INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
4-30-128/72
NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION
CAMA No.
FECHA Y HORA
HOJA No.
NOTAS
320 001 2445 ANV.
PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
320 001 2445 ANV.
CCIONES GR
HOJA No.
NOTAS MEDICAS
320 001 2445 ANV.
FECHA Y HORA
CAMA No.
HOJA No.
NOTAS
320 001 2445 ANV.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
TRIAGE Y NOTA INICIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Fecha y hora de llegada a urgencias
Fecha y hora inicio triage
Fecha y hora término triage
NIVEL DE GRAVEDAD
Fecha y hora
Motivo de la atención
Resumen del interrogatorio
Exploración física
Auxiliares de diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
320 001 2445 ANV.
Nombre, matrícula y firma del
médico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
TRIAGE Y NOTA INICIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
egada a urgencias
TRIAGE
Tensión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
I: Rojo
II:Naranja
III: Amarillo
Temperatura
IV: Verde
Glucemia capilar
Escala de Glasgow
V: Azul
NOTA MEDICA INICAL DE URGENCIAS
PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
4-30-8/98
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
REFERENCIA:
ORDINARIO
C.U.R.P.
URGENTE
ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE:
DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA:
DELEGACION:
UNIDAD QUE ENVIA:
DELEGACION:
FECHA DE LA SOLICITUD:
FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:
DIA
MES
AÑO
DIA
MES
RESUMEN CLINICO
MOTIVO DEL ENVIO:
7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA
1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL TRATAMIENTO
METODO ANTICONCEPTIVO
2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES
3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIIAGNOSTICO
ESPECIALES
4.- RIESGO DE SECUELAS
FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA
8.- OTRO(S)
(ESPECIFIQUE)
6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
INCAPACIDAD:
No. DE FOLIO
POR
DIAS
RAMO DE SEGURO:
FECHA DE INICIO
ENFERMEDAD GENERAL
DIA
INICIAL
MES
RIESGO DE TRABAJO
AÑO
SUBSECUENTE
No. DE DIAS ACUMULADOS
MEDICO RESPONSABLE
MATERNIDAD
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 97154112
.
NOMBRE MATRICULA FIRMA
320 001 8335 ANV
NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
AÑO
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA)
DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE:
DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA
FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA
MES
AÑO
DIA
DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES)
DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)
TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS
RESMEN CLINICO
CODIGO SIE
MES
AÑO
4.- Medicamentos
NOMBRE GENERICO
DOSIS
TIEMPO DE ADMINISTRACION
REQUERIMIENTO MENSUAL
INCAPACIDAD
NO AMERITA INCAPACIDAD
DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD
SI
NO
TIEMPO PROBABLE
REQUIERE DE NUEVA VALORACION
SI
NO
CUANDO
ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA
NUMERO DE DIAS QUE AMPARA
DIA
MES
AÑO
RAMA DEL SEGURO:
MATERNIDAD:
ENFERMEDAD GENERAL
RIESGO DE TRABAJO
MEDICO RESPONSABLE
NOMBRE MATRICULA FIRMA
ENLACE
POSTNATAL
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
SCMV**M.I.*ELY**
320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de
IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn
Nombre
Para el Médico
Recibí
Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO
AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de
IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn
Nombre
Para el Médico
Recibí
Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO
AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
FOLIO:MAT
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
1534
FORMA 4-105-2001
NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
NOMBRE DEL MEDICO:
FECHA DE SOLICITUD
PACIENTE EXTERNO
CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA
SERVICIO SOLICITANTE
FIRMA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
NOMBRE DEL MEDICO:
FECHA DE SOLICITUD
PACIENTE EXTERNO
CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA
SERVICIO SOLICITANTE
MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
FIRMA:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
ORDINARIA
URGENTE
FECHA DE LA SOLICITUD
HORA
DIA
MES
AÑO
HORA
NOMBRE DEL PACIENTE
CURP
PRESENTARSE A Rx
DIA MES AÑO
UNIDAD DE ADSCRIPCION
No. CONSULTORIO
PROXIMA CONSULTA
HORA
DIA
MES
AÑO
MF-4-30-2/2000
AGREGADO
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
TURNO
NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA
SALA DE
No.
ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X
ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO
REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
ORDINARIA
URGENTE
FECHA DE LA SOLICITUD
HORA
DIA
MES
AÑO
HORA
NOMBRE DEL PACIENTE
CURP
PRESENTARSE A Rx
DIA MES AÑO
UNIDAD DE ADSCRIPCION
No. CONSULTORIO
PROXIMA CONSULTA
HORA
DIA
MES
AÑO
MF-4-30-2/2000
AGREGADO
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
TURNO
NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA
SALA DE
No.
ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X
ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
REGION ANATOMICA INTERESADA
OTROS EXAMENES
MF-4-30-53/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PÀCIENTE
ESTUDIO SOCIAL MEDICO
PATERNO
MATERNO
NOMBRE(S)
CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION
EDAD (
D
A
T
O
S
G
E
N
E
R
A
L
E
S
)
SEXO
Masculino ( )
ESTADO CIVIL
Femenino ( )
No. CONSULTORIO
TURNO
OCUPACION
DOMICILIO
CALLE
No. INTERIOR
CIUDAD
COLONIA
C.P.
ESTADO
TELEFONO
MEDICO FAMILIAR
NOMBRE
MATRICULA
FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO
DIA
MES
AÑO
ESTUDIO SOLICITADO POR
OBJETIVO DEL ESTUDIO
D
A
T
O
S
DATOS DEL PACIENTE
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
DATOS AUXILIARES
D
E
L
C
A
S
O
DATOS ECONOMICOS
001 0985
D
A
T
O
S
CONDICIONES DEL HOGAR
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
D
E
L
C
A
S
O
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
S
O
C
I
A
L
DATOS COMPLEMENTARIOS
DEL PACIENTE
DE LA FAMILIA
M
E
D
I
C
O
PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL
P
L
A
N
D
E
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
S
O
C
I
A
L
ACCIONES REALIZADAS
FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
DIA
TRABAJADORA SOCIAL
MES
AÑO
NOMBRE
FIRMA
MATRICULA
REVERSO 001 0985
0
