamiento de poder. Levantamiento a partir de una posición en cuclillas, en que el peso a levantar se coloca cerca del cuerpo, con los pies separados y asentados en el piso, el peso del cuerpo sobre o justo por detrás del antepié y la espalda recta. La parte superior del cuerpo se levanta antes que las caderas. También se denomina levantamiento de cuclillas. Agarre de poder. Sostener con la mayor superficie posible de la mano en contacto con el objeto que se levanta, con todos los dedos flexionados en un mismo ángulo y las manos a una distancia de por lo menos 25 cm entre sí. Cuando se intente alcanzar un objeto: • Mantener la espalda en una posición fija • Evitar los giros mientras se alcanza el objeto • No estirarse más de 50 cm frente al cuerpo • Impedir el estiramiento prolongado cuando se requiere un esfuerzo intenso Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 55 FIGURA 3-2 (A) El levantamiento de poder y (B) el agarre de poder. (A) (B) Cuando se empuje o tire: • Siempre que sea posible, empuje, en vez de tirar • Mantener la espalda fija • Conservar la línea de tracción por el centro del cuerpo mediante la flexión de las rodillas • Mantener el peso cercano al cuerpo • Si el peso se halla por debajo de la línea de la cintura, empuje o traccione desde una posición de • No empujar o tirar por arriba de su cabeza • Mantener los codos flexionados y los brazos cercanos a los costados Protección del paciente: movimientos de emergencia, urgentes y no urgentes CONCEPTO CENTRAL Cuándo es apropiado mover a un paciente y cómo hacerlo de manera segura 56 ¿Qué tan rápido debe moverse a un paciente? ¿Debe completar su valoración antes de moverlo? ¿Cuánto tiempo debe dedicar a las precauciones espinales y otras medidas de seguridad del sujeto? La respuesta es: depende de las circunstancias. Si el paciente se encuentra en un edificio en peligro de colapsarse o en un automóvil en llamas, la rapidez es la preocupación prioritaria. El individuo debe trasladarse a un sitio seguro, quizá antes de tener tiempo para completar, e incluso iniciar, una valoración, hay que considerar posibles lesiones espinales o colocar una camilla en posición. En esta situación debe usarse lo que se conoce como un traslado de emergencia. Algunas veces, la situación es tal que hay tiempo para llevar a cabo una valoración abreviada. Por ejemplo, considérese al paciente que queda atrapado bajo escombros, quizá con lesiones graves. Cuando se libere al sujeto, se coloca una tabla espinal (si los protocolos lo indican) u otro dispositivo para su transporte y se trabaja con rapidez para cumplir las valoraciones y el cuidado del paciente apropiados. Éste se denomina traslado urgente. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. rodillas La mayor parte de las veces es posible efectuar una valoración completa en la escena y los procedimientos de atención para luego colocar al paciente en una camilla u otro dispositivo de la manera normal. Esto se conoce como traslado no urgente. Antes de levantar, piense y planee. La espalda que salve será la suya. Traslados de emergencia Hay tres situaciones que requieren un traslado de emergencia. • La escena es peligrosa. Los peligros pueden hacer necesario el traslado rápido del paciente para su protección y la del rescatista. Esto puede ocurrir cuando existe tránsito descontrolado, un incendio o amenaza de él, posibles explosiones, peligros eléctricos, gases tóxicos o radiación • La atención de trastornos que ponen en peligro la vida requiere cambio de posición. Quizá sea preciso trasladar al paciente a una superficie dura y plana para aplicar reanimación cardiopulmonar (RCP) o alcanzar el sitio de una hemorragia que pone en peligro la vida • Debe llegar a otros pacientes. Cuando hay sujetos en la escena que requieren atención para problemas que ponen en peligro su vida quizá sea necesario mover a otro individuo para conseguir acceso a los otros El mayor peligro para un paciente en un traslado de emergencia es la posibilidad de que se agrave una lesión. Como el movimiento debe realizarse de inmediato para proteger la vida del individuo, tal vez no sea posible proteger la columna vertebral u otras áreas lesionadas. En este caso, para reducir al mínimo o prevenir la agravación de la lesión, se mueve al paciente en la dirección del eje longitudinal del cuerpo, siempre que sea posible. El eje longitudinal es la línea que corre por el centro del cuerpo desde la parte superior de la cabeza y a lo largo de la columna. Existen varios movimientos rápidos llamados arrastres. En este tipo de traslado, el paciente es arrastrado y sujetado por la ropa, los pies y los hombros o sobre una manta. Estos movimientos se reservan sólo para emergencias porque no protegen el cuello y la columna. Lo más común es que el arrastre por el eje longitudinal se efectúe desde el área de los hombros. Esto hace que el resto del cuerpo caiga en su posición anatómica normal, con la columna y todas las extremidades en alineación normal. Los arrastres y otros traslados de urgencia, conocidos como transportes y asistencias, se ilustran en los “Destrezas específicas” 3-1, 3-2 y 3-3. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. NOTA: Muchos sistemas de SMU utilizan la inmovilización espinal sólo en situaciones específicas. Para la mayor parte de los traslados de emergencia y urgentes no hay tiempo para efectuar una valoración completa de la columna antes de mover al paciente, por lo que no es posible saber si deben aplicarse o no técnicas de inmovilización espinal. En tal caso debe hacerse el esfuerzo por prevenir una lesión adicional hasta que pueda realizarse una valoración completa en un sitio seguro. Se aprenderá más de la inmovilización espinal en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”. Traslados urgentes Los traslados urgentes son necesarios cuando el paciente debe transportarse a la brevedad para tratar una amenaza inmediata a su vida. Sin embargo, al igual que en los traslados de emergencia, los urgentes se efectúan con precauciones para la lesión medular cuando sea necesario. Los ejemplos en los que se requieren traslados urgentes incluyen los siguientes: • El tratamiento necesario sólo puede aplicarse si se traslada al individuo. Un paciente debe trasladarse para apoyar la respiración inadecuada, tratar estado de choque o la alteración del estado mental • Factores en la escena que causan deterioro del paciente. Si la condición de un paciente se deteriora con rapidez debido al calor o frío, por ejemplo, es preciso movilizarlo El traslado del paciente sobre una tabla espinal larga, también llamada tabla espinal larga, es un movimiento urgente aplicado cuando existe una amenaza inmediata para la vida y sospecha de lesión medular. Si el paciente se halla en posición supina sobre el suelo, debe realizarse una maniobra de giro en bloque para colocarlo de costado. Luego se coloca la tabla espinal junto al cuerpo del sujeto y se rota en bloque sobre la tabla. Después de asegurar e inmovilizar al paciente sobre la tabla espinal, ambos se elevan juntos hacia una camilla. La tabla se fija a la camilla y ésta, con la tabla espinal y el paciente bien asegurado, se sube a la ambulancia. (Durante el movimiento sobre el paciente para efectuar una rotación en bloque, recuérdense los principios de la mecánica corporal: mantener la espalda recta, inclinarse desde las caderas y usar los músculos de los hombros para ayudar Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 57 58 Traslados de emergencia, arrastres por un solo rescatista ARRASTRE DE LA ROPA. ARRASTRE INCLINADO. Siempre la cabeza primero. ARRASTRE DE LOS HOMBROS. ARRASTRE POR LOS PIES. No golpee la cabeza del paciente. ARRASTRE DE BOMBERO. Colocar al paciente sobre su espalda y atar sus manos. Colocarse a horcajadas sobre él, agacharse y pasar la cabeza debajo de los brazos atados. Elevar el cuerpo y arrastrarse sobre las manos y rodillas. Mantener la cabeza del paciente lo más baja posible. ARRASTRE CON MANTA. Aglomerar la mitad del material de la manta contra el costado del paciente. Rodarlo hacia sus rodillas, colocar la manta bajo el sujeto y girarlo con suavidad sobre la manta. Durante el arrastre, mantener la cabeza del paciente lo más baja posible. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Destrezas especícas 3-1 Destrezas especícas 3-2 Traslados de emergencia, un rescatista © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. ASISTENCIA POR UN RESCATISTA. Colocar el brazo de la paciente alrededor de su cuello y sujetar la mano de la persona con la suya. Circundar con el otro brazo la cintura del sujeto. Ayudarla a caminar hasta un sitio seguro. Manténgase preparado para cambiar su técnica de traslado si aumenta el grado de peligro. Asegúrese de comunicarse con la paciente respecto de obstáculos, terreno irregular, etc. CARGADO TIPO MOCHILA. Pedir a la paciente que se ponga de pie. Con la espalda hacia la persona, lleve los brazos de ésta sobre sus hombros para cruzarlos sobre su pecho. Mantenga los brazos de la paciente lo más rectos posible, con las axilas sobre los hombros de usted. Sujete las muñecas de la paciente, inclínese y tire de ella para colocarla sobre su espalda. CARGADO EN CUNA. Colocar un brazo a través de la espalda de la paciente, con la mano bajo su brazo. Colocar el otro brazo bajo las rodillas del individuo y levantar. Si la paciente está consciente, pídale que coloque su brazo más próximo sobre el hombro de usted. NOTA: este traslado impone un gran peso a la espalda del transportador. Por lo general es apropiado sólo para pacientes muy ligeros. CARGADO DE BOMBERO. Coloque sus pies contra los pies de la paciente y tire de ella hacia usted. Flexione su cintura y rodillas. Agáchese y coloque a la persona sobre su hombro mientras mantiene la sujeción de una de sus muñecas. Use el brazo libre para rodear sus piernas y sujetar su muslo. De esta manera, el peso de la paciente cae sobre sus hombros. Póngase de pie. Transera el agarre del muslo a la muñeca de la persona. CARGADO A CUESTAS. Ayude a la paciente a ponerse de pie. Coloque sus brazos sobre los hombros de usted para que crucen su pecho. Inclínese al frente y levante a la paciente. Mientas se sujeta con los brazos, exiónese y sujete ambas piernas. Realice un movimiento de levantamiento para subirla a su espalda. Pase sus antebrazos bajo las rodillas de la persona y sujete sus muñecas. Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 59 Destrezas especícas 3-3 Traslados de emergencia, dos rescatistas CARGADO DE BOMBERO CON ASISTENCIA. Pedir a alguien que levante al paciente. El segundo rescatista ayuda a colocar al paciente. al giro. Véase la figura 3-3.) La rotación en bloque y la inmovilización sobre una tabla espinal larga se describen en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”. Otro ejemplo de un traslado urgente es el procedimiento de extracción rápida de un vehículo. Si el paciente tiene heridas críticas, dedicar tiempo a inmovilizarlo con una tabla espinal corta o un chaleco mientras permanece en el auto puede propiciar un retraso letal. Durante una extracción rápida, el TUM aplica un procedimiento más expedito: estabiliza la columna de modo manual mientras traslada al individuo del automóvil a una tabla espinal larga. La extracción rápida también se describe en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”. FIGURA 3-3 Cuando se realice una rotación en bloque, mantener la espalda recta, inclinarse desde las caderas y usar los músculos de los hombros. 60 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. ASISTENCIA DE DOS RESCATISTAS. Colocar los brazos del paciente alrededor de los hombros de ambos rescatistas. Cada uno sujeta una mano, coloca su brazo libre alrededor de la cintura del paciente y lo ayudan a caminar con seguridad. Traslados no urgentes Cuando no existe una amenaza inmediata para la vida, el paciente debe moverse cuando esté listo para el transporte, con un movimiento no urgente. Primero deben realizarse una valoración en la escena y cualquier tratamiento necesario en el sitio, como la colocación de férulas. Los traslados no urgentes deben efectuarse de tal manera que se prevenga alguna lesión o se agrave una preexistente, además de evitar la incomodidad y el dolor. En un traslado no urgente, el paciente se retira del sitio de la valoración y tratamiento en escena (quizá una cama o sofá, el suelo de una habitación o en exteriores) en un dispositivo para traslado del paciente. Dispositivos para traslado de pacientes Un dispositivo para traslado de un paciente es una camilla u otro aparato diseñado para transportar al paciente de manera segura a la ambulancia o el hospital. Los dispositivos descritos en las páginas siguientes se muestran en el “Destrezas específicas” 3-4. Los dispositivos para traslados son instrumentos mecánicos y todos los TUM deben estar familiarizados con la forma de usarlos. Los errores en el uso de estos dispositivos pueden causar lesiones al paciente y al rescatista. Por ejemplo, una camilla que no se fija en posición puede colapsarse y las camillas no utilizadas pueden rodar y alejarse. Estos incidentes pueden ser motivo de una demanda si el paciente sufre una lesión como resultado de prácticas inadecuadas o equipo defectuoso. Los dispositivos deben someterse a inspección y mantenimiento regulares. El rescatista debe conocer la capacidad de cada instrumento (cuánto peso soporta con seguridad). Deben tenerse alternativas disponibles si el paciente es demasiado pesado o grande para un dispositivo. Carro camilla. Este dispositivo, a menudo llamado tan sólo camilla, camilla rodante, angarilla o parihuela (figura 3-4), se encuentra en la parte trasera de todas las ambulancias. Existen muchas marcas y tipos de carro camilla, pero su finalidad es la misma: transportar de manera segura a un paciente de un sitio a otro, casi siempre en posición reclinada. La cabecera de la camilla puede elevarse, lo que es provechoso para algunos pacientes, como los cardiópatas, que no tienen sospecha de lesiones cervicales o espinales. Según sea el modelo, la camilla tiene niveles variables. Cuando se traslada a un paciente, el nivel más seguro es el más cercano al suelo. Mover la camilla en la posición alta eleva el centro de gravedad, lo que facilita que la camilla se voltee. La camilla es ideal para superficies planas. El terreno agreste y las superficies irregulares pueden hacer que la camilla tropiece. Asegurarse de aplicar la mecánica corporal apropiada cuando se mete o saca la camilla de la ambulancia. La mecánica corporal adecuada también es importante cuando se traslada la camilla de un CONCEPTO CENTRAL Diversos dispositivos usados para inmovilizar, trasladar y levantar a los pacientes © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 3-4 Toda ambulancia lleva un carro camilla. Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 61 Destrezas especícas 3-4 Dispositivos para trasladar al paciente Camilla portátil. (©Ferno – Washington, Inc.) Camilla eléctrica. (©Ferno – Washington, Inc.) Camilla de espátula (ortopédica). (©Ferno – Washington, Inc.) Camilla exible. (©Ferno – Washington, Inc.) 62 Camilla tipo silla. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Camilla de canasta o simplemente canastilla. (©Ferno – Washington, Inc.) sitio a otro. Recuerde, como se explicó antes en este capítulo, que un número non de TUM puede ocasionar el desbalance de la camilla. Cuando se la levanta, dos TUM deben elevar sus extremos opuestos, cabecera y pies. En “Destrezas específicas” 3-5 se muestran los procedimientos para subir dos tipos de camillas rodantes a la ambulancia. Existen dos tipos de camillas: camillas eléctricas y camillas manuales. Una camilla eléctrica (como la que se muestra en los “Destrezas específicas” 3-4 y 3-5) eleva al paciente desde el nivel del suelo hasta la posición de carga, o hace descender al paciente desde la posición alta. Estas camillas usan un sistema hidráulico con baterías que, de acuerdo con la declaración del fabricante, eleva a los pacientes en 20 corridas consecutivas y porta a individuos hasta de 317 kg. Las camillas manuales son elevadas por los TUM. Las camillas eléctricas incluyen la “camilla autocargada” y la camilla regular. Aunque no hay duda que las camillas eléctricas ayudan a prevenir lesiones de espalda, es vital seguir los lineamientos del fabricante para emplearlas, para darles el mantenimiento adecuado y aplicar técnicas de uso seguro, como se revisa en este capítulo, siempre que un paciente esté sobre la camilla. Muchos servicios utilizan camillas para pacientes bariátricos. Están construidas para pacientes obesos y algunas tienen la capacidad de soportar 360 kg o más. Muchos servicios de ambulancias poseen ambulancias equipadas de manera especial para cargar y trasladar al paciente bariátrico. Estos vehículos cuentan con equipo de tamaño más grande del habitual para valorar y atender al enfermo, así como rampas o ele- Destrezas especícas 3-5 Bariátricos. Se refiere a los pacientes con sobrepeso sustancial u obesidad. Introducción de la camilla a la ambulancia Camilla eléctrica 1. Retirar la camilla eléctrica de la ambulancia. El equipo que se © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. necesitará se sube sobre la camilla. 3. Conrmar que el mecanismo de jación esté asegurado. 2. Vericar que la camilla esté bien apoyada cuando el paciente ingrese a la ambulancia. 4. Una vez que la cabecera de la camilla se apoya dentro de la ambulancia, eleve las patas de la camilla. (Continúa) Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 63 Destrezas especícas 3-5 Introducción de la camilla a la ambulancia (continúa) Camilla de autocargado (manual) manera segura sobre el piso de la ambulancia. 2. Una vez que las ruedas se encuentren aseguradas en el piso de la ambulancia, el rescatista de los pies de la camilla activa la palanca para liberar las ruedas. (Esto puede requerir un ligero levantamiento para liberar el peso de las ruedas.) El segundo rescatista debe guiar el dispositivo que se cierra, si es necesario. 3. Mover la camilla en el dispositivo de seguridad y jar la camilla en la parte frontal y la trasera. vadores hidráulicos para elevar la camilla cargada hasta la ambulancia (figura 3-5A). Además, cada vez más salas de urgencias están equipadas con elevadores hidráulicos para trasladar a individuos obesos a la camilla del hospital (figura 3-5B). Cuatro TUM pueden llevar una camilla, uno en cada esquina. Este método puede ser útil en terreno irregular porque ayuda a impedir que las ruedas toquen el suelo y proporciona mayor estabilidad. También es beneficioso cuando se traslada a una persona una larga distancia porque divide el peso entre cuatro TUM, en lugar de dos. Verifique que la camilla siempre se use de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Asegure al paciente a la camilla antes de levantarla o moverla. Después de colocar al sujeto en la ambulancia, fije la camilla a la ambulancia. El paciente permanecerá en la camilla durante el traslado al hospital. Las ambulancias tienen equipo instalado para mantener segura la camilla mientras el vehículo está en movimiento. La falta de aseguramiento correcto de la camilla da lugar a que se desplace durante el tránsito, lo que genera condiciones inseguras para los TUM y el paciente. 64 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 1. Colocar las ruedas más cercanas a la cabeza del paciente de FIGURA 3-5 (A) Muchas agencias de SMU están equipadas ahora con camillas y equipo para carga de construcción especial para pacientes obesos. (B) Cada vez más salas de urgencias se equipan con elevadores hidráulicos para trasladar a pacientes obesos a la camilla del hospital. (Fotografía B: ©Edward T. Dickinson, MD) (A) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. (B) Camilla tipo silla. La camilla tipo silla (silla para escalera) tiene muchos beneficios durante el traslado de pacientes de la escena a la camilla. El primer beneficio, como su nombre señala, es que resulta excelente para utilizarla en escaleras. Las camillas grandes no pueden a menudo desplazarse por esquinas estrechas y escaleras angostas. La camilla tipo silla trasporta al paciente en posición sedente, lo que reduce en gran medida la longitud de la persona y el dispositivo, y permite al TUM maniobrar en las esquinas y por espacios estrechos. También tiene ruedas que hacen posible rodar el dispositivo como una silla de ruedas sobre superficies planas, lo que atenúa el esfuerzo del TUM. Muchas camillas tipo silla con ruedas para rodar al paciente en un piso plano también cuentan con un sistema semejante a rieles y posibilita a los TUM deslizar con suavidad al paciente por una escalera, en lugar de levantarlo (figura 3-6). El peso de la persona incrementa la fricción sobre los rieles, lo que PUNTO de VISTA “Sólo quería preguntar, ¿alguna vez han dejado caer a alguien?” “En realidad pensé que podía bajar por mí mismo la escalera, pero ellos señalaron que no. Me pusieron en una silla, me ataron a ella y así bajamos”. “¿Está seguro que no es mejor que yo baje? Me dijeron que la camilla tenía bases rodantes – como un tanque – y no sería un problema. ¿Problema para quién?” “Recuerdo haber sentido como si debiera sujetarme a algo, por lo que intenté asirme del barandal para ayudar. O quizá para salvarme. Fueron muy educados, pero parecían frustrados porque intentaba sujetarme”. “Quizá no saben lo que es encontrarse en la escalera sin ningún control. Fue casi tan atemorizante como ser incapaz de respirar”. Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 65 FIGURA 3-6 (A) Una camilla tipo silla moderna tiene ruedas para rodar al paciente en el piso o un terreno regular. (B) También posee un riel que puede descenderse y (C y D) permite a los TUM deslizar con suavidad al paciente por una escalera. (B) (C) (D) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. (A) 66 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. ayuda a controlar la velocidad del descenso. Aun así, se necesitan al menos dos rescatistas para usar los rieles al bajar una escalera, así como un auxiliador, cuando esté disponible. Como en el caso de todos los dispositivos descritos en este capítulo, en ciertas ocasiones debe emplearse una camilla tipo silla y en otras en las que no debe utilizarse. Muchas veces este aparato es ideal para pacientes con dificultad para respirar. Por lo general, tales personas deben sentarse para respirar con mayor facilidad, lo cual les permite estar en esta silla para escaleras. La camilla tipo silla no debe usarse en individuos con lesión cervical o espinal, dado que están casi siempre inmovilizados en posición supina sobre una tabla espinal larga para prevenir una lesión mayor. Los pacientes que no responden, aquéllos con alteración grave del estado mental y los que requieren cuidados de la vía aérea no pueden transportarse en una camilla de este tipo. Tabla espinal. Existen dos tipos de tablas espinales o dorsales: corta y larga (Destrezas específicas 3-6). Se emplean en personas que se encuentran recostadas o de pie y que deben inmovilizarse. Ya no se recomiendan las tablas de madera; las actuales están fabricadas con un material que no absorbe la sangre ni líquidos corporales. Las tablas espinales cortas se utilizan sobre todo para retirar a pacientes de vehículos cuando se sospecha una lesión cervical o espinal (aunque hoy en día muchos SMU ponen en duda esta práctica). Una tabla espinal corta puede deslizarse entre la espalda del sujeto y el respaldo del asiento. Una vez asegurado a la tabla espinal corta y con un collarín cervical instalado, el individuo puede desplazarse de la posición sedente en el vehículo a una posición supina sobre una tabla espinal larga. A menudo se usa un dispositivo para extracción tipo chaleco en lugar de una tabla espinal corta. Se aprenderá más de la extracción con tablas espinales cortas y chalecos en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”. Otros tipos de camillas. La camilla portátil, o camilla plegable, puede ser útil en incidentes con múltiples víctimas (incidentes con muchos pacientes). Estas camillas pueden ser de tela, aluminio o plástico grueso y casi siempre se pliegan o abaten. La camilla tipo espátula, o camilla ortopédica, se divide en dos piezas en sentido vertical, lo que hace posible “palear” al paciente al empujar ambas mitades para unirlas por debajo de él. La camilla tipo espátula no ofrece un soporte directo bajo la columna vertebral, por lo que no se recomienda para personas con sospecha de lesión medular. Deben seguirse los protocolos locales acerca del uso de este dispositivo. Una camilla en canasta (camilla de Stokes o simplemente canastilla), puede utilizarse para mover a un paciente de un nivel a otro o en un terreno agreste. La canasta debe recubrirse con una manta antes de colocar a la persona. Una camilla flexible, o camilla de Reeves, está hecha con tela o algún otro material ahulado o flexible, a menudo con listones de madera cocidos en sacos y tres asas para transportarla a cada lado. Debido a su flexibilidad, puede ser útil en áreas restringidas o corredores estrechos. Algunos dispositivos actuales usan un colchón de vacío durante el transporte del paciente (figura 3-7). La persona se coloca en el dispositivo y se extrae el aire con una bomba. De esta manera, el colchón se torna rígido y se adapta al sujeto, con acojinamiento de los huecos para mayor comodidad. Los colchones de vacío disminuyen parte de la molestia relacionada con las tablas espinales rígidas. En capítulos posteriores se describen férulas de vacío que aplican el mismo principio. FIGURA 3-7 (A) Puede usarse un colchón de vacío para trasladar a un paciente. (B) Cuando se coloca a un sujeto sobre el dispositivo y se extrae el aire, el colchón se vuelve rígido y se adapta a las formas y acojina de manera automática los huecos. (A) (B) Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 67 Destrezas especícas 3-6 Dispositivos para inmovilizar al paciente Tablas o férulas espinales largas. Tabla espinal corta. Dispositivo para extracción tipo chaleco. Paciente bien asegurado a una tabla espinal larga. 68 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Paciente asegurado de manera correcta al dispositivo para extracción tipo chaleco. Toma de decisiones críticas Elección de un dispositivo para traslado del paciente El proceso de levantar y trasladar a los pacientes requiere más que sólo músculos. Las decisiones que se toman para el transporte del paciente tienen un efecto significativo en las condiciones del sujeto y el bienestar del TUM. Elija el dispositivo de traslado para llevar a cada uno de los siguientes pacientes de la escena a la camilla de la ambulancia: 1. Un paciente que se queja de notoria dificultad para respirar y se encuentra en una habitación en la parte posterior del piso superior. 2. Un individuo lanzado varios cientos de metros desde un vehículo todo terreno hacia el bosque. 3. Una persona que se cayó varios escalones desde un patio trasero hasta la base de concreto y que se queja de dolor en la espalda y cuello. 4. Un paciente médico que no responde, encontrado en un corredor estrecho del primer piso. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Desplazamiento de los pacientes a los dispositivos de traslado Existen varias formas de desplazar a un paciente a un dispositivo para traslado. Debe elegirse un movimiento con base en la posición en la que se halla el sujeto al momento de moverlo al dispositivo de traslado y en la sospecha de alguna lesión medular. Paciente con sospecha de lesión medular. Si se sospecha que la persona sufre una lesión medular, deben inmovilizarse cabeza, cuello y columna vertebral antes de moverla. Hay que realizar la estabilización manual, colocar un collarín cervical y mantener la estabilización manual hasta que el individuo quede inmovilizado en una tabla espinal. Si está sentado en un vehículo, después de lograr la estabilización manual, se inmoviliza con una tabla espinal corta o un chaleco y luego con una tabla espinal larga (a menos que se trate de una situación urgente y se recurra al procedimiento de extracción rápida descrita antes en “Traslados urgentes”). Deben seguirse los protocolos locales. Si el paciente está acostado o de pie, después de la inmovilización manual, se coloca directamente en una tabla espinal larga, la cual se coloca en el carro camilla de la ambulancia para trasladarlo al hospital. Se aprenderá más acerca de la estabilización manual en el capítulo “Evaluación primaria”, sobre collarines cervicales en el capítulo “Evaluación secundaria” y de la inmovilización para posibles lesiones espinales en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”. Recuerde que la inmovilización es un concepto que está en revisión por parte de muchas agencias a nivel internacional de SMU. Los lineamientos al respecto cambian con rapidez. La decisión de inmovilizar o no y el tipo de dispositivo que se elija dependen de una exploración física cuidadosa y los protocolos locales. Paciente sin sospecha de lesión medular. El levantamiento por las extremidades, el levantamiento directo del suelo, el método de tracción con sábana y el levantamiento directo, descritos en la siguiente lista, son métodos para trasladar a un paciente a la camilla. Todos son apropiados sólo para un individuo sin sospecha de lesión medular. Véase “Destrezas específicas” 3-7 para obtener imágenes y descripciones detallas de estos métodos. • El levantamiento por las extremidades. Se aplica para desplazar a un paciente sin sospecha de lesión medular o lesiones en las extremidades a una camilla o camilla tipo silla. Puede usarse para levantar a un sujeto del piso o de la posición sedente • El levantamiento directo del suelo. Se realiza cuando es necesario levantar a una persona sin sospecha de lesión medular desde el piso hasta una camilla • El método de tracción con sábana. Es uno de los dos métodos (junto con el de levantamiento directo) que se efectúa durante las transferencias entre hospitales y asilos, o cuando un paciente debe trasladarse de una cama en casa a una camilla. Se usa en personas sin sospecha de lesión medular. • El levantamiento directo. Se lleva a cabo para mover a un paciente sin sospecha de lesión medular Levantamiento por las extremidades. Técnica para levantamiento y transporte de un paciente, en el que un rescatista pasa las manos por debajo del las axilas del paciente y toma sus muñecas, al tiempo que otro rescatista levanta al paciente por la rodillas. Levantamiento directo del suelo. Técnica para levantar y cargar a un paciente desde el nivel del piso hasta una camilla, en que dos o más rescatistas se arrodillan, elevan al sujeto hasta la altura de su pecho, se ponen de pie, y luego invierten el proceso para colocar al individuo en la camilla. Método por tracción de sábana. Método para trasladar a un paciente de la cama a la camilla mediante la sujeción y tracción de la sábana inferior suelta de la cama. Levantamiento directo. Técnica para transferir a un paciente de una cama a una camilla, durante la cual dos o más rescatistas levantan al paciente hasta su pecho y luego revierten el proceso para bajarlo a la camilla. de una cama o de una posición al nivel de cama a una camilla Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 69 Destrezas especícas 3-7 Traslados no urgentes, sin sospecha de lesión medular Levantamiento por las extremidades El levantamiento por las extremidades puede usarse como traslado de emergencia o no urgente de pacientes sin sospecha de lesión medular. Colocar al sujeto sobre su espalda, con las rodillas exionadas. Arrodillarse junto a la cabeza del paciente. Colocar las manos bajo sus hombros. El segundo TUM se arrodilla a los pies del individuo, sujeta sus muñecas y lo eleva levanta hacia delante. Al mismo tiempo, usted desliza sus brazos bajo las axilas del paciente y sujeta sus muñecas. El segundo TUM puede asir las rodillas del paciente colocado de frente al paciente o hacia el lado contrario. Dirigir al segundo TUM para que ambos se inclinen y se pongan de pie al mismo tiempo. Moverse como unidad cuando se traslade al sujeto. Si el paciente se encuentra sentado, agacharse y deslizar los brazos bajo las axilas del individuo y sujetar sus muñecas. El segundo TUM se agacha y toma las rodillas del paciente. Levantar a la persona como una unidad. 1. Liberar la sábana inferior de la cama y enrollar ambos lados 2. Los TUM tiran de la sábana para mover al paciente hasta el hacia el paciente. Con los barandales abajo, colocar la camilla paralela a la cama y en contacto con el costado de la cama. Los TUM usan sus cuerpos y pies para jar la camilla contra la cama. borde de la cama. Ambos emplean una mano para sostener al paciente mientras alcanzan la sábana para tracción que se halla debajo del sujeto. Luego tiran al mismo tiempo del paciente hacia la camilla. (Continúa) 70 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Método con tracción de sábana Destrezas específicas 3-7 Traslados no urgentes, sin sospecha de lesión medular (continúa) Levantamiento directo del suelo 2. A una señal, los TUM levantan al paciente a sus rodillas. 1. La camilla se desciende hasta la posición más baja y se coloca © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. al lado contrario del paciente. Los TUM se posicionan de frente al paciente, colocan una rodilla en el piso y, si es posible, ponen los brazos del sujeto sobre su pecho. El TUM más cercano a la cabeza acuna la cabeza y cuello del paciente al deslizar un brazo bajo el cuello para sujetar el hombro del paciente. El TUM más cercano a los pies desliza un brazo bajo las rodillas del paciente y el otro bajo el cuerpo del individuo, arriba de las nalgas. NOTA: si se cuenta con un tercer rescatista, debe colocar ambos brazos bajo la cintura del paciente mientras los otros dos deslizan sus brazos bajo la parte media de la espalda o por las nalgas, según sea su posición. 3. A la señal, los TUM se ponen de pie y llevan al individuo a la camilla, colocan una rodilla en el piso y lo giran hacia el frente para colocarlo sobre el colchón. (Continúa) Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 71 Destrezas específicas 3-7 Traslados no urgentes, sin sospecha de lesión medular (continúa) Levantamiento directo CAMILLA PIES OPCIÓN IV CAMILLA PIES CABECERA CABECERA CABECERA OPCIÓN III PIES PIES CAMA OPCIÓN II CAMILLA CAMA CABECERA CAMILLA OPCIÓN I PIES PIES CABECERA CABECERA PIES CAMA CABECERA CABECERA Levantamiento directo PIES CAMA 1. El TUM de la cabecera detiene la cabeza y cuello de la paciente al pasar un brazo bajo el cuello de ella y sujetar su hombro. 3. Los TUM deslizan a la paciente hasta el borde de la cama 2. El TUM próximo a los pies desliza una mano bajo la cadera de la paciente y la eleva un poco. El TUM de la cabecera desliza el otro brazo bajo la espalda de la persona. El TUM cercano a los pies coloca los brazos bajo las caderas y pantorrillas de la paciente. 72 y se flexionan hacia ella con las rodillas también un poco flexionadas. Elevan y giran a la paciente contra su pecho y regresan a la posición de pie. Rotan y deslizan a la persona con suavidad sobre la camilla. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Colocar la camilla en ángulo de 90° con la cama, según sea la configuración de la habitación. Para preparar la camilla, bajar los barandales, desabrochar las cintas y retirar cualquier otro objeto. Ambos TUM se colocan de pie entre la camilla y la cama, de frente al paciente. FIGURA 3-8 Un paciente en posición de recuperación. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Posición del paciente El posicionamiento del paciente durante el traslado a la ambulancia y durante el transporte es una parte muy importante de los cuidados. El levantamiento, movimiento y transporte deben realizarse como parte integral del plan total de atención al individuo. La posición en la que se transporta a la persona depende de sus condiciones médicas y del dispositivo mejor diseñado para ayudar en tal situación. Los pacientes que no responden y sin sospecha de lesión medular deben colocarse en posición de recuperación (figura 3-8). El sujeto debe yacer sobre su costado para favorecer el drenaje por su boca y, en caso de vómito, impedir la aspiración del vómito a los pulmones. Esto puede llevarse a cabo en un carro camilla. Debe evitarse el traslado de un paciente inconsciente en una camilla tipo silla, ya que no es posible mantener abierta la vía aérea. Muchos individuos sin sospecha de lesiones espinales pueden transportarse en posición de comodidad. Se incluye a muchas personas con trastornos médicos, como dolor torácico, náusea o dificultad para respirar. En esta situación se permite que el paciente elija una posición en la que se sienta cómodo. A menudo se facilita la respiración si se eleva la cabecera de la camilla para que el sujeto se halle en posición semisedente, también llamada posición de Fowler o semi-Fowler (figura 3-9). La posición debe ser segura y no impedir el uso correcto de ningún dispositivo de transporte. La posición de comodidad debe emplearse con cautela en caso de que el paciente vomite. Debe vigilarse siempre la vía aérea y el grado de respuesta del sujeto. Se coloca a la persona en posición de recuperación al primer signo de deterioro del nivel de conciencia. Posición para estado de choque. Los pacientes que se consideran en estado de choque se colocan en posición supina. Esto posibilita el máximo flujo sanguíneo en todo el cuerpo con mínima resistencia de la gravedad. Es importante que todas las partes del cuerpo, en especial los órganos vitales como el cerebro, conserven la perfusión. FIGURA 3-9 Para muchos pacientes, la posición de comodidad es una semisedente. Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 73 Los individuos que sufrieron un traumatismo (lesión) se colocan algunas veces en la tabla espinal y se inmovilizan para prevenir una lesión mayor. Estas personas deben permanecer en una posición supina y nivelada sobre la tabla espinal larga. No hay que descender la cabeza (lo que puede ocasionar dificultad para respirar) ni elevar las piernas (lo que podría agravar una lesión y dificultar más el transporte). En este caso, el riesgo de la elevación de las piernas rebasa los beneficios. La investigación reciente muestra que la elevación de las piernas aporta un beneficio mínimo o nulo. Traslado del paciente a una camilla de hospital Cuando se arriba al hospital se traslada al paciente de la camilla de la ambulancia a la camilla del hospital. Es probable que se use un método con tracción de sábana modificado para transferir al sujeto (Destrezas específicas 3-8). 74 Traslado a la camilla del hospital 1. Colocar la camilla de la ambulancia elevada junto a la camilla del 2. Los TUM y el personal del hospital pliegan la sábana a ambos hospital. El personal del hospital ajusta la camilla (elevar o descender la cabecera) para recibir al sujeto. lados del paciente y la tensan para trasladar al individuo de manera segura. 3. Mientras se sujeta la sábana plegada en los puntos de soporte 4. Asegurar que el paciente esté centrado sobre la camilla y elevar cercanos a los hombros del paciente, parte media del tronco, caderas y rodillas, los TUM y el personal del hospital deslizan al sujeto en un solo movimiento a la camilla del hospital. los barandales de la camilla antes de entregarlo al personal de la sala de urgencias. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Destrezas específicas 3-8 Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • El proceso de levantamiento y traslado de pacientes es una tarea que requiere planeación, equipo adecuado y atención cuidadosa a la mecánica corporal para prevenir la lesión del paciente y del propio rescatista • La regla más importante para el levantamiento es levantar con las piernas, no con la espalda; mantener los pies a una distancia semejante a la altura de los hombros y conservar las rodillas flexionadas. Las reglas para el levantamiento se aplican a pacientes y al equipo • Los traslados de emergencia son los que pueden agravar lesiones espinales, por lo que se reservan para situaciones en las que peligra la vida • Los traslados urgentes se aplican cuando el paciente debe mo- rápida y provisional a fin de prevenir o no agravar una lesión medular • Los traslados no urgentes son los métodos habituales para llevar a un paciente a una camilla después de realizar una valoración completa en la escena y completar cualquier estabilización espinal e inmovilización necesarias • La posición del individuo para el transporte debe considerar la comodidad del sujeto, sus necesidades médicas y su seguridad • Recuérdese la importancia del levantamiento y las técnicas de traslado correctas en todas las llamadas. Debe protegerse a la persona y al rescatista mismo de lesiones para mantener una experiencia larga y positiva como TUM verse con rapidez, pero hay tiempo para hacer una consideración Decisiones clave © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • ¿Qué tan rápido debe moverse a este paciente? • ¿El paciente se encuentra en riesgo en el sitio en que se encuentra? • ¿Es necesario mover al paciente para atenderlo? • ¿El movimiento del paciente le causará mayor daño? • ¿Existe una manera de mover o colocar al paciente que favorezca sus condiciones actuales? • ¿Puedo mover a este paciente con el personal y equipo disponibles en la escena? Glosario del capítulo Agarre de poder: agarre en el que la mayor superficie posible de las manos se pone en contacto con el objeto que se levanta, con todos los dedos flexionados en el mismo ángulo y las manos separadas al menos 25 cm. Bariátrico: se refiere a los pacientes con sobrepeso sustancial u obesidad. Levantamiento de poder: levantamiento desde la posición en cuclillas, con el peso a levantar cerca del cuerpo, los pies separados y planos sobre el suelo, el peso corporal sobre o justo detrás de los antepiés y la espalda fija. La parte superior del cuerpo se eleva antes que las caderas. También se llama posición para levantamiento en cuclillas. Levantamiento directo del suelo: método para levantar y trasladar a un paciente del nivel del piso a una camilla en el que dos o más rescatistas se arrodillan y giran al individuo hacia su tórax, se ponen de pie y luego invierten el proceso para descenderlo a la camilla. Levantamiento por las extremidades: método para levantar y transportar a un paciente durante el cual un rescatista desliza las manos bajo las axilas de la persona y sujeta las muñecas, mientras otro rescatista levanta al paciente por sus rodillas. Mecánica corporal: uso apropiado del cuerpo para facilitar el levantamiento y la movilización, y prevenir la lesión. Método de tracción con sábana: método para trasladar a un paciente de la cama a la camilla al sujetar y tirar de la sábana inferior suelta de la cama. Traslado directo: método para trasladar a un paciente de la cama a la camilla durante el cual dos o más rescatistas giran al sujeto hacia su tórax y luego invierten el proceso para colocarlo en la camilla. Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 75 Preparación para su evaluación y práctica Respuesta corta 1. Definir el término mecánica corporal. Describir a continuación varios principios de la mecánica corporal relacionados con el levantamiento y traslado seguros. 2. Listar varias situaciones que podrían requerir el traslado de emergencia de un paciente. 3. Describir varios levantamientos y arrastres. 4. Definir la tracción por el eje longitudinal y explicar su importancia. Analizar y vincular Aplique su conocimiento del capítulo “El bienestar del TUM” junto con el material aprendido en este capítulo para responder la siguiente pregunta. 1. ¿Cómo pueden contagiarse enfermedades infecciosas a pacientes y TUM durante el uso de los siguientes dispositivos o procedimientos? Asistencia con un solo rescatista Traslado de bombero Transporte del paciente en un carro camilla Aplicar un dispositivo de chaleco para extracción Ejercicios de pensamiento crítico Para cada uno de los siguientes pacientes, aplicar el conocimiento obtenido en este capítulo para identificar el procedimiento o dispositivo apropiados para levantar y trasladar a dicho paciente: 2. Un paciente con dolor torácico que vive en el quinto piso de un edificio sin elevador. 3. Un paciente que se encuentra en un ambiente con riesgo de explosión inmediata. 1. Un paciente que cayó desde una altura de 6 m y en el que se sospechan lesiones espinales. Escenas del trabajo en campo Como la paciente no está caminando, su protocolo local exige que ante este mecanismo de lesión (un accidente automovilístico que produce impacto de la cabeza con el volante) se le coloque al paciente un collarín cervical y un dispositivo corto para inmovilización. Su compañero, que ha estado estabilizando la cabeza y cuello de la persona desde poco después del contacto inicial, pide asistencia a la unidad de Respuesta Médica de Urgencia del departamento de bomberos y le sugiere a usted realizar un examen neurológico rápido para verificar pulsos, función motora y sensibilidad en todas las extremidades. Después del examen neurológico, usted toma un collarín cervical y se lo coloca a la paciente. Le pregunta si le causa algún dolor adicional y ella responde que es incómodo, pero no produce “más dolor”. A continuación, mientras su compañero mantiene la estabilización manual, usted coloca un chaleco de extracción detrás de ella. Mientras ajusta las cintas para fijarlo, pregunta a la paciente si le causa alguna dificultad para respirar, a lo que responde otra vez que “no”. A continuación lleva a cabo otro examen neurológico rápido. Una vez terminado, se coloca la tabla espinal larga y la paciente se rota sobre ella, al tiempo que se mantiene la estabilización de la cabeza y cuello. La paciente se hace descender al suelo. Preguntas sobre la escena Preguntas sobre la escena 1. ¿Qué dispositivo debe usar para liberar a la paciente del vehículo? 76 4. ¿Qué equipo de atención de emergencia se usó para esta paciente? ¿Por qué? © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 2. ¿Qué aspectos de la atención a la víctima son importantes cuando se emplea un dispositivo de extracción? 3. ¿Cuál es el siguiente elemento a considerar cuando se retira al paciente del vehículo? Usted mantiene una discusión con un grupo de sus colegas del SMU acerca del papel del TUM. Usted se enfoca en la atención directa al individuo y la necesidad de realizar evaluaciones minuciosas. Otra persona argumenta que el SMU se enfoca en la atención apropiada de la vía aérea, respiración y circulación. Ana, una TUM que ha estado en el SMU durante más tiempo que nadie más en la habitación, señala que los TUM deben saber cómo hacer bien esas cosas, “pero no olvidar que el levantamiento y transporte de pacientes también es importante”. Cuando usted escucha eso, disiente en silencio. Usted indica: “en realidad ésa no es una parte importante de la atención al paciente”. Bien, la discusión termina, al menos para usted, cuando la central de comunicaciones los envía a usted y su compañero a un accidente automovilístico con un solo ocupante. Cuando llega a la escena, la policía le informa que la paciente está consciente y alerta, pero se queja de dolor cervical, que el choque parece haber sido de bajo impacto con daño significativo en el frente del vehículo y que la paciente usaba el cinturón pélvico, pero la parte del tronco estaba atorada detrás de su espalda. Usted se presenta a la paciente, que aún se encuentra en el asiento del conductor y comienza su valoración. La paciente declara que chocó con un vehículo estacionado. Con el impacto, su cabeza golpeó el volante, pero niega haber perdido la conciencia. Usted continúa la evaluación primaria y determina que la persona está alerta y sin dificultad para respirar. No identifica signos de hemorragia. 5. ¿Cuál es el siguiente paso antes de mover de nueva cuenta a esta paciente? 6. ¿Qué otras precauciones de seguridad deben considerarse cuando se mueve la tabla larga al carro camilla? © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Después de asegurar a la persona a la tabla larga, se coloca en posición el inmovilizador de la cabeza, se aplica y se asegura. Continúa hablando con la paciente para confirmar que su capacidad de respuesta no haya cambiado ni desarrollado alguna dificultad para respirar. Efectúa otro estudio neurológico rápido; la paciente tiene pulsos, movimiento y sensibilidad en las cuatro extremidades. La tabla larga debe trasladarse unos 10 m hasta la camilla, por lo que usted y su compañera deciden colocar a alguien en cada esquina de la tabla larga. Esto aporta estabilidad y todo el personal del SMU puede mirar al frente. El traslado se realiza sin incidentes y, después de colocar la camilla en la ambulancia, revisa otra vez el dispositivo de fijación de la camilla. Durante el transporte al hospital mide los signos vitales de la paciente y obtiene sus antecedentes. En el hospital, el personal saca la camilla de la ambulancia y la coloca sobre sus ruedas. Usted lleva a la persona a una sala de exploración de la sala de urgencias y con ayuda traslada la tabla larga a la camilla del hospital. Después de la llamada, usted regresa a la estación. Las personas todavía están en la sala de espera con la misma discusión sobre el papel de un TUM. Usted entra y les dice: “En realidad, después de esta última llamada, tengo que concordar con Ana. El SMU tiene una gran relación con saber cómo mover a los pacientes de manera apropiada, efectiva y segura”. Capítulo 3 | Levantamiento y traslado de pacientes 77 4 Aspectos médico-legales y éticos Los siguientes enunciados aportan información adicional relacionada con los temas revisados en este capítulo: 1 Introducción a la atención médica de urgencia 2 El bienestar del TUM 3 Levantamiento y traslado de pacientes 23 Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio Estándar Preparatorio (médico-legal y ética) Competencia Aplica el conocimiento fundamental del Sistema de Urgencias Médicas, la seguridad y bienestar del técnico en urgencias médicas y aspectos médico-legales y éticos a la provisión de la atención de urgencia. Conceptos centrales • El campo de práctica de un TUM • Cómo el paciente puede consentir o rechazar la atención de urgencia • Los conceptos legales de agravio, negligencia y abandono • Qué significa tener el deber de actuar 78 • Las responsabilidades de un TUM en la escena de un crimen Objetivos Después de leer este capítulo, el lector será capaz de: 4.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo 4.2 Describir el campo de práctica como TUM (pág. 81-82) 4.3 Diferenciar entre el campo de práctica y el estándar de atención (pág. 82) 4.4 Determinar qué tipo de consentimiento del paciente se aplica en distintos escenarios (pág. 82-83) 4.5 Frente a diversos dilemas éticos, revisar los aspectos que deben considerarse en cada situación (pág. 82-83) 4.6 Explicar las consideraciones legales y éticas en situaciones en las que los pacientes rechazan la atención (pág. 83-85) 4.7 Analizar las obligaciones del TUM respecto de las instrucciones anticipadas, incluidas las órdenes de no reanimar (pág. 85-90) 4.8 En escenarios distintos, identificar las circunstancias que podrían permitir la presentación de una demanda de negligencia (pág. 90-91) 4.9 Explicar el propósito de las leyes del Buen Samaritano (pág. 91-92) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulos relacionados 4.10 Reconocer situaciones que constituirían una falta a la confidencialidad del paciente (pág. 92-93) 4.11 Identificar situaciones que constituirían una difamación oral o escrita (pág. 93) 4.12 Reconocer los dispositivos de identificación médica y el estado de donador de órganos (pág. 93-95) 4.13 Listar los elementos que pueden considerarse evidencia en la escena de un crimen (pág. 95-96) 4.14 Describir las maneras en que puede reducirse al mínimo el efecto en la evidencia al tiempo que se cumplen las obligaciones para atender al paciente (pág. 95-96) 4.15 Reconocer las situaciones que requieren por ley enviar un informe a las autoridades (pág. 96-97) 4.16 Decidir cuál es la respuesta más apropiada del TUM en una situación que implica una disyuntiva ética (pág. 81-97) Términos clave Abandono, pág. 89 Consentimiento, pág. 80 Estándar de atención, pág. 80 Moral, pág. 89 Agravio, pág. 88 Consentimiento expreso, pág. 81 Ético, pág. 89 Negligencia, pág. 88 Amenaza, pág. 83 Consentimiento implícito, pág. 81 HIPAA, pág. 90 Orden de no reanimar, pág. 83 Ataque, pág. 83 Deber de actuar, pág. 89 In loco parentis, pág. 81 Calumnia, pág. 91 Difamación, pág. 91 Instrucciones anticipadas, pág. 83 Campo de práctica, pág. 79 Donador de órganos, pág. 91 Ley de refugio seguro, pág. 93 Orden médica para medidas de apoyo vital, pág. 83Res ipsa loquitur, pág.88 Confidencialidad, pág. 90 Escena del crimen, pág. 93 Leyes del Buen Samaritano, pág. 89 Responsabilidad legal, pág. 82 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Siempre que se responde a un llamado de emergencia, se podrá enfrentar a algún aspecto de problemas médico-legales o de ética médica. El problema puede ser tan sencillo como confirmar que el paciente acepta la ayuda o tan complejo como un enfermo terminal que declina la atención; en otros casos, podrá enfrentarse decisiones como: “¿Debo detenerme y ayudar aunque estoy fuera de servicio?” Comprender los aspectos médicos, legales y éticos es una base esencial para toda atención de urgencia. Este conocimiento también puede atenuar o prevenir la responsabilidad legal que se enfrente como resultado de sus acciones. Campo de práctica El técnico en urgencias médicas (TUM) está regulado por muchos lineamientos médicos, legales y éticos. Este conjunto de regulaciones y consideraciones éticas puede denominarse campo de práctica, que define el campo, o alcance y límites, del trabajo de un TUM. Las habilidades e intervenciones médicas que el TUM puede realizar (lo efectuado para ayudar al paciente) están definidas en la legislación, que varía de un país a otro, o bien de un estado a otro. Algunas veces, distintas regiones tienen diferentes reglas y lineamientos para sus TUM. Por ejemplo, un TUM puede ser capaz de llevar a cabo ciertos procedimientos. En en otros países, los TUM pueden proporcionar esa atención y además realizar procedimientos avanzados especiales. El deber del TUM es buscar el bienestar del paciente mediante la atención necesaria y permitida por la ley, de acuerdo con la definición del campo de práctica en esa región específica. El campo de práctica incluye ciertas responsabilidades éticas. La principal consideración ética es hacer de la atención y bienestar del paciente una prioridad, incluso si eso implica cierto sacrificio personal. Por ejemplo, puede haber ocasiones en las que el individuo sienta frío, incluso en un clima cálido. Quizá se desee encender el aire acondicionado de la ambulancia, pero el TUM se abstiene por consideración al paciente. Las acciones como esta pueden parecer pequeñas, pero significan mucho para el paciente. Capítulo 4 Campo de práctica. Conjunto de regulaciones y consideraciones éticas que definen el alcance, o extensión y límites, del trabajo del TUM. CONCEPTO CENTRAL El campo de práctica de un TUM | Aspectos médico-legales y éticos 79 Estándar de atención. Para un TUM que proporciona atención a un paciente específico en una situación particular, la atención esperada de un TUM con entrenamiento similar durante la atención de un paciente en una situación semejante deberá ser igual. Como el nombre lo indica, el campo de práctica describe el alcance del trabajo del TUM, pero no define el estándar de atención, que por lo general se define como la atención esperada por parte de un TUM con entrenamiento similar cuando atiende a un individuo en una situación semejante. El estándar de atención se revisa más adelante en este capítulo en relación con el concepto de negligencia. En general, el campo de práctica se refiere a lo que el TUM puede hacer, mientras que el estándar de atención alude a lo que debe hacerse en una situación particular y la manera en que debe hacerse. Para ser un TUM efectivo es preciso mantener las habilidades y el conocimiento. Esto incluye practicar hasta que se tenga la confianza y el dominio de las habilidades. Después de eso son necesarias la educación y la certificación continuas para conservar la destreza. Todo paciente merece la mejor atención. La atención de urgencia puede mejorarse a nivel de equipo, institución e individual. Al terminar un llamado es preciso hacer una crítica constructiva, tanto personal como del equipo. Hay que aceptar las sugerencias de otros para mejorar las habilidades, comunicación y resultados del paciente. La participación en este tipo de crítica mutua es parte del proceso conocido como mejora de la calidad. Debe practicarse con la finalidad de mantener los estándares que desearían recibir uno mismo o un miembro de la familia. En este capítulo se aprenderán algunos aspectos específicos del campo de práctica. Consentimiento y rechazo del paciente Consentimiento CONCEPTO CENTRAL Cómo el uso de la mecánica corporal para levantar y trasladar a los pacientes ayuda a prevenir una lesión El consentimiento, o autorización del paciente, es necesario para cualquier tratamiento o acción tomada por el TUM. La mayoría de los individuos o sus familiares habrá pedido la asistencia y ya habrá aceptado la atención. Para solicitar el consentimiento, basta con una declaración simple, como “Soy Karla Martínez, un TUM de la ambulancia. Estoy aquí para ayudarle, ¿está bien?” La mayoría de los pacientes responde de manera afirmativa. El consentimiento expreso debe obtenerse de todos los adultos conscientes y mentalmente competentes antes de proporcionarles atención y trasladarlos. El principio del consentimiento puede parecer sencillo, pero a menudo genera problemas complejos en la atención del paciente. Hay tres tipos de consentimiento: expreso, implícito y el consentimiento para tratar a menores o pacientes incompetentes. Toma de decisiones críticas Dilemas éticos No todas las decisiones críticas o difíciles que se tomen son de naturaleza clínica. El TUM puede enfrentarse a un dilema ético que probará sus habilidades para tomar decisiones. Para cada una de las situaciones siguientes describa cómo manejaría la situación. Quizá sea útil listar las opciones disponibles en cada caso y luego elegir la opción que considere mejor. 80 • Usted conduce la ambulancia hacia el hospital y escucha la conversación en la parte posterior entre un paramédico avanzado y un TUM. Oye al paramédico avanzado decir: “¡Oh, no! No puedo creer lo que acabo de hacer. Le apliqué una dosis 10 veces mayor de la que debía.” Luego escucha al paramédico avanzado pedir al TUM que no se lo diga a nadie. ¿Qué hace usted? • Usted va de regreso a casa después de un juego deportivo. Mientras estuvo ahí, tomó un par de bebidas. Se encuentra con un choque en el que hay lesionados. ¿Qué hace usted? • Un paciente le informa que sufrió la lesión que le está tratando mientras subía por una barda después de allanar un negocio local. El paciente jura que sólo estaba espiando y que si alguien sabe que dijo algo, lo matarán. ¿Qué hace usted? © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Consentimiento. Autorización del paciente para recibir la atención u otra acción del TUM. Consentimiento expreso El consentimiento expreso, el que otorgan adultos de edad legal y con la capacidad mental para tomar una decisión racional respecto de su bienestar médico, debe obtenerse de todos los individuos en condiciones físicas y mentales para otorgarlo. El consentimiento expreso debe ser un consentimiento informado. Esto significa que los pacientes deben comprender los riesgos relacionados con la atención que reciben. No es sólo un requerimiento legal, sino también una forma de atención emocional sólida para explicarle todos los procedimientos a la persona. Consentimiento expreso. Consentimiento otorgado por adultos con mayoría de edad legal y competencia mental para tomar una decisión racional sobre su bienestar médico. Consentimiento implícito En caso de un paciente inconsciente (o uno con incapacidad física o mental, pero que requiere atención urgente) puede asumirse el consentimiento. La ley señala que las personas racionales consentirían el tratamiento si estuvieran conscientes. Esto se conoce como consentimiento implícito. En esta situación, la ley permite que los TUM y otros profesionales de la salud proporcionen tratamiento, al menos hasta que el individuo esté consciente y sea capaz de tomar decisiones racionales. Niños y adultos sin competencia mental Los niños y los adultos con incompetencia mental no están autorizados por la ley para otorgar su consentimiento o rehusar la atención médica y traslado. Los padres y tutores de estas personas tienen la autoridad legal para dar su consentimiento, por lo que debe obtenerse antes de proporcionar la atención. Sin embargo, en algunas ocasiones la atención puede suministrarse sin este consentimiento directo de uno de los padres o tutores. Una situación en la que puede administrarse atención sin el consentimiento directo del padre o tutor se presenta cuando un profesional de atención infantil o autoridad escolar actúan in loco parentis (en lugar de un padre) si los padres no están presentes en el momento. Los padres pueden proporcionar documentación escrita a estas personas en las que les permiten actuar en su ausencia. En casos de enfermedad o lesión que pone en peligro la vida, y los padres o tutores no están presentes, puede suministrarse la atención con base en un consentimiento implícito. La ley señala que es razonable creer que un padre o tutor responsable consentiría la atención si estuviera presente. Consentimiento implícito. El consentimiento que se presume que un paciente o uno de los padres o tutor de un paciente darían si pudieran, como en el caso de una persona inconsciente ante la imposibilidad de contactar a los padres cuando un niño requiere atención. In loco parentis. En lugar de un padre, se refiere a una persona que puede otorgar el consentimiento para la atención de un niño cuando los padres no están presentes o no pueden dar su consentimiento. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Transporte involuntario Algunas veces el paciente llega al hospital de manera involuntaria (contra su voluntad). Con frecuencia, esto es resultado de una decisión tomada por oficiales de policía cuando consideran que un paciente representa una amenaza lesiva para sí mismo o para otros. En algunos de estos casos se traslada a un paciente con sujeciones físicas. Ésta es una responsabilidad legal sustancial. Muchas demandas de negligencia se presentan contra TUM por la sujeción inapropiada o por daño infligido al individuo durante la sujeción o el traslado. Puesto que al paciente se le negó la capacidad de moverse con libertad, el TUM tiene la gran responsabilidad de asegurar la salud y bienestar de la persona durante ese lapso. Es esencial vigilar de manera frecuente y minuciosa el estado mental y los signos vitales del paciente mientras permanezca bajo el cuidado del TUM. La inmovilización se describe en otras dos secciones de este libro: en los capítulos “Levantamiento y traslado de pacientes” y “Urgencias psiquiátricas, trastornos de la conducta y suicidio”. Cuando un paciente rechaza la atención Podría pensarse que todas las personas que necesitan atención médica la aceptan. La mayoría lo hace. Sin embargo, algunos pacientes que requieren tratamiento y traslado al hospital declinan la atención. Existen muchas razones para ello, como la negación, temor, falta de comprensión de la gravedad de la situación, intoxicación y otras más. Aunque los individuos tienen por lo general derecho a rehusar la atención, la responsabilidad del TUM es asegurar que el paciente esté bien informado acerca de su situación y las implicaciones del rechazo de la atención. Capítulo 4 | Aspectos médico-legales y éticos 81 Para que una persona se rehúse a recibir atención y ser trasladada deben cumplirse varias condiciones: • El paciente debe tener capacidad legal para otorgar su consentimiento. Debe tener la mayoría de edad legal • El paciente debe estar despierto y orientado. No debe padecer ninguna enfermedad o trastorno que afecte su juicio. Estas condiciones incluyen signos vitales inestables, intoxicación alcohólica, efectos de drogas y estado mental alterado • El paciente debe estar bien informado. Debe tener la capacidad mental para comprender su situación y las posibles consecuencias de su rechazo a la atención • Se le pedirá a la persona que firme el formato para el registro de la atención prehospitalaria Responsabilidad legal. Ser señalado por la ley como responsable. (FRAP).”. Este formato está diseñado para liberar a la institución e individuos de la ambulancia de cualquier responsabilidad legal derivada del rechazo informado del paciente Aun cuando se sigan con cuidado estos pasos, no existe garantía de que el personal de urgencias quede libre de la responsabilidad legal si el paciente rehúsa la atención o el traslado. Abandonar a un individuo que no acepta la atención o el traslado es una causa sustancial de demandas legales contra instituciones de Servicios Médicos de Urgencia (SMU) y TUM, incluso si el propio paciente fue quien los rechazó. En ocasiones, la condición del individuo se deteriora hasta llegar a la inconsciencia, lo cual lo incapacita para solicitar ayuda y conduce a la agravación del trastorno y aun a la muerte. Además de la responsabilidad legal, también existe un problema ético. No hay duda de que el TUM se sentirá culpable si encuentra inconsciente o muerto a un paciente que antes rechazó la atención y el TUM considera que el traslado habría impedido este resultado. Ante la duda, debe hacerse lo posible para persuadir al paciente para que acepte la atención y el traslado. Es preciso tomar todas las medidas posibles para convencer a una persona de que el TUM considera que debe ir al hospital, pero se rehúsa. Estas acciones pueden incluir: • Dedicar tiempo para hablar con el paciente. Aplicar los principios de la comunicación efectiva. Quizá se requieran razonamiento, persistencia, “negociación” (“llamaremos a un vecino para que cuide de su gato, pero luego usted irá al hospital”) u otras medidas • Escuchar con atención para tratar de establecer por qué el paciente rehúsa los cuidados. Muchas veces el paciente tiene miedo del hospital, los procedimientos, la hospitalización prolongada e incluso la muerte. La renuencia al traslado al hospital puede manifestarse en forma de negación o falta de disposición a aceptar la idea de estar enfermo. Si se identifica la causa del rechazo, puede intentarse persuadir al paciente de aceptar la atención y el traslado al hospital. Escuchar a la persona es la clave para saber por qué se rehúsa • Consultar con el director médico. Si la persona se encuentra en una residencia, emplear el teléfono del paciente para comunicarse con la dirección médica. Si el médico en línea está dispuesto, permitir que hable con el paciente cuando todo lo demás falle. Muchos servicios exigen contacto con el médico antes de aceptar el rechazo en estas circunstancias • Preguntar al individuo si está bien llamar a un familiar o advertirle que sería conveniente llamar a un familiar. A menudo, los familiares pueden dar razones al paciente para ir al hospital. El ofrecimiento de un ser querido de encontrarlo en el hospital puede ser muy útil. Sin embargo, hay que señalar que avisar a otros y compartir la información protegida del paciente contra sus deseos puede constituir una violación a las leyes de la privacidad. Constituye un consentimiento el hecho de que se solicite autorización o se advierta al paciente sobre la intención de llamar a un familiar y el paciente acepte o no presente una objeción. Asegúrese de comprender la política de la institución sobre cómo enfrentar este problema • Llamar a la autoridad, si es necesario. Esto se efectúa bajo la premisa de que el paciente padece una incompetencia mental transitoria al rechazar la atención que podría salvar su vida. Asegúrese de que haya evidencia de incompetencia, ya que de no ser así se enfrenta la posibilidad de una demanda legal. Recuérdese que una persona no es mentalmente incompetente sólo porque rechace la atención que salvaría su vida. De nueva cuenta, hay que asegurarse de comprender las políticas de la institución sobre este problema 82 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Informar al individuo las consecuencias de no ir al hospital, aunque no sean agradables PUNTO de VISTA © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. “Mi esposa dice que me desmayé, pero no recuerdo haberme desmayado. Para ser honesto, no recuerdo mucho de lo que pasó. Desperté y la ambulancia ya estaba ahí. Dijeron que me llevarían al hospital si yo aceptaba. ¿Quién quiere ir al hospital? Yo no, eso es seguro. Mis padres murieron en el hospital. Mi hermano murió en el hospital. Lo mejor que puede uno hacer es no ir al hospital”. “Mi esposa se veía muy nerviosa. Casi me convenció de ir. Y los muchachos de la ambulancia. No, una era una chica. Buenos muchachos. Pusieron una tabla sujetapapeles frente a mí. Querían que firmara algo, no estoy seguro qué. De cualquier manera ya no escucho bien. Me decían todo tipo de cosas en términos médicos complicados. A mi edad, ¿cuál es la diferencia?” “Así que firmé”. Es preciso considerar siempre que en la mayoría de los casos no se tiene el derecho de forzar a un paciente competente a ir al hospital contra su voluntad. En ocasiones, someter a una persona a recibir atención y un traslado no deseados se ha considerado en realidad como amenaza (infligir temor a una persona de sufrir daño corporal) o ataque (causar el daño o la restricción amenazados). Si todos los esfuerzos fallan y el paciente no acepta la atención o el traslado es indispensable documentar los intentos que se hicieron, e incluir dichos esfuerzos como parte del expediente oficial para prevenir la responsabilidad legal. Debe registrarse cada medida tomada para persuadir a la persona de aceptar la atención o trasladarla al hospital. Hay que incluir también los nombres de cualquier testigo de los intentos y del rechazo del paciente. (La figura 4-1 presenta una muestra de la lista de verificación de los procedimientos del SMU en caso de rechazo del paciente.) En cualquier caso de rechazo se debe informar al individuo que debe llamar siempre que tenga un problema o desee recibir atención o ser trasladado. Es recomendable llamar a un familiar o un vecino que pueda permanecer con el paciente, en caso que surjan problemas. Si el número local de urgencias no es 911, confirmar que el paciente conoce el número. También debe recomendar al paciente o un familiar que llame al médico familiar para informar sobre el incidente y disponer la atención de seguimiento. Deben documentarse todas las acciones que se hayan realizado en relación con el paciente. Si bien algunas personas declinan la atención de manera legítima (para heridas menores, llamadas infundadas, etc.), un individuo con cualquier trastorno médico significativo debe trasladarse y valorarse en un hospital. Órdenes de no reanimar y órdenes del médico para medidas de soporte vital Sólo es cuestión de tiempo antes de enfrentar a un paciente que tenga una orden de no reanimar (ONR) (figura 4-2a). Éste es un documento legal, casi siempre firmado por el paciente y su médico, que señala que la persona tiene una enfermedad terminal y no desea prolongar la vida mediante esfuerzos de reanimación. Una ONR puede ser parte de una voluntad anticipada, ya que se redacta y firma antes de cualquier suceso en el que pudiera aplicarse la reanimación. Representa más que los simples deseos expresados del paciente. Es un documento legal válido. En otros países una ONR también puede ser parte de una Orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV) (figura 4-2b), que por lo general no sólo incluye si el individuo desea someterse a intentos de reanimación, sino también si desea alimentación artificial o antibióticos en caso de ser incapaz de expresar sus deseos más tarde. Estos documentos a menudo especifican en la portada si el paciente desea recibir intentos de reanimación. El manejo de las órdenes de no reanimar en nuestro país, regularmente se da sólo si el paciente está internado o en su casa, siendo obligatoria su obediencia y no en el exterior. Ésta es un área en evolución, por lo que hay que mantenerse al tanto de lo que ocurre en la región donde se trabaja. Existen grados variables de ONR, expresados mediante diversas instrucciones que pueden ser parte de la orden. Por ejemplo, una instrucción podría señalar que puede intentarse la reanimación sólo Capítulo 4 Amenaza. Causar temor de daño corporal a una persona. Ataque. Infligir daño corporal o restringir a una persona. Orden de no reanimar (ONR). Documento legal, casi siempre firmado por el paciente y su médico, en el que se señala que el individuo tiene una enfermedad terminal y no desea prolongar la vida mediante esfuerzos de reanimación. Voluntad anticipada. Una ONR; instrucciones redactadas antes de un incidente. Orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV). Indicaciones médicas que señalan no sólo los deseos de la persona respecto de los intentos de reanimación, sino también sus deseos referentes a la alimentación artificial, antibióticos y otros cuidados de apoyo vital, si la persona fuera incapaz de indicar sus deseos más tarde. | Aspectos médico-legales y éticos 83 FIGURA 4-1 Deben seguirse ciertos procedimientos cuando un paciente rechaza la atención o el transporte. LISTA DE VERIFICACIÓN DE RECHAZO DEL SMU POR PARTE DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: DOMICILIO DEL LLAMADO: FECHA: INCIDENTE DE LA INSTITUCIÓN #: CÓDIGO DE LA INSTITUCIÓN: NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENA EL FORMATO: I. VALORACIÓN DEL PACIENTE (marque la respuesta apropiada en cada elemento) 1. II. ¿Orientado en: persona? Sí No lugar? Sí No tiempo? Sí No situación? Sí No 2. ¿Nivel de conciencia alterado? Sí No 3. ¿Lesión cefálica? Sí No 4. ¿Consumo de alcohol o droga por exploración o interrogatorio? Sí No PACIENTE INFORMADO DE (marque la respuesta apropiada para cada elemento) III. Sí No Necesidad de tratamiento/evaluación médica Sí No Necesidad de traslado en ambulancia Sí No Posibilidad de daño adicional sin tratamiento/evaluación médica Sí No El transporte por un medio distinto a la ambulancia podría ser peligroso debido a la enfermedad/lesión del paciente Sí No Se entregó al paciente la Hoja de información sobre el rechazo Sí No El paciente aceptó la Hoja de información sobre el rechazo DISPOSICIÓN Rechazó toda asistencia del SMU Rechazó el tratamiento en la escena, pero aceptó el traslado Rechazó el traslado a la institución recomendada Paciente transportado en vehículo privado a Liberado para atención o custodia de sí mismo Liberado para atención o custodia de un familiar o amigo Nombre: Relación: Liberado en custodia de una agencia policial Agencia: Oficial: Liberado en custodia de otra agencia Agencia: IV. 84 COMENTARIOS: Oficial: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Rechazó el traslado, pero aceptó el tratamiento en la escena FIGURA 4-2A Ejemplo de orden para no reanimar (ONR). (Coalition for Compassionate Care of California, formato utilizado en el estado de California, EUA)) ÓRDENES PREHOSPITALARIAS PARA NO REANIMAR MÉDICO TRATANTE Al completar este formato prehospitalario de ONR, favor de marcar la parte A si no está indicada la intervención del personal prehospitalario. Favor de marcar la parte A y las opciones de la parte B si están indicadas intervenciones específicas del personal prehospitalario. Para que este documento de ONR prehospitalaria sea válido, este formato debe ser completado por el médico tratante del paciente y debe entregarse al personal prehospitalario. A) ______________ No reanimar (ONR): El personal prehospitalario no debe practicar la reanimación cardiopulmonar ni apoyo vital cardiaco avanzado B) ______________ Apoyo modificado: El personal prehospitalario aplicará las siguientes opciones marcadas: Administración de oxígeno Apoyo completo de la vía aérea: intubación, cánulas, bolsa/válvula/mascarilla Punción venosa: soluciones cristaloides IV o extracción de sangre Control externo del ritmo cardiaco Reanimación cardiopulmonar Desfibrilador cardiaco Prenda neumática antichoque Ventilador Medicamentos para apoyo cardiaco vital avanzado Otras intervenciones/medicamentos (el médico especifica) _____________________________________________________________________________ Se informa al personal prehospitalario que (nombre legible) no debe recibir reanimación (ONR) o debe recibir apoyo modificado, como se indica. Esta instrucción es médicamente apropiada y está documentada por una orden médica y una nota clínica en el expediente médico permanente del paciente. El consentimiento informado del paciente capacitado o del sustituto legítimo del paciente incapacitado está documentado en el expediente médico permanente del paciente. La ONR es válida y tiene efecto desde la fecha indicada abajo. ______________________________________________ ____________________________________________ Firma del médico tratante ______________________________________________ © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Nombre legible del médico tratante ____________________________________________ Nombre legible y domicilio del paciente (domicilio particular o institución de salud) ______________________________________________ Teléfono del médico tratante ______________________________________________ Fecha ____________________________________________ Fecha de caducidad (6 meses desde la firma) si sobreviene un paro cardiaco o respiratorio, pero no si el paciente se encuentra ya en paro (para evitar la posibilidad de reanimación de una persona que ya sufrió daño cerebral). En estados de otros países tienen leyes que regulan los documentos de voluntad anticipada, que son declaraciones firmadas por el individuo, casi siempre respecto del uso de apoyo vital prolongado y medidas de comodidad, como respiradores, alimentación intravenosa y fármacos contra el dolor. Otros estados requieren la designación de un sustituto (una persona a la que el firmante del documento designa para tomar las decisiones sobre la atención a la salud en caso de ser incapaz de adoptar tales decisiones por sí mismo). Los documentos de voluntad anticipada y los sustitutos para atención médica casi siempre se refieren a situaciones que ocurrirán en el hospital, no en escenarios prehospitalarios. Es necesario conocer las leyes referentes a las ONR, la voluntad anticipada y los sustitutos para atención médica en la región en la que se trabaja, así como las leyes y regulaciones que controlan su aplicación. Es importante conocer los formatos y políticas antes de acudir al llamado, dado que el paCapítulo 4 | Aspectos médico-legales y éticos 85 FIGURA 4-2B Ejemplo de orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV) utilizada en los EUA. LA HIPAA PERMITE LA DIVULGACIÓN DE OMMAV A OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD EN CASO NECESARIO Órdenes médicas para medidas de apoyo vital (OMMAV) Primero siga estas órdenes, luego comuníquese con el médico. Ésta es una Hoja de Órdenes Médicas sobre las condiciones médicas y deseos actuales de la persona. Cualquier sección no completada implica el tratamiento completo para esa sección. Una copia del formato OMMAV firmado es legal y válida. La OMMAV complementa a una Voluntad anticipada y no intenta EMSA # 111 B sustituir a ese documento. Toda persona debe ser tratada con (Efectivo el 4/I/2011) dignidad y respeto. A Marque uno Apellido del paciente: Fecha de redacción del formato: Segundo apellido del paciente: Fecha de nacimiento del paciente: Nombre(s) del paciente: Expediente médico #: (opcional) REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP): si la persona no tiene pulso y no respira. Cuando NO esté en paro cardiorrespiratorio, seguir las órdenes de las secciones B y C. Intentar reanimación/RCP (la selección de RCP en la sección A requiere la selección del tratamiento completo de la sección B) No intentar la reanimación/ONR (Permitir la muerte natural) B Marque uno INTERVENCIONES MÉDICAS: si la persona tiene pulso o respira. Sólo medidas de comodidad. Aliviar el dolor y sufrimiento con el uso de medicamentos por cualquier vía, posición, cuidados de heridas y otras medidas. Usar oxígeno, aspiración y tratamiento manual de la obstrucción de la vía aérea en caso necesario como medida de comodidad. Transferir al hospital sólo si las necesidades de comodidad no pueden cumplirse en el sitio actual. Intervenciones adicionales limitadas. Además de la atención descrita en Sólo medidas de comodidad, aplicar tratamiento médico, antibióticos y líquidos IV en caso necesario. No intubar. Puede usarse presión positiva en la vía aérea no invasiva. En general, evitar cuidados intensivos. Transferir al hospital sólo si las medidas de comodidad no pueden aplicarse en el sitio actual. Tratamiento completo. Además de los cuidados descritos en Sólo medidas de comodidad e Intervenciones adicionales limitadas, emplear intubación, intervenciones avanzadas en la vía aérea, ventilación mecánica y desfibrilación/cardioversión si están indicadas. Trasladar al hospital si está indicado, incluye cuidados intensivos. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Órdenes adicionales: C Marque uno NUTRICIÓN ARTIFICIAL: ofrecer alimento por vía oral si es factible y el paciente lo desea. Órdenes adicionales: _________________________ Ningún medio de nutrición artificial, incluidas sondas de alimentación. Periodo de prueba de nutrición artificial, incluye sondas de alimentación Nutrición artificial de largo plazo, incluye sondas de alimentación INFORMACIÓN Y FIRMAS: Revisado con: Paciente (el paciente es capaz) Voluntad anticipada fechada Sustituto legal para tomar decisiones disponible y revisada Institución de salud, si se menciona en la Voluntad Voluntad anticipada no disponible Nombre: _________________________________________ Sin Voluntad anticipada Teléfono: _________________________________________ Firma del médico Mi firma abajo indica que hasta donde sé, estas órdenes son consistentes con las condiciones médicas y preferencias del paciente. Nombre legible del médico: Teléfono del médico: Firma: (necesaria) Número de cédula profesional del médico: Fecha: Firma del paciente o sustituto legal para tomar decisiones Al firmar este formato, el sustituto legal para tomar decisiones reconoce que esta solicitud respecto de las medidas de reanimación . se refiere el formato. es consistente con los deseos conocidos y va en el mejor interés del individuo al que Nombre legible: Relación: (escribir uno mismo, si es el paciente) Firma (necesaria): Fecha: Domicilio: Teléfono durante el día: Teléfono por la noche: SEND FORM WITH PERSON WHENEVER TRANSFERRED OR DISCHARGED 86 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. D FIGURA 4-2B Ejemplo de orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV) utilizada en los EUA. (continúa). LA HIPAA PERMITE LA DIVULGACIÓN DE LAS OMMAV A OTROS PROFESIONALES MÉDICOS EN CASO NECESARIO Información del paciente Nombre (nombre[s] y apellidos): Fecha de nacimiento: Género: M F Profesional de la salud que asiste a la preparación del formato Nombre: Puesto: Número telefónico: Relación con el paciente: Número telefónico: Contacto adicional Nombre: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Instrucciones para el profesional médico Llenado de OMMAV • El llenado del formato de OMMAV es voluntario. La ley de California exige que el formato OMMAV sea seguido por los profesionales de la salud y proporciona inmunidad a los que lo cumplen de buena fe. En el hospital, un paciente será valorado por un médico que emita las órdenes apropiadas. • Las OMMAV no sustituyen a la Voluntad anticipada. Cuando esté disponible, revisar la Voluntad anticipada y el formato de OMMAV para confirmar su consistencia, y actualizar los formatos de manera adecuada para resolver cualquier conflicto. • Las OMMAV deben ser completadas por un profesional médico con base en las preferencias del paciente y las indicaciones médicas. • Un sustituto legal para la toma de decisiones puede incluir a un conservador o tutor asignado por la corte, un agente designado en una Voluntad anticipada, sustituto designado oralmente, cónyuge, pareja doméstica registrada, padre de un menor, familiar más cercano disponible o una persona que el médico del paciente considere como quien mejor conoce los intereses del paciente y tomará las decisiones acorde con los deseos y valores expresados de la persona, hasta donde puede saberse. • La OMMAV debe ser firmada por un médico y el paciente o el sustituto para toma de decisiones para que sea válido. Las órdenes verbales son aceptables con la firma de seguimiento del médico, según la política de la institución/comunidad. • Ciertos trastornos médicos o tratamientos pueden prohibir que una persona viva en una institución residencial para ancianos. • Si se usa un formato traducido con el paciente o el sustituto que toma las decisiones, anexarlo al formato OMMAV firmado en inglés. • Se sugiere de manera enérgica usar el formato original. Las fotocopias y fax de formatos OMMAV firmados son legales y válidos. Debe conservarse una copia en el expediente médico del paciente, en papel color rosa intenso, cuando sea posible. Uso de OMMAV • Cualquier sección incompleta de OMMAV implica el tratamiento completo para esa sección. Sección A: • Si se encuentra sin pulso y sin respiración, no deben usarse desfibrilador (incluidos desfibriladores externos automáticos) ni compresiones torácicas en una persona que eligió “No intentar la reanimación”. Sección B: • Cuando no puede lograrse la comodidad en la situación actual, la persona, incluidas las que tienen indicadas “Sólo medidas de comodidad”, deben trasladarse a una institución con la capacidad de proporcionar comodidad (p. ej., tratamiento para una fractura de cadera). • La presión positiva no invasiva en la vía aérea incluye presión positiva continua en la vía aérea, presión positiva de dos niveles en la vía aérea y respiración asistida con dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. • Por lo general, los antibióticos IV y la hidratación no son “medidas de comodidad”. • El tratamiento de la deshidratación prolonga la vida. Si la persona desea líquidos IV, indicar “Intervenciones limitadas ” o “Tratamiento completo”. • Según el protocolo de la SMU local, las “Órdenes adicionales” escritas en la sección B no pueden ser implementadas por el personal del SMU. Revisión de las OMMAV Se recomienda revisar las OMMAV de manera periódica. La revisión es recomendable cuando: • La persona se traslada de una institución o nivel de atención a otros. • Existe un cambio sustancial en el estado de salud de la persona. • Cambian las preferencias de tratamiento del paciente. Modificación y anulación de las OMMAV • Un paciente capaz puede solicitar tratamiento alternativo en cualquier momento. • Un paciente capaz puede revocar una OMMAV en cualquier momento, por cualquier medio que indique su intención de revocarla. Se recomienda documentar la revocación al trazar una línea que cruce las secciones A a D, con el texto “ANULADO” en letras grandes, con la firma y fecha en esa línea. • Un sustituto legal para la toma de decisiones puede solicitar la modificación de las órdenes, en colaboración con el médico, con base en los deseos conocidos del individuo y, si se desconocen, según su mejor interés. Este formato está aprobado por la California Emergency Medical Authority en cooperación con la POLST Task Force estatal. Para obtener más información o una copia del formato, visitar www.caPOLST.org . ENVIAR EL FORMATO CON LA PERSONA SIEMPRE QUE SE LA TRANSFIERA O SALGA DE LA INSTITUCIÓN Capítulo 4 | Aspectos médico-legales y éticos 87 ciente se encuentra muchas veces en paro cardiaco (el corazón y la respiración se detuvieron) o cerca de la muerte. Son episodios estresantes para la familia y el TUM, situaciones en las que la ventana temporal para tomar una decisión sobre la reanimación puede tomarse en unos instantes. En algunos estados de la República Mexicana (como Guanajuato, Yucatán, Aguascalientes, Estado de México y la Ciudad de México) ya se encuentra publicada una ley de voluntad anticipada, la cual le da al paciente la libertad de no someterse a tratamientos o procedimientos médicos que prolonguen su vida de manera innecesaria. Para ello es necesario acudir ante un notario público con la finalidad de firmar el documento de voluntad anticipada y así poder recibir los beneficios de esta ley. Otros problemas legales Negligencia Negligencia. Falta de acción adecuada en una situación en la que existía el deber de actuar, que no se proporcionó la atención necesaria que era razonable esperar del TUM y como resultado el paciente sufrió daño. Para las personas comunes, negligencia significa no hacer o hacer mal algo que debió hacerse. El concepto legal de negligencia en la atención de urgencia no es tan simple. Para determinar un caso de negligencia es necesario que se prueben todas las circunstancias siguientes: • El TUM tenía un deber con el paciente (el deber de actuar; véase la siguiente sección) • El TUM no aplicó el estándar de atención (cometió una falta a su deber). Esto podría incluir falta de acción, es decir, no proporcionó la atención necesaria que se esperaría de un TUM en esa situación. La falta de acción es una causa sustancial de acciones legales contra los SMU o TUM Los conceptos centrales de agravio, negligencia y abandono Agravio. Una ofensa civil, no criminal; una acción o lesión causada por negligencia, de la cual puede originarse una demanda legal. Res ipsa loquitur. Término latino que significa “el hecho habla por sí mismo”. 88 • Hubo una causa próxima (el concepto de que los daños al paciente fueron resultado de la acción o inacción del TUM). Esto significa que al no cumplir con el estándar de atención, el TUM infligió daño al individuo. El daño puede ser físico o psicológico. Un ejemplo de causa próxima son las lesiones causadas cuando el TUM deja caer la camilla que llevaba a un paciente Este concepto no puede aplicarse a personas con lesiones graves y que no pueden ser salvadas, incluso en el caso de que se realice el triage. Si se instituye reanimación cardiopulmonar (RCP) según los lineamientos y el individuo muere, no existe una causa próxima entre las acciones y la muerte del paciente La negligencia es la base para una gran cantidad de demandas legales que implican la atención urgente prehospitalaria. Si se demuestran las circunstancias descritas, es probable que se exija al TUM que pague daños, si la corte considera que el daño al paciente es una pérdida que requiere reparación (compensable). También puede exigirse al TUM negligente que pague los gastos médicos, salarios perdidos (quizá incluso salarios futuros) y repare el dolor y el sufrimiento, así como varios factores más que determine la corte. Los procedimientos o demandas contra los TUM casi siempre se clasifican como agravios. Un agravio es una ofensa civil (a diferencia de una ofensa criminal que exige arresto). Un agravio se define como una acción o lesión causada por negligencia de la cual puede derivar una demanda legal. Un concepto usado en la ley de agravio es el de res ipsa loquitur, un término en latín que significa “el hecho habla por sí mismo”. Éste es un concepto fundamental en la negligencia porque permite un hallazgo de negligencia, incluso cuando no hay evidencia de un acto negligente. Si se retoma el ejemplo de la caída de la camilla en el que el paciente sufrió lesiones, el demandante no tendría que demostrar una intención específica ni la negligencia por parte del TUM, ni siquiera que fueron los TUM quienes hicieron que la camilla se cayera. Como los TUM tenían el control exclusivo sobre la camilla cuando se dejó caer, es razonable presuponer que los TUM causaron el accidente y que, sin algún tipo de negligencia, el accidente no habría ocurrido. Dos de las causas más frecuentes y significativas de demandas contra los TUM son el rechazo del paciente y las colisiones de las ambulancias (figura 4-3). En situaciones de rechazo por parte del paciente, los TUM son demandados porque las condiciones del individuo se deterioraron después de que la ambulancia abandona la escena. Esto hace que sea crucial seguir los lineamientos de la institución cuando una persona rehúsa la atención. Las colisiones son peligrosas en cualquier vehículo. En el caso de una ambulancia, los incidentes se tornan graves por el tamaño y el peso del vehículo, el número de ocupantes (incluido el paciente) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CONCEPTO CENTRAL FIGURA 4-3 Las colisiones de ambulancias causan lesiones y pueden dar lugar a demandas legales. Sigue tus protocolos. Trata bien a las personas. Pide ayuda cuando la necesites. Ésa es la manera para mantenerte legalmente seguro. y la naturaleza de la conducción de urgencia. Es importante recordar que la mayor parte de las colisiones son prevenibles. (Es por eso que ya no se denominan “accidentes”.) La conducción de urgencia debe efectuarse de manera responsable. Las demandas legales contra los TUM son frecuentes, sobre todo en comparación con el número de llamados que se atienden cada día en los Estados Unidos. Aunque la responsabilidad legal y la negligencia deben ser consideraciones importantes, no se debe vivir ni trabajar con temor a una demanda. Cuando se proporciona atención adecuada dentro del campo de práctica y con la documentación apropiada, se previenen casi todos, o todos, los problemas legales. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Deber de actuar En ciertas situaciones, un TUM tiene el deber de actuar, o una obligación para suministrar atención de urgencia a una persona. Está claro que un TUM que se encuentra en una ambulancia y es enviado a un llamado tiene el deber de actuar. Si no hay una amenaza a la seguridad, el TUM debe ofrecer la atención. Éste deber de actuar continúa durante todo el llamado. Es posible que un TUM que inicia la atención deje a un paciente sin asegurar el relevo a cargo de alguien con igual o mayor entrenamiento médico; esto se considera un abandono. De igual manera, si un paramédico inició la atención avanzada y delega al paciente a un TUM básico para su traslado, puede señalarse un abandono (por parte del paramédico avanzado), siempre y cuando sea un paciente único, si es una situación con múltiples pacientes y se esta realizando un triage, esto no aplica, a menos que la clasificación ya esté realizada y se esté en fase de atención. El deber de actuar no siempre es claro. Sin embargo, es probable que el TUM sienta una obligación moral o ética para actuar; por ejemplo, si un TUM observa una colisión automovilística cuando no se halla en servicio, quizá sienta una obligación moral para proporcionar atención, aunque no exista una obligación legal. Si el TUM no se encuentra en servicio, inicia la atención y luego deja la escena antes de la llegada de otro personal entrenado, puede considerarse que abandonó al paciente. En general, si el TUM obedece a su consciencia y proporciona la atención, incurrirá en una menor responsabilidad legal que si no actúa. Siempre deben seguirse los protocolos y leyes locales. El instructor debe suministrar información sobre los aspectos locales. Leyes del Buen Samaritano Las leyes del Buen Samaritano se emitieron en todos los estados de EUA para conferir inmunidad a las personas que intentan ayudar a otros en situaciones de urgencia. La mayoría de estas leyes otorga inmunidad contra la responsabilidad legal si un rescatista actúa de buena fe para ofrecer atención en el grado de su entrenamiento y en lo mejor de su capacidad. Estas leyes no impiden que alguien presente una demanda ni tampoco protegen al rescatista de resultar responsable por actos de negligencia franca y otras violaciones a la ley. Cabe señalar que esta ley aplica en EUA. Capítulo 4 Deber para actuar. Obligación para proporcionar atención a un paciente. CONCEPTO CENTRAL El campo de práctica de un TUM Abandono. Dejar a un paciente después de iniciar la atención y antes de transferirlo a alguien con entrenamiento médico semejante o mayor. Moral. Se refiere a los estándares o principios personales del bien y el mal. Ética. Referente a un sistema social o a las expectativas sociales o profesionales para aplicar los principios del bien y el mal. Leyes del Buen Samaritano. Una serie de leyes, variables de un estado a otro, diseñadas para proporcionar protección legal a ciudadanos y cierto personal de salud cuando proporcionan cuidados de urgencia. | Aspectos médico-legales y éticos 89 El TUM debe familiarizarse con las leyes que se aplican en el estado donde trabaja. Es posible que las leyes del Buen Samaritano no se apliquen a los TUM en México. En algunos países, las leyes del Buen Samaritano se aplican sólo a voluntarios. Si se trata de un TUM profesional, es probable que se apliquen distintas leyes y regulaciones. Algunos estados tienen estatutos específicos que autorizan, regulan y protegen al personal de los SMU. Por lo general, para estar protegido por esas leyes, se debe estar reconocido como TUM en el estado donde se trabaja. Condencialidad Condencialidad. La obligación de no revelar información obtenida sobre un paciente, salvo a otros profesionales médicos participantes en su atención, en respuesta a un citatorio, en un juzgado o cuando el paciente firmó una liberación de la confidencialidad. HIPAA. Health Insurance Portabiliy and Accountability Act, una ley federal de EUA que protege la privacidad de la información de salud específica de una persona y otorga al paciente el control sobre cómo se usa y distribuye dicha información. Cuando se actúa como un TUM, se obtiene una cantidad considerable de información sobre una persona. También se permite la entrada a casas y otras áreas personales que son privadas y contienen mucha información sobre los individuos. Cualquier información que se obtenga sobre los antecedentes, condiciones o tratamiento de un individuo se considera confidencial y no debe compartirse con nadie. Este principio se conoce como confidencialidad. Tal información sólo puede revelarse cuando el paciente firma una liberación escrita. La organización tiene una política al respecto. La información del paciente no debe divulgarse con base en una autorización oral ni tampoco por vía telefónica. Sin embargo, el TUM puede ser citado o llamado a la corte por una autoridad legal, donde puede presentarse esta información de manera legal (figura 4-4). En caso de duda sobre la validez de un documento legal, debe consultarse con un supervisor o con el abogado de la institución para recibir asesoría. La información del paciente también puede compartirse con otros profesionales médicos que participan en su atención o en la mejora de la calidad. Es apropiado comunicar información sobre el individuo a la enfermera y al médico del hospital receptor. Esto es necesario para continuar la atención del individuo. También puede ser necesario y permisible suministrar cierta información de la atención del paciente para los formatos de facturación de las aseguradoras. Aunque la confidencialidad siempre ha sido parte de la atención médica, las nuevas regulaciones ponen más énfasis en esto. La regla de privacidad del Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, Acta de transferibilidad y responsabilidad de seguros médicos) en EUA ha introducido cambios significativos en los expedientes, almacenamiento, acceso y revisión de la información médica específica de un paciente. Las instituciones de SMU que cobran por sus ser- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 4-4 Un TUM puede ser llamado a atestiguar en la corte en distintas situaciones legales. 90 vicios (por medios electrónicos o mediante la contratación de una compañía que se encargue de este trabajo) están obligadas a tener políticas, procedimientos y entrenamientos para tratar con estos problemas de privacidad. Calumnia y difamación son dos términos legales que pueden aplicarse cuando se comparte información de manera inapropiada o falsa. En la calumnia (libelo) se difunde información falsa e injuriosa de otro en forma escrita. La difamación se refiere a la difusión de tal información de manera oral. En México aplica el Reglamento de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, la cual fue publicada en el Diario Oficial de la Federación, cuyas disposiciones son aplicables a todas las personas físicas y morales que lleven a cabo el tratamiento de datos personales en el ejercicio de sus actividades. Por lo tanto, los hospitales o los profesionistas del área de salud se encuentran obligados a cumplir con estas disposiciones que la ley establece. Calumnia. Información injuriosa falsa en forma escrita. Difamación. Información injuriosa falsa emitida de manera verbal. Situaciones especiales Dispositivos de identicación médica Una persona puede usar un dispositivo de identificación médica (figura 4-5) para alertar a los TUM y a otros profesionales médicos acerca de un trastorno médico particular. Si el paciente se encuentra inconsciente, el dispositivo proporciona información médica importante. Puede tratarse de un collar, brazalete o tarjeta, y puede referirse a varias enfermedades, como: • Enfermedades cardiacas • Alergias • Diabetes • Epilepsia Donadores de órganos Es probable que el TUM responda a llamados en los que el paciente sufrió lesiones críticas, quizá esté cerca de la muerte y sea un donador de órganos. Un donador de órganos es una persona que llenó un documento legal que autoriza la donación de órganos y tejidos en caso de su muerte. Mucha gente se ha beneficiado de la donación de órganos de personas que llenaron esta documentación. Donador de órganos. Una persona que firmó un documento legal según el cual permite la donación de sus órganos y tejidos en caso de muerte. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 4-5 Ejemplo de dispositivo de identicación médica (frente y revés). Capítulo 4 | Aspectos médico-legales y éticos 91 FIGURA 4-6 Formato ocial para manifestar el consentimiento expreso para donar órganos, tejidos y células después de la muerte para que éstos sean utilizados en trasplantes. 2 3 4 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 1 92 El TUM puede averiguar que el paciente es donador de órganos cuando se lo informa un familiar. En la figura 4-6 se muestra el formato oficial para donación de órganos proporcionado por la Secretaría de Salud. La atención urgente de un paciente que es un donador de órganos no debe diferir de la que se proporciona a otro que no lo es. Deben aplicarse todas las medidas de atención de urgencia. Si se reconoce a una persona como donador de órganos, es preciso comunicarse con la dirección médica. Es probable que el médico en línea ordene al TUM practicar RCP a un individuo que en condiciones normales no se reanimaría debido a lesiones mortales. El oxígeno suministrado a las células del cuerpo mediante RCP ayuda a conservar los órganos hasta que puedan recuperarse para su implante en otro paciente. Ley de refugio seguro La mayoría de los estados en EUA ha implementado alguna forma de ley de refugio seguro. Bajo esta ley, una persona puede dejar a un lactante o niño en cualquier estación de policía, bomberos o SMU, o entregar al lactante o al niño a cualquier personal de seguridad pública disponible. Cada estado tiene lineamientos diferentes sobre las edades de los niños que se incluyen en el acta, casi siempre lactantes y niños pequeños. Se ha diseñado una ley de refugio seguro para proteger a los niños que de otra manera serían abandonados o dañados por los padres incapaces o no dispuestos a cuidar de ellos. Cabe señalar que esta ley aplica en EUA. Ley de refugio seguro. Una ley que permite a una persona dejar a un lactante o niño en una estación de policía, bomberos o SMU, o entregar el lactante o niño a cualquier personal de seguridad pública disponible. La intención de la ley es proteger a los niños que de otra manera serían abandonados o dañados. Escenas de crimen* Una escena de crimen se define como el lugar donde se cometió un crimen o cualquier sitio en el que pueda encontrarse evidencia relacionada con un crimen. Muchas escenas de crimen implican crímenes contra personas. Estos hechos causan lesiones, a menudo graves. Una vez que la policía asegura la escena, la prioridad del TUM en esta situación es atender a la víctima. Mientras se proporciona atención en una escena de crimen, existen medidas que pueden tomarse para ayudar a conservar la evidencia. A fin de preservarla, primero debe saberse qué es la evidencia (de manera reciente denominado como material sensible significativo), como se describe en la lista siguiente: Escena de crimen. El lugar donde se cometió un crimen o cualquier sitio en el que pueda encontrarse evidencia relacionada con él. • Condiciones de la escena. La forma en que se encuentra la escena es evidencia importante para la policía. En caso de llegar primero, debe hacerse una nota mental sobre el exterior de la escena. Hay que recordar cómo se llegó a ella. Las puertas rotas, las señales de indagación y las ventanas rotas son signos de peligro para el TUM y evidencia importante para la policía. Debe registrarse si las luces estaban encendidas o apagadas, así como las condiciones de la televisión y el radio. Al detectar que se encuentran datos de violencia en el sitio, el TUM no deberá realizar ningún tipo de alteración a menos que sea absolutamente necesario hacerlo y deberá informar que fue lo que hizo y el por que CONCEPTO CENTRAL Las responsabilidades de un TUM en la escena de un crimen • El paciente. La víctima misma aporta información valiosa. La posición en la que se encontró, las condiciones de la ropa y las lesiones son elementos valiosos de evidencia © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Huellas dactilares y huellas de pisadas. Las huellas dactilares quizá sean el tipo más conocido de evidencia. Pueden obtenerse casi de cualquier superficie. Es importante evitar el contacto innecesario con cualquier objeto de la escena para conservar las huellas. Como el TUM utiliza guantes en la mayoría de las escenas, no deja sus huellas dactilares en los objetos. Sin embargo, si se tocan estos objetos, incluso con guantes, pueden difuminarse las huellas dactilares dejadas por alguien más • Evidencia microscópica. La evidencia microscópica conforma una amplia variedad de señales imposibles de percibir a simple vista. Consiste en pequeños elementos de evidencia, como tierra y fibras de alfombras. No es posible distinguir una de otra sin instrumentos. Al microscopio, los científicos pueden obtener información valiosa. A partir de unas cuantas fibras es posible conocer la naturaleza de un material, algunas veces incluso la marca de alfombras o ropa. Los rastros de sangre pueden ser suficientes para conocer el tipo de sangre o realizar una comparación de DNA A fin de conservar la evidencia de la escena del crimen (figura 4-7), las siguientes acciones son útiles para la policía. Recuérdese que la mayor prioridad siempre es la atención del paciente. • Recordar lo que se toca. Quizá sea necesario mover a la víctima o el mobiliario para iniciar la RCP u otras medidas de atención. Aunque esto sea inevitable, es conveniente informar a la policía lo que se tocó o movió. Una vez que el TUM deja la escena, si la policía encuentra los muebles desplazados o manchas de sangre en dos sitios, podría pensar que hubo un altercado cuando en realidad no fue así. Si es indispensable romper una ventana para llegar al paciente y no se le informa a los oficiales de policía, pensarán que hubo un allanamiento de morada * Se utiliza la palabra evidencia, pero debería de mencionarse como “material sensible signicativo”, el Juez es el que determinará si es evidencia o no. Capítulo 4 | Aspectos médico-legales y éticos 93 FIGURA 4-7 Una escena de crimen. (© Kevin Link) • Minimizar el efecto en la escena. Si el TUM está obligado a mover al paciente o el mobiliario para iniciar la atención, debe hacerlo lo menos posible. No debe inspeccionar la casa ni entrar en áreas en las que no sea necesario. Es preciso evitar el uso del teléfono, ya que esto impedirá que la policía utilice el botón de remarcado para conocer el último número marcado por la persona. No debe usarse el baño, lo cual también podría destruir evidencia. Tampoco debe cortarse a través de orificios producidos por proyectiles de arma de fuego o armas blancas, lo que también destruiría evidencia. Se corta al menos a 15 cm de estos orificios • Trabajar con la policía. Es posible que la policía necesite que el TUM presente una declaración Tal vez se desee analizar la escena, con el equipo y la policía, si es posible. Se invita a un miembro del departamento local o estatal de policía a la institución para realizar un simulacro del servicio en escenas de crimen. La metodología de fijación, recolección, embalaje y clasificación del material sensible significativo, se maneja de la misma forma, de manera que existen protocolos exclusivos para cada tipo de ellos. Un dato interesante es que la policía desconoce con frecuencia los procedimientos del SMU tanto como el personal de urgencias desconoce los procedimientos policiacos relacionados con la evidencia. Es posible que la policía solicite retrasar el trabajo de los TUM en la escena para poder tomar fotografías o entrevistar a la víctima. Es probable que hagan esto porque no comprenden (como se aprenderá en los siguientes capítulos) que en caso de una lesión grave, el tiempo transcurrido desde el momento anterior a la atención en la escena hasta el traslado al hospital debe mantenerse al mínimo para que la persona tenga la mejor probabilidad de sobrevivir. La educación y las críticas pueden ser provechosas para los TUM y los oficiales de policía. Requerimientos de informe especial Muchos estados requieren que los TUM y otros profesionales médicos notifiquen ciertos tipos de incidentes. En muchas regiones hay líneas telefónicas de urgencia para informar crímenes, como maltrato infantil, de ancianos o violencia familiar. Es posible que esto sea obligatorio en el área donde se labora. La falta de informe de ciertos incidentes puede constituir un crimen. También existe una obligación moral para notificar estos hechos. 94 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. sobre sus acciones u observaciones en la escena. Aunque quizá no sea posible tomar notas mientras se atiende al paciente, después de llegar al hospital pueden redactarse notas sobre las observaciones y acciones en la escena Otros crímenes también requieren un informe obligado. La violencia (como las heridas por proyectil de arma de fuego o arma blanca) y los ataques sexuales se incluyen a menudo en esta categoría. Si la ley obliga a notificar tales incidentes, por lo general el TUM queda exento de los requerimientos de confidencialidad al redactar estos informes. También es posible que sea obligatorio notificar a la policía sobre otras situaciones, como casos en los que sea precisa la sujeción, personas intoxicadas encontradas con lesiones o personas mentalmente incompetentes que sufrieron lesiones. Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • Los aspectos médico-legales y éticos son parte de todos los llamados del SMU • El consentimiento puede ser expreso o implícito. Si un paciente despierto y orientado tiene la capacidad para comprender del todo su situación y aun así rechaza la atención o el traslado, deben hacerse los esfuerzos necesarios para persuadirlo, pero no se lo puede obligar a aceptar la atención o a acudir al hospital • La negligencia es la falta de acción apropiada cuando se tiene el deber de actuar. Como TUM, es un deber actuar siempre que acuda a un llamado. Puede ser un deber legal o moral actuar, incluso si no se está en servicio o se encuentra fuera de jurisdicción • El abandono es dejar a un paciente después de haber iniciado la atención y antes de transferirlo a una persona con entrenamiento similar o mayor • La confidencialidad es la obligación de no revelar información personal de un paciente, salvo a otro profesional médico participante en su atención, por una orden judicial o cuando el individuo firma una liberación • El TUM puede ser demandado o considerado legalmente responsable de cualquiera de estos problemas. Sin embargo, los TUM rara vez se consideran responsables cuando actúan dentro de su campo de práctica, según sea el estándar de atención y cuando documentaron con cuidado los detalles del llamado • En una escena del crimen, la atención de la víctima tiene precedencia sobre la conservación de la evidencia. Sin embargo, deben hacerse los esfuerzos necesarios para no alterar la escena de manera innecesaria, además de informar las acciones y observaciones a la policía © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Decisiones clave • ¿La atención que se pretende proporcionar está incluida en el • • • • campo de práctica? ¿El paciente aceptó la atención? ¿Puede esta persona consentir la atención? ¿Es necesario que el individuo vaya al hospital? ¿Cómo convencerlo de ir si no lo desea? ¿Es válida la voluntad anticipada? ¿Se aplica a este individuo? ¿Cómo debe actuarse en cada llamado y qué puede hacerse para prevenir demandas legales? • ¿Existe el deber de actuar en esta situación? • ¿Es confidencial esta información? ¿Puede comunicarse a alguien o compartir esta información? • ¿Es ésta la escena de un crimen? De ser así, ¿cómo se conserva la evidencia mientras se atiende a la víctima? • ¿Es ésta la escena de un crimen de informe obligado? Glosario del capítulo Abandono: dejar a un paciente después de iniciar la atención y antes de transferirlo a alguien con entrenamiento médico semejante o mayor. Campo de práctica: conjunto de regulaciones y consideraciones éticas que definen el alcance, o extensión y límites, del trabajo del TUM. Agravio: una ofensa civil, no criminal; una acción o lesión causada por negligencia, de la cual puede originarse una demanda legal. Confidencialidad: obligación de no revelar información obtenida sobre un paciente, salvo a otros profesionales médicos participantes en su atención, como respuesta a un citatorio, en un juzgado o cuando el individuo firma una liberación de la confidencialidad. Amenaza: causar temor de daño corporal a una persona. Ataque: infligir daño corporal o restringir a una persona. Calumnia: información injuriosa falsa en forma escrita. Consentimiento: autorización del paciente para recibir la atención u otra acción del TUM. Capítulo 4 | Levantamiento y traslado de pacientes 95 Consentimiento expreso: consentimiento otorgado por adultos con mayoría de edad legal y competencia mental para tomar una decisión racional sobre su bienestar médico. Consentimiento implícito: consentimiento en el que se presupone que un paciente o uno de los padres o tutor de un paciente concederían si pudieran, como en el caso de una persona inconsciente ante la imposibilidad de contactar a los padres cuando un niño requiere atención. Deber para actuar: obligación para proporcionar atención a un paciente. Difamación: información injuriosa falsa emitida de manera verbal. Donador de órganos: una persona que firmó un documento legal según el cual consiente la donación de sus órganos y tejidos en caso de muerte. Escena del crimen: el lugar donde se cometió un crimen o cualquier sitio en el que pueda encontrarse evidencia relacionada con él. Estándar de atención: para un TUM que proporciona atención a un paciente específico en una situación particular, la atención esperada de un TUM con entrenamiento similar durante la atención de un individuo en una situación semejante. Ética: se refiere a un sistema social o a las expectativas sociales o profesionales para aplicar los principios del bien y el mal. Ley de refugio seguro: una ley estadounidense que permite a una persona dejar a un lactante o niño en una estación de policía, bomberos o SMU, o entregar al lactante o niño a cualquier personal de seguridad pública disponible. La intención de la ley es proteger a los niños que de otra manera serán abandonados o dañados. Leyes del Buen Samaritano: serie de leyes estadounidenses, que varían de un estado a otro, diseñadas para conferir protección legal a ciudadanos y cierto personal de salud cuando proporcionan cuidados de urgencia. Moral: se refiere a los estándares o principios personales del bien y el mal. Negligencia: falta de acción adecuada en una situación en la que existía el deber de actuar, que no se proporcionó la atención necesaria que era razonable esperar del TUM y como resultado el paciente sufrió daño. Orden de no reanimar (ONR): documento legal, casi siempre firmado por el paciente y su médico, en el que se señala que el individuo tiene una enfermedad terminal y no desea prolongar la vida mediante esfuerzos de reanimación. Orden médica para medidas de apoyo vital (OMMAV): indicaciones médicas que señalan no sólo los deseos de la persona respecto de los intentos de reanimación, sino también sus deseos referentes a la alimentación artificial, antibióticos y otros cuidados de apoyo vital, si la persona fuera incapaz de indicar sus deseos más tarde. HIPAA: del inglés Health Insurance Portabiliy and Accountability Act; una ley federal estadounidense que protege la privacidad de la información de salud específica de una persona y da al paciente el control sobre cómo se usa y distribuye dicha información. Res ipsa loquitur: término latino que significa “el hecho habla por sí mismo”. In loco parentis: en lugar de un padre; se aplica a una persona que puede dar el consentimiento para la atención de un niño cuando los padres no están presentes o no pueden otorgar su consentimiento. Voluntad anticipada: una ONR; instrucciones redactadas antes de un incidente. Responsabilidad legal: ser señalado por la ley como responsable. Preparación para su evaluación y práctica 1. Explicar la diferencia entre el consentimiento expreso y el implícito 2. ¿Cuáles son los componentes necesarios para demostrar la negligencia? 3. Cuál es la máxima prioridad en una escena de crimen, ¿conservar la evidencia o atender al paciente? ¿Por qué? 4. Usted lleva a un paciente al hospital y la enfermera le dice “colóquelo en la cama 5, voy en seguida.” La enfermera no acude y usted se marcha. ¿Se considera esto abandono? ¿Por qué? 5. Usted atiende a un paciente que pesa 180 kg y desea que otros TUM de su delegación lo sepan para que puedan estar preparados. ¿Puede dejar una copia de su informe del llamado en el pizarrón de la delegación para notificarlo a otros? Analizar y vincular Mientras trabaja en este ejercicio, considérese lo que se aprendió en los capítulos “Introducción a la atención médica de urgencia”, “El bienestar del TUM” y “Levantamiento y traslado de pacientes”, y combínense esos conceptos con los explicados en este capítulo. 1. ¿Qué papeles y responsabilidades de un TUM son importantes para prevenir demandas legales? 2. ¿Qué puede hacerse durante el levantamiento y traslado de pacientes a fin de no lesionarlos y evitar demandas consecuentes? Ejercicios de pensamiento crítico Muchos aspectos del SMU requieren decisiones morales o éticas. El propósito de este ejercicio es aplicar estas consideraciones a varias situaciones probables. 1. Una pareja de TUM viaja en la ambulancia de regreso de un llamado cuando encuentra un accidente automovilístico. 96 ¿Tiene el deber de actuar? ¿Tiene una obligación moral o ética? 2. Después del traslado de un paciente con lesiones graves sufridas al ser expulsado de su vehículo en una colisión a gran velocidad, el TUM habla con otro miembro del equipo que le © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Respuesta breve notifica la muerte de la persona al día siguiente. El miembro del equipo está preocupado por ser demandado a causa de la muerte. ¿Cree usted que la demanda en su contra es probable? ¿Por qué? 3. Usted responde al llamado a un choque automovilístico y encuentra a un paciente con lesiones graves. Confirma que no tiene pulso y está a punto de iniciar la RCP cuando alguien le dice “¡Tiene cáncer y un documento de voluntad anticipada. No lo hagas!” Nadie tiene el documento de voluntad anticipada en la escena. ¿Practica usted la RCP y traslada al paciente? Escenas del trabajo en campo Un caluroso día de verano recibe el llamado de una mujer de 37 años de edad con debilidad generalizada. Después de la evaluación primaria, le pregunta acerca de sus antecedentes médicos. Le informa que tiene sida. Continúa la medición de signos vitales, considera apropiado administrar oxígeno y la prepara para su traslado. Su compañero hace el informe por radio al hospital y usted advierte que no hace referencia al VIH/SIDA. Cuando llegan al hospital, su pareja presenta el informe de la paciente en el pasillo que conduce a la sala de exploración. Proporciona toda la información de la mujer, pero no dice al médico que tiene VIH/SIDA hasta que pueda hacerlo de manera discreta en la sala. Preguntas sobre la escena 1. ¿Fue apropiado no incluir la información de que la paciente tiene sida durante el informe por radio al hospital? 2. ¿Cuál es la obligación de estos TUM respecto de la confidencialidad de la información de la paciente? 3. ¿Habría usted hecho la transferencia de información de manera diferente? Al terminar el llamado, analiza con su compañero los aspectos de la confidencialidad. Le informa que considera que no es necesario que el diagnóstico de sida de la mujer forme parte del informe por radio. Estaba preocupado de que esto violara la confidencialidad de la paciente si se informaba por radio. Sin embargo, añade rápidamente que el sida es una parte pertinente de los antecedentes médicos y se aseguró de informarlo de manera discreta en el hospital. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Pregunta sobre la escena 4. ¿Habría sido apropiado informar al personal del hospital sobre el sida de la paciente para que pudieran iniciar precauciones para control de la infección? Durante la revisión del tema con su compañero, usted le dice que habría sido apropiado notificar al personal del hospital para que pudieran aplicar precauciones de control infeccioso. Él responde que todo el personal de urgencias, ya fuera del SMU o del hospital, debe aplicar precauciones para el control de infecciones. No obstante, ésta no debe ser una razón para ser descuidado con la información de los pacientes y quizá violar su confidencialidad. Preguntas sobre la escena 5. ¿Debe compartirse la información de que la paciente tiene sida con otro personal de la SMU en caso que reciban un llamado de la misma persona? 6. ¿Cuáles son los principios de confidencialidad que el TUM debe mantener siempre? Mientras entran al estacionamiento, usted sugiere a su compañero que debería alertarse a otros equipos que esta mujer padece VIH/SIDA. Su compañero responde que eso violaría la confidencialidad de la paciente y sería muy inadecuado hacerlo. Le recuerda que la información del paciente siempre debe mantenerse confidencial, a menos que sea necesario compartirla para proporcionar atención. “Por ejemplo”, dice, “la información de la paciente en el informe para el hospital incluye el hecho de que ella nos dijo que tenía VIH/SIDA. Además, el médico necesitaba saberlo porque es parte de los antecedentes médicos que recopilamos. A menos que haya otra razón para compartir información que yo no haya considerado, nadie más necesita saber que esta mujer tiene sida. La confidencialidad es un estándar del SMU que se refiere a los antecedentes, condición y tratamiento de todos los pacientes que atendemos”. Al salir de la ambulancia en la estación agrega: “Recuerda, la confidencialidad es una responsabilidad profesional”. Capítulo 4 | Aspectos médico-legales y éticos 97 5 Terminología médica Capítulos relacionados Objetivos El siguiente capítulo proporciona información adicional relacionada con los temas descritos en este capítulo: 6 Anatomía y fisiología Después de estudiar este capítulo, el lector será capaz de: Términos médicos Ilustraciones de anatomía y fisiología Estándar 5.3 Aplicar las definiciones de los prefijos, sufijos y raíces frecuentes para conocer el significado de términos médicos (pág. 101-103) Terminología médica 5.4 Reconocer cuándo es apropiado y cuándo no usar acrónimos y abreviaturas (pág. 103-104) Competencia 5.5 Presentar ejemplos de cuándo es mejor utilizar un término común o cotidiano para describir algo que emplear un término médico (pág. 104) Utiliza términos anatómicos y médicos fundamentales y abreviaturas en la comunicación oral y escrita con los colegas y otros profesionales de la salud. 5.6 Usar términos anatómicos de posición y dirección para describir la localización de estructuras corporales y la posición del cuerpo (pág. 105109) Conceptos centrales • Terminología médica y modo de formar los términos • Términos referentes a la dirección • Términos referentes a la posición 98 5.2 Explicar la importancia del uso correcto de la terminología médica (pág. 101) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Referencias: 5.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo Términos clave Anatomía, pág. 103 Forma combinada, pág. 99 Plano, pág. 104 Proximal, pág. 105 Anterior, pág. 105 Inferior, pág. 105 Plantar, pág. 106 Raíz, pág. 99 Bilateral, pág. 105 Lateral, pág. 105 Posición anatómica, pág. 104 Sufijo, pág. 101 Compuesto, pág. 99 Medial, pág. 105 Posición de Fowler, pág. 107 Superior, pág. 105 Cuadrantes abdominales, pág. 106 Línea media, pág. 105 Posición de recuperación, pág. 107 Supina, pág. 107 Distal, pág. 105 Línea medio axilar, pág. 105 Posterior, pág. 105 Tronco, pág. 105 Dorsal, pág. 105 Línea clavicular, pág. 106 Prefijo, pág. 101 Unilateral, pág. 105 Fisiología, pág. 103 Palmar, pág. 106 Prona, pág. 107 Ventral, pág. 105 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuando una persona se embarca en un viaje por el mundo de la atención a la salud, debe prepararse para descubrir un lenguaje por completo nuevo. A medida que se explora este campo, se encuentran ideas descritas de manera muy diferente a la habitual. Una persona ya no está “sudorosa”, sino “diaforética”. No se dice que al paciente “le falta aire”, sino que sufre “disnea”. Cuando el individuo estira el brazo, lo “extiende” o “abduce”. Al principio, estos nuevos términos pueden parecer demasiado complicados, pero se verá que la terminología médica introduce una precisión que no alcanzan los términos comunes. Gran parte de lo que el TUM hace requiere una comunicación clara y exacta. Ya sea que se describa a un paciente a la dirección médica por radio o se documenten los hallazgos en un informe de atención prehospitalaria, es importante ser específico. Los profesionales de la salud utilizan términos diseñados para ser precisos y explícitos porque la ambigüedad dificulta la atención apropiada. El aprendizaje de la terminología médica puede ser frustrante al principio, pero pronto se advierte que algunos conceptos comunes aparecen en todo el lenguaje especializado, una y otra vez y en diversos términos médicos. Al comprender estos conceptos comunes resultan evidentes las relaciones entre las raíces, prefijos y sufijos que facilitan la decodificación y comprensión de los términos médicos. En este capítulo se revisa terminología médica clave para la vida del TUM. Se describen además las técnicas empleadas para formar términos médicos comunes. Terminología médica Aunque apenas inicie el curso para TUM, es probable que el lector ya haya visto un número considerables de palabras y escuchado algunas más por parte de los instructores. Se conocerán más cuando se inicien las secciones de valoración y atención al paciente en este libro. Algunos afirman que la medicina tiene un lenguaje propio. Como con cualquier lenguaje, algunos conceptos básicos facilitan la comprensión y el uso correcto de los términos específicos en la comunicación con otros profesionales médicos. CONCEPTO CENTRAL Terminología médica y cómo se forman los términos Componentes de los términos médicos Los términos médicos están compuestos por palabras y las palabras médicas se forman con raíces, prefijos y sufijos, cada uno con su propia definición (cuadro 5-1). Algunas palabras médicas son compuestas, formadas por dos o más palabras completas. Por ejemplo, la palabra abate se une con lenguas para formar el término abatelenguas, el instrumento para deprimir la lengua y explorar la boca y la faringe. Las raíces son las bases de las palabras y por lo general no se usan solas. Term- es una raíz que significa “calor”, y no tendría sentido usada sola, pero cuando se le agrega una vocal al final (en este caso, o), se convierte en una forma de combinación, termo, que puede unirse a otras palabras, raíces o sufijos. Por ejemplo, termo y metro se combinan en termómetro, el instrumento para medir el calor o la temperatura. Compuesta. Palabra formada por dos o más palabras completas. Raíz. Base de una palabra que no puede usarse por sí sola. Forma combinada. La raíz de una palabra a la que se agrega una vocal y puede unirse con otras palabras, raíces o sufijos para formar una nueva palabra. Capítulo 5 | Terminología médica 99 Raíces comunes, prefijos y sufijos Ejemplo Parte de la palabra Signicado Bronco/pulmo Raíz Pulmones Cardi Raíz Corazón Gastro Raíz Estómago Hepat Raíz Hígado Neur Raíz Nervio Nas/rino Raíz Nariz/nasal Buc/oro Raíz Boca/bucal Neumo Raíz Aire o pulmones Ab- Prejo Lejos de Ad- Prejo Hacia o cerca Ante- Prejo Antes Bradi- Prejo Lento/menor de lo normal Contra- Prejo Contra Dis- Prejo Difícil o doloroso Hiper- Prejo Mayor de lo normal, alto Hipo- Prejo Menor de lo normal, bajo Inter- Prejo Entre Peri- Prejo Alrededor Poli- Prejo Muchos Post- Prejo Después Pre- Prejo Antes Super/supra- Prejo Por arriba o en exceso Taqui- Prejo Mayor de lo normal, rápido Uni- Prejo Uno -aco(a) Sujo Referente a -algia Sujo Dolor -emesis Sujo Vómito -itis Sujo Inamación -ología Sujo Estudio de -plejía Sujo Parálisis -pnea Sujo Respiración -rrea Sujo Secreción -espasmo Sujo Contracción -al Sujo Referente a -ista Sujo El que se especializa en 100 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CUADRO 5-1 Algunos términos médicos combinan más de una raíz o forma de combinación. Un buen ejemplo es electrocardiograma. Las formas de combinación electr/o (eléctrico) y cardi/o (corazón) se unen con grama (un registro escrito) para formar el término. Un electrocardiograma es el registro impreso de la actividad eléctrica del corazón. Los prefijos se añaden al inicio de las raíces o palabras para modificar o calificar su significado. Por lo general informan al lector acerca del tipo, lugar, dirección o cantidad. La raíz pnea se relaciona con la respiración, pero carece de significado sobre la calidad o tipo de respiración. Con la adición del prefijo dis- (doloroso, difícil) se forma disnea, que es la respiración difícil. Cuando el prefijo taqui- (rápido) se combina con pnea se forma taquipnea, o respiración rápida. El dolor abdominal es un término amplio. La adición del prefijo intra- (dentro) indica el significado. El dolor intraabdominal es el localizado dentro del abdomen. El sufijo -plejía significa parálisis. El prefijo cuadri- (cuatro) indica el número afectado. Cuadriplejía es la parálisis de las cuatro extremidades. Los sufijos son partes de palabras agregadas al final de las raíces o palabras para completar su significado. Los sufijos tienen significados especializados. El sufijo –itis significa inflamación y la raíz artr se refiere a las articulaciones; por tanto, artritis es la inflamación de una articulación. El sufijo –ico se emplea para completar un nombre que indica a una persona afligida por cierta enfermedad; por ejemplo, un hemofílico es un paciente con el trastorno hemorrágico hemofilia. Algunos sufijos se unen con raíces para formar términos que indican un estado, cantidad, condición, procedimiento o proceso. Neumonía y psoriasis son ejemplos de enfermedades médicas, mientras que apendicectomía y artroscopia son ejemplos de procedimientos médicos. (Se subrayaron los sufijos en cada caso.) Algunos sufijos se combinan con las raíces para formar adjetivos, palabras que modifican a un nombre al indicar su calidad o cantidad, o al distinguir una cosa de otra. Gástrico, cardiaco, fibroso, artrítico y diaforético son ejemplos de adjetivos formados con la adición de sufijos (subrayados) a las raíces. Algunos sufijos se agregan a raíces para expresar una reducción de tamaño, como –ola y –ula. Una arteriola es más pequeña que una arteria y una vénula es menor que una vena. Cuando se agregan las terminaciones -ar, -er, -ir a las raíces se forman verbos. Extirpar y cateterizar son ejemplos. Con base en las definiciones de la raíz y sufijos de la palabra, un cardiólogo es aquel que se especializa en el estudio del corazón, como muestra la figura 5-1. Este texto ayudará a comprender la terminología médica con la presentación de definiciones en los márgenes y el glosario. Prejo. Parte de una palabra que se agrega al inicio de una raíz o palabra para modificar o calificar su significado. Sujo. Parte de una palabra agregada después de una raíz o palabra para completar su significado. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Abreviaturas y acrónimos Las abreviaturas y acrónimos también abundan en el ambiente del TUM. (Un acrónimo es una abreviatura formada con iniciales que pueden pronunciarse como palabra, como DIU, que se pronuncia “diú” y significa dispositivo intrauterino. Se encontrarán muchas abreviaturas y acrónimos en las aulas y el campo. Aunque las abreviaturas y acrónimos se usan a menudo como “atajos” en los Servicios Médicos de Urgencias (SMU), tienen desventajas. Las palabras abreviadas pueden generar errores de comunicación, sobre todo cuando se usan abreviaturas poco conocidas o locales, y en particular cuando se utili- FIGURA 5-1 Cardiólogo: un ejemplo de raíz y sujos. CARDIÓLOGO CARDIOel corazón -LOGÍA estudio de –ISTA* el que se especializa en *En el caso de este sufijo, en el idioma español, sólo aplica para algunas especialidades, por ejemplo: Intensivista. Capítulo 5 | Terminología médica 101 Dentro Fuera DISECCIÓN DE UNA PALABRA COMPUESTA: COLECISTITIS de las partes, se obtiene “bilis-saco-inflamación”. Colecistitis significa inflamación de la vesícula biliar. Al igual que las complejidades del cuerpo humano, las palabras compuestas complicadas pueden examinarse y comprenderse mejor si se revisan con cuidado las partes que las componen. La revisión del significado de los prefijos, raíces y sufijos ayuda a comprender con rapidez incluso los términos médicos más complicados. Fuera Colecistitis es una palabra grande y difícil de comprender para el aprendiz en atención médica. Es una palabra compuesta que se integra con tres partes. La división del término en sus componentes ayuda a comprender su significado. La primera parte de la palabra es Col/e, que significa bilis; la segunda es cist, que se refiere a un saco cerrado; y por último el sufijo –itis, que indica inflamación. Si se forma la palabra con los significados zan en documentos escritos en los que es más difícil aclararlos. (La persona que lee el informe puede levantar la mirada y expresar “¿A qué te refieres con esto?”). Por ejemplo, algunos médicos utilizan la abreviatura ELN para referirse a “en límites normales”, pero si el lector no está familiarizado con esa aplicación podría pensar que se refiere a algo muy distinto, por ejemplo “eritema leproso nodoso”. Esto no significa que las abreviaturas siempre sean “malas”. En realidad, muchas abreviaturas y acrónimos son bien aceptados y se emplean con frecuencia, pero siempre debe tenerse cuidado acerca de cuándo y dónde usarlas. Uno de los problemas más frecuentes en medicina son las faltas y omisiones en la comunicación durante la entrega de pacientes, en particular en el informe que se entrega cuando se transfiere la atención de un paciente al personal de la sala de urgencias. La investigación muestra que el uso de acrónimos y abreviaturas es causa frecuente de errores médicos. Aunque sea apropiado utilizar abreviaturas como RCP o SMU, debe hacerse lo posible por emplear un lenguaje sencillo y escribir los términos completos, sin abreviaturas ni acrónimos, sobre todo en situaciones de alto riesgo como la entrega de un paciente o la documentación de la atención al enfermo. Cuándo sí y cuándo no usar términos médicos Es natural desear evitar los errores al emplear términos médicos, pero también hay situaciones en las que la compleja terminología médica no es la mejor opción, incluso si se utiliza de manera correcta. Debe evitarse el uso de cualquier terminología médica difícil, jerga, abreviaturas o acrónimos cuando se habla con pacientes o sus familias. Por ejemplo, si se le pregunta al individuo si ha sufrido alguna vez un “IAM” (infarto de miocardio, ataque al corazón), la persona no será capaz de dar una respuesta correcta si no conoce el término. Los niños también tienen dificultad para comprender términos complejos. En ocasiones, las palabras difíciles utilizadas en mensajes causan confusión, aun entre profesionales de la salud entrenados. Si existe posibilidad de ambigüedad o si es probable que la persona con la que se habla no comprenda, deben utilizarse términos sencillos. El lenguaje médico, como cualquier otro, siempre debe aplicarse en forma correcta y práctica. Nota: En nuestro país, la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, dice en su apartado 5.11: “Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.” Lo anterior deberá tomarse en cuenta durante el llenado del Formato de Registro de Atención Prehospitalaria (FRAP). 102 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Dentro Aunque colecistitis es una palabra compleja, su significado es muy preciso. Este término designa a un órgano específico y un problema particular relacionado con dicho órgano. El TUM aprenderá a reconocer raíces, prefijos y sufijos clave que se encuentran a menudo en los términos médicos. Por ejemplo, -itis, que significa inflamación, se emplea para señalar una amplia variedad de trastornos inflamatorios, desde colecistitis (inflamación de la vesícula biliar) hasta hepatitis (inflamación del hígado), así como trastornos conocidos, como apendicitis (inflamación del apéndice) y amigdalitis (inflamación de las amígdalas). Pensar en la división de las palabras compuestas como un proceso similar a la disección del cuerpo humano puede ser muy útil durante el aprendizaje de este nuevo lenguaje. Lenguaje anatómico y siológico En el siguiente capítulo, “Anatomía y fisiología”, se presenta una revisión mucho más detallada, pero primero debe comprenderse que la descripción de los sistemas y funciones corporales exige un conocimiento funcional de los términos y frases relacionados. La anatomía es el estudio de la estructura corporal. Cuando se habla de anatomía, se emplean términos para describir órganos particulares y sistemas orgánicos. Para denominar a estos órganos y sistemas casi siempre se utilizan prefijos y raíces, como cardi-, para referirse al corazón. La anatomía también requiere un lenguaje que describa la localización y la posición. La fisiología es el estudio de la función corporal. La terminología de la fisiología describe las acciones de los órganos y sistemas orgánicos. Por ejemplo, difusión describe el desplazamiento de un soluto de un área con baja concentración a una con alta. La comprensión de este término y el concepto permiten conceptualizar cómo el oxígeno pasa de los alvéolos en los pulmones al torrente sanguíneo, por ejemplo. Anatomía. El estudio de la estructura corporal. Fisiología. El estudio de la función corporal. Términos anatómicos Como TUM, a menudo se describe dónde se localiza una lesión o el sitio en el que el paciente describe dolor. Por lo tanto, es necesario conocer términos referentes a la dirección y posición. Estos términos se revisan en las siguientes secciones. Términos de dirección CONCEPTO CENTRAL Para la comunicación clara entre los profesionales de la salud debe haber una manera estandarizada de referirse a los lugares del cuerpo al describir una enfermedad o lesión. Para este fin, el cuerpo se divide en regiones (figura 5-2) y se usan términos anatómicos direccionales estandarizados Términos referentes a la dirección Cabeza Cráneo Cara Mandíbula Cuello FIGURA 5-2 Regiones corporales y posición anatómica. Hombro Extremidad superior Tronco Brazo Codo Abdomen Antebrazo Muñeca Pelvis Mano Muslo Rodilla Pierna Extremidad inferior © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Tórax Tobillo Pie Capítulo 5 | Terminología médica 103 FIGURA 5-3 Términos referentes a la dirección. Posterior (dorsal) Línea media Anterior (ventral) Superior Línea medio clavicular Proximal Medial Lateral Distal Línea medio axilar Inferior Derecha Izquierda Posición anatómica. Posición estándar de referencia del cuerpo para el estudio de la anatomía. En esta posición, el cuerpo está erguido de pie, de frente al observador, con los brazos a los costados y las palmas hacia delante. Plano. Una superficie llana resultado del corte a través de un cuerpo sólido. 104 (figura 5-3). Por ejemplo, las direcciones izquierda y derecha siempre se refieren a la izquierda y derecha del paciente. Una referencia universal cuando se describe la anatomía humana es la llamada posición anatómica. Todas las descripciones del cuerpo emplean la posición anatómica como el punto inicial. La posición anatómica representa a una persona de pie mirando hacia delante, con las palmas hacia el frente (figura 5-2). Cuando se describen sitios del cuerpo, se utiliza la posición anatómica como referencia, aunque el paciente no se encuentre en esa posición. Por ejemplo, la cara de la persona se señala como anterior (al frente) porque la cara se halla en posición anterior en la postura anatómica, incluso si el paciente que se describe está acostado boca abajo. La importancia de referirse siempre a esta posición estandarizada radica en que todos los profesionales de la salud, en todas partes, usan el mismo punto de inicio anatómico para describir el cuerpo y comprenden otras referencias. Respecto a la dirección y las relaciones espaciales, el cuerpo se divide en planos. Un plano es una superficie llana, del tipo que se obtendría si se hiciera un corte recto a través de un maniquí de una tienda departamental o un cuerpo humano imaginario. Al cortar de arriba abajo, se seccionaría el cuerpo en mitades derecha e izquierda o en mitades frontal y dorsal. Si se secciona el cuerpo por la línea media para crear dos mitades laterales se crearían los planos sagital o mediano. El corte del cuerpo en dos mitades, anterior y posterior, mostraría los planos frontal o coronal. Por último, si el cuerpo se cortara en dos mitades, superior e inferior, se crearían planos transversales u horizontales (figura 5-4). Nótese que aunque es bueno comprender el significado de los planos corporales, los términos referentes a los planos no suelen usarse en comunicaciones entre profesionales de la salud. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Dorsal FIGURA 5-4 Planos del cuerpo. Plano frontal (plano coronal) Plano sagital (plano mediano) Línea media. Una línea imaginaria que desciende por el centro del cuerpo y lo divide en mitades derecha e izquierda. Medial. Hacia la línea media del cuerpo. Plano transverso (plano horizontal) Lateral. A un lado, lejos de la línea media del cuerpo. Bilateral. En ambos lados. Unilateral. Limitado a un solo lado. Línea medio axilar. Una línea vertical trazada desde la parte intermedia de la axila hasta el tobillo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Anterior. El frente del cuerpo o una parte corporal. La línea media del cuerpo es la que se obtiene al trazar una línea imaginaria por el centro del cuerpo que pasa entre los ojos y se prolonga hacia abajo, a través del ombligo (véase de nueva cuenta la figura 5-3). El corte de un cuerpo imaginario por la línea media divide al cuerpo en mitades derecha e izquierda. El término medial señala una posición más cercana a la línea media (en la posición anatómica). El término lateral hace referencia a un sitio más alejado de la línea media. Por ejemplo, podría decirse “el puente nasal es medial a los ojos”. También puede indicarse que un brazo tiene una cara medial (cercana al cuerpo) y una lateral (la parte exterior del brazo, alejada del cuerpo). El término bilateral se refiere a “ambos lados” de cualquier cosa. Es posible que una persona tenga ruidos pulmonares atenuados en ambos lados durante la auscultación con el estetoscopio. Esto se informaría como “el paciente tiene disminución bilateral de ruidos pulmonares”. El término unilateral se refiere a un solo lado. La línea medio axilar se extiende en dirección vertical desde la parte intermedia de la axila hasta el tobillo. Esta línea divide al cuerpo en una mitad frontal y otra dorsal. El término para el frente es anterior y para el dorso es posterior. Por ejemplo, se diría “El paciente tiene heridas en la cara posterior del brazo y la anterior del muslo”. Un sinónimo de anterior es ventral (se refiere al frente del cuerpo). Un sinónimo de posterior es dorsal (esto es, la cara trasera del cuerpo, mano o pie). Recuérdese que estos términos siempre hacen referencia a la posición anatómica, cualquiera que sea la posición actual del individuo. Los términos superior e inferior señalan direcciones verticales (arriba y abajo). Superior significa arriba e inferior abajo. Un ejemplo de esto sería “La nariz es superior a la boca”. Los términos proximal y distal son relativos. Proximal significa más cercano al tronco (el cuerpo sin la cabeza y las extremidades). Distal se refiere a lo alejado del tronco. Por ejemplo, Posterior. El dorso del cuerpo o una parte corporal. Ventral. Referente a la parte frontal del cuerpo. Sinónimo de anterior. Dorsal. Referente a la parte trasera del cuerpo o el dorso de la mano o el pie. Sinónimo de posterior. Superior. Hacia la cabeza (p. ej., el tórax es superior al abdomen). Inferior. Alejado de la cabeza, casi siempre en comparación con otra estructura más cercana a la cabeza (p. ej., los labios son inferiores a la nariz). Proximal. Más cercano al tronco. Distal. Alejado del tronco. Tronco. El torso, o el cuerpo sin la cabeza y las extremidades. Capítulo 5 | Terminología médica 105 Palmar. Referente a la palma de la mano. Plantar. Referente a la planta del pie. Línea medio clavicular. La línea que pasa por el centro de cada clavícula. Cuadrantes abdominales. Cuatro divisiones del abdomen usadas para señalar la localización del dolor o una lesión: cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo. piense en un codo. Es proximal a la mano porque está más cerca del tronco que la mano. El codo también es distal al hombro, ya que está más lejos del tronco que éste. Por lo general, estos términos se emplean cuando se describen sitios de las extremidades. Por ejemplo, para confirmar que la circulación no se ocluyó después de inmovilizar un brazo o una pierna, debe buscarse un pulso distal, un pulso que se encuentra en la extremidad, en un punto más lejano del tronco que la férula. Cuando se usan términos relativos como proximal y distal, es útil mencionar un punto de referencia. Por ejemplo, puede expresarse que una laceración es proximal al codo. En este caso, el codo es el punto de referencia. Dos términos más, escuchados algunas veces, son palmar (referente a la palma de la mano) y plantar (en referencia a la planta del pie). La línea medio clavicular divide el tórax en regiones. Pasa por el centro de una clavícula y se extiende hacia abajo. Como hay dos clavículas, existen dos líneas medio claviculares. Cuando se usa un estetoscopio para auscultar los ruidos respiratorios, se coloca sobre las líneas medio claviculares para escuchar cada lado del tórax y valorar la función de ambos pulmones. El abdomen se divide en cuatro partes o cuadrantes, para lo cual se traza una línea horizontal y una vertical, ambas a través del ombligo. Los cuadrantes abdominales se describen como cuadrante superior derecho (CSD), cuadrante superior izquierdo (CSI), cuadrante inferior derecho (CID) y cuadrante inferior izquierdo (CII) (figura 5-5). Nota: En español, el dorso de la mano es posterior y la región palmar es anterior, pero en el caso del pie, la región anterior se conoce como dorso y la región posterior como plantar. FIGURA 5-5 Cuadrantes abdominales. Hígado Hígado Bazo Riñón derecho Colon Riñón izquierdo Estómago Colon Páncreas Vesícula biliar CSD CSI CID CII Páncreas CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Riñón derecho Riñón izquierdo Colon Colon Intestino delgado Intestino delgado Arteria y vena principales hacia la pierna izquierda Arteria y vena principales hacia la pierna derecha Uréter Uréter Apéndice Vejiga 106 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. DiaD phiiafragma arp ah grm a FIGURA 5-6 Posiciones anatómicas. FIGURA 5-7 Posición semi-Fowler. Supina Prona Decúbito lateral (de recuperación) Términos referentes a la posición CONCEPTO CENTRAL © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuatro términos describen posiciones específicas del individuo: supina, prona, de recuperación y Fowler. Un paciente en posición supina se encuentra acostado sobre su espalda; uno en posición prona está acostado sobre su abdomen. Una persona también puede hallarse acostada sobre uno de sus lados, posición que suele llamarse posición de recuperación. Es la posición preferible para cualquier paciente inconsciente sin traumatismos porque de esta manera los líquidos o el vómito pueden drenar de la boca y es menos probable que sean aspirados (inhalados) a los pulmones. Como el sujeto está acostado sobre un flanco, esta posición también se llama posición en decúbito lateral (figura 5-6). Cuando se traslada a un paciente en una camilla, puede colocarse en varias posiciones. En la posición Fowler, el individuo se encuentra sentado. Por lo general, esto se logra al elevar la cabecera de la camilla de tal manera que la parte superior del cuerpo se halle en un ángulo de 45° a 60°. El paciente puede estar sentado o un poco reclinado. Si se reclina hasta una posición semisedente, se denomina posición semi-Fowler (figura 5-7). En la posición de Fowler, las piernas pueden estar extendidas o flexionadas. Términos referentes a la posición Supina. Acostado sobre la espalda. Prona. Posición acostada sobre el abdomen. Posición de recuperación. Postura acostada sobre un flanco. También se conoce como decúbito lateral. Posición Fowler. Posición sedente. PUNTO de VISTA “En verdad pensaba que todos los capítulos anteriores a los asuntos médicos interesantes carecían de valor. Ya sabes, bonitos pero no importantes. Quería aprender sobre oxígeno y aspiración, y traumatismo y desfibrilación, no terminología médica.” “Vaya, ¡estaba equivocada! Uno de mis primeros llamados fue una transferencia de la sala de urgencias a una institución de cuidados prolongados. El hospital estaba lleno. La enfermera me entregó las órdenes. Luego me preguntó si tenía alguna duda. No sé si me veía tan pálida como me sentía. Me observaron fijamente hasta que tomé las órdenes y las leí. En realidad tenían sentido, pero sólo porque la instructora nos hizo prestar atención a los términos médicos. Ella nos dijo “No pueden ser profesionales a menos que piensen y hablen como tales”. “Si alguien les dice alguna vez que la terminología médica no es importante, están equivocados, muy equivocados.” Capítulo 5 | Terminología médica 107 Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • La medicina tiene un lenguaje propio. El TUM se comunica a menudo con profesionales médicos que emplean este lenguaje. • Por lo general, los términos médicos se conforman con una raíz más un prefijo o sufijo Decisiones clave • ¿Los términos son precisos y descriptivos? • ¿Comprende el lector cuándo usar y cuándo no la terminología médica? • ¿Puede el lector identificar el área en la que el individuo tiene alguna molestia o una lesión traumática? • ¿Puede el lector identificar la posición en la que está un paciente cuando se encuentra o la posición en la que debe colocarse? Glosario del capítulo Anterior: el frente del cuerpo o de una parte corporal. Bilateral: en ambos lados. Compuesta: una palabra formada por dos o más palabras completas; por ejemplo, abatelenguas, que se compone de abate y lengua. Cuadrantes abdominales: cuatro divisiones del abdomen usadas para señalar la localización del dolor o una lesión: cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo. Distal: alejado del tronco. Véase también proximal. Dorsal: referente a la parte trasera del cuerpo o el dorso de la mano o el pie. Sinónimo de posterior. Fisiología: el estudio de la función corporal. Forma combinada: la raíz de una palabra a la que se agrega una vocal y puede unirse a otras palabras, raíces o sufijos para formar una nueva palabra; por ejemplo, la combinación de term/o con metro crea la nueva palabra termómetro. Línea medio clavicular: la línea que pasa por el centro de cada clavícula. Posición anatómica: posición estándar de referencia del cuerpo para el estudio de la anatomía. En esta posición, el cuerpo está erguido de pie, de frente al observador, con los brazos a los costados y las palmas hacia delante. Palmar: referente a la palma de la mano. Plano: una superficie llana resultado del corte a través de un cuerpo sólido. Plantar: referente a la planta del pie. Posición Fowler: posición sedente. Posterior: el dorso del cuerpo o una parte corporal. Prefijo: parte de una palabra que se agrega al inicio de una raíz o palabra para modificar o calificar su significado; por ejemplo, el prefijo bi- añadido a la palabra lateral forma el término bilateral. Prona: posición acostada sobre el abdomen. Inferior: alejado de la cabeza, casi siempre en comparación con otra estructura más cercana a la cabeza (p. ej., los labios son inferiores a la nariz). Proximal: más cercano al tronco. Véase también distal. Lateral: a un lado, lejos de la línea media del cuerpo. Raíz: base de una palabra que no puede usarse por sí sola; por ejemplo, la raíz cardi, que significa “corazón”, en palabras como cardiaco y cardiología. Medial: hacia la línea media del cuerpo. Línea media: una línea imaginaria que desciende por el centro del cuerpo y lo divide en mitades derecha e izquierda. Línea medio axilar: una línea vertical trazada desde la parte intermedia de la axila hasta el tobillo. 108 Posición de recuperación: postura acostada sobre un flanco. También se conoce como decúbito lateral. Sufijo: parte de una palabra agregada después de una raíz o palabra para completar su significado; por ejemplo, el sufijo –itis añadido a la raíz laring forma el término laringitis. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Anatomía: el estudio de la estructura corporal. Superior: hacia la cabeza (p. ej., el tórax es superior al abdomen). Unilateral: limitado a un solo lado. Supina: acostado sobre la espalda. Ventral: referente a la parte frontal del cuerpo. Sinónimo de anterior. Tronco: el torso, o el cuerpo sin la cabeza y las extremidades. Preparación para su evaluación y práctica Respuesta breve 1. Definir los siguientes pares de términos anatómicos: medial lateral anterior posterior proximal distal 2. Listar dos prefijos que signifiquen “debajo” 3. Listar dos sufijos que signifiquen “referente a” 4. Describir la diferencia entre las posiciones prona y supina 5. Describir la localización anatómica de la línea medio axilar 6. Describir cómo se divide el abdomen en cuadrantes 7. ¿A qué se refiere el término palmar? Analizar y vincular Relacionar el conocimiento de la terminología médica y anatomía con enfermedades comunes ayuda a comprender los padecimientos y comunicarse al respecto. Para cada una de las siguientes enfermedades, utilizar las partes de las palabras (raíz, prefijo, sufijo, según sea adecuado) para señalar qué órganos afecta el trastorno. Como ayuda, consulte el cuadro 5-1 y la sección “Los componentes de los términos médicos”. Gastritis Neurología Hepatitis Posnasal Taquicardia Bradipnea Neuritis Ejercicios de pensamiento crítico La comprensión de la terminología médica y saber cómo usarla es importante en la práctica del TUM. La finalidad de este ejercicio es considerar cómo podría usarse de forma correcta la terminología médica en un informe por radio sobre las lesiones de un paciente. • El TUM recibe un llamado para atender a un varón adolescente © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. que sufrió una caída aparatosa en su bicicleta de campo traviesa. Tiene un corte profundo en la parte externa del brazo izquierdo, casi a la mitad entre el hombro y el codo, y otro en la cara inter- na del brazo derecho, justo arriba de la muñeca. La pierna izquierda está flexionada en un ángulo extraño, casi a la mitad entre la cadera y la rodilla, y cuando se corta la pierna del pantalón se observa un hueso que sobresale por una herida en la parte frontal. El TUM realiza la valoración necesaria en la escena, se aplican las medidas pertinentes y va camino al hospital en la ambulancia. ¿Cómo se describen las lesiones del paciente por la radio al personal del hospital? Escenas del trabajo en campo “Unidad 144, responda a una colisión automovilística, múltiples vehículos en la intersección de las carreteras 690 y la 81. Se le notifica que se reportará usted al comando 81”. Usted y su compañero están emocionados por haber sido llamados a este incidente, ya que habían estado escuchando que muchas otras ambulancias respondían a lo que parece una gran escena con víctimas múltiples. Usted cambia a las luces de urgencia y se dirige a la escena. Mientras se estaciona, su compañero pregunta por la radio “Unidad 144 a puesto de mando, ¿dónde nos necesita?” Su corazón se acelera un poco cuando ve por primera vez los desechos y el daño grave de lo que parecen varios automóviles chocados dispersados en la carretera. “Puesto de mando a unidad 144, estaciónese detrás del camión de rescate, se reportará al área de tratamiento”. Su compañero permanece en la unidad mientras usted camina rápidamente a un área marcada con una carpa roja. Se encuentra con una cara familiar que porta un chaleco que dice TRATAMIENTO en letras negras. Ella le señala a un paciente acostado en una tabla larga y le da el siguiente informe: “Varón de 46 años de edad, conductor del automóvil 3. Daño grave de alta velocidad al vehículo. El paciente se queja de disnea. El personal de triage secundario anotó que hay sensibilidad en la parte medial de la pared torácica y dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. También tiene una fractura proximal en el húmero y fracturas bilaterales de tibia y peroné. Es todo tuyo”. Preguntas sobre la escena 1. Mientras valora al paciente, ¿cómo influye el conocimiento de la terminología médica en el proceso? 2. De forma específica, ¿qué parte del tórax le duele al paciente? 3. ¿El dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen se localiza arriba o abajo del ombligo? 4. ¿Qué parte del húmero está fracturada? ¿Dónde se localizaría la fractura? Capítulo 5 | Terminología médica 109 Usted comienza una valoración más completa. En la evaluación primaria observa que el paciente presenta falta de aire, pero su respiración es adecuada. Cuando ausculta el tórax, percibe ruidos pulmonares sólo en un lado. También encuentra una herida penetrante en la axila del paciente, en el lado izquierdo del tórax. Usted sella la herida y de inmediato informa al oficial de tratamiento que necesitará apoyo vital avanzado. Mientras continúa su valoración, se acerca un paramédico avanzado. Preguntas sobre la escena 6. ¿Qué término sería útil para describir los ruidos pulmonares que se perciben sólo en un lado del tórax? El paramédico revisa con rapidez la herida penetrante y observa que usted ya la había sellado con un vendaje oclusivo. Ausculta el tórax mientras usted mide la presión sanguínea, 72/40. “Eso no está bien”, dice el paramédico avanzado mientras toma el estuche para descompresión torácica. Usted observa mientras él inserta una aguja en el tórax del paciente sobre la línea medio clavicular. Usted escucha un ligero soplo de aire y un suspiro del paciente. “Buen trabajo muchacho, encontraste el problema a tiempo”. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 5. Utilizar la terminología médica para describir al paramédico avanzado la localización de la herida penetrante 110 6 Anatomía y siología Capítulos relacionados © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Los siguientes capítulos y sección de referencia proporcionan más información relacionada con los temas analizados en este capítulo: Referencias: Términos médicos Ilustraciones de anatomía y fisiología Estándar Anatomía y fisiología 5 Terminología médica 7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 9 Manejo de la vía aérea 10 Respiración y ventilación artificial 17 Urgencias respiratorias 18 Urgencias cardiacas 19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado 22 Urgencias abdominales Objetivos 24 Urgencias hematológicas y urinarias 25 Hemorragia y choque 26 Traumatismo a tejidos blandos 27 Traumatismo torácico y abdominal 28 Traumatismo musculoesquelético 29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral 32 Urgencias obstétricas y ginecológicas Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de: 6.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo. 6.2 Describir las estructuras y funciones de cada uno de los sistemas corporales siguientes: a. Musculoesquelético (pág. 115-117, 121-124) b. Respiratorio (pág. 117, 124-127) c. Cardiovascular (pág. 117, 127-137) d. Nervioso (pág. 118, 137-139) e. Digestivo (pág. 119, 139-140) f. Tegumentario (pág. 119, 140) Competencia Aplica el conocimiento fundamental de la anatomía y la función de todos los sistemas humanos a la práctica del SMU. Concepto central • La estructura y función de los principales sistemas corporales 111 g. Endocrino (pág. 119, 140-143) h. Renal (pág. 120, 143) i. Reproductor masculino y femenino (pág. 120, 143-146) 6.3 Dada una serie de modelos o diagramas, etiquetar las estructuras anatómicas de cada uno de los siguientes sistemas corporales: a. Esquelético (pág. 116) b. Respiratorio (pág. 125) c. Cardiovascular (pág. 134-136) d. Nervioso (pág. 138) e. Cutáneo (pág. 141) f. Endocrino (pág. 142) g. Renal/urinario (pág. 144) h. Reproductor masculino y femenino (pág. 145-146) 6.4 Describir las diferencias entre la anatomía respiratoria de los niños y los adultos (pág. 126-127) 6.5 Aplicar el conocimiento de anatomía y fisiología para explicar la función de la cadena de apoyo vital (pág. 133, 137) Acetábulo, pág. 120 Adrenalina, pág. 139 Alveolos, pág. 124 Anatomía, pág. 113 Aorta, pág. 128 Apéndice, pág. 138 Apófisis acromion, pág. 121 Apófisis xifoides, pág. 120 Arcos cigomáticos, pág. 119 Arteria braquial, pág. 128 Arteria carótida, pág. 128 Arteria dorsal del pie, pág. 128 Arteria femoral, pág. 128 Arteria pulmonar, pág. 128 Arteria radial, pág. 128 Arteria tibial posterior, pág. 128 Arteria, pág. 127 Arterias coronarias, pág. 127 Arteriola, pág. 128 Articulación acromioclavicular, pág. 121 Articulación, pág. 121 Aurícula, pág. 125 Automatismo, pág. 122 Bazo, pág. 138 Bóveda craneal, pág. 119 Bronquios, pág. 124 Bucofaringe, pág. 122 Calcáneo, pág. 121 Tejido celular subcutáneo, pág. 138 Capilares, pág. 128 Carpo, pág. 121 Cartílago cricoides, pág. 122 Cartílago tiroides, pág. 113 Choque, pág. 131 Clavícula, pág. 121 Cráneo, pág. 119 Cúbito, pág. 121 Dermis, pág. 138 Diafragma, pág. 124 Epidermis, pág. 138 Epiglotis, pág. 122 Eritrocitos, pág. 130 Espiración, pág. 124 Esqueleto, pág. 113 Esternón, pág. 120 Estómago, pág. 137 Falanges, pág. 121 Faringe, pág. 122 Fémur, pág. 121 Fisiología, pág. 113 Hígado, pág. 137 Hipoperfusión, pág. 131 Huesos nasales, pág. 119 Húmero, pág. 121 Ilion, pág. 120 Inhalación, pág. 124 Insulina, pág. 139 Intestino delgado, pág. 137 Intestino grueso, pág. 137 Isquion, pág. 120 Laringe, pág. 122 Leucocitos, pág. 130 Ligamentos, pág. 113 Maleolo, pág. 121 Mandíbula, pág. 119 Manubrio, pág. 120 Maxila, pág. 119 Las ciencias de la anatomía y fisiología son como el manual del usuario del cuerpo. Cuando un mecánico trabaja en un automóvil, a menudo se refiere al manual para ayudarse a comprender mejor dónde se colocan las partes específicas y qué hacen esas partes. El TUM usa el conocimiento de la anatomía y fisiología 112 Metacarpianos, pág. 121 Metatarsianos, pág. 121 Músculo cardiaco, pág. 122 Músculo involuntario, pág. 121 Músculo voluntario, pág. 121 Músculos, pág. 113 Omóplato, pág. 121 Órbitas, pág. 119 Ovarios, pág. 141 Páncreas, pág. 138 Pelvis, pág. 120 Pene, pág. 141 Perfusión, pág. 131 Peroné, pág. 121 Piel, pág. 138 Plaquetas, pág. 130 Plasma, pág. 129 Presión sanguínea diastólica, pág. 131 Presión sanguínea sistólica, pág. 131 Presión sanguínea, pág. 131 Pubis, pág. 120 Pulmones, pág. 124 Pulso, pág. 130 Pulsos centrales, pág. 131 Pulsos periféricos, pág. 130 Radio, pág. 121 Respiración, pág. 125 Rinofaringe, pág. 122 Riñones, pág. 141 Rótula, pág. 121 Sistema cardiovascular, pág. 125 Sistema de conducción cardiaca, pág. 127 Sistema digestivo, pág. 137 Sistema endocrino, pág. 138 Sistema linfático, pág. 135 Sistema musculoesquelético, pág. 113 Sistema nervioso autónomo, pág. 135 Sistema nervioso central (SNC), pág. 135 Sistema nervioso periférico (SNP), pág. 135 Sistema nervioso, pág. 135 Sistema renal, pág. 141 Sistema reproductor, pág. 141 Sistema respiratorio, pág. 122 Tarso, pág. 121 Tendones, pág. 113 Testículos, pág. 141 Tibia, pág. 121 Tórax, pág. 120 Tráquea, pág. 124 Uréteres, pág. 141 Uretra, pág. 141 Útero, pág. 141 Vagina, pág. 141 Válvula, pág. 127 Vejiga, pág. 141 Vena cava, pág. 125 Vena pulmonar, pág. 129 Vena, pág. 129 Ventilación, pág. 124 Ventrículos, pág. 125 Vénula, pág. 129 Vértebras, pág. 119 Vesícula biliar, pág. 138 del cuerpo para comprender mejor dónde se localizan las estructuras vitales, cómo funciona el cuerpo y cómo las lesiones y enfermedades afectan al cuerpo en general. La anatomía es el estudio de la estructura corporal. El conocimiento funcional de la anatomía ayuda a © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Términos clave comprender dónde se localizan los órganos y sistemas, y también cómo afectan las lesiones externas a los sistemas internos. La fisiología, el estudio de la función corporal, proporciona una idea basal sobre cómo debe funcionar el cuerpo en condiciones normales. La comprensión de estos temas contribuye a identificar la función anormal y predecir el efecto de las alteraciones de la función normal. La anatomía y la fisiología son guías útiles en la toma de decisiones durante toda la experiencia como TUM. Debe aplicarse el conocimiento básico a la valoración y tratamiento de pacientes enfermos o lesionados. Durante la valoración, el TUM debe preguntarse a sí mismo” “¿qué órganos y sistemas pueden estar afectados y qué efecto tiene la alteración de estos órganos en la función normal del cuerpo?” Pensar en esto como si se tratara de un manual del usuario. Durante el estudio de este capítulo puede referirse también a “Referencia: Ilustraciones de anatomía y fisiología” al final de este libro. Anatomía. Estudio de la estructura corporal. Localización de órganos y estructuras corporales Fisiología. Estudio de la función corporal. Existen dos maneras de ayudar a localizar órganos y estructuras en el cuerpo. La primera es la visualización, es decir, ser capaz de imaginar órganos y estructuras dentro del cuerpo mientras se observa el exterior de éste. La segunda es la topografía, o puntos de referencia externos, como muescas, articulaciones y “protuberancias” o huesos. Algunas referencias externas son evidentes (p. ej., el ombligo, los pezones) y algunas otras se conocen por otros nombres, pero deben aprenderse los términos médicos (p. ej., el nombre apropiado de la “manzana de Adán” es cartílago tiroides) y es probable que algunas sean nuevas para el lector (p. ej., la apófisis xifoides, la parte inferior del esternón, que se describe más adelante en el capítulo). Es importante conocer dónde están los órganos y estructuras en relación con estas referencias, que son fáciles de ver o palpar desde el exterior del cuerpo. Cartílago tiroides. Placa de cartílago con forma alada, situada por delante de la laringe, y que forma la “manzana de Adán”. Sistemas corporales Véase al cuadro 6-1 mientras se leen las siguientes secciones acerca de los diversos sistemas corporales. La estructura y función de los principales sistemas corporales Sistema musculoesquelético. El conjunto de huesos y músculos esqueléticos que soporta y protege el cuerpo, y hace posible el movimiento. Esqueleto. Los huesos del cuerpo. Sistema musculoesquelético A diferencia de muchos otros sistemas, el sistema musculoesquelético se extiende en las partes del cuerpo. El esqueleto consiste en el cráneo y la columna vertebral; costillas y esternón; hombros y extremidades superiores; pelvis y extremidades inferiores (figura 6-1). El sistema esquelético interactúa con músculos, ligamentos (que unen un hueso con otro) y tendones (que conectan músculos con huesos). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CONCEPTO CENTRAL Músculo. Tejido que se contrae para permitir el movimiento de una parte del cuerpo. Ligamento. Tejido que conecta dos huesos entre sí. Tendón. Tejido que conecta el músculo con el hueso. PUNTO de VISTA “Tuve una apoplejía. No fue grande, pero claro que me asustó. De todos los recuerdos de mi atención médica, que obtuve ese día, el que sobresale más es el de los TUM que llegaron a mi casa. Nunca olvidaré lo amables y cuidadosos que fueron. Revisaron todo tipo de cosas: mi cara, mi forma de hablar, y dirigieron una luz a mis ojos. Soy diabético, por lo que pensé que podría ser eso. De alguna manera ellos parecieron saber que se trataba de una apoplejía muy pronto e informaron al hospital para que estuvieran listos. Me recuperé por completo gracias a ellos. Siempre respeté a los TUM, pero supongo que ahora estoy asombrado sobre todo lo que necesitan saber para hacer lo que hacen”. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 113 FIGURA 6-1 El esqueleto. Cráneo Maxila Mandíbula Vértebras cervicales Clavícula Omóplato Esternón Costillas Húmero Vértebras torácicas Cúbito Vértebras lumbares Radio Ilion Sacro Cóccix Pubis Carpianos Metacarpianos Falanges Isquion Rótula Tibia Peroné Tarsianos Metatarsianos Falanges 114 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fémur CUADRO 6-1 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sistema Sistemas y estructuras del cuerpo humano Estructuras Funciones Musculoesquelético • • • Huesos Articulaciones Músculos El esqueleto soporta y protege el cuerpo, forma células sanguíneas y almacena minerales. Los músculos producen el movimiento Respiratorio • • • • • • Cavidad nasal Faringe Laringe Tráquea Bronquios Pulmones Obtiene oxígeno y elimina dióxido de carbono del cuerpo Cardiovascular • • • Corazón Arterias Venas Bombea sangre por todo el cuerpo para transportar nutrientes, oxígeno y desechos Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 115 Sistema Sistemas y estructuras del cuerpo humano (continuación) Estructuras Funciones Sanguíneo • • • • Plasma Eritrocitos Leucocitos Plaquetas Transporta oxígeno, protege contra patógenos y permite la coagulación para controlar la hemorragia Linfático • • • • • Amígdalas/adenoides Timo Bazo Ganglios linfáticos Vasos linfáticos Ayuda a mantener el balance de líquido del cuerpo y contribuye al sistema inmunitario Nervioso • • • Cerebro Médula espinal Nervios Recibe información sensitiva y coordina la respuesta del cuerpo 116 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CUADRO 6-1 CUADRO 6-1 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sistema Sistemas y estructuras del cuerpo humano (continuación) Estructuras Funciones Digestivo • • • • • • • • • Cavidad bucal Faringe Esófago Estómago Intestino delgado Intestino grueso (colon) Hígado Vesícula biliar Páncreas Ingestión, digestión y absorción de los nutrientes para el cuerpo Tegumentario • • • • Piel Pelo Uñas Glándulas sudoríparas Actúa como una barrera de protección y ayuda en la regulación de la temperatura Endocrino • • • • • • • • • Hipósis Glándula pineal Glándula tiroides Glándulas paratiroides Timo Glándulas suprarrenales Páncreas Testículos Ovarios Regula las actividades metabólicas y hormonales en el cuerpo Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 117 Sistema Sistemas y estructuras del cuerpo humano (continuación) Estructuras Funciones Renal/urinario • • • • Riñones Uréteres Vejiga urinaria Uretra Filtra productos de desecho fuera de la sangre y los remueve del cuerpo Reproductor masculino • • • • • • Testículos Epidídimos Conductos deferentes Pene Vesículas seminales Próstata Produce esperma para la reproducción Reproductor femenino • • Ovarios Trompas de Falopio (oviductos) Útero Vagina Vulva Mamas Produce óvulos (huevos) para la reproducción y provee el espacio y los nutrientes para el crecimiento de un feto • • • • 118 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CUADRO 6-1 FIGURA 6-2 El cráneo se integra con la bóveda craneal y la cara. Hueso frontal Hueso parietal Sutura Esfenoides Hueso temporal Hueso nasal Hueso lagrimal Órbita Hueso occipital Maxila Hueso cigomático Mandíbula El sistema musculoesquelético tiene tres funciones principales: 1. Dar forma al cuerpo 2. Proteger los órganos vitales internos 3. Posibilitar el movimiento del cuerpo Además de estas funciones, la médula interna del hueso produce células sanguíneas y almacena ciertos nutrientes. Cráneo. Estructura ósea de la cabeza. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cráneo Para listar las partes del esqueleto de arriba abajo debe comenzarse con el cráneo (figura 6-2). El cráneo es la estructura ósea de la cabeza. Una función principal del cráneo es contener y proteger al cerebro. La bóveda craneal se integra con las partes superior, posterior y laterales del cráneo. La cara conforma la parte frontal del cráneo. Los huesos de la parte anterior del cráneo se conectan con los huesos faciales, incluidos la mandíbula (maxilar inferior), maxila (huesos fusionados del maxilar superior) y los huesos nasales (que proporcionan parte de la estructura a la nariz). Estos huesos forman las estructuras faciales. Algunas de estas estructuras incluyen múltiples huesos, como las órbitas, que rodean a los ojos, y los arcos cigomáticos, que forman la estructura de los pómulos. Bóveda craneal. Partes superior, posterior y laterales del cráneo. Mandíbula. El maxilar inferior. Maxila. Los dos huesos fusionados que forman el maxilar superior. Huesos nasales. Los huesos de la nariz. Columna vertebral La columna vertebral confiere estructura y soporte al cuerpo, además de alojar y proteger la médula espinal. La columna vertebral (también llamada algunas veces espina), consiste en 33 vértebras, los huesos separados de la columna. Como bloques de construcción, las vértebras se superponen una sobre la otra para formar la columna. Las vértebras están abiertas por el medio, de manera semejante a una rosquilla, lo cual crea un centro hueco para la médula espinal. Como la médula espinal es esencial para el movimiento, sensibilidad y funciones vitales, las lesiones espinales pueden dañar la médula, lo que quizá produzca parálisis e incluso la muerte. Por esta razón se verán referencias en todo el libro a las “precauciones espinales” para algunos pacientes. Las cinco divisiones espinales se listan en el cuadro 6-2 y se muestran en la figura 6-3. Órbitas. Estructuras óseas alrededor de los ojos; las cuencas oculares. Arcos cigomáticos. Huesos que forman la estructura de los pómulos. Vértebras. Los 33 huesos de la columna vertebral. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 119 CUADRO 6-2 Esternón. Hueso de la parte central del pecho. Manubrio. Parte superior del esternón. Apósis xifoides. Parte inferior del esternón. Pelvis. Estructura ósea con forma de cuenco que soporta la columna y es el punto de unión proximal de las extremidades inferiores. Ilion. La parte superior y más ancha de la pelvis. Isquion. La porción inferior y posterior de la pelvis. Pubis. Porción anterior medial de la pelvis. Acetábulo. El huevo de la pelvis en el que se ajusta la esfera del extremo proximal del fémur para formar la articulación de la cadera. División Anatomía correspondiente Número de vértebras Cervical Cuello 7 Torácica Tórax, costillas, parte superior de la espalda 12 Lumbar Parte inferior de la espalda 5 Sacra Pared posterior de la pelvis 5 Coccígea Extremo caudal de la columna vertebral 4 La anatomía del cuerpo permite que algunas vértebras se lesionen con más facilidad que otras. Como la cabeza es grande y pesada, y descansa sobre el cuello delgado, los incidentes como las colisiones automovilísticas pueden hacer que la cabeza se proyecte hacia atrás y adelante, o que golpee un objeto como el parabrisas. A menudo esto causa lesiones a la columna cervical. Una lesión en este nivel de la médula espinal puede ser letal porque el control de los músculos respiratorios, como el diafragma y los músculos intercostales, proviene de la región cervical de la médula espinal. La región lumbar también es susceptible a lesiones porque no está soportada por otras partes del esqueleto. La columna torácica, a la que se unen las costillas, la columna sacra y el cóccix, soportados por la pelvis, sufren lesiones con menos facilidad. Tórax El pecho y la espalda se conocen en conjunto como tórax. Los huesos del tórax rodean un espacio interno llamado cavidad torácica. Esta cavidad contiene el corazón, los pulmones y los principales vasos sanguíneos. Una función importante del tórax es proteger estos órganos vitales. Esto se logra mediante 12 pares de costillas que se unen con las 12 vértebras torácicas de la columna. En la parte anterior, 10 de estos pares de costillas se unen con el esternón y dos pares se llaman “costillas flotantes” porque no tienen inserción anterior. Se recordará el esternón por el entrenamiento en la reanimación cardiopulmonar (RCP). Este hueso plano se divide en tres secciones: manubrio (parte superior), cuerpo (porción central) y apófisis xifoides (punta inferior). Pelvis En ocasiones, la pelvis recibe el nombre coloquial de cadera, aunque la cadera en realidad es la articulación del fémur (hueso del muslo) y la pelvis. La pelvis está formada por huesos fusionados. El ilion es el hueso superior que contiene la cresta iliaca, el ala ósea ancha que puede palparse cerca de la cintura. El isquion es la parte inferior y posterior de la pelvis. El pubis se forma por la unión de los huesos pectíneos (púbicos) anteriores. En la parte posterior, la pelvis está unida con la espina sacra. La articulación de la cadera consiste en el acetábulo (el hueco de la articulación de la cadera) y la esfera del extremo proximal del fémur. FIGURA 6-3 Divisiones de la columna vertebral. Atlas (C1) Axis (C2) Cervicales 1-7 Torácicas 1-12 Lumbares 1-5 Sacro Cóccix 120 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Tórax. Sección del tronco formada por el pecho y la espalda. Divisiones de la columna vertebral Extremidades inferiores Fémur. El hueso largo del muslo. La pelvis y la articulación de la cadera, descrita antes, pueden considerarse parte de las extremidades inferiores. Al avanzar desde la cadera hacia abajo, el hueso grande del muslo es el fémur. Éste es el hueso más largo del cuerpo y tiene una ligera flexión en su extremo proximal, donde se une con la pelvis. Esta flexión es sitio común de fracturas; es la que se fractura con frecuencia cuando el paciente “se fractura la cadera”. Más abajo sobre la extremidad inferior, la rótula se encuentra en posición anterior a la articulación de la rodilla. La rodilla está formada por el fémur en la parte proximal y con los huesos de la pierna, la tibia y el peroné en la parte distal. La tibia es el hueso medial y más grande de la pierna, conocido en términos coloquiales como espinilla. El peroné es el hueso lateral y más pequeño de la pierna. El tobillo es la articulación de la tibia y el peroné con el pie. Dos referencias distintivas a ambos lados del tobillo son los maleolos: el maleolo lateral (en el extremo inferior del peroné) y el maleolo medial (en el extremo inferior de la tibia. Son las protrusiones que se observan en las caras lateral y medial de los tobillos. Los huesos del pie más próximos al tobillo son los tarsianos. Los huesos del pie se denominan metatarsianos. El hueso del talón es el calcáneo. Los huesos de los dedos son las falanges. Rótula. Hueso que conforma la rodilla. Extremidades superiores Metatarsianos. Los huesos del pie. Cada hombro está formado por varios huesos: clavícula, omóplato y parte proximal del húmero. La clavícula se localiza en la parte anterior. El omóplato, o escápula, se localiza en la parte posterior. La apófisis acromion del omóplato es la porción más alta del hombro. Forma la articulación acromioclavicular con la clavícula y es una zona frecuente de lesión en el hombro. El brazo y el antebrazo consisten en tres huesos conectados en el codo. El hueso entre el hombro y el codo es el húmero. El radio y el cúbito son los dos huesos situados entre el codo y la mano. El radio es el hueso lateral del antebrazo. Siempre está alineado con el pulgar. (El pulso radial se palpa sobre el radio.) El cúbito es el hueso medial del antebrazo. La muñeca se integra con varios huesos llamados carpianos. Los huesos de la mano son los metacarpianos. Los huesos de los dedos de las manos, como los de los pies, se llaman falanges. En este punto del capítulo se advierte ya la importancia de los términos anatómicos, como superior, inferior, medial, lateral, anterior y posterior. Estos términos se emplean en todo el libro y es necesario usarlos de manera correcta para documentar y describir con precisión las lesiones y molestias del paciente. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Articulaciones Las articulaciones se forman cuando los huesos se unen unos con otros. Existen varios tipos de articulaciones, como las de esfera y concavidad y las de bisagra. La cadera es un ejemplo de articulación de esfera y concavidad en la que la esfera del fémur rota en un hueco redondo de la pelvis. El codo es un ejemplo de articulación en bisagra, en la cual el ángulo entre el húmero y el cúbito (conectados por ligamentos), se reduce y amplía como una bisagra, como su nombre indica. Músculos Como el esqueleto, los músculos protegen al cuerpo, le dan forma y hacen posible el movimiento. Existen tres tipos de músculos (figura 6-4): voluntario, involuntario y cardiaco. El músculo voluntario, o músculo esquelético, se halla bajo el control consciente del cerebro mediante el sistema nervioso. Unidos con los huesos, los músculos voluntarios constituyen la masa muscular principal del cuerpo. Son los que producen el movimiento. El músculo voluntario puede contraerse a voluntad del individuo. Por ejemplo, si desea alcanzarse un objeto y levantarlo o caminar. Éstos son ejemplos del uso de músculos voluntarios. El músculo involuntario, o músculo liso, se encuentra en el sistema gastrointestinal, pulmones, vasos sanguíneos y sistema urinario, y controla el flujo de materiales a través de estas estructuras. Los músculos involuntarios responden de manera automática a las órdenes del cerebro. No es necesario pensar de manera consciente en utilizarlos para respirar, digerir alimento o realizar otras funciones que ocurren bajo su control. En realidad, no se tiene control directo sobre los músculos involuntarios y éstos responden a estímulos como estiramiento, calor y frío. Tibia. Hueso medial y más grande de la pierna. Peroné. El hueso lateral y más pequeño de la pierna. Maleolo. Protrusión a cada lado del tobillo. El maleolo lateral, en el extremo inferior del peroné, se observa en la cara externa del tobillo; el maleolo medial, en el extremo inferior de la tibia, se observa en la cara interna del tobillo. Tarsianos. Huesos del tobillo. Calcáneo. El hueso del talón. Falanges. Los huesos de los dedos de manos y pies. Clavícula. Hueso que se articula con el esternón y el omóplato. Omóplato. Hueso posterior del hombro. Apósis acromion. La parte más alta del hombro. Articulación acromioclavicular. La articulación del acromion con la clavícula. Húmero. El hueso del brazo, entre el hombro y el codo. Radio. El hueso lateral del antebrazo. Cúbito. Hueso medial del antebrazo. Carpianos. Huesos de la muñeca. Metacarpianos. Los huesos de la mano. Articulación. Punto donde se unen dos huesos. Músculo voluntario. Músculo que puede controlarse de manera consciente. Músculo involuntario. Músculo que responde de manera automática a las señales cerebrales, pero que no puede controlarse de manera voluntaria. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 121 FIGURA 6-4 Tres tipos de músculo. Músculo esquelético Músculo cardiaco Músculo liso Músculo cardiaco. Músculo involuntario especializado que sólo se encuentra en el corazón. Sistema respiratorio. El formado por la nariz, boca, faringe, pulmones y músculos que conducen oxígeno al cuerpo y expulsan dióxido de carbono. También llamado sistema pulmonar. Bucofaringe. La zona inmediatamente posterior a la boca. Rinofaringe. La región directamente posterior a la nariz. Faringe. Región posterior a la boca y la nariz. Se divide en bucofaringe y rinofaringe. Epiglotis. Estructura en forma de hoja que impide que el alimento y materiales extraños entren a la tráquea. Laringe. Órgano productor de la voz. Cartílago cricoides. Estructura anular que forma la parte inferior de la laringe. 122 El músculo cardiaco, una forma especial de músculo involuntario, se encuentra sólo en el corazón. El músculo cardiaco tiene una sensibilidad extrema al descenso del suministro de oxígeno y sólo tolera la interrupción de dicho suministro por periodos muy cortos. El músculo cardiaco tiene su propia irrigación sanguínea mediante el sistema arterial coronario. El corazón posee una propiedad llamada automatismo. Esto significa que el corazón tiene la capacidad para generar y conducir impulsos eléctricos por sí mismo. El latido cardiaco (contracción) está controlado por estos impulsos eléctricos. Sistema respiratorio Las funciones del sistema respiratorio, también llamado sistema pulmonar, son la ventilación y la oxigenación. El oxígeno (O2) se transporta a la corriente sanguínea después de la inhalación y el dióxido de carbono (CO2) es captado por la sangre y excretado en la espiración. Anatomía respiratoria El sistema respiratorio está formado por varias estructuras (figura 6-5). El aire entra al cuerpo por la boca y la nariz. Se desplaza por la bucofaringe (la estructura directamente posterior a la boca) y la rinofaringe (la zona posterior a la nariz). La faringe es la estructura que incluye a la bucofaringe y la rinofaringe. De la faringe, el aire se desplaza hacia los pulmones. Una estructura en forma de hoja llamada epiglotis cierra la glotis, la abertura de la tráquea, para impedir que los alimentos y cuerpos extraños entren a la tráquea durante la deglución. La laringe contiene las cuerdas vocales. El cartílago cricoides, una estructura anular, forma la parte inferior de la laringe. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Automatismo. Capacidad del corazón para generar y conducir impulsos eléctricos por sí mismo. FIGURA 6-5 Sistema respiratorio. Cavidad nasal Faringe y laringe Limpia, entibia y humecta el aire inhalado Transporta el aire a la tráquea y produce sonido Tubos bronquiales Tráquea © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Vías aéreas dentro de los pulmones Transporta aire hacia y desde los pulmones Pulmones Sitio de intercambio gaseoso entre el aire y la sangre Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 123 Pulmones. Órganos en los que ocurre el intercambio del oxígeno atmosférico y el dióxido de carbono de desecho. Bronquios. Dos grandes ramas de la tráquea que entran a los pulmones. Existe un bronquio derecho y uno izquierdo. Alveolos. Sacos microscópicos de los pulmones donde ocurre el intercambio gaseoso con la corriente sanguínea. Diafragma. La estructura muscular que divide la cavidad torácica de la abdominal. Un músculo principal en la respiración. Inhalación. Proceso activo en el que los músculos intercostales (de las costillas) y el diafragma se contraen, lo que aumenta el tamaño de la cavidad torácica y hace que el aire fluya hacia los pulmones. Espiración. Proceso pasivo en el que los músculos intercostales (de las costillas) y el diafragma se relajan, lo que hace que la cavidad torácica reduzca su volumen y el aire salga de los pulmones. Ventilación. Proceso de desplazar los gases (oxígeno y dióxido de carbono) entre el aire inhalado y la circulación sanguínea pulmonar. La tráquea es el tubo que lleva el aire inhalado de la laringe hacia los pulmones. Está formada y protegida por 16 anillos incompletos (en forma de C) de cartílago. Al descender al nivel de los pulmones, la tráquea se divide (se bifurca) en dos ramas llamadas bronquios. Un bronquio principal se dirige a cada pulmón. Dentro de cada pulmón, los bronquios se ramifican y separan (las ramas se llaman bronquiolos), a semejanza de un árbol, y las vías aéreas se vuelven cada vez más pequeñas. Al final, cada rama termina en un grupo de alveolos. Los alveolos son pequeños sacos dentro de los pulmones donde ocurre el intercambio gaseoso, de oxígeno y dióxido de carbono, con la sangre. El diafragma es una estructura que divide la cavidad torácica de la abdominal. Es un músculo grande, controlado sobre todo por el nervio frénico. Durante un ciclo respiratorio normal, el diafragma y otras partes del cuerpo trabajan en conjunto para permitir que el cuerpo inhale y exhale. A continuación se describe el papel del diafragma y otros músculos en el ciclo respiratorio. Fisiología respiratoria La inhalación es un proceso activo. Los músculos de la caja costal (músculos intercostales) y el diafragma se contraen. El diafragma desciende y las costillas se desplazan hacia arriba y afuera. Esto amplía el tamaño del tórax, lo que genera una presión negativa dentro de la cavidad torácica. Esta presión negativa lleva el aire a los pulmones. La espiración es un proceso pasivo durante el cual los músculos intercostales y el diafragma se relajan. Las costillas se desplazan hacia abajo y adentro, mientras que el diafragma se eleva. Este movimiento reduce el tamaño del tórax y genera una presión positiva en la cavidad torácica. Esta presión positiva empuja el aire fuera de los pulmones. Durante la inhalación, el aire se desplaza por las vías respiratorias hasta los alveolos. Estos diminutos sacos de los pulmones son el sitio donde se intercambian los gases entre el aire y la sangre. Cada alveolo individual está rodeado por capilares pulmonares. Los capilares pulmonares transportan la sangre hasta el exterior de los alveolos. El oxígeno pasa del aire en el interior de los alveolos a la corriente sanguínea y el dióxido de carbono se traslada de la sangre al aire de los alveolos a través de las paredes muy delgadas de los capilares y los alveolos. Este desplazamiento de gases hacia y desde los alveolos se llama ventilación. La sangre oxigenada se transporta de los pulmones al corazón para que pueda bombearse por el sistema circulatorio. Cuando la sangre sale del corazón, se desplaza por una serie ramificada de arterias que se vuelven cada vez más pequeñas y al final se conectan con los capilares. Tal como sucede en los capilares que pasan por los alveolos, en los capilares que pasan por las células de todos los tejidos del cuerpo se produce intercambio gaseoso. A nivel celular, el oxígeno captado en los pulmones y transportado en la sangre cruza ahora las paredes capilares y las membranas de las células hasta su interior. El dióxido de carbono desechado por las células se desplaza en sentido contrario, fuera de las células y NOTA PEDIÁTRICA Existen varios aspectos especiales de la anatomía respiratoria de los lactantes y niños (figura 6-6). En general, en un niño todas las estructuras son más pequeñas que en el adulto. La lengua de un niño ocupa un espacio mayor en la faringe que la del adulto, en términos proporcionales. La tráquea es más estrecha que en los adultos, por lo que es más fácil de obstruir por inflamación o un cuerpo extraño. Además, la tráquea es más blanda y flexible en los lactantes y niños, por lo que debe tenerse más cuidado durante cualquier procedimiento en el que pueda aplicarse presión sobre el cuello, como en la aplicación de un collarín cervical. El cartílago cricoides también está menos desarrollado y es menos rígido en lactantes y niños. La parrilla costal de un lactante o niño pequeño no está tan curvada hacia dentro en la parte inferior como en un adulto. Esto dificulta un poco más la generación de la presión negativa necesaria para respirar. La pared torácica también es más blanda y flexible, por lo que los lactantes y niños tienden a depender más del diafragma cuando tienen dificultad para respirar. Esto causa un patrón respiratorio en “sube y baja” visible en el que el tórax y el abdomen alternan el movimiento. Los procedimientos especiales que toman en cuenta la anatomía respiratoria de los lactantes y niños se revisan en otros capítulos sobre la vía aérea y respiración. 124 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Tráquea. Estructura que conecta la laringe con los pulmones. FIGURA 6-6 Comparación de la anatomía respiratoria del niño y el adulto. El niño tiene nariz y boca más pequeñas En el niño, la lengua ocupa más espacio La tráquea del niño es más estrecha El cartílago cricoides es menos rígido y está menos desarrollado Las estructuras de la vía aérea se obstruyen con más facilidad hacia los capilares. Los capilares se conectan con las venas y éstas regresan la sangre al corazón, donde puede bombearse hacia los pulmones para liberarse del dióxido de carbono de desecho y captar oxígeno, lo que completa el ciclo del intercambio gaseoso. El proceso del desplazamiento de oxígeno (y otros nutrientes) entre las células y la sangre se llama respiración. El intercambio de gases, tanto en los pulmones como en las células del cuerpo, es crucial para mantener la vida. El oxígeno es esencial para la función celular normal y la eliminación del dióxido de carbono ayuda a regular el pH, o la acidez relativa, del cuerpo. En general, el cuerpo regula el pH mediante el sistema amortiguador y la eliminación del dióxido de carbono es un elemento primordial de este sistema. La ventilación (el proceso de inhalar y espirar aire) puede clasificarse como adecuada o inadecuada. En términos sencillos, la ventilación adecuada es suficiente para mantener la vida; la inadecuada no. La ventilación adecuada e inadecuada, y la forma en que el TUM debe valorar y controlar los problemas respiratorios, se revisan con detalles en el capítulo “Urgencias respiratorias”. Respiración (celular). Proceso de intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la sangre circulante y las células. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sistema cardiovascular El sistema cardiovascular consiste en el corazón, la sangre y los vasos sanguíneos. También se llama sistema circulatorio. Anatomía del corazón El corazón humano es un órgano muscular con un tamaño aproximado al del puño, situado en el centro de la cavidad torácica. El corazón tiene cuatro cámaras: dos cámaras superiores llamadas aurículas y dos cámaras inferiores llamadas ventrículos (figura 6-7A). La sangre circula por el corazón y el cuerpo a través de vías especializadas (figura 6-7B). Esta vía está controlada por las cámaras del corazón de la siguiente manera: • Aurícula derecha. Las venas cavas (la vena cava superior y la vena cava inferior) son dos grandes venas que regresan la sangre al corazón. La aurícula derecha recibe esta sangre y al contraerse la impulsa al ventrículo derecho • Ventrículo derecho. El ventrículo derecho recibe la sangre de la cámara superior a él, la aurícula derecha. Cuando el ventrículo derecho se contrae, bombea la sangre hacia los pulmones a través de las arterias pulmonares. Recuérdese que esta sangre tiene una concentración muy baja de oxígeno y transporta el dióxido de carbono de desecho que se captó mientras la sangre circulaba por todo el cuerpo. Cuando esta sangre pasa por los pulmones, el dióxido de carbono se excreta (sale de la sangre y cuando la persona espira, lo expulsa del cuerpo) y se capta oxígeno (que pasa a la Sistema cardiovascular. El sistema compuesto por el corazón (cardio) y los vasos sanguíneos (vascular). Algunas veces, llamado sistema circulatorio. Aurículas. Las dos cámaras superiores del corazón. Existe una aurícula derecha (que recibe sangre poco oxigenada que regresa del cuerpo) y una aurícula izquierda (que recibe sangre oxigenada de los pulmones). Ventrículos. Las dos cámaras inferiores del corazón. Hay uno derecho (que envía sangre poco oxigenada a los pulmones) y uno izquierdo (que envía sangre oxigenada al cuerpo.) Venas cavas. La vena cava superior y la vena cava inferior. Estas dos venas principales regresan la sangre del cuerpo a la aurícula derecha. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 125 FIGURA 6-7 (A) Corte transversal del corazón que muestra las cámaras, capas, válvulas y principales vasos sanguíneos relacionados. Vena cava superior Aorta Tronco pulmonar Aurícula izquierda Válvula aórtica Aurícula derecha Válvula mitral Válvula pulmonar Ventrículo izquierdo Válvula tricúspide Ventrículo derecho Endocardio Miocardio Pericardio Vena cava inferior FIGURA 6-7 (B) Vía del ujo sanguíneo por el corazón. Del cuerpo Aorta Vena cava superior Al pulmón Arteria pulmonar derecha (se ramifica) Vena pulmonar izquierda (se ramifica) Aurícula izquierda 4 Válvula aórtica 5 1 Aurícula derecha Válvula tricúspide Válvula mitral (bicúspide) 6 Ventrículo izquierdo 2 3 Ventrículo derecho Tabique interventricular Miocardio (músculo cardiaco) Vena cava inferior Vértice Del cuerpo Aorta descendente Al cuerpo 126 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Del pulmón Válvula pulmonar Del pulmón Vena pulmonar derecha (se ramifica) Al pulmón Arteria pulmonar izquierda (se ramifica) FIGURA 6-8 Sistema de conducción cardiaco. Aorta Vena cava superior Aurícula izquierda 1. Nodo sinoauricular (marcapaso) Vía internodal 2. Nodo auriculoventricular Fibras de Purkinje 3. Haz auriculoventricular (haz de His) 4. Ramas del haz Tabique interventricular 5. Fibras de Purkinje sangre desde el aire que inhaló el individuo). La sangre rica en oxígeno regresa a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares • Aurícula izquierda. La aurícula izquierda recibe la sangre rica en oxígeno de los pulmones. Cuando se contrae, expulsa la sangre al ventrículo izquierdo • Ventrículo izquierdo. Esta cámara recibe sangre rica en oxígeno de la cámara superior a ella, la © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. aurícula izquierda. Cuando se contrae, bombea la sangre por la aorta, la arteria más grande del cuerpo, para distribuirla por todo el cuerpo. Como la sangre debe llegar a todas las partes del organismo, el ventrículo izquierdo es la parte más musculosa y fuerte del corazón Entre cada aurícula y ventrículo existe una válvula unidireccional que impide que la sangre del ventrículo regrese a la aurícula cuando el primero se contrae. La arteria pulmonar tiene una válvula unidireccional para que la sangre en la arteria no regrese al ventrículo derecho. La aorta también tiene una válvula unidireccional para impedir el reflujo al ventrículo izquierdo. Este sistema de válvulas unidireccionales mantiene la sangre en movimiento en la dirección correcta por la vía de circulación. La contracción, o latido, del corazón es un proceso automático involuntario. El corazón tiene su propio “marcapasos” natural y un sistema de células musculares especializadas que conducen impulsos eléctricos que estimulan el corazón para que se contraiga. Esta red se llama sistema de conducción cardiaca (figura 6-8). La regulación de la frecuencia, ritmo y fuerza de los latidos proviene en parte de los centros de control cardiaco en el cerebro. Los impulsos nerviosos de estos centros se envían al marcapaso y el sistema de conducción en el corazón. Estos impulsos nerviosos y los compuestos (p. ej., adrenalina) liberados a la sangre controlan la frecuencia cardiaca y la fuerza de las contracciones. Válvula. Estructura que se abre y cierra para permitir el flujo de un líquido sólo en una dirección. Sistema de conducción cardiaco. Un sistema de tejido muscular especializado que conduce impulsos eléctricos que estimulan el latido cardiaco. Circulación sanguínea Cuando la sangre sale del corazón, se desplaza por todo el cuerpo a través de varios tipos de vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos se describen por su función, localización y por el hecho de que transporten sangre hacia o desde el corazón. El tipo de vasos que transportan sangre desde el corazón se llama arteria. Existen varias arterias que es importante conocer: • Arterias coronarias. Las arterias coronarias (figura 6-9) se ramifican a partir de la aorta e irrigan el músculo cardiaco. Aunque dentro del corazón circula sangre todo el tiempo, recibe su propio suministro sanguíneo de las arterias coronarias. El daño, el estrechamiento grave o el bloqueo de estas arterias casi siempre causan dolor torácico Arteria. Cualquier vaso sanguíneo que transporte sangre desde el corazón. Arterias coronarias. Vasos sanguíneos que irrigan el músculo del corazón (miocardio). Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 127 FIGURA 6-9 Arterias coronarias. Base (superior) Arteria coronaria izquierda Arteria coronaria derecha Rama descendente anterior Vértice (inferior) Arterias pulmonares. Vasos que transportan sangre poco oxigenada del ventrículo derecho del corazón a los pulmones. Arterias carótidas. Las grandes arterias del cuello, una a cada lado, que transportan sangre del corazón a la cabeza. Arteria femoral. La principal arteria que irriga la extremidad inferior. Arteria braquial. Arteria del brazo; sitio donde se revisa el pulso durante la RCP de un lactante. Arteria radial. Arteria del antebrazo; la arteria que se palpa cuando se toma el pulso en el lado externo del antebrazo. Arteria tibial posterior. Arteria que irriga el pie y pasa por detrás de la parte medial del tobillo. • Aorta. La aorta es la arteria más grande del cuerpo. Comienza en su salida del ventrículo izquierdo, asciende y luego forma un arco para descender frente a la columna vertebral a través de las cavidades torácica y abdominal. A la altura del ombligo se divide en las arterias iliacas • Arteria pulmonar. La arteria pulmonar comienza en el ventrículo derecho. Transporta sangre poco oxigenada a los pulmones. Puede advertirse que ésta es una excepción a la regla de que las arterias transportan sangre rica en oxígeno y las venas sangre poco oxigenada. Sin embargo, obedece a la regla de que las arterias transportan sangre desde el corazón, mientras que las venas movilizan sangre al corazón • Arteria carótida. La arteria carótida es la principal arteria del cuello. El TUM se familiariza con este vaso en la clase de reanimación cardiopulmonar (RCP). Es la arteria que se palpa durante las revisiones del pulso en la RCP en adultos y niños. Suministra sangre a la cabeza. Existe una arteria carótida a cada lado del cuello. Nunca deben palparse ambas al mismo tiempo por el riesgo de interrumpir la irrigación al cerebro • Arteria femoral. La arteria femoral es la principal arteria del muslo. Puede relacionarse el nombre femoral con el hueso del muslo, el fémur. Las pulsaciones de esta arteria pueden percibirse entre el abdomen y la ingle. Esta arteria es la principal fuente de irrigación para el muslo y la pierna • Arteria braquial. La arteria braquial en el brazo es el pulso que se revisa durante la RCP en los lactantes. Su pulso puede percibirse en la cara anterior, en el pliegue sobre el codo y en la parte medial del brazo. También es la arteria que se usa para medir la presión sanguínea con un brazalete específico y un estetoscopio • Arteria radial. Esta arteria discurre por el antebrazo y lo irriga. La arteria radial es la que se percibe cuando se toma el pulso en el lado radial (del pulgar) de la muñeca. De nueva cuenta, puede relacionarse el nombre radial con el radio, el hueso del antebrazo cerca del cual se halla la arteria radial Arteria dorsal del pie. Arteria que irriga el pie, lateral al tendón del primer dedo. • Arteria tibial posterior. Esta arteria se emplea a menudo para valorar el estado circulatorio de la Arteriola. El tipo más pequeño de arteria. • Arteria dorsal del pie. La arteria dorsal del pie se encuentra sobre el pie (parte dorsal), lateral al Capilar. Un vaso sanguíneo microscópico de paredes delgadas en el que ocurre el intercambio de oxígeno-dióxido de carbono y nutrientes-desechos en las células del cuerpo. 128 extremidad inferior. La arteria tibial posterior puede palparse en la cara posterior del maleolo medial tendón grande del primer dedo Las arterias comienzan en vasos grandes, como la aorta. Se ramifican de manera gradual en vasos cada vez más pequeños. La rama más pequeña de una arteria se llama arteriola. Estos pequeños vasos conducen a los capilares. Los capilares son vasos sanguíneos diminutos que se encuentran en todo el cuerpo. Como se explicó antes, los capilares son el sitio donde se intercambian los gases, nutrientes y © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Aorta. La arteria más grande del cuerpo. Transporta sangre desde el ventrículo izquierdo para iniciar la circulación sistémica. FIGURA 6-10 Arterias, capilares y venas. Vena Arteria Válvula Arteriolas Vénulas Lecho capilar © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Del corazón, la sangre rica en oxígeno es transportada al cuerpo por las arterias. Las arterias se ramifican poco a poco en arterias más pequeñas llamadas arteriolas. Las arteriolas se ramifican en vasos diminutos denominados capilares. En los capilares, la sangre libera el oxígeno y los nutrientes, que cruzan las paredes delgadas de los capilares hacia las células del cuerpo. Al mismo tiempo, el dióxido de carbono y otros desechos se desplazan en sentido contrario, de las células y a través de las paredes capilares, para ser captados por la sangre. En su viaje de regreso al corazón, la sangre con poco oxígeno, que ahora lleva dióxido de carbono y otros desechos, fluye de los capilares a venas pequeñas llamadas vénulas, que confluyen de manera gradual entre sí para formar venas más grandes. productos de desecho entre las células del cuerpo y la corriente sanguínea. A partir de los capilares, la sangre empieza su regreso al corazón cuando ingresa a las venas más pequeñas, llamadas vénulas (figura 6-10). El tipo de vasos que transporta la sangre de los capilares hacia el corazón se llama vena. Recuérdese que el flujo sanguíneo del corazón comenzó en las arterias más grandes y pasó a arterias cada vez más pequeñas hasta llegar a los capilares. La sangre recorre el trayecto inverso por las venas. La sangre se desplaza de los vasos más pequeños a los más grandes en su regreso al corazón. Justo después de salir de los capilares, la sangre entra a las vénulas, las venas más pequeñas. A partir de las vénulas, los vasos se hacen cada vez más grandes para llegar al final a las venas cavas. Existen dos venas cavas. La vena cava superior recolecta sangre que regresa de la cabeza y la parte superior del cuerpo. La vena cava inferior recolecta sangre de las porciones del cuerpo inferiores al corazón. Las venas cavas superior e inferior se encuentran para vaciar la sangre en la aurícula derecha, donde el proceso de la circulación comienza otra vez. La vena pulmonar transporta sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del corazón. Ésta es una excepción a la regla de que las venas transportan sangre poco oxigenada. Sin embargo, cumple la regla de que las arterias transportan sangre desde el corazón, mientras que las venas la devuelven a él. Vénula. El tipo más pequeño de vena. Vena. Cualquier vaso sanguíneo que regrese la sangre al corazón. Venas pulmonares. Vasos que transportan sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del corazón. Composición de la sangre La sangre tiene varios componentes: plasma, eritrocitos, leucocitos y plaquetas (figura 6-11). • Plasma. El plasma es un líquido acuoso salado que constituye más de la mitad del volumen de la sangre. Los eritrocitos, leucocitos y plaquetas se transportan en el plasma. El dióxido de carbono de desecho de las células también se disuelve en el plasma para transportarse a los pulmones Plasma. La parte líquida de la sangre. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 129 FIGURA 6-11 La sangre consiste en plasma, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Sangre separada Cinco tipos de leucocitos Eosinófilo Plasma Basófilo Monocito Eritrocitos Linfocito Plaquetas Neutrófilo Eritrocitos. Componentes de la sangre. Transportan oxígeno hacia las células y dióxido de carbono desde éstas. • Eritrocitos. Los eritrocitos también se conocen como glóbulos rojos y hematíes. Su función principal Leucocitos. Componentes de la sangre. Producen sustancias que ayudan a combatir infecciones. croorganismos (gérmenes) y producen sustancias llamadas anticuerpos que permiten al cuerpo resistir la infección • Leucocitos. Los leucocitos también se llaman glóbulos blancos. Participan en la destrucción de mi• Plaquetas. Las plaquetas son fragmentos de células especializadas rodeados por membranas. Cuando estos fragmentos se activan, liberan factores de coagulación químicos, necesarios para el desarrollo de coágulos sanguíneos Como puede verse, la sangre tiene diversas funciones. Se utiliza para transportar gases como el oxígeno y el dióxido de carbono, y también es un reservorio del oxígeno disuelto en su plasma. Además, la sangre participa en el combate de las infecciones y el suministro de factores de coagulación. Otras funciones incluyen la regulación del pH corporal a través de sustancias transportadas en la sangre (también llamado amortiguador sanguíneo). Pulso Pulso. Latidos rítmicos causados por las ondas de sangre que se mueven por las arterias y las expanden. Pulsos periféricos. Los pulsos radial, braquial, tibial posterior y dorsal del pie que pueden palparse en puntos periféricos (distales) del cuerpo. 130 El pulso se produce cuando el ventrículo izquierdo se contrae, con lo que emite una onda de presión en la sangre por las arterias. El pulso se percibe al comprimir una arteria sobre un hueso. Esto permite sentir la oleada sanguínea, o pulso, transmitida por la arteria. En este capítulo ya se nombraron varias arterias. Entre ellas figuraban las principales arterias en las que puede palparse el pulso para medir los signos vitales o aplicar RCP: las arterias carótida, braquial y radial. También se usan los pulsos en los tobillos y los pies (tibial posterior y dorsal del pie) para verificar que la circulación en las extremidades inferiores sea adecuada. Los pulsos radial, braquial, tibial posterior y dorsal del pie se llaman pulsos periféricos porque pueden palparse en las partes exteriores del cuerpo. Los pulsos carotídeo y femoral se llaman © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Plaquetas. Componentes de la sangre; fragmentos de células especializadas rodeados por membrana. es transportar oxígeno a los tejidos. Las moléculas de hemoglobina en estas células también proporcionan el color rojo a la sangre pulsos centrales, ya que se palpan en la parte central del cuerpo. Como son vasos más grandes y más cercanos al corazón, los pulsos carotídeo y femoral pueden palparse incluso cuando los pulsos periféricos son demasiado débiles para percibirlos. Pulsos centrales. Los pulsos carotídeos y femorales que pueden percibirse en la parte central del cuerpo. Presión sanguínea Presión sanguínea. La presión ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos. Por lo general se mide la presión sanguínea arterial (la presión en una arteria). Se compone de dos cifras: presión sanguínea diastólica y sistólica. La fuerza que la sangre ejerce contra las paredes de los vasos sanguíneos se conoce como presión sanguínea. Por lo general, se mide la presión sanguínea arterial (presión en una arteria). Cada vez que el ventrículo izquierdo se contrae, impulsa sangre hacia la circulación. La presión creada por esta sangre en las arterias se llama presión sanguínea sistólica. Cuando el ventrículo izquierdo se relaja y se llena de nuevo, la presión restante en las arterias se denomina presión sanguínea diastólica. La presión sistólica se informa primero, la diastólica a continuación, como en “120 sobre 80”, que se escribe 120/80. Perfusión El desplazamiento de la sangre por el corazón y los vasos sanguíneos se llama circulación. En las personas sanas, la circulación es adecuada. Es decir, hay suficiente sangre en el sistema y un medio para bombearla y llevarla de manera eficiente a todas partes del cuerpo (figura 6-12). El suministro adecuado de oxígeno y nutrientes a las células del cuerpo, con eliminación de los productos de desecho, se llama perfusión. La hipoperfusión (perfusión insuficiente), también llamada choque, es un trastorno grave. En presencia de hipoperfusión no hay circulación suficiente de sangre por uno o más órganos o estructuras. La sangre no llega y llena todas las redes capilares del cuerpo, lo que significa que el oxígeno no llega y los productos de desecho no se eliminan de todos los tejidos corporales. La hipoperfusión puede causar la muerte. Es importante comprender qué es la hipoperfusión, cómo ocurre y cómo identificarla. Esto se revisa con más detalle en el capítulo “Hemorragia y choque”. Presión sanguínea diastólica. La presión en las arterias durante el llenado del ventrículo izquierdo. Perfusión. Suministro de oxígeno y retiro de desechos de las células y tejidos del cuerpo como resultado del flujo sanguíneo a través de los capilares. Hipoperfusión. Incapacidad del cuerpo para circular la sangre de manera adecuada a las células a fin de suministrarles oxígeno y nutrientes. Un trastorno que pone en peligro la vida. También se llama choque. Véase también perfusión. Choque. Véase hipoperfusión. Cadena de apoyo vital © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Presión sanguínea sistólica. La presión generada en las arterias cuando el ventrículo izquierdo se contrae e impele la sangre en la circulación. Los sistemas respiratorio y cardiovascular conforman juntos el sistema cardiopulmonar. La interacción de estos dos sistemas es esencial para la vida. El oxígeno y la glucosa son necesarios para las células. La glucosa es convertida por las células en energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP). El oxígeno es un componente necesario de este proceso de conversión. En presencia de oxígeno, la glucosa se transforma en un proceso llamado metabolismo aeróbico. Este proceso genera cantidades eficientes de energía y mínimos productos de desecho, como dióxido de carbono y agua. Si no hay cantidades suficientes de oxígeno, el proceso cambia a metabolismo anaeróbico. Este proceso genera menos energía y más productos de desecho, como ácido láctico. Estos productos de desecho aumentan la acidez del cuerpo. La acidosis lesiona las células y limita la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. El desplazamiento del oxígeno de la sangre a las células, junto con la eliminación de los productos de desecho, se conoce como perfusión. Como se indicó antes, la perfusión es esencial para la función celular normal. La perfusión depende del sistema cardiopulmonar, como se describe a continuación. Para que las células se oxigenen y el dióxido de carbono se elimine, varios factores deben funcionar de manera correcta. Antes que nada, el aire debe llegar a los alveolos de los pulmones y una vez ahí, debe concordar con un suministro suficiente de sangre en los capilares pulmonares. Si por ejemplo hay una obstrucción que impida la llegada de aire a los alveolos, como la causada por un cuerpo extraño, el intercambio gaseoso no puede ocurrir. De igual manera, si no pasa suficiente sangre por los capilares pulmonares, como en caso de una hemorragia grave, no puede producirse el intercambio gaseoso. Este acoplamiento de una cantidad suficiente de aire con una cantidad suficien. te de sangre se llama concordancia entre ventilación y perfusión, y se abrevia concordancia V/Q. Existen otros elementos críticos para la perfusión normal. El bombeo del corazón debe ser efectivo. Si la bomba falla, la sangre no se moviliza. Debe haber suficiente oxígeno en el aire que se respira. Debe existir una capacidad suficiente para transportar oxígeno en la sangre (la anemia es un trastorno que reduce el número de eritrocitos portadores de oxígeno). Además, si la mecánica ventilatoria se altera, el aire no se desplaza. Todos estos elementos son componentes críticos de la perfusión. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 131 FIGURA 6-12 (A) Principales arterias del cuerpo. Arteria carótida primitiva derecha Arteria subclavia derecha Aorta ascendente Arteria carótida primitiva izquierda Arteria subclavia izquierda Cayado aórtico Arteria braquial Arteria renal Aorta abdominal Arteria iliaca primitiva Arteria radial Arteria iliaca interna Arteria cubital Arteria iliaca externa Arteria poplítea Arteria peronea Arteria tibial anterior Arteria tibial posterior 132 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Arteria femoral FIGURA 6-12 (B) Principales venas del cuerpo. Vena yugular externa Vena yugular interna Vena cava superior Vena subclavia Troncos braquiocefálicos derecho e izquierdo Vena cefálica Vena braquial Vena porta hepática Vena mesentérica superior Vena cava inferior Vena basílica Vena cubital mediana Vena renal Vena cubital Vena radial Vena iliaca común Vena iliaca externa Vena iliaca interna Venas digitales Vena femoral © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Vena safena mayor Vena poplítea Vena tibial posterior Vena tibial anterior Vena peronea Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 133 FIGURA 6-13 Sistema linfático. (“The Lymphatic and Immune Systems Illustrated” from Medical Terminology: A Living Language, 5E by Bonnie F. Fremgen and Suzanne S. Frucht. Published by Pearson Education, Inc., © 2013.) Amígdala, pág. 196 Timo, pág. 196 Protege contra patógenos en la faringe Necesario para el desarrollo del sistema inmunitario Bazo, pág. 196 Ganglio linfático, pág. 194 Limpia la linfa Vaso linfático, pág. 193 Transporta la linfa 134 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Limpia la sangre y elimina eritrocitos viejos Existen otros posibles problemas en la perfusión; como simplificación, considérese que cualquier cosa que ponga en peligro la función normal del sistema cardiopulmonar es una amenaza a la calidad de la perfusión. Las amenazas a la perfusión se analizan con más detalle en el capítulo “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología”. Sistema linfático El sistema linfático (figura 6-13) es un conjunto de órganos, tejidos (ganglios), vasos de paredes delgadas y líquidos que se encuentran en todo el cuerpo. Una función principal del sistema linfático es capturar el líquido (llamado linfa) que escapa de las células y los tejidos, y regresarlo a la corriente sanguínea. De esta manera, el sistema linfático participa en el balance de líquidos en el cuerpo. Los órganos linfoides relacionados también tienen funciones inmunitarias, producen linfocitos y otros leucocitos que combaten la infección. En realidad, el sistema linfático es una parte crucial del sistema inmunitario del cuerpo. Los órganos linfoides incluyen las adenoides, amígdalas, bazo y timo. Algunas fuentes incluyen el apéndice como órgano linfoide por la densidad de tejido linfoide que existe en él. El sistema linfático también consiste en ganglios (llamados ganglios linfáticos) que en condiciones normales son blandos y redondos o de forma irregular. Estos ganglios filtran las bacterias y células ajenas del líquido linfático, además de producir linfocitos y otras células que combaten infecciones. Es fácil palpar los ganglios linfáticos del cuello en una exploración, en busca de crecimiento, que puede ser un signo de infección. A las mujeres a las que se les extirpan una mama (mastectomía total) debido a cáncer mamario se las instruye a menudo para que no permitan que les midan la presión sanguínea en el brazo del mismo lado que la mastectomía. Esto se debe a que la mastectomía incluye con frecuencia también la extracción de tejido linfático de la axila. La compresión del brazalete insuflado para medir la presión sanguínea en el brazo puede dañar el frágil tejido linfático restante. El TUM debe evitar la toma de la presión arterial en el brazo del lado en que se practicó una mastectomía. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sistema nervioso El sistema nervioso (figura 6-14) se conforma con el cerebro, médula espinal y tejido nervioso. Transmite impulsos que regulan la sensibilidad, movimiento y pensamiento. También controla la actividad voluntaria e involuntaria del cuerpo. Se divide en sistema nervioso central y periférico. El sistema nervioso central (SNC) está compuesto por el cerebro y la médula espinal. El cerebro pude compararse con una potente computadora que recibe información del cuerpo y a su vez propaga impulsos a distintas áreas del cuerpo para responder a cambios internos y externos. La médula espinal se encuentra dentro de la columna vertebral y se extiende desde el cerebro hasta las vértebras lumbares. Los nervios se ramifican a partir de cada segmento de la médula y llegan a todo e1 cuerpo. Una función clave del sistema nervioso central es la consciencia. El sistema activador reticular es un conjunto de vías nerviosas en el cerebro y es el encargado de mantener despierta a la persona. El sistema nervioso periférico (SNP) consiste en dos tipos de nervios: sensitivos y motores. Los nervios sensitivos captan información de todo el cuerpo y la transmiten a la médula espinal y el cerebro. Si el individuo toca algo caliente, los nervios sensitivos transmiten esta señal a la médula espinal y al cerebro para poder tomar una acción inmediata. Los nervios motores transmiten mensajes del cerebro al cuerpo. El sistema nervioso autónomo es la división del sistema nervioso periférico que controla las funciones motoras involuntarias y participa en procesos como la digestión y la frecuencia cardiaca. El sistema nervioso autónomo puede subdividirse en los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. La función del sistema nervioso simpático se refiere a menudo como la respuesta de “pelea o huida”. Este sistema se activa cuando el cuerpo está en crisis. La estimulación del tono simpático hace que la frecuencia cardiaca se eleve, la respiración se profundiza y los vasos sanguíneos se constriñan. Imagínense todas las respuestas que deben ocurrir si fuera necesario que una persona huyera de un peligro potencial. El sistema nervioso parasimpático tiene el efecto contrario. Sistema linfático. Sistema formado por órganos, tejidos y vasos que ayudan a mantener el balance del líquido corporal y que forma parte del sistema inmunitario. Sistema nervioso. El conjunto del cerebro, médula espinal y nervios que controla la sensibilidad, movimiento y pensamiento. Sistema nervioso central (SNC). El cerebro y la médula espinal. Sistema nervioso periférico (SNP). Conjunto de nervios que entran y salen de la médula espinal, y que discurren entre el cerebro y los órganos sin pasar por la médula espinal. Sistema nervioso autónomo. La división del sistema nervioso periférico que controla las funciones motoras involuntarias. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 135 FIGURA 6-14 Sistema nervioso. Cerebro Médula espinal Coordina las funciones corporales Nervios Transmite mensajes hacia y desde el cerebro Spinal nerves of the peripheral nervous system Brai n Central nervous system Spinal cor d 136 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Transmiten mensajes hacia y desde el sistema nervioso central Se activa en momentos de relajación y a menudo se refiere que permite la respuesta de “alimentación o reproducción”. El tono parasimpático aumenta el flujo sanguíneo al tubo digestivo y a los órganos reproductores. También hace que la frecuencia cardiaca descienda y los vasos sanguíneos se dilaten. Sistema digestivo El sistema digestivo permite los mecanismos por los cuales el alimento pasa por el cuerpo y es digerido, o degradado en formas absorbibles. El alimento entra por la boca y es modificado por la saliva y la masticación. Luego sale de la boca por la bucofaringe y se desplaza por el esófago hasta el estómago. Salvo por la boca y el esófago, todos los órganos digestivos están en la cavidad abdominal. • Estómago. El estómago es un órgano hueco que se expande conforme se llena con alimento. En el estómago, los jugos ácidos comienzan a degradar el alimento hasta componentes que el cuerpo pueda convertir en energía • Intestino delgado. El intestino delgado se divide en tres partes: el duodeno, yeyuno e íleon. Este órgano recibe el alimento del estómago y continúa su degradación para que se absorba. Estos nutrientes se absorben a través de la pared del intestino delgado • Intestino grueso (colon). El intestino grueso extrae agua de los residuos conforme se desplazan para eliminarlos del cuerpo. Cualquier cosa no absorbida en este punto se desplaza por el colon y se excreta como heces Varios órganos situados fuera del continuo estómago-intestinos participan en el proceso de degradación de los alimentos. • Hígado. El hígado produce bilis, que se excreta al intestino delgado para ayudar a la degradación de las grasas. El hígado tiene muchas funciones más, incluida la destoxificación de sustancias nocivas, almacenamiento de azúcar y participa en la producción de componentes sanguíneos Sistema digestivo. Sistema por el que se desplaza el alimento por el cuerpo y es digerido o degradado hasta formas absorbibles. Estómago. Saco muscular entre el esófago y el intestino delgado en el que comienza la digestión del alimento. Intestino delgado. Tubo muscular entre el estómago y el intestino grueso; se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Recibe alimento parcialmente digerido del estómago y continúa la digestión. Los nutrientes se absorben a través de sus paredes. Intestino grueso. Tubo muscular que extrae agua de los productos residuales recibidos del intestino delgado y que desplaza todo el material no absorbido para excretarlo. Hígado. El órgano más grande del cuerpo; produce bilis para ayudar a la degradación de las grasas y participa en el metabolismo corporal de varias sustancias. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Dentro Fuera IDENTIFICACIÓN DE LA RESPUESTA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO La identificación de la respuesta del sistema nervioso simpático puede ser una parte importante de la valoración de un paciente. A menudo, el sistema nervioso simpático se activa como resultado de una lesión o enfermedad, y la identificación de sus signos ayuda a alertar al TUM acerca de un problema, incluso si se desconoce la causa inmediata. Tómese como ejemplo el de un hombre de 62 años de edad que sufre un infarto miocárdico agudo: Dentro En este paciente ocurre algo muy malo. Se bloqueó una arteria coronaria y su corazón no recibe el oxígeno suficiente, que necesita con desesperación. En la mayoría de las personas esto causa dolor en el pecho, pero en este caso el paciente es diabético y, por alguna razón desconocida, no tiene dolor en el tórax. Sin embargo, se siente débil y con náusea. A pesar de sus síntomas vagos, su cuerpo reacciona. Su cerebro activa al sistema nervioso simpático para que responda al problema. Su corazón late un poco más rápido y respira también un poco más rápido. Sus vasos sanguíneos se constriñen y desvían la sangre lejos de la piel. Fuera Aunque la forma de presentación es atípica, es decir, de manera inusual, la valoración revela varios signos de alarma. Se observa que está pálido y sudoroso (por los vasos sanguíneos constreñidos). También se encuentran frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria elevadas. Al notar estos signos, usted reconoce una “descarga simpática” y sabe que el cuerpo responde a un problema grave. Esto podría ser más que una molestia estomacal. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 137 Vesícula biliar. Saco situado en la cara inferior del hígado que almacena la bilis producida por éste. Páncreas. Glándula localizada detrás del estómago que produce insulina y jugos que ayudan a la digestión del alimento en el duodeno del intestino delgado. Bazo. Órgano situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen que actúa como sistema de filtración y reservorio de la sangre. Apéndice. Pequeño tubo situado cerca de la unión de los intestinos delgado y grueso en el cuadrante inferior derecho del abdomen, cuya función no se conoce. Su inflamación, llamada apendicitis, es causa frecuente de dolor abdominal. Piel. Capa de tejido entre el cuerpo y el ambiente externo. • Vesícula biliar. La vesícula biliar sirve como sistema de almacenamiento de la bilis hepática • Páncreas. Quizá sea más conocido por su producción de la hormona insulina, que participa en la regulación de la cantidad de azúcar en la sangre; el páncreas también secreta jugos que ayudan a la degradación de proteínas, carbohidratos y grasas • Bazo. Al actuar como sistema filtrador, el bazo filtra los eritrocitos viejos. Tiene muchos vasos sanguíneos y en cualquier momento determinado contiene una reserva significativa de sangre que el cuerpo puede usar en caso de una pérdida sanguínea significativa • Apéndice. Situado cerca de la unión del intestino delgado y el grueso, el apéndice contiene abundante tejido linfático. No se conoce su función exacta, pero a menudo se considera junto con el sistema digestivo porque un apéndice infectado (apendicitis) es causa frecuente de dolor abdominal Sistema tegumentario El sistema tegumentario consiste sobre todo en la piel. La piel realiza diversas funciones, como protección, balance de agua, regulación de la temperatura, excreción y absorción de golpes. • Protección. La piel sirve como barrera para mantener fuera microorganismos, detritos y sustancias químicas indeseables. Los tejidos y órganos subyacentes están protegidos del contacto con el ambiente. Esto ayuda a conservar el balance químico de los líquidos y tejidos corporales • Balance de agua. La piel previene la pérdida de agua e impide que el agua ambiental entre al cuerpo • Regulación de la temperatura. Los vasos sanguíneos de la piel se dilatan (aumentan su diámetro) para transportar más sangre por la piel, lo que hace posible que el calor corporal se irradie. Cuando el cuerpo necesita conservar calor, estos vasos se constriñen (disminuyen su diámetro) para prevenir la pérdida de calor. Las glándulas sudoríparas que se encuentran en la piel producen el sudor, que se evapora y ayuda a enfriar el cuerpo. La capa de grasa debajo de la piel también sirve como aislante térmico • Excreción. Las sales y el exceso de agua pueden liberarse por la piel • Absorción de golpes (impactos). La piel y sus capas de grasa ayudan a proteger los órganos subya- Epidermis. La capa externa de la piel. Dermis. Capa interna (segunda) de la piel, rica en vasos sanguíneos y nervios; se encuentra debajo de la epidermis. Tejido celular subcutáneo. Las capas de grasa y tejido blando situadas debajo de la dermis. Sistema endocrino. Sistema de glándulas que producen sustancias llamadas hormonas, las cuales regulan muchas actividades y funciones del cuerpo. 138 La piel tiene tres capas principales: epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo (figura 6-15). La túnica externa de la piel se llama epidermis. Está formada por cuatro capas (estratos) en todo el cuerpo, salvo en las palmas y las plantas. Estas dos regiones tienen cinco estratos. Las capas más externas de la epidermis están formadas por células muertas que se desprenden y se sustituyen. Los gránulos de pigmento de la piel y las células vivas se encuentran en los estratos más profundos. Las células de la capa más interna se dividen de manera activa y sustituyen a las células muertas de las capas externas. Nótese que la epidermis no tiene vasos sanguíneos ni nervios. Con excepción de ciertos tipos de quemaduras y lesiones causadas por frío, las lesiones de la epidermis representan pocos problemas en la atención del TUM. La capa de la piel debajo de la epidermis es la dermis, rica en vasos sanguíneos, nervios y estructuras especializadas, como glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas (aceite) y folículos pilosos. También tiene terminaciones nerviosas especializadas que participan en el sentido del tacto y las reacciones al frío, calor y dolor. Una vez que la dermis se abre al ambiente exterior, la contaminación y la infección se convierten en problemas sustanciales. Estas heridas pueden ser graves y se acompañan de hemorragia profusa y dolor intenso. Las capas de grasa y tejido blando debajo de la dermis conforman el tejido celular subcutáneo. Sus funciones principales son la absorción de impactos y el aislamiento. Cuando estas capas se lesionan o exponen, también representan problemas de contaminación tisular y sanguínea, hemorragia y dolor. Sistema endocrino El sistema endocrino (figura 6-16) produce compuestos llamados hormonas que regulan muchas actividades y funciones corporales. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. centes de impactos menores y la presión FIGURA 6-15 Capas de la piel. Epidermis Receptores sensitivos Glándula sebácea Músculo piloerector Dermis Pelo Nervio Vena Arteria Tejido celular subcutáneo Glándula sudorípara © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. El páncreas es un órgano clave del sistema endocrino. Entre otras funciones, secreta la hormona insulina. La insulina es crucial para el uso corporal de la glucosa, un azúcar que es fuente de energía para el cuerpo. (La insulina se describe con más detalle en el capítulo “Urgencias por diabetes y estado mental alterado”.) Las glándulas suprarrenales también son un componente esencial del sistema endocrino. Secretan adrenalina (también llamada epinefrina) y noradrenalina. Estos compuestos actúan como neurotransmisores (mensajeros químicos) y activan el sistema nervioso simpático a través de diversos receptores químicos situados en sistemas orgánicos específicos. Por ejemplo, cuando se activa la respuesta de “pe- Insulina. Hormona producida por el páncreas o usada como fármaco para muchos diabéticos. Adrenalina. Hormona producida por el cuerpo. Se emplea como medicamento, dilata las vías respiratorias y se administra para aliviar reacciones alérgicas. Toma de decisiones críticas Identicación de posibles áreas de lesión El conocimiento de anatomía es una base crucial para tomar decisiones clínicas sólidas en el campo. En cada uno de los pacientes de la lista siguiente hay que identificar qué órgano o sistema corporal puede estar afectado en la queja del paciente. Este ejercicio no requiere conocimiento de enfermedades ni trastornos, sólo de anatomía. 1. La paciente se cae en un estacionamiento con el piso congelado. Intenta detenerse y se rompe los huesos del brazo, justo arriba de la muñeca. ¿Cómo se llaman esos huesos? 2. El paciente es el conductor de un automóvil que fue golpeado de lado en una colisión. Se queja de dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. ¿Qué órgano se localiza en esa área que pueda causar una hemorragia interna grave? 3. La paciente conducía una motocicleta y en una colisión fue lanzada sobre el manubrio. Se rompió el hueso grande del muslo derecho. ¿Qué hueso es? ¿Esperaría una pérdida sanguínea por la fractura? Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 139 FIGURA 6-16 Sistema endocrino. Glándula pineal Hipófisis Glándula pineal Regula el ritmo circadiano Glándulas tiroides y paratiroides Regula a muchas glándulas endocrinas Glándula timo Tiroides Paratiroides Regulan la tasa metabólica y las concentraciones de calcio sanguíneo Glándulas suprarrenales Desarrollo del sistema inmunitario Ovario ovarios Regula el agua y concentraciones de electrólitos Páncreas Regula la concentración sanguínea de azúcar 140 Regula el sistema reproductor femenino Testículo Regula el sistema reproductor masculino © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Corteza Médula lea o huida”, se libera noradrenalina, que activa receptores en los pulmones (llamados receptores beta 2), que a su vez estimulan a los bronquiolos para dilatarse y por tanto desplazar más aire. Los receptores en el corazón (denominados receptores 1) se activan para aumentar la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción. El sistema endocrino es una red compleja de mensajes químicos que también interactúa con muchos otros sistemas corporales. Sistema renal. El sistema corporal que regula el balance de líquido y la filtración sanguínea. También se llama sistema urinario. Sistema renal El sistema renal, también llamado sistema urinario (figura 6-17), ayuda al cuerpo a regular la cantidad de líquido, filtrar sustancias y ajustar el pH. El balance del líquido es esencial para un cuerpo saludable. Un adulto promedio excreta alrededor de un litro y medio de orina al día. El sistema renal puede ajustar este desplazamiento de líquido de acuerdo con los cambios en la ingestión de líquido o pérdida de él, como en una hemorragia. Los riñones son los principales órganos del sistema renal. Filtran un producto de desecho llamado urea de la sangre y mantienen el balance del líquido mediante la regulación de la captación de sodio y la excreción de orina. Los riñones también participan en el sistema amortiguador mediante la producción de bicarbonato para la sangre. El bicarbonato es un compuesto esencial en la regulación de la acidez o pH del cuerpo. El sistema renal también incluye la vejiga y los conductos que la conectan. La vejiga es un saco redondo y hueco que sirve como reservorio para la orina. Recibe orina de los riñones a través de pequeños tubos llamados uréteres. La orina se expulsa de la vejiga al exterior a través de un tubo denominado uretra. En los varones, la uretra pasa por el pene. En las mujeres, la uretra es más corta y emerge del cuerpo justo arriba de la abertura vaginal. Riñones. Órganos del sistema renal que filtran la sangre y regulan el volumen de líquido en el cuerpo. Vejiga. Órgano sacular redondo del sistema renal usado como reservorio para la orina. Uréteres. Tubos que conectan los riñones con la vejiga. Uretra. Tubo que conecta la vejiga con la vagina o el pene para excretar la orina. Sistema reproductor El sistema reproductor es un grupo de órganos y glándulas cuyo propósito específico es la reproducción. Es importante señalar aquí, como quizá ya sepa el lector, que los sistemas reproductores de varones y mujeres varían en grado notable y contienen órganos distintos. El sistema reproductor femenino se describe con más detalle en el capítulo “Urgencias obstétricas y ginecológicas”. Sistema reproductor. El sistema corporal que permite la reproducción humana. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sistema reproductor masculino Los órganos principales del sistema reproductor masculino (figura 6-18A) son los testículos y el pene. Los testículos producen espermatozoides, el componente masculino para la reproducción, y están alojados fuera del cuerpo, en el escroto. Los testículos están conectados con el pene a través de un pequeño tubo llamado epidídimo. El pene es el órgano reproductivo externo masculino y se usa en el coito y la micción. Testículos. Órganos reproductivos masculinos, productores de espermatozoides. Pene. Órgano masculino de la reproducción; permite el coito y la transferencia de espermatozoides. Sistema reproductor femenino Los principales órganos del sistema reproductor femenino (figura 6-18B) son los ovarios, el útero y la vagina. Los ovarios se localizan en ambos cuadrantes inferiores del abdomen femenino y su función es producir óvulos (huevos) para la reproducción. Los ovarios se conectan con el útero a través de las trompas de Falopio, también llamados oviductos. Las trompas de Falopio son el sitio donde el espermatozoide fecunda al óvulo que desciende por ellas. El útero es un órgano muscular situado en la línea media, en los cuadrantes inferiores del abdomen femenino. El útero está diseñado para contener al feto en desarrollo durante las 40 semanas de gestación. Aunque es un órgano pequeño, tiene un enorme potencial para distenderse conforme avanza el embarazo. También está muy vascularizado y durante el embarazo es proclive a hemorragias graves. El útero se conecta con la vagina, o conducto del parto. La vagina no sólo sirve como vía para la salida del feto, sino también como órgano reproductivo femenino durante el coito. Ovarios. Órganos productores de óvulos en el sistema reproductor femenino. Útero. Órgano reproductivo femenino; aloja al feto en desarrollo. Vagina. Órgano reproductivo femenino usado para el coito y como vía de salida del feto desde el útero. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 141 FIGURA 6-17 Sistema renal/urinario. Riñón Uréter Filtra la sangre y produce orina Uréter Vejiga urinaria Transporta orina a la vejiga Vejiga urinaria Uretra Almacena orina Uretra femenina Vejiga urinaria Transporta la orina al exterior Recto Conducto Uretra Clítoris vaginal Transporta la orina al exterior 142 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Uretra masculina FIGURA 6-18 (A) Sistema reproductor masculino. Epidídimo Testículos Testículos Epidídimo Producen espermatozoides y secretan testosterona Almacena espermatozoides Vesículas seminales Conducto deferente Vesículas seminales Conducto deferente © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Transporta los espermatozoides a la uretra Secreta líquido para el semen Glándula bulbouretral Glándula prostática Glándula prostática Pene Glándula bulbouretral Secreta líquido para el semen Secreta líquido para el semen Pene Lleva el semen durante el coito Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 143 FIGURA 6-18 (B) Sistema reproductor femenino. Útero Mama Útero Produce leche Sitio de desarrollo del feto Ovario Trompa de Falopio Trompa de Falopio Ovario Transporta el óvulo al útero Vulva Vejiga urinaria Recto Vagina Uretra Clítoris Recibe el semen durante el coito, conducto del parto 144 Vulva Protege el orificio vaginal y el meato urinario © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Vagina Produce óvulos y secreta estrógeno y progesterona Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • Para el TUM, el conocimiento de la anatomía, o estructura, y las funciones, o la fisiología, del cuerpo son importantes en la valoración del paciente y la descripción exacta y eficiente de los hallazgos a otros miembros del SMU y el personal del hospital • Los sistemas corporales con los que hay que familiarizarse son los siguientes: • Sistema musculoesquelético • Sistema respiratorio • Sistema cardiovascular • Sistema nervioso • Sistema digestivo • Sistema tegumentario • Sistema endocrino • Sistema renal • Sistemas reproductores (masculino y femenino) Decisiones clave • ¿Pueden identificarse los órganos y estructuras cruciales situados en la región de la molestia o lesión traumática del paciente? Glosario del capítulo Acetábulo. El hueco de la pelvis en el que se ajusta la esfera del extremo proximal del fémur para formar la articulación de la cadera. Arteria tibial posterior. Arteria que irriga el pie y pasa por detrás de la parte medial del tobillo. Adrenalina. Hormona producida por el cuerpo. Se utiliza como fármaco, dilata las vías respiratorias y se prescribe para aliviar reacciones alérgicas. Arteria. Cualquier vaso sanguíneo que transporte sangre desde el corazón. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Alveolos. Sacos microscópicos de los pulmones donde ocurre el intercambio gaseoso con la corriente sanguínea. Arterias carótidas. Las grandes arterias del cuello, una a cada lado, que transportan sangre del corazón a la cabeza. Anatomía. Estudio de la estructura corporal. Arterias coronarias. Vasos sanguíneos que irrigan el músculo del corazón (miocardio). Aorta. La arteria más grande del cuerpo. Transporta sangre desde el ventrículo izquierdo para iniciar la circulación sistémica. Arterias pulmonares. Vasos que transportan sangre poco oxigenada del ventrículo derecho del corazón a los pulmones. Apéndice. Pequeño tubo situado cerca de la unión de los intestinos delgado y grueso en el cuadrante inferior derecho del abdomen, cuya función no se conoce. Su inflamación, llamada apendicitis, es causa frecuente de dolor abdominal. Arteriola. El tipo más pequeño de arteria. Apófisis acromion. La parte más alta del hombro. Apófisis xifoides. Parte inferior del esternón. Arcos cigomáticos. Huesos que forman la estructura de los pómulos. Arteria braquial. Arteria del brazo; sitio donde se revisa el pulso durante la RCP de un lactante. Arteria dorsal del pie. Arteria que irriga el pie, lateral al tendón del primer dedo. Articulación acromioclavicular. La articulación del acromion con la clavícula. Articulación. Punto donde se unen dos huesos. Aurícula. Cada una de las dos cámaras superiores del corazón. Existe una aurícula derecha (que recibe sangre poco oxigenada que regresa del cuerpo) y una aurícula izquierda (que recibe sangre oxigenada de los pulmones). Automatismo. Capacidad del corazón para generar y conducir impulsos eléctricos por sí mismo. Arteria femoral. La principal arteria que irriga la extremidad inferior. Bazo. Órgano situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen que actúa como sistema de filtración y reservorio de la sangre. Arteria radial. Arteria del antebrazo; la arteria que se palpa cuando se toma el pulso en el lado externo del antebrazo. Bronquios. Dos grandes ramas de la tráquea que entran a los pulmones. Existe un bronquio derecho y uno izquierdo. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 145 Calcáneo. El hueso del talón. Calvaria. Partes superior, posterior y laterales del cráneo. Tejido celular subcutáneo. Las capas de grasa y tejido blando situadas debajo de la dermis. Capilar. Un vaso sanguíneo microscópico de paredes delgadas en el que ocurre el intercambio de oxígeno-dióxido de carbono y nutrientes-desechos en las células del cuerpo. Carpianos. Huesos de la muñeca. Cartílago cricoides. Estructura anular que forma la parte inferior de la laringe. Cartílago tiroides. Placa de cartílago con forma alada, situada por delante de la laringe, y que forma la “manzana de Adán”. Choque. Véase Hipoperfusión. Inhalación. Proceso activo en el que los músculos intercostales (de las costillas) y el diafragma se contraen, lo que aumenta el tamaño de la cavidad torácica y hace que el aire fluya hacia los pulmones. Insulina. Hormona producida por el páncreas o usada como medicamento para muchos diabéticos. Intestino delgado. Tubo muscular entre el estómago y el intestino grueso; se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Recibe alimento digerido de modo parcial del estómago y continúa la digestión. Los nutrientes se absorben a través de sus paredes. Intestino grueso. Tubo muscular que extrae agua de los productos residuales recibidos del intestino delgado y que desplaza todo el material no absorbido para excretarlo. Isquion. La porción inferior y posterior de la pelvis. Laringe. Órgano productor de la voz. Clavícula. Hueso que se articula con el esternón y el omóplato. Leucocitos. Componentes de la sangre. Producen sustancias que ayudan a combatir infecciones. Cráneo. Estructura ósea de la cabeza. Ligamento. Tejido que conecta dos huesos entre sí. Cúbito. Hueso medial del antebrazo. Maleolo. Protrusión a cada lado del tobillo. El maleolo lateral, en el extremo inferior del peroné, se observa en la cara externa del tobillo; el maleolo medial, en el extremo inferior de la tibia, se observa en la cara interna del tobillo. Dermis. Capa interna (segunda) de la piel, rica en vasos sanguíneos y nervios; se encuentra debajo de la epidermis. Diafragma. La estructura muscular que divide la cavidad torácica de la abdominal. Un músculo principal en la respiración. Mandíbula. El maxilar inferior. Epidermis. La capa externa de la piel. Manubrio. Parte superior del esternón. Epiglotis. Estructura en forma de hoja que impide que el alimento y materiales extraños entren a la tráquea. Maxila. Los dos huesos fusionados que forman el maxilar superior. Eritrocitos. Componentes de la sangre. Transportan oxígeno hacia las células y dióxido de carbono desde las células. Espiración. Proceso pasivo en el que los músculos intercostales (de las costillas) y el diafragma se relajan, lo que hace que la cavidad torácica reduzca su volumen y el aire salga de los pulmones. Esqueleto. Los huesos del cuerpo. Esternón. Hueso de la parte central del pecho. Estómago. Saco muscular entre el esófago y el intestino delgado en el que comienza la digestión del alimento. Metacarpianos. Los huesos de la mano. Metatarsianos. Los huesos del pie. Músculo cardiaco. Músculo involuntario especializado que sólo se encuentra en el corazón. Músculo involuntario. Músculo que responde de manera automática a las señales cerebrales, pero que no puede controlarse de manera voluntaria. Músculo voluntario. Músculo que puede controlarse de manera consciente. Falanges. Los huesos de los dedos de manos y pies. Músculo. Tejido que se contrae para permitir el movimiento de una parte del cuerpo. Faringe. Región posterior a la boca y la nariz. Se divide en bucofaringe y rinofaringe. Omóplato. Hueso posterior del hombro. Fémur. El hueso largo del muslo. Fisiología. El estudio de la función corporal. Hígado. El órgano más grande del cuerpo; produce bilis para ayudar a la degradación de las grasas y participa en el metabolismo corporal de varias sustancias. Hipoperfusión. Incapacidad del cuerpo para circular la sangre de manera adecuada a las células a fin de suministrarles oxígeno y nutrientes. Un trastorno que pone en peligro la vida. También se llama choque. Véase también perfusión. Huesos nasales. Los huesos d la nariz. Húmero. El hueso del brazo, entre el hombro y el codo. Ilion. La parte superior y más ancha de la pelvis. 146 Órbitas. Estructuras óseas alrededor de los ojos; las cuencas oculares. Ovarios. Órganos productores de óvulos en el sistema reproductor femenino. Páncreas. Glándula localizada detrás del estómago que produce insulina y jugos que ayudan a la digestión del alimento en el duodeno del intestino delgado. Pelvis. Estructura ósea con forma de cuenco que soporta la columna y es el punto de unión proximal de las extremidades inferiores. Pene. Órgano masculino de la reproducción; permite el coito y la transferencia de espermatozoides. Perfusión. Suministro de oxígeno y retiro de desechos de las células y tejidos del cuerpo como resultado del flujo sanguíneo a través de los capilares. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Bucofaringe. La zona inmediatamente posterior a la boca. Peroné. El hueso lateral y más pequeño de la pierna. Piel. Capa de tejido entre el cuerpo y el ambiente externo. Plaquetas. Componentes de la sangre; fragmentos de células especializadas rodeados por membrana. Plasma. La parte líquida de la sangre. Presión sanguínea diastólica. La presión en las arterias durante el llenado del ventrículo izquierdo. Presión sanguínea sistólica. La presión generada en las arterias cuando el ventrículo izquierdo se contrae e impele la sangre en la circulación. Presión sanguínea. La presión ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos. Por lo general se mide la presión sanguínea arterial (la presión en una arteria). Véase también presión sanguínea diastólica, presión sanguínea sistólica. Pubis. Porción anterior medial de la pelvis. Pulmones. Órganos en los que ocurre el intercambio del oxígeno atmosférico y el dióxido de carbono de desecho. Pulso. Latidos rítmicos causados por las ondas de sangre que se mueven por las arterias y las expanden. Pulsos centrales. Los pulsos carotídeos y femorales que pueden percibirse en la parte central del cuerpo. Pulsos periféricos. Los pulsos radial, braquial, tibial posterior y dorsal del pie que pueden palparse en puntos periféricos (distales) del cuerpo. Radio. El hueso lateral del antebrazo. Respiración (celular). Proceso de intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la sangre circulante y las células. Rinofaringe. La región directamente posterior a la nariz. Riñones. Órganos del sistema renal que filtran la sangre y regulan el volumen de líquido en el cuerpo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Rótula. Hueso que conforma la rodilla. Sistema nervioso autónomo. La división del sistema nervioso periférico que controla las funciones motoras involuntarias. Sistema nervioso central (SNC). El cerebro y la médula espinal. Sistema nervioso periférico (SNP). Conjunto de nervios que entran y salen de la médula espinal, y que discurren entre el cerebro y los órganos. Sistema nervioso. El conjunto del cerebro, médula espinal y nervios que controla la sensibilidad, movimiento y pensamiento. Sistema renal. El sistema corporal que regula el balance de líquido y la filtración sanguínea. También se llama sistema urinario. Sistema reproductor. El sistema corporal que permite la reproducción humana. Sistema respiratorio. El formado por la nariz, boca, faringe, pulmones y músculos que conducen oxígeno al cuerpo y expulsan dióxido de carbono. Tarsianos. Huesos del tobillo. Tendón. Tejido que conecta el músculo con el hueso. Testículos. Órganos reproductivos masculinos, productores de espermatozoides. Tibia. Hueso medial y más grande de la pierna. Tórax. Sección del tronco formada por el pecho y la espalda. Tráquea. Estructura que conecta la laringe con los pulmones. Tronco. El torso, el cuerpo sin la cabeza y las extremidades. Uréteres. Tubos que conectan los riñones con la vejiga. Uretra. Tubo que conecta la vejiga con la vagina o el pene para excretar la orina. Útero. Órgano reproductivo femenino; aloja al feto en desarrollo. Vagina. Órgano reproductivo femenino usado para el coito y como vía de salida del feto desde el útero. Válvula. Estructura que se abre y cierra para permitir el flujo de un líquido sólo en una dirección. Sistema cardiovascular. El sistema compuesto por el corazón (cardio) y los vasos sanguíneos (vascular). Algunas veces llamado sistema circulatorio. Vejiga. Órgano sacular redondo del sistema renal usado como reservorio para la orina. Sistema de conducción cardiaca. Un sistema de tejido muscular especializado que conduce impulsos eléctricos que estimulan el latido cardiaco. Venas cavas. La vena cava superior y la vena cava inferior. Estas dos venas principales regresan la sangre del cuerpo a la aurícula derecha. Sistema digestivo. Sistema por el que se desplaza el alimento por el cuerpo y es digerido o degradado hasta formas absorbibles. Sistema endocrino. Sistema de glándulas que producen sustancias llamadas hormonas, las cuales regulan muchas actividades y funciones del cuerpo. Sistema linfático. Sistema formado por órganos, tejidos y vasos que ayudan a mantener el balance del líquido corporal y que forma parte del sistema inmunitario. Sistema musculoesquelético. El conjunto de huesos y músculos esqueléticos que soporta y protege el cuerpo, y hace posible el movimiento. Vena. Cualquier vaso sanguíneo que regrese la sangre al corazón. Venas pulmonares. Vasos que transportan sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del corazón. Ventilación. Proceso de desplazar los gases (oxígeno y dióxido de carbono) entre el aire inhalado y la circulación sanguínea pulmonar. Ventrículos. Las dos cámaras inferiores del corazón. Hay uno derecho (que envía sangre poco oxigenada a los pulmones) y uno izquierdo (que envía sangre oxigenada al cuerpo). Vénula. El tipo más pequeño de vena. Vértebras. Los 33 huesos de la columna vertebral. Vesícula biliar. Saco situado en la cara inferior del hígado que almacena la bilis producida por éste. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 147 Preparación para su evaluación y práctica Respuesta breve 1. Listar las tres funciones del sistema musculoesquelético 2. Nombrar las cinco divisiones de la columna vertebral y describir la localización de cada una 3. Describir los procesos físicos de inhalación y espiración 4. Listar cuatro puntos donde puede palparse un pulso periférico 5. Describir los sistemas nerviosos central y periférico 6. Listar tres funciones de la piel Analizar y vincular La vinculación del conocimiento de la terminología médica con el de la anatomía ayuda no sólo a comprender mejor los sistemas corporales, sino que permite practicar para comprender mejor los términos compuestos. Identificar los siguientes órganos y estructuras y listar el sistema corporal con el que se relacionan. Vena hepática Válvula pulmonar Vesícula biliar Arterias coronarias Arteria renal Esófago Aorta Ejercicios de pensamiento crítico La comprensión de la anatomía y la fisiología es una cosa, pero aplicarla al cuidado del paciente es otra. Utilizar las lecciones de este capítulo para aplicar la estructura anatómica a las lesiones descritas a continuación. Usar la localización de órganos clave para predecir la probabilidad de que exista daño. • Un hombre de 31 años de edad estuvo implicado en un tiroteo. Al llegar lo encuentra inconsciente en el piso. Después de asegurar que la vía respiratoria está permeable y la respiración es ade- cuada, examina su tórax y abdomen e identifica tres heridas penetrantes. La primera herida se encuentra en la línea del pezón, en la intersección con la línea medio clavicular. La segunda se halla justo debajo de la parrilla costal, en el cuadrante superior derecho del abdomen. La tercera herida se localiza en el centro del cuadrante superior izquierdo del abdomen. Las tres heridas tienen orificios de salida correspondientes en la cara posterior del paciente. Aplicar el conocimiento de anatomía para describir los órganos probablemente afectados por estas tres heridas “Responder a la calle Olmo cerca de la intersección con Avenida Central al reporte de una colisión automovilística. Llamada por una tercera persona, un transeunte desde un teléfono celular. En este momento la hora es 15:05”. Su tiempo de respuesta es relativamente corto y llega antes que el radiooperador pueda proporcionar más información. Mientras se aproxima a la escena, observa que hay dos vehículos colisionados. Al parecer, el camión golpeó por detrás a un sedán de cuatro puertas. Un oficial de policía en la escena ya se encargó de controlar el tráfico. Le pregunta “¿cuántos pacientes?” Él responde “tres”. Encuentra una zona abierta para colocar la ambulancia. Una vez confirmado que la escena es segura, comienza la valoración. El conductor del camión camina alrededor de la escena. El otro vehículo tiene dos ocupantes (una mujer y su hijo) que estaba asegurado con el cinturón en el asiento trasero. La madre atiende al niño, que parece no responder. En apariencia, el impacto no fue a gran velocidad, pero el niño se golpeó la cabeza con bastante fuerza en el descanso para el brazo, donde todavía puede verse la huella. También hay una unidad de Respuesta Médica de Urgencia en la escena y le informan que ellos valorarán al conductor del camión. Usted enfoca su atención en el niño. 148 La madre le informa que ella está bien. “Sólo atienda a Pedro. Sólo tiene seis años”. Usted ingresa al vehículo junto al niño y escucha que ronca al respirar. Usted recuerda que la lengua es la causa más probable, por lo que estabiliza de modo manual la cabeza y el cuello para prevenir una lesión adicional a la cabeza y la columna cervical. Mientras lo hace, empuja la mandíbula de Pedro hacia el frente para desplazar la lengua en dirección de la mandíbula. La maniobra funciona y el ronquido cesa. Su compañero se prepara para el traslado a la tabla espinal. Preguntas sobre la escena 1. ¿Cómo influye la anatomía del niño en su valoración? 2. ¿Sobre qué debe mantenerse alerta mientras examina el abdomen del niño? Antes de rotar a Pedro a la tabla espinal, coloca un collarín cervical. Luego lo gira a la tabla. Al recordar que la cabeza de un niño es más grande en proporción con el resto del cuerpo que en un adulto, coloca una toalla doblada bajo los hombros de Pedro para mantener su © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Escenas del trabajo en campo cabeza en posición neutral con la vía aérea abierta. Su compañero llama a Pedro para ver si su estado mental cambió. Pedro responde sólo a estímulos dolorosos. Una vez trasladado a Pedro a la ambulancia, realiza una exploración de cabeza a pies. Cuando llega al abdomen, palpa los cuatro cuadrantes y observa una equimosis, quizá causada por la parte del regazo del cinturón de seguridad. Pedro reacciona como si tuviera dolor cuando se palpa el cuadrante superior izquierdo y usted piensa que quizá se lesionó el bazo. En camino al hospital observa que la frecuencia respiratoria del paciente es de 32 y su pulso es de 150. Llama a Pedro y esta vez responde a su voz. Preguntas sobre la escena © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 3. ¿Cuáles son los hallazgos significativos con base en la valoración y su conocimiento del cuerpo humano? 4. ¿Tiene alguna preocupación sobre lesiones adicionales en este paciente? De ser así, ¿cuáles son? Mide otra vez los signos vitales y observa que el pulso y la frecuencia respiratoria de Pedro están elevados. Realiza una nueva valoración y encuentra que todavía hay dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Mientras pasa sus manos sobre la espalda del paciente se preocupa por el aparente dolor en la columna lumbar, que pudo ser efecto de la fuerza del choque. Su compañero le informa que el tiempo calculado de llegada al hospital es de 10 minutos y notifica al personal de la sala de urgencias por la radio. La transmisión incluye la revisión de las lesiones y los signos vitales, con señalamiento del cambio en los últimos 10 minutos. Menciona cómo ha cambiado el estado mental del paciente y describe el dolor abdominal y lumbar, así como su localización. Cuando el paciente se lleva a la sala de traumatología, el personal hace una valoración rápida y revisa el abdomen. La doctora de la sala de urgencias le informa que gracias a los hallazgos de la valoración transmitidos en el reporte por radio tiene un cirujano en camino para revisar a Pedro. “¡Lo hiciste bien!” agrega. Capítulo 6 | Anatomía y fisiología 149 Capítulos relacionados Conceptos centrales Los siguientes capítulos proporcionan información adicional relacionada con los temas descritos en este capítulo: • La célula, el metabolismo celular y los resultados de la 5 Terminología médica 6 Anatomía y fisiología 17 Urgencias respiratorias 18 Urgencias cardiacas 19 Urgencias por diabetes y estado mental alterado 20 Reacción alérgica alteración del metabolismo celular • El sistema cardiopulmonar y sus funciones respiratorias y cardiovasculares combinadas • El sistema respiratorio y la importancia de la oxigenación y la ventilación • El sistema cardiovascular y el desplazamiento de la sangre • Los principios de la perfusión, hipoperfusión y choque • Fisiología alterada de los principales sistemas corporales 25 Hemorragia y choque 29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral 33 Urgencias pediátricas Objetivos Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de: Estándar Fisiopatología Competencia Utiliza el conocimiento fundamental sobre la fisiopatología de la respiración y perfusión para la valoración y tratamiento del paciente. 150 7.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo 7.2 Describir las funciones y estructuras básicas de las células (pág. 152) 7.3 Describir las funciones del agua, glucosa y oxígeno en las células (pág. 153-154) 7.4 Describir los trastornos que ponen en riesgo la función cardiopulmonar (pág. 158-164) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la siopatología 7.5 Explicar cómo la función cardiopulmonar alterada afecta al cuerpo (pág. 158-164) 7.10 Identificar las señales de que el balance de líquido del cuerpo esta alterado (pág. 168) 7.6 Revisar los mecanismos que emplea el cuerpo para compensar la función cardiopulmonar alterada (pág. 151) 7.11 Describir las maneras en que puede alterarse el sistema nervioso (pág. 168-169) 7.7 Explicar la fisiopatología del choque (pág. 164-166) 7.12 Identificar las señales de alteración del sistema nervioso (pág. 169) 7.8 Identificar los signos y síntomas indicativos de que el cuerpo intenta compensar la función cardiopulmonar alterada (pág. 165-166) 7.9 Describir las maneras en que puede alterarse el balance del agua corporal (pág. 166-168) 7.13 Describir los efectos en el cuerpo de: a. Disfunción endocrina (pág. 169-170) b. Disfunción del sistema digestivo (pág. 170) c. Disfunción del sistema inmunitario (pág. 170-171) Términos clave Choque, pág. 164 FiO2, pág. 154 Metabolismo, pág. 152 Concordancia V/Q, pág. 164 Fisiopatología, pág. 152 Perfusión, pág. 164 Deshidratación, pág. 168 Gasto cardiaco, pág. 163 Permeable, pág. 158 Diaforesis, pág. 165 Hipersensibilidad, pág. 171 Presión hidrostática, pág. 160 Edema, pág. 168 Hipoperfusión, pág. 164 Electrólito, pág. 153 Metabolismo aeróbico, pág. 153 Presión oncótica plasmática, pág. 159 Espacio aéreo muerto, pág. 158 Metabolismo anaeróbico, pág. 153 Quimiorreceptores, pág. 159 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. . El cuerpo es un sistema sorprendente. Su capacidad para adaptarse a su ambiente y su capacidad para resolver dificultades parecen ilimitadas. Para mantener la mayor parte de las funciones básicas, el cuerpo requiere un balance de glucosa, oxígeno y agua. Todos los días, docenas de sistemas corporales trabajan juntos para generar retroalimentación y hacer ajustes a fin de asegurar que cada uno de estos elementos se mantenga en la proporción adecuada. Estos ajustes que el cuerpo realiza para corregir los desbalances (conocidos como compensación) generan un ambiente en estado estable llamado homeostasis que permite al cuerpo crecer, curarse y realizar las funciones normales necesarias para la vida. Este delicado balance no es un proceso sencillo. La compensación depende del suministro constante de energía, una demanda de energía que aumenta cuando el cuerpo enfrenta las dificultades más peligrosas. La generación de energía requiere un suministro constante de nutrientes y oxígeno a las células del cuerpo. Sin un aporte constante y adecuado de oxígeno y nutrientes, la producción de energía falla. Cuando una lesión o enfermedad interfieren con la producción de energía, el cuerpo no puede compensar los desbalances, y si el cuerpo no puede compensar, las células, órganos y sistemas orgánicos mueren. Es en extremo importante comprender cómo interactúa el cuerpo con su ambiente. Conocer las medidas que toma el cuerpo como respuesta a las dificultades permite comprender la mejor manera de apoyar esos esfuerzos. Capítulo 7 Receptores de estiramiento, pág. 162 Resistencia vascular (RVS), pág. 163 sistémica Volumen de ventilación, pág. 158 Volumen por latido, pág. 163 Volumen por minuto, pág. 158 Para apoyar los esfuerzos de compensación del cuerpo, primero debe reconocerse que la compensación está en proceso. Por fortuna, la compensación produce a menudo signos evidentes que pueden reconocerse con una valoración adecuada del paciente. Estos signos de advertencia permiten al TUM sagaz identificar el inicio de problemas específicos y anticipar el deterioro de la función corporal. Los TUM bien preparados usan los signos de la compensación como guía para decidir cuáles son las medidas terapéuticas más apropiadas. La fisiopatología es el estudio acerca de cómo los procesos de la enfermedad afectan la función del cuerpo. Es una base esencial para casi cualquier problema descrito en este libro. La fisiopatología se emplea para comprender cómo una dificultad particular afecta las funciones más esenciales del cuerpo y cómo reacciona éste a una lesión o enfermedad en un esfuerzo por restaurar esas funciones necesarias. Aunque por ahora la fisiopatología puede ser un concepto muy amplio, a medida que se aprende más sobre trastornos y lesiones específicos, los conceptos centrales emergen y empiezan a tener más sentido. Más importante aún, el lector encontrará patrones consistentes entre estos conceptos que se cruzan y aplican en problemas corporales muy diferentes. Como resultado, la fisiopatología ayuda a simplificar trastornos por lo demás complejos. Al llegar al final del curso, se verá cómo el conocimiento de la fisiopatología no sólo ayuda a identificar los | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 151 cambios que ocurren en el individuo como resultado de la enfermedad o lesión, sino que también contribuye a reconocer las necesidades del cuerpo en su estado más vulnerable, necesidades que puede ayudarse a cubrir mediante la atención experta del paciente. NOTA: en este capítulo se intenta esquematizar temas que no son simples. No es la intención cubrir todos los aspectos de la fisiopatología humana, sino proporcionar una comprensión básica de sus Fisiopatología. El estudio de cómo los procesos patológicos afectan la función del cuerpo. CONCEPTO CENTRAL La célula, metabolismo celular y resultados de la alteración del metabolismo celular Metabolismo. La función celular de convertir nutrientes en energía. principios más importantes. La cobertura completa de los temas de la fisiopatología sería imposible en este breve capítulo y supera el campo del TUM. Para mantener el profesionalismo, el TUM debe someterse a una mejora personal constante y una educación continua, adicional al curso de TUM. Existen muchos recursos de información valiosos y cursos en fisiopatología. Aprender más lo convertirá en un mejor profesional. La célula El bloque de construcción básico del cuerpo es la célula. Una célula normal tiene una serie de estructuras diseñadas para realizar funciones específicas. Estas estructuras ocupan el espacio dentro de la célula y están rodeadas por una membrana celular que las protege y permite la entrada y salida selectivas de agua y otras sustancias de la célula (figura 7-1). Aunque algunos tipos celulares, como las células musculares cardiacas, están especializadas en fines específicos, algunos componentes y funciones importantes son comunes a la mayoría de las células. Por ejemplo, el núcleo celular contiene DNA, el plano genético para la reproducción celular; el retículo endoplásmico asume un papel clave en la síntesis de proteínas. La energía para la célula se produce en las mitocondrias, las estructuras que convierten la glucosa y otros nutrimentos en energía en la forma de trifosfato de adenosina (ATP). El ATP, que es el combustible generado por la célula, activa a todas las demás funciones celulares. Sin ATP, muchas de las estructuras celulares especializadas no pueden funcionar. Por ejemplo, sin ATP, un mecanismo especializado llamado bomba de sodio-potasio no puede transportar de manera activa iones a través de la membrana celular. Este transporte de iones permite generar una carga eléctrica que produce la despolarización, el estímulo para la contracción muscular, incluidas las contracciones del corazón. La conversión de glucosa en ATP es un proceso esencial del metabolismo. Las funciones esenciales de las células dependen de algunos elementos básicos, en particular agua, glucosa y oxígeno. FIGURA 7-1 La célula. Vesículas secretoras Mitocondria Microvellosidades Citosol Retículo endoplásmico liso Lisosoma Citoesqueleto Aparato de Golgi Membrana celular Retículo endoplásmico rugoso Nucleolo Envoltura nuclear Cromatina Poros nucleares Centriolo 152 Ribosomas © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cilios El agua y la célula Una célula necesita el balance correcto de agua entre su interior y el exterior. El agua ingresa a la célula desde el ambiente que la rodea. Sin agua suficiente, la célula se deshidrata y muere. En contraste, demasiada agua interrumpe la función celular básica. La cantidad de agua también influye en las concentraciones de compuestos importantes llamados electrólitos. Éstos son sustancias que, disueltas en agua, se separan en partículas cargadas. El desplazamiento de estas partículas cargadas permite las funciones eléctricas de las células, como la transmisión nerviosa y la despolarización del músculo cardiaco. Los electrólitos esenciales para el cuerpo incluyen potasio, sodio y magnesio. Las cantidades de agua en el cuerpo están reguladas por los sistemas circulatorio y renal, y la función adecuada de estos sistemas mantiene el balance para proporcionar a las células un ambiente saludable. La absorción y eliminación de agua no sólo conservan un balance para las células, sino también afectan al cuerpo en su conjunto. Cuando se comprende cómo funcionan las cosas en el interior, se comprende mejor lo que se observa en el exterior. La glucosa y la célula La glucosa, un azúcar simple obtenido de los alimentos ingeridos, es el nutrimento básico de la célula. Es el compuesto esencial para producir energía en forma de ATP. Durante el metabolismo, la glucosa se degrada dentro de la célula y se combina con oxígeno para generar energía que se utiliza en las funciones celulares. Sin glucosa, la producción normal de energía en la célula y la función celular normal cesan. La mayoría de las células requiere la presencia de insulina en la sangre para desplazar la glucosa de la sangre a las células. Por lo tanto, el suministro consistente de insulina debe concordar con los requerimientos corporales de glucosa, y debe mantenerse para que puedan cubrirse las necesidades de las células. Las concentraciones de glucosa e insulina están reguladas en el cuerpo por los sistemas digestivo y endocrino. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. El oxígeno y la célula Electrólito. El metabolismo saludable requiere oxígeno. La célula utiliza el oxígeno para metabolizar la glucosa y obtener energía. Cuando el oxígeno entra a la célula en cantidad correcta, el metabolismo es muy eficiente y produce una gran cantidad de energía en forma de ATP. El metabolismo que ocurre en presencia de oxígeno se llama metabolismo aeróbico (figura 7-2A). Todo metabolismo celular genera productos de desecho, como el dióxido de carbono y iones hidrógeno, con los que el cuerpo forma ácidos. El metabolismo aeróbico produce energía con una cantidad mínima de productos de desecho que son fáciles de procesar y eliminar para el cuerpo. El metabolismo anaeróbico tiene lugar cuando la glucosa se metaboliza sin oxígeno o sin oxígeno suficiente. En esta situación, la generación de energía es ineficiente y se obtiene una cantidad mucho menor respecto del metabolismo aeróbico (figura 7-2B). En realidad, el metabolismo aeróbico produce casi 16 veces más energía que el anaeróbico. Sin oxígeno, el metabolismo también genera muchos más productos de desecho. Se produce un exceso de dióxido de carbono y iones hidrógeno que se liberan y forman ácido láctico. El cuerpo debe destinar energía a la eliminación de estos productos de desecho. El dióxido de carbono se elimina en la espiración. Cuando la cantidad de dióxido de carbono es muy grande, el cuerpo se adapta mediante el aumento de la frecuencia respiratoria para incrementar el ritmo de eliminación de este gas. El ácido del cuerpo se convierte en más dióxido de carbono y agua, y de nueva cuenta, el cuerpo debe ocupar energía en la eliminación de estos productos intermedios. Los productos de desecho también tienen otros efectos nocivos. Las concentraciones altas de ácido en el cuerpo afectan la molécula transportadora de oxígeno en la sangre, la hemoglobina. La atracción de la hemoglobina por el oxígeno disminuye en estados de acidosis. Como resultado, la sangre puede transportar menos oxígeno, lo que dificulta la oxigenación de los tejidos. El resultado es una espiral descendente de fenómenos en la que la falta de oxígeno genera un estado acidótico que atenúa la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a las células, lo que agrava el estado acidótico. Como resulta evidente en estas explicaciones del metabolismo aeróbico y anaeróbico, los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en el cuerpo están controlados por los sistemas respiratorio y cardiovascular. En suma, el oxígeno necesario para el metabolismo aeróbico es proporcionado por el sistema respiratorio y transportado a las células por el sistema cardiovascular. Para obtener cantidades suficientes de oxígeno, el aire inhalado debe llegar a los alveolos pulmonares y la sangre debe alcanzar los capilares que los rodean. El proceso de difusión hace posible el desplazamiento de oxígeno a través de la delgada membrana de los alveolos a los capilares. En los capilares, el oxígeno se une con la hemoglobi- Capítulo 7 Sustancia que al disolverse en agua, se separa en partículas cargadas. Metabolismo aeróbico. El proceso celular en el cual se usa el oxígeno para metabolizar la glucosa. La energía se produce de manera eficiente con productos de desecho mínimos. Metabolismo anaeróbico. El proceso celular por el cual se metaboliza la glucosa sin oxígeno para obtener energía. La energía se produce de manera ineficiente con muchos productos de desecho. | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 153 FIGURA 7-2 (A) Metabolismo aeróbico. La glucosa degradada en presencia de oxígeno produce una gran cantidad de energía (ATP). (B) Metabolismo anaeróbico. La glucosa degradada en ausencia de oxígeno genera productos intermedios ácidos y sólo una pequeña cantidad de energía (ATP). (A) Metabolismo aeróbico (B) Metabolismo anaeróbico Glucosa Glucosa Pequeña cantidad de ATP (energía) ATP (energía) Ácido pirúvico Ácido láctico Sin oxígeno Metabolismo aeróbico (con oxígeno) Oxígeno Metabolismo anaeróbico (sin oxígeno) na de la sangre para ser transportado a las células. Los sistemas cardiovascular y respiratorio también facilitan la eliminación de productos de desecho del metabolismo celular. El dióxido de carbono sigue un trayecto opuesto al del oxígeno y se transfiere de las células a la sangre en los capilares adyacentes; luego sale de los capilares a los alveolos pulmonares mediante un proceso similar de difusión y al final se espira. La eliminación de dióxido de carbono también ayuda a regular la cantidad de ácido en el cuerpo. La membrana celular es un elemento vulnerable de la célula. Muchos procesos patológicos alteran su permeabilidad, o su capacidad para transferir de manera efectiva líquidos, electrólitos y otras sustancias al interior y exterior de la célula. Una membrana celular inefectiva permite la entrada de sustancias a la célula que no deberían ingresar (como toxinas) e interfiere con la regulación del agua. Hasta ahora se ha explicado la estructura y función de una célula. Sin embargo, hay que recordar que muchas células trabajan juntas para formar órganos y sistemas orgánicos, y así como la función de una célula puede alterarse por alguna enfermedad o lesión, también puede modificarse la función de un sistema orgánico completo. CONCEPTO CENTRAL El sistema cardiopulmonar y sus funciones respiratorias y cardiovasculares combinadas FiO2. Fracción inspirada de oxígeno; el porcentaje de oxígeno en el aire que se respira. 154 Sistema cardiopulmonar El aire entra, el aire sale y la sangre circula y circula. Éste es un antiguo dicho en el SMU y se refiere al funcionamiento apropiado del sistema respiratorio y el sistema cardiovascular. Las funciones y efectos de estos dos sistemas están tan interrelacionados que a menudo se refieren como un solo sistema: el sistema cardiopulmonar. Ese antiguo dicho es una simplificación de un proceso complicado, pero resume la importancia de algunas de las funciones corporales más básicas, las cardiopulmonares. Ya se señaló que la célula necesita oxígeno para la producción eficiente de energía. Los humanos obtienen el oxígeno del aire que respiran. Por lo general, el aire inhalado contiene sobre todo nitrógeno (79%), pero también oxígeno (21%). La concentración (o porcentaje) de oxígeno en el aire que se respira se refiere como la fracción inspirada de oxígeno, o FiO2. Los pulmones (sistema pulmonar), corazón, vasos sanguíneos y la sangre misma (sistema cardiovascular) actúan en conjunto para suministrar oxígeno y nutrientes a las células y eliminar los productos de desecho que éstas generan. Estas operaciones básicas dependen de los desplazamientos coordinados de la sangre y el aire. La interrupción de cualquier parte de este balance produce un compromiso del sistema e incluso su falla. (Véase Guía visual: Ventilación, respiración y perfusión.) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Vulnerabilidad de las células, órganos y sistemas orgánicos FIGURA 7-3 Árbol bronquial. Cada bronquio principal entra a un pulmón y luego se ramica en bronquios cada vez más pequeños que terminan en los bronquiolos más reducidos. Laringe Tráquea Bronquio primario (principal) derecho Bronquio primario (principal) izquierdo Bronquio secundario Bronquio terciario Bronquiolo Vía aérea El sistema respiratorio empieza en la vía aérea. Ésta se conforma por estructuras desde la boca y nariz hasta los alveolos pulmonares. El aire sigue un trayecto desde las aberturas de la boca y la nariz hasta la faringe (o rinofaringe); llega a la parte inferior de la faringe (hipofaringe) e ingresa a la laringe, al final de la cual comienza la tráquea. El aire desciende por la tráquea hasta el punto en que se ramifica en dos grandes tubos llamados bronquios principales, uno para cada pulmón. El aire sigue por los bronquios que se dividen una y otra vez (como las ramas de un árbol) (figura 7-3) hasta que llegan al final en diminutos e innumerables sacos aéreos en los pulmones llamados alveolos (figura 7-4A). En los alveolos es donde tiene lugar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono con la sangre (figura 7-4B). CONCEPTO CENTRAL El sistema respiratorio y la importancia de la oxigenación y la ventilación © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 7-4 (A) Cada bronquiolo termina en un diminuto saco de aire llamado saco alveolar. (B) Los alveolos están rodeados por redes de capilares; el oxígeno y el dióxido de carbono se intercambian entre el aire de los alveolos y la sangre de los capilares. (A) Bronquiolo (B) Bronquiolo respiratorio Músculo liso Fibras de elastina Capilares Alveolos Alveolos (sacos aéreos) Capítulo 7 | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 155 Vena pulmonar Transporta sangre oxigenada al corazón C O R AZ Ó N Ventilación Desplaza aire que entra y sale del cuerpo AL Respiración Traslada el oxígeno a las células y elimina el dióxido de carbono Alveolos O2 Eritrocito CO 2 A LOS ALVEOLOS Corazón Bombea sangre a través de una red de vasos al cuerpo y los pulmones A S LO LM PU ES N O Arteria pulmonar Transporta sangre desoxigenada a los pulmones 156 El objetivo final de la atención de urgencia es llevar aire al cuerpo y asegurar la circulación adecuada para que todas las células reciban oxígeno Las células mueren cuando no reciben oxígeno. Las personas fallecen cuando mueren demasiadas células Perfusión Aporte de sangre oxigenada a las células Capilar sistémico Cé lu d las el e cu rpo O2 AL CUERPO CO 2 Eritrocitos 157 Permeable. Abierto y limpio; libre de obstrucción. El desplazamiento del aire fuera del tórax requiere una vía aérea abierta. En el SMU, a esta última se la conoce como vía aérea permeable. Aunque una persona sana con estado mental normal no tiene problema para mantener abierta la vía aérea, en caso de enfermedad y traumatismo existen varios riesgos potenciales para dicha vía. Las obstrucciones de la vía aérea superior (por arriba de la tráquea) son frecuentes. Estas obstrucciones pueden producirse por cuerpos extraños (como en el atragantamiento), infección (como en un niño con crup) e incluso traumatismos o quemaduras que causan inflamación del tejido de la laringe. Cualquiera de estas obstrucciones puede ser un impedimento grave y significativo al flujo del aire e interrumpir la entrada y salida del oxígeno y dióxido de carbono. Pulmones Volumen de ventilación o volumen tidal. El volumen de aire desplazado en un ciclo respiratorio. Volumen minuto. La cantidad de aire inspirada en cada respiración multiplicada por el número de respiraciones por minuto. Los pulmones son parte de las vías aéreas inferiores (distales a la abertura de la tráquea). Los pulmones, junto con el diafragma y los músculos de la pared torácica, cambian su presión interna para introducir o expulsar el aire. El volumen de aire desplazado en un ciclo de entrada y salida en la respiración se llama volumen de ventilación o volumen tidal. Se multiplica el volumen de ventilación por la frecuencia respiratoria para obtener el volumen minuto, la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto. Es evidente que el volumen por minuto puede alterarse por los cambios en el volumen de ventilación o la frecuencia respiratoria (o ambos). A continuación se muestran dos ejemplos de cómo el volumen por minuto puede modificarse por mecanismos muy distintos: • Un varón de 25 años de edad tiene un volumen por minuto normal de 5 000 mL. (Volumen de ventilación de 500 mL x 10 respiraciones por minuto.) Recibe una sobredosis de heroína. Como la heroína es un narcótico, interfiere con el centro respiratorio en el cerebro, y su frecuencia respiratoria disminuye a cuatro respiraciones por minuto. Su volumen de ventilación es el mismo que antes, pero como la frecuencia respiratoria es tan baja, su volumen por minuto se reduce de manera significativa. (Volumen de ventilación de 500 mL x cuatro respiraciones por minuto = 2 000 mL de volumen por minuto) • Una mujer de 30 años de edad tiene un volumen por minuto normal de 6 000 mL (volumen de Espacio aéreo muerto. Aire que ocupa el espacio entre la boca y los alveolos, pero en realidad no llega a la zona de intercambio gaseoso. Recuérdese también que no todo el volumen por minuto de aire llega a los alveolos. Casi 150 mL de un volumen de ventilación normal ocupan el espacio que hay entre la boca y los alveolos, pero en realidad no llega a la zona de intercambio gaseoso. A esto se lo llama espacio aéreo muerto. La ventilación alveolar sólo se produce con el aire que llega a los alveolos. Disfunción respiratoria Las enfermedades y disfunciones pulmonares específicas se describen más adelante, en el capítulo “Urgencias respiratorias”. Sin embargo, existe en general una disfunción respiratoria siempre que hay alguna interferencia con el volumen por minuto. Alteración del control respiratorio. El control respiratorio reside en una sección del cerebro llamada bulbo raquídeo. De tanto en tanto, los trastornos que afectan a esta estructura interfieren con la función respiratoria. Los trastornos médicos, como un accidente cerebrovascular o una infección, pueden alterar la función bulbar y el control de la respiración efectiva. Las toxinas y los fármacos como los narcóticos también afectan la capacidad del bulbo y modifican el volumen por minuto. El traumatismo cerebral y la presión intracraneal pueden ocasionar daño físico al bulbo raquídeo y alterar su función. Incluso cuando el cerebro está intacto, los mensajes deben llegar a los músculos respiratorios. Las lesiones en la médula espinal y otros trastornos neurológicos pueden interrumpir estas transmisiones. Alteración de la presión. En esencia, el tórax es una caja fuerte. El músculo grande llamado diafragma forma el límite inferior, justo debajo de la caja costal. Los pulmones están rodeados por las paredes torácicas, con las costillas separadas por músculos intercostales que se contraen y relajan para producir el movimiento respiratorio. Los pulmones se hallan en contacto directo con las paredes internas del tórax. Aunque están en contacto, existe un ligero espacio entre el tejido pulmonar y la pared 158 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. ventilación de 500 mL x 12 respiraciones por minuto). Sufre una crisis de asma y, conforme se agrava, su volumen de ventilación decrece a 250 mL. Aunque su frecuencia respiratoria no ha cambiado, recibe menos aire en cada respiración, por lo que su volumen por minuto disminuye demasiado. (Volumen de ventilación de 250 mL x 12 respiraciones por minuto = 3 000 mL de volumen por minuto) torácica llamado espacio pleural, en el que una ligera presión negativa mantiene los pulmones adheridos a la pared torácica mientras ésta se mueve. Por lo general existe una pequeña cantidad de líquido en este espacio para lubricar y reducir la fricción del movimiento. La región entre los pulmones y la pared torácica también es un espacio potencial donde se acumulan sangre, líquido o aire como resultado de un traumatismo torácico o algunos trastornos médicos. La ventilación se activa por las presiones cambiantes dentro de esta caja fuerte. La inhalación es un proceso activo. Para inhalar, el diafragma se contrae, los músculos del tórax lo distienden y se genera una presión negativa en la cavidad torácica y los pulmones. Esta presión negativa aspira aire por la tráquea. En contraste, la espiración es un proceso pasivo. Para espirar, esos mismos músculos se relajan para permitir que el tórax se contraiga, lo que genera una presión positiva que expulsa el aire. Estas presiones cambiantes dependen de que el compartimiento torácico esté intacto. Si se produce un orificio en la pared torácica y se permite que el aire escape o entre, se alteran las presiones necesarias para la respiración y para mantener los pulmones adheridos a la pared torácica. La función pulmonar se trastorna. Además, si hay una hemorragia dentro del tórax, la sangre puede acumularse en el espacio pleural, con colapso pulmonar que lo separa de la pared torácica. Esto también puede ocurrir si un orificio en el pulmón o la pared torácica (o ambos) permite la acumulación de aire entre el pulmón y la pared torácica. Alteración del tejido pulmonar. Además de cambiar la cantidad real de aire que se desplaza por minuto, la función pulmonar también puede alterarse por el compromiso del tejido pulmonar mismo. Es obvio que la causa principal es el traumatismo. Cuando el tejido pulmonar es desplazado o destruido por una fuerza mecánica, no puede intercambiar gases. Sin embargo, hay que tener presente que los problemas médicos también alteran al tejido pulmonar. Por ejemplo, las enfermedades como la insuficiencia cardiaca congestiva y la sepsis grave cambian la capacidad de los alveolos para intercambiar gases a través de sus membranas. La permeabilidad de la delgada pared que separa los alveolos de los capilares cambia y, como resultado, la difusión se reduce. Cuando esto ocurre, la sangre en los capilares alveolares no puede recibir oxígeno ni descargar dióxido de carbono de manera normal. El resultado neto de estas alteraciones es la disminución del oxígeno (hipoxia) y el aumento de dióxido de carbono (hipercapnia) en el cuerpo. Cuanto mayor sea el problema que interfiera con el desplazamiento del aire, más significativo es el deterioro de la oxigenación y la ventilación. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Compensación respiratoria Cuando el sistema respiratorio es afectado por cualquiera de los problemas mencionados, el cuerpo intenta compensar la deficiencia en el intercambio gaseoso. Sensores específicos en el cerebro y el sistema vascular registran los niveles bajos de oxígeno y los elevados de dióxido de carbono. Estos quimiorreceptores emiten mensajes al cerebro sobre la necesidad de ayuda. En condiciones normales, la respiración o la necesidad de respirar se activan en el cerebro por el cambio en la concentración de dióxido de carbono. Cuando ésta aumenta, el cerebro estimula al sistema respiratorio para que aumente la frecuencia respiratoria a fin de expulsar el exceso de dióxido de carbono. De manera similar, cuando hay compromiso del sistema respiratorio, los quimiorreceptores perciben los cambios en los niveles de los gases y emiten mensajes al cerebro. El cerebro estimula a continuación al sistema respiratorio para incrementar la frecuencia o el volumen corriente. Cuando un individuo percibe la sensación de falta de aire, o disnea, casi siempre se debe a una necesidad de intercambio gaseoso que no puede cubrirse con la respiración actual (es decir, la ventilación por minuto). Desde el punto de vista de la valoración de un paciente, el signo más evidente de estos cambios es el aumento de la frecuencia respiratoria y el esfuerzo respiratorio. El sistema respiratorio produce la entrada y salida de aire, pero para perfundir las células, el aire respirado debe concordar con el flujo sanguíneo. El sistema cardiovascular desplaza la sangre que se oxigenó a su paso por los alveolos hasta las células para cumplir con la segunda mitad de la ecuación cardiopulmonar. Quimiorreceptores. Sensores químicos en el cerebro y vasos sanguíneos que identifican los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. CONCEPTO CENTRAL Sangre La sangre es el vehículo en el cual se transportan el oxígeno y el dióxido de carbono. La parte líquida de la sangre se llama plasma. Otros componentes incluyen los eritrocitos que contienen la hemoglobina, transportadora de oxígeno, los leucocitos que combaten la infección y las plaquetas que forman coágulos (figura 7-5). La sangre transporta oxígeno cuando éste se une con la hemoglobina de los eritrocitos y, en menor medida, disuelto en el plasma. El dióxido de carbono también se disuelve en el plasma. El plasma sanguíneo contiene proteínas grandes que tienden a captar agua de las regiones que rodean a las células y la atrae a la corriente sanguínea. Esta fuerza se llama presión oncótica plasmática Capítulo 7 El sistema cardiovascular y el desplazamiento de la sangre Presión oncótica plasmática. La tracción ejercida por las proteínas grandes en el plasma de la sangre que tiende a atraer agua del cuerpo a la corriente sanguínea. | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 159 FIGURA 7-5 Componentes sanguíneos. Eritrocitos Neutrófilo Eritrocitos: 45% Basófilo Leucocitos y plaquetas: 1% Eosinófilo Monocito Plasma: 54% Leucocitos Electrólitos, enzimas, grasas, proteínas y carbohidratos Linfocito Plaquetas La presión dentro de un vaso sanguíneo que tiende a expulsar agua del vaso. que se contrarresta por la presión creada dentro de los vasos cuando el corazón late. Esta presión tiende a propulsar el líquido fuera de los vasos sanguíneos hacia las células y se denomina presión hidrostática. El balance entre la fuerza atractiva de la presión oncótica plasmática y la fuerza expulsora de la presión hidrostática es crucial para regular la presión sanguínea y la hidratación celular. La pérdida o alteración de cualquiera de estas presiones puede ser devastadora. Por ejemplo, la albúmina, una de las proteínas más abundantes en el plasma, se elabora en el hígado. Los pacientes con insuficiencia hepática no producen albúmina suficiente. Sin la fuerza oncótica de la albúmina, el agua sale con libertad de la corriente sanguínea y se acumula alrededor de las células, incluso en las cavidades del cuerpo, lo que ocasiona disminución del volumen sanguíneo (hipovolemia) y edema (hinchazón) del paciente, ya que el líquido se acumula fuera de los vasos sanguíneos. Disfunción sanguínea Las disfunciones sanguíneas más frecuentes se relacionan con el volumen. Basta con tener sangre suficiente para cumplir las funciones de transportar oxígeno y dióxido de carbono. Es evidente que la hemorragia afecta este objetivo, al igual que la deshidratación. Otras disfunciones sanguíneas se producen por trastornos que alteran los componentes sanguíneos. La anemia es la disminución del número de eritrocitos. Cuando es grave, la anemia reduce la capacidad sanguínea para transportar oxígeno. Otros trastornos (como la insuficiencia hepática) afectan a las proteínas que conservan el agua en la sangre (como la albúmina), lo cual reduce su volumen. Vasos sanguíneos La sangre se distribuye en el cuerpo gracias a la acción de bombeo del corazón y luego regresa al corazón a través de una red de vasos sanguíneos. Las arterias, venas y capilares forman esta red de vasos sanguíneos (figura 7-6). Las arterias transportan sangre desde el corazón. Las paredes arteriales están formadas por varias capas y estos vasos pueden cambiar de diámetro mediante la contracción de su capa intermedia de músculo liso. Las venas transportan sangre de regreso al corazón y también cambian de diámetro mediante una capa de músculo liso. Las arterias transportan sangre oxigenada, mientras que las venas llevan sangre poco oxigenada. Las únicas excepciones a esta regla son las arterias pulmonares (que llevan sangre poco oxigenada del corazón a los pulmones) y las venas pulmonares (transportan sangre oxigenada de los pulmones al corazón). 160 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Presión hidrostática. FIGURA 7-6 Red de arterias, venas y capilares. Arteria Vena Capilares Arteriola Vénula © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Esfínteres precapilares Vénula pequeña Cuando la sangre sale del corazón, viaja por las arterias cuyo diámetro se reduce conforme se aproximan a las células, a las que al final llegan las arterias más pequeñas, llamadas arteriolas. Las arteriolas suministran sangre oxigenada a diminutos vasos denominados capilares. Los capilares tienen paredes delgadas, como membranas celulares, que permiten el desplazamiento de sustancias hacia y desde la corriente sanguínea. A través de estas paredes capilares delgadas, el oxígeno se descarga a las células del cuerpo y el dióxido de carbono es captado desde ellas. Los capilares se conectan con las venas más pequeñas, llamadas vénulas. Las vénulas se convierten en venas conforme confluyen y crecen, y las venas transportan de regreso la sangre al corazón. Un proceso similar se observa en los pulmones, pero es inverso al proceso que ocurre en las células del cuerpo. La sangre desoxigenada que regresa al lado derecho del corazón se bombea a los pulmones a través de las arterias y arteriolas pulmonares. Las arteriolas pulmonares se conectan con los capilares pulmonares que rodean a los alveolos, los diminutos sacos de aire de los pulmones. El dióxido de carbono se descarga de los capilares a través de la membrana alveolar hacia los alveolos para eliminarse a través de los pulmones. El oxígeno se transfiere del aire en los alveolos a través de la membrana alveolar hacia los capilares circundantes. La sangre recién oxigenada continúa su trayecto de los capilares pulmonares a las vénulas y las venas pulmonares. Estas últimas devuelven la sangre oxigenada al lado izquierdo del corazón, que la bombea al cuerpo. El movimiento de la sangre por los vasos sanguíneos depende de la presión del sistema circulatorio. Para que la molécula sanguínea del frente llegue a su destino, debe tener otras moléculas detrás que la empujen (presión normal). Si las moléculas están demasiado separadas, no hay impulso en esa molécula frontal y no se mueve (presión baja). Más adelante en el capítulo se describe el papel del corazón en la generación de la presión necesaria, pero un factor adicional al corazón que participa en la determinación de la presión sanguínea dentro de un vaso es su tamaño, de manera más específica su diámetro. Antes ya se explicó que la mayoría de los vasos puede cambiar su diámetro mediante la acción de una capa de músculo liso en la pared vascular. Según sean las circunstancias, los vasos cambian a meCapítulo 7 | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 161 Receptores de estiramiento. Sensores en los vasos sanguíneos que perciben la presión interna. nudo de calibre para ajustarse a las variaciones de la presión. En realidad, ciertos vasos sanguíneos tienen sensores especializados llamados receptores de estiramiento, que detectan la presión interna y transmiten mensajes al sistema nervioso, que activa al músculo liso de la pared vascular para hacer cualquier ajuste necesario en el calibre. El ajuste de la presión puede ser necesario por diversas razones, como pérdida de volumen (sanguíneo) en el sistema o volumen excesivo. Por ejemplo: • Un paciente de 18 años de edad se lacera la arteria femoral y sufre una hemorragia profusa. El volumen de sangre en sus vasos se reduce de manera significativa. Como resultado, la presión del sistema disminuye y la sangre existente tiene dificultad para circular. Los receptores de estiramiento de la aorta perciben las presiones descendentes. Se transmiten mensajes al sistema nervioso central y se estimula a los vasos sanguíneos para que se contraigan. Debido a esta reducción del tamaño del contenedor, la presión dentro del sistema se normaliza momentáneamente • Una mujer de 30 años de edad experimenta una elevación súbita de la presión sanguínea cuando casi choca en la autopista, ya que su sistema nervioso simpático eleva la frecuencia cardiaca y hace que los vasos sanguíneos se constriñan. Cuando reconoce que evitó la colisión y todo está bien, su sistema nervioso parasimpático reduce la frecuencia cardiaca y relaja los vasos sanguíneos, lo que normaliza su presión sanguínea de nueva cuenta El sistema nervioso autónomo tiene una función central en el control del diámetro vascular. En particular, con la respuesta de “pelea o huida” el sistema nervioso simpático estimula la contracción de los vasos sanguíneos. En contraste, el sistema nervioso parasimpático induce la relajación vascular. Disfunción de los vasos sanguíneos Pérdida de tono. La incapacidad de los vasos sanguíneos para controlar su diámetro crea un problema mayor. Si los vasos sanguíneos no pueden constreñirse cuando es necesario, o peor aún si experimentan una dilatación forzada y descontrolada, la presión interna desciende (figura 7-7). Muchos trastornos pueden causar esta pérdida de tono. Las lesiones al cerebro y la médula espinal pueden causar dilatación descontrolada de los vasos sanguíneos (vasodilatación). Las infecciones sistémicas graves (septicemia) también ocasionan dilatación vascular. Las reacciones alérgicas sistémicas provocan un problema similar. Permeabilidad excesiva. Ciertos trastornos hacen que los capilares se vuelvan demasiado permeables, o “porosos”, lo que hace posible que escape demasiado líquido por sus paredes (figura 7-8). La septicemia, las grandes alturas y ciertas enfermedades aumentan la permeabilidad capilar. Los capilares permeables posibilitan la pérdida de volumen sanguíneo. En los pulmones, el aumento de la permeabilidad da lugar a que el plasma sanguíneo cruce la membrana y ocupe espacio dentro de los alveolos y en los tejidos que los rodean. Si el líquido ocupa este espacio, el flujo aéreo se limita, lo que causa problemas significativos para el intercambio gaseoso. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 7-7 Vaso sanguíneo dilatado. (A) Vaso normal (B) Vaso dilatado con volumen sanguíneo reducido 162 Hipertensión. La presión dentro de los vasos contra la cual debe bombear el corazón se conoce como resistencia vascular sistémica (RVS). En condiciones normales, esta presión es un factor importante para desplazar la sangre. Sin embargo, en algunas personas la presión es más alta de lo normal. El tabaquismo crónico, ciertos fármacos como la cocaína e incluso la genética pueden causar una constricción anormal de los vasos sanguíneos periféricos y por tanto un grado alto dañino de la presión sanguínea. La presión elevada es un factor de riesgo sustancial para enfermedad cardiaca y accidente vascular cerebral. FIGURA 7-8 El aumento de la permeabilidad permite que demasiado líquido escape por las paredes capilares. Corazón El corazón es clave para la función cardiovascular. La circulación de la sangre y el transporte consecuente de oxígeno y dióxido de carbono dependen de la función apropiada del corazón. En los términos más básicos, el corazón es una bomba. Su trabajo es sencillo: impulsar la sangre. Para hacerlo, se contrae y expulsa la sangre. El volumen sanguíneo expulsado en una contracción se conoce como volumen latido. Una persona promedio expulsa cerca de 70 mL de sangre por contracción. El volumen por latido depende de varios factores: Capilares permeables • La precarga es la cantidad de sangre que regresa al corazón antes de la contracción; en otras palabras, el volumen con que se llena. Cuanto más voluminoso sea el llenado cardiaco, mayor es el volumen latido Resistencia vascular sistémica (RVS). • La contractilidad es la fuerza de contracción; es decir, con qué potencia expulsa el corazón. La presión en los vasos sanguíneos periféricos que el corazón debe vencer para bombear sangre al sistema. Mientras mayor sea la fuerza de contracción, mayor es el volumen latido • La poscarga guarda relación con la resistencia vascular sistémica. Es la magnitud de la presión contra la que la bomba debe empujar la sangre en el sistema. Cuanto mayor sea la presión en el sistema, menor es el volumen latido © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuando se describen los pulmones, se determina el volumen por minuto mediante la multiplicación del volumen de ventilación (cantidad de aire inspirada en cada respiración) por la frecuencia respiratoria (número de respiraciones en un minuto). El gasto cardiaco, como el volumen por minuto, es una medición por minuto y se calcula de manera similar. El gasto cardiaco se obtiene con base en el volumen por latido (cantidad de sangre expulsada en un latido) y la frecuencia cardiaca (número de latidos por minuto). En otras palabras, para calcular el gasto cardiaco se multiplica el volumen por latido por la frecuencia cardiaca. El gasto cardiaco se modifica por cambios en cualquier parte de la ecuación. El descenso de la frecuencia cardiaca o la disminución del volumen por latido reducen el gasto cardiaco. Este último también puede modificarse si la frecuencia cardiaca es demasiado alta. Aunque en condiciones normales el aumento de la frecuencia cardiaca elevaría el gasto cardiaco, las frecuencias demasiado altas (casi siempre >180 en adultos) limitan el llenado del corazón y en realidad disminuyen el volumen por latido. Los siguientes son algunos ejemplos de alteración del gasto cardiaco: Volumen latido. La cantidad de sangre expulsada del corazón en una contracción. Gasto cardiaco. La cantidad de sangre expulsada del corazón en un minuto (frecuencia cardiaca por volumen por latido). • Una mujer de 46 años de edad tiene taquicardia (latidos cardiacos rápidos), con frecuencia de 220. Su gasto cardiaco se redujo, aunque la frecuencia es elevada. Como resultado de la taquicardia, los ventrículos tienen poco tiempo para llenarse y su volumen por latido disminuye • Una mujer de 82 años tiene bradicardia (latidos cardiacos lentos), con frecuencia de 38. Su frecuencia cardiaca descendió y, en consecuencia, se redujo su gasto cardiaco • Un hombre de 25 años de edad fue apuñalado en el abdomen. Dado que sufre una hemorragia interna grave, no regresa mucha sangre al corazón, por lo que el volumen por latido desciende. Como resultado, el gasto cardiaco es bajo • Un hombre de 90 años de edad experimenta su cuarto ataque cardiaco. En este caso, la pared muscular del ventrículo izquierdo no funciona. Como su corazón tiene dificultad para expulsar la sangre, su gasto cardiaco decrece El sistema nervioso autónomo también participa en el ajuste del gasto cardiaco. La respuesta de “pelea o huida” del sistema nervioso simpático incrementa la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción del músculo cardiaco. El sistema nervioso parasimpático reduce la frecuencia cardiaca y la contractilidad. El corazón es el que genera la presión en el sistema cardiovascular todo el tiempo. Sin esta fuerza de bombeo, la sangre no fluye. Capítulo 7 | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 163 Disfunción cardiaca Las disfunciones cardiacas pueden ser mecánicas o eléctricas, es decir, pueden ser resultado de un problema estructural/muscular o de un trastorno en la estimulación eléctrica de ese músculo. Los problemas mecánicos incluyen el traumatismo físico (como orificios de bala y heridas por arma blanca), fuerzas compresivas (como cuando el corazón es comprimido por la hemorragia dentro de su saco pericárdico) o pérdida de la función miocárdica por la muerte celular (como en un ataque cardiaco). Los problemas eléctricos casi siempre ocurren por enfermedades como ataques cardiacos o insuficiencia cardiaca que dañaron el sistema eléctrico del corazón. Estos problemas eléctricos cardiacos incluyen ritmos desorganizados, como la fibrilación ventricular, y problemas de la frecuencia, como las bradicardias (demasiado lento) y las taquicardias (demasiado rápido). En lactantes y niños, la bradicardia es resultado a menudo de hipoxia aguda por ventilación insuficiente, no de una causa cardiaca primaria. (Para obtener más información sobre las disfunciones cardiacas, véase el capítulo “Urgencias cardiacas”.) . Concordancia V/Q. Concordancia ventilación/perfusión. Esto implica que los alveolos están perfundidos con aire suficiente y que el aire de los alveolos concuerda con sangre suficiente en los capilares pulmonares para permitir el intercambio óptimo de oxígeno y dióxido de carbono. Perfusión. El suministro de oxígeno a las células y el retiro de desechos de las células y tejidos como resultado del flujo sanguíneo por los capilares. Hipoperfusión. Incapacidad del cuerpo para circular la sangre de manera adecuada a todas las células y suministrarles oxígeno y nutrientes. Trastorno que pone en peligro la vida. También se conoce como choque. Choque. Véase hipoperfusión. CONCEPTO CENTRAL Los principios de la perfusión, hipoperfusión y choque 164 “El aire entra, el aire sale y la sangre circula y circula”. Ahora que se ha explorado lo que en realidad sucede en el sistema cardiopulmonar, puede reconocerse cuán importante es ese antiguo dicho para comprender la imagen completa. (Véase la Guía visual: Ventilación, respiración y perfusión.) En la siguiente sección se describe el término perfusión y el choque en la siguiente. Para que el sistema lleve a cabo su función, todos los componentes deben cumplir con las suyas. En el sistema respiratorio, el desplazamiento del aire debe llevar oxígeno hasta los alveolos y desplazar el dióxido de carbono de regreso hacia el exterior; es preciso que haya una cantidad significativa de aire en movimiento y los alveolos deben ser capaces de intercambiar los gases. En el sistema cardiovascular debe haber suficiente sangre; el corazón debe bombear la sangre de manera adecuada y debe haber presión suficiente en el sistema para posibilitar la perfusión de todo el cuerpo, esto es, para mover la sangre entre los alveolos y las células del cuerpo, y entre éstas y los alveolos. Además, la sangre debe ser capaz de transportar oxígeno y dióxido de carbono. Cuando todas estas funciones son normales, . se obtiene lo que se llama concordancia ventilación/perfusión, abreviada como concordancia V/Q. Esto implica que los alveolos tienen suficiente . aire y que el aire coincide con suficiente sangre en los capilares pulmonares. La concordancia V/Q rara vez es perfecta. En realidad, incluso en pulmones saludables una fuerza tan simple como la gravedad hace que los alveolos en las regiones superiores de los pulmones no reciban tanta sangre . como los de las regiones inferiores. Como resultado, a menudo se expresa la concordancia V/Q como un cociente, . más que una concordancia verdadera. El cociente V/Q puede alterarse por cualquier factor que interfiera con cualquier elemento del sistema cardiopulmonar. Los problemas en la ventilación por minuto, los trastornos del gasto cardiaco y el daño estructural a los pulmones modifican la concordancia entre el aire y la sangre. Choque El choque se describe otra vez en el capítulo “Hemorragia y choque”, pero es importante analizarlo aquí porque muchos trastornos médicos y traumáticos pueden provocarlo. Como se indicó antes, todas las células requieren un suministro regular de oxígeno y nutrientes, así como la eliminación de productos de desecho. Ésta es una función de un suministro regular de sangre y se conoce como perfusión. El choque ocurre cuando la perfusión es insuficiente, lo que muchas veces se conoce como hipoperfusión y se considera sinónimo de choque. En otras palabras, el choque sobreviene cuando se interrumpe el suministro regular de oxígeno y nutrientes a las células, y la eliminación de sus productos de desecho. Sin un suministro regular de oxígeno, las células sufren hipoxia y deben depender del metabolismo anaeróbico. Cuando se mantiene este tipo de metabolismo, el ácido láctico y otros productos de desecho se acumulan y dañan a las células. Sin la eliminación del dióxido de carbono, la acumulación de productos de desecho nocivos se acelera. A menos que se revierta, el choque mata a las células, órganos y al final al paciente. Docenas de lesiones y enfermedades pueden ocasionar choque, pero en realidad la fisiopatología del choque es a menudo muy similar, cualquiera que sea la causa. Aunque el choque puede © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sistema cardiopulmonar: una integración producirse por enfermedades o lesiones traumáticas, con frecuencia se clasifica en cuatro grupos distintivos: 1. Choque hipovolémico. La hipovolemia, o el bajo volumen sanguíneo, se produce cuando se pierde sangre del sistema cardiovascular (como en una hemorragia grave) o cuando se pierde parte del volumen de la sangre (como en la deshidratación). En este caso, el volumen reducido deriva en una presión sanguínea baja en el sistema cardiovascular. Sin la presión adecuada, el corazón tiene gran dificultad para bombear la sangre a todas las regiones necesitadas del cuerpo y las células experimentan hipoperfusión. La pérdida sanguínea también reduce la capacidad sanguínea para transportar oxígeno, lo que agrava la deficiencia de este gas en las células. 2. Choque distributivo. En el choque distributivo, el tono de los vasos sanguíneos está perdido. El músculo liso de los vasos pierde su capacidad para mantener un calibre normal. Los trastornos como la anafilaxia o la septicemia hacen que los vasos con diámetro normal se dilaten y por tanto la presión en el sistema disminuye. Con la presión baja, la sangre no puede bombearse de manera eficiente y disminuye el flujo sanguíneo a las células. El resultado neto es la hipoperfusión. 3. Choque cardiogénico. En esta forma de choque, el corazón pierde su capacidad para bombear sangre. Los problemas como un infarto miocárdico o un traumatismo pueden generar un trastorno eléctrico, como una arritmia, o un problema mecánico, como el daño al músculo cardiaco mismo. En cualquier caso, la bomba falla y el gasto cardiaco se altera. La hipoperfusión aparece cuando el corazón ya no puede mantener la presión en el sistema cardiovascular y falla el bombeo de sangre a las células. 4. Choque obstructivo. En ocasiones hay un impedimento físico al flujo de la sangre. En situaciones como el neumotórax a tensión o la embolia pulmonar, se impide que grandes cantidades de sangre lleguen a órganos esenciales y regiones vitales. La hipoperfusión se produce cuando estos órganos y zonas vitales no reciben la sangre que necesitan. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. El choque hace que el cuerpo se ajuste con rapidez e intente compensar la hipoperfusión. Aunque el cuerpo responde de manera diferente según sea la naturaleza del estado de choque, existen algunas respuestas comunes y predecibles. Lo más frecuente es que el cerebro emita una señal al sistema nervioso simpático para establecer la respuesta de “pelea o huida” y tome las medidas para incrementar la perfusión y conservar la sangre. Por lo general, la frecuencia cardiaca aumenta y los vasos sanguíneos se contraen y dirigen el flujo sanguíneo a los órganos más vitales. La frecuencia respiratoria también se incrementa como intento del cuerpo de introducir más oxígeno al sistema. Además se liberan hormonas que representan una señal a los riñones para que suspendan la eliminación de líquido y a la médula ósea para producir más eritrocitos. En muchos casos, estos ajustes dan al cuerpo el tiempo necesario para corregir por sí mismo la dificultad y mantener la función normal (al menos por un tiempo). A estas medidas se las conoce como respuesta compensatoria, y en muchos casos se identifican en la valoración del paciente. Los siguientes son signos y síntomas que se relacionan a menudo con el choque compensado: • Ligeros cambios en el estado mental, como ansiedad y sensación de desgracia inminente • Aumento de frecuencia cardiaca • Mayor frecuencia respiratoria • Prolongación del tiempo de llenado capilar • Piel pálida y húmeda al tacto (diaforesis) • Transpiración Diaforesis. Piel fría, pálida y húmeda/sudorosa; transpiración. NOTA: estos hallazgos se revisan con más detalle en el capítulo “Hemorragia y choque”. Por desgracia, no todos los tipos de estado de choque pueden compensarse como se describió. Por ejemplo, el choque cardiógeno no permite el aumento de la frecuencia cardiaca y el choque séptico impide que los vasos sanguíneos se contraigan. Además, muchos de los problemas que causan choque rebasan pronto la capacidad del cuerpo para compensarlos. Si una hemorragia masiva no se corrige, pronto deja de importar cuán contraídos estén los vasos sanguíneos, ya que un sistema cardiovascular vacío no puede perfundir los tejidos. El suministro reducido de sangre oxigenada a las células hace que éstas cambien a metabolismo anaeróbico. Cuando las células comienzan a producir energía sin oxígeno suficiente, la compensación del choque se vuelve más difícil. Como se indicó antes, el metabolismo anaeróbico produce mucho menos energía que el aeróbico. Esta deficiencia ocurre en un momento en el que las necesidades energéticas del cuerpo están aumentadas. Capítulo 7 | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 165 La compensación del choque exige que los músculos trabajen más, y los músculos con actividad enérgica del sistema respiratorio, el corazón e incluso el músculo liso de los vasos sanguíneos constreñidos requieren más energía y oxígeno para mantener el esfuerzo de mantener vivo al cuerpo. Muchas veces el metabolismo anaeróbico es insuficiente para aportar la energía necesaria. Como resultado, estos músculos se agotan en menor tiempo, lo que conduce a la falla de la compensación. El metabolismo anaeróbico también incrementa la producción de compuestos de desecho. Conforme los niveles de oxígeno descienden y se producen más ácidos, la hemoglobina empieza a transportar menos oxígeno y esto afecta aún más el intercambio gaseoso. Por supuesto que esto sucede en un momento en que los músculos compensatorios requieren más y más oxígeno y, en teoría, en un momento en que el cuerpo no tiene oxígeno suficiente para empezar. Como resultado, la compensación falla. Cuando las medidas compensatorias fallan, se habla de choque descompensado (o choque hipotenso). Este término supone que los mecanismos compensatorios no tuvieron éxito o fallaron después en su esfuerzo por mantener la perfusión. El choque descompensado se caracteriza con frecuencia por descenso de la presión sanguínea y alteración del estado mental. Si esta situación no se revierte pronto, conduce al choque irreversible, ya que los sistemas orgánicos con perfusión insuficiente empiezan a morir. A menudo sigue la muerte del paciente. Fisiopatología de otros sistemas Balance de líquido CONCEPTO CENTRAL Fisiología alterada de los principales sistemas corporales Cerca del 60% del cuerpo está conformado por agua y sin este líquido, las funciones de las células cesan. El agua se distribuye por todo el cuerpo, dentro y fuera de las células, y el balance de esta distribución es parte importante del mantenimiento de la función celular normal. En condiciones normales, el agua se distribuye en tres espacios en el cuerpo; los siguientes porcentajes representan promedios (figura 7-9): • Intracelular (70%): es el agua que se halla dentro de las células • Intravascular (5%): es el agua que se encuentra en la corriente sanguínea • Intersticial (25%): es el agua contenida entre las células y los vasos sanguíneos El cuerpo regula la cantidad de agua mediante la ingesta de líquidos y excreción de orina. Esto permite ajustar de manera constante el estado de hidratación de acuerdo con los grados de actividad. Dentro del cuerpo el líquido se distribuye de manera apropiada mediante varios mecanismos: Dentro Fuera IDENTIFICACIÓN DE LA COMPENSACIÓN . Cuando hay discrepancia V/Q, el cuerpo compensa de maneras predecibles. Por lo general, el sistema nervioso autónomo activa el mecanismo de “pelea o huida” de su división simpática. Esto hace que los vasos sanguíneos se constriñan y el corazón lata con mayor rapidez y fuerza. La respuesta nerviosa simpática también hace que las pupilas se dilaten y que el flujo sanguíneo a la piel disminuya, lo que causa diaforesis (piel fría, húmeda y pálida). Los quimiorreceptores en el cerebro y los vasos sanguíneos perciben el aumento del dióxido de carbono y la hipoxia, y estimulan al sistema respiratorio para que la respiración sea más rápida y profunda. 166 Los signos y síntomas de estos cambios son a menudo evidentes. Debe buscarse aumento de la frecuencia del pulso y la respiración. Es probable que el llenado capilar esté retrasado y la piel pálida y diaforética. En ocasiones, las pupilas están dilatadas y el paciente sudoroso, incluso en ambientes fríos. . Aunque quizá no se conozca la naturaleza exacta de la discrepancia V/Q, la identificación de estos signos comunes de la descompensación ayuda a identificar que existe una discrepancia. Cada uno de estos signos debe ser una señal de alarma cuando se valora al paciente. Debe aprenderse a reconocer los signos de la compensación como advertencia de que el cuerpo enfrenta un problema. Considérese que estos hallazgos indican que ocurre algo importante y peligroso. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • El cerebro y los riñones regulan la sed y la eliminación del exceso de líquido • Las proteínas grandes del plasma sanguíneo atraen líquido a la corriente sanguínea FIGURA 7-9 El agua comprende cerca del 60% del peso corporal. El agua se distribuye en tres espacios: intracelular, intravascular e intersticial. 70% del agua corporal total: líquido intracelular 60% del peso corporal: agua corporal total 5% del agua corporal total: líquido intravascular 25% del agua corporal total: líquido intersticial © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Toma de decisiones críticas ¿Por qué su corazón late con rapidez? Usted y su compañero responden al llamado por una niña de 10 años de edad que chocó en su bicicleta. Cuando llega, su madre está con la niña y dice “Todo está bien, sólo está un poco alterada”. La niña llora, pero es capaz de decir que se calló de la bicicleta y “se lastimó la pancita con el manubrio”. La mama le permite examinar a la niña. Se encuentra despierta y alerta. Está llorando por lo que parece que el aire entra y sale sin problema. El pulso radial es palpable, pero nota que es de 128. Revisa dos veces su nomograma de signos vitales pediátricos y encuentra que la frecuencia es mayor a la normal para su grupo de edad. En su mente enfrenta una interrogante importante. ¿Por qué su corazón late tan rápido? La respuesta sencilla es que la taquicardia se debe al llanto y la respuesta emocional a la situación. Bien podría ser esta la respuesta correcta. Sin embargo, también debe considerarse que tiene un mecanismo de lesión, es decir, una fuerza de la que se esperaría una lesión (golpe con el manubrio), y que tiene dolor como resultado de esa fuerza. Usted recuerda que la frecuencia cardiaca rápida puede ser un signo de compensación. Usted piensa, Éste es un signo de alarma. ¿Podría el latido cardiaco rápido deberse a que tiene una hemorragia en el abdomen y va a caer en choque? Quizá sea necesario errar por cautela y asumir que éste es el caso. Después de todo, si resulta que sólo está alterada y tomé este llamado demasiado en serio, la niñita estará bien y no habrá daño. Por otra parte, si la trato como si no ocurriera nada y la niña tiene una hemorragia interna... Los indicios en la valoración aparecen de muchas formas. Es necesario saber reconocer las importantes. Capítulo 7 | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 167 NOTA PEDIÁTRICA En el capítulo “Urgencias pediátricas” se aprenderá que los niños compensan de manera un poco distinta que los adultos. Por ejemplo, un niño depende más de la frecuencia cardiaca y menos del aumento de la contractilidad para enfrentar una deficiencia en el gasto cardiaco. Las diferencias pediátricas en la compensación deben incorporarse en la valoración. Asegúrese siempre de buscar los signos más sutiles de choque y compensación en niños. • La permeabilidad de las membranas celulares y las paredes capilares ayudan a determinar cuánta agua puede mantenerse en el interior y cuánta se saca fuera de las células y los vasos sanguíneos Cada uno de estos factores ayuda a regular la cantidad de agua y su distribución. Si se interfiere con estos factores, la cantidad y distribución de líquido se altera. Deshidratación. Una cantidad baja anormal de agua en el cuerpo. Edema. Hinchazón causada por el desplazamiento de agua al espacio intersticial. Pérdida de líquido. La deshidratación es un descenso anormal de la cantidad total de agua en el cuerpo. La causa puede ser la disminución de la ingesta de líquido o la pérdida significativa de líquido corporal por una o más vías. Sin embargo, debe recordarse que el mantenimiento del balance del agua depende del sistema gastrointestinal sano. El vómito o diarrea intensos también pueden alterar en gran medida la cantidad de agua en el cuerpo. El líquido también puede perderse a través de la respiración rápida (como en un paciente con dificultad respiratoria) y por transpiración profusa. El plasma de la sangre puede perderse por lesiones como las quemaduras. La pérdida sustancial del volumen de líquido puede conducir al choque hipovolémico. Distribución alterada de líquido. Algunas veces el cuerpo tiene agua suficiente, pero no puede llevarla a donde se requiere. Ciertas enfermedades interfieren con los mecanismos corporales para desplazar el líquido. Antes se explicó la pérdida de proteínas sanguíneas secundaria a la insuficiencia hepática y los cambios en la permeabilidad de la membrana capilar ocurridos en las infecciones graves. En estos casos, el agua migra fuera de la corriente sanguínea y las células hacia el espacio intersticial (donde es mucho menos útil). Esto se observa con frecuencia en forma de edema. El edema es la hinchazón ocasionada por el desplazamiento del agua. El edema puede verse mejor en las partes en declive del cuerpo, esto es, las más sometidas a la gravedad, como manos, pies y piernas. El edema también puede producirse por una lesión (p. ej., cuando el pulgar se hincha después de golpearlo con un martillo). En este caso, la lesión modifica la permeabilidad de los capilares locales y el líquido se desplaza. Cuanto mayor sea la lesión, más líquido se desplaza. En ocasiones, el líquido se desplaza por cambio en las presiones dentro de los vasos sanguíneos. Si la presión es alta se observa una tendencia a la salida de la parte líquida de la sangre. Esto puede verse en trastornos como el edema pulmonar agudo. Sistema nervioso El cerebro y la médula espinal se describen con más detalle en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”. Sin embargo, es importante señalar aquí que casi todas las funciones del cuerpo están reguladas por el cerebro y la médula espinal. El cerebro es el centro de control y la médula espinal es el mensajero. El traumatismo o la enfermedad de cualquiera de estos órganos pueden ser devastadores para las funciones corporales. El cerebro y la médula espinal están bien protegidos por hueso y músculo. Además, están cubiertos por membranas protectoras llamadas meninges. Otro mecanismo de defensa es una capa de líquido absorbente de golpes llamado líquido cefalorraquídeo. Aunque están bien protegidos, la función del cerebro y el líquido cefalorraquídeo puede alterarse por un traumatismo o enfermedad. Disfunción del sistema nervioso Traumatismo. A pesar de todas sus defensas, algunas veces el cerebro y la médula espinal están sujetos a fuerzas que los dañan. Las colisiones automovilísticas, las caídas y los accidentes de clavados pueden lesionar a estos órganos. En el cerebro, el daño mecánico interrumpe la función de la región afectada. 168 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Alteraciones del balance de líquido Por ejemplo, las lesiones en el área que controla el habla producen incapacidad para hablar o para hacerlo de manera normal. Como el cerebro está rodeado por la bóveda craneal, la hemorragia y la inflamación también son preocupantes. Dado que el cráneo es un contenedor cerrado, la sangre o el edema ocupan espacio que de otra manera le corresponde al cerebro y lo comprimen. También es posible que la presión sanguínea dentro de la cavidad (presión intracraneal) se eleve y esta presión también lesione más estructuras y altere funciones. El daño mecánico a la médula espinal y otras vías nerviosas interrumpe la comunicación del sistema nervioso. Cuando se piensa en cortar la médula espinal, viene a la mente la parálisis, pero hay que recordar que además de la función motora, el paciente también pierde los mensajes sensitivos y autonómicos. Esto significa que cuando se destruye una vía nerviosa, afecta el movimiento, la sensibilidad e incluso las funciones automáticas como la respiración y la dilatación de los vasos sanguíneos. Como en el cerebro, la hemorragia y el edema también representan una amenaza en el contenedor cerrado de la columna vertebral. Disfunción médica. Los problemas médicos, agudos y crónicos pueden alterar la función del sistema nervioso. Los accidentes vasculares cerebrales se producen por coágulos o hemorragia en las arterias que irrigan el cerebro. En la mayoría de los casos, las células cerebrales quedan privadas de oxígeno y mueren. Como en el traumatismo, el resultado neto del daño depende de la función del área afectada. Las enfermedades también pueden afectar al cerebro y la médula espinal. La meningitis, una infección de las capas protectoras del cerebro y la médula espinal; la encefalitis, una infección del propio cerebro; y diversas enfermedades que afectan los nervios, como la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y la esclerosis múltiple, pueden afectar la transmisión de mensajes en el sistema nervioso. Las enfermedades generales también pueden dañar la función cerebral normal, por ejemplo un diabético con concentración baja de azúcar (hipoglucemia) que presenta confusión y al final deja de responder cuando su cerebro queda privado de la glucosa que necesita para funcionar. Los signos de alteración neurológica incluyen: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Alteración del estado mental • Convulsiones • Incapacidad o dificultad para hablar • Alteraciones visuales o auditivas • Incapacidad o dificultad para caminar • Parálisis (algunas veces limitada a un lado) • Debilidad (en ocasiones limitada a un lado) • Pérdida de la sensibilidad (algunas veces limitada a un lado o una zona del cuerpo) • Cambios pupilares Sistema endocrino El sistema endocrino está conformado por diversas glándulas que secretan mensajes químicos en forma de hormonas. Estas hormonas determinan y controlan diversas funciones corporales, como la transferencia de glucosa y la absorción de agua en los riñones, entre muchas otras. Los principales órganos de este sistema incluyen varias glándulas, como el páncreas, y las glándulas hipófisis, tiroides y suprarrenales. Disfunción del sistema endocrino Las disfunciones del sistema endocrino casi siempre son resultado de problemas en el órgano o glándula. Aunque un traumatismo puede lesionar a estos órganos, por lo general las disfunciones endocrinas están presentes al nacer o son efecto de una enfermedad. Los trastornos endocrinos casi siempre pertenecen a una de dos categorías: exceso de hormonas o deficiencia de hormonas. Exceso de hormonas. En algunas enfermedades, las glándulas producen una cantidad excesiva de hormonas. Por ejemplo, la enfermedad de Graves es un trastorno en el que la glándula tiroides produce un exceso hormonal. Los pacientes con este padecimiento tienen dificultades como incapacidad para regular su temperatura y frecuencia cardiaca elevada. Deficiencia de hormonas. Son más frecuentes las alteraciones endocrinas en los casos en que las glándulas producen muy pocas hormonas. En la diabetes tipo 1, el páncreas no secreta hormona insuCapítulo 7 | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 169 lina suficiente. La insulina hace posible trasladar la glucosa de la sangre a las células del cuerpo. Sin insulina suficiente, las células padecen hambre. Para obtener más información sobre trastornos endocrinos, véase el capítulo “Urgencias por diabetes y estado mental alterado”. Sistema digestivo El sistema digestivo consiste en el esófago, estómago, intestinos y unos cuantos órganos relacionados más. El sistema digestivo permite que el alimento, agua y otros nutrientes entren al cuerpo. También controla la absorción de esas sustancias a la corriente sanguínea. Disfunción digestiva Los trastornos digestivos pueden tener un efecto grave en la hidratación y la transferencia de nutrientes. Hemorragia gastrointestinal. El sistema digestivo recibe un abundante suministro sanguíneo, lo que posibilita la absorción de los nutrientes del tubo digestivo a la corriente sanguínea. La hemorragia gastrointestinal (GI) puede ocurrir en cualquier punto del tubo digestivo entre el esófago y el ano. La hemorragia del tubo digestivo puede ser lenta y crónica o presentarse con choque hipovolémico por la pérdida de sangre masiva aguda en forma de sangrado rectal o vómito de sangre. Vómito y diarrea. Quizá los trastornos digestivos más frecuentes sean náusea, vómito y diarrea. No son enfermedades en sí mismos, sino síntomas de otros padecimientos. Lo más común es que la combinación de náusea, que puede conducir al vómito, y la diarrea se deban a una infección viral o bacteriana. Cuando son intensos, las complicaciones graves del vómito y diarrea incluyen deshidratación y desnutrición y, en algunos casos, choque hipovolémico. Además de las causas digestivas principales, la náusea y el vómito pueden ser un signo de infarto agudo de miocardio (ataque cardiaco), incluso de algunos accidentes vasculares cerebrales y lesiones cerebrales. Sistema inmunitario El sistema inmunitario es el encargado de combatir la infección. Responde a invasores específicos al cuerpo, a los que identifica, marca y destruye. La sangre tiene un papel principal en el sistema inmuni- “Así que este paciente me dijo que despertó a las 3:00 de la madrugada con un terrible dolor en el estómago y vomitó de inmediato. Al principio pensó que podrían haber sido los tacos de pescado que comió en la cena. Cuando regresó a la habitación, sintió que le faltaba un poco de aire, así que se imaginó que podría ser un virus estomacal. Odiaba llamar al 911, ya sabes, despertar a los pobres TUM a mitad de la noche y exagerar un pequeño problema, pero se sentía muy mal, así que hizo la llamada”. “Cuando llegamos, le aseguramos que estaba bien que hubiera llamado. No quería ir al hospital. Dijo que no sufría un ataque cardiaco porque no tenía dolor en el pecho. Pero algo sí sé: lo que ocurre en el interior puede producir muchos síntomas diferentes en el exterior. En los cursos para TUM, llaman “fisiopatología” a esas relaciones dentro/fuera. Me di cuenta que la náusea más la disnea podrían ser indicación de un problema cardiaco, con o sin dolor torácico”. “Así que le dije que era mejor prevenir que lamentar. Seguro, quizá fueran los tacos de pescado, pero podía ser algo más grave. Era mejor ir a la sala de urgencias y que lo valoraran. Estuvo de acuerdo. Mi instinto me indicaba no retrasarme en la escena, sino transportarlo de inmediato”. 170 (© Daniel Limmer) “Resultó que tenía un ataque cardiaco. Para hacer el cuento corto, se recuperó y ha hecho algunos cambios en su estilo de vida para prevenir otro. El médico de la sala de urgencias me dijo que este paciente podría no haber sobrevivido si no hubiéramos llegado al hospital tan pronto”. “Me alegro de haber tomado en serio mis cursos de fisiopatología y de haberme dado cuenta que algo grave podía causar los síntomas del paciente. ¡Significa que salvé una vida!” © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. PUNTO de VISTA tario. Una vez que se identifica el cuerpo extraño, el cuerpo envía células y sustancias químicas especializadas. Los leucocitos y anticuerpos se transportan en la sangre para atacar a los invasores. (Se incluye más información sobre este proceso en el capítulo “Reacción alérgica”.) Ésta es una respuesta normal a la infección o invasión de una sustancia extraña. Una reacción alérgica o una reacción anafiláctica son una versión magnificada de esta respuesta que ocurre como resultado de un defecto en el sistema inmunitario. Hipersensibilidad (reacción alérgica) Una respuesta inmunitaria excesiva se conoce como hipersensibilidad (también llamada reacción alérgica). La hipersensibilidad puede precipitarse como respuesta a ciertos alimentos, fármacos, animales o diversas sustancias. En una reacción de hipersensibilidad, el sistema inmunitario responde a estas sustancias específicas mediante la liberación de toxinas químicas que inducen una reacción mayor a la necesaria. La reacción alérgica aparece cuando estas sustancias afectan más que al invasor designado. Uno de los compuestos liberados, llamado histamina, produce edema y, en algunos casos, estrechamiento de las vías respiratorias porque induce cambios en la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Otros compuestos pueden ocasionar dilatación del músculo liso de los vasos sanguíneos, lo que produce una rápida caída de la presión sanguínea y estado de choque distributivo. Las reacciones de hipersensibilidad varían desde reacciones menores y localizadas hasta las graves que ponen en peligro la vida. La identificación y tratamiento rápidos pueden a menudo salvar la vida. Para obtener más información sobre las alergias y anafilaxia, véase el capítulo “Reacción alérgica”. Hipersensibilidad. Una respuesta magnificada del sistema inmunitario a una sustancia particular. Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • La fisiopatología permite comprender cómo las fuerzas negativas afectan la función normal del cuerpo • Saber cómo sucede la compensación ayuda a identificar pronto los problemas que ponen en peligro la vida © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • La fisiopatología ayuda a comprender cómo los trastornos comunes producen cambios en el cuerpo • El conocimiento sobre cómo el cuerpo compensa las agresiones dilucida los signos y síntomas que se observan durante la valoración Decisiones clave • ¿Está obstruida la vía respiratoria? ¿Está abierta? ¿Permanecerá abierta? • ¿Es apropiada la perfusión del paciente? ¿Se encuentra en estado de choque? • ¿Llega el aire a los alveolos? ¿Es adecuada la respiración? • ¿Hay algo que interrumpa la concordancia ventilación/perfusión de este paciente? Glosario del capítulo Metabolismo aeróbico. El proceso celular en el cual se usa el oxígeno para metabolizar la glucosa. La energía se produce de manera eficiente con productos de desecho mínimos. Capítulo 7 Metabolismo anaeróbico. El proceso celular por el cual se metaboliza la glucosa sin oxígeno para obtener energía. La energía se produce de manera ineficiente con muchos productos de desecho. | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 171 Gasto cardiaco. La cantidad de sangre expulsada del corazón en un minuto (frecuencia cardiaca x volumen por latido). Quimiorreceptores. Sensores químicos en el cerebro y vasos sanguíneos que identifican los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. Espacio aéreo muerto. Aire que ocupa el espacio entre la boca y los alveolos, pero en realidad no llega a la zona de intercambio gaseoso. Deshidratación. Una cantidad baja anormal de agua en el cuerpo. Diaforesis. Piel fría, pálida y húmeda/sudorosa; transpiración. Edema. Hinchazón causada por el desplazamiento de agua al espacio intersticial. Electrólitos. Sustancia que al disolverse en agua se separa en partículas cargadas. FiO2. Fracción inspirada de oxígeno; la concentración de oxígeno en el aire que se respira. Presión hidrostática. La presión dentro de un vaso sanguíneo que tiende a expulsar agua del vaso. Hipersensibilidad. Una respuesta magnificada del sistema inmunitario a una sustancia particular. Hipoperfusión. Incapacidad del cuerpo para circular la sangre de manera adecuada a todas las células y suministrarles oxígeno y nutrientes. Trastorno que pone en peligro la vida. También se llama choque. Véase también Perfusión. Metabolismo. La función celular de convertir nutrientes en energía. Volumen minuto. La cantidad de aire inspirada en cada respiración multiplicada por el número de respiraciones por minuto. Permeable. Abierto y limpio; libre de obstrucción. Fisiopatología. El estudio de cómo los procesos patológicos afectan la función del cuerpo. Perfusión. El suministro de oxígeno a las células y el retiro de desechos de las células y tejidos como resultado del flujo sanguíneo por los capilares. Presión oncótica plasmática. La tracción ejercida por las proteínas grandes en el plasma de la sangre que tiende a atraer agua del cuerpo a la corriente sanguínea. Choque. Véase Hipoperfusión. Receptores de estiramiento. Sensores en los vasos sanguíneos que perciben la presión interna. Volumen latido. La cantidad de sangre expulsada del corazón en una contracción. Resistencia vascular sistémica (RVS). La presión en los vasos sanguíneos periféricos que el corazón debe vencer para bombear sangre al sistema. Volumen de ventilación o volumen tidal. El volumen de aire desplazado en un ciclo respiratorio. . Concordancia V/Q. Concordancia ventilación/perfusión. Esto implica que los alveolos están perfundidos con aire suficiente y que el aire de los alveolos concuerda con sangre suficiente en los capilares pulmonares para permitir el intercambio óptimo de oxígeno y dióxido de carbono. Preparación para su evaluación y práctica 1. Definir el metabolismo. Explicar los componentes necesarios del metabolismo eficiente 2. Describir tres tipos de disfunción respiratoria y cómo esas disfunciones afectan al cuerpo 3. Describir por qué es importante que los vasos sanguíneos tengan capacidad para dilatarse y constreñirse. ¿Cómo influye esto en el sistema cardiovascular como un todo? 4. Definir el gasto cardiaco. ¿Cuáles son los componentes clave del gasto cardiaco? 5. Describir cómo el cuerpo puede compensar un problema en el sistema cardiopulmonar. ¿Cómo podría observarse esta compensación en un paciente? Analizar y vincular La fisiopatología, o la disfunción de un sistema particular, casi siempre pueden identificarse a través de los signos y síntomas. En las siguientes situaciones debe vincularse cada mecanismo fisiopatológico listado con sus manifestaciones externas probables para describir los signos/síntomas, incluidos cambios en signos vitales, que pueden derivarse de la disfunción. Fisiopatología Signo/síntoma Vía aérea obstruida Broncoespasmo (vías aéreas estrechadas) Hemorragia externa masiva Frecuencia cardiaca demasiado lenta para mantener la perfusión Ejercicios de pensamiento crítico La comprensión de la fisiopatología del metabolismo celular es importante. La finalidad de este ejercicio es considerar algunos aspectos del metabolismo celular. 1. ¿Cuáles son los requerimientos para el metabolismo celular normal? ¿Qué cambios ocurren cuando esos requerimientos no se satisfacen? 172 2. Luego de considerar los requerimientos del metabolismo celular normal es necesario analizar cómo cada uno de los siguientes sistemas y órganos contribuye al cumplimiento de tales requerimientos: • Respiratorio • Circulatorio © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Respuesta breve • Vasos sanguíneos • Sangre De la siopatología a la práctica Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a reunir información clínica relevante y tomar decisiones precisas en el campo. 1. Se explicó que el corazón tiene un papel sustancial en la compensación. Considerar a un paciente con una lesión traumática del corazón. ¿Qué efecto podría tener una lesión así en la capacidad del paciente para compensar? 2. Se explicó que los vasos sanguíneos tienen una función central en la compensación. Considerar a un paciente con incapacidad para controlar el calibre de los vasos sanguíneos (como en la septicemia). ¿Qué efecto podría tener una enfermedad como ésta en la capacidad del paciente para compensar? 3. Ciertos tipos de anemia reducen la cantidad de eritrocitos en la sangre del paciente. ¿Cuál podría ser el efecto de no tener eritrocitos suficientes? ¿Cómo podría afectar este trastorno la capacidad del paciente para compensar una enfermedad o lesión? Escenas del trabajo en campo Son las 20:00 horas. Su unidad sale hacia una deteriorada vivienda por un hombre que se queja de diarrea. Cuando usted arriba identifica un olor fecal desagradable. Encuentra al paciente, un hombre de 68 años de edad, en la sala. Se queja de náusea y diarrea desde hace tres días. Nota que sus evacuaciones intestinales han sido “muy oscuras, casi negras”. Está despierto, alerta y respira con una frecuencia de 24 por minuto. Su piel está un poco pálida. Usted tiene dificultad para encontrar el pulso radial, pero percibe el pulso carotídeo de 124. Preguntas sobre la escena 1. ¿Qué antecedentes adicionales del paciente debe obtener? 2. ¿Qué revela su evaluación primaria sobre la condición de este individuo? ¿Qué tan enfermo está y por qué? 3. ¿Cuál podría ser la razón por la que este paciente no tiene pulso radial palpable? ¿Cómo se relaciona esto con su frecuencia respiratoria y cardiaca? 4. ¿Era esperable una presión sanguínea baja con base en la evaluación primaria? 5. ¿Cuál es la causa de la presión baja de esta persona? Cuando el individuo se pone de pie para el traslado de la silla a la camilla, se siente muy mareado y “siente que va a desmayarse”. Una vez que se acuesta en la camilla, se siente mejor. En camino al hospital, usted realiza un interrogatorio SAMPLE. Él señala que su mayor problema esa noche es la diarrea, pero que también le duele el estómago. No tiene alergias. Le informa que tiene antecedente de “beber demasiado” y que ha tenido “algunos problemas estomacales debido a eso”. No puede especificar cuáles fueron esos problemas, pero “toma una pastilla para eso”. No ha podido comer mucho en los últimos dos días. En realidad, le informa que se ha sentido débil desde hace varios días y ahora la diarrea lo ha hecho sentir muy mal. Se continúa el transporte al hospital. Ahí se le diagnostica hemorragia gastrointestinal grave y se le prepara para cirugía. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Le suministra al paciente oxígeno en alta concentración y continúa la valoración mientras su compañero prepara la camilla para el transporte. Localiza un pulso radial muy débil y obtiene una presión sanguínea de 82/62. No identifica lesiones, pero encuentra sensibilidad ligera en los cuadrantes izquierdos del abdomen. Coloca al individuo en la camilla y prepara su transferencia a la ambulancia. Preguntas sobre la escena Capítulo 7 | Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 173 8 Desarrollo a lo largo de la vida Capítulos relacionados Los siguientes capítulos proporcionan información adicional relacionada con los temas descritos en este capítulo: • Características psicosociales (mentales y sociales) de diferentes grupos de edad, desde la lactancia hasta adulto mayor Objetivos 6 Anatomía y fisiología 33 Urgencias pediátricas 34 Urgencias geriátricas Estándar Desarrollo a lo largo de la vida Competencia Aplica el conocimiento fundamental del desarrollo a lo largo de la vida a la valoración y atención del paciente. Conceptos centrales • Características fisiológicas (físicas) de distintos grupos de edad, desde la lactancia hasta la adultez avanzada 174 Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de: 8.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo 8.2 Describir las características físicas y fisiológicas, incluidos los signos vitales normales, de personas en cada uno de los siguientes grupos de edad: a. Lactante (pág. 175-178) b. Lactante mayor (pág. 178-179) c. Edad preescolar (pág. 179-180) d. Edad escolar (pág. 180-181) e. Adolescente (pág. 181-182) f. Adulto joven (pág. 182-183) g. Adulto maduro (pág. 183-184) h. Adulto mayor (pág. 184-185) 8.3 Describir las características psicosociales típicas y preocupaciones de los individuos de cada etapa de la vida (pág. 175-185) 8.4 Usar el conocimiento del desarrollo físico, fisiológico y psicosocial para anticipar las necesidades y preocupaciones de los pacientes de todas las edades (pág. 175-185) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología Términos clave Adolescencia, pág. 181 Adulto mayor, pág. 184 Edad preescolar, pág. 179 Reflejo de succión, pág. 177 Vinculación, pág. 178 Adultez intermedia, pág. 183 Reflejo de búsqueda, pág. 177 Temperamento, pág.178 Adultez temprana, pág. 182 Reflejo de Moro, pág. 177 Andamiaje, pág. 178 Fase de lactante mayor, pág. 178 Lactancia, pág. 175 Reflejo palmar, pág. 177 Edad escolar, pág. 180 Confianza o desconfianza, pág. 178 El desarrollo a lo largo de la vida se refiere a los cambios fisiológicos (físicos) y psicosociales (mentales y sociales) que ocurren desde el nacimiento hasta la muerte. Se aprenderá más sobre el paciente pediátrico en el capítulo “Urgencias pediátricas”, y sobre el anciano en el capítulo “Urgencias geriátricas”, pero este capítulo introduce los cambios típicos que ocurren durante la vida. Para ello se hará un seguimiento de Jimena conforme se desarrolla durante las siguientes etapas de su vida: • Lactancia • Lactancia mayor • Edad preescolar • Edad escolar • Adolescencia • Adultez temprana • Adultez intermedia • Adultez avanzada Lactancia (del nacimiento al primer año) CONCEPTO CENTRAL Si alguna vez ha pasado tiempo cerca de lactantes, puede atestiguar los colosales cambios que ocurren durante ese año de vida. Éste es el periodo llamado lactancia. El lactante es un pequeño cúmulo de alegría, dependiente por completo de otros, que crece para empezar a caminar y desarrollar una personalidad singular (figuras 8-1 y 8-2). Las características fisiológicas (físicas) de los distintos grupos de edad, desde la lactancia hasta la adultez avanzada FIGURA 8-1 Un recién nacido. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CONCEPTO CENTRAL Las características psicosociales (mentales y sociales) de los distintos grupos de edad, desde la lactancia hasta la adultez avanzada Lactancia. Etapa de la vida del nacimiento al primer año de edad. Capítulo 8 | Desarrollo a lo largo de la vida 175 FIGURA 8-2 Un lactante de un año de edad. A medida que Jimena crece, su pulso y frecuencia respiratoria disminuyen, y su presión sanguínea se eleva. Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-1. Al nacer, Jimena pesa 3.0 a 3.5 kg (6.6 a 7.7 libras). Es probable que su peso se duplique a los seis meses y se triplique al cumplir 12 meses. Su cabeza equivale al 25% de su peso corporal total. Mientras estaba en el útero de su madre, los pulmones de Jimena no funcionaban y antes de nacer tenía un patrón circulatorio diferente al que estableció después de nacer. El cambio de la circulación fetal a la circulación pulmonar es rápido, casi siempre en los primeros minutos u horas después del nacimiento. La vía respiratoria de Jimena es más corta, más estrecha, menos estable y se obstruye con mayor facilidad que en cualquier otra etapa de su vida. Sólo respira por la nariz hasta al menos las cuatro semanas de edad. La congestión nasal causa dificultad para respirar. Su respiración también depende del diafragma, por lo que es probable que se observe más movimiento abdominal que torácico. Jimena se fatiga con mayor facilidad debido a la dificultad respiratoria porque sus músculos accesorios no están maduros y se cansan con facilidad. Es más susceptible a los traumatismos porque su pared torácica es menos rígida y su tejido pulmonar es más proclive al traumatismo por presión. Durante el embarazo, ella recibe de su madre anticuerpos que la protegen de la enfermedad. Jimena también es amamantada, lo que le proporciona anticuerpos contra muchas de las enfermedades que su madre tuvo. Esto ayuda a proteger a Jimena hasta que pueda desarrollar sus propios anticuerpos, ya sea por vacunación o por exposición a enfermedades. CUADRO 8-1 Signos vitales: lactante Frecuencia cardiaca Volumen respiratorio Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica 140-160/min 7-8 mL/kg al nacer, aumenta a 10-15 mL/kg al 1er año 40-60/min (desciende a 30-40 poco después de nacer) 70 mm Hg al nacer, 90 mm Hg al 1er año 176 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fisiológico El sistema nervioso de Jimena manifiesta cuatro reflejos que disminuyen con el tiempo: • Reflejo de Moro. Cuando se sobresalta, extiende los brazos, separa los dedos y luego contrae los dedos y brazos. Estos movimientos deben ser semejantes en ambos lados • Reflejo palmar. Cuando se coloca un dedo en su palma, lo sujeta. En un par de meses, esto se acompaña de la capacidad para liberar un objeto de la mano • Reflejo de búsqueda. Cuando Jimena tiene hambre y se toca su mejilla, gira su cabeza hacia el lado del contacto • Reflejo de succión. Cuando se rozan los labios de Jimena, empieza a succionar. Este reflejo actúa en conjunto con el reflejo de búsqueda © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Al principio, Jimena duerme 16 a 18 horas en total durante el día y la noche. Esto cambia pronto y duerme 4 a 6 horas durante el día y 9 a 10 horas por la noche. Aunque cada lactante es distinto, casi siempre en 2 a 4 meses, el lactante duerme toda la noche. Si bien los lactantes duermen mucho, despiertan con facilidad. Las extremidades de Jimena crecen en longitud por efecto de la combinación de las placas de crecimiento situadas en los extremos de los huesos largos (húmero y fémur) y las placas epifisarias localizadas cerca de los extremos de los huesos largos. Como se menciona en el capítulo “Anatomía y fisiología”, los huesos de la parte superior del cráneo no están fusionados al nacer. La “zona blanda” donde se encuentran estos huesos se llama fontanela. La fontanela posterior casi siempre se cierra a los dos o tres meses de edad y la anterior lo hace entre los 9 y 18 meses. Al observar la fontanela anterior se puede tener una idea aproximada del estado de hidratación de Jimena. Lo normal es que la fontanela esté al mismo nivel, o un poco más abajo, de la superficie craneal. El hundimiento de la fontanela indica deshidratación. Si la fontanela está abultada, debe sospecharse elevación de la presión intracraneal, a menos que el lactante esté llorando. Existen ciertos hitos durante el primer año de Jimena. Algunos de ellos se listan en el cuadro 8-2. CUADRO 8-2 Cambios del desarrollo Edad Características 2 meses • Sigue objetos con la mirada • Reconoce caras familiares 3 meses • Se lleva objetos con las manos a la boca • Expresiones faciales distintivas (sonrisa, fruncir el ceño) 4 meses • Babea sin deglutir • Comienza a tratar de alcanzar a personas 5 meses • Duerme toda la noche sin despertar para comer • Diferencia entre la familia y los extraños 5-7 meses • Empiezan a aparecer los dientes 6 meses • Se sienta en una silla alta • Comienza a emitir monosílabos 7 meses • Temor a los extraños • Cambios anímicos rápidos (del llanto a la risa y al llanto) 8 meses • Comienza a responder a la palabra: no • Permanece sentado sin soporte • Puede jugar a ocultar su cara (peek-a-boo) 9 meses • Responde al enojo del adulto • Se sienta por sí mismo • Explora objetos con la boca, succiona, mastica, muerde 10 meses • Presta atención al oír su nombre • Gatea bien 11 meses • Intenta caminar sin ayuda • Comienza a mostrar frustración por las restricciones 12 meses • Camina con ayuda • Conoce su nombre Capítulo 8 Reejo de Moro. Cuando se sobresalta, un lactante extiende los brazos, separa los dedos y luego contrae los dedos y brazos. Reejo palmar. Cuando se coloca un dedo sobre la palma de un lactante, lo sujeta. Reejo de búsqueda. Cuando se toca la mejilla de un lactante hambriento, gira la cabeza hacia el lado estimulado. Reejo de succión. Cuando se frotan los labios de un lactante hambriento, empieza a succionar. Saber cómo cambia la gente conforme crece me ayuda en la clínica y a tratar a todos los pacientes. | Desarrollo a lo largo de la vida 177 Psicosocial El principal medio de comunicación de Jimena es el llanto. Las personas cercanas a ella aprenden pronto si llora porque tiene hambre, está cansada, necesita un cambio de pañal o por alguna otra razón. Antes de cumplir seis meses, Jimena se relaciona con sus cuidadores y comienza a mostrar las siguientes características: Vinculación afectiva. La sensación de que las necesidades serán cubiertas. Conanza y desconanza. Concepto desarrollado a partir de un ambiente ordenado y predecible frente a uno desordenado e irregular. • Vinculación afectiva. Es la sensación de que sus necesidades serán cubiertas. Cuando está hambrienta, se la alimenta. Cuando necesita ser cargada, se le carga • Confianza y desconfianza. A Jimena le gusta un ambiente ordenado y predecible. Cuando su ambiente es desordenado e irregular, desarrolla ansiedad e inseguridad • Andamiaje. Ella aprende a construir sobre lo que ya sabe • Temperamento. Ésta es su forma de reaccionar a su ambiente Andamiaje. Construir sobre lo que ya se sabe. Temperamento. La forma de reaccionar del lactante ante el ambiente. Fase de lactante mayor. Etapa de la vida de los 12 a los 36 meses de edad. Lactante mayor (12 a 36 meses) Durante la fase de lactante mayor continua el desarrollo físico, mental y social. Los sistemas corporales continúan su crecimiento y refinamiento, y el lactante mayor desarrolla una mayor individualidad. La curiosidad propia de este grupo de edad ha dado lugar a sobrenombres afectuosos, como trepadores de cortinas o ratas de alfombra. Su personalidad en desarrollo se conoce algunas veces como “los terribles dos”. Como todas las etapas de la infancia, estos años pueden ser una fase muy gratificante para el niño y los cuidadores (figura 8-3). Fisiológico La temperatura corporal de Jimena ahora fluctúa entre 36.3°C y 37.9°C (96.8°F a 99.6°F). Gana cerca de 2.0 kg (4.4 libras) de peso por año. Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-3. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 8-3 Un lactante mayor. 178 Signos vitales: lactante mayor CUADRO 8-3 Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica 80-130/min 20-30/min 70-100 mm Hg CUADRO 8-4 Cambios en el desarrollo cognitivo Edad Características 12 meses • Comienza a entender que las palabras “signican” algo 18-24 meses • Empieza a comprender la causa y el efecto • Desarrolla ansiedad por separación, que muestra al aferrarse a sus padres y llorar cuando ellos se van 24-36 meses • Comienza a desarrollar el “pensamiento mágico” y participa en juegos de roles, como “jugar a la casita” 3-4 años • Domina los elementos básicos del lenguaje, el cual continúa anándose durante toda la infancia Todos los sistemas corporales de Jimena continúan su desarrollo y mejora su eficiencia. • Sistema pulmonar. Las vías respiratorias terminales se ramifican y crecen. El número de alveolos aumenta • Sistema nervioso. El cerebro de Jimena pesa ahora el 90% de lo que pesa un cerebro adulto. Se desarrollan las habilidades motoras finas • Sistema musculoesquelético. La masa muscular y la densidad ósea aumentan • Sistema inmunitario. El lactante mayor es más susceptible a las enfermedades. Desarrolla inmunidad contra los patógenos cuando se expone a ellos y mediante la vacunación • Dientes. A los 36 meses de edad, Jimena ya tiene todos los dientes primarios Aunque Jimena adquiere la capacidad fisiológica para el entrenamiento sobre el uso del inodoro entre los 12 y 15 meses de edad, alcanza la capacidad psicológica hasta los 18 a 30 meses. Es importante no apresurar el entrenamiento para el uso del inodoro. Ella le hará saber a sus padres cuando esté lista. La edad promedio para completar este entrenamiento es 28 meses. Psicosocial © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. El progreso cognitivo incluye el desarrollo del conocimiento y el pensamiento. El cuadro 8-4 muestra parte del desarrollo cognitivo que Jimena experimenta. Edad preescolar (3 a 5 años) La edad preescolar es una etapa de desarrollo fisiológico y psicosocial continuo. A menudo es cuando los preescolares enfrentan situaciones de interacción social, como el ingreso a la guardería o al jardín de niños (figura 8-4). Edad preescolar. Periodo de la vida de los tres a los cinco años. Fisiológico Los sistemas del cuerpo de Jimena continúan su desarrollo y refinan sus diversos procesos. Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-5. CUADRO 8-5 Signos vitales: edad preescolar Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica 80-120/min 20-30/min 80-100 mm Hg Capítulo 8 | Desarrollo a lo largo de la vida 179 FIGURA 8-4 Una niña preescolar. (© Daniel Limmer) Psicosocial Jimena acude al jardín de niños, donde forma parte de grupos de otros preescolares. Los grupos de pares son una fuente de información sobre otras familias y el mundo exterior. La interacción con los semejantes le ofrece oportunidades para aprender habilidades, compararse a sí misma con otros y sentirse parte de un grupo. Edad escolar (6 a 12 años) Ya sea que acuda a una escuela pública, una privada o sea educado en casa, la etapa del desarrollo llamada edad escolar abre grandes oportunidades para el niño. Fisiológico La temperatura corporal de Jimena es cercana a 37°C (98.6°F); gana 3 kg (6.6 libras) y crece 6 cm (2.4 pulgadas) por año (figura 8-5). Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-6. Uno de los cambios más evidentes en Jimena durante esta etapa es la pérdida de sus dientes primarios. Comienza el reemplazo por los dientes permanentes. Psicosocial Ésta es una etapa de transición para Jimena y sus progenitores. Sus padres pasan menos tiempo con ella que en las etapas anteriores y mantienen una supervisión más general. Jimena desarrolla mejores habilidades para la toma de decisiones y se le permite tomar más decisiones por sí misma. CUADRO 8-6 180 Signos vitales: edad escolar Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica 70-110/min 20-30/min 80-120 mm Hg © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Edad escolar. Etapa de la vida de los seis a los 12 años. FIGURA 8-5 Niños en edad escolar. (Jacek Chabraszewski/Shutterstock) Se desarrolla la autoestima, la cual puede estar influida por la popularidad entre sus pares, rechazo, apoyo emocional y negligencia. La falta de autoestima puede ser muy dañina para el desarrollo posterior. Conforme Jimena madura, comienza su desarrollo moral cuando se la recompensa por lo que los padres creen correcto y se le castiga por lo que ellos consideran equivocado. Con el crecimiento cognitivo aparece el razonamiento moral y el control de su comportamiento cambia de manera gradual de fuentes externas a internas de autocontrol. Adolescencia (13 a 18 años) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Aunque el desarrollo a lo largo de la vida es un proceso continuo, hay cambios fisiológicos y psicosociales dinámicos durante tres etapas del desarrollo principales: lactancia, con la transición de la vida fetal a la vida externa; adolescencia, con el paso de la infancia a la adultez (figura 8-6); y la adultez avanzada, con el deterioro de los sistemas. Adolescencia. Periodo de la vida comprendido entre los 13 y 18 años. Fisiológico En esta fase, Jimena experimenta un brote de crecimiento rápido de dos a tres años; comienza en la parte distal con el crecimiento de sus pies y manos, seguido por el crecimiento de sus brazos y piernas. Su pecho y tronco crecen en la etapa final del crecimiento. Las niñas casi siempre terminan su crecimiento a los 16 años de edad y los niños a los 18 años. En la adolescencia tardía, el varón promedio es más alto y fuerte que la mujer promedio. Los signos vitales de Jimena se listan en el cuadro 8-7. A esta edad, varones y mujeres alcanzan la madurez reproductiva. Se produce el desarrollo sexual secundario, con cambios notables de los órganos sexuales externos. En las mujeres comienza la menstruación y se desarrollan las mamas. CUADRO 8-7 Signos vitales: adolescencia Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea sistólica 55-105/min 12-20/min 80-120 mm Hg Capítulo 8 | Desarrollo a lo largo de la vida 181 FIGURA 8-6 Un adolescente. Psicosocial Adultez temprana (19 a 40 años) Adultez temprana. Etapa de la vida de los 19 a los 40 años. Con gran ceremonia, el adolescente se gradúa de la infancia a la adultez (figura 8-7). Algunos señalan que los mejores años quedaron atrás y otros que los mejores años están por venir, pero la vida es lo que cada quien hace de ella y la adultez temprana abre grandes oportunidades. Fisiológico Ésta es la etapa en la que Jimena desarrolla hábitos y rutinas para toda la vida. Sus signos vitales se listan en el cuadro 8-8. CUADRO 8-8 182 Signos vitales: adultez temprana Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión sanguínea 70/min en promedio 16-20/min 120/80 mm Hg © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. La adolescencia puede ser un periodo de graves conflictos familiares, ya que el adolescente lucha por su independencia y los padres por conservar el control. A esta edad, Jimena intenta alcanzar más independencia y desarrollar su propia identidad. Se interesa en el sexo y lo considera un poco vergonzoso. Sólo quiere ser tratada como un adulto, pero disfruta también las comodidades de la infancia. La imagen corporal es una gran preocupación en esta etapa de la vida. En este lapso son frecuentes los trastornos de la alimentación. También es cuando inician los comportamientos autodestructivos, como el consumo de tabaco, alcohol, drogas ilegales y la conducción insegura. La depresión y el suicidio alcanzan una frecuencia alarmante en este grupo de edad. A medida que los adolescentes desarrollan su capacidad para el pensamiento lógico, analítico y abstracto, comienzan a desarrollar un código personal de ética. FIGURA 8-7 Adultos jóvenes. (Maridav/Shutterstock) La mejor condición física se alcanza entre los 19 y 26 años de edad, cuando todos los sistemas se hallan en niveles óptimos de desempeño. Al final de este periodo el cuerpo empieza su proceso de enlentecimiento. Psicosocial Los mayores niveles de estrés laboral ocurren en esta fase de la vida, cuando Jimena intenta establecer su identidad. Se profesa amor, pero romántico y afectivo. La reproducción es más frecuente en este grupo de edad y las nuevas familias representan nuevos desafíos y motivos de estrés. Los accidentes son la principal causa de muerte en este grupo de edad. Adultez intermedia (41 a 60 años) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Para la mayoría, la adultez intermedia es una época para reflexionar hasta dónde se ha llegado y a dónde quiere irse. Esta disyuntiva interna se conoce como “conflicto de madurez”. Adultez intermedia. Periodo de la vida de los 41 a los 60 años. Fisiológico Durante esta etapa del desarrollo, Jimena no tiene cambios significativos en sus signos vitales respecto de la adultez temprana. Comienza a tener algunos problemas visuales y ahora utiliza anteojos con prescripción. Su colesterol es un poco alto y se preocupa por problemas de salud. El cáncer se desarrolla a menudo en este grupo de edad, el control del peso se vuelve más difícil y para las mujeres llega la menopausia entre el final de la quinta década y los comienzos de la sexta. La enfermedad cardiaca es la principal causa de muerte después de los 40 años de edad en todos los grupos raciales y en ambos sexos (figura 8-8). Psicosocial Ahora Jimena está más orientada a tareas, conforme advierte que el tiempo para lograr sus objetivos de vida disminuye. Aun así, tiende a enfrentar sus problemas más como desafíos y menos como amenazas. Ahora que sus hijos tienen vidas propias, experimenta el síndrome del nido vacío, la etapa posterior al abandono de casa del último de los hijos. Éste también puede ser un periodo de mayor libertad y oportunidad para la autorrealización. Jimena está preocupada por sus hijos que inician sus nuevas vidas y también se preocupa por cuidar de sus padres ancianos. Capítulo 8 | Desarrollo a lo largo de la vida 183 FIGURA 8-8 Un adulto de edad madura. (© Royalty free/Masterle) Adulto mayor (61 años o más) El término adulto mayor se refiere a menudo como “ocaso de la vida”. Esta etapa de desarrollo conlleva varios cambios fisiológicos y psicosociales, menores sólo en comparación con los observados durante la infancia o la adolescencia (figura 8-9). Fisiológico Los signos vitales de Jimena dependen de su condición física y salud. Su sistema cardiovascular se vuelve menos eficiente y su volumen de sangre es menor. Es menos tolerante a la taquicardia (frecuencia cardiaca elevada). Su sistema respiratorio se deteriora y aumenta la probabilidad de desarrollar trastornos respiratorios. Los cambios en el sistema endocrino reducen su tasa metabólica. El ciclo de sueño-vigilia también se altera y hace que tenga problemas para dormir. Todos los demás sistemas corporales se deterioran conforme pasa el tiempo. Psicosocial A medida que Jimena envejece, enfrenta muchas dificultades. La motivación, intereses personales y el nivel de actividades mejoran esta etapa final de su vida. Ella enfrenta los siguientes desafíos: • Vivienda. ¿Cuánto tiempo puede vivir en su casa? ¿Necesita estar en una institución de vida asistida o quizá en un asilo? • Valía personal. Aunque sus capacidades han disminuido un poco, se preocupa de producir un trabajo de calidad que le beneficie a ella misma y a otros 184 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Adultez avanzada. Etapa de la vida de los 61 años en adelante. FIGURA 8-9 Adultos mayores. (Monkey Business Images/Shutterstock) • Cargas financieras. Con ingresos limitados y gastos crecientes, las preocupaciones financieras influyen mucho en sus decisiones • Muerte y proceso de morir. Ella ve cómo sus amigos y familiares se enferman y mueren. Con fre- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. cuencia se preocupa de su propia salud y mortalidad Toma de decisiones críticas ¿Los signos vitales son normales? Aunque no es preciso memorizar los signos vitales (muchas veces puede usarse una carta de referencia), debe tenerse una idea general de los signos vitales, normales o no, en distintos grupos de edad. Para cada uno de los signos vitales de la siguiente lista, hay que indicar si se considera que son normales o anormales. Nótese cuál debe ser la frecuencia normal para cada paciente. Un niño de tres años de edad que parece mareado y tiene pulso de 60/min. Un hombre de 65 años de edad que siente como si su corazón se saltara latidos y tiene pulso de 130/min. Un hombre de 42 años con frecuencia respiratoria de 16 que se cayó en una cuneta y se lastimó el tobillo. Una mujer de 77 años con mareo y pulso de 56/min. Un lactante de tres meses con frecuencia respiratoria de 30/min. Capítulo 8 | Desarrollo a lo largo de la vida 185 PUNTO de VISTA “Es difícil pensar que he vivido todo este tiempo. Mi vida ha sido buena. Hoy cumplo 89 años. Las cosas han cambiado mucho desde que nací. Perdí una hermana cuando era pequeña; la gente moría con frecuencia por gripe y neumonía. Entonces los doctores no podían hacer nada de lo que hacen ahora. De alguna manera me mantienen bien.” Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave cada grupo de edad ayuda a comunicarse y valorar a los pacientes de distintas edades • Las diferencias fisiológicas entre las edades también influyen en la atención. Los ejemplos incluyen diferencias en los sistemas respiratorios de pacientes más jóvenes y el efecto de las enfermedades preexistentes en las personas de edad avanzada • La capacidad para comunicarse con los pacientes más jóvenes depende de su etapa de desarrollo. Esto varía desde el temor a los extraños y la ansiedad por la separación de los padres y hasta la vergüenza durante la adolescencia. Es probable que los pacientes de edad avanzada nieguen sus problemas médicos o estén deprimidos por ellos • Los lactantes y niños pequeños tienen estructuras respiratorias menos desarrolladas y más pequeñas, lo que agrava los trastornos respiratorios Decisiones clave ¿Cómo aproximarse a este paciente de manera más efectiva según sean sus características de desarrollo? ¿La edad del paciente implica alguna dificultad para la valoración o atención basadas en su desarrollo fisiológico? Glosario del capítulo Adolescencia: etapa de la vida comprendida entre los 13 y 18 años. Adulto mayor: periodo de la vida de los 61 años en adelante. Adulto: etapa de la vida comprendida entre los 41 y 60 años. Adulto joven: periodo de la vida de los 19 a los 40 años. 186 Andamiaje: construir sobre lo que ya se sabe. Confianza y desconfianza: concepto desarrollado a partir de un ambiente ordenado y predecible frente a uno desordenado e irregular. Edad escolar: periodo de la vida de los seis a los 12 años. Edad preescolar: etapa de la vida de los tres a los cinco años. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • La comprensión del desarrollo fisiológico y psicosocial básico de Fase de lactante mayor: etapa de la vida de los 12 a los 36 meses de edad. Lactancia: etapa de la vida del nacimiento al primer año de edad. Reflejo de búsqueda: cuando se toca la mejilla de un lactante hambriento, gira la cabeza hacia el lado estimulado. Reflejo de Moro: cuando se sobresalta, un lactante extiende los brazos, separa los dedos y luego contrae los dedos y brazos. Reflejo de succión: cuando se frotan los labios de un lactante hambriento, empieza a succionar. Reflejo palmar: cuando se coloca un dedo sobre la palma de un lactante, lo sujeta. Temperamento: forma de reaccionar del lactante ante el ambiente. Vinculación afectiva: sensación de que las necesidades serán cubiertas. Preparación para su evaluación y práctica Respuesta breve 1. Decidir a qué grupo de edad se adapta mejor cada una de las descripciones siguientes: Metabolismo disminuido Entrenado para usar el inodoro Síndrome del nido vacío Desarrollo notable de los órganos sexuales externos Reflejo de búsqueda Comportamientos autodestructivos frecuentes Máxima condición física Ocaso de la vida 2. ¿Cómo cambia la respuesta a los Servicios Médicos de Urgencia (SMU) de un niño desde el nacimiento hasta la adolescencia? Analizar y vincular Relacionar lo expuesto en los capítulos de anatomía, fisiología y fisiopatología con la información obtenida en este capítulo para responder las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es la diferencia entre los huesos pediátricos y los geriátricos? ¿En qué se diferencian las fracturas de estos dos grupos de edad? 2. ¿Cómo cambia la frecuencia cardiaca del nacimiento a la edad adulta? ¿El corazón se fortalece o se debilita conforme una persona llega a adulto mayor? 3. ¿El sistema respiratorio mejora o se deteriora con la edad? ¿Quién tiene más probabilidad de desarrollar una enfermedad respiratoria crónica, un niño o un paciente geriátrico? Ejercicios de pensamiento crítico Los pacientes adolescentes pueden presentar dificultades especiales al TUM. El propósito de este ejercicio es considerar cómo puede enfrentarse la dificultad descrita. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Usted recibe un llamado por una niña de 16 años con dolor abdominal. Está con sus amigos en el parque. Parece dudosa en responder a sus preguntas. ¿Qué características del desarrollo adolescente son las causa más probable de esto? ¿Cómo puede resolverlo? De la siopatología a la práctica Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a reunir información relevante y tomar decisiones precisas en el campo. 1. El paciente es una niña pequeña que se cayó de un caballo. En general, sus signos vitales parecen estar bien, pero su frecuencia cardiaca es mayor de la normal. ¿Qué le hace sospechar esto acerca de su condición? 2. Los pacientes geriátricos toman con frecuencia muchos medicamentos. ¿Cómo ayuda saber qué fármacos toma el paciente a la valoración y atención? Escenas del trabajo en campo Su ambulancia es llamada para atender un atropellamiento. Al llegar encuentra a un niño acostado en el suelo cerca de la parte delantera de un automóvil mediano. El niño está llorando y es sostenido por su madre. La conductora se dirige a usted cuando se aproxima. Está llorando y le dice que no vio al niño correr a la calle frente a su automóvil hasta que era demasiado tarde. Le informa que, por fortuna, conducía despacio, sólo a 30 o 40 kilómetros por hora. Usted se aproxima a la escena y se presenta. El niño parece tener tres o cuatro años de edad. Él se aferra a su madre cuando usted empieza a hablar. Puede observar una abrasión en su brazo derecho y otra en el lado derecho de su frente. Debido al mecanismo de lesión y las abrasiones en la frente del paciente, decide que debe inmovilizar la columna del niño. Capítulo 8 | Desarrollo a lo largo de la vida 187 Preguntas sobre la escena 1. ¿Cómo interpretaría el comportamiento del niño al sujetarse de su madre? ¿Cree que éste es un signo normal/adecuado o un signo de lesión grave? 2. La inmovilización de la columna vertebral del niño implica limitar su movimiento. ¿Cómo espera que el paciente responda a esto? 3. ¿La inclusión de la madre sería útil? ¿Cómo? 4. ¿Los signos vitales son normales para este paciente? 5. ¿Necesita memorizar una lista de los intervalos de signos vitales para las distintas edades? De no ser así, ¿cómo sabría qué es lo normal cuando acuda a un llamado? 6. ¿Cómo podría explicar su valoración y atención a este niño? Con la ayuda de su madre y un animal de peluche de la ambulancia, usted puede tranquilizar al niño e inmovilizarlo en una tabla espinal. Usted inmoviliza su brazo derecho. El niño permanece alerta y es trasladado al hospital sin incidentes. Más tarde averigua que el niño fue muy afortunado y no sufrió lesiones graves. La única lesión significativa fue una fractura en el brazo, para la cual pudo elegir el color de su aparato de yeso. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Usted continúa la valoración del niño. Sus signos vitales son pulso de 102, fuerte y regular; 28 respiraciones por minuto y adecuadas; presión sanguínea de 96/58; y tiempo de llenado capilar menor de 2 seg. Las pupilas del niño reaccionan a la luz y parecen de tamaño normal. Preguntas sobre la escena 188 SECCIÓN 2 Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación articial CAPÍTULO 9 Manejo de la vía aérea © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 10 Respiración y ventilación articial La sección “Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación artificial” contiene dos capítulos que pueden ser los más importantes en este libro de texto. Ningún paciente sobrevive sin una vía aérea permeable o respiración. El capítulo 9 hace referencia a un componente vital de la valoración inicial y el mantenimiento de la vía aérea. Se revisan la fisiología y la fisiopatología de la vía aérea, así como las maniobras para abrirla, los dispositivos adyuvantes para mantenerla abierta, y distintos dispositivos y técnicas para aspiración. El capítulo 10 analiza la fisiología y la fisiopatología respiratorias, la respiración adecuada e inadecuada, la ventilación con presión positiva y la oxigenoterapia. El capítulo incluye una sección final acerca de cómo el técnico en urgencias médicas (TUM), con base en los protocolos locales, puede dar apoyo a los elementos avanzados para la intubación de un paciente, quizá al utilizar ciertos dispositivos para intubación a ciegas. Capítulos relacionados Conceptos centrales Los capítulos siguientes proveen información adicional relacionada con los temas tratados en este capítulo: • Fisiología de la vía aérea • Fisiopatología de la vía aérea • Medidas para reconocer una vía aérea adecuada o in- 3 Levantamiento y traslado de pacientes 6 Anatomía y fisiología 7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 10 Respiración y ventilación artificial 17 Urgencias respiratorias Objetivos Estándar Después de leer este capítulo, el lector será capaz de: Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación artificial (manejo de la vía aérea) Competencia Aplicar el conocimiento (profundidad básica, extensión fundamental) sobre la anatomía y la fisiología generales para la valoración y el manejo del paciente, con el objetivo de asegurar una vía aérea permeable, una adecuada mecánica ventilatoria y la respiración en los pacientes de todas las edades. 190 adecuada • Medidas para abrir la vía aérea • Uso de los dispositivos adyuvantes de la vía aérea • Principios y técnicas de aspiración 9.1 Definir los términos clave que se presentan en este capítulo 9.2 Describir la anatomía y la fisiología de las vías aéreas superiores e inferiores (pág. 192-194) 9.3 En un diagrama o modelo, identificar las estructuras de las vías aéreas superiores e inferiores (pág. 192, 193, 194) 9.4 Describir problemas fisiopatológicos frecuentes que conducen a la obstrucción de la vía aérea (pág. 194-197) 9.5 Demostrar la valoración de la vía aérea en pacientes en escenarios diversos (pág. 195-197) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 9 Manejo de la vía aérea 9.6 Relacionar los ruidos anormales en las vías aéreas con las causas fisiopatológicas probables (pág. 198) 9.11 Reconocer las indicaciones para la aspiración de la boca y la orofaringe (p. 206) 9.7 Identificar a los pacientes con una vía aérea abierta pero con riesgo de desarrollar compromiso (pág. 198-199) 9.12 Describir los riesgos y las limitaciones relacionados con la aspiración de la boca y la orofaringe (pág. 206) 9.8 Reconocer a los pacientes con una apertura inadecuada de la vía aérea (pág. 198-199) 9.13 Demostrar las habilidades siguientes para el manejo de la vía aérea: 9.9 Demostrar la abertura manual de la vía aérea en pacientes pediátricos y adultos con afecciones médicas y traumáticas a. Inserción de una cánula orofaríngea (pág. 203-204) a. Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón (pág. 200) b. Inserción de una cánula nasofaríngea (pág. 205-206) c. Aspiración de la boca y la orofaringe (pág. 208-210) b. Maniobra de subluxación de la mandíbula (pág. 201) 9.14 Describir las modificaciones para el manejo de la vía aérea en pacientes pediátricos, individuos con traumatismo facial y personas con obstrucción de la vía aérea (pág. 210-211) 9.10 Describir indicaciones, contraindicaciones, uso y complicaciones potenciales de los dispositivos adyuvantes de la vía aérea, entre otros: a. Cánula orofaríngea (pág. 202-204) b. Cánula nasofaríngea (pág. 205-206) Términos clave Aspiración, pág. 206 Estridor, pág. 195 Broncoconstricción, pág. 195 Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón, pág. 200 Cánula nasofaríngea, pág. 202 © Editorial El manual moderno derno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cánula orofaríngea, pág. 202 Las células del cuerpo humano deben tener oxígeno para sobrevivir. La razón por la que los elementos del ABC son tan importantes (vía aérea, respiración y circulación) es que constituyen el medio por el cual el oxígeno llega al interior del organismo y es transportado hacia las células. En este capítulo se analiza la vía aérea, la “A” del ABC, y su papel en proveer de oxígeno a las células. Se aprenderá que gran parte de la valoración inicial y el tratamiento se concentra en la vía aérea. La razón es simple: cuando la vía aérea falla, el aire no puede llegar a los pulmones. Cuando el aire no llega los pulmones, el oxígeno no puede ser distribuido a las células. En esencia, sin una vía aérea, el paciente muere. A medida que se estudia el capítulo debe tenerse en mente la importancia real que tiene esta afirmación. Maniobra modificada de mandíbula, pág. 201 Vía aérea permeable, pág. 192 Vía aérea, pág. 192 Reflejo de arqueo, pág. 202 En el capítulo “Anatomía y fisiología” se revisan la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio. En preparación para este capítulo deben estudiarse las estructuras siguientes del sistema respiratorio y poder identificarlas en un diagrama sin nombres del sistema respiratorio (figuras 9-1, 9-2 y 9-3): Este capítulo también analiza distintos temas que se cubren antes en el curso sobre reanimación cardiopulmonar (RCP) que constituye un requisito para el curso de TUM. Esta información incluye la aplicación de respiraciones de rescate, la realización de la RCP y el tratamiento de las obstrucciones de la vía aérea en neonatos, lactantes, niños y adultos. Se analiza cada uno de estos temas, pero para mayor detalle es necesario consultar el Apéndice B, “Revisión del apoyo vital cardiaco básico”, al final de este libro. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 191 FIGURA 9-1 El sistema respiratorio. Faringe Cartílago tiroides Cartílago cricoides Tráquea Nasofaringe Orofaringe Epiglotis Laringe Carina Bronquiolo Bronquio principal derecho Pulmones Bronquio principal izquierdo Diafragma Bronquiolo CONCEPTO CENTRAL Fisiología de la vía aérea Vía aérea. El conducto por el cual el aire ingresa y sale del organismo. Las estructuras de la vía aérea son la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y los pulmones. Vía aérea permeable. Una vía aérea (conducto desde la nariz o la boca hasta los pulmones) que está abierta y despejada, y que permanecerá abierta y despejada sin interferir el paso del aire hacia fuera y dentro del organismo. 192 Fisiología de la vía aérea Para el movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones se requiere una vía aérea conservada y abierta, o vía aérea permeable. Esto significa que el flujo del aire carece de obstrucción y puede desplazarse con libertad en todo su curso. En la vía aérea superior (figura 9-2), el aire ingresa al organismo por la boca y la nariz. La nariz está diseñada de manera específica para permitir el ingreso de aire, y, por una serie de giros y curvas, lo calienta y humidifica conforme avanza por las fosas nasales. La boca se encuentra ante todo diseñada para el ingreso al sistema digestivo, pero también es una vía de entrada para el aire (en particular en una emergencia). Por detrás y debajo de la boca y las fosas nasales, el aire entra a la garganta, o faringe. Ésta se divide en tres regiones: la orofaringe, en la cual la cavidad oral se une a la faringe; la nasofaringe, en que las fosas nasales desembocan en la faringe; y, por último, la laringofaringe, las estructuras que circundan la entrada a la tráquea. La laringofaringe, también conocida como hipofaringe, está ideada para dar estructura y proteger la entrada a la tráquea. También es el punto en que se dividen la vía aérea superior y la vía aérea inferior. El punto de entrada a la laringe, denominado espacio glótico, se encuentra protegido por una estructura alargada con forma de hoja denominada epiglotis. Este pliegue protector que se asienta sobre el espacio © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Alveolo FIGURA 9-2 La vía aérea superior. Senos paranasales Fosa nasal Nasofaringe Amígdala faríngea (adenoides) Trompa de Eustaquio Nariz Paladar duro Paladar blando Orofaringe Boca Amígdala palatina Lengua Laringofaringe Epiglotis Mandíbula Hueso hioides Cuerdas vocales Cartílago tiroides Cartílago cricoides Esófago © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Glándula tiroides Tráquea glótico está diseñado para sellar la tráquea durante la deglución o en respuesta al reflejo nauseoso. El espacio glótico también está protegido por las cuerdas vocales. Estas fibras similares a cortinas que limitan a ambos lados el orificio traqueal no sólo pueden cerrarse por completo para protección, sino también vibran con el paso del aire para producir la voz. La laringe misma está enmarcada y protegida por cartílago. El cartílago tiroides, semejante a un escudo, protege el frente de la laringe y conforma la manzana de Adán. El cricoides, un anillo completo de cartílago, constituye el límite inferior de la laringe y da estructura a la región superior de la tráquea. La vía aérea inferior (figura 9-3) comienza por debajo de la laringe y está compuesta por la tráquea, los conductos bronquiales y los alveolos. A partir del espacio glótico, el aire ingresa a la tráquea. La tráquea es un conducto protegido por entre 12 y 16 anillos de cartílago.. Estos anillos le dan estructura e impiden que la tráquea se colapse. El anillo superior es el cartílago cricoides, que se extiende 360°. En los otros anillos, el cartílago sólo se abarca alrededor de tres cuartas partes de la circunferencia, y está conectado en la parte posterior por músculo liso. La tráquea se divide en la carina y constituye los bronquios principales. Estas ramas grandes se subdividen de manera adicional para constituir conductos aéreos cada vez más pequeños, denominadas bronquiolos. Todos los conductos aéreos están sostenidos por cartílago y cubiertos por músculo liso. Este músculo liso permite que los bronquiolos modifiquen su diámetro interno en respuesta a estímulos específicos. Los bronquiolos terminan en los alveolos. Los alveolos son sacos diminutos que forman cúmulos similares a racimos de uva en la región distal de la vía aérea. Estos alvéolos se encuentran circundados por los capilares pulmonares, y es a través de sus membranas delgadas que el oxígeno y el dióxido de carbono se difunden. (El intercambio de gases se Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 193 FIGURA 9-3 La vía aérea inferior. (A) Árbol bronquial. (B) Sacos alveolares (cúmulos de alveolos independientes). Laringe Tráquea Bronquio principal derecho Bronquio principal izquierdo Bronquio secundario Carina Bronquio terciario Bronquiolo (A) Bronquiolo (B) Alveolos (bolsas de aire) analiza con más detalle en el capítulo titulado “Respiración y ventilación artificial”.) Es importante recordar que los bronquiolos se dividen y se distribuyen en todas direcciones. Como consecuencia, los bronquiolos diminutos y los millones de alveolos con que se conectan ocupan la mayor parte de las regiones anatómicas de la cavidad torácica, desde las clavículas hasta el diafragma. CONCEPTO CENTRAL Fisiopatología de la vía aérea 194 Fisiopatología de la vía aérea Para que el aire recorra el camino desde la nariz y la boca hasta los pulmones, la vía debe mantener una carencia relativa de obstrucción. Distintas obstrucciones pueden interferir con el flujo del aire. Cuerpos extraños, como alimentos y juguetes pequeños son obstrucciones frecuentes, al igual que los líquidos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Bronquiolo respiratorio PUNTO de VISTA “Era silbar, escupir y echar humo”, pero sé que esa cosa salva mi vida una o dos veces al mes. Tengo un asma muy grave y, sin importar cuánto me esfuerce por tomar mis medicamentos y hacer bien las cosas, escapa de mi control. En ocasiones ocurre cuando tengo que correr y alcanzar el autobús. En otras aparece en la temporada de alergias. Otras veces no lo sé, pero acabo en la ambulancia y necesito mis nebulizaciones. “Hasta hace poco el personal de la ambulancia no los llevaba. Ahora lo hace. Alguna legislación o regla nueva de mi Estado hace que pueda recibirlas con los TUM en vez de esperar hasta el hospital. Eso es algo bueno”. como la sangre y el vómito. La vía aérea también puede ser obstruida por el paciente mismo. El control de los músculos que constituyen la vía aérea es necesario para que se mantenga permeable. Esto se denomina tono muscular conservado. Condiciones como el estado mental alterado y los trastornos neurológicos pueden inducir pérdida de este tono muscular y determinar el colapso de la vía aérea. Una obstrucción frecuente en una persona con compromiso del estado mental es la lengua (o, con más precisión, la epiglotis unida a la lengua). Esta obstrucción tiene lugar cuando la carencia de tono hace que la lengua se relaje y resbale hacia atrás. Cuando lo hace, la epiglotis cae hacia atrás y cubre la entrada a la tráquea. A menudo las personas consideran que es la lengua la que obstruye la vía aérea, pero la epiglotis es la que induce en realidad la obstrucción. La obstrucción en la vía aérea puede ocurrir en forma aguda, como en la asfixia por un cuerpo extraño, o puede ser progresiva. Quemaduras, traumatismo contuso y ciertas infecciones pueden inducir edema de los tejidos ubicados en y alrededor del espacio glótico. Esto también puede impedir el desplazamiento del aire. Siempre es importante evaluar la permeabilidad de una vía aérea, no sólo en el sentido inmediato sino en un sentido permanente. “Sí, la vía aérea está abierta ahora, pero, ¿se mantendrá así?”. En la vía aérea inferior, el músculo liso puede contraerse y disminuir el diámetro interno de los conductos. Una modificación incluso discreta de su diámetro interno genera un incremento notorio de la resistencia al flujo del aire y puede tener efecto intenso sobre la capacidad del paciente para movilizarlo. Esto se denomina a menudo broncoconstricción o broncoespasmo y es frecuente en trastornos como el asma. Broncoconstricción. La contracción del músculo liso que recubre los conductos bronquiales, que trae consigo una disminución del diámetro interno de la vía aérea e incremento de la resistencia al flujo del aire. CONCEPTO CENTRAL © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. VALORACIÓN DEL PACIENTE Medidas para reconocer una vía aérea adecuada o inadecuada Vía aérea En realidad existen dos preguntas que deben analizarse al valorar la vía aérea de un paciente: “¿Está abierta la vía aérea?” y “¿Se mantendrá abierta la vía aérea?” (cuadro 9-1.) ¿Está abierta la vía aérea? Es posible identificar la presencia de una vía aérea permeable en la mayor parte de los pacientes con tan sólo decir “Hola”. La capacidad del paciente para hablar es un indicador inmediato de que se puede movilizar el aire. Al mismo tiempo, que una persona sea incapaz de hablar o hable con voz ronca o grave inusual puede revelar la dificultad para la movilización del aire. El estridor es un ruido de tono alto que se genera por la obstrucción parcial al flujo del aire en la vía aérea superior. El ruido puede presentarse durante la inhalación o la exhalación (o ambas) y es un signo ominoso de desplazamiento deficiente del aire. Los ruidos de la respiración derivados de la boca o la nariz deben carecer de manera característica de estertores (borboteo), jadeo, estridor inspiratorio o espiratorio, sibilancias y ronquidos. También es posible ver a pacientes que recurren a la posición para mantener la vía aérea abierta. Cuando el edema obstruye el flujo del aire en la vía aérea superior (de manera típica por una infección), los individuos pueden adoptar la “posición de olfateo”. Puede observarse al paciente sentado con la espalda muy recta y la cabeza alzada, como si estuviera tratando de oler algo. En una persona con obstrucción parcial de la vía aérea esta posición puede ser crítica para mantener el desplazamiento del aire. Estridor. Ruido de tono alto generado por la obstrucción parcial al flujo del aire en la vía aérea superior. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 195 CUADRO 9-1 La vía aérea en la valoración inicial: ABC • ¿Se encuentra abierta la vía aérea? • ¿Puede hablar el paciente? • Ver • Realizar una inspección visual de la vía aérea para conrmar que no hay cuerpos extraños ni traumatismo evidente • Buscar signos visuales de ventilación, como elevación del tórax • Oír • Escuchar para detectar el ruido de la respiración • Buscar ruidos de obstrucción al paso del aire, como estridor, ronquidos, estertores audibles y jadeo • Sentir • Percibir el movimiento del aire a la altura de la boca • Palpar el tórax para detectar su elevación y abatimiento • ¿Se mantendrá abierta la vía aérea? • ¿Existen amenazas inmediatas susceptibles de corrección? • Si no existe una vía aérea, abrirla • Evaluar la forma en que puede mantenerse abierta una vía aérea inestable • Considerar medidas de apoyo vital avanzado para una atención más especíca de la vía aérea Muchas veces no se reconoce de inmediato si existe una vía aérea permeable. Si una persona está inconsciente, puede ser necesario observar a detalle la ventilación para confirmar que existe una vía aérea. En este caso se mira el tórax para ver si sube y baja. La vía aérea también puede inspeccionarse por medios visuales para identificar cuerpos extraños, entre ellos objetos y líquidos. Debe escucharse a la altura de la boca para reconocer el ruido de la respiración al tiempo que se coloca la mano sobre el tórax para percibir su movimiento. También puede ser necesario colocar la mano cerca de la boca para sentir el flujo del aire. En estos casos puede detectarse un desplazamiento sutil del aire que tal vez no sea evidente sólo con la observación. Hay que recordar que la vía aérea se revisa como parte de la valoración inicial y, cuando se identifica un problema durante ella, es necesario detenerse y resolverlo. En este caso, si no hay una vía aérea, es preciso detenerse y establecerla. (El manejo de la vía aérea se analiza más adelante en este capítulo.) ¿Se mantendrá abierta la vía aérea? La primera parte de este capítulo señala la necesidad de asegurarse de que exista una vía aérea abierta. Esto es importante sin duda, pero idéntica importancia tiene garantizar a continuación que la vía aérea se mantenga abierta. La valoración de la vía aérea no es algo momentáneo, sino más bien un proceso constante, en particular en un paciente en estado crítico. En algunos casos es necesario considerar de inmediato cómo mantener la vía aérea abierta tras su establecimiento inicial. En una persona sin capacidad para conservar la vía aérea abierta es posible establecerla por medios manuales mediante inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. No obstante, la vía aérea se perderá en el momento en que se retiren las manos. En ese momento deben considerarse pasos adicionales. De modo similar, si se identifica una vía aérea con obstrucción parcial es preciso preguntarse “¿Cuánto tiempo transcurrirá hasta que esta vía aérea se obstruya del todo?” y “¿Qué pasos son indispensables para prevenir o resolver este problema?”. Considérense los ejemplos siguientes: • Se valora la vía aérea de una víctima inconsciente que cayó de una escalera. Carece de vía aérea permeable (abierta), de tal forma que se recurre a la maniobra modificada de mandíbula. La vía aérea se abre y el individuo comienza a respirar. Sin embargo, al retirar las manos la vía aérea se cierra y se impide la respiración. En este caso, la vía aérea está abierta, pero no permanecerá así 196 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • ¿Existen amenazas potenciales que pueden ocasionar problemas posteriores? • Revalorar, revalorar, revalorar • Valorar los signos de colapso inminente, como estridor o cambios de la voz • Considerar condiciones que pueden amenazar más adelante la vía aérea (como analaxia) • Se valora a un niño que sufrió numerosas picaduras de abeja. Habla con voz ronca pero aún respira. Se identifica estridor durante la inspiración. Cuenta con una vía aérea, pero los cambios de su voz revelan que presenta edema y obstrucción parcial al movimiento del aire. ¿Durante cuánto tiempo podrá desplazar el aire? ¿Qué pasos deben tomarse de inmediato para mantener el movimiento del aire? Recuerde también que la capacidad para conservar la vía aérea puede modificarse. A medida que el estado mental disminuye, también puede hacerlo la capacidad para proteger una vía aérea. Es preciso reevaluar siempre esta capacidad y recordar que la existencia de una vía aérea permeable en el momento no garantiza que ésta permanecerá abierta. Signos de una vía aérea inadecuada Los signos que indicarían que no hay una vía aérea o que puede ser inadecuada incluyen los siguientes: • Ausencia de signos de respiración o movimiento del aire • Hay evidencia de cuerpos extraños en la vía aérea, incluidos sangre, vómito u objetos, como piezas dentales rotas • No puede sentirse o escucharse aire en la nariz o la boca, o bien el volumen de aire que se intercambia es inferior al normal • El paciente no puede hablar o tiene dificultad para hacerlo • La calidad de la voz revela una disfonía o voz ronca inusual • Los movimientos torácicos son nulos, mínimos o heterogéneos • El movimiento relacionado con la respiración se limita al abdomen (respiración abdominal) • Existe disminución o ausencia de ruidos respiratorios • Durante la respiración se identifican ruidos como sibilancias, estridor inspiratorio o espiratorio, ronquidos, estertores o jadeo • En los niños puede haber retracciones (un hundimiento de los músculos) por encima de la clavícula, y entre y por debajo de las costillas • Es posible el aleteo nasal (ensanchamiento de las narinas a la par de la respiración), en particular © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. en neonatos, lactantes y niños Toma de decisiones críticas ¿Permanecerá abierta la vía aérea? Se han estudiado los signos de la vía aérea inestable. Utilícese esta información para analizar si los pacientes siguientes tienen una vía aérea que permanecerá abierta. 1. Un paciente de 16 años de edad con asma que se siente cansado y parece estar durmiéndose 2. Una mujer de 72 años con diagnóstico reciente de neumonía. El día de hoy le llamó porque su respiración empeoró. Respira con rapidez y tiene ruidos pulmonares atenuados en el lado izquierdo 3. Un varón de 35 años con dificultad para respirar. Usted observa que presenta sialorrea y está sentado con la espalda muy recta. Cuando intenta recostarlo en la camilla, tose, experimenta arqueo y vuelve a colocarse en posición de olfateo 4. Una niña de 16 meses de edad, cuya madre le indica que cursa con un cuadro gripal desde hace dos días y despertó esta noche con tos. La niña está despierta y alerta, pero su tos se asemeja al ladrido de una foca Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 197 Dentro Fuera LOS RUIDOS DE UNA VÍA AÉREA CON OBSTRUCCIÓN PARCIAL Una vía aérea con obstrucción parcial puede identificarse a menudo por los ruidos que produce el movimiento limitado del aire. Entender estos ruidos puede ayudar a comprender mejor la fisiopatología de la obstrucción. • Estridor. El estridor aparece de manera característica ante una restricción intensa del movimiento del aire en la vía aérea superior. Conforme el aire es forzado por la presión a pasar por una obstrucción parcial, puede auscultarse un ruido de tono alto, en ocasiones casi silbante. De manera típica, el estridor revela un conducto muy estrecho para el paso del aire y sugiere una obstrucción casi total. En el estridor, la obstrucción puede ser efecto de un cuerpo extraño, como un juguete, o resultado del aumento de volumen de los tejidos de la vía aérea superior, como en una infección • Disfonía. Los cambios de la voz, al igual que el estridor, reflejan con frecuencia un estrechamiento de los conductos de la vía aérea superior. Los cambios de la voz son a menudo útiles para valorar la per- sistencia de un problema en la vía aérea. Por ejemplo, en una persona cuya vía aérea ha desarrollado edema después de una quemadura, puede identificarse al inicio una voz normal, que enronquece a medida que se forma edema en torno de las cuerdas vocales. El desarrollo de disfonía constituye muchas veces un signo ominoso • Ronquidos. El ronquido es el ruido que produce el tejido blando de la vía aérea superior al impedir (u obstruir de manera parcial) el paso del aire. Muchas personas roncan con regularidad mientras duermen, pero roncar cuando existe lesión o enfermedad puede muchas veces revelar un compromiso del estado mental, de tal modo que el tono muscular de la vía aérea disminuye. También es una indicación de que la vía aérea necesita asistencia para permanecer abierta • Estertores audibles. Los estertores son el ruido que produce el líquido que obstruye la vía aérea. Al tiempo que se obliga al aire a pasar por el líquido, se produce un borboteo. Entre los líquidos que inducen obstrucción con frecuencia figuran el vómito, la sangre y otras secreciones de las vías respiratorias. Los estertores son un signo de que se requiere aspiración inmediata CUIDADO DEL PACIENTE Vía aérea Cuando los signos indican que la vía aérea es inadecuada, existe una condición que pone en riesgo la vida, y debe actuarse con rapidez para abrir y mantener la vía aérea, como se explica a continuación. CONCEPTO CENTRAL Medidas para abrir la vía aérea La valoración de la vía aérea es una de las prioridades centrales de la valoración. Cuando se detecta un problema en la vía aérea, debe atenderse sin demora. En la mayor parte de los pacientes, la vía aérea puede valorarse con tan sólo analizar su voz. En una persona con compromiso del estado mental, los procedimientos para la valoración de la vía aérea, la abertura de la vía aérea y la ventilación artificial pueden realizarse mejor con el paciente acostado en posición supina (en posición horizontal, sobre su espalda). Las destrezas específicas 9-1 ilustran la técnica para el posicionamiento de un paciente que se encuentra tirado en el piso o el suelo. Los individuos que se encuentran en posiciones distintas de la supina o en el suelo deben ser desplazados a la posición supina sobre el piso o una camilla, con fines de valoración y tratamiento. Cualquier movimiento de un paciente traumatizado (lesionado) antes de la inmovilización de la cabeza y la columna vertebral puede ocasionar lesión grave de la médula espinal. Si se sospecha una lesión secundaria tal vez a traumatismo de la columna, debe protegerse la cabeza y el cuello conforme se coloca a la persona en posición. La vía aérea y la respiración, no obstante, tienen prioridad sobre la protección de la columna, y deben asegurarse tan rápido como sea posible. Si el paciente con traumatismo debe movilizarse para abrir la vía aérea o aplicar ventilaciones, es probable que se carezca de tiempo para establecer la inmovilización con collarín cervical o un dispositivo para fijación de la cabeza y, en vez de esto, deberá aplicarse estabilización manual en el grado de lo posible. Los datos siguientes se utilizan como indicadores de la posibilidad de una lesión en cabeza o columna vertebral, en especial cuando el individuo está inconsciente y no puede indicar lo ocurrido o responder a las preguntas para valoración: • El mecanismo de lesión puede infligir daño a cabeza o columna vertebral. Por ejemplo, un paciente hallado en el piso cerca de una escalera de peldaños o fija puede tener lesiones de este tipo. Las colisiones vehiculares son otra causa frecuente de lesiones en cabeza, cuello y columna 198 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Apertura de la vía aérea Destrezas especícas 9-1 Posicionamiento del paciente para el apoyo vital básico 1. Extender las piernas del paciente y colocar el brazo más 2. Tomarlo por debajo de la axila más distante. cercano por encima de su cabeza. 3. Sostener la cabeza y el cuello, y girar al paciente en bloque 4. Colocar al paciente sobre su espalda y regresar el brazo a sobre uno de sus lados. su posición original. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. NOTA: esta maniobra se utiliza cuando el rescatador debe actuar solo. • Cualquier lesión a la altura de los hombros o por encima de ellos revela que también son posibles lesiones en cabeza o columna vertebral • La familia o los testigos pueden confirmar que hubo lesión de la cabeza, el cuello o la columna, o suministrar información que lleve a su sospecha Debe abrirse y mantenerse la vía aérea en cualquier paciente que no sea capaz de hacerlo por sí mismo. Esto abarca a aquéllos con alteración del estado mental (incluida la inconsciencia), o que se encuentran en paro respiratorio o cardiaco. Pueden requerirse la inserción de una cánula oral o nasal y la aspiración para mantener la vía aérea permeable. Como se indicó antes, la mayor parte de los problemas de la vía aérea es resultado de la carencia de tono en los músculos que la mantienen abierta. A medida que disminuye el control sobre estos músculos, otros como los de la lengua se relajan y dan lugar a que la vía aérea se obstruya. A menudo la posición contribuye a este problema. Cuando la cabeza se flexiona hacia delante, la lengua se desliza en dirección de la vía aérea y hace que la epiglotis la obstruya. Si el paciente está inconsciente, la lengua pierde el tono muscular y los músculos de la mandíbula se relajan. Puesto que la lengua está unida a la mandíbula, el riesgo de obstrucción de la vía aérea es incluso mayor durante la inconsciencia. Los procedimientos básicos para abrir la vía aérea ayudan a corregir la posición de la lengua y, por ende, movilizan los tejidos laríngeos, como la epiglotis, y los alejan del espacio glótico. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 199 FIGURA 9-4 Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento de la mandíbula, vista lateral. El recuadro muestra la punta de los dedos del técnico en urgencias médicas bajo la región ósea en el centro de la mandíbula del paciente. Con frecuencia se recomiendan dos procedimientos para abrir la vía aérea: la maniobra de inclinación del cuello y levantamiento del mentón, y la maniobra de subluxación de la mandíbula; esta última se recomienda cuando se sospecha lesión en cabeza, cuello o columna. Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. Medio para corregir el bloqueo de la vía aérea generado por la lengua, al inclinar la cabeza hacia atrás y elevar el mentón. Se utiliza cuando no se sospecha traumatismo o lesión en la columna. 200 La maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón (figura 9-4) recurre a la posición de la cabeza para alinear las estructuras de la vía aérea y permitir el paso libre del aire. Al movilizar la mandíbula en dirección anterior, la lengua se desplaza hacia delante, lo que despeja la vía aérea, y con ello los tejidos de la laringe se movilizan del espacio glótico. Para llevar a cabo la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón se siguen los pasos siguientes: 1. Una vez que el paciente se halla en posición supina, se coloca una mano sobre la frente y las puntas de los dedos de la otra mano bajo la región ósea en el centro de la mandíbula 2. Se extiende la cabeza del individuo mediante aplicación de presión suave sobre su frente 3. Se utilizan las puntas de los dedos para levantar el mentón y dar soporte a la mandíbula. Esta última se mueve hacia delante hasta el punto en que los dientes inferiores casi tocan los dientes superiores. No han de comprimirse los tejidos blandos bajo la mandíbula, puesto que pueden obstruir la vía aérea 4. No se permite que la boca del paciente se cierre. Para posibilitar una abertura adecuada de la boca puede ser necesario usar el pulgar de la mano que sostiene al mentón para retraer el labio inferior. No se inserta el dedo pulgar en la boca (para evitar una mordedura) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. NOTA: si hay algún indicio de lesión en cabeza, cuello o columna, no se aplica la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. (En vez de ello, se utiliza la maniobra modificada de mandíbula.) Recuérdese que debe sospecharse lesión en cabeza, cuello o columna en cualquier individuo inconsciente y en muchos pacientes conscientes con traumatismos. FIGURA 9-5 Maniobra modicada de mandíbula, vista lateral. El recuadro muestra la posición de los dedos del técnico en urgencias médicas en el ángulo de la mandíbula, justo por debajo del pabellón auricular. NOTA: la maniobra modificada de mandíbula es el único procedimiento de la vía aérea recomendado para pacientes inconscientes con lesión potencial en cabeza, cuello o columna, o con mecanismo de lesión desconocido. Maniobra modicada de mandíbula © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. La maniobra modificada de mandíbula (figura 9-5) es la empleada con más frecuencia para abrir la vía aérea en un paciente inconsciente con sospecha de lesión de cabeza, cuello o columna, o con mecanismo de lesión desconocido. NOTA: el propósito de la maniobra modificada de mandíbula es abrir la vía aérea sin mover la cabeza o el cuello. Es necesario seguir estos pasos: Maniobra modicada de mandíbula. Un medio para corregir el bloqueo de la vía aérea al movilizar hacia delante la mandíbula sin extender la cabeza o el cuello. Se utiliza cuando se sospecha traumatismo o lesión para abrir la vía aérea sin infligir lesión adicional a la columna cervical. 1. Mantener alineados con cuidado la cabeza, el cuello y la columna para movilizar al paciente en bloque conforme se coloca en posición supina 2. Arrodillarse a la cabeza del paciente. Para mantenerse cómodo durante un tiempo prolongado puede ser útil descansar los codos sobre la misma superficie en que descansa la cabeza del paciente 3. Estirar los brazos con cuidado y colocar una mano con suavidad a cada lado de la mandíbula, sobre sus ángulos, por debajo de los pabellones auriculares 4. Estabilizar la cabeza del paciente con los antebrazos 5. Con los dedos índices, presionar hacia delante los ángulos de la mandíbula 6. Puede ser necesario retraer el labio inferior con el pulgar para mantener la boca abierta. 7. No girar o rotar la cabeza del paciente Además de la abertura física de la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón o de subluxación de la mandíbula, resulta imperativo eliminar de la vía aérea secreciones, sangre o vómito. El medio más efectivo para permeabilizar la vía aérea es recurrir a una cánula rígida de Yankauer de gran calibre para aspiración. Es crucial contar con un aspirador listo para uso inmediato al abrir y mantener la vía aérea. El equipo y las técnicas para aspiración se analizan más adelante en este capítulo. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 201 Uso de los dispositivos adyuvantes de la vía aérea Cánula orofaríngea. Dispositivo curvo que se inserta por la boca hasta la faringe para ayudar a mantener una vía aérea permeable. Cánula nasofaríngea. Sonda flexible para ventilación que se inserta por la narina hasta llegar a la laringofaringe para ayudar a mantener una vía aérea permeable. Reejo de arqueo. Reflejo de vómito o arqueo que se produce cuando algo entra en contacto con la parte posterior de la faringe. Se relaciona con el reflejo de la deglución. Dispositivos adyuvantes para la vía aérea Si se determina que el paciente carece de una vía aérea permeable, debe actuarse para asegurarla. La vía aérea debe mantenerse durante todos los procedimientos de atención. El impedimento más frecuente para contar con una vía aérea abierta es la carencia de tono muscular en las vías respiratorias. Cuando una persona queda inconsciente, los músculos se relajan. La lengua y los tejidos de la laringe se deslizan hacia atrás en la faringe y obstruyen la vía aérea. Incluso si las maniobras de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón o de subluxación de la mandíbula ayudan a abrir la vía aérea, la obstrucción puede recurrir una vez que la maniobra se suspende. En ocasiones, incluso mientras se mantienen las maniobras de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón o de subluxación de la mandíbula, los tejidos blandos y la lengua pueden causar una obstrucción parcial persistente de la vía aérea. Son dispositivos que ayudan a mantener una vía aérea abierta, pueden utilizarse para facilitar al inicio la apertura de la vía aérea y conservarse en su sitio para mantenerla permeable. Existen varios tipos de dispositivos adyuvantes para la vía aérea. Los dos dispositivos adyuvantes para la vía aérea de uso más frecuente, cuya función principal es evitar que la lengua la bloquee, son la cánula orofaríngea (también conocida como vía aérea oral) y la cánula nasofaríngea (también denominada vía aérea nasal). La estructura y el uso de estos dispositivos pueden entenderse al analizar sus nombres. Oro hace referencia la boca, naso a la nariz y faríngea a la faringe. Las cánulas orofaríngeas se insertan en la boca y ayudan a colocar la lengua en posición apropiada. Las cánulas nasofaríngeas se introducen por la nariz y descansan en la faringe; su finalidad es colocar la lengua en una posición apropiada. Reglas para el uso de los dispositivos adyuvantes para la vía aérea El empleo de las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas tiene algunas reglas generales: • Usar una cánula orofaríngea sólo en pacientes que carecen de reflejo de arqueo. El reflejo de ar- • • • • • • • • queo induce vómito o arqueo cuando algo se coloca en la faringe. Si el paciente se encuentra en inconsciencia profunda, el reflejo de arqueo suele desaparecer, pero puede recuperarse a medida que la persona comienza a recuperar la conciencia. Un individuo con reflejo de arqueo que no tolera una cánula orofaríngea puede tolerar una vía aérea nasofaríngea Abrir la vía aérea por medios manuales antes de recurrir a un dispositivo adyuvante Cuando se inserta la cánula no debe impulsarse la lengua hacia la faringe Debe tenerse lista la aspiración antes de insertar cualquier cánula para vía aérea Si el paciente comienza a presentar arqueo, debe suspenderse la inserción de la cánula. La vía aérea se mantiene aún por medios manuales y no se recurre a un dispositivo adyuvante. Si la persona permanece inconsciente durante un periodo prolongado, puede intentarse más adelante insertar la cánula para determinar si todavía existe reflejo de arqueo En tanto esté colocada una cánula adyuvante, debe mantenerse la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón o subluxación de la mandíbula, y debe vigilarse la vía aérea Una vez que una cánula se encuentra en su sitio es necesario estar listo para aspirar en caso de que un líquido, como el vómito o la sangre, obstruya la vía aérea Si el paciente recupera la conciencia o desarrolla reflejo de arqueo, se retira la cánula de inmediato Es necesario recurrir a técnicas para controlar infecciones mientras se utiliza la cánula. Deben usarse guantes desechables. Durante el mantenimiento de la vía aérea existe la posibilidad de que los líquidos corporales del paciente entren en contacto con la cara y los ojos del TUM. Es preciso emplear cubrebocas y lentes o algún otro tipo de protección ocular para prevenir este contacto Cánula orofaríngea Una vez que la vía aérea del paciente se abre, puede insertarse una cánula orofaríngea para ayudar a mantenerla permeable. Una cánula orofaríngea es un dispositivo curvo, por lo general plástico, que puede introducirse en la boca. La cánula orofaríngea cuenta con un borde que descansa sobre los labios del individuo. El resto del dispositivo desplaza la lengua hacia delante a medida que avanza hacia la parte posterior de la faringe. Existen cánulas orofaríngeas de tamaños estandarizados (figura 9-6). Muchos fabricantes producen una línea completa, que incluye desde dispositivos neonatales hasta aquéllos para adultos. Debe llevarse un juego completo para permitir una selección rápida y apropiada. 202 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CONCEPTO CENTRAL FIGURA 9-6 Cánulas orofaríngeas. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. El uso del dispositivo adyuvante para la vía aérea no puede ser efectivo a menos que se seleccione una cánula con tamaño adecuado para el paciente. Para determinar el tamaño apropiado de la cánula, el dispositivo se mide desde la comisura labial hasta el lóbulo auricular en el mismo lado de la cara del paciente. Una técnica alternativa consiste en tomar la medida desde el centro de la boca del individuo hasta el ángulo de la mandíbula. No debe utilizarse algún dispositivo a menos que se haya comparado su tamaño con el del paciente y se confirme que se trata del número apropiado. Debe recordarse que si una cánula es demasiado larga, su extremo distal se hallará en la proximidad del esófago y dirigirá el aire hacia el estómago. Si es demasiado pequeña, no desplazará de manera apropiada la lengua hacia delante para abrir la vía aérea. Si la cánula no es del tamaño correcto, no debe utilizarse en el paciente. Para la inserción de la cánula orofaríngea hay que seguir los pasos siguientes (destrezas específicas 9-2): 1. Colocar al paciente sobre su espalda y utilizar una técnica manual apropiada para abrir la vía aérea. Si no se sospechan lesiones en columna, se aplica una maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. Si es posible la existencia de lesiones de columna, se recurre a una maniobra de subluxación de la mandíbula y se moviliza al paciente sólo en la medida necesaria para asegurar la abertura de la vía aérea (la vía aérea tiene prioridad sobre la columna) 2. Hay que utilizar una técnica con dedos cruzados para abrir la boca. Esto es, cruzar el pulgar y el índice de una mano y colocarlos sobre las piezas dentales superiores e inferiores a la altura de la comisura labial. Los dedos se separan para abatir la mandíbula 3. Se coloca el dispositivo para vía aérea de tal modo que su punta se dirija hacia el paladar 4. Se inserta el dispositivo y se desliza siguiendo el paladar, hasta más allá de la campanilla (úvula), o hasta encontrar resistencia contra el paladar blando. No debe empujarse la lengua del paciente hacia atrás e introducirla en la faringe. La inserción de cualquier cánula se facilita con el uso de un abatelenguas (para deprimir la lengua) o un catéter rígido para aspiración, que facilite el desplazamiento anterior de la lengua. En algunos casos puede ser necesario emplear un abatelenguas para sostener la lengua en su sitio. Es necesario visualizar al tiempo que se inserta la cánula. Este procedimiento no debe realizarse a ciegas 5. Se gira con suavidad la cánula 180°, de tal modo que su punta se dirija hacia abajo en la faringe. Esta técnica evita que la lengua sea impulsada hacia atrás. De manera alternativa, se introduce la cánula con la punta hacia abajo, dirigida hacia la faringe, utilizando un abatelenguas o un catéter rígido para aspiración para comprimir la lengua hacia abajo y adelante, e impedir que obstruya la vía aérea. Ésta es la técnica preferida para la inserción de la cánula en un neonato, lactante o niño 6. Debe colocarse al paciente en posición. El individuo sin traumatismos se coloca en la posición con extensión del cuello. De ser posible la existencia de lesiones en columna, hay que mantener la estabilización cervical en todo momento durante el manejo de la vía aérea 7. Se confirma que el borde de la cánula descansa sobre los labios. Si la cánula es demasiado larga o corta, se retira y sustituye por una de tamaño correcto 8. Hay que vigilar al paciente en forma estrecha. Si existe reflejo de arqueo, se extrae el adyuvante de vía aérea de inmediato, siguiendo la curvatura anatómica. No es necesario rotar el dispositivo al extraerlo Nota: algunos sistemas de los servicios médicos de urgencia (SMU) permiten que se inserte una cánula orofaríngea con la punta dirigida hacia el lado de la boca. El dispositivo se rota entonces 90° hasta que su punta se orienta hacia abajo en la faringe. Puede utilizarse esta medida sólo si forma parte del protocolo del sistema SMU local. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 203 Destrezas especícas 9-2 Inserción de una cánula orofaríngea 1. Asegurar que la cánula orofaríngea sea del tamaño 2. Medirla desde la comisura labial hasta el lóbulo auricular. correcto, al confirmar que se extiende desde el centro de la boca hasta el ángulo de la mandíbula o… del paciente. 4. Introducir la cánula con la punta dirigida hacia el paladar del paciente. 6. Después de una inserción apropiada, el paciente está listo para la ventilación. 5. Rotar la cánula 180° hasta colocarla en posición. Cuando la cánula se encuentra en posición correcta, su borde descansa contra los labios del paciente. NOTA: vigilar al paciente en forma estrecha. Si existe reflejo de arqueo extraer de inmediato el adyuvante de vía aérea siguiendo la curvatura anatómica. No es necesario rotar el dispositivo al extraerlo. 204 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 3. Utilizar la técnica con dedos cruzados para abrir la boca Cánula nasofaríngea La cánula nasofaríngea ha ganado aceptación puesto que a menudo no estimula el reflejo de arqueo. Esto posibilita el uso de la cánula nasofaríngea en pacientes con atenuación del estado de conciencia pero con conservación del reflejo de arqueo. Otra ventaja es la posibilidad de emplearse si la mandíbula se mantiene apretada y cuando existen lesiones bucales. En campo debe usarse la cánula nasal blanda y flexible y no la cánula plástica transparente rígida. Las primeras tienen menos probabilidad de inducir daño a los tejidos blandos o hemorragia. Los calibres típicos para adultos son 34, 32, 30 y 28 French. Para insertar una cánula nasofaríngea deben seguirse los pasos siguientes (destrezas específicas 9-3): 1. Medir la vía aérea nasofaríngea desde la narina hasta el lóbulo auricular o el ángulo de la mandíbula. La selección de la longitud correcta asegura un calibre apropiado 2. Lubricar el exterior de la cánula con un lubricante a base de agua. No utilizar vaselina o algún otro tipo de lubricante con base distinta del agua. Estas sustancias pueden dañar el epitelio de la cavidad nasal y la faringe e incrementar el riesgo de infección Destrezas especícas 9-3 Inserción de una cánula nasofaríngea 1. Medir la cánula nasofaríngea, desde la narina del paciente © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. hasta el lóbulo auricular o el ángulo de la mandíbula. 2. Aplicar a la sonda lubricante a base de agua antes de su inserción. 3. Elevar con suavidad la punta de la nariz e insertar la cánula con el lado del bisel hacia el piso de la fosa nasal o hacia el tabique (la pared que separa las fosas nasales). Introducir la cánula hasta que el borde descanse contra la narina. 4. Nunca forzar la entrada de una cánula nasofaríngea. Si se experimenta dificultad para introducirla, retirarla e intentar por la fosa nasal contraria. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 205 3. Presionar con suavidad la punta de la nariz hacia arriba. Mantener la cabeza del paciente en una posición neutral. La mayor parte de las cánulas nasofaríngeas está diseñada para introducirse a través de la narina derecha. El bisel (porción angulada de la punta) debe orientarse hacia el piso de la cavidad nasal o hacia el tabique (la pared que separa las fosas nasales) 4. Insertar la cánula por la narina. Introducirla con suavidad siguiendo el piso de la fosa nasal y la nasofaringe, hasta que el borde haga contacto firme con la narina. Nunca se fuerza la entrada de la cánula nasofaríngea. No hay que orientar la cánula nasal hacia arriba, puesto que alcanza los cornetes y no es posible introducirla. Si se experimenta dificultad para introducir la cánula, se extrae e inserta por la otra fosa nasal Las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas pueden ser un excelente auxiliar para el TUM si se utilizan en forma apropiada. Sin embargo, ningún dispositivo puede sustituir al TUM. El uso apropiado de estas cánulas o de cualquier otro dispositivo depende de su aplicación adecuada, el buen juicio y una buena vigilancia del paciente, que dependen del TUM. NOTA: no usar una cánula nasofaríngea si existe escurrimiento de líquido transparente (líquido cefalorraquídeo) por la nariz o el oído. Esto puede indicar una fractura craneal por la que podría ingresar la cánula. Las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas ayudan a movilizar el tejido blando de la vía aérea superior para posibilitar el paso del aire. Para asegurar una vía aérea abierta hasta los pulmones es necesario en ocasiones insertar una sonda endotraqueal (por la tráquea). La intubación endotraqueal es un procedimiento para apoyo vital avanzado en el que los TUM pueden prestar asistencia a los proveedores con entrenamiento avanzado. Por otro lado, algunos sistemas de los SMU permiten el uso de dispositivos para vía aérea para inserción a ciegas. Estos dispositivos y procedimientos se analizan en el capítulo “Respiración y ventilación artificial”. Aspiración CONCEPTO CENTRAL Principios y técnicas de aspiración La vía aérea debe mantenerse libre de materiales extraños, sangre, vómito y otras secreciones. Los materiales que pueden permanecer en la vía aérea pueden ser impulsados hacia la tráquea y, al final, a los pulmones. Esto causa complicaciones variables, desde la neumonía grave hasta la obstrucción completa de la vía aérea. La aspiración es la técnica que emplea un dispositivo de vacío (aspiración) para sustraer este tipo de materiales. Un paciente debe ser objeto de aspiración inmediata cuando hay líquidos o secreciones en la vía aérea o si se percibe el ruido de burbujas. Aspiración. Dispositivos para aspiración Cada unidad de aspiración está constituida por un generador de vacío, un frasco recolector para los materiales que se aspiran, una manguera, y puntas o sondas para aspiración. Los sistemas pueden estar montados en la ambulancia o ser portátiles, y pueden llevarse a la escena. La broncoaspiración mata. Debe vigilarse esa vía aérea en forma constante y aspirar, aspirar, aspirar rarr ra Sistemas de aspiración montados Muchas ambulancias cuentan con un equipo de aspiración montado en el compartimiento de pacientes (figura 9-7). Estas unidades están casi siempre instaladas cerca de la cabecera de la camilla, de tal modo que puedan utilizarse con facilidad. Los sistemas montados, a menudo denominados unidades integradas, crean un vacío para aspiración generado por el múltiple del motor o una fuente de energía eléctrica. Para ser efectivos, los aparatos de aspiración deben producir una entrada de aire de al menos 30 L/ min en el extremo abierto de una manguera recolectora. Esto es posible cuando el sistema puede generar un vacío no inferior a 300 mm Hg cuando se pinza la manguera recolectora. Aspiradores portátiles Existen muchos tipos distintos de aparatos portátiles para aspiración (figura 9-8). Pueden operarse por medio de oxígeno o aire, ser eléctricos (con baterías o tomacorriente domiciliario) o funcionar por medios manuales. La potencia de aspiración que debe generar una unidad portátil es idéntica a la de un aparato fijo (30 L/min, 300 mm Hg). Es importante tener capacidad para aspirar en cualquier sitio. Los dispositivos portátiles para aspiración permiten hacerlo. 206 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Uso de un dispositivo de vacío para extraer la sangre, el vómito y otras secreciones o materiales extraños de la vía aérea. FIGURA 9-7 Unidad de aspiración instalada en el compartimiento de pacientes de la ambulancia. Mangueras, puntas y sondas Para que la aspiración sea efectiva debe utilizarse el equipo apropiado. Aunque se cuente con un aparato de aspiración muy potente, no es de utilidad a menos que se empleen los dispositivos apropiados. Antes de operar un aspirador es necesario contar con: • Mangueras • Puntas para aspiración • Sondas para aspiración • Frasco recolector • Contenedor con agua limpia o estéril © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 9-8 (A) Aspirador portátil operado con oxígeno, (B) aspirador portátil operado con pilas y (C) aspirador de operación manual. (B) (A) (C) Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 207 La manguera que se conecta a la unidad de aspiración debe tener pared gruesa, sin dobleces y de gran calibre. Esto se debe a que la manguera no debe colapsarse por efecto de la aspiración, debe permitir el paso de trozos del material aspirado y no debe doblarse, lo que reduciría la aspiración. La manguera debe tener longitud suficiente para extenderse desde el equipo de aspiración hasta el paciente. En la actualidad, el tipo más utilizado de punta para aspiración es el catéter faríngeo rígido, también denominado de Yankauer o punta para aspiración amigdalina. Este dispositivo rígido hace posible aspirar la boca y la faringe con un control excelente sobre su extremo distal. De igual modo, cuenta con un calibre mayor que las sondas flexibles y su utilidad es mayor en un paciente sin respuesta; la punta rígida para aspiración debe usarse con cautela, en particular si el individuo tiene cierto grado de respuesta o recupera de modo gradual la conciencia. Cuando la punta se coloca en la faringe puede inducir el reflejo de arqueo y producir vómito adicional. También es posible estimular al nervio vago en la pared posterior de la faringe, lo que reduciría la frecuencia cardiaca. Por consiguiente, es preciso tener cuidado de aspirar con un catéter rígido durante pocos segundos cada vez y nunca perder de vista su punta. Las sondas para aspiración son tubos plásticos flexibles. Están disponibles en distintos calibres, French (Fr), que es una escala que se utiliza para expresar el diámetro de las sondas y catéteres. Cuanto mayor sea el número, mayor es el calibre de la sonda. Una sonda 14 Fr tiene mayor calibre que una 8 Fr. Estas sondas no suelen tener calibre suficiente para aspirar el vómito o secreciones espesas y pueden flexionarse. Las sondas flexibles están diseñadas para utilizarse en situaciones en las que no puede recurrirse a una punta rígida. Por ejemplo, una sonda blanda puede introducirse por un tubo, como una cánula nasofaríngea o una sonda endotraqueal, o utilizarse para aspirar la nasofaringe (También puede usarse una perilla para aspiración con el objetivo de aspirar las fosas nasales.) Otra parte importante de un aparato de aspiración es el frasco recolector. Todas las unidades deben contar con un frasco irrompible para recolectar el material aspirado. Estos contenedores deben desmontarse con facilidad para su desecho o descontaminación. Debe recordarse utilizar guantes, equipo de protección ocular y un cubrebocas, no sólo al realizar la aspiración sino al limpiar el equipo. La mayor parte de los aspiradores modernos cuenta con frascos desechables para eliminar el tiempo y los riesgos que implica su descontaminación. Las unidades para aspiración también deben contar con un contenedor de agua limpia (de preferencia, estéril) cercano. Esta agua se utiliza para eliminar el material que produce bloqueo parcial de la manguera. Cuando ocurre un bloqueo parcial de este tipo, la punta o la sonda para aspiración se introducen en el contenedor de agua. Esto permite que un chorro de agua fluya por la punta y la manguera, lo cual obliga al tapón a soltarse. Cuando la punta o la manguera se tapan con un objeto que no puede retirarse, deben sustituirse por otras. En presencia de secreciones espesas o vómito abundantes, debe considerarse el retiro de la punta rígida o la sonda y utilizar la manguera de aspiración rígida de gran calibre. Una vez que se termina, se vuelve a colocar la punta estándar para continuar la aspiración. Si bien la técnica de aspiración puede tener variaciones (en las destrezas específicas 9-4 se muestra una técnica sugerida), siempre se aplican ciertas reglas. La primera regla es utilizar siempre un control apropiado de infecciones a medida que se aspira. Estas técnicas incluyen el uso de equipo apropiado de protección ocular, cubrebocas y guantes desechables. Para la aspiración apropiada es necesario colocar los dedos en torno de y, en ocasiones, dentro de la boca del paciente. Los guantes desechables evitan el contacto entre el TUM y las secreciones corporales. También se recomiendan el equipo de protección ocular y el cubrebocas, toda vez que estos líquidos pueden salpicar o el paciente puede arquear o toser y proyectar gotas pequeñas a la cara, los ojos y la boca de quien lo atiende. La segunda regla consiste en tratar de limitar la aspiración a no más de 10 seg cada vez. Esto se debe a que la aspiración prolongada induce hipoxia y, de manera potencial, la muerte. Sin embargo, si el vómito no cesa después de 10 seg debe continuarse la aspiración. La introducción de material extraño a los pulmones también provoca hipoxia y puede ocasionar la muerte. En suma, debe aspirarse con rapidez y eficiencia durante el periodo más corto posible. Los pacientes que necesitan el control de la vía aérea y aspiración se encuentran a menudo inconscientes y pueden hallarse en paro cardiaco o respiratorio. La provisión de oxígeno a estos individuos es muy importante. Durante la aspiración se suspenden las ventilaciones u otras técnicas para provisión de oxígeno, con el objetivo de permitir la introducción de la sonda de aspiración. Para prevenir los retrasos críticos de la provisión de oxígeno, debe limitarse la aspiración a pocos segundos, y luego reiniciar las ventilaciones o el aporte de oxígeno. En pocos casos se preoxigena al paciente antes de aspirar. Esto significa que debe ventilarse de modo adecuado con oxígeno suplementario antes de aspirarlo, dado que los niveles de oxígeno descenderán durante la espiración, por ejemplo durante la aspiración regular de una sonda endotraqueal. Si se atiende a un individuo con vómito u otro tipo de material en su vía aérea, o si el indi- 208 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnicas de aspiración Destrezas especícas 9-4 Técnicas de aspiración Si se utiliza una sonda flexible, debe medirse de la comisura labial al lóbulo auricular, o desde el centro de los labios hasta el ángulo de la mandíbula. 1. Encender el aparato, conectar una sonda y probar la aspiración al inicio del turno. 2. Colocarse a la altura de la cabeza del paciente y girar su cabeza o todo el cuerpo hacia un lado. 3. Abrir la boca y despejarla. 4. Colocar el lado convexo del catéter rígido contra el © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. paladar. Insertar sólo hasta la base de la lengua. 5. Aplicar aspiración sólo una vez que el catéter rígido se encuentre en su sitio. No perder de vista su punta mientras se aspira. Aspirar al tiempo que se extrae el catéter. 6. Si se utiliza una sonda flexible, medirla desde el lóbulo auricular hasta la comisura labial, o desde el centro de los labios hasta el ángulo de la mandíbula. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 209 viduo vomita en forma súbita e inesperada, debe aspirarse de inmediato, sin preoxigenación. En estos casos, la preoxigenación impulsaría las sustancias extrañas hacia los pulmones, lo que puede resultar letal. La tercera regla para la aspiración es colocar la punta o la sonda en el sitio en que se desea iniciar la aspiración y aspirar al tiempo que aquélla se extrae. La mayor parte de las puntas y las sondas para aspiración no aplica aspiración todo el tiempo. Es necesario inducir el vacío. Las puntas y las sondas cuentan con un extremo distal abierto, donde se conecta la aspiración. También poseen un orificio, o puerto, en su segmento proximal. Cuando se coloca el dedo sobre el puerto proximal, el extremo distal comienza a aspirar. No es necesario medir al utilizar una punta rígida. En vez de ello, no debe perderse de vista la punta al insertarla. Sin embargo, la sonda de aspiración se mide de una forma similar a la utilizada para la cánula orofaríngea. El segmento de la sonda que debe insertarse en la boca del paciente equivale a la distancia entre la comisura labial y el pabellón auricular. La punta del catéter se introduce con cuidado hasta la zona en que se requiere aspiración. Nunca se clava o presiona la punta en la boca o la faringe. Se coloca el dedo sobre el orificio proximal para iniciar la aspiración conforme se extrae con lentitud la punta de la boca moviéndola de un lado al otro. La aspiración es más apropiada cuando el paciente se gira sobre uno de sus lados. Esto permite que la gravedad facilite la aspiración, puesto vez que las secreciones libres fluyen de la boca a medida que se aplica la aspiración. Debe tenerse cautela en personas con sospecha de lesiones en cuello o columna. Si el individuo tiene una inmovilización completa y firme, es posible inclinar toda la tabla para colocarlo de lado. Si se sospecha este tipo de lesiones pero la persona no se encuentra inmovilizada, es necesario aspirar de la mejor manera posible sin girarla. Si todas las otras técnicas fallan, un último recurso puede consistir en girar el cuerpo en bloque, tratando de mantener alineados el cuello y la columna. La aspiración no debe postergarse para inmovilizar al paciente. También puede resultar conveniente retirar por medios manuales partículas grandes antes de la aspiración o durante ella. Como siempre, debe tenerse cautela al colocar los dedos dentro de la boca. No obstante, un barrido superficial ayuda con frecuencia a retirar partículas que no pueden pasar por la luz del dispositivo de aspiración. La punta rígida o la sonda flexible de aspiración deben introducirse con cuidado y no forzarse. Los dispositivos rígidos pueden ocasionar daño tisular y hemorragia. Nunca deben sondearse las heridas o tratar de aspirar tejido adherido con un dispositivo de aspiración. Ciertas fracturas craneales pueden en realidad permitir la visualización de tejido cerebral en la faringe. Si esto sucede, no debe aspirarse cerca de este tejido y se limita la aspiración a la boca. Los dispositivos de aspiración también pueden activar el reflejo de arqueo y estimular el vómito. En un paciente que ya tiene secreciones que deben aspirarse, el vómito sólo empeora las cosas. Si se introduce una sonda o una punta rígida y el paciente comienza a arquear, la punta debe retraerse hasta una posición que no precipite el arqueo y reiniciar la aspiración. Algunas veces, mantener la vía aérea abierta rebasa las capacidades del TUM básico. Pueden requerirse fármacos, procedimientos quirúrgicos o ambos para resolver la causa de la obstrucción de la vía aérea. Como TUM, es necesario valorar y tratar con rapidez los problemas de la vía aérea, pero también reconocer con agilidad la necesidad de medidas más específicas. En algunos sistemas, la atención definitiva puede corresponder a la aplicación de medidas de apoyo vital avanzado. En otros sistemas, el manejo definitivo puede corresponder a la transferencia al hospital más cercano. En cualquier caso, deben conocerse los recursos del sistema local, y las capacidades y limitaciones personales. Consideraciones especiales Existen distintas consideraciones especiales en relación con el manejo de la vía aérea: • Lesiones faciales. Es preciso tener cuidado extremo con la vía aérea en los pacientes con lesiones faciales. Puesto que la irrigación sanguínea de la cara es tan abundante, las lesiones faciales contusas y penetrantes provocan a menudo edema o hemorragia intensos, que bloquean de manera completa o parcial la vía aérea. Puede requerirse aspiración frecuente. Quizá sea necesaria la inserción de un adyuvante para la vía aérea o una sonda endotraqueal 210 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Mantenimiento de una vía aérea abierta: manejo denitivo • Obstrucciones. Muchos equipos de aspiración no son suficientes para aspirar objetos sólidos, como piezas dentales y partículas grandes de alimentos u otros objetos extraños. Éstos deben retirarse mediante técnicas manuales para resolver las obstrucciones de la vía aérea, como la compresión abdominal (maniobra de Heimlich), las compresiones torácicas o el barrido digital, que se enseñan en el curso de apoyo vital básico y se revisan en el Apéndice B, “Revisión del apoyo vital cardiaco básico”. Puede ser necesario girar al paciente en bloque hasta la posición supina, para despejar la orofaringe por medios manuales • Dispositivos odontológicos. Las prótesis dentales deben dejarse casi siempre en su sitio durante los procedimientos de la vía aérea. Las prótesis incompletas pueden desprenderse durante una urgencia. Debe dejarse la prótesis incompleta en su sitio si es posible, pero prepararse para retirarla en caso de que ponga en riesgo la vía aérea NOTA PEDIÁTRICA Existen diversas consideraciones especiales que deben hacerse cuando se maneja la vía aérea de un lactante o un niño (figura 9-9): Consideraciones anatómicas • La boca y la nariz de los niños son más pequeñas y fáciles de obstruir respecto del adulto • En los lactantes y niños, la lengua ocupa más espacio, en términos proporcionales, en comparación con los adultos • La tráquea es más suave y flexible en los lactantes y niños • La tráquea es más estrecha y fácil de obstruir por inflamación • La pared torácica es más blanda y los lactantes y niños tienden a depender más del diafragma para respirar Consideraciones de manejo • Debe abrirse la vía aérea con suavidad. Los lactantes pueden colocarse con el cuello en posición neutral y los niños necesitan sólo una ligera extensión del cuello. No debe hiperextenderse el cuello porque puede colapsar la tráquea • Una vía aérea bucal o nasal puede considerarse cuando otras medidas fracasan para abrir la vía aérea • En caso de aplicar aspiración a lactantes y niños debe usarse una punta rígida, pero es preciso tener cuidado de no tocar la parte posterior de la vía aérea FIGURA 9-9 Comparación de las vías respiratorias de un niño y un adulto. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. El niño tiene nariz y boca más pequeñas. En el niño, la lengua ocupa más espacio. La tráquea del niño es más estrecha. El cartílago cricoides es menos rígido y está menos desarrollado. Las estructuras de la vía aérea se obstruyen con más facilidad. Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 211 Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • La vía aérea es el conducto por el cual el aire ingresa al organismo durante la respiración • Un paciente no puede sobrevivir sin una vía aérea permeable • Los dispositivos adyuvantes de la vía aérea (las cánulas orofaríngea • Puede ser necesario aspirar la vía aérea o recurrir a técnicas manuales para retirar líquidos y sólidos de ella, antes, durante o después de la ventilación artificial y nasofaríngeas) pueden ayudar a mantener la vía aérea abierta Decisiones clave • ¿Se encuentra abierta la vía aérea? • ¿Permanecerá abierta la vía aérea? • ¿Es necesario aspirar la vía aérea? • ¿Se requiere un adyuvante para mantener abierta la vía aérea? Glosario del capítulo Broncoconstricción. Contracción del músculo liso que cubre el árbol bronquial y da origen a una disminución del diámetro interno de la vía aérea, con incremento de la resistencia al flujo del aire. Cánula orofaríngea. Dispositivo curvo que se inserta por la boca del paciente hasta la faringe, que ayuda a mantener la vía aérea abierta. Cánula nasofaríngea. Tubo flexible que se inserta por una fosa nasal del paciente hasta llegar a la faringe, para ayudar a mantener abierta la vía aérea. Estridor. Ruido de tono alto generado por la obstrucción parcial al flujo del aire en la vía aérea superior. Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. Mecanismo por el cual se corrige la obstrucción que produce la lengua en la vía aérea, al inclinar la cabeza hacia atrás y levantar el mentón. Se utiliza cuando no se sospecha traumatismo o lesión en la columna cervical. Maniobra de subluxación de la mandíbula. Medio para corregir la obstrucción de la vía aérea a partir del desplazamiento anterior de la mandíbula, sin inclinar la cabeza o extender el cuello. Se utiliza cuando se sospecha traumatismo o lesión, para permeabilizar la vía aérea sin generar mayor daño a la médula espinal cervical. Reflejo de arqueo. Reflejo de vómito o arqueo, que se induce mediante el contacto con la parte posterior de la faringe. Guarda relación con el reflejo de deglución. Vía aérea permeable. Conducto desde la nariz o la boca hasta los pulmones que se encuentra abierto y permanecerá así, sin impedir el paso del aire hacia dentro y fuera del cuerpo. Vía aérea. Conducto por el cual el aire ingresa y sale del organismo. Las estructuras de la vía aérea son nariz, boca, faringe, laringe, tráquea, bronquios y pulmones. Véase también Vía aérea permeable. Preparación para su evaluación y práctica Respuesta breve 1. Mencionar las estructuras principales de la vía aérea 2. Explicar la razón por la cual el cuidado de la vía aérea constituye un elemento vital de la atención de urgencias 3. Describir los signos de una vía aérea inadecuada 212 4. Explicar en qué casos debe recurrirse a la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón, y cuándo a la de subluxación de la mandíbula para abrir la vía aérea, y la razón por la cual debe usarse cada técnica 5. Explicar de qué manera los dispositivos adyuvantes de la vía aérea y la aspiración son de utilidad en el manejo de la vía aérea © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Aspiración. Uso de un dispositivo de vacío para extraer sangre, vómito, u otras secreciones o materiales extraños de la vía aérea. Analizar y vincular Relacione la información del capítulo “Levantamiento y traslado de pacientes” con la de éste para analizar las preguntas siguientes: 1. Se atiende a un paciente con lesión en la columna vertebral, que se encuentra inmovilizado sobre una tabla espinal. El individuo comienza a vomitar. Además de aspirarlo, ¿qué debe hacerse? 2. Se trata a un individuo inconsciente con una vía aérea inestable. Hasta el momento ha sido necesario mantener la vía aérea mediante la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. Ahora se está preparando la movilización del paciente y debe pasarse por una serie de esquinas en un pasillo estrecho para salir de la casa. ¿Qué pasos pueden tomarse para asegurar que la vía aérea permanezca abierta mientras es trasladado el paciente? Ejercicios de pensamiento crítico La valoración de la vía aérea es una habilidad crítica. El propósito de este ejercicio es analizar la forma en que puede valorarse y manejarse a los pacientes con signos de problemas en la vía aérea. 1. Al llegar a la escena de una emergencia se identifica a una mujer adulta con estertores faríngeos (borboteo) y respiración inadecuada que disminuye hasta casi detenerse. ¿Cómo se actúa para proteger la vía aérea? 2. Al valorar a un niño pequeño se reconoce estridor. ¿Qué indica este ruido? ¿Cuáles son las inquietudes inmediatas en relación con ese ruido? 3. Al valorar a un paciente inconsciente, se identifican respiraciones roncantes. ¿Debe este hallazgo suscitar inquietud y, de ser así, qué medidas pueden tomarse para corregir tal situación? De la siopatología a la práctica Las preguntas siguientes están ideadas para facilitar la obtención de información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas en campo. • Describir los signos de la obstrucción parcial de la vía aérea • Describir la forma en que el estado mental alterado puede tener efecto en la vía aérea • Describir la razón por la cual el traumatismo del cuello puede constituir una amenaza inmediata y persistente para la vía aérea © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Escenas del trabajo en campo “Control a Unidad 144”, se escucha de pronto en la radio. Usted responde, “Adelante, control”. La central indica que se solicita una respuesta con prioridad uno para una víctima de sexo masculino, edad desconocida, encontrado en la esquina de Eje 3 y Av. Central. La central también señala que el interrogatorio anterior a la llegada revela que el paciente no está respirando. Alberto, su compañero, conduce, y mientras van en camino usted se asegura de tener un plan. Alberto asumirá el liderazgo. Cuando él se estaciona en la escena, un observador frenético agita los brazos. Señala a un hombre que se halla tirado en el suelo y no se mueve. Preguntas sobre la escena 1. ¿Cuál es la primera prioridad al comenzar a valorar a este paciente? 2. ¿Qué tipo de cuidados de urgencia se debe estar preparado para aplicar? 3. ¿Qué equipo debe llevarse a la escena? A medida que usted se aproxima, observa a un varón de edad regular que se encuentra en decúbito lateral izquierdo en el piso. Los testigos le indican que acaban de encontrarlo y que no saben cómo llegó ahí. La revisión de la escena no revela traumatismo o hemorragia evidentes. Usted le habla al paciente en voz alta, pero no responde. Preguntas sobre la escena 4. Después de confirmar que la escena es segura, ¿cuáles son las prioridades para la valoración inmediata? 5. Descríbanse los pasos necesarios para la valoración de la vía aérea en este paciente sin respuesta Alberto le ayuda a girar al paciente a la posición supina. Puesto que el mecanismo de lesión es incierto, se aplican medidas para protección de la columna. Se identifica respiración estertorosa y roncante. El tórax se eleva en cierto grado, pero al parecer hay un volumen sustancial de vómito en su vía aérea. Preguntas sobre la escena 6. ¿Qué acciones deben realizarse de inmediato para eliminar las secreciones de la vía aérea? 7. Descríbanse las alternativas para abrir la vía aérea una vez que se eliminan las secreciones Capítulo 9 | Manejo de la vía aérea 213 Capítulos relacionados Conceptos centrales Los capítulos siguientes proveen información adicional vinculada con los temas tratados en este capítulo: • Fisiología y fisiopatología del sistema respiratorio • Cómo reconocer una respiración adecuada o inadecuada • Principios y técnicas para la ventilación con presión po- 6 Anatomía y fisiología 7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 9 Manejo de la vía aérea 17 Urgencias respiratorias 18 Urgencias cardiacas Estándar Manejo de la vía aérea, respiración y ventilación de salvamento Competencia Aplicar el conocimiento (profundidad básica, extensión fundamental) sobre la anatomía y la fisiología generales para la valoración y el manejo del paciente, con el objetivo de asegurar una vía aérea permeable, una ventilación de salvamento adecuada y la respiración en pacientes de todas las edades. 214 sitiva • Principios y técnicas para la administración de oxígeno Objetivos Después de estudiar este capítulo, el lector será capaz de: 10.1 Definir los términos clave que se presentan en este capítulo 10.2 Explicar las relaciones fisiológicas entre la valoración y el mantenimiento de una vía aérea permeable, la valoración y el establecimiento de una ventilación adecuada, y la valoración y el mantenimiento de una circulación adecuada (pág. 215-259) 10.3 Describir los mecanismos de la ventilación (pág. 216-217) 10.4 Explicar los mecanismos que controlan la profundidad y la frecuencia de la ventilación (pág. 216-217) 10.5 Explicar las relaciones entre volumen corriente, frecuencia respiratoria, volumen minuto, espacio muerto y ventilación alveolar (p. 217) 10.6 Describir la fisiología de la respiración pulmonar y celular (pág. 217, 218) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 10 Respiración y ventilación articial e. Ventilador automático para traslado (según lo permita el protocolo local; p. 236) 10.7 Reconocer a los pacientes en riesgo de insuficiencia del sistema cardiopulmonar (pág. 217-219) 10.8 Diferenciar la respiración adecuada, la respiración inadecuada (falla respiratoria) y el paro respiratorio (pág. 219-225) 10.14 Determinar si la ventilación artificial es apropiada (pág. 226-227) 10.9 Utilizar la información de la valoración de la escena y la valoración del paciente para prever la hipoxia (pág. 221-222, 225) 10.15 Modificar la ventilación artificial y las técnicas con oxígeno para los pacientes con traqueostomía (pág. 233-234) 10.10 Dadas situaciones diversas, diferenciar a los pacientes que requieren ventilación artificial de los que no (pág. 222) 10.16 Revisar aspectos relacionados con la selección del mejor dispositivo para la provisión de oxígeno a pacientes en distintas situaciones (pág. 237-250) 10.11 Identificar a los pacientes que requieren administración de oxígeno suplementario (pág. 222-225) 10.17 Demostrar la administración de oxígeno mediante: a. Mascarilla de no reinhalación (p. 247) 10.12 Revisar los potenciales efectos negativos de la ventilación con presión positiva y las alternativas para minimizar sus complicaciones (pág. 226-227) b. Puntas nasales (p. 248) 10.13 Demostrar las técnicas siguientes de la ventilación artificial para pacientes pediátricos (según corresponda) y adultos, con afecciones médicas y traumatológicas: 10.18 Describir el propósito y el uso de las mascarillas de reinhalación parcial, las mascarillas Venturi y las mascarillas para traqueostomía (pág. 248-249) a. Boca-mascarilla (pág. 228-230) 10.19 Demostrar el transporte, almacenamiento y uso seguros del oxígeno (pág. 237-250) b. Dos rescatistas con bolsa-válvula-mascarilla (BVM; pág. 231-232) 10.20 Describir el propósito de cada componente del sistema de provisión de oxígeno (p. 237-241) c. Un rescatista con BVM (pág. 232-233) 10.21 Describir el uso del oxígeno humidificado (p. 241) d. Dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción de flujo (pág. 234-236) Términos clave Bolsa-válvula-mascarilla, pág. 230 Flujómetro, pág. 240 Hipoxia, pág. 219 Mascarilla de no reinhalación, pág. 247 Ventilación alveolar, pág. 216 Puntas nasales, pág. 248 Cianosis, pág. 224 Humidificador, pág. 241 Mascarilla Venturi, pág. 249 Cilindro de oxígeno, pág. 238 Insuficiencia respiratoria, pág. 220 Paro respiratorio, pág. 220 Ventilación con presión positiva, pág. 226 Dificultad respiratoria, pág. 220 Mascarilla de bolsillo, pág. 228 Regulador de presión, pág. 240 Ventilación pulmonar, pág. 217 Mascarilla de reinhalación parcial, pág. 248 Respiración, pág. 219 Ventilador automático para traslado, pág. 236 Mascarilla para traqueostomía, pág. 249 Traqueostomía, pág. 233 Difusión, pág. 217 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción de flujo, pág. 234 Al asegurar la vía aérea, se establece un conducto permeable para el desplazamiento del aire hacia el interior y el exterior del organismo, como se analizó en el capítulo “Manejo de la vía aérea”. Sin embargo, una vía aérea permeable, la “A” del ABC, no garantiza que el aire se desplazará, y en realidad tampoco que lo hará en volúmenes suficientes para mantener la vida. Para asegurar esto, el técnico en urgencias médicas (TUM) debe valorar la respiración, o la “B” del ABC. Recuérdese que la respiración cumple dos funciones esenciales: aporta oxígeno al organismo y elimina dióxido de carbono. Si bien el organismo tolera la acumulación de dióxido de carbono durante un periodo Respiración celular, pág. 217 Ventilación artificial, pág. 226 Ventilación, pág. 216 mayor que la carencia de oxígeno, estas dos funciones son indispensables para mantener la vida. El manejo apropiado de la vía aérea debe ir siempre acompañado de una respiración adecuada, para asegurar que estas dos funciones críticas tengan lugar. Si se determina que la respiración del paciente no cubre sus requerimientos corporales, debe iniciarse una acción correctiva inmediata. Una valoración inicial completa se concentra en la revisión rápida de la vía aérea y de la respiración, e identifica amenazas inmediatas para la vida relacionadas con la vía aérea y el sistema respiratorio. Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 215 En este capítulo se aprenderán las habilidades necesarias para corregir la respiración inadecuada. Sin embargo, idéntica importancia reviste el aprendizaje del proceso de toma de decisiones que señala en qué momento deben aplicarse tales habilidades. Es necesario no sólo aprender cómo, sino, con la misma relevancia, cuándo ayudar al paciente a respirar. Fisiología y siopatología CONCEPTO CENTRAL Fisiología y fisiopatología del sistema respiratorio Ventilación. El ingreso y el egreso del aire (inhalación y exhalación), o la provisión de ventilaciones de salvamento. Ventilación alveolar. El volumen de aire que llega a los alvéolos. Mecánica respiratoria El aire se desplaza hacia el interior y el exterior del tórax en un proceso denominado ventilación. Para desplazar el aire, el diafragma y los músculos del tórax se contraen y se relajan para modificar la presión dentro de la cavidad torácica. Esta presión cambiante permite la insuflación y la desinsuflación de los pulmones. La inhalación es un proceso activo. Los músculos del tórax, entre otros los músculos intercostales ubicados entre las costillas, se contraen al mismo tiempo que el diafragma lo hace en dirección caudal. Estos movimientos incrementan el tamaño de la cavidad torácica y crean una presión negativa. Dicha presión negativa atrae el aire hacia dentro por el espacio glótico e insufla los pulmones. Por el contrario, la exhalación es un proceso pasivo, esto es, se presenta cuando se relajan los músculos ya mencionados. Al tiempo que el volumen del tórax disminuye, se genera una presión positiva que expulsa el aire hacia fuera. Debido a que es un proceso pasivo, la exhalación toma de modo característico un tiempo un poco mayor que la inhalación. Como se analiza en el capítulo “Ventilación, perfusión y choque: entendiendo la fisiopatología”, el volumen de aire que se desplaza en una respiración (un ciclo de inhalación y exhalación) se llama volumen corriente. Un volumen corriente normal característico corresponde a 6 a 8 mL por kilogramo de peso corporal. El volumen de aire que ingresa y egresa de los pulmones cada minuto se conoce como volumen minuto. El volumen minuto se calcula al multiplicar el volumen corriente por la frecuencia respiratoria (VM = VC × FR). Recuerde que la ventilación (inhalación y exhalación) está diseñada en última instancia para desplazar el aire hacia y desde los alvéolos, para el intercambio de gases. No obstante, como se señala en el capítulo “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología”, no todo el aire que se respira llega a los alvéolos. Por ejemplo, un adulto de 100 kg tiene un volumen corriente promedio cercano a 500 mL. De esos 500 mL, sólo unos 350 mL llegan a los alvéolos. El resto ocupa la tráquea, los bronquiolos y otras partes de la vía aérea, el área conocida como espacio muerto (figura 10-1). Los alveolos son el único sitio en que el oxígeno y el dióxido de carbono se intercambian con la participación de la sangre; por ende, el aire en el espacio muerto no contribuye a la oxigenación del organismo. El término ventilación alveolar hace referencia a la cantidad de aire que llega en realidad a los alvéolos. Tejido pulmonar Espacio muerto (tráquea y bronquios) Alvéolos/zonas de intercambio de gases 216 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 10-1 Espacio muerto: regiones de la vía aérea distintas de los alvéolos. Por supuesto, la ventilación alveolar depende en gran medida del volumen corriente. Considérese el ejemplo siguiente: Un paciente con asma tiene un volumen corriente normal de 500 mL. El día de hoy, sin embargo, puesto que una crisis asmática ha constreñido sus bronquiolos, sólo puede desplazar un volumen corriente de 300 mL. Si el aire en el espacio muerto conserva un valor constante de 150 mL, entonces sólo 150 mL de aire llegan a sus alvéolos con cada respiración. • Volumen corriente normal: 500 mL × 16 respiraciones por minuto (rpm) = 8 000 mL • Ventilación alveolar normal: 350 mL (500 mL - 150 mL de espacio muerto) × 16 rpm = 5 600 mL • Volumen corriente durante la crisis asmática: 300 mL × 16 rpm = 4 800 mL • Ventilación alveolar durante la crisis asmática: 150 mL (300 - 150 mL de espacio muerto) × 16 rpm = 2 400 mL Recuérdese que la ventilación alveolar puede modificarse por medio de cambios de la frecuencia y el volumen. Una persona que respira con demasiada lentitud tiene menor volumen minuto, de tal modo que la cantidad de aire que llega a los alvéolos cada minuto decrece, al igual que ocurriría como consecuencia de una disminución del volumen corriente. • Volumen minuto normal: 500 mL × 16 rpm = 8 000 mL • Volumen minuto con respiración lenta: 500 mL × 8 rpm = 4 000 mL En ocasiones, las frecuencias respiratorias muy altas pueden reducir también el volumen minuto, no de manera primordial por la frecuencia sino porque al elevarse ésta puede modificarse el volumen corriente. La respiración rápida es capaz algunas veces de limitar el tiempo con que los pulmones cuentan para llenarse y, por lo tanto, decrece el volumen corriente. Aunque el incremento de la frecuencia debiera aumentar el volumen minuto, la respiración rápida reduce en realidad el volumen minuto y la ventilación alveolar de manera excepcional. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fisiología de la respiración El aire inhalado llena los alvéolos. Los capilares pulmonares llevan la sangre circulante hacia la superficie de estos sacos de aire diminutos, donde las paredes delgadas de los alvéolos y los capilares hacen posible que el oxígeno del aire que se encuentra en los alvéolos se desplace hacia la sangre para circular por el organismo. Las paredes delgadas de los capilares y los alvéolos también permiten que el dióxido de carbono pase de la sangre al espacio alveolar, para expulsarse durante la exhalación. El movimiento de los gases de un área con concentración elevada a otra con concentración baja se denomina difusión. La difusión de oxígeno y el dióxido de carbono que tiene lugar entre los alvéolos y la sangre circulante se denomina respiración pulmonar. El dióxido de carbono se descarga de la sangre para ingresar a los alveolos, en tanto que el oxígeno del aire ubicado en estos últimos es cargado en la hemoglobina de la sangre y transportado hacia las células. En las células, por medio de un proceso similar de difusión, pero en sentido inverso, el oxígeno pasa de la sangre a las células, a través de las membranas, mientras que el dióxido de carbono de las células pasa a la sangre. La difusión del oxígeno y el dióxido de carbono que tiene lugar entre las células y la sangre circulante se denomina respiración interna (figura 10-2). Recuérdese: para que todo este proceso se mantenga en marcha, el sistema respiratorio debe guardar una correspondencia apropiada con un sistema cardiovascular funcional. El sistema respiratorio debe desplazar el aire hacia dentro y afuera de los alvéolos, y el sistema circulatorio debe transportar volúmenes suficientes de sangre entre las células y los alvéolos. Estos dos sistemas, que realizan un trabajo coordinado, se denominan a menudo .sistema cardiopulmonar, y tal coordinación se conoce como correspondencia ventilación-perfusión (V/Q), como se analiza en el capítulo “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología”. Cuando cualquiera de estos sistemas falla, el proceso de respiración se ve superado. Difusión. Un proceso mediante el cual las moléculas se desplazan de un área de alta concentración a una de baja. Respiración pulmonar. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los alveolos y la circulación sanguínea en los capilares pulmonares. Respiración interna. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre las células y la circulación sanguínea. Fisiopatología del sistema cardiopulmonar Antes de continuar, tómense algunos minutos para revisar los conceptos de fisiopatología del sistema cardiopulmonar que se analizan en detalle en “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología”. Considérense las fallas mecánicas potenciales siguientes del sistema cardiopulmonar: • Compromiso de la mecánica respiratoria. Si el tórax no puede generar los cambios necesarios de presión, el aire no puede desplazarse hacia dentro y fuera de los pulmones. La respiración puede alterarse por distintas causas, como: • Paciente apuñalado en el tórax. Cuando el diafragma se desplaza hacia abajo, el aire es atraído hacia el interior de la cavidad torácica por la herida, además de su ingreso normal por el espacio Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 217 FIGURA 10-1 El proceso de respiración pulmonar y celular. Bronquiolo Faringe Laringe Tráquea Bronquio Alvéolos Capilar periférico Pulmones Capilar pulmonar Células • glótico. Debido a que el aire entra con rapidez a la cavidad torácica por la herida, no puede generarse una presión negativa para atraer aire suficiente hacia el interior de los pulmones por los conductos normales de la vía aérea Paciente que pierde el control nervioso de la respiración. Un individuo puede perder la capacidad para transmitir mensajes por el tejido nervioso que inerva los músculos respiratorios. Esto puede ocurrir en trastornos como la miastenia gravis y la esclerosis múltiple • Paciente que sufre heridas dolorosas en la pared del tórax. El dolor y el daño físico pueden limitar el movimiento de la pared torácica • Paciente con problemas en la vía aérea, como broncoconstricción. Si el aire no puede desplazare, la respiración no es posible. Algunos trastornos, como el asma y la enfermedad pulmonar obstruc- 218 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Alvéolo tiva crónica (EPOC), pueden hacer que el diámetro de los conductos bronquiales disminuya, lo que limita el volumen de aire que puede fluir por ellos • Interrupción del intercambio de gases. En ocasiones la capacidad para la difusión de oxígeno y dióxido de carbono se ve comprometida. Considérense los ejemplos siguientes: • Concentraciones bajas de oxígeno en el aire ambiental, como en los rescates en un espacio confinado. En este caso simplemente no existe oxígeno suficiente en el aire que se respira • Problemas de difusión. Algunas enfermedades, como la insuficiencia cardiaca congestiva y la EPOC, pueden limitar la capacidad de los alvéolos para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono. En este caso, el aire oxigenado y la sangre llegan a los alveolos, pero estos últimos no son funcionales • Problemas circulatorios. Pueden existir problemas que impidan que la sangre transporte oxígeno suficiente hacia las células del organismo, como por ejemplo: • Sangre insuficiente. Si una persona pierde un volumen considerable de sangre, no es posible que una cantidad suficiente de sangre circule por los alveolos. Si no hay sangre en la interfaz alveolar, el oxígeno y el dióxido de carbono no pueden intercambiarse • Problemas de la hemoglobina. Algunas veces, la respiración puede comprometerse si no existe hemoglobina suficiente, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. Por ejemplo, la anemia es un trastorno que deriva de las concentraciones bajas de hemoglobina en la sangre. En otras situaciones, como en el paciente cuyo pH se torna demasiado bajo, puede disponerse de hemoglobina suficiente pero hay una dificultad para la captación del oxígeno. Cuando la hemoglobina falla, el oxígeno no puede transportarse Respiración Según acaba de analizarse, ventilación es el término apropiado para hacer referencia al proceso de inhalar y exhalar, en tanto que respiración alude el intercambio de gases entre los alveolos y la sangre (respiración externa), y entre la sangre y las células (respiración interna). Sin embargo, el lenguaje común y en un sentido general, respiración significa en términos simples respirar en todos sus sentidos. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Respiración adecuada e inadecuada Las células del cerebro y el resto del organismo necesitan un aporte constante de oxígeno para realizar las tareas de la vida cotidiana. Las concentraciones bajas de oxígeno, o hipoxia, comprometen la función normal. Pese a que también es importante que se elimine el dióxido de carbono, el organismo tolera concentraciones más altas de esta sustancia (hipercapnia) durante periodos mayores, en comparación con la hipoxia. Al tiempo que se valora la respiración en un paciente, se determina la gravedad con base en el grado en que el sistema cardiopulmonar satisface los objetivos de oxigenación y eliminación del dióxido de carbono. Cuando el sistema cardiopulmonar falla, el organismo hace ajustes para compensar la hipoxia, la acumulación de dióxido de carbono o ambas. Estos ajustes son en cierto grado predecibles y pueden ayudar a reconocer la gravedad del problema del paciente. En la mayor parte de las personas, el impulso respiratorio depende de la acumulación de dióxido de carbono. Sensores especiales en el sistema cardiovascular, llamados quimiorreceptores, detectan concentraciones crecientes de dióxido de carbono y también concentraciones bajas de oxígeno. Cuando estos sensores identifican cambios importantes, en particular la acumulación del dióxido de carbono, el sistema respiratorio es estimulado para respirar con más rapidez. Si el sistema cardiopulmonar de una persona no puede cubrir las demandas reales del organismo, las concentraciones de dióxido de carbono aumentan y se desarrolla hipoxia. La respuesta típica del organismo es un incremento de la frecuencia respiratoria para tratar de movilizar más aire. En ese momento, es común que el paciente refiera una sensación de falta de aire. El organismo también responde de manera característica mediante la activación del sistema nervioso simpático (o respuesta de lucha o fuga). El sistema nervioso simpático incrementa la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por movilizar más sangre (y transportar más oxígeno y dióxido de carbono), y produce constricción de los vasos sanguíneos, que también favorece el desplazamiento de la sangre. En algunos casos, los ajustes que realiza el organismo permiten responder a las demandas adicionales. Por ejemplo, un paciente enfrenta un reto, como una crisis asmática, y su organismo lleva a cabo Capítulo 10 Respiración. La difusión del oxígeno y el dióxido de carbono entre los alveolos y la sangre (respiración pulmonar) y entre la sangre y las células (respiración celular). También se utiliza para hacer referencia a la acción de respirar. Hipoxia. Oxígeno insuficiente en los tejidos corporales. CONCEPTO CENTRAL Cómo reconocer una respiración adecuada o inadecuada | Respiración y ventilación artificial 219 Dicultad respiratoria. Incremento del trabajo respiratorio; una sensación de falta de aire. Insuciencia respiratoria. La reducción de la respiración hasta el punto en que la obtención de oxígeno es insuficiente para mantener la vida. Paro respiratorio. Situación en que la respiración se detiene por completo. compensaciones. El incremento de la frecuencia respiratoria, el aumento de la frecuencia cardiaca y quizá incluso los cambios de posición pueden ser suficientes para hacer frente a ese reto y cubrir, por lo menos en forma mínima, los requerimientos corporales. Los signos visibles de estos cambios (signos vitales, aspecto, posición) indican que el sistema del individuo está realizando un trabajo muy intenso para cubrir sus necesidades. Si estos cambios son efectivos, se observan signos de que el oxígeno y el dióxido de carbono se están intercambiando en forma adecuada. Estos signos incluyen un estado mental normal, una coloración cutánea más bien normal y una lectura de oximetría de pulso (cuantificación de la saturación de oxígeno en la sangre) dentro de límites normales. Estos pacientes se clasifican con dificultad respiratoria. Esto es, enfrentan un reto pero los mecanismos compensatorios a los que recurre el organismo hacen frente al incremento de las demandas. En realidad, las compensan. Por desgracia, algunos retos son demasiado intensos para que los mecanismos compensatorios del organismo puedan resolverlos. Además, la mayor parte de los mecanismos compensatorios, como un mayor uso de los músculos respiratorios, es posible a expensas de un incremento de la demanda de oxígeno. Si la naturaleza del problema es, para empezar, la falta de oxígeno suficiente, la demanda de oxígeno consume con rapidez la provisión limitada. En estos casos, la compensación falla y los requerimientos metabólicos del organismo no se cubren. La hipoxia se intensifica, el dióxido de carbono se acumula hasta niveles peligrosos, y los músculos que se utilizan para incrementar la respiración comienzan a fatigarse. Esta condición representa una respiración inadecuada y se conoce como insuficiencia respiratoria (figura 10-3). Es en particular importante reconocer la insuficiencia respiratoria debido a que a menudo es precursora de una suspensión completa de la respiración (paro respiratorio). El TUM recurre a la valoración inicial para evaluar a los pacientes y clasificar con rapidez su función respiratoria. En esencia, decide si su respiración es adecuada o inadecuada. Respiración inadecuada Cuando se detecta que un paciente no respira, se aplica ventilación artificial. Sin embargo, existe un periodo anterior a la suspensión completa de la respiración en el que, si bien la persona puede mostrar © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 10-3 La dicultad respiratoria implica casi siempre el uso de músculos accesorios y un incremento del trabajo respiratorio. La dicultad respiratoria grave o prolongada puede evolucionar a la insuciencia respiratoria y la ventilación inadecuada una vez que el organismo ya no puede trabajar con tanta intensidad para respirar. En este caso se identica una disminución del grado de respuesta o un aspecto de fatiga, ventilación supercial y otros signos de respiración inadecuada. (© Daniel Limmer) 220 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. algunos signos de respiración, los esfuerzos que realiza no son suficientes para mantener la vida. Esto es, si el individuo respira de esta manera, sobreviene un paro respiratorio final y muere. Esto se considera una respiración inadecuada. En la respiración inadecuada, ya sea la frecuencia respiratoria o la profundidad de la respiración (o ambas) se encuentran fuera de los valores normales. El reconocimiento de una respiración inadecuada hace necesarias tanto habilidades para valoración como una acción rápida (cuadro 10-1). La identificación de esta condición y la provisión de ventilación a un paciente que respira de manera inapropiada pueden mantenerlo vivo y respirando; sin esta intervención dejaría de respirar y moriría (figura 10-4). CUADRO 10-1 Condiciones respiratorias e intervenciones apropiadas Condición Signos RESPIRACIÓN ADECUADA El paciente respira de manera adecuada, pero requiere oxígeno suplementario como consecuencia de alguna afección médica o traumática • La frecuencia y la profundidad de la respiración son adecuadas • Sin ruidos respiratorios anormales • El aire se desplaza con libertad hacia dentro y fuera del tórax • Coloración normal en la piel • Saturación de oxígeno normal Oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación o puntas nasales RESPIRACIÓN INADECUADA (INSUFICIENCIA RESPIRATORIA) El paciente inhala y exhala cierto volumen de aire, pero su respiración es lenta o supercial y no es suciente para mantener la vida • El paciente presenta respiración, pero no es suciente para mantener la vida • Frecuencia, profundidad o ambas fuera de los límites normales • Respiraciones superciales • Disminución o ausencia de ruidos respiratorios • Ruidos como estridor inhalatorio o exhalatorio, ronquido, estertores audibles o jadeo • Piel con color azul (cianosis) o grisáceo • Disminución del volumen minuto • Saturación de oxígeno baja (< 94%) Ventilación asistida (obligar al aire a ingresar a los pulmones bajo presión) con una mascarilla de bolsillo, un BVM o un DVAORF. Véase el texto del capítulo acerca del ajuste de la frecuencia en caso de respiración rápida o lenta. NOTA: el uso de una mascarilla de no reinhalación hace necesaria la existencia de una respiración adecuada para inhalar el oxígeno. No permite ventilar al paciente que no respira o que respira de manera inadecuada EL PACIENTE NO RESPIRA (PARO RESPIRATORIO) • No existe elevación del pecho • Sin evidencia de desplazamiento de aire por boca o nariz • Sin ruidos respiratorios • Saturación de oxígeno en extremo baja o no cuanticable Ventilaciones articiales con mascarilla de bolsillo, BVM, DVAORF o VAT con frecuencia de 10 a 12/ min para un adulto y 20/min para un neonato, lactante o niño. NOTA: no utilizar dispositivos operados con oxígeno en neonatos, lactantes o niños Intervención del TUM Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 221 FIGURA 10-4 A lo largo del continuo de la respiración normal adecuada hasta la falta de respiración existen puntos de referencia en los que el técnico en urgencias médicas debe aplicar una mascarilla de no reinhalación o puntas nasales, o pasar a la ventilación con presión positiva mediante una mascarilla facial, una BVM o un DVAORF para proporcionar apoyo a la respiración propia del paciente, o bien aplicar ventilación de salvamento. Resulta esencial reconocer la necesidad de ventilación asistida, incluso antes de que se desarrolle dicultad respiratoria intensa. CONDICIÓN DEL PACIENTE CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR Respiración adecuada: emite oraciones completas; alerta y tranquilo Puntas nasales Dificultad respiratoria creciente: disnea visible; habla con oraciones de tres o cuatro palabras; ansiedad creciente Dificultad respiratoria intensa: habla con oraciones de sólo una o dos palabras; diaforesis intensa (sudoración); ansiedad intensa Mascarilla de no reinhalación Punto de toma de decisiones clave: Reconocer la respiración inadecuada antes de que sobrevenga el paro respiratorio. ¡Asistir la respiración antes de que se detenga del todo! Ventilación asistida Mascarilla de bolsillo (MB), bolsa-válvula-mascarilla (BVM), o dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción de flujo (DVAORF) Deterioro persistente: somnoliento y con tendencia a quedarse dormido; ya no despierta Paro respiratorio: no respira Ventilación de salvamento MB, BVM o DVAORF Ventilación asistida con frecuencia de 10 a 12/min para un adulto, o 20/min para niño, lactante o neonato 222 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Asistir la respiración del paciente, con ajuste de la frecuencia según sea alta o baja Dentro Fuera DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA A LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La insuficiencia respiratoria ocurre cuando los mecanismos respiratorios de compensación ya no pueden hacer frente a un problema respiratorio. Para ilustrar este proceso, se revisa aquí la evolución de un paciente que cursa con una crisis asmática. Los pacientes con asma desarrollan crisis episódicas cuando sus bronquiolos sufren espasmo y se constriñen. Esto determina una disminución del flujo del aire y el volumen corriente. Al tiempo que el volumen minuto y la ventilación alveolar descienden, el organismo detecta concentraciones crecientes de dióxido de carbono y una hipoxia ligera. El cerebro responde con un incremento del estímulo para la respiración y la activación del sistema nervioso simpático. Dentro del organismo, el sistema respiratorio compensa. La frecuencia y la profundidad de la respiración aumentan con la intención de incrementar la ventilación alveolar. El corazón bombea más rápido y con más fuerza, con el objetivo de movilizar el oxígeno y el dióxido de carbono con más rapidez. Los vasos sanguíneos se contraen al tiempo que se activa la respuesta de lucha o fuga. Fuera del organismo, el paciente puede identificar una sensación de falta de aire. Puede referir: “Me falta aire”. Usted puede observar un incremento de la frecuencia respiratoria y un aumento del trabajo respiratorio. Puede parecer tan sólo que al paciente le resulta difícil respirar. Pueden auscultarse sibilancias, que son ruidos propios de la broncoconstricción. Puede identificarse también una palidez discreta de la piel. Sin embargo, puesto que los mecanismos compensatorios del paciente están en funcionamiento, no debe observarse cianosis. El estado mental del individuo también es normal, puesto que se aportan al cerebro concentraciones adecuadas de oxígeno. En ese momento puede clasificarse el paciente con dificultad respiratoria. Enfrenta un pro- blema, pero sus necesidades son cubiertas mediante mecanismos compensatorios propios del organismo. Por desgracia, la crisis asmática continúa. Dentro del organismo, los bronquiolos se estrechan aún más al tiempo que se edematizan en respuesta a la crisis. El volumen corriente y la ventilación alveolar disminuyen aún más y el cerebro ahora carece de oxígeno suficiente. El dióxido de carbono también se acumula y comienza a interferir con la función normal. Al tiempo que vuelve a valorarse al paciente, puede identificarse que comienza a desarrollar ansiedad, e incluso mostrarse combativo, mientras que la hipoxia se incrementa y afecta al cerebro. Puede advertirse que es más difícil escuchar el movimiento del aire cuando se ausculta el tórax. Las sibilancias se tornan más intensas. Los lechos ungueales desarrollan ahora cianosis y se reconoce una tonalidad similar en los labios y en derredor de los ojos. Comienza la insuficiencia respiratoria. La compensación ya no puede satisfacer sus requerimientos. A medida que la crisis continúa, el volumen corriente y la ventilación alveolar decrecen más aún. La hipoxia es ahora profunda. El organismo del paciente ha desarrollado acidosis por la retención del exceso de dióxido de carbono y por el metabolismo anaerobio (metabolismo sin oxígeno suficiente) y se cansa cada vez más. Durante un periodo prolongado, los músculos de su tórax han trabajado con gran intensidad. Estos músculos respiratorios exigen oxígeno, que el sistema respiratorio del paciente no puede proveer. Como consecuencia, los músculos respiratorios se fatigan. En el exterior, la condición mental del paciente muestra ahora compromiso evidente. Desarrolla somnolencia; en realidad, le resulta difícil mantenerse despierto. Su frecuencia respiratoria disminuye y se observa una respiración irregular. El color de su piel es cenizo y revela una tonalidad azul franca. Se encuentra ahora en insuficiencia respiratoria intensa. El paro respiratorio es inminente. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. VALORACIÓN DEL PACIENTE Valoración de la respiración Al tiempo que se revisa la respiración durante la valoración inicial, deben responderse dos preguntas importantes. La primera es: “¿Está respirando el paciente?”. Esto puede determinarse a partir de su respuesta a un simple saludo. Si está inconsciente, puede ser necesario regresar a los procedimientos de apoyo vital básico (BLS). Si no está respirando, debe actuarse de inmediato para respirar por él. La segunda pregunta que debe responderse es: “Si está respirando, ¿es adecuada la respiración?” ¿Es suficiente el esfuerzo que hace para cubrir sus requerimientos? Si la respuesta es negativa, debe intervenirse. Signos de respiración adecuada Para identificar los signos de una respiración adecuada es necesario: • Inspección • Palpación • Auscultación Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 223 CUADRO 10-2 Respiración adecuada Frecuencias normales Calidad Adultos: 12 a 20 por minuto Ruidos respiratorios: presentes y simétricos Niños: 15 a 30 por minuto Expansión torácica: adecuada y simétrica Lactante y neonato: 25 a 50 por minuto Esfuerzo mínimo Ritmo Profundidad Regular Adecuada • Revisar la coloración típica de la piel. No debe existir tonalidad azulada o grisácea • Identificar frecuencia, ritmo, calidad y profundidad de la respiración, que deben ser propios de una persona en reposo (cuadro 10-2) Signos de respiración inadecuada Entre los signos de respiración inadecuada se encuentran los siguientes: • Movimientos torácicos ausentes, mínimos o irregulares • El movimiento relacionado con la respiración se limita el abdomen (respiración abdominal) • No puede sentirse u oírse el movimiento del aire en la nariz o la boca, o el volumen de aire que se intercambia es inferior al normal • Los ruidos respiratorios se encuentran disminuidos o ausentes • Durante la respiración se auscultan ruidos como sibilancias, estridor inspiratorio o espiratorio, ronquidos, estertores o jadeo Tonalidad azul o gris secundaria a la carencia de oxígeno en el organismo. • tran tonalidad azul o gris. Esta condición se denomina cianosis y se dice que el individuo se encuentra cianótico La inspiración es prolongada (lo que revela una posible obstrucción de la vía aérea superior) o la exhalación es prolongada (lo que indica una posible obstrucción de las vías aéreas inferiores) El paciente no puede hablar o no puede completar oraciones por la presencia de disnea En los niños pueden existir retracciones (un hundimiento de los músculos) por encima de las clavículas, y entre y por debajo de las costillas Puede existir aleteo nasal (un ensanchamiento de las narinas a la par de la respiración), en particular en neonatos, lactantes y niños Existe una lectura baja de saturación de oxígeno (< 94%) • • • Si la respiración del paciente no es adecuada para cubrir sus requerimientos corporales, es necesario tomar medidas radicales para ayudarle a respirar. • Valoración respiratoria RESPIRACIÓN NORMAL (respiración adecuada) DIFICULTAD RESPIRATORIA (respiración adecuada) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (respiración inadecuada) PARO RESPIRATORIO (respiración inadecuada) Silenciosa, sin ruidos inusuales Puede presentar ruidos inusuales, como sibilancias, estridor o tos Por lo regular, elevación de la frecuencia respiratoria; no en extremo rápida, si bien con un volumen minuto adecuado Igual que la dicultad respiratoria; descartar ausencia de ruidos A menudo demasiado rápida o lenta Algunas veces irregular o con disminución de la frecuencia Volumen minuto insuciente Palidez o cianosis; en ocasiones coloración marmórea Sin ruidos respiratorios Frecuencia respiratoria normal Piel con color normal Estado mental normal 224 Algunas veces coloración normal o palidez por la vasoconstricción Normal, en ocasiones con inquietud o ansiedad Alteración del estado mental Sin respiración Palidez o cianosis De manera característica, inconsciencia o evolución rápida a la inconsciencia © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cianosis. • La frecuencia respiratoria es demasiado alta o baja • La respiración es muy superficial, muy profunda o parece laboriosa • La piel, los labios, la lengua, los pabellones auriculares o los lechos ungueales del paciente mues- En ocasiones es difícil determinar la presencia de paro respiratorio. Deben recordarse los pasos de la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica. Debe observarse el tórax para detectar su elevación y abatimiento. Deben escucharse los ruidos de la respiración. Debe sentirse el movimiento del aire. Aunque pueden existir respiraciones jadeantes ocasionales, nunca deben confundirse con la respiración normal. Hipoxia Como ya se señaló, la hipoxia es una provisión de oxígeno insuficiente a los tejidos corporales. Existen varias causas importantes de hipoxia. Considérense los escenarios siguientes: • Un paciente atrapado en un incendio. El aire que el individuo respira contiene humo y menores concentraciones de oxígeno. Puesto que la persona no puede respirar oxígeno suficiente, se desarrolla hipoxia • Un paciente con enfisema. Esta enfermedad pulmonar reduce la eficiencia de la transferencia de oxígeno entre la atmósfera y el organismo. Puesto que los pulmones no funcionan en forma apropiada, se desarrolla hipoxia • Un paciente que consume una sobredosis de una sustancia con efecto depresor sobre el sistema respiratorio. El paciente sólo respira cinco veces por minuto. En este caso, la víctima no respira con frecuencia suficiente para satisfacer las demandas de oxígeno del organismo. Se desarrolla hipoxia • Un paciente que sufre un infarto cardiaco. Los pulmones quizá funcionen en forma apropiada, al obtener aire atmosférico y permitir el intercambio de gases para su distribución en la sangre. Sin embargo, el corazón dañado no puede bombear sangre suficiente por el organismo y sobreviene hipoxia Existen muchas causas de hipoxia, además de los ejemplos señalados, entre otros el accidente cerebrovascular y el choque. Lo más importante es saber reconocer los signos de hipoxia, de tal manera que pueda manejarse. La cianosis (coloración azul o gris en la piel) puede evidenciar la hipoxia. Además, cuando el cerebro sufre hipoxia, la condición mental el paciente puede deteriorarse. La inquietud o la confusión pueden ser la consecuencia. La obligación del TUM es prevenir el desarrollo o el agravamiento de la hipoxia y, cuando es posible, disminuir su intensidad. Esto se logra mediante la administración de oxígeno. CUIDADO DEL PACIENTE © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Respiración inadecuada Cuando los signos del paciente revelan una respiración inadecuada o la falta de respiración (insuficiencia o paro respiratorios), existe una condición que pone en riesgo la vida y debe actuarse con prontitud. En el capítulo “Manejo de la vía aérea” se analizan los procedimientos para abrir, despejar y asegurar la vía aérea. En algunos pacientes con insuficiencia respiratoria puede ser necesario atender primero los problemas de la vía aérea. Revísese el capítulo “Manejo de la vía aérea”, para obtener más información. Los procedimientos adicionales para controlar los problemas respiratorios que amenazan la vida son: • Proveer ventilación artificial al paciente que no respira y a aquél con respiración inadecuada • Administrar oxígeno suplementario al individuo que respira Estos procedimientos se analizan a continuación y en una sección posterior del capítulo. Punto de decisión ¿En qué momento debe intervenirse? Algunas veces puede ser difícil determinar cuándo requiere un paciente la intervención. A menudo los enfermos con insuficiencia respiratoria respiran y se encuentran conscientes. No obstante, es importante identificar no sólo la presencia de la respiración sino que sea suficiente. Incluso si el individuo sigue respirando, si muestra signos de respiración inadecuada, se requiere sin duda intervención. Debe tenerse en mente que los propios esfuerzos del paciente no cubren sus necesidades. Si esto no se corrige, su trastorno avanza al paro respiratorio. En general, es mejor tomar medidas radicales que no hacerlo. Si el paciente permite la intervención con una bolsa-válvula-mascarilla, esto implica casi siempre que lo requiere. Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 225 Ventilación con presión positiva CONCEPTO CENTRAL Principios y técnicas de la ventilación con presión positiva Ventilación de salvamento. Introducción forzada de aire u oxígeno a los pulmones cuando un paciente deja de respirar o tiene respiración inadecuada. También se denomina ventilación con presión positiva. Ventilación con presión positiva. Véase ventilación de salvamento Si se determina que el paciente no respira o que su respiración es inadecuada, se debe aplicar ventilación de salvamento. La ventilación es la introducción de aire u oxígeno a los pulmones. La ventilación de salvamento, también denominada ventilación con presión positiva, consiste en forzar el aire o el oxígeno hacia el interior de los pulmones una vez que el paciente deja de respirar o tiene una respiración inadecuada. Es importante recordar que cuando se recurre a la presión positiva, se aplica una fuerza justo en el sentido opuesto a la que el organismo utiliza con regularidad para hacer ingresar el aire a los pulmones. En circunstancias normales, el sistema respiratorio genera una presión negativa dentro de la cavidad torácica para atraer el aire. Con la ventilación artificial se recurre a la presión positiva desde el exterior, para impulsar el aire hacia dentro. Este cambio tiene algunos efectos negativos que deben tenerse en mente y que deben limitarse al recurrir a una técnica apropiada. Los efectos negativos de la ventilación con presión positiva son: • Disminución del gasto cardiaco/descenso de la presión arterial. Por lo general, el corazón recurre a la ventilación con presión negativa para facilitar el llenado de sus cavidades con sangre. Cuando se aplica presión positiva para ventilar, se elimina la presión negativa y el respaldo al llenado. Si bien el corazón compensa de manera característica, el riesgo de inducir una caída de la presión arterial existe, en particular cuando se recurre a presiones positivas excesivas para ventilar. Este riesgo de la presión positiva puede minimizarse al utilizar sólo un volumen suficiente para elevar el tórax • Distensión gástrica. La distensión gástrica es efecto del llenado del estómago con aire, que ocurre cuando éste es impulsado hacia el esófago durante la ventilación con presión positiva. El esófago, que conduce hacia el estómago, tiene una abertura de mayor dimensión que la tráquea, que se dirige a los pulmones, al tiempo carece de una “tapa” protectora, como la epiglotis, que cubre la tráquea. En consecuencia, a menudo el aire se desvía hacia el esófago cuando se trata de impulsar el aire por la tráquea. Los efectos colaterales de la distensión gástrica incluyen el vómito y la restricción del movimiento del diafragma. La distensión gástrica puede minimizarse al recurrir a adyuvantes de la vía aérea al ventilar, y también al colocar la cabeza en forma apropiada y aplicar técnicas para abertura de la vía aérea • Hiperventilación. Cuando se comienza a ventilar a un paciente es importante conceder atención a la frecuencia. Existen muchas distracciones y factores de tensión que hacen que los TUM ventilen al paciente con demasiada rapidez y debe reconocerse que hay consecuencias negativas por esta acción. La hiperventilación da origen a que se elimine demasiado dióxido de carbono. Esto induce vasoconstricción (estrechamiento de los vasos sanguíneos) en el organismo y puede limitar el flujo sanguíneo hacia el cerebro. Siempre es necesario concentrarse en mantener frecuencias de ventilación apropiadas al aplicar ventilación artificial Técnicas de ventilación de salvamento • Boca-mascarilla (de preferencia con oxígeno suplementario en concentración elevada, a 15 L/min) • BVM con dos rescatistas (de preferencia con oxígeno suplementario en concentración elevada, a 15 L/min) • Dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción del flujo • BVM con un rescatista (de preferencia con oxígeno suplementario en concentración elevada, a 15 L/min) NOTA: no debe ventilarse a un paciente que vomita o que tiene vómito en su vía aérea. La ventilación con presión positiva impulsa el vómito hacia los pulmones. Debe asegurarse que el individuo no cursa con vómito activo, y debe aspirarse este líquido de la vía aérea antes de ventilar. Cualquiera que sea la técnica empleada para ventilar al paciente, es necesario confirmar que éste se encuentra bien ventilado. Para determinar los signos de una ventilación de salvamento adecuada, es necesario: • Observar la elevación y la caída del tórax con cada ventilación • Asegurarse de que la frecuencia ventilatoria es suficiente: alrededor de 10 a 12 por minuto en adultos, 20 por minuto en niños, y un mínimo de 20 por minuto en neonatos y lactantes 226 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. El TUM dispone de distintas técnicas que puede usar para administrar ventilación artificial: FIGURA 10-5 Ejemplos de dispositivos de barrera respiratoria. La ventilación de salvamento inadecuada ocurre cuando: • El tórax no sube y baja a la par de las ventilaciones • La frecuencia ventilatoria es demasiado alta o baja Las técnicas utilizadas para la ventilación de salvamento también deben asegurar una protección adecuada del rescatista de los fluidos corporales del paciente, que incluyen saliva, sangre y vómito. Por esta razón ya no se recomienda la respiración boca a boca, a menos que no exista alguna alternativa para la ventilación de salvamento. Se dispone de diversos dispositivos de barrera compactos para uso personal (figura 10-5). NOTA: la habilidad para suministrar asistencia para la ventilación del paciente es difícil de dominar, toda vez que requiere una observación cuidadosa de la elevación del tórax y la coordinación de la aplicación de ventilación mediante mascarilla de bolsillo o BVM. Como se señaló antes, la ventilación también es necesaria para el paciente que respira pero lo hace de manera inadecuada. Esto puede ser consecuencia de una respiración demasiado rápida pero superficial, o una frecuencia muy baja. En cualquier caso, debe considerarse que para el paciente que respira, e incluso que está consciente de lo que se hace, la ventilación (el uso de una mascarilla de bolsillo o una BVM) puede resultar intimidante. Síganse las recomendaciones siguientes para la ventilación un paciente que respira: Para un paciente con respiración rápida: • Valorar en forma cuidadosa si la respiración es adecuada • Explicar el procedimiento al paciente. Tranquilizarlo y darle una explicación simple, como “Voy a ayudarle a respirar”, resultan esenciales en el individuo despierto © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Colocar la mascarilla (mascarilla de bolsillo o BVM) sobre la boca y la nariz de la persona • Una vez establecido el sello de la mascarilla sobre la cara del paciente, comprimir la BVM a la par de la inhalación. Observar mientras el tórax comienza a elevarse y aplicar la ventilación al tiempo que el paciente inicia su propia inhalación. El objetivo es aumentar el volumen con las ventilaciones que se aplican. En las respiraciones siguientes, ajustar la frecuencia, de tal manera que se ventile un número menor de veces por minuto, pero con un mayor volumen por respiración (incrementar el volumen minuto) Para el paciente con respiración lenta: • Valorar en forma cuidadosa si la respiración es adecuada • Explicar el procedimiento al paciente. Tranquilizarlo y darle una explicación simple, como “Voy a ayudarle a respirar”, resultan esenciales en el individuo despierto • Colocar la mascarilla (mascarilla de bolsillo o BVM) sobre la boca y la nariz de la persona • Una vez establecido el sello de la mascarilla sobre la cara del paciente, comprimir la BVM cada vez que el paciente comience a inhalar. Si la frecuencia es muy baja, agregar ventilaciones entre las respiraciones espontáneas para obtener una frecuencia aproximada de 12 por minuto (20 en niños, lactantes y neonatos) con un volumen minuto adecuado Presión positiva continua en la vía aérea/presión positiva continua bifásica en la vía aérea Una modalidad terapéutica prehospitalaria nueva y muy efectiva para el manejo de pacientes con respiración inadecuada y dificultad respiratoria es la ventilación no invasiva con presión positiva (noninvasive positive pressure ventilation, NPPV), en forma de presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure, CPAP) y presión positiva continua bifásica en la vía aérea (biphasic continuous positive airway pressure, BiPAP). La NPPV facilita la ventilación en un Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 227 paciente que respira, al asegurar que en cada ciclo respiratorio se mantenga una presión adecuada dentro de su aparato respiratorio, lo que mejora la ventilación alveolar y el intercambio de gases (y previene así la hipoxia y la acumulación de dióxido de carbono). La NPPV sólo puede emplearse en personas que respiran por sí mismos. Se analiza en forma detallada en el capítulo titulado “Urgencias respiratorias”. Ventilación boca-mascarilla Mascarilla de bolsillo. Dispositivo, por lo general con una válvula de una vía, para facilitar la ventilación de salvamento. Un rescatista respira por la válvula una vez que la mascarilla se coloca sobre la cara del paciente. También actúa como barrera para prevenir el contacto con la respiración o los fluidos corporales del enfermo. Puede utilizarse con oxígeno suplementario al conectarse a una toma de oxígeno. La ventilación boca-mascarilla se lleva a cabo mediante una mascarilla de bolsillo. Ésta se fabrica con un material blando y plegable, y puede llevarse en el bolsillo o una bolsa (figura 10-6). Muchos TUM compran su propia mascarilla de bolsillo para los equipos de primeros auxilios de su sitio de trabajo o vehículo. Las mascarillas tienen características importantes para el control de infecciones. La ventilación se aplica por medio de una válvula ubicada en la mascarilla, de tal manera que no se tiene contacto directo con la boca del paciente. La mayor parte de las mascarillas tiene válvulas de una vía, que permiten que la ventilación ingrese pero impiden que el aire que exhala el paciente salga por la válvula y entre en contacto con el rescatista (figura 10-7). Algunas mascarillas de bolsillo tienen puertos para conexión de oxígeno. Cuando el oxígeno en concentración alta se conecta al puerto, provee una concentración de oxígeno aproximada de 50%. Esto es bastante mejor que la concentración de oxígeno de 16% (en el aire exhalado) que se administra en la ventilación boca-mascarilla sin uso de oxígeno suplementario. La mayor parte de las mascarillas de bolsillo se elabora con plástico transparente. Esto es relevante, puesto que es posible observar la boca y la nariz del paciente, para identificar vómito o secreciones que deben aspirarse. También es necesario observar el color de los labios, un indicador de la condición respiratoria del enfermo. Algunas mascarillas de bolsillo cuentan con una cinta que se pasa por detrás FIGURA 10-7 Utilizar sólo una mascarilla de bolsillo con válvula de una vía. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 10-6 Mascarilla de bolsillo. (© Laerdal Corporation) 228 de la cabeza del paciente. Resulta útil durante la RCP aplicada por un rescatista, dado que mantiene la mascarilla sobre la cara del paciente al tiempo que se llevan a cabo las compresiones torácicas. Sin embargo, no elimina la necesidad de una sujeción manual apropiada de la mascarilla. Para aplicar la ventilación boca-mascarilla se siguen los pasos del cuadro 10-3: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CUADRO 10-3 Uso de la mascarilla de bolsillo Paciente Uso de la mascarilla de bolsillo Paciente sin sospecha de lesión en columna: TUM a la cabeza del paciente • Colocarse justo a la cabeza del paciente • Aplicar la mascarilla al paciente. Utilizar el puente nasal como referencia para una colocación apropiada • Colocar los pulgares sobre la parte superior de la mascarilla, los dedos índice sobre la parte inferior de la mascarilla y el resto de los dedos en torno de la mandíbula • Elevar la mandíbula hacia la mascarilla al tiempo que se inclina hacia atrás la cabeza del paciente y se coloca el resto de los dedos bajo el ángulo de la mandíbula • Al elevar la mandíbula, comprimir la mascarilla con los pulgares para sellar la mascarilla sobre la cara del paciente • Dar respiraciones a través de la válvula de una vía de la mascarilla. Observar la elevación del tórax Paciente sin sospecha de lesión en columna; alternativa: TUM al lado de la cabeza del paciente • Colocarse al lado de la cabeza del paciente • Aplicar la mascarilla al paciente. Utilizar el puente nasal como referencia para una posición apropiada • Sellar la mascarilla mediante la colocación del dedo índice y el pulgar de la mano más cercana a la frente del paciente a lo largo del borde superior de la mascarilla • Colocar el pulgar de la mano más cercana a los pies del paciente sobre el borde inferior de la mascarilla. Colocar el resto de los dedos de esta mano siguiendo el borde óseo de la mandíbula • Levantar la mandíbula al tiempo que se realiza la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón • Comprimir los bordes exteriores de la mascarilla contra la cara para sellarla • Dar respiraciones por la válvula de una vía de la mascarilla. Observar la elevación del tórax Paciente con sospecha de lesión en columna: TUM a la cabeza del paciente • Colocarse justo a la cabeza del paciente • Aplicar la mascarilla al paciente. Utilizar el puente nasal como referencia para una colocación correcta • Colocar las caras laterales de las manos a lo largo de la mascarilla para sostenerla con firmeza sobre la cara • Utilizar el resto de los dedos para elevar el ángulo de la mandíbula. No inclinar la cabeza hacia atrás • Al tiempo que se eleva la mandíbula, comprimir la mascarilla con los pulgares y los dedos para lograr el sello • Dar respiraciones por la válvula de una vía de la mascarilla. Observar la elevación del tórax NOTA: factores como el tamaño de las manos, el tamaño del paciente o la ausencia de prótesis dentales pueden hacer necesarias modificaciones de la posición de las manos y la técnica para lograr un sello suficiente Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 229 Cuando se utiliza en forma apropiada, y si el rescatista tiene una capacidad espiratoria adecuada, la mascarilla de bolsillo permite aportar volúmenes mayores de aire al paciente que el dispositivo BVM. Bolsa-válvula-mascarilla Bolsa-válvula-mascarilla. Dispositivo de uso manual que cuenta con una mascarilla y una bomba autoexpandible que puede comprimirse para suministrar ventilaciones de salvamento al paciente. Puede administrar aire atmosférico u oxígeno a partir de un sistema de administración de oxígeno suplementario. Uso de la bolsa-válvula-mascarilla Paciente Uso de la bolsa-válvula-mascarilla Pacientes sin sospecha de lesión en columna • Abrir la vía aérea e insertar una cánula orofaríngea o nasal de tamaño apropiado (si no existe reejo nauseoso) • Colocar los pulgares sobre la parte superior de la mascarilla, con los dedos índice sobre su parte inferior Aplicar la mascarilla. Ponerla en posición sobre la nariz y bajarla hacia el mentón. (Las mascarillas grandes redondas se centran primero sobre la boca.) • Utilizar los dedos medio, anular y meñique para elevar la mandíbula hacia la mascarilla • Conectar la bomba a la mascarilla y solicitar a un asistente que comprima la bomba hasta que el tórax se eleve • Si el tórax no asciende y desciende, revisar la posición de la cabeza y el sello de la mascarilla • De no ser posible la ventilación, utilizar otro dispositivo (p. ej., mascarilla de bolsillo o DVAORF) Paciente con sospecha de lesión en columna • Abrir la vía aérea mediante maniobra modicada de mandíbula e insertar una cánula de tamaño apropiado de no existir reejo de arqueo • Solicitar a un asistente que inmovilice por medios manuales la cabeza y el cuello. Puede ser aceptable inmovilizar la cabeza entre las rodillas en caso de no tener ayuda • Colocar las caras laterales de las manos a lo largo de la mascarilla para sostenerla con rmeza sobre la cara • Colocar la mascarilla como ya se describió • Utilizar los dedos meñique y anular para elevar la mandíbula hacia la mascarilla sin extender la cabeza o el cuello • Solicitar a un asistente que comprima la bomba con dos manos hasta que se eleve el tórax • Evaluar en forma continua la ventilación 230 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CUADRO 10-4 La unidad bolsa-válvula-mascarilla BVM es un dispositivo para ventilación de operación manual. Puede recibir muchos nombres, entre otros bolsa-mascarilla, dispositivo bolsa-mascarilla, unidad, sistema, dispositivo o reanimador para ventilación manual, Ambu o ambú, o tan sólo BVM. La unidad BVM puede usarse para ventilar a un paciente que no respira y también es útil para facilitar la ventilación en el individuo cuyos esfuerzos respiratorios no son suficientes para mantener la vida, como aquél con insuficiencia respiratoria o sobredosis farmacológica. La BVM también provee una barrera para control de infecciones entre el rescatista y el enfermo. El uso de la BVM en campo se designa a menudo tan sólo como “ventilar con ambú” al paciente (cuadro 10-4). Las BVM se producen en distintos tamaños para adultos, niños, lactantes y neonatos (figura 10-8). Se dispone de muchas variedades de sistemas BVM; sin embargo, todas tienen los mismos elementos básicos. La bomba debe ser un contenedor autoexpandible, que pueda limpiarse y esterilizarse con facilidad. (Algunas unidades BVM están diseñadas para uso único y luego se desechan.) El sistema debe contar con una válvula antibloqueo que permita la conexión de una fuente de oxígeno a 15 L/min. La válvula debe impedir el reciclamiento (evitar que el paciente vuelva a inhalar el aire exhalado) y no debe poder congelarse a bajas temperaturas. La mayor parte de los sistemas tiene un conector respiratorio estándar 15/22, para posibilitar un ajuste apropiado en otros dispositivos ventilatorios, mascarillas y sondas endotraqueales. FIGURA 10-8 Dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla para adultos, niños, lactantes y neonatos. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Los principios mecánicos de un dispositivo BVM son simples. El oxígeno, que fluye a 15 L/min, se conecta al BVM e ingresa al reservorio. Cuando la bomba se comprime, se cierra la entrada de aire a la bomba y el oxígeno pasa al paciente. Cuando se libera la compresión de la bomba, se presenta la espiración pasiva en el paciente. Al tiempo que el paciente exhala, el oxígeno ingresa al reservorio para regresar al paciente en la siguiente ocasión en que se comprima la bomba. Los sistemas BVM sin reservorio aportan oxígeno a cerca de 50%. En contraste, los sistemas con reservorio de oxígeno lo aportan a casi 100%. La bomba misma puede alojar entre 1 000 y 1 600 mL de aire. Esto implica que el sistema BVM debe emplearse en forma apropiada y eficiente. La parte más difícil de la aplicación de ventilaciones artificiales con BVM consiste en lograr un sello apropiado de la mascarilla, de tal manera que el aire no se fugue por sus bordes. Es difícil mantener el sello con una mano al tiempo que se comprime la bomba con la otra, y la operación de un rescatista con BVM no es a menudo exitosa o apropiada por esta causa. Por lo tanto, se recomienda de forma insistente que la ventilación artificial con BVM sea aplicada por dos rescatistas. En la ventilación con BVM con dos rescatistas, uno queda asignado a la compresión de la bomba, mientras que el otro utiliza las dos manos para mantener el sello de la mascarilla. NOTA: muchos dispositivos BVM antiguos cuentan con válvulas “de seguridad”, diseñadas para abrirse una vez que se alcanza cierta presión. Los estudios han demostrado que las válvulas de escape pueden impedir la ventilación apropiada. Los sistemas BVM con válvulas de seguridad deben sustituirse. Un sistema BVM también debe contar con una mascarilla transparente, de tal modo que sea posible observar los labios para descartar cianosis y vigilar la vía aérea en caso de que se requiera aspiración. La técnica de dos rescatistas también puede modificarse de tal modo que se aplique la maniobra modificada de mandíbula durante la ventilación con BVM. Esta técnica debe utilizarse al aplicar ventilación con BVM en un paciente con sospecha de lesión en cabeza, cuello o columna vertebral. El dominio de esta técnica hace necesaria la práctica frecuente con un maniquí. Existen distintas técnicas para aplicar la ventilación con BVM cuando no se sospecha traumatismo (lesión; figura 10-9) y cuando sí se sospecha (figura 10-10). Ventilación con BVM con dos rescatistas: sin sospecha de traumatismo. Cuando dos rescatistas llevan a cabo la ventilación con BVM en una persona en quien no se sospecha traumatismo, se siguen los pasos siguientes: 1. Abrir la vía aérea del paciente con la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. Aspirar e insertar un dispositivo adyuvante para la vía aérea (véase más adelante en este capítulo) según se requiera. 2. Seleccionar una BVM de tamaño correcto (adulto, niño, lactante o neonato). Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 231 FIGURA 10-9 Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla a cargo de dos rescatistas en paciente sin sospecha de traumatismo. FIGURA 10-10 Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla a cargo de dos rescatistas mientras se estabilizan por medios manuales la cabeza y el cuello, en paciente con sospecha de traumatismo. 3. Arrodillarse a la cabeza del paciente. Colocar los pulgares sobre la mitad superior de la mascarilla y los dedos índices sobre la mitad inferior. 4. Colocar el ápice, o parte superior, de la mascarilla triangular sobre el puente nasal del paciente. A continuación, aplicar la parte inferior de la mascarilla sobre la boca y la porción superior del mentón. Si la mascarilla cuenta con un brazalete redondo amplio que circunda al puerto de ventilación, centrar el puerto sobre la boca del paciente. 5. Utilizar los dedos medio, anular y meñique para elevar la mandíbula hacia la mascarilla. Mantener la maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. 6. El segundo rescatista debe conectar la bomba a la mascarilla, si no lo ha hecho ya. Al tiempo que el primer rescatista mantiene el sello de la mascarilla, el segundo debe comprimir la bomba con las dos manos hasta que se eleve el pecho del paciente. El segundo rescatista debe comprimir la bomba una vez cada cinco segundos en un adulto y cada tres segundos en un niño, lactante o neonato. 7. El segundo rescatista debe liberar la presión de la bomba y permitir que el paciente exhale por medios pasivos. Al tiempo que esto ocurre, la bomba vuelve a llenarse a partir de la fuente de oxígeno. 1. Abrir la vía aérea del paciente mediante la maniobra modificada de mandíbula. Aspirar e insertar un adyuvante de la vía aérea (véase más adelante en este capítulo) según se requiera. 2. Seleccionar una BVM de tamaño correcto (adulto, niño, lactante o neonato). 3. Arrodillarse a la cabeza del paciente. Colocar los bordes laterales de las manos a lo largo de la mascarilla, para sostenerla con firmeza sobre la cara. 4. Utilizar el resto de los dedos para elevar la mandíbula, hacia la mascarilla, sin inclinar la cabeza o extender el cuello. 5. Hacer que el segundo rescatista comprima la bomba para ventilar al paciente, según lo descrito para el paciente sin traumatismo. Ventilación con BVM por un TUM. Como ya se indicó, el uso de una BVM por un solo rescatista es la última alternativa para el procedimiento de ventilación artificial (después del uso de una mascarilla de bolsillo con oxígeno suplementario, un procedimiento BVM con dos rescatistas, y el uso de un dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de flujo). Sólo un TUM debe administrar ventilación mediante un procedimiento con BVM y siempre que no existan otras alternativas disponibles. Al llevar a cabo una ventilación con BVM sin asistencia de un segundo rescatista han de seguirse los pasos siguientes: 1. Colocarse a la cabeza del paciente y abrir la vía aérea. Aspirar e insertar un adyuvante para vía aérea (véase más adelante en este capítulo) según se requiera. 232 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Ventilación con BVM con dos rescatistas: sospecha de traumatismo. Cuando dos rescatistas llevan a cabo la ventilación con BVM en un paciente en quien se sospecha traumatismo, se siguen los pasos siguientes: 2. Seleccionar la mascarilla de tamaño correcto para el paciente. Colocar la mascarilla sobre la cara del individuo, como se describió antes en la técnica con BVM y dos rescatistas. 3. Formar una “C” en torno del puerto de ventilación con el pulgar y el dedo índice. Emplear los dedos medio, anular y meñique, colocados bajo la mandíbula, para sostenerla unida a la mascarilla. 4. Con la otra mano, comprimir la bomba una vez cada cinco segundos. Para neonatos, lactantes y niños, la bolsa se comprime cada tres segundos. La compresión debe ser completa y permitir la elevación del tórax del paciente. 5. Liberar la presión de la bolsa y permitir que el paciente exhale por medios pasivos. Al tiempo que esto ocurre, la bomba vuelve a llenarse a partir de la fuente de oxígeno. Si el tórax no asciende y desciende durante la ventilación con BVM, es necesario: 1. Corregir la posición de la cabeza. 2. Verificar la presencia de escape de aire en derredor de la mascarilla y volver a colocar los dedos y la mascarilla. 3. Verificar la presencia de obstrucción en la vía aérea o el sistema BVM. Aspirar de nueva cuenta al paciente, si es necesario. Considerar la colocación de un adyuvante de la vía aérea si esto no se ha hecho. 4. Si ninguna de estas medidas funciona, recurrir a una técnica alternativa para ventilación artificial, como el uso de mascarilla de bolsillo o un dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de flujo. La BVM también puede usarse durante la RCP. En este caso, la bomba se comprime una ocasión cada vez que deba aplicarse una ventilación. En la RCP con un rescatista es preferible recurrir a la mascarilla de bolsillo con oxígeno suplementario (figura 10-11), más que a un sistema BVM. Tomaría demasiado tiempo a un solo rescatista levantar la BVM y establecer el sello facial cada vez que deba aplicarse una ventilación, sin contar además la dificultad normal que implica mantener el sello con la técnica con BVM y un rescatista. NOTA: puesto que la descontaminación apropiada de las BVM a menudo es costosa y consume tiempo, muchos hospitales y agencias de Servicios Médicos de Urgencias (SMU) recurren a BVM desechables de uso único. Los dispositivos BVM diseñados para uso indefinido deben desarmarse por completo y desinfectarse después de cada uso. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Ventilación artificial del paciente con traqueostomía. La BVM puede utilizarse para ventilar por medios artificiales al paciente con traqueostomía, un estoma creado en el cuello por medios quirúrgicos, a través del cual respira. Los individuos con traqueostomía con dificultad respiratoria intensa o paro respiratorio presentan con frecuencia secreciones espesas que bloquean el estoma. Se recomienda aspirar el estoma de manera regular, al tiempo que se aplican ventilaciones BVM-traqueostomía. Al igual que en otros usos de la BVM, se prefiere la técnica con dos rescatistas respecto de aquélla con un TUM. Para proporcionar ventilación artificial con BVM a un paciente que respira a través de una traqueostomía se siguen los pasos siguientes: Traqueostomía. Estoma quirúrgico a permanencia creado en el cuello, a través del cual respira el paciente. 1. Eliminar cualquier tapón de moco o las secreciones de la traqueostomía. 2. Dejar la cabeza y el cuello en posición neutral, puesto que resulta innecesario dar posición a la vía aérea antes de aplicar ventilaciones por una traqueostomía. FIGURA 10-11 Reanimación cardiopulmonar por un rescatista con mascarilla de bolsillo y oxígeno suplementario. El TUM se encuentra al lado del paciente, posición desde la cual también puede llevar a cabo las compresiones torácicas. Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 233 PUNTO de VISTA “Sigo sin poder decirle por qué no sabía que iba a ocurrir. No me había sentido bien algunos días. Luego me di cuenta. No me podía mover sin sentir que me sofocaría. Simplemente no podía respirar. Me faltaba aire. Supe que era grave cuando vinieron los TUM. Se veía en su cara”. “Creo que debo haber estado empeorando, porque recuerdo que me sentía como si perdiera el control. Recuerdo que trataban de tranquilizarme, pero de verdad sentía que iban a tener que arrancarme del techo de la ambulancia”. “Cuando trataron de ponerme esa enorme mascarilla en la cara, sentí que iban a matarme, que se iban a llevar todo mi aire. Traté de quitármela. Los TUM seguían tranquilizándome y poniéndome la mascarilla sobre la cara. De algún modo me calmé un poco y me dieron aire u oxígeno o algo. Llegué al hospital. El doctor me dijo que quizá los TUM habían salvado mi vida”. “Aprecio eso más de lo que puedo expresar, incluso si la mascarilla me pareció tan intimidante en ese momento”. 3. Utilizar una mascarilla de tamaño pediátrico para establecer un sello en torno de la traqueostomía. 4. Ventilar a una frecuencia apropiada según sea la edad del paciente. 5. Si no es posible ventilar por medios artificiales a través de la traqueostomía, considerar la oclusión del estoma e intentar la ventilación artificial por la boca o la nariz. (Esto pudiera funcionar si la tráquea sigue conectada a las vías aéreas de boca, nariz y faringe. No obstante, en algunos casos la tráquea se encuentra conectada de modo permanente a la abertura del cuello sin que exista conexión con la boca, la nariz o la faringe.) Dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de ujo (DVAORF). Dispositivo que recurre al oxígeno bajo presión para aplicar ventilaciones de salvamento. Su activador se encuentra colocado de tal modo que el TUM puede accionarlo al tiempo que utiliza las dos manos para mantener el sello de la mascarilla. Cuenta con restricción automática del flujo, para impedir la administración excesiva de oxígeno al paciente. Un dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de flujo (DVAORF), también denominado dispositivo para ventilación de activación manual, recurre al oxígeno bajo presión para aplicar ventilaciones artificiales a través de una mascarilla colocada sobre la cara del paciente. Este dispositivo es similar al reanimador tradicional con válvula sobre demanda, pero incluye elementos diseñados para optimizar la ventilación y la seguridad del paciente (figura 10-12). Entre las especificaciones recomendadas se encuentran: • Una velocidad de flujo máxima hasta de 40 L por minuto de oxígeno al 100% • Una válvula de escape de presión inspiratoria que se abre al alcanzar cerca de 60 cm de agua • Una alarma audible que indica la activación de la válvula de escape • Diseño y estructura resistentes • Un activador que permite al rescatista utilizar las dos manos para mantener el sello de la mascarilla al tiempo que activa el dispositivo • Operación satisfactoria en condiciones ambientales ordinarias y extremas Seguir los procedimientos para el sellado de la mascarilla que se recomiendan para la BVM (cuadro 10-5). Activar el dispositivo hasta que el tórax se eleva y repetir cada 5 segundos. Si el tórax no se eleva, verificar el sello de la mascarilla, descartar obstrucción y considerar el uso de un procedimiento alternativo para ventilación artificial. Al utilizar un DVAORF en un paciente con traumatismo torácico, debe tenerse cuidado particular de no insuflar en exceso, puesto que en realidad puede agravarse la lesión torácica. De igual modo, 234 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Dispositivo para ventilación activado con oxígeno, con restricción de ujo FIGURA 10-12 Ventilación de un paciente con un dispositivo de ventilación operado con oxígeno, con restricción del ujo. asegurarse siempre de que la vía aérea se encuentra permeable y observar la elevación del tórax. Confirmar que no se introduce un exceso de aire al estómago en vez de los pulmones, lo que generaría distensión del primero e induciría regurgitación y compromiso de la vía aérea con el contenido gástrico. Si se sospecha lesión en el cuello, se solicita a un asistente sostener por medios manuales la cabeza del paciente, o colocar un collarín rígido o bloques para cabeza para prevenir el movimiento. (Algunas veces se recomienda usar las rodillas para impedir el movimiento de la cabeza, pero esto coloca al Uso del dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción de flujo (DVAORF; ventilador de activación manual) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CUADRO 10-5 Paciente Uso del DVAORF Pacientes sin sospecha de lesión en columna • Abrir la vía aérea e insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea de tamaño apropiado • Colocar los pulgares sobre la parte superior de la mascarilla, con los dedos índice sobre la mitad inferior • Colocar la mascarilla y utilizar los dedos medio, anular meñique para llevar la mandíbula hacia la mascarilla • Activar el dispositivo para ventilación hasta que el tórax se eleve. No hiperinsuar • Revalorar la ventilación con frecuencia Paciente con sospecha de lesión en columna • Abrir la vía aérea mediantela maniobra modicada de mandíbula, e insertar una vía aérea de tamaño apropiado de no existir reejo nauseoso • Hacer que un asistente inmovilice por medios manuales la cabeza y el cuello. La inmovilización de la cabeza entre las rodillas puede ser aceptable de no contarse con ayuda • Colocar la cara lateral de las manos a lo largo de la mascarilla para sostenerla con rmeza sobre la cara • Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente como ya se describió • Utilizar el resto de los dedos para elevar la mandíbula hacia la mascarilla, sin extender la cabeza o el cuello • Activar el dispositivo de ventilación hasta que el tórax se eleve. No hiperinsuar • Vigilar la ventilación Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 235 FIGURA 10-13 Ventilador automático para traslado. La moneda se muestra para comparar su tamaño. (© Edward T. Dickinson, MD) rescatista en demasiada cercanía al paciente, lo que dificulta la apertura de la vía aérea y la valoración apropiada de la elevación del tórax.) Elevar la mandíbula hacia la mascarilla sin extender la cabeza o el cuello. El DVAORF debe utilizarse sólo en adultos, a menos que se cuente con una unidad infantil, y se haya recibido entrenamiento especial para su uso a cargo del director médico. Ventilador automático para traslado Ventilador automático para traslado. Dispositivo que aplica ventilación con presión positiva; incluye mecanismos diseñados para ajustar la frecuencia y el volumen de la ventilación, es portátil y se lleva con facilidad en una ambulancia. El ventilador automático para traslado (VAT; figura 10-13) puede utilizarse en los SMU para aplicar ventilación con presión positiva a un individuo en paro respiratorio. El VAT cuenta con mecanismos para ajustar la frecuencia y el volumen de ventilación. Estos ventiladores son muy pequeños y pueden llevarse con facilidad en las ambulancias. Cuando se requiere ventilación prolongada, y cuando sólo se dispone de un rescatista para ventilar a un paciente, el VAT puede ser conveniente. Es preciso tener cautela para asegurar que la frecuencia respiratoria sea apropiada según sean el tamaño y la condición del paciente. Se requiere un sello apropiado de la mascarilla para que estos dispositivos provean una ventilación efectiva. ¿Oxígeno o ventilación? Se han revisado varias técnicas para la administración de oxígeno suplementario y para la provisión de ventilación al paciente. La decisión de administrar oxígeno suplementario (p. ej., con mascarilla de no reinhalación o puntas nasales) o ventilarlo (p. ej., BVM, DVAORF) es una de las decisiones más importantes que debe tomar el TUM. Para cada uno de los pacientes siguientes, decida si es necesario administrar oxígeno o ventilar al paciente. 1. Paciente encontrado inconsciente en el suelo por un familiar. Carece de pulso y respiración 2. Paciente de 14 años de edad con fractura de fémur. Se encuentra alerta; pulso, 110 lpm, intenso y regular; respiración, 28 rpm, rápida y profunda 3. Varón de 64 años de edad con dolor torácico. Se encuentra alerta; pulso, 56 lpm; respiración, 18 rpm, normal 4. Varón de 78 años de edad con EPOC. Ha tenido dificultad creciente para respirar durante los últimos días. Tiene respuesta verbal, pero está desorientado. Su pulso es de 124 lpm; respiración, 36 rpm, superficial 236 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Toma de decisiones críticas Oxigenoterapia Importancia del oxígeno suplementario El oxígeno es un fármaco. Cuando se aplica con conocimiento, su administración puede ser uno de los tratamientos más importantes y benéficos que un TUM puede proporcionar. La atmósfera aporta alrededor de 21% de oxígeno. Para una persona que carece de enfermedad o lesión, ese 21% es suficiente para apoyar las funciones normales. Sin embargo, los pacientes con quienes entran en contacto los TUM están enfermos o lesionados, y a menudo requieren oxígeno suplementario. La vía por la cual el oxígeno se administra se ha modificado de modo notorio en los últimos años. La antigua presuposición acerca de la provisión de oxígeno según la cual “a todos se les aporta una concentración alta de oxígeno con un sistema sin reciclamiento” sin duda ya no es válida. Los lineamientos del 2010 de la American Heart Association fueron una de las principales razones para introducir este cambio. Existen tres aspectos centrales a considerar y deben funcionar como guía para tomar decisiones sobre la administración de oxígeno: CONCEPTO CENTRAL Principios y técnicas de administración de oxígeno • El oxígeno es un fármaco. Al igual que cualquier fármaco, un paciente puede recibir una dosis muy baja o alta. El resto de los medicamentos se administra con base en la necesidad y el beneficio terapéutico. Debe tenerse esto en mente como concepto fundamental para la provisión de oxígeno • El oxígeno puede causar daño. La investigación actual indica que el oxígeno puede causar en realidad daño en situaciones de reperfusión celular. En los casos del infarto cardiaco y el accidente cerebrovascular, partes del corazón y el cerebro se ven privadas de oxígeno. Como consecuencia, en las células se acumulan productos secundarios tóxicos de este metabolismo anaerobio. Cuando se restablece la perfusión en estas zonas, el oxígeno reacciona con radicales libres y otras sustancias para ocasionar daño celular, e incluso puede desplazar estas toxinas a otras regiones del organismo. Si bien algunas células mueren como consecuencia del accidente cerebrovascular inicial o infarto del miocardio, son las células circundantes que aún tienen oportunidad de recuperarse las que se encuentran en mayor riesgo durante la reperfusión • El oxígeno debe administrarse con base en la evaluación general de la presentación del paciente © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. y las posibles condiciones subyacentes. Los individuos con saturaciones de oxígeno por debajo de 94% y aquéllos con signos de hipoxia o descompensación (p. ej., piel pálida, alteración del estado mental, cianosis, disnea) deben recibir oxígeno de acuerdo con su gravedad y con la intención de mejorar la saturación de oxígeno. No debe restringirse el oxígeno a un paciente con dificultad respiratoria, cualesquiera que sean las lecturas de saturación de oxígeno. En un número significativo de casos, las puntas nasales son suficientes para incrementar la saturación y beneficiar al paciente, con menos potencial de infligir lesión Debe recordarse siempre ventilar más que oxigenar a los pacientes que se encuentran en insuficiencia o paro respiratorios. Es preciso conectarse oxígeno a la BVM o a la mascarilla de bolsillo al tiempo que se ventila a los pacientes. Los lineamientos del año 2015 de la American Heart Association hacen referencia a pacientes con síndromes coronarios agudos y accidentes cerebrovasculares que no presenten saturación por debajo de 94%, no debe administrar oxigenoterapia. Las recomendaciones actuales para la administración de oxígeno en individuos con traumatismo no se han modificado y deben orientarse con base en el sentido común. En el caso de un paciente con una fractura aislada de tibia y peroné sin signos de choque o alguna otra lesión y una saturación de oxígeno adecuada, tal vez no sea necesario en lo absoluto o, si se administra, sólo debe hacerse mediante puntas nasales. No obstante, de manera similar a lo que ocurre con individuos con afecciones médicas, aquéllos con traumatismos que muestran signos de hipoperfusión, dificultad respiratoria, hipoxia, o todos ellos, deben recibir oxígeno en concentración alta. Se ha reconocido que estos lineamientos nuevos (y los futuros, cuya base sea la investigación actual) exigen una valoración del paciente y un juicio clínico sólidos para tomar decisiones relativas al oxígeno (tanto en campo como en los exámenes de certificación). Puede emplearse este texto, la información recibida del instructor y el director médico, además de los protocolos, como fuentes adicionales de apoyo. Al tiempo que el TUM avance en su capacitación y analice algunas de las condiciones clínicas en las que se usa el oxígeno, esto se hará cada vez más claro. Equipo para la oxigenoterapia En campo, el equipo para oxígeno debe ser seguro, ligero, portátil y confiable. Algunos sistemas de oxígeno para uso en campo son fáciles de trasladar y pueden llevarse casi a cualquier sitio. Otros sistemas se instalan dentro de la ambulancia, de tal modo que pueda aportarse oxígeno durante el traslado al hospital. Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 237 FIGURA 10-14 Un sistema de provisión de oxígeno. FIGURA 10-15 Por seguridad, con el objetivo de impedir su caída, los tanques de oxígeno deben colocarse en posición horizontal o, de mantenerse en posición vertical, deben jarse con rmeza. La mayor parte de los sistemas para provisión de oxígeno (figura 10-14) cuenta con varios elementos: tanques (cilindros) de oxígeno, reguladores de presión y un dispositivo para administración (mascarilla de no reinhalación o puntas nasales). Cuando el paciente no respira o su respiración es inadecuada es posible utilizar dispositivos adicionales (como la mascarilla de bolsillo, la BVM o un DVAORF) para introducir el oxígeno a sus pulmones. Tanques de oxígeno Tanque de oxígeno. Cilindro lleno de oxígeno bajo presión. Fuera de las instalaciones médicas, la fuente regular de oxígeno es el cilindro de oxígeno, un tanque de acero o alguna aleación ligera sin uniones, que se llena con oxígeno bajo una presión equivalente a 2 000 a 2 200 libras por pulgada cuadrada (pounds per square inch, psi) cuando está lleno. Los tanques tienen distintas capacidades, que se identifican con letras (figura 10-15). Los cilindros siguientes tienen uso frecuente en la atención de urgencias: • Cilindro D: contiene alrededor de 350 L de oxígeno • Cilindro E: contiene alrededor de 625 L de oxígeno • Cilindro M: contiene alrededor de 3 000 L de oxígeno • Cilindro G: contiene alrededor de 5 300 L de oxígeno • Cilindro H: contiene alrededor de 6 900 L de oxígeno En la United States Pharmacopoeia se asigna un código de color para distinguir los gases comprimidos. Los cilindros verdes o verdes con blanco se han asignado para el oxígeno de cualquier grado. En Estados Unidos se utiliza el verde. Europa está cambiando al color blanco en el hombro o parte superior del tanque. También se emplean cilindros de acero inoxidable y aluminio sin pintura para el oxígeno. Al margen del color, siempre debe verificarse la etiqueta para asegurarse que se utiliza oxígeno de grado médico. Parte del trabajo del TUM es asegurarse de que los tanques de oxígeno a utilizar se encuentran llenos y listos antes de que se los requiera para la provisión de atención. El periodo que puede utilizarse un cilindro de oxígeno depende de su presión interna y la velocidad de flujo. No basta levantar o mover un tanque de oxígeno para determinar si está lleno, parcialmente lleno o vacío. La fórmula para calcular la duración del cilindro se muestra en el cuadro 10-6. Nunca debe permitirse que los tanques de oxígeno se vacíen más allá del nivel de reserva de seguridad, pues de lo contrario el cilindro puede sufrir daño permanente. La reserva de seguridad de un tanque de oxígeno corresponde a un nivel de lectura de 200 psi o más en la válvula de presión. Por debajo de este valor no existe oxígeno suficiente en el cilindro para permitir una provisión apropiada al paciente. Antes de que el cilindro alcance el nivel de 200 psi, debe cambiarse por uno lleno. NOTA: algunos sistemas o servicios pueden requerir el cambio de los tanques al alcanzar cifras (psi) específicas de presión. Siempre deben respetarse los lineamientos locales. 238 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Los sistemas montados de las ambulancias (por lo regular denominados oxígeno a bordo) incluyen al cilindro M y cilindros de mayor capacidad (figura 10-16): FIGURA 10-16 Para los sistemas montados de las ambulancias se usan cilindros de mayor tamaño. La seguridad tiene importancia central al trabajar con los tanques de oxígeno. Es necesario: • Siempre utilizar válvulas de presión, reguladores y mangueras diseñados para uso con oxígeno • Siempre deben usarse llaves de material no ferroso (plástico o metales que no contengan hierro) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. para cambiar las válvulas y los reguladores, o bien para ajustar la velocidad de flujo. Otros tipos de herramientas metálicas pueden generar una chispa al golpear objetos metálicos. CUADRO 10-6 Cilindros de oxígeno: duración del flujo FÓRMULA SIMPLE Presión del manómetro en psi (libras por pulgada cuadrada) menos presión de reserva de seguridad (siempre 200 psi) por la constante (véase el listado siguiente), divididas por la velocidad de ujo en L/min = duración del ujo en minutos. CONSTANTES PARA LOS CILINDROS D = 0.16 G = 2.41 E = 0.28 H = 3.14 M = 1.56 K = 3.14 EJEMPLO Determinar la duración de un cilindro M que indica una presión de 2 000 psi en el manómetro de presión, y se utiliza con una velocidad de ujo de 10 L/min (2,000 - 200) x 1.56 2,808 = 10 = 280.8 minutos 10 Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 239 • Siempre hay que confirmar que los anillos y las juntas (empaques) de la válvula se encuentran en buen estado. Esto impide las fugas peligrosas. Las juntas desechables de los tanques de oxígeno deben sustituirse cada vez que se realiza un cambio de tanque • Siempre debe usarse oxígeno de grado médico. El oxígeno industrial contiene impurezas. El cilindro debe estar etiquetado como oxígeno medicinal. El oxígeno no debe tener más de cinco años de antigüedad • Siempre debe abrirse la válvula de un tanque de oxígeno por completo y luego cerrarla media vuelta para evitar que alguien más asuma que la válvula está cerrada y trate de forzarla para que abra. La válvula no debe girarse hasta estar por completo abierta para la provisión de oxígeno • Siempre deben almacenarse los tanques de oxígeno de reserva en una habitación fresca, ventilada y con seguridad apropiada • Siempre deben someterse los cilindros de oxígeno a pruebas hidrostáticas cada cinco años. La fecha en que se prueba un tanque se marca en el cilindro. Algunos tanques pueden probarse cada 10 años. Una fecha para prueba a 10 años puede ir seguida por una estrella de cinco puntas • Nunca se tira o deja caer un tanque contra algún objeto. Al transportar a un paciente con un tanque de oxígeno, debe asegurarse que el cilindro se fije en forma apropiada a la camilla con algún dispositivo • Nunca dejar un tanque de oxígeno colocado en posición vertical sin asegurarlo • Nunca permitir que se fume cerca del equipo de oxígeno en uso. Delimitar con claridad el área de uso con signos de OXÍGENO – NO FUMAR • Nunca usar el equipo de oxígeno cerca de una flama • Nunca usar grasa, aceite o jabones con base de grasa sobre dispositivos que se conectan a un tanque para provisión de oxígeno. Debe cuidarse de no manipular estos dispositivos si las manos están grasosas. Emplear herramientas sin grasa al realizar las conexiones • Nunca usar cinta adhesiva para proteger la salida del tanque de oxígeno, o para marcar o etiquetar algún tanque o aparato para provisión de oxígeno. El oxígeno puede reaccionar con el adhesivo y los detritos, y causar un incendio • Nunca tratar de mover un tanque de oxígeno jalándolo o haciéndolo rodar sobre su cara lateral o base Regulador de presión. Dispositivo que se conecta a un cilindro de oxígeno para reducir su presión interna, de tal modo que la provisión de oxígeno el paciente sea segura. La presión dentro de un tanque de oxígeno (alrededor de 2 000 psi cuando está lleno; esto varía de acuerdo con la temperatura circundante) es demasiado alta para administración en un paciente. Debe conectarse un regulador de presión al cilindro para poder obtener una presión de trabajo segura de 30 a 70 psi. En los tanques E o de menor tamaño, el regulador de presión se fija al aparato de la válvula del cilindro con un sistema de abrazadera. La abrazadera posee tornillos que deben adaptarse a los orificios correspondientes en el aparato de la válvula. Esto se denomina sistema de seguridad de tornillo guía (Pin-Index). Debido a que la posición de los tornillos varía para distintos gases, este sistema evita que un sistema de provisión de oxígeno se conecte a un cilindro que contenga otro gas. NOTA: debe darse mantenimiento al filtro de la entrada del regulador. No debe tener daño y debe estar limpio para prevenir la contaminación y el daño al regulador. Los cilindros de capacidad superior al E cuentan con un aparato valvular con una salida de cuerda. Los diámetros interno y externo de las salidas con cuerda varían según sea el gas que contiene el tanque. Esto impide que un regulador de oxígeno se conecte a un cilindro que contenga otro gas. En otras palabras, un regulador de nitrógeno no puede conectarse a un tanque de oxígeno, y viceversa. Antes de conectar el regulador de presión a un tanque de provisión de oxígeno es necesario colocarse al lado de la salida de la válvula principal y abrir un poco (purgar) la válvula del cilindro durante un segundo para eliminar la tierra y el polvo del puerto de suministro o la salida de cuerda. Flujómetros Flujómetro. Válvula que indica el flujo de oxígeno en litros por minuto. 240 Un flujómetro, que se conecta a un regulador de presión, permite controlar el flujo del oxígeno en litros por minuto (L/min). La mayor parte de los servicios mantiene el flujómetro conectado a permanencia al regulador de presión. Se dispone de flujómetros para baja y alta presión. Flujómetros de baja presión. Los flujómetros de baja presión, de manera específica el flujómetro compensado con presión y la válvula de selección de flujo constante (figura 10-17A), tienen uso amplio en campo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Reguladores de presión • Flujómetro compensado con presión. Este dispositivo depende de la gravedad y debe encontrarse en posición vertical para permitir una lectura precisa. La unidad cuenta con un tubo de vidrio vertical calibrado, que contiene una bola de flotación. El flotador sube y baja de acuerdo con la cantidad de gas que pasa por el tubo. Este tipo de flujómetro indica el flujo real en todo momento, aun cuando pudiera existir una obstrucción parcial al flujo del gas (p. ej., por el torcimiento de una manguera de alimentación). Si la manguera se colapsa, la bola cae y revela el flujo de administración más bajo. Esta unidad no es práctica para muchos sistemas de suministro portátiles. Su uso se recomienda para los cilindros de oxígeno de mayor tamaño (M, G y H) en la ambulancia • Válvula de selección de flujo constante. Este tipo de flujómetro, que ha ganado aceptación, carece de válvula y permite el ajuste del flujo en litros por minuto (L/min) en incrementos progresivos (2, 4, 6, 8, y así de manera sucesiva, hasta más de 15 L/min). Puede utilizarse en forma apropiada con las puntas nasales y la mascarilla de no reinhalación, y con un tanque de oxígeno de cualquier tamaño. Es resistente y puede operar en cualquier ángulo Al utilizar este tipo de flujómetro, debe asegurarse que se encuentre ajustado en forma apropiada para obtener el flujo deseado, y vigilarlo para confirmar que se mantiene el ajuste. Los flujómetros de cualquier tipo deben someterse a prueba para verificar su precisión de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Flujómetros de alta presión. Los flujómetros de baja presión anteriores administran oxígeno hasta 15 o 25 L/min. En algunas circunstancias, sin embargo, se requiere oxígeno a presiones más altas. Esto puede ocurrir en el caso de dispositivos activados con oxígeno, como el dispositivo Thumper™ para RCP, o para respiradores y ventiladores, como los equipos de CPAP y BiPAP que se analizaron antes en este capítulo. Existen varias alternativas para identificar las conexiones de alta presión. Una de ellas consiste en observar la conexión con cuerda del regulador de oxígeno (figura 10-17B). También puede observarse una manguera verde reforzada que se conecta al regulador de alta presión. Humidicadores © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Un humidificador puede conectarse a un flujómetro para humectar el oxígeno seco que sale de un tanque de suministro (figura 10-18). El oxígeno sin humidificación puede resecar las membranas mucosas de la vía aérea y los pulmones del paciente. Cuando se utiliza a corto plazo, en casi ningún caso el oxígeno seco constituye un problema; a pesar de esto, el paciente suele sentirse más cómodo cuando se le administra oxígeno humidificado. Esto es en particular válido si el individuo padece EPOC o es un niño. Un humidificador no suele ser más que un frasco irrompible lleno de agua, que se conecta al flujómetro. El oxígeno pasa (hace burbujas) por el agua para humidificarse. Al igual que el resto del equipo para provisión de oxígeno, el humidificador debe mantenerse limpio. El reservorio de agua puede convertirse en un caldo de cultivo para algas, bacterias dañinas y hongos peligrosos. Hay que colocar siempre agua fresca en un reservorio limpio en cada turno. Se dispone de humidificadores estériles para un solo uso y son preferibles. Humidicador. Dispositivo que se conecta al flujómetro para agregar humedad al oxígeno seco que sale de un cilindro de oxígeno. FIGURA 10-17 (A) Flujómetros de baja presión: (izquierda) un ujómetro de compensación de presión; (derecha) una válvula de selección de ujo constante. (B) Flujómetros de alta presión. El oxígeno con alta presión se alimenta por medio de mangueras conectadas a un conector con cuerda. (A) (B) Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 241 FIGURA 10-18 Humidicadores en uso a bordo de una ambulancia. En muchos sistemas de SMU, los humidificadores ya no se utilizan puesto que no están indicados para traslados breves y por efecto del riesgo de infecciones. Los dispositivos pueden ser benéficos en los traslados prolongados y para ciertos pacientes pediátricos con signos de respiración inadecuada. Riesgos de la oxigenoterapia Pese a que los beneficios del oxígeno son grandes, debe utilizarse con cuidado. Los riesgos de la oxigenoterapia pueden agruparse en dos categorías: no médicos y médicos. Los riesgos no médicos son en extremo raros y pueden evitarse del todo si el oxígeno y el equipo se utilizan en forma apropiada. Algunos de los riesgos más frecuentes son: • El oxígeno empleado para la atención de urgencias se almacena bajo presión, por lo general entre 2 000 y 2 200 psi o más en un cilindro lleno. Si el tanque se fisura o la válvula se rompe, el tanque de suministro puede convertirse en un misil. (Tanques dañados han podido atravesar paredes de concreto.) Imagínese lo que puede ocurrir en el compartimiento de pasajeros de una ambulancia si ocurre un accidente de este tipo banas y ropa, e incrementar en gran medida el riesgo de incendio • Bajo presión, el oxígeno y el aceite no se mezclan. Cuando entran en contacto se precipita una reacción intensa que, con fines didácticos, puede denominarse explosión. Esto rara vez es un problema, pero puede ocurrir con facilidad si se lubrica un sistema de suministro o una válvula con productos del petróleo o se permite su contacto con algún adhesivo derivado del petróleo (p. ej., cinta adhesiva) En secciones previas de este capítulo se analizó la forma en que el oxígeno puede ser dañino en ciertas situaciones. La decisión de administrar oxígeno y la dosis suministrada dependen de la evaluación cuidadosa de la condición del enfermo y las habilidades de quien lo atiende. Existen algunas otras situaciones que deben mencionarse, si bien son en extremo raras y deben formar parte del proceso de toma de decisiones. • Toxicidad por oxígeno o colapso alveolar. Estos problemas se identifican en ciertos pacientes en quienes los pulmones reaccionan de modo desfavorable a la presencia de oxígeno, y también pueden ser efecto de una concentración demasiado elevada de oxígeno durante un periodo demasiado largo. El organismo reacciona a la detección de una “sobrecarga” de oxígeno mediante la disminución de la actividad pulmonar y el colapso alveolar. Esto es muy infrecuente en campo • Daño oftálmico en neonatos. Esta afección puede desarrollarse cuando se administra demasiado oxígeno a neonatos prematuros durante un periodo prolongado (días). Estos individuos desarrollan tejido cicatrizal en la retina. El oxígeno mismo no induce el trastorno, que es resultado de 242 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • El oxígeno mantiene la combustión y hace que el fuego sea más intenso. Puede saturar toallas, sá- muchos factores. No debe diferirse el uso de oxígeno en un recién nacido con datos de respiración inadecuada. • Depresión o paro respiratorios. En el transcurso del tiempo, el paciente con EPOC en fase terminal puede perder la capacidad normal de utilizar las concentraciones del dióxido de carbono en la sangre como estímulo para la respiración. Cuando esto sucede, el organismo del paciente con EPOC puede utilizar las concentraciones bajas de oxígeno como parámetro para inducirlo a respirar. Como consecuencia de este denominado impulso hipóxico, los TUM han sido entrenados durante años para administrar sólo concentraciones bajas de oxígeno a estos pacientes, por temor a incrementar las concentraciones de oxígeno en la sangre y neutralizar su “impulso para respirar”. Tal y como se observa con todos los pacientes, las decisiones acerca de la oxigenación deben tomarse con base en el grado de dificultad respiratoria y la oximetría de pulso en cada paciente. No debe evitarse el uso de oxígeno en algún individuo con dificultad respiratoria Es probable que el TUM nunca enfrente la toxicidad por oxígeno o alguna afección adversa que derive de la administración de este gas. El tiempo que se requiere para el desarrollo de estos trastornos es muy largo para ocasionar algún problema durante la atención de urgencias en campo. La conclusión es: ¡Administre oxígeno con base en la clínica cuando resulte apropiado! Administración de oxígeno Las destrezas específicas 10-1 y 10-2 muestran paso a paso el proceso de preparación del sistema de suministro de oxígeno, la administración de éste y la suspensión de su uso. No debe intentarse aprender © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Destrezas especícas 10-1 Preparación del sistema de provisión de oxígeno 1. Seleccionar el tanque correcto. Vericar que la etiqueta indique 2. Colocar el cilindro en posición vertical y colocarse a un lado. Oxígeno. 3. Retirar la cubierta o tapa de plástico que protege la válvula del 4. Conservar la rondana de plástico. cilindro. (Continúa) Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 243 5. “Purgar” la válvula principal durante 1 s. 6. Seleccionar el regulador de presión y el ujómetro apropiados. 7. Colocar el empaque de la válvula del cilindro en el puerto de 8. Vericar que el regulador de presión esté cerrado. oxígeno del regulador. 9. Alinear los tornillos. 244 10. Apretar el tornillo en T de la abrazadera. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Destrezas especícas 10-1 Preparación del sistema de provisión de oxígeno (continuación) Destrezas especícas 10-1 Preparación del sistema de provisión de oxígeno (continuación) 11. Conectar las mangueras y el dispositivo para administración. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Destrezas especícas 10-2 Administración de oxígeno 1. Explicar al paciente la razón por la cual necesita oxígeno. 2. Abrir la válvula principal y ajustar el ujómetro. 3. Colocar el dispositivo para administración de oxígeno al paciente. 4. Ajustar el ujómetro. (Continúa) Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 245 Destrezas especícas 10-2 Administración de oxígeno (continuación) 5. Asegurar el cilindro durante el traslado. 246 1. Retirar el dispositivo para administración. 2. Cerrar la válvula principal. 3. Retirar las mangueras de suministro. 4. Vaciar el ujómetro. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Suspensión del oxígeno © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CUADRO 10-7 Dispositivos para suministro de oxígeno Dispositivo Velocidad ujo Mascarilla de no reinhalación del Concentración de oxígeno Uso apropiado 12 a 15 L/min 80 a 90% Sistema de suministro de elección para pacientes con signos de hipoxia y aquéllos con disnea, que sufren lesiones graves o muestran alteración del estado mental Puntas nasales 1 a 6 L/min 24 a 44% Apropiadas para pacientes que requieren un volumen bajo de oxígeno suplementario o no toleran una mascarilla Mascarilla de reinhalación parcial 9 a 10 L/min 40 a 60% Casi nunca la utilizan los SMU. Algunos pacientes pueden usarla en casa para mantener concentraciones de CO2 altas Mascarilla Venturi Varía, según sea el dispositivo; hasta 15 L/min 24 a 60% Dispositivo empleado para suministrar una concentración especíca de oxígeno. Aporta entre 24 y 60% de oxígeno, lo que depende del adaptador y la velocidad de ujo del oxígeno Mascarilla para traqueostomía 8 a 10 L/min Puede adaptarse para aportar porcentajes diversos de oxígeno, según las necesidades del paciente; una agencia de atención domiciliaria pudiera recomendar el porcentaje de oxígeno deseado Dispositivo utilizado para proporcionar ventilaciones o administrar oxígeno por una traqueostomía o su cánula en forma independiente la forma de utilizar los sistemas de provisión de oxígeno. Es necesario trabajar con el instructor y seguir sus indicaciones sobre el equipo específico que va a utilizarse. El oxígeno se administra para facilitar la aplicación de ventilaciones artificiales a pacientes que no respiran, como se analizó con anterioridad en este capítulo en la sección “Técnicas de ventilación artificial”. El oxígeno se administra también con mucha frecuencia a pacientes que respiran, por distintos trastornos. Se emplean diversos dispositivos y sistemas para suministrar oxígeno. Cada uno cuenta con ventajas y desventajas. Un dispositivo que resulta bueno para un paciente puede no ser idóneo para otro. La finalidad es usar el dispositivo para provisión de oxígeno que sea mejor para cada persona. Para el individuo que respira en forma adecuada y requiere oxígeno suplementario como consecuencia de una hipoxia potencial, se dispone de varios dispositivos para provisión de oxígeno. Sin embargo, en general, la mascarilla de no reinhalación y las puntas nasales son los dos dispositivos que utiliza el TUM con más frecuencia para administrar oxígeno suplementario (cuadro 10-7). Mascarilla de no reinhalación La mascarilla de no reinhalación (figura 10-19) es la mejor alternativa para que el TUM administre oxígeno en concentraciones altas a un individuo que respira. Este dispositivo debe colocarse en forma apropiada sobre la cara del paciente, con el objetivo de permitir el sello necesario para asegurar una provisión en concentraciones altas. La bolsa reservorio debe llenarse antes de que la mascarilla se coloque sobre la cara de la persona. Para llenar la bolsa reservorio se emplean los dedos para cubrir el puerto de escape o la conexión entre la mascarilla y el reservorio. Este último debe contener siempre oxígeno suficiente, de tal modo que no se desinfle más de una tercera parte cuando el paciente haga una inspiración máxima. Esto puede mantenerse mediante el flujo apropiado de oxígeno (15 L/min). El aire exhalado no reingresa al reservorio (es decir, no se recicla). En vez de ello, escapa por una válvula de aleteo en la mascarilla. Esta mascarilla permite aportar concentraciones de oxígeno de 80 a 100%. La velocidad óptima de flujo es de 12 a 15 L/min. Características del diseño nuevas permiten la existencia de un puerto de rescate en la mascarilla, de tal manera que el paciente pueda recibir oxígeno atmosférico en caso de que falle la provisión de oxígeno. Este dispositivo impide que la mascarilla pueda aportar oxígeno al 100%, pero es un elemento de seguridad necesario. La mascarilla es excelente para individuos con signos de hipoxia, o en quienes existe disnea o muestran alteración del estado mental. Las mascarillas de no reinhalación están disponibles en distintos tamaños para adultos, niños, lactantes y neonatos. Capítulo 10 Mascarilla de no reinhalación. Una mascarilla con bolsa reservorio que aporta concentraciones altas de oxígeno. El aire exhalado escapa por una válvula y no vuelve a inhalarse. | Respiración y ventilación artificial 247 FIGURA 10-19 Mascarilla de no reinhalación. En la fotografía A, identifíquense los discos redondos: válvulas de aleteo que permiten que el aire exhalado por el paciente escape y no vuelva a respirarse. (Compárese con la gura 10-21A, en la cual se observa una mascarilla de reinhalación parcial que carece de válvulas de aleteo.) (A) (B) Puntas nasales Un dispositivo que suministra concentraciones bajas de oxígeno a través de dos puntas que se acomodan dentro de las fosas nasales. Mascarilla de reinhalación parcial. Una mascarilla y bolsa reservorio de oxígeno sin válvula de una vía a la bolsa reservorio, de tal modo que se mezcla cierta cantidad de aire con el oxígeno; se usa en algunos individuos para ayudar a preservar la concentración de dióxido de carbono en la sangre para estimular la respiración. FIGURA 10-20 Puntas nasales. 248 Las puntas nasales (figura 10-20) aportan concentraciones bajas de oxígeno (entre 24 y 44%). El oxígeno llega al paciente a través de dos puntas que se acomodan dentro de las fosas nasales del paciente. El dispositivo suele sostenerse sobre la cara del paciente tras pasar la sonda sobre los lóbulos auriculares y apretar el asa ajustable bajo su barbilla. Los individuos con signos de choque, hipoxia u otros problemas graves necesitan una concentración mayor de oxígeno respecto de la que puede aportarse mediante puntas nasales. Sin embargo, ciertas personas no toleran un dispositivo de suministro de tipo mascarilla, debido a que las hace sentir sofocadas. Para el paciente que declina utilizar la mascarilla de oxígeno, las puntas nasales son mejores que la falta de administración de oxígeno. Las puntas nasales deben usarse cuando un individuo no tolera una mascarilla de no reinhalación. Cuando se emplean puntas nasales no deben suministrarse más de 4 a 6 L/min. A tasas de flujo más altas, las puntas nasales comienzan a ser más incómodas, como una tormenta de viento en la nariz, e inducen resequedad en las mucosas nasales. Mascarilla de reihalación parcial La mascarilla de reinhalación parcial (figura 10-21) es muy similar a la mascarilla de no reinhalación, con la excepción de que carece de válvula de una vía en la zona en que se conecta con la bolsa reservorio. Esto permite que el paciente vuelva a inhalar alrededor de una tercera parte del aire exhalado. Este tipo de mascarilla se usa en ciertos pacientes para conservar las concentraciones de dióxido de carbono en la sangre y estimular la respiración. Las mascarillas de reinhalación parcial permiten aportar 40 a 60% de oxígeno con un flujo de 9 a 10 L/min. El uso de estas mascarillas no es característico de © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Puntas nasales. Dentro Fuera ¿OXÍGENO SUPLEMENTARIO PARA PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO? ¿QUÉ INDICA LA EVIDENCIA? Por lo general, los pacientes con dolor torácico han recibido oxígeno en concentraciones altas, pero esta conducta se ha objetado en fecha reciente. Existe poca evidencia que revele si la administración de oxígeno durante las primeras horas tras un infarto del miocardio (ataque cardiaco) no complicado es benéfica o lesiva. Esto depende ante todo de que existen muy pocos estudios de alta calidad que hayan analizado esta pregunta. A pesar de esto, la fisiología indica que la administración de oxígeno suplementario en personas sanas puede reducir el flujo sanguíneo por las arterias coronarias, lo que sugiere un daño potencial. No está claro cuál es el mejor tratamiento en los pacientes con dolor torácico que no muestran disnea o hipoxia, pero en vista de que no existe algún beneficio comprobado y cierto riesgo de daño potencial, organizaciones importantes como la American Heart Association y el International Liaison Committee on Resuscitation han recomendado una medida selectiva para la administración de oxígeno. Los TUM deben administrar oxígeno suplementario en los pacientes con dolor torácico con disnea o hipoxia, según se determine a partir de una lectura de saturación de oxígeno inferior a 94%. Debe administrarse oxígeno suficiente para aliviar la disnea y llevar la saturación de oxígeno hasta valores normales. Para personas con dificultad leve, puede ser factible hacerlo con oxígeno en concentraciones bajas por medio de puntas nasales. Para individuos con dificultad moderada o intensa, puede ser necesaria la administración de oxígeno en concentraciones altas con una mascarilla de no reinhalación. El protocolo local puede proporcionar orientación más específica acerca de los pacientes que deben recibir oxígeno y la dosis apropiada. A medida que se concrete más investigación en esta área, estas recomendaciones pueden modificarse. Este tema se analiza con más detalle en el capítulo titulado “Urgencias cardiacas”. los SMU, pero pueden encontrarse cuando se proporciona atención a un individuo que usa este tipo de mascarilla en el hogar. Mascarilla Venturi Una mascarilla Venturi (figura 10-22) aporta concentraciones específicas de oxígeno al mezclar el oxígeno con el aire inhalado. El paquete de la mascarilla Venturi puede contener varias puntas. Cada una administra una concentración distinta de oxígeno al utilizarse a la velocidad de flujo indicada en ella. Algunas mascarillas Venturi permiten un porcentaje y una velocidad de flujo fijos, en tanto que otras tienen un puerto Venturi ajustable. Estos dispositivos se emplean con más frecuencia en individuos con EPOC. Mascarilla Venturi. Mascarilla con dispositivo de bolsa reservorio que aporta concentraciones específicas de oxígeno al mezclar éste con el aire ambiental. Mascarilla para traqueostomía © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Una mascarilla para traqueostomía (figura 10-23) está diseñada para colocarse sobre un traqueostomía o su cánula para aportar oxígeno suplementario. De manera característica es una mascarilla en forma de taza pequeña, que se ajusta sobre la traqueostomía y se mantiene en su sitio con una cinta elástica que se pasa por detrás del cuello. Estas mascarillas se conectan a una fuente de oxígeno de 8 a 10 L/min por medio de mangueras de alimentación. Mascarilla para traqueostomía. Dispositivo diseñado para colocarse sobre una traqueostomía o su cánula para administrar oxígeno suplementario. FIGURA 10-21 Mascarilla de reinhalación parcial. (Compárese con la gura 10-19A. La mascarilla de reinhalación parcial carece de las válvulas de aleteo con que cuenta la mascarilla de no reinhalación; en consecuencia, el aire que exhala el paciente no escapa y es reinhalado en forma parcial por el paciente.) Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 249 FIGURA 10-22 Mascarilla Venturi. Consideraciones especiales Existen varios aspectos a considerar acerca del manejo de la vía aérea: • Lesiones faciales. Debe tenerse mucho cuidado con la vía aérea de un paciente que sufre lesiones faciales. Puesto que la irrigación sanguínea de la cara es tan abundante, las lesiones faciales contusas produce a menudo un aumento de volumen o una hemorragia intensos, que pueden provocar un bloqueo completo o parcial de la vía aérea. Puede requerirse aspiración frecuente. Además, puede ser necesario insertar un adyuvante en la vía aérea o una sonda endotraqueal 250 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 10-23 Mascarilla para traqueostomía. NOTA PEDIÁTRICA Existen varias situaciones especiales que deben tomarse en consideración al valorar y manejar la respiración en un neonato, lactante o niño (revísese la figura en que se compara la vía aérea del adulto y el niño en el capítulo “Manejo de la vía aérea”): Consideraciones anatómicas • En neonatos, lactantes y niños, la lengua ocupa en proporción un espacio mayor dentro de la boca respecto de los adultos. Siempre debe considerarse el uso de un adyuvante de la vía aérea al aplicar ventilación de salvamento • La tráquea es más blanda y flexible en neonatos, lactantes y niños. Por otro lado, en los niños pequeños la cabeza es proporcionalmente mayor, lo que dificulta el mantenimiento de una vía aérea permeable. A menudo se requiere la colocación de almohadillas por detrás de los hombros para permitir una posición apropiada de la vía aérea. Esto siempre debe considerarse al aplicar ventilación de salvamento • La pared del tórax es más blanda y en neonatos, lactantes y niños tiende a depender en mayor medida del diafragma para la respiración. La distensión gástrica puede comprometer en grado notable el desplazamiento del diafragma y, por ende, disminuir en gran proporción los volúmenes corrientes en niños • Los niños consumen el oxígeno dos veces más rápido que los adultos. Si bien compensan bien, muchas veces la hipoxia se desarrolla en poco tiempo y la descompensación es rápida Consideraciones para el manejo • Al ventilar al paciente, debe evitarse la aplicación de una presión y un volumen excesivos, sólo en el grado necesario para permitir la elevación del tórax • Utilizar mascarillas de tamaño adecuado al ventilar para asegurar un sello apropiado • Los dispositivos para ventilación con restricción de flujo operados con oxígeno están contraindicados (no deben utilizarse) en neonatos, lactantes y niños, a menos que se cuente con una unidad pediátrica y se haya recibido entrenamiento apropiado para su uso • Emplear mascarillas de no reinhalación y puntas nasales pediátricas al administrar oxígeno suplementario • Neonatos, lactantes y niños tienden a desarrollar distensión gástrica durante la ventilación, lo que puede impedir que ésta sea adecuada © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Obstrucciones. Muchos aspiradores no permiten una extracción adecuada de objetos sólidos, como piezas dentales, partículas grandes de alimentos o cuerpos extraños. Estos deben retirarse mediante técnicas manuales para eliminación de la obstrucción de la vía aérea, como compresiones abdominales, torácicas o extracción digital, que se aprenden en el curso de BLS y se revisan en el Apéndice B, “Revisión del soporte vital básico”, al final de este libro. Puede ser necesario movilizar al paciente en bloque para colocarlo en posición supina, con el objetivo de permeabilizar por medios manuales la orofaringe • Dispositivos odontológicos. Por lo regular, las prótesis dentales deben dejarse en su sitio durante los procedimientos de la vía aérea. Las prótesis parciales pueden salir de su sitio durante una urgencia. De ser posible, se dejan en su sitio las prótesis parciales, pero hay que estar preparados para retirarlas si amenazan la vía aérea Asistencia para el uso de dispositivos avanzados para la vía aérea Es posible que el TUM reciba un llamado para auxiliar a un TUM avanzado o paramédico para la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea. Existen dos tipos básicos de dispositivos, cada uno con distintos procedimientos de uso: 1. Dispositivos que requieren visualización directa del espacio glótico (intubación endotraqueal). Se utiliza un aparato denominado laringoscopio para visualizar la vía aérea al tiempo que la sonda se dirige hacia la tráquea. Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 251 2. Dispositivos para inserción a ciegas, es decir, que no es necesario observar la vía aérea mientras se colocan. Entre estos dispositivos se encuentran la vía aérea King LT™, el Combitube® y la mascarilla laríngea (LMA™). En casi todo el territorio mexicano, la decisión de utilizar e insertar un dispositivo avanzado pueden tomarla tan sólo los proveedores de nivel avanzado (debe consultarse siempre el protocolo local). El TUM puede ser llamado para ayudar a preparar al paciente para la inserción del dispositivo. Lo más importante que el TUM puede hacer para promover el éxito de la inserción y beneficiar al paciente es asegurar la permeabilidad de la vía aérea, y aplicar ventilaciones de calidad antes de la colocación del dispositivo. Por fortuna, esto es algo que los TUM deben hacer todo el tiempo. NOTA: debe tenerse cuidado particular de no extraer la sonda endotraqueal. El desplazamiento del paciente a una tabla espinal, su descenso por las escaleras y su colocación en la ambulancia pueden ocasionar con facilidad un cambio de posición de la sonda. Si ésta se desaloja de la tráquea, el paciente no recibirá oxígeno y sin duda morirá. Preparación del paciente para la intubación Antes de que el paramédico inserte la cánula endotraqueal, puede solicitar al TUM que administre oxígeno adicional al paciente. Esto se conoce como preoxigenación y puede lograrse con facilidad al ventilar con un dispositivo BVM con reservorio conectado al oxígeno. Para ello debe ventilarse a una velocidad normal o un poco alta. No deben aplicarse más de 20 ventilaciones por minuto durante más de 2 a 3 min, ni ventilar con mayor fuerza durante este periodo. El incremento de la fuerza para la ventilación (compresión de la bomba) impele el aire hacia el estómago e induce vómito. El TUM se coloca entonces a la cabeza del paciente para alinear boca, faringe y tráquea. En ocasiones ésta se denomina “posición de olfateo”. El paramédico retira la cánula orofaríngea e introduce la sonda endotraqueal (figura 10-24) por la boca, hacia la faringe, entre las cuerdas vocales y dentro de la tráquea. Este procedimiento hace necesario el uso de un laringoscopio para abatir la lengua y permitir la visualización de las cuerdas vocales. La sonda también puede insertarse por la nariz. En tal caso no se requiere la visualización de la vía aérea. Para lograr que el tubo pase en forma apropiada entre las cuerdas vocales, el paramédico necesita visualizarlas. Es posible solicitar al TUM que ayude a comprimir con suavidad la laringe, para llevar las FIGURA 10-24 (A) Cánula endotraqueal y (B) cánula endotraqueal con estilete colocado. Extremo abierto (proximal) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Adaptador de 15 mm 31 Válvula de insuflación 27 29 Globo de prueba 21 23 25 Jeringa de 10 mL 18 19 Extremo abierto (distal) Manguito 4 1 13 Orificio de Murphy (A) 252 (B) cuerdas vocales al campo visual del paramédico. Esto se efectúa al presionar con los dedos pulgar e índice colocados a cada lado de la faringe, ya sea sobre el cartílago tiroides (manzana de Adán) o el cartílago cricoides, la estructura con forma de anillo ubicada justo por debajo del cartílago tiroides, e impulsar con suavidad la faringe hacia arriba y a la derecha del paciente (figura 10-25). Este movimiento de elevar y dirigir hacia el lado derecho la laringe se denomina maniobra BURP (Bringing Up and to the Right Position). Una vez que la sonda se encuentra en su sitio, se insufla el brazalete con aire mediante una jeringa de 10 mL. Mientras se detiene la sonda, el paramédico confirma su ubicación apropiada con al menos dos técnicas, por ejemplo la auscultación de ambos campos pulmonares y el epigastrio, y el uso de capnometría o un detector de CO2 al final de la espiración (figura 10-26). Si la sonda se encuentra en posición correcta, se identifica el ruido del aire que ingresa a los pulmones, pero no se ausculta aire en el epigastrio. Los ruidos del aire en el epigastrio revelan que la sonda se insertó en el esófago por error, en vez de colocarse en la tráquea, de tal modo que el aire ingresa al estómago en vez de hacerlo a los pulmones. La posición de la sonda debe corregirse de inmediato mediante su extracción, la reoxigenación del paciente y la repetición del proceso de intubación. La sonda en posición correcta se mantiene en su sitio con un dispositivo comercial para fijación. Todo el proceso de intubación (la última ventilación, la introducción de la sonda y la ventilación siguiente) debe tomar menos de 30 segundos. Es posible que se le solicite al TUM ayudar a los proveedores avanzados a verificar la presencia de ruidos pulmonares y epigástricos durante todo el proceso. La mayor parte de los sistemas recurre en la actualidad a la detección del dióxido de carbono al final de la espiración una vez que se coloca la cánula endotraqueal, como técnica para confirmar su ubicación. Si la sonda se introduce demasiado, lo más probable es que ingrese al bronquio principal derecho e impida que el oxígeno llegue al pulmón izquierdo del paciente. (Esto puede identificarse al detectar ruidos respiratorios en el campo pulmonar derecho pero no en el izquierdo ni en el epigastrio.) Si la sonda se extrae puede deslizarse con facilidad hacia el esófago y enviar todo el aire directo al estómago (situación que revela la presencia de ruidos en el epigastrio), e impide la oxigenación del paciente. La salida de la sonda es una complicación letal si no se detecta. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 10-25 En la maniobra BURP se presionan con el pulgar y el dedo índice ambos lados de la laringe, por encima del cartílago cricoides, para desplazarla con suavidad hacia arriba y a la derecha del paciente. Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 253 FIGURA 10-26 Un detector de dióxido de carbono al nal de la espiración permite conrmar la colocación apropiada de una cánula endotraqueal. Ventilación del paciente intubado Cuando se solicita ventilar a un paciente intubado, debe tenerse en mente que incluso un movimiento ligero puede movilizar la sonda. Deben observarse las marcas de longitud a un lado del tubo. En el varón adulto promedio, por ejemplo, cuando la sonda está bien colocada, la marca de 22 cm se ubica a la altura de los incisivos. Si la sonda se desplaza, debe notificarse de inmediato al TUM. La sonda se sostiene contra los incisivos con los dedos de una mano (figura 10-27). La otra mano se utiliza para comprimir la unidad BVM. (Un paciente con cánula endotraqueal ofrece menos resistencia a la ventilación, de tal manera que tal vez no se necesiten las dos manos para operar la bomba.) Si se ventila a un paciente con respiración, debe confirmarse la aplicación de las ventilaciones a la par del esfuerzo inspiratorio del paciente en la medida de lo posible, de tal manera que reciba ventilaciones completas. También es posible ayudar a la persona a incrementar su propia frecuencia respiratoria, de ser necesario, al intercalar ventilaciones adicionales. Deben recordarse las precauciones siguientes: • Prestar atención cuidadosa a la sensación percibida al ventilar. Informar cualquier cambio de resistencia. El incremento de la resistencia al ventilar con una BVM es uno de los primeros signos de escape de aire por algún orificio en los pulmones para ocupar el espacio que lo circunda, lo cual es un problema en extremo grave. Un cambio de la resistencia también puede revelar que la sonda se ha deslizado hacia el esófago • Cuando se desfibrila a un paciente, la bomba se desconecta con cuidado de la sonda. Si no se realiza esto, el peso de la bomba sin soporte puede sacar la sonda por accidente 254 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. NOTA: es preciso tener cuidado particular de no mover la cánula endotraqueal una vez colocada y asegurada en su sitio. La movilización del paciente al pasarlo a una tabla espinal, bajarlo de las escaleras e introducirlo en una ambulancia puede causar con facilidad el desplazamiento de la sonda. Si la sonda sale de la tráquea, el paciente no recibirá oxígeno y sin duda morirá. FIGURA 10-27 Asegurar que la sonda endotraqueal no se mueva. Sostenerla con dos dedos contra los incisivos del paciente. • Hay que observar cualquier cambio de la condición mental del paciente. Un individuo que desarrolla mayor alerta puede necesitar inmovilizadores para evitar que saque o movilice la sonda. Además, a menudo se recurre a una cánula orofaríngea a manera de bloqueador de mordida (un dispositivo que evita que el paciente muerda la cánula endotraqueal). Si el paciente recupera el reflejo nauseoso al tiempo que el estado de conciencia, puede ser preciso extraer un poco el bloque de mordida Por último, durante un paro cardiaco en ausencia de una línea intravenosa para la administración de medicamentos puede solicitarse al TUM suspender la ventilación y retirar la BVM. El paramédico puede entonces instilar un fármaco, como adrenalina, por la sonda endotraqueal. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Asistencia para la intubación en el paciente con traumatismo En ocasiones se solicita al TUM ayudar durante la intubación endotraqueal de un paciente con sospecha de lesión de la columna cervical. Puesto que el uso de la posición de olfateo, que implica la extensión del cuello, supone un riesgo de agravamiento de la lesión de la columna cervical, se requieren ciertas modificaciones. El papel del TUM también se modifica. Puede solicitársele estabilizar por medios manuales la alineación durante todo el procedimiento. Para lograrlo, el paramédico mantiene la estabilización manual en tanto el TUM coloca un collarín cervical. En algunos sistemas de los SMU, el paciente puede intubarse sin un collarín cervical, pero con atención a la estabilización manual durante y después de la intubación. Puesto que el paramédico debe permanecer a la cabeza del enfermo, es necesario que el TUM estabilice la cabeza y el cuello desde uno de los lados (figura 10-28). Una vez que el TUM se encuentra en posición, el paramédico se inclina hacia atrás y utiliza el laringoscopio, que le permite visualizar las cuerdas vocales. El paciente puede intubarse a continuación. Después de la intubación, el TUM sostiene la sonda contra los dientes hasta que se confirma su ubicación, sea con un detector esofágico o mediante la auscultación de los pulmones y el epigastrio. Entonces se fija la sonda. En ese momento, el TUM puede cambiar de posición para adoptar una más cómoda. Sin embargo, es necesario que se asigne a otro trabajador de los SMU para mantener la estabilización manual hasta que se coloque al paciente inmovilizado sobre una tabla espinal larga, mientras el TUM ventila al individuo. Nunca debe asumirse que un collarín permite una inmovilización suficiente por sí mismo. Debe recurrirse a la estabilización manual aunada al uso del collarín hasta que la cabeza se encuentre asegurada en la tabla espinal. Dispositivos de vía aérea para inserción a ciegas Los dispositivos para inserción a ciegas han ganado aceptación en fecha reciente como consecuencia de la dificultad para colocar las cánulas endotraqueales, un procedimiento que hace necesaria la visualizaCapítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 255 FIGURA 10-28 Para ayudar en la intubación de un paciente con sospecha de lesión en columna cervical, mantener la estabilización manual durante todo el procedimiento. ción del espacio glótico. Entre los dispositivos para inserción a ciegas se encuentran la vía aérea King LT™ (figura 10-29) y la mascarilla laríngea (LMA™; figura 10-30). Algunos estados estadounidenses cuentan con módulos de entrenamiento especializados que permiten a los TUM utilizar uno o más de estos dispositivos (siempre deben seguirse los protocolos locales). Los conceptos de preparación para el uso de estos dispositivos son similares a los procedimientos ya mencionados. El TUM avanzado o el paramédico examinan el dispositivo y prueban el globo, la mascarilla o el brazalete ubicados en el extremo distal de la sonda. Un aspecto que difiere de los dispositivos para inserción a ciegas es la posición de la cabeza. En los dispositivos para inserción a ciegas casi nunca es necesaria la colocación de la cabeza en posición de olfateo. En su lugar, los fabricantes recomiendan una “posición neutral” en la © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 10-29 Vía aérea King LT-D™, una versión desechable de la cánula King LT™, que se recomienda para uso prehospitalario. 256 FIGURA 10-30 Mascarilla laríngea (LMA™). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. cual la cabeza no se flexiona hacia delante o atrás. Según sea el dispositivo, el TUM avanzado o el paramédico pueden lubricarlo con jalea a base de agua para facilitar su inserción. Aún es importante que el paciente se encuentre bien oxigenado antes de insertar un dispositivo de este tipo. El TUM avanzado o el TUM auscultan ambos pulmones y el epigastrio para confirmar que el dispositivo se halla en posición correcta. Se solicita al TUM que ventile a través del dispositivo, de tal modo que pueda llevarse a cabo la auscultación. Debe tenerse cautela para no mover la sonda durante el procedimiento. Estos dispositivos para inserción a ciegas carecen de mascarillas. Se ventila en forma directa a través de la sonda. Existen distintas recomendaciones para la fijación de cada uno de estos dispositivos. Es importante que se sigan las mismas reglas observadas para la cánula endotraqueal: la BVM no debe soltarse en tanto se encuentre conectada a la sonda. La BVM debe desconectarse al movilizar o desfibrilar al paciente. Es preciso notificar cualquier desplazamiento evidente de la sonda o cambios en la ventilación al proveedor de nivel avanzado. Revisión del capítulo Hechos y conceptos clave • La insuficiencia respiratoria deriva de una respiración inadecuada, que es insuficiente para mantener la vida • Un paciente con insuficiencia o paro respiratorios debe recibir ventilación de salvamento • El oxígeno puede suministrarse al paciente que no respira como complemento de la ventilación de salvamento • También puede administrarse oxígeno de forma terapéutica al individuo con respiración inadecuada o con cianosis, piel fría y húmeda, disnea, dolor torácico, lesiones graves, o bien con alteración del estado mental Decisiones clave • ¿Respira el paciente? ¿Respira el individuo de manera adecuada (ventilando y oxigenando)? ¿Requiere el enfermo oxígeno suplementario? • ¿Es necesario iniciar la ventilación de salvamento? • ¿Son adecuadas las ventilaciones de salvamento que se aplican (frecuencia y volumen apropiados)? Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 257 Glosario del capítulo Mascarilla de bolsillo. Dispositivo, por lo general con una válvula de una vía, para facilitar la ventilación artificial. Un rescatista exhala por la válvula al tiempo que la mascarilla se coloca sobre la cara del paciente. También funciona como barrera para prevenir el contacto con el aliento o los líquidos corporales del paciente. Puede emplearse con oxígeno suplementario al conectarse a una toma de oxígeno. Mascarilla de reinhalación parcial. Una mascarilla facial con bolsa reservorio de oxígeno, que carece de válvula de una vía, de tal manera que una parte del aire exhalado se mezcla con el oxígeno; se utiliza en algunos pacientes para ayudar a conservar las concentraciones de dióxido de carbono en la sangre para estimular la respiración. Mascarilla para traqueostomía. Dispositivo diseñado para colocarse sobre una traqueostomía, con o sin cánula, para administrar oxígeno suplementario. Mascarilla de no reinhalación. Mascarilla facial con bolsa reservorio que aporta concentraciones elevadas de oxígeno. El aire que exhala el paciente escapa por una válvula y no vuelve a respirarse. Mascarilla Venturi. Una mascarilla con bolsa reservorio que suministra concentraciones específicas de oxígeno al mezclarlo con el aire inhalado. Paro respiratorio. Situación en que se detiene por completo la respiración. Puntas nasales. Dispositivo que suministra concentraciones bajas de oxígeno por medio de dos extensiones que se insertan en las narinas del paciente. Regulador de presión. Dispositivo que se conecta a un cilindro de oxígeno para reducir la presión que ejerce, de tal modo que se asegura la provisión de oxígeno el paciente. Respiración interna. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre las células y la sangre circulante. Respiración pulmonar. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los alveolos y la sangre que circula por los capilares pulmonares. Tanque de oxígeno. Cilindro que contiene oxígeno bajo presión. Ventilación. Proceso de movilización de los gases (oxígeno y dióxido de carbono) hacia dentro y fuera de los pulmones; inhalación y exhalación, o provisión artificial de respiraciones. Ventilación con presión positiva. Véase ventilación de salvamento. Preparación para su evaluación y práctica Respuesta breve 1. Describir los signos de la dificultad respiratoria 2. Describir los signos de la insuficiencia respiratoria 3. Nombrar y describir en forma breve las técnicas para la ventilación artificial (boca-mascarilla, BVM) 4. Para la ventilación BVM, describir las variaciones recomendadas de la técnica con uno o dos rescatistas, y para pacientes con y sin sospecha de traumatismo 5. Describir la forma en que la ventilación con presión positiva desplaza el aire de modo distinto respecto de la forma en que el organismo lo moviliza de ordinario 6. Mencionar problemas del paciente que se beneficiarían de la administración de oxígeno, y explicar cómo decidir cuál es el dispositivo para provisión de oxígeno (mascarilla de no reinhalación, puntas nasales u otros) que debe emplearse en una persona específica 258 Analizar y vincular Relacione la información del capítulo “Manejo de la vía aérea” con la de éste para analizar la forma en que el proceso de movilizar el aire hacia dentro y fuera del tórax puede verse interferido por las disfunciones siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Traumatismo penetrante en tórax Lesión medular que paraliza el diafragma Broncoconstricción que reduce el diámetro de las vías aéreas. Una fractura costal Una lesión cerebral del centro de control respiratorio en el bulbo raquídeo © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Ventilación alveolar. Volumen de aire que alcanza los alveolos. Ventilación artificial. Introducción de aire u oxígeno a los pulmones cuando un paciente deja de respirar o su respiración es inapropiada. También se denomina ventilación con presión positiva. Ventilador automático para traslado. Dispositivo que aplica ventilaciones con presión positiva. Incluye parámetros diseñados para ajustar la frecuencia y el volumen de ventilación, es portátil y puede llevarse con facilidad en una ambulancia. Bolsa-válvula-mascarilla (bomba de ventilación manual, ambú). Dispositivo de uso manual que cuenta con una mascarilla facial y una bomba autoexpandible que puede comprimirse para proporcionar ventilación artificial a un paciente. Puede transferir aire de la atmósfera u oxígeno de un sistema de provisión complementario. Cianosis. Coloración azul o grisácea secundaria a la carencia de oxígeno en el organismo. Dificultad respiratoria. Incremento del trabajo respiratorio; sensación de falta de aire. Difusión. Proceso por el cual las moléculas se desplazan de una zona de concentración alta a otra de concentración baja. Dispositivo para ventilación operado con oxígeno, con restricción de flujo. Dispositivo que utiliza oxígeno a presión para aportar ventilaciones artificiales. Su activador se encuentra ubicado de tal modo que el rescatista puede operarlo al tiempo que utiliza ambas manos para mantener el sello de la mascarilla facial. Permite la restricción automática del flujo, que impide una provisión excesiva de oxígeno al paciente. Estoma. Una traqueostomía es una abertura quirúrgica permanente ubicada en el cuello, través de la cual el paciente respira; abertura en el organismo, creada por medios quirúrgicos, como en el caso de la traqueostomía, la colostomía o la ileostomía. Flujómetro. Una válvula que cuantifica el flujo de oxígeno en litros por minuto. Humidificador. Dispositivo conectado al flujómetro que permite agregar humedad al oxígeno seco que sale de un cilindro. Hipoxia. Oxígeno insuficiente en los tejidos corporales. Insuficiencia respiratoria. La reducción de la respiración hasta el punto en que la provisión de oxígeno es insuficiente para sostener la vida. Ejercicios de pensamiento crítico Se requiere valoración cuidadosa para decidir si un paciente necesita o no ventilación de salvamento. El propósito de este ejercicio es aplicar esta habilidad en las situaciones siguientes. 1. Al llegar a una escena de urgencia se identifica a una mujer adulta que se encuentra semiinconsciente. Su frecuencia respiratoria es de 7/min. Se observa pálida y un poco cianótica en torno de los labios. ¿Qué acciones inmediatas son necesarias? ¿Se encuentra esta persona en insuficiencia respiratoria y, de ser así, qué signos y síntomas lo sugieren? ¿Requiere esta mujer ventilación de salvamento? 2. Al llegar a una escena de urgencia se identifica a un varón adulto sentado con la espalda muy recta en una silla. Él lo mira al tiempo que entra a la habitación, pero no es capaz de hablar más de dos palabras a la vez. Parece tener una fase espiratoria prolongada; usted ausculta sibilancias y su frecuencia respiratoria es de 36. ¿Qué acciones inmediatas se necesitan? ¿Está este paciente en insuficiencia respiratoria y, si es así, qué signos y síntomas lo revelan? ¿Requiere este individuo ventilación artificial? 3. Al llegar a la escena de un choque automovilístico se identifica a una mujer adulta caminando fuera de su vehículo daña- do. Parece respirar con mucha rapidez pero lo reconoce al tiempo que usted se acerca. Su coloración parece normal y su frecuencia respiratoria es de 48. ¿Qué acciones inmediatas son necesarias? ¿Se encuentra esta persona en insuficiencia respiratoria y, de ser así, qué signos y síntomas lo revelan? ¿Requiere esta mujer ventilación de salvamento? De la siopatología a la práctica Las preguntas siguientes están diseñadas para facilitar la obtención de información clínica relevante y asegurar la toma de decisiones precisas en campo. 1. Describa los elementos que usted valoraría para determinar si un paciente respira en forma adecuada 2. Usted valora a un paciente que respira. Describa qué hallazgos pueden indicarle la necesidad de iniciar ventilación de salvamento aunque el paciente siga respirando 3. Describa la forma en que se determinaría si ha suministrado aire suficiente (volumen) al ventilar con un dispositivo BVM © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Escenas del trabajo en campo “Control a unidad 401, acuda a la calle Lisboa 244 por un paciente con disnea”. En el camino, usted establece un plan preliminar con sus compañeros Daniela y Juan. Hablan a cerca del equipo que es necesario llevar y revisan de forma breve las amenazas inmediatas a la vida relacionadas con la disnea. Al ingresar al edificio de departamentos, llevan consigo una camilla, el maletín de primeros auxilios, el oxígeno, un aspirador portátil y una unidad BVM. Al tiempo que se aproximan al departamento, usted identifica olor a cigarrillo en el pasillo. El olor se vuelve más intenso a medida que ingresa al departamento. Su paciente está sentado a la mesa de la cocina. Es un varón alto, delgado, de 70 años. Se le observa ansioso y es evidente que tiene problemas para respirar. Preguntas sobre la escena 1. ¿Cuál es la prioridad al comenzar a valorar a este paciente? 2. Si se asume que su vía aérea se encuentra permeable, ¿cuáles son los elementos esenciales para la valoración de la respiración de esta persona? 3. ¿Qué tipo de atención de urgencia debe estar usted preparado para proporcionar? Mientras valora al individuo, usted observa que respira con rapidez, con sibilancias audibles. Parece muy cansado. Sólo puede hablar una o dos palabras a la vez y usted advierte que sus lechos ungueales están cianóticos. También observa que su frecuencia respiratoria disminuye y se vuelve un poco irregular de un momento a otro. Preguntas sobre la escena 4. ¿Es adecuada la respiración de este paciente? ¿Por qué o por qué no? 5. ¿Requiere este paciente ventilación de salvamento? El equipo decide que esta persona se encuentra en insuficiencia respiratoria, sufre fatiga y necesita ventilación inmediata. Usted conecta la BVM al oxígeno en concentración alta y comienza a ventilar al paciente. Al inicio, éste no coopera y usted encuentra dificultad para hacer corresponder sus ventilaciones con las suyas. Sin embargo, después de algunas ventilaciones la coordinación comienza mejorar. Casi cada cuatro respiraciones usted aplica una ventilación adicional para ayudar a incrementar el volumen corriente. El individuo se siente cada vez más cómodo de esta manera. Juan continúa la valoración al tiempo que Daniela solicita el equipo de respaldo para apoyo vital avanzado, y se prepara para una transportación rápida. Usted mantiene la ventilación mientras el equipo carga al paciente e inicia el traslado. Capítulo 10 | Respiración y ventilación artificial 259 SECCIÓN 3 Valoración del paciente CAPÍTULO 11 Valoración de la escena CAPÍTULO 12 Evaluación primaria CAPÍTULO 13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia CAPÍTULO 15 Comunicación y documentación En esta sección se presentan los elementos de la valoración del paciente. Antes de atender a un paciente, se realiza una valoración de la escena para confirmar la seguridad de ésta y evaluar la naturaleza del llamado, el número de pacientes y la necesidad de recursos adicionales. Cuando la escena es segura, la primera tarea es encontrar y atender de inmediato cualquier amenaza a la vida mientras se realiza la evaluación primaria. A continuación se lleva a cabo la evaluación secundaria, durante la cual se obtienen los antecedentes del paciente y se efectúa una valoración más detallada. También se valoran los signos vitales y se utilizan los dispositivos de vigilancia apropiados. Esta sección detalla la valoración de los pacientes en diversas situaciones, incluidas las urgencias médicas y traumatológicas. En camino al hospital se realizan revaloraciones frecuentes y cuidadosas. Durante toda la valoración del paciente se trabaja para establecer el diagnóstico de campo del TUM sobre las condiciones del individuo, para lo cual se aplica el pensamiento crítico y las habilidades para tomar decisiones. Por último, se usan las importantes habilidades de comunicación y documentación en la valoración y durante toda la atención del paciente. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 14 Evaluación secundaria 11 Valoración de la escena Capítulos relacionados Competencia Los siguientes capítulos proporcionan información adicional relacionada con los temas analizados en este capítulo: Aplicar la información de la escena y los hallazgos de la valoración del paciente (valoración de la escena, evaluación primaria y secundaria, antecedentes del paciente y revaloración) para guiar el tratamiento de urgencia. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 2 El bienestar del TUM 3 Levantamiento y traslado de pacientes 6 Anatomía y fisiología 12 Evaluación primaria 13 Signos vitales y dispositivos de vigilancia 14 Evaluación secundaria 15 Comunicación y documentación 29 Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral Conceptos centrales • Identificar peligros en la escena • Determinar si una escena es segura para ingresar • Mecanismos de lesión y forma de relacionarse con las condiciones del paciente • Determinar qué asistencia adicional se requiere en la escena 36 Operaciones de los servicios médicos de urgencias 37 Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes Objetivos 38 Seguridad en carreteras y extracción del vehículo Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de: Estándar 11.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo Valoración (evaluación de la escena) 11.2 Explicar la naturaleza continua de la valoración de la escena, más allá de los momentos iniciales en ella (pág. 262) 261 11.3 Con base en la situación al llegar a la escena, listar varios ejemplos de peligros potenciales que el TUM debe buscar de manera activa (pág. 262-265) 11.8 Explicar la importancia de la identificación del número de pacientes y la necesidad de recursos adicionales en la valoración de la escena (pág. 277-278) 11.4 Describir las consideraciones para establecer una zona de peligro en la escena de una colisión automovilística (pág. 265-267) 11.9 Con base en varias situaciones, realizar una valoración de la escena que incluya: a. Identificar peligros potenciales (pág. 262-265) 11.5 Identificar las indicaciones de una posible escena de crimen y la posibilidad de violencia (pág. 267-269) b. Tomar decisiones sobre el aislamiento de sustancias corporales (pág. 269-270) 11.6 Utilizar la información de la valoración de la escena para tomar decisiones sobre el uso de las precauciones universales a fin de protegerse contra la exposición a enfermedades (pág. 269-270) c. Determinar la naturaleza de la enfermedad o el mecanismo de lesión (pág. 270-277) 11.7 Usar la información de la valoración de la escena para determinar el mecanismo de lesión o la naturaleza de la enfermedad (pág. 270-277) e. Identificar la necesidad de recursos adicionales (pág. 278) d. Identificar el número de pacientes (pág. 277-278) Términos clave Índice de sospecha, pág. 277 Mecanismo de lesión, pág. 270 Naturaleza de la enfermedad, pág. 277 Traumatismo contuso, pág. 276 Valoración de la escena, pág. 262 Traumatismo penetrante, pág. 276 Zona de peligro, pág. 265 Valoración de la escena. Pasos tomados durante el acercamiento a la escena de un llamado de urgencia: verificar la seguridad de la escena, aplicar las precauciones universales, identificar el mecanismo de lesión o la naturaleza de la enfermedad del paciente, reconocer el número de pacientes y decidir si deben solicitarse más recursos y cuáles deben ser. CONCEPTO CENTRAL Identificar peligros en la escena CONCEPTO CENTRAL Verificar y determinar si una escena es segura para ingresar 262 La valoración de la escena es la primera parte del proceso de valoración del paciente. Comienza con el abordaje de la escena, el examen para determinar si existen amenazas para la propia seguridad o para la seguridad de los pacientes o testigos, identificar la naturaleza de la llamada y decidir si se requiere ayuda adicional. (Véase la Guía visual: valoración de la escena.) Sin embargo, la valoración de la escena no se limita a la primera parte del proceso de valoración. Estas consideraciones deben continuar durante todo el llamado, ya que las urgencias son sucesos dinámicos, siempre cambiantes. Por ejemplo, puede encontrarse que los pacientes, los familiares o testigos que no eran un problema al principio se vuelven cada vez más hostiles después, o que los vehículos o estructuras que parecían estables de pronto se desplazan y representan un peligro. Después de la evaluación inicial de la escena, el TUM se dedica más a la valoración y cuidado del paciente. Sin embargo, es buena idea recordar los elementos de la evaluación durante todo el llamado para prevenir sorpresas peligrosas más tarde. Puede obtenerse información importante con sólo un breve examen de la escena. Por ejemplo, podría encontrarse un cable eléctrico caído en la escena de una colisión vehicular, una situación potencialmente letal para el TUM, el paciente y los testigos. Es probable que las observaciones adicionales de la escena revelen más información importante sobre el mecanismo de lesión. Por ejemplo, el daño al volante o al parabrisas es un indicador sustancial de posible lesión torácica, cefálica o cervical causada por el impacto del conductor con esos objetos. Una bolsa de aire desplegada es indicación para buscar lesiones que pueden ocasionar las bolsas de aire, en particular a un lactante o niño que viajaba en el asiento del copiloto (figura 11-1). Tan importantes como las observaciones son las acciones que se tomen para obtener la ayuda necesaria y prevenir lesiones adicionales. Por ejemplo, si hay dos pacientes en una colisión, se solicita el envío de una segunda ambulancia a la escena. Si además hay un cable caído en la escena que representa el peligro de electrocución e incendio, se notifica al departamento de bomberos, la compañía eléctrica y al departamento de policía. Asimismo, se toman las medidas para mantener a los testigos alejados del tránsito, la colisión y los pacientes. Seguridad de la escena Lo único predecible sobre las urgencias es que a menudo son impredecibles y pueden conllevar muchos peligros si no se es cuidadoso. Antes de llegar a una escena, el radiooperador puede transmitir información importante al TUM. Un Radiooperador de Urgencias Médicas (RUM) bien entrenado emplea un conjunto de preguntas © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Valoración de la escena • EXAMINAR LA ESCENA, MINIMIZAR LOS PELIGROS, PLANEAR ANTES DE ACTUAR Identificar peligros Examinar para identificar los mecanismos de lesión o naturaleza de la enfermedad (paciente médico) GUÍA VISUAL Capítulo 11 Valoración de la escena © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Aplicar las precauciones universales apropiadas Identificar el número de pacientes Pedir recursos adicionales pronto. 263 FIGURA 11-1 Los indicios como (A) daño externo, (B) bolsa de aire desplegada o (C) parabrisas dañado pueden llevar a sospechar ciertos tipos de lesiones. (Fotografías A y B: © Daniel Limmer) (A) (B) Pida ayuda de inmediato. Si espera, será demasiado tarde. para obtener información que puede afectar al TUM de manera directa. Por ejemplo, si la persona que llama informa al RUM sobre peligros particulares, el TUM puede solicitar de inmediato la asistencia especializada adicional. Se aprenderá más sobre las preguntas que hace un RUM en el capítulo “Operaciones de los servicios médicos de urgencias”. A menudo se llega a una escena en la que ya se encuentran la policía, bomberos e incluso otras ambulancias. En una situación así, no debe asumirse que la escena es segura o que los otros se encargaron de cualquier peligro. Debe realizarse siempre una evaluación propia, sin importar quién llegue primero. Hay que examinar en busca de peligros, tomar precauciones estándares para reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre y otros tipos de agentes patógenos de fuentes tanto reconocidas como no reconocidas*, mecanismos de lesión y número de pacientes. La valoración de la escena comienza incluso antes que la ambulancia se detenga. Debe observarse la escena mientras la ambulancia se aproxima a ella y otra vez al salir del vehículo. Las siguientes son consideraciones de la valoración de la escena que deben tenerse presentes en el acercamiento a una colisión o urgencia con material peligroso: Mientras el TUM se aproxima a la escena de la colisión: • Observar y escuchar en busca de otras unidades del servicio de urgencia que se aproximen por las calles laterales • Buscar signos de cortes de energía, como zonas oscuras, indicativas de que cayeron cables en la escena de la colisión • Observar el flujo del tráfico. Si no hay tráfico en sentido opuesto, considerar un bloqueo en la escena de la colisión • Buscar humo en dirección de la escena de la colisión, un signo de fuego causado por el choque Cuando la escena está a la vista: • Buscar indicaciones del escape de materiales peligrosos, como letreros, un camión dañado, escape de líquidos, vapores o nubes de vapor. Si observa algo sospechoso, detener la ambulancia de inme* Se recomienda revisar la siguiente página: http://www.who.int/csr/resources/publications/10_EPR_AM2_E7_SPAN_ LR.pdf?ua=1 264 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. (C) diato y consultar la guía de respuesta en caso de emergencia o guía de identificación de materiales peligrosos. (Véase más información en “Establecimiento de la zona de peligro”.) • Identificar a víctimas de la colisión en, o cerca del camino. Es posible que una persona fuera lanzada de un vehículo que perdió el control, o que un individuo herido haya caminado desde el choque y se haya colapsado en, o cerca de la avenida • Buscar humo no detectado a la distancia • Identificar postes eléctricos rotos y cables caídos. En la noche, dirigir el haz de una linterna o lámpara a los postes y cableado al aproximarse a la escena. Tener presente que los cables pueden estar caídos a decenas de metros de los vehículos chocados • Estar alerta sobre las personas que deambulan al lado del camino hacia la escena de la colisión. Los curiosos no perciben a menudo los vehículos que se aproximan a sus espaldas • Buscar las señales de los oficiales de policía y otro personal del servicio de urgencias. Es probable que tengan información sobre peligros o la localización de personas lesionadas A la llegada a la escena: • Si hay personal en la escena y aplica un sistema de comando/control de incidentes, seguir las instrucciones de la persona a cargo. Esto puede incluir la localización de la ambulancia, el uso de equipo o prendas protectoras, la indicación sobre el sitio donde están los pacientes o el conocimiento de peligros específicos. El comandante de incidentes puede proporcionar información crucial sobre condiciones inestables, como la estabilidad de un edificio y la posibilidad de colapso estructural Usar la ropa protectora apropiada, equipo de protección personal (EPP) incluyendo protección para la cabeza, prendas para bomberos (o una prenda similar que proteja de bordes cortantes) y un chaleco reflector aprobado por el ANSI (American National Standards Institute) que se usa sobre la ropa. Deben mantenerse accesibles guantes para extracción en un bolsillo. Cuando la temperatura y el clima sean factores de importancia, es necesario protegerse con ropa impermeable y térmica. Olfatee para detectar olores como gasolina o diésel, o cualquier olor inusual que pueda indicar la liberación de un material peligroso Establecimiento de la zona de peligro Existe una zona de peligro alrededor de toda colisión vehicular dentro de la cual deben tomarse precauciones de seguridad especiales. El tamaño de la zona depende de la naturaleza y gravedad de los peligros generados por la colisión (destrezas específicas 11-1). Una ambulancia nunca debe estacionarse dentro de la zona de peligro. Seguir estos lineamientos para establecer la zona de peligro: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Cuando no hay peligros aparentes. En este caso debe considerarse que la zona de peligro se extiende al menos 15 m a partir del choque en todas direcciones. La ambulancia estará lejos de vidrio roto y otros residuos, y no será un obstáculo para el personal de servicios de urgencia que deben trabajar en la periferia del choque. Cuando se usen bengalas en la autopista para proteger la escena, hay que asegurar que la persona que las encienda esté entrenada acerca de la técnica apropiada Equipo de protección personal (EPP). Conjunto de elementos y dispositivos, diseñados específicamente para proteger al trabajador contra accidentes y enfermedades que pudieran ser causados por agentes o factores generados con motivo de sus actividades de trabajo y de la atención de emergencias. En caso de que en el análisis de riesgo se establezca la necesidad de utilizar ropa de trabajo con características de protección, ésta será considerada equipo de protección personal. Zona de peligro. El área alrededor de una colisión vehicular u otro incidente dentro de la cual deben tomarse precauciones de seguridad especiales. • Cuando se derrama combustible. En este caso se considera que la zona de peligro se extiende por lo menos 30 m en todas direcciones desde el choque y el combustible. Además de llevar la ambulancia fuera de la zona de peligro, debe estacionarse en la parte de donde sopla el viento, de ser posible. (Puede reconocerse la dirección del viento mediante la observación de banderas, humo, etc.) Por lo tanto, la ambulancia estará fuera del trayecto del humo denso, si el combustible se incendia. Si el combustible fluye y se aleja del choque, se estaciona colina arriba y en la parte de donde procede el viento. Si no es posible estacionarse en un sitio elevado, se lleva la ambulancia lo más alejado posible del flujo de combustible. Es preciso evitar zanjas, canaletas y sumideros que puedan canalizar el combustible a la ambulancia. No usar bengalas en áreas con derrame de combustible. Se utilizan conos de tráfico anaranjados durante el día y triángulos reflectantes por la noche • Cuando un vehículo se incendia. En este caso es necesario considerar que la zona de peligro se extiende al menos 30 m en todas direcciones, incluso si el incendio parece pequeño y limitado al compartimiento del motor. Si el fuego llega al tanque de combustible del vehículo es fácil que una explosión dañe una ambulancia estacionada a menos de 30 m • Cuando hay cables caídos. En este caso se asume que la zona de peligro es el área en la que las personas o vehículos pueden estar en contacto con los cables vivos, si éstos se movieran alrededor de su punto fijo. Aunque sea necesario cargar equipo y camillas desde una distancia considerable, Capítulo 11 | Valoración de la escena 265 Destrezas especícas 11-1 Establecimiento de la zona de peligro Cables caídos En incidentes que incluyen cables eléctricos caídos y postes dañados, la zona de peligro debe extenderse al intervalo completo más allá de cada poste intacto y a los lados a la distancia que pueden alcanzar los cables rotos. Mantenerse fuera de la zona de peligro hasta que la compañía eléctrica desactive los cables o hasta que rescatistas entrenados los hayan movido y fijado. Vehículo en llamas Si no hay más peligros, como sustancias químicas peligrosas o explosivos, la ambulancia no debe estacionarse a menos de 30 m de un vehículo en llamas. Estacionarse en favor del viento. 30 m Consúltese la Guía de Respuesta en caso de Emergencia PELIGRO MATERIALES PELIGROSOS PELIGRO MATERIALES PELIGROSOS VIENTO Consúltese la Guía de Respuesta en caso de Emergencia 266 Combustible derramado La ambulancia debe estacionarse desde donde sople el viento respecto del flujo de combustible. Si esto no es posible, el vehículo debe estacionarse lo más lejos posible del flujo del combustible, evitando canaletas, zanjas y hondonadas que puedan llevar el derrame al vehículo. Recuérdese que el convertidor catalítico de la ambulancia es una fuente de ignición a más de 538O C. Materiales peligrosos Los contenedores con fugas de sustancias peligrosas representan una amenaza para la salud y de incendio. Cuando se derraman sustancias químicas, ya sea que haya vapores evidentes o no, la ambulancia debe estacionarse desde donde sopla el viento. Si se conoce cuál es el material peligroso, se busca ayuda de expertos como la ANIC (SETIC) en México a través del comandante del incidente. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Material peligroso amenazado por fuego Cuando hay materiales peligrosos o amenazados por el fuego, el tamaño de la zona de peligro depende de la naturaleza del material. Se utilizan binoculares para visualizar las placas o carteles con el número de identificación del material que se transporta en el camión y referirse a la Guía de respuesta en caso de emergencia para conocer la distancia cercana a fin de establecer el puesto de comando. Estacionarse en un punto desde donde sople el viento. la ambulancia debe estacionarse al menos a la distancia que alcancen los cables desde los postes a los que los cables rotos están unidos • Cuando existe material peligroso. En este caso, revisar la Guía de Respuesta en caso de Emergencia (ERG, Emergency Response Guidebook) publicada por el U.S. Department of Transportation, Transport Canada y la Secretaría de Comunicaciones y Transporte de México, para conocer las sugerencias sobre dónde estacionarse, o pedir al comandante del incidente que solicite asesoría de una agencia como la Asociación Nacional de la Industria Química (ANIQ), Sistema de Emergencias en Transporte para la Industria Química (SETIQ), teléfono de urgencias las 24 h, 01800 00 214 00 en la República Mexicana y 5559 1588 para llamadas en la Ciudad de México y área Metropolitana. En algunos casos es factible estacionarse a 15 m del choque, si el material peligroso no se derramó o liberó. En otros casos quizá reciba la advertencia de estacionarse a 60 m o más del incidente, por ejemplo cuando existe la posibilidad de que ciertos explosivos potentes detonen. En todos los casos hay que estacionarse a partir del sitio de donde sopla el viento respecto del choque cuando se averigüe que existe un material peligroso en el lugar de la colisión. Asimismo, hay que hacerlo en un punto elevado si hay flujo de líquido, pero al mismo nivel del choque si existen gases o vapores que se eleven. Si es posible, se estacionará detrás de alguna barrera natural o artificial. (En los capítulos “Operaciones de los servicios médicos de urgencias” y “Seguridad en carreteras y extracción vehicular”, se aprenderá más sobre el estacionamiento de la ambulancia. En “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes” se revisan los materiales peligrosos.) Escenas de crimen y actos de violencia Otro peligro significativo que enfrenta el TUM es la violencia. Los riesgos de un crimen varían, pero es seguro que los TUM que trabajan en el campo están expuestos a más situaciones peligrosas que incluso hace unos cuantos años. En la actualidad, los tiroteos en escuelas primarias y secundarias, universidades y plazas comerciales, así como los incidentes terroristas, están en la mente de los proveedores de SMU. Aunque la mayor parte de los llamados trascurre sin incidentes, el TUM debe estar consciente de los peligros de muchas fuentes, incluidas otras personas (figura 11-2). Los TUM imaginan a menudo la violencia como la que ocurre en peleas de bares o callejeras, pero la violencia familiar (violencia en casa) también es causa de preocupación. La protección contra la violencia es tan importante como la protección contra los peligros en una colisión vehicular. El TUM nunca debe entrar a una situación violenta para proporcionar atención. La seguridad en una escena violenta requiere una evaluación cuidadosa durante el acercamiento. Tal y como un cable caído indica peligro en el sitio de una colisión, existen muchas señales de peligro por violencia que deben identificarse durante el acercamiento a la escena, entre ellas las siguientes: • Pelea o gritos. Si en el acercamiento a una escena se observa o escucha una pelea, palabras o acciones amenazadoras, o se reconoce la posibilidad de una pelea, es muy probable que la escena sea peligrosa para el TUM © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 11-2 Las multitudes son una fuente potencial de violencia. (© Mark C. Ide/CMSP) Capítulo 11 | Valoración de la escena 267 • Armas visibles o en uso. Siempre que se observe un arma, debe mantenerse una cautela extrema. El arma puede estar en manos de un atacante (un peligro grave) o tan sólo a la vista. Las armas incluyen cuchillos, armas de fuego y armas de artes marciales, así como otros artículos que pueden emplearse como armas • Signos de consumo de alcohol u otra droga. Cuando se consumen alcohol u otras drogas, existe cierto carácter impredecible en la escena. No es difícil reconocer conductas inusuales de una persona que se halla bajo los efectos de una de estas sustancias. Además, existen peligros relacionados con la cultura de las drogas, como la violencia callejera y la presencia de agujas contaminadas • Silencio inusual. Las urgencias casi siempre son sucesos activos. Un llamado a un sitio “demasiado silencioso” debe suscitar sospechas. Aunque quizá haya una buena razón para el silencio, debe tenerse más cuidado • Conocimiento de violencia previa. Si algún miembro del equipo ha estado ya en un sitio particular por llamados que en el pasado representaron violencia, debe mantenerse una cautela extrema en los llamados subsiguientes al mismo sitio. Algunas veces, los vecinos aportan información sobre incidentes anteriores Tanto si el llamado es a una vivienda o a la calle, debe observarse la escena en busca de los signos de peligro mencionados antes y otros que pueden encontrarse (figura 11-3). Esta breve valoración del peligro puede ser todo lo que se requiera para prevenir el daño a algún miembro del equipo durante un llamado. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 11-3 Ya sea que el llamado se reera a una vivienda o a la calle, puede haber diversos peligros. 268 PUNTO de VISTA “Soy un TUM relativamente nuevo. Todos dicen que nunca sabes qué vas a encontrar cuando respondes a un llamado. Bueno, averigüe eso muy temprano en mi carrera en el SMU”. “Mi equipo y yo fuimos enviados por una “caída” en una residencia en una parte acomodada de la ciudad. Llegamos a la casa, todo se veía en calma, pero a veces no puede saberse qué hay desde fuera. Nos aproximamos a la puerta. Nos colocamos a los lados de la puerta, como se nos había entrenado. Llamamos a la puerta; la mujer acudió a abrir y se veía como si hubiera pasado por una guerra. Empecé a moverme para entrar a la casa, pero ella cerró un poco más la puerta y quedó sólo asomada. Mi primer pensamiento fue “vamos, déjanos entrar. Necesitas atención”. Puso su peso detrás de la puerta y no nos permitió entrar. Entonces me quedó claro. No se cayó, lo que fuera que le hubiera pasado, intentaba protegernos”. “Le pedí que saliera para que pudiéramos hablar, pero se rehusó. Les indiqué a mis compañeros que regresaran al vehículo y vocalicé en silencio “pidan ayuda”. “Me sentí tan impotente. No quería que ella regresara al interior, pero yo ya no tenía más tiempo y debía retirarme. “Salga por favor”, le urgí en un susurro. Ella miró detrás de sí misma y cerró la puerta en mi cara”. “Regresé rápido al vehículo, mientras revisaba a mis espaldas. Retiramos el vehículo de la vista. Dos patrullas de policía llegaron bastante pronto. Unos cinco minutos más tarde, el radiooperador nos indicó por la radio que acudiéramos de nuevo. Tenían a un hombre esposado. La mujer lloraba. Todavía no estoy seguro si lloraba porque estaba herida o porque el hombre había sido arrestado. La expresión de sus ojos era ausente”. “Siempre, siempre, siempre evalúa la escena. Me pregunto qué habría sucedido de no haber sido cauteloso en ese llamado”. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Si se observan señales de peligro, hay acciones que debe tomarse para protegerse a uno mismo. Estas acciones se describen en el capítulo “El bienestar del TUM”. Las acciones específicas que deben tomarse dependen de muchos factores, incluidos los protocolos locales, el tipo de peligro y la ayuda disponible. En general, el TUM debe regresar a una posición segura, solicitar ayuda y sólo volver a la escena cuando la policía la asegure. Es preciso documentar el peligro y las acciones tomadas. Precauciones universales Mientras se realiza la evaluación inicial de la escena, deben considerarse muchos puntos importantes. Un aspecto crucial de la protección personal, y que se necesita mucho después de corregir cualquier peligro físico, es el de las precauciones universales, también llamado aislamiento corporal contra sustancias. Ya se aprendió sobre las precauciones universales y el equipo de protección universal en el capítulo “El bienestar del TUM”. Las sustancias corporales incluyen sangre, saliva y cualquier otro líquido o contenido corporal. Todas las sustancias corporales portan virus y bacterias. Las sustancias corporales del paciente pueden ingresar al cuerpo del TUM a través de heridas abiertas u otras lesiones en la piel. También entran con facilidad por los ojos, nariz y boca. El TUM se encuentra en un riesgo particular de infección por las sustancias corporales de un paciente cuando éste sangra, tose o estornuda, o siempre que se tiene contacto directo con el individuo, como en la ventilación boca a boca. Por supuesto que la infección ocurre en ambos sentidos. El TUM puede infectar al paciente. Por ejemplo, en una colisión vehicular con probabilidad de lesiones graves con hemorragia, todo el personal debe usar guantes y gafas protectoras. Como este peligro potencial puede detectarse antes de cualquier contacto con el paciente, todos deben usar guantes antes de iniciar la atención. Si un paciente requiere aspiración o escupe sangre, ésta es otra indicación para usar gafas protectoras y mascarilla. Siempre que se sospeche que una persona tiene tuberculosis u otra enfermedad que se disemina por el aire, debe utilizarse un respirador N-95 o un respirador de alta eficiencia para partículas aéreas (HEPA, high-efficiency particulate air) para filtrar las partículas en el aire que el paciente espira o expulsa. Capítulo 11 | Valoración de la escena 269 Un elemento clave de las precauciones universales es tener siempre el equipo de protección personal accesible, ya sea colocado o como los primeros artículos que se encuentren al abrir un botiquín de reanimación. Recuérdese que la aplicación adecuada de las precauciones universales desde una fase temprana del llamado y la evaluación de tales precauciones durante el llamado previene la exposición innecesaria más tarde. Mecanismo de lesión. Fuerza o fuerzas que pueden causar lesiones. Naturaleza del llamado Después de confirmar la seguridad de la escena y aplicar las precauciones universales apropiadas, es importante determinar la naturaleza del llamado mediante la identificación del mecanismo de lesión o la naturaleza de la enfermedad del paciente. CONCEPTO CENTRAL Mecanismo de lesión Mecanismos de lesión y cómo se relacionan con la condición del paciente El mecanismo de lesión es lo que causa el daño (p. ej., la desaceleración rápida hace que las rodillas golpeen el tablero del automóvil; una caída en hielo produce una fuerza de torsión en el tobillo) (destrezas específicas 11-2). Destrezas especícas 11-2 Mecanismo de lesión y regiones afectadas del cuerpo GOLPE DESCENDENTE DIRECTO Clavícula Omóplato TIPOS DE FUERZA Directa Torsión Flexión o hiperextensión forzada Indirecta FLEXIÓN O EXTENSIÓN FORZADAS Codo Muñeca Dedos Fémur Rodilla Pie Columna cervical TORSIÓN Cadera Fémur Rodilla Tibia/peroné Tobillo Cinturón escapular Codo Cúbito/radio Muñeca 270 INDIRECTA Pelvis Cadera Fémur Rodilla Tibia/peroné Hombro Húmero Codo Cúbito/radio GOLPE LATERAL DIRECTO Clavícula Omóplato Cintura escapular Húmero GOLPE LATERAL DIRECTO Rodilla Cadera Fémur (muy fuerte) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. MECANISMO DE LESIÓN La fuerza que produce el daño, su intensidad y dirección Ciertas lesiones se consideran comunes de situaciones particulares. Las lesiones en los huesos y articulaciones casi siempre se relacionan con caídas y colisiones vehiculares; las quemaduras son habituales en los incendios y explosiones; las lesiones que penetran los tejidos blandos pueden ser resultado de heridas por arma de fuego, entre otros. Incluso si no es posible determinar la lesión exacta que sufrió el paciente, conocer el mecanismo de lesión permite predecir varios patrones de lesión. Por ejemplo, en muchas situaciones se examina y quizá se inmoviliza la columna vertebral porque el mecanismo de lesión, como un golpe fuerte, causa a menudo lesión medular. (Se analizan las decisiones de inmovilización en el capítulo “Traumatismo en la cabeza, cuello y columna vertebral”.) Saber que el paciente se cayó es indicación para buscar lesiones en brazos y piernas. Colisiones vehiculares. La identificación del mecanismo de lesión es muy importante cuando se trata de colisiones en vehículos. Por ejemplo, la deformidad del volante sugieren que el conductor sufrió una lesión en la pared torácica con posible daño costal, incluso pulmonar o cardiaco. Un parabrisas destrozado y salpicado de sangre indica la probabilidad de una laceración en la frente o piel cabelluda, y quizá un golpe grave en la cabeza que pudo causar una lesión cefálica o espinal. La ley de la inercia, es decir, que un cuerpo en movimiento continuará en movimiento a menos que actúe sobre él una fuerza externa (p. ej., golpear contra algo), explica por qué en cada choque automovilístico existen en realidad tres colisiones. La primera es el golpe del vehículo con el objeto. La segunda colisión es cuando el cuerpo del paciente golpea el interior del vehículo. La tercera ocurre cuando los órganos del paciente golpean las paredes internas del cuerpo (figura 11-4). La identificación de la colisión vehicular también aporta información importante sobre los posibles patrones de lesión: FIGURA 11-4 En las colisiones automovilísticas existen tres golpes: (A) la colisión del vehículo, cuando éste choca con un objeto; (B) una colisión corporal, cuando el cuerpo de la persona golpea el interior del vehículo; y (C) una colisión orgánica, cuando los órganos de la persona golpean las paredes internas del cuerpo. (B) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. (A) (C) Capítulo 11 | Valoración de la escena 271 FIGURA 11-5 Un impacto frontal. (© Kevin Link/CMSP) • Colisiones frontales. En estos choques hay un elevado potencial de lesión a todas las partes del cuerpo. Es probable que haya dos tipos de lesiones: el patrón “arriba y encima” y el patrón “abajo y debajo”. En el primero, el paciente sigue una trayectoria por arriba y sobre el volante y a menudo se golpea la cabeza con el parabrisas (sobre todo cuando no usaba el cinturón de seguridad), lo que provoca lesiones cefálicas y cervicales. Además, el paciente puede golpearse el tórax y abdomen con el volante, lo que produce lesiones torácicas y problemas respiratorios, así como lesiones en órganos internos. En el segundo patrón, el cuerpo del paciente sigue una trayectoria hacia abajo y por debajo del volante y casi siempre se golpea las rodillas con el tablero, lo que ocasiona lesiones de rodilla, pierna y cadera (figuras 11-5 y 11-6) Las bolsas de aire están diseñadas para desplegarse en caso de impactos frontales. Estos dispositivos tienen un papel significativo en la prevención de lesiones graves y en realidad pueden causar algunas lesiones por sí mismas, aunque menores. Si se activó una bolsa de aire, es preciso retirar la bolsa desinflada para poder realizar un examen completo del volante. Recuerde que las bolsas de aire sólo se despliegan una vez. Si hubo impactos subsiguientes, la bolsa no protege al paciente • Colisiones posteriores. Éstas son causa frecuente de lesiones cervicales y cefálicas. La ley de la FIGURA 11-6 En una colisión frontal es probable que una persona sin cinturón de seguridad viaje (A) con un patrón “arriba y encima”, lo que causa lesiones cefálicas, cervicales, torácicas y abdominales, o (B) con un patrón “abajo y debajo”, que produce lesiones de cadera, rodilla y pierna. (C) Una bolsa activada también puede ocasionar lesiones. (A) 272 (B) (C) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. inercia señala no sólo que un cuerpo en movimiento continuará en movimiento a menos que actúe sobre él una fuerza externa (como se explicó antes), pero además señala que un cuerpo en reposo seguirá en reposo a menos que actúe sobre él una fuerza externa (como ser empujado o sacudido). Esto explica por qué las lesiones cervicales son frecuentes en las colisiones posteriores; la cabeza FIGURA 11-7 Impacto trasero (© Edward T. Dickinson, MD) permanece inmóvil mientras el cuerpo es empujado con violencia hacia delante por el respaldo del asiento, lo cual extiende el cuello hacia atrás, si la cabecera no estaba bien colocada detrás de la cabeza (figuras 11-7 y 11-8) • Colisiones laterales (de costado). Estas colisiones tienen otros patrones de lesión. La cabeza tiende a permanecer estable mientras el cuerpo es empujado hacia un lado, lo que causa lesiones cervicales. La cabeza, tórax, abdomen, pelvis y muslos pueden recibir golpes directos, lo que produce lesiones esqueléticas e internas (figuras 11-9 y 11-10). Muchos vehículos ya están equipados con bolsas de aire para impactos laterales o en cortina, diseñadas para proteger a los ocupantes contra las colisiones laterales • Colisiones por volcadura. Éstas pueden ser las más graves por la posibilidad de múltiples impactos. Las volcaduras producen con frecuencia la expulsión de cualquier pasajero que no lleve cinturón de seguridad. Sospeche cualquier tipo de patrón de lesión grave (figuras 11-11 y 11-12) • Colisiones por impacto rotatorio. Se refieren a los automóviles que chocan y luego giran. El © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. impacto original produce a menudo impactos subsiguientes (el vehículo giratorio golpea a otro vehículo o un árbol). Como en la colisión con volcadura, puede causar múltiples patrones de lesión FIGURA 11-8 En una colisión trasera, la cabeza de la persona sin cinturón de seguridad es sacudida de manera violenta (A) hacia atrás y luego (B) al frente, lo que causa lesiones cervicales, cefálicas y torácicas. (A) (B) Capítulo 11 | Valoración de la escena 273 FIGURA 11-9 Impacto lateral. (© Edward T. Dickinson, MD) FIGURA 11-10 Un impacto lateral puede causar lesiones cefálicas y cervicales, además de daño al tórax, abdomen, pelvis y muslos. FIGURA 11-11 Volcadura. (© Daniel Limmer) 274 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Un aspecto importante para determinar el mecanismo de lesión es averiguar dónde estaba sentado el paciente en el vehículo y si usaba el cinturón de seguridad, o si se activaron las bolsas de aire. Es preciso identificar cualquier deformidad del volante, tablero, pedales u otras estructuras en el vehículo. A menudo se pueden observar indicios importantes sobre el mecanismo de lesión incluso antes de salir de la ambulancia. Por ejemplo, en una colisión frontal pueden anticiparse patrones de lesión “arriba y encima” o “abajo y por debajo” en un conductor que permanece en el automóvil, y múltiples lesiones para un conductor que fue expulsado del vehículo. En ambos casos hay que anticipar lesiones externas (por la colisión del cuerpo con los interiores del vehículo o el pavimento) y lesiones internas FIGURA 11-12 En una colisión con volcadura, la persona sin cinturón de seguridad sufre múltiples impactos y quizá múltiples lesiones. (por la colisión de órganos con el interior del cuerpo, además del traumatismo contuso o penetrante). Cuando parece que un paciente era el conductor del vehículo, debe buscarse daño en el parabrisas, volante, tablero y pedales y, si es posible, efectuar una inspección detallada. También debe buscarse daño en otras superficies interiores que pueden indicar dónde estaban los otros pacientes/pasajeros. Las lesiones sufridas en motocicletas y vehículos todo terreno también pueden ser graves. Estos vehículos ofrecen poca protección al operador y los pasajeros en caso de una colisión. Es necesario confirmar si el paciente usaba un casco que ofreciera cierta protección contra la lesión cefálica. Intentar también determinar si el paciente salió expulsado. En algunos casos, el operador es lanzado de la motocicleta y se golpea, lo que causa lesiones graves de caderas, muslos o piernas. Caídas. Las caídas son otra causa de lesión en la que la magnitud y patrón de daño pueden determinarse con base en las características de la caída (figura 11-13). Los factores importantes a considerar son la altura desde donde cayó la persona, la superficie en la que cayó, la parte del cuerpo que golpeó la superficie y cualquier elemento que interrumpiera la caída. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 11-13 Las características de una caída pueden aportar indicios valiosos sobre las lesiones de un paciente. Capítulo 11 | Valoración de la escena 275 Traumatismo penetrante. Lesión causada por un objeto que pasa por la piel y otros tejidos corporales. En las caídas, la lesión a la parte del cuerpo que hace contacto con el piso u otras superficies duras es sólo el principio del traumatismo que sufre el paciente. La fuerza también se transmite a las partes adyacentes del cuerpo. Por ejemplo, considérese a una persona que se tira de clavado en un cuerpo de agua poco profunda y se golpea la cabeza. Aunque la cabeza se lesiona, la fuerza se propaga por la columna cervical y torácica, lo que tal vez cause lesión grave de la médula espinal y parálisis. De igual manera, cuando un individuo salta de una altura y aterriza de manera directa sobre sus pies, se produce un traumatismo en los pies, pero también en los tobillos, piernas e incluso la pelvis. Debe valorarse siempre el trayecto de la energía. Es probable encontrar más lesiones. El lineamiento general del U.S. Department of Health and Human Services y los Centers for Disease Control and Prevention establece que una caída desde una altura mayor de seis metros para un adulto y de tres metros para un niño menor de 15 años, o más de dos a tres veces la talla del niño, se considera una caída grave para la que se recomienda el traslado a un centro de traumatología. Éste es un lineamiento razonable, pero no garantiza una lesión resultante (ni descarta una lesión si la caída ocurre desde una altura menor). Es importante revisar todos los factores en la escena combinados con las quejas del paciente, sus signos vitales y los hallazgos de la exploración física. Cuando haya dudas, se le da al paciente una prioridad alta para el empaquetamiento y traslado rápidos. Traumatismo penetrante. El traumatismo penetrante, causado por un objeto que atraviesa la piel u otro tejido corporal, también tiene características que ayudan a determinar la magnitud de la lesión. Estas heridas se clasifican según sea la velocidad del objeto que ocasionó la lesión. Los artículos de baja velocidad son los impulsados con la mano, como navajas. Las lesiones de baja velocidad casi siempre se limitan al área de penetración. Recuérdese que puede haber múltiples heridas o que la hoja puede moverse dentro del paciente, con posibilidad de dañar múltiples órganos. Las heridas de velocidad intermedia casi siempre se producen por armas de fuego y escopetas. Algunos objetos impulsados con fuerza, como una flecha lanzada con un arco o un cuchillo balístico, también alcanzan mayor velocidad que si esos objetos se hubieran impulsado con la mano. Las balas impulsadas por un rifle de alto poder o de asalto alcanzan grandes velocidades. Las lesiones de velocidad intermedia y alta pueden dañar casi cualquier parte del cuerpo. Estos proyectiles producen daño de dos maneras (figura 11-14): • Daño directo por el proyectil. El proyectil mismo daña cualquier elemento en su trayectoria. El daño depende del tamaño de la bala, su trayectoria y de que se divida (se rompa en proyectiles más pequeños), con fragmentos que tienen trayectorias distintas. El trayecto de una bala una vez que está dentro del cuerpo es impredecible, ya que puede ser desviada por el hueso u otro tejido hacia una dirección diferente. A menudo esto afecta a órganos y tejidos que no se encuentran en la línea recta entre la herida de entrada y la de salida onda de presión cuando entra al cuerpo que produce una cavidad mucho mayor al tamaño de la bala. Esta cavidad es temporal, pero puede dañar elementos en su trayecto Traumatismo contuso. Lesión causada por un golpe que no penetró la piel ni otros tejidos corporales. 276 Traumatismo contuso. El traumatismo contuso es la lesión secundaria a un golpe al cuerpo que no penetra la piel ni otros tejidos corporales (p. ej., el golpe con un bate de beisbol o el impacto contra el volante de un auto). La energía de un traumatismo contuso se desplaza por el cuerpo y con frecuencia produce lesión grave e incluso rotura de órganos internos y vasos. El compromiso consecuente de las funciones corporales, hemorragia o derrame del contenido visceral en una cavidad corporal pueden tener efectos más graves para el individuo que una lesión penetrante. Aun así, los signos de un traumatismo contuso son a menudo sutiles y es fácil que pasen inadvertidos. Es posible que la piel se vea enrojecida en el sitio del golpe, pero en la atención prehospitalaria no ha pasado el tiempo suficiente para que se desarrolle la coloración azulada característica de una equimosis. Muchas veces, el principal indicio de la posibilidad de tal lesión es el mecanismo de lesión. La identificación del mecanismo de lesión ayuda al TUM a identificar las lesiones posibles y tratarlas en consecuencia, incluso si no hay signos o síntomas. Nunca debe asumirse que no hay lesiones con base en el mecanismo de lesión. Incluso las colisiones menores pueden provocar lesiones. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Daño causado por la presión, o cavitación. Esto significa que la energía de la bala genera una FIGURA 11-14 Las balas producen daño de dos maneras: por el proyectil mismo (A y C) y por la cavitación, es decir, la cavidad transitoria producida por la onda de presión (B). (A) (B) (C) Mantener un alto índice de sospecha (la presuposición de que puede haber lesiones) de acuerdo con el mecanismo de lesión. Índice de sospecha. Presuposición de que puede haber lesiones. Naturaleza de la enfermedad © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. La identificación de la naturaleza de la enfermedad en un paciente médico tiene la misma finalidad que la identificación del mecanismo de lesión en un paciente traumatológico: averiguar qué está mal o qué puede estar mal en él. Para empezar a identificar la naturaleza de la enfermedad de una persona durante la valoración de la escena debe examinarse toda la escena. La información puede obtenerse de muchas fuentes: Naturaleza de la enfermedad. El problema médico de un paciente. • El paciente. Cuando está consciente y orientado, el paciente es una fuente principal de información sobre su condición durante todo el proceso de valoración • Familiares o testigos. Estas personas también pueden aportar información importante, sobre todo del paciente inconsciente. Sin embargo, incluso cuando el enfermo está consciente y puede informar sobre su condición, debe considerarse siempre la información de otras personas presentes. Los pacientes desorientados o confundidos aportan algunas veces datos ciertos sólo en parte o falsos. Debe utilizarse la información de todas las fuentes para armar el rompecabezas de la valoración • La escena. A medida que se evalúa la escena para confirmar la seguridad, deben reconocerse los demás factores que pueden ser indicios de la condición del individuo. Es posible que haya medicamentos, de los que se toma nota mental para examinar más tarde. Es factible que modifiquen las condiciones de vida peligrosas o insalubres del paciente particular. Es importante advertir esto y notificarlo después al personal de la sala de urgencias Número de pacientes y suciencia de recursos CONCEPTO CENTRAL La parte final de la valoración de la escena consiste en determinar si se cuenta con recursos suficientes para responder al llamado. Por ejemplo, si se trata de una colisión de dos automóviles con al menos dos pacientes (un conductor todavía en su vehículo y el otro sobre el pavimento) debe solicitarse de inmediato una ambulancia más. Mientras se aproxima a la escena, deben buscarse indicios sobre la posibili- Determinar qué asistencia adicional se necesitará en la escena Capítulo 11 | Valoración de la escena 277 FIGURA 11-15 Buscar de manera activa a pacientes adicionales, como peatones o ciclistas. dad de más pacientes, como otros pasajeros o peatones afectados en la colisión (figura 11-15) y, de ser así, debe llamarse de inmediato para solicitar más ambulancias. Algunas veces se descubre la necesidad de recursos adicionales, incluso en una situación en la que al principio no parecía necesitarlos. Por ejemplo, quizá no se considere que un solo paciente agote los recursos propios, pero considérense las siguientes situaciones en las que podría requerirse ayuda adicional: • Se recibe un llamado para atender a una mujer anciana con dolor en el pecho. El TUM es reci- • Un solo paciente experimenta dolor de espalda. Por lo general, ésta no es razón para solicitar asistencia adicional, pero esta persona vive en un departamento en el tercer piso (no hay elevador) y pesa 193 kilogramos • Se recibe un llamado para un paciente con “debilidad general”. Al llegar, dos personas más de la misma familia muestran los mismos síntomas semejantes a una gripe. El TUM sospecha con razón una intoxicación por monóxido de carbono, ya que admiten que han tenido problemas con la caldera En todas estas situaciones, lo que parecía un llamado común con un solo paciente resultó más complicado. Una parte importante de la valoración de la escena consiste en identificar estas situaciones y solicitar ayuda de inmediato. Conforme el llamado avanza y se enfoca la atención en el cuidado de un paciente, es menos probable que se recuerde pedir ayuda. También puede ser demasiado tarde cuando la ayuda llegue, si no se solicita de inmediato. La respuesta varía desde el simple llamado de otra ambulancia para atender al esposo enfermo en la primera situación, o personal adicional para mover a un hombre de 193 kg en la segunda, hasta la activación de un incidente con múltiples víctimas para la familia con intoxicación por monóxido de carbono. (Se aprenderá más de los incidentes con pacientes múltiples en el capítulo “Materiales peligrosos, incidentes con múltiples víctimas y manejo de incidentes”.) Debe intentarse anticipar el número máximo de pacientes y pedir por radio la ayuda correspondiente. Es preciso seguir los protocolos locales. 278 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. bido en la puerta por el esposo, que no se ve bien. Niega tener alguna molestia, pero está sudoroso y lleva sus manos al pecho. La primera paciente informa que su esposo tiene una enfermedad cardiaca Toma de decisiones críticas Determinación de áreas preocupantes en una escena La valoración de la escena es una parte vital de cualquier llamado. Para cada una de las siguientes escenas, señale unas cuantas áreas de preocupación que deben revisarse antes de atender al paciente. Recuérdese cada uno de los componentes de la valoración de la escena. No intente pensar en todas las posibilidades, sólo en las más probables. Practíquese el proceso de pensamiento crítico en la evaluación de una escena, algo que debe hacerse en cada llamado. 1. Un tráiler con caja cerrada derrapó del camino a una zanja en una tormenta de hielo. El vehículo se encuentra en la cuneta, inclinado hacia la derecha 2. Una camioneta y un automóvil sedán chocaron en una autopista interestatal 3. Usted llega a un edificio de oficinas y observa gente presa del pánico corriendo por las puertas delanteras y laterales. Una persona cubierta de sangre corre hacia su ambulancia 4. Usted responde a una residencia con el departamento de bomberos y llega primero a la escena. Un residente lo encuentra al final del acceso, detiene el auto y le informa que hay un intenso olor a gas en la casa 5. Usted responde a un sitio en construcción por una caída Revisión del capítulo © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Hechos y conceptos clave • La valoración de la escena es la primera parte del proceso de valoración del paciente • Durante la valoración de la escena es importante determinar si existen y cuáles son los peligros para la seguridad propia y de otras personas en la escena, para luego aplicar las precauciones universales • A continuación es importante identificar la naturaleza del llamado mediante el reconocimiento del mecanismo de lesión o la naturaleza de la enfermedad del paciente • Por último, debe tomarse en cuenta el número de pacientes y otros factores en la escena para decidir si se necesita ayuda adicional Decisiones clave • ¿Es seguro aproximarse a la escena? • ¿Qué precauciones debe tomar el equipo para protegerse en la escena? • ¿Qué equipo de protección personal debe usarse y qué debe te- • ¿Qué sugiere la escena sobre el mecanismo de lesión? • ¿Cuál es la naturaleza de la enfermedad? • ¿Cuántos pacientes hay y qué ayuda adicional debe solicitarse? nerse disponible? Capítulo 11 | Valoración de la escena 279 Glosario del capítulo Valoración de la escena. Pasos tomados durante el acercamiento a la escena de un llamado de urgencia: confirmar la seguridad de la escena, aplicar las precauciones universales, reconocer el mecanismo de lesión o la naturaleza de la enfermedad del paciente, identificar el número de pacientes y decidir si deben solicitarse más recursos y cuáles deben ser. Índice de sospecha. Consciencia de que puede haber lesiones. Mecanismo de lesión. Fuerza o fuerzas que pueden causar lesiones. Naturaleza de la enfermedad. El problema médico de un paciente. Traumatismo contuso. Lesión causada por un golpe que no penetró la piel ni otros tejidos corporales. Traumatismo penetrante. Lesión ocasionada por un objeto que pasa por la piel y otros tejidos corporales. Zona de peligro. El área alrededor de una colisión vehicular u otro incidente dentro de la cual deben tomarse precauciones de seguridad especiales. Preparación para su evaluación y práctica Respuesta breve 1. Para cada uno de los peligros siguientes, describir las acciones que deben tomarse a fin de mantenerse seguro en la escena de una colisión. • Fuga de gasolina • Derrame de material tóxico o peligroso • Vehículo en llamas • Cables eléctricos caídos 2. Listar varios indicadores de violencia o violencia potencial en la escena de una urgencia 3. Describir varias situaciones en las que es apropiado usar guantes desechables. Describir situaciones en las que además deben usarse gafas y mascarilla protectoras. Describir situaciones en las que debe utilizarse un respirador N-95 o HEPA 4. Describir patrones frecuentes de mecanismo de lesión 5. Listar las fuentes de información sobre la naturaleza de la enfermedad de un paciente 6. Listar varias situaciones médicas y traumatológicas en las que puede necesitarse asistencia adicional Analizar y vincular Usar la información aprendida en los capítulos anteriores para responder las siguientes preguntas: 1. Se responde a una colisión frontal de dos automóviles a avanzadas horas de la noche. No hay derrame aparente de líquidos, humo, cables caídos ni olores anormales. ¿Qué equipo de protección personal debe usarse? ¿Qué equipo de protección personal debe tenerse a la mano en caso de necesitarlo? 2. Un paciente con heridas por arma blanca en la región costal inferior, anterior y posterior. ¿Qué órganos tienen mayor riesgo de lesión por estas heridas? 3. Mientras se valora a un paciente alerta en un automóvil que fue golpeado por detrás, percibe de pronto el olor de humo. ¿Qué técnica debe aplicarse para extraer al paciente del vehículo? 4. Se respondió a un llamado de posible violencia familiar. Como la escena no parecía segura, usted no entró a la casa, sino que se retiró y pidió asistencia de la policía. Otro TUM señala que usted cometió abandono al hacer esto. ¿Qué le responde? Se puede y debe comenzar a planear la valoración de la escena durante el trayecto con base en la información del despacho. La finalidad de este ejercicio es aplicar esta habilidad en la siguiente situación. 1. Recibe un llamado a la escena de un tiroteo en un restaurante de comida rápida. En el camino planea la forma de evaluar la escena. ¿Qué acciones prevé tomar al llegar? De la siopatología a la práctica Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a reunir la información clínica relevante y tomar decisiones exactas en el campo. 280 1. Un paciente con heridas por arma blanca en la región costal inferior, anterior y posterior. ¿Qué órganos tienen el mayor riesgo de lesión por heridas situadas en: • la región lateral izquierda inferior de las costillas? • la región lateral derecha inferior de las costillas? • la región costal inferior posterior de ambos lados? 2. ¿Alguna de las respuestas cambiaría si se descubre que el paciente estaba en posición fetal en un intento por defenderse cuando fue apuñalado? © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Ejercicios de pensamiento crítico Escenas del trabajo en campo Es la mitad de la noche y usted espera dormir unas cuantas horas. Apenas empieza a relajarse cuando se activa el radio. “Ambulancias 5 y 2 con equipo de rescate diríjanse a la rampa de salida del Periférico a la altura de avenida Juárez para atender el reporte de una colisión entre dos vehículos”. Su unidad es la primera en llegar y mientras se aproximan a la escena, observa ambos vehículos, un automóvil particular y un camión con cartel en forma de diamante. Mientras evalúa la escena, intenta obtener una “imagen general”. Está preocupado sobre dónde colocar la ambulancia debido al tráfico, la seguridad de las tripulaciones, la posible fuga de gasolina y por no saber qué significa el cartel en forma de diamante del camión. Notifica al radiooperador que está en la escena y solicita la notificación de la policía para que controle el tráfico. Encuentra un sitio desde donde sopla el viento a unos 90 m de la escena. Coloca marcadores de advertencia para alertar al tráfico y marcar el área de montaje para las otras unidades que respondan. Usted se coloca la ropa de seguridad con casco, gafas y guantes, incluido un chaleco reflector, cuando llega el equipo de rescate. Habla con el rescatista y éste le informa que estabilizará los vehículos y se ocupará de las desconexiones de las baterías y fugas de gasolina. Usted señala el cartel en forma de diamante del camión que debe verificarse. Preguntas sobre la escena 1. ¿Qué otros aspectos de la valoración de la escena deben considerarse? 2. ¿La escena es segura ya o deben tomarse otras precauciones? 3. ¿Qué precauciones universales deben considerarse? Preguntas sobre la escena 4. Cuando llega la segunda ambulancia, ¿dónde debe situarse respecto de la escena de la colisión? 5. ¿Qué precauciones debe usted tomar para proteger a los pacientes de cualquier daño adicional mientras se les extrae de los vehículos? 6. ¿Qué debe usted planear para garantizar la extracción segura del paciente de la escena a la ambulancia? Mientras los rescatistas terminan de alistar sus herramientas, usted coloca una manta protectora sobre el paciente. Le explica lo que hace y permanece junto a él para tranquilizarlo. Conforme esto ocurre, llega la segunda ambulancia, se estaciona cerca del segundo vehículo de la colisión y la tripulación se encarga del paciente. La ambulancia de usted está relativamente lejos, por lo que pide a su compañero que la aproxime para no tener que cargar al paciente una distancia larga. Esto hace que el empaquetamiento y transporte del paciente sean más seguros y fáciles. El resto del llamado trascurre sin incidentes y ambos pacientes se trasladan de manera segura a la sala de urgencias del hospital. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. La tripulación de rescate se aproxima a la escena, estabiliza los vehículos y le avisa para que proceda. La policía cerró el tráfico y el rescatista le informa que no hay preocupaciones sobre materiales peligrosos. En la escena, usted confirma que los conductores eran los únicos ocupantes de los vehículos. Revisa a un paciente y al mismo tiempo su compañero revisa al otro. Su paciente tiene cortadas significativas en la cara y equimosis y dolor en la pierna. Usted se da cuenta que los guantes de extracción no mantendrán las precauciones universales adecuadas, por lo que se coloca guantes desechables apropiados de inmediato. Después de intentar sin éxito abrir la puerta del lado del conductor, reconoce que necesita la ayuda de los rescatistas. Uno de los rescatistas ya alertó a su equipo y están casi listos para usar palancas. Usted averigua que el paciente está consciente y alerta, sin molestias específicas. Capítulo 11 | Valoración de la escena 281 Capítulos relacionados Conceptos centrales Los siguientes capítulos aportan información adicional relacionada con los temas analizados en este capítulo: • Decidir la conducta de la evaluación primaria • Estabilización manual de la cabeza y el cuello cuando 7 Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología 9 Manejo de la vía aérea 10 Respiración y ventilación artificial 14 Evaluación secundaria 18 Urgencias cardiacas sea necesario • Impresión general • Valoración del estado mental con la escala AVDI • Identificación y tratamiento de los problemas con la vía aérea, respiración y circulación • Tomar una decisión sobre la prioridad 33 Urgencias pediátricas 282 34 Urgencias geriátricas Objetivos Estándar Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de: Valoración (evaluación primaria) 12.1 Definir los términos clave introducidos en este capítulo Competencia 12.2 Explicar la finalidad de la evaluación primaria (pág. 283) Aplica la información de la escena y los hallazgos de la valoración del paciente (valoración de la escena, evaluaciones primaria y secundaria, antecedentes del paciente y revaloración) para guiar el tratamiento de la urgencia. 12.3 Explicar la diferencia en los primeros pasos de la valoración si el paciente parece sin vida (valoración C-A-B) o si tiene signos de vida, incluido el pulso (valoración ABC) (pág. 283284, 292-295) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 12 Evaluación primaria 12.4. Dadas diversas situaciones, realizar lo siguiente: 12.5 Identificar los hallazgos de la evaluación primaria que requieren intervención inmediata (pág. 284-289) a. Conformar una impresión general (pág. 285, 288-289) 12.6 Diferenciar la conducta para la evaluación primaria con base en lo siguiente: b. Determinar la molestia principal (pág. 289-290) c. Verificar el estado mental del paciente (pág. 290-291) a. Mecanismo de lesión/naturaleza de la enfermedad y capacidad de respuesta (pág. 299-302) d. Valorar la vía aérea (pág. 291) e. Valorar la respiración (pág. 291) b. Edad del paciente (adulto, niño o lactante) (pág. 299-302) f. Valorar la circulación (pág. 295) g. Decidir la prioridad para el transporte del paciente (pág. 296-297) Términos clave ABC, pág. 291 Estado mental, pág. 290 Intervenciones, pág. 285 Prioridad, pág. 296 AVDI, pág. 290 Impresión general, pág. 285 Molestia principal, pág. 289 Evaluación primaria, pág. 283 La evaluación primaria es una parte clave de la atención al paciente. No sólo es la primera vez que se tiene acceso físico a la persona; más aún, es el momento en el que el TUM identifica e inicia acciones inmediatas para los problemas que pueden matar al paciente. El TUM puede ser llamado para aspirar la vía aérea del individuo o practicar reanimación cardiopulmonar (RCP); también se le puede llamar para identificar signos sutiles de choque en una etapa temprana para que el pa- ciente pueda ser trasladado y reciba la atención apropiada. Mientras el TUM realiza estas intervenciones críticas, obtiene una idea sólida de la condición general del paciente. ¿Es grave o no? Esta impresión ayuda a tomar decisiones en tanto se continúa la valoración. Si la evaluación primaria pudiera reducirse a una oración, sería ésta: identificar de manera rápida y eficiente y tratar cualquier amenaza a la vida del paciente. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Evaluación primaria CONCEPTO CENTRAL La evaluación primaria es la parte del examen del paciente enfocada sólo en los peligros para la vida, en particular los que interfieren con la vía aérea, la respiración y la circulación. Este capítulo describe esta parte vital del proceso de valoración. Algunas veces, la evaluación primaria también se llama examen primario, evaluación primaria o valoración inicial. Siempre es el primer elemento de la valoración total del paciente. Conducta para la evaluación primaria El TUM atiende a muchos pacientes distintos con diversos problemas médicos y traumatológicos. La evaluación primaria puede, y debe, variar con base en distintos factores que incluyen la condición del paciente, cuántos TUM hay en la escena y otras prioridades que se establecen conforme se valora al individuo. Aunque parece más fácil asumir que se valorará a todos los pacientes en un orden A-B-C (vía aérea, respiración, circulación), esto no siempre es así. Si el TUM recibió el curso de RCP en fecha reciente, es probable que se le enseñara una secuencia C-A-B (circulación [compresiones], vía aérea, respiración) como primeros pasos en la valoración de un paciente que parece sin vida y no tiene pulso. En resumen, se realiza la evaluación primaria de la forma que el paciente necesite. Considérense las siguientes condiciones del paciente y situaciones: Decidir la conducta para la evaluación primaria Evaluación primaria. El primer elemento de la evaluación de un paciente; las medidas tomadas para descubrir y corregir cualquier problema que ponga en peligro la vida. Las seis partes de la evaluación primaria son: (1) conformación de una impresión general, (2) valoración del estado mental, (3) valoración de la vía aérea, (4) valoración de la respiración, (5) valoración de la circulación y (6) determinación de la prioridad para el tratamiento y traslado del paciente al hospital. • El TUM recibe un llamado para atender a un individuo consciente que dejó caer un bloque de concreto en su pie y tiene dolor intenso • El TUM está comiendo en un restaurant y observa a un hombre que parece tener una obstrucción completa de la vía aérea Capítulo 12 | Evaluación primaria 283 • Se llega al lado de una paciente que se desmayó y ahora gime. Antes vomitó • Se recibe un llamado para un “hombre caído” y se encuentra a una persona en el piso que no parece moverse ni respirar • El llamado es a un accidente industrial y se encuentra a un hombre pálido, sudoroso y a punto de desmayarse. De su muslo sale sangre a chorros En el paciente consciente que dejó caer un bloque de concreto en su pie se realiza una evaluación primaria, pero requiere poca acción. Los demás pacientes necesitan muchas acciones vitales. La mayor prioridad del hombre que se atraganta es la liberación de la vía aérea. La mujer que se desmayó requiere aspiración inmediata. Es probable que el “hombre caído” exija RCP. Para este caso, las compresiones y la desfibrilación son las mayores prioridades. El hombre con la hemorragia intensa se desangra hasta morir. En este caso deben tomarse medidas inmediatas para detener la hemorragia. Recuerde que el TUM no está solo en una ambulancia. Los rescatistas profesionales (los TUM están incluidos en esta categoría) trabajan a menudo en un equipo que puede realizar múltiples tareas de manera inmediata y simultánea. En este caso no es necesario preguntarse si debe abrirse primero la vía aérea o detener la hemorragia porque ambos pueden hacerse al mismo tiempo. También es posible que un amigo, familiar o incluso el paciente mismo pueda ayudar a controlar la hemorragia mientras se llevan a cabo otras tareas importantes. Toma de decisiones en la evaluación primaria La nemotecnia A-B-C ayuda a recordar lo que debe hacerse en la evaluación primaria, pero no el orden exacto en el que debe practicarse. Para decidir qué hacer y en qué secuencia durante la evaluación primaria existen ciertas consideraciones. • Cualquier vómito en la vía aérea que ingrese a los pulmones resulta grave, a menudo letal. El contenido gástrico contiene sólidos que pueden obstruir la vía aérea, además de ácido potente que causa irritación. Algunos pacientes se salvan con la desfibrilación, pero mueren más tarde debido a neumonía por aspiración o neumonitis. Un componente vital de la evaluación primaria es aspirar la vía aérea en cuanto sea necesario y antes de ventilar • La hemorragia masiva (muy grave, que pone en peligro la vida) debe detenerse de inmediato. El daño a los vasos grandes, sobre todo arterias, puede causar la muerte por hemorragia en poco tiempo. La hemorragia que pone en peligro la vida debe controlarse de inmediato el paciente respira y que la respiración es adecuada para mantener la vida. En casos en los que parezca que no hay respiración o sólo hay respiraciones ocasionales inefectivas (respiración agónica), debe buscarse el pulso e iniciar la RCP de ser necesario • Si no se requieren intervenciones inmediatas, como el control de una hemorragia o RCP, se pasa a un modo importante, pero menos urgente en el que se administra oxígeno apropiado para las condiciones de la persona y se buscan signos de choque De nueva cuenta, el orden de estas intervenciones depende de las condiciones específicas del paciente y el número y prioridad de las situaciones urgentes que existan. Recuerde: varios TUM pueden cubrir múltiples prioridades al mismo tiempo. Realización de la evaluación primaria Debe considerarse que los primeros pasos de la evaluación primaria dependen de la impresión inicial que se obtenga del paciente. Como ya se indicó, si el individuo muestra signos de vida, se empieza a trabajar con el esquema ABC para conocer las prioridades de la persona. Si el paciente parece sin vida, es decir, no se mueve y no parece respirar, se toma un curso de acción distinto y se inicia la reanimación, primero con compresiones torácicas y preparación del desfibrilador, si no hay pulso (figura 12-1). 284 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Es evidente que la respiración y la circulación son esenciales para la vida. Debe confirmarse que VALORACIÓN DEL PACIENTE FIGURA 12-1 Valoración del paciente: observar si parece sin vida o muestra signos de estar vivo. Revisar si responde Realizar un examen rápido del tórax/respiración Parece sin vida/sin pulso: No responde No respira o tiene respiración inefectiva, agónica o jadeante Signos de vida/pulso: Respuesta o Respiración Por lo general se considera que la evaluación primaria tiene seis partes (Véase la Guía visual de la evaluación primaria): • Desarrollo de una impresión general • Valoración del estado mental (y estabilización manual de la cabeza y cuello cuando sea apropiado, Estabilización manual de la cabeza y cuello cuando es necesario véanse las destrezas específicas 12-1) • Valoración de la vía aérea • Valoración de la respiración • Valoración de la circulación • Determinación de la prioridad para el paciente NOTA: si durante la evaluación primaria se descubre algún problema que ponga en peligro la vida, deben realizarse las intervenciones (acciones para corregir el problema) apropiadas de inmediato. Conformación de una impresión general © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. CONCEPTO CENTRAL La conformación de una impresión general ayuda a determinar la gravedad de la condición del paciente y a establecer prioridades para la atención y el transporte. Se basa en la valoración inmediata del ambiente y en la molestia principal y apariencia del individuo (figura 12-2). El ambiente puede proporcionar mucha información sobre el paciente. Con frecuencia ofrece indicios para el TUM sobre las condiciones y antecedentes de la persona. Una de las cosas más importantes que el ambiente puede informar algunas veces es qué ocurrió. ¿Hay una escalera volcada que Intervenciones. Acciones tomadas para corregir o controlar los problemas de un paciente. Impresión general. La idea que se forma de la condición del paciente al aproximarse a él con base en su ambiente, molestia principal y apariencia. CONCEPTO CENTRAL La impresión general FIGURA 12-2 El desarrollo de una impresión general incluye la valoración inmediata del ambiente, la molestia principal del paciente y su apariencia. Capítulo 12 | Evaluación primaria 285 GUÍA VISUAL Capítulo 12 Evaluación primaria Identificar y tratar amenazas para la vida • IMPRESIÓN GENERAL: Molestia principal y AVDI Decisión clave: ¿Cómo se ve el paciente? Si el paciente parece sin vida (no respira o tiene respiración agónica), inicie con la verificación del pulso y la secuencia C-A-B Puede valorar la vía respiratoria, respiración y circulación en cualquier orden. Esto depende de la condición del paciente y sus necesidades urgentes. Cuando hay más de un TUM presente, pueden realizarse múltiples partes de la evaluación primaria al mismo tiempo. • VÍA AÉREA Decisión clave: Aspirar si es necesario Colocar una cánula oral o nasal si está indicada • RESPIRACIÓN Decisión clave: 286 ¿El paciente respira? ¿El paciente respira en forma adecuada? ¿El paciente está hipóxico? Dificultad leve Dificultad significativa o hipoxia Respiración ausente o inadecuada © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Abrir la vía aérea • CIRCULACIÓN Decisión clave: ¿El paciente tiene pulso? ¿El paciente tiene signos de choque? ¿El paciente tiene hemorragia que amenace su vida? No responde © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Si no tiene pulso, realizar RCP y aplicar desfibrilador Responde Controlar la hemorragia que amenaza la vida Tratar el choque • DETERMINACIÓN DE PRIORIDAD Decisión clave: ¿Cómo tratar a este paciente de este momento en adelante? Estable: reducir el ritmo, examen secundario más detallado Potencialmente inestable: transporte expedito, menos valoraciones e intervenciones en la escena Inestable: transporte rápido, sólo valoración e intervenciones para salvar la vida en la escena 287 Estabilización manual de la cabeza y cuello Debe realizar la estabilización manual de la cabeza y el cuello en el primer contacto con cualquier paciente en el que se sospeche lesión medular con base en el mecanismo de lesión, antecedentes o signos y síntomas. Cuando se realiza la estabilización manual, el objetivo es sujetar la cabeza del paciente en posición neutral y alineada. Es decir, la cabeza debe mirar al frente y no hacia alguno de los lados, ni tampoco inclinada al frente o atrás. Debe tenerse cuidado de no traccionar o girar la cabeza del paciente, sino mantenerla inmóvil y recordarle al paciente que no intente moverla. Si el paciente se encuentra en otra posición (p. ej., flexionado sobre un costado) o es movido por otro personal del SMU, adaptar la técnica lo mejor que se pueda para mantener la cabeza estable en línea con la columna. Los sistemas SMU tienen lineamientos específicos sobre cuándo usar y cuándo no la estabilización espinal. Si éste es el caso en el sistema en el que trabaja, debe familiarizarse con los protocolos locales y seguirlos. 1. Cuando el paciente está sentado, colocarse justo detrás 2. Cuando el paciente se halla en posición supina, arrodillarse de él y sujetar su cabeza con los dedos separados sobre las partes laterales de la cabeza, con los pulgares detrás de las orejas. detrás del paciente y abrir los dedos y pulgares a los lados de la cabeza para mantenerla estable. indique que el paciente se cayó? ¿La persona ha estado expuesta al frío de la intemperie por mucho tiempo? o ¿No hay un mecanismo de lesión aparente, lo que lleva a pensar que el paciente tiene un problema médico y no un traumatismo (una lesión)? Aunque el TUM no puede confiar del todo en las condiciones del ambiente para descartar un traumatismo, cuando éstas se combinan con la molestia principal (p. ej., el individuo se queja de síntomas que parecen más un problema médico que una lesión), los indicios ambientales son en extremo útiles. El “ojo clínico” En este momento, los profesionales experimentados perciben a menudo algo sobre la condición del paciente. Esta sensación es resultado de las observaciones ambientales y de la información breve, pero valiosa, obtenida en la primera mirada al paciente durante el acercamiento. Algunos llaman a esto la “prueba de la mirada”. Se desarrolla más esta valoración instintiva a medida que se acumula experiencia. El capítulo “Ventilación, perfusión y choque: comprensión de la fisiopatología” revisó muchos de los factores listados a continuación como temas clínicos. Este capítulo explica cómo y por qué forman parte de la valoración. A continuación se describen algunas de las cosas que los TUM experimentados usan para identificar a los pacientes en estado crítico, como: • Pacientes que parecen sin vida. Las personas que parecen sin vida (sin movimiento ni evidencia de respiración o que sólo tienen respiración jadeante) se reaniman con el inicio de las compresiones de la RCP y preparación del desfibrilador lo antes posible, si no se encuentra pulso • Pacientes con alteración obvia del estado mental. El estado mental alterado puede indicar trastornos subyacentes, desde hipoxia hasta choque, diabetes, sobredosis o convulsiones. Durante la evaluación primaria, la preocupación no es la causa del estado mental alterado, sino el efecto que tiene en el paciente, la valoración y las decisiones para la atención. En este caso: 288 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Destrezas especícas 12-1 - La evaluación primaria es más intensiva por la mayor probabilidad de que haya problemas que ponen en peligro la vida, incluidos vómito o secreciones en la vía aérea y la necesidad de ventilación - Es probable que las valoraciones subsiguientes se hagan de manera más rápida para acelerar el traslado • Pacientes que parecen demasiado ansiosos o pálidos y sudorosos. Estos signos son indicadores de posible choque. La identificación de estos signos lo más pronto posible ayuda a identificar temprano este problema potencialmente grave. En este caso: - Identificar pronto la ansiedad, palidez y transpiración lleva a buscar otros signos de choque mientras se completa la evaluación primaria, como la presencia de frecuencia respiratoria y cardiaca elevadas - La identificación del choque permite tomar la decisión de clasificar al paciente como inestable o potencialmente inestable, a fin de acelerar la valoración y atención - La identificación temprana del posible choque ayuda a realizar la valoración apropiada más tarde. Cuando se sospecha un traumatismo, se conjunta esta información con el mecanismo de lesión, la queja del paciente y los hallazgos de la valoración. En el paciente médico, la identificación del choque contribuye a señalar un sistema corporal que debe examinarse después (p. ej., el sistema digestivo si hay indicaciones de hemorragia gastrointestinal o el sistema cardiaco en caso de signos y síntomas de un ataque cardiaco) • Traumatismo evidente a la cabeza, tórax, abdomen o pelvis. Los TUM experimentados identifican los traumatismos graves en estas regiones como lesiones que pueden causar problemas respiratorios, choque profundo o muerte - Las lesiones cefálicas son graves porque el cerebro está contenido en el cráneo. Además, como la cabeza sangra de manera abundante cuando se lesiona, es probable que la vía aérea requiera atención y cuidados sustanciales - La integridad del tórax es vital para respirar. Cuando el tórax se lesiona, la respiración normal se altera por lesiones costales, colapso pulmonar y hemorragia de los grandes vasos sanguíneos que hay en el mediastino - El abdomen no sólo contiene un abundante suministro sanguíneo, sino también muchos órganos que pueden lesionarse con un traumatismo - La lesión a la pelvis puede causar hemorragia grave, incluso letal • Posiciones específicas que indican estrés. La posición en trípode (figura 12-3) indica dificultad © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. respiratoria significativa, mientras que el signo de Levine (figura 12-4) señala dolor o molestia torácica intensa. La presencia de cualquiera de estos signos representa dos cosas: el grado de molestia o dificultad respiratoria es intenso, y las molestias del paciente (cardiacas y respiratorias) figuran entre los problemas médicos más graves, lo que implica una elevada prioridad La lista de indicios clínicos mencionados antes no es exhaustiva. Existen muchas indicaciones, algunas muy sutiles, de que el paciente está mal. Algo que puede parecer tan simple como una declaración de que el paciente “no es él mismo” puede indicar un problema grave. También debe recordarse que estos signos sólo son parte de la información que se reúne. Se atiende a pacientes inestables que no tienen ninguno de estos signos y pacientes con molestias menores que parecen graves. Lo más importante es recordar que la presencia de cualquiera de estos signos casi siempre señala que el paciente está grave, pero la ausencia de estos signos no garantiza que la persona se encuentre estable. Molestia principal La molestia principal es la razón por la que se llamó al TUM, casi siempre en las palabras del propio paciente. Puede ser tan específico como dolor abdominal o tan vago como “no sentirse bien”. En cualquier caso, la descripción del paciente es la razón del llamado. Se forma una impresión general al ver, escuchar y oler. Se identifican la edad y sexo del paciente, que casi siempre son fáciles de conocer una vez que el individuo se halla a la vista. Se observa la posición de la persona para verificar si indica alguna lesión, dolor o dificultad para respirar. Se escucha para percibir ruidos como gemidos, ronquidos o respiración con gorgoteo. Se olfatea para percibir cualquier olor como vapores peligrosos, orina, heces, vómito o descomposición. Algo más difícil de describir que las observaciones directas, pero de igual importancia, es la sensación percibida al llegar a la escena y encontrar al paciente. Es posible que el TUM se sienta ansioso Molestia principal. En medicina de urgencias, la razón por la que se llamó al SMU, casi siempre en las propias palabras del paciente. Capítulo 12 | Evaluación primaria 289 FIGURA 12-4 El signo típico de dolor precordial es el signo de Levine, con la mano empuñada sobre el pecho. cuando ve a un individuo sin signos externos de enfermedad o lesión, pero “que no se ve bien” en su opinión. O puede sentirse tranquilo cuando llega a un llamado por un “bebé enfermo”, pero encuentra al lactante alerta y sonriente. Después de obtener cierta práctica en la valoración y tratamiento de los pacientes puede desarrollarse un “sexto sentido” que señala la gravedad de la condición de un paciente. Esto es parte de lo que se llama criterio clínico, o juicio, basado en la experiencia de observar y tratar a pacientes. Para algunas personas es más fácil cultivar esta habilidad, pero incluso las que tienen un excelente criterio clínico no confían en él por completo. La mejor forma de confirmar las presuposiciones consiste en efectuar una valoración sistemática para identificar peligros para la vida. CONCEPTO CENTRAL Valoración del estado mental con la escala AVDI Estado mental. Nivel de respuesta. AVDI. Nemotecnia para clasificar el nivel de respuesta o estado mental del
