FORMATO DE NOTIFICACIÓN Y ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE VIH I N° AFILIACIÓN: CURP: VIH 2020 FOLIO: NO. DE EXPEDIENTE: NOMBRE: Apellido Paterno FECHA DE NACIMIENTO ___/___/______ ESTADO: Apellido Materno SEXO AL NACIMIENTO: Masculino de nacimiento dd / mm /aaaa DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre (s) MUNICIPIO: EDAD: ESTADO CIVIL:Soltero Años Meses Femenino de nacimiento Casado Viudo Divorciado IDENTIDAD DE GENERO: SE IDENTIFICA COMO: Hombre Heterosexual Bisexual Mujer Transexual Transgénero Hombre transgénero Gay HSH Días Unión Libre Separado OCUPACIÓN: Travesti Lesbiana Intersexual (Actual o última) ESCOLARIDAD: Mujer transgénero (Último año aprobado) RESIDENCIA ACTUAL: Calle Jurisdicción Sanitaria Entre qué calle: Colonia Localidad C.P. Estado Delegación IMSS Delegación ISSSTE y calle: SI ¿HA TENIDO HIJOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS? ES MIGRANTE Número Municipio 1= SI, 2= NO NO ¿Cuántos? NO APLICA SI DE ACUERDO A SU CULTURA SE CONSIDERA INDÍGENA: SI SE CONSIDERA AFRODESCENDIENTE: PAÍS DE NACIONALIDAD 1.- PAÍSES DE TRANSITO EN LOS ÚLTIMOS 3 NO NO PAÍS DE ORÍGEN 2.- 3.FECHA DE INGRESO AL PAÍS 4.- OTRO.- ___/___/______ dd / mm /aaaa NOMBRE DEL PADRE O TUTOR (en caso de menores de edad y/o persona con discapacidad) : II Estado / Delegación Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad UNIDAD NOTIFICANTE Clave Unidad FECHA DE DETECCIÓN COMO PERSONA EN RIESGO DE TENER VIH ___/___/_______dd/mm/aaaa FECHA DE DIAGNÓSTICO FECHA DE INICIO DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ___/___/_______dd/mm/aaaa FECHA DE NOTIFICACIÓN A JURISDICCIÓN ___/___/_______dd/mm/aaaa FECHA DE NOTIFICACIÓN AL ESTADO ___/___/_______dd/mm/aaaa FECHA DE NOTIFICACIÓN A DGE III 1.- COMPORTAMIENTO SEXUAL Institución Nombre (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Otros) A. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON HOMBRES: SI NO SE DESCONOCE B. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON MUJERES: SI NO SE DESCONOCE ___/___/_______dd/mm/aaaa ___/___/_______dd/mm/aaaa NO APLICA NO APLICA C. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON PERSONAS QUE SON: SI ? NO SI NO ? SI HETEROSEXUALES TRABAJADORAS SEXUALES MIGRANTES BISEXUALES TRABAJADORES SEXUALES PERSONAS HEMOFÍLICAS HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES TRANSGÉNERO/TRASVESTI/TRANSEXUAL PERSONAS PRIVADAS DE SU LIBERTAD LESBIANA USUARIOS DE DROGAS INYECTABLES PERSONAS VIVIENDO CON VIH INTERSEXUAL ? NO RECEPTORAS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA O DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS/TEJIDOS D. ES O HA SIDO TRABAJADOR SEXUAL: SI NO SE DESCONOCE NO APLICA E. HA RECIBIDO ALGÚN PAGO POR TENER RELACIONES SEXUALES:SI NO SE DESCONOCE NO APLICA F. HA PAGADO POR TENER RELACIONES SEXUALES: NO SE DESCONOCE NO APLICA SI Fecha en que ocurrió: ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS G. HA SIDO VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL: SI Recibio profilaxis post-exposición VIH SI NO SI NO 2.- HA ESTADO EN UN CENTRO DE READAPTACIÓN SOCIAL O JUVENIL: ___/___/_______dd/mm/aaaa Cuántas horas después de la violación: Fecha de Inicio:___/___/_______dd/mm/aaaa ? NO Fecha de Seroconversión a VIH: ___/___/_______dd/mm/aaaa SE DESCONOCE Duración de la Quimioprofilaxis: SE LE DIAGNOSTICÓ VIH:ANTES DE SU INGRESO SE DESCONOCE AL CERESO 3.- HA RECIBIDO TRANSFUSIONES: UNIDAD 1: UNIDAD 2: SI ___/___/______ dd / mm /aaaa ___/___/______ dd / mm /aaaa 4.- ES UNA PERSONA HEMOFÍLICA: SE DESCONOCE NO Estado / Delegación Institución Nombre (Hospital, Clínica, Centrode Salud, Otros) Clave Unidad Estado / Delegación Institución Nombre (Hospital, Clínica, Centrode Salud, Otros) NO SI NO Jurisdicción Sanitaria Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Municipio Localidad SE DESCONOCE 5.- ES UNA PERSONA USUARIA DE DROGAS INYECTABLES: 6.- HA DONADO SANGRE: EN EL CERESO DESPUES DE SU ESTANCIA EN EL CERESO Clave Unidad SI días. DURANTE SU ESTANCIA SI NO SE DESCONOCE SE DESCONOCE 7.- HA RECIBIDO TRANSPLANTES DE ÓRGANOS/TEJIDOS O INSEMINACIÓN ARTIFICIAL: SI NO SE DESCONOCE TIPO DE INTERVENCIÓN Clave Unidad FECHA: ___/___/______ dd / mm /aaaa Localidad 8.- EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A SANGRE O SECRECIONES CON VIH: EXPOSICIÓN A: SANGRE SI TRANSMISIÓN VERTICAL NO - SE DESCONOCE Especifique RECIBIÓ QUIMIOPROFILAXIS: SI NO SE DESCONOCE FECHA: ___/___/_______dd/mm/aaaa NO Localidad Nombre (Hospital, Clínica, Centrode Salud, Otros) FECHA DE EXPOSICIÓN: ___/___/_______dd/mm/aaaa + SI Municipio SE DESCONOCE SECRECIONES: NO SE DESCONOCE FECHA DE SEROCONVERSIÓN A VIH: ___/___/_______dd/mm/aaaa Cuántas horas después de la exposición: Duración de la Quimioprofilaxis: días. (Si la respuesta es afirmativa pase a la sección IV) SÓLO LLENAR ESTE APARTADO EN CASOS CON SOSPECHA DE TRANSMISIÓN VERTICAL: ¿LA MADRE TIENE O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? 1. S E S ABE P O RTADO RA DE V IH: SI NO 2 . FALLECIDA P O R V IH: SI NO 3 . TRABAJADO RA S EX UAL: SI NO 4 . RELACIO NES S EX UALES CO N HO MBRES Q UE TIENEN S EX O CO N HO MBRES SI : NO 5 . HA RECIBIDO TRANS FUS IO NES : SI NO 6 . RELACIO NES S EX UALES CO N P ERS O NAS TRANS FUNDIDAS : SI NO 7 . US UARIA DE DRO G AS INY ECTABLES : SI NO 8 . RELACIO NES S EX UALES CO N US UARIO S DE DRO G AS INY ECTABLES : SI NO 9 . H A R E C IB ID O T R A N S P LA N T E S D E Ó R G A N O S / T E J ID O S O IN S E M IN A C IÓ N A RSI T IF ICNO IA L: 10 . RELACIO NES S EX UALES CO N P ERS O NAS CO N INFECCIÓ N P O R V IH: SI NO 11. ES TABA EN TRATAMIENTO ARV ANTES DEL EMBARAZO : SI NO 12 . INS TITUCIÓ N DE RES O LUCIÓ N DEL EMBARAZO : V Jurisdicción Sanitaria Institución SI RESULTADO DE PRUEBA BASAL: 9.- SOSPECHA DE TRANSMISIÓN VERTICAL: IV Estado / Delegación MECANISMO DE TRANSMISIÓN NOTA: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Si no se sabia portadora de VIH: 13 . RECIBIÓ CO NS EJERÍ A P ARA LA DETECCIÓ N DE V IH DURANTE EL EMBARAZO SI NO : ? 15 . MO MENTO EN Q UE S E LE REALIZÓ EL DIAG NÓ S TICO DE V IH: DURANTE EL EMBARAZO EN EL PARTO POSTERIOR AL EMBARAZO 16 . S EMANA DE G ES TACIÓ N CUANDO LE DIAG NO S TICARO N INFECCIÓ N P O R V IH: 17 . S EMANA DE G ES TACIÓ N AL INICIO CO N ARV : SI 18 . RECHAZÓ EL TRATAMIENTO CO N ARV : SEXUAL 2 TRANSFUSIONAL 3 HSH NO 19 . INS TITUCIÓ N DO NDE RECIBIÓ TRATAMIENTO ARV : PARTO 2 0 . EL MENO R FUE O BTENIDO P O R: SI 2 1. EL MENO R FUE ALIMENTADO CO N LECHE MATERNA: 1 ? 14 . RECHAZÓ LA P RUEBA DE DETECCIÓ N DE V IH DURANTE EL EMBARAZO SI :NO Bisexual DROGAS INYECTABLES ÚNICAMENTE PERSONAL MÉDICO REGISTRARÁ Y MANEJARÁ LA INFORMACIÓN EN ESTE FORMATO. LA INFORM ACIÓNDE DEVIH VIH / ES SIDA ES CONFIDENCIAL Y ENVIARSE EN SOBRE CERRADO. LA INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y DEBERÁ DEBERÁ ENVIARSE EN SOBRE CERRADO. CESÁREA NO ? Heterosexual 4 OCUPACIONAL 5 VERTICAL 6 DESCONOCIDO Página 1 de 2 3 EM BAR AZO TUVO CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CON TB ACTIVA: SI NO 4 FECHA DE INCIO DE CUADRO CLÍNICO DE ACUERDO A ESTADIO CLÍNICO: ___/___/_______dd/mm/aaaa INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL DIAGNÓSTICO: Estado / Delegación Localidad ESTADIO CLÍNICO 1 VI.I Jurisdicción Sanitaria Institución RESULTADO DE LA DETECCIÓN: REACTOR POSITIVO NEGATIVO NO REACTOR RECIBIÓ TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA: SI NO AS INTO MATICO POR CUÁNTO TIEMPO FUE ADMINISTRADA: NO Meses RECIBIÓ OTRO TIPO DE TERAPIA PREVENTIVA: SI NO ¿CUAL? FECHA DE INICIO DE TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA: ___/___/_______dd/mm/aaaa SE LE REALIZÓ ESTUDIO PARA TB ACTIVA: SI NO A TRAVÉS DE: LINFADENO P ATIA P ERS IS TENTE G ENERALIZADA a) Signos clínicos (tos, fiebre, perdida de peso, diaforesis nocturna):SI b) Ex ámenes de laboratorio y /o gabinete:BK SI ES UN CASO DE TUBERCULOSIS: SI NO P ERDIDAD MO DERADA DE P ES O IDIO P ÁTICA (< 10 % P ES O CO RP O RAL) INFECCIO NES RECURRENTES DE V IAS RES P IRATO RIAS SINUSITIS SI NO FARINGITIS SI NO AMIGDALITIS SI CULTIVO NO RX NO LOCALIZACIÓN DE LA TB: PULMONAR EXTRAPULMONAR FECHA DE DIAGNÓSTICO:___/___/______ dd / mm /aaaa NO SI NO RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA LA TB:SI O TITIS MEDIA NO HERP ES ZO S TER Q UEILITIS ANG ULAR CUÁNTOS EMBARAZOS HA TENIDO: ULCERAS O RALES RECURRENTES ALGUNO DE SUS HIJOS/HIJAS VIVE CON VIH: SI NO SE DESCONOCE ERUP CIO NES P ÁP ULARES P RURIG INO S AS ESTÁ ACTUALMENTE EMBARAZADA: SI NO SE DESCONOCE DERMATITIS S EBO RREICA SI ESTÁ EMBARAZADA, NÚMERO DE GESTA: O NICO MICO S IS SEMANA DE GESTACIÓN AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE VIH: SI EMBARAZO ESTADIO CLÍNICO 2 IGRAs FECHA DE LA DETECCIÓN: ___/___/_______dd/mm/aaaa ESTADIFICACIÓN CLÍNICA SI NO TIPO DE PRUEBA REALIZADA:PPD Municipio Nombre (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Otros) SE DESCONOCE NO SE LE REALIZÓ DETECCIÓN DE TB LATENTE:SI EM BAR AZO Clave Unidad TIENE SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE TB ACTIVA:SI TUBERCULOSIS 2 ANTECEDENTES CLÍNICOS E M B AERMABZAOR A Z O ESTADIO CLÍNICO: 1 EM BAR AZO EM BAR AZO VI NO P ERDIDAD G RAV E DE P ES O (> 10 % P ES O CO RP O RAL) DIARREA CRÓ NICA IDIO P ÁTICA DURANTE MAS DE UN MES RECIBÍA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTES DEL EMBARAZO: SI NO SEMANA DE GESTACIÓN AL INICIO DE LOS ANTIRRETROVIRALES: COMPONENTES DEL ESQUEMA ANTORRETROVIRAL: FIEBRE P ERS IS TENTE IDIO P ATICA (> 3 7 . 5 °C, O INTERMITENTE ESTADIO CLÍNICO 3 CONSTANTE DE MAS DE UN MES EXISTIÓ RECHAZO AL TRATAMIENTO POR PARTE DE LA EMBARAZADA: SI NO TIENE CONTROL PRENATAL: SI NO CANDIDIASIS ORAL PERSISTENTE SI NO ESTÁ EMBARAZADA, LEUCOPLASIA ORAL VELLOSA SE LE OFRECIÓ ALGÚN MÉTODO TUBERCULOSIS PULMONAR SI ANTICONCEPTIVO: CUÁL MÉTODO: INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES NEUMONIA SI NO EMPIEMA SI NO PIOMIOSITIS SI NO OSTEOM IELITISSI NO ARTRITIS SI NO MENINGITIS SI NO BACTERIEMIA SI NO RECIBE ANTIRRETROVIRALES: SI SI NO NO SE DESCONOCE SE DESCONOCE ¿CUALES?______________________________________________________________________________ NO FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO:___/___/______ dd / mm /aaaa ESTOMATITIS TRATAMIENTO GINGIVITIS PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA ANEMIA (<8 g/dl), NEUTROPENIA (<0.5 x 109/l) TRO MBO CITO P ENIA CRÓ NICA IDIO P ATICA (< 5 0 x 10 9 / l) SI NO INSTITUCIÓN DONDE SE INICIO TRATAMIENTO Clave Unidad Estado / Delegación Jurisdicción Sanitaria Municipio SINDROME DE DESGASTE POR VIH Localidad NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS Institución NEUMONIA BACTERIANA GRAVE RECURRENTE Nombre (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Otros) OROLABIAL (<1 MES DE DURACIÓN) VII GENITAL (< 1 MES DE DURACIÓN) BRONQUIOS Y PULMONES) ESTADO ACTUAL INFECCIÓN CRÓNICA POR HERPES SIMPLE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR VIII ANORRECTAL (> 1 MES DE DURACIÓN) VISCERAL (DE CUALQUIER DURACIÓN) VIVO FECHA DE LA DEFUNCIÓN:___/___/______ MUERTO dd / mm /aaaa SE IGNORA No. DE FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: No SARCOMA DE KAPOSI DETECCIÓN INICIAL: INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS (RETINITIS) PRESUNTIVA 1 Fecha de Toma Fecha de Resultado TOXOPLASMOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ELISA/EIA ___/___/______ ___/___/______ ENCEFALOPATIA POR VIH Quimioluminisencia ___/___/______ ___/___/______ CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR Prueba rápida ___/___/______ ___/___/______ dd / mm /aaaa dd / mm /aaaa Fecha de Toma Fecha de Resultado ELISA/EIA ___/___/______ ___/___/______ Quimioluminisencia ___/___/______ ___/___/______ Prueba rápida ___/___/______ ___/___/______ dd / mm /aaaa dd / mm /aaaa Fecha de Toma Fecha de Resultado Indeterminad o reactiv Reactiv o o INFECCIÓ N DIS EMINADA P O R MICO BACTERIAS NO TUBERCULO S AS LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA CRIPTOSPORIDIASIS CRÓNICA DETECCIÓN REPETIDA: LABORATORIO ESTADIO CLINICO 4 CANDIDIASIS ESOFÁGICA (o CANDIDIASIS DE TRÁQUEA, AL MOMENTO DE LA NOTIFICACIÓN, LA PERSONA SE ENCUENTRA: ISOSPORIASIS CRÓNICA MICOSIS SISTEMICA (HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR COCCIDIOIDOMICOSIS) SEPTICEMIA RECURRENTE /SALMONELLA NO TIFOIDEA) LINFOMA (CEREBRAL O DE CELULAS B, NO-HODKING) SUPLEMENTARIA:Negat iva PRESUNTIVA 2 Posit iva CARCINOMA CERVICAL INVASIVO Western blot ___/___/______ ___/___/______ LEISHMANIASIS ATIPICA DISEMINADA PCR y /o NAT ___/___/______ ___/___/______ NEFRO P ATIA S INTO MATICA AS O CIADA AL V IH O MIO CARDIO P ATIA Western blot para IgA ___/___/______ ___/___/______ ASOCIADA AL VIH CD4 Cél/ml OTRAS: (especifique) Carga Viral Copias/ml CLASIFICACIÓN CLÍNICA CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA % dd / mm /aaaa dd / mm /aaaa IX OBSERVACIONES: NOMBRE SEXO (apellido paterno, materno, nombre) F M EDAD RELACIÓN CON LA PERSONA CON VIH SE C ON OC E C OM O POR T A D OR D E V IH SI NO SE R EA LIZ Ó PR U EB A D E D ET EC C IÓN SI NO RESULTADO REACTIVONO REACTIVO SE CONFIRMO VIH SI NO ESTADO ACTUAL V IV O M U ER T O SI NOTIFICADO SE NO IGNORA CONTACTOS X N OM B R E Y F IR M A D EL M ÉD IC O N OT IF IC A N T E Página 2 de 2
