FORMATO DE NOTIFICACIÓN Y ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE VIH
I
N° AFILIACIÓN:
CURP:
VIH 2020
FOLIO:
NO. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE:
Apellido Paterno
FECHA DE NACIMIENTO
___/___/______
ESTADO:
Apellido Materno
SEXO AL NACIMIENTO: Masculino
de nacimiento
dd / mm /aaaa
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre (s)
MUNICIPIO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:Soltero
Años Meses
Femenino
de nacimiento
Casado
Viudo
Divorciado
IDENTIDAD DE GENERO:
SE IDENTIFICA COMO:
Hombre
Heterosexual
Bisexual
Mujer
Transexual
Transgénero
Hombre transgénero
Gay
HSH
Días
Unión Libre
Separado
OCUPACIÓN:
Travesti
Lesbiana
Intersexual
(Actual o última)
ESCOLARIDAD:
Mujer transgénero
(Último año aprobado)
RESIDENCIA ACTUAL:
Calle
Jurisdicción Sanitaria
Entre qué calle:
Colonia
Localidad
C.P.
Estado
Delegación IMSS
Delegación ISSSTE
y calle:
SI
¿HA TENIDO HIJOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS?
ES MIGRANTE
Número
Municipio
1= SI, 2= NO
NO
¿Cuántos?
NO APLICA
SI
DE ACUERDO A SU CULTURA SE CONSIDERA INDÍGENA:
SI
SE CONSIDERA AFRODESCENDIENTE:
PAÍS DE NACIONALIDAD
1.-
PAÍSES DE TRANSITO EN LOS ÚLTIMOS 3
NO
NO
PAÍS DE ORÍGEN
2.-
3.FECHA DE INGRESO AL
PAÍS
4.- OTRO.-
___/___/______ dd / mm /aaaa
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR (en caso de menores de edad y/o persona con discapacidad) :
II
Estado / Delegación
Jurisdicción Sanitaria
Municipio
Localidad
UNIDAD NOTIFICANTE
Clave Unidad
FECHA DE DETECCIÓN COMO PERSONA EN RIESGO DE TENER VIH
___/___/_______dd/mm/aaaa
FECHA DE DIAGNÓSTICO
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO
___/___/_______dd/mm/aaaa
FECHA DE NOTIFICACIÓN A JURISDICCIÓN
___/___/_______dd/mm/aaaa
FECHA DE NOTIFICACIÓN AL ESTADO
___/___/_______dd/mm/aaaa
FECHA DE NOTIFICACIÓN A DGE
III
1.- COMPORTAMIENTO SEXUAL
Institución
Nombre (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Otros)
A. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON HOMBRES:
SI
NO
SE DESCONOCE
B. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON MUJERES:
SI
NO
SE DESCONOCE
___/___/_______dd/mm/aaaa
___/___/_______dd/mm/aaaa
NO APLICA
NO APLICA
C. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON PERSONAS QUE SON:
SI
?
NO
SI
NO
?
SI
HETEROSEXUALES
TRABAJADORAS SEXUALES
MIGRANTES
BISEXUALES
TRABAJADORES SEXUALES
PERSONAS HEMOFÍLICAS
HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES
TRANSGÉNERO/TRASVESTI/TRANSEXUAL
PERSONAS PRIVADAS DE SU LIBERTAD
LESBIANA
USUARIOS DE DROGAS INYECTABLES
PERSONAS VIVIENDO CON VIH
INTERSEXUAL
?
NO
RECEPTORAS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
O DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS/TEJIDOS
D. ES O HA SIDO TRABAJADOR SEXUAL:
SI
NO
SE DESCONOCE
NO APLICA
E. HA RECIBIDO ALGÚN PAGO POR TENER RELACIONES SEXUALES:SI
NO
SE DESCONOCE
NO APLICA
F. HA PAGADO POR TENER RELACIONES SEXUALES:
NO
SE DESCONOCE
NO APLICA
SI
Fecha en que ocurrió:
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
G. HA SIDO VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL: SI
Recibio profilaxis post-exposición VIH SI
NO
SI
NO
2.- HA ESTADO EN UN CENTRO DE READAPTACIÓN SOCIAL O JUVENIL:
___/___/_______dd/mm/aaaa
Cuántas horas después
de la violación:
Fecha de Inicio:___/___/_______dd/mm/aaaa
?
NO
Fecha de Seroconversión a VIH:
___/___/_______dd/mm/aaaa
SE DESCONOCE
Duración de la
Quimioprofilaxis:
SE LE DIAGNOSTICÓ VIH:ANTES DE SU INGRESO
SE DESCONOCE
AL CERESO
3.- HA RECIBIDO TRANSFUSIONES:
UNIDAD 1:
UNIDAD 2:
SI
___/___/______
dd / mm /aaaa
___/___/______
dd / mm /aaaa
4.- ES UNA PERSONA HEMOFÍLICA:
SE DESCONOCE
NO
Estado / Delegación
Institución
Nombre (Hospital, Clínica, Centrode Salud, Otros)
Clave Unidad
Estado / Delegación
Institución
Nombre (Hospital, Clínica, Centrode Salud, Otros)
NO
SI
NO
Jurisdicción Sanitaria
Jurisdicción Sanitaria
Municipio
Localidad
Municipio
Localidad
SE DESCONOCE
5.- ES UNA PERSONA USUARIA DE DROGAS INYECTABLES:
6.- HA DONADO SANGRE:
EN EL CERESO
DESPUES DE SU ESTANCIA EN EL CERESO
Clave Unidad
SI
días.
DURANTE SU ESTANCIA
SI
NO
SE DESCONOCE
SE DESCONOCE
7.- HA RECIBIDO TRANSPLANTES DE ÓRGANOS/TEJIDOS O INSEMINACIÓN ARTIFICIAL:
SI
NO
SE DESCONOCE
TIPO DE INTERVENCIÓN
Clave Unidad
FECHA: ___/___/______ dd / mm /aaaa
Localidad
8.- EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A SANGRE O SECRECIONES CON VIH:
EXPOSICIÓN A: SANGRE SI
TRANSMISIÓN VERTICAL
NO
-
SE DESCONOCE
Especifique
RECIBIÓ QUIMIOPROFILAXIS:
SI
NO
SE DESCONOCE
FECHA: ___/___/_______dd/mm/aaaa
NO
Localidad
Nombre (Hospital, Clínica, Centrode Salud, Otros)
FECHA DE EXPOSICIÓN: ___/___/_______dd/mm/aaaa
+
SI
Municipio
SE DESCONOCE
SECRECIONES:
NO
SE DESCONOCE
FECHA DE SEROCONVERSIÓN A VIH: ___/___/_______dd/mm/aaaa
Cuántas horas después
de la exposición:
Duración de la
Quimioprofilaxis:
días.
(Si la respuesta es afirmativa pase a la sección IV)
SÓLO LLENAR ESTE APARTADO EN CASOS CON SOSPECHA DE TRANSMISIÓN VERTICAL: ¿LA MADRE TIENE O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES?
1. S E S ABE P O RTADO RA DE V IH:
SI
NO
2 . FALLECIDA P O R V IH:
SI
NO
3 . TRABAJADO RA S EX UAL:
SI
NO
4 . RELACIO NES S EX UALES CO N HO MBRES Q UE TIENEN S EX O CO N HO MBRES
SI : NO
5 . HA RECIBIDO TRANS FUS IO NES :
SI
NO
6 . RELACIO NES S EX UALES CO N P ERS O NAS TRANS FUNDIDAS :
SI
NO
7 . US UARIA DE DRO G AS INY ECTABLES :
SI
NO
8 . RELACIO NES S EX UALES CO N US UARIO S DE DRO G AS INY ECTABLES :
SI
NO
9 . H A R E C IB ID O T R A N S P LA N T E S D E Ó R G A N O S / T E J ID O S O IN S E M IN A C IÓ N A RSI
T IF ICNO
IA L:
10 . RELACIO NES S EX UALES CO N P ERS O NAS CO N INFECCIÓ N P O R V IH:
SI
NO
11. ES TABA EN TRATAMIENTO ARV ANTES DEL EMBARAZO :
SI
NO
12 . INS TITUCIÓ N DE RES O LUCIÓ N DEL EMBARAZO :
V
Jurisdicción Sanitaria
Institución
SI
RESULTADO DE PRUEBA BASAL:
9.- SOSPECHA DE TRANSMISIÓN VERTICAL:
IV
Estado / Delegación
MECANISMO DE TRANSMISIÓN
NOTA:
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Si no se sabia portadora de VIH:
13 . RECIBIÓ CO NS EJERÍ A P ARA LA DETECCIÓ N DE V IH DURANTE EL EMBARAZO
SI
NO
: ?
15 . MO MENTO EN Q UE S E LE REALIZÓ EL DIAG NÓ S TICO DE V IH:
DURANTE EL EMBARAZO
EN EL PARTO
POSTERIOR AL EMBARAZO
16 . S EMANA DE G ES TACIÓ N CUANDO LE DIAG NO S TICARO N INFECCIÓ N P O R V IH:
17 . S EMANA DE G ES TACIÓ N AL INICIO CO N ARV :
SI
18 . RECHAZÓ EL TRATAMIENTO CO N ARV :
SEXUAL
2
TRANSFUSIONAL 3
HSH
NO
19 . INS TITUCIÓ N DO NDE RECIBIÓ TRATAMIENTO ARV :
PARTO
2 0 . EL MENO R FUE O BTENIDO P O R:
SI
2 1. EL MENO R FUE ALIMENTADO CO N LECHE MATERNA:
1
?
14 . RECHAZÓ LA P RUEBA DE DETECCIÓ N DE V IH DURANTE EL EMBARAZO
SI
:NO
Bisexual
DROGAS INYECTABLES
ÚNICAMENTE PERSONAL MÉDICO REGISTRARÁ Y MANEJARÁ LA INFORMACIÓN EN ESTE FORMATO.
LA INFORM ACIÓNDE
DEVIH
VIH / ES
SIDA
ES CONFIDENCIAL Y
ENVIARSE
EN SOBRE
CERRADO.
LA INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL
Y DEBERÁ
DEBERÁ
ENVIARSE
EN SOBRE
CERRADO.
CESÁREA
NO
?
Heterosexual
4
OCUPACIONAL
5
VERTICAL
6
DESCONOCIDO
Página 1 de 2
3
EM BAR AZO
TUVO CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CON TB ACTIVA:
SI
NO
4
FECHA DE INCIO DE CUADRO CLÍNICO DE ACUERDO A ESTADIO CLÍNICO:
___/___/_______dd/mm/aaaa
INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL DIAGNÓSTICO:
Estado / Delegación
Localidad
ESTADIO CLÍNICO 1
VI.I
Jurisdicción Sanitaria
Institución
RESULTADO DE LA DETECCIÓN: REACTOR
POSITIVO
NEGATIVO
NO REACTOR
RECIBIÓ TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA: SI
NO
AS INTO MATICO
POR CUÁNTO TIEMPO FUE ADMINISTRADA:
NO
Meses
RECIBIÓ OTRO TIPO DE TERAPIA PREVENTIVA: SI
NO
¿CUAL?
FECHA DE INICIO DE TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA:
___/___/_______dd/mm/aaaa
SE LE REALIZÓ ESTUDIO PARA TB ACTIVA:
SI
NO
A TRAVÉS DE:
LINFADENO P ATIA P ERS IS TENTE G ENERALIZADA
a) Signos clínicos (tos, fiebre, perdida de peso, diaforesis nocturna):SI
b) Ex ámenes de laboratorio y /o gabinete:BK
SI
ES UN CASO DE TUBERCULOSIS: SI
NO
P ERDIDAD MO DERADA DE P ES O IDIO P ÁTICA (< 10 %
P ES O CO RP O RAL)
INFECCIO NES RECURRENTES DE V IAS RES P IRATO RIAS
SINUSITIS
SI
NO
FARINGITIS
SI
NO
AMIGDALITIS
SI
CULTIVO
NO
RX
NO
LOCALIZACIÓN DE LA TB: PULMONAR
EXTRAPULMONAR
FECHA DE DIAGNÓSTICO:___/___/______ dd / mm /aaaa
NO
SI
NO
RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA LA TB:SI
O TITIS MEDIA
NO
HERP ES ZO S TER
Q UEILITIS ANG ULAR
CUÁNTOS EMBARAZOS HA TENIDO:
ULCERAS O RALES RECURRENTES
ALGUNO DE SUS HIJOS/HIJAS VIVE CON VIH:
SI
NO
SE DESCONOCE
ERUP CIO NES P ÁP ULARES P RURIG INO S AS
ESTÁ ACTUALMENTE EMBARAZADA:
SI
NO
SE DESCONOCE
DERMATITIS S EBO RREICA
SI ESTÁ EMBARAZADA, NÚMERO DE GESTA:
O NICO MICO S IS
SEMANA DE GESTACIÓN AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE VIH:
SI
EMBARAZO
ESTADIO CLÍNICO 2
IGRAs
FECHA DE LA DETECCIÓN:
___/___/_______dd/mm/aaaa
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA
SI
NO
TIPO DE PRUEBA REALIZADA:PPD
Municipio
Nombre (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Otros)
SE DESCONOCE
NO
SE LE REALIZÓ DETECCIÓN DE TB LATENTE:SI
EM BAR AZO
Clave Unidad
TIENE SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE TB ACTIVA:SI
TUBERCULOSIS
2
ANTECEDENTES CLÍNICOS
E M B AERMABZAOR A Z O
ESTADIO CLÍNICO: 1
EM BAR AZO
EM BAR AZO
VI
NO
P ERDIDAD G RAV E DE P ES O (> 10 % P ES O CO RP O RAL)
DIARREA CRÓ NICA IDIO P ÁTICA DURANTE MAS DE UN MES
RECIBÍA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTES DEL EMBARAZO:
SI
NO
SEMANA DE GESTACIÓN AL INICIO DE LOS ANTIRRETROVIRALES:
COMPONENTES DEL ESQUEMA ANTORRETROVIRAL:
FIEBRE P ERS IS TENTE IDIO P ATICA (> 3 7 . 5 °C, O INTERMITENTE
ESTADIO CLÍNICO 3
CONSTANTE DE MAS DE UN MES
EXISTIÓ RECHAZO AL TRATAMIENTO POR PARTE DE LA EMBARAZADA:
SI
NO
TIENE CONTROL PRENATAL: SI
NO
CANDIDIASIS ORAL PERSISTENTE
SI NO ESTÁ EMBARAZADA,
LEUCOPLASIA ORAL VELLOSA
SE LE OFRECIÓ ALGÚN MÉTODO
TUBERCULOSIS PULMONAR
SI
ANTICONCEPTIVO:
CUÁL MÉTODO:
INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES
NEUMONIA
SI
NO
EMPIEMA SI
NO
PIOMIOSITIS
SI
NO
OSTEOM IELITISSI
NO
ARTRITIS
SI
NO
MENINGITIS SI
NO
BACTERIEMIA SI
NO
RECIBE ANTIRRETROVIRALES:
SI
SI
NO
NO
SE DESCONOCE
SE DESCONOCE
¿CUALES?______________________________________________________________________________
NO
FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO:___/___/______ dd / mm /aaaa
ESTOMATITIS
TRATAMIENTO
GINGIVITIS
PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA
ANEMIA (<8 g/dl), NEUTROPENIA (<0.5 x 109/l)
TRO MBO CITO P ENIA CRÓ NICA IDIO P ATICA (< 5 0 x 10 9 / l)
SI
NO
INSTITUCIÓN DONDE SE INICIO TRATAMIENTO
Clave Unidad
Estado / Delegación
Jurisdicción Sanitaria
Municipio
SINDROME DE DESGASTE POR VIH
Localidad
NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS
Institución
NEUMONIA BACTERIANA GRAVE RECURRENTE
Nombre (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Otros)
OROLABIAL (<1 MES DE DURACIÓN)
VII
GENITAL (< 1 MES DE DURACIÓN)
BRONQUIOS Y PULMONES)
ESTADO ACTUAL
INFECCIÓN CRÓNICA POR HERPES SIMPLE
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
VIII
ANORRECTAL (> 1 MES DE DURACIÓN)
VISCERAL (DE CUALQUIER DURACIÓN)
VIVO
FECHA DE LA DEFUNCIÓN:___/___/______
MUERTO
dd / mm /aaaa
SE IGNORA
No. DE FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:
No
SARCOMA DE KAPOSI
DETECCIÓN INICIAL:
INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS (RETINITIS)
PRESUNTIVA 1
Fecha de Toma
Fecha de Resultado
TOXOPLASMOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ELISA/EIA
___/___/______
___/___/______
ENCEFALOPATIA POR VIH
Quimioluminisencia
___/___/______
___/___/______
CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR
Prueba rápida
___/___/______
___/___/______
dd / mm /aaaa
dd / mm /aaaa
Fecha de Toma
Fecha de Resultado
ELISA/EIA
___/___/______
___/___/______
Quimioluminisencia
___/___/______
___/___/______
Prueba rápida
___/___/______
___/___/______
dd / mm /aaaa
dd / mm /aaaa
Fecha de Toma
Fecha de Resultado
Indeterminad
o
reactiv
Reactiv o
o
INFECCIÓ N DIS EMINADA P O R MICO BACTERIAS NO TUBERCULO S AS
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
CRIPTOSPORIDIASIS CRÓNICA
DETECCIÓN REPETIDA:
LABORATORIO
ESTADIO CLINICO 4
CANDIDIASIS ESOFÁGICA (o CANDIDIASIS DE TRÁQUEA,
AL MOMENTO DE LA NOTIFICACIÓN, LA PERSONA SE ENCUENTRA:
ISOSPORIASIS CRÓNICA
MICOSIS SISTEMICA (HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR
COCCIDIOIDOMICOSIS)
SEPTICEMIA RECURRENTE /SALMONELLA NO TIFOIDEA)
LINFOMA (CEREBRAL O DE CELULAS B, NO-HODKING)
SUPLEMENTARIA:Negat iva
PRESUNTIVA 2
Posit iva
CARCINOMA CERVICAL INVASIVO
Western blot
___/___/______
___/___/______
LEISHMANIASIS ATIPICA DISEMINADA
PCR y /o NAT
___/___/______
___/___/______
NEFRO P ATIA S INTO MATICA AS O CIADA AL V IH O MIO CARDIO P ATIA
Western blot para IgA
___/___/______
___/___/______
ASOCIADA AL VIH
CD4
Cél/ml
OTRAS: (especifique)
Carga Viral
Copias/ml
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA
% dd / mm /aaaa
dd / mm /aaaa
IX OBSERVACIONES:
NOMBRE
SEXO
(apellido paterno, materno, nombre)
F M
EDAD
RELACIÓN CON LA
PERSONA CON VIH
SE C ON OC E C OM O
POR T A D OR D E V IH
SI
NO
SE R EA LIZ Ó PR U EB A
D E D ET EC C IÓN
SI
NO
RESULTADO
REACTIVONO REACTIVO
SE CONFIRMO VIH
SI
NO
ESTADO ACTUAL
V IV O
M U ER T O
SI
NOTIFICADO
SE
NO
IGNORA
CONTACTOS
X
N OM B R E Y F IR M A D EL M ÉD IC O N OT IF IC A N T E
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