Sangrado Vaginal a las 20 Semanas: Diagnóstico y Evaluación

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Evaluación y diagnóstico diferencial del sangrado
vaginal a las 20 semanas de gestación
AUTORES: , Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA, Joong Shin Park, MD, PhD
EDITOR DE LA SECCIÓN: Charles J Lockwood, MD, MHCM
SUBEDITOR: Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de revisión
por pares.
Revisión de la literatura actual a través de: Julio de 2024.
Última actualización de este tema: 10 de enero de 2023.
INTRODUCCIÓN
El sangrado vaginal es menos común en el segundo y tercer trimestre que en el primer
trimestre. Por lo general, el médico realiza un diagnóstico clínico provisional basado en el
carácter de la hemorragia (p. ej., volumen, asociado con dolor o indoloro, tipo de dolor) y el
examen físico; Las pruebas de diagnóstico por imágenes se utilizan para respaldar o revisar
el diagnóstico inicial.
La evaluación y el diagnóstico diferencial del sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo (es decir, 20 semanas o más de gestación) se discuten aquí. La evaluación y el
diagnóstico diferencial del sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo (es decir,
hasta las 20 semanas de gestación) se revisan por separado. (Ver "Evaluación y diagnóstico
diferencial del sangrado vaginal antes de las 20 semanas de gestación").
El tratamiento de las pacientes embarazadas con sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo depende de numerosos factores, como la edad gestacional, la causa del sangrado,
la gravedad del sangrado y el estado fetal. El manejo se discute en las revisiones de temas
individuales sobre las causas específicas del sangrado vaginal en este rango de edad
gestacional.
INCIDENCIA
Se estima que el sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo ocurre en el 2 al 7 por
ciento de los embarazos antes del inicio del trabajo de parto [1-4]. La incidencia notificada
varía ampliamente según la definición de hemorragia y el método de determinación del
caso.
EVALUACIÓN
Sitio: el sitio de evaluación de la paciente depende de la edad gestacional, la gravedad del
sangrado y la presencia de otros síntomas. Las pacientes de más de 20 a 22 semanas de
gestación con más de manchas, mareos/síncopes y/o dolor pélvico justifican una evaluación
inmediata en la unidad de trabajo de parto y parto donde se dispone de personal y recursos
adecuados en caso de parto prematuro de un recién nacido potencialmente viable. Los
pacientes con manchado y sin otros síntomas pueden ser evaluados en un consultorio.
Objetivo: el objetivo de la evaluación es hacer un diagnóstico definitivo cuando sea posible y
excluir la presencia de patología grave en los casos restantes. La etiología exacta del
sangrado vaginal a menudo no se puede determinar, especialmente cuando el sangrado es
ligero [1-3].
Historia
¿Se ha documentado un embarazo intrauterino? — Una vez que se ha documentado un
embarazo intrauterino mediante ecografía, es muy poco probable que se trate de un
embarazo extrauterino como causa del sangrado. El embarazo ectópico intraabdominal
extrauterino o el embarazo ectópico cornal son raras excepciones, ya que pueden
informarse erróneamente como un embarazo intrauterino normal si el ecografista no evalúa
cuidadosamente la relación entre el embarazo y el miometrio. (Ver "Embarazo abdominal".)
¿Cuáles son las características del sangrado?
● Sangrado sustancial con contracciones uterinas y dolor abdominal: el sangrado
vaginal sustancial (p. ej., empapamiento de un peripadio, paso de coágulos)
generalmente se relaciona con placenta previa o desprendimiento de placenta. La
presencia de sensibilidad uterina, contracciones y dolor abdominal a menudo distingue
un desprendimiento de un previo, pero generalmente se requiere una ecografía porque
una minoría de los desgarros no se asocian con dolor/sensibilidad uterina o
contracciones significativas y una minoría de los previos se asocian con estos síntomas.
La ecografía confirmará el diagnóstico de placenta previa, si está presente; El
desprendimiento prematuro es el diagnóstico probable si Previa está ausente.
• (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo).
• (Ver 'Placenta previa' más abajo).
● Sangrado leve con dolor abdominal, hipotensión, taquicardia: el sangrado vaginal
leve asociado con dolor abdominal constante acompañado de signos de hemorragia
intraabdominal (p. ej., hipotensión, taquicardia, aumento de la circunferencia
abdominal) son signos y síntomas presuntos de ruptura uterina o desprendimiento
extenso de placenta. Sin embargo, el grado, el carácter y la ubicación del dolor suelen
variar, y los signos y síntomas del sangrado intraabdominal o intrauterino pueden ser
sutiles. La ruptura uterina es más común en pacientes con una incisión transmiometrial
previa (p. ej., cesárea o miomectomía previas), y es más común durante el parto que
antes del parto. (Ver "Rotura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más
abajo).
● Sangrado leve sin dolor abdominal o con contracciones mínimas o nulas: el
sangrado vaginal ligero, intermitente e indoloro o asociado con dolor abdominal
mínimo e irritabilidad uterina puede estar relacionado con insuficiencia cervical, un
pequeño desprendimiento de placenta, placenta previa, una lesión cervical o vaginal (p.
ej., pólipo, infección, cáncer) o parto inminente ("espectáculo sangriento").
• (Véase "Insuficiencia cervical" más abajo).
• (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo).
• (Ver 'Placenta previa' más abajo).
• (Véase "Lesiones cervicales o vaginales" más abajo).
• (Véase 'Bloody show' más abajo).
¿Hay antecedentes recientes de trauma? — Siempre se debe considerar la posibilidad de
desprendimiento en pacientes que están siendo evaluados por traumatismo (p. ej., accidente
automovilístico, caída, violencia doméstica), especialmente si hubo un traumatismo
abdominal directo. (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo).
Examen físico focalizado
Examen abdominal
● Tamaño uterino, sensibilidad, tono: se realiza un examen abdominal para evaluar el
tamaño, la sensibilidad y el tono uterinos. El útero grávido normal a las 20 a 22
semanas es palpable aproximadamente a nivel del ombligo. Después de 20 a 22
semanas, la altura de la sínfisis al fondo uterino medida en centímetros debe
correlacionarse con la semana de gestación. El útero normal es blando, similar a un
músculo esquelético relajado y no doloroso; El sangrado asociado con firmeza o rigidez
uterina y sensibilidad sugiere desprendimiento. (Ver 'Desprendimiento de placenta'
más abajo).
Un tamaño uterino más pequeño de lo esperado asociado con dolor abdominal y/o
contracciones en una paciente sangrante podría ser un signo de ruptura uterina, con
extrusión del feto, aunque esto es raro. (Ver "Rotura uterina (en pacientes con
histerostomía previa)" más abajo).
● Actividad cardíaca fetal: la ausencia de actividad cardíaca fetal en la ecografía
transabdominal confirma la muerte fetal, que puede ser una consecuencia del
trastorno responsable de la hemorragia (p. ej., desprendimiento de la arte, ruptura
uterina, vasos previos).
La incapacidad de detectar la actividad cardíaca fetal mediante una ecografía Doppler
manual o un estetoscopio está sujeta a un error clínico y siempre debe confirmarse
mediante un examen ecográfico. Por otro lado, la confirmación Doppler de la actividad
cardíaca fetal es confiable y tranquilizadora, a menos que haya taquicardia materna y
se interprete erróneamente como la frecuencia cardíaca fetal (el control simultáneo del
pulso materno puede excluir esta posibilidad). La confirmación Doppler de la actividad
cardíaca fetal en un embarazo gemelar puede ser engañosa, ya que se puede pasar por
alto una sola muerte fetal; Se requiere un examen de ultrasonido.
• (Ver 'Desprendimiento de placenta' más abajo).
• (Ver "Rotura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más abajo).
• (Véase 'Vasa previa' más abajo.)
Examen cervical: se debe evitar el examen digital del cuello uterino en pacientes que
presenten sangrado en la segunda mitad del embarazo hasta que se haya excluido la
placenta previa mediante un examen de ultrasonido transvaginal. El examen digital de
una placenta previa puede causar una hemorragia grave e inmediata.
● En el segundo trimestre (de 14 semanas y 0 días a 27 semanas y 6 días), la dilatación
y/o borramiento cervical es anormal. Si las contracciones uterinas están ausentes,
entonces se debe sospechar una insuficiencia cervical. (Véase "Insuficiencia cervical"
más abajo).
● Después de las 20 semanas de gestación, la dilatación cervical progresiva y el
borramiento con el tiempo que se asocia con las contracciones uterinas es diagnóstico
de trabajo de parto, que puede asociarse con una pequeña cantidad de sangrado, así
como secreción de moco y/o pérdida de líquido amniótico. (Véase "Bloody show" más
abajo y "Labor" más abajo).
Ecografía: la ecografía es la piedra angular de la evaluación del sangrado en el embarazo y,
por lo general, se realiza tan pronto como se han completado la historia clínica y el examen
físico. Inicialmente se realiza una ecografía transabdominal, seguida de una ecografía
transvaginal cuando la zona cervical es el foco de la exploración.
Los objetivos primarios son determinar si la placenta está cubriendo el orificio cervical
(placenta previa), si hay evidencia de hemorragia decidual que causa separación de la
placenta (es decir, desprendimiento de placenta) y, en el segundo trimestre, si el cuello
uterino muestra signos sugestivos de insuficiencia cervical (longitud corta, orificio interno
dilatado, membranas fetales prolapsadas). La ecografía funciona bien para determinar la
ubicación de la placenta y evaluar el cuello uterino, pero tiene baja sensibilidad para el
diagnóstico de desprendimientos. (Ver "Placenta previa" a continuación, "Insuficiencia
cervical" a continuación y "Desprendimiento de placenta" a continuación).
Función del examen con espéculo: se debe realizar un examen con espéculo en pacientes
con sangrado y sospecha de fuga de líquido amniótico (p. ej., oligohidramnios en la
ecografía, paso de sangre acuosa) para determinar si también se ha producido una ruptura
de la membrana. Se puede omitir en pacientes en los que se sospecha placenta previa o
desprendimiento prematuro con base en la anamnesis, el examen físico y/o la ecografía. En
pacientes en las que es poco probable que se produzca un trabajo de parto, placenta previa
o desprendimiento prematuro, el examen con espéculo puede confirmar que el útero es la
fuente del sangrado o puede revelar una fuente vaginal o cervical no relacionada con el
embarazo. (Véase "Lesiones cervicales o vaginales" más abajo).
Pruebas de laboratorio
● Se debe realizar una medición de hemoglobina/hematocrito como referencia en
pacientes con sangrado vaginal abundante y en aquellas con sospecha de hemorragia
retroplacentaria oculta.
● Se debe obtener hemoglobina/hematocrito, estudios de coagulación y tipo y cribado o
pruebas cruzadas en todos los pacientes hemodinámicamente inestables (hipotensión,
taquicardia, ortestasis, síncope).
● Se debe realizar la tipificación de RhD porque se administra inmunoglobulina anti-D a
las personas con hemorragia uterina para prevenir la aloinmunización por hemorragia
fetomaterna concurrente. (Ver "Aloinmunización RhD: Prevención en pacientes
embarazadas y puérperas", sección de "Indicaciones").
La medición de la gonadotropina coriónica humana es innecesaria como parte de la
evaluación, ya que el nivel no será informativo desde el punto de vista diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la hemorragia vaginal a las 20 semanas puede ser difícil cuando
la hemorragia es leve y relativamente indolora, ya que varios trastornos comparten estas
características, como se muestra en la tabla (
tabla 1). En general:
● La ecografía hace inmediatamente el diagnóstico de placenta previa o la excluye. (Ver
'Placenta previa' más abajo).
● Antes de las 24 semanas, el sangrado leve, indoloro e indoloro requiere un examen
cervical para evaluar la insuficiencia cervical. (Véase "Insuficiencia cervical" más abajo).
● El sangrado acompañado de dolor abdominal, sensibilidad uterina y aumento del tono
uterino suele estar relacionado con el desprendimiento prematuro. (Ver
'Desprendimiento de placenta' más abajo).
● En pacientes con sangrado vaginal y/o dolor abdominal y parto por cesárea previo o
traumatismo abdominal reciente, siempre se debe considerar y excluir la ruptura
uterina. (Ver "Rotura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más abajo).
● El sangrado de las lesiones vaginales y cervicales se diagnostica fácilmente mediante
inspección visual, con pruebas auxiliares según esté indicado (p. ej., montaje húmedo y
pH del flujo vaginal, citología cervical y/o biopsia de lesiones masivas). (Véase "Lesiones
cervicales o vaginales" más abajo).
● En todos los escenarios antes mencionados, la pérdida de sangre es materna. En raras
ocasiones, se descubrirá que un paciente tiene vasa previa en un examen de
ultrasonido de rutina en el segundo trimestre. Si estos pacientes rompen membranas,
la pérdida de sangre fetal es una posibilidad real y potencialmente mortal. (Véase 'Vasa
previa' más abajo.)
● El trabajo de parto previo y el trabajo de parto temprano a menudo se asocian con
sangrado leve, que puede contener mucosidad. Estos diagnósticos deben ser claros en
función de la edad gestacional, el examen cervical y el patrón de contracción uterina.
(Véase "Bloody show" más abajo y "Labor" más abajo).
Etiologías preparto más comunes: el desprendimiento de placenta o placenta previa
representan al menos el 50 por ciento de los casos de sangrado antes del parto. La etiología
de la hemorragia anteparto no se puede determinar con certeza en la mayoría de los casos
restantes. Estos casos se atribuyen frecuentemente a la separación marginal de la placenta.
Desprendimiento de placenta: el desprendimiento de placenta (desprendimiento
prematuro de placenta) se refiere a la separación prematura de una placenta normalmente
implantada antes del nacimiento. El grado de separación varía de leve a grave
(potencialmente mortal para la madre o el feto) y puede ser agudo o crónico. Los factores de
riesgo más comunes incluyen desprendimiento prematuro, traumatismo, consumo de
tabaco, consumo de cocaína, consumo de metanfetamina, hipertensión y ruptura de
membranas prematura antes del parto. Siempre se debe considerar la posibilidad de
desprendimiento prematuro en pacientes que están siendo evaluados por traumatismo
abdominal (p. ej., accidente automovilístico, caída, violencia doméstica). (Ver "Evaluación
inicial y tratamiento de los traumatismos graves en el embarazo", sección sobre
"Desprendimiento de placenta").
El desprendimiento prematuro es un diagnóstico clínico. Las pacientes suelen presentar
sangrado vaginal (80 por ciento), sensibilidad uterina (70 por ciento) y contracciones uterinas
(35 por ciento), con o sin anomalías del patrón de frecuencia cardíaca fetal. La sensibilidad
uterina es causada por la extravasación de sangre al miometrio (llamado útero de
Couvelaire, un útero agrandado de apariencia púrpura azulada debido a la extravasación de
sangre a través del miometrio hacia la serosa). En casos graves, la sangre puede penetrar
incluso hasta la cavidad peritoneal. La cantidad de sangrado vaginal puede no ser un
indicador fiable de la gravedad de la hemorragia, ya que el sangrado puede estar oculto
(retenido en la cavidad uterina).
El objetivo principal del examen de ultrasonido es excluir la placenta previa, no diagnosticar
o excluir el desprendimiento prematuro. El examen ecográfico es útil cuando identifica un
hematoma retroplacentario, lo que apoya fuertemente el diagnóstico clínico (valor predictivo
positivo del 88 por ciento) [5-7], pero muchos pacientes con desprendimiento no tienen este
hallazgo (sensibilidad del 25 al 60 por ciento [5,7-9]). (Ver "Desprendimiento agudo de
placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias").
Placenta previa: se debe sospechar de placenta previa en cualquier paciente que presente
sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. Clásicamente, la ausencia de dolor
abdominal y contracciones uterinas se consideró la característica clínica que distinguió entre
la placenta previa y el desprendimiento de la placenta, que es la otra gran causa de sangrado
vaginal en este momento. Sin embargo, algunas pacientes con placenta previa tienen
contracciones uterinas además de sangrado; Por lo tanto, el diagnóstico de placenta previa
debe determinarse mediante un examen ecográfico.
El diagnóstico de la placenta previa se basa en la identificación ecográfica del tejido
placentario homogéneo ecogénico que se extiende sobre el orificio cervical interno en un
estudio de imagen del segundo o tercer trimestre (
imagen 1), preferiblemente mediante
ecografía transvaginal. El diagnóstico y el tratamiento se revisan en profundidad por
separado. (Ver "Placenta previa: Epidemiología, características clínicas, diagnóstico,
morbilidad y mortalidad" y "Placenta previa: Tratamiento").
Ruptura uterina (en pacientes con histerostomía previa): la ruptura uterina es una causa
poco común de sangrado vaginal; Sin embargo, en pacientes con sangrado vaginal y un
parto previo por cesárea o cirugía transmiometrial, siempre se debe considerar la posibilidad
de ruptura uterina. Por lo general, ocurre durante el trabajo de parto o como resultado de
un traumatismo abdominal, pero rara vez ocurre sin una causa precipitante obvia. El dolor
abdominal, las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal y la inestabilidad hemodinámica
debida a la hemorragia intraabdominal son hallazgos típicos e indican una urgencia
obstétrica. El diagnóstico se basa en la identificación de una ruptura completa de todas las
capas uterinas (incluida la serosa) en la laparotomía. En los casos sin compromiso materno o
fetal, el diagnóstico puede realizarse mediante ecografía. (Ver "Ruptura uterina: después de
un parto por cesárea previo" y "Ruptura uterina: útero sin cicatrices").
Diagnósticos basados en el examen físico: el sangrado asociado con las lesiones cervicales
y vaginales suele ser leve e indoloro. El sangrado asociado con la insuficiencia cervical
también suele ser leve e indoloro, pero puede haber irritabilidad uterina leve o
contracciones. El sangrado asociado con el trabajo de parto se asocia con contracciones
uterinas, que suelen ser dolorosas.
Lesiones cervicales o vaginales: estas afecciones se diagnostican mediante inspección
visual, con pruebas auxiliares según se indique (p. ej., montaje húmedo y pH del flujo
vaginal, citología cervical y/o biopsia de lesiones masivas).
● Laceración vaginal (ver "Evaluación y tratamiento del traumatismo del tracto genital
inferior femenino"))
● Neoplasia vaginal (ver "Cáncer de vagina"))
● Verrugas vaginales (ver "Condiloma acuminata (verrugas anogenitales) en adultos:
epidemiología, patogenia, características clínicas y diagnóstico")
● Vaginitis (ver "Vaginitis en adultos: Evaluación inicial"))
● Pólipos cervicales, miomas (ver "Lesiones cervicales benignas y anomalías congénitas
del cuello uterino"))
● Cervicitis (ver "Cervicitis aguda"))
● Neoplasia de cuello uterino (ver "Cáncer de cuello uterino invasivo: epidemiología,
factores de riesgo, manifestaciones clínicas y diagnóstico")
El tratamiento de las hemorragias relacionadas con estas afecciones depende de la afección
específica. (Consulte las revisiones de temas individuales sobre cada trastorno).
Insuficiencia cervical: el diagnóstico de la insuficiencia cervical es clínico; La presentación
clásica es la dilatación y el borrado cervical en el segundo trimestre, con membranas fetales
visibles en el orificio externo o más allá de él, en ausencia de contracciones o contracciones
débiles e irregulares que parecen inadecuadas para explicar la dilatación y el borrado
cervical. Los síntomas incluyen uno o más de los siguientes: plenitud o presión vaginal;
manchado o sangrado vaginal; un aumento del volumen de secreción vaginal acuosa,
mucosa o marrón; y molestias leves en la parte inferior del abdomen o la espalda.
En la ecografía transvaginal, la longitud del cuello uterino suele ser corta (≤25 mm). También
puede haber dilatación cervical y prolapso de membranas fetales.
El tratamiento puede implicar la colocación de un cerclaje y/o, lo que es más controvertido, la
administración de progesterona vaginal. (Véase "Insuficiencia cervical").
Trabajo de parto: los hallazgos clínicos que definen el verdadero trabajo de parto (es decir,
contracciones regulares que resultan en cambios cervicales) son los mismos ya sea que el
trabajo de parto ocurra prematuro o a término. Los siguientes signos y síntomas
prodrómicos pueden estar presentes durante varias horas antes de que se cumplan los
criterios diagnósticos para el trabajo de parto:
● Manchado, sangrado leve
● Cólicos similares a los menstruales
● Contracciones leves e irregulares
● Dolor lumbar
● Sensación de presión en la vagina o la pelvis
● Secreción vaginal de moco, que puede ser transparente, rosado o ligeramente
sanguinolento (es decir, tapón mucoso, muestra de sangre)
(Ver "Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos, evaluación diagnóstica y tratamiento
inicial", sección sobre "Hallazgos clínicos" y "Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos,
evaluación diagnóstica y tratamiento inicial", sección sobre "Diagnóstico").
Diagnósticos de exclusión
"Espectáculo sangriento" es el término utilizado para describir la pequeña cantidad de
secreción de moco con sangre que puede preceder al inicio del trabajo de parto hasta por 72
horas.
Etiologías raras
Vasa previa: la ruptura de vasa previa es una causa poco frecuente de sangrado vaginal en
la población obstétrica general. El diagnóstico vasa previa se basa en la visualización
ecográfica de los vasos fetales membranosos que pasan a través o en proximidad (dentro de
los 2 cm) del orificio cervical interno mediante ecografía transvaginal con Doppler color
(
imagen 2). Los vasos membranosos pueden estar asociados con un cordón umbilical
velamentoso o pueden conectar los lóbulos de una placenta bilobulada o la placenta y un
lóbulo succenturiado. Los factores de riesgo para la vasa previa incluyen la gestación
múltiple y la fertilización in vitro.
En la vasa previa, la ruptura de los vasos fetales membranosos es una emergencia obstétrica
porque la sangre es de origen fetal y es probable que provoque la muerte fetal por
exanguinación. En el desprendimiento de placenta, el sangrado es de origen materno. Se
debe sospechar un diagnóstico clínico de ruptura de vasa previa en el contexto de sangrado
vaginal que ocurre tras la ruptura de las membranas y se acompaña de anomalías de la
frecuencia cardíaca fetal, particularmente un patrón sinusoidal o bradicardia.
Históricamente, se recomendaban pruebas como la prueba Apt o la prueba de KleihauerBetke u otras pruebas (Ogita, Londersloot) para la confirmación de la sangre fetal; Sin
embargo, por lo general, no hay tiempo para esperar los resultados de las pruebas antes de
realizar un parto por cesárea de emergencia por sufrimiento fetal, por lo que estas pruebas
tienen un papel práctico limitado en el diagnóstico o el tratamiento. (Ver "Inserción de
cordón umbilical velamentoso y vasa previa").
PRONÓSTICO
Los tipos y riesgos de resultados adversos parecen depender de la gravedad de la
hemorragia y de la causa [10]. Se ha reportado que el sangrado anteparto de origen
desconocido en la segunda mitad del embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro de
dos a tres veces [1,11].
ENLACES A LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de determinados
países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Véase "Enlaces a las
directrices de la sociedad: Hemorragia obstétrica").
INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Las piezas de educación para el paciente de Basics están escritas en un
lenguaje sencillo, en el 5ésimo hasta 6ésimo Califican el nivel de lectura y responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección
determinada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción
general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de
educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos
están escritos en el 10ésimo hasta 12ésimo califican el nivel de lectura y son los mejores para
los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga
médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
animamos a que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y la(s) palabra(s) clave(s) de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Sangrado en las primeras etapas del
embarazo (Conceptos básicos)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Principios generales: el sangrado vaginal es menos común después de las 20 semanas
de gestación que antes de las 20 semanas. Por lo general, el médico realiza un
diagnóstico clínico provisional basado en el carácter de la hemorragia (p. ej., volumen,
asociado con dolor o indoloro, tipo de dolor) y el examen físico; Las pruebas de
diagnóstico por imágenes se utilizan a menudo para respaldar o revisar el diagnóstico
inicial. El objetivo es hacer un diagnóstico definitivo cuando sea posible y excluir la
presencia de patología grave en el resto de los casos. (Véase "Introducción" más arriba
y "Incidencia" más arriba y "Objetivo" más arriba).
● Etiología: el sangrado después de las 20 semanas de gestación generalmente se
relaciona con una de las siguientes seis entidades. Los signos y síntomas de estos
trastornos pueden tener una superposición sustancial, como se muestra en la tabla
(
tabla 1) (ver "Diagnóstico diferencial" más arriba):
• Anomalías placentarias
- Desprendimiento de placenta (ver "Desprendimiento de placenta" más arriba)
- Placenta previa (ver 'Placenta previa' arriba)
• Rotura uterina (principalmente en pacientes con histerostomía previa) (ver "Ruptura
uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más arriba)
• Lesiones cervicales o vaginales (ver "Lesiones cervicales o vaginales" más arriba)
• Insuficiencia cervical (ver "Insuficiencia cervical" más arriba)
• Espectáculo sangriento previo al parto (ver "Espectáculo sangriento" arriba y "Parto"
arriba)
• Vasa previa (ver 'Vasa previa' arriba)
● Evaluación diagnóstica: la evaluación diagnóstica incluye antecedentes obstétricos y
de síntomas, examen físico focalizado y, por lo general, ecografía. El diagnóstico
diferencial del sangrado vaginal a las 20 semanas puede ser difícil cuando el sangrado
es leve y relativamente indoloro, ya que varios trastornos comparten estas
características (
tabla 1). El examen digital del cuello uterino debe evitarse hasta que
se haya excluido la placenta previa mediante un examen ecográfico, ya que puede
causar una hemorragia grave e inmediata. (Véase la sección "Evaluación" más arriba).
• La ecografía hace inmediatamente el diagnóstico de placenta previa o la excluye.
(Véase 'Placenta previa' más arriba).
• Antes de las 24 semanas, el sangrado leve e indoloro requiere un examen cervical
para evaluar la insuficiencia cervical. (Véase "Insuficiencia cervical" más arriba).
• El sangrado acompañado de dolor abdominal, sensibilidad uterina y aumento del
tono uterino suele estar relacionado con el desprendimiento prematuro. (Ver
'Desprendimiento de placenta' más arriba).
• En pacientes con sangrado vaginal y/o dolor abdominal y parto por cesárea previo o
traumatismo abdominal reciente, siempre se debe considerar y excluir la ruptura
uterina. (Ver "Ruptura uterina (en pacientes con histerostomía previa)" más arriba).
• El sangrado de las lesiones vaginales y cervicales se diagnostica fácilmente
mediante inspección visual, con pruebas auxiliares según esté indicado (p. ej.,
montaje húmedo y pH del flujo vaginal, citología cervical y/o biopsia de lesiones
masivas). (Véase "Lesiones cervicales o vaginales" más arriba).
• En todos los escenarios antes mencionados, la pérdida de sangre es materna. En
raras ocasiones, la vasa previa se diagnostica en una ecografía de rutina en el
segundo trimestre. Si las membranas se rompen en este entorno, la pérdida de
sangre fetal es una posibilidad real y potencialmente mortal. (Véase 'Vasa previa'
más arriba.)
• El trabajo de parto previo y el trabajo de parto temprano a menudo se asocian con
sangrado leve, que puede contener mucosidad. Estos diagnósticos deben ser claros
en función de la edad gestacional, el examen cervical y el patrón de contracción
uterina. (Véase 'Bloody show' más arriba y 'Labor' más arriba).
● Manejo de pacientes RhD negativas: a las pacientes con hemorragia uterina que son
RhD negativas se les administra inmunoglobulina anti-D para protegerlas contra la
aloinmunización con RhD. (Ver "Aloinmunización RhD: Prevención en pacientes
embarazadas y puérperas".)
El uso de UpToDate está sujeto a las Condiciones de uso.
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la hemorragia anteparto de origen desconocido. BJOG 2014; 121:44.
Tema 140117 versión 4.0
GRAFISMO
Diagnóstico diferencial del sangrado vaginal a las 20 semanas de gestación
Hallazgos clínicos
Etiología de
la
hemorragia
Desprendimiento
de placenta
Volumen
del
sangrado
vaginal
De ligero a
pesado. El
sangrado
puede
quedar
retenido
en el útero
detrás de
la
placenta.
Dolor
abdominal/
uterino
Puede estar
ausente con
un pequeño
grado de
separación
placentaria,
pero el dolor
moderado es
común con
una
separación
más extensa.
Tono
Contracciones
uterino
uterinas
Puede ser
normal,
pero el
aumento
del tono es
común
con una
separación
más
extensa. El
útero
puede
volverse
rígido si
un
volumen
sustancial
de sangre
se
Presente en un
tercio de los
casos.
extravasa
al
miometrio.
Frecuencia
cardíaca
fetal
Normal con
separación
leve. Una
frecuencia
cardíaca
anormal es
un signo de
separación
extensa.
H
eco
Pued
un he
retro
Placenta previa
De ligero a
pesado
Por lo
general,
ausente
Normal
Por lo general,
está ausente,
pero puede
haber
contracciones
intermitentes
leves.
Por lo
general,
normal
La pl
cubre
cervi
o tot
Rotura uterina
De ligero a
pesado
La aparición
repentina de
dolor
Normal
Presente si la
paciente está
en trabajo de
Por lo
general,
anormal
Pued
disru
miom
abdominal
es común. El
dolor varía
de mínimo a
intenso.
parto, que es
un factor
predisponente
común.
hema
adya
cicat
histe
previ
mem
fetale
diste
líquid
extra
líquid
perit
anhid
un út
con p
fetale
útero
mue
Lesión cervical o
vaginal
Por lo
general,
ligero
Ausente
Normal
Ausente
Normal
Por l
norm
Insuficiencia
cervical
Luz
Ausente
Normal
Ausente o leve e
irregular
Normal
La lo
cervi
antes
sema
gesta
sugie
insuf
cervi
Tamb
habe
cervi
prola
mem
fetale
Espectáculo
sangriento
Luz
Ausente
Normal
Ausente o leve e
irregular
Normal
N/A
Trabajo
Luz
Intermitente
(ocurre con
cada
contracción)
Normal
Contracciones
dolorosas de
frecuencia,
intensidad y
duración
crecientes
Normal
N/A
Vasa previa rota
De ligero a
pesado
Graphic 140334 versión 1.0
Ausente a
menos que
la paciente
esté en
trabajo de
parto
Normal
Presente si la
paciente está
en trabajo de
parto
Anormal
Vaso
mem
que a
se en
muy
meno
del o
cervi
medi
ecog
trans
Dopp
Los v
mem
pued
asoc
un co
umb
velam
pued
cone
lóbul
place
bilob
place
lóbul
succe
Placenta previa completa
El estudio transabdominal muestra que la placenta cubre completamente el orificio interno (flecha).
Una placenta previa central ocurre cuando el orificio interno está aproximadamente equidistante de
los bordes anterior y posterior de la placenta; Entre el 20 y el 30 por ciento de las previas completas
son centrales.
Cortesía de Deborah Levine, MD.
Gráfico 74665 versión 4.0
Imágenes ecográficas de vasa previa
Imágenes de ultrasonido transvaginal que muestran una placenta posterior con un lóbulo
sucintouriado anterior complicado por vasa previa.
Cortesía de la División de Medicina Materno Fetal de The Valley Hospital, Ridgewood, Nueva Jersey.
Gráfico 72943 versión 3.0
Divulgaciones de los contribuyentes
Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA Titular de la patente: Bayer [Test de predicción de la preeclampsia].
Consejos Asesores: Bio-Rad [Avances técnicos para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los
trastornos reproductivos]; Cognitive Care/Early Detect [plataforma de IA para la detección y
cuantificación temprana de riesgos]. Otros intereses financieros: NICHD [Junta de Asesores Científicos].
Se han mitigado todas las relaciones financieras relevantes enumeradas. Joong Shin Park, MD,
PhD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar. Charles J
Lockwood, MD, MHCM No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para
divulgar. Vanessa A Barss, MD, FACOG No hay relaciones financieras relevantes con empresas no
elegibles para divulgar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, se abordan mediante una investigación a través de un proceso de revisión de
varios niveles y a través de los requisitos para que se proporcionen referencias que respalden el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan referencias apropiadas y que cumplan con los
estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses
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