Qué es el razonamiento clínico y por qué beneficia

Fisioterapia. 2017;39(2):49---52
www.elsevier.es/ft
EDITORIAL
Qué es el razonamiento clínico y por qué beneficia
tanto al paciente como al fisioterapeuta
What is clinical reasoning and why it benefits both the patient
and the physiotherapist
Bajo el paraguas de las palabras «razonamiento clínico»
encontramos en la actualidad una pléyade de elementos
académicos y profesionales que ha cobrado relativa notoriedad en nuestro país en tiempos recientes, de tal manera
que no existe metodología contemporánea de trabajo que
se precie de serlo en numerosas áreas de la profesión que
no vaya enmarcada hoy en día por la coletilla del sintagma
en cuestión.
Sin embargo, la realidad es tozuda y nos demuestra tras
un primer análisis que el sintagma presentado en muchos
escenarios de manera más o menos pomposa es en realidad
un significante vacío. Cuando hablamos de razonamiento clínico ¿sabemos a qué nos estamos refiriendo? El razonamiento
clínico ha sido postulado como un proceso dinámico, deductivo y analítico guiado por ideas o hipótesis sometidas a un
juicio constante para examinar su validez1 , siendo en todo
momento una «decisión sabia», al estar basada en el mejor
juicio clínico adaptado a cada sujeto en función del estado
actual del conocimiento2 . Sin embargo, sobre esta premisa
existen 2 errores comunes relacionados con el razonamiento
clínico.
El primero consiste en considerar que razonar en clínica
es equivalente a simplemente pensar en clínica. En otras
palabras, el razonamiento clínico a diferencia del acto de
pensar es un proceso cognitivo no intuitivo, y por su propia naturaleza, la estructura de todo razonamiento debe
seguir, en realidad, los postulados de la teoría de la racionalidad y la ciencia de toma de decisiones. El segundo es que,
una vez asumido este predicado, hay que ser conscientes de
que existen diversas maneras de aplicar el razonamiento en
clínica. En realidad, el razonamiento clínico es un tipo concreto de razonamiento-en-clínica que sigue una metodología
específica y es útil para aproximarse a una gran variedad de
cuadros clínicos, pero no necesariamente para todas las condiciones ni tan siquiera para todas las fases del proceso de
tratamiento.
Desarrollemos todas estas ideas. En primer lugar, ¿qué
diferencia hay entre pensar y razonar? Pensar delante de
un paciente es intuitivo y económico; razonar-en-clínica,
como decíamos, exige dar un paso más allá del mero acto
de pensar. La palabra «racionalidad», de la que se deriva
la voz «razonamiento», se emplea para el tema que nos
ocupa en al menos 5 sentidos distintos: (i) Racionalidad como
capacidad lingüística, la capacidad del ser humano de comunicarse mediante el lenguaje (el lógon ékhin aristotélico).
En nuestro caso esto cobra una importancia capital, pues
la fisioterapia clínica es, ante todas las cosas, una estrategia de comunicación, verbal pero también no verbal con
el paciente, englobada en el moderno concepto neurológico de «embodied cognition», o cognición encarnada; (ii)
Racionalidad como razonabilidad, esto es, la capacidad del
fisioterapeuta de ser capaz de proporcionar los argumentos de peso necesarios para justificar sus actos, en el caso
del acto fisioterápico, siempre guiados por la acción sabia
de proporcionar nuestra mejor evidencia clínica basada en
la mejor evidencia científica disponible; (iii) Racionalidad
como ética, en un sentido kantiano de racionalidad práctica, en nuestro caso entendida como la empatía con el ser
humano que sufre. La palabra clínica precisamente tiene etimológicamente una dimensión ética; de ahí el kliní griego,
que significa «cama» o «lecho»: me inclino ante el lecho del
enfermo para servirle; (iv) Racionalidad como racionalismo,
más allá del racionalismo cartesiano clásico, esta acepción
hace referencia al compromiso de nuestra práctica clínica
con la ciencia; y (v) Racionalidad como estrategia de optimización en la consecución de resultados, fundamentalmente
centrada la ciencia de la teoría de toma de decisiones. De
esta manera, en lo sucesivo cuando el lector escuche hablar
de procesos de razonamiento en clínica debe ser consciente
de que se está asumiendo un concepto que va mucho más
allá del simple acto de «pensar» y que tiene una quíntuple
dimensión: razonar es ser capaz de diseñar una estrategia
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2016.12.005
0211-5638/© 2017 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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óptima de comunicación con el paciente, es la capacidad
de argumentar sólidamente nuestras hipótesis clínicas; es
dotar nuestra práctica de una perspectiva ética, adquiriendo
un compromiso con la ciencia para optimizar la consecución
de resultados3,4 .
Según la teoría clásica de la racionalidad, un agente toma
decisiones con el objetivo de maximizar la utilidad (entendida como medida de satisfacción), en 3 escenarios posibles:
certeza, riesgo e incertidumbre. Los escenarios de riesgo (se
conoce el resultado en términos de probabilidad) e incertidumbre (no se conoce la probabilidad del resultado, aunque
sí es posible asignarle utilidades) son los más frecuentes
en la toma de decisiones clínicas del fisioterapeuta. Sin
embargo, la moderna ciencia de toma de decisiones amplía
los márgenes de lo estrictamente racional en la toma de
decisiones del agente. Los recientes hallazgos en economía conductual echan por tierra los postulados clásicos y
demuestran que los seres humanos, lejos de ser racionales,
suelen ser irracionales en su toma de decisiones y además lo
son de una manera predecible3 . Así, los componentes afectivos y emocionales desempeñan un papel importantísimo
en nuestra toma de decisiones, de tal manera que pueden
llevar al fisioterapeuta a apostar por heurísticas o atajos ilícitos, sesgos cognitivos que le llevan inconscientemente a
tomar decisiones muy alejadas de la «decisión sabia» que
demanda el paciente.
De esta manera, el desconocimiento y la no consideración de estos sesgos puede llevar al clínico a tomar
una mala decisión asistencial sobre una categoría diagnóstica simplemente llevado por la primera impresión, esto
es, literalmente, lo primero que le pase por la cabeza
(«heurístico de disponibilidad»); una mala decisión clínica
puede devenir de asociar el caso del paciente a uno parecido evaluado recientemente pero que en realidad no lo era
tanto («heurístico de representatividad»). Una fe ciega en
las propias creencias, de tal manera que toda la nueva información disponible solo sirve para reafirmarlas una y otra
vez, delata la presencia del «sesgo de confirmación», que
es, por cierto, la madre de todos los sesgos y fuente inagotable de irracionalidad y dogma, anatema del pensamiento
científico y crítico que debe caracterizar a todo profesional
sanitario. La atribución de un valor cualitativo mucho más
elevado a los éxitos que a los fracasos en una serie de casos
utilizando una determinada tecnología sanitaria da cuerpo
al llamado «sesgo del superviviente», reconocido en la familiar frase del clínico a mí me funciona. Una falacia se define
como un argumento no razonable que contraviene los principios griceanos de claridad, suficiencia y relevancia5 . De esta
manera, la incursión en la toma de decisiones clínicas de
toda la gama de falacias de causalidad (non causa pro causa)
viola el principio de razonabilidad del acto de razonar antes
descrito al confundir de diversas maneras la correlación de
hechos clínicos con causalidad. Este sesgo es especialmente
frecuente en fisioterapia cuando está asociado al sesgo cognitivo conocido como «reactancia» (rara sunt cara, reza el
viejo adagio latino, lo extraño es atractivo y se toma solo por
eso como causa de los problemas clínicos) esto es, la asignación de un alto valor decisorio a eventos de probabilidad
muy baja de ocurrencia con la realidad. De esta manera y
muy especialmente debido a que muchas técnicas de evaluación en fisioterapia están basadas en la percepción subjetiva
de un movimiento tisular o función corporal (de fiabilidad
interexaminador baja o muy baja), no es infrecuente, si no
se conoce, caer en este sesgo y correlacionar un suceso poco
parsimonioso (poco probable) evaluado de manera subjetiva
como causa del problema principal del paciente esbozando
sin saberlo una profecía autocumplida perfecta.
Pero, ¿cuál es entonces el proceso de toma de decisiones clínicas de un fisioterapeuta? El pensamiento del
clínico, en palabras de Bunge, no se ajusta ni al apriorismo
dogmático que pretende conocer sin observar, ni al empirismo que busca datos a tientas. El buen clínico combina
hipótesis con datos: el clínico es lo que Bunge denomina
un «racioempirista»6 . El proceso de razonamiento clínico
comienza, pues, mediante una primera fase de elaboración y validación mental de conjeturas a partir de las
presentaciones clínicas del paciente en conjunción con los
conocimientos, creencias y experiencias previamente adquiridos, de la que derivará la generación de la hipótesis clínica
que habrá de falsarse de manera experimental mediante el
acto terapéutico.
Así, el problema típico del clínico a la hora de diagnosticar no es el directo, que consiste en inferir signos
de enfermedades, sino el inverso, adivinar enfermedades
o cuadros clínicos a partir de signos y síntomas. Por estas
razones, el razonamiento abductivo de Peirce, un tipo de
inducción, también llamado el razonamiento de Sherlock
Holmes, es un buen punto de partida para conceptualizar la génesis de esta hipótesis clínica. En la práctica,
la hipótesis clínica nace de una corazonada, una conjetura, un insight. El razonamiento abductivo tiene 2 fases:
la creación y la validación mental de conjeturas. Es una
propuesta del autor integrar en este punto de partida el
conocido como doble sistema de procesamiento diseñado
por Kahnemann7 . Por un lado tenemos el sistema S1 («pensar
rápido»), el generador de conjeturas, caracterizado por ser
intuitivo, económico, que aborrece la información, holístico, que adora las respuestas redondas, un sistema con
un gran sentido evolutivo para la toma de decisiones rápidas en entornos de riesgo o incertidumbre; por otro lado,
un sistema S2 («pensar despacio»), analítico, discursivo, no
económico, que necesita información, que sabe que en fisioterapia las respuestas sencillas y redondas son las fáciles
pero no necesariamente siempre las correctas y que es el
encargado de validar mentalmente las conjeturas elaboradas por el sistema S1. El sistema S2 podría corresponderse en
varios puntos del proceso con lo que lo que Mark Jones denomina «metacognición»: una luz que se eleva sobre nuestros
propios pensamientos para analizarlos críticamente.
La gestión de estos 2 sistemas, S1 y S2, conlleva una
metodología de entrenamiento encaminada a situar al clínico como un observador que examina en todo momento
sus propios contenidos mentales. Se podría decir también
que se trata de entrenar esa capacidad de mindful de la
mente: entrenar la atención desde el observador precisamente hacia todo lo que se pasa por el campo de conciencia
cuando estamos delante de un paciente, para luego dar un
paso más allá, que es la evaluación crítica de esos propios
contenidos. Esto pasa por el aprendizaje e interiorización
de los sesgos cognitivos más frecuentes en los que solemos incurrir desde el sistema S1 en fisioterapia; entender el
papel que desempeñan las emociones en la toma de decisiones clínicas, mucho más determinantes de lo que la teoría de
la racionalidad clásica apuntaba tal y como hemos señalado.
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De la misma manera, la integración de estrategias metacognitivas propias del sistema S2, como la imbricación en
el razonamiento de determinados operadores mentales (la
Navaja de Ockham, los principios de Soulet adaptados, etc.),
la evaluación metacognitiva del reconocimiento de patrones
(en donde el razonamiento abductivo es ya completamente
inductivo) y por supuesto la integración en cada momento
de los conocimientos derivados de la evidencia científica
actualizada en el área clínica en que se inscribe el caso del
paciente3 .
El proceso racioempirista del razonamiento clínico se
podría ejemplificar tal que así. En primer lugar, aparece
en el campo de consciencia del fisioterapeuta la conjetura
(sistema S1, aproximadamente en los primeros 300 ms), que
es validada posteriormente de manera mental con esfuerzo
(metacognición del sistema S2, a los 30 ms), cerrando así
la primera fase de razonamiento abductivo. La conjetura
validada se erige entonces en hipótesis clínica (decisión
terapéutica). En este momento el razonamiento abductivo
da paso al hipotético-deductivo, propio del método científico. Aquí comienza una segunda fase: a la validación
mental, le sigue la falsación experimental. Una vez tomada
la decisión terapéutica se procede al acto fisioterápico. Las
hipótesis se elaboran sobre determinadas categorías diagnósticas. En el modelo propuesto por el autor se utiliza un
sistema de categorías diagnósticas basado íntegramente en
la taxonomía propuesta por la CIF, intentando imprimir una
evolución al planteamiento inicial de Jones. Creemos que es
necesario converger hacia un lenguaje universal donde nos
podamos entender todos los fisioterapeutas, independientemente de la metodología con la que trabajemos y también
que nos podamos comunicar sin inconmensurabilidad con
otros profesionales sanitarios. La CIF es un instrumento con
un enorme potencial que debe ser utilizado y explorado y
la metodología del razonamiento clínico es un buen ejemplo y oportunidad para aprenderla e integrarla de manera
práctica en nuestro día a día. Por si fuera poco, es una excelente manera de encaminar el razonamiento clínico hacia
un diagnóstico en fisioterapia basado en esta clasificación
universal.
En este punto es crucial señalar 2 aspectos que diferencian el razonamiento clínico de otras modalidades de
razonamiento en clínica: por un la lado, la subordinación de
las presentaciones clínicas (respuestas) del paciente a los
postulados teóricos. Este aspecto es fundamental y desde
luego tiene resonancias con el clásico modelo de la pared
permeable de ladrillos propuesto por el fisioterapeuta Geoff
Maitland8 : esto implica que el fin último del razonamiento
clínico es la consecución de resultados más allá del análisis
discursivo del caso, toda vez que se asume que la realidad
psicobiosocial del paciente es un sistema complejo marcado necesariamente por cierta opacidad causal. En segundo
lugar, es elemento cordial de la fase hipotético-deductiva
del razonamiento clínico la reevaluación sistemática inmediatamente posterior al acto fisioterápico que imprime de
nuevo, a su vez, una nueva fase abductiva de análisis de la
respuesta con respecto a los valores marcados en la línea
base.
Ya tenemos pues todos los elementos necesarios para
conceptualizar el razonamiento clínico en fisioterapia, una
manera específica de razonar-en-clínica. Así, podemos definir el razonamiento clínico como un proceso dinámico de
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toma de decisiones de riesgo o incertidumbre sobre una
complejidad clínica de tipo psicobiosocial subordinado a las
presentaciones clínicas, que pasa por la elaboración y validación mental de conjeturas que derivarán en la formulación
de una serie de hipótesis sobre determinadas categorías
diagnósticas útiles para aproximarse de una manera ética
y fundamentada en la evidencia científica a la solución del
caso del paciente. Estas hipótesis deberán ser posteriormente falsadas de manera experimental para determinar su
grado de significación o relevancia clínica, utilizando para
ello la reevaluación sistemática de los resultados obtenidos
tras la ejecución de cada acto fisioterápico con respecto a
los valores previamente determinados en una línea base.
¿Es el razonamiento clínico la mejor metodología para
razonar en clínica? Por supuesto que no: existen condiciones donde son más adecuadas otras modalidades
de razonamiento-en-clínica, como por ejemplo el razonamiento narrativo u otras estrategias de comunicacióninteracción, como ocurre en el caso de muchas condiciones
crónicas. Cuando el paciente presenta verdaderas dificultades de comunicación, por ejemplo en pacientes en estado
comatoso o vigil, es necesario buscar otras estrategias de
aproximación. En pacientes con dolor de mecanismo disfuncional, por ejemplo, con un elevado nivel de hipervigilancia
o kinesiofobia, que hoy en día se pueden medir mediante
cuestionarios, la reevaluación constante de un gesto que
provoque dolor, típica del razonamiento clínico, es verdaderamente perjudicial. En estos casos es más razonable
una estrategia de dimensionar la perspectiva significante
del paciente, medidas de desensibilización del sistema de
alerta y exposición graduada a la carga que ponga el foco
en el aumento de las capacidades y el refuerzo del locus de
control del paciente.
Es importante pues utilizar la metacognición para saber
cuándo, cómo y en qué casos es operativo optar por la
modalidad de razonamiento-en-clínica denominada razonamiento clínico. ¿Y cuándo es útil? El razonamiento clínico
es el procedimiento de elección cuando el fisioterapeuta
se enfrenta a escenarios de riesgo (decidir entre alternativas de cuyas consecuencias no está seguro aunque le puede
atribuir probabilidades subjetivas) o incertidumbre (no se
pueden atribuir probabilidades subjetivas pero sí utilidades), en las que además, podemos esperar respuestas o
cambios más o menos inmediatos después del acto terapéutico. Como cualquier clínico puede reconocer, este es sin
duda el escenario más habitual en numeras condiciones de
todas las especialidades de fisioterapia
Las ventajas de un entrenamiento sistemático en razonamiento clínico son evidentes: se minimiza tanto el riesgo
como la incertidumbre en la toma de decisiones clínicas, lo
que se traduce en una reducción muy notable del número
de errores cometidos en clínica: el razonamiento clínico
aumenta la eficacia. El proceso de validación mental de
conjeturas y la reevaluación sistemática mediante falsación
experimental allí cuando está indicada ayudan a evitar de
manera drástica la pérdida de tiempo innecesaria en una
sesión, con el consiguiente beneficio para el paciente pero
también para los sistemas asistenciales, un dato que debería
sin duda ser tenido en cuenta por cualquier gestor sanitario:
el razonamiento clínico aumenta la eficiencia. El entrenamiento en razonamiento clínico proporciona además una
excelente agudización de la capacidad de observación sin
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emisión de juicio o preferencia de los propios contenidos
mentales (cognitivos, ambientales, afectivos) del fisioterapeuta que deviene en presencia, seguridad y consciencia
en todo momento de las distintas fases proceso terapéutico, que redunda una vez más en eficacia y eficiencia. Se
amplía de manera notable la capacidad de escucha, empatía y conexión con la perspectiva significante del paciente
(perspectivas comunicativas y éticas del acto de razonar),
al colocar a la persona en el centro del proceso terapéutico.
El entrenamiento en razonamiento clínico según el modelo
propuesto permite además aprehender e integrar de manera
práctica la CIF, apuntala de manera racional el diagnóstico
en fisioterapia, facilita la comunicación con otros profesionales sanitarios, refuerza la autonomía profesional y facilita
a los fisioterapeutas entrenados la posibilidad de convertirse
en cuadros gestores de la discapacidad y la dependencia. Por
último, razonamiento clínico y pensamiento crítico van de la
mano; un entrenamiento en razonamiento clínico permite al
fisioterapeuta cruzar el océano de autoconocimiento necesario para observar las propias tendencias o preferencias
irracionales, facilita la lectura crítica de literatura científica, lo que le evitará un enorme despilfarro de recursos,
también económicos, en sus decisiones de consumo de formación y evitará que intoxique al paciente con simbolismos
propios de la doxa y la seudociencia, tan frecuentes y nocivos para ellos y para nuestra profesión.
No se trata de ninguna técnica. No es intuitivo. No
se esperan de él resultados inmediatos. Requiere de un
entrenamiento. Cuesta. Y sin embargo, con el tiempo, el
razonamiento clínico irá permeando y moldeará completamente la práctica y la presencia del fisioterapeuta que
apueste por él y lo entroncará con la práctica moderna
de la profesión: un actuación terapéutica madura apoyada
de manera racional en las evidencias científicas y clínicas
y refractaria al culto a ninguna técnica o metodología; la
apuesta por la plausibilidad biológica en las categorías diagnósticas; el pensamiento crítico y sano escepticismo y la
atención centrada en la persona. Solo por estas razones, se
justifica plenamente su implementación y aprendizaje en
planes de estudio del título de Grado en Fisioterapia, lo que
sin duda ayudará a forjar los profesionales fisioterapeutas
del futuro que nuestra sociedad demanda.
Bibliografía
1. Jones M. Clinical reasoning in manipulative therapy. Aust J Physiother. 1989;35:122.
2. Jones M. Clinical reasoning for manual therapist. 2nd ed Elservier; 2008.
3. Fondevila-Suárez E. Marco conceptual y definición formal de
razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015;3:5---18.
4. Mosterín J. Ciencia, filosofía y racionalidad. Barcelona: Editorial
Gedisa; 2013.
5. Bordes-Solanas M. Las trampas de Circe: falacias lógicas y argumentación informal. Madrid: Cátedra; 2011.
6. Bunge M. Filosofía para médicos. Madrid: Gedisa; 2012.
7. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. 5.a ed. Barcelona:
Debate; 2011.
8. Hengeveld E, Banks K. Mailtand: Manipulación periférica. Elsevier, 2007.
E. Fondevila Suárez
Fisioterapeuta., Máster Oficial en Gestión e Investigación
de la Discapacidad y Dependencia (MSc), Prof. Asociado
EUF Gimbernat-Cantabria (Adscrita a laUC), ejercicio
libre, A Coruña, España
Correo electrónico: eduardo@alfafisioterapia.org
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