Evaluación de la Deglución en Adultos Mayores

26-07-2021
Recorrido temático
Diplomado en vejez y abordaje
fonoaudiológico para la atención en
salud, 2020
Evaluación del perfil deglutorio en la persona
mayor: instrumentos de evaluación y escalas
de severidad
Contexto
general
Instrumentos
de tamizaje
Aspectos
esenciales
de la
evaluación
clínica
Contexto de
alimentación
Calidad de
vida
Evaluación
instrumental
de la
deglución
Análisis de
caso clínico
Rita Miranda Pizarro
Fonoaudióloga, Magíster en Estudios Cognitivos
1
2
Evaluación de la deglución (Venegas et al, 2020)
Resultados de aprendizaje de esta sesión
Describir aspectos esenciales de la
evaluación de tamizaje, clínica
directa/indirecta e instrumental de la
deglución
Aplicar a caso clínico conceptos
analizados en clases
Promover la construcción/modificación
del instrumento/procedimiento de
evaluación, contextualizado a las
necesidades flgcas, de la población de
pacientes y del equipo multidisciplinario
de trabajo
3
a. Evaluación de
screening o tamizaje:
b. Evaluación clínica de la
deglución:
c. Evaluación
instrumental:
• Detectan riesgo de
aspiración pulmonar
asociada a DO y pueden
reducir la necesidad de
evaluación clínica de la
deglución o
instrumentales.
• Se realiza por
fonoaudiología, para
establecer el diagnóstico
clínico, considerando si
es segura, es decir, si
esta ingesta no produce
aspiración pulmonar o
complicaciones
respiratorias, y si es
eficaz, es decir, si la
persona mayor es capaz
de tener una óptima
hidratación y nutrición.
• Son métodos objetivos,
pero a la vez más
costosos, como la
videofluoroscopía o la
evaluación fibroscópica
de deglución, entre
otros.
4
Introducción
(Vranesic, 2020)
La fisiología
deglutoria cambia con
el curso de la edad,
por tanto, la dificultad
deglutoria es
reconocida como un
problema de salud en
las personas
mayores.
La disfagia es
diagnosticada en casi
un 40% de las
personas en centros
de larga estadía y en
casi el 50-70% de las
residencias que
imparten cuidados de
enfermería.
5
La disfagia es un
factor independiente
de malnutrición, con
alta prevalencia en
personas con enf.
Neurodegenerativas
(29-64% en ACV y
sobre 80% en
demencia).
La presbifagia es un
termino usado para
describir los cambios
en la deglución y las
dificultades personas
mayores “sanas”.
Evaluación mediante
instrumentos de
tamizaje o screening
La disfagia
sarcopénica se
desarrolla como
resultado de la
perdida de masa
muscular y pérdida
de función en
músculos
esqueléticos y de la
deglución.
6
1
26-07-2021
Características generales de un instrumento de tamizaje
¿Por qué un tamizaje es importante?
Los trastornos de la deglución, no son considerados una
enfermedad, sino síntomas de una subyacente o parte del grupo de
síndromes geriátricos.
Los instrumentos de tamizaje, screening, triages y/o cuestionarios, son diseñados
para identificar una enfermedad o un factor de riesgo a través de la historia clínica,
examen físico, testeo de laboratorio u otro procedimiento que pueda ser aplicado
rápidamente.
Se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad, y puede conducir a
una variedad amplia de complicaciones clínicas, que incluyen la
deshidratación, malnutrición y neumonía aspirativa.
En el caso específico de la disfagia, debería tener alta sensibilidad y especificidad
para identificar a individuos que aspiren contenido alimenticio a VA, con el fin de
que puedan ser referidos para evaluación, sin que ello implique que este
instrumento sirva para seleccionar usuarios para intervención.
En este contexto, el fonoaudiólogo en etapas tempranas es esencial
para prevenir complicaciones futuras y deberian tener alta prioridad
en las practicas de cuidados de salud. Proponen que se usen
instrumentos de tamizaje para referir usuarios a flgía.
El uso de estos instrumentos, puede resultar en una significativa reducción del
número de casos de neumonía aspirativa y una mejora en la condición general del
paciente.
(Etges et al, 2014)
(Etges et al, 2014)
7
8
¿Cuáles instrumentos logran ser “buenos tamizajes”?
Características generales de un instrumento de tamizaje
(Etges, 2014)
Una vez identificado el instrumento necesario, adecuado al contexto clínico,
se selecciona quien(es) lo aplicarán y en qué momento, previo a la IC a
fonoaudiología.
Este debe entregar información general, que le permita al fonoaudiólogo
seleccionar posteriormente, un procedimiento de evaluación clínica y/o
instrumental más específico.
Debiera tener una corta y rápida duración su aplicación (15-20 minutos), ser
relativamente poco invasivo, y conllevar escaso o mínimo riesgo para el
paciente, a la vez que identifica los signos y síntomas principales de
sospecha, que serán necesarios para el diagnóstico general.
Específicos:
Genéricos:
• ACV, Esclerosis
múltiple, Distrofia
muscular, Miositis,
Cáncer de cabeza y
cuello, Enfermedad de
Parkinson…
• Pueden aplicarse
indistintamente a su
etiología (neurogénica,
cancer, anormalidades
esofágicas, problemas
respiratorios y
cardiacos, otros).
(Etges et al, 2014)
9
10
¿Cuáles instrumentos genéricos logran ser “buenos tamizajes”?
(Etges, 2014)
11
A screening procedure for
oropharyngeal dysphagia
(Loggemann et al, 1999)
Validity and Reliability of the
Eating Assessment Tool
(EAT-10, Belafsky et al,
2008)
Patients’ awareness of
symptoms of dysphagia
(Boczko, 2006)
Bedside assessment of
swallowing: a useful
screening tool for dysphagia
in an acute geriatric ward
(Sitoh, 2000)
Clinical utility of the 3-ounce
water swallow test (Suiter
and Leder, 2008)
Prevalence of dysphagia
among community-dwelling
elderly individuals as
estimated using a
questionnaire for dysphagia
screening (Kawashima et al,
2004)
Prevalence and symptom
profiling of oropharyngeal
dysphagia in a community
dwelling of an elderly
population: a self-reporting
questionnaire survey (Holland
et al, 2011)
Swallowing Disturbance
Questionnaire for detecting
dysphagia (Cohen and
Manor, 2011)
Validity and
Reliability of the
Eating
Assessment Tool
(EAT-10,
Belafsky et al,
2008)
12
2
26-07-2021
The Easy
Dysphagia
Symptom
Questionnaire
(EDSQ)
Swallowing
Disturbance
Questionnaire
for detecting
dysphagia
SDQ
(Cohen and
Manor, 2011)
(Uhm et al,2018)
●
13
the optimal cut-off score to
maximize the sum of sensitivity and
specificity was 5, with a sensitivity
of 90.9% and a specificity of 67.5%.
14
Síntomas más frecuentes en: The Easy Dysphagia
Symptom Questionnaire (EDSQ)
(Uhm et al,2018)
Se considera el porcentaje de respuestas “SI” a cada pregunta.
Los porcentajes varían de 13,7 a 56,9% para cada ítem.
Los síntomas más comunes fueron
• Tomar una pastilla
• Tos
• Demorar más tiempo para finalizar la alimentación
• Historia de neumonía
15
Cuestionario
para
evaluación
de la
deglución
(Takahashi,
2019)
16
Procedimientos de Screening de deglución
(Kertscher, 2013; Tsang, 2020)
4 QT
(Tsang et al,
2020)
17
●
●
The 4QT has 100% sensitivity, 80.4% specificity and positive
predictive value (PPV) 50%, negative predictive value (NPV) 100%.
The 4QT is a highly sensitive but not specific swallow screen, only
50% of people reporting swallowing problems were confirmed to
have a degree of dysphagia by the SLT.
MECV-V
TOR BSST
Test del vaso
de agua – 3
oz Test
Test de tos
GUSS
Otros….
18
3
26-07-2021
MECV-V o V-VST (Clavé et al, 2008)
Kertscher,
2013
Tsang et al,
2020
19
20
TOR-BSST
(Martino et al, 2009)
21
22
TOR-BSST
(Martino et al, 2009)
3 oz Test – Test del vaso de agua
(De Pippo et al, 1992; Suiter & Leder, 2008)
●
●
23
3 oz = 90 ml: 76% sensibilidad y 59%
especificidad
Sensitivity of the 3-ounce water swallow test
for predicting aspiration status during FEES =
96.5%, specificity = 48.7%
24
4
26-07-2021
Gugging Swallowing Screen - GUSS
Test de Tos para detectar aspiración silente (Wakasugi
(Warnecke et al, 2017)
et al, 2008)
●
●
●
87% de sensibilidad y especificidad de
89%
Pacientes inhalan una solución de
ácido cítrico (1.0 w/v%) con suero
fisiológico salino, por 1 minuto,
utilizando un nebulizador.
Se observa la cantidad de veces que el
paciente tose:
○ NEGATIVO tose más de 5 veces,
○ POSITIVO tose menos de 4 veces.
25
26
Evaluación
clínica de la
deglución
27
28
Diseñar tu
propio
instrumento,
ajustado al
contexto
29
30
5
26-07-2021
Aspectos esenciales de la evaluación de
deglución en la PM
Historia médica
Consideraciones indispensables en la
evaluación de deglución de la PM
31
Observación y
examen de
estructuras
anatómicas y
control motor oral
Historia de la
dificultad de
deglución y/o
alimentación
Evaluación indirecta
de la deglución
Evaluación de
deglución mediante
la ingesta de
alimentos
32
Historia médica
Entrevista a
usuario, familiar
o cuidador,
equipo médico
Para recolectar
antecedentes:
Edad de la PM
Patologías
crónicas, de
base, etc
Exámenes
Medicamentos
Funcionalidad
en AVD
Patologías
ACV
TEC
TNC
“Compromiso de
conciencia en
estudio”
Cáncer
Síndromes
geriátricos que
suman fragilidad
Etc…
Escala de
fragilidad
33
34
Exámenes
Exámenes
Electrolitos
Glicemia
Hemoglobina
Leucocitos
Plaquetas
Hematocrito
Efectos medicamentosos en la deglución
Síntomas…
Sedación
• Anticonvulsivantes,
antidepresivos,
ansiolíticos,
anestésicos,
neurolépticos
Debilidad, fatiga, somnolencia,
cansancio, mareo, desmayo, visión
borrosa…
Cianosis, disnea, FC alta-bajairregular, cefalea, hemorragia
nasal, petequias…
Acción
neuromuscular
Indeterminado
• Neurolépticos
Xerostomía
• Antidepresivos,
antihistamínicos,
diuréticos
Lesiones
mucosas
• Antibióticos
Etc…
BUN y creatinina
35
36
6
26-07-2021
Funcionalidad en AVD
●
Escala clínica de fragilidad
Índice de Barthel
37
38
Evaluación clínica de la deglución
Historia clínica fonoaudiológica
Trast. habla
Trast. voz
Alteraciones en
la seguridad de
la deglución
Alteraciones en
la eficiencia
deglutoria
Contexto de
alimentación
Historia
nutricional /
hidratación
Soporte cefálico,
de tronco
Vigilia / estado
de conciencia /
SAS
Historia de TQT /
IOT / VAE
Condición
pulmonar /
estado
respiratorio
Historia de
patologías
gastroesofágicas
Salud/higiene
oral
39
Conducta del paciente
•Estado de conciencia y respuesta/conducta cognitiva-comunicativa
•Antecedentes del contexto de alimentación previos a la consulta /
durante la hospitalización
Estabilidad médica del
paciente
•Antecedentes respiratorios, neurológicos, de rehabilitación,
metabólicos, psiquiátricos, geriátricos, etc.
•Vía de alimentación actual
•Deseos de ingesta VO
Determinar si la
evaluación se enfocará
en 1 o en ambas…
•Evaluación indirecta:
•no nutritiva
•Alimentador
•Evaluación directa o nutritiva
40
Evaluación indirecta de la deglución
Evaluación directa de la deglución
Signos vitales
• FC, FR, PA, SatO2
Auscultación
cervical/pulmonar
Aspectos motores que
impactan en la
deglución/alimentación
Estado de pares
craneales y
musculatura deglutoria
Sincronía de las etapas
de la deglución
Excursión laríngea
durante la RMOF
Estado sensorial de gusto,
olfato y visión
Control motor oral y en la
deglución
Inferir sensibilidad oral
Presencia de degluciones
de saliva espontaneas
Aclaramiento faríngeo
Fonación
Conducta cognitiva:
atención sostenida, control
inhibitorio de distractores,
reconocimiento de
utensilios, comunicación,
etc
Conducta motora:
posibilidad de
autoalimentación
Tiempo y cantidad:
duración de la ingesta,
fatiga, volumen de ingesta,
etc..
Protección de VA:
• Tos
• Fonación
41
42
7
26-07-2021
Selección de las consistencias a ser evaluadas y su orden
de presentación
Evaluación directa de la deglución
Consistencias IDDSI
Clasificación ajustada según el contexto
Lo más clásico…
usar MECV-V:
• Néctar
• Líquido claro
• Pudding
Pero, pueden considerar iniciar
con agua a mínimo volumen,
previa higiene oral, en
ocasiones.
43
44
Otros procedimientos de evaluación directa
Signos a observar
(Takahashi, 2019)
De seguridad
De eficiencia
• Tos, carraspera, atoro, baja
sensibilidad intraoral*
• Desaturación
• Regurgitación
• Voz húmeda
• Características de la excursión HL
• Tiempo de inicio de la RMOF
• Sincronía entre etapas deglutorias
• Paradegluciones
• Rechazo anticipatorio al alimento
• Dificultad en aprehender /
contener el bolo
• Odinofagia
• Degluciones múltiples
• Degluciones sucesivas
• Residuos post deglución
• Aclaramiento faringeo
45
46
Contexto de alimentación
¿Cuál es el objetivo de evaluar la
deglución en un contexto de
alimentación?
El proceso de alimentación implica reconocer una
necesidad de alimentarse, reconocer un contexto físico
donde realizarlo, implica factores cognitivos y conductuales,
sensitivos y sensoriales, así como también sociales.
Mientras que la deglución, implica en términos genéricos
las fases anticipatorias, preparatoria oral, oral, faríngea y
esofágica.
Evaluación del contexto de alimentación
(Takahashi et al, 2019)
47
48
8
26-07-2021
Dificultades en la ingesta de alimentos
Las dificultades en la ingesta de alimentos pueden generar un alto riesgo de
deshidratación, pérdida de peso, desnutrición y, en última instancia, muerte
para los residentes en centros de larga estadía con demencia. La pérdida de
peso y la desnutrición son índices de calidad importantes.
Los factores fisiológicos comprenden deficiencias motoras y visuales que
pueden afectar el manejo de los utensilios para comer; la situación dental, la
higiene oral, presencia de disfagia, etc.
En conjunto con la cognición alterada en los TNC, alterarán el curso
espacio-temporal de las tareas de ingesta de alimentos.
Si bien la cognición y las actividades de la vida diaria (AVD) no se pueden
cambiar significativamente en los TNC, el entorno si se puede modificar!!!.
49
50
En demencia…
Personas con demencia, tienen mayor probabilidad de beber una cantidad
insuficiente de líquidos o de estar desnutridas. El riesgo de desnutrición aumenta a
medida que avanza la demencia.
posiblemente por: falta de apetito, disminución de la sensación de sed, aumento de
las pérdidas de líquidos (reducción de la capacidad de concentración urinaria),
olvido de comer y beber, días menos estructurados en torno a la comida y la
bebida, reducción del contacto social, dificultades físicas para comprar o preparar
alimentos, cambios en las preferencias de comidas, falta de formación formal o
informal del cuidador y presencia de disfagia.
La naturaleza de las dificultades varía según la etapa de la enfermedad.
En demencia…
En DTA, aparecen dificultades deglutorias, demoran más por tiempo de
alimentación y pierden interés en alimentarse. Más documentadas están en
etapas avanzadas de la enfermedad.
• DTA leve a moderada: 16,7%
• DTA severa: 91,8%
Habitos más asociados a la presencia de disfagia son la disminución del
estado nutricional, la ausencia de apetito y el habito de almacenar comida
en la boca.
En la DTA la severidad se encontraría significativamente asociada con la
edad, índice de Barthel, estado nutricional, apetito, disfagia, dientes
remanentes, contacto oclusal, cierre labial en reposo, función lingual,
habilidades para hacer gárgaras, almacenamiento de comida en la boca.
(Simoes et al, 2020)
(Abdelhamid, 2016)
51
52
En demencia…
En demencia…
En la admisión hospitalaria, en este estudio,
sugieren:
Según este estudio, la DO es variable, se podría relacionar con el tipo
y severidad de la demencia, como con las lesiones
corticales/subcorticales que están involucradas con la deglución.
Al ingreso (24-48 hrs), enfermería previamente
entrenada, aplica una adaptación del MECV-V
En DTA, en fases iniciales, puede verse alterada la masticación,
aspectos sensoriales de la deglución e incrementarse aún más el
tiempo de tránsito oral, disminuye la intención de autoalimentación o
de conectarse del timing diario de alimentación.
• 1. Evalúan líquidos espesos
• 2. Evalúan otras 2 consistencias blandas y de fácil
masticación, en coordinación con NTR.
• 3. Dan recomendaciones de procedimientos de higiene oral (3
v x día, y enjuague 2 v x día con clorhexidina 0.12%) en
dientes y/o prótesis dental.
• 4. Dan recomendaciones de suplementación nutricional
natural
En VFC, han encontrado signos específicos de alteraciones en
relación con la seguridad y eficiencia, tales como: alteraciones en los
mecanismos de protección de la VA, y el tiempo de cierre del vestíbulo
laríngeo (340ms) podría predecir una deglución insegura.
(Espinosa-Val et al, 2020)
(Espinosa-Val et al, 2020)
53
54
9
26-07-2021
Aspectos que influencian la alimentación de la PM
En demencia… (Vranesic et al, 2020)
(Rusu et al, 2020)
En situaciones donde son necesarios macronutrientes
o energía adicional, también pueden incluirse
recomendaciones de modificación conductual de la
alimentación.
Asociación entre las dificultades de masticación y deglución, y el estado
nutricional de los adultos mayores.
El miedo a comer, atorarse y la disminuida palatabilidad de los alimentos
con texturas modificadas, podrían inducir a la incomodidad/aversión a
comer, lo que puede resultar en un déficit en la ingesta de nutrientes.
El cambio en la dieta, puede lograrse usando
alimentos altamente energéticos y también altamente
proteicos, en conjunto con preparaciones comerciales
en polvo o líquidas que se mezclan con los alimentos.
Otros motivos relacionados:
• Contexto psicológico
• Contexto fisiológico: Dependencia en planificar, preparar, ingerir, etc. alimentos; alteraciones
sensoriales producto de la edad
• Patologías y medicamentos: polifarmacia, sindromes geriátricos, etc.
Desde lo conductual, Tambien puede intentarse la
ingesta de finger foods.
En este contexto, idealmente, es necesario que las PM reciban apoyo para
cambiar sus hábitos de alimentación y de estilo de vida saludable.
55
56
¿Qué opinan las PM sobre su alimentación cotidiana?
Apetito y dieta diaria (Van Der Meij, 2017)
(Rusu et al, 2020)
Las PM que reportan bajo apetito y muestran un
patron de ingesta diferente a los que tienen (muy)
buen apetito. Una mayor comprensión de este
patron dietario de ingesta puede ser utilizado para
incrementar la ingesta de alimentos, y variar la
cantidad y calidad de la dieta.
59.4% de los entrevistados considera que la comida y la
alimentación son muy importantes, mientras que el
16.2% considera que no es para nada importante.
El 89,5% come solo, mientras que el 10.5% require
ayuda de cuidador o familiar.
Los que reportan bajo apetito tienden a ingerir
menos proteina, fibra, comidas solidas, frutas y
vegetales y porciones grandes; mientras que
consumen más grasas, dulces, gaseosas que los
que presentan buen apetito.
Solo el 31.4% finaliza completamente sus comidas. Del
resto, la mitad refiere que “es mucha comida”,
generalmente.
El 55.3% considera importante comer acompañado de
otros.
57
58
SWAL-QoL
●
SWAL-QoL
Traducido y Adaptado
por Flga. Lilian Toledo,
U. de Chile
Calidad de vida asociada al contexto de alimentación y
disfagia
59
60
10
26-07-2021
SWAL-QoL
●
Traducido y Adaptado
por Flga. Lilian Toledo,
U. de Chile
61
62
Food Intake Level Scale – FILS
Escalas de severidad
63
64
Functional Oral Intake Scale - FOIS
65
DOSS – Dysphagia Outcome Severity Scale
66
11
26-07-2021
Escala de severidad de la disfagia ASHA NOMS
DOSS – Dysphagia Outcome Severity Scale
67
68
DSS Disfagia Severity Scale
Análisis de caso clínico: Don Gerardo
69
70
Dg médicos
●
●
●
●
●
●
71
Descripción deglución
●
Delirium hipoactivo
Compromiso de conciencia (esporádica actividad epilepiforme interictal,
fecaloma resuelto, sospecha de infección de foco no precisado tratada)
Alteración de pruebas hepáticas en estudio
Antecedentes: demencia vascular GDS 5-6, ACV frontal derecho antiguo
y lacunares bilaterales, síndrome de caídas , constipación polifarmacia
Fármacos: venlafaxina, quetiapina, trazodona, donepezilo, losartan,
elcalD, AAS
Actualmente con SNE y papilla a tolerancia, sopor medio superficial, abre
los ojos a estimulo verbal, habla ininteligible con ocasionales frases
entendibles en las que se aprecia discurso incoherente
●
●
●
●
Cavidad oral deshidratada, con secreciones mucosas adheridas a paladar, lengua y
dientes. Dentado parcial. Tendencia a xerostomía. Movimientos BLF funcionales
espontáneos, no logra voluntarios.
Logra tos refleja efectiva durante la sesión, no realiza tos ni carraspera voluntaria
Sensibilidad intraoral disminuida, pero logra sentir utensilios y temperaturas frías.
Logra apertura bucal, selle labial, formación de bolo y propulsión, con tos refleja en la
ingesta de líquidos a 5 cc. Luego de hidratar cav oral, tolera 3cc sin tos ni variación en
SatO2 (basal 95%). Con semilíquidos, presenta mejor desempeño, su RMOF está
retrasada, aprox 4 segundos, pero logra compensar mediante modificación de
consistencias a semilíquidos tipo miel. La excursión HL está conservada en rango, pero
disminuida en fuerza y velocidad, sin variación en Sat O2 durante la ingesta VO.
Presenta acumulo faríngeo, inferido por ruidos leves a la auscultación cervical al
finalizar la ingesta, aclara parcial con apoyo externo. Requiere SOF, succionando
secreciones mucosas en cantidad leve.
72
12
26-07-2021
Comente con sus compañeros en grupo:
1. Posibles características del contexto de alimentación VO
2. Instrumentos a aplicar tipo cuestionario
3. Procedimientos de Evaluación indirecta de la deglución
4. Procedimientos de evaluación directa de la deglución
5. Grado de severidad de la disfagia
73
13