26-07-2021 Recorrido temático Diplomado en vejez y abordaje fonoaudiológico para la atención en salud, 2020 Evaluación del perfil deglutorio en la persona mayor: instrumentos de evaluación y escalas de severidad Contexto general Instrumentos de tamizaje Aspectos esenciales de la evaluación clínica Contexto de alimentación Calidad de vida Evaluación instrumental de la deglución Análisis de caso clínico Rita Miranda Pizarro Fonoaudióloga, Magíster en Estudios Cognitivos 1 2 Evaluación de la deglución (Venegas et al, 2020) Resultados de aprendizaje de esta sesión Describir aspectos esenciales de la evaluación de tamizaje, clínica directa/indirecta e instrumental de la deglución Aplicar a caso clínico conceptos analizados en clases Promover la construcción/modificación del instrumento/procedimiento de evaluación, contextualizado a las necesidades flgcas, de la población de pacientes y del equipo multidisciplinario de trabajo 3 a. Evaluación de screening o tamizaje: b. Evaluación clínica de la deglución: c. Evaluación instrumental: • Detectan riesgo de aspiración pulmonar asociada a DO y pueden reducir la necesidad de evaluación clínica de la deglución o instrumentales. • Se realiza por fonoaudiología, para establecer el diagnóstico clínico, considerando si es segura, es decir, si esta ingesta no produce aspiración pulmonar o complicaciones respiratorias, y si es eficaz, es decir, si la persona mayor es capaz de tener una óptima hidratación y nutrición. • Son métodos objetivos, pero a la vez más costosos, como la videofluoroscopía o la evaluación fibroscópica de deglución, entre otros. 4 Introducción (Vranesic, 2020) La fisiología deglutoria cambia con el curso de la edad, por tanto, la dificultad deglutoria es reconocida como un problema de salud en las personas mayores. La disfagia es diagnosticada en casi un 40% de las personas en centros de larga estadía y en casi el 50-70% de las residencias que imparten cuidados de enfermería. 5 La disfagia es un factor independiente de malnutrición, con alta prevalencia en personas con enf. Neurodegenerativas (29-64% en ACV y sobre 80% en demencia). La presbifagia es un termino usado para describir los cambios en la deglución y las dificultades personas mayores “sanas”. Evaluación mediante instrumentos de tamizaje o screening La disfagia sarcopénica se desarrolla como resultado de la perdida de masa muscular y pérdida de función en músculos esqueléticos y de la deglución. 6 1 26-07-2021 Características generales de un instrumento de tamizaje ¿Por qué un tamizaje es importante? Los trastornos de la deglución, no son considerados una enfermedad, sino síntomas de una subyacente o parte del grupo de síndromes geriátricos. Los instrumentos de tamizaje, screening, triages y/o cuestionarios, son diseñados para identificar una enfermedad o un factor de riesgo a través de la historia clínica, examen físico, testeo de laboratorio u otro procedimiento que pueda ser aplicado rápidamente. Se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad, y puede conducir a una variedad amplia de complicaciones clínicas, que incluyen la deshidratación, malnutrición y neumonía aspirativa. En el caso específico de la disfagia, debería tener alta sensibilidad y especificidad para identificar a individuos que aspiren contenido alimenticio a VA, con el fin de que puedan ser referidos para evaluación, sin que ello implique que este instrumento sirva para seleccionar usuarios para intervención. En este contexto, el fonoaudiólogo en etapas tempranas es esencial para prevenir complicaciones futuras y deberian tener alta prioridad en las practicas de cuidados de salud. Proponen que se usen instrumentos de tamizaje para referir usuarios a flgía. El uso de estos instrumentos, puede resultar en una significativa reducción del número de casos de neumonía aspirativa y una mejora en la condición general del paciente. (Etges et al, 2014) (Etges et al, 2014) 7 8 ¿Cuáles instrumentos logran ser “buenos tamizajes”? Características generales de un instrumento de tamizaje (Etges, 2014) Una vez identificado el instrumento necesario, adecuado al contexto clínico, se selecciona quien(es) lo aplicarán y en qué momento, previo a la IC a fonoaudiología. Este debe entregar información general, que le permita al fonoaudiólogo seleccionar posteriormente, un procedimiento de evaluación clínica y/o instrumental más específico. Debiera tener una corta y rápida duración su aplicación (15-20 minutos), ser relativamente poco invasivo, y conllevar escaso o mínimo riesgo para el paciente, a la vez que identifica los signos y síntomas principales de sospecha, que serán necesarios para el diagnóstico general. Específicos: Genéricos: • ACV, Esclerosis múltiple, Distrofia muscular, Miositis, Cáncer de cabeza y cuello, Enfermedad de Parkinson… • Pueden aplicarse indistintamente a su etiología (neurogénica, cancer, anormalidades esofágicas, problemas respiratorios y cardiacos, otros). (Etges et al, 2014) 9 10 ¿Cuáles instrumentos genéricos logran ser “buenos tamizajes”? (Etges, 2014) 11 A screening procedure for oropharyngeal dysphagia (Loggemann et al, 1999) Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10, Belafsky et al, 2008) Patients’ awareness of symptoms of dysphagia (Boczko, 2006) Bedside assessment of swallowing: a useful screening tool for dysphagia in an acute geriatric ward (Sitoh, 2000) Clinical utility of the 3-ounce water swallow test (Suiter and Leder, 2008) Prevalence of dysphagia among community-dwelling elderly individuals as estimated using a questionnaire for dysphagia screening (Kawashima et al, 2004) Prevalence and symptom profiling of oropharyngeal dysphagia in a community dwelling of an elderly population: a self-reporting questionnaire survey (Holland et al, 2011) Swallowing Disturbance Questionnaire for detecting dysphagia (Cohen and Manor, 2011) Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10, Belafsky et al, 2008) 12 2 26-07-2021 The Easy Dysphagia Symptom Questionnaire (EDSQ) Swallowing Disturbance Questionnaire for detecting dysphagia SDQ (Cohen and Manor, 2011) (Uhm et al,2018) ● 13 the optimal cut-off score to maximize the sum of sensitivity and specificity was 5, with a sensitivity of 90.9% and a specificity of 67.5%. 14 Síntomas más frecuentes en: The Easy Dysphagia Symptom Questionnaire (EDSQ) (Uhm et al,2018) Se considera el porcentaje de respuestas “SI” a cada pregunta. Los porcentajes varían de 13,7 a 56,9% para cada ítem. Los síntomas más comunes fueron • Tomar una pastilla • Tos • Demorar más tiempo para finalizar la alimentación • Historia de neumonía 15 Cuestionario para evaluación de la deglución (Takahashi, 2019) 16 Procedimientos de Screening de deglución (Kertscher, 2013; Tsang, 2020) 4 QT (Tsang et al, 2020) 17 ● ● The 4QT has 100% sensitivity, 80.4% specificity and positive predictive value (PPV) 50%, negative predictive value (NPV) 100%. The 4QT is a highly sensitive but not specific swallow screen, only 50% of people reporting swallowing problems were confirmed to have a degree of dysphagia by the SLT. MECV-V TOR BSST Test del vaso de agua – 3 oz Test Test de tos GUSS Otros…. 18 3 26-07-2021 MECV-V o V-VST (Clavé et al, 2008) Kertscher, 2013 Tsang et al, 2020 19 20 TOR-BSST (Martino et al, 2009) 21 22 TOR-BSST (Martino et al, 2009) 3 oz Test – Test del vaso de agua (De Pippo et al, 1992; Suiter & Leder, 2008) ● ● 23 3 oz = 90 ml: 76% sensibilidad y 59% especificidad Sensitivity of the 3-ounce water swallow test for predicting aspiration status during FEES = 96.5%, specificity = 48.7% 24 4 26-07-2021 Gugging Swallowing Screen - GUSS Test de Tos para detectar aspiración silente (Wakasugi (Warnecke et al, 2017) et al, 2008) ● ● ● 87% de sensibilidad y especificidad de 89% Pacientes inhalan una solución de ácido cítrico (1.0 w/v%) con suero fisiológico salino, por 1 minuto, utilizando un nebulizador. Se observa la cantidad de veces que el paciente tose: ○ NEGATIVO tose más de 5 veces, ○ POSITIVO tose menos de 4 veces. 25 26 Evaluación clínica de la deglución 27 28 Diseñar tu propio instrumento, ajustado al contexto 29 30 5 26-07-2021 Aspectos esenciales de la evaluación de deglución en la PM Historia médica Consideraciones indispensables en la evaluación de deglución de la PM 31 Observación y examen de estructuras anatómicas y control motor oral Historia de la dificultad de deglución y/o alimentación Evaluación indirecta de la deglución Evaluación de deglución mediante la ingesta de alimentos 32 Historia médica Entrevista a usuario, familiar o cuidador, equipo médico Para recolectar antecedentes: Edad de la PM Patologías crónicas, de base, etc Exámenes Medicamentos Funcionalidad en AVD Patologías ACV TEC TNC “Compromiso de conciencia en estudio” Cáncer Síndromes geriátricos que suman fragilidad Etc… Escala de fragilidad 33 34 Exámenes Exámenes Electrolitos Glicemia Hemoglobina Leucocitos Plaquetas Hematocrito Efectos medicamentosos en la deglución Síntomas… Sedación • Anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolíticos, anestésicos, neurolépticos Debilidad, fatiga, somnolencia, cansancio, mareo, desmayo, visión borrosa… Cianosis, disnea, FC alta-bajairregular, cefalea, hemorragia nasal, petequias… Acción neuromuscular Indeterminado • Neurolépticos Xerostomía • Antidepresivos, antihistamínicos, diuréticos Lesiones mucosas • Antibióticos Etc… BUN y creatinina 35 36 6 26-07-2021 Funcionalidad en AVD ● Escala clínica de fragilidad Índice de Barthel 37 38 Evaluación clínica de la deglución Historia clínica fonoaudiológica Trast. habla Trast. voz Alteraciones en la seguridad de la deglución Alteraciones en la eficiencia deglutoria Contexto de alimentación Historia nutricional / hidratación Soporte cefálico, de tronco Vigilia / estado de conciencia / SAS Historia de TQT / IOT / VAE Condición pulmonar / estado respiratorio Historia de patologías gastroesofágicas Salud/higiene oral 39 Conducta del paciente •Estado de conciencia y respuesta/conducta cognitiva-comunicativa •Antecedentes del contexto de alimentación previos a la consulta / durante la hospitalización Estabilidad médica del paciente •Antecedentes respiratorios, neurológicos, de rehabilitación, metabólicos, psiquiátricos, geriátricos, etc. •Vía de alimentación actual •Deseos de ingesta VO Determinar si la evaluación se enfocará en 1 o en ambas… •Evaluación indirecta: •no nutritiva •Alimentador •Evaluación directa o nutritiva 40 Evaluación indirecta de la deglución Evaluación directa de la deglución Signos vitales • FC, FR, PA, SatO2 Auscultación cervical/pulmonar Aspectos motores que impactan en la deglución/alimentación Estado de pares craneales y musculatura deglutoria Sincronía de las etapas de la deglución Excursión laríngea durante la RMOF Estado sensorial de gusto, olfato y visión Control motor oral y en la deglución Inferir sensibilidad oral Presencia de degluciones de saliva espontaneas Aclaramiento faríngeo Fonación Conducta cognitiva: atención sostenida, control inhibitorio de distractores, reconocimiento de utensilios, comunicación, etc Conducta motora: posibilidad de autoalimentación Tiempo y cantidad: duración de la ingesta, fatiga, volumen de ingesta, etc.. Protección de VA: • Tos • Fonación 41 42 7 26-07-2021 Selección de las consistencias a ser evaluadas y su orden de presentación Evaluación directa de la deglución Consistencias IDDSI Clasificación ajustada según el contexto Lo más clásico… usar MECV-V: • Néctar • Líquido claro • Pudding Pero, pueden considerar iniciar con agua a mínimo volumen, previa higiene oral, en ocasiones. 43 44 Otros procedimientos de evaluación directa Signos a observar (Takahashi, 2019) De seguridad De eficiencia • Tos, carraspera, atoro, baja sensibilidad intraoral* • Desaturación • Regurgitación • Voz húmeda • Características de la excursión HL • Tiempo de inicio de la RMOF • Sincronía entre etapas deglutorias • Paradegluciones • Rechazo anticipatorio al alimento • Dificultad en aprehender / contener el bolo • Odinofagia • Degluciones múltiples • Degluciones sucesivas • Residuos post deglución • Aclaramiento faringeo 45 46 Contexto de alimentación ¿Cuál es el objetivo de evaluar la deglución en un contexto de alimentación? El proceso de alimentación implica reconocer una necesidad de alimentarse, reconocer un contexto físico donde realizarlo, implica factores cognitivos y conductuales, sensitivos y sensoriales, así como también sociales. Mientras que la deglución, implica en términos genéricos las fases anticipatorias, preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica. Evaluación del contexto de alimentación (Takahashi et al, 2019) 47 48 8 26-07-2021 Dificultades en la ingesta de alimentos Las dificultades en la ingesta de alimentos pueden generar un alto riesgo de deshidratación, pérdida de peso, desnutrición y, en última instancia, muerte para los residentes en centros de larga estadía con demencia. La pérdida de peso y la desnutrición son índices de calidad importantes. Los factores fisiológicos comprenden deficiencias motoras y visuales que pueden afectar el manejo de los utensilios para comer; la situación dental, la higiene oral, presencia de disfagia, etc. En conjunto con la cognición alterada en los TNC, alterarán el curso espacio-temporal de las tareas de ingesta de alimentos. Si bien la cognición y las actividades de la vida diaria (AVD) no se pueden cambiar significativamente en los TNC, el entorno si se puede modificar!!!. 49 50 En demencia… Personas con demencia, tienen mayor probabilidad de beber una cantidad insuficiente de líquidos o de estar desnutridas. El riesgo de desnutrición aumenta a medida que avanza la demencia. posiblemente por: falta de apetito, disminución de la sensación de sed, aumento de las pérdidas de líquidos (reducción de la capacidad de concentración urinaria), olvido de comer y beber, días menos estructurados en torno a la comida y la bebida, reducción del contacto social, dificultades físicas para comprar o preparar alimentos, cambios en las preferencias de comidas, falta de formación formal o informal del cuidador y presencia de disfagia. La naturaleza de las dificultades varía según la etapa de la enfermedad. En demencia… En DTA, aparecen dificultades deglutorias, demoran más por tiempo de alimentación y pierden interés en alimentarse. Más documentadas están en etapas avanzadas de la enfermedad. • DTA leve a moderada: 16,7% • DTA severa: 91,8% Habitos más asociados a la presencia de disfagia son la disminución del estado nutricional, la ausencia de apetito y el habito de almacenar comida en la boca. En la DTA la severidad se encontraría significativamente asociada con la edad, índice de Barthel, estado nutricional, apetito, disfagia, dientes remanentes, contacto oclusal, cierre labial en reposo, función lingual, habilidades para hacer gárgaras, almacenamiento de comida en la boca. (Simoes et al, 2020) (Abdelhamid, 2016) 51 52 En demencia… En demencia… En la admisión hospitalaria, en este estudio, sugieren: Según este estudio, la DO es variable, se podría relacionar con el tipo y severidad de la demencia, como con las lesiones corticales/subcorticales que están involucradas con la deglución. Al ingreso (24-48 hrs), enfermería previamente entrenada, aplica una adaptación del MECV-V En DTA, en fases iniciales, puede verse alterada la masticación, aspectos sensoriales de la deglución e incrementarse aún más el tiempo de tránsito oral, disminuye la intención de autoalimentación o de conectarse del timing diario de alimentación. • 1. Evalúan líquidos espesos • 2. Evalúan otras 2 consistencias blandas y de fácil masticación, en coordinación con NTR. • 3. Dan recomendaciones de procedimientos de higiene oral (3 v x día, y enjuague 2 v x día con clorhexidina 0.12%) en dientes y/o prótesis dental. • 4. Dan recomendaciones de suplementación nutricional natural En VFC, han encontrado signos específicos de alteraciones en relación con la seguridad y eficiencia, tales como: alteraciones en los mecanismos de protección de la VA, y el tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo (340ms) podría predecir una deglución insegura. (Espinosa-Val et al, 2020) (Espinosa-Val et al, 2020) 53 54 9 26-07-2021 Aspectos que influencian la alimentación de la PM En demencia… (Vranesic et al, 2020) (Rusu et al, 2020) En situaciones donde son necesarios macronutrientes o energía adicional, también pueden incluirse recomendaciones de modificación conductual de la alimentación. Asociación entre las dificultades de masticación y deglución, y el estado nutricional de los adultos mayores. El miedo a comer, atorarse y la disminuida palatabilidad de los alimentos con texturas modificadas, podrían inducir a la incomodidad/aversión a comer, lo que puede resultar en un déficit en la ingesta de nutrientes. El cambio en la dieta, puede lograrse usando alimentos altamente energéticos y también altamente proteicos, en conjunto con preparaciones comerciales en polvo o líquidas que se mezclan con los alimentos. Otros motivos relacionados: • Contexto psicológico • Contexto fisiológico: Dependencia en planificar, preparar, ingerir, etc. alimentos; alteraciones sensoriales producto de la edad • Patologías y medicamentos: polifarmacia, sindromes geriátricos, etc. Desde lo conductual, Tambien puede intentarse la ingesta de finger foods. En este contexto, idealmente, es necesario que las PM reciban apoyo para cambiar sus hábitos de alimentación y de estilo de vida saludable. 55 56 ¿Qué opinan las PM sobre su alimentación cotidiana? Apetito y dieta diaria (Van Der Meij, 2017) (Rusu et al, 2020) Las PM que reportan bajo apetito y muestran un patron de ingesta diferente a los que tienen (muy) buen apetito. Una mayor comprensión de este patron dietario de ingesta puede ser utilizado para incrementar la ingesta de alimentos, y variar la cantidad y calidad de la dieta. 59.4% de los entrevistados considera que la comida y la alimentación son muy importantes, mientras que el 16.2% considera que no es para nada importante. El 89,5% come solo, mientras que el 10.5% require ayuda de cuidador o familiar. Los que reportan bajo apetito tienden a ingerir menos proteina, fibra, comidas solidas, frutas y vegetales y porciones grandes; mientras que consumen más grasas, dulces, gaseosas que los que presentan buen apetito. Solo el 31.4% finaliza completamente sus comidas. Del resto, la mitad refiere que “es mucha comida”, generalmente. El 55.3% considera importante comer acompañado de otros. 57 58 SWAL-QoL ● SWAL-QoL Traducido y Adaptado por Flga. Lilian Toledo, U. de Chile Calidad de vida asociada al contexto de alimentación y disfagia 59 60 10 26-07-2021 SWAL-QoL ● Traducido y Adaptado por Flga. Lilian Toledo, U. de Chile 61 62 Food Intake Level Scale – FILS Escalas de severidad 63 64 Functional Oral Intake Scale - FOIS 65 DOSS – Dysphagia Outcome Severity Scale 66 11 26-07-2021 Escala de severidad de la disfagia ASHA NOMS DOSS – Dysphagia Outcome Severity Scale 67 68 DSS Disfagia Severity Scale Análisis de caso clínico: Don Gerardo 69 70 Dg médicos ● ● ● ● ● ● 71 Descripción deglución ● Delirium hipoactivo Compromiso de conciencia (esporádica actividad epilepiforme interictal, fecaloma resuelto, sospecha de infección de foco no precisado tratada) Alteración de pruebas hepáticas en estudio Antecedentes: demencia vascular GDS 5-6, ACV frontal derecho antiguo y lacunares bilaterales, síndrome de caídas , constipación polifarmacia Fármacos: venlafaxina, quetiapina, trazodona, donepezilo, losartan, elcalD, AAS Actualmente con SNE y papilla a tolerancia, sopor medio superficial, abre los ojos a estimulo verbal, habla ininteligible con ocasionales frases entendibles en las que se aprecia discurso incoherente ● ● ● ● Cavidad oral deshidratada, con secreciones mucosas adheridas a paladar, lengua y dientes. Dentado parcial. Tendencia a xerostomía. Movimientos BLF funcionales espontáneos, no logra voluntarios. Logra tos refleja efectiva durante la sesión, no realiza tos ni carraspera voluntaria Sensibilidad intraoral disminuida, pero logra sentir utensilios y temperaturas frías. Logra apertura bucal, selle labial, formación de bolo y propulsión, con tos refleja en la ingesta de líquidos a 5 cc. Luego de hidratar cav oral, tolera 3cc sin tos ni variación en SatO2 (basal 95%). Con semilíquidos, presenta mejor desempeño, su RMOF está retrasada, aprox 4 segundos, pero logra compensar mediante modificación de consistencias a semilíquidos tipo miel. La excursión HL está conservada en rango, pero disminuida en fuerza y velocidad, sin variación en Sat O2 durante la ingesta VO. Presenta acumulo faríngeo, inferido por ruidos leves a la auscultación cervical al finalizar la ingesta, aclara parcial con apoyo externo. Requiere SOF, succionando secreciones mucosas en cantidad leve. 72 12 26-07-2021 Comente con sus compañeros en grupo: 1. Posibles características del contexto de alimentación VO 2. Instrumentos a aplicar tipo cuestionario 3. Procedimientos de Evaluación indirecta de la deglución 4. Procedimientos de evaluación directa de la deglución 5. Grado de severidad de la disfagia 73 13
