A. Sarría Santamera • F. Villar Álvarez (Editores) La Universidad Nacional de Educación a Distancia y el Instituto de Salud Carlos III vienen colaborando desde hace unos años en el Programa de Formación en Ciencias de la Salud. Entre los cursos fruto de dicha colaboración se encuentra el curso de Promoción de la Salud en la Comunidad. Este curso se construye a partir del concepto de que la salud es el estado de completo bienestar físico, psíquico, espiritual y social, no sólo la ausencia de malestar o enfermedad. Esta definición plantea dos retos fundamentales para la promoción de la salud: que la salud es un hecho positivo y que es responsabilidad de diversos componentes. Identificando los diversos agentes que intervienen en el proceso de creación de salud en la Comunidad puede adoptarse una posición constructiva que permita el desarrollo coordinado, multiprofesional e intersectorial, de programas que actúen al nivel de sus determinantes fundamentales. La fragmentación limita la capacidad de nuestros sistemas sanitarios y de bienestar social de dar respuesta a problemas de salud que necesitan la acción en colaboración y el compromiso conjunto de diversos agentes. La meta de este curso es estudiar el proceso de promoción de la salud en la Comunidad y formar profesionales que pueden diseñar, desarrollar y evaluar programas efectivos de promoción de la salud con una perspectiva integradora. C M Y CM CY CMY K ISBN: 978-84-362-6710-5 Promoción de la salud en la Comunidad MY 03008 ciencias de la salud 9 788436 267105 0103008CT01A01 CT 008 ciencias de la salud Promoción de la salud en la Comunidad Antonio Sarría Santamera Fernando Villar Álvarez (Editores) Promoción de la salud en la Comunidad ANTONIO SARRÍA SANTAMERA FERNANDO VILLAR ÁLVAREZ Editores UNIVERSIDAD NACIONAL DE EDUCACIÓN A DISTANCIA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA COMUNIDAD Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamos públicos. © Universidad Nacional de Educación a Distancia Madrid 2014 www.uned.es/publicaciones © Antonio Sarría Santamera, Fernando Villar Álvarez (editores) Las ideas, afirmaciones, opiniones y criterios expresados en cada capítulo de este libro son responsabilidad exclusiva de sus autores, y no reflejan necesariamente las posiciones de los editores ni de ninguna institución. Ilustración de cubierta: Henri Matisse. La danza II (1910). Museo Ermitage ISBN electrónico: 978-84-362-6897-3 Edición digital: Mayo de 2014 ÍNDICE Autores Presentación Prólogo. Ferrán Martínez Navarro Módulo 1 INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Capítulo 1. Introducción a la salud pública. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 2. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar, María del Carmen Hernández Martínez Capítulo 3. Modelos en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 4. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas. Pilar Nájera Morrondo Módulo 2 PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD Capítulo 5. Epidemiología y sistemas de información sanitaria. Antonio Sarría Santamera, María Auxiliador Martín Martínez Capítulo 6. Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones y claves teóricas. Eva Bolaños Gallardo Capítulo 7. Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas en la investigación cualitativa. Maribel Blázquez Rodríguez, María Matilde Palma Ruiz Promoción de la salud en la Comunidad Capítulo 8. Planificación en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 9. Evaluación de programas de salud. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 10. Diseño de proyectos de promoción de la salud a través de la metodología del marco lógico. María Sandín Vazquéz Módulo 3 MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: PREVENCIÓN Y ESTILOS DE VIDA Capítulo 11. Educación para la salud. Pilar Nájera Morrondo, María del Carmen Hernández Martínez Capítulo 12. Comunicación para la salud. Marketing social. Antonio Sarría Santamera Capítulo 13. La participación social en salud y el empoderamiento. María Rosa Munugarren Homar Módulo 4 MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: ENTORNO, SOCIEDAD Y SALUD Capítulo 14. La escuelas y las universidades promotoras de salud. María Rosa Munugarren Homar Capítulo 15. Ciudades saludables. Carlos Aibar Remón, Ana Villán Arbizu Capítulo 16. Globalización y salud. Lara Repeto Zilbermann, Marciano Sánchez Bayle Capítulo 17. Desigualdades socioeconómicas en salud. Enrique Regidor Poyatos Módulo 5 PROGRAMAS DE SALUD Capítulo 18. Prevención y control de las enfermedades crónicas. Antonio Sarría Santamera, Fernando Villar Álvarez Índice Capítulo 19. Epidemiología y prevención de la obesidad. Juan Luis GutiérrezFisac Capítulo 20. Epidemiología y prevención del tabaquismo. Fernando Villar Álvarez, Teresa Salvador Llivina, José Ramón Banegas Banegas, Lucía DíezGañán Capítulo 21. Consumo de drogas ilegales y promoción de la salud. Gregorio Barrio Anta, Luis Sordo del Castillo, José Pulido Manzanero, María José Bravo Portela Capítulo 22. La infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual. María José Belza Egozcue, María Elena Rosales Statkus, Juan Hoyos Miller, Sonia Fernández Balbuena, Luis de la Fuente de Hoz Capítulo 23. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares. Fernando Villar Álvarez, José Ramón Banegas Banegas, Fernando Rodríguez Artalejo Capítulo 24. Epidemiología y prevención del cáncer. Anna Cabanes Domenech, Beatriz Pérez-Gómez, Nuria Aragonés Sanz, Marina Pollán Santamaría, Gonzalo López-Abente Ortega Capítulo 25. Seguridad y prevención de accidentes. María Rosa Munugarren Homar Capítulo 26. Prevención de las lesiones por accidente de tráfico. Juan Carlos González Luque Capítulo 27. Violencia y salud pública. Florentino Moreno Martín Capítulo 28. La promoción de la salud en la población inmigrante. Alberto Torres Cantero APÉNDICES 1. 1.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Carta de Ottawa (1986) 2. 2.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Declaración de Adelaida. Políticas públicas saludables (1988) Promoción de la salud en la Comunidad 3. 3.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Declaración de Sundsvall (1991) 4. 4.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud en el Siglo XXI (1997) 5. 5.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Méjico, D.F. Promoción de la salud: hacia una mayor equidad (2000) 6. 6.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado (2005) 7. 7.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Nairobi (2009) 8. Primera conferencia ministerial mundial sobre modos de vida sanos y lucha contra las enfermedades no transmisibles. Declaración de Moscú (2011) 9. Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud (2011) 10. Declaración de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. Promoción de la Salud en América Latina. Santa Fe de Bogotá (1992) 11. Carta del Caribe para la Promoción de la Salud (1993) 12. Resolución del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud sobre Promoción de la Salud (1998) Aqui podrá encontrar información adicional y actualizada de esta publicación AUTORES Carlos Aibar Remón. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Profesor titular del Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Nuria Aragonés Sanz. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. José Ramón Banegas Banegas. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Catedrático del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER Epidemiología y Salud Pública. Gregorio Barrio Anta. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Científico titular. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. María José Belza Egozcue. Doctora en Medicina. Científico titular. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública. Maribel Blázquez Rodríguez. Doctora en Antropología. Profesora del Departamento de Antropología Social. Facultad de Ciencias Políticas y Sociología. Universidad Complutense de Madrid. Eva Bolaños Gallardo. Licenciada en Psicología. María José Bravo Portela. Doctora en Medicina. Científico Titular. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Anna Cabanes Domenech. Doctora en Veterinaria. Máster en Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Promoción de la salud en la Comunidad Gema de la Cruz Saugar. Licenciada en Biología. Máster en Salud Pública. Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Luis de la Fuente de Hoz. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Científico Titular. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública. Lucía Díez-Gañán. Doctora en Medicina. Profesora honoraria del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Técnico Superior de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Sonia Fernández Balbuena. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública. Juan Carlos González Luque. Doctor en Medicina. Unidad de Coordinación de la Investigación. Dirección General de Tráfico. Juan Luis Gutiérrez-Fisac. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER Epidemiología y Salud Pública. María del Carmen Hernández Martínez. Licenciada en Filosofía y Letras. Diplomada en Enfermería. Diplomada en Educación. Profesora del Departamento de Programas de Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Juan Hoyos Miller. Licenciado en Sociología. Doctor en Epidemiología y Salud Pública. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública. Gonzalo López-Abente Ortega. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. María Auxiliadora Martín Martínez. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Autores Florentino Moreno Martín. Doctor en Psicología. Profesor titular del Departamento de Psicología Social. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. María Rosa Munugarren Homar. Licenciada en Filosofía y Letras. Diplomada en Educación. Profesora del Departamento de Programas de Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Pilar Nájera Morrondo. Licenciada en Medicina. Profesora emérita del Departamento de Programas de Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. María Matilde Palma Ruiz. Licenciada en Sociología y Máster en Salud Pública. Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Beatriz Pérez-Gómez. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Marina Pollán Santamaría. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. José Pulido Manzanero. Licenciado en Sociología. Doctor en Epidemiología y Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública. Enrique Regidor Poyatos. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Lara Repeto Zilbermann. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Fernando Rodríguez Artalejo. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Catedrático del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER Epidemiología y Salud Pública. María Elena Rosales Statkus. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Promoción de la salud en la Comunidad Teresa Salvador Llivina. Licenciada en Psicología. Estudios y Consultoría en Promoción de la Salud. Miembro fundadora del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Marciano Sánchez Bayle. Doctor en Medicina. Presidente International Association of Health Policy. Portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. María Sandín Vázquez. Doctora en Ciencias Sanitarias y Médico-Sociales. Profesora del Departamento de Ciencias Sanitarias y Medicosociales. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Antonio Sarría Santamera. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Profesor Asociado del Departamento de Ciencias Sanitarias y Medicosociales. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Luis Sordo del Castillo. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. CIBER Epidemiología y Salud Pública. Alberto Torres Cantero. Profesor titular del Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández, Alicante. Ana Villán Arbizu. Doctora en Medicina. Servicio de Prevención y Salud Laboral. Ayuntamiento de Zaragoza. Fernando Villar Álvarez. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Profesor del Departamento de Programas de Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER Epidemiología y Salud Pública. PRESENTACIÓN Presentamos aquí la segunda edición del libro Promoción de la salud en la Comunidad. Este texto recoge la experiencia de un grupo de personas dedicadas desde hace tiempo a la docencia, investigación y asesoría en temas de promoción de la salud. Fruto de esta experiencia fue la primera edición de este texto. La continuidad en el trabajo en promoción de la salud nos ha ofrecido la oportunidad de plantearnos esta nueva edición, revisada y ampliada. Poder dedicar nuestro tiempo a elaborar este libro ha representado una ocasión extraordinaria para ref lexionar sobre el significado de la promoción de la salud en estos momentos. Hemos intentado sistematizar las experiencias y ref lexiones sobre estos temas de forma que pueda ser útil a las personas interesadas en promoción de la salud. Queríamos aprovechar la ocasión para agradecer a la Universidad Nacional de Educación a Distancia y al Instituto de Salud Carlos III el apoyo institucional que nos han prestado para dedicar nuestro tiempo a la elaboración de este texto. Las sociedades modernas dedican una gran parte de su riqueza, esfuerzos y atención a intentar mantener o mejorar la salud de la población y de los individuos que la componen. Sin embargo, este tremendo esfuerzo se canaliza, fundamentalmente, a través de los sistemas de asistencia sanitaria, ref lejando, presumiblemente, la creencia de que la prestación de servicios de atención médica es el más importante determinante de la salud. Sin embargo, en caso de que éste no sea así, es decir, si los determinantes de la salud se encuentran fuera de los servicios de asistencia médica, estaríamos detrayendo recursos que de otra manera podrían orientarse hacia otros sectores con un mayor potencial de producir salud en la población. No cabe duda que la prevención, curación o rehabilitación de la enfermedad son tareas importantes: aunque es probable que las expectativas tanto de usuarios como de los profesionales que trabajan en estos sistemas superan lo que realmen- Promoción de la salud en la Comunidad te puede esperarse de ellos. Sin embargo, hoy en día está perfectamente demostrado que la salud de las poblaciones no se incrementa con una mayor utilización de servicios de salud. En este contexto, el planteamiento de la promoción de la salud, que surge a partir de la Carta de Ottawa, se erige como estrategia fundamental de la salud pública y adquiere toda su trascendencia. El objetivo de este texto es tratar de identificar cómo pueden aplicarse en la práctica dichos conceptos de la promoción de la salud. Madrid, junio de 2013 PRÓLOGO La promoción de la salud es una de las tres ramas básicas de la salud pública, junto con la epidemiología y la administración de los servicios sanitarios. Mientras la epidemiología estudia las causas de la enfermedad y sus determinantes, la administración sanitaria, se preocupa por la eficiencia de los servicios de salud, la promoción de la salud aparece como el ámbito de intervención de la salud pública. Intervención sobre la población para mejorar su estado de salud siempre la ha habido, ya sea defensiva ya preventiva, pero nunca en el sentido que aporta, hoy, la promoción de la salud, es decir, mediante un cambio de actitud que busca la participación de todos los agentes sociales que están implicados en la enfermedad, así como buscando la participación activa de los ciudadanos. De esta manera se ha pasado de la propaganda sanitaria, propia del periodo de entreguerras, a la educación sanitaria de los años 60 y al empoderamiento actual, lo que significa pasar de la pasividad exigida a la población por imposición de los que tienen el saber, a la exigencia que los ciudadanos hacen, no solo a los que tienen el saber sino a los que tiene la responsabilidad de aplicarlo y convertirlo en un bien social. No puede ser de otra manera cuando sabemos que la enfermedad no es un problema solo biológico, o médico. Ni lo es en su génesis, la enfermedad es un proceso biológico pero también social al configurar el riesgo a través de las actividades que desarrollamos, pero también al distribuirlo de manera desigual entre la población, incrementando la inequidad. Y esto es lo que debe de saber la población, que tanto la salud como la enfermedad son procesos colectivos en los que todos estamos involucrados, no solo los profesionales ni los decisores. Es decir, si hay enfermedad debemos saber por qué, y participar todos en ese proceso de mejorar la salud de la población. Las aportaciones de los últimos 30 años acerca de cómo intervenir en salud pública han sido fundamentales. Para ello ha hecho falta disponer de un marco explicativo del proceso salud-enfermedad, en primer lugar. Ese marco existía, sobre bases científicas a partir de la formulación por Morris, en 1957, del modo Promoción de la salud en la Comunidad de vida y los estilos de vida que permitió elaborar una estrategia de intervención de base biológica, conductual y ambiental. En esto consistió la propuesta canadiense del campo de salud de Lalonde. Para otros, las condiciones de vida, al ser más estructurales responderían mejor a las intervenciones de la salud pública, mientras que los estilos de vida a las pautas y comportamientos individuales. Otra de las razones de la mayor responsabilidad que va adquiriendo la promoción de la salud, es la mejora en la efectividad y eficiencia de los programas de salud, basados cada vez más en la evidencia científica. Ello, ha dado prestigio a las propuestas, en un momento en que el envejecimiento de la población y la cronificación de los enfermos exigen estrategias orientadas a mejorar las capacidades de las personas. La vinculación entre los servicios de promoción de salud y los centros de atención primaria es, para estos objetivos, fundamentales. Por último, la promoción de la salud exige no solo buenos profesionales y programas de intervención basados en la evidencia científica, exige también una sociedad abierta, democrática y con sentido social. No se puede pretender la participación de la población en los programas de promoción de la salud, ni la responsabilización colectiva e individual, sin que exista una práctica, sin límites, participativa, no solo en los temas referentes a la salud, sino en todos los ámbitos que directa o indirectamente inciden sobre el estado de salud individual y colectivo. Para ello, es necesario conseguir la participación de los agentes sociales como las escuelas, los servicios sociales, las asociaciones de vecinos, los ayuntamientos, sindicatos, etc. Esto es lo que se quiere trasladar, no solo a la población sino a los profesionales de la salud pública, en general, pero especialmente a aquellos que trabajan en la promoción de la salud a los que se les pide la comprensión global del proceso salud-enfermedad. Ferrán Martínez Navarro Módulo 1 INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Capítulo 1. Introducción a la salud pública. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 2. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar, María del Carmen Hernández Martínez Capítulo 3. Modelos en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 4. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas. Pilar Nájera Morrondo MÓDULO 1 INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD La promoción de la salud se ha convertido en una pieza esencial de la práctica de muchos profesionales que trabajan en los Sistemas de Salud, pero también de profesionales de otros sectores, como la Educación, Servicios Sociales o Medio Ambiente. Debería ser también una perspectiva que tuviesen en cuenta en sectores como Economía o Hacienda. Se trata de un área en crecimiento y desarrollo, cuyos límites todavía no están perfectamente trazados, y cuyas bases teóricas y de aplicación práctica están todavía evolucionando. Este módulo intenta presentar y discutir los fundamentos teóricos de la promoción de la salud como la estrategia esencial de la salud pública. En este módulo se explora el concepto y funciones de la salud pública, y se analiza cual puede ser la relación entre promoción de la salud y salud pública. Se estudian el concepto de salud, y la relación entre los determinantes de la salud y la promoción de la salud. Se plantean las teorías que permiten explicar las conductas relacionadas con la salud y se presenta un modelo integrado de intervenciones en promoción de la salud. Parece importante destacar que la promoción de la salud va más allá de la prevención o, incluso, de la educación para la salud. La promoción de la salud incorpora los factores sociales que tienen que ver con la salud. Salud que se entiende en su concepto amplio, no solo como un objetivo en si mismo, sino como un recurso para la vida diaria. Para la calidad de vida y el bienestar, en definitiva. La promoción de la salud tiene que ver, lógicamente, con los estilos de vida, pero, situándonos en el discurso que surge desde Ottawa, hay que tener en cuenta los factores sociales que permiten a las personas pasar a controlar los factores relacionados no solo con su salud, sino con su vida misma: la base del empoderamiento. Capítulo 1 Introducción a la salud pública Antonio Sarría Santamera Gema de la Cruz Saugar 1. Salud pública 1.1. Concepto 1.2. Antecedentes históricos 1.3. Medicina y salud pública 2. Teoría de la salud pública 2.1. Actividades, funciones y servicios de la salud pública 2.2. Prevención de la enfermedad 2.3. Protección de la salud 2.4. Promoción de la salud 2.5. Estrategias poblacional y de alto riesgo 2.6. La promoción de la salud en la salud pública 3. La salud pública en España 3.1. Marco normativo 3.2. Marco de actuaciones 4. Bibliografía 1. SALUD PÚBLICA La salud pública es muchas cosas a la vez: una ciencia, una profesión, una actividad. Lógicamente tiene una orientación hacia los principales problemas relacionados con las enfermedades de las poblaciones. Para desarrollar sus funciones y actividades ha desarrollado su propio método científico, y su marco normativo. Pero, por supuesto, no debe olvidar la estrecha relación que debe mantener con las ciencias sociales y de la conducta. También es necesario destacar que la salud pública debe tener una vocación de incrementar la salud de las poblaciones, por lo que debe mantener relación con la asistencia sanitaria, aunque debe ir más allá para poder cumplir su misión. 1.1. Concepto ¿Qué es salud pública? Esta pregunta no tiene una respuesta fácil. Diversas definiciones se han planteado para intentar especificar este concepto. Uno de los principales innovadores en el desarrollo conceptual de la salud pública fue C. E. Winslow. Según este autor, salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: 1) el saneamiento del medio ambiente, 2) el control de las enfermedades transmisibles, 3) la educación sanitaria, 4) la organización de los servicios médicos y de enfermería y 5) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud (Winslow, 1920). Quizá más importante que saber qué es la salud pública es identificar para qué sirve. En este sentido, parece que la misión de la salud pública es satisfacer el interés de la sociedad en garantizar las condiciones que permiten a las personas tener salud (Institute of Medicine, 1988). Promoción de la salud en la Comunidad La salud pública lleva a cabo esta misión mediante esfuerzos organizados e interdisciplinares que dan respuesta a las preocupaciones físicas, mentales y ambientales de las comunidades y poblaciones en riesgo de enfermedad o lesión. Esta misión se alcanza mediante la aplicación de las tecnologías de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, con intervenciones diseñadas para incrementar y mejorar la calidad de vida. Podríamos definir a la salud pública como el conjunto coordinado de acciones destinadas a catalizar las relaciones productivas entre el esfuerzo de participación comunitaria y la organización de los servicios y programas de salud necesarios para aplicar el conocimiento científico y técnico para conseguir que las personas y las comunidades incrementen su potencial de salud. Las intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad incluyen un amplio conjunto de funciones diseñadas para (Institute of Medicina, 1989): — evaluar y monitorizar la salud de comunidades y poblaciones en riesgo para identificar los problemas y prioridades de salud; — en colaboración con la comunidad y los gobiernos, formular políticas públicas diseñadas para resolver los problemas de salud identificados; — asegurar que toda la población tenga acceso a servicios coste-efectivos, incluyendo servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y evaluar la efectividad de dichos servicios. Podríamos considerar que estas tres misiones de la salud pública se desarrollarían mediante diez funciones esenciales: — Monitorizar el estado de salud para identificar problemas de salud. — Diagnosticar e investigar los problemas de salud y los riesgos existentes en la comunidad. — Informar, educar, concienciar y empoderar a la población sobre los asuntos de salud. — Movilizar compromisos comunitarios para identificar y resolver los problemas de salud. — Desarrollar políticas y planes que apoyen los esfuerzos de individuos y comunidades. — Desarrollar programas y proyectos que apoyen los esfuerzos de individuos y comunidades. — Hacer que se cumplan las leyes y reglamentos que protegen la salud y la seguridad de los ciudadanos. Introducción a la salud pública — Relacionar las personas con los servicios que necesitan y asegurar la prestación de los servicios necesarios. — Asegurar la competencia de los profesionales de la salud pública. — Evaluar la efectividad, accesibilidad, y calidad de los servicios de salud. — Investigar nuevas formas y soluciones innovadoras para los problemas de salud. Esto es así en un modelo de salud que entendemos en una perspectiva amplia, en el sentido de la definición propuesta por la OMS, como el completo bienestar físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad o malestar. Esta definición, pese a todas sus limitaciones, lo más importante es que considera la salud como el objetivo último de cualquier intervención, e incorpora dos elementos especialmente relevantes: • La salud en positivo, no como la mera ausencia de enfermedad. • La salud como elemento de múltiples orígenes. Si, por lo tanto, configuramos la salud desde una perspectiva multidimensional, el modelo de intervenciones que tienen por objeto la salud y que debe permitir su desarrollo es, evidentemente, el de la coordinación y colaboración entre profesionales de diversas disciplinas y entre diversos sectores e instituciones, y debe estar basado en el apoyo científico del método epidemiológico. En salud pública participan muchas disciplinas profesionales, como la medicina, odontología, estadística, enfermería, optometría, nutrición, trabajo social, ciencias ambientales, educación, administración, ciencias de la conducta, la característica que relaciona toda esta diversidad es la preocupación para la salud de las poblaciones, no de los individuos en concreto. Por ejemplo, los médicos tratan a los pacientes de uno en uno por enfermedades específicas. Los pacientes necesitan atención médica solo de vez en cuando, cuando están enfermos. Los profesionales de la salud pública vigilan y diagnostican los problemas de salud de las comunidades y promueven estilos de vida y conductas saludables para intentar no solo que las poblaciones se mantengan sanas, sino que incrementen su salud. Por ello, las comunidades necesitan la salud pública de forma permanente. En salud pública participan, así mismo, muy diversas organizaciones, no solo sanitarias, tanto de la estructura formal del gobierno, como de otras iniciativas privadas o de organizaciones no gubernamentales o de los propios individuos. Promoción de la salud en la Comunidad Es importante que desde la salud pública se reconozca y tenga presente que muchos de los factores que inf luyen y determinan la salud y las conductas relacionadas con la salud están fuera del campo de acción tradicional de los sanitarios. Incluso dentro del terreno del gobierno hay que tener en cuenta los diversos niveles de responsabilidad: local, regional, y nacional. Aspecto que es especialmente relevante en nuestro país. Como veremos más adelante en España el sistema de salud pública está muy descentralizado y son las Comunidades Autónomas las que tienen la mayor parte de las competencias en este terreno. Por ello, es muy importante conseguir la adecuada coordinación entre las distintas regiones y nacionalidades del Estado para evitar las desigualdades entre unas y otras 1.2. Antecedentes históricos Podríamos identificar dos corrientes que han marcado la evolución de la salud pública a lo largo de la historia: la sociopolítica y la tecno-burocrática. Se trata de una doble orientación, que, de alguna manera, persiste hoy en día: entre los que pensaban que sus actividades eran básicamente normativas, y los que la abordaban desde una perspectiva de movilización social. Con respecto al primer modelo, podríamos señalar el trabajo de John Snow cuando estudia las epidemias de cólera de Londres de 1848 y 1854. Sus recomendaciones son de enorme trascendencia, pero solo hacen referencia al consumo de agua y no mencionan las condiciones en las que viven las personas. Otro destacado representante de este modelo sería William Farr, que trabajó desde 1836 durante 40 años como responsable de las estadísticas vitales en Inglaterra. Farr estudió los excesos de mortalidad y las necesidades de salud de las poblaciones. La alternativa que plantea, continuación de la obra de John Snow, es clave para el reemplazo del sanitarismo por la «medicina de estado». También sería preciso citar a Lemuel Shattuck, que en 1850 elabora un informe en el que analiza el estado de salud de la población de Massachusetts y donde indica que la solución pasaría por una serie de medidas de «policía sanitaria». Habría que mencionar también a Max von Pettenkofer con su clásico estudio en 1873 sobre el coste que supuso a la ciudad de Múnich la epidemia de fiebre tifoidea. Habría que citar finalmente, como claves en este modelo, los trabajos de Louis Pasteur que dieron lugar al desarrollo de la fase bacteriológica de la higiene pública. Sus trabajos, que dan sentido a la práctica de la vacunación inicia- Introducción a la salud pública da un siglo antes por Jenner, fueron continuados metodológica y epistemológicamente por los de Robert Koch, cuyos logros, en congruencia con el positivismo, desarrollan hasta las últimas consecuencias la especificidad en la indagación etiológica. El desarrollo de la microbiología tuvo una gran inf luencia en la salud pública a la hora de desarrollar los modelos que se plantearon para explicar las causas de las enfermedades crónicas. Estas enfermedades, las no transmisibles, se convirtieron en la principal preocupación de la salud pública al producirse el cambio en el patrón epidemiológico. Junto a este efecto, sería preciso comentar, así mismo, los avances metodológicos de la estadística y la epidemiología, fundamentalmente asociados con la irrupción de las nuevas tecnologías y de los programas estadísticos, que han propiciado el estudio de las enfermedades crónicas a partir de sus factores de riesgo, fundamentalmente, las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos. Con respecto a algunos personajes célebres que representarían al segundo grupo, podemos mencionar a Gaspar Casal que estudia, en Asturias, en 1762, el efecto de las condiciones ambientales y sociales en la aparición de las endemias, y establece una relación directa entre la pelagra y la pobreza de buena parte de la población. Johan Peter Frank, que comienza a publicar su obra en 1779, mantiene que de poco sirven las mejoras hechas en los sistemas de atención sanitaria si el pueblo sigue hambriento y pobre. En Inglaterra, en 1842, Edwin Chadwik, abogado, publica su informe sobre el estado de las grandes ciudades en Inglaterra, llegando a la conclusión de que son las condiciones socioeconómicas extremas en las que vivían sus habitantes las que determinaban las tasas de enfermedades que presentaban. Sus trabajos sientan las bases científicas del «sanitarismo». Mencionaremos también a Rudolph Virchow, médico alemán, que estudia la epidemia de tifus de 1847 en Silesia y señala que las causas son tanto sociales y económicas como físicas, recomendando como remedio prosperidad, educación y libertad. Louis René Villermé publica en 1840 en Francia, lo que consideraba su «opus magnifica» donde analiza la situación de salud de los trabajadores de las fábricas de algodón, lana y seda. Atribuye a las increíbles condiciones sociales el desencadenamiento de gran parte de las enfermedades que padecen. En Estados Unidos, en 1872 aparece la American Public Health Association como consecuencia del esfuerzo de un grupo de profesionales sanitarios liderados por Stephen Smith, con el objetivo de movilizar a la sociedad para mejorar la situación de salud. Promoción de la salud en la Comunidad Esta aparente dicotomía tiene un punto evidente de inf lexión cuando en 1914, a partir del Informe Welch-Rose, se diseñan las ideas centrales para la creación de escuelas de salud pública en Estados Unidos. En este momento se opta por una orientación basada en la ingeniería sanitaria y en la bacteriología, frente a las tendencias que señalaban la necesidad de orientarlas hacia la reforma social, con un mayor componente en política sanitaria. Sin embargo, estas escuelas no van a ser elementos de la administración dedicadas a formar a funcionarios sanitarios, sino que forman profesionales que van a desempeñar sus actividades profesionales en todo tipo de instituciones. La adopción de este modelo dio lugar a una salud pública basada en el trabajo combinado de médicos, ingenieros y estadísticos. Como consecuencia, la salud pública tuvo una marcada orientación tecnocrática, cuyo objetivo era la búsqueda de modelos matemáticos que explicaran la distribución de la salud y la enfermedad en la población, y, de esta manera, plantear estrategias de prevención de la enfermedad y protección de la salud, y no la búsqueda de discursos sociales sobre la salud y la enfermedad, que hubiera propiciado un modelo de salud pública más basado en las ciencias políticas o sociales. En realidad un análisis sosegado nos podría permitir plantear que estos dos modelos no deben verse como dos ejes enfrentados o alternativos, sino que en si mismos deben ser no solo complementarios, sino funcionar en un proceso de retro-alimentación mutua. Es decir, el desarrollo de elementos normativos es a la vez una consecuencia y un estímulo para la movilización y el cambio social. Además, la sociedad por si misma no es capaz de conseguir los cambios sin la ayuda de elementos técnicos. Es necesario, además, para plantear exactamente dónde estamos en salud pública, conocer cuál es la relación de nuestra sociedad con el ambiente. De hecho, el impacto que hoy tiene la interrelación con el medio y la salud es cada vez mayor. Este planteamiento representa la expresión de importantes retos que la salud pública debe hacer frente en la actualidad. Es de gran importancia la necesidad de tener lentes bifocales, que permitan ver de forma clara tanto los aspectos más próximos como los elementos socioambientales. Los profesionales de la salud pública deben: (1) adquirir la capacidad de pensar en términos ecológicos, sistémicos sobre los determinantes de salud de la población; (2) desarrollar fórmulas de colaboración interdisciplinar; (3) llevar a cabo estudios que rellenen las lagu- Introducción a la salud pública nas existentes sobre el impacto en la salud; (4) participar en el desarrollo de nuevos modelos para realizar estudios de impacto en la salud y (5) aprender a manejar las múltiples incertidumbres intrínsecas en esta área de actividad. De hecho, y desde los años 80, el campo de la salud de la población ha ampliado el enfoque de la salud pública de los comportamientos individuales y los factores de riesgo a los problemas a nivel de población, tales como la desigualdad, la pobreza y la educación. Actualmente la salud pública se refiere a los factores determinantes de la salud en una población. Hay un reconocimiento de que nuestra salud se ve afectada por muchos factores, como el lugar donde vivimos, la genética, nuestros ingresos, nuestro nivel de educación y nuestras relaciones sociales, factores que se conocen como «determinantes sociales de la salud». Un gradiente social en la salud corre a través de la sociedad, con los que los más pobres suelen sufrir la peor salud. Sin embargo, incluso los de las clases medias en general tienen peores resultados de salud que los de mayor estrato social (Solid Facts, 2004). La nueva salud pública trata de abordar estas desigualdades en salud mediante la promoción de políticas basadas en la población para mejorar la salud de una manera equitativa (Ashton, 1990). En definitiva, tal y como plantea Kuhn, cuando una sociedad, una entidad en continuo cambio y evolución, comienza a plantearse preguntas que los paradigmas en uso habitual no son capaces de dar respuesta, es que ha llegado el momento de un cambio de paradigma. Un paradigma es un marco teórico que permite explicar de forma organizada los conocimientos existentes. Un cambio de paradigma se produce cuando comienza a ponerse en duda que el modelo imperante da respuesta a los valores, actitudes, creencias o conocimientos existentes en determinado campo. Una de las consecuencias de este cambio de paradigma puede ser un nuevo marco legal y normativo que regule las actividades de la administración. Este cambio en leyes y reglamentos no son el final del proceso, sino el comienzo de una nueva fase de cambio. 1.3. Medicina y salud pública Salud pública y medicina ofrecen muchas diferencias. Mientras la salud pública está compuesta de muchas disciplinas como la medicina, odontología, enfermería, optometría, nutrición, trabajo social, ciencias del medio ambiente, educación para la salud, administración y gestión, y ciencias del comportamien- Promoción de la salud en la Comunidad to, sus actividades se centran fundamentalmente en poblaciones más que en pacientes individuales. Como comentaba C. Everett Koop, antiguo Surgeon General de los Estados Unidos, un puesto equivalente al Director General de Salud Pública, la atención sanitaria es vital para algunos de nosotros alguna vez, pero la salud pública es vital para todos todo el tiempo. Para desarrollar sus funciones adecuadamente la salud pública necesita mantener una capacidad de actuación. En ocasiones surgen problemas puntuales de salud y se desarrollan actividades específicas para responder a dichas situaciones de alarma. La actividad de salud pública, sin embargo, no puede estar poniéndose en marcha y parándose de forma intermitente a medida que se identifican problemas y situaciones nuevas. Es preciso que la salud pública mantenga su capacidad de actuar de forma permanente para que cumpla sus exigencias con la salud de la sociedad. Para ello se precisan profesionales competentes, liderazgo efectivo, base científica sólida y contrastada, herramientas para monitorizar el estado de salud de la población, organización y estructura adecuada, suficientes recursos económicos, y un sistema normativo que permita su acción eficaz. Para Harvey Fineberg, las diferencias entre medicina y salud pública serían: SALUD PÚBLICA MEDICINA Enfocada fundamentalmente en la población. Enfocada fundamentalmente en el individuo. Ética de servicio público, ajustada por la Ética de servicio personal, condicionada por la preocupación por el individuo. preocupación por la responsabilidad social. Énfasis en la prevención y promoción de la Énfasis en el diagnóstico y tratamiento integral salud para toda la comunidad. del paciente. El paradigma de la salud pública utiliza un El paradigma médico pone un especial énfasis amplio abanico de intervenciones dirigidas en la atención médica. hacia el ambiente, conductas y estilos de vida, y atención médica. Identidades profesionales múltiples con una Profesión bien establecida, con una clara imadifusa imagen pública. gen pública. Certificación variable de los profesionales y Sistema uniforme de certificar profesionales y especialistas. especialistas. Introducción a la salud pública Líneas de especialización organizadas por: Líneas de especialización organizadas por: sistemétodo analítico (epidemiología), entornos y ma orgánico, grupo de población, etiología, poblaciones (salud ocupacional), problema de patofisiología, habilidades técnicas. salud (nutrición), habilidades en evaluación, gestión de programas, garantía de calidad. Las ciencias biológicas son una parte funda- Las ciencias biológicas son una parte fundamental, debido a la importancia de los riesgos mental, debido a las necesidades de los pacienpara la salud de la población, moviéndose del tes, moviéndose del laboratorio a la cama del laboratorio al campo. paciente. Las ciencias cuantitativas son una parte funda- Las ciencias cuantitativas tienen cada vez una mental del análisis. mayor importancia, aunque todavía no se han integrado completamente. Las ciencias sociales son una parte integral. Las ciencias sociales son una parte optativa. Las ciencias clínicas constituyen un elemento Las ciencias clínicas constituyen un elemento periférico. esencial. Los siguientes son ejemplos del enfoque poblacional de la salud pública: — la garantía de que el agua que bebemos y disfrutamos es segura; — el control de la contaminación del aire y del medio ambiente mediante el seguimiento de la calidad y la gestión de los residuos sólidos; — la erradicación de las enfermedades graves, como la viruela o la polio; — el control y prevención de enfermedades infecciosas, como el sarampión, SIDA, tuberculosis; — la reducción de la mortalidad e incapacidad debida a lesiones no intencionales, mediante el uso del cinturón de seguridad o legislación sobre salud laboral; — la facilitación del empoderamiento de la comunidad para mejorar la salud mental, reducción del abuso de sustancias y la violencia social; — la promoción de estilos de vida saludables para la prevención de enfermedades crónicas, como el cáncer, enfermedad cardiovascular u obesidad; — la educación de las poblaciones en riesgo para la reducción de las enfermedades de transmisión sexual, embarazos en adolescentes y mortalidad infantil; — la garantía del acceso a servicios de salud coste-efectivos; — la evaluación de la efectividad de intervenciones clínicas y comunitarias. Promoción de la salud en la Comunidad 2. TEORÍA DE LA SALUD PÚBLICA 2.1. Actividades, funciones y servicios de salud pública Tradicionalmente podríamos señalar que las principales áreas de actividad en salud pública han sido las siguientes: Administración sanitaria: Se incluyen en este sector actividades de planificación sanitaria, organización, puesta en marcha y evaluación de planes y programas, economía sanitaria, tanto en el sector público como en el privado, en programas de salud materno-infantil, envejecimiento, salud mental, y la relación con otras disciplinas como medicina, odontología, enfermería, trabajo social. Bioestadística y epidemiología: Incluye la aplicación de métodos y técnicas destinadas a caracterizar o investigar la frecuencia y determinantes de los problemas de salud de las poblaciones. Promoción de la salud: El objetivo de estos especialistas sería la aplicación de métodos, habilidades y estrategias específicas para ayudar a las personas a adoptar estilos de vida saludables, hacer un mejor uso de los servicios sanitarios, adoptar prácticas de autocuidados, y participar activamente en el diseño y puesta en marcha de programas que desarrollan la salud. Salud ambiental: Pretende la identificación y control de los riesgos existentes en el medio ambiente natural (aire, agua, suelo) que pueden afectar la salud. Incorpora conocimientos de la química, toxicología e ingeniería. Salud laboral y ocupacional: La actividad de esta área está orientada a la identificación de riesgos para la salud y seguridad relacionados con el trabajo y las condiciones en que se produce, así como para su prevención y control. Salud internacional: Se trata de una especialización de la salud pública que se centra en mejorar el nivel de salud de las poblaciones de países en desarrollo, refugiados, poblaciones desplazadas e inmigrantes en países desarrollados. Alimentación y nutrición: Estudio de la interacción entre nutrientes, alimentos y salud, y el establecimiento y aplicación de principios nutricionales adecuados para mantener la salud. Para la salud de la población es importante que los dispositivos de salud pública funcionen. Una forma de saber si funcionan, es decir, si son efectivos, es saber cuáles son sus funciones. La salud pública desarrolla su misión mediante Introducción a la salud pública esfuerzos organizados interdisciplinares dirigidos para dar respuesta a los problemas físicos, mentales y ambientales que representan un riesgo para desarrollar enfermedades o lesiones para las comunidades e individuos. Esta misión se lleva a cabo mediante la aplicación de métodos y técnicas de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, diseñadas para mejorar la calidad de vida. Las tres misiones fundamentales de la salud pública definidas por IOM se vieron relacionadas con 10 prácticas fundamentales que debe prestar la salud pública y que fueron definidas y catalogadas por un grupo de trabajo establecido por el Public Health Practice Program Office de los Center for Disease Control and Prevention. Estas definiciones ofrecen un marco estructural para definir las actividades en salud pública: — Evaluación y monitorización de la salud: El objetivo es conocer el estado de salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar problemas y prioridades de salud. Para ello hay que proceder a la recolección, recopilación, análisis y diseminación de información sobre la salud de las poblaciones. Los servicios que la salud pública debe proporcionar para dar respuesta a esta misión son: 1. Evaluación de las necesidades de salud de la población; 2. Investigación de la aparición de problemas y riegos para la salud; 3. Análisis de los determinantes de los riesgos para la salud identificados. — Formulación de programas y políticas públicas: En colaboración con la comunidad y las autoridades, es necesario diseñar planes y programas para resolver los problemas y prioridades de salud identificadas a cada nivel, local, regional y nacional. Es necesario ejercitar la responsabilidad de atender el interés público desarrollando un conjunto global de políticas públicas en salud, promoviendo el uso del conocimiento científico para la toma de decisiones, estimulando la participación comunitaria (cuyos valores propios son la participación y apropiación de los proyectos) y evaluando resultados: 1. Adopción de un papel como mediador y portavoz. 2. Establecimiento de prioridades entre las necesidades detectadas. 3. Desarrollar programas y planes para dar respuesta a dichas necesidades. — Garantizar servicios: que toda la población tenga acceso a servicios que son adecuados y coste-efectivos, incluyendo servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, evaluando la efectividad de dichas intervenciones, garantizando los servicios que son necesarios para conseguir alcanzar los obje- Promoción de la salud en la Comunidad tivos planteados y dar respuesta a las necesidades puestas de manifiesto, estimulando que se desarrollen las acciones, regulando que se pongan en marcha, o proporcionando los servicios directamente. Esto se conseguiría: 1. Gestionando recursos y desarrollando una estructura organizativa. 2. Poniendo en marcha los programas. 3. Evaluando los programas y estableciendo sistemas de garantía y mejora de la calidad. 4. Informando y educando a la población. 2.2. Prevención de la enfermedad Podemos definir a la prevención de la enfermedad como al conjunto de acciones que emanan del sistema sanitario, que tratan fundamentalmente con individuos y personas identificables por ser de alto riesgo, debido a factores o conductas que están asociados con la aparición de determinadas enfermedades. Por prevención entendemos la prestación de intervenciones precoces y de información contrastada para prevenir la aparición de enfermedad, malestar o incapacidad. La prevención de la enfermedad abarca medidas no solo dirigidas a evitar la aparición de la enfermedad, como la reducción de factores de riesgo, sino también para controlar su progresión y reducir sus consecuencias una vez que se ha manifestado. En cuanto a la incorporación de la prevención a los Programas de Salud es imprescindible mencionar la aportación del US Preventive Services Task Force. Este riguroso trabajo sistematiza la evidencia existente sobre la efectividad de las intervenciones preventivas: de cribado, de consejo sanitario, inmunizaciones y quimioprofilaxis. Al mismo tiempo incorpora el concepto de fuerza de la recomendación, en función de la calidad de la evidencia, que depende del diseño de los estudios revisados para cada intervención. Es preciso mencionar que el valor de la prevención, «más vale prevenir que curar», es un concepto intuitivamente fácil de entender, no solo por la población general, sino también por los médicos. Éstos, que tienen que hacer frente a la difícil tarea de tratar enfermedades en fases avanzadas, han buscado siempre la posibilidad de intervenir en el curso de las enfermedades de forma precoz, incluso antes de que llegasen a manifestarse. Por otra parte, la prevención ha demostrado sus beneficios con reducción significativa en tasas de morbilidad y mortalidad por numerosos procesos. Introducción a la salud pública Podemos hablar de una triple posibilidad de prevención: primaria, secundaria y terciaria. Por prevención primaria entendemos el conjunto de actividades dirigidas a personas susceptibles antes de que hayan desarrollado la enfermedad y que intentan evitar la aparición de la misma. Intenta reducir la incidencia de la enfermedad, es decir, los casos nuevos. La prevención secundaria y terciaria intentan evitar o retrasar enfermedades ya existentes y sus efectos, mediante la detección precoz y el tratamiento adecuado; o de reducir la aparición de recurrencias y la cronificación del proceso, mediante, por ejemplo, medidas efectivas de rehabilitación. Para que la prevención primaria funcione correctamente es necesario que establecer perfectamente las causas o factores de riesgo asociados con la enfermedad. Una de las formas tradicionales de la prevención primaria ha sido la educación para la salud. La educación para la salud incluye aquellas actividades directamente dirigidas para el aprendizaje y que incluyen alguna forma de comunicación diseñada para mejorar el conocimiento sobre la salud, y desarrollar habilidades que mejoren la salud de los individuos y de la comunidad. La educación para la salud no está solamente preocupada por la comunicación de la información, sino también por estimular la motivación, las habilidades, la confianza y la autoeficacia, necesarias para desarrollar aquellas acciones que mejoren la salud. Las acciones de prevención secundaria tienen su objetivo en aquellas personas asintomáticas pero que ya han desarrollado cambios biológicos que los convierten en enfermos. Lo que se pretende es identificar y tratar personas enfermas, pero que desconocen que tienen la enfermedad, puesto que no se ha manifestado clínicamente. El objetivo es reducir las consecuencias de la enfermedad, no reducir la incidencia. Hay una serie de condiciones que deben cumplirse para poder establecer programas de prevención secundaria: — se conoce suficientemente la historia natural de la enfermedad que tiene una fase en la que puede realizarse la detección precoz antes de su manifestación clínica; — existe una prueba de detección que detecta la enfermedad en esa fase precoz; — el tratamiento en fases precoces puede alterar positivamente las consecuencias de la enfermedad; Promoción de la salud en la Comunidad — la detección precoz es aceptable por la población en riesgo de padecer la enfermedad. La prevención terciaria intenta evitar la incapacidad en personas que ya han desarrollado clínicamente la enfermedad. En las estrategias de prevención terciaria se intentan limitar la progresión de la enfermedad, limitar sus consecuencias y mejorar la rehabilitación y reinserción social de las personas que las padecen. En general, pueden señalarse dos criterios que pueden ayudar a determinar si un programa de prevención es útil: — la frecuencia de la enfermedad, la carga de sufrimiento que representa, medidos por la prevalencia, el número total de casos existentes de la enfermedad, y la incidencia, el número de casos nuevos de la misma; y — el impacto potencial de la intervención preventiva en los resultados en salud, considerando: – la adecuación, en función de la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la prueba; – la efectividad, en función de la eficacia del tratamiento, los sesgos de detección precoz y de duración, y los riesgos relativo y atribuible. 2.3. Protección de la salud Entre sus objetivos se incluyen las actividades de los servicios de salud dirigidas al control de los riesgos que pueden afectar a la salud de las personas y poblaciones. Esto puede plantearse en una doble dimensión: • a través de acciones dirigidas al control de medio ambiente; • mediante acciones dirigidas a los individuos. Al hablar de actividades dirigidas a la vigilancia y control del medio ambiente habrá que considerar la contaminación del agua, aire, suelo y de aquellos lugares donde viven, trabajan y se divierten las personas. En este caso hablaríamos de salud ambiental y ocupacional. Por otra parte, tendríamos actividades que tienen como objetivo la higiene y seguridad de los alimentos. El objetivo es garantizar, mediante la vigilancia y control de los alimentos, que estos se encuentran en perfecto estado y no representan un riesgo para la salud de los que los ingieren. Introducción a la salud pública 2.4. Promoción de la salud Para hablar de promoción de la salud, creemos que resulta imprescindible comenzar planteando un concepto de salud. Desde 1948 la OMS plantea que la salud es el completo bienestar físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad. Esta def inición incorpora dos elementos fundamentales: • la salud como un hecho positivo, • la salud como variable multidimensional. El avance en un modelo de salud en este sentido se vio definitivamente asentado con el Informe Lalonde que establece el concepto de campo de la salud y plantea que hay cuatro determinantes de la salud: medio ambiente, carga genética, estilos de vida y atención sanitaria. Aunque más adelante profundizaremos, al ser el objeto principal de este texto, el concepto de promoción de la salud, parece necesario ofrecer una breve introducción al mismo. El concepto actual de promoción de la salud surge de la 1.ª Conferencia Internacional celebrada en Ottawa, que la define como el proceso de capacitar a las personas para que tengan el poder sobre su propia salud y mejorarla. La Carta de Ottawa considera que la promoción de la salud se debe conseguir por medio de las siguientes acciones: 1. Establecer políticas saludables 2. Desarrolla aptitudes y recursos individuales 3. Reforzar la acción comunitaria 4. Crear un entorno que favorezca la salud 5. Reorientar los servicios de salud Clásicamente, se consideran en salud pública las actividades de protección de la salud como las dirigidas al medio ambiente, mientras que las de promoción de la salud serían las dirigidas a las personas. 2.5. Estrategias poblacional y de alto riesgo Siguiendo el trabajo de Geoffrey Rose, otra manera de clasificar las intervenciones del sistema de salud pública es en estrategias de alto riesgo o estrategias poblacionales (Rose, 1994). La estrategia de alto riesgo pretende plantear Promoción de la salud en la Comunidad intervenciones en sujetos que hay que identificar en función de una característica, un factor de riesgo, que les pone en situación de tener una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad o el problema concreto. Las estrategias poblacionales se dirigen al conjunto de la población, independientemente de que posean ese factor que les predispone con una mayor probabilidad a desarrollar la enfermedad. Una estrategia de alto riesgo para reducir las enfermedades cardiovasculares sería identificar a las personas con colesterol elevado o hipertensión reduciendo en lo posible dichos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Una estrategia poblacional de reducción de las enfermedades cardiovasculares utilizaría, los medios de comunicación social, prensa, radio, televisión, para potenciar una dieta saludable, eliminando grasas de origen animal y aumentando el consumo de frutas y verduras. Ambas estrategias ofrecen, por supuesto, ventajas y limitaciones. Estrategia de alto riesgo Estrategia poblacional Ventajas Adecuada para el individuo. Intenta ir a la raíz del problema. No interfiere con los que no están a riesgo. El beneficio acumulado sobre la población es grande. En consonancia con los cuidados médicos. La adopción de nuevas conductas tiene un efecto permanente. Utilización coste-efectiva de recursos. La selección mejora el riesgo-beneficio. Limitaciones Se medicaliza la prevención. Los éxitos son paliativos y temporales. La sociedad debe aceptar la necesidad del cambio. Requiere un gran consenso de toda la sociedad. La estrategia es culturalmente inadecuada. Los costes son inmediatos, aunque los beneficios se van a retrasar. Escasa capacidad de predecir resultados individuales. Beneficio limitado a los individuos. Problemas de factibilidad y coste. Introducción a la salud pública 2.6. La promoción de la salud en la salud pública Jake Epp, ministro federal de salud en Canadá a mediados de los años 80, sistematizó en su documento Achieving Health For All: A Framework for Health Promotion los principales retos de los sistemas sanitarios modernos: — la existencia de importantes desigualdades entre grupos de nuestra sociedad en cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de enfermedades y discapacidades; — la limitación para la salud y calidad de vida de muchos ciudadanos que muchas enfermedades y accidentes evitables siguen teniendo; — hay muchas personas que padecen enfermedades crónicas e incapacidades que limitan seriamente su posibilidad de vivir una vida digna, productiva y llena de significado. Los problemas entonces identificados creemos que siguen estando presentes hoy en día, así como la aspiración de darles una respuesta satisfactoria. Entendemos que ofrecer alternativas a dichos problemas es, por lo tanto, el desafío y la obligación de la salud pública. Lo que vamos a plantear a continuación es cómo, en el contexto de las políticas de salud pública, una estrategia de promoción de la salud es la más adecuada para ofrecer alternativas que permitan el desarrollo colaborativo, complementario e integrado de la aparentemente dicotómica salud pública, y sentar firmemente los cimientos que permitan extender la salud para todos y ofrecer a las personas una vida digna y plena, superando las desigualdades. Una comunidad, los individuos, familias y sistemas que la componen, tienen, en virtud de una serie de factores (ambientales, desarrollo socioeconómico, educación, biología y carga genética) un potencial de salud. La primera obligación es alcanzar la plenitud en dicho potencial. Pero, la segunda obligación, es conseguir incrementar dicho potencial de salud. Para conseguir incrementar dicho potencial es preciso, por tanto, cambiar dichos factores, los determinantes de la salud (ambientales, desarrollo socioeconómico, políticos, educación, biología y carga genética) que corresponde a una sociedad en un momento determinado. Por lo tanto, es un proceso permanente de creación, análisis, e innovación. Es en este marco conceptual de salud pública en el que una estrategia de promoción de la salud es perfectamente comprensible y adquiere pleno sentido. Pero, al mismo tiempo, se convierte en la estrategia fundamental de la salud pública. Promoción de la salud en la Comunidad Según la Carta de Ottawa, promoción de la salud es el proceso de capacitar a las personas para que tengan el poder sobre su propia salud y mejorarla. Esta definición se traduciría, en forma más práctica, por todo el conjunto de actividades diseñadas tanto desde las políticas de salud pública como desde la participación comunitaria destinadas a que los individuos y sociedades pasen a controlar los factores que producen salud (los determinantes de la salud) para incrementarla. En el marco de la salud pública que establecería un potencial teórico de salud las iniciativas de promoción de la salud estarían destinadas a que las comunidades e individuos alcanzasen dicho nivel de salud. La promoción de la salud, junto con la participación comunitaria y las políticas públicas saludables, componen el triángulo que debe determinar las acciones de la salud pública. Las siguientes razones son las que justifican a la promoción de la salud como clave en el desarrollo de la salud pública: 1. Incorpora un objetivo estratégico para la salud pública: el objetivo es la salud, no la enfermedad. Curar enfermedades, incluso evitar que aparezcan, puede hacer que las comunidades e individuos mantengan su estado de salud en un nivel determinado, pero no que se incremente dicho capital de salud, y mucho menos expandir el nivel potencial de salud alcanzable. 2. Plantearse un objetivo estratégico como este permite integrar las diversas actividades y modelos de intervención que pueden plantearse en salud pública que de otra forma parecen como piezas sueltas de un rompecabezas sin mucho sentido. 3. Establece que la meta de las actividades de la salud pública consiste en activar y facilitar la necesaria colaboración entre avances científicos y técnicos, organización normativa y movilización social, también enfocados al mismo objetivo: incrementar el potencial de salud. 4. Consolida la necesidad de entender la salud como un elemento positivo, no solo como ausencia de enfermedad, y cuya responsabilidad es de muy diversos agentes. 5. La salud no es un objetivo final, sino un recurso para mejorar la calidad de vida de individuos y comunidades: sociedades con más salud son sociedades más ricas, que a su vez pueden plantearse objetivos más ambiciosos en cuanto a potencial en salud. Introducción a la salud pública 3. LA SALUD PÚBLICA EN ESPAÑA 3.1. Marco normativo Constitución Española El marco normativo que determinaría las actividades de promoción de la salud en España vendría definido, en primer lugar, por la Constitución Española, en la que aparecen dos hechos con una trascendencia de primer orden: 1) el reconocimiento explícito en sus artículos 43 y 49 del derecho a la salud, que para ser efectivo requiere de los poderes públicos la adopción de medidas idóneas para garantizarlo; 2) el Título VIII que institucionaliza las Comunidades Autónomas a las que se han reconocido Estatutos con competencias exclusivas en salud pública. Estatutos de Autonomía Por otra parte, los Estatutos de Autonomía de las diferentes regiones y nacionalidades que componen el Estado español determinan que la promoción de la salud es competencia exclusiva de las Comunidades Autónomas, si bien el Gobierno central tiene siempre encomendada la misión de la coordinación general y de la resolución de los desequilibrios regionales. Ley General de Sanidad La Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad (LGS) dio respuesta a las necesidades de desarrollo legislativo y de desarrollo de las regiones creando un Sistema Nacional de Salud. El eje del modelo adoptado son las Comunidades Autónomas, responsables de constituir en su territorio un Servicio de Salud. Todas tienen transferida la Gestión de los Servicios Asistenciales del Insalud. La LGS establece que el sistema sanitario estará orientado a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad, que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población, garantizándose el acceso y las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva, y que la política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. La LGS declara que «los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades» en su artículo 3.1. Dicho principio general aparece reiteradamente en el artículo de la Ley al referirse a las actuaciones de las Administraciones Públicas Promoción de la salud en la Comunidad sanitarias (art. 5), a la sanidad individual y comunitaria (art. 18.1) a las prevención de riesgo alimentarios (art. 18.10), a los aspectos preventivos de los servicios de salud mental y atención psiquiátrica (art. 20.4), a la atención primaria de salud (art. 18.2 y 56.2.a), a las funciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades que deben desarrollar los centros hospitalarios (art. 68) y a la coordinación general sanitaria (art. 70.2.b y 73). Todo ello, se concibe no como funciones y actividades separadas o independientes, sino como incluidas y formando parte de la atención integral a la salud, comprensiva tanto de la prevención de la enfermedad como de la curación y rehabilitación (art. 18.2, 20 y 46.b). La LGS establece que la coordinación general se logrará mediante el Plan Integrado de Salud (PIS) y el funcionamiento del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). El PIS comprende los Planes de Salud de las Comunidades Autónomas, el Plan del Estado y los Planes Conjuntos. El CISNS es un órgano colegiado, formado a partes iguales entre representantes de la Administración Central y de las Comunidades Autónomas, sin competencias ejecutivas. En la práctica el CISNS se ha mostrado como un foro de intercambio de información entre los diferentes responsables de la administración sanitaria. Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud El Sistema Nacional de Salud fue evolucionando desde la aprobación de la LGS y se fueron produciendo profundos cambios que culminaron en el año 2002 con la descentralización total de competencias en materia de salud en las Comunidades Autónomas. La regulación nacional de competencias en materia de salud se realiza desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, organismo que agrupa a los máximos responsables autonómicos en materia de salud de cada Comunidad Autónoma y que tiene entre otras, la responsabilidad de evitar las desigualdades en servicios sanitarios dentro del territorio nacional. La creación y competencias del Consejo Interterritorial quedan recogidas en la Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión de la Calidad del Sistema Nacional de Salud. Esta Ley establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud: Introducción a la salud pública — Equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad, que garantice el acceso a las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos. — Calidad, que conjugue la incorporación de innovaciones con la seguridad y efectividad de éstas, que oriente los esfuerzos del sistema hacia la anticipación de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos aparecen; calidad que evalúe el beneficio de las actuaciones clínicas incorporando sólo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud, e implicando a todos los actores de sistema. — Participación ciudadana, tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de sus expectativas como colectivo de usuarios del sistema sanitario, y para permitir el intercambio de conocimientos y experiencias. La experiencia en coordinación sanitaria desde la aprobación de la Ley General de Sanidad hace necesaria la búsqueda de un nuevo modelo, que aproveche esa experiencia y ofrezca nuevos instrumentos que permitan a los ciudadanos recibir un servicio sanitario público de calidad y en condiciones de igualdad efectiva en el acceso, independientemente del lugar de su residencia. La primera aportación de la Ley al nuevo modelo es la definición de aquellos ámbitos en que es precisa la colaboración entre el Estado y las comunidades autónomas. En estos ámbitos se define un núcleo común de actuación del Sistema Nacional de Salud y de los servicios de salud que lo integran. Sin interferir en la diversidad de fórmulas organizativas, de gestión y de prestación de servicios consustancial con un Estado descentralizado, se pretende que la atención al ciudadano por los servicios públicos sanitarios responda a unas garantías básicas y comunes. Los ámbitos de colaboración entre las Administraciones públicas sanitarias definidas por esta Ley son: las prestaciones del Sistema Nacional de Salud; la farmacia; los profesionales sanitarios; la investigación; el sistema de información sanitaria, y la calidad del sistema sanitario. Estos seis ámbitos representan para el ciudadano la seguridad de las prestaciones en todo el territorio del Estado, que los profesionales sanitarios tendrán las mismas garantías de competencia profesional, que la investigación se orientará a las necesidades de salud de la población, que la información sanitaria f luirá en todo el sistema y que la calidad será un objetivo común dentro del Sistema Nacional de Salud. Promoción de la salud en la Comunidad Además de las seis áreas descritas anteriormente, la Ley ofrece mecanismos de cooperación y coordinación tanto en la organización de la asistencia sanitaria como en salud pública. En asistencia sanitaria se regulan los planes integrales de salud, para que las Administraciones sanitarias adopten un enfoque integral en la atención a las enfermedades más prevalentes. En salud pública se identifican aquellos ámbitos en los que se requiere un enfoque conjunto. Para que ello sea factible, la ley diseña una serie de instrumentos para tomar aquellas decisiones que corresponde asumir conjuntamente al Estado y a las comunidades autónomas. El órgano básico de cohesión es el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, al que se dota de mayor agilidad en la toma de decisiones y de mecanismos para la búsqueda de consensos, así como para la vinculación entre las partes en la asunción de estas decisiones. Junto al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se sitúa la Alta Inspección, a la que se atribuye el seguimiento de los acuerdos de aquel, entre otras funciones. En definitiva, la Ley busca la colaboración de las Administraciones públicas sanitarias con la finalidad de mejorar el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. La equidad, la calidad y la participación como objetivos comunes, las actuaciones en los diferentes ámbitos y los instrumentos para llevarlas a cabo constituyen el núcleo básico del Sistema Nacional de Salud y lo que proporciona unos derechos comunes a todos los ciudadanos. Ley General de Salud Pública La Ley General de Salud Pública (LGSP 33/2011) recoge principios –como el de equidad, seguridad o salud en todas las políticas–, y derechos –como el de la información–, y establece mecanismos cuyo desarrollo puede ayudar a una salida de la crisis que haga al SNS más equitativo y eficiente. Uno de tales procedimientos establecidos por la LGSP es la evaluación del impacto en salud de las políticas sanitarias (terapias, vacunas, etc.) y no sanitarias (empleo, movilidad, alimentación, ambiente, etc.). La puesta en marcha de dichas evaluaciones proporcionará importantes beneficios al SNS. Ejemplos tangibles de ello son la reducción de los accidentes de tráfico y del número de fumadores. El propósito de esta Ley es poner en evidencia que la salud, entendida como el bienestar físico, psíquico y social, es el resultado de numerosos factores y condicionantes que se presentan en el ámbito familiar, social, laboral, educativo, así como de otros factores relacionados con el medio ambiente, la alimentación y los Introducción a la salud pública estilos de vida. De ahí que su enfoque se dirija a establecer nuevas formas de organización para conformar acciones que, superando el ámbito de los servicios sanitarios, permitan actuar para conseguir una mejora de la salud de la población. Esta Ley plantea que las actuaciones dirigidas a la mejora de la salud deben ser un tema transversal incorporado en todas las políticas. Para ello, establece una Estrategia de Salud Pública que definirá las áreas de actuación sobre los factores condicionantes de la salud y que aprobará el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Esta estrategia determinará los ámbitos de la salud pública en los que, por su especial incidencia en el conjunto de la población, sea de interés fomentar y promover la investigación. La Ley de Salud Pública extiende el derecho a la asistencia sanitaria pública a todos los españoles residentes en territorio nacional a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico. Esta medida afecta sobre todo a aquellas personas en paro que ya han agotado la prestación o el subsidio de desempleo y a determinados colectivos, como abogados o arquitectos. En el caso de los parados, la ley establece que la extensión de este derecho sea un hecho a partir del 1 de enero de 2012 y, para el resto de colectivo, que se haga de forma paulatina antes de que acabe dicho año. Una medida que según estima el Gobierno, beneficia a cerca de 200.000 ciudadanos y conllevará un gasto para el sistema de entre 60 y 100 millones de euros al año. Por otro lado, la ley también establece la creación de una cartera de servicios básica y común en el ámbito de la salud pública, con un conjunto de programas y actuaciones que incluyen un calendario vacunal único y una oferta, también única, de cribados poblacionales. Por otro lado, la ley también crea el Centro Estatal de Salud Pública, que se encargará del asesoramiento técnico en materia de salud pública y la evaluación de intervenciones en salud pública en el ámbito de la Administración General del Estado. Asimismo, llevará a cabo labores de asesoramiento técnico y científico, y de evaluación de intervenciones de salud pública en el ámbito de otras administraciones. Además, las actuaciones de salud pública tendrán en cuenta las políticas de carácter no sanitario que inf luyan sobre la salud de la población y se promoverán las que favorezcan los entornos saludables. Igualmente, acuerda la creación de la Red de Vigilancia de Salud Pública, un sistema que coordinará los diferentes sistemas de vigilancia ya existentes e inclui- Promoción de la salud en la Comunidad rá entre sus sistemas el de alerta precoz y respuesta rápida. Este sistema tendrá un funcionamiento continuo e ininterrumpido las 24 horas del día. Su configuración y funcionamiento serán determinados a través de un reglamento. La consecución de buenos resultados en salud requiere actuaciones cuyo objetivo sea la equidad, es decir la disminución de brechas en el nivel de salud de distintos sectores de la población. Para poder definir políticas que disminuyan las inequidades es necesario previamente identificarlas. Esta ley contempla la creación del Sistema de Información en Salud Pública, que incluirá la información relevante para la toma de decisiones y la elaboración de políticas públicas. Otro de los retos que afronta esta Ley es el referente a la seguridad sanitaria. La globalización, los cambios medioambientales y el tráfico internacional de bienes, servicios y personas, crean las condiciones favorables para la emergencia de nuevos riesgos para la salud. En este sentido, esta Ley plantea un sistema de alerta precoz y respuesta rápida para la detección y evaluación de incidentes, reforzando la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y las Comunidades Autónomas, incluidas las ciudades de Ceuta y Melilla. El texto pone énfasis en la importancia de las acciones preventivas y la salud comunitaria en los servicios sanitarios, en especial en la atención primaria, y propone actuaciones dirigidas a la coordinación de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y lesiones en el Sistema Nacional de Salud. Las actuaciones de salud pública deberán incluir garantías de máxima calidad. Para ello el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad establecerá y actualizará criterios de buenas prácticas para las actuaciones de Salud Pública y someterá a evaluación el impacto en la salud de la población de las acciones seleccionas previamente. La salud pública trata de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad y aunque los servicios sanitarios son imprescindibles para hacer frente a las enfermedades, no son los principales condicionantes del estado de salud. En este sentido, existen otros factores que inf luyen como el entorno familiar y social, la educación, el diseño de las ciudades, la alimentación, etc. En este sentido, el derecho a la protección de la salud contenido en la Constitución española requería de una norma que lo completara y especificara los derechos y deberes de los ciudadanos relacionados con la prevención, la promoción y la protección de la salud, pues hasta la fecha las estructuras sanitarias se han centrado más en la atención sanitaria y la resolución de enfermedades que en Introducción a la salud pública la prevención. Por otro lado, es necesario adaptar los servicios y dispositivos de salud pública a los avances científicos y los problemas de salud que pueden producirse en los próximos decenios. Además, se hace necesario coordinar la regulación sobre la materia que han ido desarrollando las Comunidades Autónomas. Unas ya han promulgado sus propias leyes de salud pública, mientras que otras se encuentran en elaboración. La finalidad última de esta norma es alcanzar y mantener el máximo nivel de salud de la sociedad española estableciendo las bases generales para que las diferentes actuaciones que conforman la salud pública se presten con la mayor calidad, seguridad y eficiencia posibles. En el ámbito de los derechos y deberes, la norma recoge por primera vez (tanto en España como en otros países) la vigilancia de los condicionantes sociales de la salud. Asimismo, entre las obligaciones de las administraciones se especifica el deber de garantizar la independencia y la transparencia de sus actuaciones en salud pública. En materia de actuaciones de prevención, promoción y protección de la salud pone especial énfasis en la prevención de la discapacidad y en evitar intervenciones de salud pública innecesarias o de eficacia no demostrada científicamente con el objeto de evitar molestias innecesarias en los ciudadanos. Además de todo lo anterior, la ley contiene los elementos necesarios para la planificación y coordinación de la salud pública en España. En este sentido, se creará el Centro de análisis de políticas y actuaciones en salud pública, tiene como objetivo la realización de asesoramiento técnico en materia de salud pública y la evaluación de actuaciones de salud pública en el ámbito de la Administración General del Estado. Asimismo, llevará a cabo labores de asesoramiento técnico y científico y de evaluación de intervenciones de salud pública en el ámbito de otras administraciones, instituciones o entidades interesadas. También se consolida como órgano de coordinación la Comisión de Salud Pública, dependiente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, para garantizar la cohesión y equidad de las actuaciones de salud pública y su integración en todas las políticas con impacto en salud. Por último, también se crea el Consejo Asesor de Salud Pública como órgano colegiado de consulta y participación, adscrito al Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en el que estarán representados los departamentos de la Administración General del Estado cuyas políticas inciden en la salud y aquellas otras adminis- Promoción de la salud en la Comunidad traciones, organismos y organizaciones que aseguren una adecuada gobernanza del sistema. 3.2. Marco de actuaciones en salud pública en España Como hemos visto previamente, las acciones propias de los sistemas sanitarios, bien de las agencias de salud pública, bien de las instituciones de asistencia sanitaria, pueden clasificarse en dos tipos: acciones dirigidas a la promoción de la salud y acciones de restauración de la salud. Las actuaciones de fomento o promoción de la salud incluirían medidas de protección de la salud y de prevención de enfermedades y accidentes evitables. Estas intervenciones tendrían dos ámbitos: — sobre el medio ambiente, y hablaríamos de salud ambiental y ocupacional; higiene y seguridad de los alimentos; — sobre los individuos, y estaríamos ante la educación para la salud y la medicina preventiva. Las intervenciones de restauración de la salud comprenderían aquellas organizadas para recuperar la salud una vez que se ha perdido, bien con asistencia sanitaria, primaria o especializada, bien con rehabilitación y reinserción social. Una clave fundamental para definir las intervenciones de los sistemas sanitarios es la situación epidemiológica y de salud. Con respecto a la situación española, sus indicadores de salud son francamente buenos. Tanto la tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad general, la esperanza de vida al nacer, y la esperanza de vida a los 65 años, están entre los mejores de los países desarrollado. No obstante, nos encontramos desde hace unos años haciendo frente a un importante proceso de envejecimiento de la población que se acompaña de una fuerte aumento de la prevalencia de patologías crónicas. En la determinación de necesidades resulta evidente que son las enfermedades crónicas, que están ligadas etiológicamente a los estilos de vida, los principales problemas de salud de la sociedad española. La primera causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares, aunque en los últimos años están disminuyendo, seguidas por los tumores, en los que se observa un ligero incremento. Por tanto, las actividades que fundamentalmente habría que plantear para resolverlas Introducción a la salud pública serían intervenciones de promoción de la salud encaminadas a modificar los estilos de vida: tabaquismo, dieta, ejercicio físico, Por otra parte, España es el país europeo con mayores tasas de incidencia de SIDA. Los accidentes son, así mismo, un importante problema: representan el 6% del total de defunciones, pero tienen un peso muy importante en nuestra sociedad, ya que el 40% suceden en menores de 45 años. Estos dos problemas son especialmente relevantes, puesto que están también asociados a estilos de vida (consumo de alcohol o de drogas, prácticas sexuales no seguras) pero su impacto sobre la salud de la sociedad española es muy destacado, al afectar especialmente a los grupos de menor edad de la población. Es evidente que para este tipo de problemas la promoción de la salud representa, igualmente, una estrategia adecuada de intervención. Otro de los factores que van a determinar la orientación de las estrategias de salud pública son los siguientes: Declaración de Alma Ata en 1978: que establece que la salud es un derecho humano fundamental y un objetivo social, y que la promoción y protección de la salud es indispensable para un desarrollo económico sostenido, y la mejora de la calidad de vida y la paz mundial. Salud para Todos en el año 2000: programa lanzado por la OMS y que cuantifica por objetivos y actividades concretas las actividades de los sistemas sanitarios. En este sentido, el Comité Regional para Europa de la OMS adoptó, en Septiembre de 1984, 38 objetivos y 65 indicadores para el seguimiento del progreso hacia la Salud para Todos. En la actualidad ese programa se ha redefinido recientemente como Salud 21. Programa de Acción Comunitario de Promoción, Información, Educación y Formación en materia de Salud en el marco de la acción en el ámbito de la Salud Pública 2008-2013 de la Comisión Europea: tiene tres objetivos fundamentales: mejorar la seguridad sanitaria en Europa, desarrollando la capacidad de los estados miembros de responder a las enfermedades y riesgos para la salud; promover acciones para mejorar la seguridad de los pacientes; y promover la salud y reducir las desigualdades, aumentando los años en buena salud y promoviendo un envejecimiento saludable. Ejemplos de actividades desarrolladas desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad serían las estrategias elaboradas en colaboración Promoción de la salud en la Comunidad con Comunidades Autónomas y Sociedad Científicas. También habría que destacar las actividades desarrolladas específicamente por el Plan Nacional sobre Drogas y por el Plan Nacional del Sida. Habría que mencionar también otras actividades como las realizadas por la Dirección General de Tráfico, en temas relacionados con la seguridad vial. Las Comunidades Autónomas, que tienen competencia exclusiva en temas de salud pública, han desarrollado sus programas y actividades en promoción de la salud. Dichos programas se han planteado a partir del movimiento de promoción de la salud que surge desde la declaración de Ottawa. La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria viene desarrollando el Programa de Actividades de Prevención y promoción de la Salud, conocido como el PAPPS se diferencia de otros grupos de trabajo que hacen recomendaciones en que además de elaborar estas recomendaciones, ha puesto en marcha una dinámica propia de adscripción de equipos de atención primaria a las mismas y de evaluación de estas actividades. El número de centros adscritos al PAPPS es superior a 400, lo que permite estimar la cobertura del programa en unos 6,5 millones de personas. 4. BIBLIOGRAFÍA Ashton, J.; Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG-Masson, 1990. Committee for the Study of the Future of Public Health.: The future of Public Health. Washington, DC: National Academy Press, 1989. Institute of Medicine, Committee for the Study of the Future of Public Health, Division of Health Care Services: 1988. The Future of Public Health. National Academy Press, Washington, DC. Rose, G.: La estrategia de la medicina preventiva. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1994. The Solid Facts: Social Determinants of Health. WHO. 2003. OCLC 54966941. US Preventive Service Task Force: Guide. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd edition. Alexandria, VA: International Medical Publishing, Inc, 1996. Winslow, C.E.: The Untiltled Fields of Public Health. Science 1920:51: 23-33. Capítulo 2 Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas Antonio Sarría Santamera Gema de la Cruz Saugar María del Carmen Hernández Martínez 1. Introducción 2. El concepto de promoción de la salud 3. El proceso de la promoción de la salud 4. El concepto de salud 4.1. Qué es la salud 4.2. Características del concepto de salud 4.3. Calidad de vida 4.4. Los determinantes de la salud 5. De la promoción de la salud a la salud de la población 6. Un nuevo reto para una nueva época: la comunidad 7. Promoción de la salud y envejecimiento 8. La perspectiva de género en promoción de la salud 9. Bibliografía Cuéntame, olvido. Muéstrame, recuerdo. Haz que participe, entiendo. Proverbio chino 1. INTRODUCCIÓN Las sociedades modernas y desarrolladas, como la europea o la española, han conseguido para sus ciudadanos un nivel de salud del que todos nos sentimos orgullosos. Es evidente que todos deseamos seguir en esta dirección, manteniendo y mejorando los logros alcanzados. No obstante, pese a estos positivos resultados, a nadie se le escapa que siguen existiendo retos que las políticas de salud deben ser capaces de resolver. Jake Epp, ministro federal de salud en Canadá, a mediados de los años 80, sistematizó los principales retos de los sistemas sanitarios modernos en su documento Achieving Health For All: A Framework for Health Promotion (Epp, 1986): — existen importantes desigualdades entre grupos de nuestra sociedad en cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de enfermedades y discapacidades; — enfermedades y accidentes evitables siguen limitando la salud y calidad de vida de muchos ciudadanos; — hay muchas personas que padecen enfermedades crónicas e incapacidades que limitan seriamente su posibilidad de vivir una vida digna, productiva y llena de significado. Los problemas entonces identificados creemos que siguen estando presentes hoy en día, así como la aspiración de darles una respuesta satisfactoria. Entendemos que ofrecer alternativas a dichos problemas es el desafío de la salud pública. Y, en el contexto de las políticas de salud pública, planteamos que una estrategia de promoción de la salud es la más adecuada para sentar firmemente los cimientos que permitan extender la salud para todos y ofrecer a las personas una vida digna y plena, superando las desigualdades. El profesor José Javier Viñes (Viñes, 1989) menciona que «el descenso de la mortalidad infantil no es tanto el resultado de la actividad médica de la pedia- Promoción de la salud en la Comunidad tría y de la puericultura como de disponer de suministro de agua potable, del nivel cultural de las madres y de la disponibilidad de proteínas». Habría que relacionar dicha afirmación con los resultados de un trabajo publicado por Elola y colaboradores (Elola, 1995) en el que con datos de 17 países occidentales encontraron que los modelos de regresión predecían que los países con sistemas sanitarios con un modelo de «servicio nacional de salud» tenían tasas menores de mortalidad infantil que países con sistemas sanitarios con un modelo «de seguridad social», al mismo nivel de Producto Interior Bruto (PIB). Es evidente que si hay un indicador que realmente ref leja la situación sanitaria de un país este sería la tasa de mortalidad infantil. Aceptando que esto es así, entonces, estamos ante una grave contradicción para el desarrollo de la salud pública: la mortalidad infantil, cuya reducción parece uno de los objetivos fundamentales de cualquier política sanitaria depende, como parece, de factores, como la riqueza de un país o su modelo de asistencia sanitaria, que están fuera del alcance del profesional de la salud pública. Conclusiones como ésta inmediatamente hacen plantearse preguntas como, ¿cuál es el papel del profesional de la salud pública? ¿Hacia dónde debe encaminarse? Lo realmente importante de un indicador como la mortalidad infantil, y lo que ref lejan los comentarios anteriores, es que parece que el concepto de salud, tal y como lo define la OMS, no solo como la ausencia de enfermedad, sino como el completo bienestar físico, psíquico y social, depende en buena parte de agentes que están claramente fuera del campo sanitario, tal y como habitualmente viene siendo considerado. Es decir, no solo de la asistencia sanitaria, sino, incluso, de lo que serían aspectos más avanzados como la medicina preventiva o educación para la salud. Por otra parte, la salud, en un sentido amplio, es tanto causa como consecuencia de una vida bien vivida. Y la vida se desarrolla, para bien o para mal, en una determinada sociedad. El hombre ha vivido siempre en sociedad, compartiendo con otros su existencia. Las sociedades, por su parte, siempre han establecido jerarquías y diferencias en ellas. Pues bien, estudios de correlación han puesto de manifiesto la existencia de asociación estadística entre numerosos indicadores socioeconómicos e indicadores de salud. También se ha observado que sociedades con más desigualdades internas en ingresos, educación o posición social tienen mayor mortalidad. Puesto que la muerte es claramente un suceso biológico, estos estudios sugieren que el ambiente social tiene una inf luencia directa sobre la biología individual. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas Pero determinar estas inf luencias no es tan sencillo. La investigación biomédica, en inmunología, endocrinología, o neurología, está comenzando a ofrecer mecanismos que podrían explicar la inf luencia del ambiente social sobre la biología, y las posibles consecuencias para la salud. De hecho, es evidente que los ricos viven más que los pobres. La publicación de los resultados de la comisión de estudio de las desigualdades sociales en el Reino Unido, el Black Report en 1982, puso de manifiesto de forma incuestionable las importantes desigualdades sociales que existen dentro de las sociedades modernas en salud. Estas desigualdades se han puesto de manifiesto allí donde se han estudiado, y también en España, en donde diversos trabajos científicos han relacionado también nivel socioeconómico y salud. También parece oportuno mencionar aquí los trabajos de McKeown (McKeown, 1979) analizando el crecimiento de la población en Inglaterra y Gales desde 1800 hasta nuestros días. Entre sus conclusiones citaremos que entre el 80 y el 90% de la reducción en la mortalidad durante ese periodo se debió a una disminución en la mortalidad por enfermedades infecciosas siendo las más importantes de ellas la tuberculosis, las neumonías y las enfermedades diarreicas transmitidas por el agua y los alimentos. Sin embargo, continúa McKeown, la contribución del sistema de atención sanitaria a estas reducciones fue limitada, puesto que la mayor reducción en la mortalidad por dichas enfermedades se produjo antes de la aparición de inmunizaciones o tratamientos efectivos. Fueron, según McKeown, factores como la limitación del tamaño familiar, el aumento en el aporte de alimentos y un ambiente físico más sano los que determinaron la reducción. Sus datos sobre tuberculosis son especialmente interesantes. Se suponía que habían sido medidas de salud pública las que habían sido decisivas para la reducción de la mortalidad por tuberculosis. Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se transmite por el agua, por lo que su disminución no podría explicarse por la mejora en la condiciones de saneamiento del medio o de la potabilización del agua, actividades tradicionales de la salud pública. Para este autor, la justificación a estos resultados habría que buscarla en la mejora del nivel de vida, en general, y a la mejora en la dieta. Una explicación más probable es que las personas falleciesen menos de tuberculosis porque estuviesen menos expuestos a otras infecciones que sí eran evitables por las intervenciones sanitarias. Lo que sí es evidente es las personas seguían expuestas al bacilo de la tuberculosis, pero no desarrollaban la enfermedad ni morían. Promoción de la salud en la Comunidad El aumento del impacto de esta enfermedad en los últimos años, en asociación son el SIDA y las malas condiciones socioeconómicas, estaría confirmando las hipótesis planteadas inicialmente por McKeown: el bacilo de Koch sigue presente entre nosotros, esperando simplemente a que las defensas del organismo se vean comprometidas para producir sus trágicas consecuencias. Podemos comprobar como muchos personajes fundamentales en la historia de la salud pública entendieron claramente la inf luencia de los factores económicos, políticos y sociales sobre la salud, aunque dicha inf luencia fue perdiéndose en un sistema sanitario básicamente dominado por un paradigma biomédico orientado, fundamentalmente, a la eliminación de la enfermedad. La producción de salud, sin embargo, es algo que en los sistemas sanitarios no se tiene en cuenta. El debate suele centrarse en las decisiones sobre cómo financiar y organizar los servicios curativos. Creemos, como ya mencionamos más arriba, que una estrategia basada en la promoción de la salud es la adecuada para impulsar la salud de las personas y poblaciones. Resulta difícil, sin embargo, que este planteamiento emerja con inf luencia decisiva en dichos procesos. Vamos, por ello, a plantear a continuación que elementos deberían conformar una estrategia sanitaria basada en la promoción de la salud. 2. EL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Hemos visto como gran parte de los resultados en salud están fuera del alcance de las funciones habituales de la salud pública. Sin embargo, la salud pública, como vimos en el capítulo previo, entendida como el proceso organizado de la sociedad dirigido a mejorar la salud de la población y evitar la enfermedad, tiene la obligación de desarrollar instrumentos y mecanismos para conseguirlo. En este sentido, y en la línea de los planteamientos señalados por Epp que más arriba mencionábamos, se celebró en 1986 en Ottawa la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, patrocinada por la OMS. Dicha conferencia inició una serie que ha continuado con las Conferencias de Adelaida, Sundsvall, Yakarta, Ciudad de México, Bangkok y Nairobi en 2009 y que ha dado lugar a la serie de declaraciones sobre promoción de la salud que han permitido su desarrollo conceptual tal y como en la actualidad la conocemos. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas En la Declaración de Ottawa se define la promoción de la salud como el proceso que permite que la población pase a controlar los factores que determinan su salud con el objetivo de incrementarla. La promoción de la salud es más que una filosofía o ideología. La promoción de la salud comprende una gran variedad y diversidad de estrategias, actividades y formas de trabajo. Ofrece estrategias concretas y específicas para crear y construir salud tanto a nivel individual, de organización o de comunidad. El proceso de incrementar el control representa uno de los principios fundamentales de la promoción de la salud, puesto que permite a los individuos y comunidades ejercer el poder necesario para mejorar su salud. En consonancia con este principio de incrementar el poder, la promoción de la salud se caracteriza por poner el énfasis en la participación pública, una visión extensa de los determinantes de la salud, un énfasis en reducir las desigualdades e injusticias sociales, la colaboración intersectorial, y la mejora de la salud. La promoción de la salud no es una mera extensión, o «reenvoltura», de la salud pública o prevención primaria tradicional. De igual forma, la promoción de la salud no es sinónimo educación para la salud, ni siquiera de salud de la población. La promoción de la salud está a caballo entre la prevención y la salud de la población, pero va algo más allá que dichos conceptos. Representa un «valor añadido» para la prevención y salud de la población mediante sus metas, valores, principios y estrategias peculiares. Los valores y principios de la promoción de la salud son aplicables en todos los terrenos sanitarios, incluyendo la prevención primaria y secundaria, y también en el tratamiento, rehabilitación, o cuidados paliativos de enfermedades crónicas. De forma especial, la teoría y práctica de la promoción de la salud tienen mucho que decir en la reforma de los sistemas de atención sanitaria. Para Ilona Kickbusch, el campo de acción de la nueva salud pública vendría enmarcado por un triángulo que enlaza tres vértices: las políticas públicas saludables, la acción comunitaria en temas de salud y la promoción de la salud. El objetivo consiste en añadir elementos de salud a las políticas públicas, con el fin de crear entornos sanos y hacer más saludable la vida diaria. Las actividades en promoción de la salud deben orientarse hacia el asesoramiento para la planificación de la salud, el análisis, produciendo datos útiles para las políticas y desarrollando una nueva epidemiología social, y el respaldo de la acción comunitaria, mediante la educación para la salud, el marketing social, la movilización de la comunidad, el diagnóstico comunitario y la epidemiología de base (Kickbusch, 1986). Promoción de la salud en la Comunidad Podríamos afirmar que esta visión de la promoción de la salud supone entender que la salud, realmente, se extiende más allá de lo físico e incluye la salud, mental, social y espiritual y las interacciones entre los diversos componentes de la salud, y que es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. A partir de este concepto se plantean también una serie de exigencias para las políticas sanitarias, que deben ir más allá de la protección de la salud y la prevención de la enfermedad, para ocuparse de que los individuos y comunidades alcancen un estado de completo bienestar físico, psíquico y social. Para conseguir esto, los individuos y comunidades deben identificar sus aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o afrontar el ambiente. Este planteamiento reconoce, por tanto, que la promoción de la salud va más allá de la atención sanitaria, ya que pone la perspectiva de la salud en todos los sectores y niveles de la comunidad. La promoción de la salud ofrece una perspectiva que considera, y da respuesta a una visión amplia de los determinantes de salud: paz, refugio, educación, alimentación, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. La Canadian Public Health Association ha reconocido en su «Action Statement for Health Promotion in Canada» además: desarrollo infantil en salud, ingresos adecuados, diferencias reducidas entre pobres y ricos, ausencia de discriminación, estilos de vida saludables, oportunidades para un trabajo con sentido y cierta capacidad de control sobre la toma de decisiones, relaciones sociales que respetan la diversidad, ausencia de violencia o amenaza de violencia, ausencia de exposición a enfermedades transmisibles, protección de los peligros ambientales, y protección del ambiente de las intervenciones humanas (Canadian Public Health Association, 1996). La Carta de Ottawa señaló una serie de estrategias que permiten el avance de este proceso de capacitar a las personas y las comunidades para asumir el control sobre los factores que determinan y producen su salud: Construir políticas públicas saludables: para asegurar que todos los sectores tengan en cuenta los efectos que sus políticas y acciones tienen sobre la salud. Crear ambientes favorables: que proporcionen los apoyos físicos, sociales, económicos, culturales y espirituales que las personas necesitan para tener salud. Reforzar la acción comunitaria: para ayudar a las comunidades a encontrar vías para decidir qué necesitan para estar sanas y como alcanzar sus objetivos. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas Desarrollar habilidades personales: facilitar que las personas adquieran los conocimientos y habilidades que necesitan para hacer frente a los retos de la sociedad y a contribuir a la sociedad. Reorientar los servicios sanitarios: el sistema sanitario debería mirar las necesidades de las personas globalmente y promover alianzas entre proveedores y usuarios del sistema. 3. EL PROCESO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD La Carta de Ottawa representa, de alguna manera, el elemento conceptual de referencia en la construcción de la promoción de la salud. Como en dicho documento se ofrece una definición la promoción de la salud como un proceso, la siguiente cuestión que hay que plantearse es: cómo desarrollar iniciativas, proyectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de proceso; un proceso por el que las personas pasan a controlar su salud para mejorarla. Es una transformación basada en generar el poder suficiente en las personas para cambiar los factores que producen y determinan su salud. Este proceso tiene su origen en la percepción de un diferencial entre una situación inicial, real, y una situación teórica, esperada, y considerada como más favorable. Este progreso, además, no debe ser lineal, sino que debe adoptar una estructura cíclica, de permanente retroalimentación y mejora continua, a medida que se aprende más, que se sabe más, que se puede más. Este cambio también debe incorporar elementos que permitan medir el proceso de cambio y determinar cuándo se alcanza la situación ideal. El factor crucial para el desarrollo de las estrategias de promoción de la salud comienza, indudablemente, a partir de la creación de salud. Creación de salud que se estructura a partir de puntos de entrada: por ejemplo, mediante ámbitos (ciudades, escuelas), poblaciones (jóvenes, ancianos, mujeres) o asuntos de salud (tabaquismo, dieta saludable). El reto de la promoción de la salud es aplicar los conceptos, principios y abordajes de la promoción de la salud a cada uno de los puntos de entrada potenciales para ref lejar las cinco áreas de acción de la Carta de Ottawa. Promoción de la salud en la Comunidad Es importante, también, identificar prioridades, puesto que no puede hacerse todo al mismo tiempo. Entre los criterios que pueden contribuir a determinar acciones prioritarias en promoción de la salud mencionaremos: — m agnitud: prevalencia e incidencia del problema, número de personas afectadas; — trascendencia social: percepción de como el problema afecta la calidad de vida; — coste económico y social del problema; — gravedad: en términos de mortalidad o incapacidad; — tendencia: evolución del problema a lo largo del tiempo; — desigualdad: en términos de su posible desigual distribución en la comunidad; — vulnerabilidad: evidencia sobre la efectividad de las intervenciones; — coste de la estrategia de intervención. Una vez identificadas las prioridades, existen una serie de elementos que deben estar presentes en cualquier intervención en promoción de la salud: — globalidad: abordajes integrales, multisectoriales y multidisciplinares, para el desarrollo de la salud, coordinando todas las políticas que tengan un impacto en salud; — ciclo vital: es importante reconocer una aproximación que conecte las intervenciones en los diversos grupos de edad de la población; — ambientes favorables: conseguir que apoyen a la salud los entornos en los que las personas viven: escuela, lugar de trabajo, comunidad, y sistema sanitario; — eficacia y eficiencia: una elección de mejor inversión en ganancia de salud; — equidad: para cerrar el diferencial en salud y asegurar el pleno acceso de las personas incapacitadas y los grupos más vulnerables; — participación comunitaria: esencial para mantener estos esfuerzos, convirtiendo a las personas en el centro de la acción y de los procesos de toma de decisiones; — comunicación, educación e información: para conocer más sobre la salud y como mejorarla, esencial para alcanzar una participación efectiva y para el empoderamiento de las personas y las comunidades. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas Para avanzar el proceso, la Cuarta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Yakarta, en julio de 1997, planteó las siguientes prioridades para la promoción de la salud: 1. Promover la responsabilidad social para la salud. 2. Aumentar las inversiones para desarrollar la salud. 3. Consolidar y extender las alianzas para la salud. 4. Aumentar la capacidad de comunicación y el empoderamiento individual. 5. Asegurar una infraestructura para la promoción de la salud. El objetivo es identificar los ladrillos con los que pueda construirse una alianza global para la promoción de la salud, un nuevo tipo de interconexión que complemente y mejore las relaciones existentes entre agentes públicos y privados. El futuro de la promoción de la salud está en explorar nuevas formas de desempeño, haciendo participar a otros, no siendo tímidos a adoptar nuevos riesgos y teniendo el coraje de hacer frente a las viejas presiones que continuar trabajando en contra de la salud. El factor fundamental en cualquier estrategia de promoción de la salud es el principio de que la salud puede crearse y desarrollarse. ¿Y cómo sucede esto? La respuesta es que la salud se crea y se produce donde las personas, viven, estudian, aman, trabajan, juegan. La salud se crea y vive por las personas en los ambientes y entornos de la vida diaria. Esto podría parecer una afirmación trivial, pero es prácticamente una revolución. La salud de los individuos, las familias, las comunidades, las naciones, y el mundo entero, se produce en el proceso de la vida diaria. Por ello, puesto que el proceso de promoción de la salud es un proceso de desarrollo y mantenimiento de la salud es necesario estudiar con más profundidad que es la salud y qué factores son los que hacen que aumente. 4. EL CONCEPTO DE SALUD La OMS estableció en su Constitución en 1948 que la salud es el completo bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad, malestar o incapacidad. Esta definición incorpora dos elementos fundamentales para el desarrollo de la promoción de la salud: 1) la salud es un elemento positivo, la mera ausencia de enfermedad no garantiza la salud; 2) la salud es una construcción múltiple, ya que se produce desde diversas facetas, físicas, psíquicas y sociales. Promoción de la salud en la Comunidad Esta definición, sin embargo, también presenta una serie de limitaciones. Se ha criticado por ser absolutamente utópica e inalcanzable, por no llegar a diferenciar claramente salud y desarrollo social, al identificar virtualmente cualquier actividad humana como relacionada con la salud e identificar todos los valores humanos y sociales como salud. El problema con definiciones tan amplias es que no hay límites en lo que abarca la salud. Vamos a intentar, a continuación, discutir en más profundidad lo que entendemos por salud, especialmente desde una perspectiva de promoción de la salud. 4.1. Qué es la salud Ya hemos citado previamente el concepto de salud tal y como lo define la OMS. No obstante, para la salud, dadas sus muy especiales características, han sido propuestas numerosas definiciones. Interesante han sido las aportaciones de un reciente estudio, que utilizó técnicas cualitativas, sobre las representaciones sociales de la salud de las mujeres madrileñas realizado por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid en el que se identificaron tres tipos de conceptos de salud (Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, 1996): — Un concepto holístico-simbólico, que expresa origen y equilibrio dinámico, que vincula lo psíquico, físico, personal y colectivo, con connotaciones de autodeterminación personal, y que estaría relacionado con elementos de bienestar o calidad de vida. — Un concepto relacionado con la vida saludable, de transición, con connotaciones ambientales, siendo la salud una resultante, vinculada a lo físico, de determinados estilos de vida, y en relación con la voluntad y la disciplina personal, incluso como mandato institucional relacionado con la prevención específica. — Un concepto órgano-médico, individual, con una connotación más negativa que positiva, como ausencia de enfermedad, vinculado a lo físico y fragmentado, dependiente de la adaptación a la autoridad médico-sanitaria, basada en la curación, más que en la prevención. Es importante señalar que el proceso de «desimbolización» y «medicalización» de la salud, al menos en el caso de las mujeres de la Comunidad de Madrid, ha ido en paralelo al proceso de «socialización» de las mujeres. Las mujeres con un rol social tradicional, de ama de casa y madre, eran más proclives a identificar Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas la salud en su concepto holístico-simbólico. Las mujeres con un modo de vida contemporáneo, en la que además de su papel de ama de casa asumían un trabajo fuera del hogar, eran más proclives a entender la salud como un concepto negativo de ausencia de enfermedad, más dependiente de la asistencia médica. 4.2. Características del concepto de salud De cualquier manera, en relación con el concepto de salud podrían plantearse una serie elementos concatenados que podrían permitir identificar elementos relevantes para su protección y fomento: — La salud es un concepto positivo, como ya se recoge en la definición que aparece en la propia Constitución de la OMS, y no solo la ausencia de enfermedad y malestar, que se extiende más allá de lo físico e incluye la salud, mental, social y espiritual, y tiene en cuenta las interacciones entre los diversos componentes. — La salud se produce por diversos factores, los determinantes de la salud, que ya desde Lalonde entendemos que no se reducen a la asistencia sanitaria, sino que van más allá, incluyendo factores como los estilos de vida y conductas individuales, el medio ambiente físico, la respuesta biológica individual y la carga genética, el medio físico, social y económico, y que podrían definirse de forma amplia. — La salud es responsabilidad, por lo tanto, de muchos agentes, tanto públicos y privados: servicios sanitarios (médicos, seguros, hospitales), agencias de salud pública, y organizaciones explícitamente relacionadas con la salud, así como otras agencias gubernamentales, organizaciones comunitarias, y entidades que pueden no verse a si mismas como teniendo un papel explícito relacionado con la salud, como escuelas, empresarios, servicios sociales, transportes públicos, justicia, u organizaciones religiosas. — La salud es un proceso, un estado dinámico, que incluye tanto el bienestar como la ausencia de malestar, y que es, fundamentalmente, un recurso para mejorar la calidad de la vida diaria y la capacidad de funcionar, no el objetivo de la vida. — L a salud puede mejorarse mediante un proceso colectivo de cambio social, que debe incorporar a toda la sociedad, en el contexto de un triángulo que enlaza tres vértices: políticas públicas saludables, la acción co- Promoción de la salud en la Comunidad munitaria en temas de salud y la promoción de la salud, que finalmente debe situar a las personas en el control de los factores que producen y mantienen sus salud. — La salud exige una visión de la política sanitaria y de la atención sanitaria que va más allá de la protección de la salud y la prevención de la enfermedad, que debe preocuparse en ayudar a los individuos y comunidades para alcanzar un estado de completo bienestar físico, psíquico y social, promoviendo que los individuos y comunidades sean capaces de identificar y darse cuenta de sus aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o afrontar con el ambiente, que pone la salud en todos los sectores y a todos los niveles, haciendo que las consecuencias de sus decisiones y aceptando las responsabilidades sobre la salud. — La salud puede monitorizarse, para evaluar el impacto de las políticas y programas sanitarios, examinar su efectividad, determinar si las necesidades de todos los segmentos de la comunidad se han satisfecho, y estimar la contribución de las instituciones participantes, en un contexto de responsabilidad compartida y de compromiso individual para alcanzar los resultados esperados y deseados. A la luz de estas consideraciones podríamos definir salud, desde una perspectiva de promoción de la salud, como un concepto multidimensional que va más allá de la mera ausencia de enfermedad, y que no está confinada a asuntos de estilos de vida o conductas. Incluye componentes tanto subjetivos como objetivos, ambientales y políticos, así como aquellos relacionados con el individuo y debe ser valorada en términos tanto cualitativos como cuantitativos. La salud tiene que ver con la calidad de vida orgánica, mental y social de las personas y tiene dimensiones psicológicas, sociales, culturales y políticas. La salud aumenta por estilos de vida adecuados y con el uso equitativo de los recursos públicos y privados que permiten a las personas utilizar su iniciativa individual y colectiva para mantener y mejorar su propio bienestar. De forma más sucinta y específica, para los objetivos de la promoción de la salud, podría definirse la salud como la capacidad de las personas de adaptarse, responder o controlar los retos y cambios de la vida. Hay que tener en cuenta que las definiciones de salud que incorporan los determinantes de salud mezclan causa y efecto, dificultando la utilización del concepto de salud como una variable dependiente o de resultados en la valoración del impacto en la salud. Definiciones tan amplias hacen a la salud indistinguible de sus Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas determinantes y por ello no medible como consecuencia de aquellos determinantes o de los programas o políticas diseñadas para modificar los determinantes. Por otra parte, la salud, como ya se menciona en la Carta de Ottawa, no es un objetivo en si mismo, sino un recurso para la vida diaria, un determinante de la calidad de vida, no el objetivo de la vida, y tiene un valor fundamentalmente instrumental: ser una pieza clave para conseguir bienestar y calidad de vida. Calidad de vida supone en este contexto la oportunidad de elegir y obtener satisfacciones por el hecho de vivir. Vamos a intentar a continuación profundizar brevemente en aspectos conceptuales relacionados con la calidad de vida. 4.3. Calidad de vida Cuando, siguiendo a la declaración de Ottawa, hablamos de los prerrequisitos para la salud, estamos proponiendo una visión que tiene en cuenta la calidad de la vida humana. Un abordaje de calidad de vida permite considerar los prerrequisitos desde una perspectiva de y a través de los ojos de los individuos dentro de una comunidad. Irv Rootman y Denis Raphael de la Universidad de Toronto han desarrollado un modelo como el que aquí hacemos referencia fundamentalmente. Este modelo, basado en la tradición humanista-existencialista, afirma que junto a las dimensiones físicas, psicológicas y espirituales de la salud de los individuos habría que incorporar la necesidad de las personas de pertenecer, de una forma física y social a lugares y grupos, así como a distinguirse a si mismos como individuos buscando sus propias metas y tomando sus propias elecciones y decisiones (Rootman, 1998). Según este modelo la calidad de vida sería el grado por el que una persona disfruta de las importantes posibilidades de su vida. La satisfacción se considera en tres amplias áreas: Ser, Pertenecer y Llegar a ser. Ser ref leja «quien es uno» y tiene tres subdimensiones: — Ser Físico, que incluye salud física, higiene personal, nutrición, ejercicio físico, cuidados personales, vestido, y apariencia física general. — Ser Psicológico, que comprende la salud psicológica y los ajustes, conocimientos, sentimientos y evaluaciones que hacen relación a uno mismo, como la autoestima, el autoconocimiento y el autocontrol. — Ser Espiritual, que se refiere a los valores personales, los estándares de conducta, y las creencias espirituales. Promoción de la salud en la Comunidad La dimensión de Pertenecer hace referencia a como una persona se ajusta a su ambiente. Tiene tres subdimensiones: — Pertenecer Físico, que describe las conexiones de una persona con el ambiente físico de su hogar, trabajo, vecindad, escuela y comunidad. — Pertenecer Social, que son los lazos con el ambiente social e incluye ser aceptado por otros como familia, amigos, compañeros de trabajo, vecinos y miembros de la comunidad. — Pertenecer Comunitario, donde aparecen el acceso a recursos como ingresos adecuados, salud y servicios sociales, empleo, educación, ocio y actividades comunitarias. Llegar a Ser se refiere a las actividades cuyo fin es conseguir objetivos, esperanzas y aspiraciones personales. — Llegar a Ser Práctico describe las actividades de la vida diaria, como las actividades domésticas, trabajo, colegio, voluntarias, o aquellas dirigidas hacia la salud o la educación. — Llegar a Ser Ocio, que son las actividades que promueven la relajación y reducción de la ansiedad. — Llegar a Ser Crecimiento, que especifica las actividades que promueven el mantenimiento o mejora del conocimiento y habilidades y adaptación al cambio. 4.4. Los determinantes de la salud Un hito trascendental en la evolución del concepto de salud es el denominado Informe Lalonde, publicado en 1974 por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Social de Canadá, y precedido del modelo presentado en 1973 H. L. Laframboise. En el Informe Lalonde se describe el concepto del campo de la salud como un marco conceptual para dividirlo en segmentos manejables y susceptibles de análisis y evaluación. Así, con Lalonde estamos cuando plantea que los determinantes de la salud serían cuatro amplios factores (Lalonde, 1978): — biología humana; — medio ambiente; — estilos de vida; — organización de los servicios de salud. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas El campo de la salud y sus determinantes ha recibido un nuevo impulso con la publicación del documento canadiense Strategies for Population Health: Investing in the Health of Canadians en donde se describen los factores que de forma amplia determinan la salud de la población (Advisory Committee on Population Health, 1994): Ingresos y nivel social: Las personas tienen más salud cuando viven en sociedades que pueden permitir las necesidades de todos y cada uno. Una vez que se han cubierto las necesidades básicas, la salud de las personas también se ve afectada por el tamaño de la diferencia entre los más ricos y los más pobres de la sociedad. Cuando hay grandes diferencias en ingresos en una sociedad, existen grandes diferencias en estado social. Esto afecta la salud porque las personas que viven en niveles sociales más bajo tienen menos control sobre sus vidas y menos oportunidades de tomar decisiones por si mismos. Redes de apoyo social: Las personas necesitan sentirse conectadas a su comunidad para tener salud. Necesitan el apoyo de su familia, amigos, y de su comunidad para ser capaces de resolver situaciones difíciles y sentir que tienen cierto control sobre sus vidas. Educación: Generalmente, los más educados tienen mejor salud. La educación ofrece a las personas el conocimiento y habilidades que necesitan para tomar decisiones saludables, tener mejores ingresos y más seguridad laboral, y participar en su comunidad. Empleo y condiciones de trabajo: Las personas tienen más salud cuando tienen un empleo. Tienen más salud cuando sienten que el trabajo que tienen es importante, cuando su empleo es seguro, la remuneración es adecuada y cuando las condiciones de trabajo son seguras y saludables. Medio ambiente interior y exterior: Para tener salud, las personas necesitan un medio ambiente seguro y saludable, tanto interior como exterior. Aire y agua limpios, casas, comunidades, alimentos, carreteras y trabajos seguros, contribuyen a una buena salud. Biología y carga genética: las capacidades fisiológica, anatómica y mental con las que las personas nacen y de forma natural se desarrollan y evolucionan a lo largo del ciclo de la vida. Prácticas personales de salud y habilidades de afrontamiento: Las prácticas personales, como si una persona fuma, bebe, come bien, hace ejercicio Promoción de la salud en la Comunidad o no, afectan a la salud. Lo mismo sucede con las habilidades de afrontamiento, que es la forma por la que las personas se relacionan con las personas que tienen alrededor y resuelven los retos e incertidumbres que se presentan en la vida diaria. Estas prácticas y habilidades pueden prevenir enfermedades y promover autocuidados, desarrollar mecanismos de resistencia, f lexibilidad y recuperación, resolver problemas y tomar decisiones que mejoren la salud. Desarrollo infantil saludable: La salud de las personas a lo largo de toda su vida se ve afectada por la atención prenatal y por el tipo de atención que reciben y las experiencias que tienen en su primera infancia. Servicios sanitarios: la relación de servicios accesibles de prevención y atención primaria incluyendo atención al niño sano, inmunizaciones y programas de educación para la salud. Género: El que una persona sea hombre o mujer afecta su salud. Hombres y mujeres tienen diferentes esperanzas de vida. Padecen diferentes enfermedades y problemas a diferentes edades. Los hombres y mujeres tienen diferentes riesgos de violencia y enfermedades de transmisión sexual. Suelen tener diferentes niveles de ingresos y diferentes tipos de trabajos. Algunas de las diferencias en la salud entre hombres y mujeres se deben a la biología, pero muchas son el resultado de las diferencias en que la sociedad trata a hombres y mujeres. Cultura: El origen de las personas y como han crecido, las costumbres, tradiciones y creencias de sus familias y comunidades, afectan a su salud porque inf luyen en como piensan, sienten, actúan y creen ser importantes. Recientemente, Evans y Stoddart (figura 1) han resumido la evidencia existente en estos momentos sobre la complejidad de los determinantes de la salud y la interacción entre dichos factores clave para determinar el estado de salud, que incluye tanto aspectos de ausencia de enfermedad como de bienestar. Tanto para los individuos como para las poblaciones la salud depende no solo de la asistencia sanitaria, sino de todos los factores arriba enumerados. El modelo de Evans y Stoddart presenta todos estos diversos determinantes de la salud y sus relaciones dinámicas. Las interrelaciones de retroalimentación unen el ambiente social, el ambiente físico, la carga genética, las conductas individuales y las respuestas biológicas, la enfermedad, la atención sanitaria, la salud y la función, el bienestar y la prosperidad. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas MEDIO SOCIAL MEDIO AMBIENTE BIOLOGÍA RESPUESTA INDIVIDUAL ❖ Biología ❖ Conducta SALUD BIENESTAR ENFERMEDAD ATENCIÓN SANITARIA DESARROLLO ECONÓMICO Figura 1. Campo de la salud (Evans y Stoddart, 1994). 5. DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD A LA SALUD DE LA POBLACIÓN Epp, como ya hemos visto, agrupó las prioridades en salud en tres grupos y ofreció las siguientes alternativas para cada uno de ellos: — retos para la salud: reducir desigualdades, aumentar la prevención, incrementar el afrontamiento; — mecanismos de promoción de la salud: potenciando los autocuidados, la ayuda mutua, y los ambientes saludables; — estrategias de implementación: fomentar la participación de la sociedad, reforzar los servicios de salud comunitarios, y coordinar las políticas públicas saludables. La Carta de Ottawa, por su parte, establece como objetivo de la promoción de la salud el capacitar a las personas para ganar el control sobre su salud y mejorarla. Al poner el énfasis en empoderar a las personas para controlar su salud los servicios sanitarios dejan de ser el elemento central de las políticas sanitarias que pasan a ser factores relacionados con el medio ambiente físico y social y las con- Promoción de la salud en la Comunidad diciones y estilos de vida. Es a partir de aquí que Green y Kreuter plantearon como definición operativa de promoción de la salud, aceptable en el marco de la Carta de Ottawa, la combinación de apoyos educativos y ambientales para las acciones y condiciones de vida que conducen a la salud (Green, 1991). Es decir, hay acciones en promoción de la salud que dependen de los individuos, pero hay otras que dependen de las organizaciones, comunidades o la propia sociedad, con aspectos de políticas o programas, ambiente o los servicios sanitarios. La promoción de la salud adquiere así una nueva perspectiva que debe señalar estrategias de acción que abarquen a todo el conjunto de los determinantes de la salud a todos los niveles de intervención, desde el individuo a la sociedad. Hamilton y Bhatti formularon un modelo integrado de promoción de la salud y salud de la población diseñando un marco estructural que puede guiar las acciones a desarrollar. Estos autores presentan un cubo tridimensional que sugiere la intersección entre los determinantes de la salud más arriba citados (ingresos y nivel social, redes de apoyo social, educación, condiciones de trabajo, ambiente físico, biología y genética, prácticas personales y habilidades de afrontamiento, desarrollo infantil, servicios de salud), los sectores (sociedad, sistemas, comunidad, familia, individuo) y las cinco estrategias de la Carta de Ottawa (Hamilton, 1996). Este modelo hace más explícita la perspectiva ecológica que ha sido básica en la salud pública y promoción de la salud desde sus orígenes, pero que tan a menudo ha sido olvidada. El modelo tridimensional responde a las preguntas de: — ¿Quién?: los sectores. — ¿Qué?: los determinantes. — ¿Cómo?: las estrategias de promoción de la salud. Las intersecciones de cada uno de los conjuntos de las tres preguntas permiten la formulación de indicadores y objetivos, y su cuantificación. 6. UN NUEVO RETO PARA UNA NUEVA ÉPOCA: LA COMUNIDAD Hemos visto como el proceso de promoción de la salud incorpora un proceso que pretende trasladar el control sobre los factores que producen salud, mediante una combinación de acciones dirigidas tanto a los individuos como al medio ambiente en el que estos viven, para conseguir mejorar la calidad de vida y bienestar de las personas. Calidad de vida que viene fundamentalmente definida por la interacción del individuo con su medio social. Hemos visto, así mismo, la Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas necesidad de incorporar un punto de encuentro entre las estrategias de promoción de la salud y los determinantes de la salud. En este sentido, ese punto de interconexión sería la comunidad, entendiendo por comunidad un conjunto de individuos con una afinidad común, y quizás una geografía compartida, que se organizan alrededor de un asunto, con un proceso común de discusión, toma de decisiones, y acción. En este caso, el asunto que agruparía a la comunidad sería pasar a controlar los factores que determinan su salud para incrementarla, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas. ¿Cómo pueden las comunidades proteger y mejorar la salud de sus poblaciones? Adoptar una definición amplia de salud proporciona las bases para un abordaje de colaboración mutua que pone en relación el sistema de atención sanitaria y el sistema de salud pública con diversos sectores de la comunidad, como escuelas, empresas, instituciones religiosas, los medios de comunicación, y muchos otros que normalmente no están asociados con la salud. La mejora de la salud de la comunidad puede conseguirse a partir de la colaboración de todas estas diversas fuentes en un proceso continuo de mejora. También es importante que se desarrollen sistemas integrados de salud que incorporen como elemento estratégico la participación de la comunidad. La integración hasta el momento es horizontal, pero hace falta integración vertical. En Estados Unidos se han planteado dos métodos: PATCH (Planned Approach to Community Health) del Center for Disease Control and Prevention (CDC), y APEXPH (Assessment Protocol for Excellence in Public Health) de National Association of County and City Health Off icers (NACCHO), Healthy Communities 2000: Model Standards, de American Public Health Association (APHA), que incorporan una serie de claves para determinar la filosofía de salud comunitaria: Poner el énfasis en los resultados en salud. Es esencial centrarse en los resultados para asegurar que se está protegiendo la salud de la población. Resolver los problemas más importantes de salud pública depende de la selección de objetivos apropiados de salud que sean medibles y objetivos. El punto de mira debe ser la comunidad. La prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, la protección de la salud de la población y del ambiente requieren que todos los sectores, públicos y privados, trabajen en una misma dirección. Las organizaciones comunitarias deben participar en el establecimiento de prioridades y objetivos. Promoción de la salud en la Comunidad Participación política. Cada ciudadano debe pertenecer a una unidad que asuma la responsabilidad de garantizar la salud pública. Accesibilidad a los servicios. Que todos los ciudadanos tengan acceso real a servicios preventivos es un elemento trascendental. Trabajar por programas. Planificar, desarrollar y evaluar programas es más importante que diseñar criterios para la práctica profesional. Flexibilidad. Cada comunidad debe responsabilizarse de establecer sus propios objetivos y desarrollar estrategias en función de sus necesidades, prioridades y recursos. La negociación es importante. La negociación efectiva entre las diferentes administraciones implicadas territoriales (locales, regionales y nacionales), sectoriales (agencias y departamentos de la administración), y entre administración y ciudadanos es de vital importancia para proteger la salud de la población. La salud pública se encuentra hoy en día en una encrucijada: en el pasado ha conseguido numerosos éxitos, como la virtual eliminación de numerosas enfermedades infecciosas, y la gran reducción en muchas otras, y el progreso en el control de algunas enfermedades crónicas, como la enfermedad isquémica cardiaca o enfermedad cerebro-vascular y en algunas formas de cáncer. Pero todavía hay una serie de problemas, que siguen ahí, como el sida, las lesiones y traumatismos, los embarazos en adolescentes, el control de la tensión arterial, el consumo de tabaco y otras drogas. También es probable que otros problemas se magnifiquen en el futuro: como los problemas por el consumo de sustancias tóxicas o las demencias tipo Alzheimer. Para mantener los beneficios del pasado y dar respuesta a los retos presentes y futuros es necesario revitalizar la capacidad del sistema de salud pública, haciéndolo ágil y efectivo, proactivo, para que pueda ofrecer respuestas diversas para hacer frente a las nuevas necesidades en términos de enfermedad, incapacidad o muerte. Una política sanitaria basada la promoción de la salud de la población puede servir como elemento dinamizador de las actividades de salud pública y movilizar amplios sectores de la sociedad para construir una visión compartida adecuada a cada lugar para cumplir las funciones esenciales de la salud pública y ofrecer soluciones a los problemas de salud. Un modelo construido a partir de la promoción de la salud permitiría integrar las actividades tradicionales de salud pública y las de los servicios sanitarios para Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas mejorar la salud de las comunidades mediante un proceso que incorpore intervenciones con efectividad probada, y al mismo tiempo, promueva y estimule la acción social. La promoción de la salud se convierte, así, en el catalizador de la actuación de las diversas agencias, instituciones y personas para que las personas y las comunidades puedan controlar los factores que producen el máximo potencial de salud para mejorar su calidad de vida. El objetivo de la salud pública, por tanto, no es simplemente prestar servicios: su razón de ser es incrementar la salud de la población. 7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ENVEJECIMIENTO El aumento de la esperanza de vida de la población, junto con el descenso de la natalidad, están produciendo un incremento muy importante del número de personas de edad avanzada y un incremento de la edad media de la población. Este fenómeno tiene importantes repercusiones sociales y también en salud pública. El grupo de edad de los adultos mayores será el qué más rápidamente crezca. Una de las consecuencias es el incremento en la prevalencia de patologías crónicas y en dependencia. El problema es cómo asumir la carga de cuidados para atender las necesidades de este grupo de población. La realidad es que gran parte del peso de los cuidados en el terreno reproductivo va a recaer sobre las mujeres maduras, siendo desigual con respecto a la carga asignada a los demás integrantes del hogar especialmente en los hombres, provocando grandes inequidades y consecuencias en la salud de las mujeres. La adopción y sustitución del trabajo reproductivo realizado por las mujeres de familias de clase alta, media y media baja, está siendo ejecutado por mujeres inmigrantes con condiciones laborales menos favorables frente a las autóctonas fomentando no solo la desigualdad salarial entre hombres y mujeres, sino entre mujeres de diferentes nacionalidades, etnias, clase social y estudios. Las mujeres mayores que han de llegar a la sociedad del futuro, lucharán por que la ciudadanía no siga teniendo una mirada economicista hacia ellas, teniendo ganada una pensión propia y no solo de viudedad, para evitar una fragilidad económica que les impida cubrir las necesidades para llevar una vida digna. El concepto de envejecimiento saludable pertenece a un ámbito semántico que ha ido creciendo ampliamente aproximadamente desde los años sesenta, adoptado distintos términos prácticamente sinónimos (envejecimiento con éxito, satisfactorio, óptimo, positivo, productivo, activo). Gran parte de los autores coinciden al opinar que todas estas formas de calificar al envejecimiento conforman un nuevo paradigma de la vejez y el envejecimiento. Promoción de la salud en la Comunidad Este nuevo enfoque está basado en tres fuentes incuestionables procedentes del ámbito etnográfico, antropológico, histórico, biomédico, psicológico, sociocultural y de género (entre otros): 1) que a lo largo de la historia de la especie humana, ha existido y existe una mejora constante de los parámetros biofísicos, comportamentales y sociales; 2) que pueden ser identificadas formas diversas, heterogéneas, de envejecer (es decir, que la varianza de cualquier parámetro de envejecimiento es muy alta); 3) que existe una importante capacidad de cambio y plasticidad a lo largo de la vida del individuo, también en la vejez, lo cual se expresa no sólo en la capacidad de llevar al máximo las propias capacidades sino, también, de compensar los déficit. Si nos centramos en el envejecimiento saludable, término ya utilizado por la OMS en su documento de 1990, éste es sustituido por el de» envejecimiento activo» en 2002, con motivo de la formulación del II Plan Internacional de Acción sobre Envejecimiento de Naciones Unidas en 2002. Incluso está claro que el documento «Active ageing. A policy framework» está precedido por un texto muy semejante titulado «Healthy ageing» discutido en reuniones en varios países a lo largo de 2001 y que, finalmente, con las aportaciones de expertos la OMS adopta definitivamente el término envejecimiento activo, que es también asumido por Naciones Unidas, en el MIPAA, por la UNECE (2002) en su documento sobre la European Strategy, Berlín y que la propia Unión Europea dedica al envejecimiento activo varias directrices, estrategias y programas (en sus sesiones de Lisboa, Estocolmo y Barcelona) y que el año 2012 se declaró como «Año europeo del envejecimiento activo y de la solidaridad intergeneracional». En «envejecimiento saludable» tiene un especial sentido: la interacción persona/contexto; Kurt Lewin decía que no hay mejor práctica que actuar desde una buena teoría. Sería importante partir de un enfoque del ciclo de la vida en el que pudiéramos diseñar y ordenar que factores históricos (factores biopsicosociales) pueden afectar las formas de envejecer así como que factores concurrentes, transversales o actuales pueden también ser responsables (determinantes actuales, factores de riesgo o protectores, etc.) del envejecimiento saludable de los individuos. 8. LA PERSPECTIVA DE GÉNERO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD La Promoción de Salud no solamente abarca el conjunto de acciones que los sistemas de salud, las instituciones locales y los promotores de salud deben fo- Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas mentar en la población para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, sino que abarca acciones de fortalecimiento y participación de la población de forma activa, que impliquen el desarrollo de habilidades personales que permita el poder identificar condiciones aptas que garanticen las condiciones de vida de sus habitantes. Nuestras enfermedades ref lejan de modos diferentes el mundo en que vivimos, cómo vivimos, que hacemos en él, como lo cuidamos. Numerosos factores inf luyen en ello: la cultura, la educación, la etnia, las desigualdades sociales, los cambios demográficos, la contaminación ambiental y la violencia, se presentan como nuevos desafíos que requieren intervenciones eficaces que necesitan transformar la manera tradicional en que las relaciones institucionales y sociales actúan y se desarrollan, es decir que estas pierdan su carácter sectorial y adquieran uno intersectorial, para dejar de ser acciones de exclusiva competencia de los profesionales y entidades de la salud, dando paso a involucrar la cooperación entre diferentes sectores de la sociedad como el sector público, privado y sociedad civil, como garantía para alcanzar una mayor equidad en salud, que permita el empoderamiento a nivel individual y comunitario, que otorgue las mismas capacidades y habilidades a hombres y mujeres, en pro de la identificación de sus necesidades en salud para garantizar su cumplimiento y la solución de las mismas. Si bien hemos avanzado en aspectos que incluyen el acceso y la promoción de la salud, también es muy importante mencionar el valor que el conocimiento científico en la investigación en salud representan para el desarrollo de cualquier sociedad y área de conocimiento, lastimosamente aún persiste el modelo hegemónico de hacer ciencia centrado en la objetividad y neutralidad de la información bajo una perspectiva androcéntrica, lo que supone utilizar los resultados de las investigaciones e informes como genéricos, siendo lo masculino lo humano en general, desconociendo las diferencias y similitudes en el estado de salud de Mujeres y Hombres; partiendo de la base de que tan erróneo es buscar la igualdad en la salud donde hay diferencias, como asumir diferencias donde no existen (Esteban, 2006). La Estrategia de Salud y Género en el Sistema Nacional de Salud liderada por el Observatorio de Salud de las Mujeres supone tener en cuenta los diferentes roles y formas de vida de hombres y mujeres y su impacto en la salud y en la atención sanitaria de forma que se puedan dar solución a los variadísimos problemas de ello derivados mejorando así la eficiencia del sistema sanitario. La estrategia también pretende abordar ciertas enfermedades y problemas de salud que Promoción de la salud en la Comunidad son diferentes en hombres y en mujeres y mejorar la equidad en salud entre unos y otras. Las líneas estratégicas que se definieron fueron cuatro: la promoción de la salud, y la prevención de enfermedades; la atención sanitaria; la formación de profesionales; y la investigación, innovación y buenas prácticas, manteniendo la estructura habitual de las estrategias del SNS. Ofrecer información de calidad, fomentar la implicación y la participación de la población en las decisiones que afectan a su salud, reducir los sesgos de género en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades o promover la paridad entre los profesionales sanitarios son algunas de las actividades que se llevarán a la práctica gracias a ésta estrategia. En promoción de la salud, el Empoderamiento se presenta como una herramienta social que incide el individuo de forma personal desarrolle y fomente en su vida los determinantes de salud. El Empoderamiento se presenta como un instrumento que permitió a este colectivo expresar sus necesidades, diseñar estrategias, y tomar decisiones en lo que respecta a la mejora de su salud, derribando así la barrera semántica y de poder entre profesional-paciente. La medicina moderna se fundamenta en una cientificidad muy ambigua al negar autonomía a las pacientes en el cuidado de la salud, en donde la pasividad es el mayor problema médico ya que se relaciona con el sentimiento de culpa con que se experimenta la enfermedad. Todo ello inf luye de gran manera a que las mujeres se conviertan en clientes o en materia experimental, debido a la peor percepción que tienen sobre su salud y a la mayor esperanza de vida en comparación a los hombres. Por tanto, fomentar un distanciamiento en la persona, frente a la autonomía y cuidado de su propio cuerpo, no solo la convierte en una persona dependiente, sino que supone también un derroche de recursos públicos destinados a la salud cuyos excedentes no la mejoran; al contrario, ayudan a preservar un sistema médico burocrático orientado al beneficio de las industrias farmacéuticas, en donde el profesional médico puede caer en la trampa al convertirse en un funcionario obligado a ejercer una medicina iatrogénica. En este sentido, es importante el auto cuidado y la autonomía, no solo para ser escuchado, sino para preguntar sobre aquellos temas o diagnósticos que no nos resultan claros, esperando obtener respuestas objetivas, humanas, respetuosas alejadas de cualquier cuestionamiento o sesgo de género. Así mismo, hay que resaltar la importancia, que a nivel de salud toman las conexiones, redes grupos de ayuda mutua creados entre mujeres, como espacios generadores de empatía, intercambiando experiencias en salud desde una visión personal y política para generar cambios en sus vidas a partir de sus identidades y relaciones de género, Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas teniendo en cuenta las características biológicas que las diferencian con respecto a los hombres, y basados en sus construcciones sociales, determinadas por el contexto social, político y económico. Esto implica nueva forma de relación profesional-paciente, en donde la comunicación, autonomía personal, conocimiento de la enfermedad, fomento de hábitos saludables y sobre todo la empatía y la ayuda mutua, se convierten en referentes de cambio a mediano y largo plazo, que definen estrategias y políticas basadas realmente en la búsqueda de la equidad, pero sobre todo en la colaboración intersectorial, como generador de espacios más abiertos y participativos hacia la investigación y publicación de informes y resultados desprovistos de androcentrismo. Una de las formas para llegar con más eficacia a los diferentes grupos sociales es a través de los propios miembros de la comunidad capaces de actuar sobre su mismo grupo al que pertenecen, modificando la cultura social vigente que favorece la automatización social, el aislamiento de cada individuo y el del grupo social, por una nueva cultura de participación solidaria y protagonista para el cambio, que progresivamente vaya consolidando el poder comunitario en la medida que la propia población, con sus líderes naturales asuma el rol protagonista para elevar sus condiciones de vida, ejerciendo verdaderamente la democracia participativa. Mejorar el conocimiento de la salud es una acción fundamental para generar acciones de Promoción de la Salud. Tanto la educación como la promoción son actividades sociales y políticas con las cuales se busca la mejora de las condiciones de vida y la promoción de estilos saludables. Uno de los objetivos que persigue la salud es lograr en las personas la autosuficiencia y bienestar apropiados, de acuerdo al género edad y necesidades sociales, para mantenerse libres de incapacidad y malestar crónico, comportándose de modo tal que se propicie la creatividad, el aprendizaje, el desarrollo de las potencialidades, y el disfrute pleno de la vida (Carrada, 2000). Los promotores de salud son un recurso humano muy importante para llevar a cabo estas prácticas, ya que establecen un enlace entre el sector institucional de la salud y la población, es decir acercan el sistema sanitario al sistema comunitario, de tal manera que ayudan a las entidades de salud a comprender mejor las preocupaciones de los usuarios. Basados en la metodología de la educación participativa acercan el conocimiento a la población, en donde las estrategias comunicativas juegan un papel importantísimo, ya que permiten romper las estructuras jerárquicas, permitiendo con ello a cada persona asumir Promoción de la salud en la Comunidad con confianza sus temores, dudas e inquietudes, preguntando sobre aquello que desconoce o que carece de información. Esto es fundamental en promoción de la salud ya que vivimos en una sociedad categorizada, donde el conocimiento y las relaciones sociales se transmiten desde la autoridad, donde la información no f luye de forma igualitaria en todos los niveles, y en donde los paradigmas, los estereotipos y juicios de valor perpetúan constantemente. Debido a ello y al desarrollo de esta metodología participativa, los promotores de salud se han convertido en un elemento casi indispensable en los trabajos de salud pública y de promoción de la salud, no solo por su importante papel de intermediación entre las instituciones y la comunidad, así como, por el liderazgo que deben ejercer en sus comunidades, y la responsabilidad, que deben asumir ante los compromisos que hacen sobre ellos las instituciones de salud, sino también por el conocimiento amplio que poseen sobre la cultura de la comunidad a la que pertenecen, facilitando la provisión de cuidados preventivos y de atención primaria. Por eso su formación desde una perspectiva de género es fundamental para poder reconocer las desigualdades de género en salud que existen en las comunidades para promover acciones dirigidas hacia el cambio social y la transformación de los roles, relaciones y estereotipos de género que favorezcan a la creación de una sociedad más equitativa e igualitaria, por lo tanto su promoción, fortalecimiento y fomento debería ser una responsabilidad a tener en cuenta por las instituciones. Finalmente, mencionar que, para que las políticas sociales que involucran la Promoción de la Salud tengan un efecto directo en la sociedad, deben tener en cuenta los cambios demográficos por los que atraviesan, ya que representan un reto y una llamada a revisar los modelos sociales y culturales existentes, para proveer servicios a la comunidad y a la sociedad en general, en donde la salud no sea solo cuestión de procesos biológicos/patológicos, sino de procesos donde la multiculturalidad, la sociedad, la economía, y el sistema de creencias diferenciadas, y el género, moldeen los procesos de salud-enfermedad. Nuestro desafío a futuro será el tipo de respuesta que le demos a dichos procesos, y lo preparados que estemos para adaptarnos a ellos, tanto para promover la auto eficacia y autoestima personal y social, como para hacer sentir a cada persona valorada, exitosa y acompañada en la realización de una determinada conducta o actividad que fomente su salud. Por tanto estos desafíos que son fundamentales en la vida diaria de muchas personas, deberían considerarse aún más en el desarrollo de la práctica sanitaria a fin de enriquecerla y hacerla más humana. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas 9. BIBLIOGRAFÍA Action Statement for Health Promotion in Canada: Canadian Public Health Association; 1996. Black, D., Morris, J.N., Smith, C., Townsend, P.: Inequalities in health: The Black Report. Middlesex: Penguin; 1982. Carrada Bravo, T.: «Prevención de las enfermedades en la práctica clínica. Avances recientes y perspectivas». Rev. Inst. Nal. Enf. Resp., Mex. 2000;13(1):51-62. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales: Informe sobre la salud y la mujer en la Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid; 1996. Elola, J., Daponte, A., Navarro,V.: Health indicators and the organization of health care systems in western Europe. Am J Public Health 1995;85:1397-1401. Epp., J.: Achieving health for all: A framework for health promotion. Ottawa: Minister of Supply and Services; 1986. Esteban, M.L.: «El estudio de la salud y el género: las ventajas de un enfoque antropológico y feminista». Salud Colectiva 2006;2(1):9-20. Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R.: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los determinantes de la salud de las poblaciones. Madrid: Díaz de Santos; 1996. Federal, Provincial and Territorrial Advisory Committee on Population Health: Strategies for Population Health. Ottawa: Minister of Supply and Services; 1994. Green, L.W., Kreuter, M.W.: Health promotion planning: an educational and environmental approach. 2nd ed. Mountain View, CA: Mayfield; 1991. Hamilton, N., Bhatti, T.: An Integrated Model of Population Health and Health Promotion. Documento Mecanografiado; 1996. Kickbusch, I.: Health promotion: a perspective. Can J Public Health 1986:77:9-10. Lalonde, M.: A new perspective on the health of Canadians. 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ABORDAJES COMPLEMENTARIOS Recordemos que, de acuerdo con la Declaración de Ottawa, entendemos por Promoción de la Salud el proceso de que las personas pasen a controlar los factores que determinan su salud, para incrementarla y mejorarla. Igualmente, hay que tener en cuenta que la definición de salud da forma a las asunciones sobre los determinantes y los abordajes que pueden plantearse en el afán de promover la salud. Identificar de una manera u otra lo que es la promoción de la salud y lo que, en definitiva, entendemos por salud es realmente importante: lo que origina la puesta en marcha de un programa de promoción de la salud es la identificación de un problema de salud. El concepto de modelo puede tener diversas acepciones (National Cancer Institute, 2005): — Una subclase de una teoría. Proporciona un plan para investigar o para dar una respuesta a un problema. — No intenta explicar los procesos que subyacen al aprendizaje, sólo los representa. — Proporciona el vehículo para la aplicación de las teorías. En promoción de la salud se han planteado modelos a diversos niveles: individuales, interpersonales o comunitarios. A partir de la identificación de los problemas de salud, los abordajes que podrían plantearse para su resolución, podrían categorizarse, según Labonte en tres paradigmas (Labonte, 1996): — Médico: comienza con la existencia de un problema. Se basa en la enfermedad y las acciones que se plantean consisten en tratar los síntomas, erradicar la enfermedad y prevenir que el proceso se agrave. — De salud pública: busca prevenir el comienzo del problema en personas sanas a partir de la modificación de las conductas, promoviendo estilos de vida saludables. Promoción de la salud en la Comunidad — Del entorno: intenta crear ambientes sociales y físicos que favorezcan la salud y el bienestar de los individuos, promoviendo un cambio social y en las condiciones de vida. El objetivo final de cualquier sistema de salud debe ser, sin duda, el incremento de la salud de las personas y de la población. Lógicamente, por tanto, la misión de la promoción de la salud es contribuir directamente en esta misión de incrementar la salud. Resulta fundamental identificar que se entiende realmente por salud para poder plantear estrategias de intervención que tengan como objetivo su mejora. Y es preciso, por ello, conseguir un «lenguaje común», que nos permita saber exactamente a que nos referimos cuando hablamos de salud. Los profesionales de la salud habitualmente trabajan con modelos de salud que incorporan elementos como los siguientes: — Salud multidimensional. — Salud como capacidad. — Salud como proceso. — Salud como potencial. En la raíz de la promoción de la salud entendemos que la salud es «un concepto positivo que incluye tanto recursos sociales y personales, como capacidades personales» (OMS, 1986). Más allá de la ausencia de la enfermedad o malestar, la salud sería el máximo alcance de bienestar físico, mental, social y espiritual. Este concepto amplio y holístico de lo que significa estar sano está en radical oposición con una definición limitada de salud, constreñida en función del papel dominante del sector sanitario a conseguir la ausencia de enfermedad. Si recordamos, el estudio sobre los conceptos de salud de las mujeres madrileñas identificó tres modelos de salud: holístico, de resultados, y de ausencia de enfermedad. Las personas que tenía una noción simbólico de salud, la concebían como algo positivo, como un elemento relacionado con el vigor y el dinamismo, como una fuerza para vivir, que se originaba cuando el sujeto se encontraba en equilibrio dinámico consigo mismo y con el medio en el que vive. Aquellos que planteaban un concepto de salud como resultante, la entendían como la consecuencia final de adoptar determinados estilos y formas de vida. La salud era, por tanto, el producto final de determinados hábitos de vida, más o menos saludables. Un modelo de salud basado en un concepto órgano-médico entiende la salud como ausencia de enfermedad o malestar: una persona, por tanto, tiene salud cuando no tiene padecimiento en órgano alguno de su cuerpo (Ashton, 1990). Modelos en promoción de la salud Creemos también importante señalar que los tres paradigmas descritos por Labonte (Labonte, 1996) se podrían identificar con las tres nociones de salud identificadas por las mujeres madrileñas. — médico-orgánico: relacionable con el concepto médico de los problemas, y que tendría su modelo de intervención en la medicina preventiva; — resultante: asociable al modelo de salud pública, y cuyo marco de acción sería mediante la educación y comunicación para la salud, fundamentalmente; — holística: representada en el modelo de los entornos, y que desarrollaría sus intervenciones mediante las políticas públicas saludables y el desarrollo comunitario. Entendemos que para cada modelo de problema de salud puede plantearse un tipo de intervención. Pero consideramos que, de forma aislada, cada abordaje es insuficiente para tener un impacto significativo sobre la salud de la población. Al integrarse, sin embargo, pueden proporcionar una visión global de promoción de salud. El objetivo de un sistema de salud debe ser mantener la atención y recursos al tratamiento, rehabilitación y prevención de los factores de riesgo fisiológicos, con las estrategias que tienen como objetivo los factores de riesgo individuales, y los problemas, físicos y sociales, que pueden identificarse en el medio ambiente. 2. EL MODELO MÉDICO-SANITARIO La misión de los sistemas de atención médica es tratar los síntomas, erradicar las enfermedades y prevenir que los procesos se agraven. Su actividad comienza con un problema definido como enfermedad. Más recientemente, los sistemas sanitarios han incorporado, también, numerosas actividades preventivas, que intentan evitar que la enfermedad aparezca o identificarla en fases menos avanzadas. Pueden considerarse tres niveles de medicina preventiva. La prevención primaria reduce la probabilidad de que una persona padezca una enfermedad: exámenes de salud, visitas preparto, y las inmunizaciones. La prevención secundaria interrumpe, previene o minimiza la progresión de una enfermedad en una fase precoz; incluye la detección precoz y el tratamiento de la enfermedad antes de que aparezcan daños irreversibles. La mamografía, la toma de tensión arterial, la medida del colesterol son algunos ejemplos. La prevención terciaria se centra en medidas para limitar el daño o enlentecer la progresión de una en- Promoción de la salud en la Comunidad fermedad ya establecida y que ya ha producido un daño irreversible. Como ejemplos pueden mencionarse el control de la diabetes, los programas de actividad física para personas con enfermedades cardiacas. La visión que el sistema sanitario habitualmente plantea de salud es la ausencia de enfermedad o malestar, siendo su objetivo primario la curación, tratamiento y prevención de la enfermedad o malestar. Los factores de riesgo se definen habitualmente de manera médica o f isiológica. Las intervenciones preventivas se dirigen hacia individuos cuya historia genética, conductas personales o historia familiar los coloca con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades graves. Aunque esta fórmula mejora la salud mediante la prevención de la enfermedad, no puede considerarse realmente una estrategia de promoción de la salud puesto que el enfoque es hacia enfermedades específicas no hacia un concepto positivo de salud. Esta distinción también se mantiene para las intervenciones terapéuticas o de rehabilitación cuyo objetivo es el cuidado de enfermedades o accidentes específicos. La distinción entre el abordaje médico y el abordaje de promoción de la salud no debe considerarse como una crítica hacia la medicina preventiva. En promoción de la salud se reconoce y se apoya completamente la necesidad de incorporar y mejorar las intervenciones preventivas como prestaciones básicas de un sistema sanitario, integrados en todos los niveles de atención y en cualquier entorno de prestación de servicios. Las intervenciones médicas preventivas deben estar guiadas por los valores fundamentales de la promoción de la salud. Las interacciones con los usuarios deben estimular un sentido de empoderamiento e incrementar el control de los usuarios sobre su salud, reduciendo su ansiedad y dependencia. Deben emplearse estrategias de educación para la salud y de desarrollo de habilidades personales para capacitar a los usuarios a gestionar su propia salud lo máximo posible. Las estrategias de autoayuda y de ayuda mutua también pueden utilizarse cuando sea apropiado. Además, debe considerarse el impacto del contexto social en el que viven las personas para satisfacer mejor sus necesidades. 3. EL MODELO DE LAS CONDUCTAS O ESTILOS DE VIDA A comienzos de los años 50, los datos epidemiológicos comienzan a revelar la relación entre múltiples agentes causales relacionados con los estilos de vida (tabaco, consumo excesivo de alcohol, dietas altas en grasa, falta de actividad física) Modelos en promoción de la salud y la incidencia de las principales enfermedades no transmisibles (cáncer, enfermedades cardiovasculares). Estos factores de riesgo se consideraron básicamente una cuestión de elección personal, asumiendo que estaban bajo el control de las personas. Se desarrolló entonces un modelo de promoción de la salud que puso el énfasis en actividades dirigidas a promover estilos de vida saludables y para reducir los riesgos para la salud. Esta aproximación recibió un gran apoyo en los años 70, especialmente como resultado de la creciente preocupación por la aparentemente imparable escalada en el coste de la atención sanitaria. Las enfermedades crónicas habían llegado a ser la principal causa de morbilidad y mortalidad, dedicándose el porcentaje más importante del creciente gasto sanitario a la atención médica para tratar estos problemas. En un intento de limitar la incidencia de estos problemas y de controlar los costes sanitarios, se comenzaron a plantear estrategias individuales sobre los estilos de vida de promoción de la salud. El informe Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians (Lalonde, 1974), continuación del trabajo de Laframboise, permitió dar un impulso definitivo a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud enfocadas a las conductas y estilos de vida y los factores de riesgo socioambientales. En particular, se consideró de manera más significativa el impacto de los factores de riesgos en los estilos individuales de vida sobre la salud de cada uno, que la contribución de los efectos del ambiente. El informe señalaba explícitamente que debe aceptarse la responsabilidad individual por muchos de los efectos indeseables sobre la salud de los estilos de vida. Asumir este concepto condujo al desarrollo de múltiples estrategias de promoción de la salud dirigidas al desarrollo de conocimientos, actitudes y conductas saludable. Las estrategias que se incluyen en este modelo están fundamentalmente preocupadas con individuos o grupos cuyas conductas o situación social los coloca en mayor riesgo de desarrollar estilos de vida no saludables. Estas iniciativas están apoyadas por un «abordaje poblacional» utilizado por las autoridades para disminuir la distribución de un factor determinado en agregados de población, reduciendo de esta manera las tasas poblacionales de ciertas enfermedades. Conductas de riesgo que han sido objetivos son: nutrición (dieta y peso), actividad física, prácticas sexuales (ETS y embarazos no deseados), tabaco, alcohol y drogas, exposición al sol, y prevención de accidentes. Entre las estrategias asociadas con un abordaje de estilos de vida individuales están la educación para la salud, la comunicación para la salud y el marketing social, el consejo sanitario, la autoayuda y ayuda mutua, y las políticas públicas Promoción de la salud en la Comunidad dirigidas a apoyar los estilos de vida saludables. En este mismo texto hay capítulos específicamente dedicados a tratar en profundidad los temas de educación y comunicación para la salud, y sobre aspectos de autoayuda y ayuda-mutua. 4. EL MODELO DE LOS AMBIENTES O ENTORNOS El abordaje de los ambientes, entornos o ámbitos para la promoción de la salud surge de la Carta de Ottawa y de la necesidad de desarrollar iniciativas, proyectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de promoción de la salud entendida como un proceso: el proceso de crear salud. Para articular este proceso hay, además, que comprender dónde se crea la salud. Pues bien, una respuesta «revolucionaria» a esta cuestión es aceptar que las personas crean y viven la salud en el ámbito de la vida diaria; donde aprenden, trabajan, juegan y aman. Este modelo permite plantearse la pregunta: ¿cómo se crea salud en dichos ámbitos? ofreciendo una alternativa diferente, más orientada hacia el bienestar y la mejora de la funcionalidad: ¿qué elementos del entorno hacen sentirse mejor a las personas?, ¿qué elementos del entorno aumentan la calidad de vida y la capacidad funcional? Muchas de las soluciones que surgen entonces para dar respuesta a estas preguntas son organizacionales, ambientales, del entorno, más que dirigidas directamente a las conductas relacionadas con la salud: cambios en los turnos de los hospitales, cambios en la interacción profesor-alumno en los colegios, etc. El argumento de los entornos plantea que existen factores ambientales que actúan como factores de riesgo inespecíficos de malestar, problemas de salud, no de enfermedades en concreto. La respuesta adecuada de las estrategias de promoción de la salud dirigidas a esos entornos concretos permite el desarrollo un potencial de salud, creando factores intermediarios de apoyo y protección. Son estos los que hay que identificar, medir y evaluar. En este sentido se basa el modelo de promoción de la salud de los entornos. La promoción de la salud se transforma en el desarrollo de entornos favorables para la salud creando escuelas, ciudades, hospitales, mercados, y puestos de trabajo, saludables, reforzando a los individuos y las comunidades. La estrategia de los entornos se construye a partir de la idea de que existe un potencial para el desarrollo de la salud en prácticamente cualquier organización. De alguna manera se interpreta que la salud de una comunidad es algo más que la suma de la salud de sus miembros. Modelos en promoción de la salud El proceso de desarrollar la salud debe ser participativo. La colaboración y coordinación efectiva exige un lenguaje común, entender la naturaleza multidimensional de los determinantes de la salud, y una forma de acomodar la diversidad de valores y objetivos. Por ejemplo, las escuelas promotoras de salud lo son tanto por su interés por la salud de los profesores como por desarrollar habilidades en los niños. Los hospitales promotores de salud lo son tanto por su preocupación por la salud del personal de enfermería como por la reducción de las estancias hospitalarias. Más importante, el enfoque en realidad es sobre la salud del sistema, para que la rueda no tenga que ser reinventada por cada nueva generación de trabajadores, profesores o enfermeras. Los ambientes para la salud tienen indudablemente elementos en común: — Perspectiva política y estratégica. — Acciones a niveles técnico y político. — Foco en el desarrollo de las organizaciones y en el cambio institucional. — Construir alianzas y colaboraciones entre sectores, disciplinas y los niveles de decisión. — Participación comunitaria y empoderamiento de la comunidad. Hay diversos proyectos que se están poniendo en marcha, algunos oficialmente ligados con redes de la OMS, otros trabajando de forma independiente en el espíritu del nuevo abordaje de la salud pública. Ciudades saludables: Se trata de la primera iniciativa que surgió de la Carta de Ottawa. Más de mil de ciudades en todo el mundo están trabajando bajo los principios de Ciudades Saludables, y además de eso, muchas comunidades, pequeñas ciudades han adaptado esta aproximación a sus necesidades. Veremos más adelante y con mayor extensión las características fundamentales de las ciudades saludables. Poblados saludables: Iniciativas de Poblados saludables se están desarrollando en África con el apoyo de las oficinas regionales de la OMS. Las áreas de preocupación de los proyectos de Poblados saludables son: — Agua potable segura. — Saneamiento básico. — Enfermedades transmitidas por vectores. — Riesgos originados por el uso o mal uso de productos químicos agrícolas. — Calidad del aire en las viviendas. — Accidentes relacionados con el transporte y el lugar de trabajo. — Aspectos de salud escolar. Promoción de la salud en la Comunidad Islas saludables: Se están desarrollando en el Caribe y el Pacífico Occidental. Sus objetivos son: — Mejorar el sistema sanitario. — Asegurar que el proceso de la atención sanitaria llegue a ser integrado y holístico. — Crear lazos más fuertes entre las islas nación. — Dar más atención a la promoción y protección de la salud, a la salud ambiental y a las acciones sanitarias intersectoriales. Hospitales promotores de salud: Se ha difundido desde Europa a todo el mundo, con una red de varios miles de hospitales en todo el mundo. Sus objetivos son: — Desarrollar la higiene hospitalaria. — Desarrollar un ambiente saludable de trabajo para los profesionales sanitarios. — Mejora el bienestar de los pacientes. — Mejorar la calidad de los servicios hospitalarios. — Reorganizar los servicios y unidades funcionales. — Educar para la salud. Escuelas promotoras de salud: El Comité de Expertos de los OMS en salud escolar recomendó el abordaje por ámbitos del proyecto Escuelas promotoras de salud. Todas las oficinas regionales están dedicadas a contribuir a una iniciativa global de salud escolar. Participan en este proyecto organizaciones tan diversas como el Consejo de Europa, la Unión Europea, UNESCO, UNICEF, Educación Internacional, el Banco Mundial, CDC de Atlanta, Johnson&Johnson y muchos más, especialmente a nivel nacional y local. Incluye padres, profesores y alumnos igualmente en: — Mejorar el agua y las condiciones de los cuartos de baño. — Hacer más seguros los lugares de juego y más luminosas las clases. — Servicios médicos que pongan el énfasis en la prevención. Prisiones saludables: Una iniciativa piloto de Salud en las prisiones se ha puesto en marcha en un país europeo y actualmente ha motivado a otros seis países a avanzar en la misma dirección. Sus objetivos son: — Integrar la promoción de la salud globalmente en las políticas y programas. — Estimular un mayor sentido de responsabilidad por la propia salud. Modelos en promoción de la salud — Incrementar la atención por los problemas de salud asociados con las drogas, alcohol, tabaco y sexo no seguro. Mercados saludables: Mercados saludables es una aproximación adoptada por muchas ciudades en países en desarrollo que se centra en la seguridad e higiene de los alimentos. Sus objetivos son: — Mejorar las condiciones sanitarias de los puestos de los mercados. — Mejorar las prácticas para el almacenamiento y manipulación de alimentos. — Mejorar la gestión de residuos sólidos. — Mejorar los métodos para la inspección por las autoridades. — Mejorar la educación para la salud en los mercados. Compañías saludables: Muchas empresas privadas han estado poniendo en marcha una aproximación en Compañías saludables. Un programa de lugar de trabajo saludable y seguro incluye aspectos como: — Educación para los trabajadores. — Representación de los trabajadores en la gestión y en las asociaciones. — Servicios de salud. — Reducir la contaminación y el daño ambiental producido por las industrias. 5. EL MODELO SOCIOAMBIENTAL Reconociendo el valor de las intervenciones que apoyan los estilos de vida saludables, y la modificación de los entornos en los que viven y realizan sus actividades las personas, y siendo partidarios de su inclusión en las actividades de un sistema sanitario, hay que reconocer las limitaciones de estos abordaje de conductas, estilos de vida y entornos favorables para promover la salud. Responsabilizar a las personas de su propia salud sin tener en cuenta la situación social y ambiental en la que viven, y que puede inhibir la adopción de estilos de vida saludables, puede «culpabilizar a la víctima» e ignorar aspectos de responsabilidad social. Además, se pudo comprobar que los abordajes que simplemente buscaban la responsabilidad individual o la mejora estructural de los entornos eran más efectivos con los miembros más educados y privilegiados de la sociedad. El estado de salud de las poblaciones de alto riesgo no se estaba modificando de forma significativa, y las desigualdades en salud no se estaban reduciendo. Promoción de la salud en la Comunidad Un examen crítico de la situación hizo que el campo de la promoción de la salud valorase más profundamente el impacto de los factores psicosociales y socioambientales sobre la salud. No solamente estos factores inf luían sobre los riesgos fisiológicos y de conducta para la salud, sino que estos factores eran, por si mismos, riesgos independientes para la salud. Identificar esto condujo al desarrollo de un abordaje socioambiental en promoción de la salud. Un abordaje socioambiental de promoción de la salud se basa en la evidencia de que la salud depende de muchos factores que están fuera de la esfera de los sistemas sanitarios tradicionales (Mackenbach, 2007). En este abordaje, la preocupación se redirige hacia los factores socioambientales de riesgo. Los riesgos se refieren a factores socioambientales que niegan el acceso de individuos o grupos de personas a los prerrequisitos para la salud. Estos prerrequisitos, definidos por la OMS, son: paz, refugio, educación, alimentación, ingresos, ecosistema estable, justicia social y equidad. A principio de los años 80, la investigación en diversos campos comenzó a sugerir que los riesgos psicosociales podían ser determinantes más importantes de la salud que los factores fisiológicos o las conductas de riesgo, una visión que parece que apoyan la investigación actual en salud de la población. Dentro del campo de la psicología social múltiples estudios demostraron la importancia de las redes sociales y del apoyo social en el estado de salud. Mientras tanto, diversos estudios en epidemiología social documentaban la correlación significativa entre nivel socioeconómico y desigualdades en salud. Estos hallazgos pusieron de manifiesto que el vivir condiciones de alto riesgo era un factor independiente para tener más enfermedad y muerte prematura y menor bienestar. A lo largo de la pasada década, la investigación en salud de la población ha reafirmado estos hallazgos, comprobando la asociación entre factores psicosociales de riesgo y condiciones de riesgo con la morbi-mortalidad individual y con el estado de salud de las poblaciones. Personas y grupos que viven en condiciones de alto riesgo a menudo internalizan la injusticia de sus circunstancias sociales, y se culpabilizan de su situación. Estas reacciones se refuerzan por la orientación de nuestra cultura hacia la libertad y responsabilidad individual. Lo que permanece oculto es el grado por el que las prácticas económicas y sociales de nuestra sociedad y la ideología dominante estructura nuestra vida y condiciones de trabajo. Como resultado, la autoculpabilización incrementa los sentimientos de carencia de poder y otros factores psicosociales de riesgo que se asocian con peores resultados en salud. Nuevas inves- Modelos en promoción de la salud tigaciones revelan que a menudo las personas que viven en condiciones de alto riesgo adoptan estilos de vida no saludables como una forma de afrontar o tener algo placentero en sus no deseables situaciones. Para muchos, la adopción de estilos de vida más saludables es una prioridad menos importante que la necesidad de resolver problemas básicos como la vivienda, el transporte, la seguridad alimentaria, etc. Todos estos factores sirven para incrementar la prevalencia de factores fisiológicos de riesgo que amenazan la salud de las personas que viven en esas condiciones. Las estrategias que se asocian con el abordaje socioambiental de promoción de la salud se dirigen a la reducción y prevención de condiciones de riesgo, al contrario de los otros dos abordajes cuyo objetivo son individuos o grupos de alto riesgo. Ejemplos de determinantes socioambientales de salud que son objetivo en este abordaje son: ingresos, seguridad en los alimentos, contaminación, refugio, trabajo y condiciones de trabajo, educación, apoyo social, violencia y asuntos legales. Las estrategias de este abordaje de promoción de la salud son el refuerzo del desarrollo comunitario y el desarrollo económico comunitario, crear ambientes que favorecen la salud, y abogar y desarrollar políticas públicas saludables. 6. ESTRATEGIAS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD La promoción de la salud se construye como un proceso de creación e incremento de salud mediante las siguientes estrategias: — Empoderamiento. — Participación comunitaria. — Determinantes amplios de la salud. — Desigualdades sociales y económicas. — Acción intersectorial. Clave en las iniciativas de promoción de la salud es el concepto de empoderamiento. El empoderamiento hace referencia a la capacidad de los individuos y las comunidades de mejorar su salud incrementando el control sobre los factores que son realmente determinantes de su salud. En segundo lugar, la promoción de la salud pone el énfasis en la activa participación de la comunidad en los procesos que estimulan y capacitan a los indivi- Promoción de la salud en la Comunidad duos y las comunidades a definir, analizar y actuar en relación con los actos que afectan sus vidas y condiciones de vida. Al reconocer que sobre la salud inf luye algo más que la genética, los estilos individuales de vida, y la prestación de servicios sanitarios, se está aceptando el compromiso hacia los determinantes amplios de la salud. Esto exige que las intervenciones en promoción la salud reconozcan y actúen sobre los factores socioambientales que constituyen el mundo en el que vivimos. En cuarto lugar, la promoción de la salud está comprometida con la reducción de las desigualdades sociales y la injusticia, por lo que cada persona, familia o comunidad debe beneficiarse de vivir, aprender y trabajar en un ambiente que favorezca la salud. Por último, la promoción de la salud busca facilitar la colaboración intersectorial e iniciar esfuerzos coordinados para promover la salud individual y comunitaria. Una perspectiva de promoción de la salud demanda que salga a la luz y se prueben las asunciones de lo que significa estar sano, como se mide o valora la salud, los factores que determinan la salud, y, lo que es más importante, como pueden utilizarse de forma más efectiva nuestros recursos personales o públicos para incrementar la salud a los niveles individual, de la comunidad o población. Por lo tanto, además de proporcionar y coordinar la prestación de servicios sanitarios, los sistemas sanitarios deben preocuparse por promover activamente todas las facetas de la salud. 6.1. Intervenciones poblacionales y de alto riesgo Recordemos como en salud pública podríamos plantearnos dos modelos concretos de intervenciones (Rose, 1993): — Poblacional. — Alto riesgo. La estrategia de alto riesgo incluye dos etapas: en la primera hay que identificar a un grupo de personas que tienen una mayor probabilidad de desarrollar una determinada enfermedad y, en la segunda, se plantea una intervención sobre dicho colectivo de población. La estrategia de alto riesgo se plantea a partir del descubrimiento de los factores de riesgo: factores que están asociados con una Modelos en promoción de la salud mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad. La población objetivo de estas estrategias es esa parte de la población que tiene un mayor riesgo de tener el problema que se está intentando resolver. La estrategia poblacional pretende alcanzar al conjunto de la población, independiente de que exista un factor de riesgo o que las personas lo presenten. La población objetivo de este tipo de intervenciones es toda la población. 6.2. Intervenciones en salud pública En salud pública existirían las siguientes posibilidades de actuación: — Prevención secundaria (cribado). — Prevención primaria. — Educación para la salud. — Autoayuda. — Comunicación para la salud. — Entornos saludables. — Desarrollo comunitario. — Cambio social. Prevención secundaria (cribado) Entendemos por cribado o «screening» la detección precoz de una enfermedad cuando todavía no se ha manifestado clínicamente, pero ya puede detectarse biológicamente. Podríamos citar como ejemplo de prevención secundaria la mamografía para la detección precoz del cáncer de mama. Para que pueda realizarse deben darse una serie de condiciones: — Existe una prueba que permite la detección antes de la expresión biológica. — L os resultados que se obtienen del tratamiento en fases precoces de la enfermedad son mejores que si se espera a que la enfermedad se exprese de forma natural. — Es necesario conocer la historia natural de la enfermedad. — Es preciso controlar los sesgos de detección precoz y de adelanto en el diagnóstico. — Hay que conocer la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la prueba. Promoción de la salud en la Comunidad Prevención primaria Se trata de aquellas actividades diseñadas y puestas en marcha para evitar la aparición inicial de una enfermedad. El objetivo que se plantea la prevención primaria es reducir la probabilidad de que una enfermedad se manifieste actuando sobre alguno de los factores de riesgo de la enfermedad. En este contexto, nos referimos cuando hablemos de prevención primaria a vacunaciones y quimioprofilaxis. Conceptualmente la educación para la salud debería también considerarse prevención primaria porque tendría el mismo objetivo: reducir la probabilidad de que aparezca o se desarrolle una enfermedad. Sin embargo, la prevención primaria tiene, tal y como aquí la planteamos, dos diferencias fundamentales con la educación para la salud: la prevención primaria es una actuación fundamentalmente de profesionales sanitarios, que son los que pueden vacunar o recetar fármacos; y su objetivo es, únicamente, evitar que aparezcan enfermedades. La educación para la salud, como veremos a continuación, no es únicamente responsabilidad de los profesionales de las ciencias de la salud o del sector sanitario, y su objetivo no es solamente evitar enfermedades, también pretende promover y mejorar la salud. Educación para la salud Podríamos definirlo como las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente con vistas a facilitar cambios de conducta encaminados hacia una meta predeterminada. El objetivo de la educación para la salud es ampliar el conocimiento de la población en relación con la salud y desarrollar la comprensión y las habilidades personales para adoptar estilos de vida y conductas que promueven la salud. También, la educación para la salud se plantea actuar sobre los grupos, organizaciones y la comunidad entera para mejorar la salud de los individuos que las componen. Como hemos mencionado, tradicionalmente se incluye la educación para la salud como una actividad más de las que se considerarían como de prevención primaria. Su objetivo sería evitar que aparezca una enfermedad modificando conductas o estilos de vida. Hay, sin embargo, una serie de factores que lo diferencian fundamentalmente y que permiten su estudio como una actividad diferenciada: — No puede considerarse una actividad en la que el profesional sanitario tenga exclusividad. Modelos en promoción de la salud — Puede realizarse en entornos que no son sanitarios. — Se utiliza no solo para evitar enfermedades, sino para promover conductas y estilos de vida saludables. Autoayuda Todas aquellas actividades llevadas a cabo por no profesionales para promover, mantener o restaurar el estado de salud de una comunidad determinada. En este proceso encontramos un salto cualitativo: la responsabilidad más importante en la organización y funcionamiento de este tipo de intervenciones deja de estar en manos de los profesionales sanitarios. Parte de la base de que las personas y comunidades que lo ponen en marcha están capacitados y se responsabilizan de dar respuesta a sus propios problemas de salud. Los profesionales sanitarios participan asesorando con dichas iniciativas, pero ya no son los responsables directos de las mismas. El proceso surge de la identificación de necesidades por parte de la comunidad. Comunicación para la salud Utilización de los medios de comunicación social para la realización de actividades planificadas y estrategias dirigidas a individuos o grupos de la población. Los medios de comunicación social son las formas impersonales de comunicación mediante las cuales se difunden a los individuos o grupos mensajes visuales u orales. Una de las estrategias que se ha desarrollado utilizado los medios de comunicación social es el marketing social. Su objetivo es «vender» estilos de vida saludables. Para ello utiliza las mismas herramientas que el marketing tradicional. Un plan de marketing mix debe incluir aspectos de: producto, precio, plaza, y promoción. Entornos saludables Aquella que continuamente está creando y mejorando su ambiente físico y social, potencia los recursos comunitarios que capacitan a las personas a apoyarse mutuamente en la realización de todas las funciones de la vida y en el propio desarrollo hasta su máximo potencial. Un entorno saludable se encarga de proporcionar: — Un ambiente físico limpio, seguro y de calidad. — Un ecosistema estable y sostenible. Promoción de la salud en la Comunidad — Una comunidad fuerte. — Una elevado nivel de participación comunitaria. — Cobertura de necesidades básicas. — Acceso a experiencias y recursos. — Economía vital. — Conexión con la herencia cultural. — Un nivel óptimo de servicios de salud pública y asistencia sanitaria. — Buen estado de salud. El modelo de entornos saludables surge, fundamentalmente, a partir de la Carta de Ottawa como estrategia fundamental de la promoción de la salud: la salud se crea allí donde las personas viven. Posteriormente, la Carta de Sundsvall se centró específicamente en desarrollar y ampliar este concepto. Actualmente se han desarrollado modelos concretos de ciudades saludables, escuelas promotoras de salud, u hospitales promotores de salud. Desarrollo comunitario Proceso por el que se hace participar a una comunidad en la identificación y refuerzo de aquellos aspectos de la vida cotidiana, cultura y la actividad política que promueven la salud. Por comunidad entendemos un conjunto de personas que comparte los siguien­tes caracteres: — Identidad. — Geografía (internacional, nacional, regional, local...). — Relaciones institucionales. — Objetivos. El objetivo del desarrollo comunitario es establecer un compromiso de alianzas institucionales entre todos los implicados para conseguir objetivos comunes. Lógicamente, esto implica: — Definición común de problemas. — Compromiso de colaborar. — Identificación de responsabilidades. Cambio social Cambio social es la alteración significativa de las estructuras sociales, es decir, de los modelos de acción e integración social, incluyendo las consecuencias y Modelos en promoción de la salud manifestaciones de dichas estructuras en forma de normas, valores y productos y símbolos culturales. Los modelos de cambio social podrían dividirse en: — Funcionalistas: el cambio social se plantearía como un proceso gradual, de adaptación, orientado hacia la reforma por consenso. El planteamiento es que las normas sociales son un nexo de cohesión social: cuando se produce algún cambio en el sistema, bien por origen externo o interno, las normas sociales cambian para ayudar a mantener la estabilidad y cohesión del sistema. — Conf licto: el cambio social, y el cambio de valores y normas que se produce, tiene lugar cuando se produce un cambio en la correlación de fuerzas entre los diversos sectores de la sociedad. Las normas sociales también tienen un papel de cohesión social, sin embargo en este modelo es desde una perspectiva coercitiva, no consensual. Son los sectores más poderosos los que establecen las normas: cuando cambian los sectores dominantes, imponen un cambio en las normas sociales. 7. MODELO INTEGRADO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD A partir de la interrelación entre los siguientes tres elementos: — Modelos de salud. — Estrategias de alto riesgo y poblacional. — Intervenciones en salud pública. Podemos construir un Modelo Integrado de Promoción de la Salud que tendría cuatro niveles: 1. Sanitario. 2. Estilos de vida. 3. Ambiental. 4. Socioambiental. Lo interesante de este modelo es: 1. Se construye a partir de las propias percepciones y conceptos de salud que pueden encontrarse en la población. 2. Integra ordenadamente, no reenvuelve, las diversas alternativas y estrategias de intervención qué pueden plantearse en salud pública. Promoción de la salud en la Comunidad 3. La promoción de la salud se plantea el elemento vertebrador del discurso de la salud pública no como una acción, medida o intervención más. 4. Identifica la coexistencia de una responsabilidad individual por la salud, junto con el innegable peso de los factores del entorno físico y social en el que las personas viven sobre la salud. 5. Reconoce la intersectorialidad como elemento clave en el discurso de la promoción de la salud que no es algo que pueda conseguirse únicamente desde el sector sanitario, sino que explícitamente incorpora la necesidad de incorporar otros sectores en el proceso de desarrollo de la salud (Evans, 1996). Modelo integrado de promoción de la salud Concepto de salud Intervenciones Órgano médico Cribaje Prevención Resultados Educación Autoayuda Ayuda mutua Comunicación Entorno Entornos saludables Holístico Desarrollo comunitario Cambio social Estrategias Modelo Sanitario Enfermedades Mortalidad Estilos de vida Actitudes Conocimientos Factores riesgo Conductas Ambiental Calidad vida Socioambiental Desigualdades Desarrollo humano Valores, normas Alto riesgo Poblacional Evaluación 8. BIBLIOGRAFÍA Ashton, J., Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG editores. Masson, 1990. Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R.: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los determinantes de la salud de las poblaciones. Madrid, Díaz de Santos, 1996. Labonte, R.: «Enfoques para la promoción de la salud en la comunidad». En Organización Panamericana de la Salud. Promoción de la Salud: Una antología. Washington, DC: OPS, 1996. Lalonde, M.: A new perspective on the health of canadians. Ottawa, Minister of Supply and Services, 1974. National Cancer Institute: Theory at a glance. A guide for health promotion practice. Second edition, US Department of Health and Human Services. National Institutes of Health, 2005. Rose, G.: The strategy of preventive medicine. Oxford University Press, 1993. Capítulo 4 Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Pilar Nájera Morrondo 1. Introducción 2. Conocimientos, creencias, valores, actitudes. Su establecimiento y creación 2.1. El proceso de socialización 3. Teorías psicosociológicas de la conducta 3.1. Centradas en el individuo 3.2. Interpersonales 3.3. Centradas en la comunidad 4. Principales intervenciones para modificación de la conducta en promoción de la salud 5. Bibliografía 1. INTRODUCCIÓN Tanto en promoción de la salud como en educación para la salud, un objetivo básico es conseguir que individuos y grupos de población adopten comportamientos que les ayuden a conservar y mejorar su salud, lo que, en muchas ocasiones, supone la necesidad de modificar su conducta habitual o de adquirir otra nueva. Esto, en el caso de comportamientos conscientes y duraderos como los que se intentan, debe hacerse en base a la adquisición de los conocimientos y actitudes adecuados. Durante un tiempo la educación para la salud se esforzó principalmente en la difusión de conocimientos sobre los determinantes de la salud y, en particular, de las enfermedades que deseaba evitar o reducir, basándose en el supuesto de que, en una persona consciente y sensata, el conocimiento lleva a la actitud correspondiente, y ésta a la conducta adecuada. Pronto se pudo comprobar que esto no ocurría más que en algunos casos y que, en general la aportación de conocimientos es necesaria pero no suficiente para conseguir la modificación de la conducta. Ante esta situación se hizo evidente la necesidad obtener más información al respecto. El estudio de la mente humana por psicólogos y educadores ha sido objeto de un continuo proceso de investigación sobre el que se han desarrollado teorías y modelos que trataban de explicar la adopción de conductas y la toma de decisiones. Estos han servido como marco teórico para la planificación de intervenciones de promoción de la salud y de educación para la salud en que se pretendía, por una parte, conseguir las modificaciones de conducta deseadas y, por otra, evaluar la utilidad de la teoría empleada en cuanto a explicación de conductas pasadas o en la predicción de las futuras (Tones, 1990). El papel de los modelos teóricos en educación y promoción de la salud es fundamental. Las teorías permiten definir los problemas, desarrollar intervenciones, y evaluar sus efectos. Promoción de la salud en la Comunidad A través de este proceso de teorización, investigación-acción y evaluación se ha avanzado en el conocimiento de los determinantes de la conducta y se han depurado varias teorías cuyo valor se reconoce y se están utilizando en el campo de la conducta de salud. En general, puede observarse a lo largo de los últimos treinta años un paso de modelos puramente psicológicos a otros más sociopsicológicos así como la concesión de un mayor énfasis a las inf luencias socioculturales en el cambio de conducta (Bunton, 1991). Hay que tener en cuenta que hoy en día, la mayor parte de las intervenciones que se realizan en promoción de la salud se basan en actividades de educación para la salud, fundamentalmente orientadas a la modificación de los estilos de vida y conductas relacionadas con la salud, cuyo objetivo es el control de factores de riesgo (Whitehead, 2006). De las muy diversas teorías existentes vamos a exponer en esta unidad las utilizadas con más frecuencia en promoción de la salud, destacando sus principales elementos y el uso que se ha hecho de las mismas. Para ello será preciso describir previamente los atributos personales básicos tales como creencias, valores, motivos, actitudes y habilidades, que intervienen en la conducta humana y sus interrelaciones. Asimismo esbozaremos brevemente el proceso a través del cual estos atributos se van creando y reestructurando a lo largo de la vida del individuo a través de sus relaciones con el entorno psicosociocultural en el que tiene lugar su desarrollo. Finalmente se expondrá la utilización de las diferentes teorías y modelos en la planificación y el desarrollo de actividades de promoción de la salud. 2. CONOCIMIENTOS, ACTITUDES, CREENCIAS, VALORES. SU ESTABLECIMIENTO Y CREACIÓN Los atributos personales básicos que más directamente estas relacionados con el cambio de la conducta son los conocimientos, las creencias, los valores, las necesidades, las actitudes y las habilidades. Vamos a considerar cada uno de ellos por separado y más adelante veremos sus interrelaciones. Los conocimientos son el resultado de la percepción y de la comprensión de los hechos, los objetos y los procesos que los relacionan. El individuo trata de que sus conocimientos se ajusten lo más estrechamente posible a la realidad objetiva lo que puede conseguir a través de la comparación de sus propias percepciones con las Promoción de conductas saludables. Bases teóricas expresadas por otros cuya fiabilidad acepta. No obstante, en la percepción de los hechos y en el conocimiento derivado inf luyen factores personales que pueden producir conocimientos diferentes de un mismo hecho. Así, siguiendo un enfoque antropológico no existirían conocimientos «falsos» o «verdaderos» sino diferentes «representaciones de la realidad». Se ha hablado de dos clases de conocimientos: el que es capaz de expresarse como respuesta a una pregunta sin afectar a la acción (por ejemplo, saber que el preservativo es el medio para prevenir la transmisión del sida por vía sexual) y aquél otro verdaderamente integrado en la estructura mental del sujeto que inf luirá en su conducta (por conocer dicho medio de prevención se lo usa en cualquier contacto sexual con riesgo). Los conocimientos se van adquiriendo a lo largo de la vida de los individuos por observación de la realidad y a través de la comunicación con otras personas bien sea directamente o a través de los diferentes medios de comunicación. El proceso mediante el cual se adquieren los conocimientos se representa en la figura 1, tomada de Glanz (Glanz, 1997), en la que se recogen las fases principales de la llamada Teoría del Procesamiento de Información al Consumidor que trata de explicar la forma en que la mente humana procesa los estímulos informativos recibidos teniendo en cuenta que el aprendizaje es una experiencia estructurante y no meramente acumulativa que afecta a la búsqueda, adquisición y uso de la información. Más que una teoría es un marco conceptual para comprender la conducta de toma de decisiones por el individuo. Parte del hecho de que la capacidad de procesar de la mente humana es limitada y está controlada por la atención, que selecciona los estímulos informativos según la motivación. Esta representa el reconocimiento de las necesidades y apetencias del sujeto y de la capacidad de cubrirlas mediante la propuesta de información. La motivación está regida por una jerarquía de objetivos que se reconstruye continuamente por la acción de factores ambientales e internos. Esta jerarquía determina las necesidades sentidas que se querrían cubrir y, por tanto, la atención que se presta a la información captada. Promoción de la salud en la Comunidad Motivación jerarquía de valores Atención Capacidad de procesar Adquisición y evaluación de información Codificación perceptual Búsqueda interna Búsqueda externa Proceso de decisión Proceso y utilización del aprendizaje Figura 1. Modelo de proceso de información. En general, la información percibida se pone en relación con las representaciones sociales que tenga el sujeto (buscadas en su memoria) para comprobar en qué medida se ajusta o no a las mismas. Esta relación con lo que se conocía al respecto determina el grado de interés que induce a su aceptación o a una búsqueda externa de información complementaria. Con todo ello la persona valora la calidad de la información adquirida y en función de esta valoración, de la disponibilidad de nuevas informaciones externas, de la dificultad de la toma de decisión, del tiempo disponible, de su habilidad para procesar información y otros factores, determina cuando tiene datos suficientes para tomar una decisión. En general se sigue el principio conocido como «parsimonia en el procesado de información», que limita la búsqueda externa. Esto tiene interés en relación con la información sobre salud ya que, ante esta tendencia a detener la búsqueda, se deben facilitar nuevos aportes de datos para que la decisión se adopte con el Promoción de conductas saludables. Bases teóricas máximo posible de información correcta. En ocasiones el resultado de este proceso no llega a la toma de decisiones pero sí a la reelaboración de las representaciones sociales preexistentes. La información es un proceso de reconstrucción y suele haber la tendencia a confirmar las representaciones existentes mediante una atención selectiva a la información, la distorsión de la percepción y del recuerdo y la reinterpretación de la información. Muchos psicólogos aceptan que las representaciones sociales inf luyen sobre las percepciones, la memoria y la interpretación de la realidad. Tienen un origen social y tanto ellas como los propios procesos cognitivos están fuertemente inf luenciados por el conocimiento social difuso propio de los grupos sociales a que pertenecen los individuos. Se denominan creencias las convicciones de que un objeto o fenómeno es real o verdadero sin considerar si lo es en realidad o no. Para estructurar todo el conjunto de experiencias y la cantidad de información que acumulamos con el tiempo y darle sentido, creamos un «sistema de creencias» que está en íntima relación con los valores que atribuimos a aquéllas. Este tiene una perspectiva ética e incluye conceptos de causalidad y de la naturaleza de la realidad. Asienta en premisas que no tienen que demostrarse porque se aceptan sin discusión. Su elaboración se inicia desde el nacimiento en el seno de la familia y se va ampliando después mediante las relaciones informales que establecemos con miembros de los diferentes grupos sociales con quienes convivimos y con los medios de comunicación. Existe, en general, una superposición entre conocimientos y creencias ya que la mayoría de las personas lo que consideran conocimientos lo aceptan con la misma firmeza de las creencias y sin el menor deseo de dudar siquiera de su exactitud. Las creencias tienen un componente cognitivo y otro afectivo, que suele ser muy fuerte. Dice un proverbio bosnio: «Es más fácil destruir nuestros pueblos que cambiar nuestras creencias» y la historia nos demuestra que en muchos casos esta afirmación es muy real. Este componente afectivo se pone de manifiesto en la cohesión que crea en una colectividad el hecho de compartir creencias de cualquier tipo (políticas, religiosas, etc.). Inf luyen sobre el comportamiento en grado variable que depende de la intensidad con que son mantenidas. Dentro de este sistema de creencias se encuentran las creencias sobre salud (determinantes de la misma, incluidas las conductas saludables), sobre enfermedad (causas, riesgos que representan, susceptibilidad, etc.) y sobre los beneficios que pueden aportar las actuaciones preventivas y curativas. Sobre ellas inf luyen Promoción de la salud en la Comunidad tanto los conocimientos que aporta la educación para la salud como las informaciones de los medios de comunicación u otras procedentes de su entorno, por lo que este sistema de creencias debe ser tenido en cuenta por los educadores sanitarios pues puede constituir una barrera a la adquisición de conocimientos. Muy relacionadas con las creencias se encuentran las expectativas que serían creencias referidas al futuro, es decir creencias sobre lo que va a ocurrir en cada circunstancia o como consecuencia de una acción. Dentro de éstas tiene importancia el constructo «lugar de control». Este es una expectativa generalizada que depende de las creencias que la persona tenga en su capacidad de controlar una situación. Para algunos individuos lo que les ocurre depende de los esfuerzos que hacen para conseguirlo; son personas con lugar de control interno y creen que sus experiencias vitales, tanto si son positivas como negativas, se derivan de su conducta y de sus características personales relativamente permanentes. Por el contrario, quienes tienen un lugar de control externo atribuyen lo que les acontece a la suerte, al destino o a circunstancias que están fuera de su alcance o son impredecibles por la complejidad de fuerzas que intervienen. El lugar de control para la salud sería la creencia de la persona en que existe relación entre su conducta y resultados concretos respecto a su salud. Quienes tienen un lugar de control interno buscan más información sobre salud, pues creen que son capaces de inf luir en ella, adoptan mejor las recomendaciones sobre conductas saludables y medidas preventivas, utilizan mejor los servicios sanitarios y son más capaces de tolerar el estrés. Los valores son «creencias duraderas de que un específico modo de conducta o un estado final de existencia es personal o socialmente preferible a otro modo de conducta o estado final de existencia opuesto o contradictorio». El valor es, por tanto, una preferencia y pertenece al campo de la afectividad; son valores aquellas cosas que una persona tiene en gran aprecio. Como preferencia se trata de concepciones personales (valor personal) pero pueden asignarse a otros individuos y grupos sociales (valor social). En realidad los valores tienen su origen en la inf luencia social y son adoptados y elaborados por las personas que los hacen propios a partir de su inmersión social. Un sistema social muy integrado sería aquel en que los individuos hubieran internalizado tanto los valores de la colectividad que coincidieran los de ésta con los de la mayoría de las personas que la forman. Según Muñoz Sedán, hay dos tipos de valores: los terminales y los instrumentales. Los valores terminales (existenciales o finales) hacen referencia a un estado de existencia del sujeto o de la sociedad (paz, felicidad, seguridad, etc.). Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Su número es reducido y, según la encuesta de valores de Rokeach, serían dieciocho. Los valores instrumentales son función de los anteriores y se refieren a modos de conducta que el individuo considera necesarios para conseguir los valores terminales. Son de dos tipos: morales y de competencia. Los primeros se refieren a modos de conducta interpersonal que, si se violan, despiertan reacciones de culpabilidad en la conciencia de quien lo hizo. Los de competencia tienen que ver con la correcta realización de los papeles que la persona debe desempeñar y su incumplimiento va acompañado de sentimientos de vergüenza. Existen varios grupos de valores: morales, políticos, estéticos, religiosos, intelectuales. Pueden ser personales (conscientes o inconscientes) y comunes o compartidos. Los valores están organizados en un sistema de valores siguiendo un jerarquía propia de cada individuo pero con frecuencia compartida por subculturas o grupos sociales. En la actualidad se habla con mucha frecuencia de la crisis de valores del mundo actual y existe conciencia general de la falta de los mismos. Como dice Muñoz Sedano, se trata sobre todo de un cambio de valores más que de una pérdida, de un paso de valores absolutos (religiosos o filosóficos) a otros más pragmáticos (dinero, poder, nivel social) y de valores relativos a la colectividad a otros individualistas y hedonistas. Por otra parte, existe una valoración de la libertad de conciencia y un respeto a la tolerancia y a la diversidad de opiniones, creencias y valores y de formas de vida. La combinación de estos factores presentes en la sociedad es ahora superior a la de tiempos pasados. Los valores inf luyen en el comportamiento y, por tanto, son uno de los factores a tener en cuenta para la comprensión de la conducta. Según Rokeach intervienen racionalizando creencias y actitudes, orientando la conducta, ayudando a la persona a situarse ante los principios sociales y a adaptarse a las situaciones. Los valores son un elemento clave en la determinación de necesidades y en el establecimiento de prioridades ya que inf luyen en la elección de lo que se va a considerar y cómo y en el establecimiento de criterios para juzgar las discrepancias entre lo existente y lo deseado y lo que puede ser un estado insatisfactorio. Desde el punto de vista de la educación para la salud es muy interesante conocer el lugar que cada individuo y comunidad conceden al «valor salud», es decir, donde sitúan la salud en su jerarquía de valores. Es habitual que, cuando se Promoción de la salud en la Comunidad interroga a las personas sobre este tema, la mayoría respondan que la salud ocupa un lugar preferente en su escala de valores, pero es muy otra la consecuencia que puede obtenerse de la observación de sus conductas habituales, que muestran como se asumen riesgos importantes para la salud por personas que conocen la existencia y la naturaleza de los mismos. Es decir, que para ellos se trata de un valor no interiorizado, aceptado para conformarse al grupo social que lo mantiene, lo que se conoce como un pseudovalor. La educación para la salud debe esforzarse por convertir a la salud en uno de los valores importantes relacionado con la calidad de vida, como un medio fundamental de conseguir esta calidad. Actitud es un estado mental y neuronal de disposición, adquirido a través de la experiencia, que ejerce una influencia dinámica en la reacción del individuo ante toda clase de objetos y situaciones con los que se relaciona. Para Rokeach es «una organización de creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situación que nos predispone a responder de una manera preferencial». Más simplemente, es la tendencia a responder a un objeto o idea de una forma predeterminada dependiente de la naturaleza de nuestras experiencias pasadas respecto a ellos. Estaría constituida por una estructura semejante a una red que tendría un núcleo central de actitudes básicas y otras secundarias más periféricas, todas entretejidas de tal modo que resulta difícil modificarlas. Esta red se va formando sobre todo en los primeros años de la vida a partir de las experiencias con los objetos y los individuos, de la experiencia de otros observada y conocida y de la comunicación interpersonal y a través de estas se va remodelando y adquiriendo complejidad y estabilidad. Las actitudes pueden ser captadas de otros por imitación y también pueden ser «enseñadas» activamente por ellos. Se pueden distinguir en toda actitud tres componentes muy relacionados entre sí: el cognitivo, con el que el individuo selecciona cualquier estímulo informativo, el afectivo o valorativo, mediante el que reacciona emocionalmente al estímulo y el conativo o precomportamental. Para otros autores este último se dividiría en dos: uno conativo o de intención y otro comportamental con el que se denominarían los actos observables. Hay una relación muy estrecha entre las actitudes y los valores de modo que algunos autores han considerado ambos conceptos iguales, pero en general se aceptan que son distintos, considerando a los valores como más abstractos y con un matiz de obligatoriedad, mientras que las actitudes son más concretas al estar ligadas al objeto, al tiempo y al contexto y tienen un matiz de preferencia subjetiva. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Podemos ser totalmente conscientes de nuestras actitudes, serlo sólo de un modo parcial (lo que se descubre en un momento de decisión) o ser inconscientes de las mismas. Las actitudes inf luyen sobre el comportamiento aunque no hay acuerdo entre los psicólogos sobre el tipo de inf luencia que ejercen. Algunos la consideran causal, basándose en el hecho de que en muchas ocasiones podemos esperar que un individuo se comporte de una forma determinada si conocemos su actitud general al respecto. Para otros, por el contrario, es meramente directiva por el hecho de que la expectativa antes dicha no siempre es real y porque valoran la inf luencia del ambiente o entorno psicosocial en la determinación de la conducta. Las actitudes son, en general, perdurables pero están continuamente inf luidas y pueden ser modificadas por la relación del individuo con su entorno. Esta modificación suele ser ligera, modelando y ajustando la actitud de acuerdo a la inf luencia recibida y sus propias creencias, pero puede ser también drástica en algunas ocasiones por experiencias de vital importancia o por inf luencia de personas muy apreciadas. En este sentido tienen mucho interés los llamados líderes naturales, que son individuos con una red de comunicaciones personales muy extensa y tienen características propias que les permiten interpretar los mensajes y adaptarlos a la comunidad para difundirlos en ella sin producir rechazo y sin que los que modifiquen su actitud por su inf luencia sean considerados disidentes o extraños a aquélla. Su atractivo personal puede inf luir sobre el componente afectivo de la actitud para hacer deseable el cambio. La inf luencia de la actuación en grupo también es importante en la modificación de las actitudes. El mero hecho de exponer las suyas ante el grupo puede hacer comprender al individuo que no eran tan firmes como imaginaba y el tener que discutirlas con los demás puede confirmarle en esta idea. La propia dinámica del grupo obliga a cada individuo a revisar sus actitudes y, cuando se toma una decisión colectiva, la actitud respecto a la misma resulta reforzada en todos los componentes del mismo. Las actitudes que los individuos tienen respecto a su salud son semejantes a otras tanto en su origen como en su inf luencia sobre el comportamiento y pueden ser modificadas a través de la comunicación persuasiva, de sus propias experiencias, de los medios y sobre todo mediante el intercambio y discusión de ideas con otros individuos en especial aquellos a quienes la persona considera expertos en el campo concreto que le interesa y son apreciados. También las actitudes Promoción de la salud en la Comunidad pueden modificarse mediante la obligatoriedad de una norma, que termina por aceptarse incluso por comprenderse su beneficio social y/o incluso personal. 2.1. El proceso de socialización Hemos considerado hasta aquí las principales variables que intervienen como determinantes de la conducta, tanto en el aspecto cognitivo (conocimientos y creencias) como en el afectivo (valores y actitudes). Como hemos visto, todos ellos están muy relacionados entre sí, constituyendo una estructura interna permanente pero en constante remodelación. Todos estos elementos se crean mediante el llamado proceso de socialización, que ocurre durante la época de desarrollo de la personalidad y a través del cual cada miembro de una sociedad interioriza unas claves de interpretación de la realidad, unas formas de expresión y de comunicación y unos esquemas de conducta que le permiten integrarse en ella y comportarse de acuerdo a sus normas y convenciones. Todo esto ocurre dentro de una cultura cuyos elementos esenciales se reciben (valores, símbolos, normas, actitudes, hábitos) y de acuerdo a los que cada individuo elabora los suyos propios. Hay una enorme relación entre cultura y personalidad, pero aquélla es f lexible y permite un amplio margen de libertad individual, sobre todo en las sociedades modernas que tienden a destacar la singularidad de los individuos. Este proceso de socialización se desarrolla en íntima relación con los contextos más inmediatos en que se desenvuelve el individuo. Son los llamados «nidos socioculturales» donde se genera la personalidad y se determina la conducta habitual. La familia, la guardería y la escuela, el núcleo de amigos, el grupo religioso, etc. se denominan estructuras sociomediadoras por ser los elementos fundamentales de este proceso. Las creencias, valores, actitudes, etc. con ser duraderas no son entidades estables, como podría deducirse de un estudio realizado en un momento determinado sino que están en constante interacción con el ambiente a través de procesos de adaptación y cambio, aunque siempre hay que esperar una clara tendencia a resistir al cambio y a la imposición cultural. Algunas conductas son hábitos periféricos que no llegan a formar parte de la personalidad y son fácilmente modificables pero los hábitos ligados a actitudes básicas son muy difíciles de cambiar. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Esta resistencia al cambio debe ser tenida en cuenta en educación sanitaria pues es natural que ocurra, tanto más cuanto las modificaciones que se pretenden son muy distintas de las conductas habituales y del sistema de creencias, actitudes y valores que las generan. Conocerla y comprenderla permitirá al educador trabajar más eficazmente con la población para que ésta modifique las conductas perjudiciales para su salud. 3. TEORÍAS PSICOSOCIOLÓGICAS DE LA CONDUCTA Podemos considerar una teoría como un conjunto de proposiciones interrelacionadas que tienen conceptos que describen, explican, predicen o controlan la conducta. Es una explicación sistemática de la interrelación que se supone existe entre distintos hechos observados. En el campo de la educación para la salud se han utilizado numerosas teorías explicativas de la conducta con el afán de conocer el valor que puede atribuirse a cada uno de sus elementos en la determinación de la conducta de salud en cada situación determinada. No existe ninguna que pueda aplicarse en todos los casos, pero contamos con una gran variedad de ellas que se utilizan para plantear investigaciones y para elaborar programas de educación para la salud. Vamos a considerar las que más se están utilizando en educación para la salud y promoción de la salud siguiendo la clasificación de Glanz (Glanz, 1997) basada en las unidades sobre las que intervienen: el individuo, el grupo y la comunidad. 3.1. Centradas en el individuo La primera unidad de acción en salud es el individuo, aunque no sea la única, ya que las demás (grupos, organizaciones, comunidades, etc.) están constituidas por aquéllos. La educación para la salud en un gran porcentaje de sus actuaciones se dirige preferentemente a modificar la conducta de individuos aislados o constituyentes de diferentes grupos. Entre las teorías que se basan en el individuo citaremos: Teoría o modelo KAP (Knowledge, Attitudes, Practice) Las primeras teorías derivadas de las investigaciones de la Escuela de Yale en los años cincuenta, se ocupaban preferentemente de la comunicación a grandes audiencias. Destacaban la importancia de la información como medio de cambiar las actitudes que, a su vez, deberían cambiar el comportamiento. Si la información se Promoción de la salud en la Comunidad hacía en forma adecuadamente persuasiva debía ser el método fundamental del cambio de conducta. Dependía pues de las características del comunicador y de la naturaleza de la comunicación. Más adelante se destacó la importancia de presentar los mensajes ajustándolos a las características del receptor (conocimientos previos y valores sociales). En esta teoría se han basado numerosos programas de educación para la salud y todavía se siguen usando métodos de comunicación persuasiva conectados o no con técnicas de marketing social, pero en general no se acepta la secuencia en que se basan de conocimiento-actitud-comportamiento. Como veremos más adelante el inconveniente mayor de su utilización en programas de educación para la salud es la situación en que colocan al individuo como mero receptor. La atención que se dirige al conocimiento de las características y circunstancias de la población diana tiene el fin de poder adaptar el mensaje a las mismas pero no de conseguir su participación. Teoría (también llamada modelo) de creencias de salud. Creada en los años cincuenta por Rosenstock y Hochbaum, psicólogos sociales del Servicio de Sanidad de Estados Unidos para comprender las razones que llevaban a los individuos a usar el programa de despistaje de la tuberculosis en ese país, ha sido y es una de las teorías más utilizadas desde entonces. En los últimos años, su aplicación al problema del VIH/SIDA y a las complejas conductas con él relacionadas, ha ampliado su utilización por numerosos investigadores y educadores sanitarios. Esta teoría considera que la conducta está determinada, en los casos de prevención de un riesgo, por la percepción que tiene la persona de una amenaza de salud. Esta amenaza está inf luida por dos elementos fundamentales de la teoría: 1. la susceptibilidad percibida, es decir el grado en que el individuo cree que puede ser afectado por dicha amenaza y 2. la gravedad percibida de la misma. Además en el sentimiento de amenaza inf luyen factores personales tales como edad, sexo, personalidad, clase social, educación, etc. En el paso a la acción intervienen otros dos elementos importantes: 1.º los beneficios percibidos, es decir, las ventajas que la persona cree que va a tener si sigue la acción propuesta (reducir el riesgo de enfermedad, factibilidad y eficacia de aquélla) entre otros más personales; 2.º dificultades percibidas o sea el grado de incomodidad, peligrosidad atribuida, tiempo y dinero a invertir en la acción, etc. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Después de realizado este balance coste/beneficio, la persona estaría dispuesta a pasar a la acción en cuyo momento pueden intervenir también otros elementos constituidos por estímulos tales como la presencia de síntomas, el conocimiento de otros afectados, el consejo médico, etc. que, aunque no sean necesarios, pueden actuar realmente como desencadenantes finales. Susceptibilidad Gravedad Edad, sexo, etnia Personalidad Nivel social Conocimiento Beneficios percibidos menos barreras para el cambio Percepción de riesgo Probabilidad del cambio de conducta Claves de acción • Educación • Síntomas • Información • Familia • Profesionales Autoeficacia Modificado de Glanz et al., 1997, y Naidoo et al., 1994. Esta teoría ha sido revisada repetidas veces por diversos autores que han depurado sus elementos y la han aplicado a muy diversos campos de la prevención y la conducta relacionada con la actuación ante la enfermedad y el cumplimiento de tratamientos. Varias críticas se han hecho de su validez: la relación directa que establece entre creencias y acción, que los intentos de modificación de las creencias no suelen ser eficaces, que no ofrece ninguna cuantificación de los elementos que considera y que corre en riesgo de culpabilización de la víctima por centrarse en el individuo. No obstante, ha aclarado conceptualmente en análisis de algunas conductas y proporciona orientación a trabajos en educación para la salud. Promoción de la salud en la Comunidad Teoría de la acción razonada. Planteada por Fishbein en 1967 y modificada por el mismo y Ajzen en 1975, 80 y 85, afirma que la conducta está directamente inf luida por la intención de actuar y que ésta, a su vez, está determinada, por una parte, por la actitud hacia esa conducta, que a su vez depende de lo que se crea respecto a ella y de la valoración que se haga de los resultados de la conducta propuesta y, por otra, por la norma subjetiva, es decir, por la inf luencia que el ambiente social ejerce sobre la persona que está condicionada por lo que crea sobre lo que van a pensar y como van a reaccionar ante su conducta aquellos individuos que considera importantes y cuya aprobación quiere conseguir. Creencias sobre las conductas Creencias sobre las resultados Actitud hacia la conducta Conducta Intención Creencias sobre las normas Normas subjetivas Actitud hacia la conducta Motivación para aceptarlas Variables externas • Demográficas • Actitudes generales • Rasgos de personalidad Creencias sobre el control Creencias sobre el poder Modificado de Glanz et al., 1997, y Naidoo et al., 1994. Las personas que participen en un estudio basado en esta teoría deben responder si o no a determinadas preguntas y hacer un listado de las consecuencias que esperan de la conducta determinada, eligiendo después las 5-10 primeras mencionadas. De este modo se puede estudiar el valor atribuido a determinadas creencias eligiendo en una muestra de población las respuestas mencionadas con más frecuencia. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas La teoría de la acción razonada se ha aplicado a numerosos campos de acción de educación para la salud como seguimiento de dietas, planificación familiar, uso de anticonceptivos y uso de preservativos para prevenir la transmisión de enfermedades de transmisión sexual. Teoría de la Utilidad de Múltiples Atributos. Según esta teoría, la conducta depende de la evaluación (atributos) que haga las personas de las consecuencias que piensen que van a tener determinadas acciones que realice. La acción que se propone se fragmenta en múltiples componentes y se valoran las consecuencias de la misma para cada individuo Estas se combinan en una puntuación general de cada sujeto. La evaluación puede hacerse cuantitativa siguiendo una escala de Lickert con varios puntos entre «a favor» y «en contra». Se puede establecer el atributo que más ha inf luido en la decisión y pueden combinarse los resultados de la muestra poblacional elegida para valorar la atribución global de cada acción. La teoría se ha aplicado en múltiples programas sanitarios como valoración de la vacunación antigripal, planificación familiar, aceptación de la citología vaginal, sexo seguro en homosexuales, entre otros. 3.2. Interpersonales Estas teorías consideran a la persona como ser humano que obtiene sus competencias comportamentales de sus intercambios con otros individuos que considera importantes en un ambiente interpersonal. Teoría del Aprendizaje Social. Aunque con antecedentes en teorías expuestas por el propio Bandura y por otros autores, la Teoría del Aprendizaje Social, que también se ha llamado Teoría Social Cognitiva, explica la conducta humana según un modelo dinámico basado en la interacción recíproca de tres elementos fundamentales Ambiente - Persona - Conducta, que mantienen entre sí lo que el autor llama «determinismo recíproco» que es la interrelación constante que existe entre las características de la persona, su conducta anterior y el ambiente donde la relación tiene lugar, de modo que cualquier cambio en uno de estos tres elementos repercute en los otros. El ambiente incluye todos los factores externos al individuo sean físicos (espacio, temperatura) como psicosociales (familia, amigos, compañeros). Se llama situación a la representación mental que la persona tiene de ese ambiente, que Promoción de la salud en la Comunidad puede afectar a su conducta proporcionando claves acerca del tipo de conducta aceptable, de las consecuencias de la conducta y plantear problemas. La capacidad de conducta implica que la persona sabe lo que es esa conducta (conocimiento) y como realizarla (habilidad). La actuación supone el conocimiento pero éste no implica la acción. El ambiente proporciona modelos de conducta. Las personas aprendemos de los demás sencillamente observando su comportamiento (aprendizaje observacional) y los refuerzos que reciben de otros, es decir, los éxitos o fracasos que obtienen de esa conducta. La emulación es un elemento importante de esta teoría y ha sido utilizada en diversos programas de educación para la salud. Los modelos a emular pueden ser personas destacadas en el campo considerado, líderes o personajes populares o simples individuos semejantes a quienes constituyen el grupo diana por lo que pueden ser consideradas como más próximas. También el ambiente proporciona refuerzos que pueden ser positivos, cuando constituyen un premio a la conducta de la persona, o negativos, cuando ésta recibe un castigo. El refuerzo positivo induce a repetir la conducta pero el negativo no la impide si se puede cambiar su situación. El refuerzo puede ser intrínseco o interno, si procede de la propia experiencia de la persona al ocurrir algo que tiene valor para ella, y extrínseco o externo cuando es el ambiente quien la gratifica. También puede ser directo cuando es consecuencia de la acción, vicario cuando se observa que ocurre en otros y autorrefuerzo, en el autocontrol. En educación para la salud la utilización de refuerzo es delicada pues puede llevar a la sobrejustificación, que implica que cuando la persona tiene un refuerzo intrínseco, el externo puede aminorar el efecto del otro. Es preferible mantener y destacar el refuerzo interno. La persona actúa de acuerdo a su capacidad que, como hemos visto antes, se compone de dos elementos: conocimiento y habilidad para realizar la conducta propuesta. También tiene la posibilidad de plantearse expectativas, que son el aspecto anticipador de la conducta al que la persona asigna valores. Puede prever las consecuencias de las diversas formas de actuar y gracias a estas expectativas decidir la conducta que, según sus experiencias es más probable que ocurra o que desee que se produzca. Esta experiencia puede ser personal o vicaria (por observación). La publicidad puede crear expectativas irreales sobre determinadas conductas o consumos y la educación para la salud debe anticipar las consecuencias de las mismas que se ajusten a la probabilidad real, aunque sean a largo plazo. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Un elemento importante desarrollado por Bandura es el concepto de autoeficacia, que es la confianza que tiene una persona en ser capaz de llevar a cabo una conducta determinada. Este es un aspecto que debe ser potenciado en toda actividad de educación para la salud, porque afecta al esfuerzo que el individuo puede hacer para conseguir los niveles de actuación previstos. La autoeficacia se consigue con la repetición con éxito de la conducta. Cuando se trata de comportamientos complejos es recomendable fraccionarlos en conductas más simples y fijar sendos objetivos a alcanzar sucesivamente y, a través de los logros parciales, crear la autoeficacia para la actuación completa. La teoría del aprendizaje social se ha utilizado como base teórica de numerosos programas de educación sanitaria dirigidos a la reducción del hábito tabáquico y la modificación de éste y otros factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, incluidos alimentación saludable, ejercicio físico y abuso de alcohol. Esta teoría destaca la importancia de la inf luencia del ambiente en la determinación de la conducta individual a través de la emulación y del refuerzo. En este mismo sentido se orientan otras teorías incluidas en este apartado como la que se refiere al Proceso del Estrés y Control y Apoyo Social, que pone de relieve la etiología social del estrés y la necesidad de adoptar un enfoque contextual y ecológico para actuar sobre los determinantes sociales y estructurales del mismo así como para reforzar las relaciones de apoyo, participación y control. El énfasis debe situarse en los pequeños grupos de relación así como en los niveles sociales más amplios. En la misma dirección se enfocan las teorías que estudian las interacciones entre clientes y proveedores de asistencia. Todas ellas dirigen su atención a cuatro temas principales: proceso de información, interacción interpersonal, inf luencia social y conf licto entre las perspectivas de unos y otros, prestando especial interés al entorno psicosocial. La labor de la educación para la salud debe dirigirse al desarrollo del ambiente interpersonal, que apoya y a veces potencia la capacidad de los individuos para su autocuidado y la promoción de la salud, y a la potenciación de la capacidad del individuo. El educador se centra en actuar como agente de cambio ayudando a la persona a modificar su ambiente psicosocial. Promoción de la salud en la Comunidad 3.3. Centradas en la comunidad Como hemos visto al estudiar el proceso de socialización, los elementos individuales de la conducta se construyen, mantienen y cambian en interacción con el ambiente social mediante la llamada interacción social y podemos decir que son producto de la misma. Esto supone que el contexto de la conducta es fundamental para cualquier intento de cambio de ésta. Las estructuras sociales se mantienen no sólo inculcando a sus nuevos miembros los componentes de la conducta (normas, valores, etc.) sino principalmente como resultado de formas de interacción colectivas y negociadas. Todas las teorías incluidas en este grupo parten de la necesidad de considerar las relaciones entre el ambiente social a nivel macro y el individuo como nivel micro que se realizan fundamentalmente a través de la comunidad de la que forman parte las estructuras sociomediadores (familia, escuela) tanto más interesantes en la educación sanitaria cuanto más y mejores relaciones establezcan con los dos niveles antes citados. Los implicados en promoción de la salud y educación para la salud deben conocer la comunidad, su estructura y su dinámica por ser fundamentales para cualquier intento de modificación de conductas, usar sus conocimientos y las reacciones emocionales de los grupos que la integran como punto de partida de las actuaciones en vez de trabajar contra o al margen de ellos y ser capaces de anticipar interacciones y resistencias, propias de toda relación social. La promoción de la salud tiene que tener lugar dentro de las culturas existentes y es parte del intercambio cultural. Por ello hay que ser conscientes de la necesidad de trabajar dentro del proceso cultural, saber que todo cambio va a provocar reacciones y resistencias y conocer como las subculturas rechazan, aceptan o adaptan y transforman los programas de promoción de la salud. Teoría o Modelo de Acción de Salud. La conducta respecto a la salud, como cualquier otra, suele ser considerada como el resultado de una acción consciente y ref lexionada del individuo. Pero no siempre ocurre así ya que, en muchos casos, las conductas relacionadas con riesgos para la salud son hábitos fuertemente arraigados en el contexto social y, por tanto, en la mayoría de los individuos formando parte de los elementos básicos de su modo de vivir (alimentación, sexualidad, actividad física, formas de divertirse o de obtener placer, etc.). Esta teoría recuerda que la conducta humana es, en su mayor parte (90-95%) rutinaria, es decir, que sigue pautas o automatismos aprendidos social- Promoción de conductas saludables. Bases teóricas mente y compartidos con los miembros de los propios subgrupos culturales y no siempre es consciente. Esta conducta de rutina es un mecanismo facilitador del comportamiento y liberador de la mente para ocuparse de las decisiones discretas puntuales, que constituyen el resto de la conducta. La actividad rutinaria forma parte de lo que Schutz llama «actitud natural». Estas formas compartidas de acción no pasan al campo de la plena conciencia hasta que algún acontecimiento llama la atención sobre ellas o hace que se planteen como problema. Este sería el caso del uso del tabaco que para los fumadores es un hábito muy relacionado con la forma de ocupar su tiempo (relaciones personales, trabajo, descanso). Sólo en el caso en que se plantee como problema (advertencia, enfermedad) el individuo se hace realmente consciente de lo que representa en su conducta personal. Asimismo muchos comportamientos rutinarios saludables referidos a la higiene personal, la alimentación, etc. se establecen a lo largo del proceso de socialización. La conducta de rutina se mantiene a través de los sistemas normativo, motivacional y de creencias propio de los grupos sociales con un sistema de retroalimentación derivado de su utilidad y del placer que su realización proporciona. La introducción de un cambio supone el paso a una acción discreta puntual que se genera por estímulos educativos y puede ser reforzada por acciones políticas. La actuación sobre los individuos sería más fácil y se vería reforzada si se trabajara al mismo tiempo sobre los sistemas de creencias, de motivación y normativo del grupo y si se apoyara con acciones políticas en un enfoque de promoción de la salud. La conducta adoptada por decisión puntual puede reforzarse interna o externamente y por la acción educativa persistente y pasar a ser casi rutinaria o incluso rutinaria. El educador sanitario debe conocer y analizar las prácticas colectivas para saber la fuerza que tienen en el mantenimiento de los comportamientos individuales y de grupo. Teoría de la difusión de innovaciones. En el campo concreto de la promoción de la salud innovaciones son comportamientos, ideas o actitudes nuevas. Esta teoría se ha usado en el tema de salud para conocer como se difunden propuestas de vacunaciones, revisiones periódicas, conocimientos y métodos nuevos propuestos para mejora de la salud, etc. La difusión depende de: 1. las características de la población, 2. las de la propia innovación (compatibilidad con lo habitual, ventajas, f lexibilidad, reversibilidad, sencillez, etc.). 3. fases de la adopción (conocimiento, interés, prueba, decisión y adopción). Promoción de la salud en la Comunidad En una colectividad la difusión de una innovación podría representarse gráficamente por una curva en forma de ese en un sistema de ordenadas en que el las abscisas estuviera el tiempo y en las ordenadas el número de aceptadores. Estos serían en un principio muy pocos, los innovadores: personas independientes, aficionadas a cambios, arriesgadas. A este grupo de personas le seguiría poco después un número reducido de aceptadores tempranos entre los que suelen encontrarse líderes de opinión. En una tercera fase se incorporaría una mayoría temprana de aceptadores inf luida por los líderes de opinión y por los medios de comunicación social, y después más lentamente por una mayoría de aceptadores tardíos, personas que aceptan las innovaciones cuando ya no lo son o están sancionadas por la norma. Finalmente existiría un grupo de reacios a las novedades. Para la educación para la salud este conocimiento es útil referido a la población con la que se trabaja para tratar de captar pronto a los líderes de opinión para aumentar la rapidez de la difusión y destacar desde un principio las características de la innovación. Organización de la comunidad. Es el proceso por el que una comunidad es ayudada a identificar problemas u objetivos comunes, a movilizar recursos y a desarrollar y poner en marcha estrategias para alcanzar los objetivos que se han fijado. Los objetivos deben ser establecidos por la propia comunidad y los educadores sanitarios, aunque hayan identificado problemas importantes y deseen resolverlos, deberán trabajar con la comunidad para plantearle la situación, pero nunca elaborar programas en base a sus criterios sin establecer el oportuno diálogo con aquélla. Sólo cuando los temas de actuación son determinados por la comunidad pueden ser sentidos como propios, lo que otorga a la misma sensación de poder y competencia. La organización de la comunidad debe reconocer los determinantes sociales de la salud y combinar métodos educativos, provisión de servicios y acción política en base a un sentimiento colectivo de apoyo mutuo. La comunidad, se entiende con criterio geográfico o de intereses y características compartidos, es una unidad social con alguna de estas tres notas: 1. unidad espacial capaz de cubrir las necesidades básicas de subsistencia, 2. unidad de interacción social establecida, 3. unidad simbólica que concede identidad colectiva. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Dentro de la organización de la comunidad existen algunos conceptos que resultan fundamentales para ella: — Empoderamiento o apoderamiento que Rappaport define como «el proceso por el que los individuos, las comunidades y las organizaciones alcanzan poder sobre sus vidas». Puede ser individual o comunitario, siendo éste al que se refiere preferentemente la organización de la comunidad. Esta contribuye al empoderamiento comunitario ya que le permite emprender la solución de sus problemas y mejorar su situación de salud. — Competencia comunitaria, muy relacionada con el empoderamiento, es el aumento de la capacidad de la comunidad para funcionar eficazmente. Puede contribuir de forma importante a la educación para la salud identificando la red de relaciones sociales de la comunidad, líderes y elementos de apoyo y grupos de riesgo, comprendiendo las pautas de actuación y reforzando las redes existentes. Los líderes, sobre todo los animadores y facilitadores son elementos importantes de la competencia de la comunidad. — Principio de «Empezar desde donde está la gente», es decir tener en cuenta la situación real de la población (conocimientos, actitudes, valores, etc.) y elaborar los programas de promoción de la salud y educación para la salud partiendo de esta base, lo que constituye uno de los principios clave de la práctica de la educación para la salud. — Creación de conciencia crítica. Siguiendo la filosofía de la concientización de Pablo Freire, que consigue un verdadero compromiso comunitario en la solución de sus problemas ayudando a los miembros de la comunidad a ref lexionar sobre los mismos y a buscar «la causa de las causas» de ellos, que en la mayoría de los casos es social o política, y a trabajar en un ambiente de confianza e igualdad con los técnicos que facilita la comunicación y la acción. El enfoque crítico a la situación de salud de un grupo o de una comunidad es de los más antiguos de la educación sanitaria y fue utilizado por los movimientos de reforma sanitaria de los años 70-80 del pasado siglo. Parte de la propia población ayudada por los técnicos y deseosa de resolver sus propios problemas. — Participación o compromiso comunitario. Es un elemento básico de la promoción de la salud y de la educación para la salud y como tal se encuentra en todos los documentos internacionales sobre el tema. Debe Promoción de la salud en la Comunidad estar presente en todas las etapas de la planificación de salud, desde el diagnóstico de la situación hasta la evaluación, y a todos los niveles. Para que sea real es preciso que: 1. las relaciones de poder entre los participantes son iguales; 2. haya acuerdo sobre el bien común y su prioridad; y 3. la representatividad de la comunidad se cuide al extremo. El compromiso de la comunidad es un elemento imprescindible en promoción de la salud si se pretende que este sea un movimiento no intervencionista. 4. PRINCIPALES INTERVENCIONES PARA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA EN PROMOCIÓN DE LA SALUD Hemos visto la inf luencia que sobre la conducta de los individuos, de los grupos y de la comunidad tienen el ambiente psicosocial y cultural de tal modo que incluso el cambio de conducta individual es social. De ahí la necesidad de tener en cuenta el ambiente global en toda intervención de promoción de la salud y educación para la salud. Esta atención se refiere a todo lo que constituye el entorno, pero principalmente a las personas, a las estructuras que las relacionan (familias, grupos de diversos tipos, asociaciones, organizaciones) y a la dinámica resultado de sus interacciones. En la colectividad se están produciendo cambios espontáneos como consecuencia de la dinámica social. El educador debe conocer las tendencias de cambio existentes y las relaciones que pueden tener con la salud porque los programas de educación para la salud han de entrar a formar parte de esa dinámica (Greene, 1984). Estos conocimientos se pueden obtener mediante estudios antropológicos y sociológicos y, en particular mediante la información obtenida a través de la participación de la comunidad en todo programa desde su inicio. Al estudiar los diferentes modelos de educación para la salud hemos abogado por el comunitario-participativo por considerarlo el más adecuado para realizar programas con un enfoque globalizador que abarque todos los componentes de la comunidad interesantes para los temas de salud que se aborden y para introducir la adopción de nuevas conductas y el cambio social deseado en la propia cultura de la población. Este enfoque de la educación para la salud es el que más tiene en cuenta la determinación sociocultural de la conducta antes comentada. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas Las estrategias de educación para la salud del individuo y de los pequeños grupos a intervenciones de alcance comunitario abarcando familias, escuelas, lugares de trabajo y de ocio y organizaciones vecinales y de otro tipo con el fin de crear ambientes que favorezcan estilos saludables de vida, dando protagonismo al contexto social, a intervenciones multisectoriales y multidisciplinaria y favoreciendo el empoderamiento. Pero, según los preceptos de la promoción de la salud debemos ir más allá de la comunidad para abarcar también el nivel macro de la política que tiene en cuenta la salud y que reconozca que la falta de equidad en cuanto a riqueza y poder crea problemas de salud. En una actuación de este tipo se deben incluir diferentes enfoques a la metodología de intervención. Así habrá que considerar las siguientes: 1. Introducción de la educación para la salud en los sistemas que afectan normalmente a los individuos: programas escolares, planes sanitarios, órganos de participación democrática, etc. Se pueden seguir métodos de educación empírica-racional pero también métodos participativos que hagan sentir como propios de cada individuo o entidad los temas de salud. 2. Utilización de los medios de comunicación social mediante métodos de comunicación persuasiva cuidando las técnicas de los mismos y teniendo en cuenta las variables del mensaje, de la fuente, del canal, del receptor y del destino. Pero asimismo los medios de comunicación social permiten introducir en el contexto social ideas para la discusión sobre temas de actualidad relacionados con la salud, principalmente a través de programas de debate bien organizados, que van a despertar el interés y la responsabilidad de individuos y grupos sobre ciertos determinantes psicosociales y culturales de la salud. 3. Elevación de la conciencia y la comprensión de la población estimulando su juicio crítico y aportando información y ayuda a la ref lexión sobre las causas básicas de los problemas de salud y establecimiento de cauces para facilitar la participación estimulada por estos medios. 5. BIBLIOGRAFÍA Bunton, R., Murphy, S., Bennett, P.: Theories of behavioural change and their use in health promotion: some neglected areas. Health Ed Research 1991;6(2): 153-162. Promoción de la salud en la Comunidad Glanz, K., Lewis, F.M., Rimer, B.K.: Health behaviour and health education. Oxford: JosseyBass Inc Pub; 1997. Greene, W.H., Simons-Morton, B.G.: Educación para la salud, Interamericana-McGraw Hill; 1984. Naidoo, J., Wills, J.: Health Promotion: Foundations for Practice. Londres: Bailliere Tindall; 1994. Tones, K., Tilford, S., Robinson, Y.: Health education. Effectiveness and efficiency. Londres: Chapman and Hall; 1990. Whitehead, D.: Health promotion in the practice setting: findings from a review of clinical issues. Worldviews Evid Based Nurs. 2006;3(4):165-84. Ir Índice Módulo 2 PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD Capítulo 5. Epidemiología y sistemas de información sanitaria. Antonio Sarría Santamera, María Auxiliador Martín Martínez Capítulo 6. Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones y claves teóricas. Eva Bolaños Gallardo Capítulo 7. Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas en la investigación cualitativa. Maribel Blázquez Rodríguez, María Matilde Palma Ruiz Capítulo 8. Planificación en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 9. Evaluación de programas de salud. Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar Capítulo 10. Diseño de proyectos de promoción de la salud a través de la metodología del marco lógico. María Sandín Vazquéz MÓDULO 2 PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD El objetivo de este módulo es discutir elementos que podrían aportar una ordenación o estructuración en el proceso de toma de decisiones en promoción de la salud. Proceso que recoge una serie de actividades que habitualmente se denominan como planificación y evaluación. Obviamente, dicho proceso comparte con la planificación en salud pública y administración sanitaria los principios fundamentales. Sin embargo, presenta una serie de peculiaridades derivadas del concepto y objetivo específicos de la promoción de la salud. La planificación representa la serie de decisiones, desde las generales y estratégicas, a los detalles más operativos, que se basan en la recolección y análisis de información. Por ello, al estudiar la planificación y evaluación resulta imprescindible conocer los sistemas y técnicas que se han desarrollado para llevar a cabo la misión de que los datos aporten conocimiento a los que deben tomar decisiones, y cuáles son los más apropiados para la promoción de la salud. Además de las dificultades de cualquier proceso de planificación y evaluación, la planificación en promoción de la salud presenta unas peculiaridades que es necesario destacar. La promoción de la salud es un proceso que pretender modificar la estructura de control de los factores que producen salud para situar el poder sobre los mismos en los ciudadanos y las comunidades. La promoción de la salud tiene que ver, por tanto, con las estructuras sociales y de control. Hoy en día, la planificación en promoción de la salud ha evolucionado de ser una actividad fundamentalmente basada en datos y dirigida por expertos, a ser una actividad en marcha, dinámica, que incluye visiones, oportunidades, valores y elecciones. La metodología habitualmente empleada en salud pública para medir los problemas ha sido la epidemiología. Se presentan, por ello, los conceptos fundamentales de epidemiología: cómo se miden las enfermedades, cómo se puede establecer cuál es la causa de las mismas, y cómo pueden diseñarse los estudios epidemiológicos para conocer cuántos problemas de salud existen en una población y cuál puede ser su causa. Además, Promoción de la salud en la Comunidad se ofrece una breve panorámica, que no pretende ser exhaustiva, de los sistemas de información que las diversas administraciones han establecido para medir los problemas de salud en la población. También se incluye la visión que la metodología cualitativa puede aportar en promoción de la salud. El enfoque de la metodología cualitativa no es opuesto o alternativo al de la epidemiología, sino complementario. Las técnicas cualitativas intentar ofrecer información sobre la relación que tienen las personas con la salud y la enfermedad. Su objetivo es identificar las creencias, valores, preferencias, con respecto a la enfermedad, el uso de servicios sanitarios, la interacción entre profesionales y usuarios, los factores de riesgo. Vivimos, además, en una sociedad cada vez más desarrollada, donde la tecnología juega un papel clave y el nivel de información es extraordinario. Los cambios en nuestra sociedad se van a producir de forma cada vez más acelerada. La pregunta es si los modelos de planificación, y los paradigmas que los sustentan, que se han desarrollado hasta ahora, con su visión desde el profesional, prácticamente militarizada (estrategia, táctica, objetivos, población diana) van a servir para resolver los nuevos retos que tiene planteada la promoción de la salud. Diseñar un proyecto de promoción de la salud no consiste únicamente en diseñar una serie de actividades. Es necesario contar con un marco teórico y metodológico claro, para poder obtener resultados. Además, desde antes de comenzar una intervención, es necesario tener presente la manera de evaluarla, ya que será la única forma de conocer en qué medida el proyecto ha tenido. Por ello, se presenta la metodología del marco lógico englobada en el enfoque teórico de la Investigación-acción, ya que contiene la base conceptual y el desarrollo procedimental para llevar a cabo proyectos de promoción de la salud de calidad y con resultados constatables en la población beneficiaria. Capítulo 5 Epidemiología y sistemas de información Antonio Sarría Santamera María Auxiliadora Martín Martínez 1. Epidemiología 1.1. Concepto, aplicaciones y enfoques 1.2. Medidas de frecuencia 1.3. Medidas de efecto 1.4. Estandarización de tasas 1.5. Índices de validez 1.6. Sesgos y factores de confusión 1.7. Diseño y clasificación de estudios epidemiológicos 2. La medida de la salud y la enfermedad 2.1. Indicadores de salud 2.2. Sistemas de información 3. Bibliografía 1. EPIDEMIOLOGÍA Etimológicamente, el término epidemiología significa tratado o estudio (logos) de lo que sucede sobre (epi) la población (demos). Actualmente, el centro de interés de la epidemiología es la comprensión de los factores relacionados con la salud y la enfermedad en las poblaciones. El objetivo es analizar las relaciones entre los diversos componentes del sistema salud-enfermedad, elaborar hipótesis explicativas, y contrastarlas científicamente. Para poder plantear este tipo de actividad, la epidemiología requiere un modelo o marco teórico de referencia que establezca las bases fundamentales que determinan las relaciones entre variables dependientes e independientes. El paradigma sobre el que se construyó la epidemiología de las enfermedades infecciosas, basado en el modelo de Koch, unicausal y determinista, no es útil por ejemplo, para explicar el proceso de las enfermedades crónicas. Este modelo tampoco es útil para explicar el proceso de creación de salud en la comunidad. Así pues, la epidemiología no solo estudia enfermedades sino todo tipo de problemas de salud como la violencia, los accidentes de tráfico, el tabaquismo, la obesidad y la drogodependencia entre otros. Sin dejar de reconocer, que la enfermedad infecciosa es un problema de salud, aún prioritario en muchos países, lo que hoy se conoce por problema de salud abarca condiciones que no encajan en la tradicional definición de enfermedad, pero que sin embargo afectan al bienestar de la población. Los determinantes de estos problemas son los componentes biológicos, físicos, sociales, culturales y de comportamiento que inf luyen sobre la salud. Los fenómenos relacionados con la salud y sus posibles determinantes dan lugar a diferentes ramas de clasificación de la epidemiología. Así, cuando el eje son los fenómenos sanitarios surgen ramas como la epidemiología cardiovascular, del cáncer, o de los servicios sanitarios. Cuando el eje son los determinantes, surge la epidemiología social, laboral o nutricional. Promoción de la salud en la Comunidad Lo que se ha intentado plantear en los capítulos previos es, precisamente, la descripción de un marco teórico de referencia de creación de salud a partir de un modelo integrado de promoción de la salud. Uno de los elementos claves para conseguir una mejor comprensión del sistema salud-enfermedad es la necesaria valoración de aspectos psicológicos, conductuales, individuales, pero también sociológicos, culturales y ambientales. La aportación de la epidemiología para el estudio de la interacción de estas variables en el proceso de creación de salud es limitada. Para lograr una aproximación adecuada es preciso incorporar las técnicas cualitativas. Estas técnicas, que se presentan en el siguiente capítulo permiten superar parte de las limitaciones de métodos cuantitativos. 1.1. Concepto, aplicaciones y enfoques Podemos definir la epidemiología, de acuerdo con Last, como el estudio de la distribución y determinantes de eventos o estados relacionados con la salud en poblaciones específicas, así como la aplicación de este estudio para controlar los problemas de salud. Elementos claves en el concepto de epidemiología son: — Su campo de estudio: el estudio de la distribución, frecuencia y determinantes de los problemas de salud de las poblaciones. — Su orientación a la acción: se estudian las relaciones entre diversas variables para prevenir y controlar los principales problemas de salud. La epidemiología es una disciplina práctica, aplicativa, no solo porque sirve para el control y prevención de los problemas de salud, sino porque es en la aplicación donde muchas veces encuentra la comprobación de sus hipótesis. — L a visión poblacional: la epidemiología estudia los problemas para su control en poblaciones específicas, concretas y definidas, en momentos concretos del tiempo. La característica que más diferencia a la epidemiología de otras disciplinas biológicas es el estudio de la frecuencia de eventos en poblaciones. Mientras que las ciencias experimentales en el laboratorio estudian, sobre todo, relaciones deterministas o no estocásticas, la epidemiología se centra en las relaciones probabilísticas o estocásticas. En epidemiología, los potenciales factores etiológicos pueden producir o no una enfermedad. Así, una persona que fuma puede desarrollar o no un cáncer de pulmón, siendo la segunda posibilidad más frecuente que la primera. Los factores causales aumentan la probabilidad de desarrollar una enfermedad, son factores de riesgo, pero no aseguran su aparición. Epidemiología y sistemas de información Una derivación de la epidemiología que no una orientación poblacional es la epidemiología clínica, que se podría definir como la ciencia que realiza predicciones sobre pacientes individuales a partir de acontecimientos clínicos en pacientes similares, utilizando métodos científicos sólidos que garanticen que las predicciones sean precisas. La epidemiología ha desarrollado un método propio que le ha permitido tener una serie de aplicaciones concretas, que se podrían agrupar en las siguientes áreas: — Sobre la historia natural de las enfermedades y la eficacia de medidas preventivas y curativas que pretenden modificar dicha historia de forma más favorable para el ser humano. — Sobre la formulación, ejecución y evaluación de planes y programas de salud que mejoren el nivel de salud de las poblaciones. — Sobre la mejora del proceso de toma de decisiones clínicas dirigidas a mejorar la salud de los sujetos enfermos y al desarrollo de protocolos y guías clínicas. De acuerdo a lo comentado, podemos plantear que los principales tipos de información que se derivan de estudios epidemiológicos sería: I. Conocimiento de la historia natural de las enfermedades o problemas de salud. — Sugerir hipótesis sobre los posibles factores de riesgo de una enfermedad — Identificar y medir el efecto de dichos factores sobre la aparición de la enfermedad. — Medir el tiempo de inducción de la acción de algún factor de riesgo. — Medir la evolución (supervivencia, tiempo hasta la desaparición de discapacidad o de secuelas) de una enfermedad. — Identificar y medir el efecto de dichos factores pronósticos. — Evaluar la eficacia y efectividad de un abordaje diagnóstico o terapéutico de una enfermedad. II. Conocimientos para el control de problemas de salud en las poblaciones informando y evaluando los distintos pasos de lo que se conoce como planificación sanitaria — Medir la importancia sociosanitaria de un problema de salud, la exposición a factores de riesgo o sus consecuencias de morbilidad, discapacidad o muerte. — Formular objetivos de salud cuantificables. Promoción de la salud en la Comunidad — Medir recursos sanitarios disponibles, su utilización y los recursos necesarios para satisfacer necesidades de salud. — Establecer prioridades de actuación. — Establecer el beneficio esperado de una intervención sanitaria. — Evaluar el progreso en el control de una enfermedad a nivel comunitario. — Evaluar el programa de salud o intervención sanitaria. III. Conocimientos para el control de problemas de salud en los individuos, mejorando el manejo clínico de los pacientes enfermos o de los sanos de alto riesgo: — Establecer la adecuación de una prueba diagnóstica o terapéutica y el orden en que debe aplicarse en el contexto de otras pruebas o tratamientos. — Establecer la prueba diagnóstica o el tratamiento más útil para un sujeto concreto. — Elaborar protocolos clínicos. Además del concepto de epidemiología y de las aplicaciones que ésta tiene es importante reconocer la diversidad de enfoques que han conceptualizado y practicado los epidemiólogos desde sus inicios. Se podría distinguir tres enfoques principales: el biomédico, el social y el histórico. En el enfoque biomédico, los problemas de salud se deben a características de quienes padecen el problema y que no se hayan entre los que no la padecen. Estas características son esencialmente individuales, aunque también pueden ser grupales o ambientales. El objetivo de la epidemiología, según este enfoque, es encontrar factores específicos, pues de ello va depender la eficacia del control y la prevención. El enfoque social se sostiene en que la salud es una consecuencia de determinantes sociales y no sólo de características individuales y que la estructura social afecta a la salud pública. Desde este enfoque la epidemiología se encarga de estudiar las similitudes y diferencias en la estructura social y la forma en que viven las poblaciones, asumiendo que problemas de salud dependerán de cómo la sociedad está organizada y de cómo se distribuyan los modos de vida nocivos para la salud de las poblaciones. Por último, para la epidemiología desde un enfoque histórico, la población no es solo un agregado de personas; sino que es un organismo con leyes propias cuya forma actual es producto de su desarrollo histórico. Según este enfoque, los daños a la salud se han sucedido de acuerdo a grandes determinantes históricosociales más que a factores específicos, y son los cambios ambientales, demográ- Epidemiología y sistemas de información ficos, económicos y sociales los que en última instancia determinan el estado de salud. Estos cambios no solo afectan a las poblaciones, sino a los factores causales y a la forma de relacionarse con ellas. 1.2. Medidas de frecuencia Este tipo de medidas permiten describir el estado de salud de una población, o predecir la aparición de una enfermedad. Existen dos tipos de medidas teniendo en cuenta el tiempo: medidas de prevalencia y medidas de incidencia. Prevalencia Se denomina prevalencia a la proporción de individuos de una población que presenta una determinada característica o enfermedad. La prevalencia considera los casos de enfermedad existentes en una población en un momento determinado, por lo tanto es una media de carácter estático. Es como una fotografía que refleja la magnitud de un problema en una población en un momento dado. Habitualmente se utiliza la prevalencia puntual, cuando se hace referencia a un momento concreto. La prevalencia de periodo hace referencia a las personas que estuvieron enfermas o que presentaron una determinada característica en algún momento del periodo. Prevalencia = Número de casos Total población Como toda proporción no tiene unidades y sus valores se encuentran entre 0 y 1. Otra característica de las proporciones es que pueden interpretarse en términos de probabilidad. Así, la prevalencia determina la probabilidad que una persona de determinada población tenga un problema de salud. Si en una población de 52.511 habitantes se realiza una encuesta y se identifican 2.731 casos de diabetes, podemos establecer que la prevalencia de diabetes, es decir, la probabilidad que tiene una persona de dicha población de padecer diabetes es del 5,2%. Incidencia Se entiende por incidencia a los nuevos casos de enfermedad que se producen en una población determinada en un espacio determinado de tiempo. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada (IA) o proporción de incidencia y la tasa de incidencia (I) o densidad de incidencia. Promoción de la salud en la Comunidad Se denomina IA a la proporción de personas libres de enfermedad al principio de un periodo de tiempo que desarrolla la enfermedad durante dicho periodo de tiempo. Mide la probabilidad de que persona desarrolle la enfermedad estudiada. Si volvemos a la población anterior que tenía originalmente 52.511 habitantes, al principio de un nuevo periodo había 49.780 personas sin la enfermedad. Al realizar el seguimiento de dicha población durante un año se produjeron 687 nuevos casos. La IA , es decir, la probabilidad que tiene una persona de dicha población de desarrollar diabetes sería de 1,4%. Incidencia acumulada = Número de casos nuevos Población sin enfermedad al principio del periodo También se usa el término de riesgo. Para obtener, una mejor aproximación al auténtico riesgo, el denominador debe corregirse: los individuos que fallecen o abandonan por causas distintas a las estudiadas dejan de estar en riesgo, y, por tanto, no son susceptibles de padecer el evento que se está estudiando. Para interpretar de forma adecuada un riesgo es necesario mencionar el tiempo de seguimiento puesto que el valor de la IA tiende a aumentar a medida que aumenta el tiempo. No tiene sentido informar de una IA sin establecer el tiempo puesto que el valor de la IA puede ser muy grande o muy pequeño en función de si se refiere a un periodo de tiempo amplio o limitado. La IA se mide sobre una población fija o cerrada, de tal manera que este tipo de poblaciones se caracterizan por no permitir entradas de nuevos sujetos, solo salidas por diferentes motivos. El concepto que complementa el de IA es el de la Tasa o Densidad de Incidencia (I). La relevancia de la I es que permite analizar los datos obtenidos del seguimiento de poblaciones dinámicas (entradas y salidas). Tiene en cuenta que al realizar el seguimiento de un grupo de personas, una cohorte, no todas las personas permanecen en el grupo de seguimiento el mismo tiempo. A lo largo del periodo de seguimiento las personas fallecen, abandonan el estudio o desarrollan la enfermedad, con lo cual el total de personas expuestas al riesgo, que constituiría el denominador, varía. Para obtener, por lo tanto, la I el denominador estará constituido por el número total de personas-tiempo que se ha seguido a la cohorte en estudio, y correspondería a la suma del total de unidades de tiempo que se ha seguido a una persona en riesgo de ocurrencia del evento que se trata de medir. El denomina- Epidemiología y sistemas de información dor es bidimensional, compuesto por el tamaño poblacional y por la cantidad de tiempo de observación. La dimensión temporal ofrece una medida de la «velocidad» de ocurrencia de enfermedad en una población. Imaginemos que hay 5 personas al comienzo de un año y se siguen durante 8 meses. 1 2 3 4 5 Figura 1. Población dinámica de 5 personas a lo largo de 8 meses. A partir de este concepto se puede calcular la I: Tasa de incidencia = Número de casos nuevos Número total de periodos de seguimiento En este caso, tendremos 3 casos nuevos y 30 periodos (personas por meses de seguimiento). La cantidad de persona-tiempo de observación que aporta la persona 1 es de 5 meses; la persona 2 está en riesgo 8 meses; la 3, 4 meses; la persona número 4, 5 meses; y la 5, 8 meses. En total, la suma de unidades de tiempo de observación en riesgo es de 30 meses, por lo que la I es de 3/30 = 0,10 año-1 o 10 casos por cada 100 personas-año. Al contrario que la IA la I sí tiene unidades: el inverso del tiempo (1/tiempo o tiempo -1). El inverso de la tasa se interpreta como el tiempo medio hasta la ocurrencia del evento. El rango de valores se encuentra entre 0 e infinito. Relación entre prevalencia e incidencia Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia de una enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de tiempo, la proporción de la población con la enfermedad en un momento dado puede ser alta en relación con su incidencia. Inversamente, si la Promoción de la salud en la Comunidad incidencia es alta y la duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser baja en relación a la incidencia de dicha patología. Por lo tanto, los cambios de prevalencia de un momento a otro pueden ser resultado de cambios en la incidencia, cambios en la duración de la enfermedad o ambos. Si se asume que las circunstancias de la población son estables y la enfermedad es poco frecuente, la prevalencia es proporcional al producto de la densidad de incidencia (DI) y el promedio de duración de la enfermedad (D). 1.3. Medidas de efecto Estas medidas tienen como objetivo estudiar la relación o asociación que puede existir entre la exposición a determinados factores (de riesgo o de protección) y la aparición de determinados problemas de salud. Se denomina factor de riesgo a una variable que está asociada con la incidencia de una enfermedad, que es causa de la misma o que aumenta la susceptibilidad a una enfermedad específica, a un peor estado de salud o a una lesión. Con estas medidas puede estimarse cual puede ser la causa de una determinada enfermedad en una determinada población. Estas medidas también permiten valorar el impacto de una intervención sobre el estado de salud o enfermedad de una población, contribuyendo a mejorar la toma de decisiones en salud. Medidas absolutas. Riesgo atribuible — La diferencia de riesgos (DR) se calcula como la diferencia entre el riesgo en el grupo con la exposición y el riesgo en el grupo control. Estima el impacto de la exposición porque indica, en términos absolutos, la frecuencia de casos atribuibles a la exposición, es decir, los casos que podrían evitarse si la exposición al factor de riesgo fuera eliminada. El rango de valores está entre – 1 y +1 y no tiene unidades, ya que es una diferencia de proporciones. — La diferencia de tasas de incidencia (DS) representa una medida del efecto absoluto atribuible al factor de riesgo. El rango de valores que puede tener esta diferencia de tasas está entre -∞ y +∞. Tanto la DR como la DS son denominadas riesgo atribuible. Epidemiología y sistemas de información El valor que representa la ausencia de efecto, el llamado, valor nulo, es 0 para ambas medidas. Medidas relativas Riesgo relativo (RR) El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de que los expuestos a un factor de riesgo desarrollen la enfermedad en relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io), y expresa cuántas veces es más frecuente la enfermedad o evento en un grupo respecto al otro. Los valores del riesgo relativo oscilan entre 0 e infinito. En este caso el valor nulo es 1, e indica no asociación. Si el valor del RR es > 1: factor de riesgo, por lo tanto la exposición incrementa el riesgo de adquirir la enfermedad. Si el valor del RR es < 1: factor protector, por lo que la exposición disminuye el riesgo de adquirir la enfermedad (exposición preventiva). Riesgo atribuible poblacional (RAP%) Expresa la proporción de casos en toda la población (expuestos y no expuestos) que puede atribuirse al factor de riesgo y que podrían evitarse si se eliminase la exposición. La mejor manera de entender todos estos conceptos es mediante un ejemplo. Se realiza un estudio en el que sigue a un grupo de 20.000 personas. De ellas, hay 10.000 expuestas a un determinado riesgo y 10.000 no expuestas. En el grupo de expuestos se detectan 1.813 casos de enfermedad y 952 casos en el grupo de no expuestos. A partir de esta información se construiría la siguiente tabla: Expuestos No expuestos Casos 1 813 952 No casos 8 187 9 048 Total población 10 000 10 000 Promoción de la salud en la Comunidad La diferencia de riesgos es: DR= Ie - Io = 1 813 - 952 = 861 RR = Ie/Io = 1 813/952 = 1,90 RAP% = (p (RR - 1)/p(RR - 1) + 1) x 100 = (1,8 (1,90 - 1)/1,8(1,90 - 1) + 1) x 100 = 61,8% (Ie: incidencia en expuestos; Io: incidencia en no expuestos; p = prevalencia) La interpretación de estos datos, es que en esta población el factor de riesgo analizado es 1,9 veces más frecuente en la población expuesta que en la no expuesta. Produce directamente 861 casos y el 61,8% de los casos en la población total (expuestos y no expuestos). Odds ratio (OR) Se trata de un estimador de riesgo que se calcula en los estudios de casos (enfermos) y controles (no enfermos). En dichos estudios, debido a que la selección de los sujetos se realiza cuando los casos ya se han detectado, no se puede calcular el RR ya que no son estudios de seguimiento para obtener casos incidentes. En estos estudios se compara la exposición en los enfermos en relación a un grupo de no enfermos. El estimador del riesgo en este tipo de diseño epidemiológico es la odds ratio (OR). Expuestos No expuestos Casos a c No casos b d La odds de exposición entre los casos es: a a a+c = c = c probabilidad de no estar expuesto a+c probabilidad de estar expuesto Y la odds de exposición entre los controles: b b b+d = = d probabilidad de no estar expuesto d b+d probabilidad de estar expuesto Epidemiología y sistemas de información Por lo tanto la odss ratio: OR = a c b d = a∙d c∙b En la mayoría de las ocasiones, la OR es una buena aproximación del RR. De tal forma, que las observaciones hechas para el RR son válidas para la OR. No tiene unidades, el rango de valores oscila entre cero e infinito y el valor que expresa no asociación o efecto nulo es 1. 1.4. Estandarización de tasas Una base fundamental para poder hacer un análisis de la situación de salud o enfermedad de una población es la comparación de indicadores básicos de salud. Cuando el indicador (tasa) no tiene en cuenta la composición de la población se denomina «cruda». Las tasas crudas son unas medidas-resumen de la experiencia de cada población que facilita el análisis comparativo. Sin embargo, la comparación de tasas crudas puede ser inapropiada cuando las poblaciones no son exactamente homogéneas en relación a diferentes factores como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico y otros, que distorsionan su interpretación por medio de un efecto llamado confusión. Para controlar este efecto se ha planteado un método epidemiológico, la estandarización. Tradicionalmente, los factores que se consideran relevantes a la hora de ajustar han sido la edad y el sexo, por lo que los métodos de estandarización permiten comparar las tasas de poblaciones cuya composición en edad y sexo es diferente. Existen dos métodos principales de estandarización, según se utilice como estándar la distribución de una población (estandarización directa) o un conjunto de tasas específicas (estandarización indirecta). Estandarización directa La estandarización directa permite calcular la tasa que se esperaría encontrar en las poblaciones de estudio si todas tuvieran la misma composición según la variable por la que se desee ajustar o controlar. Así por ejemplo, con este método se trata de dar respuesta a la siguiente pregunta: ¿Qué tasas brutas se obtendría si las poblaciones que comparamos tuvieran la misma distribución por edad y sexo? Con ello, el resultado final del método es la obtención de unas tasas hipotéticas: las tasas estandarizadas por edad y sexo, que pueden ser comparadas entre sí. Promoción de la salud en la Comunidad Un aspecto importante de la estandarización directa es la selección de la población estándar. El valor de la tasa ajustada depende de la población estándar utilizada, y en cierta medida se puede elegir esta población de manera arbitraria, porque los valores calculados no tienen significado en términos absolutos. Las tasas ajustadas son productos de un cálculo que no representa los valores observados de las tasas y sirven únicamente para la comparación entre grupos, no para medir una magnitud absoluta. Sin embargo, se debe considerar algunos puntos en la selección de la población estándar. Se puede usar una población estándar proveniente de las poblaciones estudiadas (por ejemplo, suma o medida de estas). En este caso, los tamaños de las poblaciones no han de ser muy diferentes a fin de que la población de tamaño mayor pueda inf luir en exceso sobre las tasas ajustadas. La población estándar puede también ser una población que no tiene relación con los datos estudiados, pero en general, su distribución en función del factor que se quiere ajustar no deber ser muy diferente de las poblaciones que se quiere comparar. La estandarización directa es el método más utilizado para estandarizar tasas. Para ello se requiere tener tasas específicas para todos los subgrupos de todas las poblaciones que se desea comparar, lo cual a veces no es posible. Aún cuando existan tasas específicas para todos los subgrupos, estas a veces se calculan a partir de número de casos muy pequeño y por lo tanto no son muy precisas. En este caso se recomienda utilizar la estandarización indirecta. Estandarización indirecta La estandarización por el método indirecto sigue un abordaje diferente. En lugar de utilizar una población estándar, se utiliza tasas específicas estándares o de referencia aplicada a las poblaciones que se quiere comparar, estratificada por la variable por la que se desea ajustar. De esta manera se obtiene el total de casos esperados. Al dividir el total de casos observados por el número de esperados se obtiene la razón estandarizada del indicador que se desee estudiar. Esta razón permite comparar la tasa bruta de una población problema con la tasa estandarizada de una población de referencia. Así, es posible mantener el principio de igualdad en cuanto a la estructura por las variables por las que se desee ajustar y eliminar la distorsión introducida por las mismas. A partir del cálculo y de la interpretación de la razón estandarizada se puede llegar a una conclusión; una razón estandarizada superior a 1 (o 100 si se expresa en porcentaje) indica que el riesgo del evento es mayor en la población observada que el esperado si hubiera tenido el mismo riesgo que la población estándar. Por el contrario, una razón estandarizada inferior a 1 (o 100) indica que el riesgo del evento es menor en la población observada que lo esperado si su distribución fuera la de la población de referencia. Epidemiología y sistemas de información 1.5. Índices de validez Cuando se construye una medida en salud pública es importante tener en cuenta si dicha medida mide realmente lo que dice que mide, y si los resultados obtenidos en diferentes poblaciones son similares, es decir si es válida y fiable. La validad da una idea de la exactitud de una medida. En este caso lo que habría que conseguir es que las personas que con el sistema de medida que se está aplicando se consideran enfermas o no enfermas,, lo sean realmente. Un sistema de medida será válido si clasifica realmente a los enfermos como enfermos y a los no enfermos como no enfermos. La validez se determina mediante dos indicadores fundamentales: sensibilidad y especificidad. Entendemos por sensibilidad o proporción de verdaderos positivos a la probabilidad de que la prueba dé positivo cuando el individuo está enfermo, y especificidad o proporción de verdaderos negativos como la probabilidad de que la prueba dé negativo cuando el individuo no está enfermo. Otra característica relacionada con la validez es el grado en el que la asignación a la categoría de enfermo realmente predice el verdadero estado de un individuo. Esto es lo que se denomina valor predictivo positivo. Es la probabilidad que tiene un sujeto de estar enfermo cuando da positivo en la prueba. Por otra parte, el valor predictivo negativo es la probabilidad que tiene un sujeto de no estar enfermo cuando el resultado de la prueba es negativo. La mejor forma de comprender estos conceptos es mediante un ejemplo de un caso sencillo: una prueba cuyos resultados posibles son «positivo» o «negativo». Para evaluar su validez habrá que aplicarla a una muestra de individuos que sepamos que tienen la enfermedad y a otra que sepamos que no la tiene. Los resultados se pueden expresar en una tabla como la siguiente: Enfermos No enfermos Prueba positiva a b a+b Prueba negativa c d c+d a+c b+d N Total Sensibilidad = a / (a + c) Especificidad = d / (b + d) Valor predictivo positivo = a / (a + b) Valor predictivo negativo = d / (c + d) Promoción de la salud en la Comunidad Es importante señalar que el valor predictivo de una prueba depende directamente de la prevalencia del problema de salud en la población: cuanto menor es la prevalencia, menor es el valor predictivo. Esto tiene un efecto inmediato: con una menor prevalencia se reduce el número de personas que dan positivo, pero que tienen realmente la enfermedad. 1.6. Sesgos y factores de confusión Validez y fiabilidad Los estudios epidemiológicos tienen como objeto estimar valores de frecuencia de eventos o medidas de efecto de una exposición sobre una enfermedad con exactitud, es decir con el menor error posible. Existen dos tipos de error que pueden afectar a la medición: el error aleatorio y error sistemático. El error aleatorio conduce a una desviación del resultado respecto del valor real de un determinado estudio, pero si el estudio se repitiera n veces con la misma metodología y no existieran sesgos, se obtendría un valor promedio igual al real. Este tipo de error es dependiente del tamaño del estudio y no es constante en cada medición, ni ocurre siempre en el mismo sentido. Por el contrario, el error sistemático, se produce consistentemente en cada medición y se da siempre en el mismo sentido, desviándose del valor real en cada una de las mediciones que se lleven a cabo. A diferencia del error aleatorio, no depende del tamaño del estudio. Un aumento del número de observaciones solo conseguiría mejorar la precisión (disminuyendo el intervalo de confianza), pero no el valor estimado que seguiría alejado del valor real. A la ausencia del error aleatorio también se el denomina precisión o fiabilidad, mientras que a la ausencia del error sistemático se le denomina validez. Las principales diferencias entre el error aleatorio y el sistemático se muestran en la tabla 1. Tabla 1. Diferencias entre el error aleatorio y el sistemático ERROR Aleatorio (Azar) Causa Sistemático (Sesgo) Muestreo Diseño, ejecución y análisis: selección de los Variabilidad del parámetro que sujetos, obtención de la información y prese mide sencia de variables externas distorsionadoras Dependiente del tamaño muestral Sí No Afecta Precisión Validez Epidemiología y sistemas de información La validez o ausencia de error sistemático tiene dos componentes: validez interna (capacidad de inferir los resultados desde las personas estudiadas a la población de donde proceden las mismas) y validez externa o generabilidad (capacidad de inferir los resultados desde las personas estudiadas a la población general, es decir, al conjunto de personas que están fuera de la población de estudio). La validez interna respondería a: ¿los resultados obtenidos son aplicables a la población de base?, mientras que la validez externa respondería a: ¿los resultados que se han observado son aplicables a cualquier población? Es fundamental establecer que la validez interna es un prerrequisito para que pueda darse la validez externa. Sin validez internar la validez externa carece de sentido. Concepto de sesgos y tipos Se define sesgo como un error sistemático que afecta a la validez de un estudio alejando el valor observado del valor verdadero. Habitualmente no se conoce el valor real y tan solo se dispone del valor observado, por lo que no se tendrá certeza de la presencia del sesgo ni de la magnitud. Por esta razón, se deberá ser cuidadoso en la selección de los sujetos estudiados y en la recogida de la información sobre los mismos, dos de las fases de los estudios epidemiológicos en los que se producen sesgos. Los sesgos pueden ser: — Sesgo de selección. Es la distorsión del efecto que se desea medir como consecuencia de una selección errónea de las personas del estudio, y que produce una estimación del efecto en los participantes en el estudio distinta de la que se obtendría en la población general. Este tipo de sesgo es más frecuente en los estudios de casos y controles, aunque puede estar presente en cualquier tipo de estudio epidemiológico. — Sesgo de información. Se origina como consecuencia de una incorrecta recogida de datos de las personas incluidas en el estudio. Existe otro tipo de sesgo, que no se produce ni en la fase de diseño ni en la ejecución de un estudio, que se denomina sesgo de publicación. Este sesgo aparece cuando lo que se publica no es representativo de lo que se investiga. Es habitual que se deba a la tendencia a publicar con mayor frecuencia los estudios que obtienen resultados que encuentran diferencias estadísticamente significativas frente a los que no las haya. Promoción de la salud en la Comunidad Hay que destacar que los sesgos de selección y de información, que se producen durante la fase de diseño del estudio, no se van a poder controlar durante el análisis, al contrario de lo que ocurre con el sesgo de confusión, por lo que deben evitarse mediante un diseño cuidadoso. Además, tal y como ya se ha comentado, no se tendrá certeza sobre el presencia de los mismos, ni sobre la magnitud ni sentido de la distorsión. Por el contrario, el sesgo de confusión si ocasiona una distorsión del efecto cuantificable y se puede controlar e incluso anular en la fase de análisis. Es importante hacer una mención especial a la confusión, al ser ésta un concepto clave en epidemiología. Se entiende por sesgo de confusión, a la presencia de una variable externa, denominada factor de confusión, que da lugar a una mezcla de efectos que originan una distorsión en la estimación del efecto que se desea estudiar. Para que una variable se pueda considerar factor de confusión debe cumplir tres requisitos: — Deber ser un factor de riesgo o protector para la enfermedad, en los no expuestos. — Debe estar asociado con la exposición. — No debe de ser un factor intermedia en la vía etiopatogénica entre la exposición y la enfermedad, ni un factor consecuencia de la enfermedad. La confusión se puede controlar durante la fase de diseño del estudio y durante el análisis mediante técnicas de estratificación o análisis multivariable. La estratificación consiste en distribuir a los sujetos en estratos de acuerdo con el nivel del posible factor de confusión, analizando por separado la relación entre la exposición y la enfermedad en cada estrato. Este procedimiento es sencillo de interpretar pero solo permite controlar simultáneamente un número limitado de variables, puesto que el tamaño de cada estrato se reducirá con cada variable por la que se desee estratificar. El análisis multivariable permite corregir este inconveniente, ya que su principal ventaja es que permite controlar simultáneamente múltiples factores de confusión. Para poder entender mejor estos conceptos en la siguiente tabla 2×2 se muestra los datos hipotéticos de un estudio que pone de manifiesto una aparente relación entre café e infarto de miocardio (IM) (RR = 4). Epidemiología y sistemas de información CAFÉ No Sí Con IM 10 40 Sin IM 490 460 Total 500 500 2% d = 8 - 2 = 6% RR = 8 / 2 = 4 Medida sesgada 8% Riesgo de IM: Efecto: Antes de concluir que el consumo de café es un factor de riesgo del infarto, se debe comprobar la ausencia de factores externos, entre ellos el hábito de fumar, que puede provocar una relación espuria. Tal y como se observa en las siguientes tablas los grupos están desajustados en hábito de fumar. Así, entre los 500 sujetos que toman café, hay muchos más fumadores (380 frente a 120) y entre los 500 que no toman café hay muchos más no fumadores (480 frente a 20). Además, el hábito de fumar está relacionado con el infarto. En el grupo de fumadores hay un 10% (40/400) de casos de IM frente al 1,7% (10/600) del grupo de no fumadores. Así pues, RR = 4 ref leja una relación espuria entre café e infarto a través del tabaco, puesto que fumar está relacionado tanto con tomar café como con el desarrollo de IM. Al controlar el efecto del tabaco, estratificando por el hábito de fumar, tal y como muestran las tablas siguientes, dentro de cada estrato desaparece la relación entre café e infarto (RR = 1). NO FUMADORES CAFÉ No Sí Con IM 8 2 Sin IM 472 118 Total 480 120 Riesgo de IM: Efecto: 1,67% 1,67% d0 = 1,67-1,67 = 0% RR0 = 1,67/1,67= 1 Promoción de la salud en la Comunidad NO FUMADORES CAFÉ No Sí Con IM 2 38 Sin IM 18 342 Total 20 380 Riesgo de IM: Efecto: 10% 10% d1 = 10-10 = 0% RR1 = 10/10= 1 Por último, se describe brevemente el concepto de interacción. La interacción puede producir también una modificación del efecto estimado pero, a diferencia de los sesgos y de la confusión, no lo hace erróneamente. La interacción se debe a la presencia de variables modificadoras del efecto, que se definen como aquellas que, según el valor que toman, cambian la intensidad y/o el sentido de la relación entre el factor de estudio y la respuesta. Se trata de un fenómeno natural, que existe independientemente del diseño del estudio. Es importante señalar que aunque la confusión y la interacción son conceptos totalmente distintos, comparten la necesidad de valorar variables externas para poder interpretar correctamente el efecto estudiado. En la tabla 2 se recogen las principales diferencias entre confusión e interacción. Tabla 2. Diferencias entre confusión e interacción CONFUSIÓN INTERACCIÓN Es un sesgo No es un sesgo Perturbación errónea del efecto Fenómeno natural Puede o no estar presente, dependiendo del diseño del estudio Independiente del diseño del estudio No se evalúa mediante test estadístico Se evalúa mediante test estadístico Se puede obtener un estimador global del efecto No se puede establecer un estimador global del efecto Se debe evitar Se deber describir Epidemiología y sistemas de información 1.7. Diseño y clasificación de estudios epidemiológicos Diseño Un estudio epidemiológico consta de la definición del problema de investigación, de la elección del diseño de estudio y de la planificación de las actividades, que incluye la definición de la población de estudio, el método de selección de la muestra, los criterios de inclusión y exclusión, el periodo de estudio, la selección y definición de las variables, las fuentes de información y el procesamiento y análisis de los datos. El diseño epidemiológico es la estrategia para alcanzar los objetivos propuestos e incluye los procedimientos y métodos por los cuales se seleccionan los individuos, se recoge y analiza la información y se interpretan los resultados. Los diseños que pueden plantearse en epidemiología pueden clasificarse según algunas de las siguientes características: — Tipo de análisis: descriptivo o analítico. — Momento del tiempo en que se registran las observaciones: transversales o longitudinales. — Secuencia temporal del hecho a estudiar con respecto a la posición del investigador: prospectivos o retrospectivos. — Manipulación del hecho a estudiar por el investigador: observacionales o experimentales. — Unidad de análisis: individuales o ecológicos. Clasificación de estudios epidemiológicos Estudios descriptivos Los estudios descriptivos tienen como finalidad informar sobre aspectos concretos de la realidad, que sirvan de apoyo a la toma de decisiones en los distintos ámbitos relacionados con la salud. Son útiles como fuente de hipótesis para la investigación epidemiológica. En función de la unidad de análisis, los estudios descriptivos pueden clasificarse: — Estudios transversales, serie de casos y descripción de un caso, si la unidad de análisis es el individuo. — Estudios ecológicos, si la unidad de análisis es la población o un grupo de individuos. Promoción de la salud en la Comunidad Estudios transversales En estos estudios se estudia en un mismo momento del tiempo la presencia de una serie de variables, de exposición y de resultados, en una población. Se trata de estudios cuyo objetivo fundamental es conocer la frecuencia de un determinado problema de salud o de factores de riesgo en una población determinada en un momento específico del tiempo. Estos estudios se denominan también estudios de prevalencia. La selección de la muestra suele ser representativa de la población de estudio, lo que facilita que los resultados sean generalizables a la población. Con este tipo de diseños puede conocerse la frecuencia de una enfermedad, su distribución entre los diferentes grupos que componen la población general, y las variables asociadas a la presencia o no del problema de salud analizado en los diferentes subgrupos. En estos estudios en los que no hay direccionalidad, las observaciones de los posibles factores de riesgo y de la enfermedad en el mismo momento del tiempo, limitan evaluar relaciones de tipo causal. Un ejemplo clásico de este tipo de estudios es el de las encuestas de salud. Nos permiten saber, por ejemplo, el número de personas que fuman en España (factor de riesgo), y el número de personas que tienen enfermedad pulmonar crónica (enfermedad). Aunque esas dos variables estén asociadas estadísticamente no puede determinarse, a partir de los resultados que proporciona un estudio con este diseño, que exista una relación causa-efecto entre fumar y enfermedad pulmonar crónica. Estudios ecológicos En los estudios ecológicos se toma como unidad de análisis un agregado de individuos (que puede ser una provincia, una región o comunidad autónoma o, incluso, un país). En estos estudios falta información acerca de la relación a nivel individual entre el factor de exposición y la enfermedad en la población de estudio. Se asume que todos los individuos de esas poblaciones se comportan de igual manera tanto en cuanto a la exposición a los factores de riesgo como al efecto que se está estudiando. Un ejemplo de este tipo de diseño sería un estudio que analizase el consumo de un determinado alimento y las tasas de cáncer utilizando como unidad de análisis las 50 provincias españolas. Para este tipo de estudio sería necesario tener datos de consumo de los alimentos que se estén estudiando, las tasas de mortalidad por cáncer y las poblaciones de las 50 provincias. Epidemiología y sistemas de información Estudios analíticos observacionales Este tipo de estudios permiten evaluar hipótesis y responder al porqué de los fenómenos de salud y enfermedad. En estos estudios el investigador se limita a comparar sujetos en función de su exposición al factor de estudio, sin intervenir en dicha exposición. Estudios de casos y controles Es un tipo de investigación analítica observacional en la que se seleccionan los sujetos en función de que tengan (casos) o no tengan (controles) una determinada enfermedad o, en general, un determinado efecto. La direccionalidad del estudio se establece hacia atrás. Una vez seleccionados los individuos asignados a cada grupo, se indaga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles. Para estimar el riesgo en este tipo de estudios se calcula la Odds Ratio (OR). Este tipo de diseño es eficiente para el estudio de enfermedades poco prevalente o con largos periodo de latencia. Estudios de cohortes Son estudios observacionales, en los que se selecciona un grupo de personas, por un muestreo u otro sistema. Esta selección se realiza en función de la exposición a un determinado factor de riesgo. La característica que les distingue es que la direccionalidad es hacia delante, va desde la exposición hasta el desarrollo de la enfermedad o problema de salud de interés. Si se tienen dos cohortes, una expuesta al factor de riesgo estudiado, y otra no expuesta, será posible comparar la incidencia de enfermedad entre expuestos y no expuestos en función del grado de exposición, y establecer si el factor de exposición es realmente un factor de riesgo o no lo es. Los estudios de cohortes permiten establecer la relación temporal entre la exposición y el efecto, y obtener medidas de incidencia. Se trata de estudios longitudinales y se conocen también como estudios de seguimiento, de proyección, «follow-up», de incidencia o «prospectivos». Estudios analíticos experimentales La característica fundamental de este tipo de estudios es que el investigador manipula la exposición al factor de riesgo que se está considerando. La idea es establecer dos grupos: uno expuesto y otro no expuesto, y comparar la aparición Promoción de la salud en la Comunidad de la enfermedad, o del evento de interés, en ambos grupos. Es habitual que la asignación de sujetos al grupo de exposición o al grupo de no exposición al factor de estudio se realice mediante aleatorización o randomización, aunque este último elemento no es imprescindible. Una de las premisas para este tipo de estudios es que los grupos de exposición y no exposición sean suficientemente homogéneos. La aleatorización es un método que habitualmente garantiza que no existan diferencias entre ambos grupos. Por razones éticas estos estudios solo pueden llevarse a cabo para evaluar el efecto de exposiciones preventivas o terapéuticas. Además, el mejor tratamiento existente debe ser la referencia de comparación para cualquier nuevo tratamiento. Los estudios cuasi-experimentales o de intervención no aleatorizado el ensayo clínico, el ensayo de campo, y el ensayo de intervención comunitaria son algunos ejemplos de estudios experimentales. 2. LA MEDIDA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD Las intervenciones en salud pública tienen como objetivo controlar problemas de salud o mejorar el nivel de salud de la población. Este planteamiento lleva implícita la idea de que se toman medidas porque se conoce la situación inicial sobre la que se pretende actuar o intervenir, y porque es posible determinar el efecto de la intervención que se va a plantear. Esto significa que existe un sistema que proporciona datos que se pueden ordenar de tal manera que es posible identificar problemas, tomar decisiones y evaluar resultados. Un sistema que reúna dichas características es lo que denominamos sistema de información sanitaria. Los sistemas de información sanitaria representan, por tanto, una de las columnas vertebrales de actuación en salud pública bien sea a nivel local, regional, nacional o internacional. El concepto de vigilancia epidemiológica, actualmente superado por el de vigilancia de la salud pública, es una de las aplicaciones tradicionales de la epidemiología en el marco de la administración sanitaria. La vigilancia epidemiológica sería la observación continuada, que generalmente se sirve de métodos caracterizados por ser prácticos, uniformes y, con frecuencia, rápidos, más que por su completa exactitud, cuyo propósito es detectar cambios de tendencia o distribución de los problemas de salud, con el fin de poner en marcha medidas de inves- Epidemiología y sistemas de información tigación o de control. Lo trascendental de estos sistemas de información en salud pública es que están planteados para la puesta en marcha de medidas de intervención o control, y para su evaluación. Los objetivos que debe plantearse la vigilancia en salud pública serían: — Detección precoz de casos y estudio de epidemias. — Detección de cambios en el patrón epidemiológico de las enfermedades. — Estudio de las tendencias y de sus cambios. Las actividades que fundamentalmente deben tener estos sistemas son: 1. Recogida de datos. 2. Análisis e interpretación de los datos. 3. Difusión de la información y elaboración de recomendaciones. 4. Evaluación de las intervenciones. De esta manera, los sistemas de información sanitaria, se integran como elementos clave en el proceso de planificación y evaluación de programas de salud. La epidemiología y las técnicas cualitativas, por su parte, representan los otros elementos clave en dichos procesos de planificación y evaluación. Podemos definir a los Sistemas de Información Sanitaria como la estructura de recolección, procesamiento, análisis y transmisión de la información necesaria para la organización y funcionamiento de los sistemas sanitarios. Su finalidad es transformar los datos en información que permita obtener conocimiento y tomar decisiones basadas en elementos racionales. Estos sistemas permiten la planificación, evaluación, gestión e investigación en sistemas sanitarios. Recordemos que la salud pública tiene como finalidad garantizar las condiciones que permiten a los individuos alcanzar su potencial de su salud, y que tiene tres misiones fundamentales: evaluar el estado de salud, formular políticas públicas, y garantizar el acceso y disponibilidad a los servicios. 2.1. Indicadores de salud El término indicador de salud hace referencia a una característica relacionada con la salud de un individuo o de una población. En salud pública y en planificación sanitaria los indicadores de salud de la población son utilizados para poner de manifiesto la magnitud de un problema de salud, para ref lejar el cambio en el nivel de salud de una población a lo largo del tiempo, para mostrar diferencias en Promoción de la salud en la Comunidad la salud entre diferentes poblaciones y para evaluar hasta qué punto los objetivos de determinados programas han sido alcanzados. Hay una serie de conceptos básicos habitualmente utilizados en epidemiología que parece necesario mencionar aquí, aunque sea de forma muy somera. — Tasas: casos dividido por la población a riesgo multiplicado por una constante. — Tasa de mortalidad: número de muertes dividido por la población en un área geográfica. — Tasas específicas: por causas específicas o por grupos de edad (tasa de mortalidad por cáncer, tasa de mortalidad en mujeres, tasa de mortalidad en mayores de 65 años). — A ños potenciales de vida perdidos: tasa que expresa el número de años que una población ha perdido por muertes en personas menores de 65 años. Se puede calcular por todas las causas o por causas específicas. — Esperanza de vida: probabilidad de vivir un número de años a una determinada edad. Se suele calcular al nacer, a los 15, y a los 65 años. A partir de los sistemas de información sanitarios se puede elaborar una gran variedad de indicadores de salud que permita la realización de análisis periódicos del estado de salud de una población. En la tabla 3 se muestran algunos de ellos. Tabla 3. Principales indicadores de estado de salud ESPERANZA DE VIDA 1. Esperanza de vida. 2. Esperanza de vida libre de incapacidad. 3. Esperanza de vida en buena salud. MORTALIDAD 1. Mortalidad general. 2. Mortalidad por enfermedades no trasmisibles. 3. Mortalidad por causas externas. 4. Mortalidad por enfermedades trasmisibles. 5. Mortalidad por causa relacionada con el tabaco y el alcohol. 6. Mortalidad por causas relacionadas con el sistema sanitario. Epidemiología y sistemas de información MORBILIDAD 1. Altas hospitalarias por grandes grupos diagnósticos. 2. Enfermedades de declaración obligatoria. 3. Incidencia de cáncer. 4. Víctimas de accidentes de tráfico. 5. Víctimas de accidentes de trabajo. INCAPACIDAD Y SALUD SUBJETIVA 1. Incapacidad permanente. 2. Restricción laboral de la actividad. 3. Percepción subjetiva de la salud. SALUD MATERNOINFANTIL 1. Mortalidad infantil 2. Nacimientos según la edad de la madre 3. Nacimientos según el peso del recién nacido 4. Lactancia materna 5. Interrupción voluntaria del embarazo 6. Vacunación infantil HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA RELACIONADOS CON LA SALUD 1. Consumo de tabaco 2. Consumo de alcohol 3. Consumo de otras drogas 4. Actividad física en tiempo libre 5. Obesidad 6. Dieta y alimentación 2.2. Sistemas de información A continuación se va a explicar las características básicas de algunos de los sistemas de información poblacional existentes en España. Censo de población Se trata de la operación estadística más importante que se realiza en un país. En España el primer censo de población data de 1769. Su objetivo es, fundamentalmente, conocer el número de personas que residen en cada unidad de población. Promoción de la salud en la Comunidad Su utilidad, y su repercusión social ha ido aumentando, puesto que cada vez se recogen más variables (sexo, edad, estado civil, nivel de estudios, actividad económica, ocupación, situación laboral, fecundidad). El censo llega a todas las personas que, en el momento censal, están residiendo en España. En España se elaboran cada 10 años. El último fue en 2011. La responsabilidad de su elaboración corresponde al Instituto Nacional de Estadística (INE). Movimiento Natural de la Población Las estadísticas del Movimiento Natural de la Población (MNP), que se refieren básicamente a los nacimientos, matrimonios, partos, muertes fetales tardías y defunciones ocurridos en el territorio español. Constituyen uno de los trabajos de mayor tradición en el INE. Los nacimientos se clasifican además por edad de los padres, tiempo de gestación, peso del nacido, orden del nacimiento, profesión de la madre, profesión del padre, nacionalidad de los padres. Los partos se clasifican además por edad de los padres, multiplicidad, prematuridad, normalidad, residencia de la madre, vitalidad, asistencia sanitaria. Las muertes fetales tardías se clasifican además por edad de los padres, tiempo de gestación, peso del nacido, orden del nacimiento, profesión de la madre, profesión del padre, nacionalidad de los padres, y las defunciones se clasifican además por edad, estado civil, profesión, lugar del fallecimiento. Por último, los matrimonios se clasifican además por edad de los cónyuges, estado civil anterior, profesión, forma de celebración, nacionalidad de los cónyuges. El primer volumen se publicó en el año 1863 por la Junta General de Estadísticas del Reino conteniendo datos relativos al periodo 1858 a 1861, obtenidos a partir de los registros parroquiales. Desde entonces se viene publicando en España información de los fenómenos demográficos sin más interrupción que durante el periodo 1871 a 1885, época de implantación del Registro Civil, de donde se obtendrían en los sucesivos datos para estas estadísticas. Se elabora en colaboración con las comunidades autónomas. La fuente primaria de información son los Registros Civiles que envían a las delegaciones del INE mensualmente los boletines de parto, matrimonio y defunción. En cada uno de estos boletines se recoge la información referente a un solo hecho demográfico. Los datos son grabados en las delegaciones y transmitidos a los Servicios Centrales del INE. Están disponibles desde 1941. Es importante conocer cuáles son las definiciones oficiales de los hechos objeto de esta fuente de información. Desde 1975 el concepto de nacimiento en el MNP queda identificado con el biológico «nacido con vida», que es el utilizado Epidemiología y sistemas de información en el campo demográfico, con la correspondiente repercusión en el concepto de defunción. Se ha adoptado el criterio de considerar, a efectos de esta estadística, como muerte fetal tardía el feto muerto con seis o más meses de gestación. La definición de parto coincide con el concepto médico biológico, es decir, expulsión o extracción del claustro materno del producto de la concepción viable; por tanto queda excluido el aborto o expulsión del feto no viable. El concepto estadístico de defunciones utilizado tradicionalmente en España comprendía a todos los fallecidos con más de 24 horas de vida. A partir de 1975 este concepto se ha ampliado con la incorporación de los nacidos con vida fallecidos durante las primeras 24 horas. La Estadística que ref leja el aspecto sanitario del movimiento natural de la población es la Estadística de Defunciones según la Causa de Muerte. Esta estadística se realiza siguiendo los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). En esta clasificación se recomienda que la causa de muerte que debe investigarse y tabularse sea la causa básica de la defunción. Esta se define como la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte. Cuando la causa es una lesión traumática, se considera causa básica las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal. Precisamente, este conjunto o cadena de enfermedades es la que debe facilitar el médico certificador de la defunción en el boletín estadístico. A partir de estas causas, denominadas por la OMS inmediata, intermedia, fundamental y otros procesos, y siguiendo las normas internacionales para la selección de la causa básica se va a llegar a esta última. Los datos sobre causas de muerte se recogen en dos modelos de cuestionarios estadísticos: Boletín Estadístico de Defunción (BED) y Boletín Estadístico de Parto (BEP). En el primero se recogen los datos sobre los fallecidos que han vivido más de 24 horas de vida y en el segundo los relativos a los fallecidos antes de las 24 horas de vida. Estos últimos, aunque a efectos estadísticos se consideran fallecidos, a efectos legales no se contabilizan como fallecidos sino como criaturas abortivas. Los apartados de los boletines que recogen las causas de muerte son diferentes en ambos modelos. Mientras en el BED se describen las 4 causas que conforman la cadena de enfermedades que condujeron al fallecimiento, en el BEP figuran Promoción de la salud en la Comunidad sólo dos, una relativa a la madre y otra al feto. En los casos de las muertes en las que intervienen el juzgado, además del BED debe cumplimentarse por los juzgados de instrucción otro cuestionario donde figuran las circunstancias externas que produjeron las lesiones. Esta estadística proporciona información sobre la mortalidad atendiendo a la causa básica de la defunción, su distribución por sexo, edad, residencia y mes de defunción. También ofrece indicadores que permiten realizar comparaciones geográficas y medir la mortalidad prematura: tasas estandarizadas de mortalidad y años potenciales de vida perdidos, a nivel de comunidad autónoma y grandes grupos de causas de muerte. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH) es una investigación de carácter muestral que se inició en el año 1951 y desde entonces ha sido elaborada anualmente. Su principal objetivo consiste en conocer la estructura y evolución de la morbilidad hospitalaria, es decir, de toda persona que haya ingresado en un centro hospitalario para ser atendida en régimen de internado. En concreto, trata de medir la morbilidad en función del diagnóstico principal o de salida, la estancia media en el hospital por tipo de diagnóstico, el ámbito de inf luencia o grado de atracción de los hospitales y servir de punto de partida para estudios en profundidad sobre determinadas enfermedades. A partir del año 1977 la Encuesta fue reformada y su ámbito se hizo nacional extendiéndose a todos los hospitales del país tanto públicos como privados, pues en su origen sólo incluía con carácter obligatorio a los hospitales públicos, siendo voluntaria la participación de los centros privados. El cumplimiento de los objetivos de la Encuesta quedó garantizado con la implantación en el año 1977 del uso obligatorio de dos documentos sanitarios básicos: El Libro de Registro de Enfermos y la Ficha del Enfermo, que suponían un registro sistemático de todos los enfermos que ingresaban y salían del hospital. Desde 1987 se ha desarrollado un nuevo sistema de información hospitalaria al producirse el alta del enfermo, el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que responde a las necesidades de múltiples usuarios (gestión, planificación, investigación epidemiológica, fines estadísticos, etc.) y en el que se Epidemiología y sistemas de información recogen una serie de datos administrativos y clínicos al producirse el alta hospitalaria del paciente. Este sistema permite disponer de información homogénea entre los diferentes hospitales y cubrir los objetivos de la Encuesta en la misma medida que anteriormente lo garantizaba el Libro de Registro de Enfermos. La información base de la Encuesta está constituida por el diagnóstico principal y las circunstancias demográfico-sanitarias que rodean al enfermo (sexo, edad, fecha de ingreso y de alta, provincia de residencia, motivo del ingreso, motivo del alta) permitiendo conocer la morbilidad atendida en los hospitales en un año de referencia determinado y disponer de información a nivel estatal sobre la frecuentación y utilización de los recursos hospitalarios. En la actualidad, la recogida en los hospitales de la información de base para la Encuesta es mixta pues proviene de las dos bases documentales anteriormente mencionadas: el Libro de Registro, fundamentalmente para los hospitales privados, y el CMBD, para los hospitales públicos. Desde su inicio la EMH se ha realizado por muestreo y la selección se lleva a cabo en dos etapas: en una primera etapa se obtiene la muestra de hospitales y en una segunda etapa se seleccionan los enfermos dados de alta. Actualmente, la muestra de hospitales representa el 85% del total de centros hospitalarios y la cifra de enfermos que se obtiene de ella está en torno a los cuatro millones y medio de personas, lo que supone el 95% del total de altas hospitalarias que se producen anualmente en nuestro país. Respecto a la muestra de hospitales, en cada provincia está representado al menos un hospital de cada una de las finalidades (general, quirúrgico, infantil, etc.) dada la relación directa existente entre el diagnóstico principal y el tipo de asistencia prestada por el centro hospitalario. A partir de la EMH 2005 se incluye en la publicación la Lista Reducida Internacional de agrupación de diagnósticos, consensuada por Eurostat, OCDE y OMS, para la difusión de datos de Morbilidad Hospitalaria, que permite la comparación homogénea de cifras y diagnósticos entre países e incluye, para diagnósticos individuales o agrupaciones de ellos, 149 ítems con un nivel de desarrollo a cuatro dígitos según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9-MC (más información en la página web de Eurostat http://www.ec.europa.eu/eurostat). Promoción de la salud en la Comunidad Enfermedades de Declaración Obligatoria Esta información la proporciona el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III y en él participan otros organismos como el Ministerio de Sanidad, y las Direcciones Generales de Salud Pública de todas las comunidades autónomas. La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica está constituida entre otros por el Sistema Básico de Vigilancia, integrado por la notificación obligatoria de enfermedades (EDO) y la notificación de situaciones epidémicas y brotes y la información microbiológica. La actual lista EDO se ha reducido a 33 enfermedades. Al establecerse como un sistema de alerta, constituyendo éste su principal objetivo, es necesario que la declaración se base en el diagnóstico de sospecha de la enfermedad. Se prima, así, la sensibilidad del sistema de cara a la toma de medidas de control inmediatas, aunque sea en detrimento de su valor predictivo real. El sistema tiene cuatro niveles: local, provincial, autonómico y estatal. La declaración es obligatoria para todos los médicos de atención primaria. Registros de enfermedades En este tipo de sistema de información se recoge información de manera continua en el tiempo sobre el fenómeno objeto de estudio. Se determinan unos criterios de inclusión de caso y se recogen datos de aquellos casos que cumplen dichos criterios. Se puede incluir, posteriormente, información añadida a la inicialmente recogida, como datos sobre la evolución, situación clínica o fallecimiento. Los Registros más frecuentes son los de tumores. Una de las características de estos Registros es que son poblacionales, es decir, recogen todos los casos que se produzcan en los habitantes de una determinada zona geográfica (en España suelen ser provinciales). Al tener poblaciones def inidas, los Registros de Tumores permiten obtener datos no solamente de prevalencia, sino también de incidencia. Al relacionar estos sistemas con la mortalidad es posible calcular supervivencias y estimar, si se obtiene información sobre utilización de servicios de salud y la efectividad de las tecnologías sanitarias disponibles. Epidemiología y sistemas de información Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado Estas estadísticas constituyen la única fuente de datos a nivel estatal sobre hospitales que incluye tanto los centros públicos como los privados. La Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) viene publicándose desde el año 1972. En sus orígenes fue responsabilidad del INE, en colaboración con el Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Defensa y las Comunidades Autónomas; desde 1996, es competencia directa del Ministerio de Sanidad. La ESCRI constituye la única fuente de información de recursos y actividad que cubre todo el ámbito de la actividad hospitalaria, pues reúne la información referida a todos los establecimientos sanitarios de asistencia especializada del territorio nacional, tanto públicos como privados. Su explotación aporta una valiosa información sobre la Atención Especializada, y es esencial para la planificación sanitaria. La unidad de información es el centro sanitario que presta atención especializada con internamiento (hospital), e incluye tanto la actividad asistencial producida en el hospital, como la producida en los centros de especialidades de él dependientes. Se publica con periodicidad anual, teniendo también carácter censal. La Estadística ha sufrido, desde su inicio, varias modificaciones destinadas a mejorar la información suministrada; las últimas tuvieron lugar en 1995 y 1997, contemplando el Nuevo Plan de Contabilidad Nacional con sus normas de adaptación a los centros sanitarios, así como las nuevas formas de organización de la asistencia especializada y la incorporación de las nuevas tecnologías. La evolución de la Estadística ha ido acompañada de un gran progreso tecnológico, que incluye el desarrollo de una aplicación informática de soporte de la información, denominada SIESCRI, y que entró en funcionamiento para el ejercicio del 2000. Sin embargo, son numerosos los cambios vividos en el sector sanitario de nuestro país en los últimos años, desde la culminación de las transferencias de la gestión de la sanidad a las Comunidades Autónomas, hasta el propio avance tecnológico, que ha propiciado grandes cambios en el día a día de la Atención Especializada, siendo uno de sus más claros exponentes la «ambulatorización de los procesos». Todo ello ha hecho necesaria la redefinición de la actual ESCRI. Así, a lo largo de 2007 se ha abordado una renovación de esta Estadística afectando tanto al modelo de datos como a las aplicaciones de soporte. Promoción de la salud en la Comunidad La información se estructura en grandes apartados: recursos, personal, actividad y gasto. Los datos e indicadores se desagregan sistemáticamente en dos grandes categorías de dependencia: Sistema Nacional de Salud versus hospitales privados y por tres grandes categorías de finalidad asistencial: hospitales agudos, psiquiátricos y larga estancia. Interrupción Voluntaria del Embarazo Las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en España quedan despenalizadas, a través de la Ley Orgánica 9/1985, en tres supuestos concretos. Los centros en los que se practican IVE deben estar particularmente acreditados para realizar este tipo de intervenciones, siendo la acreditación diferente si los abortos a realizar son de bajo riesgo (menos de doce semanas de gestación) o de alto riesgo (más de doce semanas de gestación), para lo que deberán reunir determinados requisitos, recogidos en la legislación Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre, sobre centros acreditados y dictámenes preceptivos para la practica legal de la interrupción voluntaria del embarazo. El seguimiento y evaluación de las IVE que tienen lugar en nuestro país, se lleva a cabo a través de un sistema de vigilancia epidemiológica que recibe información de todo el Estado. Cada IVE que se practica, ha de ser notificada por el médico responsable de la misma a la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma donde se llevó a cabo la intervención, quien a su vez informa a la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad. Dada la sensibilidad de estos datos, tanto la información referida de la embarazada como la del centro en el que se realiza el aborto, es considerada confidencial. No se facilita información que no sea agregada y siempre por Comunidades Autónomas de residencia de la mujer que aborta. Todas las personas que en virtud de su de trabajo han de manejar esta información están sometida a secreto estadístico además del profesional que en su caso corresponda. Con carácter anual, la Dirección General de Salud Pública, una vez que los datos recogidos son contrastados, tabulados y analizados, elabora una publicación anual con las estadísticas correspondientes referidas al conjunto del Estado y facilita a las autoridades sanitarias de cada Comunidad Autónoma, información sobre las IVE de mujeres residentes en su comunidad que han abortado fuera de la misma. Epidemiología y sistemas de información Accidentes de trabajo Se trata de una fuente de información que elabora el Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Esta estadística se elabora a partir de tres documentos: — Parte de accidente de trabajo. Es un documento individual que debe cumplimentarse cuando el accidente ocasiona la ausencia del accidentado del lugar de trabajo durante al menos un día, excluido el del accidente, y previa baja médica. Contiene toda la información relacionada con el accidente, tanto la referida al centro de trabajo y a la empresa a la que pertenece el trabajador accidentado como la relativa a las características personales y profesionales del propio trabajador y a las circunstancias y forma en que ocurrió el accidente. Asimismo, distingue entre accidentes y recaídas, con objeto de evitar dobles cómputos. Se cumplimenta por el empresario, cuando el accidentado es un trabajador por cuenta ajena, o por el propio trabajador, cuando éste es autónomo; en ambos casos, el documento es remitido a la Entidad Gestora o Colaboradora con la que aquellos tengan cubierta la protección de esta contingencia; dicha Entidad debe presentar el citado documento ante la autoridad laboral competente de la provincia en la que radica el centro de trabajo del trabajador accidentado, quien debe remitir una copia a la Subdirección General de Estadísticas Sociales y Laborales del Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Puesto que el parte se cumplimenta cuando ocurre el accidente, no contiene información sobre la duración de la baja y la causa del alta del trabajador por no conocerse estas circunstancias en el momento de la ocurrencia del accidente. — Relación de altas o fallecimientos de accidentados. En este documento deben enumerarse todos los trabajadores accidentados que han causado alta o han fallecido durante el mes de referencia; debe consignarse, para cada trabajador, las fechas de baja y alta, la causa del alta y un conjunto de identificadores que permitan efectuar la asociación entre los trabajadores incorporados en los correspondientes partes de accidente y los que figuran en las relaciones de altas, para poder asignarles a los primeros los datos referentes a jornadas no trabajadas y la causa del alta. Se cumplimenta mensualmente por la Entidad Gestora o Colaboradora y se remite directamente a la Subdirección General de Estadísticas Sociales y Laborales. — Relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja médica. Es un documento en el que se relacionan todos los trabajadores que han sufrido un accidente de trabajo que no haya causado la baja médica. Debe consignar- Promoción de la salud en la Comunidad se, para cada trabajador, el sexo, la fecha del accidente y la forma como ocurrió y, respecto al centro de trabajo, la actividad económica, además de una serie de identificadores del trabajador, de la empresa y del centro de trabajo. Es cumplimentado mensualmente por el empresario o trabajador autónomo, según los casos, y enviado a la Entidad Gestora o Colaboradora, quien lo presenta ante la autoridad laboral competente, la cual remite una copia a la Subdirección General de Estadísticas Sociales y Laborales. Una vez recibidos en dicha Unidad los tres documentos citados, se inicia el proceso de elaboración de los resultados estadísticos. Una de las fases de todo el proceso consiste en integrar la información que figura en los partes de accidentes con la que se recoge en la relación de altas o fallecimientos, tal como se ha indicado anteriormente. Con respecto a esta fase, cabe señalar que, dado que un trabajador accidentado puede estar en situación de baja por Incapacidad Temporal hasta 18 meses, a la fecha de cierre de la estadística hay un determinado número de procesos que no han finalizado y, por tanto, no se ha recibido su notificación del alta; a ello debe añadirse los posibles errores en los identificadores y/o la no comunicación de altas que sí se han producido. Los datos de jornadas no trabajadas que se recogen en esta publicación son, por tanto, una aproximación a las cifras reales, pues se componen de una parte conocida, la referida a los partes cuya alta se ha comunicado y localizado, y de otra estimada, la relativa a los partes que se han quedado sin «asociar». Por lo que se refiere a las causas de alta, no se ha considerado oportuno efectuar una imputación en los partes de accidentes cuya alta no figura en el fichero, por lo que las tablas en las que figura esta variable incluyen una línea con el texto «no consta alta», que se refiere a dicho tipo de partes. Es de señalar que los datos de accidentes de trabajo que se ofrecen en esta Publicación difieren ligeramente de los que se vienen ofreciendo en el Boletín de Estadísticas Laborales (BEL), debido a que los datos de esta última publicación proceden de la explotación de los documentos Resumen Estadístico de la Siniestralidad Laboral (RESL) que elaboran mensualmente las autoridades laborales con competencia en la materia. Los RESL se elaboran utilizando como información de base la contenida en los documentos antes mencionados, Parte de accidentes de trabajo y Relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja médica, que se presentan mensualmente ante la autoridad laboral competente, si bien, solo incluyen variables básicas y su período de referencia es el de presenta- Epidemiología y sistemas de información ción del parte; su objetivo fundamental es proporcionar una información de avance mientras no se disponga de los datos definitivos obtenidos de la explotación completa de los documentos de base. La discrepancia entre los datos obtenidos de ambas fuentes no es relevante y se debe, fundamentalmente, a los diferentes períodos de cómputo: fecha de presentación de los partes en el BEL y de ocurrencia real del accidente en los datos incluidos en esta Publicación. Accidentes de tráfico La Dirección General de Tráfico (DGT) elabora y publica el Boletín Anual de Accidentes de Circulación. La fuente de información es un cuestionario que cumplimenta el agente correspondiente y que se envía a la Jefatura Provincial de Tráfico. La DGT difunde esta información, incluyendo datos sobre: — Tipo de accidente. — Características de los conductores, y de las víctimas: edad y sexo. — Víctimas: muertos y heridos. — Características de los vehículos: turismo, camión, moto. — Antigüedad de los vehículos. — Características de la vía. — Otras circunstancias del accidente. Encuesta Nacional de Salud Se trata de una aproximación al estado de salud de los ciudadanos a través de encuestas. Desde 1987, el Ministerio de Sanidad viene realizando periódicamente la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) por entrevista. Durante las cinco entregas del período 1987-2001 el organismo encargado de realizar el trabajo de campo fue el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS); desde la entrega de 2003 el encargado es el Instituto Nacional de Estadística (INE). Hasta el año 2003 la encuesta constaba de dos cuestionarios: uno para adultos (16 años y más) y otro para niños (de 0 a 15 años) que es contestado por la madre, el padre o tutor. A partir de dicho año, la encuesta cuenta con uno más: el de hogar. El método es entrevista personal en el domicilio del entrevistado y el trabajo de campo se realiza por parte del INE. Los bloques de información que aborda la ENS se refieren a estado de salud, medio ambiente, estilos de vida y prácticas preventivas y utilización de servicios sanitarios. En la edición correspondiente al 2006 se incluyeron las novedades siguientes: Promoción de la salud en la Comunidad — Mejoras para medir desigualdades de salud, especialmente en relación con el género y la clase social. — Dimensiones anteriormente no exploradas: salud mental y los determinantes de salud relacionados con el medioambiente físico y social de las personas. — Adaptación del formato de la encuesta española a los requerimientos del proyecto europeo de encuesta de salud. Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas El Programa de Encuestas Domiciliarias sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) es un programa bienal de encuestas domiciliarias sobre consumo de drogas, promovido por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas en colaboración con las Comunidades Autónomas, que se inició en 1995, por lo que se dispone de una serie temporal que permite analizar la evolución de las prevalencias de consumo de alcohol, tabaco, hipnosedantes y drogas psicoactivas de comercio ilegal (cannabis, cocaína en polvo, cocaína base o crack, heroína, opiáceos diferentes a heroína, alucinógenos, éxtasis, anfetaminas o speed e inhalables volátiles), así como las pautas de consumo dominantes, los perfiles de los consumidores, las percepciones sociales ante el problema y las medidas que los españoles consideran más efectivas para resolverlo. 3. BIBLIOGRAFÍA 1. Ahlbom, A. Norell, S.: Fundamentos de epidemiología. 1.ª ed. 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Introducción, reflexiones y claves teóricas Eva Bolaños Gallardo 1. La metodología cualitativa como necesidad 2. ¿Qué es la investigación cualitativa? 3. Algunas cuestiones teóricas y metodológicas 4. Características básicas 5. Utilidades 6. Bibliografía 1. LA METODOLOGÍA CUALITATIVA COMO NECESIDAD El objetivo del presente capítulo es realizar un acercamiento a las posibilidades de la investigación cualitativa en el ámbito de las ciencias de la salud, exponiendo en primer lugar el porqué de su necesidad y, a continuación, algunas cuestiones teóricas, para finalmente apuntar sus características básicas y sus posibles utilidades. En el momento actual, existen planteamientos teóricos y prácticos sobre la salud, la enfermedad y la atención que asumen la importancia de incorporar metodologías de investigación que aporten luz sobre las diversas formas de entender y vivir los procesos de salud, enfermedad y atención sanitaria (Fernández Sanmamed, 1999). Además, hay que considerar la necesidad de crear caminos que posibiliten la construcción de otras relaciones con la población que no se basen en la imposición de representaciones y prácticas derivadas de las corrientes dominantes en la comunidad científica (Martínez, 2008). Resulta obvia la utilidad de las mediciones de las causas de morbilidad y mortalidad, del estudio de los factores de riesgo asociados a enfermedades, de los sistemas de vigilancia epidemiológica, de la prevalencia e incidencia de determinados problemas de salud…, pero más allá de éstos aspectos existen otros que están inf luyendo en las representaciones y prácticas que las instituciones y las poblaciones mantienen respecto a la salud, la enfermedad y los proceso de atención. Los cambios económicos, sociales, demográficos tienen un impacto sobre los patrones de vida; producen cambios cuantitativos, pero también cualitativos, en la salud de la población. Si queremos apostar por la utilidad de las acciones encaminadas a la Promoción y Educación para la Salud (Gil, 2002), desde el respeto a las personas con las que desarrollamos nuestra labor, es indispensable conocer las concepciones de salud, las formas de afrontar las enfermedades, el acceso y el uso a los servicios sanitarios, la interacción entre profesionales y población, las creencias con respecto a lo Promoción de la salud en la Comunidad que resulta saludable…, es decir, el «conjunto de representaciones y prácticas culturalmente estructuradas de las que cualquier sociedad se dota para responder a las crisis derivadas de la enfermedad y la muerte, donde también se incorporan los procesos de atención» (Menéndez, 1978). Por tanto, el planteamiento que queremos desarrollar parte de la necesidad de conocer las perspectivas de las personas inscritas en escenarios de vida específicos. Esta propuesta nos invita a comprender sus hábitos y prácticas desde las coordenadas existenciales en las que habitan; desde las claves de lo cotidiano; despojándonos de la tiranía de los modelos individualistas que tienden a culpabilizar a las personas de lo que hacen y de lo que les ocurre, y apelan a la fuerza de voluntad como único motor del comportamiento humano, sin tener en cuenta que condiciones estructurales como las económicas, ambientales o laborales repercuten en las oportunidades y posibilidades para desplegar el potencial de salud y llevar a cabo transformaciones. Si no somos capaces esta mirada en la práctica de nuestro trabajo, cabe dudar sobre el sentido, el propósito y los efectos de éste. Adoptando una óptica integral, es esencial considerar la complejidad de las intervenciones sobre los estilos de vida, así como tener en cuenta el sentido ético y político de éstas. Los estilos de vida atañen a representaciones y prácticas inscritos en un marco existencial, que se gestan y se dan en el escenario de la vida cotidiana. Por tanto, es necesario conocer y tener en cuenta las situaciones, experiencias y necesidades de las diferentes personas con las que trabajamos. Esta pretensión supone analizar sus condiciones de existencia y los mecanismos sociales que les afectan; además de conocer los condicionantes psicológicos asociados a su posición y a sus itinerarios biográficos. Es decir, se trataría de buscar espacios de comprensión donde la subjetividad conf luya con las estructuras y el orden social. Desde este ángulo es necesario analizar tanto aspectos relacionados con el marco de referencia de los y las usuarias (conocimientos, opiniones, vivencias, valores y creencias vinculados a los procesos de salud-enfermedadatención), psicológicos (motivación, estado de ánimo, autoestima), como otros relativos al entorno cercano (familia, redes de apoyo social, ocio), condiciones materiales de existencia (trabajo, vivienda, acceso a recursos) y dimensiones como el género, la clase social, la edad, el lugar de procedencia, la orientación sexual y la discapacidad. Para la investigación cualitativa es necesario «meterse dentro», ahondar, profundizar, captar los significados profundos y las experiencias que estructuran la realidad analizada (Alonso, 1998). Una de sus premisas fundamentales es que la Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones... investigación sólo podrá acceder al conocimiento de la realidad de las personas comprendiendo los puntos de vista de quienes la viven. La cuestión es «recrear» cómo los miembros de un grupo perciben, sienten, vivencian y construyen su mundo. Dentro de la promoción de estilos de vida saludables, la forma de actuación más extendida consiste en dotar de información a la ciudadanía sobre los diferentes riesgos que conlleva poner en práctica determinados comportamientos (fumar, comer en exceso, no usar el preservativo, tomar determinada medicación…). Sin embargo, aunque la información es necesaria para que se produzcan cambios, es sabido que se muestra insuficiente por sí sola para conseguirlo. Uno de los problemas más inquietantes es que se pueda tratar a la población como si fuera una mera y pasiva procesadora de información que ha de asumir acríticamente determinados patrones y estándares sobre la salud, la enfermedad, el cuerpo, el dolor… A veces se da información sin contar con las visiones propias de las personas a quienes ésta va dirigida, como si los destinatarios de las intervenciones sanitarias fueran recipientes vacíos, como si la intervención no consistiera más que en la simple transmisión de información científica considerada »objetiva y culturalmente neutra». Pero lo cierto es que los grupos humanos implicados en estos procesos cuentan con sus propios saberes, posibilidades y deseos. Por tanto, resulta fundamental conocer cómo interaccionan los diferentes mensajes dados desde las instituciones sanitarias con las representaciones que tienen las personas. En esta misma línea, es necesario tener presente que la población no es homogénea. Los distintos colectivos humanos ocupan diferentes posiciones en el seno de la sociedad, y construyen prácticas diversas en relación con la salud, la enfermedad y la atención sanitaria. Recoger y tener en cuenta la variedad y pluralidad de la realidad social es importante a la hora de desarrollar transformaciones en ésta. Una mirada cualitativa puede ser un elemento que contribuya a este fin. Los hábitos de las poblaciones constituyen un entramado en el que de forma compleja conf luyen creencias, actitudes, afectos, emociones…, ligadas y trabadas entre sí. El personal de salud cuestiona y aconseja sobre los comportamientos y prácticas que constituyen la existencia cotidiana de las personas, en definitiva, cuestiona y aconseja sobre la vida y la muerte de éstas, pudiendo en esta interacción desigual imponer la dominación de un conjunto de sentidos y significados ajenos y extraños a la población. Por ejemplo, cuando planteamos la necesidad de que una población realice cambios en la alimentación es indispensable reconocer que se cuestionan otros aspectos significativos que van más allá de los alimentos Promoción de la salud en la Comunidad que consume, ya que al cambiar este hábito se pueden poner en entredicho las preferencias, vivencias del placer, redes de relaciones sociales, formas de entender el ocio; elementos que también forman parte de su capital de salud. Además, al plantear este tipo de intervenciones puede que actuemos desde una óptica reduccionista que no contemple el contexto y las condiciones de vida, así como la inf luencia que tienen los aspectos económicos, el acceso a la educación y a los recursos, las oportunidades de empleo, las condiciones de trabajo y las desigualdades y diferencias de género en las biografías concretas. Finalmente, y siguiendo el ejemplo, todas estas dimensiones tienen también su traducción en la conformación de unos determinados hábitos y comportamientos alimentarios. Es frecuente que las costumbres, los conocimientos, los hábitos, los deseos…, en resumen, el capital cultural de la población, no sean considerados como base sobre la que levantar el trabajo en Promoción y Educación para la Salud. Esta actitud, en cierta forma, supone un ejercicio de negación y menosprecio del otro, y conviene desvelar las relaciones de poder establecidas entre los códigos y prácticas biomédico-científicas (con su carácter de «verdad») y los saberes y prácticas populares. La Promoción y Educación para la Salud puede ser un instrumento positivo para el desarrollo de políticas y acciones que mejoren las condiciones de vida de la ciudadanía y para que ésta tome conciencia, se movilice, tome decisiones y acceda a recursos. Sin embargo, también puede ser utilizada «perversamente» para extender ideologías de «culto a la salud», que se conviertan en un mecanismo domesticador, con la función de expandir y socializar visiones y respuestas medicalizadoras y sanitaristas sobre la existencia humana, la vida cotidiana y los malestares. Las acciones encaminadas a desarrollar la salud serán estériles o estarán dirigidas desde el paternalismo y el autoritarismo, si no se tiene en cuenta, que «todo tipo de intervención sanitaria instaura una relación compleja y problemática con la cultura de la persona, actuando sobre su orientación de valores, opiniones, comportamientos arraigados en la vida cotidiana, interacciones sociales dentro de las cuales las personas experimentan y definen las condiciones de su propio bienestar y malestar, de su existir como sujeto social» (Bartoli, 1989). Una cuestión relacionada con la inclusión de los aspectos subjetivos es la diferenciación que hace entre enfermedad (disease) y padecimiento (illness). La enfermedad encuentra su fundamento en el modelo biomédico occidental que construye sus entidades, u objetos de estudio, a partir de la definición de estados patológicos que entran o salen de las normas o parámetros establecidos. El con- Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones... cepto de padecimiento se basa en la definición que hace la persona que lo sufre, rebasando los límites de lo biológico y penetrando en el campo de lo social, lo psicológico y lo cultural. Una tercera dimensión haría referencia a las condiciones y significados sociales de la enfermedad (sickness). Esta distinción posibilita a la biomedicina entroncar con lo psicosocial (Laplantine, 1991). Entonces se hace imprescindible tener en cuenta que las consideraciones sobre lo sano y enfermo están relacionadas con nuestras disposiciones culturales, actitudes, valores, creencias. Erigimos representaciones de estos conceptos igual que los hemos construido sobre la familia, la sexualidad, la belleza… Por tanto, la salud y la enfermedad no pueden ser mutiladas y extraídas del contexto sociocultural. Es necesario comprender estos aspectos dentro del marco ambiental y de las relaciones sociales dentro de las cuales se generan y mantienen. Además, las mismas dimensiones de las que se ocupa la educación sanitaria son también tratados por otros medios y agentes sociales como son los medios de comunicación, la escuela, la industria, la familia. Pensemos en la gran cantidad y variedad de mensajes en torno a la alimentación, la sexualidad, las drogas, la higiene del cuerpo, el ejercicio físico, las miles de fórmulas para mantener un aspecto joven... Mensajes distintos que ejercen presiones sobre la población y conforman diferentes representaciones y prácticas, muchas veces conf lictivas y contradictorias entre sí. Partir de estas concepciones y asumir que la población no es un recipiente vacío, sino que cuenta en su capital con elementos positivos que pueden contribuir a la creación y desarrollo de la salud, son pasos prioritarios para convertir en un hecho la tan necesaria participación comunitaria. La investigación cualitativa puede contribuir a este fin, ya que escuchar y recoger las voces y miradas de las personas con las que trabajamos implica reconocer e incorporar su criterio y legitimar su derecho a ejercer como sujetos activos del proceso. No hay que olvidar que al trabajar en salud pública los criterios a utilizar desde una perspectiva ética deben apoyarse sobre los principios de las personas y sus derechos, y han de ser asumidos por las personas que participan en el proyecto y por aquellas a quienes va dirigido. Por tanto, la participación de la comunidad debería existir en todos los niveles (estudio de la situación, determinación de las necesidades, establecimiento de prioridades, reconocimiento y búsqueda de recursos, definición de objetivos, trabajo de campo, evaluación del proceso). El uso de la metodología cualitativa facilita que las perspectivas y opiniones de la ciudadanía estén incorporadas en las diferentes fases a las que hemos hecho alusión. Promoción de la salud en la Comunidad Además, en el desarrollo de este proceso cada profesional puede resignificar y redefinir las prácticas aprendidas a lo largo de su trayectoria profesional; en parte como resultado de las diversas interacciones a través de las cuales se va moldeando. Entre los diferentes colectivos profesionales que se ocupan de la salud y la enfermedad también hay diferencias y desigualdades. Incluso dentro de cada colectivo se producen discrepancias, de modo que emergen diversos posicionamientos en torno a la salud, la enfermedad y la atención sanitaria. De hecho, para la investigación cualitativa las ideologías y acciones del personal de salud y los equipos de trabajo, así como las lógicas y códigos imperantes en las instituciones sanitarias, constituyen un campo de estudio de gran interés. Por tanto, el sentido y la utilidad de las acciones de Promoción y Educación para la Salud van a depender en gran medida de que conozcamos y tengamos en cuenta el contexto y el patrimonio histórico, social y cultural de los distintos actores sociales involucrados, mediante la construcción de espacios y escenarios de investigación que permitan la observación y el diálogo. 2. ¿QUÉ ES LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA? Haremos una definición de la investigación cualitativa teniendo en cuenta tres niveles: epistemológico, metodológico y técnico. Desde el plano epistemológico se hace referencia a la forma de enfocar, ver y conocer la naturaleza de la realidad social. La investigación cualitativa se define por considerar que la realidad es dinámica y que su conocimiento se urde a través de un proceso de interacción con la misma. Implica un enfoque interpretativo. Además desmonta la relación sujeto-objeto, propia de la tradición científica. Es decir, para este tipo de paradigma la relación se establece entre sujeto que investiga y sujeto de estudio; se da en un marco de intersubjetividad, en el que cobra espacial importancia la conciencia de que entre las personas implicadas se genera una relación que pertenece al orden de lo social (Pérez Andrés, 2002). En un plano metodológico se sitúan las cuestiones referidas a las distintas estrategias, caminos o formas de proceder al investigar en torno a la realidad. Los diseños de investigación de tipo cualitativo tendrán un carácter emergente y abierto; se construyen y revisan según avanza el proceso de investigación (Ruiz Olabuénaga, 1995; Rodríguez, 1996; Vallés, 2000). Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones... Desde un nivel técnico, la investigación cualitativa se caracteriza por un operar técnico típico, mediante la utilización de procedimientos abiertos, no estandarizados, que permiten recabar datos que informen de la particularidad y diversidad de las situaciones (Delgado, 1995). Las técnicas utilizadas permiten registrar las prácticas y los discursos de los sujetos para después analizar el material producido, con el fin de realizar una descripción exhaustiva y densa de la realidad concreta objeto de estudio. La investigación cualitativa implica la utilización y recogida de una gran variedad de instrumentos como son las entrevistas, las técnicas grupales (grupo de discusión, grupo focal), las historias de vida, además de observaciones, textos históricos e imágenes que describan las rutinas, los códigos, los significados y símbolos presentes en la vida de las personas (Pérez Serrano, 1994; Ribot, 2000). Se valora fundamentalmente, siguiendo a Conde, la capacidad de simbolización del lenguaje y considera que hay otros discursos más allá de los dominantes que permiten el encuentro con otras concepciones y vivencias de la salud, otras formas de entenderla, promoverla y atenderla. Se pueden encontrar en la población interpretaciones holísticas, en las que la salud aparece relacionado con lo intersubjetivo, lo cultural, lo colectivo y está fuertemente arraigada en lo relacional (Conde, 2002). En la metodología cualitativa, desde una perspectiva más estructuralista, el elemento de estudio son los discursos, y su herramienta es el análisis y la interpretación del lenguaje (oral y escrito). Los discursos que la metodología cualitativa analiza e interpreta en situaciones de investigación, surgen tras el diseño metodológico de las condiciones de producción de los mismos, ya sean entrevistas (Taylor y Bodgan, 1996) y/o técnicas grupales, como el grupo de discusión (Ibáñez, 1992; Canales y Peinado, 1994). Desde una perspectiva más antropológica, se enfatiza la presencia del investigador o investigadora en los escenarios de vida cotidiana de la gente. El objetivo es observar, escuchar, hablar con los diferentes agentes sociales, recoger la información disponible en relación con el fenómeno estudiado. Desde esta mirada, el lenguaje se amplía, ya no es sólo el que hace alusión a las palabras (habladas o escritas), sino que sería también el conjunto de prácticas, gestos, posiciones y expresiones corporales… Fundamentalmente se utilizan herramientas como la observación participante, entrevista, análisis de documentos e historias de vida. Promoción de la salud en la Comunidad Lo que nos interesa del lenguaje es su carácter comunicativo como mediador y formador de las experiencias y de las realidades sociales. El lenguaje refleja y construye la realidad; de hecho, podemos observar las relaciones que se generan entre las transformaciones en las costumbres sociales y los cambios en los discursos. De ahí el interés por examinar las producciones significativas de los sujetos –discursos, relatos, imágenes– generadas o construidas por los actores sociales en la interacción con ellos, teniendo en cuenta sus propios contextos situacionales, sociales e históricos. 3. ALGUNAS CUESTIONES TEÓRICAS Y METODOLÓGICAS Brevemente nos detendremos a hacer una pequeña introducción sobre algunos aspectos de tipo epistemológico, particularmente del marco teórico del que la investigación cualitativa se nutre. La investigación cualitativa tiene a la fenomenología como referente teórico (entre otros como el interaccionismo simbólico, el constructivismo, la semiótica, el psicoanálisis). La fenomenología quiere entender los fenómenos sociales desde la propia perspectiva del actor. Se centra en la realidad que perciben las personas a través de su propio proceso de interpretación, de otorgar significación y sentido al contexto que le rodea. Este proceso de interpretación es un intermediario entre los significados, las predisposiciones a actuar y la acción misma. Se trata de conocer la experiencia humana subjetiva. La tarea es aprehender ese proceso de interpretación, intentar ver las cosas desde el punto de vista de otras personas. Su objetivo es captar la riqueza de las experiencias de las personas en sus propios términos, palabras y visiones. En definitiva, se opone al positivismo- paradigma sobre el que históricamente se ha apoyado la mayor parte de la tradición científica occidental- que considera la realidad social como un fenómeno objetivo, que se puede cuantificar, medir y es externo a quienes la estudian. A partir del siglo xix y principios del xx, lo que hoy llamamos métodos cualitativos fueron empleados conscientemente y de una manera formalizada en la investigación social. El interés y uso de estos métodos decae en los años 40, debido a la preeminencia de la metodología cuantitativa y al auge de la epidemiología. En los años 60 surge de nuevo el interés por los métodos cualitativos. Desde entonces, y hasta la actualidad, estos han avanzado sensiblemente y se han perfeccionado por las aportaciones, fundamentalmente de la Sociología, la Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones... Antropología y la Psicología. En los años 90, en un clima caracterizado por los intentos de acercamiento y mediación, los métodos cualitativos comenzaron a utilizarse en las ciencias de la salud, existiendo abundantes experiencias que han contribuido a su afianzamiento y solidez dentro de este ámbito. El interés por llevar a cabo investigación cualitativa se ha visto ref lejado en el aumento de publicaciones, con mayor presencia de estudios en diferentes áreas: la salud mental, enfermedades crónicas (VIH, cáncer, diabetes, entre otras), los sistemas de cuidados (por ejemplo, cuidados informales), los estudios de género y salud, la atención sanitaria –especialmente la Atención Primaria, aunque en los últimos años han aumentado en el ámbito hospitalario– y en procesos como la atención al embarazo, parto y puerperio. Como vemos, en las últimas décadas se han producido movimientos hacia otras formas de acercamiento y comprensión de la realidad social. No obstante, hay diferentes problemáticas que han inf luido en la escasa utilización de la metodología cualitativa y en la posición periférica que ha ocupado dentro del ámbito de la salud. El uso de métodos y técnicas cualitativos ha recibido muchas críticas, centradas fundamentalmente en la falta de objetividad, en la imposibilidad de generalizar a partir de los resultados obtenidos, en la escasa validez y en los largos periodos que se necesitan para su desarrollo y aplicación. Es en el alto grado atribuido de subjetividad y, en consecuencia, en el riesgo existente de que el investigador introduzca «sesgos» donde han recaído con mayor dureza las críticas. Sin embargo, la diferencia básica entre los procedimientos cuantitativos y cualitativos no estriba en que los primeros sean objetivos y los segundos no, sino, como defiende Silva, en el punto y en el modo en que se introduce la subjetividad (Silva, 1997). Los métodos cualitativos ponen el énfasis en permitir que los actores participen con su propia subjetividad; por otra parte, en este tipo de estudios es nuclear poner en marcha una subjetividad consciente de sí misma, autocrítica, en la medida en que quien investiga sabe que no puede entenderse como entidad exterior, ajena y neutra a la realidad, ya que sólo penetrando en ésta pueden aprehenderse los significados construidos por cada sociedad o grupo. El investigador o la investigadora saben que al adentrarse en los diferentes escenarios sociales lo hacen situados en un marco ideológico y existencial, a través del cual portan preconceptos y preconstrucciones sobre la realidad, es decir, se encuentran mediados por su propia cultura, posición social, así como por el ámbito y disciplina de trabajo. Tener conciencia sobre estas dimensiones facilita que Promoción de la salud en la Comunidad no se proyecten descontroladamente sobre lo investigado, con lo cual el proceso ganará en ref lexividad, al practicar un ejercicio de autovigilancia y al contextualizar la investigación. Tradicionalmente se ha establecido el predominio de una visión aceptada de la ciencia que se centra en la prueba sistemática de hipótesis explícitas, como si fuera la única forma posible de acceder al conocimiento de la realidad. Ante la pregunta: ¿qué sucede?, los primeros pasos dados por muchos equipos investigadores se centran en establecer hipótesis, obtener muestras estadísticamente representativas, diseñar instrumentos para cuantificar el fenómeno y proceder a su medición. Seguir invariablemente esta secuencia no ha de ser la única forma de proceder; en su lugar puede plantearse la necesidad de aproximarse a la naturaleza del problema y de aprender acerca de un mundo que nos interpela, y que no se comprende suficientemente, abriendo un proceso de acercamiento y exploración, a través de la pregunta abierta, la escucha y la observación. En general, cuando los investigadores que usan métodos cuantitativos se dirigen a un colectivo para recoger información sobre conocimientos, actitudes y prácticas, utilizan para ello cuestionarios validados o diseñados por ellos mismos; después agrupan o cuantifican los datos o hechos recogidos y proceden a su análisis estadístico con el fin de obtener unos resultados de los cuales extraer conclusiones. En muchas ocasiones se piensa que las variables incluidas en el cuestionario se pueden deducir a través de un ejercicio teórico y de abstracción; es entonces cuando los métodos cuantitativos pueden inundarse con la subjetividad del investigador. Por lejanía o cercanía excesivas del investigador –desde el punto de vista social, cultural, económico con el fenómeno estudiado– se puede interferir en el diseño adecuado de las preguntas de un cuestionario o con la elección de éste, si no se ha llevado antes a cabo un acercamiento de otro orden. Por otro lado, elegir un cuestionario –aunque esté adaptado– sin haber realizado previamente una cuidadosa aproximación a la realidad estudiada puede conllevar el hecho de que no se atrapen, se limiten y no se consideren algunas opciones de respuesta, ya que la población sólo puede expresar algunos aspectos de su mundo si el instrumento lo permite. Es decir, cuando las personas se enfrentan a un cuestionario responden sólo a aquello sobre lo que se les pregunta; cuando existen respuestas prefijadas y estructuradas, se pueden dejar fuera posibles respuestas y formas de expresión interesantes, valiosas y emergentes. Examinar el fenómeno desde la mayor cantidad posible de planos y ángulos es la mejor fórmula para hacer ciencia de una forma rigurosa, inteligente, creativa y no dogmática. Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones... El principal problema que plantea la medición en las ciencias sociales radica en las características de la cuantificación. Una de las más importantes es la segmentación, en pocas palabras, el comportamiento humano, las creencias, valores, vivencias, los significados elaborados y compartidos por la personas, no pueden ser ni separados ni divididos artificialmente, puesto que son procesos abiertos, dinámicos e interconectados, que perviven en un f lujo inagotable de transformaciones muy diversas y complejas. Es necesario tener en cuenta las posibles mediaciones, ligaduras e interrelaciones existentes en el seno de una sociedad. De algún modo, toda pretensión de medida implica fragmentación, reduccionismo y segmentación. La complejidad de la realidad en la que viven inmersas las personas es mucho mayor de lo que los acercamientos que pretender ser neutrales y asépticos pueden dar cuenta. No existe un método único de investigación para afrontar todas las situaciones y para resolver todos los interrogantes que plantean las problemáticas de salud, enfermedad y atención; diferentes problemas requieren de estrategias distintas (Nigenda, 1995). Un estudio interdisciplinario que utilice una combinación de métodos puede ser el procedimiento más provechoso para alcanzar un conocimiento integral. Sin embargo, esto no implica que en todos los casos haya que usar una combinación de métodos. Frente a cada problema, correctamente definido y delimitado, en función de su complejidad y del marco conceptual desde el cual se aborda su estudio, ha de optar por aquellas alternativas que permitan el mejor éxito en su empeño, dentro de las condiciones materiales (recursos humanos, económicos, tiempos) con las se que realiza el estudio. También habría que ref lexionar sobre la relación existente entre las formas de investigar y los resultados de las acciones llevados a cabo desde las instituciones sanitarias. Nuestra propuesta es hacer una exposición crítica de los problemas, no estancarse en la vivencia estéril y pacata del enfrentamiento entre distintas metodologías, asumir que en realidad ambas pueden ser ref lexivamente utilizadas; a veces la discusión oculta luchas por otros intereses que nada tienen que ver con la ciencia (Baum, 1997). Debatir, sin negar, las diferencias, ref lexionar sobre ellas y abogar por la comprehensión. Hay que tener presente que el objetivo último de nuestro trabajo es la utilidad de las investigaciones e intervenciones. Por tanto, los métodos cuantitativos y cualitativos no sólo no se excluyen mutuamente, sino que pueden complementarse; tanto más cuanto más decidido y firme sea el propósito y la intención de abarcar al máximo el fenómeno estudiado. La metodo- Promoción de la salud en la Comunidad logía ha de ser elegida en función de lo que estemos estudiando, de los objetivos de nuestro estudio y del nivel de conocimiento sobre el mismo. Como conclusión: la elección de una, otra o de ambas perspectivas dependerá de los objetivos de la investigación, de las preguntas que pretendamos responder (Graminde, 1994). ¿Qué queremos conocer? ¿Por qué? ¿Cómo vamos a acceder a al población? ¿Cuál es la finalidad de la investigación? ¿Desde dónde la llevamos a cabo? Por ejemplo, si queremos describir a la población de personas que sufren depresión por edad, sexo, situación laboral, nivel de estudios,…y saber en qué medida se relacionan esas variables entre sí, o si pretendemos conocer cuáles son las terapias más utilizadas, hemos de hacer un estudio de tipo cuantitativo; sin embargo, si el objetivo es conocer las vivencias que del entorno familiar de una persona con depresión, probablemente sea más adecuado realizar un aproximación de tipo cualitativo. La multiplicidad de interrogantes, lagunas sin responder y problemas sin afrontar en el ámbito de la salud, exigen la utilización de una gran variedad de métodos. 4. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS — La investigación cualitativa trata de recuperar el campo de la palabra y del lenguaje, de la conciencia y de la voluntad (decir, opinar, valorar). — La observación es abierta y holística. El fenómeno estudiado es entendido como un fenómeno complejo que es más que la suma de las partes. Intenta descubrir las relaciones entre diferentes categorías y conceptos. — La investigación cualitativa capta las representaciones y prácticas personales expresadas en las palabras, los silencios y las acciones de las personas participantes en el estudio e inscritas en un marco existencial. — Las ciencias humanas y sociales se ven implicadas siempre en procesos de comprensión de realidades que afectan a personas, por ello están obligadas a conocer exhaustivamente el contexto histórico, social y temporal en el que estas actúan. — Está centrada en los procesos humanos y asume que éstos son complejos y cambiantes, no estáticos ni monolíticos. Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones... — Quienes investigan tienen un contacto próximo y cercano con las personas, situaciones o fenómenos estudiados, teniendo presente que no deben confundirse con los sujetos de estudio. — Quienes investigan deben ser conscientes y críticos con su propia subjetividad. Por tanto, la ref lexividad permanente ha de estar presente en las diferentes fases de la investigación. — El diseño de la investigación es f lexible, ya que permite introducir modificaciones en el proceso de investigación. Su modo de captar la información no es estructurado, sino f lexible y abierto. — Es inductiva, pretende comprender, no probar. — No se persigue la medición exacta, se busca reconstruir y comprender el sentido y el significado. — No se busca la representación estadística. La muestra es intencional (se define en función de diferentes variables socioculturales, psicológicas y específicas del objeto de estudio) y trata de recoger las diferentes posiciones y perspectivas relacionadas con el objeto de estudio. — El énfasis se pone en la validez de uso de la investigación, esto es, en la relevancia de su posible empleo. — La información construida sobre alguna población tiene validez para esa población y en el contexto referido. Sólo cuando se trate de poblaciones o grupos estructuralmente isomórficos puede extenderse la validez de dicha información. 5. UTILIDADES A continuación, exponemos algunos de los campos dónde es posible utilizar este tipo de metodología, asumiendo que este es un listado abierto e inacabado. Para ello apuntamos algunos ejemplos desde nuestra experiencia de trabajo: — Comprender el significado y el sentido de la enfermedad en la vida de las personas. Al respecto existen ejemplos de estudios como los que se han dirigido a conocer las percepciones de personas con diabetes (Bolaños, 2003). Promoción de la salud en la Comunidad — Estudio de conceptos poco conocidos que necesiten mayor profundización. En ese sentido se han llevado a cabo estudios sobre los diferentes significados que tienen las mujeres y los colectivos profesionales en relación con el «parto fisiológico» y sobre la atención sanitaria humanizada durante el parto (Blázquez, 2009). También acerca de conocimientos, experiencias y prácticas relacionados con la sexualidad (como el centrado en el uso que hace la población adolescente de la anticoncepción de emergencia). — Contribuye al estudio de los determinantes de salud y enfermedad, fundamentalmente de los aspectos más psicosociales. Como ejemplos, estudios acerca de los elementos que intervienen en la atención a la salud bucodental de la población con autismo. — Posibilita hacer detección de necesidades latentes o sentidas y no expresadas; un campo de aplicación es el de los servicios sanitarios para identificar percepciones sobre los equipos de trabajo. Así surgió el estudio en torno a las opiniones y necesidades de las Unidades Administrativas en los equipos de Atención Primaria. Otro ejemplo es una investigación para conocer las necesidades y propuestas hechas por mujeres drogodependientes para mejorar la atención sociosanitaria (Sánchez-Pardo, 2010). — Identificar nuevas variables, generar posibles hipótesis, ideas y preguntas para desarrollar un cuestionario. Por ejemplo, conocer dimensiones relativas a la actuación de profesionales con responsabilidad política que pueden intervenir en el desarrollo de políticas públicas. — Conocer el lenguaje utilizado por la población con la que trabajamos. Por ejemplo, indagar acerca de las diversas denominaciones y los significados en relación al VIH/ sida en población extranjera. — A nalizar las rutinas y prácticas profesionales. Un ejemplo es indagar sobre el manejo de determinados problemas de salud como puede ser el tabaquismo. Otros estudios se han centrado en identificar las barreras y facilitadores percibidos por diferentes colectivos profesionales para mejorar la coordinación socio-sanitaria en enfermedades mentales graves y prolongadas; también para el desarrollo de programas de Educación para la Salud dentro de Atención Primaria. Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones... — Evaluar programas de salud. Como puede ser conocer las opiniones y propuestas de profesionales de medicina y enfermería sobre un programa formativo para mejorar el abordaje del tabaquismo en las consultas de Atención Primaria. — Explorar aspectos relacionados con la satisfacción de la población usuaria. En este sentido, se han desarrollado estudios para analizar las opiniones de mujeres maltratadas sobre la atención y los recursos sanitarios. También para conocer las valoraciones de la población usuaria sobre los servicios de Atención Primaria (Redondo, 2005). 6. 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Bibliografía 10. Recursos 1. EL DISEÑO DE UNA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Frecuentemente cualquier investigación se inicia a partir de una pregunta que nos formulamos y a la cual pretendemos dar respuestas. A partir de la misma se inicia un proceso para buscar y decidir, cuál y cómo es la mejor manera de contestarla, lo que sería el diseño y que conduciría posteriormente a la ejecución de la investigación. Estas dos etapas que están claramente diferenciadas en muchas investigaciones, tienen una delimitación más difusa cuando realizamos un estudio cualitativo. Por tanto, no se parte de una fragmentación entre diseño, ejecución y análisis de los resultados, como etapas estrictamente diferenciadas. Hay una continuidad entre estas etapas, un ir y venir de una a otra, la investigación parte de un diseño inicial, que no permanece indemne a la recogida y análisis de los datos, sino que los hallazgos y emergentes que surgen en estas fases pueden provocar la revisión y el rediseño de algunos aspectos. Por ejemplo en una investigación sobre la anticoncepción de emergencia en chicas adolescentes, tras la realización de una serie de entrevistas, encontramos que aparecían variaciones en el discurso entre chicas que sólo trabajaban y aquellas que además estudiaban o sólo estudiaban. De forma que se buscó a chicas con estas características para realizar más entrevistas. A partir de los temas que fueron surgiendo en las entrevistas se revisó el diseño de la investigación y se introdujeron nuevas variables para el diseño de la muestra y nuevos temas a explorar en el estudio. Este f luir entre el diseño y la ejecución, o como en antropología se ha señalado, entre el trabajo de mesa y el trabajo de campo1 explica que se describa la investigación cualitativa como un proceso abierto y f lexible. Pues no debemos olvidar el carácter ad hoc de éstas, es decir, la posibilidad de reformulación que este tipo de metodología permite. 1 El «ir y venir» entre el trabajo de campo y el trabajo de mesa correspondería a cómo describir, traducir, explicar e interpretar (Velasco y Díaz de Rada, 1997), previo al trabajo de campo aunque se prolongue durante éste (Hammersley y Atkinson, 1994). Promoción de la salud en la Comunidad Con el fin de dar algunas orientaciones, a continuación se describen las principales etapas que se siguen en una investigación cualitativa: definición del tema Figura 1.-diseño Fases de la investigacióntrabajo cualitativa. de estudio, metodológico, de campo, interpretación y análisis de los datos y presentación de los hallazgos de la investigación (Figura 1). Figura 1. Fases de la investigación cualitativa. Otras tareas que deben ser consideradas son las relacionadas con el presupuesto y el cronograma, para ordenar en el tiempo las actividades relevantes para el desarrollo de la investigación. Esto está en función de las destrezas y competencias, y por supuesto de la dedicación de las personas que pueden integrar el equipo de investigación. 2. LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE ESTUDIO La pregunta que nos hemos formulado nos ofrece ya un primer conocimiento de partida de la investigación. Pero además de profundizar en estas informaciones previas, que en muchos casos pueden ser presunciones sobre nuestro problema de estudio, se hace necesario conocerlo de una forma más amplia. Para ello podemos acercarnos a distintas fuentes y sistemas de información, desde las encuestas de salud a estadísticas de uso de servicios sanitarios o a las publicacio- Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... nes de datos de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Esta caracterización del problema de estudio, que sirve como fundamentación de nuestro estudio, tanto del interés, la magnitud como la relevancia, nos acercará al tema de estudio en una población concreta y en un contexto particular. Esta pregunta o problema planteado también deberá ser contrastada con teorías y estudios, que por un lado reforzarán la justificación del estudio y por otro lado, aportarán un corpus de conocimiento para su mejor comprensión. En esta etapa de estudio documental y bibliográfico, partir de la interdisciplinariedad de los procesos de salud, enfermedad y atención sanitaria es decisiva. Dar entrada y reconocer que hay otras disciplinas y estudios que pueden darnos información sobre nuestro estudio es clave. Así, además de una revisión de la literatura en las principales bases de datos de las ciencias de la salud, se requiere indagar en otras bases de ciencias sociales. Conviene recordar que la experiencia y el desarrollo del paradigma cualitativo ha sido el habitual en otras disciplinas y no así en la salud (Conde, 2002). De manera que podríamos encontrar estudios que apoyen nuestras sospechas, que cuestionen nuestros postulados, que respondan a nuestras preguntas e incluso que nos descubran estudios cualitativos que, aunque centrados en otros temas, otros contextos, pueden perseguir preguntas o cuestiones similares a las de nuestro estudio. Otros estudios que sugerimos que sean consultados, son aquellos que aunque no estén publicados, no circulen por los circuitos convencionales y hegemónicos y formen parte de la literatura gris, pues ellos en ellos podemos encontrar información valiosa. Además de adentramos en el tema de estudio, fundamentando su importancia, los conocimientos previos habidos, se puede incluir el planteamiento de un marco conceptual, que contemple las categorías de análisis que constituyen la pregunta de investigación, y también de las relaciones teóricas entre ellas. Después pasaremos a definir los objetivos de nuestro estudio, las metas y propósitos de nuestra investigación que se formulan a la luz de todos estos datos. Los objetivos empiezan con un verbo en infinitivo (identificar, examinar, describir, indagar, explorar, etc.) y son concisos y realizables. En general, un proyecto de investigación cuenta con un objetivo general y unos específicos. Desde nuestra visión tienen que ser un claro ref lejo de la perspectiva epistemológica cualitativa de la investigación. De manera que los verbos, las relaciones que se establezcan entre las dimensiones de estudio nos adviertan de la presencia de este enfoque cualitativo (abierto, complejo, holístico, comprensivo, interpretativo...). Promoción de la salud en la Comunidad Durante este ejercicio puede ser probable que se tome contacto con alguna persona experta o clave que pueda brindar una información significativa sobre las peculiaridades del escenario, las trabas en el acceso al trabajo de campo o sobre otras cuestiones que contribuyan a elaborar la planificación del estudio. 3. EL DISEÑO METODOLÓGICO En esta fase habría que definir la población de estudio, los temas que van a ser explorados en el estudio, las técnicas a emplear, junto con otros aspectos más prácticos que conllevan la preparación del trabajo de campo. Si previamente no nos hemos preguntado sobre las razones que nos han conducido a adoptar una perspectiva cualitativa en este tipo de estudio, en este momento sería conveniente revisar su idoneidad para responder a nuestras preguntas, a nuestros objetivos. Por ejemplo en un estudio que se quería realizar sobre las necesidades en torno a la investigación oncológica, se quería hacer un abordaje cualitativo, aunque los objetivos del estudio iban dirigidos a recoger los temas de mayor interés, y las preguntas a realizar a la población participante estaban formuladas de una forma muy estructurada y cerrada; por ello, el planteamiento fue proponer al grupo promotor del estudio que lo más conveniente, de acuerdo a sus intenciones, era utilizar un cuestionario o alguna técnica de consenso. Habría que recordar que no existen unos temas o grupos de población más idóneos para ser abordados con metodología cualitativa, sino que la selección de cualquier método obedece a las preguntas que nos hagamos. Y si éstas requieren una respuesta interpretativa y comprensiva, se responden con la metodología cualitativa. Otro aspecto imprescindible para evaluar es si el equipo investigador dispone de formación y experiencia en este campo o si se puede contactar con profesionales expertos en este método. 3.1. Población de estudio En muchas ocasiones los objetivos que plantea el estudio cualitativo pueden ser respondidos por diferentes actores sociales. Por ejemplo, para conocer áreas de mejora en los programas de fomento de la lactancia materna en un hospital, se podría preguntar a las mujeres que han amamantado, pero también a las que no, e incluso a las parejas de ambos grupos de mujeres, a diferentes profesionales (enfermería, matronería, medicina –pediatría, obstetricia–, entre otros) y de dis- Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... tintos servicios como paritorio, urgencias, neonatología, puerperio. Sin duda, todos ellos nos ofrecerían visiones muy valiosas del mismo asunto –la atención hospitalaria a la lactancia materna–. De manera que como apunta Deborah Lupton: «… la cuestión no consiste en buscar una cierta verdad, sino en descubrir las variedades de verdad que operan, en poner de relieve la verdad como transitoria y política y en enfatizar la posición de los sujetos como fragmentaria y contradictoria…» (Denzin y Lincoln, 1994). En ese sentido es importante no sólo considerar a la población usuaria de los servicios sanitarios, sino también a profesionales y otros actores que están implicados con el problema de estudio como por ejemplo, asociaciones de profesionales, asociaciones de usuarios, grupos específicos, instituciones, entre otros. Esto nos conduce a pensar que existe diversidad de sujetos y de significados sobre un tema. Entonces ¿cuáles serían los criterios para elegir a quiénes van a participar en nuestro estudio? Lo recomendable sería pensar en quiénes son los protagonistas y cuáles son nuestros objetivos. Luego en función de las posibilidades derivadas tanto de los contextos en que se desarrolla la investigación como de la propia investigación se dan variaciones. Es decir, puede que dispongamos de un tiempo limitado y haya qué elegir a la población que voluntariamente quiera participar independientemente de otros aspectos. Por ejemplo, en un estudio para evaluar un programa de salud mental de un municipio pequeño, la población objeto de estudio puede ser el conjunto de usuarios/as. Otros criterios que nos ayudan a estas elecciones resultan de preguntarnos si todas las personas o grupos tienen la misma relación con el tema de estudio, quiénes son los que disponen de más información o quiénes son a los que menos se ha preguntado, como en los estudios sobre consumo de drogas que existen escasas investigaciones dirigidas a mujeres consumidoras (Bolaños, 2010). Y a su vez por otras razones prácticas como quiénes estarían más dispuestos a participar o serían más accesibles. Una vez definida la población, con unos criterios de inclusión y exclusión, si fueran pertinentes, se pasa a establecer la muestra. Existen varios procedimientos, se podrían distinguir: — Muestreo teórico o estructural: pretende obtener una representatividad 2 estructural o sociocultural en relación a las variables de estructura de la 2 La representatividad de las muestras cualitativas no radica en la cantidad de las mismas, sino en las posibles construcciones subjetivas (valores, creencias, motivaciones y otros elementos) de los sujetos. Promoción de la salud en la Comunidad población objeto de estudio (según sexo, etnia, nivel de estudios, ocupación y otras características), que determina la diversidad de posiciones sociales que pueda haber respecto al tema de estudio. Estas variables son definidas de forma teórica por el equipo de investigación. — Muestreo por conveniencia: opera bien seleccionando a las personas que desean participar voluntariamente, sin criterio alguno, bien a las que disponen de un discurso elaborado sobre el tema a estudiar, que serían informantes claves, o bien por otras razones de las que debe darse cuenta en la investigación y explican este tipo de opción. Se utiliza este tipo de muestreo en una fase exploratoria de la investigación. En cuanto al tamaño de la muestra, la estrategia de saturación, que viene decidida por el grado de saturación de los datos (o escenarios), buscando una extensión y profundidad suficiente de los temas como para permitir un análisis de los distintos conceptos, facilita el número de unidades requeridas en el estudio. La saturación es más que la simple repetición de datos. De manera que las muestras cualitativas no responden a criterios estadísticos, no son probabilísticas, pues no se pretende extrapolar los resultados sino más bien entender, contextualizar, buscar sentido y significados del fenómeno que se investiga, por lo tanto los resultados sólo serán aplicables a la población que se estudia. De ahí que se nombren como muestras a criterio o intencionales, es decir, que se definen en función de las características de la propia investigación y de los datos que pueden ser más relevantes para el estudio (Bolaños, 2006). Independientemente del tipo de muestra, habrá que caracterizar a la población, considerando no sólo características sociodemográficas y socioculturales (edad, sexo, clase social, etnia, como las más frecuentemente utilizadas) sino también otras, que en función de los conocimientos previos de la literatura o de otros datos que se dispongan al inicio del estudio o vayan emergiendo durante el mismo, y que diferencian a la población e inf luyen en el tipo de discursos sobre el problema de estudio. Uno de los aspectos más interesantes sería lograr presentar la diversidad de la situación estudiada al recoger el mayor número posible de percepciones distintas del mismo hecho. En los estudios cualitativos las muestras son más pequeñas, y conocer el tamaño óptimo parece más complicado. Aunque hay un diseño previo (no cerrado) del número posible de entrevistas y grupos a realizar, según los resultados Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... obtenidos (y si responden a los objetivos), éstas se ajustan, empleándose un criterio de saturación y redundancia. Para concluir quisiéramos recordar que el diseño de la muestra puede variar en la investigación. De acuerdo a los datos que surjan o a que se desee invitar a personas con otras características que previamente no habíamos considerado, o a que determinados perfiles no hayan podido ser incorporados a la investigación. Otro aspecto a organizar es el tipo de estrategia de reclutamiento de las y los participantes, en la que es muy necesaria ampliar las redes sociales del equipo de investigación y pensar en canales sociales alternativos, sobre todo considerando los intereses, las resistencias, las motivaciones, que puedan surgir de acuerdo a las características de los grupos que se van a invitar a participar. 3.2. Técnicas de producción de la información En este punto convendría hacerse otro tipo de preguntas, que quizá ya hayan sido respondidas por el equipo investigador al plantearse la idoneidad de la metodología cualitativa, que se dirigen a cuáles son las técnicas más convenientes para responder a nuestros objetivos y a la población anteriormente descrita. Este proceso conduce a establecer las diferencias entre las técnicas, los alcances, posibilidades y restricciones que tiene cada una de ellas y sobre todo dentro de un tema concreto del que se dispone una determinada información, que se da con unos sujetos concretos y en un contexto que va condicionar el uso y la elección de las técnicas (García-Ferrando, 2005). Las técnicas cualitativas de investigación son un conjunto de procedimientos de producción de la información, diferenciados de otro tipo de técnicas cuantitativas como es la encuesta. En la investigación cualitativa se intenta evitar la estandarización y la rigidez en los procesos de producción de los datos. Las principales técnicas en el campo de promoción y educación para la salud son la entrevista y la observación. La entrevista Se trata de un dispositivo conversacional que pretende recoger versiones acerca de las experiencias, opiniones o valores, sentimientos, conocimientos, etc. con el fin de entender y comprender la significación y el sentido que pudieran Promoción de la salud en la Comunidad tener las personas acerca de un tema de estudio, por ejemplo el funcionamiento de un determinado programa de salud, la atención sanitaria que reciben en relación con un determinado problema, las vivencias relacionadas con tener una determinada enfermedad. Este dispositivo conversacional no funciona como algo autónomo, sino que lo hace en la medida en que se genera y mantiene una relación productiva entre la persona investigadora y la entrevistada. En un clima agradable y tranquilo, la tarea de quien entrevista consiste en incitar, ayudar, provocar al entrevistado/a para que construya un discurso que exprese su forma de percibir, vivenciar y valorar aquello que nos interesa investigar (Ribot Catalá, 2000). Existen diferentes tipos de entrevistas usadas dentro del método cualitativo: 1. La entrevista estandarizada y abierta. Las preguntas están prefijadas de antemano tanto en su formulación como en el orden de presentación. Las respuestas siguen un formato abierto. 2. La entrevista semi-estructurada. Se parte de un guión de preguntas. La formulación y la secuencia de las preguntas se deciden en el transcurso de la conversación, pudiendo incorporar nuevas preguntas durante el desarrollo de la entrevista. 3. La entrevista abierta o en profundidad. A pesar de que se diseña un guión amplio de los temas a tratar, las preguntas van apareciendo a lo largo del encuentro, no hay un orden, ni determinación previa de éstas. Las ventajas más relevantes de esta técnica son las siguientes: — Si se realiza en un clima de privacidad, ofrece un marco de interacción personalizado y directo, propiciatorio para la comunicación. — Este tipo de encuentro favorece hablar de aspectos difíciles o temas que son difíciles de cuestionar o de disentir. — La f lexibilidad por su adaptación a personas y circunstancias. Por ejemplo, personas que tengan dificultad para desplazarse o resistencias a participar en un grupo. — Se obtiene información más completa y detallada sobre vivencias y experiencias particulares. — Facilita el seguimiento (si queremos hacer entrevistas posteriores o en diferentes momentos). — Acceso a diversidad de perfiles y espacios. — Oportunidad de observar a la persona. Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... Como es una técnica basada en la interacción comunicativa, la relación entrevistador-entrevistado depende de la situación de entrevista, de las características y actuación de ambas personas. En las entrevistas de carácter biográfico, concebidas como historias de vida, se utiliza como principal herramienta la memoria. La historia de vida corresponde a la metodología del «estudio de caso». Mediante esta técnica se pretende recoger en su totalidad el relato de la vida de una persona a través de encuentros sucesivos durante un período de tiempo. Se utilizan además otros documentos o testimonios que corroboren o extiendan la información recogida. La observación La observación es una de las actividades comunes que realizamos en la vida cotidiana (Amezcua, 2000; Blázquez, 2009). Esta observación puede transformarse en una potente herramienta de investigación si: — Se orienta y enfoca a un objetivo concreto de investigación, formulado de antemano. — Se planifica sistemáticamente en fases, aspectos, lugares y personas. — Se relaciona con dimensiones más generales y teorías, en vez de ser presentada como un conjunto de curiosidades. — Y, está sujeta a comprobaciones de veracidad y precisión. El tipo de observación que se realice, va a depender, entre otros, de los objetivos de la investigación y de lo que vaya aconteciendo en el escenario, que a su vez decidirán el papel de la persona investigadora. Según el papel que desempeñe ésta, la observación podrá adquirir diferentes grados de participación en la realidad que pretende observar. Se habla de observación participante cuando la persona investigadora es aceptada como uno más del grupo, aunque sea provisionalmente. Se puede atender a diversos grados de estructuración de la observación. En la observación no estructurada, el observador carece de categorías prefijadas sobre las que observar; su guía de observación son los objetivos del estudio o el guión de temas diseñados sobre ellos. En cambio en la observación semi-estructurada se establecen unas pautas previas o elementos que han de ser observados, aunque pueden adaptarse de forma f lexible o transformarse a lo largo del proceso. En todo caso, los diferentes tipos de observación no suelen aparecer como independientes entre sí, sino como diversos grados en el proceso de investiga- Promoción de la salud en la Comunidad ción, que en muchas ocasiones dependen del diseño del estudio, las condiciones del contexto, del tema a observar y de la experiencia de quien realiza la observación. El trabajo de observación se plasma en un cuaderno o diario de campo. Se recomienda registrar lo observado lo más pronto y fielmente que sea posible e interpretar lo observado según otras observaciones y del conocimiento previamente dado. En esta tarea es muy importante distinguir entre la descripción y la interpretación, que aunque en el mismo ejercicio de descripción ya hay una primera interpretación de la realidad, sin embargo, es necesario intentar registrar lo sucedido no obviando ningún aspecto ni valorando ni atribuyéndole sentidos. Una de las fortalezas de la observación es que nos puede advertir acerca de las distancias, continuidades y cambios entre los discursos y las prácticas. Se puede utilizar para conocer las formas de vida de un grupo, de una comunidad o de una organización en un escenario (social). Por ejemplo, los estudios que contemplan la observación del funcionamiento de un servicio hospitalario como las unidades de cuidados intensivos, la dinámica en un centro de salud de atención primaria. Es muy útil ante problemas altamente complejos, cuando disponemos de escaso conocimiento, o por el contrario, cuando son espacios tan normativizados, que parece esperable lo que nos vayamos a encontrar (por ejemplo, grupos de educación maternal, grupos de educación para la salud). Técnicas grupales: basadas en la interacción de personas. Diferenciadas por el grado de directividad y por la estructuración del guion (Pérez Andrés, 2002). El grupo focal es un término que se refiere a una reunión en grupo, cuidadosamente organizada, en la que se enfoca cualquier problema de interés, un problema de salud o el uso de los servicios de salud (Prieto, 2002). Mediante un guión previamente establecido se obtiene información de un grupo (de 7-10 participantes, con características socioculturales o experiencias similares, evitando relaciones excluyentes en la comunicación) sobre un tema. La persona que modera, mantiene la orientación de la sesión y permite que la gente hable de forma espontánea y con libertad. Se produce una interacción, las y los participantes escuchan la conversación del grupo y se sienten estimulados por las ideas y los comentarios de los demás para intervenir. También es utilizada en investigación cualitativa, la técnica del grupo de discusión. En España su formulación teórica y metodológica se encuentra en Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... diferentes escritos (Ibáñez, 1992; Canales, 1994; Callejo, 2002). Las personas participantes, entre 6 y 8, reconstruyen discursivamente el grupo social al que pertenecen. La exigencia de características homogéneas de los participantes del grupo facilita la participación, aunque tiene que equilibrarse con cierta diversidad de perfiles de hablantes. En cuanto a las ventajas de las técnicas grupales, comentar que las personas son sujetos sociales que interactúan entre sí, están inf luidos por las aportaciones de otros. Los grupos sitúan a las personas en situaciones naturales de la vida real. Las inhibiciones a menudo se relajan en situaciones grupales, y al estimular el interés en un tema común y escuchar a los demás, motiva a un aumento en la espontaneidad de las y los participantes. El carácter abierto de la técnica permite, a quien actué en el rol de moderador, explorar cambios inesperados del discurso grupal que no es posible en contextos más estructurados. Sin embargo, para el ejercicio de estos procedimientos es preciso controlar una serie de aspectos. En primer lugar, la captación de los sujetos no es una tarea fácil (disponibilidad y accesibilidad). En segundo lugar, la persona que modera debe tener una preparación especial (moderador experto). Debido a la enorme variación intergrupos (un grupo puede estar menos productivo o torpe y el siguiente, seleccionado con los mismos criterios puede ser muy enriquecedor), es recomendable incluir en el estudio un número mínimo de grupos. Se pueden utilizar diferentes técnicas simultáneamente, lo que puede servir para aclarar o profundizar la información obtenida con otras técnicas. 3.3. Diseño del guion de temas El tema que queremos estudiar y hemos definido en los objetivos requiere que busquemos información de determinados ejes o áreas. Por ejemplo, en una investigación sobre las opiniones de las mujeres entorno a la atención sanitaria al embarazo, parto y puerperio, había que explorar la atención sanitaria recibida, la vivencia del proceso, si habían tenido algún problema de salud, los apoyos (sanitarios y personales) que habían tenido para transitar por esta etapa. Es decir, cada uno de estos temas o subtemas se amplían y ordenan en dimensiones que se espera poder rastrear, pues a la luz de los conocimientos tanto del marco teórico como del contexto de estudio, aparecen como básicos para responder a los objetivos de la investigación. Promoción de la salud en la Comunidad Estos temas quedan sujetos a la información que proporcionen las personas a través de las diferentes técnicas, de manera que puedan surgir temas que previamente no se habían planteado, como otros sobre los que es necesario profundizar pues los datos recogidos son escasos. Por tanto se definen a priori, pero son susceptibles de modificación a lo largo del proceso. Esta propuesta de guion de temas sirve de base para la elaboración de los guiones de las entrevistas, los grupos o la observación. E igualmente además de ser adaptada a las diversas técnicas, se amolda a las peculiaridades de la población con la que vaya a ser utilizado. En el caso de una entrevista que realicemos a un profesional de un equipo de atención primaria, el guión deberá tratar de recoger unos temas que no estarán en los de las entrevistas para pacientes. Y del mismo modo, habrá unos temas que estarán incluidos en los guiones de observación como las miradas, los gestos, las posturas que muestran en la atención sanitaria tanto profesionales como usuarios/as, pero que no estarán en los guiones de las entrevistas. 3.4. Preparación del trabajo de campo En este apartado corresponde pensar en cómo se va a hacer el acceso a la población de estudio, la presentación de la investigación, las formas de captación, quién lo va a hacer, qué información se va a transmitir, cuándo se va a hacer. Junto con otras tareas como la solicitud de permisos y autorizaciones para la investigación. Asimismo, aunque el capítulo en su parte final incorpora un apartado sobre los aspectos éticos de la investigación, en este punto queremos señalar algunos aspectos relacionados. En la preparación del trabajo de campo habría que considerar, cuáles son las estrategias más idóneas para llegar a esa población, que facilite crear espacios de diálogo, de encuentro, que permita construir una interacción para la expresión lo más «natural» y espontánea posible, de los puntos de vista de la población a estudiar. De manera que elementos como la entrada en el campo de estudio, la presentación de la investigación, la invitación a la participación, entre otros, se tornan como decisivos pues son, el inicio de la relación con la población. Establecer cuáles van a ser las consignas y estrategias para ello es un trabajo, a menudo desestimado, pero que nos parece crucial y definitorio para el desarrollo de la investigación. Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... Al respecto podemos comentar como ha sido decisivo en ciertos estudios buscar otros espacios fuera de los servicios de salud para realizar las entrevistas y los grupos, donde tanto profesionales como población pudieran sentirse cómodos para hablar. En otros estudios esta opción no ha sido viable por limitaciones del contexto, por no existir estos espacios o porque no estuvieran disponibles o por requerimientos de las personas a ser entrevistadas en sus domicilios o lugares de trabajo. De igual modo en ciertos estudios hemos constatado que por ejemplo chicas adolescentes accedían más a participar en función de qué información se les transmitía sobre los usos del estudio e igualmente en función de quién se la daba, si las investigadoras –que eran externas al centro– o profesionales del centro al que acudían. En esta captación también fue muy positiva la observación dentro de las consultas donde las investigadoras después de que las chicas fueran atendidas, les invitábamos al estudio. Por ello, como en otros aspectos, no podemos ofrecer pautas únicas, sólo animar a que se tenga en cuenta las necesidades y preferencias de la población que va a participar, de los contextos en que se desarrolle la investigación. Sobre todo que se ref lexione sobre cómo las diversas condiciones en las que se realiza el estudio inciden en los datos que hayan sido recogidos. 4. EL TRABAJO DE CAMPO En esta fase se inicia el encuentro y trabajo con la población de estudio. Se ponen en marcha las diferentes técnicas para recoger la información a través de entrevistas, grupos o cualquier otra técnica. En ocasiones se hacen unas primeras entrevistas para tomar un primer contacto con la población de estudio y después se revisa y depuran los aspectos diseñados previamente en la metodología. Los primeros datos que se recogen son analizados de forma lo más próxima a su recolección, con el fin de poder examinar tanto la información hallada como las estrategias que se han diseñado para su obtención. De los datos que han surgido, y especialmente las ausencias de los mismos, conducen a quien investiga a mirar las condiciones que inf luyen en la obtención de información. Por un lado estarían los debidos a la muestra poblacional, pero también a las técnicas empleadas, a las características de las y los investigadores y a las necesidades que requieren tanto de tiempo como del tipo de interacción u Promoción de la salud en la Comunidad otros, para llegar a determinados temas. Todo ello inf luye en que se acceda y se construya la realidad y las teorías de una determinada forma. 5. LA TRANSCRIPCIÓN Los datos de las entrevistas y las técnicas grupales han sido grabados y ahora hay que proceder a su registro. Se puede entender que la transcripción es una forma de traducción, un momento interpretativo, de reafirmación del carácter de construcción de la realidad que conlleva la investigación cualitativa. Pues los datos se han dado en un determinado contexto, del cual se han extraído en una grabación, y ahora deben ser pasados de la oralidad a la escritura para su análisis. El registro al igual que el resto de las etapas de la investigación implica tomar decisiones sobre qué incluir, qué dejar fuera y por qué. Aunque la investigación cualitativa tiene un carácter holístico, e intenta aprender toda la realidad, esta tarea es imposible y siempre incluye pérdidas. El registro es una de las tareas en las que esto se hace más visible ya que no se puede dar cuenta de todos los datos no verbales que se dieron y acompañaron a los discursos expresados (gestos, posturas, miradas), tampoco de la voz, la pronunciación, la entonación, el ritmo, las exclamaciones. Al igual que las pausas, las continuas repeticiones, las frases interrumpidas y/o prolongadas, los suspiros, los silencios, los tics, las muletillas... Aunque estos aspectos se intentan ref lejar mediante anotaciones, paréntesis, comillas u otros recursos, para disponer de un texto que recoja lo más fielmente posible lo dicho y cómo fue dicho. Sin embargo, es preciso mantener el equilibrio entre dejar constancia de todo ello y no llegar a embrollar la transcripción hasta el punto de hacerla ilegible. Para intentar minimizar estas pérdidas, se cuida que la calidad de la grabación sea de la mayor calidad posible y a veces se toman notas después de realizar por ejemplo la entrevista. Además en las técnicas grupales es especialmente importante que haya registros de observación que permitan establecer quiénes hablaron, a quién o quiénes, su ubicación en el espacio y otros detalles que puedan completar los datos registrados en la grabación. Aunque actualmente en muchas investigaciones la transcripción es realizada por otra persona distinta a quién realizó la técnica, o se utilizan distintos programas informáticos de reconocimiento de voz y conversión a textos. Eso no Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... exime que el o la investigadora –quién ejecuto la técnica– compruebe la calidad de la transcripción y contraste lo transcrito con lo grabado y vivido. Especialmente prestando atención a los datos relevantes que no figuran en las transcripciones. 6. EL ANÁLISIS Y ELABORACIÓN DE RESULTADOS Como hemos apuntado una de las características de la investigación cualitativa es que la realización del análisis va en paralelo con recogida de los datos. De forma que en la fase de diseño debe haberse pensado en las estrategias de análisis cualitativo. Al respecto señalaremos la diversidad de teorías y propuestas existentes que se están empleando en el campo de la salud como el análisis de contenido, la teoría fundamentada, las propuestas de la semiótica sobre el análisis del discurso… (Ibáñez, 1992; Taylor, 1996; Jociles, 1999; García Calvente, 2000; Pope, 2000; Amezcua, 2002; Pérez Andrés, 2002). También existen diferentes programas informáticos para facilitar el análisis del tipo QDA, Atlas.ti, Ethnograph, MAXQDA, Nudist, como los más conocidos con diferentes versiones de los mismos. La mayoría de ellos conciben el análisis bien desde la teoría fundamentada de Glaser y Strauss o desde el Método Comparativo Constante. Lo que explica las diferentes opciones analíticas que permiten. Aunque pueden resultar un apoyo para la organización, separación, identificación, agrupación de los datos, dependen de la formación teórica y metodológica de quien investiga para establecer cuáles van a ser las estrategias de análisis. Para contrastar los datos que se van obteniendo, se propone la triangulación. La triangulación puede ser una comparación de los datos obtenidos entre diferentes investigadores que han empleado el mismo diseño metodológico y las mismas técnicas. O también entre técnicas. Así se coteja si a través de diversos procedimientos se llegan a conclusiones similares. 7. LA ELABORACIÓN DEL INFORME FINAL CON LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN En este texto introductorio a la investigación cualitativa, quisiéramos de esta etapa sólo mencionar dos aspectos. Primero, que el informe final suele ser exten- Promoción de la salud en la Comunidad so, ya que en el mismo se trata de dar cuenta no sólo de los hallazgos, sino también de las condiciones en que se han obtenido. Segundo, que debe pensarse en cómo pueden ser devueltos estos resultados a la población de estudio. Al igual que los beneficios y riesgos que pueden producir estos resultados en la misma tanto de orden teórico como práctico. 8. CONSIDERACIONES ÉTICAS EN LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Toda investigación debe asumir unos principios éticos, que exijan al equipo investigador pensar cómo el proyecto, desde su diseño, ejecución y análisis, puede producir consecuencias o efectos negativos sobre la población que estudia, tanto de orden teórico como práctico (Barrio-Cantalejo, 2006). El equipo investigador en función de las personas, los contextos y los temas de estudio debe pensar cuándo, quién y cómo es más conveniente presentar, explicar, invitar a la participación y pedir permiso. Una condición para ello es proporcionar una información clara, comprensible y adaptada sobre: los objetivos del estudio, las condiciones de su participación, el equipo investigador, al igual que algunos teléfonos o direcciones para aclarar dudas o solicitar más información. Igualmente solicitar la autorización expresa para grabar la conversación. Además creemos que habría que dar cuenta de los usos que se van a hacer de los datos recogidos, si van a ser publicados, y cómo pueden aparecer en las publicaciones lo que han dicho, expresado, verbalizado los sujetos de estudio. Otra condición para garantizar el respeto a la población, es revisar cuáles son los lugares más adecuados para hacer el trabajo de campo, es decir, qué espacios proporcionan a la población una mayor seguridad, tranquilidad y confianza para la realización de las entrevistas y grupos. El anonimato y la confidencialidad son asuntos que no se limitan simplemente a ser expresados en el consentimiento, y a poner seudónimos sobre las personas participantes. Exigen también velar por la información que las personas nos han transmitido o que en ocasiones hemos observado acompañándoles en su cotidianidad. Pensar en qué datos hay que desvelar y de qué manera, especialmente en contextos locales donde las personas podrían ser identificadas. En este sentido, debemos entender el consentimiento informado como un proceso, y no tanto como un acto puntual. Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas... Como en tantos aspectos de la investigación cualitativa, que hemos apuntado a lo largo de este capítulo, los contextos y las poblaciones son tan plurales y diversas, que impiden que podamos aportar pautas únicas y aplicables a todos los casos. Con estos ejemplos esperamos haber estimulado a pensar en la necesidad de llevar a cabo estos procesos de transparencia, vigilancia y respeto. 9. BIBLIOGRAFÍA Amezcua, M.: El trabajo de campo etnográfico en salud: una aproximación a la observación participante. Index de Enfermería (Granada) 2000; 30:30-35. Amezcua, M. ,Gálvez Toro, A.: Los modos de análisis en investigación cualitativa en salud: perspectiva crítica y reflexiones en voz alta. Rev Esp Salud Pública 2002; 76(5):423-36. 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Modelo Círculo de la Salud 3.1. Promover un concepto común de promoción de la salud 3.2. Identificar nexos, relaciones y contribuciones en promoción de la salud 3.3. Dirigir la planificación estratégica en promoción de la salud 4. Modelo Proceso de Mejora de la Salud de la Comunidad 4.1. Ciclo de Identificación y Priorización de Problemas 4.2. Ciclo de Análisis y Puesta en Marcha 5. Bibliografía 1. PLANIFICACIÓN. CONCEPTO Según Pineault (Pineault, 1987), la planificación es un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas, esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro. Podríamos identificar ciertos elementos característicos del proceso de planificación: — Su visión es hacia el futuro: es evidente su carácter prospectivo, ya que se trata de aplicar un proceso que conduce a decidir qué hacer, cómo hacerlo, y cómo evaluar lo que se haga, antes de hacerlo. — Está orientada a la acción: existe una relación de causalidad entre la acción y los resultados alcanzados, por lo tanto la planificación no es simplemente una labor de gabinete, sino que pretende el cambio mediante la puesta en marcha del proceso; — Es un proceso continuo y dinámico: para que funcione debe adaptarse a la realidad, a las situaciones particulares, y al momento del tiempo; — Tiene una naturaleza multidisciplinar: que incorpora diversos profesionales con diferente formación y puntos de vista. Aplicado en concreto a la salud pública, la planificación de un programa de salud tiene tres elementos fundamentales: — objetivo de salud: expresado en términos de estado de salud; — actividades o servicios; — recursos: humanos, técnicos y financieros. La tarea esencial en planificación es establecer planes, es decir, prever para el futuro a partir de la situación actual. Esta tarea incluye dos procesos paralelos en relación con los tres elementos arriba mencionados: — análisis de la situación actual; — proceso de previsión. Promoción de la salud en la comunidad Este proceso pretende descubrir cuales son las necesidades que existen de salud, de servicios y de recursos, expresado en la forma de un diferencial entre lo que existe y lo que se considera deseable. En este texto vamos a centrarnos en estudiar en más profundidad tres modelos de planificación cuyo objetivo común es ofrecer alternativas metodológicas para su aplicación en promoción de la salud. 2. MODELO PRECEDE-PROCEED El modelo Precede-Proceed (Green, Kreuter 1991) se ha planteado como un guion para desarrollar actividades en promoción de la salud. El nombre del modelo, Precede-Proceed proviene de las iniciales en inglés de Predisposing, Reinforcing, Enabling Constructs in Educational Environmental Diagnosis and Evaluation (Precede), and Policiy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development (Proceed). En la figura 1 puede observarse un esquema de dicho método, que, de forma genérica, incluye dos fases fundamentales: una fase de diagnóstico o de evaluación de necesidades; una fase de desarrollo de actividades, incluyendo su puesta en marcha y evaluación. La fase PRECEDE tiene en cuenta la diversidad de factores que inf luyen en el estado de salud y permite centrarse en un conjunto de los mismos para definir indicadores y objetivos para la intervención y su evaluación. La fase PROCEED proporciona pasos más concretos para el desarrollo de programas, su puesta en marcha y evaluación. La característica más importante del modelo PRECEDEPROCEED es que permite dar respuesta a una necesidad en salud pública y promoción de la salud: la planificación global de las intervenciones. Las fases de este método se plantean: — identificación de necesidades: diagnóstico social y epidemiológico; — caracterización de los problemas: diagnóstico de conductas y entornos, educativo y organización; — d iseño y puesta en marcha de actividades: diagnóstico administrativo y de políticas; — evaluación del proceso: de los programas puestos en marcha; — evaluación del impacto: de los factores caracterizados; — evaluación de resultados: de los problemas identificados. Planificación en promoción de la salud DISEÑO Y PUESTA EN MARCHA PROMOCIÓN DE LA SALUD CARACTERIZACIÓN FACTORES PREDISPONENTES PREVENCIÓN EpS AUTO-CUIDADO CpS IDENTIFICACIÓN CONDUCTAS Y ESTILOS DE VIDA FACTORES DE REFUERZO SALUD CALIDAD DE VIDA ENTORNO POLÍTICAS REGULACIONES ORGANIZACIÓN FACTORES CAPACITANTES EVALUACIÓN DE PROCESO EVALUACIÓN DE IMPACTO EVALUACIÓN DE RESULTADOS Figura 1. Modelo Precede-Proceed. Modificado de Green, 1991. 2.1. Análisis social El objetivo de esta etapa es conseguir que desde el principio exista una visión compartida por todos los implicados, pero, de forma muy especial, por la comunidad, del proceso de planificación. Para ello la comunidad debe valorar e identificar las percepciones de sus propias necesidades y aspiraciones de salud o calidad de vida. Esto se debe lograr mediante la participación amplia de la sociedad y aplicando mecanismos de identificación para aumentar el conocimiento de la comunidad sobre dichos elementos en la comunidad. El fundamento de este estudio para la medida de la calidad de vida se enmarca en los más recientes desarrollos conceptuales sobre promoción de la salud, calidad de vida, y salud comunitaria. Combina estas inf luencias con un abordaje naturalista «a través de los ojos de» que intenta ir más allá las técnicas tradicionales de los indicadores sociales hacia la evaluación de la calidad de vida de la comunidad. El resultado del estudio de calidad de vida en la comunidad debe ser que los profesionales de salud pública y promoción de la salud lleguen a tener un mejor conocimiento de las necesidades de las comunidades ofreciendo soluciones a problemas sentidos como tales por las propias comunidades. Promoción de la salud en la Comunidad El producto de este diagnóstico permitirá: a) el desarrollo de un proceso que identifique los factores comunitarios que afectan a la calidad de vida; b) el desarrollo de materiales y recursos que van a permitir llevar a cabo actividades concretas; c) evaluar el valor del modelo de calidad de vida desarrollado para considerar las necesidades comunitarias; y d) identificar las fortalezas y debilidades de un abordaje colaborativo para evaluar la calidad de vida de las comunidades. 2.2. Análisis epidemiológico Lo que se pretende en esta fase es identificar una serie de indicadores de salud relacionados con los objetivos sociales identificados en la fase previa. Para ello hay que utilizar los sistemas de información sanitaria disponibles en la comunidad. El propósito es medir la importancia poblacional del problema detectado en la fase previa en términos epidemiológicos, es decir, mediante indicadores de mortalidad (personas que mueren por ese problema), morbilidad (personas enfermas por ese problema) e incapacidad (personas que padecen alguna disfunción por ese problema) y establecer objetivos concretos a conseguir. Para realizar el análisis epidemiológico es preciso recurrir a las fuentes de información sanitaria existentes, y calcular los indicadores que sean más adecuados. 2.3. Análisis de conductas y entornos En esta fase debe procederse a la identificación sistemática de los elementos conductuales y de estilos de vida y del entorno asociados con los objetivos o problemas identificados como más relevantes en los diagnósticos social y epidemiológico. Estos factores constituyen los factores de riesgo que la intervención que se planea pretende modificar, por lo que es imprescindible su identificación y catalogación rigurosa. El análisis de las conductas intenta establecer los factores que dependen de las propias personas para su modificación. El análisis ambiental o de los entornos pretende diagnosticar los factores del ambiente social y físico que pueden relacionarse causalmente bien con las conductas identificadas en el diagnóstico conductual bien directamente con los resultados de interés, en salud o calidad de vida. Estos factores son externos a los individuos, muchas veces fuera de su alcance o control, pero deben modificarse si se pretende que los estilos de vida, Planificación en promoción de la salud estado de salud y calidad de vida de las personas mejoren. La identificación de estos factores ambientales reconoce las poderosas fuerzas sociales que inf luyen sobre la salud. En este paso tiene una gran trascendencia cuantificar los objetivos que pretenden alcanzarse con el proceso de planificación. Dos aspectos que son importantes siempre a tener en cuenta son la importancia del problema, en función del impacto que tienen sobre la salud y la calidad de vida, y su modificabilidad. En este sentido mencionar como son más fácilmente modificables conductas que acaban de establecerse, mientras que aquellas que están más profundamente relacionadas con modelos culturales son menos modificables. En función de estos dos elementos podría elaborarse el siguiente esquema de actuación: Importante No importante Modificable Intervención prioritaria No prioritario No modificable Investigación prioritaria — También puede utilizarse el método de los atributos, asignando una puntuación a cada conducta en función de una serie de criterios, entre los que pueden citarse: relevancia, aprobación social, ventajas, complejidad, compatible con valores, experiencias y necesidades, posibilidad de ponerse en marcha, observable. 2.4. Análisis educativo y organizacional En esta fase se pasa a determinar los factores predisponentes, de refuerzo y capacitantes (enabling en el inglés original) asociados con los factores conductuales y del entorno que se han identificado como responsables de los problemas de salud y calidad de vida diagnosticados previamente. La razón de dividirlos en estas tres categorías está en las diferentes estrategias de intervención que pueden plantearse para la modificación de cada una de ellas. La descripción de estos factores permite entender las razones, fuerzas o motivos que determinan, inf luyen, motivan, facilitan o apoyan las conductas o entornos. — Factores predisponentes: son antecedentes a la conducta o analizada y están en relación con su motivación intrínseca. Son factores que se identifican como conocimientos, valores, creencias, actitudes. — Factores de refuerzo: son factores subsecuentes a la conducta estudiada. Entre estos se incluyen elementos bien de gratificación, bien de pena- Promoción de la salud en la Comunidad lización, por parte de otros miembros de las diferentes redes sociales, como familia, profesores, pares y amigos, compañeros de trabajo, profesionales sanitarios, o líderes sociales y de opinión. — Factores capacitantes: son también antecedentes a la conducta o entorno que se está considerando. Se identifican con términos que hacen referencia a la disponibilidad, accesibilidad, sostenibilidad, habilidad, de determinados servicios. También se incluyen como factores capacitantes las normativas y disposiciones legales. Como ya hemos indicado, la identificación y catalogación de los factores en estas tres categorías no es únicamente importante por razones académicas, sino por las diferentes estrategias de modificación que pueden plantearse en función de que factores se establecen como asociados con las conductas o entornos. Se han identificado cuatro tipos de inf luencias sociales que permiten transformar la estructura relacionada con las conductas y entornos. Cada una de ellas estaría relacionada con la estrategia a plantear para modificar alguno de los factores arriba indicados: — Educación: por medio del incremento del conocimiento y de las capacidades. Pese a su pretensión de no ser impuesta, en realidad lo es cuando el tema a estudiar es elegido por el profesor y no por el alumno. Tiene dos aspectos: • Transmisión de información: para que ambas partes compartan la información disponible, bien directamente a la sociedad en su conjunto, bien en dos fases: primero a los líderes de opinión, y estos a la comunidad. • Aprendizaje de técnicas: una vez asumida la necesidad de un cambio, en ocasiones las personas tienen que adquirir determinadas capacidades que les permiten poder realizar ese deseado comportamiento. — Persuasión: consiste en inculcar valores externos y actitudes sobre el valor de conductas u objetivos sociales. Se puede realizar por medio de: • Comunicación: pretende alterar las creencias sobre las consecuencias de la conducta en concreto. Depende de la credibilidad del emisor, el atractivo de la fuente de información, y de que el receptor se vea en el mismo status que el emisor, así como en llegar a los grupos diana. • Refuerzo social: incluye gratificaciones tanto simbólicas como materiales, así como el auto-refuerzo, que aumenten la autoestima. — Motivación: serían las expectativas de gratificación o penalización de comportamientos alternativos. Planificación en promoción de la salud — Facilitación: son los cambios necesarios tanto en las estructuras sociales como físicas que permiten llevar a cabo más fácilmente una conducta determinada. • Accesibilidad y disponibilidad: todo aquello que aproxima el servicio o las oportunidades para llevar a cabo la conducta deseada. • Barreras: nivel socioeconómico, estrés, aislamiento social. 2.5. Análisis administrativo y de programas En esta fase se identificarán aquellos factores que pueden facilitar o constituirse en barreras para el desarrollo del programa de promoción de la salud. Como consecuencia, será preciso delinear acciones específicas que contribuyan a limitar el efecto contrario de aquellos factores identificados como barreras o potenciar en la medida de lo posible los que se reconozcan como facilitadores. 3. MODELO CÍRCULO DE LA SALUD Un modelo que ha conseguido integrar de forma operativa el proceso de la promoción de la salud sería el del Círculo de la Salud, desarrollado por la Comisión para la Reforma de la Sanidad en la provincia canadiense de Prince Edward Island (The Primary Health Care Model Working Group, 1995). El sistema sanitario de Prince Edward Island está basado en los determinantes amplios de la salud. La promoción de la salud es uno de los principios fundamentales que han guiado la reorganización del sistema sanitario de Prince Edward Island. En su intento de cambiar el punto de mira de la enfermedad a la salud, surgen una serie de cuestiones: — ¿Qué significa la promoción de la salud? — ¿Qué incluye? — ¿A quién incluye? — ¿Cuáles son sus resultados? — ¿Existe algún modelo para la promoción de la salud? Para dar respuesta a estas preguntas representantes del sistema sanitario de Prince Edward Island y representantes de la comunidad desarrollaron un marco teórico completo. Este modelo ofrece una imagen visual de lo que hace a uno y Promoción de la salud en la Comunidad lo mantiene sano. El centro del círculo representa lo que determina la salud, quién está implicado, y cómo mantener y mejorar la salud. El anillo exterior y el eje central representan los valores, los porqué, de la promoción de la salud, tanto individuales como de la sociedad, evidenciando la necesidad de mantener un balance entre los valores de los individuos y de la sociedad. En el círculo de la salud se incluyen: — Necesidades: establecen el para qué debe hacerse la promoción de la salud, entendiendo la salud como un recurso para satisfacer necesidades de las personas: físicas, mentales, emocionales y espirituales. — Estrategias: nos indicarían cómo mejorar la salud; en este caso se desarrollarían a partir de las estrategias recogidas en la Carta de Ottawa: • Construir políticas públicas saludables: asegurar que todos los sectores tienen en cuenta los efectos que sus políticas y acciones tienen sobre la salud. • Crear ambientes favorables: dar pasos que proporcionen los apoyos físicos, sociales, económicos, culturales y espirituales que las personas necesitan para tener salud. • Reforzar la acción comunitaria: ayudar a las comunidades a encontrar vías para decidir qué necesitan para estar sanas y como alcanzar sus objetivos. • Desarrollar habilidades personales: ayudar a las personas a desarrollar el conocimiento y habilidades que necesitan para hacer frente a los retos de la sociedad y a contribuir a la sociedad. • Reorientar los servicios sanitarios: el sistema sanitario debería mirar las necesidades de las personas globalmente y promover alianzas entre proveedores y usuarios del sistema. — Poblaciones: que hace referencia a quiénes son los participantes en la promoción de la salud: individuos, familias, comunidades, sectores o la sociedad en su conjunto. — Determinantes: como ya conocemos, son factores que nos hacen y mantienen sanos: • Ingresos y Nivel Social • Redes de Apoyo Social • Educación • Empleo y Condiciones de Trabajo • Medio Ambiente Interior y Exterior • Prácticas Personales de Salud y Habilidades de Afrontamiento • Desarrollo Infantil Saludable Planificación en promoción de la salud • Género • Cultura — Valores: que serían la justificación de por qué queremos promover la salud: • Compartir: agrupar recursos para cubrir las necesidades de las personas. • Cuidar: ayudar y apoyarse uno a otro. • Balance: mirar a todas nuestras necesidades globalmente: física, mental, emocional y espiritual. • Justicia Social: trabajar para superar las barreras, como pobreza, analfabetismo, y racismo, que impiden a las personas participar en igualdad. • Respeto: valorar a todas las personas y ambientes que compartimos. • Elección: tomar nuestras propias decisiones sobre nuestras vidas y nuestro sistema sanitario. El modelo del Círculo de la Salud de Prince Edward Island establece un marco estructural que proporciona una imagen visual de lo que nos hace y mantiene sanos. El anillo central representa lo que determina la salud, quien participa, y como mantener y mejorar la salud. El centro y la base del marco estructural representan los valores de la promoción de la salud, tanto individuales como de la sociedad. El componente de los valores es el elemento clave de todo el marco estructural, estimulando al usuario a tener en cuenta el balance entre los valores individuales y de la sociedad. El marco estructural puede utilizarse en planificación de promoción de la salud para planificar programas. Los profesionales sanitarios pueden utilizarlo para ver como su trabajo se ajusta en el contexto del conjunto del sistema sanitario y de la sociedad. Las personas y los grupos pueden utilizarlo para entender que les hace y mantiene en salud. Los investigadores y evaluadores en promoción de la salud pueden utilizarlo para interpretar sus resultados. 3.1. Promover un concepto común de promoción de la salud Las personas tienen diferentes formas de entender la promoción de la salud. Algunos lo ven como «folletos e impresos» o programas para promover cambios en los estilos de vida individuales. Otros lo ven fundamentalmente como estrategias de prevención de la enfermedad o políticas sociales. Sin embargo, cuando uno considera las diversas variables que determinan la salud, la promoción de la salud se ve como un proceso más complejo. El marco estructural ofrece una imagen de los componentes de la promoción de la salud de un vistazo. Moviendo los Promoción de la salud en la Comunidad anillos pueden alinearse muy diversas interacciones dentro y entre los componentes. El marco estructural puede ayudarte a entender la promoción de la salud como un proceso realmente dinámico que incluye muchas personas y estrategias. 3.2. Identificar nexos, relaciones y contribuciones en promoción de la salud Cuando entiendes que la promoción de la salud es un proceso dinámico que incluye múltiples estrategias, puedes utilizar el marco estructural para identificar donde se ajusta tu trabajo en el contexto del conjunto del sistema sanitario y de la sociedad. El marco estructural puede utilizarse para crear un inventario de iniciativas de promoción de la salud en tu área de trabajo. Puedes utilizar el inventario para identificar proyectos de colaboración que faltan o potenciales. Identificar tu trabajo en el contexto más amplio puede ayudarte a declarar a que te dedicas realmente, aumentar tu impacto, y promover el desarrollo de alianzas para el beneficio de tu población. 3.3. Dirigir la planificación estratégica en promoción de la salud El marco estructural de promoción de la salud es una herramienta para ayudar a las personas a entender y planificar la promoción de la salud. Las estrategias detalladas en el marco estructural son de la Carta de Ottawa. Aunque el marco estructural no ofrece recetas con soluciones, subraya posibilidades y estimula al que lo utiliza a buscar buena información, buenas prácticas y soluciones creativas. El marco estructural puede utilizarse para dirigirse estratégicamente a los determinantes de la salud que pueden alcanzarse directamente y sobre los que puede tenerse un impacto indirecto. Puede ayudar a desarrollar colaboraciones con otros para rellenar lagunas donde no se estén desarrollando acciones. Puede ser útil para redistribuir recursos a programas de promoción de la salud o prevención de la enfermedad. 4. MODELO DEL PROCESO DE MEJORA DE SALUD DE LA COMUNIDAD Como ya hemos mencionado, la salud de una comunidad depende un conjunto diverso de factores, lo que hace que muchas instituciones en una comunidad comparten la responsabilidad de mantener y mejorar su salud. Sin embargo, responsabilidad compartida entre muchas instituciones puede convertirse, fácil- Planificación en promoción de la salud mente, en responsabilidad ignorada o abandonada. La mejor forma de que diferentes organizaciones concretas asuman su responsabilidad es a nivel de las acciones que pueden tomarse para proteger y mejorar la salud. Pero la responsabilidad por cada acción debe establecerse en un proceso colaborativo, no puede ser impuesta. La monitorización del desempeño, la evaluación de los resultados, es la herramienta que las comunidades pueden utilizar para exigir la responsabilidad que cada una de las instituciones ha aceptado. En este sentido, recientemente el Institute of Medicine elaboró y publicó un informe titulado Improving Health in the Community. A Role for Performance Monitoring (Institute of Medicine, 1996) en el que se desarrollo lo que ellos denominan Community Health Improvement Process, Proceso de Mejora de la Salud Comunitaria (PMSC), que es el modelo de planificación de actividades de promoción de la salud que pasamos a exponer a continuación (figura 2). El modelo que plantea el PMSC de monitorización del desempeño, como el que aquí se muestra, asume la diversa responsabilidad sobre los determinantes de salud a nivel de cada comunidad. El PMSC aspira a una herramienta efectiva para desarrollar una visión compartida y apoyar un enfoque planificado e integrado para expandir la salud de la comunidad. Ofrece una vía para que una comunidad encauce la responsabilidad colectiva y organice los recursos de instituciones concretas para mejorar la salud de sus integrantes. No obstante, cada comunidad en concreto debe determinar la distribución específica de responsabilidad y contabilidad. No existe una receta universalmente válida. Las recomendaciones para hacer operativo un PMSC se basan en modelos teóricos y prácticos de desarrollo de la salud de la comunidad, mejora continua de la calidad, garantía de calidad, y monitorización del desempeño en atención sanitaria y salud pública, entre otros. Sin embargo, no hay referencia, hasta el momento, de propuestas específicas que se hayan puesto en marcha y se hayan evaluado en la vida real. Por otra parte, el PMSC asume un planteamiento de los determinantes de salud y sus interacciones tal y como fue mencionado por Evans y Stoddart (ver capítulo 2). En principio podría considerarse que un PMSC incluiría dos ciclos interrelacionados basados en análisis, acción, y medición. Este proceso se describe con más detalle más adelante. Básicamente, se pretende, primero, catalogar y ordenar por orden de importancia los problemas de salud en la comunidad, y en Promoción de la salud en la Comunidad segundo lugar, desarrollar actividades y estrategias de intervención para resolver dichos problemas. El proceso global difiere de otros modelos fundamentalmente por el énfasis en la medida que relaciona el desempeño y la responsabilidad a nivel comunitario. Este proceso puede aplicarse a una gran variedad de circunstancias comunitarias, y las comunidades pueden empezar a trabajar en diversas fases del ciclo en función de los recursos disponibles. Es un proceso interactivo y evolutivo más que lineal o a corto plazo o de actividades puntuales. Debe haber apoyo para una operación efectiva y eficiente de las instituciones comprometidas de la comunidad que se espera que respondan a los asuntos concretos de salud. Un PMSC debe también entender la naturaleza dinámica de las comunidades y la interdependencia de las actividades de la comunidad. Debe facilitar el f lujo de información entre instituciones comprometidas y otros grupos de la comunidad y ayudarles a estructurar esfuerzos de forma complementaria. La información que ofrecen los indicadores sanitarios para la comunidad y los indicadores del desempeño para asuntos concretos de salud deben devolverse al sistema de forma continuada para que guíen los análisis y planificación subsiguiente. Este círculo de información es también un elemento crítico para establecer nexos entre desempeño y compromiso. 4.1. Ciclo de identificación y priorización de problemas El ciclo de identificación y priorización de problemas tiene tres fases principales: 1. Establecer una alianza de salud comunitaria, 2. Recoger y analizar datos para un perfil de salud comunitaria, 3. Identificar asuntos críticos de salud. La actuación comunitaria puede iniciarse en cualquier fase del ciclo. Por ejemplo, la disponibilidad de datos sobre la comunidad puede llevar a la acción en asuntos de salud concretos y a la consecuente aparición de un acuerdo de colaboración más amplio. De forma alternativa, el interés general en la salud puede estimular la constitución de grupos de colaboración, actividades de recogida de información, y el desarrollo de opciones para actuaciones estratégicas. Las actividades de evaluación sanitaria que son parte del ciclo de identificación y priorización de problemas deberían incluir la producción de un perfil de salud de la comunidad que ofreciera información básica a la comunidad sobre sus Planificación en promoción de la salud características demográficas y socioeconómicas y de estado de salud y factores de riesgo. Este perfil proporcionaría información fundamental para ayudar a la comunidad a interpretar otros datos sobre su salud y a identificar asuntos que necesitan una mayor atención. En el capítulo 5 aparecen una serie de indicadores que pueden incluirse en un perfil de salud de la comunidad. 4.2. Ciclo de análisis y puesta en marcha Una vez que un problema se ha convertido en un objetivo por la comunidad, el proceso de mejora de la salud de la comunidad avanza en una serie de etapas de análisis, desarrollo de la estrategia, puesta en marcha, y monitorización de los resultados de las acciones de las instituciones fiscalizables. Estos tres pasos se muestran y describen como una secuencia, pero en la práctica interaccionan y es probable que se repitan un número variable de veces mientras se desarrolla en la comunidad una iniciativa particular. Una comunidad puede tener en marcha al mismo tiempo diversas actividades de mejora de la salud, cada una de ellas progresando en este ciclo a su propio paso. Analizar el Asunto de Salud: Una comunidad debe analizar los asuntos de salud para entender qué factores contribuyen al mismo y como operan en la comunidad. Desarrollar un modelo básico puede permitir que se tengan en cuenta no solo los riesgos conductuales y la atención sanitaria sino también otros factores del ambiente físico y social. Inventariar los Recursos Sanitarios: La comunidad debe evaluar los recursos disponibles para las actividades de mejora de la salud. Entre los recursos importantes están los que pueden necesitarse para tareas concretas (organizaciones, influencias, experiencia, financiación), factores protectores dentro de la comunidad que pueden mitigar el impacto de condiciones adversas, y el apoyo disponible de fuentes públicas o privadas externas a la comunidad (financiación, asistencia técnica). Desarrollar una Estrategia de Mejora de la Salud: Las estrategias de mejora de la salud deben intentar aplicar los recursos disponibles lo más efectivamente posible, teniendo en cuenta las características específicas de la comunidad. Deben ser prioritarias las acciones en las que existe evidencia de la efectividad y para las que los costes se consideren apropiados en relación con los beneficios esperados en salud. Para muchos problemas de salud, sin embargo, la evidencia de intervenciones efectivas es limitada. Una comunidad no debe ignorar dichos Promoción de la salud en la Comunidad asuntos, pero debe determinar cuidadosamente que acciones llevar a cabo para conseguir el mejor uso de sus recursos. Las comunidades deben también tener en cuenta las implicaciones de no actuar en un determinado asunto. Establecer Actividades de Control: Establecer mecanismos de seguimiento y evaluación mediante la colaboración es una clave para la utilización de la monitorización del desempeño en un proceso de mejora de la salud de la comunidad. Las instituciones deben estar dispuestas a aceptar su responsabilidad con la comunidad al desarrollar actividades de las que se espera que contribuyan a alcanzar los esperados resultados en salud. Debe existir una responsabilidad colectiva entre todos los segmentos de la comunidad para contribuir a la mejora en salud, pero cada institución debe aceptar su responsabilidad individual por llevar a cabo aquellas tareas en relación con su capacidad. Desarrollar un Conjunto de Indicadores del Desempeño: Se necesitan indicadores del desempeño para ayudar a los implicados en la comunidad a monitorizar si la estrategia de mejora de la salud se ha puesto en marcha como se pretendía o si está teniendo el impacto previsto. Estas medidas cuantitativas deben aplicarse a organizaciones concretas de la comunidad que se han responsabilizado por aspectos concretos de las actividades de mejora de la salud. Dado el carácter multidimensional de la salud y puesto que diversos sectores de la comunidad pueden estar implicados, es preciso desarrollar conjuntos de indicadores que intenten evaluar el desempeño. Poner en Marcha una Estrategia de Mejora: La puesta en marcha de estrategias e intervenciones de mejora de la salud requiere acciones por diversos segmentos de la comunidad. La combinación concreta de actividades y participantes dependerá del asunto de salud que se trate y de la organización y recursos de la comunidad. En la mayor parte de los casos, para estas actividades será precisa la participación tanto de entidades públicas como privadas y a menudo de instituciones que tradicionalmente no se han visto como parte del sistema de salud. Monitorizar Proceso y Resultados: Una vez que el programa de mejora de la salud se ha puesto en marcha, la monitorización del desempeño se convierte en un elemento esencial. Hay que revisar regularmente la información que proporcionen los indicadores de desempeño seleccionados y utilizarla para ofrecer información para acciones futuras. Al evaluar el progreso, es necesario valorar si las agencias implicadas están desarrollando las acciones apropiadas y si se han adoptado estrategias e intervenciones apropiadas. Hay que interpretar los Planificación en promoción de la salud datos cuantitativos que ofrecen los indicadores de desempeño en combinación con la información cualitativa recogida de la comunidad. FORMAR COALICIÓN PERFILES DE SALUD CICLO DE IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS ASUNTOS CRÍTICOS ASUNTOS DE SALUD MONITORIZAR RECURSOS CICLO DE ANÁLISIS Y PUESTA EN MARCHA PUESTA EN MARCHA INDICADORES ESTRATEGIAS DE MEJORA RESPONSABILIDADES Figura 2. Proceso de Mejora de la Comunidad. Fuente: IOM, 1997. A medida que los objetivos se van alcanzando y se establecen nuevos, el ciclo de análisis y puesta en marcha del PMSC debe apoyar el inicio de nuevas actividades y la selección de nuevos indicadores. A lo largo del tiempo, la comunidad debe reexaminar sus prioridades y problemas, añadiendo nuevos asuntos en función que se vaya progresando en otros. 5. BIBLIOGRAFÍA Committee on Using Performance Monitoring to Improve Community Health: Improving Health in the Community. A Role for Performance Monitoring. Washington, DC, National Academy Press, 1996. Promoción de la salud en la Comunidad Green, L.W., Kreuter, M.W.: Health Promotion Planning. An Educational and Environmental Approach. Mountain View, Ca: Mayfield Publishing Company, 1991. Pineault, R., Daveluy, C.: La planificación sanitaria. Barcelona, SG-Masson, 1987. The Primary Health Care Model Working Group. Comprehensive Model: A Conceptual Model for Prince Edward Island. Charlottetown: Health and Community Services Agency, 1995. Capítulo 9 Evaluación de programas de salud Antonio Sarría Santamera Gema de la Cruz Saugar 1. Evaluación 1.1. Concepto de evaluación 1.2. Objetivos de la evaluación 1.3. Retos de la evaluación 1.4. Tipos de evaluación 1.5. Eficacia, efectividad, eficiencia 2. Evaluación económica 3. Evaluación en promoción de la salud 4. Evaluación de necesidades 5. Nuevos indicadores de resultados 5.1. Calidad de vida relacionada con la salud 5.2. Estado funcional 5.3. Satisfacción 6. Bibliografía 1. EVALUACION DE PROGRAMAS DE SALUD Las sociedades modernas han alcanzado un importante desarrollo de su red de prestaciones sociales. La red de bienestar social, educación, servicios sociales, sanidad, transporte público, representa en la actualidad una gran inversión económica. Las necesidades son, por otra parte, siempre más amplias que los recursos disponibles. Es necesario, por lo tanto, identificar los programas que realmente funcionan, y mejorar los que no están respondiendo a las expectativas con las que se plantearon (figura 1). La evaluación aparece, por tanto, como un elemento indispensable en el planteamiento del compromiso de la sociedad de aquellos que tienen la responsabilidad de elaborar políticas y programas y gestionar recursos públicos. Diseño del programa Evaluación Ejecución Figura 1. Ciclo de planificación y evaluación de intervenciones. La salud pública y la promoción de la salud deben demostrar sus beneficios, si no quieren exponerse a la crítica científica (no tienen rigor) y política (no tienen relevancia). No obstante, hay que reconocer la dificultad de evaluar las intervenciones en salud pública y promoción de la salud. Promoción de la salud en la Comunidad 1.1. Concepto Según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, el término evaluar quiere decir estimar, apreciar, calcular el valor de una cosa. La División de Salud Pública del Departamento de Salud de Ontario, Canadá, plantea la siguiente definición de evaluación de programas de salud: «La evaluación de programas es la colección, análisis y revisión sistemáticas de información sobre un programa para facilitar la toma de decisiones.» Independientemente de su definición, lo importante es comprender realmente lo que significa hacer evaluación, cómo hacerla y para qué sirve. La evaluación representa un proceso que pretende determinar la efectividad de una intervención. Para ello, se aplicarán criterios y normas que permitirán realizar un juicio sobre los diferentes componentes del programa de salud que se haya desarrollado, tanto en el estadio de su concepción, como de su ejecución, así como sobre las etapas del proceso de planificación que son previas a la programación. Para poder realizar estas funciones, será necesario disponer de datos sobre el funcionamiento y efectos del programa. Y, por último, será necesario aplicar un conjunto de técnicas y procesos que intentarán establecer la relevancia, en términos de impacto y resultados, de una serie de actividades realizadas. En resumen, el objetivo de la evaluación sería valorar las acciones realizadas y transformar una serie de datos en información útil para el proceso de toma de decisiones. La idea fundamental que subyace en la evaluación es comparar una serie de resultados observados con los resultados esperados, identificar las razones que justifiquen la existencia del diferencial entre esperado-observado, y plantear las medidas que permitan corregir las deficiencias detectadas o potenciar las fortalezas identificadas. La finalidad de la evaluación no debe reducirse a saber qué ha sucedido, sino que debe llegar a saber por qué ha sucedido, de manera que sea posible mejorar el desempeño de los programas y proyectos en el futuro. Este concepto liga definitivamente el concepto de evaluación con el proceso de garantía de calidad, incorporando la filosofía de la mejora continua de la calidad de los programas. La finalidad es mejorar la efectividad de las intervenciones. La evaluación tiene una serie de aspectos clave: — Es un proceso sistemático, que debe seguirse paso a paso. — Debe examinar todos los aspectos de la intervención: actividades, grupos diana, y resultados. Evaluación de programas de salud — La evaluación produce información para la toma de decisiones que mejoren las intervenciones. La evaluación sería la recolección rigurosa y con base científica de información sobre las actividades, características y resultados del programa para determinar el valor de un programa. Se utiliza para mejorar los programas y decisiones sobre la asignación de recursos en el futuro. La evaluación es el proceso de determinar el valor o significación de una actividad, política o programa. Es una apreciación tan sistemática y objetiva como sea posible de una intervención planeada, en curso o concluida. La evaluación ha seguido también una evolución. Ha pasado de un método rígido orientado a controlar costes, a una orientación a la utilidad, la relevancia y los resultados. Se ha transformado de algo dirigido desde el exterior a un proceso participativo. En definitiva, ha avanzado de servir para establecer el éxito o el fallo de un programa a un modelo de retro-alimentación continua para la mejora. En este sentido, algunos de los paradigmas de la evaluación se han transformado: — De solo hay una forma de evaluar a existen paradigmas alternativos. — De no se incorpora la complejidad a cuestionarse lo no cuestionado. — De olvidar que la evaluación está basada en valores a incluir preferencias y valores. Se ha pasado de una evaluación basada en Datos, Individuos, Estadística, Ensayos clínicos, Eficacia y Medir, a una evaluación basada en Salud, Población, Sociedad, Evidencia amplia, Efectividad y Actuar. 1.2. Objetivos de la evaluación Reforzar proyectos: La meta es mejorar la calidad de vida de las personas. La evaluación contribuye a este objetivo proporcionando información sistemática y permanente que refuerza los proyectos durante su existencia, y, cuando es posible, datos de resultados para evaluar la extensión del cambio. La evaluación debe conseguir una organización más fuerte y más capaz de dar respuesta a los retos que tiene planteados. Promoción de la salud en la Comunidad Utilización de múltiples abordajes: Los problemas complejos necesitan modelos complejos. Por ello, la evaluación debe incluir diversas preguntas enfocadas a resolver realidades complejas o preguntas complejas. El diseño debe dar respuesta a preguntas reales: La evaluación debe servir para que la comunidad se beneficie. Por ello, debe ser contextual y basarse en las circunstancias locales. Debe identificar problemas y oportunidades cercanos, y proporcionar información fiable para resolver dichos problemas y aprovechar las fortalezas y oportunidades. Crear un proceso participativo: Igual que se espera la participación de la comunidad en los proyectos, también debe participar en la evaluación. Es fundamental para una buena evaluación recoger múltiples perspectivas y conseguir la representación de personas involucradas en el proyecto. Las evaluaciones efectivas preparan a las organizaciones para utilizar la evaluación como un instrumento para la gestión y el liderazgo. Permitir f lexibilidad: Los proyectos se diseñan, ponen en marcha y modifican con f lexibilidad. Muchos programas son esfuerzos complejos, globales, dirigidos a conseguir cambios comunitarios sistémicos. Por ello, la evaluación no debe ser rígida o prescriptiva, o será difícil documentar los cambios incrementales, complejos y, a menudo, sutiles, que tienen lugar a lo largo de la vida de una intervención. Los planes de evaluación deben asumir un planteamiento emergente, adaptándose y ajustándose a las necesidades de proyectos complejos. Construir capacidad: La evaluación debe intentar conseguir no solo resultados específicos, sino también habilidades, conocimientos, y perspectivas que los individuos que participaron en el proyecto han adquirido. Debe estimularse la auto-ref lexión y el diálogo de todas las personas que participan en la evaluación para alcanzar un mejor entendimiento de los proyectos a evaluar. — Es importante que las personas que evalúen proyectos dediquen cierto tiempo a pensar y plantearse como sus planteamientos y creencias pueden afectar a la evaluación. — Todos, especialmente los que ocupen posiciones de liderazgo, deben ref lexionar sobre los valores y políticas que emanan del proceso, y examinar honestamente como esto inf luye en lo que aparece o no está presente; en quien en es oído y quien no; como se hacen las interpretaciones; que conclusiones se extraen; y como se presentan. Evaluación de programas de salud 1.3. Retos de la evaluación 1. Aprender y ref lexionar sobre los paradigmas y métodos alternativos que puedan ser apropiados para la evaluación. — Constructivismo. — Métodos feministas y de grupos étnicos y culturales. — Evaluación participativa. — Evaluación basada en teorías. 2. Interrogarse sobre los interrogantes. 3. Tomar medidas para tratar los efectos de paradigmas, políticas y valores. 1.4. Tipos de evaluación La evaluación está íntimamente ligada a la toma de decisiones (The Health Communications Unit, 2007). Por ello, podría hablarse de dos grandes tipos de evaluación en función del momento del tiempo en que se realiza, en relación a la planificación y la propia vida del proyecto: Evaluación formativa o de la planificación Este tipo de evaluación se centra en programas que se están desarrollando. Se utiliza en la fase de planificación de los programas para intentar que las intervenciones den respuesta a las necesidades, y que los programas apliquen intervenciones eficaces y adecuadas. Bajo este concepto se incluyen: — Evaluación del contexto: Cada proyecto está basado en una comunidad, y muchos forman parte de organizaciones más amplias. Las características de una comunidad y de los sectores implicados influyen decisivamente en la planificación, en cómo funcionan los proyectos, y en la capacidad de alcanzar los objetivos de los proyectos. En general, la evaluación del contexto intenta valorar si las características de la comunidad benefician o son barreras para alcanzar los objetivos del proyecto. Es decir, los factores del contexto que son decisivos para el éxito o el fracaso del programa. — Evaluación de necesidades: La primera decisión que hay que tomar con respecto a un programa es si este debe poner en marcha. Y, en caso afirmativo, qué programa es el que debe ponerse en marcha. La evaluación de necesidades da respuesta a estas preguntas. Promoción de la salud en la Comunidad — Evaluación de factibilidad: Una vez que las necesidades están perfectamente establecidas, la siguiente pregunta que hay que responder es si el programa que se está planteando puede llevarse a cabo. Esto constituye la evaluación de la factibilidad. Incluye una revisión de las características de la organización, de las posibilidades que realmente tiene para poner en marcha con éxito las intervenciones. — Evaluación de la puesta en marcha del programa: La evaluación del desempeño permite incrementar la probabilidad de éxito proporcionando evidencia de lo qué sucedió y por qué sucedió. La puesta en marcha con éxito de nuevos proyectos normalmente necesita la adaptación de un plan inicial a las condiciones locales, la dinámica de las organizaciones, y a la incertidumbre de los programas. Este proceso suele ser complejo, y, al final, muchos programas reales no se parecen mucho a los planes originales. Incluso proyectos bien planificados necesitan ajustarse al iniciarse la puesta en marcha, y es necesario analizar continuamente su funcionamiento para ir realizando mejoras sobre la marcha. Esto hace que la evaluación de la puesta en marcha, tenga el nombre que tenga, sea fundamental para el éxito final de las intervenciones. Este tipo de evaluación se centra en examinar las actividades clave que se llevan a cabo para alcanzar los objetivos del proyecto y los resultados esperados. Intenta establecer cuál es la conexión entre los componentes y actividades críticos del proyecto con los objetivos y resultados esperados, que aspectos del proceso de puesta en marcha son facilitadores o barreras para el éxito. De acuerdo con la clasificación ya clásica de Donabedian, podrían considerarse las siguientes componentes de un programa que necesitan ser evaluados: recursos, actividades y objetivos. Estos componentes están haciendo referencia a los siguientes elementos: — Evaluación de la estructura: se plantea preguntas sobre la cantidad, calidad y coste de los recursos humanos, técnicos y financieros. — Evaluación del proceso: se abordan los servicios producidos y utilizados en el programa de salud desarrollado. Pretende conocer cómo está funcionando el programa. Se centra en lo que el programa hace y para quien lo hace. Evaluación de resultados Se plantea determinar cuáles son los beneficios que ha aportado el programa o intervención, tanto a corto como a medio plazo. Al evaluar los resultados se Evaluación de programas de salud analizan los cambios conseguidos en estado de salud o en las conductas o estilos de vida, que habrían sido definidos en términos de objetivos, mediante un indicador cuantificado. La evaluación de resultados intenta descubrir los resultados críticos que se han conseguido, el impacto que el proyecto está teniendo sobre la organización, sus clientes, personal, y la comunidad, que impactos no esperados se están observando. Puesto que los proyectos suelen producir resultados que no se encontraban entre los objetivos inicialmente previstos en la propuesta original, y puesto que es realmente medir las estrategias de prevención, especialmente en intervenciones complejas, globales y comunitarias, es importante tener f lexibilidad cuando se realiza una evaluación de resultados. La evaluación examina los resultados a múltiples niveles del proyecto. Estas evaluaciones se centran no solo en los resultados finales, sino también intenta descubrir resultados intermedios. Si se evaluase un programa cuyo objetivo fuese desarrollar y potenciar la organización de redes de apoyo social para diabéticos intentando mejorar los resultados en salud y calidad de vida los indicadores de evaluación que habría que plantear serían: — Corto plazo: cambios en la red de apoyo social. — Largo plazo: cambios en los tests, complicaciones, calidad de vida, satisfacción. Si se evaluase un programa cuyo objetivo fuese la mejora de hábitos dietéticos y de estilos de vida en pacientes con infarto de miocardio los resultados a evaluar serían: — Corto plazo: cambios en la dieta y actividad física. — Largo plazo: incidencia posterior de problemas cardiacos, calidad de vida. 1.3. Eficacia, efectividad, eficiencia Se habla de efectividad cuando se midan los resultados alcanzados en la población que realmente recibe la intervención, mientras que se hablará de eficacia, si se analizan los resultados obtenidos en situaciones controladas o experimentales (Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud, 2000). La eficacia se refiere al grado de cumplimiento de los objetivos de intervención que se plantea en condiciones óptimas, ideales o de laboratorio. La Promoción de la salud en la Comunidad efectividad mide el cumplimiento de los objetivos planteados que se consiguen en situaciones concretas y reales. La eficacia se establece de forma teórica y experimental y tiene validez universal. Es independiente respecto del lugar del tiempo o del lugar en el que se plantea. La efectividad tiene una relación directa con el espacio y el tiempo en el que se aplica, y su determinación es empírica. La efectividad depende, en primer lugar, de la eficacia de la intervención, pero también de la capacidad del programa de alcanzar la población objetivo, y del grado de cumplimento por la población y los profesionales de lo establecido en el programa. Una intervención eficaz puede no ser efectiva en determinadas circunstancias, pero a la inversa es imposible. Eficiencia es la relación existente entre resultados alcanzados y recursos utilizados. La eficiencia depende de la eficacia, de la efectividad y de los costes. Es un concepto relativo, pero fácilmente identificable de forma intuitiva, ya que está implícita en la mayoría de las decisiones humanas: producir o conseguir más bienes o servicios al menor coste posible. La eficiencia, desde una perspectiva social, haría referencia a la producción de un conjunto de bienes y servicios en una sociedad, con el menor coste social posible. 2. EVALUACIÓN ECONÓMICA La evaluación económica representa una aplicación específica de las técnicas de evaluación. El objetivo es poner en relación las características de estructura, proceso y efectos de los programas utilizando el valor monetario como elemento de referencia. El objetivo de la evaluación económica es comparar dos tipos de eventos que se producen en las intervenciones o programas de salud: — Los resultados de todo tipo (clínicos, satisfacción, calidad de vida y estado funcional) que se producen. — La valoración monetaria de las actividades realizadas o los recursos utilizados en el programa. La evaluación económica pretende comparar estos dos tipos de variables. Para ello, ha diseñado una serie de técnicas y modelos de estudio. Existen diversas modalidades de análisis de evaluación económica que pueden proponerse. Aquí simplemente vamos a mencionar las principales características de los tipos de estudios que pueden diseñarse para comparar los costes y consecuencias cuan- Evaluación de programas de salud do existen diversas alternativas de intervención para resolver un mismo problema de salud: — Minimización de costes: consiste en el análisis comparativo de los costes y consecuencias de los programas de salud alternativos que podrían plantearse para resolver un mismo problema de salud. — Coste-efectividad: aquí se examinan y comparan los costes de las diversas intervenciones posibles en relación con los efectos conseguidos en términos de salud en la población objetivo. — Coste-beneficio: también en este caso se examinan y comparan los costes de las posibles intervenciones en relación con los efectos, pero los efectos se valoran también en unidades monetarias, lo que implica la traducción de resultados en salud en resultados monetarios. — Coste-utilidad: se trata de la forma posiblemente más sofisticada de evaluación puesto que lo que pretende es relacionar los costes incurridos con medidas subjetivas (satisfacción, calidad de vida, bienestar), los beneficios percibidos, expresadas por las personas que han sido el objetivo del programa. 3. EVALUACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD La evaluación constituye una de las misiones fundamentales que debe realizar la salud pública. Dos elementos aparecen como claves para la evaluación: la monitorización del desempeño de las agencias de salud pública, y la evaluación del estado de salud de la población. La evaluación en salud pública plantea una serie específica de problemas: — La naturaleza inestable del entorno. — El carácter multidimensional de las acciones y los resultados. — La complejidad de muchas intervenciones. — La dificultad de establecer relaciones causales. — La orientación a grupos poblacionales diversos. — El largo alcance temporal de sus objetivos. — La imposibilidad habitual de la experimentación. — La dificultad de plasmar los beneficios. — La necesidad de recursos (tiempo, personal) y capacidades y habilidades. Promoción de la salud en la Comunidad Uno de los inconvenientes al evaluar las acciones de promoción de la salud es que indicadores como mortalidad, morbilidad, o, incluso, calidad de vida, no ref lejan adecuadamente el efecto de las actividades de promoción de la salud. Esto se debe normalmente al largo tiempo que lleva de las intervenciones a los cambios en los resultados en salud. Es decir, si hoy se reduce la prevalencia de tabaquismo en España, la reducción en las tasas de cáncer de pulmón se va a observar en 20-30 años. Esto puede actuar como un incentivo negativo tanto para el profesional o técnico responsable del diseño de programas para prevenir y controlar el tabaquismo, para el político que se encuentra en el nivel de decisión, y también para los ciudadanos que pagan con sus impuestos estas estrategias de intervención: ninguno de los tres va a «beneficiarse» de los resultados positivos del programa a corto plazo. Hay que tener en cuenta que, dado que la salud de la población, su bienestar y calidad de vida, están relacionados con muy diversos programas, relacionados directamente con la salud o no. Los cambios en la salud de las personas dependen de los cambios que se producen como consecuencia de las acciones de promoción de la salud y de otros cambios que se producen. Está realidad es cambiante, a medida que se va transformando la realidad social, económica, y cultural (figura 2). Figura 2. Interrelación entre políticas y salud. Además, existe un diferencial de tiempo entre las acciones de promoción de salud y los cambios en la salud de las personas. Es necesario evaluar el proceso de promoción de la salud, y sus efectos, tanto a corto como a largo plazo. Es preciso medir, por ello, no solamente el resultado final, sino los precursores del cambio, como los cambios en políticas, productos, conocimiento o interés. Por otra parte, en muchas ocasiones el impacto de los programas y políticas de promoción de Evaluación de programas de salud la salud es indirecto y no específico de enfermedades y el resultado es un aumento de la capacidad de las comunidades y organizaciones para apoyar la salud. Por ejemplo, un programa que consiga mejorar los hábitos alimentarios en la población escolar va a tener efectos positivos a largo plazo en la reducción de la morbimortalidad de las enfermedades cardiovasculares o del cáncer. Pero una intervención como esta puede, al mismo tiempo, incrementar la proporción de jóvenes que realizan actividades físicas regularmente en su tiempo libre, y reducir la prevalencia de tabaquismo. Además, cualquiera de estos planes o programas puede tener consecuencias económicas, sociales, o ambientales (Figura 3). Esto añade, por supuesto, complejidad y posibles efectos a largo plazo o indirectos, por lo que cualquier modelo de evaluación debe ser también intersectorial. No olvidemos, por otra parte, las consecuencias para la salud de la población que tiene la utilización de servicios sanitarios. Impacto de las políticas Figura 3. Impacto de las políticas. Estos factores han hecho que se haya planteado un nuevo modelo teórico de evaluación en promoción de la salud. Reconociendo las dificultades de la evaluación en promoción de la salud, Nutbeam propone la necesidad de diferenciar los siguientes tipos de resultados (Nutbeam, 1998): — Resultados Sociales y de Salud: Representan el punto final de las intervenciones sanitarias. Se expresan en términos de resultados sociales, como calidad de vida, estado funcional, equidad, o de salud, como mortalidad, morbilidad, incapacidad, o capacidad funcional. Promoción de la salud en la Comunidad — Resultados Intermedios: Representan los determinantes de los resultados sociales y de salud. El cambio de dichos determinantes es el objetivo fundamental en promoción de la salud. Nutbeam plantea que podrían identificarse tres tipos de resultados en este grupo: • Estilos de vida saludables: conductas relacionadas con la salud. • A mbientes saludables: condiciones físicas, económicas o sociales que pueden tener un efecto bien sobre la salud, bien de forma directa, bien a través del apoyo a estilos de vida saludables. • Servicios efectivos: se refieren a la existencia servicios adecuados, disponibles y accesibles que responden a las necesidades de salud detectadas. — Resultados de promoción de la salud: Representan los factores personales, sociales y estructurales que es preciso modificar para conseguir un cambio en los determinantes de la salud. Representan los resultados más inmediatos de las actividades de promoción de la salud. Podrían catalogarse en: • Educación para la salud: El objetivo es conseguir habilidades cognitivas y habilidades que determinan la capacidad de los individuos de acceder, entender y utilizar información para promover y mantener su salud. • Acción e inf luencia social: El objetivo es la movilización y organización social que consigue incrementar el control de los grupos sociales sobre los determinantes de su salud. • Políticas públicas saludables: El objetivo es superar las barreras estructurales y normativas existentes en relación con la salud, tanto mediante la acción interna de los gobiernos y su proceso de acción política, como mediante la acción externa, a través de la creación de opinión pública que finalmente llegue a cambiar la legislación. En el capítulo 3 Modelos en Promoción de la Salud se ha discutido que podría hablarse de varios modelos de promoción de la salud: biomédico, de estilos de vida, de entornos o socioambiental. Cada uno de estos modelos daría respuesta a un modelo de salud y plantearía, lógicamente, intervenciones distintas. Además, cada uno de dichos modelos tendría diferentes objetivos relacionados con la salud, al estar basado en diferentes modelos de salud. Adoptar una aproximación al concepto de salud que incorpora los determinantes sociales y ambientales de la salud, es decir, un modelo socioambiental de promoción de la salud basado en los determinantes amplios de la salud, hace que los criterios para la evaluación de programas de salud cambien. Reconocer que Evaluación de programas de salud las conductas y actitudes de la población dependen de las estructuras sociales y ambientales, debe plantear una nueva e innovadora forma de establecer los criterios para la evaluación de todas las políticas implicadas en la salud: sanitarias, sociales, ambientales y económicas. Es necesario, por tanto, monitorizar cómo inf luyen las políticas sociales, ambientales y económicas en la salud y cuál es su efecto sobre la prevención o producción de enfermedad, incapacidad o muerte a todos los niveles de la acción de gobierno. Este modelo socioambiental plantea también un compromiso hacia la descentralización y la participación comunitaria en la toma de decisiones y una mayor consideración hacia los determinantes de la salud. Todos estos factores introducen ambigüedad, e incluso controversia, sobre qué impacto tendrá en la salud esta nueva perspectiva, qué estrategias tendrán éxito para alcanzar resultados beneficiosos, qué criterios habrá que aplicar para juzgar el impacto en la salud, cómo la valoración del impacto en la salud puede ayudar a tomar mejores decisiones, y cuál podrá ser su inf luencia definitiva en las decisiones sobre programas y políticas. Hay que reconocer que en estos momentos la mayor parte de las iniciativas planteadas siguen siendo construcciones muy teóricas, por lo que ofrecen escasas pistas de cómo aplicar la valoración del impacto en la salud para tomar mejores decisiones en salud. Sin herramientas y métodos que puedan utilizarse para valorar el impacto en la salud de políticas y programas, no puede darse respuesta a estas cuestiones. Sin la puesta en marcha de dichas herramientas y métodos, no podrá saberse cuál es el impacto en la salud. Es necesario que todos aquellos que tienen alguna responsabilidad o papel en los determinantes de la salud de la población, participen en un proceso sistemático de establecimiento de objetivos de salud, combinando la evidencia y experiencia que ya se tienen y desarrollada por todos los implicados. Para ello, hay que identificar objetivos y poner en marcha actividades en todas las áreas y sectores, independientemente de la disponibilidad de datos para confirmar las estimaciones de los niveles de base para la el total de la población o para grupos específicos. Lógicamente, esto implica la necesidad de diseñar y establecer un sistema de monitorización y vigilancia para seguir el progreso hacia los objetivos y para proporcionar una fuente de tendencias, y datos de líneas de base y seguimiento para la evaluación del impacto en la salud. Promoción de la salud en la Comunidad En salud pública, el estudio que se considera como «patrón de oro» para determinar la eficacia de una intervención es el ensayo clínico aleatorizado. Este tipo de intervenciones, como podrá verse en el próximo capítulo, expone o no a grupos de sujetos de forma controlada al factor cuya eficacia se está investigando. Al realizar la asignación de forma aleatoria, se espera que tanto el grupo de exposición como el de no exposición sean homogéneos. El problema en promoción de la salud es que las intervenciones que se plantean son muy complejas, incluyendo intervenciones sociales cuyos elementos mantienen relaciones entre si que no son simples y directas. Los métodos de investigación y evaluación que se planteen deben, por consiguiente, ref lejar dicha complejidad. Las intervenciones en promoción de la salud se plantean para dar respuesta a las necesidades y circunstancias de los individuos y de los diferentes grupos y sectores de la sociedad, ofrecen múltiples abordajes, y se pretende que sean sostenibles a largo plazo. La evaluación de este tipo de estrategias mediante técnicas convenciones en salud pública es muy complicada. La epidemiología y los sistemas de información sanitaria pueden ser muy útiles para conocer si los programas alcanzan o no sus resultados, pero no nos van a permitir identificar la percepción que tiene la población de dichos programas, ni, si los resultados no son los esperados, los factores que han inf luido en el posible fracaso. El desarrollo y aplicación de las técnicas cualitativas puede aportar una nueva dimensión en la evaluación de programas de promoción de la salud, dando respuesta a los dos retos planteados más arriba. Este tipo de investigación permite adentrarse en las experiencias personales, y en la relación existente entre las circunstancias ambientales y organizacionales y los cambios en los determinantes de la salud. Estas técnicas son especialmente útiles para identificar por qué un programa tiene éxito o ha fracasado. La investigación cualitativa puede realizarse con tanto rigor en su planificación y ejecución como los estudios epidemiológicos. Pretendemos, no obstante, ofrecer unas breves pinceladas de cómo puede aplicarse la evaluación del impacto en la salud como una herramienta para el desarrollo de políticas públicas y como una estrategia para la promoción de la salud de la población. Para ello definiremos la Evaluación de Impacto en Salud (Sandín, 2008) como una combinación de procedimientos y métodos que permiten valorar una política o programa concreto por los efectos que pueden Evaluación de programas de salud tener en la salud de la población. La Evaluación de Impacto en Salud es una metodología integral propuesta por la OMS para determinar el impacto sobre la salud de los proyectos, propuestas de políticas y estrategias que originalmente no traten específicamente de la salud, pero que tengan un efecto en la misma. La Evaluación de Impacto en Salud es un proceso multidisciplinar que combina evidencias cualitativas y cuantitativas en un marco de toma de decisiones. Está basada en un modelo de salud que incluye los determinantes económicos, políticos, sociales, psicológicos y ambientales de la salud. Es decir, las intervenciones con un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener un enfoque global y ser de nivel estructural, con medidas de Salud Pública decididas a nivel político, por lo que los responsables de poner en marcha esas medidas deben implicarse en el proceso de toma de decisiones y en la posterior evaluación de su efectividad. Para poder realizar Evaluación de Impacto en Salud, es necesario facilitar la integración entre los datos existentes para realizar el diagnóstico inicial y poder investigar a posteriori los efectos de las medidas políticas llevadas a cabo. De esta manera será posible monitorizar los efectos sobre la salud que tengan las acciones identificadas en la Evaluación de Impacto en Salud, maximizando sus potenciales efectos positivos y evitando los posibles efectos adversos. 4. EVALUACIÓN DE NECESIDADES Para la Real Academia Española de la Lengua ‘necesidad’ podría tener los siguientes significados: — Impulso irresistible que hace que las cosas obren infaliblemente en cierto sentido. — Todo aquello a lo cual es imposible sustraerse, faltar o resistir. — Carencia de las cosas que son menester para la conservación de la vida. — Especial riesgo que se padece, y en que se necesita pronto auxilio. Desde una perspectiva genérica, el concepto de necesidades incluiría la existencia de un diferencial entre la situación real, actual, y otra situación ideal, a la que se puede aspirar. Esta definición de necesidades no debe únicamente plantearse dese una óptica cuantitativa o técnica, sino que también debe incluir las aspiraciones o perspectivas sociales o cualitativas de la población y las personas. una óptica cuantitativa o técnica, sino que también debe incluir las aspiraciones o perspectivas sociales o cualitativas de la población y las personas. Promoción de la salud en la Comunidad Es importante destacar que existe un diferencial entre la situación real y la óptima, pero también que existen medios y mecanismos que permiten alcanzar dicha Es importante destacar que existe un diferencial entre la situación real y la situación óptima, peroideal. también que existen medios y mecanismos que permiten alcanzar dicha situación ideal. Real Optimo La necesidades esesununmétodo método sistemático, objetivo y válido La evaluación evaluación de de necesidades sistemático, objetivo y válido de de ajustar los servicios de salud de efectiva, forma efectiva, y equitativa, a las ajustar los servicios de salud de forma eficienteeficiente y equitativa, a las necesidades no satisfechas: describe y compara problemas de salud, identifica desnecesidades no satisfechas: describe y compara problemas de salud, identifica igualdades en salud y acceso, y determina prioridades. Se trata de un desigualdades en salud y acceso, y determina prioridades. Se trata de abordaje un abordaje queque pretende combinar evidencia sobre el análisis de la situación de partida y pretende combinar evidencia sobre el análisis de la situación de partida y evidencia sobre las alternativas existentes para resolver los problemas identificaevidencia sobre las alternativas existentes para resolver los problemas dos. No se trata de un método que pretende, por tanto, medir las enfermedades. se trata de undemostrar método que pretende, tanto, medir La identificados. evaluación deNonecesidades debe las razones de por las decisiones: se las enfermedades. La evaluación de necesidades debe demostrar las razones de las deben proponer acciones y estrategias cuya eficacia se conozca (William, 1994). decisiones: se deben proponer acciones y estrategias cuya eficacia se conozca La evaluación de necesidades está, por tanto, estrechamente relacionada con la evaluación de resultados, y es un elemento clave en el proceso de planificación. Si el objetivo final es mejorar la salud y la calidad de vida, es imprescindievaluación de necesidades está, por tanto, relacionada con la bleLa establecer sistemas que permitan identificar losestrechamente cambios positivos que se logren. La orientación hacia los resultados incorpora la elnecesidad de planificación. priorizar y Si evaluación de resultados, y es un elemento clave en proceso de conseguir el mejor lossalud recursos, que implica evaluar efectiviel objetivo finaluso es posible mejorardela y lalocalidad de vida, es su imprescindible dadestablecer y eficiencia. La visión es resolver problemas, no basta con identificarlos. Este sistemas que permitan identificar los cambios positivos que se logren. La planteamiento implica que los problemas a resolver no deben ser los de los técniorientación hacia los resultados incorpora la necesidad de priorizar y conseguir el cos o profesionales, deben ser aquellos que la comunidad y las personas identifimejor uso posible de los recursos, lo que implica evaluar su efectividad y eficiencia. quen como sus problemas. Es decir, la participación comunitaria es una pieza La es resolver problemas, basta con yidentificarlos. clave evisión indispensable en este proceso.noLos valores percepcionesEste de laplanteamiento comunidad son un elemento indispensable. (William, 1994). 17 Evaluación de programas de salud 5. NUEVOS INDICADORES DE RESULTADOS 5.1. Calidad de vida relacionada con la salud Uno de los planteamientos de la promoción de la salud es que la salud no es el objetivo último de las políticas de salud, sino que la salud es un recurso para la vida diaria. Esta visión implica la necesidad de identificar nuevos ítems o insumos que permitan diseñar indicadores para medir y evaluar los resultados de los programas de salud. Posteriormente se desarrollaron nuevos conceptos, fundamentalmente relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud y el estado funcional (Bowling, 1995; Bowling, 1997). Por otra parte, en los últimos años, con la expansión de la esperanza de vida con el paralelo incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas y el incremento en la incapacidad funcional, los indicadores que tradicionalmente aportaba la epidemiología han dejado de tener sentido. Es evidente que la mortalidad tiene poco sentido para estimar la carga que las enfermedades crónicas, y la «mala salud» o incapacidad que producen, representan para una determinada población, ni para estimar los resultados de una intervención destinada a mejorar dicho problema. La promoción de la salud tiene una clara orientación hacia la «ganancia de salud». Hay que entender esta salud desde una perspectiva tanto individual como comunitaria de autopercepción de la capacidad de llevar una vida satisfactoria. La calidad de vida es un concepto vago y etéreo del que mucha gente habla, pero que nadie sabe muy bien lo que quiere decir. Se trata de un concepto utilizado en multitud de disciplinas. Por su propia naturaleza, se trata de una construcción multidimensional y que engloba todos los aspectos de la dimensión humana y que obviamente, deben estar contextualizados en realidades sociales concretas. La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) es un concepto derivado de ese anterior y hace referencia a la percepción individual de la posición en la vida en el contexto del sistema cultural y de valores en el que se vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, normas y preocupaciones. La CVRS tiene dos caras: debe incorporar tanto los aspectos positivos como los negativos de bienestar. Es, además, multidimensional: debe recoger dimensiones sociales, psicológicas, físicas. Pero también incluye aspectos estrictamente personales, como los que hace referencia a las perspectivas sobre la vida, roles, relaciones, experiencias. Lógicamente, debe basarse en un concepto amplio de la salud y de sus determinantes. Promoción de la salud en la Comunidad Para medir y estimar las CVRS se han diseñado muchos cuestionarios. Estos cuestionarios podrían dividirse fundamentalmente en dos tipos: — Medidas genéricas: Miden y valoran la CVRS en poblaciones generales. — Específicas de enfermedad o dominio: • Recogen cambios identificables e importantes para médicos o pacientes de enfermedades concretas. • Se detectan con una intervención eficaz. • Relacionadas con una medida fisiológica bien establecida. • Permiten comparar los resultados de intervenciones concretas en personas con características similares. 5.2. Estado funcional Otro de los elementos que se ha desarrollado como indicador de resultados es el concepto de Estado Funcional (EF). El EF se definiría como grado por el que una persona puede desempeñar sus funciones sociales libre de limitaciones físicas o mentales. Los grados de pérdida del EF serían los siguientes: — Déficit: Pérdida o anomalía en la estructura o función anatómica, psicológica, o fisiológica. — Incapacidad: Restricción o pérdida en la capacidad de llevar a cabo una actividad de forma normal. — Minusvalía: Consecuencia social de los déficits o incapacidades. 5.3. Satisfacción Se entiende por satisfacción a la percepción que una persona tiene de alcanzar de forma adecuada un deseo o necesidad subjetiva. Se trata de una construcción que está íntimamente relacionada con las expectativas y se puede plantear en diversos grados: — ideal, — lo que uno se merece, — lo que se ha recibido en experiencias previas, — mínimo aceptable. La satisfacción añade una complejidad añadida en la evaluación de programas de salud, puesto que pueden existir grados de satisfacción diferentes con las dis- Evaluación de programas de salud tintas agencias y personas que participan en los programas: comportamiento profesional, disponibilidad, continuidad, acceso. 6. BIBLIOGRAFÍA Bowling, A.: Measuring disease. Buckingham, Open University Press, 1995. Bowling, A.: Measuring health. 2nd ed. Buckingham, Open University Press, 1997. Nutbeam, D.: Evaluating Health Promotion-Progress, Problems and solutions. Health Promotioin International, 1998, 13(1): 27-44. Sandín-Vázquez, M., Sarría-Santamera, A.: «Evaluación de impacto en salud». Rev Esp. Salud Publica, 2008; 82(3): 261-72. The Health Communication Unit: Centre for Health Promotion. Evaluating Health Promotion Programs. Toronto, University of Toronto, 2007. Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud: La evidencia de la eficacia de la promoción de la salud, Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000. Wilking, D., Hallam, L., Doggett, M.A.: Measures of need and outcome for primary health care. Oxford, Oxford University Press, 1994. Capítulo 10 Diseño de proyectos de Promoción de la salud a través de la metodología del Marco Lógico María Sandín Vázquez Preámbulo Objetivos de aprendizaje 1. El enfoque de la Investigación-acción y la metodología del Marco Lógico en el diseño de proyectos de Promoción de salud 1.1. ¿Qué es un proyecto de Promoción de salud? 1.2. El enfoque de la Investigación-acción en los proyectos de Promoción de la salud 1.3. ¿Cómo se planifican y gestionan los proyectos? 1.4. La metodología del Marco Lógico 2. Fase de identificación 2.1. Análisis de involucrados (o de participación) 2.2. Análisis de problemas 2.3. Análisis de objetivos 2.4. Análisis de alternativas 3. Fase de diseño o formulación 3.1. La matriz del Marco Lógico 3.1.1. Lógica de la intervención 3.1.2. Indicadores objetivamente verificables y fuentes de verificación 3.1.3. Supuestos 3.1.4. La doble lógica en la matriz 3.2. Programación de actividades 3.3. Programación de recursos 3.4. Seguimiento y transferencia del proyecto 3.5. Viabilidad y sostenibilidad del proyecto 3.6. Evaluación del proyecto 3.6.1. Evaluaciones según su contenido 3.6.2. Evaluaciones según el momento en que se realizan 3.6.3. Evaluaciones según su temática y objeto 4. Formato de formulario del proyecto para la financiación 4.1. Antecedentes, contexto y justificación 4.2. Objetivos del proyecto (lógica de la intervención) 4.3. Descripción de los beneficiarios 4.4. Planificación, cronograma de actividades, seguimiento y evaluación propuesta 4.5. Factores de Viabilidad 4.6. Recursos y presupuesto 5. Conclusión 6. Bibliografía Preámbulo Diseñar un proyecto de Promoción de la salud no consiste únicamente en diseñar una serie de actividades. Es necesario contar con un marco teórico y metodológico claro, para poder obtener resultados. También es necesario tener presente desde antes de comenzar nuestra intervención, la manera de evaluarla, ya que será la única forma de conocer si nuestro proyecto ha tenido éxito y por lo tanto, si hemos alcanzado una situación mejor de salud (objetivo último de los proyectos de Promoción de la salud). Para todo ello, presentamos la metodología del Marco Lógico englobada en el enfoque teórico de la Investigación-acción, ya que contiene tanto la base conceptual como el desarrollo procedimental para llevar a cabo proyectos de Promoción de la salud de calidad y con resultados constatables en la población beneficiaria. Objetivos de aprendizaje En este capítulo se pretende dar a conocer el proceso de diseño de proyectos de Promoción de la salud basado en la metodología del Marco Lógico. Para ello, iremos respondiendo a las siguientes preguntas: — ¿Qué es un Proyecto de Promoción de la salud? — ¿En qué consiste el enfoque de Investigación-acción? — ¿Cómo se planifica y gestiona un proyecto? — ¿En qué consiste la metodología del Marco Lógico? — ¿Cuáles son las fases del Marco Lógico? — ¿Cómo se diseña un proyecto de Promoción de la salud con la metodología del Marco Lógico? — ¿Qué tipos de evaluación de proyecto podemos realizar? — ¿Cómo se presenta un proyecto de Promoción de la salud? Promoción de la salud en la Comunidad 1. EL ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN Y LA METODOLOGÍA DEL MARCO LÓGICO EN EL DISEÑO DE PROYECTOS DE PROMOCIÓN DE SALUD 1.1. ¿Qué es un proyecto de Promoción de salud? Si entendemos que la Promoción de la salud es el «proceso que permite que las personas ejerzan control sobre los determinantes de la salud, mejorando así su salud» (OMS, 1986) y que los determinantes de la salud son el «conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones» (OMS, 1998), un proyecto de Promoción de salud debería ser aquel que tras la intervención diseñada, lograra que las personas ejercieran control sobre dichos factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan su estado de salud. Estos factores determinantes de salud, desde una perspectiva más «micro» a la más «macro», pueden agruparse en: Características biológicas y dotación genética; Desarrollo del niño sano; Hábitos personales de salud y aptitudes de adaptación; Educación; Redes de apoyo social; Servicios de Salud; Entorno físico; Empleo y condiciones de trabajo e Ingreso y posición social (OPS, 2000). Volviendo a la definición anterior, un proyecto de Promoción de salud debería servir para que las personas ejercieran control sobre estos factores. Pero los determinantes de salud incluyen algunos que están bajo el control del individuo (conductas, uso de servicios sanitarios) y otros que no están bajo su control (condiciones sociales, económicas y del entorno) (Nutbeam, 2000). Es evidente que una persona de manera individual no puede controlar factores del entorno físico que la rodea (por ejemplo, la calidad del aire que respira), pero, desde la Promoción de la salud, se pueden diseñar intervenciones para intentar que esas condiciones sociales, económicas y del entorno en las que vive una persona sean mejores, es decir, en el ejemplo que nos ocupa, que la calidad del aire sea mejor. Para Ilona Kickbusch, una de las redactoras de la carta de Ottawa, la finalidad de la Promoción de la salud es mantener un enfoque que tenga en cuenta los determinantes sociales sin olvidar, al mismo tiempo, el compromiso con el empoderamiento individual y comunitario (Kickbusch, 2007). Por lo tanto, dos características clave de la Promoción de la salud son: — Proceso cuyo objetivo consiste en fortalecer las habilidades y capacidades de la persona para emprender una acción y de los grupos o comunidades para actuar colectivamente. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… — Proceso que incluye acciones dirigidas a modificar condiciones sociales, ambientales y económicas que tienen impacto en los determinantes de salud. Y dentro de las acciones de Promoción de la salud (OMS, 1998), hay tres grandes tipos, que podremos incluir en el diseño de nuestros proyectos (para ampliar, ver capítulo 3 de modelos en Promoción de la salud): 1. Educación para la salud: comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la población en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad. Este aprendizaje debe ser significativo y orientado a que la población esté capacitada para realizar acciones competentes respecto a su salud (Zabala, 2007). 2. Movilización social: acciones para el desarrollo comunitario, modificación de normas sociales y el trabajo cooperativo en redes, alianzas y plataformas con asociaciones y grupos de distintos tipos. Veremos más adelante que para realizar intervenciones eficaces y sostenibles en el tiempo es necesario contar con los distintos agentes comunitarios del contexto de nuestra intervención, y hacerles partícipes y protagonistas de la misma. 3. Abogacía por la salud: una combinación de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud. Estos compromisos institucionales son imprescindibles para realizar cambios en los determinantes sociales de la salud (RSPH, 2009), viables y sostenibles a largo plazo. De manera general, se entiende por proyecto de intervención una tarea que tiene un objetivo definido, debiendo ser efectuada en un cierto período, en un lugar delimitado y para un grupo de beneficiarios definidos; solucionando de esta manera problemas específicos o mejorando una situación una situación de salud. Y una tarea fundamental sería capacitar a las personas e instituciones participantes para que ellas puedan continuar sus labores de forma independiente y resolver por sí mismas los problemas que surjan después de concluir la fase de apoyo externo (GTZ, 1996) (es decir, después de ejecutar la intervención). Promoción de la salud en la Comunidad Por lo tanto, y como definición general, podemos convenir que un buen proyecto de Promoción de salud será aquel que tras realizar acciones de educación para la salud, movilización social y abogacía, permita que las personas que han participado en el mismo ejerzan control sobre los factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan su estado de salud, y sean capaces de mantener estas mejoras en el tiempo una vez que el proyecto ha concluido. 1.2. El enfoque de la Investigación-acción en los proyectos de Promoción de la salud El término «Investigación-acción» proviene del autor Kurt Lewin y fue utilizado por primera vez en la década de los 40, describiendo una forma de investigación que podía ligar el enfoque experimental con programas de acción social que respondieran a los problemas sociales principales de entonces (Lewin, 1946). Consiste en simultanear avances teóricos y cambios sociales. Según Kemmis es: «Una forma de investigación autorref lexiva realizada por los participantes en las situaciones sociales para mejorar: sus propias prácticas sociales, su comprensión sobre las mismas, y las situaciones en las que se realizan las prácticas» (Kemmis, 1988). Definida de este modo, la Investigaciónacción contiene un concepto de participante que connota un significado activo, no sólo en el sentido de que realiza algo, sino que es productor de ideas y ref lexiones sobre su acción para la propia investigación y producción del conocimiento. Para Ander-Egg, lo sustantivo de este enfoque es que «la gente tenga intervención en el estudio de su realidad, en la elaboración de un diagnóstico de situación, en la programación de lo que se decide realizar y en la forma de llevarlo a cabo. Mejor todavía, si la gente, ref lexionando acerca de sus propias acciones, evalúa sus actividades. Esto no se logra con declaraciones o con sólo alentar la participación de la gente. Se requiere un conjunto de pautas y elementos técnicos-operativos, para que la participación sea posible y efectiva» (Ander-Egg, 2003). Otros autores conceptualizan la investigación-acción como un «proyecto de acción» formado por «estrategias de acción», vinculadas a las necesidades de los equipos de investigación (Latorre, 2007), pero es imprescindible no perder de vista la participación esencial de la población con la que vamos a trabajar. Es un proceso que se caracteriza por su carácter cíclico entre la ac- Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… ción y la ref lexión, de manera que ambos momentos quedan integrados y se complementan. REFLEXIÓN PLANIFICACIÓN OBSERVACIÓN ACCIÓN Figura 1. Etapas del proceso cíclico necesario para realizar Investigación-acción. El proceso es f lexible e interactivo en todas las fases o pasos del ciclo (Latorre, 2007). En la espiral de la Investigación-acción, el equipo de investigación, junto con los grupos con los que vamos a realizar el proyecto: — Desarrolla un plan de acción informada críticamente para mejorar la práctica actual. El plan debe ser f lexible, de modo que permita la adaptación a efectos imprevistos. — Actúa para implementar el plan, que debe ser deliberado y controlado. — Observa la acción para recoger evidencias que permitan evaluarla. La observación debe planificarse, y llevar un diario para registrar los propósitos. El proceso de la acción y sus efectos deben observarse y controlarse individual y/o colectivamente. — Ref lexiona sobre la acción registrada durante la observación, mediante la discusión entre los miembros del grupo. La ref lexión del grupo puede conducir a la reconstrucción del significado de la situación social y proveer la base para una nueva planificación y continuar otro ciclo. La meta última de la Investigación-acción es conocer para transformar; siempre se actúa en dirección a un fin o un «para qué», pero esta acción no se hace «desde arriba» sino desde y con la base social (Bru, 2003). Dentro de este proceso secuencial «conocer-actuar-transformar», la investigación es tan sólo una par- Promoción de la salud en la Comunidad te de la «acción transformadora global», pero hay que tener en cuenta que se trata ya de una forma de intervención, al sensibilizar a la población sobre sus propios problemas, profundizar en el análisis de su propia situación u organizar y movilizar a los participantes. Este enfoque es un aspecto clave en los proyectos de Promoción de la salud, ya que es imprescindible la participación de las personas interesadas para conseguir ese control sobre sus determinantes de salud. Si los grupos con los que vamos a trabajar para realizar nuestro proyecto de intervención no identifican como necesidad transformar la situación de salud que queremos mejorar, el proyecto no va a funcionar. Son las personas que participan las que tiene que lograr ejercer el control sobre los determinantes de salud. Por lo tanto, los proyectos de Promoción, no son proyectos de «investigación» únicamente, sino de Investigación-acción y participación. Es decir, partiremos de una situación de salud problemática, identificada por las personas que la padecen y tras las acciones de Promoción de salud evaluaremos si hemos conseguido mejorar dicha situación problemática. Durante todo el proceso se parte de la participación de los grupos implicados y simultáneamente se actúa y se investiga la consecución de resultados, mediante el seguimiento y la evaluación. 1.3. ¿Cómo se planifican y gestionan los proyectos? Los proyectos de intervención necesitan que tanto la planificación como la gestión se lleven a cabo según una secuencia bien establecida, que empieza con una estrategia determinada, que conlleva la idea de una acción concreta, que luego se formula, se financia, se ejecuta y se evalúa para mejorar la estrategia y las intervenciones futuras (EuropeAid, 2001). Todo este proceso es aplicable a los proyectos de Promoción de salud, conviniendo nuestra estrategia en función de un problema de salud que queremos resolver, diseñando acciones de Promoción de la salud (educación, movilización y abogacía) que conformarán la intervención del proyecto, formulando el proyecto para pedir financiación, y tras ejecutar dichas acciones, evaluando el grado de consecución de dichas mejoras. De manera general, los proyectos están constituidos por un conjunto de actividades en las cuales se utilizan recursos físicos y humanos para producir unos resultados de salud en un tiempo determinado. Pero hay múltiples tipos Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… de proyectos, porque pueden variar en escala, propósito y duración. Se pueden gestar en la propia comunidad beneficiaria, ejecutarse con pocos recursos, y producir resultados tangibles en un breve periodo de tiempo. Otros proyectos pueden necesitar ingentes recursos financieros y generar beneficios solamente en el largo plazo. El primer caso puede hacer referencia, por ejemplo, a un proyecto de educación de pacientes crónicos en un centro de Atención Primaria. El segundo caso podría ser la transformación de los centros de Educación Primaria de una ciudad en concreto en Escuelas Promotoras de Salud. En el primer caso se requerirán pocos insumos (material y algunos educadores), mientras que en el segundo, se requerirá infraestructura educativa (escuelas, equipos), profesores, etc. Sin embargo, a pesar de las diferencias en la escala y naturaleza de los proyectos, existen aspectos de la gestión de proyectos que son comunes a todos, lo que se conoce como «ciclo de un proyecto». Se pueden establecer cuatro fases fundamentales en el ciclo de un proyecto: 1. Identificación. En esta fase se analizan los problemas, las necesidades y los intereses de las partes que van a participar en el proyecto. Es decir, desde antes de comenzar a ejecutar el proyecto, las personas que se van a involucrar (incluidos los beneficiarios) participan en la identificación de la situación de salud a mejorar, es decir, en la identificación de los objetivos del proyecto. Además, esta fase sirve para definir cuáles son las acciones posiblemente necesarias para la formulación de la intervención, ya que antes de comenzar habrá que realizar una evaluación previa (también llamada ex-ante, como veremos en el apartado de evaluación) para poder conocer la línea base de los indicadores que nos interesan. Las características de los proyectos de Promoción de salud (para la gente y con la gente) implican la necesidad de una fase o etapa previa destinada a la preparación de los mismos, fase que tienen una gran trascendencia para la buena marcha del proyecto y que deberá ser especialmente cuidada, teniendo en cuenta desde el comienzo a los grupos interesados. Una gran parte del éxito o el fracaso del mismo se consigue principalmente en estas fases preparatorias, ya que cuanto mejor esté identificado el problema y la población participante, más fácil será conseguir los objetivos. 2. Formulación. En esta fase de debe realizar el diseño detallado del proyecto donde se incluyen los objetivos, las actividades, los resultados esperados (tras la Promoción de la salud en la Comunidad intervención) así como los aspectos técnicos y económicos. Es la redacción definitiva del proyecto. Esta formulación del proyecto se realiza en función de los resultados de la identificación previa (de la fase anterior). Para la formulación, se examinan todos los aspectos importantes de la idea del proyecto teniendo en cuenta los puntos de vista de las partes interesadas principales. Los beneficiarios y las demás partes interesadas tendrían que participar de forma activa en la descripción detallada de la idea del proyecto. La pertinencia de la idea de proyecto respecto al contexto concreto donde se va a implementar y su factibilidad, suelen ser cuestiones claves a estudiar, una vez que esté diseñado. Durante esta fase, se redactarán los planes de trabajo detallados, incluyendo la matriz del Marco Lógico (cuyo diseño veremos más adelante) con indicadores de resultados y calendarios de actividades y de recursos. Este será el documento que se presentará a las convocatorias para una posible financiación. 3. Ejecución y seguimiento. Esta es la fase de realización del proyecto en el terreno (ejecución) y de revisión periódica del avance de las actividades diseñadas y retroalimentación (seguimiento). Los recursos que se consigan con la financiación, se utilizan para alcanzar el objetivo específico de proyecto (es decir, el/los grupo(s) meta(s) recibirán los beneficios previstos) y el objetivo general. Además, se monitorea el avance real de las actividades para que se pueda adaptar el proyecto a los cambios contextuales en el caso de que fuera necesario. Para ello, es necesario recoger y analizar los indicadores que han sido diseñados en la fase de formulación. 4. Evaluación. Esta fase consiste en la revisión de los resultados obtenidos y comparación de los mismos con los resultados esperados diseñados previamente. La evaluación es: «Una función que consiste en la apreciación, cuanto más sistemática y objetiva, de un proyecto en curso o terminado, de un programa o de un conjunto de líneas de acción, su diseño, su ejecución y sus resultado. Se trata de determinar la pertinencia de los objetivos y su grado de realización, la eficacia, la eficiencia, el impacto y la sostenibilidad. Una evaluación tendría que proporcionar informaciones fiables y útiles que permitan integrar las enseñanzas en la toma de decisiones» (CAD, 2002). Se puede realizar una evaluación durante la ejecución (evaluación intermedia), al final de un proyecto (evalua- Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… ción final), o después de su conclusión (evaluación ex-post), para adaptar la orientación del proyecto o extraer enseñanzas para proyectos futuros. Según la evaluación, puede resultar una decisión de continuar, de rectificar o de acabar con el proyecto. Tras la evaluación, deberán formularse recomendaciones y conclusiones para integrar en la planificación y la ejecución de proyectos comparables en el futuro. El ciclo de un proyecto representa un proceso continuo en el cual cada etapa aporta las bases para la siguiente. Por ejemplo, la información generada durante la identificación del proyecto (Etapa 1), brinda las bases para la formulación o diseño detallado del proyecto (Etapa 2). La información de estas etapas brinda las bases para la ejecución del proyecto. Si estos fundamentos son sólidos (los participantes bien identificados e implicados en el proyecto, bien diseñados los objetivos así como las actividades) es muy probable que se lleven a cabo las etapas de ejecución y seguimiento con éxito (Etapa 3), y que finalmente, al realizar la evaluación (Etapa 4) se consigan los resultados esperados. Programación Viabilidad Impacto io ter os UC I ció N Pertinencia EÑ LA O CI ÓN FOR IS D N U RM FO Y C IÓ N m ul tán ea si Realización de operaciones i ón uac Eval Sistema de información Ó CI CU LA EJE MU Informes de seguimiento Análisis de objetivos ID EN T EJE C Ó N IÓ AC IC IF Eva l ua Eficiencia Análisis de problemas r n p Eficacia Análisis de participación Análisis de alternativas Matriz de planificación Programación de actividades Programación de recursos Factores de viabilidad Plan de ejecución Documento del proyecto Financiación Figura 2. Basada en Gómez Galán (1999). El ciclo de proyecto comprende una secuencia lógica que empieza con una estrategia convenida (Programación), basada en la idea de una acción precisa (Identificación). Ésta a continuación se formula (Diseño – Formulación), se busca o aprueba una financiación adecuada (Financiación), se ejecuta (Ejecución y Seguimiento) y se evalúa (Evaluación) (Medarde, 2002). Promoción de la salud en la Comunidad 1.4. La Metodología del Marco Lógico La metodología de Marco Lógico es una herramienta para facilitar el proceso de conceptualización, diseño, ejecución y evaluación de proyectos. Su énfasis está centrado en la orientación por objetivos, la orientación hacia grupos beneficiarios y la participación y comunicación entre las partes interesadas (Ortegón, 2005). El Marco Lógico fue desarrollado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) como una herramienta para ayudar a conceptuar los proyectos de desarrollo y analizar sus premisas. Desde el desarrollo del Marco Lógico, éste ha sido adoptado, con varias adaptaciones (GTZ, 1996), por un gran número de organizaciones bilaterales e internacionales de desarrollo (por ejemplo, este formato se utiliza para la presentación de proyectos en las convocatorias de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo). Actualmente, esta metodología se aplica al diseño de otro tipo de proyectos, como son los de Promoción de la salud, ya que se considera extremadamente valiosa para guiar el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de dichos proyectos. Como hemos comentado anteriormente, el origen del conjunto metodológico surge en el marco de la evaluación de proyectos de cooperación para el desarrollo. Por lo tanto, su dinámica originaria no estaba enfocada al diseño y planificación de proyectos, sino que respondía a esquemas centrados en la evaluación, es decir, centrados en definir si el proyecto funcionó o no, si produjo los resultados esperados, si los medios y recursos empleados tuvieron el impacto apropiado, y si no fue así, responder al porqué de dicho proceso. En otras palabras, su objetivo era conocer cuáles son las causas y razones que explican los posibles defectos del proyecto en cuestión. La metodología fue elaborada por tanto como respuesta a tres problemas comunes en los proyectos de intervención: — Falta de precisión en la planificación de proyectos, donde se presentaban objetivos múltiples que no estaban claramente relacionados con las actividades del proyecto. — Proyectos que no se ejecutaban exitosamente, y en los que la responsabilidad del gerente del proyecto no estaba claramente definida. — Falta de imagen clara de cómo resultaría el proyecto si tuviese éxito. Es decir, los evaluadores no tenían una base objetiva para comparar lo que se planeaba con lo que sucedía en la realidad (Ortegón, 2005). Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… Todos estos problemas son totalmente asimilables a los proyectos de Promoción de la salud, en cuyo diseño en ocasiones se enumeran múltiples objetivos y actividades que no se corresponden unos con los otros, que además no están diseñados de una manera orientada a los beneficiarios y en los que no se tiene claro desde el principio cuáles son los resultados que se deberían alcanzar tras las intervenciones diseñadas. Por ello, es interesante utilizar esta metodología para poder evitar dichos obstáculos a la hora de planificar y ejecutar los proyectos, siempre teniendo en mente que el objetivo último de los mismos es capacitar a una población para conseguir mejoras en su estado de salud. Y este objetivo el Marco Lógico lo consigue porque desde el comienzo, el grupo beneficiario de la intervención es el protagonista. El Marco Lógico se basa en la idea que dichos beneficiarios, asumen la responsabilidad principal en el proceso de planificación (aunque evidentemente, la asistencia en la planificación puede ser necesaria y útil). El Marco Lógico tiene como meta mejorar la calidad de las operaciones de los proyectos y esto sólo se puede alcanzar si todos los participantes del proyecto (tanto investigadores como beneficiarios) conocen a fondo el método y lo usan a través de todo el ciclo de proyecto. Por tanto, es útil iniciar los proyectos integrando información sobre la metodología del Marco Lógico en el diálogo entre las partes interesadas (es decir, el porqué y el para qué de las fases que se van a realizar). Operativamente, el Marco Lógico es una herramienta que proporciona a los agentes del proyecto (equipo de investigación, beneficiarios, gestores, evaluadores, etc.) de manera sintética y estructurada (de acuerdo a procesos y procedimientos que deben cumplimentarse de manera clara y específica a través de 5 fases que veremos a continuación) toda una serie de informaciones imprescindibles y muy valiosas tanto para el diseño y configuración del proyecto como para su ejecución y evaluación. Por ello se considera una «living tool», herramienta activa para el diseño, planificación, gestión, control y evaluación del proyecto. Además todas estas informaciones quedan reunidas en una matriz, la matriz del Marco Lógico (realizada en su fase final), que posibilita una visión integral e inmediata de los factores clave del proyecto (Calderón, 2008) (ya que resume objetivos, resultados esperados, actividades, indicadores, recursos necesarios y costes), y que sirve de guía a lo largo de todo el proceso de intervención y posterior evaluación del proyecto. Promoción de la salud en la Comunidad Las 5 fases del Marco Lógico (integradas en las fases de planificación y gestión del ciclo de un proyecto, antes de llegar a la financiación del mismo, ver Figura 3) son las siguientes: IDENTIFICACIÓN 5. La Matriz del Marco Lógico EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO EVALUACIÓN Informes de seguimiento Sistema de información Realización de operaciones Análisis de objetivos ID EN T Análisis de alternativas Matriz de E N N T m O ul tán ea IS D Y U RM FO Plan de ejecución Programación de actividades Programación de recursos si N Pertinencia i ón uac Eval Ó Ó CI CU I EJE M UI SE G Plan de actividades Indicadores Supuestos Recursos Costes Cronograma Análisis de problemas r N IÓ AC IC IF DISEÑO O FORMULACIÓN p 4. El Análisis de Alternativas io ter os n Impacto Generales, específicos y resultados EÑ LA O CI ÓN UC I ció 1. El Análisis de Involucrados (o de participación). Programación 2. El Análisis de Problemas Viabilidad Análisis de participación 3. El Análisis de Objetivos EJE C Eva l ua Factores de viabilidad Documento del proyecto Financiación Figura 3. Fases del Marco Lógico integradas en la gestión del ciclo del proyecto A continuación veremos las fases del Marco Lógico, adaptadas para el diseño de un proyecto de intervención de Promoción de la salud. Tras ellas, presentaremos el formato del documento final que obtendremos tras dicho proceso, que será necesario presentarlo a convocatorias de subvención, y conseguir así la financiación para poder ejecutarlo. 2. FASE DE IDENTIFICACIÓN La identificación consiste en el examen minucioso del problema de salud que queremos mejorar, teniendo en cuenta los factores del contexto que lo han configurado y considerando a los agentes interesados involucrados. El resultado de este análisis permite identificar los desajustes entre la realidad vigente y la deseada, facilitando así la definición de necesidades y los ejes de actuación prioritarios. Esta etapa permite hacer planteamientos sobre situaciones de futuro deseadas, según los resultados de un estudio preliminar de la situación de salud en el Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… contexto concreto y un análisis de participación. Para conseguir un consenso dentro de la población con la que vamos a trabajar sobre las áreas prioritarias de intervención, será imprescindible consultar a cada grupo de agentes interesados, para promover su compromiso y su asociación de cara a los beneficios potenciales que se espera generará el proyecto. La realización de esta se fase se basa en la obtención, tratamiento y elaboración o procesamiento de la información. Según el Marco Lógico, este proceso se realiza en de 4 pasos: 1. El análisis de involucrados (o de participación). 2. El análisis de problemas. 3. El análisis de objetivos. 4. El análisis de alternativas. Antes de comenzar con los pasos del Marco Lógico, el equipo de investigación deberá realizar una fase previa: un estudio preliminar en el contexto concreto en el que se va a desarrollar nuestra intervención (ya sea un centro de salud, un colegio o un ayuntamiento de una localidad). El primer paso consiste en identificar proyectos potenciales, donde haya una situación de salud que se pueda mejorar. Hay muchas fuentes de las que pueden venir sugerencias, por ejemplo, en el caso de los proyectos de Promoción de salud, técnicos de área de Atención Primaria, sanitarios asistenciales o grupos de pacientes. Las ideas de nuevos proyectos también pueden venir de propuestas de ampliación de programas existentes. Como hemos comentado anteriormente, un hecho fundamental a la hora de la identificación es que el problema a resolver (o lo que es lo mismo, la situación de salud a mejorar) sea identificado como necesario por la población con la que vamos a trabajar (ya sean sanitarios, pacientes o profesores en el caso de una intervención en un colegio). Si no, nuestro proyecto nunca conseguirá resultados, ya que nuestra intención es que la población controle mejor sus determinantes de salud, por lo que dicha población, debe participar desde el inicio del proyecto, en este caso, en la identificación. En el estudio previo se debe recoger una serie de acciones clave para el éxito de nuestro proyecto de intervención que son (FAO, 2002): a) Reconocer el impulso para el cambio. Los proyectos de Promoción de salud son proyectos de intervención con los que se pretende mejorar una situación de Promoción de la salud en la Comunidad salud. Ese cambio surge generalmente de la necesidad de resolver un problema específico o porque se vislumbran ventajas de nuevas posibilidades. El impulso inicial puede provenir de las personas o de las organizaciones que se ven afectadas por el problema o que desean obtener ventajas de nuevas oportunidades. Es decir, en esta fase previa, habría que buscar cuáles son los problemas que afectan a la población con la que queremos trabajar (en un centro de salud, en un colegio, en un hospital). Los investigadores, en función de sus campos de competencia, desempeñarán el papel de catalizadores, para facilitar que ese impulso surgido de la población se transforme en acciones concretas. Una vez que encontremos un problema de salud real, identificado por las personas afectadas por él, podremos empezar a avanzar en nuestro proyecto, estudiando a fondo el problema de salud que pretendemos mejorar. b) Indagar sobre la naturaleza del problema. Los problemas de salud rara vez se deben a una sola causa. Un problema de salud que se pretenda resolver con una intervención, se enmarca por lo general en un cuadro mucho más amplio que exige un análisis integral que implica la identificación de causas y soluciones en distintos niveles. Por ejemplo, un problema puede ser causado por limitaciones impuestas a nivel macro, como la legislación (por ejemplo, políticas de empleo en las que no se realiza dotación de plazas a centros de salud saturados). Asimismo, pueden surgir barreras a nivel intermedio a través de regulaciones que restringen el acceso de algunas personas a los servicios o que hacen que estos no funcionen adecuadamente (por ejemplo, burocratización de las consultas de Atención Primaria). Adicionalmente, las causas de un problema se pueden encontrar a nivel del hogar y de la comunidad (como las normas culturales que impiden a algunos miembros de la familia de participar en el proceso de toma de decisiones o la falta de educación sanitaria respecto al uso de los servicios sanitarios). Para ello, es importante realizar una buena revisión sobre lo publicado hasta el momento (es decir, una búsqueda bibliográfica específica del tema a tratar), intentando cubrir todos los ámbitos (y no solo el estrictamente «sanitario»). Por ejemplo, el problema del elevado consumo de drogas entre los adolescentes puede estar condicionado por determinantes como el fácil acceso a este tipo de sustancias, la falta de programas de ocio alternativo asequibles para ellos y la falta de habilidades y capacidades personales de los jóvenes para la toma de decisiones. Por lo tanto, un problema debe ser abordado desde distintos ángulos, considerando estos niveles de análisis y sus interrelaciones (macro, intermedio y personal-grupal). Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… c) Realizar el análisis situacional del contexto del proyecto. Este análisis se refiere al estudio de los factores determinantes de salud (ambientales, económicos, socioculturales, demográficos y políticos) de la comunidad específica en la que vamos a intervenir, además de sus interrelaciones. El propósito de este análisis es identificar las oportunidades y limitaciones de desarrollo del proyecto en el área determinada y entender cuáles son y cuáles serán los posibles efectos de las acciones de Promoción de salud en la población beneficiaria, en sus relaciones sociales y en su medio ambiente (entendido este como su entorno vital). Por ejemplo, si queremos mejorar la situación de salud de una empresa, deberemos aquí tomar en cuenta otros factores, como por ejemplo el ambiente social, político e institucional de la empresa que van a condicionar el desarrollo del proyecto. Los factores del contexto socioeconómico integran un entorno en el cual las personas interactúan a través de funciones y relaciones definidas por el género, la edad, la pertenencia étnica, la clase socioeconómica, la religión, entre otras variables. Estas funciones y relaciones son dinámicas y pueden cambiar con el tiempo. Deberemos reconocer en que situación está ahora el problema de salud que queremos mejorar con nuestra intervención y cuáles son los niveles que más afectan a dicho problema (determinantes macro, intermedios o personales), lo que nos servirá para centrar el análisis de involucrados que deberemos hacer después. Desde una perspectiva integral hay que prestar atención particular a la interacción entre estos sistemas, que a su vez generan los factores determinantes de salud de la población con la que vamos a trabajar. Una vez tengamos claro que hay un impulso para el cambio que parte de personas interesadas en participar en el proyecto, y que conocemos la naturaleza del problema sobre el que queremos actuar y el contexto concreto donde se da el problema, hay que comenzar con el primer paso del Marco Lógico, el análisis de involucrados (también llamado análisis de participación). 2.1. Análisis de involucrados (o de participación) La parte más importante del proceso de planificación de un proyecto es realizar adecuadamente el estudio sobre las partes interesadas en dicho proyecto y su relación con el mismo, ya que de este análisis (de conocer sus intereses, capacidades y posibilidades de participación) depende fundamentalmente el éxito del proyecto (es decir, que a la hora de ejecutarlo, consigamos los resultados esperados). Promoción de la salud en la Comunidad Las partes interesadas son aquellas que, directa o indirectamente, son inf luenciadas y ejercen inf luencia sobre lo ocurre en el proyecto, es decir, las personas que se involucrarían cuando se planifique e implemente el proyecto. Estas partes pueden ser individuos u organizaciones y pueden estar tanto a favor como en contra del cambio. Las diferentes partes interesadas tienen diferentes oportunidades de ejercer inf luencia sobre el proyecto, ya sea positiva, impulsándolo, o negativa, obstaculizando parte del proceso. De manera general, se puede hacer una distinción entre los agentes interesados primarios (los que se verán afectados directamente, incluyendo los grupos beneficiarios), los secundarios (los que se verán indirectamente afectados) y los clave (los agentes del cambio). De manera más específica, las partes interesadas pueden dividirse en cuatro grupos principales: 1. Los beneficiarios o grupo meta (por ejemplo, adolescentes). 2. Los que implementan el proyecto (por ejemplo, profesores de un centro de Educación Secundaria). 3. Los que toman decisiones que afecta el proyecto (por ejemplo, el director del centro de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) y la Concejalía de Juventud de la localidad x donde se encuentra dicho centro educativo). 4. Los que financian el proyecto (por ejemplo, el Ayuntamiento de la localidad x). Al hablar de grupos de «agentes interesados» que pueden inf luir en la participación comunitaria que esperamos en nuestro proyecto, podemos dividirlos a su vez en tres grupos: instituciones, servicios y tejido asociativo (PACAP, 2004). Instituciones Servicios Tejido asociativo Ayuntamiento Centro de salud Asociaciones de vecinos Diputación Centro de planificación familiar Asociaciones de mujeres Gobierno autonómico Centro de drogodependencias Asociaciones de jóvenes Ministerios Centro de Salud mental Asociaciones de la Tercera Edad Servicio de sanidad ambiental Asociaciones culturales Farmacias (privado) Clubes deportivos Residencias de ancianos Sindicatos Centro de servicios sociales Partidos políticos Centros de empleo Asociaciones profesionales ➤➤ Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… ➤➤ Centros de información juvenil Organizaciones no gubernamentales Centro de la tercera edad Parroquias Guarderías Grupos de autoayuda Colegios de educación primaria Grupos informales (pandillas, peñas) Institutos de enseñanza secundaria Líderes comunitarios Gabinete psicopedagógico Centros culturales Centros deportivos Figura 4. Agentes comunitarios a tener en cuenta para la identificación en el análisis de involucrados (PACAP, 2004). Algunas partes interesadas pueden ser representadas en varios de los grupos mencionados anteriormente (por ejemplo, los profesores, pueden ser los implementadores del proyecto, y a su vez beneficiarios si se consigue reducir el absentismo escolar con el mismo). Durante el proceso de planificación, la información deberá obtenerse de todos los diferentes grupos de partes interesadas que consideremos clave para el desarrollo del proyecto. Todos ellos tienen información importante para la planificación del proyecto. Para el grupo que planifica el proyecto (equipo de investigadores) es crucial estructurar todas las razones o causas de los problemas para poder encontrar soluciones sostenibles. Esto se puede hacer solamente con la información obtenida de las partes interesadas. Cuando se realiza el análisis de las partes interesadas, hay que pensar con amplitud sobre aquellos que son inf luenciados o que pueden ejercer inf luencia sobre las actividades que se van a realizar con el proyecto. Los agentes interesados varían de acuerdo con la naturaleza del problema de salud a ser resuelto. Cuando se planifica un proyecto de Promoción desde el enfoque de la Investigación-acción no hay que olvidarse de incluir la información del grupo más importante, como es el de los beneficiarios. El conocimiento combinado de las diferentes partes interesadas sobre la situación es una clave para identificar las soluciones apropiadas. La información que se debería recoger en este análisis (se puede hacer por múltiples técnicas, como entrevistas, grupos de discusión, cuestionarios) deber reflejar: • Los intereses de cada grupo de involucrados referentes a la situación de salud que pretendemos mejorar. Promoción de la salud en la Comunidad • Los problemas que perciben relacionados con el tema de salud a abordar, así como sus causas y efectos. • Los recursos y capacidades que tienen para la participación en el proyecto. Las siguientes preguntas pueden ayudar ref lexionar sobre los agentes interesados (FAO, 2002): — ¿Quiénes son los agentes interesados que pueden inf luir y participar en el proyecto? — ¿Cuáles son sus intereses? — ¿Cómo perciben el problema de salud que pretendemos abordar con el proyecto? — ¿Sus percepciones responden a intereses de grupo? ¿De qué modo difieren o concuerdan? — ¿Cómo plantean las propuestas de solución a al problema de salud? ¿Estas propuestas responden a intereses relacionados con sus atributos de grupo? — ¿Cómo plantean las soluciones para el corto, mediano y largo plazo? — ¿Qué efectos políticos, económicos y sociales tendrán los cambios planteados sobre los distintos grupos de agentes interesados? — ¿De qué manera cada grupo de agentes interesados puede facilitar u obstaculizar el cambio planeado? El estudio preliminar que se ha realizado anteriormente (respecto a la naturaleza del problema así como el análisis situacional del contexto del proyecto) permite tener una primera aproximación de la situación a resolver y una identificación inicial de los agentes interesados clave en los distintos niveles. Por ejemplo, si las limitaciones existen sobre todo a nivel macro, el problema puede ser abordado a través de los agentes interesados que se encuentran en ese nivel (por ejemplo, en el caso de problemas de contaminación atmosférica, a nivel de ayuntamiento). Por otro lado, dado que los agentes interesados del nivel intermedio operan tanto vertical como horizontalmente, ellos pueden contribuir a superar los obstáculos del nivel de campo y pueden servir de enlace entre la comunidad y los formuladores de políticas (por ejemplo, el tejido asociativo). En el estudio preliminar también se puede determinar si los problemas pueden ser resueltos por los propios implementadores del proyecto o si se requiere asistencia externa (por ejemplo, personal especializado en docencia, trabajadores sociales, etc.). El análisis de las partes interesadas facilita: • Identificar todas las personas, grupos e instituciones relevantes al proyecto y a su entorno. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… • Analizar sus intereses relacionados con la realización del proyecto. • Conocer su opinión sobre las causas y los efectos del problema que pretendemos solventar con el proyecto. los cimientos para su inclusión o consideración en la planificación y • Poner en el desarrollo del proyecto. Una manera de realizar este análisis sería acordando reuniones con cada uno de los grupos o representantes de los mismos, y a través de metodologías cualitativas (entrevistas o grupos de discusión), técnicas de consenso o incluso cuestionarios, recabar la información que nos interesa para el proyecto, así como los «compromisos» de participación en el mismo por parte de los diferentes grupos (toda esta parte conlleva unos métodos y técnicas concretos, que son inabarcables en este capítulo, pero que serían imprescindibles para su realización, por lo que recomendamos ver capítulos 6 y 7 sobre Metodología Cualitativa para su diseño). Tras el análisis de involucrados, deberíamos tener una tabla que recogiera la siguiente información cada grupo: Tabla 1. Información a recoger en el análisis de involucrados Ejemplos de grupos de involucrados Efectos Causas del Intereses del problema problema de salud del grupo de salud Capacidades para participar o inf luir en el proyecto Adolescentes Profesorado Equipo directivo del Centro de Enseñanza Concejalía de juventud Ayuntamiento Es decir, deberíamos saber, desde el punto de vista de todos los grupos que van a influir o participar en el proyecto, cuáles son las causas del problema de salud que queremos resolver con nuestra intervención, así como los efectos que dicho problema produce. Además, deberemos conocer cuáles son sus intereses y actitudes referentes al problema (necesidades, motivación, expectativas, temores, actitudes positivas, neutrales o negativas frente al cambio, prejuicios, tabúes…) así como su capacidad para participar o influir en el proyecto (fortalezas y debilidades, conocimientos, habilidades, comportamiento, compromiso, así como su poder e influencia como grupo). Una vez tengamos esta información, podremos pasar al análisis de problemas. Promoción de la salud en la Comunidad 2.2. Análisis de problemas Un problema complejo (como suelen ser los relacionados con situaciones de salud) se puede resolver si se hace un análisis profundo de sus causas y efectos. Las causas pueden ser divididas en numerosos grupos o áreas relacionadas. A veces esto tiene como resultado que, al final, el proyecto de intervención es dividido en diferentes proyectos para atajar causas relacionadas. Pero antes de ubicar la alternativa sobre la que se va a intervenir (es decir, la intervención concreta a realizar), es necesario tener una visión total e integral de la situación de salud que queremos mejorar y todas sus causas, haciendo un análisis de problemas lo más completo posible. Para ello, utilizaremos toda la información que hemos recogido en el análisis de involucrados, y la «graficaremos» en lo que se denomina un árbol de problemas. Las preguntas básicas que responder para organizar el análisis de problemas, son las siguientes: — ¿Cuál es el problema principal de salud que debe resolverse con la ayuda del proyecto? (¿por qué es necesario un cambio/proyecto?) — ¿Cuáles son las causas de este problema? (¿por qué existe?) — ¿Qué efectos tiene el problema o la situación de salud? (¿qué repercusiones tiene problema de salud?) De manera ideal, este análisis de problemas se debería desarrollar en el ámbito de un taller participativo de planificación donde se reunieran los representantes de las principales partes interesadas (es decir, la gente con la que vamos a trabajar durante el proyecto, ya que son ellos los que definen el problema, sus causas y efectos), pero esto no suele ser factible. Para ser operativos, utilizaremos la información que nos han dado en el análisis anterior las partes interesadas, organizando las causas y efectos que están relacionados con el problema, y ordenándolos con forma de árbol, de una manera estructurada. Para ello, se colocará el problema central (extraído de la identificación realizada en la fase anterior) en el centro del gráfico. Los efectos del problema identificado, se situarán como las ramas del árbol (los efectos directos, como el nivel superior sobre el problema central, y los efectos a más largo plazo sobre éstos). Tras determinar las causas que provocan ese problema (preguntándose el por qué se produce esa situación considerada indeseable) se sitúan esas causas primeras en el nivel inmediatamente inferior al del problema considerado central. Tras esto, se Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… va avanzando hacia abajo, preguntándose por las causas de las causas, colocándolas en el diagrama como raíces más profundas. Se recomienda una manera determinada para enunciar los problemas (NORAD, 1993): 1. Identificando los problemas existentes en la actualidad (y no posibles problemas, imaginados o futuros). 2. Considerando que un problema no es la ausencia de una solución, sino un estado negativo existente en la actualidad. Por ejemplo: No hay programa de educación sobre drogas para los adolescentes (mal enunciado). Los adolescentes no conocen las consecuencias a largo plazo en su salud del consumo de drogas (correcto). Este procedimiento hace posible que se visualicen claramente las causas del problema principal y sus efectos, y encontrar cómo los diferentes elementos (ya sean efectos o causas) están relacionados unos con otros (a través de líneas de conexión). Figura 5. Diagrama del Árbol de Problemas. Promoción de la salud en la Comunidad Por ejemplo, en el caso que nos ocupa, tras hacer el análisis con todos los involucrados, se establece que el problema central es el elevado consumo de drogas en población adolescente de los centros de ESO de la localidad x donde vamos a trabajar. Algunos posibles efectos (ramas del árbol) son orgánicos y psicológicos, distorsión familiar, absentismo escolar, etc. (se exponen solo algunos). Como causas (raíces del árbol, que se determinan preguntando ¿por qué se da ese elevado consumo de drogas?), se identificarían: efecto grupo en la toma de decisiones de los adolescentes, fácil acceso en los centros de ocio nocturno, desconocimiento de las consecuencias del consumo para la salud (entre otras). 2.3. Análisis de objetivos Cuando se haya identificado el problema central que el proyecto contribuirá a eliminar, sus causas y sus efectos, es el momento de determinar los objetivos de nuestro proyecto. Para ello haremos un análisis de objetivos, a través de otro diagrama de árbol. Si el análisis de problemas se hizo adecuadamente, no habrá dificultades en la formulación de objetivos. El análisis de objetivos es la cara opuesta positiva del análisis de problemas. Es decir, consiste en describir una situación que existirá después de resolver los problemas que se había identificado en la fase anterior (tras realizar nuestra intervención). Para ello, seleccionamos el problema que está en el centro del árbol de problemas (es decir, el PROBLEMA CENTRAL) y lo convertimos en un objetivo principal del proyecto o manera de abordar el problema (es decir, el OBJETIVO GENERAL). Después trabajaremos hacia abajo, convirtiendo el primer nivel de las causas del árbol de problemas (primer nivel de las raíces) en los OBJETIVOS ESPECÍFICOS y el resto de las CAUSAS (los siguientes niveles hacia abajo) se transformarán en el medio de abordar el problema central, es decir, en RESULTADOS alcanzables a través de una actividad (que se diseñará más adelante), formulando cada condición negativa del árbol de problemas como una condición positiva, es decir, como objetivos que son deseados tras la intervención y factibles en la realidad. De esta manera, enunciando los EFECTOS del problema como positivos, serán los FINES del proyecto, es decir, los objetivos a largo plazo que se conseguirán tras la intervención. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… Es decir, lo que estamos haciendo es convertir el problema central identificado en el objetivo central de nuestro proyecto, y esto lo vamos a conseguir convirtiendo las causas del problema en los resultados que obtendremos tras nuestra intervención (tabla 2 y figura 6). Tabla 2. Transformación del contenido de árbol de problemas al árbol de objetivos Árbol de problemas Árbol de objetivos Efectos Fines del proyecto (largo plazo) Problema principal Objetivo general del proyecto (plazo intermedio) Causas primarias Objetivos específicos Causas Resultados inmediatos (a través de actividades) Figura 6. Transformación del Árbol de Problemas en Árbol de Objetivos. La transformación de cada elemento del árbol de problemas al árbol de objetivos se realiza enunciando, en «participio pasado», la situación que desearíamos obtener tras la intervención del proyecto. Por ejemplo, si nuestro problema central Promoción de la salud en la Comunidad es «elevado consumo de drogas en población adolescente…», y una de las causas es «efecto de grupo en la toma de decisiones…», nuestro objetivo central pasaría a ser «disminuido el consumo de drogas en población adolescente…» y uno de nuestros resultados del proyecto «mejorada la capacidad de toma de decisiones». Al hacer las transformaciones de las raíces, veremos que algunas de las causas no las podremos modificar (como por ejemplo, si frente a un problema falta de tratamientos para una enfermedad concreta, una de las causas es «ato precio de la medicina privada»). Esas «cajas» de las raíces del árbol, aparecerán sin transformación a positivo en el árbol de objetivos (esto nos servirá posteriormente en el análisis de alternativas, ya que elegiremos la alternativa que sea más factible de realizar, y por lo tanto descartaremos la raíz que tenga más cajas sobre las que nos se puede intervenir). Al realizar este cambio, ya tendremos el árbol de objetivos (figura 7). Estos objetivos serán los que introduzcamos en la fase de «formulación» del proyecto, al realizar la matriz del Marco Lógico. Pero para ello, dentro de todas las «raíces» del árbol, habrá que elegir una sobre la que se va a intervenir. Esta elección constituye la siguiente fase, el análisis de alternativas. Figura 7. Diagrama del Árbol de Objetivos. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… 2.4. Análisis de alternativas Como hemos comentado anteriormente, en ocasiones, al hacer un análisis integral de todas las causas del problema de salud, no se pueden abarcar todos los resultados que aparecen en el árbol de objetivos para poder resolver dicho problema (en nuestro caso, todas las raíces que fueron identificadas inicialmente como causas y que ahora se han trasformado en medios para conseguir la situación de salud deseada tras la intervención). Por ello, habrá que elegir el ámbito de actuación, es decir, sobre qué objetivos específicos vamos a actuar. El análisis de alternativas se realiza comparando las diferentes opciones que se han identificado en el árbol de objetivos como objetivos específicos (y las diferentes raíces que penden de ellos), seleccionando (según multicriterio) aquellas que sean más factibles de realizar en el proyecto. Este multicriterio se guía según: • Recursos disponibles (económicos, humanos) para realizar el proyecto. Hay que ref lexionar sobre los recursos disponibles que poseen las personas que van a ejecutar el proyecto (conocimientos, experiencias, recursos económicos y materiales disponibles, capacidad de trabajo y otros) así como los recursos externos necesarios (apoyo técnico, financiamiento, recursos humanos, etc.) para abarcar cada una de las opciones existentes (cada una de las raíces). • Tiempo estimado para el logro de objetivos (si es un proyecto anual o se dispone de más tiempo para conseguir los objetivos, ya que esto condicionará que actividades se pueden realizar). • Adecuación a las prioridades de las partes implicadas en el proyecto (hay que ver, dentro de las diferentes alternativas, cuáles consideraban más necesarias o importantes los agentes interesados que van a participar en el proyecto). Un proyecto ambicioso, con mucha financiación, pueden abarcar todas las raíces del árbol (cubriendo todas las causas origen del problema), pero esto en ocasiones no es posible, por lo que este análisis nos ayuda a elegir la alternativa sobre la que vamos a trabajar (además, teniendo en cuenta los «cuadros» de las raíces que no se podían abarcar al hacer la transformación de árbol de problemas a árbol de objetivos, esta selección puede ser más clara, ya que para realizar esta elección, eliminamos los objetivos que no son factibles, o aquellos que ya están siendo trabajados por otros proyectos de otras instituciones). Promoción de la salud en la Comunidad Figura 8. Diagrama del Árbol de Objetivos con una alternativa seleccionada sobre la que se trabajará en el proyecto. Al elegir la alternativa (figura 8), ya se tiene el OBJETIVO GENERAL (central en el árbol), el/los OBJETIVOS ESPECÍFICOS (primer nivel de las raíces sobre las que hemos elegido intervenir) y los RESULTADOS ESPERADOS (que son los cuadros bajo los objetivos específicos seleccionados). Cada uno de los resultados esperados deberá llevar asociado una actividad concreta (como mínimo), que será la que transforme la causa que identificamos en el árbol de problemas en dicho resultado que queremos conseguir tras la intervención y que aparece en el árbol de objetivos, dentro de la alternativa que hemos seleccionado. Esto se realizará en la siguiente etapa, al completar la matriz del Marco Lógico. Antes de pasar a la siguiente etapa del ciclo del proyecto, es conveniente verificar si la etapa de identificación (que como hemos comentado al principio, es la más importante en el proceso de diseño del proyecto) ha sido Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… llevada a cabo correctamente. Para ello, podemos hacernos las siguientes preguntas: — ¿Hemos hecho una buena identificación de la naturaleza del problema, así como una búsqueda completa de todos los determinantes de salud relacionados con el mismo a nivel macro, intermedio y personal? — ¿Hemos identificado a todos los grupos de personas que pueden inf luir en el desarrollo del proyecto? ¿Los hemos involucrado en el proceso de diseño del proyecto? — ¿Tenemos claro los intereses, capacidades y compromisos de participación de los grupos de interesados? — ¿Hemos analizado todas las posibles causas del problema desde la perspectiva de todos los grupos interesados? — ¿Hemos examinado las posibles alternativas para poder llevar acabo la intervención ajustándonos a recursos, tiempos y prioridades de los agentes participantes? — ¿Hemos determinado claramente los objetivos específicos y el motivo de su elección? Si consideramos que el proceso se ha realizado convenientemente, podemos pasar a la siguiente fase, el diseño o formulación del proyecto. 3. FASE DE DISEÑO O FORMULACIÓN 3.1. La matriz del marco lógico La matriz del Marco Lógico es el resultado de la etapa de identificación. En ella ordenaremos tanto el objetivo general como los objetivos específicos que hemos determinado en el árbol de objetivos tras la selección de alternativas, así como los resultados relacionados con cada uno de los objetivos específicos (raíces del árbol). Además, en esta fase diseñaremos las actividades concretas para que se consigan cada uno de los resultados identificados. La matriz tiene el aspecto de la tabla 3, e iremos rellenándola según las diferentes columnas, como veremos a continuación. Promoción de la salud en la Comunidad Tabla 3. Matriz del Marco Lógico (Modificado de NORAD, 1993) Indicadores objetivamente verificables Lógica de la intervención Objetivo General Objetivo Específico Resultados Fuentes de verificación Supuestos Objetivo global al cual se espera que el proyecto vaya a contribuir significativamente. (mencionar grupos beneficiarios). Medidas (directas o Lugar o medio indirectas) para ave- de registro de riguar hasta qué los indicadores. grado se ha cumplido el objetivo global. Acontecimientos importantes, condiciones, decisiones necesarias para sostener los objetivos a largo plazo. Efecto que se espera lograr como resultado del proyecto. (mencionar grupos beneficiarios). Medidas (directas o Lugar o medio indirectamente) para de registro de averiguar hasta qué los indicadores. grado se ha cumplido el objetivo específico. Acontecimientos importantes, condiciones, decisiones fuera del conjunto del proyecto necesarias para lograr los objetivos del proyecto. Resultados que la gestión del proyecto debería poder garantizar (mencionar grupos beneficiarios). Medidas (directas o Lugar o medio indirectas) para ave- de registro de riguar hasta qué los indicadores. grado se producen los resultados. Acontecimientos importantes, condiciones, decisiones fuera del conjunto del proyecto necesarias para lograr los resultados del proyecto. Actividades que el Recursos: Bienes y Costes: asociaproyecto tiene servicios necesarios dos a cada uno Actividades que emprender a para llevar a cabo las de los recursos fin de producir los actividades. necesarios. resultados. 3.1.1. Lógica de la intervención Para la construcción de la primera columna de la matriz del Marco Lógico, utilizamos los objetivos que identificamos en el árbol de objetivos, al hacer la transformación (ver tabla 2). Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… Se trata de definir cuál es la situación final a la que queremos llegar y cuáles son los medios que hemos previsto para ello. Habitualmente esa «situación final» se relaciona con los objetivos que son de dos categorías: general y específico. Para alcanzar estos dos tipos de objetivos que explicaremos a continuación será necesario conseguir unos resultados concretos y, finalmente, para lograr estos resultados tendremos que realizar una serie de actividades. Dicho de otra manera, cuando se pone en marcha un proyecto, de la naturaleza que sea, siempre se propone hacer algo para alcanzar una situación a más largo plazo que mejore las condiciones de vida de una población. Se trata de un escalonamiento progresivo que nos lleva desde actos muy concretos (actividades) hasta situaciones estables de bienestar en una comunidad concreta. Este escalonamiento se divide en objetivo general, objetivo/s específico/s, resultados y actividades. — Objetivo general n el nivel último de lo que pretendemos al realizar un proyecto se sitúa el E objetivo general. Si hemos identificado en nuestro árbol de problemas que el problema central era «elevado consumo de drogas en población adolescente de ESO de la localidad x», nuestro objetivo central será «disminuido el consumo de drogas en población adolescente de la localidad x». — Objetivo/s específico/s l objetivo específico es la situación inmediata que se derivará de la consecuE ción de unos resultados concretos (puede ser uno o varios, en función de si la alternativa que hayamos decidido sobre la que trabajar incluía una o varias raíces). Cuando conocemos un problema de salud concreto, rápidamente pensamos en las cosas que se deberían «hacer» desde la Promoción de la salud (esto serían las actividades) como «realizar cursos de capacitación». Pero no pensamos de una manera tan «automática» en la consecuencia directa e inmediata que se derivará de esas realizaciones. Siguiendo con nuestro ejemplo, como la causa del nivel 1 era «Efecto grupo en la toma de decisiones...», el objetivo específico de nuestro hipotético proyecto sería «Aumentada la capacidad de toma de decisiones de los adolescentes en opciones saludables» (imaginando que es la alternativa elegida dentro de las raíces de nuestro árbol de objetivos). — Resultados l logro de los resultados, contribuirá a alcanzar los objetivos marcados. E Podíamos definirlos como el efecto directo que se espera tras la ejecución de Promoción de la salud en la Comunidad nuestro proyecto. Por ello, se expresan como un resultado conseguido, por ejemplo «Mejorada la calidad de la formación de los adolescentes» (y no, mejorará). Es lo que esperamos que ocurra cuando los beneficiarios del proyecto realicen las actividades que les proponemos como intervención (o «se hagan dueños» de todo el proceso de intervención del proyecto). Extraídos del árbol de objetivos, son las cajas que pendían del objetivo específico que hemos elegido. S i ya tenemos los objetivos generales y el objetivo específico definidos según nuestro ejemplo, entonces parece que el resultado es evidente: «Jóvenes formados en el tema de drogadicción» (transformado de la causa «Desconocimiento de las consecuencias del consumo...»). Pero como hemos dicho anteriormente, si además de la falta de formación, una causa del consumo de drogas es el fácil acceso en los centro de ocio nocturno a los que acuden los adolescentes, otro resultado esperado debería ser «Programas de ocio gratuitos ofertados en la localidad x» para así ofrecer una alternativa de ocio donde poder optar a una elección saludable. — Actividades S iguiendo en la línea descendente que estamos planteando, ahora tenemos que explicar qué es lo que vamos a hacer para conseguir los dos resultados que hemos definido: «Jóvenes formados» y «Programas de ocio gratuitos ofertados en la localidad x». Las actividades son, como su propio nombre indica, los actos que debemos realizar para conseguir un resultado concreto y tangible u observable. n el ejemplo que estamos siguiendo, algunas de las actividades a realizar E para conseguir el primer resultado podrían ser: cursos de formación, talleres de análisis crítico, actividades en los centros de enseñanza de ESO, y para el segundo resultado firmar convenios con la Concejalía de Juventud del ayuntamiento de la localidad x para ofertar conciertos gratuitos, fiestas para jóvenes o actividades deportivas en los fines de semana. Las actividades deben realizarse en un periodo de tiempo determinado (para poder posteriormente evaluar los resultados obtenidos). 3.1.2. Indicadores objetivamente verificables y fuentes de verificación Las dos siguientes columnas de la matriz consisten en asignar a cada objetivo y resultado a conseguir, un indicador objetivamente verificable de dicha consecución, y una fuente de datos donde se va a recoger esa información del indicador. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… El indicador se puede definir como la medida cuantitativa o cualitativa utilizada para evaluar el logro de un objetivo. Cada indicador además debe incluir la meta específica que permite medir si el objetivo ha sido alcanzado (es decir, qué valor del indicador consideraríamos necesario alcanzar para considerar el éxito del proyecto). Para ello, el indicador debe especificar: — La cantidad (cuánto); — La calidad (de qué tipo); — El tiempo (cuándo se miden); — El grupo objetivo de población; — El lugar (la localización). Estos indicadores nos servirán de base para realizar el seguimiento del proyecto y la posterior evaluación (ya que con ellos podremos determinar si se están cumpliendo los resultados esperados así como los objetivos, y en los tiempos determinados). Es decir, sirven para evaluar el grado de consecución del plan previsto, y por lo tanto, el éxito del proyecto. Centrándonos en objetivos y resultados, habíamos dicho que queríamos realizar cursos de formación y ocio alternativo para disminuir el consumo de drogas (por considerar sólo algunos de los puntos tratados). Pero hay que ir un poco más allá, hay que decir como mínimo: qué, cuánto y cuándo. De esta manera tendremos un indicador. Por ejemplo, en función de objetivos y resultados que hemos diseñado: — Para el objetivo general «Disminuido el consumo de drogas en población adolescente de centros de ESO». Qué: reducir el consumo de drogas (tabaco, alcohol y otras drogas) en los adolescentes de la localidad x. Cuánto: un 25%. Cuándo: 24 meses después de iniciado el proyecto. — Para el objetivo específico «Aumentada la capacidad de toma de decisiones de los adolescentes en opciones saludables». Qué: adolescentes capacitados en la toma de decisiones (capaces de identificar situaciones problemáticas, definir objetivos, generar soluciones alternativas, considerar consecuencias, técnicas de resistencia a la presión directa ejercida por iguales para consumir). Cuánto: un 50%. Cuándo: 12 meses después de iniciado el proyecto. Promoción de la salud en la Comunidad — Para el resultado «Adolescentes formados en el tema de drogadicción» Qué: Adolescentes formados en el tema de consumo de drogas (consecuencias a corto y largo plazo del consumo, técnicas empleadas en publicidad para fomentar el consumo, etc.). Cuánto: 75%. Cuándo: 12 meses después de iniciado el proyecto. — Para el resultado «Programas de ocio gratuitos ofertados en la localidad x» Qué: Programas de ocio. Cuánto: 12 (una mensual). Cuándo: 12 meses después de iniciado el proyecto. Por último, debemos especificar cuál es el medio (dónde se registrarán los indicadores) que se utilizará para comprobar si se han alcanzado o no los indicadores; esto es, hay que decir cuál es la fuente de verificación de esos indicadores. Las fuentes de verificación pueden ser de dos tipos: 1. Fuentes secundarias, es decir, datos que ya son recogidos regularmente (por ejemplo, el sistema de historias informatizadas OMI-AP en Atención Primaria). 2. Fuentes primarias, si no hay información de fuentes secundarias para el indicador debe considerarse recolectar o generar los datos en nuestro proyecto. Siguiendo con nuestro ejemplo: — Fuente de verificación del indicador del objetivo general «Disminuido el consumo de drogas en población adolescente de centros de ESO de la localidad x»: Fuente directa: Informes específicos de gabinetes psicopedagógicos de los centros de ESO de la localidad x. Fuente indirecta: Informe de la Policía local sobre incautaciones de drogas ilegales. — Fuente de verificación del indicador del objetivo específico «Aumentada la capacidad de toma de decisiones de los adolescentes en opciones saludables»: Fuente directa: Informes específicos de gabinete psicopedagógico de los centros de ESO de la localidad x. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… Fuente indirecta: Registro de asistencia a planes de ocio alternativo la Concejalía de Juventud de la localidad x. — Fuente de verificación del indicador del resultado «Jóvenes formados en el tema de drogadicción»: Fuente directa: Informe de evaluación de los capacitadores que realizarán los talleres de formación en los centros de ESO. — Fuente de verificación del indicador del resultado «Programas de ocio gratuitos ofertados en la localidad x»: Fuente directa: Memoria de actividades de la Concejalía de Juventud de la localidad x. — Recursos y costes as actividades no llevan ni indicadores ni medios de verificación, sino los L recursos y costes que van a suponer realizar esas actividades. Por ejemplo, si una actividad es «taller de capacitación en análisis crítico», en la columna de al lado aparecerá como recursos: capacitador, aula y material docente y en la siguiente columna y al lado de cada recurso, su coste: x euros de sueldo del capacitador, x euros el alquiler del aula y x euros en papelería, etc. Así debe hacerse para cada una de las actividades programadas. 3.1.3. Supuestos La última columna de la matriz incluye los supuestos. Los supuestos son factores importantes para el cumplimiento de las metas, pero fuera de la esfera de acción del proyecto. Un proyecto no existe en un vacío social, político y económico. Para su éxito depende de normas, leyes, decretos, políticas, voluntad y compromiso político, asignación de recursos, etc. Esto es lo que normalmente se denomina como la situación institucional en un contexto concreto. No siempre es posible que el grupo de proyecto ejerza inf luencia en esta situación y esto crea supuestos para el proyecto. Esos supuestos pueden ser analizados mediante el análisis de alternativas, a la hora de elegir el objetivo específico sobre el que intervenir (ya que las prioridades de un proyecto deberían ser vistas en referencia a los recursos, capacidades, límites, e intereses de los grupos que van a participar en el proyecto). Es decir, algunos factores externos pueden derivarse de elemen- Promoción de la salud en la Comunidad tos en el árbol de objetivos que realizamos anteriormente y que no que no se incorporaron al proyecto. También podemos determinarlos directamente en la matriz. Se debe empezar desde las filas de debajo e ir trabajando hacia arriba (NORAD, 1993), comenzando por examinar si los recursos son suficientes para emprender las actividades previstas o si debe ocurrir también acontecimientos adicionales fuera del proyecto (agentes externos de financiación) para completar el presupuesto. Así se pueden identificar estos factores externos en cada nivel de la matriz hasta el nivel del objetivo general. Además, este proceso final sirve para verificar en todos los niveles si las propuestas siguen un orden lógico y si están completas. Cada nivel debe contener las condiciones necesarias y suficientes para el siguiente nivel superior. En nuestro ejemplo, un supuesto sería «a condición de que una nueva ley de distribución de presupuestos sea aprobada por el ayuntamiento, el número de planes de ocio de la localidad x puede aumentar en un x%». El grupo de proyecto supone que la ley será aprobada. Sin embargo, el grupo no tiene poder para que la ley sea aprobada. 3.1.4. La doble lógica en la Matriz Para finalizar con la matriz, debemos entender que la matriz de Marco lógico tiene una doble lógica: 1. La primera, vertical, que nos muestra las relaciones causa efecto entre nuestros objetivos de distinto nivel. Para cumplir el objetivo general, es necesario que se cumpla el objetivo específico de nuestro proyecto; para cumplir el objetivo específico, es necesario que se produzcan los resultados. Para cumplir con los resultados, es necesario realizar las actividades, y para ello es necesario contar con los recursos. Si empezamos desde abajo, leemos: es necesario realizar las actividades para producir resultados, y así sucesivamente. 2. La segunda, horizontal, que nos muestra que no es suficiente cumplir con las actividades para obtener los productos sino que además deben ocurrir los supuestos de nivel de actividad para contar entonces con las condiciones necesarias Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… y suficientes de que se desarrollen, y para poder evaluarlo, es necesario a su vez los indicadores que se recogerán en unas fuentes de verificación concretas. 3.2. Programación de actividades Las actividades descritas en la matriz del Marco Lógico se tienen que periodificar en plazos, es decir, se tienen que organizar en el tiempo, para poder estimar la duración del proyecto. Esto se hace en una tabla como la que figura a continuación (tabla 4). En el ejemplo queda ref lejado que ese proyecto tiene un horizonte temporal de 2 años. Tabla 4. Cronograma de actividades en un proyecto de dos años Año Trimestres 1.º 1.º 2.º 2.º 3.º 4.º 1.º 2.º 3.º 4.º Actividades Act. 1 Act. 2 Act. 3 Act. 4 Act. 5 Act. 6 3.3. Programación de recursos Planificar adecuadamente los recursos que vamos a necesitar en la intervención es muy importante, ya que el presupuesto es uno de los componentes del proyecto que tiene una relevancia particular porque tiene un peso alto en la valoración que los financiadores hacen del conjunto del proyecto al enviarlo a una convocatoria. Por lo tanto, el presupuesto se debe hacer atendiendo a los más mínimos detalles. La manera de proceder es revisando las actividades y derivando de ellas todos los costes que serán necesarios para realizarlas. Por ejemplo si hay una actividad que dice: «Conocer otras experiencias en centros de ESO con situaciones similares a la que se va a intervenir», esto implicará que algunas Promoción de la salud en la Comunidad personas del equipo tendrán que desplazarse a esos centros para conocer la manera en que se han abordado situaciones similares. Los costes de esta actividad serán por lo tanto «desplazamiento», «dietas» y «personal». A continuación habrá que def inir a qué centros se va a acudir, por cuánto tiempo y cuántas personas lo harán, de donde obtenemos el costo total de la actividad. Aquí hay que tener en cuenta que no todas las partidas se obtienen de una manera directa del análisis de las actividades. Hay que pensar, por ejemplo, en la figura de la persona que asumirá la coordinación, o en las necesidades de oficina y de gestión del proyecto. Estos son conceptos de gasto que no se asocian con ninguna actividad en concreto sino que guardan relación con la ejecución general del proyecto, y también habrá que incluirlos. Además, otra cuestión de relevancia es considerar las condiciones que se ponen en las convocatorias que regulan la concesión de proyectos. Estas condiciones suelen variar entre convocatorias y se refieren por ejemplo al porcentaje máximo que se puede destinar a personal, material inventariable o a gastos ejecución. Por ello, al realizar el presupuesto, habrá que ajustarse a las condiciones concretas de la convocatoria a la que lo queramos presentar. 3.4. Seguimiento y transferencia del proyecto Y para poder acabar con el diseño del proyecto, sólo queda explicitar quién va a realizar el seguimiento del proyecto y cómo van a participar las distintas partes en esa actividad de seguimiento. Para ello, en el cronograma previamente realizado, estudiaremos las actividades diseñadas y se irá determinando qué persona, grupo o entidad va a ser responsable de la realización del seguimiento de cada una de esas actividades (que podrá ser del equipo de investigación o de los agentes involucrados en el proyecto). Algunas funciones clave (BID, 1997) de un buen seguimiento son: — Identificar problemas en el diseño y el plan de ejecución del proyecto. — Establecer si el proyecto se está realizando conforme al plan. — Examinar continuamente los supuestos del proyecto, determinando así el riesgo de no cumplir con objetivos. — Determinar la probabilidad de que se produzcan los resultados en la forma planificada. — Verificar si dichos resultados se traducirán en el logro del objetivo general. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… — Identificar problemas recurrentes en el proceso del proyecto que necesitan atención. — Recomendar cambios al plan de ejecución del proyecto. — Ayudar a identificar soluciones a los problemas que surjan durante la ejecución. Hay que diferenciar entre la evaluación del proyecto y el seguimiento. El seguimiento se deber realizar de manera continua durante todo el proceso de intervención del proyecto. En función de disposición de las diversas actividades en el tiempo, deberá haber responsables (que no tienen por qué ser los que diseñan el proyecto, sino también pueden ser los que lo implementan, como capacitadores u otros agentes interesados; por ejemplo en el caso de una intervención en un centro escolar, el equipo directivo) que se aseguren de que se están realizando de manera adecuada, y si no es así, llevar un registro de los problemas que se pueden estar dando, para poder plantear soluciones alternativas. En resumen, el seguimiento se puede considerar la información que se recoge sobre el desarrollo y progreso de las diversas actividades realizadas en la intervención. La evaluación sin embargo se da en un momento concreto, se centrará en los resultados y en los indicadores objetivamente verificables que previamente se han diseñado, y es conveniente que la realice el equipo que diseña el proyecto, pero teniendo en cuenta al resto de agentes participantes en el mismo. Puede ser de diversos tipos (lo veremos en el apartado 3.6.) y sirve para emitir juicios sobre si el proyecto ha sido eficaz, eficiente, pertinente, etc, en función del tipo de evaluación que elijamos. Por último se debe incluir, en el caso de que proceda, a quién y cómo se va a transferir el proyecto una vez concluya la intervención. Por ejemplo, quienes serán los responsables de continuar procesos de formación, o de pactar ciertas actividades con otras entidades (como por ejemplo, comunicación con el ayuntamiento o asociaciones de pacientes), o de realizar el mantenimiento de diseño e implementación de nuevas actividades, etc. 3.5. Viabilidad y sostenibilidad del proyecto De manera general, y para finalizar el diseño, hay que pensar en dos factores centrales para el éxito del proyecto antes de ejecutarlo: la viabilidad y la sostenibilidad. Para ello, es fundamental hacerse dos preguntas: Promoción de la salud en la Comunidad — Para la viabilidad: ¿hemos previsto de manera adecuada todos los recursos y medios para llevar adelante el proyecto? — Para la sostenibilidad: ¿hemos adoptado todas las medidas necesarias para que los resultados alcanzados se mantengan en el futuro una vez termine la intervención? Esto dependerá a su vez del tipo de proyecto que hayamos diseñado. Si por ejemplo lo que pretendemos es simplemente realizar actividades de ocio con los jóvenes de una localidad concreta durante un año, entonces no tiene mucho sentido preguntarse por la sostenibilidad de la acción. Esto es algo que se justifica por sí mismo y aunque al año siguiente haya que dejar de hacer actividades por falta de recursos, es decir que no ha sido sostenible, se podrá hacer una valoración positiva de la iniciativa porque habrá cumplido su papel concreto en un periodo establecido. Pero nos referiríamos a un proyecto «asistencial» más que capacitador, y además puntual en el tiempo. Otro escenario sería si el proyecto es de construcción de un nuevo centro de ocio para jóvenes. En este caso la sostenibilidad es fundamental para tomar una decisión sobre si se aprueba o no el proyecto, ya que si no hay una estudio de costebeneficio, no está garantizado que la actividad sea rentable y al final nos podríamos encontrar con un dinero invertido que se ha perdido y sin duda hubiese sido mejor destinarlo a realizar actividades concretas para los jóvenes. Como comentamos al comienzo del capítulo, es esencial que los beneficiarios sean capaces de ejercer control sobre los determinantes de salud elegidos una vez concluido el proyecto, por lo que hay que intentar que nuestros proyectos sean sostenibles en el tiempo, y se mantengan cuando acabe nuestra intervención. 3.6. Evaluación del proyecto Como hemos comentado al principio del capítulo, la evaluación es la última fase del proyecto, es decir, se realiza tras la financiación del mismo y su ejecución. La evaluación implica la aplicación de métodos rigurosos para determinar el progreso de un proyecto en el proceso de alcanzar su objetivo durante su ejecución, o bien para determinar si logró y cómo se logró, o no, dicho objetivo (BID, 1997). El proceso de evaluación combina diferentes tipos de información con los criterios y puntos de vista de las personas participantes o afectadas. Para poder ejecutarla tras la realización del proyecto, hay que pen- Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… sar, en la fase del diseño, cómo se va a realizar. Por ello, y basándonos en documentos específicos del tema (CAD,2002; MAE, 2001) vamos a exponer brevemente qué tipos de evaluaciones existen y se pueden realizar en un proyecto de Promoción de salud (para ampliar, ver el capítulo 11 sobre Evaluación de Programas de salud). 3.6.1. Evaluaciones según su contenido Según el contenido de las evaluaciones o las etapas de la intervención que se analizan se pueden gestionar los siguientes tipos de evaluaciones: — Evaluación de resultados: El objetivo principal es analizar y valorar hasta qué punto se pueden conseguir, se están consiguiendo o se han conseguido, los objetivos más inmediatos y directos establecidos (eficacia), y examinar a qué coste se alcanzan en términos de tiempo y recursos humanos, materiales y monetarios (eficiencia). — Evaluación de impactos: El objetivo es valorar los efectos más generales y menos inmediatos de la intervención sobre las necesidades de sus beneficiarios. Es un análisis complejo, pues debe indagar en las relaciones de causalidad entre la intervención y los cambios habidos (a nivel de «efectos» o fines a largo plazo), deslindándolos de los efectos producidos por intervenciones distintas a la evaluada o por la propia evolución del contexto. 3.6.2. Evaluaciones según el momento en que se realizan Según el momento temporal en el que se realizan las evaluaciones en relación con el ciclo de vida de la intervención evaluada se distingue entre: evaluación ex-ante, intermedia, y ex-post (AECID, 2007). — Evaluación ex-ante: Se realiza antes de poner en marcha la intervención, siendo el objetivo principal analizar si dicha intervención es adecuada a las necesidades que la motivan y sus posibilidades de éxito. También examina la coherencia interna de la lógica de planificación (si tiene sentido el diseño), la funcionalidad de los mecanismos de gestión y aplicación que se pretenden articular, so- Promoción de la salud en la Comunidad bre la idoneidad del sistema de seguimiento diseñado para recoger la información, y sobre los resultados e impactos previsibles del programa. Es en definitiva, una evaluación previa que se puede realizar para obtener la línea base de los indicadores del proyecto, en el caso de que no estuviesen disponibles por otras fuentes secundarias. — Evaluación intermedia: Se lleva a cabo a mitad del periodo del proceso de la intervención. Consiste en la valoración crítica de la información producida en ese momento, para determinar la pertinencia de los objetivos considerados, la calidad del sistema de gestión y seguimiento que se está aplicando, la forma en la que los objetivos perseguidos se están consiguiendo y, en definitiva, estudiar la validez de la intervención en curso, explicando las diferencias respecto a lo esperado en el diseño, y estimando anticipadamente si se van a conseguir los resultados finales de la intervención. — Evaluación ex-post: Se realiza una vez finalizada la intervención. Su objetivo es emitir un juicio sobre el éxito o fracaso de la intervención desarrollada, el acierto de la estrategia diseñada, su grado de f lexibilidad y capacidad de adaptación a la realidad siempre cambiante, su eficacia y eficiencia, la adecuación de los mecanismos de gestión y seguimiento aplicados, y los resultados e impactos logrados. Puesto que es necesario dejar transcurrir un tiempo desde la finalización de la intervención para que se manifiesten los impactos y efectos más indirectos, suele distinguirse entre evaluación final (realizada nada más terminar la intervención) y evaluación ex-post (realizada en un momento posterior) (González, 2000). 3.6.3. Evaluaciones según su temática y objeto Atienden a aspectos relacionados con la ejecución de la propia intervención (eficacia, eficiencia, pertinencia, impacto y viabilidad, ver figura 9), aunque también se analiza la coherencia externa con los marcos más amplios de planificación (AECID, 2007; MAE, 2001). Sus aprendizajes son de carácter más concreto, y pueden retroalimentar la gestión de la propia intervención o transformarse en buenas prácticas transferibles a otras intervenciones o a la planificación de intervenciones futuras. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… Figura 9. Lógica de intervención y criterios de evaluación de proyectos (MAE, 2000). — Eficacia: La eficacia es una medida del grado de alcance del objetivo y resultados esperados tras la realización de las actividades del proyecto en la población beneficiaria y en el periodo temporal determinado por el mismo (sin considerar los costes necesarios para su ejecución). Para ello, es necesario la definición clara y precisa de los resultados y el objetivo específico de la actividad (de ahí la importancia del diseño detallado del proyecto), así como de los beneficiarios directos e indirectos sobre los que se quiere influir y los tiempos previstos. Su medición será mucho más sencilla cuanto mejor formulada se encuentren las actividades, y cuanto más consistente sea la lógica vertical entre resultados y objetivos de nuestra matriz de diseño. La correcta definición de los indicadores objetivamente verificables y fuentes de verificación también constituye una ventaja importante para hacer más sencilla la labor de evaluación. La información necesaria para medir la eficacia en cuanto a los resultados debería proceder, en la mayoría de los casos, de los informes de seguimiento y de finalización de la actividad, aunque en ciertas ocasiones será preciso realizar una comprobación adicional final, es decir, recoger datos de nuevo en el ámbito concreto de nuestra intervención, pudiendo incluir evaluaciones participativas por parte de los beneficiarios. Promoción de la salud en la Comunidad — Eficiencia: La eficiencia del proyecto es la medida del logro de los resultados en relación con los recursos invertidos; es decir, la consecución de una combinación óptima de recursos financieros, materiales, técnicos, naturales y humanos para maximizar los resultados. Este análisis se puede abordar desde dos puntos de vista: si los resultados están predeterminados, una intervención será más eficiente cuanto menos recursos consuma; si los recursos están predeterminados, la eficiencia estará relacionada con el alcance de más o mejores resultados. Tendremos que hacer una valoración de ambas visiones, ya que en los proyectos de Promoción de salud, los resultados deben estar predeterminados pero los recursos suelen ser limitados. Las herramientas más utilizadas para medir la eficiencia de una intervención son el análisis coste-beneficio, el análisis coste-efectividad y el análisis costeutilidad. La diferencia entre estas técnicas reside en la necesidad de pasar a unidades de moneda los datos relevantes para el análisis. Así, en el primero será necesario contar con una expresión monetaria de la información sobre los costes y los efectos de la intervención, en el segundo caso sólo los costes presentarán este requisito, pudiendo expresarse los efectos en otro tipo de unidades, mientras que en la tercera opción los efectos sólo necesitan poder ser medidos en una escala de utilidad (sin necesidad de cuantificación). — Pertinencia: Las acciones de Promoción de salud no son elementos aislados de otras políticas (a nivel nacional, autonómico o local). En general en el ámbito de la salud, existen intervenciones a gran escala en los mismos sectores o que afectan al mismo grupo de beneficiarios. La pertinencia se refiere a la adecuación de los resultados y los objetivos de la intervención al contexto en el que se realiza. Para su análisis será preciso considerar: • los problemas y las necesidades de la población beneficiaria (tal como son percibidos por ella misma); • las políticas de salud (con sus objetivos y prioridades) nacionales, autonómicas o locales en el sector sobre el que se interviene; • la existencia de otras actuaciones sinérgicas, complementarias o competitivas en nuestro ámbito de intervención. Este es el marco que actúa como referencia para la determinación de la pertinencia. En la valoración se trata de considerar la adecuación de los resultados y objetivos a la situación existente en el momento en que fueron formulados y alcanzados. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… — Impacto: El término impacto considerado como criterio de valoración de una acción de Promoción de salud hace referencia al análisis de los efectos que la intervención planteada tiene sobre la comunidad en general. Es un concepto mucho más amplio que el de eficacia, ya que: • no se limita a revisar el alcance de los efectos previstos; • no se circunscribe al análisis de los efectos deseados; • no se reduce al estudio de dichos efectos sobre la población identificada como beneficiaria. La consideración del impacto consiste, por lo tanto, en el análisis de todo posible efecto o consecuencia de una intervención a nivel local, regional o nacional. Se trata de un criterio central de la evaluación ex-post de la intervención que hemos comentado anteriormente, ya que las consideraciones obtenidas del análisis del impacto rara vez son significativas en el corto plazo. Se trata de identificar efectos netos de la actuación evidentes a largo plazo. Es decir, de comprobar la relación de causalidad entre la intervención y el impacto una vez que se dejan de lado las consecuencias provocadas por otras acciones, ya sean intrínsecas a la población analizada o provocadas por una política ajena a la intervención que se evalúa o las debidas a la propia evolución del contexto. — Viabilidad: En términos generales, la viabilidad puede ser definida como el grado en que los efectos positivos derivados de la intervención continúan una vez se ha retirado el apoyo externo (en nuestro caso, la presencia del equipo investigador). Este criterio parte de la idea de que es conveniente que los beneficiarios se hagan responsables de continuar cumpliendo con los objetivos de la actuación. Evidentemente, la viabilidad sólo puede ser verificada con posterioridad a la finalización de la intervención (el tiempo necesario para obtener conclusiones relevantes sobre este criterio variará en función de sus características). Por esta razón, constituye otros de los temas centrales de la evaluación ex-post (junto con el impacto) de las acciones de Promoción de la salud. El estudio de la viabilidad considera todos los elementos de la lógica de la intervención: se analiza la generación de los recursos necesarios para continuar ejecutando actividades que permitan la obtención de resultados, con el fin de asegurar el objetivo específico del proyecto, contribuyendo, en definitiva, a la consecución del objetivo global del proyecto. Promoción de la salud en la Comunidad Aunque se realicen análisis de viabilidad en las diferentes fases del ciclo del proyecto, su estudio no puede limitarse a la observación de los documentos producidos en el proceso de la intervención, sino que, en la evaluación ex-post (a largo lazo), se requerirá de nuevo recogida de datos en el contexto concreto de la intervención. Sostenibilidad, sustentabilidad, viabilidad futura o durabilidad son otras denominaciones que se utilizan de manera habitual para referirse a este concepto. Figura 10. Tipos de evaluaciones. 4. FORMATO DE FORMULARIO DEL PROYECTO PARA LA FINANCIACIÓN Una vez que se ha realizado la fase de diseño del proyecto, llega la fase de formulación, que consiste en redactar el proyecto y presentarlo en los formatos que solicitan las diversas convocatorias de financiación para la ejecución del proyecto. En dichas convocatorias, el formulario puede ser más o menos extenso y específico (BOJA, 2009), pero al ser un proyecto de intervención el que presentamos, basándonos además en la metodología del Marco Lógico desde la perspectiva de la investigación-acción, debemos incluir una serie de puntos comunes: — Antecedentes, contexto y justificación. Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… — Lógica de la Intervención. • Objetivo general, objetivo/s específico/s, resultados esperados. • Indicadores y fuentes de verificación. — Descripción de los beneficiarios. — Cronograma de actividades, seguimiento y evaluación propuesta. — Factores de viabilidad. — Presupuesto. 4.1. Antecedentes, contexto y justificación — Antecedentes: en este apartado hay que explicar el origen de la iniciativa, la relación entre el grupo de investigación y los agentes interesados, cómo se identificó el proyecto, quién participó, y cualquier otra información que quien ha formulado el proyecto considere que es relevante para informar sobre los primeros pasos que se dieron en el planteamiento del proyecto. Es decir, ref lejaríamos la información que extrajimos en el análisis de involucrados, y el proceso de cómo llegamos a dicho análisis. — Contexto: este punto consiste en explicar el marco en el que se pretende realizar el proyecto describiendo el contexto concreto de intervención, y describiendo los determinantes de salud presentes en dicho marco (pudiendo ser ambientales, económicos, políticos o sociales). Para ello, se debe hacer una búsqueda bibliográfica en la que se incluya información sobre la situación de salud a mejorar, como de intervenciones que se hayan realizado al respecto, así como incluir los resultados del análisis de problemas (árbol de problemas) que se realizó en la fase del análisis con los agentes involucrados. — Justificación: en este apartado hay que definir con toda claridad cuál es el problema que se pretende resolver o contribuir a solucionar. Es importante ser concretos y no centrarnos demasiado en la descripción de problemas muy generales, sino en los específicos sobre los que vamos a intervenir en el contexto concreto de la intervención que se ha descrito previamente. 4.2. Objetivos del proyecto (lógica de la intervención) En este punto, se explicitan el objetivo general, y el objetivo/s específico/s del proyecto diseñado (obtenidos en el análisis de objetivos). Además, al diseñar Promoción de la salud en la Comunidad el mismo con la metodología del Marco Lógico, podemos incluir los resultados esperados y los indicadores y fuentes de verificación que se planificaron en la matriz del Marco Lógico para que quede más completo y aparezca desde el principio, antes de la ejecución, la idea del seguimiento y la evaluación (clave en los proyectos de intervención). 4.3. Descripción de los beneficiarios En la descripción de los beneficiarios hay que explicitar cuál es la población concreta que va a estar en el centro de las actividades programadas. Para ello tenemos que hacer una breve caracterización de la población objetivo, informando sobre aspectos como su edad, sexo, número y los criterios de selección que se han utilizado para la misma. Estos datos se pueden extraer de la primera fase del Marco Lógico. En algunas convocatorias, se cita el grado participación (que puede ser tanto de la población objeto como de el resto de agentes interesados que intervendrán en el proyecto), así como el impacto esperado a largo plazo en las personas destinatarias del proyecto. 4.4. Planificación, cronograma de actividades, seguimiento y evaluación propuesta Las actividades se pueden presentar distribuidas en el tiempo, en forma de cronograma (el que se realizó en el diseño), y además se puede explicitar quien será el responsable de cada actividad y la metodología para llevarla a cabo (por ejemplo, en capacitaciones, se puede incluir un guía docente de los temas a tratar). En este apartado sería conveniente resaltar el tipo de seguimiento que se va a realizar a lo largo del proyecto (cuándo se van medir los resultados de las actividades y quien va a recoger y analizar los indicadores en el proceso de ejecución), así como el tipo de evaluación planteada (ya sea según el momento, según el objeto o la mezcla de ambas). 4.5. Factores de viabilidad También, y según la convocatoria, pueden incluirse apartado como los factores de viabilidad, donde se puede incluir el estudio realizado en el diseño, así Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología… como apartados específicos como: condiciones en que se desarrolla el proyecto, concordancia con los planes, procesos y programas de salud que ya se llevan a cabo en el ámbito donde se solicita la intervención, inclusión de temas transversales (suele ser común la perspectiva de género o la contribución a la Promoción y Protección de salud en colectivos desfavorecidos con el fin de reducir las desigualdades en salud) y capacidad de gestión del equipo del proyecto. 4.6. Recursos y presupuesto Como hemos comentado anteriormente, este apartado tiene un peso alto en la valoración que los financiadores hacen del conjunto del proyecto al enviarlo a una convocatoria. Por ello es importante tenerlo bien planificado y justificado. Una manera de organizarlo puede ser la siguiente: — Recursos humanos. — Recursos materiales. — Recursos financieros: • Descripción del presupuesto total del proyecto (no solo de la parte financiada por la subvención solicitada), diferenciando: – Partidas detalladas de gastos. – Fuentes de financiación (si hay otras ayudas previstas o posibles). De esta manera, la metodología del Marco Lógico nos ha servido como guía para diseñar el proyecto, como herramienta para realizar su formulación en el formato de las convocatorias, y como esquema para posteriormente realizar el seguimiento y evaluación mientras se esté ejecutando, teniendo como centro del proceso a la población beneficiaria y consiguiendo con ello realizar una transformación desde el enfoque de la investigación-acción. 5. CONCLUSIÓN Hemos hecho un recorrido sobre la aplicación de la metodología del Marco Lógico aplicada a proyectos de Promoción de salud. Pero solo existe una manera de aprender a diseñar y ejecutar dichos proyectos: diseñándolos y ejecutándolos. Así que para finalizar, una cita que puede servirnos para realizar una ref lexión, Promoción de la salud en la Comunidad y ojalá para emprender una acción. Extraída del magnífico libro Aprender a mirar la Salud. Cómo la desigualdad social daña nuestra salud de Joan Benach y Carles Muntaner. «Contar las personas pobres o enfermas, mostrar detalladamente su evolución y causas o hacer informes muy detallados que insistan en su reducción no es suficiente. Ese conocimiento, en sí mismo, no comporta plantear estrategias más eficientes, las acciones prioritarias o, en definitiva, solucionar los problemas. Las palabras, los datos, los informes, no toman decisiones. El conocimiento científico puede ayudar a revelar la desigualdad pero solo la acción social puede reducirla.» (Benach, 2005). 6. 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Aula de Innovación Educativa 2007; (161): 40-46. Ir Índice Módulo 3 MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: PREVENCIÓN Y ESTILOS DE VIDA Capítulo 11. Educación para la salud. Pilar Nájera Morrondo, María del Carmen Hernández Martínez Capítulo 12. Comunicación para la salud. Marketing social. Antonio Sarría Santamera Capítulo 13. La participación social en salud y el empoderamiento. María Rosa Munugarren Homar MÓDULO 3 MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: PREVENCIÓN Y ESTILOS DE VIDA El objetivo de este módulo es profundizar el estudio de las intervenciones de promoción de la salud mediante estrategias orientadas fundamentalmente hacia los individuos, para la promoción de conductas y estilos de vida saludables. En este sentido, se estudiarán las posibilidades que ofrecen la educación para la salud, la comunicación para la salud y el marketing social, la participación social en salud y el empoderamiento y finalmente la acción de la comunidad. De acuerdo con los modelos de promoción de la salud estudiados previamente, se trata de las intervenciones que pueden incluirse en el modelo de promoción de la salud basado en un concepto de salud de resultados, que comienzan siendo estrategias poblacionales, pero que en las que se va incorporando la necesidad de pasar a estrategias de intervención poblacionales. A largo de este módulo se va a ir planteando la necesidad de tener en cuenta qué agentes que se encuentran fuera del sistema sanitario tienen una responsabilidad directa en el proceso de promoción de la salud. El discurso de la salud pasa, por lo tanto, por dos factores clave: — La salud se puede crear y construir, no solo curar o prevenir la enfermedad. — Esta responsabilidad compete no solo a los profesionales de la salud, sino a la sociedad en su conjunto. No obstante, en promoción de la salud no hay que olvidar la perspectiva individual, por dos factores: porque las organizaciones, sean las que sean, siempre están compuestas por individuos, y porque las conductas y estilos de vida son, finalmente, siempre un acto de individuos en concreto. De esta manera, en el planteamiento de este módulo iremos viendo como la responsabilidad de la salud va, paulatinamente, recayendo sobre los individuos y sobre la propia comunidad. Capítulo 11 Educación para la salud Pilar Nájera Morrondo María del Carmen Hernández Martínez 1. Concepto de educación para la salud 2. Modelos en educación para la salud 2.1. Intervenciones psicológicas en individuos o grupos pequeños 2.2. Modelo centrado en la decisión individual razonada 2.3. Modelos centrados en las necesidades de individuos y comunidades 3. Campos de acción de la educación para la salud 3.1. El educador para la salud 3.2. Educación para la salud en la escuela 3.3. Educación para la salud en el sistema sanitario 4. Bibliografía 1. CONCEPTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD Según la OMS, la educación para la salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la población en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad (OMS, 1998). Para Rochon, la educación para la salud supone facilitar la adaptación voluntaria de los comportamientos de los responsables, de los técnicos y de la población a través de las experiencias de aprendizaje complementarias que mejoren la salud del individuo o de la colectividad (Rochon, 1996). La educación para la salud no solo está preocupada por la comunicación de información, sino también por el desarrollo de la motivación, habilidades y confianza (autoeficacia) necesarias para poner en marcha acciones que mejoren la salud. La educación para la salud incluye la comunicación de información que hace referencia a diversos aspectos subyacentes que tienen un impacto sobre la salud, como las condiciones sociales, económicas y ambientales, así como los factores y conductas individuales de riesgo, y la utilización de los servicios sanitarios, y el desarrollo de habilidades que demuestran la capacidad política y las posibilidades organizativas de poner en marcha acciones que den respuesta a los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud. El concepto de educación para la salud se ha visto restringido en la actualidad, puesto que antes también incluía elementos de movilización y activismo social. Estos métodos se incluyen en la actualidad en el concepto de promoción de la salud. La educación para la salud, según Green, es cualquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la Promoción de la salud en la Comunidad conducta, que conduzcan a la salud (Green, 1992). Esta definición plantea una serie de características: — Combinación: por lo tanto habla de complejidad de experiencias. — Diseñada: excluye la educación espontánea, no planeada o incidental. — Facilitar: implica la necesidad de ayudar, asistir, apoyar a la persona que está en el proceso. — Voluntaria: existe un límite entre educación y otras formas más manipulativas de inf luir en la conducta, la educación para la salud exige la participación voluntaria de la población. — Conducta: el hecho de que la promoción de conductas y estilos de vida saludables sea el objetivo de la educación para la salud, no excluye los resultados intermedios en conocimientos, actitudes, valores y habilidades. El término de educación para la salud incluye diversas actividades: — Informar sobre la salud, la enfermedad, la incapacidad y las formas y medios para mejorar y proteger la propia salud, incluyendo el uso eficaz de los servicios sanitarios. — Motivar para que las personas quieran modificar a estilos de vida más saludables. — Ayudar a la población a adquirir los conocimientos, valores, actitudes y las habilidades para adoptar y mantener estilos de vida saludables. — Propugnar los cambios en el medio ambiente físico y social que faciliten condiciones y estilos de vida saludables. — Contribuir a la formación, enseñanza y facilitación de los agentes de salud de la comunidad. — Incrementar, mediante la investigación y evaluación, los conocimientos acerca de la forma más efectiva de conseguir estilos de vida saludables. Salleras señala que los objetivos de la educación para la salud serían (Salle­ ras, 1990): — Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad: que los individuos, grupos y comunidades acepten la salud como un valor fundamental y acepten la responsabilidad que les incumbe en su promoción y cuidado, tanto a nivel individual y colectivo. — Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y restauración de la salud: se trata de eliminar las conductas que Educación para la salud los estudios epidemiológicos han demostrado que contribuyen causalmente a la morbi-mortalidad más frecuente en nuestras sociedades: consumo de drogas, institucionalizadas (alcohol, tabaco) o no (drogas ilegales), exceso de ingesta de grasas animales, conductas sexuales de riesgo. — Promover conductas nuevas positivas favorables a la promoción y restauración de al salud: se trataría de conductas todavía no establecidas en la comunidad, pero que estudios epidemiológicos han comprobado que tienen una asociación con salud positiva: ejercicio físico, exámenes rutinarios de salud, participación en el cuidado de las enfermedades crónicas. — P romover cambios ambientales favorables a los cambios conductuales preconizados: ya que la conducta de los individuos está condicionada en gran parte por factores físicos, psicosociales o socioculturales del medio ambiente externo en el que viven, es preciso propugnar los cambios en el medio ambiente necesarios para alcanzar el desarrollo de los estilos de vida saludables propuestos. — Capacitar los individuos para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la salud de su comunidad: es preciso tanto que los individuos tengan mecanismos explícitos de participación en las decisiones comunitarias, como que tengan la capacidad de tomar decisiones razonadas. 2. MODELOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD A lo largo de su historia, la educación para la salud ha adoptado diferentes modelos que ref lejan la diversidad de opiniones que existen entre los profesionales de este campo, derivadas de la distinta filosofía y sistema de valores con que enfocan sus objetivos y actividades (Coffano, 1992; Minkler, 1989). No sólo esta filosofía ha cambiado con el tiempo sino que difiere también en los distintos grupos de educadores en salud y depende de sus ideas sobre educación y sobre las formas de abordaje de los temas relativos a la salud, temas ambos que no sólo han sido objeto de diversidad de opiniones sino también de frecuentes controversias. El cambio quizás más importante y reciente se haya introducido como consecuencia de la aparición y desarrollo de las ideas procedentes del nuevo movi- Promoción de la salud en la Comunidad miento de promoción de la salud, que surgido en el seno de la educación para la salud y de la sanidad: 1. ha transferido el protagonismo de las actuaciones sanitarias de los técnicos a la gente, promoviendo la participación y compromiso de la misma; 2. ha puesto su objetivo en la salud y su promoción, teniendo en cuenta todos los determinantes de aquélla, y no en la prevención de la enfermedad; 3. ha adoptado un enfoque holístico de carácter multisectorial y multidisciplinario, que abarca a la comunidad, en vez de actuaciones dirigidas a individuos y pequeños grupos, con gran preponderancia de los profesionales de la salud; y 4. ha reconocido la importancia del ambiente, tanto en sus aspectos físico como socioeconómico y de las actuaciones políticas como indispensables para poder conseguir un mayor grado de salud. Aunque, desde la perspectiva de los distintos autores, pueden considerarse muchos enfoques o modelos de educación para la salud, es bastante frecuente encontrar semejanzas e incluso superposiciones entre los mismos. Para facilitar su estudio es conveniente agruparlos en tres grandes apartados: 2.1. Intervenciones psicológicas en individuos o grupos pequeños Entre ellos consideraremos: a) Modelo tradicional, llamado por otros modelo preventivo. La Educación Sanitaria nace a principio de este siglo dentro de los servicios sanitarios como un conjunto de actividades específicas para conseguir la adopción de conductas favorables a la salud y fue designada con este nombre en 1912 en Estados Unidos. En un principio fue una prolongación de la relación médicoenfermo, un complemento de la actuación terapéutica, pero pronto su principal campo de actuación y desarrollo fue la prevención de distintos grupos de afecciones relacionadas con el embarazo y parto (maternología) el desarrollo del niño en sus primeros años (puericultura), la prevención de las enfermedades infecciosas (higiene y vacunaciones) y carenciales (alimentación). El seguimiento de los tratamientos y la correcta utilización de los servicios sanitarios fueron otros campos de su actuación. Sus actores principales el médico y la enfermera Educación para la salud en el papel de expertos y sus características el aporte magistral de información, adaptada en forma y contenido al receptor, en base al modelo Knowledge Attitude and Practice (KAP) (conocimientos, actitudes, práctica) de modificación de la conducta y buscando una delegación de responsabilidades en los técnicos. b) Modelo de los medios. La necesidad fundamental en los modelos anteriores era hacer llegar a la población los conocimientos básicos, que les sirvieran para adoptar las conductas correctas para evitar o superar problemas de salud. La aparición y rápida difusión de los grandes medios de comunicación social permitió incrementar considerablemente el alcance de los mensajes y con este fin comenzaron a utilizarse. Pero pronto se pasó al empleo de las técnicas publicitarias que tanto éxito estaban teniendo en el mundo comercial, como el uso de la motivación, la adaptación de los mensajes y su presentación a las características de la población diana, el ofrecer una imagen atractiva de la salud, estudios de mercado, etc.). Su objetivo era convencer sin forzar, modificando colectivamente imágenes sociales y teniendo en cuenta la inf luencia favorable de la presentación del ambiente en la creación de sentimientos que apoyaran los mensajes. c) Modelo epidemiológico (o técnico). Este modelo, muy riguroso en su metodología, plantea la actuación de educación sanitaria dentro de un marco de intervención sanitaria general basado en el conocimiento técnico de los problemas de salud de la población mediante estudios demográficos, epidemiológicos, socioeconómicos y psicosociales y siguiendo una planificación y programación. Su público diana son grupos estructurados (consultas, hospitales, escuelas, empresas, etc. Utiliza técnicas de investigación-acción con diseños experimentales o casi-experimentales. Sus métodos se basan en la información acompañada de motivación para conseguir el cambio de comportamiento. Todos estos modelos de educación para la salud tienen características comunes como las siguientes: — Se centran en el individuo o pequeños grupos (conocimientos, creencias, intereses). — Están dirigidos y organizados por los técnicos. — Se basan en el aporte magistral de información y motivación. — Los técnicos determinan las necesidades de las personas y las formas de intervención. — La población diana son receptores pasivos de las actividades. — Se basan en modelos psicológicos de modificación de la conducta individual. Promoción de la salud en la Comunidad — Usan técnicas didácticas, publicitarias y/o de estudio de mercado. — Reconocen la inf luencia del entorno social y de los factores psicosociales pero ignoran las raíces sociopolíticas de la salud y la enfermedad. — Ofrecen una imagen atractiva de la salud (sólo en los muy contados casos, cada vez menos, utilizan el miedo como motivación). 2.2. Modelo centrado en la decisión individual razonada a) Enfoque educativo. Su fin es la toma de decisiones racionales libres informadas. Sus objetivos son proporcionar información para estimular el raciocinio utilizando metodología. Sus técnicas consisten en aporte magistral de información y ayuda para aclarar valores y creencias para poder decidir entre diversas opciones, respetando la libertad de elección y decisión y reforzando la autoestima personal mediante conocimientos y habilidades. La principal crítica que podría hacerse a este modelo es la naturaleza «ilusoria» de la decisión libre sin tener en cuenta la inf luencia de las condiciones sociales y de la presión social, aparte de su enfoque exclusivamente individualista. 2.3. Modelos centrados en las necesidades de individuos y comunidades a) Modelo sociopolítico. Este enfoque, también llamado radical, tiene sus raíces en los movimientos sociales de reacción ante las circunstancias terribles que atravesaron las poblaciones de las grandes urbes europeas como consecuencia de la revolución industrial. Entonces como actividad colectiva surgida de la búsqueda de mejores condiciones de vida y de trabajo surgieron, aparte de los sindicatos y los seguros privados de enfermedad, grupos de personas que, ayudados por sanitarios, trataron de encontrar soluciones a sus problemas de vida. Ref lejo de sus intentos de educación para la salud es uno de los primeros folletos que se conocen (1835) titulado «Los medios de promover y preservar la salud» perteneciente a la serie El Compañero del Trabajador. Este modelo implica la responsabilidad de la colectividad por su salud y el esfuerzo por mejorar la vivienda, el ambiente físico y psicosocial de la ciudad y sus condiciones de trabajo. El individuo adopta una actitud activa y crítica y el educador ayuda a conducir en su esfuerzo a la población, proporcionándole información sobre las relaciones entre los problemas que quiere resolver y sus con- Educación para la salud diciones de vida y dotándola de habilidades para hacerlo. Procura el aumento de poder de decisión de la gente y estimula su capacidad de crítica. b) Modelo comunitario. Se basa en los conceptos salud como un hecho colectivo, de participación de la comunidad y de compromiso intersectorial. Sigue una metodología igual a la del modelo epidemiológico, es decir, programación por objetivos, y utiliza técnicas basadas en las ciencias psicosociales, como la identificación de las redes sociales, o el conocimiento de la dinámica social, pero, como el sociopolítico, implica la participación de los usuarios en todos los niveles de la programación y tanto en la expresión de sus necesidades como en la adecuación de los mensajes, en la búsqueda de recursos y en la evaluación del proceso y los resultados. Sus estrategias son intervenciones que llegan a toda la comunidad, no a grupos especiales con riesgos determinados a través de la introducción de la educación para la salud en los sistemas que afectan normalmente a los individuos: programas escolares, planes sanitarios, órganos de participación democrática, etc. y medios de comunicación social. Este enfoque destaca la importancia del contexto social y la filosofía del empoderamiento en que los individuos, grupos y organizaciones participan activamente en el cambio de los ambientes de la comunidad y de las normas comunitarias para lograr el objetivo de aumento de la salud y del bienestar. Quienes siguen este modelo trabajan mediante programas globales a largo plazo que enfocan múltiples factores de riesgo, utilizan diferentes canales de actuación, se dirigen a diferentes niveles, de individuos a toda la comunidad, y están dirigidos a cambiar no sólo los factores de riesgo sino sus determinantes. Son también programas integrados porque cada uno de sus componentes repercute sobre los demás y los refuerza. Como características generales de los modelos de este grupo podríamos citar las siguientes: — Se centran en las necesidades sentidas por los individuos y los grupos de la comunidad. — Están orientados a la búsqueda de mejores condiciones de vida y trabajo. — Aceptan la salud como un hecho colectivo y multisectorial. — La comunidad juega un papel fundamental y directivo en los programas. — Se basan en el estudio de las condiciones existentes. — No se centran en los problemas sino en las personas que los sufren. — Suponen implicación activa y compromiso de la comunidad y de los diferentes sectores. Promoción de la salud en la Comunidad — Refuerzan las relaciones intersectoriales y la confianza mutua. — Utilizan metodología participativa. — Trabajan en la comunidad usando sus propios recursos. — Los técnicos apoyan y orientan, actúan de abogados y mediadores, aportan y ordenan recursos y capacitan. El modelo comunitario-participativo es el que mejor sigue las orientaciones y directrices del movimiento de promoción de la salud y es el que ha sido utilizado por las principales intervenciones realizadas en los últimos veinte años. 3. CAMPOS DE ACCIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD Cualquier persona de la comunidad puede y debe beneficiarse de la educación para la salud. Lógicamente las necesidades de cada una de las personas y colectivos dentro de una comunidad no son uniformes, por lo que los objetivos deben adaptarse a la realidad de cada grupo. En principio podrían considerarse dos grandes grupos: • Personas sanas: — escuela — medio laboral: en el medio laboral hay riesgos de sufrir lesiones y de desarrollar enfermedades. La misión de la educación para la salud en el medio laboral es informar sobre dichos riesgos, así como de los derechos reconocidos por la legislación vigente, y la promoción de hábitos en relación con la seguridad. También hay que mencionar que en el ámbito laboral es posible desarrollar intervenciones de promoción de la salud que no tienen que ver directamente con problemas de salud laboral, como sobre tabaquismo, dieta saludable, cáncer de mama. el planteamiento de la educación para la salud en la comu• Comunidad: nidad pasa por el fomento y protección de la salud de la población, desarrollando actitudes y valores positivos, y promoviendo hábitos y estilos de vida saludables. Los programas deben: — identificar personas y grupos de riesgo; — informar y motivar a estas personas; — estimular la detección precoz; — identificar enfermedades en fases precoces. Educación para la salud • Personas enfermas: la participación activa del enfermo es fundamental en la mayor parte de los tratamientos. Esto es especialmente cierto en el caso de las enfermedades crónicas, como la diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares u osteomusculares. El paciente debe entender y conocer la enfermedad, seguir las prescripciones del médico y adoptar estilos de vida compatibles con su enfermedad. Es evidente que el proceso de promoción de la salud, tal y como lo expresábamos, de empoderamiento del enfermo, es fundamental para conseguir que la educación sanitaria alcance su mayor efectividad. El hospital, como los demás servicios del sistema sanitario, es fuente de experiencias de salud y debe participar activamente no solo como modelo paradigmático de la curación tecnológica, sino que debe incorporar programas de educación para la salud de los pacientes que ingresan. 3.1. El educador para la salud En un sentido amplio, son agentes de educación sanitaria todas aquellas personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y los grupos adopten conductas positivas de salud. En ocasiones la educación para la salud no es la actividad principal de estas personas, pero en su trabajo tienen numerosas oportunidades de transmitir mensajes de salud. Si recordamos el concepto de educación para la salud, la combinación de acciones sociales planificadas y experiencias docentes organizadas para enseñar a las personas a controlar los factores que determinan su salud y los comportamientos y estilos de vida y las condiciones que afectan su salud, aceptando la multidimensionalidad del concepto de salud, vemos la necesidad de incorporar a la educación para la salud la colaboración intersectorial y multiprofesional. Fundamentalmente podemos establecer la siguiente clasificación: • Sanitarios: — Médicos de atención primaria y especializada. — Personal de enfermería. — Farmacéuticos. — Fisioterapeutas. — Odontólogos. Promoción de la salud en la Comunidad • No sanitarios: — Trabajador social. — Profesionales de la enseñanza. — Periodistas. — Psicólogos. — Pedagogos. Ya hemos visto, por otra parte, que existe la posibilidad de que las propias personas, bien en grupos organizados para ello (ayuda mutua), bien de forma autodirigida (autocuidados), adquieran conocimientos que pueden ser muy importantes para mejorar su salud y su calidad de vida. 3.2. Educación para la salud en la escuela La escuela se ha considerado siempre un elemento clave en las estrategias de educación para la salud puesto que ofrece una serie de ventajas: — se actúa sobre los individuos en fase de formación física, mental y social que son muy receptivos al aprendizaje y asimilación de nuevos hábitos; — la escuela es un elemento que se extiende a prácticamente toda la población en determinados grupos de edad; — existe un efecto de reciprocidad entre padres, alumnos y profesores. Los objetivos que debe plantearse la educación para la salud en la escuela son: — desarrollar de actitudes positivas para la salud; — adquirir conocimientos necesarios; — establecer hábitos y estilos de vida saludables. En España, la reforma educativa puesta en marcha con la Ley Orgánica General del Sistema Educativo (LOGSE) de 1990, que considera a la educación para la salud un área de conocimiento transversal. Es decir, no es una asignatura en si misma, sino que debe impregnar los contenidos de todo el resto de las asignaturas. La educación para la salud es responsabilidad del equipo educativo en su conjunto. Se ha desarrollado el programa de Escuelas Promotoras de Salud cuyo objetivo es que el medio ambiente escolar sea saludable en todos los sentidos, incluyendo las relaciones personales adecuadas. España se vinculó a la Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud en España en 1993. En la escuela pueden apli- Educación para la salud carse tanto las experiencias escolares propiamente dichas como las extraescolares. La apertura a la comunidad ofrece resultados enormemente positivos, permitiendo que los alumnos amplíen el campo de ref lexión de los problemas de salud en el contexto del medio ambiente en que se desarrolla su vida. En este sentido, la interacción con el sector sanitario adquiere especial relevancia. Entre los métodos que pueden emplearse en la escuela citaremos la enseñanza ocasional, la clase, la discusión, las demostraciones, las exposiciones, excursiones, conferencias y charlas, compañeros. Para el desarrollo satisfactorio de todas estas actividades un elemento que se incorpora es la necesidad de formación del profesorado en educación para la salud. 3.3. Educación para la salud en el sistema sanitario El desarrollo e implantación de la atención primaria en nuestro país está propiciando el que las experiencias de educación para la salud desde el sector sanitario se estén desarrollando muy positivamente. Este modelo de atención primaria, que recoge elementos ya básicos desde la declaración de Alma Ata (OMS, 1978), como la adaptación a las condiciones y problemas locales especialmente relevantes, la multisectorialidad e interdisciplinariedad del equipo de trabajo, el abordaje integral de los problemas, la orientación hacia la comunidad y los individuos. En un marco de atención sanitaria como este se han desarrollado importantes actividades de prevención de la enfermedad y educación para la salud. Pero ya se ha mencionado que estas actividades de educación para la salud no deben producirse exclusivamente en el ámbito de la atención primaria. En atención especializada y en los hospitales también deben realizarse. Hay que aprovechar todas las estructuras formales e informales que ofrece el sistema sanitario para la prevención de la enfermedad y la educación para la salud. Es importante, por supuesto, que las actividades que se realicen tengan el suficiente soporte científico que evidencia la efectividad de la misma. En este sentido, existen una serie de problemas de salud donde se sabe que el consejo del médico tiene efectividad probada en la modificación de los estilos y hábitos de vida de las personas. En Estados Unidos, el US Preventive Services Task Force, basándose en la calidad de la evidencia, ha sistematizado la información existente sobre una serie de actividades de consejo sanitario y cribado (USPSTF, 2013). En España, en el ámbito de la atención primaria de salud, existe un magnífico ejemplo de actuaciones preventivas estructuradas, el Programa de Actividades Promoción de la salud en la Comunidad Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS), de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS, 2012). 4. BIBLIOGRAFÍA Coffano, M.E., Galanti, M.R., Bottasso, F., Segnan, N., DeMichieli, V., Costa, G.: Modelli in educazione sanitaria. Educazione Sanitaria e Promozione della Salute 1992; 15(2): 92-103. Green, L.W.: Prevención y Educación Sanitaria en Salud Pública. Madrid: Interamericana; 1992. Minkler, M.: Health education, health promotion and the open society: an historical perspective. Health Educ Quarterly 1989;16(1):17-30. Organización Mundial de la Salud: Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Ginebra: OMS; 1978. Organización Mundial de la Salud: Glosario de promoción de la salud. Ginebra: OMS; 1998. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud: Recomendaciones PAPPS 2012. Atención Primaria 2012;44 (supl. 1):1-99. Rochon, A.: Educación para la salud. Guía práctica para realizar un proyecto. Barcelona: Masson; 1996. Salleras, L.: Educación Sanitaria: principios, métodos, aplicaciones. Madrid: Díaz de Santos; 1990. US Preventive Service Task Force: Recommendations. Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm Capítulo 12 Comunicación para la salud. Marketing social Antonio Sarría Santamera 1. Comunicación en promoción de la salud 1.1. Concepto 1.2. Justificación de la comunicación para la salud 1.3. Elementos de la comunicación para la salud 1.4. Objetivos de la comunicación para la salud 2. Marketing Social 2.1. Concepto 2.2. Plan de marketing. «Marketing mix» 2.3. Estrategias para el desarrollo del marketing social 3. Bibliografía 1. COMUNICACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD Uno de los elementos fundamentales que define a la sociedad actual es la comunicación social. Estos medios de comunicación de masas pueden utilizarse también en promoción de la salud. Las campañas de comunicación ofrecen la posibilidad de alcanzar a grandes audiencias para informar, persuadir o motivar cambios de conductas. La comunicación social permite alcanzar tanto a individuos en concreto como a toda la sociedad en periodos de tiempo determinados mediante actividades específicamente diseñadas. 1.1. Concepto Definimos la comunicación para la salud como el proceso de promover la salud mediante la diseminación de mensajes a través de los medios de comunicación de masas y determinados canales interpersonales. Se trata de una actividad sistemática y creativa por la que la información, actitudes e ideas se gestionan para ser intercambiadas y transmitidas a través de mensajes específicos por canales específicos. Las formas más comúnmente empleadas en promoción de la salud son la educación y la persuasión. Pero en ocasiones es indudable la necesidad de dirigir más esfuerzos para conseguir determinados cambios a niveles que están por encima del individuo. La utilización de la comunicación para la salud, mediante la presencia en los medios de comunicación, ofrece una poderosa herramienta para conseguirlo. La comunicación para la salud es una estrategia clave destinada a informar a la población sobre aspectos concernientes a la salud y a mantener cuestiones sanitarias importantes en la agenda pública (Organización Mundial de la Salud, 1998). El uso de los medios informativos y los multimedia, además de otras innovaciones tecnológicas para difundir información sobre salud entre la población, aumenta la concienciación sobre aspectos específicos de la salud individual y colectiva y sobre la importancia de la salud en el desarrollo. Promoción de la salud en la Comunidad Los conceptos que definen estos elementos de comunicación para la salud son: 1. están orientadas por objetivos; 2. buscan grandes audiencias (no pretenden la persuasión interpersonal en base a la comunicación uno a uno o en pequeños grupos); 3. se produce en periodos concretos de tiempo, de pocas semanas (campañas de tráfico antes de las vacaciones) a muchos años (como el Programa de Prevención de Enfermedades del Corazón de Stanford, una intervención de cinco años diseñada para reducir los riesgos cardiovasculares), y 4. incluye un conjunto organizado de actividades de comunicación, producción y distribución de mensajes. La comunicación para la salud incluye diversas actividades, entre las que se incluye la comunicación médico-paciente, clases y grupos de autoayuda, programas escolares y en el puesto de trabajo, envíos por correo, distribución de folletos, líneas telefónicas, campañas de comunicación de masas (televisión, radio, periódicos, revistas), y actos comunitarios, como concursos, carreras, y ferias. Estas iniciativas pueden dirigirse hacia individuos, redes o pequeños grupos (familias), organizaciones o sectores (escolar, sanitario), o grupos sociales, que pueden ir de pequeñas comunidades a toda la sociedad. La comunicación representa, fundamentalmente, un intercambio de información, actitudes, ideas o emociones. Antiguamente se consideraba la comunicación un proceso lineal unidireccional, de la fuente emisora al receptor. Actualmente en comunicación se pone un énfasis especial en la percepción mutua y compartida de los mensajes. En lugar de «enviar» y «recibir» se habla de participar en el proceso de comunicación. Este proceso, por supuesto, tiene un elemento de planificación. Esta planificación incluye determinar indicadores y objetivos, así como las actividades concretas a desarrollar para la diseminación de los mensajes y alcanzar los fines propuestos. El marketing social está pasando por una importante evolución, avanzando del concepto de la «transmisión de ideas» como plantearon Kotler y Zaltman (Kotler, 1971) a las propuestas de «programas de cambio de comportamiento a gran escala y de amplia base, enfocadas» que sugieren Lefebvre y Flora (Lefebvre, 1988). Los componentes esenciales de marketing social esbozados por Lefebvre y Flora son: 1. La orientación hacia los consumidores para conseguir objetivos amplios. 2. Énfasis en los intercambios voluntarios de bienes y servicios entre proveedores y consumidores. Comunicación para la salud. Marketing social 3. Uso de investigación formativa en el diseño de productos y mensajes y las pruebas preliminares de estos materiales. 4. Un análisis de los canales de distribución. 5. El uso del plan de marketing, utilizando y combinando las características del producto, precio, plaza y promoción, en la planificación y ejecución de la intervención. 6. Un proceso de seguimiento del sistema con funciones tanto de integración y control. 7. Un proceso de gestión que implica funciones de análisis de problemas, planificación, e implementación. 1.2. Justificación de la comunicación para la salud Hay una serie de razones que fundamentan la aplicación de elementos de comunicación social en la promoción de la salud en la comunidad. La principal, es que la comunicación para la salud y la organización de la comunidad se informan mutuamente, trabajando en colaboración, y reforzándose una a la otra. La organización comunitaria refuerza la comunicación para la salud en dos formas: — contribuyendo a definir y crear un sentido de responsabilidad con respecto a asuntos sensibles de la comunidad (ya que la comunicación estrictamente suele estar orientada hacia la persuasión comercial); — reforzando la credibilidad, ya que la credibilidad de los portavoces de la comunidad es muy alta en los medios de comunicación y para otros líderes de opinión y ofrece credibilidad a las iniciativas planteadas desde otras organizaciones (gobiernos, empresas). Por su parte, la comunicación para la salud contribuye a la organización comunitaria: — aumenta el conocimiento y al hacerlo incrementa el poder. El poder como capacidad de controlar y mejorar asuntos relevantes es un valor fundamental de la organización comunitaria; — la comunicación aumenta el tamaño, diversidad y fuerza de los lazos dentro de las redes sociales; — la comunicación es crítica para desarrollar y compartir un conocimiento de asuntos tan complejos como los determinantes de la salud; Promoción de la salud en la Comunidad — las actividades de comunicación son muy prácticas, realizables de forma inmediata para los grupos comunitarios. Trabajando en colaboración, la organización comunitaria y la comunicación para la salud facilitan el desarrollo de estrategias globales poblacionales de promoción de la salud. La comunicación para la salud permite: — educar a individuos, redes, organizaciones y la sociedad; — crear opinión pública, clave para el cambio de políticas; — fortalecer las redes de apoyo social, elemento clave de apoyo ambiental; Las ventajas de utilizar técnicas de comunicación para la salud son que permite alcanzar grandes audiencias y que pueden utilizarse diferentes canales y mensajes para crear pequeños cambios a nivel poblacional. La combinación de las tres posibles estrategias de comunicación: medios de comunicación social, comunicación interpersonal y actos, se ha comprobado que tiene una gran efectividad. La utilización de los tres tipos al mismo tiempo ofrece un valor añadido: los medios pueden usarse inicialmente o como complemento de las otras dos estrategias (conferencias con medios audiovisuales); en los medios de comunicación pueden publicitarse los actos que se van a realizar o apoyar los cambios ambientales necesarios. De la misma forma, la realización de actos genera su cobertura en los medios que finalmente facilita la comunicación interpersonal. 1.3. Elementos de la comunicación para la salud Podemos considerar los siguientes elementos como integrantes de los mecanismos de comunicación: Canal: se refiere a la forma de enviar los mensajes, el camino que sigue la comunicación. Hay formas: Directas: La comunicación entre emisor-receptor es inmediata: Presentaciones y conferencias. Formación: cursos, grupos de autoayuda. Redes informales: pares, familia, líderes de opinión. Sectores: médicos, profesores, trabajadores sociales. Acontecimientos especiales: fiestas, ferias, concursos, carreras. Comunicación para la salud. Marketing social Indirectas: Mediadas, que varían según el tamaño y diversidad de la audiencia: Prensa escrita: noticias, editoriales, artículos especiales, suplementos, publicidad. Hojas informativas: centros comerciales, barrios, empresas. Radio: anuncios, noticias, noticias, programas especiales, tertulias. Televisión: anuncios, noticias, programas especiales, películas. Exterior: carteles. Teléfono: líneas informativas, venta directa. Correo: revistas, folletos, cartas, ofertas. Puntos de venta: folletos, posters, demostraciones. Informática: grupos de discusión, páginas web. Vehículo: son formatos específicos para enviar los mensajes por los canales. En televisión se habla de películas, entrevistas, informativos, tertulias, programas especiales, publicidad. Los vehículos varían en función del tamaño y naturaleza de la audiencia, del control del emisor sobre el mensaje, de las creencias de la audiencia sobre objetividad y credibilidad (se piensa que los anuncios buscan inf luir, pero se considera que los informativos ofrecen información verdadera). Medio: Se trata de un intermediario tecnológico o un agente o individuo que permite que la comunicación se realice. Aunque a menudo se identifica con los medios de masas, los seres humanos también son un muy importante medio. Mensaje: Lo que se transmite mediante el proceso de la comunicación. Existen mensajes a tres niveles: — un conjunto expresado de palabras o imágenes; — el significado de lo expresado como lo percibe o pretende que se perciba su creador; — el significado que se atribuye al que lo recibe. 1.4. Objetivos de la comunicación para la salud La promoción de la salud entiende que hay factores de diverso origen que inf luyen sobre las conductas relacionadas con la salud. Factores individuales, sociales, organizaciones y sociales. Por ello, los programas de promoción de la salud deben plantearse para que alcancen a todos esos niveles. Las redes están compuestas de individuos, como las organizaciones o sociedades. Estas estructuras, son más grandes y complejas, pero no son meros agregados de personas, tienen Promoción de la salud en la Comunidad sus características peculiares. El cambio a cada uno de estos niveles afecta al resto de los niveles. Por ejemplo, a medida que los individuos cambian su actitud respecto a un determinado asunto, es más probable que hablen del mismo en sus redes sociales (familia, amigos), lo que puede llevar a cambios en la opinión pública, y, finalmente, a modificaciones en las normas en el conjunto de la sociedad. Igualmente, cambios a un nivel más alto pueden tener una poderosa inf luencia hacia abajo. Este tipo de interacciones pueden tener un gran impacto a largo plazo en campañas de comunicación comunitarias elaboradas para promover el cambio social. 1. Individuos: a nivel individual los objetivos de salud más importantes son las conductas relacionadas con la salud y el estado de salud. Estos vienen determinados por las actitudes, conocimientos, creencias, autoeficacia y habilidades de las personas. Algunos de los objetivos de la comunicación para la salud dirigida a individuos pueden ser: — Llamar la atención sobre factores de riesgo, susceptibilidad personal, soluciones y problemas de salud. — Incrementar el conocimiento de ideas o prácticas concretas y de servicios y organizaciones. — Cambiar (mantener) actitudes (aumentar las favorables, disminuir las no favorables). — Aumentar la motivación, el cambio sostenible y al autoeficacia para el cambio. — Aumentar la búsqueda de información y la percepción de apoyo social. 2. Redes sociales: las características de las redes sociales tienen un gran impacto sobre la salud. Las campañas de promoción de la salud deben intentar determinar el tipo y características de la información que circula por grupos sociales concretos. Los líderes de opinión son puntos de entrada importantes para la información en las redes sociales. Es importante identificar para que puedan inf luir interpersonalmente sobre los otros miembros de la red social, amigos, familia, empresa, para que se modifique la frecuencia y el contenido de las conversaciones sobre aspectos relacionados con la salud. A este nivel pueden plantearse los siguientes objetivos: — Incrementar el conocimiento y actitudes de los líderes de opinión. — Incrementar la actividad de apoyo realizada por los líderes de opinión. — Incrementar el número y naturaleza de las interacciones dentro de las redes. Comunicación para la salud. Marketing social — Incrementar la inf luencia de normas sociales favorables en las redes. — Incrementar el apoyo social a los cambios positivos por los miembros de la red. 3. Instituciones: Entre las organizaciones se encuentran empresas, colegios, centros de atención primaria, supermercados o centros comerciales. Utilizando estas organizaciones como canales para distribuir los programas de salud es posible: a) alcanzar audiencias consideradas prioritarias; b) adaptar los mensajes y materiales a contextos específicos; c) multiplicar los esfuerzos utilizando los recursos organizativos, humanos y materiales existentes. Las organizaciones, sin embargo, no son meros canales para la transmisión de los mensajes. Son también objetivos para el cambio. Con la promoción de la salud es posible: a) modificar la estructura de la organización para que apoyo el cambio de conducta de los individuos; b) diseñar políticas, recursos, servicios, actividades o normas de las organizaciones; c) inf luir en las organizaciones para que se conviertan en modelos para otras organizaciones de la comunidad. Los objetivos que pueden plantearse para la comunicación con las organizaciones serían: — Conseguir que personas clave e inf luyentes dentro de las organizaciones consideren la posibilidad de cambiar o adoptar determinados estilos de vida. — Aumentar la importancia que se asocia con los hechos que son el objetivo del programa y la necesidad del cambio. — Aumentar la información organizacional necesaria para el cambio, no solo en cantidad (entorno informativo) y en la calidad de la información, sino también en la visibilidad y el nivel de promoción. — Aumentar la confianza organizacional y la competencia para conseguir los cambios. — Aumentar los cambios en políticas, programas, distribución de recursos, rediseño del entorno físico y de los f lujos de información. 4. Sociedad: Las inf luencias de la sociedad dan forma a la salud y conductas humanas. Los factores sociales como las costumbres, normas, y leyes relacionadas con las conductas y los entornos físicos e informativos tienen un peso muy Promoción de la salud en la Comunidad importante para formar y capacitar las acciones sanitarias a otros niveles de la estructura de la audiencia (individuos, redes, organizaciones). Además, características tales como los valores, normas, actitudes y opiniones de los miembros de la sociedad tienen también una importante inf luencia sobre la salud. Los cambios que pueden intentarse a nivel de la sociedad son: — Aumentar la importancia que las comunidades y la sociedad otorgan a un tema, aumentando la cobertura de los medios y la discusión por los políticos. — Aumentar los valores y normas sociales (actitudes y opiniones) que apoyan, creando opinión pública. — Aumentar la actividad dirigida para producir el cambio, como la colaboración entre grupos y organizaciones comunitarias. — Desarrollar políticas, leyes, distribución de recursos, servicios y programas a nivel comunitario y de sociedad. 2. MARKETING SOCIAL La American Marketing Association define el marketing como «el proceso de planificar y llevar a cabo la concepción, precio, promoción y distribución de ideas, bienes y servicios para crear intercambios que satisfagan a los individuos y a los objetivos organizacionales». El campo de la comunicación para la salud está cambiando rápidamente en los últimos tiempos. Esté evolucionando de una visión en la que se trabajaba unidimensionalmente con anuncios a un abordaje más sofisticado que utiliza las técnicas comerciales utilizadas en marketing. Esto ha dado origen al concepto de «marketing social». En lugar de que la información f luya de abajo para arriba, los profesionales de salud pública están aprendiendo a percibir las necesidades y deseos de las audiencias objetivo, construyendo programas apropiados para ellos. Esta orientación hacia el «consumidor» incluye la necesidad de investigar y reevaluar constantemente todos los aspectos de los programas. De hecho, investigación y evaluación son piezas clave del proceso de marketing social. 2.1. Concepto Podemos, por tanto, considerar que el marketing social es un proceso planeado de inf luir el cambio. Incluye los conceptos habituales en marketing como Comunicación para la salud. Marketing social investigación de mercados, publicidad y promoción, incluyendo el posicionamiento en el mercado, segmentación, estrategias creativas, diseño del mensaje, comprobación, estrategia de medios y planificación. El marketing social fue definido por Kotler y Zaltman en 1971 como «... el diseño, puesta en marcha, y control de programas diseñados para influir en la aceptabilidad social de ideas incluyendo aspectos como la planificación del producto, el precio, comunicaciones e investigación de mercados» (Kotler, 1971). Es decir, el marketing social utiliza los conceptos y medios del marketing para la promoción de ideas y causas saludables, puesto que como cualquier otra industria, las organizaciones, venden, proporcionan, distribuyen ideas, bienes o servicios. Según Kotler y Zaltman pueden aplicarse los mismos principios del marketing para vender a los consumidores ideas, actitudes o conductas relacionadas con la salud. No hay que confundir, sin embargo, marketing social con marketing socialmente responsable, que sería la promoción de una imagen social por parte de una compañía para incrementar sus beneficios. Marketing social es un concepto que se refiere específicamente a la venta de ideas socialmente beneficiosas independientemente de objetivos comerciales. El marketing social pretende inf luir en el desarrollo de conductas en grandes audiencias para conseguir un beneficio para la sociedad en su conjunto. El objetivo fundamental del marketing es el consumidor, saber lo que la gente quiere y desea, no en intentar persuadirles de que compren lo que se produce. El marketing habla con el consumidor, no sobre el producto. Como el uso de los principios y técnicas del marketing para inf luir sobre una audiencia objetivo para que voluntariamente acepte, rechace, modifique o abandone una conducta o estilo de vida por el beneficio para los individuos, grupos o la sociedad en su conjunto (Kotler, 2002). El marketing social combina los mejores elementos del abordaje tradicional del cambio social en un marco conceptual integrado de planificación y acción, utilizando los últimos avances en las técnicas de comunicación y de marketing. Utiliza el marketing para generar discusión y promover información, actitudes, valores y conductas. Al hacerlo, contribuye a crear un clima que conduce al cambio social y de conductas. En las estrategias de marketing hay que dar respuesta a una serie de preguntas: — ¿Quién es el producto, la fuente del mensaje promocional? Promoción de la salud en la Comunidad — ¿Quiénes son los potenciales compradores en este mercado en concreto y que necesidades y deseos tienen dichas personas? — ¿Qué productos concretos pueden diseñarse para satisfacer dichas necesidades? — ¿Qué precio debe sacrificar el comprador para obtener el producto? — ¿Cómo puede establecerse una comunicación con dicho mercado? — ¿Qué elementos o instituciones participarían en hacer que el producto fuese disponible al mejor precio y tiempo para los compradores? — ¿Qué pruebas serán necesarias para evaluar la campaña de marketing y obtener información de la audiencia de consumidores? 2.2. Plan de marketing. «Marketing mix» Para dar respuesta a estas preguntas el proceso de planificación en marketing desarrolla lo que se denomina como «marketing mix». Esto se refiere a decisiones sobre las 4 P del marketing: 1) Producto, 2) Precio, 3) Plaza (que tiene el concepto de distribución) y 4) Promoción. En el marketing social se añade alguna P más. Producto: El producto en marketing social no es necesariamente un bien físico. Hay una gran diversidad de productos, que van de elementos tangibles, como preservativos, a servicios (revisiones médicas), prácticas (lactancia materna, alimentación saludable) e, incluso, ideas intangibles (protección del medio ambiente). Para que un producto sea viable, las personas deben percibir que tienen un problema real y que el producto que se ofrece es una buena solución para el problema. El papel de la investigación es descubrir las percepciones de los consumidores sobre el problema y el producto, y determinar la importancia de desarrollar una acción contra el problema. Precio: Precio hace referencia a lo que el consumidor debe hacer para obtener el producto del marketing social. Este coste puede ser monetario, o puede requerir que el consumidor «pague» en intangibles, como tiempo o esfuerzo, o el riesgo de una situación embarazosa o de desaprobación. Si los costes sobrepasan a los beneficios para el individuo, el valor percibido de lo que se ofrece será bajo y difícilmente se adoptará. Sin embargo, si los beneficios que se perciben son mayores que los costes, la probabilidad de que se pruebe y adopte el producto son mucho mayores. Comunicación para la salud. Marketing social Al establecer el precio, en especial en productos físicos, como anticonceptivos, hay muchos asuntos que hay que considerar. Si el producto tiene un precio demasiado bajo, o se ofrece sin coste, el consumidor puede percibir que es de baja calidad. Por otra parte, si el precio es demasiado alto, algunos pueden no estar en condiciones de permitírselo. En marketing social hay que conseguir el balance de estos aspectos, y a menudo es mejor que tenga un precio al menos nominal para aumentar la percepción de calidad y ofrecer un cierto sentido de dignidad a la transacción. Estas percepciones de costes y beneficios pueden determinarse mediante la investigación, y se utilizar para posicionar el producto en el mercado. Plaza: Plaza describe la forma en la que el producto llega al consumidor. Para un producto tangible, hace referencia al sistema de distribución, incluyendo el almacenaje, transporte, fuerza de ventas, puntos de venta, o lugares en los que se ofrece gratuitamente. Para productos intangibles, la plaza es manos clara, pero se refiere a las decisiones sobre los canales por los que la información o capacitación llega al consumidor. Puede incluir centros de salud, centros comerciales, medios de comunicación de masas, o demostraciones domésticas. Otro elemento que se incluye en plaza es la decisión de asegurar la accesibilidad de la oferta y la calidad del servicio de distribución. Al determinar las actividades y hábitos de la audiencia objetivo, así como su experiencia y satisfacción con el sistema de distribución con el que se cuenta, los investigadores pueden llegar a conocer el medio más adecuado para la distribución de lo que se oferta. Promoción: Por último, la última «P» es promoción. Por su visibilidad, este elemento se confunde a menudo como si incluyese todo el marketing social. Sin embargo, como ya hemos visto más arriba, es sólo una de las piezas. La promoción consiste en la utilización integrada de publicidad, relaciones públicas, promociones, utilización de medios de comunicación social, comunicaciones personales y vehículos de entretenimiento. Pretende crear y mantener la demanda por el producto. Los anuncios en medios de comunicación son una fórmula, pero hay muchos otros métodos, como cupones, actos, editoriales, reuniones domésticas, o exposiciones públicas. La investigación es crucial para establecer los mecanismos más efectivos y eficientes para alcanzar a la audiencia objetivo e incrementar la demanda. Los hallazgos de la investigación también pueden utilizarse para ganar publicidad para el programa en determinados eventos o en los medios de comunicación. Promoción de la salud en la Comunidad «P's» Adicionales en Marketing Social Participación: Los asuntos sociales y de salud a menudo son tan complejos que no pueden manejarse de forma individual. Es preciso conseguir la colaboración entre diversas organizaciones para ser realmente efectivos. Para ello hay que identificar organizaciones con fines similares, no necesariamente los mismos, y plantear formas de trabajar en equipo. Proyección: Los programas de marketing social pueden funcionar bien para motivar el cambio individual de conductas, pero estos cambios son difíciles de mantener a menos que el medio ambiente apoye el cambio a largo plazo. A menudo, son necesarios cambios globales para conseguir establecer nuevos estilos de vida. Para ello la utilización de los medios de comunicación puede ser un buen complemento a los programas de marketing social. Políticas: Los asuntos que suelen tratarse en el marketing social suelen ser controvertidos y complejos, como la sexualidad o la violencia, y puede ser necesaria cierta diplomacia para obtener el apoyo de organizaciones comunitarias que permitan acceder a la audiencia objetivo o eliminar el efecto de posibles adversarios. El marketing social incluye la coordinación de los factores relacionados con el producto, el precio, la plaza y la promoción para maximizar la motivación y facilitar la adopción de estilos de vida saludables. El marketing social, pretende entender la audiencia objetivo y ganar efectividad y eficiencia en las estrategias de intervención. Los productos, por ello, deben satisfacer las necesidades de la población, pero también debe haber elementos de motivación, facilitación y refuerzo para que los individuos «adquieran» los productos que se están vendiendo. 2.3. Estrategias para el desarrollo del marketing social Pasos para el diseño de un programa de marketing social habrá que, en primer lugar, especificar el papel del marketing social en el programa general de promoción de la salud. Para ello habrá que dar respuesta a preguntas como las siguientes: — ¿Cuáles son los objetivos comunes en el área de salud de la población? — ¿Cómo describirías los factores clave que llevaron al establecimiento del programa y la forma en que se formularon los objetivos generales? Comunicación para la salud. Marketing social — ¿Qué abordajes se están utilizando o planificando para alcanzar los objetivos generales? — ¿Por qué se eligieron esos abordajes y cómo se relacionan con la misión y descripción del programa? — ¿Por qué se está considerando usar el marketing social? — ¿Qué audiencia y abordaje necesitan un clima más receptivo? — ¿Qué actitudes y/o conductas se desea modificar? Para el diseño de estrategias de marketing social hay que tener en cuenta las siguientes condiciones: 1. Conocer a la audiencia: Una clave fundamental en el marketing social es hablar y escuchar a la audiencia, a las personas a las que se pretende alcanzar. El marketing social es un proceso dirigido por los clientes. Todos los aspectos del programa deben elaborarse en función de los deseos y necesidades de la audiencia. Por eso hay que preguntarles a ellos. 2. Segmentar la audiencia: No existe algo que se pueda vender a todo el público. Hombres y mujeres, adultos y adolescentes, responden de forma diferente a diferentes abordajes. Para ser efectivo, hay que segmentar la audiencia en grupos que sean similares entre si y crear mensajes específicos para cada segmento. Atributos clásicos para la segmentación son género, edad, localización geográfica, nivel de estudios. También puede segmentarse la audiencia por sus conductas. Por ejemplo, en lugar de que el objetivo sean los adolescentes, un programa de prevención del tabaquismo puede centrarse en chicas de 12 a 18 años que nunca han fumado. Un programa dirigido a hombres de mediana edad ex-fumadores utilizaría abordajes muy diferentes. Cuanto más específico sea el mensaje, mayor es su impacto potencial. El segmento de audiencia objetivo puede no ser siempre las personas a las que vaya dirigida la campaña. Por ejemplo, puede tener más éxito dirigir los mensajes a grupos secundarios, como la familia, para que ellos traten el problema con la persona cuya conducta se pretende modificar. 3. Posicionar el producto: En marketing social, los productos son difíciles de promocionar porque normalmente tienen un alto «precio». Productos como conductas o actitudes necesitan una dedicación a largo plazo y no se venden tan fácilmente como el jabón. El coste de un producto de marketing social habitualmente incluye tiempo y esfuerzo de las personas (acudir a un centro sanitario), tener que dejar cosas que les gustan (alimentos con alto contenido en grasas), si- Promoción de la salud en la Comunidad tuaciones embarazosas (comprar o usar preservativos), o desaprobación social (resistir la presión de los pares para fumar). Para contrarrestar los factores que trabajan en contra de la adopción del producto, es necesario reconocer los problemas potenciales y darles respuesta. El posicionamiento del producto determina como piensa la gente en la audiencia objetivo sobre el producto en comparación con la competencia. Los productos deben posicionarse en relación con los productos alternativos. El posicionamiento de un producto normalmente se basa bien en sus beneficios (¿qué hará por mí?) o en la eliminación de barreras (¿es muy difícil para mí hacerlo?). Hablando con la audiencia puede saberse qué beneficios valoran más y que barreras anticipan. 4. Conocer la competencia: En el mundo comercial, las empresas con éxito observan todos los movimientos que realizan sus competidores. Conocen su entorno de ventas íntimamente y están preparados para reaccionar tan rápidamente como cambian las condiciones. En marketing social también es necesario estar alerta de los mensajes de la competición que intentan atraer a las audiencias. El producto de la competencia puede ser otro producto, o el no llevar a cabo la conducta que se está promoviendo. Hay que tener en cuenta que es más fácil adoptar la no-acción que adoptar una nueva conducta. Por todo ello, el producto debe ser más atractivo que las alternativas para ser aceptado. También puede utilizarse la estrategia del producto alternativo de la competencia para promover nuestro producto: muchas campañas con éxito contra el tabaco o el alcohol han utilizado la publicidad de marcas de tabaco o alcohol, creando anuncios que captan la atracción por ser una nueva versión de imágenes familiares. Otros factores ambientales también pueden afectar la reacción de la gente ante el programa. Cambios políticos pueden precisar nuevos abordajes, nuevos eventos que puedan cambiar el contexto en el que las personas escuchen el mensaje, y el trabajo realizado por otras organizaciones en el mismo campo puede afectar como se presenta el mensaje. Es preciso tener en cuenta los cambios en el medio ambiente y ajustar adecuadamente el programa. 5. Ir a donde está la audiencia: Las personas no salen a buscar los mensajes. Es necesario que los mensajes lleguen a los lugares donde la audiencia los pueda encontrar. Hay que conocer que televisión ven, que radios escuchan, que prensa leen, donde pasan su tiempo libre, donde hacen sus compras. Es preciso ajustar los mensajes para cada grupo de la población al medio que más fácilmente les va a conducir el mensaje. El único límite para alcanzar la audiencia es la creatividad. Comunicación para la salud. Marketing social 6. Utilizar diversos abordajes: Los programas más efectivos combinan actividades en los medios de comunicación social, en la comunidad, con pequeños grupos y con individuos. Si un mensaje simple y claro se repite en muchos lugares y formatos a lo largo de la comunidad, es más fácil que se recuerde. Un programa de marketing social puede incluir anuncios en radio y televisión, en la prensa escrita, una serie de actos públicos, concursos, reparto de productos, líneas telefónicas de información gratuitas, clases. El abanico de posibilidades dependerá, en última instancia, del presupuesto disponible. Lo que es importante es mantener, con consistencia, una imagen o lema de una campaña, para que las personas puedan identificar todos los componentes del plan de marketing como piezas del mismo programa. La consistencia y continuidad pueden ser la clave de una campaña de éxito. 7. Utilizar modelos que funcionan: Como en cualquier campo, el diseño de programas de marketing social debe hacerse aplicando los modelos más efectivos y útiles. Un modelo muy utilizado y que incorpora elementos de diversas teorías sobre las conductas relacionadas con la salud es el de «Etapas de cambio», en el que las personas avanzan por diversas etapas en un proceso continuo antes de adoptar el nuevo cambio propuesto. En el primer paso, precontemplación, una persona puede no sentir el riesgo por un problema o pensar que la conducta es relevante para ella. Las personas en esta fase deben primero advertir el problema y los posibles riesgos para poder avanzar a la siguiente fase, contemplación. Para pasar de la contemplación a la acción, los mensajes deben promover los beneficios de la conducta propuesta y minimizar los costes percibidos. En esta etapa, la conducta debe presentarse como algo con lo que mucha gente hace y está de acuerdo; los mensajes para incorporar habilidades y demostraciones sobre la conducta por otros similares ayudarán a pasar a la acción. Una vez que se ha probado la conducta, el último y a menudo más complejo avance es el mantenimiento. Los mensajes de motivación y refuerzo son muy útiles y necesarios para evitar las recaídas a la etapa de contemplación. Este modelo proporciona un marco conceptual útil para segmentar la audiencia objetivo. Un programa puede estar dirigido a personas en cada fase a lo largo de un periodo de tiempo y seleccionar simplemente aquellos en una fase concreta del proceso. Promoción de la salud en la Comunidad 8. Analizar: Hay que analizar todos los productos, materiales, y servicios que se diseñen para el programa para comprobar su efectividad potencial con la audiencia objetivo. El marketing social reconoce que los clientes son los expertos en decidir que es lo que mejor funciona con ellos. Incluso los mejores publicistas tienen que comprobar si sus ideas funcionan con los consumidores, y evitar gastar mucho dinero en conceptos que no funcionan. Uno de los métodos asociados con el marketing social es el de los grupos focales. Para ello hay que reunir 8 a 12 personas con una serie de características relevantes al programa y conducirles a una discusión focalizada sobre un asunto concreto. Los grupos focales pueden utilizarse para saber lo que las personas en la audiencia objetivo piensan sobre el problema, y por qué, así como el lenguaje que utilizan para hablar sobre el mismo, y sus reacciones a los mensajes o materiales que se diseñan. Las encuestas son un método más generalizable de saber los conocimientos, actitudes y conductas de las personas con respecto a un asunto concreto. Ofrecen mejores resultados cuando son preguntas específicas que no precisan que haya que explicar las contestaciones, simplemente «sí» o «no». No deben ser complejas, pero es necesario cierto cuidado con la administración e interpretación. 9. Conseguir la colaboración de aliados clave: Igual que el poder de un coro deriva de la unión de muchas voces, un poderoso mensaje necesita que grupos de toda la comunidad trabajen conjuntamente en un esfuerzo coordinado. Las organizaciones preocupadas con el asunto pueden cantar la misma melodía, mientras otros grupos, medios de comunicación social, colegios, empresas, agencias del gobierno, pueden ofrecer armonía, participando y complementando los esfuerzos. Agrupando recursos con otras organizaciones que trabajan con el mismo objetivo, puede obtenerse un mayor impacto así como acceso a nuevas audiencias. Construir conexiones con personas y organizaciones clave tiene el potencial de ofrecer atención y credibilidad al programa. Pueden desarrollarse relaciones muy beneficiosas con los periodistas que trabajan en ese campo, ofreciéndoles noticias frescas con nuevos ángulos, proporcionándoles hechos o listas de expertos que puedan contactar para sus historias, y estando disponibles cuando necesiten información. La inclusión de políticos locales en las actividades les ayuda a entender y apoyar el programa. Se puede invitar a empresas para que patrocinen los proyectos, intercambiando publicidad corporativa positiva por su Comunicación para la salud. Marketing social apoyo financiero. Otros grupos potencialmente aliados son asociaciones profesionales, organizaciones no gubernamentales, grupos religiosos u organizaciones comunitarias. 10. Comprobar que puede hacerse mejor la siguiente oportunidad: Un elemento clave del marketing social es la evaluación: determinar que se ha conseguido para poder utilizar la información para mejorar el programa. La evaluación se da a lo largo de todo el proceso de marketing social. Al desarrollar el programa es necesario, analizar y refinar los mensajes y productos con los miembros de la audiencia objetivo. Cuando el programa se ha puesto en marcha, es necesario monitorizar las actividades para valorar si han ocurrido como se planeó. ¿Cuántos folletos se han distribuido? ¿Son las personas de la audiencia objetivo los que están utilizando el programa? Las respuestas a preguntas como estas permitirán conocer si es necesario hacer ajustes mientras se tenga la oportunidad de poder hacerlo. La pregunta fundamental, sin embargo, es: ¿hubo una diferencia? Hay dos maneras de responder a esta pregunta. Una forma es ver si las personas en la audiencia objetivo han desarrollado la conducta deseada como resultado del programa. Esto puede determinarse cuantitativamente mediante una encuesta con personas que participaron en el programa o que estuvieron expuestos al mensaje. Una segunda forma requiere una perspectiva a largo plazo, investigando si adoptando la conducta se produjo el cambio deseado (una reducción en la morbi-mortalidad). El impacto real de un programa de marketing social es difícil de valorar correctamente. ¿Es posible que una serie de anuncios puedan reducir la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón? Probablemente no, pero muchos esfuerzos como este pueden combinarse sinérgicamente a lo largo del tiempo. La única forma de establecer una relación causa-efecto entre el programa de marketing social y los cambios en las conductas y resultados en salud es llevar a cabo un estudio de intervención comunitaria. En cualquier nivel que se lleve a cabo la evaluación del desempeño, la información obtenida será muy útil para mejorar el programa en el futuro. Existen una serie de elementos con cierta dificultad en el marketing social, como: — Análisis e investigación de mercados. — Elección de la audiencia objetivo. Promoción de la salud en la Comunidad — Creación de la una estrategia de producto. — A l no existir posibilidades para jugar con los precios, hay que establecer estrategias alternativas para que el consumidor perciba una reducción en el coste. — Control de los canales de distribución del producto. — Puesta en marcha de estrategias de comunicación. — Falta de experiencia en marketing de las organizaciones implicadas. — Evaluación de los resultados de los programas de marketing social. 3. BIBLIOGRAFÍA Kotler, P.; Zaltman, G.: Social Marketing: An Approach to Planned Social Change. J. Mark 1971; 35(3):3-12. Kotler, P.; Roberto, W. Lee; N.: Social Marketing: Improving the Quality of Life. 2.ª ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2002. Organización Mundial de la Salud: Promoción de la Salud. Glosario. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998. Capítulo 13 La participación social en salud y el empoderamiento María Rosa Munugarren Homar 1. Participación social en salud: La acción de la comunidad 1.1. La comunidad: concepto y definiciones 1.2. Salud comunitaria. Marco legislativo y estrategias de intervención 1.2.1. Ámbito internacional 1.2.2. Ámbito español 1.3. La participación comunitaria 1.4. Las asociaciones 1.5. Organizaciones no gubernamentales 1.6. Autoayuda/autocuidados y ayuda mutua 1.6.1. Autoayuda/autocuidados 1.6.2. Ayuda mutua 1.7. Los grupos de ayuda mutua 1.8. La participación del voluntariado 1.9. ¿Quiénes intervienen en los programas de salud? 1.9.1. Ejemplos de intervenciones comunitarias 1.9.2. Acción intersectorial: Coordinación y colaboración sociosanitaria 1.10. Conclusiones 2. Empoderamiento 2.1. Introducción 2.2. El empoderamiento como instrumento de la participación comunitaria 2.2.1. Empoderamiento: concepto y antecedentes 2.2.2. Poder y empoderamiento de las mujeres 2.2.3. El papel de los profesionales 3. Bibliografía 4. Páginas web 5. Legislación OBJETIVOS Este capítulo tiene como objetivo conocer como se desenvuelven las personas afectadas por alguna enfermedad y que requiere, además de los servicios asistenciales, otro tipo de servicios y recursos que nos pueden proporcionar los servicios sociales o de la comunidad. Existen muchos afectados por enfermedades crónicas, que las medicinas no les llegarán a curar, pero que el apoyo social y comunitario, les pueden ayudar a minimizar su problema. De ahí la necesidad de que los profesionales sociosanitarios conozcan los medios que existen para llevar a cabo la promoción de la salud de la comunidad, a través de la participación social en salud. Los objetivos del tema son: — Conocer el concepto de comunidad y su papel en el ámbito de la salud. — Antecedentes y marco legislativo para desarrollar estrategias de intervención en salud comunitaria. — La participación comunitaria en salud, a través del apoyo informal y del asociacionismo. — Conocer los recursos existentes en la comunidad y el papel de los diferentes protagonistas. — La colaboración sociosanitaria. — El empoderamiento. 1. PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD: LA ACCIÓN DE LA COMUNIDAD 1.1. La comunidad: concepto y definiciones El término «comunidad», como otros conceptos claves en las Ciencias Sociales, pone de manifiesto la persistencia de la confusión terminológica en este Promoción de la salud en la Comunidad sentido del saber. Sin embargo, es indispensable empezar por delimitar el alcance que le damos al concepto de comunidad. Sin pretender elaborar una definición, vamos a describir la comunidad considerando sus principales elementos. Cuando se habla de comunidad se alude, fundamentalmente, a una unidad social. De ordinario aplicamos el término comunidad para designar o referirnos a pequeñas unidades, como un barrio, una aldea; pero al mismo tiempo lo empleamos para hablar de la comunidad nacional, la comunidad latinoamericana, la comunidad internacional. En todos los casos aludimos a unidades sociales cuyos miembros participan de algún rasgo, interés, elemento o función común: esas unidades sociales más o menos amplias, para que sean consideradas como una comunidad, deben participar de algún rasgo, interés o elemento común: — Con conciencia de pertenencia: para formar parte de una comunidad hay que tener conciencia de pertenecer a ella; no es indispensable –como suele afirmarse– ser miembro activo. Es evidente que tenemos conciencia de pertenencia a varias comunidades simultáneamente. — Situados en una determinada área geográfica: toda comunidad ocupa siempre un determinado territorio, aunque sea de forma transitoria como en el caso de una población inmigrante o un grupo de gitanos, por poner un ejemplo. — En la cual la pluralidad de personas interacciona más intensamente entre sí, por ejemplo: los miembros de un pueblo interaccionan más intensamente entre sí, con respecto a los pobladores de otro pueblo, pero los miembros de uno y otro interactúan más intensamente entre sí como miembros de la comunidad provincia. Así podríamos ir hasta la interacción que se da en la comunidad internacional. De lo dicho podríamos establecer la siguiente noción de comunidad: unidad social cuyos miembros participan de algún rasgo, interés, elemento o función común, con conciencia de pertenencia, situados en una determinada área geográfica en la cual la pluralidad de personas interacciona mas intensamente entre si que en otro contexto. Es evidente que esta noción es amplísima, pero a nuestro entender sólo así puede ser aplicable igualmente a unidades tan distintas en características y extensión, como una unidad religiosa que vive aislada en un convento, un barrio, un municipio, la provincia, la nación o la comunidad internacional. Es decir, a todos los niveles en que es aplicado de ordinario el término de comunidad. La participación social en salud y el empoderamiento La Organización Mundial de la Salud definió la Comunidad como «Grupo específico de personas, que a menudo viven en una zona geográfica definida, comparten la misma cultura, valores y normas, y están organizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo largo del tiempo. Los miembros de una comunidad adquieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que la comunidad ha desarrollado en el pasado y que pueden modificarse en el futuro. Sus miembros tienen conciencia de su identidad como grupo y comparten necesidades comunes y compromiso de satisfacerlas» (OMS, 1998). El desarrollo de la comunidad significa todas formas de mejoramiento en todos los campos de la vida diaria. Por ejemplo, en el campo de la salud, se promueven mejores condiciones sanitarias y de suministro de agua, medidas de higiene, protección a la infancia y a la maternidad: «El desarrollo de la comunidad debe utilizar el movimiento cooperativo que será puesto en práctica en íntima asociación con los organismos gubernamentales locales». En la Conferencia Nacional de Servicio Social, celebrada en Estados Unidos en 1943, se plantean una serie de puntos importantes: En el campo del bienestar social, la Organización de la Comunidad puede describirse como el arte de descubrir necesidades sociales y de crear, coordinar y sistematizar los agentes instrumentales a través de los cuales los talentos y recursos de los grupos pueden ser dirigidos hacia la realización de los ideales del mismo grupo y hacia el desarrollo de las potencialidades de sus miembros. Investigación, interpretación, conferencias, educación, organización de grupos y acción social, son los principales elementos usados en este proceso. En 1958, la ONU indica que: desarrollo de la comunidad es el proceso por el cual el propio pueblo participa en la planificación y en la realización de programas que se destinan a elevar su nivel de vida. Esto implica la colaboración indispensable entre los gobiernos y el pueblo, para hacer eficaces esquemas de desarrollo, viable y equilibrados. Para conocer una comunidad es necesario hacer un diagnóstico, recopilando datos e investigando, tanto con técnicas cualitativas como cuantitativas, para después hacer un análisis de la situación, y así poder desarrollar programas adaptados al lugar donde se van a realizar. Para ello tendremos que identificar: las características del barrio, la Zona Básica de Salud, el Centro de Salud., los cen- Promoción de la salud en la Comunidad tros educativos, los centros culturales y religiosos y los recursos de que se disponen en el Ayuntamiento, etc. (Marchioni, 1989). 1.2. Salud comunitaria. Marco legislativo y estrategias de intervención A medida que iban tomando cuerpo todos los planteamientos acabados de exponer, se fue haciendo necesario el respaldo y apoyo de las instituciones implicadas en el ámbito social y sanitario, para poder desarrollar estrategias y programas que fomentaran estas iniciativas. Así pues, vamos a mostrar los eventos, líneas de actuación y legislación más relevantes tanto desde el ámbito internacional y nacional. Aún así, tenemos que tener en cuenta las propias actuaciones y estrategias de las diferentes Comunidades Autónomas de nuestro país, cuando queramos desarrollar programas de intervención comunitaria. Son numerosos los programas e intervenciones que se desarrollan en este campo desde las diferentes administraciones públicas, tanto de ámbito local como autonómica, que se adaptan a la idiosincrasia del lugar y de la población a los que se dirigen. 1.2.1. Ámbito internacional Declaración de Alma Ata, sobre la Atención Primaria de Salud (1978): la atención primaria de salud se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios. Programa Salud Para Todos en el Año 2000 de la Organización Mundial de la Salud. (OMS, 1986), tuvo sus antecedentes básicos en la resolución de 1977 en la que se declaraba la Salud para Todos como el principal objetivo social de los Gobiernos y de la OMS, para ello se formularon una serie de medidas de salud pública en 1980 y posteriormente, en 1984 el Comité Regional adoptó una serie de objetivos, concretamente 38, con la participación activa de sus expertos y sus instituciones sanitarias y sociales, previa consulta con sus autoridades sanitarias. Representan un consenso sobre lo que podría y debería ser la Salud para todos en Europa. La participación social en salud y el empoderamiento De este programa, destacamos el objetivo n.º 14: Sistemas de Apoyo Social, cuyo enunciado señala que: «De aquí a 1990, todos los Estados Miembros deberán haber puesto en práctica programas que valoricen los cometidos principales de la familia y de otros grupos sociales en el desarrollo y en el fortalecimiento de estilos de vida sana. La realización de este objetivo podría ser notablemente facilitado por la creación de estrechas articulaciones intersectoriales entre programas de salud y programas de protección social ante todo a nivel local, y por la movilización de fondos en beneficio de proyectos que favorezcan acciones conjuntas a nivel de colectividad». Para poder alcanzar dicho objetivo se destaca que los grupos de ayuda mutua o de autoasistencia colectiva constituyen una opción muy satisfactoria para un gran número de personas. En Salud para Todos en el Siglo XXI, se plantea que tanto si uno es ministro de gobierno, alcalde, director de empresa, líder de la comunidad, padre o ciudadano, SALUD21 puede contribuir a elaborar estrategias de acción que produzcan un desarrollo más democrático, socialmente responsable y sostenible (OMS, 1999). La Salud es una poderosa plataforma política. Aquellos que apliquen los principios de SALUD 21, serán capaces de: 1. Beneficiarse de una mayor equidad en materia de salud. 2. Fortalecer la salud y productividad a lo largo de la vida. 3. Reducir la incidencia del mal estado de salud y las lesiones. 4. Desbloquear nuevos recursos para la acción multisectorial. 5. Obtener beneficios de una atención sanitaria de calidad y coste – efectiva. 6. Asumir las responsabilidades sobre la salud y sus determinantes. Carta de Ottawa (1986): dentro de los cinco principios fundamentales para la promoción de la Salud, se destaca el de la participación comunitaria y se define el fomento de los autocuidados como uno de los principales ejes de la promoción de la salud. Las posteriores Conferencias Internacionales de Promoción de la Salud: Adelaida (1988), Sundsvall (1991) Yakarta (1997), México (2000), Bangkok (2005) y Nairobi (2009), todas ellas inciden y profundizan en la importante labor que tiene el papel de la comunidad en los problemas de salud y se destaca como herramienta fundamental el capacitar a las personas para potenciar su salud: «empowerment», a través de la educación. Por otro lado, las Naciones Unidas en la Declaración 40/212 de 1986, consideró que el Servicio Voluntario, incluidos los voluntarios de Naciones Unidas, Promoción de la salud en la Comunidad está suponiendo una importante contribución al desarrollo de las actividades socioeconómicas. Reconociendo la conveniencia de estimular el trabajo de todos los voluntarios, tanto en su acción como en la de sus organizaciones multilaterales, bilaterales o nacionales, no gubernamentales o de apoyo gubernamental, y buscando el motivar a estos voluntarios, muchos de los cuales se encuentran comprometidos en el servicio voluntario con un importante sacrificio personal, invitó a los Gobiernos a establecer anualmente, el día 5 de diciembre, el Día Internacional del Voluntariado para el desarrollo económico y social, y les urge a tomar medidas para aumentar la concienciación de la importante contribución del servicio voluntario, estimulando de este modo a más personas, de todas las profesiones, a ofrecer sus servicios como voluntarios, tanto en su país como en el extranjero. El Consejo de Europa en su recomendación sobre el trabajo del voluntario en actividades de bienestar social, de 1985, consciente de la importancia creciente de las acciones de mutua ayuda en la sociedad, recomienda a los gobiernos de los Estados Miembros que reconozcan el papel, las características y el valor del trabajo voluntario realizado de manera desinteresada por personas que por su propia voluntad participan en la acción social (voluntarios). 1.2.2. Ámbito español Marco legislativo En el artículo 9.2 de la Constitución Española de 1978 se menciona que: «Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social». Otros artículos de la Constitución Española a considerar, son los artículos 21, 22 y 23 que se refieren se refieren a los derechos de reunión, asociación y participación así como los artículos 34 sobre el derecho de fundación y el artículo 43, sobre el derecho a la protección de la salud. Todos ellos se han ido desarrollando, La participación social en salud y el empoderamiento legislativamente, a lo largo del tiempo, en un conjunto de leyes referenciadas al final del capítulo. Aunque se han destacado estos artículos de la Constitución Española, son muchas las normas legales, nacionales, autonómicas y locales que respaldan y apoyan la participación ciudadana en todos los aspectos que afectan a su propia vida, dando la posibilidad de que el ciudadano pueda inf luir con su voz, con sus preocupaciones y deseos, en las actividades públicas. Se trata de que la participación democrática en el Sistema Nacional de Salud sea real. El modelo español de participación en el ámbito sanitario tiene como base la Ley General de Sanidad de 1986, instrumento legal de la reforma sanitaria que contempla la participación de la comunidad como elemento sustancial a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, el artículo 5.º de esta ley establece que «los Servicios Públicos de Salud se organizarán de manera que sea posible articular la participación comunitaria, a través de las Corporaciones territoriales correspondientes, en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución». En el artículo 53 punto 2 menciona que «con el fin de articular la participación en el ámbito de las Comunidades Autónomas, se creará el Consejo de Salud de la Comunidad Autónoma. En cada Área, la Comunidad Autónoma deberá constituir, asimismo, órganos de participación en los servicios sanitarios». La Constitución Española de 1978 dio forma legal a un modelo de sociedad que tenía por protagonista un claro «sujeto político». Este sujeto prototípico, aunque no único, era el ciudadano español, adulto, sano e incorporado al mercado de trabajo. Actualmente este sujeto ha perdido mucha vigencia social, siendo cada vez más proporcionalmente, quienes tienen que ser interpretados desde otras posiciones en la estructura social y no sólo porque cada vez abunden más los ancianos, los parados, los inmigrantes y los enfermos crónicos, sino porque cada vez hay más colectivos sociales que quieren saber y entenderse unos con otros, y no pueden hacerlo, salvo que se sienten a trabajar para elaborar nuevas perspectivas de análisis. No cabe duda, de que una de las actividades que más ha afectado al cambio, sea el cuidado de la salud. Por tanto, la necesidad de reorganizar los sistemas de salud y sus pactos con el sector social, es una necesidad que no podemos obviar. Las encuestas del Centro de Investigaciones Sociológicas y Centro de Investigaciones de la Realidad Social, dejaron vislumbrar como sólo 12 de cada 100 Promoción de la salud en la Comunidad horas dedicadas al cuidado de la salud se daban desde el sistema sanitario institucional, el resto se hacía en contextos mayoritariamente no sanitarios por motivos no laborales. Los que recibían estos cuidados, incluyendo el autocuidado, no hubieran podido pagarlos a precios de mercado, y tampoco los que dedican su tiempo y su esfuerzo lo hacían principalmente por dinero. En un futuro próximo, todo esto se agudizará. La sanidad institucional tanto pública como privada, cubrirá sólo una parte pequeña de toda la demanda de prestaciones, produciéndose un crecimiento de la demanda de trabajo no monetizado (el que se lleva a cabo en la familia) destinada a cuidar la salud. Si la oferta de trabajo no monetizado (familia, voluntariado, etc.), no crece paralelamente o no se ofrece a los que lo necesitan, los desajustes se traducirán en carencias, gran sufrimiento, incertidumbre e inquietud. Sin duda, el cuidado debe tenerse en cuenta desde las políticas sociales y económicas. Según Ursula Leer, de la Universidad de Heidelberg de Alemania, los seguros de dependencia, es decir, los cuidados familiares, han experimentado durante tres años la acción y consecuencias de las ayudas estatales a familias que tienen que aportar cuidados a ancianos frágiles, dándose el caso de que en una familia, la cuidadora principal de más de 60 años, tenga que cuidar a su anciana madre de más de 85 años. Todo eso plantea problemas, que, según la autora, van a pasar por una mayor profesionalización, invirtiendo dinero en personal cualificado en vez de hacerlo con ayuda económica directa a la familia. Debemos encontrar entre todos un nuevo modelo de sociedad saludable, que permita la mejor utilización de los sistemas tradicionales y los nuevos sistemas de cuidados de la salud sean versátiles, sin producir desatendidos ni cuidadores forzados. 1.3. La participación comunitaria La participación comunitaria es un concepto tardío que fue integrado a los programas de salud, en los países en vía de desarrollo. Se integra a partir de la definición de la Asistencia Primaria de Salud, durante la reunión UNICEFOMS de 1978, cuando se otorga un papel central a la comunidad. Después se describe como un proceso y a la vez una finalidad. La participación comunitaria puede inf luir fuertemente, sobre el mejoramiento de una situación dada, sobre la salud de la población, que entrenada y organizada (proceso) se presta servicios La participación social en salud y el empoderamiento para el mejoramiento de su propio estado de salud (finalidad) y el establecimiento de una red que permite involucrarse en dicho proceso (Turabián, 1992). La definición de la «Atención Primaria de Salud» dio lugar a describir sus más importantes principios: la igualdad y la participación, dando a la comunidad un papel central. En el área de salud se puede entrever una doble cara de la participación comunitaria, por un lado como una estrategia para la movilización de recursos hacia la buena marcha de proyectos de salud y por otro lado, el reconocimiento de los comportamientos, como factores determinantes del estado de salud de la comunidad (Vuöri, 1992). El marco teórico de la Atención Primaria de salud, se centra en: 1. Orientado a satisfacer las necesidades de salud de la población de la zona. 2. Actuar sobre la familia, individuo, comunidad y medio: visión integral. 3. Participación activa de la comunidad en todas las fases del proceso. 4. Trabajo en equipo multi e interdisiciplinar, para el abordaje idóneo. 5. Atención integrada y permanente a lo largo de la vida. 6. Atención accesible: las personas no deben tener dificultades para tomar contacto y utilizar los medios sanitarios. 7. Servicios sanitarios e interrelacionados. Las definiciones de participación comunitaria son numerosas, en la medida en que los individuos se involucran con la comunidad a la cual pertenecen, en cualquier tipo de interacción para actuar sobre un acuerdo, con el fin de lograr un objetivo que los beneficie a todos por igual. En esta idea se identifican las dimensiones geográfica y relacional. Una de las definiciones más utilizada es la de la Organización de Naciones Unidas de 1990: la creación de oportunidades que permitan a todos los miembros de la comunidad y la sociedad en general, contribuir activamente, inf luenciar en el proceso de desarrollo, así como compartir equitativamente los beneficios del desarrollo. Otra definición más enfocada a la salud de la CEE en 1990, es: la participación comunitaria es un conjunto de actividades vinculadas a la salud pública, que dentro del recurso de la protección de la salud de los consumidores/usuarios, se desarrolla con un enfoque participativo de la comunidad. Según el Glosario de Promoción de la Salud (OMS, 1998), se define comunidad como el grupo específico de personas, que a menudo viven en una zona geográfica definida, comparten la misma cultura, valores y normas, y están organizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones que la comuni- Promoción de la salud en la Comunidad dad ha desarrollado a lo largo del tiempo. Los miembros de una comunidad adquieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que la comunidad ha desarrollado en el pasado y que pueden modificarse en el futuro. Sus miembros tienen conciencia de su identidad como grupo y comparten necesidades comunes y el compromiso de satisfacerlas. Por su parte, la acción comunitaria para la salud se refiere a los esfuerzos colectivos de las comunidades para incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia para mejorar la salud. Actualmente, la salud pública está ligada al desarrollo comunitario, que significa reducir las desigualdades en salud, mejorar la accesibilidad a los servicios, crear ambientes saludables que permitan a la población, vivir en bienestar, promover e instaurar procesos de participación social en salud y desarrollar políticas saludables. 1.4. Las asociaciones En las últimas décadas se está potenciando mucho el movimiento asociativo, ya que es una forma de que la comunidad pueda participar en el seguimiento de sus derechos y deberes como ciudadano. Tenemos muchos ejemplos de casos que se han resuelto gracias a los esfuerzos realizados por el trabajo de las Asociaciones. Un ejemplo claro es el papel que empezaron a realizar las Asociaciones de Consumidores, a partir de los años 80 del pasado siglo, que defienden los intereses de los mismos y prueba de ello, es la labor realizada por las Asociaciones de Afectados por el Síndrome Tóxico, producido por el consumo de aceite de colza desnaturalizado, un problema de seguridad alimentaria, que afectó a un elevado número de ciudadanos en 1981 y que gracias a su colaboración y reivindicación, se consiguió reconocerles sus derechos de protección sanitaria y social. Este mismo hecho fue el que acelerase la actualización de nuestra legislación y que se priorizara elaborar una legislación sobre la protección de la salud del consumidor, así que en 1984 se promulgó Ley para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, en la que se reconoce el derecho a la protección de la salud, el derecho a la educación y formación del consumidor tanto desde el punto de vista de consumir productos como desde el punto de vista de ser usuario de servicios (por ejemplo de usar los servicios sanitarios). En 2007, mediante un Real Decreto Legislativo se aprobó el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios. En 1986, se aprobó la Ley General de Sanidad, en La participación social en salud y el empoderamiento la que también se destaca la educación sanitaria, concretamente en su artículo seis dice que las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán orientadas a la promoción de la salud, a promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población. En 2011, se aprobó Ley General de Salud Pública, que resalta importancia de la promoción de la salud. Este reconocimiento legal hizo que se fomentara el movimiento asociativo, por lo que fue ampliando el número de asociaciones, no sólo desde el ámbito consumerista (consumo responsable), sino desde el sector sanitario, sobre todo de afectados por alguna enfermedad, así como asociaciones de familiares de afectados. Muy conocida, en este sentido es la Asociación de familiares de enfermos de Alzheimer, cada día más numerosa. Según la Ley Orgánica reguladora del Derecho a Asociación de 2002, una asociación es una agrupación voluntaria de personas físicas y jurídicas con capacidad de actuar, que nace con la voluntad de servir unas finalidades determinadas de interés general, lícitas y sin ánimo de lucro, es decir, son fines de carácter social que van más allá de los intereses particulares de los individuos. Cuando se dice que una asociación actúa sin ánimo de lucro quiere decir que no tiene previsto que los socios puedan enriquecerse o repartirse los beneficios de la entidad en caso de disolución. Esto significa que la asociación no puede tener ingresos económicos o donaciones, que no se destinen a actividades propias de la asociación. Además de esta fuente de ingresos, la asociación percibe las cuotas de los asociados y subvenciones de las instituciones públicas, previa solicitud de las mismas. Por lo tanto, hemos de entender que una asociación es un complemento a las actividades que desarrollan las instituciones públicas. La legalización de una asociación se rigió, hasta 2002, por la Ley de Asociaciones de 1964. La vigente Ley Orgánica reguladora del Derecho a Asociación de 2002, reconoce que la asociación constituye un fenómeno sociológico y político, como tendencia natural de las personas y como instrumento de participación, respecto al cual los poderes públicos no pueden permanecer al margen. Resulta patente que las asociaciones desempeñan un papel fundamental en los diversos ámbitos de la actividad social, contribuyendo a un ejercicio activo de la ciudadanía y a la consolidación de la democracia avanzada, representando los intereses de los ciudadanos ante los poderes públicos y desarrollando la función Promoción de la salud en la Comunidad esencial e imprescindible, entre otras, de las políticas de desarrollo, medio ambiente, promoción de los derechos humanos, juventud, salud pública, cultura creación de empleo, para lo cual la ley contempla el otorgamiento de ayudas y subvenciones por parte de las diferentes administraciones públicas conforme al marco legal y reglamentario de carácter general. Tenemos que tener en cuenta, que parte de los Presupuestos Generales del Estado van destinados a subvenciones ya sean de índole civil, religiosa o social, de ahí que anualmente se hacen públicas las subvenciones destinadas a diferentes organizaciones no gubernamentales o asociaciones, por lo que de alguna manera todos los ciudadanos contribuimos, con nuestros impuestos, a mantener el asociacionismo. Las asociaciones relacionadas con la salud tienen, entre otros, los siguientes objetivos: — Reclamar derechos sociales y sanitarios. — Reivindicar atención y ayuda de índole social y económica, para las personas afectadas o para sus familiares. — Conocer los avances clínicos de la enfermedad. — Prestación de servicios. — Asesoría. — Apoyo familiar. Existen directorios de Asociaciones de ámbito sanitario, que publican las diferentes Comunidades Autónomas y que proporcionan una información muy valiosa tanto para los afectados por alguna enfermedad, como para los familiares y para los propios profesionales tanto del ámbito sanitario como del ámbito social. Podemos clasificar el tipo de asociación según la problemática que trata: — Problemas de adicción: alcohol, drogas, juegos, etc. — Enfermedades crónicas: alzheimer, parkinson, diabetes, sida, etc. 1.5. Organizaciones no gubernamentales El concepto de organización no gubernamental (ONG) proviene de la Carta de las Naciones Unidas, artículo X, capítulo 71, y es un concepto que va evolucionando hasta que la OCDE (1988), las define como: una organización fundada y gobernada por un grupo de ciudadanos privados con un declarado propósito filantrópico y sostenida por contribuciones individuales privadas. La participación social en salud y el empoderamiento El Banco Mundial las define como: organizaciones privadas que persiguen actividades para aliviar el sufrimiento humano, promover los intereses de los pobres, proteger el medio ambiente o brindar servicios sociales básicos o desarrollar actividades de desarrollo de la edad. Las ONG, a diferencia de las asociaciones, tienen objetivos más dirigidos a la ayuda humanitaria, a la solidaridad y no a fines reivindicativos. Sus actividades son tan variadas como: — Promover el movimiento cooperativo. — Asistencia y ayuda sanitaria en caso de catástrofes. — Trabajar en la promoción de colectivos marginales. — Defender los Derechos Humanos. — Defender la naturaleza. Según su origen se pueden clasificar en: sanitarias, educativas, solidarias, religiosas, etc. Vamos a referirnos a dos ONG con más tradición no sólo a nivel nacional, sino también a nivel internacional. Son Cruz Roja y Cáritas. Cruz Roja nace con carácter internacional en 1864 en Ginebra, con la asistencia de representantes de diferentes países europeos con el objetivo de construir en tiempo de paz y tranquilidad ciertas sociedades de socorro, cuya finalidad sería que una serie de voluntarios celosos y conscientes, dedicados y bien cualificados para semejante obra, prestaran cuidado a los heridos en tiempo de guerra. La Cruz Roja española es una institución humanitaria de carácter voluntario y de interés público, que se conocía tradicionalmente por las actividades de socorrismo, emergencia en carreteras, playas y ante catástrofes, asistencia sanitaria: hospitales de Cruz Roja y ahora se conoce sobre todo, por la colaboración internacional y por el desarrollo de nuevos programas dedicados a la educación, juventud, programa de primeros auxilios, etc. En la Conferencia Internacional de 1986 la Cruz Roja y la Media Luna Roja, adoptaron como principios básicos: — Humanidad: Tiende a proteger la vida y la salud y hacer respetar a la persona. Favorece la comprensión mutua, la amistad, la cooperación y la paz duradera entre todos los pueblos. — Imparcialidad: No hace ninguna distinción de nacionalidad, raza, religión, condición social, ni credo. — Neutralidad: El movimiento se abstiene de tomar parte en las hostilidades y en las controversias de orden político, racial religioso e ideológico. Promoción de la salud en la Comunidad — Independencia: Se debe conservar una autonomía para poder actuar de acuerdo con los principios de la organización. — Carácter Voluntario: socorro voluntario y carácter desinteresado. — Unidad: En cada país sólo puede existir una sociedad de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja. — Universalidad: Se dirige a todas las personas. El campo que esta entidad ha pasado a ocupar en la sociedad española se ha ido trasladando progresivamente del humanitario sanitario al social, irrumpiendo en el campo de los servicios sociales: servicios domiciliarios, centros de día, atención al anciano, atención a personas desfavorecidas, a inmigrantes etc. Cáritas Española se fundó en 1947 y es la organización oficial de la iglesia católica para la acción caritativa y social. Sus programas más significativos son: — atención a mayores, — empleo, — acogida: personas con problemas de drogodependencia, — personas sin hogar, — comedores sociales, — cooperación internacional. La accesibilidad para la población es muy cercana porque se sitúan en los centros parroquiales. Accesibilidad que se multiplica en épocas de crisis económicas. Otro ejemplo sobre cómo se plasma en la realidad esta forma de participación de la comunidad en beneficio de la salud de los ciudadanos, es la labor desarrollada por el Proyecto Hombre, que es un conjunto de ONG, sin ánimo de lucro, aconfesionales y apartidistas, con implantación internacional. En España está en marcha desde 1984, actúa en todas las comunidades autónomas y atiende a más de 5.000 usuarios. Su finalidad última es la reinserción social, libre de drogas del toxicómano. Mantiene conciertos y convenios con diferentes Ministerios: Empleo, Justicia, Sanidad y Educación; además con las diferentes administraciones locales y autonómicas del área de inf luencia de los programas. El Proyecto Hombre, como Programa Educativo dirigido a la Reinserción Social del Toxicómano, está sustentado económica y jurídicamente por 25 Fundaciones y Asociaciones. Se financia a través de las aportaciones de sus socios colaboradores y aportaciones familiares. No obstante el capítulo más importante de su f inanciación son los La participación social en salud y el empoderamiento fondos públicos. Los servicios que ofrece el Proyecto Hombre son: información, orientación y prevención; programas terapéuticos; pisos de seguimiento para usuarios sin soporte familiar; terapia y apoyo familiar; asesoría jurídica penal; programa cultural de ocio y tiempo libre; escuela de adultos; orientación para el empleo; trabajo en el interior de centros penitenciarios españoles; supervisión médica; publicaciones: Revista Proyecto Hombre. 1.6. Autoayuda/autocuidados y ayuda mutua 1.6.1. Autoayuda/autocuidados Podrían describirse los autocuidados como el conjunto no organizado de actividades y decisiones en asuntos de salud llevado a cabo por personas sin conocimientos de salud para promover habilidades y estilos de vida saludables en su nombre o el de sus familias. Estaríamos hablando, por tanto, de educación para la salud autodirigida. Las acciones de auto cuidados pueden tener que ver con problemas médicos (prevenir enfermedades, evaluar síntomas, recuperar la salud) o pueden dirigirse a mantener o mejorar la salud. Podríamos decir que tienen una serie de características: — Son específicas de situaciones y culturas; — dependen del conocimiento, habilidades, valores, motivación, lugar de control y eficacia; — se centran en aspectos de salud que están bajo el control de los individuos, y no dependen de programas o normativas concretas. Ciertos factores como las propias creencias, la información adecuada y el hallarse en un entorno manejable desempeñan un papel importante en estas situaciones, es decir, estimular el autocuidado supone estimular las elecciones saludables (Epp, 1996). Se sabe, por ejemplo, que cada vez más personas resuelven problemas relacionados con conductas de riesgo para su salud sin el apoyo formal o profesional: la mayoría de las personas que dejan de fumar, que dejan de beber o lo hacen con moderación, o que siguen una dieta saludable para perder peso, lo hacen por si mismas. Esto indica la necesidad de apoyar cada vez más este tipo de estrategias autodirigidas. Promoción de la salud en la Comunidad En general, podríamos mencionar respecto al impacto y a la efectividad de los autocuidados que son muy frecuentes, a menudo son beneficiosos y raramente son peligrosos, y parece ser un comportamiento universal. Entre las estrategias de auto cuidados pueden incluirse todos aquellos productos (programas, folletos, manuales, vídeos, u otras herramientas) que se dirigen hacia personas que desean alcanzar por si mismas estilos de vida o conductas saludables. Los materiales más frecuentemente utilizados en auto cuidados, y de los que se han comprobado beneficios coste-efectivos, suelen ser los que ofrecen educación para la salud relacionada con el consumo de tabaco y alcohol, dieta saludable, actividad física, automedicación, y actividades de apoyo social que tienen lugar en el contexto de la vida diaria de las personas normales. Uno de los problemas, sin embargo, en estas intervenciones de autocuidados es el mantenimiento de las tasas de cambio de conducta en el tiempo que pueden tener otro tipo de programas más intensos, sin embargo son también más fácilmente trasladables, por lo que tienen un gran potencial de diseminación para conseguir impactos amplios en la salud de la población (Canals, 1992). Estas estrategias de autocuidados pueden añadir de forma muy importante competencias y habilidades a las personas. Por ello, su objetivo debe ser desarrollarse en conjunto con el sistema sanitario, como un componente más, ofreciendo una forma dinámica e integral de participación de las personas en su salud. Un requisito previo para su desarrollo es la presencia de profesionales sanitarios receptivos. Es muy importante, por ello, que los equipos de atención primaria establezcan relaciones con los usuarios que sean abiertas y que faciliten su autonomía. Los profesionales deben disponer de tiempo para trasladar a las personas aspectos de los cuidados, evaluación, monitorización y tratamiento. Poder trabajar con los usuarios la autoeficacia, la creencia de que uno es capaz de resolver un problema, puede ser tan importante como tener la información o las habilidades. Entre los asuntos de salud en los que puede desarrollarse citaremos: mantener condiciones de trabajo seguras y un ambiente saludable; dejar de fumar; usar cinturones de seguridad; abstenerse de alimentos que agravan males crónicos; mantener el tono corporal mediante el ejercicio. Las estrategias de educación deben desarrollarse para aumentar el conocimiento y habilidades de los usuarios, permitiéndoles tener un papel más activo en crear y promocionar su propia salud. El refuerzo de conductas positivas, el La participación social en salud y el empoderamiento establecer objetivos a corto y medio plazo para el cambio de conductas, y la colaboración para construir redes de apoyo social en la familia o la comunidad, son estrategias efectivas. Se pueden organizar talleres, editar folletos u otros materiales y distribuirlos en lugares como centros comunitarios, residencias de ancianos, farmacias, lugares de trabajo, colegios. El potencial de las estrategias de autocuidados está determinado por: 1. Es un medio de acentuar la responsabilidad profesional. De éste modo, no se contempla a los enfermos como víctimas pasivas de la patología ni se les culpará por sus «tontas» creencias o practicas sanitarias. 2. Permite mejorar los diagnósticos y tratamientos. A medida que el lego esté más formado será capaz mas y mejor de informar de su evolución, signos y síntomas de su enfermedad a sus profesionales encargados. 3. Es un recurso particularmente útil para la atención de casos crónicos, que es lo que acontece con mayor frecuencia en nuestro sistema sanitario y que son los pacientes que se benefician menos de la alta tecnología y la atención hospitalaria. 4. Resulta muy beneficioso en rehabilitación. Al mantener la capacidad funcional puede representar la diferencia entre la permanencia en la comunidad y su institucionalización. 5. Es muy importante por su relación con los factores sociales que contribuyen a la salud y a la enfermedad. Los legos tienen especiales aptitudes para ocuparse de los factores sociales que contribuyen a la salud de la persona. 6. Constituye un medio de preservar la calidad de la vida. Hay personas para las que evitar efectos secundarios de la quimioterapia o la dureza de un cuarto de hospital es más importante que una larga vida. 7. Es muy efectivo para adoptar medidas preventivas. La autoatención o el autocuidado de la salud tiene un papel que desempeñar en todos los aspectos de la salud, desde la prevención de enfermedades, el mantenimiento de la salud y la atención de casos agudos hasta la atención de estados crónicos y la atención terminal. Lo que es fundamental, es que si la salud no comienza a nivel del individuo, del hogar, del jugar de trabajo, de la escuela, nunca alcanzaremos la meta de salud para todos. Todo aumento significativo del bienestar físico, mental o social dependerá en gran medida de la determinación del individuo y de la comunidad de ocuparse de sí mismos. Promoción de la salud en la Comunidad En definitiva, el cuidado de la propia salud consiste en que las personas cuidan de si mismas, las familias se asistan unas a otras, los vecinos y amigos y las comunidades proporcionan respaldo y servicios a quienes los necesitan, las sociedades elaboran políticas de mejoramiento de la salud, que reduzcan las causas de las enfermedades y estimula a los individuos a asumir mayor responsabilidad, los profesionales de la atención de salud ayudan y alientan a los individuos a los integrantes de las familias y a otras personas a cooperar con ellos para fomentar la salud. Podría definirse autoayuda o ayuda mutua como un proceso por el que las personas que comparten experiencias, situaciones o problemas comunes, pueden ofrecerse una a otra una perspectiva única que aquellos que no comparten dichas experiencias no pueden disponer. Los grupos de autoayuda y ayuda mutua funcionan para y por sus miembros. Cualquier participación de profesionales se limita a labores de consultoría o auxiliares, y se producen a petición de los miembros. Los grupos están abiertos a todas las personas de la población general, ofreciendo ayuda gratis y voluntaria. 1.6.2. Ayuda mutua La terminología de ayuda mutua es relativamente moderna, aunque siempre ha existido en todas las sociedades y en todos los lugares del mundo, porque las personas procuramos ayudarnos en los que podemos, ya sea por razones familiares, vecinales, de compañerismo o amistad. Sin embargo, han surgido muchas definiciones, de las que señalo las siguientes. Fundamentalmente hace referencia al intercambio, de apoyo y recursos, entre dos o más personas, que repercute positivamente entre quienes la practican. Estos lazos sociales se consideran necesarios para que las personas mantengan un grado razonable de confort afectivo y para afrontar con efectividad la adversidad. Más adelante trataremos en más profundidad estos conceptos. La autoayuda, individual o colectiva, es un importante componente de la atención primaria de salud. Los grupos de autoayuda pueden promover la participación de la comunidad en una gran diversidad de actividades de salud, y pueden aportar a sus miembros no sólo el apoyo que necesitan para hacer frente a un problema determinado sino también la posibilidad de enfocar la vida bajo una perspectiva nueva y más sana (Figura 1). La participación social en salud y el empoderamiento AUTOAYUDA AUTOCUIDADOS PERSONA AYUDA MUTUA Figura 1. Ciclo del cuidado informal de las personas. La ayuda mutua se refiere a los esfuerzos que hacen las personas para corregir sus problemas de salud colaborando unas con otras. Supone que todos se ayudan unos a otros, se prestan mutuo apoyo emocional y comparten ideas, formación y experiencia. Estas relaciones también contribuyen a fomentar la autoestima, tan necesaria para no caer en situaciones de depresión o ansiedad. El concepto de ayuda mutua va más allá del de autoayuda, porque significa que las personas se pueden ayudar mutuamente, con un sentimiento de reciprocidad. La reciprocidad plantea dos exigencias mínimas relacionadas entre sí: 1) la gente debe ayudar a quien le ha ayudado y 2) la gente no debe perjudicar a quien le ha ayudado. Los movimientos sociales del siglo pasado, basados en la conciencia social y solidaridad, que movilizaron la población reivindicando derechos ciudadanos, dan lugar a la aparición de grupos14con problemas sociales que llevan a la depresión, marginación suicidios etc., y que necesitan ayuda, por lo que se produce un fenómeno de desarrollo social importante, en los países desarrollados, son los grupos de ayuda mutua (self-help groups o mutual aid groups, en la literatura anglosajona). Los equipos sanitarios no eran suficientes para ayudar ni para reivindicar a la sociedad sus necesidades y aparecen uno de los grupos pioneros: los grupos de Alcohólicos Anónimos, surgido a raíz de personas afectadas que comenzaron a reunirse para intercambiar conocimientos, experiencias y sentirse comprendidos por otras personas que pasaban por su misma situación. Así se van reconociendo los factores sociales de la enfermedad. En general se trata de un número reducido de personas que de forma voluntaria Promoción de la salud en la Comunidad trabajan para ayudarse mutuamente en relación a un tema específico que les afecta, donde discuten sus problemas comunes, comparten dificultades y las formas de abordarlas y que están formados por personas ajenas a las profesiones sanitarias. Por otro lado hay que destacar los cambios sociopolíticos y económicos que sucedieron en las últimas décadas del siglo pasado, como son: — Evolución de la estructura familiar. — El papel de la mujer: de ser sólo ama de casa a ser asalariada. — Desarrollo de los movimientos feministas. — Evolución de concepto de caridad a solidaridad. — Los altos costes de la asistencia sanitaria. — Aumento de la población envejecida y el aumento de enfermos crónicos. 1.7. Los grupos de ayuda mutua Los objetivos primarios o resultados beneficiosos de las estrategias de auto ayuda o ayuda mutua son el intercambio de apoyo emocional, la autoapertura, la clarificación de problemas, el compartir información, la amistad, la formación de identidad, el crecimiento y transformación individual, la intermediación, y el empoderamiento colectivo. Las iniciativas de autoayuda permiten a las personas hacer frente con un variado abanico de problemas de salud (adicciones, diabetes, pérdidas, abusos, cáncer, incapacidades, o problemas de salud mental) (Villalbí, 1989). También se ha comprobado que estimulan la adopción de prácticas preventivas entre sus miembros, como la disminución práctica de inyección de alto riesgo y la promoción de medidas de prevención del VIH entre usuarios de drogas por vía parenteral. Algunos grupos, tales como Alcohólicos Anónimos, son bien conocidos y existen desde hace tiempo. Existen guías de asociaciones y grupos de ayuda mutua en diferentes comunidades autónomas, generalmente editadas por las correspondientes consejerías de sanidad (Roca, 1993) y a veces editadas por los ayuntamientos. Hay diversas razones que han determinado el que se hayan llevado a cabo escasos estudios formales para evaluar los resultados o el impacto de los grupos de auto ayuda o ayuda mutua. Algunas de las barreras a la evaluación formal de resultados son la preocupación por el anonimato y la privacidad, ya que algunos métodos de evaluación de resultados podrían alterar el proceso natural de ayuda, La participación social en salud y el empoderamiento la falta de interés de los miembros de los grupos de medir el impacto y mantener registros y fichas, la participación variable en los grupos, el que sean poblaciones autoseleccionadas muy heterogéneas, y la falta de relación causal probada entre los posibles beneficios positivos de los grupos de autoayuda o ayuda mutua y los cambios en resultados clínicos en estados de salud estandarizables. Como resultado, los estudios cualitativos que capturan las experiencias vividas, personales y subjetivas, de los miembros de los grupos y el contexto sociocultural subyacente son métodos alternativos válidos y apropiados para la evaluación. Los estudios cualitativos se pueden utilizar para recopilar evidencia de la naturaleza y extensión del impacto de la estrategia sobre los miembros, y explicar por qué o cómo tuvo lugar el impacto. A pesar de los retos para llevar a cabo evaluaciones del impacto de los grupos de autoayuda o ayuda mutua, la investigación ha demostrado que se trata de estrategias que pueden ser efectivas para promover la salud y el bienestar de los miembros de los grupos (Rivera, 2005). Por ejemplo, se ha comprobado que los cambios en las tasas de mortalidad por cirrosis en Estados Unidos estaban asociados positivamente con el consumo per cápita y negativamente con el número de miembros de Alcohólicos Anónimos. Aunque no es posible establecer una relación causal, la hipótesis de su existencia (menor consumo per cápita de alcohol y más miembros en Alcohólicos Anónimos reduce el nivel de consumo en personas que de otra manera morirían por cirrosis hepática) se apoya también con datos suecos y canadienses. Más aún, se ha comprobado que la pertenencia a determinados grupos de auto ayuda y ayuda mutua en personas con historia de enfermedades psiquiátricas reducía el número de hospitalizaciones y éstas eran más breves que las de grupos comparables de personas que no pertenecían a estos grupos. Para que la ayuda mutua sea eficaz en conseguir los objetivos que se proponen las personas, generalmente afectadas por un mismo problema de salud, es necesario trabajar en grupos de varias personas, de ahí la denominación de Grupos de Ayuda Mutua (GAM). Estos grupos pueden pertenecer a alguna asociación u ONG, y por ello, estar registradas legalmente y ajustarse a la Ley de Asociaciones. La importancia de los grupos de ayuda mutua como una estrategia efectiva para utilizarlas con cuidadores es cada vez mayor. Son cada vez más frecuentes, para numerosas personas con preocupaciones de salud relacionadas con enfermedades concretas. En estas personas, la participación en este tipo de grupos reduce Promoción de la salud en la Comunidad la ansiedad y angustia relacionadas con la enfermedad, mejora las relaciones con las familias y el entorno de amigos, y ofrece un impacto positivo en la conducta y actividad profesional de los enfermos. Por ejemplo, en algunos centros oncológicos han comprobado como la existencia de grupos de auto ayuda y ayuda mutua mejoraba las habilidades de afrontamiento durante los tratamientos anticancerosos y mejoraba la autoestima de los pacientes. Parece que las estrategias de autoayuda y ayuda mutua es más fácil que alcancen resultados positivos si aumenta la participación de los miembros en el grupo. La mayor participación se ha relacionado con la mayor satisfacción y autoestima, reducción de utilización de medios terapéuticos, más habilidades de afrontamiento, y actitudes más positivas hacia los problemas relacionados con la salud. Parece importante que tanto el sistema sanitario como los profesionales sanitarios ofrezcan apoyo a las comunidades para el desarrollo de grupos de ayuda mutua. Habría que ofrecer ayuda profesional, si se solicita, espacios para reuniones, y otros recursos necesarios. Se debería ofrecer información de la existencia de estos grupos mediante carteles, folletos u otros modos de comunicación. Así mismo, sería interesante colaborar para conseguir una asistencia habitual importante a las reuniones de los grupos, ofreciendo locales e informando de cuando se celebran las reuniones, y ofrecer información sobre investigación en el tema y personas de contacto. Las características comunes de los grupos de ayuda mutua son las siguientes: — Experiencia común de los miembros. El que presta ayuda padece el mismo trastorno que el que la recibe. — Ayuda y soporte mutuos. El individuo es miembro de un grupo que se reúne periódicamente para facilitar ayuda mutua. — Principio del «ayudante». En una situación en la que las personas ayudan a otras a resolver un problema común, es muy posible que el que presta ayuda a los demás sea el que más se beneficie de esta relación. — Asociación diferencial. El miembro que se siente fortalecido en su percepción de sí mismo como persona normal abandona más fácilmente su anterior identidad desviante. — Fuerza de voluntad y convicción colectiva. Cada miembro de cada grupo busca en los demás la confirmación de sus sentimientos y actitudes. La participación social en salud y el empoderamiento — Intercambio de información. Fomento de una mayor comprensión objetiva del problema, en contraste con su comprensión intrapsíquica. — Acción constructiva hacia objetivos comunes. Los grupos están orientados a la acción, siendo su principio el de que los miembros deben aprender y formarse mediante la acción. El concepto en el que se inspiran estos grupos es que sólo los que tienen planteado un problema pueden comprenderlo realmente. Esta comprensión, basada en la experiencia común, crea el vínculo necesario de interés mutuo y el deseo de «hacer algo» para resolver el problema. Los grupos de autoayuda representan una fuente de apoyo social de indudable valor para personas que comparten problemas y preocupaciones comunes, como SIDA, abuso de sustancias, desempleo o enfermedades mentales. Además de apoyo social, los grupos cumplen también otras funciones para los miembros, como el compartir educación e información, identificar fuentes de formación, crecimiento personal y abogacía. Los grupos de ayuda mutua tienen una característica que los diferencia de otro tipo de intervenciones: estos grupos están constituidos y funcionan por y para los miembros del grupo. Aunque los profesionales pueden participar en los procesos de ayuda mutua, a petición del grupo, su participación normalmente no pasa de un papel de consultor o asesor en temas técnicos. La naturaleza eminentemente participativa de los grupos de ayuda mutua representa un reto importante para la evaluación. Aunque muchos grupos de ayuda mutua tienen interés en evaluar el impacto de sus actividades, normalmente son escépticos ante la idea de adoptar métodos formales de evaluación. En concreto, los grupos suelen mostrar su inquietud ante la idea de que la naturaleza de juicio que tiene la evaluación pueda comprometer las funciones naturales de ayuda de las iniciativas de auto cuidados. En función de las características que tienen estos grupos, parece que la forma más adecuada de evaluar estos grupos sería mediante abordajes participativos. La evaluación participativa implica la participación directa de los participantes de una forma que les permite aprender de su propia experiencia. Las estrategias de evaluación participativa permiten que los participantes trabajen juntos para identificar y poner en marcha criterios y métodos para evaluar el impacto y resultados de los programas. La evaluación participativa intenta garantizar la selección de métodos de evaluación no solo adecuados, sino que recojan y ref lejen Promoción de la salud en la Comunidad las percepciones y experiencias de los participantes. Además, la evaluación participativa contribuye a superar el escepticismo y la resistencia a la evaluación por los participantes en el programa: es más probable que las personas adopten evaluaciones que ellos han ayudado a diseñar. Por último, la evaluación participativa puede ayudar a desarrollar una mayor cohesión y entendimiento entre los participantes en la intervención. La Health Communication Unit de la Universidad de Toronto ha desarrollado un método denominado beneficios/barreras para la evaluación de los grupos de ayuda mutua. Este método consta de siete pasos (Gómez Zamudio, 1998). Estos pasos son los siguientes: 1. Cada participante recibe un lapicero y diez tarjetas. Los facilitadores pueden registrar las respuestas si las personas prefieren no hacerlo por escrito. 2. Los participantes identifican hasta cinco ejemplos de cómo se benefician del grupo de ayuda mutua (apoyo social, acceso a información, etc.). 3. Con la ayuda del facilitador, los participantes agrupan sus respuestas en categorías. 4. Los participantes y los facilitadores trabajan conjuntamente para nombrar categorías de beneficios. 5. Los participantes identifican hasta cinco barreras que dificultan a las personas alcanzar sus objetivos mediante la participación en el grupo de ayuda mutua. 6. Con la ayuda del facilitador, los participantes agrupan sus respuestas en categorías. 7. Los participantes y los facilitadores trabajan conjuntamente para nombrar categorías de barreras. El resultado final del proceso es un conjunto de criterios que pueden ser utilizados como guía para el desarrollo de la evaluación. El objetivo es conseguir unos buenos criterios de medida, pero también maximizar los beneficios y minimizar las barreras para la participación en los grupos de ayuda mutua. Hay que tener en cuenta que cuando se crean grupos de ayuda mutua, estos tiene que pertenecer a alguna asociación o a alguna ONG. Por otro lado no todas las asociaciones, ni ONG, tienen Grupos de Ayuda Mutua, depende de los objetivos que se propongan. Además, dado que este tipo de participación social se nutre de muchos voluntarios, éstos también tiene que pertenecer a alguna asociación o ONG, no puede actuar por su cuenta, ajustándose de esta forma a la Ley del Voluntariado. La participación social en salud y el empoderamiento A lo largo de toda la historia de la humanidad, las personas siempre se han cuidado a sí mismas y entre sí, independientemente de la cultura. La población realiza procesos de ayuda entre los propios miembros de la familia, de los vecinos, amigos etc., muchas veces sin necesidad de asistir a centros sanitarios. La propia lucha por la supervivencia hace que desarrollemos habilidades de atención en caso de enfermedad, lesiones, etc. Habilidades que se adquieren en el seno de la familia del propio entorno sociocultural, es la primera atención o ayuda, que si la practica uno en su propia persona podemos denominarla como autoatención, autoayuda o autocuidado, es decir, son las decisiones y acciones que el individuo toma en beneficio de su propia salud. Ciertos factores, como las propias creencias, la información adecuada y hallarse en un entorno favorable, desempeñan un papel importante en determinadas situaciones. Los cuidados en su forma más habitual y ordinaria son las acciones cotidianas que cada persona realiza por sí misma, con el objetivo de mantener un funcionamiento integral y autónomo, con independencia de la situación de salud en la que se encuentre. Esta forma de entender los cuidados, con actividades cotidianas, íntimas y personales se pueden considerar acciones de autocuidado. Los individuos con buenas relaciones sociales enferman menos, se recuperan mejor y más rápidamente de los problemas de salud, y tienen una percepción más positiva de la misma. Muchos estudios demuestran como la mayoría del tiempo dedicado al cuidado de la salud se realiza a través de los cuidados informales, especialmente a través de la mujer cuidadora, mientras que una parte del tiempo mucho más reducida se hace a través del sistema sanitario formal, ya sea público o privado (Francisco del Rey, 1995). Las personas mantienen permanentes y variadas relaciones sociales, que van desde las más básicas (familiares) hasta las más complejas, y desde lo individual a las relaciones entre grupos, implicando una red de relaciones que tienen todas las personas y que producen una serie de beneficios. En las zonas alejadas, rurales y con medios de comunicación muy deficientes, tienen muy desarrollado el sentido de apoyo y ayuda entre los propios miembros de la comunidad, conocimientos básicos de atención que se van trasmitiendo de generación en generación: es el apoyo o ayuda informal, no institucionalizada. Promoción de la salud en la Comunidad Los cuidadores informales (familia, amigos, vecinos, compañeros) surgen en el ámbito cercano, convirtiéndose en auténticos agentes de salud, ya que ayudan a: — potenciar hábitos saludables, dando soporte y configurándose como modelos a seguir; — satisfacer las necesidades, cuando se tienen dificultades de independencia; — atender a las personas con problemas de salud en las diferentes etapas del proceso. Se admite que las redes informales constituyen un recurso fundamental para la promoción de la salud (Francisco del Rey, 2000). Son muchas las pruebas de que las personas que reciben respaldo social son más sanas que las que carecen de él. El valor de este respaldo radica en su naturaleza práctica y emocional: permite al individuo vivir relacionado con la comunidad y al mismo tiempo conservar su independencia (Figura 2). Un padre con un hijo minusválido, un anciano con dolores artríticos, un adolescente que consume drogas, son ejemplos de personas que no sólo necesitan servicios profesionales, sino también la comprensión y el sentimiento de pertenencia que proceden del respaldo social. PACIENTE PACIENTE APOYO INFORMAL APOYO INFORMAL Cuidadores Cuidadores Familiares Familiares Amigos Amigos APOYO FORMAL Institucional APOYO SOCIAL Áreas sociales Institucional Ayuntamientos REDESSOCIALES SOCIALES REDES Asociaciones Asociaciones ONG O.N.Gs Grupos Ayuda Mutua Grupos de de Ayuda Mutua Figura 2. Redes de apoyo a los pacientes. Así van creciendo los GAM y se les reconoce socialmente, recibiendo apoyo del Estado, además: — Pretenden una concienciación social. — Contribuyen a un cambio de actitudes, a través de la información. — Se consigue que la población, en general, sea consciente de una serie de problemas que le afectan o por los que puede sentirse afectada. — Lo componen: afectados, amigos, familiares, voluntarios etc. La participación social en salud y el empoderamiento Hay otros grupos de ayuda mutua cuya motivación principal no es la salud, pero que puede tener efectos sobre ella, por ejemplo: las mujeres maltratadas, las minorías étnicas, las madres solteras, etc. Se pueden señalar los siguientes ejemplos: grupo de ayuda mutua de familiares de enfermos de Alzheimer (Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer); grupo de ayuda mutua de mujeres mastectomizadas (Asociación Española Contra el Cáncer). 1.8. La participación del voluntariado A finales de los años 90 se inició un plan para fomentar la incorporación de las ONG, a través de los voluntarios, en los centros de atención primaria y especializada del extinguido Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), es uno de los objetivos que este organismo se propuso. Se trataba de prestar apoyo emocional a los enfermos, sobre todo crónicos, terminales y discapacitados, y a sus familiares, que suelen padecer las consecuencias de los cuidados y atención que requieren las personas necesitadas. El INSALUD consideró que tenía el deber de actuar en este sentido y evitar en lo posible el sufrimiento de ambos. Estos objetivos se plantearon, entre otros muchos, dentro del Plan Estatal del Voluntariado. En la elaboración del Plan participaron siete ministerios: Trabajo y Asuntos Sociales, Educación y Cultura, Sanidad y Consumo, Medio Ambiente, Justicia, Interior y Asuntos Exteriores. Desde que se aprobó en España la ley del Voluntariado en 1996, ya han tenido lugar varios Planes Estatales del Voluntariado. El primero de ellos abarcó los años comprendidos entre 1997 y 2000. Los objetivos básicos del plan fueron: sensibilizar y consolidar los valores de solidaridad, promover la participación de acciones de voluntarios, apoyar a los voluntarios y a sus organizaciones y coordinar las diversas políticas del voluntariado existentes. Los objetivos que se plantearon en las cuatro áreas en las que se organizó el Plan son los siguientes: 1. Sensibilización: — Difusión entre la población del conocimiento del voluntariado de las ONG a través de las cuales se articula la acción voluntaria y de los valores que representan. — Fomento del debate y la ref lexión sobre el voluntariado y su implicación participativa en las ONG que actúan en los diferentes ámbitos de acción voluntaria. Promoción de la salud en la Comunidad — Promoción y ayuda a los trabajos y actividades de investigación en materia del voluntariado, participación y ONG. — Edición de materiales divulgativos sobre el voluntariado. 2. Promoción: — Educación y formación en materia de voluntariado y participación social (incluido en la LOGSE, como materia transversal). — Promoción de actuaciones para facilitar la incorporación de trabajadores a actividades de voluntariado. — Información y difusión de programas de voluntariado en centros comunitarios y de personas mayores. — Promoción de programas en los diferentes ámbitos. — Establecimiento de mecanismos de reconocimiento a personas y entidades que contribuyan a la difusión del voluntariado y sus valores. 3. Apoyo: — Promoción de programas de formación para gestores de entidades voluntarias. — Formación del personal al servicio de las administraciones públicas en temas de voluntariado. — Promoción del patrocinio y mecenazgo en relación con aquellas ONG que impulsen programas innovadores de voluntariado. — Dotación de medios materiales, de infraestructura y de otro tipo a las organizaciones de acción voluntaria. 4. Coordinación: — Creación de foros permanentes de intercambio de experiencias entre las organizaciones de acción voluntaria y las administraciones públicas y de éstas entre sí. — Promoción en el ámbito internacional del establecimiento de foros permanentes de intercambio de experiencias, debates y ref lexión en materia del voluntariado. Para llevar a cabo este Plan además de los siete ministerios citados anteriormente, también participaron las Comunidades Autónomas, la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP), la Plataforma para el Voluntariado en España, la Coordinadora de ONG para el Desarrollo y otras organizaciones del Voluntariado (Grandal-Nores, 1994). La participación social en salud y el empoderamiento En los posteriores planes se han sistematizado las prioridades y líneas estratégicas de actuación más relevantes para la promoción del voluntariado en España, de tal manera que en la Estrategia Estatal del Voluntariado (2010-2014), se ha iniciado un proceso de análisis de la situación actual del voluntariado en España, que permita conocer su situación real, debilidades y fortalezas y una evaluación de ejecución de objetivos. Este Plan está dentro de las actividades del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En este mismo sentido, Europa reconoce la labor del voluntariado europeo, celebrando el 2011 el Año Europeo del Voluntariado En el caso que ahora nos ocupa, hemos de decir que el voluntariado de los hospitales, constituye un verdadero ejemplo de cómo el sistema público necesita a los voluntarios para las labores que él no puede abordar y cómo se puede articular la colaboración entre lo público y lo privado de manera satisfactoria. Sirva de ejemplo la labor que desarrolla la Asociación Española Contra el Cáncer. Así pues, hoy la labor de los voluntarios se canaliza a través del Plan Estatal del Voluntariado y a través de la participación que tienen tanto en Asociaciones como en ONG. Sin embargo, existen ONG que están formadas exclusivamente por voluntarios, no hay personal remunerado, todos los componentes trabajan de forma altruista. Por ejemplo BASIDA, que nace en 1989 fundamentalmente para atender a las personas con la problemática del Sida (aumento progresivo de la enfermedad, la marginalidad, la característica de su especial medio de trasmisión, la no existencia de vacuna, etc.). El equipo multidisciplinar de las tres casas de acogida que tiene BASIDA está formado en su totalidad por personal voluntario, que de forma desinteresada y altruista atiende y desarrolla programas que se llevan a cabo. Son programas que tienen como objetivos básicos la rehabilitación y la recuperación física, psíquica y emocional. BASIDA se nutre por completo del voluntariado, que participa en las tareas desarrolladas en los distintos departamentos (tareas de administración, realizar gestiones de trabajo social, atender consultas sanitarias, participar en terapias psicológicas, etc.), talleres laborales (colaborar en los trabajos de cocina, carpintería, lavandería, etc.), culturales (revista, teatro, música, etc.), acompañamiento a enfermos, etc. Se distinguen tres tipos de voluntarios: voluntarios esporádicos (comparten su tiempo por períodos más o menos prolongados y sirven de apoyo y refuerzo puntual a lo largo del año), voluntarios periódicos fijos (dedicación comprometida y responsable, a lo largo de las semanas constituyen un refuerzo indispensable) y volunta- Promoción de la salud en la Comunidad rios a tiempo completo (constituyen el núcleo desde el que se vertebra la continuidad para todas las personas acogidas). El trabajo de los voluntarios como forma de participación de la comunidad en salud, se desarrolla, especialmente, con una determinada población diana: las personas mayores, dado el elevado índice de este grupo de población. Dado que el aumento del peso de los ancianos en la población total es una consecuencia tanto del incremento de efectivos de personas mayores como de la disminución de otros grupos de edad: hay más «viejos» porque llegan más supervivientes a los 65 años y hay más envejecimiento porque hay menos jóvenes. Según los datos del padrón municipal, en 2012 había en España más de ocho millones de personas de 65 años y más años, lo que representa el 17,4% de la población española. Según las proyecciones a largo plazo, la población mayor de 64 años se duplicaría en 40 años y pasaría a representar más del 30% del total debido al envejecimiento de la pirámide poblacional. El envejecimiento representa una pérdida de la autonomía personal, existiendo un número elevado de jubilados y prejubilados que demandan los servicios sociosanitarios. Además, se produce una demanda progresiva por parte de personas migrantes europeas que deciden envejecer en lugares cálidos. Aparte de esta situación real, existe un marco jurídico que ampara la protección de este grupo de población, de tal manera que el artículo 50 de la Constitución Española contempla la atención adecuada a las personas mayores, mediante la protección económica, sanitaria y de servicios sociales. En los últimos años se ha experimentado un crecimiento del gasto social pasando del 18% del PIB en 1980 al 25% en 2008, aunque todavía es menor que la media de la Unión Europea que sitúa en el 29,5%. Este crecimiento ha permitido la universalización de las pensiones, la universalización de la sanidad y la atención farmacéutica y el incipiente desarrollo de un sistema de servicios sociales para las personas mayores. Existe una red de servicios sociales de tipo comunitario, que aunque son insuficientes para cubrir las necesidades de toda esta población, podemos decir que son los siguientes: centros de día, ayuda domiciliaria, teleasistencia, programas de vacaciones y termalismo. Desde el punto de vista de actuación legislativa, además de lo referido en la Constitución Española, existen leyes de Servicios Sociales en diferentes Comunidades Autónomas, pero falta una Ley Marco a nivel estatal. La participación social en salud y el empoderamiento La Conferencia Sectorial de Asuntos Sociales establece criterios de cooperación entre el Ministerio Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las Consejerías de Servicios Sociales de las CC.AA. 1.9. ¿Quiénes intervienen en los programas de salud? En el desarrollo de programas de salud intervienen diferentes agentes como los profesionales, los no profesionales y los responsables de políticas de salud. Profesionales. Entre los profesionales estarían los médicos, enfermeros, trabajadores sociales, sociólogos, psicólogos, antropólogos, etc. Teniendo en cuenta que los GAM son un recurso muy valioso para los equipos de atención primaria, pues ofrecen la posibilidad de disponer de una atención legal y complementaria a la profesional, que puede ayudar al paciente a superar la situación de aislamiento que le acompaña frecuentemente y garantizar una información más útil para responder a las necesidades específicas de su vida cotidiana, el papel del médico o enfermero pueden servir como facilitador y mediador para poner en contacto al paciente y al GAM. Los trabajadores sociales tienen una capacitación específica para trabajar en el ámbito de la comunidad, desde una perspectiva psicosocial, de desarrollo comunitario y de participación ciudadana. Esta profesión se desarrolla dentro de los programas de instituciones públicas o privadas que inciden prioritariamente en los aspectos sociosanitarios que afectan, en especial, a los grupos más desfavorecidos de la población: inmigrantes, parados, mayores, marginados sociales, enfermos crónicos, etc. No profesionales. Además del apoyo informal que prestan los familiares, amigos y vecinos, están los voluntarios. El apoyo informal, sobre todo por parte del entorno familiar y afectivo, sigue ocupando un lugar muy destacado en el cuidado de las personas dependientes. Los cuidadores informales juegan un papel determinante, no sólo por lo que significa como apoyo social, sino también significa una reducción económica en el gasto sanitario. Las prestaciones económicas a cuidadores no profesionales, lo contempla a ley de Dependencia como una excepción. El papel del cuidador informal o el hecho de cuidar a una persona con enfermedad o discapacitada, supone cambios en sus propias vidas, ya sea a nivel perso- Promoción de la salud en la Comunidad nal, familiar, laboral o social, hasta repercusiones negativas en su salud física y psicológica. Se habla del «síndrome del cuidador», como una sobrecarga física y emocional que conlleva el riesgo de que el cuidador se convierta en un paciente y se produzca la claudicación familiar, por eso se están desarrollando programas sobre «cuidar al cuidador», para aliviar la sobrecarga que padecen muchos de ellos. El objetivo básico de los programas de ayuda a los cuidadores es poder no sólo detectar las necesidades y problemas de las cuidadoras, sino también de dotarlas de las estrategias necesarias para optimizar el cuidado que prestan y al mismo tiempo dotarlas de estrategias para mejorar sus hábitos de vida, todo ello se desarrolla a través de los siguientes objetivos: — Proporcionar conocimientos y estrategias de intervención destinadas a mitigar las consecuencias físicas y psicológicas que sobre las cuidadoras pueden ocasionar las tareas relacionadas con los cuidados. — Proporcionar conocimientos y recursos para educar a las cuidadoras sobre las estrategias que se pueden utilizar para optimizar la asistencia y el cuidado prestado. — Proporcionar conocimientos sobre los recursos sociales e institucionales que configuran la actual política asistencial relacionada con las personas dependientes. — Proporcionar conocimientos sobre cómo mejorar sus hábitos de vida para reducir la morbilidad a etapas más avanzadas de la vida y poder así reducir los años de dependencia. Responsables de políticas de salud. Los responsables de las políticas de salud y de la planificación y gestión de servicios tendrán que facilitar el desarrollo de programas de salud en el ámbito comunitario (Hernández, 2001). Entre los años 1990 y 2001, también colaboraron con las asociaciones de ámbito sanitario, los objetores de conciencia, ya que la objeción de conciencia estaba recogida en la Constitución y en la, ya derogada, Ley de 1984 regulatoria de la objeción de conciencia y de la prestación social sustitutoria. Este tipo de convenios terminó, al ser abolido el servicio militar obligatorio en 2001. Debe quedar bien claro que la labor tanto de las asociaciones, ONG, grupos de ayuda mutua, llevada a cabo por sus correspondientes equipos humanos, no son una competencia a la labor de las instituciones públicas, ni mucho menos. Se trata de reforzar y complementar los fines sociales y sanitarios que tienen ambas. La participación social en salud y el empoderamiento Las instituciones privadas se benefician de los fondos públicos que se obtienen del 0,5% del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF), de la aportación económica de los contribuyentes. 1.9.1. Ejemplos de intervenciones comunitarias Para el desarrollo de programas de intervención comunitaria es necesaria la formación de profesionales y agentes de salud, por lo que se han elaborado guías muy útiles para diseñar proyectos y para realizar actividades. Cabe citar los siguientes ejemplo: — Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP), un programa de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria que tiene como objetivo general el promover actividades comunitarias en el ámbito de la atención primaria de salud, entendidas como todas aquellas de intervención y participación que se realizan con grupos que presentan características, necesidades o intereses comunes y dirigidas a promover la salud, incrementar la calidad de vida y el bienestar social, potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus propios problemas, demandas o necesidades. La Red de Actividades Comunitarias (RAC) es uno de los instrumentos de la semFYC para incorporar al trabajo cotidiano en atención primaria de salud, prácticas de calidad realizadas con grupos y comunidades. La RAC se concibe como una red de grupos en acción, pertenecientes o relacionados con un centro de salud y que están llevando a cabo alguna actividad de participación o intervención comunitaria. Destaca su publicación sobre ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un Centro de Salud? De la ref lexión a las primeras intervenciones (Aguiló, 2002). — Guía de Promoción de la Salud para agentes de salud comunitario, elaborada y llevada a cabo por un equipo interdisciplinar de atención primaria de salud. Es un documento dirigido a profesionales de los equipos de atención primaria, servicios sociales de base y organismos o instituciones y movimientos sociales que quieran llevar a cabo intervenciones educativas para la formación de agentes de salud comunitarios. Aborda los siguientes temas: saludenfermedad, autocuidados, educación para la salud, salud medioambiental, modelos de atención a la salud, planificación y programación en salud, uso racional Promoción de la salud en la Comunidad de bienes y servicios, participación comunitaria en salud (Instituto Madrileño de Salud, 2003). — Plan de Intervención Comunitaria en el distrito de Moratalaz. Experiencia exitosa realizada en un distrito municipal de la ciudad de Madrid, referencia para actuaciones en este ámbito (Serradilla, 2000). 1.9.2. Acción intersectorial: Coordinación y colaboración sociosanitaria En los últimos años han surgido nuevas formas organizadas en el ámbito social y sanitario, que refuerzan las redes informales más tradicionales (familia, vecinos y amigos) y ayudan a los más necesitados. Estas redes de apoyo social organizado se han ido extendiendo, sobre todo por los problemas que plantea la sociedad actual: familias desestructuradas, soledad, paro etc. El aumento de la esperanza de vida, que conlleva la existencia de un mayor número de personas con enfermedades crónicas, la mayor supervivencia de las personas afectadas por invalidez y pérdida de autonomía, la falta de disponibilidad de las mujeres trabajadoras para atender y cuidar a los niños y mayores, como se hacía tradicionalmente; todo ello ha hecho que los servicios sociales y sanitarios enfoquen la ayuda a estos grupos de población de la manera más coordinada posible y en mutua colaboración (Maravall,1995). De ahí que la colaboración y coordinación sociosanitaria sea un tema de actualidad, con vistas a un futuro cada vez más necesitado de estos servicios dirigidos a la protección de la salud de todos los ciudadanos. Así pues nos encontramos con un doble enfoque de atención a estos problemas, por un lado es la aportación de las instituciones públicas y por otro lado el de las instituciones u organizaciones privadas, que nos proporcionan diferentes recursos: técnicos, materiales, económicos, profesionales etc. Destacamos las siguientes: — Instituciones públicas: • Nivel central: - Ministerios con competencias sanitarias y sociales. - Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). - Real Patronato sobre Discapacidad. - Servicios de Atención al Usuario (SAU), situados en los hospitales. • Nivel autonómico, según cada Comunidad Autónoma: Consejería de Sanidad y Consejería de Integración Social o Servicios Sociales. La participación social en salud y el empoderamiento • Nivel local, ayuntamientos: Área de Salud y Consumo y Área de Servicios Sociales. — Instituciones privadas: Asociaciones (Asociación Española Contra el Cáncer, Alcohólicos Anónimos, Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer, Mujeres, etc.); ONG (Cruz Roja, Cáritas, Médicos del Mundo, etc.); Sociedades Científicas [Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española Interdisciplinaria del SIDA (SEISIDA), etc.]; Fundaciones privadas (Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción (FAD); Fundación MAPFRE Medicina.; Fundación La Caixa, etc.) 1.10. Conclusiones La salud pública actualmente está ligada al desarrollo comunitario que significa, no sólo reducir las desigualdades en salud y desarrollar ambientes saludables, sino que se trata de promover e instaurar procesos de participación social en salud. En general se tiene desconocimiento de la existencia y papel que desempeñan las asociaciones en este sentido, no solamente por parte de las personas que las necesitan sino también por parte de los propios profesionales. La ayuda a las personas afectadas por una enfermedad crónica, a sus cuidadores y a sus familiares es determinante en el proceso de la calidad de vida. A través de las variadas y múltiples actividades llevadas a cabo por los grupos de Ayuda Mutua, se consigue la reciprocidad entre los miembros del grupo, la comprensión y la autoestima, entre otros valores, que hace más llevadera la situación. 2. EL EMPODERAMIENTO «El poder es un mito y al mismo tiempo una realidad… En estos tiempos, más bien las inmensas mayorías somos espectadores, no actores del curso de la humanidad». Rigoberta Menchú. 2.1. Introducción Dentro del concepto de promoción de la salud, la justicia social y la equidad son prerrequisitos para alcanzar mejor salud y bienestar de la población. La de- Promoción de la salud en la comunidad mocracia y el respeto por los derechos humanos son cualidades inherentes a la construcción de ambos prerrequisitos. De ahí que no sería posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia sin la participación de los individuos y de la población. Existen grandes dificultades en el sector salud para asumir un liderazgo que responda adecuadamente a las necesidades sentidas por los grupos. El gran reto es escuchar a la gente, dialogar con ella y establecer programas de acción (Restrepo, 2000). 2.2. El empoderamiento como instrumento de la participación Comunitaria En el contexto de promoción de la salud, el empoderamiento es un proceso mediante el cual las personas obtienen un mayor control sobre sus decisiones y acciones que van a inf luir en su salud. Se trata por tanto de un proceso de empoderamiento, de transferencia y recepción de poder. De autorresponsabilización, en suma. Este proceso puede ser: — Individual: Se refiere a la capacidad de los individuos para tomar decisiones y tener un control sobre su propia vida. — Colectivo: Las personas actúan colectivamente para tener una mayor inf luencia y control sobre los determinantes de salud y la calidad de vida en la comunidad. Por tanto, es un proceso revolucionario social, cultural, psicológico y político a través del cual, las personas y los grupos sociales son capaces de expresar sus necesidades, presentar sus intereses, proyectar estrategias para implicarse en la toma de decisiones, alcanzando acciones políticas, sociales y culturales que resuelvan aquellas necesidades. Este proceso permite a las personas ser protagonistas viendo la relación que existe entre sus metas en la vida y la manera de alcanzarlas y la correspondencia entre sus esfuerzos y acciones y los resultados en la vida. La promoción de la salud tiene entre sus objetivos adquirir las habilidades básicas de la vida, capacitar a los individuos, pero además, y eso es muy importante, inf luir en las condiciones sociales que subyacen, las económicas y el ambiente físico relacionado con la salud. El empoderamiento es una vía de la participación comunitaria: Desde la Declaración de Alma Ata en 1977, la participación comunitaria ha sido una meta de la Organización Mundial de la Salud, con el gran objetivo de mejorar el acceso a la atención primaria de salud y a mejorar la salud. La poste- La participación social en salud y el empoderamiento rior Carta de Ottawa, de 1986, la creación de redes sociales y programas, como el de Municipios o Ciudades saludables, ha permitido el desarrollo de políticas saludables y la cooperación intersectorial, aunque no todo lo que realmente se necesita. Se han hecho cosas, pero todavía queda mucho por hacer. La OMS, a través de sus Informes Técnicos se ha preocupado de divulgar esta filosofía. La contribución de las personas no profesionales en la atención de la salud, es indispensable para mejorar el estado de salud de la población, además disminuye los gastos en salud. La educación sanitaria tiene un nuevo cometido en el fomento de la participación de las personas no profesionales en la atención en salud, que requerirá (OMS, 1983): a) Reorientar las técnicas de análisis social. b) Nuevos métodos educativos que permitan a la gente identificar y evaluar sus programas de salud y les inspiren confianza en solucionarlos. c) Nuevos modos de crear vínculo entre los grupos principales de la comunidad y de negociar soluciones a los problemas de salud. En la 4.ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud celebrada en Yakarta en 1997, la primera que se celebró en un país en desarrollo y en la que participó el sector privado en apoyo de la promoción de la salud, se utiliza por primera vez el término empowerment. Se destacó como la promoción de la salud es un proceso que permite a las personas aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla, destacando los nuevos retos que tienen los determinantes de la salud. De los requisitos previos para la salud, destacamos: seguridad social, relaciones sociales, empoderamiento de las mujeres, utilización sostenible de los recursos, justicia social, respecto a los derechos humanos y equidad. Por encima de todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud. Para la consecución de dichos fines es esencial la participación. Las personas tienen que estar en el centro de la acción de la promoción de la salud y de los procesos de la toma de decisiones para que sean efectivos. Así pues, el aprendizaje de la salud promueve participación, el acceso a la educación e información es esencial para alcanzar una participación efectiva y empoderar a las personas y comunidades. Promoción de la salud en la Comunidad De las cinco prioridades para la promoción de la salud en el siglo xxi, establecidas en la Conferencia de Yakarta, destacamos la cuarta: Incrementar la capacidad de la comunidad y empoderar a las personas. — La promoción de la salud se lleva a cabo por y con personas, no sobre o para las personas. Mejora la capacidad de las personas de tomar iniciativas, y la capacidad de los grupos, organizaciones o comunidades de inf luir sobre los determinantes de la salud. — Mejorar la capacidad de las comunidades para la promoción de la salud exige educación práctica, formación para el liderazgo y acceso a los recursos. Empoderar a los individuos demanda el acceso consistente y fiable al proceso de toma de decisiones y las habilidades y conocimientos para efectuar el cambio. — Tanto la comunicación tradicional como los nuevos medios de información apoyan el proceso. Es necesario innovación en los recursos sociales, culturales y espirituales. En el Glosario de Promoción de la Salud, realizado por la OMS (OMS, 1998), aparece por pr imera vez el tér m ino Empowerment for health, Empoderamiento para la salud y de él dice textualmente: «En promoción de la salud, el empoderamiento es un proceso mediante el cual las personas, adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud». El empoderamiento para la salud puede ser un proceso social, cultural, psicológico o político mediante el cual, los individuos y los grupos sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones políticas, sociales y culturales para hacer frente a sus necesidades. Mediante este proceso, las personas perciben una relación más estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas y una correspondencia entre sus esfuerzos y los resultados que obtienen. La promoción de la salud abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades básicas para la vida y las capacidades de los individuos, sino también las acciones para inf luir en las condiciones sociales y económicas subyacentes y en los entornos físicos que inf luyen sobre la salud. En este sentido, la promoción de la salud va dirigida a crear las mejores condiciones para que haya una relación entre los esfuerzos de los individuos y los resultados de salud que obtienen. La participación social en salud y el empoderamiento Se establece una distinción entre el empoderamiento para la salud del individuo y el de la comunidad. El empoderamiento para la salud individual se refiere principalmente a la capacidad del individuo para tomar decisiones y ejercer control sobre su vida personal. El empoderamiento para la salud de la comunidad supone que los individuos actúen colectivamente con el fin de conseguir una mayor inf luencia y control sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad, siendo éste un importante objetivo de la acción comunitaria para la salud. 2.2.1. Empoderamiento: concepto y antecedentes Es necesario crear espacios sociales que permitan a la gente asumir roles en los que ellos sean protagonistas de su propia historia. Para ello, se retoma la discusión sobre el concepto de empoderamiento. Rappaport def ine empowerment como: «El poder que ejercen los individuos sobre sus propias vidas a la vez que participan democráticamente en la vida de la comunidad», distinguiendo dos componentes en el constructo de empowerment, uno referido a la capacidad individual de determinación sobre su propia vida (que se entiende como autodeterminación personal) y el otro es la posibilidad de participación democrática en la vida de la comunidad a la que uno pertenece, a través de las estructuras sociales como escuelas, iglesias, vecindarios y otras organizaciones voluntarias, que se podría llamar participación social (Rappaport, 1987). Ortiz Torres se refiere al: «Proceso por el cual los individuos, grupos, organizaciones y comunidades desarrollan un sentido de control sobre sus vidas, para actuar eficientemente en el ámbito público, tener acceso a los recursos y promover cambios en sus contextos comunes» (Ortiz-Torres, 1992). El tema de empowernent se trae a discusión pública en la década de los 70. Emerge de los movimientos sociales y políticos que denunciaron la opresión hacia diferentes sectores de la sociedad. Uno de esos movimientos sociales que reclamó con más fuerza la búsqueda de equidad en el ejercicio del poder fue el Movimiento Feminista. El empoderamiento no es sólo un proceso lineal con un inicio y un f in def inidos de manera igual para las diferentes mujeres o grupos de mujeres. El empoderamiento es diferente para cada individuo o grupo según su vida, contexto e historia y según la localización de Promoción de la salud en la Comunidad la subordinación en lo personal, familiar comunitario, nacional, regional y global. El empoderamiento implica que el sujeto se convierte en agente activo, como resultado de una acción, que varía de acuerdo con cada situación concreta. En Estados Unidos, el concepto de empowerment se desarrolla desde diferentes modelos teóricos y diferentes disciplinas e incorpora supuestos de las teorías de autoeficacia, locus de control, competencia y poder. La literatura sobre la falta de poder o impotencia (powerless) y riesgo de enfermedad demuestra que el concepto se ha examinado desde el punto de vista de la epidemiología social, investigación ocupacional, estrés, psicología social y psicología comunitaria (Wallerstein, 1992). Desde los años 50, el fenómeno del empoderamiento se ha examinado en las ciencias sociales y políticas, alternativamente referido a la alienación, culpabilizar a la víctima, autoaprendizaje, opresión intencionada, daños ocultos, como dice Nina Wallerstein, profesora de salud pública de la Universidad de Nuevo México, EEUU, quien define el empowerment como» el proceso de acción social que promueve la participación de la gente, de organizaciones y comunidades para lograr las metas de aumentar el control individual, la ef icacia política, mejorar la calidad de vida y la justicia social» (Wallerstein, 1992). En el Glosario de Promoción de la Salud (OMS, 1998), se señala que el empoderamiento para la salud puede ser un proceso social, cultural, psicológico o político mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones políticas, sociales y culturales para hacer frente a sus necesidades. Mediante este proceso, las personas perciben una relación más estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas y una correspondencia entre sus esfuerzos y los resultados que obtienen. La promoción de la salud abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las básicas habilidades para la vida y las capacidades de los individuos, sino también las acciones para inf luir en las condiciones sociales y económicas subyacentes y en los entornos físicos que inf luyen sobre la salud. En este sentido, la promoción de la salud va dirigida a crear las mejores condiciones para que haya una relación entre los esfuerzos de los individuos y los resultados de salud que obtienen. Se establece una distinción entre el empoderamiento para la salud del individuo y el de la comunidad. El empoderamiento para la salud individual se refiere principalmente a la capacidad del individuo para tomar decisiones y ejercer La participación social en salud y el empoderamiento control sobre su vida personal. El empoderamiento para la salud de la comunidad supone que los individuos actúen colectivamente con el fin de conseguir una mayor inf luencia y control sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad, siendo éste un importante objetivo de la acción comunitaria para la salud. En estos últimos años se está abriendo un amplio debate sobre los términos/ conceptos/palabras en inglés, de difícil traducción al español de powerless y empowerment, que se pueden asimilar a la impotencia y al empoderamiento. Como digo, una terminología que abre un amplio debate en cuanto a asimilación lingüística. El powerless o falta de poder, va muy unido a la pobreza, muchas veces causante de la enfermedad, que aumenta las desigualdades sociales en salud, por el contrario el empowerment o empoderamiento, que se adquiere a través de la educación popular, de la educación para la salud y de la promoción de la salud, da pautas para la resolución de problemas de salud y por tanto disminuye la enfermedad y aumenta la promoción de la salud. Estos conceptos implican los avances de la psicología social y la su implicación en la salud pública. En el campo de la salud pública el término empoderamiento se debe entender en un sentido amplio, es una construcción multi-nivel, que engloba a la gente que asume control y capacidad sobre sus vidas en el contexto de su medio social y político. Se pretende un control que se ref leja en la participación de la vida democrática de sus comunidades para el cambio social. El empoderamiento del individuo es, en ocasiones, visto por separado del sistema social, similar a la autoestima, competencia individual o autoeficacia. Las políticas conservadoras han adoptado este significado tratando de formar a los individuos a través del aumento de habilidades o enfrentándose a las habilidades en lugar de cambiar las condiciones que crean problemas. En Iberoamérica se desarrolla desde la teoría de Paulo Freire. Este modelo incluye aspectos de autoconcepto, análisis crítico del mundo, identificación con la comunidad, cambio comunitario y político. Aplicado a la salud, la premisa central del modelo empowerment, según Freire, es que el contexto social donde se lleva a cabo la educación para la salud no es neutral. Si las situaciones de vida exponen a riesgo a la gente y si ésta tiene falta de control sobre su destino, esta relación está presente en la relación profesional participante. Para Freire el propósito de la educación debe ser la liberación humana que significa que la gente es sujeto de su propio aprendizaje, no vasijas vacías donde se Promoción de la salud en la Comunidad deposita el conocimiento (Freire, 2000). En cualquier caso la falta de poder significa tener impotencia para responder a determinadas situaciones y a la duda de la resolución de problemas por falta de formación, información y educación. Siguiendo la teoría de Freire, la educación popular es esencial para tomar decisiones y para tener poder a la hora de exigir determinadas acciones. En Estados Unidos, donde esta teoría está teniendo una gran difusión en determinados Estados, muestra como la atención de los medios y la atención popular sobre estos conceptos ha contribuido a un creciente interés. La teoría de Paulo Freire ha tenido amplia difusión en Brasil, su país de origen, y en Iberoamérica, sobre todo en el medio rural. Freire abogaba por un enfoque descentralizado. La concienciación implica a los participantes en un procedimiento que incluye ref lexión de los problemas, identificación de las causas fundamentales, examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y creación de un plan. Esto se consigue a través de la escucha, del diálogo y de la acción, en grupos no demasiado numerosos, y para desarrollarlo, se sugieren diferentes pasos: a) Escuchar las experiencias de vida de los participantes y hacerlos coinvestigadores de las ref lexiones sobre las situaciones que afectan su vida. b) Desarrollar un diálogo sobre las situaciones que permita que todos (participantes y profesionales) compartan por igual las interpretaciones de la realidad. c) Promover la problematización de manera que se puedan identificar las causas de las situaciones. d) Establecer la meta de pasar de la ref lexión a la acción, es decir, al cambio personal y social. La literatura de salud pública demuestra que la gente sin derechos, sin poder, con una situación socioeconómica baja o, en general, con exigencias de vida que sobrepasan su control, tiene peor salud. Los países con mayores desigualdades entre ricos y pobres tienen peor salud que los que tienen menos diferencias de ingresos. La falta de justicia social puede considerarse un factor de riesgo de enfermedad. Por el contrario, promover la justicia social, a través de estrategias de promoción de la salud, desarrollo comunitario, empoderamiento y defensa, resulta una misión impulsora de la educación en salud pública (Wallerstein, 1998) (Figura 3). La participación social en salud y el empoderamiento Vivir en pobreza Bajo en jerarquía Alta demanda Psicológica Física Bajo control Percibido: Estrés crónico Real: Estar sin poder Enfermedad Locus externo Incapacidad No toma decisiones Falta de poder político y económico Estrés crónico Falta de apoyo social Falta de recursos Falta de control sobre el destino Empoderamiento (Empowerment) Empoderamiento psicológico Autoeficacia para actuar Eficacia política Motivación para actuar Creer en la acción de grupo Reduce factores de riesgo sociales Sentido de la comunidad Aumento de la participación en: Toma de decisiones Actuaciones comunitarias Aumento de la empatía Reduce factores de riesgo físicos Pensamiento crítico "Concienciación" Empoderamiento comunitario Incremento de la acción local Redes sociales más fuertes Competencia de la comunidad Condiciones transformadas Mejora en las políticas sanitarias Fuente: Wallerstein N, 1998. Figura 3. Relación entre el empoderamiento y el desempoderamiento. La participación de la comunidad no puede ocurrir en un vacío, se nutre de los problemas comunes y de condiciones que afectan a la vida de las personas. Esto es la clave para el «cómo» hacer que las comunidades se involucren y desarrollen su propia capacidad. Para cualquier técnica que se utilice para estimular la participación es necesario evaluar la situación y priorizar las necesidades y problemas de los ciudadanos (Restrepo, 2000). Promoción de la salud en la Comunidad 2.2.2. Poder y empoderamiento de las mujeres Según Magdalena León, socióloga de la Universidad de Colombia, el empoderamiento representa un desafío a las relaciones de poder existente y busca obtener mayor control sobre las fuentes de poder. Conduce a lograr autonomía individual, a estimular la resistencia, la organización colectiva y la protesta mediante la movilización. En suma, los procesos de empoderamiento son, para las mujeres, un desafío a la ideología patriarcal con miras a transformar las estructuras que refuerzan la discriminación de género y la desigualdad social. El empoderamiento, por lo tanto, se entiende como un proceso de superación de las desigualdades de género (León, 1997). Ya en 1995 en la IV Conferencia Mundial sobre las mujeres celebrada en Pekín, se hace referencia al poder y la toma de decisiones y se dice textualmente en el punto 181: «La Declaración Universal de los derechos Humanos establece que toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su país. El empoderamiento y la autonomía de las mujeres y la mejora de su situación social, económica y política son fundamentales para el logro de un gobierno y una administración transparentes y responsables y para el desarrollo sostenible en todas las esferas de la vida. Las relaciones de poder que impiden que las mujeres puedan ejercerlo plenamente, funcionan a muchos niveles de la sociedad, desde lo público a lo personal. Conseguir el objetivo de la igualdad de participación de mujeres y de hombres en la toma de decisiones proporcionará un equilibrio que ref lejará, de manera más adecuada, la composición de la sociedad y además es necesario para promover el buen funcionamiento de la democracia». 2.2.3. El papel de los profesionales Los profesionales tanto sociales como sanitarios pueden poner los medios para ayudar a la gente para que adquiera poder, tal es el caso de los Grupos de Ayuda Mutua y las Asociaciones. Ellos tienen la capacidad de enseñarles los medios donde acudir, cómo utilizar los recursos existentes, y enseñarles habilidades parara conseguir mejorar su estado de salud. Según Labonte, para ayudar a la organización de los individuos para mejorar sus condiciones de vida y a la toma de conciencia social, se propone cuatro niveles de implicación de los profesionales (Labonte, 1994): La participación social en salud y el empoderamiento 1. Prestación de servicios. Se trata de prodigar que sean lo más respetuosos posible con las personas. 2. El desarrollo de pequeños grupos. El grupo se define como una reunión de individuos, suficientemente reducido, para que se creen lazos de unión y se forje un sentimiento de pertenencia. Poco importan las actividades de este grupo, lo importante es crear esta comunidad, esta solidaridad, sin la cual no puede construirse una acción más estructurada. El papel del profesional es indicar esta reunión. 3. La organización comunitaria. El profesional debe ayudar a las personas a organizarse para definir los problemas que conciernen a la comunidad. Este es otro reto. Los profesionales se plantean las cuestiones de saber con qué comunidades trabajar, qué relación deben tener en la acción (facilitador, promotor, etc.). 4. La acción política y la creación de alianzas. Lo que está en juego, en esta etapa, es nada menos que la lucha por la adquisición de nuevos derechos reales, la aprobación de leyes, etc. Esto no es ya competencia de una simple comunidad local sino de agrupaciones de comunidades de interés. Los profesionales pueden intervenir proporcionando la información sobre el funcionamiento de las instituciones y sobre la salud de las poblaciones. Pero también pueden hacerse oír en la escena política (individualmente, se entiende), pero también como miembros de una organización que estima su deber en denunciar los daños de cualquier política de salud. Así se llega a la noción de «empoderamiento» de los profesionales. 3. BIBLIOGRAFÍA Aguiló, E.; Bellver, A.; López, M., Lozano; M., Montaner; I., Reyes, C.: ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un Centro de Salud? De la reflexión a las primeras intervenciones, Madrid, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2002. Canals, J.: «Comunidad y redes sociales: de las metáforas a los conceptos operativos», Rev. Serv. Soc. Polít. Soc., 1991; (23): 7-18. Epp, J.: «Lograr la salud pata todos: un marco para la promoción de la salud», en Organización Panamericana de la Salud. Promoción de la salud: Una antología. Washington: OPS; 1996. Pub. científica 557. Promoción de la salud en la Comunidad Francisco del Rey, C.; Mazarrasa, L.: «Cuidados informales», Rev. Enferm. 1995; 18(202): 61-65. — El sistema informal de cuidados en la atención a la salud. En: Mazarrasa L, Sánchez Moreno A, Germán C, Sánchez García AM, Merelles A, Aparicio V (eds.). Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2000. pp. 1407-1424. 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BOE núm. 176 de 24/07/1984. Ley 4/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE núm. 102 de 29/04/1986. Ley 6/1996, de 15 de enero, del Voluntariado. BOE núm. 15 de 17/01/1996. Ley Orgánica 1/2002, de 22 de marzo, reguladora del Derecho de Asociación. BOE núm. 73 de 26/03/2002. Ley 50/2002, de 26 de diciembre, de Fundaciones. BOE núm. 310 de 27/12/2002. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE núm. 128 de 29/05/2003. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. BOE núm. 299 de 15/12/2006. Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias. BOE núm. 287 de 30/11/2007. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE núm. 240 de 5/10/2011. Ir Índice Módulo 4 MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: ENTORNO, SOCIEDAD Y SALUD Capítulo 14. La escuelas y las universidades promotoras de salud. María Rosa Munugarren Homar Capítulo 15. Ciudades saludables. Carlos Aibar Remón, Ana Villán Arbizu Capítulo 16. Globalización y salud. Lara Repeto Zilbermann, Marciano Sánchez Bayle Capítulo 17. Desigualdades socioeconómicas en salud. Enrique Regidor Poyatos MÓDULO 4 MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: ENTORNO, SOCIEDAD Y SALUD Los factores sociales, comunitarios o políticos son fundamentales para la promoción de la salud. Es importante, por lo tanto, estudiar y analizar las posibilidades de intervención que tengan en cuentan aspectos relacionados con el ambiente, físico, económico o social, en el que viven las personas, así como los aspectos relacionados con las políticas públicas. En este módulo vamos a estudiar dichos aspectos: las posibilidades que se pueden plantear desde la promoción de la salud con el fin de mejorar los entornos en los que vivimos, las normas que regulan nuestra vida, y las características del medio social. Este tipo de estrategias de intervención podrían incluirse dentro de los modelos de entornos y socioambiental que hemos propuesto. En concreto, en este módulo se van a presentar dos modelos de entornos saludables que se encuentran perfectamente establecidos en estos momentos: los movimientos de escuelas y universidades promotoras de salud, y de ciudades saludables. También se presenta el tema de la globalización y sus efectos sobre la salud, y en qué medida se podría lograr globalizar el derecho a la salud de todas las personas del mundo y colocar este derecho por delante de los intereses económicos privados. Finalmente, se aborda el problema del efecto que tienen las desigualdades sociales sobre la salud, presentando alternativas pueden considerarse desde una perspectiva de promoción de la salud para su solución. El planteamiento de salud comunitaria se basa en dos principios fundamentales: — Empoderamiento: entendido como el proceso por el que las personas y las comunidades pasan a controlar los determinantes de su vida para mejorar su entorno, salud y calidad de vida, y que implica capacitar y responsabilizar. — Organización comunitaria: cuya idea es partir de donde están las personas. Estos dos principios están íntimamente relacionados: la participación e implicación de la comunidad tienen un importante efecto en la mejora de la percepción de control, de la capacidad de afrontamiento, de las conductas y estilos de vida relacionados con la salud, y con la salud y la calidad de vida. Promoción de la salud en la Comunidad En el campo de la salud, la reorientación para conseguir una activa participación de la comunidad se refuerza con la redacción y adopción de la Declaración de Ottawa. En este sentido, la promoción de la salud recoge y redirige todo el esfuerzo planteado previamente por la salud pública y la educación para la salud, a partir de una serie de estrategias fundamentales: la propia participación comunitaria, las políticas pública saludables, los ambientes favorables para la salud, la necesidad de contar con habilidades personales, y la reorientación de los servicios de salud. A partir de todos estos principios se ha desarrollado el movimiento de construir comunidad, que incorpora las nociones de: — Potenciación de la autoayuda y llamadas de conciencia para el cambio social. — Poder para y poder con, en lugar de la noción de poder sobre. — Organización holística incorporando todos los aspectos, racionales o no, de la experiencia humana. Las comunidades se pueden estudiar desde dos perspectivas: — Como un sistema ecológico: que se centra en el estudio de características como: • Población: tamaño, población, heterogeneidad. • A mbiente y entorno físico. • Organización y estructura social. • Fuerzas tecnológicas que le afectan. El objetivo es plantear un proceso de organización y desarrollo dentro de la comunidad, aceptando su existencia como una unidad en si misma. — Como un sistema social: centra su estudio en las organizaciones formales que operan en la comunidad, explorando las interacciones entre los subsistemas (económico, político): • Horizontalmente: entre ellos. • Verticalmente: con otros subsistemas extracomunitarios. El planteamiento es organizar a la comunidad sobre asuntos, como la vivienda o el empleo, por el gran impacto que dichos asuntos tienen sobre la comunidad local. Capítulo 14 Las escuelas y las universidades promotoras de salud María Rosa Munugarren Homar 1. Escuelas promotoras de salud 1.1. Introducción y antecedentes: Educación sanitaria y educación para la salud 1.2. Escuelas promotoras de salud 1.2.1. Concepto 1.2.2. Objetivos, misión y estrategias 1.3. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud 1.3.1. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud en España 1.4. Red de Escuelas para la Salud en Europa 2. Universidades promotoras de salud 2.1. Introducción: la comunidad universitaria 2.2. Programa de Universidad Saludable 2.3. Congresos Internacionales de Universidades Promotoras de Salud 2.4. Universidades promotoras de salud en España 2.4.1. Organización y objetivos de la Red Española de Universidades Saludables 2.4.2. Miembros y composición de la Red Española de Universidades Saludables 2.4.3. Programa de Universidad Saludable en España 3. Conclusiones 4. Bibliografía 5. Páginas web Objetivos Dado que la promoción de la salud ha ido adquiriendo gran importancia a partir de la segunda década del siglo xx, se han ido desarrollando diferentes estrategias para tratar de conseguir que la salud sea parte de la vida cotidiana y que no se enfoque sólo a «curar» una enfermedad, sino a prevenirla, en la medida de sus posibilidades. Dentro de las diferentes estrategias está la educación y la formación, en salud. Está demostrada la eficacia y la eficiencia de estos métodos. Por eso en el presente tema se plantean los siguientes objetivos: — Concienciar a los profesionales sanitarios y docentes sobre la necesidad de la formación y educación para la salud. — Implementar actividades de educación para la salud en el ámbito de la enseñanza reglada, tanto infantil como primaria, secundaria y universitaria. — Sensibilizar a la población en general, instituciones tanto públicas como privadas, asociaciones, etc. que rodean al ámbito escolar, haciéndoles partícipes de los programas de salud. — Crear alianzas entre todos los sectores implicados que puedan ayudar y facilitar esta labor. 1. ESCUELAS PROMOTORAS DE SALUD 1.1. Introducción y antecedentes: Educación sanitaria y educación para la salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) fue la que por primera vez planteó la necesidad de impartir educación sanitaria en los principios fundamentales de su Texto de Constitución en 1946: «Una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del público, son de importancia capital para el mejoramiento de la salud del pueblo». El ámbito de actuación se centraba sobre todo en un aspecto de la aplicación de la medicina, más que un sector específico de intervención, pero la práctica demostró que la educación Promoción de la salud en la Comunidad sanitaria ya no es solamente información, se dan objetivos más amplios y ambiciosos que tienden no sólo a modificar el comportamiento de la población en relación con la salud, sino a adquirir hábitos saludables, a promover la sensibilización, a favorecer modos alternativos de hacer medicina, a aumentar la capacidad de juicio crítico de los individuos y de los grupos para que puedan entrar en una relación participante y crítica con el propio ambiente físico y social y dar lugar a la salud y no a la enfermedad. Se trata no sólo de curar la enfermedad, sino de prevenirla. En definitiva, se trata no sólo de medicalizar o de culpabilizar a la víctima de su enfermedad, sino de pasar de una decisión individual hacia una responsabilidad social. La Constitución española en su artículo 27 indica que todos tienen el derecho a la educación y en su artículo 43 señala que los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria. Por otro lado la Ley General de Sanidad de 1986, en su artículo seis dice que las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán orientadas a la promoción de la salud, a promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población. En el ámbito educativo, la Ley Orgánica de Educación de 2006, contempla el fomento de los hábitos sociales, la educación vial y la higiene en el currículo de aprendizaje de los alumnos de enseñanzas primaria y secundaria. La educación sanitaria tiene que afrontar complejas situaciones de la vida, los comportamientos sociales y políticos de las poblaciones, su vida de relación, los conocimientos intelectuales y las necesidades emocionales de los que viven y afrontan los problemas de salud, por las condiciones mismas de la propia existencia. Así es como va evolucionando la práctica de la educación sanitaria y a partir de los años 70 surgió en Europa un movimiento que hizo evolucionar la educación sanitaria tradicional hacia la educación para la salud en el ámbito educativo. A finales de los 80, el profesor Trefor Williams de la Universidad de Southampton (Reino Unido), abre una línea de trabajo y de investigación sobre la educación sanitaria / educación para la salud en la escuela, que sirve como referente para la Conferencia Europea de Ministros responsables de salud, que se celebró en Estrasburgo en 1981. Williams en su línea de trabajo sobre la educación sanitaria, el maestro, la escuela y la comunidad, destacó las siguientes diferencias entre educación sanitaria y educación para la salud en la escuela (Williams, 1981): La educación sanitaria: — Destaca la higiene personal y la salud física para excluir aspectos más amplios de la salud. Las escuelas y las universidades promotoras de salud — Se concentra en instrucciones sanitarias y en la adquisición de hechos. — Falta un enfoque coherente y coordinado que tenga otras inf luencias sobre los alumnos. — No implica activamente a los padres en el desarrollo de un programa de educación sanitaria. — Ve el papel de los servicios de salud escolar sólo en términos de reconocimientos en salud. — Los profesionales sanitarios: médicos y/o enfermeras son los que trasmiten los conocimientos, sin la colaboración de los docentes. La educación para la salud: — Parte de una visión más amplia incluyendo todos los aspectos de la vida en la escuela y sus relaciones con la comunidad. — Se basa en un modelo de salud que incluye la interacción de los aspectos físicos, psíquicos, sociales y ambientales. — Se centra en la participación activa del alumno con una amplia gama de métodos que desarrollan las habilidades de los alumnos. — Reconoce la amplia gama de inf luencias sobre la salud de los alumnos e intenta tener en cuenta las creencias, los valores y actitudes persistentes de los mismos. — Reconoce que muchas habilidades y procesos preexistentes son comunes a todos los temas de salud y que éstos deberían ser planificados previamente como parte del currículum. — Considera el desarrollo de una imagen positiva de sí mismo y que los individuos adquieran un control creciente de sus vidas como elementos esencial de la promoción de la salud. — Considera que el apoyo y la cooperación de los padres son muy importantes para la escuela promotora de salud. — Tiene una visión más amplia de los servicios de salud escolar, ya que también ayuda a los alumnos a ser conscientes como consumidores de los servicios sanitarios. En 1985 se celebra un simposio internacional sobre «El papel del maestro en la educación sanitaria», en Luxemburgo, organizado por la Comisión de las Comunidades Europeas, con la colaboración de la Unión Internacional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud (UIPES). Por tanto, dentro de las diferentes estrategias de promoción de la salud, está la educación para la salud, que significa un concepto mucho más amplio que el Promoción de la salud en la Comunidad que se utilizaba antes de educación sanitaria, ya que implica la colaboración de diferentes profesionales, no sólo de la medicina sino también y, sobre todo, de los docentes, además de farmacéuticos, psicólogos, sociólogos, etc. Es decir la colaboración entre sanitarios y docentes, es importantísima cuando se trata de una enseñanza reglada. Además la complementariedad de las ciencias sociales y las ciencias de la salud, presenta un horizonte mucho más amplio, para desarrollar programas de educación para la salud y de educación sanitaria. La educación para la salud se ocupa de la promoción del bienestar físico, psíquico y social, del individuo. Comprende no sólo impartir conocimientos sobre lo que es beneficioso y lo que es nocivo, sino que también implica el desarrollo de habilidades que ayudarán a las personas a usar eficazmente sus conocimientos. La educación para la salud se ocupa también del hecho de que en el mundo actual, llevar una vida sana es, en cierto modo, cuestión de tomar decisiones adecuadas. Los alumnos necesitan la oportunidad de desarrollar actitudes y valores que les capaciten para tomar decisiones que les servirán no sólo en su vida actual, sino también en la futura. Darles los medios para hacer elecciones correctas es un objetivo ambicioso que la educación para la salud comparte con la educación integral. Es evidente que el comportamiento de los jóvenes tiene repercusiones en la salud. Los estados de salud derivados del comportamiento tienen lugar, la mayoría de las veces, fuera de la clase y se desarrolla en un ambiente más amplio de la escuela, que es la comunidad y el entorno medioambiental. De ahí que la enseñanza de la educación para la salud debería unir más los lazos de actuación entre la escuela y/o centro educativo y la comunidad, de la que resaltamos fundamentalmente a los padres, instituciones sanitarias y organizaciones privadas. En España, además del reconocimiento del derecho a la educación sanitaria en la Constitución de 1978, mucho se ha ido avanzando. En 1989, la entonces Comunidad Económica Europea, hoy Unión Europea (UE), publicó una Resolución relativa a la educación en pro de la salud en las escuelas (DOCE, 1989), basada en tres pilares básicos (figura 1): a) Impartir la educación para la salud en las escuelas, dentro de los programas escolares. b) Formación del profesorado. c) Elaboración de material didáctico. Las escuelas y las universidades promotoras de salud PILARES BÁSICOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD Programas en el desarrollo curricular y en la cartera de servicios Formación de los profesionales Elaboración de material didáctico Figura 1. Pilares básicos de la educación para la salud. a) Impartir la educación para la salud en las escuelas, dentro de los programas escolares. En España, en la Ley Orgánica General del Sistema Educativo (LOGSE) de 1990, se contempla la educación en valores, la preparación para participar activamente en la vida social, valorar la higiene y salud de su propio cuerpo. En el desarrollo de esta ley, a través de los diseños curriculares de todas las etapas de la enseñanza obligatoria, está inmersa la filosofía de la educación para la salud mediante conocimientos, actitudes y normas que deben aprender los alumnos en su proceso de enseñanza-aprendizaje, en el que se desarrolla la responsabilidad por la propia salud, el logro de estilos de vida sanos y el desarrollo del currículo en educación para la salud. Se reconoce como una materia trasversal a lo largo de todo el curriculum escolar, es decir, tiene cabida en el área de lengua, matemáticas, idiomas, ciencias, etc. La LOGSE fue reformada por la Ley Orgánica de Calidad de la Educación (LOCE) de 2002, que fue derogada por la Ley Orgánica de Educación (LOE) de 2006. b) Formación del profesorado. En 1986 se realiza en la Universidad de Perugia (Italia), centro de referencia en educación sanitaria en Europa, un curso de formación para profesionales sanitarios, de donde salieron un grupo de profesionales de diferentes Comunidades Autónomas que fueron los que extendieron sus conocimientos y formaron a posteriores profesionales sobre la educación para la salud en la escuela. Dado que la colaboración entre sanitarios y docentes, significa un papel muy importante para la educación para la salud se firmó un convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Educación para formar a profesionales de ambas disciplinas, fomentando la inter- Promoción de la salud en la Comunidad disciplinariedad, por lo que se realizó conjuntamente en 1989 un curso de formación dirigido a profesionales sanitarios y docentes, en la Escuela Nacional de Sanidad, que representó un hito en la formación de profesionales. En 1987 se celebra en Madrid la I Conferencia Europea de Educación para la Salud promovida por la Unión Internacional de Educación para la Salud y el Ministerio de Sanidad, donde se presentan las experiencias llevadas a cabo en diferentes países europeos. Posteriormente, al transferir las competencias de sanidad y de educación a las Comunidades Autónomas, este desarrollo permanente y su incidencia depende en gran medida del interés de las Comunidades Autónomas, que aportan ayudas económicas para desarrollar proyectos. Todas las administraciones públicas educativas tanto a nivel central, autonómico o local, están muy sensibilizadas en la realización de cursos, seminarios, congresos, etc., para la formación de los profesionales docentes, pero hay que destacar que esta sensibilización también existe en el ámbito sanitario, donde también dentro de sus programas de formación continuada, desarrolla cursos de formación para los profesionales sanitarios, que realizan su labor, sobre todo, en la atención primaria de salud, dentro de la cartera de servicios. Este es un punto muy importante a tener en cuenta en el desarrollo de programas educativos. c) Elaboración de material didáctico. El material didáctico es de enorme utilidad y muy necesario para impartir docencia. Existe mucho material de apoyo en el ámbito educativo y en el sanitario. Además las nuevas tecnologías informáticas y audiovisuales facilitan la accesibilidad. Tanto a nivel central, autonómico, local y entidades privadas, han realizado numerosas publicaciones que facilitan una valiosa información para implementar programas de educación para la salud en la escuela. A nivel europeo destaca la guía de educación para la salud en el ámbito educativo, elaborada por la comisión de la UE, El Consejo de Europa y OMS (CUE. OMS. CE, 1995; CUE. OMS. CE, 1998). Este proceso ha hecho que se familiarice el concepto de educación para la salud, para ir abriendo el amplio abanico que significa integrar en este propio proceso no solamente a toda la comunidad educativa, entendida como padres, profesores y alumnos, sino también a otros sectores implicados que inf luyen en el desarrollo de la salud. Podemos decir que este es el siguiente paso, el que se preocupa del desarrollo de un nivel óptimo de los ambientes social y físico de la escuela y de su interacción dinámica dentro de la comunidad más amplia. La Las escuelas y las universidades promotoras de salud escuela promotora de salud no sólo se ocupa del currículo de educación para la salud sino que intenta situar firmemente a la escuela en el contexto de la comunidad más amplia, pero en una forma interactiva y dinámica. El concepto de promoción de salud, ampliamente difundido a raíz de la Carta de Ottawa, que aboga especialmente por la participación de la comunidad y la colaboración de los servicios sanitarios, se ve completamente ref lejado en el buen desarrollo de la educación para la salud en la escuela. En un nivel general, la promoción de la salud ha venido a representar un concepto unificador que reconoce la necesidad de cambio de las formas y condiciones de vida, con vistas a promover la salud. La promoción de la salud significa una estrategia mediadora entre la gente y su ambiente, sintetizando las opciones personales y las responsabilidades sociales en salud para crear un futuro más sano. Es necesario recordar que la salud de cada alumno es el centro de las actividades de promoción de la salud. Está claro que las consideraciones, programas y acciones deberían empezar con el estudio de conocimientos, actitudes y necesidades actuales de los alumnos y que ellos estén activamente implicados en el proceso de promoción de la salud. El ambiente social de la escuela debería proporcionar condiciones óptimas para el desarrollo del crecimiento emocional, psicológico e intelectual de los alumnos y el desarrollo y mantenimiento de la autoestima. Un elemento importante del ambiente social de una escuela es la oportunidad de aprender las habilidades para crear buenas relaciones y las estrategias para hacer frente a la presión de grupo de sus iguales. También es importante proporcionar oportunidades de hacer elecciones y tomar decisiones adecuadas a la etapa y desarrollo del alumno. Esto incluye la capacidad para hacer frente a los conf lictos que encontramos durante los contactos diarios con otros. Además el ambiente social de la escuela debería proporcionar el contexto en el que pueden enfocarse positivamente las desigualdades sociales, sexuales y éticas (Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia, 1998). 1.2. Escuelas promotoras de salud 1.2.1. Concepto El origen de los problemas que afectan a los jóvenes es complejo, el comportamiento sanitario está intrínsecamente ligado al contexto sociocultural en el cual se sitúa el individuo, es decir, su modo de vida y los factores que inf luencian Promoción de la salud en la Comunidad el modo de vida, están estrechamente asociados al comportamiento cotidiano de la gente en el medio familiar, en la escuela, en el trabajo, en el tiempo libre, el conjunto que se inscribe en el contexto sociocultural en el cual evolucionan. El proceso de crecimiento y desarrollo se maneja y modela por la interacción de factores complejos. Una interacción mutua y recíproca de la naturaleza y de la educación condiciona el desarrollo personal en todas sus dimensiones: física, intelectual, afectiva, social, espiritual y profesional, ref lejando el estado psicofísico de la persona, y todo ello relacionado con el medio sociocultural. Si bien la educación para la salud tiende a promover la autonomía y responsabilidad personal, queda siempre la libertad de elección, que está condicionada por el medio ambiente Es pues evidente que, para llevar a cabo un cambio de estilo de vida, hay que actuar a la vez sobre el comportamiento individual y sobre el medio social y el medio ambiente. Los programas que tratan de promover la salud deben ser concebidos en una óptica global, de manera que incluyan actividades susceptibles de inf luir, a la vez sobre el medio ambiente y sobre el estilo de vida del individuo. Es necesario que estos programas de promoción de la salud tiendan a conjugar la acción de diversos agentes que existen en la colectividad. Principalmente, las estructuras sociales y colectivas, los servicios sanitarios y sociales, los centros de enseñanza, los centros de ocio y las agrupaciones religiosas y humanitarias susceptibles de ejercer una inf luencia en el sentido deseado. Según la Organización Mundial de la Salud, Comunidad Europea y Consejo de Europa, la Escuela Promotora de Salud «aspira a conseguir estilos de vida saludables para toda la comunidad educativa, mediante el desarrollo de apoyos ambientales conducentes a la promoción de la salud y ofrece oportunidades, al mismo tiempo que exige un compromiso con respecto al incremento de la seguridad, la salud social y el mejoramiento del entorno físico» (REEPS, 2001). 1.2.2. Objetivos, misión y estrategias El fin de esta iniciativa es el de formar futuras generaciones que dispongan del conocimiento, habilidades y destrezas necesarias para promover y cuidar su salud, la de su familia y comunidad, así como de crear y mantener ambientes de estudio, trabajo y convivencia saludables. El propósito es el de fortalecer y actualizar la capacidad de los países para desarrollar y fortalecer escuelas promotoras de la salud. Las escuelas y las universidades promotoras de salud La educación para la salud en las escuelas tiene una larga y variada trayectoria en todos los países. Así también lo tienen las actividades asistenciales como los exámenes médicos, dentales y de aspectos visuales y auditivos. Sin embargo, es evidente la necesidad de un enfoque integral y estrategias más innovadoras, que respondan a las nuevas dinámicas sociales, políticas y económicas e incluyan: capacitación y actualización de los maestros; participación de los alumnos, los padres y la comunidad; servicios de salud acordes a las necesidades reales de la población escolar, promoción de hábitos saludables, alimentación nutritiva en los comedores escolares; y el uso de metodologías educativas formales y no-formales dirigidas a formar nuevas habilidades y destrezas, haciendo de la vida escolar una oportunidad para el desarrollo humano, la paz y la equidad. COMUNIDAD EDUCATIVA SERVICIOS DE SALUD ENTORNO AMBIENTAL Figura 2. Interacción entre los distintos agentes de la educación para la salud. La promoción de la salud en el ámbito escolar es una prioridad impostergable. Asegurar el derecho a la salud y la educación de la infancia es responsabilidad de todos y es la inversión que cada sociedad debe hacer para generar a través de la capacidad creadora y productiva de los jóvenes, un futuro social y humano sostenible. La puesta en marcha de iniciativas amplias de promoción de salud en el ámbito escolar permitirá detectar y ofrecer asistencia a niños y jóvenes en forma oportuna, evitando que siga incrementándose el número de jóvenes y adolescentes que adoptan conductas de riesgo para la salud tales como el hábito de fumar, el consumo de bebidas alcohólicas, el abuso de substancias adictivas, las enfermedades de transmisión sexual y el embarazo precoz. Fenómenos tales como el de la violencia, que se observa crecientemente, se pueden prevenir con acciones generadas desde las escuelas, condiciones para la convivencia, la no-discriminación, la pro- Promoción de la salud en la Comunidad moción de relaciones armónicas entre los géneros y la resolución de conf lictos a través del diálogo, la comunicación y la negociación (Bustelo, 1999). La promoción de la salud, en y desde el ámbito escolar, parte de una visión integral, multidisciplinaria del ser humano, considerando a las personas en su contexto familiar, comunitario y social; desarrolla conocimientos, habilidades y destrezas para el autocuidado de la salud y la prevención de conductas de riesgo en todas las oportunidades educativas; fomenta un análisis crítico y ref lexivo sobre los valores, conductas, condiciones sociales y estilos de vida, y busca desarrollar y fortalecer aquellos que favorecen la salud y el desarrollo humano; facilita la participación de todos los integrantes de la comunidad educativa en la toma de decisiones; contribuye a, promover relaciones socialmente igualitarias entre los géneros; alienta la construcción de ciudadanía y democracia; y refuerza la solidaridad, el espíritu de comunidad y los derechos humanos. Se requiere implementar la promoción de la salud en el ámbito escolar a través de los siguientes tres componentes: a) Educación para la salud con un enfoque integral, basado en las necesidades de los alumnos en cada etapa de su desarrollo y acorde a las características individuales, culturales y de género. La educación integral y participativa fortalece así la autoestima y la capacidad de los jóvenes para formar hábitos y estilos de vida saludables y su potencial para insertarse productivamente en la sociedad. Por ello busca desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas, y no solo impartir información. El enfoque de la educación en salud se basa en valores positivos para fortalecer con los escolares sus habilidades para la vida. b) Creación de ambientes y entornos saludables, basado tanto en espacios físicos limpios, higiénicos y estructuralmente adecuados con entornos psicosociales sanos, seguros, libres de agresión y violencia verbal, emocional o física. Se establecen medios para desarrollar la capacidad de cada escuela de crear y mantener ambientes y entornos que refuercen la salud de quienes aprenden, enseñan y trabajan en la escuela, incluyendo acciones de promoción de la salud para el personal docente y trabajadores administrativos y de mantenimiento así como actividades de promoción de la salud con las asociaciones de padres y con organizaciones de la comunidad. c) Diseño y estrategias de servicios de salud y alimentación que buscan detectar y prevenir integralmente problemas de salud dando atención temprana a los jóvenes, así como también formar conductas de autocontrol, la Las escuelas y las universidades promotoras de salud prevención de prácticas y factores de riesgo. Se pretende que, fortaleciendo el vínculo de la escuela con el equipo de salud, se complementen y refuercen las actividades educativas así como las de creación de ambientes y entornos saludables, incluyendo asesoría y consejería psicológica, educación física, deportes, recreación, y apoyo a pequeños proyectos escolares. Un desafío importante al que nos enfrentamos para implantar la estrategia, es el de involucrar a la sociedad en su conjunto, a las agencias internacionales, a los sectores pertinentes, a los medios de comunicación, al nivel de decisión política, maestros y familias en la movilización de los recursos humanos y materiales que se requieren para realizar las siguientes actividades. Las escuelas promotoras de salud son una estrategia mundial que esta fortaleciendo la promoción y educación en salud en todos los niveles educativos, en los espacios donde los jóvenes, los maestros y otros miembros de la comunidad educativa aprenden, trabajan, juegan y conviven. Su misión es estimular la cooperación entre los diversos sectores implicados, construyendo consenso entre el sector educativo y el sector salud y formando alianzas con otros sectores para mantener ambientes físicos y psicosociales saludables y desarrollar habilidades para lograr estilos de vida saludables con los estudiantes, maestros y padres de familia. La estrategia que plantea incluye las siguientes actividades: a) Análisis y actualización de las políticas conjuntas entre el sector educativo y el sector salud, que incluye revisión curricular y de la legislación sobre salud escolar. Comprende actividades de abogacía para movilizar la opinión pública y los sectores sociales sobre la importancia de las escuelas promotoras de la salud. Incluye la difusión de las prioridades de salud escolar a través de los medios de comunicación social y la construcción de alianzas y pactos sociales para apoyar esta estrategia. b) Consolidación y fortalecimiento de los mecanismos de coordinación intersectorial, incluye la activación o formación de comisiones para formular políticas publicas, coordinar el análisis de necesidades, la revisión del currículo, y hacer el seguimiento y la evaluación de la implementación de la estrategia. c) Desarrollo, realización y evaluación de los planes y programas para implementar los componentes de promoción de la salud en el ámbito escolar, incluye: el diseño curricular, la incorporación del enfoque de género en los contenidos de estudio, la integración de salud en los ejes transversales y otras áreas del currículo escolar; la capacitación a maestros y personal de Promoción de la salud en la Comunidad ambos sectores; la producción de materiales educativos; el desarrollo y entrega de servicios de salud y alimentación apropiados; y las actividades para crear y mantener ambientes y entornos saludables. d) Realización de actividades de extensión educativa con las asociaciones de padres, organizaciones de la comunidad, sector salud y otros sectores con el propósito de involucrar a los líderes y los responsables de la toma de decisiones en las acciones de promoción de la salud escolar. Se plantea también convocar a la sociedad para que participe en acciones para evitar el abandono escolar así como de acciones dirigidas a involucrar y recuperar los niños y jóvenes que están fuera del sistema educativo. e) Desarrollo y aplicación de investigaciones para identificar las condiciones y conductas de riesgos para la salud en la población escolar así como de instrumentos para evaluar los resultados de la promoción de la salud en la formación de conocimientos, habilidades y destrezas de promoción y cuidado de la salud en los escolares. El desarrollo y la puesta en marcha de programas orientados a lograr una mejor articulación entre la escuela y el mundo del trabajo, protegiendo de ese modo los derechos a la salud y la educación de niños y adolescentes a la vez que se optimizan las oportunidades de inserción laboral de los escolares (Bustelo, 1999). 1.3. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud La Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud (REEPS) surge en 1991 como un proyecto común de la Comisión Europea, el Consejo de Europa y la Oficina Regional para Europa de la OMS, para la promoción de la salud en el ámbito educativo. Su creación surge a propuesta de expertos en salud y educación, de responsables políticos y de educadores, en el marco de encuentros y conferencias internacionales organizadas por los organismos anteriormente citados. En 1995 la OMS define: «La Escuela promotora de salud mejora las habilidades de los jóvenes para actuar y originar cambios. Proporciona un espacio del que pueden adquirir una sensación de logro, trabajando conjuntamente con sus maestros y otros. El fortalecimiento de la juventud, unido a sus visiones e ideas, les capacita para inf luir en sus vidas y sus condiciones de vida». En 1997, se celebra la Primera Conferencia Europea sobre Escuelas Promotoras de Salud en Tesalónica (Grecia), definiéndose los principios para la promoción Las escuelas y las universidades promotoras de salud de la salud en las escuelas. Toda la población infantil y juvenil tiene el derecho a la educación, salud y la seguridad, así como el derecho a ser educada dentro de una escuela promotora de salud. En 2002, se realiza la Segunda Conferencia Europea sobre Escuelas Promotoras de Salud en Egmond aan Zee (Holanda), enfatizando la importancia de la colaboración entre sectores educativos y sanitarios. La Agenda de Egmond es una herramienta para ayudar a establecer y desarrollar la promoción de la salud en las escuelas de toda Europa, que plantea un conjunto de principios: — Asociación eficaz entre salud, educación, igualdad y acceso, reforzamiento y competencia para la acción, conocimiento y comprensión de la salud, entornos seguros y protectores. — Metodología de enseñanza y aprendizaje para la promoción de la salud. — Promoción del currículo basado en salud, prácticas y participación democrática, implicación de los profesionales interesados, las comunidades y padres y una adecuada evaluación. En 2009, se celebra la Tercera Conferencia Europea sobre Escuelas Promotoras de Salud: Escuelas mejores a través de la salud, en Vilna (Lituania), dando un paso más en la promoción de la salud en las escuelas de Europa, con acciones comunes intersectoriales e internacionales. Durante la conferencia, la población juvenil tuvo su principal protagonismo, compartiendo y trabajando conjuntamente, con el fin de conseguir hacer de su escuela un lugar mejor para aprender y trabajar. La REEPS comenzó como una iniciativa de tres organizaciones internacionales, juntas han actuado como Comité Internacional de Planificación. Gracias a su implicación activa, la REEPS se considera actualmente uno de los programas internacionales más avanzados para la promoción de salud en las escuelas del mundo. 1.3.1. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud en España España se vincula a la REEPS en 1993, tras un compromiso de los Ministerios de Educación y Sanidad. Ambos ministerios designan al Instituto de Ciencias de la Educación (ICE) de la Universidad Autónoma de Madrid, como Centro Nacional de Apoyo y Coordinación. Se seleccionan 10 centros educativos para desarrollar la fase de proyectos pilotos. En 1994 la responsabilidad de los proyectos recae en el Centro de Desarrollo Curricular (CDC) del Ministerio de Promoción de la salud en la Comunidad Educación, procediéndose a difundir y planificar la implantación de esta Red entre las estructuras de la administración educativa española. En 1995 se vinculan a la Red 85 centros. Todo este entramado va directamente vinculado con los responsables de educación y promoción para la salud, existentes en las Comunidades Autónomas. Igualmente se involucran los Centros de Salud, que dentro de sus competencias y cartera de servicios se contempla la educación para la salud, así como los Centros de Profesores y Recursos (CPRS), que tienen como una de las competencias la formación del profesorado en las materias transversales. En 1996, desaparece el CDC y se crea el Centro de Investigación y Documentación Educativa (CIDE), que asume sus competencias, constituyéndose un Grupo de Trabajo Interautonómico de Coordinación de la REEPS. Actualmente, se ha convertido en el Centro Nacional de Innovación e Investigación Educativa (CNIIE), que la unidad generadora de conocimiento sobre educación, al servicio del sistema educativo español a través del Ministerio de Educación. La misión específica del CNIIE es la mediación entre el conocimiento generado en materia educativa y la toma de decisiones. Las áreas competenciales del CNIIE (Formación del Profesorado, Investigación e Innovación Educativa) poseen una fuerte interrelación entre ellas, mediante la secuencia: investigación educativa, trasferencia de resultados vía innovación y diseminación del conocimiento mediante la formación del profesorado. El objetivo principal de la REEPS es alcanzar un estilo de vida saludable para el conjunto de la comunidad educativa de entornos que conduzcan a la promoción de la salud. Plantea las posibilidades que tienen los centros educativos de instaurar un entorno físico y psicosocial saludable y seguro. Otro objetivo es promover el intercambio de experiencias, información y difusión de las prácticas educativas. El Proyecto REEPS define los objetivos para todas las escuelas vinculadas a ella, debiendo incluir todo proyecto obligatoriamente, los doce criterios siguientes: — Promover activamente la autoestima del alumnado comprobando que ello inf luye positivamente en la vida del centro educativo. — Favorecer las buenas relaciones entre el profesorado y el alumnado, y entre los alumnos entre sí, en la vida cotidiana escolar. — Facilitar la información y los canales de participación para que el alumnado y el profesorado entiendan claramente el proyecto educativo y los objetivos sociales de la escuela. — Proponer un amplio abanico de actividades que supongan retos estimulantes para el alumnado. Las escuelas y las universidades promotoras de salud — Aprovechar toda ocasión de mejorar el entorno físico que conforma el centro escolar. — Fomentar lazos sólidos entre el centro, el medio familiar y la comunidad. — Establecer relaciones de colaboración entre las escuelas primarias y secundarias asociadas para elaborar programas coherentes de educación para la salud. — Promover activamente la salud y el bienestar del alumnado y de todo el personal docente y no docente que trabaja y colabora en el centro. — Conferir al profesorado un papel de referencia para las cuestiones relativas a la salud y potenciar su papel protagonista en la educación para la salud. — Resaltar el papel complementario de la alimentación escolar dentro del programa de educación para la salud. — Utilizar las posibilidades que ofrecen los servicios de la comunidad como apoyo al programa de educación para la salud. — Aprovechar el potencial educativo de los diferentes servicios de salud como apoyo al programa de educación para la salud, más allá del simple diagnóstico sistemático. En el desarrollo de los proyectos llevados a cabo dentro de la REEPS, distribuidos por toda España, se han establecido tres categorías de actividades, a saber: a) Las relacionadas con el clima y la vida escolar, es decir, «la salud en el entorno escolar». Son las actividades relacionadas con el cuidado y mejora del ambiente y contexto físico, la creación de un entorno saludable para todos, la participación del alumnado en la toma de decisiones, etc. b) Las actividades relacionadas con la colaboración tripartita entre el centro educativo, la familia y la comunidad, es decir, actividades de formación e información, reuniones y actividades conjuntas, etc. c) Las actividades relacionadas con la integración de la salud en el marco curricular, recabando información sobre la integración de la educación para la salud en el Proyecto Educativo de Centro y los Proyectos Curriculares de Etapa, así como Programaciones de aula, etc., según las directrices de la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE). Promoción de la salud en la Comunidad El sistema de desarrollo de la REEPS fue evolucionando, unido al desarrollo autonómico español, por lo que a partir de 2001 se modificaron los órganos de gestión y la propia convocatoria y selección de los centros, dando protagonismo a las administraciones autonómicas, con la aparición de un tercer nivel de coordinación (Comisión Mixta de Coordinación Autonómica y Promoción de Salud en la Escuela). Previamente se consensuó un documento marco para la fase de difusión del Proyecto en el que se proponen dos modalidades de participación: — Centros que habían actuado en la fase piloto y que querían continuar con el proyecto de escuela promotora de salud. — Nuevos centros que quisieran adherirse al proyecto. Para establecer los criterios de selección se tuvieron en cuenta las conclusiones de la Conferencia de Tesalónica en la que se proclamaba que las escuelas promotoras de salud, son una inversión en salud, educación y democracia. Surge posteriormente una nueva herramienta para ayudar a la implantación y el desarrollo de la promoción de la salud en las escuelas y sectores relacionados en Europa: la Agenda Egmond. En España existen casi 200 centros educativos de diferentes Comunidades Autónomas que están integrados en la REEPS, y los temas que se trabajan prioritariamente son: alimentación y nutrición; educación afectivo-sexual; prevención de drogodependencias; educación ambiental. En 2008 se publica el informe titulado «Diagnóstico de situación sobre avances conseguidos, necesidades y retos en promoción y educación para la salud en la escuela en España», elaborado conjuntamente por los ministerios de Educación y Sanidad, que realiza un análisis sistemático de la situación en materia de promoción y educación para la salud en la escuela en España (MEPSD. MSC, 2008). Entre sus conclusiones cabe destacar: — Se constatan múltiples desarrollos y sensibles avances institucionales en toda España, aunque el grado de desarrollo varía considerablemente en las distintas autonomías: existe un creciente ordenamiento legal, creación de plataformas mixtas salud-escuela, participación creciente de los centros educativos, creciente oferta de planes de formación al profesorado, potenciación de actuaciones conjuntas entre las administraciones públicas y sociedad civil organizada, etc. — Los obstáculos percibidos son principalmente los relacionados con la falta de formación y recursos. También se apunta: el profesorado no se ve Las escuelas y las universidades promotoras de salud como agente de salud, la saturación de ofertas formativas, la falta de incentivos profesionales etc. — En las necesidades percibidas, destacan aquellas relativas a la adopción de un enfoque y una gestión global y no segmentada, avanzar hacia una mayor homogeneidad, mejorar los recursos de planificación y evaluación, etc. — En cuanto a las herramientas potencialmente adecuadas para mejorar la planificación en los centros se demanda: guía de planificación, formación continuada, instrumentos de supervisión. 1.4. Red de Escuelas para la Salud en Europa La Red de Escuelas para la Salud en Europa (Schools for Health in Europe Network-SHE) es una plataforma de escuelas para la salud en Europa, cuyo principal objetivo es apoyar a organizaciones y profesionales en el campo del desarrollo y mantenimiento de la promoción de la salud en la escuela. La red está coordinada, desde Europa, por NIGZ (Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie), como centro colaborador de la OMS para la promoción de la salud escolar y desde España por el Instituto de Formación del Profesorado, Investigación e Innovación Educativa, del Ministerio de Educación, como coordinador nacional. La Red de Escuelas para la Salud en Europa, tiene como objetivos: a) Proporcionar información. b) Fomentar la investigación. c) Compartir buenas prácticas, experiencias y habilidades. d) Promover la salud escolar. La red se centra en integrar las escuelas promotoras de salud y la propia salud escolar en las políticas que se desarrollan en Europa en ambos sectores educativos y sanitarios, y así tomar parte activa en una comunidad más amplia. Esta red ha recibido un amplio reconocimiento mundial como principal red internacional de promoción de la salud en la escuela, ampliando aún más la investigación europea. Según pauta el Plan Estratégico 2008-2012 de la Red de Escuelas para la Salud en Europa, el enfoque para la promoción de la salud escolar en Europa se basa en cinco valores y cinco pilares (tabla 1) (Ministerio de Educación, 2009). Promoción de la salud en la Comunidad Tabla 1. Valores y pilares promoción de la salud escolar en Europa, según la Red de Escuelas para la Salud en Europa VALORES PILARES Equidad Participación Sostenibilidad Calidad educativa Inclusión Evidencia Empoderamiento y competencia de acción Escuelas y comunidades Democracia Enfoque global de salud Debe existir coherencia entre las políticas escolares y sus prácticas, que deben ser plenamente conocidas y comprendidas por la comunidad educativa. Esto supone un impacto en los procesos primarios de las escuelas: aprendizaje, comunicación entre profesorado y alumnado, entorno de la escuela, participación activa y relaciones entre familia y comunidad escolar. 2. UNIVERSIDADES PROMOTORAS DE SALUD 2.1. Introducción: la comunidad universitaria El desarrollo de las directrices que los organismos nacionales tanto públicos como privados, referidas a la promoción y educación para la salud, ha llevado a la implementación de numerosas actividades: ciudades saludables, municipios saludables, hospitales saludables y muchos más, que referidos a la educación se iniciaron con las Escuelas Promotoras de Salud y que han llevado a que se inicie desde la formación académica desde los ámbitos sanitarios a las Universidades Promotoras de Salud. En el ámbito universitario, los problemas de salud están relacionados con la tipología de las personas que conviven en dicho espacio, con los factores que condicionan nuestro entorno a la salud de dichas personas y con las oportunidades que pueden proporcionar los servicios sociales y sanitarios para trabajar en una universidad más saludable. No cabe duda que los problemas de salud de las personas que estudian y trabajan en las universidades, tiene relación con sus experiencias, vivencias y educación anteriores a su llegada a la universidad: tipo de alimentación, rela- Las escuelas y las universidades promotoras de salud ciones sociales, hábitos de actividad física, concepción de la vida, etc., así como la inf luencia de la publicidad, compañía de amigos, etc. Por eso, el trabajo de promoción de la salud en la universidad, no sólo se enfocará a adquirir nuevos hábitos, sino a modificar alguno de ellos. De ahí la pertinencia de trabajar con las actividades básicas de la vida, la adquisición de habilidades y la utilización de los recursos existentes. Además el abanico de temas a tratar se amplía, ya que se trata de personas adultas en las que directa o indirectamente les compete conocimientos sobre: el cáncer, enfermedades cardiovasculares, consumo de drogas, sedentarismo, etc. (Gallardo, 2010). Igualmente, «las universidades no sólo deben integrarse en el contexto social en el que se encuentran, sino que también tienen que contribuir a promocionar y potenciar los valores que fomentan el bienestar, la autonomía y el completo desarrollo de la persona» (Gallardo, 2010). Si se tiene en cuenta que la población de la universidad es heterogénea: profesorado, alumnos, personal no docente, veremos que la población diana también es diferente aunque estén en un mismo recinto, así que tienen unas necesidades de salud formativas diferentes, ligadas a las características de cada puesto de trabajo. UNIVERSIDAD COMUNIDAD Instituciones públicas y privadas. Asociaciones deportivas Asociaciones juveniles, etc. Profesores, alumnos, personal de administración y servicios INSTITUCIONES SANITARIAS Y SOCIALES Centros de Salud Ayuntamientos Centros sociales Figura 3. Agentes que interrelacionan en las Universidades Promotoras de Salud. Promoción de la salud en la Comunidad En la Estrategia de Salud para el Siglo XXI se contempla dentro sus objetivos, que para el año 2015, las personas deben contar con más oportunidades para vivir en un entorno social y físico sano, en el centro de estudio, entre otros entornos (OMS, 1999). Para alcanzar este objetivo se señalan los siguientes requisitos: — Existe una infraestructura eficaz para la protección de la salud y una integración de las cuestiones sanitarias que permite a los centros educativos promover la salud física, social y emocional de toda la comunidad educativa. — Incorporación de contenidos específicos en determinadas materias curriculares. — Definición de prioridades de intervención en la propia comunidad universitaria. — Formación de agentes de salud, mediante técnicas participativas. 2.2. Programa de Universidad Saludable El programa de universidad saludable integra la salud física, psicológica y social en las acciones formativas e investigadoras para la mejora de la calidad de vida de la comunidad universitaria. Lleva a cabo un plan de formación en salud y habilidades para la vida, dirigido a estudiantes, profesores y personal de administración y servicios. Tres supuestos resultan imprescindibles para poner en marcha y dar continuidad a un proyecto de universidad saludable: 1. Por un lado se necesita difundir un concepto de salud integral y holístico, que no sobredimensione la visión biológica frente a la psicológica o social. 2. Por otro lado se trabaja desde la promoción de la salud y no tanto sobre la prevención de la enfermedad. 3. El centro de todo el trabajo es la persona o el colectivo con el que trabajamos. Existen una serie de aspectos que se pueden tratar con los miembros de la comunidad universitaria y que se relacionan con las esferas de los individual biológico, lo interpersonal o psicológico y lo social. Todo cuanto atañe a la actividad física o la nutrición, va dejando paso al equilibrio emocional o los vínculos afectivos para alcanzar la dimensión más colectiva de la participación o el mismo desarrollo laboral. Los aspectos más importantes a tratar en el programa de promoción de la salud en la comunidad universitaria son: — Actividad física. — Nutrición. Las escuelas y las universidades promotoras de salud — Tabaco, alcohol y otras drogas. — Controles periódicos de salud. — Equilibrio emocional. — Sueño, descanso, descanso racional. — Conducta sexual. — Vínculos afectivos. — Trabajo y realización personal. — Tráfico, conducción y actividades de riesgo. — Asociacionismo y participación ciudadana. El modelo de habilidades para la vida hace referencia a las habilidades psicosociales, que normalmente estudian las ciencias sociales, aunque aplicadas a la promoción de la salud y el bienestar (Ippolito, 2009) (tabla 2): Tabla 2. Habilidades para la vida Conocimiento de sí mismo Empatía Comunicación afectiva Relaciones interpersonales Toma de decisiones Solución de problemas y conflictos Pensamiento creativo Pensamiento crítico Manejo de emociones y sentimientos Manejo de tensiones o estrés 2.3. Congresos Internacionales de Universidades Promotoras de Salud En el ámbito internacional, hasta la fecha se han celebrado cuatro congresos internacional de Universidades Promotoras de Salud destaca el I Congreso Internacional de Universidades Promotoras de Salud, que se celebró en Santiago de Chile en el año 2003, organizado por la Universidad Católica de Chile y la Universidad de Alberta de Canadá, con el propósito de dar a conocer la estrategia para que, desde las universidades, se contribuyera a la promoción de estilos de vida saludables. En 2005, se celebró el II Congreso Internacional de Universidades Promotoras de Salud en Edmonton (Canadá), en el que se elaboró la Carta de Edmonton, que recoge una declaración de principios y metas de las universidades promotoras de salud, que se convirtieron en una guía para la puesta en marcha de estos proyectos (Carta de Edmonton, 2006). Promoción de la salud en la Comunidad En 2007, se organizó el III Congreso Internacional de Universidades Promotoras de Salud en Ciudad Juárez (México), que permitió la creación de la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de Salud. En 2009, se celebró el IV Congreso Internacional de Universidades Promotoras de Salud en Pamplona (España). La Declaración de Pamplona destaca el papel de la universidad como centro de enseñanza y desarrollo, con papeles de formación, educación e investigación; es un centro de generación de conocimiento, de creatividad y de innovación que se manifiesta en los procesos de enseñanza-aprendizaje y además proporciona un contexto en el que el alumnado desarrolla su experiencia y aprende habilidades para la vida. En consecuencia, la universidad debe posibilitar la incorporación de la promoción de la salud en los currículos formativos, fomentando la investigación y docencia en promoción de la salud, favoreciendo el intercambio de experiencias en promoción de la salud y estableciendo redes de trabajo a nivel nacional e internacional. En 2011, se celebró el V Congreso Internacional de Universidades Promotoras de Salud en Costa Rica, con el lema: Comunidades universitarias, construyendo salud. De los ejes temáticos más destacables cabe señalar: vinculación universidad-sociedad y determinantes sociales de la salud: el papel de la academia como agente de cambio para el logro de la equidad; y la población estudiantil universitaria como protagonista en la promoción de la salud. En 2013, se celebra el VI Congreso Internacional de Universidades Promotoras de la Salud en San Juan (Puerto Rico) en el marco de la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de la Salud (RIUPS). Bajo el lema «La Encrucijada Social y Universitaria por la Salud en el Siglo XXI», el evento anima a la ref lexión y el análisis crítico sobre la acción de los sectores sociales y universitarios para el desarrollo de una cultura de promoción de la salud. 2.4. Universidades promotoras de salud en España Las actividades «oficiales» iniciadas en el entorno educativo, comenzaron en España en el año 1995 cuando se creó la Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud, con la participación de una serie de centros pilotos distribuidos por toda España. Esta iniciativa y las experiencias realizadas en países iberoamericanos, sirvieron de referencia para la implementación de programas de promoción Las escuelas y las universidades promotoras de salud de la salud en las universidades. En España, los pioneros fueron los responsables de promoción y educación para la salud de la Comunidad Foral de Navarra, en colaboración con la Universidad Pública de Navarra. Para diseñar el programa de actividades de Universidad Saludable, contando con el servicio de asistencia sanitaria y la sección de salud laboral y gestión medioambiental, se realizó un diagnóstico de la situación: personal docente y no docente, número de alumnos matriculados, recursos y servicios sanitarios. También se analizó la organización de la citada universidad: composición del claustro de profesores, la organización académica, la dotación de servicios en donde se pudieran incorporar estrategias de promoción de la salud (actividades culturales, comedores escolares, asociacionismo, deportes y asistencia sanitaria). Posteriormente, se hizo un análisis de la situación en salud, que dio como resultado el conocimiento de los estilos de vida, las relaciones sexuales, situación familiar y vivienda, consumo de tabaco y otras drogas y factores de riesgo cardiovascular. En 2004, el Plan Global de Universidad Saludable estableció los siguientes objetivos: — Integrar los diversos tipos de actividades relacionadas con la promoción de la salud. — Ganar salud positiva biopsicosocial y prevenir enfermedades en los diferentes miembros de la comunidad universitaria: alumnado, profesorado, personal de administración y servicios. — Profundizar la formación de pregrado y de posgrado en promoción y educación para la salud en diferentes profesiones relacionadas con la salud que se cursa en la universidad. — Integrar el trabajo, con colaboración multidisciplinar e intersectorial, de los diferentes miembros de la comunidad universitaria para lograr una universidad más saludable. Este Plan está también relacionado con aspectos medioambientales y de sostenibilidad, con las relaciones de género, la accesibilidad física, las relaciones interpersonales positivas, la solidaridad y la interculturalidad. Otro de los objetivos del plan es crear formaciones específicas que traten de temas de promoción de la salud, tanto desde el punto de vista académico como de investigación. Asimismo pretende formar a la comunidad universitaria en el desarrollo de estilos de vida más sanos a través de un programa de actividades durante el curso académico como talleres, actividades deportivas, investigaciones o jornadas explicativas sobre temas monográficos: alimentación saludable, prevención del consumo de drogas y otros. Promoción de la salud en la Comunidad 2.4.1. Organización y objetivos de la Red Española de Universidades Saludables En 2007, en una reunión entre la Universidad Pública de Navarra, el Instituto de Salud Pública de Navarra y una decena de instituciones universitarias, surge el germen de la Red Española de Universidades Saludables, avalada por el Ministerio de Sanidad y por la Conferencia de Rectores de las Universidades Españolas, que invitan a unirse a esta red a todas las universidades interesadas. En 2008, se constituyó la Red Española de Universidades Saludables (REUS), con los siguientes objetivos: — Potenciar la universidad como entorno promotor de la salud de la comunidad universitaria y de la sociedad en su conjunto. — Fomentar la investigación y docencia en promoción de la salud. — Favorecer el intercambio de experiencias en promoción de la salud. — Promover y favorecer el trabajo conjunto entre los organismos de salud pública, las instituciones comunitarias y las universidades. — Consensuar líneas estratégicas y de trabajo para llevar a cabo un proyecto de universidad promotora de salud. — Posibilitar la elaboración y el desarrollo de proyectos comunes en las líneas estratégicas de la REUS. — Potenciar la participación internacional. 2.4.2. Miembros y composición de la Red Española de Universidades Saludables Forman parte de la REUS el Ministerio de Sanidad, como promotor e impulsor, las universidades y las estructuras autonómicas de salud pública. Para pertenecer a la REUS es necesario lo siguiente: a) Para las universidades. — Documento de adhesión en Consejo de Gobierno. — Compromiso de iniciar un proyecto de trabajo que incluya la identificación de las necesidades de la comunidad universitaria, áreas de trabajo y estrategias de intervención. — Compromiso de constituir un equipo de trabajo designando un responsable a su cargo, destinando los recursos necesarios. Las escuelas y las universidades promotoras de salud b) Para las estructuras autonómicas de Salud Pública. — Estar vinculadas al menos a un proyecto de Universidad saludable y apoyar sus objetivos. — Compromiso de apoyar y participar activamente, designando un responsable. Actualmente, componen la REUS, las siguientes Universidades: Universidad Pública de Navarra, Universidad Autónoma de Barcelona, Universidad de Gerona, Universidad de Rovira i Virgili de Tarragona, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, Universidad de Córdoba, Universidad de Sevilla, Universidad de Cádiz, Universidad de Huelva, Universidad de La Rioja, Universidad de Murcia, Universidad de Extremadura, etc. 2.4.3. Programa de Universidad Saludable en España La Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, que coordina actualmente la REUS, en su programa «Universidades Saludables» incluye cuatro iniciativas: a) Programa de apoyo a personas con discapacidad, cuyo objetivo principal es que los alumnos, profesores o personal de administración y servicios que presenten alguna discapacidad puedan gozar de las mismas oportunidades que el resto, para el desarrollo de sus estudios universitarios o para el desempeño de sus puestos de trabajo. b) Programa de promoción de la salud y bienestar a la comunidad universitaria. Este programa incluye la atención grupal e individual dirigida a los que estén afectados de algún problema de naturaleza psicosocial que repercuta en su salud, bienestar y calidad de vida. c) Programa de formación para la salud, que incluye talleres y cursos para mejorar las habilidades. d) Programa de voluntariado. 3. CONCLUSIONES La educación para la salud es una herramienta básica y fundamental para la implementación de la promoción de la salud y es especialmente eficaz cuando se desarrolla en programas educativos dentro de la formación reglada, es decir, dentro de la enseñanza obligatoria, en el proceso de enseñanza-aprendizaje en la etapa de la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes del niño y del Promoción de la salud en la Comunidad adolescente. Se sabe, sobradamente, que es más fácil inculcar y enseñar hábitos saludables desde pequeños, que corregir hábitos, mal adquiridos, a los adultos. Por ello, los programas de escuelas promotoras de salud y de universidades saludables, son una herramienta que facilita la enseñanza en esta materia, contando en primer lugar con la colaboración de los profesionales sanitarios y docentes, y en segundo lugar con la colaboración del entorno comunitario que rodea tanto a la escuela como a la universidad. Como se ha comentado en este capítulo, el interés en desarrollar estas actividades está completamente respaldado por las autoridades sanitarias y educativas, tanto a nivel internacional por parte de la Organización Mundial de la Salud, a nivel europeo a través de la Unión Europea, el Consejo de Europa y por instituciones privadas y en España tanto a nivel nacional, como autonómico y local. Para desarrollar estas actividades, se cuenta con importantes materiales didácticos que nos proporcionan los Ministerios de Educación y de Sanidad, las Comunidades Autónomas, los Ayuntamientos e instituciones privadas que trabajan en el tema. Como señaló Trefor Williams, profesor de Educación Sanitaria de la Universidad de Southampton: «Por salud, yo entiendo, el poder vivir una vida completa, adulta, vívida y de inspiración en estrecho contacto con lo que amo: la tierra y sus maravillas. Deseo ser todo lo que sea capaz de llegar a ser» (Williams, 1981). 4. BIBLIOGRAFÍA Bustelo, M., Frenck Peck, A., Gallardo Pino, C., Gavidia Catalán, V., Munugarren Homar, R. et al.: Informe de evaluación de la Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud (1995-1998). Madrid: Centro de Investigación y Documentación Educativa, 1999. Carta de Edmonton para la Promoción de la Salud Publicada en la Guía para Universidades Saludables y Otras Instituciones de Educación Superior. Santiago de Chile: Ministerio de Salud de Chile, 2006. Comisión de la Unión Europea. Organización Mundial de la Salud. Consejo de Europa: Promoción de la salud de la juventud europea. La educación para la salud en el ámbito educativo. Madrid: CIDE; 1995. Comisión de la Unión Europea. Organización Mundial de la Salud. Consejo de Europa: Promoción de la salud en los centros de educación secundaria de Europa. Guía práctica. Madrid: CIDE, 1998. Las escuelas y las universidades promotoras de salud Diario Oficial de las Comunidades Europeas: Resolución del Consejo de las Comunidades Europeas relativa a la educación en pro de la salud en las escuelas. 23 de noviembre de 1988. (89/C3/01). «DOCE» C 3/1 de 5/1/1989. Gallardo, C., Martínez, A., Peñacoba, C.: Promoción de la salud en la universidad: la Universidad Rey Juan Carlos, una universidad saludable. Madrid: Universidad Rey Juan Carlos; 2010. Disponible en: http://hdl.handle.net/10115/3126. Ippolito-Shepherd, J.: Las universidades Promotoras de Salud. IV Congreso Internacional de Universidades Saludables; 2009, oct. 7-9: Pamplona: Universidad de Navarra; 2009. Organización Mundial de la Salud: Salud 21: Salud para todos en el siglo XXI. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. Ministerio de Educación, Política Social y Deporte. Ministerio de Sanidad y Consumo: Informe: Diagnóstico de situación sobre avances conseguidos, necesidades y retos en promoción y educación para la salud en la escuela en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Ministerio de Educación: Red de Escuelas para la Salud en Europa. Madrid: Ministerio de Educación; 2009. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia: Red europea de escuelas promotoras de salud. Madrid: CIDE; 1998. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud: Salud Pública Educ. Salud, 2001;1(1): 23-27. Williams, T.: Health Education and the School-Community Interface. Towards a Model of School-Community Interaction. International Seminar on School health Education. Southampton; 1981. 5. PÁGINAS WEB La Cuestión Universitaria. Boletín Electrónico de la Cátedra UNESCO de Gestión y Política Universitaria www.lacuestionuniversitaria.upm.es Ministerio de Educación, Cultura y Deporte www.educacion.gob.es Organización Mundial de la Salud www.who.int/es/ Organización Panamericana de la Salud www.paho.org Promoción de la salud en la Comunidad Red Española de Universidades Saludables (REUS) w w w. m s c .e s /p r o f e s i o n a l e s /s a l u d P u b l i c a /p r e v P r o m o c i o n /p r o m o c i o n / UniversidadesSaludables/REUS.htm Schools for Health in Europe Network (SHE) www.schoolsforhealth.eu/ Unión Europea http://europa.eu/index_es.htm Unión Internacional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud (UIPES) www.iuhpe.org/ Universidad Rey Juan Carlos. Universidad Saludable www.urjc.es/comunidad_universitaria/universidad_saludable/ Capítulo 15 Ciudades saludables Carlos Aibar Remón Ana Villán Arbizu 1. ¿Cómo surge la idea? 1.1. Orígenes y desarrollo inicial del movimiento de ciudades saludables 2. ¿Qué es una ciudad saludable? 2.1. Bases conceptuales 2.2. Objetivos de un proyecto de ciudad saludable 3. ¿Para qué sirve? Aplicaciones del proyecto de ciudades saludables 3.1. Etapas a desarrollar en un proyecto de ciudad saludable 3.2. Valor añadido de un proyecto de ciudad saludable 4. La salud a nivel municipal en el contexto español 5. Bibliografía «En la época que nos ocupa (siglo XVIII) reinaba en las ciudades un hedor apenas concebible para el hombre moderno. Las calles apestaban a estiércol, los patios interiores apestaban a orina, los huecos de las escaleras apestaban a madera podrida y excrementos de rata; las cocinas a col podrida y grasa de carnero; los aposentos sin ventilación apestaban a polvo enmohecido; los dormitorios a sábanas grasientas, a edredones húmedos y al penetrante olor dulzón de los orinales. ... Y como es natural, el hedor alcanzaba sus máximas proporciones en París, porque París era la mayor ciudad de Francia.» (Süskind, 1986) 1. ¿CÓMO SURGE LA IDEA? A pesar de que la relación entre hábitat y salud es tan antigua como la ciudad y ya fue considerada en los escritos hipocráticos, en los últimos años, se ha comenzado a darle mayor importancia. Tanto por los cambios profundos que ha experimentado el medio urbano a nivel mundial, como por los que se han producido en relación a la conceptualización de la atención a la salud y sus determinantes. En el inicio del siglo xxi, las condiciones en que se desarrolla la vida en las ciudades, al menos en los países desarrollados, han variado notablemente en relación a las existentes en otras épocas y que quedan reflejadas en el texto que antecede, procedente de la novela de P. Süskind El perfume. Por lo general, está garantizado el abastecimiento de agua potable, la limpieza de las calles, la eliminación de aguas residuales y la atención a los problemas individuales de salud. Sin embargo una ciudad no sólo debe ofrecer un medio físico sano, sino también unas condiciones sociales y económicas que favorezcan el desarrollo de las personas y de la propia ciudad. Por otra parte, la generalización del derecho a la protección de la salud y la concienciación de las personas sobre los factores que influyen sobre su salud y la calidad de vida, ha determinado un incremento de las exigencias de la ciudadanía ante los poderes públicos en relación a las actuaciones dirigidas a promover, mantener y restaurar la salud. Promoción de la salud en la Comunidad 1.1. Orígenes y desarrollo inicial del movimiento de ciudades saludables El origen del llamado «movimiento» de ciudades saludables puede situarse en unas jornadas celebradas en Toronto en 1984 que bajo el lema «Más allá de la asistencia sanitaria» tenían por finalidad revisar los avances producidos en el campo de la Salud Pública canadiense a los diez años del informe Lalonde, el cual constituye un hito de la llamada «Nueva Salud Pública» (Ashton, 1990). Tras dichas jornadas, en las que se planteó la importancia de la política municipal en relación a la salud pública y de las estrategias intersectoriales y se expuso por Duhl la idea de lo que debería ser una ciudad sana, se produjo posteriormente la diseminación de la idea a otros entornos geográficos de los cinco continentes. La Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, adoptó plenamente la idea y se dedicó a promover el denominado «Proyecto de Ciudades Saludables» del que se han desarrollado diferentes planes plurianuales. Tras un primer Simposio celebrado en 1986, se han producido posteriormente otros encuentros en los que se han desarrollado declaraciones de principios, documentos de orientación, presentación de experiencias, o establecimiento de objetivos, en Dusseldorf (1987), Zagreb (1988), Viena (1988), Pécs (1989), Milán (1990), Aalborg (1994), Lisboa (1996), Estambul (1996), Atenas (1998), etc. tanto sobre aspectos puntuales del mencionado proyecto, como de temas relacionados, tales como el desarrollo sostenible de las ciudades, la agenda local 21 hacia la viabilidad, etc. (Tabla 1). Tabla 1. La red europea de ciudades saludables (1987-2013) Fase Primera (1987-92) Segunda (1993-98) Ciudades involucradas Ejes de actuación 35 Introducir nuevas formas de trabajo para la salud en las ciudades 39 Énfasis en políticas saludables y planificación sanitaria urbana Desigualdades en salud, pobreza y exclusión social como factores de riesgo Grupos vulnerables Cuarta Envejecimiento saludable, Actividad física y prevención de obesidad. No disponible (2003-07) Evaluación del impacto sanitario del medio urbano Salud y equidad en las políticas locales Quinta No disponible Diseño urbano saludable (2008-13) Estilos de vida y salud Tercera (1998-02) 55 Ciudades saludables Más recientemente el Día Mundial de la Salud de 2010 promovido por la Organización Mundial de la salud se centró en las relaciones ente urbanización y la salud, organizándose eventos en todo el mundo en torno a una campaña que se denominó «Mil ciudades, mil vidas» dirigida, por una parte, a abrir los espacios públicos a la salud, ya sea para realizar actividades en los parques, reuniones ciudadanas, campañas de limpieza, o cerrar parte de las calles al tránsito de vehículos motorizados y, por otra, a reunir relatos y experiencias de promoción de la salud en el ámbito urbano con impacto en la salud de sus ciudades (Figura 1). Figura 1. Logotipo del Día Mundial de la Salud en 2010. En España, el origen del movimiento de ciudades saludables puede situarse en una reunión mantenida en 1986 en Barcelona por representantes de 21 ciudades interesadas en el Proyecto, junto con representantes de la Federación Española de Municipios y Provincias y el entonces denominado Ministerio de Sanidad y Consumo, ya que a partir de la misma se organizó posteriormente la Red Española de Ciudades Saludables, la cual ha ido evolucionando por diversas etapas determinadas, entre otros factores, por la orientación política de los distintos responsables de las ciudades implicadas. Dadas las características organizativas del sistema político y sanitario en España, surgieron, además, diferentes redes autonómicas de municipios saludables en la Comunidad Valenciana, Andalucía, Navarra, Castilla-La Mancha, Cataluña, Comunidad de Madrid y País Vasco. En resumen, y si bien el movimiento ha disminuido en iniciativas y desarrollo, lo cierto es que hasta el momento actual, multitud de ciudades y entornos urbanos de diferentes países y continentes han realizado alguna actividad relacionada con el movimiento ciudades saludables. Promoción de la salud en la Comunidad 2. ¿QUÉ ES UNA CIUDAD SALUDABLE? CONCEPTO ACTUAL El diccionario ideológico de la lengua española de M. Casares da al adjetivo saludable los siguientes significados: «Aquello que sirve para conservar o restablecer la salud corporal» o «aquello que es provechoso para la salvación del alma». La ciudad es la suma de una serie de componentes: físico (edificios, viviendas, infraestructuras, comunicaciones), humano (habitantes habituales, transeúntes), económico (industria, servicios...), cultural (educación, ocio), político (organización, administración); y el resultado de la interacción y el dinamismo de todos ellos. Duhl definió a la ciudad saludable como «aquella que continuamente está creando y mejorando su ambiente físico y social, y potenciando los recursos comunitarios que capacitan a las personas a apoyarse mutuamente en la realización de todas las funciones de la vida y en el propio desarrollo hasta su máximo potencial» (Duhl, 1986). Una ciudad saludable no debe definirse, sin embargo, solamente en términos de resultados o como aquella que ha logrado un determinado nivel de salud. También es la expresión de un proceso y un compromiso de mejora continua por parte de los responsables políticos y los ciudadanos. De este modo, una ciudad saludable, también se define como aquella que se esfuerza en proporcionar (Tsouros, 1991): 1. Un medio ambiente físico limpio, seguro y de gran calidad (incluyendo la calidad de la vivienda). 2. Un ecosistema que sea estable ahora y conservarlo a largo plazo. 3. Una comunidad fuerte, que se apoye mutuamente y no se explote. 4. Un elevado nivel de participación del público en las decisiones que afectan sus vidas, salud y bienestar. 5. La cobertura de las necesidades básicas (alimentos, agua, refugio, ingresos, seguridad y trabajo) para todos los ciudadanos. 6. Acceso a una amplia variedad de experiencias y recursos, con la posibilidad de contactos, interacciones y comunicación. 7. Una economía vital e innovadora. 8. El estímulo de la conexión con el pasado, con la herencia cultural y biológica de los ciudadanos y con otros grupos e individuos. 9. Una forma que sea compatible con las características anteriores y que a la vez las intensifique. 10. Un nivel óptimo de servicios de Salud Pública y de atención a enfermedades que deben ser adecuados y accesibles para todos. 11. Buen estado de salud (alto nivel de salud positiva y baja frecuencia de enfermedad). Ciudades saludables 2.1. Bases conceptuales Diferentes estudios e informes han llamado la atención sobre el incremento en las ciudades de fenómenos con repercusión sobre la salud, tales como las desigualdades sociales, la violencia, la marginación y la exclusión social, la contaminación ambiental, el envejecimiento, la falta de planificación urbanística o la falta de mecanismos efectivos de participación comunitaria en la toma de decisiones (Borrell, 2012). El movimiento de ciudades saludables puede considerarse una estrategia de actuación en promoción de la salud planteada para un marco de referencia determinado por la creciente urbanización de la población y basada en unos pilares conceptuales: los objetivos de salud para todos, la Carta de Ottawa y los principios del desarrollo sostenible. De los iniciales 38 objetivos de Salud para Todos en el año 2000 en la Región Europea de la OMS (WHO, 1998), entre los que destacaban el compromiso por reducir las desigualdades en salud y los cambios dirigidos a promover cambios en el estilo de vida y el medio ambiente; se mantienen necesariamente para el siglo xxi: la necesidad de incrementar la equidad en salud; conseguir un medio ambiente más sano, en particular a nivel de las ciudades y la obligación del trabajo intersectorial (Tabla 2) (WHO, 1998). Tabla 2. La salud para todos en el siglo xxi: Objetivos y estrategias de la Región Europea relacionados con el Proyecto Ciudades Saludables Objetivos Estrategias Objetivo 2. Incrementar la equidad entre países Reducción de desigualdades sociales y económicas por medio de políticas, legislación… Actuaciones sobre el medio físico, social y económico Cooperación entre servicios sociales, educativos y sanitarios Objetivo 4. Mejorar la salud de los jóvenes Objetivo 10. Lograr un medio ambiente más sano y seguro Objetivo 13. Crear escenarios para la salud Planes nacionales e intranacionales sobre medio ambiente y salud Mecanismos multisectoriales para lograr viviendas, escuelas, lugares de trabajo y ciudades más saludables Fuente: WHO. The introduction to the Health for All Policy for the WHO European Region. Doc. EUR/RC48/9. Copenhague; 1998. Elaboración propia. Promoción de la salud en la Comunidad En relación con el concepto de promoción de la salud planteado en la Conferencia de Ottawa, el movimiento de ciudades saludables hace especial énfasis en la importancia de la política pública local sobre la salud, el medio ambiente urbano y la intervención de la comunidad en el análisis y solución de los problemas de salud. Por otra parte, la asunción de los principios del desarrollo sostenible, implica conseguir en la ciudad un cierto nivel de justicia social, una economía sostenible y un medio ambiente duradero, ya que todos ellos son factores relacionados. La sostenibilidad ambiental significa preservar el capital natural, reducir el consumo de recursos no renovables y desarrollar actividades dirigidas a reducir la emisión de contaminantes (Figura 2) (Hancock, 1993). COMUNIDAD Sana y Segura MEDIO AMBIENTE SALUD Equidad Sostenible ECONOMÍA Figura 2. Modelo de comunidad saludable. Fuente: Hancock T. Health, human development and the community ecosystem: three ecological models. Health Promotion International 1993; 8(1):41-47 En este sentido, tal como señala la Carta de Aalborg de 1994 de las ciudades europeas hacia la sostenibilidad, la ciudad es, probablemente, el entorno en el que las actividades dirigidas hacia la sostenibilidad pueden resultar más efectivas. Entendida como estrategia de salud pública, el movimiento de ciudades saludables puede considerarse, además, como una expresión del llamado marketing social, dirigido a promover un cambio social orientado a lograr que el medio urbano sea más saludable y permita más y mejores posibilidades de participación y desarrollo de las personas (Tabla 3) (Chapman, 1994). Ciudades saludables Para ello es necesario realizar una investigación cuidadosa de las necesidades de salud, considerando las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades del entorno. En definitiva, un diagnóstico de las condiciones de salud novedoso y dinámico. Por otro lado es necesario, no sólo incrementar el desarrollo de actividades dirigidas a incrementar la salud de las personas y de la comunidad, sino, además, conseguir que las mismas sean demandadas por la población. Tabla 3. Promoción de la salud: de la A a la Z (Lista incompleta y siempre mejorable) • Aniversario • Manifestación • Boicot • Novedad • Carta al director • Oportunidad • Denuncia • Organizaciones • Epidemiología creativa • Periodistas • Fiesta • Recogida de firmas • Genialidad • Solicitudes • Hablar • Televisión • Instancias • Utopía • Juventud • Vehemencia • Logotipos • ¡Ya! a los cambios • Llamar la atención Fuente: Chapman S, Lupton D. The Fight for Public Health. Londres: BMJ Books 1994: 129-161 (modificado). 2.2. Objetivos de un proyecto de ciudad saludable La finalidad del proyecto ciudades saludables consiste en aplicar las ideas genéricas de Salud para Todos y de la Promoción de la Salud a nivel local para contribuir a mejorar la salud de las personas en su medio ambiente inmediato. Promoción de la salud en la Comunidad La consecución del mencionado fin exige emprender actividades dirigidas a conseguir cambios en cuatro grandes áreas de actuación: Por un lado, lograr situar a los problemas de salud en un lugar prioritario de la agenda política y social de la ciudad, mediante un compromiso político. En segundo lugar, contribuir a facilitar los cambios que promueven la colaboración entre las diferentes instituciones públicas y privadas, los sectores sociales y económicos clave de la comunidad y la propia población. En tercer lugar, incrementar la visibilidad de las cuestiones relacionadas con la salud y por último desarrollar actividades innovadoras dirigidas a conseguir mejoras en el medio ambiente y estilos de vida. Para ello, son necesarias actividades dirigidas a conseguir, entre otros, los siguientes objetivos operativos: — Realización de diagnósticos de salud y adopción de planes que permitan orientar las actividades de promoción de la salud a corto, medio y largo plazo en las ciudades. — Desarrollo de iniciativas y modelos de buena práctica en los que se planteen y experimenten actividades orientadas a la promoción de la salud en el medio urbano (cambios medioambientales, programas). En este sentido, la realización de actividades características del marketing social pueden servir de apoyo para incrementar la visibilidad de los problemas de salud y la concienciación de políticos y la comunidad. — Colaboración, divulgación e intercambio de ideas, experiencias y modelos de buena práctica entre ciudades. — Evaluación de la efectividad de las iniciativas y actividades desarrolladas. Los cinco principios que determinan la visión de lo que debe ser una ciudad saludable y que fueron esbozados en la Conferencia de Zagreb sobre ciudades saludables son los siguientes (WHO, 2009): — Equidad: abordar las desigualdades en salud, y prestar atención a las necesidades de las personas y grupos más vulnerables y en desventaja social, asumiendo que el derecho a la salud es universal y sin distinción de sexo, raza, creencias religiosas, orientación sexual, edad, discapacidad o circunstancias socioeconómicas. — Participación y empoderamiento dirigidas a garantizar el derecho individual y colectivo de las personas a participar en la toma de decisiones que afectan a su salud, y bienestar. — Trabajo cooperativo dirigido a fomentar alianzas estratégicas multisecto- Ciudades saludables riales eficaces y a aplicar enfoques integrados y lograr una mejora sostenible en la salud. — Solidaridad y amistad, fomentando el trabajo en un espíritu de paz, amistad y solidaridad a través de la creación de redes y el respeto y la valoración de lo social y la diversidad cultural de las ciudades del movimiento de Ciudades Saludables. — Desarrollo sostenible en función de los recursos, las infraestructuras y las necesidades de salud. 3. ¿PARA QUÉ SIRVE? APLICACIONES DEL PROYECTO DE CIUDADES SALUDABLES Si bien por sus principios el proyecto de ciudades saludables puede parecer impreciso, etéreo o simple retórica, lo cierto es que ha dado lugar a múltiples experiencias provechosas y puede contribuir a la existencia de ciudades mejores y más habitables. El desarrollo de un proyecto en una ciudad puede contribuir a lograr, entre otros, los siguientes beneficios: — Posibilitar la inclusión de los problemas prioritarios de salud en la agenda política. — Promover la intervención de la comunidad en el análisis y resolución de los problemas de salud. — Incrementar la colaboración entre instituciones, sectores socioeconómicos y grupos de participación comunitaria. — Facilitar la coordinación y unión entre diferentes localidades, posibilitando la difusión de modelos de efectividad comprobada y la multiplicación del movimiento. 3.1. Etapas a desarrollar en un proyecto de ciudad saludable Para la puesta en marcha de un proyecto de ciudad saludable existen una serie de pasos que pueden agruparse en torno a tres cuestiones importantes: ¿cómo empezar?, ¿cómo organizarse? y ¿cómo actuar? (Tabla 4) (WHO, 1997). Promoción de la salud en la Comunidad Tabla 4. Tres fases en el desarrollo de un proyecto de ciudades saludables Cómo empezar: • Grupo de personas interesada. • Asumir y comprender las ideas. • Comenzar a conocer la ciudad. • Buscar financiación. • Decidir la ubicación organizativa. • Preparar una propuesta. • Conseguir la aprobación. Cómo organizarse: • Nombrar un comité directivo. • Analizar el medio. • Definir un proyecto de trabajo. • Establecer la oficina del proyecto. • Elaborar un plan estratégico. • Asignar responsabilidades. • Elaborar un presupuesto.. Cómo actuar: • Incrementar la conciencia sobre la salud. • Consultar el plan estratégico. • Estimular actividades intersectoriales. • Favorecer la participación comunitaria. • Promover actividades innovadoras. • Asegurar el apoyo político. Fuente: WHO. Twenty steps for developing a Healthy Cities Project. 3 ed. Copenhague: WHO-Europe; 1997. Uno de los ejes para realizar un proyecto con posibilidades reales de éxito consiste en basarlo en un conocimiento detallado de la ciudad, para lo cual es necesaria la realización de un análisis de los problemas de salud (Community health profile) que proporcione una descripción de la salud de los ciudadanos y de los factores que inf luyen sobre la misma. El conocimiento de los problemas de salud es un instrumento de trabajo cuya finalidad es no sólo identificar problemas, sino además proponer áreas de actuación y sugerir las actuaciones. Para ello debe incluir información sobre estado de salud, estilos de vida, condiciones de la vivienda, medio físico, infraestructuras, nivel socioeconómico, servicios sociales y de salud pública y desigualdades en salud (Figura 3). Ciudades saludables Figura 3. El perfil de salud de una ciudad. Dado que se trata de un documento de trabajo que debe ser utilizado por políticos, técnicos y ciudadanos y grupos de diferentes sectores y disciplinas debe caracterizarse por: — Sintetizar la información relevante sobre la salud de la ciudad. — Identificar los problemas de salud de la ciudad y sus habitantes, así como los factores que inf luyen sobre los mismos. — Identificar áreas prioritarias de actuación. — Establecer objetivos concretos. — Identificar instituciones, agencias, organizaciones y grupos que realizan actividades en relación con la salud. — Estimular la toma de decisiones, el trabajo intersectorial, el debate y la evaluación. — Utilizar un lenguaje, al menos en su versión para la divulgación, que permita su comprensión por personas sin formación específica en salud pública. — Proporcionar un «horizonte» o visión del futuro deseado para la ciudad, hacia el cual deben de dirigirse las actividades del proyecto. Promoción de la salud en la Comunidad 3.2. Valor añadido de un proyecto de ciudad saludable El desarrollo de un proyecto dirigido a mejorar la salud de una ciudad, además de sus posibles resultados en términos de salud individual y de mejoras en las áreas de promoción y protección de la salud tiene un importante valor añadido por lo que supone de laboratorio de desarrollo de ideas y proyectos, de lugar de encuentro de ciudadanos, técnicos de salud y responsables políticos, de mejoras en el conocimiento de los problemas de salud y de sus factores contribuyentes, de sensibilización y empoderamiento de la población y los políticos en relación con la salud, de análisis y selección de prioridades de actuación. En definitiva supone un importante valor añadido de democratización en relación con la salud. 4. LA SALUD A NIVEL MUNICIPAL EN EL CONTEXTO ESPAÑOL Sin llegar a los niveles de la Europa comunitaria en su conjunto, donde más del 80% de la población vive en núcleos urbano, en España más de la mitad de la población vive en ciudades de más de 20.000 habitantes. Debe destacarse que demográficamente la población española se caracteriza por una marcada tendencia a la urbanización, un descenso de la natalidad y del tamaño medio familiar, un incremento de la esperanza de vida y un envejecimiento progresivo de la población. Desde el punto de vista legal, las competencias municipales relativas a la salud son escasas y están reguladas por el artículo 42 de la Ley General de Sanidad y por el artículo 25 de la Ley del Régimen Local, en tanto que la Ley General de Salud Pública, aunque reconoce en su preámbulo la importancia de los servicios sanitarios de ciudades y barrios, no plantea alternativas al respecto. En relación a las competencias municipales relativas a la salud, ambas leyes pueden calificarse de «ambientalistas» y excesivamente tradicionales, dado que circunscriben la responsabilidad municipal en temas sanitarios a la protección medioambiental (abastecimiento de aguas, contaminación, eliminación de residuos, policía sanitaria mortuoria) dejando de lado la promoción de la salud y la asistencia sanitaria. Entre otras razones, además de las relacionadas estrictamente, bien con una falta de visión del bienestar o bien por cuestiones económicas, es por lo que son Ciudades saludables escasos los municipios que han decidido adquirir un mayor nivel de compromiso y tender a una interpretación amplia u holística de sus responsabilidades en materia de salud. Esta no es una característica peculiar española, sino que está bastante extendida entre los países europeos. En este sentido, ironizando sobre la dejación de los responsables municipales sobre la salud, la OMS llegaba a proponer diez razones útiles para responsables políticos municipales por las cuales el proyecto de ciudades saludables podría ser inadecuado para una ciudad (Tabla 5). Tabla 5. Diez razones por las que el proyecto ciudades saludables no es apropiado para su ciudad 1. Vd. cree que el desarrollo de la estrategia salud para todos es responsabilidad exclusiva de los gobiernos nacionales. 2. Vd. cree que la salud es responsabilidad del personal sanitario. 3. Vd. siente que la estrategia de salud para todos y el problema del desarrollo sostenible es palabrería e irrelevante en relación a sus necesidades. 4. Vd. cree en las organizaciones jerarquizadas de arriba a abajo. 5. Vd. siente que los expertos conocen mejor que nadie lo que es bueno para los ciudadanos. 6. Vd. siente que el proyecto Ciudades Saludables es un lujo que únicamente se pueden permitir ciudades ricas. 7. Vd. piensa que la colaboración internacional es una pérdida de tiempo. 8. Vd. no quiere ser diferente. 9. Vd. cree que realizar proyectos a largo plazo no hará que sea reelegido. 10. Vd. está demasiado ocupado. La respuesta a la posible resistencia y al marco legal que limita las responsabilidades está en algunas de las propias características de la idea inicial del movimiento de ciudades saludables: realización de políticas que promuevan la salud, intersectorialidad, además de una coalición por el desarrollo y mejora de la ciudad entre políticos, técnicos y ciudadanos, e innovación en la organización y desarrollo de actividades. Desde que en 1988 se formó la Red Española de Ciudades Saludables, teniendo como objetivo la promoción de la salud y el bienestar de los ciudadanos, en la línea de los principios del proyecto «Healthy Cities» de la Organización Mundial de la Salud y las distintas redes autonómicas, la evolución y actividad de las mismas ha sido variable y difícil de evaluar, siendo difícil negar un decaimiento del proyecto. Así, mientras algunas, prácticamente han desaparecido, otras están en fase de desarrollo y constituyen un apoyo importante a las actividades que se realizan en los diferentes municipios. Promoción de la salud en la Comunidad Actualmente la Red Española de Ciudades Saludables es una sección de la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP) que agrupa a 153 ayuntamientos, dos diputaciones provinciales y un cabildo insular (www.recs.es). 5. BIBLIOGRAFÍA Ashton, J., Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: Masson; 1990. Borrell, C., Díez, E., Morrison, J., Camprubí, L.: Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas. Barcelona: Proyectos Medea e IneqCities; 2012. Disponible en: http://www.aspb.es/quefem/docs/equidad_salud_urbana.pdf. Chapman, S., Lupton, D.: The Fight for Public Health. Londres: BMJ Books 1994: 129-161. Duhl, L.J.: The healthy city: Its function and its future. Health Promotion 1986; 1 (1): 55-60. Hancock, T.: Health, human development and the community ecosystem: three ecological models‘. Health Promotion International 1993; 8(1): 41-47. Süskind, P.: El perfume. Barcelona: Seix Barral; 1986. Tsouros, A.D.: ed. World Health Organization Healthy Cities project: a project becomes a movement. Review of progress 1987 to 1990. Copenhague: FADL Publishers and Milan, SOGUEES; 1991. World Health Organization: Twenty steps for developing a Healthy Cities Project. 3rd ed. Copenhague: WHO-Europe; 1997. — The introduction to the Health for All Policy for the WHO European Region. Doc. EUR/ RC48/9. Copenhague; 1998. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0010/98398/wa540ga199heeng.pdf. — Declaración de Zagreb de Ciudades Saludables. Copenhague: WHO-Europe; 2009. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0015/101076/ E92343.pdf. World Health Organization Regional Office for Europe: City Health profiles: how to report on health in your city. Document ICP/HSIT/94/01 PB 02. Disponible en: www. euro.who.int/document/wa38094ci.pdf. Capítulo 16 Globalización y salud Clara Repeto Zibermann Marciano Sánchez Bayle 1. Introducción 2. Repercusiones de la globalización sobre la salud 2.1. Tratados y organismos internacionales 2.2. Economía y desmantelamiento del estado del bienestar 2.3. Globalización del sector farmacéutico y de las tecnologías sanitarias 2.4. Impacto sobre los sistemas sanitarios 2.5. Migraciones de la población y los profesionales de la salud 2.6. ¿Salud para todos? ¿Es posible otra globalización? 3. Bibliografía 1. INTRODUCCIÓN El diccionario de la RAE define globalización como la «tendencia de los mercados y de las empresas a extenderse, alcanzando una dimensión mundial que sobrepasa las fronteras nacionales». En este sentido la globalización es un fenómeno muy antiguo, prácticamente existe desde que se tienen referencias históricas, aunque en su consecución, es decir en haber logrado de manera efectiva el alcance mundial, sólo puede hablarse de globalización a partir de f inales del siglo xvii (Wallenstein). Pero cuando nos referimos ahora a globalización solemos hacerlo a la internacionalización neoliberal que se extendió como sistema hegemónico a f inales del siglo xx, y que a diferencia de la globalización anterior se caracteriza por la rapidez de los movimientos financieros y especulativos, y la presencia de inmensas multinacionales/transnacionales con capitales superiores a la mayoría de los países mundiales. Otro hecho diferencial es la ausencia, desde la caída del muro de Berlín, de un sistema económico y político alternativo a nivel global, lo que favorece la capacidad de intervención de los adalides de la globalización y limita de manera sustancial la de ponerles trabas y regulaciones (Sánchez Bayle, 2005). Aunque se produjo un gran aparato teórico-ideológico para difundir «sus virtudes» e incluso se propugnó que sería «el fin de la historia» (Fukuyama), la crisis económica ha venido a demostrar su inconsistencia, porque la globalización y la desregulación de los mercados que conlleva no sólo la han provocado sino que además ha favorecido su expansión y la ha hecho mucho mas rápida, y además se ha demostrado el papel clave de los estados a la hora de garantizar el mantenimiento del sistema económico. Promoción de la salud en la Comunidad 2. REPERCUSIONES DE LA GLOBALIZACIÓN SOBRE LA SALUD 2.1. Tratados y organismos internacionales Los presupuestos ideológicos de la globalización neoliberal son bien conocidos: El mercado debe de regular todas las actividades; frente al estado del bienestar, el estado mínimo; la provisión privada de todos los bienes y servicios es la más eficiente; los individuos deben de hacerse cargo de todas las contingencias; sólo tiene valor lo que cuesta dinero; lo fundamental es la expansión del consumo incluyendo en él todos los bienes y servicios, incluso los que constituyen derechos básicos o fundamentales como la salud. Estas ideas se han ido desarrollando en los acuerdos y tratados internacionales, podríamos señalar de manera más relevante a la Organización Mundial de Comercio (OMC), el Fondo Monetario Internacional (FMI), y el Banco Mundial (BM). Estos organismos han sido los instrumentos de la globalización, mediante sus propuestas que pueden resumirse en: liberalizar la economía; liberalizar el comercio, si bien sólo se ha hecho en una dirección (desde los países ricos a los pobres y no a la inversa): privatizar las empresas públicas; liberalizar los servicios; liberalizar el mercado laboral y recortar el gasto público. Los préstamos «para el desarrollo» han sido un instrumento utilizado supuestamente para favorecer a los países pobres, pero en la práctica se han convertido en una pesada carga para los mismos, de manera que sus intereses, cada vez mayores, impiden cualquier desarrollo (Sánchez Bayle, 2009). El tratado de protección de los derechos intelectuales de autor (TRIPS) ha sido un instrumento especialmente lesivo en las políticas de salud al conferir patentes prolongadas a los medicamentos e impedir su utilización sin pagar «royalties» a los países del tercer mundo. Ha existido un fuerte intervencionismo de las multinacionales contra las industrias de genéricos de los países emergentes (especialmente India y Brasil) que han acabado en los tribunales. Por otro lado se han utilizado para patentar «remedios naturales» utilizados en la medicina tradicional, con los perjuicios que ello produce en las poblaciones indígenas. Una última repercusión es la que respecta al intento de patentar el genoma, aunque es obvio que nadie puede tener «derechos de autor» sobre lo que no sino el resultado de la evolución de la vida en la Tierra (Sánchez Bayle, 2009). El Acuerdo General sobre Comercio y Servicios (AGCS) plantea incluir los servicios en la liberalización (160 sectores), incluyendo los servicios sanitarios y pretendiendo aplicar a los servicios públicos las leyes antimonopolio, como si Globalización y salud fueran productores de bienes comerciales. Sin embargo en esta liberalización no se ha incluido la contrapartida de los productos de los países en vías de desarrollo. En el mismo se consideran varias modalidades de suministro de los servicios que pueden tener repercusiones sobre la Sanidad: suministro transfronterizo, consumo en el extranjero, presencia comercial y presencia de personas físicas. En la Unión Europea la iniciativa Bolkenstein pretendió su aplicación en la Unión y en el debate se consiguió el descuelgue de la asistencia sanitaria, aunque es un tema redundante. Es bien conocido que se ha aprobado recientemente una normativa sobre asistencia sanitaria en terceros países, inicialmente vetada por España, en la que se asume la atención sanitaria fuera del país de nacionalización y el de residencia, solo en el caso en que se produzca una autorización previa (Sánchez Bayle, 2009). 2.2. Economía y desmantelamiento del estado del bienestar El Estado del Bienestar hace referencia a las intervenciones del Estado dirigidas a mejorar el bienestar social y la calidad de vida de la población. Aunque la práctica la mayoría de las intervenciones del Estado afecta de una manera u otra al bienestar de sus ciudadanos y residentes, hay algunas que lo hacen de manera más explícita y directa (3): — Los servicios públicos: sanidad, educación, servicios de ayuda a las familias (escuelas de infancia, servicios domiciliarios para las personas ancianas y con discapacidad, viviendas asistidas, centros de día, residencias de ancianos), servicios sociales, vivienda social... — Las transferencias sociales o transferencias de fondos públicos de un grupo social a otro (pensiones de vejez, de viudedad y de discapacidad, ayudas a las familias, prestaciones por desempleo...). — Las intervenciones normativas encaminadas a proteger al ciudadano en su condición de trabajador (salud e higiene laboral), consumidor (protección del consumidor) o residente (salud ambiental). En este tipo de intervenciones el Estado, por lo general, no financia o provee servicios sino que dicta normas y sanciones para forzar y garantizar su cumplimiento. — Las intervenciones públicas encaminadas a producir puestos de trabajo, estableciendo las condiciones favorables para que el sector privado los produzca y cuando tal sector no cree suficientes buenos puestos de trabajo, se estimule y facilite la producción de puestos de trabajo en el sector público. Promoción de la salud en la Comunidad El principio de protección (Schramm, 2001), enunciado en el siglo xviii y uno de los fundamentos morales del Estado del bienestar contemporáneo, habla de la obligación del Estado de cuidar la integridad física y patrimonial de sus ciudadanos. El principio de solidaridad asume que la atomización de un colectivo hace más vulnerable a cada uno de sus miembros, por lo cual el colectivo aúna los esfuerzos de todos para paliar infortunios, defenderse de agresiones, constituir un sistema de protección y elaborar en conjunto para la obtención de bienes comunes. Implícita en la solidaridad está la igualdad, tanto del esfuerzo realizado como de la protección obtenida, y allí donde esta simetría se rompe, aparecen los abusos y la desprotección de los más débiles. El arraigo del Estado del bienestar reside en que su capacidad para ofrecer protección a las personas (que sin ayuda no podrían tener una vida digna o aceptable según los criterios de una sociedad moderna) se ha construido a través de la generación de interdependencia y solidaridad entre los ciudadanos. Por tanto, la filosofía subyacente es que el individuo solo no es absolutamente nada y que las personas dependen unas de otras y de su capacidad de interactuar entre sí (Ponte, 2005). Por otro lado, los administradores y los políticos tienen la obligación de optimizar la utilidad pública de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economía. La cuestión es que el abordaje tradicional del análisis de costos-beneficios ha excluido consideraciones del tipo de la equidad y la justicia (García, 1990). Aunque los economistas discrepan en cómo resolver este problema, es probable que en la práctica las consideraciones de equidad continúen estando subestimadas. No podemos obviar que el Estado del bienestar también surgió siguiendo los intereses del mercado en una determinada circunstancia histórica, como factor de equilibrio ante la inestabilidad de la economía capitalista, para amortiguar estallidos imprevistos y crisis cíclicas. Y por la pertinencia de construir consenso y legitimidad entre partidos y sindicatos, con alta afiliación y cuota de poder en el sistema, como forma de «superar» al denominado socialismo real, de crear la ilusión de «progreso indefinido» y una alianza estratégica de clases para el beneficio común (Ponte, 2005). Pero la situación ha cambiado, debido a la transformación del carácter del mercado, de la organización productiva, de las necesidades políticas (sobre todo por el fin del «socialismo real»), y estamos asistiendo a la reformulación del esta- Globalización y salud do del bienestar ante un capitalismo globalizado que abandona las estructuras de medio siglo de existencia. En el discurso popular se habla de «desaparición o pérdida de capacidad» del Estado como un retroceso de las clases populares o de los «intereses generales de la sociedad», expresando un pensamiento que han «internalizado» la identificación del aparato estatal, y su rol «humanitario y equilibrador», pero que no asume que en realidad el Estado nunca ha dejado de estar al servicio del mercado. Inicialmente, en los países capitalistas los cuidados médicos tenían como misión principal mantener en buena forma a las fuerzas productivas, ya que la economía necesitaba para funcionar con eficacia una población alfabetizada, que cumpliese las leyes y que fuese sana. Se daba pues una situación de convergencia entre los intereses de los cuidados de la salud y la economía productiva. Con la mejoría en el primer mundo de las condiciones de vida, ha crecido la demanda de cuidados en ancianos, crónicos, discapacitados. Esto está en el origen de la presente crisis de los sistemas sanitarios públicos, pero ha sido en buena medida superado con el desarrollo de una nueva fuente de beneficios derivados del desarrollo del sector privado comercial destinado al abastecimiento de los sistemas sanitarios. El planteamiento neoliberal consiste en crear nuevos mercados para la inversión de capital, dejando a un lado la agenda política de los servicios públicos. En el caso de la sanidad, sus objetivos se concretan en la consolidación y expansión del sector de productos tecno-sanitarios y la ampliación de negocios en financiación y provisión de cuidados de la salud. El avance hacia estos objetivos estratégicos se plantea de manera gradual y parcelada, como una reforma paulatina silenciosa, de manera que la población no pueda percibir la propuesta global ante la que se enfrenta (Ponte, 2005). Esto son los mensajes que se lanzan a la población: — Se considera que la crisis de los sistemas de salud es de financiación, debido a ineficiencia de las prestaciones y excesiva demanda (sobre todo por el envejecimiento de la población, inmigración, etc.). La propuesta habitual es generalizar los copagos. — Para moderar los costes, hay que separar la financiación de la provisión y construir mercados internos con competencia de precios entre los proveedores. El mercado es el mejor regulador de costes y calidad, y la desregulación permite la libertad de elección. Promoción de la salud en la Comunidad — La administración privada es más eficiente y menos corrupta que la administración pública y las decisiones clínicas deben de estar subordinadas a esta nueva racionalidad para poder controlar los costes. — La f lexibilización de las relaciones laborales es el mejor mecanismo para conseguir mayor eficiencia, productividad y calidad. Para políticos y economistas, el aumento imparable del gasto y de la demanda son los motivos de mayor preocupación, sobre todo debido a su reticencia a aumentar los impuestos y a las políticas recaudatorias regresivas. Pero no se trata de una simple crisis fiscal, ya que el incremento exponencial de los gastos tiene su origen en los intereses del entramado médico-industrial de carácter privado que interviene en el sistema sanitario (la industria farmacéutica y de equipamiento médico, la medicina privada concertada, los servicios auxiliares de soporte, etc.), que utilizan la salud y la enfermedad como fuente intensiva de negocio. El aumento del gasto no tendría por qué ser necesariamente un problema, el problema se plantea cuando los costes no obedecen a ganancia en salud sino a intereses económicos superpuestos. El incremento de la demanda también tiene su origen en impulsar el consumo de los productos sanitarios para mayor beneficio de sus productores y distribuidores, que no consideran que una buena parte de los cuidados médicos es de dudosa efectividad y deba de ser cuestionada. Por tanto, la actual Sanidad Pública no sólo es un instrumento al servicio del libre acceso de los ciudadanos a la atención sanitaria, sino que, cada día más, funciona al dictado del sector comercial de la salud. Los sistemas sanitarios de la Unión Europea se caracterizan por ser sistemas sanitarios universales que son utilizados tanto por las clases medias como por las clases populares, lo cual ha requerido un elevado gasto público sanitario para diseñar y sostener un sistema sanitario público en donde las clases medias (que tienen expectativas mayores que la clase trabajadora) se encuentren cómodas. El gasto público sanitario insuficiente conlleva la extensión de la medicina privada, reproduciéndose una polarización social en la que la burguesía, pequeña burguesía y clases medias de renta alta utilizan los servicios médicos privados, mientras que las clases medias de renta media y baja y la clase trabajadora utilizan la sanidad pública (Navarro, 2004). El infradesarrollo de los servicios de ayuda a las familias tiene costes humanos, sociales y económicos muy importantes. Según un estudio realizado en Globalización y salud España (Navarro, 2004), la persona que tiene más enfermedades debidas al estrés es la mujer de 35 a 55 años, ya que cubre las grandes insuficiencias del estado del bienestar (cuida a los niños, a los adolescentes y jóvenes que viven en casa hasta que tienen treinta años como promedio, a los ancianos y personas con discapacidades y, además, un 42% trabaja también en el mercado de trabajo). Como consecuencia de ello, entre las mujeres que cuidan a personas dependientes, el 32% están deprimidas, el 30% tienen la salud deteriorada, el 45% dejan de tener vacaciones, el 40% han dejado de frecuentar amistades y un largo etcétera de sufrimiento y dolor humano. Otro fenómeno característico de este devenir del estado del bienestar, es que la atención social y sanitaria en zonas urbanas socialmente deprimidas se ha dejado en manos del sector cívico, voluntario, altruista. El resultado es una extraordinaria precariedad o progresiva empresarización de asociaciones y ONG, con pérdida de independencia frente a las administraciones que reparten las subvenciones (del As, 2005). 2.3. Globalización del sector farmacéutico y de las tecnologías sanitarias Desde los años 50 existe un debate abierto en Salud Pública sobre cuál ha sido la contribución real del desarrollo tecnológico y sanitario en la mejora de la salud de las poblaciones, que comenzó entre otros con una serie de textos en los que McKeown defendía que el crecimiento de la población en el mundo industrializado a partir de finales del siglo xviii no se debió a los avances en el campo de la medicina o la salud pública, sino a las mejoras en los estándares de vida, especialmente en el estado nutricional, debido a las mejoras económicas generales. Las teorías de McKeown han sido ampliamente criticadas con posterioridad (Colgrove, 2002), entre otros por aquellos que defienden que no sólo el crecimiento económico, sino las políticas simultáneas de redistribución social acompañantes, han sido responsables de dicho crecimiento (Szreter, 2002). En este debate, un sector de la economía de la salud plantea que la relación entre los recursos empleados para mejorar el estado de salud (incluyendo tecnologías sanitarias, medidas de salud pública, mejora de los hábitos de vida y otras) y los resultados obtenidos con esos recursos (mejora de la supervivencia y de la calidad de vida) depende del nivel de desarrollo del país en que se emplean (Rey, 2005). Esa relación sigue una curva de pendiente inicial inclinada (con pocos recursos se obtienen mejoras importantes en el estado de salud), que, por el con- Promoción de la salud en la Comunidad trario, se hace asintótica con la horizontal a partir de cierto nivel de recursos empleados (escasas mejoras en el estado global de salud por mucho que se aumenten los recursos). Los países ricos están en la parte plana de la curva, en la que el coste adicional de las innovaciones no añade casi ninguna mejora al estado de salud, mientras que en los países pobres ocurre lo contrario. Esto ocurre, entre otras cosas, debido a que la decisión sobre qué líneas de investigación se deben desarrollar queda en manos de la industria, a quien le interesa promover un tipo de atención que no resuelva por completo el problema de salud, sino que lo palie, generando altos costes entre otras razones por la prolongación de la vida necesitada de atención. Ejemplo de esto es la orientación preferente de la alta tecnología médica hacia la mejora del diagnóstico de las enfermedades, antes que hacia el tratamiento de las mismas. El resultado es una mayor acumulación de casos susceptibles de aplicación de remedios que resultan paliativos del desarrollo de la enfermedad en fases más precoces de ésta, aumentando el coste global de su abordaje. Se consiguen diagnósticos que pueden resultar más precisos, pero que no alteran globalmente el pronóstico. En este sentido, algunos estudios han puesto de manifiesto que las preferencias de los médicos no coinciden por completo con las de los pacientes en la prioridad otorgada a la utilización de medios diagnósticos y terapéuticos: los médicos tienden a mostrar una mayor preferencia por las innovaciones diagnósticas que por las terapéuticas, y valoran las innovaciones que afectan a la supervivencia por encima de las que afectan principalmente a la calidad de vida, al contrario que la población. Vamos a analizar cómo inf luye la industria para generar demanda de nuevos productos, que como hemos visto no siempre suponen un beneficio real en términos de salud. La difusión reiterada en los medios de comunicación de valoraciones favorables a la utilización intensiva de las tecnologías sanitarias para la mejora de la salud de la población y para el tratamiento de enfermedades concretas, ha creado un clima favorable a la consideración positiva de la inf luencia de las tecnologías sanitarias sobre la salud individual y colectiva, y a la introducción de la innovación (Rey, 2005). Actualmente la propia industria es la fuente de información principal para los profesionales sobre los efectos de los nuevos productos. El patrocinio, a través de la información directa o mediante la promoción de estudios cada vez más frecuentemente financiados por los productores, se ha convertido no sólo Globalización y salud en fuente de financiación adicional directa (o revestida de apoyo a la formación continuada, asistencia a congresos y cursos...) de los profesionales individualmente, sino también en soporte para sus formas colectivas de representación (corporaciones profesionales, sociedades científicas). Para hacernos una idea de la magnitud de ese patrocinio, según la revista Fortune, del precio de un medicamento, un 12,5% son gastos en I+D, un 18,5% son beneficios y un 30,4% son gastos de promoción y marketing. Esto ha permitido que se hayan incorporado algunas novedades con escaso valor terapéutico. La revista Prescrire realizó una valoración de los medicamentos registrados en los últimos 23 años. Solo un 10,5% de los nuevos productos aportaban un beneficio claro. Los diseños galénicos novedosos, los llamados «me too», moléculas similares a las ya comercializadas, permiten el aumento de los márgenes empresariales, vía precio, aunque los beneficios terapéuticos sean escasos (Girona, 2005). Otra de las técnicas propagandísticas es la llamada medicalización de la vida. Por un lado, se trata de conseguir que el número de enfermos y, por tanto potenciales compradores, sea el mayor posible. Para ello basta con convertir en enfermedades situaciones que no lo son, tales como la menopausia, el envejecimiento, la calvicie, la baja talla genética... Todos estos nuevos «procesos morbosos» tienen en común su enorme prevalencia, con lo que implica añadir a la nómina de potenciales clientes un buen número de individuos. Dentro de esta línea, sin menospreciar la indudable utilidad de muchas políticas preventivas, está también la proliferación exagerada de los llamados «factores de riesgo», sobre los que múltiples artículos llenan cada semana las publicaciones profesionales y conducen a la realización de innumerables congresos, no pocas veces patrocinados por las firmas que pretenden vender los fármacos que aseguran un futuro libre de enfermedad y una gran longevidad. Sin embargo cada vez se hace menos hincapié en la importancia de los hábitos de vida saludables, cuya utilidad nadie duda, pero que no incrementan los ingresos de las multinacionales (Reverte, 2009). Por otra parte tratan de vender que mediante la Medicina se pueden resolver múltiples problemas que en realidad no son médicos, sino sociales, profesionales o de las relaciones interpersonales. No es un planteamiento inocente pues, ante un problema derivado de la injusticia social o laboral, la etiqueta de «proceso patológico», como depresión u otra similar, saca el conf licto de la responsabilidad de los políticos, lo introduce en el campo de los sanitarios y permite que se le apliquen tratamientos farmacológicos que, por supuesto, benefician al mercado de la sanidad. Promoción de la salud en la Comunidad La aparición de las enfermedades se atribuye a la activación inapropiada de procesos «naturales» de causas diversas, con implicación genética en la mayor parte de los casos y con la inf luencia de estilos de vida inadecuados. Se olvida el contexto económico, social y medioambiental en donde se efectúan las opciones individuales y, por tanto, las importantes limitaciones que tienen las personas en el ejercicio de su libertad. Se olvida que la distribución de enfermedad y salud sigue a la distribución de los ingresos, con notables diferencias de clases en morbilidad y mortalidad, o se desconsideran las diferencias de género (Ponte, 2005). Estas políticas de salud también tienen beneficios colaterales para el sector empresarial, en la medida en que desconsideran o exculpan al medio y a la economía productiva en la generación de enfermedad. El caso contrario sería la medicina preventiva que penetra en la raíz de la organización social y la producción del trabajo, y lo que podría llegar a interferir con los intereses económicos. Otro rasgo esencial es el predominio de la cura: más cura (episódica) y menos cuidado (continuado), lo que lleva a la subordinación de todo lo demás (las políticas de promoción, prevención...). Bajo esta filosofía, el hospital es el rey de la cura y representa en la medicina lo que la catedral a la religión. En el hospital es donde se practica la medicina más especializada, avanzada e innovadora, y donde se producen los mayores gastos. El «hospitalocentrismo» es la expresión organizativa de la cura y el término que mejor define la preponderancia del hospital sobre los demás recursos sanitarios. La mayor demanda de atención sanitaria se debe fundamentalmente a las mayores expectativas de la población promovidas desde la oferta y no por las necesidades reales de salud. Las expectativas de consumo sanitario se basan en la suposición de que a más atención mejor salud. Se asume que la medicina occidental es una ciencia y que, como tal, es neutral, libre y siempre beneficia a todos, apenas se cuestionan sus contradicciones y sus efectos adversos. La medicina es intrínsecamente «buena» por lo que el problema se reduce a conseguir los recursos suficientes para permitir el acceso a toda la población sin discriminaciones. Pero existe una compleja interrelación entre ciencia y sociedad, que contradice la creencia común de su carácter neutral, libre y benéfico. Hay que entender la ciencia médica como una conjunción de fuerzas económicas, sociales y políticas en donde muchas de las técnicas y productos médicos tienen limitada o nula eficacia y, en algunos casos, son peligrosas o perjudiciales para la salud. Illich habla de tres categorías de daño causado por el sistema médico (Ponte, 2005): — Iatrogenia clínica. El daño físico causado por los médicos en su intento de curar. Globalización y salud — Iatrogenia social. La adicción de las personas a los cuidados médicos como solución a todos sus problemas. — Iatrogenia estructural. La destrucción de la autonomía del paciente y la expropiación de su responsabilidad individual. Por consiguiente, en toda decisión médica debería de ser obligatorio efectuar un balance entre los beneficios y los daños. Los daños son habitualmente son poco o nada valorados. Por todas estas razones, luchar contra la escasez en la provisión médica o preocuparse por la equidad en el acceso a los cuidados médicos es necesario pero no suficiente para conseguir unos cuidados médicos más efectivos. Hay que cuestionar las relaciones económicas y sociales en la producción de salud, utilizar las tecnologías de manera crítica, reexaminar los conceptos supuestamente científicos de la práctica médica y desmitificar el conocimiento médico, para romper las barreras de autoridad entre los profesionales sanitarios y los usuarios, y replantearse el papel de los pacientes como receptores pasivos de los tratamientos médicos y reivindicar la autonomía del paciente. Plantear la redefinición, en suma, de cuáles son las necesidades reales de salud de los ciudadanos y a quién sirve el proceso de producción de la medicina. Sin embargo, estas iniciativas publicitarias no son la principal actividad de la industria para aumentar su negocio, ya que el ciudadano enfermo es básicamente un consumidor pasivo. Son los profesionales sanitarios, fundamentalmente los médicos, quienes deciden lo que los ciudadanos han de consumir. Naturalmente, las grandes compañías multinacionales son conscientes de esto y organizan su política para convencer a estos agentes intermediarios de lo que tienen que prescribir. Las grandes multinacionales del sector han diseñado estrategias para lograr que la ciencia, que debería ser el fundamento de cualquier actuación sanitaria, pueda manipularse a su favor. Al menos en teoría, disponemos de herramientas para practicar un empleo racional y con base científica de los recursos públicos en el campo de la sanidad. Sin embargo, como veremos más adelante, existen una serie de hechos que dificultan su aplicación. La introducción de listas positivas de medicamentos por parte de los sistemas sanitarios, que limitasen la prescripción a un número restringido de productos y marcas de eficacia demostrada, pese a haber demostrado su contribución al control del gasto, sólo se ha realizado en un número limitado de países, y encuentra férrea oposición por parte de la industria (Rey, 2005). Promoción de la salud en la Comunidad «En el mundo del medicamento se dan situaciones paradójicas que lo hacen peculiar desde su inicio: la investigación, el desarrollo y la promoción están en manos de la industria farmacéutica; la autorización, la prescripción y la financiación dependen fundamentalmente de las administraciones públicas y de las agencias reguladoras, de la decisión de sus políticos, de sus funcionarios y de sus profesionales. Y con los datos económicos disponibles es evidente que algo no funciona en esta necesaria coordinación de intereses. El abuso de unos y la pasividad de otros favorece este desequilibrio y pone en evidencia la necesidad de una reforma y el mayor protagonismo de los gobiernos que deben administrar los presupuestos públicos» (Girona, 2005). Vamos a desgranar algunos aspectos que favorecen las desigualdades a nivel mundial en el mundo de los medicamentos. El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de la Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio (TRIPS) exige la protección mediante patente de todos los productos farmacéuticos y de sus procedimientos de fabricación, con una duración mínima de 20 años, otorgando derechos exclusivos de fabricación a los dueños de las patentes farmacéuticas al menos durante ese período, a la vez que se prohíbe a los gobiernos autorizar la producción o importación de copias de precio más reducido. En la cumbre de la OMC de 2001, gracias a la coordinación de una gran mayoría de países del Tercer Mundo, liderados por Brasil y la India, se consiguió aprobar una declaración que reconocía la primacía de los objetivos de salud y la posibilidad de conceder licencias obligatorias en situaciones de emergencia para fabricar medicamentos. El artículo 31 de dicho acuerdo reconoce actualmente la posibilidad de que, en situación de emergencia nacional, un gobierno pueda utilizar un producto todavía bajo patente sin el consentimiento del propietario, con la condición de que las tentativas para obtener la licencia, en unas condiciones comerciales razonables, hayan fracasado. Sin embargo, el procedimiento para conseguirlo es complejo y la resolución la dictamina la OMC. Brasil y Sudáfrica lograron sacar adelante parcialmente sus medidas, tras sufrir múltiples denuncias ante la OMC por parte de las compañías farmacéuticas. Por otro lado, deja sin resolver la posibilidad de que países en desarrollo sin capacidad de producir genéricos, puedan importarlos desde países menos desarrollados, que los producen a precios más bajos que las industrias que detentan las patentes (Rey, 2005). Globalización y salud Otro de los efectos de la aplicación de los acuerdos ha sido el refuerzo de las industrias multinacionales que ya dominaban el sector. Aunque se decía que el desarrollo de las relaciones comerciales fomentaría el traspaso de tecnología a los países menos desarrollados y estimularía las industrias propias, la realidad es que ha tenido el efecto contrario: las industrias locales, sometidas a la competencia restringida que provoca el régimen de patentes, se han visto abocadas al cierre o a la asociación con grandes corporaciones globales (Rey, 2005). Como consecuencia de lo anterior, se ha reforzado también el predominio en la investigación por parte de las industrias dominantes, con arreglo a sus propios intereses. Sólo el 10% del gasto global, público y privado, en investigación y desarrollo sanitario se dedica a los problemas que afectan al 90% de la población. Como se investiga y promociona aquello que es rentable, los medicamentos que más cuota de mercado tienen son los antiulcerosos, hipolipemiantes, antidepresivos, antirreumáticos no esferoidales, antagonistas de los canales del calcio, antipsicóticos, antidiabéticos orales, inhibidores de la ECA, cefalosporinas y eritropoyetinas, que en conjunto representan el 31% del mercado mundial (Girona, 2005). De acuerdo con informaciones de la OMS, de unos 1.400 nuevos productos desarrollados por la industria farmacéutica entre 1975 y 1999, sólo trece estaban destinados al tratamiento de las enfermedades tropicales y tres a la tuberculosis. De estos medicamentos para enfermedades «olvidadas» desarrollados entre 1975 y 1999, cinco lo fueron a través de investigaciones llevadas a cabo originalmente para su aplicación a la veterinaria, y dos a través de investigación militar estadounidense (Yamey, 2002). De esta manera vemos cómo la actual política farmacéutica mundial ha dividido en dos grandes bloques el mundo: las regiones ricas, capaces de pagar la factura farmacéutica, y por lo tanto objeto de investigación, y las regiones pobres, incapaces de pagar los medicamentos que deben importar, ya que carecen de investigación propia y de muchos de los medicamentos necesarios. Norteamérica, con el 5% de la población mundial, consume el 51% del total del gasto en medicamentos, y el 88% de las ventas se realizan en EEUU, Canadá, Europa y Japón (Lexchin, 2003). Las enfermedades «más olvidadas» del mundo (kala-azar, enfermedad de Chagas y la enfermedad del sueño), no son solo ignoradas por la industria farmacéutica, sino también por las public-private partnerships (colaboraciones público-pri- Promoción de la salud en la Comunidad vadas). La industria farmacéutica sólo participa en estas colaboraciones cuando ve al menos algún mercado potencial para el medicamento. Por ejemplo, a pesar de que los enfermos de malaria en los países más pobres del mundo no pueden pagar un nuevo fármaco, los viajeros occidentales sí (Lexchin, 2003). La enfermedad del sueño, que causa miles de muertes anualmente en África, puede ser considerada la enfermedad más olvidada. El tratamiento actual es escaso, difícil de administrar y a menudo tóxico. Melarsoprol, desarrollado hace 50 años, tiene una mortalidad de más del 10%, y en algunas regiones debido a las resistencias no es efectivo en un tercio de los pacientes. Se desarrolló un fármaco efectivo y menos tóxico (ef lornitina), pero la empresa paró su producción en 1995, alegando fracaso en la comercialización, ya que los pacientes africanos no podían pagarlo. Cinco años más tarde estuvo disponible de nuevo en EEUU, cuando se descubrió que reducía el vello facial en las mujeres. Lo injusto de la situación obligó a los fabricantes iniciales a reiniciar la producción. Hasta el momento está disponible a través de un programa de donaciones, aunque todavía no existe un productor a largo plazo (Lexchin, 2003). La única esperanza para el tratamiento de las enfermedades olvidadas es que el desarrollo de fármacos se saque del mercado, y el sector público acepte la responsabilidad de promover su investigación, desarrollo y producción. Otra cuestión referente a la desigualdad es el hecho de que los países menos desarrollados disponen de una limitada capacidad de control de los medicamentos, lo que les hace susceptibles a la introducción de fármacos fraudulentos, que no solo pueden ser total o parcialmente inefectivos, sino que puede ser incluso potencialmente nocivos. La actitud de los países desarrollados ante este problema no es siempre ética, ya que hay algunos que no aplican a los medicamentos para la exportación los mismos criterios de control y seguridad que exigen para los destinados al consumo local (Girona, 2005). Vamos a analizar a continuación cómo se realiza la investigación y promoción de nuevos medicamentos en países occidentales. En primer lugar, es importante tener en cuenta que debido a que la mayoría de los ensayos clínicos se realizan a iniciativa de la industria farmacéutica, y a la existencia de una legislación poco intervencionista, ésta es la propietaria de los datos y, con todo el derecho que les da la ley, los publica o no según los resultados obtenidos. Aunque desde las administraciones públicas se está pretendiendo una mayor transparencia y accesibilidad a esa información (Girona, 2005), la realidad actual es que cuan- Globalización y salud do los resultados son «buenos», el estudio se publica y el medicamento se promociona; si son «malos», se archivan. En una revisión publicada en la prestigiosa revista British Medical Journal, se puso de manifiesto cómo las investigaciones financiadas por industrias farmacéuticas era menos probable que se publicaran que las investigaciones financiadas por otras fuentes. Así mismo, los estudios esponsorizados por empresas farmacéuticas era más probable que tuvieran resultados que favorecían al financiador, que estudios con otros financiadores (Lexchin, 2003). DeAngelis, directora de JAMA, editorializó dos artículos publicados en la revista que documentaban cómo una compañía, Merck & Co Inc, aparentemente había manipulado docenas de publicaciones para promover uno de sus productos, el rofecoxib (DeAngelis, 2008). La documentación salió a la luz debido a que la compañía estaba involucrada en un litigio sobre este producto. Uno de los estudios ilustra que los artículos sobre los ensayos clínicos con dicho fármaco frecuentemente los escribían autores desconocidos, que trabajaban como empleados de empresas con ánimo de lucro, y posteriormente se atribuían a investigadores con filiación académica de prestigio, que tenían o habían tenido poca relación con la investigación, o que no reconocían la existencia de conf lictos de interés. El otro estudio, muestra cómo la compañía pudo haber tergiversado el perfil riesgo-beneficio del fármaco en ensayos con pacientes con la enfermedad de Alzheimer o demencia, ya que en los datos presentados a la FDA se subestimaba el riesgo de muerte. En otro estudio publicado en el BMJ se vio cómo los autores que habían aportado una visión favorable del riesgo de infarto de miocardio con el uso de rosiglitazona, era más probable que tuvieran conf licto de financiación con fabricantes de hipoglucemiantes en general, y con los fabricantes de rosiglitazona en particular. Asimismo, existía una fuerte asociación entre la recomendación favorable sobre el uso del fármaco y la existencia de conf lictos de intereses (Wang, 2010). Para intentar que los profesionales puedan hacer una valoración adecuada de los trabajos publicados, diversas revistas científicas han puesto en práctica la exigencia de pormenorizar los «conf lictos de intereses» que puedan existir. Sin embargo, es una práctica que sigue encontrando dificultades para su aplicación, y que resulta en todo caso de carácter «paliativo», ante la imposibilidad de aplicar otras políticas más exigentes, ya que se ha visto que el hecho de que el facultativo conozca la existencia de conf licto de intereses (en la financiación, investigación o Promoción de la salud en la Comunidad presentación de resultados) no tiene un efecto significativo a la hora de tomar decisiones sobre la prescripción o no de un nuevo fármaco (Silverman, 2010). 2.4. Impacto sobre los sistemas sanitarios Las políticas neoliberales han tenido un impacto muy serio sobre los sistemas sanitarios de todo el mundo, pero este ha sido distinto según el modelo sanitario, porque lo que sí que ha caracterizado esta ofensiva neoliberal generalizada es su gran capacidad para «pegarse al terreno» y proponer medidas, dentro de una misma orientación, pero diferentes en cada país y en cada modelo de sistema sanitario. Se harán algunos comentarios generales de la evolución a escala mundial y otros más específicos del caso español. Como es conocido existen tres modelos de sistemas sanitarios básicos, el liberal cuyo paradigma es EEUU en el que se asume que el acceso de las personas al sistema sanitario viene mediado por su capacidad para pagar la asistencia (bien en el momento del uso, bien contratando un seguro privado); el de seguridad social, también conocido como bismarkiano porque empezó su andadura en la Alemania de Bismark, que se fundamenta en que las personas que trabajan por cuenta ajena tienen un seguro obligatorio que es generalmente gestionado por el Estado o por empresarios y trabajadores, y el modelo de Servicio Nacional de Salud (SNS) o Beveridge (iniciado en el Reino Unido tras la Segunda Guerra Mundial) en el que el derecho a la atención sanitaria esta unido a la ciudadanía y el sistema se financia con impuestos. Las dos tablas 1 y 2 señalan, de manera esquemática, las características, diferencias y problemas principales de los tres modelos de sistemas sanitarios: Tabla 1. Diferencias entre modelos sanitarios Liberal Seguridad social Servicio Nacional de Salud Asegurados Universal Seguro obligatorio Impuestos Provisión Capacidad de pago Privada Seguros Privada Pública y/o privada Pública Objetivo Asistencial Asistencial Salud Pago usuarios Todo Copagos generales No o copago limitado Cobertura Financiación Globalización y salud Tabla 2. Principales problemas de los tres modelos de sistemas sanitarios Liberal Seguridad social Servicio Nacional de Salud Cobertura Cobertura Fiscales Prestaciones Diferentes prestaciones Listas de espera Capacidad económica Copagos ¿Copagos? En realidad los sistemas sanitarios de los países concretos son una mezcla de estos modelos, de manera que no existen sistemas «puros». Por señalar sólo algunos casos, en EEUU existen tres mecanismos de cobertura pública (Medicare, Medicaid y la administración de veteranos), y tras la reforma Obama parece que se avanza mas hacia un modelo de Seguridad Social. En general en los sistemas liberales hay un subsistema de beneficencia que atiende a los más pobres con una calidad muy baja (instituciones religiosas, ONG, etc.). En Centroeuropa con Francia y el Benelux, el modelo de seguridad social ha acabado por cubrir a prácticamente la totalidad de la población (integrando a los pobres y a los autónomos), y en España que tiene un sistema sanitario tipo SNS existe la cobertura diferenciada de los funcionarios (MUFACE, etc.), y alrededor de un 1% de la población sin cobertura. Es decir, los sistemas sanitarios son el resultado de una historia y una relación de fuerzas concreta de cada país lo que produce muchas diferencias concretas (Sánchez Bayle, 2009). ¿Qué ha sucedido en los últimos años? En todos los casos se ha avanzado hacía un mayor protagonismo del mercado y de las relaciones de compraventa y provisión privada de los servicios. En los modelos liberales, predominantes en África, Asia, y EEUU se ha incrementado la desregulación y se han favorecido sistemas cada vez más desiguales, y en general un incremento de los costes que ha marginado a sectores crecientes de la población, a pesar de un incremento sustancial de los costes (es el caso de EEUU y el motivo de la reforma sanitaria de Obama). En los países con sistemas de seguridad social se ha fomentado bien una disminución de la cobertura, bien una mayor desigualdad en el acceso mediante la instauración de mayores tasas o copagos para el acceso a los servicios sanitarios, que ha sido la opción mayoritaria en Europa (Alemania, Austria, etc.). En otros países del mundo (Latinoamérica) el resultado se ha concretado en una paralización de la extensión del modelo de seguridad social o en un empobrecimiento de sus prestaciones. Promoción de la salud en la Comunidad Por fin en los países con SNS el camino ha sido mas sinuoso y se ha comenzado, siguiendo el modelo británico de la Sra. Thatcher, con la separación de financiación y provisión (en realidad una pura ficción para crear pseudomercados públicos) para después fragmentar la red sanitaria pública en multitud de empresas con personalidad jurídica propia (trust, fundaciones, etc.), luego dando protagonismo al sector privado en centros semiprivados (las iniciativas de financiación privada) y después cediendo a las empresas privadas directamente la provisión sanitaria (las concesiones administrativas: el modelo Alzira). Este proceso se ha seguido casi con el mismo guión en Reino Unido, España, Suecia, Australia, Nueva Zelanda, etc., en todos los sitios con parecidos resultados: disminución de los recursos del sistema sanitario (camas, profesionales, etc.), aumento de la presencia del sector privado y de sus beneficios, empeoramiento de las prestaciones (listas de espera, etc.) e incremento de las desigualdades en salud (Sánchez Bayle, 2009; Sánchez Bayle, 2010). Un caso especial son los países del antiguo bloque soviético, donde tras el desmantelamiento de los servicios sanitarios públicos con cobertura universal se han implantado débiles sistemas de seguridad social con cobertura reducida y tasas elevadas a la hora del acceso, con el resultado de un retroceso significativo en todos los indicadores de salud, incluyendo los más robustos (esperanza de vida, etc.) ( Sánchez Bayle, 2009). 2.5. Migraciones de la población y los profesionales de la salud Actualmente se estima que a nivel mundial existen cerca de 214 millones de migrantes internacionales y 740 millones de migrantes internos (WHO, 2010). La migración no es un fenómeno nuevo en la historia de la humanidad, sin embargo los f lujos migratorios se han vuelto más complejos e incluyen grupos heterogéneos de individuos (trabajadores, refugiados, estudiantes, inmigrantes indocumentados...), cada uno con diferentes determinantes de salud, necesidades y niveles de vulnerabilidad. Debido a los actuales patrones de migración, la mayoría de los países son simultáneamente países de origen, tránsito y destino. Esto contrasta con hace medio siglo cuando, después de la Segunda Guerra Mundial, los países de origen eran en su mayoría europeos, y los destinos EEUU, Canadá, Argentina, Brasil y Australia. Un cambio adicional importante es la diversificación del comportamiento migratorio, incluyendo la reunificación a corto plazo y largo plazo, así como la migración permanente vs. la migración circular, con retorno al lugar de origen. Globalización y salud La migración moderna ha dado lugar a situaciones en las que las cohortes de inmigrantes y nacidos en el extranjero representan una proporción significativa de las poblaciones en muchos países. Si todos los migrantes del mundo constituyeran un país, sería el quinto más grande en tamaño de la población. Alrededor del 40% de los migrantes internacionales se mueven a un país vecino. La proporción de personas que emigran de los países en desarrollo a los países llamados «desarrollados» ha aumentado en los últimos 50 años, una tendencia asociada a la creciente disparidad de oportunidades, la degradación ambiental y otras consecuencias del cambio climático. Se estima que el 37% de la migración ocurre desde países en desarrollo a países desarrollados, alrededor del 60% entre países en desarrollo o entre países desarrollados y sólo el 3% desde países desarrollados a países en desarrollo. Los que migran a través de canales no oficiales o cuyos documentos de migración han caducado son difíciles de contar, y las estadísticas sobre los migrantes en situación irregular, por lo tanto, poco fiables. Las personas emigran por diferentes razones, algunos en busca de mejores oportunidades para ellos y sus familias, y otros forzados por un conflicto o un desastre en busca de seguridad. En un mundo definido por profundas disparidades, la migración es un hecho inevitable y los gobiernos se enfrentan al reto de integrar las necesidades de salud de los migrantes en los planes nacionales, políticas y estrategias, teniendo en cuenta los derechos humanos de estas personas, incluido su derecho a la salud. No hacerlo crea grupos marginados de la sociedad, infracción de derechos de los migrantes y malas prácticas de salud pública. Abordar las necesidades de salud de los migrantes puede mejorar su estado de salud, evitar el estigma y los costes sociales y sanitarios a largo plazo, proteger la salud pública mundial, facilitar la integración, y contribuir al desarrollo social y económico. La migración, en sí mismo, no es un riesgo para la salud. La mayoría de los migrantes son personas sanas y jóvenes, sin embargo las condiciones que rodean el proceso de migración pueden aumentar su vulnerabilidad a enfermar. Esto ocurre sobre todo cuando la persona emigra involuntariamente, huyendo de desastres naturales o provocados por el hombre, de violaciones de los derechos humanos, y para aquellos que se encuentran en situación irregular. Otros factores de riesgo incluyen la pobreza, el estigma, la discriminación, la exclusión social, las diferencias de idioma y culturales, la separación de la familia y las normas culturales y sociales, los obstáculos administrativos y el régimen jurídico, este último a menudo como factor determinante para el acceso a los servicios Promoción de la salud en la Comunidad sanitarios y sociales. La falta de cobertura social de los migrantes puede conducir al empeoramiento de los problemas de salud, que podrían haberse evitado si los servicios de bajo coste hubieran estado disponibles. Los migrantes viajan con sus perfiles de salud, valores y creencias, ref lejando aspectos socioeconómicos y culturales, así como la prevalencia de enfermedades en su comunidad de origen. Esto puede tener un impacto en la salud y servicios relacionados con ella de la comunidad de acogida, así como en la salud y el uso de los servicios de salud por parte de los migrantes. Es necesario por lo tanto un cambio en el paradigma de las políticas y estrategias relativas a las consecuencias que tiene el fenómeno migratorio en la salud de las poblaciones (WHO, 2010). El esquema marco propuesto en la cumbre mundial sobre Salud y Migración celebrada en Madrid en marzo de 2010, sugiere prioridades y acciones correspondientes en cuatro áreas temáticas: — Monitorizar la salud de los migrantes: garantizar la normalización y la comparabilidad de los datos sobre salud de los migrantes, así como apoyar la agregación por categorías relevantes y el análisis adecuado de dicha información. — Marcos normativos y jurídicos: la adopción de las normas internacionales sobre la protección de los migrantes y el respeto de los derechos a la salud en las leyes y servicios nacionales; aplicar políticas nacionales de salud que promuevan la igualdad de acceso a servicios de salud para los migrantes, ampliar la protección social en salud y mejorar la cobertura social para todos los migrantes. — Sistemas de salud sensibles a la migración: garantizar que los servicios de salud se prestan a los migrantes en una forma cultural y lingüísticamente apropiados; mejorar la capacidad de los profesionales sanitarios y no sanitarios relevantes para abordar los problemas de salud asociados con la migración, prestar servicios inclusivos para migrantes de manera integral, coordinada, y financieramente sostenible. — Asociaciones, redes y marcos colaborativos entre varios países: establecer y apoyar diálogos sobre migración y salud, así como la cooperación intersectorial entre las grandes ciudades y los países de origen, tránsito y destino; abordar los asuntos migratorios en procesos consultivos regionales y mundiales de migración y desarrollo económico (por ejemplo, el Foro Global sobre Migración y Desarrollo). Globalización y salud Pero la población no es la única que se mueve a través de diferentes países y regiones, también los profesionales sanitarios lo hacen, y cada vez más. El Informe sobre la salud en el mundo 2006 de la OMS (OMS, 2006) plantea que los trabajadores de salud se distribuyen de manera desigual a nivel mundial, de manera que los países con la menor necesidad relativa tienen el mayor número de profesionales sanitarios, mientras que aquellos con la mayor carga de enfermedad debe conformarse con una fuerza laboral de salud mucho menor. La Región de las Américas, que incluye a Canadá y los Estados Unidos, contiene sólo 10% de la carga mundial de morbilidad, sin embargo, casi el 37% de los trabajadores de la salud en el mundo viven en esta región y gasta más del 50% de los recursos financieros del mundo en salud. Por el contrario, la Región de África sufre más del 24% de la carga mundial de morbilidad, pero tiene acceso a sólo el 3% de los trabajadores de la salud y menos del 1% de los recursos financieros del mundo (incluidos los préstamos y donaciones del extranjero). Tabla 3. Personal sanitario mundial, por densidad Total personal sanitario Dispensadores de servicios de salud Personal administrativo y auxiliar Porcentaje de fuerza laboral sanitaria total Número Densidad (por 1.000 habitantes) Número Porcentaje de fuerza laboral sanitaria total África 1.640.000 2,3 1.360.000 83 280.000 17 Las Américas 21.740.000 24,8 12.460.000 57 9.280.000 43 Asia Sudoriental 7.040.000 4,3 4.730.000 67 2.300.000 33 Europa 16.630.000 18,9 11.540.000 69 5.090.000 31 Mediterráneo Oriental 2.100.000 4,0 1.580.000 75 520.000 25 Pacífico Occidental 10.070.000 5,8 7.810.000 78 2.260.000 23 Todo el mundo 59.220.000 9,3 39.470.000 67 19.750.000 33 Región de la OMS Número Fuente: Informe de la salud en el mundo 2006. Nota: Todos los datos corresponden al último año disponible. En el caso de los países para los que no se disponía de datos sobre el número de trabajadores sanitarios con funciones administrativas y auxiliares, las estimaciones se han basado en las medias regionales correspondientes a los países con datos completos. Promoción de la salud en la Comunidad Las tasas de cobertura de intervenciones clave (como por ejemplo vacunaciones) son generalmente más bajos en las zonas con un número bajo de trabajadores de la salud, en comparación con aquellos que tienen concentraciones más altas. Esta relación se observa tanto entre países, como dentro de un mismo país. Por ejemplo, recientemente se ha visto que los países con una mayor densidad de trabajadores sanitarios alcanzan coberturas mayores de vacunación contra el sarampión y de control prenatal. Se han empleado múltiples métodos (Grepin, 2009) para intentar estimar las necesidades de trabajadores sanitarios en los países en vías de desarrollo (ratios de profesionales por población, necesidades de salud, demandas de salud, midiendo la relación entre la tasa de trabajadores sanitarios por población y la mortalidad materna e infantil, usando una lista de intervenciones prioritarias de salud y la estimación del tiempo requerido para llevarlas a cabo). Se ha sugerido (OMS, 2006) que, en promedio, los países con menos de 2,5 profesionales de la salud por 1.000 habitantes (contando sólo médicos, enfermeras y parteras) no pueden alcanzar una tasa de cobertura del 80% de los partos llevados a cabo por parteras calificadas o de inmunización contra el sarampión. 57 países quedan por debajo de este umbral y no alcanzan el nivel de cobertura del 80%. Treinta y seis de ellos están en el África subsahariana. Para que todos estos países pudieran alcanzar los niveles objetivo de la disponibilidad de trabajadores de la salud se requerirían 2,4 millones de profesionales más a nivel mundial. En términos absolutos, el mayor déficit se produce en el sudeste de Asia, dominado por las necesidades de Bangladesh, la India e Indonesia. La mayor necesidad relativa existe en el África subsahariana, donde un aumento de casi el 140% sería necesario para alcanzar este umbral. La decisión de salir del país o región está relacionada con factores como condiciones de vida peligrosas, o la falta de apoyos efectivos y retribuciones laborales dignas. Del mismo modo, hay ciertos «factores de atracción» que hacen que un país o una región más atractiva, como una buena calidad de vida para uno mismo y su familia, mejores condiciones de trabajo y de retribución o mejoras en la seguridad personal. Mientras que la decisión de migrar es personal, la emigración tiene consecuencias importantes para el país de origen, especialmente en el caso de las personas con un alto nivel educativo. Por ejemplo, la decisión de un médico de abandonar su país de origen no sólo reduce la fuerza laboral de esa nación en términos absolutos, sino que también puede reducir la capacidad de Globalización y salud ese país para formar a más médicos, si esa persona participaba en programas de formación (McIntosh, 2007). La contratación de trabajadores sanitarios procedentes de países en desarrollo es un asunto ético serio. No parece apropiado que países relativamente ricos hagan frente a la escasez de sus propios déficits y la mala distribución de los recursos humanos de salud, apoyándose en la inmigración de profesionales de la salud de los países en desarrollo. Una mejor planificación a todos los niveles puede ayudar a reducir la tendencia a mirar a las naciones en desarrollo en busca de recursos humanos, ya que la escasez y mala distribución de los profesionales en los países occidentales son, en su mayoría, el resultado de decisiones políticas tomadas en el pasado, a menudo sin la debida consideración de los efectos indirectos o no deseados. Los países desarrollados que realicen contrataciones externas han de hacerlo siguiendo procedimientos justos, transparentes, que tengan en cuenta la reciprocidad de las prestaciones y los beneficios, y conformes a los principios de la justicia global y la autonomía personal. La justicia global se refiere al reconocimiento de la obligación moral que tienen los países desarrollados hacia los países en desarrollo en ayudarles a lograr autosuficiencia de su fuerza laboral, en el mantenimiento de las instituciones educativas, y en proporcionar una calidad de la atención. Por lo tanto la contratación ética requiere un enfoque global de sistemas que vincule las actividades de contratación de un país a los servicios de salud del otro (McIntosh, 2007). Los intercambios y la oferta de oportunidades de formación en los países en desarrollo pueden mitigar parte del impacto de la emigración, pero también tienen riesgos. La apertura de espacios de formación en las universidades canadienses para capacitar a médicos y enfermeras de los países en desarrollo con la expectativa de que posteriormente volvieran a sus países de origen no siempre funciona según lo previsto. A menudo estas personas deciden que quieren permanecer en el país de acogida para trabajar, y muchos de los que regresan encuentran que su formación es inadecuada para la práctica de la atención sanitaria en un país en desarrollo con recursos limitados en términos de medicamentos, tecnologías y técnicas de diagnóstico. En general internacionalmente se acepta que el reclutamiento activo de profesionales por parte de los países occidentales no es ético. Sin embargo, hay voces que plantean que en realidad todo reclutamiento es al menos en parte activo (por ejemplo facilitar los permisos de trabajo, publicidad encubierta de empresas privadas en los países de origen ). Otra cuestión que se podría plantear es si hay Promoción de la salud en la Comunidad países de origen de los que sería inaceptable contratar profesionales de la salud, debido a la extrema situación de necesidad en la que se encuentran. 2.6. ¿Salud para todos? ¿Es posible otra globalización? El eslogan de «otro mundo es posible» se ha popularizado a partir de los encuentros del Foro de Porto Alegre. Por supuesto siempre es posible que las cosas discurran de una manera distinta, pero voluntarismos aparte, se trata de analizar si existen los recursos suficientes a nivel mundial como para asegurar un estado de salud razonable a la totalidad o cuanto menos a la inmensa mayoría de la población mundial, y si esa transformación de la realidad puede llevarse a cabo sin un cambio en profundidad del marco político y económico actual. En este sentido bastantes entidades internacionales (UNICEF, OMS, ONU, etc.) han elaborado muchas propuestas de interés indudable que han tenido una vida efímera y un escaso cumplimiento. Desde el ámbito estrictamente sanitario es de recordar la famosa «Estrategia de Salud para Todos en el año 2000», que como sabemos hoy quedó en una colección de buenas intenciones con poca consecución practica, que es de temer sea la perspectiva de la nueva estrategia de los «21 Objetivos de Salud para el 21», o de otras iniciativas igualmente bienintencionadas como los Objetivos del Milenio (Naciones Unidas, 2010), que parece muy probable se habrán incumplido en el 2014, año que se señalo como meta, tal y como se recoge en el último informe de 2010 sobre el cumplimiento de los mismos. Esto obliga a un mayor pesimismo si tenemos en cuenta que esta evaluación se ha realizado antes de comprobar el impacto de la crisis sobre la salud de las poblaciones, incluso en los países más desarrollados, tal y como se ha señalado en un reciente trabajo de Stuckler y cols., quienes encuentran que cada 100$ per capita de incremento de gasto en las políticas sociales se asocia a una disminución del 0,14% en la mortalidad (Stuckler, 2010). Los cumplimientos de estas promesas están claramente por debajo de las expectativas generadas. Otro ejemplo es que el % del PIB del mundo desarrollado que se dedica a ayudas a los países pobres esta en el 0,25%, y EEUU dedica sólo 15.000 millones frente a los 75.000 millones que supondría el 0,7%, mientras que el gasto militar se ha incrementado en 150.000 millones de dólares anuales, y que estos porcentajes se han visto afectados negativamente, una vez más, por la crisis. Globalización y salud Otro ejemplo más ha sido la gestión realizada por la OMS de la epidemia de gripe AH1N1, en la que en colusión con los intereses de las multinacionales farmacéuticas se ha magnificado la epidemia, propiciando intervenciones y gastos que en modo alguno se correspondían con la gravedad de la misma. El asunto es más importante si cabe, ya que desvela los problemas que tiene, también en el ámbito de los organismos internacionales que deberían asumir el gobierno de los problemas de la salud, la creciente presencia de los intereses económicos privados por el desarrollo de las llamadas «colaboraciones público-privadas» en las que, como sucede en el terreno de la provisión de los servicios, son las empresas privadas las que acaban imponiendo su lógica y sus intereses. Ha sido precisamente esta serie de fracasos en las intervenciones de los organismos de coordinación internacional y sus planes de mejora, los que se utilizan para confirmar las teorías de quienes aseguran que sin un cambio profundo del sistema económico y político predominante es imposible ningún avance consistente en la línea planteada: una mayor equidad en el acceso a la salud de la población mundial. Entre otras cosas porque economía y salud están fuertemente interconectadas y porque los sectores con mayores intereses en la mercantilización de la salud (las transnacionales farmacéuticas, de seguros o de equipamientos tecnológicos) se cuentan entre las principales potencias económicas mundiales. Estamos ante una nueva versión de la vieja polémica entre pragmáticos y maximalistas, con todas las connotaciones y peligros que tiene, respecto de los primeros de convertirse en meros maquilladores de una situación social y de un modelo económico injusto, y a la postre en garantes de la misma, y de los segundos de marcarse objetivos inabordables por su amplitud (el cambio global del modelo económico y social) que hacen prácticamente imposible su consecución a medio plazo y generan un gran efecto desmovilizador. Tampoco conviene olvidar que en este momento no está clara la presencia de una alternativa global a los problemas, y que el movimiento antiglobalizador se configura más como un frente de rechazo, y por lo tanto de características básicamente defensivas, que como un modelo social y económico alternativo. Con todas estas limitaciones son obvias 2 cuestiones: la primera es que en el nivel teórico y en el práctico existen numerosas alternativas concretas al desarrollo de la globalización en la línea de limitar sus aspectos más negativos y de aprovechar las cuestiones de índole positiva que puede acarrear (por ej. una mejora sustancial de las comunicaciones y una conciencia más planetaria de los problemas). La segunda es la comprobación de que es posible conseguir cambios sobre Promoción de la salud en la Comunidad la estrategia general en lugares y en cuestiones concretas que pueden alterar la correlación de fuerzas y abrir nuevas expectativas de intervención, por ejemplo los cambios en varios países de Iberoamérica que han mejorado la situación económica y de los sistemas de salud (Brasil, Venezuela, etc.). Es evidente que la consecución de objetivos limitados es muy importante porque permite cambios pequeños que pueden acumularse para lograr transformaciones relevantes, y por otro lado aglutinar sectores sociales alrededor de estos objetivos inmediatos y visualizar la posibilidad de cambiar el rumbo, aparentemente ineluctable, de la globalización neoliberal (Feldbaum, 2010; Lavis, 2010; Clark, 2010). No debería olvidarse que la propia existencia de la crisis económica generalizada evidencia las limitaciones de la globalización neoliberal y su incapacidad para generar el crecimiento ilimitado que le suponían sus propagandistas, y que precisamente la desregulación y falta de control sobre el mercado ha sido la causa de la crisis financiera en EEUU, que ha sido su desencadenante. ¿Existen sectores interesados en hacerla factible? Obviamente sí, y estos son muy amplios. De una manera genérica podría decirse que abarca a la inmensa mayoría de la humanidad. Son los representados por las organizaciones sindicales, los grupos progresistas, tanto políticos como en la sociedad civil. En lo referente a la Sanidad abarcan grupos con intereses estrictamente profesionales, los usuarios de los sistemas sanitarios, las organizaciones de pensionistas, las entidades vecinales y de consumidores, los grupos sociales vinculados con las ONGs, y naturalmente las entidades sindicales, sociales y políticas progresistas. El principal problema está a la hora de conseguir que esta conjunción teórica de intereses se convierta en una alianza estratégica. En Europa y los países desarrollados se vinculan en torno a la defensa o consecución del Estado del Bienestar, del mantenimiento de una Sanidad Pública de calidad y en la lucha contra las privatizaciones y el deterioro del sector sanitario público. Existen ejemplos muy evidentes: en España las Plataformas en Defensa de la Sanidad Pública, en el Reino Unido las movilizaciones contra la PFI (la campaña «keep our NHS public»), en Noruega contra la introducción de la gestión privada en los centros sanitarios públicos, o en EEUU la iniciativa por un Seguro Nacional de Salud. En todos los casos y adaptándose a la problemática local o de cada país, se ha tenido capacidad para no sólo organizar a un conjunto de sectores sociales muy amplios Globalización y salud y de realizar importantes movilizaciones, sino además para generar propuestas alternativas de gran calado a la situación existente, como en el caso de EEUU. Hasta ahora lo que no se ha logrado es conseguir una alternativa de trabajo fuera de los ámbitos de los países concretos, si bien existen numerosas iniciativas que pueden ser un germen de este tipo de trabajo a nivel global. En cualquier caso se trata aún de iniciativas muy limitadas con escasa capacidad organizativa y operativa que mantienen la mayoría de sus actuaciones en el ámbito declarativo, presentando grandes dificultades para generar agendas de trabajo comunes que se desarrollen en los diferentes países de manera coordinada y más aún para propiciar movilizaciones globales. ¿Cuáles deben ser sus principios generales? Frente a los principios generales de la globalización neoliberal: libre comercio, mercantilización de los bienes y servicios y el derecho de propiedad intelectual por encima de los derechos sociales, una estrategia por otra globalización debe de asentarse en principios generales que puedan servir de aglutinante a un movimiento muy amplio, de una gran diversidad de posiciones incluso ideológicas, y que se mueve en contextos muy dispares. Estos principios podrían ser, de acuerdo con Kikbusch (Kikbusch, 2004), los siguientes: — La salud es un bien público universal, aceptando que la salud debe de situarse en un lugar relevante en la agenda política global. — La salud es un componente esencial de la seguridad global, lo que implica arbitrar mecanismos de seguimiento y regulación de los problemas de salud a escala global. — La salud mundial precisa de mecanismos de gobierno internacional que permitan una coordinación y planificación de las políticas de salud. — La salud debe de incluirse en el concepto de responsabilidad social de las empresas, que deben tener en cuenta las repercusiones que sobre la salud tienen sus actuaciones. Hay ejemplos muy claros como son el control de la promoción del tabaquismo o la fijación de los precios de los medicamentos que faciliten su acceso en los países en desarrollo — Aceptar el principio ético de que la salud es parte de la ciudadanía global, trabajando para su incorporación en las diferentes legislaciones como un derecho humano básico. No obstante habría que buscar unos principios que permitieran una mejor adaptación a la alternativa que se persigue, así como dejar claro cuál es el com- Promoción de la salud en la Comunidad ponente fundamental en que se sustenta esta. En este contexto podrían plantearse los siguientes aspectos como ejes centrales del movimiento frente a la globalización neoliberal en salud (2): — El derecho a la salud es un derecho humano universal. — Todas las personas tienen derecho a una atención sanitaria de calidad acorde al nivel de los conocimientos científicos existentes. — La salud no puede ser una mercancía cuyo acceso esta limitado a la situación económica de los países y las personas. — La salud debería de incorporarse a la lista de derechos de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, y su reconocimiento a las distintas Constituciones nacionales o de entidades plurinacionales. — Hay que situar a la salud en el primer plano de la agenda política nacional e internacional. La consecución de políticas de salud debe de situarse en la agenda de la política nacional e internacional. No puede seguir manteniéndose en una situación secundaria que sólo favorece su invisibilidad como problema fundamental a escala mundial. — Son imprescindibles políticas públicas de salud en el doble contexto, en cada país y a escala internacional. La consecución del derecho a la salud solo puede asegurarse mediante unas fuertes políticas públicas de salud que permitan una planificación y coordinación de los recursos existentes y marquen las prioridades a atender. — Hay que reforzar la provisión pública de los servicios sanitarios. Los intereses del mercado son ajenos a las necesidades de salud de los ciudadanos, por ello hay que potenciar la provisión pública de los servicios sanitarios como garantía de la equidad, la accesibilidad y la calidad de las prestaciones asistenciales. — Democratizar la salud. Es imprescindible la participación ciudadana y profesional. No es posible una política de salud sin tener en cuenta los intereses de la población y los profesionales que la hacen operativa. Por eso un objetivo estratégico debe ser el asegurar la existencia de amplios canales de participación y control de la población y los profesionales sobre los sistemas de salud. Se trataría pues de avanzar en esta línea para lograr globalizar el derecho a la salud de todas las personas del mundo y colocar este derecho por delante de los intereses económicos privados, y para ello es preciso redefinir el papel y los mecanismos organizativos del sistema global de salud, lo que precisa de una profun- Globalización y salud da reforma de los organismos actuales de gobierno y una absoluta independencia de los intereses comerciales. 3. BIBLIOGRAFÍA Clark, W.C., Szlezak, N.A., Moon, S., Bloom, B.R., Keusch, G.T., Michaud, C.M. et al.: The Global Health System: Institutions in a Time of Transition. 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La limitación de los marcos conceptuales generales 3.2. El cómo y el porqué en las desigualdades socioeconómicas en salud 4. Cómo abordar las desigualdades socioeconómicas en salud 4.1. Incertidumbres éticas 4.2. Incertidumbre en torno a los objetivos perseguidos 4.3. Incertidumbre en torno a las medidas usadas en la evaluación de intervenciones 4.4. Limitaciones del conocimiento disponible para la intervención 4.5. La necesidad de acudir a otras fuentes de evidencia 4.6. Experiencias de los estudios internacionales 4.7. Experiencias acerca de los factores de riesgo para la salud 4.8. Accesibilidad a la atención sanitaria 4.9. Posibles alternativas de intervención 5. Apéndice: Los determinantes sociales de la salud 6. Bibliografía 1. ANTECEDENTES Durante el siglo xix gran cantidad de autores pusieron de manifiesto la existencia de importantes diferencias en salud entre los estratos socioeconómicos de población. En ese tiempo los efectos indeseables de la revolución industrial se manifestaban en unas condiciones de vida especialmente adversas en la población trabajadora y, como consecuencia, su esperanza de vida era mucho menor que la esperanza de vida de la aristocracia, de la burguesía industrial y de los comerciantes. Esa importancia de los factores sociales y económicos para la salud permaneció prácticamente olvidada por los profesionales sanitarios durante gran parte del siglo xx. No obstante, en los años setenta de la pasada centuria se produjeron una serie de hechos que devolvieron protagonismo a esos factores a la hora de averiguar los determinantes de la salud de los individuos y de las poblaciones. Por un lado hay que destacar la generación de profesionales que dominó el campo de la salud pública en el Reino Unido entre las décadas de los años cincuenta y los años setenta, para quienes los determinantes más importantes de la salud de la población eran los factores sociales y económicos. Y entre todos destaca la figura de Thomas Mckeown. Este médico realizó varias publicaciones en las que defendía que el crecimiento de la población en los países industrializados desde finales del siglo xviii hasta mediados del siglo xx se debió a la disminución de la mortalidad. En su opinión ese descenso en la mortalidad no podía atribuirse a los avances en la salud pública o en la medicina, sino que se produjo como consecuencia de las mejoras en la nutrición y el aumento en el nivel de vida, resultados ambos de la mejora en las condiciones económicas de la población. Y, por otro lado, hay que señalar la gran difusión de estas ideas, favorecida por la crisis de confianza que experimentó la profesión médica en los años setenta en los países más desarrollados, donde se empezó a cuestionar el elevado gasto en técnicas médicas sofisticadas, ya que no se traducían en importantes mejoras en la calidad de vida de la población (Colgrove, 2002). Promoción de la salud en la Comunidad Esa nueva toma de conciencia de la importancia de los factores sociales y económicos, junto a la incertidumbre acerca de la efectividad del sistema sanitario para amortiguar las consecuencias de las enfermedades y otros problemas de salud, llevó a muchas personas en el Reino Unido, procedentes de diferentes ámbitos profesionales y políticos, a la sospecha de que el Servicio Nacional de Salud probablemente no habría logrado reducir las desigualdades sociales en salud. Por esa razón, el Secretario de Estado de Asuntos Sociales creó un grupo de trabajo en 1977 para evaluar la evidencia en torno a las desigualdades sociales en salud y obtener en base a ello algunas consecuencias para la acción política. El informe de ese grupo de trabajo, presidido por Sir Douglas Black, presidente del Real Colegio de Médicos, se terminó en 1980 y mostraba, entre otras cosas, que en Inglaterra y Gales la mortalidad en los hombres y en las mujeres de la clase socioeconómica más baja era 2,5 veces superior a la mortalidad en los hombres y mujeres de la clase socioeconómica más alta. Es decir, a pesar de la existencia del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido desde 1948, los estratos socioeconómicos de población más bajos tenían peor salud que las clases altas. Estos resultados fueron inesperados y, por esa razón, el nuevo Secretario de Estado de Asuntos Sociales tomó la decisión de no publicar el informe de ese grupo de trabajo creado por el Gobierno anterior. La publicación del informe –conocido como Informe Black– fue realizada por los propios autores dos años más tarde (Towsend, 1982). Es preciso mencionar que diversas investigaciones realizadas desde finales de los años ochenta demostraron la falta de validez de la tesis defendida por Mckeown para justificar el aumento de la población desde finales del siglo xviii (Colgrove, 2002). Así mismo, la vaguedad de los conceptos empleados en sus investigaciones fue criticada, ya que hacía imposible el contraste empírico de las hipótesis planteadas. De igual forma fue muy criticada la falta de evidencias para desestimar como no efectivo el tratamiento para algunas enfermedades, como la tuberculosis, a pesar de la extraordinaria importancia del tratamiento médico en la primera mitad del siglo xx en la reducción de la mortalidad por esta enfermedad. En cualquier caso, a pesar de que la tesis principal de Mckeown ha sido desacreditada desde el punto de vista científico, el mérito de este autor fue poner de manifiesto nuevamente la importancia de las condiciones sociales y económicas para la salud. De hecho, los datos aportados por el Informe Black, junto a los obtenidos en investigaciones realizadas posteriormente en otros Desigualdades socioeconómicas en salud países, confirmaron la sospecha de que la solución a una gran parte de los problemas de salud estaba fuera del sistema de asistencia sanitaria y eliminaron la creencia de que las desigualdades socioeconómicas en el riesgo de enfermar y de morir pudieran ser reducidas de manera significativa por el sistema sanitario. El acceso universal al sistema sanitario en los países desarrollados ha conseguido aminorar las consecuencias de las enfermedades en toda la población, pero lógicamente puede hacer poco por evitar la aparición de muchos problemas de salud. 2. LA EVIDENCIA ACERCA DE LAS DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN SALUD 2.1. Relevancia actual de las desigualdades socioeconómicas en salud La publicación del Informe Black condujo a la realización de investigaciones similares en varios países desarrollados. Estas investigaciones obtuvieron resultados parecidos: en líneas generales, las personas de los estratos socioeconómicos bajos mostraban mayor riesgo de mortalidad y mayor frecuencia de una gran variedad de problemas de salud que las personas de los estratos socioeconómicos altos. En España, por ejemplo, la mortalidad de los trabajadores manuales en el período 1981-82 fue 1,37 veces superior a la mortalidad de los directivos y profesionales (Regidor et al., 1994). Aparte de esas investigaciones realizadas en cada país, también se han realizado estudios comparativos con información procedente de varios países. Los resultados de estos estudios muestran gran variación en la magnitud de las desigualdades socioeconómicas en salud de uno países a otros. El primero de estos estudios comparativos investigó las diferencias socioeconómicas en salud en 11 países europeos al principio de la década de los años ochenta de la pasada centuria (Mackenbach, 1997). Después de distribuir a los individuos en dos amplios grupos socioeconómicos, los autores encontraron que la mortalidad en el grupo con menor nivel socioeconómico era entre un 30% y un 70% más alta que la mortalidad en el grupo con mayor nivel socioeconómico. Investigaciones sucesivas han mostrado de manera reiterada la persistencia de las diferencias socioeconómicas en salud en los países desarrollados en los albores de siglo xxi, tal y como se muestra en las tablas 1 y 2 en varias poblaciones eu- Promoción de la salud en la Comunidad ropeas con información de los años noventa. En la tabla 2 también se observa que la mortalidad por cáncer de pulmón en algunas poblaciones es más frecuente en las mujeres de posición socioeconómica alta. Aunque es cierto que la población de los estratos socioeconómicos bajos presenta mayor riesgo de mortalidad y mayor frecuencia de una gran variedad de problemas de salud, hay excepciones a este patrón general. Tabla 1. Razón de tasas y diferencias de tasas de mortalidad por 100.000 habitantes, entre los sujetos con nivel de estudios bajo y los sujetos con nivel de estudios alto * en varias poblaciones europeas. Mortalidad total en personas de 45 y más años. Primera mitad de los años noventa Poblaciones Razón de tasas de mortalidad Diferencia de tasas de mortalidad por 100.000 habitantes Hombres Mujeres Hombres Mujeres Finlandia 1,33 1,24 1005 542 Noruega 1,36 1,27 947 520 Inglaterra y Gales 1,35 1,22 1052 435 Bélgica 1,34 1,29 1020 577 Austria 1,43 1,32 1007 545 Suiza 1,33 1,27 737 401 Turín 1,22 1,20 581 378 Barcelona/Madrid 1,24 1,27 540 311 Fuente: Huisman et al. Educational inequalities in cause-specific mortality in middle-aged and older men and women in eight western European populations. Lancet 2005, 365. 493-500. * El nivel de estudios bajo incluye estudios inferiores a primarios, los estudios primarios y el primer ciclo de la educación secundaria. El nivel de estudios alto incluye el segundo ciclo de la educación secundaria, estudios posteriores a la educación secundaria y estudios universitarios. 2.2. Las medidas de posición socioeconómica Se ha comentado la existencia de diferencias socioeconómicas en salud y de investigaciones que ponen de manifiesto estas diferencias. Para ello se utilizan medidas de posición socioeconómica. La posición socioeconómica es un concepto ampliamente utilizado en investigación en salud. Aunque hay distintas teorías acerca de su significado, en líneas generales, se refiere a los factores sociales y económicos que inf luencian qué posición ocupan los individuos o grupos dentro de la estructura en la que se configura una sociedad. Desigualdades socioeconómicas en salud Tabla 2. Razón de tasas de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y por cáncer de pulmón entre los sujetos con nivel de estudios bajo y los sujetos con nivel de estudios alto * en varias poblaciones europeas. Sujetos de 30 a 59 años. Primera mitad de los años noventa Poblaciones Enfermedad isquémica del corazón Cáncer de pulmón Hombres Mujeres Hombres Mujeres Finlandia 1,59 2,25 1,75 1,29 Noruega 1,94 3,65 1,63 1,58 Dinamarca 1,66 2,57 1,65 1,60 Inglaterra y Gales 2,08 2,89 1,95 1,71 Bélgica 1,41 1,84 1,69 1,27 Austria 1,49 1,92 1,97 0,92 Suiza 1,40 1,79 1,53 0,98 Barcelona 1,35 1,62 1,44 0,88 Madrid 1,10 1,22 1,13 0,55 Tomado de «Avendano et al. Socioeconomic status and ischaemic heart disease mortality in 10 western European populations during the 1990s. Heart 2006; 92: 461-467. 2006» y de «Mackenbach et al. Inequalities in lung cancer mortality by educational level in 10 European populations. European Journal of Cancer 2004; 40: 126-135.» * El nivel de estudios bajo incluye estudios inferiores a primarios, los estudios primarios y el primer ciclo de la educación secundaria. El nivel de estudios alto incluye el segundo ciclo de la educación secundaria, estudios posteriores a la educación secundaria y estudios universitarios. Se han descrito una gran variedad de medidas: el nivel de estudios, la relación con la actividad económica –ocupado, parado, fuera del mercado de trabajo–, la situación de empleo –empresario, autónomo, asalariado–, la ocupación, la posición jerárquica que representa el puesto de trabajo, la clase social basada en la ocupación y/o en la situación de empleo, los ingresos económicos, el nivel de privación material, el régimen de propiedad de la vivienda, las condiciones materiales de la vivienda, etc. (Galobardes, 2006). No obstante, las medidas más utilizadas han sido el nivel de estudios basado en la titulación más alta lograda, los ingresos económicos, la ocupación y la clase social. La posición socioeconómica está relacionada con numerosas exposiciones, recursos y susceptibilidades que pueden afectar a la salud. En la tabla 3 aparecen algunas características de las principales medidas de posición socioeconómica que pueden inf luir en la salud. Promoción de la salud en la Comunidad Tabla 3. Características de las principales medidas de posición socioeconómica que pueden influir en la salud Nivel de estudios • Es un indicador de las condiciones materiales e intelectuales de la infancia. • Condiciona la receptividad a los mensajes de educación para la salud, ya que las habilidades y destrezas adquiridas afectan a la capacidad cognitiva de la persona. • Influencia la ocupación y los ingresos económicos durante la etapa de adulto. • Es un reflejo de las preferencias temporales –orientación al futuro–. Las personas con mayor nivel de estudios muestran mayor capacidad para retrasar gratificaciones y mayor valoración del futuro, lo que puede llevar a asumir menores conductas de riesgo para la salud. Ingresos económicos • Posibilitan el acceso a recursos de calidad, como la comida o la vivienda, o a determinados servicios que influencian conductas que promocionan la salud, como actividad física del tiempo libre. • Fomentan la autoestima y proporcionan una posición social a través de una serie de características materiales externas que son relevantes para la participación social. Ocupación • Es una fuente continua de ingresos económicos. • El lugar de trabajo es una fuente de apoyo y de redes sociales. • La ocupación define una posición e identidad social. Una mejor posición social se asocia a un mayor acceso a los servicios sanitarios, a la educación o determinados servicios en el área de residencia. • La ocupación y el lugar de trabajo es una fuente de exposición a factores de riesgo materiales. Clase social • En las clasificaciones sin una base teórica clara se asume que la clase social es indicador del prestigio y posición social, aunque en la práctica suelen ser interpretadas como indicadores de bienestar material. • En las clasificaciones basadas en la corriente neo-weberiana las diferencias en salud entre clases sociales se atribuyen al grado de autonomía en el trabajo, a las diferencias en los sistemas de remuneración y de recompensas o a diferencias en las posibilidades de promoción profesional. • En las clasificación basada en la corriente neo-marxista las diferencias en salud entre clases sociales se atribuyen al conflicto generado por la localización contradictoria dentro del sistema de clases, basado en la relaciones de propiedad de los medios de producción, en el grado de control sobre los bienes de organización y en la posesión o no de cualificación profesional y de credenciales académicas. 2.3. Explicaciones de la relación entre la posición socioeconómica y la salud El Informe Black propuso una serie de explicaciones de los hallazgos encontrados y, en base a esas explicaciones, planteó una serie de recomendaciones para Desigualdades socioeconómicas en salud la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud. Dado que las explicaciones no estaban basadas en pruebas empíricas, se han realizado multitud de investigaciones con el fin de averiguar las razones por las que los sujetos de posición socioeconómica más baja tienen peor salud que los sujetos de posición socioeconómica alta. Las investigaciones realizadas en las últimas dos décadas han aportado algunas pistas para comprender los factores o mecanismos que explican la relación entre la posición socioeconómica y la salud. El lector puede consultar algunas publicaciones donde se ofrece un resumen de estos posibles mecanismos y amplia bibliografía sobre el tema (Davey Simth, 1994; Regidor, 2008; Adler, 2010). La figura 1 muestra un esquema de estos posibles mecanismos. El orden de exposición que aquí se hace no tiene que ver con la importancia de uno u otro mecanismo. De hecho se trata de un asunto no suficientemente conocido y además varía de unos problemas de salud a otros. Figura 1. Factores y circunstancias implicados en la relación entre posición socio-económica y salud. En primer lugar hay que destacar las conductas de riesgo para la salud. Determinadas conductas –tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, ausencia de ejercicio físico, obesidad, alimentación inadecuada, etc.– se asocian a la aparición de diversos problemas de salud y a un mayor riesgo de mortalidad. Por esa Promoción de la salud en la Comunidad razón, en muchas ocasiones, la distinta frecuencia de conductas de riesgo para la salud en los diferentes grupos socioeconómicos contribuye a explicar las desigualdades socioeconómicas en aquellos problemas de salud que presentan una fuerte asociación con esas conductas de riesgo. Es el caso de las enfermedades cardiovasculares o determinadas localizaciones de cáncer. En segundo lugar, varias investigaciones han mostrado que determinados factores psicosociales predicen la mortalidad y, sobre todo, la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón. Es el caso de los siguientes: estrés, ansiedad, hostilidad, cólera, depresión, ausencia de autonomía en el puesto de trabajo. Por esa razón, se ha planteado que una mayor exposición a factores psicosociales en los sujetos de posición socioeconómica baja podría contribuir a explicar las desigualdades socioeconómicas en salud, ya que los sujetos con menor nivel de estudios o menores ingresos económicos tienen menores recursos para afrontar las situaciones estresantes o de angustia en sus vidas. De hecho, algunas investigaciones han señalado que parte del exceso de riesgo de mortalidad en los sujetos con menores ingresos económicos o en los sujetos con menor nivel de estudios es explicado por la diferente exposición a los factores de riesgo psicosociales entre los distintos grupos socioeconómicos. No obstante, algunas investigaciones no han encontrado relación entre los factores psicosociales y la aparición de enfermedad isquémica del corazón, tanto en la enfermedad asintomática como en aquella que se manifiesta clínicamente. Y, por otro lado, la evidencia de una mayor frecuencia de factores psicosociales de riesgo para la salud en los sujetos de posición socioeconómica baja es escasa. Aparte de que la evidencia sobre la importancia de estos factores procede fundamentalmente de la enfermedad isquémica del corazón. Por ello, el papel de los factores de riesgo psicosociales en la explicación de las desigualdades socioeconómicas en salud es motivo de incertidumbre y de controversia entre diferentes autores. La desigual distribución socioeconómica de circunstancias materiales adversas para la salud es otro de los mecanismos propuestos. Este fue el argumento al que los autores del Informe Black dieron más importancia a la hora de explicar las desigualdades socioeconómicas en salud. De acuerdo a esa hipótesis, determinadas circunstancias materiales, como las dificultades financieras, el desempleo, las malas condiciones de la vivienda o la exposición a determinados riesgos físicos y químicos del medio ambiente laboral, explicarían la mayor parte de la relación entre la posición socioeconómica y la salud. Los autores del Informe Black Desigualdades socioeconómicas en salud plantearon esta hipótesis a pesar de que carecían de evidencia empírica que la apoyara. No obstante, en los últimos años han aparecido algunas investigaciones que han identificado el papel de las circunstancias materiales en la explicación de las desigualdades socioeconómicas en salud. Concretamente estas investigaciones han mostrado que la relación entre la posición socioeconómica de los sujetos y mortalidad puede ser explicada en gran parte por factores materiales, ya sea por su efecto directo sobre la salud o por su efecto indirecto sobre las conductas de riesgo o sobre los factores psicosociales. En cuarto lugar hay que preguntarse hasta qué punto la posición socioeconómica tiene un efecto sobre la salud a través de la desigual exposición a los factores de riesgo para la salud mencionados. Es posible que la salud –o algunas características relacionadas con la salud– sea la que determina la posición socioeconómica en lugar de ser al contrario. Es lo que se denomina selección social a causa de la salud. La selección social puede suceder si los individuos más enfermos e incapacitados descienden en la jerarquía social y se concentran en los estratos socioeconómicos más bajos al final de su vida económicamente activa. Hay alguna evidencia que muestra que las personas con algunas enfermedades crónicas tienen menos probabilidad de ascender y más probabilidad de descender en la estructura socioeconómica que las personas sanas. Pero, en líneas generales, la contribución de esta movilidad social a las desigualdades socioeconómicas en salud es insignificante. La selección social también pude suceder si el nivel de salud en la infancia determina tanto el nivel de salud como la posición socioeconómica alcanzada en la etapa de adulto. Los resultados de diversos estudios longitudinales, en los que se ha evaluado la relación del nivel de salud en la infancia con la salud y con la posición socioeconómica en la etapa de adulto, han descartado este tipo de selección social como explicación de las desigualdades socioeconómicas en salud en la etapa de adulto. En cambio, hay evidencia de que algunos factores relacionados con la salud en la infancia determinan el nivel de salud y la posición socioeconómica alcanzada en la etapa de adulto. Es lo que se ha denominado selección social indirecta. Estos factores de la infancia relacionados con la salud y con la posición socioeconómica en la etapa de adulto serían las circunstancias socioeconómicas en la infancia y las características psicológicas de los individuos. En el caso de las circunstancias socioeconómicas en la infancia hay que señalar a la clase social y el nivel de estudios de los padres y la existencia de dificultades financieras en el hogar. Estos factores se asocian con la posición socioeco- Promoción de la salud en la Comunidad nómica que los individuos alcanzan en la etapa de adulto, así como con una gran variedad de aspectos de la salud en la etapa temprana de la vida que, a su vez, predicen la aparición de problemas de salud la etapa de adulto. Por ejemplo, las circunstancias socioeconómicas de los padres se asocian con el peso al nacimiento y los niños nacidos con bajo peso tienen mayor probabilidad de presentar diversas enfermedades crónicas en la etapa de adulto, como diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares. De la misma forma, las circunstancias socioeconómicas adversas durante la infancia contribuyen a un mayor riesgo de ocurrencia de varias enfermedades crónicas en el adulto. Entre las características sicológicas de los sujetos hay que mencionar algunos atributos de la personalidad, la capacidad cognitiva o la capacidad de arreglárselas por sí mismo y hacer frente a los acontecimientos estresantes de la vida. Una de las características de la personalidad podría ser la orientación hacia el futuro, dada la inclinación de este tipo de personas a invertir o depositar toda su confianza en la educación. Así mismo, a la hora de adoptar determinadas conductas los individuos con ausencia de orientación hacia el futuro tienen menos probabilidad de incorporar los efectos a largo plazo de las conductas relacionadas con la salud. Aunque posiblemente el atributo más estudiado es la capacidad cognitiva. Diferentes investigaciones han evaluado la relación entre las pruebas de inteligencia en la infancia y la mortalidad a lo largo de la vida. Los sujetos con mayor coeficiente de inteligencia presentan menor morbilidad y mortalidad por diferentes problemas de salud. Esta relación es independiente de las circunstancias socioeconómicas en la infancia, pero muestra una importante atenuación cuando se tiene en cuenta la posición socioeconómica en la etapa de adulto y, fundamentalmente, el nivel de estudios. Finalmente, en opinión de algunos autores la estructura socioeconómica condiciona un agrupamiento de ventajas y desventajas materiales. Así, por ejemplo, en las ocupaciones en las que existe una importante exposición a riesgos físicos y químicos para la salud también es probable que exista una exposición a factores de riesgo psicosociales. De igual manera, aquellas personas que residen en zonas con una gran contaminación atmosférica también es probable que residan en viviendas de baja calidad y que su alimentación no sea saludable. Ese agrupamiento de ventajas y desventajas materiales también se observa a lo largo de la vida. Los individuos que nacen en familias con bajo nivel educativo y/o pertenecientes a los estratos socioeconómicos bajos, tienen más probabilidades de fracaso escolar, de obtener los puestos de trabajo con menos seguridad y más Desigualdades socioeconómicas en salud inestabilidad y de estar más tiempo desempleados. En este sentido, una gran cantidad de investigaciones muestran que, conforme aumenta el número de exposiciones socioeconómicas adversas a lo largo de la vida, incrementa gradualmente la mortalidad, el riesgo de ocurrencia de enfermedades crónicas y la probabilidad de que aparezca algún tipo de incapacidad. 3. CONSIDERACIONES EN TORNO A LAS EXPLICACIONES DE LAS DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN SALUD 3.1. La limitación de los marcos conceptuales generales Aquí se han planteado diversas ideas acerca de las razones por las que la posición socioeconómica se relaciona con la salud. Pero a la hora de abordar un problema de salud concreto en un ámbito determinado este esquema puede no ser el más adecuado. Este marco conceptual se basa en los hallazgos de investigaciones realizadas en unos pocos países –fundamentalmente Reino Unido y los países nórdicos– y, sobre todo, de aquellas centradas en las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo asociados a ellas. Aunque es cierto que las enfermedades cardiovasculares muestran un gradiente socioeconómico inverso en la mayoría de los países –es decir la frecuencia y la mortalidad por estas enfermedades son mayores en los sujetos con menor posición socioeconómica–, hay otros países en los que la contribución de las enfermedades cardiovasculares a la carga de enfermedad en la población es mucho menor. Por ejemplo, mientras que en esos países la contribución de las defunciones por enfermedades cardiovasculares a las desigualdades socioeconómicas en mortalidad, en los hombres mayores de 45 años, representa casi el 50%, en los países mediterráneos esa contribución oscila alrededor del 20%. Por ello, el impacto potencial del conocimiento adquirido con estas investigaciones en la reducción de las desigualdades socioeconómicas en mortalidad es menor en unos lugares que en otros. De la misma forma, una parte importante del exceso de riesgo de enfermedades cardiovasculares en los sujetos de posición socioeconómica baja en Reino Unido y países nórdicos puede deberse a las circunstancias socioeconómicas adversas en la infancia. En cambio, los estudios realizados en España no han encontrado que las circunstancias socioeconómi- Promoción de la salud en la Comunidad cas en la epata temprana de la vida se asocien a un incremento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares. 3.2. El cómo y el porqué en las desigualdades socioeconómicas en salud Kaplan ha señalado que la identificación de los mecanismos por los que la posición socioeconómica se relaciona con la salud es útil, pero no es suficiente para proporcionar una explicación completa de esa asociación (Kaplan, 2004). En su opinión, la identificación de hasta qué punto el efecto de la posición socioeconómica sobre un resultado en salud es mediado por factores sociales, materiales, biológicos, psicosociales o de conducta responde a la pregunta de «cómo» funciona, «cómo» opera la posición socioeconómica para inf luir en la probabilidad de ocurrencia de un problema de salud. Pero para lograr una explicación más completa es preciso comprender «por qué» las personas de menor posición socioeconómica adoptan conductas de riesgo o están expuestas a circunstancias materiales adversas en mayor proporción que las personas de mayor posición socioeconómica. La respuesta a esta pregunta requiere identificar un conjunto amplio de inf luencias del contexto histórico, social, político y económico. Teóricamente este planteamiento podría suponer una solución a la limitación sugerida anteriormente ya que incorpora la inf luencia de esos determinantes contextuales. Sin embargo no sucede así. Cuando se recurre a la bibliografía y se observa los marcos conceptuales sobre este asunto, se comprueba que se trata de esquemas generales que pretenden dar respuesta a una gran variedad de fenómenos. Concretamente, se trata de teorías holísticas que, en base o no a una concepción determinada del contexto histórico, social, económico y político, pretenden explicar la producción y reproducción de las desigualdades socioeconómicas, su inf luencia sobre la salud y sobre las desigualdades socioeconómicas en salud y porqué las personas situadas en posiciones socioeconómica bajas tienen una frecuencia elevada de problemas de salud. No es extraño, por tanto, que tal ambición holística de los modelos propuestos conlleva el riesgo de aparición de pruebas empíricas contradictorias que limitan su capacidad explicativa. Y la única manera de que la teoría se siga manteniendo es en base a explicaciones genéricas que admiten en su seno cualquier observación. Por ejemplo, a pesar de que la relación entre la posición socioeconómica y las localizaciones por cáncer es muy heterogénea, esas teorías siempre encontrarán una explicación de porqué un tipo de cáncer es más frecuente en las personas de posición socioeconómica Desigualdades socioeconómicas en salud baja y otro tipo de cáncer es más frecuente en las personas de posición socioeconómica alta. 4. CÓMO ABORDAR LAS DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN SALUD La descripción de las desigualdades socioeconómicas en un determinado problema de salud en un ámbito geográfico concreto no es difícil si se dispone de un conjunto de datos adecuados. Tampoco es excesivamente difícil conocer hasta qué punto las desigualdades en ese problema de salud entre los grupos socioeconómicos podrían ser explicadas por la desigual distribución de los factores de riesgo conocidos. Ello requiere la realización de estudios epidemiológicos observaciones que proporcionen información sobre esos posibles factores explicativos. Sin embargo, el paso de esta evidencia empírica a la identificación de intervenciones que pretenden abordar las desigualdades socioeconómicas en salud supone un salto cualitativo muy grande. El desafío más importante supone decidir qué es lo que se quiere lograr cuando se aborda este asunto y mediante qué intervenciones concretas se pretende alcanzar el o los objetivos planteados. Y aquí es donde aparecen los problemas debido a diversas incertidumbres y a lagunas en el conocimiento. 4.1. Incertidumbres éticas En muchos países desarrollados la autoridad política, la comunidad científica y otros agentes sociales consideran que la existencia de desigualdades socioeconómicas en salud constituye un problema importante y, como consecuencia, su abordaje en las políticas de salud pública es un objetivo prioritario. Incluso en algunos países existen políticas específicas para la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud. Una de las características de los documentos que contienen las propuestas políticas sobre este asunto es la consideración de las desigualdades socioeconómicas en salud como un hecho inaceptable. Este calificativo está en consonancia con el consenso generalizado entre la mayoría de los investigadores y profesionales sanitarios de que las desigualdades socioeconómicas en salud, sistemáticas y evitables, son injustas. Y por ello a estas desigualdades en salud se les suele denominar inequidades en salud, ya que los términos equi- Promoción de la salud en la Comunidad dad-inequidad incorporan un juicio de valor que permite calificar como justa o injusta una distribución de salud, frente a los términos neutros de igualdad-desigualdad. Ahora bien, la calificación de la distribución socioeconómica de un determinado problema de salud como injusta de acuerdo con esos criterios es problemática. En primer lugar, no es fácil determinar cuando un problema de salud es evitable mediante la acción política. Y, en segundo lugar, las desigualdades sistemáticas que se consideran injustas son aquellas en las que un determinado problema de salud es más frecuente en los grupos socioeconómicos bajos que en los altos. Pero, ¿qué sucede cuando la frecuencia de un problema de salud es mayor en los grupos socioeconómicos altos? Es el caso, por ejemplo, de la frecuencia de cáncer de pulmón en las mujeres de 45 a 64 años en los países del sur de Europa, cuya magnitud es mayor en aquellas de posición socioeconómica alta. O el caso de cáncer de mama en algunas poblaciones europeas cuyo riesgo de mortalidad también es mayor en las mujeres de posición socioeconómica alta. La respuesta que se ha dado para estas situaciones es que son problemas de salud pública, pero no verdaderas inequidades en salud, ya que no afectan en mayor proporción a las personas con mayor desventaja socioeconómica (Braveman, 2006). Se trata de una respuesta pragmática que no resuelve la falta de una fundamentación ética sólida acerca de qué distribución de los problemas de salud puede catalogarse de inequidad en salud. 4.2. Incertidumbre en torno a los objetivos perseguidos En cualquier caso, independientemente de la dificultad a la hora de calificar una distribución socioeconómica en salud como injusta, lo cierto es que la frecuencia de gran parte de los problemas de salud y el riesgo de mortalidad por gran parte de las causas de muerte es mayor en los sujetos de posición socioeconómica baja que en los de alta. Y existe un consenso general acerca de la necesidad de reducir esas desigualdades socioeconómicas en salud. Pero esa idea no es fácil trasladarla a la propuesta de un objetivo concreto. El conocimiento de la relación entre el tabaquismo y la aparición de cáncer de pulmón, o entre el virus de la inmunodeficiencia humana y la aparición de sida, ayuda al establecimiento de objetivos concretos, tales como la disminución del tabaquismo o la disminución de las prácticas sexuales de riesgo. Es altamente improbable que, en estos ejemplos, investigadores, políticos y ciudadanos estén en desacuerdo acerca del Desigualdades socioeconómicas en salud objetivo perseguido. En cambio, en el caso de las desigualdades socioeconómicas en salud el objetivo perseguido es menos aparente. En efecto, cuando se leen las estrategias y propuestas de intervención, cuyo objetivo teórico es la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud, surge la duda de cuál es realmente el objetivo perseguido: ¿reducir las desigualdades socioeconómicas en salud con independencia de cuál sea la tendencia en el nivel de salud?, ¿mejorar la salud de toda la población, pero mejorar en mayor proporción la salud de las personas en peor posición socioeconómica?, ¿disminuir las desigualdades socioeconómicas con independencia de la evolución de las desigualdades socioeconómicas salud?, ¿mejorar las circunstancias socioeconómicas de las personas que están en peor posición socioeconómica, independientemente de su salud?, ¿mejorar la salud de las personas que tienen peor salud, independiente de su posición socioeconómica?, ¿conseguirlo todo a la vez? Estas consideraciones no son un mero ejercicio académico, sino que tienen una importancia primordial porque supone alcanzar un acuerdo acerca de lo que se considera un logro social en el abordaje de este problema. Por ejemplo, si el nivel de salud de todos los grupos socioeconómicos mejora, pero al mismo tiempo las desigualdades socioeconómicas en salud permanecen inalteradas, ¿supone o no supone esto un logro social? O, cómo hay qué catalogar la disminución de las desigualdades socioeconómicas en la prevalencia de obesidad, observado en algunos países desarrollados, debido a que la tendencia ascendente de la prevalencia es mayor en las personas de posición socioeconómica alta que en aquellas de posición socioeconómica baja. 4.3. Incertidumbre en torno a las medidas usadas en la evaluación de intervenciones Así mismo, antes de evaluar cualquier intervención es fundamental establecer cuál será la forma de medición de los resultados perseguidos. Tradicionalmente las desigualdades socioeconómicas en salud se han medido en base a diferencias relativas, esto es, mediante la razón entre la frecuencia del problema de salud en los grupos socioeconómicos bajo y alto. Pero es posible que esa razón permanezca inalterada, aun cuando la frecuencia del problema de salud experimente una importante reducción. Por ejemplo, pocos años después de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad en 1996, la diferencia absoluta en la tasa Promoción de la salud en la Comunidad de mortalidad por sida, entre los hombres madrileños de 20 a 49 con menor y mayor nivel de estudios, se redujo de 60 a 20 por 100.000 hombres-año se seguimiento, mientras que la diferencia relativa, esto es la razón de tasas de mortalidad se mantuvo alrededor de 6 (Regidor et al., 2008). Las conclusiones acerca de la evolución de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad por sida son totalmente diferentes si se elige una u otra medida. El uso de las diferencias absolutas supone afirmar que las desigualdades socioeconómicas en mortalidad por sida se redujeron de manera notable, mientras que el uso de las diferencias relativas supone afirmar que esas desigualdades permanecieron inalteradas. Del mismo modo, algunas publicaciones sobre la evolución de las desigualdades socioeconómicas en mortalidad a lo largo del siglo xx en los países desarrollados, donde se utilizaron exclusivamente medidas de diferencias relativas, concluyen que no se ha realizado ningún progreso. Realmente si los investigadores hubieran estimado las diferencias absolutas entre los grupos socioeconómicos habrían comprobado la extraordinaria reducción que se produjo a lo largo de esa centuria. Por ese motivo, diversos autores han señalado la necesidad de utilizar de diferentes tipos de medidas para monitorizar el impacto de las intervenciones sobre las desigualdades socioeconómicas en salud (Mackenbach, 1997; Regidor, 2004). Y puesto que toda medida conlleva un juicio moral implícito, se quiera o no, lo adecuado sería señalar de manera explícita la razón por la que se elige uno u otro tipo de medidas. Por ejemplo, muchos autores consideran que desde el punto de vista de las intervenciones en salud pública es más relevante el uso de diferencias absolutas porque permite conocer el número de muertes evitadas o el número de casos evitados. Pero otros opinan que el uso exclusivo de las diferencias absolutas no es suficiente, ya que no identifican adecuadamente en qué grupo socioeconómico ha tenido mayor impacto una determinada medida. 4.4. Limitaciones del conocimiento disponible para la intervención Algunos autores señalan que a la hora de establecer o poner en marcha intervenciones en salud pública es preciso disponer de dos tipos de evidencia o pruebas empíricas. A un tipo de evidencia la denominan tipo I y con ello se refieren tanto a la investigación que identifica la magnitud y severidad de los problemas de salud pública, como a la investigación que describe la relación de los factores de riesgo con las enfermedades y otros problemas de salud. Y al otro tipo de evidencia la denominan tipo II y con ello señalan las investigaciones que evalúan Desigualdades socioeconómicas en salud la efectividad de intervenciones dirigidas a abordar un problema de salud (Brownson, 2003). Pues bien, una de las dificultades más importantes con la que se enfrenta el desarrollo de estrategias en este campo es la ausencia de evidencia acerca de la efectividad de las intervenciones para reducir las desigualdades socioeconómicas en salud. Ello contrasta con la gran cantidad de evidencia acerca de la magnitud de estas desigualdades y acerca de los posibles mecanismos que explican la relación entre posición socioeconómica y salud. Sirva, como ejemplo, el encargo que el Ministerio de Salud de Inglaterra y Gales hizo a un grupo de expertos a finales de los años noventa, con el objeto de que formularse recomendaciones sobre el tipo de intervenciones más adecuadas que deberían llevarse a cabo para disminuir las diferencias en salud entre los distintos grupos socioeconómicos. Después de varios meses de trabajo, el grupo comprobó la ausencia de evidencia empírica acerca de la efectividad de este tipo de intervenciones (Macintyre, 2001). La situación en este asunto permanece inalterada en el tiempo trascurrido desde entonces. Pero es lógico que eso sea así si se asume como criterio fundamental de evidencia los resultados de ensayos aleatorizados controlados. En el ejemplo más clásico de este tipo de ensayos, realizados frecuentemente en investigación médica, se selecciona a un conjunto de individuos y se les asigna de manera aleatoria a dos grupos: un grupo recibe un medicamento cuya eficacia se quiere se evaluar y el otro grupo recibe una sustancia inocua y sin efecto, pero ningún sujeto sabe cuál de las dos substancias está recibiendo. Al final se compara el resultado obtenido en ambos grupos. Sin embargo, es altamente improbable que este tipo de evaluación de la eficacia de una intervención pueda realizarse en las intervenciones para disminuir las desigualdades socioeconómicas en salud. Limitaciones metodológicas, prácticas, éticas y políticas impiden seleccionar varios grupos de sujetos de posiciones socioeconómicas alta y baja y asignar de manera aleatoria un empleo estable a unos grupos y a otros no, o seleccionar a unos grupos para el seguimiento de un programa de dieta saludable y a otros grupos no. Y las limitaciones éticas pare este tipo de estudios son absolutas cuando se trata de factores de riesgo para la salud, como tabaquismo o consumo de alcohol. Y donde carece de toda lógica el planteamiento de evaluaciones similares a los ensayos aleatorizados controlados es en las intervenciones más generales, como pueden ser la implantación de una política fiscal para la redistribución de la renta, el establecimiento de una política de inversión económica para dismi- Promoción de la salud en la Comunidad nuir el paro o la utilización de los impuestos para modificar el consumo de tabaco y de alcohol. Es verdaderamente imposible la realización de estudios aleatorizados controlados para evaluar el efecto de esas intervenciones sobre las desigualdades socioeconómicas en salud. 4.5. La necesidad de acudir a otras fuentes de evidencia Un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud, que han elaborado un informe con una serie de propuestas de intervenciones para reducir las desigualdades en salud, señalan que en sus recomendaciones tuvieron que renunciar necesariamente a la evidencia procedente de los ensayos o experimentos controlados, ya que de no haber renunciado les habría resultado imposible proponer intervenciones. Así, recomiendan al lector que si la única evidencia que considera adecuada es la de los ensayos aleatorizados controlados, puede ahorrarse la lectura del informe porque no encontrará nada de eso (Commission on Social Determinants of Health, 2008). En efecto, cada vez más se acepta la necesidad de acudir a otro tipo de hechos, distintos a los que proceden de los estudios aleatorizados controlados, a la hora de poner en marcha intervenciones que persigan reducir las desigualdades socioeconómicas en salud. En este sentido hay que destacar la utilidad que tiene como fuente de evidencia los resultados de la monitorización de las desigualdades socioeconómicas en salud los hallazgos de los experimentos naturales en la evaluación de algunas intervenciones para reducir esas desigualdades. La monitorización se refiere a la práctica y análisis de mediciones sistemáticas, destinadas a detectar cambios en el estado de salud de la población o bien a las mediciones puntuales del efecto de una intervención sobre el estado de salud de la población. Por lo que se refiere a los experimentos naturales, se trata de estudios en los que el investigador no puede controlar la distribución de una intervención a determinadas áreas o grupos de población, pero la intervención ya ha ocurrido. Por ejemplo, la promulgación de una ley de enseñanza obligatoria de un mínimo número de años de estudios, que afecte a los nacidos a partir de una determinada fecha, permitiría comparar a los sujetos que nacieron en el año siguiente a esa fecha con los sujetos que nacieron en el año anterior a la misma y que, por tanto, no les afectó esa ley. Igualmente, la implantación en una región de alguna medida de suplementos monetarios a los sujetos con un nivel bajo de Desigualdades socioeconómicas en salud ingresos económicos permitiría comparar a estos sujetos con los sujetos con nivel bajo de ingresos de una región vecina en donde no se haya implantado tal medida. Es cierto que los sesgos inherentes a un experimento natural impiden atribuir causalidad a la intervención, pero esto no significa negar la utilidad de los resultados de este tipo de estudios, que deben ser considerados como señales o indicios más que como concluyentes. Esas alternativas pretenden romper el callejón sin salida que representa la imposibilidad de obtener evidencias acerca de las intervenciones en base a estudios aleatorizados controlados, complementando la información que aporta la monitorización de las desigualdades socioeconómicas en salud con la información que aporta la investigación acerca de la relación entre posición socioeconómica y salud. Así, la simple observación de la evolución de la magnitud de las desigualdades socioeconómicas en salud puede ofrecer algún indicio acerca de la efectividad de determinadas intervenciones. Igualmente, la comparación de experiencias de diversos países y regiones proporciona hallazgos relevantes sobre el posible efecto de varias intervenciones. Incluso la evaluación retrospectiva de políticas que fueron implementadas en el pasado puede mostrar alguna pista sobre su probable efectividad. 4.6. Experiencias de los estudios internacionales En cualquier informe sobre propuestas de intervención para la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud se considera que el proceso de estratificación social y económica es el responsable, en último término, de la existencia de esas desigualdades. Por ello dos de las propuestas que siempre se encuentran en estos informes son las políticas de inversión en educación y las políticas de distribución de la renta, aunque no hay hechos que apoyen la esperada reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud como consecuencia de la implantación de ese tipo de políticas. Por ejemplo, un estudio con datos de 22 poblaciones europeas no encontró menores desigualdades socioeconómicas en salud en los países nórdicos, a pesar de su larga tradición en políticas igualitarias. En cambio, las menores desigualdades en salud se observaron en España e Italia, dos países de Europa Occidental con las mayores desigualdades en la distribución de la renta. Así mismo, no se observa un paralelismo en la evolución de las desigualdades en la distribución de Promoción de la salud en la Comunidad la renta y la evolución de las desigualdades socioeconómicas en salud. En varios países, entre ellos España, se ha observado un aumento de las desigualdades socioeconómicas en salud en periodos de disminución en la desigualdad en la distribución de la renta. Así mismo, en las últimas dos décadas del siglo xx se ha constatado en la mayoría de los países occidentales un aumento de las desigualdades socioeconómicas en salud, al menos en términos relativos, a pesar del aumento en el nivel medio de educación de la población. Las intervenciones que mejoran la situación social y económica de las personas que están situadas en la posición socioeconómica mas adversa pueden mejorar su nivel de salud, pero esto no significa que se reduzcan las desigualdades socioeconómicas en salud. En efecto, las políticas de inversión en capital humano, centradas en la acceso universal a un nivel de educación mínimo, y las políticas de redistribución de la renta probablemente logren un mayor justicia social y contribuyan a la mejora de la salud de los sujetos y de la poblaciones que se encuentran en circunstancias materiales más adversas, ya que aumentan su nivel de estudios y su renta absoluta. Pero los hechos no apoyan la creencia asumida de que esas políticas disminuyen las desigualdades socioeconómicas en salud, al menos las diferencias relativas en salud entre los sujetos situados en las posiciones socioeconómicas alta y baja. Hay que tener en cuenta que las políticas sociales y económicas son implementadas dentro de un abanico de medidas intersectoriales y, por ello, no mejoran exclusivamente las circunstancias materiales de vida de las personas que se encuentran en posiciones socioeconómicas bajas. Lo más lógico es que esas políticas mejoren la situación de toda la población y, como consecuencia, no se altere la posición jerárquica que los sujetos ocupan en la estructura socioeconómica. 4.7. Experiencias acerca de los factores de riesgo para la salud Un segundo tipo de propuestas para la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud son aquellas que persiguen la reducción de la exposición a circunstancias materiales adversas, de las conductas de riesgo para la salud y de los factores de riesgo psicosociales en las personas de menor posición socioeconómica. Estas propuestas tienen su fundamento en la evidencia de que parte de las desigualdades socioeconómicas en salud se debe a la desigual distribución de estos factores de riesgo. En este sentido, los resultados de intervenciones a nivel comunitario, que observan lo que sucede en una población antes y después de la Desigualdades socioeconómicas en salud introducción de una medida de promoción de la salud y/o prevención de la enfermedad, podrían ofrecer pistas acerca de sus posibles efectos sobre las desigualdades socioeconómicas en salud. Así, por ejemplo, se han realizado diversos estudios sobre el efecto de las intervenciones dirigidas a la mejora de las condiciones de la vivienda. En líneas generales se ha observado que las personas que viven en condiciones adversas y se les traslada a otra vivienda que posee mejores infraestructuras, tales como calefacción, doble ventana, aislamiento adecuado, etc, declaran mejor la salud física y mental al cabo del tiempo, así como menores síntomas relacionados con problemas de salud y menor uso de los servicios sanitarios. El traslado de residencia conlleva también un cambio en las características del barrio donde está ubicada la vivienda y los que se han trasladado notifican menor frecuencia de toxicomanías y menor exposición a situaciones de violencia que aquellos que no cambiaron de barrio. Aunque la ausencia de grupos de comparación adecuados y la ausencia del control de muchos factores de confusión limitan la generalización de este tipo de hallazgos, parece que este tipo de intervenciones mejora la salud percibida de los sujetos que son objetos de intervención (Thompson, 2001). Pero lo que no se ha podido evaluar es si este tipo de intervenciones consiguen reducir las desigualdades socioeconómicas en salud. Así mismo, algunos estudios han evaluado el efecto de intervenciones que apoyan la incorporación al mercado de trabajo de las personas que están en circunstancias más adversas o el efecto de distribuir suplementos monetarios a las personas y hogares cuyos ingresos están por debajo de unos mínimos. No se encontraron evidencias concluyentes de que mejoraran el nivel de salud de estas personas y, en cualquier caso, en ninguno de los estudios se evaluó el efecto en los diferentes grupos socioeconómicos, ya que las intervenciones se realizaron en las personas de posición socioeconómica baja y/o en circunstancias socioeconómicas más adversas (Bambra, 2010). Por otro lado, a lo largo de las últimas décadas del siglo xx, se observó que las intervenciones dirigidas al conjunto de la población para disminuir la frecuencia de conductas nocivas para la salud tenían efectividad dudosa en la mayoría de los casos (Merzel, 2003). Estas intervenciones tampoco alteraron la distribución socioeconómica de esas conductas de riesgo. Incluso en algunas ocasiones se observó una mayor reducción de la frecuencia de estas conductas entre los sujetos de posición socioeconómica alta que entre sujetos de posición socioeconómica baja y, como consecuencia, un aumento en las desigualdades socioeconómicas en la Promoción de la salud en la Comunidad frecuencia de las conductas de riesgo. Esos hallazgos se constataron también al monitorizar la situación antes y después de la implementación de medidas intervención –ya sean estrategias de información y educación, medidas legislativas o fiscales–, con el objetivo es disminuir la frecuencia de tabaquismo, de consumo excesivo de alcohol, de inactividad física, de alimentación inadecuada, etc. Quizá el ejemplo más evidente en la mayoría de los países desarrollados sea el que hace referencia a las intervenciones para reducir el tabaquismo. Concretamente, desde hace tres décadas se han implementado diversas medidas de información, de educación y legislativas, junto al incremento exponencial en el precio del tabaco, pero la tasa mayor de abandono del tabaquismo se produjo en los individuos de los grupos socioeconómicos altos. Posiblemente ha llegado el momento de cuestionar la asunción generalizada de que los sujetos de posiciones socioeconómicas bajas están peor informados acerca de los riesgos del tabaquismo o de otras conductas nocivas para la salud. Muchas intervenciones de promoción de la salud se basan en esta idea, a pesar de que es difícil imaginar la existencia de alguna persona, residente en cualquier país desarrollado, que no haya recibido infinidad de mensajes –a través de canales formales o informales, procedentes de instituciones o de líderes sociales– de que el habito tabáquico es peligroso para la salud. Es precio reconocer que las personas con menor nivel de estudios comprenden los peligros del tabaquismo, pero aún así continúan fumando. Así mismo, es preciso señalar el amplio consenso acerca de los efectos del incremento en el precio del tabaco. Se ha asumido que este incremento causará una mayor reducción de este consumo en los sujetos de posición socioeconómica baja, a pesar de que tal asunción no está apoyada por los resultados de la investigación empírica, cuyos hallazgos sobre este asunto son contradictorios. Es más, en los últimos años han aparecido pruebas que indican que la reducción del consumo después de la subida del precio es mayor en los sujetos de posición socioeconómica alta (Franks, 2007). Esta circunstancia tiene gran trascendencia desde el punto de vista equitativo: no sólo es a los sujetos de menor poder adquisitivo, que son lo que más fuman, a los que más afecta la subida del precio, sino que esta medida causa en ellos menor reducción en el consumo de tabaco que en los sujetos de mayor poder adquisitivo. De igual forma, es preciso cuestionar la ausencia de infraestructuras y de servicios como posible explicación de la elevada frecuencia de algunas conductas de riesgo en las personas de posición socioeconómica baja, tales como los malos hábitos alimentarios o la inactividad física. Por ejemplo, algunos autores han sugeri- Desigualdades socioeconómicas en salud do que la mayor prevalencia de inactividad física en las zonas más pobres podría ser debido a una menor disponibilidad de instalaciones deportivas y de recreo. Sin embargo, los pocos estudios que han evaluado la relación entre el contexto socioeconómico del área de residencia y la disponibilidad de dichas instalaciones, han encontrado resultados inconsistentes. No es extraño por tanto que la disponibilidad de infraestructuras deportivas y de recreo no expliquen la menor participación en actividades deportivas o la mayor frecuencia de inactividad física que se observa en las áreas o zonas con peores indicadores socioeconómicos. 4.8. Accesibilidad a la atención sanitaria Entre las posibles explicaciones de las desigualdades socioeconómicas en salud en los países desarrollados no se suele tener en cuenta una posible desigualdad en la accesibilidad al sistema sanitario. Esto se debe a que el sistema de asistencia sanitaria puede hacer poco por evitar la aparición de la mayoría de las enfermedades y otros problemas de salud que constituyen la primeras causas de muerte. Por otro lado, si bien es cierto que el sistema sanitario contribuye a aminorar las consecuencias de los problemas de salud una vez que estos aparecen en los individuos, en la mayoría de estos países no se observan desigualdades socioeconómicas en la frecuencia de consultas al médico general ni en la frecuencia de ingresos hospitalarios a igual nivel de necesidad de asistencia. Es más, en muchos de estos países las personas de posición socioeconómica baja frecuentan las consultas al médico general en mayor proporción que las personas de posición socioeconómica alta. Así mismo, en los países con un sistema público de asistencia sanitaria hay estudios que muestran la ausencia de desigualdades socioeconómicas en el acceso a cuidados y procedimientos especializados. En algunas investigaciones se han observado desigualdades socioeconómicas en el curso clínico y en pronóstico de algunas enfermedades, pero estas desigualdades no son explicadas por diferencias socioeconómicas en la frecuencia de controles médicos y/o de accesibilidad y utilización de los servicios especializados. 4.9. Posibles alternativas de intervención Los hallazgos acerca de relación entre la posición socioeconómica y la salud en los países ricos plantean importantes incertidumbres acerca de posibles inter- Promoción de la salud en la Comunidad venciones que la sociedad debiera o no debiera poner en marcha en base a esa relación. La monitorización de las desigualdades socioeconómicas en salud, los hallazgos de estudios internacionales que comparan estas desigualdades en varios países y los resultados de algunas intervenciones han aportado más información, pero la utilidad de la misma para las intervenciones continúa siendo poco clara. Posiblemente, ha llegado el momento de plantearse si el objetivo de reducir las desigualdades socioeconómicas en salud –incluido en una gran variedad de propuestas y planes de actuación en diversos países– es adecuado o, al menos, si su planteamiento como un objetivo prioritario es pertinente. En este sentido, merece destacarse la propuesta de Lundberg (2009), quien ha planteado que las políticas igualitarias desde el punto de vista social y económico del Estado del Bienestar debieran ser juzgadas en base al nivel de salud de las personas que se encuentran en peor situación socioeconómica. Todas las personas se benefician de este tipo de políticas y, probablemente, las personas de posición socioeconómica más alta son las que se benefician más rápidamente. Pero esto no significa un fracaso de este tipo de políticas, ya que también producirán una mejora en la situación de salud de las personas de posición socioeconómica baja. Es decir, en su opinión las desigualdades socioeconómicas en salud en términos relativos pueden aumentar, pero este aumento podría no tener relevancia, desde el punto de vista de la política social, si se consigue aumentar el nivel absoluto de salud de las personas que se encuentran en situación socioeconómica mas adversa. Así mismo, siguiendo esa línea de razonamiento, otro objetivo podría ser el logro de mayor salud en el conjunto de la población mediante la reducción de la proporción de la población en posiciones socioeconómicas bajas. Porque constituye una verdadera paradoja la continua referencia al extraordinario aumento de la salud en los últimos dos siglos como consecuencia de las mejoras en las circunstancias materiales de vida de la población y, al mismo tiempo, la mejora de las circunstancias materiales en la actualidad, junto a la disminución de los problemas de salud y al aumento en la esperanza de vida, sean ignorados si no se acompañan de reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud. Por otro lado, si el objetivo es disminuir el impacto de las situaciones socioeconómicas adversas sobre la salud, algunas intervenciones con efectividad potencial son aquellas que persiguen la mejora de las circunstancias socioeconómicas a lo largo de la vida de los individuos. Estas intervenciones deben iniciarse desde el nacimiento. Los primeros cinco años de vida son críticos para del Desigualdades socioeconómicas en salud desarrollo cerebral normal y el establecimiento de la bases de la función cognitiva en la etapa de adulto. Un contexto socioeconómico adverso durante la infancia interfiere con el desarrollo cognitivo, lo que limita además una adecuada preparación para el aprendizaje en la escuela. Así mismo se sabe que, durante los primeros años de la vida, los niños de familias de posición socioeconómica alta adquieren una serie de capacidades y destrezas que les permiten protegerse de los riesgos para la salud a lo largo de su vida y amortiguar las consecuencias de la enfermedad una vez que se produce. La mejor manera que tienen los niños procedentes de familias de posición socioeconómica baja de adquirir esa serie de recursos y habilidades es a través de la educación. Diversas investigaciones demuestran que los programas de mejora del desarrollo intelectual y emocional de los niños de las familias de circunstancias socioeconómicas adversas evitan extraordinariamente la espiral de abandono precoz del colegio, desempleo, conductas nocivas para la salud, problemas psicosociales, mayor frecuencia de enfermedades, etc. Y posiblemente uno los elementos clave en esos resultados es el entusiasmo de los padres por la educación de los hijos, ya que se ha observado que la implicación de los padres es un fuerte predicción del éxito académico de los hijos. Como en varias de las intervenciones mencionadas se desconoce si este tipo de intervenciones disminuirá las desigualdades socioeconómicas en salud en la etapa de adulto. Pero este desconocimiento debiera tener una relevancia secundaria, ya que es muy probable que disminuya la aparición de problemas de salud a lo largo de la vida en los niños incluidos en esos programas. Finalmente, unas medidas de intervención que no deben descartarse son las dirigidas a reducir el daño a la salud que causa la exposición a los factores de riesgo. Esta práctica de la salud pública considera que la espera de cambios sociales y económicos, sin ofrecer soluciones pragmáticas que amortigüen el daño que muchos factores causan a la salud, supone una falta de respeto a la dignidad de las personas. Algunas de estas intervenciones se llevan implementando desde hace tiempo. Es el caso de la dotación de suplementos monetarios a las personas en circunstancias materiales más adversas, con el propósito de minimizar el daño que la privación material causa en las esferas física, psíquica y social. En ese sentido, las experiencias de los programas de reducción de daño a la salud en los usuarios de drogas por vía parenteral –intercambio de jeringuillas y mantenimiento con metadona–, implementados de manera masiva en las últimas décadas, pueden servir de referencia para imaginar alternativas de intervención rela- Promoción de la salud en la Comunidad cionadas con el tabaco y la inactividad física en los sujetos en posiciones socioeconómicas más bajas. 5. APÉNDICE: LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Este capítulo quedaría incompleto si no se mencionara lo que se ha venido en denominar los determinantes sociales de la salud. Se trata de una expresión surgida en el último tercio del siglo xx para denominar a unos pocos atributos, como la posición socioeconómica y algunos factores de riesgo psicosociales. Sin embargo, hoy en día los conceptos a los que se hace referencia con ese término han crecido exponencialmente. Tanto indicadores del contexto político, histórico, económico, social y cultural, como conductas de riesgo para la salud, factores psicosociales, circunstancias materiales de vida, condiciones del área de residencia, de la vivienda y del lugar de trabajo, además de las medidas de posición socioeconómica son catalogados en la literatura especializada como determinantes sociales de la salud. El asunto de los determinantes sociales de la salud tiene una importancia capital para cualquier persona interesada en el abordaje de las desigualdades socioeconómicas en salud. En la actualidad, cualquier informe, documento o propuesta sobre la reducción de las desigualdades en salud se va a referir de una u otra forma a la necesidad de intervenir sobre los determinantes sociales de la salud. Así mismo, es muy probable que después de consultar amplia bibliografía sobre este asunto la persona interesada constate algunas contradicciones entre la bibliografía consultada y esos informes, documentos o propuestas. Quizá la mayor contradicción provenga del hecho de que la mayoría de los modelos teóricos consultados en la bibliografía describen cuáles serían los determinantes sociales de la salud, pero no si esos determinantes sociales explican las desigualdades socioeconómicas en salud. Afortunadamente, en último informe, encargado por la Organización Mundial de la Salud a un grupo de expertos, se ha superado esa aparente contradicción incorporando un modelo teórico que incluye los determinantes sociales responsables de la salud y de la desigual distribución socioeconómica de la salud. Como se ha mencionado anteriormente, los autores del informe ha propuesto una gran cantidad de intervenciones no basadas en ensayos aleatorios controlados, ya que de haber tenido en cuenta sólo este tipo de evidencia no se hubiera Desigualdades socioeconómicas en salud podido realizar ese informe. Los autores proponen una gran cantidad de acciones para reducir las desigualdades en salud entre países ricos y países pobres y para reducir las desigualdades en salud dentro de los diferentes países en base a los tres principios siguientes: la mejora de las condiciones de vida cotidiana de las personas a la largo de su vida; el abordaje de la inequidad en la distribución del poder, el dinero y los recursos a nivel global, nacional y local; y la medición y compresión del problema y la evaluación del impacto de las acciones. 6. BIBLIOGRAFÍA Adler, N.E., Stewart, J.: «Health disparities across the lifespan: meaning, methods, and mechanisms». Ann. N.Y. Acad. Sci., 2010; 1186: 5-23. 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Prevención y control de las enfermedades crónicas. Antonio Sarría Santamera, Fernando Villar Álvarez Capítulo 19. Epidemiología y prevención de la obesidad. Juan Luis GutiérrezFisac Capítulo 20. Epidemiología y prevención del tabaquismo. Fernando Villar Álvarez, Teresa Salvador Llivina, José Ramón Banegas Banegas, Lucía DíezGañán Capítulo 21. Consumo de drogas ilegales y promoción de la salud. Gregorio Barrio Anta, Luis Sordo del Castillo, José Pulido Manzanero, María José Bravo Portela Capítulo 22. La infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual. María José Belza Egozcue, María Elena Rosales Statkus, Juan Hoyos Miller, Sonia Fernández Balbuena, Luis de la Fuente de Hoz Capítulo 23. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares. Fernando Villar Álvarez, José Ramón Banegas Banegas, Fernando Rodríguez Artalejo Capítulo 24. Epidemiología y prevención del cáncer. Anna Cabanes Domenech, Beatriz Pérez-Gómez, Nuria Aragonés Sanz, Marina Pollán Santamaría, Gonzalo López-Abente Ortega Capítulo 25. Seguridad y prevención de accidentes. María Rosa Munugarren Homar Capítulo 26. Prevención de las lesiones por accidente de tráfico. Juan Carlos González Luque Capítulo 27. Violencia y salud pública. Florentino Moreno Martín Capítulo 28. La promoción de la salud en la población inmigrante. Alberto Torres Cantero MÓDULO 5 PROGRAMAS DE SALUD En este módulo se van a presentar una serie de problemas de salud concretos, y para cada uno de ellos se muestran distintas posibilidades de intervención. Pese a sus obvias diferencias, todos estos problemas de salud tienen en común entre sí una serie de características: la más importante, las necesidades de plantear estrategias intersectoriales e interdisciplinares para su resolución. El control de las enfermedades crónicas y sus principales factores de riesgo supone uno de los principales retos que tienen planteados en estos momentos los sistemas sanitarios. Las estrategias de control deben incluir tanto una doble orientación: para su prevención, identificando realmente las principales causas de las mismas, para su manejo cuando ya se han instaurado, desarrollando la capacidad en los sistemas sanitarios para facilitar el que estas personas asuman realmente el control de su proceso. De esta forma se abordan la epidemiología y prevención de la obesidad y del tabaquismo, el consumo de drogas ilegales, la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, y la epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer (los dos grupos de enfermedades que originan una mayor parte de la mortalidad y la morbilidad). Los accidentes en general y los de tráfico en particular representan un importante problema puesto que afectan de forma muy importante a poblaciones jóvenes. Es evidente que para el control de los accidentes de tráfico deben asumir su responsabilidad y trabajar conjuntamente muchos sectores cuyos objetivos son, en principio muy diferentes: fabricantes de coches, autoridades de tráfico, servicios de emergencia, sistema educativo. La necesidad de identificar los elementos generadores de un hecho tan frecuente como el de la violencia en nuestras sociedades, con el fin de plantear estrategias preventivas, exige su abordaje desde muy diversas disciplinas. Otro fenómeno que debe enfocarse desde una perspectiva intersectorial es el de la inmigración. Los problemas de salud de la población inmigrante deben verse desde una óptica que tenga en cuenta que la solución a los principales problemas de salud que les afectan va estar mediatizada por factores legales (en relación con la situación administrativa o los derechos a prestaciones sociales que tengan), culturales (barreras lingüísticas, diferentes costumbres) o del entorno (condiciones socio económicas). Capítulo 18 Prevención y control de las enfermedades crónicas Antonio Sarría Santamera Fernando Villar Álvarez 1. Enfermedades crónicas 1.1. Su relevancia en salud pública y asistencia sanitaria 1.2. Concepto 1.3. Impacto epidemiológico y social 2. Control de las enfermedades crónicas: la perspectiva poblacional: principios y estrategias 3. Control de las enfermedades crónicas: la perspectiva centrada en el paciente 3.1. Empoderamiento: la capacitación y responsabilidad del paciente 3.2. Comunicación efectiva profesional-paciente 4. Conclusiones: Sistemas preactivos y pacientes activados 5. Bibliografía 1. LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS 1.1. Su relevancia en salud pública y asistencia sanitaria Las enfermedades crónicas representan en la actualidad uno de los retos más importantes a los que tienen que hacer frente nuestras sociedades. Es importante destacar que dichas patologías no suponen solo un problema para los sistemas sanitarios. La solución al problema de las enfermedades crónicas debe ser global, desde toda la sociedad y va más allá del sistema sanitario. Desde la Segunda Guerra Mundial se ha producido en los países desarrollados, una expansión sin precedentes de la esperanza de vida. Lo que ha sucedido hasta el momento, sin embargo, es que el alargamiento en la esperanza de vida ha sido a base de años de vida en mala salud o con discapacidad (modelo I). Estos cambios están ya produciéndose en otras zonas del mundo, como China, India o América Latina. Resulta, por tanto, un objetivo estratégico que siga aumentando la esperanza de vida, pero que esta nueva expansión de la esperanza de vida se produzca a base de una reducción de la morbilidad (modelo II): debemos añadir años de buena salud a la vida. De hecho, podría plantearse que el éxito de los sistemas sanitarios en prolongar la vida, puede ser la causa de su colapso, si lo único que se consigue es incrementar el número de años que se viven en mala salud o con discapacidad (modelo III). Promoción de la salud en la Comunidad Lógicamente, la prevención y el control de las enfermedades crónicas supone una de las piezas claves para garantizar que se consiga no solo la expansión de años de vida, sino que dicha expansión se acompañe de años en buena salud. Por lo tanto, las enfermedades crónicas no deben verse solo como un problema cuando se han manifestado, es decir, de diagnóstico precoz, tratamiento, incluso de rehabilitación y reinserción social. Lo trascendente con las enfermedades crónicas es plantear los mecanismos de control de las enfermedades crónicas con una visión integral, global. Este enfoque comienza, sin ninguna duda, en la prevención. Las enfermedades crónicas representan en la actualidad (ver tabla 1) las principales causas de mortalidad (Anderson, 2002; Mokdad, 2004). Aunque desde 1900 hasta la actualidad se ha producido una importante reducción de la mortalidad general, la mortalidad por enfermedades crónicas ha aumentado significativamente. Las enfermedades cardiovasculares, (enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular), cánceres, diabetes, enfermedades respiratorias, cirrosis, representan en la actualidad una gran carga para nuestra sociedad en morbi-mortalidad. Solo la mortalidad por causas externas (accidentes y suicidios) se mantiene en los primeros lugares junto con las enfermedades crónicas. En los últimos años, esta transición o cambio en el patrón epidemiológico se puede observar no solo en los países desarrollados, donde ya estaba plenamente instaurado, sino también en los países en desarrollo. En estos países esta transición se está produciendo sin haber perdido totalmente la carga de las enfermedades transmisibles, por ello, padecen la denominada «doble carga de enfermedad». Esta visión de la mortalidad por enfermedades crónicas es una visión, sin embargo, un tanto reducida. De hecho, uno de los factores que llama poderosamente la atención es que la mayor parte de las enfermedades que aparecen en estos primeros lugares están asociadas con lo que en epidemiología se denominan factores de riesgo que dependen de conductas o estilos de vida: tabaco, dieta, ejercicio físico, alcohol. La asociación de las enfermedades crónicas con los estilos de vida se produce tanto su génesis, como en su evolución. Esto quiere decir que para plantear estrategias de prevención y control de las enfermedades crónicas es preciso conocer y tener en cuenta los factores relacionados con el establecimiento, modificación y mantenimiento de las conductas humanas. Lo que indudablemente, es un indicador de la complejidad que la prevención y control de estas enfermedades va a presentar. Prevención y control de las enfermedades crónicas Tabla 1. Principales causas de muerte en Estados Unidos en los años 1900 y 2000 1900 Causa 2000 Tasa % Causa Tasa % Neumonía 202 11,8 Enfermedad del corazón 258,2 29,6 Tuberculosis 194 11,3 Tumores malignos 200,9 23 Gastritis 143 8,3 Enfermedad cerebrovascular 60,9 7 Enfermedad del corazón 137 8,0 EPOC y asma 44,3 5,1 Mal definidas 118 6,9 Accidentes 35,6 4,1 Enfermedad cerebrovascular 107 6,2 Diabetes mellitus 25,2 2,9 Nefritis 81 4,7 Gripe y neumonía 23,7 2,7 Accidentes 72 4,2 Enfermedad de Alzheimer 18 2,1 Tumores 64 3,7 Nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis 13,5 1,5 Difteria 40 2,3 Septicemia 11,3 1,3 Todas causas 1.719 100 Todas causas 873,1 100 En la tabla 2 puede observarse la estimación, realizada a partir del riesgo atribuible, de las principales causas de mortalidad en Estados Unidos. Según estos datos, tabaquismo, dieta, alcohol, tóxicos, armas de fuego, sexualidad, vehículos, drogas, factores directamente relacionados con la conducta humana, representan casi el 50% del total de muertes que se producen en Estados Unidos (Anderson, 2002; Mokdad, 2004). Las implicaciones económicas de estas enfermedades son también importantes. Las enfermedades crónicas deprimen los salarios, los ingresos, la participación de los trabajadores y la productividad laboral, así como aumentan las jubilaciones anticipadas, producen una alta rotación laboral e incrementan la discapacidad. El efecto de estas enfermedades en el consumo de los hogares y el rendimiento escolar tiene un efecto negativo sobre el Producto Interno Bruto. El incremento de los costes relacionados con la atención sanitaria que reciben los enfermos crónicos representa un porcentaje cada vez mayor de los presupuestos públicos y privados. Promoción de la salud en la Comunidad Tabla 2. Principales causas reales de mortalidad en Estados Unidos en los años 1990 y 2000. 1990 (%) 2000 (%) Tabaquismo 19 18,1 Dieta inadecuada e inactividad física 14 16,6 Consumo de alcohol 5 3,5 Agentes microbiológicos 4 3,1 Agentes tóxicos 3 2,3 Vehículos de motor 1 1,8 Armas de fuego 2 1,2 Conducta sexual 1 0,8 Uso de drogas ilegales <1 0,7 Observar las enfermedades crónicas desde esta perspectiva permitiría reorientar las estrategias para su control. La teoría multicausal que la epidemiología ha planteado para resolver la causalidad de las enfermedades crónicas ha sido útil para generar hipótesis y comprobarlas sobre el origen de estas patologías. Sin embargo, el planteamiento de las estrategias de control de dichas enfermedades no se ha planteado desde una perspectiva similar. Se proponen estrategias independientes para el control de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, cuando lo trascendente, probablemente, sería la búsqueda de elementos comunes de sus respectivas cadenas epidemiológicas: tabaco, dieta, ejercicio físico. Este modelo, que no se centra en la enfermedad final, sino en la interacción agente-huésped-ambiente, curiosamente, sería el que la epidemiología ha planteado, y sigue utilizándose, para el control de las enfermedades transmisibles. Las estrategias que se diseñan, por ejemplo, para el control de la tuberculosis no dependen del tipo de enfermedad que se produzca (pulmonar o de otro tipo) sino las características de la interacción huésped-agente-ambiente. Otro de los factores que hay que tener en cuenta si se quiere controlar estas enfermedades es que su impacto sobre las personas está relacionado con el nivel socioeconómico. Y, es preciso señalar que las enfermedades crónicas se cobran un mayor peaje en los grupos más desfavorecidos de la sociedad. Prevención y control de las enfermedades crónicas Los clásicos estudios en funcionarios ingleses (Rose, 1981), por ejemplo, pusieron de manifiesto que en dicho colectivo el riesgo de padecer estas enfermedades era más elevado en los grupos de menor nivel profesional (siendo el nivel I el más alto, y el nivel IV el más bajo). Pero además, lo interesante de este efecto es la existencia de un gradiente: a medida que se avanza en la escala de nivel social, se reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular. Es decir, el efecto no es entre los niveles más altos y los más bajos, sino que a medida que se sube en la cadena social se reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (figura 1). Es preciso destacar, además, que el impacto de los diversos factores de riesgo identificados para las enfermedades cardiovasculares es similar en todos los grupos socioeconómicos: estos factores explican aproximadamente el 30% de todas las muertes por enfermedades cardiovasculares en cada grupo. Sin embargo, casi el 70% de la mortalidad permanece sin explicar. Y esta relación 30:70 se mantiene en todos los grupos. Estas observaciones sugieren la existencia de un factor causal que probablemente estaría relacionado con la jerarquía social. Este factor de desigualdad social va más allá de la mera presencia a nivel individual de los factores de riesgo que tradicionalmente se han planteado para las enfermedades cardiovasculares (tabaco, colesterol, hipertensión). 5 4 Colesterol Tabaco TA Otros No explicado 3 2 1 Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Figura 1. Riesgos relativos de mortalidad por enfermedad cardiovascular para diferentes factores de riesgo según nivel socio económico. Inglaterra, 1978. Milio ha propuesto una nueva visión del problema de las enfermedades actuales (Milio, 1989). Su enfoque es hacia el estudio de las interconexiones entre causas y enfermedades, y las vías por las que causas y enfermedades se relacionan entre sí. Es importante destacar, por ejemplo, como diferentes enfermedades Promoción de la salud en la Comunidad tienen orígenes similares, y que diferentes causas pueden producir diferentes enfermedades. Este planteamiento es muy importante desde la perspectiva de la prevención de las enfermedades crónicas: los factores de riesgo no son independientes, sino que están interrelacionados con factores ambientales. Es decir, plantear estrategias de control dirigidas a controlar factores de riesgo individualmente puede ser un esfuerzo poco rentable. 1.2. Concepto de enfermedades crónicas Las enfermedades crónicas, aunque son un grupo muy numeroso de patologías, presentan una serie de características generales comunes: — Tienen causas múltiples y complejas: su etiología incierta, y están relacionadas con múltiples factores de riesgo. — Normalmente tienen una aparición gradual, aunque pueden presentarse repentinamente y presentar estados agudos. — Emergen a lo largo del ciclo de la vida, aunque son más prevalentes en las edades más avanzadas. — Pueden comprometer la calidad de vida a través de las limitaciones funcionales y la discapacidad. — Son de larga duración y persistentes y derivan en un deterioro gradual de la salud, y producen un importante impacto en forma de alteración del estado funcional o incapacidad de la personas que las padece. — Requieren cuidados y atención médica de larga duración. — A pesar de no ser la amenaza más inmediata para la vida, son la causa más común de mortalidad prematura. — En algunos casos se limitan a las enfermedades no contagiosas, si bien, más recientemente se han incluido enfermedades como el sida o la tuberculosis. — A fortunadamente, un número significativo de éstas pueden ser prevenidas o incluso puede retrasarse su aparición, mientras que en otras, dado el conocimiento actual, su progresión puede retrasarse y sus complicaciones asociadas reducidas. — La distribución de las condiciones y de las causas que favorecen el desarrollo de estas enfermedades a través de la población no es uniforme, siendo los sectores más desfavorecidos los que presentan una mayor frecuencia. La creciente acumulación de factores de riesgo en estos grupos desfavorecidos continuará aumentando la brecha en los resultados en salud. Prevención y control de las enfermedades crónicas Desde una perspectiva global, las enfermedades crónicas podrían definirse como aquellas de evolución prolongada, que no se resuelven espontáneamente, y para las que no suele existir una curación definitiva. Esta definición no es muy específica, pero permite incluir a todas aquellas enfermedades que realmente es necesario incluir como objetivo global de las estrategias de control. En la tabla 3 se resumen algunas características que diferenciarían a las enfermedades crónicas de las agudas. Tabla 3. Principales características diferenciales entre las enfermedades crónicas de las agudas Enfermedad aguda Enfermedad crónica Aparición Abrupta Normalmente gradual Duración Limitada Prolongada, indefinida Causa Normalmente única Normalmente múltiple y cambia a lo largo del tiempo Diagnóstico y pronóstico Normalmente adecuado A menudo incierta Intervención tecnológica Normalmente efectiva A menudo poco decisiva; frecuentes reacciones adversas Resultados Curación Sin curación Incertidumbre Mínima Importante Conocimiento Los profesionales manejan el conoci- Profesionales y pacientes tienen miento, los pacientes sin experiencia conocimientos complementarios 1.3. Impacto epidemiológico y social La prevalencia de enfermedades crónicas en España, según las Encuestas Nacionales de Salud elaboradas desde 1993 a 2006, indica como el número de personas de 16 y más años con patologías crónicas ha aumentado (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995-2006). Este incremento se está observando para todas las enfermedades crónicas (tabla 4). Tabla 4. Prevalencia de enfermedades crónicas en España, 1993-2006 1993 1995 1997 2001 2003 2006 Hipertensión arterial 11,2 11,9 11,3 14,4 14,5 18,4 Diabetes mellitus 4,1 4,7 5,0 5,6 5,9 6,0 EPOC-asma 4,7 4,8 5,0 4,8 5,5 7,0 Promoción de la salud en la Comunidad Por otra parte, el incremento en la prevalencia está observándose en todos los grupos de edad. Es decir, estamos aumentando la esperanza de vida, pero lo estamos haciendo con un importante incremento en la proporción de personas que llegan a edades avanzadas con patolog
