1 ESCALA DE GRAFFAR TEST DE APGAR (FETICO) SIGNOS 0 1 2 FRECUENCIA CARDIACA Ausente < 100 lpm >100 lpm ESFUERZO Ausente Llanto débil Hipoventilación Llanto fuerte, vigoroso TONO MUSCULAR Hipotonía Discreto tono flexor de las extremidades Tono en flexión, movimientos activos IRRITABILIDAD REFLEJA No respuesta Mueca Tos estornudo COLOR Cianosis, palidez Acrocianosis, resto sonrosado Totalmente sonrosado Apgar minuto 1: vitalidad Apgar minuto 5: evaluación de RCP Apgar minuto 10: pronóstico neurológico Apgar 0-3 : Depresión severa Apgar 4-6: Depresión moderada Apgar 7-10: Vigoroso 2 VALORACIÓN EDAD GESTACIONAL CAPURRO MOD Forma de la oreja Aplanada sin incurvación. 0 Borde superior parcialemente incurvado. 8 Todo el borde superior incurvado. 16 Pabellón completament e incurvado. 24 Glándula Mamaria No palpable. 0 Palpable menor Palpable entre 5 de 5mm. 5 y 10 mm. 10 Palpable mayor de 10 mm. 15 Formación del pezón Apenas visible sin areola. 0 Diametro menor de 7,5 mm. Areola chata. 5 Mayor de 7,5 mm. Areola punteada. Borde no levantado. 10 Mayor de 7,5 mm. Borde levantado. 15 Textura de la piel Muy fina y gelatinosa. 0 Fina y lisa. 5 Gruesa. Discreta descamación superficial. 10 Grietas superficiales. Descamación en manos y pies. 15 Pliegues plantares Sin pliegues. 0 Marcas mal definidas en la 1/2 anterior. 5 Bien definidas y surcos en mitad anterior. 10 Surcos bien Surcos en definidos en la mas de la 1/2 1/2 anterior. 15 anterior. 20 Grietas profundas apergaminad as. 20 Puntuación + 204 = Semana 7 3 VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL. BALLARD Edad gestacional gestacional= (2 x puntuación) + 120 / 5 4 5 BALLARD. MADUREZ FÍSICA CLASIFICACION DEL RN Según Peso RN Buen Peso <2500 RN De Muy Bajo Peso < 1500 GRS RN Extremo Bajo Peso <1000 GRS RN Alto Peso > 4000 GRS Pre-término Menor de 37 sem. A-término desde 37 a 42 sem. Post- término mayor de 42 sem. RN POST- TÈRMINO >42 Sem. RN AT 38- 41 Sem+ 6 días RN PT LIMITE 37- 37+6 días RN PT MODERADO 32-36+6 días RN PT EXTREMO < 32 sem Según OMS Ballard (sin fórmula) Usada HCM 6 TABLAS DE BATTAGLIA Y LUBCHENKO -AEG: percentil 10-90 -PEG: < percentil 10 -GEG: > percentil90 -Ej: RNAT/ AEG 7 EXAMEN FÍSICO RN PARAMETROS FISICOS Peso 3200 - 3400 gr Masculino 3000 - 3200 gr Femenino • - Talla 50 - 52 cm Masculino 49 - 50 cm Femenino • Cefalohematoma Ausente al nacer, se presenta en pocas horas Subperiostico Desaparece espontáneamente (2 sem – 3 meses) Edema firme y tenso, no sobre pasa los límites de sutura Localización frecuente parietal Origina ictericia y anemias Cabeza: 33 a 38 cm Caput succedaneum - Aparece inmediatamente al nacer - Localizado debajo de la piel y encima de la aponeurosis epicraneana - Desaparece 24-48 horas - Edema suave que atraviesa la sutura - No presenta complicaciones 8 TEST DE SILVERMAN ITEM/PUNTAJE 0 1 2 Sincronización del tórax Sincronizado Inspiración fija Asincronismo Retracciones intercostales No retracciones Superficiales Marcadas Retracción xifoidea Ninguna Superficiales Marcadas Aleteo nasal Ninguno Leve Marcado Quejido espiratorio Ninguno Solo estetoscopio Audible sin estetoscopio Dificultad leve: 0-3 puntos Dificultad moderada: 3-5 puntos Dificultad severa > 6 puntos 9 10 11 VALORES HEMATOLÓGICOS HEMATOLOGIA 1 día 6 días 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses Hemoglobina 14 - 24 13 - 23 11 - 17 11 - 14 10 - 13 10,5 - 14 Hematocrito 44 - 64 51 40 35 35 VCM 85 - 125 89 - 101 90 80 78 HCM 35 - 40 36 27 26 CHCM 36 35 Reticulocitos 2-8 0,5 - 5 Plaquetas 350 325 Leucocitos 8 - 38 6 - 17 5 - 15 5 - 15 5 - 15 5 - 15 Neutrófilos 57 50 34 33 33 36 Linfocitos 20 37 56 56 57 55 Monocitos 10 9 7 7 7 6 30 33 0 – 0,5 0,2 - 2 0,5 - 4 0,2 – 1,5 260 12 VALORES HEMATOLÓGICOS HEMATOLOGIA 1 año 2 años 5 años 8 – 12 años Hemoglobina 11 - 15 12 - 15 12,5 - 15 13 - 15,5 Hematocrito 36 37 38 40 VCM 78 80 80 82 HCM 25 26 27 28 32 34 34 0,4 – 1,8 0,4 – 1,8 0,4 – 1,8 CHCM Reticulocitos 0,4 – 1,8 Plaquetas 260 260 Leucocitos 5 - 15 5 - 14 5 - 13 5 – 12 Neutrófilos 39 42 55 60 Linfocitos 53 49 36 31 Monocitos 6 7 7 7 13 CRITERIOS DE ALTA DEL RECIÉN NACIDO - Rn a término, vía vaginal o cesárea Examen físico normal Estabilidad térmica y signos vitales en al menos 12 horas Habilidad demostrada de succión al seno o biberón Reporte de al menos una micción o evacuación Ausencia de ictericia en las primeras 24 horas VDRL, examen de orina, Toxotest, HIV, Hepatitis B materno negativo - Ausencia de riesgos sociales, familiares y ambientales 14 ESQUEMA DE VACUNACION 15 ESQUEMA DE VACUNACION 16 ESQUEMA DE VACUNACION 17 ESQUEMA DE VACUNACION 18 CRECIMIENTO DEL LACTANTE PERIMETRO CEFALICO TALLA 3 cm/mes …. Primer Trimestre 2 cm/mes …. Segundo Trimestre 1 cm/mes …. Tercer Trimestre 1 año gana mitad de TAN 2 años gana mitad 1 año Primer trimestre ……... 2 cm x mes Segundo trimestre …… 1 cm x mes Tercer trimestre …... 0,5cm x mes Cuarto trimestre …… 0,5cm x mes 12 meses a 6 años ……. 1 cm x año PESO PERIMETRO TORACICO 4-5 meses Duplica su PAN 1 año Triplica PAN 2 años Cuadriplica PAN 6 años Sextuplica PAN RN: PC - 2 cm Al año de vida se igualan A los dos años es mayor PT Trimestre Ganancia diaria Ganancia mensual Primero 20-30 gr/día 800 gr/mes Segundo 20-25 gr/día 600 gr/mes Tercero 15 gr/día 450 gr/mes Cuarto 10 gr/día 300 gr/mes 19 CRECIMIENTO Y DESARROLLO FÓRMULAS PEDIADATOS PESO 3 meses - 12 meses Edad (meses) + 9 Kg 2 2 a 6 años Edad (años) x 2 + 8,5 Kg 7 a 15 años Edad (años) x 3 + 3 TALLA < 2 años Edad (meses) x 2 + 54 cm 2 - 12 años Edad (años) x 5 + 80 cm PERIMETRO CEFALICO Ley de Boyd Talla (cm) + 9,5 cm 2 PRESIÓN ARTERIAL Sistólica Edad (años) x 2 + 80 Diastólica 2/3 de sistólica SIGNOS DE ALARMA 18 meses: Ausencia de palabras aisladas 24 meses: Vocabulario no mayor de 10 palabras 30 meses: no usa frases de 2 palabras. 3 años: no es inteligible 4 años: claridad menor del 80% 20 FACTORES INDISPENSABLES PARA EL INICIO DE LA ESCOLARIDAD 1.- Visión normal o corregida 2.- Audición normal o corregida 3.- Nivel mental entre 6 y 6 ½ años 4.- Buena coordinación motriz 5.- Personalidad relativamente madura 6.- Buen uso y comprensión del lenguaje 7.- Relativo desarrollo de los diversos campos de conducta 8.- Habilidad e interés para persistir en la atención 9.- Habilidad para concentrarse en las tareas 10.- Habilidad para ajustarse a los requerimientos rutinarios del salón de clase 21 ESQUEMA DE ALIMENTACIÓN EN NIÑOS MENORES DE 1 AÑO Alimentación 0-4 Meses 4 Meses 5 Meses 6 Meses 7 Meses 8-9 Meses 10 Meses 12 Meses Leche materna o formula láctea Frutas Verduras y cereales Carnes Tubérculos, pan y galletas Yema de huevo Leguminosas Todos los alimentos 22 REQUERIMIENTOS DIARIOS ESCOLAR PRE-ESCOLAR • • • • CALORIAS: 80-100 cal/Kg/peso PROTEINAS: 3 grs./Kg/peso GRASAS: 3grs/Kg/peso CARBOHIDRATOS: 8-14 grs./Kg. peso • • • • CALORIAS: 60-80 cal/Kg/día PROTEINAS: 2 gramos/Kg/día GRASAS: 2 gramos/Kg/día CARBOHIDRATOS: 8-14 gramos/Kg./día PRIMERA DENTICIÓN O TEMPORAL Piezas dentales: Edad (meses) - 6 Dientes Incisivos centrales Incisivos laterales Primeros morales Caninos Segundos morales Inferiores (meses) 6a7 10 a 12 12 a 18 18 a 24 24 a 30 Superiores (meses) 7a8 8 a 10 12 a 18 18 a 24 24 a 30 23 DESNUTRICION EN PEDIATRIA 24 DESNUTRICION EN PEDIATRIA 25 DESNUTRICION EN PEDIATRIA CLASIFICACION DE MC LAREN CLASIFICACIÓN: Marasmo: 0-3ptos Marasmo-Kwashiorkor: 4-8ptos Kwashiorkor: 9-15 ptos 26 DESNUTRICION. INDICE DE KANAWATI MCLAREN O BRAZO/CABEZA (Cms) El mejor indicador es el peso/talla pero en ausencia de balanza este es el utilizado. 27 BRONQUIOLITIS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BRONQUIOLITIS DEL LACTANTE (MCCONNOCHIE) Disnea espiratoria de comienzo agudo Edad igual o inferior a 24 meses Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza, otitis media o fiebre Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o atopia Primer episodio CUADRO CLINICO • Precedido de síntomas de vías respiratorias altas. • En 1 o 2 días: Signos de dificultad respiratoria variable, disnea expiratoria, tórax insuflado, aleteo nasal, tiraje intercostal, sibilantes, silencio auscultatorio. • Rx inespecífica: Normal, infiltrados peribronquiales, atrapamiento aéreo, atelectasias. • Hematología variable. 28 ESCALA DE WOOD-DOWNES- FERRES Puntuación Sibilancias Tiraje FR 0 No No < 30 < 120 Simétrica No 1 Final de espiración Subcostal, intercostal 31-45 > 120 Simétrica regular Si 2 Toda espiración Supra clavicular, aleteo nasal 46-60 Muy disminuida 3 Inspiración y espiración Supra esternal e intercostal > 60 Tórax silente FC Ventilación Cianosis Leve: < 4 Moderado: 4-8 Severo: > 8 29 ESTADIOS DE GRAVEDAD. BRONQUIOLITIS Parámetro Leve moderada Grave Frecuencia respiratoria < 60 60-70 > 70 Escala de Wood-Downes-Ferres <4 4-8 >8 Saturación de O2 > 95% 91 – 94 % < 91% INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN • • • • • • Menores de 3 meses Imposibilidad de hidratación oral. Dificultad respiratoria importante. Si esta en el grupo de alto riesgo. Circunstancias familiares desfavorables Puntuación de wood-downes-ferres mayor de 4 puntos 30 SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ASMA GRUPOS DE PACIENTES EN LA EDAD LACTANTE Y PREESCOLAR Sibiladores transitorios - Desaparecen antes de los 3 años. - NO TIENEN ANTECEDENTE GENETICO DE ASMA. - IgE Normal. Sibiladores post virales - Expuestos a VRS con mayor frecuencia o Adenovirus. - Cuadros obstructivos aun a los 10 o 13 años de edad. - Clínica menos severa que la anterior. - No es atópico, es decir, la IgE normal. Asmáticos atópicos clásicos - IgE elevada, antecedentes - No se recupera (es el asmático adulto). - Función pulmonar se deteriora hasta los 6 años y no mejora. 31 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PREDICTORES DE ASMA • Niño menor de 3 años • 3 sibilancias bronco obstructivas al año • 1 criterio mayor o 2 menores Mayores: - Ezcema en los primeros 3 años (piel seca y aspera) - Antecedente directo (padres) de asma Menores - Rinitis alérgica primeros 3 años - Sibilancias no causadas por resfriados comunes en los primeros 3 años - Eosinofilia mayor o igual a 4% 32 CLASIFICACION DE LA CRISIS DE ASMA. PULMONARY SCORE VALORACION GLOBAL. PUNTUACION / SATURACION DE O2 En caso de discordancia entre ambos parámetros se usara el de mayor gravedad 33 FARMACOS ANTIASMATICOS Broncodilatadores - Agonistas 2 de corta duración: Salbutamol Terbutalina - Agonistas 2 de larga duración Salmeterol Formoterol - Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio Otros Metilxantinas Anticuerpos monoclonales anti-IgE Antiinflamatorios - Corticoides inhalados Budesonida Fluticasona - Corticoides orales Prednisona Prednisolona Metilprednisolona - Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Montelukast - Cromonas Cromoglicato disódico Nedocromil sódico 34 TRATAMIENTO DE CRISIS ASMATICA 35 TRATAMIENTO DE CRISIS ASMATICA LEVE Agonista beta 2 inhalado de acción corta (cada 20 minutos, hasta 5 veces) o un inhalador de dosis medida con cámara espaciadora (4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos por una hora). esteroides vía oral si es necesario. Mantener en observación. MODERADA Asociar esteroides endovenosos o vía oral Hospitalización con beta 2 agonista cada 6 horas o 4 horas SEVERA Pasar a UCI. Se puede usar Aminofilina (ampolla de 10 y 250mgs, dosis de 3 a 6mgs/kg diluido en 20cc de solución dextrosa 5%) o el Sulfato de magnesio (25 mcg/kg en infusión continua en 24 horas) 36 NEUMONIA. DIAGNOSTICO Edad Temperatura Comienzo Tos Estado general Rx Formula Blanca Proteína C reactiva Bacteriana Cualquiera pero > en lactantes > de 39 grados Agudo Productiva afectado Condesacion lobar, parches y derrames > de 15.000 con aumento de segmentados Elevada Viral Cualquiera < de 39 Gradual Seca y fuerte Bueno Infiltrados difusos o periliares. De 15.000 linfocitos elevados. Normal o discreto aumento. 37 NEUMONIAS DE ACUERDO AL AGENTE ETIOLOGICO AGENTE CARACTERISTICAS TRATAMIENTO Estreptococo neumoniae Agente mas frecuente. Lactantes mayores, pre y escolar Penicilina sódica cristalina a dosis de 300 milU/kg/dia cada 4 horas por 7 a 10 dias Micoplasma Pneumoniae Escolares y Eritromicina 50 mg/kg/dia c/8h o adolescentes. Aparición Claritromicina 20 mg/kg/dia o gradual Azitromicina 10mg/kg/dia Klebsiela Pneunoniae Niños inmunosuprimidos u hospitalizados Cefalosporira de tercera mas un aminoglucosido. Ceftacidima que cubre a la pseudomona H. Influenzae. 6 meses a los 2 años. Ampicilina sulbactan. Por 7 a 10 días y en casos graves por 2 a 3 semanas. Estafilococo Aureus coagulasa positivo Lactantes menores desnutridos. Clínica aparatosa La oxacilina (150 mg /kg/dia cada 6 h). Si hay resistencia se usa vancomicina Clamidia tracomatic Menores de seis meses. Antcd materno Eritromicina 50mg/kg/día cada 6 u 8 horas o claritromicina c/12 38 CRUP. ESCALA DE TAUSSING 39 CUADRO COMPARATICO DE PATOLOGIA VÍAS AEREAS SUPERIORES 40 INSUFICIENCIA CIRCULATORIA AGUDA Parámetro Normal Leve Moderada Severa Color de piel Rosado Pálido Muy pálido Cianosis Temperatura Tibio Algo frío Frío Muy Frío Llenado Cap. < 3 segundos Algo lento Lento Muy lento Presencia Si Centrales No Intensidad Baja Muy baja Filiforme Frecuencia Tabla Alta S = baja Alta S = baja Baja S = ??? Pulsos Tensión S/D Diuresis A su edad D = sube De 1 a 1,5 De 0,5 a cc/Kg/h cc/Kg/h D = baja 1,0 0,5 cc/Kg/h D = ??? Menos de 0,5 cc/Kg/h 41 TRATAMIENTO ESPECIFICO DIARREA 42 TRATAMIENTO ESPECIFICO DIARREA 43 EVALUACION CLINICA DE LA DESHIDRATACION Signos clínicos Situación A Situación B Situación C Condiciones generales Bien, alerta Intranquilo, irritable *Letárgico, inconsciente, hipotónico Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas Bebe normal, sin sed Sediento, bebe rápido *Bebe con dificultad, no es capaz de beber Desaparece rápidamente Desaparece lentamente *Desaparece muy lentamente (>2 seg.) No tiene signos de deshidratación Si presenta 2 o más signos: Deshidratación moderada Si presenta 2 o más signos y al menos uno con asterisco: Deshidratación con shock Plan B Plan C 1.) Observe Sed 2.) Explore Signo del pliegue 3.) Decida 4.) Trate Plan A 44 PLANES DE HIDRATACION PLAN A PLAN B PLAN C Hidratación en el hogar siguiendo ABC: - Alimentación continua: Compensar la perdida de apetito. - Bebidas abundantes: Leche materna, caldos, atoles, cereales, etc. 3 onzas después de cada evacuación o vomito - Consulta oportuna: explicar signos de alarma; vómitos incoercibles (>4/hora), Sx disenterico, fiebre elevada, gasto fecal elevado (3 o más por hora) Hidratación oral en servicio de salud: 100 ml/kg en 4 horas (25 ml/kg/h), se fracciona para cada 30 minutos ad con taza o cucharilla a temperatura ambiente. - Si aumentan los vómitos, suspender 10 min e iniciar con dosis menores progresivas. - Si luego de 4 h persiste deshidratado, repetir plan B. Mantener alimentación. Si tampoco mejora pasar a plan C. Hidratación vía intravenosa o intraósea: - Solución Ringer Lactato o Cloruro de Sodio al 0.9% a la siguiente dosis: 50 – 100 cc/kg/3 horas 50 cc/kg/1era hora 25 cc/kg/2da hora 25 cc/kg/3era hora. Si mejora se cambia al Holliday-Segar Si no mejora se ingresa al paciente a UCI. 45 HIDRATACION EN NEONATOS. SHAEFFER < 24 h de vida H2O + glucosa + Gluconato de Ca + Sulfato de Mg 2do día en adelante H2O + glucosa + Sodio + Potasio + Agregados 1-. Calculo de líquidos totales Peso (kg) x cc = cc/24 horas < 3 días <1kg 1-2 kg > 2 kg 100cc 80cc 60cc Soluciones: Glucosa al 50%, 30%, 10% y 5%. En neonatos <1500gr suele utilizarse solo 5% >3 días 120 – 160cc 100 – 140 cc 80 – 120 cc Microgotas = Volumen/número de horas 2-. Calcular gramos de glucosa Pre terminó = Peso x (3 a 4) x 1440/100 A termino = Peso x (4 a 6) x 1440/100 Post termino = Peso x (6 o más) x 1440/100 46 HIDRATACION EN NEONATOS. SHAEFFER VIG = (cc solución dextrosada) x 100 1440 x Peso (kg) GG = VIG x 1440 x Peso (kg) 1000 Solución Glucosada LT ….………. Y cc Gluconato de Ca ++ ………….…... P x 2 Sulfato de Mg++ ………………..…. P x 0,25 Cloruro de Na+ ………………..…… P x 2 / 3,4 Cloruro de K+ ………………….….... P x 2 Benutrex ………………………………. 0,5 // 0,3 Ácido Fólico ………………………….. 0,5 // 0,3 Vitamina C ……………………………. 0,5 // 0,3 L - Carnitina …………………………. 0,5 // 0,3 Trazel ……………………………………. 0,5 // 0,2 GG / 0,05 = Z Z - Y = CC de dextrosa 10 % Dex 10 % - Y = CC dextrosa 5 % Combinaciones Dext 10 % con Dext 5 % Dext 30 % con Dext 10 % Dextrosa 30 % GG/0,2 - Y/2 Dextrosa 10% GG/0,05 - Y 47 CLASIFICACION DE QUEMADURAS SEGÚN LA PROFUNDIDAD ESPESOR SUPERFICIAL - Afectan al epitelio - Por lo general causadas por a la luz solar. - Presentan un aspecto enrojecido y no exudativo con dolor intenso - Curan sin secuelas en 3-5 días. ESPESOR PARCIAL Superficial ESPESOR TOTAL Profundo - Destrucción total de epidermis, - Afectan hasta la - Afectan la dermis y apéndices capa basal de la epidermis y una epidermis. profundidad variable dérmicos. - Son secas, de color - Producidas por de la dermis. carbonáceo o líquidos , vapores o - Producidas por exposición breve a escaldadura, llama o nacarado - No curan. Precisan llamas aceites con mayor tratamiento - Presentan tiempo de quirúrgico precoz. ampollas, hiperemia, exposición. - No tienen exudación, intensa - Sólo presentan sensibilidad por la sensibilidad. sensibilidad a la destrucción de - Curan en un presión terminaciones periodo variable de - Pueden curar 7-14 días. espontáneamente en nerviosas varias semanas 48 CLASIFICACION DE QUEMADURAS SEGÚN LA EXTENSIÓN 49 CRITERIO DE INGRESO EN QUEMADURAS Quemaduras de espesor parcial mayor de 15%. Quemaduras de espesor total mayor de 2%. Quemaduras en manos, pies, genitales y cara. Quemaduras por inhalación. Todas las quemaduras eléctricas y químicas. Sospecha de maltrato en niños. Condiciones económicas desfavorables. Paciente con enfermedad o lesiones asociadas. MANEJO DE LA LESION • Limpieza con abundante solución • Remoción con suavidad de las ropas o cualquier material adherido a la piel • Retirar tejido desvitalizado, flictenas (de ser grandes o molestos) y otros contaminantes. • Cubrir quemaduras con apósito estéril seco • Prevenir la infección local (Sulfadiazina de Plata c/24 h) y la sistémica (Penicilina cristalina 150.000 UI/Kg VEV c/4 horas por 5 días o Cefazolina 100mg/kg/día c/12 horas) 50 REHIDRATACION GALVESTON CARVAJAL • Todo niño con lesión mayor al 10% de SCQ (Via Parenteral) • SCQ es mayor del 20 % (vía central) • 1er opción: Ringer Lactato. 2da opción: Solución fisiológica 0.9 % Cálculo de Superficie Corporal Total (Kg*Cms) CALCULO ADMINISTRACIÓN 1er día 5000cc x m2 (SCQ) + 2000cc m2 (SCT) 50% = primeras 8 horas 50% = segundas 16 horas 2do día 4000cc x m² (SCQ) + 1500cc x m² (SCT) Cada 8 horas 3er día Holliday - Segar 51 HOLLIDAY - SEGAR PESO VOLUMEN 0-10 kg 100 ml/kg 11-20 kg 50 ml/kg 21-40 kg 20 ml/kg > 40 kg 2000 ml c/24h NECESIDADES BASALES DE ELECTRÓLITOS • Na+: 2-3 mEq/kg/día o 30 mEq/1000 ml de solución • K+: 1-3 mEq/kg/día o 20 mEq/1000 ml de solución (60 mEq en hipokalemia) • Cl–: 2-3 mEq/100 kcal/día. GOTAS Y MICROGOTAS Microgotas= Volumen h Gotas= Volumen 3xh < De 2 años: solución 0.30 % > De 2años: solución 0.45 % 52 53 ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES, NIÑOS Y ADULTOS ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES, NIÑOS Y ADULTOS VIGILANCIA EN EL HOGAR Paciente normal 15 TCE leve: 14 -15 TCE moderado: 9 - 13 TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimación inmediata Postura de decorticación (corresponde a la flexion al dolor) y Postura de descerebración (corresponde a la extensión al dolor) • • • • • • • Cefalea intensa o progresiva Llanto o irritabilidad mantenidos en lactantes y niños pequeños Vómitos Alteración de la conducta (desorientación, confusión persistente) Alteración de la marcha o visión Convulsiones Dejar dormir pero durante las primeras horas es conveniente despertarlo cada 3-4 h y valorar su estado. 54 SIGNOS VITALES SEGÚN EDAD Y PESO Tensión Arterial: mm Hg Sistólica Diastólica Edad Peso/Kg F.C.: lpm F. R.: rpm Pretérmino 1 140-160 40-60 39-59 16-36 RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50 6 meses 1 año 7 10 20-40 80-10 45-65 1-2 años 10-12 20-30 80-105 45-70 2-3 años 12-14 3-6 años 12-19 90-120 15-25 80-120 50-80 6-8 años 8-10 años 19-26 80-110 15-20 85-130 55-90 10-14 años 32-50 > 14 años > 50 70-100 13-15 90-140 60-95 26-32 100-130 55 VALORES PROMEDIO DE PRESIO ARTERIAL EN NIÑOS MASCULINO FEMENINO Edad TAS TAD < 7 días 82 - 64 8 – 29 d TAM TAS TAD TAM 60 - 42 67 - 49 81 - 62 59 - 42 66 - 49 93 - 71 61 - 39 72 - 49 93 - 69 62 - 39 72 - 49 30 d – 6 m 106 - 80 59 - 37 75 - 51 104 - 80 60 - 39 75 - 53 6 m – 11 m 110 - 81 63 - 43 79 - 55 109 - 80 62 - 43 78 - 55 1 año 105 - 81 62 - 44 76 - 56 105 - 80 62 - 43 76 - 55 2 años 106 - 84 65 - 48 79 - 60 105 - 84 66 - 48 79 - 60 3 años 105 - 81 63 - 45 77 - 57 105 - 80 65 - 45 72 - 56 4 años 102 - 79 63 - 44 76 - 56 104 - 77 64 - 45 77 - 56 5 años 105 - 84 67 - 48 80 - 60 104 - 83 47 - 67 80 - 59 6 años 106 - 86 69 - 49 81 - 62 106 - 85 69 - 49 81 - 61 56 VALORES PROMEDIO DE PRESIO ARTERIAL EN NIÑOS MASCULINO FEMENINO Edad TAS TAD 7 años 108 - 87 8 años TAM TAS TAD TAM 71 - 51 83 - 62 107 - 86 70 - 49 82 - 61 108 - 89 72 - 52 84 - 64 109 - 88 71 - 51 84 - 63 9 años 111 - 91 73 - 53 85 - 65 111 - 89 73 - 52 86 - 64 10 años 112 - 91 73 - 54 86 - 66 112 - 91 73 - 53 87 - 67 11 años 114 - 92 73 - 54 87 - 66 115 - 93 75 - 54 88 - 67 12 años 116 - 95 75 - 56 89 - 69 119 - 96 76 - 58 91 - 70 13 años 120 - 96 76 - 56 91 - 68 119 - 95 78 - 57 92 - 69 14 años 123 - 97 77 - 56 92 - 69 120 - 96 78 - 57 92 - 70 57 CARACTERISTICAS CITOQUIMICAS NORMALES DEL LCR POR GRUPOS DE EDAD 58 ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS CITOQUIMICAS DEL LCR LCR PRESIÓN Normal <180mmHg M.Bact.Aguda ALTA M.Viral Aguda INTERPRETACIÓN DEL LCR ASPECTO CEL/mm3 PROTEINAS (mg/dl) Claro < 5MN 15-45 Turbio 100-10.000 MN <300 MN NORMAL/AL Claro TA M.Tuberculosa Alta Opalescente >2000 MN M. Fúngica Alta Opalescente 50-500 MN M.Carcinomat Alta Claro o turbio 20-300 MN osa HSA Alta Hemático, Hematíes xantocrómico 40-100 GLUCORRAQUIA (mg/dl) >50 mg/dl (60%-80% de la glicemia) < 40% de la glicemia Normal 60-700 100-700 60-200 Baja Baja Baja 50-1.000 Normal o baja >200 59 MENINGITIS Conceptos: Síndrome Meníngeo: proceso irritativo de las leptomeninges con existencia de al menos 2 de estos 4 síntomas: fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia(Glasgow < 14) Meningitis: es la inflamación de las meninges con alteración del líquido Cefalo Raquídeo . Encefalitis: afectación difusa del parénquima cerebral (etiología viral). Absceso cerebral: Infección localizada y encapsulada del parénquima cerebral (etiología bacteriana, fúngica o parasitaria) Cerebrítis: Infección localizada, no encapsulada del parénquima cerebral. Grupo de edad 0 a 28 días 1 a 3 meses 3 meses a 5 años >5 años Bacterias E. coli, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Enterococcus, S. agalactie, Listeria monocytogenes. S. aureus Cualquiera del grupo anterior más S. pneumoniae, H. influenzae H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis 60 SIGNOS DE HIPOPERFUSION Órgano Hipoperfusión (+) Hipoperfusión (++) Hipoperfusión (+++) SNC ---- Irritabilidad- Apatía Agitado-ConfusoSoporoso Sistema Respiratorio ---- Hiperventilación (+) Hiperventilación (++) Metabolismo ---- Acidosis metabólica compensada Acidosis metabólica no compensada Sistema Gastrointestinal ---- Hipomotilidad Íleo Oliguria Oliguria-Anuria EE frías EE frías y cianóticas Taquicardia (++) Disminución pulsos periféricos Taquicardia(++) Disminución PA Sólo pulsos centrales Sistema Renal Piel Sistema Cardiovascular Disminución de volumen urinario Aumento de densidad Enlentecimiento del llenado capilar Taquicardia (+) 61 CLASIFICACION DEL DENGUE Sin signos de alarma: grupo A Dengue probable • Vive en área endémicas de dengue o viajó a ellas. • Fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones: • Náuseas, vómitos • Exantema • Cefalea y dolor retro-ocular • Mialgias y artralgias • Petequias o prueba de torniquete positiva • Leucopenia Dengue Grave: Grupo C • Escape importante de plasma que lleve a Choque (SCD) • Insuficiencia respiratoria y disnea • Sangrado grave según evaluación del clínico • Daño orgánico grave: Hígado: AST o ALT mayor de 1000 SNC: alteraciones del estado de conciencia Corazón y otros órganos Con signos de alarma: grupo B • Dolor abdominal intenso y continuo • Vómitos persistentes • Acumulación de líquidos • Sangrado de mucosas • Letargia, irritabilidad • Hepatomegalia ˃ 2cm • Laboratorio: aumento del hematocrito ASOCIADO a rápida caída de las plaquetas. • Requiere observación estricta e intervención médica. Enviar a casa – Grupo A Hospitalizar – Grupo B Tratamiento de emergencia – Grupo C 62 JUSTIFICACION DE ACCIÓN. DENGUE PARA ENVIAR A CASA • • • • • Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes Deden ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad (hemograma diario hasta luego de 48h afebril) y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico. PARA SER HOSPITALIZADOS • Los pacientes con cualquiera de los siguientes: • Signos de alarma • Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. • Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable. 63 DENGUE. CURSO DE LA ENFERMEDAD SIGNOS DE ALARMA 64 DENGUE. CURSO DE LA ENFERMEDAD Febril Crítica Recuperación 1º ao 7º dia 3º ao 6º dia > 5º dia Viremia Extrav. de plasma Reabsorción Fases clinicas Período Fisiopatologia Clínica Fiebre Signos de alarma Dolor corporal Hemoconcentración Derrame cavitário Rash Edema intersticial pulmonar Sint digestivos Fatores de riesgo Comorbilidad, edad, factor social Hemorragia Piel Riesgos Desidratación Mucosas Grave (Macisa) CHOQUE Hepatitis, encefalitis, miocarditis, pancreatitis Desconfort resp. Sepsis bacteriana Neumonía 65 TRATAMIENTO. DENGUE GRUPO A Manejo Domiciliario, Conducta Descanso, fluido orales Reducción de la fiebre: baños, paracetamol Fases Iniciales, Soporte Nutricional: no complicadas Soluciones electrolíticas y jugos (evitar bebidas con colorantes). Otros. Anti-eméticos, bloqueadores H2 Advertir al paciente de signos de alarma: Paciente enviado Cansancio, irritabilidad, disminución de diuresis. a domicilio Cambios de conducta: confusión Diario. A partir del 3er día hasta 48h después del período febril. Evaluar: signos vitales, tamaño hepático, Hematología y Cta y Fla: contaje ≤ 5,000 cel/mm3 con linfocitosis e Seguimiento incremento de linfocitos atípicos. Contaje plaquetario ≤100,000 cells/mm3. Aumento del Hto de 10-20%. Función hepática: TGP, TGP, amilasas, No ingerir esteroides ni AINES 66 TRATAMIENTO. DENGUE GRUPO B: DENGUE CON SIGNOS ALARMA: Alteraciones hemodinámicas Hematocrito de Ingreso Soluciones Isotónicas IV: 5-7 mL/Kg/hr durante 2hrs Mejoría No hay Mejoría Reducir 3-5mL/Kg/Hr por 2-4hrs, luego reducir 2-3mL/Kg/hr IV 5-10mL/kg/h por 2h Mejoría No hay Mejoría Hematocrito Mejoría Evaluación Hematorito Solución de Mantenimiento: 0.5mL/kg/hr por 2448hrs Reducir IV 3-5mL/kg/hr Coloides IV Disminuir los líquidos progresivamente cuando dismunuya la extravasación de plasma al final de la fase crítica Transfusión (Dextran) 10mL/Kg/hx 10mg/kg/hx 1h 1h 67 TRATAMIENTO. DENGUE GRUPO C: Extravasación importante, Hemorragias masivas, deterioro orgánico grave Iniciar con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo en 15 minutos. Luego administrar 10 mL/Kg/hr de solución isotónica (SSF 0.9%, Ringer-lactato) por 1hr Signos clínicos no MEJORAN Hematocrito disminuye (<40% niños, <45% adultos • Evaluar la posibilidad de Bolo de coloides de 10sangrado significativo oculto o 20mL/Kg/hr en 1 hora aparente • Inicie Transfusión con sangre completa fresca Evalúe el hematocrito y Evolución clínica Hematocrito (>50%): Aumento del hematócrito: Tercer bolo de 10-20mL/Kg en una hora 68 EL PACIENTE DEBE CONSULTAR SI: • Sangrado: Petequias, equimosis, hematomas, Gingivorragia, sangrado nasal, Vómitos con sangre, Heces negruzcas o con sangre evidente, Menstruación excesiva / sangrado vaginal • Vómitos frecuentes • Dolor abdominal intenso • Mareos, confusión mental, convulsiones • Manos o pies fríos • Dificultad para respirar DENGUE. CRITERIOS DE ALTA • • • Ausencia de fiebre por 48 hr Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres respiratorio) Normalización o mejoria de los examenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable 69 CONVULSIONES 70 CONVULSIONES. CRISIS FEBRILES Convulsión relacionada con episodio febril en un niño previamente sano entre los 3 meses a 5 años CARACTERÍSTICA SIMPLES COMPLEJAS FRECUENCIA 70 % 30 % PRESENTACIÓN GENERALIZADAS FOCALES DURACIÓN < 15 MIN > 15 MIN RECURRENCIA EN 24 H NO SI RECURRENTES CRISIS FEBRIL PLUS 45 % Crisis febril en > 5 años Más de una crisis en diferente episodio febril Con antecedente de CF Crisis afebriles posteriores 71 72 CONVULSIONES CONVULSIONES/STATUS Establecer vía aérea, oxigenación/ventilación 1.- Diazepan 2.- Midazolan 3.- Fenitoina 4.- Fenobarbital Rectal 0,5 mg/kg I.V; I.O; I.M. 0,2 mg/kg CANULA RECTAL 5 mg (< 5 años) 10 mg (> 5 años) Rectal o nasal 0.5 mg/kg I.V; I.O; I.M. 0.2 mg/kg I.V; I.O. 20 mg/kg I.V; I.O. 20 mg/kg Vigilar estabilidad cardiorespiratoria Diagnostico y tratamientos etiológico: •Hipoglucemia •Epilepsia •Trastornos electolíticos •Infección SNC •TCE •Tumor 73 ICTERICIA CLASIFICACIÓN DE KRAMER 74 PAUTAS DE ACTUACIÓN SEGÚN VALORES DE BILIRRUBINA INDIRECTA Valores Bilirrubina Indirecta < 24 horas < 2500 g. >2500 g. 24 – 48 horas <2500 g. 48 – 72 horas >2500g. <2500 g. >2500 g. <5 5–9 Fototerapia si hayhemólisis Investiga r Si BI > 12 10 – 14 Exanguinotransfusión Fototerapia si hay hemólisis 15 – 19 Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión > 20 Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión Consider Fototerapia ar ET 75 VALORES NORMALES DE LA T.F.G. Schwartz y cols CCr (ml/min/1,73m²) = K x talla (cm) Cr (mg/dl) Edad 0,33 RN y lactantes prematuros 0,45 RN a termino hasta 1 año 0,55 Hasta los 11 años 0,7 Adolescentes Media de T.F.G. Rango 2-8 días 4-28 semanas 30-90 días Neonatos > 34 semanas 11 20 50 11-15 15-28 40-65 2-8 días 4-28 días 30-90 días 1-6 meses 6-12 meses 12-19 meses 2 años - adulto 39 47 58 70 103 127 127 17-60 26-68 30-86 39-114 49-157 62-191 89-165 Neonatos < 34 semanas 76 GASES ARTERIALES NORMALES EN NIÑOS Recién nacido 24 horas Lactante 1-24 meses Niños 7-9 años Adulto pH 7.37 +- 0.6 7.40 +- 0.6 7.39 +- 0.2 7.40 +- 0.3 PCO2 33 +- 6 34 +- 8 37 +- 3 39 +- 5 Base exceso - 6.0 +- 3 - 3.0 +- 3 - 2.0 +- 2 0.0 +- 2 Bicarbonato 20 +- 3 22 +- 4 22 +- 2 25 +- Brecha anionica Na + K – (Cl + CHO3) CRITERIOS DE CORRECCION AGUDA pH < 7,25 HCO3 < 12 (O 15) EB > - 10 CORRECCIÓN AGUDA Relación PCO2/HCO3 > o igual a 20 HCO3 < o igual a 20 Líquidos Exceso de base EB x 0,3 x Peso (Kg) Corregir al 30%, 50% o 100% PCO2 X 0,03 + HCO3 > 18 HCO3 < 18 Líquidos 77 CALCULO DEL DEFICIT HIDRICO Y ELECTROLITOS El porcentaje de deshidratación es el estimado según los hallazgos clínicos Déficit hídrico (cc): % deshidratación x peso (kg) x 10 Déficit de agua= (Na actual/140 x 0,6 x Kg) – (0,6 x Kg peso) Perdidas insensibles= Peso x 0,6 x Numero de horas Déficit de K+ (mEq)= (K ideal – K real) x peso Osmolaridad= 2.Na + K + Glicemia (mg/dl)/18 + Urea/6 ó BUM/2,8 DESHIDRATACIÓN HIPONATREMICA Déficit de Na+ (en exceso)= (Na+ ideal (135) – Na+ real) x 0.6 (LEC) x peso en kg 3,4 NaCl al 3 % para corrección 100 = 89 cc 0,9 % + 11 cc 20 % 10 cc = 7,5 cc 0,9 % + 2,5 cc 20 % Corregir 50 % en 8 horas, resto en 16 horas LESIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS IMPETIGO ETIOLOGIA CLINICA TRATAMIENTO Clásico: Streptococcus beta hemolítico grupo A. Menos frecuente Staphylococcus aureus. Ampollar o buloso: Staphylococcus aureus. Clásico: Maculas rojas que forman vesiculas purulentas que dejan costra amarilla (melicerica). Ampollar: exantema en tronco , zonas flexoras y periorificiales. Descamación, costras y ampollas Local: Mupirocina, bacitracina 2 v/días x 7 días. Sistémico: Cefadroxilo. Sistémico: Oxacilina o Cefazolina VEV x 3 días. Luego Cefadroxilo hasta completar 10 días. FOLICULITIS ETIOLOGIA CLINICA Staphylococcus aureus. Papula eritematosa que evoluciona a pústula centrada por un pelo. TRATAMIENTO 79 ERISIPELA ETIOLOGIA CLINICA TRATAMIENTO Streptococcus pyogenes (cuando no se haya puerta de entrada) Fiebre. Eritema, Edema, Brillante, Micro vesículas (cáscara de naranja). Bien delimitada, piel elevada. Amoxicilina/ Ac. Clavulanico Penicilina sódica cristalina 150.000 U/kg/día CELULITIS ETIOLOGIA CLINICA TRATAMIENTO - Streptococcus pyogenes (si no hay puerta de entrada) - Staphylococcus aureus (forunculos, heridas) - Pseudomona aeruginosa (pie) - S. neumoniae (bacteriemia) Fiebre. Signos de flogosis mal delimitados. Piel no se ve elevada. VO: Cefadroxilo (50 mg/kg/d ) ó Cefalexina (50 mg/kg/d c/6 h). Clindamicina. VEV: Cefazolina (50 a 100 mg/kg/d c/8 h) ó Ampicilina/sulbactam 90 mg/kg/d c/12 h) 80 CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA ETIOLOGIA CLINICA TRATAMIENTO Preseptal: S. aureus, S. pyogenes (con puerta). S. pneumoniae, H. influenzae (sin puerta). Orbitaria: Moraxella catarrhalis (sinusitis). Anaerobios. Resto igual Preseptal: Edema, dolor e induración periorbitaria. Orbitaria: Proptosis, quemosis, oftalmoplejia, disminucion de agudeza. Preseptal: Amoxicilina/ Ac. Clavulanico o Clindamicina VO. Ceftriaxona o Ampicilina/sulbactam VEV Orbitaria: Ceftriaxona (50 – 100 mg/kg/d c/12 h), Ampicilina/S, Clindamicina. REFERIR ABSCESO CUTANEO ETIOLOGIA CLINICA TRATAMIENTO S. aureus, Streptococcus spp. Polimicrobiana Nodulo fluctuante, eritematoso, con pustula presente o no. Drenaje. Cefadroxilo o Cefazolina/Clindamicina. HIDROSADENITIS: Inflamación crónica y purulenta de las glándulas apocrinas, especialmente de axila y región ano-genital. 81 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE. ETAPAS ETAPA A I: Sospecha Sistémicos: apnea, bradicardia, Sistémicos: igual letargia, inestabilidad térmica Gastrointestinal: SOH (+) Gastrointestinal: SOH (-). Distensión, Radiológico: igual residuo gástrico elevado, vómitos Radiológico: negativo II: Confirmada Sistémicos: igual etapa I Gastrointestinal: íleo, hipersensibilidad, ausencia de RsH Radiológico: neumatosis, íleo III: Avanzada Sistémicos: Apnea, hipotensión, bradicardia, acidosis, CID, neutropenia Gastrointestinal: distensión, eritema Radiológico: ascitis CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE WALSH Y KLIEGMAN B Sistémicos: acidosis metabólica, trombocitopenia Gastrointestinal: masa Radiológico: gas portal Sistémicos: igual Gastrointestinal: perforación intestinal Radiológico: neumoperitoneo 82 HIPERVISCOSIDAD/POLICITEMIA Hiperviscosidad Hematocrito de 55 a 65 % Policitemia Hematocrito > 65 % 80 x Hematocrito ideal - Hematocrito paciente = CC de sangre a extraer y reponer Hematocrito paciente con solución 0,9 % 83 ASFIXIA PERINATAL CRITERIOS • Acidosis metabólica o mixta: pH arterial < 7.0 o BE > - 12 • Persistencia de Apgar bajo 0 - 3 al minuto 5 • Evidencia clínica temprana de secuelas neurológicas; encefalopatía hipóxico-isquémica. • Evidencia de afectación multiorganica: Oliguria, ECN SOSPECHA a) RNAT con “eventos centinela” intraparto: DPP, circular o prolapsos de cordón, ruptura uterina, embolia de líquido amniótico, pre eclampsia/eclampsia b) RN con sufrimiento fetal: taquicardia o bradicardia c) Fallas en la adaptación neonatal que persisten después del primer minuto de vida 84
