Reimpresión oficial de UpToDate www.uptodate.com © 2024 UpToDate, Inc. y/o sus filiales. Todos los derechos reservados. ® Evaluación y diagnóstico diferencial del sangrado vaginal a las 20 semanas de gestación AUTORES: , Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA, Joong Shin Park, MD, PhD EDITOR DE LA SECCIÓN: Charles J Lockwood, MD, MHCM SUBEDITOR: Vanessa A Barss, MD, FACOG Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de revisión por pares. Revisión de la literatura actual a través de: Julio de 2024. Última actualización de este tema: 10 de enero de 2023. INTRODUCCIÓN El sangrado vaginal es menos común en el segundo y tercer trimestre que en el primer trimestre. Por lo general, el médico realiza un diagnóstico clínico provisional basado en el carácter de la hemorragia (p. ej., volumen, asociado con dolor o indoloro, tipo de dolor) y el examen físico; Las pruebas de diagnóstico por imágenes se utilizan para respaldar o revisar el diagnóstico inicial. La evaluación y el diagnóstico diferencial del sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo (es decir, 20 semanas o más de gestación) se discuten aquí. La evaluación y el diagnóstico diferencial del sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo (es decir, hasta las 20 semanas de gestación) se revisan por separado. (Ver "Evaluación y diagnóstico diferencial del sangrado vaginal antes de las 20 semanas de gestación"). El tratamiento de las pacientes embarazadas con sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo depende de numerosos factores, como la edad gestacional, la causa del sangrado, la gravedad del sangrado y el estado fetal. El manejo se discute en las revisiones de temas individuales sobre las causas específicas del sangrado vaginal en este rango de edad gestacional. INCIDENCIA Se estima que el sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo ocurre en el 2 al 7 por ciento de los embarazos antes del inicio del trabajo de parto [1-4]. La incidencia notificada varía ampliamente según la definición de hemorragia y el método de determinación del caso. EVALUACIÓN Sitio: el sitio de evaluación de la paciente depende de la edad gestacional, la gravedad del sangrado y la presencia de otros síntomas. Las pacientes de más de 20 a 22 semanas de gestación con más de manchas, mareos/síncopes y/o dolor pélvico justifican una evaluación inmediata en la unidad de trabajo de parto y parto donde se dispone de personal y recursos adecuados en caso de parto prematuro de un recién nacido potencialmente viable. Los pacientes con manchado y sin otros síntomas pueden ser evaluados en un consultorio. Objetivo: el objetivo de la evaluación es hacer un diagnóstico definitivo cuando sea posible y excluir la presencia de patología grave en los casos restantes. La etiología exacta del sangrado vaginal a menudo no se puede determinar, especialmente cuando el sangrado es ligero [1-3]. Historia ¿Se ha documentado un embarazo intrauterino? — Una vez que se ha documentado un embarazo intrauterino mediante ecografía, es muy poco probable que se trate de un embarazo extrauterino como causa del sangrado. El embarazo ectópico intraabdominal extrauterino o el embarazo ectópico cornal son raras excepciones, ya que pueden informarse erróneamente como un embarazo intrauterino normal si el ecografista no evalúa cuidadosamente la relación entre el embarazo y el miometrio. (Ver "Embarazo abdominal".) ¿Cuáles son las características del sangrado? ● Sangrado sustancial con contracciones uterinas y dolor abdominal: el sangrado vaginal sustancial (p. ej., empapamiento de un peripadio, paso de coágulos) generalmente se relaciona con placenta previa o desprendimiento de placenta. La presencia de sensibilidad uterina, contracciones y dolor abdominal a menudo distingue un desprendimiento de un previo, pero generalmente se requiere una ecografía porque una minoría de los desgarros no se asocian con dolor/sensibilidad uterina o contracciones significativas y una minoría de los previos se asocian con estos síntomas. La ecografía confirmará el diagnóstico de placenta previa, si está presente; El desprendimiento prematuro es el diagnóstico probable si Previa está ausente. • (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo). • (Ver 'Placenta previa' más abajo). ● Sangrado leve con dolor abdominal, hipotensión, taquicardia: el sangrado vaginal leve asociado con dolor abdominal constante acompañado de signos de hemorragia intraabdominal (p. ej., hipotensión, taquicardia, aumento de la circunferencia abdominal) son signos y síntomas presuntos de ruptura uterina o desprendimiento extenso de placenta. Sin embargo, el grado, el carácter y la ubicación del dolor suelen variar, y los signos y síntomas del sangrado intraabdominal o intrauterino pueden ser sutiles. La ruptura uterina es más común en pacientes con una incisión transmiometrial previa (p. ej., cesárea o miomectomía previas), y es más común durante el parto que antes del parto. (Ver "Rotura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más abajo). ● Sangrado leve sin dolor abdominal o con contracciones mínimas o nulas: el sangrado vaginal ligero, intermitente e indoloro o asociado con dolor abdominal mínimo e irritabilidad uterina puede estar relacionado con insuficiencia cervical, un pequeño desprendimiento de placenta, placenta previa, una lesión cervical o vaginal (p. ej., pólipo, infección, cáncer) o parto inminente ("espectáculo sangriento"). • (Véase "Insuficiencia cervical" más abajo). • (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo). • (Ver 'Placenta previa' más abajo). • (Véase "Lesiones cervicales o vaginales" más abajo). • (Véase 'Bloody show' más abajo). ¿Hay antecedentes recientes de trauma? — Siempre se debe considerar la posibilidad de desprendimiento en pacientes que están siendo evaluados por traumatismo (p. ej., accidente automovilístico, caída, violencia doméstica), especialmente si hubo un traumatismo abdominal directo. (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo). Examen físico focalizado Examen abdominal ● Tamaño uterino, sensibilidad, tono: se realiza un examen abdominal para evaluar el tamaño, la sensibilidad y el tono uterinos. El útero grávido normal a las 20 a 22 semanas es palpable aproximadamente a nivel del ombligo. Después de 20 a 22 semanas, la altura de la sínfisis al fondo uterino medida en centímetros debe correlacionarse con la semana de gestación. El útero normal es blando, similar a un músculo esquelético relajado y no doloroso; El sangrado asociado con firmeza o rigidez uterina y sensibilidad sugiere desprendimiento. (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo). Un tamaño uterino más pequeño de lo esperado asociado con dolor abdominal y/o contracciones en una paciente sangrante podría ser un signo de ruptura uterina, con extrusión del feto, aunque esto es raro. (Ver "Rotura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más abajo). ● Actividad cardíaca fetal: la ausencia de actividad cardíaca fetal en la ecografía transabdominal confirma la muerte fetal, que puede ser una consecuencia del trastorno responsable de la hemorragia (p. ej., desprendimiento de la arte, ruptura uterina, vasos previos). La incapacidad de detectar la actividad cardíaca fetal mediante una ecografía Doppler manual o un estetoscopio está sujeta a un error clínico y siempre debe confirmarse mediante un examen ecográfico. Por otro lado, la confirmación Doppler de la actividad cardíaca fetal es confiable y tranquilizadora, a menos que haya taquicardia materna y se interprete erróneamente como la frecuencia cardíaca fetal (el control simultáneo del pulso materno puede excluir esta posibilidad). La confirmación Doppler de la actividad cardíaca fetal en un embarazo gemelar puede ser engañosa, ya que se puede pasar por alto una sola muerte fetal; Se requiere un examen de ultrasonido. • (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo). • (Ver "Rotura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más abajo). • (Véase 'Vasa previa' más abajo.) Examen cervical: se debe evitar el examen digital del cuello uterino en pacientes que presenten sangrado en la segunda mitad del embarazo hasta que se haya excluido la placenta previa mediante un examen de ultrasonido transvaginal. El examen digital de una placenta previa puede causar una hemorragia grave e inmediata. ● En el segundo trimestre (de 14 semanas y 0 días a 27 semanas y 6 días), la dilatación y/o borramiento cervical es anormal. Si las contracciones uterinas están ausentes, entonces se debe sospechar una insuficiencia cervical. (Véase "Insuficiencia cervical" más abajo). ● Después de las 20 semanas de gestación, la dilatación cervical progresiva y el borramiento con el tiempo que se asocia con las contracciones uterinas es diagnóstico de trabajo de parto, que puede asociarse con una pequeña cantidad de sangrado, así como secreción de moco y/o pérdida de líquido amniótico. (Véase "Bloody show" más abajo y "Labor" más abajo). Ecografía: la ecografía es la piedra angular de la evaluación del sangrado en el embarazo y, por lo general, se realiza tan pronto como se han completado la historia clínica y el examen físico. Inicialmente se realiza una ecografía transabdominal, seguida de una ecografía transvaginal cuando la zona cervical es el foco de la exploración. Los objetivos primarios son determinar si la placenta está cubriendo el orificio cervical (placenta previa), si hay evidencia de hemorragia decidual que causa separación de la placenta (es decir, desprendimiento de placenta) y, en el segundo trimestre, si el cuello uterino muestra signos sugestivos de insuficiencia cervical (longitud corta, orificio interno dilatado, membranas fetales prolapsadas). La ecografía funciona bien para determinar la ubicación de la placenta y evaluar el cuello uterino, pero tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de desprendimientos. (Ver "Placenta previa" a continuación, "Insuficiencia cervical" a continuación y "Desprendimiento de placenta" a continuación). Función del examen con espéculo: se debe realizar un examen con espéculo en pacientes con sangrado y sospecha de fuga de líquido amniótico (p. ej., oligohidramnios en la ecografía, paso de sangre acuosa) para determinar si también se ha producido una ruptura de la membrana. Se puede omitir en pacientes en los que se sospecha placenta previa o desprendimiento prematuro con base en la anamnesis, el examen físico y/o la ecografía. En pacientes en las que es poco probable que se produzca un trabajo de parto, placenta previa o desprendimiento prematuro, el examen con espéculo puede confirmar que el útero es la fuente del sangrado o puede revelar una fuente vaginal o cervical no relacionada con el embarazo. (Véase "Lesiones cervicales o vaginales" más abajo). Pruebas de laboratorio ● Se debe realizar una medición de hemoglobina/hematocrito como referencia en pacientes con sangrado vaginal abundante y en aquellas con sospecha de hemorragia retroplacentaria oculta. ● Se debe obtener hemoglobina/hematocrito, estudios de coagulación y tipo y cribado o pruebas cruzadas en todos los pacientes hemodinámicamente inestables (hipotensión, taquicardia, ortestasis, síncope). ● Se debe realizar la tipificación de RhD porque se administra inmunoglobulina anti-D a las personas con hemorragia uterina para prevenir la aloinmunización por hemorragia fetomaterna concurrente. (Ver "Aloinmunización RhD: Prevención en pacientes embarazadas y puérperas", sección de "Indicaciones"). La medición de la gonadotropina coriónica humana es innecesaria como parte de la evaluación, ya que el nivel no será informativo desde el punto de vista diagnóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la hemorragia vaginal a las 20 semanas puede ser difícil cuando la hemorragia es leve y relativamente indolora, ya que varios trastornos comparten estas características, como se muestra en la tabla ( tabla 1). En general: ● La ecografía hace inmediatamente el diagnóstico de placenta previa o la excluye. (Ver 'Placenta previa' más abajo). ● Antes de las 24 semanas, el sangrado leve, indoloro e indoloro requiere un examen cervical para evaluar la insuficiencia cervical. (Véase "Insuficiencia cervical" más abajo). ● El sangrado acompañado de dolor abdominal, sensibilidad uterina y aumento del tono uterino suele estar relacionado con el desprendimiento prematuro. (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo). ● En pacientes con sangrado vaginal y/o dolor abdominal y parto por cesárea previo o traumatismo abdominal reciente, siempre se debe considerar y excluir la ruptura uterina. (Ver "Rotura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más abajo). ● El sangrado de las lesiones vaginales y cervicales se diagnostica fácilmente mediante inspección visual, con pruebas auxiliares según esté indicado (p. ej., montaje húmedo y pH del flujo vaginal, citología cervical y/o biopsia de lesiones masivas). (Véase "Lesiones cervicales o vaginales" más abajo). ● En todos los escenarios antes mencionados, la pérdida de sangre es materna. En raras ocasiones, se descubrirá que un paciente tiene vasa previa en un examen de ultrasonido de rutina en el segundo trimestre. Si estos pacientes rompen membranas, la pérdida de sangre fetal es una posibilidad real y potencialmente mortal. (Véase 'Vasa previa' más abajo.) ● El trabajo de parto previo y el trabajo de parto temprano a menudo se asocian con sangrado leve, que puede contener mucosidad. Estos diagnósticos deben ser claros en función de la edad gestacional, el examen cervical y el patrón de contracción uterina. (Véase "Bloody show" más abajo y "Labor" más abajo). Etiologías preparto más comunes: el desprendimiento de placenta o placenta previa representan al menos el 50 por ciento de los casos de sangrado antes del parto. La etiología de la hemorragia anteparto no se puede determinar con certeza en la mayoría de los casos restantes. Estos casos se atribuyen frecuentemente a la separación marginal de la placenta. Desprendimiento de placenta: el desprendimiento de placenta (desprendimiento prematuro de placenta) se refiere a la separación prematura de una placenta normalmente implantada antes del nacimiento. El grado de separación varía de leve a grave (potencialmente mortal para la madre o el feto) y puede ser agudo o crónico. Los factores de riesgo más comunes incluyen desprendimiento prematuro, traumatismo, consumo de tabaco, consumo de cocaína, consumo de metanfetamina, hipertensión y ruptura de membranas prematura antes del parto. Siempre se debe considerar la posibilidad de desprendimiento prematuro en pacientes que están siendo evaluados por traumatismo abdominal (p. ej., accidente automovilístico, caída, violencia doméstica). (Ver "Evaluación inicial y tratamiento de los traumatismos graves en el embarazo", sección sobre "Desprendimiento de placenta"). El desprendimiento prematuro es un diagnóstico clínico. Las pacientes suelen presentar sangrado vaginal (80 por ciento), sensibilidad uterina (70 por ciento) y contracciones uterinas (35 por ciento), con o sin anomalías del patrón de frecuencia cardíaca fetal. La sensibilidad uterina es causada por la extravasación de sangre al miometrio (llamado útero de Couvelaire, un útero agrandado de apariencia púrpura azulada debido a la extravasación de sangre a través del miometrio hacia la serosa). En casos graves, la sangre puede penetrar incluso hasta la cavidad peritoneal. La cantidad de sangrado vaginal puede no ser un indicador fiable de la gravedad de la hemorragia, ya que el sangrado puede estar oculto (retenido en la cavidad uterina). El objetivo principal del examen de ultrasonido es excluir la placenta previa, no diagnosticar o excluir el desprendimiento prematuro. El examen ecográfico es útil cuando identifica un hematoma retroplacentario, lo que apoya fuertemente el diagnóstico clínico (valor predictivo positivo del 88 por ciento) [5-7], pero muchos pacientes con desprendimiento no tienen este hallazgo (sensibilidad del 25 al 60 por ciento [5,7-9]). (Ver "Desprendimiento agudo de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias"). Placenta previa: se debe sospechar de placenta previa en cualquier paciente que presente sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. Clásicamente, la ausencia de dolor abdominal y contracciones uterinas se consideró la característica clínica que distinguió entre la placenta previa y el desprendimiento de la placenta, que es la otra gran causa de sangrado vaginal en este momento. Sin embargo, algunas pacientes con placenta previa tienen contracciones uterinas además de sangrado; Por lo tanto, el diagnóstico de placenta previa debe determinarse mediante un examen ecográfico. El diagnóstico de la placenta previa se basa en la identificación ecográfica del tejido placentario homogéneo ecogénico que se extiende sobre el orificio cervical interno en un estudio de imagen del segundo o tercer trimestre ( imagen 1), preferiblemente mediante ecografía transvaginal. El diagnóstico y el tratamiento se revisan en profundidad por separado. (Ver "Placenta previa: Epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad y mortalidad" y "Placenta previa: Tratamiento"). Ruptura uterina (en pacientes con histerostomía previa): la ruptura uterina es una causa poco común de sangrado vaginal; Sin embargo, en pacientes con sangrado vaginal y un parto previo por cesárea o cirugía transmiometrial, siempre se debe considerar la posibilidad de ruptura uterina. Por lo general, ocurre durante el trabajo de parto o como resultado de un traumatismo abdominal, pero rara vez ocurre sin una causa precipitante obvia. El dolor abdominal, las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal y la inestabilidad hemodinámica debida a la hemorragia intraabdominal son hallazgos típicos e indican una urgencia obstétrica. El diagnóstico se basa en la identificación de una ruptura completa de todas las capas uterinas (incluida la serosa) en la laparotomía. En los casos sin compromiso materno o fetal, el diagnóstico puede realizarse mediante ecografía. (Ver "Ruptura uterina: después de un parto por cesárea previo" y "Ruptura uterina: útero sin cicatrices"). Diagnósticos basados en el examen físico: el sangrado asociado con las lesiones cervicales y vaginales suele ser leve e indoloro. El sangrado asociado con la insuficiencia cervical también suele ser leve e indoloro, pero puede haber irritabilidad uterina leve o contracciones. El sangrado asociado con el trabajo de parto se asocia con contracciones uterinas, que suelen ser dolorosas. Lesiones cervicales o vaginales: estas afecciones se diagnostican mediante inspección visual, con pruebas auxiliares según se indique (p. ej., montaje húmedo y pH del flujo vaginal, citología cervical y/o biopsia de lesiones masivas). ● Laceración vaginal (ver "Evaluación y tratamiento del traumatismo del tracto genital inferior femenino")) ● Neoplasia vaginal (ver "Cáncer de vagina")) ● Verrugas vaginales (ver "Condiloma acuminata (verrugas anogenitales) en adultos: epidemiología, patogenia, características clínicas y diagnóstico") ● Vaginitis (ver "Vaginitis en adultos: Evaluación inicial")) ● Pólipos cervicales, miomas (ver "Lesiones cervicales benignas y anomalías congénitas del cuello uterino")) ● Cervicitis (ver "Cervicitis aguda")) ● Neoplasia de cuello uterino (ver "Cáncer de cuello uterino invasivo: epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y diagnóstico") El tratamiento de las hemorragias relacionadas con estas afecciones depende de la afección específica. (Consulte las revisiones de temas individuales sobre cada trastorno). Insuficiencia cervical: el diagnóstico de la insuficiencia cervical es clínico; La presentación clásica es la dilatación y el borrado cervical en el segundo trimestre, con membranas fetales visibles en el orificio externo o más allá de él, en ausencia de contracciones o contracciones débiles e irregulares que parecen inadecuadas para explicar la dilatación y el borrado cervical. Los síntomas incluyen uno o más de los siguientes: plenitud o presión vaginal; manchado o sangrado vaginal; un aumento del volumen de secreción vaginal acuosa, mucosa o marrón; y molestias leves en la parte inferior del abdomen o la espalda. En la ecografía transvaginal, la longitud del cuello uterino suele ser corta (≤25 mm). También puede haber dilatación cervical y prolapso de membranas fetales. El tratamiento puede implicar la colocación de un cerclaje y/o, lo que es más controvertido, la administración de progesterona vaginal. (Véase "Insuficiencia cervical"). Trabajo de parto: los hallazgos clínicos que definen el verdadero trabajo de parto (es decir, contracciones regulares que resultan en cambios cervicales) son los mismos ya sea que el trabajo de parto ocurra prematuro o a término. Los siguientes signos y síntomas prodrómicos pueden estar presentes durante varias horas antes de que se cumplan los criterios diagnósticos para el trabajo de parto: ● Manchado, sangrado leve ● Cólicos similares a los menstruales ● Contracciones leves e irregulares ● Dolor lumbar ● Sensación de presión en la vagina o la pelvis ● Secreción vaginal de moco, que puede ser transparente, rosado o ligeramente sanguinolento (es decir, tapón mucoso, muestra de sangre) (Ver "Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos, evaluación diagnóstica y tratamiento inicial", sección sobre "Hallazgos clínicos" y "Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos, evaluación diagnóstica y tratamiento inicial", sección sobre "Diagnóstico"). Diagnósticos de exclusión "Espectáculo sangriento" es el término utilizado para describir la pequeña cantidad de secreción de moco con sangre que puede preceder al inicio del trabajo de parto hasta por 72 horas. Etiologías raras Vasa previa: la ruptura de vasa previa es una causa poco frecuente de sangrado vaginal en la población obstétrica general. El diagnóstico vasa previa se basa en la visualización ecográfica de los vasos fetales membranosos que pasan a través o en proximidad (dentro de los 2 cm) del orificio cervical interno mediante ecografía transvaginal con Doppler color ( imagen 2). Los vasos membranosos pueden estar asociados con un cordón umbilical velamentoso o pueden conectar los lóbulos de una placenta bilobulada o la placenta y un lóbulo succenturiado. Los factores de riesgo para la vasa previa incluyen la gestación múltiple y la fertilización in vitro. En la vasa previa, la ruptura de los vasos fetales membranosos es una emergencia obstétrica porque la sangre es de origen fetal y es probable que provoque la muerte fetal por exanguinación. En el desprendimiento de placenta, el sangrado es de origen materno. Se debe sospechar un diagnóstico clínico de ruptura de vasa previa en el contexto de sangrado vaginal que ocurre tras la ruptura de las membranas y se acompaña de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, particularmente un patrón sinusoidal o bradicardia. Históricamente, se recomendaban pruebas como la prueba Apt o la prueba de KleihauerBetke u otras pruebas (Ogita, Londersloot) para la confirmación de la sangre fetal; Sin embargo, por lo general, no hay tiempo para esperar los resultados de las pruebas antes de realizar un parto por cesárea de emergencia por sufrimiento fetal, por lo que estas pruebas tienen un papel práctico limitado en el diagnóstico o el tratamiento. (Ver "Inserción de cordón umbilical velamentoso y vasa previa"). PRONÓSTICO Los tipos y riesgos de resultados adversos parecen depender de la gravedad de la hemorragia y de la causa [10]. Se ha reportado que el sangrado anteparto de origen desconocido en la segunda mitad del embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro de dos a tres veces [1,11]. ENLACES A LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de determinados países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Véase "Enlaces a las directrices de la sociedad: Hemorragia obstétrica"). INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de educación para el paciente de Basics están escritas en un lenguaje sencillo, en el 5ésimo hasta 6ésimo Califican el nivel de lectura y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ésimo hasta 12ésimo califican el nivel de lectura y son los mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica. Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le animamos a que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la(s) palabra(s) clave(s) de interés). ● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Sangrado en las primeras etapas del embarazo (Conceptos básicos)") RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● Principios generales: el sangrado vaginal es menos común después de las 20 semanas de gestación que antes de las 20 semanas. Por lo general, el médico realiza un diagnóstico clínico provisional basado en el carácter de la hemorragia (p. ej., volumen, asociado con dolor o indoloro, tipo de dolor) y el examen físico; Las pruebas de diagnóstico por imágenes se utilizan a menudo para respaldar o revisar el diagnóstico inicial. El objetivo es hacer un diagnóstico definitivo cuando sea posible y excluir la presencia de patología grave en el resto de los casos. (Véase "Introducción" más arriba y "Incidencia" más arriba y "Objetivo" más arriba). ● Etiología: el sangrado después de las 20 semanas de gestación generalmente se relaciona con una de las siguientes seis entidades. Los signos y síntomas de estos trastornos pueden tener una superposición sustancial, como se muestra en la tabla ( tabla 1) (ver "Diagnóstico diferencial" más arriba): • Anomalías placentarias - Desprendimiento de placenta (ver "Desprendimiento de placenta" más arriba) - Placenta previa (ver 'Placenta previa' arriba) • Rotura uterina (principalmente en pacientes con histerostomía previa) (ver "Ruptura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más arriba) • Lesiones cervicales o vaginales (ver "Lesiones cervicales o vaginales" más arriba) • Insuficiencia cervical (ver "Insuficiencia cervical" más arriba) • Espectáculo sangriento previo al parto (ver "Espectáculo sangriento" arriba y "Parto" arriba) • Vasa previa (ver 'Vasa previa' arriba) ● Evaluación diagnóstica: la evaluación diagnóstica incluye antecedentes obstétricos y de síntomas, examen físico focalizado y, por lo general, ecografía. El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal a las 20 semanas puede ser difícil cuando el sangrado es leve y relativamente indoloro, ya que varios trastornos comparten estas características ( tabla 1). El examen digital del cuello uterino debe evitarse hasta que se haya excluido la placenta previa mediante un examen ecográfico, ya que puede causar una hemorragia grave e inmediata. (Véase la sección "Evaluación" más arriba). • La ecografía hace inmediatamente el diagnóstico de placenta previa o la excluye. (Véase 'Placenta previa' más arriba). • Antes de las 24 semanas, el sangrado leve e indoloro requiere un examen cervical para evaluar la insuficiencia cervical. (Véase "Insuficiencia cervical" más arriba). • El sangrado acompañado de dolor abdominal, sensibilidad uterina y aumento del tono uterino suele estar relacionado con el desprendimiento prematuro. (Ver 'Desprendimiento de placenta' más arriba). • En pacientes con sangrado vaginal y/o dolor abdominal y parto por cesárea previo o traumatismo abdominal reciente, siempre se debe considerar y excluir la ruptura uterina. (Ver "Ruptura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más arriba). • El sangrado de las lesiones vaginales y cervicales se diagnostica fácilmente mediante inspección visual, con pruebas auxiliares según esté indicado (p. ej., montaje húmedo y pH del flujo vaginal, citología cervical y/o biopsia de lesiones masivas). (Véase "Lesiones cervicales o vaginales" más arriba). • En todos los escenarios antes mencionados, la pérdida de sangre es materna. En raras ocasiones, la vasa previa se diagnostica en una ecografía de rutina en el segundo trimestre. Si las membranas se rompen en este entorno, la pérdida de sangre fetal es una posibilidad real y potencialmente mortal. (Véase 'Vasa previa' más arriba.) • El trabajo de parto previo y el trabajo de parto temprano a menudo se asocian con sangrado leve, que puede contener mucosidad. Estos diagnósticos deben ser claros en función de la edad gestacional, el examen cervical y el patrón de contracción uterina. (Véase 'Bloody show' más arriba y 'Labor' más arriba). ● Manejo de pacientes RhD negativas: a las pacientes con hemorragia uterina que son RhD negativas se les administra inmunoglobulina anti-D para protegerlas contra la aloinmunización con RhD. (Ver "Aloinmunización RhD: Prevención en pacientes embarazadas y puérperas".) El uso de UpToDate está sujeto a las Condiciones de uso. REFERENCIAS 1. Magann EF, Cummings JE, Niederhauser A, et al. Sangrado preparto de origen desconocido en la segunda mitad del embarazo: una revisión. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:741. 2. Harlev A, Levy A, Zaulan Y, et al. 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El sangrado puede quedar retenido en el útero detrás de la placenta. Dolor abdominal/ uterino Puede estar ausente con un pequeño grado de separación placentaria, pero el dolor moderado es común con una separación más extensa. Tono Contracciones uterino uterinas Puede ser normal, pero el aumento del tono es común con una separación más extensa. El útero puede volverse rígido si un volumen sustancial de sangre se Presente en un tercio de los casos. extravasa al miometrio. Frecuencia cardíaca fetal Normal con separación leve. Una frecuencia cardíaca anormal es un signo de separación extensa. H eco Pued un he retro Placenta previa De ligero a pesado Por lo general, ausente Normal Por lo general, está ausente, pero puede haber contracciones intermitentes leves. Por lo general, normal La pl cubre cervi o tot Rotura uterina De ligero a pesado La aparición repentina de dolor Normal Presente si la paciente está en trabajo de Por lo general, anormal Pued disru miom abdominal es común. El dolor varía de mínimo a intenso. parto, que es un factor predisponente común. hema adya cicat histe previ mem fetale diste líquid extra líquid perit anhid un út con p fetale útero mue Lesión cervical o vaginal Por lo general, ligero Ausente Normal Ausente Normal Por l norm Insuficiencia cervical Luz Ausente Normal Ausente o leve e irregular Normal La lo cervi antes sema gesta sugie insuf cervi Tamb habe cervi prola mem fetale Espectáculo sangriento Luz Ausente Normal Ausente o leve e irregular Normal N/A Trabajo Luz Intermitente (ocurre con cada contracción) Normal Contracciones dolorosas de frecuencia, intensidad y duración crecientes Normal N/A Vasa previa rota De ligero a pesado Graphic 140334 versión 1.0 Ausente a menos que la paciente esté en trabajo de parto Normal Presente si la paciente está en trabajo de parto Anormal Vaso mem que a se en muy meno del o cervi medi ecog trans Dopp Los v mem pued asoc un co umb velam pued cone lóbul place bilob place lóbul succe Placenta previa completa El estudio transabdominal muestra que la placenta cubre completamente el orificio interno (flecha). Una placenta previa central ocurre cuando el orificio interno está aproximadamente equidistante de los bordes anterior y posterior de la placenta; Entre el 20 y el 30 por ciento de las previas completas son centrales. Cortesía de Deborah Levine, MD. Gráfico 74665 versión 4.0 Imágenes ecográficas de vasa previa Imágenes de ultrasonido transvaginal que muestran una placenta posterior con un lóbulo sucintouriado anterior complicado por vasa previa. Cortesía de la División de Medicina Materno Fetal de The Valley Hospital, Ridgewood, Nueva Jersey. Gráfico 72943 versión 3.0 Divulgaciones de los contribuyentes Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA Titular de la patente: Bayer [Test de predicción de la preeclampsia]. Consejos Asesores: Bio-Rad [Avances técnicos para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los trastornos reproductivos]; Cognitive Care/Early Detect [plataforma de IA para la detección y cuantificación temprana de riesgos]. Otros intereses financieros: NICHD [Junta de Asesores Científicos]. Se han mitigado todas las relaciones financieras relevantes enumeradas. Joong Shin Park, MD, PhD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar. Charles J Lockwood, MD, MHCM No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar. Vanessa A Barss, MD, FACOG No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar. El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores en busca de conflictos de intereses. Cuando se encuentran, se abordan mediante una investigación a través de un proceso de revisión de varios niveles y a través de los requisitos para que se proporcionen referencias que respalden el contenido. Se requiere que todos los autores tengan referencias apropiadas y que cumplan con los estándares de evidencia de UpToDate. Política de conflicto de intereses
