DECLARACIÓN JURADA Quien suscribe _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, en su carácter de titular en ASE, declara bajo juramento reunir los requisitos que exige la ley 23.660 artículo 10 inciso a)* para su incorporación a la obra social atento al hecho de haber sido extinguido, su contrato de trabajo con la empresa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ el día _ _ / _ _ / _ _. La presente Declaración Jurada es formulada bajo juramento y en conocimiento de las sanciones que pudieran corresponder en caso de ser total y/o parcialmente falsa; quien la suscribe se compromete a reintegrar los gastos que le ocasionara a la obra social, si se comprobara la falsedad de lo expuesto en la presente. Asimismo, el titular y su grupo familiar, informados al pie de la presente, declaran no desarrollar actividad laboral dependiente, no contar con cobertura a cargo de un familiar, ni encontrarse dados de alta en otra obra social. Comprometiéndose a notificar la modificación de alguna de las situaciones antedichas, dentro de las 48 horas de sucedido el cambio. En caso que no se realizara la mencionada notificación, deberá asumir la responsabilidad de reintegrar a la obra social cualquier gasto que se produjera por la utilización de los servicios durante el período de tiempo en el que contara con la nueva cobertura. Por último, se notifica que a partir del _ _ / _ _ / _ _ la cobertura médico-asistencial que le corresponde de acuerdo a lo establecido por la ley 23.660 artículo 10 inciso a), será brindada por ASE. Dicha cobertura no tendrá reintegros de ningún tipo y se limitará a los profesionales o entidades médicas que se encuentran dentro de la cartilla de la empresa de medicina prepaga antes mencionada. Firma de conformidad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Aclaración: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Domicilio - Calle: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Piso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dpto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Código Postal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Localidad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Provincia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DATOS DEL TITULAR Apellido y Nombres Tipo y Nº de Documento Nº de Beneficiario GRUPO FAMILIAR A CARGO APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y N° DOC. PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO *Establece el otorgamiento de la cobertura médico asistencial durante 3 meses. Luego de finalizado ese período el beneficiario y su grupo familiar dejarán de revestir carácter de beneficiarios de la obra social, quedando inhabilitados para realizar cualquier solicitud. Se verifica en www.anses.gob.ar/empresas-y-organismos/consulta-al-padron-de-obras-sociales/ que los familiares no tienen otra obra social.
