INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 4-30-128/72 NOTAS MEDICAS Y PRESCRIPCION CAMA No. FECHA Y HORA HOJA No. NOTAS 320 001 2445 ANV. PLANTA DE REPRODUCCIONES GR 320 001 2445 ANV. CCIONES GR HOJA No. NOTAS MEDICAS 320 001 2445 ANV. FECHA Y HORA CAMA No. HOJA No. NOTAS 320 001 2445 ANV. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS TRIAGE Y NOTA INICIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS Fecha y hora de llegada a urgencias Fecha y hora inicio triage Fecha y hora término triage NIVEL DE GRAVEDAD Fecha y hora Motivo de la atención Resumen del interrogatorio Exploración física Auxiliares de diagnóstico Diagnóstico Tratamiento Pronóstico 320 001 2445 ANV. Nombre, matrícula y firma del médico INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS TRIAGE Y NOTA INICIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS egada a urgencias TRIAGE Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria I: Rojo II:Naranja III: Amarillo Temperatura IV: Verde Glucemia capilar Escala de Glasgow V: Azul NOTA MEDICA INICAL DE URGENCIAS PLANTA DE REPRODUCCIONES GR 4-30-8/98 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) REFERENCIA: ORDINARIO C.U.R.P. URGENTE ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE: DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO: UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION: UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION: FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ: DIA MES AÑO DIA MES RESUMEN CLINICO MOTIVO DEL ENVIO: 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA 1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL TRATAMIENTO METODO ANTICONCEPTIVO 2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIIAGNOSTICO ESPECIALES 4.- RIESGO DE SECUELAS FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE 5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 8.- OTRO(S) (ESPECIFIQUE) 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO INCAPACIDAD: No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO: FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL DIA INICIAL MES RIESGO DE TRABAJO AÑO SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS MEDICO RESPONSABLE MATERNIDAD MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 97154112 . NOMBRE MATRICULA FIRMA 320 001 8335 ANV NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA AÑO DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY** CONTRARREFERENCIA: NOMBRE: DELEGACION FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO DIA MES AÑO DIA DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES) TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS RESMEN CLINICO CODIGO SIE MES AÑO 4.- Medicamentos NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL INCAPACIDAD NO AMERITA INCAPACIDAD DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA DIA MES AÑO RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD: ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO MEDICO RESPONSABLE NOMBRE MATRICULA FIRMA ENLACE POSTNATAL MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY** 320 001 8335 REV Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9 Número de Afiliaciòn Nombre Para el Médico Recibí Recibí RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR Recibí ENLACE DE ARCHIVO CLINICO Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9 Número de Afiliaciòn Nombre Para el Médico Recibí Recibí RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR Recibí ENLACE DE ARCHIVO CLINICO FOLIO:MAT INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1534 FORMA 4-105-2001 NOMBRE DEL PACIENTE: DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CEDULA DE AFILIACION: SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO NOMBRE DEL MEDICO: FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO NUM. DE MATRICULA: HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE FIRMA: DIAGNOSTICO DE PRESUNCION EXAMENES SOLICITADOS: 320 001 2593 01 FORMA 4-105-2001 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE: DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CEDULA DE AFILIACION: SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO NOMBRE DEL MEDICO: FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO NUM. DE MATRICULA: HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE MEDICINA INTERNA DIAGNOSTICO DE PRESUNCION EXAMENES SOLICITADOS: 320 001 2593 01 FIRMA: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS ORDINARIA URGENTE FECHA DE LA SOLICITUD HORA DIA MES AÑO HORA NOMBRE DEL PACIENTE CURP PRESENTARSE A Rx DIA MES AÑO UNIDAD DE ADSCRIPCION No. CONSULTORIO PROXIMA CONSULTA HORA DIA MES AÑO MF-4-30-2/2000 AGREGADO NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL TURNO NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO SE BUSCA AL PACIENTE EN CAMA SALA DE No. ESPERA A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA CRANEO SENOS PARANASALES ABDOMEN SIMPLE ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO COLECISTOGRAFIA COLON POR ENEMA TORAX P.A. UROGRAFIA EXCRETORA COLUMNA VERTEBRAL HUESOS OTROS EXAMENES 320 001 3369 01 01 ANV. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS ORDINARIA URGENTE FECHA DE LA SOLICITUD HORA DIA MES AÑO HORA NOMBRE DEL PACIENTE CURP PRESENTARSE A Rx DIA MES AÑO UNIDAD DE ADSCRIPCION No. CONSULTORIO PROXIMA CONSULTA HORA DIA MES AÑO MF-4-30-2/2000 AGREGADO NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL TURNO NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO SE BUSCA AL PACIENTE EN CAMA SALA DE No. ESPERA A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA EL ESTUDIO SOLICITADO CRANEO SENOS PARANASALES ABDOMEN SIMPLE ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO COLECISTOGRAFIA COLON POR ENEMA TORAX P.A. UROGRAFIA EXCRETORA COLUMNA VERTEBRAL HUESOS REGION ANATOMICA INTERESADA OTROS EXAMENES MF-4-30-53/2000 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NOMBRE DEL PÀCIENTE ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S) CURP UNIDAD DE ADSCRIPCION EDAD ( D A T O S G E N E R A L E S ) SEXO Masculino ( ) ESTADO CIVIL Femenino ( ) No. CONSULTORIO TURNO OCUPACION DOMICILIO CALLE No. INTERIOR CIUDAD COLONIA C.P. ESTADO TELEFONO MEDICO FAMILIAR NOMBRE MATRICULA FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO DIA MES AÑO ESTUDIO SOLICITADO POR OBJETIVO DEL ESTUDIO D A T O S DATOS DEL PACIENTE D E E X P L O R A C I O N DATOS AUXILIARES D E L C A S O DATOS ECONOMICOS 001 0985 D A T O S CONDICIONES DEL HOGAR D E E X P L O R A C I O N D E L C A S O D I A G N O S T I C O S O C I A L DATOS COMPLEMENTARIOS DEL PACIENTE DE LA FAMILIA M E D I C O PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL P L A N D E T R A T A M I E N T O S O C I A L ACCIONES REALIZADAS FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO DIA TRABAJADORA SOCIAL MES AÑO NOMBRE FIRMA MATRICULA REVERSO 001 0985
