FORMATO REPORTE DE CASO CLÍNICO

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN
FACULTAD DE MEDICINA “DR. AURELIO MELEAN”
CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
FORMATO PARA EL REPORTE DE CASO CLÍNICO
CARATULA
ÍNDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL CASO CLINICO
1.1. Designación de la patología del caso clínico
1.1.1. Nombre de la patología
1.1.2. Antecedentes generales de la patología
1.2. Revisión bibliográfica de la patología
1.2.1. Definición
1.2.2. Etiología
1.2.3. Anatomo fisiopatología
1.2.4. Epidemiología
1.2.5. Características clínicas
1.2.6. Tipos y/o clasificación
1.2.7. Tratamiento medico y/o quirúrgico
1.3. Planteamiento del problema (razonamiento clínico – funcional)
1.3.1. Identificación del o los problemas
1.3.2. Establecer las causas y relaciones de los problemas
1.3.3. Mencionar los posibles efectos de los problemas
1.3.4. Describir las posibles soluciones según recursos terapéuticos en la institución
1.3.5. Pregunta clínica problematica
1.4. Objetivos
1.4.1. General
1.4.2. Específicos
1.5. Justificación
CAPITULO II: PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN DEL CASO CLÍNICO
2.1. Descripción de los datos personales del paciente
2.2. Proceso de evaluación diagnóstica
2.2.1. Entrevista (datos subjetivos sobre la enfermedad actual)
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2.2.2. Examen kinesiológico
2.2.3. Pruebas instrumentales y complementarias
2.3. Diagnóstico fisioterapéutico y kinesiológico
2.4. Pronóstico
CAPÍTULO III: PLAN DE INTERVENCIÓN
3.1. Esquema de tratamiento
3.1.1. Presentación de los objetivos de tratamiento y recursos terapéuticos a utilizar
según esquema terapéutico realizado en la institución
3.1.2. Fundamentos teóricos de los métodos kinesiológicos y/o agentes físicos a ser
aplicados
3.1.2.1. Definición
3.1.2.2. Características o clasificacion
3.1.2.3. Efectos fisiológicos
3.1.2.4. Efectos terapéuticos
3.1.2.5. Técnica de aplicación
3.1.2.6. Indicaciones y contraindicaciones
3.1.2.7. Dosificación
3.1.3. Descripción de las actividades terapéuticas según objetivos de tratamiento en
relación al tiempo y condiciones para la intervención
Objetivos
Poner en cada fila cada
uno de los objetivos que
trabajó
Deberá enumerar a los
objetivos según un orden
de importancia
Actividades
Describir en esta columna las
actividades terapéuticas que realizó
según cada objetivo y tomando en
cuenta la técnica utilizada y los
parámetros establecidos
Condiciones
Mencionar aquí el
tiempo de la terapia y
las sesiones trabajadas
según cada objetivo
3.2. Cronograma de actividades (Escala de Gantt)
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CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN Y PRESETACIÓN DE RESULTADOS
4.1. Descripción del desarrollo de la intervención
(histórico de las actividades terapéuticas según sesiones en el tiempo trabajado)
4.1.1. Primera sesión (incluir día, fecha, mes y año)
4.1.2. Segunda sesión
4.1.3. Etc.
4.2. Presentación de los resultados obtenidos
Para los resultados se pueden utilizar tablas y/o gráficos con sus interpretaciones o
descripciones correspondientes. Tomar en cuenta que los resultados deben estar en
concordancia con los objetivos y el plan terapéutico
4.3. Informe de alta o conclusión de la terapia
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
Registros fotográficos de la ficha de evaluación, el plan de tratamiento y la hoja de evolución
validadas (firma o sello) por el profesional responsable del área de Fisioterapia y Kinesiología
de la institución de salud.
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