LOPEZ IBOR

Tratado de
Psiquiatría
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Se ha puesto todo el empeño en asegurar que los contenidos
de esta obra sean completos, exactos y actuales
en el momento de su publicación, pero Oxford University Press
no puede asegurarlos ni garantizarlos. Los lectores deben seguir
el consejo médico cualificado en todos los casos.
La información de este libro intenta ser útil al lector, pero
no debe ser utilizada como un instrumento de autodiagnóstico
ni para la prescripción de medicación.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Tomo
I
Tratado de
Psiquiatría
Michael G. Gelder
Emeritus Professor of Psychiatry,
Wameford Hospital, University of Oxford,
Oxford, Reino Unido
Juan J. López-Ibor Jr.
Catedrático de Psiquiatría,
Universidad Complutense de Madrid, España;
Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Nancy Andreasen
Director, Mental Health Clinical Research Centre,
University of Iowa Hospital and Clinic,
Iowa City, Estados Unidos
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Revisión científica de la traducción
Isabel María Argudo Capel
Psiquiatra Especialista de Área, Departamento de Psiquiatría, Servicio de Salud Mental Chamberí (Área 7), Madrid
Alfredo Calcedo Barba
Profesor Titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid;
Servicio de Psiquiatría, Hospital Gregorio Marañón, Madrid
José Luis Carrasco Perera
Profesor Titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid;
Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid
Julia María del Río Vega
Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid
Filiberto Fuentenebro de Diego
Profesor Titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid
María Inés López-Ibor Alcocer
Profesor Titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid
Carmen Ponce de León Hernández
Facultativo Especialista de Área, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid
Blanca Reneses Prieto
Médico Adjunto al Jefe de Servicio, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid;
Departamento de Atención Psiquiátrica y Salud Mental, Servicio Madrileño de Salud
Margarita Sáenz Herrero
Facultativo Especialista de Área, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid
Javier San Sebastián Cabasés
Jefe de la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Carmen Valiente Ots
Profesor Asociado, Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid;
Psicóloga, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid
María Isabel Vázquez Souza
Médico Psiquiatra, Unidad de Media Estancia y Residencia de Discapacitados Psíquicos, Complejo Asistencial Benito Menni, Madrid
Pliego de láminas en color entre páginas 224 y 225
Reservados todos los derechos.
Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares
del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción
parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento,
comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución
de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.
© 2003. Psiquiatría Editores, S.L.
Paseo de Gracia 25, 3.º - 08007 Barcelona (España)
www.stmeditores.com
ISBN 84-9706-043-1 Obra completa
ISBN 84-9706-053-9 Tomo I
Versión española revisada y actualizada de la obra original en lengua inglesa New Oxford Textbook of Psychiatry,
de Michael G. Gelder, Juan J. López-Ibor Jr. y Nancy Andreasen, publicada por Oxford University Press.
© Oxford University Press 2000
ISBN 0-19-262970-0
New Oxford Textbook of Psychiatry was originally published in English in 2000. This translation is published by arrangement with Oxford University Press.
New Oxford Textbook of Psychiatry se publicó originalmente en inglés en 2000. Esta traducción se publica por acuerdo con Oxford University Press.
Depósito Legal: B. 50.194-2002
Composición y compaginación: A. Parras – Av. Meridiana 93-95 – Barcelona (2002)
Impresión: Domingraf Impressors, S.L. – Polígono Can Magarola, Pje. Autopista, Nave 12 – Mollet del Vallès (Barcelona) (2002)
Printed in Spain
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Prefacio
Pueden considerarse tres temas en la psiquiatría contemporánea: el creciente acuerdo en la disciplina, el gran avance científico y el crecimiento de su práctica en la comunidad. Hemos
intentado reflejar estos temas en el TRATADO DE PSIQUIATRÍA y
presentar el estado de la psiquiatría al inicio del nuevo milenio.
Los autores del libro son psiquiatras implicados en la educación
continuada y en la evaluación de los especialistas; continúa disponible el anterior Oxford Textbook of Psychiatry, más breve, para
los estudiantes de psiquiatría. El manual intenta ser una obra de
referencia para los psiquiatras, independientemente de su experiencia, y para aquellos profesionales implicados en el abordaje y
tratamiento de los problemas psiquiátricos.
■ El creciente acuerdo en psiquiatría
El creciente acuerdo en psiquiatría es evidente en muchos
campos. Las aproximaciones biológicas y psicosociales se han
reconciliado con el reconocimiento general de la interacción
de los factores genéticos y ambientales, y la idea de que los
procesos psicológicos están basados y pueden influir en los
mecanismos neurobiológicos. Al mismo tiempo, se ha reconocido una base común en las diferentes teorías psicodinámicas, y ésta se ha aceptado como más valiosa que las diferencias que existen entre ellas.
La práctica de la psiquiatría está experimentando un auge
similar en los diferentes países, con algunas variaciones más
relacionadas con las diferencias existentes entre los sistemas
nacionales de salud y los recursos de que disponen, que con
las diferencias en las distintas formas de trabajo de los psiquiatras en estos países. La unidad en los abordajes se refleja
en este libro, cuyos autores ejercen en diferentes países y, sin
embargo, presentan un abordaje común. En este aspecto, este
manual difiere de forma importante de otros en los que se
presentan los diferentes puntos de vista de autores que proceden de un mismo país o región.
El mayor acuerdo en el diagnóstico y la nosología es debido a una mayor comprensión de la eficacia de los diferentes abordajes terapéuticos en los diferentes trastornos. La especificidad relativa de los tratamientos psicofarmacológicos
rivaliza con la creciente especificidad de algunos tratamientos
psicológicos desarrollados recientemente, de modo que éstos
no deberían volverse a aplicar sin tener en cuenta el diagnóstico, como se había hecho en ocasiones en el pasado.
■ El avance científico
Los avances en genética y en neurociencias han aumentado el conocimiento de los mecanismos básicos del cerebro y
están empezando a revelar los mecanismos neurobiológicos
implicados en los trastornos psiquiátricos. Así, por ejemplo, se
ha realizado un importante progreso en la comprensión de la
enfermedad de Alzheimer, y hay indicios de un progreso similar en el descubrimiento de las causas de los trastornos del
humor, la esquizofrenia y el autismo. El conocimiento en genética y neurociencias crece continuamente, y los cambios son
tan rápidos que es difícil presentar una relación completa en
el espacio disponible en un manual de psiquiatría clínica. Hemos seleccionado los aspectos de estas ciencias que nos parece —a nosotros y a los autores— que han contribuido significativamente a la psiquiatría o que lo harán dentro de poco.
La psicología, las ciencias sociales y la epidemiología son
métodos esenciales de investigación en psiquiatría. Aunque
estas ciencias no avanzan a un ritmo tan rápido como las
neurociencias, por lo general sus hallazgos tienen una relación más directa con los fenómenos clínicos. Además, los
mecanismos de interacción de los factores psicológicos y sociales con los factores genéticos, bioquímicos y estructurales
continuarán siendo importantes, por cuanto amplían el progreso de estas ciencias. Entre los avances de las ciencias psicológicas y sociales relevantes para los fenómenos clínicos
destacan los relacionados con la memoria, el desarrollo psicológico, la investigación sobre los acontecimientos vitales y
los efectos culturales. Los estudios epidemiológicos continúan
siendo cruciales para definir los trastornos psiquiátricos, observar su evolución e identificar sus causas.
■ Psiquiatría comunitaria
En la mayoría de los países, actualmente la psiquiatría
tiende a practicarse más en la comunidad que en las instituciones, y en los lugares en que todavía no se ha completado
el cambio, por lo general se reconoce que debería llevarse a
cabo. El cambio es mucho más que un traslado del lugar de
atención: ha convertido a los pacientes de receptores pasivos
de la atención a participantes activos con necesidades y preferencias individuales. Los psiquiatras actualmente están implicados en la planificación, prestación y evaluación de los
servicios sanitarios a toda la comunidad, que puede incluir
miembros de minorías étnicas, personas sin hogar y refugiados. La responsabilidad hacia la comunidad ha subrayado la
importancia de la prevención, así como del tratamiento de
los trastornos mentales, y el papel de los servicios de salud y
de otros servicios. La atención médica comunitaria también
se ha centrado en aquellas personas con trastornos psiquiátricos que son tratadas en atención primaria, y ha conducido a
abrir nuevas líneas de trabajo entre los psiquiatras y otros méV
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
VI
PREFACIO
dicos. Al mismo tiempo, los psiquiatras han trabajado más en
los hospitales generales, ayudando a los pacientes que presentan tanto problemas médicos como psiquiátricos. Otros
han proporcionado atención a los delincuentes.
■ Organización del libro
En muchos aspectos, la organización de este libro es la
habitual. Sin embargo, algunos temas requieren explicaciones
más detalladas.
La parte 1 contiene diferentes temas que se engloban bajo
el título Aproximación a la psiquiatría. Se incluyen en ella apartados sobre fenomenología, evaluación, clasificación, problemas éticos y el papel del psiquiatra como educador y gestor.
Se consideran aspectos sobre salud pública en psiquiatría,
junto a las actitudes públicas hacia la psiquiatría y los pacientes psiquiátricos. La parte 1 finaliza con un capítulo sobre la relación entre teoría y práctica, y empieza con un tema
crucial para la buena práctica clínica: la comprensión de la
experiencia de ser un paciente psiquiátrico.
La parte 2 hace referencia a los fundamentos científicos
de la psiquiatría, agrupados en capítulos que tratan sobre neurociencias, genética, psicología, ciencias sociales y epidemiología. Estos capítulos contienen información general sobre estas ciencias; los hallazgos referidos a trastornos específicos se
describen en los capítulos dedicados al trastorno en cuestión.
Las técnicas de diagnóstico en neuroimagen se comentan en
esta parte debido a la relación que existe entre las ciencias básicas y la investigación clínica. Como se ha explicado anteriormente, los capítulos son selectivos y, en algunos, los lectores que deseen estudiar con más detalle los temas tratados
pueden encontrar una lista de lecturas recomendadas.
La parte 3 está compuesta por aproximaciones dinámicas
a la psiquiatría. Se presentan las principales corrientes de pensamiento como vías alternativas para comprender la influencia de las experiencias vitales en la personalidad y en las respuestas a los acontecimientos estresantes y a la enfermedad.
Se hacen algunas referencias a la práctica de la psicoterapia
dinámica en estos aspectos, pero las principales descripciones
de estos tratamientos se realizan en la parte 6. Este sistema de
organización separa los capítulos sobre la práctica de la psicoterapia dinámica de los de la teoría psicodinámica, pero
consideramos que este inconveniente se compensa con el beneficio de considerar las principales formas de psicoterapia de
manera conjunta.
La parte 4 es extensa, y ofrece capítulos sobre los síndromes clínicos en la psiquiatría de los adultos, con la excepción
de los trastornos somatomorfos, que aparecen en la parte 5:
Psiquiatría y medicina. En esta última aparecen la mayor parte
de las aportaciones tradicionales de la medicina psicosomática. Además se incluyen los trastornos psiquiátricos que pueden causar síntomas orgánicos y que no pueden explicarse
por su fisiopatología, los factores médicos, quirúrgicos, ginecológicos y obstétricos que se asocian con mayor frecuencia
a los trastornos psiquiátricos, la psicología de la salud y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos en pacientes con enfermedades médicas.
La información sobre tratamientos aparece en varias partes del libro. La parte 6 contiene descripciones de los tratamientos físicos y psicológicos de uso más frecuente en psiquiatría. La psicoterapia dinámica y el psicoanálisis se describen juntamente con el consejo (counselling) y las técnicas
cognitivo-conductuales. Esta parte del libro contiene descripciones generales de los tratamientos; los usos específicos en
cada trastorno se consideran en los capítulos que hacen referencia a cada uno de los trastornos. Finalmente, se diferencian dos partes: una revisión sobre las pruebas sobre la eficacia del tratamiento, seguida de consejos sobre el tratamiento
avalados por las pruebas aportadas por la experiencia clínica,
en los casos que es necesario. Las estrategias de tratamiento
diseñadas específicamente para niños y adolescentes, personas
con retraso mental (trastornos del aprendizaje) y pacientes
atendidos por psiquiatras forenses se consideran en las partes
9, 10 y 11, respectivamente.
La psiquiatría social y la prestación de servicios sanitarios
se describen en la parte 7. Los objetivos de la sanidad pública,
así como la planificación, la distribución y la evaluación de los
servicios se comentan en esta parte. La psiquiatría en atención
primaria es un tema importante en esta parte del libro. Se presentan capítulos sobre problemas específicos de las minorías
étnicas, la gente sin hogar y los refugiados, así como los efectos de la cultura en la prestación y el coste de los servicios.
La psiquiatría en la infancia y la adolescencia, la psiquiatría en la edad avanzada y el retraso mental se describen en
las partes 8, 9 y 10. Estos aspectos se describen con menos detalle que en los textos destinados a especialistas que trabajan
exclusivamente en alguna de estas subespecialidades. Estos capítulos están escritos para lectores con experiencia en otras
ramas de la psiquiatría que desean ampliar su conocimiento
sobre algún tema concreto. Somos conscientes de la controversia en torno a la elección del título de la parte 10. Hemos
elegido el término «retraso mental» porque es el que utilizan
tanto la CIE-10 como el DSM-IV. En algunos países este término ha sido reemplazado por otro que se considera menos
estigmatizante y es más aceptado por los pacientes y sus familias. Así, por ejemplo, en el Reino Unido el término preferido es «discapacidad para el aprendizaje». Aunque simpatizamos con los objetivos de aquellos que adoptan términos alternativos, el libro está dirigido a lectores internacionales y
nos parece mejor utilizar el término escogido por la Organización Mundial de la Salud como el más comprendido. Así,
se usa el término retraso mental excepto en aquellos casos en
que hay una razón especial para utilizar otro.
En la parte 11, Psiquiatría forense, ha sido especialmente
difícil presentar una descripción general que no estuviera unida a la práctica de un único país, debido a los distintos sistemas legales de los diferentes países y a que la psiquiatría forense debe adecuarse al sistema legal local. Aunque muchos
de los ejemplos al principio pueden parecer restringidos en
cuanto a su relevancia debido a que se describen en el contexto de la ley inglesa, esperamos que los lectores puedan
transferir los principios descritos en este capítulo a la tradición legal del lugar donde trabajan.
Finalmente, los lectores observarán que la historia de la
psiquiatría se presenta en más de una parte del libro. La his-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
VII
PREFACIO
toria de la psiquiatría como especialidad médica se describe
en la parte 1. La historia de los distintos trastornos psiquiátricos aparece, cuando es relevante, en el capítulo dedicado a
cada trastorno, donde puede ser considerada en relación con
los aspectos actuales. La historia de la etiología se incluye en
la parte 2, donde se presentan las bases científicas de la etio-
logía psiquiátrica, y el desarrollo de la psiquiatría dinámica se
describe en la parte 3.
MICHAEL GELDER
JUAN J. LÓPEZ-IBOR JR.
NANCY ANDREASEN
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Agradecimientos
Agradecemos a un gran número de colegas sus consejos
sobre algunas partes del libro.
Las siguientes personas nos han ayudado a planificar las
partes especializadas del libro: Dr. Jeremy Holmes (parte 3,
Contribuciones psicodinámicas a la psiquiatría); Professor Richard Mayou (parte 5, Psiquiatría y medicina); Professor Robin Jacoby (parte 8, Psiquiatría del anciano); Sir Michael Rutter (parte 9, Psiquiatría de la infancia y la adolescencia); Professor William Fraser (parte 10, Retraso mental); Professor
Robert Bluglass (parte 11, Psiquiatría forense).
Los siguientes autores nos ayudaron a planificar algunos
apartados de la parte 4, Síndromes clínicos en psiquiatría del
adulto: Professor Alwyn Lishman (delirio, demencia, síndrome
amnésico y otros trastornos cognoscitivos); Professor Griffith
Edwards (trastornos debidos al consumo de alcohol); Dr. Philip
Robson (trastornos debidos al consumo de otras sustancias);
Professor Guy Goodwin (trastornos del humor); Professor John
Bancroft (sexualidad, identidad sexual y sus trastornos); Professor Gregory Stores (trastornos del ciclo sueño-vigilia); Professor
Keith Hawton (suicidio e intento de suicidio). En la parte 6, el
Professor Philip Cowen nos aconsejó sobre los tratamientos somáticos, el Dr. Jeremy Holmes sobre los tratamientos psicodinámicos, y el Professor David Clark sobre la terapia cognitivoconductual. El Dr. Max Marshall nos proporcionó un útil asesoramiento sobre aspectos forenses en la parte 7. También queremos expresar nuestro agradecimiento a los muchos colegas
que nos ofrecieron sus útiles sugerencias sobre problemas específicos que nos ayudaron en la organización del libro.
Finalmente, expresamos nuestra más sincera gratitud a los
autores y al personal de Oxford University Press.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
IX
Prólogo a la edición en castellano
El Oxford Textbook of Psychiatry nació con la vocación de
ser el tratado de psiquiatría más completo y, en la opinión de
muchos, lo ha conseguido. No es una enciclopedia al estilo
de los grandes alemanes Handbücher, desde el de Aschafenburg hasta la Psychiatrie der Gegenwart (psiquiatría de la actualidad); es un tratado que pretende satisfacer las necesidades
de los especialistas en formación y de los psiquiatras clínicos.
Está hecho —no podría ser de otra manera— con los parámetros de un pragmatismo muy inglés.
Michael Gelder, responsable de las ediciones anteriores,
quiso darle a ésta nuevas dimensiones. Gelder representa lo
mejor de la tradición médica y psiquiátrica británica, que aporta un concepto del hecho de enfermar y de las funciones del
médico que procede de Sydenham, en el que la enfermedad se
concibe como una interferencia o un fracaso de la adaptación
al medio y la recuperación de la salud como un proceso de reequilibrio. Por otra parte está su labor de incorporación a la
psiquiatría de los principios de la psicología comportamental.
Nancy Andreasen aporta a la concepción del tratado lo
mejor de la medicina y de la psiquiatría norteamericana. Allí
la enfermedad es vista como un enemigo a derrotar y el médico, en su lucha, recurre a las mejores armas: las que proporciona la investigación científica. Nancy es una luchadora
nata, no hace falta decirlo, y su ímpetu y logros investigadores, en especial con técnicas de neuroimagen, la llevaron a recibir el Premio Nacional a la Investigación, rara vez otorgado
a una mujer incluso en un país tan desarrollado como el
suyo. Por otra parte ha sentido un interés creciente por la tradición psiquiátrica europea. Ella misma ha comentado cómo
su participación en el desarrollo del material docente del programa Enseñanza y Entrenamiento sobre la Esquizofrenia de
la Asociación Mundial de Psiquiatría la llevó a interesarse por
las publicaciones y por la persona de Kurt Schneider y de
otros grandes psicopatólogos de Alemania y Francia.
La selección de mi persona como tercer editor tuvo sin
duda que ver con que yo era entonces el Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Yo podía aportar el conocimiento de las necesidades de la psiquiatría en el plano internacional y también de autores de países normalmente no representados en un gran tratado, incluso europeo. Por otra parte,
los trece años en los que formé parte del Comité Ejecutivo de
la Asociación Mundial de Psiquiatría han sido el período más
fructífero para la consolidación de lo que se ha llamado el lenguaje común de la psiquiatría. Los estudios de campo de la
CIE-10 entre 1989 y 1992, en los que participaron más de mil
psiquiatras de cincuenta países, demostraron que una herramienta diagnóstica podía tener aceptación universal, algo que
ya se sabía tras el éxito internacional del DSM-III, pero también niveles de fiabilidad tan altos y satisfactorios como los de
otras especialidades médicas. El Congreso Mundial de Madrid,
bajo el lema «Un mundo, un lenguaje», es un hito en este proceso, que además abrió la puerta a otras iniciativas de dimensión mundial. Cabe mencionar en primer lugar la aceptación
de principios éticos más allá de fronteras nacionales o diferencias culturales, que proclama la Declaración de Madrid de la
Asociación Mundial de Psiquiatría, y la lucha contra la última
barrera que segrega a las personas que padecen una enfermedad
mental de la sociedad: su estigmatización. En este proceso, los
psiquiatras hemos aprendido a trabajar con todos los estamentos implicados, desde los enfermos a la administración sanitaria. El lema del último Congreso Mundial de Psiquiatría, «Socios para la salud mental», subraya, precisamente, esto.
Desde la primera reunión en la editorial quise ver este
TRATADO DE PSIQUIATRÍA traducido al castellano y ponerlo a
disposición de los psiquiatras hispanoparlantes. A pesar de
que el inglés es el vehículo de la investigación científica y de
que vivimos en la era de la medicina basada en la evidencia
científica, no hay que pretender que todo clínico tenga que
adquirir sus nuevos conocimientos en una lengua que no domina. Gracias a los esfuerzos de STM Editores y a la contribución de Pfizer España, ha sido posible llevar a la realidad
esta edición española.
La traducción de un tratado como éste es un proceso más
complejo de lo que parece. En muchas ocasiones se ha recurrido para empresas análogas a jóvenes psiquiatras o residentes conocedores del inglés para llevarlas a cabo. El resultado ha sido
las más veces nefasto, y la traducción española ha aparecido en
un horrible castellano, escrito en una jerga spanglish, con una
conjunción verbal de frases pasivas y unos modos de subordinación ajenos a nuestra lengua. No es lo mismo entender el inglés escrito, e incluso hablarlo y escribirlo, que ser capaces de
traducirlo. Pero el problema no es meramente de estilo o de
fluidez y comodidad en la lectura. El problema es que las traducciones «traidoras» convierten vocablos vulgares en tecnicismos y les otorgan un peso científico que no les pertenece. Algo
así ha pasado con algunas traducciones de la obra de Freud. El
fundador del psicoanálisis utilizó siempre que era posible vocablos corrientes, en su intención de hacer una psicología y psicopatología de la vida cotidiana. Así, la palabra Seele, alma, aparece en muchas ocasiones. En la primera traducción francesa
este vocablo es vertido como appareil psychique, un tecnicismo
que traiciona la intención de Freud. Si digo «aparato psíquico»,
parece que estoy describiendo una estructura tangible con una
función determinada como podría ser el aparato respiratorio,
como si esto fuera un nuevo descubrimiento del psicoanálisis.
Esto oculta el verdadero interés de Freud y su aportación esencial, la del conocimiento del ser humano y de los entresijos de
eso que desde hace miles de años se ha dado en llamar el alma.
XI
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XII
PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN CASTELLANO
La traducción de este libro se ha hecho de otra manera.
Un equipo de traductores ha hecho una primera versión,
muy cuidada en su estilo, y a continuación un equipo de psiquiatras ha verificado su fidelidad con el texto original y lo
correcto de su terminología.
La traducción española incluye algunas modificaciones
necesarias: el capítulo de tratamientos psicofarmacológicos
incorpora nuevos fármacos y los nombres disponibles en España. Del mismo modo se han actualizado y adaptado a
nuestras características cuestiones médico-legales y de organización de la asistencia sanitaria.
Confío en que este tratado sea de gran utilidad a los jóvenes médicos que han decidido adentrarse en el difícil pero
entusiasmador quehacer psiquiátrico, y a todos aquellos especialistas que, cumpliendo con su obligación, desean mejorar
sus conocimientos y práctica por el bien de sus enfermos y,
por qué no decirlo, por disfrutar de los avances de una disciplina tan apasionante como la psiquiatría.
Prof. D. JUAN J. LÓPEZ-IBOR ALIÑO
Catedrático de Psiquiatría,
Responsable de la traducción española
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Lista de colaboradores
Susan Abbey Associate Professor of Psychiatry, University of Toronto,
Ontario, Canada
Capítulo 5.3.6
J. L. Ayuso-Mateos Professor of Psychiatry, Department of Medicine
and Psychiatry, University of Cantabria, Spain
Capítulo 5.3.5
Gene G. Abel Professor of Clinical Psychiatry, Emory University School
of Medicine, Atlanta, Georgia, USA
Capítulo 4.11.3
Susan Bailey Consultant Child and Adolescent Forensic Psychiatrist,
Salford NHS Trust and Maudsley NHS Trust; Senior Research
Fellow, University of Manchester, UK
Capítulo 9.4.1
Henry David Abraham Chief, Alcohol and Drug Treatment Services,
Butler Hospital, Lexington, Massachusetts, USA
Capítulo 4.2.3.4
Clive Adams Cochrane Schizophrenia Group, University of Oxford
Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 6.1.1.2
Zahir Ahmed Honorary Lecturer in Psychiatry, Division of
Psychological Medicine, University of Wales College of Medicine,
Cardiff, UK
Capítulo 10.4
Hagop S. Akiskal Professor of Psychiatry and Director of the
International Mood Center, University of California at San Diego,
California, USA
Capítulo 4.5.8
Robert Baldwin Consultant, Old Age Psychiatrist, and Honorary
Senior Lecturer, Manchester Royal Infirmary, UK
Capítulo 8.5.4
James C. Ballenger Chairman and Professor, Medical University of
South Carolina Institute of Psychiatry, Charleston, South Carolina,
USA
Capítulo 4.7.3
Demetrio Barcia Chairman of Psychiatry, Hospital General
Universitario, Murcia, Spain
Capítulo 4.1.1
David H. Barlow Center for Anxiety and Related Disorders at Boston
University, Massachusetts, USA
Capítulo 4.7.1
Stanley E. Althof Case Western Reserve University School of
Medicine, Cleveland, Ohio, USA
Capítulo 4.11.2
Jacqueline Barnes Royal Free and University College Medical School,
University College London, and Tavistock Clinic, London, UK
Capítulo 9.3.4
Lawrence Amsel Research Psychiatrist, Columbia University, New York,
USA
Capítulo 4.15.3
Arnd Barocka Professor of Psychiatry, University of Erlangen, Germany
Capítulo 1.9
Adrian Angold Associate Professor of Child and Adolescent Psychiatry,
Duke University Medical Center, Durham, Norh Carolina, USA
Capítulo 9.1.4
Jules Angst Honorary Professor of Psychiatry and Honorary Doctor of
Medicine, Zurich University Psychiatric Hospital, Zurich,
Switzerland
Capítulo 4.5.6
Christopher Bass Consultant in Liaison Psychiatry, John Radcliffe
Hospital, Oxford, UK
Capítulo 5.2.9
Per Bech Professor of Psychiatry and Head of Psychiatric Research
Unit, WHO Collaborating Centre, Frederiksborg General Hospital,
Hillerød, Denmark
Capítulo 4.5.2
E. Arensman Senior Researcher, Department of Clinical Psychology,
Vrije Universiteit, Amsterdam, The Netherlands
Capítulo 4.15.2
DeAnna A. Beckman Division of Women’s Health Research,
Department of Psychiatry, University of Cincinnati College of
Medicine, Cincinnati, Ohio, USA
Capítulo 4.13.1
Lesley M. Arnold Division of Women’s Health Research, Department
of Psychiatry, University of Cincinnati College of Medicine,
Cincinnati, Ohio, USA
Capítulo 4.13.1
Ruth M. Benca Associate Professor, Department of Psychiatry,
University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA
Capítulo 4.14.5
Arnoud Arntz Doctor of Clinical Psychology and Experimental
Psychopathology, Maastrich University, The Netherlands
Capítulo 2.5.3
J. K. Aronson Clinical Reader in Clinical Pharmacology, University of
Oxford, UK
Capítulo 6.2.1
Roland Atkinson Professor and Head, Division of Geriatric Psychiatry,
School of Medicine, Oregon Health Sciences University, Portland,
Oregon, USA
Capítulo 8.5.2
Sidney Benjamin Senior Lecturer, University of Manchester, UK
Capítulo 5.2.6
Peter Berner Universitätsklinik für Psychiatrie, Vienna, Austria
Capítulo 1.9
T. P. Berney Consultant Psychiatrist, Prudhoe Hospital,
Northumberland, UK
Capítulo 10.6
German E. Berrios Consultant in Neuropsychiatry, Department of
Psychiatry, University of Cambridge, UK
Capítulos 2.1.1 y 4.3.1
XIII
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XIV
LISTA DE COLABORADORES
J. M. Bertolote Chief, Mental Disorders Control Unit, World Health
Organization, Geneva; Associate Professor, Department of
Psychogeriatrics, University of Lausanne, Switzerland
Capítulo 7.4
Dinesh Bhugra Senior Lecturer in Psychiatry, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulo 1.8
Michel Billiard Department of Neurology B, Gui de Chauliac Hospital,
Montpellier, France
Capítulo 4.14.3
Max Birchwood Director, Early Intervention Service, Northern
Birmingham Mental Health Trust, and University of Birmingham, UK
Capítulo 6.3.2.4
Alan H. Bittles Foundation Professor of Human Biology, Edith
Cowan University, Perth, Australia
Capítulo 8.1
Dora Black Honorary Consultant, Child and Adolescent Psychiatry,
Traumatic Stress Clinic, London; Honorary Lecturer, University of
London, UK
Capítulo 9.3.5
S. Blairy Department of Psychiatry, University Clinics of Brussels,
Erasme Hospital, Brussels, Belgium
Capítulo 4.5.5.1
Sidney Bloch Professor of Psychiatry, University of Melbourne; Senior
Psychiatrist, St Vincent’s Hospital, Melbourne, Australia
Capítulos 1.5 y 6.3.8
Robert Bluglass Emeritus Professor of Forensic Psychiatry, University
of Birmingham; Honorary Consultant in Forensic Psychiatry,
Reabank Clinic, Birmingham, UK
Introducción a la parte 11 y capítulo 11.9
Bernhard Bogerts Department of Psychiatry, University of Magdeburg,
Germany
Capítulo 2.3.5
F. Borrell Associate Professor, Department of Medicine, Barcelona
University; Director, Centro de Atención Primaria, Área Básica de
Salud «La Gabarra», Cornellà de Llobregat, Spain
Capítulo 1.10.2
Nick Bouras Consultant Psychiatrist and Senior Lecturer, Guy’s
Hospital, London, UK
Capítulo 10.9
William Jr. Breakey Professor, Department of Psychiatry and
Behavioral Sciences, Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, Maryland, USA
Capítulo 7.2
José Luis Carrasco Professor of Psychiatry, Hospital Fundación
Jiménez Díaz, Universidad Autónoma, Madrid, Spain
Capítulo 4.12.3
Angela Cartagena-Rochas Mount Sinai School of Medicine, New
York, USA
Capítulo 4.6.4
D. J. Castle University of Western Australia, Fremantle, Australia
Capítulo 4.3.5.1
M. Caterina Director, Department of Psychiatry, Ciudad Badía,
Barcelona, Spain
Capítulo 1.10.2
Nadia Chabane Chef de Clinique Assistant, University of Paris VII, France
Capítulo 9.2.6
Jonathan Chick Senior Lecturer, Department of Psychiatry, University
of Edinburgh, UK
Capítulo 4.2.2.4
Daniel Chisholm Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 7.7
Derek Chiswick Honorary Senior Lecturer in Psychiatry, University of
Edinburgh, UK
Capítulo 11.3
Sudhansu Chokroverty Professor of Neurology, New York Medical
College; Clinical Professor of Neurology, Robert Wood Johnson
Medical School, New Brunswick, New Jersey, USA
Capítulo 4.14.6
Gary Christenson Associate Clinical Professor of Psychiatry,
Department of Psychiatry, University of Minnesota; Director,
Mental Health Clinic, Boynton Health Service, University of
Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA
Capítulo 4.13.2
Anthony Clare Clinical Professor of Psychiatry, Trinity College,
Dublin, Ireland
Capítulo 1.2
David M. Clark Professor of Psychiatry and Wellcome Principal
Research Fellow, University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 6.3.2.1
John Collinge Director, MRC Prion Unit, Imperial College of Science,
Technology and Medicine, London, UK
Capítulo 4.1.5
John E. Cooper Emeritus Professor of Psychiatry, University of
Nottingham, UK
Capítulo 1.10.1
Chris R. Brewin Department of Psychology, Royal Holloway College,
University of London, UK
Capítulo 4.6.3
F.-R. Cousin Psychiatrist, Centre Hospitalier Saint-Anne, Paris, France
Capítulo 4.3.9
Ian Brockington Professor of Psychiatry, University of Birmingham,
UK
Capítulo 5.4
P. J. Cowen University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 6.2.9.2
George W. Brown Professor of Sociology, Academic Department of
Psychiatry, St Thomas’s Hospital, London, UK
Capítulo 2.6.1
Tom K. J. Craig Professor of Community Psychiatry, Guy’s, King’s and
St Thomas’s Schools of Medicine, London, UK
Capítulos 7.10.2 y 7.10.3
E. T. Bullmore Institute of Psychiatry, Kings’s College London, UK
Capítulos 2.3.7 y 2.3.8
Paul Crits-Christoph Professor of Psychology in Psychiatry, University
of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA
Capítulo 6.1.2
Alfredo Calcedo Ordóñez Catedrático de Psiquiatría, Facultad de
Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Jefe de
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario Gregorio
Marañón, Madrid
Capítulo 11.10
Michael Crowe Consultant Psychiatrist, South London and Maudsley
NHS Trust; Honorary Senior Lecturer, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulo 6.3.7
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
LISTA DE COLABORADORES
XV
Eduardo Cuenca Fernández Catedrático de Farmacología, Director del
Departamento de Farmacología, Universidad de Alcalá, Madrid,
Spain
Revisión y actualización de los tratamientos farmacológicos, tomos I a III
R. M. Epstein Associate Professor, Departments of Family Medicine
and Psychiatry, Primary Care Institute, University of Rochester
School of Medicine and Dentistry, Rochester, New York, USA
Capítulo 1.10.2
D. G. Cunningham Owens Reader in Psychiatry, Department of
Psychiatry, University of Edinburgh, UK
Capítulo 4.3.7
Timo Erkinjuntti Chief, Memory Research Unit, Department of
Clinical Neurosciences, Helsinki University Central Hospital,
Helsinki, Finland
Capítulo 4.1.9
Pinhas N. Dannon Psychiatric Medical Center, Sheba Medical Center,
Tel Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv
University, Israel
Capítulo 4.8
Anthony S. David Professor of Cognitive Neuropsychiatry, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulos 4.3.3.1 y 4.3.3.2
Kate Davidson Senior Research Psychologist, Department of
Psychological Medicine, University of Glasgow, UK
Capítulo 4.12.7
Giovanni de Girolamo National Institute of Health, National Mental
Health Project, Rome, Italy
Capítulos 4.12.4 y 4.12.5
K. W. de Pauw Consultant and Senior Clinical Lecturer, Department
of Psychiatry, St James’s University Hospital, Leeds, UK
Capítulo 4.9
Shoumitro Deb Clinical Senior Lecturer in Neuropsychiatry, Division
of Psychological Medicine, University of Wales College of
Medicine, Cardiff, UK
Capítulo 10.4
H. Dilling Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry, Lübeck
Medical University, Germany
Capítulo 1.11
Otto Doerr-Zegers Professor of Psychiatry, University of Chile; Chief
of Ward, Public Psychiatric Hospital, Santiago de Chile
Capítulo 3.4
A. Došen Catholic University Nijmegen and Nieuw Spraeland,
Oostrum, The Netherlands
Capítulo 10.5.2
Patrizia Dotto Unit of Clinical Psychology, ASL 2, Lucca, Italy
Capítulo 4.12.5
Jo Douglas Consultant Clinical Psychologist, Great Ormond Street
Hospital for Sick Children, London, UK
Capítulo 9.2.8
D. Colin Drummond Reader in Addiction Psychiatry, Department of
Psychiatry of Addictive Behaviour, St George’s Hospital Medical
School, University of London, UK
Capítulo 4.2.2.5
Graham Dunn School of Epidemiology and Health Sciences,
University of Manchester, UK
Capítulo 2.2
Nigel Eastman Senior Lecturer in Forensic Psychiatry, St George’s
Hospital Medical School, University of London, UK
Capítulo 11.7
Anke Ehlers Department of Psychiatry, University of Oxford, UK
Capítulos 4.6.1 y 4.6.2
Leon Eisenberg Maude and Lillian Presley Professor of Social
Medicine and Emeritus Professor of Psychiatry, Harvard Medical
School, Boston, Massachusetts, USA
Capítulo 1.3.1
Brigette A. Erwin Adult Anxiety Clinic of Temple University,
Philadelphia, Pennsylvania, USA
Capítulo 4.7.2
Colin A. Espie Professor of Clinical Psychology and Head of
Department of Psychological Medicine, University of Glasgow, UK
Capítulo 4.14.2
Rodolfo Fahrer Chairman and Professor, Department of Mental
Health, School of Medicine, University of Buenos Aires, Argentina
Capítulo 5.1
Christopher G. Fairburn Wellcome Principal Research Fellow and
Professor of Psychiatry, University of Oxford, UK
Capítulos 4.10.2 y 6.3.2.2
Peter Falkai Professor of Medical Psychology, Rheinische FriedrichWilhelms-Universität, Bonn, Germany
Capítulo 2.3.5
Stephen V. Faraone Associate Professor of Psychology, Department of
Psychiatry, Harvard Medical School at Massachusetts Mental
Health Center, Boston, Massachusetts, USA
Capítulo 4.3.8
Michael Farrell Senior Lecturer and Consultant Psychiatrist, National
Addiction Centre, South London and Maudsley NHS Trust,
London, UK
Capítulo 4.2.3.5
David P. Farrington Professor of Psychological Criminology,
University of Cambridge, UK
Capítulo 11.2
Melanie J. V. Fennell Consultant Clinical Psychologist; Director,
Oxford Diploma in Cognitive Therapy, University of Oxford
Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 6.3.2.3
Max Fink Emeritus Professor of Psychiatry and Neurology, State
University of New York at Stony Brook; Professor of Psychiatry,
Albert Einstein College of Medicine; Attending Psychiatrist, Long
Island Jewish Medical Center, New York, USA
Capítulo 6.2.9.1
Per Fink Director, Research Unit for Functional Disorders, Aarhus
University Hospital, Risskov, Denmark
Capítulo 5.2.3
Philip A. Fisher Research Scientist, Oregon Social Learning Center,
Eugene, Oregon, USA
Capítulo 9.5.4
Martine F. Flament Chargée de Récherche INSERM, CNRS UMR
7593, Paris, France
Capítulo 9.2.6
Simon Fleminger Consultant Neuropsychiatrist, Maudsley Hospital,
London, UK
Capítulos 4.1.11 y 4.1.14
Jonathan Flint Department of Psychiatry, University of Oxford, UK
Capítulo 2.4.2
Laurie M. Flynn Executive Director, National Alliance for the
Mentally Ill (NAMI), Arlington, Virginia, USA
Capítulo 7.9
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XVI
LISTA DE COLABORADORES
Susan Folstein Professor of Psychiatry, Tufts University School of
Medicine, Medford, Massachusetts, USA
Capítulo 4.1.8
Peter Fonagy Freud Memorial Professor of Psychoanalysis, University
College London; Director of Research, Anna Freud Centre, London,
UK; Director, Child and Family Center and Clinical Protocols and
Outcomes Center, Menninger Clinic, Topeka, Kansas, USA
Capítulos 6.3.5 y 9.5.2
W. Fraser Division of Psychological Medicine, University of Wales
College of Medicine, Cardiff, UK
Introducción a la parte 10
David M. Fresco Adult Anxiety Clinic of Temple University,
Philadelphia, Pennsylvania, USA
Capítulo 4.7.2
Alexandra M. Freund Max Planck Institute for Human Development,
Berlin, Germany
Capítulo 2.5.1.2
Lutz Frölich Department of Psychiatry, University of Frankfurt,
Germany
Capítulo 5.6
Tom Fryers International Consultant in Public Health and Mental
Health; Adjunct Professor in Community Medicine, New York
Medical College, New York, USA; Visiting Professor of
Rehabilitation, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada
Capítulo 10.2
K. W. M. Fulford Professor of Philosophy and Mental Health,
University of Warwick; Honorary Consultant Psychiatrist,
University of Oxford, UK
Capítulo 1.5
Glen O. Gabbard Bessie Walker Callaway Distinguished Professor of
Psychoanalysis and Education in the Kansas School of Psychiatry,
Menninger Clinic, Topeka; Clinical Professor of Psychiatry of
Kansas School of Medicine, Wichita, Kansas, USA
Capítulo 3.5
J. Garrabé Psychiatrist, Centre La Verrière, MGEN, Le Mesnil
Saint-Denis, France
Capítulo 4.3.9
M. Elena Garralda Professor of Child and Adolescent Psychiatry,
Imperial College School of Medicine, London, UK
Capítulo 9.3.2
Ann Gath Formerly of University College London, UK
Capítulo 10.8
John Geddes Senior Clinical Research Fellow; Honorary Consultant
Psychiatrist, University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 1.12
Madeline Gladis Assistant Professor of Psychology in Psychiatry,
University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia,
Pennsylvania, USA
Capítulo 6.1.2
Julia Gledhill Clinical Research Fellow, Imperial College School of
Medicine, London, UK
Capítulo 9.3.2
David Goldberg Director of Research and Development, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 7.8
Frederick K. Goodwin Professor of Psychiatry, George Washington
University, Washington, DC, USA
Capítulo 4.5.1
Guy Goodwin W.A. Handley Professor of Psychiatry, University of
Oxford, UK
Capítulo 4.5.5.2
Ian Goodyer Professor of Child and Adolescent Psychiatry, University
of Cambridge, UK
Capítulo 9.2.5
Kevin Gournay Professor of Psychiatry Nursing, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulo 6.4.2
P. M. Grasby Senior Lecturer, MRC Cyclotron Unit, Hammersmith
Hospital, London, UK
Capítulo 2.3.6
Richard Green Head, Gender Identity Clinic, and Visiting Professor of
Psychiatry, Imperial College of Medicine at Charing Cross
Hospital, London, UK; Emeritus Professor of Psychiatry,
University of California, Los Angeles, California, USA
Capítulos 4.11.4 y 9.2.12
Adrian Grounds University Lecturer in Forensic Psychiatry, Institute of
Criminology and Department of Psychiatry, University of
Cambridge, UK
Capítulo 11.6
Michael Gunn Professor of Law and Head of Department, Department
of Academic Legal Studies, Nottingham Law School, Nottingham
Trent University, UK
Capítulo 11.1
Lars Gustafson Professor of Geriatric Psychiatry, University Hospital,
Lund, Sweden
Capítulo 4.1.4
Jennifer Gutstein Department of Child Psychiatry, College of
Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, USA
Capítulo 9.2.10
Robert Hale Consultant Psychotherapist, Portman Clinic, Tavistock
and Portman NHS Trust, London, UK
Capítulo 11.4.2
S. Nassir Ghaemi Harvard Bipolar Research Program, Massachusetts
General Hospital, Consolidated Department of Psychiatry, Harvard
Medical School, Boston, Massachusetts, USA
Capítulo 4.5.1
John N. Hall Department of Clinical Psychology and University
Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 1.10.3.2
Ian Gibbs Social Work Research and Development Unit, University of
York, UK
Capítulo 9.5.6
Wayne Hall Professor of Drug and Alcohol Studies, University of New
South Wales, Sydney, Australia
Capítulo 4.2.3.8
David Gill Research Fellow, Department of Psychiatry, University of
Oxford, UK
Capítulos 4.1.2 y 5.2.9
Edwin Harari Consultant Psychiatrist, St Vincent’s Hospital,
Melbourne, Australia
Capítulo 6.3.8
Christopher Gillberg Professor of Child and Adolescent Psychiatry,
University of Göteborg, Sweden
Capítulo 9.5.5
Richard Harrington University Department of Child and Adolescent
Psychiatry, Royal Manchester Children’s Hospital, Manchester, UK
Capítulo 9.5.3
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
LISTA DE COLABORADORES
XVII
James C. Harris Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences and
Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, Maryland, USA
Capítulo 9.2.7
Jane Hubert Senior Lecturer in Social Anthropology, Department of
Psychiatry and Disability, St George’s Hospital Medical School,
University of London, UK
Capítulo 10.7
Paul J. Harrison Clinical Reader in Psychiatry, University of Oxford
Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 4.3.5.2
Frits J. Huyse Associate Professor in Consultation–Liaison Psychiatry,
Free University, Amsterdam, The Netherlands
Capítulo 5.8
Allison G. Harvey Department of Experimental Psychology, University
of Oxford, UK
Capítulo 4.6.1
Iulian Iancu Psychiatric Medical Center, Sheba Medical Center, Tel
Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University,
Israel
Capítulo 4.8
Keith Hawton University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 4.15.4
Richard G. Heimberg Adult Anxiety Clinic of Temple University,
Philadelphia, Pennsylvania, USA
Capítulo 4.7.2
Scott Henderson Director, Centre for Mental Health Research,
Australian National University, Canberra, Australia
Capítulo 2.7
George R. Heninger Professor, Department of Psychiatry, Yale
University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA
Capítulo 6.2.3
Thomas Herzog Department of Psychosomatic Medicine, University
Hospital, Freiburg, Germany
Capítulo 5.6
Peter Hill Professor of Child Mental Health, St George’s Hospital
Medical School, London, UK
Capítulo 9.1.5
Mike Hobbs University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 6.3.1
A. J. Holland Lecturer, Department of Psychiatry, University of
Cambridge, UK
Capítulo 10.1
Jimmie C. Holland Chair, Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York,
USA
Capítulo 5.3.7
Sheila Hollins Professor of Psychiatry of Learning Disability,
Department of Psychiatry and Disability, St George’s Hospital
Medical School, University of London, UK
Capítulo 10.7
Jeremy Holmes Consultant Psychiatrist/Psychotherapist, North Devon
District Hospital, Barnstaple; Senior Lecturer, University of
Bristol, UK
Capítulo 3.3.2
Suzanne Holroyd Associate Professor, Department of Psychiatric
Medicine, University of Virginia School of Medicine,
Charlottesville, Virginia, USA
Capítulo 8.5.6
Geraldine Holt Consultant Psychiatrist and Senior Lecturer, Guy’s
Hospital, London, UK
Capítulo 10.9
Abel Ickowicz Assistant Professor of Psychiatry, University of Toronto;
Staff Psychiatrist, Hospital for Sick Children, Toronto, Canada
Capítulo 9.2.3
Matti Iivanaien Professor, Department of Child Neurology, University
of Helsinki, Finland
Capítulo 10.5.3
Leslie Iversen Department of Pharmacology, University of Oxford, UK
Capítulo 6.2.7
Richard Ives National Children’s Bureau, London, UK
Capítulo 4.2.3.7
Assen Jablensky Professor of Psychiatry, University of Western
Australia, Perth, Australia
Capítulos 4.3.4 y 4.3.6
Robin Jacoby Clinical Reader in the Psychiatry of Old Age, University
of Oxford, UK
Capítulos 8.4 y 8.5.7
Kay Redfield Jamison Professor of Psychiatry, Johns Hopkins School
of Medicine, Baltimore, Maryland, USA
Capítulo 1.1
Martin Jarvis ICRF Health Behaviour Unit, Department of
Epidemiology and Public Health, University College London, UK
Capítulo 4.2.3.9
John G. R. Jefferys Department of Neurophysiology, Division of
Neuroscience, University of Birmingham, UK
Capítulo 2.3.9
Rachel Jenkins Director, WHO Collaborating Centre, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 7.1
Wolfgang G. Jilek Clinical Professor Emeritus of Psychiatry, University
of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada
Capítulos 4.16 y 6.5
Andrew Johns Consultant Forensic Psychiatry and Honorary Senior
Lecturer, Maudsley Hospital, London, UK
Capítulo 11.4.4
Deirdre Johnston Clinical Assistant Professor, Department of
Psychiatry and Behavioral Medicine, Wake Forest University
School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA
Capítulo 8.7
E. C. Johnstone Professor of Psychiatry and Head, Department of
Psychiatry, University of Edinburgh, UK
Capítulo 4.3.7
Allan House Professor of Liaison Psychiatry, University of Leeds, UK
Capítulo 5.3.1
David P. H. Jones Senior Clinical Lecturer in Child Psychiatry, Park
Hospital for Children, University of Oxford, UK
Capítulo 9.3.1
Robert Howard Senior Lecturer in Old Age Psychiatry, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 8.5.3
A. F. Jorm Professor and Deputy Director, Centre for Mental Health
Research, Australian National University, Canberra, Australia
Capítulo 8.3
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XVIII
LISTA DE COLABORADORES
Peter R. Joyce Professor, Department of Psychological Medicine,
Christchurch School of Medicine, Christchurch, New Zealand
Capítulo 4.5.4
Felice Lieh Mak Professor, Department of Psychiatry, University of
Hong Kong, Hong Kong
Capítulo 5.2.10
Markus Kaski Director, Rinnekoti Research Foundation, Espoo, Finland
Capítulo 10.3
James Lindesay Professor of Psychiatry for the Elderly, University of
Leicester, UK
Capítulos 8.5.1 y 8.5.5
John Kellett St George’s Hospital Medical School, London, UK
Capítulo 8.5.8
David Kennard Head of Psychology and Psychotherapy, The Retreat,
York, UK
Capítulo 6.3.9
A. J. F. M. Kerkhof Professor of Clinical Psychology, Vrije Universiteit,
Amsterdam, The Netherlands
Capítulo 4.15.2
Otto F. Kernberg Professor of Psychiatry, Cornell University Medical
College, New York; Training and Supervising Analyst, Columbia
University Center for Psychoanalytic Training and Research, New
York, USA
Capítulo 3.2
Arthur Kleinman Presley Professor of Anthropology and Psychiatry,
Harvard University; Chair, Department of Social Medicine, Harvard
Medical School, Cambridge, Massachusetts, USA
Capítulo 2.6.2
Ami Klin Yale University, New Haven, Connecticut, USA
Capítulo 9.2.2
Martin Knapp Institute of Psychiatry, King’s College London; London
School of Economics, University of London, UK
Capítulo 7.7
Israel Kolvin Emeritus Professor of Child and Family Mental Health,
Tavistock Clinic and the Royal Free and University College
Medical School, London, UK
Capítulo 9.2.11
Michael D. Kopelman Division of Psychiatry and Psychology, United
Medical and Dental Schools of Guy’s and St Thomas’s Hospitals,
London, UK
Capítulo 4.1.13
Malcolm Lader Professor of Clinical Pharmacology, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 6.2.2
Fergus D. Law Honorary Senior Registrar and Clinical Lecturer,
Psychopharmacology Unit, University of Bristol, UK
Capítulos 4.2.1 y 6.2.8
Paul Leber Director, Neuro-Pharm Group, LLC, Potomac, Maryland,
USA
Capítulo 6.1.1.1
Dusica Lecic-Tosevski Associate Professor of Psychiatry, School of
Medicine, University of Belgrade, Yugoslavia
Capítulo 4.12.3
Julian Leff Professor of Social and Cultural Psychiatry, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 1.3.2
Bernard Lerer Biological Psychiatry Unit, Hadassah-Hebrew University
Medical Center, Jerusalem, Israel
Capítulo 2.3.4
Per Lindqvist Director, Örebro Forensic Psychiatry Services, Sweden
Capítulo 11.8
Jouko K. Lonnqvist Professor, National Public Health Institute,
Helsinki, Finland
Capítulo 4.15.1
Juan J. López-Ibor Jr. Chairman, Department of Psychiatry, San Carlos
University Hospital, Complutense University, Madrid, Spain
Capítulos 1.4.2 y 4.12.1
Armand W. Loranger Emeritus Professor of Psychiatry (Psychology),
Cornell University Medical College, White Plains, New York, USA
Capítulo 4.12.2
Simon Lovestone Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 4.1.3
Ernest S. L. Luk Department of Psychological Medicine, Monash
University, Melbourne, Australia
Capítulo 9.5.8
Alexander McCall Smith Professor of Medical Law, University of
Edinburgh, UK
Capítulo 1.6
Susan L. McElroy Biological Psychiatry Program, Department of
Psychiatry, University of Cincinnati College of Medicine,
Cincinnati, Ohio, USA
Capítulo 4.13.1
Peter McGuffin Director and Professor of Psychiatric Genetics,
Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 2.4.1
Paul R. McHugh Henry Phipps Professor of Psychiatry; Director,
Department of Psychiatry and Behavioral Science; Psychiatrist-inChief, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland, USA
Capítulo 1.7
I. G. McKeith Professor of Old Age Psychiatry, Institute for the Health
of the Elderly, University of Newcastle upon Tyne, UK
Capítulo 4.1.6
Kwame McKenzie Clinical Lecturer, Department of Psychological
Medicine, Institute of Psychiatry, King’s College London, UK;
Visiting Scholar, Department of Social Medicine, Harvard
University Medical School, Boston, Massachusetts, USA
Capítulo 7.3
Mark W. Mahowald Director, Minnesota Regional Sleep Disorders
Center, Hennepin County Medical Center; Professor of
Neurology, University of Minnesota Medical School, Minneapolis,
Minnesota, USA
Capítulo 4.14.4
Mario Maj Institute of Psychiatry, University of Naples, Italy
Capítulo 4.1.10
R. J. Levin Department of Biomedical Science, University of Sheffield,
UK
Capítulo 4.11.1
Andrea L. Malizia Honorary Consultant in Clinical
Psychopharmacology, Psychopharmacology Unit, University of
Bristol, UK
Capítulo 6.2.9.3
Peter F. Liddle Professor of Psychiatry, University of British Columbia,
Vancouver, British Columbia, Canada
Capítulo 4.3.2
Rosemarie Mallett Social Psychiatry Section, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulo 7.10.3
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
LISTA DE COLABORADORES
Ulrik Fredrik Malt Professor of Psychiatry (Psychosomatic Medicine),
National Hospital, University of Oslo, Norway
Capítulo 5.3.8
Anthony Mann Professor of Psychiatric Epidemiology, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 7.8
J. John Mann Professor of Psychiatry, Columbia University, New York,
USA
Capítulo 4.15.3
Karl F. Mann Professor of Psychiatry and Addiction Research;
Chairman, Department of Addictive Behaviour and Addiction
Medicine, Central Institute of Mental Health, Mannheim
University of Heidelberg, Mannheim, Germany
Capítulo 4.2.2.3
XIX
Francisco Mora Professor and Chairman of Physiology and Medicine,
Complutense University, Madrid, Spain; Professor of Physiology,
Biophysics and Medicine, Iowa University, Iowa City, Iowa, USA
Capítulo 2.1.2
Emanuel Moran Consultant Psychiatrist, Grovelands Priory Hospital,
London, UK
Capítulo 4.13.3
Paul E. Mullen Professor of Forensic Psychiatry, Monash University;
Clinical Director, Victorian Institute of Forensic Mental Health,
Monash University, Melbourne, Australia
Capítulos 11.4.3 y 11.8
Christoph Mundt Psychiatric Hospital of the University of Heidelberg,
Germany
Capítulo 1.9
Alistair Munro Emeritus Professor of Psychiatry, Dalhousie University,
Halifax, Nova Scotia, Canada
Capítulo 4.4
John C. Markowitz Associate Professor of Psychiatry, Weill Medical
College of Cornell University; Director, Psychotherapy Clinic,
Payne Whitney Clinic, New York Presbyterian Hospital, New York,
USA
Capítulo 6.3.3
R. M. Murray Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 4.3.5.1
John Marsden Lecturer, Institute of Psychiatry, King’s College London,
UK
Capítulo 4.2.4
Juan C. Negrete Professor and Head, Addictions Psychiatry Program,
University of Toronto, Canada
Capítulo 4.2.2.1
Jane Marshall Senior Lecturer in the Addictions, National Addiction
Centre, Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulos 4.1.12 y 4.2.2.2
Charles B. Nemeroff Reunette W. Harris Professor and Chairman,
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory
University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA
Capítulo 2.3.3
Barbara Maughan MRC Child Psychiatry Unit, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulo 9.1.2
Richard Mayou Professor of Psychiatry, University of Oxford, UK
Capítulos 4.1.2 y 5.2.1
Herbert Y. Meltzer Department of Psychiatry, Vanderbilt University
School of Medicine, Nashville, Tennessee, USA
Capítulo 6.2.5
J. Mendlewicz Department of Psychiatry, University Clinics of
Brussels, Erasme Hospital, Brussels, Belgium
Capítulo 4.5.5.1
Harald Merckelbach Professor of Experimental Psychology, Maastricht
University, The Netherlands
Capítulo 2.5.3
Harold Merskey Emeritus Professor of Psychiatry, University of
Western Ontario, Canada
Capítulo 5.2.4
Gillian C. Mezey Consultant and Senior Lecturer in Forensic
Psychiatry, Traumatic Stress Service, St George’s Hospital Medical
School, London, UK
Capítulo 11.5
R. H. S. Mindham Nuffield Professor of Psychiatry, University of
Leeds, UK
Capítulo 4.1.7
Carine Minne Consultant Psychotherapist, Portman Clinic, Tavistock
and Portman NHS Trust, London, and Broadmoor Hospital, UK
Capítulo 11.4.2
Jeffrey Newcorn Mount Sinai School of Medicine, New York, USA
Capítulo 4.6.4
Michael E. Newman Biological Psychiatry Unit, Hadassah-Hebrew
University Medical Center, Jerusalem, Israel
Capítulo 2.3.4
Anula Nikapota Consultant in Child and Adolescent Psychiatry,
Brixton Child and Adolescent Mental Team, Bethlem Maudsley
NHS Trust, London, UK
Capítulo 9.5.7
Russell Noyes Jr Department of Psychiatry, University of Iowa College
of Medicine, Iowa City, Iowa, USA
Capítulo 5.2.5
David J. Nutt Professor of Psychopharmacology and Head of Clinical
Medicine, University of Bristol, UK
Capítulos 4.2.1 y 6.2.8
Margaret Oates Senior Lecturer in Psychiatry, University of
Nottingham, UK
Capítulo 1.10.1
David R. Offord Professor of Psychiatry, McMaster University; Director,
Centre for Studies of Children at Risk, Hamilton Health Sciences
Corporation and McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada
Capítulo 9.1.3
Catherine Oppenheimer Consultant Psychiatrist, Warneford Hospital,
Oxford, UK
Capítulo 8.6
Alex Mitchell Lecturer in Psychiatry, University of Leeds, UK
Capítulo 5.3.1
Candice A. Osborn Professor of Clinical Psychiatry, Morehouse
School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA
Capítulo 4.11.3
Richard F. Mollica Director, Harvard Program in Refugee Trauma;
Associate Professor of Psychiatry, Harvard Medical School and
Harvard School of Public Health, Cambridge, Massachussetts, USA
Capítulo 7.10.1
Christopher M. Palmer Instructor of Psychiatry, Harvard Medical
School, Boston; Assistant Psychiatrist, McClean Hospital, Belmont,
Massachusetts, USA
Capítulo 6.2.6
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XX
LISTA DE COLABORADORES
Gordon Parker Professor and Head, School of Psychiatry, University of
New South Wales, Australia
Capítulo 4.5.3
E. S. Paykel Department of Psychiatry, University of Cambridge, UK
Capítulo 4.5.7
John B. Pearce Emeritus Professor of Child and Adolescent Psychiatry,
University of Nottingham, UK
Capítulos 9.4.2 y 9.5.1
R. C. A. Pearson Department of Biomedical Science, University of
Sheffield, UK
Capítulo 2.3.1
Keith J. Petrie Associate Professor, School of Medicine, University of
Auckland, New Zealand
Capítulo 5.7
Cynthia R. Pfeffer Weill Medical College of Cornell University, New
York Presbyterian Hospital–Westchester Division, White Plains,
New York, USA
Capítulo 9.2.10
Katharine A. Phillips Associate Professor, Department of Psychiatry
and Human Behavior, Brown University School of Medicine,
Butler Hospital, Providence, Rhode Island, USA
Capítulo 5.2.8
Pierre Pichot Académie Nationale de Médecine, Paris, France
Capítulo 1.4.1
Malcolm Pines Institute of Group Analysis, London, UK
Capítulo 6.3.6
Harrison G. Pope Jr. Professor of Psychiatry, Harvard Medical School,
Boston; Chief, Biological Psychiatry Laboratory, McClean
Hospital, Belmont, Massachusetts, USA
Capítulo 6.2.6
Robert M. Post Chief, Biological Psychiatry Branch, National Institute
of Mental Health, Bethesda, Maryland, USA
Capítulo 6.2.4
Graham E. Powell Psychology Services, London, UK
Capítulo 1.10.3.1
Herschel Prins Professor, Midlands Centre for Criminology and
Criminal Justice, University of Loughborough, UK
Capítulo 11.4.1
Frederic M. Quitkin Professor of Clinical Psychiatry, Columbia
University, New York, USA
Capítulo 6.1.3
Shulamit Ramon Professor of Interprofessional Health and Social
Studies, Anglia Polytechnic University, Cambridge, UK
Capítulo 6.4.3
James Reich Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry,
Stanford Medical School, Palo Alto; Associate Clinical Professor,
Department of Psychiatry, University of California Medical School
at San Francisco, California, USA
Capítulo 4.12.4
Burton V. Reifler Professor and Chair, Department of Psychiatry and
Behavioral Medicine, Wake Forest University School of Medicine,
Winston-Salem, North Carolina, USA
Capítulo 8.7
Helmut Remschmidt Director, Department of Child and Adolescent
Psychiatry, Philipps Universität, Marburg, Germany
Capítulo 9.2.1
Blanca Reneses Prieto Médico Adjunto al Jefe de Servicio, Servicio de
Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid;
Departamento de Atención Psiquiátrica y Salud Mental, Servicio
Madrileño de Salud
Capítulo 7.5.2
Katharine Rimes University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 5.5
Ian Robbins Consultant Clinical Psychologist, St George’s Hospital,
London, UK
Capítulo 11.5
Philip Robson Consultant Psychiatrist and Senior Clinical Lecturer,
University of Oxford Department of Psychiatry, Warneford
Hospital, Oxford, UK
Capítulo 4.2.3.1
Gary Rodin Professor of Psychiatry, University of Toronto, Ontario,
Canada
Capítulo 5.3.6
Maria A. Ron Professor of Neuropsychiatry, Institute of Neurology,
University College London, UK
Capítulo 5.3.2
Robin Room Professor and Director, Centre for Social Research on
Alcohol and Drugs, Stockholm University, Sweden
Capítulo 4.2.2.6
W. Rössler Professor of Clinical Psychiatry and Psychology, University
of Zürich, Switzerland
Capítulo 6.4.1
Marjaneh Rouhani Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA
Capítulo 5.3.7
James R. Rundell Professor of Psychiatry, F. Edward Herbert School of
Medicine, Uniform Services University of the Health Sciences,
Bethesda, Maryland, USA
Capítulo 5.3.4
Gerald Russell Emeritus Professor of Psychiatry, Director of the Eating
Disorders Unit, Hayes Grove Priory Hospital, Hayes, Kent, UK
Capítulo 4.10.1
Paul Salkovskis University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 5.5
Diana Sanders University of Oxford Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford, UK
Capítulo 6.3.1
Russell Schachar Professor of Psychiatry, University of Toronto; Staff
Psychiatrist, Hospital for Sick Children, Toronto, Canada
Capítulo 9.2.3
Carlos H. Schenck Staff Psychiatrist, Minnesota Regional Sleep
Disorders Center, Hennepin County Medical Center; Associate
Professor of Psychiatry, University of Minnesota Medical School,
Minneapolis, Minnesota, USA
Capítulo 4.14
John Schlapobersky Group Analyst, Group Analytic Practice, London;
Consultant Psychiatrist, Medical Foundation for Victims of
Torture, London, UK
Capítulo 6.3.6
Patricia Schreiner-Engel Associate Clinical Professor, Department of
Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, and Department
of Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA
Capítulo 4.11.2
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
LISTA DE COLABORADORES
XXI
J. Scott Professor of Psychiatry, University of Glasgow Gartnavel Royal
Hospital, Glasgow, UK
Capítulo 4.5.7
Elizabeth A. Stormshak Assistant Professor, University of Oregon,
Eugene, Oregon, USA
Capítulo 9.5.4
Stephen Scott Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulos 9.1.1 y 9.2.4
Anthony Storr Emeritus Fellow, Green College, Oxford, UK
Capítulos 3.1 y 3.3.1
Nicholas Seivewright Consultant Psychiatrist in Substance Misuse,
Community Health Sheffield NHS Trust, Sheffield, UK
Capítulo 4.2.3.3
James J. Strain Professor/Director, Behavioral Medicine and
Consultation Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine, New
York, USA
Capítulo 4.6.4
David Shaffer Department of Child Psychiatry, College of Physicians
and Surgeons, Columbia University, New York, USA
Capítulo 9.2.10
John Strang Professor; Director of the National Addiction Centre,
Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulos 4.2.3.2 y 4.2.4
Michael Sharpe Senior Lecturer in Psychological Medicine, University
of Edinburgh, UK
Capítulo 5.2.7
Albert Stunkard Professor of Psychiatry, University of Pennsylvania,
Philadelphia, Pennsylvania, USA
Capítulo 4.10.3
Gregory Simon Investigator, Center for Health Studies, Group Health
Cooperative, Seattle, Washington, USA
Capítulo 5.2.2
J. Suckling Clinical Age Research Unit, Department of Health Care for
the Elderly, King’s College School of Medicine and Dentistry,
University of London, UK
Capítulos 2.3.7 y 2.3.8
Andrew Sims Professor of Psychiatry, University of Leeds, UK
Capítulo 1.9
Ian Sinclair Professor of Social Work, University of York, UK
Capítulo 9.5.6
Michele Tansella Professor of Psychiatry and Chairman, Department
of Medicine and Public Health, Section of Psychiatry, University
of Verona, Italy
Capítulos 7.5.1 y 7.6
Phillip R. Slavney Eugene Meyer III Professor of Psychiatry; Director,
General Hospital Psychiatry, Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, Maryland, USA
Capítulo 1.7
Mary Target Senior Lecturer in Psychoanalysis, Psychoanalysis Unit,
University College London; Deputy Director of Research, Anna
Freud Centre, London, UK
Capítulo 9.5.2
George Freeman Solomon Emeritus Professor of Psychiatry and
Biobehavioral Sciences, University of California, Los Angeles,
California, USA
Capítulo 2.3.10
Anita Thapar Professor of Child and Adolescent Psychiatry, University
of Manchester, UK
Capítulo 2.4.1
D. Souery Department of Psychiatry, University Clinics of Brussels,
Erasme Hospital, Brussels, Belgium
Capítulo 4.5.5.1
Elizabeth Spencer Senior Clinical Medical Officer, Early Intervention
Service, Northern Birmingham Mental Health Trust, Birmingham, UK
Capítulo 6.3.2.4
David A. Spiegel Center for Anxiety and Related Disorders at Boston
University, Boston, Massachusetts, USA
Capítulo 4.7.1
Ursula M. Staudinger Professor of Psychology, Dresden University of
Technology, Dresden, Germany
Capítulo 2.5.1.2
Alan Stein Royal Free and University College Medical School,
University College London, and Tavistock Clinic, London, UK
Capítulo 9.3.4
Barbara Stein Department of Psychosomatic Medicine, University
Hospital, Freiburg, Germany
Capítulo 5.6
Derek Steinberg Consultant Psychiatrist and Visiting Senior Tutor,
Ticehurst House Hospital Children’s and Adolescent Service,
Wadhurst, UK
Capítulo 9.5.9
William S. Stone Instructor in Psychology, Department of Psychiatry,
Harvard Medical School at Massachusetts Mental Health Center,
Boston, Massachusetts, USA
Capítulo 4.3.8
Gregory Stores Department of Psychiatry, University of Oxford, UK
Capítulos 4.14.1 y 9.2.9
June Thoburn Professor of Social Work, University of East Anglia,
Norwich, UK
Capítulo 9.3.3
Anne E. Thompson Consultant Child and Adolescent Psychiatrist,
Lincoln District Healthcare NHS Trust, Lincoln, UK
Capítulo 9.4.2
Graham Thornicroft Professor of Community Psychiatry, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulos 7.5.1 y 7.6
Adolf Tobeña Professor of Psychiatry and Medical Psychiatry, School
of Medicine, Autonomous University of Barcelona, Spain
Capítulo 4.12.6
Bruce J. Tonge Professor and Head, Monash University Department of
Psychological Medicine and Centre for Developmental Psychiatry,
Monash Medical Centre, Clayton, Victoria, Australia
Capítulo 10.5.1
Brian Toone Consultant, Maudsley Hospital; Honorary Senior
Lecturer, Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 5.3.3
Ming T. Tsuang Stanley Cobb Professor of Psychiatry and Head,
Department of Psychiatry, Harvard Medical School at
Massachusetts Mental Health Center, Boston, Massachusetts, USA
Capítulo 4.3.8
Cynthia L. Turk Adult Anxiety Clinic of Temple University,
Philadelphia, Pennsylvania, USA
Capítulo 4.7.2
André Tylee Director, Royal College of General Practitioners Unit for
Mental Health Education in Primary Care, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulo 7.8
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXII
LISTA DE COLABORADORES
Peter Tyrer Division of Primary Care and Health Sciences, Imperial
College School of Medicine, London, UK
Capítulo 4.12.7
G. Clare Wenger Centre for Social Policy Research and Development,
University of Wales, Bangor, UK
Capítulo 8.2
Amy M. Ursano Department of Psychiatry, University of North
Carolina at Chapel Hill School of Medicine, Chapel Hill, North
Carolina, USA
Capítulo 6.3.4
Simon Wessely Professor of Epidemiological and Liaison Psychiatry,
Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 5.2.7
Robert J. Ursano Professor and Chairman, Department of Psychiatry,
Uniformed Services University of the Health Sciences, F. Edward
Herbert School of Medicine, Bethesda, Maryland, USA
Capítulo 6.3.4
Marcel van den Hout Professor of Medical Psychology and Mental
Health, Maastricht University, The Netherlands
Capítulo 2.5.3
Jim van Os Senior Lecturer, Department of Psychiatry, University of
Maastricht, The Netherlands; Honorary Senior Lecturer,
Department of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulo 7.3
Fred R. Volkmar Yale University, New Haven, Connecticut, USA
Capítulo 9.2.2
Thomas A. Wadden Professor of Psychology in Psychiatry, University
of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA
Capítulo 4.10.3
John Weinman Professor of Psychology as Applied to Medicine,
United Medical and Dental Schools, London, UK
Capítulo 5.7
Myrna M. Weissman Professor of Epidemiology in Psychiatry, College
of Physicians and Surgeons of Columbia University; Chief,
Division of Clinical and Genetic Epidemiology, New York State
Psychiatric Institute, New York, USA
Capítulo 6.3.3
Sarah Welch Consultant Psychiatrist, South London and Maudsley
NHS Trust, London, UK
Capítulo 4.2.3.5
Kay Wheat Senior Lecturer in Law, Department of Academic Legal
Studies, Nottingham Law School, Nottingham Trent University, UK
Capítulo 11.1
Barbara A. Wilson Medical Research Council Cognition and Brain
Sciences Unit, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK
Capítulo 2.5.2
Adam R. Winstock National Addiction Centre, Institute of Psychiatry,
King’s College London, UK
Capítulos 4.2.3.2 y 4.2.3.6
Michael G. Wise Professor and Vice-Chair, Department of Psychiatry,
University of California Davis Medical Center, Sacramento,
California, USA
Capítulo 5.3.4
Richard Jed Wyatt National Institutes of Mental Health, Bethesda,
Maryland, USA
Capítulo 1.1
William Yule Professor of Applied Child Psychology, Institute of
Psychiatry, King’s College London, UK
Capítulo 2.5.1.1
Anne Zachary Consultant Psychotherapist, Portman Clinic, Tavistock
and Portman NHS Trust, London, UK
Capítulo 11.4.2
Karl Zilles Brain Research Institute, University of Dusseldorf, Germany
Capítulo 2.3.2
Joseph Zohar Psychiatric Medical Center, Sheba Medical Center, Tel
Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University,
Israel
Capítulo 4.8
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Índice de capítulos
TOMO 1
Parte 1 Aproximación
a la psiquiatría
1.1
1.2
1.3
1.10.2
El problema del estigma y las actitudes sociales:
psiquiatría y medios de comunicación
Anthony Clare
1.10.3
Historia de la psiquiatría
Ética psiquiátrica: códigos, conceptos
y competencia clínica
K. W. M. Fulford y Sydney Bloch
Principios de la evaluación clínica
en psiquiatría
John E. Cooper y Margaret Oates
Comunicación y salud mental
en atención primaria
R. M. Epstein, F. Borrell y M. Caterina
Evaluación psicológica
1.10.3.1
Evaluación cognoscitiva
Graham E. Powell
1.10.3.2 Evaluación comportamental
y observacional
John N. Hall
La psiquiatría como problema de salud pública
mundial
1.4.1 Historia de la psiquiatría como especialidad
médica
Pierre Pichot
1.4.2 Historia de la psiquiatría española
Juan J. López-Ibor Jr.
1.5
Evaluación
1.10.1
La condición de paciente
Kay Redfield Jamison y Richard Jed Wyatt
1.3.1 Psiquiatría y salud en poblaciones con bajos
ingresos
Leon Eisenberg
1.3.2 Psiquiatría transcultural
Julian Leff
1.4
1.10
1.11
Clasificación
H. Dilling
1.12
De la ciencia a la práctica
John Geddes
Parte 2 Bases científicas
de la etiología psiquiátrica
2.1
Desarrollo histórico
2.1.1
Desarrollo histórico de las ideas sobre
la etiología psiquiátrica
German E. Berrios
Cerebro y mente
Francisco Mora
1.6
Principios de legislación en salud mental
Alexander McCall Smith
1.7
Formación de los psiquiatras
Paul R. McHugh y Phillip R. Slavney
2.2
Estadística y diseño de estudios y experimentos
Graham Dunn
1.8
El psiquiatra en funciones directivas
Dinesh Bhugra
2.3
Contribución de las neurociencias
1.9
Fenomenología descriptiva
Andrew Sims, Christoph Mundt, Peter Berner
y Arnd Barocka
2.1.2
2.3.1
2.3.2
Neuroanatomía
R. C. A. Pearson
Neurodesarrollo
Karl Zilles
XXIII
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXIV
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7
2.3.8
2.3.9
2.3.10
2.4
2.4.2
Genética cuantitativa
Anita Thapar y Peter McGuffin
Genética molecular
Jonathan Flint
Psicología evolutiva a lo largo del ciclo
vital
2.5.1.1 Psicología evolutiva
de la infancia, la niñez
y la adolescencia
William Yule
2.5.1.2 Psicología del ciclo vital:
ejemplos de la edad adulta
y la vejez
Alexandra M. Freund
y Ursula M. Staudinger
2.5.2
2.5.3
Memoria y trastornos de la memoria
Barbara A. Wilson
Contribuciones de la psicología a la
comprensión de los trastornos
psiquiátricos
Marcel van den Hout, Arnoud Arntz
y Harald Merckelbach
Contribución de las ciencias sociales
2.6.1
2.6.2
Sociología médica y cuestiones de
etiología
George W. Brown
Antropología social y cultural: interés
psiquiátrico
Arthur Kleinman
Contribución de la epidemiología a la etiología
psiquiátrica
Scott Henderson
Parte 3 Contribuciones
psicodinámicas a la psiquiatría
3.1
Desarrollo histórico de la psiquiatría dinámica
Anthony Storr
3.2
Psicoanálisis: teorías freudianas y su
desarrollo contemporáneo
Otto F. Kernberg
3.3
Otras escuelas psicodinámicas
3.3.1
3.3.2
Psicología analítica (Jung)
Anthony Storr
Relaciones objetales, teoría del apego,
psicología del self y psicoanálisis
interpersonal
Jeremy Holmes
3.4
Aproximación existencial y fenomenológica a la
psiquiatría
Otto Doerr-Zegers
3.5
Enfoques psicodinámicos actuales en psiquiatría
Glen O. Gabbard
Contribución de la ciencia psicológica
2.5.1
2.6
2.7
Contribución de la genética
2.4.1
2.5
Neuroendocrinología
Charles B. Nemeroff
Neurotransmisores y segundos mensajeros
Michael E. Newman y Bernard Lerer
Neuropatología
Peter Falkai y Bernhard Bogerts
Tomografía funcional por emisión
de positrones en psiquiatría
P. M. Grasby
Imagen estructural por resonancia
magnética
J. Suckling y E. T. Bullmore
Resonancia magnética funcional
E. T. Bullmore y J. Suckling
Redes neuronales, epilepsia y otras
disfunciones cerebrales
John G. R. Jefferys
Psiconeuroinmunología
George Freeman Solomon
Parte 4 Síndromes clínicos
en psiquiatría del adulto
4.1
Delirio, demencia y otros trastornos
amnésicos y cognitivos
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5
4.1.6
4.1.7
4.1.8
Introducción a los trastornos cognitivos
Demetrio Barcia
Delirio
David Gill y Richard Mayou
Demencia: enfermedad de Alzheimer
Simon Lovestone
Demencias frontotemporales
Lars Gustafson
Enfermedad por priones
John Collinge
Demencia por cuerpos de Lewy
I. G. McKeith
Demencia en la enfermedad de Parkinson
R. H. S. Mindham
Demencia debida a enfermedad
de Huntington
Susan Folstein
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXV
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
4.1.9
4.1.10
4.1.11
4.1.12
4.1.13
4.1.14
4.2
Demencia vascular
Timo Erkinjuntti
Demencia debida a enfermedad por VIH
Mario Maj
Neuropsiquiatría de los traumatismos
craneoencefálicos
Simon Fleminger
Demencia inducida por alcohol (alteración
cognitiva secundaria al alcohol)
Jane Marshall
Síndromes amnésicos
Michael D. Kopelman
Tratamiento de las demencias
Simon Fleminger
4.2.3.4 Trastornos relacionados con el
consumo de fenciclidina y
alucinógenos
Henry David Abraham
4.2.3.5 Abuso de benzodiazepinas
Michael Farrell y Sarah Welch
4.2.3.6 Trastornos relacionados con el
consumo de éxtasis, otras drogas
de «fin de semana» y khat
Adam R. Winstock
4.2.3.7 Trastornos relacionados con el
consumo de sustancias volátiles
Richard Ives
4.2.3.8 Efectos del uso de Cannabis sobre
la salud mental
Wayne Hall
4.2.3.9 Patrones de consumo,
epidemiología, efectos adversos y
aspectos específicos del
tratamiento de la dependencia de
nicotina
Martin Jarvis
Trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de sustancias psicotropas
4.2.1
4.2.2
Aspectos psicológicos y farmacológicos
del abuso de drogas
David J. Nutt y Fergus D. Law
Trastornos por consumo de alcohol
4.2.2.1 Etiología de los problemas de
alcohol
Juan C. Negrete
4.2.2.2 Dependencia y problemas
relacionados con el alcohol
Jane Marshall
4.2.2.3 Alcohol y trastornos
psiquiátricos y físicos
Karl F. Mann
4.2.2.4 Tratamiento de la
dependencia de alcohol
Jonathan Chick
4.2.2.5 Servicios para los trastornos
asociados al consumo de alcohol
D. Colin Drummond
4.2.2.6 Prevención de los problemas
relacionados con el alcohol
Robin Room
4.2.3
Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicotropas
4.2.3.1 Introducción a los trastornos
mentales y del comportamiento
debidos al consumo de sustancias
psicotropas
Philip Robson
4.2.3.2. Opiáceos: heroína, metadona y
buprenorfina
Adam R. Winstock
y John Strang
4.2.3.3 Trastornos relacionados con el
consumo de anfetaminas y
cocaína
Nicholas Seivewright
4.2.4 Evaluación de las necesidades y organización
de servicios para drogadictos
John Marsden y John Strang
4.3
Esquizofrenia y trastornos psicóticos agudos
de carácter transitorio
4.3.1 Esquizofrenia: historia conceptual
German E. Berrios
4.3.2 Manifestaciones clínicas descriptivas de la
esquizofrenia
Peter F. Liddle
4.3.3 Manifestaciones neuropsicológicas de la
esquizofrenia
4.3.3.1 Neuropsicología clínica de la
esquizofrenia
Anthony S. David
4.3.3.2 Diagnóstico, clasificación y
diagnóstico diferencial de la
esquizofrenia
Anthony S. David
4.3.4 Epidemiología de la esquizofrenia
Assen Jablensky
4.3.5 Etiología
4.3.5.1 Factores de riesgo genéticos y
ambientales en la esquizofrenia
R. M. Murray y D. J. Castle
4.3.5.2 Neurobiología de la esquizofrenia
Paul J. Harrison
4.3.6 Evolución y pronóstico de la esquizofrenia
Assen Jablensky
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXVI
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
4.3.7 Tratamiento y manejo de la esquizofrenia
D. G. Cunningham Owens y E. C. Johnstone
4.3.8 Trastornos esquizoafectivos y
esquizotípicos
Ming T. Tsuang, William S. Stone
y Stephen V. Faraone
4.3.9 Trastornos psicóticos agudos transitorios
J. Garrabé y F.-R. Cousin
4.4
Trastornos y síntomas delirantes persistentes
Alistair Munro
4.5
Trastornos del humor
4.5.3 Diagnóstico, clasificación y diagnóstico
diferencial de los trastornos del humor
Gordon Parker
4.5.4 Epidemiología de los trastornos del humor
Peter R. Joyce
4.5.5 Etiología
4.5.5.1 Etiología genética y social de los
trastornos del humor
D. Souery, S. Blairy y J. Mendlewicz
4.5.5.2 Etiología neurobiológica de los
trastornos del humor
Guy Goodwin
4.5.6 Evolución y pronóstico de los trastornos
del humor
Jules Angst
4.5.7 Tratamiento de los trastornos del humor
E. S. Paykel y J. Scott
4.5.8 Distimia, ciclotimia y otros trastornos del
humor subclínicos crónicos
Hagop S. Akiskal
4.5.1 Introducción y revisión histórica
de los trastornos del humor
Frederick K. Goodwin y S. Nassir Ghaemi
4.5.2 Manifestaciones clínicas de los trastornos
del humor y la manía
Per Bech
TOMO II
4.6
4.6.1 Reacciones a estrés agudo
Anke Ehlers y Allison G. Harvey
4.6.2 Trastorno de estrés postraumático
Anke Ehlers
4.6.3 Recuerdos recuperados y falsos recuerdos
Chris R. Brewin
4.6.4 Trastornos adaptativos
James J. Strain, Jeffrey Newcorn
y Angela Cartagena-Rochas
4.7
4.8
4.10.2
Reacciones al estrés y trastornos adaptativos
4.10.3
4.11
4.7.1 Trastorno de ansiedad generalizada
David A. Spiegel y David H. Barlow
4.7.2 Fobia social y fobias específicas
David M. Fresco, Brigette A. Erwin,
Richard G. Heimberg y Cynthia L. Turk
4.7.3 Trastorno de pánico y agorafobia
James C. Ballenger
Trastorno obsesivo-compulsivo
Iulian Iancu, Pinhas N. Dannon y Joseph Zohar
4.9
Trastorno de despersonalización
K. W. de Pauw
4.10
Trastornos del comportamiento
4.10.1
Anorexia nerviosa
Gerald Russell
Sexualidad, identidad sexual y sus trastornos
4.11.1
4.11.2
4.11.3
Trastornos de ansiedad
4.11.4
4.12
Bulimia nerviosa
Christopher G. Fairburn
Obesidad
Albert Stunkard y Thomas A. Wadden
Función sexual normal
R. J. Levin
Disfunciones sexuales
Stanley E. Althof
y Patricia Schreiner-Engel
Parafilias
Gene G. Abel y Candice A. Osborn
Trastornos de la identidad sexual en los
adultos
Richard Green
Trastornos de la personalidad
4.12.1
4.12.2
4.12.3
4.12.4
Introducción a los trastornos de la
personalidad
Juan J. López-Ibor Jr.
Descripción clínica general de los
trastornos de la personalidad
Armand W. Loranger
Tipos específicos de trastornos de la
personalidad
José Luis Carrasco y Dusica Lecic-Tosevski
Diagnóstico y clasificación de los
trastornos de la personalidad
James Reich y Giovanni de Girolamo
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXVII
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
4.12.5
4.12.6
4.12.7
4.13
4.13.2
4.13.3
4.14.2
4.14.3
4.14.4
4.14.5
4.14.6
Consideraciones históricas y conceptuales en
psiquiatría y medicina
Rodolfo Fahrer
5.2
Trastornos somatomorfos y otras causas de
síntomas no explicados médicamente
5.2.1
5.2.2
Trastornos del control de los impulsos
Susan L. McElroy, Lesley M. Arnold
y DeAnna A. Beckman
Tricotilomanía
Gary Christenson
Problemas psiquiátricos especiales
relacionados con el juego
Emanuel Moran
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.6
Introducción a las alteraciones del ciclo
sueño-vigilia
Gregory Stores
Insomnio
Colin A. Espie
Somnolencia excesiva
Michel Billiard
Parasomnias
Carlos H. Schenck y Mark W. Mahowald
Trastornos psiquiátricos del ciclo
sueño-vigilia
Ruth M. Benca
Trastornos médicos del ciclo sueño-vigilia
Sudhansu Chokroverty
5.2.7
5.2.8
5.2.9
5.2.10
5.3
4.15.2
4.15.3
4.15.4
Epidemiología y causas del suicidio
Jouko K. Lonnqvist
Intento de suicidio y autolesión
deliberada: epidemiología y factores de
riesgo
A. J. F. M. Kerkhof y E. Arensman
Aspectos biológicos del comportamiento
suicida
Lawrence Amsel y J. John Mann
Tratamiento de las tentativas de suicidio
y prevención del suicidio y sus intentos
Keith Hawton
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
5.3.6
5.3.7
5.3.8
Síndromes relacionados con la cultura
Wolfgang G. Jilek
Trastornos somatomorfos y síntomas no
explicados médicamente
Richard Mayou
Epidemiología de los trastornos
somatomorfos y otras causas de síntomas
no explicados médicamente
Gregory Simon
Trastorno de somatización y trastornos
relacionados
Per Fink
Conversión y disociación
Harold Merskey
Hipocondría
Russell Noyes Jr.
Trastorno por dolor
Sidney Benjamin
Síndrome de fatiga crónica
Michael Sharpe y Simon Wessely
Trastorno dismórfico corporal
Katharine A. Phillips
Trastorno facticio y simulación
Christopher Bass y David Gill
Neurastenia
Felice Lieh Mak
Patologías médicas y quirúrgicas, y tratamientos
asociados con trastornos psiquiátricos
Suicidio
4.15.1
4.16
5.1
Alteraciones del ciclo sueño-vigilia
4.14.1
4.15
Parte 5 Psiquiatría y medicina
Trastornos de los hábitos y del control de los
impulsos
4.13.1
4.14
Epidemiología de los trastornos de la
personalidad
Giovanni de Girolamo y Patrizia Dotto
Etiopatogenia de los trastornos de la
personalidad (de los genes a los procesos
del biodesarrollo)
Adolf Tobeña
Manejo de los trastornos de la
personalidad
Peter Tyrer y Kate Davidson
Adaptación a la enfermedad, discapacidad
y duelo
Alex Mitchell y Allan House
Aspectos psiquiátricos de las
enfermedades neurológicas
Maria A. Ron
Epilepsia
Brian Toone
Enfermedades físicas asociadas a
trastornos psiquiátricos
James R. Rundell y Michael G. Wise
Aspectos psiquiátricos de las infecciones
J. L. Ayuso-Mateos
Aspectos psiquiátricos de la cirugía
(incluidos los trasplantes)
Gary Rodin y Susan Abbey
Aspectos psiquiátricos del cáncer
Marjaneh Rouhani
y Jimmie C. Holland
Aspectos psiquiátricos de los accidentes,
quemaduras y otros traumatismos
Ulrik Fredrik Malt
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXVIII
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
5.4
Situaciones obstétricas y ginecológicas asociadas a
enfermedades psiquiátricas
Ian Brockington
5.5
Programas de detección de salud
Katharine Rimes y Paul Salkovskis
5.6
Tratamiento de los trastornos psiquiátricos en
pacientes con enfermedades médicas y su manejo
en urgencias
Thomas Herzog, Barbara Stein y Lutz Frölich
5.7
Psicología de la salud
John Weinman y Keith J. Petrie
5.8
Organización de los servicios de psiquiatría en el
hospital general
Frits J. Huyse
6.2.7 Fármacos para los trastornos cognitivos
Leslie Iversen
6.2.8 Fármacos para el tratamiento de las
adicciones
Fergus D. Law y David J. Nutt
6.2.9 Otros tratamientos somáticos
6.2.9.1 Terapia convulsiva en el siglo XXI
Max Fink
6.2.9.2 Fototerapia
P. J. Cowen
6.2.9.3 Neurocirugía en los trastornos
psiquiátricos
Andrea L. Malizia
6.3
6.3.1 Consejo sociopsicológico (counselling)
Mike Hobbs y Diana Sanders
6.3.2 Terapia cognitivo-conductual
6.3.2.1 Terapia cognitivo-conductual en
los trastornos de ansiedad
David M. Clark
6.3.2.2 Terapia cognitivo-conductual en
los trastornos del comportamiento
alimentario
Christopher G. Fairburn
6.3.2.3 Terapia cognitivo-conductual en
los trastornos depresivos
Melanie J. V. Fennell
6.3.2.4 Terapia cognitivo-conductual en
la esquizofrenia
Max Birchwood y Elizabeth Spencer
Parte 6 Métodos de
tratamiento en psiquiatría
Introducción
Los Directores
6.1
Integración del tratamiento
6.1.1 Evaluación del tratamiento médico
6.1.1.1
Estudios clínicos y regulación de
fármacos
Paul Leber
6.1.1.2 Análisis de grupos de estudios
Clive Adams
6.3.3 Psicoterapia interpersonal en la depresión y
otros trastornos
John C. Markowitz
y Myrna M. Weissman
6.3.4 Psicoterapia psicodinámica individual breve
Robert J. Ursano y Amy M. Ursano
6.3.5 Psicoanálisis y otras psicoterapias dinámicas
a largo plazo
Peter Fonagy
6.3.6 Estrategias de grupo en psiquiatría
de adultos
Malcolm Pines y John Schlapobersky
6.3.7 Psicoterapia de pareja
Michael Crowe
6.3.8 Terapia familiar
Sidney Bloch y Edwin Harari
6.3.9 Comunidades terapéuticas
David Kennard
6.1.2 Evaluación del tratamiento psicológico
Paul Crits-Christoph y Madeline Gladis
6.1.3 Efecto placebo y otros factores no
específicos
Frederic M. Quitkin
6.2
Tratamientos somáticos
6.2.1 Principios generales de la terapia
farmacológica
J. K. Aronson
6.2.2 Ansiolíticos e hipnóticos
Malcolm Lader
6.2.3 Antidepresivos
George R. Heninger
6.2.4 Estabilizadores no anticonvulsivos: litio
y antagonistas del calcio tipo L
Robert M. Post
6.2.5 Fármacos antipsicóticos y anticolinérgicos
Herbert Y. Meltzer
6.2.6 Fármacos antiepilépticos
Christopher M. Palmer y Harrison G. Pope Jr.
Tratamientos psicológicos
6.4
Tratamiento realizado por otros
profesionales
6.4.1 Técnicas de rehabilitación
W. Rössler
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXIX
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
6.4.2 Técnicas de enfermería psiquiátrica
Kevin Gournay
6.4.3 Aproximación a la salud mental desde la
asistencia social: tendencias británicas y
norteamericanas
Shulamit Ramon
6.5
Curación tradicional popular no occidental y
psiquiatría
Wolfgang G. Jilek
TOMO III
Parte 7 Psiquiatría social
y provisión de servicios
7.1
Políticas públicas y cuestiones ambientales
Rachel Jenkins
7.2
Necesidades de servicios de los individuos
y de la población
William R. Breakey
7.3
Diferencias culturales en la forma de asistencia,
uso de servicios y pronóstico
Jim van Os y Kwame McKenzie
7.4
Prevención primaria de los trastornos mentales
J. M. Bertolote
7.5
Planificación de servicios de salud mental
7.5.1
7.5.2
Planificación y prestación de servicios de
salud mental en la comunidad
Graham Thornicroft y Michele Tansella
Planificación de los servicios de
psiquiatría y salud mental en España
Blanca Reneses
7.6
Evaluación de los servicios psiquiátricos
Michele Tansella y Graham Thornicroft
7.7
Análisis económico de los servicios
psiquiátricos
Martin Knapp y Daniel Chisholm
7.8
Psiquiatría en atención primaria
David Goldberg, Anthony Mann y André Tylee
7.9
Papel del activismo, de los grupos de autoayuda
y cuidadores y de las organizaciones de
voluntarios
Laurie M. Flynn
7.10
7.10.2
7.10.3
Parte 8 Psiquiatría
del anciano
8.1
Biología del envejecimiento
Alan H. Bittles
8.2
Sociología del envejecimiento normal
G. Clare Wenger
8.3
Población anciana y epidemiología de los
trastornos mentales en la vejez
A. F. Jorm
8.4
Valoración de los trastornos mentales en el
anciano y necesidades de tratamiento del paciente
y sus cuidadores
Robin Jacoby
8.5
Características especiales de los síndromes clínicos
en la vejez
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.5.4
8.5.5
Problemas específicos
7.10.1
Problemas psiquiátricos específicos de los
refugiados
Richard F. Mollica
Servicios de salud mental para personas
sin hogar con enfermedades mentales
Tom K. J. Craig
Servicios de salud mental para minorías
étnicas
Rosemarie Mallett y Tom K. J. Craig
8.5.6
Delirio en el anciano
James Lindesay
Trastornos por consumo de sustancias en
el anciano
Roland Atkinson
Esquizofrenia y trastornos paranoides en
la vejez
Robert Howard
Trastornos del humor en la vejez
Robert Baldwin
Trastornos relacionados con el estrés,
trastornos de ansiedad y trastornos
obsesivos en el anciano
James Lindesay
Trastornos de la personalidad en la vejez
Suzanne Holroyd
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXX
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
8.5.7
8.5.8
8.6
8.7
Suicidio y autolesiones deliberadas en el
anciano
Robin Jacoby
Sexualidad en la vejez
John Kellett
9.2.8
9.2.9
Características especiales del tratamiento
psiquiátrico en el anciano
Catherine Oppenheimer
9.2.10
Organización y provisión de servicios en la vejez
Deirdre Johnston y Burton V. Reifler
9.2.11
Parte 9 Psiquiatría de la
infancia y la adolescencia
9.1
Características generales
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.4
9.1.5
9.2
9.2.12
Psicopatología del desarrollo y clasificación
en la infancia y la adolescencia
Stephen Scott
Influencia de la familia, la escuela y el
ambiente
Barbara Maughan
Epidemiología de los trastornos
psiquiátricos en la infancia y la
adolescencia
David R. Offord
Valoración psiquiátrica en la infancia y la
adolescencia
Adrian Angold
Prevención de los trastornos psiquiátricos
en la infancia y otras implicaciones de
salud pública
Peter Hill
Síndromes clínicos
9.2.1
9.2.2
9.2.3
9.2.4
9.2.5
9.2.6
9.2.7
Trastornos específicos del desarrollo en la
infancia y la adolescencia
Helmut Remschmidt
Autismo y trastornos generalizados del
desarrollo
Fred R. Volkmar y Ami Klin
Trastornos hipercinéticos con déficit de
atención en la infancia y la adolescencia
Russell Schachar y Abel Ickowicz
Trastornos del comportamiento en la
infancia y la adolescencia
Stephen Scott
Trastornos emocionales de inicio en la
infancia
Ian Goodyer
Trastorno obsesivo-compulsivo y tics en
la infancia y la adolescencia
Martine F. Flament y Nadia Chabane
Trastornos neuropsiquiátricos
James C. Harris
9.3
Situaciones que afectan a la salud mental en la
infancia
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
9.3.5
9.4
Abuso y negligencia en la infancia
David P. H. Jones
Relación entre salud física y mental en la
infancia y la adolescencia
Julia Gledhill y M. Elena Garralda
Efectos de la adopción y la acogida en la
salud mental infantil
June Thoburn
Efectos de las enfermedades psiquiátricas
y físicas de los progenitores sobre el
desarrollo de sus hijos
Jacqueline Barnes y Alan Stein
Efectos del duelo en la infancia
Dora Black
Aspectos forenses
9.4.1
9.4.2
9.5
Trastornos del sueño,
del comportamiento alimentario
y de la eliminación en la primera infancia
Jo Douglas
Trastornos del sueño en la infancia
y la adolescencia
Gregory Stores
Suicidio y tentativas de suicidio
en la infancia y la adolescencia
David Shaffer, Cynthia R. Pfeffer
y Jennifer Gutstein
Trastornos del habla y del lenguaje en la
infancia y mutismo psicológico
Israel Kolvin
Trastorno de la identidad sexual en la
infancia y la adolescencia
Richard Green
Delincuencia juvenil y comportamientos
antisociales graves
Susan Bailey
El niño como testigo judicial
Anne E. Thompson y John B. Pearce
Métodos terapéuticos en la infancia y la
adolescencia
9.5.1
9.5.2
9.5.3
9.5.4
Asistencia sociopsicológica y psicoterapia
en la infancia
John B. Pearce
Psicoanálisis infantil
Peter Fonagy y Mary Target
Terapias cognitivo-conductuales en la
infancia y la adolescencia
Richard Harrington
Intervenciones en padres y familias: una
perspectiva del desarrollo de la
psicopatología
Philip A. Fisher y Elizabeth A. Stormshak
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
XXXI
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
9.5.5
9.5.6
9.5.7
9.5.8
9.5.9
Medicación en la infancia y la
adolescencia
Christopher Gillberg
Asistencia residencial por motivos sociales
Ian Sinclair y Ian Gibbs
Organización de servicios asistenciales
para niños y adolescentes
Anula Nikapota
Tratamiento de las urgencias psiquiátricas
en niños y adolescentes
Ernest S. L. Luk
El psiquiatra infantil como consultor en
escuelas e institutos
Derek Steinberg
Parte 10 Retraso mental
(discapacidad para el
aprendizaje)
Introducción: la edad de las luces
W. Fraser
10.1
Clasificación, diagnóstico, valoración psiquiátrica
y evaluación de las necesidades
A. J. Holland
10.8
Familias con un miembro con retraso mental y
sus necesidades
Ann Gath
10.9
Planificación y provisión de servicios psiquiátricos
para pacientes con retraso mental
Nick Bouras y Geraldine Holt
Parte II Psiquiatría forense
Introducción
Robert Bluglass
11.1
Principios generales del derecho relacionados con
las personas con trastornos mentales
Michael Gunn y Kay Wheat
11.2
Causas psicosociales de los comportamientos
delictivos
David P. Farrington
11.3
Asociación entre trastorno psiquiátrico y delito
Derek Chiswick
11.4
Problemas especiales
11.4.1
10.2
Epidemiología del retraso mental
Tom Fryers
11.4.2
10.3
Etiología del retraso mental: generalidades y
prevención
Markus Kaski
11.4.3
10.4
Síndromes específicos que originan retraso mental
Shoumitro Deb y Zahir Ahmed
10.5
Trastornos psiquiátricos y del comportamiento en
las personas con retraso mental
10.5.1
10.5.2
10.5.3
10.6
10.7
Trastornos psiquiátricos y del
comportamiento en niños y adolescentes
con retraso mental
Bruce J. Tonge
Trastornos psiquiátricos y del
comportamiento en adultos con retraso
mental
A. Dosˇen
Epilepsia y trastornos del comportamiento
relacionados con la epilepsia en personas
con retraso mental
Matti Iivanaien
Métodos de tratamiento
T. P. Berney
Necesidades especiales de los adolescentes y los
ancianos con retraso mental
Jane Hubert y Sheila Hollins
11.4.4
Incendiarismo (provocación de incendios)
Herschel Prins
Evaluación y manejo de los agresores
sexuales
Robert Hale, Carine Minn y Anne Zachary
Peligrosidad, riesgo y predicción de
probabilidad
Paul E. Mullen
Aspectos médico-legales de los trastornos
relacionados con el consumo de alcohol
y drogas
Andrew Johns
11.5
Impacto de la victimización criminal
Gillian C. Mezey y Ian Robbins
11.6
Papel del psiquiatra en los tribunales
Adrian Grounds
11.7
Uso legal de la psiquiatría y del derecho como
instrumento en la práctica psiquiátrica
Nigel Eastman
11.8
Tratamiento y atención a la salud mental en
psiquiatría forense
Paul E. Mullen y Per Lindqvist
11.9
Organización de los servicios psiquiátricos
Robert Bluglass
11.10
Psiquiatría y ley en España
Alfredo Calcedo Ordóñez
Índice alfabético de materias
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1
Aproximación
a la psiquiatría
1.1
La condición de paciente ................................
Kay Redfield Jamison y Richard Jed Wyatt
1.2
El problema del estigma y las actitudes
sociales: psiquiatría y medios de
comunicación......................................................
Anthony Clare
1.3
La psiquiatría como problema de salud
pública mundial ...............................................
1.9.1 Psiquiatría y salud en poblaciones con
bajos ingresos.........................................
Leon Eisenberg
1.3.2 Psiquiatría transcultural..........................
Julian Leff
1.4
Historia de la psiquiatría .................................
1.4.1 Historia de la psiquiatría como
especialidad médica ................................
Pierre Pichot
1.4.2 Historia de la psiquiatría española .........
Juan J. López-Ibor Jr.
1.5
1.6
Ética psiquiátrica: códigos, conceptos y
competencia clínica..........................................
K. W. M. Fulford y Sydney Bloch
Principios de legislación en salud mental .......
Alexander McCall Smith
3
5
9
1.7
Formación de los psiquiatras...........................
Paul R. McHugh y Phillip R. Slavney
53
1.8
El psiquiatra en funciones directivas ..............
Dinesh Bhugra
63
1.9
Fenomenología descriptiva ..............................
Andrew Sims, Christoph Mundt, Peter Berner y
Arnd Barocka
71
1.10
Evaluación ........................................................
91
1.10.1
Principios de la evaluación clínica en
psiquiatría.............................................. 91
John E. Cooper y Margaret Oates
1.10.2 Comunicación y salud mental en
atención primaria ............................... 110
R. M. Epstein, F. Borrell
y M. Caterina
1.10.3 Evaluación psicológica ...................... 118
9
13
17
Evaluación cognoscitiva .. 118
Graham E. Powell
1.10.3.2 Evaluación
comportamental y
observacional..................... 130
John N. Hall
1.10.3.1
17
29
37
1.11
Clasificación ..................................................... 137
H. Dilling
45
1.12
De la ciencia a la práctica ............................... 165
John Geddes
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.1
La condición de paciente
Kay Redfield Jamison y Richard Jed Wyatt
No es fácil ser un paciente psiquiátrico, pero un buen médico puede allanar el camino. La competencia clínica y la
comprensión superan entonces el aturdimiento y el miedo, y
la persuasión habilidosa modifica con relativa frecuencia la
actitud de resistencia al tratamiento. Pero lo más arduo, como
bien sabía el fogoso y atormentado Byron, radica en los pequeños detalles.
La primera vez que el paciente es objeto de un diagnóstico psiquiátrico suele mostrarse aliviado y amedrentado a un
tiempo; aliviado porque no pocas veces ha experimentado
dolor y ansiedad durante largos períodos, y amedrentado porque desconoce el significado del diagnóstico y lo que conlleva el tratamiento. Ignora si volverá a ser el mismo de antes, si
el régimen terapéutico dará resultado, e incluso, en el supuesto afirmativo, qué repercusiones tendrá en la idea que alberga de sí mismo, si habrá efectos secundarios adversos, y
cuál será la reacción de familiares, amigos, compañeros de trabajo y patronos. Tampoco sabe si la depresión, la psicosis, la
ansiedad o las compulsiones reaparecerán y se convertirán en
parte permanente de su vida, y esa incógnita tal vez sea más
inquietante que otros aspectos antes apuntados.
Las especificaciones que formula el médico y la forma de
expresarlas revisten primordial importancia. El paciente que se
queja de la atención psiquiátrica que recibe argumenta su descontento y lo extiende a diversos planos: opina, por ejemplo,
que los médicos dedican poco tiempo a explicarle la naturaleza de su enfermedad y el tratamiento; afirma que se muestran reacios a consultar a sus familiares y a involucrarlos activamente; que adoptan una actitud condescendiente y no
atienden a lo que el paciente tiene que decir; que no se le insta a preguntar ni abordan como corresponde las preocupaciones que le invaden, ya que no comentan posibles alternativas al tratamiento que recibe, ni hablan del que está en curso o del riesgo que implica no tratarse, y tampoco informan
de todos los efectos secundarios de la medicación.
La mayoría de estas quejas son subsanables. El tiempo de
consulta, por difícil que sea procurárselo, debe darse por bien
empleado en la fase inicial del tratamiento, cuando la confusión y el desánimo son mayores, el incumplimiento de las prescripciones alcanza sus máximos y la contingencia del suicidio
aumenta en gran medida. Sin perder de vista la realidad, cabe
extender la esperanza al paciente y a sus allegados próximos,
y ese trasvase explícito tiene vital importancia para aquellos
cuya enfermedad les ha arrebatado no sólo las ilusiones, sino
también la fe en sí mismos y en el porvenir. Con todo, con-
viene moderar la esperanza imbuida mencionando las dificultades que todavía acechan al paciente: los molestos efectos
secundarios de los fármacos, la evolución inestable en pos de
una recuperación mantenida que a menudo incluye muchos
ciclos desalentadores en los que el enfermo pasa de sentirse
bien a una nueva recaída, sin contar las probables consecuencias que comporta toda enfermedad psiquiátrica en el
orden personal, profesional y económico.
Es en verdad pavoroso perder la salud mental o sentirse
amenazado por una depresión incapacitante; de ahí que ninguna medicación pueda suplir por sí sola la experiencia clínica de un médico competente y la humanidad de un facultativo que comprende las facetas médica y psicológica inherentes a un trastorno mental, como tampoco puede sustituir a un
especialista capacitado a la hora de mitigar los miedos y la zozobra de un paciente que pugna por comprender el suceso de
que ha sido víctima.
El médico debe responder a las preguntas con claridad,
reconocer las limitaciones de su conocimiento de la materia
y alentar la consulta con especialistas si lo requieren las circunstancias clínicas. También necesita crear un ambiente terapéutico en el que los pacientes y sus familiares se sientan libres para expresar, siempre que lo necesiten, las dudas que les
suscite el tratamiento, o para requerir una segunda opinión.
Asimismo hay que afrontar sin reparo la falta de cumplimiento del régimen terapéutico, una de las causas principales
de padecimiento inútil, recidivas, hospitalización y suicidio.
Hay que puntualizar que los pacientes jóvenes son especialmente proclives a interrumpir la medicación en una fase temprana de su dolencia en contra de la opinión del médico, actitud que puede resultar nefasta (1, 2). Por desgracia, la capacidad perceptiva de los psiquiatras varía en gran manera cuando se trata de evaluar y anticipar si los pacientes cumplirán o
no con sus prescripciones (3).
Preguntar a menudo y sin rodeos acerca de los recelos que
despierta la medicación, programar frecuentes visitas de seguimiento después de una primera evaluación diagnóstica e instauración de tratamiento, y animar al enfermo a recurrir a la psicoterapia a modo de complemento, o bien a integrarse en un
grupo de ayuda, son medidas que entrañan una diferencia capital en cuanto al modo de obtener el máximo partido de la medicación prescrita. Combatir los tratamientos agresivos que producen efectos secundarios molestos o insufribles a base de reducir al mínimo la dosis y el número de tomas, y facilitar una
información progresiva sobre la enfermedad y su tratamiento
3
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
4
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
son, asimismo, medidas esenciales, siempre que sean juiciosas,
de neutralizar o disminuir el incumplimiento del régimen terapéutico. Ni qué decir tiene que el adecuado tratamiento de toda
enfermedad conlleva una instrucción sostenida, sobre todo en
el caso de enfermedades crónicas o que tienden a recidivar. Habría que animar a los pacientes y sus familiares a plasmar por
escrito cuantas dudas puedan tener, pues son muchas las personas que se sienten cohibidas cuando se hallan en la consulta del
médico. Conviene repetir al paciente, tantas veces como sea necesario, cualquier dato o información facilitados de viva voz
(debido a que muchos pacientes psiquiátricos experimentan deterioros cognitivos, en especial si se hallan gravemente enfermos
o se están recuperando de una crisis aguda) y también, siempre
que sea posible, plasmarlos en el papel. Los pacientes y allegados pueden disponer de información complementaria en libros
y folletos asequibles en bibliotecas, librerías y en los grupos de
ayuda al paciente, y pueden recurrir a cintas de audio y vídeo,
y acceder a Internet (2, 4). También son provechosos los complementos visuales, como las gráficas que muestran la evolución
normal de las enfermedades tratadas y de las que no lo han
sido, o las causas y consecuencias de los trastornos del sueño o
la interrupción de la medicación (5-7).
Una vez que el paciente se ha recuperado, el médico suele programar una reunión con los familiares centrada en la
elaboración de planes de contención, por si ocurriese una recidiva. En este tipo de encuentros se habla a veces de cómo
proceder en el caso de que el paciente deba ser hospitalizado
contra su voluntad, o de los síntomas precoces que advierten
de la inminencia de un episodio psicótico o depresivo, se comenta la mejor manera de normalizar el sueño o el régimen
de actividades más adecuado, así como la forma de proteger
al paciente en el aspecto económico o, si se diera el caso, cuáles son los medios idóneos para afrontar un comportamiento
con intención suicida. Entre las enfermedades psiquiátricas
graves, el suicidio es la primera causa de fallecimiento prematuro (8, 9), por lo que es de gran trascendencia prevenir
esta eventualidad. Las enfermedades que más probabilidades
tienen de acabar en suicidio (trastornos del humor, abuso
concurrente de alcohol y drogas, esquizofrenia) deben tratarse sin dilación, con firmeza y, a menudo, por un período de
tiempo indefinido (2, 4, 10). Es necesario tener en cuenta los
datos cada vez más evidentes de que una intervención temprana en las dolencias psiquiátricas pueden mejorar su evolución a largo plazo, y tenerlo presente en los numerosos pacientes que se muestran reticentes a seguir el tratamiento.
Toda persona que haya tratado enfermedades mentales o
las haya padecido reconocerá las dificultades que supone el
éxito terapéutico. La medicina actual ofrece alternativas impensables hace 10 años, y todo induce a creer que los avances en el campo de la psicofarmacología y las técnicas de
diagnóstico proseguirán a ritmo acelerado. Aun así, la relación entre médico y paciente seguirá siendo esencial para el
tratamiento, como ilustró Morag Coate hace 35 años en Beyond all reason (10):
Si he sobrevivido para contarlo, fue debido a la solicitud
de los médicos y porque uno de ellos continuó creyendo en
mí cuando yo no creía en nada. No son sólo los médicos
que realizan delicadas intervenciones o que administran medicamentos salvadores en casos de evidente urgencia los que
mantienen el fiel de la balanza cuando el paciente se debate
entre la vida y la muerte. A mucha gente no le parecería sacrificado ni espectacular ver a un hombre sentado tranquilamente en una consulta en posición de dirigir la palabra a
otra persona. En medicina hay distintos modos de salvar una
vida, y el que he mencionado es uno de ellos.
Bibliografía
1. Jamison, K.R., Gerner, R.H., and Goodwin, F.K. (1979). Patient and
physician attitudes toward lithium: relationship to compliance.
Archives of General Psychiatry, 36, 866–9.
2. Goodwin, F.K. and Jamison, K.R. (1990). Manic–depressive illness.
Oxford University Press, New York.
3. Sackett, D.L., Haynes, R.B., and Tugwell, P. (1985). Clinical
epidemiology: a basic science for clinical medicine. Little, Brown, Boston,
MA.
4. Wyatt, R.J. (1998). Practical psychiatric practice. Forms and protocols for
clinical use (2nd edn). American Psychiatric Association, Washington,
DC.
5. Post, R.M., Rubinow, D.R., and Ballenger, J.C. (1986). Conditioning
and sensitization in the longitudinal course of affective illness. British
Journal of Psychiatry, 149, 191–201.
6. Wehr, T.A., Sack, D.A., and Rosenthal, N.E. (1987). Sleep reduction
as a final common pathway in the genesis of mania. American Journal
of Psychiatry, 144, 201–4.
7. Suppes, T., Baldessarini, R.J., Faedda, G.L., Tondo, L., and Tohen,
M. (1993). Discontinuing maintenance treatment in bipolar
manic–depression: risks and implications. Harvard Review of Psychiatry,
1, 131–44.
8. Harris, E.C. and Barraclough, B. (1997). Suicide as an outcome for
mental disorders: a meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 170,
205–28.
9. Roy, A. (ed.) (1986). Suicide. Williams and Wilkins, Baltimore, MD.
10. Coate, M. (1964). Beyond all reason. Constable, London.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.2
El problema del estigma
y las actitudes sociales: psiquiatría
y medios de comunicación
Anthony Clare
■ Introducción
El vocablo «estigma» deriva del griego y alude a las marcas o signos corporales cuyo fin es exponer a la vista algo inusual y censurable acerca de la condición moral de un referente humano. El signo «se marcaba a fuego o por incisión
en carne viva, y denotaba que el portador era un esclavo, un
delincuente o un traidor» (1), alguien, en definitiva, al que
había que rehuir o rechazar, sobre todo en público. En la era
cristiana se añadieron cambios alegóricos: el primero aludía
a huellas físicas, corporales, prueba de la espiritualidad y gracia divinas, denominadas estigmas, entre ellas erupciones y
llagas similares a las de Cristo crucificado (2); el segundo remitía a las señales corporales propias de una dolencia orgánica, como los conocidos estigmas de la lepra o de la cirrosis aguda en el alcohólico. Sin embargo, la idea convencional que actualmente tiene el estigma conlleva un matiz denigrante. La historia ofrece múltiples ejemplos de signos
afrentosos o infamantes por motivos de raza, etnia, género,
estrato social, nacionalidad e incluso inclinación sexual, o en
razón de la capacidad física o mental de la persona. En un
libro ya clásico dedicado al análisis del estigma (1), el sociólogo Erving Goffman afirma que el individuo que lo porta es
tenido con más frecuencia de lo normal por alguien que no
alcanza la plena condición de ser humano, y se opta entonces por desarrollar teorías o teologías ad hoc que tratan de explicar y de justificar la estigmatización. La que aflige a los enfermos mentales, por ejemplo, se asienta en teorías sobre la
flaqueza moral, la peligrosidad, el contagio y la culpabilidad
del sujeto.
No obstante, Sayce (3) expone con mayor solidez que el
concepto de estigma no ha podido utilizarse como punto de
convergencia en favor de estrategias colectivas que combatan
los prejuicios, y que la noción misma de estigma es en sí vejatoria. En Nueva Zelanda rige una estrategia nacional que
impugna la discriminación de los enfermos mentales y se argumenta en los siguientes términos (4):
Años de estudio de actitudes sociales frente al estigma
no han fomentado el auge de modelos operantes en apoyo
del cambio (…). En tanto que el estigma se adscribe al que
lo sufre, la discriminación corre a cargo de terceros. Si abordamos la cuestión desde la plataforma de los derechos humanos, resulta patente que se ejerce una discriminación
acentuada contra las personas mentalmente enfermas, y lo
que es más, esa plataforma ofrece también un método harto probado para identificar y remediar los hábitos discriminatorios.
La mayoría de nosotros elaboramos en la primera niñez
las figuraciones y tópicos conductuales sobre el enfermo
mental, y aunque la mayoría de los esquemas incorporados
son endebles o falsos, estas composiciones comunes se reafirman y fortalecen de manera continua en la normal interacción social. Buena parte del lenguaje referente a la salud mental se ha sumido en el discurso colectivo de forma claramente peyorativa. El empleo de calificativos como «psicópata»,
«chiflado», «maníaco» o «esquizofrénico» con fines denigrantes contamina y corrompe todo el ámbito de la salud mental,
circunstancia que ha sido objeto de numerosas críticas (5).
El maltrato político de que ha sido objeto la psiquiatría
ha puesto en guardia a los psiquiatras frente al riesgo profesional de verse manipulados como instrumentos de inspección social que contribuyen a la estigmatización de los enfermos mentales. Tal como indican Littlewood y Lipsedge (6), la
psiquiatría occidental tiende a mantener posiciones conservadoras frente al orden social, y otros estudiosos (7, 8) se han
pronunciado a favor de un reconocimiento más acentuado de
las premisas sociales y culturales en que se sustenta buena
parte de la teoría y la práctica psiquiátricas, que contribuyen
de forma larvada a la estigmatización del paciente en los servicios de salud mental.
■ Estigmatización del individuo
mentalmente enfermo
En el fondo del menosprecio de los enfermos mentales y
de aquellos que los asisten, subyacen una serie de convicciones (tabla 1).
La falta de indicadores objetivos, coherentes y sólidos de
la enfermedad mental es un factor que contribuye en gran
5
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
6
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Tabla I. Ideas estigmatizantes sobre los que padecen una enfermedad psiquiátrica
Convicción
Medidas requeridas
La enfermedad psiquiátrica no es
tal, sino:
Enfermedad simulada
Quejas desmesuradas
Evitación de responsabilidades
Obligar al doliente a responder de
sus actos y no reconocerle el
papel de enfermo
Los enfermos mentales
Son peligrosos
Son contagiosos
Son débiles de ánimo
Son culpables
Vigilancia, custodia, disciplina
Incomunicación
Deben/rechazan «recobrar la compostura»
Imputarles los hechos, castigarles
Figura I. Goya: La casa de locos.
manera a la pervivencia de la convicción de que, en cierto
modo, si se la compara con los llamados trastornos orgánicos,
la enfermedad psiquiátrica no es una enfermedad tangible y
genuina. Tampoco puede afirmarse que este prejuicio sea privativo de la medicina occidental deformado por un dualismo
cartesiano demasiado simplista. Raguram y cols. (9) han puesto de manifiesto que, en una población mórbida de la India
meridional, los síntomas depresivos se habían configurado,
en el plano social, como mucho más perjudiciales que los de
tipo somatomorfo, en tanto que Fabrega (10), en un amplio
análisis de la bibliografía relativa a la enfermedad psiquiátrica
y al desprecio que recibe en el ámbito geográfico no occidental, llega a la conclusión de que, con la posible excepción
del Islam, el eventual repudio y el consiguiente estigma que
acarrea la enfermedad están presentes en la mayoría de estas
sociedades.
De los diversos estereotipos enumerados, el que considera a los enfermos mentales como seres violentos es, quizá, el
más arraigado y contribuye en parte a la virulencia y persistencia de otros aspectos de la estigmatización. Es una idea o
interpretación que viene de antiguo. Una parte considerable
de los anales de la psiquiatría se refiere a la historia del confinamiento. Las imágenes de la locura que poseemos, derivadas de esa historia, refuerzan poderosamente el concepto de
enfermedad mental concebida como un estado de violencia
real, incipiente y larvada. La propia palabra «casa de locos»,
definida en el Concise Oxford Dictionary como «lugar de frenético griterío», entre otras cosas, proviene de una de las primeras instituciones psiquiátricas: el Bethlem Hospital. El
auge de los asilos mentales, fenómeno relevante del siglo XIX,
no ayudó a reducir el miedo y la ignorancia respecto a los
afectados por una enfermedad mental. Sea cual fuere la repercusión de los valores culturales en el desarrollo de estas
instituciones, lo cierto es que retuvieron en buena medida la
fama de maltrato, abandono y crueldad que pesaba sobre los
asilos manicomiales de las primeras épocas, que Goya captó
con notable maestría en La casa de locos, grabado de principios
del siglo XIX (fig. 1). El artista representa a los enajenados
como seres solitarios, inmersos en un mundo interior de alucinaciones e ideas delirantes, «figuras trágicas en pugna consigo mismas y con los demás» (11).
A pesar de las ventajas de orden clínico y terapéutico que
ofrecían los asilos, la rémora principal era su emplazamiento,
incomunicación y el propio ambiente institucional. El asilo
mental, aludido de forma despectiva y notoriamente hostil en
el transcurso de los años como «la carbonera», contribuyó a
garantizar que la imagen pública de la enfermedad mental siguiera adscrita a la idea de custodia, vigilancia, cronicidad, represión y miedo al contagio y la violencia. Muchos de estos
centros estaban sobresaturados, dotados de escaso personal y
marginados del grueso de la medicina oficial.
Con el declive del asilo mental y el incremento simultáneo de la unidad psiquiátrica en el marco del hospital general, que atendía los casos graves, y el auge de lo que se dio en
llamar psiquiatría comunitaria, surgió la esperanza de que la
estigmatización de los enfermos mentales se reduciría y a la
postre terminaría por desaparecer. La enfermedad psiquiátrica
se ha hecho más perceptible. Ya no se confina a los enajenados mentales, ocultos a la vista y a la preocupación. Digamos,
sin embargo, que en países como Estados Unidos o el Reino
Unido, en los que la racionalización del hospital psiquiátrico
no siempre ha supuesto la creación de suficientes servicios terapéuticos, se advierte mayor inquietud en lo tocante al nexo
entre enfermedad mental y violencia (12-14), y la exigencia de
una mayor custodia y vigilancia de los enfermos mentales en
el seno de la colectividad suscita el temor de que pueda contrarrestar muchos de los avances científicos conseguidos en el
aleccionamiento de la población y menoscabar la actitud
constructiva de los órganos de difusión en el tratamiento informativo de los temas de salud mental (15).
■ Actitud de la población general
La mentalidad de la gente está influida a todas luces por
los medios de comunicación y se halla expuesta al cambio según se altere la perspectiva informativa de esos medios. Es
obvio que los órganos de difusión constituyen un entramado
dispar que abarca no sólo la radio y la televisión, sino también el cine, la publicidad, los periódicos, las revistas y demás
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.2. EL PROBLEMA DEL ESTIGMA Y LAS ACTITUDES SOCIALES: PSIQUIATRÍA Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN
material impreso. En un estudio del tratamiento informativo
que dan los medios de comunicación a los temas de salud
mental, Philo y cols. (5) aluden al notable aumento de los trabajos de investigación sobre el sentir público acerca de la enfermedad mental, que han sido un rasgo distintivo del último
decenio. Este aumento del interés tiene que ver, al menos en
parte, con la entrada en vigor de leyes comunitarias en materia de asistencia psiquiátrica y la convicción de la necesidad
de crear un clima social más constructivo que facilite la obtención de ayuda sin miedo a ser discriminado ni estigmatizado. Varias publicaciones (16-18) sugieren de manera cautelosa que las pautas sociales evolucionan en sentido positivo.
Son más las personas que admiten tener en la familia a un
miembro que sufre un trastorno mental, que creen en la importancia y utilidad del tratamiento, y a las que no importaría dar trabajo o tener como vecino a un individuo mentalmente enfermo. Otro factor positivo de primer orden es la labor de organizaciones no gubernamentales como la National
Association for Mental Health (MIND) y la National Schizophrenia Fellowship, que subrayan el duro trance del que
padece una enfermedad psiquiátrica, el imperativo de contar
con mejores servicios accesibles a todos, y el reconocimiento
público del adecuado proceder de la prensa, la radio y la televisión en el tratamiento informativo de esos temas. Pese a
la reticencia de los profesionales de la salud mental en realizar declaraciones a los medios de comunicación por miedo a
que se manipulen sus palabras o se caiga en simplificaciones
excesivas, existen pruebas de la meritoria labor de estos medios a la hora de informar sobre la enfermedad psiquiátrica y
la salud mental (14, 19, 20).
Pese a lo dicho, persiste una actitud recelosa en cuanto a
la cobertura informativa de los medios de comunicación. El
primer estudio de importancia (21), que acometió Nunally en
1961, reveló un acercamiento francamente negativo de los
medios a la temática de la enfermedad mental, y los trabajos
posteriores indican que la situación no han cambiado mucho
(22-24). En una recopilación más reciente (25), Philo llegaba
a la conclusión de que «los resultados evidencian claramente
que las ideas sustentadas en una información parcial sobre,
por ejemplo, la conexión entre esquizofrenia y violencia, pueden retrotraerse sin duda a las interpretaciones de los medios
de comunicación».
El cine es un medio que desde sus comienzos ha mostrado la fascinación que siente por la psiquiatría y los trastornos
mentales, pero se le acusa de haber reforzado no poco los estereotipos negativos, tanto de los psiquiatras como de sus pacientes (26-29). En un estudio sobre 487 personas que tenían
un familiar aquejado de enfermedad mental grave, el 85,6%
afirmó de manera explícita que «las películas sobre asesinos
con trastornos mentales» eran, individualmente consideradas,
el factor que más contribuía a la actitud denigrante de este
tipo de enfermedades (30).
Como contrapunto a percepciones tan poco constructivas, cabe señalar una tendencia progresiva de los relatos autobiográficos relacionados con enfermedades mentales graves,
que además de francos, objetivos y detallados, suelen defender con calor la efectividad de las intervenciones psiquiátricas.
Una bibliografía de memorias personales de este tipo publi-
7
cada en 1996, reseña 7 antologías y 48 autobiografías de antiguos pacientes que salieron a la luz a partir de 1980 (31). Algunos de sus autores son escritores, poetas y artistas reputados que dan vida a un relato genuino e incisivo de los recovecos internos de la enfermedad mental. También se enumera la obra de varios psicólogos de renombre que escribieron
sobre aspectos de su deficiente salud psiquiátrica, tratamiento
y recuperación. Estas crónicas traslucen que también los profesionales de la atención psiquiátrica adoptan a veces comportamientos discriminantes y estigmatizantes frente a colegas con antecedentes de trastornos y perturbaciones mentales
(32, 33).
■ Medidas para combatir la estigmatización
Entre los factores determinantes que alientan la estigmatización se cuentan la ignorancia, el miedo y la hostilidad; y
a modo de antídotos, disponemos de la información solvente, el ánimo sereno y las intensas campañas antidiscriminatorias por parte de los estamentos oficiales e instancias decisorias. Por lo común se acepta que para avanzar en la pugna
contra las actitudes vejatorias frente a la enfermedad mental y
en la divulgación de opiniones objetivas en favor de la psiquiatría, es preciso que los profesionales especializados en temas de salud mental y los pacientes, familiares y organizaciones de apoyo trabajen conjuntamente con los medios de comunicación (16). Si atendemos a lo que ocurre en Estados
Unidos, se observa que hace falta aunar un conjunto de iniciativas. Ante todo, hay que convencer a los periodistas y a
los que trabajan en la radio y la televisión de que la información que no se ajusta a la realidad, la que recurre al tópico y
al lenguaje sensacionalista y las calificaciones discriminatorias
ya no son aceptables. En algunas partes del país, grupos e individuos interesados se han unido para desarrollar campañas
de «vigilancia de los medios» que señalan los informativos y
programas ofensivos, a la par que promueven el envío de respuestas a jefes de redacción y productores. En el Reino Unido es factible presentar quejas ante el Broadcasting Standards
Council, que en la última revisión del Código de Deontología Profesional examina a fondo la estigmatización del enfermo mental (34).
En los últimos años se han lanzado campañas sistemáticas de información ciudadana con fines educativos y el objetivo expreso de informar a la población general y combatir las
actitudes difamatorias en materia de salud mental. En 1992,
el Royal College of Psychiatrists y el Royal College of General Practitioners organizaron una campaña para combatir la
depresión, con miras a incrementar la conciencia pública y
profesional sobre la depresión y su tratamiento (35). En los
inicios de la campaña, los sondeos revelaron que la mayoría
de la gente ignoraba qué era una depresión. A muchos les resultaba más fácil acomodarse a la dolencia física, ya que era
algo perceptible. Un buen número opinaba que el mejor tratamiento de la depresión era solicitar consejo profesional y
que las causas desencadenantes eran, en buena medida, circunstancias de la vida, como la pérdida de su ser querido, la
ruptura matrimonial o la pérdida del empleo. Los encuesta-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
8
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
dos no acababan de entender la noción de «antidepresivos»,
que confundían con los sedantes y estimaban que producían
adicción grave. Con todo, el estudio puso de manifiesto que
en torno al 90% estaba de acuerdo en que los individuos con
depresión merecían más comprensión y afecto de sus familiares, parientes y amigos, que un porcentaje similar suscribía la
idea de que cualquier persona se hallaba expuesta a contraer
una enfermedad psiquiátrica, y más de la mitad de los encuestados reconocía tener un pariente o un amigo que había
sufrido una depresión. Los estudios sobre el terreno revelaron
también que la moderación de las actitudes negativas hacia
los enfermos mentales agudos se vinculaba a contactos previos con esta población y a la divulgación de datos de raíz
empírica, incluida la información sobre el nexo entre violencia y enfermedad mental (36).
En 1996, la Asociación Mundial de Psiquiatría organizó
la primera reunión mundial, con representación de organizaciones de consumidores, especialistas en sanidad pública, sociólogos, antropólogos y psiquiatras, e impulsó un vasto programa internacional para combatir la estigmatización, centrado principalmente en el estigma que pesa sobre la esquizofrenia (37). El objetivo del programa es fomentar la conciencia y el conocimiento de la naturaleza de la esquizofrenia y
las distintas posibilidades de tratamiento, a fin de mejorar el
sentir general sobre los que padecen esquizofrenia, o la han
padecido, y sus allegados próximos, e instaurar medidas prácticas para acabar con la discriminación y los prejuicios. Se
han iniciado ya actividades experimentales en España, Canadá y Austria, y se ha previsto involucrar en el programa a las
autoridades nacionales y regionales, los medios de comunicación, las organizaciones de voluntarios y grupos de autoayuda, los profesionales de la asistencia psiquiátrica y la docencia, y los propios enfermos.
Bibliografía
1. Goffman, E. (1963). Stigma: notes on the management of spoiled identity,
p. 11. Penguin, Harmondsworth.
2. Whitlock, F.A. and Hynes, J.V. (1978) Religions, stigmatization: an
historical and psychophysiological enquiry. Psychological Medicine, 8,
185–202.
3. Sayce, L. (1998). Stigma, descrimation and social exclusion: what’s in
a word? Journal of Mental Health, 7, 331–43.
4. New Zealand Mental Health Commission (1997). Discrimination
against people with experiences of mental illness. Discussion Paper for the
Mental Health Commission. New Zealand Mental Health
Commission, Wellington.
5. Philo, G., Secker, J., Platt, S., et al. (1994) The impact of the mass
media on public images of mental illness: media content and
audience belief. Health Education Journal, 53, 271–81.
6. Littlewood, R. and Lipsedge, M. (1989). Aliens and alienists: ethnic
minorities and psychiatry (2nd edn.). Unwin Hyman, London.
7. Boyle, M. (1993). Schizophrenia: a scientific delusion? Routledge,
London.
8. Littlewood, R. (1992). Towards an intercultural therapy. In
Intercultural therapy (ed. J. Kareem and R. Littlewood), pp. 3–13.
Blackwell Science, Oxford.
9. Raguram, R., Weiss, M.G., Channabasavanna, S.M., and Devins,
G.M. (1996). Stigma, depression and somatization in South India.
American Journal of Psychiatry, 153, 1043–9.
10. Fabrega, H. (1992). Psychiatric stigma in non-Western societies.
Comprehensive Psychiatry, 32, 6, 534–55.
11. MacGregor, J.M. (1989). The discovery of the art of the insane, p. 72.
Princeton University Press.
12. Torrey, E.F. (1994). Violent behaviour by individuals with serious
mental illness. Hospital and Community Psychiatry, 45, 653–62.
13. Berlin, F.S. and Malin, H.M. (1991) Media distortion of the public’s
perception of recidivism and psychiatric rehabilitation. American
Journal of Psychiatry, 148, 1572–6.
14. Wolff, G., Pathare, S., Craig, T., et al. (1996) Public education for
community care. British Journal of Psychiatry, 168, 441–7.
15. Clare, A.W. (1994). Violence, mental illness and society. The Stevens
Lecture. Royal Society of Medicine, London.
16. MORI (1979). Public attitudes to mental illness. Market and Opinion
Research International, London.
17. Brockington, I.F., Hall, P., Levings, J., and Murphy, C. (1993). The
community’s tolerance of the mentally ill. British Journal of Psychiatry,
162, 93–99.
18. Huxley, P. (1993). Location and stigma: a survey of community
attitudes to mental illness. Journal of Mental Health 2, 73–80.
19. Barker, C., Pistrang, N., Shapiro, D.A., et al. (1993). You in mind: a
preventative mental health television series. British Journal of Clinical
Psychology, 32, 281–93.
20. Kay, R., Martin, B., Kelly, D., and Stark, C. (1997). Using the media
during Mental Health Week. Psychiatric Bulletin, 21, 451–3.
21. Nunally, J.C. (1961). Popular conceptions of mental health: their
development and change. Rinehart and Winston, New York.
22. Matas, M., El-Guebaly, N., Harper, D., et al. (1986). Mental illness
and the media: part II. Content analysis of press coverage of mental
health topics. Canadian Journal of Psychiatry, 31, 813–17.
23. Meagher, D., Newman, A., Fee, M., and Casey, P. (1995). The
coverage of psychiatry in the Irish print media. Psychiatric Bulletin, 19,
642–4.
24. Scott, J. (1994). What the papers say. Psychiatric Bulletin, 18, 489–91.
25. Philo, G. (1997). Changing media representations of mental health.
Psychiatric Bulletin, 21, 171–2.
26. Gabbard, K. and Gabbard, G. (1980). From Psycho to Dressed to Kill:
the decline of the psychiatrist in the movies. Film/Psychology Review,
4, 157–68.
27. Domino, G. (1983). Impact of the film One Flew Over the Cuckoo’s Nest
on attitudes towards mental illness. Psychological Reports, 53, 179–83.
28. Hyler, S.E., Gabbard, G.O., and Schneider, I. (1991). Homicidal
maniacs and narcissistic parasites: stigmatization of mentally ill
persons in the movies. Hospital and Community Psychiatry, 42, 1044–8.
29. Schneider, I. (1987). The theory and practice of movie psychiatry.
American Journal of Psychiatry, 144, 996–1002.
30. Wahl, O.F. and Harman, C.R. (1989). Family views of stigma.
Schizophrenia Bulletin, 15, 131–9.
31. Sommer, R., Clifford, J.S., and Norcross, J.C. (1998). A bibliography
of mental patients’ autobiographies : an update and classificatory
system. American Journal of Psychiatry, 155, 1261–4.
32. Miles, S.H. (1998). A challenge to licensing boards: the stigma of
mental illness. Journal of the American Medicial Association, 280, 865.
33. Jamieson, K.R. (1996). An unquiet mind. Picador, Basingstoke.
34. Broadcasting Standards Council (1994). Code of practice (2nd edn).
Broadcasting Standards Council, London.
35. Vize, C. and Priest, R. (1993). Defeat Depression Campaign—attitudes
towards depression. Psychiatric Bulletin, 17, 573–4.
36. Penn, D.L. and Martin, J. (1998). The stigma of mental illness: some
potential solutions for a recalcitrant problem. Psychiatric Quarterly, 69,
235–47.
37. Sartorius, N. (1997). Fighting schizophrenia and its stigma. A new
World Psychiatric Association educational programme. British Journal
of Psychiatry, 170, 297.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.3
La psiquiatría como problema
de salud pública mundial
1.3.1 Psiquiatría y salud
en poblaciones
con bajos ingresos1
Leon Eisenberg
En 1995 mis colegas y yo completamos un informe sobre
la salud mental en el mundo (1) que esboza la amplitud de la
cuestión y el orden de prioridades para asistir a las poblaciones con bajos ingresos. El hallazgo más relevante fue la relación mutua de los problemas de salud, entre ellos la depresión, las enfermedades cardiovasculares y pulmonares, las de
transmisión sexual y otras afecciones de tipo conductual, con
los trastornos psicosociales, como la violencia, el alcoholismo, el maltrato de mujeres y niños y las condiciones sociales
que los promueven: la guerra, la pobreza y la discriminación.
Son como espirales que se nutren de sí mismas indefinidamente.
Con motivo de la presentación del libro, en el curso de
una conferencia de prensa que tuvo lugar en Naciones Unidas el 15 de mayo de 1995, el secretario general Boutros Boutros Ghali manifestó:
Este Informe (…) nos recuerda el enorme sufrimiento
que ocasiona la enfermedad mental (…). En el pasado, la comunidad internacional se ha sobrepuesto a muchas situaciones arduas. Hoy, debe hacer lo propio en aras de la salud
mental (…). El empeño estriba en conjugar la preocupación
por la salud mental (…), la ayuda humanitaria y las medidas
de protección. Los programas de desarrollo deben (…) tutelar y auspiciar la salud mental.
■ La carga de la enfermedad
¿Qué medida o indicador resulta adecuado para ponderar
la carga global de la enfermedad (CGE)? La estadística resultante debe incorporar la morbilidad y la mortalidad y, además, ser lo bastante amplia para incluir el padecimiento y la
1
Este capítulo se publicó por vez primera en Comprehensive Psychiatry,
38, 69-73, y se reproduce con autorización del editor.
incapacidad permanente. Una posible respuesta es el índice
de años de vida ajustados por incapacidad (DALY) (2). El
DALY es una función estadística concebida para aglutinar en
un solo algoritmo el efecto de la muerte prematura, a la par
que la dolencia y la discapacidad, imputable a unas condiciones mórbidas concretas. Se toman en cuenta tanto la edad
de fallecimiento como la muerte misma, y para ello se resta
la primera de la esperanza de vida que queda en este tramo
de edad, a fin de calcular «los años de vida perdidos». Para no
infravalorar los años perdidos en los países en desarrollo, se
parte de la esperanza de vida del mundo desarrollado. A fin
de incluir la afección y la discapacidad, cada año de supervivencia se ajusta según la duración y gravedad de la incapacidad (p. ej., la ceguera o la parálisis) producida por la enfermedad. El tema central es el estado de salud; la vida se valora exactamente con igual criterio tan pronto corre peligro, y
no se reseña dato económico alguno.
La carga de la enfermedad mental
El Informe sobre el desarrollo mundial (2), que utiliza el
DALY como base estadística, llega a la conclusión de que los
problemas de salud mental constituyen el 8,1% de la CGE total. Los elementos mórbidos que más influyen en ese porcentaje son los trastornos depresivos, las lesiones autoinfligidas, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, y la dependencia del alcohol, seguidos de la epilepsia, las psicosis, la
drogadicción y el trastorno de estrés postraumático. Los trastornos depresivos y de ansiedad representan entre una cuarta
y una tercera parte de todos los casos de atención primaria de
salud a escala mundial (3, 4). Cuando el diagnóstico y el tratamiento son los correctos, se mitiga el dolor, se previene la
discapacidad y se restaura la función vital; pero cuando se pasan por alto, las bajas son numerosas (5). En el año 2025, el
75% de todas las personas ancianas aquejadas de demencia
(unos 80 millones) vivirán en colectividades con bajos ingresos. Los índices de retraso mental y de epilepsia son de tres a
cinco veces más elevados en los países con bajos ingresos que
en los industrializados, de modo que en algunos estados asiáticos y africanos, hasta el 90% de las personas con epilepsia —
cuyo tratamiento farmacológico tiene un costo asequible— no
reciben medicación anticonvulsiva (6).
Además de este 8%, nada menos que otro 34% de la
CGE es achacable a trastornos del comportamiento, como la
9
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
10
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
violencia, el tabaquismo y el consumo de alcohol, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras enfermedades de transmisión sexual, lesiones causadas por accidentes
de tráfico y otros daños no buscados, así como las dolencias
gastrointestinales debidas a la falta de atención a las recomendaciones de higiene pública. Se calcula que entre el 5 y
el 10% de los habitantes del planeta padecen enfermedades
relacionadas con el alcohol. El consumo de estupefacientes y
otras drogas ilegales constituye un foco de morbilidad importante y en rápido aumento, tanto en los países pobres
como ricos. De lo dicho se desprende que es factible prevenir más de un tercio de la CGE si se modifican los hábitos de
comportamiento, empeño que requiere medidas de amplio
alcance capaces de influir en la comunicación social, y también el consejo psiquiátrico pertinente para cada individuo.
El Informe sobre la salud mundial (7) relaciona en tablas
distintas las 10 causas principales de morbilidad, y las 10
de incapacidad. En la lista de mortalidad no se reseña ningún trastorno psiquiátrico; en cambio, la suma de los trastornos neuróticos, los causados por el estrés y los somatomorfos constituye el tercer factor de morbilidad. Si nos ceñimos a las incapacidades crónicas, consideradas aisladamente, se deben principalmente a los trastornos del estado
de ánimo; el retraso mental ocupa la cuarta plaza; la epilepsia, la sexta; la demencia, la séptima, y la esquizofrenia,
la novena.
Más sorprendente resulta, si cabe, un trabajo reciente de
Murray y Lopez (8), del Harvard Center for Population and
Development Studies. En 1990, la depresión era, por orden
de incidencia, la cuarta causa de DALY, superada sólo por las
infecciones de las vías respiratorias bajas, las afecciones diarreicas y las enfermedades perinatales (tabla 1).
Dentro de 25 años, la depresión sólo tendrá por delante
a la cardiopatía isquémica como primer motivo de la CGE
(tabla 2). En tanto que esta última supondrá el 5,9% del total de la CGE, la depresión alcanzará el 5,7%. Pues bien, a
pesar de que las enfermedades neuropsiquiátricas suponen 5
de las 10 causas más importantes de incapacidad duradera,
de que la depresión por sí sola es hoy el factor mórbido más
Tabla I. Las 10 primeras causas de DALY en el mundo para
ambos sexos (1990)
Enfermedad o lesión
DALY (× 103)
Porcentaje acumulado
Todas las causas
11. Infección de las vías respira1. torias bajas
12. Afecciones diarreicas
13. Enfermedades perinatales
14. Depresión
15. Cardiopatía isquémica
16. Accidente vascular cerebral
17. Tuberculosis
18. Sarampión
19. Accidentes de tráfico
10. Anomalías congénitas
1.379.238
112.898
8,2
99.633
92.313
50.810
46.699
38.523
38.426
36.250
34.317
32.921
15,4
22,1
25,8
29,2
32,0
34,8
37,4
39,9
42,3
DALY, años de vida ajustados por incapacidad.
Tabla 2. Las 10 primeras causas de DALY en el mundo para
ambos sexos (2020)
Enfermedad o lesión
DALY (× 103)
Porcentaje acumulado
Todas las causas
11. Cardiopatía isquémica
12. Depresión
13. Accidentes de tráfico
14. Accidente vascular cerebral
15. Enfermedad pulmonar obstruc15. tiva crónica
16. Infección de las vías respirato15. rias bajas
17. Tuberculosis
18. Guerra
19. Afecciones diarreicas
10. Virus de la inmunodeficiencia
15. humana (VIH)
1.388.836
82.325
78.662
71.240
61.392
57.587
5,9
11,6
16,7
21,1
25,3
42.692
28,4
42.515
41.315
37.097
36.317
31,4
34,4
37,1
39,7
destacado de DALY, y de que en el plazo de 25 años la depresión pasará a ocupar el segundo puesto de la lista, la salud mental, por increíble que parezca, sigue brillando por su
ausencia en buena parte de los programas sanitarios internacionales.
Soluciones prometedoras
A pesar del extendido pesimismo que existe en cuanto a
los trastornos mentales en el ámbito de la salud pública, mucho puede hacerse si se aplican los medios de que se dispone
en la actualidad. Existen pruebas concluyentes relativas a la
eficacia del tratamiento farmacológico, el psicosocial y las terapias conjuntas en los trastornos depresivos (9, 10) y de ansiedad (11, 12), así como de las intervenciones específicas
para prevenir determinados trastornos del desarrollo (yodinización de la sal, reducción del plomo medioambiental, vacunaciones, asistencia perinatal, etc.) (13).
La cuestión por sí sola más trascendente es otorgar preferencia al sector de la salud mental en todo el mundo. En palabras del Secretario General Boutros Boutros Ghali:
(...) Los problemas médicos y sociales, que a menudo se
contemplan por separado, deben concebirse como un todo
(...). Hay que reforzar la prioridad de la sanidad mental (...),
incrementar los recursos (...), subrayar en mayor grado las responsabilidades.
Iniciativas clínicas primordiales
Un compromiso de primer orden para aumentar
la calidad de los servicios sanitarios
Los planes nacionales y regionales en materia de salud
mental deben contemplar la atención a los individuos que sufren una enfermedad de esta naturaleza y consignar en el presupuesto los gastos que ello comporta. Si se pretende mejorar
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.3.1. PSIQUIATRÍA Y SALUD EN POBLACIONES CON BAJOS INGRESOS
el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos se impone
«reprogramar» la atención primaria de salud. Introducir mejoras en los sistemas de salud mental exige la aplicación de criterios farmacológicos racionales en relación con los medicamentos psicotropos, y garantizar el suministro de fármacos
adecuados. Además, la legislación en el ámbito de la salud
mental debe tutelar los derechos humanos del paciente.
Por este motivo, disponer de un equipo médico cualificado, integrado por profesionales de la salud mental (y en particular personal de enfermería psiquiátrica), es un factor esencial para la buena marcha de un plan general de salud mental, a fin de elaborar y aplicar métodos de formación, facilitar
la consulta a los profesionales de la salud en general y supervisar la asistencia a los enfermos mentales crónicos. Al mismo
tiempo, hay que fomentar la instrucción de los médicos generales en materia de enfermedades psiquiátricas, mejorar la
enseñanza de las ciencias del comportamiento en la formación del médico y facilitar a los clínicos la capacitación en el
servicio.
Mejores servicios de salud mental a los niños
y adolescentes, incluyendo la detección
y prevención precoz
Es imprescindible priorizar la provisión de servicios eficaces integrados en todas las modalidades de atención médica.
La detección temprana de la epilepsia y la medicación adecuada para controlar las crisis harán posible que los niños que
la padecen acudan normalmente a la escuela, trabajen en pro
de su futuro laboral y se eviten las heridas, daños, fracaso escolar y estigma que acarrea la enfermedad. Por lo que atañe a
la prevención del retraso mental, puede lograrse si concurren
factores como la planificación familiar y la asistencia prenatal
y perinatal, la atención hospitalaria de la gestante en los partos difíciles, la vacunación, la nutrición óptima en calorías,
proteínas y oligoelementos, visitas domiciliarias y guardería,
medidas específicas que apunten a la seguridad infantil y cursillos escolares sobre la vida familiar y la sexualidad (13).
La escuela pública, de subvención estatal, es la principal
institución social para propiciar el desarrollo cognitivo y
emocional del niño. Los maestros están en situación de
aprender a identificar los signos y síntomas de la enfermedad
mental y del maltrato infantil, solucionar conflictos precoces
en el aula y remitir al niño que requiera más ayuda a los servicios de salud mental.
Actuación sistemática para determinar la carga global
del abuso del alcohol y la droga con miras
a reducir el consumo y elaborar planes
de prevención y tratamiento
En ninguna otra parcela de la salud mental se observa una
carencia tan manifiesta de datos fiables y regulares sobre la
gravedad, magnitud y parcelación del problema como en el
ámbito del consumo ilícito de drogas, extremo necesario para
poner en práctica estrategias normativas eficaces. Es preciso
que los organismos internacionales incrementen las posibilidades de recogida de datos reveladores. La Administración
11
debe instaurar medidas más drásticas para reducir la demanda. La educación ciudadana es de importancia crucial para
prevenir desde el inicio el consumo entre los jóvenes. Tanto
los métodos terapéuticos tradicionales como los innovadores
en el plano social e individual, requieren una aplicación y valoración rigurosa (14).
Apoyo a la investigación
La ignorancia es siempre más costosa que el conocimiento; la investigación es imprescindible cuando la coyuntura
económica pasa por un trance difícil (15). El hecho de que la
problemática de la salud mental sea común a los países industrializados y en desarrollo facilita el trasvase recíproco del
saber científico. Por lo que respecta a las naciones en vías de
desarrollo, el orden de prioridad es, ante todo, sustentar el
potencial investigador autóctono entre colegas. Hoy es un
imperativo fomentar los servicios de investigación internos en
el marco de una política de salud mental de carácter interdisciplinario y procurar el enlace con la red internacional de investigadores, los cuales pueden hacer las veces de centros de
coordinación o intercambio de ideas, métodos e información
relevante (16).
■ Patología psicosocial
¿Y qué se puede decir de la patología psicosocial y de las
contingencias sociales que la sustentan? El informe de 1995
de la Organización Mundial de la Salud (17) titulado Bridging
the Gaps empieza con una introducción sobre el motivo principal de la mortalidad y morbilidad en el mundo:
El factor letal más implacable del mundo y el mayor inductor de sufrimiento en la tierra es (…) la pobreza extrema.
Ella es la causante primera de la reducción de la esperanza de
vida, de la incapacidad permanente y de la discapacidad, y
también del hambre. La pobreza es el factor más favorecedor
de la enfermedad mental, el estrés, el suicidio, la desintegración familiar y el abuso de sustancias (…). Para muchos habitantes del planeta, cada etapa de la vida arranca bajo la doble servidumbre del dolor y la enfermedad, y para muchos la
perspectiva de una vida más larga no es un premio, sino un
castigo.
Durante los dos últimos decenios, la deuda externa de
los países en desarrollo ha aumentado 15 veces más; en
1970 era de 100.000 millones de dólares, en 1980 ascendía
ya a 630.000 millones, y en 1992 rebasaba los 1.500.000 millones (18). Las crecientes diferencias entre naciones y dentro del propio país propician la conflictividad. El abismo
que separa a pobres y ricos se agranda por momentos. En
los 30 últimos años se ha triplicado la diferencia en la renta per cápita entre economías industrializadas y países en
desarrollo. Estos últimos, que albergan el 80% de la población mundial, participan sólo del 21% del producto interior
bruto (PIB) nacional, y en materia de economía y sanidad,
las diferencias en el seno de un mismo país son tanto o más
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
12
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
grandes que las diferencias entre naciones. Brasil, al que el
Banco Mundial clasifica como «país de ingreso medio-alto»,
tiene un PIB per cápita de 2.940 dólares, pero uno de cada
seis brasileños subsiste con menos de 1 dólar al día, y uno
de cada tres, con menos de 2 dólares al día. En relación con
la esperanza media de vida, Estados Unidos se halla en el
tramo más alto, con el 5% de las naciones, pero la esperanza de vida de un negro de Harlem entre los 15 y 44 años de
edad es inferior al de un varón de Bangladesh perteneciente
al mismo grupo de edad (19).
Si tomamos los 40 conflictos bélicos registrados en el
momento de escribir estas líneas, ninguno de ellos es una
guerra de alcance entre naciones (20). El objetivo no es ya la
destrucción de ejércitos confrontados, sino aterrorizar a la
población civil, conceptuada como «el enemigo». Estas luchas soterradas provienen del legado político y económico
de la Guerra Fría, de la descomposición de la autoridad del
Estado y de la subversión del orden civil y político, de la ilegitimidad de las instituciones nacionales, de las fisuras sociales que tienen un origen religioso, cultural o étnico, azuzadas por demagogos sedientos de poder, y de un vasto analfabetismo, salud deficiente, represión política y declive económico en los países de todo el mundo (21). Se reconoce
oficialmente la existencia, a escala mundial, de 20 millones
de refugiados, el doble de hace diez años. En cuanto al número de personas desplazadas, alcanza poco más o menos la
misma cifra. Los refugiados y las personas desplazadas presentan elevadas tasas de depresión, trastornos de ansiedad,
trastorno de estrés postraumático y otras formas de sufrimiento físico y mental.
El hambre, las privaciones, la depresión y la violencia inciden en la mujer de modo desproporcionado. En el seno familiar, las mujeres son las que soportan en mayor grado los
efectos negativos de la reestructuración económica. El aborto
discriminado, el infanticidio circunscrito a las niñas, los distintos criterios de selección que se aplican al niño enfermo en
las familias sin recursos, y la mortalidad materna son factores
que se han cobrado un enorme tributo en la vida y la salud
mental de la mujer. Según estimaciones realizadas por Sen
(22) en Asia sudoriental, se echan en falta 100 millones de
mujeres; es decir, que la única explicación viable del acusado
desfase en la relación varón/mujer que se observa en dicha
zona geográfica, en contraste con la tendencia inversa que se
registra en Occidente, es la muerte prematura de 100 millones de mujeres. El maltrato de los niños en un marco de explotación, en la actividad comercial del sexo, entre cientos de
miles de niños sin hogar, en una atmósfera de conflicto étnico y político, y en familias sometidas a tensión ambiental, es
un factor denigrante clamoroso que conlleva la miseria y la
desdicha para millones de ellos.
Recomendaciones
Además de arbitrar una política sanitaria integrada, reviste enorme importancia lo que el doctor Julio Frenk (23), de
México, denomina «políticas saludables». Ello supone prestar
atención expresa a las repercusiones que tienen las decisiones
socioeconómicas en la salud mental de la población. Así, por
ejemplo, la implantación del «ajuste estructural» de la economía de los países en desarrollo debe acompañarse de medidas
correctoras que atenúen el impacto sobre los pobres. Toda
iniciativa que disminuya la pobreza, fomente el empleo remunerado y promueva la educación básica para todos, la
atención primaria de salud, viviendas dignas y nutrición adecuada, debe considerarse sin más un bien o beneficio razonable; no se trata de meras concesiones a una concepción de la
justicia social en abstracto, sino que tienen efectos tangibles
sobre la salud del individuo y de la colectividad.
Iniciativas concretas
Esfuerzos coordinados para mejorar
las políticas estatales sobre la discriminación sexual,
prohibir la violencia contra la mujer
y fortalecer su condición
El factor que por sí solo más repercute en la salud de la
mujer, de sus hijos y de su familia, son los años de educación
que reciben (24, 25). Es preciso combatir todas las resoluciones oficiales que nieguen a la mujer la plenitud de sus derechos civiles, no sólo porque supone una violación de los derechos humanos, sino por el efecto que tienen sobre la destrucción de su salud. La mujer tiene que asumir funciones
rectoras en la Administración estatal, en los organismos internacionales y en las organizaciones no gubernamentales.
Las leyes que favorecen la protección de la mujer contra la
violencia doméstica —leyes que deben sancionarse y aplicarse
en la forma debida— son los pilares básicos en pro de su salud mental.
Amplias iniciativas para controlar las causas
y consecuencias de la violencia
Sólo los cambios trascendentes en la política nacional e
internacional pueden reducir la frecuencia de los conflictos armados. La violencia debe ser el epicentro de toda iniciativa a
favor de la paz y la seguridad, puesto que es la amenaza más
grave contra el bienestar social. Los planes y programas de paz
y seguridad deben conceder mayor cabida y comprensión a las
necesidades relativas a la salud mental. El factor determinante
en la prevención del conflicto étnico es el estudio de los temas de salud mental, desde los efectos del racismo en la identidad de la persona hasta el círculo vicioso de la venganza.
Bibliografía
1. Desjarlais, R., Eisenberg, L., Good, B., and Klein, A. (1995). World
mental health: problems and priorities in low-income countries. Oxford
University Press, New York.
2. World Bank (1993). World development report—investing in health (world
development indicators). Oxford University Press.
3. Eisenberg, L. (1992).Treating depression and anxiety in primary care.
New England Journal of Medicine, 326, 1080–4.
4. Ustun, T.B. and Sartorius, N. (1995). Mental illness in general health care:
an international study. Wiley, New York.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.3.2. PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL
5. Wells, K.B., Stewart, A., Hays, R.D., et al. (1996). The functioning
and well being of depressed patients: results from The Medical
Outcomes Study. Journal of the American Medical Association, 262,
914–19.
6. Eisenberg, L. (1997). Sociocultural perspectives. In Epilepsy (ed. J.
Engel and T.A. Pedley), pp. 41–6. Lippincott–Raven, New York.
7. World Health Organization (1996). The world health report 1996:
fighting disease, fostering development. World Health Organization,
Geneva.
8. Murray, C.J.L. and Lopez, A.D. (1996). The global burden of disease and
injury, Vol. 1. Harvard University Press, Cambridge, MA.
9. Clarkin, J.F., Pilkonis, P.A., and Magruder, K.M. (1996).
Psychotherapy of depression. Archives of General Psychiatry, 53, 717–23.
10. Kupfer, D.J. and Thase, M.E. (1996). Recent developments in the
pharmacology of mood disorders. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 646–59.
11. Barlow, D.H. and Lehman, C. (1996). Advances in the psychosocial
treatment of anxiety disorders. Archives of General Psychiatry, 53,
727–35.
12. Lydiard, R.B., Brawman-Mintzer, O., and Ballenger, J.C. (1996).
Recent developments in the psychopharmacology of anxiety
disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 660–8.
13. Eisenberg, L. (1992). Child mental health in the Americas: a public
health approach. Bulletin of the Pan American Health Organization, 26,
230–41.
14. Crits-Chistoph, P. and Siqueland, L. (1996). Psychology treatment for
drug abuse. Selected review and recommendations for national health
care. Archives of General Psychiatry, 53, 749–56.
15. Eisenberg, L. (1997). The social imperatives of medical research.
Science, 198, 1105–10.
16. Weissman, M.M., Eisenberg, L., Goldberg, D., et al. (1999). World
mental health: epidemiologic strategies to address problems in
underserved populations: task force report. International Journal of
Mental Health, in press.
17. World Health Organization (1995). Bridging the gaps. World Health
Organization, Geneva.
18. UNICEF (1996). The state of the world’s children in 1996. Oxford
University Press, New York.
19. McCord, C. and Freeman, H.P. (1990). Excess mortality in Harlem.
New England Journal of Medicine, 322, 173–7.
20. Carnegie Commission on Preventing Deadly Conflict (1996). Report to
the Board of Trustees. Carnegie Corporation of New York, New York.
21. United Nations Development Program (1996). Human development
report 1996. Oxford University Press, New York.
22. Sen, A. (1990). More than 100 million women are missing. New York
Review of Books, 37, 61–7.
23. Frenk, J. (1993). The new public health. Annual Review of Public
Health, 14, 469–90.
24. Caldwell, J.C. (1986). Routes to low mortality in poor countries.
Population Development Review, 12, 171–220.
25. Hobcraft J. Women’s education, child welfare and child survival.
Health Transition Review, 3, 159–75.
1.3.2 Psiquiatría transcultural
los postulados de la psiquiatría transcultural tienen una repercusión evidente en este género de influencia recíproca entre psiquiatra y paciente, pero son también de vital importancia aun en el caso de que el origen étnico de uno y otro
sea el mismo. Y ello es así porque en el ámbito de un grupo
étnico determinado siempre hallamos múltiples subculturas,
que comprenden diversidad de creencias, como, por ejemplo,
las que derivan de la filiación religiosa. Es esencial que el psiquiatra tenga conocimiento de los sistemas de convicciones
comunes que es probable le salgan al paso, no sólo para reforzar el contacto con los pacientes y sus familiares, sino también para que no incurra en el grave error de catalogar como
patológicas situaciones que en una subcultura dada se consideran normales. Por ejemplo, es muy conveniente saber que
aproximadamente la mitad de las personas que guardan duelo perciben la imagen, la voz e incluso el tacto de la persona
fallecida (1), y que el 2% de la población general admite que
oye voces (2). Los efectos políticos que se engendran de la ignorancia de estos fenómenos subculturales tienen su reflejo
en las acusaciones por errores diagnósticos de pacientes de
color procedentes tanto del ámbito externo como del interno
de la profesión.
Existen dos líneas principales de pensamiento y de investigación que han configurado la evolución de la psiquiatría
transcultural: la antropología social y la epidemiología psiquiátrica. En muchos aspectos, estas corrientes de opinión
son antagónicas; la primera se centra en los datos cualitativos
y recalca la peculiaridad cultural, mientras que la segunda
hace hincapié en la información cuantitativa y propugna la
búsqueda de categorías mórbidas universales. Los instrumentos que utiliza el epidemiólogo son cuestionarios estandarizados desarrollados en función de definiciones de signos y síntomas, y guías o directrices para llegar a un diagnóstico. Su
instauración obedece al afán de reducir al mínimo la subjetividad del criterio del psiquiatra. En cambio, el objetivo principal del antropólogo es la experiencia subjetiva de la enfermedad, tal como la vive el individuo. En consecuencia, el antropólogo censura el recurso a entrevistas psiquiátricas estandarizadas por entender que se impone el modelo biomédico
occidental a la profusión de vivencias inherentes a la enfermedad y al malestar que provoca. Lo más seguro es que la
pugna entre estas dos perspectivas opuestas no tenga solución, y que lo más correcto sea contemplarlas como material
complementario para una mejor comprensión de la morbilidad psiquiátrica (3).
Julian Leff
■ Contribución de la epidemiología
psiquiátrica
■ Importancia clínica de la psiquiatría
transcultural
Influencias culturales en las psicosis
Habida cuenta de los movimientos de población que han
caracterizado la segunda mitad del siglo XX, pocos serán los
psiquiatras que no hayan encontrado miembros de minorías
étnicas en el ejercicio de la profesión. Ni qué decir tiene que
13
Los epidemiólogos se han esforzado en determinar si las
enfermedades psiquiátricas son universales y si inciden de
igual manera en las poblaciones humanas. La globalidad reduciría el influjo de la cultura en la forma clínica de la enfermedad, mientras que una incidencia uniforme indicaría que
los factores biológicos influyen decisivamente en su etiología.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
14
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Son numerosas las encuestas epidemiológicas centradas en la
esquizofrenia, en particular los estudios internacionales que
ha llevado a cabo la Organización Mundial de la Salud
(OMS). El Estudio piloto internacional sobre la esquizofrenia
(4) denota que es factible emprender un trabajo de epidemiología psiquiátrica en un vasto entramado de culturas y
lenguajes (5). El empleo de métodos de evaluación y técnicas
de diagnóstico estandarizados puso de manifiesto que los síntomas básicos de la esquizofrenia apenas están sujetos a variaciones de orden cultural. El rasgo más distintivo en la presentación de la enfermedad es que los síntomas catatónicos
son bastante comunes en los pacientes de países en desarrollo, pero son raros en los países más desarrollados.
La excelente acogida que tuvo ese estudio culminó en un
proyecto aún más ambicioso denominado Determinantes del
Resultado de Trastornos Mentales Graves (Determinants of
the Outcome of Severe Mental Disorders). Se trataba de recopilar, sobre una base epidemiológica, muestras de pacientes
psicóticos que contactaban por primera vez con un servicio
médico en centros de todo el mundo. Esta fórmula se concibió con objeto de comparar las tasas de incidencia y, en una
fase posterior, comparar el resultado obtenido en pacientes de
distintas culturas, utilizando muestras relativamente objetivas
y no sesgadas. Ello permitió averiguar que la incidencia de la
esquizofrenia de diagnóstico restrictivo era notablemente uniforme en numerosos países (6), pero que en el caso de la esquizofrenia de diagnóstico amplio sin el núcleo básico de síntomas schneiderianos, se triplicaba la diferencia entre las tasas
de incidencia de los distintos centros, circunstancia de evidente importancia, pues indica que, probablemente, los factores socioculturales influyen mucho más en la etiología de la
esquizofrenia no schneideriana que en la concepción restringida de la enfermedad, si bien falta por acotar la naturaleza
de estos factores.
Después de 2 años de seguimiento se observaron diferencias notabilísimas en cuanto a los resultados terapéuticos, en
el sentido de que la evolución de los pacientes con esquizofrenia asistidos en centros clínicos de países en desarrollo era
mucho más favorable que la de los enfermos tratados en instituciones del mundo desarrollado, pese a la escasez de personal y servicios psiquiátricos, circunstancia que no se explicaba porque hubiera en los centros menos dotados una mayor proporción de casos con síntomas iniciales graves, lo que
plantea cuestiones un tanto intrigantes acerca de los aspectos
beneficiosos de las culturas tradicionales. Entre las explicaciones propuestas se encuentran la convicción de que las causas de la afección son de tipo exógeno, las bajas exigencias de
productividad y compromiso en las economías agrarias, y la
calidad de vida en el entorno familiar tradicional. Sólo se ha
investigado este último parámetro, con arreglo al Índice de
Emociones Expresadas (Expressed Emotion), y según parece
su aporte es considerable, ya que en la India los miembros de
la familia que atienden al paciente con esquizofrenia son mucho más comprensivos y tolerantes que sus homólogos de
Gran Bretaña (7).
Las manías y síndromes maníacos no han sido objeto de
tanta investigación intercultural como la esquizofrenia, pero
lo poco que se ha hecho da a entender que los enfermos de
países europeos padecen más trastornos psicóticos que un enfermo nigeriano o afrocaribeño (8, 9).
Influencias culturales en las neurosis
Variaciones cuantitativas entre culturas
Si en el ámbito transcultural no se aprecia gran disparidad
en la forma clínica y en la incidencia de las psicosis, las neurosis, en cambio, presentan notables variaciones en ambos aspectos. Los llamados síndromes dependientes de la cultura
constituyen un caso extremo en cuanto al índice de variabilidad, pues se dice que sólo afectan a determinados grupos culturales (v. cap. 4.16). No obstante, aun en el supuesto de enfermedades tan corrientes como la depresión, los estudios internacionales presentan enormes fluctuaciones en las tasas de
prevalencia. El análisis de 19 trabajos realizados mayoritariamente en países desarrollados muestra que los márgenes de
prevalencia de las neurosis eran hasta 300 veces más altos,
tomando como base los dos extremos de la escala (10). Caben al menos tres explicaciones: la primera es que, a diferencia de la psicosis, no existen unos límites definidos entre síntomas depresivos lo bastante graves para catalogarlos de enfermedad y la depresión subclínica. Si desplazamos el umbral
mínimo de la depresión al punto más benigno de la escala, se
produce de inmediato un incremento de la tasa de prevalencia. Son muy pocos los estudios comparados de la neurosis a
escala internacional que posean el rigor de los proyectos de la
OMS sobre la esquizofrenia realizados con el uso de cuestionarios clínicos y técnicas diagnósticas estandarizadas. Con
frecuencia, las tasas de prevalencia más altas aparecen en las
encuestas que entrevistan al individuo mediante este tipo de
cuestionario, haciendo caso omiso de informadores clave y
de criterios clínicos no uniformes.
Un segundo aspecto es que las neurosis adoptan manifestaciones clínicas muy diversas según los grupos culturales, lo
que origina dificultades de percepción o identificación, y por
consiguiente de cómputo. Los primeros médicos que trabajaron en África aseguraban que la depresión no se daba entre la
población indígena. Lo más probable es que ello se debiera a
aspectos étnicos y no a la existencia de distintas variantes de
la enfermedad. Con todo, hay pruebas de que en los países
en desarrollo se presta más atención a los síntomas físicos del
paciente. Por supuesto que en los países desarrollados la somatización no es un rasgo infrecuente, sobre todo entre los
pacientes de situación socioeconómica baja, pero es más probable que prevalezcan los síntomas somáticos en un país en
desarrollo. Esta situación viene determinada en parte por las
ideas sobre la enfermedad, y en parte por las expectativas recíprocas de médicos y pacientes, temas de los que nos ocuparemos más adelante. No sería extraño que los cuestionarios
clínicos estandarizados, concebidos para captar los aspectos
cognitivos de la depresión, pasaran por alto la importancia de
los síntomas físicos.
La tercera explicación supone que las diferencias en las tasas de prevalencia son auténticas e imputables a determinantes culturales sobre el origen y la evolución de las neurosis. El
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.3.2. PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL
realce que se otorga a la medición de la prevalencia de las
neurosis, en contraposición a la incidencia de la psicosis, se
debe a que en el primer caso la proporción de nuevos pacientes que acuden a los servicios psiquiátricos es mínima. De
ahí la necesidad de realizar encuestas de población, método
costoso en tiempo y en personal cualificado, un gasto que la
mayoría de los países en desarrollo no puede permitirse. Las
pocas encuestas de población realizadas tanto en unos países
como en otros, utilizando el mismo método de entrevista y
evaluación de casos, no indican que exista diferencia alguna
en el predominio de las neurosis (11, 12), ni que las tasas sean
más elevadas en el grupo de los países en desarrollo (13, 14).
Diversidad de formas clínicas entre culturas
Uno de los aspectos transculturales de las neurosis que
más llama la atención es la gran diferencia en el número de
casos de histeria de conversión en su forma clásica. Se trata
de una enfermedad hoy apenas vista en los servicios psiquiátricos y neurológicos de los países desarrollados, pero que todavía se presenta con frecuencia en los países en desarrollo.
De los primeros 1.000 pacientes que acudieron a la Clínica
Psiquiátrica de la Universidad de El Cairo en 1996, el 11,2%
presentaba una enfermedad histérica (15). Con referencia a
un centro clínico ambulatorio de la parte oriental de Libia, la
histeria afectaba al 8,3% de todos los pacientes atendidos por
primera vez (16), y al 8,9% de los enfermos ambulatorios del
Centro Psiquiátrico de Chandigarh, en India septentrional,
en 1977 (17). La histeria de conversión solía ser bastante común en la Europa del siglo XIX, como se desprende de los experimentos de Charcot en París, y de las primeras experiencias clínicas de Freud. Era, asimismo, un diagnóstico corriente en los soldados de las dos guerras mundiales, pero con el
paso del tiempo ha pasado a ser casi una curiosidad. En los
últimos 50 años ha desaparecido de la escena psiquiátrica en
los países desarrollados, lo cual contrasta con su vigencia en
las naciones en desarrollo y plantea una incógnita confusa
sobre los factores que concurren en esa situación. Lo más
probable es que el cambio en la presentación de la afección
neurótica se deba a que la variante física de la histeria ha cedido el paso a los cuadros clínicos más cognitivos de la depresión y la ansiedad, proceso que ha culminado con mayor
rapidez en los países en desarrollo. Esa interpretación tiene
efectos notables en el comportamiento que determina la búsqueda de ayuda y en el concepto de depresión.
■ Aportaciones de la antropología
Comportamiento de solicitud de ayuda
Por lo general, la persona afectada busca la ayuda de sanadores que compartan sus mismas creencias. Los curanderos
de los países en desarrollo tienen la ventaja de que comparten
con sus clientes idéntico esquema de principios y creencias.
De ahí que den por supuesta una variada gama de actitudes
comunes que les evita perderse en largas explicaciones. Los
clientes del curandero o hechicero ancestral suelen expresar su
15
malestar asociándolo a síntomas somáticos. Los sanadores experimentados son buenos conocedores de los conflictos de relación social en que se sustentan las dolencias físicas y el malestar de los que acuden a ellos, y el fin que persiguen con la
prescripción de ritos y ceremoniales es involucrar al entorno
social del cliente y normalizar las relaciones. Los problemas de
comunicación surgen cuando el paciente con síntomas somáticos acude a un médico formado en la escuela occidental, el
cual es incapaz de identificar esas dificultades de relación que
motivan el malestar y las quejas en cuestión.
Sería un error pensar que los sanadores tradicionales se
desenvuelven tan sólo en los países en desarrollo o entre las
minorías étnicas de las naciones industrializadas. Las medicinas alternativas aparecen cuando la gente estima que la biomedicina occidental carece de eficacia, y la psiquiatría entra
dentro de esa consideración. Es muy posible que los individuos con enfermedades psiquiátricas terminen por recurrir a
la acupuntura, la curación espiritual, la homeopatía o las
plantas medicinales, todo ello sin dejar de consultar al médico generalista o al psiquiatra. Una encuesta informal pondría
de relieve que en torno a un centro psiquiátrico existen diversos centros de medicinas alternativas. Aunque no se ha demostrado fehacientemente la eficacia de estos tratamientos en
ninguna enfermedad psiquiátrica, hay motivos para creer que
durante cientos de años los sanadores indios utilizaron la rauwolfia (fam. apocináceas) como hierba antipsicótica muy
efectiva, antes de que se conociese la clorpromazina.
Concepto de depresión
Al tiempo que parece cobrar fuerza la idea de que la depresión tiene un sustrato biológico, los investigadores transculturales critican el concepto de depresión tal como se entiende en Occidente. Obeyesekere (18) estima que toda cultura desarrolla sus propios métodos para tratar las alteraciones
emocionales. Así, los budistas de Sri Lanka meditan sobre la
naturaleza ilusoria del mundo sensorial, del placer y de los
asuntos domésticos para compensar la pérdida de un ser querido. Entre los kaluli de Nueva Guinea, la reacción ante esa
pérdida es de ira y confianza en que la colectividad les resarcirá adecuadamente. La culpa se exterioriza y el grupo social
debe facilitar apoyo al individuo apesadumbrado (19). En
Irán, la mayoría de los niños aprenden a expresar sus sentimientos en el marco de ceremonias religiosas que honran a
los mártires iraníes. Observamos, pues, que la reacción ante la
pérdida de un ser querido queda sumida en la experiencia común más amplia de la tragedia histórica (20). Obeyesekere
(18) alude a estas formas de superación como «la obra de la
cultura», y entiende que la configuración de una enfermedad
llamada depresión no es otra cosa que un recurso de la cultura de Occidente, y que su integración en las clasificaciones
internacionales de enfermedades puede interpretarse como «la
imposición de modelos culturales occidentales que se presentan como partes universales e inseparables de un emergente
nuevo orden mundial» (21). En el supuesto de que pudiera
acreditarse rigurosamente el sustrato biológico de la neurosis,
sería fácil refutar tales formulaciones; pero la eficacia de tra-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
16
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
tamientos no biológicos de la depresión y la ansiedad, como
la terapia cognitiva, la de pareja y la conductual, inducen a
pensar que la opinión de Obeyesekere merece un concienzudo estudio. En todo caso, constituye un ejemplo concreto del
postulado general de que la biomedicina occidental es, en sí
misma, una elaboración cultural que debe concebirse como
una de las múltiples formas de abordar los casos de enfermedad y malestar (22). Es innegable que la biomedicina ha logrado erradicar la viruela y otras afecciones mortales, pero en
el campo concreto de la psiquiatría hay que mostrarse receptivo frente a los métodos que han elaborado otras culturas
para asistir a las personas que padecen lo que se conoce como
enfermedad psiquiátrica.
Bibliografía
1. Rees, W.D. (1971). The hallucinations of widowhood. British Medical
Journal, 4, 37–41.
2. Schwab, M.B. (1977). A study of reported hallucinations in a
southeastern county. Mental Health and Society, 4, 344–54.
3. Ensink, K. and Robertson, B. (1996). Indigenous categories of distress
and dysfunction in South African Xhosa children and adolescents as
described by indigenous healers. Transcultural Psychiatric Research
Review, 33, 137–72.
4. World Health Organization (1973). The international pilot study of
schizophrenia, Vol. 1. Geneva, WHO.
5. Westermeyer, J. and Janca, A. (1997). Language, culture and
psychopathology: conceptual and methodological issues. Transcultural
Psychiatry, 34, 291–311.
6. Jablensky, A., Sartorius, N., Ernberg, G., et al. (1992). Schizophrenia:
manifestations, incidence and course in different cultures: a World
Health Organization ten-country study. Psychological Medicine, 20,
1–97.
7. Wig, N., Menon, D.K., Bedi, H., et al. (1987). Expressed emotion and
schizophrenia in North India. II. Distribution of expressed emotion
components among relatives of schizophrenic patients in Aarhus and
Chandigarh. British Journal of Psychiatry, 151, 160–5.
8. Leff, J.P., Fischer, M., and Bertelsen, A. (1976). A cross-national
epidemiological study of mania. British Journal of Psychiatry, 129,
428–37.
9. Makanjuola, R.O. (1982). Manic disorder in Nigerians. British Journal
of Psychiatry, 141, 459–63.
10. Leff, J. (1988). Psychiatry around the globe (2nd edn). Gaskell, London.
11. Leighton, A.H., Lambo, T.A., Hughes, C.C., Leighton, D.C.,
Murphy, J.M., and Macklin, D.B. (1963). Psychiatric disorder among the
Yoruba. Cornell University Press, Ithaca, NY.
12. Stanley, D. and Wand, R.R. (1995). Obsessive–compulsive disorder: a
review of the cross-cultural epidemiological literature. Transcultural
Psychiatric Research Review, 32, 103–36.
13. Orley, J. and Wing, J.K. (1979). Psychiatric disorders in two African
villages. Archives of General Psychiatry, 36, 513–20.
14. Hollifield, M., Katon, W., Spain, D., and Pule, L. (1990). Anxiety and
depression in a village in Lesotho, Africa: a comparison with the
United States. British Journal of Psychiatry, 156, 343–50.
15. Okasha, A., Kamel, M., and Hassan, A.H. (1968). Preliminary
psychiatric observations in Egypt. British Journal of Psychiatry, 114,
949–55.
16. Pu, T., Mohamed, E., Imam, K., and El-Roey, A.M. (1986). One
hundred cases of hysteria in Eastern Libya: a socio-demographic
study. British Journal of Psychiatry, 148, 606–9.
17. Wig, N.N. and Pershad, D. (1975–1977). Triennial statistical report.
Department of Psychiatry, Postgraduate Institute of Medical
Education and Research, Chandigarh, India.
18. Obeyesekere, G. (1985). Depression, Buddhism and the work of
culture in Sri Lanka. In Studies in the anthropology and cross-cultural
psychiatry of affect and disorder (ed. A. Kleinman and B. Good), pp.
134–52. University of California Press, Berkeley, CA.
19. Schieffelin, E.L. (1985). The cultural analysis of depressive affect: an
example from New Guinea. In Culture and depression: studies in the
anthropology and cross-cultural psychology of affect and disorder (ed. A. Kleinman
and B. Good), pp. 101–33. University of California Press, Berkeley, CA.
20. Good, B.J., Good, M., and Moradi, R. (1985). The interpretation of
human depressive illness and dysphoric affect. In Studies in the
anthropology and cross-cultural psychiatry of affect and disorder (ed. A.
Kleinman and B. Good), pp. 369–428. University of California Press,
Berkeley, CA.
21. Bibeau, G. (1997). Cultural psychiatry in a creolizing world: questions
for a new research agenda. Transcultural Psychiatry, 34, 9–41.
22. Kakar, S. (1995). Clinical work and cultural imagination.
Psychoanalytic Quarterly, 64, 265–81.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4
Historia de la psiquiatría
1.4.1. Historia de la psiquiatría
como especialidad médica
Pierre Pichot
■ Introducción
En 1918, Emil Kraepelin escribió (1):
Hace cien años prácticamente no había alienistas. Casi
en todas partes la asistencia a los pacientes mentales estaba
en manos de jefes de inspección, asistentes y gerentes administrativos de las instituciones para personas mentalmente
enfermas; la función del médico se limitaba al tratamiento
de las dolencias físicas del paciente.
Apuntaba también que durante los primeros decenios del
siglo XIX, muchos de los libros que abordaban temas psiquiátricos aún eran obra de profesores de medicina como Reil
(que acuñó el término psiquiatría), sin apenas contacto con
pacientes mentales, e incluso de filósofos y teólogos, y que
sólo en los grandes centros del saber habían surgido especialistas «que decidieron dedicar su vida al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales».
Hay que distinguir entre la historia de la psiquiatría como
rama especializada de la medicina y la historia del conocimiento médico psiquiátrico, que se remonta a la antigua Grecia y al nacimiento de la ciencia médica. Durante más de dos
milenios hubo médicos que observaron y trataron enfermedades mentales, y se crearon centros e instituciones para acoger a los «lunáticos» y «dementes»; pero lo cierto, como señala atinadamente Kraepelin, es que la psiquiatría no era una
verdadera especialidad médica. Se puede especular acerca de
la fecha exacta en que surgió la psiquiatría como campo acotado de la medicina y cuándo lo hizo el psiquiatra como especialista que dedicaba con exclusividad su competencia profesional al cuidado de los enfermos mentales. Denis Leigh
acredita que a mediados del siglo XVIII «apareció (en Inglaterra) algún grado de especialización entre médicos respetables», cuando finalizó el monopolio del Bethlem Hospital y
se crearon nuevos «hospitales de lunáticos», como el de St.
Luke (2). Por otro lado, el historiador norteamericano Jan
Goldstein subraya que en Francia el lenguaje, como trasunto
de la realidad subyacente, dio entrada a apelativos tales como
homme spécial con referencia al médico que se especializaba en
una rama de la medicina como la psiquiatría, pasado ya el
año 1830 (3).
■ Pinel y la concepción de la psiquiatría
como rama de la medicina
A pesar de las diferencias esbozadas, se acepta en general
que la obra de Philippe Pinel constituye un punto decisivo.
Su trayectoria profesional abarca varios aspectos, y se le conoce en todo el mundo como el médico que «liberó a los enajenados de sus cadenas» tras una resonante iniciativa emprendida en 1793, en el culmen de la revolución francesa, en
el asilo de Bicêtre, y que completó tres años más tarde en el
de la Salpêtrière. Pero la realidad es más complicada.
Pinel, nacido en 1745, estudió medicina, tradujo al francés
los libros de Cullen y publicó diversos trabajos científicos sobre temas varios. Trabajó como médico en una pequeña «casa
de locos» de París, la Pension Belhomme, en la que se encerraba a enajenados ricos a instancias de sus familiares. Por aquellos días solía confinarse en el hospital general, el Hotel Dieu,
a la mayoría de perturbados mentales de la capital, y si su estado no mejoraba en un corto plazo se les consideraba incurables y eran enviados a Bicêtre o a la Salpêtrière, construidos un
siglo antes, al que también iban a parar otros marginados sociales, como mendigos y prostitutas. Pinel, bien conocido de
sus influyentes amistades políticas por lo avanzado de sus tesis
científicas, fue nombrado médico jefe del hospicio de Bicêtre.
El ala destinada a los dementes estaba a cargo de un supervisor
(surveillant) llamado Pussin, que había introducido ya reformas
de carácter humanitario en el trato a los pacientes. El mérito de
Pinel fue la aprobación y mejora progresiva de las medidas improvisadas de Pussin y la propuesta de una teoría científica clara sobre la forma de aplicarlas. Imbuido de los criterios de
Crichton sobre la naturaleza de las «pasiones», de la psicología
de Condillac y de las ideas de Rousseau, implantó el traitement
moral, cuya eficacia propugnaba en pacientes considerados hasta el momento como enfermos incurables.
La mejora de las condiciones de asistencia a los enajenados, que Pinel apoyó y extendió, no fue un fenómeno aislado privativo de Francia. Ya en 1789, en la Toscana, Chiarugi
declaró que el fundamento de las grandes reformas que acometió en el hospicio mental de la región radicaba en que «es
un supremo deber moral y una exigencia médica respetar al
17
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
18
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
paciente mental como persona». En Inglaterra, todavía conmocionada por el trato inhumano al que se había sometido
al rey Jorge III durante la enfermedad mental que padeció,
William Tuke, un cuáquero piadoso afectado en lo más hondo por las condiciones en las que había fallecido la esposa de
un miembro de la Society of Friends en el asilo mental de
York, decidió crear una institución particular regentada por
esta comunidad y «destinada a proveer asistencia y acogida a
sus afiliados». En el Retiro, construido en 1796 en los aledaños de York, se abolieron buena parte de las medidas de coerción física y se dio importancia a los valores religiosos y
morales en el trato a los pacientes.
Las reformas de Chiarugi se diluyeron a raíz de las convulsiones de las guerras ulteriores y la división política de Italia, y la creación del Retiro de Tuke no obedeció a razones
médicas, ya que constituía la expresión de unos afanes de índole humanitaria y religiosa. La obra de Pinel tuvo importancia decisiva, no tanto por los cambios que operó en las condiciones de vida del paciente, por más que ejercieron un notable influjo, sino porque hizo del estudio y tratamiento de
los trastornos mentales una rama específica de la medicina.
En 1801, Pinel publicó el Tratado médico-filosófico sobre la locura, en el que exponía las distintas manifestaciones clínicas
que había observado, proponía un sistema nosológico sencillo
tomado en buena parte de autores anteriores, analizaba los posibles factores etiológicos y explicaba con detalle su visión del
«tratamiento moral». El libro se considera un verdadero hito en
los anales de la psiquiatría, e incluso el filósofo Hegel lo valoró como «un suceso de capital importancia en la historia de la
humanidad». Desde el punto de vista de Pinel, la demencia o
locura era una enfermedad, y aquel que la padecía debía ser
considerado, pese a la pérdida del juicio, como un ser humano. Sostenía que el estudio del paciente mental, como el resto
de la medicina, debía ser «una ciencia basada en hechos minuciosamente observados». Goldstein (3) señala que lo que más
preocupaba a Pinel era demostrar esta naturaleza científica de
la especialidad médica recién aparecida, para lo cual necesitaba
rechazar los métodos y prácticas anteriores de los «empíricos»
y «charlatanes», dos vocablos prácticamente sinónimos. Empezó por aceptar el método pragmático de Pussin y elaboró una
teoría científica sobre su forma de aplicación que dio paso al
concepto de tratamiento moral. En su Tablas para determinar la
probabilidad de curación de la locura, publicado en 1808, trasluce
una curiosa faceta premonitoria de su insistencia en la necesidad de contar con una metodología científica. Aportó datos estadísticos sobre la eficacia de su método terapéutico en los distintos tipos de trastornos mentales, y en comparación con la
evolución espontánea de las dolencias, para llegar a la conclusión de que la medicina sólo puede ser una verdadera ciencia
mediante el empleo del cálculo de probabilidades.
■ La psiquiatría como profesión:
Esquirol y la orientación clínica
Si bien Pinel, debido a la difusión internacional de las ideas plasmadas en su libro, se considera el fundador de la psiquiatría como disciplina médica, no es en sentido estricto un
especialista psiquiátrico, y aunque se mantuvo en el puesto
que ocupaba en la Salpêtrière hasta su muerte en 1826, y hoy
se le conoce por su aporte a la salud mental, lo cierto es que
tenía otros muchos intereses médicos que le dieron en vida un
lugar prominente entre sus colegas parisinos. Su Nosología filosófica, que vio la luz en 1796 y fue un libro de referencia obligada durante varios decenios, trata el tema de la patología general. Muy distinto es el caso de Esquirol, discípulo y sucesor
de Pinel, que se convirtió en el prototipo del terapeuta psiquiátrico. En la Salpêtrière sólo estaba al cargo de la «sección
de dementes», pero más tarde se le nombró director médico
del hospicio psiquiátrico de Charenton, cerca de París; además, poseía una pequeña clínica donde trataba a su clientela
particular. Dedicó toda su actividad al estudio y tratamiento
de los trastornos mentales y a la enseñanza de la psiquiatría.
Su libro Acerca de las enfermedades mentales, publicado en 1838,
una recopilación de sus obras anteriores, alcanzó tanta fama
como el Tratado de Pinel. En 1913, Karl Jaspers reconocía que
los últimos grandes representantes de la psiquiatría alemana,
como Griesinger y Kraepelin, debían mucho a los escritos de
Esquirol. Él y la escuela que fundó desarrollaron con gran eficacia uno de los postulados básicos de la especialidad médica
recién implantada. Esquirol otorgaba un valor esencial a la observación atenta y escrupulosa del paciente y al análisis de los
síntomas y el comportamiento que mostraba. Dio origen a la
aproximación clínica descriptiva, que sus alumnos popularizaron. Desconfiaba aún más que Pinel de toda teoría no fundamentada, y cuando en su momento expuso la relación entre
factores y síndromes patogénicos, se mostró muy cauto en la
interpretación de la misma. Zilboorg, historiador de la psiquiatría de orientación psicoanalítica, criticó este enfoque
esencialmente descriptivo de crear «una psiquiatría sin psicología», con el pretexto de que ante la ausencia de conceptos
psicodinámicos, su pretendida objetividad quedaba reducida a
un presunto plano superficial (4). Pero lo cierto es que sentó
las bases de la descripción que hoy día se formula de los trastornos mentales. El planteamiento descriptivo «ateórico» que
se adopta en los sistemas nosológicos en vigor —tanto el Manual diagnóstico y estadístico (DSM) norteamericano como la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)— cuyo fin explícito es realzar el carácter médico de la psiquiatría, constituye un retorno a los principios de Esquirol.
■ La vertiente social de la psiquiatría
y el sistema de asilo mental
A finales del siglo XVIII se reconoció que el estudio de la
enajenación mental era parte integrante de la medicina. No
obstante, la naturaleza misma de la enfermedada mental impedía tratar a los enajenados en iguales condiciones que los
pacientes aquejados de otras dolencias. Las manifestaciones
más ostensibles y conspicuas de aquélla tenían evidente repercusión social. Según la óptica filosófica en boga, los enfermos mentales carecían de libre albedrío a causa de su afección, y en la práctica eran incapaces de participar en la vida
normal de la sociedad, además de que solía considerárseles
potencialmente peligrosos. Por esa razón, lo normal era ence-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA
rrarlos en asilos u hospicios mentales diversos. Un aspecto de
las reformas que acometió Pinel fue el de clarificar en mayor
medida la diferencia cualitativa entre el comportamiento antisocial del demente —que, al ser consecuencia de una enfermedad, era del dominio exclusivo de la medicina— y otros
comportamientos marginales que la colectividad tenía que vigilar y, en su caso, reprimir. La aplicación de esta distinción
básica durante la primera mitad del siglo XIX contribuyó a dotar a la profesión psiquiátrica de su singular configuración, ya
que se erigió en el sustrato de la psiquiatría forense y llevó a
la formulación de pautas precisas acerca de la reclusión de los
enajenados en instituciones de carácter estrictamente médico.
El Código napoleónico, promulgado en 1810, prescribía
que «no existirá delito o crimen si se han cometido en estado
de demencia», vocablo éste de antiguo arraigo, empleado aquí
como sinónimo de la enajenación mental a que aludía Pinel.
La introducción de variantes similares de esta disposición legal en otros países abrió un importante campo de actividad a
la profesión médica de psiquiatra. En virtud del conocimiento especializado de los alienistas, al fin reconocido, éstos asumieron la función de ayudar al magistrado a discernir si el estado mental de un individuo acusado de «crimen o delito»
era normal o patológico, con efectos decisivos en la ulterior
resolución judicial. En el título del Tratado de Esquirol se indica de manera explícita que el libro describe las enfermedades mentales «en sus aspectos médico, higiénico y médico-legal». La pugna, que perdura todavía, entre la magistratura —
que contaba por lo común con el favor de la opinión pública y que adoptó un criterio restrictivo del concepto de enfermedad mental— y el estamento psiquiátrico, que se inclinaba
a expandir esa noción a fin de incluir modalidades inéditas de
comportamiento anómalo, se hace patente en las violentas
polémicas que suscitó Esquirol con su definición de la «monomanía homicida». Estas teorías dieron más fama todavía a
un homólogo inglés de Esquirol, J. C. Pritchard, admirador
del francés, que en dos libros publicados en 1837 y 1842 tipificaba el concepto de «locura moral» como un trastorno
mental singularizado, y en el segundo de ellos examinaba su
«relación con la jurisprudencia». Medio siglo después, en
1897, Henry Maudsley, que estaba a favor del recurso a este
diagnóstico, puntualizó que si bien dicha categoría gozaba de
aceptación internacional entre los psiquiatras, equivalía a:
(...) una forma de enajenación mental envuelta hasta tal
punto en el hálito de la maldad y el crimen, que la gente
puede pensar que se trata de una invención médica carente
de base». Los jueces han denunciado repetidas veces desde el
estrado que se trata de «una doctrina médica sumamente peligrosa», de «una innovación aventurada» que debe ser repudiada en interés de la sociedad.
La aceptación general del nuevo concepto médico de enajenación mental presuponía la existencia de servicios e instalaciones adecuados para el tratamiento de los pacientes. La
respuesta fue la construcción de más asilos —este término siguió en vigor— y la readaptación de los antiguos. La legislación francesa de 1838, que fijó normas detalladas para la extensión del régimen institucional recién instaurado al resto
19
del país, así como para su funcionamiento y soporte económico, tenía vocación de modelo. En Inglaterra, por ejemplo,
se obtuvieron resultados similares con la aprobación de la Asylum Act en 1828 y de la Lunacy Act en 1945. En lo externo,
el sistema que acababa de implantarse era una continuación,
en condiciones más humanas, de los métodos institucionales
anteriores. Aunque con algunos rasgos decididamente novedosos. Sin dejar de reconocer la necesidad de proteger a la sociedad, subrayaba el derecho de los enajenados mentales a recibir protección y tratamiento médico eficaces. La privación
de libertad a los pacientes, medida todavía implícita en el sistema, pasó a ser objeto de una supervisión estricta para impedir posibles abusos, y en todo caso, Esquirol y la mayoría
de los psiquiatras de la época entendían que se justificaba no
sólo por la pérdida del libre albedrío, que era una consecuencia de la enfermedad, sino también por el valor terapéutico que suponía apartar al paciente de un medio patógeno.
El régimen de asilo se convirtió en elemento central de la
asistencia psiquiátrica, y fue a la vez consecuencia y factor decisivo del surgimiento de la psiquiatría como especialidad
médica, a la que dio hasta finales del siglo XIX, e incluso después, un carácter singular. Los asilos mentales cobraron un
poder casi monopolístico en la atención a los enfermos mentales. Las primeras y escasas instituciones privadas, reservadas
a los miembros más ricos de la ciudadanía, a menudo patrimonio de alienistas que a su vez se hallaban al frente de un
asilo, estaban por lo general supeditadas a la misma reglamentación jurídica. El ejercicio privado de la profesión con
pacientes ambulatorios, tal como hoy lo conocemos, era una
excepción o se circunscribía a casos que en la época se consideraban ajenos al campo de la enajenación mental. Como resultado, el estudio de la enfermedad mental quedaba restringido básicamente a las formas más graves de trastorno. Otra
consecuencia fue que los alienistas que tenían a su cargo pacientes encerrados en los asilos desempeñaban una función
doble, circunstancia que les distinguía de otros médicos de
hospital. Además de atender a sus menesteres clínicos, también intervenían en los trámites legales que determinaban las
condiciones de admisión, ingreso, permanencia y, llegado el
caso, puesta en libertad del individuo mentalmente enfermo.
Dada su condición de directores del centro, a menudo desempeñaban también tareas de índole económica y financiera,
y se ocupaban de los aspectos tanto materiales como médicos
inherentes al funcionamiento de la institución.
A pesar de que la ley diferenciaba ya con rigor la naturaleza de las limitaciones de la libertad en asilos y prisiones, la
participación de los alienistas en una forma de fiscalización
social, suscitaba en última instancia reacciones desfavorables
por parte de la opinión pública, y a menudo también de
otros psiquiatras, hecho que contribuyó a realzar la singularidad de la psiquiatría dentro de la medicina. Durante la tercera y cuarta década del siglo XIX, con la implantación del régimen de asilo, los psiquiatras adquirieron conciencia clara de
su identidad como grupo profesional. En Inglaterra, Francia,
Alemania y Estados Unidos crearon sociedades corporativas y
empezaron a publicar revistas con objetivos científicos especializados. Esta apreciación simplifica en exceso lo que fue
una evolución gradual, y que en algún caso derivó hacia otros
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
20
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
derroteros. La creación y propagación del sistema de asilos
mentales llevó muchos años y no alcanzó su forma clásica
hasta finales de siglo, como demuestra la famosa campaña
que emprendió Dorothea Dix en Estados Unidos, en la década de 1840, en defensa de los muchos pacientes mentales que
aún eran encerrados en hospicios, casas de caridad y prisiones. El tratamiento moral dispensado en las instituciones se
utilizó a la postre para justificar medidas brutales, que se decían terapéuticas, y el proceder de los ayudantes (a los que en
Francia se denominaba surveillants, término elocuente de por
sí), carentes por lo general de formación médica era, con más
frecuencia de lo deseable, de carácter puramente represivo.
Tuvo que transcurrir largo tiempo antes de que se aplicasen
de manera general los principios formulados en 1856 por el
psiquiatra británico John Conolly en su libro The Treatment of
the Insane without Mechanical Restraints.
■ Modelos biológico y psicológico
La orientación clínica de Pinel, Esquirol y sus seguidores
tenía en esencia carácter práctico. Como se limitaba a describir síntomas observables y comportamientos anómalos, no
había lugar para las controversias teóricas. Sin embargo, muchos especialistas albergaban la convicción de que si la psiquiatría pretendía convertirse en una rama de la ciencia médica y avanzar en su propuesta, debía incorporar modelos similares a los aceptados por el resto de la medicina. Según la
perspectiva anatomoclínica, a la sazón dominante, las enfermedades eran entidades diferenciadas. Cada una de ellas se
caracterizaba por un bloque de síntomas distintivos resultado
de una lesión o, según el caso, de la disfunción de un órgano
que sólo se identificaba al practicar la autopsia. En 1821, Bayle, ciñéndose a este esquema, expuso el cuadro clínico tipificado de los síntomas y lesiones cerebrales en la parálisis general del demente. A pesar de los resultados decepcionantes
de ulteriores estudios anatomopatológicos (sólo se observaron
lesiones cerebrales en una pequeña proporción de casos), crecía la convicción de que la mejora de los métodos de investigación permitiría explicar los trastornos mentales, como otras
afecciones, por su etiología somática. La teoría degenerativa
propuesta por Morel en 1857, cuyo influjo perduró hasta
Kraepelin, atribuía numerosas formas de locura a la transmisión hereditaria de la disfunción del sistema nervioso producida por los efectos nocivos de factores ambientales, y constituye otra muestra de esta corriente biológica que pretendía
otorgar a la psiquiatría un estatus médico indiscutible.
El esquema biológico y el puramente crítico guardaban
relación con planos conceptuales distintos: el hallazgo de las
causas de la demencia y la explicación de sus manifestaciones,
respectivamente. En consecuencia, podían coexistir sin dificultad. Incluso cuando los discípulos de Pinel y de Esquirol
formularon sus reservas sobre la posibilidad de aplicar el modelo biológico a toda clase de enfermedades mentales, seguían creyendo en el trasfondo médico de la psiquiatría. Muy
diferente fue la situación que generó en los países de habla
alemana la escuela de los «mentalistas» (conocidos con el vocablo Psychiker, que significa «de carácter psicológico»), pre-
ponderante durante la primera mitad del siglo XIX. Esa escuela psiquiátrica, influida por corrientes filosóficas, religiosas y
románticas, adoptó una actitud dualista radical que propugnaba la diferenciación estricta entre el cuerpo físico y el alma
espiritual. El alma era la fuente de la vida psíquica en su conjunto, y por ello mismo y a la postre, el origen de su faceta
anormal, es decir, la demencia. En psiquiatría, un vocablo
como el de enfermedad, apropiado para las afecciones somáticas, sólo podía utilizarse en sentido metafórico. La causa de
los trastornos mentales era el pecado y las transgresiones del
paciente, y se consideraba que la psiquiatría pertenecía más al
ámbito de la filosofía moral que a la medicina. Tales ideas
fueron impulsadas de varias formas conexas por la mayoría de
los psiquiatras alemanes de la época (Heinroth, Ideler, Langerman y muchos otros) y su posición ideológica tuvo dos
consecuencias: la ruptura casi absoluta de la relación científica con otras escuelas, como la francesa y la inglesa, que vieron en las publicaciones de estos médicos confusas teorías filosóficas desprovistas de carácter médico, y en segundo lugar,
una violenta reacción en la propia Alemania. Los representantes más radicales del grupo discrepante de los «somatistas»
(Somatiker), como Jakobi y Friedreich, no concebían los trastornos mentales como afecciones necesariamente cerebrales,
sino como síntomas de enfermedades somáticas. A decir verdad, desde su óptica la enfermedad mental en sí era inexistente. En contraposición a los mentalistas, defendían con vigor las hipótesis biológicas, algunas bastante peregrinas, como
la función etiológica de los gusanos intestinales. Por fin, hacia 1850, alcanzaron el culmen de sus tesis. La publicación en
1845 de Pathology and Therapy of the Nervous Diseases, de Wilhelm Griesinger, heredero de su escuela e influido también
por los alienistas franceses, marcó un hito en los anales de la
psiquiatría alemana. En 1865 se le nombró profesor de psiquiatría en Berlín, donde sucedió al mentalista Ideler, lo que
supuso el arraigo definitivo en Alemania de la psiquiatría médica como rama de las ciencias naturales.
■ Auge de la neuropsiquiatría
El Lehrbuch der Nervenkrankheiten, de Romberg, simboliza
el surgimiento de la neurología como especialidad médica autónoma que estudia y trata las enfermedades del sistema nervioso. Se publicó cinco años después del Textbook de Griesinger, en el que tras adaptar y ampliar el modelo anatomoclínico de Bayle, afirmaba: «Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro». Así pues, si los síntomas tanto psiquiátricos como neurológicos se originaban en el sistema nervioso, parecía lógico pensar que existía cierto nexo entre ambas disciplinas, por lo menos en el plano conceptual. Un aspecto de la compleja relación entre una y otra fue la creación
de la neuropsiquiatría, que elaboró sus rasgos más característicos en los países de habla alemana.
En la segunda mitad del siglo XIX, las universidades adquirieron un poder y un influjo considerables. A partir de
1850 se crearon cátedras para la enseñanza de la recién aglutinada disciplina común y se construyeron instituciones especiales, las clínicas universitarias, con dotación de camas para
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA
pacientes psiquiátricos (si los trastornos que padecían se volvían crónicos, eran enviados al asilo más próximo), así como
laboratorios de investigación en neurofisiología y neuroanatomía, y salas para casos neurológicos. Lo primero que hizo
Griesinger cuando obtuvo la cátedra de psiquiatría fue habilitar salas de neurología en la Charité. Los psiquiatras más ilustres al cargo de las nuevas instituciones a menudo investigaban en ambos campos con igual competencia, y así se evidencia en el trabajo de Wernicke y Westphal, y más tarde de
Kleist y Bonhöffer en Alemania, y de Meynert en Austria.
El concepto de neuropsiquiatría surgió en una época en
que la escuela alemana iba ganando posiciones de forma gradual, hasta adquirir un profundo influjo en las teorías y en la
profesión psiquiátrica, a pesar de que el elemento motor de
sus instituciones, el régimen de clínicas universitarias, no se
desarrolló en todas partes con la misma intensidad que en
Alemania. Es notoria, por ejemplo, su ausencia en Inglaterra,
pese a que la posición teórica de Henry Maudsley, el psiquiatra más destacado de la época, era muy afín a la de Griesinger. El National Hospital de Queen’s Square, en Londres,
fundado en 1860, mantuvo por espacio de muchas décadas
un virtual monopolio en la enseñanza de la neurología; y la
psiquiatría, que se impartía básicamente en los hospitales, no
tuvo representación en el ámbito universitario hasta la década de 1930. No obstante, conviene puntualizar que en la mayoría de los países las instituciones neuropsiquiátricas coexistían con los asilos, donde los psiquiatras tenían encomendada la poco envidiable tarea de asistir a los pacientes mentales
crónicos, a menudo sin contar con los medios apropiados. El
concepto de neuropsiquiatría conllevaba una visión esencialmente biológica de la etiología de la enfermedad mental, lo
cual se tradujo en la creación de una especialidad de nuevo
cuño que presuponía la competencia profesional en dos campos de la medicina poco antes aislados entre sí. Esta circunstancia provocó, empero, tensiones en lo ideológico y lo profesional entre los psiquiatras «puros», en particular los que regentaban asilos mentales, y los neuropsiquiatras, dedicados
sobre todo a la docencia y la investigación. Con el tiempo,
en la década de 1960, ese antagonismo fue uno de los factores que terminó por provocar la casi completa separación administrativa e institucional de las dos especialidades en países
como Francia, donde guardaban una relación cuando menos
formal. Con todo, aún subsisten muchos vestigios de aquel
estado de cosas. Nervenarzt, la más influyente publicación
científica en alemán, todavía aborda por igual los temas de
neurología y psiquiatría, y el término «neuropsiquiátrico» asoma en los nombres oficiales de numerosas instituciones docentes y centros de investigación.
■ Las neurosis y el surgimiento
de la psicoterapia
El estudio de las neurosis, en el que también tuvo que ver
la relación entre psiquiatría y neurología, originó una serie de
cambios que afectaron a la psiquiatría como especialidad médica, todos de muy diversa índole pero importantes por un
igual. Fue Cullen quien en 1769 acuñó el vocablo neurosis
21
para definir un tipo de enfermedad que atribuía a ciertas disfunciones del sistema nervioso. En el seno de este grupo,
muy heterogéneo, figuraban dos entidades conocidas desde
hacía años, la histeria y la hipocondría, con manifestaciones
predominantemente psicológicas. Los pacientes afectados no
eran internados por sistema en un asilo, ni constituían objeto de estudio por parte de los alienistas, sino de especialistas
en medicina interna como Briquet, que en 1859 escribió Tratado sobre la histeria, un libro ya clásico en la materia. En virtud de la presunta naturaleza de las neurosis, la neurología,
de tan nueva implantación, pronto fijó la atención en ellas.
Charcot, fundador de la escuela neurológica francesa, tenía a su cargo las salas de medicina interna de la Salpêtrière,
separadas de las «dependencias de los dementes», atendidas a
su vez por los alienistas. Hacia 1880 se interesó por los pacientes histéricos, que por presentar crisis convulsivas eran ingresados en la misma sala que los epilépticos. Charcot elaboró una teoría puramente neurológica de la histeria, que describió y estudio mediante la hipnosis, técnica equivalente a lo
que antes se denominaba «magnetismo animal», que hacía
tiempo había caído en descrédito, pero a la que supo infundir de nuevo categoría científica. Las descripciones de Charcot sobre la grande hystérie, que demostró con pacientes escogidos en el curso de sus espectaculares disertaciones públicas,
fueron objeto de justa crítica tiempo después, pero la fama internacional de que gozaba atrajo a estudiantes de todo el
mundo. Uno de ellos era un joven profesor de neuropatología de la Universidad de Viena llamado Sigmund Freud, que
impresionado por las lecciones magistrales de Charcot decidió dedicar todas sus energías al estudio y tratamiento de la
neurosis. Otro adepto fue el francés Pierre Janet, profesor de
filosofía (la psicología era a la sazón una rama de aquella
ciencia), que había pasado a interesarse por la faceta psicológica de las neurosis. Con el tiempo elaboraría junto con
Freud una teoría psicopatológica que, si bien dejó su impronta (el concepto de psicastenia y los procesos disociativos
en la histeria), nunca alcanzaría el éxito internacional de la teoría psicoanalítica freudiana. Las ideas de Charcot chocaron
con la oposición de Bernheim, profesor de medicina interna
de la Facultad de Medicina de Nancy y adepto también de la
hipnosis, que criticó las interpretaciones neurológicas de la
Salpêtrière y alegó que la sugestión tenía mucho que ver en
los fenómenos descritos por Charcot.
El interés general en las neurosis, que rebasó el campo de
la medicina y se extendió a la literatura fin de siècle, fue un fenómeno internacional. En 1880, Beard, neurólogo norteamericano, definió una nueva neurosis, la neurastenia, que muy
pronto generó más atracción incluso que la histeria de Charcot. La psiquiatría apenas intervino en esta evolución, pero las
cosas darían un vuelco debido al efecto de tres acontecimientos relacionados: el cambio en el concepto de neurosis, el auge
de la psicoterapia y la incorporación a la psiquiatría de manifestaciones psicopatológicas, aunque no fueran de mucha entidad. La transformación del concepto de neurosis se plasmó en
la posición que adoptó Kraepelin en la edición de 1904 de su
tratado, en la que introdujo un capítulo titulado «Las neurosis
psicógenas», aduciendo que «entre las neurosis, que incluyen la
epilepsia y la corea, hay que acotar un subgrupo caracterizado
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
22
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
por el origen puramente psicológico de la aparición de los síntomas». La desintegración de la idea vigente hasta entonces
transfirió al campo de la neurología, que en adelante abandonó el término genérico de la disciplina, enfermedades cuyas
manifestaciones somáticas daban pie a que se interpretasen
como una disfunción de una parte concreta del sistema nervioso, como era el caso de la epilepsia y la corea («baile de San
Vito»). La psiquiatría tomó a su cargo la histeria, la hipocondría, la neurastenia y los consiguientes trastornos fóbicos, obsesivos y de ansiedad, como parte integrante de las neurosis recién implantadas. Esta concepción se justificaba por la naturaleza psicológica de los síntomas y las causas, admitida incluso
por un psiquiatra de tendencia biologista como Kraepelin. Esta
redistribución nosográfica de las especialidades neurológica y
psiquiátrica también acreditaba la extensión de los límites de la
psiquiatría. El concepto de locura o demencia según Pinel, que
hasta el momento se definía por la exigencia de internamiento
en instituciones especiales, dio paso a una noción más amplia.
En la edición de 1894 del tratado de Kraepelin, se incluía ya
una nueva entidad que se correspondía con lo que hoy conocemos como trastornos de la personalidad. Fue el psiquiatra
Koch quien, en 1872-1874, definió por primera vez este trastorno. Al igual que con las neurosis, pocas veces se veían casos
del mismo en los asilos, pero lo cierto es que se consideraba ya
como perteneciente al campo de estudio de la psiquiatría.
El campo en cuestión experimentó otra transformación con
el auge de las psicoterapias, que a decir verdad tenían tras de sí
una larga historia. En 1803, Reil, uno de los primeros mentalistas alemanes, describía con el nombre de «terapia psíquica»
(psychische Curmethode) varios procedimiento capaces de influir
en las «pasiones exacerbadas del alma», entre ellos algunos de
tipo somático muy violentos, y la terapia moral de Pinel comprendía elementos psicoterapéuticos. Sin embargo, si se consideran las psicoterapias como técnicas cuyas directrices formales
se basaban en una teoría explícita acerca de los mecanismos de
acción que utilizaban, derivaban en esencia del magnetismo
animal de Mesmer readaptado por Charcot. El surgimiento de
la psicoterapia, característico de las últimas décadas del siglo
XIX, guardaba estrecha relación con el estudio renovado de las
neurosis. Tras abandonar la hipnosis, Freud ideó el psicoanálisis, aunque en el mismo período se elaboraron muchas otras
técnicas que en la época gozaron de tanta o más difusión, si
bien su pervivencia no fue tan larga. Una de ellas era el método de Janet, quien de vez en cuando seguía echando mano de
la hipnosis. En 1904, el suizo Dubois, neuropatólogo de Berna,
introdujo en The Psychoneuroses and their Moral Treatment una
técnica influida por la teoría de Bernheim sobre la sugestión,
aduciendo que originaba una «reeducación psicológica» mediante una mezcla de elementos racionales y persuasivos. La reputación internacional de que gozaba le aportó pacientes de
todo el mundo. La «cura de reposo» que propuso en 1877 el
neurólogo norteamericano S. Weir Mitchell para el tratamiento de la histeria primero, y de la neurastenia después, se conjugó con el método de Dubois por obra de Dejerine, que había
sucedido a Charcot como profesor de neurología en París.
El muy incompleto resumen que hemos ofrecido subraya
el hecho sorprendente de que la psicoterapia vio la luz en el
ámbito de la neurología debido a su estrecha relación con la
neurosis. Cuando se incorporó a la psiquiatría el estudio y
tratamiento de las neurosis, los psiquiatras estimaron que formaban parte integral de su actividad y trataron de mantener
el monopolio de su competencia en esta esfera, aunque nunca lo consiguieron del todo. Según Jones, biógrafo de Freud,
éste ya había «acogido con calor la incursión en el campo terapéutico de personas idóneas procedentes de sectores profesionales distintos de la medicina». La cuestión de los «analistas legos» (sin titulación médica) generó no pocos conflictos
dentro del movimiento psicoanalítico, pero sólo como elemento aislado en el marco de un problema más amplio que
posteriormente presidiría las relaciones de la psiquiatría como
especialidad médica con el grupo profesional de los psicólogos clínicos, de reciente constitución.
■ Desde principios del siglo XX hasta
la segunda guerra mundial
Durante la primera mitad del siglo XX, la psiquiatría se
expandió en múltiples direcciones. La colosal síntesis de
Kraepelin instauró hacia 1900 un sistema nosológico que,
en líneas generales, ha mantenido su validez hasta nuestros
días. Sin sufrir alteraciones drásticas fue completado, por
mencionar sólo unos pocos nombres, en 1911 con la descripción que hizo Bleuler de la esquizofrenia, y en 1913
con la perspectiva psicopatológica de Jaspers, desarrolladas
por la escuela de Heidelberg y Kurt Schneider, además de
otros psiquiatras que trabajaban en instituciones académicas. Sin embargo, el viejo conflicto entre «mentalistas» y
«somatistas» reapareció bajo nuevas formas. El grueso del
estamento psiquiátrico abandonó las posiciones extremistas
de los «patólogos cerebrales» del género Meynert-Wernicke;
sin dejar de reconocer el influjo limitado de los factores
psicológicos, admitió en un sentido general el origen biológico de los trastornos mentales más graves, es decir, las
psicosis. Los hallazgos de las terapias biológicas obtenidos
por vía empírica —la terapia palúdica aplicada a la parálisis
general (Wagner von Jauregg en 1917), el coma insulínico
utilizado en la esquizofrenia (Sakel en 1933) o las crisis
convulsivas inducidas químicamente (von Meduna en
1935) con referencia a esa misma afección, y la terapia electroconvulsiva para combatir la depresión (Cerletti en
1938)— no sólo contribuyeron a diluir el pesimismo terapéutico dominante, sino que aportaron argumentaciones de
apoyo. Pero el estudio de las neurosis suscitó la oposición
de una corriente ideológica representada por el psicoanálisis, cuyo centro de atención era el estudio de complejos
mecanismos psicológicos que se estimaba constituían el origen de los síntomas neuróticos primero, y de los psicóticos
después, que propugnaba la teoría de la etiología psicogenética, y que defendía la psicoterapia como el método terapéutico básico. Durante el período en cuestión, el psicoanálisis se difundió de forma continuada y ganó adeptos
entusiastas en numerosos países. Pese a ello, debido en parte a los recelos, e incluso hostilidad, de muchos miembros
de la psiquiatría oficial, aquéllos se aglutinaron en grupos
aislados que disponían de un programa docente específico
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA
diferenciado del plan de estudios académico, con lo que el
empleo de su técnica terapéutica se restringió a un reducido número de pacientes, en su mayoría neuróticos, atendidos en ambulatorios o, con mayor frecuencia, en la consulta privada.
La gran mayoría de los enfermos aquejados de trastornos
mentales seguía internada en asilos psiquiátricos, y el enorme
incremento del número de casos, vinculado en especial a los
cambios sociales que trajo consigo la industrialización y urbanización en gran escala, aunque se han aducido también
otros factores, fue en verdad sorprendente. En Gran Bretaña
pasó de 16.000 en 1860 a 98.000 en 1910, es decir, una tasa
de crecimiento que triplicaba el de la población, y esa misma
tendencia se observa en todos los países hasta finales de la década de 1940, pese a la introducción de las primeras terapias
biológicas. En 1910, había ya en Estados Unidos 188.000 pacientes en los hospitales mentales, y al término de la segunda
guerra mundial 850.000 enfermos se hallaban internados en
grandes instituciones, saturadas, con escasa dotación de personal y que sólo podían facilitar guarda y custodia como ayuda. Esta degradación patente del régimen de asilos, en contraste con los avances de la ciencia, promovió iniciativas para
mejorar el ejercicio de la psiquiatría y de su contexto institucional. Muchas de esas aportaciones acaecieron después de
1920, y aun cuando se obtuvieron resultados bastante limitados, sentaron las bases de ulteriores y más drásticas transformaciones.
Se perfeccionó y sistematizó la formación de los especialistas psiquiátricos, que difería mucho de un país a otro. Durante estas fechas se pone de manifiesto una convergencia en
la evolución, y en cierto modo cabe afirmar que el período
en cuestión fue testigo del reconocimiento administrativo oficial de la psiquiatría como especialidad médica. Se instauraron programas docentes y elementos fiscalizadores del grado
de competencia, que fueron más allá de los psiquiatras que
ocupaban puestos universitarios, y se introdujo con carácter
obligatorio la enseñanza parcial de la psiquiatría, incluso en
los planes generales de enseñanza médica. En Francia se arbitró un régimen de selección por concurso-oposición entre los
psiquiatras que aspiraban a una plaza en los asilos estatales, y
en algunos casos también para los residentes de psiquiatría.
En Inglaterra, el Board of Control recomendó en 1918 que
sólo ocupara cargos destacados en una institución mental el
médico que hubiese obtenido un diploma en medicina psicológica otorgado por el Royal College of Physicians y cinco universidades. En Estados Unidos, el elemento motor de
las reformas fue Adolf Meyer, director de la Henry Phipps
Clinic de la Johns Hopkins University entre 1913 y 1939,
quien organizó un sistema de residencia regularizado y promovió la creación del Board of Neurology and Psychiatry.
Esta junta colegial se constituyó en 1936 y otorgaba un diploma que pasó a ser obligatorio para ser reconocido como
especialista.
Los cambios tuvieron su reflejo en el lenguaje. El término psiquiatría, surgido en las naciones de habla alemana y
utilizado mayormente en esta zona geográfica, fue adoptado
con carácter general a comienzos de siglo. En lo que respecta a Francia, las autoridades sanitarias reemplazaron el asile
23
d`aliénés por hôpital psychiatrique, y aliéniste por psychiatre, allá
por los años treinta. En Inglaterra, entre 1924 y 1926, una Royal Commission utilizó por primera vez los vocablos «hospital», «enfermero» y «paciente» en vez de «asilo», «sirviente» y
«lunático». Aparte de ello, también se intentó separar, siempre que se terciaba, la función de protección social de las instituciones de sus quehaceres médicos, para lo cual se les autorizó a ingresar pacientes en las mismas condiciones que los
hospitales generales. En 1923 se creó en el parisino asilo de
Sainte-Anne una sección especial que facilitaba tratamiento a
pacientes voluntarios y que disponía de camas hospitalarias y
de un departamento de tipo ambulatorio. En Inglaterra, la
Mental Health Act de 1930 posibilitó el ingreso voluntario en
los hospitales psiquiátricos, que en 1938 suponían ya el 35%
del total de admisiones.
Las consideraciones sociales siempre han sido evidentes
en psiquiatría, pero sus expresiones clásicas fueron las más
de las veces de índole negativa, como, por ejemplo, el internamiento de los pacientes en asilos mentales. La posibilidad del ingreso libre abierta en fechas recientes denotaba
una mayor tolerancia para con el carácter perturbador de la
enfermedad mental. Al propio tiempo se manifestó otro aspecto de distinta orientación y enfoque social más amplio.
El concepto de higiene mental surgió en Estados Unidos
cuando Clifford Beers, ex paciente psiquiátrico, creó en
1919 una organización cuyo creciente influjo internacional
se plasmó en congresos muy concurridos que tuvieron lugar en Washington (1930) y París (1937). Desde el inicio,
ese movimiento no revistió carácter estrictamente médico y
se vio influido por diversas corrientes filosóficas humanitarias. Hacía hincapié en el peso de factores sociales en los
trastornos mentales, como las condiciones de vida y los esquemas educativos, y auspiciaba su prevención y tratamiento mediante la estrecha cooperación de psiquiatras y
personal enfermero con grupos ajenos a la medicina en el
seno de la comunidad. Una de las repercusiones institucionales de estas ideas fue la instauración de la profesión de
asistente social. Iniciaron su actividad en la clínica de Adolf
Meyer (Meyer fue uno de los principales impulsores del
movimiento en pro de la higiene mental, cuyos postulados
coincidían con sus ideas), en el hospital parisino de SainteAnne; en Inglaterra, donde la London School of Economics inauguró en 1929 un curso específico de formación, y
en otros lugares.
En la misma época en que se creaba el trabajo social en
la esfera psiquiátrica, tuvo lugar la expansión de la psicología
clínica. La escala Binet-Simon de medición de la inteligencia,
concebida en 1905, fue la primera aplicación a la psiquiatría
de la psicología experimental, disciplina de reciente implantación que se remontaba a las postrimerías del siglo anterior.
Este primer aporte abocó en la configuración de un estamento profesional de psicólogos clínicos, que en un principio se
ocuparon del desarrollo y empleo de instrumentos de evaluación psicológica y de la investigación teórica en algunos centros psiquiátricos. Al principio no constituyó un contingente
muy numeroso; en 1945 había en Estados Unidos, país que
contaba con la mayor proporción, unos 4.000 psiquiatras,
pero sólo 200 psicólogos clínicos.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
24
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
■ Expansión de la psiquiatría
después de 1945
La segunda guerra mundial coincidió con una gran transformación de la especialidad psiquiátrica. La contienda bélica
reveló con crudeza la tasa de trastornos mentales en Estados
Unidos, que se convirtieron en la primera causa de incapacidad para el servicio militar dictaminada por los tribunales médicos y en el motivo principal de casi el 40% de los rechazos
selectivos para el servicio activo. De forma gradual se fue diluyendo la idea dominante de que la psiquiatría era una disciplina médica de poca entidad, un tanto menospreciada, que
se ocupaba ante todo de la asistencia custodiada de los individuos con anomalías psicológicas y una peligrosidad latente.
Los gobiernos empezaron a considerar como una tarea importante la conservación y restablecimiento de la salud mental, expresión que las instituciones nacionales e internacionales emplearon a partir de entonces con frecuencia. Las modificaciones sustanciales que sucedieron después de 1945 y configuraron la psiquiatría tal como hoy la conocemos, fueron
consecuencia de este clima de nueva implantación y del surgimiento de perspectivas inéditas en tres campos tradicionales: el psicológico, el social y el biológico. Los cambios aparecieron en formas un tanto diferenciadas y en épocas distintas; la relativa influencia que ejercieron se hallaba sometida a
fluctuaciones, y a la postre degeneraron en conflictos recíprocos. Como resultado de esta situación, se produjo una formidable expansión de la psiquiatría y un notable aumento de
su eficacia, además de profundas transformaciones institucionales, y oleadas ideológicas sucesivas que tuvieron singular
efecto en la catalogación profesional de la psiquiatría.
La estadística demográfica refleja la importancia de la psiquiatría en medicina. En Estados Unidos, la proporción de
psiquiatras en la profesión médica era del 0,7% en 1920, el
1,4% en 1940, y el 5,5% en 1970, mientras que la tasa de crecimiento se duplicó después de la segunda guerra mundial.
En la actualidad hay en Francia 18 psiquiatras por cada
100.000 habitantes, y constituyen el 6% del total de médicos.
En las décadas de la posguerra se alcanzaron cifras equiparables en los países desarrollados que, hasta hoy, se mantienen
relativamente estables. Antes incluso de ese incremento numérico espectacular, los psiquiatras han sido conscientes de la
necesidad de consolidar la identidad de la disciplina que cultivan. El Primer Congreso Mundial de Psiquiatría, celebrado
en París en 1950, fue seguido por asambleas periódicas y por
la creación de la Asociación Mundial de Psiquiatría, a la que
pertenecen casi todas las sociedades nacionales de la especialidad. Las autoridades sanitarias de diversos países han ido
aceptando la necesidad de proveer los medios económicos suficientes para favorecer la investigación y la formación en esta
disciplina. En 1946, el gobierno de Estados Unidos fundó a
tal efecto los National Institutes of Mental Health, y en muchos países se llevaron a cabo iniciativas similares, aunque la
estructura de las organizaciones constituidas era distinta. Apenas finalizada la contienda mundial se creó la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que con miras a la promoción
de idénticos objetivos en el plano internacional, contaba con
una Sección (más tarde, división) de Salud Mental, que además de otras actividades de coordinación, elaboró un lenguaje nosológico común para tratar de superar las dificultades de
comunicación entre las escuelas nacionales.
Si bien los cambios afectaron a casi todas las naciones,
en Estados Unidos adquirieron enorme realce. Desde finales
del siglo XIX hasta la década de 1930, los conceptos más extendidos eran los elaborados en los países de habla alemana,
pero su influjo se diluyó con la instauración del régimen nacionalsocialista, que al amparo de teorías racistas expulsó de
Alemania y Austria a muchos de los psiquiatras prominentes, implantó la esterilización forzosa de los individuos con
varios tipos de enfermedad mental, y propició la muerte de
niños con retraso mental y de enfermos crónicos en el ámbito de los hospitales psiquiátricos por libre iniciativa del
personal médico. Estados Unidos, que emergió de la segunda guerra mundial como la nación más poderosa del mundo, empezó a ejercer una influencia creciente tanto en la
psiquiatría como en el resto de la medicina. Debido al prestigio de sus instituciones de investigación y docencia y al influjo de sus publicaciones científicas en todo el mundo, sumado a la gradual adopción del inglés como idioma de la
comunicación científica en el orden internacional, la psiquiatría norteamericana fue acogida como modelo en numerosos países, pese al hecho de que muchas de las corrientes de pensamiento y avances técnicos que adoptó y
perfeccionó eran de ascendencia europea, lo que no impidió
que en Estados Unidos cobrasen matices autóctonos y adquiriesen particular impulso.
La era psicodinámica
Un factor de importancia en la difusión de la doctrina del
psicoanálisis fue la emigración a Estados Unidos, de 1933 en
adelante, de un número bastante crecido de psicoanalistas
alemanes y austríacos, obligados a emigrar de sus países de
origen por motivos raciales; el régimen nacionalsocialista había condenado el psicoanálisis por ser de raíz judía, y los libros de Freud fueron quemados en público. Muchos de los
jóvenes psiquiatras, instruidos en gran número para satisfacer
las demandas de las fuerzas armadas, adoptaron el psicoanálisis por la influencia de algunos de los especialistas que estaban al frente de los programas de capacitación. Así pues, a lo
largo de toda una generación y hasta finales de la década de
1960, el psicoanálisis pasó a ser la ideología dominante en el
seno de la psiquiatría norteamericana.
La variante psicodinámica norteamericana se apartaba a
menudo de la ortodoxia freudiana, si bien realzaba la función
de los factores psicogenéticos, el valor del estudio de los mecanismos intrapsíquicos y la importancia capital de la psicoterapia, a la vez que concedía escasa atención al enfoque clínico tradicional y a la nosología. El predominio de esta tendencia sustancialmente psicológica, comparada en ocasiones
con el éxito de la escuela mentalista alemana durante la primera mitad del siglo XIX, tuvo consecuencias de relieve. Aunque la interpretación de los trastornos psicóticos de enfermos
hospitalizados se hacía a la postre según la teoría psicoanalí-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA
tica, la psicoterapia se utilizaba en gran medida con los pacientes neuróticos que acudían en régimen ambulatorio,
como se ha venido haciendo desde sus orígenes. En la temprana fecha de 1951-1952, 3.000 de un total de 7.500 psiquiatras norteamericanos declaraban que su principal actividad era atender su consulta privada, y en 1954, el número de
psiquiatras en el ejercicio privado de la profesión superaba
por primera vez el de sus colegas asalariados; dentro del primer contingente, el 25% se dedicaba en exclusiva a la psicoterapia. Pero con el estímulo inicial de instituciones oficiales,
como la Veterans Administration, también el psicólogo clínico empezó a colaborar en ese terreno. En 1980, la cifra de
miembros de la Clinical Psychology Section de la American
Psychological Association, alcanzó la cota de los 20.000 afiliados, en una época en que Estados Unidos contaba con
26.000 psiquiatras. En opinión de la ciudadanía, y hasta cierto punto también del estamento médico, se daba por supuesto que la psiquiatría estaba constituida únicamente por la psicoterapia y la psicología.
En la mayoría de los países restantes el curso de los acontecimientos no registró un ritmo tan acelerado como en Estados Unidos; por regla general, las innovaciones afloraban
más tarde y estaban supeditadas al condicionamiento de las
costumbres e influencias de la zona. Por lo que atañe a las
naciones de habla alemana, el freno provenía de la todavía
prepotente perspectiva neuropsiquiátrica y la moda efímera
de la fenomenología existencial. En el Reino Unido, la corriente ecléctica auspiciada por el influyente London Institute of Psychiatry durante las décadas de la posguerra, limitó el
progreso de la psicodinámica; en 1956, una encuesta de Time
Magazine le permitía afirmar que «el conjunto de Gran Bretaña (tenía) la mitad de analistas que la ciudad de Nueva York».
En Francia, el psicoanalista Jacques Lacan reformuló la doctrina confiriéndole matices singulares. Pero, en general, el
auge de la psicodinámica fue un fenómeno generalizado, salvo en los países comunistas, donde la teoría freudiana fue rechazada por motivos ideológicos.
En la década de 1960 se produjo una reacción derivada de
los éxitos terapéuticos de la farmacoterapia, de reciente descubrimiento. Los psicólogos clínicos habían elaborado nuevos métodos terapéuticos radicalmente distintos sustentados
en las teorías del aprendizaje, en particular la terapia conductista, que introdujo Wolpe en 1958, apoyada en el Reino
Unido por Eysenck, y la terapia cognitiva, a menudo vinculada a ella. Estos métodos compitieron con éxito con las técnicas psicodinámicas y conquistaron gran parte del campo
conceptual. La ciencia psicodinámica no desapareció; buena
parte de sus postulados mantuvieron el rango que ocupaban
en la psiquiatría y los métodos psicoterapéuticos continuaron
aplicándose, pero perdió la posición ideológica prominente
de que gozaba. Cuando se pasa a considerar desde una perspectiva histórica el influjo de dicha doctrina en la faceta profesional de la psiquiatría, debe reconocerse que además de su
aporte teórico, constituyó un elemento de relieve en la expansión subsiguiente de la actividad del psiquiatra en el tratamiento de trastornos de no excesiva entidad, además de que
indujo a los psicólogos clínicos a ejercer una función activa y
autónoma en este terreno.
25
La era social
Al término de la segunda guerra mundial había un notable afán de cambio social; una de sus vertientes era la idea de
que todo el mundo tenía «derecho a la salud», o por lo menos el derecho a recibir asistencia médica apropiada al margen de su situación económica. Este anhelo generalizado dio
lugar, en 1948, a la creación del National Health Service en
el Reino Unido y al régimen de seguridad social en Francia,
a lo que se sumaron parecidas iniciativas en otros países. La
óptica social, uno de los principios fundamentales en que se
sustentaban estos empeños, dio pie a grandes cambios institucionales en el campo de la psiquiatría, resultado de varios
factores, entre ellos el imperativo de facilitar por un igual el
acceso del ciudadano a la asistencia psiquiátrica, y la creencia
de que los componentes sociales tenían mucho que ver en la
etiología de los trastornos mentales y podían contribuir en
buena medida al proceso de curación, con miras a la progresiva reinserción del paciente en la colectividad.
El hecho más llamativo del modelo propuesto fue el declive del régimen de asilos mentales, que todavía ocupaba una
posición de relieve en la práctica psiquiátrica; a decir verdad,
el número de pacientes internados en instituciones mentales
en el ámbito de los países desarrollados alcanzó su techo en
1955. Las críticas contra la «degradación» del funcionamiento
de los hospitales psiquiátricos y el aislamiento de los pacientes en instituciones, a menudo muy alejadas de sus casas y familiares, no era cosa nueva. De todos modos, las mejoras parciales introducidas con anterioridad, como la disminución del
número de internamientos forzosos o la creación de servicios
ambulatorios, dieron paso a una estructuración del sistema totalmente nueva. Sobre el papel, se procedió a la división del
país en zonas o sectores geográficos con una población de
unos 100.000 individuos, en cada uno de los cuales se constituía un equipo multidisciplinario de psiquiatras, personal de
enfermería, psicólogos clínicos, asistentes sociales y terapeutas
ocupacionales que tenía a su cargo la salud mental. Las visitas domiciliarias y las prácticas terapéuticas en la vivienda de
los pacientes, así como la creación de servicios ambulatorios
de fácil acceso desempeñarían un papel cada vez más relevante. Si era precisa la hospitalización, se había previsto que,
en la medida de lo posible, se hiciera en pequeñas unidades
situadas en el complejo de un hospital general, y que la duración de la estancia se redujera al mínimo indispensable. La
implantación de instituciones especiales como hospitales de
día, hospitales de noche y talleres especiales adaptados a las
necesidades, tenía por objeto facilitar la reinserción gradual
del paciente a la vida en sociedad. La instauración de esta
«asistencia comunitaria», que debía funcionar en estrecha colaboración con los médicos generales y diversas instituciones
públicas y privadas, acabaría con los hospitales psiquiátricos
de antaño y lograría «desinstitucionalizar» la psiquiatría. El
sistema de nueva instauración fue introducido después de
1969 en la mayoría de los países con distintas modalidades.
En Estados Unidos se promulgó en 1967 la Community Mental Health Center Act. En el Reino Unido, que tenía una tradición muy arraigada en materia de psicología social, se estudiaron planes en la década de 1960 para la implantación de la
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
26
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
asistencia comunitaria, y en 1975, el Gobierno ordenó la elaboración del libro blanco Better Service for the Mentally Ill, que
estimulaba la formación de «equipos de atención primaria»
multidisciplinarios que integraran también a los médicos generalistas. En Francia, una ordenanza oficial de 1960 creó la
psychiatrie de secteur que debía conducir a la eliminación gradual del hospitalocentrisme. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) alentó a todos los estados miembros
a que adoptasen medidas similares.
Por más que en los cuarenta últimos años la asistencia comunitaria se ha convertido en la doctrina oficial por antonomasia, salvo en Japón, país cuya tasa de hospitalización, mayormente en instituciones privadas, no ha dejado de aumentar, la aplicación del sistema ha topado con dificultades a pesar de las grandes mejoras terapéuticas aportadas por la farmacoterapia. En algunas partes de Estados Unidos, el súbito
cierre de los hospitales psiquiátricos del Estado junto con las
deficiencias de los Community Mental Health Centers provocaron durante algún tiempo un formidable déficit asistencial que afectó a gran número de enfermos mentales. Las previsiones de «evanescencia» de la hospitalización discurrieron
con lentitud. Según datos de la OMS, en 1976 el número de
camas asignadas a la salud mental por cada 1.000 habitantes,
incluidas las destinadas a pacientes afectos de retraso mental,
era de 6,5 en Suecia, 5,5 en el Reino Unido, 3 en Francia y 2
en Alemania. A partir de esa fecha las cifras han disminuido
y el tipo de hospitalización no es el mismo. En 1955, el 77%
de los «episodios de asistencia psiquiátrica» en Estados Unidos tuvieron lugar en hospitales mentales del Estado, en comparación con el 20% de 1990. En 1994, se hospitalizó a 1,4
millones de enfermos mentales, pero sólo el 35% fueron tratados en hospitales psiquiátricos públicos, en comparación
con el 43% acogido en hospitales generales y el 11% ingresado en instituciones privadas, que pasaron de 150 en 1970 a
444 en 1998. En Francia, donde el total de pacientes psiquiátricos tratados en instituciones del Estado —niños incluidos—
asciende en la actualidad a un millón, poco más o menos, el
60% es atendido en régimen estrictamente ambulatorio, pero
el número de camas de hospital sólo se ha reducido la mitad.
Como fiel reflejo del influjo progresivo de la perspectiva
social, los cambios estructurales han transformado la profesión psiquiátrica. El incremento del número de psiquiatras
dedicados al ejercicio privado de su especialidad fue simultáneo, aunque por lo general en menor medida, al aumento
acaecido en el sector público, donde su cometido experimentó modificaciones. En los asilos de antaño el psiquiatra tenía
una autoridad indiscutida, sólo limitada por las disposiciones
legales acerca de los trámites de reclusión. El personal de enfermería, y más tarde los psicólogos clínicos, asistentes sociales y terapeutas ocupacionales, eran considerados como «auxiliares paramédicos» que ocupaban una posición subordinada. La creación de equipos multidisciplinarios, que trabajaban
en diversos ámbitos, confirió al psiquiatra una función coordinadora que ganó en complejidad en virtud de las reivindicaciones de autonomía profesional de los otros auxiliares. En
algún caso, como el de los American Mental Health Centers,
el psiquiatra tenía una presencia muy minoritaria en el equipo y la supervisión que ejercía se reducía por momentos, lo
cual hizo que se sintiera un tanto discriminado por la pérdida de jerarquía médica.
La importancia otorgada a los factores sociales no se limitaba al régimen de dispensación de ayuda, y en ocasiones,
en conjunción con posturas políticas e ideológicas radicales,
adoptó manifestaciones más extremas. Las críticas se extendieron primero a las deficiencias de las instituciones, pero
luego se trasladaron al concepto mismo de enfermedad mental. El movimiento antipsiquiátrico sostenía que la enfermedad mental era una entelequia que nada tenía que ver con las
afecciones en el sentido médico de la palabra. Afirmaba que
los supuestos comportamientos patológicos, como los denominados de tipo esquizofrénico, no eran sino una reacción
normal frente a un modelo social inviable, y que los pretendidos tratamientos eran métodos que utilizaban la clase política y los poderes fácticos para mantener el orden social en
beneficio propio. De ello deducían que la única solución pasaba por la reforma drástica de la sociedad. Las tesis expuestas variaban en cuanto al contenido y a los argumentos esgrimidos. Los autores que las concibieron fueron, entre otros,
Szasz, Laing y Cooper en el mundo de habla inglesa, el filósofo Foucault en Francia, y el psiquiatra Basaglia en Italia. Alcanzaron su mayor influencia en la década de 1960, y se realizaron algunos intentos para aplicar los principios ideológicos del grupo. Si bien atrajeron mucho interés en la época,
era muy limitado y tuvo corta duración. Uno de los pocos países en los que este movimiento tuvo efectos prácticos fue Italia, donde las teorías de Basaglia, de fuerte connotación política, incidieron en la ulterior reforma legal del caduco régimen de asilos; pero a pesar del carácter aparentemente revolucionario de algunas de las normas administrativas recién
aprobadas, los cambios introducidos fueron muy similares a
los que se estaban sucediendo en otras naciones.
La era biológica
Las sustancias psicotropas, como el opio, se utilizaron
desde los inicios del tratamiento médico de los pacientes psiquiátricos. Durante el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX
se sintetizaron fármacos como los bromuros, los barbitúricos
y las anfetaminas. Algunos de ellos, en particular los sedantes
y los hipnóticos, tenían un valor genuino aunque marginal en
la práctica a la hora de mitigar determinados síntomas, pero
nunca constituyeron un tratamiento eficaz de los trastornos
mentales. La moderna psicofarmacología no sólo inició lo
que se ha denominado justamente la revolución terapéutica
en la psiquiatría, sino que dio un fuerte e inédito impulso a
la perspectiva biológica. Por lo común, su fecha de aparición
suele retrotraerse a 1952, en coincidencia con el hallazgo de
la notable acción de la clorpromazina sobre los síntomas de
la manía y la esquizofrenia, hallazgo que vino precedido, en
1949, por la constatación del efecto de las sales de litio en los
estados maníacos. Pocos años después quedó patente que la
administración ininterrumpida de sales de litio impedía la recurrencia de las fases maníaca y depresiva de los trastornos
del humor. A ello siguió la introducción de medicamentos
que actuaban sobre los cuadros depresivos (imipramina e in-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA
hibidores de la monoaminooxidasa, en 1957) y de ansiedad
(entre ellos el clordiazepóxido, prototipo de las benzodiazepinas, en 1960). En un lapso de diez años, los clínicos habían descubierto por vía empírica el campo de aplicación de las
principales clases de fármacos psicoactivos —neurolépticos,
antidepresivos, ansiolíticos y eutimizantes—, sintetizados por
bioquímicos y previamente experimentados por los farmacólogos en animales. La magnitud y rápida expansión de su empleo tuvieron grandes repercusiones.
La primera fue un cambio de imagen de la psiquiatría.
Por regla general, el individuo esperaba que un médico le
prescribiera medicamentos para tratar la enfermedad que padecía. A la psiquiatría, debido en parte a que no se adecuaba
a los hábitos terapéuticos de rigor, se la tenía por una especialidad atípica, por no decir ajena a la medicina. Además de
la singularidad de las instituciones en que por lo general se
practicaba, las técnicas psicológicas eran desconocidas en el
resto de la ciencia médica, e incluso técnicas biológicas recientes, como la terapia electroconvulsiva y la lobotomía, tenían cierto halo extraño y atemorizador. La consolidación de
la farmacoterapia contribuyó en gran manera a modificar esta
idea, aunque persistieron cierto prejuicios.
La segunda consecuencia fue incluso más importante. En
la fase inicial cuando menos se suscitaron controversias acerca
del papel de la farmacoterapia y de las perspectivas sociales surgidas de la recomposición del régimen de asistencia en salud
mental. De hecho, el número de pacientes internados en hospitales psiquiátricos empezó a disminuir a partir de 1955, y parece obvio que el factor determinante fue la eficacia terapéutica de los fármacos, que consiguieron rebajar el tiempo de estancia media en las instituciones e incluso hicieron innecesaria
la hospitalización; y aun cuando cierta clase de pacientes no se
benefició de ellos y otros sólo mejoraron su estado mental, un
nutrido grupo de enfermos antes condenado a largas estancias
en hospitales pudieron reintegrarse en la colectividad y continuar el tratamiento, si así procedía, en centros de rehabilitación, a menudo en régimen ambulatorio. La farmacoterapia
posibilitó la aplicación práctica de la corriente social prevalente. Pero además de este aporte esencial al movimiento de «desinstitucionalización», la farmacoterapia fue un elemento decisivo en el auge del ejercicio privado de la profesión. La aceptación de la psicoterapia contribuyó a ello, pero lo complejo de
sus técnicas, la duración del tratamiento, su operatividad en
sólo una reducida tipología de trastornos y la incertidumbre
del resultado, restringieron su uso a un número bastante limitado de pacientes escogidos, incluso en Estados Unidos durante el período de apogeo del psicoanálisis. La farmacoterapia era
de empleo más fácil, podía aplicarse a un número mucho más
elevado de pacientes y no requería una formación larga y detallada. Algunos de los medicamentos, como los ansiolíticos,
tenían efecto inmediato sobre los síntomas, y otros (los antidepresivos y los neurolépticos) mitigaban o suprimían las manifestaciones patológicas en unas semanas, y superada la fase
aguda que sí requería hospitalización, era posible administrarlos de manera ambulatoria. No sólo los psiquiatras que ejercían por su cuenta podían tratar con éxito a sus pacientes, sino
que también los médicos generales empezaron a prescribir fármacos psicotropos en proporción considerable.
27
La tercera consecuencia fue el formidable desarrollo de la
investigación biológica en el campo de la psiquiatría. Los primeros hallazgos terapéuticos fueron en buena parte de tipo empírico, pero las últimas técnicas bioquímicas permitieron esclarecer cómo actuaban esos fármacos. Desde 1960 en adelante, el
estudio de la incidencia de esas sustancias en diversos aspectos
de la neurotransmisión cerebral alentó las hipótesis en torno a
los mecanismos bioquímicos anómalos que se estimaba constituían el sustrato físico de los trastornos mentales. Durante ese
tiempo se habían incorporado métodos innovadores para examinar los cambios morfológicos del cerebro en vivo, e incluso
la naturaleza y localización de los procesos bioquímicos en sus
distintas partes. En 1953, Watson y Crick descubrieron las bases químicas de la herencia, y en una fase ulterior se produjeron
avances espectaculares en el ámbito de la biología molecular,
factores ambos que dieron renovado impulso a la genética psiquiátrica, desacreditada en parte por los excesos del régimen
nazi en esta materia. De forma gradual, los nuevos campos de
investigación, aglutinados en la llamada neurociencia, alcanzaron un papel dominante en la investigación psiquiátrica, a la
vez que aparecían fármacos en número siempre creciente, cada
vez más potentes, por lo común con efectos secundarios más
soportables y a veces con prescripciones terapéuticas inéditas.
«Remedicalización» de la psiquiatría
En 1983, Melvin Sabshin, Director de la American
Psychiatric Association (APA), resumió la yuxtaposición cronológica de las teorías psicodinámicas, biológicas y sociales
con estas palabras (6):
El psicoanálisis surgió en Estados Unidos durante la década
de 1940 y el año 1950. En los cincuenta apareció un modelo
psicofarmacológico nuevo que, de forma general, tuvo resonantes efectos en la práctica psiquiátrica (...). En los años sesenta
emergió un enfoque psiquiátrico comunitario que trató de desarrollar una formidable desinstitucionalización de pacientes de
los hospitales psiquiátricos públicos.
En otros países, el cuadro general era similar pero no
idéntico, y también menos radical. En el curso de los sesenta
se produjo una incómoda coexistencia de tres escuelas. Escribe Sabshin: «La expansión de las fronteras y métodos de la
psiquiatría norteamericana fue de tal magnitud que muchos
opositores empezaron a inquietarse cada vez más ante el
“pozo sin fondo” que era el espacio acotado». La extensión
de la práctica psicoterapéutica, con frecuencia a casos que no
presentaban un cuadro patológico claro, llevó a difuminar los
límites del concepto de enfermedad mental y a descuidar la
pauta diagnóstica convencional. La asistencia social, por su
parte, también trató de involucrarse en cuestiones cuya índole médica no era evidente, como aquellas que aún en 1978,
en Estados Unidos, explicitaba la President´s Commission of
Mental Health, asegurando que «la salud mental norteamericana no puede entenderse sólo en función de la enfermedad
mental incapacitante y de trastornos mentales relacionados»,
al tiempo que delimitaba como campo de actuación de los
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
28
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
que trabajaban en ese ámbito «la pobreza y el desempleo implacables y la discriminación institucionalizada que acaece
por motivos de raza, sexo, clase, edad (...)». En evidente contraste con estas palabras, la nueva psiquiatría biológica sólo
atendía a un modelo rigurosamente médico, haciendo hincapié en la obligación de contar con un diagnóstico correcto
para la receta de medicamentos y la comprobación de su eficacia, a la vez que propugnaba la adopción de un criterio restrictivo en la definición de enfermedad mental.
En torno a 1970 tuvo lugar un profundo cambio. Si bien
las modificaciones institucionales del sistema sanitario propiciado por la generalización de la farmacoterapia continuaron
en sus diversas modalidades y se expandieron por doquier, empezó a menguar el influjo del psicoanálisis en el seno de la profesión psiquiátrica. Según el director de los National Institutes
for Mental Health, «en 1945 era prácticamente imposible que
(en Estados Unidos) un médico no psicoanalista pudiera ser director o presidente de un departamento de psiquiatría». Pero a
mediados de la década de 1970 la situación dio un vuelco. La
publicación por la APA de la Tercera Revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) suele considerarse la expresión simbólica del cambio apuntado. Éste se
materializó en 1980, aunque su origen se remonta a más de
una década atrás, y sus defensores, como Klerman, lo presentaron —detalle significativo— como «un punto crucial en los
anales de la psiquiatría norteamericana (...), una afirmación de
su identidad médica». La nueva nosología psiquiátrica se estructuraba en categorías, para cuya delimitación se introducían
criterios diagnósticos tomados de la psicología experimental, y
no autorizaba referencia alguna a factores etiológicos «por demostrar» ni a mecanismos patógenos, salvo que estuvieran
«científicamente probados». Afirmaba ser puramente descriptiva y, en consecuencia, aceptable como instrumento de comunicación para cualquier psiquiatra, al margen de su particular
escuela de pensamiento. Lo cierto es que el manual gustaba a
todos, y no sólo en su país de origen, como una especie de réplica a las actitudes sociopsicológicas radicales —la supresión
del vocablo neurosis por su habitual vinculación con la teoría
psicoanalítica del conflicto intrapsíquico generó violentas polémicas— y, a pesar de su pretendido «ateorismo», favorecedor
del modelo psicobiológico. Aunque en principio el texto se
concibió para uso de los psiquiatras norteamericanos, los autores se llevaron la sorpresa de ver que todos los países lo aceptaban con rapidez, y la OMS terminó por adaptar sus principios a su propio esquema nosográfico, la Clasificación Internacional de Enfermedades. Si el manual fue en su origen consecuencia de un cambio de orientaciones en el marco de la psiquiatría norteamericana, suponía un cambio general de rumbo
en la conceptualización psiquiátrica, encaminado a la consolidación del carácter médico de la psiquiatría frente a las fuerzas
que presuntamente la amenazaban.
■ ¿Está en crisis la psiquiatría?
A primera vista diríase que el prestigio que adquirió la psiquiatría ha terminado por arraigar con firmeza en el transcurso
de las tres últimas décadas. Este reconocimiento se asienta en
la aceptación general de la definición médica del concepto de
enfermedad mental y de la comprensión paulatina de que existe un régimen institucional de asistencia mental diversificado
pero conexo. Aun cuando la perspectiva biológica ocupe un lugar destacado en materia de investigación y terapia, en la actualidad se aglutina con la óptica psicológica y social en el modelo biopsicosocial. El psiquiatra, en armonía con sus actividad
profesional en el campo de la medicina, ocupa una posición
cardinal en el seno de un equipo multidisciplinario cuyos integrantes aportan su capacitación específica al objetivo común.
Pues bien, este cuadro idílico no refleja en absoluto la realidad, ni siquiera en los países desarrollados; de ahí que se hable cada vez con mayor frecuencia de una situación de crisis
en la psiquiatría. La pérdida de prestigio de la psiquiatría dentro de la profesión médica se observa en el alarmante descenso de estudiantes de medicina que, en Estados Unidos, optan
por una plaza de residente en la especialidad psiquiátrica. En
1990 cayó hasta la cota del 2%, porcentaje a todas luces insuficiente para garantizar la atención a la población. El peso de
las restricciones económicas induce por doquier a buscar la
forma de controlar el coste creciente de la atención sanitaria.
Las medidas de contención del gasto varían según el país, desde la gestión empresarial de la atención de salud en Estados
Unidos, hasta el sistema del numerus clausus en Francia, país en
el que la Administración central decide sobre el número de
plazas de médico interno disponibles; pero en ambos casos lo
que se busca es limitar el cupo de psiquiatras y el coste que
genera su actividad. Por otra parte, no deja de ser paradójico
que la admisión de la frecuencia de los trastornos mentales y
la demanda en aumento de tratamiento psiquiátrico se haya
acompañado de una reducción del ámbito de intervención de
los psiquiatras, que actualmente son largamente superados en
número por los psicólogos clínicos y los asistentes sociales. En
1990 había en Estados Unidos 80.000 asistentes sociales «clínicos» que trabajaban en el terreno sociopsicológico de carácter psiquiátrico, de los cuales el 25% ejercían la profesión por
su cuenta, a tiempo completo o parcial. Las reivindicaciones
de estos poderosos colectivos profesionales no se limitan a la
petición de estatus autónomo, ya que en el caso de los psicólogos clínicos, las exigencias se extienden a que se les reconozca por ley el ejercicio de «privilegios médicos» tan características como el derecho de hospitalizar al paciente y de recetar fármacos. Así pues, la psiquiatría debe afrontar ataques desde el mismísimo campo de la medicina. En Alemania se creó
una especialidad psicoterapéutica distinta de la psiquiatría.
Pero el cambio más llamativo radica en la proporción de trastornos mentales tratados por médicos generalistas gracias a los
actuales fármacos psicotropos con pocos efectos secundarios.
En Francia, por ejemplo, los médicos generales recetan el 60%
del total de antidepresivos. Es posible que estos ejemplos no
arrojen un balance fiel de la situación global, pero no cabe
duda de que existe una tendencia a limitar la especialidad psiquiátrica a los casos más graves, que de hecho son las psicosis. Aun así, algunos neurocientíficos expresan dudas sobre la
conveniencia de que la psiquiatría intervenga como tal incluso en ese ámbito. En fecha reciente, una serie de influyentes
psiquiatras de orientación biológica han propuesto, por razones teóricas y prácticas, que la psiquiatría quede refundida en
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.2. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA
una nueva disciplina médica, afín a la neuropsiquiatría de antaño, y que todos o la mayoría de los aspectos sociopsicológicos se reserven a profesiones no estrictamente médicas.
Desde que la psiquiatría alcanzó el rango de especialidad
médica entró en colisión con fuerzas antagónicas. Las demandas de la sociedad, los cambios en el concepto de trastorno mental y de sus límites, las diferencias en la función ejercida por otras perspectivas teóricas y los sucesivos hallazgos
científicos son los causantes de una evolución que ha tenido
reflejo en el estatus y misión profesional de los psiquiatras.
Los desplazamientos del centro de gravedad de una estructura
compleja, en la que interaccionan factores biológicos, psicológicos y sociales, han alterado la imagen de la psiquiatría. De
todos modos, la amenaza de que sea incorporada a otras ramas de la medicina o desposeída de su idiosincrasia médica,
no pasará de ser otro episodio circunstancial en su historia.
Lecturas recomendadas
Hunter, R. and Macalpine, I. (1963). Three hundred years of psychiatry
1535–1860. Oxford University Press, London.
Pichot, P. (1996). Un siècle de psychiatrie. Synthelabo, Le Plessis-Robinson.
Postel, J. and Questel, U. (ed.) (1994). Nouvelle histoire de la psychiatrie.
Dunod, Paris.
Shorter, E.A. (1997). History of psychiatry: from the era of the asylum to the age
of Prozac. Wiley, New York.
Bibliografía
1. Kraepelin, E. (1918). Hundert Jahre Psychiatrie. Zeitschrift für die gesamte
Neurologie und Psychiatrie, 38, 161–275.
2. Leigh, D. (1961). The historical development of British psychiatry. Vol. I,
Eighteenth and nineteenth centuries. Pergamon Press, Oxford.
3. Goldstein, J. (1987). Console and classify: the French psychiatric profession in
the nineteenth century. Cambridge University Press.
4. Zilboorg, G. (1941). A history of medical psychology. Norton, New York.
5. Kraepelin, E. (1904). Psychiatrie (7th edn). Barth, Leipzig.
6. Sabshin, M. (1983). Preface. In International perspectives on DSM-III (ed.
R.L. Spitzer, J.B.W. Williams, and A.E. Skodol). American Psychiatric
Press, Washington, DC.
1.4.2. Historia de la psiquiatría
española1
Juan J. López-Ibor Jr.
La historia de la psiquiatría española se halla determinada, como cualquier aspecto de la historia española, por el
constante entrecruzamiento de lazos y culturas en el territorio de la península Ibérica, en el Mediterráneo y al otro lado
1
Texto reelaborado a partir de: López Ibor J. J. y López-Ibor Aliño J. J.
Historia de la Psiquiatría Española. En: Ruiz Ogara C, Barcia D, LópezIbor Aliño JJ (eds.). Psiquiatría. Tomo I: Fundamentos, psicopatología y
psiquiatría infantil. Toray, Barcelona, 1982.
29
del océano Atlántico. De él, poco a poco ha llegado a formarse un nexo común: lo español.
Este entrecruzamiento dio lugar en algunos momentos a
un fructífero intercambio que se tradujo en una actitud excepcionalmente humanitaria hacia los que son diferentes, entre otros los que padecen enfermedades mentales. En otros
momentos fue origen de intolerancia y exclusión.
■ Edad Antigua
La primera medicina en general, y la psiquiatría en particular, que se practicó en la península Ibérica que tuviese carácter científico fue la grecorromana. La medicina se basaba en
la patología humoral, y los métodos de tratamiento procedían
de las escuelas alejandrinas tardías. Aparte de la histeria y de la
epilepsia, se concedía gran importancia al estudio de la melancolía y sus variadas metamorfosis. Se estudiaba la unidad de la
enfermedad, sin querer disgregarla sintomatológicamente.
El autor más importante nacido en España fue Lucio Anneo Séneca, aunque pasó toda su vida en Roma. En sus libros
se hallan algunas ideas que pueden referirse a la psiquiatría,
tales como el que la ira desmesurada produce locura, el uso
del heléboro, etc.
También adquirió gran fama Lucio Vivio, que se ocupó
mucho de los llamados furiosos. En la iglesia del Salvador de
Sevilla se conserva una inscripción suya.
En tiempos de los romanos, la utilización de la palabra
furiosus o amens suponía un predominio de los puntos de vista jurídicos. Después se empezaron a utilizar las expresiones
«orates» y «endemoniados» y, más tarde, la palabra «inocentes», considerándolos irresponsables y necesitados de una protección y amparo especiales.
Desde el punto de vista terapéutico, lo importante era la
cura mediante las aguas (Alange, Lora del Río y otros muchos
balnearios).
En Sevilla, San Cosme y San Damián fueron los que más
se distinguieron en el cuidado de enfermos mentales. Fueron
torturados siguiendo órdenes de Diocleciano y Maximiliano
en 303, pero la devoción a dichos santos persistió y fue lo
que fomentó, siglos después, este nuevo espíritu de que los
inocentes y los enfermos mentales necesitaban cuidado y protección. Desde entonces en España existen las llamadas hermandades de San Cosme y San Damián, constituidas fundamentalmente por médicos con sentido religioso y dedicados
de una manera especial al cuidado de los enfermos.
San Isidoro de Sevilla (560-636), en su libro Las Etimologías (año 600), consideraba la medicina como íntimamente
entrelazada con la filosofía, y es que en ella resultaban inseparables la moderatio, la tristitia y la restauratio, es decir, que
profilaxis, diagnóstico y tratamiento, en su íntima unión,
constituían la estructura del acto médico.
■ Edad Media
El largo período entre la invasión árabe (711) y la reconquista del reino de Granada (1492) fue crucial para la forma-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
30
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
ción de España. Más que porque cuajó la lengua española,
como quiere Américo Castro, por la convivencia de las tres
religiones: cristiana, judía y musulmana, hecho de singular
importancia histórica. Ahí radica el verdadero entrecruzamiento, el que formó las características del pueblo español,
según Sánchez Albornoz.
Los árabes tenían lugares de reclusión para locos desde el
siglo VII aproximadamente (Bagdad y Fez). En los primeros
tiempos, comprendidos entre el año 711 y el 1200, fecha de
la fundación de la primera Universidad española en Palencia,
los conocimientos científicos estaban en manos de los musulmanes. Al Hakem envió filósofos a Córdoba para traducir
las obras médicas de Hipócrates y Galeno. Pero la tradición
clínica pasó, sobre todo, a través de los árabes mediante la llamada Escuela de Traductores de Toledo, que contribuyó a
salvar para la posteridad buena parte del acervo cultural de la
época. Gracias a sus trabajos, se conservan muchas ideas psiquiátricas de la época clásica.
La psiquiatría en Al-Andalus
Para los árabes, Al-Andalus era solamente la provincia
de un vasto imperio. Como quiera que la Reconquista española comenzó en el norte, la gran división de España se
estableció entre el Al-Andalus musulmán y las tierras más al
norte, cristianas. Las distancias entre la cultura grecorromana y la árabe aparecen resumidas en este comentario de
Watt y Cachia:
Hay una diferencia entre el Partenón, el palacio de Carlos V y la Alhambra. Cuando admiramos el Partenón, lo hacemos desde el exterior, mientras que la Alhambra sólo puede mirarse desde el interior. Se ha sugerido que los esbeltos
pilares de la Alhambra, con su elaborada y maciza superestructura, expresan la venida al mundo, desde el reino celestial, de algo cuyo valor y significado es eterno, mientras que
los otros edificios expresan el intento del hombre por acudir
a los cielos.
La expansión del imperio árabe se debió a un interés de
conquista al que se unía íntimamente otro de tipo científico.
Al-Bermin decía, alrededor del año 1000, que las ciencias y
conocimientos de todo el mundo se habían traducido al árabe para lograr de este modo que el nuevo corazón, impulsado por tantas corrientes vivas, pudiese poner en marcha y
mantener el nuevo y gran organismo formado. La herencia
grecolatina se extendió no sólo por el Occidente cristiano,
sino por China, India, el antiguo Oriente, Bizancio y África,
aparte de toda el área que formó el Islam propiamente dicho.
El árabe se situó entre la cultura helénica y el nuevo Occidente cristiano y determinó una difusión cultural más grande
que la propia de sus conquistas.
El médico árabe era un hakim, es decir, un médico filósofo. Gracias al idioma, no ha habido ninguna cultura que haya
asimilado el saber tradicional mejor que el árabe.
A continuación se comentan los personajes que más aportaron a las ideas psiquiátricas y psicológicas.
Avicebrom o Ibn-Gebirol (1021-1071) sistematizó los conocimientos aristotélicos sobre el alma: el alma vegetativa
produce los movimientos necesarios para la reproducción y el
crecimiento; el alma vital para las sensacions y movimiento,
y el alma racional se encarga del pensamiento.
Avicena o Ibn-Sinah (de nombre completo Ibn Ali Ibn
Abdulla Ibn Sinah, 978-1036) probablemente no nació en la
península Ibérica, pero vivió gran parte de su vida en Córdoba. Se inspiró en las enseñanzas de Aristóteles, aunque con
pequeñas variantes en su doctrina. Distinguió cuatro estados
diversos para alcanzar la visión más pura. En el intelectus adquisitus encuentra el ser dotado de cuerpo y el alma, o sea, el
género humano. En el alma humana hay que distinguir una
potencia espiritual de otra sensorial. En su tratado De anima,
admite el paso del espíritu humano desde la inteligencia en
potencia a la inteligencia en acto.
En el espíritu del ser humano, además de una inteligencia
sobrehumana hay una razón inteligente. En la melancolía, el
cerebro se halla afectado per consensum, y la causa original
puede estar en el estómago, en el hígado, en el bazo y en el
útero. En un caso habló de la melancolía erótica. Éste es el
caso:
Una vez fue llamado al país de Georgia para visitar a un
sobrino de su rey. Avicena llamó al canciller de palacio e
hizo que le dijera el nombre de todas las personas que se hallaban en él, mientras le tomaba el pulso al enfermo. Al pronunciar el nombre de una de ellas, el pulso se aceleró, de lo
que Avicena dedujo que era la persona de quien el enfermo
se había enamorado, asegurando su curación si se le entregaba la persona que inspiraba tal amor.
Compartió con Aristóteles la idea de una inteligencia potencial, la cual se convertía en actual por la experiencia, por
la adquisición de conocimientos y, por otra parte, por lo que
Dios depositaba directamente en ella. Avicena conoció que
los ventrículos cerebrales eran gemelos, y distinguía las funciones principales atribuidas a cada uno de ellos; sin embargo, así como Galeno y otros asignaban las funciones fisiológicas y patológicas a la masa cerebral habitada por el neuma,
en cambio, Avicena y los árabes en general pensaban que las
funciones del cerebro se desplegaban en el propio nido ventricular.
Abulcasis (1106) sentía gran inclinación por la cirugía.
Dice: «cuando la melancolía está producida por humedades
corruptas y pituita gruesa hay que cauterizar.»
Avempace (Ibn-bajah), que murió en 1163, pensaba, en
contra del neoplatonismo imperante, que igual que los animales tienen instintos, el hombre también los tiene y, por
tanto, la fuerza de las potencias venía desde abajo, hasta llegar a la potencia intelectual, la cual era como una emanación
de Dios.
Averroes, o Muhamad Ibn Rusá (1126-1198), fue más conocido como filósofo que como médico. Se dejó influir completamente por las ideas aristotélicas. Sin embargo, no concebía el nous al modo aristotélico, puesto que, siguiendo a Alejandro de Afrodisios, afirmaba que el nous potencial era individual, pero no eterno, ya que desaparecía con la muerte;
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.2. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA
además, afirmaba que el nous potencial no es sólo una capacidad cuya necesidad se demuestra por su actividad, sino
que al mismo tiempo era activo y con potencial propio,
pero este nous no podía ser individual, como anteriormente
se dice, sino que estaba ligado al nous activo y del cual todos los hombres participaban. Cada uno de los hombres tiene sólo la capacidad de tomar algunas partículas activas de
este nous existencial, de la misma manera que todos los
hombres poseen la capacidad de ver la luz. Después de la
muerte, el nous sigue existiendo, pero no individualmente,
sino como algo común a todos los hombres, y éste es el
nous que poseen los seres humanos como una emanación de
Dios. Es decir, en cada alma individual hay una partícula
del espíritu inmortal, puesto que toma su origen en él. Sin
embargo, hay diferencias de unos a otros, según la participación sea mayor o menor.
Aportación judaica
Mosén Maimónides vivió en Córdoba (1129-1205). Lo
más interesante de él, desde el punto de vista psicológico y psicopatológico, es su tratado Guía de descarriados, libro que incluso actualmente merece ser leído y no sólo por interés histórico. Sus conocimientos de psiquiatría, según Fidel Fernández,
no eran despreciables para aquellos tiempos. Escribió: «No
debe considerarse demente —decía— al que corre por las calles,
tira piedras o rompe enseres domésticos, sino también al que
tiene la conciencia obnubilada por una idea fija, siendo normal
para lo que no tenga relación con esa idea», formulando así la
idea de la monomanía. Por su origen judío, tuvo que llevar, a
pesar de su gran valía, una vida muy errante.
La obra más importante de la escolástica judía fue el libro
de Suhar. Según este autor, Dios se manifiesta en su palabra
y en su actividad en tanto fue el creador de Adam Kadmon
(Cadmo según la mitología griega). Este hombre originario se
halla compuesto de diez fuerzas de las que se derivan, por
una parte, las facultades psicológicas o anímicas, y por otra,
las virtudes. El alma espiritual e inmortal del hombre (Neschama) es una parte del mundo espiritual; el alma que mantiene la vida (Ruach) pertenece al mundo psíquico, y la respiración (Nphesch) pertenece al tercer mundo material. Suhar estaba influido por Plotino y Platón.
En los escritos de Salomo ben Debuda ben Gabirol
(1010-1070), todo lo que no es Dios, tiene materia y forma
y, por tanto, eso ocurre en el alma, mezclando de esta manera la doctrina aristotélica y neoplatónica con el pensamiento judío.
La España cristiana
Cabe destacar la perspectiva medicolegal de Las siete partidas de Alfonso X el Sabio, que recoge la tradición romana,
impregnada del humanitarismo cristiano. El loco es allí considerado sicut infantes, es decir, como si fuera un niño, irresponsable de sus actos. También procede de la época la distinción entre obsessio y posessio.
31
Pedro Hispano (1226-1277), como médico, fue galénico,
y como filósofo, siguió la línea aristotélica. Se ocupó mucho
de astrología. Su libro principal es el Tratado de Anima.
La personalidad de Arnaldo de Vilanova (1250-1313) fue
extraordinaria. Aunque probablemente nació en Francia,
Diepgen se inclina a considerarlo español, dado el lugar de
su actividad y porque era de ascendencia valenciana (Peset,
Ullersperger). Por la variedad de sus inclinaciones y conocimientos recuerda a Paracelso. Fue médico de algunos reyes
de Aragón y además alquimista. En su Práctica médica trata
de la manía y melancolía, atribuyendo la primera a un vicio
de la celdilla anterior de la cabeza, que le priva, al mismo
tiempo, de imaginación, y la melancolía al espíritu animal,
el cual provoca temor, tristeza y mutismo. Entre los alimentos que causan melancolía se halla el vino porque, al
quemar los humores, produce bilis negra. También influyen
causas internas como la ira, la inquietud del excesivo estudio y la retención del flujo catamenial o del esperma corrompido. Merece destacarse su tratadito sobre interpretación de los sueños. Fue condenado por la Inquisición, porque trató de fundir principios hipocráticos con la veneración de los demonios.
Raimundo Lulio nació en Mallorca en 1232 y murió en
1272. Fue franciscano y hombre de reputación poco frecuente en aquellos tiempos. Aunque no era médico, se ocupó también de medicina. Según su diagrama, las combinaciones entre las diferentes actividades del alma pueden dar
lugar a caracteres normales o psicopatológicos distintos. La
actividad normal del alma exige, o supone, la actividad normal de todas las facultades principales, que son: la memoria, el entendimiento y la voluntad; pero si su funcionamiento no es correcto, el alma sufre un cambio en sus actividades, por ejemplo, una memoria olvidadiza, una inteligencia ignorante y una voluntad dirigida hacia el odio más
que hacia el amor. Dejó escrito un Liber de in strumentu intellectus in medicina.
■ Los primeros hospitales psiquiátricos
Se discute, sin razón, si el primer hospital psiquiátrico del
mundo fue el de Valencia, fundado por Fray Gilaberto Jofré.
Es verdad que se recibían enfermos mentales en cuartos aislados de hospitales anteriores y que en ellos se autorizaba la
estancia de enfermos mentales con otros que, sin serlo, resultaban perturbadores. En 1326, en el Georges Hospital de Elbing, que perteneció al dominio de los Caballeros Teutónicos, se construyeron unas celdas en la llamada Doll-haus.
Celdas por el estilo se mencionan en los documentos del
Hospital Municipal de Hamburgo en 1375. En Erfurt, en el
Gran Hospital reconstruido en 1385, también las había. En
1403, en el Hospital St. Mary of Bethleem de Londres, se alojaban seis hombres mentecapti, o sea, privados de razón. Esto
ocurrió también en el Hotel-Dieu de París, en el Hospital de
la Holy Trinity de Salisbury, en Mamberg, en Passau, en Regensburg y en otros lugares. Hay indicaciones de que El Cid
fundó en 1068 un establecimiento destinado a los dementes,
llamado San Lázaro.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
32
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Se ha dicho que el padre Jofré, como mercedario, tenía
conocimiento de la existencia de establecimientos de esta
clase en el imperio musulmán, pero el estudio detenido de
lo que eran demuestra que tenían el mismo carácter que
posteriormente presentaron los asilos generales en Francia y
en otros lugares de Europa. En Granada, durante la denominación musulmana, existió un maristán, edificio para la
reclusión de los asociales, del cual se han podido reconstruir los planos. Según los datos recogidos por Delgado
Roig, en Granada se inició la construcción de un hospital
en tiempos de Mohamed V, comenzando las obras el año
1356 y terminando en 1367. Se hallaba situado en el arrabal llamado del Placer (Haxasir) y siempre se le llamó casa
de locos e inocentes. La descripción del arquitecto Lampérez dice que estaba formado por un plano rectangular con
dos pisos, y en su fachada, un pequeño portal con pórticos
en los cuatro lados y sendas crujias. Detrás había un patio
con cuatro escaleras y cuatro salas en los ángulos. Los pórticos y las galerías servían para el paseo de los enfermos
convalecientes y en las crujias probablemene se encontraban las enfermerías. El agua salía de la boca de dos leones
que hoy dia están colocados frente a la Torre de las Damas,
en la Alhambra. En una de las salas, una serie de espolones
dejaban entre si espacios como pequeñas celdas, muy semejantes a los construidos por Bar-el Moristan, de Bagdad,
en el siglo XIII.
Sin embargo, un hospital destinado exclusivamente al
cuidado de los enfermos mentales, sólo para ellos, separado
de los hospitales para los demás enfermos, no existió anteriormente al de Valencia. Éste es uno de los hechos más importantes en la historia de la psiquiatría española. La fundación del primer manicomio en Valencia en 1409 tuvo lugar
así: el 24 de febrero de dicho año, iba a predicar en la catedral de Valencia fray Juan Gilaberto Jofre, monje de la Orden
de la Merced, el día de Nuestra Señora de los Desamparados,
cuando contempló una turbamulta de muchachos que insultaba y apedreaba a un loco. Abrevió el sermón que tenía previsto para la festividad del día y convirtió su prédica en una
exhortación para fundar un hospital, en el que fueran acogidos los enfermos mentales de diferentes tipos. Sus palabras,
según constan en el Libro viejo de las constituciones, ordenanzas
e indultos apostólicos concedidos a favor del Hospital General de Valencia, fueron:
Hay en esta ciudad muchas obras piadosas, caritativas y
de gran provecho para los pobres; pero falta una que es de
suma necesidad; es decir, un hospital o casa en donde los pobres inocentes y enajenados fuesen acogidos. Pues muchos
pobres inocentes van por esta ciudad pasando grandes necesidades de hambre, frío y malos tratamientos; por tal razón
y como por su estado no saben ganar ni pedir lo que necesitan para el sustento, duermen por las calles y perecen de
hambre y frío, y hay personas tan malvadas, y tan sin Dios
ni conciencia, que los maltratan y ofenden, y especialmente
si los encuentran dormidos les hieren, matan a algunos, y si
son mujeres inocentes sucede que abusan de ellas. Asimismo,
los pobres locos, andando por la ciudad, dañan a muchas
personas, y esto lo conoce toda la ciudad. Por lo cual, sería
muy santo y muy bueno que en Valencia se hiciese una ha-
bitación u hospital en el que dichos locos inocentes estuviesen recogidos, de modo que no tuvieran que andar por la
ciudad haciendo y recibiendo daño.
Al terminar el sermón y bajar del púlpito, en la catedral,
le estaban esperando varios ciudadanos2 que se encontraban
entre los oyentes, quienes, presididos por Lorenzo Salom, allí
mismo decidieron aportar los medios económicos necesarios
para fundar un hospital que se llamó Santa María de los Inocentes. El rey Martín I de Aragón concedió el permiso para el
funcionamiento y los títulos consiguientes, y el papa Benedicto XIII, el 26 de febrero del año siguiente, otorgó la correspondiente carta apostólica. Se inauguró el 1 de junio de 1410.
La peculiaridad fundamental de la iniciativa del padre Jofre nace, precisamente, de haber visto a un enfermo mental
acosado y perseguido por los sanos en las callejas próximas a
la catedral de Valencia. El fin era asistirlos e intentar curarlos.
El ejemplo cundió. En 1425 el rey Alfonso V fundó en Zaragoza el Hospital llamado de la Virgen de Gracia, con una
inscripción en el frontispicio que decía Urbi et orbe, ya que en
él podían ser admitidos cualquier clase de personas, sin distinción de religión ni nacionalidad. En uno de los pabellones
de dicho hospital había un departamento para los enfermos
mentales, que se incendió y fue reedificado en 1829. Gozaba
de fama este hospital por la introducción del llamado tratamiento moral de los enfermos mentales, desde el primer momento de su fundación. En 1549 había internados en él cerca
de cien enfermos mentales. Los enfermos se encargaban de
limpiar la casa, con excepción, precisamente, de las salas de
los enfermos, así como de transportar el agua, el carbón y la
leña. Se les empleaba también en la farmacia y en los trabajos
del campo. Asimismo, transportaban en camillas a los enfermos y heridos que lo necesitaban, bajo la inspección de uno
de los guardianes a quien llamaban «padre». En 1859, Desmaissons subraya también la organización de este hospital y la
del de Toledo, que le parecen perfectas para su época.
En Sevilla, en 1436, Marco Sancho o Sánchez fundó el
tercer manicomio de España. Se cuenta que se dedicaba a recoger a los locos que vagaban por las calles. Muchos enfermos de los pueblos cercanos encontraban allí un refugio y a
algunos se les enviaba a las curas de aguas. Enrique IV, en
1481, lo tomó bajo su protección, así como después fueron
protectores del mismo los reyes doña Isabel y don Fernando.
En Palma de Mallorca también se construyó otro en 1456, en
Toledo en 1483 y en Valladolid en 1489.
Bernardino Álvarez, fundador del primer manicomio en
el Nuevo Continente, nació en Utrera en 1517, y a los 20
años emigró a México. Tomó parte con las milicias en varias
acciones de guerra, pero luego alternaba tales actividades con
el despojo de las casas de juego, aunque tuviese que luchar a
cuchilladas para ello. Era tan violento que sus compañeros le
llegaron a proclamar capitán de aquella turba de malvada
conducta. Fueron detenidos, pero Bernardino Álvarez, aprovechando la oscuridad de la noche, saltó las tapias de la cár2
Sus nombres eran: Bernardo Andreu, Juan Armenger, Francisco
Barceló, Pedro de Bonia, Sancho Calvo, Jaime Domínguez, Fernando
García, Pedro Pedrera, Esteban Valenza y Pedro La Plana (Sempere).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.2. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA
cel y escapó con otros tres compañeros menos afortunados
que él, puesto que fueron capturados y murieron en la horca;
pero Bernardino, con mejor suerte, encontró refugio en casa
de una mujer en el barrio de Necaltitlán, quien le proporcionó armas, un caballo y dinero para facilitarle la huida. Así
consiguió llegar a Acapulco, donde embarcó para el Perú.
Abandonó la profesión de las armas, se convirtió en negociante y acumuló una enorme fortuna. Tras llevar una vida
tan azarosa, a la muerte de su padre y contarle su madre las
desgracias que afligían a la familia, Bernardino, arrepentido
de la existencia depravada que había llevado, se entregó a la
oración, a vigilias y ayunos se refugió en el Hospital del Marqués del Valle para dedicar cuidados y limosnas a los enfermos. Había tantos, que los hospitales de la colonia no podían atenderlos a todos. De regreso a México, se fijó especialmente en los enfermos mentales, y aprovechando una casa
del Conquistador (Hernán Cortés), concibió la idea de fundar un nuevo hospital para ellos. Pidió licencia, la consiguió,
y puso manos a la obra. Al poco tiempo inauguró el primer
hospital para enfermos mentales en el Nuevo Mundo (1567).
Más tarde, Bernardino Álvarez decidió fundar otro nuevo
centro, y en 1568 fundó el hospital de Oxtepec y después el
de Xalapa, en memoria del virrey de ese nombre. Fundó hospitales en La Habana, Guatemala, Antequera, etc. Encontró
colaboración en muchísima gente, hasta el punto de que se
decidió a fundar una orden religiosa que se llamó de San Hipólito. Bernardino Álvarez murió en la ciudad de México el
12 de agosto de 1584.
■ Edad Moderna
En 1492 parecía que las nuevas luces del Renacimiento
iban a extenderse en Europa. En los años comprendidos entre
1590 y 1630, parecía que por fin iba a tener lugar el gran mediodía renacentista. Sin embargo, la realidad histórica nos indica que en los tiempos de Bacon, Montaigne y Descartes floreció la irracionalidad. Las asambleas de brujas aumentaron
hasta tal punto que, en Hendaya, en los aquelarres se reunían
hasta 12.000. Las brujas proliferaban en tierras de católicos y
de protestantes. En tiempos de la Ilustración empezó a ser
contenida tanta superstición, pero la «locura» persistía como
«error preternatural» (es decir, de intensidad anormal) en las
mentes de muchas gentes. La Iglesia y la Inquisición quisieron
acabar con la confusión entre endemoniados y locos que tan
frecuente era en la Edad Media y en parte de la Moderna, hasta el punto de que, recientemente, Trevor-Roper asegura que
España ha sido el país donde menos brujas se han quemado o
castigado, por la razón simple de que las consideraban como
enfermas (no debe ser ajeno al hecho la distinción que figura
ya en Las siete Partidas del rey Sabio entre obsessio y possessio),
opinión que aún más moderadamente expresa Kamen. El inquisidor Alonso de Frías acabó con la persecución de las brujas, en el segundo proceso de la Inquisición celebrado en España, alegando su condición de enfermas.
En esta época, el ingreso en los manicomios españoles solía hacerse sólo cuando era necesario, contando, además, con
el hecho de que, en cuanto los enfermos mejoraban, poseían
33
cierta libertad, de lo que da testimonio Cervantes al describir
en El Quijote el episodio de un enfermo que se creía curado y
que fue recogido por un enviado del arzobispo.
A continuación se comentan los autores más importantes
y sus aportaciones al pensamiento psiquiátrico.
Juan Luis Vives (1492-1540) fue uno de los humanistas
que gozó de más fama en su tiempo. Sus publicaciones psicológicas son muy novedosas, en especial en lo que se refiere a las asociaciones de ideas. En su Tratado del alma se apoya
no sólo en la contigüidad externa del tiempo y del espacio,
sino en la interna, y afirma que el estudio del alma humana
es indispensable para el educador, el sacerdote, el político,
etc. El médico se mueve entre el cuerpo y el alma —agrega; de
ahí su continua referencia a la parte somática para alcanzar
después el plano psicológico. La mente debe ser sana, y al
que no la tenga hay que llevarlo al hospital para intentar su
curación. La perturbación de la imaginación puede producir
trastornos del ánimo. Su detenido análisis de las pasiones ha
sido minuciosamente expuesto por Zilboorg, que no ha dudado en compararlo con Freud.
A Andrés Laguna (1499-1560) se le llamó el Galeno español. Nació en Segovia y fue médico del emperador Carlos V.
En su obra más conocida se ocupó de las diversas opciones
sobre el alma, basándose en las antiguas teorías griegas y aceptando la distinción de Platón entre el alma racional y la concupiscible, a la cual agrega el alma natural o vegetativa.
Aunque no propiamente de psiquiatría, sino de psicología, uno de los escritores más famosos de su época fue Juan
Huarte de San Juan (1530-1592). Su libro Examen de ingenios
para las ciencias (Madrid, 1668) fue traducido a muchos idiomas, dada la fama que adquirió. Siguiendo a Platón y Aristóteles, menciona que las diferentes disposiciones del hombre
dependen de tres cualidades: calor, humedad y sequedad.
Distingue entre ánima vegetativa, sensitiva y racional, pero las
tres poseen una especie de sabiduría innata que determina el
temperamento de cada uno. Si en un momento determinado
cae el hombre en una enfermedad, tal como la manía, la melancolía o el frenesí, es porque ha cambiado el temperamento de su cerebro, y puede ocurrir al revés si cura. Cita a favor
de estas afirmaciones varios casos clínicos, como por ejemplo
el de una dama frenética que a cada uno que la visitaba le
echaba en cara sus virtudes y más aún sus vicios, porque el calor está próximo al oriente del espíritu. El clima y el ambiente cultural ejercen influencia sobre el espíritu. Al aumentar la cultura, aumentan las enfermedades mentales. El clima influye
sobre las pasiones (influidor de sutilezas), dice Huarte. En su
obra aparece por primera vez claro que algunas diferencias caracteriales tiene un origen mórbido. Se ocupó también, en varias publicaciones, de la educación de los niños, de la fisonomía —en lo que le siguió Pujasol—y de la mezcla abigarrada de
influencias raciales que constituyeron el temperamento español. Finalmente, supuso que el cerebro era la sede de las enfermedades mentales, siglos antes que Gall, Esquirol o Griesinguer.
Luis Mercado (1520-1606) fue médico de cámara de Felipe II y Felipe III. Su obra principal se divide en tres partes.
En la tercera se ocupa de la melancolía, repitiendo las ideas
de los griegos, y en la segunda se ocupa de una serie de tras-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
34
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
tornos, como la epilepsia, la frenitis, el letargo, la hipocondría
melancólica, etc.
Francisco Vallés o de Covarrubias (1524-1591) se plantea, en su libro Sacra Philosophia, si existen enfermedades demoníacas y si éstas requieren la misma terapéutica que aquellas que aparecen sin deberse a tal acción. Concluye que no
existen, y que la melancolía y la epilepsia son producidas por
causas naturales. Como consecuencia, es muy importante separar los exorcismos, predicciones y profecías de la Biblia, de
los augurios y magias de romanos y árabes, es decir, separar
lo teológico y filosófico de lo propiamente médico. Las enfermedades mentales son, para él, amencia, demencia, manía, furor insánico, melancolía y otros trastornos que no deben considerase enfermedades, sino vicios, que son la lujuria, la iracundia y la avaricia. La melancolía no se produce
sin la aparición del humor o jugo melancólico, extendido en
el mismo cerebro si la influencia es propia, o en parte, si es
consensum.
Es de señalar que esta tradición helénica del origen de la
melancolía conviviese con otra procedente de la tradición
musulmana; así, por ejemplo, el médico de cámara de Carlos
V, Luys Lovera de Avila (1540), en su obra Quiebra en el regimiento de la salud y en la esterilidad de los hombres y mujeres, se
apoya totalmente en Avicena y asegura que, cuando a las parturientas se le cortan los loquios, caen en melancolía, y también cita como origen de esta enfermedad la detención de las
menstruaciones.
Es probable que algún notable médico árabe o judío, que
escapara de la persecución en Alcaraz, iniciara a doña Oliva
Sabuco de Nante en los estudios de filosofía y medicina. Esta
mujer escribió un coloquio sobre La naturaleza del hombre y
un diálogo de la Vera medicina (1587), aunque hay quien piensa que el autor fue su padre. Estudió las diversas emociones y
estados sentimentales con un gran conocimiento del corazón
y de las costumbres humanas. Al cerebro —dice— llegan las
sensaciones de todos los daños y noxas del cuerpo y no de sí
mismo, porque es el principio y causa del sentimiento. En
otra parte afirma que los españoles siguen el uso común de
vestir de negro contra toda razón o motivo, ya que tal color
da tristeza como las tinieblas. Su pensamiento muestra peculiaridades que hacen recordar a Heráclito, como cuando dice
que la madurez y perfección es principio de imperfección y
putrefacción, así como la salud causa de enfermedad, y donde hay vida hay muerte. La vida es una prolija muerte, siempre disminuyendo y quitando vida. El principal y general remedio de la vera medicina es componer el ánima con el cuerpo y quitar la discordia, y el mejor remedio es la palabra que,
en los adultos, engendra alegría y esperanza de bien, y así, a
partir de estas afirmaciones, desarrolló todo un verdadero tratado de psicoterapia.
Andrés Velázquez publicó un libro sobre la melancolía
en 1585, libro de espíritu galénico. En su quinto capítulo explica los significados de la palabra y cuáles son los mecanismos de su génesis. Sin embargo, completa el cuadro refiriendo cómo, además de la sintomatología conocida, aparecen escrúpulos de conciencia en unos; en otros, prodigalidad; otros
se sienten como un gallo tratando de cacarear y batir las alas,
y otros se sienten como un ladrillo y no se atreven a beber
por temor a disolverse, etc. Sostuvo la unidad de la manía y
la melancolía.
Gómez Pereira escribió la famosa Antoniana Margarita
(Valladolid, 1605) . El título, tan extraño, se debió a que su
padre se llamaba Antonio y su madre Margarita. En su obra
contradice los puntos de vista galénicos: «Los animales no tienen vida sensorial, sino dejan influir sus órganos por los objetos o
fantasmas.» Negaba a los animales el alma sensitiva. No se
sabe si esta negación fue espontánea o guiada por su sentimiento religioso.
Alfonso Ponce de Santa Cruz, médico de Felipe II, escribió un libro sobre la melancolía, publicado en 1622, que
es uno de los más interesantes en la historia de la psiquiatría española. Se halla distribuido en varios diálogos sobre la
naturaleza y origen de la melancolía, sus síntomas, su tratamiento, etc. El humor melancólico es un producto de la bilis que ataca el cerebro. Cuando este humor afecta especialmente a la memoria, produce tristeza, miedo y ansiedad. Si
el punto de ataque es la matriz, se produce el furor uterino,
y si el humor ataca a los hipocondrios y se acompaña de
obstrucciones, entonces se engrendra la hipocondría. En su
casuística, hay observaciones curiosas como la del enfermo
convertido en vaso de cristal y cubierto con paja durante
cierto tiempo hasta que se curó, remitiendo su delirio y manifestando que no había tal monomanía, sino que realmente era un hombre desdichado (es el tema de El licenciado Vidriera, de Cervantes). Otro enfermo de 30 años cayó primero en tristeza, luego en una monomanía que incluso le había transformado en lobo (licantropía), haciéndole huir de
los hombres y refugiarse en la montaña, donde pasaba las
noches aullando, aparte de visitar los cementerios y llamar a
los muertos. Se le trató con sangrías, purgantes, baños generales y buena comida.
Esteban Pujasol escribió una Anatomía de ingenios (1637).
Los autores anteriores dividían el cráneo en tres espacios: en
el primero y más anterior, asentaban el sentido común, la fantasía y la potencia imaginativa; en el segundo o medio, la potencia intelectiva y el juicio, y en el tercero, la memoria o facultad de recordar. Desde el punto de vista fisonómico decía,
por ejemplo, que una cabeza grande denota bondad e ingenio,
valor y fuerza en los sentidos interiores, y el que la posee es
prudente y avisado. Como éste, establecía otros comentarios,
poniendo en relación el tamaño y la forma de la cabeza con
los rasgos caracterológicos del enfermo. La parte tercera es más
bien una especie de tratado de astrología, puesto que se ocupa del influjo de los astros sobre el temperamento.
Francisco Núñez de Oria, en su Regimiento y aviso de sanidad (Madrid, 1562 y 1572), se ocupa de la influencia de los
alimentos sobre las buenas costumbres. Una naturaleza sanguínea lleva consigo buen entendimiento y recto juicio. El
melancólico es sensato, sagaz y dócil; el flemático es hombre
normativo y frío, y el colérico es osado, súbito y agudo.
Andrés Piquer (1711-1772) ha sido una de las grandes celebridades médicas de España, y fue médico de los reyes Fernando VI y Carlos III. En su tratado describe las convulsiones, los temblores, la epilepsia, el vértigo, la frenitis, el insomnio, el letargo, la catalepsia, el coma, la apoplejía, la parálisis, la melancolía y la afección hipocondríaca. En otro ma-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.4.2. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA
nuscrito se ocupa especialmente de esta última, lo que Chinchilla, el conocido historiador de la medicina española, pone
en relación con la enfermedad de Fernando VI. Piquer insiste en que la manía y la melancolía son una misma enfermedad y se distinguen sólo por el grado de la actividad morbosa del ánimo. «Su Majestad —dice— tenía desde hacía cinco
meses la idea fija de la muerte acompañada de una gran angustia, de manera que cuando estaba con él no tenía otra conversación.»
Gaspar Casal se estableció como médico en Oviedo después de haberlo sido en Madrid. Escribió una obra sobre Historia natural y médica del Principado de Asturias (Madrid, 1762),
publicada tras su muerte por Juan José Garcia Sevillano. Se
ocupó de las enfermedades endémicas en aquel Principado, y
describe como endémica la manía o locura furiosa en el pueblo de Piñola. En otro capítulo habla de la frecuencia con
que se asocia la epilepsia con la melancolía, pero su mérito
principal estriba en haber descrito los síntomas psíquicos en
el llamado entonces mal de la rosa (pelagra).
■ Edad contemporánea
Los último años del siglo XVIII son testigos de las grandes
transformaciones sociales que culminaron en la Revolución
francesa, a las que la psiquiatría no fue ajena. Las transformaciones asistenciales (Tuke, Pinel, etc.) representaron el preámbulo indispensable para el nacimiento de la psicopatología
científica (Esquirol). La hospitalización psiquiátrica en España se había mantenido dentro de unos límites de calidad y
humanitarismo superiores al resto de Europa. Pinel, acompañado de un joven médico escocés, probablemente Cullen, visitó el Hospital de Zaragoza, quedándose sorprendido de lo
que allí se hacía, y trasladó a París muchas de las actividades
de lo que se daría en llamar psiquiatría moral. Sin embargo,
las penalidades del siglo XIX en España tuvieron consecuencias negativas sobre la psiquiatría. La desamortización de
Mendizábal, que privó a la Iglesia católica de sus bienes, terminó con los manicomios regidos por órdenes religiosas, y
acabó el siglo XIX con un sistema asistencial mucho peor que
el que se había desarrollado en la mayor parte de los países
europeos y en Norteamérica, y, sobre todo, peor que el que
existía cien años antes. Así, a mitad del siglo XIX quedaban en
España 26 establecimientos psiquiátricos, mientras que en
Francia había 111 y en Inglaterra 168 (Ferrer-Hombravella).
Merecen ser citados Ignacio María Ruiz de Luzimiaga
(1763-1822), quien escribió una disertación sobre la manía y
otra sobre el método curativo de la demencia, gracias a la experiencia que había adquirido en Inglaterra, y Ramón López
Matías, quien escribió, en 1810, un libro sobre los Demoníacos y endemoniados, medio en broma y medio en serio. En otra
obra, publicada en 1810, discutía los problemas de la perturbación de la razón por causas externas, insistiendo en el poder de la melancolía, especialmente de la religiosa, y de la manía pertinaz, planteándose el problema desde el punto de vista forense o medicolegal. Su preocupación fundamental era la
de determinar la libertad con que obra el hombre en esos casos y la proporción entre el delito y el castigo. Desde el pun-
35
to de vista filosófico, aparte de Descartes, Kant, Fichte, Schelling, etc. en él tuvo gran influencia Krause.
En el siglo XIX comenzó la gran influencia de la psiquiatría francesa sobre la española, a través de los nombres de Pinel y Esquirol, si bien no hay que olvidar que Cullen fue, en
su tiempo, ya traducido y leído por los médicos españoles.
Los hombres más conocidos de la época fueron Pi y Molist,
Pedro Mata (1811-1877), José María Esquerdo (1842-1912),
Jaime Vera (1859-1918), Juan Giné y Partagás (1836-1911) y
Arturo Galcerán Granes (nacido en 1850). Pedro Mata se ocupó del diagnóstico diferencial entre la razón y la locura, señalando que el acto cuerdo proviene de un motivo razonable
y el acto del «loco» carecía, por así decirlo, de historia interna, lo cual permitía diferenciar psicológicamente uno de otro,
utilizando así un criterio de psicología comprensiva que todavía tiene valor.
Pujadas (1811-1888) fundó el hospital psiquiátrico San
Baudilio de Llobregat, e intentó, sin éxito, desarrollar la psiquiatría científica. Publicó durante dos años la Revista de Medicina e Higiene Mental. Los problemas económicos del hospital fueron grandes hasta que después del suicidio de Pujadas
se hizo cargo de él la Orden de San Juan de Dios (1895), que
encomendó su dirección a Galcerán. Éste fue luego director
del centro Pedro Mata, colaboró en la Revista Frenopática Española (fundada en 1881) y en Archivos de Terapéutica de Enfermedades Nerviosas y Mentales (1904). En Madrid, Esquerdo
fundó el sanatorio que lleva su nombre en 1886.
Durante el siglo XIX, la decadencia científica se acentuó.
Marañón, en un trabajo sobre medio siglo de psiquiatría refiriéndose al XIX, cita a José María Esquerdo, Jaime Vera, Pérez
Valdés (1853-1927), Nicolás Achúcarro (1880-1918) y Sanchis
Banús (1890-1932). Forman dos grupos distintos, que se
adentran en el siglo XX. A algunos de ellos, como Esquerdo y
Jaime Vera, a pesar de su gran talento y de sus grandes dotes
de psiquiatras prácticos, les atrajo más la política que la ciencia. Razones distintas esterilizaron la labor de R. Pérez Valdés
y R. Valle Aldabalde (1863-1937); Achúcarro se inclinó más
por la anatomía patológica.
La aparición de Ramón y Cajal pareció librar a una España decadente de su complejo de inferioridad. Su obra y
ejemplo resultaron decisivos en la creación de una nueva
atmósfera en las ciencias experimentales. Cajal fue histólogo y sus descubrimientos más conocidos se realizaron en
histología del sistema nervioso. Sus discípulos más próximos fueron Tello, Villaverde, Lafora, Prados, Such, Castro
y Río-Hortega. Pero, precisamente, las preferencias de Ramón y Cajal como investigador no tenían contacto con la
psiquiatría. Considero curioso reproducir el siguiente texto suyo:
Tengo que aludir a Freud y criticar algunas de sus aseveraciones más audaces. Porque, en más de quinientos sueños
que tengo analizados (sin contar con los de personas que conozco), resulta imposible comprobar, salvo rarísimos casos,
las doctrinas del arriscado y un poco egolátrico autor vienés,
que me ha parecido siempre más preocupado con la idea de
fundar una teoría sensacional que con el deseo de servir austeramente la causa de la verdad científica.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
36
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Kraepelin alude en sus memorias a la visita que hizo a Ramón y Cajal con ocasión de su viaje a España, y escribe sorprendido de la poca información e interés que tenía por los
grandes cambios que se estaban produciendo en la psiquiatría
centroeuropea.
En el seno de esta etapa «cajaliana» de la historia de la medicina española, inmersos en el espíritu del 98 y con el afán
de sentar las bases de una psiquiatría española científica, comienza a surgir una nueva generación de psiquiatras, formados muchos de ellos en Austria, Alemania, Inglaterra, Estados
Unidos, Suiza y otros países, que se agrupan en los dos grandes núcleos urbanos del país. En Barcelona destacan Pi y Molist, Giné y Partagás, Mira López, etc. En Madrid, además de
Pedro Mata, José María Esquerdo y Jaime Vera, ya citados,
destacan Luis Simarro (1851-1921), Conrado Rodríguez Lafora (1886-1971), J. Sanchis Banús, José María Villaverde (18881936), José Miguel Sacristán (1887-1957) y Antonio VallejoNágera (1888-1960). Sanchis Banús fue el promotor de los
conceptos de enajenado y trastorno mental transitorio recogidos en el Código Penal vigente.
También de este siglo son las actuales revistas psiquiátricas: Archivos de Neurobiología (1920), Actas de Psiquiatría y Neurología (1940, hoy Actas Españolas de Psiquiatría), Revista de Psicología General y Aplicada y Revista de Psiquiatría y Psicología Médica de Europa y América Latina (1952), así como las sociedades
científicas psiquiátricas Liga de Higiene Mental, Asociación
Española de Neuropsiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, etc.
En los últimos años de la Segunda República y primeros
después de la Guerra Civil, surgen las primeras cátedras de
psiquiatría, cuya enseñanza en las facultades de Medicina estaba hasta entonces incorporada a la medicina legal. E. Mira
López fue nombrado catedrático en Barcelona (aunque no figuró en el escalafón), A. Vallejo-Nágera, R. Sarró, R. Alberca, J. López Ibor (era catedrático de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría desde 1932) y Rojas Ballesteros son los primeros psiquiatras que acceden al puesto máximo de la carre-
ra docente. Con ello, la psiquiatría española alcanzó su mayoría de edad.
Lecturas recomendadas
Cervantes de Salazar, F. (1953). Life in the Imperial and Loyal city of México
in New Spain and the Royal and Pontifical University of México as
described in the «Dialogues» for the Study of the Latin language (1554).
University of Texas Press, Shepard, Texas.
Chamberlain, A. S. (1966). Early Mental Hospitals in Spain. Amercian
Journal of Psychiatry, 123, 143-9
Chinchilla, A. (1841). Anales históricos de la medicina en general y datos
biográfico-bibliográficos de la española en particular. López y Compañía,
Valencia.
Delgado Roig, J. (1948). Fundaciones psiquiátricas en Sevilla y el Nuevo
Mundo, Paz Montalvo, Madrid.
Desmaison. (1938). L’assistance aux aliénés chez les arabes du VIII au XII
siècle. An. Med. Psychol., 96, 689-709.
Dieckhöfer, K. (en prensa) El desarrollo de la psiquiatría en España.
Ferrer Hombravella, J. (1948). Aportaciones a la historia de la psiquiatría
española. Medicina Clínica, 2, 440-51.
Foucault, M. (1976). Historia de la locura. Breviarios del Fondo de Cultura
Económica. México.
Howells, J. G. (1975). World History of Psychiatry. Brunner/Mazel, New York.
Kamen, H. (1965). The Spanish Inquisition. G. Weidenfeld and Nicholson,
London.
López Ibor, J. J. (1975). Spain and Portugal. In World History of Psychiatry.
(ed. J.G. Howells). Brunner/Mazel, New York.
Merenciano, F.M. (1950). Vida y obra del Padre Jofre. Archivos
Iberoamericanos de Historia de la Medicina, 2, 305-59.
Mora, G. (1967). From Demonology to the Narrenturm. In Historic
Derivations of Modern Psychiatry. (ed. I. Galdston). McGraw Hill Book
Company, Montreal.
Peset Llorca, V. (1961). Una introducción a la historia de la psiquiatría en
España. Medicina Clínica, 369-79.
Sauri, J.J. (1969). Historia de las ideas psiquiátricas. C. Lohlé, Buenos Aires.
Sempere Corbi, J. (1959). Cómo nació, cómo era, cómo funcionaba el
«Hospitals dells folls de Sancta Maria dels Ignoscents». Real Academia de
Medicina, Valencia.
Ullesperg, J. B. (1954). La historia de la psicología y de la psiquiatría en
España. Alhambra, Madrid.
Watt, W.M., and Cachia, P. (1965). History of Islamic Spain. Edinburgh
University Press, Edinburgh.
Zilboorg, G. (1941). A History of Medical Psychology. W.W. Norton, New York.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.5
Ética psiquiátrica: códigos, conceptos
y competencia clínica
K. W. M. Fulford y Sidney Bloch
En psiquiatría, los dilemas éticos se incluyen en todas las
facetas de la actuación y la investigación clínicas; pero, salvo
excepciones ocasionales (1-3), en general, la ética psiquiátrica
ha recibido la consideración de anexo en relación con la bioética convencional. Se parte del supuesto de que los «principios» éticos elaborados para abordar cuestiones como la reproducción asistida o el trasplante de órganos puede utilizarse sin apenas modificación en la especialidad psiquiátrica (4).
Como se verá, está fuera de duda que esto en parte resulta
útil en psiquiatría, pero los aspectos primordiales de la ética
psiquiátrica han sido casi siempre mal interpretados, por no
decir que descuidados por entero. El presente trabajo se centrará en tres de esos aspectos: la función de los códigos éticos
en la configuración de un marco de actuación profesional loable; la relevancia ética de los conceptos diagnósticos en psiquiatría, y el razonamiento ético como objetivo para lograr
una cualificación básica en el ámbito de la especialidad.
■ Códigos
Desde la década de 1980, los códigos deontológicos, tanto los códigos de ética general como las normativas basadas
en la práctica profesional, aunque un tanto marginados por la
bioética académica, han pasado a ser un elemento destacado
dentro de la medicina clínica.
Contexto histórico
El juramento hipocrático, alumbrado probablemente por
discípulos de Hipócrates hacia el 400 a.C., es con mucho el
más conocido de los códigos éticos de la Antigüedad; sentó
las bases de las primeras normativas que rigieron las medicinas islámica y cristiana, y se mantiene como fuente de inspiración de los códigos modernos. En muchas de las grandes
corrientes del pensamiento médico se hallan textos de índole
similar. El Caraka Samhita, por ejemplo, escrito por un médico indio en el siglo I d.C., abarca temas como la confidencialidad, el respeto al paciente y la actualización constante de
conocimientos. Son cuestiones comparables a las que trata el
Book of Asaph Harofe, texto hebreo del siglo VI, y un texto sobre ética médica de Haly Abbas, clínico persa del siglo X.
El precursor de los códigos modernos, el Code of Institutes
and Precepts, del médico inglés Thomas Perceval, publicado en
1803, pondría los cimientos de los primeros estatutos de la
Medical Association estadounidense y su homóloga británica.
En el siglo XX han visto la luz los textos de referencia y otros
códigos nacionales, con el complemento de diversas declaraciones internacionales y documentos colaterales que se ocupan de aspectos parciales de la práctica profesional. La normativa propiamente psiquiátrica derivó en un principio de
los códigos médicos, como es el caso del código de la American Psychiatric Association, de 1973, inspirado en el de la
American Medical Association.
Función de los códigos
La elaboración de códigos deontológicos en la historia de
la medicina es, en parte, reflejo de su importancia en la impulsión del correcto ejercicio de la profesión. Algunos de estos códigos surgieron como respuesta directa a ciertos escándalos: los Principles de Perceval fueron consecuencia de una
pugna entre los médicos por el control del envío de pacientes a la Manchester Infirmary; la Declaración de Nuremberg
se formuló como resultado de los crímenes cometidos por los
médicos nazis. Pero los códigos tienen también una misión
constructiva encaminada a:
•
Proteger y enaltecer la profesión. Es conocida la mención que hizo George Bernard Shaw de las profesiones, a
las que calificó de «conjuras contra los legos». Un código
profesional sólo puede atender a sus intereses, como sería
establecer las prácticas comerciales restrictivas, lo que le
supondría un carácter no protector, sino proteccionista.
En todo caso, para que la actividad de una profesión resulte eficaz, debe ser compacta y colegiada. Una normativa que reseñe una tras otra las obligaciones de un estamento profesional puede contribuir de forma sustancial al
logro del objetivo propuesto. Este tipo de códigos no precisan replegarse enteramente en su horizonte interno; la
mayoría de ellos recalcan los aspectos médicos de abnegación y compromiso; otros requieren un «toque de atención» en circunstancias apropiadas, y la Declaración de
Madrid, que adoptó la World Psychiatric Association en
37
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
38
•
•
I. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
1996, suscribe de forma expresa una función que confiera
derechos al paciente. Por otra parte, la misión protectora
de los estatutos o códigos ha cobrado una importancia
paulatina en el marco internacional; así, los facultativos
que trabajan en contacto con regímenes dictatoriales y
oponen resistencia a las prácticas abusivas, han contado
con el apoyo que suponen los llamados códigos deontológicos reconocidos internacionalmente, como la Declaración de Helsinki.
Autorregulación. Otra función de los códigos es potenciar al máximo los patrones de actuación. Las profesiones
se caracterizan en parte por contar con un corpus de conocimientos y técnicas poco accesibles al profano, que se
ofrecen a una clientela necesitada y en ocasiones vulnerable (6). Por consiguiente, en la medida que sólo un especialista puede juzgar o evaluar el conocimiento especializado, es indispensable cierto grado de autorregulación.
Pero esta facultad puede llevar a componendas y compadrazgos, y debe compensarse con la supervisión externa.
En la psiquiatría francesa, por poner un ejemplo, fue preciso la aprobación de una nueva ley para convencer a los
médicos de que se atuvieran a lo dispuesto en su propio
código para cumplir con el requisito de obtener el consentimiento informado de sus pacientes (7). De igual
modo, cuando prima la mala práctica, la autorregulación
puede reforzarla. En la ex Unión Soviética, fue la cúpula
de la profesión psiquiátrica la que propició los excesos de
la psiquiatría para eliminar cualquier discrepancia (8). El
contexto internacional cobra relieve una vez más en el
asunto. En palabras de Jim Birley, ex presidente del Royal
College of Psychiatrists, la instauración de una «sociedad
abierta» es del todo necesaria si se quiere prevenir el aumento de abusos en los regímenes cerrados, sean políticos, culturales o administrativos (9).
Impulso de la práctica ética. En ocasiones se argumenta que no es necesario un código ético explicativo,
pues se considera que las enseñanzas implícitas (como
las expectativas profesionales) y un carácter distintivo común son suficientes para mantener la norma. Tal como
se ha visto, la historia entra en colisión con esta idea, y
a menudo la aparición de un código se debe al desacierto de las normas imperantes. Con todo, son las circunstancias las que dictan qué clase de código favorece en
mayor medida el correcto ejercicio de la profesión. Por
lo tanto, es lógico que existan entre ellos muchas diferencias formales y materiales, desde los enunciados programáticos a las directrices pormenorizadas de orden
práctico. Estas últimas tienen especial importancia en la
enseñanza y la formación. El código del Royal Australian and New Zeland College of Psychiatrists combina
los principios abstractos con comentarios detallados sobre temas problemáticos concretos, como la confidencialidad y el consentimiento válido (10). Los códigos
también varían en su estructura: los hay inspirados en la
virtud, que subrayan los rasgos de carácter que ayudan al
digno ejercicio de la profesión, mientras que otros se basan en el deber y reseñan responsabilidades y obligaciones específicas.
Asì pues, los códigos ejercen diversos cometidos con respecto a la ética psiquiátrica y, además, estas funciones se superponen y refuerzan mutuamente. Es de vital importancia,
por ejemplo, que los códigos tengan cierto toque didáctico si
se quiere enaltecer la práctica profesional; sin unos valores
apropiados, la autorregulación puede degenerar en la autoprotección, y ésta menoscaba al final la actividad profesional.
Con todo, hay facetas importantes de la ética psiquiátrica
que los códigos no mencionan; la más notable es la dimensión ética del diagnóstico.
■ Conceptos
El hecho de que los códigos deontológicos psiquiátricos
ignoren el diagnóstico es imputable a que derivan de los códigos médicos. En casi todos los campos de la medicina, los
dilemas éticos se refieren en buena medida a dificultades de
gestión (p. ej., elección del tratamiento, asignación de recursos). Los principios éticos de atención y competencia rigen
siempre el curso del diagnóstico; sin embargo, en el resto de
la medicina, sobre todo en el ámbito de las «nuevas tecnologías», de las que la bioética se ha ocupado mayormente, diríase que el concepto de enfermedad en que se basa el diagnóstico parece tener un carácter científico inapelable. Por el contrario, en psiquiatría existe un gran número de importantes
nexos prima facie entre los conceptos diagnósticos y la ética
(11, 12).
•
•
•
•
La justificación ética del tratamiento psiquiátrico no voluntario genera sin más un diagnóstico de trastorno mental. Este hecho se refleja en las disposiciones legales sobre
salud mental con referencia al tratamiento involuntario,
cuyos requisitos son, además del factor de riesgo, la existencia concreta de un trastorno mental (v. cap. 1.6).
De igual modo, en derecho penal, la defensa por trastorno mental, según la cual la persona que no está en su sano
juicio y comete un delito no es moralmente responsable
de sus actos, considerados como «locuras, no malvadas»,
se basa en un diagnóstico de trastorno mental (por lo general, psicótico).
En psiquiatría existen diversos diagnósticos diferenciales
que implican a aspectos morales. El ejemplo más ilustrativo es la distinción entre personalidad psicopática (concepto médico) y delincuencia (concepto moral). Otros
diagnósticos diferenciales médico-morales, podrían ser la
histeria/fingimiento y el alcoholismo/embriaguez.
Algunos de los peores abusos de la psiquiatría, en los que
ésta se utilizó como medio de control social, se han visto
incentivados por el uso inadecuado de sus conceptos
diagnósticos. En la ex Unión Soviética, por ejemplo, a
menudo se confinaba a los disidentes políticos y no políticos en instituciones psiquiátricas alegando «ideas delirantes de reformismo» (8).
Estos vínculos prima facie entre diagnóstico y ética se dan
en todos los ámbitos de la medicina, aunque son más notables
en el caso de la psiquiatría. El dicho psiquiátrico de «loco, pero
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.5. ÉTICA PSIQUIÁTRICA: CÓDIGOS, CONCEPTOS Y COMPETENCIA CLÍNICA
no malvado» como justificante en lo jurídico, es una muestra
de que la enfermedad suele conllevar la pérdida de responsabilidad (p. ej., un certificado de «incapacidad para trabajar» demanda la baja laboral por enfermedad). Así pues, la diferencia
entre la psiquiatría y el resto de la medicina a este respecto es
una cuestión de grado. No obstante, el mayor relieve del nexo
entre diagnóstico y ética en el ámbito de la psiquiatría ha inducido a un sector del estamento médico a considerar el trastorno mental intrínsecamente distinto del trastorno físico. En
su manifestación más radical, este punto de vista refuerza la tesis de la antipsiquiatría según la cual la enfermedad mental no
debería contemplarse en modo alguno desde la perspectiva médica, sino únicamente desde una perspectiva moral.
¿Problema médico o moral?
Una incógnita persistente
Algunos detractores de la psiquiatría argumentan que el
modelo médico es un aporte relativamente moderno (13),
pero tal como indica Anthony Kenny, filósofo y clasicista oxfordiano, la idea de que algunas formas de locura puedan
vincularse genéricamente a una enfermedad somática se remonta a la antigua Grecia (14). Sin embargo, en aquella época y a lo largo de la historia, el modelo médico tuvo que
afrontar gran variedad de interpretaciones espirituales y morales (15). Con el auge de la psiquiatría moderna de finales
del siglo XIX y principios del XX, parecía que el modelo médico se había impuesto. No obstante, incluso en esas fechas,
Karl Jaspers, uno de los creadores de la psiquiatría científica
moderna, previno contra la adopción de un biologicismo
cándido (16); y fue precisamente cuando surgieron fármacos
eficaces y teorías solventes sobre la enfermedad, en las décadas de 1960 y 1970, que los modelos alternativos elaborados
por el movimiento antipsiquiátrico radical, lejos de desaparecer, fueron más influyentes.
La antipsiquiatría radical subrayaba dos características del
trastorno mental referentes al plano moral: la operatividad
del ser y los valores éticos (17).
•
•
Un reflejo indirecto del arquetipo moral en la antipsiquiatría era la importancia que atribuía, de una forma u
otra, a la noción de ser operante. La antipsiquiatría insistía en que los individuos que padecían un trastorno mental podían ser víctimas indistintamente de calificaciones
tópicas, una dinámica familiar represiva o fuerzas sociales
o políticas coactivas, pero que aun así seguían siendo
agentes morales por derecho propio, capaces de afrontar
activamente sus problemas, y no simples pacientes, víctimas pasivas de un proceso mórbido.
Un trasluz más inmediato de la pauta moral vigente en la
antipsiquiatría era la importancia que otorgaba a los valores a partir de los cuales se definen (en parte) los trastornos mentales. Un autor relevante como Thomas Szasz basaba su conclusión de que la enfermedad mental era un
«mito», en argumentos como el que el diagnóstico de la
misma se basa en juicios de valor. Según él, la verdadera
39
enfermedad se define a partir de un modelo científico derivado de la anatomía y la fisiología, mientras que la enfermedad mental se define a partir de un modelo de naturaleza «psicosocial, ética y jurídica» (18). Los detractores
de Szasz, como R. E. Kendell (19), adujeron en contra que
la enfermedad mental bien entendida puede explicarse a
partir de los mismos modelos biológicos de reducción de
la esperanza de vida y/o de las expectativas reproductoras
que la enfermedad física.
Al socaire de los grandes avances de la neurociencia, como
las técnicas de diagnóstico por la imagen aplicadas a la neurología, los medicamentos antipsicóticos y la genética, los psiquiatras «biológicos» incurren de nuevo en el tópico de considerar que la antipsiquiatría ha fallecido. Es indiscutible que,
desde la década de 1980, la antipsiquiatría radical ha perdido
importancia, pero la doctrina convencional ha absorbido muchas de sus tesis. La relevancia de la operatividad del ser se
manifiesta, por ejemplo, en el empleo casi general de las terapias cognitivo-conductuales (recuperación del ser operante
mediante técnicas de control autónomo), y en el influjo creciente de la «voz del usuario». De igual forma, los juicios de
valor utilizados en el diagnóstico psiquiátrico, lejos de desaparecer son cada vez más claros. En la CIE-9 (20) los criterios
diagnósticos estaban basados en gran parte en juicios implícitos, pero en el DSM-IV (21), la descripción de varios trastornos concretos incorpora criterios de evaluación. Por ejemplo,
el criterio B para la esquizofrenia, exige no sólo un cambio
sino un deterioro de la actividad social y profesional; y el trastorno antisocial de la personalidad se define como una falta de
consideración hacia los «derechos de los demás» y la incapacidad para «adaptarse a las normas sociales» (la cursiva es nuestra).
El DSM-IV recalca acertadamente que los trastornos mentales no deben diagnosticarse únicamente con referencia a normas sociales. Además de las enfermedades, otros muchos estados, como la delincuencia y la desesperanza, se definen en
parte (y sólo en parte) mediante juicios de valor negativos.
Por consiguiente, como se indica en el DSM-IV, el deterioro
de la actividad que sirve para describir (parcialmente) la esquizofrenia al amparo del criterio B, o el quebrantamiento de
la norma inherente al trastorno antisocial de la personalidad,
deben ser, «clínicamente significativos» y síntomas de una
«disfunción del individuo» (la cursiva es nuestra; frase muy
controvertida pero que presupone un nexo conceptual entre
el modelo médico y la alteración en la toma de decisiones).
En definitiva, lo expuesto hasta el momento significa que en
el DSM-IV, un juicio de valor negativo, en los casos comentados y en otros similares, no es requisito suficiente para emitir un diagnóstico de trastorno mental; pero, por la misma razón, siempre según el DSM-IV, es un requisito necesario.
Criterios de valor en el diagnóstico psiquiátrico:
exposición a partir de la teoría ética
Se han dado varias explicaciones sobre la preponderancia
de los juicios de valor emitidos en el diagnóstico psiquiátrico.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
40
I. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Para algunos, este hecho respalda la tesis de la antipsiquiatría
radical de que la psiquiatría no es parte integrante de la ciencia médica (18). Otros argumentan que es una proyección del
estado originario de las ciencias en que se asienta la psiquiatría (22, 23). Por el contrario, la teoría ética, el campo de la
filosofía moral que se ocupa del significado y las consecuencias de los términos de valor, ofrece una explicación que está
totalmente de acuerdo tanto con la jerarquía de la psiquiatría,
como disciplina científica desarrollada, como con la función
capital de los juicios de valor en el diagnóstico psiquiátrico.
R. M. Hare, antiguo profesor de filosofía moral en la Universidad de Oxford, ha expuesto una clara visión de esta importante teoría ética (24, 25). Debería examinarse su labor a
grandes rasgos para luego aplicarla al entorno médico. Hare
destacó que los términos de valor tienen un doble significado compuesto por:
•
•
Un elemento valorativo característico, o sea, el juicio de
valor expresado por el término en cuestión (lo que Hare
denominó significado «prescriptivo» del término o significado que orienta la acción).
Un elemento expositivo, apelación que abarca el criterio
real en el que se basa el juicio de valor expresado por el
término de valor (lo que Hare llamó significado «descriptivo» del término).
Por consiguiente, el término de valor «manzana apetitosa»
expresa el criterio de valor de que la manzana es buena (significado valorativo del término), lo que se basa en hechos sobre la manzana en cuestión, como que no tiene gusanos, tiene la piel limpia, es dulce, etc. (significado expositivo del término).
Obsérvese, sin embargo, continúa diciendo Hare, que
cuando el empleo de un término de valor depende de criterios expositivos ampliamente establecidos o que conllevan
acuerdo general, puede darse el caso de que su significado expositivo termine imponiéndose por completo al significado
valorativo. Así, en el caso antedicho de una «manzana apetitosa», los criterios basados en los hechos merecen el consenso casi general; para la mayor parte de la gente y en la mayoría de situaciones, una manzana buena es la que «no tiene gusanos, tiene la piel limpia, es dulce, etc.». Entonces por asociación de ideas, una «manzana buena» ha pasado a significar
una manzana que realmente no tiene gusanos, tiene la piel
limpia, es dulce, etc.. Por el contrario, en el supuesto de una
«buena foto», los valores de la gente difieren en gran manera;
faltan, por consiguiente, criterios expositivos o reales que
puedan adscribirse por asociación a una «buena foto», en
cuyo caso el significado de esta apelación sigue teniendo un
carácter notoriamente valorativo.
Si se aplica esta teoría al ámbito de la medicina, el punto
clave es que si «enfermedad» (incluidos sus afines, como
«afección») es un término de valor, entonces la persistencia
del significado manifiestamente valorativo cuando se habla
de «enfermedad mental», reflejará diversidad de valores. Los pormenores de estas afirmaciones se han expuesto en otros trabajos (26). Sin embargo, puede obtenerse una idea general sobre la importancia de la teoría de Hare a partir de la relativa
diversidad de valores en los campos relativos a la medicina física y la psiquiatría.
•
•
La medicina general se ocupa de parcelas de la experiencia y el comportamiento humano en las que rigen valores
más o menos uniformes. Una toracalgia central y un colapso, pongamos por caso, son experiencias desagradable
para todos.
La psiquiatría, por el contrario, guarda relación con parcelas de la experiencia y el comportamiento humano —
emociones, deseos, convicciones, volición, etc.— en las que
privan valores sumamente variables. Lo que se juzga como
un deseo bueno o malo, una convicción aceptable o no, y
tantos otros, cambia en gran manera en función de los individuos, las culturas y las distintas épocas.
A este respecto, pues, la enfermedad física equivaldría al
ejemplo de Hare sobre la «manzana apetitosa», en tanto que
la enfermedad mental sería el caso de la «buena foto». De lo
dicho se desprende que, en psiquiatría, los conceptos diagnósticos están investidos a todas luces de valores en virtud de
la diversidad de valores humanos, y no por (supuestas) deficiencias de la ciencia psiquiátrica. En el lenguaje científico,
puede decirse que si en gran parte de la medicina física los valores relacionados con el diagnóstico son una constante (por
el consenso entre individuos), en el caso de la psiquiatría
constituyen una variable (por la discrepancia entre individuos).
Esta explicación no supone que la psiquiatría sea menos
científica (por abundar más en ella los aspectos morales) que
otros campos de la medicina. Al contrario, ya que la distinción de Hare entre los elementos valorativos y expositivos en
el significado de los términos de valor contribuye a esclarecer
qué es realmente científico en psiquiatría. En este ámbito, el
examen detenido del estado mental, la progresión de teorías
causales, y otros rasgos, siguen siendo tan importantes como
en un modelo de diagnóstico psiquiátrico exclusivamente
científico. Ésta es la razón de que la teoría ética sea del todo
compatible con la condición de la psiquiatría como disciplina científica consagrada, ya que le añade valores en vez de
restarle hechos. Pero la verdadera implicación de la doctrina
ética es que si en buena parte de la medicina general se pueden ignorar los valores individuales al efectuar un diagnóstico (por que los valores en juego son una constante), en psiquiatría no ocurre lo mismo (por constituir aquéllos una variable). Esta conclusión tiene una serie de consecuencias prácticas de relieve en lo que atañe a la función del razonamiento ético como competencia clínica de suprema importancia
en la práctica de la medicina.
■ Competencia y formación clínicas
Por lo general se considera que, en medicina, la bioética
desempeña una función poco menos que legal, ya que se sitúa al margen de la práctica clínica a la vez que fiscaliza y recorta las atribuciones de los médicos. En la Facultad de Medicina de Oxford, por ejemplo, se ha elaborado un modelo
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.5. ÉTICA PSIQUIÁTRICA: CÓDIGOS, CONCEPTOS Y COMPETENCIA CLÍNICA
alternativo según el cual el razonamiento ético se considera
una calificación profesional determinante. La maestría clínica
está constituida por las aptitudes que demanda la aplicación
efectiva y eficaz del conocimiento médico en la práctica cotidiana. El modelo de competencia y capacitación profesional
comprende la ética, el derecho y la comunicación entendidas
como materias esenciales para la adquisición de una sólida
maestría práctica, para lo cual se vale de una propuesta de formación orientada a la solución de problemas (27).
En este apartado se perfilan tres aspectos del aporte de la
teoría ética a la maestría clínica en psiquiatría:
1. La importancia del razonamiento casuístico, o centrado
en situaciones clínicas, como faceta de los conocimientos
inherentes a la competencia profesional en el ámbito de
la medicina.
2. El rol de los principios, cuya especificidad es equidistante de los códigos de la ética profesional y los postulados
éticos generales.
3. La relevancia, sobre todo para la ética psiquiátrica, de
equilibrar diferentes perspectivas de valor, no sólo en el
tratamiento, sino también en el diagnóstico.
Casuística y competencia médica
Además de conocimientos, la competencia médica requiere notable pericia y experiencia. Los conocimientos pueden plasmarse de forma explícita, sea en libros de texto, códigos o guías prácticas; pero la pericia o capacitación técnica
es una cualidad más recóndita y tácita, constituida por una
serie de capacidades basadas en la experiencia y que (como en
el caso de las habilidades ajenas a la medicina: ser un buen fisonomista o saber montar en bicicleta) se resisten a cualquier
definición, sin que por ello dejen de ser un elemento esencial
de la competencia en una materia.
La casuística se vale de las técnicas del razonamiento ético para abordar los dilemas no en términos teóricos ni mediante principios abstractos, sino a partir de la inducción sobre casos concretos. Frente a una situación compleja en el
plano ético, la casuística recurre a uno o ambos de los siguientes métodos:
•
•
Alteración del caso, lo que supone modificar las circunstancias concurrentes para imaginar situaciones en las que
se evidencia de manera más ostensible el acierto o el error
de adoptar determinada opción.
Evaluación de casos afines; es decir, comparar la situación
de que se trate con una serie de casos relacionados en los
que, al igual que en el epígrafe anterior, las soluciones éticas se presentan con mayor claridad.
Ambas técnicas contribuyen a esclarecer las intuiciones
éticas mediante la focalización en los detalles concretos. La
cauística no goza de buena fama en términos de ética, ya que
suscita la idea de que fuerza los principios según convenga
para conseguir fines. La rehabilitación de la casuística es obra
de dos filósofos que trabajan en Estados Unidos: Albert Jon-
41
sen y Stephen Toulmin (29). Siendo miembros de una comisión presidencial sobre bioética, observaron que sus integrantes solían estar de acuerdo en lo que debía hacerse en un caso
concreto, pero en cambio discrepaban a menudo en cuanto
al por qué. Ello les llevó a la conclusión de que para resolver
las cuestiones éticas hay que atenerse al estudio de la situación concreta y dejar a un lado los postulados abstractos.
La casuística está hecha de valores comunes o compartidos, y su fuerza como instrumento lógico radica en que facilita el acceso a intuiciones éticas comunes que, como parte de
las habilidades que conlleva la competencia médica, no suelen resultar del todo claras. Este poder es a la vez su punto
vulnerable. Como apunta la filósofa estadounidense Loretta
Kopelman, cuando los valores no configuran una casuística
común, este método puede resultar ineficaz, y en el peor de
los casos abusivo (30). Pero tal como se ha visto, la psiquiatría se caracteriza por la diversidad de valores. La importancia
de la argumentación casuística en psiquiatría no radica en forzar un acuerdo sobre cuestiones éticas, sino en elucidar las diferencias de valor (a menudo justificadas) en que se basa el
desacuerdo.
Principios, códigos y teoría ética
Mientras que la lógica casuística es de tipo inductivo, o
sea, que parte de situaciones concretas, la de los principios
abstractos tiene carácter deductivo, es decir, parte de valores
generalmente aceptados y los aplica a casos específicos.
Los principios más difundidos en la ética médica son con
mucho los que avanzaron los filósofos Tom Beauchamp y James Childress (31) en Estados Unidos y el médico y filósofo
Raanon Gillon en el Reino Unido (32). Son los siguientes:
•
•
•
•
Autonomía: respetar los deseos y la libertad de elección
del paciente.
Beneficencia: obrar por entero en interés del paciente.
No maleficencia: evitar el infligir daño.
Justicia: tratar por un igual problemas iguales.
Beauchamp y Childress consideran que estos cuatro principios son aprehensibles prima facie, es decir, que probablemente vienen al caso en todas las cuestiones éticas. Así pues,
la lógica de los principios reseñados supone acotar reflexiones
éticas pertinentes en un caso dado en función de estos cuatro
principios, sopesándolos debidamente, y llegar así a una conclusión sobre el equilibrio de las consideraciones éticas. Ambos autores analizan, por ejemplo, la ética del tratamiento involuntario en términos de equilibrio entre el principio de beneficencia y el respeto por la autonomía, y argumentan que
en base al principio de beneficencia éste está justificado cuando la autonomía queda mermada por la pérdida suficiente de
capacidad de raciocinio.
Se ha criticado ampliamente la lógica de los principios
por alentar una concepción mecanicista de la ética, insensible
a los matices de las situaciones reales. Este reproche supone,
sin embargo, un desconocimiento del sistema de principios.
Los principios prima facie se hallan en un grado intermedio de
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
42
I. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
flexibilidad entre las formulaciones detalladas de los códigos
y las abstracciones de la teoría ética general. Los tres planos —
códigos, principios y teoría ética— tienen su importancia en la
ética psiquiátrica. La poca rigidez de los códigos y la especificidad de sus disposiciones contribuyen a dotarlos de eficacia
como reguladores del comportamiento profesional. En el
otro extremo, la doctrina ética proporciona la ductilidad necesaria para dar respuesta a situaciones nuevas y adaptarse al
cambio de circunstancias. Además, relaciona la ética con disciplinas afines. Así, la deontología (la teoría de los derechos y
obligaciones), vincula la ética al derecho, y el consecuencialismo, cuya ilustración más conocida es el utilitarismo, vincula la ética a la economía. Derecho y economía inciden en
gran manera en la psiquiatría, pero comportan riesgos que la
teoría ética puede sacar a la luz (v., p. ej., el trabajo de Montgomery en materia legal [33] y el de Crisp sobre economía
[34]).
La importancia de los principios, a un nivel intermedio
de flexibilidad entre los códigos y la teoría ética, estriba en
que facilita una metodología bien estructurada para analizar
el contingente de valores en una situación determinada. La
mayoría de personas tiende a plantearse un dilema ético desde su óptica individual; el principio de beneficencia puede
ser importante para una persona, y el principio de autonomía
para otra. El análisis de una cuestión ética en términos de
principios de prima facie propicia la aprehensión de aspectos
del problema que se habían pasado por alto, con lo que se logra una comprensión más equilibrada. Una vez más, esa puntualización es de importancia capital en psiquiatría, dada su
intrínseca diversidad de valores. Con todo, ni siquiera la lógica de los principios puede garantizar una receptividad de las
perspectivas éticas distinta de la propia.
Perspectivas, conceptos y capacidad
de comunicación
Tony Hope, psiquiatra y especialista en bioética de la
Universidad de Oxford, ha destacado la importancia de las
perspectivas, junto con la casuística y los principios, como
componente básico del modelo de competencia clínica en la
ética (35). El razonamiento ético, aplicado a la solución de
problemas clínicos en la práctica cotidiana, requiere que los
partícipes tengan una comprensión recíproca de las perspectivas individuales, condición que a su vez requiere una sólida
capacidad de comunicación. Es decir que sin ética esta capacidad puede utilizarse indistintamente con fines correctos o
no. De ahí que la ética y la comunicación, competencias básicas por antonomasia, sean inseparables.
La importancia de estas perspectivas, sobre todo en la ética psiquiátrica, deriva de la diversidad de valores inherentes a
la psiquiatría. En la medicina física de tecnología avanzada,
donde las diferencias de valores se limitan sustancialmente a
cuestiones relacionadas con la elección de la terapia, el principio de autonomía implica que el paciente «tenga voz» en
cuanto al tratamiento que debe aplicársele. La diversidad de
valores inherentes al diagnóstico psiquiátrico, significa que
conviene ampliar el marco de este respeto por las personas y
dar cabida a la opinión del paciente sobre la forma de entender su propios problemas. (Esta exposición argumental tan
clara es obra del doctor V.Y. Allison-Bolger). No se trata aquí
de un mero interés teórico, sino que cada vez son más las
pruebas —derivadas de los propios pacientes y de las ciencias
sociales— sobre el grado en que difieren, o están en conflicto,
los valores de las personas que utilizan estos servicios (pacientes y cuidadores) frente a los de las personas que los dispensan (36) (v. caps. 1.1 y 2.6.2). También en la psiquiatría
intercultural (37) son dignas de mención las discrepancias de
valores en el orden religioso (38) en lo que respecta a organización y prestación de servicios (39) y, factor no menos importante, en materia de investigación (40). Sin embargo, debe
puntualizarse que el modelo de capacidades y competencia
clínicas no es un esquema ético a favor del consumidor, de
tal modo que la tradicional primacía del médico quede sustituida por la hegemonía del paciente. Cuando existe discrepancia de valores, ningún punto de vista debe anteponerse a
otro, sino que hay que buscar un ángulo de visión equilibrado. Este criterio tiene gran trascendencia en psiquiatría, ya
que muchas de las cuestiones éticas más difíciles se presentan
en los casos en que el paciente «carece de percepción íntima»
(como ocurre con el tratamiento no voluntario). No hay vía
predeterminada para el logro del necesario equilibrio de perspectivas; en tal supuesto, la buena comunicación es indispensable, como lo es el grado de autocomprensión que se deduce de las explicaciones del paciente, y el aporte de las ciencias sociales. En este ámbito también destaca la función del
equipo multidisciplinario. Es cierto que en ocasiones el choque de distintos modelos en el seno de estos colectivos coarta seriamente la pauta clínica (v. cap. 1.10.1), pero según el
modelo de calificación y competencia profesional, las diferentes perspectivas representadas por los miembros de un
equipo multidisciplinario pueden contribuir de forma decisiva a alcanzar este equilibrio de valores indispensable para una
buena práctica de la psiquiatría.
■ Conclusiones
En el presente trabajo, se han esbozado tres aspectos de
la ética psiquiátrica que la bioética tradicional ignora en buena medida; a saber, la importancia de los códigos, sobre todo
en el plano internacional; el significado ético de los conceptos diagnósticos, y el valor de un modelo integrado de competencia clínica referido al razonamiento ético.
Al principio de este artículo se ha mencionado que el olvido de estos aspectos de la ética psiquiátrica debe atribuirse
al hecho de que tanto la bioética como la biomedicina han
considerado la psiquiatría como un anexo de la medicina convencional. Pero se ha visto que la trascendencia de los citados
aspectos es consecuencia de la mayor profundidad y complejidad de las cuestiones éticas en el campo de la psiquiatría.
Además, una vez reconocidos estos tres aspectos de la ética
psiquiátrica, no sólo se consideran importantes en psiquiatría,
sino en la medicina en general. La creación de patrones intencionadamente reconocidos a través de códigos aceptados,
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.5. ÉTICA PSIQUIÁTRICA: CÓDIGOS, CONCEPTOS Y COMPETENCIA CLÍNICA
la relevancia de los valores del paciente, en cuanto a la comprensión y tratamiento de sus males, y la plena integración del
razonamiento ético en la resolución de problemas médicos
son las aspiraciones de una buena práctica médica. En consecuencia, lejos de ser un anexo de la bioética, la psiquiatría abre
una ventana a una buena práctica médica como un todo.
Bibliografía
1. Bloch, S., Chodoff, P., and Green, S.A. (ed.) (1999) Psychiatric ethics
(3rd edn). Oxford University Press.
2. Bloch, S. (1997). Psychiatry: an impossible profession? Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry, 31, 172–83.
3. Dickenson, D. and Fulford, K.W.M. (ed.) (2000). In two minds: case
studies in psychiatric ethics. Oxford University Press.
4. Fulford, K.W.M. (1993). Bioethical blind spots: four flaws in the field
of view of traditional bioethics. Health Care Analysis, 1, 155–62.
5. Bloch, S. and Pargitter, R. (1996). Developing a code of ethics for
psychiatry. In Codes of ethics and the professions (ed. M. Coady and S.
Bloch), Chapter 9. Melbourne University Press.
6. Fullinwider, R. (1996). Professional codes and moral understanding.
In Codes of ethics and the professions (ed. M. Coady and S. Bloch), pp.
72–87. Melbourne University Press.
7. Fargot-Largeault, A. (1996). National report from France. In Informed
consent in psychiatry: European perspectives on ethics, law and clinical
practice (ed. H.-G. Koch, S. Reiter-Theil, and H. Helmchen), pp.
67–96. Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden.
8. Bloch, S. and Reddaway, P. (1997). Russia’s political hospitals: the abuse
of psychiatry in the Soviet Union. Gollancz, London. (Published in the
United States as Psychiatric terror, Basic Books, New York.)
9. Birley, J.L.T. (2000). Ethical thinking: towards an open society in
health care. In In two minds: case studies in psychiatric ethics (ed. D.
Dickenson and K.W.M. Fulford), Chapter 11. Oxford University
Press.
10. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (1998).
Code of Ethics (2nd edn). Royal Australian and New Zealand College
of Psychiatrists, Melbourne.
11. Reich, W. (1999). Psychiatric ethics as an ethical problem. Psychiatric
ethics (3rd edn) (ed. S. Bloch, P. Chodoff, and S.A. Green), Chapter
10. Oxford University Press.
12. Fulford, K.W.M. (1994). Closet logics: hidden conceptual elements in
the DSM and ICD classifications of mental disorders. In Philosophical
perspectives on psychiatric diagnostic classification (ed. J.Z. Sadler, O.P.
Wiggins, and M.A. Schwartz), Chapter 9. Johns Hopkins University
Press, Baltimore, MD.
13. Foucault, M. (1973). Madness and civilization: a history of insanity in the
age of reason. Random House, New York.
14. Kenny, A.J.P. (1969). Mental health in Plato’s republic. Proceedings of
the British Academy, 5, 229–53.
15. Robinson, D. (1996). Wild beasts and idle humours. Harvard University
Press, Cambridge, MA.
16. Jaspers, K. (1913). Causal and meaningful connexions between life
history and psychosis. Reprinted in Themes and variations in European
psychiatry (ed. S.R. Hirsch and M. Shepherd), Chapter 5. John
Wright, Bristol, 1974.
43
17. Fulford, K.W.M. (1998). Mental illness. In Encylopaedia of applied ethics
(ed. R. Chadwick). Academic Press, San Diego, CA.
18. Szasz, T.S. (1960). The myth of mental illness. American Psychologist,
15, 113–18.
19. Kendell, R.E. (1975). The concept of disease and its implications for
psychiatry. British Journal of Psychiatry, 127, 305–15.
20. World Health Organization (1978). Mental disorders: glossary and guide
to their classification in accordance with the ninth revision of the international
classification of diseases. WHO, Geneva.
21. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical
classification of diseases and related health problems (4th edn). American
Psychiatric Association, Washington, DC.
22. Boorse, C. (1975). On the distinction between disease and illness.
Philosophy and Public Affairs, 5, 49–68.
23. Wakefield, J.C. (1995). Dysfunction as a value-free concept: a reply to
Sadler and Agich. Philosophy, Psychiatry, and Psychology, 2, 233–46.
24. Hare, R.M. (1952). The language of morals. Oxford University Press.
25. Hare, R.M. (1963). Descriptivism. Proceedings of the British Academy,
49, 115–34. Reprinted in Hare, R.M. (1972). Essays on the moral
concepts. Macmillan, London.
26. Fulford, K.W.M. (1989). Moral theory and medical practice, especially
Chapters 3, 4, and 5. Cambridge University Press. (Reprinted in
paperback 1995.)
27. Hope, T., Fulford, K.W.M., and Yates, A. (1996). Manual of the Oxford
Practice Skills Project. Oxford University Press.
28. Fulford, K.W.M. (1994). Medical education: knowledge and knowhow. In Ethics and the professions (ed. R. Chadwick), Chapter 2.
Avebury Press, Aldershot.
29. Jonsen, A.R. and Toulmin, S. (1988). The abuse of casuistry: a history of
moral reasoning. University of California Press, Berkeley, CA.
30. Kopelman, L.M. (1994). Case method and casuistry: the problem of
bias. Theoretical Medicine, 15, 21–38.
31. Beauchamp, T.L. and Childress, J.F. (1994). Principles of biomedical
ethics (4th edn). Oxford University Press.
32. Gillon, R. (1986). Philosophical medical ethics. Wiley, Chichester.
33. Montgomery, J. (1995). Patients first: the role of rights. In Essential
practice in patient-centred care (ed. K.W.M. Fulford, S. Ersser and T.
Hope), Chapter 9. Blackwell Science, Oxford.
34. Crisp, R. (1994). Quality of life and health care. In Medicine and moral
reasoning (ed. K.W.M. Fulford, G. Gillett, and J. Soskice), Chapter 13.
Cambridge University Press.
35. Hope, R.A. and Fulford, K.W.M. (1993). Medical education: patients,
principles and practice skills. In Principles of health care ethics (ed. R.
Gillon), Chapter 59. Wiley, Chichester.
36. Campbell, P. (1996). What we want from crisis services. In Speaking
our minds: an anthology (ed. J. Read and J. Reynolds), pp. 180–3.
Macmillan, London, for The Open University.
37. Fulford, K.W.M. (1998). Philosophy and cross-cultural psychiatry. In
Studies in cross-cultural psychiatry (ed. K. Bhui and D. Olajide), Chapter
2. W.B. Saunders, London.
38. Jackson, M. and Fulford, K.W.M. (1997). Spiritual experience and
psychopathology. Philosophy, Psychiatry, and Psychology, 4, 41–90.
39. Fulford, K.W.M. (1995). Concepts of disease and the meaning of
patient-centred care. In Essential practice in patient-centred care (ed.
K.W.M. Fulford, S. Ersser, and T. Hope), Chapter 1. Blackwell
Science, Oxford.
40. Sadler, J.Z. (1996). Epistemic value commitments in the debate over
categorical vs dimensional personality diagnosis. Philosophy, Psychiatry,
and Psychology, 3, 203–22.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.6
Principios de legislación en salud
mental
Alexander McCall Smith
■ Objetivos de la legislación en salud
mental y ámbito de aplicación
La legislación relativa a la salud mental se ocupa de equilibrar intereses complejos y a veces contrapuestos. Entre ellos
destaca el interés en que la persona mentalmente enferma
mantenga cierto grado de control sobre su vida tomando sus
propias decisiones. Esta aspiración se basa en el derecho de
autonomía del paciente, que es un valor primordial en el
seno de la deontología médica contemporánea. Con todo,
por importante que sea el derecho de autonomía, las realidades de la afección mental evidencian que hay otros intereses
que deben tenerse en cuenta, como el interés de terceras personas —la familia del paciente y la sociedad en general— en
proteger al paciente de las consecuencias de su enfermedad, y
el interés de la colectividad en protegerse de un posible daño
causado por individuos afectados de trastorno mental.
El equilibrio de estos intereses no es en modo alguno tarea fácil. En ocasiones, la legislación en materia de salud mental otorga a la psiquiatría ciertos poderes, entre los que se
cuenta la potestad, normalmente conferida a los tribunales de
justicia, de privar de libertad al individuo. Una de las misiones de la legislación antedicha es proteger al paciente indefenso de actuaciones posiblemente bienintencionadas pero
con carácter coercitivo que pueden no estar del todo justificadas. Los críticos de este régimen afirman que, en el pasado,
la ley no siempre ha logrado sus propósitos, y que se ha negado a los pacientes psiquiátricos muchos de los derechos humanos fundamentales; y, ciertamente, a lo largo de la historia de la psiquiatría se han producido abusos de poder sobre
personas tan vulnerables. Este reproche ha sido tomado muy
en serio por la psiquiatría contemporánea, que por regla general no propugna una actitud intervencionista, sino que reconoce que ostenta poderes importantes; de ahí que se haya
esforzado en ejercerlos con mesura. En Gran Bretaña, por
ejemplo, las reformas de las leyes en materia de salud mental
instauradas a principios de la década de 1980, reflejan la disposición de psiquiatras y legisladores de atender a las cuestiones relacionadas con los derechos humanos y tratar de lograr un equilibrio entre las facultades del psiquiatra por un
lado, y los derechos del paciente por otro. Las reformas en
cuestión eran una muestra característica de las modificaciones
legislativas acometidas en muchas jurisdicciones del exterior
en el último cuarto del siglo XX, con el resultado de que hoy
son muchos los países que cuentan con una legislación especializada con carácter novedoso cuando se la compara con el
régimen legal antes vigente, de fuerte connotación paternalista. Ello no quiere decir que el tema de los derechos humanos
en psiquiatría pueda darse por zanjado, ya que sigue manteniéndose el diálogo entre los defensores de los derechos del
paciente y aquellos que defienden la necesidad de obligar a
los pacientes a recibir tratamiento. Existe asimismo una corriente opositora que considera que las reformas legales han
ido demasiado lejos en lo que respecta a la autonomía del paciente y que han tenido por efecto contrario no proporcionar
tratamiento a individuos que lo precisan con el único propósito de evitar el abuso de poderes. Estos censores sostienen
que la argumentación en pro de la intervención paternalista
debe exponerse con mayor convicción, y que el hecho de
subrayar el derecho de oponerse al tratamiento forzoso, oscurece la genuina naturaleza de las necesidades del individuo
afectado de un trastorno mental. A la polémica aludida se
han sumado las voces de los que defienden que debe reiterarse una vez más la importancia de la protección social, y
que la preocupación por el derecho a la libertad de los enfermos mentales enmascara el peligro que supone dar el alta al
paciente antes de tiempo o permitir que viva en comunidad
sin estar sujeto a tutela ni supervisión alguna.
■ Fundamento jurídico
Cada jurisdicción nacional cuenta con su particular dispositivo legal para dirimir los asuntos relacionados con la salud mental. No es nuestro objetivo acometer un estudio sobre la gran variedad de soluciones jurídicas que se han arbitrado, aunque existe una amplia bibliografía no especializada
al respecto (1-3). El presente artículo se ciñe al modelo británico —en sus variantes inglesa y escocesa— con fines ilustrativos. Como es lógico, se observarán discrepancias entre las disposiciones legales de los distintos países, pero, por lo general,
la comprensión de un sistema de leyes contribuye a explicar
las normas de otro régimen nacional o regional. Ni que decir
tiene que las cuestiones que abordan las leyes sobre salud
mental son a todas luces de interés general, y en este sentido
la controversia sobre el tratamiento jurídico de aquélla tiene
45
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
46
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
hoy una evidente influencia internacional. Esto se materializa
en los procesos que se entablan sobre el tema y que son parte sustancial de la actividad del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. La dimensión internacional del problema
también viene avalada por distintos códigos internacionales
que enuncian la normativa en materia de derechos humanos
que las naciones deberían incorporar al promulgar leyes sobre
salud mental. Estos códigos no tienen ninguna fuerza en el
ámbito nacional, pero es innegable que influyen en la elaboración de normas internacionales relativas al tratamiento de
los pacientes psiquiátricos. Los Principles for the Protection of
Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health
Care, aprobado por las Naciones Unidas en 1991, constituyen
un ejemplo de la disposición de directrices en un contexto internacional (4).
Ya en el plano interno, el common law o derecho consuetudinario inglés, parte del supuesto de que todo individuo tiene derecho a la integridad física, principio que no debe vulnerarse salvo autorización legal e inequívoca en contra (5). En
el contexto médico ello supone que no puede someterse a
ningún adulto a tratamiento alguno salvo que el individuo
haya dado consentimiento expreso. Este principio se arraiga
en la tradición jurídica angloamericana —el régimen legal que
se aplica en gran parte de los países de habla inglesa, y el no
acatamiento del mismo puede dar lugar a demandas civiles y
penales. Así, todo individuo sujeto a un tratamiento no consentido tiene derecho a interponer una acción por daños y
perjuicios contra la persona que le trata, y en determinados
casos puede incluso presentar una querella criminal por amenazas o agresión con referencia a una actuación no justificada. Los tribunales han reiterado que el derecho a rehusar tratamiento puede ejercitarse aun cuando sea necesario para salvar la vida del paciente. En Canadá, por ejemplo, en el caso
Malette contra Shuman, un médico tuvo que pagar una compensación considerable por daños y perjuicios por haber realizado una transfusión de sangre contra la expresa y clara
oposición del paciente (6). La jurisprudencia inglesa también
reconoce el derecho a rechazar tratamiento, como en el Proceso de T (Adult: Refusal of Treatment) (7), y en el caso Airedale
NHS Trust v. Bland (8). En consecuencia, no cabe invocar el
argumento de que el apremio de salvar una vida justifica el
tratamiento coactivo, sin que medie el consentimiento de la
otra parte.
El derecho a rehusar un tratamiento exige, sin embargo,
capacidad y competencia para ejercerlo. En este sentido, la
ley justifica que el médico aplique una terapia de urgencia a
una persona que no puede expresar sus preferencias por hallarse inconsciente, y esta justificación se extiende a situaciones en las que el paciente padece un trastorno mental que le
impide tomar una decisión sensata en lo referente al tratamiento. Asimismo es importante remarcar que el principio de
necesidad justifica la aplicación de un tratamiento urgente
cuando el estado mental del enfermo le impide otorgar consentimiento válido. Sin embargo, es importante puntualizar
que el principio de necesidad tiene límites muy estrictos, y
que no cabe utilizarlo para ignorar las preferencias del paciente, siempre que éste las formule de forma expresa y clara,
y cuando manifieste su objeción al tratamiento.
La enfermedad mental suscita cuestiones legales de muy
variada naturaleza. La ley ha estructurado un marco de actuación muy claro en cuanto al tratamiento de las personas
afectadas de un trastorno mental. Este marco legal reconoce
al médico la facultad de tratar al enfermo sin su consentimiento y, como factor concomitante, la autoridad para privarle de libertad, aunque la concesión de este poder «de oficio» tiene un alcance restringido. La concesión legal de poderes en materia de salud mental no pretende que estos se utilicen para tratar otras afecciones, y en particular no tiene por
objeto dotar a la sociedad de un instrumento coercitivo contra aquellos individuos que tal vez muestren un comportamiento antisocial o poco convencional, pero que no padecen
trastorno mental alguno.
■ Comportamiento irracional
e intervención psiquiátrica
En una sociedad liberal la ley tolera el comportamiento
desatinado o antisocial, y sólo actúa para prevenirlo o castigarlo cuando el individuo amenaza con violentar algún derecho reconocido a terceras personas o quebranta una disposición del derecho penal. Dentro de la tolerancia figura la aceptación del comportamiento autodestructor; en la mayoría de
países el suicidio ha dejado de ser un delito, aunque ayudar a
otro a cometerlo pueda constituir una infracción penal. De lo
dicho se deduce que toda persona es libre de actuar de forma
tal que ponga en peligro la salud o la vida, incluso si el riesgo es grave y manifiesto. La medicina no puede obligar al ciudadano a comportarse según las pautas que se le antojan más
beneficiosas para él, y por regla general, la ley no respaldará
al médico en la consecución de este propósito. En definitiva,
la ley reconoce a la persona el derecho a obrar según su peculiar forma de ser.
La actuación psiquiátrica en casos de comportamiento
irracional o antisocial cuenta, en cambio, con el apoyo legal,
cuando puede determinarse médicamente que el comportamiento anómalo obedece a un trastorno mental y siempre que
concurran algunos criterios de distinta índole. En consecuencia, el
diagnóstico psiquiátrico inicia un proceso que puede terminar por obligar al paciente a ponerse en tratamiento. Por otra
parte, es necesario que la intervención médica se encamine al
tratamiento del trastorno mental y no hacia otros objetivos.
El derecho a imponer una terapia psiquiátrica no es potestad
policial, ni tampoco una autorización de la que el profesional
pueda valerse para tratar un trastorno no psiquiátrico.
Ese aspecto controvertido se hace patente en varias causas
judiciales en las que media un rechazo médicamente inaceptable por parte de una gestante. En el caso St George`s Healthcare NHS Trust v. S (9), el Tribunal de Apelación inglés estableció unos límites claros en cuanto a la instrumentación de
la Mental Health Act de 1983 («la Ley de 1983») para obligar a
una mujer embarazada a someterse a una cesárea. La paciente fue ingresada en un hospital para su observación después
de haberse negado a recibir consejo médico. El tribunal dictaminó que aun cuando la actitud del individuo sea insólita,
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.6. PRINCIPIOS DE LEGISLACIÓN EN SALUD MENTAL
desatinada o contraria a la opinión pública, una persona tiene derecho, pese a todo, a rehusar tratamiento médico, y no
deben utilizarse de oficio las facultades en materia de salud
mental para soslayar esta negativa. Esta misma puntualización
del tribunal aparece también en el asunto canadiense Winnipeg Child and Family Services (Northwest Area) contra GFG (10),
en el que los responsables del programa de asistencia social
intentaron retener a la fuerza a una gestante adicta a la inhalación de cola, y una vez más, el tribunal, al constatar la ausencia de un trastorno mental susceptible de justificar la retención para administrar tratamiento, sancionó el derecho de
la mujer a comportarse de una forma que ponía en peligro la
vida del feto.
En ninguna de estas dos causas judiciales pudo diagnosticarse un trastorno mental de relevancia jurídica; el proceder
de las mujeres estaba fuera de la competencia legislativa. Otra
cuestión de límites de distinta índole es la que suscita un
diagnóstico de trastorno mental pero el tratamiento es pertinente por mediar una afección no psiquiátrica. En el caso Tameside and Glossop Acute Services NHS Trust v. CH (una paciente) (11), la cuestión giraba en torno a una gestante con esquizofrenia paranoide aguda, que fue retenida contra su voluntad con fines terapéuticos, a tenor de lo dispuesto en la
Ley de 1983. En el curso de la semana 38 de embarazo se
hizo patente la necesidad de practicarle una cesárea para evitar la muerte del feto, a lo que la paciente opuso firme resistencia. El tribunal, sin embargo, se pronunció a favor de la
intervención, por entender que el nacimiento de un niño
sano podía contribuir a que la madre se recuperase del trastorno mental, mientras que la pérdida del feto tendría efectos
negativos en su estado mental. En consecuencia, la práctica
de la cesárea pasaba a considerarse como parte de la terapia
para combatir el trastorno mental.
El mero hecho de que una persona padezca un trastorno
mental no le impide negarse por ley a recibir tratamiento
cuando la dolencia no guarda relación con el trastorno mental. Este criterio viene avalado por la sentencia recaída en la
Causa C (Adult: Refusal of Medical Treatment) (12), en la que el
paciente era un esquizofrénico paranoide crónico, internado
en régimen abierto en una casa de acogida o minirresidencia.
El enfermo tuvo una úlcera necrótica en una pierna gravemente infectada, lo que supuso la recomendación médica de
que había que amputar la pierna por debajo de la rodilla para
salvarle de una muerte probable, pese a lo cual se mantuvo
firme en la negativa a dejarse operar. El tribunal falló que debía respetarse la actitud contraria del paciente, alegando que
pese al menoscabo de su capacidad general causada por la esquizofrenia, todo parecía indicar que había logrado entender
la intervención propuesta y las consecuencias de una negativa; el tribunal dictaminó que, en tales circunstancias, el paciente estaba en su derecho a rehusar el tratamiento médico.
Quede claro que si el paciente se hubiese negado a medicarse por razón de la esquizofrenia, no le habría asistido el derecho a pronunciarse en contra.
El fin de la resolución emitida en la Causa C no es impedir que el personal médico y de enfermería intervenga en las
enfermedades físicas de aquellos pacientes retenidos contra su
voluntad; las medidas asistenciales están tuteladas por la fa-
47
cultad coercitiva de internar y tratar al paciente afectado de
un trastorno mental, y la decisión judicial recaída en la Causa F (13) indica que el personal de atención médica está capacitado para dispensar cuidados cotidianos a los pacientes
retenidos por la fuerza. Otras prácticas de mayor calado quizá requieran una reflexión más detenida y la aprobación de
un tribunal. Lo que está fuera de duda es que si el trastorno
mental no coarta la comprensión de la enfermedad y la terapia apropiada, debe procederse con cautela en caso de negativa del paciente a recibir tratamiento: es imprescindible tener
en cuenta si el rechazo es achacable al trastorno mental o tiene otra base distinta.
■ Alimentación forzada
La alimentación forzada también plantea la cuestión de
acotar los límites de intervención en los trastornos mentales.
Los tribunales británicos reconocen el derecho de un prisionero a rehusar los alimentos a raíz de una huelga de hambre;
se parte del supuesto de que son individuos en su sano juicio
que, si así lo desean, pueden negarse a ingerir alimentos por
razones políticas o de otra índole. La alimentación obligada
de un paciente psiquiátrico suscita diversos interrogantes, y
en ese contexto la ley suele ser bastante más intervencionista.
La causa de mayor relieve en la jurisprudencia británica es
el asunto B v. Croydon Health Authority (14). A la tal B se le había diagnosticado un trastorno psicopático, y fue internada en
virtud del artículo 3 de la Ley de 1983. La paciente manifestaba propensión a autolesionarse, lo cual se consideraba
un síntoma de la afección psicopática diagnosticada. Después
de rechazar alimentos durante algún tiempo, hasta el punto de
perder peso peligrosamente, se decidió alimentarla mediante
intubación nasogástrica. Se interpuso recurso contra la legitimidad de esta medida, pero el tribunal lo desestimó por entender que la tendencia autolesiva de la paciente era una faceta del trastorno mental que padecía, y que por tal motivo cabía considerar la alimentación artificial como un tratamiento
encaminado a mitigar y prevenir un empeoramiento del propio trastorno. Los tribunales de justicia también estiman que
alimentar por la fuerza a pacientes afectados de anorexia nerviosa forma parte del tratamiento de un trastorno mental. En
el proceso Riverside Mental Health Trust v. Fox (15), se autorizó
la alimentación forzada de este género de pacientes, aduciendo que la negativa a comer radicaba en un trastorno mental,
y que por lo tanto era un síntoma que a tenor de la Ley de
1983 podía tratarse de forma coactiva.
■ ¿Tratamiento o custodia preventiva?
Todo régimen jurídico sobre salud mental tiene que
afrontar la cuestión básica de fijar la importancia que debe
darse al factor de protección social. Uno de los requisitos
para el ejercicio de los derechos de coerción otorgados a la
psiquiatría, es que el paciente suponga un peligro para otras
personas. Este criterio alienta la esperanza colectiva de que la
psiquiatría ejerza de custodio o guardián, función que suele
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
48
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
incomodar a los psiquiatras. La misión principal de la psiquiatría no es proteger al ciudadano de individuos considerados peligrosos, sino la de facilitar tratamiento a los que padecen un trastorno mental. Con todo, y a pesar de esta situación incómoda, se encomienda a los hospitales psiquiátricos
la tarea de internar a los pacientes cuyo estado mental les
convierte en una amenaza para terceras personas.
La tensión entre funciones de custodia y medidas terapéuticas se observa muy en especial en los trastornos psicopáticos
de la personalidad. En este terreno vuelve a plantearse la cuestión de los límites: ¿se ajusta la psicopatía a su catalogación en
la categoría de los trastornos mentales o es un fenómeno conductual no específicamente médico? Mejor dejar las polémicas
para otra ocasión. Lo que de verdad importa en el plano jurídico es el hecho de que la psicopatía está medicalizada hasta
el punto de que: a) los manuales de diagnóstico psiquiátrico
contemplan su estudio; b) los psiquiatras que actúan de testigos periciales la identifican como trastorno mental, y c) la legislación sobre salud mental la incluye en la categoría de los
trastornos mentales. Así pues, una vez que la afección se acepta con estas connotaciones, la competencia médica en materia
de psicopatías pasa a ser una cuestión de derecho.
La legislación sobre salud mental choca, en el caso de la
psicopatía, con el dilema de que por una parte la entiende
como un trastorno mental, pero en la práctica, la opinión
mayoritaria de los profesionales es la de que se trata de un
trastorno incurable. Una vez que la psiquiatría identifica la
enfermedad, puede mostrarse reticente en aceptar la responsabilidad de confrontarla en el plano terapéutico, lo que no
es ilógico si se tiene en cuenta la situación de sobrecarga que
crean en el personal psiquiátrico las demandas de aquellos individuos aquejados de trastornos mentales menores. Vista la
cuestión a grandes rasgos, parece, pues, que sean los servicios
penitenciarios los más idóneos para hacerse cargo de un psicópata peligroso, aunque se requiera para ello que la persona
así catalogada haya cometido un delito que sea competencia
de los tribunales penales. El psicópata que no ha incurrido en
delito, o que habiéndolo cometido ha sido dado de alta en el
hospital, plantea un arduo problema a los servicios de salud
mental, puesto que si se estima que el trastorno no tiene cura,
es difícil recluir al enfermo en virtud de las leyes sobre salud
mental cuando la legislación en esta materia, como es el caso
de Gran Bretaña, alude al imperativo de que prevalezca el criterio de la posibilidad de tratamiento para proceder al internamiento del paciente en un hospital. El individuo con un
trastorno psicopático de la personalidad sólo puede ser recluido en un centro psiquiátrico con garantías de seguridad si
el término «tratamiento» se interpreta en un sentido lo bastante amplio para incluir la atención y cuidados de enfermería, y si se cuenta con un entorno hospitalario organizado.
Baker y Crichton estudian la respuesta de los tribunales ingleses a este dilema (16).
■ Fundamento de la intervención coactiva
La legislación británica distingue entre el paciente común
y el paciente por disposición reglamentaria. Forman el primer
grupo los enfermos que ingresan en un hospital por voluntad
propia, mientras que en el segundo caso se trata de pacientes
obligados por ley a seguir tratamiento a causa de un trastorno mental. La filosofía subyacente a la Ley de 1983 es que,
siempre que sea posible, el tratamiento dispensado a los pacientes del primer grupo esté en la misma línea que el dispensado a los enfermos no psiquiátricos; es decir, que sean libres de abandonar el hospital o rehusar tratamiento si así lo
desean. En cambio, la aplicación forzosa de una terapia está
más reglamentada, con criterios inequívocos sobre las razones
por las que cabe imponer dicha medida y por cuánto tiempo.
Cuando una persona padece lo que se denomina un trastorno mental, la Ley de 1983 dispone el ingreso del paciente
para evaluar su estado mental, o el traslado del enfermo a un
lugar en condiciones de seguridad. Se trata de un criterio más
amplio que el que se aplica cuando se ingresa a un paciente
con fines terapéuticos. En aquel supuesto, el individuo debe
padecer uno de los cuatro trastornos catalogados explícitamente como trastorno mental, a saber: enfermedad mental,
deterioro mental grave, trastorno psicopático y deterioro
mental simple. El hecho de padecer una enfermedad mental
no es de por sí motivo suficiente para el ingreso con fines terapéuticos; la enfermedad debe ser «de índole o grado que
haga recomendable para el paciente recibir tratamiento en un
hospital» (art. 3,2a). Este requisito excluiría, por ejemplo, a
aquellos individuos que pueden, indistintamente, recibir tratamiento en un entorno menos limitado, como el propio domicilio o un centro de acogida social. En la práctica, habida
cuenta de que el artículo 145,1 de la ley prescribe que el tratamiento médico comprende «la atención de enfermería y la
asistencia», es legalmente permisible retener al paciente en el
hospital aunque sólo puedan proporcionársele estos servicios.
Antes de retener a un enfermo en un hospital para tratarlo, debe concurrir otro requisito, y es que el ingreso en el centro sea necesario «para la salud y seguridad del paciente y para
la protección de terceros». Existen por lo tanto dos justificaciones de distinto orden: la primera es de inspiración paternalista, y la segunda supedita el objetivo terapéutico al de la
protección social. El primero de los motivos aducidos para el
internamiento hospitalario —el de la salud y seguridad del paciente- goza de amplio consenso a la hora de justificar el ejercicio de facultades coercitivas, a pesar del argumento de que
la única razón válida para la obligatoriedad es el daño que el
paciente pueda infligirse a sí mismo o a los demás. Determinar en qué medida este criterio puede impugnarse por infracción de los derechos humanos, depende de cómo se interprete la noción de «salud» y en qué punto pueda considerarse que el trastorno mental quebranta de manera suficiente la
salud del individuo para justificar una acción coercitiva. En la
práctica es el médico quien decide, si bien la interposición de
un recurso de apelación o la demanda de revisión judicial
comportan que un juez lego (o un magistrado) proceda al
examen de la resolución médica. Con todo, una cosa está clara, y es que la identificación de una enfermedad mental que
concuerde con el concepto psiquiátrico de lo que ha de entenderse por trastorno mental, puede ser razón suficiente para
administrar tratamiento forzoso, en contra de la voluntad del
paciente. La ley no estipula con antelación cuál debe ser el ín-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.6. PRINCIPIOS DE LEGISLACIÓN EN SALUD MENTAL
dice de gravedad del trastorno, y no existe ningún requisito
legal de que medie una amenaza seria, o muy seria, para la salud de paciente, de lo cual se infiere que todo trastorno mental que requiera tratamiento hospitalario puede dar pie a un
internamiento obligatorio. Las razones conciernen a la situación de apremio o estado de necesidad, y la norma confía al
profesional de la medicina la interpretación de la imperiosidad de las circunstancias. Otros países tienen una legislación
más restrictiva, y se centran en la existencia de un peligro para
el individuo afectado o para terceros.
■ Consentimiento a recibir tratamiento
Los pacientes adultos que ingresan en el hospital por voluntad propia o que, también de forma voluntaria, se hallan
en tratamiento ambulatorio, sólo pueden ser objeto de terapia, incluida la de tipo psiquiátrico, si dan su aprobación (la
capacidad jurídica es una cuestión compleja, y de ella se habla en otra parte) (17, 18). Sin el consentimiento, sólo cabe
administrar tratamiento: a) en situaciones de urgencia; b)
cuando el paciente, por causa de su enfermedad, no tenga capacidad jurídica para consentir, y previamente no haya objetado la aplicación de tratamiento en tales circunstancias, y c)
cuando la ley autoriza el ingreso para recibir tratamiento no
consentido.
El principio del llamado estado de necesidad prescribe la
validez del tratamiento cuando el paciente no está capacitado
para otorgar su conformidad o formular un rechazo válido, y
también cuando las circunstancias impiden invocar los derechos que le asisten en virtud de la legislación vigente sobre salud mental. Por lo tanto, el médico está legitimado para
adoptar medidas que tranquilicen al paciente necesitado de
sedación inmediata, a fin de impedir que se autolesione o
cause daño a los demás. La ley reconoce asimismo al personal de enfermería la facultad de adoptar dichas medidas cuando sean precisas para controlar los actos del paciente. Sin
embargo, toda iniciativa sustentada en el estado de necesidad
ha de comportar el mínimo empleo de la fuerza, y no debe
rebasar el punto en que sean practicables otros recursos,
como las medidas coactivas sancionadas por la ley. Un tribunal escocés recalcó que no debe recurrirse a los poderes derivados de una situación de apremio, en sustitución de lo prescrito en las leyes sobre salud mental, para el tratamiento no
consentido (19).
Algunos pacientes carecen de capacidad (jurídica) para
consentir en el tratamiento hospitalario de un trastorno mental, pero no se resisten a permanecer en el centro ni a someterse a una terapia. Tales pacientes pueden ingresar en el hospital como pacientes comunes, por voluntad propia, y en
consecuencia no están sometidos al régimen aplicable a los
enfermos retenidos por la fuerza. Esto quiere decir que tampoco tendrán derecho a algunas medidas de protección entre
las habilitadas para los enfermos recluidos. La legalidad de
esta práctica fue impugnada en el caso R. v. Bournewood Community and Mental Healt NHS Trust, ex parte L (20), en el que
medió un intento de obtener la declaración de ilegalidad por
el tratamiento hospitalario de un paciente con trastorno men-
49
tal. En el posterior recurso de apelación ante la Cámara de los
Lores, el alto tribunal falló que la hospitalización de tales pacientes no constituía una retención improcedente, pues el tribunal tenía conciencia de la sobrecarga de trabajo que recaería sobre los tribunales de justicia si había que proceder en
cada ocasión a un pronunciamiento judicial con respecto al
internamiento de estos pacientes incapacitados pero sumisos.
Al amparo de lo dispuesto en el artículo 63 de la Ley de
1983, cabe administrar tratamiento a los pacientes con enfermedades mentales retenidos con tal fin sin consentimiento
previo. En el párrafo siguiente se exponen las limitaciones
prescritas en cuanto al período de tiempo habilitado para
aplicar la terapia, antes de que proceda el dictamen médico
sin más.
Como en todos los casos, las leyes sobre salud mental especifican limitaciones temporales relativas a la duración del
plazo para retener a un paciente contra su voluntad. El ingreso de urgencia, tipificado en el artículo 4 de la Ley de
1983, autoriza la retención del paciente en el hospital por un
plazo máximo de 72 h, pero sin otorgar facultades para imponer el tratamiento obligatorio. Sin embargo, una vez que el
enfermo ingresa en el centro, es posible alargar el período de
internamiento. Para el ingreso de urgencia sólo se requiere el
dictamen médico, pero se estima conveniente que el facultativo que lo emite conozca al paciente desde antes de iniciar
los trámites en cuestión. El ingreso de larga duración se contempla en el artículo 2 (que autoriza el ingreso para reconocimiento por un lapso de 28 días), o en el artículo 3 (que requiere especificaciones más detalladas para justificar el ingreso forzado). Un auto o mandamiento judicial sustentado en
el artículo 3 es válido por espacio de 6 meses, transcurridos
los cuales cabe una renovación por igual período de tiempo,
y después por intervalos de un año.
■ Limitaciones aplicables a determinadas
formas de tratamiento
La legislación británica en materia de salud mental impone restricciones especiales a la aplicación de ciertos tratamientos, Así, administrar fármacos psicoactivos después de
trascurridos 3 meses desde la primera toma (en el marco del
período de retención de que se trate), exige el consentimiento del enfermo. Debe tratarse de un consentimiento fehaciente y tiene que quedar probado que el paciente se hace
cargo de la índole del tratamiento y de sus efectos. Si el paciente no da el consentimiento, o si no tiene capacidad (jurídica) para otorgarlo, la autorización debe provenir de una
fuente médica independiente, en la que conste el tratamiento
farmacológico prescrito necesario para paliar la dolencia o
prevenir un deterioro del estado mental del paciente. El especialista que emite el informe tiene la obligación previa de
consultar con otras dos personas que por su cualificación hayan participado en la asistencia al enfermo, entre ellas un
miembro del personal de enfermería, pero no otro médico.
La finalidad de este requisito legal es evidente a la vista de las
circunstancias: la ley estima que la decisión de aplicar una te-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
50
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
rapia farmacológica prolongada contra la voluntad del paciente no puede ser competencia exclusiva de los que administran el tratamiento al enfermo.
La terapia electroconvulsiva está sujeta a las misma restricciones. Puede aplicarse con el consentimiento del paciente, pero si éste no consiente, o es incapaz para ello, se precisa un dictamen médico del tipo antes mencionado.
Cuando se trata de aplicar terapias de resultado problemático, irreversible o controvertido, los obstáculo legales son
mayores. Es el caso concreto de la psicocirugía y determinados implantes hormonales concebidos para activar la libido
del varón. La psicocirugía, que conlleva la destrucción selectiva de tejido cerebral, tiene una reputación particularmente
polémica, atribuible en buena parte a los resultados obtenidos con el empleo desmedido e inadecuado de esta técnica
en otros tiempos, cuando los derechos del paciente psiquiátrico no estaban tutelados (21). La inespecificidad de las técnicas quirúrgicas iniciales fue sustituida con el tiempo por
técnicas más avanzadas, y aunque en la actualidad hay pocos
centros que las practiquen para tratar enfermedades graves o
muy incapacitantes, lo cierto es que tienen sus defensores (22).
En el Reino Unido, el régimen estatutario que se aplica a
la psicocirugía es extremadamente limitante. La Ley de 1983
requiere que un médico autónomo confirme que el paciente
comprende la terapéutica propuesta y sus efectos, y que ha
otorgado consentimiento. La ley también exige que el médico en cuestión certifique que el tratamiento se justifica como
medio de prevenir un deterioro del estado mental o de propiciar la mejoría del paciente. De lo dicho se desprende que
si éste no puede dar consentimiento pleno, la psicocirugía es
impracticable, con lo que en la práctica se deniega su empleo
en pacientes que, teóricamente, serían candidatos válidos para
someterse a ella.
Por lo que atañe a los implantes hormonales, la cuestión
se centra en el dilema de si el enfermo está capacitado para
dar consentimiento válido en circunstancias en las que tal vez
interviene un factor de coerción. Cuando el paciente está
cumpliendo pena de prisión o se enfrenta a una condena por
delito sexual, cabe preguntarse si desea el tratamiento para sí
mismo o, simplemente, considera que es la menos ingrata de
dos alternativas. De nuevo resurge aquí el tema del paternalismo: ¿es justo excluir el derecho de elección en esas circunstancias, aunque se trata de una elección no del todo libre? A raíz de un proceso sobre el tema, en Gran Bretaña
(23), el tribunal falló que la inyección de una hormona análoga, al no estar contemplada en la ley, era en consecuencia
una medida terapéutica permisible. El receptor de la inyección, en el caso que nos ocupa, apeló contra la denegación de
esta terapia, que él confiaba le ayudaría a evitar nuevos actos
de pedofilia.
■ Tratamiento en el seno de la comunidad
El cierre de las salas de atención psiquiátrica en los hospitales y el movimiento a favor de la asistencia sanitaria en el
seno de la comunidad aconseja que el tratamiento se administre fuera del entorno hospitalario. En algunos países, la le-
gislación en materia de salud mental no autoriza esta fórmula. Así, entre los poderes que concede la Ley de 1983, no se
contempla el de administrar tratamiento coactivo a los pacientes que no se hallan hospitalizados, y tiempo atrás, esta
carencia propició tentativas de soslayar las restricciones legales mediante la concesión de permisos condicionales para ausentarse del centro, en el bienentendido de que si el paciente
se negaba a recibir tratamiento externo, se le cancelaría el permiso en cuestión. En el caso R. v. Hallstrom, ex parte W (24),
el tribunal dictaminó que esta práctica no estaba autorizada
por la ley, y en consecuencia quedaba prohibido recurrir a
ella. Una posible solución a la cuestión planteada es la aplicación de tratamiento en el seno de la comunidad, que exigiría al paciente aceptar la administración del tratamiento en su
domicilio, el hospital o la clínica, o cualquier otro lugar idóneo. Estos mandamientos judiciales cuentan con autorización
legal en muchas jurisdicciones de Estados Unidos (25), Australia y Nueva Zelanda (26).
Las razones a favor de la ampliación de la supervisión psiquiátrica en el propio domicilio se han visto reforzadas por
graves incidentes que han afectado a pacientes con el alta
hospitalaria, algunos de los cuales acabaron con la muerte del
paciente o con agresiones mortales a otras personas, atrajeron
considerable atención y desencadenaron un alud de llamadas
de personas que exigían una más estrecha vigilancia de estos
pacientes. Pero la oposición al régimen de órdenes prescriptivas de tratamiento a domicilio, ha seguido manteniéndose
bajo el prisma de las libertades cívicas. Los detractores del tratamiento comunitario a domicilio las consideran una prolongación sin garantías del poder psiquiátrico, que se sustrae al
marco consensuado y sobremanera fiscalizado del tratamiento obligatorio en el hospital. Es innegable que, desde la perspectiva de la Convención Europea de los Derechos Humanos, su legalidad es discutible (27).
La Mental Health (Patients in the Community) Act 1993 supuso una transacción a tenor de la cual la concesión del alta
hospitalaria vigilada es asequible a pacientes que, según la
práctica antes en boga, habrían obtenido permiso de ausencia
condicional mientras continuasen en tratamiento. La presente ley autoriza a expedir un certificado de alta vigilada a favor
del paciente afectado de un trastorno mental y necesitado de
atención posthospitalaria para evitar un riesgo grave que afecte seriamente a su salud o seguridad. Esta supervisión también puede concederse cuando se juzgue que existe peligro
para la seguridad de otras personas. La orden o mandamiento de supervisión se extiende por un lapso de tiempo igual al
período de retención forzosa del paciente, y puede renovarse
con arreglo a los mismos trámites que aquélla, siempre que el
paciente aún esté sujeto a internamiento coactivo.
Como sucede con la orden tutelar, el mandato de supervisión requiere del paciente que cumpla varios requisitos,
como vivir en el lugar asignado, seguir cursillos de formación
y acudir en persona a recibir el tratamiento. Con todo, la Ley
de 1993 no otorga la facultad de obligar al individuo a que
acepte el tratamiento propuesto. En última instancia, la retención en el hospital constituiría la sanción por incumplimiento de las pautas terapéuticas. Sin embargo, cabe en lo
posible que un supervisor tenga capacidad de influir en el te-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.6. PRINCIPIOS DE LEGISLACIÓN EN SALUD MENTAL
rreno de la tutela de pacientes, y que el incumplimiento de
las prescripciones médicas se compensara con una más estricta vigilancia (28).
■ Revisión judicial como medio de proteger
los derechos del paciente
La legislación en materia de derechos humanos subraya la
necesidad de proceder a la revisión judicial del internamiento psiquiátrico. El artículo 5.4 de la Convención Europea de
Derechos Humanos, por ejemplo, prescribe que todo individuo privado de libertad a causa de un ingreso forzoso tiene
derecho a que un tribunal revise la legalidad de esta medida
coactiva. Este derecho queda incorporado a la Ley de 1983, y
a tal efecto arbitra cauces para apelar ante el Mental Health
Review Tribunal (en Escocia sería ante un juez titular de primera instancia o sheriff). Si bien la apelación puede presentarse a instancias del paciente (o pariente más cercano), existe
una revisión «de oficio» para el caso de aquellos pacientes
que no formulan solicitud alguna ante los tribunales. Si el enfermo no presenta solicitud de revisión judicial durante los 6
primeros meses de internamiento, corresponde tramitarla al
director del centro, del mismo modo que en la mediación de
una renovación del período de retención, si han transcurrido
3 años sin que un tribunal haya procedido a examinar la situación del paciente.
El objeto de una vista oral ante el Mental Health Review
Tribunal, es dar al paciente, familiares o representante legal la
posibilidad de exponer el caso del enfermo a un órgano autónomo con capacidad para dictaminar sobre la justificación
de la retención continuada o la sujeción a un régimen de tutela o supervisión. Un tribunal de instancia no entra a considerar los tecnicismos jurídicos del ingreso o retención del paciente, sino que, principalmente, se pregunta si la salud mental del paciente requiere una atención médica obligatoria, o si
cabe autorizar su reinserción en la comunidad. Aunque los
tribunales de instancia se distinguen de los tribunales ordinarios por muchos conceptos, se autoriza la representación legal, y hoy se estima que las cuestiones de procedimiento tienen un carácter cada vez más legalista. De todos modos, a diferencia de los tribunales ordinarios, en los que predomina el
criterio de la revelación plena de las pruebas que obran en
poder de las partes, a veces los responsables de un hospital
ocultan al paciente cuestiones que a su parecer podrían acarrearle malestar o redundar en un empeoramiento de su estado. Por el contrario, sí debe facilitarse esta información al representante (legal) del enfermo.
Un instrumento importante de protección del enfermo
mental es el de los órganos independientes, dotados de amplios poderes de supervisión sobre todos los asuntos que afectan al bienestar social de este grupo vulnerable de personas.
En Gran Bretaña, dicha función recae en la Mental Health
Act Commission (para Inglaterra y Gales) y en la Mental
Welfare Commision (para Escocia). La primera de ellas, que
es un organismo autónomo creado al amparo de la Ley de
1983, la integran jueces legos (magistrados) y jueces de carre-
51
ra nombrados por el secretario de estado. Tiene competencia
en los asuntos relativos al tratamiento del paciente y en otros
de connotaciones más amplias, como las medidas de aplicación del tratamiento adoptado, los códigos deontológicos
profesionales y la puesta en práctica general de la Ley de 1983
y otras normas pertinentes. También está capacitada para la
inspección de hospitales y otros centros que albergan pacientes retenidos obligatoriamente; por otra parte sus miembros
pueden comentar con el paciente cuestiones acerca del tratamiento médico y temas de asistencia social. La Comisión
atiende las quejas y reclamaciones, pero éstas deben canalizarse primero a través del procedimiento de quejas del hospital.
■ El derecho a litigar de los pacientes
psiquiátricos
El hecho que una persona padezca una enfermedad mental no significa que pierda los derechos que por ley le corresponden. En otro apartado se comenta el tema de la capacidad
jurídica del paciente (p. ej., para celebrar contratos u otorgar
testamento). En un párrafo anterior se dio cuenta de que los
derechos del paciente estaban protegidos por medidas de revisión judicial y por la imposición de ciertas limitaciones en
materia terapéutica. Pues bien, otra vertiente de esos derechos
es la facultad de entablar pleitos, que es el instrumento que
suele utilizar el ciudadano para proteger sus intereses.
El enfermo internado en un psiquiátrico tiene el mismo
derecho que cualquier otro paciente para presentar una demanda judicial por los daños que haya sufrido en el curso del
tratamiento aplicado. El paciente que, por ejemplo, sufre daños o lesiones imputables a la negligencia del hospital o sus
empleados, puede entablar una acción por daños y perjuicios
ante un tribunal civil y sólo tiene que seguir los trámites procesales de rigor. La obligación general que tiene el hospital o
centro asimilado de prestar asistencia al paciente se extiende
con frecuencia a los actos autolesivos, incluidos los daños por
intento de suicidio al no estar el paciente debidamente vigilado. En tales supuestos, la determinación del grado de asistencia requerido por el tribunal depende del contexto en el
que se produjeron los daños o lesiones físicas. Es evidente
que no se puede vigilar al paciente de forma ininterrumpida
las 24 h del día, tanto por falta de medios como por el imperativo de asistir a otros pacientes; pero los centros hospitalarios están obligados a proveer un entorno razonablemente
seguro a todos los enfermos que corren el riesgo de autolesionarse.
No cabe iniciar acción judicial alguna y alegar privación
de libertad, siempre que la retención o internamiento forzosos
se atengan a lo dispuesto en las leyes, pese a lo cual se reconoce al paciente el derecho a solicitar compensación por daños y perjuicios en relación con situaciones ajenas al marco de
la retención, como sería el uso improcedente de la fuerza. Es
decir que si un miembro del personal de enfermería amenaza
o violenta sin motivo a un paciente puede ser objeto de una
acción legal. Sin embargo, el derecho del paciente a recurrir a
los tribunales tiene importantes limitaciones. De ellas se ocu-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
52
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
pa la sección 139 de la Ley de 1983, la cual prescribe que no
cabe exigir responsabilidad civil por la actuación de alguien en
el desempeño de sus deberes reseñados en la norma, siempre
que el hecho en cuestión no sea producto de mala fe ni se
haya llevado a cabo sin razonable cautela. De lo dicho se deduce que todo miembro del colectivo médico o de enfermería
que se exceda en el ejercicio de sus atribuciones no será tenido por responsable a menos que obre con alevosía o incurra
en agravio malicioso. Además, el paciente no puede instar acción judicial alguna sin la previa autorización de un magistrado del Tribunal Superior de Justicia (High Court); se trata de
un requisito de gran trascendencia, ya que aminora el riesgo
de que se tramiten procesos, en beneficio de la labor del personal hospitalario y asistencial de los servicios psiquiátricos
que, de otro modo, tendrían que cargar con la amenaza constante de entrar en terreno litigioso.
Los pacientes psiquiátricos tienen el mismo derecho a la
confidencialidad que el resto de enfermos. Por la propia índole del trastorno psiquiátrico, es más que probable que estos pacientes supongan una mayor amenaza para terceros que
el paciente común, por lo que en la práctica psiquiátrica se
justifica a veces la violación del secreto profesional y las confidencias ajenas en aras del interés público. Sin embargo, tanto el médico como el personal de enfermería, deben tener
muy presente que en esta materia no pueden obrar a la ligera, y que vulnerar la garantía de confidencialidad presupone
la existencia de buenas razones para ello, y el compromiso de
facilitar la información estrictamente necesaria. El precedente
judicial de mayor relieve en la jurisprudencia inglesa se refiere al caso de un psiquiatra al que el abogado-procurador de
un paciente ingresado contra su voluntad le encargó un informe sobre el estado de salud del enfermo. El psiquiatra hizo
lo que se le pedía, pero proporcionó el informe al Ministerio
del Interior (Home Office), convencido de que era un paso
necesario para garantizar que el paciente no fuera dado de
alta antes de tiempo. Aunque al final el tribunal justificó la
quiebra de la confidencialidad, no deja de ser significativo
que no rechazara la argumentación de la otra parte en contra
de esa violación de la confidencialidad.
Los tribunales británicos no se han pronunciado sobre la
cuestión de si un psiquiatra puede ser responsable ante terceros del daño que haya causado un paciente suyo. No existe
obligación alguna de prever el peligro que supone determinado paciente, por más que los tribunales estadounidenses reiteren que sí existe tal obligación, como se evidencia muy en
especial en el polémico caso californiano de Tarasoff v. The
Regents of the University of California (30). En la causa citada, se
dictaminó que un psiquiatra tenía el deber de informar a una
joven del peligro que su paciente representaba para ella. Estas
resoluciones judiciales tienen repercusiones a la hora de valorar el criterio clínico aplicable a la situación, como lo tienen
en la concesión del alta hospitalaria. La imposición de res-
ponsabilidad civil a los hospitales por daños causados por pacientes dados de alta prematuramente podría surtir el efecto
contrario y propiciar un período de internamiento más largo
de lo necesario, circunstancia que supondría un claro menoscabo del derecho a la libertad de muchos pacientes.
Bibliografía
1. Hoggett, B. (1996). Mental heath law (4th edn). Sweet and Maxwell,
London.
2. Bean, P. (1986). Mental disorder and legal control. Cambridge University
Press.
3. Roth, M. and Bluglass, P. (1986). Psychiatry, human rights and the law.
Cambridge University Press.
4. United Nations (1991). General Assembly, Res. 46/119.
5. Kennedy, I. and Grubb, A. (ed.) (1998) Principles of medical law, pp.
109–279. Oxford University Press.
6. Malette v. Shuman (1988), 47 Dominion Law Reports (4th) 18.
7. Re T (Adult: Refusal of Treatment) [1993], Law Reports Family Division
95.
8. Airedale NHS Trust v. Bland [1993], Appeal Cases 789.
9. St George’s Healthcare NHS Trust v. S [1998], 3 All England Law
Reports 673.
10. Winnipeg Child and Family Services (Northwest Area) v. GFG (1997),
Dominion Law Reports (4th) 193.
11. Tameside and Glossop Acute Services NHS Trust v. CH (a patient) [1996],
1 Family Law Reports 762.
12. Re C (Adult: Refusal of Medical Treatment) [1994], 1 All England Law
Reports 819.
13. Re F [1990], 2 Appeal Cases 1.
14. B v. Croydon Health Authority [1995], 1 All England Law Reports 683.
15. Riverside Mental Health Trust v. Fox [1994], 1 Family Law Reports 614.
16. Baker, E. and Crichton, J. (1995). Ex parte A: psychopathy,
treatability and the law. Journal of Forensic Psychiatry, 6, 101–19.
17. Gunn, M. (1994). The meaning of incapacity. Medical Law Review, 2,
8–29.
18. Brabbins, C., Butler, J., and Bentall, R. (1996). Consent to
neuroleptic medication for schizophrenia: clinical, legal and ethical
issues. British Journal of Psychiatry, 168, 540–4.
19. Black v. Forsey 1988, Scots Law Times 572.
20. R. v. Bournewood Community and Mental Health NHS Trust, ex parte L
[1998], 3 Weekly Law Reports 107 (House of Lords).
21. Valenstein, E. (ed.) (1980).The psychosurgery debate: legal and ethical
perspectives. W.H. Freeman, San Francisco, CA.
22. Sachdev, P. and Sachdev, J. (1997). Sixty years of psychosurgery: its
present status and future. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 31, 457–64.
23. R. v. Mental Health Act Commission, ex parte X (1988), 9 Butterworths
Medico-Legal Reports 77.
24. R. v. Hallstrom, ex parte W [1986], 2 All England Law Reports 306.
25. Torrey, E.F. and Kaplan, R.J. (1995). A national survey of the use of
outpatient commitment. Psychiatric Services, 19, 778–84.
26. McIvor, R. (1997). The community treatment order: clinical and
ethical issues. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 32,
223–8.
27. Winterwerp v. The Netherlands [1997], 2 European Human Rights
Reports 387.
28. Eastman, N. (1997). The Mental Health (Patients in the Community)
Act 1995: a clinical analysis. British Journal of Psychiatry, 170, 492.
29. W. v. Egdell [1990], 1 All England Law Reports 835.
30. Tarasoff v. The Regents of the University of California, 551 P 2d 334
(1976).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.7
Formación de los psiquiatras
Paul R. McHugh y Phillip R. Slavney
La mayoría de los buenos profesores de psiquiatría utilizan dos cualidades en beneficio de sus alumnos. La primera
es una clara comprensión de la disciplina: conceptos, fundamento de la información y metodología; la segunda es la asimilación de las técnicas discursivas a través de las cuales se
imparten los conocimientos. En este capítulo se lleva a cabo
una revisión de estos temas porque se cree que la falta de un
esquema conceptual —qué enseñar— y la indiferencia hacia los
métodos pedagógicos —cómo enseñar— mediatizan la enseñanza de la psiquiatría. A modo de conclusión, y para ilustrar
de qué forma se ponen en práctica los principios postulados,
se describen la estructura, fines y elementos específicos del
programa para residentes de la Johns Hopkins University
School of Medicine.
■ Cuestiones de forma
Antes de pasar al estudio de los temas básicos que integran la enseñanza de la psiquiatría, es necesario detenerse
primero en algunos aspectos siempre vigentes, aunque menos
esenciales, relacionados con el entorno clínico, el plan de formación y la «orientación» en el ámbito de la enseñanza psiquiátrica. Si aquí se propone explicar con cierto detalle nuestro propio programa de formación, estamos convencidos de
que la pura confluencia de profesores y alumnos para asistir
en común a los pacientes de forma organizada, se traduce
siempre en una formación psiquiátrica de calidad superior.
Los programas pueden configurarse en torno a ideas y criterios derivados de cualquier tipo de tendencia, siempre que
ésta goce de aceptación, se debata con franqueza entre alumnos y docentes, y se demuestre que redunda en el progreso de
los objetivos de aprendizaje. El contexto clínico, el plan de
estudios y la orientación son los ingredientes, no la esencia,
de cualquier programa de formación.
Entorno clínico
La diversidad de marcos de experiencia clínica durante el
período de aprendizaje realza el valor de un plan de formación. El tiempo empleado en los servicios de pacientes hospitalizados y en régimen ambulatorio, pasando consulta en
un hospital general, y en un servicio de pediatría, conduce a
una mayor competencia clínica. Aunque cambien las circuns-
tancias propias de cada centro y el entorno físico de trabajo,
las diferencias no tienen la trascendencia que marcan la calificación y la entrega de profesores y alumnos. Por más que
una formación cabal requiera pasar algún tiempo —de 2 a 3
años— viendo a una diversidad de pacientes, existen centros
con escasos entornos clínicos que arrojan un excelente balance en el plano pedagógico, y otros dotados de un entorno
complejo que logran pobres resultados. Lo que de verdad
cuenta son las personas, no la variedad de ambientes.
Plan de formación (curriculum)
La misma conclusión vale para los planes de enseñanza.
Un programa de estudios articulado facilita una secuencia de
experiencias clínicas escalonadas que comportan la asunción
gradual de responsabilidades tuteladas. Estas situaciones clínicas deben combinarse con labores didácticas que esclarezcan
principios básicos. A decir verdad, las juntas de titulación y los
comités de estudio del período de formación de residente solicitan estos planes. Nadie discute el valor de esta fiscalización,
por cuanto garantiza al alumno y al ciudadano en general programas de residencia que son razonablemente comparables. El
error estriba en confundir el cumplimiento de una reglamentación con lo que se entiende por enseñanza. La esencia de
una formación de calidad no depende de un programa consensuado ni de la magnitud del entorno de trabajo; la enseñanza cualificada puede darse cuando un profesorado entregado a su tarea y un conjunto de estudiantes celosos de su labor confluyen en el ejercicio diario de la psiquiatría.
Escuelas de pensamiento (orientación general)
Por último, debido a la influencia que ejercen en la psiquiatría teorías o doctrinas de distinta orientación, como la
psicodinámica, la escuela biológica, el conductismo, etc., cabe
preguntarse cómo conseguir que los programas educativos
rindan justicia a todas ellas. Aunque la lectura tutelada de textos clásicos y de trabajos de investigación actuales puede contribuir en gran manera a ensanchar conocimientos, se cree que
la exposición de puntos de vista antagónicos resulta más efectiva si se trabaja sobre ejemplos de casos concretos, ya que las
teorías explicativas y las consecuencias terapéuticas pueden cotejarse sin que el estudiante tenga que adherirse resueltamente
53
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
54
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
a ninguna de ellas. Una vez más, se constata que es posible lograr una enseñanza de calidad y un contraste de opiniones
siempre que existan buenos profesores que reconozcan al paciente en presencia del alumno, y que comenten con detenimiento las observaciones y posibles interpretaciones.
Discurso coherente
Aun cuando el entorno clínico, el plan de estudios y el
sesgo orientativo son parte integrante de todo proceso de formación, el factor primordial es la interconexión lógica. El juicio discursivo —conversaciones, observaciones, conferencias y
seminarios— debe estar bien ensamblado y sometido a disciplina mental. Lo que se afirma hoy no puede refutarse mañana sin que medie una explicación u otra. Los miembros del estamento profesoral deben atenerse a las mismas pautas de observación e interpretación, de forma que cuando el alumno
pase de un docente a otro encuentre planteamientos afines y
razonamientos similares a partir de lo observado. Palabras y
conceptos deben tener un significado homogéneo y límites inteligibles. No todo se reduce a tener que definir palabras como
«delirio» y «alucinación»; la coherencia debe extenderse al discurso lógico, al estudio crítico y a la argumentación.
En especial, hay que respetar las diferencias entre una observación y una interpretación, entre causa y efecto, entre síntoma y síndrome, e incorporarlas al diálogo pedagógico. Es la
única forma de que los profesores fomenten en el alumnado la
capacidad de seguir un razonamiento y defender una opinión.
■ Estructura conceptual
La esencia de la enseñanza que se imparte en la Johns
Hopkins es el esquema conceptual, la información y la aplicación práctica, por este mismo orden. Por encima de todo,
la estructura, porque se estima que la incomprensión del nexo
entre observación y explicación, coarta en buena medida la
lógica general de la psiquiatría, incluida la enseñanza de la
misma. A decir verdad, en la Johns Hopkins se llegó a la conclusión de que si se quería mejorar la cualificación docente y,
para el caso, los servicios clínicos y de investigación de la universidad, había que hacer explícita la estructura conceptual de
la psiquiatría implícita en la disciplina.
A finales del siglo XX, las técnicas de médicos y cirujanos
evolucionaron al constatar que los trastornos y tratamientos
de sus pacientes tenían una base más consistente en los avances de la biología y las respuestas biológicas ante los daños e
incidencias físicas. La enfermedad pasó a contemplarse no
tanto como señal o presagio deshumanizante de mortalidad,
sino como factor de vida en situaciones alteradas.
Los psiquiatras no pueden supeditarse a una traducción
directa de la información procedente de mecanismos cerebrales a explicaciones de los trastornos de la vida psíquica. El
vínculo entre cerebro y mente es la relación peor comprendida de las ciencias naturales. El psiquiatra, adepto de una disciplina «deductiva» (del planteamiento general al juicio particular), identifica signos y síntomas de trastorno mental, pero
ha de buscar la explicación en su correlación con el estado cerebral o concebirlos como reacciones expresivas frente a contingencias vitales. De la correlación y la interpretación pueden surgir teorías «de salón», origen de especulaciones y usos
extravagantes o inmoderados. Estas rémoras emergen de vez
en cuando en la psiquiatría, se enquistan en algún programa
de formación y, al final, tal como se ha visto, son difíciles de
eliminar.
Antes de conceptuar los trastornos físicos como muestras
de vida en condiciones precarias, los internistas y cirujanos
también tuvieron que lidiar con teorías sesgadas o falsas.
Aprendieron a sortear el obstáculo sometiendo su disciplina
al cribado de un discurso e investigación científicamente solventes, derivados en parte de la investigación de estructuras y
funciones orgánicas en el laboratorio. Como el psiquiatra no
suele disponer de ese instrumento que es el laboratorio para
confirmar o desechar una opinión, debe pugnar con la propensión a diluir las diferencias entre salud y trastorno. En
consecuencia, le corresponde esforzarse en hallar una fórmula de acceso a la realidad que esté bien estructurada y sea consistente en su metodología, un instrumento que propicie los
avances y suprima los errores. La formación del psiquiatra
debe sustentarse precisamente en este enfoque, lo que obliga
al profesorado a incorporarlo y debatirlo en el curso de la
asistencia al paciente y en las labores de investigación.
Los psiquiatras han tratado siempre de dar congruencia al
carácter amorfo de su disciplina. Por lo que respecta a Estados Unidos, en las dos últimas décadas se ha intentado seriamente conferir fiabilidad, ya que no validez, al diagnóstico
psiquiátrico. Ese empeño culminó en la tercera y sucesivas
ediciones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV), publicado bajo los auspicios de la American Psychiatric Association (1). Aunque
esos manuales nosográficos establecen una nomenclatura común y una técnica mecanizada de diagnóstico en aras de la
investigación empírica, son meros catálogos, al igual que sus
predecesores. No ofrecen una estructura explicativa de la psiquiatría arraigada en alguna concepción de la naturaleza básica de los trastornos que reseña. Es cierto que los autores del
DSM-IV rechazan expresamente cualquier noción explicativa
de su método de clasificación, y se decantan por «un enfoque
descriptivo que intente ser neutral con respecto a los principios de etiología» (DSM-IV, pág. xviii).
Cuando se publicó el DSM-III en 1980, George Engel (2)
esbozó un planteamiento teórico integrador (el concepto
«biopsicosocial») para explicar los trastornos psiquiátricos
enumerados en aquel catálogo. Pero la noción biopsicosocial
es de tan vasto alcance y tan poco pormenorizada, y ofrece
tan pocos detalles en relación con los trastornos mentales
concretos, que ha resultado ser estéril como factor de estimulación. No procura fundamento alguno a la enseñanza, en el
sentido de que si bien precisa los elementos para la explicación de los trastornos mentales, no ofrece recetas concretas
que validen o expliciten los trastornos reseñados en el DSM.
La psiquiatría estadounidense está de acuerdo en emplear la
terminología sugerida, pero no ha podido consensuar una estructura conceptual de la cual deducir opiniones, métodos y
propuestas docentes.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.7. FORMACIÓN DE LOS PSIQUIATRAS
Perspectivas de la psiquiatría
A fin de abordar la cuestión del diagnóstico y la explicación justificativa, en la Johns Hopkins se organiza la docencia en torno a cuatro métodos de razonamiento o «perspectivas» acerca de los trastornos psiquiátricos (3, 4). Este planteamiento presupone una concepción de la afección psiquiátrica
cuya índole básica se asienta en diferencias de vital importancia para el tratamiento, la prevención y la investigación.
Este punto de vista procede en parte del enfoque psiquiátrico
de Karl Jaspers en General Psychopathology, un texto ya clásico
en la materia (5).
Se enseña al alumnado que existen cuatro clases de trastornos mentales y que la interpretación de cada uno de ellos
—en especial, la exigencia de diferentes métodos explicativos
con repercusiones terapéuticas también distintas— configura
un esquema conceptual integrador de la psiquiatría. Cualquier paciente puede sufrir al mismo tiempo trastornos de
distintas tipologías, aun cuando cada uno de los trastornos
tiene causas, mecanismos y fórmulas terapéuticas idóneas diferenciadas. Así, por ejemplo, puede darse el caso de que un
paciente con un trastorno afectivo bipolar incurra en un
comportamiento anómalo, como el síndrome de dependencia del alcohol, y se sienta afectado anímicamente por la incidencia de ambos trastornos en su vida. Estas distintas facetas de la idiosincrasia clínica requieren diferentes terapias coordinadas dentro de un plan general de tratamiento.
Se denomina «perspectivas» a estos métodos de exposición y discurso para recalcar, en una especie de metáfora visual, de qué manera cada uno de ellos es susceptible de esclarecer algunas manifestaciones del trastorno psiquiátrico y
oscurecer otras. Las cuatro ópticas en cuestión son: la perspectiva de la enfermedad, la perspectiva dimensional, la
perspectiva del comportamiento y la perspectiva de la crónica vital. Todas ellas dan pie a distintas definiciones psicopatológicas y, por tanto, de lo que es normal o no en el ámbito anímico.
Perspectiva de la enfermedad
En medicina, el término enfermedad es un vocablo
muy arraigado y tiene, como concepto, un largo historial
evolutivo. Se sostiene que los psiquiatras emplean la perspectiva de la enfermedad en un sentido médico convencional, que empieza por clasificar a los pacientes en grupos según los síntomas, signos y progresión médica, y diferenciar
así a los pacientes con demencia, esquizofrenia y trastorno
bipolar, y también a los individuos que no padecen afección alguna. La confirmación definitiva de cualquier categoría clínica es la evidencia de una anomalía estructural o
funcional de una parte del cuerpo que condiciona el fenómeno clínico. El objetivo último del tratamiento es corregir esta anomalía, sea mediante la cura o la mitigación de la
dolencia.
En medicina y psiquiatría la lógica de la enfermedad sigue un curso uniforme. El proceso empieza, como es natural,
con la detección de síntomas de malestar o trastorno, seguidos de la constatación de que algunos síntomas concurren en
55
un paciente tras otro y están configurados, para mayor conveniencia, como entidades mórbidas o como síndromes constitutivos de una afección clínica. Esta identificación impulsa
a continuación la búsqueda de una anomalía cerebral o corporal que fundamente dicho trastorno categórico, con particular hincapié en la prueba etiológica que justifique esta irregularidad física: genes, traumas, infecciones, deficiencias alimentarias, entre otros.
Desde la óptica psiquiátrica, el cerebro es el principal
órgano en que las lesiones originan trastornos mentales, y
en buena lógica cabe esperar encontrar trastornos mentales
que coarten cualquiera de las funciones mentales vinculadas al cerebro. En el delirio, la función menoscabada es la
conciencia misma de los procesos mentales; en la demencia, la cognición; en el síndrome de Korsakoff, la memoria;
en la afasia, el lenguaje; en la depresión mayor, el control
de la afectividad, y en la esquizofrenia alguna faceta del
ámbito del comportamiento. El análisis de la enfermedad
facilita el estudio y la atención clínica de estos trastornos
mentales con miras a la mitigación o cura de los mismos.
El estudio riguroso de estos trastornos mentales, que para
mayor conveniencia se analizarán desde el punto de vista
de la enfermedad, mejora nuestro conocimiento de las fuerzas de la naturaleza capaces de dañar el cerebro, y también
pone de relieve —a través de estos «experimentos de la naturaleza»— cómo está organizado el cerebro para generar
una vida anímica normal.
Perspectiva dimensional
Es de sobra conocido que en medicina no todos los trastornos pueden concebirse como enfermedades, pues cabe
considerar que algunos de ellos son una muestra de la variabilidad del organismo humano. Un ejemplo clásico es la hipertensión, que confronta al individuo con la perspectiva de
un riesgo futuro sólo porque la tensión arterial rebasa los valores medios. De la misma forma, en psiquiatría se emplea
una óptica dimensional para asimilar el hecho de que algunos
pacientes están expuestos al trastorno mental porque se hallan en un extremo de la curva (estadística) de variabilidad
humana (la llamada «curva del vientre», por el perfil de las
gráficas) referida a la capacidad cognitiva (el individuo subnormal) o a la reacción afectiva (las personas emocionalmente inestables). Desde el ángulo psicológico, la diferencia entre
estas personas y el individuo normal es una simple cuestión
de grado, y el tratamiento estudia el medio de fortalecerlas y
encauzarlas de forma que, en el futuro, aprendan a desenvolverse con mayor soltura. Las categorías del Eje II en el DSMIV (personalidad narcisista, histriónica y antisocial, etc.) no
transmiten esa idea de que el individuo al que se considera
afectado de un trastorno mental no es más que una muestra
de desviación extrema de los niveles afectivo y cognitivo del
ser humano. La óptica o perspectiva dimensional sostiene
que muchas reacciones emocionales inquietantes son fruto de
la interacción entre el potencial psicológico de una persona
(cognitivo o afectivo) y las circunstancias de la vida sobremanera agresivas. Los programas terapéuticos no buscan la curación —como si estas respuestas emocionales fueran síntoma
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
56
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
de una enfermedad—, sino que pretenden el fortalecimiento y
la orientación de los individuos cuya indefensión frente a dichas respuestas procede de su desviación de las facultades
cognitivas y temperamento afectivo. El fin del tratamiento es
ayudar al paciente a confrontar aquellas dificultades vitales
que zahieren su particular vulnerabilidad.
des emocionales, superarán la angustia que padecen. La terapéutica que conlleva esta perspectiva consiste en aliviar al paciente en el curso natural de la recuperación y ayudarle a reinterpretar sus propias circunstancias, de modo que le imbuyan
mayor optimismo y una mayor sensación de autodominio, y
ayudándoles a evitar futuros tropiezos.
Perspectiva del comportamiento
Resumen
Los psiquiatras trabajan para asistir a un nutrido y heterogéneo grupo de personas que padecen no por lo que «tienen», como si de una enfermedad se tratase, sino más bien
por lo que «hacen». Para ellas, el comportamiento descontrolado —drogadicción, anorexia nerviosa, alcoholismo— se ha
convertido en una forma de vida y ello les induce a solicitar
ayuda psiquiátrica. Se emplea la perspectiva del comportamiento para identificar a este tipo de pacientes y adscribir su
problema a los fines inusuales y destructores que persiguen.
Algunos de estos individuos padecen pulsiones fisiológicas
anómalas que engendran un anhelo o ansia desmedidos,
como es el caso de la drogadicción. Otros padecen trastornos
achacables a condiciones sociales que generan reacciones destructivas, como el suicidio o la histeria. Los psiquiatras se valen de instrumentos cognitivos, conductuales y farmacológicos para neutralizar estos comportamientos, pero como en el
quehacer humano hay siempre un componente de elección,
el psiquiatra intenta reconducir una forma de vida: cambio,
más que curación. En este terreno, la ayuda depende de la
persuasión, y ésta mejora cuando comporta una terapia de
grupo. Los psiquiatras que se ocupan de estos pacientes deben estar preparados para afrontar un curso evolutivo que a
menudo está jalonado de remisiones parciales y recurrencias.
La perspectiva conductual es, posiblemente, la más difícil de
comprender y trasladar a la práctica.
Perspectiva de la historia vital
La alteración del estado mental puede ser el resultado natural y comprensible de una experiencia traumática en la que
la realidad de la vida tuerce las esperanzas y proyectos de una
persona; de ahí la razón de ser de la óptica enunciada. La
aflicción y la congoja son una respuesta emocional generalizada frente a la pérdida, la ira o el miedo que suele producirse tras un acontecimiento traumático, que sumada a una
sensación desalentadora de pérdida de las oportunidades
puede provocar desánimo y abatimiento de cara al futuro en
cualquier individuo. El relato, o mejor, la formación cronológica del ambiente, secuencia y resultado, puede hacer que
tanto el paciente como el psiquiatra comprendan la evolución de estos estados emocionales. El relato es, por cierto, el
modo más natural de racionalizar muchos contratiempos de
la existencia, y muestra el tipo de realidades que plasman las
narraciones de cualquier género. En el caso de los pacientes,
un relato válido tiene un poder excepcional para suscitar esperanza. Pueden entender con facilidad que si el malestar que
experimentan es precisamente lo que dejaría entrever la narración de sus propias circunstancias, si comprenden mejor
como administrar su vida y evitar en el futuro estas dificulta-
Se parte del supuesto que la enseñanza de la psiquiatría
utiliza datos e información de una o varias de las perspectivas
enumeradas. Cada método de análisis subraya una serie distinta de teorías y observaciones, y cualquier profesor de
psquiatría que se precie debe ser capaz de individualizarlas y
explicarlas. Con el esbozo de estas perspectivas se pretende
aportar cohesión estructural y conceptual a la enseñanza de la
psiquiatría y esclarecer cuestiones que a menudo se exponen
de manera difusa o se dejan implícitas. Estos métodos de interpretación cimentan las ideas sobre temas de la especialidad
y fomentan la colaboración con disciplinas que van desde la
genética molecular a la antropología.
■ Métodos de formación
El primer requisito que debe cumplir un docente es comprender el entramado conceptual de la psiquiatría, pero también se precisa estar cualificado en diversas técnicas de enseñanza. La formación es una labor discursiva, y con un alumnado idóneo —licenciados bien preparados en el plano médico y resueltamente interesados en el tema—, la tarea docente
gana en eficacia mediante diversos métodos, cada uno de los
cuales tiene sus propios objetivos, fines y exigencias básicas.
Los tres métodos concretos de transmisión del conocimiento
del profesor al alumno son la lección magistral, la tutoría y la
interpelación oral. En la Johns Hopkins esta idea se basa en
la obra de Gilbert Highet, The Art of Teaching (6), aunque con
los cambios necesarios para adaptarlos a los entornos clínicos
donde discurre la formación de psiquiatras. A continuación,
se exponen estos métodos tal y como se entienden en la práctica.
Lección magistral
La lección o clase —que en un medio clínico se denominaría clase práctica— viene a ser en esencia un discurso fluido
y articulado del profesor al alumno. Puede estructurarse en
torno a la presentación clínica de un paciente, como en las
sesiones clínicas (disertaciones médicas magistrales a cargo de
un especialista, a veces junto al lecho del enfermo), en el curso de las cuales se resaltan los aspectos médicos deducidos del
examen del paciente, para pasar luego al estudio de lo que representa la sintomatología a efectos de diagnóstico y tratamiento. Otras lecciones facilitan información selectiva, entresacada de libros y revistas, para hacerla más accesible al estudiante y, a la vez, más comprensible.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.7. FORMACIÓN DE LOS PSIQUIATRAS
Una lección o clase como la que se ha comentado no es
una charla que el alumno pueda interrumpir de buenas a primeras, sino una difusión de ideas a cargo de alguien que las
ha meditado a fondo y que precisa exponerlas sin solución de
continuidad en beneficio de la claridad conceptual. Una vez
finalizada la explicación, siguen el comentario y el debate.
«La esencia de este tipo de enseñanza tiene por objeto (suscitar) un flujo constante de información que va del profesor a
los alumnos» (6). Una lección es realmente la formulación
personal de una sucesión de hechos y opiniones, y como la
explicación no puede ser enciclopédica, debe constituir una
presentación más bien corta, pero concebida como un bloque
pedagógico consolidado en la opinión del docente sobre lo
que de veras importa. Las lecciones así entendidas son para
los psiquiatras el mejor modo de proporcionar datos y opiniones. Los parlamentos clínicos pueden plantear en un corto lapso aquellos principios generales que exigirían del principiante demasiado esfuerzo para deducirlos por su cuenta.
Tutoría
El segundo método pedagógico discursivo es la tutoría,
vocablo que se emplea para aludir a la relación recíproca entre profesor y alumno a propósito del material que éste presenta (obtenido en las rondas de visitas a pacientes hospitalizados, en la psicoterapia supervisada, y en seminarios, coloquios y hemerotecas). La tutoría se diferencia básicamente de
la lección práctica en que el estudiante explicita su criterio
ante el profesor, que a su vez valora y amplía las ideas y opiniones plasmadas en el trabajo del alumno.
En esta modalidad didáctica es el estudiante el que más
trabaja y conversa, al amparo de la preparación previa a la entrevista con el tutor. La función del docente es formular una
crítica constructiva que cuestiona la labor del alumno con la
pretensión de corregir errores, inducir al estudiante a defender sus tesis, e infundir más profundidad a sus conocimientos
sobre los temas abordados. La interacción es el factor básico
de la tutoría; alumno y profesor comparan lo que aquél es capaz de hacer por sí solo con el resultado conjunto de la sesión
tutorial. La estimación real de la mejora de conocimientos se
basa en el cotejo que haga el alumno de su labor inicial y la
opinión definitiva y los conocimientos incorporados una vez
que el tutor ha examinado y valorado el trabajo en cuestión.
Las tutorías, concebidas de este modo como rondas de visitas a las salas supervisadas por el tutor, se asemejan hasta tal
punto al quehacer clínico cotidiano, que cabe desvirtuar su
estructura y objetivos. Ante todo, no deben degenerar en minilecciones a cargo del jefe de grupo, sino que han de culminar en una concurrencia de criterios esgrimidos por unos
alumnos preparados a costa de su esfuerzo y de un personal
docente experimentado y documentado. De ahí que en el régimen de tutorías, el estudiante traiga consigo algún trabajo
preparado con antelación y que posteriormente es objeto de
una crítica constructiva de comentarios entre el alumno y el
miembro del profesorado. El tutor es el crítico, no el autor
del trabajo, por más que su opinión pueda sumarle méritos
en la dialéctica subsiguiente.
57
Las tutorías son el foro idóneo para el examen de los detalles más sutiles y las diferencias de apreciación en el marco
de los temas de formación y tratamiento psiquiátricos. Muchas veces, bien se trate de una cuestión ejemplificada por un
paciente o de un trabajo de investigación, genera la sensación
de estudio acabado y concienzudo, y a la postre refuerza la
confianza del alumno en la temática objeto de estudio.
Interpelación oral
Es el tercer método de enseñanza discursiva, y se asemeja a la tutoría en que se mantiene un diálogo fluido e incesante entre profesor y alumno, pero se diferencia en el uso de
la interpelación oral por parte del docente que examina al
alumno. El examen oral suele ser un método de enseñanza
bastante ignorado en las disciplinas médicas, por cuanto parece propugnar una distinción paternalista y jerárquica entre
el profesor que pregunta y el alumno que responde, cosa que
no parece estar en boga. Aunque el alumno haya pasado por
el trance de los exámenes orales en etapas anteriores de su formación (sea en el instituto de secundaria o incluso en algunos centros universitarios), lo cierto es que no están tan habituados a superar este reto después de haber obtenido un título universitario. Por nuestra parte, la opinión es que es un
instrumento básico en la enseñanza de una materia como la
psiquiatría, en la que los vínculos entre hechos, observaciones, conceptos y opiniones deben valorarse y resaltarse por
vía discursiva.
En la interpelación directa, un grupo de alumnos estudia
un caso clínico y a continuación el docente les pregunta uno
por uno acerca de lo observado y de las conclusiones que deducen de tales observaciones. Esta fórmula, que en la práctica se aplica en grupo y en forma de interpelación oral, es muy
eficaz para evidenciar lo que el alumno sabe (o lo que no
sabe), pero también para refutar opiniones asumidas por el estudiante que, pese a ser erróneas, han configurado de algún
modo su percepción del caso. Es siempre un proceso activo;
el alumno debe reflexionar a fondo antes de emitir una respuesta. El profesor que conduce el examen oral debe proponer una serie de preguntas articuladas y deducir de las respuestas (completas o incompletas, según el caso) un criterio
global de las cuestiones planteadas. Las preguntas que el docente formula se insertan en una serie de objetivos pedagógicos. Ante todo, exploran asuntos de evaluación y exposición,
pero después indagan las limitaciones en cuanto al conocimiento del tema debatido.
Para que el examen tenga éxito, el alumno debe aportar algunos conocimientos a la sesión. El esfuerzo implícito en preguntas y respuestas cuando el individuo está poco documentado no tarda en degenerar en confusión e incomodidad, una
situación violenta tanto para el alumno como para el docente. La labor de la interpelación oral es ponderar la amplitud de
conocimientos y mejorar su base y contenido. Así, las preguntas que se plantean en exámenes satisfactorios pocas veces
son tan triviales como para buscarlas en un diccionario
(p. ej., ¿cuál es la dosis normal de un antidepresivo?), sino que
son preguntas que enfilan la historia de la psiquiatría y apun-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
58
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
tan a su futuro (p. ej., ¿qué justifica el empleo de diagnósticos
de la personalidad atendiendo a categorías de trastorno?).
Puesto que se pregunta a todos los alumnos y que todos escuchan las respuestas de sus compañeros, el examen oral cohesiona a un grupo de estudiantes en las interpretaciones y
conversaciones sobre el tema. La participación activa en el
seno del grupo tranquiliza a todos los presentes sobre la magnitud de sus conocimientos y la forma de entenderlos.
En una primera fase del aprendizaje, los exámenes orales
deben ceñirse a los hechos y teorías sobre aspectos clínicos. Al
principio las preguntas suelen ser meras reformulaciones de
cuestiones obvias, ya que el tema abordado puede confundir
de muchas formas al alumnado. A medida que el alumno adquiere madurez y consistencia, las interpelaciones pueden
convertirse en debates e indagaciones que generan una información más profunda y un mayor grado de implicación, todo
ello sin abandonar el marco de preguntas y respuestas. El aspecto determinante de un examen o interpelación oral es que
nunca deben limitarse a lo que el alumno ya sabe, sino que
conviene dejar a un lado el cuestionamiento fácil en pro de un
espíritu de búsqueda y revulsión. Con frecuencia, los estudiantes consideran que esta fórmula de aprendizaje es exigente e interesante, sobre todo si es posible deslizarse mediante
preguntas y respuestas a interpretaciones sobre psiquiatría que
han pasado desapercibidas, a pesar de ser fundamentales.
Si bien las interpelaciones orales tienen un comienzo concreto (como sucede con la presentación de casos), el curso que
siguen debe improvisarse, porque las respuestas a las preguntas iniciales determinan el rumbo de las que luego se formulan, y este cauce es imprevisible hasta que no tienen lugar las
primeras cuestiones. El examen oral ha de concluir con una
especie de acuerdo resolutivo entre los componentes del grupo. Esta solución emerge conforme las preguntas acaban por
impulsar al grupo de manera racional hacia una propuesta defendible. Los principales objetivos de la interpelación oral son
la provisión al alumno —mediante un intercambio de preguntas y respuestas, y el esclarecimiento de lo que sólo se presumía vagamente— de un mejor conocimiento de la temática y
de un creciente interés por la psiquiatría entendida como un
empeño valioso, sugestivo e intelectualmente creativo.
Los exámenes orales siempre suscitan muchas de las presunciones y prejuicios que el alumno aporta al estudio de la psiquiatría. El mero proceso de articular una respuesta a una pregunta pone de manifiesto criterios básicos que el estudiante alberga y sobre los cuales no suele pararse a reflexionar. Las presunciones y prejuicios son previsibles; las ideas preconcebidas
(es decir, opiniones que se mantienen a pesar de facilitarse y estudiarse una argumentación que las refuta), son lo que se elimina en los contactos del grupo con otros compañeros de estudios. La experiencia de grupo bajo la dirección de una autoridad
crítica y fidedigna promueve el aprendizaje y mengua los prejuicios con más eficacia que cualquier otro método pedagógico.
Consolidación de ideas
La formación de psiquiatras incluye los tres métodos antedichos de comunicación con los estudiantes. Sin embargo,
es más lo que se requiere del docente. En definitiva los hechos y teorías que el alumno aprende deben cohesionarse en
un conocimiento maduro de la temática propuesta y en el
modo de poner en práctica estos conocimientos. Gilbert Highet alude a esta consolidación del aprendizaje como «fijación
de ideas». Esta faceta final de una enseñanza psiquiátrica se
basa en el contacto diario entre alumnos y profesores en la
práctica de la asistencia y estudio del paciente. La información, producto de métodos de enseñanza elemental, se «fija»
mediante la insistencia en la práctica y el estudio clínicos cotidianos. Los repetidos esfuerzos por mejorar la claridad de
los criterios que son la base de la práctica médica hacen que,
a la hora de aplicarlos, lo abstracto se convierta en algo concreto y palpable.
A medida que pueden definirse mejor los problemas clínicos, aumenta también la conciencia que tiene el alumno de
lo que resta por conocer y el imperativo de nuevas investigaciones para proseguir el avance. La impresión de que falta
mucho por descubrir suscita un fuerte afán de acometer un
análisis meticuloso del tema. Por último, y tal como suscribiría cualquier docente cualificado, el modo más eficaz de
«consolidar las ideas» de que dispone el alumno es, ni más ni
menos, que permaneciendo al lado del docente todo el tiempo posible mientras dure su etapa de formación. Así, se consigue una experiencia común en la que pueden darse remisiones conexas a lecciones magistrales, tutorías, interpelaciones orales, y simples acontecimientos cotidianos. Lo que un
día se enseña como principio general puede tener otro día
confirmación práctica; pero sólo si profesores y alumnos conviven día tras día y conversan juntos, tanto formal como informalmente sobre su experiencia común en torno al análisis
y el cuidado del paciente, podrá desarrollarse una capacidad
de relieve.
■ ¿Qué incita a la enseñanza?
Teniendo en cuenta la carga que supone la preparación
de las clases y la falta de tiempo para otros menesteres excepto enseñar a un grupo de jóvenes la mayor parte de las veces sin experiencia, ¿por qué enseñar? Lo más seguro es que
la respuesta a esa cuestión varíe según el docente. Enseñar psiquiatría es una labor que proporciona una de las mayores gratificaciones en el plano profesional. Supone un contacto estrecho con otras personas con un grado de interacción difícil
de emular en cualquier otro ámbito.
La formación de alumnos se basa siempre en la esperanza de que éstos se valdrán de lo aprendido para enaltecer e
impulsar dicha profesión. En efecto, la docencia tiene como
contraprestación un sentimiento de mutuo compromiso con
el futuro (7). La enseñanza es, por otra parte, algo más que la
mera experiencia de una comunión de grupo, ya que formar
es una forma especial de creatividad. Esta cualidad se experimenta cuando uno percibe en su ánimo el atractivo y la satisfacción que depara observar la aparición de un nuevo profesional a partir de los difíciles inicios —llenos de entusiasmo
y aturdimiento— con que uno se topó en un primer momento. Tratar con el alumno es un empeño de lo más arduo, y la
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.7. FORMACIÓN DE LOS PSIQUIATRAS
vida cotidiana en su compañía es siempre una manera de «vivir al límite» del desengaño o la desaprobación. Como docentes, ¿qué es lo que nosotros sabemos, y cómo lo sabemos?
Recomendamos la enseñanza, ¡pero no a los timoratos!
■ Ejemplo concreto de la aplicación
de estos principios: el programa
de psiquiatría para residentes
de la Johns Hopkins University
A modo de ejemplo de la aplicación práctica de los principios antedichos, a continuación se exponen los fines y objetivos del programa de psiquiatría para médicos residentes
en la Johns Hopkins. Teniendo en cuenta que las circunstancias no son las mismas en todas partes, es obvio que
nuestro programa no puede aplicarse en todas partes. Lo exponemos como un punto de referencia; pero, sean cuales
fueren esas circunstancias, el programa sale beneficiado
cuando se explicitan las metas y acotan los objetivos que
persigue.
Objetivo global y rasgos programáticos generales
El objetivo integral de la Johns Hopkins en la formación
de residentes especializados en psiquiatría es cualificar a un
psiquiatra capacitado y con amplia experiencia, capaz de hacerse valer en sus ulteriores perspectivas profesionales. Este
objetivo es objeto de un planteamiento sistemático mediante
la amalgama de numerosas sesiones clínicas en múltiples entornos, supervisadas muy de cerca, con un completo plan didáctico. Estas sesiones ganan en amplitud y profundidad a lo
largo de los 4 años del período de residencia. Dichas experiencias clínicas son coherentes con las actuales exigencias de
reforma de la atención sanitaria en cuanto a asignar responsabilidades clínicas a los residentes en un proceso continuo e
integrado de régimen asistencial a través de los distintos servicios. Cada año de residencia combina una práctica clínica
de gradual complejidad en las salas hospitalarias y en los dispensarios o ambulatorios con una serie de clases didácticas (1 h
semanal) ajustadas al año en cuestión. Además, se aplica conjuntamente año tras año un programa de enseñanza continuada a nivel de departamento, que consiste en reuniones semanales distribuidas en sesiones clínicas del departamento
(1,5 h), seminarios de investigación y programa de conferencias de profesores invitados (1 h), seminarios de ciencias básicas (0,5 h), revisiones bibliográficas (1 h), seminarios de psicoterapia (1 h) y sesiones clínicas dirigidas por el director del
departamento (2 h).
En el curso de estos encuentros semanales, todos los residentes, noveles y veteranos, participan en el examen de los
principios generales de psiquiatría, con especial atención a la
noción perspectivista ya descrita. Las sesiones clínicas del departamento se estructuran en torno a una disertación académica a cargo de un miembro del profesorado, y se centran en
el análisis de un paciente que ilustra una determinada afec-
59
ción psiquiátrica, lo que se sabe de sus causas y de su tratamiento. Las revisiones bibliogáficas realizan una tutoría a cargo de un miembro del profesorado que se concentra en algún
artículo entresacado de la bibliografía científica a elección de
un residente, que estima vale la pena estudiarlo con detalle.
El ciclo de seminarios de investigación y programa de conferencias de profesores invitados comprende una conferencia
que aborda los últimos avances de la psiquiatría y que suele
correr a cargo de uno de los profesores invitados del departamento. El seminario de ciencias básicas consiste en una serie
de lecciones dictadas en el transcurso del año sobre un tema
científico apto para que el psiquiatra lo estudie con atención
y dirigido por miembros del departamento expertos en la materia. En los 4 años del programa de residencia el seminario
anual se ha dedicado a la genética, la epidemiología, la psicofarmacología y las técnicas de obtención de imágenes cerebrales. El seminario de psicoterapia es una tutoría o seminario que se ocupa de un caso que un residente ha seguido mucho tiempo y que se estudia minuciosamente desde la perspectiva autobiográfica. Las sesiones clínicas dirigidas por el
director del departamento corresponden a una interpelación
o examen oral basado en la presentación de un paciente a los
residentes, a cargo del presidente que dirige la discusión subsiguiente en forma de preguntas y respuestas.
La integración de los distintos elementos didácticos con
la tutoría cotidiana en las rondas de visitas a las salas de pacientes hospitalizados y la presencia en las unidades, dependencias o centros ambulatorios anexos, se lleva a cabo mediante un contacto menos formalista entre residentes y profesores, dentro de los límites de este tipo de sesiones. El discurso lógico de la «comunidad» departamental es un factor
primordial, aunque difícil de perfilar, de la experiencia educativa vivida por todos, tanto alumnos como docentes. Con
todo, el lugar que ocupan en la formación del alumno, puede encontrarse en los fines y objetivos concretos de cada uno
de los años lectivos que a continuación se describen.
Primer año de residencia: metas
y objetivos concretos
Los objetivos del primer año de residencia tienen carácter
introductorio e integrador; se trata de facilitar al psiquiatra en
prácticas una base ad hoc en medicina interna y neurología, a
la par que una iniciación en los rudimentos de la práctica psiquiátrica, mediante la función supervisada de evaluar y tratar
a un contingente diverso de pacientes hospitalizados.
En consecuencia, se pretende que al final de este primer
año, los residentes posean un sólido conocimiento iniciatorio de:
•
•
•
Medicina interna y neurología.
Métodos de evaluación diagnóstica y plan de tratamiento
del paciente.
Diferentes categorías de pacientes psiquiátricos y las implicaciones categoriales con miras al tratamiento y la prognosis (p. ej., los diagnósticos y el concepto perspectivista
del DSM-IV).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
60
•
•
•
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Noción del entorno psiquiátrico en régimen de hospitalización.
Cometido de otros profesionales de la salud mental incorporados al tratamiento en equipo del paciente: personal de enfermería, asistentes sociales, psicólogos, terapeutas ocupacionales, gestores de casos, asesores en drogoadicción, etc.
Las diversas modalidades de tratamiento aplicado al paciente psiquiátrico (psicológico, farmacológico, físico y de
rehabilitación).
•
•
Nociones básicas de la terapia breve en función de los síntomas, y de las terapias a largo plazo relacionadas con la
autopercepción, todo ello mediante la aplicación de psicoterapia, estrictamente tutelada, a pacientes seleccionados cuya atención y seguimiento se desarrolla en un marco ambulatorio.
Capacitación básica sobre la integración vertical de la
práctica clínica, adquirida en hospitales de día y servicios
de consulta médica ambulatoria dentro de la secuencia
asistencial continuada.
Segundo año de residencia: metas
y objetivos concretos
Tercer año de residencia: metas
y objetivos concretos
Las metas propuestas en el segundo año son el trabajo
sobre las capacidades adquiridas durante el primer año y la
introducción de métodos y conocimientos asistenciales más
avanzados. Tales objetivos se alcanzan mediante la estrecha
supervisión de residentes en una diversidad de unidades de
pacientes internos (es decir, salas de psiquiatría general y subespecialidades psiquiátricas). Por otra parte se pretende familiarizar al residente con la secuencia asistencial verticalmente
integrada mediante prácticas atentamente supervisadas en
hospitales de día especialmente diseñados y en ambulatorios
basados en el régimen de consulta individual. El contacto
asiduo con pacientes mejora con un programa didáctico de
2 años de duración en cuyo marco se imparten enseñanzas
de valoración diagnóstica, tratamiento e investigación psiquiátrica.
Al final de este segundo año, se espera que el residente
posea:
La finalidad de este tercer año es reforzar la competencia
del residente en materia de asistencia ambulatoria, mediante la
práctica supervisada en parcelas más complejas de la atención
psiquiátrica; hacer hincapié en la solución de los problemas de
evaluación y tratamiento psiquiátricos en campos singulares
del sistema de atención sanitaria. El residente sigue las prácticas de tratamiento en régimen de consulta, pero en un marco
ambulatorio de vasto alcance, y se supervisa con minuciosidad
su intervención en la estimación y tratamiento de la esquizofrenia crónica, los trastornos afectivos, y los causados por consumo de alcohol y drogas. Se propicia el aprendizaje estrictamente tutelado de terapias especiales: psicofarmacología en
los trastornos crónicos, terapia de pareja y terapia de familia,
junto con un ciclo muy completo de lecciones prácticas de
inspiración psicodinámica. También se facilita al residente un
contacto significativo con la psiquiatría comunitaria, de la que
forman parte los servicios de rehabilitación y extensión social.
La consulta psiquiátrica de urgencia, tanto en los servicios
clínicos de urgencia como las unidades, dependencias o centros ambulatorios, realza la confianza del residente en los métodos de evaluación diagnóstica y fortalece su capacidad de
dirimir situaciones clínicas y estabilizar el comportamiento
del paciente. Cierto número de consultorios e interconsultas
médico-psiquiátricas —SIDA, tratamientos neuropsiquiátricos,
unidades de dolor crónico— facilitan el acceso a la consulta
ambulatoria a médicos de atención primaria. Esta práctica en
régimen ambulatorio ayuda al residente a introducirse en el
aprendizaje de cómo actúa el psiquiatra en un vasto dispositivo sanitario.
Al finalizar el tercer año, se espera que el residente posea:
•
•
•
•
•
•
Competencia en la evaluación y dictamen de trastornos
psiquiátricos, a la vez que una idea clara de las técnicas
confirmatorias que comportan la administración de tests
psicológicos y la valoración de pruebas de laboratorio.
Aptitud para el trato con el paciente afectado de los más
graves trastornos mentales; competencia para dirimir los
problemas médicos y quirúrgicos que suelen complicar el
caso, y los aspectos de medicina legal susceptibles de condicionar el tratamiento.
Conocimientos generales de las terapias psicológicas, farmacológicas y físicas que conllevan la asistencia a pacientes con una enfermedad mental grave.
Capacidad para asumir un papel rector en el seno de un
equipo multidisciplinario y en un entorno de pacientes
hospitalizados.
Formación en planes terapéuticos selectivos de índole del
comportamiento, para el tratamiento de alteraciones del
comportamiento (trastornos del comportamiento alimentario, adicciones).
Conocimientos de base sobre las subespecialidades psiquiátricas, adquiridos en el ámbito de los servicios de especialidad, como psiquiatría geriátrica, trastornos afectivos, neuropsiquiatría, y trastornos del comportamiento
alimentario.
•
•
•
Dominio de la situación general para efectuar valoraciones diagnósticas y administrar tratamiento en distintos
centros, unidades o dependencias ambulatorias.
Aptitud diagnóstica para fijar los trastornos psiquiátricos
que dificultan los estados mórbidos médico-quirúrgicos,
así como capacidad para facilitar esta información en consulta con médicos de atención primaria en los servicios de
pacientes hospitalizados y en el entorno ambulatorio de
un hospital general.
Ideas claras sobre el apoyo teórico y dificultades prácticas
de la psicoterapia ambulatoria, tanto en la terapia breve
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.7. FORMACIÓN DE LOS PSIQUIATRAS
•
•
•
•
centrada en la sintomatología, como en el tratamiento a
largo plazo y orientado a la autopercepción.
Competencia en la evaluación y tratamiento de aspectos
psiquiátricos que suelen ser más frecuentes en los contactos con pacientes ambulatorios, en especial los trastornos
de ansiedad, familiares, conyugales, sexuales, y trastornos
mentales derivados de comportamientos adictivos.
Capacitación para acometer tratamientos psicofarmacológicos en la esquizofrenia crónica y los trastornos afectivos.
Conocimientos en materia de psiquiatría a domicilio basados en la práctica tutelada en centros ambulatorios, dotados de un programa de extensión social.
Disposición para participar, como elemento activo de un
equipo de atención primaria, en el diagnóstico y tratamiento de pacientes ambulatorios que padecen enfermedades médicas.
Cuarto año de residencia: metas
y objetivos concretos
61
en una época de profundos cambios en la atención sanitaria.
Objetivo fundamental del presente
programa de formación
El programa para residentes propuesto en este capítulo se
estructura en función de las metas y objetivos explicitados.
Con el decurso del tiempo se han producido complicaciones y
cambios como reacción ante el aumento de conocimientos psiquiátricos y ante los requisitos de un sistema de atención sanitaria que se modifica a tenor de la coyuntura. De ahí que el objetivo principal sea abrir el campo de la psiquiatría a los alumnos y ayudarles a ser tolerantes y realistas al mismo tiempo.
■ Conclusión
Los objetivos de ese último año son los de complemento
definitivo de la formación y profundidad perceptiva. A los conocimientos que ya posee, el residente sumará la práctica en
el campo de la psiquiatría infantil y el refuerzo de su cualificación para facilitar una asistencia constante mediante la rotación clínica en un hospital psiquiátrico de día. El residente, a
través de una opción libremente elegida, adquiere conocimientos avanzados en una subespecialidad psiquiátrica; una
especie de «campo de concentración» supervisado por uno o
más docentes a fin de acreditar en qué medida acrece el caudal de conocimientos que depara la investigación y el estudio
detallado. Por último, se facilita al residente nociones de administración psiquiátrica a través de una reunión semanal con
el jefe de departamento, en el curso de la cual se examina la
razón de ser de las respuestas pasadas y presentes del departamento a las exigencias de reforma de la sanidad, gestión de la
asistencia médica y necesidades de los hospitales clínicos. Se
pretende que al final del año en cuestión el residente posea:
El presente capítulo hace hincapié en los aspectos conceptuales y pedagógicos que a menudo se diluyen en los pormenores de la confección del programa. Nuestra opinión es
que la mejor enseñanza psiquiátrica que puede impartirse no
se centra en cuestiones relacionadas con instalaciones, entornos, planes de estudio y tendencias doctrinales, por importantes que sean todas ellas a efecto de tipificación general, sino
en la presencia de un profesorado capaz de exponer de forma
articulada una estructura conceptual coherente que abarque la
naturaleza peculiar de cada trastorno psiquiátrico y que sea experto conocedor de los diversos métodos discursivos para trasmitir información al alumno. En este capítulo se plantean dos
cuestiones primordiales: qué enseñar y cómo hacerlo. Las respuestas propuestas —evidenciadas en la descripción del programa de residencia y de sus metas y objetivos concretos— derivan en última instancia de lo que se ha denominado perspectivas de la psiquiatría y de nuestra opinión acerca del
modo de obtener el máximo provecho de las lecciones, tutorías e interpelaciones orales en el contexto de una secuencia de
servicios clínicos progresivos para formar a los psiquiatras.
•
Bibliografía
•
•
•
•
Competencia profesional para evaluar al niño y a la familia, y obtención de una calificación inicial en la especialidad de psiquiatría infantil y del adolescente.
Conocimientos de las fluctuaciones y cambios del medio
ambiente sanitario y la preparación requerida para salir airoso de la práctica clínica y otras funciones de relieve en
el ejercicio de la profesión.
Confianza en la práctica profesional en régimen de consulta y en la psicoterapia de larga duración, después de haber tratado a diversos pacientes por espacio de varios años.
Conocimientos sólidos de una subespecialidad psiquiátrica mediante la estricta tutela de un profesor en un curso
de su elección.
Visión clara de los criterios lógicos frente a decisiones
administrativas en un marco de servicios psiquiátricos,
1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th edn). American Psychiatric Association,
Washington, DC.
2. Engel, G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial
model. American Journal of Psychiatry, 137, 535–44.
3. McHugh, P.R. and Slavney, P.R. (1998). The perspectives of psychiatry
(2nd edn). Johns Hopkins University Press, Baltimore, MD.
4. McHugh, P.R. (1992). A structure for psychiatry at the century’s turn—
the view from Johns Hopkins. Journal of the Royal Society of Medicine, 85,
483–7.
5. Jaspers, K. (1963). General psychopathology. Reprinted 1997 by Johns
Hopkins University Press, Baltimore, MD.
6. Highet, G. (1950). The art of teaching. Vintage Books, New York.
7. Lewis, A. (1967). Psychiatric education and training. In The state of
psychiatry: essays and addresses by Sir Aubrey Lewis, pp. 138–60. Routledge
and Kegan Paul, London.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.8
El psiquiatra en funciones directivas
Dinesh Bhugra
■ Introducción
Las tareas de gestión y dirección requieren varias cualidades. Como resultado de la instrucción recibida, el psiquiatra
posee una serie de cualificaciones que favorecen su actuación
en el ámbito gerencial. Está preparado para dirigir grupos y
solucionar dificultades, y tiene una clara percepción de cómo
se comporta el individuo en diferentes entornos. En determinados ambientes, médicos y psiquiatras tienen un grado de
autonomía que facilita la reflexión sobre la prestación de servicios y su previsión futura, aunque esto no siempre es válido. Las motivaciones del experto en medicina clínica presuponen un claro sentido de la responsabilidad y un toque de
amor propio profesional.
Es probable que los clínicos atraídos por las labores de
gestión y dirección, posean algunas de las cualidades necesarias para obrar como corresponde en la promoción y dispensación de servicios médicos. Cuando estas prestaciones se
efectúan en un medio hospitalario, el cometido del facultativo clínico difiere del requerido en los servicios de atención a
domicilio; y de igual forma, si el profesional trabaja en el sector privado o en un medio universitario, las expectativas y atribuciones son también diferentes. En el presente capítulo se expone la función directiva que cumple el psiquiatra en el National Health Service (NHS) del Reino Unido, y a la vez se recalcan las competencias y condiciones básicas que precisa el
especialista clínico para ejercer con eficacia la dirección o gerencia de estos servicios. Algunas de las cualificaciones forman
parte de la formación clínica recibida (dirigir equipos y grupos, dirimir situaciones conflictivas y negociar), pero otros cometidos requieren una capacitación complementaria (p. ej.,
gestionar el tiempo, los recursos humanos y las finanzas).
■ Antedecentes históricos
En 1983, el Informe Griffiths sobre administración del
NHS aludía a la necesidad de cambios, sobre todo en la modalidad de la gestión jerárquica y en los sistemas de mando y
control, reflejo de un amplio movimiento reformista, tanto
en el Reino Unido como en otras partes del mundo (Estados
Unidos, Australia, Nueva Zelanda, etc.). Este cambio del régimen de administración al de gestión y dirección es un paso
realmente importante. Tradicionalmente, la organización y
prestación de servicios públicos en el Reino Unido (entre
ellos la sanidad y la enseñanza), se ha distinguido por un con-
cepto jerárquico de la función pública basada en el escalafón
y la nominación de especialistas encargados de estructurar y
dispensar los servicios. Tratándose del aparato interventor del
Estado, lo ideal es la provisión de funcionarios de carrera que
apliquen con imparcialidad el mandato del gobierno de turno (1). En un sistema administrativo de estas características,
lo que se pretende es apartar a los políticos de la función ejecutiva, encomendada al aparato administrativo, que aplica de
forma objetiva las directrices de aquél y que, a la vez, sirve de
enlace entre la clase política y los colectivos de profesionales
cuya misión es proveer el servicio. Pero en la década de 1980,
el tránsito a un orden lineal de control, promovió la sustitución gradual del régimen de administración burocratizada por
un sistema de gestión y dirección pública de orientación empresarial. Es decir, que si el antiguo administrador se atenía a
las líneas de actuación elaboradas por otros cargos, los directores o gerentes debían marcar ellos mismos los objetivos y
llevarlos a buen fin. Poco a poco, el centro de atención empezó a desplazarse hacia nociones como la economía, la eficacia y eficiencia, los nuevos métodos de gestión de personal,
y la potenciación de la dirección financiera delegada.
Todos los gobiernos conceden o deberían conceder la
mayor prioridad a la creación de un régimen sanitario eficiente y eficaz, al igual que a los especialistas clínicos que facilitan asistencia médica. En cualquier proceso de desarrollo
de servicios sanitarios, son estos profesionales los que están
en mejor situación para detectar las necesidades de la población a la que, por libre decisión, han decidido atender, y elaborar al mismo tiempo un modelo que surta efectos positivos. La profesionalidad de los médicos quiere decir, además,
que los propios clínicos son responsables de gestionar su propia autonomía y que su actuación está influenciada por la inviolabilidad de la relación entre médico y paciente.
Por lo general, la gestión y dirección de la atención sanitaria funciona como lo haría un departamento de atención al
cliente, es decir, adecuando a la realidad los recursos del entorno, los modelos de asistencia sanitaria y los esquemas socioeconómicos. En el caso del sector privado, hay que añadirle la figura de un intermediario entre el profesional sanitario y el enfermo. En ocasiones, esta afirmación parece evidente, pero otras veces no se sabe muy bien quién negocia
con el médico en representación del paciente, esto en el supuesto de que alguien asuma esta misión. Es preciso que el
especialista clínico entienda cuál es su misión respecto a la
promoción de servicios y dispensación de los mismos a las
personas más necesitadas de forma eficaz y accesible.
63
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
64
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
En el presente capítulo se estudian los cometidos y atribuciones de los gerentes clínicos, y se analiza cómo pueden
confluir estas funciones en un individuo. Se exponen también la línea y contenido de la función gerencial, al igual que
la tarea que incumbe al especialista en un entorno clínico.
■ Función y atribuciones de un psiquiatra
En el Reino Unido, los psiquiatras asesores o consejeros
que trabajan en el NHS no forman parte por sistema de una
determinada estructura de gestión lineal, y aunque tengan
que ponerse de acuerdo con el director general —directamente o a través de los directores médicos y clínicos— para llevar
adelante sus planes de trabajo. En la actualidad, el consultor
no responde ante un gerente de la coyuntura clínica, situación que cambiará en el futuro, cuando se instauren los modelos en trámite de aprobación y se implante la gerencia clínica. Sin embargo, el psiquiatra consultor constituye la unidad de gestión básica encargada de asistir a pacientes individualizados en el seno de un equipo multidisciplinario. Lo
ideal sería que todos los niveles de dirección fuesen competentes para capacitar al psiquiatra, de modo que éste pudiera
llevar a cabo su labor con más eficacia; convendría, también,
que un grupo de consejeros o consultores pudiese compartir
los recursos asignados, o que un consejero en particular tuviese facultades para supervisar los recursos clínicos de que
dispone, a fin de dotar a los servicios pertinentes de la mayor
efectividad posible (2). El psiquiatra (sea en calidad de consultor o puesto equivalente) está en condiciones de jugar varias bazas; algunas por el mero hecho de su especialidad clínica, y otras en virtud de su interés personal y condiciones directivas, algunas de las cuales se comentan a continuación.
Director de equipo
Las dotes de dirección y mando en el marco de un equipo multidisciplinario guardan íntima relación con las facultades que se hayan otorgado al psiquiatra. El cometido de un
jefe de equipo varía según trabaje en un medio hospitalario o
un ámbito comunitario, ya que en el segundo caso los límites son difusos, pues en ocasiones el personal de enfermería
u otros profesionales (p. ej., el terapeuta ocupacional) son el
primer contacto para la evaluación clínica inicial, y el médico o el psicólogo vienen a continuación. La jefatura de equipo no reside forzosamente en la personalidad o manera de actuar del individuo, sino en la función asignada y en la tarea
clínica encomendada. Algunos de estos elementos son inherentes a la formación integral del psiquiatra en los aspectos
biológico, psicológico y social de la enfermedad. La capacitación en materia de diagnóstico y tratamientos aplicables, el
criterio en la programación del servicio, la eficacia en el apoyo o desarrollo de ideas, y el grado de contacto con los pacientes son factores que refuerzan la posibilidad de que el
consultor asuma la dirección de un equipo de estas características. En un medio comunitario, puede que la responsabilidad clínica sobre el paciente no recaiga bajo ningún con-
cepto en el equipo multidisciplinario, sino que la retenga el
ente o institución que originariamente examinó y reenvió al
enfermo. Pero además de liderar el grupo, el consultor tiene
que tomar la iniciativa en los menesteres clínicos y en la formación del personal.
En el Reino Unido y otros muchos países, el psiquiatra
que ostenta la dirección médica, es competente por ley para
internar a los pacientes con una enfermedad mental y, a la
vez, para supervisar la terapia clínica durante el período de
hospitalización y la fase subsiguiente de rehabilitación.
Como es lógico, esta misión está supeditada a la asignación
de los recursos necesarios para facilitar una atención médica
aceptable, y también al cumplimiento del nivel de calidad
que se espera de los órganos de formación: colegios profesionales y entidades de acreditación y registro, como el General
Medical Council. Además, formar parte de un órgano consultivo que programa y dispensa servicios idóneos, constituye
por lo general un factor complementario de responsabilidad
y competencia profesional. El especialista clínico en funciones de gerente debe estar al corriente de la normativa laboral
vigente en la zona o el país, y de cuáles son sus deberes laborales.
Para ser eficaces, los gestores clínicos han de saber configurar un equipo y motivarlo, proponer metas claras y realistas que lleven a la obtención de resultados, y controlar la
marcha del trabajo. Ello presupone la capacidad de relacionarse, aptitud que un buen psiquiatra suele poseer en virtud
de la formación clínica recibida. Las tareas asignadas a los
componentes del grupo deben ser concretas, determinables,
posibles, realistas y sincronizadas (3).
Para un buen funcionamiento, es preciso que el grupo adquiera sentido de la responsabilidad e integración, de modo
que la actividad de cada miembro discurra en el mismo sentido, y se les debe alentar a desarrollar un sentimiento de autoestima, logro y moral elevada. Para llevar a cabo una buena
labor, conviene proponer a los componentes del equipo el logro de objetivos y cotas de calidad superiores a las realmente
exigibles, por lo que el director debe supervisar la progresión
de las tareas con un diálogo constructivo y ser consciente de
las posibles dificultades que pueden salirle al paso. Asimismo,
debe ser consciente de los conflictos que puede haber dentro
del grupo que debe intentar resolver lo antes posible, sin dejar que la situación se degrade más de la cuenta. Todos los
conflictos deben solucionarse de un modo eficaz y positivamente; y cuando esto no sea posible, el gerente debería asumirlo y tener bien presente que el conflicto sigue sin resolver.
Hay que estimular a cada uno de los integrantes del equipo a asumir tareas que estén al alcance de su preparación, y
un gerente que se precie debe asignar el cumplimiento de labores que se hallen dentro de los límites de la experiencia, conocimientos y aptitudes respectivas. No debe permitir que los
miembros del grupo se vean desbordados por los trabajos encomendados, y siempre que cumplan de manera satisfactoria
estos cometidos conviene que cuenten con el reconocimiento oficial de rigor. El gestor clínico necesita, como es lógico,
estar al corriente de los acuerdos (contractuales) vigentes con
otros profesionales que se hallan implicados en el ejercicio
clínico de su especialidad, y de las funciones que por ley
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.8. EL PSIQUIATRA EN FUNCIONES DIRECTIVAS
competen a cada uno de ellos. La cualidad de saber delegar
tareas no sólo motiva al personal elegido, sino que también
permite al gerente clínico establecer prioridades en cuanto al
tiempo de que disponen y concentrarse en otros menesteres.
Es recomendable inducir a los miembros veteranos del equipo multidisciplinario a ejercitar y ampliar su competencia; y
a los miembros nuevos se les debe formar y pasar por un período de iniciación que les permita entender el funcionamiento del equipo.
Dirigir un contingente humano requiere tomar decisiones
en base a modalidades y políticas de empleo y adoptar formas
novedosas de gestión y desarrollo organizativo. La dirección
de un grupo en coyunturas de cambio origina graves complicaciones, sobre todo si el régimen general de asistencia sanitaria es objeto de remodelaciones periódicas.
Clínico experimentado
Debido a su experiencia como especialista clínico, el consultor o consejero es, además, el médico que más tiempo pasa
en el entorno multidisciplinario. Los cometidos del psiquiatra en este terreno se amparan en la pauta de la profesionalidad, caracterizada a su vez por la autorregulación de su actividad; es decir, la aplicación de criterios propios y libertad en
el ejercicio de su función clínica. La autonomía profesional
puede ser consecuencia de una formación muy cualificada o
fruto de la responsabilidad personal. Por otra parte, un gerente (por más que sea titulado superior y, hasta cierto punto, disfrute de autonomía personal), quiérase o no, ordena y
dice a los demás lo que tienen que hacer. La pugna que suscita en el individuo ser por un lado especialista clínico, y por
otro incorporar un margen de libertad y autonomía para asumir funciones gerenciales, es realmente importante. Los gerentes y clínicos capacitados saben combinar competencias
tan dispares y sortear las dificultades que plantean exigencias
a veces antagónicas. El clínico gerente tiene que resolver las
demandas que genera el servicio asistencial, como son la prestación de dichos servicios y la creación de otros nuevos. La
posición de un individuo en esa situación adquiere consistencia gracias a su formación clínica, que le habilita para seleccionar las terapias acordes con los síntomas y que es probable tengan éxito y sean bien toleradas. El especialista clínico también se halla en mejor situación para distinguir entre
demandas y necesidades, y para aconsejar el servicio que mejor se corresponda con las exigencias del paciente o su entorno social.
Los psiquiatras cuentan a menudo con la ventaja de haber recibido formación en el trabajo de grupo, por lo que
pueden detectar actitudes parciales en el contexto del grupo y
a partir de las reuniones identificar objetivos y resultados más
precisos. Dirigir a otros colegas no es tarea fácil, sobre todo
cuando no hay acuerdo en la asignación de recursos; pero si
se trata de satisfacer las necesidades del paciente, entonces el
especialista clínico tiene que estar capacitado para luchar por
ellas.
Un gestor debe evitar la falta de motivación en el equipo,
producida tal vez por un clima de tensión excesiva, que se
65
traduce en absentismo laboral, bajas crecientes por enfermedad, poca puntualidad, escasa comunicación, deficiente calidad del trabajo, ausencia de participación y arrebatos súbitos
de cólera. Muchas son las razones de la desmotivación, entre
ellas la falta de aceptación, tedio, no participación en las decisiones, falta de comunicación, estancamiento en la tarea, y
sobrecarga de trabajo (4). Un gerente ha de saber escuchar,
delegar en quien corresponda, facilitar instrucción, implicar al
personal en la toma de decisiones, alentar las ideas y sugerencias, elogiar cuando sea necesario, y tratar a la gente como
personas. En el contexto sanitario la motivación del individuo no depende únicamente del simple interés personal en la
retribución económica, sino que tiene gran importancia el reconocimiento público de la tarea que se lleva a cabo.
Investigador y formador
El clínico experimentado, sobre todo en la universidad o
los hospitales clínicos, está en condiciones de pasar a primer
plano a la hora de elaborar proyectos de investigación que
comprendan la investigación empírica o la que evalúa la marcha de los servicios sanitarios. No todos los que ejercen medicina clínica tienen el interés o las condiciones para realizar
labores de investigación; en buena medida, la decisión depende del entorno en que se desarrolla la actividad médica,
de la experiencia personal anterior, y del afán o deseo de investigar. Aquí se hace mención de este aspecto para agotar el
tema y para destacar la importancia de un proceso como éste.
En el capítulo 7.6 se estudian con más detalle estas funciones.
■ Sistemas de dirección
La gestión y supervisión de la atención sanitaria comprende la elaboración de estrategias sanitarias, asesoramiento
y evaluación de las mismas, gestión financiera y recursos, y
gestión de personal y equipos de trabajo. Algunas de estas
modalidades, como la gestión estratégica y financiera, son
más generales, en tanto que la supervisión del tiempo de trabajo y el estrés son más personales.
Aunque tales métodos se apliquen al NHS, en el Reino
Unido, es posible que no sean válidos en otros países o que
no resulten idóneos en otros regímenes de atención sanitaria.
Si bien se parte del supuesto que las distintas formas de gestión se diferencian unas de otras, en la práctica suelen combinarse entre sí. La ejecución de estos métodos requiere una
serie de cualidades personales que se explicitan más adelante.
Una de las funciones primordiales del psiquiatra es impulsar
y disponer estrategias.
Desarrollo de estrategias
A menudo se tiene una visión lineal, racional y arquetípica de lo que supone el desarrollo de estrategias. Definir estas estrategias y responder a ellas plantea algunas dificultades.
Hunter (5) define la estrategia como contingente, tanto en la
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
66
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
naturaleza de la organización (magnitud, principio valorativo,
grado de especialización) como en el medio externo en que
se circunscribe (estable/inestable). Desde esta perspectiva, la
estrategia es una secuencia continua que va desde la estrategia
de intencionalidad planificada en un extremo, a la estrategia
de aparición inesperada en el otro.
La estrategia actúa en tres planos: empresarial, comercial
y funcional. En tanto que el nivel de estrategia de empresa
tiene carácter global, el nivel de estrategia operativa tiene que
ser local. A menudo cabe proyectar la estrategia de tipo global, pero debe contener una indicación clara de como aplicarla en el ámbito de la zona, región o país; un paso positivo
en este sentido, de fácil supervisión, es el recurso a la gestión
estratégica, concepto unificador que intenta agrupar programación y administración. Además, esta fórmula intenta compaginar la rígida disciplina de las funciones de planificación y
gestión con la flexibilidad que demanda la instauración y
puesta en práctica de medidas ad hoc.
Mintzberg (6) coteja la estrategia emergente o inesperada
con la de tipo intencional, y aquélla se nos aparece como una
sucesión de iniciativas que forman una estructura o una serie
de estructuras. Otras formas de estrategia combinan la intencionalidad y la contención con la flexibilidad y la capacitación institucional. En opinión de Johnson (7), existen tres
conceptos de estrategia:
1. Una concepción racional, que contempla la estrategia
como la derivación de una búsqueda secuencial planificada de soluciones óptimas para problemas bien delimitados.
2. Una concepción adaptativa y gradual a tenor de la cual la
estrategia evoluciona siguiendo una línea acumulativa.
3. Una concepción explicativa que considera la estrategia
como el resultado de la dispensación de servicios clínicos
o individualizados.
La dirección o administración se nutre del contenido, en
tanto que la estrategia comprende contenido y progresión. La
gestión estratégica no pretende facilitar una receta que solvente la cuestión, sino que trata de amalgamar la concepción
intencional y emergente en la formulación de estrategias, y
con frecuencia ello se entiende como proceso y resultado al
mismo tiempo (5). Además de formular estrategias, cabe esperar que el supervisor clínico posea cualificaciones propias
en la gestión de finanzas, conflictos entre partes, empleo del
tiempo y situaciones de tensión y agobio.
Dirección financiera
La gestión financiera añade varios elementos nuevos.
Siempre que se dispensa un servicio clínico —en un hospital
clínico, hospital general o clínica privada— el coste de tratamiento del paciente varía en función de su estado, la competencia profesional del personal involucrado y los gastos complementarios, como la enseñanza, los gastos generales de investigación, etc. Los costes pueden ser fijos (invariables sea
cual fuere el grado de actividad), semifijos (fijos para deter-
minado tipo de actividades) y variables (que cambian en función directa de los aumentos o decrementos de actividad). En
la gestión financiera, la vía de consultas entre gerentes y proveedores de servicios médicos es de vital importancia. Ciertamente, el presupuesto tiene que elaborarse con antelación,
pero existe la responsabilidad complementaria de garantizar
que se tienen en cuenta las fluctuaciones de los gastos de planificación y explotación. Tanto si el servicio se dispensa en el
sector privado como en el público, debe hacerse con efectividad, eficacia y al menor coste posible.
La gestión financiera debe comportar una idea precisa no
sólo de todos los gastos, tanto de los costes fijos como los variables. A la mayoría de los especialistas clínicos les importará
poco entrar en los detalles de la gestión presupuestaria, pero la
estrecha cooperación con sus respectivos directores financieros
hará que se hagan cargo tanto de los costes y gastos generales,
como del capítulo de ingresos, cuyo balance puede utilizarse
en la programación y prestación de servicios asistenciales.
Según Bainton (8), la gestión de recursos comporta tres
elementos:
1.
2.
3.
Estrecha participación del personal médico y de enfermería en la gestión.
Instauración de sistemas de información, en especial dosificación de casos (método de clasificación del volumen
de actividades mediante la agrupación adecuada de tareas).
Estructuración orgánica, de forma que gerentes y profesionales de la atención sanitaria puedan trabajar más
compenetrados.
Dirección general
La explicación facilitada en la sección anterior sobre gestión de recursos reconoce la función de supervisión general
de los especialistas clínicos, con lo que proyecta una idea más
precisa de los cometidos y atribuciones de los psiquiatras que
asumen funciones como gestoras.
En la tabla 1 se exponen las labores básicas del gerente.
El director ejecutivo debe adoptar un criterio de progresión
y mejora del marco institucional. Cada estructura orgánica pasa
Tabla I. Principales cometidos del gerente
Marcar orientaciones claras mediante la propuesta de metas y niveles
de calidad, objetivos en materia de comunicación, y delegación inequívoca de poderes
Fomentar sin reservas los cauces de comunicación
Albergar el propósito de que sus decisiones lleguen al personal de
apoyo
Reconocer los valores del individuo y formular críticas constructivas
Instaurar la valoración del trabajo
Incentivar al personal
Estar en primera línea de la innovación
Tener una idea cabal de las repercusiones económicas
Tomar decisiones claras
Ser persona de gran integridad
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.8. EL PSIQUIATRA EN FUNCIONES DIRECTIVAS
por las siguientes fases: a) iniciación, con un organigrama disperso y laxo; compromiso y entrega; ferviente ilusión ante la
creación de algo novedoso; b) expansión, es decir, cuando el
interés y entusiasmo de la gerencia contagia a otros miembros
del personal, que participan del idealismo; determinación en la
tarea; sueños de futuro; c) consolidación y eficacia, caracterizada por la atención en la calidad; promulgación de directrices y
procedimientos; negociación con organismos y entidades externas, y creación de programas de formación e investigación.
Durante la fase final de consolidación se otorgan poderes a los
integrantes del equipo. En este punto, un buen gestor sabe dilucidar cuándo delegar poder y en qué orden. En las primeras
fases el gestor puede que sea un dirigente carismático, lo que a
veces sustica envidias y rivalidades que originan una situación
incómoda. En la tabla 2 se enumeran algunas de las cualidades
que debe poseer un gestor cualificado.
La gestión en situaciones de estrés
Saber afrontar el estrés, propio y ajeno, es una función
primordial del gestor competente. Las principales causas de
estrés tienen su origen fuera del lugar de trabajo. Hay profesiones que son estresantes en sí mismas, como es el caso de
los mineros, que presentan el mayor índice de tensión psíquica, seguidos de la policia; y los médicos se hallan sólo ligeramente por debajo de los actores (4). Ciertos individuos se
refugian en el trabajo para huir de los problemas familiares.
Existen factores coadyuvantes que aumentan el estrés, como
la tensión nerviosa por falta o exceso de trabajo, supervisión
insuficiente, aislamiento, frustración, y deficientes condiciones de trabajo. Saber acotar los síntomas de estrés en el trabajo y afrontarlos estableciendo prioridades, delegando poderes y fomentando la comunicación, son medidas que contribuyen a paliar el exceso de tensión.
Es posible implantar estrategias preventivas para tratar de
evitar las situaciones previsiblemente estresantes de la vida.
Cuando un individuo padece estrés, debe combatirlo mediante técnicas como la relajación y la meditación. Además,
el estrés puede utilizarse como un elemento positivo que propulsa las prestaciones del individuo. Pero, además, un buen
directivo sabrá identificar los signos del estrés invalidante y
de agotamiento nervioso. En el capítulo 7.4, se estudia más a
fondo esta última cuestión.
Tabla 2. Cualidades que se requieren de un buen gestor
Atributos (cualidades intrínsecas)
Capacidades (cualidades
que pueden aprenderse y desarrollarse)
Conocimiento (información que puede aprenderse y adquirirse)
Integridad, flexibilidad, decisión, tolerancia, imparcialidad, entusiamo, imaginación
Saber escuchar, comunicar, delegar, motivar, planificar
Necesidades de personal, objetivos en
materia de prestación sanitaria, finanzas, servicios, fometo y evaluación
del servicio
67
Gestión de conflictos
La controversia y el antagonismo suelen darse incluso en los
equipos mejor gestionados. Es imposible evitar la pugna y el
desacuerdo en un equipo, ya que en ocasiones sus componentes adoptan actitudes rígidas e inamovibles. Los gerentes evitan
los conflictos si impiden que se produzcan situaciones maniqueístas entre los miembros del equipo, dejan bien claro lo que
se espera de ellos, promueven su participación en los trámites
decisorios, y suscitan y fomentan un clima de confianza dentro
del equipo. A menudo la reacción humana ante las situaciones
conflictivas es ignorarlas, librarse de uno de los implicados en el
conflicto y/o arbitrar una solución para luego imponerla. Todas
esas alternativas tienen sus pros y sus contras. Según Barnes (3),
lo mejor es enfocar la cuestión por la vía racional.
Gestionar un conflicto y un acuerdo depende como es lógico del tipo de conflicto (para un estudio más a fondo de la
gestión de conflictos, v. Hill [10]). Existen dos clases de pugnas: la integradora y la distributiva. En el primer caso, hay
cierto acuerdo inicial entre ambas partes (una situación de
buen pronóstico), pues se avienen a negociar y concuerdan en
el estado actual de la cuestión; a ello sigue un análisis del problema que desemboca en el arbitraje de soluciones que se llevan a la práctica y se revisan con periodicidad. Por el contrario, el conflicto distributivo es una situación ganador-perdedor, de forma que cada parte formula una serie de demandas
a cambio de concesiones para resolver el conflicto y llegar a
un acuerdo satisfactorio. El buen negociador realiza concesiones de poco valor intrínseco pero de gran importancia para la
otra parte, de tal modo que cada contendiente abandona la
mesa de negociaciones sintiéndose satisfecho y con la sensación de haber salido ganador (10). Las fases que atraviesa una
negociación de este género comprenden un acuerdo de transacción, seguido de un debate general, un intercambio de intenciones y un consenso final, que deja para una fecha ulterior la revisión del acuerdo. Un negociador hábil debe estudiar
el caso a conciencia, tener una idea clara de los puntos fuertes
y débiles que comporta, y aceptar sin reticencias la fórmula
que más convenga al resultado preferido, cuidando de no
otorgar concesiones sin obtener alguna ventaja a cambio.
Antes de afrontar los diferentes tipos de conflictos, el gerente tiene que ser consciente de su forma personal de entender la gestión de los asuntos. Los datos de que ya dispone
y los que puedan procurarle el análisis racional, las encuestas,
servicios existentes y profesionales de prestigio, constituyen
un aporte informativo que puede y debe utilizar para zanjar
las discordias. El conflicto distributivo crea mayores dificultades al gerente, que debería prepararse para tratar este tipo de
conflictos. En este tipo de situaciones es menos probable que
prevalezcan la confianza o la franca exposición de ideas, por
lo que corresponde al directivo esforzarse en impulsar ambos
extremos. En ocasiones, para afrontar un conflicto se requiere la intervención de un árbitro o juez de avenencia.
Gestión del tiempo
La gestión del tiempo es una factor determinante para una
buena función gestora. Establecer un orden de prioridad, dele-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
68
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
gar tareas y planificar permite al gerente mostrarse categórico y
sacar mejor partido de un lapso de tiempo limitado. La administración del factor tiempo presupone la elección de ciertas
opciones y la fidelidad a las mismas. Zarod (11) ha expuesto algunas técnicas pragmáticas y exitosas en este tipo de gestión.
Así, el directivo debe localizar problemas concretos relacionados con la gestión del tiempo; cuando se sigue el criterio de establecer prioridades, un paso decisivo es delegar en otros funciones que complementen su cualificación. La gestión gana en
eficacia si se avanzan iniciativas en vez de esperar a recibirlas.
Un buen gerente pondera con la misma eficacia el tiempo
dedicado al trabajo y a la actividad social. Distribuir el tiempo
entre diversas actividades y saber priorizar es un paso importante. Es posible una gestión eficaz del tiempo si se delega lo más
posible, se ayuda a los individuos a resolver sus problemas y se
adopta una actitud pragmática, subrayando las tareas prioritarias
de cada día. Los directivos pasan buena parte de sus vidas en reuniones; de ahí la importancia de acotar minuciosamente el orden del día y la finalidad de cada reunión. En la tabla 3 se propocionan algunas pautas de buena o mala gestión del tiempo.
Gestión de reuniones y comités
A menudo los integrantes del equipo asisten a reuniones
ajenas a la actividad clínica «porque sí». Es muy importante
saber cuál es la finalidad de la reunión y comprobar si está en
el orden del día del director. Presidir reuniones debe potenciar la eficacia, y además hay que difundir las decisiones
adoptadas. Un buen presidente deja que intervengan todos
los que piden la palabra, pero sin dejar que ninguno de ellos
domine el tono de la asamblea. Tampoco debe tomar partido
por nadie, pero dejará que todos los integrantes del grupo
participen en el debate. Es importante que la atención del
equipo se centre en el temario de la reunión, pero cuidará de
resaltar los aspectos positivos del planteamiento general. Las
reuniones suelen terminar en amigables tertulias o en pugnas
abiertas, pero el objeto de las mismas es tomar decisiones,
compartir información y alcanzar un compromiso público.
Un gerente cualificado sabe cómo presidir comités y obtener el resultado deseado. Si es hábil, concurrirá a todos los
comités, juntas o comisiones con una noción muy clara de la
solución que él prefiere. No todos los comités son órganos
decisorios; las funciones varían según su estructura y compo-
Tabla 3. Gestión del tiempo
Buena gestión del tiempo
Mala gestión del tiempo
Programar
Establecer prioridades
Delegar
Saber decir «no»
Prever tiempo para el personal
Ser flexible
Convocar reuniones sólo cuando
sea preciso
Talante desorganizado
Implicación excesiva
Amante de las interrupciones
Proliferación de reuniones
Dedicación abusiva a tareas «placenteras»
sición, lo que obliga a la persona que los preside a interpretar diversos papeles. De todos modos, llegado el momento de
elaborar el temario de cada encuentro y notificarlo a los
miembros del comité, es de gran trascendencia estar impuesto del asunto y proponer la planificación que corresponda.
Un buen presidente ejercerá un control sobre los puntos a debatir, pero dará a los participantes la oportunidad de exponer
sus opiniones, de modo que cunda en ellos la sensación de
que se han hecho públicas sus opiniones. El directivo que lidere la reunión instará a los componentes del colectivo a que
intervengan en defensa de sus puntos de vista, y coordinará
las respuestas. Valiéndose de declaraciones de principios y de
la evaluación de las expresiones verbales o gestuales, el presidente de una reunión está en situación de resumir y formular
las decisiones que convengan al caso (12).
■ Formación de directivos
Los médicos competentes deben compaginar las aptitudes
directivas con la capacidad clínica; para ello deben tener una
visión realista de los elementos que conforman la gestión directiva y una actitud positiva hacia ella. No cabe duda de que
la formación clínica y la formación de directivos, aunque distintas, pueden reforzar alguna de las cualificaciones y competencias que poseen. La finalidad de este tipo de instrucción es
profundizar en el conocimiento de las cualidades necesarias
para dirigir y gestionar con miras a mejorar la prestación del
servicio, y revisar de forma periódica la práctica clínica y ponderar las diversas facetas del servicio. El gestor debe anticiparse a las situaciones de conflicto entre especialidades y neutralizarlas. Además, ha de tener la habilidad y la capacidad de
decir no. Como ya se comentó anteriormente, la función gestora comprende la gestión de recursos —económicos y humanos— y, en un plano más personal, la gestión del tiempo, la
negociación, la relación con los comités y órganos afines, etc.
En cuanto al psiquiatra, tiene ya, por formación, la capacidad
de negociar y presidir comisiones, pero es posible que necesite incorporar otras técnicas, en cuyo caso el aprendizaje reviste distintas modalidades.
Una de ellas son los cursos de dirección y gestión, pero
no deja de ser significativo que se pueda aprender más emulando la labor de los jefes clínicos y dirigentes de otro sesgo,
y a través de la propia experiencia médica. En todo caso, estas funciones presuponen un tipo de gestión de segundo nivel, como puede ser la labor en los comités y grupos de trabajo. Es muy posible que en otros países el jefe o director médico que ejerce en el sector privado o al margen del entorno
académico y los hospitales clínicos, no pueda asumir las funciones en cuestión, o no tenga oportunidades de hacerlo. Al
director clínico corresponde la iniciativa de instaurar programas de formación destinados al personal de enfermería, psicólogos, asistentes sociales y terapeutas ocupacionales, según
el caso.
Si bien se ha instituido por un período de tiempo la formación profesional continuada, haciendo hincapié en la revalidación de estudios y la certificación de la competencia
profesional, el clínico en funciones directivas tiene que agen-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.8. EL PSIQUIATRA EN FUNCIONES DIRECTIVAS
ciarse el tiempo necesario para atender a su propia expansión
personal. Para estar en situación de delegar y comunicar, el
gerente médico debe aprender a controlar las emociones a la
par que la tensión en el lugar de trabajo. La fluidez de la comunicación verbal es un proceso de doble sentido basado en
la reciprocidad, y los psiquiatras, en virtud de la formación
recibida, deberían ser capaces de ello. Humphries (4) expone
con acierto los requisitos necesarios para comunicarse con los
demás: el lenguaje correcto, el tono pertinente, y una comunicación no verbal adecuada, son factores importantes para
una buena comunicación.
El estamento médico sigue insistiendo en que son ellos
los que formulan sus pautas de actuación, tradición de antiguo arraigo y de muy amplia aceptación; pero aumentan las
presiones para cambiar esa actitud y trazar una distinción entre la gestión directiva y el ejercicio clínico de la profesión.
■ Conclusión
Es obvio que si los profesionales de la medicina no gestionan su entorno ni los recursos adscritos, hay otros que están dispuestos a ello. Los gerentes y directores deben gestionar el cambio prestando atención al medio y, además, atreverse a cuestionar el estado actual de cosas sin darse por vencidos. Los gestores deben comprender que su función y su tarea principal son la misma cosa; es decir, dispensar una atención de salud solvente en beneficio de sus pacientes.
Para lograr los fines propuestos, los directores acreditados
demuestran su iniciativa y dotes empresariales, aprenden a
ejercitar el pensamiento analítico, y ejercen su influencia estratégicamente (3). También deben tener una idea clara de su
potencial y sus puntos vulnerables, y saber rodearse de aquellos miembros del equipo que complementen sus capacidades.
La condición de dirigente no es siempre hereditaria, tal
como han demostrado a lo largo del tiempo las dinastías políticas. Algunas cualificaciones pueden adquirirse, pero otras
no son susceptibles de aprendizaje. Es indispensable que el
gerente trabaje de manera conjunta con sus equipos a fin de
perfilar objetivos claros que puedan cumplirse mediante la
colaboración y la programación rigurosa de actividades.
69
Algunos de estos rasgos se yuxtaponen y se hallan presentes en un mismo individuo. Ahora bien, los individuos pueden
cambiar sus cometidos a medida que ganan en experiencia y
son más competentes. El buen hacer del equipo depende de las
dotes de liderazgo, a menudo democrático, y la estructura del
grupo. Aunque ejercer el liderazgo democrático resulta sencillo
cuando sobra el tiempo para efectuar ciertas tareas, es de vital
importancia que el gerente actúe con cierta autoridad cuando
deben tomarse decisiones de urgencia. Lamentablemente este
es el modo más atractivo para la mayoría de las personas que
quieren demostrar su poder o situación jerárquica. Ambas modalidades de liderazgo tienen sus inconvenientes, por lo que un
directivo clínico sagaz y experimentado echará mano de ambas
en función de las necesidades del equipo médico.
Bibliografía
1. Gray, A. and Jenkins, B. (1995). Public management and the National
Health Service. In Managing health care (ed. J. Glynn and D. Perkins),
pp. 4–32. W.B. Saunders, London.
2. Sims, A. (1995). The clinician and the clinical team in the
community. In Management for psychiatrists (ed. D. Bhugra and A.
Burns), pp. 176–82. Gaskell, London.
3. Barnes, P. (1995). Managing people. In The clinicians management
handbook (ed. D. Hansell and B. Salter), pp. 43–68. W.B. Saunders,
London.
4. Humphries, J. (1995). How to manage people at work. How To Do
Books, Plymouth.
5. Hunter, D. (1995). Creating health services strategy. In Managing
health care (ed. J. Glynn and D. Perkins), pp. 37–73. W.B. Saunders,
London.
6. Mintzberg, H. (1990). Mintzberg on management. Free Press, London
7. Johnson, G. (1987). Strategic change and the management process. Basil
Blackwell, Oxford.
8. Bainton, D. (1995) Resource management. In Management for
psychiatrists (ed. D. Bhugra and A. Burns), pp. 75–84. Gaskell, London.
9. Waters, H. (1995). Stress management: taking the strain. In
Management for psychiatrists (ed. D. Bhugra and A. Burns), pp.
284–308. Gaskell, London.
10. Hill, P. (1995). Negotiation. In Management for psychiatrists (ed. D.
Bhugra and A. Burns), pp. 262–73. Gaskell, London.
11. Zarod, H. (1995). Time management. In Management for psychiatrists
(ed. D. Bhugra and A. Burns), pp. 274–83. Gaskell, London.
12. Hill, P. (1995). Committee practice. In Management for psychiatrists (ed.
D. Bhugra and A. Burns), pp. 248–61. Gaskell, London.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9
Fenomenología descriptiva
Andrew Sims, Christoph Mundt, Peter Berner
y Arnd Barocka
■ Principios de la fenomenología
descriptiva
Definiciones y explicaciones
La psicopatología es el estudio sistemático de las vivencias, la cognición y el comportamiento anormales. En ella se
incluyen las psicopatologías explicativas, en las que se asumen factores causantes de acuerdo con las estructuraciones o
planteamientos, y la psicopatología descriptiva, que describe
con precisión y categoriza las experiencias anormales tal y
como las relata el paciente y como se observan en su comportamiento (1). En consecuencia, los dos componentes de la
psicopatología descriptiva son la observación del comportamiento y la evaluación empática de la experiencia subjetiva.
Esta última es referida por Jaspers como fenomenología (2), e
implica que el paciente es capaz de hacer una introspección
y describir como son estas experiencias, y que el médico responde a través del reconocimiento y comprensión de esta
descripción. La fenomenología descriptiva, como aquí se describe, es un sinónimo de la fenomenología psicopatológica,
que comprende la observación y categorización de los sucesos psicopatológicos anormales, las experiencias internas del
paciente y sus comportamientos posteriores. Se intenta observar y entender este suceso psicológico o fenómeno de
modo que pueda conocer, en la medida de lo posible, como
se siente el paciente a causa de esta experiencia.
Fenómenos mentales en la salud
y variación cultural
Es difícil identificar y clasificar los fenómenos de la enfermedad mental mientras no haya consenso sobre qué comportamientos deben aceptarse como normales y sanos. La salud se ha contemplado como un estado completo de bienestar físico, mental y social (3); la enfermedad mental se ha
considerado de diferentes formas como la consecuencia de
un cerebro enfermo, los síntomas que los médicos tratan, o
como la variación estadística de la norma que conlleva desventajas biológicas; y la enfermedad mental tiene con frecuencia repercusiones legales. Es mejor conservar el uso de la
palabra «normal» en un sentido estadístico; de esta forma,
una alucinación hipnagógica puede ser estadísticamente anormal pero de ningún modo un indicador de mala salud o enfermedad mental. Asimismo, no es prudente hacer extrapolaciones de una población con enfermos mentales y llevar a
cabo afirmaciones sobre la naturaleza del comportamiento en
aquellas personas que no padecen enfermedades mentales.
Es importante reconocer factores culturales en la experiencia subjetiva, la expresión de síntomas psicológicos y su
expresión en el comportamiento. En algunas culturas se desaprueban y censuran las manifestaciones excesivas de la experiencia subjetiva y las emociones; en otras se tiende a la somatización de los sentimientos, y aun en otras las experiencias subjetivas individuales se subyugan al bienestar del grupo
social. Existen expresiones específicas para hacer referencia al
malestar subjetivo relacionado con la imagen corporal en los
pacientes con trastornos de ansiedad, que están influidas por
factores culturales. En el caso de los delirios de pasividad,
aunque las manifestaciones psicopatológicas permanecen relativamente estables, la descripción de su contenido puede
variar en función de la cultura; por ejemplo, «el djinn me
obligó a que lo hiciera», «mis pensamientos están controlados
por la televisión». Sucede lo mismo con los estados de posesión, aunque la descripción psicopatológica es similar, la expresión cultural actual es muy diferente entre un miembro de
una secta fundamentalista de los montes Apalaches en América del Noste y una chica budista de Sri Lanka.
Entender los síntomas del paciente
Aunque en medicina interna se establece una clara distinción entre síntoma (queja que hace el paciente) y signo (indicador de una enfermedad específica que se observa o se obtiene en la exploración), en psiquiatría ambos se incluyen en
el discurso del paciente. Cuando éste se queja de su estado de
ánimo al mismo tiempo que identifica el síntoma; atribuye el
dolor de rodilla a fuerzas ajenas, lo que revela un signo de enfermedad psicótica. Puesto que tanto los síntomas como los
signos emanan de la conversación con el paciente, en la práctica psiquiátrica el término síntoma se utiliza a menudo para
ambos conceptos. Para que un síntoma tenga utilidad diagnóstica, éste debe ser típico de la enfermedad y presentarse
con relativa frecuencia. En la exploración psiquiátrica es fundamental el uso de la comprensión empática para explorar y
clarificar las experiencias subjetivas del paciente. El método
71
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
72
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
de la empatía implica la capacidad de «ponerse en la piel» del
otro y proceder a través de series organizadas de preguntas,
parafraseando y reiterando las palabras del paciente de distinta forma cuando sea necesario hasta estar seguros de lo que
éste describe. El estadio final es volver a explicar al paciente
lo que uno, el psiquiatra, cree que es la experiencia del paciente, y que él acepte esta explicación como una representación precisa de su estado interior. La empatía utiliza la capacidad del psiquiatra, como prójimo humano, para experimentar personalmente como se siente el estado subjetivo del
paciente que resulta de una combinación del entorno y las
propias circunstancias personales.
Puede ser difícil identificar fenómenos como indicadores
específicos de un trastorno psicopatológico concreto. Para
ello, puede que sea necesario registrar gran parte de la conversación del paciente en busca de palabras y frases significativas que tengan importancia diagnóstica dentro del discurso
irrelevante del paciente. El psiquiatra, cuando desempeña el
papel de psicopatólogo, debe suponer que el discurso y el
comportamiento del paciente, así como sus matices tienen un
significado, al menos para el paciente en el momento en que
tienen lugar; no se trata únicamente de un epifenómeno del
funcionamiento cerebral.
Jaspers ha contrastado la comprensión (verstehen) y la explicación (erklären), y la fenomenología descriptiva se ha interesado por el primero. La comprensión es la percepción del
significado personal de la experiencia subjetiva del paciente
que incluye la capacidad humana para la empatía. Es decir,
«comprendo porque soy capaz de ponerme en la situación de
mi paciente y sé como se siente, yo también siento esta tristeza». En cambio, la explicación hace referencia a las observaciones externas y al establecimiento de conexiones causales
de igual forma que el método científico. En psicopatología,
los términos primario y secundario se basan en la importante
distinción entre conexiones significativas y causales. Lo que
es primario no puede considerarse en términos de comprensión, es decir, de empatía. Mientras que lo secundario emerge de lo primario de forma que puede comprenderse si uno
se pone en la situación del paciente; así, si estuviera tan profundamente deprimido como mi paciente, también sentiría la
desazón de creer que es el fin del mundo, un delirio nihilista
secundario.
La experiencia subjetiva y su categorización
Dentro de algunos límites la experiencia subjetiva es predecible y cuantificable. Cuando alguien pierde a un pariente
cercano puede predecirse que va a experimentar sentimientos
de desdicha y pérdida. Los síntomas depresivos pueden cuantificarse y compararse los niveles de depresión en diferentes
momentos en una misma persona, o las diferencias entre individuos al mismo tiempo. Para la psicopatología es importante distinguir entre forma y contenido. La forma de la experiencia psicológica es la descripción de su estructura en términos fenomenológicos (p. ej., un delirio). Su contenido es
el contexto ambiental psicosocial dentro del cual el paciente
describe las anomalías de la forma: «las enfermeras vienen a
casa y me roban el dinero». La forma depende de la naturaleza de la enfermedad mental y en último lugar depende de
los factores etiológicos de esa enfermedad. El contenido depende de la situación vital, la cultura y la sociedad en la que
el paciente se encuentra. Esta distinción es importante para el
diagnóstico y el tratamiento. De este modo, es necesario determinar la forma psicopatológica para un diagnóstico preciso, puesto que la demostración de la relación entre el significado actual y el contenido del síntoma puede ser útil para diseñar un tratamiento bien dirigido.
Si la mayor parte de las ciencias están interesadas en la
objetividad e intentan que el observador no sea una variable
dentro del experimento, la fenomenología descriptiva intenta
realizar una evaluación cuantificable y científica de lo subjetivo. Es un error desacreditar la subjetividad en la práctica clínica, ya que ésta es inevitable y debería aprenderse a servirse
de ella de forma hábil y fiable. Al realizar la evaluación del
estado mental de un paciente deprimido con el Examen del
Estado Mental, al menos en alguna medida, se hace un juicio
subjetivo basado en el uso experimentado y disciplinado de
la empatía: «si me sintiera tal como veo a mi paciente y como
él dice que se siente, estaría triste». En psicopatología también
se distingue entre desarrollo, cuando el cambio en el pensamiento y el comportamiento emerge de los patrones previos,
debido a la comprensión de una experiencia subjetiva del individuo, y proceso, cuando el suceso es impuesto desde fuera y no puede entenderse como una progresión natural del estado previo. Los síntomas de ansiedad pueden considerarse
un desarrollo en alguien con personalidad anancástica confrontada con circunstancias externas completamente nuevas;
la epilepsia y sus síntomas psiquiátricos serían un proceso impuesto en el individuo que no puede entenderse en términos
de la historia de su vida previa.
Bases teóricas de la fenomenología descriptiva
Desde la psicopatología dinámica hay importantes diferencias teóricas. La psicopatología descriptiva no propone explicaciones para las experiencias subjetivas ni para el comportamiento, simplemente las observa y las describe. La psicopatología psicoanalítica estudia las raíces del comportamiento actual y la experiencia consciente a través de los conflictos inconscientes y entiende la anormalidad basándose en
los procesos teóricos descritos previamente. En el psicoanálisis no se consideran importantes las diferencias entre forma y
contenido, ni entre proceso y desarrollo, en cambio se considera que los síntomas tienen una base psicológica inconsciente. La fenomenología descriptiva no da ninguna explicación sobre la mente inconsciente, que sólo entra en juego
cuando el sujeto es capaz de describir experiencias interiores,
es decir conscientes. Además, la fenomenología descriptiva
no depende esencialmente de la localización cerebral, sino de
la clarificación de la naturaleza de los fenómenos subjetivos
que se discuten con el paciente. Si posteriormente pueden establecerse relaciones entre determinados fenómenos y lesiones cerebrales específicas, evidentemente serán de gran utilidad para el conocimiento psiquiátrico posterior. La fenome-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
nología descriptiva puede ser un factor unificador entre los
conceptos mente y cerebro, puesto que no depende en última instancia de ninguna postura filosófica particular por lo
que respecta a la naturaleza de la mente o el cerebro.
■ Trastornos de la percepción
La percepción es un proceso complejo que no se limita a
la detección de signos físicos por parte de los órganos sensoriales, sino que implica el procesamiento de esa información
para representar la realidad. Los conceptos psiquiátricos de
percepción y constitución de la realidad han sido influidos
por ideas estructuralistas, constructivistas y relacionadas con
la filosofía de la mente. Entre la década de 1950 y 1970 la psicología gestaltista puso de relieve el complejo moldeamiento
de los preceptos y las alteraciones de este proceso en los fenómenos psicóticos. Se sugirieron el gestaltismo arcaico y
«protopático» y elaborados procesos gestálticos «epicríticos»
racionales. Más recientemente la investigación neurocognitiva
ha confirmado la distinción entre detección sensorial e interpretación cognitiva.
También se han utilizado ideas de la filosofía. Hundert
(4) usó la distinción kantiana entre categorías a priori y experiencias a posteriori como marco para diferenciar la percepción
de los órganos sensoriales del proceso de evaluación secundario. El énfasis de Kant por la interacción entre la percepción «distal» y la conceptualización «proximal» puede ser
ejemplificado con la percepción y el reconocimiento de caras,
que está alterado en el síndrome de Capgras y en menor grado en la esquizofrenia. El procesamiento de la percepción visual está organizado como mínimo en cuatro niveles de complejidad: la retina, el núcleo geniculado lateral, el córtex visual occipital y el hipocampo. El tercer nivel (el córtex occipital), en el que se da el proceso de «la visión», no contiene
una mejor imagen que los niveles precedentes; más bien conforma la base de datos compuesta por señales procedentes de
neuronas específicas para bordes, ángulos, curvas, movimientos bruscos, etc. Comparado con la detección perceptiva de
la retina, estas señales son «confusas» pero aun así forman
una noción de lo que percibimos como realidad. El reconocimiento de caras necesita un mayor procesamiento, que probablemente se da en la zona del hipocampo donde se integran asociaciones de otros campos corticales con la información visual (p. ej., la voz que pertenence a cada cara). En psiquiatría se trata con etiologías muy heterogéneas y alteraciones perceptivas que pueden originarse a diferentes niveles del
procesamiento, generalmente a un nivel en el que hay más integración que la que se da en las enfermedades neurológicas
y más distante de la detección inmediata de los estímulos físicos por parte de los órganos sensoriales. Por otro lado, los
trastornos psiquiátricos de la percepción afectan a diferentes
niveles del procesamiento de la información, desde alteraciones en los órganos sensoriales a fenómenos complejos en los
que se implican los sentimientos y las ideas.
A continuación nos centraremos básicamente en las alucinaciones y algunos fenómenos relacionados que son relevantes en las enfermedades psiquiátricas.
73
Definición de los trastornos perceptivos
Cutting (5) define las alucinaciones como «percepción
sin objeto (dentro del marco filosófico del realismo) o como
la aparición de un objeto en el mundo sin que se corresponda con ningún suceso material (dentro del marco kantiano)».
Hay un problema con esta definición, aunque algunos pacientes con alucinaciones confunden una percepción alucinatoria por una percepción real, otros pueden diferenciarlas;
existe una cualidad «como si» incluso cuando los pacientes
afirman que perciben objetos o sucesos reales. Esto fue demostrado experimentalmente por Zucker (6). Las voces descritas con detalle por los pacientes con alucinaciones eran
imitadas e introducidas sin previo aviso a los mismos pacientes que no tenían ninguna dificultad para discriminar estas
voces externas de sus alucinaciones. Por este motivo Janzarik
(7) definió las alucinaciones sin asociarlas con la percepción
como «contenidos psíquicos que fluyen libremente» (utilizando un concepto similar a la desinhibición de Jackson).
Continuando con esta idea, la falta de percepción puede facilitar las alucinaciones como en la privación sensorial o en
los estados oníricos de los pacientes parapléjicos (8).
Hay una transición gradual en la cualidad perceptiva de
las alucinaciones a otras experiencias sensoriales similares,
como en el delirio o las percepciones extrañas de algunos esquizofrénicos. Asimismo, la afectación que la alucinación
puede realizar en la persona puede variar enormemente, desde descripciones de alucinaciones como si se trataran de una
película en las psicosis anfetamínicas a experiencias afectivas
agobiantes en las alucinaciones asociadas a humor delirante.
A veces se utiliza el término seudoalucinación cuando
las alucinaciones se reconocen como irreales. Jaspers (9) definió las alucinaciones como corpóreas y tangibles (Leibhaftigkeit), mientras que las seudoalucinaciones carecen de estas
características. Según Jaspers, las seudoalucinaciones no son
tan tangibles y reales como las percepciones alucinatorias,
aparecen espontáneamente, pueden diferenciarse de la percepción real y, aunque es difícil pero no imposible, pueden
finalizarse voluntariamente. Kandinsky ejemplificó la definición de seudoalucinación de Jaspers con un caso: un paciente que cuando cerraba los ojos presentaba espontáneamente imágenes de personas que habían resucitado. El paciente tenía plena conciencia de que las imágenes no eran reales y podía dejar de verlas abriendo los ojos. Así, para Jaspers las seudoalucinaciones están más próximas a las imágenes imaginadas excepto en que aparecen de forma espontánea y son más vívidas. La definición de Jaspers no se utiliza
de forma consistente en la literatura medica; en la literatura
angloamericana para definir una seudoalucinación es suficiente el conocimiento subjetivo de que el precepto no tiene
un equivalente externo real y que se origina en la mente del
individuo.
El término ilusión describe las experiencias visuales vívidas que pueden producirse y manipularse voluntariamente.
Las ilusiones se dan en los estados de trance cuando se producen voluntariamente percepciones, pero son más reales y
duran más tiempo que las ilusiones que suceden en estados
normales de la mente.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
74
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Las ilusiones se diferencian de las alucinaciones en que
se basan en la percepción de un objeto o suceso real, que es
malinterpretado, generalmente conforme al humor o a un
tema específico. Las ilusiones deben diferenciarse de las percepciones delirantes, éstas son percepciones basadas en hechos reales a los que se ha asociado un significado erróneo.
En las percepciones delirantes este «error» no puede ser corregido por el paciente, en las ilusiones, en cambio, al final
puede reconocerse el significado real.
Kurt Schneider describió Gedankenlautwerden (también llamado écho de la pensée, o pensamientos en voz alta) como un
fenómeno transitorio entre la imaginación muy vívida, los
pensamientos de difícil control y las alucinaciones auditivas.
Este concepto es idéntico al que la literatura angloamericana
ha otorgado a las seudoalucinaciones. El paciente puede reconocer que las palabras que oye son sus propios pensamientos, pero no puede iniciarlos o finalizarlos voluntariamente.
El gedankenlautwerden puede interrumpir el pensamiento, por
ejemplo distrayendo la concentración al hablar con otra persona. El gedankenlautwerden puede diferenciarse de la inserción del pensamiento, por ejemplo, en la que el paciente oye
la voz de Dios o el diablo, que puede diferenciar de sus propios pensamientos pero no tiene porqué reconocer como una
alucinación. También puede diferenciarse el gedankenlautwerden de las alucinaciones auditivas en que éstas presentan un
menor grado de alienación.
Klosterkötter (10) describió la transición de las sensaciones de tipo alucinatorio elemental y poco formadas, como
un «estallido», un «golpe» o un «silbido», a las percepciones
con más significado que aún pueden localizarse en el «interior» de la cabeza, hasta las alucinaciones complejas que forman parte de la estructura cognitiva delirante. Estas transiciones estaban relacionadas con una mayor implicación afectiva en los temas de las alucinaciones. Las observaciones de
Klosterkötter apoyan la interpretación de Janzarik de las alucinaciones como «contenidos psíquicos que fluyen libremente», al igual que los estudios experimentales sobre el modelo de psicosis que demuestran una secuencia regular de
tres estados psicopatológicos: activación neurovegetativa,
cambio afectivo y fenómenos «productivos» como las alucinaciones y los delirios.
Algunos errores perceptivos, encontrados principalmente
en pacientes esquizofrénicos, son menos complejos que las
alucinaciones, parecen estar más relacionados con trastornos
neuropsicológicos y se caracterizan por una menor sistematización. Éstas comprenden las distorsiones visuales del tamaño, color, distancia y perspectiva, que pueden asemejarse a las
experiencias descritas por personas que consumen cannabis u
otras sustancias psicoactivas. Estas oscilaciones delimitadas de
los errores perceptivos se describen en los síntomas básicos de
Hubert, que son un buen ejemplo del modo en que un fenómeno más complejo de la psicopatología puede originarse
a partir de algo más básico. Krause y cols. (11) grabaron en vídeo el comportamiento no verbal de pacientes esquizofrénicos en una conversación con sus parejas sanas. La comunicación no verbal desempeña un importante papel en el diálogo,
por ejemplo al señalar un cambio en el turno de palabra o al
formar un comentario no verbal sobre las palabras del otro
interlocutor. Los pacientes esquizofrénicos omiten estas claves no verbales concisas y no son hábiles en el juicio de las
intenciones de los demás, además su comunicación no verbal
está pobremente coordinada. La disfunción resultante será
una competencia social disminuida. Los pintores esquizofrénicos con una formación adecuada antes del inicio de la enfermedad ya mostraban distorsiones en la percepción de la
perspectiva (12).
Modalidades sensoriales
Las alucinaciones pueden afectar a todas las modalidades
sensoriales. Las alucinaciones auditivas son las más frecuentes en las psicosis idiopáticas, generalmente en forma de voces, aunque pueden aparecer otros tipos de sonidos asociados
a los contenidos delirantes. Se consideran típicas de la esquizofrenia, aunque no son específicas de ella, aquellas voces
que hablan del paciente, y las que se refieren a las actuaciones o pensamientos del paciente (13). Las voces que llaman al
paciente por su nombre y las voces que conversan sin hacer
referencia al paciente se consideran inespecíficas a nivel nosológico.
Las alucinaciones visuales aparecen con más frecuencia
en las psicosis orgánicas, particularmente en el delirio, en el
que pueden ocurrir durante pocas horas sobre todo por la noche si el síndrome no es completo. Las alucinaciones visuales,
con más frecuencia que en las otras modalidades sensoriales,
incluyen representaciones de animales y escenas con algunas
personas. En particular, en el delirium tremens aparecen alucinaciones visuales de estructuras finas (como pelos, filamentos
y telarañas) y aparecen con mayor probabilidad si el paciente
mira fijamente una pared blanca. Una combinación típica,
pero no específica, de delirios y alucinaciones en las psicosis
orgánicas es la «experiencia de sitio», en la que los pacientes
creen que están sitiados por enemigos y deben atrancar sus
puertas y ventanas.
Las alucinaciones corporales, táctiles o cenestésicas se
asocian con más frecuencia a la esquizofrenia que con las
psicosis afectivas u orgánicas. La fenomenología incluye sensaciones táctiles simples en la piel, sensaciones sexuales, sensaciones de contracción, expansión o rotación de los órganos
internos o dolor atípico. Generalmente estas sensaciones se
asocian a explicaciones delirantes. Las alucinaciones localizadas en la piel pueden esconder un delirio de parasitosis. Los
pacientes de edad avanzada en estadios iniciales de alteraciones orgánicas cerebrales presentan un riesgo elevado de padecerlos.
La cenestesia es una forma de percepción errónea que
puede considerarse como una alucinación fracasada (14). Estas percepciones corporales erróneas pueden durar desde minutos hasta días, son fluctuantes (algunas veces se relacionan
con el estrés) y generalmente no se atribuyen a agentes externos ni se explican por ideas delirantes. Los pacientes raramente las explican espontáneamente y están categorizadas
como síntomas básicos. Klosterkötter (10) sugirió que cuando
las cenestesias se atribuyen claramente a influencias externas
es más probable que se acompañen de esquizofrenia.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
Puede haber alucinaciones de sensaciones gustativas y olfatorias, por ejemplo oler a gas (quizás el paciente cree que
los vecinos quieren matarlo). En algunas ocasiones los pacientes melancólicos explican que tienen las sensaciones gustativas mitigadas o que notan la comida muy salada o con demasiadas especias.
Teorías etiológicas de las alucinaciones
Existen tres tipos de teorías etiológicas:
1. La sobreestimulación que afecta a diferentes niveles del
procesamiento de la información.
2. El fallo en la inhibición de las funciones mentales.
3. La distorsión del procesamiento de la información sensorial a nivel interpretativo.
Penfield y Perot (15) sugirieron que la sobreestimulación puede ser un mecanismo patógeno. Estimularon las regiones temporales de 500 pacientes, de los cuales el 8 % refirió alucinaciones escénicas, algunas en diversas modalidades. La estimulación de la corteza occipital visual producía
alucinaciones simples como «destellos», «círculos», «estrellas»
o «líneas». Este fenómeno, conocido como Formkonstanz
(16), se ha observado en psicosis experimentales inducidas
por drogas, que constituye el paradigma más evidente de sobreestimulación. Es interesante como los pacientes con esquizofrenia generalmente pueden diferenciar las alucinaciones inducidas por drogas de las alucinaciones producidas por
su enfermedad. Hoffman (17) utilizó las teorías de redes neuronales para simular alucinaciones utilizando las redes de
Hopfield, sobrecargó la capacidad de almacenamiento de la
red generada que puede considerarse como el equivalente de
las alucinaciones.
La teoría de la desinhibición creada por Hughlings Jackson, que considera que los síntomas productivos están causados por la desinhibición de las actividades de control neuronal, mientras que los síntomas negativos resultan de lesiones
en los sistemas que generan los síntomas productivos. Una
aproximación moderna a la teoría de la desinhibición es la investigación en privación sensorial utilizando ambientes oscuros e insonorizados, que hasta el momento ha generado resultados contradictorios. Las alucinaciones, estrechamente definidas, raramente ocurren tras la privación, que parece ser
más relevante que las experiencias generalmente visuales e
imaginadas de forma vívida que Galton (18) en 1880, y más
tarde Jaensch (19), describieron como de tipo «eidético». La
desinhibición también podría ser el mecanismo subyacente
en las «alucinaciones hipnagógicas» que pueden aparecer en
personas sanas justo antes de quedarse dormidas.
El papel en la producción de alucinaciones de la interpretación postsensorial y la evaluación del estímulo es incierto. En este contexto las alucinaciones son un tipo de engaño, pero este concepto no es suficiente para definir su naturaleza. Las recientes hipótesis neuropsicológicas y los hallazgos de los estudios con neuroimagen han sugerido que
hay una «censura interna» (20) que se encarga de las ambi-
75
güedades de la percepción y establecen jerarquías de contingencias.
■ Trastornos del humor
Esta sección incluye los elementos psicopatológicos que
comprenden los trastornos del humor, en particular las diferentes variedades de depresión, manía, estados de ansiedad y
despersonalización. La relación de síntomas va a hacer referencia principalmente a la fenomenología descriptiva, y sólo
brevemente a los conceptos interpretativos de la fenomenología antropológica.
El humor puede considerarse como una cualidad del estado de la mente que es más duradero que las emociones y
los sentimientos. El humor abarca todo el pensamiento, no
está influido por la voluntad y está fuertemente relacionado
con los valores. El filosofo Heidegger (21) consideró el humor (Stimmung, Befindlichkeit) como la expresión más fundamental de la existencia individual (Daseinsverfassung). Kierkegaard (22) subrayó el papel de la orientación existencial en la
determinación del humor, especialmente en la ansiedad general.
Las características principales, pero no únicas, de los síntomas en los trastornos del estado de ánimo son la extensión
y el tipo de desviación del humor. Aunque no existen barreras delimitadas entre las variaciones normales y los estados de
ánimo patológicos, los estados graves son claramente anormales y generan dificultades de empatía. El humor puede ser
anormal en diferentes formas: triste o ansioso en los trastornos depresivos; eufórico en la manía; irritable en la manía y
las depresiones agitadas; disfórico en la depresión o los trastornos maniacodepresivos mixtos; malhumorado en los estados depresivos crónicos, a menudo con un componente de
resentimiento; embotado (el sentimiento de «no tener sentimientos» o tener sentimientos «petrificados») en trastornos
depresivos muy graves de larga evolución. Stanghellini (23)
realizó análisis fenomenológicos de pacientes con depresión y
describió como podía emerger el malhumor cuando el paciente se esfuerza en no empeorar sus habilidades y experimenta resistencia. En estos casos los sentimientos de timidez
y desesperación pueden contraponerse con una apariencia externa de hostilidad.
Deben diferenciarse dos tipos de euforia: un tipo de exaltación vital, con sentimientos de mayor de poder espiritual,
intelectual o físico, y un tipo resultante de la desinhibición
propia de los estados orgánicos y la demencia. Los demás
pueden ver este segundo tipo no como una exaltación, sino
como una falta de interés y una actitud negligente hacia la actual situación del paciente.
Estos estados de ánimo anormales están estrechamente relacionados con alteraciones de los sentimientos corporales y
del pensamiento.
Los síntomas somáticos anormales pueden dividirse en
vegetativos, como la disregulación cardiovascular, el aumento
de la sudoración y la sensación de frío, y síntomas hipocondríacos, como dolor de cabeza y sensación de opresión precordial, extremidades pesadas, sensación de ahogo o dificul-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
76
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
tades para tragar. En Alemania, los últimos síntomas se han
denominado «vitales» y los trastornos depresivos con estos
síntomas se conocen como «vitalizados». Se ha considerado
que están relacionados con la pérdida subjetiva de energía, y
son diferentes de los síntomas vegetativos que aparecen en
una alteración somática real.
López-Ibor (24) ha sugerido el término «equivalentes depresivos» para los trastornos en los que los síntomas somáticos (p. ej., dolores de cabeza con un patrón de variación
diurna) predominan en el cuadro clínico. En las investigaciones transculturales se han encontrado índices más elevados de síntomas somáticos en África (25) y Sudamérica (26),
y una tasa inferior de culpabilidad comparada con los países
occidentales industrializados. Sin embargo, los resultados
no son del todo consistentes y los informes de cambios en
los perfiles de síntomas en Norteamérica y África ponen en
tela de juicio si estos cambios están relacionados con la aculturación o con limitaciones metodológicas de los primeros
estudios.
Puede desarrollarse un vínculo de retroalimentación entre
la ansiedad y la activación (arousal) neurovegetativa, como,
por ejemplo, las palpitaciones que la acompañan (27, 28). La
prevalencia de prolapso de la válvula mitral es superior en los
trastornos de ansiedad (37 %) que en la población general
(5 %) (29). Este hallazgo es coherente con la idea de que las
palpitaciones pueden conducir a una respuesta de ansiedad
condicionada. La técnica de exposición de la terapia conductual intenta romper el condicionamiento de este reflejo. En la
fobia social y el trastorno de pánico la ansiedad suele complicarse con las situaciones que la provocan, que pueden conducir a una discapacidad social grave. Los síntomas somáticos
de la ansiedad pueden prevalecer en algunos estados depresivos, y los pacientes son mal diagnosticados, considerados
como pacientes con enfermedades físicas, con pérdida de
peso, dolor atípico y alteraciones sensoriales o motoras. Este
tipo de depresión se ha denominado depressio sine depressione o
«depresión somatoforme».
También pueden considerarse como síntomas vegetativos
las alteraciones de los ritmos diurnos, aunque estos influyen
en toda la sintomatología de los trastornos del estado de ánimo (30). Los procesos biológicos subyacentes provocan una
alteración de la arquitectura del sueño, visible en el electroencefalograma con una latencia REM acortada (en fase avanzada) y cambios en los ritmos circadianos endocrinológicos y
cardiovasculares. En la depresión, el trastorno del sueño se caracteriza por un despertar temprano, mientras que el hecho
de dormirse al atardecer no está alterado. Cerca del 70 % de
los pacientes melancólicos muestran una variación diurna del
estado de ánimo, la actividad psicomotriz, los síntomas somáticos, y retraso y empobrecimiento del pensamiento. En
resumen, se encuentran peor por la mañana, y mejoran por la
tarde y la noche (31).
El retraso o la aceleración psicomotriz es uno de los síntomas más prominentes del trastorno del humor. La apariencia y los movimientos expresivos de los pacientes suelen revelar más que sus propias palabras. La actividad motriz del
paciente está enlentecida, las extremidades están rígidas, el
cuerpo está curvado, y la expresión es triste o ansiosa y no
responde a la situación. Pueden presentar sentimientos subjetivos de vacío, debilidad y tensión. Si la enfermedad es
grave puede ser difícil diferenciar un estupor depresivo del estupor catatónico, aunque los pacientes con estupor depresivo
raramente presentan un incremento de la tensión muscular o
la rigidez. En la depresión puede aparecer un aumento de la
actividad psicomotriz en forma de agitación, es decir, inquietud sin la capacidad de alcanzar metas u organizar el comportamiento. En la manía, el aumento de la actividad psicomotriz también puede observarse en una actividad sexual excesiva y en la compra extravagante de objetos innecesarios.
El retraso psicomotor, y probablemente también la aceleración, pueden estar acompañados por un cambio en la vivencia del tiempo (32). Los pacientes con depresión insisten
demasiado en el pasado, recordando sucesos relacionados con
la culpabilidad (petits faux); en cambio, los pacientes maníacos sienten que el futuro está a su alcance. La dificultad para
diferenciar los deseos de la realidad puede llevar a decisiones
poco acertadas, tanto en las personas con depresión como
con manía. Algunos pacientes con depresión son incapaces
de decidir la ropa que ponerse por la mañana. El taller de un
paciente con manía puede reflejar su incapacidad para diferenciar entre las cosas más y menos importantes, por ejemplo
las herramientas de uso inmediato y frecuente y las que se
usan raramente (33). En el estupor depresivo puede observarse un enlentecimiento extremo, los pacientes no se mueven,
no hablan, no beben ni comen. En cambio, en la manía se
produce una aceleración extrema («el derrame de la manía»)
que puede acompañarse de sentido de confusión.
El retraso y la aceleración están estrechamente relacionados con los trastornos del pensamiento depresivos y maníacos. En la depresión, la fluidez de las asociaciones es reducida y lenta, y puede haber alteraciones en la memoria a corto
plazo (seudodemencia) (v. cap. 4.5.2). Los pacientes con depresión suelen reflexionar sobre temas negativos y tienen dificultades para finalizar estos pensamientos. En la manía, la
aceleración del pensamiento produce una plétora de asociaciones, «fuga de ideas» y logorrea. A diferencia de los trastornos del pensamiento en los pacientes esquizofrénicos, los pacientes con depresión conservan la lógica de las asociaciones.
El contenido de los pensamientos en los trastornos del
humor está influido por el estado de ánimo. Predomina el
pensamiento negativo sobre uno mismo, el futuro y el mundo (34). Los contratiempos y los errores se atribuyen a errores personales, los éxitos se atribuyen a acciones de los demás. El pensamiento depresivo se extiende desde el punto
inicial de los sucesos vitales negativos a sucesos más generales, y tiende a permanecer durante mucho tiempo. Este punto de vista fijo que emerge se denomina «esquema cognitivo». Después de la recuperación de un episodio agudo este
esquema puede permanecer latente, y puede ser reactivado
por sucesos vitales desagradables, que también pueden prolongar los síntomas. El pensamiento negativo se inicia por
pequeños contratiempos que pueden convertirse en autónomos y empeorar el estado de ánimo, hecho que a su vez intensifica los pensamientos negativos. El esquema negativo
puede prolongar un episodio depresivo o precipitar uno
nuevo. No está claro si los esquemas se activan por cogni-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
ciones o emociones, aunque probablemente ambas pueden
activarlos. Los pensamientos de culpabilidad están estrechamente conectados con este tipo de pensamiento, que pueden alcanzar la intensidad de un delirio. Hasta cierto punto, los pensamientos de culpabilidad en la depresión dependen de la cultura. En la manía, el contenido del pensamiento está relacionado con la euforia, una disminución de
la autocrítica y un exceso de autoestima. En las fobias y
otros estados de ansiedad, los pensamientos centrados en las
situaciones producen ansiedad. Los contenidos típicos de
los delirios en la depresión son de culpabilidad, pecado y
condena, inutilidad personal, empobrecimiento, hipocondría e ideas nihilistas (p. ej., la convicción de estar muerto).
En la manía, los contenidos de las ideas delirantes son religiosos, con sentimientos irreales de poder espiritual o económico. A diferencia de los delirios esquizofrénicos, los delirios afectivos son sintónicos, es decir, son concordantes
con un humor expansivo y no aparecen como algo nuevo y
ajeno a la personalidad.
La despersonalización (v. más adelante) puede observarse aisladamente o formar parte de un estado depresivo. En
este último caso, alguna parte del cuerpo, la identidad, la
mente, las actuaciones o el pensamiento se sienten como ajenos y no perteneciente al yo. En los trastornos del humor, la
despersonalización no suele alcanzar una intensidad delirante
como puede suceder en la esquizofrenia. La despersonalización en la depresión puede relacionarse con la disminución
de energía vital, pero también con la ansiedad, y sería comparable al «estupor emocional» o a las experiencias de «quedarse en blanco», por ejemplo, cuando en un examen una
persona se olvidad de algo que normalmente era fácil de recordar.
Aunque los trastornos de ansiedad y la depresión mayor
se han definido con criterios categoriales en los manuales
diagnósticos, hay una variación considerable de los síntomas
clínicos en los diferentes estados. Se ha intentado definir los
síntomas esenciales del síndrome utilizando el análisis factorial mediante evaluaciones con diversas escalas y diferentes
muestras de depresivos para identificar el perfil de síntomas
latente característico. Las comparaciones transculturales de
los perfiles de síntomas también pueden ayudar a identificar
los síntomas esenciales. Los rasgos latentes más frecuentes
fueron la lentitud, junto a la pérdida de interés y la alteración
de los ritmos diurnos. En cambio, no fueron consistentes los
datos sobre culpabilidad, deseo de morir y reactividad de la
afectividad (25, 35).
Se ha estudiado la personalidad de los pacientes con depresión, manía y trastorno bipolar antes y después del inicio
de la enfermedad. Hay acuerdo en que la sensibilidad social,
el perfeccionismo y la dependencia son características muy
frecuentes en la personalidad de las personas con depresión.
Las características comunes de los pacientes con trastorno bipolar son la autonomía, el comportamiento no convencional
y el respeto a las normas. La dependencia y el perfeccionismo
son probablemente actitudes de afrontamiento para la regulación de la afectividad alterada, así como un factor de riesgo
para la descompensación en respuesta a determinados sucesos
de la vida.
77
Akiskal (36) recalcó la importancia de los signos menores
en la disregulación afectiva anteriores al inicio de la enfermedad, como las rabietas causadas por el temperamento. Su modelo del temperamento (disposición biológica), personalidad
(desarrollo psicológico) y carácter (unión de los dos) describe
el desarrollo a largo plazo de la manifestación del síndrome,
que puede tardar una década o más. Entre los precursores de
la depresión mayor destacan los síntomas depresivos, las depresiones breves recurrentes y la distimia. El punto de vista
de la comorbilidad intenta separar la personalidad de la depresión, así como de otros síndromes del eje I como la ansiedad y el alcoholismo (37).
■ Trastornos del pensamiento
Tipos de pensamiento
El proceso que tiene por resultado un pensamiento puede variar de acuerdo al grado en que se tiene en cuenta la realidad externa y las acciones dirigidas a consecución de metas. Con esta perspectiva pueden diferenciarse tres tipos de
pensamiento que representan un continuum sin delimitación
de fronteras estrictas y que se entrelazan en la vida cotidiana:
pensamiento fantástico, pensamiento imaginativo y pensamiento realista (38). Puesto que cada uno de estos pensamientos puede predominar en algunos trastornos, esta distinción es útil para ayudar a entender algunos fenómenos anormales. Las diferencias entre estos tres tipos de pensamiento
pueden entenderse mejor si se tienen en cuenta las diferencias
entre el pensamiento fantástico y el pensamiento racional.
El pensamiento fantástico (también llamado pensamiento dereístico o autista) produce ideas que no se corresponden
con la realidad externa. Este proceso puede darse con ausencia completa de dirección a consecución de metas, tanto si el
paciente es hasta cierto punto consciente del ánimo, el afecto o se deja llevar por aquello que le motiva. En otras ocasiones el pensamiento fantástico sirve para excluir la realidad
debido a que ésta requiere acciones que el sujeto no quiere
realizar, en este caso el pensamiento sí es dirigido. Su objetivo no es resolver un problema sino evitar la realidad por medio de la negligencia, la negación o la distorsión. Los sujetos
sin patología utilizan el pensamiento fantástico de forma deliberada y esporádica. Sin embargo, si los contenidos resultan
aceptados subjetivamente como un hecho real se convierten
en patológicos. Esta exclusión patológica de la realidad puede permanecer limitada (p. ej. en la conversión histérica y la
disociación, en la seudología fantástica y en algunos delirios)
o puede manifestarse como una ausencia autista y completa
del mundo real.
El pensamiento racional (conceptual) intenta resolver
un problema a través del uso de la lógica y excluyendo la fantasía. La adecuación de este proceso depende de la inteligencia de la persona, que puede afectarse por diversas alteraciones de los diferentes componentes implicados en la comprensión y el razonamiento.
El pensamiento imaginativo puede ubicarse entre el pensamiento fantástico y el pensamiento racional. Es un proceso
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
78
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
en el que se forma una representación de un objeto o una situación a partir de la fantasía pero sin exceder de lo que es razonable y posible. Este pensamiento está dirigido al logro metas pero es más frecuente que se dirija a planes generales que
a la solución de problemas inmediatos. La diferencia esencial
entre el pensamiento imaginativo y el pensamiento racional
es que el pensamiento imaginativo no tiene en cuenta el consejo de Popper (39), en el que cada asunción teórica debe
acompañarse de un intento de refutación. El pensamiento
imaginativo puede convertirse en patológico cuando la persona otorga mayor peso a la representación de los sucesos
que a otras interpretaciones objetivas con la misma probabilidad. En las ideas sobrevaloradas, la interpretación imaginada sobrepasa en firmeza a otras interpretaciones, en cambio
en las ideas delirantes se excluyen otras posibilidades.
Ideas delirantes
El término «ideas delirantes» se refiere a una estructura
compleja de ideas en que las «ideas delirantes» están relacionadas con los otros pensamientos («normales»). Estas ideas se
comunican a los demás en forma de juicios. En este contexto, el concepto «idea delirante» suele hacer referencia a los
juicios falsos patológicos para los que se han propuesto tres
criterios: la firme convicción con la que se sostienen, la irrebatibilidad por la argumentación lógica y la imposibilidad de
su contenido (40). Este último criterio debe descartarse por
dos motivos: en primer lugar, los pensamientos colectivos derivados de un determinado ambiente sociocultural pueden ser
considerados, en otros ambientes, como falsos o imposibles.
Si se tiene este factor en cuenta, las ideas delirantes se han definido con frecuencia como «creencias falsas e inamovibles
que no obedecen a los antecedentes sociales y culturales del
paciente». En segundo lugar, en algunas (p. ej., en las ideas
delirantes de celos) el contenido no va más allá de lo que es posible. Así, las ideas delirantes se definen mejor como convicciones rígidas y dominantes que crean una evidencia privada y aislada de la realidad y que no requieren comprobación (41).
Formación de las ideas delirantes
Las ideas delirantes pueden darse por diferentes razones.
Jaspers (40) introdujo la distinción entre primarias y secundarias. Supuso que las primarias, llamadas también ideas delirantes verdaderas, se caracterizan por su «irreducibilidad psicológica», mientras que las secundarias, llamadas ideas de
tipo delirante, emergen de forma comprensible de experiencias vitales perturbadoras o de otros fenómenos patológicos,
como estados de ánimo patológicos o errores perceptivos.
Esto nos conduce a la asunción de que las primarias son la
expresión directa de alteraciones somáticas específicas, que
con frecuencia se consideran la base de la esquizofrenia. En
esta perspectiva se han diferenciado cuatro tipos de ideas delirantes:
1. Las intuiciones delirantes (autóctonas), que suceden espontáneamente, «inesperadamente».
2.
3.
4.
Las percepciones delirantes, en las que una percepción
normal adquiere un significado delirante. Schneider (42)
asumió que en este proceso era claramente evidente la
«irreducibilidad psicológica», e incluyo las percepciones
delirantes en sus «síntomas de primer rango» para la esquizofrenia.
Las memorias delirantes pueden incluir tanto las distorsiones o las falsas memorias, que llegan espontáneamente a la mente, como las intuiciones delirantes. En otros
casos suceden en dos estadios, como en las percepciones
delirantes, es decir que una memoria normal es interpretada con un significado delirante.
La atmósfera delirante hace referencia a un conjunto de
minúsculas y casi inadvertidas experiencias que conceden
a la situación un aspecto nuevo y confuso. El mundo parece haberse alterado sutilmente, parece que haya sucedido algo misterioso en lo que el sujeto se siente personalmente implicado, pero sin saber cómo. A partir de esta
incertidumbre primero se desarrolla una certeza autorreferente y después la formación de significados delirantes
completamente estructurados y específicos. Este cambio
aparente de las situaciones circundantes se acompaña de
tensión, depresión o desconfianza, y expectativas ansiosas
o excitantes, que con frecuencia se denominan «humor
delirante».
La distinción entre primario y secundario asume que la
atmósfera delirante es parte de un proceso subyacente de todos los fenómenos delirantes primarios. Si esta perturbación
preliminar no se percibe claramente o el paciente no lo comunica como un cambio general en la situación, puede manifestarse sólo como una percepción o una intuición o una
memoria delirante simple. En los casos en los que se experimenta claramente el cambio en toda la atmósfera y la consiguiente perplejidad que conlleva, puede desencadenarse una
reducción en las ideas primarias en el ambiente o una idea
delirante completamente formada. En estos casos el origen de
las ideas delirantes primarias suele atribuirse a una anomalía
básica de la cognición que perturba el procesamiento de la información, la cual reduce la influencia de las experiencias pasadas en la percepción actual. Se ha considerado que este hecho acarrea un aumento de la conciencia de los estímulos
irrelevantes y una desestructuración ambigua de las entradas
sensitivas que permiten la intrusión de material inesperado e
indeseado de la memoria a largo plazo (43).
Se ha cuestionado la asunción del origen puramente cognoscitivo de algunos fenómenos delirantes por la hipótesis de
que las ideas delirantes suceden únicamente si están precedidas por alteraciones afectivas. Este punto de vista se pone de
relieve en el concepto de Janzarik (7) de «coherencia dinámica estructural»: el término «dinámico» designa un reino fundamental que incluye la afectividad y el instinto, y que contrasta con la «estructura psíquica» que contiene los patrones
de reconocimiento innato y las representaciones adquiridas.
Los patrones de reconocimiento innatos así como algunas de
las representaciones adquiridas se han investigado dinámicamente, es decir, unidos a sentimientos positivos, negativos o
ambivalentes. Generalmente, estos elementos cargados diná-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
micamente («valores») se almacenan permanentemente en un
segundo plano por representaciones neutrales de experiencias
aprendidas que aseguran una evaluación crítica y realista de la
situación. Además de los sentimientos ligados a los elementos estructurales, todo el mundo tiene una determinada cantidad de «dinámica libre flotante» que puede desarrollar estados depresivos, ansiosos, eufóricos o de irritación.
Si estas fluctuaciones dinámicas alcanzan un nivel patológico, las pruebas de realidad se distorsionan por la influencia exagerada de los valores. Las modificaciones estables del
trasfondo dinámico dan poder a los correspondientes valores.
Las restricciones dinámicas, por ejemplo en la depresión, activan únicamente los valores negativos que no pueden compensarse con una evaluación crítica de los aspectos positivos
de la situación. La expansión dinámica, como en la manía,
produce el efecto opuesto. En estados de inestabilidad dinámica, suceden cambios rápidos en la activación de diferentes
valores que causan la incomprensible incertidumbre de la atmósfera delirante. En el caso de la esquizofrenia, la inestabilidad dinámica se atribuye de forma hipotética a la «irritación» provocada por la alteración del procesamiento de la información (44) o a un incremento de la activación producido
por cambios neuroquímicos que subyacen a las alteraciones
cognoscitivas de base (45). Pueden presentarse fluctuaciones
similares de la afectividad y los instintos en otros trastornos,
por ejemplo en las personalidades temperamentales hiperreactivas o en los estados mixtos maníaco-depresivos de cicladores rápidos. Este hecho origina dudas sobre la asunción de
que la atmósfera delirante es específica de la esquizofrenia.
con la depresión. Las de grandeza y eróticas son más frecuentes en los estados de euforia, excitación o manía. Las ideas
delirantes de persecución y celos son más frecuentes en los estados de ánimo suspicaces o en la atmósfera delirante, aunque también pueden observarse en individuos con depresión.
La anterior clasificación temática se ha complementado con
categorías que hacen referencia a algunos temas específicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De persecución, basadas en la asunción de que el paciente es perseguido, espiado o acosado.
De celos.
De amor, caracterizadas por la convicción de los pacientes de que alguien se ha enamorado de ellos.
De culpabilidad, inutilidad o ruina que en algunas ocasiones alcanza el grado de «delirios nihilistas», en los que
el paciente cree que el mundo real ha desaparecido por
completo.
De grandeza, en las que el paciente está convencido de
que tiene mucho talento, destaca en la sociedad, o posee
poderes sobrenaturales.
Hipocondríacas, basadas en la convicción de padecer una
enfermedad grave.
El estado de ánimo en el que emerge la idea delirante favorece unos temas sobre otros. Las ideas de culpabilidad o inutilidad y las hipocondríacas están fuertemente relacionadas
Religiosas, con frecuencia asociadas a las ideas delirantes
de grandeza y de culpabilidad.
Infestación, un subtipo de idea delirante hipocondríaca
que se caracteriza por la convicción de estar infestado por
pequeños organismos.
Identificación delirante, en la que el paciente cree, basándose en una percepción delirante, que una persona ha
sido suplantada por un impostor, o en la que está convencido de que otra persona ha sido transformada físicamente en él mismo.
De control, en las que la persona experimenta sus sensaciones, sus sentimientos, sus impulsos, sus deseos o sus
pensamientos como si fueran influidos por otros (este tipo
de idea delirante se da en la esquizofrenia y se cree que es
consecuencia de una alteración cognoscitiva que consiste
en un fallo del sistema que dirige la voluntad [46]).
Estructura de las ideas delirantes
La estructura de las ideas delirantes implica tres criterios:
1.
Contenido de las ideas delirantes
El contenido de las ideas delirantes está determinado por
el estado de ánimo en el que emergen y se desarrollan, por la
personalidad del paciente y su entorno sociocultural, y las experiencias vitales previas. En principio, el contenido puede
abarcar toda clase de presunciones que se han clasificado en
categorías separadas según determinadas características. Generalmente se diferencian las siguientes seis temáticas delirantes:
79
2.
3.
Las alternativas «lógicas» o «paralógicas» indican si la conexión de las ideas es consistente o no con el pensamiento lógico.
Las nociones «organizado» o «no organizado» indican si las
ideas delirantes están integradas o no a un concepto formado. El conjunto de ideas delirantes altamente organizado de
forma lógica se conoce como «idea delirante sistematizada».
El tercer criterio hace referencia a la relación entre la realidad delirante y la realidad:
•
•
•
En las ideas delirantes polarizadas la realidad delirante está inextricablemente entrelazada con los hechos actuales.
Se habla de yuxtaposición cuando las creencias delirantes y la realidad se sitúan codo a codo sin influirse
una a la otra.
En las ideas delirantes autistas los pacientes no tienen en cuenta la realidad y viven completamente en
un mundo delirante.
Ideas sobrevaloradas
Una idea sobrevalorada es básicamente una idea aceptable y comprensible que preocupa al sujeto hasta el extremo
de dominar su vida. Las ideas sobrevaloradas comprenden inferencias y aprensiones a las que se atribuye una probabilidad
excesiva, los objetivos se persiguen más allá de los límites de
lo razonable, o son deseos abrumadores.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
80
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Las ideas sobrevaloradas de perjuicio (ideas sobrevaloradas paranoides) se caracterizan por una interpretación autorreferencial de los comportamientos o las verbalizaciones de
los demás. Los pacientes asumen que son observados, despreciados, tratados injustamente, provocados o amados. Las
aprensiones sobrevaloradas adoptan la forma de celos patológicos, hipocondría, fobias (p. ej., parasitofobia) o dismorfofobia, en la que los pacientes creen que atraen la atención
debido a un defecto corporal real o ficticio. En la anorexia
nerviosa los sujetos se preocupan por el empeño de seguir
siendo delgados, y en el transexualismo por el deseo de cambiar de sexo debido al sentimiento de pertenencia al sexo
opuesto.
Las ideas sobrevaloradas generalmente aparecen en personalidades anormales en las que la «estructura psíquica» contiene representaciones alteradas debido a los procesos de
aprendizaje o experiencias previas. En estas circunstancias las
variantes temperamentales pueden modelar el cuadro clínico.
Así los sujetos hipertímicos, basándose en una supuesta injusticia, pueden desarrollar ideas sobrevaloradas paranoides
de tipo querellante o litigante. En algunas ocasiones pueden
aparecer ideas sobrevaloradas únicamente durante períodos
de estados de ánimo anormal (de diferentes orígenes) en los
que ejercerían una influencia de compensación.
Trastornos fóbicos y anancásticos
Los fenómenos fóbicos y anancásticos tienen en común
que el paciente los experimenta como no deseados pero no
los puede suprimir, y con frecuencia aparecen juntos.
Estados fóbicos
Las fobias son miedos exagerados e inapropiados que
están fuera del control voluntario, no son razonables y causan un comportamiento de evitación (47). Los miedos se
desencadenan por estímulos específicos que pueden ser objetos percibidos, como animales (fobia a animales) o pústulas (en algunas fobias a enfermedades), o lugares, como los
espacios abiertos (agorafobia) o los lugares cerrados (claustrofobia).
Inicialmente las fobias se desencadenan a partir de estímulos muy específicos que pueden generalizarse; así, una fobia a los ascensores puede extenderse a cualquier tipo de espacio cerrado. Algunas fobias se asocian desde el principio a
circunstancias generales. En las fobias sociales, por ejemplo,
los pacientes evitan relacionarse con gente porque tienen
miedo a ser observados debido a algunas de sus características físicas o rasgos de la personalidad. Estímulos diferentes
pueden desencadenar los mismos miedos en personas distintas. De este modo en algunos pacientes la fobia a la enfermedad se activa por la observación de cambios corporales,
pero en otros por situaciones relacionadas con riesgo de infección.
Los estados fóbicos se caracterizan por los comportamientos de evitación: los pacientes evitan aquellas situaciones
u objetos que les provocan ansiedad. A causa de la generali-
zación a otros estímulos, esta situación puede provocar un
deterioro grave, como por ejemplo no poder salir de casa.
Estados anancásticos
Los fenómenos anancásticos se dividen en dos subtipos:
1.
2.
Las obsesiones en forma de pensamientos, memorias,
imágenes, reflexiones o impulsos repetidos que el paciente reconoce como propios pero que no es capaz de controlar. El contenido de estas ideas suele ser desagradable,
aterrador, tenebroso o agresivo.
Las compulsiones son acciones, rituales o comportamientos que el paciente reconoce como propios y alterados, pero que no puede evitar.
Síndromes combinados
Los pacientes con síndromes fóbicos-anancásticos intentan reducir sus miedos fóbicos con algunas acciones, como lavarse las manos en los casos de fobia a la infección. El término síndrome fóbico-anancástico se utiliza cuando los pensamientos obsesivos o las compulsiones producen ansiedad
(p. ej., ideas obscenas mientras rezan, o el impulso a precipitarse desde una balaustrada) y conllevan la evitación de las situaciones que las provocan.
Las fobias, obsesiones y compulsiones suelen ser el resultado de conflictos neuróticos intrapsíquicos, pero también se
presentan en trastornos mentales funcionales y orgánicos, y
en todos los casos están implicados los procesos de condicionamiento. Los pacientes con personalidad anancástica, caracterizada por perfeccionismo, rigidez, susceptibilidad e indecisión tienen una importante propensión a desarrollar obsesiones y compulsiones.
Trastornos del proceso de pensamiento
El término «proceso de pensamiento» hace referencia a la
producción del pensamiento. Las alteraciones en este proceso
pueden ser reconocidas y descritas por el paciente o deducidas a partir del discurso del sujeto por un observador (48).
Las alteraciones en la producción del pensamiento se llaman convencionalmente «trastornos formales del pensamiento» y difieren de las alteraciones del «contenido del pensamiento» observadas en los delirios. Esta distinción parece arbitraria ya que las pruebas de realidad desviadas de los pacientes delirantes siempre incluyen una alteración del pensamiento formal.
Trastornos del flujo de pensamiento
La psicología asociacionista indica que la memoria semántica está organizada en forma de red. Esto significa que
cada representación está unida a otras ideas, con relaciones
estrechas o distantes. En el pensamiento racional, una «tendencia determinista» (40) guía el flujo de las ideas en la dirección escogida y excluye las asociaciones que no siguen este
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
propósito. Este procedimiento puede alterarse de distintas
formas que se agrupan bajo el título de «trastornos formales
del pensamiento».
Alteraciones de la velocidad del pensamiento
En la aceleración del pensamiento, las asociaciones se
forman correctamente pero a una velocidad excesiva. No se
mantiene un propósito y la intervención de nuevos pensamientos puede alcanzar el grado de «fuga de ideas».
El retraso hace referencia a la disminución de la velocidad del proceso de pensamiento que dificulta la formación de
asociaciones y que puede impedir que el paciente alcance el
objetivo original de su pensamiento, como resultado es difícil concentrarse y tomar decisiones.
La aceleración y el retraso del pensamiento son debidos a
cambios en el estado de ánimo y son característicos de los
trastornos del humor.
Circunstancialidad
En la circunstancialidad, la tendencia determinista se
mantiene pero el paciente únicamente puede alcanzar su objetivo tras explorar exhaustivamente todas las asociaciones innecesarias que le vienen a la mente. Cuando contesta a una
pregunta comenta muchos detalles irrelevantes antes de retornar al objetivo. Esta incapacidad para excluir las asociaciones que no son importantes se presenta en los trastornos
mentales orgánicos y en el retraso mental.
Perseveración
La perseveración suele darse en los trastornos mentales orgánicos y se define como la incapacidad para cambiar de un
tema a otro, el pensamiento se mantiene más allá de lo que
se considera apropiado al contexto. Por ejemplo, un paciente
puede dar una respuesta adecuada a la primera pregunta, pero
repite la misma respuesta en las siguientes preguntas aunque
sean completamente diferentes.
Interrupciones en el flujo del pensamiento
El bloqueo del pensamiento es una interrupción súbita
y no intencionada del curso del pensamiento que el paciente experimenta como una «ruptura completa». Después de
esta ruptura, que puede suceder en medio de una frase,
puede recuperarse la idea previa o remplazarse con otro pensamiento. El bloqueo del pensamiento se presenta en los
trastornos orgánicos, en la depresión y, frecuentemente, en
la esquizofrenia, en la que se describe como un síntoma negativo.
En la pérdida de asociaciones el flujo del pensamiento
se interrumpe por desviaciones hacia pensamientos distantes
o sin relación, a diferencia de la fuga de ideas que se caracteriza por la rapidez de acceso a asociaciones próximas. Puesto que la pérdida de asociaciones conduce a una producción
de conceptos anormales, se consideran como síntomas positivos. En la tangencialidad las ideas se desvían de forma ha-
81
cia un tema relacionado. En la fusión se mezclan en una palabra o frase diferentes tipos de asociaciones evocadas por un
pensamiento. El descarrilamiento se caracteriza por la interpolación de ideas que ni el paciente ni el observador pueden
relacionar con la corriente del pensamiento previa. El embotamiento designa un grado extremo de descarrilamiento y
fusión.
Las investigaciones neuropsicológicas sugieren que la pérdida de asociaciones puede estar causada por un fallo de inhibición en la red de asociaciones (49), que se presentan
como un síntoma positivo en la esquizofrenia.
En los trastornos orgánicos, el pensamiento incoherente,
que es clínicamente similar al descarrilamiento, puede atribuirse a una alteración intelectual primaria y no a una mayor
amplitud de asociaciones.
Pensamiento sobreinclusivo
Este tipo de trastorno del pensamiento no se basa en una
interrupción del flujo del pensamiento sino en una incapacidad de conservar las fronteras conceptuales, sólo las ideas
muy alejadas del concepto en consideración se incorporan a
éste (50). El pensamiento sobreinclusivo se presenta en la esquizofrenia y en otros trastornos psicóticos y neuróticos.
Pensamiento concreto y abstracto
En los trastornos mentales orgánicos y en el retraso mental la incapacidad para pensar de un modo abstracto puede
atribuirse a una disminución en la capacidad para estructurar
un concepto. El pensamiento concreto de las personas con
esquizofrenia puede ser consecuencia de una disfunción en la
memoria operativa (49), el paciente no puede recordar el uso
abstracto de un concepto en un contexto determinado y utiliza significados más concretos. Además, este proceso puede
intensificarse con la pérdida de asociaciones. El hecho que
personas esquizofrénicas manifiesten en algunas ocasiones un
pensamiento abstracto excesivo también puede explicarse
una alteración tal de la memoria operativa que no se retiene
el significado concreto del pensamiento inicial.
Trastornos en el control del pensamiento
En las obsesiones y compulsiones el individuo reconoce
sus pensamientos como propios pero es incapaz de controlarlos.
En la pasividad de pensamiento el paciente experimenta
sus pensamientos como manipulados por fuerzas ajenas. Las
interpretaciones resultantes de estos sentimientos se describen
como «robo del pensamiento», «inserción del pensamiento» o
«transmisión del pensamiento» (denota la convicción del paciente de que sus pensamientos se difunden a otras personas).
Estos delirios de «control del pensamiento» fueron incluidos
por Schneider (42) en sus «síntomas de primer rango» de la
esquizofrenia.
Una variación particular de la inserción del pensamiento
es el arremolinamiento del pensamiento propio de la esquizofrenia, en la que los pacientes experimentan un gran nú-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
82
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
mero de pensamientos impuestos desde el exterior y comprimidos en su mente.
Trastornos del habla y el lenguaje
Los «trastornos del habla» hacen referencia a los defectos
en la capacidad de hablar y pronunciar, mientras que los
«trastornos del lenguaje» designan déficit en el uso del lenguaje (51). En vista de las frecuentes dificultades para hacer
esta distinción suelen utilizarse los dos términos de manera
indistinta.
En la nomenclatura médica, el prefijo «a» denota la pérdida completa de la capacidad, y el prefijo «dis» denota una
alteración menos pronunciada. Sin embargo, este principio
no se sigue siempre de forma estricta, así los términos «afasia»
y «disfasia» se usan con frecuencia como sinónimos.
Alteración en la formación y pronunciación
de palabras
La afonía designa la incapacidad para vocalizar. El habla
en susurros ocurre en las enfermedades físicas (parálisis del
par craneal IX o enfermedades de las cuerdas vocales) y en la
histeria. La disfonía es una alteración física que produce ronquera.
La disartria hace referencia a los trastornos de la articulación que tienen lugar en diversas malformaciones y enfermedades que alteran los mecanismos de la fonación, lesiones del
tronco encefálico, esquizofrenia y trastornos psicógenos.
Las causas del tartamudeo y el balbuceo todavía no se
han esclarecido, pero con frecuencia se han considerado de
origen neurótico. La logoclonía (repetición espasmódica de
sílabas) ocurre en el parkinsonismo (parálisis agitada).
Alteraciones del habla
Scharfetter (41) propuso el término «alteraciones del habla» como un concepto general para los trastornos del habla
o del lenguaje que no pertenecen al grupo anterior de trastornos.
Los cambios en el volumen y la entonación se presentan en los estados esquizofrénicos y afectivos, y hacen referencia al discurso en voz alta y excitado, y discurso monótono y tranquilo.
La bradifasia (habla lenta) y la taquifasia (habla rápida)
ocurren en los trastornos del estado de ánimo, en la esquizofrenia y en las disfasias orgánicas.
La logorrea (verborrea) se observa en varios trastornos, especialmente en los trastornos maníacos.
La alogia (pobreza de lenguaje) es una disminución del
habla espontánea, aparece en la depresión y la esquizofrenia.
En la pobreza de contenido del discurso éste es adecuado pero contiene poca información, y suele relacionarse con
la desorganización del pensamiento esquizofrénico.
La verbigeración hace referencia a la repetición monótona de sílabas y palabras que se observa en los trastornos orgánicos del lenguaje, la esquizofrenia y la depresión agitada.
La ecolalia es la repetición de palabras o partes de frases
que dicen otras personas. Puede observarse en la esquizofrenia, en trastornos orgánicos y en el retraso mental.
A veces los pacientes dan respuestas aproximadas, es decir, evitan dar respuestas correctas a preguntas que han entendido, es frecuente en los trastornos orgánicos, la esquizofrenia y la histeria.
La parafasia se utiliza frecuentemente como sinónimo de
respuestas aproximadas. En una definición más estricta el
concepto se limita a la pronunciación de un sonido inapropiado en lugar de una palabra o frase. Esta alteración se da en
los trastornos orgánicos del habla, pero también puede tener
causas psicógenas.
El habla puede ser ininteligible por diferentes razones. El
paragramaticalismo y la parasintaxis (pérdida de la coherencia gramatical y sintáctica) puede presentarse en trastornos
mentales orgánicos y estados maníacos de excitación, y en la
esquizofrenia en la que los graves descarrilamientos del pensamiento se ponen de manifiesto como una «ensalada de palabras». Pueden observarse tres formas de simbolismo privado en la esquizofrenia: uso de palabras existentes con un significado simbólico particular, creación de «neologismos» (palabras nuevas con un significado idiosincrásico) y producción
de un lenguaje privado e ininteligible, que puede ser hablado
(criptolalia) o escrito (criptografía).
El mutismo (contención del habla) puede encontrarse en
diferentes trastornos psiquiátricos. Es una característica del estupor y también puede ocurrir como una reacción «histérica»
al estrés.
La seudología fantástica se caracteriza por un mentir excesivamente fluido que evoluciona a un planteamiento fantástico. Esta «mitomanía» se presenta en los trastornos histéricos y antisociales de la personalidad.
Trastornos orgánicos del lenguaje
Este término abarca las alteraciones del lenguaje espontáneo, la denominación, la escritura y la lectura, que suceden
como resultado de disfunciones cerebrales localizadas distintamente, que a veces se hallan asociadas. Estos trastornos
pueden dividirse en defectos «sensitivos» (receptivos) y «motores» (expresivos) que incluyen las siguientes principales subcategorías. Los pacientes disfásicos presentan a menudo una
mezcla de alteraciones receptivas y expresivas.
Trastornos sensoriales del lenguaje
En la disfasia sensorial primaria el paciente no puede
entender el habla de los demás. Su lenguaje continúa siendo
fluido, pero contiene errores en el uso de las palabras, también están alteradas la sintaxis y la gramática, la lectura, y la
escritura. En este trastorno, si el habla del paciente es ininteligible, la alteración se denomina «afasia jergo». Si únicamente está alterada la repetición del mensaje, entonces se denomina «disfasia de conducción».
En la sordera pura para las palabras, el habla, la lectura
y la escritura son fluidas y correctas. Sin embargo, el paciente oye las palabras como si fueran sonidos y no puede reco-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
nocer su significado. En la ceguera pura para las palabras
(alexia) el habla y la escritura son normales pero el paciente
no puede comprender lo que lee.
Trastornos motores del lenguaje
En la disfasia motora primaria las expresiones verbales o
escritas de las palabras y la construcción de las oraciones están alteradas, en cambio está preservada la comprensión del
habla y la escritura.
En la mudez pura para las palabras la alteración se limita a una incapacidad para producir y repetir palabras cuando
hay intención de hacerlo. La agrafia pura es la incapacidad
aislada para escribir palabras. La disfasia nominal es la incapacidad para producir nombres de cosas y personas.
Trastornos del rendimiento intelectual
Definición de inteligencia
La «inteligencia» hace referencia a la capacidad para resolver problemas, afrontar situaciones nuevas, adquirir habilidades a través del aprendizaje y la experiencia, establecer
deducciones lógicas y formar conceptos abstractos. También
se han identificado algunas habilidades específicas como
componentes mutuamente interdependientes en la inteligencia (52), como la capacidad para producir representaciones espaciales, la velocidad perceptiva, la habilidad de cálculo, la comprensión de significados verbales, la memoria,
la fluidez verbal y el razonamiento. Algunos autores han sugerido, que además de estas habilidades específicas, existe
un factor general unitario en la inteligencia (53) basado en
la capacidad de reconocer y establecer conexiones significativas.
Medidas de la inteligencia
La capacidad intelectual individual se gradúa con referencia al coeficiente de inteligencia (CI) que se define como el
cociente entre la inteligencia del sujeto y la inteligencia media de los sujetos de la misma edad. La evaluación de la inteligencia se considera en el capítulo 1.10.3.1.
Además de la evaluación de la inteligencia global, se han
desarrollado muchas pruebas para evaluar el deterioro orgánico, el rendimiento académico y las aptitudes.
Retraso mental (trastornos del aprendizaje)
Cuando el desarrollo de la actividad intelectual no alcanza un nivel de CI de 70, se habla de «retraso mental». Esta alteración puede subdividirse según su gravedad. En la CIE-10
se reconocen cuatro niveles:
•
•
•
•
Leve (CI: 50-69).
Moderado (CI: 35-49).
Grave (CI: 20-34).
Profundo (CI inferior a 20).
83
Las causas del retraso mental se exponen en la parte 10.
Trastornos de inicio tardío
En estos trastornos hay una disminución del rendimiento
intelectual después de su desarrollo normal. Esto puede suceder como resultado de trastornos orgánicos cerebrales y trastornos psicóticos y afectivos.
Los trastornos orgánicos pueden ser de tipo tóxico, traumático, inflamatorio o a causa de hipoxia. Si estas alteraciones se tratan con éxito puede llegar a detenerse la evolución
del deterioro o incluso revertir.
En la demencia hay un deterioro progresivo de la función
intelectual, su inicio suele ser insidioso y a menudo se reconoce por una alteración de la memoria.
En los trastornos psicóticos las pruebas y evaluaciones
distorsionadas de la realidad pueden alterar el rendimiento intelectual. En la esquizofrenia, los trastornos formales del pensamiento pueden contribuir a este proceso.
Los trastornos afectivos graves pueden deteriorar la percepción, la atención y la motivación, conduciendo a un rendimiento intelectual pobre. Estas alteraciones se observan con
más frecuencia en la depresión, pero también pueden suceder
en la manía.
■ Trastornos del yo y de la imagen
corporal
Trastorno del yo
Este término describe las experiencias anormales internas
del «yo» y del «mi» que ocurren en los trastornos psiquiátricos. Scharfetter añadió la característica de la conciencia de
existir o vitalidad del yo a las cuatro características formales
descritas previamente por Jaspers: sentimiento de conciencia
de actividad, conciencia de unidad, conciencia de identidad y
conciencia de los límites del yo (2, 54).
Trastorno de la conciencia de existencia
Este trastorno se demuestra por el delirio nihilista que se
presenta con frecuencia en trastornos depresivos graves, un
tipo específico de éste es el conocido como síndrome de Cotard (55). Las alteraciones no psicóticas se ejemplifican con la
despersonalización en la que el paciente experimenta cambios en la calidad de sus actividades mentales, físicas o del entorno que aparece como irreal, remoto o automatizado.
Trastorno de la conciencia de actividad
Los trastornos de la conciencia de actividad se presentan
en pacientes con lesiones neurológicas, como en algunas dispraxias, y también en trastornos psicóticos en los que el individuo cree que no ha realizado ninguna acción cuando sí lo
ha hecho, o viceversa. Este fenómeno no incluye los casos en
los que el paciente sabe que ha ejecutado una acción pero
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
84
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
cree que la realizó bajo la influencia de otro. Los trastornos
no psicóticos de la actividad se dan cuando el paciente piensa que no tiene libertad de acción y que su rango de elección
está limitado por circunstancias externas, por ejemplo una
persona con síntomas depresivos que cree que no puede hacer nada para mejorar su incompetencia.
que es un cambio subjetivo y que no ha sido impuesto por
fuerzas externas. Pueso que para los pacientes es difícil describir estos fenómenos, su experiencia tiende a pasar desapercibida y no se diagnostica, pero la tristeza y la alteración del
funcionamiento es considerable. Se experimenta con sensaciones subjetivas tan desagradables que no sorprenden las autolesiones intencionadas.
Trastorno de la conciencia de unidad
La conciencia de la unidad propia esencial implica que en
cualquier momento «yo sé que soy una persona». El trastorno se presenta en experiencias perceptivas visuales peculiares
como la autoscopia (56). Los ejemplos no psicóticos del trastorno de individualidad incluyen tanto el trastorno de la personalidad múltiple como el fenómeno del doble que describió Jaspers (2). La característica esencial del trastorno de la
personalidad múltiple es la aparente existencia de dos o más
personalidades distintas en un mismo individuo, y el hecho
de que únicamente una de ellas es evidente en cada momento. El fenómeno del doble es mucho más frecuente, y describe la experiencia de sentir que hay dos partes de uno mismo en conflicto, que causa problemas en todos los aspectos
de su vida, pero el paciente es plenamente consciente de las
dos al mismo tiempo.
Trastorno de la conciencia de identidad
El trastorno de la identidad se caracteriza por el delirio
de control y la experiencia de pasividad, en las que el paciente cree que alguien ajeno está apoderándose de él, y la
creencia de que hay una ruptura de la continuidad de «uno
mismo» respecto a como era antes. Los trastornos no psicóticos de la conciencia de identidad se ejemplifican por el
trastorno de posesión, en éste hay una pérdida temporal del
sentido de la identidad personal y el sujeto puede actuar
como si hubiera sido poseído por otra personalidad, espíritu
o fuerza.
Trastorno de la conciencia de los límites del yo
El trastorno de los límites del yo se emplaza en los síntomas de primer rango de Schneider de la esquizofrenia en la
forma de robo, control y difusión de pensamientos (57). El
paciente cree que los pensamientos «que yo creía bajo control
me han sido arrebatados por una causa externa». Los trastornos no psicóticos de los límites del yo suceden en estados de
éxtasis, descritos característicamente «como si» fuera una experiencia. Habrá un trastorno de los límites del yo si el individuo puede sentir que no hay límites entre uno mismo y el
mundo exterior.
Despersonalización
La despersonalización es la experiencia de que los sentimientos y experiencias propios se han separado, distanciado,
no son propios, se han perdido o alterado. La desrealización
se caracteriza por los mismos sentimientos pero para la conciencia del mundo exterior. El individuo afectado reconoce
Trastornos de la conciencia corporal
Quejas corporales sin causa orgánica
Estas alteraciones crean dificultades para la comprensión
de la psicopatología por varios motivos:
1.
2.
3.
La etiología suele ser confusa, en algunas ocasiones aparecen dudas sobre la posibilidad de que haya una causa
física oculta.
Los términos descriptivos utilizados provienen de diferentes ámbitos teóricos y han cambiado su significado a
través de los años.
Suele haber discrepancias entre los significados atribuidos
a los síntomas entre paciente y médico.
La CIE-10 incluye en la categoría de «trastornos somatomorfos» tanto los trastornos por somatización como los hipocondríacos (58). Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presentación repetida de síntomas físicos con peticiones persistentes de exploraciones médicas, a pesar de que
las pruebas sean negativas repetidamente y de que los médicos aseguren que los síntomas no tienen ninguna base física.
El paciente cuyo trastorno principal es la somatización se
queja de múltiples, recurrentes y a menudo variables síntomas físicos en distintos sistemas corporales durante mucho
tiempo. Sin embargo, el paciente con hipocondría tiene una
preocupación persistente por la función corporal, la posibilidad de enfermedad y la seriedad con que los síntomas deben
tratarse. Estos dos grupos de síntomas pueden solaparse, y
también es frecuente la presencia de ansiedad y depresión comórbida tanto en la somatización como en la hipocondría. El
contenido de la hipocondría puede tomar la forma de delirios, ideas sobrevaloradas, alucinaciones, reflexiones depresivas o ansiosas, o preocupación ansiosa.
En la CIE-10 el término «trastorno disociativo (de conversión)» ha remplazado el término gráfico «histeria» que generaba confusión. Los síntomas de conversión pueden categorizarse en motores, sensitivos (incluido el dolor) o psicológicos. Los síntomas motores incluyen la debilidad o parálisis de las extremidades o alguna parte de la extremidad y
la alteración de la marcha; los síntomas sensitivos comprenden la anestesia en guante y calcetín. Entre los síntomas psicológicos destaca el estrechamiento del campo de la conciencia con amnesia selectiva que puede ocurrir en los trastornos de fuga. Para poder diagnosticar un trastorno conversivo, o histeria, los síntomas deben tener una naturaleza
psicógena, debe pensarse que su causa es inconsciente, los
síntomas deben conllevar algún tipo de ventaja para el pa-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
ciente y deben presentarse por mediación de procesos de
conversión o disociación.
Los trastornos facticios incluyen dos categorías: elaboración de síntomas físicos por razones psicológicas y producción o fingimiento intencionado de síntomas o alteraciones, tanto físicos como psíquicos. A diferencia de los síntomas de conversión, que aparecen sin estar implicada la conciencia del individuo, en los trastornos facticios la enfermedad, lesión o queja es en última instancia una producción
consciente del individuo. La simulación implica la producción o fingimiento de síntomas por las ventajas sociales de
estar enfermo, mientras que en los trastornos facticios se incluyen otras motivaciones y simplemente describen el comportamiento.
El narcisismo no suele aceptarse con entidad de enfermedad pero es útil considerarlo como un síntoma psicopatológico. El paciente otorga a su imagen una importancia exagerada, especialmente a la apariencia personal. Este ensimismamiento con uno mismo se asocia generalmente a marcados
sentimientos de inferioridad y ambivalencia sobre el yo, y a
sentimientos de amenaza de la integridad personal.
El desagrado del cuerpo y la distorsión de la imagen corporal son dos experiencias subjetivas distintas pero que con
frecuencia se dan juntas, como en la anorexia nerviosa y en
la obesidad extrema. En la dismorfofobia el síntoma primario es la creencia del paciente de que no es atractivo: piensa
que tiene un defecto físico, como el tamaño de la nariz o los
pechos, y que los demás se dan cuenta de ello, pero objetivamente su apariencia se sitúa dentro de los límites de la normalidad. La insatisfacción con su apariencia, la intensidad
con la que sienten que los otros se dan cuenta de su desfiguración, el malestar que les causa, y el hecho de que como
consecuencia pueden llegar al suicidio o a otros comportamientos autodestructivos, no son proporcionales a la importancia del problema, aunque exista alguna alteración. El contenido en el trastorno de la dismorfofobia toma la forma psicopatológica de idea sobrevalorada en la que el nivel de importancia y el consiguiente malestar es claramente desproporcionado y domina la vida por completo. En la dismorfofobia
la idea sobrevalorada puede asociarse a un trastorno anancástico de la personalidad o dominante subyacente, o a otros
trastornos psiquiátricos.
La conciencia de la imagen corporal y los trastornos
del comportamiento alimentario suelen presentarse conjuntamente, así, la alteración de la imagen corporal se asocia con
los trastornos del comportamiento alimentario. En sociedades
occidentales con conciencia de la importancia de la dieta, la
obesidad en la adolescencia da con frecuencia como resultado la aversión hacia uno mismo, esto sucede más en las chicas que en los chicos, y se da una sobreestimación de la obesidad corporal y un miedo patológico a verse en el espejo. La
alteración de la imagen corporal se presenta en pacientes con
anorexia nerviosa, que sobreestiman sus dimensiones y en
cambio realizan una estimación precisa de la dimensión de
los objetos inanimados. Cuanto mayor sea la consideración
de un individuo de su «sobrepeso», más insatisfacción consigo mismo experimentará (59). Estos trastornos de la propia
imagen, con una importante sobreestimación de la talla y una
85
discrepancia entre la talla percibida y la deseada, también
ocurren en la bulimia nerviosa y pueden asociarse a depresión
y sentimientos de culpabilidad y de indignidad.
Cambios orgánicos en la imagen corporal
Los cambios orgánicos pueden ser resultado de una lesión del objeto conceptualizado (p. ej., después de una amputación un miembro fantasma) o lesiones en el proceso de
conceptualización (p. ej., sección del cuerpo calloso). La
acentuación patológica de la imagen corporal (hyperschemazia) se presenta cuando una enfermedad física o una lesión
neurológica causan un aumento en la percepción de un órgano. La disminución o la ausencia de la imagen corporal
(hyposchemazia o aschemazia) puede suceder con la pérdida
de inervación o en lesiones del lóbulo parietal. Las alteraciones de la imagen corporal pueden ser simples (p. ej., negligencia o pérdida de un miembro) o complejas. También
pueden darse distorsiones de la imagen corporal (paraschemazia) en las que puede haber un aumento o disminución
de las partes del cuerpo.
Trastornos de la identidad sexual y la sexualidad
El núcleo de la identidad sexual se establece en etapas
muy tempranas de la vida y, una vez establecido biológicamente, recibe influencias y refuerzos sociales. El transexualismo es un trastorno de la identidad sexual, mucho más común en el sexo biológico masculino, en el que hay una discrepancia entre el sexo anatómico y la identidad sexual que la
persona se asigna. Esta creencia subjetiva es una idea sobrevalorada que en algunas ocasiones toma unas dimensiones extremas (v. caps. 4.11.4 y 9.2.12).
Los trastornos más frecuentes de la sexualidad pueden dividirse psicopatológicamente en diversos trastornos de distinta fenomenología: trastornos de la preferencia sexual, trastornos psicológicos y del comportamiento asociados con el desarrollo y la orientación sexual, y disfunciones psicosexuales.
La experiencia subjetiva de desviación sexual está muy determinada por el contexto social, únicamente aquellos comportamientos exhibicionistas que dificultan la relación con los
demás o que son ilegales llegan al psiquiatra. Entre los trastornos del desarrollo y la identidad se encuentran aquellos individuos que no tienen clara su identidad u orientación sexual. Las disfunciones psicosexuales comprenden los síntomas asociados con la evolución normal del comportamiento
heterosexual, que se dividen generalmente en los que son
propios de los varones, las mujeres, o los problemas en la relación sexual.
El dolor como entidad psicopatológica
El dolor es una experiencia subjetiva que ocurre únicamente en la conciencia, es difícil de categorizar y describir, y
no está bien encuadrado fenomenológicamente. Parece que
tiene más en común con un trastorno del estado de ánimo
que con uno de la percepción. El dolor asociado a enfermedades psiquiátricas tiende a ser más difuso y menos localiza-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
86
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
do, y se extiende con una distribución que no coincide con
la anatómica. Además, los pacientes tienden a referirlo como
constante, que puede aumentar en intensidad pero sin remisiones. Puede estar claramente asociado con un trastorno subyacente del humor, que aparece como un trastorno primario
tanto en el tiempo como en la causa. Es más difícil describir
claramente la calidad del dolor psicógeno, que tiende a ser
progresivo en cuanto a gravedad y extensión en el tiempo. Se
ha denominado trastorno por dolor persistente somatomorfo al dolor persistente, intenso y que crea malestar que
no puede explicarse plenamente por procesos psicológicos o
alteraciones físicas (v. cap. 5.2.6.).
■ Introspección (insight)
La evaluación clínica de la capacidad del paciente para
entender la naturaleza, importancia y gravedad de su enfermedad se ha denominado introspección (insight). Recientemente ha aumentado el interés por describir sus características con más certeza y por establecer como se relaciona con
otros aspectos de la enfermedad (60). La actitud de los pacientes hacia su enfermedad tiene claras implicaciones clínicas, y la evaluación de la introspección intenta investigar la
conciencia del paciente acerca del impacto que la enfermedad
ha causado en su entorno, y su capacidad para adaptarse a los
cambios causados por la enfermedad. En la práctica clínica
tienen una importancia considerable la conciencia del paciente de la presencia de la enfermedad y la forma como ésta
interfiere en el funcionamiento y el cumplimento del tratamiento prescrito. David (60) sugirió que la introspección
constaba de tres dimensiones que se solapaban: la capacidad
para reetiquetar los sucesos mentales infrecuentes como patológicos, el hecho de reconocer que uno tiene una enfermedad
mental y el cumplimiento del tratamiento. Se han establecido algunas relaciones entre la pérdida de introspección en los
pacientes psiquiátricos y la negación de la enfermedad o la
pérdida de funciones que ocurre en algunas alteraciones neurológicas.
Debido a su importancia para el manejo clínico del paciente, en los últimos años ha habido varios intentos de evaluar la introspección. McEvoy y cols. (61) desarrollaron un
cuestionario para medir la introspección basado en la definición de que los pacientes fueran conscientes de la naturaleza
patológica de sus experiencias y basándose también en el grado de acuerdo con los profesionales en la necesidad de tratamiento. La medida diseñada por David y cols. (62) añadía la
capacidad de reetiquetar los sucesos mentales extraños como
patológicos al reconocimiento de la enfermedad mental y al
cumplimiento del tratamiento. Otras escalas incluyen otras
características, pero este conjunto de síntomas es el que tiene
mayor influencia en el manejo clínico.
La relación entre la alteración de la introspección y la
presencia de otros aspectos de la psicopatología es compleja, no hay una clara relación entre el deterioro de la introspección y la presencia de déficit intelectuales o neurológicos
(63). En los pacientes en que no hay una alteración de la introspección se observa un menor número de rehospitaliza-
ciones, existe un mejor cumplimiento del tratamiento y el
pronóstico es mejor (64). Sin embargo, sorprendentemente,
algunos pacientes están preparados para cumplir el tratamiento aunque piensen que no están enfermos, especialmente si el entorno social es propicio a recibir tratamiento
(61), este hecho muestra lo poco que se sabe acerca de la introspección.
La introspección es un fenómeno formado por múltiples
componentes con una considerable relevancia clínica tal
como se desprende de su relación con el cumplimiento del
tratamiento. Se ha intentado operacionalizar el concepto y
dividirlo en escalas para medirlo. Sin embargo, todavía no
hay un acuerdo general en las características que deberían
incluirse en la definición. La mayoría de los estudios sobre
introspección se han realizado exclusivamente en pacientes
con esquizofrenia, y sería importante extender los estudios a
otras patologías mentales graves. En este aspecto la fenomenología descriptiva tiene implicaciones para la práctica terapéutica.
■ Síntomas y signos motores
Los síntomas y signos motores pueden deberse a un trastorno neurológico que cause un síndrome cerebral orgánico,
como la rigidez en la enfermedad de Parkinson, o puede estar relacionado con estados emocionales como la inquietud y
el temblor en la ansiedad. Sin embargo, hay un grupo de síntomas que afectan a los movimientos voluntarios y que ocurren con frecuencia en las psicosis funcionales. Estos síntomas no tienen un origen inequívocamente neurológico ni claramente psicógeno y algunos autores los denominan trastornos de la motricidad. La tabla 1 contiene un glosario de los
Tabla 1. Síntomas y signos de los trastornos de la motricidad
Catalepsia (sinónimos:
flexibilidad cérea)
Actitud corporal
Estupor
Acinesia
Mutismo
Ecolalia
Ecopraxia
Manierismo
Amimia
Estereotipia
Verbigeración
Tic
Acatisia
Retraso psicomotor
Agitación psicomotora
Mantener posturas incómodas en contra de
la resistencia
Mantener posturas incómodas que pueden
tener un significado delirante
Incapacidad para comunicarse a pesar de estar consciente
Incapacidad para moverse
Incapacidad para hablar
Repetición de lo que dice otra persona
Repetición de los actos de otra persona
Expresiones inusuales que llaman la atención
a través de gestos, el habla u objetos
Expresiones faciales inusuales que llaman la
atención
Repetición de los actos
Repetición del habla
Movimientos rápidos de los músculos faciales o las extremidades
Incapacidad para estar sentado o de pie
Enlentecimiento de la actividad mental y motora
Activación de la actividad mental y motora
(generalmente debida a ansiedad)
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
trastornos de la motricidad. Si los pacientes son incapaces de
moverse con normalidad o son reacios a hacerlo es todavía
motivo de debate. Las alteraciones de la psicomotricidad
pueden deberse a una alteración funcional (más que morfológica) de los ganglios basales.
Otra clasificación de los trastornos de la motricidad diferencia los síntomas en hiperfenómenos psicomotores (p.
ej., trastorno por tics), hipofenómenos (p. ej., estupor) y parafenómenos psicomotores (p. ej., manierismos) (65). Los
tics son movimientos irregulares y rápidos que aparecen en
los grupos musculares faciales o de las extremidades. El estupor es un estado en el que el paciente no se comunica, es
decir, no habla (mutismo) o no se mueve (acinesia), aunque
está en estado de alerta. Los manierismos no son muy frecuentes, y son expresiones inusuales de tipo gestual, del habla o a través de objetos (p. ej., la vestimenta) que parecen
tener un significado particular, la mayor parte de las veces
delirante.
La catatonía es un trastorno caracterizado por la alteración de la moctricidad. Es más frecuente en la esquizofrenia
que en las enfermedades generales o en la depresión mayor.
Algunos trastornos pueden provocar síntomas catatónicos
como los tumores cerebrales, la encefalitis y los trastornos endocrinos y metabólicos. La catatonía puede tomar la forma
de hipomovilidad o inmovilidad, y en casos extremos conduce al estupor catatónico. En algunas ocasiones puede presentarse en forma de actividad motora excesiva (agitación catatónica), y en un estado extremo pueden producirse situaciones en las que el paciente puede causarse daño a sí mismo o
a los otros. Un síntoma muy importante en la catatonía es la
catalepsia, en la que el paciente adopta posturas incómodas
y extrañas que se mantienen en contra de la gravedad o los
intentos por rectificarla. Puede observarse la «flexibilidad cérea» cuando la persona que examina al paciente cataléptico
trata de mover de forma pasiva una de sus extremidades, este
fenómeno es algo diferente de la rigidez o la espasticidad. Los
ecofenómenos pueden ocurrir cuando el paciente interactúa
con otra persona y aparecen en forma de ecolalia (repetición
de lo que dicen los demás) o ecopraxia (repetición de lo que
hacen los demás).
Los trastornos del habla también pueden observarse
como síntomas de un trastorno de la motricidad, como sucede en el mutismo y la verbigeración, mientras que la afasia sería un síntoma neurológico focal.
En el delirio a menudo aparecen temblores como signo
neurovegetativo; en cambio, la ansiedad se acompaña de inquietud. En el delirium tremens (delirio por abstinencia de alcohol) se observa un patrón motor particular, parece que el
paciente recoja objetos o que sacude la suciedad de la sábana.
Generalmente los movimientos no parecen conseguir lo pretendido y por lo tanto son forzosamente repetitivos. Los pacientes pueden mostrar manifestaciones de acciones intencionadas, que sin embargo no consiguen su objetivo. La sugestionabilidad en el delirio puede llevar a realizar movimientos
basados en asunciones erróneas, como intentar coger un hilo
que no existe. Los pacientes pueden desarrollar sensación de
pánico e intentar huir; el habla puede acelerarse y llegar a ser
ininteligible. En algunos delirios, como los causados por in-
87
suficiencia hepática, los pacientes pueden mostrarse hipoactivos antes de llegar a estar somnolientos y comatosos. La insuficiencia hepática también puede resultar en un trastorno
catatónico.
Algunas enfermedades, como un tumor cerebral, la encefalitis y los trastornos endocrinos y metabólicos pueden producir síntomas catatónicos. Los pacientes con diversos trastornos mentales pueden mostrar movimientos anormales de
naturaleza histriónica. Pueden tirarse al suelo, buscar y mantener el contacto corporal, o presentar por el contrario agitación psicomotora; alternativamente también pueden mostrar
paresias psicógenas.
En la demencia puede haber alteraciones de las funciones
psicomotrices que conducen a una alteración de la coordinación y torpeza. Durante la progresión de la demencia puede
aparecer letargo y acinesia.
Se sabe que las secuelas de la encefalitis pueden incluir
diferentes síntomas motores a parte del parkinsonismo; un
ejemplo histórico es la encefalitis letárgica que sucedió alrededor de 1920. La discinesia tardía se asocia de forma
precisa a los efectos adversos del tratamiento neuroléptico.
Sin embargo, dado que los signos de la discinesia tardía
como las hipercinesias periorales y las distonías se describieron antes de la introducción de los neurolépticos (66)
forman parte de los síntomas motores de los trastornos
mentales.
■ Trastornos de la memoria
La descripción que sigue a continuación hace referencia a
la aproximación a los trastornos de la memoria adoptada por
la psicopatología clínica. Los trastornos de la psicología de la
memoria se describen en el capítulo 2.5.2.
Dentro de la memoria puede diferenciarse la memoria a
corto plazo o reciente, y la memoria a largo plazo o remota.
Además también puede distinguirse la memoria inmediata de
la memoria a corto plazo. La memoria inmediata abarca el registro inmediato en la atención, la memoria a corto plazo refleja el nuevo aprendizaje y la memoria a largo plazo suele
asociarse con la información temprana o con otra información almacenada meses o años antes.
Se han utilizado gran variedad de términos para describir
las funciones de la memoria, por ejemplo, pueden ser útiles
el contraste de términos como los de memoria procedimental
y declarativa. La memoria declarativa comprende los hechos
que pueden evocarse de forma consciente, mientras que la
memoria procedimental comprende las habilidades y las actividades automáticas. En la demencia, tanto degenerativa (de
tipo Alzheimer) como vascular (demencia multiinfarto) se
suele deteriorar antes la memoria reciente que la remota.
La memoria biográfica es la evocación de sucesos pasados
de la persona con una carga emocional y por lo tanto relevante para comprender la depresión.
La amnesia es la imposibilidad de recordar un período de
tiempo y puede ser parcial o global. De acuerdo con criterios
temporales puede ser retrógrada, expresión derivada de la idea
de que uno mira hacia atrás a partir de un suceso (como un
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
88
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
traumatismo craneal o la terapia electroconvulsiva) para hallar
el período anterior al suceso que ha sido borrado. Por su parte, la amnesia anterógrada hace referencia a un período de
memoria borrado después de un suceso. Aunque es difícil distinguir entre diferentes tipos de amnesia, las lesiones focales
del hipocampo parecen afectar en menor medida a la memoria remota que a la reciente, mientras que las lesiones cerebrales difusas suelen afectar a ambas. En la amnesia psicógena a veces se detectan significados personales específicos en
los sucesos que no pueden recordarse (67). Bonhoeffer (68)
consideró que los trastornos amnésicos eran «puramente exógenos», es decir, altamente específicos de un trastorno cerebral. Aunque esto no es cierto para las amnesias psicógenas,
los trastornos amnésicos siempre deberían alertar de la posibilidad de una patología cerebral.
Los trastornos de la memoria están estrechamente relacionados con otros trastornos, como los trastornos de la conciencia; es frecuente que la amnesia esté provocada por episodios de alteraciones de la conciencia.
Algunos pacientes son conscientes del trastorno de memoria y se quejan de ello, otros tienden a omitir sus déficit
de memoria y manifiestan signos secundarios como las confabulaciones. Éstas son contenidos inventados para sustituir
los contenidos que se han perdido en los vacíos de memoria
y el paciente no es consciente de que no son verdaderos contenidos de memoria.
Los pacientes suelen omitir los trastornos de la memoria
a corto plazo, como el síndrome de Korsakoff o la amnesia
global transitoria. El comportamiento es normal y la primera impresión es que la personalidad está intacta. Aparentemente, el paciente participa activamente en una conversación o parece que realiza actividades con una finalidad. Únicamente tras exploraciones posteriores puede ser obvio que
estas actividades no están basadas en hechos. Este tipo de alteraciones de la memoria pueden evaluarse explorando directamente al paciente. Otras formas se hacen evidentes de
forma retrospectiva cuando se revisa el historial del paciente. En este caso los pacientes se quejan de períodos de amnesia global o parcial. La memoria de algunos sucesos puede desvanecerse o estar enmascarada por otros sucesos (palimpsesto), lo que es característico de los períodos repetidos
de amnesia producidos por borracheras. En los trastornos
del estado de ánimo pueden presentarse quejas de alteraciones de la memoria, aunque en las pruebas objetivas no se
encuentran déficit de memoria. Un ejemplo de falsas memorias (paramnesia) es el déjà vu, un sentimiento erróneo de
familiaridad con una persona o un lugar. El déjà vu puede
darse en la epilepsia del lóbulo temporal, aunque no es específico de este trastorno. Las memorias delirantes también
son ejemplos de paramnesia.
■ Trastornos de la conciencia
La conciencia es la suma de diferentes funciones mentales, en palabras de Jaspers (69) «la totalidad de la vida mental
presente». Lipowski (70), que considera que el concepto conciencia (consciousness) es completamente redundante, describe
Tabla 2. Características del comportamiento que indican
obnubilación
La persona está despierta pero puede estar somnolienta
Estrechamiento del campo de la conciencia
Alteración de la memoria inmediata y reciente
El pensamiento está desorganizado y puede ser irreal; por ejemplo,
puede haber distorsiones o errores en la percepción
Reducción de la capacidad para aprender
La persona es incapaz de salir de su estado aunque se esfuerce por
hacerlo
lo que se denomina normalmente obnubilación basándose en
una serie de características del comportamiento (tabla 2). En
contraste con la actitud escéptica de Lipowski, el concepto
conciencia ha generado un nuevo interés en la filosofía y la
neurología clínica (véase cap. 2.1.2).
La conciencia es una forma de conexión entre la mente y
el mundo. Las alteraciones de la conciencia se dan en una
dimensión de gravedad que va desde la lucidez hasta la obnubilación, y puede llegar hasta la inconciencia, es decir, el
coma. Además, la conciencia puede evaluarse desde la dimensión de la vigilancia (1). Ey (71) entiende la conciencia
como un atributo de la vigilancia. En realidad, la somnolencia implica una reducción de la vigilancia, sin embargo la
conciencia también puede reducirse aunque haya una vigilancia normal. Este hecho sería un ejemplo de como la conciencia se relaciona con otras facultades mentales. De este
modo, la conciencia está alterada en los trastornos de la memoria, de la orientación o coherencia, así como en la obnubilación del delirio. Algunos autores han sugerido que la conciencia alterada podría ser la base del estupor.
Cuando la conciencia está alterada hay una distorsión de
las percepciones, las ideas y las imágenes. La intensidad de las
percepciones está disminuida y hay una desintegración del orden en el campo perceptivo; de acuerdo con esto los pacientes están desorientados.
El término trastorno confusional es simplemente un sinónimo de delirio que recalca el trastorno del pensamiento y
la desorientación. La desorientación puede hacer referencia a
aspectos temporales, espaciales o relacionados con las personas; la desorientación temporal y geográfica son muy frecuentes. Los contenidos remotos son más sólidos que los recientes, así son más accesibles el nombre propio y la fecha de
nacimiento que la edad o el nombre del hospital. Después de
una excusa educada, puede ser útil hacer preguntas directas
sobre orientación, aunque puedan parecer triviales, pues algunos pacientes son muy hábiles para evitar aspectos que
puedan mostrar su grado de desorientación.
Otro aspecto es el que se describe bajo el término estrechamiento de la conciencia, es decir, que la conciencia del
entorno personal está reducida, por ejemplo debido a una alteración de la afectividad o a un trastorno delirante.
En el aura epiléptica o tras el consumo de determinadas
drogas puede experimentarse un aumento del campo de la
conciencia caracterizado por un incremento de la intensidad
de la conciencia.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.9. FENOMENOLOGÍA DESCRIPTIVA
Los estados crepusculares son una interrupción bien delimitada de la continuidad de la conciencia. La conciencia
está obnubilada y a veces hay un estrechamiento de la misma. A pesar de la alteración de la conciencia, el paciente es
capaz de realizar algunas actividades, como vestirse, conducir
o pasear, y posteriormente hay amnesia del episodio. Pueden
darse estados crepusculares en la epilepsia, el alcoholismo (la
mania à potu es un estado crepuscular), los traumatismos craneales, las paresias generales, y los trastornos disociativos. La
mania à potu describe la situación en que una persona con
poca cantidad de alcohol reacciona de forma extrema y desarrolla un estado crepuscular. Es frecuente en estos pacientes
una vulnerabilidad especial causada por una patología mental
orgánica preexistente. Los trastornos crepusculares pueden
conducir al comportamiento violento y necesitan por lo tanto una evaluación forense.
En los trastornos oniroides el paciente experimenta un
estrechamiento de la conciencia juntamente con múltiples
alucinaciones escénicas. Pueden aparecer en la esquizofrenia,
pero también se han observado en pacientes de los servicios
de cuidados intensivos que son totalmente pasivos y dependen de los demás. La atmósfera se percibe como extraña e
irreal y los pacientes refieren sentirse distanciados y tienen un
comportamiento soñador (72). A diferencia de los trastornos
crepusculares, suelen recordarse los contenidos.
Finalmente, debería advertirse que el inconsciente entendido desde el punto de vista de las teorías psicoanalíticas no
es susceptible a la exploración clínica directa.
■ Trastornos de la atención
y la concentración
Tanto la atención como la concentración hacen referencia al hecho de dirigir la atención a un objeto particular, excluyendo a los otros objetos. La diferencia entre la atención
y la concentración en el lenguaje común es pequeña salvo
que la atención se asocia al estado de alerta, mientras que la
concentración se asocia con la realización y el rendimiento
en tareas de larga duración. Se diferencian la atención selectiva de la compartida. La atención y la concentración pueden
verse alteradas por la obnubilación o algunos aspectos específicos de la obnubilación, como la somnolencia, la incoherencia o los déficit de memoria. No obstante, pueden verse
alteradas debido a otras alteraciones como las alucinaciones o
los trastornos del estado de ánimo. El déficit de atención es
una característica permanente en el trastorno más común de
la infancia; el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
La evaluación de la atención y la concentración puede
consistir en simples operaciones aritméticas e incluye pruebas
psicométricas de ejecución para complementar la exploración
clínica. Las pruebas psicométricas de ejecución también son
instrumentos útiles en la evaluación de los trastornos de la
memoria y la conciencia.
Los trastornos del sueño se describen en los caps. 4.14.1
a 4.14.6.
89
Bibliografía
1. Sims, A. (1995). Symptoms in the mind (2nd edn). W.B. Saunders,
London.
2. Jaspers, K. (1963). General psychopathology (7th edn) (trans. J. Hoenig
and M.W. Hamilton). Manchester University Press.
3. World Health Organization (1946). Constitution of the World Health
Organization. WHO, Geneva.
4. Hundert, E.M. (1995). Lessons from an optical illusion. Harvard
University Press, Cambridge, MA.
5. Cutting, J. (1997). Principles of psychopathology. Oxford University Press.
6. Zucker, K. (1928). Experimentelles über Sinnestäuschungen. Archiv für
Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 83, 706–54.
7. Janzarik, W. (1988). Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatrie. Enke,
Stuttgart.
8. Schmidt-Degenhard, M. (1992). Die oneiroide Erlebnisform. Springer,
Berlin.
9. Jaspers, K. (1965). Allgemeine Psychopathologie. Springer, Berlin.
10. Klosterkötter, J. (1992). The meaning of basic symptoms for the
development of schizophrenic psychoses. Neurology, Psychiatry, and
Brain Research, 1, 30–41.
11. Krause, R., Steimer, E., Sänger-Alt, C., and Wagner, G. (1989). Facial
expression of schizophrenic patients and their interactionpartners.
Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 52, 1–12.
12. Allderidge, P. (1974). The late Richard Dadd, pp. 1817–86. Tate Gallery,
London.
13. Huber, G. and Gross, G. (1989). The concept of basic symptoms in
schizophrenia and schizoaffective psychoses. Recenti Progressi in
Medicina, 80, 646–52.
14. Schneider, K. (1976). Klinische Psychopathologie. Thieme, Stuttgart.
15. Penfield, W. and Perot, P. (1963). The brain’s record of auditory and
visual experience. Brain, 86, 595–696.
16. Klüver, H. (1942). Mechanisms of hallucinations. In Studies in
personality (ed. Q. McNemar and M.A. Merrill), pp. 175–207.
McGraw-Hill, New York.
17. Hoffmann, R. (1987). Computer simulations of neural information
processing and the schizophrenia–mania dichotomy. Archives of
General Psychiatry, 44, 178–85.
18. Galton, F. (1880). Statistics of mental imagery. A quarterly review of
psychology and philosophy. Mind, 5, 301–18.
19. Jaensch, E. (1941). Zur Eidetik und Integrationstypologie. Barth, Leipzig.
20. Emrich, H.M. (1989). A three-component-system hypothesis of
psychosis. Impairment of binocular depth inversion as an indicator of
a functional dysequilibrium. British Journal of Psychiatry, 155
(Supplement 5), 37–8.
21. Heidegger, M. (1963). Sein und Zeit. Niemeyer, Tübingen.
22. Kierkegaard, S. (1849). Die Krankheit zum Tode, Vol. 8. Diederichs,
Jena.
23. Stanghellini, G. (1995). The interplay between personality and
affective vulnerability: the case of dysphoria. Presented at World
Psychiatry Association Regional Symposium, Prague.
24. Lopez-Ibor, J.J. (1969). Depressive Äquivalente. In Das depressive
Syndrom (ed. H. Hippius and H. Selbach), pp. 403–7. Urban und
Schwarzbenberg, Munich.
25. Mundt, C. (1991). Endogenität von Psychosen—Anachronismus oder
aktueller Wegweiser für die Pathogeneseforschung? Nervenarzt, 62,
3–15.
26. Escobar, J.I., Gomez, J., and Tuason, V.B. (1983). Depressive
phenomenology in North and South American patients. American
Journal of Psychiatry, 140, 47–51.
27. Lader, M.(1983). The psychophysiology of anxiety. Encephale, 9,
205B–10B.
28. Kellner, R. (1988). Anxiety, somatic sensations, and bodily
complaints. In Handbook of anxiety (ed. R. Noyes Jr, M. Roth, and
G.D. Burrows), Vol. 2, pp. 213–37. Elsevier, Amsterdam.
29. Albus, M. (1990). Psychophysiologie der Angsterkrankungen.
Nervenarzt, 61, 639–46.
30. Stallone, F., Huba, G.J., Lawlor, W.G., and Fieve, R.R. (1973).
Longitudical studies of diurnal variations in depression: a sample of
643 patient days. British Journal of Psychiatry, 123, 311–18.
31. Kuhs, H. and Tölle, R. (1987). Symptomatik der affektiven
Psychosen. In Psychiatrie der Gegenwart (ed. K.P. Kisker, H. Lauter, J.-E.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
90
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Meyer, C. Müller, and E. Strömgren), Vol. 5, pp. 69–114. Springer,
Heidelberg.
32. Mundt, C., Richter, P., van Hees, H., and Stumpf, T. (1998).
Zeiterleben und Zeitschätzung depressiver Patienten. Nervenarzt, 69,
38–45.
33. Meyer, J.-E. (1982). Über die Umwelt des manisch Kranken.
Nervenarzt, 53, 127–31.
34. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., and Emery, G. (1979). Cognitive
therapy of depression. Guilford Press, New York.
35. Philipp, M., Maier, W., and Benkert, O. (1985). Operational diagnosis
of endogenous depression. II. Comparison of 8 different operational
diagnoses. Psychopathology, 18, 218–25.
36. Akiskal, H.S. (1996). The temperamental foundations of affective
disorders. In Interpersonal factors in the origin and course of affective
disorders (ed. C. Mundt, M.J. Goldstein, K. Hahlweg, and K. Fiedler),
pp. 3–30, Gaskell, London.
37. Wittchen, H.-U. (1996) What is comorbidity—fact or artefact? British
Journal of Psychiatry, 168 (Supplement 30), 7–8.
38. Hamilton, M. (1974). Fish’s clinical psychopathology. Signs and symptoms
in psychiatry (revised reprint). John Wright, Bristol.
39. Popper, K. (1965). Conjectures and refutations: the growth of scientific
knowledge. Routledge and Kegan Paul, London.
40. Jaspers, K. (1975). Allgemeine Psychopathologie (8th edn). Springer,
Berlin.
41. Scharfetter, C. (1980). General psychopathology. Cambridge University
Press.
42. Schneider, K. (1962). Klinische Psychopathologie (6th edn). Thieme,
Stuttgart.
43. Hemsley, D.R. (1994). An experimental psychological model for
schizophrenia. In Search for the causes of schizophrenia (ed. H. Häfner,
W.F. Gattaz, W. Janzarik), pp. 179–88. Springer, Berlin.
44. Klosterkötter, J. (1988). Basissymptome und Endphänomene der
Schizophrenie. Springer, Berlin.
45. Grace, A.A. (1991). Phasic versus tonic dopamine release and the
modulation of dopamine system responsivity: a hypothesis for the
aetiology of schizophrenia. Neurosciences, 41, 1–24.
46. Frith, C.D. and Done, D.J. (1989). Experiences of alien control in
schizophrenia reflect a disorder in the central monitoring of action.
Psychological Medicine, 19, 359–63.
47. Marks, J.M. (1969). Fears and phobias. Heinemann, London.
48. Anderson, E.W. and Trethowan, W.H. (1973). Psychiatry (2nd edn).
Tindall, London.
49. Spitzer, M. (1993). The psychopathology, neuropsychology and
neurobiology of associative and working memory in schizophrenia.
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 243, 57–70.
50. Payne, R.W. (1996) The measurement and significance of
overinclusive thinking and retardation in schizophrenic patients. In
Psychopathology of schizophrenia (ed. P.H. Hoch and J. Zubin), pp.
77–97. Grune and Stratton, New York.
51. Rosenbaum, B. (1991). Thought and speech disorders in psychiatry.
In European handbook of psychiatry and mental health (ed. A. Seva),
pp. 541–9. Anthropos, Barcelona; Prensas Universitarias de
Zaragoza.
52. Thurstone, L.L. (1938). Primary mental abilities. Psychometric
Monograph N-1, University of Chicago Press.
53. Spearman, C.E. (1927). The abilities of man: their nature and
measurement. Macmillan, London.
54. Scharfetter, C. (1981). Ego-psychopathology: the concept and its
empirical evolution. Psychological Medicine, 11, 273–90.
55. Cotard, M. (1882). Nihilistic delusions. Reprinted in Themes and
variations in European psychiatry (ed. S.R. Hirsch and M. Shepherd).
John Wright, Bristol.
56. Lukianowicz, N. (1958). Autonoscopic phenomena. Archives of
Neurology and Psychiatry, 80, 199–220.
57. Sims, A.C.P. (1993). Schizophrenia and permeability of self.
Neurology, Psychiatry and Brain Research, 1, 133–5.
58. World Health Organization (1992). International statistical classification
of diseases and related health problems, 10th revision. WHO, Geneva
59. Slade, P.D. (1988). Body image in anorexia nervosa. British Journal of
Psychiatry, 153 (Supplement 2), 20–2.
60. David, A.S. (1990). Insight and psychosis. British Journal of Psychiatry,
156, 798–808.
61. McEvoy, J.P., Apperson, L.J., and Appelbaum, P.S. (1989) Insight in
schizophrenia: its relationship to acute psychopathology. Journal of
Nervous and Mental Disease, 177, 43–7.
62. David, A.S., Buchanan, A., and Reed, A. (1992). The assessment of
insight in psychosis. British Journal of Psychiatry, 161, 599–602.
63. Kemp, R. and David, A. (1996) Insight and psychosis: a social
perspective. Psychological Medicine, 25, 515–20.
64. McEvoy, J.P., Freter, S., and Everett, C. (1989). Insight and the
clinical outcome in schizophrenia. Journal of Nervous and Mental
Diseases, 177, 48–51.
65. Wernicke, C. (1894). Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen.
Vol. 1, Psycho-physiologische Einleitung. Thieme, Leipzig.
66. Berrios, G. (1996). The history of mental symptoms. Cambridge
University Press.
67. Lishman, W.A. (1997). Organic psychiatry. Blackwell Science, Oxford.
68. Bonhoeffer, K. (1917). Die exogenen Reaktionstypen. Archiv für
Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 58, 58–70.
69. Jaspers, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie. Springer, Heidelberg.
70. Lipowski, Z. (1990). Delirium. Oxford University Press, New York.
71. Ey, H. (1963). La conscience. Presse Universitaire de France, Paris.
72. Mayer-Gross, W., Slater, E., and Roth, M. (1955). Clinical psychiatry.
Cassell, London.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10
Evaluación
1.10.1 Principios
de la evaluación clínica
en psiquiatría
John E. Cooper y Margaret Oates
■ Introducción
Este capítulo se centra en las necesidades del médico que
ejerce en un servicio de psiquiatría para adultos, en el que
tiene que llevar a cabo la evaluación inicial del paciente y de
la familia, sea trabajando en el contexto de un equipo interdisciplinario o de forma independiente. La exposición se limitará a los principios generales que guían la práctica de la
psiquiatría en un plano general, ya que sería demasiado amplio centrarnos en aspectos concretos de la asistencia. Así, el
capítulo no incluye aquellos procedimientos y técnicas específicos necesarios para la evaluación de niños y adolescentes,
ancianos, personas con retraso mental, personas con problemas forenses, o que requieren evaluación para valorar la posibilidad de aplicar tipos específicos de psicoterapia.
Se asume que el lector ya tiene una considerable experiencia en psiquiatría clínica y que ha finalizado la primera
fase del programa de posgraduado en psiquiatría. Teniendo
en cuenta esta consideración, no se recogerán en este capítulo detalles sobre la metodología básica para recoger la información esencial, como son la historia, el desarrollo personal,
el estado mental y el comportamiento del paciente, que pueden encontrarse en manuales o libros de texto (1-3).
Se ha concedido especial atención a tres aspectos: la evaluación mediante un equipo interdisciplinario, la diferencia
entre la enfermedad objetivable por el médico (disease), la experiencia subjetiva que de la enfermedad tiene el enfermo (illness) y la repercusión sociocultural de la enfermedad (sickness),
y el desarrollo de entrevistas estructuradas y escalas de evaluación. Los dos primeros tienen una conexión específica, y
el interés se justifica por el actual aumento de los estilos de
evaluación interdisciplinaria. Por ejemplo, cuando diferentes
miembros de un equipo no están de acuerdo sobre la intervención que hay que realizar, generalmente es útil formular la
pregunta: «¿Qué estamos discutiendo: si el paciente tiene una
enfermedad física, la experiencia personal de los síntomas y
del malestar del paciente, o la interferencia que éstos ejercen
en sus actividades sociales?». De esta forma puede verse cómo
las respuestas a estas preguntas justifican las diferencias en el
énfasis y la prioridad de intereses. El tercer punto es importante para ilustrar algunos aspectos de la gran cantidad de inventarios (llamados «instrumentos» por conveniencia) actualmente disponibles. Por lo general, en los artículos de investigación se hace una breve mención de los instrumentos utilizados, pero dados los numerosos avances en el método clínico y en el desarrollo de los servicios obtenidos gracias a los
estudios que han utilizado instrumentos de evaluación, es necesario que los médicos conozcan algo más de ellos.
El objetivo de la evaluación clínica inicial es permitir al
facultativo y al equipo trazar un plan de tratamiento y abordaje completo, que tenga componentes a corto y largo plazo.
Su realización se presentará en los siguientes apartados:
•
•
•
•
•
•
•
•
Conceptos subyacentes a los procedimientos de evaluación.
Influencias contextuales en los procedimientos de evaluación.
La evaluación como actividad interdisciplinaria.
Instrumentos de evaluación.
Recogida y resumen de la información.
Establecimiento del pronóstico.
Revisiones.
Informes escritos.
■ Conceptos subyacentes
a los procedimientos de evaluación
Discernir forma de contenido y de efectos
en las actividades
En la práctica psiquiátrica, más que en otras disciplinas,
la información relevante que permite la identificación de los
síntomas y de los signos de los trastornos psiquiátricos suele
estar inserta en una mezcla de quejas sobre las alteraciones de
las relaciones personales y sociales, junto con descripciones
de problemas en el trabajo, en el hogar y económicos. Estas
quejas y problemas pueden ser causa contribuyente o el resultado de los síntomas del trastorno psiquiátrico, o simplemente pueden aparecer de forma paralela a los síntomas. Por
91
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
92
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
todo ello, es esencial una clasificación preliminar de las diferentes las categorías de información.
Es particularmente importante distinguir entre forma y
contenido de los síntomas, así como diferenciar ambos de sus
efectos en el funcionamiento del paciente (aquí se utiliza el
término función en un sentido general, aplicándolo a todas
las actividades, a diferencia del significado específico que se
le da en la clasificación de discapacidades). Esta diferenciación se expone en el capítulo 1.9. por lo que sólo se hace una
breve mención en este capítulo.
El motivo principal de consulta suele ser la interferencia
con el funcionamiento, pero la exploración de los motivos
debe revelar los contenidos de los pensamientos y sentimientos del paciente. La forma del síntoma (es decir, los términos
técnicos, como fobia o delirio, usados para identificar un patrón recurrente de experiencias o comportamiento que son
importantes) permite identificar el trastorno psiquiátrico. El
conocimiento de los efectos sobre las funciones es esencial
para decidir cómo abordar al paciente y a su familia, y es un
aspecto importante de la gravedad del trastorno.
Algunas veces, esta clasificación de la información en diferentes tipos implica un conflicto de prioridades en la entrevista. El médico debe hacer ver al paciente que comprende
sus preocupaciones y malestar, pero también debe formular
preguntas que le permitan identificar los síntomas, y es probable que la noción de síntoma (incluyendo la forma y el
contenido) no sea compartida por el paciente y su familia.
Parte esencial de la formación clínica es el aprendizaje para
equilibrar este conflicto de intereses, ya reconocido anteriormente por psiquiatras descriptivos, incluyendo a Jaspers (4).
Otra parte necesaria en el proceso de evaluación consiste en
separar los efectos sociales del síntoma del propio síntoma.
Post (5) y McHugh y Slavney (6), estos últimos influidos en
cierta medida por conceptos psicodinámicos, han trabajado
en estos temas y en aspectos relacionados.
Categorías de la información: subjetiva, objetiva
y científica
¿Existe alguna descripción de los sucesos verdaderamente
objetiva? Si «objetivo» pretende significar absolutamente verdadero e independiente de cualquier observador, entonces la
respuesta es no. Los estudiantes y psiquiatras en formación a
menudo llegan a la práctica clínica psiquiátrica de otras disciplinas médicas y quirúrgicas, en las que se les ha alentado a
«explorar los hechos» lo que implica que los hechos «verdaderos» existen. A éstos hay que recordarles que los supuestos
hechos de todas las historias clínicas, incluidas aquellas con
enfermedades físicas claras, dependen de percepciones, opiniones y memorias de personas que pueden dar diferentes
versiones de los mismos sucesos en diferentes momentos.
El concepto «objetivo» tiene diferentes matices en el lenguaje común, pero en la evaluación clínica el significado más
útil es el que hace referencia a que la descripción de un suceso o comportamiento está basado en el acuerdo entre dos
o más personas o fuentes de información. En cambio, el término «subjetivo» puede utilizarse para indicar que la descrip-
ción proviene de una única persona. La información objetiva
es, probablemente, más fiel a los hechos que la subjetiva, motivo por el que siempre debe ponerse el máximo empeño en
que la mayor parte de la información recogida sobre el paciente se encuadre en la categoría de objetiva. Sin embargo,
muchos de los síntomas más relevantes en psiquiatría pueden
ser únicamente subjetivos, debido a que hacen referencia a
experiencias internas que sólo el paciente puede describir.
Cuando se valora la fiabilidad y utilidad de otros tipos de
información, como los resultados del tratamiento o posibles
explicaciones sobre las causas, puede realizarse otra distinción
útil entre información objetiva, como se define anteriormente, y «científica», en la que se han realizado esfuerzos sistemáticos para obtener pruebas basadas en comparaciones (o
«controles») que demuestran que una explicación puede preferirse sobre otras que se hayan considerado.
Definiciones simples como éstas pueden ser útiles en los
análisis clínicos, pero no hay que olvidar que, en último término, quedan sin resolver muchos problemas filosóficos y semánticos complejos. Algunas de estas sugerencias sobre el estado de la información en clínica están basadas en los escritos y en las enseñanzas médicas de Kraupl Taylor (7).
Enfermedad: experiencia médica,
experiencia personal y repercusión social
Las diferentes formas de abordar la enfermedad en la literatura médica y sociológica hacen referencia a diferentes aspectos de la persona enferma1 (8). Son útiles de manera conjunta, pues sirven de recordatorio de los tres niveles que deben considerarse en la evaluación clínica, aunque en los distintos pacientes puede variar enormemente su importancia relativa. No hay respuestas simples para las preguntas sobre
cuáles son sus mejores definiciones o cómo están relacionados, pero el tiempo que se dedica a estos aspectos no es en
balde, porque refleja algunos de los intereses y prioridades de
los diferentes profesionales de la salud (y son la base de los
diversos puntos de vista sugeridos por los diferentes miembros de un equipo interdisciplinario).
Otro motivo para familiarizarse con estos conceptos es
que en los ámbitos legales y administrativos puede ser necesario realizar pronunciamientos simples y categóricos sobre la
presencia de una enfermedad mental, así como sus causas y
efectos, independientemente de cuál sea el punto de vista
médico sobre la complejidad de estos conceptos.
Los médicos de cualquier disciplina conocen, a partir de
la experiencia cotidiana, que este modelo de experiencia médica, personal y social no siempre presenta una secuencia de
causalidad que, a primera vista, puede parecer obvia a cualquier persona que no sea profesional de la medicina. Aunque
la enfermedad generalmente hace que el paciente se sienta enfermo y este estado de enfermedad interfiere con la mayoría
de sus actividades personales y sociales, esta secuencia no
siempre se da así. Pueden descubrirse enfermedades (disease)
1
Véase la diferencia entre disease, illness y sikness (pág. 91) (N. del T.).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
potencialmente graves a nivel físico, bioquímico o fisiológico
en personas aparentemente sanas que no presentan ningún
síntoma, malestar o interferencia con las actividades personales (illness), y algunos pacientes presentan experiencias subjetivas de enfermedad e interferencia con las actividades sociales
sin que se detecte enfermedad alguna.
Varios sociólogos, antropólogos y filósofos se unieron a
los psiquiatras para intentar definir la enfermedad y la salud
mental, sin llegar a establecer ninguna clarificación. Aubrey
Lewis (9) y Barbara Wootton (10), aunque escriben basándose en ámbitos diferentes, uno la psiquiatría clínica y el otro
la sociología, concluyeron que no pueden darse definiciones
precisas de enfermedad mental ni de salud mental, aunque
son términos útiles en el lenguaje cotidiano (y lo mismo puede aplicarse a los conceptos de salud física y enfermedad física).
De los intentos por definir la enfermedad han surgido
conclusiones más positivas: Scadding (médico generalista) sugirió que debe definirse como una anomalía de la estructura
o la función que resulta en una «desventaja biológica» (11,
12). Esta definición parece razonable si únicamente se tratan
trastornos con una clara base física, pero si la aplicamos a la
psiquiatría implica, por ejemplo, que comportamientos como
la homosexualidad que reducen la probabilidad de reproducción deben ser vistos como una enfermedad, del mismo tipo
que las infecciones, los carcinomas o enfermedades similares.
Esta idea parece llevar demasiado lejos un concepto tradicional, y resulta obvia la necesidad de explorar aproximaciones
diferentes.
Una solución sería aceptar que las definiciones simples y
los conceptos expresados con una única palabra no pueden
englobar ideas complejas como las de enfermedad y salud, y
tener en cuenta la diferencia entre estas definiciones como
conceptos en sí mismos y los intentos por desarrollar modelos en la práctica médica. El debate anterior hace referencia a
los conceptos de salud, enfermedad y trastorno, que se ha
completado recientemente con dos artículos muy extensos en
el ámbito de la psiquiatría sobre los tipos de conceptos (13) y
sus posibles contenidos (14). Las explicaciones que se exponen a continuación pueden concebirse como modelos utilizados en la práctica médica, y se sugieren dos aspectos básicos del debate. En primer lugar, debe incluirse más de una dimensión o aspecto de la persona afectada en la descripción de
su estado de salud, y en segundo lugar, los modelos de la teoría y la práctica clínicas no deben empezar necesariamente
con la asunción de que la alteración física (enfermedad) es el
concepto básico del cual se derivan los restantes.
En cuanto al primer punto (más de un aspecto o dimensión), poco después de la contribución de Susser y Watson
(8) comentada, Eisenberg, un psiquiatra con intereses sociales
y antropológicos (15), hizo una petición a todos los médicos,
pero en especial a los psiquiatras, de que reconocieran la importancia de los comportamientos subjetivos ante la enfermedad apropiados, además de prestar la atención necesaria a
los diagnósticos y tratamientos de los trastornos graves y peligrosos (16). Hizo un especial énfasis en la necesidad de minimizar los problemas que podían surgir de las discrepancias
entre la enfermedad como la conceptualiza el médico y como
93
la experimenta el paciente: «cuando el médico desestima la
queja subjetiva por la ausencia de enfermedad, está descuidando las responsabilidades sociales que se le han asignado».
Un modelo similar con una estructura de tres dimensiones de
mayor aceptación es el que generalmente se conoce como
«biopsicosocial», que también fue descrito por Engels (17).
Más recientemente, Susser (18) ha señalado la estrecha relación entre los conceptos enfermedad como experiencia médica, personal y social, y la clasificación paralela desarrollada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de deficiencia, discapacidad y minusvalía (19). Históricamente, estos
conceptos pueden considerarse variaciones y desarrollos explícitos del tema que generaciones de psiquiatras, influidos
por la «psicobiología» de Adolf Meyer y sus distinguidos discípulos, han aceptado de forma implícita, manifestado en la
importancia concedida a la construcción de la formulación
clínica tradicional.
El segundo punto, relacionado con el hecho de que la enfermedad no es el mejor punto de partida para los modelos
conceptuales de la práctica clínica, tiene un origen más reciente y más específico en el ámbito de la psiquiatría. Tanto
Kraupl Taylor (20) como, más recientemente, Fulford (21)
dieron explicaciones detalladas que concluyen en que la experiencia de enfermedad del paciente es un punto inicial más
satisfactorio desde el cual desarrollar un modelo en la práctica clínica. Taylor presentó su punto de vista como una causa
lógica, pero Fulford trabajó ampliamente a partir de justificaciones filosóficas y éticas. Este nuevo punto de vista tiene la
virtud de empezar con el encuentro entre paciente y médico,
que tiene la fuerza de ser una de las pocas cosas que tienen
en común todos los tipos de práctica clínica. En términos de
Taylor, la descripción de los síntomas y el malestar el paciente incita el «interés terapéutico» en el médico y establece
el primer «comportamiento de paciente». Otros objetivos de
gran importancia son el hecho de llegar o no a un diagnóstico y la posterior detección de la presencia de una enfermedad, y si ésta interfiere o no en las actividades sociales del paciente, pero estos objetivos no deben reducir la importancia
de la primera interacción; en ella, tanto el paciente como el
médico desempeñan sus roles apropiados según sus antecedentes personales, sociales, culturales y científicos.
La formación y la práctica médica guiadas por este modelo no interfieren en la obligación esencial del médico de
identificar y tratar cualquier enfermedad grave que esté presente. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta la obligación paralela de convencer a la familia y al paciente de que
la enfermedad tanto objetiva (incluyendo las quejas y el malestar) como subjetiva (interferencia con las actividades), ha
sido reconocida y va a ser atendida.
Cómo contestar a la pregunta de la familia y el paciente
de si padece o no una enfermedad mental, y lo que esto implica, necesita un abordaje cuidadoso. En un equipo interdisciplinario es mejor que primero se llegue a un acuerdo en la
forma específica en que se describirá la enfermedad del paciente, con la finalidad de que los diferentes miembros no
proporcionen involuntariamente informaciones contradictorias si se les pregunta. Este hecho es relevante porque el paciente o la familia esperará este tipo de afirmaciones, y no por
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
94
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
el hecho de que las diferencias entre enfermedad física y mental, o entre enfermedad nerviosa o trastorno emocional, sean
vistas como fundamentales desde el punto de vista psiquiátrico. Este difícil objetivo se verá facilitado si en la fase inicial
de la evaluación se incluyen algunos aspectos relacionados
con la visión que tiene el paciente de la naturaleza y las implicaciones de conceptos como «enfermedad mental» o «crisis
nerviosa». De forma similar, todos los miembros del equipo
deben familiarizarse con los trastornos conductuales y la forma en que están determinados por las influencias culturales
(22) (v. cap. 2.6.2).
El proceso diagnóstico: síntomas, signos
y diagnósticos
Durante su formación en medicina general los psiquiatras aprenden que uno de los propósitos centrales de la evaluación médica es la búsqueda de un diagnóstico subyacente a los síntomas. Esto es debido a que si se encuentra una
causa subyacente puede disponerse de tratamientos altamente eficaces y basados en la lógica. Pero incluso en la medicina general, como había indicado Scadding, «el proceso diagnóstico y el significado que emerge del diagnóstico están sujetos a una gran variación… El diagnóstico, que es el criterio
de valoración del proceso, puede constatar únicamente el parecido entre los síntomas y los signos con un patrón previamente reconocido» (11, 12). En psiquiatría, la «posibilidad»
se convierte en lo «habitual» y así lo han reconocido los
compiladores de la CIE-10 y del DSM-IV, en los que no se
establece una clasificación de diagnósticos sino de trastornos; las frases clave en la CIE-10 son la «existencia de un
conjunto de síntomas o comportamientos clínicamente reconocibles asociados en muchos casos a malestar y que interfieren con el funcionamiento personal», y en el DSM-IV «un
síndrome conductual o psicológico o un patrón que se presenta en un individuo y que está asociado a malestar e incapacidad…».
Es necesario usar definiciones amplias debido al limitado
conocimiento actual sobre las causas de la mayoría de los
trastornos psiquiátricos, y el conocimiento también es limitado en lo que se refiere a los procesos que subyacen a los síntomas constituyentes. Para evitar conjeturas demasiado optimistas, hay mucho que decir en cuanto a que los psiquiatras
eviten la utilización del término «diagnóstico» excepto para
una pequeña minoría de casos en los que puede ser usado en
el sentido estricto que indica el conocimiento de alguna causa subyacente a los síntomas. La consecuencia de este punto
de vista es que el término «criterios diagnósticos» utilizado actualmente en ambas clasificaciones debería reemplazarse por
el de «criterios para la identificación de trastornos».
No obstante, debe aceptarse que es probable que el paciente y su familia esperen que se les proporcione información sobre las causas de su malestar y sus síntomas. Los
miembros de todos los grupos humanos esperan que sus sanadores descubran las causas de sus infortunios (es decir, que
hagan un diagnóstico) y les ofrezcan remedios. Esto sucede
tanto si el grupo pertenece a una sociedad moderna sofistica-
da y científica, como si proviene de una sociedad no industrializada que confía en los curanderos étnicos y en los remedios populares. La confianza obvia del paciente y de su familia en la comunicación de un diagnóstico «oficial» suele ser
evidente en cualquier tipo de actividad en el ámbito de la salud, aunque los términos diagnósticos por sí mismos tienen
muy poco significado. La comunicación de un diagnóstico
oficial es tomada como una demostración de que el doctor
sabe qué es lo que va mal, y será capaz de proporcionar un
tratamiento o un consejo eficaz. Si el diagnóstico se expresa
en términos que el paciente pueda entender, tendrá más fuerza como explicación.
La habilidad de los curanderos étnicos y de los sanadores
de las medicinas alternativas para proporcionar un diagnóstico y un tratamiento en términos que tienen significado y que,
en consecuencia, son muy atrayentes para sus clientes es, probablemente, la principal razón de su supervivencia y popularidad continua y paralela a la medicina basada en la ciencia.
Este sería uno de los aspectos diferenciados de la pregunta sobre si los tratamientos alternativos de los curanderos tienen
éxito en el sentido de que tengan efectos que puedan ser demostrados mediante estudios clínicos controlados.
En la psiquiatría y la psicología clínica, el hábito médico
de la búsqueda de un diagnóstico a veces ha sido malentendido como una preocupación injustificada por la presencia de
una enfermedad física como causante de los trastornos mentales. Este hecho fue más evidente en las décadas de 1950 y
1960 en Estados Unidos, expresado específicamente en los escritos de Menninger, en los que el proceso diagnóstico y los
intentos de clasificación de los pacientes eran considerados
una pérdida de tiempo (23). Este punto de vista ignora dos aspectos que se citan aquí y que comparten otros autores: en
primer lugar, la elección de un diagnóstico es solamente una
parte del proceso de evaluación que conlleva también una
formulación personal, y en segundo lugar, cualquier evaluación de una persona, tanto si se trata de afirmaciones de procesos psicodinámicos como de alteraciones estructurales y
bioquímicas, o afirmaciones sobre la interferencia con las actividades, es inevitablemente una acción de clasificación de
cualquier tipo.
Scadding (11) ha proporcionado una explicación más detallada sobre la importancia del diagnóstico como médico generalista, y Kendell (24) como psiquiatra. Cooper (25) ha realizado un análisis detallado del proceso diagnóstico en psiquiatría y su estrecha relación con la clasificación y la formulación.
Conceptos de discapacidad
El término discapacidad se utiliza como un concepto general que incluye cualquier tipo de interferencia con las actividades causada por la enfermedad. Este hecho suele ser más
importante para el paciente que los síntomas de la enfermedad en sí, pues suele originar el miedo a tener que depender
de los demás a largo plazo, aunque no se exponga en los estadios tempranos. La pregunta que se origina es si debe dejarse que los diferentes miembros del equipo realicen una
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
descripción y evaluación de la discapacidad en sus diferentes
formas, o si debe fomentarse la utilización de uno de los esquemas descriptivos sistemáticos que están disponibles en la
actualidad. Incluso cuando no se utilizan de forma tan completa como los autores proponen, tienen el valor de servir
como listados o recordatorios para todo el equipo, con el objetivo de asegurar que se han considerado los diferentes efectos de la enfermedad.
Dos esquemas utilizados ampliamente son la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (International Classification of Impairments, Disabilities
and Handicaps) (ICIDH) (19), y un amplio sistema descrito
por Nagi (26) similar al anterior que suele utilizarse en Estados Unidos, especialmente por los neurólogos. Estos dos esquemas se consideran más sistemas descriptivos conceptuales
que clasificaciones, y comparten una estructura básica en algunos de los niveles de conceptos. Para la ICIDH estos niveles son la deficiencia, la discapacidad y la minusvalía. La
deficiencia es la interferencia con las funciones física o psicológicas (es decir, partes de la totalidad de la persona); la
discapacidad hace referencia a la interferencia de la persona
con relación al medio inmediato (que también figuran en
otros instrumentos como «actividades de la vida diaria»), y la
minusvalía es la desventaja social derivada de la discapacidad. Aunque en la versión de la ICIDH de 1980 no estaba
completamente desarrollada como una clasificación o como
un grupo de escalas de evaluación, es manifiesta la idea de la
interferencia con las actividades a diferentes niveles relacionados entre sí (27).
Como se describe en la figura 1, estos tres conceptos pueden situarse a lo largo de la secuencia de conceptos que conducen de las quejas a los síntomas para identificar los trastornos o los diagnósticos. Esto puede representar una secuencia
causal en algunos individuos, y se da de forma clara en las enfermedades físicas agudas. Pero en muchos de los pacientes
que se atienden en la práctica psiquiátrica, las enfermedades
suelen contener componentes sociales prominentes, y las relaciones causales pueden estar ausentes o darse en un sentido
opuesto al esperado. Por ejemplo, un duelo súbito, es decir, la
pérdida de relaciones sociales, puede ser causa clara de la interferencia con la capacidad para realizar actividades de la vida
diaria (discapacidad), así como del llanto incontrolado (una alteración del control de las emociones). Las minusvalías sociales también pueden ser impuestas de forma injustificable por
otras personas, como cuando un paciente que está parcial o
completamente recuperado de una larga enfermedad psiquiátrica y ya es capaz de trabajar es rechazado en un empleo debido a los prejuicios que tiene sobre él el posible empleador.
Muchos profesionales de la salud mental encuentran que
el uso de un esquema de este tipo ayuda a clarificar cómo encajan los diferentes aspectos del problema que presenta el paciente. De forma similar, los diferentes miembros del equipo
pueden apreciar más claramente cómo sus actividades con el
paciente y la familia se complementan unas con otras, viendo cómo los diferentes conceptos del sistema se corresponden con los intereses de las distintas disciplinas de la salud.
Los trabajadores sociales se centrarán en la evaluación del
trabajo y de las relaciones sociales, los terapeutas ocupacio-
Proceso diagnóstico
95
Evaluación social y personal
QUEJAS del paciente
Identificación
de las quejas
del paciente
SÍNTOMAS y/o ALTERACIONES funcionales (ICIDH-1980)
i
u
u
Pueden interferir con
u
uA
u
uN
SÍNDROME o TRASTORNO
ACTIVIDADES PERSONALES u Á
uL
(conjunto de síntomas
(discapacidades
y I
que pueden reconocerse
en la ICIDH-1980)
u
clínicamente)
uS
u I
uS
Puede interferir con
u
Con
u
investigaciones
u
u
puede conducir a
PARTICIPACIÓN SOCIAL t
(minusvalía en la ICIDH-1980) i I
uN
DIAGNÓSTICO
uT
uE
uG
u
uR
yA
Una parte
Una parte
FORMULACIÓN
uC
esencial de
esencial de
u I
uÓ
u
y
uN
consiguientes
u
t
Contribuyen
a la identificación de
REVISIONES
Figura I. Análisis e integración de la información.
nales mostrarán una especial experiencia en la evaluación de
las actividades de la vida diaria, y los psicólogos clínicos ofrecerán sus habilidades para evaluar las funciones cognitivas u
otras. En las diferentes disciplinas de la salud, los investigadores han creado escalas de evaluación que reflejan sus propios intereses e ideas, independientemente del la ICIDH o de
otros esquemas generales, pero es frecuente observar que estas escalas se corresponden estrechamente con alguno de los
conceptos descritos anteriormente. Por este motivo, la
ICIDH ha recibido un amplio reconocimiento internacional
como vía de evaluación útil, y actualmente está siendo revisada (28). Continúa siendo un problema la renuencia, tanto
de los investigadores como de los clínicos, a adoptar un conjunto estándar de términos que cubra los diferentes niveles o
conceptos; hay que advertir al lector de que diferentes autores utilizan con frecuencia los términos deficiencia, discapacidad y minusvalía como sinónimos.
La descripción de las relaciones sociales e interpersonales
se incluye en esquemas amplios como la ICIDH y el de Nagi,
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
96
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
pero los psicoterapeutas, terapeutas familiares y otros han creado a lo largo de los años muchos instrumentos que tratan las
relaciones con gran detalle (29-31).
Secuencia de la evaluación: recogida, análisis,
síntesis y revisión
Con la información que se ha acumulado y expuesto, deben recordarse algunos aspectos diferentes pero relacionados
sobre el paciente y la enfermedad. La buena práctica psiquiátrica forma una parte de lo que se ha dado en llamar «medicina de la persona como un todo» en la que serán necesarios
los procesos complementarios de análisis y síntesis de la información disponible en diferentes momentos. El paciente
debe ser visto como un individuo con un conjunto de atributos, habilidades, problemas y experiencias, y como un
miembro de un grupo que está sujeto a las influencias familiares, sociales y culturales, y cada uno de estos aspectos necesitará de una consideración específica en los diferentes estadios del proceso de evaluación.
El análisis es necesario para identificar estos atributos, experiencias y problemas del paciente y de su familia, que pueden requerir intervenciones específicas de diferentes miembros del equipo. Este análisis debe ser seguido por diferentes
tipos de síntesis (o confrontación de la información) para intentar entender las relaciones objetivas y subjetivas entre el
paciente y la enfermedad. En primer lugar, las posibles intervenciones deben situarse por orden de prioridad de las acciones. En segundo lugar, es necesario revisar todo el programa
en diferentes intervalos, así como evaluar su evolución y decidir sobre cualquiera de las intervenciones que sean necesarias. En estos momentos de la revisión, y particularmente hacia el final del episodio de la enfermedad, las afirmaciones
globales sobre la «mejoría total» o los cambios en la «calidad
de vida» pueden ser vías adicionales útiles para el resumen y
la evaluación de lo que ha estado sucediendo desde el punto
de vista del paciente.
De la demanda a la formulación
La figura 1 muestra cómo la información contenida en la
demanda que presenta el paciente debe ser clasificada en diferentes categorías conceptuales que pueden configurar la
base de las acciones que realizarán los diferentes miembros
del equipo interdisciplinario.
El primer nivel representa la demanda. Los síntomas desagradables también están al principio de la lista, pero la incapacidad en la realización de las actividades de la vida diaria o
la descripción de los problemas con las relaciones también
podrían situarse al principio. No pueden identificarse los síntomas clave para el trastorno, el diagnóstico y los posibles tratamientos sin una entrevista realizada por alguien que sepa
qué es lo que debe preguntar.
El segundo nivel indica la necesidad de clasificar las demandas en quejas y alteraciones (como se explica anteriormente; en este sentido, una alteración implica la interferencia
con las funciones fisiológicas y psicológicas). Algunas quejas
comprenden tanto síntomas como alteraciones: síntomas debido a que sabemos que pueden contribuir al reconocimiento de un diagnóstico subyacente o a la identificación del trastorno, y alteraciones porque indican una interferencia con la
función de una parte corporal o con un órgano en concreto
que se puede medir. Por ejemplo, la incapacidad para recordar la hora del día es un síntoma (desorientación en el tiempo) que puede contribuir al diagnóstico de algún tipo de demencia. También es una alteración de la función cognoscitiva que puede interferir en la realización de las actividades diarias, como levantarse y acostarse a la hora correcta y organizar las tareas domésticas.
La parte izquierda de la figura 1 representa el proceso hacia la identificación del trastorno y quizá la identificación de
un diagnóstico subyacente. Estos conceptos son importantes
porque pueden indicar tratamientos más útiles y posiblemente su resultado final. La parte derecha de la figura muestra la
progresión desde la alteración de las funciones de partes del
cuerpo u órganos, pasando por la interferencia de las actividades diarias (llamadas «discapacidad» en términos de la
ICIDH-1980 [19]), hasta la interferencia en la realización de
actividades sociales («minusvalía» en la ICIDH-1980).
Una evaluación clínica no está completa hasta que han
sido considerados todos los componentes de las dos partes de
la figura 1. Al hacerlo, se darán amplias variaciones en el énfasis de los diferentes componentes y de las dos vías de conceptos en los diferentes pacientes, e incluso en el mismo paciente en diferentes momentos. Por ejemplo, si hay una causa física para las alteraciones conductuales, un diagnóstico
minucioso puede conducir a un tratamiento rápido y con éxito. Por el contrario, si la alteración del comportamiento social tiene su origen en las relaciones personales o ha sido impuesta al paciente a causa de prejuicios sociales de los demás,
la categoría diagnóstica adecuada no aportará gran cosa, y en
este caso el objetivo principal será la evaluación de la red social y de relaciones de apoyo.
Acontecimientos vitales y enfermedad
Para mejorar su claridad expositiva, la parte derecha de la
figura 1 se presenta muy comprimida, pero en la práctica es
necesario dividirla en varios componentes. Hay que tener
siempre en mente la posibilidad de descubrir relaciones temporales entre los acontecimientos vitales y el inicio de los síntomas o la interferencia con las actividades, especialmente si
se repiten, debido a que ello puede ser una buena guía para
planificar el abordaje y la evaluación del pronóstico, y la mejor guía con esta finalidad será la historia clínica vital. Deben
escucharse con respeto las opiniones de los pacientes y de su
familia acerca de las causas de la enfermedad, mientras se tiene en cuenta que la atribución de la enfermedad a los efectos
de experiencias desagradables es una asunción humana en
menor o mayor grado universal que con frecuencia no tiene
una justificación lógica. Los médicos deben llegar a sus propias conclusiones acerca de estas relaciones mediante su experiencia, sentido común y algún conocimiento sobre los ha-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
llazgos de la investigación. Los investigadores que buscan
pruebas robustas de estas relaciones se enfrentan a una tarea
muy difícil, pues la evaluación de la vulnerabilidad a los
acontecimientos vitales es un objetivo enormemente complejo y controvertido. El principal método en este campo es la
Escala de Acontecimientos Vitales y Dificultades (Life Events
and Difficulties Schedule) desarrollada por Brown y Harris; para
su aplicación es necesario realizar un curso especial en el que
se aprende a manejar un extenso manual de práctica que servirá como guía de una entrevista que puede durar varias horas. La extensión y el detalle de estos procedimientos ilustran
la técnica y los problemas conceptuales a los que se debe hacer frente (32-34).
Psicodinámica e historia vital
En un sentido general, la «psicodinámica» hace referencia
a las interacciones entre acontecimientos vitales concretos, relaciones personales y atributos de personalidad, e incluye los
procesos psicológicos internos (como los mecanismos de defensa y las estrategias de afrontamiento). Es necesario examinar todos estos procesos cuando intentamos entender cuál de
las posibles causas de una enfermedad es la más probable en
un momento determinado.
Para valorar la historia vital del paciente es necesario combinar el conocimiento de las influencias sociales locales y culturales y aspectos psicológicos más técnicos; además, los diferentes miembros del equipo pueden hacer sugerencias sobre
los componentes del patrón en su conjunto. En el capítulo
1.7 se presentan las diferentes perspectivas desde las que puede observarse al paciente.
Con frecuencia la psicodinámica interna del paciente
debe considerarse en detalle, y una forma de realizarlo puede
ser construir una subdivisión de la parte derecha de la figura 1 que muestre las relaciones interpersonales y los procesos
psicodinámicos. En algunos pacientes la conclusión principal
de esta evaluación inicial puede ser que estos aspectos son básicos, indicando la necesidad de derivarlo a un servicio de psicoterapia especializado. La valoración de la adecuación a formas específicas de psicoterapia y de aproximaciones cognitivo-conductuales se detalla en la parte 6.
■ Influencias contextuales
en los procedimientos de evaluación
La ubicación de la evaluación no debe contemplarse como
automáticamente fijada en el paciente ambulatorio o en otros
servicios de salud. Pueden realizarse una o más entrevistas de
evaluación en casa del paciente (35), cuando el paciente o la
familia piensan que van a estar más tranquilos, ya que esto favorece la expresión de forma más libre en el entorno familiar,
pero hay que advertir que puede ser más difícil conseguir la privacidad. El evaluador puede sorprenderse de la cantidad de información sobre las circunstancias del hogar y la familia que
puede conseguir en una entrevista en el domicilio del paciente, aun cuando en principio parezca que no hay ninguna razón
97
especial para realizarla allí. Además, el comportamiento del paciente y de la familia suele ser diferente en el hospital o en la
clínica del que puede observarse en el entorno familiar del hogar. También hay ventajas adicionales para la evaluación y el
tratamiento realizados en el domicilio de madres con trastornos psiquiátricos durante el puerperio (36).
Las entrevistas en los servicios de atención primaria suelen ser apreciadas por los pacientes a quienes les disgusta acudir a cualquier hospital, y una ventaja adicional es la tranquilidad de realizar la visita con el médico generalista. Un estilo
de trabajo que parece estar aumentando es la realización de
visitas regulares a los servicios de atención primaria por parte
de un psiquiatra consultor, lo que constituye el principal elemento de cooperación entre psiquiatras y médicos generalistas, con todas las ventajas que esto comporta (37).
Es necesario hacer consideraciones cuidadosas sobre la
privacidad de la entrevista y la confidencialidad de la información; hay pocas reglas absolutas, pero desde el principio
deben explicarse claramente al paciente y a sus parientes los
siguientes puntos del procedimiento. En primer lugar, el paciente y cualquier miembro de su familia debe conocer que si
lo desean tiene derecho a hablar con el doctor en privado, y
deben tener la sensación de que lo que digan no será comunicado a ningún otro miembro de la familia aunque éste lo
pida. En segundo lugar, además de las reglas habituales de secreto profesional, el paciente debe estar de acuerdo en no preguntar a los otros miembros de la familia sobre lo que cuentan al médico y viceversa. Estos puntos pueden parecer elementales para los profesionales formados, pero a menudo no
son apreciados por pacientes o familiares que se temen unos
de los otros, o como mínimo sienten aprensión ante la posible reacción de los demás si llegaran a conocer las construcciones críticas que puedan haber hecho. La confianza entre el
paciente y el médico debe establecerse y mantenerse sobre estos aspectos, y por esta razón debe evitarse firmemente cualquier intento de los familiares por mantener entrevistas sin
que el paciente no lo sepa.
Siempre debe buscarse un intérprete cuando el paciente
no pueda expresarse libremente en la lengua del entrevistador. Actualmente están aumentando los profesionales de la
salud mental que también pueden ejercer como intérpretes
debido a la multitud de minorías étnicas presentes en la mayoría de las comunidades. A causa del objetivo de confidencialidad descrito anteriormente, los miembros de la familia
suelen preferir a un profesional del mismo sexo del paciente
cuando es necesario un intérprete.
Las barreras lingüísticas generalmente, pero no siempre,
se acompañan de diferencias culturales. El entrevistador debe
recordar que el concepto de entrevista privada entre dos extraños en la que se tratan libremente aspectos y experiencias
personales que son frecuentemente desagradables proviene de
la cultura de la «clase media occidental», y que no tiene por
qué ser compartida por personas de otras culturas. Una valoración antes de la entrevista de este aspecto con un profesional de la salud mental que esté familiarizado con el entorno
del paciente puede ayudar al entrevistador a determinar a qué
puede aspirar en términos de proximidad o a detectar posible
información molesta.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
98
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
La posibilidad de tener múltiples fuentes de información
es siempre una ventaja para aquellos aspectos (principalmente acontecimientos) cuya descripción objetiva es posible. La
experiencia clínica es la mejor guía cuando las descripciones
que se proporcionan son conflictivas. Las contradicciones en
la información importante que surjan en la evaluación inicial
que impliquen las descripciones de sucesos del paciente pueden resolverse intentando obtener más información. Puede
evitarse confrontar al paciente con informaciones contradictorias por cuanto conduce fácilmente a malentendidos. Debido a todo esto, la confrontación debe reservarse para los estadios tardíos del abordaje cuando forme parte de una intervención planificada con un propósito específico.
nario como aquí se describe. El estilo más desarrollado de trabajo interdisciplinario en equipo implica un compromiso
profesional significativo de tiempo por parte de cada uno de
los miembros, pues todos deben asistir a las sesiones, además
del tiempo que dedican a la asistencia directa del paciente y
su familia.
Es necesario compartir las responsabilidades, y los roles
no son fijos, pero cada miembro debe conocer las habilidades
profesionales de la disciplina a la que pertenece. Esta falta de
claridad en los roles es más obvia en las fases de evaluación,
en las que se reúne y comparte la información disponible, y
en las discusiones del equipo que conducen al acuerdo sobre
los contenidos del programa asistencial.
■ La evaluación
como actividad interdisciplinaria
Liderazgo
Los equipos interdisciplinarios pueden tomar múltiples
formas, variando desde el grupo de cirugía estrictamente organizado y necesariamente jerarquizado, en el que el papel de
cada miembro está claramente definido y no se puede cambiar, hasta los grupos relacionados de forma indeterminada
en otros servicios de salud, en los que solamente algunos de
los que asisten a las sesiones sobre los pacientes observan lo
que se está llevando a cabo como acción de equipo. Con la
finalidad de explicar los tipos de trabajo que se dan en los
grupos interdisciplinarios, cuya presencia en los servicios de
salud mental va en aumento, es útil diferenciar entre la práctica interdisciplinaria, familiar a muchas generaciones de trabajadores de la salud mental, y el equipo de trabajo interdisciplinario desarrollado más recientemente. Ambos estilos de
trabajo tienen múltiples variaciones, pero también tienen algunas características fundamentales que deben ser reconocidas por quienes están implicados.
En la práctica interdisciplinaria, el consultor o el médico
sénior que está presente en las sesiones o «pases de planta» es
aceptado por todos como el líder del grupo, y escucha (y generalmente depende) de los puntos de vista de las enfermeras
especializadas, y de otros profesionales de la salud, que pueden o no estar presentes. Pero las decisiones sobre el tratamiento y el abordaje se asumen claramente como responsabilidad de los médicos presentes. En muchos ámbitos los únicos que deben asistir a estas sesiones son los médicos y las enfermeras, aunque generalmente la asistencia de otros profesionales de la salud es bienvenida y valorada, si bien no son
vistos como miembros necesarios del grupo.
Los equipos de trabajo interdisciplinarios probablemente
se han desarrollado en respuesta al marcado aumento en el
número de trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales,
psicólogos clínicos y otros profesionales, en aquellos servicios
en los que los pacientes y familiares con múltiples necesidades son más la regla que la excepción. Las habilidades y técnicas clínicas que anteriormente no estaban disponibles sí lo
están en la actualidad, y los profesionales de la salud que las
ofrecen esperan que se les proporcione un mayor reconocimiento personal y profesional, que con frecuencia puede encontrarse cuando se es miembro de un equipo interdiscipli-
El concepto de equipo implica que se reconozca un líder,
que no tiene que ser un portavoz dominante ni el que toma
las decisiones, y la mayoría de los buenos líderes de equipo
«guían desde atrás» de forma efectiva y para satisfacción de
todos. La principal razón para tener un líder acordado es, en
primer lugar, conseguir que las reuniones sean breves y en un
horario razonable; en segundo lugar, facilitar las decisiones
entre alternativas razonables, y en tercer lugar, mediar cuando se produce un desacuerdo entre los miembros del grupo
que no puede solucionarse.
En algunos ámbitos de los servicios de salud mental no es
necesario que el líder sea un médico debido a las tareas que se
realizan. Esto ocurre con frecuencia en las unidades de intervención en crisis y emergencias, en las unidades de rehabilitación y en los servicios para las personas con retraso mental. Sin
embargo, los miembros de los equipos que deben conocer las
decisiones sobre la presencia de enfermedades físicas, y si es necesario administrar medicación o realizar pruebas de laboratorio, únicamente pueden ser guiados por una persona con cualificación médica. El equipo debe aceptar la autoridad del médico en estas situaciones, debido a las responsabilidades éticas
y legales que solamente atañen a la cualificación médica.
En los equipos que trabajan en unidades de pacientes
hospitalizados, como una planta de ingresos agudos, hay una
clara necesidad de que todo el equipo acepte que los doctores y las enfermeras tengan libre acceso a todos los pacientes
con el propósito de realizar exámenes físicos y estudios de laboratorio, así como administrar la medicación y una gran variedad de procedimientos de enfermería.
Clínico responsable y programas asistenciales
La asignación a un miembro del equipo como clínico responsable para que cada paciente sea evaluado es el método
de trabajo usual en los equipos de este tipo. Qué miembro
será el responsable de cada paciente depende de la capacidad
del equipo para unir las necesidades de un paciente con las
habilidades que ofrece cada uno de los miembros del equipo
según su capacitación. Aunque todos los pacientes se comentan en detalle en los encuentros de equipo, y cada miembro
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
del equipo puede hacer sugerencias y dar su punto de vista,
generalmente se acepta que tras haber identificado y acordado las actividades del programa asistencial, la mayor parte de
los contactos con el paciente y la familia los hará el clínico
responsable. Además, éste tiene también la responsabilidad
de informar al equipo sobre los progresos y problemas que,
por su importancia, requieran nuevas decisiones o cambios
en el programa asistencial.
Los términos «clínico responsable» y «programa asistencial» se han utilizado anteriormente para referirse a los profesionales de la salud mental en contacto directo con el paciente, pero estos conceptos no deben confundirse con la
«contención del gasto sanitario», un término introducido recientemente que hace referencia al modelo de «compra y venta de gestión asistencial» recomendado, por ejemplo, por el
Department of Health del Reino Unido (38, 39), en el que los
gestores asistenciales no están directamente implicados en la
ejecución de la asistencia directa. Estos términos se utilizan,
por desgracia, como sinónimos en ocasiones, y han causado
confusiones entre los conceptos y los modelos del Care Programme Aproach, también del Department of Health del Reino Unido (40), y con el más positivamente evaluado Programme for Assertive Community Treatment (41). Las revisiones de Burns (42) y otros autores (41) son guías muy útiles
sobre la complejidad de este tema.
Además de las responsabilidades específicas que se han
descrito anteriormente, los psiquiatras miembros de un equipo interdisciplinario tienen otras áreas de conocimientos teóricos y prácticos que deben ser reconocidas por los otros
miembros del equipo. Los psiquiatras con conocimientos y
experiencia pueden tener habilidades especiales en la evaluación de peligros y riesgos de diferentes tipos, y en cualquier
estadio de su formación pueden mostrar, con ejemplos útiles,
que están especialmente entrenados para resumir la información. Mucho más importante es su capacidad para producir
una formulación completa que puede ser crucial para elaborar un programa asistencial.
Para que un equipo sea eficaz, sus miembros deben compartir de forma abierta formulaciones comunes sobre los objetivos y los planes de actuación, y es necesario que desarrollen un «espíritu de equipo» fundamental que es difícil de definir, el cual ayudará a depender y apoyarse unos en los otros,
aun cuando entre ellos existan diferencias en su formación,
estatus y remuneración. Para ser un miembro aceptado y eficiente de este tipo de equipos es necesario poseer unas características de personalidad que no necesariamente comparten
todos los profesionales de la salud mental. Es esencial la tolerancia respecto a los diferentes puntos de vista de los otros
miembros del equipo, además de aportar habilidades profesionales para llevar a cabo el trabajo requerido.
La frecuencia de los encuentros del equipo se determina
por la cantidad y la naturaleza del trabajo. También suele ser
necesario realizar sesiones especiales para debatir temas que
no están directamente relacionados con los pacientes, como
los planes de actuación del equipo, la incorporación de otros
miembros y nuevos nombramientos, relaciones con servicios
externos (p. ej., derivaciones escasas, excesivas o inadecuadas),
problemas interpersonales entre los miembros del equipo, y
99
estrés laboral en los miembros del equipo. Este último problema es particularmente importante en los equipos que trabajan en situaciones de crisis o en urgencias psiquiátricas, por
el rápido cambio que se produce de pacientes y familiares,
que serán visitados por un corto período de tiempo.
Hay ciertos tipos de problemas que el líder del equipo y
otros miembros con autoridad externos al equipo deberán
manejar con delicadeza, como la relación entre los miembros
del equipo y con sus superiores inmediatos en la jerarquía de
su propia disciplina. Cada miembro del equipo debe hacer
un balance entre las necesidades personales de supervisión
profesional y formación y la habilidad de tomar decisiones en
el equipo, debido a que los otros miembros del equipo no
poseen habilidades para hacerlo. Este tipo de problemas puede minimizarse si los miembros del equipo tienen la misma
experiencia en la disciplina. Los profesionales de la salud que
están en formación no son adecuados como miembros de un
equipo, pero pueden beneficiarse mucho si se unen a él como
observadores. Así pueden tener la oportunidad de aprender
algunas cosas sobre cómo operan las otras disciplinas, un aspecto que generalmente está ausente en su formación.
En los equipos suelen producirse desacuerdos sobre el mejor momento para dar el alta a los pacientes, o sobre el momento preciso en que debe derivarse un paciente cuando puede ser interesante para él que sea evaluado por otro servicio.
En diferentes países, los servicios hospitalarios y ambulatorios
son llevados por equipos de organizaciones distintas y pueden
producirse muchas interrupciones en el tratamiento, por lo
que el equipo interdisciplinario puede frustrarse. Pero generalmente suele darse una continuidad de la asistencia entre las diferentes partes de los servicios de psiquiatría general, y los
principales cambios suelen darse porque el paciente necesita
ser evaluado para realizar un tratamiento más especializado,
como rehabilitación, terapia cognitivo-conductual o psicoterapia intensiva. Es necesario que el equipo desarrolle sistemas de
actuación para estas ocasiones, y este hecho dependerá de la
extensión de la estructura de los servicios locales disponibles.
Aunque no se dispone de información sistematizada, no
hay muchas dudas sobre que el estilo de trabajo en equipos
interdisciplinarios que se ha descrito se está extendiendo en
los servicios de salud mental de muchos países. Su popularidad y éxito probablemente se deban al aumento de la satisfacción laboral experimentado por los miembros de los equipos que no pertenecen al ámbito médico, además del reconocimiento de las necesidades múltiples, más que las simples, de
una amplia proporción de los pacientes psiquiátricos y sus familias. Los estilos de trabajo interdisciplinarios son especialmente útiles en los servicios de urgencias psiquiátricas y en las
unidades de intervención en situaciones de crisis (43, 44).
■ Instrumentos de evaluación
Razones para el desarrollo de entrevistas
estructuradas o instrumentos de evaluación
La formación de los profesionales de la salud mental incluye algunos sistemas de recogida y registro de la informa-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
100
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
ción basados en una estructura conceptual que ayuda a organizar la gran cantidad de información que generalmente es
necesario recoger. Con la experiencia, la mente del profesional incorpora la lista de temas bajo los que se recoge esta información, y se dispone de forma automática de una guía
para conducir las entrevistas de evaluación. Sin embargo,
cuando hay un propósito de investigación es necesario demostrar de forma manifiesta que se han contemplado los temas esenciales de una manera sistemática y comprehensiva.
En diferentes tipos de investigación no sólo se deben registrar
los temas revisados, sino que es necesario que se detallen los
ítems que se han registrado para que los investigadores que
estudien los resultados de la investigación estén seguros de
que no se ha obviado ninguna variable, y que la información
obtenida no es una selección sesgada de los datos que estaban
disponibles. Desde la década de 1950 se reconoce de forma
general que, para mejorar la comunicación entre investigadores en diferentes centros, las conclusiones deben basarse en
información que ha mostrado una fiabilidad satisfactoria entre evaluadores.
Con este objetivo en mente, se han desarrollado entrevistas estructuradas completas e inventarios de evaluación para
la recogida de la información (actualmente suelen llamarse
«instrumentos», y utilizaremos este término para designar
cualquier tipo de entrevista o inventario de evaluación publicado). Los tipos más comunes incluyen el estado mental actual y el comportamiento. Muchos de estos instrumentos no
son adecuados en la práctica clínica diaria porque han sido
diseñados con finalidades de investigación; aun así, es útil
que los clínicos tengan algunos conocimientos sobre cómo se
han creado (45).
Desde la primera aparición de instrumentos estructurados
de evaluación psiquiátrica en la década de 1950, ha habido
un gran aumento en cuanto a su número, tipo y complejidad.
En la explicación que se presenta a continuación, se comentan en forma de ejemplos algunos de los instrumentos más
ampliamente utilizados, pero no se mencionan muchos de
los que también están disponibles. Pueden encontrarse listas
de estos instrumentos en los catálogos y revisiones de la
OMS, así como en otros textos (46-50).
Instrumento para la evaluación del estado mental
y del comportamiento
Los instrumentos que están disponibles en la actualidad
pueden agruparse según los principales propósitos para los
que fueron diseñados.
Los instrumentos de identificación sistemática, como el
Cuestionario de Salud General (General Health Questionnaire,
GHQ) (51) son necesarios para la detección de posibles casos
o individuos con alto riesgo de entre extensas poblaciones.
Tienden a ser cortos y económicamente asequibles. Están diseñados para generar una puntuación única que indica el estado del sujeto en relación con la población en la que ha sido
desarrollado y validado el instrumento. Estos instrumentos
son imprescindibles para los estudios de detección y epidemiológicos, pero esta puntuación no ofrece mucha informa-
ción sobre los detalles de los sentimientos del paciente ni de
su comportamiento, y por este motivo tiene un interés limitado para el clínico.
Los instrumentos de detección suelen ser cuestionarios, es
decir, son simplemente una forma de recoger las respuestas a
un conjunto de preguntas, y no se realizan más preguntas ni
se indaga sobre hasta qué punto el paciente ha entendido la
pregunta o si quiere matizar la respuesta que da. Los cuestionarios generalmente son completados por el paciente como
un ejercicio de «lápiz y papel», como en el GHQ, aunque
uno de los cuestionarios más ampliamente utilizados que tiene un contenido muy detallado, la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (Composite International Diagnostic Interview, CIDI [52, 53]), se completa con una entrevista.
Los instrumentos detallados pueden contener los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
Síntomas de un único tipo, como en la Escala de Hamilton para la Depresión (Hamilton Rating Scale for Depression, HAM-D) (54), o la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos (Scale for Assessment of Negative
Symptoms, SANS) (55).
Una selección de síntomas para estudiar las relaciones entre dos tipos estrechamente relacionados, como los síntomas depresivos y los esquizofrénicos en la Escala para
Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) (Vizcarro, 1982)
(56).
Un número limitado de ítems que cubren diferentes síntomas y comportamientos seleccionados por tener una
importancia especial, como en las recientemente desarrolladas Escalas de Salud de la Nación (Health of the Nation
Scales, HNS) en el Reino Unido (57).
Un conjunto de síntomas más o menos completo que
permite el estudio de la distribución de síntomas de diferentes tipos, como las Escalas de Evaluación Clínica
en Neuropsiquiatría (Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry, SCAN) (58) y la CIDI (52, 53). Otros
instrumentos ampliamente utilizados pero estructurados
de forma menos estricta y con un contenido comprehensivo son la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica
(Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) (59) y la Escala de
Valoración Psicopatológica Compuesta (Composite Psychopathological Rating Scale, CPRS) (60), que intentan medir
el cambio.
Generalmente, los diseñadores del instrumento especifican la fuente y el método de recogida de la información, que
puede incluir entrevistas con los pacientes, parientes y cuidadores, observación del paciente, información a partir de otros
documentos, y cualquier combinación de éstos.
Los instrumentos más detallados generalmente dependen
del entrevistador, y el estilo de entrevista recomendado y la
formación necesaria para administrarlo dependen tanto de la
calidad de la información requerida como del tipo de entrevistador de investigación para el que se diseñó el instrumento. Estos aspectos pueden variar enormemente; por ejemplo,
la SCAN requiere una formación profesional en clínica y un
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
curso especial para la administración del instrumento, la
CPRS, la BPRS y la Entrevista Clínica Estructurada para el
DSM (Structured Clinical Interview [SCI] for DSM) (61) únicamente requieren formación profesional clínica. Por su parte,
la CIDI requiere experiencia en la realización de entrevistas,
así como en investigación, y un curso específico para la administración del instrumento, pero no se necesita formación
profesional clínica.
El período de tiempo que cubren varía desde el formato
transversal para el estado mental y la conducta actual («actual» generalmente toma el significado de las 2 o 4 últimas semanas) a períodos prolongados del seguimiento, anamnesis y
desarrollo, y la historia del trastorno psiquiátrico a lo largo de
la vida. Los instrumentos más complejos y largos, que alcanzan largos períodos de tiempo, generalmente se diseñan para
estudios específicos, pero en pocas ocasiones son adecuados
para el uso general.
Desarrollo desde la década de 1950
Es útil una aproximación histórica para intentar entender
cómo y por qué se han desarrollado los numerosos instrumentos disponibles actualmente. La HAM-D, publicada en
1959, es un buen ejemplo de la primera generación de instrumentos, muchos de los cuales son cortos y simples (54).
Sus contenidos pueden resumirse fácilmente en una página, y
comprenden los siguientes aspectos:
1. Nombres de los síntomas que deben evaluarse.
2. Una escala de evaluación, la misma para todos los síntomas, con la que se registra la ausencia o presencia del síntoma y su intensidad.
3. Un cuadro en el que se anota la puntuación de cada síntoma.
No se ofrecen recomendaciones especiales sobre la longitud y el estilo de la entrevista, ni se aportan más explicaciones ni definiciones de los síntomas que las que se proporcionan en la hoja de evaluación. En otras palabras, la interpretación de las evaluaciones se basa en la asunción de
que los evaluadores tienen experiencia y formación suficientes para conocer que es lo qué sus coetáneos entienden con
los síntomas nombrados. El análisis de los datos se sitúa a la
izquierda del usuario, y se dan recomendaciones sobre el posible significado de la suma de las puntuaciones con respecto a la gravedad de la enfermedad y sobre si se trata de un
posible caso. Este y otros instrumentos tempranos no estaban unidos al uso de ningún conjunto particular de categorías diagnósticas, probablemente porque las clasificaciones
diagnósticas disponibles en las décadas de 1950 y 1960 no
eran muy utilizadas.
La primera generación de instrumentos hizo mucho más
fácil la comunicación por parte de los investigadores de los
resultados detallados en sus estudios clínicos a los demás,
principalmente facilitando el estudio de los cambios en los
síntomas en períodos cortos de tiempo. La necesidad de estos
estudios estaba sin duda relacionada con el aumento de los
101
fármacos psicotropos, que empezaban a estar disponibles en
ese momento. La medida de los cambios en los síntomas es
mucho más útil de forma inmediata para el estudio de la respuesta al tratamiento que para asegurar una mejora completa
o esperar un cambio de diagnóstico. Pero en ausencia de
guías sobre cómo se definen los síntomas, los problemas residían en la interpretación de los resultados.
Las mejoras en los instrumentos más recientes, que han
conducido a una mejor calidad y significación de la información recogida, son básicamente de dos tipos, en los que la estructura y los procedimientos asociados a los instrumentos se
han hecho más elaborados con el paso del tiempo. En primer
lugar, los datos se han mejorado con el abastecimiento de
descripciones por escrito y definiciones de los síntomas, y
con la recomendación de estilos particulares de entrevistar.
Esto implica que los investigadores que utilizan el instrumento antes de empezar el estudio deben entrenarse en su administración para conseguir niveles satisfactorios de fiabilidad
entre evaluadores (algunos ejemplos de los instrumentos de
este tipo más utilizados se describen en el apartado siguiente). En segundo lugar, se han mejorado los resultados con la
utilización de ordenadores que organizan y resumen las puntuaciones de los síntomas, paralelos al desarrollo de clasificaciones psiquiátricas de amplio uso.
Los primeros programas de ordenador basados en árboles
de decisión (algoritmos) aparecieron en la década de 1970, y
actualmente son muy frecuentes. Éstos permiten la especificación de un conjunto de síntomas que identifican los trastornos o sugieren los diagnósticos; así, las informaciones resultantes sobre los perfiles de síntomas o la presencia de trastornos o diagnósticos están libres de errores de decisión humanos, como pueden ser la negligencia, los simples descuidos
y las variaciones personales en las diferentes situaciones. Sin
embargo, otros autores opinan que la presencia de sesgos y
asunciones de los autores que han construido el programa
puede ser problemática.
Los programas también pueden diseñarse para asignar
trastornos y diagnósticos de acuerdo con una clasificación en
concreto, como la CIE-10 o el DSM-IV, y algunos de los instrumentos construidos recientemente, como las SCAN y la
CIDI, son de este tipo. Cuando se utiliza de forma intencionada, la información resultante de estos instrumentos estructurados de reciente creación es versátil y posee una alta fiabilidad, pero para obtener estos beneficios el investigador tiene
que pagar el precio de realizar un gran esfuerzo para conseguir y mantener la fiabilidad entre evaluadores.
Evidentemente, hay una gran variedad de usos para los
instrumentos más simples, pueden ser útiles para diseñar y
llevar a cabo un estudio, para decidir el tipo de información
necesaria y seleccionar los instrumentos de acuerdo con esos
datos. Para aquellos que están interesados en la interpretación
de los resultados, en todas las ocasiones debe incluirse en la
descripción de los hallazgos una justificación de la calidad de
la información que se obtiene.
Una vez que un instrumento (o a menudo un conjunto
de instrumentos relacionados entre sí) ha demostrado su utilidad puede ser utilizado durante muchos años, y a la vez ser
sometido a ampliaciones y revisiones para mejorarlo. En con-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
102
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
secuencia, se desarrollan y mantienen familias de instrumentos o tradiciones de estilos de entrevistar en los principales
grupos y centros de investigación, y es posible identificar algunos de ellos y seguirlos a través del tiempo.
Se han seleccionado tres de estas tradiciones en el desarrollo de instrumentos para demostrar la continuidad y las
estrechas relaciones que en algunos casos se dan entre los diferentes instrumentos, aunque estas relaciones pueden no ser
patentes en los artículos en los que se han utilizado estos instrumentos. Tres centros de investigación en los que se han
creado conjuntos de instrumentos especialmente prominentes
son la Medical Research Council Social Psychiatry Unit en el
Institute of Psychiatry de Londres, el Biometrics Research en
el New York State Psychiatric Institute en la Columbia University de Nueva York, y el Department of Psychiatry de
Washington University, en St. Louis, Missouri. Los instrumentos que se mencionarán son sólo una pequeña proporción de los existentes y publicados, pero son los más conocidos debido a su asociación con numerosos estudios multicéntricos de investigación internacional y con las clasificaciones de trastornos psiquiátricos más ampliamente utilizadas
como la CIE-8, la CIE-9 y la CIE-10, y el DSM-III, el DSMIII-R y el DSM-IV.
A principios de la década de 1960, aproximadamente al
mismo tiempo pero de forma independiente, los grupos de
investigación encabezados por John Wing, en el Institute of
Psychiatry de la University of London (en el Maudsley Hospital), y por Robert Spitzer en la Biometrics Research Unit en
el New York State Psychiatric Institute de la Columbia University, empezaron a producir entrevistas estructuradas y escalas
de evaluación que proporcionaban una amplia cobertura de
los síntomas y se acompañaban de recomendaciones para el
proceso de formación.
Examen del Estado Actual
El Examen del Estado Actual (Present State Examination,
PSE) (62) es un procedimiento semiestructurado, basado en
una entrevista en forma de inventario que contiene ítems que
se consideran productos de la entrevista. El contenido siempre ha sido más o menos completo y contiene diferentes síntomas, como preocupación, tensión muscular, inquietud,
etc., que no están asociados con un diagnóstico en particular.
Estos síntomas se incluyen porque suelen ser patentes clínicamente y son importantes para el paciente (v. los comentarios sobre la organización de las entrevistas de «abajo arriba»
y de «arriba abajo» más adelante).
Las puntuaciones que anota el entrevistador no dependen
por completo de la respuesta inmediata del sujeto, sino que
representan el juicio clínico del entrevistador sobre si el sujeto presenta o no el síntoma tal y como se describe en el glosario de definiciones aprendido durante el proceso de formación para la entrevista. Se formulan las preguntas para todos
los síntomas y los ítems deben presentarse, siempre que sea
posible, en el orden proporcionado, pero el orden puede variar si el entrevistador lo cree adecuado. También se anima al
entrevistador a realizar cualquier pregunta que pueda parecer
relevante para determinar la duración, frecuencia e intensidad
de los síntomas, de igual modo que en cualquier entrevista.
En otras palabras, el entrevistador debe conducir la entrevista
de la forma que ha sido estructurada en la mayor medida posible para facilitar que los síntomas registrados tengan la mayor fiabilidad entre evaluadores, pero sin seguir una estructura desagradablemente rígida tanto para el sujeto como para el
entrevistador. Se necesita mucha práctica y formación para
llegar a conseguir estos objetivos, pero no cabe duda de que
es posible alcanzarlos.
El PSE no fue creado atendiendo a una clasificación diagnóstica en particular, sino que fue propuesto desde el principio como un medio simple para llegar a un conjunto de síntomas completo y definido descrito de forma fiable, dejando
que el usuario decida si quiere reunir los síntomas en grupos
y cómo quiere hacerlo, y qué hacer con estos resultados. Este
estilo de organización del instrumento se refiere en ocasiones
como de «abajo arriba». Las versiones 7 y 8 del PSE fueron
las primeras en utilizarse a gran escala en dos estudios de colaboración internacional comparativos, el United States-United Kindom Diagnostic Project entre Londres y Nueva York
(63, 64) y en el International Pilot Study of Schizofrenia coordinado por la OMS, en Ginebra (65). Hasta este momento su
contenido se ha revisado y ampliado, creando las versiones
9 y 10, pero las técnicas de entrevista y las puntuaciones permanecen iguales. El PSE-10 es uno de los principales componentes de la SCAN.
Escala para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia
y Entrevista Clínica Estructurada para el DSM
La serie de instrumentos desarrollados por Spitzer y cols.
en el Biometrics del New York State Psychiatric Institute ha
tomado distintas formas, y como mínimo en sus inicios, tenía una estructura mucho más rígida que el PSE. Los usuarios de la Escala del Estado Mental (Mental Status Schedule) y
del la Escala del Estado Psiquiátrico (Psychiatric Status Schedule), instrumento más largo, se formaron para seguir el orden de las preguntas como se encuentran en el inventario; la
única desviación de este orden que se puede hacer es la repetición de la misma pregunta si el entrevistador lo considera necesario. Sin embargo, los instrumentos posteriores,
como la SADS (56) y, más recientemente, la SCI para el
DSM-III y el DSM-IV (61) permiten una mayor flexibilidad
al entrevistador, tanto en el estilo de entrevistar como en la
elección de un mayor o menor entrenamiento (a pesar de su
longitud, la SCI para el DSM se recomienda tanto para uso
clínico como en investigación). En el grupo de Nueva York
también se observa un aumento en la tendencia hacia los
instrumentos que tienen un propósito determinado. Por
ejemplo, el contenido de la SADS es clave en el estudio de
las relaciones entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos,
y la SCI para el DSM contiene solamente aquellos ítems que
son necesarios para identificar los trastornos que están incluidos en el DSM. Igual que la Escala de Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedule) que se comenta en el
próximo apartado, la SADS y la SCI para el DSM tienen una
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
estructura de «arriba abajo», es decir, su contenido está determinado desde el principio por un conjunto de criterios o
síntomas existentes.
Los instrumentos producidos por estos dos centros en las
décadas de 1960 y 1970 han sido ampliamente utilizados en
muchos países, y su éxito ha conducido a que otros investigadores produjeran numerosos instrumentos similares. La
adopción por parte de la OMS del uso del PSE para diversos
estudios multicéntricos ha propiciado que se tradujera a más
de 25 lenguas, con diferentes grados de variación pero nunca
con ampliaciones, para que se adaptara mejor a las diferentes
culturas y ámbitos sociales implicados.
Escala de Entrevista Diagnóstica
El tercer grupo más importante de investigación se encuentra en la Universidad de Washington University, en St
Louis, Missouri, y son conocidos por ser los autores que originaron el primer sistema de los Criterios Diagnósticos de
Investigación (Diagnostic Criteria for Research), ampliamente
utilizados (66). Después de la publicación del DSM-III en
1980, había gran interés en descubrir cómo estaban distribuidos los trastornos que contenía el DSM-III en la población americana. Lee Robins y cols., apoyados por el National Institute of Mental Health (NIMH), diseñaron la Escala
de Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedule, DIS)
(67) con este propósito. Está compuesta por preguntas que
incluyen los síntomas necesarios para identificar los 15 trastornos más importantes del DSM-III. El Estudio Epidemiological Catchmen Area (ECA) del NIMH fue el primero que
utilizó de forma amplia la DIS, en la que se incluyó una
muestra de la población de 18.000 personas de cinco amplias
áreas urbanas (68).
Para evitar los costes y otros problemas derivados de contratar psiquiatras o psicólogos formados como entrevistadores, la DIS fue diseñada como un cuestionario muy estructurado que se administraba en forma de entrevista por entrevistadores no profesionales. Los entrevistadores, generalmente con experiencia en realizar entrevistas para estudios
de mercado, tenían que seguir un programa de formación intensivo de una semana de duración para aplicar la DIS. Las
preguntas de la DIS deben formularse en el orden que se indica en el inventario. Los síntomas no se califican como presentes si pueden ser debidos a trastornos físicos según la opinión del sujeto, pero no hay posibilidad de preguntar libremente sobre la duración, gravedad u otros detalles de los síntomas. Pueden repetirse las preguntas, pero únicamente pueden formularse las preguntas que se recogen en el inventario.
Esta manera de proceder es muy distinta de la técnica del
PSE, y está basada en la asunción, por los diseñadores de la
DIS, de que, controlando a los entrevistadores de esta manera, la DIS podría «capacitar a los entrevistadores para obtener diagnósticos psiquiátricos comparables a los que obtienen los psiquiatras» (67). En otras palabras, se asume que la
expresión de las quejas puede usarse casi como equivalentes
de síntomas inferidos con el propósito de identificar un trastorno psiquiátrico.
103
Escalas de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría
y Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta
Aunque la PSE y la DIS se originaron en diferentes grupos con diferentes tradiciones y propósitos, actualmente han
dado origen a descendientes directos como las SCAN y la
CIDI, que están estrechamente conectadas. A principios de la
década de 1980, un programa de trabajo multicéntrico entre
la OMS y el NIMH de Estados Unidos (conocido como el
«Joint Project») dio como resultado la transformación de la DIS
en la CIDI (69), aumentando su contenido al añadir partes
extensas del DSM-III-R al principio, y posteriormente de la
CIE-10 y del DSM-IV. Este hecho se unió a la evolución del
PSE-9 al PSE-10, la pieza central de las SCAN (58), cuyo contenido cubría de forma similar la CIE-10 y el DSM-IV. Las
únicas secciones de la CIE-10 y del DSM-IV que no se incluyen en las SCAN ni en la CIDI son aquellas que tratan sobre trastornos de personalidad en adultos, trastornos de la infancia y la adolescencia, y retraso mental.
La coordinación de la OMS en el desarrollo de los estadios finales de las SCAN y la CIDI tenía el propósito de producir dos instrumentos con usos diferentes pero complementarios en los estudios epidemiológicos. La CIDI puede administrarse a un gran número de sujetos de la población por su
bajo coste, debido a la utilización de entrevistadores no profesionales. En cambio, las SCAN son más adecuadas para los
profesionales (y en consecuencia más cara) en la evaluación
de sujetos con trastornos evidentes y graves, si éstos han sido
seleccionados de entre la población mediante la CIDI u otros
instrumentos de detección, o si han sido estudiados clínicamente por otras razones. El último desarrollo en este programa a largo plazo ha sido el establecimiento de centros de formación subvencionados por la OMS en distintos países. Actualmente, los psiquiatras y otros profesionales de la salud
mental pueden obtener la formación necesaria para la administración de las SCAN o la CIDI en inglés, francés, alemán,
español, chino, japonés y árabe (69).
Estos y otros instrumentos experimentarán desarrollos
posteriores, pero cada nuevo instrumento y cada cambio conlleva problemas de interpretación de la información. Así, aunque el contenido del instrumento nuevo o los cambios en
uno existente pueden parecer iguales a los de sus predecesores, pequeños cambios en el método o en la secuencia de
aplicación pueden tener importantes efectos, especialmente
en los instrumentos muy estructurados en los que las puntuaciones no son filtradas por el juicio clínico de un profesional de la salud mental instruido. Por ejemplo, un artículo
reciente de Estados Unidos (70) indica la posibilidad de que
las diferencias en las prevalencias de algunos trastornos apreciadas en el Estudio ECA (68) y más recientemente en el Comorbidity Study (71) sean debidas en parte a los cambios en
la «estructura de las preguntas», que introducen otras preguntas específicas más que diferencias reales entre los sujetos de
la población.
Asimismo, hay problemas que no se han resuelto en el estudio de los individuos en la población mediante instrumentos diseñados originalmente para el estudio de pacientes psiquiátricos que están en contacto con los servicios de salud,
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
104
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
como en el caso de aquellos individuos que no buscan ayuda
profesional. El hecho de cumplir los criterios de un trastorno
psiquiátrico no indica necesariamente la necesidad de tratamiento; así, la evaluación de «casos posibles» requiere algo
más que un simple recuento de síntomas. El debate sobre este
problema dura más de 20 años, pero es necesario que continúe (72, 73), juntamente con el examen de un tema estrechamente relacionado, la validez clínica (74).
Otros aspectos seleccionados
La importancia de los síntomas negativos en la evaluación de los pacientes con síndromes esquizofrénicos ha conducido al desarrollo de instrumentos dedicados a ellos; la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos (Scale for Assessment of Negative Symptoms, SANS) (55) es uno de los que
más se utiliza, especialmente en Estados Unidos. La Escala de
Deterioro Psicológico (Psychological Impairments Rating Scale,
WHO/PIRS) (75) se ha considerado adecuada en diversos
medios culturales, y ha sido utilizada en numerosos estudios
multicéntricos internacionales coordinados por la OMS. Ambos instrumentos y otros son útiles como inventarios para
propósitos clínicos habituales (76). No obstante, debido a la
naturaleza de los síntomas que se evalúan, muchos de ellos
todavía presentan importantes problemas de fiabilidad entre
evaluadores y en el significado exacto de los ítems que los
constituyen.
La evaluación de la personalidad presenta problemas especiales debido a la necesidad de obtener una descripción satisfactoria de la personalidad, y aunque el concepto está definido, requiere mucho más que la opinión del individuo. Así,
son necesarias, para poder establecer comparaciones, las descripciones adicionales de los familiares o amigos íntimos sobre el desarrollo personal y las relaciones. Los conceptos actuales de los trastornos de la personalidad tal y como se definen en la CIE-10 y el DSM-IV también tienen serias limitaciones; los problemas se ilustran en un reciente y amplio estudio multicéntrico coordinado por la OMS en el que se utilizó el Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (International Personality Disorder Examination, IPDE)
(69). La administración de este instrumento requiere algunas
horas de entrevista, con dos informantes como mínimo, para
cubrir el contenido de todos los ítems necesarios para identificar los trastornos de la personalidad en adultos que incluyen
los dos sistemas de clasificación. Este estudio y otros con propósitos similares han hallado que si un sujeto cumple los criterios para un trastorno de la personalidad, es posible que
cumpla criterios para otro trastorno más como mínimo. Esto
implica que las categorías actuales únicamente reflejan partes
de la personalidad global, que pueden ser útiles, pero las categorías utilizadas actualmente necesitan un examen detallado drástico y completo si se quiere proporcionar un concepto global en las clasificaciones descriptivas. Sea lo que sea la
personalidad, no existe en términos abstractos, sino que es
una parte de los complejos factores en interacción que resultan de las enfermedades pasadas y de las vulnerabilidades futuras.
Clínicamente es útil evaluar tres aspectos de la personalidad, teniendo en cuenta la prominencia de las características
personales y los problemas que originan. En primer lugar,
uno o más de los trastornos de la personalidad descritos en la
CIE-10 o el DSM-IV deben utilizarse únicamente cuando hay
descripciones claras de problemas y comportamientos repetidos tal y como se especifican. y además no pueden ser debidos a síntomas de ningún otro trastorno que pueda estar presente. En segundo lugar, el concepto de «tipo de personalidad
acentuada» puede ser útil para aquellos problemas y comportamientos que se dan de forma repetida pero que son menos
graves, utilizando una breve descripción a través de una lista
de adjetivos comunes. Éstos indican comportamientos y actitudes recurrentes que pueden causar diferentes problemas interpersonales o sociales moderados, y que, como en el caso
anterior, no pueden atribuirse a síntomas de otros trastornos.
Finalmente, si ninguno de los dos tipos anteriores de trastornos de la personalidad está presente, siempre son importantes
las características usuales del paciente mediante unos cuantos
adjetivos (como «preocupadizo», algo tímido e inhibido socialmente, muy gregario, etc.). Deben evitarse los términos
vagos y algo optimistas que suelen dar los amigos y familiares como «despreocupado».
Los sistemas descriptivos multiaxiales (a menudo llamados clasificaciones de manera optimista) están disponibles desde hace muchos años (77), y actualmente se aplican
tanto a la CIE-10 como al DSM-IV. Los sistemas multiaxiales describen diversos aspectos de la persona además del
trastorno, y puede considerarse que proporcionan una formulación sistematizada que facilita el registro codificado de
diferentes aspectos del individuo. La mayor parte de ellos
han sido diseñados principalmente para la investigación,
pero también se utilizan en la clínica diaria, aunque todos
pueden ser útiles como listas de referencia cuando se preparan las revisiones clínicas. El DSM-IV, igual que el DSM-III,
se presenta como un esquema multiaxial que cubre cinco aspectos del individuo (Eje I, trastornos clínicos; Eje II, trastornos de la personalidad y retraso mental; Eje III enfermedades médicas; Eje IV, problemas psicosociales y ambientales; Eje V, evaluación de la actividad global). Actualmente
se dispone de instrumentos similares para la CIE-10 (78),
que incluyen la psiquiatría en adultos y en la infancia y adolescencia (v. cap. 9.1.1).
La calidad de vida ha tomado fuerza en los últimos años,
pero de la misma forma que con la evaluación multiaxial, el
uso de este término no hace más que demostrar algo que
siempre ha estado implícito en la buena evaluación clínica. El
examen de la mayor parte de los instrumentos de evaluación
que no llevan este título muestra que contienen, cómo mínimo, diversas combinaciones de cada uno de los posibles atributos de la persona, la enfermedad y el ambiente. No hay necesidad de utilizar un nuevo término cuando la información
recogida hace referencia únicamente a problemas tan conocidos como los síntomas, las discapacidades, cómo ocupa el
tiempo el paciente y los contactos con los servicios sanitarios.
Constantemente aparecen publicaciones que se realizan sobre
la «calidad de vida» en poblaciones enteras en muchos países,
en las que se calculan índices a partir de las estadísticas na-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
cionales o regionales sobre, por ejemplo, la vivienda, la educación, el transporte o el consumo de recursos materiales. Estos índices tienen valor para los economistas o los demógrafos, pero están lejos de las evaluaciones clínicas. También
debe comentarse el hecho de la utilización del término en el
ejercicio clínico cuando únicamente indica juicios de valor de
«alto nivel» y conceptos como los de satisfacción personal,
autorrealización, y ausencia de malestar. Muchos de estos
conceptos son subjetivos y difíciles de medir, pero reflejan en
diferentes formas el objetivo último de la asistencia médica.
Una excelente revisión reciente sobre este tema desde el punto de vista de la psiquiatría (79) ilustra el amplio rango de aspectos que incluye este término.
La revisión científica de un tema estrechamente relacionado, las necesidades de evaluación, ha dado como fruto la
producción de algunos instrumentos detallados que, una vez
más, son de interés para los médicos como listas de referencia potencial. Un buen ejemplo es el MRC Needs for Care Assessment (80) del Reino Unido.
La presión administrativa para proporcionar algún tipo de
calificación del resultado de la intervención ha generado algunos instrumentos breves diseñados para su uso clínico. Dos
ejemplos de instrumentos muy utilizados con este fin son la
Escala de Evaluación Global de la Actividad (Global Assessment of Fuctioning [GAF] Scale) (Eje V del DSM-IV) y, en el
Reino Unido, recientemente se ha desarrollado la Escala de
Resultados de la Salud de la Nación (Health of the Nation Outcome Scale, HONOS) (57).
En ambas, el evaluador utiliza toda la información disponible sobre el paciente para hacer un juicio sobre la presencia
y gravedad de los síntomas y comportamientos molestos, y la
forma en que éstos interfieren con las actividades, las relaciones y la actuación social. En la Escala GAF se proporciona
una puntuación global, pero en la HONOS se obtienen
12 puntuaciones separadas que pueden ser utilizadas independientemente, o sumarse para dar una única puntuación si
es necesario. Este tipo de instrumentos probablemente serán
cada vez más importantes, ante el aumento de la «medicina
basada en la evidencia», pero fueron diseñados para que cualquier profesional de la salud en casi todos los ámbitos pudiera utilizarlos. Siempre deben tomarse precauciones para asegurar que las puntuaciones son tan fiables y válidas como la
situación lo permita, y deben tenerse en mente las posibles
fuentes de error, para que su uso pueda ser una ayuda valiosa para todos los tipos de evaluación clínica.
Debe mencionarse otro ejemplo de instrumento de evaluación completo, pues fue diseñado con propósitos de investigación y clínicos, y en algunos períodos ha sido ampliamente utilizado en muchos países europeos. Del ADMP (un
acrónimo para la Association of Methodology and Documentation in Psychiatry, tanto en inglés como en alemán)
existen versiones en inglés, alemán, francés, español y japonés, engloba toda la información necesaria para una evaluación completa mediante listas de ítems que deben ser codificados como presentes o ausentes. El usuario debe decidir el
significado de cada uno de los ítems, y cómo entrenarse con
los compañeros (o no) para mejorar la fiabilidad entre evaluadores (81).
105
■ Recogida y resumen de la información
Resumen y formulación
Las habilidades requeridas para producir resúmenes y
formulaciones pueden adquirirse en estadios tempranos de
la formación, pues son centrales en el proceso de obtención
de la información sobre el paciente, de forma que facilite la
toma de decisiones y asigne prioridades a las acciones. La
lista de problemas y una historia vital pueden ser instrumentos útiles para escribir tanto el resumen como la formulación, y la manera de prepararlo debe aprenderse en los
primeros estadios de la formación. El resumen de la historia
clínica de un paciente debe ser aproximadamente igual para
cualquier persona que lo realice, pues debe ser un simple registro de lo que se sabe del paciente, ordenado bajo títulos
convencionales. Un estilo «telegráfico» de escritura es aceptable por su brevedad. En cambio, una formulación debe escribirse con una narrativa gramaticalmente correcta, y no
tiene por qué esperarse que dos médicos distintos que usan
el mismo resumen de un paciente lleguen a conclusiones
idénticas en sus formulaciones. Esto es debido a que una
formulación es un intento del autor por entender, y en consecuencia en alguna medida hay una interpretación, que ha
sido influida (y quizás causada) por los sentimientos y los
comportamientos del paciente, y en la que pueden haber relaciones entre los acontecimientos vitales, la enfermedad y
los contactos con los servicios asistenciales. En otras palabras, el autor está intentando explicar la historia vital y el
desarrollo del paciente, aunque de forma muy breve. La historia complementaria del episodio de asistencia debe clarificarse mediante una lista de problemas clara y se debe emplazar en el curso clínico en diferentes estadios. Esto tiene
por objetivos recordar las acciones realizadas y evaluar la
progresión cuando queramos volver a examinar el caso un
tiempo después.
Igual que las demás historias clínicas escritas, el sumario,
la formulación y las listas de problemas deben elaborarse teniendo en cuenta a los lectores futuros más que a los cuidadores presentes. Un resumen escrito de forma clara y una formulación bien argumentada recogida en la historia clínica
asegurarán que se tienen claras las razones para realizar un
tratamiento y las decisiones que se toman sobre la enfermedad actual, y pueden ser de gran ayuda para los demás si el
paciente tiene que ser evaluado en posteriores episodios de la
enfermedad.
Los resúmenes y las formulaciones escritas por psiquiatras miembros de un equipo interdisciplinario deben estar
disponibles libremente para todos los miembros del equipo;
así, puede discutirse antes de las sesiones con qué diagnóstico se está de acuerdo y los programas de asistencia que se
han establecido, si bien generalmente no es adecuado enviar
los resúmenes o las formulaciones generalistas o a médicos
de otras especialidades, sino que suele ser mejor escribir cartas breves para este propósito, teniendo en cuenta la posibilidad de que el paciente y su familia pueden tener acceso a
documentos sobre ellos que son enviados a otros profesionales médicos.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
106
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Diagnóstico diferencial, principal, subsidiario
y alternativo
El diagnóstico diferencial debe emplazarse en un lugar
destacado de la historia clínica, con una indicación clara de
quién lo ha realizado (se utilizará el término «diagnóstico» en
este apartado debido a las convenciones actuales, pero debe
tenerse en mente la diferencia entre identificar un trastorno e
inferir el diagnóstico subyacente). Cuando el paciente presenta más de un diagnóstico suele ser posible identificar uno
de ellos como el diagnóstico principal y especificar el otro o
los otros como diagnósticos adicionales o subsidiarios. El
diagnóstico principal generalmente es el que conduce las acciones inmediatas, pero la elección puede depender de los
propósitos con los que se han recogido los diagnósticos. Generalmente refleja el motivo por el que se realizan los contactos con los servicios asistenciales o el ingreso, pero hay pacientes y situaciones en las que, por ejemplo, tiene más sentido registrar el diagnóstico a lo largo del tiempo (como en la
esquizofrenia o en el trastorno bipolar) como el diagnóstico
principal, aunque el motivo de atención por el que se busca
asistencia sea un episodio de ansiedad o un trastorno fóbico.
Cuando se establece claramente el diagnóstico principal,
algunos síntomas pueden quedar excluidos, y aunque son
parte significante del cuadro clínico, no llegan a cumplir criterios para un diagnóstico adicional; en este caso puede ser
útil registrarlos simplemente como «síntomas adicionales» (p.
ej., trastorno depresivo con síntomas obsesivos, agorafobia
con síntomas depresivos, etc.). Ni la CIE-10 ni el DSM-IV
mencionan esta vía de registrar los síntomas después del diagnóstico principal, aunque es un hábito útil en clínica que se
ha seguido durante muchas generaciones en muchos países.
No obstante, no debe permitirse la omisión de las clasificaciones formales como excusa para reprimir a los médicos el
que sigan hábitos clínicos que encuentran útiles.
Cuando hay una reflexión razonable sobre cuál es el mejor diagnóstico entre dos o más posibilidades, debe escogerse
uno de ellos como diagnóstico principal provisional como
base para llevar a cabo las acciones pertinentes y registrar los
otros como diagnósticos alternativos. También es una buena
práctica en los estadios tempranos del proceso de evaluación
registrar diagnósticos provisionales, que puedan ser cambiados cuando se disponga de más información. Cerca de una
tercera parte de los pacientes psiquiátricos cumplen criterios
para más de un trastorno tal y como se definen en las clasificaciones actuales, pero como ya se ha indicado anteriormente, este hecho no conlleva las mismas implicaciones sobre la
presencia de procesos mórbidos fisiológicos, psicológicos o
anatómicos subyacentes que puedan tener el mismo número
de diagnósticos médicos o quirúrgicos.
■ Establecimiento del pronóstico
La última parte de la formulación debe ser el pronóstico.
Con el pronóstico se intenta predecir lo que le pasará al paciente en el futuro y debe expresarse con enunciados claros
sobre la posible respuesta al tratamiento, evitando comenta-
rios vagos como «pronóstico reservado» (que se encuentra
con demasiada frecuencia en las historias clínicas). El paciente y la familia generalmente esperan que se les expliquen las
perspectivas de recuperación y la posibilidad de recaídas, y
deben realizarse esfuerzos para ofrecer esta información, pero
intentando hacer énfasis en que un pronóstico es únicamente una estimación, que puede ser errónea cuando los hechos
sucedan. El pronóstico ideal debe incluir predicciones sobre:
1.
2.
3.
4.
Respuesta inmediata al tratamiento, una vez asumido su
cumplimiento.
Duración del episodio o la enfermedad específica, o de la
estancia en el hospital.
Grado de recuperación de la enfermedad actual (es decir,
parcial o completa) en términos de vuelta a la normalidad de los síntomas y las actividades previas.
Riesgo de recurrencia, expresado en función de determinados momentos en el tiempo, dependiendo de las circunstancias del caso (períodos de 6 meses, 1 año y 2 años
desde el momento actual suelen ser apropiados).
Aunque pueda parecer difícil, hay que intentar registrar el
pronóstico en estos términos y firmarlo. Hacerlo puede significar cumplir las expectativas legítimas del paciente y su familia, y puede ser una experiencia única de aprendizaje para el
médico cuando deba enfrentarse a estas afirmaciones en aquellos pacientes que pueda atender en episodios posteriores.
■ Revisiones
La evaluación inicial producirá una lista de acciones que
deben ser llevadas a cabo en el orden de prioridades fijado
acordado por los diferentes miembros del equipo. La división
en acciones inmediatas y a medio plazo puede ayudar en el
proceso, y también indica los períodos de tiempo en que
debe revisarse la evaluación del progreso. Una de las principales funciones del líder del equipo es no perder de vista la
evolución de todos los pacientes que están al cuidado del
equipo, y negociar con cada uno de los coordinadores de los
casos, tanto dentro como fuera de las sesiones de grupo, el
mejor momento para la próxima revisión. Las sesiones de revisión deben registrarse en las historias clínicas, con las conclusiones sobre la evolución que se observa y cualquier cambio en los planes u objetivos. Es muy importante, para los futuros lectores de las historias clínicas, anotar de forma clara si
hay alguna respuesta al tratamiento (es muy frustrante leer en
las historias clínicas los tratamientos anteriores y no encontrar ninguna indicación sobre los resultados de éstos).
■ Informes escritos
Algunos servicios externos suelen pedir a los psiquiatras
asesores informes escritos sobre los pacientes que tienen bajo
su responsabilidad clínica en ese momento, y también pueden recibirse peticiones de informes de pacientes a los que
nunca ha visto. El propósito de estos informes externos suele
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
ser diferente al de las comunicaciones clínicas que suelen llevarse a cabo en la atención cotidiana del paciente, ya que generalmente se pide una opinión sobre un aspecto concreto.
Normalmente estas peticiones hacen referencia a la opinión
del médico sobre los riegos para los demás debidos a la incapacidad del paciente para realizar algunas habilidades, o el
efecto adverso de los problemas del paciente en los demás.
También suele pedirse una opinión sobre la capacidad del paciente para comprender y consentir de forma competente en
asuntos importantes.
Objetivos de los informes
Los informes pedidos por personas o servicios (tanto judiciales como no judiciales) pueden encuadrase en cuatro grupos principales.
1. Protección de la salud pública o las instituciones:
a) Las compañías de seguros de vida e hipotecas que están
interesadas en el riesgo de suicidio, o la pérdida de ganancias a causa de una futura enfermedad.
b) Autoridades con competencia sobre las licencias y permisos de conducir y compañías de transporte implicadas en
la valoración de la capacidad para conducir vehículos o
los riesgos para la población, a causa de alteraciones de
las habilidades o la capacidad de juicio debidas a una enfermedad psiquiátrica.
c) Agencias de empleo y de subsidios que se encargan de
evaluar la aptitud para trabajar.
d) Médicos de empresa o medicina laboral que se ocupan
de los riesgos producidos por los trastornos psiquiátricos
del paciente a los clientes de una institución o sobre la
posibilidad de períodos de ausencia causados por baja
por enfermedad.
2. Protección de la salud del paciente:
a) Los procuradores o tribunales pueden solicitar informes
sobre la competencia del individuo para su organización
económica, para protegerlos de la explotación e insertarlos en contratos civiles.
b) Departamentos implicados en la Major Health Act (en el
Reino Unido la Mental Health Act Commission y la Mental
Health Review Tribunals) pueden requerir informes sobre
la competencia del individuo para dar su consentimiento
informado para tratamientos psiquiátricos no voluntarios
o ingresos, y el riesgo para la seguridad y el bienestar del
paciente que recibe el tratamiento.
3. Protección en la infancia:
a) Los departamentos de servicios sociales de atención a la
infancia y otros que están implicados en el bienestar de
los niños pueden pedir informes de supervisión psiquiátrica para la Child Protection Case Conferences sobre la influencia del trastorno psiquiátrico en el cuidado del niño,
107
y el posible impacto del trastorno psiquiátrico sobre la
futura paternidad del paciente.
b) Los procuradores que forman parte de todo el proceso de
atención a la infancia (el niño, el departamento de servicios sociales y el paciente) pueden solicitar un informe
psiquiátrico sobre el progenitor con una enfermedad
mental para pedir información sobre los posibles riesgos
para el niño de sufrir daños físicos, del desarrollo o emocionales por parte del paciente en cuestión.
4.
Procedimientos médico-legales y de indemnización: los
abogados de un paciente o un servicio al que se ha llevado a juicio pueden pedir un informe sobre el impacto del
suceso en la salud mental del paciente, juntamente con
información sobre la naturaleza del trastorno psiquiátrico
y su pronóstico. Estos informes pueden ser solicitados a
asesores de supervisión, u otro psiquiatra como perito independiente.
Los informes forenses o de procedimientos criminales se
tratan en el capítulo 11.6.
Principios rectores
Los principios generales que se comentan a continuación
hacen referencia a todos los informes, tanto si el psiquiatra
conoce al paciente porque está o había estado bajo su responsabilidad clínica, como si debe hacerse un informe de un
paciente al cual el psiquiatra nunca ha visitado (esto último
se conoce como «dictamen pericial»).
Confidencialidad
En muchas ocasiones debe obtenerse el consentimiento escrito del paciente antes de ofrecer información personal a un
servicio externo. En casi todas las situaciones que engloban la
escritura de un informe sobre un individuo para un servicio externo, la persona debe poder ver el informe o se le debe dar derecho a hacerlo. Por lo tanto, es una buena práctica clínica que
el paciente sea informado del contenido del informe, y especialmente de las opiniones y recomendaciones que pueda contener. Sin embargo, en algunas situaciones el deber de atención
a la salud pública o a los niños pasa por encima del deber a la
confidencialidad, y en estas circunstancias el psiquiatra puede
emitir un informe incluso sin el consentimiento del paciente.
Parcialidad
La opinión del psiquiatra va a ser considerada como la de
un profesional especializado. El informe no debe sesgarse a
favor de ninguna de las partes y no debe verse influido indebidamente por los intereses de la administración o por el
punto de vista del psiquiatra sobre los intereses de sus pacientes. Esto puede causar dificultades si el paciente está bajo
la asistencia del psiquiatra, porque en muchas situaciones clínicas los psiquiatras tratan de no ser críticos ni emitir juicios,
adoptando un papel de soporte al paciente, y esto conduce a
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
108
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
una tendencia a animar más que a prevenir. Pero el hecho de
velar por los intereses de los pacientes no debe utilizarse para
ponerse en una situación en la que los resultados posibles
sean no hacer lo que se espera que se haga o funcionar a un
nivel subóptimo.
Estructura de los informes
Todos los informes tienen tres apartados principales. En
primer lugar, el informe debe empezar con los detalles personales del paciente y el motivo por el que se ha solicitado el
informe, juntamente con la identidad de la administración.
También debe especificarse la relación entre la persona que
realiza el informe y el paciente. Si el paciente es o ha sido
atendido por el informante, debe indicarse la duración de la
atención y la última fecha en la que el paciente fue visitado.
Deben detallarse todas las fuentes de información que se han
utilizado para preparar el informe, y todos los documentos
que se hayan leído. Los informes para los procesos de protección civil, legal o infantil requieren, además, un breve párrafo con el empleo actual y el estatus del autor del informe,
y una nota sobre si tiene alguna experiencia específica o relevante.
En el segundo apartado debe describirse con detalle la
historia personal, social, médica y psiquiátrica del paciente, la
exploración de su estado mental y comportamiento, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, y comentarios sobre la
etiología, el abordaje y el pronóstico. Casi en todos los informes el pronóstico es el aspecto principal, y por lo que se
le ha de dar una atención especial. Es importante recordar
que uno de los predictores más fiables de la recurrencia de los
comportamientos o episodios de la enfermedad en el futuro
es la frecuencia de su aparición en el pasado. De forma similar, la vulnerabilidad del paciente en el pasado (es decir, factores de predisposición permanentes y patrones de factores
precipitantes) va a predecir la vulnerabilidad futura y la probabilidad de futuros episodios de la enfermedad, pero en la
mayor parte de los casos esta información puede reducirse a
un breve comentario de pocas líneas, si bien en otras situaciones, en particular aquellas que implican acciones judiciales
o procedimientos de atención a menores, puede ser necesaria
una descripción más detallada del pasado
Dependiendo del propósito del informe y de las preguntas que se han hecho al psiquiatra deben destacarse algunos
aspectos de la historia pasada del paciente y de los niveles de
funcionamiento previos. Por ejemplo, si el informe se realiza
por petición de un médico laboral sobre la capacidad del paciente para reincorporarse al trabajo, entonces la atención
debe centrarse en la duración de la enfermedad en el pasado
y en el tiempo de baja que ha requerido; también será necesario detallar si la enfermedad ha causado algún impacto en
la capacidad de trabajar que tenía anteriormente el paciente.
Si el informe que se ha pedido hace referencia a la seguridad
para el cuidado de un niño por parte del paciente, entonces
es necesario dar información sobre la historia anterior del paciente respecto al impacto de la enfermedad en su capacidad
para cuidar niños, así como cualquier riesgo que hubiera cau-
sado a niños anteriormente. Las compañías de seguros de
vida e hipotecarias pueden estar especialmente interesadas en
el comportamiento.
La última parte debe contener la opinión del psiquiatra
sobre las preguntas formuladas por la administración. Estas
preguntas pueden ser extremadamente simples, o bien solicitudes sobre aserciones categóricas de la evolución del paciente que simplemente son imposibles de realizar. El autor debe
evitar caer en la trampa de cumplir demandas poco razonables sobre la certeza de la información. Una forma de evitarlo es expresar opiniones sobre los riesgos o la evolución con
diferentes grados de probabilidad, expresados mediante palabras como posible, probable y seguro.
En las situaciones en que una de las variables implicadas
en el pronóstico del paciente es la respuesta de los servicios
de atención y la disponibilidad de recursos, la parte del informe que la contenga debe elaborarse con mucho cuidado,
para asegurarse de que esta contingencia queda clara. Si es posible, deben emitirse sugerencias sobre cómo puede asegurarse la disponibilidad de estos recursos. Cuando se considera el
posible impacto sobre otra persona, como un niño, de una recaída futura de la salud mental del enfermo, debe tenerse en
cuenta no sólo el impacto directo de la enfermedad, sino
también las consecuencias indirectas, así como la presencia o
ausencia de otros factores de protección. Por ejemplo, si una
paciente con esquizofrenia vive con sus padres, quienes pueden encargarse de su hijo, entonces el impacto sobre el niño
de un nuevo episodio de la enfermedad puede ser mucho menor que si viviera sola y fuera necesario que la autoridad legal se hiciera cargo del niño.
En otras ocasiones, puede requerirse la opinión médica
para determinar si un accidente o un acto de omisión como
la negligencia médica ha causado el trastorno psiquiátrico o
las discapacidades actuales del paciente. Si el psiquiatra concluye que el accidente o la omisión es una causa que contribuye, pero que en sí misma es insuficiente para causar todos
los aspectos del trastorno y la discapacidad presente, entonces
se esperan más comentarios sobre otras influencias que puedan estar contribuyendo, como rasgos de personalidad predisponentes o una especial vulnerabilidad a las adversidades
actuales. En estas circunstancias, hay que intentar hacer un
balance del peso específico de los factores que contribuyen al
trastorno según su importancia etiológica.
La última parte del informe suele ser el mejor emplazamiento para indicar las fuentes de información que se han
utilizado al redactarlo, dejando claro la distinción entre las
observaciones personales y la información obtenida del autor,
las observaciones y opiniones realizadas por otros miembros
del equipo, y la información escrita obtenida de otras fuentes. Siempre debe quedar clara la distinción entre las opiniones basadas en información objetiva y la exploración directa,
y las suposiciones basadas en interpretaciones, especulaciones
y experiencias clínicas pasadas. Si las opiniones están basadas
en la investigación que han realizado otros autores, entonces
las fuentes de esta información deben ser reconocidas y citadas de la forma habitual.
El lenguaje del informe debe ser apropiado para la comisión de servicios. Si el informe ha sido solicitado por un mé-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.1. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA
dico laboral o de una compañía, resulta apropiado utilizar la
terminología médica y psiquiátrica al uso. En cambio, en el
caso de que el informe lo haya solicitado una autoridad civil
o judicial, puede utilizarse un lenguaje que no sea técnico
siempre que sea posible, y todos los términos médicos y psiquiátricos utilizados deben ser definidos. En todo momento,
cuando se escribe un informe psiquiátrico, es importante utilizar términos psiquiátricos de la forma correcta y adecuada,
de acuerdo con las clasificaciones internacionales actuales,
evitando idiosincrasias.
Bibliografía
1. Leff, J. and Isaacs, A.D. (1978). Psychiatric examination in clinical
practice. Blackwell Science, Oxford.
2. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R., and Cowen, P. (1996). Oxford
textbook of psychiatry (3rd edn). Oxford University Press.
3. Lishman, W.A. (1998). Organic psychiatry (3rd edn). Blackwell Science,
Oxford.
4. Jaspers, K. (1963). General psychopathology (7th edn) (transl. J. Hoenig
and M. Hamilton), p. 825. Manchester University Press.
5. Post, F. (1983). The clinical assessment of mental disorders. In
Handbook of psychiatry, Vol. 1 (ed. M. Shepherd and O.L. Zangwill),
pp. 210–20. Cambridge University Press.
6. McHugh, P.R. and Slavney, P.R. (1986). The perspectives of psychiatry.
Johns Hopkins University Press, Baltimore, MD.
7. Taylor, F.K. (1971). A logical analysis of the medico-psychological
concept of disease: Part 1. Psychological Medicine, 1, 356–64.
8. Susser, M.W. and Watson, W.B. (1971). Sociology in medicine (2nd
edn), pp. 16–17, 216–218, 295ff. Oxford University Press.
9. Lewis, A.L. (1953). Health as a social concept. British Journal of
Sociology, 4, 109–204.
10. Wootton, B. (1959). Social pathology and the concepts of mental
health and mental illness. Social science and social pathology. Allen and
Unwin, London.
11. Scadding, J.G. (1967). Diagnosis, the clinician and the computer.
Lancet, ii, 877–82.
12. Scadding, J.G. (1996). Essentialism and nominalism in medicine: the
logic of diagnosis in disease terminology. Lancet, 348, 594–6.
13. Kerr, A. and McClelland, H. (1991). Concepts of mental disorder: a
continuing debate. Gaskell Press, London.
14. Tyrer, P. and Steinberg, D. (1993). Models for mental disorders:
conceptual models in psychiatry. Wiley, Chichester.
15. Eisenberg, L. (1998). The social construction of mental illness
(editorial). Psychological Medicine, 18, 1–9.
16. Eisenberg, L. (1977). Disease and illness. Distinctions between
professional and popular ideas of sickness. Culture, Medicine and
Psychiatry, 1, 9–24.
17. Engel, G.L. (1978). The biopsychosocial model and the education of
health professionals. Annals of the New York Academy of Sciences, 310,
169–81.
18. Susser, M. (1990). Disease, illness, sickness; impairment, disability and
handicap (editorial). Psychological Medicine, 20, 471–4.
19. World Health Organization (1980). The international classification of
impairments, disabilities and handicaps. WHO, Geneva.
20. Taylor, F.K. (1979). Psychopathology: its causes and symptoms.
Quartermaine House, Sunbury on Thames.
21. Fulford, K.W.M. (1989). Moral theory and medical practice. Cambridge
University Press.
22. Mechanic, D. (1986). The concept of illness behaviour; culture,
situation and personal predisposition. Psychological Medicine, 16, 1–8.
23. Menninger, K. (1948). Changing concepts of disease. Annals of
Internal Medicine, 29, 318–25.
24. Kendell, R.E. (1975). The role of diagnosis in psychiatry. Blackwell
Science, Oxford.
25. Cooper, J.E. (1983). Diagnosis and the diagnostic process. In Handbook
of psychiatry, Vol. 1. General psychopathology, Part III (ed. M. Shepherd
and O.L. Zangwill), pp. 199–209. Cambridge University Press.
26. Nagi, S.Z. (1965). Some conceptual issues in disability and
109
rehabilitation. In Sociology and rehabilitation (ed. M.B. Sussman), pp.
110–13. American Sociological Association, Washington, DC.
27. Badley, E.M. (1987). The ICIDH: format, application in different
settings, and distinction between disability and handicap; a critique of
papers on the application of the International Classification of
Impairments, Disabilities and Handicaps. International Disability
Studies, 9, 122–5.
28. Ustun, T.B., van Duuren-Kristen, S., and Cooper, J.E. (1995).
Revision of the ICIDH: mental health aspects. Disability and
Rehabilitation, 17, 201–15
29. Weissman, M.M. (1975). The assessment of social adjustment: a
review of techniques. Archives of General Psychiatry, 32, 357–65.
30. Gurland, B.J., Yorkston, N.J., Stone, A.R., and Frank, J.D. (1972). The
Structured and Scaled Interview to Assess Maladjustment (SSIAM). 1.
Description, rationale and development. Archives of General Psychiatry,
27, 259–64.
31. Claire, A.W. and Cairns V.E. (1978). Design, development and use of
a standardised interview to assess social maladjustment and
dysfunction in community studies. Psychological Medicine, 8, 589–604.
32. Brown, G.W. and Harris, T.O. (1986). Social origins of depression; a
study of psychiatric disorder in women. Tavistock Publications, London.
33. Brown, G.W. and Harris, T.O. (1986). Stressor, vulnerability and
depression; a question of replication (editorial). Psychological Medicine,
16, 739–44.
34. Andrews, G. and Tennant, C. (1978). Life events and psychiatric
illness (editorial). Psychological Medicine, 8, 545–9.
35. Jones, S.J., Turner, R.J., and Grant, J. (1987). Assessing patients in
their homes. Bulletin of the Royal College of Psychiatrists, 11, 117–19.
36. Oates, M.R. (1988). The development of an integrated communityoriented service for severe post-natal mental illness. In Motherhood and
mental illness, Vol. III (ed. R. Kumar and I. Brockington), pp. 133–58.
John Wright, London.
37. Tyrer, P. (1984). Psychiatric clinics in general practice: an extension of
community care. British Journal of Psychiatry, 145, 9–14
38. Department of Health (1990). Caring for people: community care in the
next decade and beyond. Policy guidance. HMSO, London.
39. Department of Health (1990). The care programme approach for people
with mental illness referred to the special psychiatric services. Department of
Health, London.
40. Department of Health and Social Services Inspectorate (1991). Care
management and assessment: summary of practice guidelines. HMSO,
London.
41. Holloway, F., Oliver, N., Collins, E., et al. (1995). Case management:
a critical review of the literature. European Psychiatry, 10, 113–28.
42. Burns, T. (1997). Case management, care management and care
programming (editorial). British Journal of Psychiatry, 170, 393–5.
43. Katschnig, H. and Cooper, J.E. (1991). Psychiatric emergency and
crisis intervention services. In Community psychiatry: the principle (ed.
D.H. Bennet and H.L. Freeman), pp. 517–42. Churchill Livingstone,
Edinburgh.
44. Cooper, J.E. (1990). Professional obstacles to implementation and
diffusion of innovative approaches to mental health care. In Mental
health care delivery: innovations, impediments and implementation (ed. I.
Marks and R. Scott), pp. 233–53. Cambridge University Press.
45. Henderson, A.S. (1988). The tools of social psychiatry. In An
introduction to social psychiatry, pp. 6–29. Oxford University Press.
46. Thompson, C. (ed.) (1989). The instruments of psychiatric research. Wiley,
Chichester.
47. World Health Organization (1993). Catalogue of assessment instruments
used in the studies coordinated by the WHO Mental Health Programme.
WHO/MNH/92.5. Division of Mental Health, World Health
Organization, Geneva.
48. Sartorius, N. and Janca, A. (1996). Psychiatric assessment instruments
developed by the World Health Organization. Social Psychiatry and
Epidemiology, 31, 55–69.
49. Janca, A. (1997). Current trends in the development of psychiatric
assessment instruments. Current Opinion in Psychiatry, 10, 457–61.
50. Thornicroft, G. and Tansella, M. (ed.) (1997). Mental health outcome
measures. Springer-Verlag, Berlin.
51. Goldberg, D.P. and Hillier, V.F. (1979). A scaled version of the
General Health Questionnaire. Psychological Medicine, 9, 139–45.
52. Wittchen, H.-U., Robins, L.N., Cottler, L.B., et al. (1991). Crosscultural feasibility, reliability and sources of variance of the
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
110
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Composite International Diagnostic Interview (CIDI)—results of the
multi-centre WHO/ADAMHA field trials (wave 1). British Journal of
Psychiatry, 159, 645–53.
53. World Health Organization (1993). The Composite Diagnostic Interview,
core version 1.1. American Psychiatric Press, Washington, DC.
54. Hamilton, M. (1960). Rating scale for depression. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, 23, 56–62.
55. Andreason, N.C. (1989). The Scale for Assessment of Negative
Symptoms (SANS): conceptual and theoretical foundations. British
Journal of Psychiatry, 155 (Supplement 7), 49–52.
56. Endicott, J. and Spitzer, R.L. (1978). A diagnostic interview: the
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Archives of
General Psychiatry, 35, 837–44.
57. Wing, J.K., Curtis, R., and Beevor, A. (1994). ‘Health of the Nation’:
measuring mental health outcomes. Psychiatric Bulletin: Journal of
Trends in Psychiatric Practice, 18, 690–1.
58. Wing, J.K., Babor, T., Brugha, T., et al. (1990). SCAN: Schedules for
Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Archives of General Psychiatry,
47, 589–93.
59. Overall, J.E. and Gorham, D.R. (1962). The Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS). Psychological Reports, 10, 799–812.
60. Asberg, M., Montgomery, S.A., Perris, C., Schalling, D., and Sedvall,
G. (1978). A Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS).
Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum, 271, 5–28.
61. Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., and Gibbon M. (1987). Structured
Clinical Interview for DSM-IV (SCID). Biometrics Research, New York
State Psychiatric Institute, New York.
62. Wing, J.K., Cooper, J.E., and Sartorius, N. (1974). Measurement and
classification of psychiatric symptoms: an instruction manual for the PSE and
the CATEGO program. Cambridge University Press, London.
63. Cooper, J.E., Kendell, R.E., Gurland, B.J., Sartorius, N., and Farkas,
T. (1969). Cross-National Study of Diagnosis of Mental Disorders;
some results from the first comparative investigation. American Journal
of Psychiatry, 125 (Supplement), 21–9.
64. Cooper, J.E., Kendell, R.E., Gurland, B.J., Sharpe, L., Copeland,
J.R.M., and Simon R. (1972). Psychiatric diagnosis in New York and
London: a comparative study of mental hospital admissions. Maudsley
Monograph No. 20. Oxford University Press.
65. Sartorius, N., Jablensky, A., and Shapiro, R. (1977). Two year followup of the patients included in the WHO International Pilot Study of
Schizophrenia: preliminary communication. Psychological Medicine, 7,
529–41.
66. Feighner, J.P., Robins, E., Guze, S.B., Woodruff, R.A., Winokur, G.,
and Munoz, R. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric
research. Archives of General Psychiatry, 26, 57–63.
67. Robins, L.N., Helzer, J.E., Croughan, J., and Ratcliffe, K.S. (1981).
National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule.
Its history, characteristics and validity. Archives of General Psychiatry,
38, 381–8.
68. Regier, D.A., Boyd, J.H., Burke, J.D., et al.(1988). One month
prevalence of mental disorders in the United States: based on the five
Epidemiological Catchment Area sites. Archives of General Psychiatry,
45, 977–86.
69. Pull, C. and Wittchen, H.-U. (1991). CIDI, SCAN and IPDE:
structured diagnostic interviews for ICD-10 and DSMIII-R. European
Journal of Psychiatry, 6, 277–85.
70. Regier, D.A., Kaelber, C.T., Rae, D.S., et al. (1998). Limitations of
diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders.
Archives of General Psychiatry, 55, 9–115.
71. Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., et al. (1994). Lifetime and
12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the
United States; results from the National Co-morbidity Study. Archives
of General Psychiatry, 51, 8–19.
72. Wing, J.K., Bebbington, P., and Robins, L.N. (1981). What is a case?
The problem of definition in psychiatric community surveys. Grant
McIntyre, London.
73. Spitzer, R.L. (1998). Diagnosis and need for treatment are not the
same (commentary). Archives of General Psychiatry, 55, 120.
74. Kendell, R.E. (1989). Clinical validity.Psychological Medicine, 19, 45–56.
75. Biehl, H., Maurer, K., Jablensky, A., Cooper, J.E., and Tomov, T.
(1989). The WHO/PIRS : introducing a new instrument for rating
observed behaviour, and the rationale of the psychological impairment
concept. British Journal of Psychiatry, 155 (Supplement 7), 68–81.
76. Barnes, T.R.E. (ed.) (1989). Negative symptoms in schizophrenia.
British Journal of Psychiatry, 155 (Supplement 7).
77. Mezzich, J.E. (1979). Patterns and issues in multiaxial psychiatric
diagnosis Psychological Medicine, 9, 125–37.
78. World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10
for use in adult psychiatry. Cambridge University Press.
79. Katschnig, H., Freeman, H., and Sartorius, N. (1997). Quality of life in
mental disorders. Wiley, Chichester.
80. Bebbington, P., Brewin, C.R., Marsden, L., and Lesage, A. (1996).
Measuring the need for psychiatric treatment in the general
population: the community version of the MRC Needs for Care
Assessment. Psychological Medicine, 26, 229–36.
81. Woggon, B. (1986). The AMDP-III: a comprehensive instrument for
recording psychiatric information. In Assessment in depression (ed. N.
Sartorius and T. Baan), pp. 112–20. Springer-Verlag, Berlin.
1.10.2 Comunicación y salud
mental en atención primaria
R. M. Epstein, F. Borrell y M. Caterina
En el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico es imprescindible una comunicación eficaz entre paciente y médico. El
marco de la atención primaria proporciona unos retos y oportunidades únicos en comparación con los ámbitos de salud
mental en los que se tratan pacientes ingresados o ambulatorios. Los pacientes que se atienden en atención primaria suelen presentar síntomas somáticos, y tienen explicaciones causales somáticas para su sufrimiento (1-4). Muchos tienen una
o más enfermedades crónicas que producen síntomas «vegetativos» difíciles de interpretar. Además, separar los problemas «físicos» de los «psicológicos» suele ser difícil o indeseable. La mayor parte de los pacientes con malestar psicológico
no tienen un trastorno psiquiátrico; muchos de ellos pueden
presentar síntomas de diferentes trastornos, y otros pueden
carecer de un diagnóstico claro aunque se hayan realizado las
exploraciones pertinentes. Por otra parte, los pacientes de
atención primaria pueden ser más reticentes a aceptar derivaciones a los servicios de psiquiatría. Además, es frecuente que
haya una comunicación pobre entre los especialistas (5).
En el ámbito de la atención primaria, los médicos que tratan problemas de salud mental necesitan saber cómo ganarse
la confianza del paciente, cómo recoger información de él, de
la familia, de los amigos y de las relaciones sociales relevantes,
y cómo implicarlo en un plan de tratamiento. La comunicación poco efectiva puede tener efectos importantes. Así, los aspectos que no son explorados llevan a que el paciente piense
que el médico no está interesado por ellos, y quizá los atribuya a una enfermedad grave, hecho que hará que busque la
opinión de otro especialista. Por contrario, cuando el médico
responde de manera eficaz a los problemas del paciente, éste
probablemente estará más satisfecho, y revelará más información personal con más detalle (6, 7), ayudando a que mejoren
los resultados biomédicos (8, 9) y siendo menos exigente (10).
Una buena comunicación también tiene efectos terapéuticos
inespecíficos; a menudo los pacientes de atención primaria
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.2. COMUNICACIÓN Y SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
con una enfermedad mental mejoran después de comentar sus
problemas con el médico, aunque no se realice ninguna intervención psicoterapéutica específica.
Las habilidades esenciales para una buena comunicación
son: preguntar de forma activa el modo en que el paciente
entiende el problema; mostrar una actitud favorable a la colaboración y a compartir la autoridad; utilizar un lenguaje
que el paciente pueda entender; buscar un acuerdo sobre la
naturaleza del problema y su tratamiento, y compartir emociones (11). En este capítulo expondremos cómo superar las
barreras comunes de la comunicación, utilizando el tiempo
de forma eficaz y programada, adoptando una aproximación
centrada en el paciente, e incluyendo en la atención a las familias y a las redes socioculturales. También sugeriremos métodos para mejorar la colaboración entre el médico de atención primaria y los especialistas de salud mental.
■ Superar las barreras de la comunicación
De las barreras a la comunicación eficaz entre el médico
y el paciente (tabla 1), la más importante es el profesional de
la salud en sí mismo (16-18). Aunque la práctica de la atención primaria es estresante debido al ritmo rápido y a la obligación de complacer las demandas que realizan en momentos
inoportunos los pacientes, los profesionales de la salud pueden afrontar estos retos mostrándose empáticos, asertivos y
respetuosos, lo cual es más fácil de decir que de hacer.
El primer paso para desarrollar la relación médico-paciente
es ser empático. La empatía se define como la habilidad de reflejar adecuadamente la experiencia interior de otra persona.
Permite al médico abrir las puertas a las emociones del paciente. Pero aun sabiendo que la empatía es importante, muchas veces los médicos no son empáticos (19). Para expresar empatía
los médicos deben estar lo suficientemente motivados para tolerar y aceptar los sentimientos del paciente, sus secretos y miedos, y estar dispuestos a mostrar sus propios sentimientos y
emociones al paciente cuando lo crean apropiado y útil. Además, la empatía requiere paciencia. Las emociones del médico,
como el enfado, la irritación, la simpatía o la atracción, interfieren con la habilidad de tener paciencia y de escuchar aquello
que los pacientes están intentando expresar. Los médicos pueden cumplir su obligación moral de ser respetuosos cultivando
la capacidad de ser conscientes de las propias reacciones emocionales, es decir, anteponer la dignidad humana del paciente a
sus propios valores y necesidades. Los médicos que reconocen
sus limitaciones pueden afrontar situaciones difíciles con flexibilidad y humildad. Una actitud asertiva positiva puede ayudar
al profesional a evitar sentimientos agresivos, pasivos o de frustración, así como a mantener la serenidad. Sin renunciar a sus
sentimientos, o suprimiendo la contratransferencia, el médico
puede «reciclar» los sentimientos de forma positiva (20).
El hecho de permitir la expresión de emociones negativas
en la relación médico-paciente se ha asociado con mejores resultados (9). Los pacientes suelen percibir esta «descarga emocional» de forma positiva, como un indicador de atención genuina. Un psiquiatra puede ayudar al médico de atención primaria a facilitar y normalizar la expresión de las emociones del
111
Tabla I. Situaciones problemáticas en la interconsulta
Comportamientos del paciente que violan las normas
personales del médico
El paciente no expone el problema
No adhesión al tratamiento
Llamadas telefónicas frecuentes
Demandas frecuentes de derivaciones a especialistas
Búsqueda de discapacidad o indemnización a causa de una lesión
Falta de higiene
Lenguaje grosero y desagradable
Promiscuidad sexual
Baja motivación
Pacientes que no pagan las facturas
Expresión emocional (ira, hostilidad)
Búsqueda de fármacos
Pacientes con diagnósticos específicos (12, 13)
Psicopatología moderada a grave
Malestar somático sin hallazgos físicos
Abuso de sustancias
Hipocondría
Obesidad
Dolor crónico
Trastornos relacionados con el comportamiento sexual
Trastornos en los que se percibe al paciente como culpable
Cáncer y otras enfermedades terminales
Problemas complejos y ambiguos
Características de la personalidad de los pacientes
que pueden causar dificultades (12, 14)
Dependencia extrema
Adjetivación
Manipulación
Rechazo de los intentos de ayuda por parte del médico
Comportamiento autodestructivo
Búsqueda constante de segunda opinión (doctor shopping)
Quejas
Expresión de ira
Demandas que superan la disposición del médico
Características de personalidad del médico que pueden
causar dificultades (12)
Deseo de resolver problemas y sensación de finalización
Deseo de ayudar
Autosacrificio, estoicismo
Sobrecarga de trabajo
Creer que la ciencia puede solucionar el sufrimiento humano
Aversión al riesgo
Expectativas de que el paciente va a compartir sus valores
Arrogancia (15)
Circunstancias en las que pueden presentarse situaciones
problemáticas
Diagnóstico incierto
Deterioro del estado funcional del paciente
Errores médicos u hospitalarios
Deshonestidad del paciente
Necesidad de toma de decisiones difíciles
Conflictos con los familiares del paciente
Conflictos con los principios del médico
Secretos sobre los pacientes o su revelación
Pacientes con alteraciones neurológicas o cognoscitivas
Comunicación transcultural
Dar malas noticias
Trato con pacientes enfadados o violentos
Obtener el consentimiento informado
Hablar de la progresión del tratamiento
Determinar la competencia
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
112
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
paciente, lo cual es especialmente útil cuando el médico se siente saturado o experimenta desgaste laboral (burn-out), y permitirá al médico recuperar una relación positiva con el paciente.
•
■ Uso del tiempo
En general, los psiquiatras que trabajan en el ámbito de la
atención primaria tienen más pacientes de los que pueden
asistir en su horario. Para una buena atención es necesaria la
selección eficaz de los nuevos pacientes (tabla 2), incluyendo
la habilidad para adaptarse a las interconsultas urgentes. También es útil hacer una transferencia completa y en el momento oportuno de los datos del paciente, de los informes de
derivación y de los resultados de los tests psicológicos realizados antes de la consulta inicial. Además, el psiquiatra deberá adoptar un estilo de entrevista que se adapte al ámbito
de la atención primaria.
La atención primaria se caracteriza por entrevistas breves
pero frecuentes con el paciente. Las historias clínicas de los
pacientes y la información sobre su familia suelen estar disponibles en el ámbito de la atención primaria, debido a que
el médico puede haber tratado a diferentes miembros de la familia a lo largo del tiempo. Aunque es esencial crear y sostener una conexión emocional con el paciente durante la entrevista, una buena entrevista no tiene por qué ser individual,
no directiva, interpretativa o caracterizada por silencios y revelaciones. El otro extremo del estilo de intervención, las entrevistas estructuradas, permite al médico obtener respuestas,
pero como dijo Balint, sólo repuestas (18), y puede que quede sin revelar información particularmente importante sobre
el paciente. El estilo de «alto control» caracterizado por las
respuestas simples de tipo sí/no puede llevar al médico a un
diagnóstico correcto, pero escueto, que no le ayudará a entender al paciente (21). Dada la falta de tiempo, el reto del
médico es encontrar un equilibrio entre la entrevista directiva y la no directiva, y entre el listado de emociones y su exploración. A continuación se indican algunas guías que pueden ayudar a conseguir este equilibrio (22):
Tabla 2. Comunicación telefónica
Entrenar a las secretarias a reconocer y clasificar los trastornos psiquiátricos, y crear un protocolo simple para determinar si las llamadas son rutinarias, urgentes o de emergencia. Incluir la información que debe ser registrada, un teléfono de contacto y el motivo
de derivación
Establecer un horario de atención telefónica y animar a los pacientes
a que lo sigan
Cuando la llamada está fuera del horario de atención, y se ha convertido en algo rutinario, la secretaria debe indicarle cuándo se
contestará
Cuando se es interrumpido por una llamada, intentar no manifestar
irritación o enfado, incluso si no es a la hora acordada y no parece inicialmente urgente. Los pacientes suelen pensárselo antes de
llamar y pueden tener motivos no manifiestos
Marcar límites a los pacientes que realizan llamadas inapropiadas o
frecuentes
•
•
•
•
•
Atender todos los aspectos del comportamiento, la apariencia, el habla, el estado emocional y el juicio del paciente cuando se realiza la evaluación global de su salud
(23). Los comportamientos no verbales proporcionan una
información valiosa al principio de la entrevista. Por otra
parte, los médicos que mantienen el contacto visual detectan mejor el malestar emocional (24).
Utilizar los «indicios de oportunidad» (25). A menudo los
pacientes no explican aquellos aspectos que les producen
más miedo en la primera visita con el médico. Así, las preguntas deben hacerse cuando el paciente da un indicio,
indicado muchas veces por un comentario casual o que se
repite, o por una pregunta (¿Se trata de algo grave?). Con
frecuencia el médico no puede predecir los temas que al
paciente le serán difíciles de comentar. Un paciente que
habla sin problemas sobre una historia pasada de abuso
sexual, puede tener una terrible dificultad para hablar sobre una relación extramatrimonial (o viceversa).
Utilizar las palabras que el paciente usa para describir sus experiencias. Para muchos pacientes puede ser la primera visita con un psiquiatra, y quizá no diferencien entre los problemas que los médicos suelen considerar somáticos (p. ej.,
la fatiga) o psiquiátricos (p. ej., una depresión). Cuando se
describen estados de ánimo debemos asegurarnos de que los
pacientes entienden palabras como «débil» o «paranoide».
Garantizar la confidencialidad. Averiguar las preocupaciones
sobre la confidencialidad que pueda tener el paciente y comentar con él cómo se establece la comunicación con los
demás miembros del equipo, así como con sus familiares.
Encontrar la forma de respetar al paciente. Este objetivo
puede ser especialmente difícil cuando el paciente revela
información que viola los valores personales del médico
(como un paciente que admite que acosa a los niños). En
este caso, el médico puede reconocer el coraje del paciente para revelar esta información, o permitir que el paciente conozca que es una persona con valores intrínsecos y
cualidades positivas. En estas situaciones las acciones pueden ser más importantes que las palabras.
Utilizar la larga relación entre el médico de atención primaria con el paciente y la familia para recoger información sobre los antecedentes, en especial la adaptación a la
enfermedad anterior o el nivel de funcionamiento inicial.
Esto puede proporcionar indicios sobre la cronicidad de
los síntomas, las expectativas de tratamiento y trastornos
de personalidad subyacentes. Los tratamientos psiquiátricos, las hospitalizaciones y las medicaciones previas pueden ofrecer pistas sobre diagnósticos anteriores, tanto si el
paciente desconoce los diagnósticos psiquiátricos previos
como si no quiere mencionarlos.
En la tabla 3 se resumen algunas de las habilidades básicas de comunicación.
■ Objetivo central de la entrevista
¿Cuál es el propósito de una entrevista clínica concreta?
¿Es una llamada de emergencia? ¿Estoy haciendo lo correc-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.2. COMUNICACIÓN Y SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Tabla 3. Habilitades básicas de comunicación en atención
primaria
Saludar al paciente y obtener el nombre
Identificar el motivo o motivos de la visita
Escuchar atentamente, sin interrumpir ni dirigir la respuesta del paciente
Animar al paciente a que explique lo que le pasa con sus propias palabras
Clarificar la información ambigua
Ir de las preguntas abiertas a las cerradas, según la información y los
indicios que proporcione el paciente
Entender la perspectiva del paciente antes de explicar la propia
Organizar la exposición de la información
Dar la información de forma que el paciente la entienda
Verificar que el paciente entiende lo que se le explica
Recoger los aspectos verbales y no verbales sobre las creencias del
paciente, sus reacciones y sentimientos
Animar al paciente a asumir responsabilidades y a confiar en sí mismo
Ofrecer ayuda para ocasiones futuras y un plan de seguimiento
Datos de Borrell i Carrio (22), Kaplan y cols. (26) y Lipkin (27).
to? ¿Debo cambiar mis objetivos? Estas son las preguntas
que los médicos se hacen, a veces de manera inconsciente.
Mientras se centra en el paciente y sus síntomas, el médico
también debe centrar la atención en un aspecto mucho más
global para mantener la trayectoria de la entrevista. Durante la entrevista, el médico debe preguntarse: «¿He entendido
claramente por qué está aquí el paciente? (28). A través de
una escucha activa, el médico reúne la comprensión de los
síntomas del paciente, y entiende sus creencias, opiniones y
expectativas.
Además de la transferencia y de la contratransferencia,
otros factores dificultan esta tarea: la pérdida de perspectiva,
la incapacidad para incorporar datos discordantes y la contratransferencia grupal. Algunas veces, el médico puede perder la
perspectiva cuando está convencido de la legitimidad de las
creencias del paciente, sin haberse construido previamente
sus propios objetivos y modelos de realidad. En estos casos,
el médico puede verse envuelto en justificaciones poco útiles
sobre las causas de la depresión de un paciente, como los
«problemas en casa», o «la necesidad de convencer a su esposa para que deje de beber», y descuida factores importantes
que contribuyen al trastorno.
En segundo lugar, la tendencia a etiquetar a los pacientes
como «deprimidos» o «hipocondríacos» puede interferir en la
habilidad clínica para apreciar indicios diagnósticos importantes, y hace que se rechacen los datos discrepantes. Esta
tendencia puede ser debida, en parte, al esfuerzo y la humildad que se requiere para reconocer los propios errores y reclasificar a los pacientes.
En tercer lugar, los pacientes y su familia pueden estimular algunos aspectos que afectan a la capacidad del médico o del equipo para proporcionar atención sanitaria (29,
30). La contratransferencia grupal (31-33) es una forma de
responder al malestar emocional del equipo de atención sanitaria. En un intento de afrontar las situaciones estresantes del paciente, el equipo comparte las emociones que
113
pueden generar actitudes compartidas sobre un paciente o
un tipo de pacientes. Los equipos pueden confundir las
proyecciones, características de la compasión, con la empatía, y éstas enturbian la comprensión adecuada de los pensamientos y los sentimientos del paciente. Los equipos
también pueden idealizar a los pacientes, ignorando sus
comportamientos manipulativos. Pueden darse actitudes
inapropiadas o disfuncionales cuando el paciente es visto
como intrusivo, amenazante o agresivo, lo que es especialmente común en pacientes con rasgos límites, antisociales
o adictivos de la personalidad. Tratar la contratransferencia
grupal puede ser difícil, pues los miembros que retan la
contratranferencia tienen el riesgo de ser rechazados y excluidos del grupo; por este motivo en ocasiones pueden ser
útiles los sistemas externos de consulta (34). El objetivo es
que los médicos y los equipos de atención sanitaria se reconozcan como instrumentos sensibles de diagnóstico y se
calibren de la forma debida (18). El proceso de calibración
implica el desarrollo del autoconocimiento, y éste es uno
de los aspectos intangibles que diferencian un médico con
poca experiencia de un médico formado (17), y un equipo
maduro de uno que es reacio a aprender de su propia experiencia.
■ Ver a la persona antes que al paciente
La realidad humana va más allá del diagnóstico multiaxial
del DSM-IV. Aunque las categorías diagnósticas son extremamente útiles, éstas no evalúan la discapacidad ni capturan la
experiencia de sufrimiento del paciente, como tampoco predicen su capacidad para recuperarse, en parte porque están
conducidas psicopatológicamente. Por otra parte, es útil considerar la personalidad del paciente como los intentos que
hace para permanecer en equilibrio con el entorno, más que
únicamente como un trastorno.
Los estilos de personalidad hacen referencia a «patrones
duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del entorno y de uno mismo» que se manifiestan en todos o casi todos los aspectos de la vida (35). La comprensión del estilo de
personalidad del paciente ayuda al internista a entender al
paciente con su enfermedad, en vez de a la enfermedad. Las
percepciones que tiene el paciente de sus rasgos de personalidad suelen diferir de las que tienen las personas con las que
vive y trabaja. La información que se reúne sobre las relaciones y las perspectivas de los demás añade datos relevantes,
tanto si las fuentes de información son el paciente como los
amigos y su familia.
Con el estrés de las circunstancias vitales, incluyendo la
enfermedad, los estilos de personalidad que habían sido
adaptativos pueden volverse maladaptativos; además, pueden reducirse significativamente los grados normales de flexibilidad del paciente (tabla 4). Por ejemplo, un buen contable con algunos rasgos obsesivo-compulsivos puede empezar a preocuparse de forma disfuncional cuando debe enfrentarse a las incertidumbres de una enfermedad crónica
como la esclerosis múltiple. Un ejecutivo con éxito y preocupado por conseguir sus objetivos puede enfadarse si tiene
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
114
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Tabla 4. Estilos de personalidad
Rasgos normales
Cualidades potencialmente
disfuncionales
Trastornos
de personalidad
Cauteloso
Excéntrico
Efusivo
Centrado en sí mismo
Disconformidad
Hipersensible
Fiel
Atento
Resentido
Impredecible
Mesurado/suspicaz
Extraño/esquizoide
Dramático
Grandiosidad
Disruptivo
Tímido
Pegadizo/necesitado
Controlador/rígido
No cooperador
Errático
Paranoide
Esquizotípico
Histriónico
Narcisista
Antisocial
Evitador
Dependiente
Obsesivo-compulsivo
Pasivo-agresivo
Límite
que esperar 15 minutos para que el médico le entregue los
resultados de unas pruebas «rutinarias». Los estilos de personalidad que son maladaptativos en las circunstancias cotidianas pueden volverse todavía más maladaptativos bajo el
estrés de la enfermedad. Así, una trabajadora con ánimo depresivo de una fábrica puede asumir que el tumor que tiene
en el pecho es cancerígeno antes de que le practiquen la
biopsia, y un estudiante universitario pasivo-dependiente
puede pedir visitas demasiado frecuentes para problemas
aparentemente banales.
Hay aspectos problemáticos comunes en la evaluación de
los perfiles psicológicos de los pacientes:
•
•
•
•
•
Algunos rasgos de personalidad pueden parecen más permanentes de lo que son realmente. En situaciones de
malestar emocional, las actitudes defensivas, la desconfianza y la ira manifiesta pueden responder más a un estado dependiente de la situación que a un rasgo. Los internistas pueden subestimar las habilidades de afrontamiento de un paciente al que se le ha muerto una persona querida; si el familiar fallecido tenía poder para estabilizar al paciente, éste puede experimentar una desorientación transitoria.
Cuando hay confusión subyacente o manifiesta en la relación con el paciente, los médicos pueden ser propensos
a emitir juicios sobre él utilizando adjetivos peyorativos
como «manipulador», «desalmado» o «somatizador».
Los médicos tienden a infravalorar la inteligencia de los
pacientes analfabetos, discapacitados, sordos o inmigrantes (36, 37). También tienden a subestimar el nivel de sufrimiento de los pacientes que provienen de grupos culturales diferentes al propio (38).
Los médicos a menudo pueden desorientarse con los diagnósticos anteriores, especialmente si están asociados a
transgresiones legales o éticas por parte del paciente. Hay
que dar a cada paciente la oportunidad de ser diferente y
de obtener un diagnóstico diferente del previo.
Los pacientes con hipocondría, los que tienen problemas
legales y los «manipuladores» pueden ser el blanco de los
errores médicos. Por este motivo, cuando se describe a los
pacientes en la historia clínica es mejor aplicar adjetivos
no peyorativos y flexibles.
Para vencer el uso de simplificaciones y etiquetas superficiales (pesado, analfabeto, quejica, etc.), el internista debe interesarse por la vida cotidiana del paciente. Una parte de la entrevista debe centrarse en la búsqueda de información sobre
atributos que no se hayan identificado: ¿Cuáles son las habilidades profesionales del paciente? ¿Está orgulloso de algún aspecto de su vida, como el trabajo, o la familia? Para recoger
esta información existen dos técnicas biográficas muy útiles.
La patobiografía es una técnica simple en la que el médico
traza una línea que empieza en el nacimiento del paciente y
se extiende hasta el momento actual, en el que se especifican
los acontecimientos vitales relevantes, incluyendo las enfermedades (fig. 1), para contextualizar la situación actual. El genograma, o árbol de familia, puede revelar información importante sobre la estructura familiar, las tareas de desarrollo en
el ciclo vital, la estabilidad familiar, así como los patrones de
falta de armonía (39). Las dos técnicas pueden formar parte de
la historia clínica y ser actualizadas periódicamente.
■ La entrevista en niños y adolescentes
Los niños deben implicarse en la entrevista según lo permita su grado de desarrollo (40), tanto si vienen para su propia
atención o acompañando a los padres. Aunque indudablemente serán los padres los que proporcionen la mayor parte de la
información histórica de los niños en etapa preescolar, un niño
de 3 años puede describir la localización del dolor y señalar en
un dibujo el sitio que le duele. Un niño de 5 años puede describir con detalle sus síntomas, y puede dar descripciones bastante introspectivas de la dinámica familiar. La intensidad de los
síntomas, las comparaciones con experiencias anteriores y el
curso temporal pueden describirse a partir de los 8 años.
Debe elegirse el medio y el estilo de comunicación que
más se adecua al niño. En los adolescentes puede ser más importante la comunicación no verbal que la elección de las palabras. El médico debe situarse de forma que mantenga el
contacto visual con los padres y con el niño. Algunas sugerencias para implicar al niño son las siguientes:
•
•
•
•
Pedir al niño que haga un dibujo de su familia y describa
lo que pasa en él.
Utilizar preguntas indirectas para que los padres pregunten al niño.
Ser amable, distendido y en ningún caso coercitivo.
Hacer que el niño se interese por un objeto o un regalo.
Paciente: Sra. A.B.
Fiebre tifoidea
Depresión posparto
1961
1954
Nacimiento
1982
1974
Boda
1982
Episodio
maníaco
1998
1990
Nacimiento
Problemas
del primer hijo económicos
Figura I. Muestra de patobiografía.
2001
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.2. COMUNICACIÓN Y SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
En los jóvenes de 12 a 18 años, los médicos deben enfrentarse con frecuencia a la tensión entre mantener la privacidad y confidencialidad de los adolescentes y facilitar una
comunicación fluida con los familiares. Aunque hay leyes
que protegen los derechos de los niños, no hay leyes específicas que traten sobre muchas de las situaciones que se dan en
la práctica. Es útil hablar con los padres de lo importante que
es para el adolescente poder compartir sus problemas guardando la confidencialidad. La mayor parte de los padres están de acuerdo en salir de la consulta como mínimo durante
una parte de la entrevista cuando se les plantea de esta forma.
En el caso de que se apreciara una resistencia significativa,
quedarán aspectos por comentar que necesitarán ser explorados en otro momento. Para más información sobre las entrevistas con niños, véase el capítulo 9.1.4.
■ Recogida de información de las redes
sociales
■ Recogida de información de la familia
•
La familia puede ser de enorme utilidad en la atención
del paciente (41). Cada familia tiene miembros con un conjunto único de talentos, virtudes e idiosincrasias que se han
desarrollado, en parte, en respuesta a situaciones estresantes y
oportunidades previas. Muchos de estos patrones familiares,
como en el caso de los estilos de personalidad individual, son
altamente adaptativos, y es trabajo del médico descubrir los
rasgos familiares adaptativos y maladaptativos para entender
mejor cómo ayudar al paciente. La mayor parte de los médicos de familia y de los pediatras, así como muchos internistas, atienden a diferentes miembros de una misma familia, lo
que les proporciona una visión más completa del contexto familiar. Las visitas domiciliarias también pueden proporcionar
información sobre el contexto, que puede ser facilitada por el
médico de atención primaria. Cuando nos encontramos ante
la familia como un todo es necesario desarrollar una buena
relación (rapport) (42) con todos los presentes para que la visita concluya con éxito, encontrar una fecha para la visita, obtener la perspectiva del problema de cada uno de los miembros de la familia y desarrollar un plan de colaboración (v. tabla 5) (41, 43, 44).
Tabla 5. Habilidades para la entrevista con familiares
Presentarse a todos los miembros de la familia y expresar interés por
sus puntos de vista
Asegurarse que todos los miembros de la familia han tenido la oportunidad de hablar sin interrupciones
Verificar que cada miembro de la familia ha sido escuchado
No tomar parte cuando hay una disputa
Respetar la confidencialidad, pero no prometer que no se revelarán
secretos
No establecer relaciones demasiado estrechas o distales con un
miembro de la familia
Animar a la familia a escuchar y a respetar todas las opiniones, sin importar quién está hablando
Adaptado de McDaniel y cols. (41) y Campbell y McDaniel (43).
115
El contexto social del paciente incluye las relaciones pasadas
y presentes con los amigos, compañeros de trabajo, y grupos culturales y religiosos. La red social forma el «telón de fondo» para
las actividades del paciente. Los amigos, las familias y las redes
sociales están en constante interacción y cambio, y esto debe ser
considerado como una parte del contexto del paciente.
Para el médico es útil descubrir cuáles son las redes sociales
más importantes para el paciente:
•
•
•
Empezar con preguntas abiertas para evocar aspectos
importantes de la red social que el paciente está describiendo. («Cuéntame más cosas sobre ti mismo, tu entorno, tu trabajo y las actividades que son importantes
para ti»).
Es importante esperar a que el paciente mencione a un
miembro de su familia, compañero o amigo espontáneamente, y entonces realizarse una serie de preguntas sobre
esa relación en particular. («Acabas de mencionar a tu jefe.
¿Qué tal van las cosas en el trabajo?». «¿Qué puedes decirme sobre las otras personas o actividades que son importantes en tu vida?»).
Conectar las preguntas sobre el contexto social con las observaciones o preguntas sobre los intereses del paciente.
(«Has mencionado un encuentro especialmente desagradable. ¿En qué forma crees que este hecho ha contribuido a tu ansiedad en general?»).
Evitar interpretaciones prematuras. Aunque suele ser tentador interpretar la información del paciente sobre sus relaciones y acontecimientos vitales, hay que estar atento a
no hacerlo prematuramente.
El médico de familia suele desempeñar un papel importante como asesor familiar, que suele ser básico en el sistema
social del paciente y en el sistema de apoyo de atención sanitaria. Cuando realiza el papel de asesor, el conocimiento
del médico de familia y su estatus ayuda al paciente y a la familia a dar sentido a la información médica, incluyendo la
que pueden aportar los profesionales de la salud mental. Los
profesionales de la salud mental pueden forjar alianzas con
los médicos de familia que trabajan en la misma comunidad,
incorporando su conocimiento y opiniones sobre las familias
en el tratamiento (v. tabla 6).
■ Incorporación de los aspectos culturales
En las sociedades industrializadas hay gran diversificación étnica. Los médicos tienen la oportunidad de observar
a cada paciente como un informador de la cultura a la que
pertenece, que en ocasiones es extranjera. La curiosidad del
médico por cada una de las creencias del paciente y su medio puede ser gratificada con más información sobre los modelos de explicación de la enfermedad del paciente que están influidos culturalmente (45). Sería un error considerar
que todos los miembros de una cultura comparten las mis-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
116
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Tabla 6. Guías para los profesionales de la salud mental que
trabajan con médicos de atención primaria
Establecer contacto personal con el médico de atención primaria mediante una carta, una llamada telefónica o un correo electrónico lo
antes posible después de la solicitud de interconsulta. Este contacto probablemente proporcionará información útil y establecerá una
colaboración que facilitará el trabajo
Asegurarse que el paciente, el médico de familia y el psiquiatra entienden el motivo de la interconsulta
Utilizar sesiones conjuntas con el médico de atención primaria, el psiquiatra y el paciente, especialmente en pacientes reacios o desconfiados
Programas contactos periódicos entre los profesionales mediante carta o correo electrónico para aquellos pacientes que mantienen
contactos regulares con ambos
Como mínimo una vez al año, enviar un resumen del tratamiento al
médico de atención primaria, incluyendo el diagnóstico, si el paciente continúa en tratamiento, si se necesita seguimiento, o si el
paciente ha abandonado el tratamiento
Establecer un medio de contacto durante las urgencias
Negociar quién va a asumir la responsabilidad del tratamiento y del
seguimiento
mas creencias; por ejemplo, los inmigrantes que han llegado
hace poco suelen tener creencias diferentes a las de sus hijos, aunque pueden hacerse algunas generalizaciones. En estudios realizados en América, los diferentes grupos culturales muestran respuestas al dolor muy distintas. Los americanos de origen italiano están más preocupados por la experiencia inmediata de dolor, mientras que a los de origen judío les inquieta más el significado o el pronóstico que tiene
el estado doloroso, pero ambos consideran peligroso no informar sobre el dolor (46). En cambio, los americanos de ascendencia inglesa se espera que tengan una respuesta más estoica al dolor. Conocer las expectativas de estoicismo de las
culturas asiáticas, por ejemplo, puede ser útil al médico que
atiende a una mujer laosiana que se está recuperando de una
operación de cáncer de mama y que muestra «aplanamiento
afectivo».
En la cultura china se cree que exponerse al viento puede
ser dañino (47). Los trastornos de un órgano específico pueden
implicar significados complejos y miedos para los miembros de
una cultura; así en la cultura iraní los pacientes temen el «malestar cardíaco» (48), y los puertorriqueños temen cualquier hemorragia aunque sea pequeña. Los pacientes chinos informan
más de síntomas somáticos que de síntomas psicológicos debido al estigma que producen los trastornos psicológicos sobre el
paciente y su familia (49). En Japón la úlcera péptica puede tener connotaciones positivas, pues es vista como un síntoma de
diligencia y de que se trabaja duro. En las culturas mediterráneas se considera sano expresar las emociones, y algunas enfermedades se atribuyen al hecho de «no haber llorado lo suficiente» después de una pérdida, en cuyo caso el tratamiento
con antidepresivos y ansiolíticos puede ser contraproducente.
Los pacientes de diferentes grupos étnicos hacen diferente hincapié en el papel de la familia en la toma de decisiones
médicas. Las culturas del norte de Europa valoran la autonomía individual, y muchos de los principios éticos están basa-
dos en la relación médico-paciente de forma individual, sin
considerar la influencia de la familia. Por el contrario, muchas culturas mediterráneas (50), latinas y asiáticas (51) utilizan un modelo de toma de decisiones centrado en la familia,
incluyendo la preferencia de informar a la familia antes que
al paciente de su diagnóstico y/o pronóstico. Estos modelos
de toma de decisiones médicas son de enorme importancia
en la atención en salud mental, debido a que la implicación
de la familia en el apoyo y en el plan de tratamiento puede
establecer la diferencia entre el éxito y el fracaso. Además, los
sanadores tradicionales pueden tener un papel importante y
adaptativo en el proceso de curación si el médico puede mantener la mente abierta.
■ Colaboración, interconsulta y derivación
El éxito de la atención en salud mental suele depender de
la comunicación entre el médico de atención primaria de referencia y el psiquiatra asesor (52, 53). La atención puede ser
compartida entre el médico de atención primaria y el profesional de la salud mental de acuerdo con uno de los muchos
modelos existentes.
Puede ser útil realizar una consulta con el psiquiatra y
que el médico de familia continúe el seguimiento para confirmar el diagnóstico o para sugerir el uso de farmacoterapia
cuando el tratamiento de primera elección no ha sido efectivo. En casos más complejos, el psiquiatra puede asumir temporalmente la responsabilidad de la salud mental del paciente hasta que haya mejorado lo suficiente. En cambio, en los
pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos y enfermedades médicas concurrentes será necesaria una colaboración a
largo plazo. Las visitas conjuntas con el médico de familia, el
paciente y, a veces, los familiares, pueden ayudar a evitar malentendidos y favorece el adecuado diagnóstico, el tratamiento apropiado y la adherencia al tratamiento. En los pacientes
que padecen un trastorno psiquiátrico crónico complejo sin
otra enfermedad crónica puede ser apropiado transferir toda
la responsabilidad a un psiquiatra. En la tabla 6 se muestran
las sugerencias para una colaboración eficaz entre el médico
de atención primaria y el psiquiatra.
■ Conclusiones
La habilidad principal en la atención en salud mental en
el ámbito de la atención primaria es la comunicación eficaz,
que incluye ganarse la confianza del paciente, organizar la visita de forma que se evoquen y escuchen los sentimientos del
paciente, reconocer los indicios indirectos de malestar emocional y utilizar la empatía. Explorar los aspectos familiares y
sociales, formular preguntas activas acerca de temas que son
difíciles de explicar, como la sexualidad y la violencia interpersonal, y reconocer y ajustarse a las diferencias culturales
proporciona al médico más información para entender y
atender mejor a los pacientes. La conciencia personal y la habilidad para colaborar con otros profesionales de la asistencia
sanitaria también son habilidades que facilitan la exploración
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.2. COMUNICACIÓN Y SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
precisa de los problemas de los pacientes y el contexto en el
que se producen.
Bibliografía
1. Schurman, R.A., Kramer, P.D., and Mitchell, J.B. (1985). The hidden
mental health network. Treatment of mental illness by
nonpsychiatrist physicians. Archives of General Psychiatry, 42, 89–94.
2. Kroenke, K., Spitzer, R.L., Williams, J.B., et al. (1994). Physical
symptoms in primary care. Predictors of psychiatric disorders and
functional impairment. Archives of Family Medicine, 3, 774–9.
3. McWhinney, I.R., Epstein, R.M., and Freeman, T.R. (1997).
Rethinking somatization. Annals of Internal Medicine, 126, 747–50.
4. Epstein, R.M., Quill, T.E., and McWhinney, I.R. (1999).
Somatization reconsidered: incorporating the patient’s experience of
illness. Archives of Internal Medicine, 159, 215–22.
5. Epstein, R.M. (1995). Communication between primary care
physicians and consultants. Archives of Family Medicine, 4, 403–9.
6. Frankel, R.M. and Beckman, H.B. (1995). Accuracy of the medical
history: a review of current concepts and research. In The medical
interview (ed. M.J. Lipkin, S.M. Putnam, and A. Lazare), pp. 511–24.
Springer-Verlag, New York.
7. Roter, D.L., Hall, J.A., Kern, D.E., Barker, L.R., Cole, K.A., and
Roca, R.P. (1995). Improving physicians’ interviewing skills and
reducing patients’ emotional distress—a randomized clinical trial.
Archives of Internal Medicine, 155, 1877–84.
8. Bass, M.J., Buck, C., and Turner, L. (1986). The physician’s actions
and the outcome of illness. Journal of Family Practice, 23, 43–7.
9. Kaplan, S.H., Greenfield, S., and Ware, J.E., Jr (1989). Assessing the
effects of physician–patient interactions on the outcomes of chronic
disease. Medical Care, 27, S110–27. (Published erratum appears in
Medical Care, 27, 679.)
10. Beckman, H.B., Markakis, K.M., Suchman, A.L., and Frankel, R.M.
(1994). The doctor–patient relationship and malpractice. Lessons from
plaintiff depositions. Archives of Internal Medicine, 154, 1365–70.
11. Simpson, M., Buckman, R., Stewart, M., Maguire, P., Lipkin, M., and
Novack, D. (1991) Doctor–patient communication: the Toronto
consensus statement. British Medical Journal, 303, 1385–87.
12. Klein, D., Najman, J., Kohrman, A.F., and Munro, C. (1982). Patient
characteristics that elicit negative responses from family physicians.
Journal of Family Practice, 14, 881–8.
13. Lin, E.H., Katon, W., Von Korff, M., et al. (1991). Frustrating
patients: physician and patient perspectives among distressed high
users of medical services. Journal of General Internal Medicine, 6, 241–6.
14. Groves, J.E. (1978). Taking care of the hateful patient. New England
Journal of Medicine, 298, 883–7.
15. Ingelfinger, F.J. (1980). Arrogance. New England Journal of Medicine,
303, 1507–11.
16. Epstein, R.M., Campbell, T.L., Cohen-Cole, S.A., McWhinney, I.R.,
and Smilkstein, G. (1993). Perspectives on patient–doctor
communication. Journal of Family Practice, 37, 377–88.
17. Novack, D.H., Suchman, A.L., Clark, W., Epstein, R.M., Najberg, E.,
Kaplan, C. (1997). Calibrating the physician: physician personal
awareness and effective patient care. Journal of the American Medical
Association, 278, 502–9.
18. Balint, M. (1997). The doctor, his patient and the illness. International
Universities Press, New York.
19. Suchman, A.L., Markakis, K., Beckman, H.B., and Frankel, R. (1997).
A model of empathic communication in the medical interview.
Journal of the American Medical Association, 277, 678–82.
20. Havens, L. (1986). Making contact. Harvard University Press,
Cambridge, MA.
21. Platt, F.W. and McMath, J.C. (1979). Clinical hypocompetence: the
interview. Annals of Internal Medicine, 91, 898–902.
22. Borrell i Carrio, F. (1989). Manual de entrevista clinica. Mosby/Doyma,
Barcelona.
23. Morgan, W.L. and Engel, G.L. (1969). The clinical approach to the
patient. W.B. Saunders, Philadelphia, PA.
24. Goldberg, D., Steele, J.J., Smith, C., et al. (1983). Training family
practice residents to recognize psychiatric disturbances. National Institute of
Mental Health, Rockville, MD.
117
25. Branch, W.T. and Malik, T.K. (1993). Using ‘windows of
opportunities’ in brief interviews to understand patients’ concerns.
Journal of the American Medical Association, 269, 1667–8.
26. Kaplan, C.B., Siegel, B., Madill, J.M., and Epstein, R.M. (1997).
Communication and the medical interview: strategies for learning and
teaching. Journal of General Internal Medicine, 12, S49–55.
27. Lipkin, J.M. (1994). The medical interview and related skills. In Office
practice of medicine (ed. W.T. Branch). W.B. Saunders, Philadelphia, PA.
28. Neigbour, R. (1987). The inner consultation: how to develop an effective
and intuitive consulting style. MTP Press, Boston, MA.
29. Mengel, M. (1987). Physician ineffectiveness due to family of origin
issues. Family Systems Medicine, 5, 176–90.
30. Dimsdale, J.E. (1984). Delays and slips in medical diagnosis.
Perspectives in Biology and Medicine, 27, 213–20.
31. Tizon, J. (1988). Componentes psicologicos de la practica medica. Doyma,
Barcelona.
32. Tizon, J. (1992). Atencion primaria en salud mental y salud mental en
atencion primaria. Doyma, Barcelona.
33. Bofill, P. and Folch-Mateu, P. (1999). Problemes cliniques et
techniques du contre-transfert. Revue Francaise de Psychanalyse, 27,
31–130.
34. Wynne, L.C., McDaniel, S.H., and Weber, T.T. (1986). Systems
consultation: a new perspective for family therapy. Guilford Press, New
York.
35. Putnam, S.M., Lipkin, M.J., Lazare, A., Kaplan, C., and Drossman,
D.A. (1995). Personality styles. In The medical interview (ed. M.J.
Lipkin, S.M. Putnam, and A. Lazare), pp. 251–74. Springer-Verlag,
New York.
36. McEwen, E. and Anton-Culver, H. (1988). The medical
communication of deaf patients. The Journal of Family Practice, 26,
289–91.
37. Miles, S. and Davis, T. (1995). Patients who can’t read. Journal of the
American Medical Association, 274, 1719–20.
38. Todd, K.H., Samaroo, N., and Hoffman, J.R. (1993). Ethnicity as a
risk factor for inadequate emergency department analgesia. Journal of
the American Medical Association, 269, 1537–9.
39. McGoldrick, M. and Gerson, R. (1985). Genograms in family assessment.
Norton, New York.
40. Dixon, S. and Stein, M.T. (1992). Encounters with children: pediatric
behavior and development. Mosby–Year Book, St Louis, MO.
41. McDaniel, S.H., Campbell, T.L., and Seaburn, D.B. (1990). Familyoriented primary care: a manual for medical providers. Springer-Verlag,
New York.
42. Minuchin, S. and Fishman, H.C. (1981). Family therapy techniques.
Harvard University Press, Cambridge, MA.
43. Campbell, T.L. and McDaniel, S.H. (1995). Conducting a family
interview. In The medical interview (ed. M.J. Lipkin, S.M. Putnam and
A. Lazare), pp. 178–86. Springer-Verlag, New York.
44. Doherty, W.J. and Baird, M.A. (1983). Family therapy and family
medicine: toward the primary care of families. Guilford Press, New York.
45. Kleinman, A. (1980). Patients and healers in the context of culture.
University of California Press, Berkeley, CA.
46. Zborowski, M. (1952). Cultural components in response to pain.
Journal of Social Issues, 8, 16–30.
47. Kaptchuk, T.J. (1983). The web that has no weaver: understanding Chinese
medicine. Congdon and Weed, New York.
48. Good, B. (1977). The heart of what’s the matter: the semantics of
illness in Iran. Culture Medicine and Psychiatry, 2, 25–54.
49. Kleinman, A. (1982). Neurasthenia and depression: a study of
somatization and culture in China. Culture Medicine and Psychiatry, 6,
117.
50. Surbone, A. (1992). Truth telling to the patient. Journal of the
American Medical Association, 268, 1661–2.
51. Blackhall, L.J., Murphy, S.T., Frank, G., Michel, V., and Azen S.
(1995). Ethnicity and attitudes toward patient autonomy. Journal of the
American Medical Association, 274, 820–5.
52. McDaniel, S.H., Campbell, T.L., and Seaburn, D.B. (1990). Working
together: collaboration and referral to mental health professionals. In
Family oriented primary care, pp. 343–60. Springer-Verlag, New York.
53. Seaburn, D., Lorenz, A., Gunn, B., Gawinski, B., and Mauksch, L.
(1996). Models of collaboration: a guide for mental health professionals
working with health care practitioners. Basic Books, New York.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
118
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
1.10.3 Evaluación psicológica
1.10.3.1 Evaluación cognoscitiva
Graham E. Powell
■ Principios de evaluación
La evaluación, la testología (testing) o la medida es la valoración del individuo en términos numéricos o categóricos,
de acuerdo con unos principios estadísticos y psicométricos.
Posibles ejemplos de medida son asignar a la gente o los comportamientos a categorías, utilizando escalas para obtener autoevaluaciones o autoinformes, utilizar los tests de habilidades y ejecución, u obtener valores psicofisiológicos. El diagnóstico también es una forma de medida y debe tener diferentes propiedades psicométricas, como fiabilidad y validez
satisfactorias. En este capítulo nos centraremos en la evaluación cognoscitiva y neuropsicológica, que utiliza típicamente
tests psicométricos, pero es un axioma que los principios básicos son aplicables a todas las formas de medida sin excepción. Por ejemplo, afirmar que el paciente presenta un síntoma es potencialmente lo mismo que afirmar su coeficiente intelectual o de inteligencia (CI). Debe advertirse que esta descripción hace referencia a los tests en lengua inglesa, y los lectores de otros países deben seguir estos principios pero deben
consultar con los psicólogos de su ámbito qué tests utilizan.
Los tests psicométricos intentan medir una cantidad real, el
grado en que cada persona posee o no una característica o rasgo, como ansiedad social, habilidad verbal o memoria espacial.
Esta cantidad real es conocida en la teoría clásica de los tests
como puntuación verdadera t, y la puntuación que se obtiene
con un test determinado es la puntuación observada x. Se asume que la puntuación observada está en función de dos valores, la puntuación verdadera más una cantidad de error e, debido a que no hay ningún test que sea perfecto. Así obtenemos
la ecuación más básica en psicometría: x = t + e. El objetivo de
la estadística en la medida psicométrica es conseguir que el
error sea el mínimo absoluto para que la puntuación observada sea igual a la puntuación verdadera, lo que se conseguiría
cuando el error fuera cero. Evidentemente, esto nunca puede
conseguirse, pero el error debe reducirse al mínimo haciendo
que el test sea lo más fiable posible, teniendo en cuenta que la
fiabilidad hace referencia a la simple noción de que las respuestas del test sean las mismas en dos ocasiones.
En la práctica, si un test se repite muchas veces dará resultados ligeramente diferentes, dependiendo de cómo se
siente la persona, la forma precisa en que se hacen las preguntas, el detalle con que se puntúa la respuesta o si ha habido alguna suposición afortunada. Como la distribución de
cualquier variable, la distribución de las puntuaciones observadas tiene una media y una desviación típica. La media es la
puntuación verdadera y la desviación típica ha recibido un
nombre especial, el error estándar de medida (EEM). El objetivo de un buen test es mantener el EEM tan próximo a
cero como sea posible, y los manuales de los tests tienen que
dar la información sobre el EEM.
La relación entre el EEM y la fiabilidad de los tests es:
——————
EEM = DT 3(1 – r11)
en la que DT es la desviación típica del test y r11 es la fiabilidad test-retest (expresado como un coeficiente de correlación
con rango –1a +1). Como podemos ver, si la fiabilidad del
test es perfecta (+1), el EEM será cero:
—————
————
EEM = DT 3(1 – 1) = EEM = DT 30 = 0
Así, el test será lo más fiable posible, porque la puntuación
observada será la puntuación verdadera y el EEM será cero.
Un test que no sea fiable será poco útil, pero si puede
conseguirse una buena fiabilidad entonces debe considerarse
la puntuación del test, y más específicamente, qué es lo que
mide. El grado en que un test mide lo que se supone que
debe medir se conoce como validez. Pero diferentes aspectos
amenazan a la validez; por ejemplo, un test de numeración
puede ser tan estresante que las puntuaciones dependan más
del nivel de ansiedad del paciente que de su capacidad, o un
test de comprensión social puede tener preguntas sesgadas
culturalmente que provoquen que las puntuaciones del sujeto dependan de su entorno étnico.
En la práctica, hay diferentes tipos de fiabilidad y validez,
que se resumen en las tablas 1 y 2. Puede encontrarse más información en la obra de Kline (1).
Cuando se ha utilizado un test fiable y válido, lo siguiente
es conocer cómo se analizan y expresan los datos. En primer lugar hay que destacar que existen tres tipos de escalas de medida. La escala nominal hace referencia a la asignación de diferentes categorías a los números simplemente para dar etiquetas
a las categorías de una forma que posibilite introducirlas en una
base de datos informatizada. Estas nuevas categorías no tienen
una relación numérica lógica entre ellas. Algunos ejemplos serían el estado civil, el entorno étnico, o si los padres están divorciados o no. Las escalas nominales se utilizan para repartir a los
individuos en grupos y sus estadísticos están basados en la frecuencia de individuos de cada grupo. La relación o asociación
entre grupos puede examinarse con el estadístico r2, por ejemplo para probar si existe relación entre divorciarse y tener padres
divorciados. En la escala ordinal la distancia de los números indica una mayor posesión de la propiedad que se mide. Como
en el orden de ganadores de una carrera, en ésta no se asume
ninguna magnitud en las diferencias entre dos puntos de la escala, no se da importancia a si el ganador ha ganado por un centímetro o por un kilómetro. Las escalas ordinales permiten ordenar a los individuos, y al igual que las escalas numéricas, están sujetas al análisis estadístico no paramétrico (que es una
rama de la estadística que hace las mínimas asunciones sobre los
intervalos y las distribuciones), e incluye la comparación de medias y de las distribuciones, y el cálculo de algunos coeficientes
de correlación. Finalmente están las escalas de intervalos, en las
que cada punto de la escala está fijado con respecto al anterior,
como al valorar el peso o la velocidad. La mayor parte de las
pruebas que se describen en este capítulo se utilizan en las escalas de intervalo, estas permiten el uso de un amplio abanico
de estadísticos paramétricos (en los que se asume intervalos
iguales y variables distribuidas según la ley normal).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.1. EVALUACIÓN COGNOSCITIVA
119
Tabla 1. Tipos de fiabilidad
Tabla 2. Tipos de validez
Fiabilidad del evaluador
Validez aparente
Fiabilidad test-retest
Fiabilidad de formas paralelas
Fiabilidad de dos mitades
Consistencia interna
Probabilidad de que dos evaluadores:
a) den la misma puntuación a una
respuesta dada; b) puntúen un comportamiento de una misma forma, o
c) sumen la puntuación adecuadamente. La fiabilidad del evaluador
debe ser próxima a la perfección
Grado en que el test dará el mismo
resultado en dos ocasiones diferentes; normalmente se expresa como
un coeficiente de correlación. Una
fiabilidad menor de 0,8 es dudosa
Grado en que dos versiones equivalentes de un test dan el mismo resultado (generalmente se utiliza
cuando el test no puede ser repetido exactamente, debido a los
efectos de la práctica)
Si no se puede repetir el test no puede haber formas paralelas, y entonces el test puede dividirse en
dos partes y hacer la correlación
de una parte con la otra (p. ej., los
ítems pares con los impares). También existe una fórmula matemática para calcular la media de todas
las mitades posibles del test (método de Kuder-Richardson)
Grado en el que un ítem del test se
correlaciona con los demás ítems,
es decir, una correlación «interclase» como el coeficiente _, que no
debe ser inferior a 0,7
En el momento en que se obtiene la puntuación del test de
una persona, debe interpretarse esta puntuación de acuerdo a
cómo realizan el test la población general o un grupo de varios
pacientes. Deben recordarse dos características de una escala: en
primer lugar, las medidas de tendencia central. Suele considerarse la media (aritmética), pero en ocasiones puede ser útil tener en cuenta la mediana (la puntuación del medio) y la moda
(la puntuación que se obtiene con más frecuencia). Éste suele
ser el primer indicio para saber si una puntuación es normal o
si es más típica de un grupo o de otro. Sin embargo, para saber
con precisión en qué medida es típica una puntuación, debe tenerse en cuenta la desviación típica (DT) del test (pueden considerarse otras medidas relacionadas con la dispersión de las
puntuaciones del test, pero no son de relevancia inmediata).
Cuando conocemos la media y la DT de un test es posible saber el porcentaje exacto de gente que obtiene la puntuación x observada, convirtiendo la puntuación observada
en una puntuación típica z y ésta en un percentil. La puntuación típica es simplemente el número de desviaciones típicas en que la puntuación se distancia de la media m, y puede tener valores positivos y negativos (porque una puntuación observada puede situarse por encima o por debajo de la
media, respectivamente). En otras palabras, z = (x – m) / DT.
En la tabla 3 se describen algunos de los principales valores
de z y el porcentaje de gente que puntúa por encima de estos
Validez de contenido
Validez concurrente
Validez predictiva
Validez de constructo
Validez factorial
Validez incremental
Grado en que un test parece sensible a lo
que quiere evaluar, es decir, ¿parece que
mide lo que pretende medir? Este no es un
concepto estadístico, pero sin una validez
aparente razonable el paciente puede mostrarse poco cooperador para completar un
test que le parece que no tiene sentido
Grado en que el test mide todos los aspectos de la cualidad que se está evaluando.
Nuevamente, no es un concepto estadístico sino más bien el juicio de un experto
Grado en que las puntuaciones de un test discriminan a dos personas que se diferencian
en algún criterio (p. ej., ¿las puntuaciones
de un test de neuroticismo son más altas
en aquellas personas que tienen un trastorno neurótico que en aquellas que no lo tienen?). También se puede valorar si las puntuaciones en un test se correlacionan con
las puntuaciones de un test conocido que
evalúa las mismas características o similares
Grado en que un test predice un criterio en
el futuro (p. ej., si un test de CI en un
niño predice el éxito laboral cuando sea
adulto o si un test de afrontamiento psicológico predice problemas psiquiátricos
futuros). Por motivos obvios, los dos últimos tipos de validez se refieren de forma conjunta como validez de criterio
Grado en que un test tiene algún constructo
hipotético específico, es decir, el «significado» de la puntuación de un test. Por
ejemplo, si el test mide un constructo, no
hay factores o ítems que parezcan medir
cosas diferentes, el test debe correlacionar con otras medidas del constructo (validez convergente), y no debe correlacionarse con las medidas que son irrelevantes
para el constructo (validez divergente)
Al dividir el test en diferentes factores, el
número y la naturaleza de estos factores
debe permanecer estable a través del
tiempo y de los diferentes sujetos de las
poblaciones
Grado en que el resultado del test mejora
la toma de decisiones (p. ej., el hecho de
conocer los resultados de un test neuropsicológico mejora la detección de una
lesión cerebral)
CI, coeficiente intelectual.
valores. Este porcentaje es conocido como percentil y se obtiene de tablas estadísticas. Por ejemplo, una puntuación en
el percentil 25 significa que el 25 % de la gente puntúa por
debajo de esa puntuación específica. Obviamente, el percentil 50 es la media del test. En la tabla 3 también se indican las
equivalencias en puntuaciones de coeficiente intelectual (CI)
(las puntuaciones CI tienen una media de 100 y una DT de
15) y las descripciones verbales.
El conocimiento de los percentiles puede ayudar a decidir a qué categoría pertenece el sujeto. Por ejemplo, si un pa-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
120
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Tabla 3. Puntuaciones z, percentiles, puntuaciones de CI y
descripciones
Puntuaciones Z
Percentiles
CI
Descripción
–2,00
–1,67
2,5
5
70
75
–1,33
–1,00
–0,67
–0,33
10
16
25
37
80
85
90
95
0,00
0,33
0,67
1,00
50
63
75
84
100
105
110
115
Puntuaciones inferiores al percentil
2,5 son deficientes o en el rango
del retraso mental
Las puntuaciones entre los percentiles 2,5 y 10 son límite
Las puntuaciones entre los percentiles 10 y 25 están por debajo de
la media
Puntuación media
1,33
90
120
120+
Las puntuaciones entre los percentiles 25 y 75 están por encima de
la media
Las puntuaciones entre los percentiles 75 y 90 están muy por encima de la media
Las puntuaciones superiores al percentil 90 son de superdotados
muestran una discrepancia de 10 puntos entre el CI verbal y
manipulativo, es decir, una diferencia de 10 puntos no es inusual. De hecho, para obtener una diferencia anormal entre
el CI verbal y el manipulativo, la discrepancia entre las puntuaciones debe ser de 22 puntos en los adultos y de 25 puntos en los niños (menos del 5 % de los adultos o los niños
muestran una discrepancia de las puntuaciones de este tamaño).
Una vez introducidos los conceptos básicos de la evaluación psicométrica y antes de pasar a la descripción de los tests
específicos, es apropiado resumir la información que puede
(o debería) encontrarse en un manual de tests típico, que se
detalla en la tabla 4.
Tabla 4. Elementos que se incluyen en un buen manual de tests
Teoría
Estandarización
ciente completa un test de signos para la disfasia y su puntuación se sitúa en el percentil 5 de los controles normales y
en el percentil 63 del grupo de individuos con disfasia, la
puntuación es claramente más típica del grupo con disfasia.
Sin embargo, en la práctica clínica no suele necesitarse
una comparación con los demás, sino una comparación entre dos puntuaciones del propio paciente. Por ejemplo, el
CI verbal puede ser bajo comparado con el CI espacial, o
el cociente de memoria de un paciente puede parecer bajo
en comparación con su CI. Estas diferencias son conocidas
como discrepancias de puntuaciones, y su análisis es una
parte crucial del análisis estadístico del perfil del paciente.
Hay dos conceptos clave: la fiabilidad de las discrepancias
de puntuaciones y la anormalidad de las discrepancias de
puntuaciones. Errores en la distinción entre estos dos conceptos pueden llevar a todo tipo de conclusiones erróneas.
Es poco probable que la fiabilidad de la discrepancia sea
debida a factores del azar; así, si volvemos a pasar las pruebas al individuo volverá a encontrarse la diferencia. Si el
test es muy fiable (v. la descripción anterior de fiabilidad),
una diferencia pequeña en la puntuación también puede
ser fiable. Expondremos un ejemplo concreto: el manual de
la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, 3. a ed.
(Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition, WAIS-R) (2)
indica que una diferencia de 9 puntos entre el CI verbal y
el CI manipulativo es estadísticamente fiable con el 95 %
de certeza.
Sin embargo, aunque una diferencia de este tamaño puede ser fiable, ello no significa necesariamente que sea anormal y consecuencia de un trastorno. La anormalidad de la
discrepancia de puntuaciones es el porcentaje de población
general que muestra una diferencia en las puntuaciones de
esta magnitud o mayor. Cuando consultamos las tablas publicadas (3, 4), puede observarse que el 18 % de los adultos
y el 22 % de los niños (en la versión para niños del test)
Administración
Puntuación
Propiedades estadísticas
Consideraciones especiales
Historia del desarrollo del concepto y
anteriores versiones del test
Naturaleza del constructo y próposito
de su medida
Características de la muestra de estandarización, cómo se llevó a cabo el
muestreo y hasta qué punto las características de la muestra se corresponden con las de la población
general
Datos similares para todos los grupos
criterio
Datos similares para cada uno de los
rangos de edad si se trata de un test
para niños
Cómo administrar el test de forma estándar para minimizar la variabilidad
de la administración como fuente de
error
Cómo puntuar el test y criterios para
asignar las diferentes puntuaciones
para minimizar los errores del evaluador
Medias y desviaciones típicas para todos los grupos
Coeficientes de fiabilidad y cómo se
han obtenido
Medidas de validez y cómo se han derivado
Error estándar de medida
Fiabilidad de las diferencias de puntuación
Anormalidad de las diferencias de puntuación
Otros datos sobre la dispersión de las
puntuaciones de los subtests
Puntuaciones de los grupos criterio
Grupos para los que el test no es adecuado o es menos adecuado, es decir, el rango de conveniencia del test
Efecto techo: ¿en qué punto el test ya
no discrimina bien entre las puntuaciones altas?
Efecto suelo: ¿en qué punto el test ya
no discrimina bien entre las puntuaciones bajas?
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.1. EVALUACIÓN COGNOSCITIVA
■ Tests cognoscitivos y de funcionamiento
neuropsicológico
121
WISC-IIIUK, pero pueden utilizarse las puntuaciones de las escalas no verbales, aunque con precaución, por si pudieran
darse efectos transculturales inesperados.
Habilidad general e inteligencia
Un test de detección muy útil, en especial cuando se sospecha que las funciones mentales están gravemente afectadas,
es el Miniexamen del Estado Medntal (Mini-Mental State Examination, MMSE) (5, 6). Es un test breve, objetivo, y puede repetirse con el tiempo para medir los cambios. Mide la orientación general en el tiempo y el espacio, la denominación básica, las funciones de lenguaje y memoria, y las habilidades no
verbales básicas. Además tiene buenos baremos para el rango
de edad adulta, especialmente en la vejez, con un apropiado
ajuste a la edad. La puntuación máxima es de 30, y una puntuación inferior a 24 indica la posibilidad de demencia en personas de edad avanzada, especialmente si tienen 9 años o más
de educación (una puntuación de 24 se sitúa alrededor del
percentil 10 en los sujetos de 65 años y mayores).
Sin embargo, el MMSE es únicamente un test de detección y sólo con él no puede realizarse el diagnóstico de la
presencia o la naturaleza de una alteración cognoscitiva. Las
escalas de Wechsler proporcionan una evaluación cognoscitiva detallada: la versión británica de la WAIS-R (WAIS-IIIUK)
(2), la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños, 3.a ed.,
versión británica (Wechsler Intelligence Scale for Children-III UK
Version, WISC-IIIUK) (7) y la Escala de Inteligencia de Wechsler para Preescolar y Primaria Revisada (Wechsler Preschool and
Primary Scale of Intelligence-Revised, WPPSI-III) (8). En la tabla
5 se detalla el perfil de la WAIS-IIIUK y la WISC-IIIUK.
Las puntuaciones del CI por sí mismas son medidas muy
amplias, sirviéndose de un amplio rango de funciones. Ello
significa que las puntuaciones son muy estables (fiables); no
obstante, son relativamente insensibles a todo aquello que no
sea una lesión cerebral bastante extensa. Por ello será preferible un análisis cuidadoso de las puntuaciones de los subtests,
teniendo siempre en cuenta los conceptos de fiabilidad y
anormalidad de las discrepancias de puntuaciones. Por ejemplo, las diferencias de 11 y 12 puntos en los subtests pueden
considerarse anormales (se ha observado que se dan en menos del 5 % de la población) en el WAIS-IIIUK, la versión anterior WAIS-R (4) y el WISC-IIIUK (7).
En ocasiones el paciente puede tener un trastorno del lenguaje, o la lengua en que se le pregunta no es su lengua materna. En estas circunstancias puede utilizarse el Test de Matrices Progresivas de Raven (Raven’s Progressive Matrices Test)
(9), que es un test no verbal de racionamiento inductivo (no
verbal en el sentido de que las instrucciones que requiere no
son verbales, y de que las respuestas no son verbales ni se escriben). Nosotros no estamos de acuerdo con los baremos
nuevos porque no se recogieron de la forma habitual (es decir, en una sesión de test formal bajo la supervisión directa de
un psicólogo), pero los baremos anteriores son buenos. El
Test de Matrices tiene la ventaja adicional de contar con una
versión superior para individuos que se sitúan en el extremo
superior de capacidad (10). No están disponibles versiones en
otras lenguas diferentes a la inglesa del WAIS-IIIUK y del
Velocidad de procesamiento
El razonamiento no es únicamente la capacidad para resolver problemas difíciles; también para resolverlos de forma
rápida. Así, establecemos la diferencia entre capacidad y velocidad. Los tests de CI, como los comentados anteriormente, tienen subtests cronometrados que son sensibles a la velocidad, pero puede ser útil administrar tests específicos que no
generen confusiones con la capacidad intelectual.
Un ejemplo, particularmente sensible a la conmoción cerebral moderada, es el Test Auditivo de Sumación Seriada Cronometrada (Paced Auditory Serial Addition Test, PASAT) (11, 12), en
el que el paciente escucha una lista de números que se le leen, y
cada vez que se le lee un número debe sumarlo al número anterior y contestar en voz alta (tabla 6). Esta tarea debe hacerse rápidamente, antes de que se diga el número siguiente. Se forman
series de números en los que los números cada vez se ofrecen
más deprisa: el intervalo de tiempo al principio es de 2,4 segundos, y de 1,2 segundos al final. Parece una tarea fácil pero es de
una elevada exigencia: en la velocidad más lenta la puntuación
media es sólo de alrededor del 70 % de aciertos, y en la velocidad más lenta la puntuación baja al 40 % de aciertos. Ni que decir tiene que si el paciente tiene un retraso mental significativo
no finalizará el test. El test no puede administrarse a pacientes
con tartamudeo, disartria o problemas de cálculo.
Un test de velocidad mental menos estresante es el Test
de Velocidad de Comprensión (Speed of Comprehension Test)
(13), en el que la persona debe indicar lo más rápido posible
si una oración simple es verdadera o falsa (p. ej., la sopa de
tomate es un líquido, las uvas son personas). Tiene cuatro
versiones paralelas, y puede leerse en voz alta para los pacientes que no saben leer.
Dos tests de velocidad mental visual son el Test de Búsqueda en el Mapa (Map Search) (búsqueda de símbolos en un
mapa lo más rápido posible) y el Test de Búsqueda en el Listín (Telephone Search) (búsqueda de distintos símbolos en una
página del listín telefónico) (14), que tienen tres formas paralelas.
Un test que intenta diferenciar la contribución relativa
del retraso en la velocidad motora y en la mental es la Batería de Procesamiento de Información y Memoria para Adultos (Adult Memory and Information Processing Battery) (15), que
incluye dos tests en los que se deben tachar dígitos específicos con control del tiempo.
Atención y concentración
Hay distintos aspectos implicados en la atención y la concentración: la capacidad para focalizar los recursos, la aptitud
para focalizar en los aspectos correctos, la habilidad para
mantener esta atención, la capacidad para ignorar información no relevante o sucesos que pueden distraer y la habili-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
122
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Tabla 5. Perfiles del WAIS-IIIUK y del WISC-IIIUK
WAIS-IIIUK
Rangos de edad
Subtests verbales
Substest manipulativos o espaciales
Puntuación CI
Índices de puntuación (puntuaciones factoriales)
Media del CI o de los índices de puntuación
Media de las puntuaciones en los subtests
Fiabilidad del test-retest del CI
Error estándar de medida del CI
Diferencia CI verbal-manipulativo fiable
Anormalidad de la diferencia CI verbal-manipulativo
Validez
16-89 años
Vocabulario
Semejanzas
Aritmética
Test de dígitos
Información
Comprensión
Secuencia de letras y números
Historietas
Clave de números
Cubos
Matrices
Figuras incompletas
Búsqueda de símbolos
Rompecabezas
CI verbal
CI manipulativo
CI total
Comprensión verbal
Organización perceptiva
Memoria de trabajo
Velocidad de proceso
100 (DT = 15)
10 (DT = 3)
0,98 para el CI total
Sobre 2,5, así todas las puntuaciones están en
±5 puntosa
Sobre 9 puntos
Sobre 22 puntos
Correlación alta con los otros tests de capacidad y con los criterios relacionados con
la capacidad
WISC-IIIUK
6,0-16,11 años
Información
Semejanzas
Aritmética
Vocabulario
Comprensión
Test de dígitos
Historietas
Llaves
Figuras incompletas
Cubos
Rompecabezas
Búsqueda de símbolos
Laberinto
CI verbal
CI manipulativo
CI total
Comprensión verbal
Organización perceptiva
Libertad de la distracción
Velocidad de proceso
100 (DT = 15)
10 (DT = 3)
0,96 para el CI total
Sobre 3,2, así todas las puntuaciones están en
±6 o 7 puntos
Sobre 11 puntos
Sobre 25 puntos
Correlación alta con los otros tests de capacidad y con los grupos de criterio
a
95 % de las veces, la puntuación verdadera es la puntuación observada ±EEM. En otras palabras, la puntuación verdadera probable se encuentra en el rango
definido por dos EEM a cada uno de los lados de la puntuación obtenida.
dad para repartir la atención en distintas tareas. Los tests de
velocidad indicados en el apartado anterior también son medidas de la atención, pues debe centrarse la atención y mantenerse la atención selectiva durante todo el test. En el WAISIIIUK la Prueba de Dígitos (Digit Span) también es un test de
atención, ya que si hay algún lapso en la atención a los dígitos se responderá incorrectamente.
Sin embargo, además de estos tests puede utilizarse una batería como el Test de Atención Diaria (Test of Everyday Attention)
(14), que tiene 8 subtests distintos. La fiabilidad test-retest es suficientemente buena, siendo superior a 0,83 en el Test de Bús-
Tabla 6. Muestra del PASAT
Número
(Proceso mental)
7
5
1
4
9
(5 + 7)
(1 + 5)
(4 + 1)
(9 + 4)
El paciente dice
12
6
5
13)
queda en el Mapa y a 0,86 en el Test de Búsqueda en el Listín,
y en cuanto a validez ambos subtests son sensibles a los efectos
del traumatismo cerebral y el accidente vascular cerebral.
Memoria
La memoria es un conjunto complejo de procesos por
medio de los cuales la persona registra, almacena y recupera
información de diferentes modalidades (p. ej., memoria verbal, memoria espacial) y a través de diferentes períodos de
tiempo (p. ej., memoria primaria o a corto plazo, memoria secundaria o a largo plazo, aprendizaje). En consecuencia, igual
que para la inteligencia, se han desarrollado diversas baterías
con subtests que cubren estos aspectos distintos. Dos ejemplos de estas baterías son la Escala de Memoria de Wechsler,
3.a ed. (Wechsler Memory Scale-Third Edition) (16) para adultos
y la Escala de Memoria para Niños (Children’s Memory Scale)
(17), que se resumen en la tabla 7. Otra batería, que se diseñó para reflejar las tareas cotidianas reales, es el Test de Memoria de Rivermead (Rivermead Behavioural Memory Test) (18),
que tiene también una versión para niños (19).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.1. EVALUACIÓN COGNOSCITIVA
123
Tabla 7. Resumen de las dos baterías de memoria
Escala de Memoria de Wechsler para Niños
Escala de Memoria de Wechsler-III
Rango de edad
Subtests
Índice de puntuaciones
Fiabilidad
Error estándar de medida
Validez
a
16-89 años
Información y orientación
Memoria lógicaa
Carasa
Pares verbales asociadosa
Dibujo de la familiaa
Lista de palabrasa
Reproducción visuala
Secuencia de letras y números
Test espacial
Control mental
Test de dígitos
(Medias de 10 y DT 3)
Auditiva inmediata
Visual inmediata
Memoria inmediata
Auditiva diferida
Visual diferida
Reconocimiento auditivo diferido
Memoria general
Memoria operativa
(Medias de 100 y DT 15)
0,60-0,87 par los índices de puntuaciones (es decir,
algo más bajos, y con efecto de la práctica de hasta
15 puntos a las 5 semanas)
3,88-7,40 (las puntuaciones verdaderas se sitúan a ±8
puntos de las puntuaciones observadas)
Véase el manual para más información sobre la validez
del contenido, de criterio, de constructo y otros tipos
5-16 años
Localización de puntosa
Historiasa
Carasa
Pares de palabrasa
Dibujo de la familiaa
Lista de palabrasa
Números
Secuencias
Localización de figuras
(Medias de 10 y DT 3)
Verbal inmediata
Verbal diferida
Reconocimiento verbal diferido
Aprendizaje
Visual inmediata
Visual diferida
Atención/concentración
Memoria general
(Medias de 100 y DT 15)
0,76-0,91 para los índices de puntuaciones (con efecto
de la práctica de 10-15 puntos a los 2 meses)
4,5-7,4 (las puntuaciones verdaderas se sitúan a ±9
puntos de las puntuaciones observadas)
Véase el manual para más información sobre la validez
de contenido, de criterio, de constructo y otros tipos
También tiene prueba diferida
En ocasiones, la inevitable falta de tiempo hace difícil justificar la aplicación de baterías de memoria completas. A menudo se seleccionan únicamente algunos subtests esenciales,
o se pueden administrar tests específicos. Por ejemplo, para
medir el aprendizaje verbal un test bien fundamentado es el
Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (Rey AuditoryVerbal Learning Test) (20), y para la memoria visual el Test de
la Figura Humana Compleja de Rey-Osterrieth (Rey-Osterrieth
Complex Figure Test) (21, 22); en cuanto a los tests de reconocimiento de palabras y caras por medio de elección forzada,
un test muy útil es el Test de Reconocimiento Mnésico (Recognition Memory Test) (23). Puede utilizarse la Entrevista de
Memoria Autobiográfica (Autobiographical Memory Interview)
(24) cuando el objetivo de evaluación es la capacidad del paciente para recordar detalles de su vida pasada.
Lenguaje
Las baterías que se utilizan con más frecuencia para evaluar
los déficit en el lenguaje son el Examen para el Diagnóstico de
Afasia de Boston (Boston Diagnostic Aphasia Examination) (25) y
la Batería de Afasia de Western (Western Aphasia Battery) (26),
que están estrechamente relacionadas. La primera incluye la evaluación de la comprensión auditiva, la expresión oral, la comprensión del lenguaje escrito y la escritura. La realización del test
puede ser larga, por lo que suelen utilizarse tests de detección rápida, como el Test de Denominación de Boston (Boston Naming
Test) (27) o el Test de Denominación Graduada (Graded Naming
Test) (28), que evalúan el hecho de encontrar palabras, o el Test
de Símbolos (Token Test) (29), que evalúa la comprensión verbal.
Por último, un buen test para valorar la lectura y la capacidad de
deletrear es el Test de Dimensiones Lectoras Objetivas de
Wechsler (Wechsler Objective Reading Dimensions Test) (30), en el
que se obtiene una edad lectora y de deletreo, y que proporciona la anormalidad de las diferencias entre las puntuaciones CI y
las puntuaciones de la lectura y del deletreo.
Funciones frontales y ejecutivas
El concepto de función ejecutiva se deriva de la teoría
que postula la existencia de un sistema de supervisión que
ejerce un control ejecutivo sobre la atención (31). Los déficit
de este sistema producen amplios cambios en los patrones
cognitivos y comportamentales: el llamado síndrome de déficit ejecutivo (32), que incluye cambios en la volición, déficit
en la planificación y alteración de la actividad, con propósito
y eficacia reducidos. Una de las causas más frecuentes de este
síndrome es la lesión de los lóbulos frontales (el síndrome del
lóbulo frontal es un síndrome de déficit ejecutivo), pero también pueden causarlo otras lesiones. En la tabla 8 se recogen
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
124
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Tabla 8. Características y tests para el síndrome de déficit ejecutivo
Característica
Cambio conductual
Planificación e impulsividad
Fluidez
Formación de conceptos y capacidad de cambiar
esquemas mentales
Estimación
Alternancia de planes
No selección de estímulos distractores
Supresión de respuestas de competencia
Seguimiento de reglas
Planificación
Test
Cuestionario de Déficit Ejecutivo (Dysexecutive Questionnaire, DEX), en versión autoadministada y heteroadministrada (33)
El subtest de laberintos del WISK-IIIUK (7)
Al generar palabras: Asociación de Palabras Orales Controladas (Controlled Oral Word Association) (34)
Al generar patrones espaciales: fluidez de modelos (35)
Test de Ordenación de Tarjetas Modificado (Modified Card-Sorting Test) (36)
Test de Cambio de Tarjetas según la Regla (Rule Shift Cards Test) (33)
De diferentes aspectos: Test de Estimaciones Cognoscitivas (Cognitive Estimates Test) (37, 38)
Estimación temporal: Test de Juicio Temporal (Temporal Judgement Test) (33)
Alternancia de números y letras: Test de Seguimiento de Pistas (Trail-Making Test) (39)
Test de Stroop (40), por ejemplo, leer la palabra AZUL cuando está escrita en tinta roja
Test de Hyling (41) que requiere que los pacientes escojan palabras que tienen conexión o sin
ella con una frase acabada
Test de Brixton, que requiere que el paciente aprenda la regla a medida que cambian los modelos (41)
Test de Programa de Actuación (Action Programme Test), en el que se da una serie de materiales para que consiga un objetivo especificado (33)
Test de Mapa del Zoo (Zoo Map Test) en el que se debe organizar una ruta (33)
Test de 6 Elementos Modificado (Modified Six-Elements Test), en el que debe planificarse el
orden de las tareas de acuerdo con unas reglas (33)
algunas de las características del síndrome de déficit ejecutivo
y ejemplos de los tests que son sensibles a estas alteraciones.
■ Aspectos clínicos
Fuentes y referencias de los tests
Puede encontrase un buen resumen de los principios de la
teoría de los tests en Kline (1). También puede encontrarse información sobre los tests y dónde conseguirlos en Neuropsychological Assessment de Lezzak (42) y en el Compendium of Neuropsychological Tests de Spreen y Strauss (3); algo anterior pero todavía utilizado es el Handbook of Neuropsychological Assessment de
Crawford y cols. (43). Muchos de los tests son «restringidos», es
decir, sólo pueden ser usados por personas cualificadas que estén registradas como usuarios de tests en áreas específicas.
Comprensión de los tests
El hecho de que un test esté publicado no significa que
sea un buen test, al igual que no todos los artículos publicados son buenos artículos. La responsabilidad del usuario de
tests es tener el suficiente conocimiento sobre la teoría de los
tests para valorar los puntos fuertes y débiles del test. Los problemas comunes de los tests son la estandarización con muestras pequeñas, estructura de factores desconocida o inestable,
adecuación teórica pobre o inexistente, no utilizar grupos categoriales o que éstos sean escasos, criterios de puntuación
confusos y falta de información sobre las discrepancias de
puntuaciones entre tests. Como ejemplo de un test con buena construcción psicométrica resulta útil tomar el manual de
la Escala de Memoria para Niños (17).
Otro punto que debe tenerse en cuenta es que un test
con buenas normas psicométricas y probado puede no ser
aplicable a un determinado paciente, debido a que los tests
únicamente tienen un rango determinado de aplicación. Ante
la presencia de factores de confusión deben escogerse los tests
con mucho cuidado; por ejemplo, cuando la lengua materna
del paciente no es el inglés, o si presenta déficit sensoriales o
motores (p. ej., problemas visuales que afectan la agudeza o a
la calidad visual, disartria que altera la velocidad de la respuesta verbal, o paresia de las extremidades superiores que
afecta a la manipulación de los materiales de los tests).
Existen variables de confusión potenciales incluso para
aquellos pacientes que están dentro del rango de aplicación
del test, como la medicación, la fatiga a medida que progresan las pruebas, la motivación, el estado mental, los trastornos del comportamiento, el entorno cultural, las creencias y
la educación. Los manuales de los tests pueden proporcionar
información sobre estas variables de confusión, pero a menudo es necesario conocer la investigación realizada sobre el test
y su sensibilidad a estos factores.
Evaluación de los niños
En la evaluación de niños se originan problemas específicos
debidos a las diferencias en la teoría neuropsicológica y en el
marco conceptual, y a que los efectos de las lesiones especificadas cambian con la edad, al igual que los patrones de recuperación de las funciones, y los baremos de desarrollo son amplios
y es necesario tener en cuenta el rango de edad; además, los niños pueden angustiarse más con los tests, o pueden encontrar
más duro colaborar con los procedimientos. Estos aspectos y
otros se tratan ampliamente en los libros de psicología del des-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.1. EVALUACIÓN COGNOSCITIVA
arrollo (44), de neuropsicología pediátrica (45) y de lesiones cerebrales en niños (46). En los apartados anteriores se han citado
diferentes tests infantiles, y muchos de los tests para adultos que
se han citado también han sido estandarizados con niños, a menudo en estudios posteriores que no fueron llevados a cabo por
el autor del test. Algunos ejemplos de tests con baremos para niños son el Test de fluidez verbal, de fluidez en el dibujo, de
aprendizaje verbal-auditivo, la primera versión de la Escala de
Memoria de Wechsler, el Test de Stroop, el Test de Símbolos,
el Test de Rastreo, el Test de Ordenación de Tarjetas de Wisconsin, el Test Auditivo de Sumación Seriada Cronometrada y
el Test de Matrices Progresivas. También existen baremos para
niños de diferentes test de memoria que no se han mencionado anteriormente, como el Test de Repetición de Frases (Sentence Repetition Test) (34) y el Test de Retención Visual de Benton Revisado (Benton Visual Retention Test-Revised) (47).
Evaluación de la capacidad premórbida
Es necesario estimar la inteligencia premórbida para entender los efectos de una lesión cerebral, medir la pérdida intelectual, planificar la rehabilitación e informar sobre los aspectos relacionados con la compensación individual de la lesión. En la tabla 9 se presenta un resumen de las estrategias
para la estimación del CI premórbido.
Capacidad
En el contexto del funcionamiento intelectual y cognoscitivo, una persona es incapaz de manejar sus propios asuntos si se dan dos criterios: en primer lugar, debe haber un dé-
125
ficit objetivo, como la alteración de la resolución de problemas o la toma de decisiones, y en segundo lugar, debe ser incapaz de delegar la responsabilidad en los demás. De este
modo, la evaluación cognoscitiva debe tener en cuenta los
dos aspectos. En el primer aspecto, la evaluación puede ayudar a medir si realmente hay un déficit, y en su caso la gravedad de este déficit y sus características precisas. Por ejemplo, la mayoría de las personas pueden ser capaces de manejar sus propias vidas a pesar de padecer una reducción moderada de la eficacia intelectual o problemas de memoria moderados, ya que después de todo este aspecto forma parte del
curso natural de envejecimiento. Pero es mucho más difícil
de afrontar cuando hay un déficit grave de memoria, por
ejemplo, cuando para la persona es difícil recuperar información para conseguir tomar una decisión adecuada, o para
mantener la información suficiente tiempo en mente hasta
tomar una decisión. En el segundo criterio, la evaluación cognoscitiva puede indicar los déficit que hacen que la persona
sea incapaz de delegar apropiadamente determinadas responsabilidades. Por ejemplo, los pacientes con síndrome de déficit ejecutivo pueden mostrarse crédulos o impulsivos con
aquellos que les dan consejos, o pueden ser reacios a aceptar
los consejos, delegando únicamente de manera inconsciente
o diciendo que aceptan el consejo y después obrando de forma opuesta. Así pues, no pueden planificar el hecho de delegar, o si hay una planificación, realizan una supervisión escasa y la ponen en práctica inconscientemente. No existe un
test psicométrico para evaluar esta capacidad, pero aumenta
la tendencia a utilizar tests que reflejan el funcionamiento en
la vida real, lo que facilita la estimación de las implicaciones
de los resultados del test en la vida diaria. Por ejemplo, Goel
y cols. (49) han observado la toma de decisiones financieras
como análoga de la planificación de tareas.
Tabla 9. Estrategias para estimar el CI premórbido
Estrategia
Test y/u observaciones
Asumir que la puntuación del subtest más alta en el
WAIS-R representa el nivel anterior
Las personas normales tienen un perfil de habilidades y muestran un amplio rango de
puntuaciones en el subtest (4). No tiene mucho sentido decir que la mejor puntuación de una persona es su «potencial» real
Utilizando este método puede sobreestimarse mucho la pérdida del CI
La prueba de vocabulatorio tiene una alta correlación con el CI y también es una habilidad relativamente insensible a los efectos del daño cerebral. Así, las puntuaciones en
el subtest de vocabulario pueden constituir una buena estimación del CI premórbido
Puede ser una buena estimación si la persona ha tenido pleno acceso a la educación y
ha estado motivada para aprobar los exámenes. Actualmente, con la publicación anual
en Gran Bretaña de las estadísticas nacionales de las notas de acceso es más fácil medir esta habilidad
Nuevamente ésta puede ser una buena aproximación, pero deben tenerse en cuenta las
restricciones culturales y sociológicas en la elección del trabajo y en la progresión en él
La habilidad lectora se correlaciona con el CI y es sobreaprendida, que no suele afectarse con la lesión cerebral. Es el método más seguro si el paciente no tiene historia de dislexia o no sufre disfasia actualmente. Pueden utilizarse las pruebas del Test
Nacional de Lectura para Adultos (National Adult Reading Test), 2.a ed. (48) y el Test
de Marcar la Palabra (Spot the Word Test) (13)
Si el paciente sufre una lesión desde el nacimiento o si la lesión causó déficit físicos importantes que afectaron el potencial educativo o laboral, pueden considerarse las habilidades de los padres y los hermanos biológicos
Considerar las puntuaciones de los subtests menos
sensibles a la lesión cerebral
Medir el CI a partir del expediente académico
Médir el CI a partir de los éxitos laborales
Medir habilidades sobreaprendidas, como la lectura
Dotación genética
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
126
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Simulación
Evaluación neuropsicológica clínica habitual
No hay ningún test para evaluar la simulación (es decir, la
realización de un test por debajo de las posibilidades del individuo con motivación consciente y deliberada). Más bien, se forma un patrón de respuesta que aumenta gradualmente la sospecha de que el paciente está simulando. Las características en la
realización del test que aumentan la sospecha son las siguientes:
Una vez establecidos la teoría, los test y los objetivos, podemos configurar un esquema sobre la evaluación neuropsicológica habitual, que se presenta en la tabla 10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
El grado del déficit es desproporcionado teniendo en
cuenta la gravedad de la lesión (los estudios de laboratorio con personas a las que se les pide que finjan los
déficit o los actos de una determinada lesión cerebral
han observado de forma consistente que los participantes exageran la gravedad y la extensión de los síntomas,
incluso cuando se les advierte de ello [50]).
Errores peculiares que no se observan normalmente en
los pacientes con déficit genuinos (la implicación de la
suposición de la persona sobre lo que representan los
síntomas sin estar informado).
Patrones de respuesta a las pruebas que no siguen una
lógica (p. ej., realizar peor un ítem fácil que uno difícil).
No presentar los patrones esperados (p. ej., realizar peor
una prueba de reconocimiento que una de recuerdo libre, errores en todas las tareas de aprendizaje verbalesauditivas, supresión de la primera mitad de los ítems en
tareas de aprendizaje de listas, discrepancias entre las
puntuaciones de los tests que miden procesos similares).
Incoherencias entre los resultados del test y el comportamiento en la vida diaria (p. ej., ser incapaz de repetir
secuencias cortas de dígitos o frases cortas y en cambio
ser capaz de responder a instrucciones múltiples durante la conversación; retraso extremo en responder las preguntas del test cuando el ritmo de la conversación es
normal, pero cuenta su historia con normalidad).
Quejas inexplicables de pérdida de la memoria remota
incluso para los acontecimientos vitales importantes,
como su boda (51).
Respuestas al azar en los tests de elección forzada (23)
(si fuera así sugeriría que la persona no ha pensado lo
que responde).
Respuestas al azar en los tests de conducción forzada, es
decir, sugerir que la persona debería conocer la respuesta correcta para poder dar una falsa (52).
Resultados bajos en tests que parecen difíciles pero que
en realidad son fáciles, como el test de Rey de 15 o 16
ítems (53).
Ausencia de síntomas de ansiedad grave o estado de ánimo muy bajo que puedan ser la causa del bloqueo en la
realización de la prueba.
Después del daño cerebral, la ausencia de cualquier mejora o mantenimiento de un rendimiento pobre a lo largo del tiempo.
No informar sobre los déficit después de una lesión cerebral y posteriormente afirmar que estos déficit son
más graves.
Ausencia relativa de antecedentes de somatización o
trastornos relacionados.
■ Teoría de la generalización
y validez ecológica
Cómo hacer una afirmación general basada en la puntuación de un test genera una amplia discusión, es decir, cómo
generalizar lo que podría ser observado en otros contextos a
partir de una observación realizada en un contexto. Como se
ha expuesto en otros lugares (54), debe esperarse la generalización a partir de lo siguiente:
•
•
•
•
Puntuaciones obtenidas por un juez a aquellas obtenidas
de otros jueces.
Puntuaciones de un test, por ejemplo de memoria verbal
a largo plazo, a otros test que midan este aspecto de la
memoria.
Puntuaciones del momento particular del test a puntuaciones de cualquier momento en el futuro.
Puntuaciones obtenidas bajo un conjunto de condiciones
motivacionales a aquellas obtenidas bajo otras condiciones.
Observando estos ejemplos puede verse que la división
tradicional entre fiabilidad y validez parece confusa, debido a
que ambas son expresiones del grado y la naturaleza en que
una puntuación puede generalizarse. Este hecho obliga a
cambiar la noción de puntuación verdadera y reemplazarla
por el concepto de universo de puntuaciones, que es la media de todas las posibles observaciones bajo todas las condiciones posibles. La teoría clásica de los tests es reemplazada
por la teoría de la generalización, en la que la variación de la
puntuación de un test puede ser debida a factores diversos.
Una puntuación observada se convierte en el producto de diferentes factores identificables y medibles, en vez de la suma
de una puntuación verdadera y una puntuación errónea totalmente impredecible (55). No obstante, en la práctica, la teoría de la generalización dirige la construcción de los tests en
vez de reemplazar la teoría clásica de los tests (17).
Un aspecto muy importante en la generalización es la validez ecológica o el grado en que la puntuación de un test
predice el funcionamiento en la vida real. En la tabla 11 se
describen algunas de las amenazas a la validez ecológica (v.
Long [56] para más información), pero la tendencia reciente
se dirige a hacer que los tests neuropsicológicos reflejen cada
vez más las tareas de la vida real para disminuir los problemas
de la generalización (14, 18, 33).
■ Evaluación cognoscitiva
de los trastornos psiquiátricos
Únicamente nos es posible ofrecer un resumen de los hallazgos de la evaluación cognoscitiva de los trastornos psi-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.1. EVALUACIÓN COGNOSCITIVA
127
Tabla 10. Protocolo habitual para la evaluación y el informe neuropsicológico
Objetivos
Antecedentes
Naturaleza de la lesión cerebral
Comportamiento y estado mental
Inteligencia
Velocidad
Atención y concentración
Memoria
Lenguaje
Habilidades constructivas
Déficit sensoriales
Déficit motores
Funciones ejecutivas
Situación vital
Entrevistas con terceros
Formulación
Própositos de la evaluación, como describir los déficit, seguir los avances, informar sobre la planificación
de la rehabilitación, dirigir algunos aspectos específicos
Información relevante para la interpretación de los hallazgos de las pruebas, como lenguaje, destrezas, manuales, edad, historia académica, historia laboral, historia médica y psiquiátrica
Por ejemplo, tiempo desde la lesión, edad del paciente en el momento de la lesión, amnesia retrógrada,
pérdida de conciencia, amnesia postraumática, resultados de las exploraciones neurológicas, resultados
de neuroimagen
Motivación, cooperación con el proceso, ansiedad, estado de ánimo, cualquier aspecto que amenace la fiabilidad o la validez, cualquier afirmación clara que ponga en duda la fiabilidad
Verbal, no verbal y perfil de habilidades
Verbal, no verbal y motora
Tareas verbales/espaciales
Comportamiento general y errores en los tests
Verbal/no verbal
Recuerdo inmediato/diferido
Aprendizaje
Lectura
Test de detección de afasia
Batería de afasia si es necesario
Subtests relacionados con la actividad
Copia de una figura compleja
Déficit objetivos y descripciones subjetivas
Problemas detectados en las pruebas
Remisiones para exploraciones neurológicas
Pruebas de negligencia espacial
Pruebas de agnosia visual
Déficit objetivos y descripciones subjetivas
Problemas detectados en las pruebas
Remisiones para exploraciones neurológicas
Pruebas de apraxia
Fluidez
Planificación
Estimación
Personalidad/comportamiento
Problemas detectados en los déficit de ejecución o en otras pruebas
Estilo vital, un día típico, actividades de ocio
Naturaleza y cantidad respecto a cualquier apoyo
Impacto de los déficit en las actividades de la vida diaria
Un observador describe los déficit, cambios, afrontamiento, etc.
Descripción coherente de la lesión y sus repercusiones, teniendo en cuenta toda la información y centrándose en los objetivos de la evaluación
quiátricos y neuropsiquiátricos. Puede encontrarse más información en Grant y Adams (57).
Epilepsia
No se observa un único perfil cognoscitivo en las personas
con epilepsia. La relación entre epilepsia y la presencia de retraso mental (problemas de aprendizaje) puede estar mediada
principalmente por una lesión cerebral primaria que cause tanto la epilepsia como el retraso mental. Sin embargo, los pacientes con convulsiones frecuentes e incontroladas, o con
lapsos en los estados epilépticos, pueden presentar deterioro
intelectual. En cuanto a la epilepsia parcial, el patrón de alteración es el de la memoria verbal si el foco es temporal izquierdo (dominante) o de la memoria no verbal si el foco está
en el hemisferio derecho (58). Los anticonvulsivos en sí mismos pueden causar alteraciones moderadas en el rendimiento
de un amplio rango de tareas intelectuales, cognoscitivas y de
velocidad.
Parkinsonismo
El patrón de déficit en pacientes sin demencia manifiesta
se caracteriza por alteraciones de la memoria y síndrome de
déficit ejecutivo (p. ej., reducción de la fluidez, de la formación de conceptos y del cambio de esquemas) (59). Si hay
una demencia manifiesta (subcortical), son poco frecuentes la
afasia, la agnosia y la amnesia grave, pero es frecuente el cambio del estado de ánimo.
Demencia
El primer signo que aparece y el más común en la enfermedad de Alzheimer es el bajo rendimiento en la memoria
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
128
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Tabla 11. Amenazas a la validez ecológica de los resultados de los tests
Sesión de evaluación
Tipo de test
Tipo de interación
Contenido de los tests
Factores de confusión
Exceso de confianza en la información
del test
No considerar la validez ecológica
Soluciones
La información se recoge en un ambiente tranquilo en el que el paciente puede concentrarse, mientras
que la vida real es ruidosa y está llena de distracciones
Los tests cognoscitivos suelen estar construidos para medir un aspecto puro y único del procesamiento; en cambio, las tareas de la vida real son multidimensionales
El comportamiento de los pacientes está restringido a la naturaleza de la relación paciente-examinador,
que no es un comportamiento espontáneo
El número limitado y el contenido de los tests que pueden ser administrados quizá no cubran las quejas del paciente en la vida real (p. ej., reducción del sentido del humor)
Ansiedad ante la prueba
Motivación para cooperar con la evaluación o realizar las tareas de una forma determinada
Sesiones cortas para evitar la fatiga, mientras que la mayor parte de los problemas se dan cuando el
paciente está cansado
Tener en cuenta solamente los números, excluyendo el resto de la información, observaciones generales, información de terceros y el sentido común
Falta de comprensión del objetivo
No hacer un seguimiento del paciente de forma que se obtenga información sobre la validez ecológica
de la evaluación, cuando es necesario diseñar procedimientos de evaluación con validez ecológica
Utilizar tests de concentración y distracción
Desarrollar nuevos tests o versiones nuevas de los tests que reflejen las tareas de la vida real
Encontrar fuentes de información sobre el comportamiento en la vida real
Continuar ampliando el tipo de tests disponibles, centrando el desarrollo de los tests en las necesidades clínicas
Estimar los efectos de los factores de confusión
Tratar los números como una forma de información más
Especificar los aspectos ecológicos en el informe final
verbal diferida (60), posiblemente con signos de déficit ejecutivo (61), finalmente unido a deterioro del significado del habla, con alteración de las relaciones semánticas y de la comprensión; el habla aparece carente de contenido y emergen
déficit ejecutivos frontales.
Depresión
En sujetos jóvenes neurológicamente sanos, la depresión
afecta a la atención y la memoria (62, 63). Tras una lesión cerebral, niveles de ansiedad y depresión por encima de la media pueden generar una diferencia de más de una desviación
típica en las puntuaciones de los tests neuropsicológicos, incluyendo el coeficiente intelectual (CI), la velocidad mental y
la memoria verbal y espacial (64).
Alcohol
Los alcohólicos crónicos presentan un perfil neurocognoscitivo típico después de unas 2-4 semanas de la desintoxicación, que se caracteriza por CI y habilidades verbales
intactas, y alteraciones en la resolución de problemas nuevos, en el razonamiento abstracto, en el aprendizaje y la
memoria, en el análisis espacial visual y en la integración
perceptiva-motora compleja (65). En caso de deficiencia de
tiamina grave puede aparecer síndrome de Wernicke-Korsakoff, que se caracteriza por una amnesia anterógrada profunda.
Otras drogas (42)
Los hallazgos sobre los efectos neuropsicológicos a largo
plazo de la marihuana no son claros, pero en el caso de que
se den cambios a largo plazo probablemente implicarán a la
atención. El uso de cocaína a largo plazo también afecta a la
atención y la memoria. Los artículos sobre el uso de opiáceos a largo plazo son confusos, pero puede aparecer un efecto
difuso en las actividades visuoespaciales y visuomotoras. El
abuso crónico de disolventes puede producir ataxia cerebelosa y algunas alteraciones en el CI y en la memoria (66).
Esquizofrenia
Existe un amplio conocimiento del papel de los déficit
ejecutivos en la etiología de los síntomas esquizofrénicos (67),
por ejemplo en los trastornos relacionados con las acciones
voluntarias. Los pacientes con esquizofrenia tienen puntuaciones bajas en el Test de Evaluación del Comportamiento
en el Síndrome de Déficit Ejecutivo (Behavioural Assessment of
the Dysexecutive Syndrome) (68) y muestran otras características
de déficit ejecutivo (69).
■ Resumen, conclusiones
y direcciones futuras
Los métodos psicométricos basados en la teoría clásica de
los tests han permitido desarrollar pruebas fiables y válidas
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.1. EVALUACIÓN COGNOSCITIVA
para evaluar un amplio rango de funciones intelectuales y cognoscitivas. Los resultados de los tests son de ayuda en la formulación y el diagnóstico, guían la rehabilitación y el tratamiento, proporcionan medidas de línea base para detectar el
cambio, y generalmente ayudan en la toma de decisiones teniendo en cuenta aspectos como la capacidad. Los tests y los
procedimientos de evaluación deben desarrollarse más para
mejorar su validez ecológica, permitiendo una mejor predicción del comportamiento y el funcionamiento en la vida real.
Bibliografía
1. Kline, P. (1993). The handbook of psychological testing. Routledge, London.
2. Wechsler, D. (1997). Wechsler Adult Intelligence Scale–Third Edition.
Psychological Corporation, Cleveland, OH.
3. Spreen, O. and Strauss, E. (1998). A compendium of neuropsychological
tests: administration, norms, and commentary (2nd edn). Oxford
University Press, New York.
4. Crawford, J.R. and Allan, K.M. (1996). WAIS-R subtest scatter: baserate data from a healthy UK sample. British Journal of Clinical
Psychology, 35, 235–47.
5. Folstein, M.F., Folstein, S.E., and McHugh, P.R. (1975). ‘Mini-Mental
State’. A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189–98.
6. Tombaugh, T.N., McDowell, I., Krisjansson, B., and Hubley, A.M.
(1966). Mini-Mental State Examination (MMSE) and the modified
MMSE (3MS): a psychometric comparison and normative data.
Psychological Assessment, 8, 48–59.
7. Wechsler, D. (1992). Wechsler Intelligence Scale for Children–Third Edition
UK: manual. Psychological Corporation, London.
8. Wechsler, D. (1989). Manual for the Wechsler Preschool and Primary Scale
of Intelligence–Revised. Psychological Corporation, San Antonio, CA.
9. Raven, J.C. (1996). Progressive Matrices. Oxford Psychologists Press.
10. Raven, J.C. (1994). Advanced Progressive Matrices, Sets I and II. Oxford
Psychologists Press.
11. Gronwall, D.M.A. (1977). Paced auditory serial addition task: a
measure of recovery from concussion. Perceptual and Motor Skills, 44,
367–73.
12. Stuss, D.T., Stethem, L.L. and Pelchat, G. (1988). Three tests of
attention and rapid information processing: an extension. Clinical
Neuropsychologist, 2, 246–50.
13. Baddeley, A.D., Emslie, H., and Nimmo-Smith, I.N. (1992). The speed
and capacity of language-processing tests. Thames Valley Test Company,
Bury St Edmunds.
14. Robertson, I.H., Ward, T., Ridgeway, V., and Nimmo-Smith, I.
(1994). The test of everyday attention. Thames Valley Test Company,
Bury St Edmunds.
15. Coughlan, A.K. and Hollows, S.E. (1985). The Adult Memory and
Information Processing Battery (AMIPB): test manual. Psychology
Department, St James’s University Hospital, Leeds.
16. Wechsler, D. (1997). Wechsler Memory Scale–Third Edition.
Psychological Corporation, San Antonio, CA.
17. Cohen, M.J. (1997). Children’s Memory Scale. Psychological
Corporation, San Antonio, CA.
18. Wilson, B., Cockburn, J., and Baddeley, A. (1985). The Rivermead
Behavioural Memory Test. Thames Valley Test Company, Bury St
Edmunds.
19. Wilson, B.A., Ivani-Chalian, R., and Aldrich, F. (1991). The Rivermead
Behavioural Memory Test for Children Aged 5–10 Years. Thames Valley
Test Company, Bury St Edmunds.
20. Schmidt, M. (1996). Rey Auditory–Verbal Learning Test. Western
Psychological Services, Los Angeles, CA.
21. Corwin, J. and Bylsam, F.W. (1993). Translations of excerpts from
André Rey’s ‘Psychological examination of traumatic encephalopathy’
and P. A Osterrieth’s ‘The Complex Figure Copy Test’. Clinical
Neuropsychologist, 7, 3–15.
22. Meyers, J. and Meyers, K. (1995). The Meyers scoring system for the Rey
Complex Figure and the Recognition Trial: professional manual.
Psychological Assessment Resources, Odessa, TX.
129
23. Warrington, E.K. (1984). Recognition Memory Test manual. NFERNelson, Windsor.
24. Kopelman, M., Wilson, B., and Baddeley, A. (1990). The
Autobiographical Memory Interview. Thames Valley Test Company,
Bury St Edmunds.
25. Goodglass, H. and Kaplan, E. (1983). The assessment of aphasia and
related disorders (2nd edn). Lea and Febiger, Philadelphia, PA.
26. Kertesz, A. (1982). Western Aphasia Battery. Psychological Corporation,
San Antonio, CA.
27. Kaplan, E.F., Goodglass, H., and Weintraub, S. (1983). The Boston
Naming Test (2nd edn). Lea and Febiger, Philadelphia, PA.
28. McKenna, P. and Warrington, E.K. (1983). Graded Naming Test.
NFER-Nelson, Windsor. (New norms in 1997.)
29. McNeil, M.M. and Prescott, T.E. (1978). Revised Token Test. Pro-ed,
Austin, TX.
30. Wechsler, D. (1993). Wechsler Objective Reading Dimensions: manual.
Psychological Corporation, London.
31. Shallice, T. (1982). Specific impairment of planning. Philosophical
Transactions of the Royal Society of London, 298, 199–209.
32. Baddeley, A.D. and Wilson, B.A. (1988). Frontal amnesia and the
dysexecutive syndrome. Brain and Cognition, 7, 212–30.
33. Wilson, B.A., Alderman, N., Burgess, P.W., Ensie, H., and Evans, J.J.
Behavioural assessment of the dysexecutive syndrome. Thames Valley Test
Company, Bury St Edmunds.
34. Spreen, O. and Benton, A.L. (1977). Neurosensory Center Comprehensive
Examination for Aphasia (NCCEA). University of Victoria
Neuropsychology Laboratory, Victoria, BC.
35. Jones-Gotman, M. (1991). Localisation of lesions by
neuropsychological testing. Epilepsia, 32, 541–52.
36. Nelson, H.E. (1976). A modified card sorting test sensitive to frontal
lobe defects. Cortex, 12, 313–24.
37. Shallice, T. and Evans, M.E. (1978). The involvement of the frontal
lobes in cognitive estimation. Cortex, 14, 292–303.
38. O’Carroll, R., Egan, V., and Mackenzie, D.M. (1994). Assessing
cognitive estimation. British Journal of Clinical Psychology, 33, 193–7.
39. D’Esposito, M., Alexander, M.P., Fisher, R., et al. (1996). Recovery of
memory and executive function following anterior communicating
artery aneurysm. Journal of the International Neuropsychological Society, 2,
565–70.
40. Sachs, T.L., Clark, C.R., Pols, R.G., and Geffen, L.B. (1991).
Comparability and stability of performance of six alternate forms of
the Dodrill–Stroop Color–Word Tests. Clinical Neuropsychologist, 5,
220–5.
41. Burgess, P. W. and Shallice, T. (1997). The Hayling and Brixton Tests.
Thames Valley Test Company, Bury St Edmunds.
42. Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd edn). Oxford
University Press, New York.
43. Crawford, J.R., Parker, D.M., and McKinlay, W.W. (ed.) (1992). A
handbook of neuropsychological assessment. Erlbaum, Hove.
44. Spreen, O., Risser, A.H., and Edgell, D. (1995). Developmental
neuropsychology. Oxford University Press, New York.
45. Baron, I.S, Fennell, E.B., and Voeller, K.K.S. (1995). Paediatric
neuropsychology in the medical setting. Oxford University Press, New
York.
46. Broman, S.H. and Michel, M.E. (ed.) (1995). Traumatic head injury in
children. Oxford University Press, New York.
47. Sivan, A.B. (1992). Benton Visual Retention Test (5th edn).
Psychological Corporation, San Antonio, CA.
48. Nelson, H.E. and Willison, J. (1991). National Adult Reading Test
(NART): test manual (2nd edn). NFER-Nelson, Windsor.
49. Goel, V., Grafman, J., Tajik, J., Gana, S., and Danto, D. (1997). A
study of the performance of patients with frontal lobe lesions in a
financial planning task. Brain, 120, 1805–22.
50. Johnson, J.L. and Lesniak-Karpiak, K. (1997). The effect of warning
on malingering on memory and motor tasks in a college sample.
Archives of Clinical Neuropsychology, 12, 231–8.
51. Greiffenstein, M.F., Baker, W.J., and Gola, T. (1994). Validation of
malingered amnesia measure with a large clinical sample. Psychological
Assessment, 6, 218–24.
52. Iverson, G.L. and Franzen, M.D. (1996). Using multiple objective
memory procedures to detect simulated malingering. Journal of Clinical
and Experimental Neuropsychology, 18, 38–51.
53. Paul, D.S., Franzen, M.D., Cohen, S.H., and Fremouw, W. (1992).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
130
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
An investigation into the reliability and validity of two tests used in
the detection of malingering. International Journal of Clinical
Neuropsychology, 14, 1–9.
54. Powell, G.E. (1966). The selection and development of measures. In
Behavioural and mental health research: a handbook of skills and methods
(2nd edn) (ed. G. Parry and F. N. Watts), pp. 29–57. Erlbaum–Taylor
and Francis, Hove.
55. Cronbach, L.J., Gleser, G.C., Nanda, H., and Rajaratnam, N. (1972).
The dependability of behavioural measurements. Wiley, New York.
56. Long, C.J. (1996). Neuropsychological tests: a look at our past and
the impact that ecological issues may have on our future. In Ecological
validity of neuropsychological testing (ed. R. J. Sbordone and C.J. Long),
pp. 1–41. GR Press–St Lucie Press, Delray Beach, FL.
57. Grant, I. and Adams, K.M. (ed.) (1996). Neuropsychological assessment of
neuropsychiatric disorders (2nd edn). Oxford University Press, New York.
58. Bennett, T.L. (1992). The neuropsychology of epilepsy. Plenum Press, New
York.
59. Levin, B.E., Tomer, R., and Rey, G.J. (1992). Cognitive impairments
in Parkinson’s disease. Neurologic Clinic, 10, 471–85.
60. Morris, J.C., McKeel, D.W., Storandt, M., and Rubin, E.H. (1991).
Very mild Alzheimer’s disease: information-based clinical,
psychometric, and pathological distinction from normal ageing.
Neurology, 41, 469–78.
61. Monsch, A.U., Bondi, M.W., Butters, N., and Paulsen, J. (1994). A
comparison of category and letter fluency in Alzheimer’s disease and
Huntington’s disease. Neuropsychology, 8, 25–30.
62. Massman, P.J., Delis, D.C., Butters, N., and Dupont, R.M. (1992).
The subcortical dysfunction model of memory deficits in depression:
neuropsychological validation in a subgroup of patients. Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 687–706.
63. Brand, A.N., Jolles, J., and Gipsen-deWied, C. (1992). Recall and
recognition memory deficits in depression. Journal of Affective
Disorders, 25, 77–86.
64. Powell, G. E. (1999). Depression, anxiety and neuropsychological test
performance. Proceedings of the British Psychological Society, 7, 132.
65. Rourk, S.B. and Loberg, T. (1996). The neurobehavioural correlates of
alcoholism. In Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders
(ed. I. Grant and K.M. Adams), pp. 423–85. Oxford University Press,
New York.
66. Fornazzari, L., Wilkinson, D.A., Kapur, B.M., and Carlen, P.L.
(1983). Cerebellar, cortical and functional impairment in toluene
abuse. Acta Neurologica Scandinavia, 67, 319–29.
67. Frith, C.D. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia.
Erlbaum, Hove.
68. Evans, J.J., Chua, S.E., McKenna, P.J., and Wilson, B.A. (1997).
Assessment of the dysexecutive syndrome in schizophrenia.
Psychological Medicine, 27, 635–46.
69. Shallice, T., Burgess, P.W., and Frith, C.D. (1991). Can the
neuropsychological case-study approach be applied to schizophrenia?
Psychological Medicine, 21, 661–73.
1.10.3.2 Evaluación
comportamental y observacional
John N. Hall
■ Naturaleza del comportamiento
y evaluación observacional
Un modelo de evaluación (1) sugiere que hay cuatro áreas de contenido básicas en la evaluación: la cognición, el
afecto (incluye los componentes subjetivos verbales del comportamiento), la actividad fisiológica y el comportamiento
manifiesto. Para proporcionar formulaciones clínicas válidas y
evaluaciones de los resultados, es necesario que se cubran todas las áreas de evaluación. Este modelo también sugiere que
hay tres categorías básicas en el método de evaluación: los autoinformes, el uso de la observación y de instrumentos, y el
uso de equipos técnicos.
Ni los tests cognoscitivos, que ofrecen información precisa y controlada sobre el funcionamiento intelectual, ni las respuestas a las preguntas que se realizan en la entrevista, que revelan algunos aspectos de los pensamientos y el conocimiento de la persona, describen necesariamente cómo piensa en
detalle la persona en el día a día. Es importante conocer
cómo pensará la mayor parte del tiempo tanto en el contexto clínico como en el ambiente «normal», especialmente
cuando se diseñan programas de tratamiento. La evaluación
del comportamiento y la observación poseen una alta «validez ecológica» que puede ser útil para este objetivo, y es un
complemento esencial de otras formas de evaluación.
Esta familia de métodos de observación puede utilizarse
de la misma forma que los otros métodos: para la evaluación
inicial de los pacientes como parte de la formulación clínica,
para controlar la evolución en el curso del tratamiento, y
como medida de los resultados. También puede utilizarse en
la planificación de la atención grupal de los pacientes, cuando se seleccionan pacientes de una extensa población para
programas o regímenes terapéuticos específicos, y cuando se
planifican los servicios.
El adjetivo «comportamental» tiene dos significados,
ambos referidos al contenido. Por una parte, hace referencia
al comportamiento manifiesto del paciente que se está evaluando, más que a una facultad o rasgo interior atribuido o
imputado, y por otra a una familia de métodos. Las escalas
de evaluación son el método comportamental mejor establecido. Las primeras se desarrollaron sobre la década de
1910, y muchas de las más utilizadas actualmente tienen
más de 30 años.
Muchos de los métodos de observación fueron depurados
con la introducción de los procedimientos de la terapia conductual en la década de 1960, y continúan asociados a las intervenciones cognitivo-conductuales contemporáneas. Un
término asociado es la «evaluación funcional» (v. ref. 2 para
un ejemplo detallado), que describe la extensión en que las
habilidades de un individuo pueden relacionarse con las que
se requieren para mantener una existencia independiente en
la comunidad. Las compañías de seguros médicos americanas
pueden requerir una evaluación funcional para demostrar
cómo el tratamiento proporcionado se relaciona con las discapacidades del paciente. Los procedimientos de evaluación
comportamental, que se han desarrollado de forma paralela al
crecimiento de los tratamientos conductuales y cognitivoconductuales, tienen una serie de características. Se centran el
comportamiento manifiesto actual, y buscan las variables que
controlan o mantienen el comportamiento en situaciones específicas y en individuos determinados.
Andrews y cols. (3) ofrecen una excelente revisión de las
medidas de la evolución en la salud mental, abarcando la mayor parte de las escalas de evaluación más comunes. También
existen diferentes guías de evaluación comportamental muy
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.2. EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL Y OBSERVACIONAL
útiles, como la de Bellack y Hersen (4), una de las mejor consolidadas. En el cuadro 1 se resumen los principales miembros de la familia de los procedimientos de evaluación comportamental.
■ Métodos de evaluación
del comportamiento
y de la observación
Métodos de observación comportalmental
Estos métodos se utilizan para registrar los acontecimientos en el mismo momento en que suceden, generalmente registrando el número de veces que se da un suceso
(que nos proporciona un índice de frecuencia), o registrando inmediatamente el suceso observado mediante un conjunto de categorías preestablecidas que cubren todas las posibilidades que se habían anticipado de forma exhaustiva y
mutuamente excluyente. También puede ser de interés la
duración de un suceso o el intervalo entre dos acontecimientos. Un posible ejemplo de codificación de un acontecimiento sería el siguiente: cualquier paciente en un entorno observado puede codificarse si está esperando, sentado,
estirado, caminando o corriendo, con códigos complementarios que pueden describir, por ejemplo, la forma de interacción social o de la actividad que está ocurriendo simultáneamente.
Cuando los elementos de interés clínico son muy complejos puede ser muy costoso codificar cada uno de los acontecimientos de forma completa; en este caso, únicamente se
codifican con detalle cinco o diez elementos. Este procedimiento se denomina «muestreo de los sucesos». Cuando los
sucesos se dan de forma muy rápida, o cuando tienen tendencia a suceder en el mismo momento del día, es una pérdida de tiempo observar durante todo el rato; entonces se
Cuadro 1
Categorías en la evaluación
comportamental y la observación
Métodos de observación conductual
• Muestreo de los sucesos
• Muestreo del tiempo
• Análisis funcional
• Codificación de la respuesta
Métodos etológicos
Evaluación comportamental e inventarios
Métodos de cuestionarios
• Métodos de autorregistro y autocontrol
Métodos psicofisiológicos
131
pueden realizar observaciones cada 5 o 10 minutos, y en este
caso se llama «muestreo del tiempo».
El término «análisis funcional» generalmente hace referencia al intento de realizar una explicación y una predicción de las
funciones de un fenómeno mediante la exploración de cualquier relación entre las variables contribuyentes. En el ámbito
clínico, este término suele describir una variante específica de
los métodos de observación conductual, en la que la observación del comportamiento clínicamente significativo del individuo se relaciona con la observación de aquellos acontecimientos del entorno clínico inmediato que lo preceden directamente, se asocian de forma concurrente o siguen al comportamiento objetivo, con la finalidad de descubrir cualquier relación entre ellos. Esta secuencia de sucesos antecedentes del entorno,
comportamiento objetivo, sucesos concurrentes y sucesos consecuentes del entorno suele llamarse análisis ABC. Por ejemplo,
en el caso de un cliente en un centro de día, los incidentes pueden estar en función de que otros clientes estén cerca de él o de
que hablen con él; así, registrar su presencia o ausencia puede
ser importante. Mientras el análisis funcional no implica estrictamente ningún modelo particular, históricamente se ha asociado estrechamente con el análisis comportamental.
Métodos etológicos
Los métodos etológicos también emplean el registro directo del comportamiento, pero enfatizan la detección de la
forma natural en que se dan las cadenas de comportamiento,
con especial interés en los patrones, la secuencia y la complejidad del comportamiento más que en la frecuencia o la
simple categorización del comportamiento.
Evaluación comportamental e inventarios
Estas escalas hacen referencia a las cualidades o características del comportamiento y se completan a partir de la observación directa del comportamiento en cuestión. A menudo las personas que realizan la evaluación son las enfermeras
o los profesionales sanitarios en servicios de día o ámbitos
hospitalarios, o un miembro de la familia o un cuidador informal. Típicamente, estas evaluaciones pueden ser completadas después de un período de observación que puede variar
desde varias horas a varios días, y en estos casos habrá un retraso variable entre la observación del comportamiento relevante y su registro. Un ejemplo de estas evaluaciones es la
British Health of the Nation Outcome Scale (HONOS) (5). Cada
uno de sus ítems consiste en un encabezamiento (p. ej., el encabezamiento del ítem 1 es comportamiento hiperactivo,
agresivo, disruptivo o agitado), seguido de cinco categorías de
respuesta que oscilan desde 0 (ningún problema) a 4 (problema grave o muy grave), con una descripción verbal de unas
25 palabras del comportamiento típico de las categorías de
respuesta. En el capítulo 1.10.1 se hace una completa descripción de estas evaluaciones a partir de la entrevista clínica.
Los inventarios siguen esencialmente el mismo método,
excepto en que en la definición sólo se admiten respuestas
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
132
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
del tipo sí/no o presente/ausente, sin que haya una gradación
más compleja de la respuesta, y pueden ser completadas por
el paciente formando parte del programa conductual.
Métodos de cuestionario
Estos métodos ofrecen diferentes preguntas escritas al evaluador, que cubren el área de interés clínico. Las preguntas
pueden responderse marcando una plantilla con las categorías de respuesta predeterminadas (cuestionarios de «elección
forzada») o que el paciente responda a las preguntas de forma
abierta. Los métodos de «autoinforme» y «autocontrol» son
similares al último tipo de cuestionarios, en los que se proporciona al paciente un diario o unas hojas con espacios establecidos de antemano para que los rellene. Sin embargo,
éstos tienden a ser más abiertos y deben incluirse todos los
pensamientos del paciente asociados a la situación. Las medidas de autoinforme suelen usarse en clínica en las intervenciones cognitivo-conductuales.
Métodos psicofisiológicos
Se incluye el uso de diferentes tipos de sensores de superficie para medir los cambios en, por ejemplo, la conductancia
eléctrica (como medidas de cambios en la sudoración), la transmisión superficial (como en la medida de los cambios de presión sanguínea en el dedo), y el volumen (como en la pletismografía peneana). Cuando estos cambios físicos tienen una
estrecha relación con un cambio subyacente de la activación fisiológica pueden ser tomados como una medida relevante, que
puede ser valiosa tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento del cambio terapéutico. La principal limitación
práctica de algunas de estas medidas es que los factores ambientales externos, como los cambios en la temperatura del aire
o la humedad, pueden afectar a la fiabilidad de la medida.
La reducción en el tamaño y en el coste, así como el aumento de la sofisticación y de la fiabilidad de los equipos de
registro electrónicos, de vídeo y de audio ha hecho que a menudo los registros de lápiz y papel puedan ser reemplazados
por alguno de los métodos citados. Por ejemplo, las grabadoras de acontecimientos electrónicas portátiles permiten actualmente el registro inmediato y discreto de los sucesos, y
ofrecen la ventaja de un menor esfuerzo en el análisis de datos. No obstante, su uso depende de que los usuarios sean entrenados, y todavía no están disponibles para que los pacientes más discapacitados puedan utilizarlas por sí mismos.
■ Requerimientos formales de las medidas
conductuales y la observación
en la práctica clínica
Los principios psicométricos indicados en el capítulo
1.10.3.1 son aplicables a todas las medidas psicológicas, incluyendo las aproximaciones clásicas a la fiabilidad, la validez
y la sensibilidad al cambio, así como las aproximaciones a la
generalización. Algunos aspectos psicométricos, así como los
relacionados con los tests de velocidad, no son aplicables a
las medidas conductuales, pero algunos se originan primariamente con las medidas conductuales.
Procedimientos de muestreo
Un objetivo básico en la mayor parte de los métodos de
observación es que los procedimientos de muestreo para obtener los datos sean adecuados. En el caso de que los comportamientos cambien de frecuencia a lo largo del día, teóricamente, muchos sucesos deberían observarse de forma continua a lo largo del día. Sin embargo, si no se dispone del
tiempo para realizar una observación continua, debe observarse una muestra representativa del día entero. Aunque en la
práctica sólo sea posible la observación en períodos fijos de
tiempo, éstos deben distribuirse a lo largo de todo el día, por
ejemplo de 9:30 a 11:00 de la mañana, de 2:00 a 3:30 del mediodía y de 7:00 a 8:30 de la tarde. Pueden ser adecuadas
muestras más pequeñas si cada uno de los sucesos relevantes
o secuencias de comportamiento son cualitativamente similares; en cambio, en los comportamientos que son cualitativamente muy variables es necesario establecer muestras más largas para obtener una línea base estable.
Los efectos terapéuticos adquiridos en un contexto no tienen por qué darse posteriormente en otros. Este fenómeno se
denomina «generalización pobre del aprendizaje» y se encuentra especialmente en los adultos con enfermedades mentales graves. En consecuencia, cuando se utiliza la observación conductual como medida de eficacia del tratamiento,
debe realizarse tanto en el ambiente actual del paciente como
en los demás contextos.
Fiabilidad entre observadores
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es la fiabilidad
entre observadores de las evaluaciones conductuales. Para las
evaluaciones estándar basadas en períodos de observación de
más de un día, un observador debería realizar toda la observación durante todo el período (que puede durar 1 semana).
Pero si el observador, cuya fiabilidad ha sido valorada, no
puede hacerse cargo de todo el período de observación, puede ser que los períodos no sean coincidentes. Bajo estas circunstancias una evaluación doble no es exactamente una verificación de la fiabilidad, sino más bien una verificación de
la estabilidad del comportamiento. Patel y cols. (6) explican
cómo el uso de una lista de ocurrencia de los sucesos clave
puede mejorar sustancialmente la fiabilidad de este tipo de escalas.
Reactividad
Otro aspecto relevante es la reactividad, es decir, el cambio en el comportamiento del paciente debido al conoci-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.2. EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL Y OBSERVACIONAL
miento de la presencia de un observador. Los factores de reactividad pueden reducirse haciendo que el proceso de observación sea lo menos intrusivo posible (p. ej., con la ubicación cuidadosa del observador). Se discute la aceptación ética
de las medidas en que no hay ningún grado de intrusión y el
paciente no sabe que es evaluado, en las que el paciente no
puede dar el consentimiento informado para el procedimiento. Pero en los casos en que el paciente corre riesgo de autolesionarse se puede imponer algún nivel de observación próxima sin su consentimiento. Estos dos aspectos deben abordarse en la preparación de observadores antes del uso clínico
de la medida. Cualquier observador inducirá algún efecto de
reactividad, y este aspecto suele ser totalmente ignorado. Sin
embargo, la introducción de los procedimientos de evaluación computarizados permite que muchas de las medidas, incluidas las comportamentales, puedan ser administradas de
esta forma, y la prueba es que son bien aceptadas (7).
También hay otros factores prácticos que deben tenerse
en mente; así, es preferible utilizar medidas cortas a largas, y
la codificación de las categorías debe ser lo suficientemente
simple como para que pueda completarse rápidamente. Además, cuando se utiliza la observación continua, especialmente para comportamientos con alta frecuencia, el observador
debe efectuar períodos de descanso regulares. Por último, el
material debe estar escrito en un vocabulario lo suficientemente simple para que puedan realizar el test aquellos individuos con el nivel educativo más bajo que pueda encontrarse el observador.
■ Focalización de los métodos
Normalmente, la evaluación se centra en el paciente propio o derivado. Sin embargo, puede ser necesario centrarse
también en algún miembro de la familia (o en todos los
miembros de la familia) o en los cuidadores directos formales
o informales del paciente. Platt (8), por ejemplo, revisó cinco
escalas de evaluación que medían la carga familiar de la enfermedad psiquiátrica, que se rellenaban a partir de una entrevista con uno o más miembros de la familia, y determinó
la distinción entre la carga objetiva y la subjetiva, así como la
necesidad de que las escalas fueran psicométricamente adecuadas. Otro ejemplo es la Entrevista Familiar de Camberwell
(Camberwell Family Interview), que combina una escala de evaluación basada en la entrevista y la evaluación de la observación, y se centra en las reacciones de la familia hacia el paciente.
Otro foco potencial es el ambiente del paciente. El rango
de comportamientos que puede realizar el paciente está limitado por la dimensión física o el área del entorno, por el rango de equipamientos disponibles, y por las reglas institucionales del contexto (como las reglas que prohíben fumar). En
un espacio pequeño o en un ambiente restrictivo quizás el
paciente no pueda exhibir todas las habilidades que posee; en
estas situaciones puede ser útil evaluar las características del
ámbito físico o social, por ejemplo observando todos los materiales disponibles en la sala de estar del hospital. Una medida de la restricción ambiental debe medir tanto las regula-
133
ciones formales como las reglas informales de los cuidadores,
que deberían incluir si los visitantes van a pasar la noche con
el paciente, cuándo se apagan las luces, y si los internos pueden cocinarse su comida.
■ Contenido de las medidas
Las medidas comportamentales pueden incluir un amplio
rango de contenidos clínicamente relevantes. Los síntomas
suelen explicarse durante la entrevista clínica y su evaluación
se explica en el capítulo 1.10.1. Sin embargo, los cuestionarios autoadministrados y los inventarios pueden complementar la entrevista clínica, y los problemas comportamentales específicos pueden evaluarse con registros o inventarios completados por el observador. Woo y col. (9) describen un interesante abordaje de evaluación sintomática en la que se registran en vídeo las interacciones entre los pacientes (que cumplían criterios diagnósticos para esquizofrenia, incluyendo las
familias de alta y baja «emoción expresada») y un miembro de
la familia que había sido identificado por presentar signos
subclínicos del trastorno.
Generalmente, las escalas de evaluación cubren el comportamiento social general y funcional. Mientras muchas de
estas medidas abarcan un número relativamente limitado de
áreas funcionales y se utilizan con subgrupos específicos de
clientes, otras medidas se diseñan para un uso amplio. Un
ejemplo es el Registro de Comportamiento Funcional (Functional Performance Record) (10), formado por 600 ítems, que
puede utilizarse en personas con discapacidades psiquiátricas
de larga evolución, así como en aquellas con discapacidades
físicas y con alteraciones del aprendizaje. Está formado por
27 contenidos distintos en los que se agrupan diferentes preguntas que permiten realizar una planificación dirigida a objetivos muy detallada.
Las medidas comportamentales se usan especialmente en
la evaluación de comportamientos alterados y extraños, en
los que el paciente suele tener poca conciencia o conocimiento de la naturaleza o el grado de la alteración, y también
cuando el mantenimiento de estos comportamientos supone
un problema importante en el seguimiento del abordaje o
una barrera para su adaptación a la comunidad. Un ejemplo
de esta medida es el Inventario de Comportamiento Aberrante (Aberrant Behavior Checklist) (11), que está formado por
una escala de evaluación del comportamiento de 58 ítems
que completa el informante y su contenido cubre 5 subescalas: irritabilidad, agitación y llanto; retraimiento social y letargo; comportamiento estereotipado; hiperactividad e incumplimiento; y habla inapropiada.
Las Escalas de Adaptación de Katz (Katz Adjustement Scales) (12) son unos cuestionarios autoadministrados de amplia
utilización que abarcan el tipo de trabajo y ocupaciones diarias, con escalas separadas que contestan el paciente y los familiares. La escala del paciente está formada por 134 ítems
que incluyen síntomas, adaptación social, actividades sociales
esperadas, y realización y satisfacción con estas actividades
(juntamente con la experiencia de malestar causada por los
síntomas). La escala para los familiares comprende 205 ítems
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
134
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
que abarcan las mismas áreas, pero únicamente evalúa la presencia de síntomas sin hacer referencia al malestar.
Un aspecto que está cobrando el interés es la calidad de
vida subjetiva de los pacientes, y debido a que es un aspecto
multidimensional (que incluye factores físicos, económicos,
estéticos, etc.) a menudo se utiliza de forma inconexa. En los
estudios psiquiátricos se ha utilizado mucho la Escala de Calidad de Vida (American Quality-of-Life) propuesta por Lehman (13), pero en los estudios ingleses cada vez se utiliza más
la Escala de Lancashire (14).
La mayoría de las medidas simplemente describen el funcionamiento actual del paciente, sin ofrecer un marco que
permita la traducción de las puntuaciones obtenidas en prioridades clínicas para el tratamiento. La aproximación de las
«necesidades de evaluación» tiene en cuenta el punto de vista del paciente y del cuidador, así como la importancia relativa de los diferentes aspectos de la evaluación, y también la
medida en que se han encontrado estas necesidades o si siguen sin encontrarse. Marshall y cols. (15) realizaron una versión de la Escala de Necesidades Cardinales (Cardinal Needs
Schedule) para medir las necesidades de la atención psiquiátrica y social en pacientes con trastornos psiquiátricos graves.
Midieron 15 áreas de funcionamiento psiquiátrico y social
(como los efectos secundarios de los fármacos y la habilidad
del paciente para gestionar su dinero), considerando tres criterios: cooperación —los pacientes quieren que se les ayude—
; malestar del cuidador, y gravedad. Las 15 áreas de funcionamiento que identificaron (v. cuadro 2) son un resumen útil
de las áreas más relevantes para la rehabilitación y el cuidado
continuado de los adultos con enfermedades mentales graves.
En muchas de estas áreas de la práctica psiquiátrica puede ser útil el uso de múltiples medidas, incluyendo algunas
medidas comportamentales. Rutter (16), en una revisión de
los cambios en psiquiatría infantil, puso especial atención en
las medidas de detección contrastando la entrevista y los inventarios estandarizados, y destaca que son necesarias medidas múltiples que implican a diferentes informadores y que se
repiten en el tiempo para reducir el error y minimizar el sesgo del evaluador. Los estudios de investigación pueden utilizar múltiples medidas complejas de evaluación que son irrealizables en la práctica clínica; así, por ejemplo, Deale y cols.
Cuadro 2
Áreas de funcionamiento que cubre
la Escala de Necesidades Cardinales
Síntomas psicóticos
Baja actividad
Efectos secundarios
Peligrosidad u obstrucción
Síndromes orgánicos
Enfermedades físicas
Síntomas neuróticos
Fobia social
Habilidades domésticas
Dinero y asuntos financieros
Higiene y vestimenta
Transporte y comodidades
Educación
Ocupación
Comunicación
(17) utilizaron diez medidas de evolución para la evaluación
de la eficacia de un tratamiento para la fatiga crónica, concretamente tres medidas de alteraciones funcionales, dos medidas de fatiga, dos cuestionarios o inventarios de malestar
psicológico y tres para otras variables que incluían un autorregistro global de las afirmaciones sobre las atribuciones de
la enfermedad. En la práctica clínica, deben seleccionarse las
medidas múltiples en función de qué medida es más útil para
cada una de las categorías comportamentales, teniendo en
cuenta la carga total de la evaluación en cada individuo en
vista de sus restantes obligaciones clínicas, sin olvidar el tiempo que se necesitará para analizar los resultados.
■ ¿Medidas estandarizadas
o individualizadas?
Existen muchas medidas estandarizadas, en especial cuestionarios e inventarios, que cubren la mayoría de las áreas de
interés clínico. Sin embargo, el hecho de que una escala sea
utilizada no implica necesariamente que sea psicométricamente apropiada (3, 18) o que el contenido que trate sea
apropiado a un determinado propósito clínico o de investigación. Las escalas de evaluación pueden ser muy utilizadas,
como la ampliamente establecida escala NOSIE publicada en
1965, aun cuando no sean las mejores técnicamente, pero el
volumen de estudios publicados que las utilizan permite que
se realicen más comparaciones con otros estudios. Regier y
cols. (19) indicaron la necesidad de utilizar medidas estandarizadas tanto en la práctica clínica como en epidemiología,
dadas las «desviaciones» o las «mutaciones» que pueden suceder incluso con las medidas diseñadas con más cuidado, y las
importantes consecuencias para la salud pública y la política
si no pueden estimarse las prevalencias de forma fiable.
Una solución adecuada a este dilema es crear una medida
totalmente nueva, asegurándose de que es mejor que sus predecesoras, o mejorar sistemáticamente las propiedades de una
medida existente. Parkel y cols. (20) describen una modificación del ampliamente utilizado Instrumento de Relación Parental (Parental Bonding Instrument) para incluir los abusos parentales, que habían sido omitidos en la versión inicial. Su artículo demuestra cómo modificar una medida inicial para mejorar la redacción de los ítems, y al mismo tiempo incorporar
material adicional para aumentar el valor de la medida. Una
solución inadecuada sería cambiar la medida con un fin determinado («¡vandalización de una escala!») sin conocer los
principios de la escala ni la construcción de los ítems, que
dará como resultado una escala de la que conoceremos poco
o nada sobre su fiabilidad o validez.
Los métodos de observación directa pueden utilizarse de
forma estandarizada para un grupo de pacientes, pero deben
proporcionar por sí mismos modificaciones flexibles. Así,
puede escogerse la frecuencia de la observación y la duración
de los períodos de observación para que se adapten a los requerimientos de la tarea. Los problemas más comunes en el
diseño o la modificación de las medidas comportamentales
son: escoger las categorías de codificación que abarquen to-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.10.3.2. EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL Y OBSERVACIONAL
dos los sucesos más probables y que se puntúen adecuadamente; utilizar un lenguaje claro y sin ambigüedades, y utilizar frecuencias exactas (como «dos veces al día» o «cada
hora») en vez de términos vagos como «con frecuencia» o «a
menudo».
■ Resumen y conclusiones
Las medidas de evaluación comportamental y observacional constituyen un subgrupo de métodos clínicos útiles. El
valor específico de los métodos de observación directa es que
tienen una elevada validez respecto al funcionamiento diario.
El valor de los métodos de cuestionario y de los inventarios
es que pueden ser administrados por diversos evaluadores que
no tienen por qué ser profesionales cualificados de la salud
mental, aunque debe tenerse en cuenta la necesidad de alguna formación en los métodos de evaluación. Pueden presentarse en versiones muy cortas que cumplan las demandas mínimas del evaluador, y producen altos niveles de cumplimiento. En el momento en que pueden ser utilizadas por los
pacientes, pueden ser herramientas que en sí mismas aumenten el cumplimiento y den al paciente información directa
sobre su estado actual. No obstante, su extrema simplicidad
puede enmascarar la necesidad de ser cuidadoso en su construcción, y debe tenerse precaución en la interpretación de
los datos derivados de su uso.
Lecturas recomendadas
Andrews, G., Peters, L., and Teesson, M. (1994). The measurement of
consumer outcome in mental health: a report to the National Mental Health
Information Stratety Committee. Clinical Reseach Unit for Anxiety
Disorder, Sydney, Australia.
Bellack, A.S. and Hersen, M. (1998). Behavioral assessment. A practical
handbook (3rd edn). Pergamon Press, Oxford.
Bibliografía
1. Eifert, G.H. and Wilson, P.H. (1991). The triple response approach to
assessment: a conceptual and methodological reappraisal. Behaviour
Research and Therapy, 29, 283–92.
2. Farkas, M.D., O’Brien, W.F., Cohen, M.R., and Anthony, W.A.
(1994). In Psychological assessment and treatment of persons with severe
mental disorders (ed. J.R. Bedell), pp. 3–30. Taylor and Francis,
Washington, DC.
135
3. Andrews, G., Peters, L., and Teesson, M. (1994). The measurement of
consumer outcome in mental health: a report to the National Mental Health
Information Strategy Committee. Clinical Research Unit for Anxiety
Disorder, Sydney, Australia.
4. Bellack, A.S. and Hersen, M. (1988). Behavioral assessment. A practical
handbook (3rd edn). Pergamon Press, Oxford.
5. Wing, J.K., Curtis, R.H., and Beevor, A.S. (1996). HONOS: Health of
the Nation Outcome Scales. Royal College of Psychiatrists Research
Unit, London.
6. Patel, V., Hope, T., Hall, J.N., and Fairburn, C.G. (1995). Three
methodological issues in the development of observer-rated behaviour
rating scales: experience from the development of the rating scale for
aggressive behaviour in the elderly. International Journal of Methods in
Psychiatric Research, 5, 21–7.
7. French, C.C. and Beaumont, J.G. (1987). The reaction of psychiatric
patients to computerized assessment. British Journal of Clinical
Psychology, 26, 267–78.
8. Platt, S. (1985). Measuring the burden of psychiatric illness on the
family: an evaluation of some rating scales. Psychological Medicine, 15,
383–93.
9. Woo, S.M., Goldstein, M.J., and Nuechterlein, K.H. (1997). Relatives’
expressed emotion and non-verbal signs of subclinical
psychopathology in schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry,
170, 58–61.
10. Mulhall, D.J. (1986). The functional performance record—an
observational procedure for use with disabled people. Behavioural
Psychotherapy, 14, 69–80.
11. Aman, M.G., Singh, N.N., and Stewart, A.W. (1985). The aberrant
behavior checklist: a behavior rating scale for the assessment of
treatment effects. American Journal of Mental Deficiency, 89, 485–91.
12. Katz, M.M. and Lyerly, S.B. (1963). Methods for measuring
adjustment and social behaviour in the community: I rationale,
description, discriminative validity and scale development.
Psychological Reports, 13, 503–35.
13. Lehman, A.F. (1988). A quality of life interview for the chronically
mentally ill. Evaluation and Program Planning, 11, 51–62.
14. Oliver, J., Huxley, P., Bridges, K., and Mohamad, H. (1996). Quality
of life and mental health services. Routledge, London.
15. Marshall, M., Hogg, L.I., Gath, D.H., and Lockwood, A. (1995). The
Cardinal Needs Schedule—modified version of the MRC Needs for
Care Assessment Schedule. Psychological Medicine, 25, 605–17.
16. Rutter, M. (1997). Child psychiatric disorder: measures, causal
mechanisms, and interventions. Archives of General Psychiatry, 54,
785–9.
17. Deale, A., Chalder, T., Marks, I., and Wessely, S. (1997). Cognitive
behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized
controlled trial. American Journal of Psychiatry, 154, 408–14.
18. Hall, J.N. (1980). Ward rating scales for long stay patients: a review.
Psychological Medicine, 10, 277–88.
19. Regier, D.A., Kaelber, C.T., Rae, D.S., et al. (1998). Limitations of
diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders.
Archives of General Psychiatry, 55, 109–15.
20. Parker, G., Roussos, J., Hadzi-Pavlovic, D., Mitchell, P., Wilhelm, K.,
and Austin, M.-P. (1997). The development of a refined measure of
dysfunctional parenting and assessment of its relevance in patients
with affective disorders. Psychological Medicine, 27, 1193–203.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
Clasificación
1.11 H. Dilling
■ Principios generales y definiciones
■ Objetivos del diagnóstico y la clasificación
Durante miles de años los seres humanos han intentado comprender su mundo. El lenguaje les permitió denominar todos los objetos relacionados con sus vidas, incluyendo los alimentos y las enfermedades. En la antigüedad
ya se había planteado la cuestión de si las cosas son reales
porque los seres humanos les dan un nombre o si la naturaleza existe independientemente de la existencia humana.
Cuestiones de este tipo pueden reactivarse en relación con
discusiones modernas acerca de los diagnósticos psiquiátricos. Norman Sartorius manifestó que los diagnósticos y las
clasificaciones son un medio de ver el mundo (1). De hecho, es difícil imaginar cómo se podría existir sin algún
tipo de orden clasificatorio. Por tanto, la clasificación es un
orden sistemático del mundo para vencer estructuras y entidades caóticas, y se corresponde con la estructura del pensamiento humano.
En medicina, diagnosticar significa describir una enfermedad según sus síntomas y la denominación de la dolencia
descrita. Además de dar nombre a la enfermedad, diagnosticar también puede entenderse como el proceso de elaboración de un diagnóstico. En medicina general se utilizan varios
términos: «trastorno» (disease) para describir una patología objetiva, «enfermedad» (illness) para la conciencia subjetiva de
malestar, e «indisposición» (sickness) para la pérdida de la capacidad de desempeñar actividades de la vida diaria. En psiquiatría, el término trastorno (disease) se utiliza con frecuencia
cuando la fisiopatología y, por consiguiente, la etiología de la
categoría diagnóstica todavía no se conoce.
Asignar a varios diagnósticos un orden determinado en
función de sus semejanzas y diferencias dentro de un sistema
siguiendo ciertos principios, implica la elaboración de una
clasificación. Así, la clasificación puede entenderse como un
sistema de clases en el que todos los casos descritos encuentran un lugar. Sin embargo, también significa el trabajo de
atribuir a las categorías diagnósticas el lugar que les corresponde en el sistema. Estas reflexiones muestran claramente
que el diagnóstico y la clasificación están conectados y son
interdependientes. No hay clasificación sin diagnósticos, y
cada diagnóstico necesita su lugar en una clasificación.
Los tipos de clasificación utilizados pueden ser muy distintos. La clasificación puede seguir un único principio (p. ej.,
el principio etiológico), puede ser puramente descriptiva, o
puede hacer converger varios principios.
Tanto en medicina como en psiquiatría, los diagnósticos
se emplean para recopilar experiencias sobre el tratamiento y
el pronóstico. Idealmente, no deberían aplicarse tratamientos
sin un diagnóstico previo. El diagnóstico, el tratamiento y el
pronóstico pueden encontrarse más estandarizados en medicina que en psiquiatría, pero incluso cuando los diagnósticos
son menos exactos, como los que se establecen con frecuencia en psiquiatría, son necesarios. El trabajo científico y práctico realizado en el ámbito clínico no puede darse a conocer
sin un sistema de diagnósticos comparados. No se puede llevar a cabo la investigación sin un medio para comparar grupos de pacientes. Los datos epidemiológicos acerca de los distintos diagnósticos pueden proporcionar datos para la planificación de los servicios que serán necesarios en el futuro, y
permitir a los gestores realizar los cálculos de costes y beneficios. Estos distintos objetivos apuntan a diferentes tipos o
disposiciones de diagnósticos y clasificaciones de acuerdo con
una necesidad determinada.
■ Antecedentes históricos
Los médicos de la antigüedad ya habían dado nombre a
algunos trastornos psiquiátricos, como la depresión o la confusión, y diagnósticos del médico griego Galeno se utilizaron
hasta que se inventó una clasificación más sistemática en el
siglo XVIII. En el capítulo 5 de Genera Morborum, publicado en
1742, Carl von Linné menciona un grupo de trastornos psiquiátricos mayores que se complementa con trastornos mentales menores de naturaleza neurótica en otros capítulos (2).
Sólo 30 años más tarde, William Cullen publicó su Synopsis
Nosologiae Methodicae, en la que también describía trastornos
psiquiátricos (3). En el esquema de Cullen los trastornos
mentales formaban parte del amplio grupo de las neurosis, un
término que más delante se utilizaría de forma muy distinta.
En la misma época, el filósofo alemán Immanuel Kant describió distintas formas de trastornos psiquiátricos en su Kleine Onomastik der Gebrechen des Kopfes, proporcionando una
descripción clásica del pensamiento delirante (4). Posteriormente Heinroth, en Leipzig, siendo el primer profesor universitario de psiquiatría, elaboró un complicado sistema de
clasificación de los trastornos psiquiátricos semejante al sistema botánico desarrollado por von Linné. Estableció muchos
137
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
138
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
diagnósticos interesantes pero que no podían identificarse de
forma fiable, ni sus descripciones eran replicables (5). En
Francia, Pinel (6) delimitó el campo del diagnóstico a un pequeño número de diagnósticos psiquiátricos, como la manía
con y sin ideas delirantes, la melancolía, la demencia y la
idiocia. Él y su discípulo Esquirol (7) tuvieron una fuerte influencia internacional durante el siglo XIX, y muchos psiquiatras siguieron su sistema de clasificación. En 1845, Wilhelm
Griesinger publicó su manual (8), en el cual afirmaba que las
psicosis eran un trastorno único, aunque distinguía distintos
estados y diferentes manifestaciones clínicas. De este modo,
en los siglos XVIII y XIX hubo numerosas y variadas aproximaciones a la clasificación, que surgieron desde distintos ámbitos y enfocaron distintos aspectos.
En 1854, Falret (9) describió la folie circulaire, que era esencialmente el trastorno bipolar moderno, teniendo en cuenta
el curso de la enfermedad. La importancia del curso del trastorno fue destacada por Kahlbaum (10) en 1863. Emil Kraepelin puede considerarse el nosologista más importante a finales del siglo XIX y principios del XX. Describió los síntomas
y el curso de los trastornos mentales y estableció tipos de alteraciones, proponiendo, en consecuencia, dos categorías de
trastornos psicóticos dominantes —la demencia precoz y el
trastorno maníaco-depresivo— además de otros descritos en
su famoso libro (11). A pesar de que su perspectiva obtuvo
reconocimiento mundial, Kraepelin tropezó con alguna oposición; por ejemplo Alfred Hoche (12) pedía un sistema alternativo de síndromes, rechazando la concepción nosológica
kraepeliniana.
La postura defendida por Eugen Bleuler (13) puede describirse como intermedia entre la nosológica de Kraepelin y
la sindrómica de Hoche. Bleuler no estaba convencido de
que sólo hubiera una entidad mórbida denominada dementia
praecox o, como él la denominó, esquizofrenia; por éste motivo prefirió referirse al «grupo de las esquizofrenias».
En Alemania, autores cuyo pensamiento estaba dominado por una visión biologicista de la nosología elaboraron el
esquema de diagnóstico neuropsiquiátrico de Würzburg (14),
que fue utilizado hasta que se introdujo la CIE-8 en la década de 1960. Se trataba de una clasificación bastante simplista
que no diferenciaba los estados neurológicos de los psiquiátricos, sin entrar siquiera en los trastornos psicógenos.
francesa. Los psiquiatras franceses fueron especialmente reticentes al concepto kraepelineano de esquizofrenia, a pesar de
que aceptaron el concepto de psicosis maníaco-depresiva, tal
vez porque algunos autores franceses (9, 18) ya habían utilizado conceptos similares. En Escandinavia defendían el concepto de psicosis psicógena (19), así como antiguos conceptos
del diagnóstico multidimensional (20). También debería
mencionarse la particular clasificación de psicosis de Wernicke, Kleist y Leonhard, adoptada en Alemania (21). Estos autores afirmaban que, a partir de la descripción fenomenológica de las psicosis, era posible dar un pronóstico correcto que
incluyera la carga genética.
Fuera de Europa, por ejemplo en Asia, algunos elementos
tradicionales estaban relacionados con conceptos europeos.
En Japón, el pensamiento diagnóstico tradicional se abandonó después de la reforma meijí en 1868 y se aceptó la influencia europea (22). El sistema kraepeliniano influyó durante mucho tiempo en Tokio y en otros lugares. Hoy día, la
CIE-10 y el DSM se utilizan ampliamente en Japón. En China se intentaron introducir aspectos modernos de diagnóstico
en la Clasificación China de Trastornos Mentales, mientras
aún conservaban determinados elementos tradicionales (23).
Tradicionalmente el diagnóstico de neurastenia se emplea
con frecuencia; esta categoría no se halla en el DSM-IV pero
aparece en la CIE-10, la cual ofrece una amplia visión internacional.
Para construir una clasificación que pueda ser utilizada en
todo el mundo, debe recordarse que muchos trastornos como
la anorexia, los trastornos de ansiedad, las desviaciones sexuales y el trastorno límite de la personalidad, que son frecuentes en Occidente, no son importantes en muchos países
en vías de desarrollo, donde son más frecuentes los episodios
psicóticos agudos, los fenómenos histéricos y los trastornos
de somatización (24). El dualismo entre cuerpo y mente que
domina la psiquiatría occidental se desconoce en muchos sistemas tradicionales. En consecuencia, hay diferencias fundamentales entre la medicina ayurvédica (brahmánica) de la India o la curación tradicional en Nigeria, por ejemplo, y la medicina occidental moderna. No obstante, la CIE-10 satisface
varias necesidades relacionadas con la psiquiatría en el Tercer
Mundo (24).
■ Clasificaciones nacionales
■ Desarrollo de las clasificaciones
modernas
A pesar de que se han desarrollado muchas clasificaciones
nacionales durante el siglo XX, no diferían esencialmente de
las que surgieron en Europa Central. Es imposible describir o
incluso enumerar las numerosas clasificaciones utilizadas en
distintos países; y además, sólo algunas son interesantes (15).
En Francia y Escandinavia, el concepto kraepelineano de
psicosis fue aceptado sólo en parte. Magnan y Serieux (16)
desarrollaron una clasificación (17) que permaneció restringida a la psiquiatría francófona. Algunas alteraciones, como los
estados delirantes agudos y crónicos (bouffées délirantes y délires
chroniques), estaban reconocidas en Francia pero no se comprendían realmente más allá de los límites de la psiquiatría
En las décadas de 1960 y 1970, el diagnóstico y la clasificación fueron criticados por la antipsiquiatría y el psicoanálisis. Muchos psicoterapeutas sostenían que el diagnóstico y la
clasificación se desviaban de la comprensión de los problemas de la persona como individuo, y que las categorías diagnóstica no contaban con suficiente precisión. Por otra parte,
muchos psiquiatras, en especial los que trabajaban en el campo de la investigación psicofarmacológica, creían que era necesario un sistema sólido de diagnóstico y clasificación
(25, 26). En Estados Unidos, como reacción a la psiquiatría
psicodinámica dominante surgió el denominado «neokraepelinismo», que volvía a prestar atención al diagnóstico y la no-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
sología de Kraepelin. Se desarrollaron los criterios Feighner
(Feighner criteria) (28) y posteriormente los Criterios Diagnósticos de Investigación (CDI) (Research Diagnostic Criteria, RDC)
(29) con fines científicos, siendo los precursores especializados
de clasificaciones posteriores, de las cuales el DSM-III (30) debería considerarse el primero de los grandes sistemas.
La larga historia del desarrollo de la clasificación en psiquiatría empieza con los esquemas de diagnóstico de unos
cuantos psiquiatras célebres y culmina hoy en un consenso
entre numerosos expertos nacionales e internacionales (31),
describiendo el camino hacia la versión actual de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (International
Classification of Diseases) y del sistema nacional americano de
clasificación en psiquiatría, la versión vigente del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4.a edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
DSM-IV) (32) (estas clasificaciones se reproducen al final del
capítulo). Esto significa que sólo sobrevivirán una o dos clasificaciones útiles. Sin embargo, es de esperar que se mantengan ciertas tendencias diagnósticas y clasificatorias o diferencias determinadas geográficamente en algunos trastornos concretos.
La primera Clasificación Internacional de Enfermedades,
en 1855, se interesó por la nomenclatura de las causas de
muerte (33). Después de muchas revisiones esta lista fue
adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
1948, y se elaboró la denominada Sexta Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Causas
de Muerte (CIE-6) (Sixth Revision of the International Statistical
Classification of Disease, Injuries and Causes of Death) (34). Hasta la octava versión de la CIE (35) no fue aceptada por los
psiquiatras de muchos países. En esta edición se publicó por
primera vez un glosario. Esta breve descripción de los trastornos, que se basaba principalmente en el punto de vista británico, fue elaborada por un grupo de trabajo presidido por
Sir Aubrey Lewis. Aproximadamente 10 años más tarde se
presentó la novena revisión (36), con sólo algunos cambios
de poca importancia.
La ausencia del diagnóstico multiaxial, las dificultades para
clasificar las depresiones y otros trastornos afectivos, los problemas para diagnosticar trastornos sexuales, y especialmente
las insuficientes descripciones de los trastornos, que a su vez
causaban una baja fiabilidad, llevaron a los psiquiatras americanos a construir un sistema completamente nuevo de clasificación, que difería radicalmente del sistema propuesto por la
OMS, en la Tercer Revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Third Revision of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III) (30).
■ Diagnóstico operacional
El sistema clasificatorio del DSM-III se caracteriza por el
diagnóstico operacional. Esto significa que las enfermedades
están descritas de acuerdo con su fenomenología e independientemente de su etiología (el denominado abordaje ateórico), utilizando criterios típicos que incluyen la gravedad y duración de los síntomas. Siguiendo un diagnóstico algorítmico,
139
determinados criterios (p. ej., síntomas psicopatológicos) son
obligatorios, mientras otros son opcionales para la constitución de un diagnóstico. Hay ciertos síntomas «característicos»
adecuados al diagnóstico, como el síntoma de depresión que
puede encontrarse en muchos trastornos distintos, y hay síntomas «distintivos», como la idea delirante de que los pensamientos son insertados en la mente, lo cual puede ser de poca
importancia para el paciente pero es importante para el diagnóstico, puesto que no aparece en otro trastorno. Aparte de
los síntomas característicos y distintivos, puede haber una jerarquía de síntomas, por orden de importancia (p. ej., la depresión por encima de la ansiedad, las alucinaciones auditivas
por encima de la depresión, etc.). Además, hay que tener en
cuenta los criterios de inclusión y exclusión, puesto que las
categorías diagnósticas deben ser mutuamente excluyentes,
sin solapamientos en lo esencial.
Tradicionalmente, los psiquiatras han estado acostumbrados a los diagnósticos tipológicos que, pese a utilizar síntomas característicos, se basaban esencialmente en los casos típicos. De este modo, el diagnóstico se realizaba de acuerdo
con la máxima similitud al compararlo con un caso típico (el
prototipo o el caso principal). Había una considerable libertad con respecto a los casos comparables que podían ser diagnosticados por el clínico según el caso típico que hubiese interiorizado.
Por eso el diagnóstico tipológico y operativo toma diferentes vías diagnósticas: el diagnóstico tipológico empieza
con el caso típico, mientras que el operacional empieza con
los síntomas y síndromes sin tener en cuenta la etiología.
Puesto que en el diagnóstico operacional no se persigue ninguna entidad nosológica, se diagnostican «trastornos», no «enfermedades».
Los sistemas categoriales a menudo implican una utilización jerárquica de los diagnósticos: las «enfermedades» orgánicas están situadas a la cabeza, seguidas por los «trastornos»
psicóticos, y la jerarquía termina con los «trastornos» neuróticos. Para evitar este tipo de jerarquía en la clasificación, se
introdujo el principio de comorbilidad. La comorbilidad
otorga el mismo peso a los diagnósticos, con el trastorno predominante en ese momento ocupando el primer lugar.
Los trastornos en una clasificación categorial forman entidades discretas, mientras que los diagnósticos dimensionales
no utilizan entidades discretas y no están claramente diferenciados de la normalidad o de otros trastornos. El diagnóstico
dimensional es ampliamente utilizado en psicología clínica y
hasta cierto punto en la descripción de los trastornos de personalidad.
■ Desarrollo de la CIE-10
La sección psiquiátrica de la CIE-10 se elaboró en varias
conferencias bajo la presidencia de Norman Sartorius. Después de un encuentro de los representantes y consultores de
la OMS, junto con los representantes de la American Drug
and Mental Health Administration en Copenhague, en
1982, tuvieron lugar varias reuniones (p. ej., en Yakarta y en
Alemania en 1984) en las que se planteó una clasificación
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
140
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
psiquiátrica provisional. El primer borrador del capítulo psiquiátrico (capítulo V [F]) se escribió en inglés y fue distribuido por la World Psychiatric Association a las sociedades
nacionales de psiquiatría para recibir comentarios y críticas.
Nueve años más tarde se publicaron las Descripciones Clínicas y Normas Diagnósticas (Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) (37). Siguiendo el texto original en inglés,
las guías fueron traducidas a muchas otras lenguas, incluidas árabe, chino, francés, alemán y español; en 1995 estaban disponibles en 19 idiomas. Muchas de las traducciones
y de los estudios comparativos fueron realizados por los
Field Trial Coordinating Centres, posteriormente llamados
WHO Reference and Training Centres in Classification,
Diagnosis and Assessment of Mental and Behavioural Disorders. Estos centros también fueron útiles para facilitar la
introducción de la CIE-10 en los respectivos países o regiones lingüísticas.
Objetivos de la CIE-10, capítulo V (F)
La clasificación debe de ser empleada por todo el mundo, y para ello debería ser aceptable para una gran variedad
de usuarios en diferentes culturas, ser práctica, claramente
comprensible, y fácil de traducir a otros idiomas. De ser posible debería de servir como referencia para clasificaciones
nacionales y de otro tipo. Basada en principios operacionales, debería de ser versátil y permitir diferentes versiones
para distintos usuarios y diferentes propósitos, por ejemplo
una versión flexible para los usuarios clínicos y una versión
más precisa para los investigadores. Finalmente, debería de
contribuir a la educación y formación continuada en psiquiatría (38).
Estructura y utilización de la CIE-10, capítulo V (F)
La clasificación psiquiátrica es parte de la clasificación
médica general (39). Las versiones anteriores (CIE-8 y CIE9) incluían un máximo de sólo 300 diagnósticos. El uso de
un sistema alfanumérico abierto hace posible ampliar la
CIE-10 en comparación con la CIE-9, de modo que posee
un alcance considerablemente mayor, que permite el diagnóstico en todas las especialidades médicas. Hay 21 capítulos, cada uno designado con un número romano. Los trastornos psiquiátricos están incluidos en el capítulo V, que
también se identifica con la letra F, seguida de números arábigos, el denominado segundo dígito para el grupo diagnóstico principal y el tercer dígito para los grupos más específicos. De este modo, el uso de tres dígitos permite una alternativa de 100 posibilidades diagnósticas. Si proseguimos
con un cuarto dígito, están disponibles 1.000 posibles diagnósticos, de los cuales se utilizan alrededor de una tercera
parte en la actualidad. Este sistema permitirá añadir un nuevo dígito en el futuro sin tener que cambiar partes fundamentales de la clasificación.
Además, es posible codificar el curso o los rasgos característicos de un trastorno mediante la utilización de un quinto
o sexto dígito. Utilizando códigos de otros capítulos de la
CIE-10, como el X, el Y y el Z, se pueden codificar circunstancias adicionales (p. ej., suicidio) o síntomas especiales
(p. ej., náuseas), así como factores psicosociales. La comorbilidad somática se codifica desde los capítulos relacionados,
por ejemplo afecciones de los oídos, la nariz y la garganta del
capítulo VIII encabezado por la letra H (p. ej., acúfenos
H93.1) o enfermedades del sistema gastrointestinal del capítulo XI encabezado por la letra K (p. ej., gastritis alcohólica
K29.2). Las especiales dificultades con que se tropieza el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos llevaron a la OMS a incluir definiciones breves a las condiciones de inclusión y exclusión para todos los trastornos psiquiátricos del capítulo V
(F). En el resto de los capítulos, los diagnósticos se nombran
sin explicación adicional.
La familia de documentos relacionados
con el capítulo V (F)
El capítulo V de la CIE-10 no es sólo un catálogo de trastornos con fines estadísticos, sino que también es un manual
clínico, un libro de texto de diagnósticos, y un instrumento
de investigación para los usuarios. Por consiguiente fue necesario elaborar varios textos que sirvieran a los diversos propósitos: la denominada «familia de documentos» (38).
El Glosario Breve de la CIE-10, capítulo V (F) (Short Glossary
of ICD-10, Chapter V [F]) es una parte de la obra elemental conocida como Clasificación Internacional de Enfermedades y
Problemas Relacionados con la Salud (39). El glosario breve
es parte del primero de tres volúmenes, la clasificación sistemática general, y ofrece definiciones breves que son muy útiles no sólo para el personal médico sino también para los estadistas, los gestores y otras personas que no pertenecen a la
profesión médica.
Las Descripciones Clínicas y Normas Diagnósticas (Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines, CDDG version), el denominado Libro Azul, fueron desarrolladas primero y pueden
considerarse como la parte central de la clasificación psiquiátrica (37) destinada al uso de psiquiatras clínicos en su práctica diaria. Una amplia descripción de cada diagnóstico se sigue de criterios para el diagnóstico, junto con condiciones de
inclusión y exclusión.
Los Criterios Diagnósticos para la Investigación (Diagnostic
Criteria for Research), el denominado Libro Verde, fueron desarrollados para un uso científico (40). Se ofrecen varios de los
criterios más restrictivos para cada trastorno, para facilitar la
selección de grupos de sujetos cuyos síntomas sean similares.
Los criterios de investigación deberían utilizarse junto con las
pautas diagnósticas. En comparación con el Libro Azul, los
criterios de síntomas están definidos con mayor claridad, los
criterios temporales son más estrictos, y los criterios de inclusión y exclusión son más precisos. De este modo se excluyen
muchos casos poco claros que son inadecuados para la investigación. Sin embargo, a pesar de su título, este libro también
lo utilizan los que realizan el diagnóstico en la práctica clínica. Su combinación con el Glosario Breve, publicados como
Guía de Bolsillo (41), resulta útil.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
La versión multiaxial de la clasificación de los trastornos
mentales de la CIE-10 permite evaluar diferentes aspectos de
la salud del paciente y su situación social. Se han hecho varios intentos de ampliar la perspectiva diagnóstica considerando aspectos adicionales, como el diagnóstico multidimensional de Kretschmer (42) o, mucho después, el sistema multiaxial de Essen-Möller (43), quien propuso codificar el cuadro clínico y la etiología en ejes diferentes. Introducido por
Rutter y cols. (44), el diagnóstico multiaxial se ha utilizado
durante muchos años en psiquiatría infantil y juvenil. Incluye síndromes clínicos, problemas de desarrollo, inteligencia,
trastornos somáticos y problemas psicosociales. En psiquiatría
del adulto se han llevado a cabo numerosos esfuerzos para
iniciar un sistema multiaxial. Algunos de ellos están asociados
con el sistema multiaxial de la CIE-10, que fue desarrollado
independientemente, después de que se concluyera la parte
principal de la clasificación.
En buena medida la versión multiaxial de la CIE-10 es
comparable con la del DSM-IV. Sin embargo, en el DSM-IV,
el eje I es para el trastorno psiquiátrico, el eje II para el trastorno de personalidad y el retraso mental, y el eje III para enfermedades médicas generales. En la CIE-10, el eje I incluye
los tres grupos. Por consiguiente, los trastornos psiquiátricos
(F1-F5), los trastornos de personalidad (F6) y el retraso mental (F7), así como los capítulos sobre comorbilidad somática,
utilizan todos un solo eje.
El eje II de la CIE-10 es para la discapacidad. Para facilitar su uso, la OMS desarrolló un instrumento, la Escala Breve de Evaluación de la Discapacidad (WHO Disability Assessment Schedule, WHO-DAS-S), que ayuda a describir y evaluar
las consecuencias de los trastornos del eje I (45). El eje II corresponde al ampliamente utilizado eje V del DSM-IV, la Escala de Evaluación Global de la Actividad (Global Assessment
of Functioning Scales, GAF). En relación con el eje de discapacidad debería mencionarse la Clasificación Internacional de
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ICIDH)
(46), creada por la OMS para la medicina de rehabilitación,
de la cual la psiquiatría es sólo una parte. En junio de 2001
se publicó una nueva versión de esta clasificación (ICIDH-II)
en estudios de campo (47). Utiliza un abordaje más positivo,
sustituyendo las discapacidades por actividades y las minusvalías por participación.
El eje III de la CIE-10 abarca los problemas psicosociales
y de otro tipo y se corresponde con el eje IV del DSM-IV
(problemas psicosociales y ambientales).
La versión de la clasificación de trastornos mentales de la
CIE-10 para atención primaria (48) fue elaborada debido a la
gran importancia de los trastornos psiquiátricos en la práctica
general, por ejemplo la elevada prevalencia de depresiones, trastornos de ansiedad y dependencia del alcohol y las drogas psicotropas (48). Contiene 24 síndromes, incluyendo la demencia,
el delirio, la depresión, etc. Cada trastorno se entiende en un
sentido más global y no subdividido, y las descripciones son
más sencillas que las que aparecen en la clasificación principal.
Para cada síndrome se proporciona una ficha que contiene síntomas, criterios diagnósticos, diagnóstico diferencial y asesoramiento sobre el tratamiento del paciente y su familia.
141
Otros textos de la familia de documentos
Se facilitan tablas de correlaciones (cross-walks) para la
correcta comparación de las categorías diagnósticas en la
CIE-8, la CIE-9 y la CIE-10. A pesar de sus diagnósticos similares, existe una diferencia fundamental entre la CIE8/CIE-9 y la CIE-10: en la más reciente, se utilizan los diagnósticos operacionales. Sin embargo, la comparabilidad tiene
que asegurarse en la recogida de datos estadísticos. Esto no es
difícil para trastornos como la esquizofrenia catatónica o la
neurosis obsesivo-compulsiva, pero es difícil traducir el diagnóstico CIE-9 de depresión neurótica (300.4) a un diagnóstico CIE-10. Normalmente se escoge la distimia (F34.1), pero
otros diagnósticos pueden ser igualmente apropiados. Otro
problema es identificar qué diagnóstico CIE-8/CIE-9 corresponde a los diagnósticos tan comunes actualmente como el
trastorno de angustia o pánico y el trastorno de somatización.
Por eso las tablas de correlaciones confeccionadas por la
OMS no son una traducción automática del sistema antiguo
al nuevo, sino que proporcionan sólo una ayuda y pautas de
actuación. Hay que destacar que un cambio de un sistema de
diagnóstico a otro sólo es posible sobre la base de un paciente determinado.
La OMS ha elaborado un léxico para la psicopatología y
otros términos de la CIE-9, la CIE-10 y la psiquiatría transcultural.
Se ha desarrollado un libro de casos que proporciona
ejemplos de la aplicación de los criterios diagnósticos para el
médico, y como ayuda en los seminarios de diagnóstico. El
libro en inglés contiene 100 casos, cada uno bien descrito y
estructurado, recorriendo sistemáticamente la totalidad del
capítulo F (Üstün y cols., 1986) (49). El libro en alemán (50)
contiene historias de casos, cuyo estilo difiere dependiendo
del autor.
La OMS también elaboró material de entrenamiento
para lecturas preliminares y seminarios de diagnóstico, que
incluye soporte visual. Este material clarifica muchos aspectos
de la CIE-10; el soporte visual ha sido traducido a otras lenguas.
La disponibilidad del procesamiento electrónico de datos
y el desarrollo de diagnósticos operacionales ha llevado a una
CIE-10 tutorial como hipertexto para ser utilizado a modo
de ayuda rápida en las demostraciones y las discusiones sobre
diagnósticos (51).
Otro avance ha supuesto el uso del diagnóstico informatizado, que puede generarse desde los programas de algoritmos de decisión lógica o desde modelos estadísticos. Ejemplos de programas de algoritmos de decisiones diagnósticas
son DIAGNO (52) y CATEGO (53), y los programas para el
SCAN (54) y el SIDI (55).
Diagnósticos psicodinámicos operacionales
La CIE-10 es un sistema abierto, lo que significa que los
sistemas nacionales o tradicionales pueden encajar o coexistir con él, y es posible añadir anexos o textos complementarios a la clasificación básica o indicar las variaciones. Un
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
142
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
ejemplo de un texto complementario podría ser el diagnóstico psicodinámico operacional, desarrollado por un grupo
alemán que incluía psicoterapeutas y psiquiatras analíticos
(Arbeitskreis OPD, 1996) (56). Se creía que determinados
ejes que podían ser importantes para el diagnóstico y la terapia estaban ausentes en los textos de la CIE-10. Por ello, al
igual que en un diagnóstico CIE-10 según el capítulo V (F),
se tiene en cuenta la experiencia subjetiva del trastorno, las
condiciones de tratamiento, las relaciones y los conflictos
con los demás, y la estructura de personalidad. El sistema,
que requiere una clasificación, puede ser importante en muchos aspectos de la psicoterapia, como las decisiones acerca
de la conveniencia del tratamiento y la evaluación del progreso y el resultado.
Estructura del capítulo V (F) y sus apartados
A primera vista, la estructura de la CIE-10, capítulo V
(F), es como la de la CIE-8 o la CIE-9. La clasificación empieza con los «trastornos orgánicos», seguidos por los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas. La siguiente sección contiene la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos. A ésta le siguen los trastornos afectivos y después los trastornos neuróticos y de la personalidad. El capítulo termina con el retraso mental y los trastornos de la
infancia y la adolescencia. Un examen más próximo revela
que el principio dualista tradicional —psicosis en una mano
(en la CIE-9: códigos 290-299) y neurosis en la otra (en la
CIE-9: códigos 300-310)— ha sido abandonado. Los términos diagnósticos utilizados suponen un abordaje descriptivo más fenomenológico. Según los autores de la CIE-10, el
mismo trastorno psiquiátrico puede presentar tanto síntomas psicóticos como no psicóticos. «Psicótico» se define
como la manifestación de síntomas productivos. El término «neurosis» no apareció en los primeros borradores de
CIE-10 porque se utilizaba en sentidos distintos y contradictorios y, supuestamente, está basado en las teorías de los
procesos intrapsíquicos, y muchos de los expertos de la
OMS consideraron que éstas no eran aceptadas de forma
general. Sin embargo, después de protestas y objeciones por
parte de muchos clínicos en todo el mundo, se concluyó
que «psicótico» y «neurótico» debían utilizarse, aunque únicamente como términos descriptivos y no como entidad
diagnóstica. Así, el término de «trastorno neurótico» mantiene el uso tradicional de la palabra pero no implica una
teoría etiológica.
Los subapartados están dispuestos en un orden jerárquico, lo que significa que las descripciones de las entidades
diagnósticas principales también son válidas para las siguientes categorías de tres y cuatro dígitos.
Aparte de algunas excepciones, en el capítulo V (F) se emplea el término de trastorno mental en lugar de enfermedad
mental para acentuar la naturaleza descriptiva provisional y
ateórica de la clasificación. No obstante, los hallazgos etiológicos se tienen en cuenta en algunos apartados, como la etiología orgánica en F0, las sustancias psicotropas en F1 y el estrés en F4.
Características de los apartados del capítulo V (F)
F0 Trastornos mentales orgánicos, incluidos
los sintomáticos
En este apartado se agrupan trastornos de etiología orgánica, con independencia de si presentan síntomas psicóticos
o no psicóticos. Sin embargo, la utilización del término «orgánico» no implica que las enfermedades de otras partes de la
clasificación no sean orgánicas en el sentido de no tener sustrato cerebral. La demencia puede incluir casos irreversibles y
reversibles, y este término se ha extendido de la misma manera al DSM-IV, aunque uno de los criterios es la duración
de al menos 6 meses. El diagnóstico de delirio es menos específico que el utilizado anteriormente; por ejemplo, las alteraciones de la percepción sensorial, como las alucinaciones
visuales, ya no son obligatorias.
F1 Trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de sustancias psicotropas
Un avance con respecto a la CIE-9 es la recopilación de
todos los trastornos mentales y del comportamiento debidos
al consumo de sustancias psicotropas en un único apartado.
El tercer dígito indica qué sustancia o tipo de sustancias
(p. ej., en F10 el alcohol) es responsable del trastorno, que se
codifica como un cuarto dígito (p. ej., F10.3 Síndrome de
abstinencia del alcohol) o un quinto dígito (p. ej., F10.31 Síndrome de abstinencia del alcohol con convulsiones). Es posible diferenciar la intoxicación aguda, el consumo perjudicial,
el síndrome de dependencia, el síndrome de abstinencia con
o sin delirio, diversos trastornos psicóticos, el síndrome amnésico y otros trastornos. De este modo se puede describir las
alteraciones psicopatológicas y relacionarlas con el tipo de
sustancia dominante.
F2 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos
de ideas delirantes
Este apartado incluye la esquizofrenia, trastornos psicóticos agudos, trastornos esquizoafectivos, trastornos de ideas
delirantes y trastornos esquizotípicos. Antes de poder diagnosticar la esquizofrenia, tienen que haberse observado los
síntomas durante al menos 1 mes, a diferencia del DSM-IV,
donde los síntomas deberían observarse durante 6 meses antes de emplear este diagnóstico, aunque sólo se exige 1 mes
de síntomas psicóticos floridos. Se tiene un cuidado especial
con la descripción de los episodios psicóticos breves, puesto
que los trastornos psicóticos agudos y transitorios son de especial importancia en los países en vías de desarrollo, donde
se observan bastante a menudo psicosis agudas breves con
buen pronóstico.
F3 Trastornos del humor (afectivos)
Todos los trastornos afectivos son recogidos en este apartado, el cual representa un cambio considerable en comparación con la CIE-9. Los trastornos anteriormente conocidos
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
como depresiones endógenas y neuróticas se codifican aquí,
y se ha abandonado la diferenciación entre estas categorías.
La categoría de la CIE-9 de depresión neurótica (300.4) ya no
se encuentra en la CIE-10. Ahora la mayoría de los casos se
codifican como distimia (F34), aunque no hay una regla fija.
Los episodios maníacos únicos se codifican como F30, mientras que los episodios maníacos recurrentes se codifican como
trastorno bipolar (F31), sin tener en cuenta si ha habido un
episodio depresivo previo o no. Con frecuencia surge una dificultad práctica relacionada con la diferenciación entre episodios depresivos leves, moderados y graves debido al número de síntomas. La estructura de este capítulo se parece a la
del DSM-IV, pero por desgracia la gravedad del trastorno depresivo se establece con criterios ligeramente distintos.
F4 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos
Los trastornos de este capítulo se dividen en un gran número de categorías. Por ejemplo, los trastornos disociativos
están divididos en siete subcategorías, algunas de las cuales representan trastornos bastante raros. El término histeria ya no
se utiliza y, desafortunadamente, no hay distinción entre conversión y disociación como en el DSM-IV. En este apartado
se enumeran las reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación en función de criterios de tiempo y gravedad. En este
caso se acepta generalmente como causa el estrés mental o
acontecimientos vitales especiales. Un nuevo grupo de trastornos en esta clasificación son los somatomorfos, que son de
especial importancia en los países en vías de desarrollo. El término tradicional de neurastenia todavía se mantiene para una
categoría especial, en contraste con el DSM-IV.
F5 Trastornos del comportamiento asociados
a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos
Este apartado engloba trastornos del comportamiento
alimentario, trastornos no orgánicos del sueño, disfunción
sexual no orgánica, trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio y abuso de sustancias que no producen
dependencia. En la CIE-9 todos los trastornos sexuales se encuentran en un apartado, pero en la CIE-10 sólo los trastornos por disfunción sexual están en F5; los trastornos de la
identidad y la inclinación sexual se han asignado a dos secciones diferentes del capítulo F6 de trastornos de la personalidad. Esta nueva clasificación de los trastornos sexuales parece mejor, ya que acentúa las diferencias entre los trastornos. El código especial F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en
otro lugar, permite la clasificación de trastornos psicosomáticos mediante la codificación de un diagnóstico somático
adicional.
F6 Trastornos de la personalidad
y del comportamiento del adulto
En este capítulo se codifican trastornos específicos de la
personalidad. No se incluye la personalidad ciclotímica, pero
143
aparece un trastorno equivalente en F3 como ciclotimia. Asimismo, el trastorno esquizotípico se podría haber asignado a
este apartado, pero aparece en F2 (como F21). Como en el
DSM-IV, el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad se encuentra en este capítulo, donde se subdivide en
un tipo impulsivo (F60.30) y en un tipo límite (F60.31). Una
categoría nueva es el trastorno facticio, la producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o
psicológicas, ya sean físicos o psicológicos (F68.1). Si se desea, el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad se pueden codificar utilizando los criterios del Anexo 1 de los Criterios Diagnósticos de
Investigación.
Un aspecto importante de este capítulo es la inclusión de
transformaciones persistentes de la personalidad tras experiencia catastrófica (F62.0) o tras una enfermedad psiquiátrica
(F62.1). Las transformaciones de la personalidad tras experiencias en campos de concentración o torturas se codifican
bajo el primero de ellos.
Apartados restantes
F7 Retraso mental, F8 Trastornos del desarrollo psicológico y F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones
de comienzo habitual en la infancia y adolescencia se utilizan
principalmente en psiquiatría infantil y juvenil.
Investigación empírica relacionada con la CIE-10
La clasificación en el capítulo V (F) está basada en la experiencia clínica práctica de muchos investigadores de todo el
mundo, pero la bondad de ajuste, la fiabilidad y la validez tienen que ser probadas. Por eso, la División de Salud Mental
de la OMS inició varios estudios de campo multicéntricos
sobre la clasificación, diagnóstico y evaluación de los trastornos mentales y del comportamiento, que fueron llevados a
cabo por los centros de referencia y formación de la OMS.
Diez centros ubicados en China, Dinamarca, Egipto, Alemania, India, Japón, Luxemburgo, España, Reino Unido y Estados Unidos tomaron parte para que hubiera una amplia variedad de idiomas y áreas geográficas. Se han publicado varios
artículos describiendo estos estudios (57, 58).
Los primeros grandes estudios fueron de los de las Descripciones Clínicas y Guías Diagnósticas, que abarcaban
112 centros en 39 países, y los Criterios Diagnósticos para
la Investigación, que incluían 151 centros en 32 países. Los
casos fueron diagnosticados por varios clínicos en sesiones
clínicas y utilizando cintas de vídeo. La fiabilidad interevaluador fue mucho más alta para los criterios diagnósticos
(0,8–1,0 g) que para las guías diagnósticas (0,5 g). Los valores kappa (g) reflejan la fiabilidad ajustada interevaluador,
con una elevada correspondencia para g > 0,81 y baja correspondencia para g < 0,20 (59). Estos dos estudios, que
formaron la mayor empresa científica en psiquiatría que jamás se haya llevado a cabo, demostraron que era posible realizar estudios de tales dimensiones, pero que hay que tener
en cuenta muchas diferencias e inconvenientes si se em-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
144
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
prende un estudio en tantos centros distintos con un número tan grande de evaluadores.
Otro estudio iniciado por la OMS hacía referencia a la
clasificación multiaxial. En la primera parte de este estudio,
varios centros en todo el mundo evaluaron 10 casos proporcionados por la OMS. Como siguiente paso se analizó la fiabilidad interevaluador y la validez de los ejes diagnósticos en
los casos de los centros. También se estudió la fiabilidad interevaluador en un programa de investigación internacional.
Aunque la fiabilidad interevaluador de la mayoría de los
diagnósticos ha sido valorada y es satisfactoria, no puede decirse lo mismo para algunas medidas de validez, como la experiencia clínica (validez externa), predecir el resultado (validez predictiva) o satisfacer las asociaciones con variables independientes (validez de constructo).
■ DSM-III y DSM-IV
El desarrollo americano por separado del DSM empezó
hace más de 30 años, cuando la OMS no ofrecía diagnósticos
operacionales. En 1980, poco después de la publicación de la
CIE-9, la American Psychiatric Association publicó el DSMIII, seguido 7 años después por la revisión DSM-III-R (60) y,
en 1994, por el DSM-IV (32).
La introducción del DSM-III inauguró la utilización de
criterios diagnósticos explícitos y definidos operativamente, la
multiaxialidad y, hasta donde fue posible, una clasificación
basada en la neutralidad más que en las teorías etiológicas.
Esta versión del DSM fue revisada en la década de 1980 y se
propusieron muchos cambios. Finalmente, se realizó un proceso de análisis sistemático para el DSM-IV con revisores de
la bibliografía mundial y un proceso final de consenso. La
OMS estuvo implicada en este proceso, y antes de que se terminara, delegados de la American Psychiatric Association y la
OMS se reunieron en varias sesiones. Se alcanzó un consenso en muchas cuestiones, aunque se mantuvieron las diferencias en otras.
CIE-10 y DSM-IV
Las diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV (32) son pequeñas en comparación con las que existen entre la CIE-9 y
la CIE-10. Hay varias razones para estas semejanzas, y una de
las más importantes es la implicación de los clínicos americanos en el diseño de la nueva clasificación CIE-10. Sin embargo, aunque los dos sistemas han confluido, todavía no
son completamente congruentes. Pero, a pesar de las diferencias que quedan, los psiquiatras de todo el mundo coinciden ahora más que nunca con respecto al diagnóstico y a
la clasificación.
Estructura del DSM-IV
El DSM-IV no es una clasificación médica general, sino
que se centra sólo en los trastornos mentales. La estructura
del DSM-IV se parece a la del capítulo V de la CIE-10, excepto en que los trastornos de la infancia y la adolescencia se
encuentran en los primeros apartados, seguidos por capítulo
de trastornos mentales orgánicos, denominado «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos». El título de «Trastornos orgánicos» se cambió por éste
porque los datos de la investigación sugerían que muchos
otros trastornos mentales tenían algún tipo de causa orgánica.
La diferencia entre el DSM-IV y la CIE-10 en el criterio
de duración para el diagnóstico de esquizofrenia ya se ha
mencionado, al igual que la distinción entre los trastornos de
conversión y disociativos que se hace en el DSM-IV y no en
la CIE-10. Además, ambos sistemas clasifican los trastornos
de comportamiento alimentario de modo diferente. El DSMIV incluye dos formas distintas de anorexia (tipo restrictivo,
tipo compulsivo purgativo) y dos tipos diferentes de bulimia
(tipo purgativo, tipo no purgativo), mientras que la CIE-10
incluye únicamente anorexia, bulimia y sus formas atípicas
(sin especificación).
Aparte de estas diferencias específicas, hay algunas divergencias estructurales. Sólo existe una versión del DSM-IV, de
manera que no hace distinciones entre las normas diagnósticas para la práctica clínica, para los criterios de investigación
y para el uso en atención primaria. Esto puede ayudar en la
utilización de los criterios diagnósticos del DSM en investigación, porque están pensados principalmente para el trabajo
científico. Sin embargo, en algunos casos, como en la práctica general, la aplicación puede ser más difícil, porque no hay
una versión más sencilla de la clasificación. En la CIE-10 se
han evitado los criterios sociales y ocupacionales hasta donde
ha sido posible, debido a la dificultad para equiparar estos criterios entre varias culturas, pero se utilizan en el DSM-IV,
que es una clasificación nacional. Otra diferencia, ya mencionada, se refiere a la utilización de ejes múltiples.
Debido a las dificultades con los sistemas de registro y de
gestión, los números de los códigos en la edición americana
del DSM-IV todavía son análogos a los de la CIE-9–Modificación Clínica (CIE-9-MC). Sin embargo, la edición internacional y varias traducciones (p. ej., la traducción alemana)
han adoptado los números de los códigos de la CIE-10. En
Estados Unidos se están preparando para adoptar el sistema
de codificación de la CIE-10 e introducirlo por completo (es
decir, para todas las especialidades médicas). La edición americana del DSM-IV utilizará entonces los mismos códigos
numéricos que la CIE-10, capítulo V (F), pero mantendrá las
diferencias en el texto. El DSM-IV proporciona mucha información adicional, por ejemplo sobre prevalencia, estrés en la
familia o en el trabajo, y diagnóstico diferencial. En consecuencia, no sólo es un manual diagnóstico, sino también un
libro de texto, aunque sin información acerca de la terapia.
Instrumentos diagnósticos
En la actividad clínica, los diagnósticos tipológicos se basan en los casos típicos, sin que sean necesarios instrumentos
especiales. Sin embargo, en los diagnósticos operacionales se
utilizan criterios y algoritmos, y se pueden apoyar con los de-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
nominados «instrumentos» para uso de los profesionales o,
con ciertas restricciones, de los no profesionales. Los profesionales a menudo utilizan entrevistas semiestructuradas, lo
que significa que tienen que evaluar el cuadro psicopatológico de modo sistemático. Las entrevistas realizadas por personas no especializadas deben ser estandarizadas, con preguntas
formuladas exactamente como están escritas y respuestas registradas con precisión para evitar cualquier variación. Por
esta razón, ciertos síndromes son bastante difíciles de diagnosticar utilizando las entrevistas estandarizadas, especialmente los trastornos psicóticos agudos, en los que muchas de
las respuestas de los pacientes no pueden tomarse literalmente. Para facilitar el diagnóstico de los trastornos mentales, la
OMS ha desarrollado varios instrumentos que son adecuados
para diagnosticar de acuerdo tanto con la CIE-10 como con
el DSM.
Escala de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría
(Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry,
SCAN)
El Examen del Estado Actual (Present State Examination) se
desarrolló de forma más extensa en la SCAN, una entrevista
estructurada para clínicos (61). La SCAN es una entrevista estructurada que contiene un glosario con definiciones de síntomas, una lista de items agrupados y un cuestionario sobre
la historia previa. El entrevistador tiene que utilizar su criterio clínico sobre la psicopatología. La entrevista dura de 60 a
90 minutos aproximadamente.
Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta
(Composite International Diagnostic Interview, CIDI)
La CIDI fue desarrollada sobre la base de la Escala de Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedule, DIS), y ha
sido traducida a varios idiomas (62). Después de varios días
de entrenamiento, tanto entrevistadores profesionales como
no profesionales pueden utilizar la CIDI. En esta entrevista
estandarizada las respuestas de los entrevistados son decisivas.
La entrevista requiere alrededor de una hora.
Examen Internacional de Trastornos de Personalidad
(International Personality Disorder Examination, IPDE)
La IPDE fue desarrollada para diagnosticar trastornos de
personalidad (63). Debería ser utilizada por clínicos con experiencia.
Lista de Síntomas Internacional de la CIE-10
(International Symptom Checklists, ISCL)
La ISCL permite juzgar la gravedad, la causa y la duración de los síndromes (64, 65). La Escala de Síntomas
(Symptom Checklist, SCL) puede utilizarse como instrumento
de detección, mientras que los diagnósticos CIE-10, más
exactos, pueden formularse empleando la Lista de Diagnósticos Internacional 32 (32 International Diagnoses Checklists,
IDCL). Otra lista, la IDCL-P (66), fue desarrollada especial-
145
mente para los trastornos de personalidad de acuerdo con las
descripciones clínicas y las normas diagnósticas. En ocho
centros de habla germana se ha desarrollado y validado una
lista adicional, la ICD-10 Merkmalsliste, que contiene 750 criterios en 14 grupos (67).
Instrumentos adicionales
En 1996 se publicó la SIDAM, una entrevista estructurada para la demencia de tipo Alzheimer, la demencia multiinfarto, o demencia vascular, para diagnosticar las demencias de
acuerdo con el DSM o la CIE-10 (68). Los instrumentos diagnósticos se analizan de forma más extensa en el capítulo
1.10.1.
■ Ventajas de la clasificación internacional
La clasificación internacional hace posible futuros estudios psicofarmacológicos mundiales con pacientes que tengan diagnósticos estandarizados, así como evaluaciones psicoterapéuticas y socioterapéuticas. Mientras tanto, se hace un
amplio uso de las entrevistas estandarizadas y estructuradas,
lo cual permite diagnosticar según la CIE-10 y el DSM-IV. Se
espera que el empleo de este tipo de instrumentos diagnósticos llegue a ser obligatorio en los trabajos científicos que se
publiquen en el futuro.
Los diagnósticos equivalentes internacionalmente permitirán a los epidemiólogos comparar la prevalencia y la incidencia de trastornos diferentes en varios países y culturas. La
ventaja de la CIE-10 sobre el DSM-IV, más regional, puede
ser que satisface tanto las necesidades europeas como las del
Tercer Mundo. Para planificar los objetivos sería más interesante comparar los datos administrativos de diversos países y
regiones junto con los diagnósticos psiquiátricos.
■ Riesgos y peligros de la clasificación
internacional
Aunque hay mayores ventajas en un diagnóstico operacional internacional, también hay riesgos y peligros (69). Es
importante recordar que la mayor parte de los trastornos psiquiátricos, como se describen en la CIE-10 y en el DSM-IV,
son convenciones y no alteraciones basadas en las leyes de las
ciencias naturales. La definición de trastorno debe ser flexible, de manera que puedan incorporarse los futuros cambios
en nuestro conocimiento sobre etiología, epidemiología y sintomatología.
Hay una fuerte tendencia en los diagnósticos operacionales para definir entidades categóricas, y sólo en ciertas secciones, como en los trastornos de personalidad, se aprecian ligeras tendencias dimensionales. Los diagnósticos categoriales en
medicina están limitados a la etiología, la cual no puede describirse en la mayoría de los trastornos mentales. Por consiguiente, la psiquiatría está obligada a utilizar convenciones o
constructos en muchos trastornos. De este modo, aunque la
fiabilidad interevaluadores de los diagnósticos suele ser satis-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
146
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
factoria, la validez necesitaría una base de conocimiento mucho más amplia.
Incluso si la OMS fomentara el mantenimiento de la tradición diagnóstica local, a la larga la uniformidad de una clasificación mundial no admitiría diferentes escuelas y diagnósticos locales. No obstante, se espera no perder la sensibilidad
y la imparcialidad con respeto a las culturas locales; estas tradiciones podrían ser una fuente de creatividad futura en los
diagnósticos.
No debería olvidarse que la corrección política afecta a
los diagnósticos. No tendrían que utilizarse en los diagnósticos términos que pudieran ofender a determinados individuos. En el pasado, palabras como «psicopatía», «perversión
sexual» u «homosexualidad» se utilizaban como diagnósticos
sin pensarlo. Además, algunos diagnósticos podían implicar
que determinados actos criminales, como la piromanía o la
cleptomanía, se consideraran generalmente como síntomas de
trastornos psiquiátricos; en la CIE-10 la cuestión se decide
sólo después de considerar cada caso.
Un peligro inherente en el diagnóstico operacional actual
es que sólo se permiten los diagnósticos internacionales equivalentes. Si en el futuro se propusiera una clasificación mejor,
no tendría ninguna oportunidad para desarrollarse, porque las
publicaciones científicas sólo admiten los sistemas reconocidos. Lo mismo ocurre con las subvenciones y las becas de investigación.
El mayor riesgo relacionado con toda clasificación codificada se encuentra en su utilización en los sistemas de seguros
sociales y sanitarios. Aquí, podrían tomarse acciones en contra de los intereses del paciente. Por ejemplo, una compañía
de seguros de salud podría poner restricciones al tratamiento
en régimen de ingreso según el diagnóstico. El psiquiatra debería defender a los pacientes en contra de este fallo, al considerar sus circunstancias individuales y el curso del trastorno
en cada uno. Los psiquiatras deberían ser conscientes del peligro de que sus convenciones diagnósticas sean malinterpretadas y puedan utilizarse como si fueran realidades científicas,
tanto en el terreno de la economía sanitaria como en el ámbito forense.
Otro peligro es que los diagnósticos operacionales pueden ser utilizados de modo simplista en la práctica clínica sin
que se apliquen los criterios diagnósticos tal y como se requiere en la CIE-10 (70). La CIE-10 contiene un gran número de diagnósticos (p. ej., 50 formas de codificar la depresión), pero pocos se utilizan de forma regular. Una comparación de las estadísticas de los diagnósticos psiquiátricos en los
departamentos de psiquiatría de diferentes países mostraría
que sólo se utilizan algunos (71). Así, el 40 % de los diagnósticos iniciales de pacientes psiquiátricos hospitalizados en
Alemania se encuentran en una de estas tres categorías: alcoholismo, depresión y trastorno adaptativo.
Como se apuntaba anteriormente, los artículos científicos
que no utilizan diagnósticos operacionales internacionales no
son aceptados para su publicación, y existe una fuerte tendencia a conceder fondos para la investigación únicamente si
se utiliza uno de los sistemas operacionales. Sin embargo,
otros conceptos diagnósticos se utilizan a menudo en la práctica clínica y en la planificación terapéutica, y son necesarios
diagnósticos adicionales y más diferenciados en algunas secciones de la clasificación (p. ej., trastornos psicógenos).
A pesar de que se ha introducido la CIE-10, los diagnósticos operacionales todavía no son totalmente aceptados.
Existen muchas dificultades prácticas, especialmente en el trabajo en la comunidad, pero también hay una resistencia profundamente arraigada. Muchos neurólogos y psiquiatras creen que su pensamiento diagnóstico tradicional, como el sistema triádico (trastorno mental orgánico, endógeno y psicógeno), está siendo destruido por las nuevas clasificaciones. Se
dan cuenta de que carecen de un conocimiento detallado del
diagnóstico, pero les molesta comprometerse con un nuevo
sistema que puede ser impuesto desde fuera (70). Por consiguiente, el entrenamiento en las nuevas clasificaciones debería ofrecerse no sólo como una introducción para principiantes, sino también para los clínicos con más experiencia. En las
conferencias de casos, debería intentar alcanzarse un diagnóstico uniforme y, sobre todo, consensuado. Cuanto más se
acepten los nuevos sistemas, más ayudarán los diagnósticos
operacionales a mejorar las indicaciones terapéuticas y el conocimiento del pronóstico.
■ Desarrollos futuros en la clasificación
internacional
Es posible imaginar el desarrollo de nuevos aspectos globales del diagnóstico, una expansión de muchas de las secciones especiales y la producción de más instrumentos diagnósticos. Los diagnósticos descriptivos establecidos ahora
no tienen en cuenta algunos modelos psiquiátricos y psicoterapéuticos tradicionales, como el concepto de endogenicidad o las teorías de la neurosis. Sin embargo, la influencia
de estos tipos de diagnóstico está aumentando, incluso en la
psiquiatría psicodinámica, en la que el diagnóstico operacional parecía imposible hace unos años. Se ha propuesto la
reducción de la negligencia psicoanalítica en el diagnóstico
y la adhesión a normas aceptadas y que puedan ser comunicadas (71). Además, se ha desarrollado una clasificación
de terapias conductuales para los trastornos neuróticos, y se
está estudiando el nuevo ICIDH-II en un gran estudio de
campo de la OMS. El sistema multiaxial también puede revisarse; por ejemplo, en lugar del eje III de la CIE-10, podría establecerse una clasificación más extensa de diagnósticos psicosociales.
Es de esperar que, en un futuro, se utilizará un único sistema de clasificación en psiquiatría en lugar de las dos clasificaciones actuales. La CIE-10 se emplea más en la práctica y
el DSM-IV en la ciencia, ¡un inconveniente para ambos!
También tendría que desarrollarse la clasificación en la
práctica general. El diagnóstico no puede ser tan sofisticado
como en la práctica especializada, y se tratan muchos trastornos psiquiátricos menores. Para este tipo de trastornos, los
médicos de cabecera necesitan que el diagnóstico ayude y
oriente sobre el tratamiento, que es lo que ofrece actualmente la versión de la CIE-10 para atención primaria (v. cap. 7.8).
Por muy cuidadosamente que se apliquen las pautas y
los criterios para el uso de los diagnósticos operacionales, al-
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
gunos casos no pueden codificarse. En estos casos, el clínico necesita juzgar y describir al paciente de forma individualizada. En cualquier caso, el médico debería considerar
el sufrimiento del paciente en su totalidad y su individualidad. El diagnóstico debería complementarse con una extensa historia biográfica del paciente.
La etiología, el diagnóstico y la terapia deberían estar
relacionados. Aunque la mayoría de los diagnósticos actuales son descriptivos, es posible que la nosología pueda, en
el futuro, basarse de forma más consistente en la etiología.
Es probable que la etiología de las psicosis se comprenda
mejor, especialmente si se hace un esfuerzo para estudiar
los subgrupos de estas categorías, relacionándolos con alteraciones somáticas siempre que sea posible. Esto puede
conseguirse con los trastornos bipolares y las depresiones
estacionales, y también con determinados tipos de esquizofrenia, como la catatonía periódica, con su elevada carga
genética, como la describieron Kleist y Leonhard (21). El
trabajo futuro, tanto en trastornos psicóticos como no psicóticos, debería enfocarse al desarrollo de una nueva nosología y superar el actual abordaje ateórico popular del diagnóstico.
Podemos esperar que el diagnóstico y la clasificación
cambien con más rapidez en el nuevo siglo que en los últimos cien años. A los ojos del clínico, el mundo de la psiquiatría proporcionará muchas sorpresas.
Bibliografía
1. Sartorius, N. (1988). International perspectives of psychiatric
classification. British Journal of Psychiatry, 152, 9–14.
2. von Linné, C. (1742). Genera morborum in auditorium usum.
Buchenroeder and Ritter, Hamburg.
3. Cullen, W. (1772). Synopsis nosologiae methodicae. Creech, Edinburgh.
4. Kant, I. (1983). Versuch über die Krankheiten des Kopfes. In
Vorkritische Schriften bis 1768, Vol. 2. Wissenschaftliche
Buchgesellschaft, Darmstadt.
5. Heinroth, J. (1818). Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens. Vogel,
Leipzig.
6. Pinel, P. (1809). Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale.
Brosson, Paris.
7. Esquirol, E. (1838). Des maladies mentales considérées sous les rapports
médical, hygiénique et médico-légal. Baillière, Paris.
8. Griesinger, W. (1845). Die Pathologie und Therapie der psychischen
Krankheiten für Aerzte und Studirende. Krabbe, Stuttgart.
9. Falret, J.P. (1854). De la folie circulaire. Bulletin de l’Académie de
Médecine, 19, 382–95.
10. Kahlbaum, K. (1863). Die Gruppierung der psychischen Krankheiten.
Kafemann, Danzig.
11. Kraepelin, E. (1896). Lehrbuch der Psychiatrie (5th edn). Barth, Leipzig.
12. Hoche, A.E. (1912). Die Bedeutung der Symptomkomplexe in der
Psychiatrie. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 12,
540–51.
13. Bleuler, E. (1911). Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien.
Deuticke, Leipzig.
14. Wilmanns, K. (1930). Entwurf einer für die Reichsstatistik bestimmten
Diagnosentabelle für die Geisteskrankheiten. Allgemeine Zeitschrift für
Psychiatrie, 93, 223–34.
15. Meyer, J.E. (1961). Diagnostische Einteilungen und
Diagnosenschemata in der Psychiatrie. In Psychiatrie der Gegenwart,
Vol. 3, pp. 131–80. Springer, Berlin.
16. Magnan, V. and Serieux, P. (1893). Le délire chronique à évolution
systématique. Gauthier Villars–Masson, Paris.
17. Pull, C.B., Pull, M.C., and Pichot, P. (1988). The French approach to
147
psychiatric classification. In International classification in psychiatry (ed.
J. E. Mezzich and M. von Cranach), pp. 37–47. Cambridge
University Press.
18. Baillarger, J. (1854). De la folie à double forme. Annales MedicoPsychologiques, 6, 369–84.
19. Wimmer, A. (1916). Psykogene sindssygdomsformer. In Sct. Hans
Mental Hospital 1816–1916, Jubilaeumsskrift, pp. 85–216. Gad,
Copenhagen.
20. Sjöbring, H. (1919). Mental constitution and mental illness. Svenska
Läkare Sällskap, 45, 462–93.
21. Leonhard, K. (1986). Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre
differenzierte Ätiologie. Akademie-Verlag, Berlin.
22. Asai, K. (1994) Psychiatric diagnosis and mental health services in
Japan. In Psychiatric diagnosis: a world perspective (ed. J. E. Mezzich, Y.
Honda, and M. C. Kastrup), pp. 228–40. Springer, New York.
23. Yu-cun, S. and Changhui, C. (1988). Principles of the Chinese
Classification of Mental Disorders (CCMD). In International
classification in psychiatry (ed. J. E. Mezzich and M. von Cranach), pp.
73–80. Cambridge University Press.
24. Wig, N.N. (1990). The Third-World perspective on psychiatric
diagnosis and classification. In Sources and traditions of classification in
psychiatry (ed. N. Sartorius, A. Jablensky, D.A. Regier, J.D. Burke, and
R.M.A. Hirschfeld), pp. 181–210. Huber, Bern.
25. Kendell, R.E. (1975). The role of diagnosis in psychiatry. Blackwell
Science, Oxford.
26. Sass, H. (1987). Die Krise der psychiatrischen Diagnostik. Fortschritte
der Neurologie-Psychiatrie, 55, 255–58.
27. Klerman, G.L. (1990). The contemporary American scene: diagnosis
and classification of mental disorders, alcoholism and drug abuse. In
Sources and traditions of classification in psychiatry (ed. N. Sartorius, A.
Jablensky, D. A. Regier, J. D. Burke, and R.M.A. Hirschfeld), pp.
93–137. Huber, Bern.
28. Feighner, J., Robins, E., Guze, S., et al. (1972). Diagnostic criteria for
use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 26, 57–63.
29. Spitzer, R.L., Endicott, J., and Robins, E. (1978). Research diagnostic
criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 35,
773–82.
30. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (3rd edn). American Psychiatric Association,
Washington, DC.
31. Kendler, K.S. (1990). Toward a scientific psychiatric nosology.
Archives of General Psychiatry, 47, 969–73.
32. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th edn). American Psychiatric Association,
Washington, DC.
33. Kramer, M. (1988). Historical roots and structural basis of the
International Classification of Diseases. In International classification in
psychiatry (ed. J. E. Mezzich and M. von Cranach), pp. 3–29.
Cambridge University Press.
34. World Health Organization (1948). Manual of the International
Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD-6).
World Health Organization, Geneva.
35. World Health Organization (1967). Glossary of mental disorders and
guide to their classification, for use in conjunction with the International
Classification of Diseases (8th revision). World Health Organization,
Geneva.
36. World Health Organization (1978). Mental disorders: glossary and guide
to their classification, for use in conjunction with the Ninth Revision of the
International Classification of Diseases. World Health Organization,
Geneva.
37. World Health Organization (1992). The ICD-10 classification of mental
and behavioural disorders—clinical descriptions and diagnostic guidelines.
World Health Organization, Geneva.
38. Sartorius, N. (1995). Understanding the ICD-10 classification of mental
disorders. Science Press, London.
39. World Health Organization (1992). International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. World Health
Organization, Geneva.
40. World Health Organization (1993). The ICD-10 classification of mental
and behavioural disorders—diagnostic criteria for research. World Health
Organization, Geneva.
41. Cooper, J.E. (ed.) (1994). Pocket guide to the ICD-10 classification of
mental and behavioural disorders with glossary and diagnostic criteria for
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
148
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
research. Churchill Livingstone, Edinburgh.
42. Kretschmer, E. (1919). Gedanken über die Fortentwicklung der
psychiatrischen Systematik. Zeitschrift für Neurologie, 48, 370–7.
43. Essen-Möller, E. (1973). Standard list for threefold classification of
mental disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 49, 198–212.
44. Rutter, M., Shaffer, D., and Sturge, C. (1975). A multi-axial
classification of child psychiatric disorders. World Health Organization,
Geneva.
45. Janca, A., Kartrup, M., Katschnig, N., Lopez-Ibor, J.J., Mezzich, J.E.,
and Sartorius, N. (1996). The World Health Organization Short
Disability Assessment Schedule (WHO DAS-S): a tool for the
assessment of difficulties in selected areas of functioning of patients
with mental disorders. Social Psychiatry, 31, 349–54.
46. World Health Organization (1980). International Classification of
Impairments, Disabilities and Handicaps. World Health Organization,
Geneva.
47. World Health Organization (1998). International Classification of
Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH-2). World Health
Organization, Geneva.
48. World Health Organization (1996). Diagnostic and management
guidelines for mental disorders in primary care: ICD-10 Chapter V Primary
Care Version. WHO–Hogrefe and Huber, Göttingen.
49. Üstün, T.B., Bertelsen, A., Dilling, H., et al. (1996). ICD-10 casebook.
the many faces of mental disorders. American Psychiatric Press,
Washington, DC.
50. Freyberger, H.J. and Dilling, H. (ed). (1993). Fallbuch Psychiatrie.
Kasuistiken zum Kapitel V (F) der ICD-10. Huber, Bern.
51. Malchow, C.P., Kanitz, R.D., and Dilling (ed.) (1995). ICD-10
computer tutorial: psychische Störungen. Huber, Bern.
52. Spitzer, R.L. and Endicott, J. (1968). diagno: a computer program for
psychiatric diagnosis utilizing the differential diagnostic procedure.
Archives of General Psychiatry, 18, 746–56.
53. Wing, J.K., Cooper, J.E., and Sartorius, N. (1974). Present State
Examination. Cambridge University Press.
54. Der, G., Glover, G., Brugha, T.S., and Wing, J.K. (1997). SCAN-1:
algorithms and Capse-1. In Diagnosis and clinical measurement in
psychiatry: a reference manual for SCAN/PSE-10 (ed. J.K. Wing, N.
Sartorius, and T.B. Üstün). Cambridge University Press.
55. Janca, A., Sartorius, N., and Üstün, T.B. (1994). New versions of
World Health Organization instruments for the assessment of mental
disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 90, 73–83.
56. Arbeitskreis OPD (ed.) (1996). Operationalisierte psychodynamische
Diagnostik—OPD. Huber, Bern.
57. Sartorius, N., Kaelber, C.T., Cooper, J.E., et al. (1993). Progress
toward achieving a common language in psychiatry. Results from the
field trial of the clinical guidelines accompanying the WHO
classification of mental and behavioural disorders in ICD-10. Archives
of General Psychiatry, 50, 115–24.
58. Sartorius, N., Üstün, T.B., Korten, A., Cooper, J. E., and von
Drimmelen, J. (1995). Progress toward achieving a common language
in psychiatry. II: Results from the international field trials of the
ICD-10 diagnostic criteria for research for mental and behavioural
disorders. American Journal of Psychiatry, 152, 1427–37.
59. Landis, J.R. and Koch, G.G. (1977). The measurement of observer
agreement for categorial data. Biometrics, 33, 159–74.
60. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (3rd revised edn). American Psychiatric
Association, Washington, DC.
61. World Health Organization (1994). Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry (SCAN), Version 2.0. American Psychiatric Press,
Washington, DC, for the World Health Organization.
62. World Health Organization (1993). Composite International Diagnostic
Interview (CIDI). American Psychiatric Press, Washington, DC, for the
World Health Organization.
63. Loranger, A.W. (1996). International Personality Disorder Examination
(IPDE). ICD-10 Modul. Weltgesundheitsorganisation. Huber, Bern.
64. Janca, A., Üstün, T., van Drimmelen-Krabbe, J., Dittmann, V., and
Isaac, M. (1994). The ICD-10 Symptom Checklist, Version 2.0. World
Health Organization, Geneva.
65. Janca, A., Üstün, T., Early, T., and Sartorius, N. (1993). The ICD-10
Symptom Checklist: a companion to the ICD-10 Classification of
Mental and Behavioural Disorders. Social Psychiatry, 28, 239–42.
66. Bronisch, T., Hiller, W., Mombour, W., and Zaudig, M. (1995).
IDCL-P internationale diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen nach
ICD-10. Huber, Bern.
67. Dittmann, V., Dilling, H., and Freyberger, H.J. (ed.) (1992).
Psychiatrische Diagnostik nach ICD-10-klinische Erfahrungen bei der
Anwendung. Ergebnisse der ICD-10-Merkmalslistenstudie. Huber, Bern.
68. Zaudig, M. and Hiller, W. (1996). SIDAM. Strukturiertes Interwiew für
die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, der Multiinfarkt- (oder
vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R,
DSM-IV und ICD-10. Huber, Bern.
69. Jablensky, A. (1991). Diagnostic criteria in psychiatry: a straitjacket or
a prop? European Psychiatry, 6, 323–9.
70. Arolt, V. and Dilling, H. (1994). Confounding diagnostic systems: a
major risk in the use of criteria-based manuals. Psychopathology, 27,
58–63.
71. Müssigbrodt, H., Michels, R., Malchow, C.P., Dilling, H., MunkJørgensen, P., and Bertelsen, A. (2000). Use of the ICD-10
classification in psychiatry—an international survey. Psychopathology,
32, in press.
72. Hoffmann, S.O. (1996). Foreword. In Operationalisierte psychodynamische
Diagnostik—OPD (ed. Arbeitskreis OPD). Huber, Bern.
■ Apéndice 1:
Clasificación Internacional
de Enfermedades, 10.a revisión
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos,
incluidos los somáticos
F00
F00.0
F00.1
F00.2
F00.9
Demencia en la enfermedad de Alzheimer
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio
precoz.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio
tardío.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o
mixta.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación.
F01
F01.0
F01.1
F01.2
F01.3
F01.8
F01.9
Demencia vascular
Demencia vascular de inicio agudo.
Demencia multiinfarto.
Demencia vascular subcortical.
Demencia vascular mixta cortical y subcortical.
Otra demencia vascular.
Demencia vascular sin especificación.
F02
Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar
Demencia en la enfermedad de Pick.
Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Demencia en la enfermedad de Huntington.
Demencia en la enfermedad de Parkinson.
Demencia en la infección por VIH.
Demencia en enfermedades específicas clasificadas en
otro lugar.
F02.0
F02.1
F02.2
F02.3
F02.4
F02.8
F03.8 Demencia sin especificación
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
149
Un quinto dígito debe utilizarse para especificar la demencia
en F00-F03, como sigue:
.X0 Sin síntomas adicionales.
.X1 Con otros síntomas, predominantemente de ideas delirantes.
.X2 Con otros síntomas, predominantemente alucinatorios.
.X3 Con otros síntomas, predominantemente depresivos.
.X4 Con otros síntomas, mixtos.
F10-F09 Trastornos mentales
y del comportamiento debidos
al consumo de sustancias psicotropas
F04
F05
F05.0
F05.1
F05.8
F05.9
F06
F06.0
F06.1
F06.2
F06.3
F06.4
F06.5
F06.6
F06.7
F06.8
F06.9
F07
F07.0
F07.1
F07.2
F07.8
F07.9
F09
F10
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol
F11
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides
Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas
F12
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides
Delirio no inducido por alcohol u otras sustancias
psicotropas
Delirio no superpuesto a demencia.
Delirio superpuesto a demencia.
Otro delirio.
Delirio sin especificación.
F13
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos
F14
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína
F15
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo
la cafeína)
F16
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos
F17
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco
F18
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles
F19
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas
Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad orgánica
Alucinosis orgánica.
Trastorno catatónico orgánico.
Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico.
Trastornos del humor (afectivos) orgánicos.
.30 Trastorno maníaco orgánico.
.31 Trastorno bipolar orgánico.
.32 Trastorno depresivo orgánico.
.33 Trastorno del humor (afectivo) mixto orgánico.
Trastorno de ansiedad orgánico.
Trastorno disociativo orgánico.
Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico.
Trastorno cognoscitivo leve.
Otros trastornos mentales especificados debido a
daño y disfunción cerebral y a enfermedad física.
Trastorno mental no especificado debido a daño y
disfunción cerebral y a enfermedad física.
Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción
cerebral
Trastorno orgánico de la personalidad.
Síndrome postencefalítico.
Síndrome posconmocional.
Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.
Trastorno de la personalidad y del comportamiento
debido a enfermedad, daño o disfunción cerebral sin
especificación.
Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación
Se utilizará un cuarto o quinto dígito para especificar las
condiciones clínicas, como sigue:
F1x.0
F1x.1
F1x.2
Intoxicación aguda
.00 No complicada.
.01 Con traumatismo o lesión corporal
.02 Con otras complicaciones médicas.
.03 Con delirio
.04 Con distorsiones de la percepción
.05 Con coma
.06 Con convulsiones
.07 Intoxicación patológica
Consumo perjudicial.
Síndrome de dependencia.
.20 En la actualidad en abstinencia.
.21 En la actualidad en abstinencia, en un medio
protegido.
.22 En la actualida en un régimen clínico supervisado.
.23 En la actualidad en abstinencia, con tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
150
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
.24 Con consumo actual de la sustancia.
.25 Con consumo continuo.
.26 Con consumo episódico.
F1x.3
Síndrome de abstinencia.
.30 No complicado.
.31 Con convulsiones.
F1x.4
Síndrome de abstinencia con delirium.
.40 Sin convulsiones.
.41 Con convulsiones.
F1x.5
Trastorno psicótico.
.50 Esquizofreniforme.
.51 Con predominio de ideas delirantes.
.52 Con predominio de las alucinaciones (incluye la
alucinosis alcohólica)
.53 Con predominio de síntomas polimorfos.
.54 Con predominio de síntomas depresivos.
.55 Con predominio de síntomas maníacos.
.56 Trastorno psicótico mixto.
F1x.6
Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas.
F1x.7
Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
.70 Con reviviscencias (flashbacks).
.71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento.
.72 Trastorno afectivo residual.
.73 Demencia.
.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente.
.75 Trastorno psicótico de comienzo tardío.
F1x.8
Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol u otras sustancias psicotropas.
F1x.9
Trastorno mental o del comportamiento inducido
por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.
F20-29. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico
y trastornos de ideas delirantes
F20
F20.0
F20.1
F20.2
F20.3
F20.4
F20.5
F20.6
F20.8
F20.9
Esquizofrenia
Esquizofrenia paranoide.
Esquizofrenia hebefrénica.
Esquizofrenia catatónica.
Esquizofrenia indiferenciada.
Depresión postesquizofrénica.
Esquizofrenia residual.
Esquizofrenia simple.
Otras esquizofrenias.
Esquizofrenia sin especificación.
Debe utilizarse un quinto dígito para clasificar el curso.
.X0 Continuo.
.X1 Episódico con déficit progresivo.
.X2
.X3
.X4
.X5
.X8
.X9
Episódico con déficit estable.
Episódico remitente.
Remisión incompleta.
Remisión completa.
Otra.
Curso incierto, período de observación corto.
F21
Trastorno esquizotípico
F22
F22.0
F22.8
F22.9
Trastornos de ideas delirantes persistentes
Trastorno de ideas delirantes.
Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación.
F23
F23.0
Trastornos psicóticos agudos y transitorios
Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de
esquizofrenia.
Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas
de esquizofrenia.
Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico.
Otro trastorno psicótico agudo con predominio de
ideas delirantes.
Otros trastornos psicóticos agudos transitorios.
Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación.
F23.1
F23.2
F23.3
F23.8
F23.9
Debe utilizarse un quinto dígito para identificar la presencia de estrés agudo asociado.
.X0 Sin estrés agudo asociado.
.X1 Con estrés agudo asociado.
F24
Trastorno de ideas delirantes inducidas
F25
F25.0
F25.1
F25.2
F25.8
F25.9
Trastornos esquizoafectivos
Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco.
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
Otros trastornos esquizoafectivos.
Trastorno esquizoafectivo sin especificación.
F28
Otros trastornos psicóticos no orgánicos
F29
Psicosis no orgánica sin especificación
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F30
F30.0
F30.1
F30.2
F30.8
F30.9
Episodio maníaco
Hipomanía.
Manía sin síntomas psicóticos.
Manía con síntomas psicóticos.
Otros episodios maníacos.
Episodio maníaco sin especificación.
F31
F31.0
F31.1
Trastorno bipolar
Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco.
Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos.
Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos.
F31.2
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
F31.3
F31.4
F31.5
F31.6
F31.7
F31.8
F31.9
F32
F32.0
F32.1
F32.2
F32.3
F32.8
F32.9
F33
F33.0
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o
moderado.
.30 Sin síndrome somático.
.31 Con síndrome somático.
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin
síntomas psicóticos.
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave
con síntomas psicóticos.
Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
Trastorno bipolar, actualmente en remisión.
Otros trastornos bipolares.
Trastorno bipolar sin especificación.
Episodios depresivos
Episodio depresivo leve.
.00 Sin síndrome somático.
.01 Con síndrome somático.
Episodio depresivo moderado.
.10 Sin síndrome somático.
.11 Con síndrome somático.
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
.30 Con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo.
.31 Con síntomas psicóticos no congruentes con el
estado de ánimo.
Otros episodios depresivos.
Episodio depresivo sin especificación.
F39
151
Trastorno del humor (afectivo) sin especificación
F40-48 Trastornos neuróticos,
secundarios a situaciones estresantes
y somatomorfos
F40
F40.0
F40.1
F40.2
F40.8
F40.9
Trastornos de ansiedad fóbica
Agorafobia.
.00 Sin trastorno orgánico.
.01 Con trastorno orgánico.
Fobias sociales.
Fobias específicas (aisladas).
Otros trastornos de ansiedad fóbica.
Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación.
F41
F41.0
F41.1
F41.2
F41.3
F41.8
F41.9
Otros trastornos de ansiedad
Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica).
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Otro trastorno mixto de ansiedad.
Otros trastornos de ansiedad especificados.
Trastorno de ansiedad sin especificación.
F42
F42.0
Trastorno obsesivo-compulsivo
Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos.
Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.
F42.1
F33.8
F33.9
Trastorno depresivo recurrente
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
.00 Sin síntomas somáticos.
.01 Con síntomas somáticos.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
.10 Sin síntomas somáticos
.11 Con síntomas somáticos
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave
sin síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave
con síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.
Otros trastornos depresivos recurrentes.
Trastorno depresivo recurrente sin especificación.
F34
F34.0
F34.1
F34.8
Trastornos del humor (afectivos) persistentes
Ciclotimia.
Distimia.
Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F43.8
F43.9
Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Reacción a estrés agudo.
Trastorno de estrés post-traumático.
Trastornos de adaptación.
.20 Reacción depresiva breve.
.21 Reacción depresiva prolongada.
.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión
.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones.
.24 Con predominio de alteraciones disociales.
.25 Con alteraciones de las emociones y disociales
mixtas.
.28 Con otros síntomas predominantes especificados.
Otras reacciones a estrés grave.
Reacción a estrés grave sin especificación.
F38
F38.0
Otros trastornos del humor (afectivos)
Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
.00 Episodio del humor (afectivo) mixto.
Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
.10 Trastorno depresivo recurrente breve.
Otros trastornos del humor (afectivos).
F44
F44.0
F44.1
F44.2
F44.3
F44.4
Trastornos disociativos (de conversión)
Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
Estupor disociativo.
Trastornos de trance y de posesión.
Trastornos disociativos de la motilidad.
F33.1
F33.2
F33.3
F33.4
F38.1
F38.8
F42.2
F42.8
F42.9
F43
F43.0
F43.1
F43.2
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
152
F44.5
F44.6
F44.7
F44.8
F44.9
F45
F45.0
F45.1
F45.2
F45.3
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Convulsiones disociativas.
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.
Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.
Otros trastornos disociativos (de conversión).
.80 Síndrome de Ganser.
.81 Trastorno de personalidad múltiple.
.82 Trastorno disociativo (conversión) en la infancia
y adolescencia.
.88 Otro trastorno disociativo (conversión) específico.
Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.
F45.4
F45.8
F45.9
Trastornos somatomorfos
Trastorno de somatización.
Trastorno somatomorfo indiferenciado.
Trastorno hipocondríaco.
Disfunción vegetativa somatomorfa.
.30 Corazón y sistema cardiovascular.
.31 Tracto gastrointestinal alto.
.32 Tracto gastrointestinal bajo.
.33 Sistema respiratorio.
.34 Sistema viogenital.
.38 Otros órganos y sistemas.
Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
Otros trastornos somatomorfos.
Trastorno somatomorfo sin especificación.
F48
F48.0
F48.1
F48.8
F48.9
Otros trastornos neuróticos
Neurastenia.
Trastorno de despersonalización-desrealización.
Otros trastornos neuróticos especificados.
Trastorno neurótico sin especificación.
F50-59 Trastornos del comportamiento
asociados a disfunciones fisiológicas
y a factores somáticos
F50
F50.0
F50.1
F50.2
F50.3
F50.4
F50.5
F50.8
F50.9
Trastornos del comportamiento alimentario
Anorexia nerviosa.
Anorexia nerviosa atípica.
Bulimia nerviosa.
Bulimia nerviosa atípica.
Hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos.
Vómitos asociados a otros trastornos psicológicos.
Otros trastornos del comportamiento alimentario.
Trastorno del comportamiento alimentario sin especificación.
F51
F51.0
F51.1
F51.2
F51.3
F51.4
F51.5
F51.8
Trastornos no orgánicos del sueño
Insomnio no orgánico.
Hipersomnio no orgánico.
Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia.
Sonambulismo.
Terrores nocturnos.
Pesadillas.
Otros trastornos no orgánicos del sueño.
F51.9
Trastorno no orgánico del sueño de origen sin especificación.
F52
F52.0
F52.1
Disfunción sexual no orgánica
Ausencia o pérdida del deseo sexual.
Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
.10 Rechazo sexual.
.11 Ausencia de placer sexual.
Fracaso de la respuesta genital.
Disfunción orgásmica.
Eyaculación precoz.
Vaginismo no orgánico.
Dispareunia no orgánica.
Impulso sexual excesivo.
Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos.
Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico.
F52.2
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.7
F52.8
F52.9
F53
F53.0
F53.1
F53.8
F53.9
Trastornos mentales y del comportamiento en el
puerperio no clasificados en otro lugar
Trastornos mentales y del comportamiento en el
puerperio no clasificados en otro lugar leves.
Trastornos mentales y del comportamiento en el
puerperio no clasificados en otro lugar graves.
Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar.
Otro trastorno mental o del comportamiento del
puerperio, sin especificación.
F54
Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar
F55
F55.0
F55.1
F55.2
F55.3
F55.4
F55.5
F55.6
F55.8
F55.9
Abuso de sustancias que no producen dependencia
Antidepresivos.
Laxantes.
Analgésicos.
Antiácidos.
Vitaminas.
Hormonas o sustancias esteroideas.
Hierbas o remedios populares.
Otras sustancias que no produzcan dependencia.
Otras sustancias sin especificación
F59
Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificación
F60-69 Trastornos de la personalidad
y del comportamiento del adulto
F60
F60.0
F60.1
F60.2
F60.3
Trastornos específicos de la personalidad
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno disocial de la personalidad.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
F60.8
F60.9
F61
F61.0
F61.1
F62
F62.0
F62.1
F62.8
F62.9
F63
F63.0
F63.1
F63.2
F63.3
F63.8
F63.9
.30 Tipo impulsivo.
.31 Tipo límite.
Trastorno histriónico de la personalidad.
Trastorno anancástico de la personalidad.
Trastorno ansioso (con comportamiento de evitación)
de la personalidad.
Trastorno dependiente de la personalidad.
Otros trastornos específicos de la personalidad.
Trastorno de la personalidad sin especificación.
F66.0
F66.1
F66.2
F66.8
F66.9
Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad
Trastornos mixtos de la personalidad.
Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 o F62.
.X0
.X1
.X2
.X8
Transformación persistente de la personalidad no
atribuible a lesión o enfermedad cerebral
Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica.
Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica.
Otras transformaciones persistentes de la personalidad.
Transformación persistente de la personalidad sin especificación.
Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos
Ludopatía.
Piromanía.
Cleptomanía.
Tricotilomanía.
Otros trastornos de los hábitos y del control de los
impulsos.
Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación.
153
Trastorno de la maduración sexual.
Orientación sexual egodistónica.
Trastorno de la relación sexual.
Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación.
Puede utilizarse un quinto dígito para indicar la asociación con:
F68
F68.0
F68.1
F68.8
F69
Heterosexualidad.
Homosexualidad.
Bisexualidad.
Otros, incluida la edad prepuberal.
Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
Elaboración psicológica de síntomas somáticos.
Producción intencionada o fingimiento de síntomas
o invalideces somáticas o psicológicas (trastorno ficticio).
Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados.
Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación
F70-F79 Retraso mental
F70
Retraso mental leve
F71
Retraso mental moderado
F72
Retraso mental grave
F73
Retraso mental profundo
F64
F64.0
F64.1
F64.2
F64.8
F64.9
Trastornos de la identidad sexual
Transexualismo.
Transvestismo no fetichista.
Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
Otros trastornos de la identidad sexual.
Trastorno de la identidad sexual sin especificación.
F78
Otros retrasos mentales
F79
Retraso mental sin especificar
F65
F65.0
F65.1
F65.2
F65.3
F65.4
F65.5
F65.6
F65.8
F65.9
Trastornos de la inclinación sexual
Fetichismo.
Transvestismo fetichista.
Exhibicionismo.
Escoptofilia (voyeurismo).
Paidofilia.
Sadomasoquismo.
Trastornos múltiples de la inclinación sexual.
Otros trastornos de la inclinación sexual.
Trastorno de la inclinación sexual sin especificación.
F7x.0
F7x.1
F66
Trastornos psicológicos y del comportamiento del
desarrollo y orientación sexuales
F80.0
F80.1
Debe utilizarse un cuarto dígito para especificar la carencia del deterioro del comportamiento.
F7x.8
F7x.9
Inexistente o mínima alteración del comportamiento.
Alteración significativa del comportamiento, requiriendo atención y tratamiento.
Otras alteraciones del comportamiento.
Sin mención sobre alteraciones del comportamiento.
F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico
F80
Trastornos específicos del desarrollo del habla y
del lenguaje
Trastorno específico de la pronunciación.
Trastorno de la expresión del lenguaje.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
154
F80.2
F80.3
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Trastorno de la comprensión del lenguaje.
Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de LandauKleffner).
Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.
Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin
especificación.
F91.9
Trastorno disocial sin especificación.
F92
F92.0
F92.8
F92.9
Trastornos disociales y de las emociones mixtos
Trastorno disocial depresivo.
Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.
Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación.
Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastorno específico de la lectura.
Trastorno específico de la ortografía.
Trastorno específico del cálculo.
Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin
especificación.
F93
Trastornos de las emociones de comienzo habitual
en la infancia
Trastorno de ansiedad de separación de la infancia.
Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia.
Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia.
Trastorno de rivalidad entre hermanos.
Otros trastornos de las emociones en la infancia.
.80 Trastorno de ansiedad generalizada de la infancia.
Trastorno de las emociones en la infancia sin especificación.
F82
Trastorno específico del desarrollo psicomotor
F94
F83
Trastorno específico del desarrollo mixto
F84
F84.0
F84.1
F84.2
F84.3
F84.4
F84.5
F84.8
F84.9
Trastornos generalizados del desarrollo
Autismo infantil.
Autismo atípico.
Síndrome de Rett.
Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados.
Síndrome de Asperger.
Otros trastornos generalizados del desarrollo.
Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación.
F94.0
F94.1
F94.2
F94.8
F88
Otros trastornos del desarrollo psicológico
F89
Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación
F80.8
F80.9
F81
F81.0
F81.1
F81.2
F81.3
F81.8
F81.9
F90-98 Trastornos del comportamiento
y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia
F90
F90.0
F90.1
F90.8
F90.9
Trastornos hipercinéticos
Trastorno de la actividad y de la atención.
Trastorno hipercinético disocial.
Otros trastornos hipercinéticos.
Trastorno hipercinético sin especificación.
F91
F91.0
F91.1
F91.2
F91.3
F91.8
Trastornos disociales
Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
Trastorno disocial en niños no socializados.
Trastorno disocial en niños socializados.
Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
Otros trastornos disociales.
F93.0
F93.1
F93.2
F93.3
F93.8
F93.9
F94.9
F95
F95.0
F95.1
F95.2
F95.8
F95.9
F98
F98.0
F98.1
F98.2
F98.3
F98.4
F98.5
F98.6
F98.8
F98.9
Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
Mutismo selectivo.
Trastorno de vinculación de la infancia reactivo.
Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido.
Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia.
Trastorno del comportamiento social en la infancia y
adolescencia sin especificación.
Trastornos de tics
Trastorno de tics transitorios.
Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios.
Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette).
Otros trastornos de tics.
Trastorno de tics sin especificación.
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
Enuresis no orgánica.
Encopresis no orgánica.
Trastorno del comportamiento alimentario en la infancia.
Pica en la infancia.
Trastorno de estereotipias motrices.
Tartamudeo (espasmofemia).
Farfulleo.
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados.
Trastorno de las emociones y del comportamiento de
comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin
especificación.
F99 Trastorno mental, no especificado en otro
lugar
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
■ Apéndice 1I:
Clasificación DSM-IV
Cuando aparece una x en un código diagnóstico significa
que se requiere un número específico de código.
En los nombres de algunos trastornos se añaden paréntesis (…) para indicar que hay que incluir el nombre del trastorno mental específico o de la enfermedad médica (p. ej.,
F05.0 Delirio debido a hipotiroidismo).
Los números entre paréntesis indical en número de página.
Si se cumplen todos los criterios se puede anotar uno de
los siguientes especificadores de gravedad a continuación del
diagnóstico:
Leve
Moderado
Grave
Si no se cumplen todos los criterios, se puede anotar uno
de los siguientes especificadores:
En remisión parcial
En remisión total
Historia anterior
En la versión española de esta clasificación se ofrece el código numérico de la CIE-10, seguido entre paréntesis del código de la CIE-9-MC que se utiliza en el DSM-IV en su versión americana, para facilitar al lector la comparación de los
diagnósticos en ambas clasificaciones.
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez
o la adolescencia
Retraso mental
Nota: Se codifican en el Eje II.
F70.9 (317)
F71.9 (318.0)
F72.9 (318.1)
F73.9 (318.2)
F79.9 (319)
Retraso mental leve.
Retraso mental moderado.
Retraso mental grave.
Retraso mental profundo.
Retraso mental de gravedad no especificada.
Trastornos del aprendizaje
F81.0 (315.0)
F81.2 (315.1)
F81.8 (315.2)
F81.9 (315.9)
Trastorno de la lectura.
Trastorno del cálculo.
Trastorno de la expresión escrita.
Trastorno del aprendizaje no especificado.
Trastornos de las habilidades motoras
F82 (315.4) Trastorno del desarrollo de la coordinación.
155
Trastornos de la comunicación
F80.1 (315.31)
F80.2 (315.31)
F80.0 (315.39)
F98.5 (307.0)
F80.9 (307.9)
Trastorno del lenguaje expresivo.
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.
Trastorno fonológico.
Tartamudeo.
Trastorno de la comunicación no especificado.
Trastornos generalizados del desarrollo
F84.0 (299.00)
F84.2 (299.80)
F84.3 (299.10)
F84.5 (299.80)
F84.9 (299.80)
Trastorno autista.
Trastorno de Rett.
Trastorno desintegrativo infantil.
Trastorno de Asperger.
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
Trastornos por déficit de atención y comportamiento
perturbador
———.— (314.xx) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
F90.0 (.01)
Tipo combinado.
F98.8 (.00)
Tipo con predominio del déficit de atención.
F90.0 (.01)
Tipo con predominio hiperactivoimpulsivo.
F90.9 (314.9)
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.
F91.8 (312.8)
Trastorno disocial.
Especificar tipo:
De inicio en la infancia.
De inicio en la adolescencia.
F91.3 (313.81) Trastorno negativista desafiante.
F91.9 (312.9)
Trastorno de comportamiento perturbador
no especificado.
Trastornos de la ingestión y de la conducta
alimentaria de la infancia o la niñez
F98.3 (307.52)
F98.2 (307.53)
F98.2 (307.59)
Pica.
Trastorno de rumiación.
Trastorno de la ingestión alimentaria de la
infancia o la niñez.
Trastornos de tics
F95.2 (307.23)
F95.1 (307.22)
F95.0 (307.21)
F95.9 (307.20)
Trastorno de la Tourette.
Trastorno de tics motores o vocales crónicos.
Trastorno de tics transitorios.
Especificar si:
Episodio único.
Recidivante.
Trastorno de tics no especificado.
Trastornos de la eliminación
———.— (— —)
Encopresis
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
156
R15 (787.6)
F98.1 (307.7)
F98.0 (307.6)
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.
Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.
Enuresis (no debida a una enfermedad médica).
Especificar tipo:
Sólo nocturna.
Sólo diurna.
Nocturna y diurna.
Otros trastornos de la infancia, la niñez
o la adolescencia
F93.0 (309.21)
F94.0 (313.23)
F94.x (313.89)
.1
.2
F98.4 (307.3)
F98.9 (313.9)
Trastorno de ansiedad por separación.
Especificar si: De inicio temprano.
Mutismo selectivo.
Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez.
Tipo inhibido.
Tipo desinhibido.
Trastorno de movimientos estereotipados
Especificar si: Con comportamientos autolesivos.
Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado.
Delirium, demencia, trastornos amnésicos
y otros trastornos cognoscitivos
Delirium
F05.0 (293.0)
———.— (— —)
———.— (— —)
———.— (— —)
F05.9 (780.09)
Delirium debido a… (Indicar enfermedad médica).
Delirium inducido por sustancias (consultar
trastornos relacionados con sustancias para los códigos específicos de cada una de ellas).
Delirium por abstinencia de sustancias (consultar trastornos relacionados con sustancias para
los códigos específicos de cada una de ellas).
Delirium debido a múltiples etiologías (codificar cada etiología específica).
Delirium no especificado.
Demencia
F00.xx (290.xx) Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano (codificar también 331.0 Enfermedad de Alzheimer, de inicio temprano en el Eje III).
.00 (.10)
No complicada.
.— (.11)
Con delirium.
.01 (.12)
Con ideas delirantes.
.03 (.13)
Con estado de ánimo depresivo.
Especificar si: Con trastorno de comportamiento.
F00.xx (290.xx) Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío
(codificar también 331.0. Enfermedad de Alzheimer, de inicio tardío en el Eje III).
.10 (.0)
.— (.3)
.11 (20)
.13 (.21)
No complicada.
Con delirium.
Con ideas delirantes.
Con estado de ánimo depresivo.
Especificar si: Con trastorno de comportamiento.
F01.xx (290.xx) Demencia vascular.
.80 (.40)
No complicada.
.— (.41)
Con delirium.
.81 (.42)
Con ideas delirantes.
.83 (.43)
Con estado de ánimo depresivo.
Especificar si: Con trastorno de comportamiento.
F02.4 (294.9)
Demencia debida a enfermedad por VIH
(codificar también 043.1 Infección por VIH que
afecta al sistema nervioso central en el Eje III).
F02.8 (294.1)
Demencia debida a traumatismo craneal
(codificar también 854.00 Lesión cerebral en el
Eje III).
F02.3 (294.1)
Demencia debida a enfermedad de Parkinson
(codificar también 332.0 Enfermedad de Parkinson en el Eje III).
F02.2 (294.1)
Demencia debida a enfermedad de Huntington
(codificar también 333.4 Enfermedad de Huntington en el Eje III).
F02.0 (290.10) Demencia debida a enfermedad de Pick
(codificar también 331.0 Enfermedad de Pick en
el Eje III).
F02.1 (290.10) Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(codificar también 046.1 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en el Eje II)
F02.8 (294.1)
Demencia debida a…
(indicar enfermedad médica no enumerada antes)
(codificar también la enfermedad médica en el
Eje III).
———.— (— —)
Demencia persistente inducida por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias
para los códigos específicos de cada una de ellas).
F02.8 (— —)
Demencia debida a múltiples etiologías
(codificar cada una de las etiologías).
F03 (294.8)
Demencia no especificada.
Trastornos amnésicos
F04 (294.0)
———.— (— —)
R41.3 (294.8)
Trastorno amnésico debido a…
(indicar enfermedad médica).
Especificar si: Transitorio/crónico.
Trastorno amnésico persistente inducido por
sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias para los códigos específicos de cada una de
ellas).
Trastorno amnésico no especificado.
Otros trastornos cognoscitivos
F06.9 (294.9)
Trastorno cognoscitivo no especificado.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
Trastornos mentales debidos a enfermedad
médica, no clasificados en otros apartados
F06.1 (293.89)
F07.0 (310.1)
F09 (293.9)
Trastorno catatónico debido a…
(indicar enfermedad médica).
Cambio de personalidad debido a…
(indicar enfermedad médica).
Especificar tipo: Lábil/desinhibido/agresivo/
apático/paranoide/otros tipos/combinado/
inespecífico.
Trastorno mental no especificado debido a…
(indicar enfermedad médica).
Trastornos relacionados con sustancias
a
Se pueden aplicar las siguientes especificaciones a la dependencia de sustancias según la CIE-10 y a,b,c,d para la CIE-9:
Con dependencia fisiológica/sin dependencia fisiológicaa.
Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:
0 = Remisión total temprana/remisión parcial tempranab.
0 = Remisión total mantenida/remisión parcial mantenidac.
1 = En entorno controladod.
2 = En tratamiento con agonistase.
4 = leve/moderada/grave.
(la versión original americana del DSM-IV con códigos CIE-9 describe los 4 primeros especificadores del curso sin código numérico)
Se aplican las siguientes especificaciones a los trastornos inducidos por sustancias:
1
De inicio durante la intoxicación/Ade inicio durante la abstinencia.
Trastornos relacionados con el acohol
Trastornos por consumo de alcohol
F10.2x (303.90) Dependencia del alcohola,b,c.
F10.1 (305.00) Abuso del acohol.
Trastornos inducidos por alcohol
F10.00 (303.00) Intoxicación por alcohol.
F10.3 (291.8)
Abstinencia de alcohol.
Especificar si: Con alteraciones perceptivas.
F10.03 (291.0) Delirium por intoxicación por alcohol.
F10.4 (291.0)
Delirium por abstinencia de alcohol.
F10.73 (291.2) Demencia persistente inducida por alcohol.
F10.6 (291.1)
Trastorno amnésico persistente inducido por
alcohol.
F10.xx (291.x) Trastorno psicótico inducido por alcohol.
.51 (.5)
Con ideas delirantesI,A.
.52 (.3)
Con alucinacionesI,A.
F10.8 (291.8)
Trastorno del estado de ánimo inducido por
alcoholI,A.
F10.8 (291.8)
Trastorno de ansiedad inducido por alcoholI,A.
F10.8 (291.8)
Trastorno sexual inducido por alcoholI.
F10.8 (291.8)
Trastorno del sueño inducido por alcoholI,A.
F10.9 (291.9)
Trastorno relacionado con el alcohol no especificado.
157
Trastornos relacionados con alucinógenos
Trastornos por consumo de alucinógenos
F16.2x (304.50) Dependencia de alucinógenosa,b,c.
F16.1 (305.30) Abuso de alucinógenos.
Trastornos inducidos por alucinógenos
F16.00 (292.89) Intoxicación por alucinógenos.
F16.70 (292.89) Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks).
F16.03 (292.81) Delirium por intoxicación por alucinógenos.
F16.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por alucinógenos.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI.
.52 (.12)
Con alucinacionesI.
F16.8 (292.84) Trastorno del estado de ánimo inducido por
alucinógenosI.
F16.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenosI.
F16.9 (292.9)
Trastorno relacionado con alucinógenos no
especificado.
Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias
de acción similar)
Trastornos por consumo de anfetamina
F15.2x (304.40) Dependencia de anfetaminaa,b,c.
F15.1 (305.70) Abuso de anfetamina.
Trastornos inducidos por anfetamina
F15.00 (292.89) Intoxicación por anfetamina.
F15.04
Intoxicación por anfetamina, con alteraciones perceptivas.
F15.3 (292.0)
Abstinencia de anfetamina.
F15.03 (292.81) Delirium por intoxicación por anfetamina.
F15.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por anfetamina.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI.
.52 (.12)
Con alucinacionesI.
F15.8 (292.84) Trastorno del estado de ánimo inducido por
anfetaminaI,A.
F15.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por anfetaminaI.
F15.8 (292.89) Trastorno sexual inducido por anfetaminaI.
F15.8 (292.89) Trastorno del sueño inducido por anfetamina.
F15.9 (292.9)
Trastorno relacionado con anfetamina no especificado.
Trastornos relacionados con cafeína
Trastornos inducidos por cafeína
F15.00 (305.90) Intoxicación por cafeína.
F15.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por cafeínaI.
F15.8 (292.89) Trastorno del sueño inducido por cafeínaI.
F15.9 (292.9)
Trastorno relacionado con cafeína no especificado.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
158
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Trastornos relacionados con Cannabis
F19.8 (292.84)
Trastornos por consumo de Cannabis
F12.2x (304.30) Dependencia de Cannabisa,b,c.
F12.1 (305.20) Abuso de Cannabis.
F19.8 (292.89)
Trastornos inducidos por Cannabis
F12.00 (292.89) Intoxicación por Cannabis.
F12.04
Intoxicación por Cannabis, con alteraciones
perceptivas.
F12.03 (292.81) Delirium por intoxicación por Cannabis.
F12.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por Cannabis.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI.
.52 (.12)
Con alucinacionesI.
F12.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por Canna
bisI.
F12.9 (292.9)
Trastorno relacionado con Cannabis no especificado.
Trastornos relacionados con cocaína
Trastornos por consumo de cocaína
F14.2x (304.20) Dependencia de cocaínaa,b,c.
F14.1 (305.60) Abuso de cocaína.
Trastornos inducidos por cocaína
F14.00 (292.89) Intoxicación por cocaína.
F14.04
Intoxicación por cocaína, con alteraciones
perceptivas.
F14.3 (292.0)
Abstinencia de cocaína.
F14.03 (292.81) Delirium por intoxicación por cocaína.
F14.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por cocaína.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI.
.52 (.12)
Con alucinacionesI.
F14.8 (292.84) Trastorno del estado de ánimo inducido por
cocaínaI,A.
F14.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por cocaínaI,A.
F14.8 (292.89) Trastorno sexual inducido por cocaínaI.
F14.8 (292.89) Trastorno del sueño inducido por cocaínaI,A.
F14.9 (292.9)
Trastorno relacionado con cocaína no especificado.
Trastornos relacionados con fenciclidina
(o sustancias de acción similar)
Trastornos por consumo de fenciclidina
F19.2x (304.90) Dependencia de fenciclidinaa,b.
F19.1 (305.90) Abuso de fenciclidina.
Trastornos inducidos por fenciclidina
F19.00 (292.89) Intoxicación por fenciclidina.
F19.04
Intoxicación por fenciclidina, con alteraciones
perceptivas.
F19.03 (292.81) Delirium por intoxicación por fenciclidina.
F19.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por fenciclidina.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI.
.52 (.12)
Con alucinacionesI.
F19.9 (292.9)
Trastorno del estado de ánimo inducido por
fenciclidinaI.
Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidinaI.
Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado.
Trastornos relacionados con inhalantes
Trastornos por consumo de inhalantes
F18.2x (304.60) Dependencia de inhalantesa,b,c.
F18.1 (305.90) Abuso de inhalantes.
Trastornos inducidos por inhalantes
F18.00 (292.89) Intoxicación por inhalantes.
F18.03 (292.81) Delirium por intoxicación por inhalantes.
F18.73 (292.82) Demencia persistente inducida por inhalantes.
F18.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por inhalantes.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI.
.52 (.12)
Con alucinacionesI.
F18.8 (292.84) Trastorno del estado de ánimo inducido por
inhalantesI.
F18.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por inhalantesI.
F18.9 (292.9)
Trastorno relacionado con inhalantes no especificado.
Trastornos relacionados con nicotina
Trastornos por consumo de nicotina
F17.2x (305.10) Dependencia de nicotinaa,b.
Trastornos inducidos por nicotinas
F17.3 (292.0)
Abstinencia de nicotina.
F17.9 (292.9)
Trastorno relacionado con nicotina no especificado.
Trastornos relacionados con opiáceos
Trastornos por consumo de opiáceos
F11.2x (304.00) Dependencia de opiáceosa,b,c,d.
F11.1 (305.50) Abuso de opiáceos.
Trastornos inducidos por opiáceos
F11.00 (292.89) Intoxicación por opiáceos.
F11.04
Intoxicación por opiáceos, con alteraciones
perceptivas.
F11.3 (292.0)
Abstinencia de opiáceos.
F11.03 (292.81) Delirium por intoxicación por opiáceos.
F11.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por opiáceos.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI.
.52 (.12)
Con alucinacionesI.
F11.8 (292.84) Trastorno del estado de ánimo inducido por
opiáceosI.
F11.8 (292.89) Trastorno sexual inducido por opiáceosI.
F11.8 (239.89) Trastorno del sueño inducido por opiáceosI,A.
F11.9 (292.9)
Trastorno relacionado con opiáceos no especificado.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos
o ansiolíticos
Trastornos por consumo de sedantes, hipnóticos
o ansiolíticos
F13.2x (304.10) Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticosa,b,c.
F13.1 (305.40) Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F13.00 (292.89) Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
F13.3 (292.0)
Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Especificar si: Con alteraciones perceptivas.
F13.03 (292.81) Delirium por intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
F13.4 (292.81) Delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
F13.73 (292.82) Demencia persistente inducida por sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos.
F13.6 (292.83) Trastorno amnésico persistente inducido por
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
F13.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos.
.51 (.11)
Con ideas delirantesI,A.
.52 (.12)
Con alucinacionesI,A.
F13.8 (292.84) Trastorno del estado de ánimo inducido por
sedantes, hipnóticos o ansiolíticosI,A.
F13.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticosA.
F13.8 (292.89) Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticosI.
F13.8 (292.89) Trastorno del sueño inducido por sedantes,
hipnóticos o ansiolíticosI,A.
F13.9 (292.9)
Trastorno relacionado con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos no especificado.
Trastorno relacionado con varias sustancias
F19.2x (304.80) Dependencia de varias sustanciasa,b,c,d.
Trastornos relacionados con otras sustancias
(o desconocidas)
Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas)
F19.2x (304.90) Dependencia de otras sustancias (o desconocidas)a,b,c,d.
F19.1 (305.90) Abuso de otras sustancias (o desconocidas).
Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas)
F19.00 (292.89) Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas).
F19.04
Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas), con alteraciones perceptivas.
F19.3 (292.0)
Abstinencia de otras sustancias (o desconocidas).
Especificar si: Con alteraciones perceptivas.
159
F19.03 (292.81) Delirium inducido por otras sustancias (o
desconocidas)
(codificar F19.4 si comienza durante la abstinencia).
F19.73 (292.82) Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas).
F19.6 (292.83) Trastorno amnésico persistente inducido por
otras sustancias (o desconocidas).
F19.xx (292.xx) Trastorno psicótico inducido por otras sustancias (o desconocidas).
.51 (.11)
Con ideas delirantesI,A.
.52 (.12)
Con alucinacionesI,A.
F19.8 (292.84) Trastorno del estado de ánimo inducido por
otras sustancias (o desconocidas).
F19.8 (292.89) Trastorno de ansiedad inducido por otras
sustancias (o desconocidas)I,A.
F19.8 (292.89) Trastorno sexual inducido por otras sustancias (o desconocidas)I.
F19.8 (292.89) Trastorno del sueño inducido por otras sustancias (o desconocidas)I,A.
F19.9 (292.9)
Trastorno relacionado con otras sustancias
(o desconocidas) no especificado.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
F20.xx (295.xx)
.0x (.30)
.1x (.10)
.2x (.20)
.3x (.90)
.5x (.60)
Esquizofrenia.
Tipo paranoide.
Tipo desorganizado.
Tipo catatónico.
Tipo indiferenciado.
Tipo residual.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito (la CIE10 no adjudica códigos numéricos):
2 = Episódico con síntomas residuales interepisódicos
(especificar si: Con síntomas negativos acusados).
3 = Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.
0 = Continuo (especificar si: Con síntomas negativos
acusados).
4 = Episodio único en remisión parcial (especificar si:
Con síntomas negativos acusados).
5 = Episodio único en remisión total.
8 = Otro patrón o no especificado.
9 = Menos de 1 año desde el comienzo de los síntomas de la fase activa inicial.
F20.8 (295.40)
F25.x (295.70)
.0
.1
F22.0 (297.1)
F23.xx (298.8)
.81
Trastorno esquizofreniforme.
Especificar si: Sin síntomas de buen pronóstico/con síntomas de buen pronóstico.
Trastorno esquizoafectivo.
Tipo bipolar.
Tipo depresivo.
Trastorno delirante.
Especificar tipo: Erotomaníaco/de grandiosidad/celotípico/persecutroio/somático/mixto/no especificado.
Trastorno psicótivo breve.
Con desencadenante(s) grave(s).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
160
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
.80
F24 (297.3)
F06.x (293.xx)
.2 (.81)
.0 (.82)
———.— (— —)
F29 (298.9)
Sin desencadenante(s) grave(s).
Especificar si: De inicio en el posparto.
Trastorno psicótico compartido (folie à deux).
Trastorno psicótico debido a…
(indicar enfermedad médica).
Con ideas delirantes.
Con alucinaciones.
Trastorno psicótico inducido por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias
para los códigos específicos de cada una de ellas).
Especificar si: De inicio durante la intoxicación/de inicio durante la abstinencia.
Trastorno psicótico no especificado.
Trastornos del estado de ánimo
Codificar el estado actual del episodio depresivo mayor
(o del trastorno bipolar según la CIE-9) I en el cuarto dígito
(quinto dígito, señalado aquí entre paréntesis, para la CIE-9):
0 (1) = Leve.
1 (2) = Moderado.
2 (3) = Grave sin síntomas psicóticos.
3 (4) = Grave con síntomas psicóticos.
Especificar: Síntomas psicóticos congruentes
con el estado de ánimo/síntomas psicóticos
no congruentes con el estado de ánimo.
4 (5) = En remisión parcial.
4 (6) = En remisión total.
9 (0) = No especificado.
Se aplicarán (para los episodios actuales o más recientes) a los trastornos del estado de ánimo las siguientes especificaciones:
a
Gravedad/psicótico/especificadores en remisión/
b
crónico/c con síntomas catatónicos/d con síntomas
melancólicos/e con síntomas atípicos/f de inicio en el
posparto.
Se aplicarán a los trastornos del estado de ánimo las siguientes especificaciones:
g
Con o sin recuperación interepisódica total/h con patrón estacional/i con ciclos rápidos.
Trastornos depresivos
———.— (296.xx) Trastorno depresivo mayor.
F32.x (.2x)
Trastorno depresivo mayor, episodio únicoa,b,c,d,e,f,g,h.
F33.x (.3x)
Trastorno depresivo mayor, recidivantea,b,c,d,e,f.
F34.1 (300.4)
Trastorno distímico.
Especificar si: De inicio temprano/de inicio
tardío/con síntomas atípicos.
F32.9 (311)
Trastorno depresivo no especificado.
Trastornos bipolares
F30.x (296.0x)
Trastorno bipolar I, episodio maníaco únicoa,c,f.
Especificar si: Mixto.
En la CIE-10 codificar el estado actual del episodio maníaco en
el cuarto dígito:
1 = Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos
2 = Grave con síntomas psicóticos
8 = En remisión parcial o total
F31.0 (.40)
F31.x (.4x)
Trastorno bipolar I, episodio más reciente
hipomaníacog,h,i.
Trastorno bipolar I, episodio más reciente
maníacoa,c,f,g,h,i.
En la CIE-10 codificar el estado actual del episodio maníaco en
el cuarto dígito:
1 = Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos
2 = Grave con síntomas psicóticos
7 = En remisión parcial o total
F31.6 (.6x)
F31.x (.5x)
Trastorno bipolar I, episodio más reciente
mixtoa,c,f,g,h,i.
Trastorno bipolar I, episodio más reciente
depresivoa,b,c,d,e,f,g,h,i.
En la CIE-10 codificar el estado actual del episodio depresivo en el cuarto dígito:
3 = Leve o moderado
4 = Grave sin síntomas psicóticos
5 = Grave con síntomas psicóticos
7 = En remisión parcial o total
F31.9 (.7)
Trastorno bipolar I, episodio más reciente
no especificadog,h,i.
F31.8 (296.89) Trastorno bipolar IIa,b,c,d,e,f,g,h,i.
Especificar (episodio actual o más reciente):
Hipomaníaco/depresivo.
F34.0 (301.13) Trastorno ciclotímico.
F31.9 (296.80) Trastorno bipolar no especificado.
F06.xx (293.83) Trastorno del estado de ánimo debido a…
(indicar enfermedad médica) (la CIE-9 no adjudica código numérico para estos especificadores):
.32
Con síntomas depresivos.
.32
Con síntomas de depresión mayor.
.30
Con síntomas maníacos.
.33
Con síntomas mixtos.
———.— (— —)
Trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias
para los códigos específicos de cada una de ellas).
Especificar tipo: Con síntomas depresivos/con
síntomas maníacos/con síntomas mixtos.
Especificar si: De inicio durante la intoxicación/de inicio durante la abstinencia.
F39 (296.90)
Trastorno del estado de ánimo no especificado.
Trastornos de ansiedad
F41.0 (300.01) Trastorno de angustia sin agorafobia.
F40.01 (300.21) Trastorno de angustia con agorafobia.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
F40.00 (300.22) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
F40.2 (300.29) Fobia específica.
Especificar tipo: Animal/ambiental/sangre-inyecciones-daño/situacional/otro tipo.
F40.1 (300.23) Fobia social.
Especificar si: Generalizada.
F42.8 (300.3)
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad.
F43.1 (309.81) Trastorno por estrés postraumático.
Especificar si: Agudo/crónico.
Especificar si: De inicio demorado.
F43.0 (308.3)
Trastorno por estrés agudo.
F41.1 (300.02) Trastorno de ansiedad generalizada.
F06.4 (293.89) Trastorno de ansiedad debido a…
(indicar enfermedad médica).
Especificar si: Con ansiedad generalizada/con
crisis de angustia/con síntomas obsesivo-compulsivos.
———.— (— —)
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias
para los códigos específicos de cada una de ellas).
Especifiar si: Con ansiedad generalizada/con
crisis de angustia/con síntomas obsesivo-compulsivos/con síntomas fóbicos.
Especificar si: De inicio durante la intoxicación/de inicio durante la abstinencia.
F41.9 (300.00) Trastorno de ansiedad no especificado.
Trastornos somatomorfos
F45.0 (300.81)
F45.1 (300.81)
F44.x (300.81)
.4
.5
.6
.7
F45.4 (307.xx)
(.80)
(.89)
F45.2 (300.7)
F45.2 (300.7)
F45.9 (300.81)
Trastorno de somatización
Ttastorno somatomorfo indiferenciado.
Trastorno de conversión.
(la CIE-9 no adjudica código numérico a los siguientes especificadores):
Con síntomas o déficit motores.
Con crisis o convulsiones.
Con síntomas o déficit sensoriales.
Con presentación mixta.
Trastorno por dolor.
Asociado a factores psicológicos.
Asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica.
Especificar si: Agudo/crónico.
Hipocondría.
Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad.
Trastorno dismórfico corporal.
Trastorno somatomorfo no especificado.
Trastornos facticios
F68.1 (300.xx)
(.16)
Trastorno facticio.
Con predominio de signos y síntomas psicológicos.
161
(.19)
(.19)
F68.1 (300.19)
Con predominio de signos y síntomas somáticos.
Con combinación de signos y síntomas
psicológicos y somáticos.
Trastorno facticio no especificado.
Trastornos disociativos
F44.0 (300.12) Amnesia disociativa.
F44.1 (300.13) Fuga disociativa.
F44.81 (300.14) Trastorno de identidad disociativo.
F48.1 (300.6)
Trastorno de despersonalización.
F44.9 (300.15) Trastorno disociativo no especificado.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos sexuales
Se aplicarán los siguientes especificadores a todos los trastornos
sexuales primarios:
De toda la vida/adquirido.
General/situacional.
Debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.
Trastornos del deseo sexual
F52.0 (302.71) Deseo sexual hipoactivo.
F52.10 (302.79) Trastorno por aversión al sexo.
Trastornos de la excitación sexual
F52.2 (302.72) Trastorno de la excitación sexual en la mujer.
F52.2 (302.72) Trastorno de la erección en el varón.
Trastornos orgásmicos
F52.3 (302.73) Trastorno orgásmico femenino.
F52.3 (302.74) Trastorno orgásmico masculino.
F52.4 (302.75) Eyaculación precoz.
Trastornos sexuales por dolor
F52.6 (302.76) Dispareunia (no debida a una enfermedad
médica).
F52.5 (306.51) Vaginismo (no debido a una enfermedad
médica).
Trastorno sexual debido a una enfermedad médica
N94.8 (625.8) Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a…
(indicar enfermedad médica).
N50.8 (608.89) Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a…
(indicar enfermedad médica).
N48.4 (607.84) Trastorno de la erección en el varón debido a…
(indicar enfermedad médica).
N94.1 (625.0) Dispareunia femenina debida a…
(indicar enfermedad médica).
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
162
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
N50.8 (608.89) Dispareunia masculina debida a…
(indicar enfermedad médica).
N94.8 (625.8) Otros trastornos sexuales femeninos debidos a…
(indicar enfermedad médica).
N50.8 (608.89) Otros trastornos sexuales masculinos debidos a…
(indicar enfermedad médica).
———.— (— —)
Trastorno sexual inducido por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias
para los códigos específicos de cada una de ellas).
Especificar si: Con alteración del deseo/con
alteración de la excitación/con alteración del
orgasmo/con dolor sexual.
Especificar si: De inicio durante la intoxicación.
F52.9 (302.70) Trastorno sexual no especificado.
Parafilias
F65.2 (302.4)
F65.0 (302.81)
F65.8 (302.89)
F65.4 (302.2)
F65.5 (302.83)
F65.5 (302.84)
F65.1 (302.3)
F65.3 (302.82)
F65.9 (302.9)
Exhibicionismo.
Fetichismo.
Frotteurismo.
Pedofilia.
Especificar si: Con atracción sexual por los varones/con atracción sexual por las mujeres/
con atracción sexual por ambos sexos.
Especificar si: Limitada al incesto.
Especificar tipo: Exclusiva/no exclusiva.
Masoquismo sexual.
Sadismo sexual.
Fetichismo transvestista.
Especificar si: Con disforia sexual.
Voyeurismo.
Parafilia no especificada.
Trastornos de la identidad sexual
F64.x (302.xx)
.2 (.6)
.0 (.85)
F64.9 (302.6)
F52.9 (302.9)
Trastorno de la identidad sexual.
En la niñez.
En la adolescencia o en la vida adulta.
Especificar si: Con atracción sexual por los varones/con atracción sexual por las mujeres/
con atracción sexual por ambos/sin atracción
sexual por ninguno.
Trastorno de la identidad sexual no especificado.
Trastorno sexual no especificado.
Trastornos de la conducta alimentaria
F50.0 (307.1)
F50.2 (307.51)
F50.9 (307.50)
Anorexia nerviosa.
Especificar tipo: Restrictivo/compulsivo/purgativo.
Bulimia nerviosa.
Especificar tipo: Purgativo/no purgativo.
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado.
Trastornos del sueño
Trastornos primarios del sueño
Disomnias
F51.0 (307.42)
F51.1 (307.44)
Insomio primario.
Hipersomnia primaria.
Especificar si: Recidivante.
G47.4 (347)
Narcolepsia.
G47.3 (780.59) Trastorno del sueño relacionado con la respiración.
F51.2 (307.45) Trastorno del ritmo circadiano.
Especificar tipo: Sueño retrasado/jet lag/cambios de turno de trabajo/no especificado.
F51.9 (307.47) Disomnia no especificada.
Parasomnias
F51.5 (307.47)
F51.4 (307.46)
F51.3 (307.46)
F51.8 (307.47)
Pesadillas.
Terrores nocturnos.
Sonambulismo.
Parasomnia no especificada.
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno
mental
F51.0 (307.42)
F51.1 (307.44)
Insomnio relacionado con…
(indicar trastorno del Eje I o del Eje II).
Hipersomnia relacionada con…
(indicar trastorno del Eje I o del Eje II).
Otros trastornos del sueño
G47.x (780.xx)
.0 (.52)
.1 (.54)
.8 (.59)
.8 (.59)
———.— (— —)
Trastorno del sueño debido a…
(indicar enfermedad médica).
Tipo insomnio.
Tipo hipersomnia.
Tipo parasomnia.
Tipo mixto.
Trastorno del sueño inducido por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias para los códigos específicos de cada una de
ellas).
Especificar tipo: Insomnio/hipersomnia/parasomnia/mixto.
Especificar si: De inicio durante la intoxicación/de inicio durante la abstinencia.
Trastornos del control de los impulsos
no clasificados en otros apartados
F63.8 (312.34)
F63.2 (312.32)
F63.1 (312.33)
F63.0 (312.31)
F63.3 (312.39)
F63.9 (312.30)
Trastorno explosivo intermitente.
Cleptomanía.
Piromanía.
Juego patológico.
Tricotilomanía.
Trastorno del control de los impulsos no especificado.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.11. CLASIFICACIÓN
Trastornos adaptativos
F43.xx (309.xx) Trastorno adaptativo.
.20 (.0)
Con estado de ánimo depresivo.
.28 (.24)
Con ansiedad.
.22 (.28)
Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo.
.24 (.3)
Con trastorno de comportamiento
.25 (.4)
Con alteración mixta de las emociones y
el comportamiento.
.9 (.9)
No especificado.
Especificar si: Agudo/crónico.
Trastornos de la personalidad
Nota: Se codifican en el Eje II.
F60.0 (301.0)
Trastorno paranoide de la personalidad.
F60.1 (301.20) Trastorno esquizoide de la personalidad.
F21 (301.22)
Trastorno esquizotípico de la personalidad.
F60.2 (301.7)
Trastorno antisocial de la personalidad.
F60.31 (301.83) Trastorno límite de la personalidad.
F60.4 (301.50) Trastorno histriónico de la personalidad.
F60.8 (301.81) Trastorno narcisista de la personalidad.
F60.6 (301.82) Trastorno de la personalidad por evitación.
F60.7 (301.6)
Trastorno de la personalidad por dependencia.
F60.5 (301.4)
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
F60.9 (301.9)
Trastorno de la personalidad no especificado.
Otros problemas que pueden ser objeto
de atencion clínica
Factores psicológicos que afectan al estado físico
F54 (316)
…(Especificar el factor psicológico)
que afecta a…
(indicar enfermedad médica).
Elegir según la naturaleza de los factores:
Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica.
Síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica.
Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad médica.
Comportamientos desadaptativos que afectan a una enfermedad médica.
Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a una enfermedad médica.
Otros factores psicológicos o no especificados que afectan a una enfermedad médica.
Trastornos motores inducidos por medicamentos
G21.0 (332.1) Parkinsonismo inducido por neurolépticos.
G21.0 (333.92) Síndrome neuroléptico maligno.
G24.0 (333.7)
G21.1 (333.99)
G24.0 (333.82)
G25.1 (333.1)
G25.9 (333.90)
163
Distonía aguda inducida por neurolépticos.
Acatisia aguda inducida por neurolépticos.
Discinesia tardía inducida por neurolépticos.
Temblor postural inducido por medicamentos.
Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado.
Trastornos inducidos por otros medicamentos
T88.7 (995.2)
Efectos adversos de los medicamentos no especificados.
Problemas de relación
Z63.7 (V61.9)
Problema de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica.
Z63.8 (V61.20) Problemas paterno-filiales
(código Z63.1 si el objeto de atención es el niño).
Z63.0 (V61.1) Problemas conyugales.
F93.3 (V61.8) Problema de relación entre hermanos.
Z63.9 (V62.81) Problema de relación no especificado.
Problemas relacionados con el abuso o la negligencia
T74.1 (V61.21)
T74.2 (V61.21)
T74.0 (V61.21)
T74.1 (V61.1)
T74.2 (V61.1)
Abuso físico del niño.
Abuso sexual del niño.
Negligencia de la infancia.
Abuso físico del adulto.
Abuso sexual del adulto.
Problemas adicionales que pueden ser objeto
de atención clínica
Z91.1 (V15.81)
Z76.5 (V65.2)
Z72.8 (V71.01)
Z72.8 (V71.02)
R41.8 (V62.89)
R41.8 (780.9)
Z63.4 (V62.82)
Z55.8 (V62.3)
Z56.7 (V62.2)
F93.8 (313.82)
Z71.8 (V62.89)
Z60.3 (V62.4)
Z60.0 (V62.89)
Incumplimiento terapéutico.
Simulación.
Comportamiento antisocial del adulto.
Comportamiento antisocial en la niñez o la
adolescencia.
Capacidad intelectual límite.
Deterioro cognoscitivo relacionado con la
edad.
Duelo.
Problema académico.
Problema laboral.
Problema de identidad.
Problema religioso o espiritual.
Problema de aculturación.
Problema biográfico.
Códigos adicionales
F99 (300.9)
Trastorno mental no especificado (no psicótico).
Z03.2 (V71.09) Sin diagnóstico o estado en el Eje I.
R69 (799.9)
Diagnóstico o estado aplazado en el Eje I.
Z03.2 (V71.09) Sin diagnóstico en el Eje II.
R46.8 (799.9) Diagnóstico aplazado en el Eje II.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
164
1. APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Evaluación multiaxial
Eje I
Trastornos clínicos.
Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica.
Eje II Trastornos de la personalidad.
Retraso mental.
Eje III Enfermedades médicas.
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V Evaluación de la actividad global.
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.12
De la ciencia a la práctica
John Geddes
■ Dificultades para mantenerse al día
Todos los médicos y los otros profesionales sanitarios tienen una considerable necesidad de información precisa y actualizada que normalmente pasa desapercibida y no se satisface (1). En psiquiatría se han introducido muchos tratamientos nuevos durante la última década, incluidos nuevos
antidepresivos, antipsicóticos y fármacos para el tratamiento
de la demencia. También se ha avanzado en tratamientos no
farmacológicos, como en psicoterapia y en modelos de organización de servicios, así como en el diagnóstico, el pronóstico (que incluye la evaluación del riesgo) y la etiología. Del
mismo modo que se llevan a cabo estos avances clínicos, es
importante que los médicos estén informados acerca de ellos
a su debido tiempo y de modo preciso e imparcial. Lo ideal
tal vez sería que cada psiquiatra tuviera acceso a los artículos
científicos originales. Sin embargo, normalmente esto no es
factible. El tiempo en la práctica clínica está muy limitado y
muchos médicos no poseen las habilidades necesarias para
una búsqueda sistemática adecuada y una valoración e interpretación crítica de las pruebas de los estudios de investigación. Se estima que se publican dos millones de artículos en
20.000 revistas biomédicas cada año (2), un número claramente por encima de los recursos de la mayoría de los atareados médicos. Incluso limitando la lectura a aquellas publicaciones centradas en los aspectos clínicos de la psiquiatría, eso significaría que sería necesario leer alrededor de
5.500 artículos cada año, lo que equivale a 15 artículos al día
(3). Está claro que son necesarias algunas estrategias para
identificar de un modo eficaz aquellas investigaciones que
sean tanto metodológicamente sólidas como clínicamente relevantes.
Tradicionalmente, los médicos han utilizado varios métodos para estar actualizados con respecto a la investigación,
como la consulta a colegas y la lectura de libros de texto y revistas. Smith (1) revisó los estudios sobre las necesidades de
información de los médicos y evaluó las fuentes de información en varias dimensiones: su relevancia para la práctica clínica, su validez científica, la facilidad con que podían utilizarse y una estimación global de su utilidad. La mayoría de
las fuentes que obtuvieron puntuaciones elevadas en todas las
dimensiones (como los libros de texto basados en la evidencia que se actualizan regularmente) tenían una utilidad limitada. Los métodos tradicionales para obtener información
(como los libros de texto convencionales y la educación mé-
dica continua a través de conferencias) eran más accesibles,
pero de validez limitada.
La dificultad para acceder a información fiable significa
que muchas decisiones clínicas se toman con un grado de incertidumbre mayor del necesario, y surge una laguna entre la
investigación y la práctica clínica. Este vacío se llena con frecuencia con otras influencias que incluyen una combinación
no sistemática de creencias y observaciones clínicas. A veces
esto conduce a variaciones innecesarias en la práctica clínica.
Este fenómeno ha sido ampliamente documentado en psiquiatría e incluye variaciones en el uso de la terapia electroconvulsiva (4, 5), el empleo de antipsicóticos (6, 7) y el tratamiento de la depresión (8-10). La existencia de estas variaciones sólo puede significar que algunos pacientes no están recibiendo el tratamiento óptimo.
■ Técnicas de utilización avanzada
de la mejor evidencia disponible
La Universidad McMaster en Canadá fue la primera en
desarrollar una serie de estrategias diseñadas para ayudar a los
médicos en sus intentos de basar su práctica sobre la mejor
evidencia disponible; al conjunto de estas estrategias se le llamó medicina «basada en la evidencia» (11), un abordaje basado en las pruebas que divide el proceso en cinco etapas
(v. fig. 1). El proceso de la medicina basada en la evidencia
también conduce a otra fase: la identificación de cuestiones
clínicas que requieren más investigación.
Para conseguir que la medicina basada en la evidencia sea
posible en la práctica clínica real, es necesario resolver varios
problemas en cada etapa del proceso.
Formulación de una cuestión clínica estructurada
Cuando surge la duda en la práctica clínica, es necesario
que el médico formule una cuestión clínica estructurada. Este
paso es fundamental para el proceso de la medicina basada en
la evidencia porque primero permite al médico clasificar la
cuestión, segundo, identificar el diseño experimental que con
más probabilidad obtenga un resultado fiable y, finalmente,
determinar la forma más eficaz para buscar la investigación
más fiable.
165
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
166
1.
1.
APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
mayoría de cuestiones que surgen en la práctica clínica tienen
que ver con la terapia, el diagnóstico, el pronóstico o la etiología. Una vez la cuestión ha sido formulada y clasificada,
ésta sugiere el diseño de investigación más fiable (v. tabla 1).
Formular una pregunta clínica estructurada que pueda
responderse
2.
3.
4.
Encontrar la evidencia
Encontrar la evidencia y los avances
en la organización del conocimiento clínico
Valoración clínica de la evidencia
Aplicar la evidencia al problema clínico
5.
Evaluación y mejora del proceso
Figura I. Las cinco etapas de la medicina basada en la evidencia.
Ejemplo
En un paciente que padece un trastorno depresivo crónico leve: el médico diagnostica trastorno distímico pero puede dudar si al recomendar un antidepresivo se aportaría algún
beneficio por encima del que obtendría si se le ofreciera un
apoyo inespecífico durante varias sesiones. El proceso para
hallar rápidamente la mejor respuesta empieza por la formulación de una pregunta clínica:
1.
2.
3.
4.
En pacientes con distimia (el problema).
¿Cuán efectivos son los antidepresivos (la intervención).
…comparados con tratamientos alternativos (incluyendo
ninguno) (la intervención comparativa).
…para aliviar los síntomas depresivos y mejorar el funcionamiento psicosocial (el resultado)?
El siguiente paso es clasificar la pregunta. Este ejemplo,
obviamente, implica una cuestión acerca del tratamiento. La
La identificación de la naturaleza de la cuestión clínica y
el diseño de estudio más fiable permite al clínico realizar una
búsqueda focalizada y eficiente en la literatura médica. Uno
de los principales avances de la medicina basada en la evidencia ha sido el desarrollo de métodos de síntesis en la investigación, o el proceso de identificación, valoración y resumen de los principales estudios de investigación dentro del
conocimiento clínicamente útil. Actualmente existen principalmente dos procedimientos de síntesis en la investigación:
las revisiones sistemáticas y las guías clínicas prácticas. Ambos
abordajes se basan en una metodología explícita que empieza
con la construcción de una jerarquía de la evidencia en la
cual ciertas formas de diseño experimental se consideran más
fiables que otras. La metodología está claramente más avanzada en cuestiones acerca del tratamiento, en las que se centra este capítulo.
Niveles de evidencia
A continuación se presenta la jerarquía de evidencia habitualmente utilizada en los estudios de tratamientos:
Ia. Evidencia a partir de una revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados.
Ib. Evidencia a partir de al menos un estudio aleatorizado
controlado.
IIa. Evidencia a partir de al menos un estudio controlado
no aleatorizado.
Tabla I. Tipos de cuestiones clínicas y diseños experimentales más fiables
Tipo de cuestión
Forma de la pregunta
Diseño experimental más fiable
Diagnóstico
¿Qué probabilidad tiene un paciente que presenta un síntoma particular, un signo o un
resultado en una prueba diagnóstica, de tener un trastorno determinado?
Tratamiento
¿Es el tratamiento estudiado más efectivo al
producir un resultado deseado que un tratamiento alternativo (sin incluir ningún tratamiento)?
¿Cuál es la probabilidad para un resultado específico en este paciente?
Un estudio transversal de pacientes que se sospecha que presentan el trastorno, que compara la proporción de pacientes que realmente tienen el
trastorno, y han obtenido un resultado positivo en una prueba, con la
proporción de pacientes que no presentan el trastorno pero que tienen
un resultado positivo en la prueba
Evidencia en la que los pacientes son asignados aleatoriamente para recibir
el tratamiento de interés o el alternativo; normalmente se trata de una
revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados o un estudio
aleatorizado controlado de calidad superior
Un estudio en el que se hace el seguimiento de una cohorte inicial (pacientes en un estadio común del desarrollo de la enfermedad (especialmente el primer episodio) durante un período de tiempo adecuado
Un estudio que compare la frecuencia de una exposición en un grupo de
personas con el trastorno (casos) que se estudia con un grupo de personas sin el trastorno (controles); éste puede ser un estudio aleatorizado controlado, un estudio de caso-control o un estudio de cohorte
Pronóstico
Etiología
¿Cuál ha sido la causa del trastorno?
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.12. DE LA CIENCIA A LA PRÁCTICA
IIb. Evidencia a partir de al menos un estudio casi experimental de otro tipo.
III. Evidencia a partir de estudios descriptivos no experimentales, como los estudios comparativos, estudios de
correlación y estudios de caso-control.
IV. Evidencia de informes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas.
En esta jerarquía, la evidencia aleatorizada se considera
más fiable que la no aleatorizada, y una revisión sistemática
de evidencias aleatorizadas se considera la mejor defensa contra el error sistemático.
Las jerarquías de evidencia también se han formulado
para estudios no terapéuticos, como los estudios de etiología,
diagnóstico y pronóstico. Por otra parte, la característica fundamental de estas jerarquías es que tienen en cuenta el diseño experimental menos susceptible de error. En la tabla 1 se
muestra el diseño experimental considerado más fiable para
cada tipo de cuestión clínica.
Revisiones sistemáticas
En el capítulo 6.1.1.2 se describe porqué son necesarias
las revisiones sistemáticas y qué metodología se utiliza. El reconocimiento de la necesidad de revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados controlados, y el desarrollo de la metodología científica para realizar las revisiones, ha sido uno de
los avances más significativos en la investigación de los servicios sanitarios durante la última década. Un paso fundamental fue la fundación de la Cochrane Collaboration, una organización internacional que tiene por objetivo elaborar regularmente revisiones sistemáticas y actualizadas de la eficacia
de todas las intervenciones en asistencia sanitaria (12). El primer Cochrane Centre se estableció en Oxford en 1992 como
parte de las estrategias de los sistemas de información desarrollados para dar apoyo al National Health Service Research and Development Programme; posteriormente se han
instalado centros en otros muchos países.
Guías clínicas
En algunas áreas de la asistencia sanitaria hay suficiente
evidencia, que coexiste con una considerable incertidumbre
clínica, de la necesidad de desarrollar guías clínicas. Estas guías
se han definido como «informes desarrollados de forma sistemática para apoyar las decisiones médicas acerca de la atención sanitaria adecuada en una circunstancia médica específica» (13). Las guías se han desarrollado durante varios años,
pero recientemente se han producido progresos en la metodología para la elaboración de guías explícitamente basadas en la
evidencia. Un grupo que elabora guías confecciona las guías
clínicas basadas en la evidencia; este grupo está compuesto
por importantes investigadores que deciden sobre las cuestiones clínicas concretas que necesitan respuesta. Posteriormente
se revisa la evidencia y se clasifica de forma sistemática de
acuerdo a una jerarquía de evidencia (v. arriba) y se presenta
al grupo que prepara las guías. Después, el grupo hace las recomendaciones que cree oportunas. El grado en que las reco-
167
mendaciones se basan directamente en la evidencia se describe utilizando un segundo nivel de clasificación (14):
1.
2.
3.
4.
Basada directamente en la categoría I de evidencia.
Basada directamente en la categoría II de evidencia o recomendación extrapolada de la categoría I de evidencia.
Basada directamente en la categoría III de evidencia o recomendación extrapolada de la categoría I o II de evidencia.
Basada directamente en la categoría IV de evidencia o recomendación extrapolada de la categoría I, II o III de evidencia.
Las guías clínicas se desarrollan principalmente a nivel nacional y es necesario que estén diseñadas a medida de las circunstancias locales. Habitualmente, los organismos profesionales como la American Psychiatric Association y el Royal
College of Psychiatrists (cada una con su programa activo de
desarrollo de guías) asumen la responsabilidad de elaborar
guías nacionales.
Hay varias limitaciones para las guías clínicas. En primer
lugar, las guías clínicas basadas en la evidencia son caras y requieren mucho tiempo para su elaboración, y rápidamente se
vuelven anticuadas. En segundo lugar, para influir en la práctica, las guías basadas en la evidencia necesitan difundirse e
implementarse de una forma activa. Las guías de ámbito nacional que se envían a los médicos a menudo no llegan a utilizarse (15). Existen varios modos activos de favorecer un
cambio en la actitud de los médicos (16):
•
•
•
•
Visitas al exterior (también conocidas como de carácter
académico).
Líderes locales de opinión.
Intervenciones en las que participa el paciente (incluida la
educación del paciente).
Intervenciones polifacéticas que incluyen una serie de técnicas.
Existe alguna evidencia de que las guías pueden mejorar
los resultados del paciente por su efecto sobre la práctica clínica, especialmente cuando se han elaborado para aplicarse a
circunstancias locales (15). En un estudio realizado en los Estados Unidos, 217 pacientes con trastornos depresivos fueron
asignados aleatoriamente a una asistencia convencional o a
una intervención polifacética diseñada para seguir las normas
de la Agency for Health Care Policy and Research sobre el
manejo de la depresión (17). Los pacientes del grupo de intervención tenían más probabilidad de ser tratados de acuerdo con las guías, y ello condujo a mejores resultados en los
pacientes con trastorno depresivo mayor (reducción de más
del 50 % en la Escala de Síntomas Depresivos-90 (Symptom
Checklist-90 Depressive Symptom Scale) a los 4 meses en el 74 %
de los pacientes del grupo experimental comparado con el
44 % de los pacientes del grupo control).
Comprensiblemente, los médicos también buscan pautas
sobre cuestiones clínicas importantes que están pobremente
cubiertas por demostraciones de calidad superior, en especial
las aleatorizadas. Para ayudar en estas decisiones clínicas,
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
168
1.
APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Frances y cols. han desarrollado un método innovador para la
elaboración de la pauta basado en una encuesta sistemática
de las opiniones de los expertos clínicos (18, 19).
efectiva, la mejor evidencia actual a partir de un método estándar (v. fig. 2). Esta técnica cambiará tan pronto como se desarrollen nuevos métodos de organización del conocimiento.
El uso de la comunicación electrónica
y la World Wide Web
Ejemplo (continuación)
El desarrollo de Internet durante la década de 1990 está estrechamente vinculado al desarrollo de la práctica basada en la
evidencia. La World Wide Web se ha convertido en una enorme fuente de información para médicos y pacientes. El acceso
mejorado a la información ofrecida a los pacientes significa que
a menudo estarán bien informados sobre su enfermedad. Éste
es uno de los factores que contribuyen a la necesidad de los médicos para mejorar su propio acceso a la información. Internet
tiene varios inconvenientes, entre los que se incluyen la desorganización de la información y la falta de control de calidad
(20, 21). Al igual que con las publicaciones en papel, se están
desarrollando medios para crear un índice selectivo de las valoraciones críticas de los sitios web. Un ejemplo de uno de estos sitios que contiene amplios links con información útil en
la Web es el Centre for Evidence Based Mental Health
(http://www.cebmh.com). Aunque todavía es muy joven, probablemente esta Web se convertirá durante los próximos años
en el principal medio para transmitir y suministrar conocimiento. Las fuentes electrónicas fiables como la Cochrane Library ya
están disponibles (http://www.update-software.com/ccweb).
Mejora del conocimiento general
Otra mejora ha sido el desarrollo de herramientas para
ayudar a los médicos a mantener su conocimiento general sobre los avances en la investigación. La idea de las revistas que
revisan y resumen no es nueva pero se ha reconocido que estas publicaciones también necesitan una metodología que les
permita identificar los estudios de investigación más fiables y
de mayor relevancia clínica.
Han aparecido varias revistas nuevas con el propósito de
mejorar la disponibilidad de evidencias de calidad superior
para los clínicos. La primera de ellas fue la ACPJournal Club
(orientada principalmente a los médicos de medicina general), seguida por Evidence-Based Medicine (principalmente
orientada a los médicos de cabecera) y, más recientemente,
Evidence-Based Mental Health (dirigida a los clínicos en salud
mental de todas las disciplinas). Evidence-Based Mental Health
examina regularmente alrededor de 200 publicaciones y selecciona sólo aquellos artículos que cumplen criterios metodológicos determinados (cuadro 1), y que son clínicamente
relevantes. Posteriormente los artículos se sintetizan en resúmenes estructurados y se publican en una página junto con el
comentario de un clínico experto.
Un método sistemático para buscar la mejor
evidencia disponible
Los progresos en la organización del conocimiento clínico
facilitan al médico la posibilidad de buscar, de forma rápida y
No se ha podido encontrar ninguna guía clínica práctica,
pero la búsqueda en la Cochrane Library identifica las siguientes revisiones:
Lima, M.S. y Moncrieff, J.A. (1998). Comparison of
Drugs versus placebo for the treatment of dysthymia: a systematic review. En Cochrane Database of Systematic Reviews, Update Software.
Ésta es una revisión exhaustiva de 15 estudios aleatorizados
y controlados que comparan varios antidepresivos (incluidos
tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores de la monoaminooxidasa y antipsicóticos a dosis bajas) con placebo en el tratamiento de la distimia.
Valoración crítica de los artículos
de investigación
Una vez que se ha hallado evidencia, es necesario realizar
una valoración crítica sobre su fiabilidad y utilidad. Los psiquiatras necesitan ser capaces de estimar el valor científico y la
relevancia clínica de un estudio. Para ello son necesarias una
serie de habilidades epidemiológicas y bioestadísticas que, tradicionalmente, los psiquiatras no han considerado clave. En el
Reino Unido, el Royal College of Psychiatrists introdujo en
1999 una parte nueva en el principal examen profesional, diseñada para evaluar estas habilidades, reconociendo su importancia fundamental para los psiquiatras clínicos (22).
Una valoración crítica estructurada es un proceso activo
que incluye una evaluación sistemática de los aspectos metodológicos clave del artículo. En particular, la valoración crítica se centra sistemáticamente en aquellos aspectos de la metodología experimental que tienen más probabilidad de conducir a resultados no fiables. Se han elaborado varias listas, diseñadas para que la evaluación sea más rápida y sistemática,
para distintos diseños experimentales (23). Por ejemplo, la valoración crítica de una revisión sistemática incluye un análisis
de los aspectos de la metodología que se describen en el capítulo 6.1.1.2. La tabla 2 muestra la lista de comprobación que
suele utilizarse habitualmente en las revisiones sistemáticas.
Ejemplo (continuación)
La lista de comprobación permite hacer una rápida valoración crítica de la revisión. Se trata de una revisión sobre la efectividad de los antidepresivos en la distimia y por lo tanto parece relevante en la cuestión clínica. Los autores sólo han incluido estudios aleatorizados controlados, lo cual disminuirá la
probabilidad de error sistemático y mejorará la fiabilidad de la
revisión. La estrategia de búsqueda en la literatura médica está
claramente documentada e incluye bases de datos electrónicas
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
1.12. DE LA CIENCIA A LA PRÁCTICA
169
Cuadro 1
Ejemplos de criterios para la selección y la revisión de artículos cuyo resumen incluir
en Evidence-Based Mental Health
Se tienen en cuenta los artículos para resumirlos si cumplen los siguientes criterios:
Criterios básicos
• Artículos originales o revisados
• En inglés
• Sobre humanos
• Sobre temas importantes para la práctica de los clínicos en el amplio campo de la salud mental
Los estudios de prevención o tratamiento deben cumplir estos criterios adicionales
• Asignación aleatorizada de los participantes a los grupos de comparación
• Seguimiento (evaluación final) de al menos el 80 % de los que formaron parte de la investigación
• Medida del resultado cuya relevancia clínica sea conocida o probable
• Análisis congruente con el diseño experimental
Los estudios sobre diagnóstico deben cumplir estos criterios adicionales
• Grupos de comparación claramente identificados, de los que al menos uno carezca del trastorno o la alteración de interés
• Interpretación del diagnóstico estándar sin conocer los resultados de la prueba
• Interpretación de la prueba sin conocer el resultado del diagnóstico estándar
• Diagnóstico (patrón) estándar (p. ej., diagnóstico según criterios del DSM-IV a la CIE-10 después de evaluar a un
entrevistador clínicamente cualificado)
• Análisis congruente con el diseño experimental
Los estudios sobre pronóstico deben cumplir estos criterios adicionales
• La cohorte inicial de individuos (primer episodio o agrupados en un punto uniforme en el desarrollo del trastorno), en que
todos se hallan inicialmente libres del resultado de interés
• Seguimiento de al menos el 80 % de los pacientes hasta realizar una de las principales evaluaciones del estudio o hasta el
final de la investigación
• Análisis congruente con el diseño experimental
Los estudios sobre causalidad deben cumplir estos criterios adicionales
• Grupo de comparación claramente identificado para los que presentan el resultado de interés, o corren el riesgo de presentarlo
(es decir, ensayos aleatorizados y controlados, estudios controlados casi aleatorizados, estudio analítico de cohorte con
equiparación caso a caso o ajuste estadístico para crear grupos comparables, y estudios de caso-control)
• Ocultar los resultados de la exposición a los observadores (se asume que se cumple este criterio si el resultado es objetivo), los
observadores de la exposición desconocen los resultados de los estudios de caso-control, o los sujetos ignoran la exposición de
los otros diseños experimentales
• Análisis congruente con el diseño experimental
(Medline, Psyclit, Embase, Lilacs y la Cochrane Library), búsqueda manual de publicaciones y correspondencia con investigadores que están trabajando en ese campo. La calidad de los
estudios aleatorizados controlados se estimó a partir de las descripciones de asignación de tratamiento y mediante la evaluación de otros aspectos metodológicos como, por ejemplo, si el
primer análisis fue hecho como un análisis de la intención-detratar y el grado en que el clínico y el paciente desconocen el
tratamiento asignado (estudio a doble ciego). Se puede concluir
que los revisores han realizado un esfuerzo considerable para
identificar los principales estudios, aunque es posible que otros
estudios, quizá con resultados negativos, no hayan sido publicados (sesgo de publicación, v. cap. 6.1.1.2).
Los resultados de los primeros estudios se muestran gráficamente como cocientes de posibilidades (odds ratio) (v. glosario) en la figura 3. Los odds ratio que caen a la izquierda de
la línea vertical indican que el resultado (ninguna respuesta al
tratamiento) ocurre con menos frecuencia en los pacientes
tratados con antidepresivos. El odds ratio más pequeño corresponde al mayor efecto del tratamiento encontrado en este
estudio concreto. Para cada estudio, el rombo central representa el valor más probable del odds ratio y el rectángulo alrededor del odds ratio muestra un IC del 95 %. Los estudios más
grandes (p. ej., Thase y cols. [24]), tienen IC más estrechos
porque son más grandes y por lo tanto tienen menos error
aleatorio y mayor precisión.
A partir de la figura puede observarse que, a parte del pequeño estudio de Stewart (1995) los odds ratios de todos los estudios se encuentran a la izquierda de la línea y por lo tanto
obtienen aproximadamente el mismo efecto. Hay un solapamiento considerable entre los IC de un estudio a otro. Esto
significa que es poco probable que haya una heterogeneidad
significativa entre los estudios (v. cap. 6.1.1.2). En ausencia de
heterogeneidad, probablemente sería razonable combinar los
©
P
s
i
q
u
i
a
t
r
í
a
E
d
i
t
o
r
e
s
,
S
.
L
.
O
x
f
o
r
d
U
n
i
v
e
r
s
i
y
P
r
e
s
s
170
1.
1.
APROXIMACIÓN A LA PSIQUIATRÍA
Buscar una guía clínica práctica basada en la evidencia
2. Buscar una revisión sistemática de buena calidad
de estudios aleatorizados y controlados de la intervención
Cochrane Database of Systematic Reviews
Database o