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Terapia Sistémica Breve para el Trauma: Un Protocolo de Intervención Proyecto FONDECYT 1220231 “HOY A TIEMPO” 2022 - 2026 Nueva Mirada EDICIONES Centro de Estudios Sistémicos Terapia Sistémica Breve para el Trauma: Un Protocolo de Intervención Dr. Felipe E. García, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. Dr. (c) Pablo Concha-Ponce, Universidad de Talca, Talca, Chile. Dr. Mark Beyebach, Universidad Pública de Navarra, Pamplona, España. Proyecto FONDECYT 1220231 “HOY A TIEMPO” - 2022 - 2026 ISBN 978-956-9812-47-7 ISBN Julio 2023 Julio 2023 Nuevade Mirada Ediciones Nueva Mirada Ediciones www.nuevamiradaediciones.cl www.nuevamiradaediciones.cl Diseño de interiores: Luis José Avaca Diseño de portada: Alejandro Abufom H. Imgen de portada: www.freepik.es Impreso en Gráfica Lom, Chile Impreso en Gráfica Lom, Santiago de Chile. En este documento,se usará en forma indistinta el masculino o el femenino gramatical, pero se entiende que está dirigido a todas las personas con respeto a su género. TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN ÍNDICE 1. PRÓLOGO 2. PRESENTACIÓN 3. INTRODUCCIÓN 4. ACTITUDES Y PREMISAS DEL TERAPEUTA 5. DESARROLLO DE LAS SESIONES 07 19 21 29 31 SESIÓN 1 31 SESIÓN 2 52 SESIÓN 3 71 SESIÓN 4 83 SESIÓN 5 89 SESIÓN 6 95 6. REFERENCIAS 7. ANEXOS 102 104 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN 1. PRÓLOGO Por Rodrigo Mardones Ibacache Director Ejecutivo, CESIST-Chile 1. ¿QUÉ ES LA TERAPIA SISTÉMICA BREVE? La propuesta de nuevos modelos de terapia ante el trauma y la investigación sobre su efectividad se justifica por la frecuente ocurrencia de eventos con el potencial de provocar consecuencias negativas en la salud mental y por la ausencia de protocolos que sean apropiados para implementar en el ámbito de la salud pública, muchas veces caracterizada por el exceso de demanda, la falta de tiempo para intervenir, el déficit de profesionales disponibles y su insuficiente capacitación. Es posible observar un aumento de ciertos eventos potencialmente traumáticos en los últimos años, como los desastres naturales ligados al cambio climático o la violencia social en un mundo en permanente conflicto. Por ejemplo, en Chile los homicidios han aumentado un 42% entre el 2018 y el 2022 (Centro de Estudios y Análisis del Delito, 2023). Con un razonamiento más sociológico, se podría interrogar acerca de las causas culturales y sociales que explican las estadísticas observadas. Sin embargo, urge centrarse también en el impacto de una experiencia traumática en la vida de las personas y sus familias, así como las consecuencias en el transcurso del tiempo. 2. LA TERAPIA SISTÉMICA BREVE (TSB) Y LA RELACIÓN TERAPÉUTICA La experiencia de ser víctima de un evento traumático no sólo significa la pérdida de bienes materiales preciados, como ocurre con un asalto, un incendio o un terremoto. La agresión, el maltrato físico, la negativa o tardanza en recibir ayuda, deja herida la capacidad de confiar en los otros, ya sea en la intimidad del hogar como en el espacio público. El trauma provoca un detrimento en la calidad de vida y este malestar puede transformarse en problemas de salud mental que requerirán atención especializada. Una experiencia traumática también puede dañar el autoconcepto, la percepción de los propios recursos para hacer frente a la vida (Echeburúa et al., 2002). Un proceso de terapia que pretenda reparar la subjetividad herida ha de concebir el vínculo terapéutico como el principio fundamental para el proceso de restituir el bienestar (Corbella & Botella, 2003) Para la TSB, el trabajo clínico en salud mental es entendido como un encuentro entre dos o más personas. Antes de cualquier conceptualización sofisticada o biomédica, es comprendida como un espacio social. Es decir, la TSB considera que toda la terapia es social en tanto acuden dos o más sujetos para conversar, para hablar acerca de algo que ha ocurrido y que ha afectado el bienestar en la vida de quien consulta. En este sentido es fundamental la construcción de una relación terapéutica, puesto que se considera en sí misma una acción reparatoria y sanadora. La TSB afirma que trabajar en un vínculo donde la aceptación, la empatía, la congruencia, el respeto, así como la creencia radical en que las personas poseen sus propios recursos para superar las dificultades, desafíos o problemas, posee mayor potencial terapéutico y sanador que un despliegue de técnicas atingentes pero descontextualizadas. Sin embargo, la construcción de un vínculo requiere un abordaje informado de las conductas, gestos y focos de conversación que serán considerados en el proceso de cimentar un espacio de confianza 07 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN para quien asiste herido en su capacidad de confiar, y construir una experiencia de compasión y de reparación del bienestar perdido (Berg & Miller, 1996; Bachelor & Horvath, 1999). Por ello, en las siguientes líneas abordaré mis ideas de mente, de conversación y de relación terapéutica, ligándolas a la persona del terapeuta y vinculándolas con la acción de ejercer psicoterapia, para finalmente mencionar cómo esto se traduce en una propuesta de intervención como la que se presenta en este texto. 3. ¿QUÉ ES LA TERAPIA SISTÉMICA BREVE? La terapia psicológica consiste en hablar, esto es una afirmación transversal a todos los ofrecimientos clínicos en salud mental (Duncan et al., 2003). Los instrumentos diagnósticos estandarizados requieren del habla, ya sea para solicitar que se refieran a imágenes observadas en reactivos como manchas de tinta, elección de un color en una paleta de colores, inventarios, cuestionarios, hasta tareas ejecutivas. Todos buscan provocar relatos, narraciones o que la persona elija alguno que más le represente. Esta maniobra presupone que el habla y/o el lenguaje es capaz de vehicular una experiencia mental oculta a la observación directa. Es decir, asumimos que el acceso a los procesos subjetivos es posibilitado por instrumentos que usan el lenguaje para acceder al espacio mental que se desea conocer. Aunque la psicología no ha llegado a afirmarlo, estas acciones diagnósticas y la forma en que se practica la terapia obligan a presuponer que los procesos mentales y la mente misma aluden a la capacidad que poseen los seres humanos para comprender y aprender códigos articulados y normados que permiten elaborar y expresar en aquellos códigos comunes las experiencias orgánicas e interaccionales percibidas. En este sentido, mi hipótesis es que la mente -y todos sus procesos- alude a la capacidad para traducir en lenguaje verbal y no verbal los estímulos del entorno y del propio cuerpo, así como los acontecimientos a los que se asiste a diario, que provocan las conductas y sensaciones propias. El habla, la lengua de señas, el lenguaje matemático, musical, artístico, pictórico, entre tantos, es la mente, y cada proceso mental conlleva un diálogo con el sí mismo, que se traduce en pensamiento y/o conductas observables. La mente sigue un principio de economía, ante la demanda de estímulos en las relaciones con otros y en el mundo de los objetos, elabora reacciones que se exhibirán como espontáneas, como un conjunto de conductas que automatizan las respuestas a estímulos ya conocidos y que por su frecuencia o habituación no requieren un análisis o elaboración permanente. Esto permite una funcionalidad en el entorno que posibilita el fluir de la vida y estas respuestas automatizadas pueden ser rastreadas hasta la infancia, momento en el que una cuidadora o cuidador enseñó palabras para referir experiencias subjetivas como el registro de las emociones, así como desde instrucciones expresadas en palabras se enseñaron conductas de comportamiento en lo social. Los sistemas educativos toman el relevo al respecto de configurar el aparato mental, con narrativas más complejas acerca del mundo, categorías de clasificación, historia y otras formas de lenguaje, como las matemáticas, la música y el arte en general. 08 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Sin embargo, hay ocasiones en que el medio o las relaciones con los otros presentan estímulos para los que no existe una reacción espontánea. En estas situaciones, el sujeto es empujado a realizar un proceso de elaboración en el lenguaje (mente), en la cual intenta significar sus registros orgánicos o cognitivos para articular una narrativa de lo que experimenta y traducirlo a las conceptualizaciones que su entorno le ha propuesto en el largo proceso de aprender un idioma o lengua. El estado permanente de cambio y dinamismo cultural se manifiesta en la utilización de conceptos y acciones sociales nuevas o la resignificación de algunos conceptos ya existentes, los cuales se transmiten a través de los medios de comunicación, redes sociales y/o la interacción social directa. Este dinamismo al que asisten todas las personas que viven en sociedad, permite observar cómo el aparato mental está en permanente proceso de cambio, en una relación dinámica inseparable de su entorno social y cultural. Esta manera de comprender el aparato mental, a mi juicio, obliga a alejarse de concepciones subjetivistas y materiales. La mente no es un órgano tangible susceptible de ser localizado en la organicidad del cuerpo humano. Lo que se ha llamado aparato mental es una construcción social que se experimenta como subjetivo, pero que posee una relación de dependencia con el colectivo en el que se habita (White, 1989). Es importante observar cómo en la intimidad de lo que se ha llamado pensamiento, cada uno experimenta soliloquios, diálogos con el sí mismo en el idioma o lengua que habla con más fluidez, melodías e imágenes, todas provenientes o con referentes en la sociedad en la que se habita, con poder de provocar estímulos orgánicos y/o conductuales, que se expresan en conductas observables o que pueden permanecer en el silencio o inacción, comprendidas como exclusivamente propias. Estos diálogos con el sí mismo no requieren interpretación alguna para ser comprendidos y estimularnos a conductas o sensaciones en el cuerpo que incluso pueden resultar incomprensibles al sí mismo. Esta es una de las razones que explica la terapia como un encuentro en el que se habla (Gallager & Zahavi, 2013). Heidegger (1990) realizando un trabajo investigativo y filosófico acerca del habla, llega a afirma que “decir” consiste en mostrar lo que se encuentra en el espacio subjetivo tanto a un interlocutor como a sí mismo, haciendo que aquello que se dice se constituya en algo común entre los hablantes. La mente, entendida como nuestra capacidad para lenguajear al sí mismo y a los otros, abre pistas a la sociedad respecto de cómo desarrollar acciones de salud mental. Los grandes constructores de narrativas como los medios de comunicación, el discurso pedagógico en un aula de clases y las conversaciones que se establecen en el seno familiar, a través de narrativas explícitas y silenciadas, van construyendo a diario la experiencia mental. Desde esta perspectiva, la noción de inconsciente postulada tradicionalmente por la psicología podría ser comprendida como todas aquellas experiencias pre-lingüísticas, los registros sensoriales o procesos biológicos que se estimulan a través de la interacción con el ambiente y el sí mismo y que permanecen no elaboradas en un diálogo interno o dicho, pero que puede emerger azarosa y desatingentemente, asombrando a los otros e incluso al propio hablante. En esta perspectiva, lo que tradicionalmente se ha concebido como personalidad, bien a mi juicio, podría ser conceptualizada como la “identidad narrativa”, el cúmulo de relatos que se han ido 09 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN han ido elaborando a partir de las experiencias relacionales con los objetos y con los otros, así como las vivencias subjetivas ocurridas en el curso del ciclo vital (Arciero, 2004; 2008; Capella, 2013) A la capacidad de registrar acontecimientos que ocurren en la vida y de evocarlos deliberada o casualmente, la llamamos memoria. Se ha demostrado que ésta no actúa como un receptáculo de todos los estímulos percibidos en el tiempo, sino más bien de aquellas situaciones que lograron proporcionar un registro emocional o cognitivo y que se transforma en una experiencia subjetiva o relacional, que permanece en un relato interno, una forma de verbalización que suele elicitar una emoción (Pinilla, 2011; Baeza, 2011) La evocación de las experiencias pasadas actúa más bien como una construcción dinámica que depende de lo experimentado en el momento de los hechos o acontecimientos, de la atmósfera emocional en la que se evocan y del elenco conceptual que se posee en el momento de la evocación, lo que permanentemente va cambiando en el dinamismo de la cultura y sociedad del presente (Maldonado et al., 2021) La comprensión de estos elementos permite un entendimiento y ejercicio de la psicoterapia que le permite dar razones acerca de su proceder y sus limitaciones, fundamentadas en la ciencia y alejarse de corpus doctrinales sin fundamentos con los que resulta imposible dialogar. 4. LA TERAPIA COMO UN ACTO DEL HABLA La humanidad atesora como una práctica arraigada la acción de hablar acerca de lo que los sujetos viven a diario, sus alegrías, temores, aspiraciones, problemas, etc. Los seres humanos son seres hablantes que construyen sobre el mundo de los objetos una realidad de significados que movilizan emociones subjetivas, cogniciones, conductas individuales y sociales (Neimeyer & Mahoney, 1998; Watzlawick & Krieg 1994). En ocasiones, la posibilidad de hablar con otros es suficiente para resolver los problemas de la vida. Las personas hablan, cuentan lo que les pasa a seres queridos, se movilizan a encontrar una solución o alivio a lo que les ocurre. Ante esto, sostengo la opinión de que la terapia psicológica es innecesaria. Sin embargo, en ocasiones la red de apoyo fracasa en el intento de ayuda y el malestar persiste. Como la cultura actual ha valorado el aporte de la terapia en estos casos, alguien sugiere visitar a un psicoterapeuta. De ese modo, la terapia ha encontrado un nicho que la erige como una propuesta social a problemas individuales, familiares y grupales. Este espacio está focalizado en aquellas situaciones que se transforman en problemas que transversalizan a la persona en su triple dimensión bio-psico-social. Para la TSB ningún consultante asiste a la terapia sin recursos, lo que se va a traducir en varias maniobras que son características del terapeuta breve a la hora de invitar a hablar, que conducen su decir y subyacen a todo el protocolo aquí presentado. La terapia como un acto performativo Si se realizase una encuesta rápida que explorara las formas en las que se desarrolla la psicoterapia, probablemente encontraríamos que la mayoría de los y las terapeutas en occidente tiene una forma de iniciar sus sesiones de terapia bastante elaboradas. Desde evitar la pregunta acerca de cómo está quien consulta, bajo la precaución de evitar que la queja o motivo de consulta se exhiba antes de un encuadre, hasta aquellos o aquellas que prefieren mostrar un estilo más cálido y cercano. La gran mayoría de los y las terapeutas asumiría que su forma de hablar en terapia es muy diferente a las formas de conversar con personas de su círculo cercano. 10 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Si se indagara acerca del lugar en que se realizan los procesos terapéuticos, probablemente la gran mayoría consentiría en que la terapia se realiza en un espacio determinado, oficina, box de atención, etc. Incluso en las atenciones en modalidad de videollamada, quien realiza la terapia elige un espacio desde donde trabajar, probablemente prestando atención a lo que la cámara exhibe del lugar en donde se está. La forma de vestir también es cuidada, así como para muchos es importante exhibir en las paredes de su consulta las credenciales y diplomas que declaran sus especialidades. Si se observa con detención a quienes asisten a la terapia, en general se pueden encontrar elementos como los que visualizamos en terapeutas. Quienes consultan, en general, han cuidado su apariencia; y a la hora de decir quiénes son y las razones que le traen a la terapia, especialmente en las sesiones iniciales, suelen cuidar las formas. Es sabido que existen excepciones, pero las excepciones también dicen mucho acerca de quien se tiene en sesión y generalmente condicionan el proceder del profesional. La terapia ocurre en un escenario en el que se encuentran actores, que van a desarrollar un encuentro performático. Esta constatación no debe comprenderse como un señalamiento o acusación de la terapia como poco genuina, pero si ubicarla como un contexto relacional que establece un a priori a las conductas y acciones de los participantes. Como ocurre cuando mostramos formas diferentes para comportarnos y relacionarnos dependiendo de si nos desenvolvemos en el ámbito laboral, con los amigos, la familia, la pareja, etc. En el caso de la psicoterapia, el solo nombre terapia predispone a quien consulta a un papel de paciente frente a un experto o experta. Para mí, es riesgoso cuando los y las terapeutas no son conscientes del acto performático que desempeñan, lo intencionen o no. En este sentido, las escuelas clásicas de terapia creen que las sesiones son una especie de encuentro de laboratorio en el que los terapeutas pueden con sus conductas, verbalizaciones o incluso gestos, contaminar la muestra (las expresiones del consultante), a la que deben diagnosticar para luego intervenir clínicamente (Wampold & Imel, 2021). Por lo que sugieren al terapeuta una performance (obviamente sin usar este concepto) de aplanamiento emocional y gestual. Los y las terapeutas breves, informados por los estudios de la comunicación de Watzlawick y la Escuela de Palo Alto, comprenden que es imposible no influenciar, que la sola presencia, apariencia física y/o fisonomía de los que se encuentran para comunicarse, construye un campo de influencias mutuas imposible de eximir. Por esta razón, en el proceder de TSB un segundo principio subyacente tiene que ver con la utilización de esta interacción de influencias a favor de quien consulta y el proceso terapéutico. De esta forma, ya en el encuadre terapéutico, los y las terapeutas breves indagarán experiencias previas de terapia que dificultaron los procesos anteriores, para evitar estas situaciones y provocar aquellos aspectos en el proceso en curso que el consultante valora como facilitadores. Si bien las escuelas actuales de terapia plantean una simetría en la relación terapeuta – consultante, a mi juicio esta simetría opera como un principio al que se aspira, pero no es total. Si bien el fundamento para postular esta horizontalidad proviene de la idea de definir este espacio como el encuentro de dos expertos, uno en terapia y psicología y otro experto en su propia vida, uno de ellos asiste al encuentro porque necesita el apoyo. En este caso, el experto en su vida (consultante) ha perdido el bienestar y busca ayuda para recuperarlo, lo que deriva en una situación en la que el experto-consultante se encuentra condicionado por su malestar o sufrimiento. A mi juicio, reconocer este deseo de asimetría, pero al mismo tiempo la asistencia forzada del experto-consultante, fundamenta una postura ética clara en el profesional de la terapia, que se establece como condición de posibilidad para un proceso adecuado y terapéutico. 09 11 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Realizado el encuadre, el profesional de la terapia, en su acto performativo debe resolver un dilema, ¿cuál es el paso siguiente? Aquí las escuelas difieren según sus formas de comprender la mente, (el problema) la patología y el proceso de terapia. Para algunos enfoques es indispensable aplicar instrumentos diagnósticos estandarizados para establecer una hipótesis clínica que movilice y direccione la terapia, por lo que destinarán la cantidad de sesiones necesarias para obtener un diagnóstico y luego intervenir. Sin infravalorar el diagnóstico, escuelas de terapia como la TSB prefieren primero acercarse a la problemática, apuestan por una performance que se dirija a la construcción de una relación. A este respecto, considero importante observar un elemento. La relación que se construye en terapia es sintética, mas no artificial, porque resulta ser genuina. Sintética a la manera en que la química ha sintetizado las sustancias medicinales extrayéndolas de su medio natural para transformarlas en medicamentos. Los y las terapeutas breves se han informado acerca de cómo se comportan las personas que tienen una relación significativa en el ámbito natural. Conocen lo importante que es mirarse a los ojos, escuchar activamente e incluso imitar la postura y gestos de su interlocutor. Estos elementos crean una atmósfera emocional que permite confiar. Los y las terapeutas breves saben que la relación se construye y que existen técnicas que entorpecen o favorecen este proceso. Especialmente porque la terapia es un espacio relacional que también debe terminar y existe sólo para colaborar en recobrar el malestar perdido. Desde esta perspectiva, el dilema del terapeuta breve más bien consiste en la dirección de la conversación. La elección de la pregunta que abrirá un campo conversacional determinado. Como se ve en este protocolo, es importante invertir un tiempo significativo en lo que se llama clásicamente Fase Social (FS). Ciertamente este momento de la terapia ofrece un espacio en el que las barreras del primer encuentro comienzan a bajar, en tanto pueden ocurrir conversaciones triviales. Pero lo central de la FS es la posibilidad de acceder a relatos de la vida del consultante que no están influenciados por el problema que le trae a sesión. Es decir, se accede a sus gustos, deseos, habilidades, relaciones significativas, en otras palabras, a aquello que hace que la vida valga la pena. Es importante la FS porque la conversación llevará al terapeuta y el consultante a un momento crítico, establecer el Motivo de Consulta (MC), razón que trae al consultante a la terapia. Existen escuelas de terapia que al respecto del MC observan una dualidad, señalando que existe un MC manifiesto, conciente y observado por quien consulta, pero además identifican un MC latente, oculto a la vista del consultante, inconsciente y que resulta ser la verdadera razón que le trae a terapia, sólo observable por el terapeuta. Esta afirmación inmediatamente pone en posición de inferioridad a quien consulta, la premisa acerca de que el consultante no sabe qué pasa consigo, pero sí el experto, invalida cualquier posibilidad de diálogo y suspende sus recursos personales, en tanto la razón de su malestar está oculto a su conciencia. A mi juicio, esta forma de comprender sólo estimula la arrogancia del terapeuta y posibilita abusos de poder en el proceso clínico. La TSB comprende el MC como una narración acerca del problema, una narración que se ha construido en cada conversación del consultante consigo mismo y con las personas a las que solicitó ayuda. El MC posee la estructura narrativa de una historia, generalmente presenta un inicio, un desenlace dramático y un final, que se extiende hasta la decisión de asistir a terapia. Es importante observar que esta historia en la que se narra el problema está diseñada sin vías de solución, es decir, la persona bajo la influencia del problema no logra observar alternativas de alivio en el circuito que le aqueja. De esta forma, el problema y cómo es percibido se describe en una narración pobre en elenco de alternativas de interpretación o de formulación. Esta narrativa no es solo un acto de la cognición, sino que provoca un registro orgánico, alteraciones de los ciclos de sueño-vigilia, tensión muscular, así como afectaciones en las relaciones sociales y en el autoconcepto 12 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Realizado el encuadre, el profesional de la terapia, en su acto performativo debe resolver un dilema, ¿cuál es el paso siguiente? Aquí las escuelas difieren según sus formas de comprender la mente, (el problema) la patología y el proceso de terapia. Para algunos enfoques es indispensable aplicar instrumentos diagnósticos estandarizados para establecer una hipótesis clínica que movilice y direccione la terapia, por lo que destinarán la cantidad de sesiones necesarias para obtener un diagnóstico y luego intervenir. Sin infravalorar el diagnóstico, escuelas de terapia como la TSB prefieren primero acercarse a la problemática, apuestan por una performance que se dirija a la construcción de una relación. A este respecto, considero importante observar un elemento. La relación que se construye en terapia es sintética, mas no artificial, porque resulta ser genuina. Sintética a la manera en que la química ha sintetizado las sustancias medicinales extrayéndolas de su medio natural para transformarlas en medicamentos. Los y las terapeutas breves se han informado acerca de cómo se comportan las personas que tienen una relación significativa en el ámbito natural. Conocen lo importante que es mirarse a los ojos, escuchar activamente e incluso imitar la postura y gestos de su interlocutor. Estos elementos crean una atmósfera emocional que permite confiar. Los y las terapeutas breves saben que la relación se construye y que existen técnicas que entorpecen o favorecen este proceso. Especialmente porque la terapia es un espacio relacional que también debe terminar y existe sólo para colaborar en recobrar el malestar perdido. Desde esta perspectiva, el dilema del terapeuta breve más bien consiste en la dirección de la conversación. La elección de la pregunta que abrirá un campo conversacional determinado. Como se ve en este protocolo, es importante invertir un tiempo significativo en lo que se llama clásicamente Fase Social (FS). Ciertamente este momento de la terapia ofrece un espacio en el que las barreras del primer encuentro comienzan a bajar, en tanto pueden ocurrir conversaciones triviales. Pero lo central de la FS es la posibilidad de acceder a relatos de la vida del consultante que no están influenciados por el problema que le trae a sesión. Es decir, se accede a sus gustos, deseos, habilidades, relaciones significativas, en otras palabras, a aquello que hace que la vida valga la pena. Es importante la FS porque la conversación llevará al terapeuta y el consultante a un momento crítico, establecer el Motivo de Consulta (MC), razón que trae al consultante a la terapia. Existen escuelas de terapia que al respecto del MC observan una dualidad, señalando que existe un MC manifiesto, conciente y observado por quien consulta, pero además identifican un MC latente, oculto a la vista del consultante, inconsciente y que resulta ser la verdadera razón que le trae a terapia, sólo observable por el terapeuta. Esta afirmación inmediatamente pone en posición de inferioridad a quien consulta, la premisa acerca de que el consultante no sabe qué pasa consigo, pero sí el experto, invalida cualquier posibilidad de diálogo y suspende sus recursos personales, en tanto la razón de su malestar está oculto a su conciencia. A mi juicio, esta forma de comprender sólo estimula la arrogancia del terapeuta y posibilita abusos de poder en el proceso clínico. La TSB comprende el MC como una narración acerca del problema, una narración que se ha construido en cada conversación del consultante consigo mismo y con las personas a las que solicitó ayuda. El MC posee la estructura narrativa de una historia, generalmente presenta un inicio, un desenlace dramático y un final, que se extiende hasta la decisión de asistir a terapia. Es importante observar que esta historia en la que se narra el problema está diseñada sin vías de solución, es decir, la persona bajo la influencia del problema no logra observar alternativas de alivio en el circuito que le aqueja. De esta forma, el problema y cómo es percibido se describe en una narración pobre en elenco de alternativas de interpretación o de formulación. Esta narrativa no es solo un acto de la cognición, sino que provoca un registro orgánico, alteraciones de los ciclos de sueño-vigilia, tensión muscular, así como afectaciones en las relaciones sociales y en el autoconcepto. 13 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Esta historia elaborada y contada por quien consulta pone en riesgo su propia identidad narrativa; la manera en que el problema es experimentado le lleva a percibir las señales en el espacio subjetivo y relacional en perspectiva de su problemática y lo que exhibe en el MC es el resultado de este proceso. El problema para la terapia ocurre cuando el terapeuta no visualiza la consistencia del MC, indaga en la narrativa aproblemada y termina experimentando la misma saturación que el consultante y su imposibilidad de encontrar vías de solución. En el caso de quienes han sufrido una experiencia traumática, podemos observar una dinámica similar en el MC. El trauma puede ser comprendido como la afectación que resulta de un hecho que pone en riesgo la integridad personal y la vida misma. Siendo un hecho ya acontecido, la terapia versa sobre los efectos causados y que comprendemos como trauma. Esta afectación actúa de formas en la que existe una permanente relación con los hechos que impiden dejarlo en el pasado y se percibe por alteraciones en la organicidad, como respuestas nerviosas de estrés o bien emociones sin un estímulo aparente, derivando en miedo, vergüenza, asco, etc. La intensidad de lo vivido afecta también la identidad narrativa del sobreviviente, la búsqueda de una comprensión de lo ocurrido como un hecho que ha puesto en suspenso la vida misma, conlleva a experimentar una y otra vez los acontecimientos. La narrativa del hecho tiende a ser circular, se encapsula en un momento de la vida que no tiene posibilidad de ser significada en el horizonte de la identidad narrativa longitudinal de la persona. El hecho demanda una elaboración causal que permita el fluir de la vida. Es decir, por qué ocurrió lo que ocurrió. En ocasiones la explicación causal adquiere la forma de culpa. Esto o aquello ocurrió “por mi culpa”. Y se analizan los detalles de la situación bajo esta clave interpretativa en la que se tiende a auto responsabilizarse. Si bien no es la explicación real y justa, puede satisfacer la búsqueda de la causa, pero con consecuencias en el bienestar. Las personas que llegan a culparse por hechos en las que fueron más bien víctimas, comienzan a desarrollar maniobras en la vida en las que intentan evitar cometer el mismo supuesto error generando un malestar significativo en la vida cotidiana experimentada con su entorno y con ellas mismas. Dejar de relacionarse con el sexo opuesto, rechazar invitaciones sociales que impliquen desplazarse de noche, evitar los lugares en los que se sufrió un ataque, e incluso cambiar la forma de vestir e interactuar con el entorno. En ocasiones, las personas que han sufrido un hecho traumático encuentran en la misma condición de víctima la explicación causal a lo ocurrido. Si bien es una explicación más adecuada y justa con los hechos, una narrativa desde la condición de víctima limita el fluir de la vida, suele imponer conductas costosas de autocuidado que afectan la espontaneidad de las relaciones y percibirse siempre en riesgo. Desde esta perspectiva, la TSB toma las apuestas y maniobras de la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia Breve Centrada en Soluciones (TBCS), de manera tal que, antes de ir directo del encuadre terapéutico al MC, invierte tiempo en la FS para visibilizar narrativas alternativas al problema, porque apuesta a que en este espacio conversacional encontrará los insumos para golpear la rigidez de la narración del problema (Duncan et al., 1998). Esquema conversacional Este modelo de terapia ha seleccionado técnicas para la conversación terapéutica como el “One Down” (Nardone, 2016). Esta maniobra de diálogo supone un principio moral, él o la terapeuta asume una posición de asimetría con el consultante ubicándose un nivel más abajo. Esta técnica obliga a la renuncia de la posición de experto para más bien asumir una performance de interlocutor absorto y sorprendido de lo que dice o muestra su consultante. El “One Down” posee una fórmula 14 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN de expresión, se presenta en locuciones como: “Si yo me equivoco, usted me corrige…” o bien “Ayúdame a ver si comprendí…”, para luego realizar una devolución que contiene la síntesis de lo que el consultante acaba de mostrar en el habla. El terapeuta breve, fiel a la tradición de la terapia estratégica, mostrará al consultante los recursos que acaba de escuchar, a modo de síntesis. Es decir, propondrá una nueva narrativa a partir de lo ya dicho acentuando recursos que el consultante apenas ha advertido, pero que son fundamentales para complementar el autoconcepto herido. Es una nueva narración, que, al ser tomada desde lo ya dicho por el consultante, adquiere una condición de irrefutable. No se ha agregado nada nuevo a lo que acaba de decir, pero representa un cambio de foco, de acentuación, mostrando lo que se ha dicho de una manera diferente, que lleva muchas veces al consultante a sorprenderse de sí mismo. El “One Down” se sostiene científicamente en tanto utiliza el intrincado sistema cerebral y neurológico del habla. Cuando el terapeuta sugiere un tema de conversación a través de una pregunta, su interlocutor activa todas las áreas cerebrales que posibilitan al ser humano comprender los actos del habla de forma automática y espontánea, lo que le permite elaborar una respuesta en el espacio subjetivo que luego se expresará en palabras audibles. Esta acción demanda que el mismo hablante escuche su respuesta al ser dicha. El terapeuta, al escuchar y elaborar una síntesis que visibilice los recursos mencionados, construye una narración que es ofrecida al consultante, lo que en él activa los sistemas del lenguaje para procesar lo que él mismo ha dicho, pero en las palabras de su interlocutor. La formulación del “One Down” a modo de solicitud de ayuda, estimula en el consultante una escucha colaborativa que renuncia a los análisis de exactitud comparativa entre lo dicho por él y lo escuchado del terapeuta. Esta maniobra provoca que los recursos que se han invisibilizado por la influencia del problema adquieran relevancia, muchas veces reconocidos con asombro por el consultante. En la figura 1 puede visualizarse con más claridad: Problema Recurso Recurso Recurso 1 Recurso 2 Recurso 1+2 Problema PACIENTE TERAPEUTA OBSERVANDO DEVOLUCIÓN Cuenta una historia de su problema Construye una hipótesis coherente de los recursos escuchados, susceptibles de ser transformados en un breve relato Devuelve en forma de pregunta una narración lógica, integral y coherente de los recursos escuchados. Es irrefutable, porque han sido dichos por el paciente. Lo nuevo es la coherencia, que no es observada por el paciente debido a la influencia del problema Figura 1: Escucha “one down” y elaboración de una devolución 15 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN El objetivo de esta maniobra es poner el foco de la conversación en aquellos detalles que hacen parte del hecho traumático o del problema que pueden ser estimados como acciones atingentes a la situación, o recursos exhibidos, y que por la influencia emocional del mismo son difíciles de ver por quien consulta. Esta forma o esquema conversacional permite un trabajo con el relato de los hechos que estimula la construcción de una narrativa alternativa que pueda corregir las hipótesis causales que lastiman, visibilizar los recursos que el consultante desplegó en el momento de ocurrido los acontecimientos, que estimula en el presente la reparación del autoconcepto, así como la identidad narrativa y una proyección de futuro más adecuada a la historia del consultante, con aprendizajes nuevos acerca de sí mismo, que pueda ser concebido como crecimiento postraumático. Evidentemente, en muchos casos la sola conversación no repara todas las dimensiones afectadas por hechos traumáticos, por lo que se requiere otro tipo de técnicas o maniobras. De esta forma, se hace necesario también el trabajo con escalas de avance, desactivación emocional, manejo de pensamientos negativos, entre otros, y que deben ubicarse dentro de un flujo de trabajo terapéutico que apunta al aprendizaje desde el trauma y no solo el alivio sintomático. Esquema conversacional La TSB invita a observar el proceso de posterapia. Uno de los temores que experimenta un terapeuta es la dependencia que puede experimentar quien consulta respecto de su persona. La terapia es una relación de co-dependencia circunscrita a la extensión del proceso: quien asiste como consultante necesita apoyo profesional para su afección, y aunque sea incómodo para los terapeutas, hemos de reconocer que para nuestro sustento hay a su vez una dependencia pecuniaria con respecto de los consultantes. Lo que se debe evitar, a mi entender, es la pérdida de la autonomía de quien consulta. Es decir, estar atento cuando en el proceso de terapia el consultante no logre visualizar sus capacidades para desarrollarse en el espacio natural de la vida y crea que la funcionalidad recuperada depende totalmente de la terapia o, incluso, de la persona del terapeuta. Esta pérdida de la autonomía suele atribuirse a una característica del consultante, cuando la explicación más plausible se encuentra en el obrar del terapeuta que se ha puesto como el centro y único factor explicativo del avance clínico. La autonomía del consultante permanece a salvo y se fortalece en un proceso terapéutico que elogia sus recursos, reconoce que los avances surgen como producto de su participación en el proceso clínico y le invita a realizar constantes reflexiones sobre su contribución en el desarrollo de una nueva habilidad o conducta que le haya permitido avanzar en su forma de interactuar con el problema. Dicho esto, el profesional de la terapia, hacia el final del proceso, debe evaluar el trabajo realizado a partir de los instrumentos que aplicó para el diagnóstico o bien en la escala de avance en los objetivos co-construidos con el consultante. El avance y logro de la terapia no puede quedar como una sensación o logros sólo observados por el terapeuta. Es importante hablar de los avances, del crecimiento, de lo aprendido y los desafíos pendientes. Sin embargo, hay un elemento más que considerar, qué ocurrirá una vez terminada la terapia. Cuando se reflexiona en la globalidad del proceso, se debe notar que la persona que asistió a terapia separó una hora de su tiempo que suele ocuparse para tareas cotidianas y la destinó para el encuentro con el terapeuta. Es provechoso invitar al consultante a cuidar esa fracción de tiempo. 16 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Preguntar, por ejemplo, cómo hace para llegar a la terapia, qué actividades realiza mientras se desplaza, quién le acompaña o con quién se encuentra cuando termina la sesión, cómo es el retorno a casa, etc. Probablemente se encuentren situaciones en que la persona se distrae y disfruta. Invitar a utilizar el tiempo de las sesiones en actividades que deriven en disfrute o autocuidado, a abrirse a interacciones sociales en su vecindad, a tener una participación en las organizaciones de trabajadores en su actividad laboral o hacer parte de centros de estudiantes, etc. Lo que permite que la terapia no solo sea una propuesta intimista para resolver un problema, sino que además promueva una mirada crítica y activa de su realidad bienestar, lo que va a resultar en un estilo de vida más saludable. Finalmente, es importante hacer una observación de la persona del terapeuta que resulta fundamental para una comprensión más acabada de la TSB. Es importante consignar que la persona del profesional de la salud mental es el instrumento principal de estos procesos. Una relación consigo mismo conflictuada, en la que se experimenta sufrimiento en algunas áreas de la propia vida, puede provocar que el trabajo clínico con personas resulte en una vivencia amenazante para el o la terapeuta. Esta situación se percibe como un desgaste de la propia persona que ofrece la terapia y que conocemos como “burnout”. El trabajo terapéutico exige a la persona del terapeuta dedicarse a su propio bienestar. Idealmente el terapeuta debiera ser una persona feliz, capaz de construir una vida equilibrada en todos sus ámbitos relevantes. Es importante dedicar tiempo al disfrute, a asistir a actividades culturales o desarrollar rutinas que lo conecten con lo social, pero también educar una razón crítica de lo social, lo político, en perspectiva de género, así como los referentes ideológicos en los que se construye su país. Muchos de los pacientes que atendemos, se han afectado en su salud mental por acciones objetivas de maltrato e injusticia en su trabajo, lugar de estudios, en su barrio e incluso en sus relaciones de pareja. Un terapeuta que no se informa de la contingencia corre el riesgo de quedar atrapado en concepto mental individual e individualista, a subjetivar en el paciente problemas que derivan de la injusticia o malos tratos y, en consecuencia, está determinado a ofrecer encuentros que él cree como terapéuticos pero que en realidad son procesos catárticos e intimistas que nunca pueden colaborar en la construcción del bienestar o recobrar la salud mental de su consultante. El terapeuta que de arrogante no se abre al diálogo con las personas con quienes comparte el día a día, que se resta de una conversación casual con alguien en la locomoción colectiva, que no disfruta del cine, de la música, el arte gráfico, pero más aún, que no se “in-forma” en fuentes formales, que no tiene una opción u opinión política, corre el riesgo de volverse un enajenado, sin sentido social, con posibilidad de tornarse una persona amargada, desencantada con la vida o atado al sufrimiento de sus propios problemas sin tener una hipótesis que vincule su experiencia subjetiva con lo que vive el colectivo. No se puede ayudar a construir el bienestar cuando el terapeuta no cree que la vida, para ser disfrutada intensamente, requiere de un contexto social justo en lo político, económico y en todo lo que corresponde a un Estado de derecho y si no se considera a sí mismo como un agente activo de la sociedad que habita, entonces no puede llamarse terapeuta. Una terapia con vocación social La búsqueda metódica y sistemática de un ofrecimiento eficiente de ayuda para personas que han sido víctimas de una experiencia traumática ha inspirado a Felipe E. García, Pablo Concha y Mark Beyebach a proponer un protocolo detallado que se pueda implementar tanto en el ámbito de 17 TERAPIA SISTÉMICA BREVE PARA EL TRAUMA: UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN salud pública como en la atención privada. Dado que este trabajo tiene vocación social, quiere constituirse en una propuesta que ayude a reparar la falta de acciones clínicas oportunas y efectivas desde nuestros sistemas de salud. En el protocolo que se presenta a continuación se plasma un trabajo desarrollado con rigor científico y honestidad intelectual. En detalle se presentan maniobras y técnicas distribuidas en seis sesiones que no cabe duda serán de apoyo significativo para terapeutas que acompañen a personas que han experimentado un evento traumático, de modo que les permita reducir su malestar, promover su crecimiento postraumático y recuperar el bienestar vital que les fue arrebatado. Concepción, Chile, julio de 2023 18
