Partos en presentación cefálica en actitud de deflexión Parto: Greenhill. El parto es el proceso por el cual el producto de la concepción es expulsado desde el útero, a través de la vagina, hacia el exterior Tarnier. El parto es el acto por el cual el producto de la concepción es separado del organismo materno Madurez o viabilidad: El concepto de madurez o viabilidad se refiere a la capacidad del feto de subsistir fuera del organismo materno. Si la expulsión se realiza antes de las 22 semanas PAN: 500g, se trata de un aborto; si se hace entre las 22 y 27 semanas es un parto inmaduro PAN: 1000g; entre las 28 y la semana 37, parto prematuro PAN: 2500g; entre la 38 y la 42 semana, parto de termino PAN: 3250g, y después de las 42 semanas, parto serótino. Nomenclatura. Según la forma de comenzar, el parto es espontaneo si su comienzo este librado a la naturaleza y provocado o inducido, cuando se pone en marcha artificialmente. Según su evolución, el parto es fisiológico o eutócico y patológico o distócico. El primero se desarrolla sin dificultades en todos los periodos, mientras que el segundo no se cumple con las solas fuerzas naturales y necesita la intervención del tocólogo (especialista en el diagnóstico y tratamiento del parto) En muchos casos, los diferentes periodos del parto, sin ser patológicos, no alcanza a ser completamente fisiológicos. Beruti los denomino paraeutocicos (casi fisiológicos) y anfitocicos (casi patológicos). Estos partos constituyen a la mayoría, se encauzan favorablemente gracias a los conocimientos de la obstetricia, la cual corrige las fallas de su evolución; por eso Beruti los llama partos corregidos. Según el numero de fetos, el paro es único o múltiple (gemelar, trigemelar, etc.) Periodos El parto propiamente dicho es precedido de un periodo prodrómico, de dos semanas de duración, denominado preparto, al cabo del cual se manifiestan modificaciones uterinas, ovulares y fetales que constituyen el trabajo de parto, con sus periodos de dilatación cervical y de expulsión del feto. La expulsión de los anexos ovulares (alumbramiento) completos los periodos del parto Planos de hodge Por su fácil aplicación clínica han tenido gran difusión los llamados planos paralelos de Hodge, que sirven para saber la altura a que se encuentra la presentación fetal durante el parto. Son líneas imaginarias 1. Plano: Pasa por el borde superior del pubis y el promontorio 2. Plano. (Plano principal de Veit) Paralelo al anterior, borde inferior del pubis y por su parte posterior, por la segunda vertebra sacra. 3. Plano. Paralelo a los anteriores, pasa por las espinas ciáticas 4. Plano. Paralelo a los anteriores, pasa por el vértice de coxis. Diámetros del estrecho superior de la pelvis Anteroposterior: a) Promontosuprapubiano: 11cm b) Promontopubiano: 10.5cm c) Promontosubpiano: 12cm Transverso: a) Transverso anatomico: 13cm b) Transverso útil: 12.5cm Oblicuos: a) Derecho: 12cm b) Izquierdo: 12.5cm Diámetros de la excavación pelvica Anteroposterior: a) Misacrosubpubiano: 12cm Transverso: a) Biciatico: 10.5cm Diámetros del estrecho inferior de la pelvis Anteroposterior a) Subsacrosubpubiano: 11cm b) Subcoccixsubpubiano: 9-11cm Transverso: a) Biisquiatico: 10.5-11cm Diámetros de la cabeza fetal Transversos a) Biparietal: 9.5cm b) Bitemporal: 8.5cm Anteroposteriores a) Suboccipitobregmatico: 9.5cm b) Submentobregmatico: 9.5cm c) Occipitofrontal: 12cm d) Suboccipitomentoniano: 13.5cm Circunferencias cefálicas: a) Suboccipitobregmatica: 32cm b) Submentobregmatica: 32cm c) Suboccipitofrontal: 34cm d) Occipitofrontal: 36cm e) Suboccipitomentoniana: 38cm Mecanismo de parto general El pasaje del feto a través del conducto genital se cumple a merced de una sucesión progresiva de movimientos que constituyen al mecanismo de parto. Para que el pasaje sea posible, el móvil fetal debe adaptarse a la forma y a las dimensiones del conducto genital. Para eso adopta la forma de un cilindro en actitud forzada, dotado de movimientos de flexibilidad desiguales. La finalidad primordial es colocar los menores diámetros fetales en correspondencia con los mas pequeños de la pelvis. El mecanismo de parto, en general, consta de tres tiempos fundamentales: 1. Mecanismo de entrada a la pelvis, para atravesar el área del estrecho superior 2. Mecanismo de pasaje, para atravesar la excavación 3. Mecanismo de salida de la pelvis, para atravesar el estrecho inferior Cada tiempo principal tiene, a su vez, tiempos subsidiarios. 1. Mecanismo de entrada a. Acomodación de la presentación al estrecho superior, por orientación del eje mayor de la presentación en coincidencia con el diámetro pelviano más favorable y reducción de los diámetros de la presentación para sustituirlos por otros más convenientes b. Encaje, el traspaso del plano máximo de la presentación por debajo del plano del estrecho superior (promontopubiano mínimo) 2. Mecanismo de pasaje a. Descenso profundo b. Rotacion interna 3. Mecanismo de salida a. Desprendimiento b. Rotacion externa Teorias Teoria de sellhein Sellhein refiere que el feto se aproxima a la forma cilíndrica como consecuencia de las diferentes fuerzas que actúan sobre el (contracciones uterinas, constricción y resistencia del canal blando genital). Estas fuerzas reducen el cilindro fetal y lo apelotonan confiriéndole una fuerza en estado latente: La tensión de actitud Ley de sellhein Un cilindro dotado de flexibilidad desigual y puesto de modo que pueda girar sobre su eje, al ser sometido a una fuerza que determine su encorvamiento, realizara un movimiento rotatorio hasta colocar su plano mas flexible en la dirección en que ha de realizarse dicho encorvamiento. Punto de apoyo - hipomoclion Los puntos de mayor flexibilidad, o facilimun de flexión, varían según las presentaciones. Ellos son: la nuca, en la cefálica de vértice; la región subnasal, en la cefálica de bregma; la raíz de la nariz en la cefálica de cara; el diámetro bitrocantereo en la pelviana; y el diámetro biacromial, en el desprendimiento de los hombros Teoría de Dubois Los músculos elevadores del ano y los isquiococcigeos están dispuesto en ángulo diedro, cuya arista es anteroposterior. El occipital rotaria hacia adelante atraída por e lugar de menos resistencia y coloca su eje máximo en correspondencia con la arista del Angulo diedro. Ley mínimo esfuerzo La cabeza se acomoda siempre a la forma en que mejor y menos trabajo se adapte Teoria de Olshausen La cabeza y el tronco actuarían como una sola pieza cuando se llega a un cierto grado de flexión, esto ocurre cuando hay una pérdida de las aguas, entonces la cabeza va a rotar siguiendo esa rotación progresiva del dorso hacia adelante Ley de acomodación de Pajot Cuando un cuerpo sólido, de superficie lisa y resbaladiza (feto cubierto de unto sebáceo), este contenido en otro de paredes deslizantes y poco angulosas (útero tapizado por el amnios) y animados de movimientos alternativos de contracción y relajación el contenido tiende a adaptarse en su forma y dimensiones al continente Fenómenos plásticos El feto experimenta, en su trayectoria por el conducto genital, modificaciones de forma que constituyen los llamados fenómenos plásticos de las partes blancas de a presentación y de los huesos craneales. Estos fenómenos se observan sobre la cabeza. Las diferentes modificaciones varían de ubicación y de intensidad según las presentaciones y posiciones, las dimensiones pelvianas, normales, justas o disminuidas Los fenómenos plásticos cefálicos más importantes son el tumor serosanguineo (caput succedaneum) y el cefalohematoma. Son dos eventualidades en apariencia similares, pero en realidad diferentes. Tumor serosanguineo. 1. Infiltración serosanguinolenta del conjuntivo subcutáneo. No es patológico. 2. Se forma en el trabajo de parto y desaparece entre 24 y 48 horas después del nacimiento. 3. El cuero cabelludo que recubre el tumor es de color rojo oscuro. 4. Límites y contornos difusos. 5. Consistencia blanca semejante al edema. 6. Se extiende a varias suturas. Tumor cefalohematoma. 1. Colección sanguínea debajo del periostio. Es patológica 2. Aparece a las 24 horas del parto y se acentúa entre el 2do y 3er dia. Tarda en desaparecer entre 8 y 15 días 3. El color es normal 4. Contornos bien delimitados 5. Consistencia elástica y fluctuante cuando la colección es líquida. Es duro cuando la sangre ha coagulado 6. No sobrepasa, por lo general, más de una sutura. Variedad de posición Precisa aún más la ubicación de la posición. Es la relación entre el punto de referencia del polo que se presentar y los extremos anterior y posterior de los principales diámetros pelvianos del estrecho superior: Antero-Posterior, transverso, oblicuos Presentaciones cefálicas deflexionadas En una pequeña proporción de las presentaciones cefálicas falta el movimiento de flexión, por el cual en mentón tiende a acercarse al esternón. La cabeza adopta entonces una actitud de extensión o deflexión, en la cual el mentón se aleja del tórax. Según el grado de extensión de la cabeza tendremos las diferentes presentaciones de bregma, frente y cara, ocupando el centro de la pelvis los puntos de reparo respectivos: bregma, frente y nariz. Presentación de bregma Es aquella en la cual la fontanela anterior o bregma se sitúa en el centro de la pelvis, y representa la actitud indiferente de la presentación. Frecuencia: oscila entre el 0.5 y el 1% de los partos Etiología: Obedece a las dificultades de la presentación para acomodarse normalmente al estrecho superior: estrechez pelviana, multiparidad, procidencia de mano, placenta previa, parto prematuro, etc. En la mayoría de los casos se trata de presentaciones secundarias a cefálicas de vértice en variedad posterior, con fetos pequeños y una particularidad: cabeza fetal redonda, braquicéfala. Diagnostico: Solo se realiza en el trascurso del trabajo de parto, cuando el acceso a la presentación es posible mediante el tacto vaginal y permite percibir la fontanela mayor o bregmática en el punto mas declive de la cabeza fetal y ocupando el centro de la pelvis (Punto de reparo de la presentación) El occipital es el punto de referencia de la posición, de manera tal que la nomenclatura obstétrica es idéntica a la cefálica de vértice. Para diferenciarla agregaremos a las siglas la palabra bregma. Mecanismo de parto 1. Acomodación al estrecho superior: La presentación se orienta haciendo coincides el diámetro occipito frontal con uno de los diámetros oblicuos, disponiéndose el dorso hacia atrás o en el diámetro transverso. La reducción de diámetro depende exclusivamente de los fenómenos plásticos del modelaje tendientes a disminuir el diámetro occipitofrontal. 2. Encaje y descenso: se realiza siempre en el diámetro oblicuo, hasta alcanzar el encaje profundo 3. Rotación interna. La presentación gira colocando la cara hacia adelante para situar debajo del pubis la fontanela anterior o bregmática, en forma que la sutura sagital corresponda el diámetro anteroposterior. 4. Desprendimiento: Se realiza por flexión situándose la cabeza, en contacto con el subpubis, en una zona de la frente intermedia entre la raíz de la nariz y el límite frontal de los cabellos. A la flexión continua un movimiento de extensión, de manera que la cara aparece debajo de la sínfisis pubiana 5. Rotación externa: Una vez la cabeza del feto ya está fuera de los genitales, esta va a rotar hacia el lado primitivo del mecanismo de parto, es decir, si él bebe estaba en posición derecha, rotara hacia la derecha, y si estaba en posición izquierda, rotara hacia izquierda. A este movimiento de rotación externa se le conoce como restitución, y la finalidad es posicionar los dos hombros, un hombro debajo de la sínfisis púbica y el otro hombro en la excavación sacra para preparar el desprendimiento completo del feto. 6. Desprendimiento total fetal: Luego de que se posicionan los hombros, este seguirá su recorrido, generando primero la expulsión del hombro posterior y luego el hombro anterior, el tronco se expulsa rápidamente, hasta que por último salen expulsados las nalgas y miembros inferiores Fenómenos Plásticos Como consecuencias de la reducción de los diámetros, la cabeza se deforma adquiriendo aspecto cilíndrico, acentuado por la presencia de un tumor serosanguineo en la región mas declive de la presentación Las deformaciones plásticas cefálicas se resuelven favorablemente después del nacimiento y desaparecen entre las 48 y 72 horas Pronostico En la mayoría de situaciones, la terminación del parto se realizará por las vías naturales Presentación de frente Esta presentación constituye al grado que sigue a la de brega en cuanto se refiere a la actitud de extensión de la cabeza. El punto más declive y central de la presentación es la frente Frecuencia: es la menos frecuente de todas las presentaciones; su observación es excepcional (1 por mil) Etiología: la presentación de frente es a menudo transitoria al principio del parto, y luego se transforma en una presentación de vértice o de cara, principalmente a raíz de viciaciones pelvianas. Sin embargo, existen observaciones donde la actitud deflexionada se constituyo en el embarazo y siguió invariable a través del parto: presentación de frente primitiva. La presentación de frente primitiva obedece a causas maternas, fetales y ovulares. • Son causas Maternas: La oblicuidad exagerada del útero, la estrechez pelviana, la multiparidad, los tumores • • previos Son causas fetales: dolicocefalia, hidrocefalia, tumores de cuello y torácicos superiores Son causas ovulares: hidramnios, placenta previa, circulares de cordón Palpación: Permite apreciar, el plano toracoabdominal del feto (punto de reparo de la posición por palpación Tacto vaginal el tacto vagina que se practica durante el trabajo de parto encuentra la excavación pelviana ocupada por una tumoración en la que se reconocen la parte anterior de la sutura sagital, la fontanela bregmática, la sutura metopica o interfrontal, las arcadas orbitarias, los globos oculares y la nariz; el punto mas declive es la frente (punto de reparo de la presentación) Variedad de posición: el punto de referencia son los orificios nasales. Mecanismo de parto 1. Acomodación al estrecho superior. Al comienzo del trabajo de parto, la cabeza se encuentra en un grado intermedia entre la flexion y la extensión, orientando el diámetro occipitomentoniano (13.5cm) en relación con el diámetro transverso de la pelvis (12cm) la reducción de los diámetros es indispensable para su posterior descenso y se raliza a merced a la compresión directa de sus partes, mordelaje que s etraduce en un alargamiento de los diámetros occipitofrontal y frontomentoniano. Al mismo tiempo, el occipucio y el mento son rechazados; el primero hacia las vertebrar dorsales y el segundo hacia el externos, con la consiguiente disminución del diámetro occipitomentoniano, la cabeza toma la forma de un ovoide con un polo frontal y otro occipital Estos fenómenos plásticos marcados son indispensables porque permiten sustituir el diámetro occipitomentoniano por oro que se extiende desde el reborde alveolar del maxilar superior hasta el punto de unicon de la sutura sagital con la fontanela bregmática: el diámetro submaxilobregmatico 2. Encaje y descenso. El descenso se efectúa con gran lentitud y en forma muy dificultosa; existen diversas teorías que interpretan el mecanismo que realiza la presentación • Lachapelle afirma que el diámetro occipitomentoniano se dispone paralelamente al plano del estrecho superior, con el menton y el occipital a la misma altura y la frente en forma de cuña, descendiente por presión y sin modificaciones de tal actitud • La teoría de polosson sostiene que el diámetro occipitomentoniano desciende en forma oblicua, con la extremidad occipital en un plano mas bajo que el mento y siempre la frente en la parte mas declive • Para mangiagalli, es el extremo mentoniano es el primero que se insinúa Para otros autores, la progresión se efectúa en movimiento sucesivos y alternados de inclinación del diámetro occipitomentoniano. De los mecanismos enunciados, es el mas frecuente es el de Lachapelle. 3. Rotación interna. La presentación debe rotar con el objeto de coloca el facilimun de flexion (base de la nariz) en contacto con el subpubis. Este movimiento se ejecuta siguiendo las mimas reglas que presiden a la rotación en general y con la misma finalidad: la acomodación de a presentación al diámetro coccixsubpubiano (anteroposterior del estrecho inferior) 4. Desprendimiento: una vez colocada la base de la nariz debajo del pubis, tomada como punto de apoyo (hipomoclion), la cabeza efectúa un movimiento de flexion y aparecen en el perineo los parietales y el occipucio, para luego extenderse hasta que la cara se desprenda por detrás del arco pubiano: en primer termino se flexiona y luego se deflexiona totalmente para desprender por ultima la cara. 5. Rotación externa: Una vez la cabeza del feto ya está fuera de los genitales, esta va a rotar hacia el lado primitivo del mecanismo de parto, es decir, si él bebe estaba en posición derecha, rotara hacia la derecha, y si estaba en posición izquierda, rotara hacia izquierda. A este movimiento de rotación externa se le conoce como restitución, y la finalidad es posicionar los dos hombros, un hombro debajo de la sínfisis púbica y el otro hombro en la excavación sacra para preparar el desprendimiento completo del feto. 6. Desprendimiento total fetal: Luego de que se posicionan los hombros, este seguirá su recorrido, generando primero la expulsión del hombro posterior y luego el hombro anterior, el tronco se expulsa rápidamente, hasta que por último salen expulsados las nalgas y miembros inferiores Anomalías del mecanismo de parto. Durante la acomodación al estrecho superior, la eventualidad más común es que la presentación de frente se transforme en una presentación de cara o de vértice El descenso, muy dificultoso normalmente, no puede efectuarse, quedando la cabeza enclavada sin progresa con grave riesgo para la madre (rotura uterina) y para el feto (sufrimiento fetal y muerte consecutiva) Fenómenos plásticos El intenso modelaje que la pelvis le impone a la cabeza fetal se ha considerado en el mecanismo de parto. Resumiendo: acentuado aplastamiento de la cara y de a región sincipitooccipital; retropulsión del mentón, que agregada al tumor serosanguineo configura a la cabeza en forma triangular. Pronostico Para la madre el pronóstico es serio: la mortalidad asciende un 5% y la morbilidad comprende: atriciones de las paredes vaginales, fistulas vesicovaginales o rectovaginales, desgarros perineales e infecciones puerperales Mas grave aún es el pronóstico fetal, porque la mortalidad se eleva un 30% por trastornos de circulación, compresión cerebral, hemorragias cerebrales, etc. Presentación de cara En la presentación de cara, la deflexión de la extremidad cefálica es máxima, de manera tal que el menton se ha alejado al máximo del externo y el occipital se halla en contacto directo con la columna vertebral dorsal. El feto incurvado sobre su plano en hiperextensión; la actitud fetal adopta una forma similar a la letra S, en contraposición a la flexionada cuya exactitud es semejante a la letra C Frecuencia. Es una presentación rara que se observa en una proporción del 0.5% de todos los partos Etiologia. La presentación de cara es primitiva o secundaria, según el momento en que se constituyo la deflexión. Si se produce durante el embarazo, es primitiva y su lo hace en trabajo de parto, es secundario. Las causas excepcionales determinantes de las presentaciones primitivas son el bocio congenito, el higroma quístico y otros tumores de la localización cervival. A menudo no se encuentra ninguna de las causales enuncidas Las causas predisponentes de las presentaciones secundarias son de origen materno, fetal y ovular • • • Condiciones maternas; multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones y desviaciones uterinas, todo lo cual condiciona un impedimento del primer tiempo del mecanismo de parto, es decir, la acomodación Condiciones fetales: el exceso de tamaño fetal y malformaciones cefálicas (dolicocefalia, hidrocefalia, anencefalia, tumores) Condiciones ovulares: hidramnios, placenta previa, circulares del cordón Palpación Si se coloca una mano en el dorso fetal y se avanza en busca del polo cefalico se tiene la sencacion de caer en una profunda depresión situado entre el dorso y el occipital. Este importante signo constituye el ‘’golpe de hacha de tarnier’’ que es patognomónico de la presentación de cara. El punto de reparo para el diagnóstico de posición por palpación: Plano toracoventral Tacto Vaginal Con dilatación avanzada y el saco ovular desgarrado se reconocen en el centro de la excavación la nariz (punto de reparo de la presentación), las arcadas orbitrarias, los globos oculares, las aletas nasales, las mejillas, la boca y el mento (punto de referencia de la presentación). Variedad de posición La nomenclatura obstétrica se hace de la siguiente manera: • • • • • • • • M.I.I.A: Mentoiliaca izquierda anterior M.I.I.T: Mentoiliaca izquierda transversa M.I.I.P: Mentoiliaca izquierda posterior M.S: Mentosacra M.I.D.P: Mentoiliaca derecha posterior M.I.D.T: Mentoiliaca derecha transversa M.I.D.A: Mentoiliaca derecha anterior M.P: Mentopubica Mecanismo de parto 1. Acomodación al estrecho superior: Al comenzar el parto, la cabeza, ya ligeramente deflexionada, ofrece al estrecho superior el diámetro mentorretrobregmatico (13.5cm), que es incompatible con los diámetros pelvianos. La acomodación al estrecho superior consiste en reducir ese diámetro y sustituirlo por otro más favorable, orientándolo en uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior. La reducción de los diámetros se realiza por deflexión máxima y obedece siempre al juego de las palancas. La deflexión completa sustituye el diámetro mentorretrobregmatico (13.5cm) por el submentobregmatico (9.5cm) y coloca el occipital en contacto directo con la columna dorsal; la cabeza queda así fija en relación al tronco, formando una solidarización cabeza-hombros, que presenta, además el diámetro sincipitopreesternal, que mide 13.5cm 2. Descenso y encaje: La cabeza reducida de volumen e inmovilizada sobre el tronco progresa con lentitud. La masa constituida por la región superior del tórax fetal y el occipucio aborda el estrecho superior y no puede franquearlo ´por causa de su exagerado volumen. El descenso depende de la variedad de posición Cuando el mentón progresa en variedad anterior (MIIA y MIDA) la presentación desciende en el diámetro submentobregmatico, y el manubrio esternal apoyando sobre la parte anterior del estrecho superior permite una elongación del cuello, que hace bajar el mentón hasta el estrecho inferior y facilita el encaje de la presentación. La elongación alcanza a los 4 o 5cm y es mayor que la altura de la pelvis en la eminencia ileopectinea En las variedades posteriores, la region esternal se coloca sobre la cara posterior del estrecho superior y el menton no puede alcanzar el estrecho inferior, por ser su elongación (5cm) menor que la altura de la pared posterolateral de la excavación (8 a 12cm) En las variedades transversas ocurre aproximadamente lo mismo. En las variedades posteriores y transversas es necesario, para que el descenso se complete, que el menton rote a variedad posterior (rotación de descenso), permitiéndole alcanzar el estrecho inferior. Se encaja rotando. 3. Rotacion interna. Consiste en un movimiento de rotación intrapelvica mediante el cual el menton, que estaba en relación con una eminencia ileopectinea, es llevado a ubicarse por debajo de la sinfisis pubiano, colocando el diámetro sumentobregmatico en correspondencia por el anteroposterior de la pelvis 4. Desprendimiento. La expulsión de la cara a través de los genitales externos se cumple mediante un movimiento de flexión: se desprenden primeramente la boca, la cara, la frente, los parietales y el occipital 5. Rotación externa: Una vez la cabeza del feto ya está fuera de los genitales, esta va a rotar hacia el lado primitivo del mecanismo de parto, es decir, si él bebe estaba en posición derecha, rotara hacia la derecha, y si estaba en posición izquierda, rotara hacia izquierda. A este movimiento de rotación externa se le conoce como restitución, y la finalidad es posicionar los dos hombros, un hombro debajo de la sínfisis púbica y el otro hombro en la excavación sacra para preparar el desprendimiento completo del feto. 6. Desprendimiento total fetal: Luego de que se posicionan los hombros, este seguirá su recorrido, generando primero la expulsión del hombro posterior y luego el hombro anterior, el tronco se expulsa rápidamente, hasta que por último salen expulsados las nalgas y miembros inferiores Fenómenos plásticos Son tan característicos que es posible que el diagnostico de presentación de cara al examen del recién nacido. La infiltración serosanguinea que se desarrolla sobre las mejillas, los parpados y los labios, puede alcanzar toda la superficie facial, salvo la nariz y el mentón, y ofrece hasta hemorragias subconjuntivales. Las deformaciones óseas se traducen por un alargamiento en el eje máximo de la cabeza, con aplastamiento vertical Pronostico Es relativamente buena en las variedades anteriores; por lo general, siguen un curso espontaneo. Existe el peligro del desgarro del perineo, por lo que se impone un desbridamiento vaginal o amplia episiotomía. En las mentoposteriores, el pronostico se agrava ante la imposibilidad del parto esponteneo. Cuadro resumen de los puntos de reparo, puntos de referencia y variedad de posición
