Ficha Evaluación CTI / UCI 1) DATOS PATRONÍMICOS Nombre y Apellido:____________________________ Edad:__________ Sexo:________ Sala, cama:_____/_____ C.I:___________________ N° reg:________________________ H.C Condicion de Salud (E.A):________________________________________________________ Motivo de ingreso:______________________________________________________________ ________________________________________________________________Fecha: __/__/__ A.P:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________FEVI:________ 2) NIVEL DE CONCIENCIA Escala AVDN: Fecha: Paciente Resp. a Alerta est. Verbal Resp. a Dolor NO Responde OTE (Orientación temporo-espacial): ¿Puede decirme qué ¿Sabe dónde día/año es hoy? SI/NO está? SI/NO Nivel de Colaboración: (cumplimiento de órdenes simples 5Q): Fecha: Abre ojos/ Míreme Abrir la boca Sacar lengua Asentir Apretar mano Total 3) MONITORIZACION SIGNOS VITALES: Fecha: FC (+20%) FR <50->110 16-20rpm SpO2 96-100% PA PAM <60->110 4) EVALUACION del SISTEMA RESPIRATORIO: Fechas: Vía aérea : Natural / Artificial IOT (Intubación Oro traqueal) TQT (Traqueotomía ) Con manguito / Sin manguito Soporte de oxigenoterapia: SI / NO Oxigenoterapia bajo flujo (<o igual 15 l/min) estándar Cánula nasal (1-5 l/min) MFL (Mascara de Flujo Libre): (510 l/min) +nhumidificador MFL c/reservorio (10-15 l/min) + humidificador MFC (Mascara de Flujo Controlado): (relación FiO2 y (6 - 11 l/min) máscara tipo venturi Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF):( >o igual a 30 L/min) Asistencia ventilatorio AVM, P+ ) Temp. 37`/,9-38` PEEP =>8cmH2O PEEP (SOLO ESTA EN PRESENCIA DE VENTILADOR MECANICO) EQUIPOS DE DEMANDA (VCV ) Volumen Control (PCV) Ventilación Controlada por (PSV) Presión de Soporte Ventilatorio Presión Ventilatorio (CMV-V) Continuous Mandatory (CMV-P) Continuous Mandatory (CPAP) Presión Continua Positiva Ventilation for Volumen Ventilation for Presion en Vía Aérea Controladas o asistida controlada Espontanea VT (Volumen Tidal): (mL) PCV: (cmH2O) PSV: (cmH2O) Ti (Tiempo Inspiratorio): (s) Ti (Tiempo Inspiratorio): (s) S.Esp: (%) I:E (Relación Inspiración/ I:E (Relación Inspiración/ PEEP (Presión Positiva del final de la Espiración): (cmH2O) Espiración): Espiración): (cmH2O) PEEP (Presión Positiva del final de PEEP (Presión Positiva del final de la FiO2: la Espiración): (cmH2O) Espiración): (cmH2O) FiO2 (%): FiO2 (%): Sens: (l/min o cmH2O) Sens: (l/min o cmH2O) Rampa: Sens:(l/min) - F (cmH2O) Onda de Flujo: Rampa: FR NO ESTA PROGRAMADA FR: -Mandatoria -Esfuerzos (Asistido/Controlado) FR: -Mandatoria -Esfuerzos (Asistido/Controlado) Tipo de Humidificador -Activa: Caldera Temp: _____° -Pasiva: HME -Solo esfuerzos, propios del paciente. TIRAJES: presente SI / NO Alto (supra clavicular) insp Medios (intercostales) insp Bajos (subxifoideos) esp Patrón paradojal: SI / NO Morfología del tórax (observación de su estructura):__________________________ Drenajes : Izq: Der: Cicatriz: Izq: Der: Otros: AUSCULTACIÓN Fechas: Por inflamación Por secreciones Estridor Crujidos baja f Vía aérea media Sibilancias Crujidos media f Extra alveolar Disminución ruidos normales Restrictiva Alveolar Crujidos de alta frecuencia DIAGNOSTICO:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ TRATAMIENTO:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ DEFICIENCIAS Vía aérea alta Obstructiva Deficiencias RESTRICTIVAS Deficiencias OBSTRUCTIVAS Las identificamos por el volumen de los ruidos respiratorios normales. Nivel DISTAL: En lugares con tejidos elásticos. Las identificamos por la presencia de ruidos adventicios o agregados. Nivel MEDIO Y PROXIMAL en lugares de conducción. Crujidos: Sibilancias: Estridor: Ruidos Adventicios o Agregados Baja, Media y Alta Frecuencia. Inflamación de la vía media. Presencia de inflamación en la vía aérea proximal. CPAX - Nivel de actividad Nivel de Cpax: Observación: Función respiratoria Tos DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 5) EVALUACION del SISTEMA CARDIO-VASCULAR: Presencia de edema: SI / NO Signo de Godeth: Se busca edema en los 4 miembros a nivel distal. Perimetria: En MMSS a nivel de las muñecas y en MMII a nivel de los maléolos. Origen: Linfático / Venoso / Arterial / Cardiaco DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6) EVALUACION del SISTEMA TEGUMENTARIO: • • Presencia de UPP: SI / NO Localización:____________________ Riesgo de UPP según escala Braden: TOTAL: / 20 Riesgo Bajo: 15 puntos o más / Riesgo Moderado o Intermedio: 13 o 14 puntos / Riesgo Alto o Elevado: menos de 12 puntos DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7) EVALUACION del SISTEMA NEURO-MUSCULAR: ¡SOLO SE EVALUA SI HAY DUAGNOSTICADO UNA DEFICIENCIA NEUROLOGICA!! Signos + MNS Espasticidad (Ashworh): * -Codo -Muñeca/ dedos -Rodilla -Tobillo Signos de la Motoneurona Superior: • POSITIVOS ( + ) • NEGATIVOS ( - ) Espasticidad Debilidad de origen neural Sincinesia o reacciones asociadas Perdida de la destreza de los dedos de la mano Rigidez o distonía espástica Disminución de la selectividad distal Clonus: Tobillo Co-contracció DIAGNOSTICO:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ TRATAMIENTO:______________________________ 8) EVALUACION del SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Tono (palpación 3 veces) bíceps y cuádriceps. Valoración Muscular ¡ESCALA MRC SE USA SOLO CUANDO EL PACIENTE ESTA HACE MAS DE 5 DIAS EN UCI! Global (MRC) Grupo muscular Izquierda Derecha MMSS Abducción de hombro Flexión de codo Flexión dorsal de muñeca MMII Flexión de cadera Extensión de rodilla Flexión dorsal de tobillo Puntaje:______/60 Observación: _________________________________________________________________ Diagnostico:_____________________________________________________________ Rangos Articulares Articulación Movimientos (rangos normales): Hombro F 180º/E45º/Abd 180º/ Add 30º Add horiz.45º/R int 60º/R ext 60º Codo F 140°-150°/ E 0°-10° Antebrazo Prono 90°/Supino 90° Muñeca F 50°/ E 35°/ desviación C/ R Cadera F120°-130°/ E10°-15°/ R int30°-45°/ R ext 40°-50°/ Abd 30°-45° / Add 20°30° Rodilla F 130°-140°/ E 0° Tobillo F.P 45° /F.D 20°-25° / EVERSIÓN 20° / INVERSIÓN 40°-45° Izquierda: F__E__Abd__Add__ Add.h__Ri___Re____ F___ E ___ P___S ____ F___E____ F___E____Ri.____ Re.__Abd__Add___ F____E_____ F.P_____F.D_____ Eve._____Inv._____ Derecha: F__E__Abd__Add__ Add.h__Ri___Re____ F___ E ___ P___S ____ F___E____ F___E____Ri.____ Re.__Abd__Add___ F____E_____ F.P_____F.D_____ Eve._____Inv._____ DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO KINÉSICO: _________________________________________________ _______________________________________________________________________ • (Deficiencias, limitaciones, restricción) LIMITACIONES • Nivel de actividad: Aspectos de la actividad Movilidad en cama Supino/ sedente borde cama Mantener posición sedente Balanceo en bípedo Sedente a bípedo Transferencia de cama a silla Dar pasos Fuerza de prensión de mano Nivel de Cpax Observaciones *Los dos primeros ítems que refieren al sistema respiratorio: función respiratoria y la tos se van a explicar cuando estemos en la evaluación del sistema respiratorio. ___/50 DIAGNOSTICO:_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9) Protocolo de MORRIS NIVEL N1: INCONSCIENTE (Responde a menos de 3 comandos). N2: RESPONDE a 3 comandos. N3: RESPONDE a 3 o más comandos y tiene Fuerza de BICEPS. N4 RESPONDE a 3 o más comandos y tiene Fuerza de CUADRICEPS TRATAMIENTO Mov. PASIVA de todas las articulaciones y cambio de posición cada 2 horas. Mov. Pasiva o ACTIVO-ASISTIDA de las articulaciones y sedestacion larga a 45° por 20 minutos. Sedestacion corta al borde de la cama y evaluar equilibrio sedente (con los pies apoyados intentando generar desequilibrios). Transferencias al sillón y bipedestación. ¡Criterios de exclusión!: PAM <60 a >110 Noradrenalin mmHG a >5mL/h FC<50 a 110 lpm FiO2 >0,6 con Pao2 Deterioro Clinico <70mmHg Agudo Hipertensión PEEP >8cm Ortostatica H2O Dolor de pecho Drenaje IAM documentado Lumbar Desaturacion Drenaje Basal (-10%) Subgaleal Negativa del Paciente paciente Curarizado Fecha: Actividad realizada:
