Tratado de medicina geriatrica 2a Edicion

Tratado de MEDICINA GERIÁTRICA
Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores
2.ª edición
Directores
Pedro Abizanda Soler
Leocadio Rodríguez Mañas
Codirectores
Juan José Baztán Cortés, Consuelo Borrás Blasco, Carlos Alberto Cano Gutiérrez,
Francisco José García García, Pedro Gil Gregorio, Juan Ignacio González Montalvo,
Luis Miguel Gutiérrez Robledo, Mikel Izquierdo Redín, Matilde León Ortiz,
María José Molina Garrido, Pedro Manuel Sánchez Jurado, Juan José Solano Jaurrieta
y José Viña Ribes
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Descargado para Dr Alex Razuri Urtecho ([email protected]) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 21, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores, 2.ª ed.,
de Pedro Abizanda Soler y Leocadio Rodríguez Mañas
© 2020 Elsevier España, S.L.U., 2014
ISBN: 978-84-9113-298-1
eISBN: 978-84-9113-759-7
Todos los derechos reservados.
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La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica
y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada
fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y la duración de la administración, y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más
indicados para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.
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Impreso en Polonia
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ÍNDICE DE VÍDEOS*
Coordinadores: Pedro Manuel Sánchez Jurado
y Pedro Abizanda Soler
Sección I El anciano como diana
de una atención sanitaria especializada
1. Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE) (capítulo 13)
19. Test de volumen-viscosidad (capítulo 44)
20. Videofluoroscopia (capítulo 44)
21. Introducción a la valoración nutricional (capítulo 45)
22. Entrevista nutricional (capítulo 45)
23. Historia dietética. Recuerdo de 24 horas (capítulo 45)
24. Mini-Nutritional Assessment (MNA) (capítulo 45)
25. Valoración global subjetiva (VGS) (capítulo 45)
Sección IV Valoración geriátrica
2. Valoración geriátrica integral. Valoración
de la función (capítulo 38)
3. Velocidad de marcha (capítulo 38)
4. Timed Up and Go (capítulo 38)
5. Short Physical Performance Battery (SPPB) (capítulo 38)
6. Escala de Tinetti (capítulo 38)
7. Principios de la valoración neuropsicológica
(capítulo 39)
8. Valoración mental (capítulo 39)
9. Mini-Mental State Examination (MMSE) (capítulo 39)
10. Test del reloj (capítulo 39)
11. Memory Impairment Screen (MIS) (capítulo 39)
12. Fototest (capítulo 39)
13. Test de alteración de memoria (T@M) (capítulo 39)
14. Test de los 7 minutos (capítulo 39)
15. Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA)
(capítulo 39)
16. Test de fluencia verbal (SET test) (capítulo 39)
Sección VI Ejercicio físico y capacidad
funcional
26. Determinación de 1RM (capítulo 49)
Sección VII Aspectos asistenciales
en la atención sanitaria al anciano
27. Primera visita de deterioro cognitivo (capítulo 61)
Sección VIII Síndromes geriátricos
28. Fenotipo de fragilidad de L. P. Fried (capítulo 71)
29. Diseño de un programa de ejercicio físico
multicomponente (capítulo 71)
30. Programa de ejercicio físico multicomponente
(capítulo 71)
31. Posturografía (capítulo 73)
32. Gait Rite (capítulo 73)
Sección V Nutrición
Sección X Peculiaridades de las enfermedades
más prevalentes en el anciano
17. Disfagia: introducción (capítulo 44)
18. Eating Assessment Tool 10 (EAT-10) (capítulo 44)
33. Problemas dermatológicos más frecuentes
en los ancianos (capítulo 117)
*Disponibles en www.elsevier.es/clinicalreference.
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P R E S E N TA C I Ó N
El envejecimiento de la población mundial sigue su marcha
a pasos agigantados y de manera exponencial. Según las pro­
yecciones de la Organización de Naciones Unidas, los 729 mi­
llones de mayores de 65 años que habrá en el mundo en 2020
se convertirán en 997 millones en 2030, 1.295 millones en
2040, 1.546 millones en 2050 y más de 2.000 millones en 2075.
Y esto ocurrirá no solo en los países con mayores ingresos
económicos, en los que la población de mayores de 65 años se
multiplicará por 1,5 a mediados del actual siglo, sino que ocu­
rrirá mayoritariamente en los países con ingresos medios
o bajos, en los que esta población se duplicará. Pero, además,
el estrato poblacional que mayor crecimiento tendrá será el
de los octogenarios, nonagenarios y centenarios, donde las
necesidades de atención sanitaria son mayores.
Este cambio demográfico ya está conllevando retos políticos,
económicos, sociales, educativos, éticos, sanitarios y de inves­
tigación, que serán mayores en los países situados en la franja
de los ingresos medios o bajos. En el ámbito de la salud, tras la
transición demográfica y la transición epidemiológica, estamos
ya asistiendo a la tercera transición o transición clínica, en la
que cambia el paradigma de atención basado en la enfermedad
única a modelos de atención sanitaria basados en la función y
la fragilidad, con alta carga de enfermedad crónica y síndromes
geriátricos en una población muy envejecida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Infor­
me Mundial del Envejecimiento y la Salud de 2015 presentó
las bases de la atención sanitaria a los mayores. Identificó la
capacidad intrínseca, entendida como el conjunto de todas
las capacidades físicas y mentales que una persona puede uti­
lizar en cualquier momento para enfrentarse a los retos y los
cambios del entorno, como condición que se debe mantener
para un envejecimiento activo, ya que su declive origina fragi­
lidad y discapacidad. Asimismo, la OMS estableció los cuatro
pilares sobre los que sustentar el envejecimiento activo: el
cambio de visión del envejecimiento por parte de la sociedad,
la creación de entornos amigables, el alineamiento de los sis­
temas sanitarios a las necesidades de los mayores y el desarrollo
de sistemas de cuidados de larga duración.
Por estos motivos, las políticas de salud pública deberán
estar basadas en estas grandes premisas. Para la primera, son
necesarios programas educativos desde la infancia para cam­
biar la visión peyorativa de una etapa de la vida cada vez más
larga y productiva, así como programas formativos específicos
universitarios y de formación profesional que capaciten a los
profesionales que van a atender a los mayores. En lo referido al
campo de las ciencias de la salud, esta mejora en la formación
habrá de conllevar necesariamente la inclusión de Medicina
Geriátrica, impartida por especialistas en geriatría, en todas
las universidades. Para la segunda, nuestras ciudades y nues­
tros pueblos deberán adoptar nuevas estrategias para que los
mayores puedan desarrollar una vida activa. El cohousing, las
modificaciones arquitectónicas, los transportes adaptados
y las nuevas tecnologías serán soluciones que veremos con
mayor frecuencia.
Para la tercera premisa, los sistemas sanitarios deberán
fomentar las capacidades y prevenir la fragilidad para evitar
la discapacidad y la dependencia, y el modelo de atención
deberá cambiar hacia la función, los síndromes geriátricos
y la multimorbilidad crónica. El modelo que preconiza la
medicina geriátrica ha demostrado extensamente ser el
mejor, y hasta ahora es el único que da respuesta a la com­
plejidad del nuevo paciente desde el ámbito hospitalario,
reduciendo las tasas de discapacidad, la mortalidad y el coste.
La atención primaria desempeña un papel prioritario al ser la
puerta de entrada al sistema, debiendo cambiar su metodo­
logía de trabajo hacia la prevención primaria de la fragilidad
con programas de cribado e intervención precoces basados
en la actividad física, la nutrición y la integración social. Pero
no menos importante será la atención prestada por expertos
especialistas en geriatría del ámbito hospitalario, encargados
de atender a los pacientes en los momentos de enfermedad
aguda intercurrente, procesos quirúrgicos o situaciones com­
plejas que desborden las capacidades de la atención prima­
ria; con esta especialidad se deberá mantener una estrecha
coordinación para poder, así, proveer a la población mayor
de los cuidados integrales y coordinados, adaptados a sus
cambiantes necesidades a lo largo del tiempo, que precisa.
Por ello, la implementación de servicios de geriatría com­
pletos es imprescindible.
Por último, para la cuarta premisa, el sistema de cuidados de
larga duración deberá intentar que los mayores permanezcan
en su entorno el mayor tiempo posible, implicando a todos
los actores públicos y privados necesarios, y garantizando la
adecuada atención durante todo el proceso de discapacidad
hasta el fallecimiento. Los equipos de continuidad asistencial,
los programas domiciliarios de apoyo, tanto sanitarios como
sociales, los centros de día y las residencias de mayores deberán
continuar su implementación y adaptación para garantizar su
equidad, sostenibilidad y eficiencia.
En 2014 publicamos la primera edición del Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores con la intención de que aportara el core de conocimientos
necesarios a los profesionales de la salud de habla española (más
de 450 millones de hispanohablantes en todo el mundo) que
atienden a los mayores. Ante su buena acogida por lectores de
todos los países hispanoparlantes y también por los lectores
de habla hispana fuera de esos países, que también los hay, la
necesaria actualización en un campo en continuo desarrollo, así
como la existencia de algunas lagunas temáticas en la primera edi­
ción, decidimos elaborar esta segunda edición. Nuestra intención,
al igual que en la primera edición, ha sido elaborar un tratado
de medicina geriátrica de la máxima calidad en lengua española,
con los mejores autores en cada tema y con una participación
cada vez mayor de autores latinoamericanos. La colaboración
X
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PRESENTACIÓN
de autores relevantes de otras lenguas enriquece y da una visión
más global a la obra.
El Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención
sanitaria a los mayores, en su segunda edición, está estructurado
en once grandes bloques, cada uno de ellos coordinado por un
experto en el área. A las secciones «El anciano como diana de una
atención sanitaria especializada», «Bases fisiológicas del enveje­
cimiento», «Valoración geriátrica», «Nutrición», «Ejercicio físico
y capacidad funcional», «Aspectos asistenciales en la atención
sanitaria al anciano», «Síndromes geriátricos», «Alteraciones
en la esfera mental» y «Peculiaridades de las enfermedades más
prevalentes en el anciano», hemos añadido dos nuevas: «Mode­
los de atención sanitaria al anciano en el mundo» y «Cáncer
y envejecimiento». Igualmente, hemos ampliado la galería de
vídeos, especialmente en las áreas de valoración y dermatología,
para presentar los conocimientos y las habilidades necesarios
para la atención sanitaria a este grupo poblacional.
Debido a la extensa distribución del habla española por
todo el mundo, y buscando en todo momento la excelencia,
hemos tenido el honor de recibir colaboraciones de expertos
de EE. UU., Canadá, México, Costa Rica, Colombia, Perú,
XI
Reino Unido, Italia, Países Bajos y Australia. Esto, sin duda, ha
enriquecido el texto y le otorga una perspectiva internacional.
Desde estas líneas, agradecemos la participación de todos estos
ilustres geriatras y especialistas en la atención multidisciplinar
a los mayores. También queremos agradecer el desinteresado
trabajo de los codirectores, que han ayudado con su sabiduría
y su paciencia a revisar los manuscritos, enriqueciéndolos con
sus sugerencias, así como a la editorial Elsevier por confiar en
nuestro proyecto y apoyarlo incondicionalmente.
Este tratado, en su segunda edición, es para todos los estu­
diantes de Medicina, geriatras y profesionales de la salud que
atienden a personas mayores y que hablan español en todo el
mundo. Tan solo deseamos que sirva para implementar un
modelo de atención al anciano en lugares donde no existe,
y mejorarlo donde ya esté disponible. Un modo de atender
a los pacientes ancianos que ha mostrado ampliamente su
superioridad sobre cualquier otro hasta la fecha. Nuestros
mayores nos lo agradecerán.
Prof. Pedro Abizanda Soler
Prof. Leocadio Rodríguez Mañas
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P R Ó LO G O D E L A S E G U N DA E D I C I Ó N
Es un privilegio y un placer dar la bienvenida a una nueva
edición de este estimado libro de texto. Debe felicitarse a sus
directores por haberlo construido sobre el éxito de la primera
edición: el contenido se actualiza con una perspectiva moderna
y la calidad se mantiene o se supera.
Si bien vivimos en un mundo digital, con mucha información médica disponible en línea, no se puede subestimar
el papel de un relato confiable, de un libro que contenga una
serie de hechos fundamentales bien definidos que conforman
los temas clave de un campo de conocimiento: los principios
y el razonamiento perduran aunque surjan nuevas pruebas y
tratamientos. Muchos lectores aprecian el placer de tener un
libro en la mano, pero los editores también ofrecen una versión
en línea, que amplía la accesibilidad.
La estructura difiere considerablemente del enfoque del
clásico libro de texto de medicina, con su división tradicional
en órganos y enfermedades. Desde el principio, el libro tiene
un enfoque holístico. La sección I sitúa a la persona mayor en
una amplia perspectiva social, reuniendo los conocimientos
de demografía, salud pública, gerontología social y ética, junto
con temas transversales sobre investigación y enseñanza, envejecimiento y fármacos.
En la sección II, el lector puede aprender de una variedad
de ejemplos cuidadosamente seleccionados de innovaciones
en la atención a los ancianos a nivel internacional, desde los
enfoques estratégicos nacionales hasta los conceptos de fragilidad y promoción de la salud, los modelos de atención médica
y las experiencias geográficas más locales.
Las divisiones posteriores del texto continúan en este
enfoque holístico con diversos temas, cada uno de los cuales
demuestra la integración de la ciencia del envejecimiento con
la ciencia de la medicina y con la ciencia de brindar atención
médica en una sociedad moderna. Los pacientes del futuro
en muchas de las especialidades tradicionales de la medicina,
como la oncología, serán mayores y, a menudo, frágiles, por lo
que esta obra incorpora los conocimientos y los enfoques que
han crecido a través del desarrollo de la medicina geriátrica en
todo el ámbito de la atención médica.
Muchos tratados están dirigidos a estudiantes universitarios
para ayudarles a conocer el tema de estudio y a superar sus
exámenes. Este objetivo también queda cubierto por este, pero
su enfoque global integrado será también una fuente rica de
conocimiento e inspiración para los profesionales de la salud
que conforman el equipo multidisciplinario que trabaja en
todas las áreas clínicas donde se encuentran personas mayores.
It is a privilege and a pleasure to greet a new edition of this
esteemed textbook. The editors are to be congratulated on building on the success of the first edition: the content is updated, with
a modern perspective and the quality is maintained or surpassed.
Although we live in a digital world, with much medical information on line, the role of a trusted definitive account of key
issues cannot be underestimated: the principles and the reasoning
endure even though new evidence and treatments may emerge.
Many readers appreciate the pleasure of a book in the hand but
the publishers also plan an on-line version which will enhance
accessibility: key facts can be checked with just a few clicks, on
the go from a clinic or a tram.
The structure differs considerably from the typical medicine
textbook approach, with its traditional division of organs and
then diseases. In contrast from the start, the book takes a holistic
approach. Part I puts the older person in a broad societal perspective, drawing together the insights from demography, public
health, social gerontology, and ethics along with cross-cutting
themes about research and teaching, ageing and drugs.
In Part II, the reader can learn from a variety of carefully
chosen examples of healthcare innovations internationally, from
national strategic approaches to frailty or health promotion and
healthcare models, to more local experiences in departments.
The subsequent divisions of the text continue in this holistic
approach with a variety of themes each demonstrating the integration of the science of ageing with the science of medicine and
the science of providing healthcare in a modern society. Patients
of the future in many of the traditional specialisms of medicine,
such as Oncology will be older and often frail, and so this book
embeds the understanding and approaches which have grown
through the development of geriatric medicine across the broad
sweep of healthcare.
Many textbooks are aimed at undergraduates, to get them
through examinations. This will help them too, but the integrated
global approach will be a rich source of knowledge and inspiration
to healthcare professionals across the multidisciplinary team and
across all clinical areas where older people are be found.
Finbarr C. Martin
President of the European Geriatric Medicine Society
and Professor (Emeritus) of Medical Gerontology
at King’s College London
XII
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PRÓLO GO DE LA PRIMERA EDICIÓN
Cuando George Edward Day publicó en 1848 su libro Enfermedades de la edad avanzada, ya señaló que la geriatría «había
sido extrañamente ignorada durante el último medio siglo
por los médicos de todos los países». Lamentablemente, los
médicos, 150 años más tarde, todavía continúan prestando
escasa atención a las diferencias en la atención sanitaria que
son esenciales para mejorar la calidad de vida de los mayores.
Desde entonces se han publicado varios importantes tratados de geriatría, como son Principios y práctica de la medicina
geriátrica, de Pathy, Tratado de medicina geriátrica y gerontología, de Brocklehurst, o Medicina geriátrica y gerontología,
de Hazzard. Sin embargo, hasta ahora no existía un tratado de
geriatría mayor en español.
El nacimiento de este Tratado de medicina geriátrica llega
claramente con retraso, puesto que el español es la segunda o
la tercera lengua con mayor número de hablantes en todo el
mundo, con más de 400 millones de hispanohablantes nativos.
Además, la expectativa de vida de los españoles, 82,4 años, es
la más elevada de toda Europa, a lo que hay que añadir que
los hispanos son el grupo étnico con mayor longevidad en
EE. UU. En España, la expectativa de vida ha aumentado 13,22
años durante el último medio siglo, un ritmo más rápido que
el de Francia. La expectativa de vida libre de discapacidad
en España es de 74 años, lo que la convierte en la cuarta más
alta de todo el mundo. Las consecuencias del incremento en
la longevidad y el descenso de la tasa de natalidad en España
han derivado en una tasa de mayores de 65 años del 18%, de
los que una cuarta parte tienen más de 80 años. En 2050, el
30% de la población española será mayor de 65 años. Entre
las razones para explicar esta importante capacidad de los
españoles para envejecer satisfactoriamente cabe destacar que
la dieta mediterránea, con un elevado consumo de aceite de
oliva, y la tendencia a deambular mucho han prevalecido sobre
el hecho de que España ocupe el décimo puesto entre los países
del mundo con mayor número de fumadores.
La geriatría en España ha tenido una larga historia desde la
fundación de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
en 1948. Esta historia se ve reflejada en el listado estelar de
autores de este tratado, tanto de España como del resto del
mundo. El libro ofrece una visión completa de la geriatría,
comenzando con una sección excepcional acerca de los motivos
por los que la población anciana es diana de una atención
sanitaria especializada. El resto de las secciones presenta una
visión completa que incluye la fisiología del envejecimiento, los
síndromes geriátricos y las peculiaridades de las enfermedades
en los ancianos, así como los cada vez mejores programas de
atención disponibles en el hospital y en la comunidad para
este grupo de edad. Por último, el libro da un gran salto en el
mundo editorial del siglo xxi al añadir una galería original de
vídeos sobre herramientas de valoración geriátrica y ejemplos
de síndromes geriátricos.
Este primer Tratado de medicina geriátrica en español
es un auténtico diamante. Es indudable que su publicación
aumentará el conocimiento y la importancia de la geriatría
en todo el mundo. Debemos felicitar y agradecer a los editores haber desarrollado esta gigantesca tarea. Es también
indudable que los médicos y los profesionales de la salud que
atienden a personas mayores en todo el mundo se beneficiarán
enormemente de la disponibilidad de los conocimientos tan
maravillosamente recogidos en este tratado.
When George Edward Day, in 1848, published his Disease of
Advanced Life he pointed out that geriatrics “had been strangely overlooked during the last half-century by physicians of all
countries”. Regrettably, physicians 150 years later still pay little
attention to the differences in medical care that are essential to
improve the quality of life for older adults.
Subsequently, a number of major textbooks in geriatrics such
as Pathy’s Principles and Practices of Geriatric Medicine,
Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology and Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, have
been published. However, until this book there has been no major
textbook in geriatrics in Spanish.
The birth of this Tratado de medicina geriátrica is clearly
overdue given that Spanish is the second or third language
with the most native speakers in the world, with more than
400 million native speakers. In addition, the life expectancy, at
82.4 years, makes it the highest in Europe and Hispanics in the
United States are the longest lived ethnic group. In Spain, over
the last 50 years, life expectancy increased by 13.22 years which
was faster than the increase in France. Healthy life expectancy
in Spain at 74 years makes it the fourth leading country in the
world. The increasing life span and decreasing birth rate in
Spain has led to 18% of its population being over 65 years of age
and a quarter of these are over 80 years of age. By 2050, 30% of
the Spanish population will be over 65 years of age. While the
reasons for the remarkable ability of Spanish individuals to age
successfully one has to note that the Mediterranean diet with
large amounts of olive oil and a population that tends to walk
a lot seem to have trumped the fact that Spaniards rank 10thin
the world for smoking.
Geriatrics in Spain has had a long history with the formation
of the Spanish Society of Geriatrics and Gerontology being formed
in 1948. This history is reflected in the stellar class of authors of
this textbook both from Spain and from around the world. The
book offers a complete coverage of geriatrics starting with an
outstanding section on why the elderly population area target
for specialized health care. The other sections provide complete
coverage starting from the physiology of aging, covering aging
syndromes and also the unique aspects of diseases in the elderly
and the rapidly improving care programs available in the hospital
and the community for older persons. Finally, the book takes a
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XIV
PRÓLOGO DE LA PRIMERA EDICIÓN
giant leap into the 21stcentury of book publishing by providing a
unique video gallery of geriatric assessment tools and examples
of geriatric syndromes.
This inaugural Tratado de medicina geriátrica, in Spanish,
represents a true gem. There is no question that its publication
will increase the knowledge and importance of geriatrics throughout the world. The editors and authors are to be congratulated
and thanked for undertaking this gigantic task. There is no doubt
that physicians and health care professionals who care for older
persons around the world will greatly benefit from the availability
of the knowledge so wonderfully collected in this textbook.
John E. Morley, MB, BCh
Dammert Professor of Gerontology
and Director of Geriatrics and Gerontology
at Saint Louis University
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COLABORADORES
Pedro Abizanda Soler
Cristina Andrés Lacueva
Íñigo Azcoitia Elías
Jefe de Servicio de Geriatría, Complejo
Hospitalario Universitario de
Albacete, Albacete, España. Centro de
Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Departamento de Biología Celular,
Facultad de Ciencias Biológicas,
Universidad Complutense de Madrid,
España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Dermatólogo, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Laboratorio de Biomarcadores y
Metabolómica Nutricional y de
los Alimentos, Departamento de
Nutrición, Ciencias de la Alimentación y
Gastronomía, XaRTA, INSA, Facultad de
Farmacia y Ciencias de la Alimentación,
Universidad de Barcelona, Barcelona,
España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Adriana B. Aguilar
Javier Angulo Frutos
Benjamin Leon Center for Geriatric
Research and Education at Florida
International University, Miami, Florida,
Estados Unidos
Jefa de Sección de Geriatría, Hospital
Universitario La Paz, Madrid, España
Servicio de Histología-Investigación,
Unidad de Investigación Traslacional en
Cardiología (IRYCIS-UFV), Hospital
Ramón y Cajal, Madrid, España. Centro
de Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Rodolfo Emmanuel Albrecht Junghanns
José Miguel Arche Coto
Médico Geriatra, Hospital Ángeles Puebla,
Puebla, México, Profesor de Geriatría de
la Universidad de las Américas Puebla
(UDLAP), México
Geriatra, Hospital Monte Naranco, Oviedo,
España
José Luis Agudo Mena
Teresa Alarcón Alarcón
Lodovico Balducci
Senior Member and Director of Geriatric
Oncology Moffitt Cancer Center,
Tampa, Professor Oncological Science
and Medicine, University of South
Florida College of Medicine, Tampa,
Florida, Estados Unidos
Yadira Bardales Mas
Geriatra, Hospital Ricardo Bermingham,
Matia Fundazioa, San Sebastián,
España
Juan José Baztán Cortés
Ana Alfaro Acha
Geriatra, Hospital Virgen del Valle, Toledo,
España
Ángel Belenguer Varea
Gabriel Ariza Zafra
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Laboratorio de Cronobiología,
Departamento de Fisiología,
Universidad de Murcia, Murcia, España
Cristina Alonso Bouzón
Geriatra, Hospital Universitario de Getafe,
Getafe (Madrid), España
Geriatra, Hospital Ricardo Bermingham,
Matia Fundazioa, San Sebastián, España
Juan Antonio Avellana Zaragoza
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Universitario de La Ribera, Alzira
(Valencia), España
Geriatra, Hospital Infanta Elena, Valdemoro
(Madrid), España
Enfermera de la Unidad de Ensayos
Clínicos, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España, Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Elena Andradas Aragonés
José Manuel Azaña Defez
Ministerio de Sanidad, Consumo y
Bienestar Social, Madrid, España
Dermatólogo, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete, España
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Cáceres, Cáceres,
España
Berta Alvira Rasal
Profesora e investigadora, Universidad
Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia
Manuel Bermúdez Menéndez de la
Granda
Geriatra, Hospital Monte Naranco, Oviedo,
España
Consuelo Borrás Blasco
Almudena Avendaño Céspedes
Teresa Alonso Fernández
Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital
Universitario de La Ribera, Alzira
(Valencia), España
Sandra Milena Bermeo Serrato
Enrique Arriola Manchola
Pedro Francisco Almaida Pagán
Geriatra, Hospital Central de la Cruz Roja
San José y Santa Adela, Madrid, España
Profesora titular, Departamento de
Fisiología, Facultad de Medicina,
Universidad de Valencia, Valencia,
España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Silvia Burcet Pérez
Trabajadora Social del Servicio de Geriatría,
Parc de Salut Mar, Centro Fòrum,
Hospital del Mar, Barcelona, España
XV
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
XVI
COLABORADORES
María Ángeles Caballero Mora
Matteo Cesari
Ana María Cuervo
Geriatra, Hospital Universitario de Ciudad
Real, Ciudad Real, España. Instituto
de Investigación de Getafe, Hospital
Universitario de Getafe, Getafe
(Madrid), España
Dipartimento di Scienze Cliniche e
di Comunità, University of Milan,
Geriatric Unit, Fondazione IRCCS
Ca’ Granda – Ospedale Maggiore
Policlinico, Milán, Italia
Profesora y codirectora del Centro
para Estudios del Envejecimiento,
Development and Molecular Biology
Department, Albert Einstein College of
Medicine, Nueva York, Estados Unidos
Mateu Cabré Roure
Diego Andrés Chavarro Carvajal
Federico Cuesta Triana
Medicina Interna, Hospital de Mataró,
Consorci Sanitari del Maresme, Mataró
(Barcelona), España
Profesor del Instituto de Envejecimiento,
Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia. Geriatra, Hospital
Universitario San Ignacio, Bogotá,
Colombia
Geriatra, Hospital Clínico San Carlos,
Madrid, España
Laura Calcaterra
Geriatric Fellowship Program, University of
Milan, Milán, Italia
Paulo H.M. Chaves
Jonathan Camilo Beltrán
Psiquiatra, Mutalis, Bogotá, Colombia
Carlos Alberto Cano Gutiérrez
Director del Instituto de Envejecimiento,
Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia. Jefe de la Unidad de
Geriatría, Hospital Universitario San
Ignacio, Bogotá, Colombia
Patricia Casas Agustench
Laboratorio de Biomarcadores y
Metabolómica Nutricional y de
los Alimentos, Departamento de
Nutrición, Ciencias de la Alimentación
y Gastronomía, XaRTA, INSA,
Facultad de Farmacia y Ciencias
de la Alimentación, Universidad de
Barcelona, Barcelona, España
Álvaro Casas Herrero
Geriatra, Complejo Hospitalario
de Navarra, Pamplona, España.
Navarrabiomed, IdiSNA. Centro de
Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Marta Castro Rodríguez
Consultant, Geriatric Medicine Department,
Nottingham University Hospitals NHS
Trust, Nottingham, United Kingdom.
Centro de Investigación Biomédica en
Red de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, España
Director, Benjamin Leon Center for
Geriatric Research and Education,
Herbert Wertheim College of Medicine,
Florida International University, Miami,
Florida, Estados Unidos
Carmen Lucía Curcio Borrero
Programa de Investigaciones en
Gerontología y Geriatría. Facultad de
Ciencias para la Salud, Universidad de
Caldas, Manizales, Colombia
Jorge de Costa Ruiz
Laboratorio de Cronobiología,
Departamento de Fisiología,
Universidad de Murcia, Murcia, España
Wojtek Chodzko-Zajko
Mónica de la Fuente del Rey
Aging and Diversity Lab, Department of
Kinesiology and Community Health,
University of Illinois at UrbanaChampaign, Huff Hall, Fourth St.
Champaign, Illinois, Estados Unidos
Catedrática, Departamento de Genética,
Fisiología y Microbiología (Unidad
de Fisiología Animal), Facultad de
Biología, Universidad Complutense de
Madrid, Madrid, España. Instituto de
Investigación del Hospital 12 de Octubre
(i + 12), Madrid, España
Pere Clavé Civit
Cirujano general, Hospital de Mataró,
Consorci Sanitari del Maresme, Mataró
(Barcelona), España
Carlos de la Fuente Gutiérrez
Geriatra, Servicio de Geriatría de Sanitas
Hospitales, Madrid, España
Beatriz Contreras Escámez
Geriatra, Complejo Hospitalario de
Navarra, Pamplona, España
María de la Puente Martín
Geriatra, Hospital Severo Ochoa, Leganés
(Madrid), España
Claudia Patricia Contreras Luque
Nutricionista dietista, Docente Catedrática,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia
Dámaso Crespo Santiago
Catedrático, Biogerontología,
Departamento de Anatomía y Biología
Celular, Universidad de Cantabria,
Santander, España
Francisco del Pozo Guerrero (D.E.P.)
Catedrático, Director del Centro de
Tecnología Biomédica, Universidad
Politécnica de Madrid (CTB-UPM),
Madrid, España
Laura Domínguez Martín
Enfermera y terapeuta ocupacional,
Hospital Nacional de Parapléjicos,
Toledo, España
Ramón Cristófol Allue
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital de
Mataró, Consorci Sanitari del Maresme,
Mataró (Barcelona), España
Pilar Cebollero Ribas
Giovanna Cristofori
Neumóloga, Complejo Hospitalario de
Navarra, Pamplona, España
Geriatra, Hospital Central de la Cruz Roja
San José y Santa Adela, Madrid, España
Gustavo Duque Naranjo
Profesor de Geriatría y Director de la
División de Geriatría, Medicine-Western
Health, Melbourne Medical School, The
University of Melbourne, St Albans,
Victoria, Australia
Sara Celaya Cifuentes
Dietista/Nutricionista, Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete,
Albacete, España
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COLABORADORES
XVII
Enrique Antonio Durio Calero
Dionis Carolina Fernández Minaya
Esther García Esquinas
Exjefe de Sección de Otorrinolaringología,
Hospital Universitario de Getafe, Getafe
(Madrid), España
Geriatra, Hospital San José, Teruel, España
Enfermera especialista en Geriatría,
Hospital Central de la Cruz Roja,
Madrid, España
Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pública, Universidad Autónoma
de Madrid, Madrid, España. CIBER
de Epidemiología y Salud Pública,
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Carlos Fernández Viadero
Francisco José García García
Geriatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital
Universitario Valdecilla, Santander,
España. Biogerontólogo, Departamento de
Anatomía y Biología Celular, Universidad
de Cantabria, Santander, España
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Virgen del Valle, Toledo, España. Centro
de Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Mariam El Assar de la Fuente
Fundación de Investigación Biomédica,
Hospital Universitario de Getafe,
Getafe (Madrid), España. Centro de
Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Esperanza Fernández Rodríguez
Belén Enfedaque Montes
Medicina Familiar y Comunitaria,
Directora asistencial de Servicios de
Atención Primaria, Barcelona Ciutat,
Institut Català de la Salut, Barcelona,
España
Teresa Flores Ruano
Lina María Escobar Gómez
Geriatra, Hospital General de Almansa,
Albacete, España, Centro de
Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Psiquiatra, Hospital Universitario San
Vicente Fundación, Medellín, Colombia
Mario F. Fraga
José Luis Esquinas Requena
Geriatra, Hospital General Universitario de
Ciudad Real, Ciudad Real, España
Ainhoa Esteve Arríen
Geriatra, Hospital Universitario Infanta
Leonor, Madrid, España
Departamento de Biología de Organismos
y Sistemas, Facultad de Biología,
Universidad de Oviedo, Oviedo, España.
Centro de Investigación Biomédica en
Red de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, España
Ignacio Galmés Belmonte
Juan de Dios Estrella Cazalla
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Agustín F. Fernández
Fundación para la Investigación
Biosanitaria de Asturias (FINBA),
Instituto de Investigación Sanitaria del
Principado de Asturias (ISPA), Oviedo,
España
Urólogo, Director médico, Instituto
Urológico IGB, Madrid, España
Departamento de Fisiología, Facultad de
Medicina, Universidad de Valencia.
INCLIVA, FRESHAGE, Valencia, España.
Centro de Investigación Biomédica en
Red de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, España
Nuria Garatachea Vallejo
María Fernández Fernández
Geriatra, Hospital Monte Naranco, Oviedo,
España
Elkin Garcia Cifuentes
Departamento de Farmacia y Tecnología
Farmacéutica, Facultad de Farmacia,
Universidad de Navarra, Pamplona,
España
Nuria Fernández Martínez
Geriatra, Hospital General Universitario de
Ciudad Real, Ciudad Real, España
Geriatra, Director general del Consorcio
de Salud y Atención Social de Cataluña,
Barcelona, España
Sergio García Sánchez
Rehabilitador, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Luis Miguel García Segura
Instituto Cajal, Consejo Superior de
Investigaciones Científicas (CSIC),
Madrid, España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Marisa Garreta Buriel
Juan Gambini Buchón
Facultad de Ciencias de la Salud y del
Deporte y Departamento de Fisiatría y
Enfermería, Universidad de Zaragoza,
Zaragoza, España. Consejo Superior
de Deportes, Madrid, España. Instituto
Agroalimentario de Aragón -IA2(CITA-Universidad de Zaragoza).
Centro de Investigación Biomédica en
Red de Fisiopatología de la Obesidad y
Nutrición (CIBERObn)
Iñaki Fernández de Trocóniz Fernández
José Augusto García Navarro
Enfermera jefa de Área de Geriatría y
Ámbito Sociosanitario, Parc de Salut
Mar, Centro Fòrum, Hospital del Mar,
Barcelona, España
María Jesús Garrido Cid
Departamento de Farmacia y Tecnología
Farmacéutica, Facultad de Farmacia,
Universidad de Navarra, Pamplona,
España
Pedro Gil Gregorio
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Clínico San Carlos, Madrid, España.
Profesor Titular de Geriatría,
Universidad Complutense de Madrid,
Madrid, España
Lucía Gimeno Mallench
Departamento de Fisiología, Facultad de
Medicina, Universidad de Valencia.
INCLIVA, FRESHAGE, Valencia, España
Médico y cirujano. Semillero de
Neurociencias y Envejecimiento,
Instituto de Envejecimiento, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
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XVIII
COLABORADORES
Marisol Gómez Fernández
José Gutiérrez Rodríguez
Francisco Jiménez Muela
Departamento de Estadística, Informática
y Matemáticas, Universidad Pública de
Navarra, Pamplona, España. IdiSNAInstituto de Investigación Sanitaria de
Navarra, España
Geriatra, Hospital Monte Naranco, Oviedo,
España
Geriatra, Residencia Palacio de Caldones,
Caldones (Asturias) España
Anne Hendry
Concepción Jiménez Rojas
Senior Associate at International
Foundation for Integrated Care (IFIC),
Glasgow, Escocia, Reino Unido. NHS
Lanarkshire, Escocia, Reino Unido
Geriatra, Hospital Central de la Cruz Roja
San José y Santa Adela, Madrid, España
Fernando Gómez Montes
Geriatra, Programa de Investigaciones en
Gerontología y Geriatría, Facultad de
Ciencias para la Salud, Universidad
de Caldas, Manizales, Colombia
Manuel Heras Benito
Nefrólogo, Hospital General de Segovia,
Segovia, España
Javier Gómez Pavón
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Central de la Cruz Roja San José
y Santa Adela, Madrid, España.
Coordinador académico de Medicina,
Universidad Alfonso X el Sabio,
Madrid, España
José Daniel Jiménez Segura
Rehabilitador, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Joaquín Jordán Bueso
Paulo Hernández Zamora
Geriatra, Hospital Nacional de Geriatría y
Gerontología, San José, Costa Rica
Catedrático de Farmacología, Facultad
de Medicina de Albacete, Universidad
de Castilla-La Mancha, Albacete,
España
Pablo Alberto Hernández Zegarra
Magali González-Colaço Harmand
Geriatra, Hospital General La Mancha
Centro, Alcázar de San Juan (Ciudad
Real), España
Geriatra, Hospital Universitario de
Canarias, La Laguna (Tenerife) España
Emiel O. Hoogendijk
Mariona Jové Font
Profesora Agregada Serra Húnter de
Fisiología, Universitat de Lleida-Institut
de Recerca Biomèdica de Lleida, Lleida,
España
Geriatra, Subdirectora Médica, Hospital
General de la Defensa, Servicio
Aragonés de Salud, Zaragoza, España
Department of Epidemiology and
Biostatistics, Amsterdam Public Health
research institute, Amsterdam UMC Location VU University Medical Center,
Amsterdam, Países Bajos
José Luis González Guerrero
Mercedes Hornillos Calvo
Gema Juncos Martínez
Jefe de Servicio de Geriatría, Complejo
Hospitalario Universitario de Cáceres,
Cáceres, España
Geriatra, Hospital Universitario de
Guadalajara, Guadalajara, España
Geriatra, Residencia de mayores Los
Álamos, Albacete, España
Isabel Huedo Rodenas
Olga Laosa Zafra
Geriatra, Hospital de Hellín, Albacete,
España
Javier Hueto Pérez de Heredia
Farmacóloga clínica, Fundación para la
Investigación Biomédica, Hospital
Universitario de Getafe, Getafe
(Madrid), España
Neumólogo, Complejo Hospitalario de
Navarra, Pamplona (Navarra), España
Matilde León Ortiz
Paloma González García
Juan Ignacio González Montalvo
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Universitario La Paz, Madrid, España
Nina Gramunt Fombuena
Directora técnica del Área Social,
Fundación Pasqual Maragall, Barcelona,
España
Alberto Grande Martín
Neurofisiólogo, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Xabier Ibarzábal Aramberri
Medicina Interna, Hospital Ricardo
Bermingham, Matia Fundazioa,
San Sebastián, España
Marco Inzitari
Geriatra, Hospital General de Segovia,
Segovia, España
Jefe de Servicio de Geriatría, Parc Sanitari
Pere Virgili, Barcelona, España.
Departamento de Medicina, Universitat
Autònoma de Barcelona, España
José Luis Guerrero Solano
Mikel Izquierdo Redín
Neurofisiólogo, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Catedrático de Fisioterapia, Departamento
de Ciencias de la Salud, Universidad
Pública de Navarra, Pamplona, España.
Centro de Investigación Biomédica en
Red de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, España.
Navarrabiomed, IdiSNA
María Teresa Guerrero Díaz
Enrique Júdez Navarro
Reumatólogo. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Esther Limón Ramírez
Medicina Familiar y Comunitaria, Equipo
de Atención Primaria Mataró 7, Institut
Català de la Salut, Mataró (Barcelona),
España
Magdalena Linge Martín
Geriatra, Hospital San José, Teruel, España
Luis Miguel Gutiérrez Robledo
Geriatra, Director general del Instituto
Nacional de Geriatría, Ciudad de
México, México
Jesús María López Arrieta
Geriatra, Responsable de la Unidad de
Memoria y Demencia, Servicio de
Geriatría, Hospital Universitario La Paz,
Edificio Cantoblanco, Madrid, España
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COLABORADORES
XIX
José Luis López Chicharro
Juan Antonio Madrid Pérez
Marta Martínez Reig
Catedrático de Fisioterapia, Grupo FEBIO,
Universidad Complutense de Madrid,
Madrid, España
Laboratorio de Cronobiología,
Departamento de Fisiología,
Universidad de Murcia, Murcia, España.
Centro de Investigación Biomédica en
Red de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, España
Geriatra, Hospital Universitario Doctor
Peset, Valencia, España. Centro de
Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud
Carlos III, Madrid, España
Pedro López-Dóriga Bonnardeaux
Jefe de Sección de Geriatría, Hospital
Universitario de Getafe, Getafe
(Madrid), España
Nicolás Martínez Velilla
Jorge Manzarbeitia Arambarri
Rehabilitador, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete, España
Jefe de Servicio de Geriatría, Complejo
Hospitalario de Navarra, Pamplona,
España. Navarrabiomed, IdiSNA. Centro
de Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Esther López Jiménez
Alberto Martín Martínez
Miquel Àngel Mas Bergas
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Enfermero, Hospital de Mataró, Consorci
Sanitari del Maresme, Mataró
(Barcelona), España
Geriatra, Dirección clínica Territorial
de Cronicidad Metropolitana Norte,
Institut Català de la Salut, Barcelona,
España
Mikel López Sáez de Asteasu
Eduardo Martín Sanz
Departamento de Ciencias de la Salud,
Universidad Pública de Navarra,
Pamplona, España. Centro de
Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos III,
Madrid, España. Navarrabiomed,
IdiSNA
Otorrinolaringólogo, Hospital Universitario
de Getafe, Getafe (Madrid), España
Esther López García
Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pública, Universidad Autónoma
de Madrid, España. CIBER de
Epidemiología y Salud Pública, Instituto
de Salud Carlos III, Madrid, España
Melisa López Utiel
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Geriatra, Hospital Universitario de Getafe,
Getafe (Madrid), España
Ángel Martín Fuentes
Asunción Martín Sebastiá
Enfermera de la Unidad de Ensayos Clínicos,
Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete, Albacete, España
Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital
de Sagunto, Sagunto (Valencia), España
Ander Matheu
Elena Martín Sebastiá
Geriatra, Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete, Albacete, España
Iveris Luz Martínez
Terapeuta Ocupacional, Hospital Nacional
de Parapléjicos, Toledo, España
Division of Medicine & Society,
Department of Humanities, Health and
Society, Florida International University
Herbert Wertheim College of Medicine,
Miami, Florida, Estados Unidos
Isabel Lozano Montoya
Miguel Ángel Martínez Antón
Geriatra, Hospital Central de la Cruz Roja
San José y Santa Adela, Madrid, España
Psiquiatra, Hospital Universitario Valdecilla,
Santander, España
Alejandro Lucía Mulas
Álvaro Martínez Montandón
Instituto de Investigación Hospital 12
de Octubre (i + 12), Madrid, España.
Universidad Europea de Madrid,
Facultad de Ciencias del Deporte,
Madrid, España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Geriatra, Hospital Nacional de Geriatría y
Gerontología, San José, Costa Rica
Vicente Lozano Berrio
Marta Mas Romero
Grupo Oncología Celular, Instituto
Investigación Sanitaria Biodonostia,
España. Centro de Investigación Biomédica
en Red de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto de Salud
Carlos III, Madrid, España
Virginia Mazoteras Muñoz
Geriatra, Hospital General Universitario de
Ciudad Real, Ciudad Real, España
Luciana Miguel Alhambra
Geriatra, Salford Royal NHS Foundation
Trust, Manchester, Reino Unido
Nora Millor Muruzábal
Alicia Martínez Ramírez
Departamento de Estadística, Informática
y Matemáticas, Universidad Pública de
Navarra, Pamplona, España. IdiSNA Instituto de Investigación Sanitaria de
Navarra, España
Departamento de Estadística, Informática
y Matemáticas, Universidad Pública de
Navarra, Pamplona, España. IdiSNA Instituto de Investigación Sanitaria de
Navarra, España
Ramón Miralles Basseda
Jefe de Sección de Geriatría, Parc de Salut
Mar, Centro Fòrum, Hospital del Mar,
Barcelona, España
Carmen Luengo Márquez
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
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XX
COLABORADORES
Julia Mohedano Molano
Alicia Noguerón García
Martha B. Peláez
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Cáceres, Cáceres, España
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Healthy Aging Initiative, Health Foundation
of South Florida, Miami, Florida,
Estados Unidos
Gemma Ochando Ibernón
Luz María Peña Longobardo
Dermatóloga, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España
Seminario de Investigación en Economía
y Salud, Facultad de Ciencias Jurídicas
y Sociales, Universidad de Castilla-La
Mancha, Toledo, España
María José Molina Garrido
Oncóloga, Responsable de la Consulta de
Cáncer en el Anciano, Hospital Virgen
de la Luz, Cuenca, España
Marta Molina Olivas
Ministerio de Sanidad, Consumo y
Bienestar Social, Madrid, España
José Luis Molinuevo Guix
Director científico, Programa de Prevención
del Alzheimer, Barcelonaβeta Brain
Research Center (BBRC), Barcelona,
España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Javier Antonio Montero Moreno
Jefe de Sección de Oftalmología, Hospital
Universitario Río Hortega, Valladolid,
España
Manuel Montero-Odasso
Associate Professor of Medicine,
Epidemiology and Biostatistics, Director,
Gait and Brain Lab, Parkwood Hospital,
Division of Geriatric Medicine, The
University of Western Ontario, London,
Ontario, Canadá
Gloria Olaso González
Departamento de Fisiología, Facultad de
Medicina, Universidad de Valencia.
INCLIVA, FRESHAGE, Valencia, España
Laura Mónica Pérez Bazán
Juan Oliva Moreno
Javier Pérez-Jara Carrera
Seminario de Investigación en Economía
y Salud, Facultad de Ciencias Jurídicas
y Sociales, Universidad de CastillaLa Mancha, Toledo, España
Geriatra, Hospital El Bierzo, Ponferrada
(León), España
José Luis Oliver Carbonell
Enfermero especialista en Geriatría,
Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete, Albacete, España
Geriatra, Parc Sanitari Pere Virgili,
Barcelona, España
Rodrigo Pérez Rodríguez
Coordinador de e-Health, Fundación
para la Investigación Biomédica,
Hospital Universitario de Getafe, Getafe
(Madrid), España
Gema Pérez Rojo
Omar Ortega Fernández
Investigador predoctoral, Biología sanitaria,
Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del
Maresme, Mataró (Barcelona), España
Profesora titular, Área de Personalidad,
Evaluación y Tratamiento Psicológico,
Departamento de Psicología, Facultad
de Medicina, Universidad CEU San
Pablo, Madrid, España
Reinald Pamplona Gras
Catedrático de Fisiología, Universitat de
Lleida-Institut de Recerca Biomèdica
de Lleida, Lleida, España
Roberto Petidier Torregrossa
Fernando Morales Martínez
José Manuel Pardal Fernández
Irene Pradas Barriga
Decano de la Facultad de Medicina,
Universidad de Costa Rica, San José,
Costa Rica
Jefe de Servicio de Neurofisiología,
Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete, Albacete, España
Investigadora, Institut de Recerca
Biomèdica de Lleida, Lleida, España
Leire Moreno Cugnon
Helios Pareja Galeano
Grupo de Oncología Celular, Instituto de
Investigación Sanitaria Biodonostia,
San Sebastián, España
Facultad de Ciencias del Deporte,
Universidad Europea de Madrid,
Madrid, España
Manuel Moreno Valladares
Teresa Pareja Sierra
Grupo Oncología Celular, Instituto de
Investigación Sanitaria Biodonostia,
España. Servicio de Anatomía
Patológica, Hospital Universitario
Donostia, San Sebastián, España
Geriatra, Hospital Universitario
de Guadalajara, Guadalajara, España
Geriatra, Hospital Universitario de Getafe,
Getafe (Madrid), España
Begoña Prado Villanueva
Carmen Mosquera Gorostidi
Neumóloga, Complejo Hospitalario
de Navarra, Pamplona, España
Diplomada en Enfermería, Hospital
Universitario de Canarias, La Laguna
(Tenerife), España
Fernando Prieto Prieto
Neurofisiólogo, Unidad de Sueño, Hospital
Universitario de La Ribera, Alzira
(Valencia), España
Francisco Javier Puertas Cuesta
José Francisco Parodi García
Geriatra, Responsable del Centro de
Investigación del Envejecimiento, Facultad
de Medicina Humana, Universidad de San
Martín de Porres, Lima, Perú
Jefe de Servicio de Neurofisiología
y Unidad de Sueño, Hospital
Universitario de La Ribera, Alzira
(Valencia), España
Rafael Puyol Antolín
Laura Pedraza Sepúlveda
Natalia Negrín Mena
Geriatra, Hospital Universitario de Getafe,
Getafe (Madrid), España
Farmacóloga clínica, Fundación para la
Investigación Biomédica, Hospital
Universitario de Getafe, Getafe
(Madrid), España
Catedrático de Geografía Humana,
Universidad Complutense de Madrid,
Madrid, España
Descargado para Dr Alex Razuri Urtecho ([email protected]) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 21, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
COLABORADORES
XXI
Mauricio Ramos Bacco
Luis Romero Rizos
José Manuel Santacruz Escudero
Geriatra, Hospital Monte Naranco, Oviedo,
España
Geriatra, Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los trabajadores del estado
de Nuevo León, México
Jefe de Sección de Geriatría, Complejo
Hospitalario Universitario de
Albacete, Albacete, España. Centro de
Investigación Biomédica en Red de
Fragilidad y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud Carlos
III, Madrid, España
Psicogeriatra, Director del Centro de
Memoria y Cognición - Intellectus,
Hospital Universitario San Ignacio,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia
Lourdes Rexach Cano
Jorge Ruiz Medrano
Geriatra, Coordinadora de la Unidad de
Cuidados Paliativos, Hospital Ramón
y Cajal, Madrid, España
Oftalmólogo, Hospital Universitario Puerta
de Hierro-Majadahonda, Majadahonda
(Madrid), España
Jefe de Servicio de Otorrinolaringología,
Hospital Universitario de Getafe,
Getafe (Madrid), España. Catedrático
de Otorrinolaringología, Universidad
Europea, Madrid, España
Fernando Rodríguez Artalejo
José María Ruiz-Moreno
Andiara Schwingel
Catedrático, Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universidad
Autónoma de Madrid, España. CIBER
de Epidemiología y Salud Pública,
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Catedrático de Oftalmología, Facultad de
Medicina, Universidad de Castilla-La
Mancha, Albacete, España. Hospital
Universitario Puerta de HierroMajadahonda, Madrid, España.
RETICS Prevención, detección precoz,
y tratamiento de la patología ocular
prevalente, degenerativa y crónica,
Ministerio de Sanidad, Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, España
Department of Kinesiology and
Community Health, University
of Illinois at Urbana-Champaign,
Champaign, Illinois, Estados Unidos
Pedro Luis Ruiz Sáenz
Marta I. Sierra
Doctor en Odontología, Unidad de
Odontogeriatría, Hospital Central de
la Cruz Roja San José y Santa Adela,
Madrid, España
Centro de Investigación en
Nanomateriales y Nanotecnología
(CINN-CSIC), Universidad de Oviedo,
Oviedo, España
Beatriz Rodríguez Sánchez
Mario Salas Carrillo
Alan J. Sinclair
Seminario de Investigación en Economía
y Salud, Facultad de Ciencias Jurídicas
y Sociales, Universidad de Castilla-La
Mancha, Toledo, España
Geriatra, Hospital Clínico San Carlos,
Madrid, España
Esther San Cristóbal Velasco
Geriatra, Director of the Foundation for
Diabetes Research in Older People,
Diabetes Frail Ltd., Worcestershire,
Reino Unido
Isabel Rodríguez Sánchez
Geriatra, Hospital Monte Naranco, Oviedo,
España
Juan José Solano Jaurrieta
Geriatra, Complejo Hospitalario de
Navarra, Pamplona, España
Carmen Sánchez Castellano
Juan Rodríguez Solís
Geriatra, Hospital Universitario Ramón y
Cajal, Madrid, España
Director del Área de Gestión Clínica de
Geriatría, Hospital Monte Naranco
y Hospital Universitario Central de
Asturias, Oviedo, España
Pedro Manuel Sánchez Jurado
Isabel Soler Moratalla
Geriatra, Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, Albacete,
España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Geriatra, Hospital de Villarrobledo,
Albacete, España
Omar Rangel Selvera
Leocadio Rodríguez Mañas
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Universitario de Getafe, Getafe
(Madrid), España. Director científico
del Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad
y Envejecimiento Saludable
(CIBERFES), Instituto de Salud
Carlos III, Madrid, España
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Universitario de Guadalajara,
Guadalajara, España
María Ángeles Rol de Lama
Laboratorio de Cronobiología,
Departamento de Fisiología,
Universidad de Murcia, Murcia,
España. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid,
España
Ricardo Sanz Fernández
Angelo Scuteri
Scuola Specializzazione Geriatria Universita’ di Roma Tor Vergata,
Policlinico Tor Vergata, Roma,
Italia
María del Carmen Soriano Rodríguez
Oncóloga, Hospital General Virgen de la
Luz, Cuenca, España
Francisco Tarazona Santabalbina
Ginés Sánchez Nievas
Jefe de Servicio de Reumatología, Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete,
Albacete, España
Geriatra, Hospital Universitario de La
Ribera, Alzira (Valencia), España
Juan Ramón Romero Macías
Jefe de Servicio de Hematología, Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete,
Albacete, España
Descargado para Dr Alex Razuri Urtecho ([email protected]) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 21, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
XXII
COLABORADORES
Noelia Tardáguila García
Enrique Vega García
Jeremy Walston
Diplomada en Enfermería, Hospital Virgen
de la Torre, Madrid, España
Asesor Regional en Envejecimiento y Salud,
Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud (OPS/
OMS), Washington, Estados Unidos
Raymond and Anna Lublin Professor of
Geriatric Medicine, Johns Hopkins
Asthma and Allergy Center, Baltimore,
Estados Unidos
Carlos Verdejo Bravo
Raquel Yubero Pancorbo
Jefe de Sección de Geriatría, Hospital
Clínico San Carlos, Madrid, España
Neuropsicóloga, Servicio de Neurología,
Hospital Quirón Salud, Pozuelo de
Alarcón (Madrid), España
Inmaculada Tasset
Becaria posdoctoral de la Fundación
Fulbrigh, Development and Molecular
Biology Department, Albert Einstein
College of Medicine, Nueva York,
Estados Unidos
Rosario Verduga Vélez
Agustín Tejera Dorta
Neuropsicólogo, Hospital Clínico San
Carlos, Madrid, España
Marisol Ucha Domingo
Doctora en Odontología, Directora
de la Fundación Colegio de
Odontólogos de Madrid, Madrid,
España. Profesora de Odontología,
Universidad Alfonso X el Sabio, Madrid,
España
Mireia Urpi Sarda
Laboratorio de Biomarcadores y
Metabolómica Nutricional y de
los Alimentos, Departamento de
Nutrición, Ciencias de la Alimentación y
Gastronomía, XaRTA, INSA, Facultad de
Farmacia y Ciencias de la Alimentación,
Universidad de Barcelona, Barcelona,
España
Mara van Leeuwen
Cancer Epigenetics Laboratory, Institute
of Oncology of Asturias (IUOPA),
ISPA-Hospital Universitario Central de
Asturias HUCA, Universidad de Oviedo,
Oviedo, España
Profesora de las Áreas de Psicobiología y
Educación para la Salud, Universidad
Nacional de Educación a Distancia
(UNED), Centro Asociado de Cantabria,
España
Raquel Vial Escolano
Geriatra, Hospital San José, Teruel,
España
Fabrício Zambom-Ferraresi
Servicio de Geriatría, Complejo
Hospitalario de Navarra, Pamplona,
España. Navarrabiomed, IdiSNA.
Centro de Investigación Biomédica
en Red de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, España
Clemente Humberto Zúñiga Gil
Arturo Vilches Moraga
Consultant Physician and Geriatrician
& Clinical Lead Salford-POPS-GS,
Salford Royal NHS Foundation Trust,
Manchester, Reino Unido
Jefe del Servicio de Geriatría, Hospital
General de Tijuana, Tijuana, México.
Profesor de Geriatría, Universidad
Autónoma de Baja California,
México
José Viña Ribes
Catedrático, Departamento de Fisiología,
Facultad de Medicina, Universidad
de Valencia, Valencia, España. Centro
de Investigación Biomédica en Red
de Fragilidad y Envejecimiento
Saludable (CIBERFES), Instituto
de Salud Carlos III, Madrid,
España
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1
Demografía y epidemiología del envejecimiento
Rafael Puyol
¿QUÉ ES EL ENVEJECIMIENTO
DEMOGRÁFICO?
La población no envejece, lo hacen las personas, pero a pesar
de ello utilizamos esta expresión para referirnos al aumento de
los mayores en el conjunto de una población. Desde el punto
de vista de la estructura por edades, las personas se han distribuido tradicionalmente en tres grandes grupos: los jóvenes
(0-14 años), los adultos (15-64 años) y los viejos (65 años o
más). Se trata de una clasificación meramente estadística que
no tiene o que no debería tener otras connotaciones, ni laborales, ni sanitarias, ni mentales, ni de ninguna otra naturaleza.
De esta manera, una persona sería vieja a partir de los 65 años,
y el envejecimiento (umbral fijo) se definiría cuando al menos
el 10% de la población estuviera compuesta por individuos que
tienen o rebasan esa edad. Hoy, las sociedades desarrolladas
poseen valores de envejecimiento bastante más altos, que se
acercan o rebasan el 20%. Y este es uno de los rasgos más significativos de la demografía de los países avanzados por los retos
que plantea, pero también por las oportunidades que ofrece.
El umbral fijo de los 65 años es descriptivo y sencillo de
utilizar, pero empieza a no ser satisfactorio para definir el
inicio estadístico de la vejez. Es una edad demasiado temprana
para considerar vieja a una persona. Lo razonable es elevar
el umbral, sobre todo en países con altas esperanzas de vida.
Para ello se están empleando diferentes procedimientos. Uno
de ellos consiste en utilizar un umbral móvil calculado a partir
de la esperanza de vida al nacer. Según este método, la vejez
comienza cuando las personas alcanzan una edad en la que la
esperanza de vida restante es de 15 años. El cómputo resulta
un tanto arbitrario, pero permite elevar el umbral de la vejez
a medida que la esperanza aumenta, lo cual es un proceso
constante.
El ejemplo español ilustra el procedimiento. En 2016, la
esperanza de vida (para ambos sexos) fue de 83 años, y por lo
tanto el umbral de la vejez se situaría en 68 años. Y en 2051,
dicha esperanza estaría en 88 años, y el umbral en 73. En el
primer caso serían 3 años más por encima del umbral fijo, y
en el segundo, 8 años más. El inicio estadístico de la vejez se va
alargando cada vez más en el tiempo a medida que aumenta
nuestra esperanza de vida.
Otra propuesta para redefinir el umbral de la vejez la han
realizado las sociedades gerontológica y geriátrica de Japón.
En un trabajo de 2006, de Hajime Ormo et al., se sostiene que
hoy los mayores tienen un estado de salud mucho mejor que el
de hace 15 o 20 años y que no podemos considerar viejas a las
personas que cumplen 65 años. Manejando indicadores como
la velocidad de la marcha o la fuerza del agarre de la mano, se
comprueba que los indicadores de 75 a 79 años obtienen los
mismos resultados que los de 65 a 69 años, 20 años antes. En
función de este y otros estudios, un comité compuesto por
personas de ambas instituciones propone una clasificación de
la vejez en tres grupos de edades: la prevejez, de 65 a 74 años; la
vejez propiamente dicha, de 75 a 90 años, y los supermayores,
por encima de esta última edad, una edad que cada vez alcanzan más personas. El número de octogenarios, nonagenarios y
centenarios se multiplica, e incluso se ha establecido una nueva
categoría de supercentenarios compuesta por las personas de
110 años o más.
ENVEJECIMIENTO Y LONGEVIDAD
No debe confundirse el envejecimiento con la longevidad.
Esta última es un concepto absoluto que hace referencia a
la larga duración de la vida que hoy por hoy tiene un límite
máximo en todas las especies. En el mundo animal, los seres
humanos no se sitúan a la cabeza de los más longevos, pero
tampoco en el vagón de cola de la clasificación. Un espécimen de almeja ha llegado a vivir más de 500 años; la ballena
boreal, hasta 200; el erizo rojo, entre 150 y 200 años; y alguna
variedad de tortuga, hasta 180 años. Son edades por encima
de los 122 años que ha alcanzado hasta ahora la decana de
la humanidad; pero por debajo están el elefante (80 años),
el mono (25), la vaca (22), los gatos y perros (15 o 30) o los
patos (10). A veces se airean edades muy elevadas para deter­
minados seres humanos, pero no suelen estar probadas docu­
mentalmente. Sí lo está la de la francesa Jeanne Calment,
que vivió 122 años, 5 meses y 14 días entre 1875 y 1997. Es
un récord que seguramente se rebasará pronto porque están
creciendo los centenarios y los supercentenarios a escala global. Existen alrededor de 170 centenarios por cada millón de
habitantes, lo cual nos llevará a una cifra total de 1,2 millones,
y hay entre 300 y 450 supercentenarios validados según el
Gerontology Research Group.
La larga longevidad es un fenómeno multicausal en el que se
combinan elementos genéticos, culturales, relacionados con la
alimentación o medioambientales. Y existen en el planeta unas
zonas donde se dan fuertes concentraciones de longevos. Son
las llamadas «zonas azules» (Poulain et al. 2004), que se sitúan
en Okinawa (Japón), Icaria (Grecia), Loma Linda (California)
y la península de Nicoya (Costa Rica). En 2012, el investigador
estadounidense Dan Buettner las estudió, junto con un equipo
de diferentes especialistas, e identificó hasta nueve factores que
favorecían la longevidad en esas zonas:
2
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3
1 Demografía y epidemiología del envejecimiento
1. Una intensa movilidad habitual.
2. Tener «ikigai», palabra japonesa que alude a las razones de
una persona para vivir cada día.
3. Reducir el estrés asociado a las enfermedades causadas por
el envejecimiento.
4. No comer hasta saciarse (el «Hara hachi bu» de Confucio).
5. Una preferencia por los alimentos vegetales.
6. Una ingesta moderada de alcohol (posible, pero no imprescindible).
7. Una inserción en grupos que fomentan los comportamientos saludables.
8. La pertenencia a comunidades de creyentes con prácticas
religiosas habituales.
9. La existencia de relaciones sólidas entre los diferentes miembros de la familia.
En un afán de síntesis se podrían resumir estos nueve factores en dos principales: el primero sería llevar una vida saludable
que suponga una movilidad creciente, una práctica de rutinas
que limiten el estrés habitual y comer, sin saciarse, productos
prioritariamente vegetales. Y el segundo, el de insertarse en
grupos que fomenten y ayuden a cumplir estas «buenas prácticas»: grupos familiares, comunidades de creyentes, grupos
sociales, etc. Todas ellas deben poseer su «ikigai», su razón
de vivir. Y es que hay un «ikigai» personal —y cada uno tiene
el suyo— y uno colectivo que define los objetivos de cada
comunidad y los desafíos que debe resolver para alcanzarlo.
SITUACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO A ESCALA
GLOBAL Y EN ESPAÑA
Para ofrecer un panorama del envejecimiento a escala internacional y ante las dificultades informativas que plantea el uso de
umbrales móviles, se utilizará como indicador la población
de 65 años o más. En la tabla 1.1 se presentan las cifras absolutas y
relativas para los dos grandes bloques de países (desarrollados
y en desarrollo) y por continentes.
En 2015 había en el mundo 600 millones de personas con
65 años o mayores de esta edad. Por el porcentaje que representan sobre la población total, no se puede decir que exista una
población envejecida a escala planetaria. A escala continental,
Europa, América del Norte y Oceanía tienen valores relativos
por encima del 10%. En el otro extremo de la escala destacan
las cifras tan bajas que tiene el continente africano (3,4%). El
panorama cambiará completamente en 2050. La población
mayor superará una situación de envejecimiento generalizado.
Salvo África, todos los continentes tendrán valores por encima
del 15% con Europa a la cabeza, que llega casi al 28%. Puede
decirse que en un horizonte de 30 años, el envejecimiento se
habrá globalizado.
Una característica del envejecimiento es que las personas
viejas se hacen cada vez más viejas. Se trata de un fenómeno
de envejecimiento de la propia vejez. Para medirlo se utiliza
la población de 80 años o más (v. tabla 1.1), que pasará de
125 millones en 2015 a 425 millones en 2050, doblando el
valor porcentual entre una y otra fecha. El crecimiento de
los octogenarios será especialmente fuerte en Europa, donde
pasarán a representar más del 10% de la población total. A
escala mundial aumentarán más que la población de 65 años
y que la población total. Se trata de un fenómeno positivo,
aunque no exento de retos, que exigirá realizar esfuerzos en
una doble dirección: prolongar la vida activa más allá de las
edades actuales del retiro y lograr que esa población celebre
su 80 y posteriores cumpleaños en unas condiciones de salud
adecuadas.
En el marco europeo, con cifras de envejecimiento altas,
España tiene una posición y observa una tendencia parecida a
la del conjunto. Con más de 8,7 millones de personas mayores
de 65 años, ostenta una tasa (19,07%) muy semejante a la
media de los países de la Unión. Sin embargo, el valor relativo
de la población octogenaria (6,1%) es superior al promedio de
los (todavía) 28, y ya hay más de 15.700 centenarios. En 2031, 1
de cada 4 habitantes tendrá más de 65 años y en 2050 1 de cada
3. Pero los que más crecerán serán los octogenarios. España
será uno de los países europeos con una mayor participación
de estas personas en la población total.
LAS CAUSAS
Hay tres circunstancias en la historia demográfica de nuestras sociedades que explican el proceso de envejecimiento. La
primera es la reducción de la mortalidad infantil, que permitió a las familias conservar un número cada vez mayor de
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TABLA 1.1 El envejecimiento a escala internacional
2015
Mundo
Países desarrollados
Países en desarrollo
África
Asia
Europa
Latinoamérica y el Caribe
América del Norte
Oceanía
2050
Total (miles)
%
Total (miles)
%
611.897
220.572
391.325
41.274
334.743
130.378
48.129
52.660
4.713
8,3
3,0
5,3
3,4
7,6
17,7
7,6
14,7
12,1
1.546.065
345.500
1.200.656
150.647
936.621
199.295
151.305
97.817
10.378
15,8
3,5
12,0
6,0
17,8
27,8
19,4
22,5
18,2
Fuente: World Population Prospects. The 2017 Revision.
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4
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
los hijos que concebían. A comienzos del siglo XIX, para que
sobrevivieran los deseados (pongamos 3) era necesario engendrar el doble. Pero esa cantidad fue disminuyendo después
paulatinamente hasta llegar a una situación en la que se puede
mantener la práctica totalidad de los hijos que se conciben.
Como consecuencia de ello (segunda circunstancia), se
produce una reducción de los niveles de fecundidad y natalidad, una consecuente reducción de la población joven y un
crecimiento primero de la adulta y después de la anciana. Este
proceso se denomina envejecimiento por la base (se trata de la
base de la pirámide de edades). Después (tercera circunstancia),
las personas van cumpliendo años, la esperanza de vida crece
y la longevidad aumenta provocando una mayor presencia de
efectivos en la parte alta de la pirámide y un envejecimiento
que ahora se denomina por la cima, por los escalones altos de
la pirámide de edades. Hay personas que creen que hay más
envejecimiento porque hay más viejos, y esto es solo una parte
de la explicación. Hay envejecimiento porque hay más viejos,
pero también porque hay menos jóvenes. Y esa doble circunstancia es la que caracteriza hoy a las sociedades avanzadas,
que al sumar el doble efecto incrementan sin cesar su nivel de
envejecimiento.
Hay otros factores coadyuvantes del envejecimiento o del
fenómeno contrario (un cierto rejuvenecimiento) que experimentan algunas sociedades. El más importante son las migraciones, sobre todo las económicas, que son selectivas desde el
punto de vista de las edades. De las zonas de emigración, sean
países o territorios dentro de un país, se van prioritariamente
las personas jóvenes (digamos de entre 20 y 40 años). En espacios
con una estructura por edades eminentemente joven, ese éxodo
reduce la importancia relativa de este segmento de la población
sin provocar un aumento apreciable del envejecimiento. En
cambio, si esa emigración sale de una región con una estructura por edades con menos o pocos jóvenes y adultos jóvenes,
crece automáticamente el envejecimiento. Es lo que ocurrió en
muchas zonas de los países avanzados sometidas a un intenso
proceso de vaciamiento de las zonas rurales (España, en los
años cincuenta del siglo XX). La salida de los jóvenes, con una
buena proporción de mujeres, redujo la natalidad y provocó
el aumento de la población mayor, no solo porque se fueron
menos, sino porque al reducirse el volumen de los 20-40 años,
creció su importancia relativa. En las zonas de destino, habitualmente las áreas urbanas, se produjo el efecto contrario.
La llegada de jóvenes adultos rejuveneció sus estructuras por
edades y ralentizó su proceso de envejecimiento debido a la
presencia de los inmigrantes y también a los efectos positivos
que estos tuvieron en la natalidad de los territorios de acogida.
Ahora bien, no todas las migraciones tienen ese papel rejuvenecedor de las estructuras. Si están integradas por una proporción
elevada de mayores que se asientan de forma permanente en
áreas turísticas, añade más envejecimiento al que puedan tener
esas zonas. Puntualmente, ese envejecimiento puede llegar a
ser importante.
En definitiva, el envejecimiento demográfico es un fenómeno que se relaciona con otros hechos demográficos de los
que sufre sus efectos y a los que influye, a su vez, de manera
directa o indirecta.
LAS CARACTERÍSTICAS
Un fenómeno positivo
El hecho de que cada vez más personas vivan más años y en
unas condiciones generalizadamente mejores es una conquista
social, aunque con muchas batallas pendientes. Vamos ganando
años de vida en todas partes. Y estamos ganando vida para
cada vez más años en muchas zonas del planeta. Es una constatación que puede resultar superflua, pero que no lo es porque
demasiadas personas ven el envejecimiento como un fenómeno
prioritariamente negativo y lo evalúan sobre todo en términos
de gastos (pensiones, sanidad, dependencia, etc.) y muy poco
como un logro social que ofrece múltiples oportunidades.
Comparto la expresión de que, en el fondo, el envejecimiento
es un proceso de rejuvenecimiento, en el sentido de que la
auténtica vejez que limita la actividad y las capacidades de
la gente llega cada vez más tarde. El envejecimiento no significa
que las personas pasen más años siendo viejas, sino que vivan
más tiempo siendo jóvenes.
La inversión de la estructura demográfica
tradicional
Históricamente hubo en todas partes más jóvenes que viejos,
utilizando para los primeros el tramo de 0 a 15 años y para los
segundos el de 65 años o más. No obstante, la combinación
de las dos grandes causas de envejecimiento señaladas invirtió
esta composición en la inmensa mayoría de las sociedades
avanzadas. Esta es la situación de los países de la Unión Europea, en la que solo Irlanda (22% de jóvenes y 13% de viejos)
presenta una estructura tradicional, ligada a sus mayores tasas
de natalidad. Y dentro de este grupo, esta es la situación de
España, que inició su inversión demográfica en 1999 y se ha
ido ahondando desde entonces. Según el padrón disponible a
1 de enero de 2018, la población mayor (19,07%) aventaja en
más de 4 puntos a la joven (14,83%). La diferencia alcanza los
valores más fuertes en Japón, en donde los viejos (26%) doblan
a los jóvenes. Se trata del país más envejecido del mundo con
un porcentaje de octogenarios del 8% y elevadas cifras de
nonagenarios y centenarios.
Un fenómeno global
Ya se ha dicho, al hablar de los datos, que el envejecimiento es
un fenómeno mundial que afecta especialmente a los países
desarrollados, pero que empieza a estar presente en muchas
naciones en desarrollo en donde la población de 65 años o
más va a crecer de un 8% en 2015 a un 15% en 2050. Es otra
manifestación del proceso de globalización que afecta a la
población mundial, que ya no evoluciona como en la segunda
mitad del siglo XX. La fecundidad y la natalidad caen en todas
partes, las migraciones se producen en un escenario global y el
envejecimiento se difunde por doquier. Caminamos hacia una
convergencia de valores en las variables principales, aunque
ese proceso de homogeneización tenga un largo camino por
delante, sobre todo en el caso del África subsahariana, que
sigue manteniendo natalidades intensas, crecimientos fuertes
y estructuras muy jóvenes. Esa parte del continente será la que
envejezca más tarde en el contexto internacional, pero acabará
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1 Demografía y epidemiología del envejecimiento
haciéndolo porque también en ella ha empezado a disminuir
la fecundidad y a crecer la esperanza de vida.
Un hecho difícilmente reversible
El envejecimiento del conjunto de una población es difícilmente reversible, aunque podría conseguirse a través de dos
mecanismos: por una elevación del número de nacimientos
que mejorase el volumen de población joven, o por un crecimiento de la inmigración joven y adulta que redujese el valor
relativo de la población vieja. No lo disminuirá en términos
absolutos, pero sí en porcentajes, ya que el envejecimiento,
como sabemos, se define en términos relativos. El problema
es que el volumen de efectivos en juego por cualquiera de
las dos vías sería tan elevado que no es fácil una corrección
significativa del fenómeno por cualquiera de ellas o incluso por
la combinación de ambas. El crecimiento de la natalidad o el
aumento de la inmigración siempre aliviarán el envejecimiento,
quizás no reduciéndolo mucho, pero sí, al menos, logrando que
no crezca con tanta intensidad.
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Un rasgo especialmente intenso en las mujeres
En la inmensa mayoría de las sociedades actuales hay más
mujeres que hombres, pese a que nacen más niños que niñas.
Por término medio se alumbran al año 105/106 varones por
cada 100 féminas, pero después la muerte actúa con más intensidad entre los hombres provocando primero una progresiva
equiparación entre los sexos y una reversión de las proporciones después. Los datos de España en 2018 ejemplifican esta
situación. La igualdad numérica entre los sexos se produce
en torno a los 50 años. A los 65 ya hay 108 mujeres por cada
100 hombres; a los 80, 142 por cada 100, y a los 90, 216 por
cada 100. Las mujeres suelen envejecer solas, mientras que
los varones lo hacen en pareja con más frecuencia. En estas
diferencias actúan factores biológicos, algunos de los cuales
siguen en estudio (p. ej., el papel de la testosterona y el de los
estrógenos) y otros ligados a la actividad laboral o los hábitos
de consumo. Con frecuencia se menciona el mayor desgaste
del organismo de los hombres debido al ejercicio de ciertas
actividades que tradicionalmente han desempeñado con más
intensidad, o la mayor incidencia que en él han tenido hasta
hace poco ciertos consumos nocivos (alcohol, tabaco, drogas)
o las enfermedades profesionales. Si bien estos hechos han
podido tener un papel más relevante, hoy están más diluidos.
Las mujeres están presentes en todos los oficios y tenemos
hábitos de consumo que van reduciendo la distancia con los
hombres. Por ello, se aprecian pequeñas atenuaciones en
las diferencias de la esperanza de vida entre hombres y mujeres.
Los viejos se hacen cada vez más viejos
Ya se mencionó el fenómeno al hablar del crecimiento de los
octogenarios en la población mundial. Pese a que la edad estadística para definir a una persona como auténticamente vieja
se vaya retrasando, el crecimiento del volumen de «mayores»
es un fenómeno imparable. El mundo tendrá viejos a una edad
cada vez más tardía. Ya ha nacido la generación que en nuestras
sociedades alcanzará los 100 años de esperanza de vida. Como
el envejecimiento en general, se trata de una buena noticia,
5
pero no es un fenómeno neutro sin consecuencias. Dos, al
menos, serán de gran transcendencia: el pago de las pensiones
a personas que van a estar mucho más tiempo cobrándolas y
el crecimiento de los gastos sanitarios que exigirá el cuidado
de octogenarios y nonagenarios. Son los daños colaterales
de un proceso que también ofrecerá muchas oportunidades
económicas y múltiples nichos para la inversión. Por ello,
ver el envejecimiento únicamente como un problema es no
solo una visión parcial, sino injusta del fenómeno. Más que
un problema es una situación con la que debemos convivir,
cuyos retos hay que enfrentar y cuyas oportunidades tenemos
que aprovechar.
LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Relacionado con la transición demográfica, el modelo de transición epidemiológica fue establecido por Omran en 1971 para
estudiar los cambios en los estados de salud y enfermedad que
tienen lugar en una población, y las causas y consecuencias
relacionadas con ellos. Durante la transición epidemiológica se
produce un cambio en los modelos de morbimortalidad: de las
causas predominantemente exógenas (infecciosas, carenciales,
etc.) se pasa a un predominio de las endógenas (degenerativas,
a las que se añaden algunas sociopatías como los accidentes o
el suicidio).
Omran diferenció inicialmente tres etapas en el modelo:
1. Una primera de «peste y hambruna» con alta mortalidad,
acusadas fluctuaciones, esperanza de vida baja y también
fluctuante, y episodios de mortalidad epidémica con repercusiones muy negativas sobre la demografía de un territorio.
El censo de enfermedades estaba compuesto sobre todo
por las parasitarias y deficitarias, y las dolencias con una
afectación especial a la infancia (diarreas, neumonías, etc.)
y a las mujeres jóvenes (fiebres puerperales, tuberculosis,
etc.).
2. Una segunda de disminución y desaparición de las pandemias. Se mantienen las enfermedades materno-infantiles,
sobre todo de tipo infeccioso, pero disminuyen las epidémicas. La esperanza de vida crece y aumenta la población
por la disminución de algunas mortalidades y también por
el mantenimiento de una fecundidad alta.
3. La tercera etapa es la de las enfermedades degenerativas y
provocadas por las propias personas. Dolencias como los
tumores o las cardiovasculares desplazan a las enfermedades infecciosas como causas principales de los fallecimientos. La morbilidad pasa a ser un mejor indicador de la
salud que la mortalidad y adquieren una especial relevancia
hechos como los accidentes, las adicciones o los problemas
mentales. La esperanza de vida experimenta un nuevo
crecimiento. A estas tres etapas, autores como Olshansky y
Ault (1986) añadieron una cuarta, y el propio Omran, dos
más.
La cuarta etapa de Olshansky y Ault y la cuarta de Omran
son coincidentes. Se caracterizan por un retroceso relativo
de la mortalidad causada por las enfermedades cardiovasculares y otras degenerativas. Esta disminución es debida a
los progresos médicos, a los cambios positivos en los estilos
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6
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
de vida (disminución del tabaquismo, ingesta de alimentos
con menos aditivos y grasas) y a los programas comunitarios
de prevención. La morbilidad crónica continúa afectando a la
población, pero con menos intensidad y de forma más tardía.
Las que no disminuyen son las sociopatías.
La quinta etapa de Omran sería la de la calidad de vida
esperada, que supondría un nuevo aumento de la longevidad
a mediados del siglo XXI.
La etapa 3 de Omran y la cuarta del propio Omran y de Olshansky y Ault constituyen un marco adecuado para enmarcar
(y entender) el envejecimiento. La tercera etapa ha propiciado
que proporciones crecientes de personas sobrevivan hasta
edades avanzadas, y la cuarta, el proceso de envejecimiento de
la propia vejez. Las enfermedades crónicas degenerativas siguen
ahí, pero su incidencia se reduce y se retrasa, lo cual permite a
la gente vivir más años y en condiciones que mejoran sin cesar.
VIVIR MÁS TIEMPO, VIVIR MEJOR.
LA ESPERANZA DE VIDA
Hay tres modalidades de la esperanza de vida que permiten
ilustrar la evolución de la longevidad y el proceso general de
envejecimiento: la esperanza de vida al nacer, la que se establece
a los 65 años y la esperanza de vida saludable. La esperanza
de vida al nacimiento mide el número de años que una persona puede esperar vivir si las condiciones de mortalidad en
el momento de su alumbramiento permanecen inalterables
durante el resto de la vida. Esta esperanza de vida ha evolucionado al alza en casi todas las sociedades y presenta hoy valores
elevados en los estados avanzados. En Japón, la esperanza de
vida es de 87 años para las mujeres y 81 para los hombres, y en
la Unión Europea de 83,3 y 78 años, respectivamente. Y sigue
creciendo a una media de unos 3 meses por año. Según un
estudio de la revista The Lancet, las mujeres de algunos países
desarrollados superarán en 2030 los 90 años de esperanza de
vida. Y según un trabajo del Instituto Max Planck, la mayoría
de los niños nacidos después del año 2000 en países demográ­
ficamente avanzados podrían vivir para celebrar su 100 ani­
versario.
Otra de las esperanzas de vida que ha crecido significativamente es la existente a partir de los 65 años. Este indicador
mide los años que una persona que cumple 65 años tiene
por delante si las pautas de mortalidad del año del cálculo se
mantienen invariables. La media para los países europeos es
de 21 años para las mujeres y 18 para los hombres. Y como la
esperanza de vida al nacer, es un indicador que seguirá creciendo en el futuro. Ahora bien, vivir más no lo es todo en la
vida. Junto a los indicadores cuantitativos (esperanza de vida
al nacer y a los 65 años) hay otros de naturaleza cualitativa
que miden la «calidad» de esa vida: la que transcurre sin limitación de la actividad (healthy life years o disability-free life
expectancy), la que supone una limitación moderada y la que
tiene una limitación importante. El caso español ejemplifica
los valores de cada una de estas situaciones. Al cumplir 65
años, las mujeres viven sin limitación de actividad 9 años, 10
con limitación moderada y alrededor de 4,5 con limitación
importante. Los hombres viven 9,7 años sin limitación de
actividad, 6,7 con limitación moderada y 2,7 con limitación
importante. Aunque las mujeres tienen una esperanza de vida
superior a la masculina, viven menos tiempo sin limitación de
la actividad y más con limitaciones moderadas e importantes.
Podría decirse que tienen una «mala salud de hierro». Esa peor
salud de las mujeres mayores es percibida por ellas de forma
clara. La valoración positiva del estado de salud disminuye con
la edad y es diferente según el sexo. El ejemplo español vuelve
a ser ilustrativo. Entre 15 y 24 años, el 93% de los hombres y
el 88% de las mujeres valoran su estado de salud como bueno
o muy bueno. De 65 a 74 años, los porcentajes bajan al 60 y
47%, y entre las personas de 85 años o más se reduce al 37%
y 27%, respectivamente.
La diferencia entre hombres y mujeres se pone igualmente
de manifiesto al analizar la dependencia funcional. Entre las
personas mayores de 65 años tienen dificultades para realizar
alguna actividad básica de la vida diaria (alimentarse, asearse,
vestirse, sentarse, levantarse, etc.) el 25% de las mujeres frente
a un 15% de los hombres.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
DE LAS PERSONAS MAYORES
La morbilidad es la proporción de personas que enferman en
un sitio y tiempo determinado. El término hace referencia a las
enfermedades, mientras que la mortalidad es un indicador del
número de personas fallecidas en una población. Lógicamente,
ambos conceptos están relacionados, ya que la morbilidad
puede desencadenar la mortalidad.
Las tasas de morbilidad aumentan con la edad. Las más
bajas suelen corresponder al tramo de 5 a 24 años y las más
altas, al de 85 años o más. Como consecuencia de ello, muchas
personas mayores se ven obligadas a acudir a los centros hospitalarios en los que protagonizan la mayor parte de las altas. La
estadística de morbilidad hospitalaria ofrece esta información.
En 2016, los mayores de 65 años consumieron más de 2,1 mi­
llones de altas hospitalarias, que sobre el total (4,8 millones)
representan el 45%. Es decir, el 19% de toda la población es
protagonista de casi la mitad de todas las altas. Las causas más
habituales de asistencia hospitalaria entre las personas mayores
son las enfermedades del aparato circulatorio y después las
dolencias respiratorias, digestivas y neoplasias.
La última fase de la vida es el fallecimiento, en el que los
mayores desempeñan un papel protagónico. En las sociedades
avanzadas, más del 80% de las muertes (o incluso el 85% en
algunos casos) fueron de personas de 65 años o más. Hemos
pasado de un modelo predominantemente de morir joven a
otro prioritario de morir viejo, que se acentúa especialmente
en el caso de las mujeres, el 90% de las cuales fallece a partir
de los 65 años.
En cuanto a las causas de muerte, las principales son las
afecciones del aparato circulatorio, seguidas por los tumores
y las enfermedades respiratorias. El patrón de mortalidad es a
veces diferente entre hombres y mujeres. Es lo que ocurre, por
ejemplo, en España, donde los tumores son la primera causa de
muerte entre los hombres y las dolencias del aparato circulatorio entre las mujeres. Los principales tumores masculinos son
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1 Demografía y epidemiología del envejecimiento
TABLA 1.2 Causas de muerte en España
Porcentaje
sobre el total
N.°
de fallecimientos
de fallecimientos + 65 años
Causas
Hombres
Tumores
Enf. del aparato
digestivo
Enf. del aparato
respiratorio
Enf. del sistema
nervioso
Enf. del sistema
digestivo
Trastornos mentales y
del comportamiento
Enf. endocrinas
Mujeres
Enf. del aparato
circulatorio
Tumores
Enf. del aparato
respiratorio
Enf. del sistema
nervioso
Trastornos mentales y
del comportamiento
Enf. del sistema
digestivo
Enf. endocrinas
53.702
47.117
31,48
27,82
24.171
14,27
8.636
5,10
7.884
4,66
6.916
4,08
4.757
2,81
90,22
61.479
33,71
33.579
19.727
18,41
10,82
14.702
8,06
13.721
7,52
8.746
4,80
6.834
3,75
87,07
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Enf., enfermedades.
Fuente: Instituto Nacional de Estadística.
los del aparato digestivo, seguidos por los de colon y próstata.
En cambio, entre las mujeres las muertes por tumores son más
diversas, con un predominio del cáncer de mama (tabla 1.2).
En todos los países envejecidos hay que destacar el crecimiento de los fallecimientos por enfermedades nerviosas y
mentales. Se estima que más de 46 millones de personas en el
mundo, prioritariamente mayores, sufren algún tipo de demencia, de las que el Alzheimer es la más habitual, una dolencia
que afecta más a las mujeres que a los hombres. El papel de
los mayores en los fallecimientos por alguna de las sociopatías
tampoco es despreciable. En España, por ejemplo, de todas las
muertes por accidente de tráfico, los mayores de 65 años protagonizan alrededor de un 30%, y en los suicidios, un tercio del
total, de los que tres cuartas partes corresponden a los hombres.
RETOS Y OPORTUNIDADES
Si se introduce en Google la frase «envejecimiento como problema», obtenemos casi 5,3 millones de resultados. En cam­
bio, el «envejecimiento como oportunidad» únicamente tiene
7
1,5 millones. Y es que, como decía, al hablar de las características, tendemos a considerar mucho más sus aspectos negativos
que los favorables. En realidad, no se debería hablar tanto de
problemas como de retos que hay que enfrentar e intentar
resolver. Sin duda, lo son el futuro pago de las pensiones, las
transformaciones del mercado laboral (con menos jóvenes y
más séniors en sus filas) y el crecimiento de los gastos sanitarios, porque los mayores consumen más productos hospitalarios y farmacéuticos y protagonizan la mayor parte de los
casos de discapacidad y dependencia en nuestras sociedades.
La Organización Mundial de la Salud anunció en 1999 la
política del envejecimiento activo, definida como «el proceso
de optimización de las oportunidades de salud, participación
y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida
que las personas envejecen». El término fue adoptado también
por la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento, celebrada en Madrid en 2002, y la Unión Europea designó 2012
como el año europeo del envejecimiento activo. Sus estrategias
engloban acciones tendentes a retrasar la aparición de enfermedades crónicas, diferir el inicio de la discapacidad, mantener la
capacidad cognitiva de las personas, fomentar la participación
en la vida económica y social y asegurar la protección de los
mayores en temas laborales de ingresos o de maltrato.
Envejecimiento activo y vida saludable son acciones que
exigen financiación para que sean efectivas, pero, sin duda,
sus efectos serán beneficiosos para reducir los costos que el
envejecimiento implica en el ámbito de la salud. Los mayores
que gocen de buena salud pueden contribuir durante más
tiempo a generar beneficios para sus propias familias o para
otros sectores de la sociedad. Además, entre envejecimiento y
salud se desarrolla un doble juego de influencias. Los mayores
sanos prolongan durante más tiempo su actividad, al mismo
tiempo que tener una ocupación contribuye a mantener
mejores niveles de salud física y mental. La inactividad que
provocan algunas jubilaciones anticipadas no solo resultará
perjudicial para el mercado de trabajo en el que van a faltar
efectivos, sino que lo va a ser también para el conjunto de la
economía, al multiplicar los gastos de atención. Además de
retos, el envejecimiento ofrece oportunidades para muchas
empresas que trabajan para una clientela predominantemente
mayor, sobre todo en el mundo desarrollado (fig. 1.1). Los
sectores sanitario, inmobiliario, del automóvil, el de los cuidados personales, de utensilios para el hogar, el financiero o
el de las nuevas tecnologías, entre otros, son algunos ejemplos notables. Como se ha apuntado, el gasto personal en
salud aumenta con la edad y provoca la aparición de servicios
especializados para los mayores en sectores como el hospitalario, farmacéutico, ortopédico, de atención a la dependencia,
etc. En el ámbito inmobiliario proliferan por todas partes
los llamados «seniors resorts» que son complejos urbanísticos especialmente diseñados y que disponen de todos los
servicios (médicos, deportivos, culturales, comerciales, de
restauración, etc.). En el sector automovilístico hay compañías que diseñan o adaptan modelos con características que
resuelven algunos de los inconvenientes del envejecimiento
físico. Los grandes laboratorios producen una gran cantidad
de productos antiedad. En Amazon, por ejemplo, se pueden
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8
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
más envejecido. Se desarrollan sobre todo dos grandes líneas:
la domótica y las aplicaciones para internet. La domótica ya
está siendo la gran revolución de los hogares, y en el ámbito
de internet los séniors próximos a la jubilación o los jubilados
más jóvenes son personas que ofrecen grandes oportunidades
a las empresas que sepan adaptarse a sus necesidades. Son
usuarios con destrezas suficientes para manejarse en la red.
Conocen y utilizan el comercio electrónico, gestionan sus
trámites burocráticos on-line, realizan operaciones bancarias,
planifican sus vacaciones a través de la red o efectúan un sinfín
de operaciones más.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Figura 1.1 Inversión de la tendencia demográfica.
encontrar más de 7.000 resultados para esa expresión. Existe
una gran cantidad de utensilios del hogar caracterizados
por su mayor facilidad de uso o su reducida peligrosidad.
Muchas compañías diseñan paquetes turísticos o viajes para
mayores a precios razonables y con excelentes condiciones de
seguridad y comodidad. Los servicios financieros incluyen
modalidades como la hipoteca inversa, la renta hipotecaria o
la renta vitalicia, o el asesoramiento para invertir sus ahorros
en determinados productos «seguros».
Y, por último, está el ámbito de las nuevas tecnologías. Es
evidente la existencia de una diferencia en el uso de esas herramientas entre jóvenes y mayores, pero también que esa diferencia se reduce. En la UE-28, más de un 40% de la población
entre 65 y 74 años usa internet de manera frecuente frente a un
7% una década antes. La cifra dista mucho del 96% de usuarios
frecuentes entre los jóvenes de 16 a 24 años, pero no es completamente despreciable. Los llamados «silver surfers» crecen
y las compañías tecnológicas elaboran productos para el sector
Abellán A, Ayala A, Pujol R. A vueltas con el umbral de inicio de la
vejez. Blog. Envejecimiento (internet) 2017 [acceso 26 de junio
de 2018]. Disponible en: https://envejecimientoenred.wordpress.
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2
El proceso de enfermar en el anciano:
la función como fundamento
de una atención sanitaria especializada
Luis Romero Rizos, Pedro Abizanda Soler y Carmen Luengo Márquez
INTRODUCCIÓN
A lo largo del pasado siglo hemos asistido a dos fenómenos
de marcada transcendencia y de importantes consecuencias
sociosanitarias en nuestro medio: la transición demográfica y
la transición epidemiológica.
La transición demográfica explica el régimen demográfico
actual en el que la tasa de natalidad alcanza su nivel más bajo y
la mortalidad, que también había alcanzado niveles mínimos,
aumenta ligeramente debido al envejecimiento poblacional,
provocando un crecimiento vegetativo negativo y un aumento
de la esperanza de vida. Según el estudio Global Burden of
Disease (GBD), publicado en 2015, la esperanza de vida ha
aumentado desde los 61,7 años en 1980 hasta los 71,8 años en
2015 (69 años para los hombres y 74,8 años para las mujeres).
En el caso de España y según datos del Instituto Nacional
de Estadística (INE) de 2016, el porcentaje de personas con
65 o más años es del 18,7% y el 6,0% tiene 80 años o más.
Este último grupo es el que posee un mayor riesgo de discapacidad y consumo de recursos: representa el 32,1% de los
mayores de 65 años. Así mismo, se ha producido un aumento
de la esperanza de vida al nacer: 83,1 años de forma global,
80,3 años en hombres y 85,7 años en mujeres. En los mayores de
65 años, la expectativa de vida actual es de 21,2 años globalmente, 23,1 años en mujeres y 19,1 años en hombres.
Concomitantemente a la transición demográfica ha aparecido la transición epidemiológica en los países desarrollados.
Consistente en un cambio en los patrones de enfermedad, los
procesos infecciosos prevalentes a primeros del siglo XX han
dado paso a las enfermedades dependientes de la edad y de
curso crónico, como las cardiovasculares, las neurodegenerativas y el cáncer. Estas enfermedades crónicas son las principales
causantes, según datos del GBD, de un incremento en los DALY
(Disability Adjusted Life Years) o suma de años perdidos por
mortalidad prematura y años vividos con discapacidad.
Como consecuencia de estos cambios demográficos y epidemiológicos, surge el escenario clínico actual de la denominada
por algunos autores «transición clínica». Nos encontramos
ante una tipología de paciente de edad, generalmente mayor
de 75 años, con elevada comorbilidad crónica y con deterioro
funcional o alto riesgo de éste, y que va a ser consumidor de
un elevado porcentaje de recursos en salud. Estos cambios
hacen necesario un modelo diferente de atención sanitaria en
el que los cuidados sean coordinados, integrados, continuados
y centrados en el paciente.
CAPACIDAD INTRÍNSECA, FRAGILIDAD
Y CONTINUUM FUNCIONAL
El proceso de enfermedad en el anciano se comporta de manera
totalmente diferente a como lo hace en el adulto joven. La principal característica de los mayores desde un punto de vista de
ciclo vital es la pérdida de capacidad intrínseca asociada a una
reducción de la reserva funcional de múltiples órganos o sistemas.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la capacidad
funcional, considerada el auténtico eje de la atención sanitaria a
los mayores, comprende los atributos relacionados con la salud
que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante
para ella. Se compone de la capacidad intrínseca, definida como
la combinación de todas las capacidades físicas y mentales con
las que cuenta una persona, las características del entorno que
afectan a esa capacidad y las interacciones entre la persona y
esas características. Recientemente, la OMS ha establecido que
la capacidad intrínseca se compone de cinco grandes dominios:
la movilidad, la cognición, los sentidos, la capacidad psicológica
y la vitalidad, cada una de ellas formada por diferentes atributos
que pueden ser medibles o caracterizables (fig. 2.1).
Sin embargo, desde un punto de vista más clínico, se
entiende por «función» o «funcionalidad» la capacidad de
realizar actividades motoras que requieren acciones musculares y que nos van a permitir vivir de forma independiente.
Está compuesta por dos grandes dominios como son la función física/limitación funcional (capacidad/incapacidad para
realizar tareas motoras simples o individuales como caminar, agacharse o llevar objetos) y la capacidad/discapacidad
(posibilidad/imposibilidad para realizar actividades, tareas y
roles socioculturales definidos dentro de un entorno físico
y sociocultural, como conducir, comprar o bañarse). La reducción de la capacidad intrínseca asociada al envejecimiento,
que en fases iniciales constituye la fragilidad, facilita que
cambios leves en la homeostasis motivados por la enfermedad
crónica, condiciones de salud, fármacos, estresores mentales
o condicionantes sociales desencadenen discapacidad.
El concepto de capacidad intrínseca es de gran relevancia
desde el punto de vista epidemiológico y poblacional, al igual
9
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10
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 2.1 Dominios y atributos de la capacidad intrínseca. Modificado de la Organización Mundial
de la Salud.
que lo es el término de envejecimiento saludable o como lo
pueden ser los hábitos de vida saludables o la reserva cognitiva.
Sin embargo, desde el punto de vista clínico, para los médicos
es más relevante y útil medir y tratar déficits o alteraciones.
Así, hablamos de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal
o deterioro cognitivo. Es por ello por lo que desde el punto
de vista clínico es más relevante hablar de fragilidad o discapacidad que de pérdida de capacidad intrínseca, como elementos que cuando se detectan nos deben hacer implementar
intervenciones sanitarias.
La figura 2.2 presenta de manera conceptual la relación
entre capacidad intrínseca, fragilidad y función. La capacidad intrínseca es la medida a nivel biológico de lo que somos
capaces de hacer, alcanza un máximo alrededor de los 20 años
y comienza a declinar a partir de los 30 de manera muy lenta.
Dentro de ella y si bajamos a niveles de sistemas de nuestro
organismo, se observa cómo a medida que se envejece comienzan a aparecer alteraciones en múltiples sistemas fisiológicos
(cardiovascular, renal, neurológico, endocrino, respiratorio,
etc.) que originan vulnerabilidad a estresores y que son los
Figura 2.2 Espectro de la fragilidad.
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2 El proceso de enfermar en el anciano: la función como fundamento de una atención sanitaria especializada
11
responsables biológicos de la pérdida funcional. Cuando esta
vulnerabilidad no es capaz de mantener la homeostasis, la persona pasa a ser frágil, aunque todavía no está discapacitada. La
progresión del declinar de los sistemas, el envejecimiento y las
noxas externas son las que hacen que ese estado de fragilidad
pueda pasar a la discapacidad leve, moderada, grave o a la
muerte de la persona. Todo este proceso desde que una persona
es robusta (capacidad intrínseca preservada), pasando por la
fragilidad, la discapacidad y la muerte, es lo que en medicina
geriátrica se denomina «continuum funcional» y es el principal
condicionante de eventos adversos graves de salud, de mala
calidad de vida, de necesidad de atención sanitaria y social
especializada y de asignación de recursos. Recientemente, la
Joint Action ADVANTAGE ha propuesto una definición de
fragilidad consensuada entre los países miembros de la Unión
Europea, además de sentar el estado del arte en la atención a la
fragilidad. En los capítulos 70 y 71 se describen detalladamente
la discapacidad y la fragilidad como grandes síndromes geriátricos.
WHIOS; de hospitalización, el CHS y el estudio 3C, y de institucionalización, los estudios WHAS y CHSA.
De la revisión sistemática y metaanálisis de más de 30 estudios publicados que evalúan el valor predictivo de la fragilidad
de personas mayores en la comunidad se demuestra que la
fragilidad incrementa el riesgo de mortalidad de 1,8 a 2,3 veces;
de 1,6 a 2 veces el riesgo de pérdida de AVD y hasta 2,6 el
riesgo de limitación física; de 1,2 a 2,8 el riesgo de caídas y
fracturas, y de 1,2 a 1,8 veces el riesgo de hospitalización. En
España, en el estudio Fragilidad y Dependencia en Albacete
(FRADEA) sobre una cohorte de 993 personas de más de 70
años y durante un tiempo medio de seguimiento de 952 días,
el riesgo de mortalidad ajustado fue 4,5 veces superior, el de
discapacidad incidente 2,7 veces, y 3 veces superior para el
evento combinado mortalidad o discapacidad incidente, en
el caso de los participantes frágiles. Se observó también una
asociación positiva entre fragilidad y hospitalización.
IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN
Es indudable que la edad es el principal factor pronóstico de
resultados adversos en salud, como mortalidad, discapacidad,
hospitalización e institucionalización. A nivel comunitario,
el Health and Retirement Study diseñó un índice pronóstico
de mortalidad en pacientes ancianos, donde se incluyeron
variables sociodemográficas, condiciones de comorbilidad y
actividades funcionales. La odds ratio (OR) de mortalidad fue
de 8,3 para aquellos entre 80 y 85 años y de 16,2 para edades
iguales o mayores de 85 años, valores muy superiores a los de la
diabetes (OR 1,8), el cáncer (OR 2,1) o la insuficiencia cardíaca
(OR 2,3). El solo hecho de tener más de 80 años determinó
un riesgo de mortalidad a los 4 años del 15%. En España, el
estudio poblacional FRADEA demostró que la edad se asocia
con discapacidad incidente y mortalidad, de manera que por
cada año más de edad, se incrementa el riesgo 1,1 veces.
La edad se asocia además con una menor capacidad de recuperar la función perdida derivada de un ingreso hospitalario,
siendo el riesgo 2 veces mayor o más en los mayores de 90 años
frente a los menores de 75 años. El estudio Organized Program
to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with
Heart Failure (OPTIMIZE-HF), llevado a cabo en 259 hospitales de EE. UU., analizó diferentes variables predictoras de
mortalidad en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca,
y demostró que la edad supone un mayor riesgo de mortalidad
que otros factores clínicos muy relevantes como el shock, el
fracaso renal agudo o la hiponatremia.
Existen disponibles online diferentes calculadoras que
identifican el riesgo de mortalidad en personas mayores. Destacan las calculadoras de Schonberg y la de Lee, disponibles
en http://ePrognosis.ucsf.edu. En las dos calculadoras, la edad
es el factor más importante, otorgando hasta 7 puntos a los
mayores de 85 años, comparado con 1 punto que se otorga por
ejemplo a la diabetes (tabla 2.1). Otra calculadora denominada
Healthy Life Calculator, disponible de forma gratuita en: http://
healthylifecalculator.org, añade a los años de vida calculados la
probabilidad de que estos sean libres de discapacidad. Esta calculadora se basa en 11 ítems: edad, sexo, salud autopercibida,
La evaluación del estado funcional proporciona información
básica del estado de salud, de la calidad de vida, la necesidad
de cuidados formales e informales y del pronóstico a corto
y largo plazo. Este pronóstico ha sido evaluado en múltiples
estudios epidemiológicos internacionales en los que se ha
incluido la función como variable. La existencia de discapacidad prevalente se ha asociado con discapacidad incidente
en la realización de actividades instrumentales (AIVD) y
básicas (ABVD) de la vida diaria, mortalidad, hospitalización,
reingresos, necesidad de cuidados y un mayor coste de los
cuidados de salud. Datos del estudio Established Populations
for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE) han establecido que la expectativa de vida disminuye con un peor
estado funcional, mayor edad y el sexo masculino. Así, en los
sujetos de 70 años, independientes en movilidad y actividades
de la vida diaria (AVD), la expectativa de vida fue de 16,7 años
en mujeres y de 12,1 años en hombres, mientras que para
aquellos con dependencia en movilidad y AVD, la expectativa
de vida fue de 11,5 y 6,5 años, respectivamente. A los 80 años,
los ancianos independientes esperaban vivir 10,3 años las
mujeres y 7,2 años los hombres, mientras que esperaban
vivir 6 y 3,1 años, respectivamente, si tenían dependencia en
movilidad y en AVD.
El aumento del riesgo de mortalidad asociado a la fragilidad
se ha objetivado en los estudios Canadian National Population
and Health Survey (CNPHS), Canadian Study of Health and
Aging (CSHA), Rush Memory and Aging Project (RMAP),
Cardiovascular Health Study (CHS), Women’s Health Initiative Observational Study (WHIOS) y Women’s Health
and Aging Study (WHAS). La asociación con discapacidad
incidente o pérdida de movilidad se ha documentado en los
estudios WHIOS, WHAS, CHS, EPESE, RMAP, SOF (Study of
Osteoporotic Fractures) o el estudio francés de las 3 ciudades
(3C). También han mostrado asociación con riesgo de caídas
los estudios SOF y EPESE; de fracturas, los estudios SOF y
IMPORTANCIA DE LA EDAD
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
TABLA 2.1 Calculadoras de expectativa de vida
ÍNDICE DE SCHONBERG
ÍNDICE DE LEE
Categorías
Puntos
Categorías
Puntos
65-69
70-74
75-79
80-84
≥85
Mujer
Hombre
<25
Excelente
Buena
Deficiente
Nunca
Fumador previo
Fumador actual
Ninguna
Una vez
Dos o más veces
EPOC
Cáncer
Diabetes
0
1
3
5
7
0
3
2
0
1
2
0
1
3
0
1
3
2
2
2
65-69
70-74
75-79
80-84
≥85
Mujer
Hombre
<25
0
1
3
5
7
0
2
1
Sí
2
Medidas funcionales
(discapacidad para…)
ABVD/AIVD
2
Deambulación (dificultad para…)
Caminar 3 manzanas
Sin dificultad
Dificultad leve o no puede
0
3
EPOC
Cáncer
Diabetes
Insuficiencia cardíaca
Baño
Finanzas
Levantar objetos pesados
Caminar varias manzanas
2
2
1
2
2
2
1
2
Edad
Sexo
Índice de masa corporal
Salud autopercibida
Hábito tabáquico
Hospitalización en el último año
Comorbilidades
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
discapacidad para realizar ABVD y AIVD, presencia de disnea, diabetes, infarto de miocardio o ictus, hábito tabáquico,
número de fármacos tomados habitualmente, actividad física
(deambulación), estado afectivo, tratamiento activo contra el
cáncer y necesidad de silla de ruedas para moverse.
IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD
CRÓNICA Y LA MULTIMORBILIDAD
Aunque no existe una definición consensuada universal para
la multimorbilidad, la presencia de dos o más enfermedades crónicas de manera simultánea parece la más aceptada,
aunque para conseguir validez en los análisis comparativos
se deberían considerar como procesos crónicos los de duración prolongada y que determinen discapacidad residual
o empeoramiento de la calidad de vida, o que precisen
largos períodos de cuidados, tratamiento o rehabilitación.
Una medición operativa de la mutimorbilidad precisaría
la recodificación de los procesos crónicos incluidos en la
10.ª edición de la International Classification of Diseases
(ICD-10) en categorías de enfermedades crónicas de acuerdo
con características clínicas y relevancia en fisiopatología,
tratamiento y pronóstico, a la hora de su utilización en los
estudios epidemiológicos.
Se describen en la literatura especializada datos de prevalencia de multimorbilidad variables en mayores de 65 años, entre el
55% y el 98% dependiendo de la edad, el ámbito y la definición
de multimorbilidad. En una revisión bibliográfica en 2013 se
comprobó que la prevalencia de multimorbilidad era mayor
del 60% en todo el mundo y probablemente superior al 80%
entre personas mayores de 85 años. En nuestro medio, en el
estudio FRADEA, el 68% de los mayores de 70 años presentaban
multimorbilidad considerando 14 condiciones prevalentes, y en
el estudio Octabaix en mayores de 85 años, el 95,1% presentaba
multimorbilidad evaluando 17 procesos crónicos.
La multimorbilidad genera pérdida de calidad de vida,
aumento del consumo de recursos sanitarios y de la mortalidad, de la progresión de las propias enfermedades crónicas
y un aumento del riesgo y gravedad de la discapacidad. En
cuanto a la mortalidad, la multimorbilidad se ha asociado a un
mayor riesgo en diferentes estudios epidemiológicos, como el
Finland Italy Netherland Elderly (FINE), el EPESE o el estudio
FRADEA, y estos datos se han confirmado en revisiones sistemáticas y metaanálisis. El riesgo de mortalidad es casi 2 ve­
ces mayor en caso de presentar dos o más enfermedades, y de
casi 3 veces en caso de presentar tres o más, comparado con
individuos sin multimorbilidad, aunque con un efecto mo­
dulado por la discapacidad.
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2 El proceso de enfermar en el anciano: la función como fundamento de una atención sanitaria especializada
Pero, además, los pacientes con multimorbilidad tienen
un mayor riesgo de deterioro funcional en el seguimiento a
3 años, casi 2 veces mayor por cada nuevo diagnóstico, y hasta
13 veces mayor en caso de presentar tres o más enfermedades
crónicas incidentes. Se ha descrito también que determinadas
asociaciones aumentan el riesgo de discapacidad, como la existencia de cáncer o cardiopatía. Por último, la multimorbilidad
también es determinante del gasto sanitario, y así, en EE. UU.,
el 80% del gasto de Medicare se dedicó a pacientes con cuatro o más enfermedades crónicas, cifra que se incrementaba
exponencialmente con el número de condiciones.
IMPORTANCIA DE LA PRESENTACIÓN
ATÍPICA DE ENFERMEDADES: SÍNDROMES
GERIÁTRICOS
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Muchos de los procesos de enfermedad en los ancianos se
caracterizan por tener una presentación atípica, de la cual son
responsables los cambios fisiológicos del envejecimiento. Algunas de estas presentaciones atípicas, denominadas síndromes
geriátricos, suponen problemas de salud muy prevalentes y
específicos de edades avanzadas. Los síndromes geriátricos son,
pues, condiciones de salud no específicas, de origen multifactorial, relacionadas con la disminución de reserva funcional,
y que se asocian con eventos graves de salud. Los síndromes
geriátricos tradicionales son el deterioro cognitivo, los trastornos afectivos, el delírium, la privación sensorial, las caídas, el
deterioro funcional, las úlceras por presión, las incontinencias
y la malnutrición. Estos síndromes se describen con más detalle
en la sección VIII de este Tratado.
Los datos de prevalencia de los síndromes geriátricos son
heterogéneos tanto por el ámbito donde se diagnostican como
por la edad del grupo donde se miden y por los procesos que
son considerados como tales. En pacientes hospitalizados, su
presencia se asocia con aumento de la estancia, mortalidad
hospitalaria y a los 3 meses, institucionalización al alta y a
los 3 meses, o reingresos hospitalarios, todo ello con mayor
13
intensidad que el propio recuento de enfermedades crónicas.
En el Health and Retirement Study, el presentar tres o más
síndromes geriátricos supuso un riesgo 7,5 veces mayor de
discapacidad en AVD, mientras que el presentar tres o más
enfermedades crónicas supuso un riesgo 4 veces mayor, lo que
demuestra la gran relevancia de los síndromes geriátricos en
población anciana en cuanto al pronóstico.
IMPORTANCIA DE LA POLIFARMACIA
El aumento de la expectativa de vida, la multimorbilidad y
la implementación estricta de las guías de práctica basadas
en la evidencia clínica son las razones de la polifarmacia en
el anciano. Esta se asocia potencialmente con consecuencias
negativas, como reacciones adversas a fármacos, interacción
fármaco-enfermedad, dosificación inapropiada, menor adherencia o reducción de la eficacia. La prevalencia depende del
tipo de estudio, el ámbito en el que se realiza y el número de
fármacos considerado en la definición, pero oscila entre el 27
y el 59% en mayores en la comunidad, y entre el 38 y el 91%
en mayores institucionalizados. En el estudio FRADEA con
mayores de 70 años de ambos ámbitos, la prevalencia fue del
60% considerando cinco o más fármacos, con un consumo
medio de fármacos por persona de 5,9.
La polifarmacia se ha asociado de manera independiente no
solo a reacciones adversas a fármacos, sino también a mayor
mortalidad, fragilidad, discapacidad y caídas, entre otros eventos adversos de salud.
DIFERENCIAS EN EL PROCESO DE
ENFERMEDAD AGUDA ENTRE ADULTOS
JÓVENES Y MAYORES
Como se muestra en la figura 2.3, la enfermedad en el adulto
joven suele aparecer en individuos con independencia funcional, originando pérdidas funcionales pequeñas que casi nunca
generan discapacidad, y con una recuperación ad integrum en
Figura 2.3 Diferencias en el proceso de enfermedad entre el adulto joven y el mayor frágil.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
la mayoría de las ocasiones, con tratamiento médico óptimo
según guías clínicas. Si pusiéramos como ejemplo una neumonía, el paciente pierde función en el momento del ingreso
hospitalario, pero la recupera rápidamente en 2 o 3 días tras
tratamiento antibiótico, con lo que puede ser dado de alta con
recuperación funcional total.
Los ancianos con frecuencia no tienen una función previa
del 100%, bien por disminución de la reserva funcional de
sus órganos o sistemas, bien por fragilidad o discapacidad
(v. fig. 2.3, punto 1), lo que hace necesaria la aplicación de la
valoración geriátrica integral (VGI) para conocer la situación
basal de la que se parte. La misma enfermedad aguda que en
el adulto joven, en nuestro ejemplo la misma neumonía, suele
originar mayores pérdidas funcionales y hace que el anciano
caiga con frecuencia bajo el umbral de la discapacidad (v.
fig. 2.3, punto 2). En ese momento, la presencia de multimorbilidad, los cambios fisiológicos del envejecimiento y la
fragilidad serán determinantes de la presentación atípica de
enfermedades en forma de síndromes geriátricos, así como
de patrones de enfermedad causantes de modelos específicos de
discapacidad (v. fig. 2.3, punto 2). Por todo ello, será necesario
un sistema de atención individualizada y especializada, basado
en el trabajo en equipo interdisciplinar y con un adecuado
manejo de los niveles asistenciales, que incluya el manejo de
la multimorbilidad y la polifarmacia, aspectos funcionales,
cognitivos y afectivos, rehabilitación y movilización precoces,
abordaje nutricional y evaluación social precoz, para evitar la
iatrogenia, reducir la discapacidad incidente y mejorar la calidad de vida y el regreso al domicilio habitual (v. fig. 2.3, punto
3). Por último, pero no menos importante, se deberá facilitar la
continuidad del tratamiento mediante cuidados continuados
en los diferentes niveles asistenciales de atención geriátrica
para conseguir rehabilitación funcional (v. fig. 2.3, punto 4),
así como ofertar cuidados comunitarios que faciliten el control
y el seguimiento domiciliario (v. fig. 2.3, punto 5). Solo un sistema de atención sanitaria al paciente anciano durante todo el
proceso de enfermedad basado en estas premisas y teniendo en
cuenta estos aspectos conseguirá minimizar el impacto devastador de la enfermedad aguda sobre este grupo poblacional.
ANÁLISIS CONJUNTO DE LA FUNCIÓN
Y OTROS FACTORES
En observaciones longitudinales se ha determinado la asociación entre las enfermedades crónicas, la multimorbilidad, la
discapacidad, la edad, la fragilidad, los síndromes geriátricos
y otras variables con eventos adversos en salud en ancianos.
Resulta de especial interés la evaluación conjunta de estas
variables en la predicción de mortalidad y discapacidad incidente, probablemente las dos variables más relevantes en envejecimiento, para conocer las características que identifiquen a
la población diana dentro del grupo poblacional de ancianos,
más susceptible de atención geriátrica especializada.
Cada vez son más los datos en la literatura internacional de
que la función, más que la multimorbilidad, es el principal pre­
dictor de mortalidad en personas de 80 o más años y el prin­
cipal factor que modula la asociación de las enfermedades cró­
nicas con eventos adversos.
En el estudio ilSirente, llevado a cabo en un total de 364
octogenarios y nonagenarios frágiles comunitarios e institucionalizados en Italia central, y con un seguimiento a 4 años, se
observó una mayor mortalidad en aquellos con discapacidad y
con multimorbilidad. En el análisis no ajustado, los participantes con multimorbilidad sin discapacidad tuvieron un riesgo
1,5 veces mayor de fallecer a los 4 años, mientras que aquellos
con discapacidad sin multimorbilidad tuvieron un riesgo 8,5
veces superior. La sumación de multimorbilidad y discapacidad supuso un riesgo 9,2 veces mayor. En el análisis de más de
75.000 pacientes beneficiarios de Medicare dados de alta tras
procesos rehabilitadores por ictus, fractura o implantación de
prótesis, donde se reevaluaron admisión por cualquier causa a
los 30 días, los cinco índices de comorbilidad que se evaluaron
se asociaron levemente a este evento adverso, mejorando la
capacidad discriminatoria cuando se añadía el nivel funcional.
En el estudio FRADEA también se analizó la asociación
entre la edad, el sexo, la institucionalización, el estado de fragilidad, la discapacidad prevalente en ABVD, y la comorbilidad y
la multimorbilidad con el evento adverso combinado formado
por mortalidad más discapacidad incidente en ABVD. A los
2 años de seguimiento, la edad, el estado de fragilidad (riesgo
3 veces superior) y la discapacidad (riesgo 2 veces superior)
se asociaron con mortalidad y discapacidad incidente, lo que
objetivó que en los menores de 80 años la fragilidad y la discapacidad prevalente fueron los principales factores de riesgo,
mientras que en los mayores de 80 años solo lo fue la discapacidad. Ni la comorbilidad ni la multimorbilidad se asociaron
con el evento adverso combinado.
MODELO ASISTENCIAL Y METODOLOGÍA
DE TRABAJO NECESARIA PARA LA
ATENCIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA
A LOS ANCIANOS
A lo largo de la historia de la geriatría y fundamentalmente en
los últimos 30 años, la geriatría ha desarrollado una metodología de trabajo específica, llevada a cabo por profesionales con
una adecuada capacitación según los programas formativos
de la especialidad de Geriatría y Enfermería Geriátrica por el
Ministerio de Sanidad y Consumo (Orden SCO/2603/2008
de 1 de septiembre) y por el Ministerio de Sanidad y Política
Social (Orden SAS/3225/2009 de 13 de noviembre) y cuyo
beneficio ha sido sometido en la literatura especializada a
evaluaciones sistemáticas. Esta metodología de trabajo tiene
como tres pilares básicos la VGI, el trabajo multidisciplinar y la
atención en niveles asistenciales adaptados a función (fig. 2.4).
Sus beneficios han sido evaluados ampliamente en la literatura científica en las tres últimas décadas, y son ejemplos
de ello los metaanálisis de Stuck en 1993, Ellis en 2005 y la
revisión Cochrane de 2011, en los que la VGI demostró, frente
a los cuidados tradicionales, beneficio en la disminución de la
institucionalización, de mortalidad y de discapacidad. En
la revisión de Ellis (Cochrane 2017) se reproduce el beneficio
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Figura 2.4 Fundamentos de una atención geriátrica especializada.
en reducción de la institucionalización al año de seguimiento,
con pequeñas diferencias en el caso de la mortalidad o dependencia generada por hospitalización.
De la misma manera se han desarrollado y evaluado dispositivos asistenciales para el paciente anciano, como las unidades geriátricas de agudos (metaanálisis de Baztán et al., 2010
y 2011, y de Fox et al., 2012) que demostraron beneficio del
deterioro funcional al alta, reducción de la institucionalización, el coste de la atención, el riesgo de caídas y la incidencia
de delírium respecto a modelos tradicionales, con un grado de
recomendación I), servicios de interconsulta geriátrica (grado
de recomendación III), unidades de ortogeriatría (grado de
recomendación I) y unidades de recuperación funcional que
han demostrado mejoría funcional, disminución de la institucionalización y de costes de atención en diferentes publicaciones, con grado de recomendación I (Rubenstein, 1984;
Applegate, 1990; Bachmann, 2010). A nivel comunitario se
han evaluado como niveles de intervención el hospital de día
(grado de recomendación IIA) y diferentes dispositivos de
atención geriátrica domiciliaria, incluyendo el seguimiento
postalta hospitalaria (grado de recomendación IIA), los cuidados de soporte domiciliario (grado de recomendación IIA),
la rehabilitación domiciliaria (grado de recomendación IIA)
y la hospitalización domiciliaria (grado de recomendación IIB).
De la misma manera se han puesto en marcha en las últimas
décadas modelos de cuidados para pacientes con múltiples
enfermedades crónicas y discapacidad funcional y diferentes
modalidades de servicios integrados, de los que son ejemplo
los PACE (Program for All-inclusive Care of the Elderly) en
EE. UU., los Integrated Services for Frail Elders (SIPA) o Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance
of Autonomy (PRISMA) en Canadá o la experiencia Torbay en
Europa. Todos estos modelos que se detallan en la Sección II
de este Tratado se han desarrollado para la gestión de casos y
para garantizar la prestación equitativa y sostenible de servicios
adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos complejos
facilitando la continuidad de cuidados.
Queda claro que las políticas sanitarias deberían estar
basadas en criterios de edad, fragilidad y discapacidad y no
solamente en la existencia de comorbilidad o multimorbilidad.
Se hacen por ello necesarias la implementación de nuevas guías
clínicas orientadas a funcionalidad, aproximaciones terapéuticas y estrategias de investigación donde la prioridad, más allá
del necesario manejo de la multimorbilidad y la polifarmacia,
será el conocimiento de los mecanismos de envejecimiento, así
como la prevención, el diagnóstico y el manejo de la fragilidad
y del deterioro funcional tanto intrínseco como derivado de los
procesos de enfermedad (cuadro 2.1). La OMS propone una
distribución de la atención sanitaria basada en la capacidad
intrínseca en lugar de en la enfermedad (fig. 2.5).
Se hace precisa la urgente instauración de servicios de geriatría completos con atención directa de equipos multidisciplinares
de geriatría en los diferentes niveles de asistencia hospitalaria y
extrahospitalaria. De la misma manera, es imprescindible la
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
CUADRO 2.1 Metodología de trabajo y
modelo de atención geriátrica especializada
• Selección de paciente diana de la atención geriátrica especializada:
• Mayor de 80 años.
• Menor de 80 años si existe fragilidad, deterioro funcional,
deterioro cognitivo, presencia de otros síndromes geriátricos o institucionalizados.
• Evaluación del caso y clasificación.
• Planificar cuidados continuados, integrados y coordinados.
• Objetivo primario de funcionalidad y calidad de vida.
• Uso de instrumentos estandarizados de valoración geriátrica
integral:
• Valoración de multimorbilidad, polifarmacia, deambulación, test de observación directa, actividades de la vida
diaria, trastornos sensoriales, nutrición y disfagia, evaluación cognitiva y conductual, soporte social y relacional.
• Trabajo en equipo multidisciplinar por profesionales con
capacitación específica:
• Geriatra. Enfermero/a especialista en geriatría, trabajador
social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, licenciado/a
en deporte, nutricionista y otros.
• Actuación en niveles asistenciales: la fragilidad y la función
como eje vertebrador de la intervención y de la ubicación
de pacientes:
• Programas de prevención en ancianos sanos en la comunidad.
• Colaboración con atención primaria: desarrollo de programas de detección e intervención de fragilidad. Colaboración y asesoramiento en programas de anciano con
multimorbilidad grave, deterioro funcional y cognitivo
avanzado en la comunidad y en el medio residencial.
• Unidad geriátrica de agudos.
• Unidad de recuperación funcional.
• Unidades funcionales colaborativas con otras especialidades: ortogeriatría; asesoramiento a otras especialidades
quirúrgicas; oncogeriatría; unidades colaborativas con
cardiología, nefrología, otras especialidades.
• Consulta externa de geriatría: valoración de fragilidad,
deterioro funcional, caídas, nutricional, multimorbilidad y
otros síndromes geriátricos.
• Equipos de continuidad asistencial: valoración postalta
hospitalaria, apoyo al medio residencial y colaboración
con equipos de hospitalización domiciliaria.
colaboración con especialidades médicas y quirúrgicas para
fomentar la creación de programas de alta calidad en el cuidado
de los pacientes ancianos. Son ejemplo de ellos las publicaciones
de la American Geriatrics Society en colaboración con otras
sociedades de especialidades médico-quirúrgicas como la Guideline on Perioperative Management of the Geriatric Patient, The
Geriatric Surgery Verification and Quality Improvement Program, Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in
Older Adults o Geriatric Emergency Department Guidelines. La
asociación de fragilidad y deterioro funcional con incremento
del riesgo de complicaciones postoperatorias, intolerancia a
la quimioterapia, progresión de la enfermedad y mortalidad
hacen necesaria la valoración rutinaria de estos aspectos en
los pacientes oncológicos para guiar la toma de decisiones
en el tratamiento de una manera individualizada. Estrategias
similares son imprescindibles en otras especialidades médicas
como nefrología o cardiología a la hora de la toma de decisiones de actitudes intervencionistas o en ámbitos quirúrgicos
como las unidades de ortogeriatría o de cirugía cardíaca. En
estos dispositivos, el modelo de atención a los mayores debe
ayudar a estratificar el riesgo de la intervención o la cirugía
según las características de los pacientes. Se hace necesario
fomentar la creación y desarrollo de unidades funcionales
colaborativas de la geriatría con especialidades específicas
(oncogeriatría, cardiogeriatría), de la misma manera que en
las últimas décadas se han desarrollado de manera exitosa las
unidades de ortogeriatría.
DECÁLOGO PARA EL DESARROLLO DE UNA
ATENCIÓN GERIÁTRICA ESPECIALIZADA
(v. fig. 2.4)
1. La atención sanitaria especializada debe basarse en la mejor
evidencia científica disponible, ser individualizada, adaptada a las características y preferencias de cada persona,
basada en aspectos éticos que respeten sus voluntades y
derechos, y facilitando los cuidados coordinados, integrados y continuados.
2. Las políticas sanitarias de atención a los mayores deben
fundamentarse en criterios de edad, fragilidad y discapacidad, y no solamente en la existencia de enfermedad aguda,
crónica o multimorbilidad.
3. Se deben priorizar la funcionalidad y la calidad de vida, así
como otros indicadores como la tasa de hospitalización,
institucionalización y los cuidados de soporte como variables de resultados de salud más importantes, en detrimento
de la tradicional mortalidad.
4. Debe fomentarse la promoción de la salud y realizar una
búsqueda activa de la fragilidad, detección y tratamiento
de esta a nivel comunitario, con el objetivo de disminuir
o retardar los eventos adversos en salud de ella derivados.
5. Se recomienda la creación de servicios de geriatría completos en todos los hospitales, como único sistema de
atención sanitaria al anciano que ha demostrado eficacia y
eficiencia. Deben incluir niveles asistenciales hospitalarios
y comunitarios, y unidades funcionales colaborativas con
otras especialidades médico-quirúrgicas.
6. En el manejo de la enfermedad crónica y la multimorbilidad, se recomienda el desarrollo de nuevas guías clínicas
orientadas a la funcionalidad con base en la evidencia
científica, teniendo en cuenta las preferencias del paciente
y con evaluación del riesgo/beneficio de la toma de decisiones.
7. Se recomienda la promoción y desarrollo de los cuidados
domiciliarios en ancianos complejos mediante aproximación multidisciplinaria, centrada tanto en pacientes
postalta hospitalaria y riesgo de reingreso e institucionalización como en ancianos con incapacidad establecida o
enfermedad crónica en estadio grave.
8. Se deben promover los cuidados en la enfermedad avanzada, tanto oncológica como no oncológica, con el objetivo
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Figura 2.5 Actuaciones sobre el continuum funcional. Modificado de la Organización Mundial de
la Salud.
de optimizar beneficios, minimizar daños y mejorar o
paliar el mal estado funcional y la mala calidad de vida,
teniendo en cuenta las preferencias de los mayores y respetando los principios de autonomía, igualdad, beneficencia y no maleficencia.
9. Debe garantizarse la docencia de la geriatría y la gerontología a todos los alumnos de pregrado, y a aquellas especialidades médicas de posgrado que atiendan población mayor.
10. Se debe fomentar la investigación básica, epidemiológica, clínica y traslacional en envejecimiento y fragilidad,
mediante grupos colaborativos de excelencia. El objetivo
es el conocimiento de los mecanismos de envejecimiento
y la prevención, el diagnóstico y el manejo de la fragilidad
y el deterioro funcional tanto intrínseco como derivado
de los procesos de enfermedad y estilos de vida.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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3
Longevidad y esperanza de vida
Ana Alfaro Acha y Francisco José García García
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de las poblaciones, aunque heterogéneo, es
un hecho ineluctable que acontece en todos los países, y en
los avanzados ha alcanzado tintes dramáticos. La epidemia
de enfermedades relacionadas con el envejecimiento que se
espera en las próximas décadas será un gran reto para los sis­
temas de salud, los cuales, en un ambiente de incertidumbre,
deben invertir en prevención sobre las dianas y ventanas de
oportunidad que son más eficientes y sostenibles para ello. El
abordaje es complejo, ya que la esperanza de vida (EV) en los
países desarrollados rebasa ya la edad de 80 años, edad en la cual
los modelos clásicos de prevención centrados en la enfermedad
se muestran claramente insuficientes y en la que otros factores
relacionados con el desempeño funcional del individuo a esas
edades adquiere mayor relevancia (p. ej., fragilidad). Así, dos
aproximaciones inherentes al envejecimiento individual han
despertado la atención de investigadores, clínicos y agentes
sociales implicados en la respuesta del sistema al reto del enve­
jecimiento. La primera se centra en el retraso del envejecimiento
individual. En los últimos años, el estudio del proceso de senes­
cencia y sus posibles vías de regulación ha centrado el foco de las
investigaciones, especialmente en aquellos mecanismos modifi­
cables implicados en tal proceso. En este sentido se han hecho
importantes avances en aumentar la longevidad en animales de
laboratorio; sin embargo, su extensión a seres humanos dista
de ser una realidad. La segunda aproximación es identificar
qué factores (biológicos, psicológicos y sociales) son los que
propician un envejecimiento que postergue la pérdida de la
función y mantenga el desempeño físico y mental del ancia­
no hasta edades cercanas a su muerte. Así como la respuesta
a la primera aproximación parte principalmente de la ciencia
básica, la segunda atañe a múltiples agentes implicados en
la investigación (epidemiológica y clínica aplicada, social, etc.),
la política, la trasformación social, etc., y consecuentemente la
respuesta necesita del concurso coordinado de todos ellos. En
este capítulo trataremos de exponer una mirada general sobre
el envejecimiento individual que nos permita tener una visión
global acerca de cómo conseguir mayor salud y autonomía en
el último tercio de nuestras vidas, cada día más longevas.
LONGEVIDAD Y SUS POSIBLES VÍAS DE
REGULACIÓN
El incremento de forma continuada de la EV observado en las
últimas centurias se explica por las mejoras en las condiciones
de vida de la población acaecidas tras la revolución industrial.
En cerca de 160 años, el récord (el mejor país) de EV al nacer
(EV0) en mujeres ha pasado de 45,7 años en 1840 a 84 años en
1998, con un incremento de 2,5 años cada década. Hasta ese
año, el modelo guardaba, según referían Oeppen y Vaupel en
2002, una relación lineal casi perfecta (r2 = 0,992 en mujeres y
0,98 en hombres). Hasta 1950, la ganancia en EV0 se justifica
por un descenso llamativo en la mortalidad infantil relacio­
nada con la mejora en la salubridad, nutrición, vacunación
de la población, etc., y en las últimas cinco décadas por el des­
censo de la mortalidad en mayores de 65 años motivada por
las mejoras en la atención sanitaria. La comparación de la EV
de un país con el récord de EV (mejor país) proporciona una
potente medida del grado de desarrollo humano de un país o
región. En la figura 3.1 se muestra la evolución de la EV0 en
España. Como se puede observar, a principios del siglo XX
distábamos 16 años respecto a la EV0 del mejor país, en ese
momento Nueva Zelanda. Esta brecha era la consecuencia del
retraso secular del desarrollo socioeconómico de España en
aquella época. A partir de los años cincuenta del pasado siglo,
los cambios en las condiciones de vida procuraron una rápida
disminución de la brecha llegando, en mujeres, a casi alcanzar
en la última década el record de EV0. Estos datos nos sugieren
que la edad a la que llegan como promedio los ciudadanos
está íntimamente relacionada con las condiciones de vida
del país en el que viven. La EV de una población guarda una
relación directamente proporcional con su producto interior
bruto (PIB) per cápita, su gasto en salud, educación y otros
indicadores de bienestar. Así, cuando se representa la curva de
Preston que muestra una relación empírica de sección cruzada
entre la expectativa de vida y la renta per cápita, vemos cómo
los países con una renta per cápita más alta tienen una mayor
expectativa de vida. No obstante, se produce una fuerte sua­
vización de la curva en torno a los 10.000-15.000 dólares. Por
tanto, una persona que viva en un país rico tiene, per se, mayor
EV que una que vive en un país pobre. Sin embargo, dentro
de un mismo país, la EV no se distribuye homogéneamente
entre los grupos sociales. Así, en España se han visto diferencias
de hasta 6,7 años en hombres y 3,7 en mujeres en la EV libre de
discapacidad de clases favorecidas respecto a las más desfavo­
recidas. Estos datos sugieren que el entorno y las condiciones
sociales tienen un papel muy relevante y que determinados
sujetos o grupos de sujetos pueden ver acortado su promedio
de vida dependiendo de factores ajenos a su persona que, sin
embargo, tienen la capacidad de interaccionar con sus procesos
básicos de envejecimiento fisiológico. Por ello, ha despertado
un gran interés conocer los mecanismos fisiológicos de la
senescencia como vía para comprender más el envejecimiento
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Longevidad y esperanza de vida
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Figura 3.1 Evolución de la esperanza de vida al nacer en el mejor país, en España y en Singapur.
Fuentes: Broken Limits to Life Expectancy. Science. 2002, vol. 296; Human Mortality Database:
http://www.mortality.org/; Department of Statistics Singapore.
de la población, su interacción con el entorno y poder así
desarrollar dianas terapéuticas que retrasen el envejecimiento.
En los últimos 20 años, varias líneas de investigación se han
centrado en el estudio del proceso del envejecimiento y sus
posibles vías de regulación. El envejecimiento es un proceso
complejo multifactorial, paulatino y gradual de deterioro mole­
cular y celular que afecta al funcionamiento de los diferentes
tejidos a lo largo del tiempo, posterior a la madurez y que a
la larga conduce a la fragilidad del organismo susceptible de
enfermedad y a la muerte. En el envejecimiento se produce una
pérdida progresiva de la resiliencia homeostática (capacidad
de recuperación fisiológica). López-Otín et al., en su revisión
The hallmarks of aging, dentro de los posibles mecanismos
que pueden ayudar a explicar por qué envejecemos propu­
sieron la inestabilidad genética, el acortamiento telomérico,
las alteraciones epigenéticas, la pérdida de la proteostasis, la
desregulación de la sensibilidad a los nutrientes, la disfunción
mitocondrial, la senescencia celular, el agotamiento de las
células madre y la alteración de la comunicación intercelular.
Gracias a los avances de las últimas décadas en el conoci­
miento de estos mecanismos se han identificado posibles dia­
nas terapéuticas que, no obstante, aún están en investigación.
Se intenta buscar posibles mecanismos comunes (genéticos,
celulares, etc.) de envejecimiento acelerado asociado a aspectos
fisiológicos, económicos y sociales, manejo de enfermedades
crónicas y factores de riesgo que aumenten la expectativa de
vida y que puedan modificar su calidad. La mayoría de los
estudios se han llevado a cabo en animales de laboratorio
porque presentan un ciclo de vida corto, son más fáciles de
modificar genéticamente y se puede controlar su entorno. Así,
se han estudiado múltiples mecanismos como la restricción
calórica, fármacos (2-desoxiglucosa, metformina, resvera­
trol, rapamicina), hábitos de vida (ejercicio y actividad física,
alcohol, tabaco y sueño), hormonas (hormona del crecimiento,
concentraciones de testosterona), modificación genética y
longitud del telómero, proteínas (transcriptoma y la vulnera­
bilidad en la proteostasis), insulina/IGF-1 (insulin-like growth
factor-1) o las sirtruinas (regulan la transcripción, apoptosis
y respuesta al estrés).
LÍMITES DE LA ESPERANZA DE VIDA
¿Existe un límite para la esperanza de vida? o, en otras palabras,
¿podemos prolongar indefinidamente la vida? La pregunta
no tiene respuesta definitiva en la actualidad, aunque existen
algunas evidencias que sugieren que no.
Desde un punto de vista biológico, los seres humanos no
tenemos un gen o grupo de genes que supongan un reloj bioló­
gico con capacidad para desencadenar la muerte programada a
una determinada edad. Por el contrario, el ser humano está dota­
do de numerosos mecanismos de mantenimiento y reparación
celular que tratan de mantener los procesos celulares básicos
reparando los daños en el ADN, regulando la transcripción
de proteínas, etc. Estos mecanismos están muy desarrollados
en el ser humano y de su eficacia depende en buena medida
la longevidad. De gran interés es que estos mecanismos son
sensibles a la interacción con el ambiente, estilos de vida, etc.,
lo cual explica, al menos en parte, el hecho de por qué como
grupo humano llegamos cada vez más a edades avanzadas de la
vida si las condiciones son favorables y, al contrario, acortamos
la vida si el entorno es desfavorable. De especial importancia son
los mecanismos de reparación del ADN. A lo largo de la vida, el
ADN sufre agresiones oncogénicas (p. ej., estrés oxidativo) que
lo deterioran, y los sistemas de reparación de ADN intentan
repararlo; si no lo consiguen, provocan la expresión de sustancias
que interrumpen la división celular entrando en una especie de
hibernación favorecida por la expresión de proteínas proinfla­
matorias por parte de la célula; es lo que se llama fenotipo secre­
tor de células senescentes que en la actualidad se postula como
uno de los mecanismos del envejecimiento. En este sentido, un
reciente estudio muestra que trasplantar células senescentes a
ratones jóvenes acelera el proceso de envejecimiento, disminuye
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20
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
su esperanza de vida y aumenta el deterioro funcional, efectos
que son parcialmente controlados con determinados fármacos
senolíticos (anticélulas senescentes) como el desatinib (usado
en el tratamiento de la leucemia) y la quercetina (flavonoide
ampliamente extendido en vegetales).
Sabiendo que no tenemos un límite biológico preestable­
cido y que la senescencia celular puede resultar influida por la
exposición a agentes (p. ej., estrés oxidativo) «modificables»
por el ambiente, la alimentación o los estilos de vida, acudamos
a los datos que tenemos sobre esperanza de vida.
Desde siempre los demógrafos han puesto sucesivos límites
al crecimiento de la EV que progresivamente han ido mos­
trándose erróneos, tal como referían Oeppen y Vaupel en 2002.
Como hemos comentado, el crecimiento de la EV0 ha seguido
en las últimas décadas del siglo XX un modelo lineal estricto
con un incremento de 2,5 años en la EV al nacer con cada
década (v. fig. 3.1). Este escenario ha cambiado con la entrada
de siglo, observándose que la EV0 en mujeres del mejor país
(Japón) y segundo mejor país (España) han aplanado su incre­
mento, subiendo en la última década 1,3 y 1,4 años, respectiva­
mente. No obstante, todos los países están sometidos a cambios
sociales que pueden influir en la EV (p. ej., crisis económica)
y otros actores, con distintos caminos en las condiciones de
vida, pueden entrar en juego. Así, la EV0 en mujeres del tercer
«mejor país» (Singapur) ha aumentado en 2,5 años en la última
década, alcanzando los 85 años. Por ello, aunque la evolución
de la EV0 de los países líderes muestra signos de suavización de
la curva, necesitamos aún cierta perspectiva temporal para
identificar si estamos cerca de alcanzar la asíntota superior de
la EV0 en aquellas poblaciones con mayor desarrollo humano.
Con el incremento de la EV y la llegada de mayor número de
sujetos a edades avanzadas de la vida, cada vez es más frecuente
encontrar personas que superan con creces el promedio de EV de
su cohorte de edad alcanzando las cotas de extrema longevidad.
El caso de la ciudadana francesa Jeanne Calment, que alcanzó
los 122 años, o los 114 a los que llegó Enma Verona pueden
no ser una rareza en el futuro, ya que la extrema longevidad
depende en gran manera del número de personas que alcanzan
la centena. Este escenario es apoyado por el estudio que inves­
tigó la edad máxima alcanzada en Suecia desde 1861 a 1999. Esta
pasó de 101 años en 1861 a 108 años en 1999. El modelo mostró
un crecimiento de 0,44 años por década hasta 1969, y desde
entonces la pendiente de la curva se incrementó sustancialmente
hasta 1,11 años por década. La pendiente de la curva fue igual
para hombres y mujeres, y el 72% del incremento lo justificó el
descenso de la mortalidad por encima de los 70 años.
El hecho de que cada vez más personas lleguen a ser extrema­
damente longevas depende de varios factores. Uno es el número
de sujetos de cada cohorte etaria. Otro depende de la rectangula­
rización de la curva de mortalidad que aboca, cada vez, a mayor
número de personas a superar la centena. Por último, también
depende de un desplazamiento hacia arriba de la edad máxima
alcanzada, derivada de un aumento genuino de la longevidad.
Relacionado con este último aspecto, varios estudios mues­
tran resultados discordantes. Así, el estudio de la EV de 9 países
europeos desde 1922 a 2006 concluyó que no todo el aumento
de la EV máxima (EVmáx) se explicaba por la rectangularización
de la curva de mortalidad, postulando que había podido produ­
cirse por un incremento real de la vida máxima, lo cual podría
reflejar profundos cambios en la población y el ambiente. Sin
embargo, otro estudio utilizando datos de supercentenarios de
Francia, Reino Unido, EE. UU. y Japón en el periodo 1966-2006
mostró un aplanamiento o inversión en la tendencia observada
en la edad máxima registrada en estos países en las últimas
dos décadas indicando, según los autores, que la esperanza de
vida máxima se había alcanzado. Por el contrario, un reciente
estudio, basándose en el análisis de población japonesa, muestra
el escenario contrario. Con los escasos datos de supercentenarios
actuales, ambos escenarios pueden ser factibles. No obstante, si
atendemos a que ya ha sido registrado el record de 122 años y
al rápido aumento de la probabilidad de llegar a centenarios,
desde un punto de vista probabilístico superar la edad de Jeanne
Calment puede ser el escenario más probable.
Los cambios en la EV0 están íntimamente relacionados con el
control de las circunstancias que condicionan un acortamiento
de la expectativa de vida de cada persona como ser individual,
circunstancias que pueden ser externas (condiciones de vida,
desigualdad social, etc.) o internas (estilos de vida, genotipos
proclives a acortamiento vital como de cáncer, diabetes, enfer­
medad cardiovascular, etc.). El control de estas circunstancias
puede explicar promedios de vida en la población sobre los
86 años, según la experiencia del Adventist Health Study, no
así la EVmáx, la cual está más relacionada con las características
genéticas de determinados grupos de individuos que con las
condiciones de vida. Por ejemplo, es conocida la agregación
familiar de los centenarios. No obstante, hasta el momento han
sido escasos los genes identificados con la alta longevidad. Así,
en el New England Centenary Study, Sebastiani y Perls apun­
taron que de 240.000 SNP (Syngle Nucleotide Polymorfism)
analizados, solo se encontró uno, el relacionado con el gen de
la APOE [TOMM40/APOE (rs2075650)], fuertemente ligado
a la muy alta longevidad. Otros estudios muestran dificultades
similares. Sin embargo, este mismo grupo, bajo la hipótesis de
que la alta longevidad pudiera estar más asociada a perfiles
de genes relacionados entre sí que con genes únicos, pudo iden­
tificar, mediante análisis bayesiano, clusters de 281 SNP en 130
genes relacionados con alta longevidad, y que principalmente
se relacionaban con el retraso en la aparición de enfermedades
de alto impacto en el anciano, como la demencia o la enferme­
dad vascular. Por el contrario, en longevidad no tan avanzada,
otros estudios no mostraron diferencias en la comorbilidad
asociada en centenarios y controles. No obstante, gracias a los
análisis de las cohortes de alta longevidad, existe el consenso
entre los investigadores de que los individuos que llegan a una
longevidad extrema son aquellos que han logrado postergar el
deterioro funcional hasta edades muy avanzadas de sus vidas.
LA GRAN ELECCIÓN: VIVIR MÁS O VIVIR
MEJOR
En la década de los novena del pasado siglo, cuando era evi­
dente el incremento continuado de la EV y comenzaron a
hacerse notar, en los países avanzados, los problemas inheren­
tes al envejecimiento poblacional, como el aumento del gasto
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social y de salud, surgió en algunos grupos de investigación
la preocupación y el interés por determinar si el aumento en la
EV llevaba irremediablemente aparejado un incremento del
tiempo que se vive con una salud precaria (expansión de la
morbilidad), o bien podría darse la situación contraria, que
la población viviera más pero retrasando aún más los años
en mala salud (compresión de la morbilidad). El reto estaba
echado: ¿es posible vivir más y mejor?, ¿qué factores serían
responsables?, ¿cuáles serían modificables?, ¿qué medidas
estandarizadas podrían ayudar a comparar poblaciones, testar
intervenciones, etc.?
Varios autores afrontaron el reto, entre ellos los grupos de
Manton y Fries. Manton et al., con la serie de datos del National
Long-Term Care Survey (NLTC survey), mostraron que desde
1982 a 1994 hubo en EE. UU. un declinar de un 1,5% anual en
la discapacidad crónica en mayores de 65 años. El grupo de Fries
confirmó que en los 10 años siguientes la tendencia se mantuvo.
El hallazgo era importante, ya que modificaba sustancialmente
las estimaciones en los gastos de salud a largo plazo y la posibi­
lidad de sostenibilidad del sistema, pues pese al envejecimiento
poblacional esperado, las proyecciones para el año 2070 de la
ratio [n.° de discapacitados de 65 años o más/n.° de población
activa (20-65 años)] mantenían el nivel de 1994 de 1:22 o cla­
ramente lo mejoraban. Estos hallazgos fueron corroborados
en otros países occidentales y se explican principalmente por
cambios en los estilos de vida de la población. En este sentido, el
grupo de Fries, en una revisión sobre diversos estudios longitu­
dinales centrados en la postergación de la discapacidad, mostró
hallazgos concluyentes; el University of Pennsylvania Study
(2.327 alumnos, 67 años de media) estratificó a los alumnos
en tres grupos de riesgo (alto, medio y bajo) dependiendo de si
cumplían dos, uno o ninguno de tres factores de riesgo conoci­
dos (ausencia de ejercicio, obesidad y tabaquismo). Tras 21 años
de seguimiento, el grupo de bajo riesgo retrasó la discapacidad
en 8,3 años y el intermedio en 5,8 años respecto al grupo de
alto riesgo. Así mismo, el Runners Study, que comparaba la
evolución a lo largo de 21 años de 538 miembros de un club de
corredores mayores de 50 años y 423 controles sanos mostró que
la discapacidad se pospuso 12 años en el grupo de corredores.
Como sabemos, la postergación de la morbilidad/discapa­
cidad más rápidamente que el aumento de la EV lleva apare­
jada una compresión efectiva de la morbilidad. Así mismo,
existen evidencias suficientes en los países avanzados de que
la modificación en los estilos de vida (inactividad, obesidad,
tabaquismo y alcoholismo) son, con la mejora en los servicios
de salud, los principales factores que explican la prolongación
de la EV libre de discapacidad en las últimas dos décadas. Estos
factores son los mismos que incrementan la EV de la población
a los 50 años. Así, en un estudio reciente, Yanping et al. mues­
tran que aquellos sujetos que siguieron cinco prácticas a los
50 años (no haber fumado nunca, mantener un índice de masa
corporal sano, realizar ejercicio moderado, no beber mucho
alcohol y tener una dieta saludable) vivieron un promedio de
14 años más en el caso de las mujeres y 12,2 años más en el
de los hombres, en comparación con los que no cumplieron
ninguno de ellos; por consiguiente, estas son las conductas de
salud determinantes para vivir más y vivir mejor.
Longevidad y esperanza de vida
21
Estos hallazgos no sorprenden, ya que la lucha contra
estos factores de riesgo clásicos se ha mostrado eficaz en dis­
minuir la incidencia de las enfermedades que más devastan
al ser humano: vasculares, pulmonares, deterioro cognitivo
y cáncer, entre otras. Jagger C. et al. (The Medical Research
Council Cognitive Function and Ageing Study) mostraron
cuál es su papel en esta mejora. En un estudio de seguimiento
durante 10 años a 13.000 sujetos mayores de 65 años, vieron
que los hombres vivían libres de discapacidad el 79% de su EV
(12,1 años/15,3 años), mientras que las mujeres solo lo hacían
el 57% (11,0 años/19,4 años). Así mismo, observaron que son
la enfermedad vascular y las patologías que guardan relación
con ella (diabetes, deterioro cognitivo) las que más explican
los años de vida en discapacidad, tanto en hombres como en
mujeres. Por último, observaron un marcado efecto dosis-res­
puesta en cuanto al número de patologías concurrentes y la EV
libre de discapacidad, que pasó del 82 y 70% en aquellos sujetos
sin comorbilidad al 62 y 39% en aquellos que tenían cuatro o
más enfermedades, para hombres y mujeres, respectivamente.
Sin embargo, pese a estos hallazgos, la compresión de la
morbilidad no es un hecho inexorable. Este fenómeno se
evaluó en 25 países de la Unión Europea (UE). Se determinó
la EV a los 50 años (EV50) y la EV50 libre de discapacidad de
los 25 estados miembros. Los resultados del estudio fueron
llamativos. Mientras en algunos países como Dinamarca sus
ciudadanas vivían 24 de los 31 años que les restaban de vida
en salud, otras, como es el caso de las mujeres francesas, vivían
solo en salud 19 de los 35 años (fig. 3.2). Está claro que, pese a
ser países de un nivel socioeconómico similar, en Dinamarca
parece haberse dado un fenómeno de compresión de la mor­
bilidad y en Francia el contrario. La variabilidad existente en
la EV entre los miembros de la UE fue explicada en un sentido
positivo por el PIB y el gasto en cuidados de salud de personas
mayores tanto en hombres como en mujeres, y en un sentido
negativo y solo en hombres por el tiempo de desempleo y el
grado de aprendizaje. Estos hallazgos evidencian que la EV en
salud o libre de discapacidad es, en países avanzados, mejor
marcador de salud que la EV.
Si dejamos el mundo más desarrollado y echamos una
mirada al resto de países, observamos que las mejoras en las
condiciones de salud no solo alcanzaron a los países occiden­
tales, sino que todas las regiones mostraron francas mejoras
en las tasas de mortalidad y por ello un marcado incremento
en la EV. Así, Ruanda, India o Bolivia pasaron de 42 años en
1960 a 52, 66 y 67 años en 2010, respectivamente. Así mismo,
México y Chile pasaron en el mismo tiempo de 57 años a 76
y 77 años, respectivamente. Por último, Brasil pasó de 54 a
72 años. Solo aquellos países devastados por las guerras y el
sida han aplanado su curva de crecimiento en la EV. Estas
mejoras han sido posibles gracias al descenso en la mortalidad
infantil derivada principalmente del descenso de enfermedades
infeccionas (malaria, disentería, etc.) y malnutrición. De hecho,
en los países en vías de desarrollo se observa una transición
epidemiológica en los factores de riesgo sobre la salud, desde
las enfermedades infecciosas a patologías relacionadas con
estilos de vida como el accidente cerebrovascular o la car­
diopatía isquémica. No obstante, las diferencias en la EV aún
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 3.2 Esperanza de vida, libre de discapacidad y total, a los 50 años en 25 países de la Unión
Europea. EV50, esperanza de vida a los 50 años; EVd, esperanza de vida en discapacidad; EVs,
esperanza de vida en salud. Fuente: Jagger C. Lancet 2008.
son muy importantes entre las regiones paupérrimas (África
subsahariana), países en vías de desarrollo (algunos países
de América Latina y Sudeste Asiático) y los países avanzados
(Europa, América del Norte, Japón). De igual manera, también
son notorias las diferencias en los DALY (Disability-Adjusted
Life Years o años de vida ajustados por discapacidad), siendo
las regiones pobres las que más DALY aportan a la carga de
morbimortalidad mundial.
¿CÓMO AFRONTAMOS EL FUTURO?
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE, EN LA DIANA
DE LA SALUD PÚBLICA
porque ya no se trata «solo» de prevenir la enfermedad crónica,
sino también de retrasar sus consecuencias sobre la calidad de
vida tras largos años de estado e interacción con los cambios
fisiopatológicos derivados del propio envejecimiento avanzado.
Existen algunas evidencias que hablan sobre la insuficiencia
de las medidas de prevención basadas en un modelo clásico
de prevención y atención a la enfermedad. Sirva de ejemplo la
prevención de riesgo cardiovascular en población americana
referida por Beltran-Sanchez, Soneji y Crimmins en 2015. Pese
a haberse observado una disminución de los niveles de lípidos
e hipertensión en la población adulta como consecuencia de
los tratamientos farmacológicos, se objetivó un incremento
de los niveles de proteína C reactiva (inflamación) y hemoglobi­
En el último siglo y como consecuencia de la transición
epidemiológica en los países avanzados, la preocupación de
los responsables de salud ha mudado de la prevención de las
enfermedades transmisibles a la prevención de enfermedades
crónicas no transmisibles. De este modo, se han extendido
multitud de programas en los sistemas de salud en las últimas
décadas del siglo XX, con éxito variable. Así, se ha disminuido
el impacto de enfermedades cardiovasculares; sin embargo,
se ha producido un incremento de la prevalencia de diabetes.
Como hemos comentado, los modelos basados en un
abordaje morbicéntrico contemplaban distintos escenarios,
como la extensión de la comorbilidad y la compresión de la
morbilidad, entre otros. Estos escenarios explicaban bien lo
que acontecía en poblaciones con EV menores de 80 años.
Sin embargo, el decorado ha cambiado. Las estimaciones más
conservadoras arrojan que, en la primera mitad del siglo XXI,
la EV de la población de países avanzados aumentará has­
ta cerca de los 90 años. Atravesar el umbral de los 80 años
abre un nuevo escenario caracterizado por un incremento
exponencial del riesgo de discapacidad, fragilidad y deterioro
cognitivo con cada año de EV ganado (fig. 3.3). El abordaje
preventivo morbicéntrico es manifiestamente insuficiente,
Figura 3.3 Prevalencia de discapacidad, fragilidad, deterioro
cognitivo y comorbilidad relevante en el partido judicial de
Toledo. Fuente: Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable.
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Longevidad y esperanza de vida
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Figura 3.4 Interfaz biospsicosocial de la discapacidad. Efecto matricial de la actividad física. Fuente:
F.J. García García. Basado en una extensión del modelo de reserva cerebral de M. Richards, 2005.
na glicosilada (intolerancia a la glucosa), dos biomarcadores de
riesgo vascular relacionados con determinados estilos de vida,
como la obesidad y el sedentarismo. Estos están alcanzando
niveles epidémicos en las sociedades avanzadas y son heral­
dos de un envejecimiento no saludable de la población. Estas
distintas aproximaciones a la prevención de enfermedades
no transmisibles relacionadas con los estilos de vida pueden
explicar, en parte, las diferencias de EV en salud (libre de dis­
capacidad) a los 65 años que se objetivan entre países con
excelentes sistemas de salud (v. fig. 3.2). Por ello y con objeto
de preservar la calidad de vida y el rol del paciente mayor en
presencia de enfermedad y/o edad avanzada, el abordaje desde
la salud pública debe cambiar a un modelo más holístico. Así,
preservar la independencia de la persona hasta la cercanía
de la muerte sería un objetivo prioritario para el sistema de
salud que va más allá del empeño en retrasar el comienzo
de la enfermedad crónica o compresión de la morbilidad; es lo
que podemos llamar «extensión de la vida activa» y que solo
se consigue con la postergación del envejecimiento individual.
La «extensión de la vida activa» o envejecimiento saludable
es un fenómeno complejo, resultado de la interacción de múlti­
ples vectores (genéticos, epigenéticos, educativos, ambientales,
estilos de vida, etc.) que, con efectos aditivos, multiplicativos o
exponenciales sobre la salud, acontecen en un individuo a lo
largo de su ciclo vital (desde la vida intrauterina a la vejez). El
envejecimiento saludable se moldea a lo largo de la vida, es una
elección del individuo y del entorno social que le circunda, y es
lo que podemos denominar un «constructo vital» y a la vez un
«constructo social». Como tales hay que encararlos, sabiendo
que las intervenciones precoces son las más coste-efectivas.
La evidencia científica señala que la fragilidad, el deterioro
cognitivo y la discapacidad, paradigmas de envejecimiento
no saludable, aparecerán antes o después en el curso vital,
dependiendo de la influencia de los mencionados vectores
en la reserva biológica del organismo, tanto estructural como
funcional, y del establecimiento precoz o tardío de condiciones
subclínicas (arteriosclerosis, osteopenia, sarcopenia, etc.) que
condicionan la aparición de fragilidad y dolencias relacionadas
(fracturas, deterioro cognitivo, depresión, etc.). La interacción
de todos estos factores en un marco relacional que integra
aspectos psicosociales, ambientales y biológicos es lo que lla­
mamos «interfaz biopsicosocial de la discapacidad» (fig. 3.4)
y cuya base es el entramado etiopatogénico de la fragilidad y
condiciones de salud relacionadas con ella (deterioro cognitivo
asociado al envejecimiento, enfermedad vascular, osteoporosis,
etc.). La interfaz implica un modelo de actuación, una hoja de
ruta, a lo largo del curso vital de un individuo, basado en la
prevención de la fragilidad y condiciones relacionadas (p. ej.,
intervención con ejercicio físico). También puede servir como
«sensor» de envejecimiento saludable de la población, dado
que la afectación de sus indicadores (sedentarismo, obesidad,
intolerancia hidrocarbonada, inflamación crónica, fragilidad,
etc.) anteceden en años a la discapacidad, en una fase en la que
aún son altamente efectivas las intervenciones de salud. En este
sentido, la fragilidad, que ocupa un espacio biológico y funcio­
nal previo a la discapacidad, se configura como un excelente
indicador de la deriva de un país, o grupo social, hacia la exten­
sión o no de la vida activa. De especial interés es una medida
de fragilidad desarrollada por el grupo de investigación del
Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (ETES), llamado
Frailty Trait Scale (FTS) o rasgo de fragilidad. Su concepto se
basa en que el deterioro que se observa en las personas frágiles
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El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 3.5 Marco de actuación para la prevención de la discapacidad en el anciano, según ciclo vital.
es un fenómeno continuo que se construye a lo largo de la vida.
El FTS se ha mostrado como un buen predictor de fragilidad,
discapacidad, hospitalización y muerte en mayores de 65 años.
Está basado en siete dimensiones (composición corporal y
nutrición, lentitud, falta de energía, actividad física, sistema
nervioso y fuerza vascular) que se explicitan en 12 ítems, y
existe también una versión corta de cinco ítems para cribado
poblacional y uso en la práctica clínica.
ESTRATEGIAS DE EXTENSIÓN
DE LA VIDA ACTIVA
Además del abordaje clásico y la lucha contra el tabaquismo
y otros hábitos tóxicos, toda la evidencia científica avala que
el caballo de batalla para prolongar la vida activa es la lucha
contra las dos epidemias del siglo XXI, el sedentarismo y la
obesidad. Estas dos condiciones de salud están fuertemente
asociadas a biomarcadores de inflamación, los cuales están en
la base de la aparición a medio y largo plazo de enfermedad
vascular, fragilidad y deterioro cognitivo, entre otras. Así mis­
mo, la inflamación es un link que explica, en una buena parte,
los resultados adversos de salud y las marcadas diferencias
en la EV libre de discapacidad que se observan en los grupos
sociales más desfavorecidos, según señalaron Davillas, Benzeval
y Kumari en 2017; luego la lucha contra la obesidad y el seden­
tarismo es un instrumento clave para combatir los efectos de
la desigualdad social sobre la salud.
Hemos comentado que el envejecimiento «saludable» y su
opuesto «no saludable» son consecuencia de un constructo
vital de cada persona y de su entorno. Como resultado de
salud es un estado complejo, ya que es la consecuencia de la
interacción de múltiples factores en un espacio temporal di­
latado, cuyo desenlace conoceremos tras muchos años de
supervivencia, lo cual anima a la negligencia. Es evidente que
en el primer cuarto de vida, la escasa motivación de una per­
sona y del sistema de salud para adaptar sus conductas con el
objetivo de tener una vejez en salud 50-60 años más tarde es un
importante hándicap. Sin embargo, esta ventana de interven­
ción es fundamental; así, datos del English Longitudinal Study
of Ageing muestran que las desigualdades socioeconómicas
en los primeros años de vida explican mejor las diferencias de
salud por encima de los 75 años que las desigualdades en la
edad adulta. Afortunadamente, existen para ambos (individuo
y sistema de salud) alicientes a más corto plazo. Así, el efecto
de la intervención sobre estos factores es mensurable, lo cual
mantiene una retroalimentación positiva sobre el propio sujeto
que se solapa con el impacto directo en su bienestar, y sobre el
sistema, que tiene un indicador de la eficacia de sus medidas.
Igualmente, presenta refuerzos a medio y largo plazo para
ambos actores, principalmente relacionados con la prevención
de la aparición en la edad adulta de enfermedad cardiovascular,
diabetes y diversos tipos de cánceres, entre otros efectos positi­
vos. Estos mecanismos de recompensa son aún más evidentes
en los ancianos, ya que tanto en la prevención como en el
tratamiento de la fragilidad, las recompensas son inmediatas
y motivadas por un incremento del bienestar, la calidad de
vida y una franca disminución del consumo de recursos. Así,
un estudio que analiza el consumo de recursos de más de seis
millones de mayores de 65 años de Medicare, mostró que la
fragilidad explicaba el 46% de los costes sanitarios en personas
mayores, mientras que la discapacidad, la comorbilidad grave
y la comorbilidad leve explicaban solo el 14, 11 y 3,7%, res­
pectivamente. Por lo tanto, si queremos optimizar el gasto
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en salud de nuestros mayores, las estrategias de prevención
de la fragilidad son el blanco perfecto para la intervención
desde la salud pública, ya que aúna las características de la
perfecta diana: a) alto impacto en la población, b) detectable,
c) prevenible, d) tratable, e) gran ahorro de DALY y f) gran
impacto económico.
La estrategia para aumentar la esperanza de vida activa debe
abarcar toda la vida (fig. 3.5) y cumplir las siguientes premisas:
1. Deben encararse a lo largo del curso vital del individuo,
ya que los efectos son aditivos y permanecen en el tiempo.
Así, las niñas que hacen ejercicio en la infancia y adoles­
cencia mantienen mayor reserva ósea cuando llegan a la
menopausia y menos probabilidad de deterioro cognitivo
cuando llegan a la vejez.
2. Los efectos a corto, medio y largo plazo son más relevantes
cuanto más precoz es la intervención. Así, la ventana de
oportunidad que va desde la vida intrauterina a la adoles­
cencia se presume como la más coste-efectiva para man­
tener la salud del adulto y extender la vida activa en el
anciano.
3. Aunque la actuación se debe hacer a través de todo el ciclo
vital, existen tres ventanas de oportunidad: la primera, ya
comentada, es la infancia y adolescencia. La segunda es la
madurez (50-65 años), edad en la cual el sujeto manifiesta
ya una preocupación por su estado de salud y en donde son
frecuentes las condiciones crónicas de salud y se comienzan
a manifestar cambios subclínicos relacionados con el enve­
jecimiento. La receptividad del individuo, la reversibilidad
de parte de los cambios biológicos, hacen de esta edad una
ventana de oportunidad donde las intervenciones son alta­
mente coste-efectivas. La tercera es la vejez, con dos etapas,
de 65 a 75 años, donde es prioritario prevenir la fragilidad
mediante la adaptación a una jubilación activa, y los mayo­
res de 75 años o mayores viejos, en donde las medidas de
prevención, cribado y tratamiento de la fragilidad y del
aislamiento social son altamente eficaces y los mecanismos
de retroalimentación son palpables: mejoría de la calidad
de vida y disminución del consumo de recursos.
4. Las estrategias deben incidir en la lucha contra el tabaquis­
mo, el alcoholismo, la obesidad y el sedentarismo, fomen­
tando los hábitos saludables, especialmente una nutrición
adecuada y la práctica de ejercicio físico. En personas
mayores y enfermos crónicos es prioritario el cribado, la
monitorización y el tratamiento de la fragilidad.
5. La intervención debe ser holística, integrando políticas de
salud, educación, sociales, laborales, municipales, de medio
ambiente, etc.
6. Debe haber una intervención universal, a toda la población,
dirigida a disminuir las desigualdades sociales, cambios en
el medio ambiente promoviendo los entornos saludables
Longevidad y esperanza de vida
25
y la interacción social (p. ej., ciudades saludables, senior
friendly cities, etc.), promoción de la educación en salud en
el ámbito educativo, cambios en el entorno laboral (preven­
ción del sedentarismo en el trabajo), políticas alimentarias
(alimentos azucarados, grasas trans, infranutrición infantil,
etc.), y políticas sanitarias como el cribado de la obesidad,
sedentarismo, bajo peso al nacer, cribado de fragilidad, etc.
7. Debe haber una intervención específica y dirigida a:
• Grupos sociales de especial vulnerabilidad: estratos
socioeconómicos especialmente vulnerables, mujeres
maltratadas, ancianos solos, pacientes con enfermedad
psiquiátrica, etc.
• Pacientes con condiciones crónicas de salud: obesidad
mórbida, factores de riesgo (tabaquismo, diabetes,
hipertensión arterial, dislipemias), enfermedad cardio­
vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
enfermedades inflamatorias y pacientes frágiles.
• Debe haber una adaptación de las estructuras sanitarias
a las personas vulnerables: ancianos, enfermedades neu­
rológicas, discapacitados (p. ej., hoy los hospitales son la
principal fuente de discapacitados), etc.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Future of Healthy Life Expectancy. Cold Spring Harb Perspect
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4
Principios básicos de ética en atención geriátrica
Xabier Ibarzábal Aramberri y Enrique Arriola Manchola
INRODUCCIÓN
Una reflexión: la atención médica está cargada
de hechos y valores
La revolución técnica y científica experimentada por la socie­
dad supone un revulsivo para la práctica médica; los médicos
geriatras y las personas mayores no escapan a este fenómeno.
No solo los hechos técnicos son los responsables; además,
los pacientes consultan a su médico por patologías que lle­
van acompañadas manifestaciones que no se abandonan a la
puerta de la consulta y ponen encima de la mesa sus vivencias
y, con ellas, los valores que les parecen importantes. Resulta
inevitable. Decir que la ciencia trabaja con hechos naturales
(fisiológicos) en exclusiva, por simple que parezca, es un reduc­
cionismo poco práctico.
La enfermedad llega a ser algo similar a lo que Ortega llamó
«suceso», un acontecimiento humano, pero lleno de valores. Son
acontecimientos cargados de altísimo valor para el paciente y
que deben ser tenidos en cuenta por el médico. No vale ya recu­
rrir al viejo tópico positivista por conseguir objetivarlo todo.
Diego Gracia sintetiza así el pensamiento positivista médico:
«el paciente tiene experiencia, pero la experiencia es muy poco
fiable […] lo que el enfermo cuenta no son hechos objetivos,
sino sensaciones subjetivas; el clínico moderno quiere pasar
de los meros datos subjetivos que constituyen la experiencia
del paciente a hechos objetivos, resultados no de la experien­
cia sino del experimento». El experimento ofrece objetividad y
seguridad; la subjetividad del paciente, por el contrario, da
inseguridad al médico. Lo que el enfermo cuenta no se puede
medir, pesar o cuantificar; para él será importante, no para el
médico, al que le crea incertidumbre. Con este esquema de
trabajo la medicina avanzó a lo largo de un siglo. Ya no puede
ser así. No se pueden separar hechos de valores; ni es cierto, ni
práctico, ni creíble.
En la actualidad, el paciente expone sus creencias, ideas y
valores en la consulta del médico y quiere que sean tenidos en
cuenta. Es la única opción posible hoy en día; los ciudadanos
y el ordenamiento jurídico vigente quieren que sean tenidos
en cuenta (p. ej., Ley de Protección de Datos [la integridad
de nuestra intimidad] y Ley de Investigación [participación
humana en un ensayo clínico]). La aprobación del Convenio de
Oviedo en Europa se sustanció en España con la Ley 41/2002.
Con ella, no solo la información y el consentimiento resultaban
imprescindibles para una buena práctica médica, sino que
cuestiones como las voluntades anticipadas (VA) eran tenidas
en cuenta.
Lo que realmente quieren expresar estas normas es que
la privacidad, la intimidad, la confidencialidad, la informa­
ción personalizada o el consentimiento son inherentes a unas
buenas prácticas profesionales. La práctica médica, basada
exclusivamente en hechos técnicos, queda hoy huérfana de
tutela legal, y sospechosa de poco honesta si no se acompaña
de una complementación con valores.
Atención a las personas mayores
Vivir y envejecer permanecen y permanecerán en el futuro
como actividades de riesgo, con la certeza de la muerte al final
del camino. Se plantean dos preguntas: «¿es difícil la atención
a los ancianos?» y «¿por qué?». Lo que hace que la medicina
geriátrica resulte difícil y compleja es, entre otros aspectos, lo
siguiente:
• La naturaleza endémica de las enfermedades de este grupo
de población, lejos de una curación, provocan el alarga­
miento de la vida cronificando la enfermedad.
• Existe un numeroso grupo de personas de edad avanzada
con enfermedades crónicas e invalidantes, que convierte su
atención en un fenómeno aún más complejo.
• Una nueva idea nace y con ella nuevas complejidades:
la sociedad actual ha permitido desarrollar la idea de que la
edad avanzada está abierta a nuevas oportunidades para
mejorar, generar nuevas satisfacciones, esperanzas, y la
medicina puede y debe dar alguna forma de respuesta satis­
factoria.
• La inevitable necesidad de tomar elecciones morales com­
plejas, como la limitación de prestaciones o la atención a
los moribundos, decisiones que, en otras franjas de la vida,
suceden de modo diferente.
• En la vejez, la enfermedad se manifiesta con una cuestión
de sentido acompañante: sentido de la vida humana que se
acerca al final y, por tanto, cobran más relevancia los valores,
y la dimensión biográfica de la enfermedad adquiere un
sentido completo.
• La vejez se acompaña de una progresiva inadecuación del
individuo al medio que lo rodea (limitaciones físicas y cogni­
tivas), por lo que necesita que se lo transformen para seguir
viviendo (p. ej., barreras que suponen un riesgo cuando
camina); además, experimenta una expropiación progresiva
a medida que envejece: pasa a propiedad ajena. Necesita
seguir siendo sostenible, sostenerse con la ayuda de los
demás, y, consciente de este tiempo de vivir, le llegará un
momento en que su expropiación sea máxima: ha llegado
el final.
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4
Por último, no menos importante, resulta necesario dar
un sentido real al envejecimiento. Sentido ante uno mismo y
ante los demás. No es una cuestión de reivindicación grupal
exclusivamente, se trata de darle un sentido en un contexto
intergeneracional, el sentido de vida y muerte no es algo solo
personal, no tendrían sentido los conocidos debates sobre la
escasez y limitación de recursos sociales y sanitarios si no lo es
desde un debate intergeneracional y en un contexto de recursos
limitados; de lo contrario, estará bajo la sombra de la sospecha.
BASES BIOÉTICAS DE LA ATENCIÓN
ASISTENCIAL
Diálogo abierto en torno a principios y jerarquías
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Origen de la actual bioética
En el año 1974, el Congreso de EE. UU. auspició la creación de
la National Commission for the Protection of Human Subjects
of Biomedical and Behavioral Research y le encomendó la tarea
de identificar los principios éticos que debían regir la inves­
tigación con seres humanos. El mandato era claro: llevar a cabo
una completa investigación y estudio, a fin de identificar los
principios éticos básicos que deberían dirigir la investigación
con seres humanos. Cuatro años después, la publicación del
Informe Belmont recogía tres principios que, a juicio de los
redactores, resultaban imprescindibles: el de respeto por las
personas, el de beneficencia y el de justicia. Los individuos
deberían ser tratados como seres autónomos y, en caso de que
su autonomía estuviese disminuida, como objeto de especial
protección.
La decisiva aportación de Beauchamp y Childress
Los principios del Informe Belmont quedaban limitados al área
de la investigación sin alcanzar la práctica médica. Este hueco
fue abordado por Beauchamp y Childress, autores que habían
seguido los trabajos de la National Commission; lo hicieron
en su libro Principles of Biomedical Ethics, que vio la luz en
1979. Entre sus aportaciones interesa destacar la distinción
entre «no maleficencia» y «beneficencia», pues no eran sinó­
nimos. No hacer daño es una de las principales obligaciones
del médico, y hacer el bien se entendía de manera distinta a
la tradicionalmente seguida en la práctica médica; lo bueno
lo determinan las personas según su guía de valores. Se cues­
tionaba el tradicional modo de entender el ejercicio médico;
una nueva relación dialógica entre el médico y el paciente se
abría paso y comenzaba a ser exigida.
Quedaba otra cuestión, como era la de si los principios
(los cuatro) eran absolutos (que no admiten excepciones) o
si pueden contemplarlas. Los principialistas afirmarán que los
principios son absolutos, mientras un utilitarista convencido
estará persuadido de que los principios obligan en tanto en
cuanto sean útiles. Son dos tradicionales puntos de vista en la
ética tradicional. Mientras no haya conflicto entre los prin­
cipios (los cuatro) serán de obligado cumplimiento; ahora
bien, cuando surjan conflictos entre ellos, ¿habrá que conceder
prioridad a alguno de ellos en detrimento de los demás?, ¿cómo
se puede encauzar esta discusión? Si los principios son del
Principios básicos de ética en atención geriátrica
27
mismo rango, la manera de resolverlo puede ser juzgando las
consecuencias; pero entonces, si mantengo un principialismo duro, el acuerdo será imposible, y si pongo el énfasis en
las consecuencias de mis actos y su utilidad, los principios
terminarán por ser algo meramente decorativo. La salida a
esta situación para los autores viene del análisis del propio
caso: el peso de cada uno y las circunstancias de cada caso nos
iluminarán sobre el principio más relevante.
Aportación española a la bioética: Diego Gracia
Diego Gracia es uno de los referentes de la bioética española y
probablemente la rebase por su notable influencia en el mundo
americano. Gracia es heredero de un pensamiento español
que arranca en Ortega y continúa con Zubiri y Laín Entralgo,
maestros directos de Diego Gracia.
Gracia introduce un orden jerárquico a la hora de valorar los
principios de la bioética. Los mismos pueden ser jerarquizados:
cuando discriminamos a alguien en razón de su condición
social o económica o por su sexo, decimos que hemos cometido
alguna injusticia, y si se le hace algún daño en el orden de su
biología, que hemos realizado un acto maleficente que altera
el principio de igualdad para todos los seres humanos. Esto es
tan cierto como que, en caso de incumplimiento y daño a la
persona, la sociedad nos exige su cumplimento, el castigo o
la reparación del daño, razón por la que existe el derecho civil
(justicia) o el penal (maleficencia). El grado de existencia de
estos dos principios es muy elevado y por eso han sido llama­
dos «de obligado cumplimiento» o «de obligación perfecta».
La sociedad (todos los demás ciudadanos) nos pueden exigir
su cumplimiento. Se encuentran en un grado de exigencia
máximo y pertenecen a la esfera de lo público. Por el con­
trario, cuando hablamos de beneficencia y autonomía, esto
cambia. Yo debo perseguir mi bien particular y pretender que
mi proyecto de vida (mis valores) se implementen; el bien (lo
bueno) lo defino yo y lo es siempre para mí, por lo que resulta
incomprensible sin el ejercicio de mi autonomía. Los cuatro
principios se sitúan en planos distintos, pero, en caso de con­
flicto entre ellos, argumenta Gracia, el bien común se antepone
al bien privado. El primero se define colectivamente y genera
derechos en los demás, lo que no sucede con el segundo.
Contenidos de los principios
No termina aquí todo, pues hay otra cuestión relevante. Una
cosa es admitir los cuatro principios de la bioética y jerar­
quizarlos, y otra muy importante, actualizar los contenidos
prácticos que dan sentido a esos principios. Gracia afirma
que «la experiencia moral, como la científica, es dinámica
y está siempre abierta a perfeccionamientos y a ulteriores
rectificaciones […] es inútil pedir para los principios, como
lo es para las teorías científicas, el estatuto de absolutamente
verdadero. En un tiempo se pensó que esto podía ser así, pero
hoy se halla claramente fuera de nuestras posibilidades. No es
posible elaborar ninguna proposición de contenido universal
absolutamente verdadera».
Pensemos en el principio de que todas las personas deben ser
respetadas y tratadas con la misma consideración. Resulta uná­
nime responder que sí, que así opinamos todos. La pregunta por
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
el qué queda resuelta. Lo que ya no es tan fácil aclarar es la pre­
gunta por el cómo, cómo lo hacemos. No todos coincidiremos
en el camino a seguir ni habrá unanimidad, porque, entre otras
razones, los juicios morales están basados en buena medida en
la experiencia humana, que es siempre dinámica y cambiante
en razón de circunstancias, perfecciones y rectificaciones.
Contenido de los principios y sus orientaciones
en geriatría
Se distinguen cuatro criterios:
1. Criterio de no maleficencia: es un imperativo; debes no
hacer daño. No seas negligente, imperito, imprudente ni
temerario. Esto hace cuestionarnos la sujeción mecánica,
la alimentación forzosa, las altas precoces, el uso de medi­
camentos de riesgo en nuestros pacientes, etc.
2. Criterio de justicia: debes tratar a todas las personas por
igual, con la misma consideración y respeto. ¿Cómo utiliza­
mos los recursos de que disponemos de manera eficiente sin
marginar a las personas por razón de edad? ¿El paciente está
recibiendo los cuidados apropiados y está siendo atendido
en el nivel asistencial adecuado?
3. Criterio de beneficencia: ejercer la beneficencia es, induda­
blemente, algo bueno, lógico y obligado para el ejercicio
médico. ¿Utilizamos los fármacos más adecuados en estos
pacientes? ¿Se implementan medidas para maximizar su
calidad de vida? ¿Se mide la calidad de los cuidados en
todo su proceso? ¿Los familiares (o el cuidador principal)
que precisan ayuda la reciben? ¿Existe una continuidad de
cuidados en situaciones de emergencia? ¿Somos un soporte
para la familia?
4. Criterio de autonomía: las personas, cada vez más, defi­
nimos autónomamente nuestro sistema de valores. Todo
esto tiene mucho que ver con la libertad. Los modelos de
felicidad los define la propia persona. Esta novedad se ha
introducido en el sistema sanitario actual y en la relación
médico-paciente, ha crecido, se ha implantado y finalmente
ha adquirido carácter público relevante.
Legalmente hemos decretado la muerte del paternalismo;
sin embargo, en el mundo real este conserva una «mala salud
de hierro».
¿Tomamos en cuenta el proyecto vital de las personas y lo
respetamos? ¿El paciente estima como buenas nuestras accio­
nes? ¿La información es adecuada a su nivel y a sus intereses?
Todo esto tiene que ver con la libertad personal, y como
recuerda Safranski, «todos queremos liberarnos de las restric­
ciones vitales no elegidas» y el envejecimiento genera limi­
taciones y restricciones no deseadas. Restricciones que nos
seguirán siendo impuestas. «Libertad —continúa el autor—
implica soledad, experimentamos lo que significa ser un ente
autónomo, responsable de uno mismo, lo cual puede acarrear
una sensación de miedo e impotencia. La libertad disuelve
los vínculos que garantizaban de manera inmediata una
seguridad.»
Fiarlo todo a la convicción de que seremos consecuentes con
nuestras decisiones llegado el caso es algo muy fácil de expresar,
incluso sentirlo como óptimo, pero llegado el momento es más
difícil ejecutarlo.
Por eso resulta imprescindible reforzar una visión comu­
nitaria de la sociedad, una visión intergeneracional porque
el envejecimiento, el anciano, la autonomía y la libertad del
anciano adquieren un significado nuevo y más pleno.
Se entiende que los principios 3 y 4 se hallan fuertemente
conectados entre sí. Queda otra cuestión: ¿hay excepciones
a los principios? Si todas las personas son merecedoras de
absoluta consideración y respeto, esto nos obliga a no mentir
jamás al paciente, pero, cuando sabemos que conocer la verdad
completa puede dañarlo, entonces la ocultación de parte de la
verdad puede estar justificada, pero siempre como excepción
a un principio que sí respetamos. Es una excepción de la que
nos responsabilizamos, primero ante nuestra conciencia (pri­
mer tribunal) y después ante los demás, si nos lo demandan.
Será entonces cuando nos justifiquemos, lo que no adquiere
significado estratégico o encubridor alguno, sino que muestra
que somos capaces de mostrar que hemos valorado principios,
valores en juego, cursos de acción posible y consecuencias de
la decisión tomada. La vida moral es así de compleja.
La bioética asume unos requisitos:
Ética civil. Convivimos creyentes, agnósticos y ateos, y
hemos elevado a categoría de derecho fundamental la liber­
tad de pensamiento y creencia para todos y cada uno de sus
ciudadanos. Una ética laica no debe tener reparo en atender
las aportaciones del mundo religioso; solo un laicista pondrá
impedimentos, y únicamente un fundamentalista religioso
pondrá objeciones a una ética civil.
Ética pluralista. Solo una ética pluralista será capaz de
tener en cuenta los intereses de la humanidad entera. Nues­
tras acciones tienen la pretensión moral de poder llegar a ser
universales.
Ética autónoma. Por «autónoma» entendemos lo opuesto
a «heterónoma», que quiere decir que las normas morales nos
vienen impuestas desde el exterior; una ética autónoma sos­
tiene que el criterio de moralidad no puede ser otro que el del
propio ser humano.
Ética racional. No es sinónimo de «racionalista». Nuestra
razón no es tan segura como pensamos; lo que sí se nos puede
exigir es la razonabilidad de nuestras posiciones, que sean
razonables.
Los principios no son absolutos, sino que sufren modifica­
ciones a medida que transcurre el tiempo. Si fueran absolutos
solo cabría la posibilidad de cumplirlos ciegamente, pero las
circunstancias del individuo (situaciones novedosas continuas)
cambian y con ellas también lo hace el contenido de los prin­
cipios, según evoluciona y madura la sociedad.
El método de la deliberación
Lo que interesa a un médico sensato y razonable es saber si
está tomando decisiones correctas, en tiempos y circuns­
tancias adecuadas; decidimos ahora, e inmediatamente ya es
el futuro. La toma de decisiones no solo es una cuestión de
hechos. Ya nos hemos convencido de que la ciencia está car­
gada de valores, por lo que decidimos sobre hechos y valores
a la vez, de manera encadenada. Se hace un diagnóstico e
inmediatamente pensamos en cuál es el mejor tratamiento, si
el de mayor o menor intensidad, y si merece o no la pena, así
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como consideramos la urgencia y la información a suminis­
trar. Todo esto son valores.
Resulta necesario contar con algún método de trabajo, una
metodología. La medicina, al igual que otras profesiones, desa­
rrolló internamente el ejercicio de la deliberación como méto­
do de trabajo en las sesiones clínicas, que todos los médicos
conocemos y que sirven para tomar decisiones considerando
los pros y los contras, y las consecuencias previsibles de nues­
tras acciones, si bien nunca lo hacemos contando con todos los
elementos de juicio a nuestro favor, pues es imposible. No se
delibera en soledad, sino que lo hacemos de manera dialógica
(con varios más), escuchamos la opinión de otros y la tenemos
en cuenta, incluso modificando la nuestra de manera radical.
Esto es el fundamento de las sesiones clínicas en un hos­
pital cuando alguien plantea una duda o un problema y va
desgranando las soluciones mientras otros colaboran apor­
tando su criterio y su punto de vista. ¿Sobre qué deliberan
los médicos? Sobre hechos clínicos concretos y particulares de
un caso y un paciente. ¿Qué han aprendido? Han aprendido a
manejar valores instrumentales, técnicos o científicos que deben
ser actualizados o corregidos sobre la marcha y que nunca son
ciertos, absolutos (no son apodícticos), al igual que no solo
existe la opción dilemática (elegir entre dos opciones y solo
entre dos únicas).
Sin embargo, la realidad nos dice que deliberamos menos
sobre valores que son imprescindibles en la vida, los cuales
son puestos por el paciente encima de la mesa nada más llegar
al hospital y aparecen en cualquier momento del proceso (el
rechazo a un tratamiento, la información, el error médico
que no se aclara lo suficiente, la negativa de unos familiares a
entender la situación real del paciente, suspender o proseguir
una terapia de dudoso éxito, la futilidad del tratamiento, etc.).
Sobre estas cuestiones hay que deliberar, mejor todavía, apren­
der a hacerlo. No son problemas instrumentales o técnicos que
se resuelvan rellenando un volante de analítica o radiología,
o que sean resueltos por otro especialista técnico. Se trata de
otros valores, y no hay un médico especialista en valores que
los resuelva. A esto se dedican los comités de ética cuando
deliberan sobre un caso concreto.
Una deliberación nos enseña a conocer y descubrir: a) la limi­
tación de nuestros conocimientos y la necesidad de mejorarlos
de manera continua; b) la provisionalidad de nuestros diag­
nósticos y tratamientos, así como el excesivo reduccionismo
que en ocasiones los acompañan; necesitamos de la opinión y
crítica de los demás, porque nuestro razonamiento científico
es limitado y provisional, es frágil; c) la necesidad de buscar
una convergencia entre la práctica médica y las instituciones
de salud que nos ayude a sintonizar con los problemas que
la atención sanitaria exige actualmente y a entender que la
geriatría forma parte de una práctica más amplia, como es
la gran política que sobre el envejecimiento tenga la sociedad,
y d) que los hechos clínicos son objetivos y analizados por el
médico, quien logra un diagnóstico (un valor nuevo), el cual
hace público; esto, hacerlo público, supone aceptar entrar en un
proceso de diálogo con otros, presentarlo en una sesión clínica,
escuchar otras opiniones y aceptar propuestas diferentes a la
nuestra. En realidad, la clínica y la ética comparten un mismo
Principios básicos de ética en atención geriátrica
29
método, como expresó Diego Gracia. Ninguno estamos en
posesión del conocimiento de los hechos más seguros ni de los
mejores valores.
A continuación, ofrecemos una guía general, tomada de las
orientaciones de Diego Gracia, para seguir un procedimiento
de deliberación:
1. Presentación del caso concreto.
2. Discusión y aclaración de los aspectos médicos (hechos
técnicos, analíticos, etc.) de la historia que se nos plantea.
3. Identificación de los problemas morales que acompañan al
caso.
4. Elección, por el responsable del caso, del problema moral
que a él le preocupa y quiere discutir. Pueden existir dife­
rentes problemas y quedar señalados.
5. Identificación de los cursos de acción posibles en la resolu­
ción del problema.
6. Deliberación del curso de acción óptimo. Un curso de
acción que lesione lo menos posible los principios en cues­
tión y que escape de las posiciones extremas.
7. Toma de la decisión final.
8. Argumentos en contra de la decisión y planteamientos en
contra de aquellos que estaríamos dispuestos a defender
públicamente. Las excepciones para incumplir un deber
moral son excepcionales, y la excepción no puede alcanzar
el carácter de principio. Cualquier médico comprenderá
ahora la importancia ética, no solo técnica, de una buena
historia clínica.
Decisiones prudentes. La prudencia es la virtud que permite
tomar decisiones racionales, y razonables, en condiciones de
incertidumbre. Las decisiones prudentes no son ciertas (apodícticas), pero sí aspiran a ser razonables, pues son el resultado de
un proceso de deliberación.
Es inevitable en la vida tomar decisiones; no se puede vivir
siempre «entre posibilidades», «entre opciones» y los médicos
terminan por tomar decisiones. Esto supone de alguna manera
un «estrechamiento» porque se pierde la riqueza de las posibi­
lidades. De aquí la relevancia de que nuestras decisiones sean
las mejores posibles.
ALGUNAS CUESTIONES IMPORTANTES
Información, consentimiento y valoración
de competencia
Derecho a la información como aspecto previo
a la competencia
En nuestro medio se halla recogido en la Ley de Autonomía del
Paciente 41/2002. En su artículo 4.1 exige que el contenido de la
información asegure, como mínimo, la «finalidad y naturaleza
de la intervención, sus riesgos y beneficios»; en el artículo V
establece: «1.° el titular es el enfermo y solo la familia con
autorización del paciente, y 2.° el médico debe informar al
paciente en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posi­
bilidades de comprensión, y el artículo V.3 señala que «cuando
el paciente, según el criterio del médico, carezca de capacidad
para entender la información se pondrá en conocimiento de
sus familiares».
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30
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Aprender a informar adecuadamente comienza a ser, ade­
más de una obligación legal, un nuevo requisito para la buena
práctica profesional y una nueva oportunidad para los sanita­
rios españoles. Es obvio que para decidir de forma competente
es necesario contar con una información adecuada (abierta,
transparente y no coercitiva).
Siguiendo la opinión de Appelbaum, un médico que se
aproxima a la valoración de la competencia de un paciente
debería finalizar «reflejando un juicio de la sociedad acerca
del equilibrio apropiado entre el respeto a la autonomía y
la protección del paciente de las consecuencias de una mala
decisión». El autor nos señala que no solo nos interesa defender
la autonomía del paciente, sino también la protección debida
para evitar errores, utilizando una metodología que resulta
similar a la que realiza un tribunal de justicia y que podríamos
compararla con un proceso de deliberación.
Appelbaum no descuida un aspecto importante: «En la
práctica, el rigor del test aplicado varía directamente con la se­
riedad de las consecuencias presumibles de las decisiones de
los pacientes». Lo que nos está recordando este autor es que
siempre hay que tener en cuenta las consecuencias presumi­
bles de la decisión, pues no todas son igual de importantes ni
trascendentes.
Se elaboraron herramientas valorativas tendentes a ayudar
a medir la competencia/capacidad de la persona. Un precursor
en esta tarea es James Drane, profesor de Bioética y Filosofía
en la Edimboro University (Pensilvania). El Prof. Drane diseñó
lo que, con posterioridad, llamaron algunos «la escala corre­
diza de Drane». Este proceder nos quiere expresar una idea:
existe un umbral por debajo del cual la persona sería incapaz
de tomar una decisión; pero, a la vez, ese umbral no es fijo,
sino móvil, pues depende de la importancia y gravedad de la
decisión a tomar. Esa escala móvil se divide en tres niveles, en
función del balance en la relación beneficio-riesgo: a mayor
incertidumbre, menor beneficio y mayor riesgo, más exigen­
te es la capacidad que exigimos a la persona que toma una
decisión. No anula la autonomía de la persona, sino que la
convierte en más exigente.
Otras intervenciones que han sido habilitadas para aproxi­
marnos con mayor certeza a esta decisiva cuestión:
• MacArthur Competence Assessment (MacCAT-T). Diseñada
por Appelbaum, exige una entrevista en la que, tras obtener
una información completa, se valoran cuatro apartados:
• La comprensión de la enfermedad, los tratamientos,
los riesgos y los beneficios (p. ej., diabetes con manifes­
taciones de isquemia crónica en una pierna que necesita
insulina y amputación).
• La apreciación de la enfermedad (aprecio o desprecio del
paciente por su situación concreta). ¿Es capaz el paciente,
una vez informado, de apreciar su situación concreta (p. ej.,
que es diabético y necesita insulina diaria y someterse a
una amputación para salvar su vida)? ¿Es capaz de reco­
nocer que a él le sucede eso mismo, que se trata de una
complicación de la diabetes que le afecta a él?
• ¿Es capaz de hacer un razonamiento comparativo,
secuencial y predictivo, y todo ello tiene alguna consis­
tencia (es decir, se mantiene a lo largo de la conversación
CUADRO 4.1 Instrumento de ayuda para
la evaluación de la capacidad (IAEC)
• Capacidad para comprender el problema médico:
• ¿Qué problema tiene en este momento?
• ¿Por qué está usted en el hospital?
• Capacidad para comprender el tratamiento propuesto:
• ¿Sabe qué podemos hacer para ayudarle?
• ¿Cuál es el tratamiento para su problema?
• Capacidad para comprender las diversas opciones terapéuticas:
• ¿Hay otros tratamientos?
• ¿Qué otras opciones tiene usted?
• Capacidad para comprender la opción de rehusar o abandonar un tratamiento:
• ¿Puede usted rehusar el tratamiento?
• ¿Podríamos dejar el tratamiento?
• Capacidad para apreciar las consecuencias razonablemente
predecibles de aceptar el tratamiento:
• ¿Qué podría pasarle si acepta el tratamiento?
• ¿Cómo podría ayudarle?
• ¿Puede ocasionarle problemas o efectos secundarios?
• Capacidad para apreciar las consecuencias razonablemente
predecibles de rehusar el tratamiento:
• ¿Qué podría pasarle si no acepta el tratamiento?
• ¿Podría usted enfermar más o incluso morir?
• Capacidad para tomar una decisión que no esté sustancialmente basada en las alteraciones cognoscitivas propias de
los cuadros psicóticos o afectivos:
• ¿Por qué ha tomado usted esa decisión?
• ¿Cree que queremos hacerle daño?
• ¿Piensa que usted es una mala persona?
• ¿Cree que debe ser castigado?
• ¿Se merece un tratamiento correcto?
o, por el contrario, presenta grandes oscilaciones y con­
tradicciones)? ¿Puede compararlo con otros casos que
conoce y comprobar cómo ha ido evolucionando su
situación particular?
• ¿Es capaz de expresar una decisión?
• Aid to Capacity Evaluation. Diseñada por Etchells et al. (cua­
dro 4.1). Es otra de estas herramientas. Se basa en la valora­
ción de siete áreas relevantes y se pasa en un tiempo breve,
por lo que resulta razonablemente práctico. Existen otros
instrumentos con un grado de complejidad muy diverso.
En este contexto debemos tener en cuenta algunas conside­
raciones prácticas, como son las propuestas de Simón Lorda
(cuadro 4.2).
Las herramientas actuales —y todas las que vayan sur­
giendo— son medios que complementan la historia de cada
paciente; es decir, no son fines en sí mismos. No se puede
incapacitar a un paciente por una puntuación baja. La herra­
mienta sirve para aproximarse a la situación de un caso con­
creto en un momento determinado que puede estar influido
por situaciones externas (uso de medicamentos, dolor, miedo
a tomar decisiones, falsas creencias sobre remedios inexis­
tentes, etc.), por lo que hay que procurar eliminar los factores
coadyuvantes. Estas herramientas sirven para complementar la
realidad del paciente, descartar posicionamientos irracionales
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4
CUADRO 4.2 Propuestas de Simón
Lorda a tener en cuenta en relación
con la competencia
1. Conviene recordar que las personas, por el simple hecho
de serlo, somos competentes mientras no se demuestre
lo contrario.
2. El que pretenda certificar la incapacidad o competencia de
una persona tiene que demostrarlo, carga con la prueba.
3. El paciente competente se cree que tiene conservadas de
manera suficiente las capacidades comunicativa, emocional,
psicológica y afectiva para tomar decisiones autónomas.
4. El paciente competente es autónomo para tomar decisiones, siempre y cuando no vulnere con ellas principios de
rango mayor (puede rechazar un tratamiento), pero no puede
exigirnos que se le haga un daño o prolongar un tratamiento
inútil o peligroso para él.
5. Demostrar una incapacidad manifiesta supone que el paciente ha perdido la autonomía moral necesaria para tener en
cuenta sus decisiones.
6. Evaluar la competencia de una persona es una tarea de gran
responsabilidad moral.
7. El médico debe maximizar la competencia del paciente
siempre que le sea posible y restituírsela con la mayor rapidez, si esto es posible.
e incomprensibles y reafirmar la consistencia de una decisión
basada en valores propios de la persona (negativa a seguir
viviendo en determinadas condiciones), un aspecto penal que
está perfectamente recogido en nuestro ordenamiento jurídico.
En conclusión, la obtención de una impresión clínica con­
tinúa siendo el patrón más importante.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Voluntades anticipadas
Países como Canadá y EE. UU. llevan décadas aplicando
modelos en los que la persona pueda dejar constancia de sus
voluntades de manera anticipada. En Europa se empezó a hacer
más tarde, a partir del Convenio de Oviedo (1997), directriz a la
que se van uniendo diversos países. El Boletín Oficial del Estado
(BOE) de 15 de noviembre de 2002 publicaba la Ley 41/2002, de
14 de noviembre, que en su artículo 11 regula las denominadas
«instrucciones previas» por las que los ciudadanos pueden
expresar sus voluntades para cuando no puedan decidir.
Las VA son el resultado final de un proceso en el que la
persona: a) reflexiona en torno al fenómeno de la muerte;
b) planifica los cuidados que desea recibir o rechazar en el
futuro, cuando no pueda ser capaz de decidir, y asegurar que
recibirá esos cuidados, y c) la redacción de un documento de
VA no libera al médico de un proceso de deliberación con los
representantes del paciente cuando llegue el momento.
En un documento de VA pueden y deben figurar los prin­
cipios vitales, las opciones personales y la jerarquía de valores
que han dirigido la vida de la persona, de modo que se aporten
criterios que orienten y ayuden a los que tienen que tomar
decisiones. En este contexto adquiere sentido la aplicación
o la retirada de determinados tratamientos, además de otras
particularidades derivadas de la enfermedad que padezca una
persona en concreto.
Principios básicos de ética en atención geriátrica
31
Dos reflexiones para su aplicación en geriatría:
1. Una perspectiva comunitaria: morirse siempre se hace solo,
pero no quiere decir que no podamos volver a pensar sobre
el final de la vida desde una perspectiva comunitaria. Este es
el encabezamiento del informe francés Penser solidairement
la fin de la vie, de la Commission de réflexion sur la fin de
vie en France. En su interior leemos lo siguiente: «Nuestro
modelo liberal de elegir y de consentir nos enfrenta a nues­
tros límites. La tentación de querer escapar a esta trágica
condición mejorando el derecho de cada uno a llegar a ser
el dueño de su muerte, como si se tratase de una elección
libre y autónoma, o mejorando la importancia de la vida a
todo precio se ha convertido en un absoluto sobre el cual
no cabe negociar nada». No podemos dejar a las personas
en un ejercicio de enfrentamiento ante el hecho de morir.
Esto no impide una revisión personal sobre lo que signi­
fica la empresa de vivir. Resulta muy oportuno capturar y
actualizar la idea de límites. Los límites existen, aunque hace
unos pocos años estaban más definidos y mejor aceptados
que en la actualidad.
2. La perspectiva personal: la vejez como continuación de una
empresa. La vejez puede y debe ser motivo de actualización.
Laín Entralgo lo expone así: «Mi íntima necesidad de vivir la
vejez como empresa personal me ha llevado con frecuencia a
la configuración mental de un envejecimiento que fuese a la
vez empresa, actividad planeada dentro de lo que más autén­
ticamente ha sido mi vida y, por tanto, como actividad mía,
perteneciente a mi vocación, y por consiguiente a mí mismo,
a mi persona», y continúa afirmando «la imaginación de lo
que uno mismo puede seguir haciendo con fidelidad a su
vocación, dentro de las posibilidades que la vejez le permite».
La enseñanza de Laín quiere decir que las empresas, y la de
vivir también, se llevan a cabo hasta el final.
¿Hay problemas para finalizar humanamente esta empre­
sa? Parece que sí hay varios. Daniel Callahan señala uno: la
tensión existente en la moderna empresa médica. El hombre y
la medicina tienen un problema muy grave, como es que las
enfermedades del envejecimiento han tropezado con la realidad
del envejecimiento humano y su declinar, algo integrado en
todas las criaturas biológicas. Que la geriatría integre estas
cuestiones en su práctica consiguiendo una apertura en las
personas mayores sería algo a promover. Que las personas lo
expresen en forma de relato y los médicos lo valoren sería de
gran ayuda para todos.
Calidad de vida
Creemos importante conectar CV con salud y para ello trata­
remos, en primer lugar, sobre el segundo de estos conceptos.
Actualmente, cuando hablamos de salud nos referimos a la
experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y de la mente.
Se caracteriza por la ausencia de males de consideración y,
por tanto, por la capacidad de una persona para perseguir sus
metas vitales y desenvolverse adecuadamente en contextos
sociales y laborales habituales. El concepto de CV nace como
reacción antropológica a la anterior concepción de la vida
como cantidad. En un principio se equiparó con «nivel de
vida», pero con el tiempo evolucionó hacia una perspectiva
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32
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
psicosocial en la que los aspectos subjetivos del bienestar y
las expectativas tienen una relevancia especial. La CV inclu­
ye las dimensiones de salud física, estado psicológico, grado
de independencia, aspectos biomédicos (disnea, dolor, etc.),
aspectos individuales (control sobre la propia vida, satisfacción
vital, etc.), y relaciones sociales y con el entorno. No se trata
de algo subjetivo, de un sentimiento o experiencia personal
relacionada solo con la salud, sino que está intensamente
conectado con otros aspectos no médicos: los ingresos eco­
nómicos, la autoestima, las relaciones familiares, la libertad,
las experiencias previas, el empleo y otras circunstancias de
la vida, entre las que es imprescindible incluir los derechos
humanos y el contexto en el que vive el individuo (cultura,
valores, economía, etc.). En 1994, la Organización Mundial de
la Salud definió la CV como una «percepción individual de la
posición en la vida en el contexto de una cultura y de un sis­
tema de valores en el que se vive, y en relación con los objetivos,
expectativas, metas e intereses». Es un concepto amplio que
incluye salud física, estado psicológico, grado de independencia
y relaciones sociales, y en el que influyen las características
principales del entorno del sujeto. «Calidad de vida» no es
sinónimo de «estado de salud», «estilo de vida», «satisfacción
con la vida», «estado mental» ni «bienestar», sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta cómo es
percibido el mismo por el individuo y otros aspectos de la vida.
Se ponen, pues, de manifiesto la subjetividad del concepto, la
multidimensionalidad y el carácter universal del mismo.
Diferentes estudios han comprobado un empeoramiento de
la CV con el envejecimiento, el deterioro funcional, la depre­
sión y la presencia de enfermedades crónicas. Para personas
mayores cognitivamente normales, recomendamos dos cues­
tionarios: uno genérico sobre estado de salud, el 12 Item-Short
Form Survey (SF-12) del Medical Outcomes Study, y el cues­
tionario para valorar el índice europeo de CV, EuroQol de
cinco dimensiones (EQ-5D: movilidad, cuidado personal,
actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión).
La CV es una de las variables de «resultado» más importan­
tes en el estudio de la eficacia de intervenciones en personas
con demencia. Según progresa el deterioro psicofísico, la CV
de los usuarios depende casi exclusivamente de la calidad de
los cuidados y de si estos son dispensados por organizaciones
que contemplan una intervención centrada en la persona o
solo atienden a aspectos puramente «hosteleros». La evalua­
ción de la CV proporciona a los pacientes y a sus cuidadores
un formato para expresar si la intervención ha supuesto un
cambio importante en la vida del paciente (esto es, beneficios
clínicamente significativos). Para pacientes con demencia,
también recomendamos dos cuestionarios: uno genérico sobre
estado de salud, el ya mencionado SF-12, y otro específico para
el paciente con demencia; así, en estos momentos estamos vali­
dando una escala propia en Matia Fundazioa con las siguientes
dimensiones o apartados:
1. Listado de Indicadores de BienEstar (LIBE).
2. Grado de satisfacción en rutinas básicas: alimentación,
higiene y excreciones.
3. Patrón de participación en actividades placenteras (signi­
ficativas o no).
PROFESIÓN MÉDICA
La tradición médica hipocrática situó el acto médico en un
lugar central de la profesión médica, al estar dirigido a pro­
mocionar la salud, curar las enfermedades y alargar la vida,
de modo que lo que no fuera así iba contra la propia finalidad
de la profesión médica. Fue la tesis dominante en la historia
de la profesión hasta hace pocas décadas. A partir de 1980, las
tesis de MacIntyre reforzaron, en alguna medida, esta posición:
una profesión debe conocer cuáles son sus bienes internos y
promocionarlos. Obviamente, los defensores de estas tesis ven
como una amenaza para la profesión médica las provenientes
del mercado. No era fácil continuar por ese camino, y la profe­
sión médica se vio envuelta en lo que se denominó «gestión de
cuidados», o managed care, en la que el médico es, además, un
gestor de recursos. El problema se encontraba en la doble fide­
lidad que se le asignaba al médico: por una parte, al paciente y,
por otra, a una nueva competencia, como es la de gestionar o
administrar unos recursos. El debate continúa alcanzando de
lleno a las asociaciones médicas, como el American Board of
Internal Medicine o el American College of Physicians, y surge
la idea de que la profesión necesita un nuevo contrato con la
sociedad (cuadro 4.3).
La realidad sigue siendo compleja. La limitación de recur­
sos, la autonomía del paciente, las particularidades del cui­
dado médico a los ancianos, la influencia de los mercados,
las iniciativas privadas que esperan obtener un beneficio y
los diseños que desde la sanidad pública realizan los actuales
gobiernos están presentes. Prescindir de todo esto es propio
de una posición «angelical», pero no humana y práctica. Se
impone una nueva concepción de profesión que no es la tradi­
cional hipocrática ni tampoco la que transforma al médico en
gestor o que realiza nuevos contratos. Ha llegado la ocasión de
que todas las partes implicadas en el problema se reconozcan
como imprescindibles.
Relación de la profesión médica con la
distribución de recursos asistenciales
Si las necesidades de salud común deberían estar satisfechas
gracias a las mejoras continuas, y si las de salud individual y
de cada comunidad autónoma continúan incrementándose,
CUADRO 4.3 Las 10 responsabilidades
de la profesión (de la profesionalidad)
1. Compromiso con la competencia profesional.
2. Compromiso de honestidad con los pacientes.
3. Compromiso con la confidencialidad del paciente.
4. Compromiso con el establecimiento de relaciones adecuadas con los pacientes.
5. Compromiso con una atención sanitaria de mayor calidad.
6. Compromiso con la mejora del acceso a la asistencia sanitaria.
7. Compromiso con la distribución de los recursos finitos.
8. Compromiso con el saber científico.
9. Compromiso con el mantenimiento de una confianza sólida
gracias a la solución de los conflictos de interés.
10. Compromiso con las responsabilidades profesionales.
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probablemente se haya producido algo más que un aumen­
to de costes o una gestión poco eficiente de los recursos. Lo
ha expresado Diego Gracia: «Buscamos desesperadamente
no sufrir ningún fracaso, ni decepción, ni dolor ni tampoco
envejecer, y menos morir. Pero es inútil; la salud y el bienestar,
buscados obsesivamente, se convierten en tiranos y generan
sus opuestos, enfermedad y malestar». Hemos construido un
valor «salud» que no sabemos manejar bien y nos cuesta sos­
tenerlo. Nació con un aparente «defecto»: su vinculación con
la idea de utilidad pública favoreció el consumo sanitario y el
gasto ilimitado; cuando las circunstancias económicas no son
favorables y los recursos disminuyen, nos cuestionamos la
utilidad y, con ella, los derechos a recibir prestaciones. Callahan
sostiene que la dicotomía entre «una sociedad que se plantea
un progreso sanitario casi infinito, ilimitado, pero que cuenta
inevitablemente con recursos finitos» es muy difícil. Sin pre­
tenderlo, hemos construido un modelo de salud que, además
de generar bienestar, nos produce malestar o está a punto de
hacerlo:
• La idea de que la salud (valor muy importante) no tiene
precio es una idea equivocada: solo los necios confunden valor
y precio, y el precio sí nos da una idea del valor de las cosas.
• Mi salud es un bien privado, por lo que la gestiono yo con
los médicos, y la sanidad es un bien público y la administran
los gestores.
• Hay criterios economicistas y otros de justicia: ¿son contra­
puestos? No lo son tanto; no hay dos lógicas diferentes, dos
objetivos diferentes, dos problemas distintos. Solo hay un
mismo problema, con valores distintos, pero inseparables.
En ocasiones será la justicia la que saldrá favorecida y, en
otras ocasiones, el valor «eficiencia» (criterios económicos)
saldrá fortalecido.
• El Estado ofrece atención sanitaria a todas las personas
desde el nacimiento hasta el final de sus vidas, pero no
queda suficientemente claro que aquel tenga la obligación
de alargar la vida de las personas (de intentar que los viejos
lleguen a ser más viejos) y resulta cuestionable lo gravoso
que resulta el último año de vida de las personas.
Todo esto nos remite a una idea de justicia que es inseparable
de la de eficiencia. Conill afirma que «la justicia exige eficiencia,
pero una eficiencia requerida por la justicia, no una presunta
eficiencia ajena a todo criterio de justicia […] Es decir, si la
medicina gestionada se mueve solo por el afán de reducir costes,
o si realmente es este un medio de lograr mayor justicia social y
equidad en el ámbito sanitario». Actualmente estas cuestiones
están abiertas, más que nunca, a un escrutinio público: son
objeto de revisión y mejora y de discusión continuas.
España ha adquirido un nivel general de salud muy acep­
table para sus ciudadanos. Seguir incrementando los costes de
salud no nos asegura una mejora muy significativa en salud, en
expectativas de vida o en los indicadores de salud. No resulta
fácil justificar un continuado aumento en los costes de salud o
sobre los medicamentos y las tecnologías financiados pública­
mente cuya función es, cuando menos, controvertida, y espe­
cialmente aquellos que no ofrezcan una sólida evidencia que
avale su efectividad. Esta cuestión afecta al principio de justicia;
no es solo cuestión de conocimiento científico o técnico.
Principios básicos de ética en atención geriátrica
33
En época de crisis surge la inevitable cuestión sobre la
limitación en las prestaciones. Sí parece guardar una lógica
coherente pensar que el consumo de estos recursos públicos
se justifica mejor cuando beneficia a toda la población sin dis­
tinción entre grupos (servicio de urgencias, atención prima­
ria) y no solo a algunos de ellos, a subgrupos de la población
o a unas pocas personas. ¿Se cierra así el problema? Parece
que no. La aplicación de lo anterior no asegura la atención o
cobertura adecuada a determinados segmentos de la pobla­
ción, lo que nos impele a rectificar y readecuar la distribución
de recursos para que ningún grupo quede excluido de una
atención adecuada. Pensemos por un momento en aquellos
que padecen enfermedades raras y precisan una atención. El
principio de universalización no se discute; lo que sí es dis­
cutible es el contenido de este relativo a prestaciones sanitarias
y bienes sociales.
Limitación de recursos versus adecuación consensuada
Existen experiencias previas. Holanda creó la comisión Dun­
ning en 1990 para responder a preguntas como «¿por qué debe­
mos limitar prestaciones?», «¿qué tipo de selección debemos
hacer?» y «¿cómo vamos a llevar a cabo esta limitación?» en
un país que pretendía dar garantías a todos. Bien pronto apa­
recieron las justificaciones: el envejecimiento de la población,
la rapidez del cambio tecnológico o la influencia de algunos
cambios culturales se presentaron como algunas de las causas.
La comisión encontró que el concepto de salud era distinto
según quien lo explicara: se entendía como la capacidad de
funcionar con normalidad o como la ausencia de enfermedad o,
desde una visión comunitaria de la salud, como la posibilidad
para todo miembro de la comunidad de participar en la vida
social. La comisión entendió que estos criterios podían colisio­
nar entre sí, que el enfoque de la comunidad debía prevalecer
y que la asistencia era necesaria desde el punto de vista de la
comunidad, que, por tanto, debía ser efectiva, eficiente, y que
no podía dejarse a la responsabilidad individual.
Un enfoque comunitario debía incluir: a) servicios que
garantizaran la asistencia sanitaria a los miembros de la comu­
nidad que no pudieran cuidar de sí mismos, residencias asis­
tidas, asistencia a disminuidos mentales y asistencia geriátrica,
y b) servicios de urgencia y cuidados intensivos: servicios des­
tinados a recuperar las capacidades perdidas de las personas
para que se reintegraran en la sociedad. La comisión entendió
que las listas de espera eran un problema relacionado con cues­
tiones de justicia y que aquellas debían estar sujetas a criterios
médicos y hacerse públicas, así como que era preciso establecer
un plazo crítico de espera. En 1992, el Parlamento sueco inició
un debate sobre cuestiones similares y entendió que había unos
criterios éticos que mantener: dignidad humana, solidaridad
y relación coste-efectividad. Es imprescindible que el criterio
económico sea tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones,
pero no es el único que debe considerarse. Otra aportación sue­
ca fue señalar lo que rechazaba: el beneficio del mayor número,
el principio de la lotería (aunque se constató que una parte de la
población lo consideraba correcto) o el principio de la demanda,
que, a juicio de la comisión, era importante pero solo a modo de
una guía que orientara las decisiones.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Responsabilidades intergeneracionales. Actualmente, hay
dudas razonables de si vamos a ser capaces de legar a nuestros
herederos una sociedad mejor (más justa, con instituciones
más seguras, un medio natural más conservado, un modelo
de bienestar y protección social, etc.). En definitiva, se impone
una lectura intergeneracional: no vayamos a ser injustos con
los que nos siguen; tenemos obligaciones con ellos.
Riesgos. Callahan asegura que hemos ido diseñando de
manera progresiva un sistema de salud que considera de alto
riesgo: «La combinación entre una inflada noción de autodeter­
minación y el infinito modelo de innovación tecnológica se ha
convertido en una resistencia a tomar en cuenta los costes como
una aceptable base de decisión para la limitación de recursos».
Algunas maneras de abordar esta cuestión son las siguientes:
• Dejar esta opción a juicio de cada médico, sin aplicar nin­
gún criterio público ni general, algo que se presenta como
un papel harto difícil de desempeñar.
• Llevar a cabo una serie de recortes en las prestaciones a las
personas mayores introduciendo un incremento progresivo
en los costes.
• Utilizar el criterio de tratamiento eficaz en exclusiva (no es
obligatorio suministrar lo que no sea eficaz), con lo que solo
tendremos en cuenta criterios científicos y abandonaremos
otros valores que son considerados muy importantes por la
sociedad.
Edad y limitación de recursos. Tener en cuenta la edad. La
edad siempre ha sido tenida en cuenta en una prescripción
médica. La dosis de un medicamento no es la misma para un
joven que para un anciano (se ajusta el tratamiento), como
tampoco lo es un tratamiento agresivo en una persona de
avanzada edad que en una joven. No existe una necesidad
médica en «estado puro». Al pronunciar frases habituales
como «no merece la pena realizar este tratamiento en una
persona mayor», asociamos un juicio moral a otro técnico. No
hacemos prescripciones para salvar órganos de forma separada
del bienestar y del futuro de una persona; siempre hemos com­
prendido que hay situaciones de diversa prioridad para el uso
de costosas tecnologías. Se puede pensar que esto es debido a
un ageísmo ciego e injusto. En parte ha sido así, pero también
nos perturba profundamente atender a personas mayores
mediante tratamientos intensivos, agresivos, extenuantes y
agotadores y que empeore significativamente el tiempo que les
quede por vivir. La práctica geriátrica es cada vez mas exigente.
FINES DE LA MEDICINA. LAS
RECOMENDACIONES DEL HASTINGS CENTER
Con demasiada frecuencia parece darse por supuesto que
los fines de la medicina son obvios y se sobreentienden. Ha
pasado una década desde que el proyecto internacional del
Hastings Center reuniera en Nueva York a un nutrido grupo
de expertos para reflexionar sobre los fines de la medicina
actual. Estos son y no otros; ¡solo es necesario aplicarlos con
sensatez! (cuadro 4.4).
CUADRO 4.4 Los fines de la medicina,
según el Hastings Center
1. Prevención de la enfermedad y las lesiones, y promoción y
mantenimiento de la salud.
2. Alivio del dolor y el sufrimiento causados por la enfermedad.
3. La asistencia y la curación de los pacientes, y el cuidado de
los que no pueden ser curados.
4. La evitación de la muerte prematura y velar por una muerte
en paz.
CONCLUSIONES
En el futuro, la geriatría debería aspirar a:
• Ser honorable, y el geriatra habría de dirigir su propia vida
profesional, pero de forma receptiva con la sociedad.
• Ser moderada y prudente (entendiendo la finitud de los
seres humanos).
• Ser asequible y económicamente sostenible (adaptándose
a las diferentes realidades económicas).
• Ser socialmente sensible y pluralista (en relación con
diferentes culturas y en su interpretación de la salud y la
enfermedad).
• Ser justa y equitativa.
• Respetar las opciones y la dignidad de las personas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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competence to consent to treatment. N Engl J Med
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Anamnesis, exploración física
y pruebas complementarias en el anciano
Fernando Morales Martínez, Álvaro Martínez Montandón y Paulo Hernández Zamora
INTRODUCCIÓN
La evaluación clínica del anciano tiene particularidades que la
hacen más dificultosa y que la convierten en todo un reto para
el clínico. A pesar de ello, la historia clínica y el examen físico
siguen siendo el fundamento de dicha atención, razón por la
cual se les debe dedicar el esfuerzo que merecen. Las características del proceso de anamnesis en el adulto mayor difieren en
varios aspectos del que se realiza en la persona más joven, y
deberá enfrentarse haciendo uso de habilidades clínicas diversas. Se debe poner énfasis en un enfoque cuatridimensional del
paciente mayor que incluye la valoración física (considerada
en detalle en este capítulo), la mental (v. capítulo 39), la funcional (v. capítulo 38) y la valoración social. La paciencia y el
trabajo conjunto con el paciente y sus familiares son parte de
las habilidades para obtener la información de la manera más
detallada. La exploración física requiere un conocimiento de las
características del proceso de envejecimiento para distinguir lo
patológico de los cambios fisiológicos asociados a la edad. De
igual manera, las pruebas complementarias deben ser valoradas
en el contexto clínico del paciente, interpretando los hallazgos
según la historia clínica y el examen físico, si bien se ha de tener
en cuenta que hay resultados que deben ser interpretados de
forma diferente a como se hace en la población más joven.
El presente capítulo trata sobre las técnicas de obtención de
la información y exploración, y pone énfasis en la metodología
cuatridimensional y la integralidad que debe regir el trabajo
clínico geriátrico.
VALORACIÓN MÉDICA
Anamnesis
En los pacientes ancianos, la obtención adecuada de la información necesaria constituye un reto por las limitaciones que
pueden presentar. Pese a esto, no se debe cometer el error de
dirigirse en primera instancia al acompañante, descalificando
así, a priori, al paciente, muchas veces de forma injustificada.
Hay que tener en mente dos consideraciones primordiales respecto a esto; en primer lugar, el paciente es quien está viviendo
los síntomas, por lo que la evaluación y la descripción que haga
de ellos es, valiosa. En segundo lugar, la información brindada por el acompañante siempre se debe considerar complementaria a la del paciente y no al revés (hay excepciones,
como en el caso de un paciente con deterioro cognitivo). Con
frecuencia, las descripciones del paciente y del acompañante
difieren, y es tarea del médico evaluar qué credibilidad le da a
cada uno de ellos. Cuando el acompañante no es el cuidador
principal, se debe tener especial precaución con la información
que facilita cuando esta contradice lo que el paciente relata.
Respecto al paciente, es frecuente que tenga limitaciones
de diversa índole, lo que puede plantear dificultades que
habrá que enfrentar para poder obtener los datos necesarios.
Entre las más frecuentes están las alteraciones sensoriales, con
predominio de las visuales y auditivas. Para enfrentarlas, se
deben utilizar recursos, como una habitación bien iluminada y
silenciosa (el ruido del ambiente deteriora mucho la capacidad
auditiva del paciente con presbiacusia, por lo que se debe
eliminar toda fuente de ruido externo, incluyendo música
ambiental); hablar despacio y con tono grave (la presbiacusia
causa pérdida de agudeza auditiva, especialmente a frecuencias
altas); colocarse frente al paciente de manera que este vea
los labios del entrevistador; aumentar moderadamente el
volumen de voz evitando gritar al tiempo que se aproxima al
oído del paciente; y también se pueden utilizar amplificadores.
Muchos pacientes presentan un desempeño psicomotor más
lento, por lo que debemos ofrecerles el tiempo suficiente para
que respondan.
Otro aspecto importante es la idiosincrasia del adulto
mayor. Muchas veces los pacientes describen los síntomas de
manera vaga, incompleta e imprecisa. En estas situaciones,
el clínico deberá guiar el interrogatorio con perseverancia y
habilidad para ayudar al paciente a brindar datos más útiles.
Ciertos pacientes ponen mucho énfasis en un síntoma irrelevante y omiten información sobre otro que para el médico es
más importante. Ante estas situaciones es recomendable que el
médico genere un acuerdo que compatibilice sus prioridades
con las del paciente, pues de otra manera el anciano puede
tener la sensación de que no se ha prestado atención a sus
inquietudes. Algunas veces, por una cuestión cultural y educativa, el anciano piensa que algún síntoma es atribuible al proceso de envejecimiento, motivo por el cual no lo manifestará
al médico. Por eso se hace recomendable una somera revisión
por sistemas. Por temor y depresión, muchos pacientes omiten
información. Por otra parte, hay otro espectro de pacientes
con quejas diversas, a menudo sorprendentes, algunas veces
exageradas, que piensan que con eso lograrán un mayor interés
y preocupación por parte del médico. También suelen ser
frecuentes los síntomas psicosomáticos.
Se debe indagar con mayor profundidad sobre síntomas
que pudieran ser importantes, por lo que otras fuentes de
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
información tales como familiares, amigos y cuidadores son,
a menudo, indispensables para completar el interrogatorio.
En muchos casos, el relato e interpretación de los síntomas
es más claro a través de una tercera persona, y la relación triangular médico-paciente-familiar es fundamental para lograr una
anamnesis adecuada. La información sobre el entorno familiar,
la calidad de las relaciones interpersonales, la capacidad para
el autocuidado, la ignorancia o negligencia de los cuidadores
o la seguridad del ambiente del hogar procede casi siempre de
este familiar.
Antecedentes personales patológicos
Es un apartado de especial importancia debido a la frecuencia
de la pluripatología que se encuentra en este grupo poblacional. Debe incluir la evolución y tratamiento de enfermedades
crónicas, los medicamentos utilizados y las hospitalizaciones
previas. Debido a la frecuencia con que tanto el paciente como
sus acompañantes tienen un desconocimiento importante respecto a esta información, muchas veces se puede recoger del
expediente clínico o de epicrisis de hospitalizaciones anteriores.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Se debe preguntar por intervenciones quirúrgicas frecuentemente omitidas por el paciente, entre las que se encuentran las
cesáreas, cirugías oculares y dermatológicas.
Vacunación previa
Se debe poner énfasis en difteria-tétanos, virus de la gripe y
estreptococo.
Alergias a alimentos y medicamentos
Se debe hacer un esfuerzo por distinguir alergias de intolerancia.
Medicamentos
En cuanto a los medicamentos, se le ha de transmitir al paciente la importancia de traer a cada consulta todos los fármacos
utilizados, incluyendo medicamentos naturales o alternativos,
prescritos o no. El paciente debe conocer el régimen de tratamiento actual, y la importancia del cumplimiento de este.
Debido a la mayor vulnerabilidad a los medicamentos, se debe
indagar sobre efectos adversos que con frecuencia el paciente
no comenta. Asimismo, se debe indagar sobre la respuesta
terapéutica obtenida con el fin de valorar la conveniencia de
continuar con dicho medicamento.
Antecedentes personales no patológicos
Se debe indagar sobre consumo de tabaco, ingesta de alcohol,
uso de drogas ilícitas, exposición a sustancias tóxicas, estilo
de vida (sedentarismo, ejercicio) y grado de estrés en la vida
diaria.
Historia nutricional
Se indagará acerca de la dieta habitual, número de comidas al
día, número de alimentos por comida y dietas prescritas. Se
deben evaluar los factores que afectan al estado nutricional,
tales como problemas funcionales que afecten a la indepen-
dencia para comer y la capacidad para adquirir y preparar los
alimentos, los cambios orgánicos asociados al envejecimiento,
la presencia de patología oral, los problemas psíquicos, medicamentosos y socioeconómicos.
Revisión por sistemas
Debido a las dificultades ya señaladas en el momento de la
entrevista, las omisiones muchas veces son frecuentes, por lo
que esta revisión nos puede proporcionar datos de importancia:
• Se preguntará sobre síntomas generales como fatiga, anorexia, pérdida de peso, insomnio o cambios recientes en el
estado funcional:
• Sistema respiratorio: disnea, tos o expectoración persistente.
• Cardiovascular: ortopnea, edema, angina, claudicación,
palpitaciones, mareo, síncope.
• Digestivo: dificultad para masticar, disfagia, dolor abdominal, cambio en el hábito intestinal.
• Genitourinario: frecuencia, urgencia, nicturia, incontinencia, hematuria, sangrado transvaginal y leucorrea.
• Musculoesquelético: dolor focal o difuso, debilidad focal o
difusa.
• Neurológico: inestabilidad, caídas, trastornos sensitivos,
síntomas focales transitorios, convulsiones, cefalea.
• Sentidos especiales: alteraciones visuales, pérdida de audición, acúfenos.
• Psicológico: depresión, ansiedad, paranoia, pérdida de
memoria, confusión.
Enfermedad actual
Se debe aclarar el tiempo de evolución y las características
de los síntomas predominantes, establecer cuál era el estado
basal del paciente y desde qué momento existe un cambio en
su funcionalidad. Se intentará establecer la asociación de los
síntomas en distintos sistemas y con el uso de fármacos.
Se debe tener muy claro que la presentación atípica de
la enfermedad es la regla más que la excepción. Así, la presentación vaga de la enfermedad por medio de síntomas
inespecíficos como caídas o confusión podrían indicar
una enfermedad aguda, y cambios en el comportamiento,
disminución del apetito, disminución de la funcionalidad
pueden ser los primeros síntomas de un trastorno crónico.
Ejemplos de esto son la ausencia de fiebre en procesos infecciosos, caídas como manifestación inicial de una arritmia o
la pérdida de peso como única manifestación de un proceso
neoplásico.
En el adulto mayor, una gran cantidad de enfermedades
pueden pasar desapercibidas durante años y producir un
impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Ejemplos de estas enfermedades «ocultas» en los ancianos pueden
ser: depresión, incontinencia, Parkinson, alcoholismo, osteoporosis, pérdida de audición, demencia, problemas dentales o
disfunción sexual.
Los factores que contribuyen a que ciertas enfermedades
sean infradiagnosticadas son los siguientes: la naturaleza insidiosa de la aparición de las enfermedades y los síntomas vagos
asociados con estos problemas, así como la tendencia de los
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Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
pacientes y los familiares a considerar erróneamente muchos
de estos síntomas como parte «normal» del envejecimiento.
El examen físico
La interpretación de la exploración física debe incluir los
hallazgos relacionados con el envejecimiento superpuestos con
los cambios patológicos. Es sumamente importante dar a los
signos y síntomas la importancia que tienen en el contexto de
cada paciente anciano. Casi siempre vamos a encontrar múltiples problemas y es poco probable hallar una sola patología. La
habilidad clínica de darle un valor adecuado a cada hallazgo es
parte del arte de la práctica de la geriatría.
La exploración debe ser completa, preferiblemente con el
paciente en decúbito. Es necesario acomodarse a las circunstancias del paciente y hacerle sentir cómodo. También el médico
puede dirigir la exploración en busca de determinados signos,
guiado por la anamnesis, con el fin de tomar decisiones clínicas
de forma oportuna.
La heterogeneidad de la población geriátrica hace que existan
hallazgos muy diversos, a diferencia de la población más joven,
la cual tiende a ser más homogénea. La presentación atípica de
la enfermedad debe tenerse siempre en cuenta. Es sumamente
importante tener una idea del estado basal del paciente, su nivel
de funcionalidad en actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria y su nivel de funcionamiento cognitivo.
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Aspecto general
Desde que el paciente se presenta en el consultorio se observan
datos como: su condición general, si se presenta solo o acompañado, si camina solo, si viene en silla de ruedas, si usa algún
aditamento, si aparenta estar aguda o crónicamente enfermo,
su grado de vitalidad, su estado de ánimo, su interacción con
el medio, su interacción con otras personas, su discurso, la
presencia de conductas inadecuadas, su orientación temporoespacial, su grado de higiene corporal, la forma en que responde a
nuestras preguntas y órdenes, la marcha, los cambios en la postura, la presencia de movimientos involuntarios, la facilidad o la
dificultad para levantarse de la silla y pasar a la cama de exploración. La facies nos puede dar información relevante de múltiples
patologías principalmente neurológicas, y la coloración de la
piel y las mucosas nos puede informar sobre la presencia de
anemia, ictericia y tabaquismo. La presencia de obesidad o desnutrición es muchas veces apreciable en la inspección.
Antropometría y signos vitales
• Peso: es importante que en cada cita médica sea medido, ya
que el bajo peso es un indicador clave de malnutrición. La
tendencia constante hacia la pérdida de peso entre el 5 y el
10% en un lapso de 3 meses o menos justifica su investigación y puede ser el resultado de múltiples patologías como
tumoraciones, depresión, deterioro cognitivo, pobreza,
aislamiento social, insuficiencia renal, hepatopatía, insuficiencia cardíaca, etc. Por otra parte, el aumento ponderal
muy rápido debe inducir la búsqueda de edemas o ascitis.
• Talla: la disminución se asocia a osteoporosis.
• Índice de masa corporal: se asocia con el estado nutricional;
no es un indicador de adiposidad o masa magra, por lo cual
37
debe interpretarse con cautela. El límite inferior deseable
es 23; por debajo de este debe valorarse la intervención
nutricional. Índices mayores de 28 indican sobrepeso y
mayores de 30 obesidad.
• Presión arterial: debe medirse en ambos brazos y se considera normal hasta 140 mmHg la sistólica y hasta 90 mmHg la
diastólica. Debe considerarse tratamiento si los resultados
son repetidamente elevados. Es menester considerar la
posibilidad de hipertensión de bata blanca, para lo cual
son valiosas las mediciones ambulatorias de la presión arterial, o seudohipertensión, por aumento de la rigidez de la
pared de la arteria braquial. Los cambios posturales de
la presión arterial pueden ser asintomáticos y presentarse en
ausencia de deshidratación, así como exagerarse después
de la ingesta de alimentos o asociarse al uso de fármacos
(antihipertensivos, vasodilatadores, antidepresivos).
• Frecuencia cardíaca: la presencia de un pulso irregular es
frecuente en las personas adultas mayores. Debe evaluarse la
presencia de arritmias; la bradicardia y la taquicardia deben
ser valoradas y complementadas con un electrocardiograma.
• Frecuencia respiratoria: valores mayores de 25 respiraciones
por minuto obligan a descartar compromiso respiratorio
(p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma,
neumonía) o descompensación de insuficiencia cardíaca.
Piel
Existen cambios fisiológicos en el envejecimiento, como: el
adelgazamiento de la piel, la pérdida del tejido elástico, cambios
pigmentarios, disminución de la actividad de las glándulas
sebáceas, disminución de la velocidad de crecimiento del pelo,
desaparición del tejido graso de la hipodermis —contribuye
a la aparición de las arrugas—, y engrosamiento y opacidad
de las uñas. Hay presencia de múltiples cambios asociados
a la exposición solar. Es importante distinguir las lesiones
neoplásicas del tipo carcinoma basocelular, epidermoide y
melanoma, por su alta frecuencia. La xerosis, piel áspera
y seca y con prurito, es otra lesión frecuente que puede deberse a
condiciones crónicas, como enfermedad renal y hepática. Las
equimosis superficiales causadas por rotura de pequeños vasos
sanguíneos subcutáneos es otra lesión benigna de alta prevalencia. Las micosis en zonas de pliegues deben considerarse
sobre todo en pacientes inmovilizados y con incontinencia.
Mención especial merece la presencia de ulceraciones, tanto
vasculares como neuropáticas en miembros inferiores, así
como las úlceras por presión en pacientes con síndrome de
inmovilización.
Ojos
La evaluación de la agudeza visual se puede realizar por medio
de una tabla de Snellen, sin olvidar la frecuencia de analfabetismo en esta población. Se puede ver la presencia de ectropión
o entropión a nivel del párpado, y deben valorarse los movimientos extraoculares.
La utilización del oftalmoscopio suele verse dificultada por
la miosis presente por la edad y la capacidad de colaboración
limitada que con frecuencia tienen los pacientes, a pesar de lo cual
se debe valorar el cristalino en busca de opacidades e intentar ver
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
alteraciones maculares sugestivas de degeneración macular (lo
cual se puede complementar con el uso de una rejilla de Amsler),
alteraciones en la papila que sugieran glaucoma y lesiones vasculares retinianas especialmente en diabéticos e hipertensos.
Oídos
La pérdida auditiva a altas frecuencias es un hallazgo prevalente. Los pacientes con dificultad para escuchar una conversación
normal o susurros al oído requieren una evaluación adicional.
Debe descartarse la presencia de tapones de cerumen.
Boca
La condición y ausencia de piezas dentales parcial o completa y la utilización de prótesis dentales debe consignarse. La
boca es zona de lesiones neoplásicas, infecciosas o asociadas
a enfermedades sistémicas en tejidos blandos, por lo que se
deben explorar detenidamente sin omitir la región sublingual.
La higiene oral es otro signo importante que hay que evaluar.
Los trastornos asociados a la salivación tienen una elevada
prevalencia en los ancianos.
Cuello
Se debe explorar el tamaño, la consistencia de la glándula tiroides y la presencia de nodulaciones. La auscultación nos da
información sobre la presencia de soplos carotídeos sugestivos
de estenosis a este nivel. La presencia de adenopatías puede
asociarse a neoplasias. La palpación de las glándulas parótidas
y submandibulares también se debe realizar.
Tórax y pulmones
Se observará la conformación de la columna dorsal en busca
de la presencia de escoliosis o cifosis indicativa de osteoporosis.
Los cambios en el patrón respiratorio, el aumento del diámetro
anteroposterior del tórax y el uso de músculos accesorios son
hallazgos patológicos asociados a la presencia de enfermedades respiratorias. En la auscultación, la presencia de ruidos
agregados crepitantes y sibilancias nos obligan a determinar la
presencia de enfermedad cardíaca o pulmonar, aunque incluso
podrían presentarse en ausencia de enfermedad.
Sistema cardiovascular
La presencia de soplos es frecuente, sobre todo por enfermedad
degenerativa a nivel de la válvula aórtica. Debe valorarse, en
el contexto clínico, qué pacientes requieren evaluaciones adicionales. La valoración de la ingurgitación yugular y edemas
nos puede dar información de la presencia de insuficiencia
cardíaca. Cualquier alteración del ritmo cardíaco es de importancia y justifica su investigación. Debe registrarse la presencia
o ausencia de pulsos periféricos y su calidad, como signos
de enfermedad cardíaca o arterial periférica, explorando el
índice brazo-tobillo como cribado de enfermedad arterial en
pacientes con clínica de claudicación.
Mamas
La palpación de las mamas, incluyendo axilas, es un método
importantísimo de cribado de cáncer de mama; la presencia de
alguna masa debe estudiarse mediante ecografía o mamografía.
Abdomen
Es importante su exploración en busca de aumento de vísceras sólidas o la presencia de dolor. La presencia de una masa
púlsatil nos puede hacer sospechar un aneurisma de aorta
abdominal. La existencia de un soplo puede asociarse a este
hallazgo o ser indicativo de una estrechez de la arteria renal
u otra. Las hernias tanto a nivel inguinal como abdominal
y en sitios de cicatriz quirúrgica previa son frecuentes. La
palpación en la zona suprapúbica puede informarnos de la
existencia de un globo vesical que nos indique la presencia de
retención urinaria. El tacto rectal no se debe omitir, ya que nos
da información de la presencia de masas o sangrado rectal, del
tamaño y la consistencia de la próstata, así como de la presencia
de nódulos en este órgano; valoramos la función anormal
del esfínter anal, así como del estreñimiento importante o
impactación fecal.
Genitales
En los hombres debe explorarse la piel del pene en presencia de
lesiones infecciosas o neoplásicas; en los testículos es frecuente
encontrar atrofia. Debe descartarse cualquier tumoración. En
las mujeres debemos valorar la presencia de atrofia en el tejido
vaginal, y se debe revisar la presencia de prolapsos, cistoceles o
rectoceles, así como la incontinencia de esfuerzo.
Sistema musculoesquelético
El examen de las articulaciones nos ayuda a determinar la
presencia de deformidad, déficit en el rango de movimiento,
dolor, crepitación o signos de inflamación. La marcha, la postura y el equilibrio nos dan información relevante sobre trastornos musculares, osteoarticulares y neurológicos.
Sistema neurológico
• Estado mental: la valoración debe hacerse en el contexto de
la anamnesis. Podríamos tener un paciente con un delírium
o estado confusional agudo o con deterioro cognitivo crónico. Se debe valorar la respuesta verbal y física a los estímulos
externos dolorosos, el estado de alerta del paciente y su
capacidad de seguir instrucciones. Se debe valorar la orientación en tiempo, espacio y persona, la memoria a corto y
largo plazo, las funciones visuoespaciales, el contenido del
pensamiento, el comportamiento, y el estado de ánimo y
afecto.
• El examen de los nervios craneales y las pruebas de la
función sensorial (sobre todo visual y agudeza olfativa,
aunque rara vez se ha probado formalmente, sí disminuye con la edad). La exploración del reflejo nauseoso es
apropiada, pero con un limitado valor en la predicción
de alteración de la función del habla o la deglución. La
movilidad de los músculos faciales nos da información
sobre el compromiso del VII par craneal. La presencia
de dolor neuropático facial se asocia con lesiones del V
par craneal. Alteraciones en la movilidad de los músculos extraoculares se asocian con lesiones del III, IV y
VI pares. La afectación del XII par influye en la movilidad
de la lengua. Trastornos parasimpáticos se asocian a la
afectación del IX y X pares craneales.
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Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
• En la exploración de la función muscular es importante
poner atención a la simetría de los hallazgos que tienen
mayores posibilidades de ser patológicos cuando son asimétricos. Las pruebas de cabecera de la fuerza deben ser
normales en ancianos sanos. La presencia de debilidad debe
considerarse patológica y se debe tener en mente el posible
origen cerebrovascular. Los reflejos tendinosos profundos
en el tobillo están ausentes en una «minoría significativa»
de las personas de edad avanzada. La presencia de hiperreflexia o hiporreflexia debe valorarse en el contexto clínico.
La presencia de atrofia muscular es señal de daño de los
nervios, desuso o miopatías. Se debe valorar la presencia
de fasciculaciones como signo de denervación. No se debe
omitir la exploración del tono muscular buscando flacidez, espasticidad o rigidez extrapiramidal. El hallazgo de
movimientos involuntarios, entre los que es muy frecuente
el temblor, por lo general refleja patologías neurológicas
relevantes.
• Las pruebas cerebelosas nos ayudan a valorar la coordinación y fluidez de movimientos. Se debe buscar, como
mínimo, disdiadococinesia y temblor de intención.
• Existe una alta prevalencia de neuropatías sensitivas en
adultos mayores, por lo que se debe valorar por lo menos
dolor, tacto y vibración. La presencia de un nivel sensitivo
en tronco nos puede hacer sospechar una mielopatía. La
presencia de una polineuropatía periférica debe alertar
hacia la posibilidad de una neuropatía autonómica concomitante, por lo que es conveniente incluir la exploración
de reflejos perineales, cremastéricos y tono de esfínteres, e
indagar sobre disfunción eréctil, estreñimiento y dificultad
urinaria.
Laboratorio
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Son pocos los cambios que en realidad se deben al envejecimiento, aunque es usual que en estados de enfermedad los
resultados sean anómalos. Se debe interpretar de forma
correcta una cifra anómala, la mayoría de las veces no como
un cambio asociado a la vejez.
Parámetros de laboratorio sin cambios
• Hemoglobina y hematocrito.
• Recuento plaquetario.
• Recuento leucocitario.
• Electrólitos (sodio, potasio, calcio, fósforo, cloro, bicarbonato).
• Nitrógeno ureico sanguíneo.
• Pruebas de función hepática.
• Hormona estimulante de la tiroides.
Parámetros de laboratorio que suelen ser anómalos
• Velocidad de eritrosedimentación: elevaciones ligeras (1020 mm) pueden ser un cambio relacionado con la edad.
• Glucosa: la tolerancia a la glucosa disminuye, los valores
diagnósticos de diabetes mellitus no se alteran y los incrementos en enfermedad aguda son comunes.
• Creatinina: debido a que la masa corporal magra y la producción diaria de creatinina endógena disminuyen, los
valores altos o con elevación mínima pueden indicar dis-
•
•
•
•
•
•
•
39
minución considerable de la función renal. Por eso, no se
debe utilizar la creatinina aisladamente como indicador
de función renal, sino utilizar la velocidad de filtración
glomerular estimada mediante fórmulas que se han desarrollado con ese fin.
Albúmina: los valores promedio se reducen (<0,5 g/ml)
con la edad, sobre todo en pacientes con enfermedad aguda,
pero por lo general indican desnutrición o fragilidad.
Fosfatasa alcalina: los aumentos ligeros asintomáticos son
frecuentes, se deben considerar sus isoenzimas; aumentos
persistentes pueden indicar enfermedad ósea o hepática.
Hierro sérico: capacidad de fijación del hierro y ferritina:
los valores alterados no son un cambio asociado al envejecimiento y por lo general indican desnutrición, pérdida
digestiva de sangre o ambas cosas.
Antígeno prostático específico: puede elevarse en presencia
de hiperplasia prostática benigna; valores ascendentes en
el tiempo indican la consideración de estudios adicionales
para valorar la existencia de cáncer prostático.
Análisis de orina: la piuria y la bacteriuria asintomáticas son
frecuentes y rara vez justifican tratamiento; la hematuria es
anormal y precisa de evaluación ulterior.
Radiografías torácicas: los cambios intersticiales son un
hallazgo común relacionado con la edad; la disminución
difusa de la densidad ósea por lo general indica osteoporosis
avanzada.
Electrocardiograma: los cambios inespecíficos en el segmento ST y la onda T, las extrasístoles auriculares y ventriculares de poca cuantía, además de diversos bloqueos,
son frecuentes en los ancianos, y a pesar de que se deben
evaluar junto con la clínica, es frecuente que no requieran
intervención.
VALORACIÓN FUNCIONAL
Mantener la función de la persona mayor en el máximo nivel
posible es el objetivo fundamental de la atención geriátrica,
toda vez que mantener función equivale a prolongar la vida
y mejorar su calidad. La valoración funcional es el proceso
dirigido a recoger información sobre la capacidad del adulto
mayor para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en su medio.
El diagnóstico del nivel funcional es el resultado final de
los diversos esfuerzos de la valoración geriátrica, toda vez
que se puede hablar de función física, psíquica y social. La
función depende de las capacidades físicas, y del ambiente
físico, social y psicológico; depende de la respuesta adecuada
al tratamiento médico y en última instancia de la motivación
del paciente.
La valoración funcional debe realizarse como una evaluación inicial para identificar el nivel del paciente; se puede realizar en momentos de amenaza o detrimento en su situación de
salud y repetirse periódicamente como un importante criterio
de la evolución del estado de salud a través del tiempo.
Los instrumentos de valoración funcional son útiles, pero
debe tenerse en cuenta que la manera en que se hacen las
preguntas es fundamental. Existen condiciones a las que se
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
debe poner especial atención; por ejemplo, se debe valorar el
desempeño más que la capacidad. En la recogida de la información pueden existir discrepancias entre los informantes;
por ejemplo, entre lo que dice el cuidador y el paciente. En
esos casos se puede ampliar la información con preguntas
abiertas. Se deben explorar las expectativas, las capacidades y
la disposición para brindar atención de la familia, así como las
preferencias y expectativas del paciente.
Las actividades de la vida diaria se clasifican en actividades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas
(AAVD).
En las ABVD incluimos aquellas tareas que la persona
debe realizar diariamente para su autocuidado (alimentación,
vestido, marcha, uso del inodoro, baño, transferencias, continencia, arreglo personal, comunicación). El índice de Barthel
para ABVD es una de las escalas más utilizadas para valorar
las ABVD. Las AIVD hacen referencia a aquellas tareas en las
que la persona interacciona con el medio para mantener su
independencia (cocinar, comprar, uso del teléfono, escritura,
lectura, lavado de ropa, administración de medicamentos,
uso del dinero, capacidad para utilizar medios de transporte,
capacidad para realizar tareas laborales). El índice de Lawton
y Brody para AIVD es una de las escalas utilizadas para este
fin.
Conforme avanza el grado de deterioro funcional aumentan
el riesgo de mortalidad, el número de ingresos hospitalarios,
los días de estancia hospitalaria, las visitas médicas, el consumo
de fármacos, el riesgo de institucionalización y la necesidad de
recursos sociales.
En el momento de explorar la esfera funcional se hace
imprescindible interrogar acerca de la independencia o
dependencia a la hora de comer, de vestirse, de realizar el
aseo personal, la necesidad de pañales, sondas o colectores
por incontinencia de esfínteres, sin olvidar conocer aspectos
relacionados con la capacidad para la deambulación con o sin
ayuda (humana o uso de aditamentos, en la cual se incluyen
bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la habilidad para
las transferencias y antecedentes de caídas.
VALORACIÓN MENTAL
Debe valorarse tanto la esfera cognitiva como la afectiva.
Para llevar a cabo la evaluación mental contamos con la
realización de la historia clínica, las exploraciones física y
neurológica, exploraciones complementarias, la observación
del comportamiento del paciente y la aplicación de pruebas
complementarias. Se puede ampliar la información con el
cuidador principal del paciente o familiar que le acompaña,
quienes aportan información fundamental acerca de los cambios observados en la situación funcional, mental y social del
anciano, cambios en el carácter y aparición de trastornos en
el comportamiento.
La importancia del deterioro cognitivo viene dada no solo
por su elevada prevalencia, sino por la tendencia a la asociación
con trastornos conductuales y por la mayor utilización de
recursos asistenciales; durante su curso aparece alguno de los
principales síndromes geriátricos (inmovilidad, incontinencias,
caídas, úlceras por presión, etc.).
Al conocer el grado de deterioro cognitivo podemos estimar
la calidad de la información que aporta el paciente sobre sí mismo y su enfermedad y valorar su capacidad para comprender
la información que recibe.
En la anamnesis, la queja generalmente viene por parte
del familiar y está relacionada con la pérdida de memoria
o la aparición de algún tipo de trastorno del ánimo o de
conducta, aunque no es extraño encontrar pacientes con
deterioro cognitivo no detectado por sus familiares o en los
cuales se considera el trastorno como parte de la edad; por
esta razón se debe realizar siempre un cribado del estado
mental.
Desde el inicio de la entrevista podemos obtener mucha
información: la forma de caminar y sentarse, el aseo personal,
el tono de la voz, su comportamiento en la entrevista, su interacción con el medio y las personas. Es conveniente completar
la entrevista hablando por separado con el paciente y con la
familia para contrastar la información.
Entre los aspectos sobre los que debemos interrogar están:
el nivel de escolaridad, el trabajo realizado, la presencia de
factores de riesgo cardiovascular, la historia familiar de pérdida
de memoria, la presencia de antecedentes psiquiátricos, el
consumo de medicamentos, la exposición a tóxicos, el uso de
drogas ilícitas, el consumo de alcohol y tabaco, y la evolución
de los síntomas en el tiempo.
Se debe indagar sobre si hay compromiso en la habilidad
para realizar actividades instrumentales. Se debe valorar el
lenguaje, su capacidad de juicio y su capacidad de abstracción.
Es muy relevante la presencia de trastornos de la conducta,
su evolución, magnitud de las alteraciones y respuesta de los
cuidadores a esos síntomas.
Se puede objetivar el deterioro mediante una serie de pruebas que nos sirven como cribado. Siempre deben valorarse en
el contexto clínico del paciente. Pueden existir limitaciones en el
momento de su realización debido a barreras de tipo cultural y
por deficiencias sensoriales. Las pruebas no deben considerarse
diagnósticas por sí mismas. Entre las que podemos aplicar
encontramos: el cuestionario de Pfeiffer, el Mini-Mental State
Examination de Folstein y la prueba del reloj; son escalas validadas que consumen poco tiempo en su aplicación y mediante
las cuales podemos objetivar la presencia de deterioro cognitivo, así como seguir la evolución de un paciente a través del
tiempo.
En relación con la esfera afectiva, debemos evaluar la presencia de depresión por ser un trastorno de alta prevalencia.
El diagnóstico de depresión es eminentemente clínico; se debe
poner énfasis en la entrevista sobre acontecimientos desencadenantes, y dejar al paciente que exprese sus preocupaciones,
valorando también sus respuestas ante los duelos y cambios
asociados al envejecimiento. Se deben observar con cuidado
detalles como su discurso, la forma de caminar, la actitud, su
aspecto, el aseo y el tono de voz. Es importante indagar sobre
síntomas somáticos como pérdida de peso, dolor, molestias
digestivas o deterioro en la capacidad funcional, que son más
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Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
frecuentes en el adulto mayor que las manifestaciones clásicas
de tristeza y astenia.
El uso de instrumentos, como la escala de depresión geriátrica de Yesavage, que es específica para su aplicación en ancianos, nos sirve como medio de cribado, para evaluar la gravedad
del cuadro y también para controlar la respuesta terapéutica.
La ansiedad es otro de los principales síntomas afectivos y
constituye un estado emocional de malestar y aprensión desproporcionada al estímulo que la desencadena. Tiene repercusiones sobre la calidad de vida y el rendimiento en funciones
cognoscitivas, y agrava los cuadros depresivos y las molestias físicas. En el adulto mayor es más frecuente la ansiedad
como síntoma que como enfermedad. Es difícil de detectar,
dado que se puede presentar mediante síntomas localizados
en cualquier órgano o sistema, planteando un amplio abanico
de diagnósticos diferenciales. Los trastornos del sueño pueden
ser otra forma de presentación tanto de la ansiedad como de
la depresión, sobre los que siempre es importante indagar en
todo anciano.
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VALORACIÓN SOCIAL
Consiste en valorar la relación que existe entre el adulto mayor
y el medio social en que se desenvuelve. Abarca las relaciones y
actividades que establece con su entorno, y se mide por la magnitud y calidad de apoyo social y familiar, la participación en la
comunidad y la posibilidad de mantener relaciones interpersonales satisfactorias. La determinación del riesgo social requiere
identificar factores protectores y desprotectores. Los factores
protectores son todas aquellas situaciones o condiciones en
la vida de las personas que favorecen su calidad de vida; los
factores desprotectores son aquellas situaciones que ya existen
o pueden hacerse presentes en la dinámica de la vida de los
pacientes y que afectan de forma negativa a su calidad de vida.
Entre los factores que debemos indagar están:
• Requerimientos de atención o supervisión en el uso de
tratamiento médico.
• Pérdida o limitación de la capacidad para ejercer actividades
cotidianas y relaciones sociales, tanto en el ámbito domiciliario como comunitario.
• Requerimientos de supervisión y cuidados directos o parciales.
• Cansancio de un único cuidador a cargo de la atención
directa del paciente anciano.
• Carencia o limitadas redes familiares, filiales o comunitarias
que puedan constituirse en un potencial de apoyo real.
• Problemas del ambiente: condiciones de la vivienda, seguridad, barreras arquitectónicas, barreras geográficas.
• Dependencia económica del paciente o la familia para la
subsistencia diaria.
• Historia de violencia intrafamiliar o relaciones disfuncionales en la familia.
• Formas inadecuadas de interacción o comunicación entre
el paciente y su grupo familiar.
• Presencia de enfermedades mentales o trastornos de la
conducta en el paciente o grupo familiar.
41
• Historia de consumo de drogas o farmacodependencia en
el adulto mayor o familiar.
• Actitudes negativas o erróneas ante el envejecimiento.
• Codependencia afectiva de la persona mayor hacia su cuidador.
• Identificación de cuidados ineficientes o carencias en la
satisfacción de las necesidades del paciente.
La presencia de factores de riesgo social constituye un
fenómeno multicausal en el que intervienen diversos aspectos personales, ambientales, sociales y culturales, que se ven
reflejados de forma particular en la salud y en la dinámica
de vida de cada paciente. Su evaluación debe realizarse de
manera integral, en relación con cada una de las áreas de la
evaluación cuatridimensional. Se debe determinar el riesgo
para intervenir con las acciones y recomendaciones necesarias
para modificar o disminuir el impacto. La evaluación social es
complicada en la medida en que no existen acuerdos respecto
a los componentes de la salud social.
Los instrumentos de medición más utilizados son: la escala
OARS (Older Americans Resources and Services) de recursos
sociales, la escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center
Morale Scale) y la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit.
USO DE LAS TECNOLOGÍAS
DE LA INFORMACIÓN EN LA ATENCIÓN
GERIÁTRICA
El manejo de la información médica en los pacientes adultos
mayores puede ser difícil por aspectos tan diversos como el
deterioro cognitivo, la necesidad de asistencia en las AVD,
la inmovilidad y la comorbilidad. Esto implica un riesgo de
atención de mala calidad. En este contexto, la utilización de
tecnologías de la información en la atención sanitaria tiene el
potencial para mejorar el acceso, la calidad, la eficiencia y la
seguridad de la atención del paciente geriátrico.
Es frecuente que la variedad de problemas agudos y crónicos
de los pacientes geriátricos requiera el cuidado de diversos profesionales médicos en diversos entornos y niveles asistenciales.
Numerosos estudios a escala mundial han recalcado los
beneficios del uso de registros electrónicos de salud, en términos de un impacto positivo en los procesos clínicos, en los
resultados de salud de los pacientes, así como en la productividad, eficiencia y costes de los prestadores de servicios.
En Costa Rica, en los últimos 4 años se ha implementado el expediente digital único en salud, el cual integra
información del paciente geriátrico como: datos del expediente médico del paciente en distintos niveles de atención,
información de los tratamientos y fármacos utilizados, los
antecedentes clínicos, exámenes de laboratorio e imágenes
médicas. Toda esta información está disponible en cualquier
establecimiento del sistema de medicina pública del país por
medios electrónicos.
La figura 5.1 muestra un ejemplo de historia clínica geriátrica utilizada en un hospital geriátrico costarricense para la
evaluación cuatridimensional de sus pacientes a su ingreso.
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El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 5.1 Historia clínica geriátrica.
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Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
Figura 5.1 (cont.) Historia clínica geriátrica.
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Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
Figura 5.1 (cont.) Historia clínica geriátrica.
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Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
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Envejecimiento activo y participación social
Iveris L. Martínez, Paulo H.M. Chaves, Adriana B. Aguilar y Martha B. Peláez
INTRODUCCIÓN
A lo largo del siglo XX se han elaborado varios modelos teóri­
cos con la intención de definir y describir la esencia del enve­
jecimiento activo y saludable. Durante las últimas dos décadas,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado
diversas publicaciones en las que no solo introduce el tema,
sino que insta a los estados miembros a adoptar medidas sobre
el envejecimiento saludable en cada país. En la Estrategia Glo­
bal y Plan de Acción para el Envejecimiento Saludable (2017),
la OMS propone crear 5 años de acciones basadas en la evi­
dencia para maximizar la capacidad funcional de las personas
y elaborar intervenciones de salud pública que promuevan el
envejecimiento activo y saludable. En el informe mundial sobre
el envejecimiento y la salud (2015) se enfatiza, de acuerdo con
la definición de salud de la OMS, que la salud es un atributo
fundamental e integral que permite a las personas mayores
conseguir las cosas que consideran importantes. El informe
subraya que la salud en la vejez se debe entender con un sentido
dinámico, ya que los cambios tanto en la capacidad intrínseca
de las personas como en su entorno tienen consecuencias a lo
largo del curso de la vida.
La OMS propone que los conceptos de envejecimiento activo
y participación social estén también vinculados al concepto
de resiliencia, que se entiende como «un proceso dinámico
de adaptación positiva frente a la adversidad». El concep­
to de resiliencia, al igual que el concepto de envejecimiento
saludable, se considera un proceso activado tanto por «ras­
gos internos, como la resistencia o la autonomía» como por
«factores externos, como el apoyo social», que promueve la
capacidad de enfrentar las situaciones difíciles a lo largo del
curso de la vida. Así mismo, en dos estudios diferentes se ha
constatado que las personas de edad avanzada tienden a usar
conceptos que asocian éxito y salud con tres componentes:
a) participación en actividades que tienen valor y significado para
ellos; b) una actitud positiva y realista, y c) tanto seguridad
como estabilidad en su entorno y en su red social de apoyo.
El informe mundial sobre el envejecimiento y la salud
reconoce «que los cambios que conducen al envejecimiento e
influyen en él son complejos». El informe hace referencia a las
contribuciones significativas de los doctores Rowe y Kahn en la
MacArthur Foundation Research Network on Aging, que con­
tribuyen a llevar la discusión sobre el envejecimiento exitoso a
una síntesis entre dimensiones de morbilidad, funcionalidad
y participación social. Rowe y Kahn definen el envejecimiento
exitoso como la habilidad de: a) reducir los factores de riesgo de
enfermedad y la discapacidad relacionada con enfermedades;
b) mantener un alto nivel de funcionamiento físico y mental,
y c) participar en actividades sociales. Por lo tanto, el informe
mundial explora los conceptos de envejecimiento activo y
participación social con evidencias multidisciplinarias, y la
estrategia y el plan de acción mundiales sobre el envejecimiento
y la salud incorporan recomendaciones prácticas para lograr
una estrecha relación entre los programas sociales comunita­
rios, es decir, los espacios en los que se vive el envejecimiento, y
el sector salud en la promoción de un envejecimiento saludable
y la participación social de los mayores.
Por lo tanto, el concepto de envejecimiento saludable refleja
una interacción estrecha entre las personas y su entorno. La
interacción no es trivial. A medida que las personas envejecen
se producen cambios fisiológicos y homeostáticos, además de
cambios relacionados con la genética, con los estilos de vida
y con el medio ambiente en que se vive. El entorno puede
compensar (aminorar) o contribuir significativamente a los
déficits funcionales producidos por el desgaste en la capacidad
intrínseca del individuo. El entorno puede ser el factor deter­
minante que haga posible el mantenimiento de la capacidad
funcional y en muchos casos la participación social.
A continuación, se describen más detalladamente los bene­
ficios del envejecimiento activo y la participación social para
la salud. En primer lugar, definimos los componentes de par­
ticipación y los métodos que se han usado para medirla. Poder
definir la participación social del adulto mayor y entender
el impacto potencial en la salud puede tener implicaciones
importantes para la clínica y la prevención en geriatría.
EVIDENCIAS DE IMPACTO EN LA SALUD
La participación social ha sido ampliamente definida como
actividad social, cantidad y calidad de apoyo social, tamaño
de la red social y participación religiosa, entre otras configu­
raciones de actividades físicas y de ocio. La asociación entre
las relaciones sociales y la salud en general (medida por la
supervivencia) fue establecida hace tiempo y empezó a docu­
mentarse en el siglo XIX, a partir de la obra de Durkheim
sobre el suicidio como fenómeno social ligado al grado de
integración social. El espectro completo del impacto de la
actividad social sobre varios aspectos de la salud y el bienes­
tar, y los mecanismos a través de los cuales las actividades
sociales ejercen sus beneficios, todavía está por dilucidar. Se
ha propuesto que la participación social puede ayudar a cons­
truir la capacidad intrínseca por medio de un efecto directo
positivo sobre los hábitos saludables en enfermedades crónicas,
reserva fisiológica y resiliencia psicosocial, lo cual se traduce
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en un incremento de la capacidad intrínseca. Una mayor par­
ticipación social puede llevar a una mejora en el soporte y las
redes sociales, lo cual puede favorecer la implementación de
respuestas adaptativas que mitigan el impacto de las mismas
en el bienestar.
Se han desarrollado múltiples escalas que pueden capturar
varios de los aspectos y subáreas de la participación social. Por
regla general, la investigación sobre la participación social y la
salud mide las redes sociales (cantidad reportada de relaciones
sociales con otros), el apoyo social (ayuda real o anticipada, ya
sea emocional, instrumental y/o monetaria) y la participación
en actividades sociales (interacción con otros). Un número
creciente de estudios está hallando evidencias de que la parti­
cipación social positiva puede constituir un factor protector
en lo relativo a la salud en general, así como en el deterioro de
las funciones físicas y cognitivas asociadas al envejecimiento.
La participación social se ha asociado a resultados tan diversos
como el pronóstico tras un infarto de miocardio, una mayor
felicidad y un menor riesgo de depresión, así como a la super­
vivencia y a una tasa más baja de mortalidad. La literatura
científica existente hasta el momento sugiere que las relaciones
sociales (tanto dentro como fuera de la familia) pueden tener
efectos positivos en la salud, aunque algunos intercambios
sociales son, obviamente, estresantes y sus efectos pueden ser
negativos. Es posible que el apoyo fuera de la familia sea incluso
más protector del bienestar de lo que hasta el momento se
pensaba, cuando se compara con el apoyo dentro de la fami­
lia por sí mismo. El tamaño de la red y la interacción social
generan asociaciones notablemente negativas con los riesgos
de discapacidad, mientras que la interacción social con amigos,
no con familiares, está asociada a un riesgo reducido de dis­
capacidad. Los hallazgos de la MacArthur Foundation Research
Network on Aging indican que aquellos con más relaciones
sociales experimentan un deterioro funcional menor. Las redes
sociales totales aparentan estar relacionadas con un menor
riesgo de desarrollar actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD), dificultades en las actividades de la vida diaria
(AVD) y más probabilidades de recuperación. La relación del
apoyo social con la salud ha sido explicada desde la perspectiva
psicológica social en términos de los efectos saludables del
apoyo real y anticipado, incluido el emocional, especialmente
en ausencia de interacciones negativas. Todo esto apunta a
la necesidad que tienen los adultos mayores de fomentar un
estilo de vida socialmente comprometido también fuera del
ámbito familiar.
Las actividades sociales, en particular, pueden conllevar el
aumento del alcance de la red, lo cual a su vez incrementa
el apoyo social real y percibido, al mismo tiempo que alivia el
deterioro cognitivo. El énfasis en los resultados cognitivos es
especialmente relevante ante el aumento de la cantidad abso­
luta y de la proporción de personas que padecen Alzheimer y
otros tipos de demencia en el contexto actual de envejecimiento
global. Hallazgos recientes hacen hincapié en los beneficios de
un estilo de vida activo y socialmente integrado para protegerse
de los avances de la demencia y del Alzheimer en etapas más
avanzadas de la vida. Tanto la frecuencia como la diversidad de
la participación en las actividades sociales se presentan como
Envejecimiento activo y participación social
51
factores de protección contra el deterioro cognitivo. La parti­
cipación en «actividades de ocio» parece disminuir el riesgo de
demencia en aquellos adultos mayores cuya participación es
alta. Recientes hallazgos del Cardiovascular Health Cognition
Study indican que hubo menos incidencia de demencia en las
personas que participaron en numerosas actividades, aunque
el efecto protector se mitigó en aquellas con tendencia genética
al Alzheimer. Si bien parece que la realización de actividades
alivia el deterioro funcional, la participación en las activida­
des disminuye con la edad.
POTENCIAL PARA APLICACIONES CLÍNICAS
Entender la relación entre actividad y salud, así como los facto­
res que contribuyen a una vejez activa y comprometida, puede
constituir una herramienta importante en la atención primaria
ofrecida a las poblaciones que envejecen (Cuadro 6.1). Ya sea
de manera implícita o explícita, los geriatras y otros médicos
que cuidan de personas mayores a menudo toman en con­
sideración el compromiso de sus pacientes con la familia y
otros aspectos de actividad. Gracias a la historia clínica del
paciente, los geriatras saben si este vive solo o no, y conocen
su capacidad de seguir horarios para tomar medicamentos y
realizar AIVD, la necesidad y la disponibilidad de la familia y/o
cualquier otro tipo de apoyo para ayudar al paciente mayor
a seguir las recomendaciones del médico, etc. Los geriatras
también pueden evaluar el interés y el grado de participación
en actividades de ocio como un indicio de la presencia de
deterioro físico, deficiencias cognitivas y/o depresión que no se
observan a simple vista durante una visita a la consulta médica.
En otras palabras, las preguntas sobre la participación social
brindan una cantidad de información de relevancia clínica que
complementa la información proporcionada por la evaluación
tradicional enfocada a detectar la presencia de enfermedades.
La evaluación de la participación de los mayores en activi­
dades puede ser útil para revelar la presencia de enfermedades
no reconocidas o afecciones de salud, así como cambios fun­
cionales de importancia clínica. Por ejemplo, las enfermedades
subclínicas ocurren con frecuencia en los mayores y pueden
afectar negativamente a las funciones físicas y cognitivas. En
estas situaciones clínicas, los síntomas usuales no se presentan
o son atípicos, lo cual dificulta aún más la detección de enfer­
medades existentes que puedan ser intervenidas mediante la
evaluación clínica tradicional enfocada a los síntomas. En
términos de cambios funcionales, por ejemplo, el seguimiento
sistemático de la participación en actividades puede brindar
información complementaria a otras evaluaciones funcionales
en la detección de condiciones de discapacidad móvil pre­
clínica. Esto último ha sido propuesto como etapa temprana
del proceso de discapacidad en adultos mayores, de particular
importancia para las intervenciones preventivas relaciona­
das con la movilidad. El seguimiento de la participación en
actividades también puede proporcionar información valiosa
sobre la reducción de la movilidad vida-espacio de las personas
mayores, un indicador de rendimiento actual de movilidad que
es útil en la evaluación de la efectividad de las intervenciones
orientadas a mejorar la movilidad.
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El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
CUADRO 6.1 Participación social y
envejecimiento saludable: aplicaciones
destacadas en ámbitos clínicos
Los médicos involucrados en el cuidado primario tienen un
rol fundamental en la construcción de la capacidad intrínseca
de sus pacientes:
• La capacidad intrínseca se refiere a la combinación de las
capacidades físicas, cognitivas y psicológicas de un individuo.
• La interacción de la capacidad intrínseca con el entorno en
el cual él/ella vive determina la habilidad de la participación
social del individuo.
La participación social es un concepto importante para el
manejo del cuidado de las personas mayores en ámbitos
clínicos:
• La evaluación de la participación social puede orientar acerca
de la presencia y progresión de enfermedad subyacente (y
con frecuencia subclínica/atípica), de síndromes geriátricos
y del proceso de fragilidad.
• La participación social puede ofrecer oportunidades de intervención para el mejoramiento de la retroalimentación de la
capacidad intrínseca y/o una directa mejoría del bienestar
de los mayores.
Se han desarrollado múltiples escalas que permiten una
mejor comprensión de las diferentes subcategorías de la
participación social:
• Ejemplos relevantes en el ámbito clínico incluyen, pero no
están limitados, a escalas que miden la cantidad y la calidad
de los diferentes aspectos: redes sociales, aislamiento social
(la escasez de contactos sociales entre el individuo y las
redes sociales del individuo), sentimiento de soledad (el
sentimiento subjetivo de estar solo o insatisfacción entre
el deseo y la cantidad real y calidad de los contactos sociales),
apoyo social (ayuda real o anticipada, ya sea emocional,
instrumental, informativa y/o monetaria), la participación en
actividades sociales (voluntariado, actividades religiosas,
ocupación laboral, etc.).
Muchas intervenciones han demostrado incrementar la participación social, reducir el aislamiento social, y el sentimiento
de soledad, y mejorar el bienestar. Sin embargo, la efectividad de las intervenciones ha variado sustancialmente, lo que
sugiere cautela cuando se pretenda generalizar los resultados
generados en uno u otro contexto:
• Algunas importantes características han sido vinculadas al
éxito de las intervenciones. Estas incluyen una participación
productiva de los participantes del estudio en las actividades
que ellos perciben como significativas, y mayor flexibilidad
de la intervención para ajustarse al entorno social y físico.
Optimización de la promoción del envejecimiento saludable
incluye esfuerzos que van más allá del ambiente clínico:
• Los entornos físicos y sociales en la comunidad son influencias poderosas en el envejecimiento saludable. Por este
motivo, es importante el establecimiento de puentes entre
los ámbitos clínicos y comunitarios en relación con la optimización del mejoramiento de la capacidad intrínseca y las
oportunidades de participacion social.
El área de evaluación de los mayores también brinda una
oportunidad importante para la aplicación del concepto de
envejecimiento activo en medicina geriátrica clínica. Las
amenazas simultáneas a la calidad de vida impuestas por
enfermedades concomitantes prevalentes, el tiempo nece­
sario para observar los beneficios de salud, debido a que la
evaluación se realiza en el contexto de unas condiciones que
limitan la expectativa de vida, y la notable heterogeneidad de
las condiciones de salud de los adultos mayores, entre otros
factores, aumentan la complejidad del reto de tomar decisiones
relacionadas con las evaluaciones en este grupo de la población.
En este contexto, la apreciación de las propias metas activas
de los pacientes podría mejorar la capacidad del geriatra de
adaptar sus decisiones de forma individual y, de esta manera,
minimizar la posibilidad de incurrir en una subevaluación o
una sobreevaluación. Desafortunadamente, faltan herramien­
tas basadas en evidencias que conduzcan a la incorporación de
perspectivas de envejecimiento activo en la toma de decisiones
basada en evaluaciones.
La participación en actividades físicas regulares es esencial
para que se produzca un envejecimiento saludable y activo. Las
medidas preventivas dirigidas al mantenimiento de la salud y
de las funciones son más fáciles de implementar y tienen más
éxito que las dirigidas a la rehabilitación de adultos mayores
frágiles. De esta manera, el fundamento de iniciativas para el
fomento de la salud relacionadas con la participación en acti­
vidades físicas es muy claro. Sin embargo, se conocen los retos
a los que es preciso hacer frente para lograr que los adultos
mayores participen en actividades físicas. En este contexto,
los geriatras deben ser conscientes de que podrían aumentarse
los niveles de actividad física si se utilizan estrategias no tra­
dicionales, como, por ejemplo, la participación en actividades
sociales (v. Experience Corps en el siguiente apartado). Además
de promover el aumento de los niveles de actividad física, se ha
propuesto que la participación social puede tener beneficios
de salud por vías psicosociales. Por supuesto, un adecuado
asesoramiento en relación con la participación física y/o social
requiere comprender qué papeles consideran importantes las
personas mayores según sus propios conceptos de envejeci­
miento activo.
A pesar de su atractivo, existen grandes obstáculos para
alcanzar una aplicación más amplia del concepto de envejeci­
miento activo en el contexto de los cuidados primarios. Entre
los retos actuales están, por un lado, el hecho de que no queda
claro cuál es el mejor enfoque para la evaluación sistemática
de los componentes del envejecimiento activo y sus factores
determinantes y, por otro, la falta de herramientas basadas
en la evidencia que consideren explícita y objetivamente el
concepto de envejecimiento activo en la toma de decisiones
médicas. No obstante, las lagunas existentes en este campo no
deben desalentar a los geriatras en su intento de incorporar el
concepto de envejecimiento activo en el ámbito clínico.
También debe reconocerse que tanto la evaluación de los
componentes multidimensionales del envejecimiento activo
como el asesoramiento consecuente requieren tiempo, algo
de lo que, por lo general, no se dispone, por lo que, incluso,
pueden constituir un lujo en el contexto de los cuidados pri­
marios. En este sentido, se ha planteado que posiblemente
sea más factible y/o efectivo que los médicos remitan a sus
pacientes ancianos a programas y servicios de promoción
comunitarios basados en la evidencia. De hecho, se ha pres­
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tado mucha atención a la importancia de la construcción de
puentes explícitos entre el contexto médico y la comunidad,
con el objetivo de extender las iniciativas de promoción de la
salud que sean relevantes para el envejecimiento activo.
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INTERVENCIONES COMUNITARIAS
QUE CONTRIBUYEN AL ENVEJECIMIENTO
ACTIVO Y LA PARTICIPACIÓN SOCIAL
Las limitaciones de los espacios clínicos, incluyendo limita­
ciones de tiempo y espacio, con frecuencia hacen difícil la
realización de intervenciones óptimas para la promoción de
la salud y la prevención. Además, los espacios clínicos no reflejan
el ambiente en que se vive habitualmente. La comunidad tiene
recursos que son instrumentales para mitigar las pérdidas
intrínsecas del proceso de envejecimiento y, por lo tanto,
facilitan que las personas se mantengan física y socialmente
activas. Por ejemplo, las oportunidades para el voluntariado
en la comunidad pueden ofrecer un sentido de pertenencia y
de gratificación por retribución a la sociedad. Programas de
ejercicios en centros comunitarios son más atractivos para las
personas mayores porque ofrecen mejor acceso y oportunidad
de socializar con pares en espacios amigables. Por lo tanto,
espacios y programas comunitarios pueden ser claves para el
mantenimiento y apoyo a la capacidad funcional de las perso­
nas mayores. Los entornos físicos y sociales en la comunidad
son influencias poderosas en el envejecimiento saludable.
Una de las estrategias claves propuesta por la OMS para
alcanzar un envejecimiento activo y saludable es el desarrollo
de entornos amigables con las personas mayores. Para que una
comunidad, barrio o ciudad sean verdaderamente amigables con
las personas mayores tiene que haber políticas, planes y accio­
nes en distintos sectores (salud, transporte, vivienda, trabajo,
protección social, cuidados a largo plazo, etc.). Estos espacios
amigables con las personas mayores tienen como objetivo
común optimizar la capacidad funcional y, por lo tanto, la
participación de las personas mayores. La Red Mundial de
Ciudades y Comunidades Amigables con las Personas Mayores
de la OMS ofrece múltiples ejemplos que pueden inspirar y
conectar comunidades afines al trabajo local promoviendo el
desarrollo de entornos propicios para las personas mayores.
A continuación, se presentan tres programas creados en
y para la comunidad. Estos programas se han seleccionado
como ejemplo de intervenciones comunitarias con evidencia
científica, que han logrado resultados positivos en la salud
de personas mayores. Son: a) el programa de voluntariado:
Experience Corps, que se orienta hacia la actividad cognitiva;
b) el programa de actividad física: EnhanceFitness, enfocado ha­
cia el desarrollo y mantenimiento de la capacidad funcional, y
c) los programas de autocuidado: Tomando Control de su Salud
y Chronic Disease Self Management, orientados a la eficiencia
propia y al cambio de comportamiento.
Experience Corps, creado en 1993-1995 por la Dra. Linda
Fried, geriatra, y Marc Freedman, se basa en evidencia cientí­
fica y en modelos de eficiencia de programas de voluntariado. En
teoría, la intervención debía operar en tres niveles: individuos,
Envejecimiento activo y participación social
53
escuelas y comunidad. La intervención era un programa de
actividades «diarias» que ubicaba a personas mayores como
voluntarios en escuelas primarias, desde preescolar hasta tercer
grado, con un compromiso voluntario de alta intensidad (15 h
o más a la semana). Estos individuos fueron organizados en
equipos y cada equipo se ubicó en cada una de las escuelas
primarias seleccionadas. Se brindó capacitación intensiva sobre
los diversos roles seleccionados por los voluntarios, diseñados
para tener un fuerte impacto sobre las necesidades no cubier­
tas de los niños que asistían a esas escuelas. La evaluación
del impacto de Experience Corps ha hallado una mejoría en
la función ejecutiva y en la memoria relativa a los controles
correspondientes, especialmente en aquellos que presentaban
problemas básicos de función ejecutiva, así como mejorías a
corto plazo en funciones ejecutivas y en la actividad cortical
prefrontal en las personas mayores con riesgo.
El modelo intergeneracional ha sido adaptado y elaborado
en otros países, sobre todo en Japón con Research of Productivity by Intergenerational Sympathy (REPRINTS). Este se orienta
a establecer solidaridad entre las edades, para beneficio tanto
de niños como de mayores, al ubicar a estos como voluntarios
en escuelas primarias para leer historietas a aquellos. El pro­
grama exhorta a los adultos mayores a construir nuevas redes
sociales. Es importante indicar que la evaluación del programa
ha hallado una mejoría en las puntuaciones de redes sociales
y en la salud general de los voluntarios (en comparación con
los controles), así como una disminución del deterioro de la
fortaleza del agarre de la mano.
EnhanceFitness fue desarrollado por la Universidad de Was­
hington en 1997. Está basado en evidencia científica y probado
en ambientes comunitarios con estudios clínicos con grupos de
control. El estudio inicial seleccionó a 100 personas mayores
para una prueba controlada aleatoria. Todos los miembros del
grupo experimental recibieron un programa de ejercicios, el
cual tuvo buena acogida: el 85% de los sujetos completaron
el programa de 6 meses con un 90% de asistencia a las clases
de ejercicios. Pasados 6 meses, el grupo había mejorado la
puntuación significativamente en siete de las ocho subescalas
del Short-Form 36 [SF-36] y mostraba menos síntomas depre­
sivos que los controles. En el año 2000 se realizó un estudio de
cohorte retrospectivo para determinar si 1.114 individuos (de
65 años o más) que participaban en las cooperativas de salud
de Puget Sound, en Seattle, eran comparables con miembros
del grupo que no participaban en el programa y que fueron
elegidos aleatoriamente como controles para cada participante,
haciendo coincidir el sexo y la edad. Tras realizar los ajustes
por las diferencias en edad, sexo, fecha de inscripción, índice
de comorbilidad, coste de prerriesgo y niveles de utilización,
el coste total de los cuidados de salud para los participantes
fue el 94,1% (intervalo de confianza [IC] al 95%, 85,6-103,5)
del de los controles. Para los participantes que asistieron al
programa de ejercicios con una tasa promedio de asistencia
de una visita o menos a la semana, los costes de seguimiento
totales ajustados disminuyeron al 79,3% (IC 95%, 71,3-88,2)
respecto a los de los controles. El programa se llevó a cabo
en sitios comunitarios, como centros para mayores y cen­
tros comunitarios, y estuvo a cargo de líderes que seguían el
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54
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
protocolo de EnhanceFitness. El programa se brinda una hora a la
semana, tres veces por semana, y cada participante se somete a medi­
ciones rutinarias cada cuatro meses para documentar el avance
y/o el mantenimiento de las funciones. El programa tiene una
diseminación nacional con protocolos estándar, entrenamien­
to de líderes centralizado y controles de calidad uniformes.
Centros comunitarios y parques municipales que promueven
ambientes amigables para las personas mayores adoptan el pro­
grama con apoyo del Ministerio de Salud y Asuntos Sociales.
Chronic Disease Self-Management y Tomando Control de su
Salud, desarrollados por la Universidad de Stanford, se basan en
la teoría de la autoeficacia y pone énfasis en la solución de pro­
blemas, la toma de decisiones y el aumento de la autonomía. La
intervención dura seis semanas y reúne a un grupo pequeño de
personas que padecen varias afecciones crónicas. Corre a cargo
de instructores preparados que se guían por un manual alta­
mente estructurado. La evaluación demostró una mejora de los
comportamientos (ejercicios, manejo de síntomas cognitivos,
superación y comunicaciones con los médicos) y en el estado
de salud, y una disminución del tiempo de hospitalización.
Un estudio de cohortes «antes y después» para evaluar los
resultados del programa en un contexto de «mundo real», que
se llevó a cabo en colaboración con los hospitales y clínicas
Kaiser Permanente, reprodujo los resultados de ensayos clínicos
anteriores. Un año después de su participación en el programa,
los sujetos mostraron mejorías estadísticamente significativas
en diversos resultados de salud y una disminución de sus visitas
a salas de emergencias, al igual que en el estudio original. En
2011, Stanford realizó un estudio CDSMP nacional en 32 sitios
que brindaban el programa a ancianos en centros de mayores,
centros comunitarios, servicios sociales y otras organizaciones
comunitarias. Los resultados de este estudio son similares a
los de los estudios controlados aleatorios originales, lo cual
sugiere una adaptación exitosa al contexto del mundo real
para los adultos mayores.
Debido al gran impacto de las enfermedades crónicas sobre
la salud de las personas mayores, existe un interés creciente
en programas orientados especialmente a la función central
del paciente para mantener su desempeño en la vida, con­
trolar las emociones negativas, como el miedo y la depresión, y
aumentar la confianza en sí mismo (autoeficacia) para manejar
problemas relacionados con enfermedades. Dado que tanto las
pruebas aleatorias de eficacia como los estudios del «mundo
real» sugieren que el programa es efectivo, los sistemas de salud
deberían prestar más atención a las organizaciones comunita­
rias que brinden diversos programas basados en la evidencia
para promover la eficacia propia entre la población de adultos
mayores con múltiples afecciones crónicas. El programa ha
sido implementado con efectividad en 24 países en más de
14 idiomas. Tomando Control de su Salud no es una simple
traducción del programa en inglés. El programa se desarrolló
de acuerdo con la investigación con pacientes y profesiona­
les del ámbito sanitario que asisten a personas hispanas con
enfermedades crónicas. Más de 550 hispanos participaron en
este estudio. Los participantes fueron seguidos durante un año
después de haber realizado el curso. Se pudo observar que los
sujetos que participaron en el curso Tomando Control de su
Salud obtuvieron resultados similares a los de los participantes
del estudio del CDSMP.
IMPLICACIONES EN LA POLÍTICA
DE SALUD PÚBLICA
El estado actual del conocimiento del envejecimiento activo
y de la participación social de los mayores tiene varias impli­
caciones en la política de salud pública. En primer lugar, no
podemos descuidar temas relacionados con los determinantes
de salud a lo largo del curso de la vida en la medida en que tra­
bajamos para disminuir la morbilidad y aumentar la actividad
en la vejez. Esto requiere un número de cambios importantes:
a) los programas de prevención basados en la evidencia se
hacen accesibles a las personas en su entorno social mediante
la búsqueda de actores locales capaces de disminuir las barreras
a la participación (p. ej., uso de promotores de salud comuni­
tarios y utilización de locales accesibles y culturalmente amigos
de los mayores); b) el modelo de medicina geriátrica basado
en el equipo interdisciplinario incorpora al promotor de salud
comunitario entrenado en modelos de prevención basados en
la evidencia; c) se crean oportunidades para una interacción
productiva entre el centro de salud, el servicio de geriatría y
la comunidad, y d) se dedican fondos de investigación para
traducir la ciencia de la salud en programas de prevención
que puedan ser replicados en la comunidad con un alto grado
de fidelidad y con resultados similares a los alcanzados en el
contexto de la investigación. En segundo lugar, puesto que
seguirán existiendo necesidades no satisfechas en los cen­
tros de atención primaria, se requerirá la colaboración inter­
profesional e intersectorial para reducir la brecha que existe
en la satisfacción de los determinantes sociales de la salud. La
promoción de comunidades amigables a las personas mayores
se convierte en un modelo de acción intersectorial con resulta­
dos probados para la movilización de recursos y el desarrollo
de espacios y programas que promueven el envejecimiento
saludable, activo y la participación social de los mayores. En
tercer lugar, si vamos a implementar políticas que fomenten
una vejez activa, se debe tener en cuenta lo que obstaculiza y
lo que favorece la participación. Por ejemplo, sabemos que el
grado de participación, el tipo de actividad, la participación
y sus beneficios varían en función del nivel socioeconómico,
de la educación y de los antecedentes culturales. Las inves­
tigaciones también sugieren que es posible que, según el sexo,
existan diferencias en el impacto de las redes sociales y de la
actividad social sobre el bienestar, así como la probabilidad de
participar en ciertos tipos de actividades, incluido el trabajo
voluntario, aunque la diferencia en cuanto al sexo no es con­
cluyente. Todavía hay obstáculos importantes que afectan al
voluntariado formal, como la pobreza y la mala salud, que
pueden tener un impacto desproporcionado en ciertos sectores
de la sociedad. Sin embargo, los adultos mayores están dis­
puestos y, de hecho, contribuyen y permanecen activos de
varias maneras. La flexibilidad y los factores facilitadores, tales
como el transporte adecuado y la disponibilidad de actividades,
son claves para que este grupo de la población se mantenga
comprometido. Además, si existen las condiciones adecuadas,
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es posible reclutar y contratar a personas mayores que nunca
hayan participado en actividades voluntarias de alto impacto.
Falta mucho por aprender sobre el papel de la participación
social en el contexto de la discapacidad entre mujeres ancianas,
comenzando por cuáles son las actividades que los mayores
consideran importantes y atractivas, y cuál es la posible «dosis»
de respuesta para que tenga efecto sobre la salud. ¿Cuánto es
suficiente? ¿Algunas actividades son mejores que otras? ¿Cuáles
son los factores que intervienen en la salud y en la participación
social? Una perspectiva antropológica que integrara hallazgos
cualitativos y cuantitativos proporcionaría algunas respuestas
a estas interrogantes. Si bien los estudios antropológicos han
indicado que la vejez y las enfermedades se experimentan a
través de perspectivas relativas a la cultura específica y al sexo,
esta perspectiva rara vez se integra en la investigación y en la
práctica de la salud pública.
La perspectiva de las personas mayores sobre la salud y la
vejez son importantes en, al menos, dos aspectos. En primer
lugar, la autopercepción positiva de la vejez se relaciona con la
longevidad, el estado funcional superior a lo largo del tiempo,
la memoria mejorada, el estrés cardiovascular y los compor­
tamientos preventivos de salud, mientras que se ha observado
que bajas expectativas de envejecimiento tienen un impacto
negativo sobre la calidad de vida física y mental en términos
de salud, sobre la depresión y sobre los comportamientos rela­
cionados con la salud. En segundo lugar, puede ayudarnos a
identificar las actividades que sean tanto beneficiosas para la
salud como significativas para las propias personas. Además,
la percepción del valor de las actividades sociales y la partici­
pación en ellas pueden ser modificadas por normas culturales,
por el bienestar físico y psicológico existente, así como por
características sociodemográficas que podrían facilitar u obs­
taculizar la participación (incluidos el tamaño de la red exis­
tente, la responsabilidad de prestar servicios de cuidado y los
recursos económicos).
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Estrategias de promoción y prevención en el anciano
Enrique Vega García
INTRODUCCIÓN
La salud pública y la clínica debieron adaptar su cuerpo de
conocimientos a la prolongación de la vida y al envejecimiento
poblacional con una velocidad más rápida de la esperada, que,
junto a otros determinantes sociales y económicos, así como la
tecnología, la sociedad multigeneracional o la transición epi­
demiológica, han creado escenarios complejos que demandan
una nueva visión de la salud/enfermedad y de nuevas formas
para intervenir sobre ellas.
Solo recientemente se han comenzado a considerar la lon­
gevidad y el envejecimiento como un triunfo, aunque también
se ha hecho claro que el mismo, a menos que esta expansión
se acompañe de mejores estándares de salud y calidad de vida,
puede transformarse en un reto muy pesado para la socie­
dad contemporánea. Estrategias efectivas durante el curso
de la vida, desde los momentos más tempranos hasta los más
avanzados, y que hagan la vida más larga pero también más sa­
ludable, activa y productiva deben ser el objetivo.
CONTEXTO DE LA PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN EN LA SALUD PÚBLICA
CONTEMPORÁNEA
En la década de los ochenta del siglo xx, la promoción comenzó
a ser realmente una protagonista en política de salud. Bajo
el liderazgo de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
en 1986 se proyectó en Ottawa una nueva estrategia «[…]
para proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental
y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar
y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de
cambiar o adaptarse al medioambiente. La salud se percibe,
pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de
la vida cotidiana […]». Esta evolución positiva del concepto
convirtió a la promoción de la salud en una herramienta pode­
rosa en manos de la sociedad, de modo que sobrepasaba al
sector sanitario. En ella, el concepto de salud entendida como
bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, acentúa
la importancia de los recursos sociales y personales, y le da la
misma importancia que a las condiciones físicas.
La promoción de la salud en su desarrollo conceptual se ha
dimensionado para permitir a los estados y a las sociedades
contemporáneas entender mejor la salud de las poblacio­
nes y encontrar fórmulas para modificarla positivamente.
Actualmente es claro el papel de los determinantes sociales,
del desarrollo o del entorno, o el de herramientas como la
alfabetización en salud, la participación comunitaria o la po­
lítica pública en la generación de la salud. Esta manera de en­
focar la salud es un entorno muy favorable para entender las
necesidades de las poblaciones mayores, y aquellos que tra­
bajen en la gerontología y la geriatría deberán apropiarse de
estos conceptos e instrumentos.
No solo ha evolucionado la promoción. La prevención
moderna ha necesitado transformarse para atender estos
nuevos contextos y, en su propio desarrollo, ha generado una
interesante unidad de contrarios, que al solucionarla debe
impulsarla a nuevos escalones de desarrollo. Pongamos algunos
ejemplos:
• Prevención: acción social o centrada en los individuos.
Implica, de una parte, la aceptación de la generación social
de salud y de sus determinantes, y, por otra, un mayor
entendimiento de la expresión individual de factores genó­
micos o moleculares cuya traducción clínica puede llevar a
una acción modelada de acuerdo a las necesidades y parti­
cularidades del individuo. Así, la prevención debe asumir
lo mejor de la medicina social, pero sus acciones cada vez
se centrarán más en la persona. Deberá buscar el impacto
de acciones sociales en un contexto creciente de alfabetis­
mo, donde actores externos al sistema sanitario cada vez
más eficaces generan mercadeo social, pero también podrá
intervenir mucho antes de que los procesos fisiopatológicos
comiencen en el individuo, usando, sobre bases científicas y
éticas, los aportes de la medicina genómica y/o molecular.
• Prevención: acto médico/sanitario o herramienta individuo/comunitaria. La indicación de una acción preventiva
ha sido y es todavía subestimada por el médico y por el
paciente; se ha pensado que sería importante convertirlo en
un acto médico formal y que se recetara al paciente «hacer
ejercicio» con el mismo convencimiento que se indica un
medicamento. Sin embargo, hemos aprendido que no es
suficiente una indicación formal ante la complejidad y la
duración del manejo de problemas crónicos de salud. Se
necesita una participación en la que el paciente tome prota­
gonismo. No obstante, para ello el paciente debe tener claro
qué implica la indicación, así como voluntad y motivación
para insertarla en su vida, además de recursos para generar
y sostener el cambio. Desafortunadamente, es infrecuente
encontrar estas respuestas en el personal sanitario. Esto hace
cada vez más difícil considerar la prevención como un acto
médico exclusivo, un programa o un servicio de salud. Los
profesionales de la salud dedican cada vez menos tiempo
efectivo a las acciones de prevención y, como respuesta,
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7
Estrategias de promoción y prevención en el anciano
cada vez existen más evidencias de la capacidad de com­
plementar las acciones sanitarias con procesos de soporte
comunitario o de autocuidado. Herramientas cuidadosa­
mente diseñadas y validadas están mejorando la capacidad
de gestionar de forma eficiente la cotidianidad de la salud y
sus problemas. Transferir tecnología para diseñar estrategias
preventivas individuales o colectivas puede parecer muy
difícil en las personas mayores, pero se está consiguiendo,
e infinidad de nuevas herramientas y figuras (consejeros,
coach, promotores) están enseñando y dando soporte a las
personas mayores y validando la importancia de hacer de
la prevención un tema compartido.
• Prevención de enfermedades: ¿qué es enfermedad? En los
escenarios epidemiológicos actuales predominan procesos
patológicos en los que se hacen mucho más comunes la
etiología múltiple y la mayor complejidad fisiopatológica.
A pesar de ello, se insiste en «empaquetar» las patologías
en un concepto «clásico» de enfermedad, en etiquetarlas
bajo un nombre y en tratar de desarrollar protocolos que
estandaricen las intervenciones. Esto es cada vez menos
realista, porque bajo denominaciones como «enfermedad
de Alzheimer» o «diabetes» se reúne un incontable número
de causas probables, mecanismos fisiopatológicos, síntomas
y complicaciones. Además, es cada vez es más claro, a nivel
tanto poblacional como individual, cómo los determinantes
actúan no solo en la producción de factores de riesgo y
procesos mórbidos, sino también en la diversidad de expre­
sión de esos procesos y cómo se hace necesario adecuar las
intervenciones en salud a estas diferentes necesidades.
• Prevención: intervenciones más caras, resultados ambiguos. Los que deciden en política y economía se acostum­
braron a oír que la prevención es más barata y a escuchar
expresiones como «erradicar enfermedades» o «hacer
desaparecer brotes mediante la prevención». Desafortuna­
damente, ambas cosas son poco realistas en la actualidad.
A pesar de que estos objetivos siguen asociados a las enfer­
medades infecciosas, hoy en día aparecen nuevos escenarios
en los que las acciones de prevención de las enfermedades
crónicas y de los riesgos, al menos en un inicio, van a tener
como resultado un incremento de la prevalencia de tales
problemas. Aunque las intervenciones impidan o dis­
minuyan la mortalidad y las complicaciones precoces, no
erradican la enfermedad y hacen que aumente la prevalencia
de muchas de ellas. Habrá que estar preparados, entonces,
para explicar por qué la prevención no erradica o por qué
no es barata y, aún más, para exponer a los que toman las
decisiones que las inversiones que hacen van a aumentar el
número de hipertensos y de diabéticos, los cuales no van a
morir y que, a pesar de la prevención a largo plazo, van
a empeorar, por lo que requerirán otro tipo de soporte sanita­
jrio. Esto será parte del reto, porque no podremos renunciar
a prevenir; no obstante, de hacerlo, la sostenibilidad de los
sistemas de salud será económicamente muy compleja.
• Prevenir temprano: ¿cuándo es tarde para prevenir? Las
acciones preventivas siempre han estado relacionadas con
grupos de edad específicos. Sin embargo, con la prolon­
gación de la vida y la evidencia científica acumulada, se
57
demuestra que las acciones y los resultados buscados no
pueden limitarse a una etapa de la vida, pues los límites son
cada vez más difusos y poco precisos. Solo una prevención
con un abordaje de curso de vida puede brindar la respuesta
necesaria. No obstante, los propios límites que imponen la
práctica clínica o la salud poblacional dificultan su imple­
mentación. Todavía es muy es difícil pensar que un pedia­
tra o un especialista en adolescencia recomiende medidas
para la prevención de la osteoporosis, o que un especialista
en medicina interna o cardiología pida a su paciente que
cuide la salud de sus rodillas, si realiza actividad física para
darle salud al corazón. La ciencia ha generado información
potente del impacto tardío de los problemas del desarrollo
temprano. Deberá argumentarse mejor cuán eficaces pue­
den ser las intervenciones preventivas en momentos críticos
del curso de la vida, y se habrá de reconocer que deberán
ser conservadas en el tiempo y que ninguna intervención,
por temprana que sea, garantiza resultados de por vida. La
geriatría ha ido demostrando que acciones bien definidas
y demostradas darán resultado aun en edades avanzadas.
La salud pública tendrá que analizar con valentía el hecho
de que en el planeta actualmente conviven generaciones que
no nacieron ni crecieron saludables, y que incluso maduraron
sin serlo, pero que tienen por delante aún 20 o 30 años de
vida, generaciones en las que las acciones de prevención no
son solo éticamente indiscutibles, sino que acumulan mucha
evidencia de eficacia.
NIVELES DE PREVENCIÓN Y SU TRADUCCIÓN
EN LAS PERSONAS MAYORES
La prevención en salud, vista como las «[…] medidas des­
tinadas no solamente a evitar la aparición de la enfermedad
—tales como la reducción de factores de riesgo— sino también
a detener su avance y atenuar sus consecuencias, una vez esta­
blecida» (OMS, 1998), no queda ajena a ese proceso.
Las acciones preventivas en el contexto de la salud de las
personas mayores no pueden aislarse. La prevención actual está
matizada por nuevas necesidades, nuevos objetivos y metas,
que van más allá de una especialidad médica o de la atención
a un grupo poblacional específico. Aunque no medie una
notable necesidad de variaciones conceptuales, estos factores
aportan nuevos elementos que marcarán un nuevo escalón en
su desarrollo y formarán parte del paradigma de una nueva
salud pública. La geriatría y su cuerpo de conocimientos están
conceptualmente muy preparados para entender y quizás para
liderar muchos de estos procesos.
La mayoría de los textos clásicos y de las organizaciones de
salud gustan de clasificar las acciones preventivas en niveles:
• Prevención primaria: es aquella que se dirige a evitar o
reducir el efecto de factores que pueden producir un pro­
blema de salud. Se busca actuar en el período prepatogé­
nico del problema y el resultado esperado es disminuir la
incidencia de enfermedades o accidentes. En EE. UU. y en
otros países, se dan patrones genéticos asociados a riesgo
de enfermedades y, en estos casos, la intervención puede
anteceder con mucho a la aparición de factores de riesgo
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El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
clínico. Sin embargo, aún persiste un gran debate ético y de
eficacia respecto a este tema.
• Prevención secundaria: es la agrupación de acciones diri­
gidas a detectar e intervenir, lo más precozmente posible,
en las enfermedades para evitar o posponer su desarrollo.
Se actúa en el período patogénico subclínico.
• Prevención terciaria: se define como las intervenciones de
rehabilitación y soporte dirigidas a disminuir al máximo el
impacto de la enfermedad y otros problemas de salud, para
evitar complicaciones y discapacidad, y maximizar así la
calidad de vida del paciente.
En los últimos tiempos se han reconocido nuevos niveles:
• Prevención primordial: es la que evita el surgimiento y la
consolidación de patrones de vida social, económica y cul­
tural que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad.
• Prevención cuaternaria: conjunto de actividades dedicadas
a atenuar o evitar las consecuencias de las intervenciones
innecesarias o excesivas del sistema sanitario.
Todas las acciones de prevención en las personas mayores
pueden limitarse a uno de estos tipos, pero la realidad es que
resulta un ejercicio intelectual difícil, y quizás poco práctico,
tratar de encasillar las acciones en estos niveles. La alta preva­
lencia de enfermedad subclínica, la pluripatología, la causalidad
múltiple de las enfermedades y de los problemas geriátricos,
además de un curso de vida largo con una historia clínica a
veces prolija, hacen que las acciones preventivas tengan una
estructura compleja y que tengan impacto en diferentes niveles.
Es por ello por lo que a veces se proponen formas más
prácticas de clasificar las acciones preventivas. Para los efec­
tos de un texto de esta naturaleza, las clasificaremos en tres
categorías de actividades y en cada una de ellas revisaremos
sus particularidades en cuanto a la salud de las poblaciones e
individuos adultos mayores:
• Promoción de salud: recoge las acciones destinadas a produ­
cir cambios en los estilos de vida para sostener y mejorar la
salud de los individuos. Sus acciones están destinadas a las
poblaciones y los individuos, incrementando su información
y educación alrededor de estos temas de salud y bienestar.
• Protección de la salud: también comúnmente, resume las
acciones de prevención primaria orientadas a producir
cambios en los ambientes físicos y sociales, y que limiten el
acceso de los individuos a los factores de riesgo, mediante
esfuerzos regulatorios o legales.
• Servicios preventivos: son las acciones de prevención que se
desarrollan en los ambientes clínicos y resumen las acciones
del personal sanitario sobre los individuos. Esto incluye
el consejo, los cribados de salud, las inmunizaciones y la
quimioprofilaxis.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
EN LA POBLACIÓN MAYOR
Los que trabajamos en el área del envejecimiento somos cons­
cientes tanto de que la promoción de salud en esta área es
incipiente como de lo lejos que estamos de nuestros objetivos.
Sin embargo, no podemos negar resultados y avances impor­
tantes en la última década en política pública internacional y
regional, así como a escala nacional de muchos países. Estos
avances no solo se han producido en temas de reconocimiento,
sino que también han conseguido introducir algunos cambios
sustanciales en el manejo del envejecimiento y del bienestar.
La salud no ha quedado fuera de este proceso; todo lo con­
trario: se ha reconocido como una prioridad absoluta en este
grupo poblacional. La II Asamblea Mundial del Envejecimiento
de Madrid, en su plan de acción internacional, reconoce: «Las
actividades de promoción de la salud y el acceso universal de
las personas de edad a los servicios de salud durante toda la
vida son el pilar del envejecimiento con salud. Una perspectiva
que tenga en cuenta la vida entera supone reconocer que las
actividades dirigidas al fomento de la salud y a la prevención
de las enfermedades deben concentrarse en mantener la inde­
pendencia, prevenir y demorar la aparición de enfermedades
y discapacidades, y proporcionar atención médica, y mejorar
el funcionamiento y la calidad de vida de las personas de edad
que ya sufren discapacidades». En este mismo documento, más
adelante se reconoce lo siguiente: «Para mantener y mejorar
la salud hace falta algo más que medidas encaminadas especí­
ficamente a influir en la salud de los individuos. Los factores
ambientales, económicos y sociales, como el entorno físico, la
geografía, la educación, la ocupación, los ingresos, la condición
social, el apoyo social, la cultura y el género, influyen nota­
blemente en la salud»; en ello coincide con las bases modernas
de la promoción de la salud.
En 1999, la OMS introdujo el concepto de envejecimiento
activo, que define como «el proceso de optimización de las
oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin
de mejorar la calidad de vida a medida que las personas enveje­
cen». El concepto promueve «un acercamiento al fenómeno del
envejecimiento que tenga en cuenta el ciclo vital» y reconoce
«que las personas mayores no son un grupo homogéneo y que
la diversidad del individuo tiende a aumentar con la edad. Las
intervenciones que crean ambientes de ayuda y que fomentan
opciones saludables son importantes en todas las etapas de
la vida».
El envejecimiento activo como concepto se aplica tanto
a los individuos como a los grupos de población. Deja claro
que las personas desarrollan su potencial de bienestar físico,
social y mental a lo largo de todo su ciclo vital y, de esa forma,
logran participar en la sociedad de acuerdo con sus necesida­
des, deseos y capacidades. Sin embargo, corresponsabiliza a la
sociedad de la provisión de protección, seguridad y cuidados
adecuados cuando aquellas necesitan asistencia.
Es indudable que el concepto fue innovador e integral y
se convirtió en referencia obligada en el diseño de estrate­
gias de salud para las poblaciones mayores. Su integralidad
está basada en la participación de los sujetos, tanto en el
propio proceso como en la búsqueda como objetivo de la
participación, la funcionalidad y la autonomía. Reconoce
la interrelación y la interdependencia de factores culturales,
asociados al sexo, a la genética, a los servicios sociales y de
salud, que hacen posible el diseño de estrategias individuales
y colectivas. El enfoque de ciclo de vida le da una connotación
especial, porque reconoce la continuidad de los procesos de
desarrollo y de envejecimiento, así como el impacto que tiene
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7
Estrategias de promoción y prevención en el anciano
en la vejez el proceso de salud y enfermedad desde el inicio
de la vida misma. El concepto es claro cuando expresa que las
«opciones saludables son importantes en todas las etapas de la
vida» y, por ello, también en la vejez, aun a edades extremas.
El envejecimiento activo como estrategia de promoción busca
la esperanza de vida saludable y la calidad de vida para todas
las personas a medida que envejecen. De él debe esperarse que
cuanto más temprano empiece mejor, sin obviar que nunca
es tarde para empezar.
En realidad, cuando hablamos de «activo» hacemos referen­
cia a lograr la participación continua en las cuestiones sociales,
económicas, culturales, espirituales y cívicas. En el concepto
esto está situado en un escalón superior, ya que no se refiere
únicamente a la capacidad para estar físicamente apto o estar
saludable, sino que demuestra que la capacidad es solo un
escalón que debe garantizar la oportunidad de las personas
mayores a realizarse como individuos y como grupo social.
La promoción de estilos de vida saludables durante el enve­
jecimiento y la vejez han ganado en importancia en la cultura
de salud de las poblaciones, aunque todavía no alcanzan los
mínimos deseados por las autoridades sanitarias. Todos ellos
tienen en común:
• Un efecto transversal importante en numerosas causas de
morbilidad, fragilidad, discapacidad y mortalidad.
• Un cúmulo de evidencias importantes que demuestran que
su modificación logra efectos concretos y mesurables.
• La búsqueda de una modificación importante en cualquier
etapa del ciclo de vida con evidencias de que su efecto puede
mantenerse a edades avanzadas de la misma.
• Por último, el reconocimiento de que, a pesar de las evi­
dencias, no se logran todavía los niveles de transformación
deseados sobre los estilos de vida.
A continuación mencionaremos algunos de estos estilos
de vida.
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Actividad física
Está demostrado que la actividad física moderada y sistemática
puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgo de enfer­
medades crónicas en mayores tanto sanos como enfermos. Se
ha insistido, incluso, en que el impacto de la actividad física
en personas mayores es mucho más evidente que en otras
más jóvenes, porque las primeras están más expuestas a desa­
rrollar problemas asociados a la inactividad. Los beneficios
que podrían obtenerse de un ejercicio físico razonable tienen
considerablemente mayor importancia que los potenciales
efectos adversos. No solo es eficaz, sino que también ha demos­
trado ser eficiente, como señaló un informe de los Centers
for Diseases Control and Prevention (CDC) de EE. UU. en
1999. Las inversiones de 1 dólar para promover la actividad
física moderada proporcionan ahorros de 3,2 dólares en gastos
médicos. A pesar de los años y las evidencias, todavía no se
logran los niveles deseados de actividad física. Existen barreras
que impiden el adecuado desarrollo de programas de actividad
física de las personas mayores. La Organización Panamericana
de la Salud (OPS) las ha clasificado como:
• Impedimentos estructurales: asociados a falta de políticas
y programas, así como de presión social o comunitaria en
59
la promoción de la actividad física. Ausencia de un enfoque
integral hacia la promoción de la salud en las personas
adultas mayores.
• Impedimentos de investigación e información: aunque es
poca la investigación sobre la actividad física en los adultos
mayores en los países en vías de desarrollo, es importante
todavía la ausencia de traducción de la evidencia científica
actual en pautas para la práctica local. Aún resultan escasas
la comercialización y la comunicación social sobre la acti­
vidad física y el envejecimiento.
• Impedimentos en la atención primaria de salud y sistemas
médicos: los médicos raramente prescriben actividad física
a mayores, no reciben educación sobre cómo hacerlo y
refieren no tener tiempo para ello en las consultas médicas.
Algunos estudios afirman que solo el 50% de los médicos de
atención primaria preguntan por la actividad física. El 30%
de las personas mayores sedentarias reciben como consejo
mejorar su actividad física, a pesar de que el 85% de ellos
refieren que tomarían ese consejo si se lo diera su médico.
• Impedimentos comunitarios: se refiere a la falta de ámbi­
tos seguros y de establecimientos para la actividad física.
Además, existe una carencia de personas capacitadas para
promover, dirigir y apoyar la actividad física.
• Impedimentos de los individuos: existe temor a lesionarse
o a agravar alguna enfermedad crónica. Se observa una falta
de apoyo familiar y comunitario, de asesoría y de interven­
ciones nutricionales apropiadas, y además son muchas las
barreras culturales asociadas al sexo.
Mejorar los indicadores de práctica de actividad física para
todas las edades, pero especialmente en las personas mayores,
debería ser una meta estratégica para los sistemas de salud.
Estado nutricional
Probablemente sea el estilo de vida que peor evolución
ha tenido en décadas. Incluso las actuales generaciones de
adultos mayores han sufrido ambos extremos de la mala
nutrición: por un lado, mala nutrición por defecto en edades
tempranas de la vida, y, por otro, sobrepeso y obesidad en la
madurez y la vejez.
En las personas de edad avanzada, la nutrición incorrecta
puede estar causada por el acceso limitado a los alimentos,
las penurias socioeconómicas, la falta de conocimientos e
información sobre nutrición, la incorrecta elección de los
alimentos (p. ej., comidas ricas en grasas), las enfermedades y el
uso de medicamentos, la pérdida de los dientes, el aislamiento
social y las discapacidades cognitivas o físicas que inhiban
la propia capacidad para comprar alimentos y prepararlos,
las situaciones de emergencia y la falta de actividad física.
El consumo excesivo de energía aumenta el riesgo de sufrir
obesidad, enfermedades crónicas y discapacidades a medida
que las personas envejecen.
Existe una relación muy intrínseca entre actividad física y
nutrición. La mayoría de los expertos reconocen la necesidad
de integrar las estrategias de promoción en ambos aspectos,
muy especialmente en el caso de las personas mayores. Está
claro que los dos temas enfrentan similares tipos de barreras e
impedimentos para producir los cambios necesarios.
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60
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Tabaquismo
El consumo de tabaco es el factor de riesgo modificable más
importante, también en ancianos. Es la causa de muerte pre­
matura evitable más relevante en muchos países. Al menos el
20% de todas las muertes que se producen en el mundo están
relacionadas con el tabaquismo, y los individuos que mueren
por causas asociadas al mismo pierden, como promedio,
15 años de esperanza de vida.
Fumar no solo aumenta el riesgo de enfermedades como el
cáncer de pulmón, sino que también se asocia a importantes
pérdidas de la capacidad funcional. Por ejemplo, el tabaquismo
acelera la tasa de reducción de la densidad ósea, de la fuerza
muscular y de la función respiratoria. Además, tiene efectos
que son acumulativos y de larga duración. El riesgo de con­
traer al menos una de las enfermedades asociadas al hábito de
fumar aumenta con la duración y la cantidad de la exposición
al humo del tabaco. El riesgo de accidente cerebrovascular se
reduce después de 2 años de abstenerse de fumar cigarrillos
y pasados 5 años llega a ser igual que para las personas que
nunca han fumado.
Los fumadores adultos mayores enfrentan mayores ries­
gos que los adultos jóvenes, al tener un mayor tiempo de
exposición, un mayor deterioro funcional y enfermedades
relacionadas con el tabaquismo. Según el estudio Salud, Bie­
nestar y Envejecimiento (SABE), el 70% de los hombres en
Latinoamérica y el Caribe fumaron alguna vez, y el 25% todavía
lo hacían en el momento del estudio. Por otra parte, algunos
estudios demuestran que las personas mayores son pesimistas
sobre su capacidad para abandonar el hábito tabáquico, por lo
que su tendencia a dejar de fumar es menor, aunque cuando
lo hacen tienen más éxito.
La combinación de estrategias colectivas e individuales,
de salud pública, económicas y sociales probablemente haya
contribuido al éxito en algunos países, como en EE. UU. Allí
existe una tendencia constante a la disminución, que va del
41 al 10% en la actualidad.
¿Cómo se logra la promoción actual? Ya hemos señalado
cómo la promoción de salud excede con mucho al sector
sanitario y cómo los cambios de estilos de vida necesitan cada
vez más intervenciones individuales (que atañan al sujeto)
y comunitarias. También se ha comenzado a tener mejores
evidencias y argumentos científicos que validen el efecto de
estos cambios y que evalúen no solo la efectividad, sino tam­
bién la eficiencia de dichas intervenciones. Especialmente en
personas mayores se acumulan muchos resultados y evidencias
que pueden ser utilizados por aquellos que decidan promover
experiencias en esta área.
PROTECCIÓN DE LA SALUD
EN LAS POBLACIONES MAYORES
En el momento en que se escribe este capítulo, el debate sobre
el nivel de participación de los estados, gobiernos o sistemas
legislativos en la mejora de la salud de las poblaciones, la pro­
moción de estilos de vida o control de riesgos está en pleno
apogeo. Como se indicó, la protección de la salud resume las
acciones, generalmente de prevención primaria, que buscan
cambios en los ambientes físicos y sociales para limitar el acce­
so de los individuos a los factores de riesgo mediante esfuerzos
regulatorios o legales. Algunos de estos han sido muy exitosos,
aunque otros no tanto. Sus éxitos no dependen solamente de
la regulación en sí misma, sino también de los métodos, de su
comercialización o de los efectos que introducen los lobbies
de interés.
Por supuesto, no es objetivo en este texto profundizar sobre
este tema, pero está claro que tiene un efecto importante sobre
la protección en la salud de las personas mayores. Creo que
el principal debate —y quizás sea uno de los resultados que
comienzan a obtenerse— se centra en llevar la salud de las
personas mayores a una base de derechos. Esta garantía deberá
trabajarse con respecto tanto a un acceso universal a la salud
y a servicios adaptados a las necesidades de este grupo como a
las definiciones que el marco político del envejecimiento activo
introdujo en la política pública.
Pueden mencionarse muchos ejemplos de acciones de
protección de la salud que atañen a las personas mayores. Es
indudable que muchas de ellas no fueron específicamente
diseñadas y aprobadas para este grupo, pero los adultos de
edad avanzada se han beneficiado de forma importante de las
mismas. Regulaciones, por ejemplo, que atañen a las personas
con discapacidad son altamente beneficiosas para este grupo
que acumula los mayores indicadores de prevalencia en este
ámbito. Se hacen grandes esfuerzos en áreas como el abuso y
el maltrato, un problema mayor de salud en este grupo, con
particularidades importantes y en el que la participación social
y gubernamental para proteger a las víctimas del problema es
imperativa.
La protección necesita llevar los temas de salud a la política
pública para poder convertirlos en asuntos de legislación y
de intervención de los gobiernos en el ámbito central o local.
Uno de los ejemplos más positivos en los últimos años, en
el que se ha logrado poner conceptos técnicos a disposición
de estas estructuras de política pública, es la Iniciativa de la
OMS sobre las Ciudades y Comunidades Amigables con las
Personas Mayores. Por supuesto, el objetivo central de esta
iniciativa es promover el debate y la negociación social, de
modo que genere cambios en las actitudes de las comunida­
des y sociedades respecto al tema, pero es indudable que en
muchas de las experiencias se han producido avances en el sentido
de que los órganos legislativos y ejecutivos tomen medidas
en ámbitos relacionados con el ambiente, el transporte o la
accesibilidad que permitan que sea una realidad «el proceso
de optimización de las oportunidades de salud, participación
y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida
que las personas envejecen».
SERVICIOS PREVENTIVOS
PARA PERSONAS MAYORES
En este apartado se exponen las acciones preventivas que
deberían emprender los servicios de salud, de forma general,
especialmente en atención primaria.
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7
Estrategias de promoción y prevención en el anciano
Es importante que se considere que, si bien no es imposible
que los geriatras puedan ser proveedores de estos servicios, su
situación dentro de las organizaciones de salud está, en general,
en áreas mucho más especializadas. Si bien está claro que se
puede hacer una acción de prevención aun en los ámbitos
tecnológicamente más complejos, es en la atención primaria
de salud donde se desarrolla por excelencia este trabajo.
El médico de familia o general, el personal de enfermería
o los equipos básicos de salud son responsables del contacto
primario con el paciente, así como, normalmente, de proveer
estos servicios. Tendrán que atender a personas de todos los
grupos de edad y contarán con un tiempo, unas condiciones
y unos recursos limitados, por lo que, en cualquier propues­
ta de organización de estos servicios preventivos, deberán
priorizarse las acciones con un fuerte respaldo científico en
cuanto a su efectividad, eficiencia y eficacia.
Las medidas de prevención reflejan más claramente que
otras acciones sanitarias las brechas asociadas a la inequidad y
a otros determinantes de la salud, incluida la falta de garantía
de derechos fundamentales, como el de la salud. No es un tema
que solo afecte a los países menos desarrollados. Incluso en los
de más alto desarrollo, las poblaciones en desventaja, especial­
mente las de adultos mayores, reflejan problemas de acceso y
seguimiento de estos servicios. Las organizaciones sanitarias
deben tener en cuenta estas limitaciones para encontrar res­
puestas a este problema.
Actualmente, gracias a diversos resultados científicos, se
sabe mucho acerca del impacto que las medidas específicas de
prevención pueden tener en las personas mayores. Es verdad
que los propios datos van modelando nuevas maneras y opor­
tunidades o removiendo algunas acciones que demuestran no
ser tan útiles como se pensaba. Existe suficiente información
para que, según la situación de salud de las poblaciones a
las que atienden, las autoridades y los grupos de trabajo que
emiten recomendaciones sobre prevención hagan propues­
tas específicas para las personas mayores. En este capítulo se
intenta resumir los aspectos más consensuados sobre el tema.
Se distinguen los siguientes componentes de los servicios
preventivos:
• Examen periódico de salud.
• Asesoramiento en estilos de vida.
• Inmunizaciones.
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Examen periódico de salud
A pesar de que existe mucho debate en contra y a favor de
las evaluaciones periódicas de salud en individuos supues­
tamente sanos, la mayoría de los autores consideran adecuada
la evaluación periódica de salud de las personas mayores de
65 años, al menos una vez al año.
Como se recoge en otras partes de este texto, si bien el riesgo
de mala salud y discapacidad se incrementa con la edad, ni
una ni otra son consecuencias normales del envejecimiento.
Se ha demostrado que una parte muy importante del deterioro
funcional en la vejez se relaciona con factores de riesgo modi­
ficables, como la malnutrición, la inactividad o el tabaquismo.
Es difícil obtener datos de forma espontánea de las perso­
nas mayores, porque asocian los síntomas o el deterioro de la
61
función al envejecimiento y no a las enfermedades. Los profe­
sionales de la salud sin preparación en medicina del envejeci­
miento tampoco preguntan, revisan, priorizan o intervienen
en estos problemas. Es por ello por lo que adquiere un valor
trascendental la revisión sistematizada de estas personas, en
busca de factores de riesgo, enfermedades y problemas geriátricos
en los que se pueda intervenir precozmente.
La evaluación periódica de las personas mayores deberá ser
especial en su diseño, así como en el análisis de sus resultados
y, claro está, en la forma en que se generan intervenciones pos­
teriores. Sus componentes más importantes son la evaluación
clínica y el cribado tanto de las enfermedades crónicas como
de las condiciones geriátricas.
Evaluación clínica
La evaluación clínica requiere un tiempo y una estructura
apropiados, por lo que frecuentemente se diseñan formatos
o fichas específicas adaptadas a las recomendaciones de las
autoridades de prevención en los diferentes países o regiones.
Algunos elementos sobre los que existe consenso y que deben
ser incluidos en esta evaluación son los siguientes:
• Autopercepción de salud: la mayoría de los autores reco­
miendan incluirla al considerar que tiene una relación
sólida con el estado objetivo del individuo y con el pro­
nóstico de acontecimientos adversos, como la muerte y
la dependencia. Al paciente se le debe pedir que incluya la
apreciación no solo de su estado físico, sino también del
mental. Generalmente se usa la pregunta «¿Cómo considera
su salud hoy?» y las posibles respuestas son «Buena», «Muy
buena», «Moderada», «Mala» o «Muy mala».
• Uso de medicamentos: una revisión detallada de los mis­
mos, incluidos los productos nutricionales y los naturales,
es muy importante. Comprobar si existen indicaciones por
más de un médico, polifarmacia, automedicación, reaccio­
nes adversas a medicamentos o abandono terapéutico es
fundamental.
• Cribado del dolor: toda persona adulta mayor debe tener
un cribado del dolor persistente y ponderar su impacto en
la función. El dolor ha de ser valorado cuantitativa y cuali­
tativamente, así como documentado en la historia clínica.
Puede usarse la escala visual analógica y/o, en pacientes con
deterioro cognitivo, escalas conductuales del dolor.
• Evaluación del estado nutricional: la revisión sistematizada
del mismo incluye un interrogatorio exhaustivo, para lo
que se usan escalas e instrumentos validados, así como la
antropometría, que cada vez considera más mediciones
funcionales, como la fuerza prensora, entre otras.
• Examen físico: incluye elementos especiales en la persona
mayor, descritos en otras partes de este texto, y también la
búsqueda específica de elementos asociados al resto de la
evaluación. Sin embargo, al tratarse de un examen perió­
dico, se ha de hacer hincapié en la búsqueda de elemen­
tos de riesgo, como soplos carotídeos, pulsos periféricos,
hipotensión ortostática o seudohipertensión. Deberá tener
en cuenta la evaluación oral, el estado de los dientes y las
encías, la presencia o ausencia de infecciones, y la búsqueda
de carcinoma en fase precoz. En el paciente mayor es básico
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62
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
el examen de los pies. El estado podológico es primordial
en la funcionalidad y la vida de relación del individuo, por
lo que debe ser periódicamente revisado por el médico o
por personal de salud calificado.
• Revisión del apoyo familiar y social: implica buscar ries­
gos, problemas y necesidades de apoyo y, a la vez, evaluar
los recursos personales, familiares y comunitarios para
enfrentar estos problemas y necesidades.
Cribado de enfermedades crónicas no transmisibles
La mayoría de las autoridades en temas de prevención han
hecho recomendaciones en temas de detección y manejo
preventivo de las enfermedades crónicas más frecuentes y en
sus riesgos. En las directrices no siempre existe un consenso
entre dichas autoridades, y solo desde hace relativamente poco
tiempo en algunas de ellas se aprueban recomendaciones espe­
cíficas para las personas adultas mayores. En este apartado
solo trataremos los aspectos más concretos y consensuados
en relación con la prevención de las enfermedades crónicas
más comunes:
• Hipertensión: todavía no se cuenta con una evidencia
clara para recomendar un intervalo de cribado óptimo.
En general, se propone que se evalúe una vez cada 2 años
cuando la presión arterial sea menor de 120/80 mmHg. Si
la presión arterial sistólica está elevada, se deberá revaluar
según los niveles de la misma: si es de 140-159 mmHg, en
6 meses; si es de 160-179 mmHg, en 2 meses, y si es igual o
superior a 180 mmHg, en 1 mes. Aunque los criterios para
el diagnóstico de hipertensión arterial son los mismos que
los aplicados en el caso del adulto joven, especialmente la
hipertensión sistólica en personas mayores de 50 años es un
factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular,
por lo que debe intervenirse.
• Aneurisma de aorta abdominal: se recomienda su cribado
al menos una vez en hombres fumadores o con antecedente
de tabaquismo entre 65 y 75 años; en mujeres no se reco­
mienda.
• Diabetes mellitus: el intervalo de cribado óptimo es des­
conocido. La American Diabetes Association, a través de
una opinión de expertos, recomienda uno de 3 años. Una
glucemia en ayunas y un test de tolerancia oral a la glucosa
son apropiados como método de cribado, pero una prueba
positiva debe ser confirmada por segunda vez. Se puede
realizar el diagnóstico cuando los niveles de hemoglobina
glucosilada son de más del 6,5% en dos ocasiones diferen­
tes (nivel de evidencia C). Deberá priorizarse el cribado
en pacientes con una presión arterial sostenida mayor de
135/80 mmHg (nivel de evidencia A) o en aquellos con
hipertensión o hiperlipidemia (nivel de evidencia B).
• Hipercolesterolemia: puede ser apropiado el cribado en
mayores de 60 años en quienes nunca se ha evaluado. No
existen recomendaciones sobre el intervalo de tiempo reco­
mendado para el cribado o sobre la edad para detener el
mismo.
• Cáncer de mama: la mayoría de las autoridades sanitarias
recomiendan realizar una mamografía y un examen clínico
anual a todas las mujeres a partir de los 40 años y cada
•
•
•
•
•
2 años entre los 50 y los 74 años. La evidencia disponible es
insuficiente para recomendar la mamografía en mayores de
75 años. Existe un debate importante en torno a la falta
de eficacia del autoexamen de mamas, pero, ante la imposi­
bilidad de solicitar una mamografía, puede ser de utilidad en
mujeres mayores.
Cáncer cervical: se aceptan intervalos de cribado con prue­
ba de Papanicolaou cada 2-3 años; en cuanto a la detención
del mismo, los criterios son la existencia de histerectomía
total y mujeres mayores de 70 años con tres resultados
normales consecutivos o ningún resultado anómalo en los
últimos 10 años.
Cáncer de próstata: el cribado incluye tacto rectal y el antí­
geno prostático específico (PSA), y ha generado un gran
debate entre las autoridades en los últimos años, porque
no existe suficiente evidencia para hacer recomendaciones
a favor o en contra del cribado del PSA y del examen digital
rectal para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de prós­
tata. En general, se piensa que el PSA no ofrece beneficios en
hombres con una expectativa de vida de menos de 10 años
o en los mayores de 70 años. Se recomienda que los hom­
bres dialoguen con sus médicos para tomar una decisión
informada a partir de los 50 años. Los que opten por hacer
las pruebas y tengan un PSA por debajo de 2,5 ng/ml puede
que solo necesiten someterse a las pruebas cada 2 años.
Algunos hombres pueden hacérselas con una periodicidad
anual si sus niveles de PSA son mayores.
Cáncer de colon: la mayoría de las recomendaciones aprue­
ban la colonoscopia cada 10 años después de los 50 años de
edad y, como pruebas alternativas, el análisis inmunoquími­
co fecal anual, la sigmoidoscopia flexible cada 5-10 años y
la colonografía por tomografía computarizada cada 5 años.
Existen recomendaciones específicas para pacientes con alto
riesgo. Debe replantearse en personas con expectativa de
vida inferior a 10 años, en mayores de 80 años y en adultos
mayores con muchas comorbilidades y una esperanza de
vida limitada, especialmente si sus exámenes anteriores
arrojaban resultados negativos.
Enfermedad tiroidea: la evidencia es insuficiente para hacer
recomendaciones a favor o en contra del cribado, aunque
algunos autores lo consideran clínicamente prudente en
pacientes mayores, especialmente en mujeres.
Osteoporosis: se propone el cribado en mujeres de 65 años
o más al menos una vez, pero la evidencia disponible es
insuficiente para recomendar la repetición del mismo en
aquellas con densidad ósea normal, así como para determi­
nar el intervalo en que debería hacerse. No existe evidencia
suficiente para evaluar la relación riesgo-beneficio de su
realización en hombres.
Cribado de condiciones geriátricas
Uno de los aspectos más importantes de la valoración geriátrica
es su utilización como parte del cribado de salud, con el obje­
tivo de encontrar condiciones o problemas geriátricos que no
han sido detectados, de modo que pueda intervenirse en ellos
para posibilitar su modificación y evitar complicaciones en su
desarrollo. Por supuesto, debe haber una relación ponderada
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Estrategias de promoción y prevención en el anciano
entre el nivel y la profundidad de la evaluación y el objetivo
perseguido en ella. Como señalamos anteriormente, el cribado
de salud puede ser realizado en los distintos niveles de atención,
de diferentes maneras y por diversos actores. Su escenario por
excelencia es la atención primaria de salud, cuyos profesionales
cuentan con recursos y tiempo limitados para el desarrollo de
este tipo de evaluación, que compite con las acciones dirigidas
a otros grupos poblacionales. Es por ello por lo que, si que­
remos lograr un cribado efectivo de condiciones geriátricas,
los métodos, las herramientas y los objetivos deben estar bien
diseñados y encaminados a detectar de forma muy concreta,
clara y sencilla los problemas en los que la intervención sea
más efectiva. Ha de tenerse en cuenta que el tiempo que llevan,
en conjunto, la evaluación clínica, el cribado de enfermedades
crónicas y el de condiciones geriátricas excede con mucho el
planificado en escenarios de primer nivel para estas actividades.
Existe un sinnúmero de herramientas diseñadas para el
cribado de condiciones geriátricas, la mayoría de la cuales son
válidas, y algunas han sido revalidadas en diferentes lenguas,
contextos y grupos poblacionales. Pueden definirse dos grandes
grupos:
1. Las herramientas generales o transversales hacen un
cribado rápido de varias condiciones geriátricas que son
de elección en servicios de primer contacto y exámenes
periódicos de salud. Estas son más sencillas, tienen una
alta sensibilidad pero menor especificidad —aunque esta se
incrementa con la comparación longitudinal— y detectan
un deterioro que en la evaluación anterior no existía. Los
aspectos que, en su mayoría, componen estas herramientas
de cribado general son elementos de salud física, mental
y social o socioeconómica, y se evalúan bajo un concepto
de función. Algunos de los más frecuentes son la visión, la
audición, el equilibrio, la marcha, la fragilidad, las caídas,
la continencia, la memoria, el estado de ánimo, el sueño, el
abuso y/o el maltrato, las redes sociales, la situación econó­
mica y el estado funcional.
2. En el segundo grupo están las herramientas específicas,
diseñadas y validadas para el cribado de condiciones geriá­
tricas determinadas, como el Minimental State Examination
de Folstein para las demencias o la escala de Yesavage para
la depresión. Son muy usadas para el cribado en servicios
más calificados, en consultas o en servicios de geriatría.
Son instrumentos de mejor especificidad, pero, aunque son
sencillos de realizar, la suma de varios de ellos conllevaría
un tiempo prolongado que no sería eficiente en servicios
preventivos de la atención primaria.
Es bueno recordar que las actividades de cribado se pue­
den aplicar progresivamente, a través de herramientas de más
sencillas a más complejas, que persigan, en primer lugar,
la detección de problemas y, a partir de ello y adecuándose a la
organización sanitaria específica, lograr seleccionar, ubicar
y profundizar el estudio y el manejo de los problemas y los
riesgos encontrados.
Asesoramiento en estilos de vida
El asesoramiento, o consejo, es una herramienta útil en el
trabajo preventivo en todas las edades y muy en especial en
63
el caso de las personas mayores. Como se ha mencionado, a
pesar de que la mayoría de las autoridades en prevención lo
consideran muy valioso, su uso no está extendido y no cuen­
ta con un respaldo coherente en lo que se refiere a tiempo y
recursos financieros. Por otra parte, se debate mucho sobre si
son los médicos u otros profesionales de la salud los que deben
desarrollarlo, para lo que requerirían entender su prioridad y
recibir la formación necesaria para ello, o si las organizaciones
de servicios deberían calificar a personal dedicado a dar este
soporte a los individuos en riesgo, vinculándolo a otras estra­
tegias y programas comunitarios, como los de autocuidado
de ayuda por pares.
El consejo, especialmente el asociado al manejo de las
enfermedades crónicas, no puede limitarse a explicaciones
técnicas en lenguaje complejo o a recomendaciones poco exac­
tas para el manejo terapéutico o de cambios en los estilos de
vida. En el caso de los mayores, las transformaciones buscadas,
que necesitan sostenibilidad en el tiempo y ante diferentes
condiciones y alternativas de vida, implican cambios en un
modo de vida de larga duración que es considerado exitoso por
algunas personas, si se tiene en cuenta la longevidad de tales
individuos. No obstante, cada vez se acumulan más datos sobre
la flexibilidad de las personas mayores para generar el cambio
necesario para mejorar su salud, y sobre cómo muchos de
estos servicios y programas, bien organizados y acompañados
de otras estrategias, son cada vez más efectivos, incluso en los
contextos más difíciles.
El consejo puede ser muy beneficioso en:
• Actividad física: la actividad física regular ha demostrado
retrasar sustancialmente el inicio de las limitaciones fun­
cionales y de la pérdida de independencia. Además, mejora
la calidad del sueño, la masa muscular y el apetito, así como
reduce los síntomas de depresión y el uso de medicamentos.
Deben explicarse su uso y sus contraindicaciones en función
de las características del paciente, además de cómo prote­
gerse de los efectos adversos que también pueden existir.
Incluso los pacientes con condiciones de riesgo pueden
ejercitarse de forma segura, en niveles bajos, una vez que
la evaluación y el tratamiento apropiado se han iniciado, y
bajo estrecha supervisión. En general, se recomiendan tres
tipos de ejercicio físico: el ejercicio aeróbico, los ejercicios
de fortalecimiento, y los de equilibrio y flexibilidad.
• Nutrición: no solo ha sido considerada como un determinan­
te de longevidad, sino también como un factor fundamental
para la prevención y el manejo de muchos de los problemas
de salud de este grupo poblacional. Sin embargo, generar
los cambios es difícil, por lo arraigado de los hábitos y por
su asociación a aspectos tanto culturales como económicos,
sociales, psicológicos e, incluso, físicos, como la salud oral. El
papel de los profesionales de la nutrición, que deben recibir
formación en temas de gerontología la participación de otros
actores familiares y/o comunitarios y la existencia de unos
objetivos bien definidos y unas metas claras, asociadas a la
enfermedad o a factores de riesgo, así como a otros aspec­
tos de la salud y del bienestar del individuo, como su edad
y especialmente su esperanza de vida, serán básicos en la
indicación y el asesoramiento. Por ejemplo, el abandono
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
absoluto del consumo de sal puede ser útil en el control de la
presión arterial de una persona de 75 años, pero, si se asocia
a una pérdida de apetito, a mala nutrición y a sarcopenia, el
resultado de la salud del sujeto será mucho peor, por lo que
deberán estudiarse otras alternativas.
Cese del hábito tabáquico y del consumo de otras drogas
ilícitas: ya se mencionó cómo, a pesar de los avances en este
tema, todavía es muy activo y prevalente entre las personas
mayores. Está claro que, pese a los logros de la promoción y
protección de la salud, el trabajo individual y en pequeños
grupos sigue siendo básico para dar el soporte adecuado al
abandono del consumo de estas sustancias y a los efectos
secundarios del mismo.
Alcohol: su consumo suele ser poco estudiado entre las
personas de edad. Se detecta poco la adicción y se trabaja
menos en el consejo. Si se tienen 65 años o menos, se reco­
mienda no beber más de dos bebidas alcohólicas al día y, si
se es mayor de 65 años, no tomar más de una bebida al día.
Accidentes: su prevalencia es alta en personas mayores,
pero se reporta poco y se subestima en las estadísticas de
salud. Muchos de los accidentes se producen en el hogar. Los
accidentes de tráfico no son infrecuentes, aunque en varios
estudios se ha considerado que se sobrestiman en frecuencia
o en gravedad. El consejo del personal sanitario es muy
importante, sobre todo cuando es oportuna la retirada
del carné de conducir por disminución de las capacidades
físicas, mentales y funcionales del paciente.
Medioambiente: los consejos en esta área, muy relacio­
nados con los accidentes y su prevención, alcanzan su
máximo nivel, buscando un ambiente saludable y ami­
gable con las personas mayores. Está muy vinculado con
el envejecimiento activo, mediante la garantía no solo de
la salud, sino también de la protección y, por tanto, de la
participación del individuo en la sociedad. En muchos casos
es el entorno, y no las capacidades del individuo, el que
crea las barreras que limitan el desempeño del mismo y la
posibilidad de envejecer en la comunidad y sus hogares. El
consejo de cómo adecuar el hogar a las necesidades que
impone la vejez, pero sobre todo a las enfermedades y a
la discapacidad, es prioritario. En muchos casos deberán
buscarse alternativas multisectoriales y multidisciplinarias
para obtener respuestas adecuadas, y la participación de la
familia y de otros factores de la comunidad puede ser muy
deseable. La iniciativa de comunidades y ciudades amigables
con los mayores ha sido una práctica exitosa para alentar la
optimización de las oportunidades de salud, participación y
seguridad, a fin de contribuir a que la persona adulta mayor
participe en igualdad de condiciones a medida que envejece
(OMS, 2007).
Salud sexual: es un tema usualmente escabroso que evitan
el personal sanitario y los individuos mayores. Las causas
son prejuicios, mitos, barreras culturales e incluso religiosas,
después de vivir la mayor parte de su vida en sociedades
en las que la sexualidad era entendida de otra manera. Por
otra parte, también ha cambiado el contexto: el estado de
salud en la vejez es mejor en la actualidad, se cuenta con
nuevos medicamentos y la libertad social es mayor. Gracias
a ello, cada vez más personas de edad mantienen actividad
sexual hasta etapas tardías, por lo que crear oportunidades
para hablar del tema, fomentar la actividad y favorecer que
se desenvuelva de forma sana y segura debe ser cada vez
más frecuente en los servicios preventivos para personas
mayores.
• Uso de medicamentos preventivos: no existe ningún caso
en que se recomiende el uso de medicamentos como
estrategia de prevención primaria en adultos mayores por
encima de los 75 años. Así, por ejemplo, el empleo de ácido
acetilsalicílico en la prevención primaria de enfermedad
cardiovascularvascular no ha demostrado reducir la morta­
lidad, asociándose además a un mayor riesgo de sangrados.
Sin embargo, sí ha demostrado beneficios en prevención
secundaria e, incluso, actualmente en ella se consideran las
terapias combinadas (ácido acetilsalicílico y clopidogrel).
No se han encontrado beneficios del uso de estatinas en
prevención primaria en mayores de 75 años sin factores de
riesgo cardiovascular (diabetes o consumo de fármacos
cardiovasculares), aunque es necesario identificar qué sub­
grupo de mayores es el que podría beneficiarse de estos
tratamientos. Actualmente se recomienda que la prevención
primaria con estatinas en esta población se base en una
evaluación pormenorizada de riesgos y beneficios, así como
en una discusión con el paciente.
Inmunizaciones
A pesar de que en torno a ellas existe debate, está claro que los
adultos mayores envejecen cada vez más protegidos por pro­
gramas de vacunación que van siendo adquiridos a edades más
tempranas. La gran mayoría de ellos mantienen su inmunidad
en la vejez y no necesitan nuevas dosis. Sin embargo, en otros
casos, las inmunizaciones en las personas adultas mayores
han demostrado ser muy efectivas y se ha demostrado una
disminución importante en la incidencia de enfermedades y
muertes. Un tercer grupo de vacunas todavía no ha demos­
trado ser tan efectivo, y las recomendaciones de ellas por parte
de la mayoría de las instituciones y sociedades científicas en esta
población no son claras (p. ej., herpes zóster). La mayoría de
las vacunas empleadas en mayores son menos inmunogénicas
que en los más jóvenes, pero a pesar de ello son muy eficaces
para reducir la morbimortalidad al actuar sobre poblaciones
más expuestas, con mayor riesgo de eventos adversos tras
las infecciones y con un sistema inmune caracterizado por la
inmunosenescencia.
Las recomendaciones más claras de las autoridades en temas
preventivos coinciden en:
• Vacuna contra la gripe: se recomienda una dosis una vez al
año en todos los mayores de 65 años. Se aplica durante toda
la temporada de la gripe. Se señala su importancia especial
en personas que viven internas en instituciones de cuidados
a largo plazo, así como en el personal sanitario que trabaja
en ellas.
• Vacuna contra el neumococo: se recomienda la adminis­
tración en una sola dosis de la vacuna trecevalente.
• Vacuna contra el toxoide tetánico y diftérico: se ha de revi­
sar y administrar una dosis si hay una herida contaminada
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Estrategias de promoción y prevención en el anciano
y si la última dosis se recibió hace 10 años (o hace 5 años si
la herida es grave).
CONCLUSIONES
Es mucha la evidencia acumulada del éxito de los programas
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en las
personas mayores. No obstante, es preciso generar el suficiente
interés y una necesaria adecuación de los procesos para que
estos resultados se generalicen en las organizaciones de salud.
Los avances que se logren para atender las necesidades de
las personas mayores conseguirán mejorar la promoción y la
prevención en la población general.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Condicionantes sociales como base de un
envejecimiento exitoso, y envejecimiento
rural en Latinoamérica
Emiel Hoogendijk, Teresa Flores Ruano, Fernando Gómez Montes y Carmen Lucía Curcio Borrero
CONDICIONANTES SOCIALES DEL
ENVEJECIMIENTO EXITOSO
ánimo, sentido del humor, autoestima, espiritualidad y religión,
capacidad de afrontamiento, autoeficacia, autoaceptación, etc.)
y sociales, en los cuales nos centramos en el presente capítulo.
Envejecimiento exitoso: concepto y
condicionantes
Tradicionalmente, el propósito de la ciencia era favorecer la
prolongación de la vida; sin embargo, en las últimas décadas
la preocupación de la medicina, y en especial de la geriatría,
se centra en la calidad de los años vividos y en el bienestar de
los mayores, objetivo del envejecimiento exitoso.
Más de medio siglo después de la introducción del término
envejecimiento exitoso, no existe en la actualidad una definición
estandarizada, por lo cual se han ido proponiendo múltiples
enfoques. Aunque su origen data de 1950, fue en 1987 cuando
alcanzó mayor popularidad con los autores John Rowe y Robert
Kahn, quienes distinguieron entre «envejecimiento habitual»
y «envejecimiento exitoso», y posteriormente describieron sus
tres componentes principales: ausencia o baja probabilidad de
enfermedad y discapacidad, buen funcionamiento físico y mental,
y compromiso activo con la vida. A pesar de ser uno de los más
conocidos y utilizados en la literatura, este modelo ha sido criticado por ser discriminatorio, al excluir gran parte de los ancianos,
quienes con frecuencia padecen alguna enfermedad o discapacidad. Frente a esta visión biomédica, el enfoque psicosocial se
basa en la satisfacción en la vida, participación, integración social
y en los recursos psicológicos como elementos claves. Por otro
lado, otros autores enfatizan la valoración subjetiva, tal y como
defiende Robert J. Havighurst, quien considera que el éxito en la
vejez es una cuestión de calidad de vida subjetiva. Con el tiempo,
el enfoque de este término ha ido evolucionando y, aunque no
existe una definición consensuada universal, es indiscutible que
se trata de un concepto complejo y multidimensional que abarca
la salud física, funcional, cognitiva, psicológica y social.
Solo mediante la identificación de qué determinantes influyen
en el envejecimiento será posible el desarrollo de estrategias que
permitan alcanzarlo de forma exitosa. Como ya se ha comentado, interactúa una mezcla de diferentes dominios, incluyendo
factores biomédicos (enfermedades médicas, estado mental y
cognitivo, función física, fragilidad, sarcopenia y otros síndromes
geriátricos, estilo de vida, antecedentes de caídas y síndrome
de temor a caer, capacidad sensorial, trastornos del sueño,
dolor, etc.), psicológicos (personalidad, optimismo, resiliencia,
Condicionantes sociales que intervienen
en el envejecimiento exitoso
La figura 8.1, en la que más adelante se profundizará, recoge
los principales factores socioeconómicos que han demostrado
influir en el estado de salud. Es cierto que, puesto que no existe
una única definición para el concepto de envejecimiento exitoso,
los distintos estudios pueden diferir en los modelos o criterios
utilizados. No obstante, un extenso campo de investigación respalda que mejores circunstancias socioeconómicas se asocian a
modos de envejecimiento mejores y más saludables. Con el objetivo de sintetizar qué condicionantes se han visto implicados, se
propone diferenciarlos en tres grupos: factores del individuo,
redes y participación social, y características del entorno.
Entre las características individuales destacan: educación,
ingresos económicos, ocupación, estado civil, experiencias
pasadas y condiciones de la niñez como nivel cultural y estatus
social de los padres. El nivel educacional, ocupacional y los
ingresos económicos se asocian positivamente con un envejecimiento más saludable, y concretamente el nivel educacional
es uno de los indicadores sociales que más fuertemente se ha
asociado al modo de envejecer. Esta relación ha sido analizada
tanto en estudios transversales como longitudinales, demostrando que el efecto permanece con el paso del tiempo. Así mismo, se subraya la importancia de estos condicionantes durante
la infancia y etapas tempranas de la vida, ya que se ha evidenciado un mejor estado de salud a largo plazo en sujetos con un
mayor nivel educativo durante la niñez y con padres con mejor
estatus social, económico, ocupacional y cultural. Por otro
lado, si bien se ha descrito la influencia de las características
del trabajo y las ventajas de un nivel ocupacional más elevado,
no existe consenso general sobre el efecto de la jubilación sobre
la salud. En cuanto al estado civil, los resultados son dispares
e influenciados por el género. El divorcio y la viudedad, con
la pérdida del apoyo del cónyuge y de las relaciones sociales
que implica, se asocian a peor percepción del estado de salud.
En general, tener pareja se ha asociado con efectos positivos;
sin embargo, curiosamente, algunos artículos describen que,
entre los hombres, los casados son los que autorrefieren mejor
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Condicionantes sociales como base de un envejecimiento exitoso, y envejecimiento rural...
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Figura 8.1 Condicionantes sociales del envejecimiento exitoso y sus vías conectoras con el
estado de salud. Los condicionantes sociales que influyen en el envejecimiento pueden agruparse
en individuales, red y participación social, y factores del entorno. Todos ellos, de forma conjunta y en
interacción, actúan a través de diferentes vías determinando el modo de envejecer de un individuo.
salud, mientras que, en el caso de las mujeres, son las solteras
las que relatan encontrarse mejor. No obstante, estos resultados
podrían estar sesgados por el tipo de población estudiada.
Por último, es esperable el impacto negativo de experiencias
pasadas que hayan supuesto una situación de estrés psicosocial.
Respecto a la red y participación social, se ha de resaltar la
importancia de las relaciones interpersonales, el apoyo, el compromiso y la participación social. Mientras que el aislamiento
se considera un factor de riesgo para la salud, numerosos estudios muestran que las conexiones sociales predicen el envejecimiento exitoso. En general, mayor número de vínculos, tanto
dentro como fuera de la familia, se asocia de forma positiva a
más apoyo social y, por tanto, mejores condiciones de salud. Se
ha sugerido que las relaciones con amigos y fuera del ámbito
familiar podrían tener incluso mayores beneficios al asociarse
a un reducido riesgo de discapacidad. Todos los tipos de apoyo
(monetario, instrumental, emocional, informativo y de evaluación, que implica ayuda en la toma de decisiones) son positivos.
Por otra parte, también el compromiso y la participación en
actividades sociales como voluntariado, comunitarias y de
ocio, han mostrado ser favorables. En este contexto, se ha de
mencionar el término envejecimiento activo, el cual se detalla
en el capítulo 6, y aunque es un concepto distinto, aparece con
frecuencia relacionado con los de envejecimiento exitoso o
saludable. Hace referencia al valor de la participación social de
los mayores, y es definido, según la Organización Mundial de la
Salud, como «el proceso de optimización de las oportunidades
de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la
calidad de vida, a medida que las personas envejecen».
Por último, se han de considerar las características del entorno, pues desde el país hasta el domicilio particular tienen un
papel crucial en el modo de envejecer. Las condiciones del país
y la sociedad constituyen la base que determina la trayectoria
de un individuo. Entre estas destacan la cultura, el desarrollo
económico, las leyes, la política, así como la posible existencia
de conflictos sociales. En los países más desfavorecidos, las
probabilidades de envejecer con éxito son menores, lo que
se explica por una mayor pobreza, bajo nivel de educación,
desigualdades, déficit de apoyo y relaciones sociales, acúmulo
de situaciones adversas de salud durante el curso de la vida y
escaso acceso a recursos sociales y sanitarios tanto en la niñez
como en la edad adulta. Los estudios relacionados con el envejecimiento exitoso son más limitados en este medio; no obstante, se ha visto que los condicionantes sociales que influyen
son los mismos que en países más desarrollados, tal y como
muestran los hallazgos al analizar comunidades africanas. De
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
la misma manera influye el área donde se reside. Mientras que
las zonas urbanas permiten mayor acceso a recursos sociales
y sanitarios, el envejecimiento en áreas rurales cuenta con
unas características y peculiaridades tan diferentes del medio
urbano que merecen detallarse en un apartado específico. En
cuanto al ámbito residencial, parece que la institucionalización
se asocia con una peor percepción del envejecimiento. Así se ha
comprobado incluso en ancianos nonagenarios y centenarios,
entre los que el envejecimiento exitoso fue más prevalente en
los varones residentes en la comunidad que en las mujeres
institucionalizadas. El domicilio, las condiciones de la vivienda
y del vecindario, la accesibilidad a servicios de salud y recursos
sociales, como centros de mayores, asociaciones e instalaciones
deportivas, son también factores esenciales.
Situaciones clínicas en los mayores asociadas
a condicionantes sociales
En la misma línea que lo desarrollado en el apartado anterior,
se ha examinado la asociación entre el estado socioeconómico
y diversas situaciones de salud en el anciano, lo cual refuerza la
importancia de estos condicionantes en el modo de envejecer.
Un nivel socioeconómico bajo se asocia con menor esperanza de vida y mayor mortalidad y morbilidad, incluso entre
los sujetos de edades más avanzadas. En un reciente trabajo de
Johan P. Mackenbach et al., realizado en 2017, se analizaron
17 países europeos, mostrando que en aquellos con más
ingresos nacionales, mayor calidad de gobierno, más gasto
en atención médica y mayores valores de autoexpresión, las
desigualdades en mortalidad fueron menores.
La situación socioeconómica también influye en el estado
de salud mental y física. Mayor red y participación social se
relaciona con tasas más bajas de deterioro cognitivo e incidencia
de demencia, e influye sobre la memoria y velocidad de procesamiento, ayudando a compensar las pérdidas asociadas a la edad
y en otros procesos patológicos. Por el contrario, el aislamiento,
un entorno con acceso limitado a recursos, escasos ingresos
familiares y bajo nivel educacional provocan efectos negativos
en la capacidad cognitiva. Estas condiciones también suponen
situaciones de estrés que se han asociado a síntomas depresivos
y ansiedad. Por otro lado, estados socioeconómicos favorables
se han vinculado a un aumento de la esperanza de vida libre de
discapacidad, mientras que los adversos predisponen a la discapacidad. Asimismo, la posición socioeconómica también se
ha relacionado con la fragilidad, demostrando que el bajo nivel
educacional es uno de los indicadores más potente y estable.
Conexión entre los condicionantes
socioeconómicos y el estado de salud
efecto conjunto de los condicionantes socioeconómicos sobre
el envejecimiento. Dentro de este complejo entramado, se han
de resaltar cinco vías principales que explican la conexión entre
los condicionantes sociales y el estado de salud:
1. Acceso a recursos: una situación socioeconómica y un entorno
más propicio favorecen el acceso a recursos sanitarios y
sociales, con los beneficios que ello implica. Incluso en
contextos donde los recursos son accesibles, un mayor
nivel educativo del anciano y la familia, y el apoyo social,
determinan mayor capacidad de solicitarlos con mejor
conocimiento para usarlos y mayor conciencia de salud.
2. Comportamientos saludables: en general, un mayor nivel
educativo y socioeconómico y la existencia de más vínculos
y apoyo social predisponen a hábitos de vida más saludables,
como mejores costumbres dietéticas, mayor realización de
actividad física, menores conductas de riesgo y menor probabilidad de consumo de sustancias tóxicas como alcohol
y tabaco.
3. Condiciones higiénico-sanitarias: mientras que estratos
socioeconómicos más altos implican condiciones higiénicas
óptimas, y por tanto saludables, los escenarios menos favorecidos pueden estar asociados a situaciones medioambientales insalubres, exposición a agentes nocivos y a trabajos
más dificultosos y peligrosos.
4. Vías psicológicas: la educación y la integración social
también operan a través de vías psicosociales, las cuales
a su vez se asocian con variedad de resultados positivos
funcionales y de salud. Destacan la autoeficacia, la autoestima y la capacidad de afrontamiento, la adaptación y la
aceptación, modulando también las emociones, el estado
de ánimo y el bienestar percibido.
5. Vías fisiológicas: el cúmulo de circunstancias adversas
mantenidas predispone a situaciones de estrés crónico que
contribuyen al envejecimiento acelerado y otros efectos
adversos. Múltiples trabajos muestran que los sujetos con
mejor soporte social tienen mejor respuesta cardiovascular
al estrés, como menor aumento de la tensión arterial y de la
variabilidad en el ritmo cardíaco, y se ha visto también que
mujeres con mayor aislamiento social tienen mayores tasas
de ateroesclerosis que las más integradas. Igualmente,
la red social parece influir en los factores inflamatorios y
neuroendocrinos; así, en sujetos con menor soporte social se
han hallado mayores niveles de cortisol, adrenalina y noradrenalina. Por otro lado, múltiples estudios han corroborado
la conexión entre las redes sociales y el sistema inmunitario,
y se ha objetivado que el aislamiento y las pérdidas de apoyo
social comprometen la inmunocompetencia.
Implicaciones clínicas y en salud pública
Paralelamente a la investigación sobre la relación entre el estado socioeconómico y de salud, multitud de teorías y trabajos
han surgido mostrando el interés por justificar su nexo.
En primer lugar, se debe señalar que aunque todos los condicionantes previamente referidos tienen consecuencias individuales, es la combinación de ellos la que determina su principal
efecto. Por ello, cada vez más estudios analizan modelos de agrupaciones de factores en lugar de examinarlos por separado. Así
mismo, estos condicionantes interactúan entre sí de tal manera
que unos pueden influir sobre los otros. La figura 8.1 resume el
Por lo ya expuesto, es incuestionable que los condicionantes
sociales constituyen un pilar fundamental para lograr envejecer
de forma exitosa, de lo cual se deducen los beneficios en términos de salud y función y, por tanto, económicos, de un plan de
valoración y actuación adecuado a este respecto.
La actuación en la vida temprana mediante la educación y la
cobertura de necesidades, eliminando las desigualdades desde
los primeros años, supone evidentemente el sostén principal
que determinará el resto de la trayectoria de los individuos. Los
aspectos sociales condicionan la manera en la que se envejece,
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Condicionantes sociales como base de un envejecimiento exitoso, y envejecimiento rural...
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por lo que debe aprovecharse el ámbito público y sanitario
para promocionar la participación en actividades sociales y
transmitirles sus beneficios tanto a los sujetos mayores como
a la sociedad en general. Los planes políticos deberían incluir
programas específicos y recursos que fomenten el apoyo, la
participación e interacciones sociales en los ancianos, pues
constituyen una inversión crucial para lograr el envejecimiento
exitoso de la población.
Latinoamérica, alrededor del 82% tiene menos de 5 años de
educación formal. Esta situación de casi analfabetismo hace
que la población campesina esté en franca desventaja, puesto
que se ha insistido en que la baja escolaridad constituye un
factor de riesgo para desarrollar enfermedades y dependencia,
y además es un obstáculo para la realización de programas de
prevención, lo que afecta tanto al conocimiento como a las
actitudes frente a la enfermedad que se padece y la detección
y control de los factores de riesgo.
ENVEJECIMIENTO RURAL EN LATINOAMÉRICA
Percepción del envejecimiento en áreas rurales
El envejecimiento rural tiene varias características comunes, tanto
en los países de altos como de bajos ingresos, y son las siguientes:
• El promedio de ingresos en los ancianos del área rural es
generalmente menor que el de los ancianos urbanos.
• Los niveles educativos son más bajos comparados con su
contraparte urbana.
• Los ancianos en el área rural tienen mayores problemas de
salud y en general más graves. Además, los problemas de salud
mental son menos diagnosticados y no son fácilmente tratados.
• Los servicios de atención en salud son escasos, menos accesibles y más costosos que en el área urbana.
• El transporte público tanto intra- como interregional generalmente es más necesario, pero mucho menos disponible
que en el área urbana.
En el mundo rural, la percepción del envejecimiento está estrechamente relacionada con la discapacidad para trabajar. En el
campo, la mayoría de los ancianos son productivos y mantienen
un elevado nivel de actividad física hasta edades muy avanzadas
y autoperciben la vejez cuando ya no se puede trabajar más.
En un estudio reciente en ancianos indígenas ecuatorianos se
encontró que el envejecimiento se asume como la incapacidad
para trabajar, que origina inevitablemente la pérdida de identidad
y autoestima, por lo que es aceptado como un proceso inevitable
de deterioro que produce una disminución de su valor ante la
comunidad y, por lo regular, produce sentimientos de tristeza y
depresión. Por otro lado, en este mismo estudio, dos conceptos al
envejecer son claves en el mundo indígena, la fe religiosa y la posibilidad de transmitir sus experiencias a las nuevas generaciones.
Aspectos sociodemográficos del envejecimiento
en áreas rurales
Envejecimiento exitoso y estado de salud en
áreas rurales
Entre el 15 y el 48% de la población anciana en el mundo
vive en áreas rurales. Aunque en el pasado las áreas rurales
tenían porcentajes más altos de ancianos, esta tendencia parece
estar cambiando en los últimos años, con una disminución
progresiva. Mientras que en las zonas urbanas, en general, el
porcentaje de mujeres ancianas es mayor que el de los hombres, en las zonas rurales es mayor la proporción de hombres.
Además, alrededor del 10% de la población en este medio vive
sola en hogares unipersonales.
Actualmente, los ancianos rurales difieren del estereotipo
idílico creado previamente. Comparado con los ancianos urbanos, aquellos tienen ingresos más bajos, son más pobres y tienen
menos educación formal. Una característica importante es la disminución de los ingresos en las economías rurales tradicionales.
Por ejemplo, en Latinoamérica, el 46% de la población rural es
pobre comparada con el 30% de la población de zonas urbanas.
Como se ha mencionado en el apartado anterior, la relación
entre bajo ingreso y salud deficiente se halla claramente establecida. Esto, aunado a las precarias condiciones de producción
y de cobertura de los servicios sociales y de salud, hace que
la población campesina sea de alto riesgo. Además, las malas
condiciones del medio ambiente en el que se vive o el estilo de
vida en zonas deprimidas y pobres pueden ser deletéreos para la
salud. Dentro de los grupos de riesgo, los ancianos representan
un grupo poblacional sometido a gran cantidad de situaciones
adversas, y los ancianos de zonas rurales presentan muchos más
riesgos que los de áreas urbanas. Por tanto, si a la condición de
viejos se le suma ser de una minoría procedente del área rural,
su vulnerabilidad puede potenciarse.
Los bajos niveles de escolaridad en los ancianos campesinos son constantes en todo el mundo. Por ejemplo, en
De acuerdo con las características definidas para el envejecimiento exitoso, podría concluirse que solamente un porcentaje
pequeño de ancianos rurales tiene los parámetros necesarios
para vivir sin discapacidad y con una adecuada calidad de vida.
El impacto de los niveles de pobreza y el bajo nivel educativo
dificultan enormemente estas aspiraciones en este medio. Existen varios subgrupos de riesgo en áreas rurales: un 10% que
tiene dificultades o dependencia en sus actividades de la vida
diaria básicas, un 5% que vive solo, especialmente hombres sin
redes de apoyo, un 15% con problemas visuales importantes
por cataratas y un 10% con depresión grave. Es notable que en
áreas rurales hay mayor prevalencia tanto de depresión como
de demencia, mayor en hombres, así como de abuso de sustancias, especialmente alcohol.
Al igual que en los ancianos urbanos, el promedio de enfer­
medades crónicas es de tres, y las más frecuentemente informadas
son: enfermedad cardíaca, diabetes mellitus, hipertensión,
depresión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer y
artrosis. Múltiples estudios muestran que los ancianos rurales
tienen mayor cantidad de discapacidades que los ancianos
urbanos, especialmente de movilidad. La superposición de discapacidades muy graves (como la enfermedad cerebrovascular)
y discapacidades progresivas (como la artrosis) tienen un
impacto devastador en el área rural.
En cuanto a la fragilidad, la prevalencia informada en áreas
rurales está entre el 4 y el 16%, y de prefragilidad entre el 42 y
el 45%. Los factores de riesgo relacionados con la fragilidad en
áreas rurales son edad avanzada, género femenino, presencia de
comorbilidades, dependencia en las actividades de la vida diaria
tanto en su nivel básico como instrumental, presencia de depresión, deterioro cognitivo y una mala autopercepción de salud.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Por otro lado, algunos estudios han mostrado que entre el
11 y el 23% de los ancianos rurales tienen una ingesta nutricional inadecuada, puesto que siguen dietas con exceso de carbohidratos y con bajos niveles de calcio y hierro. Se ha observado
que las mujeres campesinas consumen menores cantidades de
las recomendadas en cuanto a proteínas, vitaminas A, C, E, B6
y B12, así como de algunos minerales como calcio, fósforo y
magnesio. Además, de forma paradójica, el consumo de frutas
y verduras es menor que en la ciudad. Se ha insinuado que estos
problemas nutricionales pueden ser debidos a dificultades de
transporte, situación económica o accesibilidad a alimentos, lo
que obliga a seguir un cierto tipo de dieta según las condiciones
de supervivencia en que se encuentre el anciano rural.
Modelos sociosanitarios para ancianos rurales
Los ancianos rurales tienen un mayor número de problemas
relacionados con la asistencia sanitaria: por lo regular, tienen
una baja accesibilidad a los servicios, grandes distancias para
acceder a la atención, que a menudo es solamente de enfermería, precarias condiciones de las vías de acceso y dificultades
en el transporte público, lo que, sumado a la falta de personal capacitado y la carencia de educación e información a la
comunidad, los torna más vulnerables. En cuanto a recursos
de salud, la gran desventaja del anciano rural es no contar con
una estructura formal de ayuda durante los períodos de crisis,
puesto que no se cuenta con servicios de urgencias cercanos, la
posibilidad de atención profesional está restringida a tiempos
muy cortos y el seguimiento se hace difícil ante las dificultades
de accesibilidad a las zonas donde habitan; es decir, la atención
sanitaria está francamente deteriorada, puesto que existen
menos medios disponibles, se tiene menor accesibilidad a
ellos, son más costosos y la calidad en ocasiones es deplorable.
A pesar de que las minorías étnicas tienen acceso gratuito
a los servicios de salud, la persistencia de ciertos aspectos de
la mala calidad en la prestación de los servicios a los ancianos
es frecuente; por ejemplo, el bajo nivel de competencia del
personal para resolver problemas geriátricos, la falta de cumplimiento de protocolos de tratamiento basados en la evidencia, la
escasez de medicamentos y la rotación constante del personal
que atiende. Por otro lado, como ya se ha mencionado, las
barreras geográficas impiden a estas poblaciones el acceso a los
servicios de salud, debido a la distancia y a los medios y costes
de transporte, así como al aislamiento geográfico en determinadas épocas del año. Además, si bien la atención es gratuita,
el coste real de la atención, incluidos los gastos adicionales
para transporte, alimentación, hospedaje, atención a la familia,
medicamentos y pérdida de días laborales, plantea un reto a la
prestación de los servicios de salud para los ancianos rurales.
Asimismo, muchos estudios muestran que lo que realmente
está sucediendo en el mundo rural en cuanto a los servicios
sociales y de salud es que se han trasladado los esquemas y
soluciones del mundo urbano al rural, lo que ha dado como
resultado unos servicios que no cubren las demandas de los
ancianos rurales, por no adaptarse a las características de estos.
Los ancianos rurales comparten con los urbanos el hecho de
que son ancianos, pero tienen características diferentes. Por
citar solo algunas, es diferente el hábitat, diferentes las relacio-
nes, de forma diversa se satisfacen las necesidades y, finalmente,
también las necesidades son distintas. El anciano urbano es,
generalmente, anónimo para el resto de los habitantes de la
ciudad; el anciano rural tiene personalidad y es conocido por
todos y cada uno de los habitantes de su pueblo. Los servicios
proporcionados a los ancianos rurales deben tener en cuenta
estas circunstancias y ofrecerse de manera que se satisfagan
estas necesidades diferenciales, que no aparecen en los urbanos.
En la figura 8.2 se muestra un esquema hipotético de los modelos sociosanitarios que requieren los ancianos en el área rural.
Peculiaridades del proceso clínico en el medio rural
Dificultades en los procesos diagnósticos
La ausencia de disponibilidad de exámenes complementarios
de laboratorio y pruebas de imagen en el momento en que
se requieren es un obstáculo considerable en el manejo de
problemas agudos de ancianos rurales. La inexistencia de un
modelo integrador de abordaje de los problemas de los ancianos y el concepto de que para cada síntoma debe existir un
examen y una solución o medicamento, hace que se dificulte
enormemente llegar a diagnósticos precisos y solo se maneja
la presunción diagnóstica, que conlleva riesgos de iatrogenia y
polifarmacia en el anciano. Otras situaciones que dificultan los
procesos diagnósticos en el área rural son los altos costes que
deben asumir el paciente y la familia, puesto que la realización
de algún examen siempre implica traslados a otros municipios
y en ocasiones gastos de alojamiento y alimentación por las
grandes distancias que se deben recorrer.
Planes de tratamiento
En los ancianos, la disponibilidad o no de recursos de atención
sanitaria influye considerablemente en el estado de salud. La
valoración de ancianos está dirigida a identificar problemas y
discapacidades funcionales para ofrecer y organizar el tratamiento y el seguimiento. Sin embargo, es evidente que en las
áreas rurales estos se establecen con base en otros parámetros
diferentes a las necesidades reales del anciano; la capacidad
socioeconómica, los recursos terapéuticos existentes en ese
momento y otros factores como distancia de la vivienda o disponibilidad de cuidadores determinan los planes de tratamiento.
Además, la inexistencia de equipos e infraestructura adecuada
hace que no se pueda ofrecer un manejo integral a la situación
del anciano rural. Un problema frecuente es que se lleva a cabo el
diagnóstico, pero no hay opción de tratamiento en ese momento
y se generan más problemas que cuando no se sabía que existía
la enfermedad. Además, el bajo nivel educativo constituye un
obstáculo constante para un plan de tratamiento exitoso.
Problemas con el seguimiento
El principal obstáculo en la instauración de modelos de atención al anciano en las áreas rurales es la irregularidad en cuanto
a financiación, que dificulta su viabilidad a largo plazo, puesto
que el vaivén de los presupuestos anuales para salud hace que
los escasos ingresos se inviertan en otros grupos poblacionales tan vulnerables como ellos, como los niños o las mujeres
embarazadas. El cuidado a largo plazo está basado en redes de
apoyo primarias exclusivamente, sin posibilidad de tener otras
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Condicionantes sociales como base de un envejecimiento exitoso, y envejecimiento rural...
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Figura 8.2 Modelos de atención sociosanitaria necesarios en el área rural.
opciones de modelos de atención, lo que origina estrés y agobio
cuando un anciano discapacitado requiere cuidado, puesto
que la base de la subsistencia en el área rural viene dada por la
productividad de todos los integrantes del núcleo familiar. Otro
problema que dificulta el seguimiento es la migración ruralurbana, especialmente cuando se presentan discapacidades muy
graves o por desplazamiento forzado. Además, se deben tener
en cuenta las limitaciones en medios de transporte y sistemas
de contacto por las grandes distancias y por las dificultades de
comunicación en la mayoría de las áreas rurales.
Como conclusión, dentro de los grupos de riesgo definidos,
los ancianos representan un grupo poblacional sometido a
gran cantidad de factores de riesgo. Si a la condición de viejos
se le suma ser campesinos pobres, con mínimo nivel educativo,
regular autopercepción de salud y gran cantidad de problemas
de salud y con dificultades visuales, se puede concluir que
lograr un envejecimiento exitoso o satisfactorio en ancianos
campesinos es una proeza, y tal como se concluyó en la primera
conferencia global sobre envejecimiento rural realizada en
EE. UU. en el año 2000, se puede decir que el anciano rural... es un
sobreviviente sorprendente.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas
en el anciano
Joaquín Jordán Bueso, María Jesús Garrido Cid e Iñaki Fernández de Trocóniz Fernández
INTRODUCCIÓN
Con frecuencia, durante el tratamiento terapéutico de personas mayores, observamos un aumento en la variabilidad
interindividual de la acción de los fármacos. Esta alteración
puede ser debida, en gran parte, a los cambios fisiológicos que
acompañan al anciano durante el envejecimiento y que tienen
como consecuencia modificaciones tanto en los procesos farmacocinéticos como en los farmacodinámicos.
La farmacocinética estudia los procesos a los que un fármaco se somete desde el momento de su administración hasta
su total eliminación del organismo. Su objetivo es establecer
las pautas de dosificación más racionales de acuerdo con las
características del paciente y, de esta forma, asegurar el éxito
de un tratamiento farmacológico eficaz y seguro. Este objetivo
se alcanza caracterizando cuantitativamente, a través de los
correspondientes parámetros, aquellos procesos fisiológicos
responsables de la incorporación del fármaco al organismo y
de su disposición.
La disciplina de la farmacocinética trata de establecer, fundamentalmente, las relaciones entre los procesos que afectan
al medicamento y a la fisiología del paciente. Estos procesos
objeto de estudio de la farmacocinética son la liberación, absorción, distribución, metabolismo y eliminación, denominados
«procesos del sistema LADME».
Las modificaciones farmacocinéticas pueden provocar
alteraciones significativas en los niveles de concentración plasmática, tanto total (CP) como libre (Cu), de un fármaco, los
cuales son, a su vez, responsables de la eficacia y de la seguridad
del tratamiento.
Muchas de las características relacionadas con el envejecimiento representan una alteración en la fisiología del paciente
con respecto al individuo adulto sano. Esta alteración puede
ocasionar cambios en los niveles del fármaco en el lugar de
acción, con la consiguiente modificación en la respuesta.
GENERALIDADES
Para comprender las modificaciones en el comportamiento
farmacocinético en el paciente anciano, es necesario tener
presente la relación entre parámetros farmacocinéticos y propiedades fisiológicas, así como el impacto que esta relación
tiene en las curvas de niveles de concentración plasmática.
Desde una perspectiva farmacocinética, la edad avanzada se
caracteriza por una pérdida progresiva de la funcionalidad en
la mayoría de los órganos, en especial y de forma más acusada
en la capacidad de excreción del riñón (no tanto en la actividad
metabólica del hígado). Además, las patologías asociadas a la
edad pueden tener un efecto adicional en el comportamiento
farmacocinético debido a la politerapia que exige el tratamiento de las mismas.
En este apartado se pretende revisar, de forma muy general,
los principios de farmacocinética que, sin duda, permiten
interpretar y anticipar las modificaciones en el comportamiento cinético de medicamentos en el anciano.
En la figura 9.1 se representan las ecuaciones correspondientes a aquellos parámetros farmacocinéticos cuyos valores
se utilizan para seleccionar la dosis a administrar y el intervalo
de dosificación. Por ejemplo, en el apartado A puede observarse cómo la semivida biológica (t1/2) depende por igual del
volumen aparente de distribución (V) y del aclaramiento total
(CL), y cómo tanto el CL como la biodisponibilidad (F) afectan
al área bajo la curva (AUC) de niveles de concentración del
fármaco en plasma. Se aprecia también que, una vez alcanzado el estado de equilibrio estacionario tras un régimen de
dosificación múltiple (apartado B), tanto las concentraciones
máximas (Cmáx_ee) como los niveles mínimos (Cmín_ee) en el
intervalo de dosificación se ven afectados por la velocidad de
absorción (KA) y por t1/2. Sin embargo, la concentración media
en el intervalo (Cee) únicamente depende del valor de CL, de
F y del intervalo de dosificación (τ). Por otro lado, el tiempo
para alcanzar el estado de equilibrio estacionario depende
exclusivamente del valor de t1/2.
La figura 9.2 permite explorar de una manera sencilla el
impacto que, sobre un perfil de concentración en plasma,
provocan los cambios en determinados parámetros farmacocinéticos. En el caso del panel izquierdo (A), puede observarse que un aumento en V y una disminución en la misma
proporción en CL llevan a un incremento de t1/2. Por su lado,
el cambio en V no modifica el valor de AUC, pero disminuye
proporcionalmente el valor de la concentración inicial (C0).
Sin embargo, un cambio en CL afecta al valor de AUC, tal y
como se observa en la gráfica. En el panel central (B), al modificarse el valor de F, la curva de niveles plasmáticos se desplaza
verticalmente. Una disminución en la velocidad de absorción
representada por la constante de velocidad de primer orden
(KA) viene reflejada por una reducción del valor de concentración máxima (Cmáx) y un incremento de tmáx o el tiempo al
que se obtiene la Cmáx. Este cambio puede, incluso, provocar
el fenómeno denominado «flip-flop», en el que la velocidad
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Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en el anciano
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de caída de los niveles en plasma refleja la semivida biológica
asociada al proceso de absorción y no al de eliminación. Por
último, tal y como se aprecia en el panel derecho (C), cuando
el fármaco es perfundido por vía intravenosa a velocidad
constante, cambios en V no afectan al valor de Cee sino solo
al tiempo necesario para que se alcance ese estado estacionario. Cambios en CL afectarán tanto al tiempo necesario para
alcanzar el estado de equilibrio estacionario como al valor de
concentración correspondiente.
Ahora bien, ¿cómo se relacionan los parámetros farmacocinéticos comentados con la fisiología del paciente? A continuación se revisan las bases de la relación entre la cinética de
principios activos y las características fisiológicas.
Con respecto a la absorción, en lo relativo tanto a la velocidad (KA) como a la magnitud (F), resulta difícil encontrar
pautas generales. Por ejemplo, en ocasiones la presencia de
alimentos en el tracto intestinal o un cambio en la motilidad intestinal pueden afectar a la absorción, pero otras veces
pueden no tener repercusión. Dietas, actividad física, hábitos,
tratamientos concomitantes y la necesidad de cambios en la
vía y el modo de administración son factores a tener en cuenta
en el paciente anciano, ya que pueden influir en la absorción
de los medicamentos.
El volumen aparente de distribución de un fármaco afecta al
nivel de concentración máximo en el plasma y al valor de su
semivida biológica. La ecuación 1 permite establecer la relación
entre V y determinados factores fisiológicos:
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v = vp + v T ×
Figura 9.1 Expresiones farmacocinéticas básicas que hacen
referencia a las diferentes vías de administración de un principio activo, en dosis única (A) o en dosis múltiples (B), y
que confiere al organismo características de un único compartimento (modelo monocompartimental). AUC, área bajo
la curva de niveles de concentración plasmática; C0, concentración plasmática inicial; Cee, concentración media en el estado
de equilibrio estacionario; Cee, concentración plasmática en el
estado de equilibrio estacionario; CL, aclaramiento total; Cmáx,
máxima concentración plasmática; Cmáx_ee, Cmáx en el estado de
equilibrio estacionario; Cmín_ee, Cmín en el estado de equilibrio
estacionario; D, dosis de fármaco administrada; F, biodisponibilidad (= 1, para la administración intravenosa); k, constante
de velocidad de eliminación de primer orden; K 0, velocidad
de perfusión constante; KA, constante de velocidad de absorción de primer orden; t1/2, semivida biológica; tee, tiempo para
alcanzar el estado de equilibrio estacionario; tmáx, tiempo al
que se alcanza Cmáx; tmáx_ee, tiempo al que se alcanza Cmáx_ee
tras la administración; V, volumen aparente de distribución; τ,
intervalo de dosificación.
fu
fuT
[1]
donde VP, representa el volumen plasmático, y VT, el volumen
de agua corporal en el que el fármaco es capaz de distribuirse.
Para un individuo adulto de 70 kg de peso, el valor de VP es
aproximadamente de 3 l, mientras que el de VT puede variar
entre 0 y 39 l. Por otro lado, fu y fuT hacen referencia a la fracción
de fármaco libre en plasma y en tejidos, respectivamente, y
varían entre 0 y 1.
La ecuación 1 resulta interesante porque permite interpretar e incluso anticipar cambios en V en función de diversas
patologías y/o cambios fisiológicos, como, por ejemplo: 1) los
cambios en la composición corporal (aumento de tejido graso)
pueden afectar a VT (principalmente para fármacos liposolubles) y, por tanto, a V, con su consiguiente repercusión en Cmáx
y t1/2, tal y como se refleja en el ejercicio teórico de simulación
de la figura 9.2; 2) los cambios en los niveles de proteínas en
plasma pueden afectar al valor de fu, en especial para el caso de
fármacos muy unidos a proteínas plasmáticas, y 3) la coadministración de otros medicamentos puede ocasionar fenómenos
de desplazamiento de un fármaco en relación con su unión a
proteínas plasmáticas, modificando así el valor de fu y de V. En
el paciente anciano, los tres casos comentados pueden darse
incluso de manera simultánea.
El aclaramiento es el parámetro farmacocinético más relevante. Este parámetro condiciona la exposición del paciente al
medicamento a través del AUC de niveles plasmáticos, además
de condicionar, junto con V, el valor de t1/2.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 9.2 Los perfiles de tiempo (en color verde oscuro) y de concentración (en verde claro) representan las siguientes alteraciones: A, un aumento del volumen aparente de distribución (V) y una
disminución del aclaramiento total (CL); B, una reducción de la biodisponibilidad (F) y de la constante
de velocidad de primer orden (KA), y C, un incremento del V y del CL, todos ellos comparados con
un comportamiento farmacocinético de referencia representado por los perfiles en negro.
El aclaramiento total es la suma de los distintos aclaramientos, el correspondiente al metabolismo (CLH), a la excreción
biliar (CLbil) y a la excreción renal (CLR).
La ecuación 2 relaciona CLH y las características fisiológicas
del paciente:
CLH =
CLint × fu × φ
CLint × fu + φ
[2]
donde φ se refiere al valor de la perfusión sanguínea en el
hígado, y CL int, al aclaramiento intrínseco, que se define
como la máxima capacidad del órgano para aclarar un
volumen de sangre por unidad de tiempo en ausencia de
todo tipo de limitaciones (perfusión y unión a proteínas
plasmáticas).
Así, cambios en la perfusión asociados a la edad pueden
tener impacto en el aclaramiento, al igual que una disminución
en la síntesis o actividad de ciertas enzimas hepáticas y/o la
presencia de fármacos que compitan por la misma enzima
metabolizadora. Los posibles cambios en fu comentados para
el caso del parámetro V tienen igual significación para CLH.
La ecuación 2 hace referencia al aclaramiento sanguíneo
en el hígado, cuyos límites son 0 y el valor de la perfusión
(90 l/h en un individuo adulto sano). La transformación del
aclaramiento sanguíneo en plasmático (CLP,H), y viceversa, se
realiza a través de la siguiente igualdad:
CLH × CS = CLP,H × CP
donde CS es la concentración de fármaco en sangre.
Otro parámetro importante a considerar es la tasa de
extracción hepática (EH), que se define como el cociente entre
CLH y φ [EH = CLH/φ], y cuyos valores están comprendidos
entre 0 y 1. Para fármacos con una EH baja (0,7), CLH será
igual a φ. Además, teniendo en cuenta que el efecto de primer
paso constituye una de las causas para una biodisponibilidad
menor que el 100%, y que esta se define como 1 − EH, se
observa que cambios en CLint, en fu y en φ pueden afectar
también al valor de F.
El aclaramiento renal (CLR) es el resultado de tres procesos:
filtración, secreción y reabsorción tubular. Los dos primeros
contribuyen a la excreción, mientras que el tercero dificulta la
eliminación. La filtración glomerular es igual al producto de la
tasa de filtración glomerular (TFG) y de la fracción de fármaco
libre en plasma (TFG × fu). La secreción tubular es un proceso
activo semejante a los procesos de metabolismo y, por tanto, se
ve afectado por factores similares a CLH. La reabsorción tubular
es un proceso importante que afecta a la forma no ionizada de
fármacos liposolubles. La presencia de diuréticos y de cambios
en el pH urinario puede afectar al proceso de reabsorción de
determinados principios activos.
Los posibles cambios en el comportamiento farmacocinético como consecuencia de la edad, que siempre implica
ciertas patologías, tratamientos farmacológicos adicionales y
cambios fisiológicos, deben ser valores con criterio y establecerse desde un profundo conocimiento del principio activo.
Por ejemplo, un cambio en VT (debido a la pérdida de agua
y al incremento del tejido graso) influirá si la distribución
del fármaco es extensa. Por otro lado, cambios en f u solo
afectarán si la unión a proteínas plasmáticas es muy alta.
Cambios en la dotación enzimática afectarán al aclaramiento
de fármacos que se eliminen en una proporción significativa
por el hígado y asociados a una EH baja. Otro aspecto a tener
en cuenta es la magnitud de la variabilidad entre pacientes.
Así, cambios en la dotación enzimática, en la actividad y en
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Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en el anciano
la expresión asociados al envejecimiento pueden permanecer
enmascarados por la propia variabilidad entre pacientes de
distinta edad.
La eliminación de fármacos de carácter ácido o básico débil,
con un determinado valor de pKA, suficientemente liposolubles
y no ionizados, que se excreten principalmente por vía renal,
se verá afectada por diuréticos y cambios en el pH urinario.
El valor del aclaramiento de creatinina tendrá un impacto en
el aclaramiento renal si es esta la vía de eliminación predominante.
Por tanto, cada fármaco debe ser evaluado de manera individualizada de acuerdo a los criterios generales comentados en
este apartado. A continuación, se analiza en detalle cada uno de
los procesos del sistema LADME bajo la perspectiva concreta
de la población anciana.
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ALTERACIONES EN LOS PROCESOS
DE LIBERACIÓN
Por «liberación de un fármaco» entendemos la salida del
fármaco contenido en la especialidad farmacéutica administrada que lo vehiculiza, con el fin de que esté disponible en
su lugar de absorción. De forma general, podemos afirmar
que los factores que influyen en la liberación de los fármacos son propiedades ajenas al paciente. Entre ellas, las más
importantes son las características de la forma farmacéutica.
Por ello, la liberación del fármaco en el paciente anciano no
difiere de la que se registra en las demás edades. No obstante,
la fisiología del lugar de absorción puede afectar a la liberación,
por ejemplo, movimientos peristálticos, dieta (en el caso
de la administración oral), actividad física, flujo sanguíneo
periférico o composición corporal (tras administración por
vía subcutánea o intramuscular). Así, si el tránsito de los
medicamentos a través del esófago está enlentecido, puede
aumentar el riesgo de producción de úlcera en su mucosa y, en
determinadas situaciones, se han descrito casos de aspiración
que limitan seriamente la posibilidad de emplear esta vía.
Para subsanar este problema, los fármacos deben ser administrados con suficiente cantidad de líquido, para que su paso se
vea facilitado. También se ha descrito una disminución en el
tiempo de vaciamiento gástrico, lo que puede provocar una
degradación del principio activo (p. ej., en la administración
de levodopa). Para evitar este inconveniente disponemos de
especialidades farmacéuticas recubiertas de un material entérico que evita su degradación y los posibles daños que puedan
causar las sustancias irritantes, como el ácido acetilsalicílico,
en el revestimiento del estómago. No obstante, puede ocurrir
que, en ancianos, este revestimiento protector no siempre se
disuelva y, concretamente, el fármaco sea eliminado intacto
en las heces.
Por todo ello, en el momento de la prescripción, el geriatra
debe tener en cuenta las diferentes presentaciones farmacéuticas existentes, y elegir aquellas que favorezcan la administración de los fármacos y la adherencia al tratamiento.
Es frecuente que el anciano presente inconvenientes con el
tamaño de los comprimidos, dificultad para la deglución,
75
así como para recordar la pauta de medicación, la forma y el
color del envase, e inconvenientes con la polifarmacia o con
pautas complicadas.
ALTERACIONES EN LOS PROCESOS
DE ABSORCIÓN
La absorción es la verdadera entrada del fármaco en la circulación sistémica y engloba los procesos que rodean el paso de
aquel desde el lugar de liberación hasta el torrente sanguíneo
central. Esta se encuentra modulada tanto por factores propios
de los fármacos (hidrosolubilidad, coeficiente de reparto y peso
molecular, pKA) como por el lugar de absorción (superficie disponible, flujo de sangre, tiempo de contacto, pH del lugar de
absorción y permeabilidad). En la evaluación de este proceso
es importante tener en cuenta dos aspectos: la velocidad (KA)
y la magnitud (F).
Las alteraciones en el proceso de absorción que se establecen
en el anciano dependen, en gran medida, de la vía de administración utilizada.
Vía oral
Los fármacos administrados por vía oral se absorben en el
tracto gastrointestinal. La absorción comienza en la boca y
el estómago, pero se efectúa principalmente en el intestino
delgado. Para alcanzar la circulación general, el fármaco debe
atravesar, primero, la pared intestinal y, luego, el hígado, donde
puede ser metabolizado (efecto de primer paso caracterizado por la EH ya comentada antes), con lo que disminuiría la
cantidad absorbida. La absorción de los fármacos puede verse
modificada debido a las alteraciones fisiológicas del aparato
digestivo asociadas al envejecimiento. Entre ellas adquieren
especial relevancia:
• Aclorhidria. Afecta a la absorción de fármacos con carácter
ácido débil. Un ejemplo son los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En la población anciana se
ha descrito un retraso en el comienzo del efecto analgésico o antiinflamatorio en un porcentaje importante de
pacientes. Otro ejemplo lo constituyen los antibióticos de
carácter ácido, en los que este retraso en la absorción hace
que aumente el tiempo necesario para alcanzar el valor de
Cmáx. Si el antibiótico utilizado tiene un efecto bactericida
dependiente de la concentración, su eficacia puede disminuir de forma significativa. Por el contrario, los fármacos
de carácter básico débil tenderán a no estar ionizados y
difundirán mejor a través de las membranas, por lo que
aumentará su absorción.
• Retraso del vaciamiento gástrico como consecuencia de la
disminución de la motilidad y del tono muscular de la fibra
muscular lisa gástrica. Dicho retraso da lugar a un aumento
en la absorción de medicamentos ácidos (que, en todo caso,
no llega a compensar el descenso que produce la aclorhidria) y a una disminución en la absorción de fármacos de
carácter básico. Por tanto, la absorción de los antiácidos
con sales de aluminio, de los analgésicos narcóticos, de
los anticolinérgicos o de los medicamentos con efectos
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
anticolinérgicos (p. ej., fenotiazinas, antiparkinsonianos,
antidepresivos tricíclicos, etc.) resulta alterada.
• Disminución de la motilidad intestinal debida a la atrofia
de la mucosa intestinal producida durante el envejecimiento. Provoca una disminución de la absorción por vía oral,
si bien este efecto puede ser compensado por un mayor
tiempo de tránsito intestinal, lo que favorece la liberación y
el paso a través de la membrana del intestino para aquellos
fármacos con permeabilidad limitada.
• Disminución del flujo sanguíneo esplácnico, el cual se asocia de forma paralela a una reducción de la absorción de
fármacos. En un adulto de 30 años, el flujo esplácnico se
sitúa alrededor de los 950 ml/min/m2, mientras que, en un
anciano de 70 años, es de aproximadamente 650 ml/min/m2.
• Reducción de la superficie de absorción. Esta se asocia a la
atrofia de la mucosa gástrica o a una disminución de las
vellosidades intestinales. Además, también se ha observado
una reducción del número de células activas en la pared
intestinal y, por tanto, una menor capacidad de absorción.
• Alteración de los sistemas de transporte activo desde la luz
intestinal hacia el torrente sanguíneo.
Por otro lado, la coadministración de fármacos puede
modificar sensiblemente la absorción de los mismos. Por
ejemplo, la colestiramina disminuye la absorción de tiazidas,
fenobarbital, anticoagulantes, tiroxina, digitálicos, ácido acetilsalicílico, paracetamol y penicilina, mientras que los antiácidos
reducen la absorción de clorpromazina, tetraciclinas, cimetidina, isoniazida y penicilamina.
No podemos obviar la mayor incidencia en la población
anciana de enfermedades e intervenciones quirúrgicas, como
las gastrectomías, la estenosis pilórica, la pancreatitis, la enteritis regional o la presencia de síndromes de malabsorción,
vómitos, diarrea o estreñimiento, que afectan a los procesos
de absorción (tabla 9.1).
Vía intramuscular
Las alteraciones farmacocinéticas asociadas a la administración
de fármacos por vía intramuscular en pacientes ancianos están
condicionadas, principalmente, por dos factores: la disminuTABLA 9.1 Variaciones farmacocinéticas
asociadas al proceso de absorción en el
paciente anciano
Alteración fisiológica
Consecuencia
↑ pH gástrico: reducción
de la producción de
ácido gástrico
↓ Velocidad de
vaciamiento
gástrico, motilidad
gastrointestinal,
flujo sanguíneo
gastrointestinal y
superficie de absorción
↑↓ Solubilidad
↓ Degradación gástrica de
fármacos ácido-sensibles
↓ Velocidad de absorción de
nutrientes
↓ Velocidad de absorción de
fármacos poco solubles:
vitaminas y minerales
↑ Biodisponibilidad de fármacos
con lenta liberación y
permeabilidad limitada
↑ Biodisponibilidad de fármacos
de alta extracción hepática
ción de la masa muscular y la reducción del gasto cardíaco.
En la población anciana existe una marcada disminución
de la masa muscular, lo cual condiciona seriamente esta vía
de administración, debido a la posible aparición de lesiones
nerviosas. Además, son menos las áreas en las que se puede
realizar la inyección y existe una mayor sensación de dolor. La
absorción también puede verse afectada por la aparición de
enfermedades circulatorias que disminuyen el flujo sanguíneo,
con lo que aquella se retrasaría o sería menor. Este es el caso
de la reducción del gasto cardíaco en el anciano, que conlleva
una disminución del flujo periférico.
Vía transdérmica
La vía de administración transdérmica presenta ventajas sobre
la administración oral convencional. Esta vía permite una
absorción lenta y continua durante muchas horas e incluso días.
La vía transdérmica está limitada por la velocidad con la que el
fármaco se mueve a través de la piel, por la biodisponibilidad
reducida y, en general, por la baja probabilidad de que se produzcan efectos sistémicos, de ahí que solamente se administren
por esta vía los fármacos que se utilizan diariamente en dosis
relativamente bajas (p. ej., nitroglicerina, escopolamina, nicotina, clonidina, fentanilo y rivastigmina). En el anciano, la piel es
más delgada, por lo que deben absorberse mayores cantidades
de fármacos por esta vía. Además, en algunos pacientes aparecen
irritaciones en la zona donde se coloca el parche.
Dado que en la actualidad el número de medicamentos biológicos es cada vez mayor, y ante la imposibilidad de administrarlos
en su mayoría por vía oral debido a su baja biodisponibilidad,
es de prever que tanto la vía subcutánea como la intramuscular
tengan cada vez más importancia, por lo que se hace necesario
un estudio de las características fisiológicas y de su efecto en la
biodisponibilidad. No hay que olvidar que en la absorción por
estas vías, el sistema linfático, que puede verse modificado con
la edad, tiene un papel relevante en la absorción.
Vía rectal
Es una vía de administración que se encuentra en franca regresión debido a los múltiples problemas que plantea. En los
ancianos debe ser utilizada como una vía de recurso cuando
no se pueda recurrir a otras, como en casos en los que la ingestión del medicamento resulte imposible a causa del vómito o
porque el paciente esté inconsciente. Presenta varios problemas
en su uso, de los que el más importante es la biodisponibilidad
errática. Además, con frecuencia los ancianos padecen patologías anales, lo que hace que esta vía de administración sea
incómoda, dolorosa y de difícil cumplimiento. No obstante,
hay pacientes ancianos que la prefieren y, en ese caso, puede
valorarse su utilización.
ALTERACIONES EN LOS PROCESOS
DE DISTRIBUCIÓN
Una vez absorbido, el fármaco debe ser distribuido hasta los
tejidos donde se localizan sus dianas para ejercer la acción
deseada. La distribución es un factor clave en su eficacia porque, en definitiva, el efecto terapéutico de un fármaco depende,
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Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en el anciano
de una manera fundamental, de la cantidad del mismo que
alcanza el lugar en el que ejerce su mecanismo de acción y del
tiempo que permanece en él.
Los fármacos se distribuyen a través del organismo por el
torrente sanguíneo en forma de fármaco libre o unido a proteínas plasmáticas, fundamentalmente a la albúmina y, en menor
proporción, a la α1-glucoproteína ácida y a hematíes. Esta unión
es reversible y normalmente saturable. Las modificaciones en la
concentración de las proteínas séricas dan lugar a una alteración
de la unión de los fármacos a estas. No obstante, en general, esto se
establece para aquellos fármacos que se unen mucho a proteínas.
En ancianos sanos hay un descenso moderado de la albúmina sérica y un aumento de la α1-glicoproteína ácida, lo que
produce una discreta variación en el grado de unión del fármaco a proteínas plasmáticas. Así, la concentración de albúmina
puede disminuir un 10-20%, de forma que en un paciente
adulto de 30 años la media de concentración plasmática es
de 4 g/100 ml, mientras que en mayores de 65 años esta se
reduce a 3,6 g/100 ml. Si bien esta diferencia podría parecer
pequeña, desde un punto de vista farmacológico, esto significa
una menor disponibilidad para la fijación y el transporte del
fármaco, de tal manera que fu (fracción libre), responsable
directa del efecto farmacológico, puede verse incrementada
en más de un 10%. Este aumento puede ser muy significativo
para fármacos con estrecho margen terapéutico y alta fijación
a la albúmina plasmática, como ocurre con muchos de los que
se utilizan en geriatría (p. ej., barbitúricos, warfarina, teofilina,
amitriptilina, nortriptilina). Esta alteración puede llevar, por
tanto, a la producción de efectos adversos que no tendrían
por qué aparecer en pacientes con concentraciones normales
de albúmina. Otros fármacos con alta fijación a la albúmina
plasmática son el ácido acetilsalicílico y otros salicilatos, la
furosemida, el ácido nalidíxico, la cimetidina, la fenitoína,
las sulfamidas y las benzodiazepinas. Es más, el valor de Cu
puede aumentar más de un 50% en algunos fármacos (p. ej.,
acetazolamida, etomidato, valproato, salicilato, naproxeno).
Este problema se agrava en ancianos con malnutrición
(circunstancia que está presente hasta en el 20% de los que es­
tán hospitalizados) o con enfermedad aguda, en los que la
disminución de la albúmina sérica es considerable, con lo
que se potencian los efectos del fármaco por el aumento en su
fracción libre, lo que puede producir síntomas de toxicidad
(p. ej., fenitoína, valproato, carbamazepina y tiagabina). Así,
la hipoalbuminemia incrementa los niveles libres de fármacos
altamente unidos a proteínas, como es el caso de la quinidina,
la warfarina, la rifampicina y el propranolol.
El incremento de Cu puede también producir síntomas de
toxicidad en los fármacos con margen terapéutico estrecho. Un
ejemplo son los anticoagulantes orales, que ven aumentado
el valor de Cu y producen un efecto anticoagulante brusco y
potente que puede dar lugar a manifestaciones hemorrágicas
de trascendencia poco previsible. También es el caso de los
antidiabéticos orales, que, al ser desplazados de su anclaje a las
proteínas, pueden producir cuadros hipoglucémicos, muchas
veces de carácter grave.
Por otro lado, en los ancianos se ha descrito un aumento en
los niveles séricos de la α1-glicoproteína. Los fármacos que se
77
unen a esta proteína (p. ej., propranolol, lidocaína) incrementan
su fijación y disminuyen su CP. Este hecho justifica que, en contra de lo previsto, con algunos fármacos sea necesario aumentar
las dosis prescritas a los pacientes ancianos. Otro factor que
influye en la fijación de los fármacos a las proteínas plasmáticas es la administración conjunta de dos o más fármacos. La
afinidad por las proteínas plasmáticas difiere de unos fármacos
a otros, y aquellos de mayor afinidad son capaces de desplazar
de las proteínas a los que presentan una fijación más débil. Este
hecho origina un aumento en la fracción libre del fármaco.
Si bien es cierto que valores reducidos de proteínas plasmáticas pueden afectar a los niveles de concentración libre, es
necesario establecer la relación entre fu y Cu desde una perspecti­
va más conservadora. Cambios significativos en fu darán lugar,
con mucha probabilidad, a cambios en V y en CL (si la tasa de
extracción hepática es baja), pero no tienen, necesariamente,
que provocar una alteración en Cu. Para poder intuir modificaciones en Cu cuando varía el grado de unión a proteínas, es
necesario tener en cuenta la magnitud del volumen aparente
de distribución del fármaco, el valor de la tasa de extracción
hepática y/o renal, y la vía y el modo de administración.
La disminución del calibre de los vasos arteriales y, en
consecuencia, de la cantidad de sangre que llega a la periferia
corporal es otra de las alteraciones asociadas al envejecimiento que modifica la distribución de los fármacos. Además, la
segunda, la reducción del flujo sanguíneo, es errática, ya que
no es igual para todos los órganos. Así, se ha descrito que, de
forma gradual, en el anciano, cada año de vida aparecen disminuciones de un 1,9% en el riñón, de un 1,5% en el hígado
y de un 0,4% en el cerebro.
En estos pacientes, es especialmente importante ser cuidadosos con los intervalos de dosificación de los fármacos y
conviene vigilar de forma estrecha la aparición de síntomas o
signos de toxicidad. En todo caso, siempre hay que valorar la
posibilidad de establecer intervalos de administración más prolongados que los utilizados habitualmente en adultos jóvenes.
El volumen de distribución de un fármaco (V) viene determinado por la cantidad de agua y de grasa corporal. En ancianos, el porcentaje de grasa corporal aumenta (más en mujeres
que en hombres), con lo que disminuye el agua corporal total.
Esto trae asociado una variación en V, que lógicamente estará
aumentado para los fármacos liposolubles y disminuido para
los hidrosolubles, lo que influirá en el valor de t1/2. Debido a
que la mayoría de los medicamentos se dosifican en el anciano
por miligramos de fármaco/kg de peso, puede aparecer un
aumento en el riesgo de sobredosificación si no se realiza un
ajuste de la dosis de acuerdo con la composición corporal.
En el anciano, la cantidad de agua corporal total está disminuida en al menos un 15% y esto conlleva una reducción global del
V de los medicamentos hidrosolubles. Los fármacos hidrofílicos
(p. ej., digoxina, dipirona) que son distribuidos en el agua corporal
o en la masa magra pueden tener altas concentraciones en la
sangre de los ancianos cuando la dosis se basa en el peso corporal
total o en la superficie corporal. Ejemplos de fármacos hidrosolubles que pueden estar afectados por estos cambios en el V son el
ácido acetilsalicílico, la cimetidina, los aminoglucósidos (excepto
la tobramicina), la isoniazida y la procainamida.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Además, en los ancianos la masa muscular disminuye (hasta
un 30%) y la cantidad de tejido graso aumenta (25-40%), lo
cual provoca una acumulación de los fármacos liposolubles
en este último compartimento, de modo que permanecen en
él mucho tiempo. Esto produce un efecto más rápido y, generalmente, más prolongado, lo que adquiere una importancia
especial en el caso de los fármacos que actúan sobre el sistema
nervioso central, que es muy rico en tejido graso. Estos fármacos
alcanzan concentraciones terapéuticas en su lugar de acción y,
como se acumulan en los tejidos grasos, son eliminados con lentitud y, en consecuencia, siguen circulando en la sangre varios
días después de que el paciente haya dejado de tomarlos. Un
ejemplo es el diazepam, que en el paciente anciano puede presentar una vida media de eliminación de 100 h, es decir, más
del doble que en el adulto. Otros fármacos liposolubles que
pueden causar problemas en este sentido son la amiodarona,
la digitoxina, el propranolol, la rifampicina, el fenobarbital, la
vitamina D, la lidocaína y el clorodiazepóxido (tabla 9.2).
ALTERACIONES EN LOS PROCESOS
DE METABOLISMO
Los procesos de metabolismo engloban todas las reacciones
que conducen a la conversión química o a la transformación
de los fármacos en compuestos más fáciles de eliminar. Estas
modificaciones pueden producir metabolitos activos (p. ej.,
ácido acetilsalicílico, o el diazepam), inactivos e incluso tóxicos
(p. ej., isoniazida).
De forma general, las modificaciones de los procesos farmacocinéticos asociadas al metabolismo de los fármacos están ligadas
a alteraciones hepáticas. En el anciano, la capacidad del hígado
de metabolizar fármacos no parece estar disminuida con la edad
de una manera consistente, lo que hace necesario en muchos
casos una titulación individual. Si no se tienen en cuenta estos
aspectos, podría producirse un fenómeno de acumulación y, en
consecuencia, la aparición de síntomas de toxicidad.
La alteración más común asociada a la edad es la menor
capacidad de metabolización hepática en las reacciones de fase
I (oxidación, hidroxilación, hidrólisis, nitrorreducción, desalquilación, sulfoxidación) y, sobre todo, en aquellas realizadas
por el sistema microsómico citocromo P450 (CYP450). Con
la edad, a pesar de que la expresión de las enzimas del CYP450
no parece ser menor, sí se reduce el metabolismo global de
muchos fármacos, lo que hace que esta vía metabólica disminuya entre un 30 y un 40%. Todo ello conduce a que la dosis
de mantenimiento deba ser reducida en la misma proporción.
Sin embargo, las reacciones que se agrupan en la fase II
(glucuronación, sulfatación, metilación y acetilación) se ven
menos alteradas por el envejecimiento. Por ello, los fármacos que son metabolizados por estos sistemas no tienen una
semivida biológica más prolongada en ancianos. No obstante,
algunos estudios demuestran que hay una proporción alta de
acetiladores lentos en el anciano (50/50).
Dado que durante el envejecimiento se han descrito alteraciones fisiológicas hepáticas, como son la disminución del
flujo sanguíneo hepático (cercana al 40%), de la masa hepática
—debido a una reducción del número de células hepáticas—
y de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes, habría
que dosificar teniendo en cuenta que cualquier medicamento
que es metabolizado en el hígado va a tener, en el anciano, un
aclaramiento menor y, por tanto, una semivida de eliminación
más o menos prolongada. Estas alteraciones son más marcadas
entre los fármacos con metabolismo hepático prolongado, con
los que debe tenerse sumo cuidado por el riesgo de toxicidad
debida a la disminución del metabolismo hepático. La reducción del flujo sanguíneo en el hígado secundaria a la insuficiencia cardíaca también influye en la capacidad de metabolización
de fármacos (tabla 9.3).
La disminución de la función hepática puede contribuir al
incremento de la semivida biológica de algunos opioides, por
lo que debe tenerse en cuenta la posibilidad de su acumulación
TABLA 9.3 Fármacos cuyo metabolismo
hepático está afectado en el anciano
METABOLISMO
Clase
Fase I
Fase II
Analgésicos
Ibuprofeno
Meperidina
Tramadol
Amitriptilina
Citalopram
Fluoxetina
Nortriptilina
Sertralina
Venlafaxina
Barbitúricos
Carbamazepina
Atorvastatina
Propranolol
Quinidina
Fenitoína
Alprazolam
Clordiazepóxido
Diazepam
Flurazepam
Zolpidem
Paracetamol
Antidepresivos
TABLA 9.2 Alteraciones en los procesos
de distribución
Cambios fisiológicos
Cambios farmacocinéticos
↓ Peso corporal y masa magra ↓ Vd de fármacos
↓ Agua corporal
↓ Volumen plasmático
↑ Grasa corporal
↓ Vd de fármacos
liposolubles
↑ Semivida de fármacos
lipófilos
↓ Albúmina plasmática
↑ Fracción libre de fármacos
ácidos
↑ α-globulinas plasmáticas
↓ Fracción libre de fármacos
básicos
Antiepilépticos
Cardiovasculares
Hipnóticos, sedantes
Vd, volumen de distribución.
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Valproato
Procainamida
Lorazepam
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Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en el anciano
con la administración múltiple. La reducción de la función
respiratoria, observada con frecuencia en el anciano, conlleva que estos pacientes sufran más depresión respiratoria que
los adultos jóvenes. Si, además, tienen un cuadro obstructivo
crónico, el riesgo se incrementará. Para prevenir la acumula­
ción, los opioides de elección en el anciano deben ser los de
semivida biológica corta y de escasos metabolitos activos.
Así, disponemos de la codeína y del propoxifeno dentro de
los opioides débiles, así como de la morfina, la meperidina y
el fentanilo. Cuando se van a utilizar opioides, es importante
prevenir la aparición del estreñimiento, para lo que debe asociarse, desde el inicio del tratamiento, un laxante. Este síntoma
es más frecuente en el anciano, producto de su poca movilidad,
característica en esta etapa de la vida, de la presencia en él de
enfermedades y de tratamientos coadyuvantes, y de una escasa ingestión de líquidos, entre otros factores. Si con el uso de
opioides en estos pacientes aparece confusión, se deben descartar otras causas. En general, cuando se utilizan opioides en el
anciano, es conveniente utilizar solo un tipo, administrar dosis
bajas (aproximadamente la mitad que en el adulto), emplear
la vía oral siempre que sea posible y administrar el fármaco a
intervalos regulares, anticipándose al dolor.
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ALTERACIONES EN LOS PROCESOS
DE EXCRECIÓN
Desde un punto de vista farmacocinético, las alteraciones
más importantes que se presentan en geriatría se deben a las
modificaciones de los procesos de excreción. Entendemos por
«excreción» la eliminación irreversible del fármaco de manera
inalterada. La excreción de fármacos puede darse a través del
sudor, de la saliva, de la bilis y del pulmón, pero se realiza
preferentemente a través del riñón.
Los riñones filtran los fármacos de la sangre y los excretan
en la orina, donde se concentran en los túbulos renales y, en
función de su grado de ionización, pueden ser de nuevo reabsorbidos o excretados. Durante el envejecimiento disminuye
la función en el riñón, incluso en ausencia de una enfermedad
renal evidente. Entre las alteraciones renales más importantes
que modifican la eliminación de los fármacos se encuentran la
disminución del flujo sanguíneo renal con respecto a la masa
renal, la de la filtración glomerular y la de la secreción tubular.
Además, debe tenerse en cuenta la susceptibilidad del riñón a
presentar alteraciones renales debidas a deshidratación, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión, retención urinaria,
pielonefritis o nefropatía diabética (cuadro 9.1).
La reducción del flujo renal, próxima al 2% anual, provoca
una disminución tanto del filtrado glomerular (que se reduce
0,8 ml/año a partir de la cuarta década de la vida) como de la
secreción y la reabsorción tubulares. Así, una persona de 65 años
presenta una reducción del 30% del filtrado glomerular en comparación con un adulto joven. De forma similar, a los 85 años
la excreción es tan solo la mitad de eficiente con respecto a la
correspondiente a los 35 años. Estos hechos adquieren relevancia
en la utilización de fármacos de margen terapéutico estrecho,
como son los aminoglucósidos, el atenolol, la digoxina, el litio,
la cimetidina, la clorpropamida y la procainamida (tabla 9.4).
79
CUADRO 9.1 Cambios en la función
renal en un individuo mayor de 70 años
• Reducción de la filtración glomerular y de la función tubular.
• Disminución de la tasa de filtración glomerular en un 30%.
• Disminución de la capacidad de concentración renal en un
20-30%.
• Disminución de la capacidad de dilución.
• Disminución de la percepción de sed.
• Disminución de la formación de amonio en un 20%.
• Disminución de la liberación de renina.
• Disminución del flujo plasmático renal en un 30%.
• Disminución de la depuración de creatinina en un 50%.
TABLA 9.4 Fármacos cuya eliminación
renal está afectada en pacientes ancianos
Fármacos
Antibióticos
Aminoglucósidos
Carbapenems
Fluorquinolonas
Penicilinas
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Vancomicina
Antivirales
Aciclovir
Toxicidad potencial
Pérdida de oído, necrosis tubular
Convulsiones
Estimulación del SNC
Daño renal
Ototoxicidad, nefrotoxicidad
Confusión, convulsiones, daño renal
Agentes cardiovasculares
Atenolol
Bradicardia, hipotensión
Digoxina
Bloqueo cardíaco, confusión
Hidroclorotiazida
IECA
Daño renal
Furosemida
Telmisartán
Agentes que actúan sobre el SNC
Gabapentina
Somnolencia, confusión
Litio
Sedación, convulsiones, confusión
Pregabalina
Confusión, visión borrosa, ataxia
Risperidona
Otros
Alopurinol
Cimetidina
Glipizida
Ranitidina
Daño renal, dermatitis exfoliativa
Hipoglucemia
Desde un punto de vista práctico, consideraremos al anciano como una persona con una insuficiencia renal funcional y,
por tanto, con una disminución potencial del aclaramiento
de los fármacos que son eliminados a través de estos procesos.
De forma general, en pacientes geriátricos hay una buena
correlación entre el filtrado glomerular y la media aritmética de
los aclaramientos de urea y creatinina. Gracias a ello disponemos
de fórmulas para estimar el filtrado glomerular a partir de la
concentración plasmática de creatinina y de otras variables ana-
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
líticas, demográficas y antropométricas. Las más utilizadas son
la ecuación de Cockcroft-Gault y la fórmula abreviada derivada
del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
La ecuación de Cockcroft-Gault es, en realidad, una estimación
del aclaramiento de creatinina (CLCr). En la fórmula clásica,
algunos autores introducen un factor de corrección para contrarrestar el efecto de la secreción tubular de creatinina (Cr)
y reflejar más el filtrado glomerular. En el paciente geriátrico,
a pesar de que la depuración renal de creatinina disminuye
un 50%, los valores de la creatinina sérica continúan cercanos
a 1 mg/dl, debido a una reducción de la masa muscular, que
hace que la producción de creatinina endógena sea menor. Si
no se tiene presente este aspecto, pueden administrarse dosis
excesivas de fármacos a pacientes que realmente presentan
cierto grado de insuficiencia renal.
(140 − edad) × peso corporal
CLCr (ml / min) =
Cr (mg / 100 ml) × 72
× 0,85 ( si es mujer )
Esta ecuación es adecuada para la corrección de las dosis en
el anciano y para la reducción de la TFG es de 8 ml por década,
de modo que es fundamental considerar el aclaramiento de
creatinina antes de indicar los medicamentos. El punto de
corte para predecir si se va a presentar un nivel plasmático
potencialmente tóxico en una serie de fármacos es de 40 ml/min,
calculado por la expresión de Cockcroft-Gault. De esta
forma, si el paciente geriátrico tiene menos de 40 ml/min,
se puede predecir una acción tóxica o reacción adversa a un
medicamento (RAM) con un 90% de sensibilidad y un 83%
de especificidad. Los fármacos para los cuales este cálculo es
válido son el enalapril, la cefotaxima, la furosemida, la espironolactona, la hidroclorotiazida, la pentoxifilina, el piroxicam
y el lorazepam. Su aplicación puede inducir a error en pacientes con obesidad de grado III o mórbida, cuando exista una
marcada consunción muscular, en casos de insuficiencia renal
muy avanzada (por el aumento de secreción de creatinina) y
en pacientes cirróticos (por la baja producción de creatinina).
La fórmula MDRD estima la TFG usando los niveles de creatinina en plasma y la edad, además de factores como la raza y el sexo.
TFG estimada = 186 × ( creatinina en plasma)
× edad−0,203 × 1,21( si es negro )
× 0,742 ( si es mujer )
−1,154
Dentro de las limitaciones para la elección de la fórmula
MDRD estaría el hecho de que excluiría del diagnóstico de en­
fermedad renal crónica a un grupo de población, constituido
mayoritariamente por hombres (75%), ancianos (>69 años) y
con un alto riesgo cardiovascular. En población sana (TFG
> 90 ml/min/1,73 m2) o en pacientes con nefropatía diabé­
tica incipiente que cursan con hiperfiltración, la fórmula MDRD
subestima el valor real de la TFG.
Los estudios comparativos entre las fórmulas CockcroftGault y MDRD para evaluar la precisión de cada una de ellas
han mostrado resultados variables. No obstante, parece
que la expresión de Cockcroft-Gault es menos precisa que la
MDRD en población anciana y en pacientes obesos.
CUADRO 9.2 Interacciones
fármaco-nutriente
Nutriente → fármaco
• Efectos inespecíficos provocados por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal.
• Efecto de un componente concreto del alimento.
• Efecto derivado de un desequilibrio (aumento o disminu­
ción) significativo de algún componente de la dieta.
Fármaco → nutriente
• Interacción directa entre un nutriente y el fármaco.
• Efectos provocados por el fármaco en las funciones fisiológicas orgánicas.
INTERACCIONES FÁRMACO-NUTRIENTE
Las interacciones fármaco-nutriente (IFN) constituyen un
problema significativo en la práctica clínica, ya que afectan
negativamente a la seguridad, utilidad y eficacia del tratamiento farmacológico instaurado (cuadro 9.2).
Una de las IFN más comunes es la interacción química que
se produce en el estómago. Esta da origen a complejos inactivos o quelatos insolubles, debido a lo cual el destino de estos
fármacos es su eliminación por las deposiciones sin que sean
absorbidos. Los principales componentes químicos que causan
este efecto son cationes como el calcio y el hierro. Por ejemplo,
algunos antibióticos como la tetraciclina, el ciprofloxacino y
la neomicina, si se administran con productos que contienen
calcio o hierro, forman quelatos insolubles, lo que dificulta su
absorción. En otros casos, los nutrientes pueden disminuir la
absorción de fármacos, porque constituyen una barrera mecánica que impide que los mismos queden en contacto íntimo
con la pared, donde se produce el proceso de absorción (p. ej.,
la azitromicina prácticamente no es absorbida si se administra
junto con alimentos).
Los nutrientes pueden modificar los procesos de liberación y disolución de los fármacos, debido a que modifican los
fluidos gástricos. La presencia de alimentos en el estómago
modifica el pH y, por tanto, las condiciones en las cuales el
fármaco se libera. Es más, se puede ver alterado el tiempo
del vaciado gástrico y con ello su absorción. En este caso, los
fármacos sensibles al pH del estómago pueden ser destruidos.
Toda alteración de la absorción impedirá que se alcancen los
niveles plasmáticos necesarios para que se obtenga el efecto
terapéutico previsto. Sin embargo, la presencia de nutrientes
también puede incrementar la absorción de fármacos. La de la
claritromicina aumenta en un 50% si se ingiere con alimentos.
Esto es así porque la presencia de los mismos en el estómago disminuye el vaciamiento gástrico y la claritromicina es
resistente al pH de aquel, lo que favorece que el proceso de
absorción que ocurre en el intestino se lleve a cabo durante
más tiempo.
Se han descrito IFN en los procesos de metabolismo de fármacos. Por ejemplo, el jugo de pomelo contiene un flavonoide
que inhibe el CYP450 y, consecuentemente, el metabolismo
de algunos fármacos. Otro ejemplo es el de una dieta rica en
proteínas, que aumenta el metabolismo oxidativo de algunos
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9
Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en el anciano
fármacos, al incrementar el contenido de CYP450 y el peso
del hígado. Por el contrario, una dieta baja en proteínas pero
rica en hidratos de carbono tiende a reducir el metabolismo
al disminuir el contenido de CYP450.
En cuanto a los procesos de eliminación, los nutrientes
que modifican el pH de la orina o el intratubular alterarán la
excreción renal de fármacos en función de las características
de los mismos (pKA y liposolubilidad). Una dieta vegetariana
con bajo contenido proteico puede aumentar el pH urinario
de 5,5 a 7,5, con lo que incrementará la excreción de fármacos
ácidos y la reabsorción de fármacos básicos.
Finalmente, las IFN pueden provocar alteraciones farmacocinéticas. Este es el caso de alimentos con elevado contenido de
vitamina K que antagonizan el efecto de los fármacos anticoagulantes y de los ricos en el precursor de noradrenalina tiramina
(p. ej., quesos, salchichas, hígado, cerveza), los cuales pueden
desencadenar peligrosas crisis hipertensivas si se consumen
junto a inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO; tabla 9.5).
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MODIFICACIONES DE LA FARMACODINAMIA
EN EL ANCIANO
El término «farmacodinamia » engloba los efectos que ejerce
un fármaco sobre un organismo. La complejidad de dicho
efecto viene marcada por la cascada de señalización que modula. Así, existen fármacos con cascadas sencillas, como es la
unión de un antiácido al H+ de la secreción gástrica. Otros, en
cambio, deben su efecto a la unión a proteínas que regulan la
actividad enzimática de fosfatasas, que, a su vez, controlan los
niveles de fosforilación de proteínas, que modulan la activación de factores de transcripción, los cuales van a regular los
niveles de expresión de autacoides y, de este modo, inhibirán
la reacción del sistema inmunitario. Estos dos ejemplos nos
permiten entrever que las modificaciones farmacodinámicas
en el anciano pueden resultar complejas y frecuentemente
impredecibles. Este hecho se ve incrementado por las modificaciones asociadas al envejecimiento, como la disminución de
la sensibilidad de los barorreceptores y quimiorreceptores, y la
mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Por ello,
en el paciente anciano, en determinadas ocasiones un fármaco
puede presentar diferencias en su efecto, o acción farmacodinámica, independientemente de los cambios farmacocinéticos.
En el paciente anciano, las modificaciones farmacodinámicas pueden ser clasificadas en tres grandes grupos: las
que se deben a alteraciones propias del anciano, las que son
propias de los medicamentos y una tercera que se asociaría
a las interacciones entre fármacos. Todo ello conduce a que
en el paciente anciano se haya observado una serie de prescripciones potencialmente inadecuadas, las cuales se analizan
en el capítulo 10, apartado «Calidad de prescipción».
Alteraciones propias del anciano
En el paciente anciano se encuentran alterados parámetros
homeostáticos que modifican no solo el número de dianas
farmacológicas, sino también su afinidad por los fármacos y,
de esta manera, la respuesta farmacodinámica. Este hecho no
constituye una regla establecida y es frecuente encontrar que
81
TABLA 9.5 Interacciones fármaco-nutriente
Fármaco
Antibióticos
Penicilina,
eritromicina
Tetraciclinas
Nutriente
Consecuencia
Alimentos ácidos
Inestabilidad por
↑ acidez
↓ Absorción
Alimentos ricos
en calcio
Anticoagulantes
Acenocumarol Alimentos ricos en
vitamina K
Interfiere en el
efecto fármaco
Antidepresivos
IMAO
Alimentos ricos
Reacción tiramínica
en tiramina:
queso, vino
Exceso de cafeína:
chocolate, café, té
Antihipertensivos
Tiazida
Regaliz natural,
alimentos ricos
en sodio
Corticosteroides
Prednisolona,
Alimentos ricos
hidrocortisona
en sodio
Laxantes
Bisacodilo
Leche
Retención de agua
Retención de agua,
edema
Pérdida de eficacia
Irritación estomacal
Reductores de potasio
Espironolactona Alimentos ricos en Excesiva retención
potasio, sustitutos
de potasio
de sal, glutamato
y problemas
monosódico
cardíacos
Teofilina,
Alimentos ricos
↓ Velocidad de
levodopa
en proteína
absorción
y vitamina B6
un mismo fármaco modifique su efecto en función del fin para
el que se ha administrado.
Como ejemplos podemos citar los siguientes:
• Receptores β-adrenérgicos. Los ancianos presentan una disminución de la respuesta al bloqueo o a la estimulación
adrenérgica de los receptores β, sin mostrar una reducción
del número de receptores. Este hecho quizás se deba al
incremento plasmático de las catecolaminas asociado al en­
vejecimiento. De este modo, el efecto taquicardizante es
menor y se produce una respuesta más pequeña al efecto
antihipertensivo de los β-bloqueantes. Los pacientes ancia­
nos presentan resistencia al efecto cronotrópico de la isopre­
nalina. Curiosamente, los fármacos β-bloqueantes son igual­
mente eficaces en el anciano que en el adulto joven para el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
• Receptores α-adrenérgicos. Conforme aumenta la edad, se
produce una disminución de la sensibilidad de los receptores α2, mientras que la sensibilidad de los α1 no parece
resultar afectada.
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82
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
• Canales del calcio. Se ha demostrado que en los canales del
calcio se produce una mayor reducción de la presión arterial
al ser antagonizados por fármacos antagonistas, si bien estos
provocan un menor bloqueo del nodo auriculoventricular.
• Benzodiazepinas. Con la edad, los pacientes se van haciendo
más sensibles al efecto de las benzodiazepinas. Por ejemplo, las
dosis de midazolam deben reducirse en un 30% con respecto a
las habituales para lograr una sedación segura y eficaz. El efecto
del triazolam también aumenta, debido más al incremento de
sus niveles plasmáticos que a una mayor sensibilidad. Similares
consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas son
aplicables a las benzodiazepinas de acción prolongada, como
el clordiazepóxido, el diazepam y el flurazepam.
• Receptores dopaminérgicos de tipo 2. Se observa un mayor
número de receptores dopaminérgicos de tipo 2, hecho que
predispone al paciente anciano al delirio producido por
los fármacos dopaminérgicos o anticolinérgicos. Por otro
lado, existe una pérdida de neuronas dopaminérgicas de la
sustancia negra, lo que determina una mayor probabilidad
de que aparezcan efectos adversos extrapiramidales.
• Anticolinérgicos. Durante el envejecimiento se ha descrito
una mayor susceptibilidad a los fármacos anticolinérgicos,
debido a que, al reducirse el número de neuronas colinérgicas, la actividad de la acetilcolina transferasa disminuye, la
de la acetilcolinesterasa aumenta, y el número de receptores
muscarínicos y nicotínicos disminuye. Este hecho se traduce
en la presencia de efectos secundarios anticolinérgicos de
muchos fármacos, como confusión mental.
• Otros cambios son el aumento de sensibilidad a anticoagulantes, a opiáceos, a la depleción de volumen producida
por diuréticos y a los efectos hipotensores de diuréticos,
fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos.
Reacciones adversas a los medicamentos
Se llama «reacción adversa a un medicamento» (RAM) a todo
efecto farmacodinámico no deseado que se produce como
consecuencia de la utilización de fármacos en dosis terapéuticas. Por lo general, en torno al 90% de las RAM que afectan a
geriatría son de tipo A, es decir, son modificadas mediante la
disminución de las dosis del fármaco correspondiente y, por
tanto, hacen preciso un ajuste de dosis. Esto ha hecho que la
prescripción de ciertos fármacos en el ámbito geriátrico esté
reglada por criterios que han sido recogidos en diferentes herramientas o criterios (Beers, IPET, STOPP-START), tratados en el
capítulo 10, apartado «Calidad de prescipción».
El reconocimiento de las RAM a menudo es sencillo, debido
a que a veces se producen síntomas atípicos o bien se manifiestan como un empeoramiento de la enfermedad subyacente. No
obstante, una forma característica de presentación de las RAM
en los pacientes ancianos son los síndromes geriátricos, como,
por ejemplo, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo, síndrome de inmovilidad, malnutrición, etc. (cuadro 9.3).
Asimismo, se han descrito episodios adversos tras la retirada
de fármacos. En estos casos, la manifestación clínica puede ser
un empeoramiento de la enfermedad preexistente. Dentro de
los fármacos que presentan este tipo de RAM se encuentran los
antihipertensivos (especialmente los inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina), los antiparkinsonianos (especialmente la levodopa/carbidopa), algunas benzodiazepinas y
CUADRO 9.3 Reacciones adversas
a un medicamento más frecuentes
en un paciente anciano
Cardiovasculares
Hipotensión ortostática, desórdenes en el ritmo cardíaco y en
la conducción.
Hidroelectrolíticas
Insuficiencia renal.
Neurológicas
Agitación, confusión, depresión, mareos, síndromes extrapiramidales. Demencia, delírium.
Digestivas
Estreñimiento, diarrea, vómitos.
Renales
Incapacidad de mantener un equilibrio electrolítico. Hiponatremia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hiperpotasemia y deshidratación.
los antidepresivos. Los fármacos antidepresivos de vida media
corta (paroxetina, venlafaxina y duloxetina) pueden producir
un síndrome de discontinuación, mientras que la sertralina y
la agomelatina son más seguras en este sentido.
Por todo ello, antes de iniciar un tratamiento farmacológico
en un paciente anciano, es indispensable realizar una prueba
para descartar la posibilidad de hipotensión postural, al menos
en aquellos individuos mayores que vayan a recibir fármacos
vasodilatadores, diuréticos o sustancias con efecto inotrópico
negativo. Si se detectara hipotensión postural (una disminución
de 20 mmHg en la presión sistólica entre una toma de la presión
con el paciente acostado durante 5 min y otra 3 min después
de levantarse), el geriatra debería emplear otro fármaco.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Arriola Riestra I, Santos Marino J, Martínez Rodríguez N, et al.
Consideraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas en
los tratamientos habituales del paciente gerodontológico.
Av Odontoestomatol 2009;25:29-34.
Doménech Berrozpe J, Martínez Lanao J, Plá Delfina JM.
Biofarmacia y Farmacocinética, I. Farmacocinética. Madrid:
Editorial Síntesis; 1999.
Doménech Berrozpe J, Martínez Lanao J, Plá Delfina JM.
Biofarmacia y Farmacocinética, II. Biofarmacia. Madrid:
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EIDesoky ES. Pharmacokinetic-pharmacodynamic crisis in the
elderly. Am J Ther 2007;14:488-98.
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Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evan WE, editors. Applied
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can comprehensive geriatric assessment reduce inappropriate
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Programas de farmacovigilancia en el anciano
Olga Laosa Zafra, Joaquín Jordán Bueso y Noelia Tardáguila García
INTRODUCCIÓN
La prescripción farmacológica en el paciente anciano es un
proceso complejo en el que intervienen numerosos factores,
como la fragilidad, la presencia de enfermedades concomitantes, la polifarmacia, además de las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas descritas en el capítulo anterior. Todo
ello nos deja entrever que el tratamiento farmacológico en la
población mayor de 65 años constituye un problema importante en el ámbito de la salud pública. Si no se tiene en cuenta,
es posible encontrar un incremento de la iatrogenia, reacciones
adversas a los medicamentos (RAM), algunas de ellas graves y
fatales, y la aparición de interacciones fármaco-fármaco (IFF).
Todo esto unido al hecho de que en determinadas ocasiones es
frecuente encontrar en sus prescripciones dosis e indicaciones
inadecuadas, asociaciones, duplicidades y medicamentos sin
valor terapéutico. Resultados de estudios de cohortes muestran
que entre el 5 y el 40% de los ancianos reciben al menos un
fármaco inapropiado; presentan un riesgo de desarrollar RAM
aproximadamente dos veces mayor que el de los más jóvenes,
y el 30% de los ingresos hospitalarios en las personas mayores
están causados por RAM, que constituyen la quinta causa de
muerte intrahospitalaria.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
EN EL PACIENTE ANCIANO
Una RAM es todo efecto farmacodinámico no deseado, consecuencia de la utilización de un fármaco en dosis terapéuticas.
Estudios de farmacovigilancia en hospitales han establecido
una relación lineal entre la edad y la frecuencia de RAM, las
cuales aumentan al 25% en sujetos mayores de 80 años hospitalizados. Además, los fármacos más comúnmente prescritos
y los más fácilmente autoadministrados son causa de hospitalizaciones y fallecimientos. Por ejemplo, los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) causan el 67% de las muertes por RAM, así
como el 29% de los ingresos hospitalarios por dicho motivo.
En el paciente anciano se agrupan varios de los factores
de riesgo más importantes para presentar una RAM (cuadro 10.1). Entre ellos destacamos el hecho de padecer tres o
más enfermedades (que se asocia con polifarmacia), los trastornos depresivos o las alteraciones cognitivas que conllevan
una mala percepción de la propia salud, la presencia de alguna
incapacidad o dependencia física y, finalmente, la estancia hospitalaria superior a 14 días o la hospitalización una vez o más
durante el año previo.
Las RAM más frecuentes en mayores son los síntomas
extrapiramidales, la agitación psicomotriz, las alteraciones
de la estabilidad y de la marcha, los cuadros confusionales, el
estreñimiento, la hipotensión ortostática, las alteraciones en
el ritmo y la conducción cardíaca, los efectos anticolinérgicos,
la incontinencia urinaria y la depresión. Sin embargo, con
relativa frecuencia los ancianos exhiben un patrón diferente,
atípico e inespecífico, que consiste en la forma más frecuente
de enfermedad iatrogénica en adultos mayores y uno de los
factores predictivos más importantes de rehospitalización en
unidades de cuidados intensivos. Además, la exacerbación
de una enfermedad por un fármaco puede ser especialmente
importante en los ancianos, debido a la mayor prevalencia de
enfermedades y a la dificultad para diferenciar las RAM en este
grupo de la población. Ejemplos de ello son:
• Las benzodiazepinas, que en pacientes ancianos con enfermedades neurodegenerativas pueden llegar a aumentar la
ansiedad en lugar de disminuirla.
• Algunos fármacos antimicóticos se han relacionado con la aparición de forma súbita del síndrome neuroléptico maligno, el
cual puede resultar fatal si no se retira la medicación causante.
• El uso concomitante de varios fármacos serotoninérgicos
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
[ISRS] e inhibidores de la recaptación de serotonina [IRS],
triptanos y determinados antibióticos) se asocian a la aparición del síndrome serotoninérgico (inquietud, alucinaciones, confusión, falta de coordinación, palpitaciones).
• Diferentes fármacos psicotrópicos pueden asociarse a síntomas extrapiramidales, acatisia, parkinsonismo inducido
por medicamentos o distonía, si bien este es más frecuente
en pacientes jóvenes.
• Varios grupos de fármacos (p. ej., antidepresivos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, antipsicóticos y quinidina)
presentan entre sus RAM los efectos anticolinérgicos (bradicardia, sequedad de boca, reducción de la sudoración,
pupilas dilatadas, alucinaciones, delirio y en casos extremos
hasta el coma).
• Grupos de fármacos como diuréticos, bloqueantes α-adrenérgicos, antihipertensivos (nitratos, IECA o inhibidores
de la fosfodiesterasa 5) pueden exacerbar las caídas y los
síncopes, debido a una disminución de la respuesta del
reflejo barorreceptor y de la elasticidad arterial.
Las RAM descritas pueden presentarse desde los primeros
días del tratamiento hasta años después. Todo ello hace que algunas
de las RAM se confundan con nuevas patologías del paciente,
lo que conduce a la prescripción de otro fármaco. Es lo que se
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
CUADRO 10.1 Factores de riesgo
CUADRO 10.2 Reacciones adversas a
Edad > 85 años.
Depresión.
Sexo femenino.
Índice de masa corporal < 22 kg/m2.
Polifarmacia (uso de cinco o más fármacos).
Varias enfermedades.
Estancia hospitalaria >14 días o más de un ingreso al año.
Presencia de incapacidad, demencia.
Insuficiencia renal.
Cardiovasculares
Hipotensión ortostática, desórdenes en el ritmo cardíaco y en
la conducción.
asociados a reacciones adversas a
medicamentos en pacientes ancianos
medicamentos más frecuentes en pacientes
ancianos
Hidroelectrolíticas
Insuficiencia renal.
Neurológicas
Agitación, confusión, depresión, mareos, síndromes extrapiramidales. Demencia, delírium.
Digestivas
Estreñimiento, diarrea, vómitos.
Renal
Incapacidad de mantener un equilibrio electrolítico. Hiponatremia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hiperpotasemia y deshidratación.
Figura 10.1 La cascada de la prescripción. RAM, reacción
adversa a medicamento.
conoce como «prescripción en cascada» (fig. 10.1). Un ejemplo
de esto sería el caso de los AINE, que provocan la inhibición de
la síntesis de prostaglandinas a nivel renal y originan una disminución en la capacidad para diluir la orina, lo cual conduce
a la retención de agua y, en menor proporción, de sodio. Como
consecuencia de la instauración de un tratamiento con AINE,
se puede poner de manifiesto o agravar una hipertensión. Este
hecho puede conducir a pensar en una descompensación por
otra causa y prescribir un fármaco antihipertensivo, como
un diurético de la familia de las tiazidas, que a su vez puede
provocar la aparición de una hiperuricemia, lo cual ocasiona
la adición de un nuevo tratamiento antigotoso (cuadro 10.2).
La probabilidad de desarrollar una RAM aumenta de forma
exponencial conforme lo hace el número de fármacos usados.
Cuando dos fármacos son prescritos simultáneamente, el
potencial para que se presente una interacción es del 6%, cifra
que aumenta al 50% cuando se administran cinco y al 100%
cuando los medicamentos son ocho o más. Es importante
resaltar que la edad, como factor independiente, no se relaciona
con la presencia de RAM.
POLIFARMACIA
Los adultos mayores generalmente presentan múltiples enfermedades, por lo que suelen ser tratados con diversos fármacos,
alcanzando una media de cinco a siete medicamentos y con
esquemas farmacológicos complicados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define «polifarmacia» como la situación
en la que un paciente toma tres o más fármacos. La relevancia
de la polifarmacia en la geriatría es tal que algunos autores la
consideran como un síndrome geriátrico. El 11% de los ancianos
que viven en la comunidad y el 30-40% de los atendidos en los
diferentes niveles de atención geriátrica están polimedicados.
Los ancianos polimedicados suelen ser dependientes en sus
actividades de la vida diaria, con problemas genitourinarios,
hospitalizaciones recientes y enfermedades cardiovasculares,
habitualmente están institucionalizados y son principalmente
mujeres.
La polifarmacia es responsable del 10% de las hospitalizaciones
en los ancianos. Pacientes mayores de 95 años que en el momento
del alta hospitalaria sean tratados con más de seis medicamentos
tendrán una mayor probabilidad de reingresar en los 12 meses
siguientes. Todo ello ha conducido a que la polifarmacia sea
englobada dentro de las variables predictoras de mortalidad tras
6 meses de una hospitalización en pacientes de edad avanzada. La
incidencia de caídas y de otros efectos adversos aumenta sensiblemente con más de cuatro fármacos; además, la adherencia
al tratamiento es inversamente proporcional al número de
estos.
Entre los factores de riesgo asociados a la polifarmacia
se encuentran los siguientes: a) el nivel cultural, ya que los
pacientes con nivel cultural bajo consumen un mayor número
de fármacos (por automedicación) que aquellos con un mayor
nivel de educación; b) el sexo, pues las mujeres son más propensas a consumir más medicamentos que los hombres; c) la
atención por parte de varios médicos, lo que incrementa el
riesgo de polifarmacia; d) el modo de vida, como vivir solo o
en una residencia, y e) el riesgo de polifarmacia se incrementa
durante una hospitalización prolongada.
INTERACCIÓN FÁRMACO-FÁRMACO
La administración conjunta de dos o más fármacos puede
provocar la alteración del efecto de uno de ellos, hecho que se
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Programas de farmacovigilancia en el anciano
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TABLA 10.1 Interacciones más frecuentes entre plantas medicinales y fármacos
Hierba medicinal
Medicamento
Posible consecuencia
Ginkgo biloba
Ácido acetilsalicílico
Warfarina
Diuréticos tiazídicos
Paracetamol y ergotamina/cafeína
Inhibidores de la proteasa, ciclosporina, teofilina,
warfarina
Digoxina
Antidepresivos (ISRS)
Sin interacciones específicas
Warfarina
Alcohol
Antidepresivos tricíclicos
Posible interacción con la absorción intestinal de fármacos
Aumento del riesgo de sangrado
Hierba de San Juan
Serenoa repens
Ginseng
Yohimbina
Cáscara sagrada
Hipertensión
Hematoma subdural
Inducción de la isoenzima CYP3A4 con
disminución de los niveles del fármaco
Disminución del grado de absorción
Letargia, incoherencia, síndrome serotoninérgico
Cefalea
Disminución del INR
Incremento del aclaramiento
Hipertensión
Disminución de la biodisponibilidad
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INR, cociente internacional normalizado; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Extraído de Comité Editorial de las Áreas 1, 2, 3 y 7 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Utilización de medicamentos en el
anciano. Notas Farmacoter. 2008;15(8):29-36.
conoce como «interacción fármaco-fármaco» (IFF). Según el
mecanismo de producción, las IFF pueden ser:
• Farmacocinéticas: son la gran mayoría. Se producen cuando se alteran las características farmacocinéticas (absorción,
distribución, metabolismo y eliminación) de los fármacos
administrados. Debido a este tipo de interacción, las concentraciones plasmáticas de los fármacos pueden incrementarse (toxicidad) o disminuir (falta de eficacia). Este tipo de
interacciones son previsibles, aunque, en el paciente anciano, como consecuencia de los cambios fisiológicos a nivel
de la farmacocinética, es difícil conocer a priori la magnitud
del efecto. Un ejemplo de IFF es la inhibición competitiva de
la secreción tubular de los fármacos aniónicos o catiónicos
(la indometacina puede inhibir la eliminación renal del
metotrexato, y la quinidina la de la digoxina).
• Farmacodinámicas: son las relacionadas con alteraciones
en los efectos de un fármaco. Son difíciles de clasificar,
dada la gran variedad de mecanismos de acción que existen y a que muchos fármacos pueden ejercer su efecto a
través de varios mecanismos de acción. El uso simultáneo
de más de un fármaco con toxicidad similar puede incrementar esta toxicidad. Por ejemplo, el uso concomitante
de fármacos anticolinérgicos, como los medicamentos contra el Parkinson, los antidepresivos tricíclicos
(p. ej., amitriptilina, imipramina), los antipsicóticos (p. ej.,
tioridazina), los antiarrítmicos (p. ej., disopiramida) y los
antihistamínicos de venta sin receta (p. ej., difenhidramina,
clorfeniramina) puede causar (o empeorar, en caso de que
ya existan) sequedad bucal, enfermedad de las encías, visión
borrosa, estreñimiento, retención urinaria y delirio.
Otras interacciones, no por ello menos importantes, a
tener en cuenta en la población anciana son las que se producen entre fármacos y productos de herbolario o fármacos
y alimentos:
• Interacciones fármacos-productos de herbolario: el uso de
productos de herbolario está cada vez más extendido entre
la población. En general, el poco control en la regulación
CUADRO 10.3 Normas a seguir para
evitar interacciones fármaco-fármaco
• Realizar una anamnesis farmacológica.
• Evitar la politerapia.
• Elegir fármacos con menos probabilidad de dar lugar a interacciones.
• Revisar la totalidad del tratamiento.
• Reducir al mínimo los cambios en el tratamiento.
• Vigilar especialmente el uso de fármacos anticoagulantes,
digitálicos, diuréticos, psicofármacos, antidiabéticos, macrólidos y AINE.
de estos productos y la falta de conocimiento de sus efectos
por parte de los consumidores hacen que sus RAM y las IFF
sean frecuentes y, en ocasiones, con graves consecuencias
(tabla 10.1).
• Interacciones fármacos-alimentos: existen numerosas
interacciones conocidas entre fármacos y alimentos, y la
magnitud de la interacción depende, en la mayoría de
los casos, de la capacidad de los segundos para modificar
las características farmacocinéticas de los primeros. En el
cuadro 10.3 se presentan las normas a seguir para evitar
las IFF en el anciano.
A la hora de prescribir fármacos a un paciente anciano se
deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• Evitar la polifarmacia inapropiada según lo siguiente:
• Tratar las patologías en orden de prioridad.
• Usar medicamentos cuando sea estrictamente necesario
para reducir el riesgo.
• Evitar la utilización de fármacos potencialmente inadecuados (criterios STOPP-START [Screening Tool for
Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions/
Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropiate,
indicated Treatment]).
• Simplificar el régimen terapéutico. Utilizar formas de
dosificación adecuadas para el paciente.
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El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
• Evaluar regularmente el cumplimiento terapéutico y
asegurarse de que existe antes de introducir un nuevo
fármaco.
• Preguntar a los pacientes si utilizan medicamentos sin
necesidad de prescripción médica o hierbas medicinales.
• Informar al paciente acerca de los alimentos que debe
evitar.
• Monitorizar la respuesta periódicamente y vigilar la
aparición de RAM.
• Revisar el tratamiento periódicamente.
• Aconsejar la destrucción de los medicamentos que ya no
se utilizan.
Alerta ante la utilización de fármacos con rango terapéutico estrecho.
Comenzar con dosis bajas del fármaco e ir incrementándolas hasta conseguir el efecto terapéutico.
Recordar cuáles son los fármacos (y otras sustancias) con
claro potencial inductor o inhibidor metabólico.
Considerar los mecanismos de acción y las acciones farmacológicas de los fármacos concomitantes para evitar
potenciaciones o antagonismos en los efectos.
Considerar que muchos fármacos tienen otros puntos de
acción, además del principal.
Individualizar el tratamiento.
FARMACOVIGILANCIA
Todo tratamiento farmacológico debe ser utilizado de acuerdo
con la relación beneficio/riesgo, la cual a menudo se desconoce
en el paciente anciano. La farmacovigilancia es la actividad
de salud pública cuyo objetivo es la identificación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los tratamientos
farmacológicos una vez comercializados. Las actividades de
detección y notificación de las sospechas de RAM de carácter
grave (RAMG) se han convertido en un importante indicador
en la evaluación de la calidad asistencial. Tanto la OMS como
la European Medicines Agency (EMA) proponen la notificación espontánea de sospechas de RAM, complementada
con programas específicos de farmacovigilancia activa, como
la mejor forma de identificar lo antes posible los problemas
de seguridad de los medicamentos e intentar minimizar sus
efectos adversos en los pacientes.
Los programas de farmacovigilancia basados en la notificación espontánea se enfrentan a los problemas debidos
a la dificultad que representa el diagnóstico de las sospe­
chas de RAM unido a la infranotificación. Se estima que
solo se comunican entre el 1 y el 10% de las sospechas de
RAM que se producen. Es por esto por lo que métodos de
farmacovigilancia activa podrían ser más eficaces que los
sistemas de notificación espontánea al proporcionar una
información de mejor calidad. Además, permiten una identificación más precoz, antes de que se agrave la situación
clínica del paciente.
Las aplicaciones de la historia médica electrónica (HMe)
se están utilizando como herramientas para implementar
programas para la detección y la notificación de las sospechas de RAM. Estos métodos varían para adaptarse a las
características específicas de cada hospital o entorno clínico.
Los más frecuentemente utilizados son los programas que
emplean palabras o códigos centinela o «gatillo» (p. ej., la
palabra «toxicidad») en las HMe de los pacientes y los sistemas de detección de sospechas de RAMG basados en las
señales generadas por los sistemas de información de laboratorio (señales de laboratorio automatizadas [SLA]). Varios
estudios han demostrado la eficacia de estos sistemas para
detectar las sospechas de RAMG.
CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN
La farmacovigilancia ha demostrado que en el paciente anciano
existen «prescripciones potencialmente inadecuadas» (PPI)
que presentan mayor potencial de riesgo o daño en relación
con el beneficio que puedan aportar. De hecho, hasta el 80%
de las RAM son resultado de una PPI.
Además, las PPI también engloban el uso de fármacos con
una mayor frecuencia o duración de la indicada, aquellos con
un elevado riesgo de IFF, fármacos duplicados o de la misma
clase, así como la no utilización de fármacos beneficiosos que
sí están clínicamente indicados.
En las últimas décadas se han elaborado recomendaciones
consensuadas que intentan evitar la PPI de medicamentos
a pacientes ancianos, si bien estos criterios no dejan de ser
revisiones de amplias cohortes de pacientes, lejos aún de la
evidencia aportada por los ensayos clínicos aleatorizados. A
pesar de ello, son las herramientas de las que disponemos los
médicos a la hora de prescribir y constituyen una excelente
ayuda en la práctica, así como facilitan una mejoría en la prescripción farmacológica en ancianos.
Entre los criterios más conocidos se encuentran:
• Los criterios de Beers, que originariamente estaban constituidos por una lista de 30 fármacos que debían ser
evitados en pacientes ancianos, independientemente de
las patologías que presentaran. Revisiones posteriores de
estos criterios han ido modificando el listado con fármacos
que pueden ser inapropiados en función de la condición
clínica y del diagnóstico del paciente mayor (tabla 10.2).
Así, actualmente los criterios de Beers se clasifican según
la gravedad y la justificación de la recomendación. En su
actualización de 2012, la American Geriatrics Society (AGS)
incluyó una lista de fármacos que deben utilizarse con
«precaución» en el anciano. En nuestro medio, la utilidad
de los criterios de Beers y de las posteriores actualizaciones
se ve limitada por varios motivos:
• Hasta el 50% de los fármacos que están incluidos en
tales criterios no están presentes en los formularios de
la mayoría de los países europeos.
• Algunos de los fármacos incluidos en la lista de los criterios de Beers no están contraindicados de forma absoluta
en ancianos.
• No mencionan todas las prescripciones consideradas
como inapropiadas en el anciano (cuadro 10.4).
• Los criterios IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool)
no han sido ampliamente difundidos fuera de Canadá. Se
componen de los 14 errores de prescripción más frecuentes
extraídos de una larga lista de prescripciones inadecuadas
y están validados en un estudio prospectivo. En nuestro
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10
TABLA 10.2 Selección de medicaciones
potencialmente inadecuadas de los criterios
de Beers
Gravedad alta
Independiente Amiodarona
del
Amitriptilina
diagnóstico
Anfetaminas (excepto
metilfenidato)
Anorexígenos
Antihistamínicos y
anticolinérgicos
Antiespasmódicos
Barbitúricos (excepto
fenobarbital)
BZD de vida media
larga (clordiazepóxido,
diazepam, quazepam,
halazepam, clorazepato,
clobazam, flurazepam)
Clorpropamida
Doxepina
Fluoxetina
Indometacina
Ketorolaco
Meperidina
Metildopa
Nitrofurantoína
Relajantes musculares
Tioridacina
Ticlopidina
En función del AINE/AAS (dosis > 325
diagnóstico
mg): úlcera
gastroduodenal,
incontinencia de estrés
ATC: arritmias
BZD de vida media larga:
depresión
BZD vida media corta o
intermedia/ATC: síncope
o caídas
Metoclopramida:
enfermedad de Parkinson
Gravedad baja
Cimetidina
Clonidina
Digoxina
(dosis > 0,125
mg/d excepto
en arritmias)
Dipiridamol
Doxazosina
Ergotamínicos
Estrógenos
orales
Propoxifeno
Sulfato ferroso
(dosis > 325
mg/día)
87
CUADRO 10.4 Prescripciones
inadecuadas no mencionadas en los
criterios de Beers
Diuréticos de asa para edemas maleolares sin insuficiencia
cardíaca.
Tiazidas en pacientes con gota.
Antidepresivos tricíclicos en glaucoma.
Neurolépticos usados como hipnóticos en ausencia de delírium
o en pacientes que sufren caídas frecuentes.
Anticolinérgicos para tratamiento de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos.
Inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad péptica en dosis plenas durante más de 8 semanas.
Teofilina como monoterapia en la EPOC.
Antiinflamatorios no esteroideos en presencia de hipertensión
arterial significativa, insuficiencia cardíaca o insuficiencia
renal crónica.
α-bloqueantes en hombres con incontinencia urinaria.
β-bloqueantes en pacientes diabéticos con episodios frecuentes de hipoglucemia.
Estrógenos en antecedentes de tromboembolismo venoso.
Opiáceos en pacientes con antecedentes de estreñimiento
sin uso simultáneo de laxantes.
Adaptado de Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero
Errasquín B, et al. Prescripción inapropiada de medicamentos en
los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2009; 44: 273-9.
TABLA 10.3 Fármacos inapropiados
Olanzapina:
obesidad
Antagonistas
del calcio/ATC/
anticolinérgicos:
estreñimiento
crónico
AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorio no esteroideo; ATC,
antidepresivos tricíclicos; BZD, benzodiazepina.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Programas de farmacovigilancia en el anciano
medio han tenido poca difusión y, por otra parte, constituyen una lista de 14 fármacos a evitar que resulta escasa
(tabla 10.3).
El índice de medicación apropiada (MAI, Medication Appropriateness Index) es un instrumento que evalúa la magnitud
de las PPI a partir de la revisión de los perfiles terapéuticos de
los pacientes, según 10 criterios de uso apropiado basados en
el coste de los tratamientos, en las instrucciones de utilización
y en las dosificaciones incorrectas. El MAI no hace referencia
explícita a determinados fármacos o grupos de fármacos que
son problemáticos en el paciente anciano, sino que, analizando
cada prescripción, y con los criterios mencionados, se les da un
peso relativo para identificar las PPI. Los resultados logrados
aplicando la metodología MAI son muy diferentes de los que
se obtendrían a partir de los criterios de Beers (tabla 10.4).
según los criterios IPET (Improving
Prescribing in the Elderly Tool)
Fármaco
Enfermedad
β-bloqueantes adrenérgicos
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Enfermedad cardíaca
congestiva
Enfermedad cardíaca
congestiva
Bloqueantes de los canales
del calcio (excepto
amlodipino y felodipino)
Diuréticos tiazídicos
Benzodiazepinas de semivida
de eliminación larga
Antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos tricíclicos con
metabolitos activos
Metilfenidato
AINE y AAS (> 1.300 mg/día)
AINE
Anticolinérgico
Difenoxilato
Gota
Sedación, confusión
Glaucoma
Bloqueo cardíaco
Depresión
Úlcera péptica
Hipertensión
Artrosis
Efectos adversos de
antipsicóticos
Diarrea
AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorio no esteroideo.
En el estudio sobre la calidad de la prescripción geriátrica
Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) se acuñó la
definición de «anciano vulnerable», referida a aquella persona
de edad igual o superior a 65 años con alto riesgo de muerte
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88
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
TABLA 10.4 Índice de medicación
TABLA 10.5 Assessing Care of Vulnerable
Criterio
Descripción
Criterio
Descripción
1
Indicación del medicamento
1
2
3
Indicación correcta de tratamiento
Educación del paciente
Disponibilidad de un perfil terapéutico
del paciente
Evaluación de objetivos terapéuticos
Revisión periódica del tratamiento
Monitorización de tratamientos
con anticoagulantes orales
Monitorización de tratamientos diuréticos
Evitar el uso de clorpropamida
Evitar el uso de medicamentos con acción
anticolinérgica
Evitar el uso de barbitúricos
Evitar el uso de meperidina
Monitorización de la función renal y del potasio
en aquellos pacientes en tratamiento
con inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina (IECA)
apropiada (MAI): criterios de uso apropiado
y pesos relativos
2
3
4
5
6
7-8
9
10
Peso relativo
1 (indicado)
3 (no indicado)
Efectividad del fármaco para
1 (efectivo)
la indicación
3 (no efectivo)
Dosificación correcta
1 (correcto)
3 (incorrecto)
Duración del tratamiento
1 (aceptable)
correcta
3 (inaceptable)
Información al paciente
1 (correcto)
correcta
3 (incorrecto)
Información práctica al
1 (práctico)
paciente correcta
3 (no práctico)
Interacciones: fármaco-fármaco, 1 (insignificante)
fármaco-enfermedad
3 (significante)
Duplicidad terapéutica
1 (necesario)
3 (innecesario)
Alternativa terapéutica
1 (más barato)
coste-eficiente
3 (más caro)
o declive funcional. Además, se desarrollaron sistemas con
los que era posible identificar tanto a los pacientes como las
condiciones de atención médica que afectan a los «ancianos
vulnerables». El ACOVE constituye un método de prevención
y gestión de las mismas que permite definir indicadores que
dirigen la atención hacia aquellos medicamentos o grupos
de medicamentos que tienen una importante incidencia de
RAM (p. ej., diuréticos, anticolinérgicos), aquellos en los
que existen alternativas más seguras (p. ej., meperidina, barbitúricos), los que presentan RAM de importante gravedad
(p.ej., anticoagulantes orales) o en los que es imprescindible
la monitorización de la función renal o del control electrolítico. Posteriormente se amplió a un total de 43 indicadores
(tabla 10.5).
Otras herramientas son el CRIME (CRIteria to assess
appropriate Medication use among Elderly complex patients),
que adapta las guías clínicas para realizar recomendaciones,
agrupadas por patología, para pacientes de edad avanzada
con deterioro cognitivo o funcional y diferentes síndromes
geriátricos, y el TIMER (Tool to Improve Medication in the
Ederly via Review), que se puede dividir en cuatro secciones:
selección de medicación según la relación coste-efectividad,
adherencia, seguridad de la medicación y evaluación de los
objetivos terapéuticos.
Debido a los problemas de las herramientas descritas
anteriormente, la necesidad de desarrollar una herramienta
validada y basada en la evidencia que sea de utilidad al médico
a la hora de prescribir y esté adaptada a nuestro entorno dio
lugar a la publicación de los criterios STOPP-START, clínicamente desarrollados por la European Union Geriatric Medicine
Society. Estos criterios no han sido diseñados para reemplazar
el juicio clínico, sino para mejorar la evaluación farmacoterapéutica de los pacientes.
Elders (ACOVE): indicadores de calidad de la
prescripción
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions) constan de indicadores de
PPI que contemplan IFF e interacciones fármaco-enfermedad,
duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el
riesgo de deterioro cognitivo y de caídas en las personas mayores (cuadro 10.5).
Los criterios START (Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment) incorporan 24 indicadores, basados en la evidencia,
que detectan omisiones de prescripción de medicamentos que
podrían beneficiar a los pacientes mayores (cuadro 10.6).
Estos criterios no fueron diseñados para capturar todas
y cada una de las PPI. Este hecho los convertiría en una lista
demasiado amplia y no funcional. Más bien el objetivo es
incluir las situaciones más comunes y evitables en la clínica
diaria al atender a pacientes ancianos. Por esta razón, ejemplos obvios como el sangrado en caso de uso de cumarina o
las hipoglucemias asociadas al uso de insulina no se encuentran incluidos. Por otro lado, aunque estos criterios no son de
aplicación en pacientes terminales u hospitalizados, pueden
ser de gran utilidad para ayudar a detectar y controlar RAM.
Por ello, dichos criterios no pueden sustituir, en ningún caso,
el juicio clínico.
El tratamiento farmacológico en ancianos debe individualizarse en la medida de lo posible, de acuerdo con las necesidades particulares del paciente. Es más, para todos los fármacos
incluidos en estas herramientas disponemos de opciones de
sustitución. Por ejemplo, el paracetamol puede ser utilizado
en lugar del propoxifeno, y los nuevos fármacos hipnóticos
y las sulfonilureas de segunda generación son más seguros
que el fluracepam y que la clorpropamida, respectivamente.
La morfina, la oxicodona y otros analgésicos narcóticos son
mejores opciones que la meperidina en pacientes mayores.
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Programas de farmacovigilancia en el anciano
89
CUADRO 10.5 Criterios STOPPa
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A Sistema cardiovascular
1. Digoxina en dosis superiores a 120 mg/día a largo plazo en
presencia de insuficiencia renalb (aumento del riesgo de
intoxicación).
2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin
signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no hay evidencia de
su eficacia; las medidas compresivas son normalmente más
apropiadas).
3. Diuréticos de asa con monoterapia de primera línea en la
hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas).
4. Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden
exacerbar la gota).
5. β-bloqueantes no cardioselectivos en la EPOC (riesgo de
broncoespasmo).
6. β-bloqueantes en combinación con verapamilo (riesgo de
bloqueo cardíaco sintomático).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca de
grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia
cardíaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden
agravar el estreñimiento).
9. Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas
H2 (excepto cimetidina, por su interacción con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
10. Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia).
11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin
antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia).
12. AAS en dosis superiores a 150 mg/día (aumento del riesgo
de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia).
13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada).
14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
15. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa
profunda no complicado durante más de 6 meses (no se ha
demostrado un beneficio adicional).
16. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de sangrado).
B Sistema nervioso central y psicofármacos
1. ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro
cognitivo).
2. ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma).
3. ATC con trastornos de la conducción cardíaca (efectos proarrítmicos).
4. ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento).
5. ATC con opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave).
6. ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria).
7. Uso prolongado (p. ej., más de 1 mes) de benzodiazepinas
de vida media larga (p. ej., clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, cloracepato) o benzodiazepinas con metabolitos de
larga acción (p. ej., diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas).
8. Uso prolongado (p. ej., más de 1 mes) de neurolépticos como
hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión,
efectos extrapiramidales, caídas).
9. Uso prolongado de neurolépticos (p. ej., más de 1 mes) en
el parkinsonismo (es probable que empeoren los síntomas
extrapiramidales).
10. Fenotiacinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el
umbral convulsivo).
11. Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica).
12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a 130 mmol/l no iatrogénica
en los 2 meses anteriores).
13. Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de
primera generación, como difenhidramina, clorfeniramina,
ciclizina, prometazina (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos).
C Sistema gastrointestinal
1. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso
diagnóstico; pueden agravar un estreñimiento con diarrea por
rebosamiento, precipitar un megacolon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal o retrasar la curación de la gastroenteritis no diagnosticada).
2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave, como, por ejemplo, con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación
sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la
infección).
3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo
de agravamiento del parkinsonismo).
4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica en dosis terapéuticas
plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión
o el descanso de dosis más precoz para el tratamiento de
mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica,
la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico).
5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico
(riesgo de agravamiento del estreñimiento).
D Sistema respiratorio
1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas
más seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el
estrecho índice terapéutico).
2. Corticosteroides sistémicos en lugar de inhalados para el
tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave
(exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo
de los corticoides sistémicos).
3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar este).
E Sistema musculoesquelético
1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica
o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparición de la
enfermedad ulcerosa).
2. AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160-100
a 179-190 mmHg; grave: igual o superior a 180/110 mmHg)
(riesgo de empeoramiento de la hipertensión).
3. AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de
la insuficiencia cardíaca).
4. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del
dolor articular leve en la artrosis (son de elección los analgésicos sencillos, que normalmente son igual de eficaces para
aliviar el dolor).
(Continúa)
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
CUADRO 10.5 Criterios STOPPa (cont)
5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva).
6. AINE con insuficiencia renal crónicac (riesgo de deterioro de
la función renal).
7. Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como
monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo
de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides).
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de
la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol
(este es el fármaco profiláctico de primera línea en la gota).
F Sistema urogenital
1. Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia (riesgo
de mayor confusión y agitación).
2. Fármacos antimuscarínicos vesicales con glaucoma crónico
(riesgo de exacerbación aguda del glaucoma).
3. Fármacos antimuscarínicos vesicales con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento).
4. Fármacos antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico
(riesgo de retención urinaria).
5. α-bloqueantes en hombres con incontinencia frecuente, como,
por ejemplo, con uno o más episodios de incontinencia al día
(riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia).
6. α-bloqueantes con sonda vesical permanente, como, por ejemplo, una sonda durante más de 2 meses (fármaco no indicado).
G Sistema endocrino
1. Glibenclamida o clorpropamida en caso de diabetes mellitus
de tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. β-bloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, como, por ejemplo, uno o más
episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de los síntomas
de la hipoglucemia).
3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia).
4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto
(riesgo de cáncer de endometrio).
H Fármacos que afectan negativamente a los pacientes con
tendencia a caerse (una o más caídas en los últimos 3 meses)
1. Benzodiazepinas (sedantes; pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio).
2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).
3. Antihistamínicos de primera generación (sedantes; pueden
reducir el sensorio).
4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensión en aquellos pacientes con hipotensión postural persistente, como, por ejemplo, un descenso recurrente superior a
20 mmHg de la presión sistólica (riesgo de síncopes, caídas).
5. Opiáceos a largo plazo en pacientes con caídas recurrentes
(riesgo de somnolencia, hipotensión postural, vértigo).
I Analgésicos
1. Uso a largo plazo de opiáceos potentes, como, por ejemplo,
morfina o fentanilo, como tratamiento de primera línea en el
dolor leve o moderado (inobservancia de la escalera analgésica
de la OMS).
2. Opiáceos regulares durante más de 2 semanas en pacientes
con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes
(riesgo de estreñimiento grave).
3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando están
indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento
del deterioro cognitivo).
J Clase de medicamento duplicada
Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase,
como, por ejemplo, dos opiáceos o AINE: ISRS, diuréticos de asa,
IECA simultáneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una
sola clase antes de considerar el cambio a otra clase de fármaco).
Están excluidas las prescripciones duplicadas de fármacos que
los pacientes pueden precisar a demanda, como, por ejemplo,
agonistas β2 inhalados (de larga y corta duración) para la EPOC o
el asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo.
STOPP, Screening Tool of Older People’s potentially inappropiate Prescriptions.
Tasa de filtrado glomerular (IFG) estimada: < 50 ml/min.
c
Tasa de filtrado glomerular (IFG) estimada: 20-50 ml/min.
AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ATC, antidepresivos tricíclicos; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; IBP, inhibidor de la bomba de protones; IECA, inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; ISRS, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina; NYHA, New York Heart Association; OMS, Organización Mundial de la Salud.
Extraído de Martín Aurioles E, Núñez Montenegro A, Montiel Luque A, et al. Medicamentos potencialmente inapropiados en nuestros mayores.
Actualidad en Farmacología y Terapéutica. 2012; 10(1): 38-42.
a
b
Desde la EMA se promueven medidas de mejora de la
calidad de prescripción en ancianos. Así, se han elaborado
guías clínicas que contemplan las diferencias en la administración, las peculiaridades y las características inherentes a
este grupo de población. Un ejemplo es la guía europea para
el tratamiento de la diabetes mellitus en personas mayores
(European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical
guidelines for type 2 diabetes mellitus).
ADHESIÓN AL TRATAMIENTO
La OMS define adhesión al tratamiento como «el grado en que
el comportamiento de una persona se ajusta a tomar los medicamentos, sigue un régimen alimentario y ejecuta cambios del
modo de vida que se corresponde con las recomendaciones
acordadas de un prestador de asistencia sanitaria». De acuerdo
con esto, para planificar un tratamiento eficaz y eficiente es
preciso evaluar el comportamiento específico del paciente ante
las indicaciones del médico.
La adhesión se puede medir utilizando cualquiera de las
definiciones orientadas al proceso o resultado-orientado:
• Las definiciones orientadas a los resultados utilizan el resultado final del tratamiento, como la tasa de curación, como
un indicador de éxito.
• Los indicadores de procesos orientados hacen uso de las
variables intermedias, como el mantenimiento o el recuento
de pastillas para medir la adhesión. El grado en que estos
resultados intermedios se corresponden con las cantidades
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Programas de farmacovigilancia en el anciano
91
CUADRO 10.6 Criterios STARTa
A Sistema cardiovascular
1. Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica.
2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando
la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS.
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de
enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial
periférica en pacientes en ritmo sinusal.
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica
sea normalmente superior a 160 mmHg.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica,
cuando la situación funcional sea de independencia para las
actividades básicas de la vida diaria, y la esperanza de vida,
superior a 5 años.
6. IECA en la insuficiencia cardíaca crónica.
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
8. β-bloqueantes en la angina crónica estable.
B Sistema respiratorio
1. Agonista β2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o
la EPOC de leve a moderada.
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC de
moderada a grave, cuando el FEV1 es inferior al 50%.
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia
respiratoria de tipo 1 (pO 2< 8 kPa [60 mmHg], pCO 2<
6,5 kPa [49 mmHg]) o de tipo 2 (pO2< 8 kPa [60 mmHg],
pCO2 > 6,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada.
C Sistema nervioso central
1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad.
2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos de
moderados a graves durante al menos 3 meses.
D Sistema gastrointestinal
1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por
reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación.
2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica
que cursa con estreñimiento.
E Sistema musculoesquelético
1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
en la artritis reumatoide de moderada a grave activa de más
de 12 semanas de duración.
2. Bisfosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides
orales en dosis de mantenimiento.
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad
previa o cifosis dorsal adquirida).
F Sistema endocrino
1. Metformina en la diabetes mellitus de tipo 2 ± síndrome
metabólico (en ausencia de insuficiencia renal)b.
2. IECA o ARA-2 en la diabetes con nefropatía, como, por ejemplo, proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (> 30 mg/24 h) ± insuficiencia renal en la bioquímica.
3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular
(hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco).
4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular.
START, Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropiate, indicated Treatments. Versión española preparada por Cruz-Jentoft y
Montero-Errasquín.
b
Tasa de filtrado glomerular (GFR) estimada < 50 ml/min.
AAS, ácido acetilsalicílico; ARA-2, antagonista del receptor de la angiotensina -2; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1, volumen
espiratorio forzado en el primer segundo; IECA, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
Extraído de Martín Aurioles E, Núñez Montenegro A, Montiel Luque A, et al. Medicamentos potencialmente inapropiados en nuestros mayores.
Actualidad en Farmacología y Terapéutica. 2012; 10(1): 38-42.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a
reales de los fármacos prescritos ingeridos por el paciente
es desconocido.
La falta de adhesión es la relación entre el comportamiento
del paciente, que puede estar condicionado por el consumo
equivocado o por el cambio en el momento o en la frecuencia
de las dosis, y la prescripción médica. Tanto la OMS como
la Unión Europea consideran que la falta de adhesión a los
tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas clínicas y
económicas son tema prioritario de salud pública. La adhesión
al tratamiento se asienta sobre dos pilares fundamentales:
por un lado, el empoderamiento del paciente que toma sus
propias decisiones sobre la medicación y sobre los cuidados de
su enfermedad de forma autónoma y, por otro, las decisiones
del médico.
Debemos tener en cuenta la siguiente máxima: «Los medicamentos solo funcionan si se toman según lo prescrito». El
consumo diario medio por anciano oscila entre dos y tres
medicamentos y más del 75% los consume de forma crónica.
Si se considera la automedicación, el consumo asciende a más
de cinco fármacos. Se sabe que aproximadamente el 50% de
los pacientes de edad avanzada no realizan correctamente el
tratamiento farmacológico y que el 90% toma dosis menores
de las prescritas por su médico. Las consecuencias de la no
adhesión son numerosas y potencialmente peligrosas. La
no adhesión limita la eficacia de la medicación, lo que puede
dar lugar a aumentos de dosis o a cambios innecesarios de
tratamiento, que resultan perjudiciales para la salud del
paciente (cuadro 10.7).
La adhesión al tratamiento hay que tenerla en cuenta a la
hora de evaluar las RAM, ya que con mucha frecuencia es el
origen de la polifarmacia y de incrementos innecesarios de
dosis. Todo ello conlleva una pérdida de función y de calidad
de vida (tabla 10.6).
La falta de adhesión al tratamiento se puede clasificar en:
• Primaria: que incluye tanto no llevarse la prescripción
de la consulta como el llevársela pero no retirarla de la
farmacia.
• Secundaria: que incluye tomar una dosis incorrecta o me­
dicarse a horas incorrectas, olvidarse de tomar una o varias
dosis (o aumentar la frecuencia de las mismas) y sus­
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
CUADRO 10.7 Consecuencias y causas
CUADRO 10.8 Cuestionarios de
Causas
Número de prescriptores
Deficiente relación médico-paciente
Polifarmacia
Complejidad de los regímenes
Depresión
Deterioro cognitivo
Episodios adversos
Deficiente alfabetización
Diferente idioma
Cuestionario de Morisky-Green
Valorar si el paciente adopta actitudes correctas en relación
con la terapéutica:
1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja laguna vez de tomarlos?
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja de tomar la medicación?
Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas
las preguntas debe ser adecuada (no, sí, no, no).
de la no adhesión al tratamiento
Consecuencias
Mayor uso de los recursos médicos
Más visitas a médicos y urgencias
Aumento de los ingresos (10-33% de los ancianos ingresados
en un hospital tiene antecedentes de no adhesión)
Mayor tasa de institucionalización (el 25% de los ancianos
ingresados en una residencia de ancianos lo están debido a
su incapacidad para la autoadministración de medicamentos)
Innecesarios tratamientos adicionales
Pruebas de laboratorio adicionales
Incremento de episodios adversos
Falta de eficacia
Aumento de los costes
pender el tratamiento demasiado pronto, bien por dejar de
tomarlo antes de la fecha recomendada por el médico o por
no obtener una nueva prescripción.
La adhesión al tratamiento puede ser evaluada por varios
métodos, algunos de ellos más sencillos que otros. Estos métodos se dividen en:
• Métodos directos: medir la concentración del fármaco o sus
metabolitos en fluidos biológicos. Estos métodos son costosos y
difíciles, por lo que su utilidad en la práctica habitual es limitada.
• Métodos indirectos: recuento de comprimidos, dispositivos
electrónicos en el recipiente, asistencia a las citas programadas, asistencia a la cita con enfermería de pacientes en programa de recetas de larga duración, y medida de la eficacia
y de los episodios adversos del fármaco.
• Métodos subjetivos: juicio médico y entrevista (nivel de
conocimientos, cuestionario de Morisky-Green, cuestionario de Haynes-Sackett) (cuadro 10.8).
Morisky-Green y de Haynes-Sackett para
evaluar el grado de adhesión al tratamiento
Cuestionario de Haynes-Sackett
También denominado «cuestionario de cumplimiento autocomunicado», consiste en realizar al paciente la siguiente pregunta: «La mayoría de la gente tiene dificultad para tomar los
comprimidos. ¿Tiene usted dificultad para tomar los suyos?».
Si la respuesta es afirmativa, se solicita al paciente el número
medio de comprimidos olvidados en un período de tiempo
(p. ej., en los últimos 6 días o el último mes) y se determina el
porcentaje con respecto al número de comprimidos indicados.
Se considera buena adherencia en aquel paciente que declara
haber tomado una cantidad de comprimidos mayor del 80% y
menor del 110% de los prescritos.
Se han descrito una gran cantidad de características potencialmente vinculadas a una baja adhesión al tratamiento, que
se pueden agrupar en grandes dimensiones:
• Factores relacionados con el paciente. Parámetros como la
edad, el sexo o el nivel de instrucción del paciente parecen ser
elementos muy relevantes. Sin embargo, la situación laboral
del paciente influye de forma clara, de modo que las personas
activas retiran menos medicación prescrita de las oficinas de
farmacia que los pensionistas. El buen conocimiento previo
sobre la enfermedad se considera un punto de partida para
toda intervención. La presencia de problemas en la deglución
es otra causa frecuente en el incumplimiento. Estos alcanzan valores cercanos al 25% en el rechazo al tratamiento y
adquieren mayor relevancia si tenemos en cuenta que en
torno al 15% de los pacientes institucionalizados presentan
problemas en la ingesta de cápsulas/comprimidos.
• Factores relacionados con la patología. Las enfermedades
crónicas generan mayores problemas de adhesión que las
TABLA 10.6 Reacciones adversas más comunes en los ancianos
Fármaco
Reacción adversa medicamentosa
Efectos clínicos
AINE
Irritación gástrica, úlceras, neurotoxicidad
Aminoglucósidos
Anticolinérgicos
Fallo renal
Sequedad de boca, disminución de la
motilidad, confusión, sedación
Sedación, discinesia, hipotonía, hipotensión
Hipoglucemia
Disminución de la conducción cardíaca,
alteración gastrointestinal
Sedación, disminución de la motilidad
Hemorragia digestiva, anemia, fallo renal. Pueden interferir
en los antihipertensivos y disminuir su eficacia
Incremento de la concentración de otros fármacos
Estreñimiento, retención urinaria, caídas, confusión
Antipsicóticos
Hipoglucemiantes
Digoxina
Opiáceos
Caídas, confusión
Caídas, confusión
Arritmias, náuseas, anorexia
Confusión, estreñimiento
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agudas, así como la ausencia de síntomas percibidos por
el paciente conduce a peores tasas de cumplimiento. Se ha
observado que existe una mejor aceptación del tratamiento cuanto mayor es la aceptación del proceso patológico
por parte del paciente. En tercer lugar, y relacionado con
el tratamiento, la mayor complejidad del mismo (número
de fármacos, tomas diarias y duración) se corresponde con
una peor adherencia terapéutica. Se evidencia una mayor
dificultad en la fidelidad al tratamiento en aquellas terapias que implican cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta,
ejercicio) con respecto a las que solo suponen la toma de
medicamentos.
• Equipo asistencial. Es importante la confianza recíproca
entre el profesional sanitario y el paciente, la continuidad
asistencial y una adecuada accesibilidad al centro dispensador. La implicación activa del personal de enfermería en
la detección de problemas de adherencia y en el refuerzo
para que el paciente siga el plan terapéutico prescrito por
el médico es también un elemento clave sobre el que hacer
hincapié.
El geriatra puede incrementar la adhesión al tratamiento
si evita la aparición de RAM: por ejemplo, en el caso del uso
de fármacos diuréticos, prescribiendo una pauta de administración en la que el efecto máximo no altere la actividad del
paciente o, si se trata de fármacos asociados que presentan
entre sus efectos secundarios el estreñimiento, aconsejando
dietas ricas en fibras y una ingesta adecuada de líquidos. Asimismo, habrá que intervenir sobre las barreras que dificultan
el cumplimiento terapéutico (problemas de visión, falta de
destreza, deterioro cognitivo o dificultad para tragar).
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CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN
Un elevado porcentaje de los errores en la medicación se
producen en procesos relacionados con la transición asis­
tencial y con cambios del médico responsable del paciente.
Si estos errores se mantienen, pueden afectar a la efectividad
del tratamiento y a la seguridad del paciente. Este hecho ha
impuesto la necesidad de establecer métodos para minimizar
dichos errores, como es la implantación de la conciliación de
la medicación.
La conciliación de la medicación es un proceso formal que
consiste en valorar el listado completo y exacto de los medicamentos previamente tomados por el paciente junto con la
prescripción farmacoterapéutica después de una transición
asistencial, en el momento del ingreso en el hospital, tras un
cambio del responsable médico o al proceder al alta hospitalaria. Los problemas de conciliación son una causa de falta de
adhesión al tratamiento que puede ser considerada iatrogénica.
La conciliación de la medicación es un valor añadido y un
estándar de calidad que implica un cambio profundo que
no solo abarca a la farmacoterapia, sino a toda la asistencia
sanitaria.
Dentro de las causas de errores de medicación más comunes se encuentran la participación de múltiples profesionales
sanitarios en el tratamiento de un mismo paciente, la falta
de registros únicos de salud uniformes y compartidos, y los
Programas de farmacovigilancia en el anciano
93
derivados de la situación de urgencias, en la que la toma de
decisiones está dirigida a solventar un cuadro agudo concreto.
Con los programas de conciliación de la medicación se
pretende disminuir el número de problemas relacionados con
el tratamiento farmacológico en la transición de niveles asistenciales entre atención primaria y especializada apostando
por una mayor seguridad en la población anciana, al mismo
tiempo que se fomenta la sostenibilidad del sistema sanitario,
al impulsar una selección más eficiente de la medicación y
evitar costes derivados de errores de medicación y posibles
RAM producidas por una prescripción inapropiada de la farmacoterapia. Se ha demostrado que el proceso de conciliación
de la medicación es una estrategia efectiva para reducir los
errores de medicación, los costes de los tratamientos y los ries­
gos potenciales para el paciente, siempre que se revisen los
tratamientos farmacológicos en las primeras 24-48 h tras la
transición al nuevo nivel asistencial.
En la implementación de un programa de conciliación de
medicación domiciliaria en el anciano polimedicado debe
intervenir un equipo multidisciplinar, que realizará una entrevista clínica al paciente, elaborará el historial farmacoterapéutico y facilitará un cuadro diario de medicación.
La conciliación de la medicación se debe llevar a cabo
mediante un procedimiento normalizado y en un registro que
permita trabajar sistemáticamente y que incluya lo siguiente:
un listado completo de medicamentos, en el que se indique
la dosis, la pauta y la última dosis administrada; un listado
de hábitos de automedicación y medicamentos de venta sin
receta para síntomas menores; uso de plantas medicinales y
otros productos; antecedentes de alergias y tipo de reacción,
de intolerancias medicamentosas o de interrupciones pre­vias
del tratamiento por RAM, y adherencia al tratamiento cró­nico
prescrito y cumplimiento del mismo.
CONCLUSIONES
Por todo lo expuesto en este capítulo, debemos hacer especial
hincapié en que el ajuste posológico debe ser particularmente
cuidadoso, teniendo en cuenta las modificaciones farmacodinámicas aquí reseñadas. El régimen de dosis debe simplificarse al
máximo; si es posible se ha de intentar hacer coincidir la toma
del medicamento con alguna actividad para reforzar su memoria. Es recomendable elegir una sola administración diaria y las
prescripciones líquidas, que en general se toleran mejor que las
sólidas. Finalmente, la ausencia de pacientes ancianos en los
ensayos clínicos farmacológicos, especialmente en los relativos a
enfermedades prevalentes en este grupo de edad, añade dificultad a la hora de aplicar estos conceptos. La prevalencia de la PPI
encontrada dentro de la población mayor es lo suficientemente
relevante como para implantar medidas que aborden el tema
de forma integral para mejorar la calidad de la prescripción
y los resultados de salud del paciente. Es indiscutible que son
pocas las evidencias que existen sobre la utilidad de multitud
de intervenciones terapéuticas en determinados grupos (sobre
todo en ancianos frágiles), así como la omisión casi total de
estudios que comprueben la efectividad y la seguridad no
de prescribir sino de discontinuar el uso de fármacos.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Investigación y envejecimiento
Mariam El Assar de la Fuente, Javier Angulo Frutos y Leocadio Rodríguez Mañas
INTRODUCCIÓN
La asunción progresiva del envejecimiento como un proceso
complejo cargado de peculiaridades y el concepto de que la
persona anciana no es simplemente un adulto con muchos
años se han convertido en un tema de enorme interés no solo
científico, sino también social, en el mundo desarrollado. Un
tercer componente ha venido a sumarse a ellos: la importancia
progresivamente creciente no solo de prolongar la vida, sino
también de mejorar su calidad. Este hecho ha puesto el foco
sobre el estudio de las causas, las consecuencias y los posibles
abordajes de la discapacidad, el principal factor asociado a
la pérdida de calidad de vida. Este cambio de paradigma ha
modificado, y lo hará aún más en el futuro, los modelos de
práctica profesional, incluida la investigación. A este respecto
cabe hacer notar que los factores asociados a una mayor longevidad no tienen que ser necesariamente los mismos ligados a
una menor tasa de discapacidad o fragilidad. Más aún, algunos
datos apuntan justamente a lo contrario. Así, es conocido que
las mujeres tienen una mayor expectativa de vida pero una
mayor tasa de discapacidad. Potencialmente ligado a la complejidad de este fenómeno, aunque los estrógenos prolongan
la supervivencia por su efecto antioxidante, también parecen
asociarse, al mismo tiempo, a un mayor riesgo de fragilidad
en mujeres posmenopáusicas.
Cuando se trabaja con temas tan complejos como son el
envejecimiento y sus consecuencias, los abordajes tradicionales
fracasan por simplistas. Solo desde el enfoque multidisciplinario, colaborativo y complementario cabe responder a las
preguntas de investigación relevantes para el envejecimiento
y para los propios ancianos. Un mayor conocimiento de los
mecanismos básicos (genéticos, moleculares y celulares), de
las enfermedades crónicas y/o de los problemas de salud que
son muy prevalentes en el anciano y de sus características
epidemiológicas ofrece la posibilidad de llegar a comprender el
proceso del envejecimiento y sus consecuencias. Además, este
conocimiento abre el camino a potenciales intervenciones que
incidan sobre el bienestar de las personas mayores, de forma
que se posponga el desarrollo del deterioro funcional.
El proceso del envejecimiento tiene sus peculiaridades,
por lo que la investigación sobre el mismo también presenta
sus propias características. Como objetivo, el fin último de
esta investigación es conseguir un envejecimiento libre de incapacidades, una vejez autónoma e independiente. Es decir,
el objetivo no es el aumento de la esperanza de vida ni la longevidad a toda costa, sino mejorar la salud de la población
anciana, incluso para la investigación desarrollada en campos tan alejados de la práctica clínica como son la biología
molecular y celular. Una de las principales características del
proceso del envejecimiento es su heterogeneidad, que afecta a
múltiples variables relevantes en la investigación gerontológica
y geriátrica. Es, por tanto, esencial estudiar los procesos que
condicionan una pérdida en la capacidad de adaptación y las
noxas que la aceleran y/o modifican, partiendo de un terreno
cambiante y con unas metas variables.
Desde el punto de vista de la investigación, en los últimos
años se están desarrollando en Europa iniciativas que tienen
como objeto investigar el proceso del envejecimiento de la
manera más eficiente y coordinada. Desde la Comisión Europea se está impulsando la presencia del envejecimiento en los
programas de trabajo de salud, de ciencias de la vida y de ciencias socioeconómicas y humanidades, en especial, dentro del
Programa de Cooperación del Séptimo Programa Marco. En
el Marco del Tercer Programa Europeo de la Salud de la Unión
Europea (UE: 2014-2020) figura una nueva acción conjunta:
«Un enfoque integral para promover un envejecimiento libre
de discapacidad en Europa: la iniciativa ADVANTAGE» que
aborda prioridades específicas en el marco del Programa de
salud de la UE como es el de la prevención de fragilidad. Además, se están apoyando otras iniciativas, como la red científica
European Research Area in Ageing 2 o los proyectos de diseño
de programas de investigación (Why We Age) o FUTURAGE.
De manera similar, se han consolidado consorcios para
estructurar la investigación sobre el envejecimiento, como
Ambient Assisted Living o SHARE, como proyecto de la Estrategia Europea de Infraestructuras de Investigación. También
se está poniendo en marcha la Joint Programming Initiative
(JPI) «More Years Better Lives» sobre los retos del cambio
demográfico, en especial del envejecimiento de la población.
Más aún, entre las prioridades principales enunciadas en
la Estrategia Europea HORIZON 2020, el envejecimiento de
la población (salud, cambio demográfico y bienestar) y sus
consecuencias han sido fijados como uno de los retos sociales
que deben ser investigados en el futuro con el objeto de transformarlo en oportunidades sociales.
En España, considerado uno de los países más envejecidos
del mundo, la investigación sobre este tema no ha seguido
los patrones habituales de los países de su entorno. No fue
hasta el año 2006 cuando el Instituto de Salud Carlos III, del
Ministerio de Sanidad y Consumo, aprobó y financió la Red
Española de Envejecimiento y Fragilidad, integrada por grupos
de excelencia en investigación básica, clínica y epidemiológica,
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
y que tiene como objetivos mejorar la cantidad y calidad de la
investigación sobre el envejecimiento y la fragilidad en España.
El 1 de enero de 2017, a través de la convocatoria de la Acción
Estratégica en Salud (2013-2016), se incorporaron nuevas
áreas temáticas y nuevos grupos al Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) como el de Fragilidad y
Envejecimiento Saludable (CIBERFES).
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente mencionado,
en este capítulo abordaremos las características de la investigación biomédica en materia de envejecimiento, concretamente los diferentes modelos de los que se dispone (cultivos
celulares, modelos animales y modelos humanos) para tratar
de entender las bases fisiológicas y fisiopatológicas del proceso
del envejecimiento.
MODELOS DE INVESTIGACIÓN
EN ENVEJECIMIENTO
Cultivos celulares
Entre los modelos para el estudio del envejecimiento se
encuentra el cultivo celular como el más asequible, pero el más
susceptible de controversia. En los años sesenta del pasado siglo,
Hayflick y Moorehead introdujeron el término senescencia
celular. Este fenómeno consiste en que las células en cultivo
se pueden multiplicar un número fijo de veces. Después de ello se
mantienen vivas, pero son incapaces de proliferar nuevamente
y pasan a un estado que se denomina «senescencia replicativa».
Es decir, las células tenían una longevidad limitada, lo que llevó
a proponer que ese fenómeno representaba el envejecimiento a
nivel celular.
Una de las preguntas clave en el estudio del envejecimiento
a nivel celular radica en si existe una correlación entre la senescencia replicativa en cultivo y las vías o mecanismos subyacentes del envejecimiento celular in situ. Algunos estudios
observaron la disminución de la expectativa de vida de fibroblastos procedentes de la piel en cultivo en función de la edad
del donante. Sin embargo, no existen datos consistentes que
confirmen la correlación inversa entre la edad del donante y
la capacidad proliferativa de células en cultivo, por lo que la
relevancia de estos modelos a la hora de estudiar el fenómeno
del envejecimiento en el organismo entero es cuestionable.
Ahora sabemos que este llamado «fenómeno de Hayflick» o
«senescencia celular» es el resultado del acortamiento gradual
de los telómeros. Estos son secuencias de ADN que se encuentran al final de los cromosomas eucarióticos en las células
somáticas. Durante la replicación de la célula, los telómeros
son protegidos por la enzima telomerasa. En ausencia de telomerasa, aquellos se van acortando en cada división celular
(fig. 11.1). La reducción de la región distal de los telómeros
está relacionada con el declive del ciclo proliferativo de las
células in vitro.
Existe mucho debate respecto a si este fenómeno ocurre
in vivo y, más aún, si en los seres humanos tiene la relevancia
observada en modelos animales, especialmente en roedores.
Algunos estudios han descrito, en células endoteliales procedentes de las arterias torácica e ilíaca y de la aorta abdominal
de cadáveres, un acortamiento de los telómeros en relación
con la edad del paciente. También se ha observado un declive
en la longitud telomérica con la edad en células progenitoras
endoteliales de sujetos sanos. Por otro lado, la longitud de los
telómeros es un predictor independiente de episodios cardio-
Figura 11.1 Los cromosomas de las células eucariotas contienen en su extremo unas estructuras
llamadas «telómeros». Durante la replicación de la célula, los telómeros son protegidos por la
enzima telomerasa. En ausencia de esta, los telómeros se van acortando en cada división celular
hasta un punto en el que una nueva división celular ya no es posible.
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vasculares, ya que su acortamiento es más pronunciado en
arterias procedentes de pacientes ancianos con enfermedad
coronaria. Sin embargo, estas observaciones conviven con otras
recientes en las que no se ha podido observar una relación
entre longitud telomérica y supervivencia a medio plazo en
ancianos.
Además, numerosas evidencias científicas han demostrado
que el acortamiento de los telómeros no es el único mecanismo a través del cual una célula puede adquirir un fenotipo
senescente, sino que también el estrés oxidativo y la activación
de oncogenes pueden inducir un fenotipo indistinguible del
descrito por Hayflick.
Los resultados provenientes de cultivos celulares han ayudado a incrementar el conocimiento sobre los mecanismos
básicos del envejecimiento y han impulsado la investigación
de posibles intervenciones potenciales. Así, se ha determinado
el mecanismo molecular de γ-tocotrienol en la prevención del
envejecimiento celular, centrándose en su efecto antiapoptótico
en la senescencia prematura inducida por el estrés en cultivos
de fibroblastos diploides humanos. También se ha explorado
el fenómeno de amplificación de los centrosomas asociado a
la senescencia replicativa de fibroblastos procedentes de seres
humanos.
Sin embargo, el uso de cultivos celulares como modelos para
el estudio del envejecimiento hizo que surgieran dudas sobre
si este tipo de modelos representa con exactitud lo que ocurre
dentro de un organismo. El cultivo celular requiere someterse
de manera continua a proliferación celular, lo cual no ocurre en
el organismo completo. Además, las necesidades metabólicas
y las condiciones de crecimiento son diferentes. Otro punto a
destacar es que las células en cultivo se comportan de modo
diferente a lo observado en el organismo completo debido, en
parte, a la pérdida de su interacción con la matriz extracelular
presente en otras regiones del cuerpo (como las señales del
sistema inmunitario y hormonal).
Por otro lado, el trabajo con cultivos celulares tiene sus
propias peculiaridades. Es imprescindible establecer las
condiciones óptimas para cada tipo celular que se cultive,
manteniendo un estado proliferativo activo. Otro aspecto
importante es determinar el número de pases (veces que se
subdivide el cultivo) que puede alcanzar un cultivo celular
antes de que se convierta en senescente. El número de pases
puede variar en función del tipo, de la edad, de la especie
y del genotipo del donante. Asimismo, el uso de nutrientes
o factores de crecimiento inadecuados y la elección de una
densidad celular inapropiada pueden comprometer no solo
la viabilidad celular, sino también la correcta interpretación
de los resultados. Más aun, el ayuno, la hipoxia o la presen­
cia de células dañadas pueden detener la proliferación celular y
dar lugar a una morfología similar a la de células senescentes.
Sin embargo, a pesar de ello, las investigaciones obtenidas
del estudio de cultivos celulares, en especial los fibroblastos, ha permitido la identificación de algunos biomarcadores del envejecimiento, como los elementos de las vías de
señalización p53 y Rb, incluyendo el p16 INK4a y p21Cip1/Waf1
(codificados por Cdkn2a y Cdkn1a, respectivamente); el
factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1); el factor de
Investigación y envejecimiento
97
crecimiento epidérmico (EGF), y la galactosidasa β, entre
otros.
Modelos animales
Gran parte del trabajo experimental necesario para elucidar
los mecanismos biológicos y de comportamiento en el envejecimiento no se puede realizar directamente en el ser humano,
por lo que el uso de modelos animales es, a menudo, la mejor
estrategia alternativa. Desde las experiencias de William Harvey, que comparó el latido cardíaco en distintas especies, los
datos obtenidos mediante experimentos en animales han sido
un motor inagotable del avance científico. Según el Código de
Núremberg, cualquier experimento hecho en seres humanos
«debe ser diseñado y basado en los resultados de investigación
animal». La Declaración de Helsinki, adoptada en 1964 por la
XIII Asamblea Médica Mundial, cita también que la investigación médica en seres humanos «debe estar basada en pruebas
de laboratorio adecuadamente realizadas y en experimentación
con animales».
Uno de los aspectos clave para el éxito de la investigación
en modelos animales es la correcta elección del modelo. No
existe uno que sea unánimemente considerado el mejor o
el peor, ya que el valor específico del modelo solo se puede
juzgar en el contexto específico de la investigación. Los criterios
principales para evaluar la utilidad de un modelo potencial son
la capacidad de llevar a cabo en el mismo la investigación que
no sea posible en otro sistema primario de interés (p. ej., en
seres humanos) y, por otro lado, la validación y la aplicabilidad
de los resultados obtenidos en otras especies (seres humanos,
generalmente). En realidad, los modelos más disponibles o los
más «populares» no necesariamente son los mejores para llevar
a cabo una investigación específica. La especie, la edad, el sexo
y las propiedades genéticas del modelo seleccionado deben ser
elegidos cuidadosamente.
Teniendo en cuenta que el proceso fisiológico del envejecimiento ocurre de manera similar en muchas especies, se ha
postulado que los mecanismos moleculares implicados son los
mismos o, al menos, muy similares. Los datos obtenidos de la
evidencia científica han indicado que existe homología molecular entre especies y apoyan la utilidad del uso de modelos
animales para la investigación sobre el envejecimiento. De esta
manera, ha sido posible la identificación de múltiples mecanismos fisiológicos/fisiopatológicos subyacentes en el proceso
del envejecimiento y las enfermedades crónicas asociadas a él,
así como la evaluación de posibles intervenciones específicas
con potencial relevancia sobre el proceso del envejecimiento
humano, pero sin olvidar que los modelos animales no intentan sino reproducir o analizar lo que ocurre en el original (el
ser humano), que es en el que, en última instancia, se centra
el interés. Extrapolar automáticamente lo que ocurre en el mo­
delo animal a lo que sucede en el ser humano es fuente frecuente
de errores, algunos de los cuales ya han resultado trágicos
(como el caso de la talidomida, que resultó ser teratogénica
solo en seres humanos y produjo malformaciones graves en
toda una generación de niños).
Las levaduras, como organismos unicelulares, se han
utilizado durante mucho tiempo como herramienta para
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98
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
la identificación de genes y vías involucradas en procesos
celulares básicos, como el ciclo celular, la respuesta al estrés
y el envejecimiento. Su rápido ciclo celular, en comparación
con otros sistemas, así como el conocimiento de sus procesos
moleculares y la secuenciación de su genoma (unos 6.200
genes) han producido un avance en el conocimiento de algunos
mecanismos moleculares relacionados con el envejecimiento
y ha permitido la identificación de factores que modifican la
longevidad en este organismo. Se han identificado y estudiado
dos modelos de envejecimiento distintos en la levadura Saccharomyces cerevisiae: el replicativo y el cronológico. Los resultados obtenidos de los experimentos realizados en levaduras
han permitido identificar diversos genes y vías implicados en
ambos modelos de envejecimiento. Por ejemplo, varias vías
sensibles a nutrientes afectan al envejecimiento cronológico
en este organismo, de modo que su inactivación da lugar a un
fenotipo de mayor longevidad. Este fenómeno se observó para
la diana de rapamicina (TOR), la proteína quinasa A y la vía
Sch9p, ya que la deleción de TOR1, RAS2, Sch9 o el tratamiento
con rapamicina aumenta el envejecimiento cronológico en
este organismo. Aun cuando la evidencia sugiere que algunos
aspectos del envejecimiento son específicos para las levaduras,
muchas características han sido conservadas evolutivamente
en invertebrados y roedores.
Otro de los organismos de elección para la investigación
sobre las bases genéticas de la longevidad y del envejecimiento
es el nematodo Caenorhabditis elegans, un modelo con un ciclo
de vida corto (aproximadamente 14 días), cuyo desarrollo
es rápido y fácil de mantener en el laboratorio. Además, se
caracteriza por presentar una anatomía bien conocida y visible
bajo microscopia, lo que permite la observación de los cambios
asociados a la edad que ocurren en el organismo completo
o en tejidos y órganos específicos, e incluso aquellos que se
producen a nivel celular y molecular. Su estudio ha llevado
a la identificación de al menos una centena de genes que, al
ser mutados, incrementan la expectativa de vida y en muchos
casos mantienen la vitalidad fisiológica. Uno de ellos es el que
codifica para la sirtuina-2 (Sir-2; desacetilasa dependiente de
dinucleótido de nicotinamida y adenina [NADH]), un gen
presente en levaduras que originó el nombre de «sirtuinas».
Aunque inicialmente la investigación en C. elegans se enfocó
en la genética del envejecimiento y en mutaciones génicas que
incrementan considerablemente la expectativa de vida del
gusano, también se ha logrado identificar vías de señalización
altamente conservadas y determinantes de la longevidad. Se
ha demostrado que la vía de señalización de insulina y la restricción calórica regulan el envejecimiento en C. elegans. Asimismo, se ha observado que una reducción de la señalización
de la insulina incrementa la expectativa de vida inicialmente
en este modelo y se ha demostrado que esta vía evolutivamente
conservada influye en la longevidad de moscas, ratones y seres
humanos.
La mosca de la fruta, Drosophila melanogaster, también ha
sido considerada un excelente modelo para el estudio de los
mecanismos moleculares subyacentes en procesos del envejecimiento, debido a su vida corta, a su fácil mantenimiento y
a su bajo coste. La especie D. melanogaster permite el estudio
continuo del envejecimiento del organismo y evita la influencia
de células recientemente divididas, ya que la mayoría de sus
células son posmitóticas. En este modelo, se han identificado
ciertos genes con efecto sobre la longevidad y con capacidad
de modular importantes factores de función metabólica, en
particular aquellos relacionados con la energía en el organismo, como es el caso de la vía de señalización de la insulina.
También numerosas investigaciones se han realizado sobre
D. melanogaster para valorar el papel de las especies reactivas
de oxígeno y el estado redox en el proceso del envejecimiento.
Recientemente, Drosophila ha emergido como un sistema ideal
para el estudio de la relación entre células madre y el proceso
del envejecimiento gracias a la identificación de poblaciones de
células madre adultas en el ovario, el testículo y el intestino, con
un papel activo en el mantenimiento de la homeostasis tisular
local (similar a lo que ocurre con células madre en mamíferos).
Dentro de los modelos experimentales, los roedores, sin duda,
son los más utilizados en la investigación biomédica, debido a su
tamaño pequeño, su fácil manejo y su mantenimiento en cautiverio, así como por su corta expectativa de vida y reproducción
temprana. Los ratones han sido considerados un modelo perfecto
para el estudio del envejecimiento, no solo por las características
ya mencionadas, sino también porque la manipulación genética
en esta especie está muy establecida. De hecho, en el campo de
la investigación gerontológica, el primer mamífero mutante con
una longevidad alterada se generó en ratones.
La investigación sobre el proceso del envejecimiento ha
empleado ratones y ratas de manera extensiva para generar
mutantes de vida corta y larga, así como para los estudios
de restricción calórica y actividad física, entre otros. El uso
de un modelo de ratón mutante denominado klotho, en el
cual la interrupción de un solo gen da lugar a un fenotipo
de envejecimiento prematuro similar a lo que sucede en el
envejecimiento humano, ha sido muy útil para investigar los
mecanismos moleculares que controlan el proceso del envejecimiento, y se ha planteado la posibilidad de que exista una
hormona antiedad en los mamíferos. Más aún, los roedores
han sido utilizados de manera reiterada para el estudio de
los diferentes mecanismos fisiopatológicos implicados en el
envejecimiento vascular. Los estudios de restricción calórica
han demostrado un aumento en la longevidad máxima y media
de ratas. Sin embargo, Kopchick et al. (2018) mostraron recientemente, basándose en el estudio de perfiles transcripcionales,
una especificidad cepa y especie-dependiente en relación con
el efecto de la restricción calórica. En este sentido, la respuesta a dicha intervención fue totalmente opuesta en el tejido
adiposo blanco procedente de humanos que en el de ratones.
Una desventaja del uso de estos modelos es que los roedores no
desarrollan ateroesclerosis si siguen una dieta normal, por lo
que no se pueden extrapolar los resultados obtenidos en estos
modelos a la especie humana.
Teniendo en cuenta que uno de los objetivos de la investigación en el campo del envejecimiento es lograr la extensión
de la vida de los seres humanos, los estudios en las especies de
vida corta no pueden proporcionar todos los indicios deseados.
En un intento por dilucidar las diferencias en el proceso de
envejecimiento entre especies de vida corta con respecto a
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11
las de vida larga, se han realizado estudios en mamíferos con
una expectativa de vida excepcionalmente larga en relación
con su tamaño corporal; tal es el caso de la rata topo desnuda
(Heterocephalus glaber), cuya longevidad se extiende hasta los
28 años, y el castor canadiense (Castor canadensis), que vive
durante aproximadamente 23 años.
Dado que la fisiología humana es compleja, se han requerido otros modelos que sean filogenéticamente más similares
al humano, como es el caso de los primates, que tienen una
homología genética del 92,5 al 95% con respecto a los seres
humanos. Muchos de los cambios fisiológicos, morfológicos y de comportamiento asociados a la edad descritos en
algunos primates (macaco Rhesus, o Macaca mulatta) son
similares a los observados en ancianos. A modo de ejemplo, la
osteopenia y la enfermedad articular degenerativa asociadas
al envejecimiento se han descrito en el macaco Rhesus. Más
aún, los cambios producidos en la composición corporal de
los macacos Rhesus ocurren de manera paralela a lo observado
en seres humanos: mientras que el contenido de grasa visceral
aumenta, el de grasa magra disminuye con la edad. A pesar de
que estos primates no desarrollan ateroesclerosis grave cuando siguen su dieta habitual, pueden padecer otras patologías
cardíacas, como infarto agudo de miocardio, hipertrofia del
músculo cardíaco, etc.
El uso de los primates ha sido considerado como una valiosa aproximación para elucidar la naturaleza y las causas del
proceso de envejecimiento humano, así como para evaluar
potenciales intervenciones para retrasar o prevenir las patologías asociadas a él y, posiblemente, para extender la cantidad y
la calidad de vida. Una de las ventajas del uso de modelos de
primates es que están bien adaptados para la investigación de
laboratorio, en lo que se refiere a crianza, nutrición y medicina
Investigación y envejecimiento
veterinaria. En cuanto a las desventajas, se encuentran la baja
disponibilidad, el alto coste de mantenimiento, su heterogeneidad genética y el riesgo de transmisión de enfermedades
entre especies, así como el tiempo y los recursos que implican
su uso (tabla 11.1).
Cabe mencionar que se han utilizado otros modelos animales en el estudio del envejecimiento, como el pez cebra, las
abejas, los gatos y los caballos, entre otros. Más aún, en un estudio reciente a gran escala realizado por Hoffman et al. (2018)
se ha sugerido al perro doméstico como un posible modelo
traslacional ideal para el estudio de las múltiples facetas complejas de la morbilidad y mortalidad humana.
Debe también reseñarse que, frente a una plétora de modelos animales de longevidad, son bien escasos los modelos de
discapacidad y fragilidad, que solo se han hecho presentes muy
recientemente (ratones con deleción del gen codificante para la
citoquina antiinflamatoria IL-10 o para la isoforma cobre/zinc
de la enzima superóxido-dismutasa). Estos modelos animales
de fragilidad son de particular valor científico, ya que permiten
el desarrollo de posibles estrategias terapéuticas para tratar
y posiblemente prevenir la fragilidad y, por ende, retrasar la
aparición de sus consecuencias.
Por último, el uso de modelos animales en la investigación
biomédica debe ir asociado al cumplimiento de los principios
éticos internacionales y de bioseguridad para la investigación
biomédica en animales.
Investigación en seres humanos
Investigación básica
El envejecimiento vascular es un proceso complejo que combina los cambios que se producen en el sistema cardiovascular
asociados al propio proceso fisiológico del envejecimiento,
TABLA 11.1 Ventajas y desventajas del empleo de modelos animales en la investigación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del envejecimiento
Modelos animales
Ventajas
Desventajas
Caenorhabditis
elegans
Desarrollo y reproducción rápida
Fácil crecimiento en el laboratorio
Ciclo de vida corto (expectativa de vida máxima: 25 días)
Genoma secuenciado
Fácil manipulación genética
Anatomía bien conocida y visible bajo microscopia
Fácil mantenimiento
Vías de señalización conservadas
Bajo coste
Facilidad de obtener mutantes
Tamaño pequeño
Dificultad para realizar estudios bioquímicos
Evolución muy alejada de los mamíferos
Muchas funciones fisiológicas no están
conservadas (sistema inmunitario)
Invertebrados inferiores
Vida corta
Evolución muy alejada de los mamíferos
Homología genética del 60% respecto
a los seres humanos
Sistemas vascular y nervioso muy poco
desarrollados
No desarrollan ateroesclerosis
Corta expectativa de vida
Drosophila
melanogaster
Roedores
Primates
99
Tamaño pequeño
Fácil manejo y mantenimiento en cautiverio
Corto ciclo biológico
Reproducción temprana
Bien adaptados para la investigación de laboratorio en lo
que se refiere a crianza, nutrición y medicina veterinaria
Homologías con los seres humanos
booksmedicos.org
Alto coste de mantenimiento
Heterogeneidad genética
Riesgo de transmisión de enfermedades entre
especies
Su uso implica elevado tiempo y recursos
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
así como la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. La principal causa de muerte y la segunda causa de discapacidad entre los mayores siguen siendo las enfermedades
del aparato circulatorio. A pesar de ello, la mayoría de los
esfuerzos realizados para dirimir los factores implicados en
la génesis del daño vascular se han dirigido, hasta ahora, a los
tradicionales factores de riesgo cardiovascular, a pesar de que
solo expliquen el 30-40% de la enfermedad clínica presente en
el anciano, o bien a identificar otros nuevos. Sin embargo, el
factor que menos atención ha recibido en esta búsqueda es
el considerado, según los estudios epidemiológicos, el principal
factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular: el propio
proceso del envejecimiento. Quizá una de las razones para esta
falta de interés se deba a que habitualmente la edad se ve como
un factor de riesgo inmodificable y, por tanto, no prevenible o
intratable. Sin embargo, en la última década se han producido
una serie de hallazgos sobre los cambios que se producen en
el sistema vascular, en especial sobre la función endotelial,
durante el envejecimiento, los cuales han modificado la visión
del envejecimiento vascular, desde una postura que mantenía
que este se producía de manera inevitable y a través de mecanismos inexorables, no modificables, hasta la postura actual,
que defiende que el mejor conocimiento de estos mecanismos
puede llevar a intervenir sobre ellos y, por tanto, a prevenirlos
o tratarlos.
A modo de ejemplo, los resultados obtenidos de la investigación básica en sangre periférica, en tejidos y en vasos
sanguíneos procedentes de ancianos ayudaron a identificar
diferentes mecanismos implicados en la disfunción endotelial
asociada al envejecimiento, tales como la inflamación y el estrés
oxidativo. Más aún, una mejor comprensión de los mecanismos de regulación transcripcional y postranscripcional de
ciertos genes en respuesta a cambios en el potencial redox y
situaciones de estrés celular puede ser de gran importancia en
la descripción, la prevención y el tratamiento de los cambios
en el sistema vascular asociados al proceso de envejecimiento.
Esta mejor comprensión se puede conseguir a través del estudio de la expresión y de la actividad de estos genes en tejidos
procedentes de ancianos, así como de las proteínas resultantes
o relacionadas (enzimas, receptores, factores de transcripción).
Debemos poner de manifiesto que la mayor parte de los
estudios experimentales y trabajos publicados destinados a
analizar la alteración vascular asociada al proceso de envejecimiento han sido realizados a partir de tejidos o cultivos
animales. Este hecho no es irrelevante, especialmente si se tiene
en consideración que las principales células que componen el
tejido humano ofrecen características diferenciales respecto a
las que conforman el mismo en animales, como han indicado
estudios realizados utilizando cultivos de endotelio y músculo
liso humanos. En estos cultivos se han objetivado patrones de
crecimiento cualitativa y cuantitativamente diferentes a los
de las células de origen animal. Asimismo, los hallazgos obtenidos de la investigación básica demostraron diferencias en función de la especie estudiada con respecto a los cambios que se
producen en la estructura y la función arteriales, y su relación
con la disfunción endotelial asociada al envejecimiento (tabla 11.2).
De ahí la importancia de integrar enfoques que van desde las
células senescentes in vitro hasta modelos animales y estudios
en seres humanos.
En algunos sujetos se ha observado que el retraso en la
aparición de signos de envejecimiento conlleva un incremento
en la expectativa de vida. Por esta razón se han realizado múltiples estudios para comparar individuos de 90 a 100 años de
edad (nonagenarios y centenarios) y sus familias con los que
presentan una expectativa de vida promedio menor. Los resultados obtenidos lograron identificar polimorfismos en genes
que están asociados a la longevidad (APOE y FOXOA3). Sin
embargo, estas asociaciones descritas en seres humanos solo
eran responsables de un pequeño porcentaje de la variación
en la longevidad. Es importante resaltar que los centenarios
alcanzan esa edad extrema con aparición retardada o incluso
libres de las enfermedades relacionadas con la edad y los síndromes geriátricos. Este grupo excepcional de individuos es
una prueba clara que indica que el envejecimiento «saludable»
y la enfermedad pueden ocurrir de manera separada, como
fenotipos en el extremo de un continuum, que se alimenta por
un conjunto de mecanismos moleculares y celulares comunes.
Investigación clínica
La investigación en ancianos tiene sus propias características.
La mayoría de las personas mayores presentan enfermedades
de alta prevalencia en edades avanzadas (hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2, etc.), lo que a veces supone
una especial dificultad si pretendemos encontrar modelos de
enfermedad puros en un grupo de edad en el que la norma es
la comorbilidad. Sin embargo, este hecho supone, a la vez, un
reto para los investigadores, que han de adaptar sus métodos
a estas nuevas condiciones «experimentales», comprendiendo
que, frente a la pretensión de que la realidad se adapte a sus
métodos, son ellos los que deben adecuarse a las nuevas realidades, si es que pretenden conocerlas. Por ello no es razonable
extrapolar los resultados de los estudios realizados en adultos
jóvenes a los ancianos. Determinar cuál es la mejor forma de
hacer investigación sobre el envejecimiento no es tarea fácil, y
no existe un planteamiento que se considere unánimemente
como el mejor. Un componente clave es la elección de una
muestra de individuos que represente a la población objetivo
o diana. Otro componente principal es la elección de variables
que representen los fenómenos de interés. Habitualmente, las
variables especificadas en el plan de estudio son sustitutas de
dichos fenómenos.
Como ilustración de las diferentes maneras que existen de
realizar investigación epidemiológica y clínica en ancianos, nos
vamos a centrar en los estudios de cohortes y en los ensayos
clínicos, y analizaremos algunas de sus peculiaridades en este
grupo de población.
Estudios de cohortes
Los estudios de cohortes implican efectuar un seguimiento
de grupos de individuos a lo largo del tiempo. Los propósitos principales son descriptivos y analíticos. Un estudio de
cohortes es la mejor manera de aproximarse a la incidencia
de ciertos efectos o desenlaces y a la valoración de determina­
dos comportamientos o factores que influyen en su aparición.
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Investigación y envejecimiento
101
TABLA 11.2 Cambios en la estructura, función y composición arterial con el envejecimiento
en función de la especie estudiada
Parámetros
Seres humanos >65 años
Monos de 15-20 años Ratas de 24-30 meses Conejos de 3-6 años
Aumento de la rigidez
Aumento del colágeno
Disminución de la elastina
Disfunción endotelial
Macrófagos
Aumento local de ATII-ECA
Desregulación de MMP
Aumento de NADPH oxidasa
Disminución de la longitud
del telómero
Ateroesclerosis
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
–
+
+
¿?
+
+
+
+
+
–
+
+
+
+
+
+
+
+
–
+
¿?
¿?
¿?
±
–
–
–
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ATII, angiotensina II; ECA, enzima conversora de la angiotensina; MMP, metaloproteinasa; NADPH, nicotinamida adenina dinucleótido fosfato;
+, presente; –, ausente; ¿?, se desconoce.
Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos (concurrentes), retrospectivos (históricos) o mixtos, en función de la
relación temporal entre la iniciación del estudio y la aparición
de la enfermedad.
En estos estudios hay que realizar un diseño, una ejecución
y un análisis minucioso de cada una de sus fases. Hay que llevar
a cabo una selección adecuada no sesgada de los sujetos.
¿Cuándo elegir un diseño de cohortes? En primer lugar, se
trata de optar por el mejor diseño para describir con exactitud la incidencia y la historia natural de una enfermedad. La
segunda razón es que los estudios de cohortes a menudo constituyen el único medio para establecer la secuencia temporal
de las variables predictoras y de desenlace. En tercer lugar,
representan el único modo de estudiar algunas enfermedades
rápidamente mortales, y la cuarta ventaja es que permiten al
investigador examinar numerosas variables de desenlace.
A veces, las asociaciones observadas en los estudios de
cohortes en ancianos pueden ser equívocas si se deben a los
efectos de las llamadas «variables de confusión». Por tanto,
para fortalecer las inferencias sobres las relaciones causa-efecto,
se pueden medir todas las posibles variables de confusión y
realizar un ajuste de acuerdo con sus efectos al llevar a cabo
los análisis estadísticos.
Al excluir a los individuos que se sabe que presentan el
desenlace de interés, el investigador considera que las variables predictoras que se miden al principio del estudio no son
influidas por el desenlace. Sin embargo, algunas enfermedades
pueden estar presentes antes de que el médico o el paciente
lo sepan (enfermedad subclínica). En estas circunstancias,
algunas variables predictoras pueden resultar afectadas por
el desenlace.
Un problema muy habitual en los estudios de cohortes en
ancianos es la atrición, o pérdida sustancial de un número de
sujetos durante el seguimiento, bien por fallecimiento, por desplazamiento o por otras muchas razones. Como estrategia para
evitar este problema se recomienda no hacer seguimientos prolongados, especialmente en poblaciones con baja expectativa
de vida (muy ancianos o con altas tasas de discapacidad), evitar
protocolos muy complejos que fatiguen al paciente y mantener
las cohortes abiertas, «alimentándolas» periódicamente. Otras
estrategias son mantener periódicamente el contacto con los
sujetos de la cohorte, bien vía telefónica o bien a través de
sus cuidadores principales y médicos de atención primaria, y
vigilar con periodicidad anual el registro.
Otro problema que habitualmente se esgrime es el de la
dificultad de reclutamiento. El mismo es, en realidad, atribuible
al investigador la mayor parte de las veces. Cuando se diseña
un estudio para ancianos, no basta con cambiar la edad de los
sujetos a incluir, sino que se debe incidir sobre aspectos que
condicionan una baja tasa de reclutamiento, a la cabeza de
las cuales se encuentran unos criterios de exclusión exhaustivos, más propios de poblaciones jóvenes, seguido de visitas
extenuantes o monitorización demasiado frecuente. El estudio
en personas mayores tiene sus propias reglas y no respetarlas
condiciona inexorablemente el fracaso del proyecto.
Ensayos clínicos
«Las poblaciones infrarrepresentadas deberían tener acceso
a participar en investigación». Es lo que se puede leer en uno
de los puntos clave de la Declaración de Helsinki sobre las
buenas prácticas en los ensayos clínicos, que data de 1964. «Las
poblaciones vulnerables con necesidad de protección también
deberían estar representadas» es otro de los focos. Sin embargo,
en pleno siglo XXI, los ancianos siguen siendo excluidos de
demasiados ensayos clínicos.
Las personas mayores consumen el 33% de los medicamentos en Europa. Además, son ciudadanos con algunas características particulares, como la polifarmacia, la cronicidad
de sus tratamientos o la mayor susceptibilidad a los efectos
secundarios. La casi ausencia de este grupo de edad en los
ensayos condiciona que se puedan llegar a prescribir fármacos
a personas mayores sin conocer en profundidad su eficacia y
los posibles efectos secundarios sobre este tipo de pacientes.
En muchos casos, la evidencia procede de ensayos clínicos
y metaanálisis en los que la representación de la población
anciana es minoritaria o nula, a pesar de que se plantean para
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
evaluar la eficacia de fármacos u otras intervenciones que posteriormente van a ser aplicadas a este grupo de edad.
Un estudio publicado en 1999 en la prestigiosa revista New
England Journal of Medicine puso de manifiesto que, de los
16.396 pacientes con cáncer englobados en distintos ensayos
clínicos, solamente el 25% tenía 65 o más años, a pesar de
que este grupo de pacientes representaba más del 60%
de los casos de cáncer. Más aún, los de 70 años o más con
cáncer representaron el 13% del total de pacientes incluidos en
los ensayos clínicos. En el año 2000, solo el 3,45% de los 8.945
ensayos clínicos publicados y el 1,2% de los metaanálisis estaban
diseñados para la población anciana. Otro estudio pu­blicado
en 2001 reveló que las personas mayores están infrarre­
presentadas en los ensayos clínicos de síndromes corona­rios
agudos (SCA), a pesar de que hasta el 60% de las muertes por
infarto de miocardio (IM) se producen en pacientes con
75 años o más y que este grupo de edad experimenta más com­
plicaciones asociadas al IM (shock, insuficiencia cardíaca y rotura ventricular) que los pacientes jóvenes. El porcentaje de ancianos englobados en estos ensayos entre 1966 y 1990 representó el
2%. Este porcentaje alcanzó un 10% para los estudios pu­
blicados a partir de 1995. Pese a esta leve mejoría, la mitad
de los ensayos de SCA publicados desde 1996 hasta 2000 fracasaron en incluir al menos a un paciente de 75 años o más.
Desafortunadamente, los mayores de 80 años son, en general,
excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados únicamente
por su edad.
Este hecho incuestionable puede estar ligado de forma
implícita a un riesgo de discriminación negativa al prescindir de tratamientos capaces de mejorar la calidad de vida
de aquellos ancianos con un elevado riesgo. Por otro lado, la
extrapolación indiscriminada de los resultados obtenidos de
la población adulta a la anciana puede dar lugar a la prescripción
de procedimientos o tratamientos cuyos riesgos superan los
beneficios esperados.
Aunque el análisis de datos agregados por grupos de edad
entre los participantes en los grandes ensayos clínicos muestre que el efecto del tratamiento no varía significativamente
con la edad, es muy importante adoptar precauciones a la
hora de interpretar los resultados obtenidos. Muchos de los
ensayos clínicos suelen expresar los resultados en términos
de mortalidad. Esta variable pierde importancia conforme la
edad del sujeto se aproxima a la expectativa media de vida, de
modo que la posibilidad de disminuir la mortalidad es progresivamente menor. Sería más apropiado seleccionar otras
variables, especialmente las relacionadas con la calidad de
vida, como el alivio de los síntomas o el mantenimiento de la
expectativa de vida libre de discapacidad.
Existen múltiples razones por las cuales los ancianos están
infrarrepresentados en los ensayos clínicos. En primer lugar, los
propios pacientes y familiares suelen tener nociones negativas
en relación con el beneficio de incluir a este grupo de suje­
tos en los ensayos clínicos. Más aún, muchos pacientes temen
perder su capacidad de decisión al no poder elegir su propio
tratamiento cuando participan en un ensayo clínico. Otra
barrera que impide la participación de los ancianos en los
ensayos clínicos es el coste y el transporte. Un gran número de
ancianos tienen dificultad para trasladarse al sitio del estudio,
por lo cual no pueden participar en él.
En segundo lugar, existen barreras inherentes a los médicos.
Algunos estudios resaltaron el temor médico a la posible toxicidad medicamentosa y a la interacción farmacológica con las
diferentes comorbilidades altamente prevalentes en los ancianos. En realidad, los datos sobre toxicidad medicamentosa son
limitados en mayores de 75 años y muy escasos en los pacientes
mayores de 80 años. Más aún, algunos médicos excluyen a los
pacientes basándose en su edad. Un estudio reveló que un
11% de los médicos manifestaron explícitamente que la edad
de los sujetos es un elemento determinante para su exclu­
sión de un ensayo clínico.
En tercer lugar, los ensayos clínicos suelen tener criterios
estrictos de inclusión y de exclusión que frecuentemente
afectan a los ancianos. A modo de ejemplo, se suele excluir
a pacientes que presentan múltiples enfermedades y toman
diversos medicamentos. El 50% de los oncólogos encuestados
en un estudio consideraron a los pacientes ancianos no aptos,
por su edad, para ser incluidos en el mismo. Además, algunos
ensayos clínicos presentan un déficit claro de métodos para la
evaluación del estado funcional de los ancianos y la falta de
fondos de financiación dedicada a ese grupo de población.
Para paliar este problema se ha puesto en marcha el estudio
Increasing the Participation of the Elderly in Clinical Trials
(PREDICT), con el objetivo de «ayudar a identificar, tratar
y resolver los problemas relacionados con la exclusión de las
personas mayores de los ensayos clínicos».
Otra de las carencias en el ámbito de los ensayos clínicos en
ancianos es la ausencia de unidades expertas en estos pacientes,
lo que supone un grave problema en función del progresivo
protagonismo que este grupo de edad está adquiriendo en la
actividad de los sistemas de salud. Es imprescindible incluir
a los ancianos en los ensayos clínicos. En caso contrario, el
potencial impacto de los nuevos tratamientos sobre este grupo
de población no será bien valorado y tendrá repercusiones
graves y no esperadas. En Europa, con la finalidad de impulsar
y canalizar la investigación de medicamentos en la población
anciana, se está intentando poner en marcha una red de unidades de ensayos clínicos específicamente diseñadas para realizar
ensayos (desde fase I en adelante) en población anciana, con
protocolos normalizados de trabajo ajustados a sus necesidades. En España, concretamente en el Hospital Universitario
de Getafe (Madrid), ya se ha puesto en marcha, a través de su
Servicio de Geriatría, una unidad específica para la realización
de ensayos clínicos en el ámbito de la geriatría englobada en el
Centro de Investigación Clínica en el Anciano.
CONCLUSIONES
El envejecimiento es un proceso complejo que tiene sus propias
peculiaridades. Para un mejor conocimiento de este proceso
multifactorial es imprescindible integrar enfoques genuinos
que van desde los cultivos celulares, pasando por los modelos
animales, hasta la investigación en seres humanos y en poblaciones de esta especie. La identificación de los mecanismos
determinantes del envejecimiento, de la discapacidad y de la
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génesis e interacción de las enfermedades con ambos procesos
permitirá generar nuevos marcadores de riesgo, diagnósticos
y pronósticos, así como medios terapéuticos para promover el
envejecimiento saludable y libre de discapacidad.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
103
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El anciano en los ensayos clínicos
Laura Pedraza Sepúlveda y Olga Laosa Zafra
INTRODUCCIÓN
El progreso de la medicina se basa en la investigación, que, en
último término, debe incluir estudios en seres humanos de
todos los grupos afectados por las diferentes condiciones que
pueden tener impacto sobre su salud.
La investigación médica está sujeta a normativa ética que
sirve para proteger los derechos, la seguridad, la dignidad y el
bienestar de los seres humanos que participan en los ensayos
clínicos y para, en lo posible, obtener datos fiables y sólidos en
los resultados. Algunas poblaciones en las que se realiza investiga­
ción son particularmente vulnerables y necesitan protección
especial. La investigación médica en seres humanos debe con­
formarse con los principios científicos generalmente aceptados
y apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía
científica, en otras fuentes de información pertinentes, así
como en experimentos de laboratorio correctamente realizados
en animales, cuando sea oportuno.
En el diseño experimental, los ensayos clínicos controlados
aleatorizados (ECA) son reconocidos como el patrón de refe­
rencia y, a partir de sus resultados, las agencias competentes
proceden a autorizar o no los medicamentos según la evalua­
ción de toda la evidencia recogida por los interesados, con el
fin de definir su relación beneficio/riesgo. Hasta hace poco
tiempo, los ancianos, especialmente los frágiles y los de edad
muy avanzada, han sido excluidos de los ECA generalmente
sin justificación, a pesar de la importancia de la evidencia
generada de su inclusión dada la carga de la enfermedad, la
utilización de recursos sanitarios y de asistencia social de las
personas mayores; de hecho, las personas mayores representan
la mayoría de pacientes en muchas enfermedades.
La infrarrepresentación de los ancianos en los ensayos clí­
nicos en el pasado ha sido puesta de manifiesto en multitud de
revisiones sistemáticas de enfermedades, como la insuficiencia
cardíaca, la hipertensión, la enfermedad coronaria, la artritis, la
demencia, la enfermedad de Parkinson, la incontinencia urinaria
o el cáncer, todas ellas de elevada prevalencia en población mayor.
En artículos como los publicados por McMurdo et al. y Van Spall
et al., entre otros, se observa que entre el 15 y el 38,5% de los
ensayos clínicos excluyen de forma injustificada a las personas
mayores de 65 años, y la edad es la segunda causa de exclusión
(después de la incapacidad de dar su consentimiento informado).
La mayoría de los fármacos estudiados en los ECA auto­
rizados por su relación riesgo/beneficio serán destinados a
personas de edad avanzada con pluripatologías, polimedicados
y probablemente frágiles.
Incluso cuando los ECA incluyen a personas mayores, estas
constituyen una población atípica dentro de este grupo de edad,
ya que son individuos en situación ideal, sin comorbilidad ni tra­
tamientos concomitantes. Por tanto, los pocos datos disponibles
en personas mayores suelen estar sesgados. En consecuencia, la
evidencia en la que se basan las guías para mejorar el manejo de las
enfermedades en estos pacientes a menudo es insuficiente, lo que
genera incertidumbre sobre las ventajas y desventajas de los trata­
mientos. Esto a su vez da lugar a retrasos en la implementación de
ciertas intervenciones potencialmente valiosas en esta población,
que con frecuencia posee el mayor riesgo absoluto y, por tanto,
sería la que obtendría un mayor beneficio de los tratamientos.
Las razones para excluir a las personas mayores de los ECA son
muy variadas y entre ellas destacan los problemas para la obten­
ción de consentimiento, la exigencia en los criterios de inclusión/
exclusión del protocolo con amplias restricciones respecto a la
comorbilidad y medicación concomitante, la preocupación por
la falta de cumplimiento y adherencia, la elevada tasa de abando­
no del tratamiento y el temor por la aparición de efectos adversos
inaceptables. La mayoría de estas preocupaciones son infundadas
y con las estrategias adecuadas se pueden solventar fácilmente.
En ocasiones también se ha hablado de la inquietud ética que
produce la experimentación en personas de edad avanzada,
consideradas «vulnerables» por la sola razón de su edad. Esto
es reflejo del paternalismo de los investigadores y los familiares
más jóvenes, que pasan por alto el derecho de autonomía de las
personas mayores para la toma de decisiones. De hecho, resulta
más preocupante medicar a un paciente con un medicamento del
que desconocemos la relación riesgo/beneficio. La mayoría de los
ancianos, incluso los de edad más avanzada, tienen la capacidad
de asentir y tomar una decisión informada acerca de la partici­
pación en un ensayo clínico, y los médicos tienen la obligación
de promover activamente su inclusión. Todos los investigado­
res deberían tener cuidado de que su actitud, paternalista o no,
no influya en las decisiones tomadas por los participantes, y los
promotores, los organismos financiadores, legisladores y los co­
mités de ética deberían cuestionar los criterios de inclusión/ex­
clusión innecesariamente restrictivos y no justificados, incluido
evitar los límites de edad arbitrarios, e incentivar la participación
de estos sujetos en todos los ECA.
Cada año, la esperanza y calidad de vida de los pacientes
de edad avanzada se ve mejorada por el desarrollo de nuevos
fármacos, así como por el uso inteligente de los ya existentes.
Sin embargo, también cada año un significativo número de
ancianos experimentan efectos adversos graves que podrían
haberse previsto y evitado si se dispusiera de mayor evidencia.
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La creciente preocupación por la promoción de evidencia en
salud en los ancianos es compartida por todos los países de la
Unión Europea; por este motivo, en 2011 se creó el «European
Innovation Partnership-Active Healthy Aging» con el objetivo
para el año 2020 de mejorar la salud y la calidad de vida de
las personas mayores. Uno de los planes de actuación (Action
Plan) se centra en la adherencia y el cumplimiento terapéuticos;
además, la disposición de la Directiva de la Comisión Europea
536/2014 EC afirma que: «con el fin de mejorar los tratamientos
disponibles para los grupos vulnerables, como las personas de
salud delicada o de edad avanzada, las personas que padecen
múltiples afecciones crónicas y las que sufren trastornos de
salud mental, los medicamentos que puedan ser portadores
de un valor clínico importante deben ser investigados de forma
exhaustiva y adecuada por sus efectos en esos grupos específicos,
también en lo que atañe a los requisitos correspondientes a sus
características específicas y a la protección de la salud y bienestar
de los sujetos de ensayo pertenecientes a dichos grupos».
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DISEÑO DE ENSAYOS CLÍNICOS
La elección óptima respecto al diseño de una investigación depen­
derá de la pregunta que se plantee. Las metodologías cualitativas
y los estudios cuantitativos utilizados en los ensayos de corte
transversal, de casos y controles o de cohortes, ayudan a generar
valiosas hipótesis de investigación. Sin embargo, solo los estudios
experimentales pueden proporcionar evidencia de causalidad, y
el ECA es el método de investigación de elección para probar la
eficacia y la seguridad de una intervención en el ámbito clínico.
En un ECA, el investigador controla la exposición a una única
variable, el riesgo o el tratamiento, mediante la asignación alea­
toria de los sujetos a un grupo (intervención) u otro (control,
en ocasiones con placebo). Todos los sujetos incluidos en el ECA
son utilizados posteriormente para analizar el resultado. Cuando
ya existe una intervención eficaz, el empleo de placebo no es
ético y la nueva intervención experimental deberá ser comparada
con un control activo (el estándar de tratamiento). En casos
excepcionales, cuando el tamaño del efecto del tratamiento en
relación con el pronóstico esperado es considerable, la asigna­
ción aleatoria puede no ser necesaria y es posible utilizar con­
troles históricos (últimos pacientes de similares características).
Los ECA de grupos paralelos suelen ser los de elección, de
forma que el grupo control y el de intervención son tratados
de forma simultánea. Así, la mitad de los sujetos reciben el
tratamiento A (intervención) y la otra mitad el B (control). En
los ECA de diseño cruzado, los sujetos intercambian los tra­
tamientos a mitad del estudio (la mitad de los sujetos reciben
el tratamiento A seguido del B, y la otra mitad primero el B
y luego el A, de forma que lo que se aleatoriza es la secuencia
AB o BA); de esta forma, cada sujeto actúa como control de sí
mismo asumiendo que no hay efecto período (los efectos de
los tratamientos pueden ser diferentes en el primer período
y en el segundo y generar un sesgo de interpretación de los
resultados, por razones asociadas a la patología y no al efecto
real de la intervención) ni el denominado «efecto de arrastre»
(carry over) (el efecto de la primera intervención condiciona la
respuesta de la segunda, debido a un efecto residual).
El anciano en los ensayos clínicos
105
En un diseño factorial, varias (dos o más) intervenciones,
cada una con su propio control, son evaluadas simultáneamente
en un único estudio. Por ejemplo, un grupo recibe el tratamiento
A; otro, el B; un tercer grupo, el tratamiento A combinado con
B, y un grupo control no recibe ni A ni B. Tales diseños son
utilizados con frecuencia en estudios para el tratamiento del
cáncer y enfermedades cardiovasculares y probablemente se
incremente su uso en otras enfermedades con múltiples opcio­
nes de tratamiento. Aunque suponen un método eficiente para
probar tratamientos en combinación, puesto que consiguen dos
o más comparaciones por un precio ligeramente superior al de
una sola, las interacciones entre las intervenciones pueden com­
plicar el análisis de los resultados y su interpretación.
La utilización de la aleatorización y del ciego de la interven­
ción disminuye la posibilidad de que se produzcan sesgos en los
ensayos clínicos. La aleatorización incrementa la probabilidad
(pero no lo asegura) de que los grupos serán similares (sola­
mente diferentes en cuanto a la intervención) distribuyendo los
factores de confusión conocidos y desconocidos de forma similar
entre los dos grupos (intervención y control). La aleatorización
estratificada puede ser utilizada para asegurar que los grupos de
características particulares o extremas (p. ej., los muy ancianos)
son distribuidos de forma similar. En el diseño de aleatorización
por conglomerados (clusters), se aleatorizan conglomerados de
individuos (p. ej., los que están en una residencia o institucio­
nalizados) en lugar de sujetos individualmente. Estos diseños se
están utilizando cada vez más en investigación clínica, especial­
mente cuando la posibilidad de cegar la intervención es difícil.
El ciego significa que el sujeto o el investigador (simple
ciego) o ambos (doble ciego) no conocen a qué grupo ha sido
asignado el sujeto. Esto evita que las personas reciban un trato
diferente (aparte de la propia intervención) en función de
a qué grupo han sido asignados y ayuda a asegurar que las
evaluaciones de resultados sean imparciales.
Las autoridades reguladoras, como la European Medicines
Agency (EMA), requieren resultados positivos (relación benefi­
cio-riesgo favorable) procedentes de ECA antes de que un medi­
camento o dispositivo médico obtenga la aprobación para su
comercialización. Estos ECA deben ir precedidos por un amplio
número de estudios preclínicos in vitro (en laboratorio) e in vivo
(animales), que pueden incluir estudios en modelos no humanos
de primates, modelos animales de envejecimiento o modelos
transgénicos de enfermedad. Los ensayos clínicos se llevan a cabo
a través de una serie ordenada de pasos, generalmente clasificada
en fases I a IV. Recientemente se ha introducido el concepto de
fase preliminar 0 para describir la etapa exploratoria, primera
dosis en seres humanos, utilizando solo dosis subterapéuticas
(microdosis) del fármaco en estudio, diseñadas para confirmar
que este se comporta en el ser humano, en términos generales,
según se predecía a partir de la fase preclínica.
En los ensayos de fase I, el fármaco en estudio se prueba en
un pequeño grupo de sujetos (20-80) en dosis única ascendente
(SAD) y dosis múltiple ascendente (MAD) para evaluar un
rango de dosis segura, el mejor método de administración, y
la tolerancia y seguridad (farmacovigilancia). Los cambios en
la farmacocinética y la farmacodinamia de muchos fármacos
en las personas mayores, especialmente en las frágiles, pueden
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
tener un impacto significativo en la elección de la dosis y la
frecuencia de dosificación. En los ECA de fase I, generalmente
se recluta a voluntarios jóvenes sanos y, por tanto, se debe tener
especial precaución en la extrapolación de los resultados a
los ancianos. En el caso de que la indicación del fármaco sea
común en las personas mayores, los ensayos de fase 1 pueden
reclutar a voluntarios sanos o a personas de edad avanzada con
dicha enfermedad, como sucede, por ejemplo, en los primeros
estudios de inmunoterapia en la enfermedad de Alzheimer.
En los ensayos de fase II, el fármaco en estudio es adminis­
trado a un grupo más amplio de sujetos (100-300), generalmente
pacientes con la enfermedad en estudio, para evaluar la seguridad
y los regímenes de dosificación (fase IIA), así como para llevar a
cabo estudios preliminares de eficacia (fase IIB). Por lo general,
estos estudios de «prueba de concepto» reclutan un grupo homo­
géneo de participantes jóvenes para maximizar la probabilidad
de éxito y reducir al mínimo los efectos adversos relacionados
con los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia, las
patologías y las interacciones medicamentosas característicos de
los pacientes mayores. La realización de estudios específicos en
ancianos puede resultar de utilidad, ya que constituyen la mayor
parte de la población de pacientes consumidora de fármacos y,
por tanto, se ha pedido a las autoridades reguladoras que exijan
la realización de estudios de fase II de nuevos fármacos en las
personas mayores de 70 años, cuando sea pertinente.
En los ensayos de fase III se evalúa la eficacia y la seguridad
del fármaco en los ECA; por lo general, se requieren dos ensayos
positivos para obtener la aprobación de las autoridades regula­
doras. Esto requiere el reclutamiento de hasta varios miles de
pacientes de varios centros y los estudios suelen durar de 6 meses
a varios años, en función de la indicación de los mismos. Es en
esta etapa en la que los criterios de exclusión basados de forma
arbitraria en la edad son especialmente difíciles de justificar. La
asignación aleatoria estratificada por edad y el análisis prede­
terminado de subgrupos permitiría evidenciar los problemas
específicos en la población de edad avanzada.
Los ensayos de fase IV (poscomercialización) están dise­
ñados para proporcionar información adicional sobre los be­
neficios y riesgos del tratamiento en el uso a largo plazo en la
práctica clínica. Los efectos adversos graves identificados en
esta etapa tardía en pacientes de edad avanzada han dado lugar
a la retirada o al uso restringido de importantes medicamentos.
La naturaleza cuidadosamente controlada de los ECA puede
dar lugar a una limitación a la hora de generalizar los resultados,
dado que los sujetos seleccionados suelen ser grupos muy bien
definidos. Debido a las largas listas de criterios de inclusión y
exclusión, es posible excluir a sujetos con comorbilidad o con
medicación concomitante, y la población resultante seleccionada
puede terminar siendo poco representativa de los pacientes que
habitualmente se encuentran en la práctica clínica.
Ciertamente, los beneficios percibidos por la utilización de
criterios de selección muy restrictivos son superados a menudo
por la pérdida de la posibilidad de generalización y aplicabilidad
clínica de los resultados y por una menor oportunidad para
probar hipótesis en subgrupos (incluidos los efectos de la edad).
Los estudios cualitativos contribuyen a menudo a explicar
los resultados de los ensayos clínicos, de forma que las dos
metodologías pueden complementarse entre sí de forma útil.
Así, en un número creciente de estudios se están utilizando «meto­
dologías mixtas».
ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS
EN ANCIANOS EN LA AUTORIZACIÓN
Y EL REGISTRO DE FÁRMACOS
Los mayores de 65 años representan alrededor del 19% de la
población en los países más industrializados y son responsables
de casi un tercio del consumo global de fármacos. El envejeci­
miento afecta a la forma en que el cuerpo maneja los fármacos,
por lo que estos pacientes, especialmente los más ancianos, son
muy diferentes a otros más jóvenes respecto a la mayoría de los
aspectos relacionados con los fármacos, tanto en su utilización
como en su proceso de autorización.
Los costes más importantes en el desarrollo de un medica­
mento son los previos a su comercialización. Según el infor­
me de Farmaindustria publicado en 2017, más de la mitad
del presupuesto (el 88,2%) se destina al diseño, desarrollo y
evaluación de ensayos clínicos de fases 1 y 2 (32,9%) y fase 3
(55,3%). El resto, a investigación básica, procesos de aproba­
ción y tareas de farmacovigilancia.
El incremento de variabilidad debido a la inclusión de perso­
nas mayores de 70 años, frágiles, con pluripatologías, polimedi­
cados, con funcionalidad limitada, cambios cognitivos o psico­
sociales, entre otros, puede implicar un aumento considerable
del tamaño de la muestra para conseguir el poder estadístico
adecuado, ya que reduce la precisión de las estimaciones del
estudio. Por esto, no es extraño que los que diseñan ensayos clí­
nicos sean reacios a incluir a pacientes ancianos en los estudios.
El Reglamento Europeo (UE) No 536/2014 y el RD 1090/2015,
de 4 de Diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con
medicamentos, los comités de ética de investigación con medica­
mentos y el Registro Español de estudios clínicos refieren que es
necesario fomentar la investigación clínica de medicamentos des­
tinados al tratamiento de grupos de población como los ancianos,
que tradicionalmente han estado poco representados en la inves­
tigación clínica, y uno de los requerimientos para su autorización
por los comités de ética a nivel nacional es que el estudio incluya
a los grupos de sujetos representativos de la población que se va
a tratar o, de no ser así, la explicación y justificación.
Sin embargo, aún no es obligatorio someter a todo tipo de
fármaco que pueda ser utilizado en personas mayores a una
prueba previa a la comercialización en los pacientes de edad
comparable a la de la población en la que va a ser utilizado,
pero sí es un requerimiento la justificación de la distribución
por sexos y edad de los sujetos de ensayo y, si se excluye del
ensayo a un grupo de género o edad específico, o este está
infrarrepresentado en el ensayo clínico, la explicación de las
razones y la justificación de estos criterios de exclusión.
Como solución a este problema, en la literatura científica
se proponen las siguientes opciones:
• A la par de la legislación, los cambios deben aplicarse a los
marcos normativos de control de licencias farmacéuticas y
de dispositivos médicos. No debería existir la posibilidad de
nuevas licencias, a menos que se presenten pruebas de su
eficacia en la población con mayor frecuencia de prescrip­
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ción, como son, en muchos casos, las personas mayores con
enfermedades, o solo autorizarse el uso del medicamento
en la población estudiada.
• El equipo de investigación debe contar con personal expe­
rimentado en el cuidado de las personas mayores y relación
con sus familiares, no solo cuando se realice la entrevista,
responda las dudas de los potenciales participantes y la firma
del consentimiento informado, sino también a la hora de fijar
la agenda de visitas, planificación y realización del ensayo. La
participación de geriatras y de personal de enfermería con
conocimientos especializados en el cuidado de las personas
mayores es esencial para garantizar la representación y segui­
miento adecuado de los ancianos en los ECA.
• Un enfoque ético de la investigación es que los beneficios
obtenidos estén disponibles para todos los pacientes de for­
ma equitativa. Los comités de ética deben, por tanto, velar
por que las personas mayores estén incluidas en ensayos
clínicos de manera sistemática, de forma que no aprueben
los protocolos de los estudios con criterios de exclusión
simplemente por motivos de edad o por patologías conco­
mitantes de forma injustificada.
• Los investigadores no especializados en geriatría deben
velar por la inclusión de personas mayores como parte de
sus criterios de ética y buenas prácticas.
• Los clínicos que tratan a estas poblaciones deben informarse
y colaborar en los proyectos de investigación en los que sus
pacientes hayan consentido libremente y realizar sus segui­
mientos de la práctica clínica habitual en comunicación
recíproca con los clínicos investigadores.
La realización de ECA es primordial para promover la inves­
tigación en geriatría y obtener una importante cantidad de
datos tanto epidemiológicos como de eficacia clínica de dis­
tintos procedimientos y así poder generar guías de tratamiento
adecuadas en esta población.
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RECLUTAMIENTO
El éxito de un ensayo clínico depende del reclutamiento y la
adherencia de un número suficiente de pacientes válidos para
el estudio. No hay evidencia consistente de que la edad influya
en la tasa de reclutamiento de los ensayos, a pesar de que habi­
tualmente a los pacientes ancianos no se les da la información y
el estímulo suficiente para participar. La comunicación con las
personas mayores puede ser más difícil a causa de los déficits
visuales y auditivos, de problemas del habla o de la existencia
de deterioro cognitivo, que pueden estar presentes y prolongar
las entrevistas y la obtención del consentimiento. Las personas
de edad avanzada pueden necesitar más lugares y tiempo para
ser reclutados para los ensayos, y es posible que se requieran
investigadores cualificados y familiarizados con las necesidades
de una población más anciana, es decir, geriatras y personal
de enfermería especializado, con experiencia en trabajar con
personas mayores y sus familiares. Además de esto, y en cuanto
a los aspectos funcionales de la población anciana, hay que tener
en cuenta el facilitar el acceso a la institución (sillas de ruedas,
ascensores, pasamanos, etc.) y el transporte a los centros de
investigación, ya que constituyen inconvenientes en este grupo
de edad, y en muchos casos los individuos necesitan ser acompa­
El anciano en los ensayos clínicos
107
ñados por un cuidador. Una vez más, estos problemas suponen
un tiempo adicional para el desarrollo de la investigación, un
incremento de costes y una planificación más compleja.
Los prejuicios contra el envejecimiento, la apatía de los
clínicos y la inexperiencia en la investigación también pueden
contribuir a la exclusión de los pacientes de mayor edad. Una
encuesta a geriatras franceses mostró que casi todos consi­
deraban que los ECA que incluyen a sujetos muy ancianos
eran científicamente necesarios, pero menos de la mitad de
ellos participaban activamente en este tipo de estudios. Una
encuesta a los profesionales relacionados con la salud en nueve
países europeos reveló que las diferencias en las opiniones sobre
la inclusión de las personas mayores en los ensayos clínicos
parecen reflejar diferencias políticas y en los sistemas sanitarios
entre los miembros antiguos y nuevos de la Unión Europea:
los más recientes eran más propensos a pensar que estaba jus­
tificado tener límites de edad superiores basados en la comor­
bilidad y la polifarmacia, y algunos incluso creían que estaba
justificado, debido a la menor esperanza de vida y a la mayor
discapacidad física en las personas ancianas. La mayoría de
ellos coincidieron en que la regulación de los ensayos clínicos
necesitaba una modificación para fomentar el reclutamiento
de personas mayores.
ANCIANOS Y PARTICIPACIÓN EN ENSAYOS
CLÍNICOS ALEATORIZADOS
Los pacientes ancianos no buscan activamente participar en
los ensayos clínicos, posiblemente debido a la falta de conoci­
mientos y porque, por lo general, dependen de los demás para
ser informados. La inclusión de las personas institucionalizadas
es especialmente difícil, dados los problemas particulares de
la obtención del consentimiento, la pérdida de autonomía y la
actitud negativa del personal, la confidencialidad y los dere­
chos de los residentes. El personal de la residencia interpreta su
papel en la investigación de diversas maneras: como mediadores,
protectores e informadores. Entender el modo de organización
y la política de atención de la residencia, tanto dentro como
entre esta y los profesionales de la salud, es esencial para que
la participación en la investigación tenga éxito. En este sentido,
cabe destacar la experiencia del Dementias & Neurodegenerative
Diseases Research Network (DeNDRoN) del Reino Unido, que
ha desarrollado un grupo de herramientas para promover la
investigación en las residencias, a la vez que proporciona con­
sejos sencillos y prácticos para los investigadores, los residentes
y sus familiares, y el personal de la residencia.
La participación activa de las propias personas mayores en
el diseño y el desarrollo de la investigación se está convirtiendo
en un requerimiento político en algunos países. Actualmente,
gracias a la promoción de centros de investigación exclusivos
para esta población hemos tenido buena acogida con llamadas
solicitando información para participar tanto de los sujetos
como de sus familiares, por lo que consideramos que estas
iniciativas a largo plazo serán muy favorables.
Mientras que en un primer momento la curiosidad puede
ser el motivo principal de los pacientes para participar en la
investigación, los beneficios personales previstos, tales como
mayor número de exámenes clínicos o el seguimiento más
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
estrecho y los beneficios sociales, tales como la participación
en estudios internacionales y la posibilidad de algún beneficio
a la sociedad, son los motivos más importantes para la pos­
terior participación y adherencia. Las principales razones para
denegar la participación en la investigación clínica incluyen no
querer ser objeto de experimentación y la errónea autopercep­
ción de no ser un candidato adecuado para la misma.
Los participantes de mayor edad están más motivados que
los jóvenes por sentimientos más altruistas y como agrade­
cimiento a aquellos que los tratan; de hecho, están menos
preocupados por la compensación económica a cambio de la
participación. Pueden ser más reacios debido a la asignación
al azar y prefieren, en general, los estudios en los que todos
los pacientes reciben el tratamiento activo, como parte de
un diseño cruzado o una fase de extensión abierta después
de una fase de control con placebo. Es importante conseguir
un elevado grado de confianza en las personas que realizan
la investigación.
En la cuadro 12.1 se muestra una revisión sistemática de
los factores que limitan la calidad, la cantidad y el progreso
de los ECA (en todos los grupos de edad) identificados por
muchos clínicos y las barreras para la participación basadas en
el paciente. En el cuadro 12.2 se muestran las posibles inter­
CUADRO 12.1 Dificultades para la
participación de ancianos en los ensayos
clínicos aleatorizados
Dependientes del médico
Falta de tiempo.
Falta de personal.
Falta de una formación adecuada.
Preocupación por el impacto en la relación médico-paciente.
Interés por los pacientes.
Pérdida de la autonomía profesional.
Dificultad con el procedimiento de consentimiento.
Falta de compensación y/o reconocimiento.
Paternalismo y sobreprotección.
Dependientes del paciente
Procedimientos/citas adicionales para el paciente.
Problemas adicionales de viaje y el gasto para el paciente.
Preferencias del paciente por un tratamiento particular
(o ningún tratamiento).
Preocupación por la incertidumbre del tratamiento o ensayos.
Preocupación por la información y el consentimiento.
Problemas en el reclutamiento causados por el protocolo.
Preocupación del médico sobre la información ofrecida a los
pacientes.
CUADRO 12.2 Posibles estrategias para mejorar la participación de las personas mayores
en los ensayos clínicosReguladores y comités de ética
Justificar los criterios de elegibilidad por el diseño del estudio.
Requerimientos de representación en los estudios clínicos de
la población para la cual se va a autorizar la medicación.
Diseño del ensayo
Simplificar los criterios de exclusión.
Incluir al paciente en el brazo de preferencia.
Aumentar el tamaño de la muestra.
Contar con la participación del personal clínico en el diseño y
desarrollo de la investigación.
Simplificar los protocolos.
Establecer unas exigencias mínimas de personal médico y de apoyo.
Realizar la coordinación in situ por el personal clínico.
Usar data manager y adecuados sistemas de seguimiento.
Formar al personal investigador.
Realizar ensayos en entornos clínicos bien establecidos.
Proceder a una evaluación geriátrica integral.
Existencia de variables que valoran la calidad de vida, y objetivos
específicos para esta población.
Escalas y métodos de medida específicos y validados en geriatría.
Proceso de reclutamiento
Reclutamiento por personal especializado (investigador principal,
atención primaria, especialista, personal de enfermería).
Reconocimiento y comprensión de la cultura de los distintos
grupos étnicos.
Publicidad en medios de masas.
Estrategias en dos pasos: postal y teléfono.
Divulgación a la comunidad, ferias de salud, conferencias, en los
medios de comunicación.
Reclutamiento personalizado y cara a cara.
Comunicación inicial con un profesional de confianza para dar
credibilidad al estudio.
Hacer hincapié en los beneficios a los demás.
Clarificar las expectativas en la primera visita.
Asegurar el fácil acceso al centro de investigación.
Proporcionar transporte y reembolsar los gastos de transporte
y aparcamiento.
Ofertar visitas a domicilio.
Ofertar visitas telefónicas.
Proporcionar tiempo suficiente para el estudio.
Ampliar el período de reclutamiento.
Desarrollo del ensayo (adherencia)
Estar atento a posibles signos de abandono y resolver los problemas.
Recordar el compromiso, reiterar motivaciones, enfatizar necesidad de datos completos.
Minimizar la carga de los participantes.
Dar apoyo.
Conseguir el apoyo de familiares, amigos, médicos y profesionales de la salud.
Establecer la mejor hora para llamar, incluido noches y fines de
semana. Ser flexibles al hacerlo.
Programar las visitas de estudio coincidiendo con otras citas
(sobre todo en pacientes ambulatorios).
Realizar un seguimiento y un contacto frecuentes.
Individualizar el número de contactos o visitas (si se percibe
como una carga).
Realizar un recordatorio antes de la visita.
Organizar visitas de evaluación domiciliaria.
Ofrecer seguimiento telefónico, y por correo postal y electrónico,
y pagar los gastos de envío.
Proporcionar incentivos o expresar pequeñas muestras de
aprecio.
Regalar tarjetas para felicitar cumpleaños/Navidad/de agradecimiento/de enfermedad.
Proporcionar boletines o informes sobre el estudio.
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venciones identificadas en el estudio PREDICT para mejorar
el reclutamiento.
Una revisión de la Cochrane encontró que entre las estra­
tegias eficaces para mejorar el reclutamiento estaban los
recordatorios telefónicos a los no respondedores, el uso de
sistemas opt-out (permitir envíos de comunicaciones a masas
sin autorización expresa) en lugar de opt-in (prohibición
de todo tipo de comunicación comercial no consentida),
procedimientos para contactar con potenciales participantes
en el ensayo y diseños abiertos en los que los participan­
tes saben qué tratamiento están recibiendo en el ensayo. Con
la entrada en vigor del nuevo Reglamento Europeo General
de Protección de Datos (RGPD) y Ley Orgánica Española
3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales
y garantía de los derechos digitales, la utilización de técni­
cas del tipo opt out plantean algunos problemas de índole
ética. No está clara la utilidad de otras estrategias de mejora
del reclutamiento, como pueden ser el uso de vídeos para
proporcionar información sobre el ensayo a los potenciales
participantes y mejorar la formación de los reclutadores. Una
revisión previa de la literatura específica sobre las personas
mayores ha identificado una serie de factores que modifican
y aumentan su participación en estudios de investigación.
Entre tales factores están la actitud positiva del personal hacia
la investigación, el reconocimiento de motivos altruistas, la
aprobación de otros miembros de la familia, los protocolos
diseñados teniendo en cuenta al paciente y no a conveniencia
del personal del estudio, y que sea un médico, en lugar de una
enfermera, el encargado de informar. Según nuestra práctica
clínica habitual, la utilización de los medios de comunicación
en horarios específicos y la colaboración con los lugares que
tienen mucha influencia en esta población (parroquias, cen­
tros de día, peluquerías, farmacias) para la distribución de
información ayudan al conocimiento y reclutamiento de nues­
tros sujetos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La búsqueda del consentimiento verdaderamente informado y
libre es fundamental en toda investigación en seres humanos,
pero la hipótesis de que la capacidad de toma de decisiones
puede estar afectada en las personas mayores y un paternalismo
protector equivocado frente «a los ancianos vulnerables» no
deben actuar de barrera para su participación en los ensayos
clínicos. De hecho, el participante en la investigación debe ser
capaz de entender los aspectos relevantes que se le explican,
y tener el tiempo suficiente para sopesar los beneficios y los
riesgos de su decisión (sin coacción), y después comunicar su
decisión al investigador.
El consentimiento es más que obtener una firma en un
formulario al comienzo del ensayo. Debe considerarse como un
proceso continuo, que implica un diálogo abierto y permanen­
te entre los investigadores y los participantes, y la evaluación
permanente de la capacidad de toma de decisiones.
Se debe explicar también la posibilidad de retirarse en cual­
quier momento, sin tener que dar una explicación y sin que
esto cambie el trato en su seguimiento de la práctica clínica
habitual.
El anciano en los ensayos clínicos
109
Lamentablemente, la carga burocrática y regulatoria a
la que se ven sometidos los investigadores tiende a hacer
menos eficaz el proceso de obtención del consentimiento,
con hojas de información por escrito que abordan cues­
tiones legales, a menudo expresadas en un lenguaje cargado
de tecnicismos y muy detallado difícil de entender por el
participante, y que empaña las cuestiones básicas y ensom­
brece el propósito ético del proceso de obtención del con­
sentimiento informado.
A pesar de ello, en estudios empíricos casi todas las perso­
nas de edad avanzada han demostrado tener la capacidad para
otorgar el consentimiento al tratamiento médico utilizando
diferentes estándares. Aunque las personas mayores pueden
tener más dificultades para comprender la información que
las más jóvenes, esta diferencia parece deberse más a la edu­
cación que a la edad en sí misma. Posiblemente requieran
más tiempo para considerar su decisión y, además, dado que
su participación habitualmente involucra a más personas, se
resistan a dar su consentimiento antes de informar y discutirlo
con un miembro de la familia.
Se debe prestar especial atención a compensar las dificulta­
des de la comunicación, al analfabetismo, los déficits sensoriales
y la mejora de la legibilidad de las hojas de información y for­
mularios de consentimiento.
Las personas con deterioro cognitivo, los pacientes que
reciben cuidados terminales y los institucionalizados supo­
nen desafíos particulares y requieren una consideración y
un manejo especiales, pero, aun así, no se debe presuponer
una falta de capacidad. Se han desarrollado herramientas
sencillas y específicas para evaluar la capacidad de toma de
decisiones informadas sobre la participación en la inves­
tigación clínica y se ha demostrado su utilidad; entre ellas
están: el MacCAT-CR, que es actualmente el cuestionario
más utilizado y el mejor validado; sin embargo, parece
difícil de usar y consume mucho tiempo; el Three-item
decisional capacity questionnaire y la University of Cali­
fornia, San Diego Brief Assessment of Capacity to Consent
[UBACC], otra herramienta útil en la práctica habitual
debido a su simplicidad, relevancia y aplicabilidad en
pacientes mayores.
Si un participante en un proyecto de investigación pros­
pectivo se considera incapaz para dar su consentimiento, se
debe seguir la legislación vigente pertinente. Por lo general se
permite la realización de la investigación con el asentimiento
del sujeto y la firma de una persona responsable adecuada
(habitualmente familiares del paciente), que proporciona el
consentimiento por poderes, con la aprobación del comi­
té de ética, cuando el estudio tiene un potencial beneficio
para el sujeto (investigación terapéutica) o cuando la inves­
tigación implica un riesgo y una carga mínimos y no puede
llevarse a cabo con individuos con capacidad para consentir
(investigación no terapéutica). En este sentido, las directivas
anticipadas sobre investigación (research advance directives)
o las decisiones anticipadas (advance decisions) documentan
claramente el punto de vista de un individuo sobre su par­
ticipación en programas y estudios de investigación, pero,
desafortunadamente, no se han adoptado con suficiente
amplitud hasta la fecha.
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110
I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
CONTINUIDAD
OBJETIVOS
Una vez incluido el sujeto en un ECA, es necesario mantener
una buena comunicación de forma regular con los investiga­
dores, principalmente cara a cara o por teléfono, pero también
mediante la utilización de boletines periódicos sobre el progre­
so del estudio y reuniones para conocer al personal implicado y
a otros participantes, de forma que se promueva la continuidad
del participante en el ECA. Regalos como calendarios relacio­
nados con el estudio, imanes para el frigorífico, bolígrafos y
almohadillas también pueden ser útiles, aunque puede generar
problemas éticos si son demasiado caros. Las sesiones de inicio
no deben durar más de 1 o 2 horas, para evitar el cansancio, y se
debe considerar separarlas en varias visitas en caso de que sean
demasiado largas. Se ha de dar un tiempo para la interacción
social y tomar un refresco para evitar que el contacto se vuelva
demasiado impersonal. Hay que recordar que la mayoría de las
personas mayores (y sus acompañantes o cuidadores) tienen
otros compromisos, y el tiempo y el calendario de las visitas
se deben ajustar a estos.
El servicio de transporte es especialmente importante.
La movilidad y los problemas cognitivos pueden hacer los
traslados más difíciles, y la distancia desde el domicilio has­
ta el centro de investigación influye en el reclutamiento de
las personas mayores de forma más importante que en los
jóvenes. Un servicio contratado de taxi hacia y desde el centro
de investigación tiene muchas ventajas. Los gastos de traslado
de los participantes deben ser reembolsados. Es importante
asegurar un aparcamiento cómodo. Debería considerarse la
posibilidad de facilitar el acceso en sillas de ruedas al cen­
tro de investigación y a la consulta, y proporcionar áreas
adecuadas de espera para los familiares y/o cuidadores. En
algunos casos se puede considerar contratar acompañantes
para que los familiares no tengan que pedir horas libres o
disponer de ese tiempo.
Las evaluaciones que puedan realizarse con fiabilidad
por teléfono o en las casas de los sujetos son preferibles a
las visitas al centro de investigación y tienen más probabili­
dades de garantizar que el sujeto está a gusto. En un ECA de
Alzheimer, el reclutamiento y la continuidad de los pacientes
fueron significativamente mejores cuando los pacientes fue­
ron evaluados en su domicilio en lugar de en los centros de
investigación; los costes de estas visitas quedan compensados
por los períodos de reclutamiento más cortos y las mejores
tasas de continuidad. Sin embargo, es más difícil para los
investigadores establecer el calendario de evaluaciones en
el domicilio del paciente y conseguir que los familiares y
los animales domésticos no interrumpan las sesiones. En
este sentido, algunas iniciativas de la Comisión Europea
y de la industria farmacéutica proponen Remote Descentralized clinical trials (RDCT) para mejorar la adherencia a
los ensayos clínicos.
El envío regular de la medicación del estudio puede reducir
el número de visitas.
La mayoría de los participantes aprecian un agradecimiento
formal periódico y a la finalización del estudio y la información
sobre los resultados finales de mismo.
Existen cambios sustanciales en los ensayos clínicos en geriatría
cuando se comparan con los ECA en otras subpoblaciones.
Los objetivos a alcanzar deben ser modificados y adaptados a
este grupo de edad. Por ejemplo, el objetivo de disminuir la
mortalidad de causa cardiovascular es claro en la población
adulta joven; sin embargo, puede no ser un parámetro tan
relevante en la población anciana si el tratamiento no está equi­
librado por una mejora en la calidad de vida y en la relación
coste-eficacia. La discapacidad (una característica común en el
envejecimiento) y la fragilidad son parámetros más relevantes,
ya que cualquier mejora de la fragilidad puede mejorar la
calidad de vida, aspectos afectivos, cognitivos y sociales de la
enfermedad. Asimismo, la valoración de los cuidadores y las
sobrecargas tanto económicas como sociales son objetivos que
deben tenerse en cuenta en esta población.
RESULTADOS
Además de los criterios de evaluación estándar de morbilidad
y mortalidad, los ECA en personas mayores habitualmente
deben considerar cuestiones que afectan de forma más amplia
a la calidad de vida, sobre todo en términos de función, tanto
cognitiva como social. Es de gran relevancia la utilización
de escalas adaptadas para este grupo de edad que permitan
evaluar adecuadamente la enfermedad con sus comorbili­
dades asociadas, el dolor, el estado nutricional, las funciones
cognitivas y la calidad de vida. Las cuestiones metodológicas
presentadas en el cuadro 12.3 resultan útiles en la selección
CUADRO 12.3 Listado de control
para elegir las variables de evaluación
de resultados
1. ¿La información obtenida con el instrumento de medición
responde a la pregunta formulada?
2. ¿La medida está validada en pacientes geriátricos?
3. ¿Es fiable? ¿Hay una variabilidad aceptable intraindividual
e interindividual en sujetos de edad avanzada?
4. ¿Es suficientemente sensible para medir cambios clínicamente relevantes en pacientes ancianos frágiles?
5. ¿La escala de medición es lo suficientemente amplia para
medir la variabilidad entre las personas reclutadas?
6. ¿Son aceptables los riesgos causados por la medición para
el participante?
7. ¿Las variables son posibles en cuanto a los requerimientos
cognitivos, auditivos, visuales, educativos, de movilidad y
de función física? ¿Serán válidas y fiables?
8. ¿Son aceptables en cuanto a la carga emocional, física y
psicológica, tanto para el participante como para su cuidador, el personal de enfermería, etc.)?
9. ¿Disponen el investigador, el paciente y el cuidador del
tiempo necesario para cumplimentar las escalas de medición? ¿Se cuenta con un lugar tranquilo y bien iluminado?
10. ¿El investigador tiene la suficiente experiencia para administrar la escala?
11. ¿Ha probado el investigador este instrumento de medida
en la población geriátrica?
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de medidas de evaluación adecuadas para la investigación
geriátrica.
Grupos de expertos han tenido en cuenta las medidas de
resultado adecuadas para los ensayos clínicos en personas
mayores frágiles. Las herramientas de medición elegidas deben
ser válidas (teniendo en cuenta la característica que se pre­
tende medir), fiables (registro de resultados coherentes en
condiciones diferentes de medición) y sensibles (capaces de
detectar el cambio). Otros factores que deben ser considera­
dos al seleccionar instrumentos de medida son si estos son
autoadministrados o administrados por el investigador, si
miden la capacidad (lo que se puede hacer, capacidad relativa
a los diseños experimentales) o el rendimiento (lo que se hace
relevante en estudios pragmáticos) y, quizás lo más importante,
cuánto tiempo se tarda en cumplimentarlos. También debe
prestarse atención a la legibilidad y al estilo de cuestionarios
autoadministrados.
La falta de validación de los instrumentos de medición para
su utilización en poblaciones de edad avanzada es un proble­
ma. Las escalas deben adaptarse para ser utilizadas teniendo en
cuenta la heterogeneidad que caracteriza a la población de edad
avanzada, evitando efectos suelo y techo, y deben ser aceptadas
por los sujetos del estudio. Incluso una medida aparentemente
simple como la medición de la altura se convierte en un proble­
ma cuando la persona no puede permanecer erguida. Se debe
tener en consideración la utilización de alternativas validadas
(p. ej., la altura de las rodillas al suelo, incluso en aquellos que
puedan estar de pie) para garantizar la homogeneidad en toda
la población de estudio. Los instrumentos de medida utilizados
en sujetos más jóvenes no pueden extrapolarse de forma fiable
a pacientes de edad avanzada, debido a la mayor prevalencia
de déficits de movilidad, sensoriales y de comunicación. Ideal­
mente se debería establecer la fiabilidad de cada medida en
cada muestra de la población donde se vaya a utilizar. Todos
los evaluadores deben estar capacitados para garantizar la
coherencia (y fiabilidad interobservador e intraobservador) y
ayudar a minimizar los sesgos. Las pruebas piloto de todas las
medidas de resultado en la población de estudio garantizan que
la opción final sea factible, se evalúe correctamente la pregunta
formulada y se reduzca el número de sujetos que abandonan.
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CONCLUSIONES
La creciente necesidad de contrarrestar el sesgo de edad en los
ensayos clínicos por fin ha empezado a dar lugar a acciones.
Los nuevos apoyos de las autoridades reguladoras pretenden
El anciano en los ensayos clínicos
111
incrementar la participación de los mayores en los ensayos clí­
nicos, así como la participación de los profesionales implicados
en el cuidado y tratamiento de los mayores.
Todas estas acciones señalan que, dada la evidencia acu­
mulada del pasado y que se ha revisado en este capítulo, es
importante que la participación en los ensayos clínicos sea
tanto de las poblaciones de pacientes que van a recibir tra­
tamientos en la práctica clínica como del personal clínico
tratante, y ser conscientes de la importancia social, legal y
ética del incremento en cantidad y en calidad de la evidencia
en los ancianos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Denson AC, Mahipal A. Participation of the elderly population
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Formación y docencia en geriatría
Pedro Abizanda Soler y Carlos Alberto Cano Gutiérrez
INTRODUCCIÓN
El incremento exponencial esperado de los adultos mayores
en los próximos años en todos los países del mundo hará que
todos los médicos, bien de atención primaria, bien especializada
(excepto los pediatras), atiendan con frecuencia a personas de
avanzada edad. Actualmente, la atención sanitaria a los mayores
de 65 años supone el 28% de la carga de trabajo en atención
primaria, el 32% en cirugía, el 43% en especialidades médicas
y el 48% de las hospitalizaciones. A pesar de ello, numerosas
encuestas indican que los conocimientos de la mayoría de médi­
cos y cirujanos sobre la atención sanitaria a los ancianos y la
medicina geriátrica son inadecuados, y que el número de geria­
tras es inferior al recomendado. Por ello, el Institute of Medicine
(IOM), la American Geriatrics Society (AGS), la Association of
American Colleges y el American Board of Medical Specialties
recomiendan que todas las licenciaturas y certificaciones de
profesionales de la salud, así como programas de especializa­
ción médicos y quirúrgicos, incluyan una demostración de las
competencias en el cuidado de los ancianos.
ENSEÑANZA DE LA GERIATRÍA EN EUROPA
En 2015, Singler et al. publican una encuesta realizada en 31
países europeos, auspiciada por la European Union Geriatric
Medicine Society (EUGMS), la European Academy for the
Medicine of Aging (EAMA) y la European Union of Medical
Specialists (UEMS). En ella se recoge que la geriatría está consi­
derada como especialidad médica en 19 países (61,3%) y como
subespecialidad en 9 (29%). Sin embargo, y lamentablemente, en
cinco países la medicina geriátrica no existe todavía en absoluto.
En una encuesta previa realizada en 2008, la docencia
pregrado en geriatría estaba presente en todas las facultades
de medicina en solo 7 países, era obligatoria en 9 países
y no existía en 6. La educación médica continuada (CME,
continuing medical education) en geriatría estaba presente en
18 países, pero solo era obligatoria en 10. El contenido de la
docencia estaba determinado por cada facultad de medicina
en la mayoría de los casos. Aunque los autores reconocen que
existe una urgente necesidad de mejora y de armonización
de la enseñanza de la geriatría en Europa, constatan que, en
comparación con la encuesta previa de 1990, el número de
cátedras había aumentado un 45%, el de docencia pregrado
un 23% y el de posgrado un 19%.
A pesar de estas desigualdades entre países europeos, las
sociedades científicas europeas sí están de acuerdo en que la
educación en medicina geriátrica de alto nivel es necesaria
tanto en el pregrado como en el posgrado para asegurar un
adecuado manejo de la población anciana, y que es necesario
un currículo unificado que determine los mínimos para con­
seguir este objetivo.
ENSEÑANZA DE LA GERIATRÍA
EN LOS ESTADOS UNIDOS
Existe una creciente preocupación en este país sobre los pro­
gramas docentes para garantizar que los médicos estarán
preparados para atender a una población muy envejecida. Sin
embargo, los esfuerzos están siendo insuficientes. Se calcula
que en 2030 harán falta 36.000 geriatras, aunque en 2012 solo
había 7.356 certificados, 6.974 alopáticos y 382 osteopáticos.
Actualmente, los programas académicos de medicina geriátri­
ca están organizados estructuralmente de varias maneras: depar­
tamentos, divisiones, secciones dentro de una división, unidades
dentro de un departamento, y programas independientes. Las
estructuras más frecuentes son las divisiones o secciones dentro
de un departamento, aunque los mejores programas son los que
están basados en un departamento. Hoy día, solo 11 facultades
de medicina americanas tienen departamentos de geriatría; el
primero en desarrollarse fue el del Mount Sinai en 1982.
La media de equivalentes a tiempo completo de médicos
geriatras en las facultades de medicina norteamericanas fue
de 11,2 en 2010, con un rango entre 0 y 58, y se considera que
para que un programa sea eficaz desde el punto de vista clínico,
investigador y docente debe tener al menos 9 equivalentes a
tiempo completo. El 51% de las facultades tenían menos de
esos 9 equivalentes. Los perfiles de los geriatras docentes fueron
profesor asistente 53%, profesor asociado 22%, profesor 20% y
otros 5,1%, y su carga de trabajo se repartía en práctica clínica
en un 37%, educación en un 33% e investigación en un16%,
con una alta variabilidad entre centros. Con respecto a aspectos
económicos, el 14% de los programas tenían un presupuesto
inferior a 250.000 dólares, mientras que en el 63% superaba
el millón de dólares. Los directores de programa han identificado el
bajo reembolso por cuidados clínicos y el escaso número de pro­
fesores investigadores y fellows como los principales problemas.
Algunas facultades emplean programas denominados senior
mentors en su metodología docente de la geriatría. Consisten en
asignar ancianos, habitualmente voluntarios y con buen estado
de salud, a los alumnos en algún momento de su programa for­
mativo o durante todo el programa, para ayudarles a comprender
los problemas de los mayores, adquirir determinadas habilidades
o participar en las evaluaciones de las competencias. El 38%
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Formación y docencia en geriatría
113
CUADRO 13.1 Competencias mínimas en Geriatría para estudiantes de Medicina
Manejo farmacológico
1. Explicar el impacto en la elección de los fármacos y en la
dosis de los mismos en ancianos, debido a los cambios en
la función hepática y renal, en la composición corporal y
en la sensibilidad del sistema nervioso central debidos al
envejecimiento.
2. Identificar los fármacos que deben ser evitados o empleados
con precaución en ancianos, explicando los potenciales problemas con cada uno de ellos, incluidos anticolinérgicos, psicoactivos, anticoagulantes, analgésicos, hipoglucemiantes y
del aparato cardiovascular.
3. Documentar el tratamiento farmacológico completo de
un anciano, incluidos fármacos prescritos, medicación a
demanda, y productos dietéticos y de herboristería, sus
dosis, frecuencia de administración, indicaciones, beneficios,
efectos secundarios y valoración de la adherencia.
Trastornos cognitivos y conductuales
4. Definir y diferenciar las presentaciones clínicas de delírium,
demencia y depresión.
5. Realizar el diagnóstico diferencial y la evaluación inicial de un
anciano con delírium, demencia o depresión.
6. Iniciar el proceso diagnóstico urgente del anciano con delírium para identificar la causa.
7. Realizar e interpretar una valoración cognitiva en un anciano
con pérdida de memoria o función.
8. Realizar una evaluación y un plan de manejo no farmacológico
en pacientes con demencia agitados o con delírium.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capacidad de autocuidado
9. Valorar y describir las habilidades funcionales basales (actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y sentidos),
mediante historia clínica y exploración física.
10. Desarrollar un plan inicial de manejo para pacientes con pérdida
funcional, incluidas adaptaciones e involucrando a un equipo
interdisciplinar del que formen parte personal de enfermería,
trabajo social y rehabilitación, un nutricionista y un farmacéutico.
11. Identificar y valorar los factores de riesgo para la seguridad
en el domicilio del paciente, y realizar recomendaciones para
su control.
Caídas, equilibrio y trastornos de la marcha
12. Preguntar a todos los mayores de 65 años y a sus cuidadores
sobre las caídas en el último año. Observar cómo se levanta
el paciente de una silla y cómo camina o se desplaza. Recoger los datos y saber interpretarlos.
13. Construir el diagnóstico diferencial y un plan de evaluación
en un anciano que se cae, a través de la historia clínica, de
la exploración física y de la valoración funcional.
Promoción y planificación de los cuidados de salud
14. Definir y diferenciar a los diferentes proveedores de salud y
las directrices avanzadas del área.
15. Identificar con exactitud las situaciones clínicas en las que
la expectativa de vida, el estado funcional, las preferencias
del paciente o los resultados de salud deben primar sobre
las recomendaciones de pruebas de cribado en ancianos.
16. Identificar con exactitud las situaciones clínicas en las que
la expectativa de vida, el estado funcional, las preferencias
del paciente o los resultados de salud deben primar sobre
las recomendaciones de tratamientos en ancianos.
Presentaciones atípicas de las enfermedades
17. Identificar al menos tres cambios fisiológicos asociados al
envejecimiento para cada órgano o sistema, así como su
impacto en el paciente, incluida su repercusión sobre la
homeostasis.
18. Realizar un diagnóstico diferencial basado en el reconocimiento de las presentaciones comunes de las enfermedades
habituales en ancianos, incluidos el síndrome coronario agudo, la deshidratación, las infecciones urinarias, el abdomen
agudo y la neumonía.
Cuidados paliativos
19. Valorar y realizar el manejo inicial del anciano con dolor o con
otros síntomas.
20. Identificar las necesidades psicológicas, sociales y espirituales de los pacientes con enfermedad avanzada, así como las
de sus familiares, y asociarlas a los diferentes profesionales
del equipo interdisciplinar.
21. Presentar los cuidados paliativos como una opción terapéutica
positiva y activa para los pacientes con enfermedad avanzada.
Cuidados hospitalarios
22. Identificar los riesgos potenciales de la hospitalización para
todos los ancianos, incluidos la inmovilidad, el delírium, la
malnutrición, las úlceras por presión, las infecciones nosocomiales, los efectos secundarios de fármacos, pruebas
diagnósticas y problemas perioperatorios, y determinar posibles estrategias preventivas.
23. Explicar los riesgos, las indicaciones, las alternativas y las
contraindicaciones del sondaje vesical en ancianos.
24. Explicar los riesgos, las indicaciones, las alternativas y las contraindicaciones de las medidas de contención física en ancianos.
25. Comunicar los elementos clave de un plan de alta seguro
que incluya una lista de fármacos y un plan de seguimiento,
e indique una ubicación adecuada.
26. Realizar una exploración de áreas de la piel en riesgo de
desarrollar úlceras por presión
Adaptado de Leipzig RM. Keeping Granny Safe on July 1: A Consensus on Minimum Geriatrics Competencies for Graduating Medical Students.
Acad Med. 2009; 84: 604-10.
de las facultades emplean estos programas, y habitualmente
participan en la adquisición de la habilidad de historiar, realizar
un examen físico o como pacientes estandarizados.
Aunque estos datos podrían parecer alentadores, la AGS
critica que muchas facultades han sido incapaces de reclutar y
retener suficientes geriatras para mantener incluso programas
académicos modestos. Así mismo, destaca que la mayoría de
los programas son eminentemente clínicos con poca inves­
tigación y docencia. La AGS estima que durante los años de
formación clínica un estudiante debería recibir al menos
15 horas de clases, 4 semanas en bloque de rotación y 9 semanas
de tiempo clínico longitudinal para adquirir un entrenamiento
adecuado en competencias geriátricas. La publicación de las
competencias mínimas (cuadro 13.1) ha supuesto un ben-
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
chmark o patrón de comparación que deberían alcanzar todas
las facultades de medicina en sus programas de geriatría. El
IOM recomienda, asimismo, que el entrenamiento pregrado
en geriatría no solo se realice en hospitales, sino en todos los
dispositivos asistenciales donde se atienda a personas mayores.
Esto debería incluir residencias, centros de día y los propios
hogares de los mayores.
ENSEÑANZA DE LA GERIATRÍA
EN LATINOAMÉRICA
El envejecimiento poblacional en Latinoamérica es una reali­
dad, pero será en las próximas décadas cuando se afronte una
verdadera problemática. El índice de envejecimiento de la
región pasará de 36 ancianos por cada 100 menores de 15 años,
a 150 para mediados de este siglo y a 240 para finales del mismo.
La geriatría es una especialidad médica creciente en la región,
y sus orígenes se remontan a la década de los setenta, cuando
un grupo de médicos pioneros fueron capacitados en el Reino
Unido y España, y muy especialmente en la escuela de la Cruz
Roja de Madrid. Este semillero dio origen a la creación de escue­
las de geriatría en diferentes países, entre las que destacan las de
México, Costa Rica, Chile y Colombia. Unos años más tarde,
se empiezan a fortalecer estos grupos y a surgir otros con for­
maciones complementarias en otras materias y provenientes de
Francia y Estados Unidos. El desarrollo de la geriatría en Brasil,
aunque comparte sus principios con la formación en Europa,
también tiene una clara influencia de la escuela japonesa.
Existen, hoy día, 12 países en los que se puede hacer la
especialidad (tabla 13.1), cada uno de ellos con particulari­
dades tanto en su duración como en la forma de acceder. En
promedio, los programas duran 4 años y van desde los 3 hasta
los 5 años; en algunos de ellos se accede de manera directa y
en otros se tiene como prerrequisito que ser médico internista
o médico de familia.
La Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto
Mayor (ALMA) es la principal organización en América Latina
dedicada a estimular y fomentar la excelencia en Geriatría en la
formación académica y en los diferentes niveles de la atención
de salud. Fue conformada por líderes académicos de la región
y de España en el año 2001, y en la actualidad cuenta con una
red de más de 100 docentes en 18 países. En una de sus publica­
ciones pone énfasis en la formación de pregrado en Geria­
tría, y destaca los siguientes objetivos: aprender a aprender, inte­
grar y ampliar el conocimiento, comunicarse, pensar críticamente
y razonar, relacionarse con el equipo de salud y la sociedad, y
responsabilizarse de su persona, su aprendizaje y su papel
social. De igual manera se describen los contenidos necesarios
para la capacitación en Medicina Geriátrica y carga horaria
según el plan docente que se imparta, buscando con ello poten­
ciar la Geriatría desde sus bases.
La formación en Geriatría, tanto a nivel de pregrado como
de posgrado, es la principal herramienta para garantizar que
el envejecimiento poblacional se acompañe de una adecuada
asistencia, con la calidad que nuestros ancianos requieren y
merecen.
TABLA 13.1 Programas en Latinoamérica
para la formación en Geriatría
País
Años de
especialidad
Argentina
4 años
Brasil
Entre 4 y 5
años
Colombia
Costa Rica
Entre 4 y 5
años
5 años
Cuba
5 años
Chile
4 años
México
4 años
4 años
4 años
2 años para internistas
Otros especialistas por un
programa de la Sociedad
Argentina de Geriatría y
Gerontología
2 años de Clínica Médica más
2 de Geriatría
Medicina de Familia más
3 años de Geriatría
4 años directos
2 años para internistas
5 años. Se debe presentar
tesis
3 años para médicos
de familia
4 años directos
2 años para internistas
4 años directos
2 años para internistas
2 años para internistas
o médicos de familia
Variaciones en los programas
4 años directos
3 años
3 años
Programa oficial
Programa oficial
Panamá
Perú
República
Dominicana
Uruguay
Venezuela
Formas de acceder
ENSEÑANZA DE LA GERIATRÍA EN ESPAÑA
La enseñanza de la Geriatría de manera reglada en España
comienza en 1978 con el reconocimiento como especialidad
médica según el decreto de 15 de julio, publicado en el Bole­
tín Oficial de Estado (BOE) núm. 2.025 de 29 de agosto. El
20 de enero de 1979 se reunió por primera vez la Comisión
Nacional de la Especialidad de Geriatría, y también ese mis­
mo año se acreditaron las primeras plazas de formación de
médico interno residente (MIR) especializada en geriatría y
gerontología. Desde entonces hasta ahora se han ido acredi­
tando lenta pero progresivamente hospitales para la docencia
de posgrado de la Geriatría, y en 2018 eran ya 33 las unidades
docentes acreditadas en España, con una oferta anual de 65 pla­
zas aproximadamente. El programa oficial de la especialidad de
Geriatría se encuentra publicado en el BOE número 223
de 15 de septiembre de 2008, en la Orden SCO/2603/2008 de
1 de septiembre (disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/
2008/09/15/pdfs/A37785-37790.pdf ). En el programa se
describen la definición de la especialidad y campo de acción,
el contenido y las rotaciones del período formativo de cuatro años,
las actividades asistenciales, docentes e investigadoras a desarro­
llar por el residente y su programa de guardias necesario.
Más recientemente se ha creado en España la especialidad
de enfermería geriátrica. La orden que regula esta especiali­
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13
dad se publicó en el BOE 288, de 30 de noviembre de 2009,
Orden SAS/3225/2009 de 13 de noviembre (disponible en:
http://www.mecd.gob.es/dctm/ministerio/educacion/univer­
sidades/convocatorias/especialidades-enfermeria/2009-progformativo-enfermeria-geriatrica.pdf?documentId=0901­
e72b80098166). La aparición de esta nueva especialidad ha
obligado a que las unidades docentes de geriatría y geronto­
logía cambien su denominación a unidades docentes multi­
profesionales de geriatría y gerontología, para poder asumir el
control de la docencia tanto de MIR como de EIR (enfermera
interna residente). Actualmente, las antiguas unidades docen­
tes están inmersas en la reacreditación a este nuevo modelo
formativo.
A nivel de pregrado, la asignatura de Geriatría se imparte
de manera irregular en las diferentes facultades de medicina de
España, tanto en lo que respecta al número de horas impartidas
como al número de créditos asignados, al ratio teórico/prácti­
co, al curso de docencia y a la titulación de los docentes, aunque
existe una tendencia creciente a contar con 3 a 6 créditos ECTS
(European Credit Transfer System) y ser impartida por geriatras.
CAMBIOS EN LA METODOLOGÍA DOCENTE:
EDUCACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS
La educación basada en competencias se diferencia de la
educación tradicional en que prepara a los alumnos para
realizar tareas que acontecen en el contexto de la práctica
Formación y docencia en geriatría
115
clínica habitual. En primer lugar define las actuaciones que
se esperan de un médico en su puesto de trabajo, para pos­
teriormente diseñar el currículo académico que permita que
los graduados aprendan a realizar esas actuaciones aplicando
los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios. Ante la
carencia de estándares consensuados de actuaciones basadas
en competencias en el campo de la geriatría para graduados
en medicina, Leipzig et al. publicaron en 2009 el primer
consenso de competencias mínimas en geriatría para estu­
diantes de Medicina graduados. Este consenso, auspiciado
por la Association of American Medical Colleges (AAMC) y
la John A. Hartford Foundation (JAHF), elaboró un listado
de 26 competencias incluidas en ocho dominios, necesarias
para que un médico residente de primer año de cualquier
especialidad pueda atender adecuadamente a los pacientes
mayores de 65 años (v. cuadro 13.1). Posteriormente, en
2014, Masud et al. publicaron un currículo europeo de pre­
grado en Medicina Geriátrica, basándose en metodología
Delphi, en la que participaron 39 delegados de la EUMS de
27 países (cuadro 13.2). Estas competencias deberían ser
la base de los programas de geriatría en las facultades de
medicina, y están formuladas para que puedan ser evaluadas
de manera objetiva. Así mismo, la AGS publicó en el año
2000 las competencias centrales necesarias para el cuidado de
los pacientes ancianos, incluyendo las actitudes, habilidades
y conocimientos necesarios.
Diferentes facultades de medicina de EE. UU. han realizado
otros cambios pedagógicos en su metodología docente de la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CUADRO 13.2 Currículo europeo pregrado en Medicina Geriátrica
• Los licenciados deberán respetar a los pacientes independientemente de su edad.
• Mantener un enfoque profesional hacia los mayores.
• Tener en cuenta los varios mitos y estereotipos relacionados
con los mayores.
• Respetar la dignidad de las personas, independientemente
de sus características.
• Reconocer que los prejuicios contra la tercera edad pueden
afectar a la prestación óptima de atención sanitaria a los
mayores.
• Reconocer la heterogeneidad de los mayores y que cada
persona tiene que ser considerada como un individuo.
• Comunicarse adecuadamente con los mayores.
• Los licenciados deberán conocer y entender las estructuras
y funciones normales y anómalas, incluida la historia natural
de las enfermedades humanas, los mecanismos de defensa
del cuerpo, la forma de presentarse las enfermedades y las
respuestas a la enfermedad.
• Las teorías bioquímicas, moleculares, celulares y genéticas
del envejecimiento.
• Los cambios anatómicos, histológicos y fisiológicos asociados al envejecimiento.
• Las patologías asociadas al envejecimiento.
• La presentación atípica (no específica) de las enfermedades.
• Los principios de la medicina basada en la evidencia.
• El uso de directrices en la atención de las personas mayores.
• Los licenciados deberán conocer las dolencias comunes de
los mayores.
• Describir la fisiopatología, diagnóstico, evaluación, gestión
y estrategias de prevención de los síndromes geriátricos
comunes de los pacientes mayores, incluyendo: dolor
crónico, demencia y delirio, malos tratos a mayores, caídas
y trastornos motores, trastornos auditivos y visuales, desnutrición y sarcopenia, úlceras por presión, incontinencia
urinaria y fecal.
• Describir aspectos relevantes de la fisiopatología, diagnóstico, evaluación, gestión y estrategias de prevención
de los problemas geriátricos comunes de los pacientes mayores, tales como: enfermedad cardiovascular
(incluida insuficiencia cardíaca e hipertensión), enfermedad cerebrovascular e ictus, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y neumonía, depresión, diabetes,
trastornos del balance de fluidos, osteoporosis e insuficiencia renal.
• Los licenciados deberán poseer las habilidades especiales
necesarias para llevar a cabo la historia clínica y efectuar la
evaluación de un paciente mayor.
• Obtener la historia clínica de un paciente mayor, incluyendo
la información de una persona que lo represente.
• Efectuar una valoración geriátrica utilizando un enfoque
normalizado de las actividades básicas e instrumentales
de la vida diaria, cognición, modo de andar y equilibrio,
audición, visión, humor y nutrición.
(Continúa)
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
CUADRO 13.2 Currículo europeo pregrado en Medicina Geriátrica (cont.)
• Los licenciados deberán conocer y entender los principios
del tratamiento, incluyendo el uso efectivo y seguro de los
medicamentos como base para recetar.
• El efecto del envejecimiento sobre la farmacodinámica y la
farmacocinética.
• Cumplimiento con la medicación y los factores que afectan
al mismo.
• La práctica de recetar de forma segura y adecuada a los
mayores, teniendo en cuenta la diversidad de fisiología,
interacciones de medicamentos y múltiples patologías y
reacciones medicamentosas adversas.
• Detección y gestión de la infrautilización y abuso de medicamentos (incluido el uso inadecuado), así como de la
polifarmacia en los mayores.
• Integración de las preferencias y valores de los pacientes
en la toma de decisiones sobre terapias medicamentosas.
• Los licenciados deberán reconocer la importancia de las respuestas ante la enfermedad, proporcionando ayuda para la
recuperación y reduciendo o gestionando disfunciones, discapacidades y limitaciones.
• Definir el concepto de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (ICF).
• Definir el concepto de fragilidad en los mayores.
• Definir, listar los componentes e interpretar la valoración
geriátrica integral.
• Reconocer el papel de los factores sociales y ambientales
y la experiencia vital en la atención a pacientes mayores.
• Reconocer el papel de los dispositivos de ayuda (p. ej.,
audífonos, ayudas para el baño, ayudas a la movilidad, andadores) para los mayores con limitaciones funcionales.
• Los licenciados deberán conocer y entender los principales
asuntos éticos y legales en el contexto internacional y nacional
con el que se vayan a encontrar.
• La toma de decisiones en pacientes con capacidad mental
limitada a la hora de tomar decisiones, incluido el concepto
del mejor interés y voluntad anticipada.
• Conceptos éticos como base para tomar decisiones
médicas, como el concepto de los cuatro principios de
autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.
• Asuntos éticos y legales específicos de cada país relativos
a: nutrición y alimentación artificiales, decisiones sobre
reanimación cardiopulmonar, retirada o denegación de
tratamiento médico, eutanasia y muerte asistida.
• Los licenciados deberán conocer, entender y respetar el papel
y el conocimiento experto de otros profesionales de atención
sanitaria y social
• Describir el papel de las profesiones implicadas en la
atención a personas mayores, por ejemplo, auxiliares
sanitarios, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas,
trabajadores sociales, farmacéuticos clínicos, dietistas,
psicólogos, logopedas y trabajadores de apoyo espiritual.
• Debatir la importancia y el papel del trabajo en equipos
multidisciplinarios y reuniones sobre la atención a personas
mayores.
• Los licenciados deberán conocer la atención a pacientes
mayores en diferentes ámbitos asistenciales.
• Atención primaria y comunitaria.
• Atención hospitalaria en situaciones de urgencia y emergencia.
• Atención de rehabilitación de pacientes ambulatorios y
hospitalizados.
• Atención a largo plazo institucional y no institucional.
• Atención paliativa y de enfermos terminales.
• Los licenciados deberán conocer los aspectos específicos
relevantes para la atención sanitaria y social de los mayores
en su región/país.
• La organización regional/nacional de la atención médica y
social de pacientes mayores, incluyendo las transiciones
entre centros de atención y la continuidad de la atención.
• Definir los servicios importantes y relevantes y relacionar
su aportación a la atención de los mayores en el contexto
regional/nacional.
• Definir la interacción entre servicios sanitarios y sociales en
la prestación de atención a personas mayores a largo plazo
y describir los servicios regionales disponibles.
• Describir los aspectos específicos regionales/nacionales e
internacionales de demografía, epidemiología y costes de
la atención sanitaria relacionados con el envejecimiento.
• Asuntos regionales/nacionales de minorías étnicas en el
envejecimiento.
• Describir ayudas financieras y subsidios específicos regionales/nacionales y públicos/privados.
Adaptado de: Masud T, et al. Age Ageing. 2014; y Vilches-Moraga A, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014.
geriatría que incluyen el aprendizaje en grupos pequeños, el
desarrollo de casos clínicos, prácticas en comunicación geriá­
trica, telemedicina, casos y docencia online, seminarios inter­
disciplinares, visitas domiciliarias y ancianos en la comunidad,
ancianos sanos como profesorado y, por último, el aprendizaje
basado en problemas y la evaluación de la competencia basada
en exámenes clínicos objetivos y estructurados.
ENSEÑANZA BASADA EN PROBLEMAS
La enseñanza basada en problemas (EBP) es un nuevo enfoque
de la docencia pregrado en Medicina que se implementó por
primera vez en la McMaster University, en Hamilton, Onta­
rio (Canadá). Surgió como reacción a un sistema docente
«anticuado» que adolecía de diversos problemas, como una
sobrecarga de información, un sistema de aprendizaje basado
exclusivamente en la memoria a corto plazo, una escasa aten­
ción a los resultados de los alumnos, un exceso de dependencia
de los profesores durante el proceso de aprendizaje y una escasa
atención hacia las habilidades de larga duración como el pen­
samiento crítico, el razonamiento, la resolución de problemas,
la comunicación, el trabajo en equipo y el liderazgo.
La EBP consiste, esencialmente, en el diseño de un sistema
estratégico de aprendizaje que combina diferentes principios
educacionales complementarios. Barrows y Tamblyn la definen
como el aprendizaje que se genera desde el proceso de trabajo y
cuyo fin es la comprensión y la resolución de un problema. El
problema es lo primero que aparece en el proceso de aprendi­
zaje, antes de que se genere el conocimiento, y es este problema
el punto gatillo que suscita la necesidad de conocimientos para
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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
resolverlo. Normalmente los problemas integran conocimien­
tos de diferentes especialidades y disciplinas.
Habitualmente, los problemas se presentan en grupos
pequeños de alumnos, y el profesor funciona como presen­
tador y facilitador de los mismos. En general, un problema
se resuelve en dos sesiones o tutorías de 2 horas de duración
cada una aproximadamente, con un período libre entre am­
bas de 4 o 5 días, tiempo necesario para que el alumno reali­
ce el autoaprendizaje guiado, buscando y adquiriendo infor­
mación.
En una primera tutoría se presenta el problema y se analiza
de manera conjunta por todos los miembros del grupo. Deben
generarse hipótesis empíricas de los diferentes aspectos del
problema y deben formularse los objetivos del aprendizaje
para poder identificar los conocimientos necesarios que el
alumno debe adquirir para poder resolverlo. Por último,
deben identificarse los recursos necesarios para adquirir esa
información (libros, apuntes, información online, opiniones
de expertos) y se asignan tareas concretas a los miembros
del grupo.
En la segunda tutoría se comparte y evalúa la nueva infor­
mación hallada y aprendida, y se reanaliza el problema global
y cada una de sus partes a la luz de los nuevos conocimientos,
comprobando o rechazando las hipótesis presentadas en la
primera tutoría. Al final, los alumnos deben estar capacitados
para resolver el problema.
Todo el proceso de aprendizaje depende de la participación
activa de los alumnos a través de dinámicas de «tormenta
de ideas», en las que se estimula la discusión pedagógica, el
aprendizaje colaborativo, la interacción social, el compartir
recursos y la complementariedad de roles entre los miembros
del grupo. Todos los alumnos aprenden y todos los alumnos
enseñan. Esta metodología choca con la tradicional, basada en
que el alumno solo recibe la formación que exclusivamente
imparten los profesores.
Por último, al final de la segunda tutoría y durante 10 o
15 minutos, los alumnos y el profesor deben discutir los facto­
res que han estimulado o inhibido al grupo para alcanzar los
objetivos docentes, incluyendo el impacto que cada miembro
ha ejercido sobre los demás para solucionar el problema. Esta
metacognición, autocrítica o aprendizaje reflexivo permite al
alumno ser consciente de sus fortalezas y debilidades, lo que
favorece el pensamiento crítico.
Programa docente en Geriatría de la Facultad
de Medicina de la Universidad de CastillaLa Mancha en Albacete: enseñanza basada
en problemas
Desde el año 2002, el Servicio de Geriatría del Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete viene aplicando el
sistema de la EBP a los alumnos de 5.° curso de la Facultad
de Medicina de Albacete. Los alumnos son divididos en
cuatro grupos de entre 15 y 25 alumnos según los cursos, y
el programa docente se repite cuatro veces al año durante
períodos de 7 semanas. En estas 7 semanas, los alumnos
abordan 10 problemas y se les imparten dos seminarios
Formación y docencia en geriatría
117
complementarios como parte más teórica y de adquisición
de conocimientos, al tiempo que reciben un entrenamiento
de 3 semanas en habilidades en geriatría rotando por la
Unidad de Agudos, la Unidad de Recuperación Funcional,
las Consultas Externas, la Unidad de Caídas y el Equipo de
Continuidad Asistencial.
En 2002, los profesores de la asignatura diseñamos los
10 problemas que podían resumir el «core» de conocimientos
de la Geriatría basados en los grandes síndromes geriátricos y
que se relacionan a continuación:
• Problema 1: «Cipriano ha dejado de hacer sus actividades
habituales». Aborda el problema del deterioro funcional y
la metodología de trabajo en geriatría.
• Problema 2: «Mi madre está perdiendo la memoria». Abor­
da el problema del deterioro cognitivo en el anciano.
• Problema 3: «¿Por qué se cae tanto la abuela?». Aborda el
problema de las caídas y las alteraciones del equilibrio y
de la marcha en los mayores.
• Problema 4: «Al abuelo se le ha ido la cabeza» Aborda el
problema del delírium.
• Problema 5: «¿Se va a quedar así mi padre?». Trata el pro­
blema del síndrome de inmovilidad y sus consecuencias.
• Problema 6: «Manuela viene a revisión del programa del
anciano». Presenta los problemas de la prevención y pro­
moción de la salud en los mayores.
• Problema 7: «¿Qué puedo darle a mi padre para que coma
mejor?». Aborda el problema de la malnutrición y la disfagia
en los ancianos.
• Problema 8: «Mi padre tiene fatiga». Presenta el problema
del manejo de la insuficiencia cardíaca en ancianos, así
como sus determinantes.
• Problema 9: «Aquí le traigo a este anciano». Presenta los
problemas bioéticos más comúnmente encontrados en la
población anciana.
• Problema 10: «Mi madre lleva diez días sin pegar ojo».
Aborda el problema de los trastornos del sueño y la depre­
sión en los mayores.
Dentro de estos 10 problemas, se imbricaron aspectos rele­
vantes globales de la medicina geriátrica como los cuidados
paliativos, el trabajo en equipo interdisciplinar, los niveles asis­
tenciales, la atención residencial, la anamnesis y exploración en
los mayores, los cambios fisiológicos en los sistemas, aspectos
farmacológicos, el ejercicio y la calidad de vida, además de
otros más específicos de enfermedades como los parkinsonis­
mos, la diabetes, la anemia, los ictus, la fractura de cadera, la
artrosis, la osteoporosis, las infecciones y el cáncer, analizando
sus peculiaridades en la población mayor. Estos 10 problemas
se complementan con dos seminarios, uno de demografía,
epidemiología y biología del envejecimiento, y otro sobre técni­
cas de valoración geriátrica.
Normalmente, los problemas se resuelven en dos sesiones
o tutorías. En una primera sesión, de una hora de duración, se
presenta el problema, se discuten los conceptos relevantes, se
planifica la búsqueda de información y se plantean las hipótesis
de trabajo para su resolución mediante una metodología de
«tormenta de ideas». Dos o tres días después, y una vez que
el alumno ha realizado el autoaprendizaje, el tutor resuelve el
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 13.1 Algoritmo de abordaje del deterioro funcional y la metodología de trabajo en geriatría.
problema en una sesión participativa con los alumnos de
2 horas de duración.
Las figuras 13.1 a 13.10 presentan los algoritmos de reso­
lución de cada uno de los 10 problemas, los cuales sirven de
guion para el desarrollo docente.
Evaluación del aprendizaje por problemas
en Albacete
En el año 2005 se realizó una encuesta a los alumnos de 5.°
curso de la Facultad de Medicina de la Universidad de CastillaLa Mancha (UCLM), en Albacete, antes y después de cursar
la asignatura, para conocer los cambios en conocimientos y
actitudes hacia la asignatura de Geriatría. El número total de
encuestas obtenidas fue de 93.
Como principales resultados, el 16,1% de los alumnos sabía
qué era la Geriatría antes de comenzar la asignatura, frente al
93,2% que lo supo al concluirla, y solo el 2,2% creía que la
Geriatría estaba entre una de sus tres primeras opciones en el
MIR antes de la asignatura, frente al 15,5% después. Antes de
comenzar la asignatura, la mayoría de los alumnos opinaba
que el paciente que más se beneficia de un ingreso en geria­
tría es el anciano inmovilizado y dependiente para cuidados
prolongados (38,5%) y, al concluirla, que era el anciano con
discapacidad reciente potencialmente recuperable (59,8%).
Los alumnos identificaron mejor después de la asignatura a los
pacientes candidatos a un ingreso en la unidad de recuperación
funcional: ictus en fase de recuperación (86,4 frente al 51,6%),
fracturas de cadera en fase de recuperación (89,3 frente al
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Formación y docencia en geriatría
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Figura 13.2 Algoritmo de abordaje del problema del deterioro cognitivo en el anciano. IACE,
inhibidor de la acetilcolinesterasa; LCR, líquido cefalorraquídeo.
46,2%) y pérdida de funcionalidad tras una enfermedad aguda
(78,6 frente al 67,7%).
Al concluir la formación, los alumnos identificaron mejor
el prototipo de anciano que se beneficia de las consultas
externas de geriatría: deterioro cognitivo (90,3%), síndrome
confusional agudo (77,5%), pérdida de función no explica­
da en anciano sano (94,2%), pérdida de función no explicada
con deterioro previo (87,4%), anciano con caídas o tras­
torno del equilibrio (93,2%), y pluripatología y polifarmacia
(73,8%). Sin embargo, los problemas en que más cambia­
ron de actitud los alumnos para remitirlos a la consulta de
geriatría fueron el síndrome confusional agudo (77,7 frente
al 37,6%), el trastorno depresivo de inicio (58,3 frente al
15,1%), la incontinencia urinaria en mayores de 65 años
(43,1 frente al 14%) y el anciano con caídas o trastornos del
equilibrio (93,2 frente al 40,9%).
Los datos de nuestra encuesta no solo ponen de manifiesto
un cambio importante en los conocimientos de la asignatura
por parte de los alumnos después de ser impartida, lo que
cabría esperar, sino también y más importante, un cambio en
el conocimiento del proceso asistencial al paciente anciano.
Tras la formación, los alumnos identifican de manera ade­
cuada a los pacientes que más se benefician de la atención
geriátrica en los servicios de agudos, recuperación funcional
y consultas externas. Dado que los tres factores que más influ­
yen en el desarrollo del deterioro funcional de los ancianos
durante un ingreso hospitalario son la reserva fisiológica
previa, la enfermedad causante y el proceso de atención a
la enfermedad aguda, es fundamental que los alumnos de
medicina conozcan no solo cómo diagnosticar y tratar las
enfermedades, sino cuál es el mejor modelo asistencial para
cada tipo de paciente.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 13.3 Algoritmo de abordaje del problema de las caídas y de las alteraciones del equilibrio
y de la marcha en los mayores.
EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA CLÍNICA
Uno de los objetivos fundamentales de la formación médica
es fomentar la adquisición y el desarrollo de las habilidades
clínicas en los estudiantes. Desde hace mucho tiempo, los
métodos tradicionales de formación médica ponen el énfasis en
transmitir conocimientos médicos y enseñar el método clínico
mediante un aprendizaje que incluye la técnica de la entrevista
médica, el examen físico, el diagnóstico diferencial y la toma
de decisiones. Sin embargo, la competencia profesional supone
algo más que la adquisición de conocimientos y competencias
aisladas. En ella son fundamentales, además, la integración del
conocimiento y técnicas clínicas, la adecuación al contexto
donde se proveen los cuidados, el manejo de la información,
el trabajo en equipo, el conocimiento de los sistemas de salud
y las relaciones médico-paciente.
Por consiguiente, un clínico competente debe poseer la
habilidad integradora de pensar, sentir y actuar como médico.
El empleo de técnicas de aprendizaje y evaluación encaminadas
a conseguir estos objetivos de formación, tanto en el pregrado
como en el posgrado, lleva a la adquisición de habilidades
clínicas significativamente superiores que, a su vez, permiten
una actividad profesional de más alto nivel en los profesionales
así formados.
Las competencias que los médicos han de adquirir son muy
diversas y, para evaluar cada una de ellas, los instrumentos han
de ser necesariamente distintos y adecuados a cada aspecto a
evaluar. Uno de los aspectos más criticados del sistema edu­
cativo han sido los exámenes clásicos, ya sean escritos, con
preguntas de elección múltiple (PEM), preguntas de respues­
ta abierta y corta (PRAC), u orales. Cada una de estas mo­
dalidades de exámenes tiene ventajas e inconvenientes, pero
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Formación y docencia en geriatría
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Figura 13.4 Algoritmo de abordaje del problema del delírium. CAM, Confusion Assessment
Method; HELP, Hospital Elder Life Program; SARM, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
ni siquiera combinadas entre sí son adecuadas para medir el grado
de formación en habilidades clínicas. Por ello, se ha hecho patente
la necesidad de una «evaluación auténtica», que evalúe tanto
el conocimiento como las conductas y habilidades más impor­
tantes.
Desde hace años, la simulación es considerada un método
muy útil en las ciencias médicas, tanto cuando se emplea en la
enseñanza donde acelera el proceso de aprendizaje del estu­
diante y elimina muchas molestias que, durante su desarrollo,
se producen a los pacientes y a la organización de los servicios
de salud, como en la evaluación de los estudiantes. Para este fin
se ha desarrollado la metodología OSCE (Objective and Standardized Clinical Exam) o ECOE en español (Examen Clínico
Objetivo y Estructurado), descrita por Harden en 1975 en la
Universidad de Dundee (v. vídeo 1). Consiste en un circuito de
5 a 15-20 estaciones o consultas en las que el estudiante debe
responder a diferentes cuestiones de distintas áreas. Cada una
de estas estaciones puede tener una duración controlada, des­
de 5 minutos, tiempo en el que el estudiante puede interpretar
un electrocardiograma o identificar un soplo cardíaco, hasta
30 minutos donde debe realizar una historia clínica completa
y un examen físico, un análisis de pruebas, concluir un diag­
nóstico y determinar un tratamiento. Se trata de reproducir
«en laboratorio» situaciones controladas que rozan la realidad.
La ventaja de este examen es su capacidad de testar muchas
dimensiones de la competencia clínica (historia clínica, explo­
ración física, habilidades de comunicación y de relacionarse,
resolver problemas, toma de decisiones, y tratamiento y manejo
del paciente). Su valor ya ha sido demostrado en muchas publi­
caciones en cuanto a su fiabilidad, reproducibilidad y validez.
Como objetivos básicos del examen ECOE, el examinando
deberá ser capaz de:
• Realizar una historia completa y un examen físico para un
paciente dado:
• Determinar los problemas presentes y los detalles más
relevantes.
• Determinar los antecedentes personales médico-qui­
rúrgicos, historia familiar, historia social, medicación y
alergias.
• Realizar una revisión por sistemas apropiada para detec­
tar algún otro problema de salud.
• Mostrar sensibilidad y respeto durante el examen físico,
explicando al paciente, en un lenguaje comprensible, las
maniobras que se le van a realizar.
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Figura 13.5 Algoritmo de abordaje
del problema del síndrome de inmovilidad y sus consecuencias.
Figura 13.6 Algoritmo de abordaje de
la prevención y promoción de la salud
en los mayores.
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Formación y docencia en geriatría
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Figura 13.7 Algoritmo de abordaje del problema de la malnutrición y la disfagia en los ancianos.
CONUT, Control Nutricional; MNA, Mini-Nutritional Assessment; MUST, Malnutrition Universal
Screening Tool.
• Mantener en todo momento respeto a la dignidad y priva­
cidad del paciente y establecer una relación confortable y
adecuada con él.
• Mostrar empatía, tacto y compasión, manteniendo un
código de conducta ético y profesional.
• Resumir al paciente la historia y el examen físico.
• Presentar los hallazgos positivos y negativos de una manera
sistemática.
• Formular una lista de problemas y de diagnóstico dife­
rencial.
La puesta en marcha y desarrollo de una ECOE exige una
planificación previa cuidadosa y un importante trabajo en
equipo, ya que intervienen un gran número de personas,
tanto en la organización como en el desarrollo de esta, con
roles diferentes y funcionando de manera simultánea. El
primer paso es definir los objetivos de evaluación que vamos
a establecer y el contenido del examen clínico: ¿qué queremos
evaluar? De esa manera se establecen las bases para la vali­
dez de contenido de la prueba. Expertos en cada área deben
escribir los casos con la colaboración de los responsables
de la organización del examen y/o del entrenamiento de
los pacientes estandarizados (PE). Los casos deben basarse
en pacientes reales. Además de añadir autenticidad, utilizar
casos cercanos tiene menos margen de error. Posteriormente,
un comité debe revisar cada caso para evaluar la adecuación
del problema.
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 13.8 Algoritmo de abordaje del problema del manejo de la insuficiencia cardíaca en ancianos, así como sus determinantes. ARA-II, antagonista de los receptores de la angiotensina II; BNP,
péptido natriurético cerebral; ECG, electrocardiograma; IECA, inhibidor de la enzima conversora
de la angiotensina; Rx, radiografía; VMNI, ventilación mecánica no invasiva.
Según las competencias que se quiera evaluar se utilizan
diversos tipos de estaciones:
• Estaciones tipo caso clínico con PE: evalúan la habilidad
para realizar una historia clínica y/o exploración física, las
habilidades de comunicación y todo lo relacionado con la
relación médico-paciente.
• Estaciones tipo taller de habilidades con modelos y/o mani­
quíes.
• Estaciones con pruebas diagnósticas a interpretar en rela­
ción o no con los casos clínicos. Además, en otras estaciones
pueden aportar al estudiante información adicional, tales
como datos de laboratorio o radiografías.
Los PE son personas entrenadas para simular de forma
creíble y consistente una situación clínica con el propósito
de evaluación y/o enseñanza. En la interacción con el exami­
nando, los PE presentan un caso en respuesta a las pregun­
tas del estudiante y se les realiza una exploración física. Los
estudiantes interactúan con los PE de la misma manera que
interactúan con los pacientes reales. Los PE representan una
gran variedad de papeles: pacientes con problemas físicos,
psicosociales, preocupaciones sexuales o combinaciones de esas
quejas. En muchos casos, los pacientes rellenan una planilla
evaluando las «conductas profesionales» de los estudiantes
durante la entrevista.
La competencia del alumno se comprueba mediante «planillas
de evaluación» previamente fijadas para recoger datos sobre la
historia clínica, el examen físico o las actitudes de los alumnos.
Habitualmente se usan dos métodos para recoger los elementos
de una conducta competente en una ECOE. El primero de ellos
conlleva el uso de un esquema detallado (planilla de evaluación
o checklist), y el segundo utiliza «escalas globales multipuntos»,
escalas de rango holístico que evalúan amplias cualidades, tales
como el «grado en el que el candidato trata al paciente». Por
ejemplo, la escala de Likert.
La Facultad de Medicina de la UCLM ha puesto en mar­
cha, desde el año 2001, un programa de PE incluido en el
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Formación y docencia en geriatría
125
Figura 13.9 Algoritmo de abordaje de los problemas bioéticos más comúnmente presentes en
la población anciana. RCP, reanimación cardiopulmonar.
aprendizaje de las competencias clínicas de los estudiantes
de Medicina. La iniciativa para la implantación de este pro­
grama partió de la Unidad de Educación Médica y opera
con el apoyo administrativo de esta unidad. Al finalizar
cada curso del segundo ciclo de formación (de tercero a
sexto cursos), la facultad lleva a cabo una evaluación de las
competencias clínicas de forma sistemática. Este examen
evalúa las habilidades y actitudes ante los pacientes que los
estudiantes han alcanzado durante ese año de una manera
objetiva y estructurada. La coordinación la realiza la res­
ponsable del programa, planificando y organizando tanto la
búsqueda y entrenamiento de los PE como las reuniones con
todos los miembros de la facultad implicados en la docencia
clínica y preclínica.
El guion de cada caso clínico lo realizan los profesores
clínicos en cada área, en colaboración con la responsable del
programa. Los casos son modificados con frecuencia para
animar a los estudiantes y a los profesores en la búsqueda
de múltiples diagnósticos diferenciales. El entrenamiento
de los PE para cada situación clínica se realiza a través de
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I
El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
Figura 13.10 Algoritmo de abordaje del problema de los trastornos del sueño y la depresión en
los mayores.
varias entrevistas. En la primera, la responsable del progra­
ma presenta y explica el caso al PE. Después, una vez que el
paciente lo aprende y lo ensaya con ella en las sesiones que
sean precisas, se realiza un ensayo final con la presencia del
profesor que ha elaborado el caso clínico, así como de las
personas que posteriormente examinarán a los alumnos,
en el caso de que dicha situación clínica se haya preparado
para una evaluación. El número de ensayos necesarios para
conseguir una buena simulación depende de las caracterís­
ticas de los casos clínicos y del PE.
En resumen, el ECOE es el método de evaluación de las
competencias clínicas que está mejor posicionado para evaluar
habilidades clínicas, técnicas y prácticas y, además, puede
hacerse de forma amplia y con un alto grado de fidelidad.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Envejecimiento saludable
Jeremy Walston
INTRODUCCIÓN
El termino «envejecimiento saludable» representa el objetivo de
la mayoría de los adultos y de los miembros de su familia: envejecer bien y con buena salud. Los fenotipos del envejecimiento
saludable en general son equiparables a los de una buena salud,
también llamada salud robusta, sin o con escasa enfermedad
crónica, buena función física y cognitiva, y la capacidad para
mantener interacciones sociales importantes, con niveles elevados de energía y un estado de vida independiente. Aunque la
presencia de algunas enfermedades crónicas y un ligero grado
de deterioro funcional y cognitivo es casi inevitable en la edad
avanzada, la prevención del declinar cognitivo y funcional, la
fragilidad, la pérdida de función y la pérdida de independencia
son objetivos importantes para conseguir una envejecimiento
saludable. Durante las últimas décadas, nuevos conocimientos
han ayudado a identificar factores ambientales y psicosociales
específicos, aspectos sobre la biología del envejecimiento y elementos de declinar sensorial que influyen en gran manera en el
desarrollo de la multimorbilidad así como en el declinar funcional y cognitivo que generalmente se asocian al envejecimiento no
saludable. Debido al importante envejecimiento de la población
en todo el planeta, así como a la pérdida potencial del bienestar asociado a la enfermedad crónica y el declinar cognitivo
y funcional, la transmisión de esta importante información
a clínicos, pacientes y familiares debería ser una prioridad de
salud pública. La transmisión de la información sobre el envejecimiento saludable tiene un enorme potencial para promover
cambios médicos, sociales y conductuales que pueden mejorar la
posibilidad de vivir más años y con un envejecimiento saludable.
La figura 14.1 muestra un modelo de las causas que contribuyen al desarrollo de un fenotipo de envejecimiento saludable
y no saludable a lo largo del tiempo. Estos factores contribuyentes a menudo son modificables o tratables, lo que sugiere
que el fenotipo de envejecimiento saludable se puede mantener
hasta edades muy avanzadas con intervenciones apropiadas y
estrategias preventivas adecuadas. En los apartados siguientes
se presentan algunos detalles sobre estos potenciales factores
y cómo impactan en el fenotipo del envejecimiento así como
en los eventos adversos que acompañan al fenotipo de envejecimiento no saludable.
GENÉTICA
Aunque hay muchos factores que contribuyen al envejecimiento, se han detectado diferentes genes que contribuyen al
envejecimiento saludable y la longevidad. Aunque de manera
muy escasa en estudios poblacionales, se han identificado en
el genoma diversos polimorfismos genéticos que influencian
vías metabólicas fuertemente relacionadas con la longevidad
excepcional. Estudios familiares sugieren que hasta un 20%
de la longevidad extrema y del fenotipo de envejecimiento
saludable que la acompaña puede deberse a factores genéticos.
Diferentes estudios han involucrado a polimorfismos genéticos en FOXO3A y APOE. Así mismo, polimorfismos en los
genes ACE, CTEP, ILS, KLOTHO, SIRT1 y TNF-α muestran
una asociación significativa con la posibilidad de llegar a ser
centenario, especialmente en hombres. Aunque no hay actualmente ninguna posibilidad en la práctica clínica habitual de
actuar sobre estas vías regulatorias genéticas relacionadas con
el metabolismo y la inflamación, se están realizando esfuerzos
para modificar la biología influenciada por estos genes.
BIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
Múltiples dominios de la biología del envejecimiento se han
identificado recientemente como factores que influyen en el
fenotipo de envejecimiento saludable tanto de una manera
positiva como negativa, dependiendo de dónde se produzcan
estos cambios. Una reciente revisión de estos dominios sugiere
que cambios asociados al envejecimiento en la inestabilidad
genómica, senescencia celular, cambios en la metilación del
ADN y epigénetica, acortamiento de telómeros, cambios proteómicos y metabólicos, disfunción mitocondrial, disfunción
en la autofagia y deterioro de las células madre pueden contribuir de alguna manera al fenotipo de envejecimiento saludable.
Aunque se han propuesto diferentes soluciones homeopáticas
antienvejecimiento, hasta ahora ningún fármaco disponible
ha demostrado enlentecer el ritmo del envejecimiento biológico. Sin embargo, múltiples programas de investigación están
actualmente enfocados a intervenciones sobre la senescencia
celular, las células madre y la disfunción mitocondrial, para
así poder mejorar la función, la cognición, la fragilidad y otras
condiciones relacionadas con el envejecimiento no saludable.
INFLUENCIAS DEL ENTORNO
Y ESTILOS DE VIDA
Los estilos de vida y las influencias del entorno son los factores
mejor conocidos y más consistentes que influyen para alcanzar
un envejecimiento saludable, y son los factores sobre los que
hay una mayor posibilidad de realizar intervenciones individuales. Un buen ejemplo de cómo estas influencias pueden
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14 Envejecimiento saludable
129
longevidad que sugiere que las actividades con un propósito
como el ir caminando al trabajo, los trabajos físicos así como
las tareas domésticas extenuantes pueden tener un papel
importante para mantener una buena salud a medida que se
envejece. Sin embargo, los estilos de vida sedentarios tienen un
efecto opuesto, y se asocian al desarrollo de enfermedades crónicas y al declinar funcional y cognitivo con el envejecimiento.
De hecho, la actividad física ha demostrado desempeñar un
papel importante en la prevención del manejo del deterioro
cognitivo.
INFLUENCIAS PSICOSOCIALES
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Figura 14.1 Vía que muestra los factores que pueden influir en
el envejecimiento saludable o no saludable, asociado al desarrollo de deterioro funcional y cognitivo, así como otros eventos
adversos de salud frecuentemente encontrados en mayores.
impactar sobre el envejecimiento saludable y la longevidad
proviene de estudios observacionales llevados a cabo en todo
el mundo, incluyendo Okinawa (Japón), Lomalinda (California), Cerdeña e Ikaria en Grecia. Comunidades de ancianos
que viven en estas poblaciones comparten estilos de vida que
incluyen nutrición de alta calidad basada en el consumo de
vegetales y bajas cantidades de ingesta calórica, actividad física
diaria con un objetivo, redes sociales y familiares fuertes, una
razón de existencia y un compromiso espiritual. Afortunadamente, la mayoría de estos rasgos son sensibles a intervenciones
en la mayoría de las personas en edades medias de la vida y
pueden ser personalizados y modificados para ayudar a que
un individuo consiga un fenotipo de envejecimiento saludable
con menor carga de enfermedad crónica y menor deterioro
funcional y cognitivo.
Entre los principales factores modificables está el dominio nutricional. Los datos disponibles sugieren, de manera
consistente, que una dieta basada en vegetales, similar a la
dieta mediterránea, con bajas cantidades de carne y generosas
cantidades de alimentos ricos en antioxidantes, fibra vegetal y
con aceites derivados de vegetales como el aceite de oliva o el
aceite de nueces, mejoran la salud, la cognición, la función y
las trayectorias hacia la fragilidad a medida que los individuos
envejecen. Aunque la dieta mediterránea no puede ser siempre
reproducida de manera exacta, la evitación de la carne y de los
carbohidratos simples en la dieta es un buen punto de inicio
que puede originar rápidos beneficios debido al control del
peso así como a la prevención de la hipertensión arterial y la
diabetes. Es importante remarcar que los beneficios saludables
parecen provenir de muchos de los componentes de estas dietas
que promueven la longevidad más que de un único nutriente
o vitamina.
Los estilos de vida activos también han demostrado de
manera amplia ser beneficiosos para mejorar las trayectorias
de envejecimiento. Existe una gran evidencia de estudios de
Como se ha mencionado antes, las conexiones sociales y espirituales tienen un papel importante en el desarrollo de un
envejecimiento saludable y de la longevidad. La falta de soporte
social y de conexiones, así como la soledad han demostrado
tener consecuencias negativas sobre la salud en los ancianos.
Así mismo los estresores psicológicos y las enfermedades
mentales como la depresión también pueden desencadenar el
desarrollo de enfermedades crónicas y la mortalidad precoz.
El concepto de resiliencia (self-efficacy), relacionado con la
capacidad cognitiva de automanejar condiciones y trabajar
para mejorar los problemas médicos psicológicos o sociales,
también está emergiendo como un importante protector frente
a la enfermedad crónica, la hospitalización y la fragilidad.
Debido a que esta resiliencia puede ser incorporada a los
hábitos de vida individuales con entrenamiento, podría ser
un método importante para mejorar la salud y el bienestar en
grupos de mayores.
SENTIDOS
Cada vez es más evidente que un funcionamiento óptimo de
los sistemas sensoriales, especialmente los sentidos de la vista y
del oído, se asocia de manera importante con un envejecimiento satisfactorio a través de beneficios en la cognición y en la
función. Evidencia reciente de estudios de cohortes en mayores
demuestra una profunda relación entre la pérdida de audición
y el desarrollo de deterioro cognitivo. De manera relevante,
también hay evidencia de que el manejo activo de la pérdida de
audición mediante el empleo de audífonos e implantes cocleares en ancianos puede mejorar el funcionamiento cognitivo y
la función social. De igual manera, la privación sensorial visual
se ha relacionado con declinares físicos y cognitivos durante
el envejecimiento, y en particular con estados de enfermedad
crónica como el cáncer. Muchas alteraciones visuales son candidatas a intervenciones que pueden mejorar la salud general
y el bienestar de los mayores.
ENFERMEDAD CRÓNICA
Cada vez está más claro que los estados de enfermedad crónica
aceleran profundamente muchos rasgos asociados al fenotipo
de envejecimiento acelerado. La figura 14.2 muestra las probables asociaciones entre estos estados de enfermedad y condiciones que impactan en el envejecimiento saludable. Tanto los
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Figura 14.2 Diagrama que muestra las condiciones de salud
principales que desempeñan un papel importante en el desarrollo de otras enfermedades y, como consecuencia, causan
deterioro funcional y/o cognitivo.
clínicos como los pacientes pueden tener un papel importante
para mejorar sus posibilidades de envejecer saludablemente
mediante el reconocimiento de que muchas enfermedades
contribuyen directamente a lo que se conoce como «envejecimiento» a través de su papel en la aceleración del declinar cognitivo y funcional asociado con el envejecimiento no saludable.
Mediante un tratamiento más efectivo y estrategias preventivas
para cuatro condiciones crónicas de salud claves, el declinar
asociado al envejecimiento y la enfermedad crónica pueden
atenuarse e incluso prevenirse.
La hipertensión, la dislipemia, la diabetes mellitus tipo 2 y
la obesidad emergen como los estados de salud que presentan
mayor impacto para el desarrollo y aceleración del declinar
funcional y cognitivo. La prevalencia de hipertensión aumenta
con el envejecimiento, debido, en parte, a la rigidez y la calcificación de las paredes arteriales. Cambios adicionales asociados
al envejecimiento en la activación del sistema nervioso simpático pueden tener también un papel importante. El resultado
final de esta hipertensión de larga duración es el desarrollo de
enfermedad macro- y microvascular y lesión de órgano diana,
especialmente relevante para la enfermedad cardiovascular y
vascular periférica. La hipertensión, así mismo, es el principal
factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca
congestiva en mayores, que puede causar, además, un rápido
declinar funcional y cognitivo. Un tratamiento más agresivo de
la hipertensión se ha asociado con un menor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Finalmente, la hipertensión emerge
también como un factor de riesgo primario para el declinar
funcional y cognitivo a través de infartos en los pequeños vasos
cerebrales y a través de su contribución para la enfermedad
vasculocerebral de sustancia blanca. El mantenimiento de
la presión arterial sistólica a niveles por debajo de 140 pero
no de 120 mmHg se ha demostrado que reduce el riesgo de
declinar funcional.
Las otras tres condiciones, obesidad, diabetes mellitus
tipo 2 y dislipemia son condiciones metabólicas íntimamente
relacionadas que pueden impactar de manera profunda en
la mortalidad y en el envejecimiento saludable a través de la
aceleración de otros estados crónicos de salud y del declinar
funcional y cognitivo. Aunque las variantes genéticas pueden
influir en el desarrollo de cualquiera de estas condiciones, el
propio envejecimiento, niveles bajos de actividad y de ejercicio,
y una excesiva ingesta calórica pueden conducir al desarrollo
de estas tres condiciones. De manera similar a la hipertensión
de larga duración, estas condiciones derivan asimismo en otros
estados de enfermedad, como la enfermedad cardiovascular, la
enfermedad vascular periférica y la enfermedad de pequeño
vaso en el cerebro y en el riñón. Además, la obesidad está fuertemente relacionada con la artrosis de rodilla, que también es
un importante acelerador del declinar funcional en mayores.
Aunque el manejo específico de estas condiciones va más
allá del objetivo de este capítulo, la adecuada prevención y
manejo de estas puede retrasar o incluso prevenir muchos de
los deterioros funcionales y cognitivos, así como comorbilidades observadas en los mayores que pierden su independencia.
Este aspecto es importante para clínicos y pacientes, ya que
deben ser conscientes de que la prevención de la enfermedad
crónica y un adecuado manejo pueden ser un componente
importante de cualquier estrategia para mantener la salud y
la vitalidad durante el envejecimiento.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Adaptación de un modelo de atención geriátrica
a las particularidades de los diferentes entornos
en salud
Carlos Alberto Cano Gutiérrez y Diego Andrés Chavarro Carvajal
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional es un fenómeno universal que
compromete a todos los estados, pero con diferentes veloci­
dades. Es así como en España el 18,8% de la población tenía
65 años o más el 1 de enero de 2017, creciendo con mayor acele­
ración las personas mayores de 80 años y considerándose como
uno de los países con mayor población de personas ancianas.
En el resto del mundo, las personas mayores de 60 años repre­
sentan más del 11% de la población y se espera que aumenten
un 22% para el 2050. En Colombia, la población envejece a
un ritmo acelerado, lo que evidencia cómo en un siglo el país
pasó de 4.355.470 habitantes a 42.090.502, de los que más del
6% (2.617.240) son mayores de 65 años, y por proyecciones
logísticas se espera que para el año 2050 los mayores de 60 años
representan el 23% del total de habitantes.
Independiente de estas cifras epidemiológicas de gran rele­
vancia, la asistencia geriátrica es una realidad de alto impacto.
En Latinoamérica en general y en Colombia en particular, la
atención al anciano la realizan en su gran mayoría médicos de
atención primaria. Cuando el nivel de complejidad aumenta
y en especial cuando se requiere hospitalización, en algunos
servicios de salud esta atención es proporcionada por médicos
especialistas —dependiendo del motivo de consulta— o por
médicos internistas en un alto porcentaje.
En el Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) de la ciudad
de Bogotá, esta situación es diferente: se ha creado un modelo de
atención al anciano, asistido por médicos geriatras, en un ser­
vicio que ha desarrollado varios niveles de asistencia, con gran
énfasis en la unidad de agudos y en la atención domiciliaria.
MODELOS DE ASISTENCIA
Cada país tiene un modelo de atención en salud, unos más
exitosos que otros y con mejores o peores resultados. En una
reciente revisión del Journal of the American Geriatrics Society
(JAGS) se hace referencia a la gran proliferación de progra­
mas, en especial en los últimos años, con mejoras en múltiples
aspectos tales como calidad de vida, calidad de la atención e
incluso en disminución de costes. Dichos modelos suelen ser
muy explícitos en cuanto a los logros y resultados, pero muy
escasos en la explicación de su implementación. Es por ello
que se propone la utilización de una guía donde se incluyan
varias características que permitan la sostenibilidad de estos
programas y la comparabilidad entre ellos (tabla 15.1).
El ideal del desarrollo de un nuevo modelo de asistencia es
que pueda ser ampliamente específico como para que quienes
decidan replicarlo tengan suficientes elementos para hacerlo,
e incluso lograr realizar las adaptaciones locales y contextuali­
zarlo en el sistema de salud de cada lugar. Lo que a menudo se
plantea es un modelo interdisciplinario en donde se incluyen
enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, farmacéu­
ticos, terapeutas de rehabilitación, médicos y otros profesio­
nales de la salud, como psicólogos, educadores, «gestores de
casos», etc. Estos últimos tienen un papel fundamental en la
comunicación o desplazamiento entre los diferentes niveles
de asistencia y en la facilitación de trámites administrativos, y
por ello en la mayoría de las propuestas se les incluye, pues han
demostrado ser muy eficientes, mejoran la calidad de vida de
los pacientes y disminuyen costes al sistema de salud.
En una publicación de la Revista Española de Gerontología y
Geriatría se hace referencia a los cuatro pilares que se requieren
para una asistencia de calidad. El primero es el «conocimiento»
de los modelos que existen y sus beneficios; el segundo es la
«implementación», donde habría que agregar también la adap­
tación al sistema que lo adopte. El tercer pilar hace referencia
a la «evaluación de resultados», en el cual es preciso destacar
los beneficios hacia el anciano, incluyendo proyectos de inves­
tigación con sus propios resultados y, finalmente, realizar una
«medicina centrada en el paciente», que es uno de los funda­
mentos de la medicina del siglo XXI en la asistencia médica en
general y en la geriatría en particular.
Modelo de atención basado en la persona
Durante el siglo XX y muy especialmente al final del mismo, la
asistencia en salud se ha dado por sistemas, hecho que dio lugar
a que se desarrollaran múltiples especialidades, que basaban
la atención en el problema o los problemas, olvidando otros
elementos fundamentales a la hora de tomar decisiones, e incluso
en un escenario de salud pública con población más envejecida y
con varias enfermedades crónicas que podrían llevar al deterioro.
Como alternativa a esas condiciones se presenta un nuevo mode­
lo de atención, denominado «atención basada en la persona»
(ABP), y se define como un modelo que pretende contribuir a
un necesario cambio en el enfoque de la intervención, situando
en el centro de atención a la persona en su día a día, permitiendo
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
TABLA 15.1 Elementos y variables
a incluir en la evaluación en los modelos
de atención
Variable
Definición
TABLA 15.2 Principios que rigen
el modelo de atención basada en la persona
Principio
Definición
Autonomía
Características
de las
intervenciones
Componente
externo
Componente
interno
Características de
los participantes
Proceso de
implementación
Componentes centrales o básicos
Componentes adaptados a las
características del modelo
Contexto económico, político y social
(características del sistema de salud)
Estructura
Redes de comunicación
Usuarios principales
Otras personas incluidas
Actividades planeadas formales e
informales
Acciones previstas y no previstas
Indicadores
Son todos aquellos datos que nos
permiten medir en el tiempo un
concepto y compararlo con otros
Condición inicial
Contexto, circunstancias que hacen una
oportunidad posible
Habilidades y
Descripción de todos los individuos
experiencia
que contribuyen y sus habilidades
de los
profesionales (formales e informales)
implementadores y experiencias en implementación
Retos
Retos internos y externos del
interpersonales
funcionamiento del equipo
Facilitadores y
Circunstancias únicas, estructuras o
barreras
eventos que sirvieron de facilitadores
o de barreras y cómo se fueron
desarrollando
Condiciones o
¿Qué ocurrió o fue descubierto que no
eventos sorpresa
fue anticipado? ¿Qué papel condicionó
o tuvo en la implementación?
Amenazas y
¿Qué condiciones o eventos generan
requisitos para la
inquietudes sobre la supervivencia de un
sostenibilidad
programa? ¿Cómo se están abordando,
o no? ¿Qué otros recursos o actividades
se necesitan para seguir adelante?
su autonomía, potenciando su independencia y destacando el
papel terapéutico de lo cotidiano y lo significativo para cada
individuo. Este modelo pretende que la atención de la salud se
enriquezca de la colaboración entre profesionales, pacientes y
familias, cuando es necesario, para garantizar las decisiones del
paciente y sus preferencias, y la educación y el soporte que estos
necesitan para tomar decisiones y participar en su autocuidado.
El modelo ABP, o basado en el individuo, persigue promover
que quien recibe la atención sea capaz, mediante los apoyos pre­
cisos, de minimizar su situación de fragilidad, discapacidad o
dependencia y al tiempo pueda ejercer al máximo su autonomía
personal para seguir desarrollando y controlando su propio
proyecto de vida. La Organización Mundial de la Salud define la
ABP como «…la que se consigue cuando se pone a la persona
como eje sobre el que gira el resto de las dimensiones relacionadas
con la intervención basada en evidencia científica, la organización
del servicio, el equipo y la interdisciplinariedad, y el ambiente».
Capacidad del individuo de mantener control
sobre su propia vida y de actuar con libertad
Individualidad Todos somos iguales ante los derechos,
pero a su vez somos únicos y diferentes
del resto de personas
Independencia Se trata de reconocer, estimular y potenciar
las capacidades del individuo
Integralidad
Todos somos seres multidimensionales y
estas dimensiones son cambiantes en el
transcurrir vital
Participación
Todas las personas con incapacidad y
dependencia tienen derecho a participar en
las decisiones personales o comunitarias
Inclusión
Aquellos individuos que requieren de apoyo
social
también son miembros de la comunidad
y tienen derechos como el resto de las
personas
Continuidad
Las personas con fragilidad, discapacidad
de la
o dependencia deben tener acceso a
atención
los apoyos que sean necesarios para su
intervención
La «dignidad» es el eje fundamental de este modelo de aten­
ción, y para ello se basa en los principios en los que se rige, y
que se enumeran en la tabla 15.2, y que por sí solos soportan
la aceptación de este modelo.
Si comparamos el modelo de atención basado en problemas
o enfermedades y el de ABP, encontramos diferencias tangibles
y particularidades de cada uno de ellos. En el primero hay un
claro paternalismo del médico, con atención fraccionada o
episódica, que tiene al hospital como eje central y con múlti­
ples servicios. En el modelo de ABP hay una aproximación
multidisciplinaria, con clara corresponsabilidad de los miem­
bros del equipo, una atención continua y son los servicios los
que se desplazan hacia a los usuarios.
La creación de los diferentes niveles de asistencia no es una
característica del modelo de ABP, pero sí una herramienta muy
importante para poder intervenir en las personas, de acuerdo con
sus necesidades, y suele tener unos criterios de inclusión y exclu­
sión que son de amplia aplicación en geriatría y que se resumen
en la tabla 15.3, con una breve explicación de cada uno de ellos.
Particularidades del modelo de salud
en Colombia
En Colombia, la salud es un derecho fundamental y, como tal,
no puede ser negada en ningún escenario. El Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue implantado por la
denominada «Ley 100» en 1993. Actualmente tiene una cober­
tura prácticamente universal (99%) y un bajo porcentaje no
cubierto, que puede ser subsidiado por diferentes vías. A dife­
rencia de los sistemas de salud de otros países, tiene una inter­
mediación entre los recursos, que son públicos en su totalidad,
y la prestación de los servicios de salud que se ofrecen por las
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15 Adaptación de un modelo de atención geriátrica a las particularidades de los diferentes entornos en salud
TABLA 15.3 Niveles de asistencia en
geriatría aplicados al modelo de atención
basada en la persona
Nivel
Definición
Unidad de agudos
Es de tipo hospitalario y se suelen
manejar estancias cortas
Suele ser extrahospitalaria y su papel es
la recuperación; también se denomina
unidad de mediana estancia o de
rehabilitación
Es para intervención integral
en problemas ortopédicos,
especialmente fracturas de cadera
Tiene un enfoque multidisciplinario e
integral en la atención de personas
con eventos cerebrovasculares
También denominada de cuidados del
paciente crónico con discapacidad
Es un servicio ambulatorio con fines
de rehabilitación
Modelo de atención muy exitoso para
aquellas personas que no pueden salir
de su medio habitual
Se trata de un servicio ambulatorio
tradicional
Unidad de
recuperación
funcional
Unidad de
ortogeriatría
Unidad de ictus
Unidad de larga
estancia
Hospital de día
Atención
domiciliaria
Atención de
consulta externa
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empresas promotoras de salud (EPS), las cuales otorgan el plan
de beneficios a sus afiliados y pueden ser públicas o privadas.
La prestación de los servicios de salud se realiza a través de
instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), que pue­
den asimismo ser públicas o privadas. Las EPS pueden y deben
contratar con las IPS para ofrecer a sus afiliados los servicios de
salud. Estas IPS se diferencian, según su complejidad, en ins­
tituciones de primer, segundo y tercer nivel. Las de primer nivel
cuentan con consulta médica general, atención de programas
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y
133
laboratorio clínico básico, y pueden tener o no servicios de
urgencias. Las IPS de segundo nivel cuentan con los servicios
del primer nivel y además con especialidades clínicas como
ginecobstetricia, pediatría, medicina interna (pueden tener
geriatría) y cirugía general; incluyen servicios de hospitaliza­
ción, de urgencias y de ayudas diagnósticas más complejas.
En el tercer y último nivel, además de lo ya mencionado se
pueden realizar procedimientos de mayor complejidad, tiene
personal especializado y subespecializado en diferentes áreas
de la medicina, y equipos y tecnologías de alta complejidad.
DESARROLLO DEL MODELO EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
En Colombia, la geriatría es una especialidad emergente, con
pocos servicios disponibles a pesar de la alta demanda, aunque
hoy en día las plazas para residencia han aumentado a 17 en
cuatro centros, y es una especialidad de 4 años.
El HUSI es un centro privado sin ánimo de lucro, de alta
complejidad, que atiende servicios públicos del SGSSS, al
cual puede acudir cualquier paciente al servicio de urgencias,
puerta de entrada de la gran mayoría de los pacientes hos­
pitalizados. La Unidad de Geriatría inició su andadura el 1 de
octubre de 1994, como una dependencia del departamento
de medicina interna, desarrollándose en diferentes escenarios
con énfasis en la unidad de agudos. Los niveles asistenciales se
fueron incluyendo como parte de una extensión del servicio,
buscando garantizar los cuidados continuos y de calidad, de
acuerdo con las condiciones del individuo y sus problemáticas.
En la actualidad cuenta con cinco de ellos, a saber: unidad
de agudos, ortogeriatría, atención domiciliaria, hospital día
y consulta externa, y se está desarrollando una unidad de
media estancia o de rehabilitación y otra más de larga estancia
o de cuidados crónicos, integradas al mismo hospital como
un centro satélite. También cuenta con otra unidad asisten­
cial denominada «Intellectus», como centro de memoria y
Figura 15.1 Niveles asistenciales en el Servicio de Geriatría del Hospital Universitario San Ignacio.
HUSI, Hospital Universitario San Ignacio; UCI, Unidad de Cuidado Intensivo; UGA, Unidad Geriátrica
de Agudos; ULE: Unidad de Larga Estancia; UME, Unidad de Media Estancia.
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
cognición, en donde funciona el hospital de día y gran parte de
la consulta externa especializada. Para atender estos servicios
existen en la actualidad 13 geriatras y un psicogeriatra, entre
otros profesionales (fig. 15.1). Una de las principales fortalezas
de nuestro servicio, y que ha hecho posible su desarrollo, es su
sostenibilidad financiera en el SGSSS, ya que ha pasado de ser
económicamente deficitario a ser uno de los servicios autosos­
tenibles y productivos para el hospital.
La creación del servicio de geriatría se ha visto positivamen­
te favorecida por decisiones administrativas, basadas en gestión
del desarrollo del servicio y por la muestra de resultados en
la integración al sistema nacional de salud. Dos de los niveles
más destacados son la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) y
la atención domiciliaria, como modelos exitosos que se des­
criben a continuación.
La UGA del HUSI cuenta actualmente con 30 camas, pero
en algunas circunstancias puede aumentar hasta cerca de 50
por mayor demanda en el ingreso de pacientes. La UGA está
conectada con los demás niveles, en especial con atención
domiciliaria y consulta externa. Para el ingreso a la UGA, el
paciente debe cumplir con unos criterios de inclusión, lo cual
nos ha permitido trabajar armónicamente con el servicio de
medicina interna, en especial en el momento de ser recibido
en el servicio de urgencias, de donde llega la gran mayoría de
los pacientes. Los criterios de inclusión son:
• Ser mayor de 80 años (se incluye a todos los pacientes).
• Mayores de 70 años con al menos uno de los siguientes
criterios:
• Multimorbilidad y patologías crónicas incapacitantes.
• Polifarmacia.
• Alteraciones cognitivas.
• Reingresos hospitalarios frecuentes.
• Problemática social.
• Síndromes geriátricos.
Estos criterios no solo permiten diferenciar el perfil del
paciente, sino que facilitan que otros servicios como el de medi­
cina interna puedan definir el grupo de personas que atienden:
una población mucho más joven, con menor comorbilidad y
con una edad promedio de 58 años; en cambio los atendidos
por geriatría tienen un promedio de edad significativamente
mayor —85 años—, pero además con un alto nivel de depen­
dencia (índice de Barthel promedio al ingreso 49,96/100),
una alta frecuencia de deterioro cognoscitivo (68,23%) y un
elevado nivel de comorbilidad (media de cinco enfermedades
en el momento del ingreso), manteniendo un promedio de días
de estancia hospitalaria muy bajo, pese a estas características
(6,46 días), en comparación con medicina interna, en donde
el promedio de estancia hospitalaria es de 13 días.
La UGA está formada por un equipo interdisciplinario inte­
grado por cinco médicos geriatras, una enfermera y un grupo
de auxiliares de enfermería, apoyadas por otros profesionales
en nutrición, rehabilitación y trabajo social. La decisión de los
gestores y directores del hospital para la creación de la unidad
de agudos se basa no solo en indicadores, sino en la posibilidad
de brindar a los pacientes un servicio más específico e integral,
lo que permite el desarrollo puntual de cada unidad asistencial.
Algunas de las diferencias se exponen en la tabla 15.4.
Los pacientes atendidos por la UGA son en general com­
plejos y de alto coste para el sistema de salud, no por su edad,
sino por sus comorbilidades y la dependencia que generan
dichas situaciones.
En un estudio reciente realizado por nuestro grupo en el
que se incluyeron 1.599 pacientes, la edad promedio de los
participantes fue de 85,34 años, con una estancia hospitalaria
baja (6,46 días), unas cifras de malnutrición o riesgo de mal­
nutrición del 79%, una mortalidad esperada para el tipo de
pacientes del 12,2%, con un reingreso hospitalario del 13,34%
a los 30 días y un deterioro funcional hospitalario del 35,48%.
Dado que los pacientes que ingresan a la UGA lo hacen
mayoritariamente por una descompensación de su enfermedad
de base o por una sobreinfección en un individuo crónicamen­
te deteriorado, el tratamiento suele ir específicamente dirigi­
do a esa causa y se le da salida muy pronto, tras estabilizarlo
clínicamente, para terminar su tratamiento en casa, con un
plan de atención domiciliaria en diferentes modalidades de
acuerdo con su aseguradora, lo que incide notoriamente en la
estancia hospitalaria.
Nuestro modelo de atención hospitalaria es una buena
alternativa para el HUSI por múltiples motivos que se enu­
meran a continuación:
• La satisfacción de los pacientes y familiares es muy elevada
medida por instrumentos estructurados.
• La estancia hospitalaria es baja, con muy buena rotación de
cama, también definido como giro cama.
• El hecho de estar tratando a uno de los grupos de pacientes
de mayor dificultad y mayores costes permite a la institución
realizar evaluaciones más puntuales y definir planes de
mejora más específicos.
TABLA 15.4 Comparación de las características de pacientes atendidos por el servicio
de medicina interna y por la unidad de geriatría
Características
Servicio de Medicina Interna
Unidad de Geriatría
Edad, años (promedio, DE)
Estancia hospitalaria, días (media, DE)
Mortalidad
Comorbilidad (>3 enfermedades)
Malnutrición
Índice de Barthel (promedio al ingreso)
58,3 (16,8)
13 (12,0)
6,0%
23,4%
61%
ND
85,34 (6,33)
6,46 (2,33)
12,2%
71,73%
80,27%
49,96%
ND, no disponible.
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15 Adaptación de un modelo de atención geriátrica a las particularidades de los diferentes entornos en salud
• El poder conectar a los pacientes con un programa de
atención o seguimiento domiciliario o de consulta externa
facilita la integración asistencial y favorece el modelo de
atención basada en la persona.
La atención domiciliaria está orientada a personas mayores
que por diferentes razones no pueden acudir a la consulta
externa y por tal motivo el médico especialista se desplaza a su
domicilio. Este planteamiento es un clásico de los niveles asis­
tenciales en geriatría, y en Colombia suele ser dado por médicos
de atención primaria. Lo novedoso de nuestro grupo es que
hemos logrado que este servicio sea llevado a cabo por geriatría
y en algunas oportunidades acompañado por psicogeriatría,
para un grupo especial de pacientes, pasando de 200 a más de
500 pacientes por mes desde que se inició, 5 años atrás, cubrien­
do toda la ciudad, que cabe recordar tiene más de 8 millones de
habitantes. El equipo está compuesto por un grupo de médicos
(geriatras, psicogeriatras y psiquiatras), un «gestor de casos» o
conector entre el sistema de salud, el paciente y nuestro grupo,
una enfermera y personal administrativo.
La atención domiciliaria es, en parte, el gran soporte
financiero de nuestro servicio, y ello se debe a que facturamos
mucho más por un paciente atendido en casa que por uno
hospitalizado. La razón es que solo atendemos pacientes geriá­
tricos de alto coste para el sistema de salud, cuyos criterios se
describen así y que, a su vez, algunos de ellos se definen como
indicadores del programa:
• Alto número (tres o más hospitalizaciones al año).
• Frecuentes consultas al servicio de urgencias.
• Elevado consumo de medicamentos.
• Alta consulta a otros especialistas.
• Edad superior a 70 años.
• Multimorbilidad.
• Presencia de trastorno neurocognoscitivo mayor (demencia).
• Síntomas comportamentales, independientemente de la
etiología.
Es necesario que el paciente tenga un cuidador o persona
responsable para poder incluirlo en el programa, y es visitado
como mínimo una vez al mes y como máximo lo que su situa­
ción clínica requiera, por un médico geriatra, un psicogeriatra
o ambos, dependiendo de las necesidades. El paciente o su
cuidador mantienen contacto con la institución, donde un
gestor de casos resuelve las dudas, lo orienta en las rutas de
asistencia o lo refiere a su médico tratante.
Desde el punto de vista logístico, se realizan reuniones pro­
gramadas con el equipo y con las empresas pagadoras del
servicio, que hemos ya referido como EPS, las cuales evalúan
todos los indicadores, tanto clínicos como financieros.
En un reciente estudio realizado por el grupo, se evaluó
a 80 de estos pacientes en seguimiento longitudinal; la edad
promedio de estos pacientes era de 83,51 años y un 65,8%
pertenecía a estratos socioeconómicos medio y bajo. El índice
de Barthel promedio fue de 44,69. El promedio de medica­
mentos al momento del ingreso fue de 6,53 por persona, y
el número promedio de enfermedades al ingreso fue de 5,93
por paciente. El número promedio de hospitalizaciones se
redujo de 1,91 (desviación estándar [DE] 1,82, intervalo de
135
confianza [IC] 1,50-2,32) a 0,96 (DE 1,43, IC 0,66-1,26) con
una diferencia estadísticamente significativa. Así mismo, el
número promedio de consultas a los servicios de urgencias
disminuyó de forma significativa de 2,20 (DE 1,91, IC 1,772,63) a 1,20 (DE 1,69, IC 0,82-1,58), y son estos dos últimos
resultados los que han generado un ahorro importante en
dinero para las EPS y para el sistema de salud. Los instrumentos
que evaluaron la calidad del servicio y la aceptación del mismo
fueron muy satisfactorios.
Estos resultados han permitido despertar gran interés entre
varias EPS, pero nuestra capacidad instalada y el número de
médicos geriatras solo permite un crecimiento controlado y
en la medida que los residentes de geriatría del programa se
gradúan vamos ajustando la oferta de este servicio.
En resumen, el modelo de atención en geriatría del HUSI
es un ejemplo ante nuestro sistema de salud, de que esta
especialidad no solo apunta a dar una muy buena asistencia
de alta calidad, sino que demuestra que es eficiente y ahorra
dinero al SGSSS. Nuestras metas a corto plazo se enfocan en el
fortalecimiento de los servicios que prestamos, el desarrollo de
otros niveles asistenciales, en especial rehabilitación y cuidados
a largo plazo, y en la estructuración de un equipo de trabajo
interdisciplinario que se acerque a las necesidades reales de
nuestros pacientes y sus familias.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Chavarro-Carvajal D, Borda M, Núñez-Ordoñez N, et al. Factores
asociados al estado nutricional en pacientes adultos mayores
hospitalizados. Acta Med Colombiana 2018;43:69-73.
Chodosh J, Weiner M. Implementing Models of Geriatric
Care-Behind the Scenes. J Am Geriatr Soc 2018;66:364-6.
Cruz V, Bernal L, Buitrago G, et al. Frecuencia de riesgo de
desnutrición según la Escala de Tamizado para Desnutrición
(MST) en un servicio de Medicina Interna. Rev Med Chile
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Kreitzer MJ. Integrative nursing: application of principles across
clinical settings. Rambam Maimonides Med J 2015;6:e0016.
Ministerio de Salud y Protección Social, oficina de promoción social.
Envejecimiento demográfico. Colombia 1951-2020 dinámica
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Ministerio de Salud y Protección Social. Política de atención
integral en salud, «un sistema de salud al servicio de la gente».
Ministerio de Salud y Protección Social; Bogotá, D.C.: 2016.
Accesible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/
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Rodríguez Rodríguez P. La atención integral y centrada en la persona.
Cuaderno 1. Papeles para la autonomía personal. Fundación
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United Nations, Department of Economic and Social Affairs,
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Vidán MT. Research into health care models in geriatrics: proposals
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Estrategia de prevención y manejo de la fragilidad
del Sistema Nacional de Salud español
Elena Andradas Aragonés y Marta Molina Olivas
INTRODUCCIÓN
El progresivo envejecimiento de la población es uno de los
grandes logros de nuestra sociedad, pero también es un desafío,
ya que está provocando importantes cambios e impondrá
mayores exigencias económicas y sociales a todos los nive­
les y, en concreto, en el sistema sanitario. Actualmente, en
nuestro país hay 8,2 millones de personas por encima de los
64 años, y para el año 2050, este grupo representará el 37% de
la población. El envejecimiento de la población española, según
estimaciones, condicionará, para el año 2060, un crecimiento
del gasto sanitario de 1,6 puntos del producto interior bruto.
España es uno de los países europeos con una esperanza de
vida más elevada al nacimiento y, desde hace años, la tendencia
temporal de la esperanza de vida al nacer en nuestro país es
ascendente. Sin embargo, este aumento medio de años de vida
no se asocia al 100% con una buena calidad de la misma. Los
años de vida en buena salud también registran un progresivo
aumento, pero este no es suficiente para superar la diferencia
existente. Así, los hombres vivirán de media unos 12,5 años en
mala salud, mientras que en el caso de las mujeres, esta cifra
asciende a casi 20 años vividos en mala salud.
Si nos centramos en la población a partir de 65 años, se
confirma que no todos los años de esperanza de vida ganados
se viven en salud. Esta situación es especialmente preocupante
en el caso de las mujeres, en las que prácticamente la mitad de
la esperanza de vida a los 65 años se vive con incapacidad. Otro
dato que debemos considerar lo aportan las encuestas de salud
en España. Así, por ejemplo, en 2017 el 56,5% de las mujeres
y el 42,1%% de los hombres de 65 años o más declaraban
limitaciones para poder realizar actividades de la vida diaria
como cocinar, vestirse o ir a la compra.
El envejecimiento de la población está llamado a convertirse
en el próximo desafío global para la salud pública. El verdadero
reto es mantener la autonomía y la independencia a medida
que se envejece. Los servicios sanitarios tendrán que encontrar
las estrategias más efectivas para responder a las necesidades
de la población mayor. El objetivo de estas intervenciones
debe ser aumentar la esperanza de vida en buena salud de las
personas mayores. Y esto se consigue manteniendo unos niveles
óptimos de funcionalidad y no meramente con una prevención
de la enfermedad.
En este contexto es en el que la fragilidad cobra impor­
tancia, ya que es potencialmente reversible. La fragilidad se
puede detectar en fases de pérdida incipiente de funcionalidad
y actuar sobre ella para evitar en lo posible cruzar el umbral
de la discapacidad y frenar el avance hacia una situación de
dependencia.
La fragilidad es un factor de riesgo independiente de epi­
sodios adversos graves de salud y un poderoso predictor de
discapacidad, hospitalización, caídas, pérdida de la movilidad y
enfermedad cardiovascular. La prevalencia media de fragilidad
estimada oscila entre el 7 y el 12% de los mayores de 65 años
que viven en la comunidad, prevalencia que aumenta con
la edad y alcanza el 25% en mayores de 84 años, con cifras
siempre más elevadas en mujeres.
La detección precoz de la fragilidad supone una verdadera
ventana de oportunidad, ya que permite identificar a un sub­
grupo de personas mayores que conservan su autonomía de
forma inestable y sobre los que se puede actuar.
ESTRATEGIA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Y PREVENCIÓN EN EL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
Con el objetivo de ganar años de vida en buena salud y libres
de discapacidad, en diciembre de 2013 se aprobó, en el Consejo
Interterritorial de Salud (CISNS), la Estrategia de Promoción
de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud
(SNS), por unanimidad de todas las comunidades autónomas
(CC. AA.). Fue elaborada utilizando un método participativo
a partir de la valoración de buenas prácticas en promoción y
prevención facilitadas por las CC. AA. y las sociedades cientí­
ficas, así como las detectadas en la bibliografía.
Esta estrategia es una oportunidad de integrar y coordinar
los esfuerzos de promoción de la salud y prevención entre todos
los niveles, sectores y actores implicados. También supone un
nuevo impulso en la reorientación del SNS hacia la promoción
y prevención, ya que la sociedad da un alto valor a la salud y
demanda una respuesta conjunta, coordinada e integrada de
intervenciones efectivas mantenida en el tiempo.
En ella se aborda la promoción de la salud y de un estilo de
vida saludable de una manera integral, poniendo énfasis en el
trabajo intersectorial y por entornos, así como en la equidad.
El enfoque integral que la caracteriza está referido a la conside­
ración conjunta de los factores determinantes de la salud para
la prevención de las enfermedades crónicas que esta estrategia
aborda (alimentación saludable, actividad física, consumo de
riesgo de alcohol, consumo de tabaco, bienestar emocional y
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Estrategia de prevención y manejo de la fragilidad del Sistema Nacional de Salud español
seguridad frente a las lesiones), ya que estos interactúan pro­
duciendo un efecto superior a la suma del efecto individual de
cada uno de ellos, y una actuación con mayor impacto requiere
su abordaje conjunto.
Desde su aprobación se está trabajando en el desarrollo
progresivo de intervenciones dirigidas a ganar salud y prevenir
enfermedades, lesiones y discapacidad, así como a avanzar
en la acción intersectorial en salud, la acción local y la salud
en todas las políticas. Dentro del plan de implementación,
que se desarrollará hasta 2020, son varias las líneas de acción,
centradas fundamentalmente en la promoción de un estilo de
vida saludable de manera integral desde la atención primaria
de salud y en el entorno comunitario local, así como en la pro­
moción de un envejecimiento saludable. Así, se ha desarrollado
el consejo integral en estilos de vida saludable en atención
primaria, vinculado a recursos comunitarios en población adul­
ta, y se está desplegado un amplio plan de acción local, en el
que se cuenta con la colaboración de la Federación Española de
Municipios y Provincias y la Red de Ciudades Saludables.
Una de las actividades principales para la capacitación a la
población ha sido el desarrollo de una web sobre promoción de
estilos de vida saludable de ámbito nacional con información
y recursos de capacitación a la población general: http://www.
estilosdevidasaludable.mscbs.gob.es/.
Su finalidad es proporcionar información útil y de calidad,
ajustada a las diferentes necesidades de la ciudadanía sobre los
factores priorizados en la estrategia. La página cuenta, además,
con herramientas interactivas para conocer de qué situación
se parte respecto a un factor, y facilita vídeos, tablas de pla­
nificación y otros materiales útiles para valorar qué cambios
podrían ayudar a mejorar nuestro estilo de vida para hacerlo
más saludable.
Dentro de las líneas de implementación de esta estrategia
tiene un lugar destacado la acción en prevención de fragilidad
y caídas.
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN
DE FRAGILIDAD Y CAÍDAS
EN LA PERSONA MAYOR EN EL SNS
El Ministerio de Sanidad, las CC. AA. y las sociedades científi­
cas de medicina y enfermería de atención primaria, de familia
y comunitaria, así como las de geriatría y gerontología, alcan­
zaron en 2014 un consenso para el SNS recogido en el «Docu­
mento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas».
Esta iniciativa forma parte de la Estrategia de Promoción de la
Salud y Prevención en el SNS y propone la detección precoz e
intervención sobre la fragilidad y el riesgo elevado de caídas;
todo ello, como herramienta para ganar salud y prevenir la
discapacidad.
El elemento nuclear de este programa consiste en realizar
una detección precoz e intervención en fragilidad a toda la
población mayor de 70 años, mediante una herramienta que
permita detectar la limitación funcional incipiente, ofertando
a la población detectada una intervención centrada en un pro­
grama de actividad física multicomponente. Además, se realiza
137
una valoración del riesgo de caídas de esta misma población,
seguido de intervención en los casos de alto riesgo.
El consenso alcanzado establece los componentes mínimos
comunes a implantar en todo el SNS, basado en el algoritmo
de actuación que se refleja en la figura 16.1.
En primer lugar, y para determinar la inclusión en el pro­
grama, se realiza al paciente una valoración de las actividades
básicas de la vida diaria (ABVD) mediante el índice autorre­
ferido de Barthel. Esta valoración puede ser llevada a cabo por
cualquiera de los miembros del equipo de atención primaria
de manera oportunista. En caso de que la persona obtenga
una puntuación mayor o igual a 90, se procederá a realizar el
cribado de fragilidad. Si la puntuación obtenida es menor de 90
puntos, es decir, con resultado de dependencia para las ABVD
moderada, grave o total, la persona no será incluida en el pro­
grama, ya que no se beneficiaría de la intervención ofertada.
Cribado de fragilidad/limitación funcional
Esta detección se realiza basándose en pruebas de ejecución o
desempeño. La prueba que se utilizará de forma preferente será
la short physical performance battery (SPPB), validada y nor­
malizada en nuestro medio para detectar fragilidad y con una
elevada fiabilidad para predecir discapacidad. Otras opciones
son la prueba «levántate y anda cronometrado» (TUG, test
“get up and go”) o la prueba de velocidad de la marcha sobre
4 metros. Se plantea la posibilidad de asociar una escala de
valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD) para la evaluación comparativa en el tiempo, aunque
no como medición aislada. Si el centro de salud no dispone de
las condiciones de espacio físico para realizar una prueba de
ejecución, se utilizará una escala autorreferida de fragilidad:
cuestionarios FRAIL o SHARE.
Valoración del riesgo de caídas
Se realizará después de haber completado el cribado de fragili­
dad, y se basa en tres preguntas cortas: ¿ha sufrido alguna caída
en el último año que haya precisado atención sanitaria?; ¿ha
sufrido dos o más caídas al año?; ¿presenta algún trastorno de
la marcha considerado significativo? Esta última pregunta se
considerará positiva si la prueba de ejecución utilizada para el
cribado de fragilidad resulta alterada.
Intervención para prevenir el deterioro funcional
Tras el cribado de fragilidad/limitación funcional basado en
la prueba de ejecución, la persona quedará enmarcada en uno
de los siguientes tipos:
Personas autónomas no frágiles
Son aquellas personas con un resultado no alterado en la
prueba de ejecución (SPPB ≥ 10 puntos; como alternativa:
TUG < 20 segundos o velocidad marcha ≥ 0,8 m/s).
Se les realizará una valoración del nivel habitual de actividad
física, seguida del consejo oportuno, basado en las recomenda­
ciones generales para su grupo de edad. También se realizará
una valoración de la alimentación y consejo sobre alimentación
saludable. Todo ello se englobará en una valoración y consejo
integral sobre estilo de vida saludable, siguiendo el consenso
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Figura 16.1 Algoritmo de actuación del programa de prevención de fragilidad y caídas en la persona
mayor en el SNS * Preferentemente enmarcado en una valoración multidimensional (valoración
geriátrica integral). ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales
de la vida diaria; AP, atención primaria; p, puntos; SPPB, short physical performance battery.
sobre «consejo integral de estilos de vida saludable en atención
primaria, vinculado a recursos comunitarios», desarrollado
dentro de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención
en el SNS.
Se realizará un nuevo cribado de fragilidad, con la misma
herramienta utilizada con periodicidad anual.
Personas mayores frágiles
Aquellas personas con un resultado alterado en la prue­
ba de ejecución (SPPB < 10 puntos; como alternativa:
TUG ≥ 20 s o velocidad marcha < 0,8 m/s) serán clasifi­
cadas como frágiles.
Para abordar la fragilidad es necesario actuar sobre su
principal factor de riesgo, la inactividad. Las intervenciones
que se han centrado en la actividad física han demostrado su
eficacia en retrasar e incluso revertir los síntomas tanto de la
fragilidad como de la discapacidad. La actividad física también
ha demostrado ser eficaz para mejorar el estado cognitivo y
fomentar el bienestar emocional. Si, además, las intervenciones
son grupales, se añade el beneficio de la promoción del bienes­
tar y de las redes sociales entre las personas mayores.
El programa propone como intervención fundamental en
fragilidad la realización de un programa de actividad física
multicomponente que integre resistencia aeróbica, flexibilidad,
equilibrio y fuerza muscular. Este programa se realizará en el
medio comunitario, con los recursos de que disponga la zona
(centros de mayores, polideportivos u otros centros deportivos,
centros socioculturales, etc.), en forma de dos o tres sesiones
grupales a la semana durante aproximadamente 6 meses. En el
documento de consenso se presentan unas recomendaciones
básicas para elaborar un programa multicomponente dirigido
a la población frágil.
Se programarán visitas de seguimiento a los 6 meses para
la evaluación de resultados funcionales. Esta evaluación se
realizará repitiendo la misma prueba utilizada para el cribado,
y valorando el cambio de puntuación en el tiempo.
Además, las personas clasificadas como frágiles deberían
idealmente recibir una valoración multidimensional (valo­
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Estrategia de prevención y manejo de la fragilidad del Sistema Nacional de Salud español
ración geriátrica integral), dentro de las acciones programa­
das del equipo de atención primaria, con las características
y el alcance propios de cada realidad territorial. Así mismo, se
considerará la derivación a atención hospitalaria (preferente­
mente geriatría, donde exista el recurso) en aquellas personas
que reúnan alguno de los siguientes criterios: pérdida funcio­
nal reciente sin causa clínica evidente; deterioro cognitivo de
reciente aparición; más de dos caídas en el último año que
hayan precisado atención sanitaria o que coexistan con alte­
ración del equilibrio o la marcha, o situaciones detectadas en
la valoración multidimensional que se consideren candidatas
a manejo en atención hospitalaria especializada.
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Intervención para la prevención de caídas
Tras la valoración del riesgo de caídas, se calificará a la persona
como de bajo o alto riesgo de caídas.
Aquellas con respuesta negativa a las tres preguntas de
cribado se considerarán como de bajo riesgo. Se les ofrecerá
la misma valoración y consejo sobre actividad física habitual
y alimentación saludable ofertadas a la población autónoma
no frágil, englobadas en el consejo integral sobre estilos de
vida saludable, y se realizará una nueva evaluación del riesgo
de caídas al año.
Aquellas con respuesta afirmativa a cualquiera de las tres
preguntas de cribado se considerarán como de alto riesgo y
se les realizará una intervención preventiva centrada en tres
componentes:
1. Programa de actividad física de componentes múltiples
(resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza mus­
cular), integrado con el programa para la prevención de la
fragilidad.
2. Revisión de la medicación: centrada en la revisión de los
fármacos que afectan negativamente a las personas con
riesgo de caídas siguiendo los criterios STOPP/START. Los
fármacos considerados son: benzodiazepinas, neurolépticos,
antihistamínicos de primera generación (clorfeniramina,
difenhidramina, hidroxizina, prometazina, etc.), vasodila­
tadores y opiáceos de consumo crónico.
3. Revisión de riesgos del hogar mediante lista de comproba­
ción referida, considerando una valoración del domicilio de
forma oportunista aprovechando alguna visita al domicilio
por personal del centro (enfermera, trabajador social, etc.).
Además, las personas clasificadas como de alto riesgo de
caídas podrían ser candidatas a una valoración multifactorial
individualizada de los riesgos de caídas y de una intervención
multicomponente individualizada centrada en los riesgos
detectados, dentro de las acciones programadas del equipo de
atención primaria, con las características y el alcance propios
de cada realidad territorial.
Se considerará la derivación a atención hospitalaria en
aquellas personas que reúnan alguno de los criterios antes
expuestos para la persona mayor frágil, y se hará una evalua­
ción anual de la intervención realizada.
Capacitación de profesionales
Para apoyar la implantación de este consenso, se ha desarrolla­
do un programa de capacitación para profesionales basado en
139
metodología on-line y acreditado para profesiones sanitarias.
Se ha ofertado de manera gratuita a través de las CC. AA. y
ha tenido una excelente acogida y valoración entre los parti­
cipantes.
El «Curso sobre detección y manejo de fragilidad y caídas»
está dirigido prioritariamente a los profesionales de los equipos
de atención primaria que serán los encargados de implementar
el consenso alcanzado. Consta de siete módulos, que se presen­
tan de manera amena a través de una reflexión previa, seguida
de los contenidos teóricos que incluyen ejercicios interactivos,
vídeos, ideas clave y casos prácticos. Hasta el momento se han
completado cuatro ediciones, en las que se han formado más
de 5.500 profesionales de todo el SNS.
El consenso de prevención de fragilidad y caídas en el SNS
se está implantando de manera progresiva en las diferentes
CC. AA., adaptándolo a las necesidades y características de
cada territorio.
Para apoyar la implantación, se ha alcanzado un consenso
para el registro en la historia clínica electrónica de los diferen­
tes elementos del programa de detección precoz, que será una
de las herramientas de apoyo a la implementación. Además, se
ha redactado la guía para desarrollar programas de actividad
física multicomponente en recursos comunitarios y locales,
con el objetivo de servir de apoyo para la implantación de la
intervención indicada en la población frágil detectada desde
los servicios de atención primaria y que se deriven al nivel
comunitario. Todos estos recursos están disponibles en la
página web del Ministerio de Sanidad.
Aún es pronto para poder apreciar un cambio en la ten­
dencia de los indicadores de impacto, pero, con el trabajo
desarrollado, se han sentado las bases para empezar a abordar
la fragilidad en el SNS y trabajar para frenar el deterioro fun­
cional de la población mayor, contribuyendo a fomentar un
envejecimiento activo y saludable.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Cadore EL, Rodríguez-Mañas L, Sinclair A, et al. Effects of different
exercise interventions on risk of falls, gait ability, and balance in
physically frail older adults: a systematic review. Rejuvenation
Res 2013;16(2):105-14.
Cabrero-García J, Muñoz-Mendoza CL, Cabañero-Martínez MJ,
et al. Valores de referencia de la Short Physical Performance
Battery para pacientes de 70 y más años en atención primaria
de salud. Aten Primaria 2012;44(9):540-8.
Consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en el SNS.
Registro en la Historia Clínica Electrónica de Atención
Primaria. Madrid, 2018. Disponible en: http://www.mscbs.gob.
es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/
FragilidadyCaidas_Registro.pdf (acceso 15 abril 2019).
Consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en el SNS. Guía
para desarrollar programas de actividad física multicomponente
en recursos comunitarios y locales. Madrid, 2018. Disponible
en: http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
prevPromocion/Estrategia/docs/FragilidadyCaidas_GuiaAF.pdf
(acceso 15 abril 2019).
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consejo Integral
en Estilo de Vida vinculado con recursos comunitarios en
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Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
población adulta. Madrid, 2015. Disponible en: http://www.mscbs.
gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/
Consejo_integral_EstilosVida.htm (acceso 15 abril 2019).
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Documento de
consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona
mayor. Madrid, 2014. Disponible en: http://www.mscbs.gob.
es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/
Fragilidadycaidas.htm (acceso 15 abril 2019).
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia
de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS.
Madrid, 2014. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/
profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/
estrategiaPromocionyPrevencion.htm (acceso 15 abril 2019).
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía para la
implementación local de la Estrategia de Promoción de la Salud
y Prevención en el SNS. Madrid, 2015. Disponible en: http://
www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/
Estrategia/Implementacion_Local.htm (acceso 15 abril 2019).
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Falls:
assessment and prevention of falls in older people. (Clinical
guideline; no. 161). London (UK): National Institute for Health
and Care Excellence (NICE). 2013.
Rodríguez Navarro V. Eficacia de un programa de intervención
multifactorial para la prevención de caídas en los ancianos de la
comunidad [tesis doctoral]. Córdoba: Universidad de Córdoba;
2012.
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Cuidados de salud y sociales para el anciano
en Escocia
Anne Hendry
DEMOGRAFÍA
Las proyecciones sobre la población escocesa son que crecerá un
7%, desde los 5,4 millones de habitantes en 2014 hasta los 5,7
millones en 2041, con un incremento del 27% en el número de
personas mayores de 75 años en la próxima década y del 79%
en los próximos 25 años. La esperanza de vida al nacimiento
en Escocia es de 77,1 años para los hombres y de 81,1 años
para las mujeres. La prevalencia de enfermedades crónicas
es del 79% en mayores de 75 años, y la multimorbilidad es
común, particularmente en comunidades con privación socioeconómica, asociándose habitualmente a trastornos de salud
mental. Una quinta parte de la población escocesa vive en áreas
rurales alejadas. Estos retos han promovido nuevas políticas y
estrategias que conllevan cambios significativos en el diseño e
implementación de cuidados de salud para los mayores.
POLÍTICAS
Desde 1999, el Parlamento escocés y el Gobierno de Escocia tienen
un control legislativo completo de la atención sanitaria y social,
a través de un gran paquete de financiación del Tesoro del Reino
Unido, derivado de un retorno de impuestos y de contribuciones
a la seguridad social de los trabajadores. El Servicio Nacional de
Salud en Escocia provee acceso universal a las intervenciones en
salud, prescripciones, atención primaria de salud y servicios hospitalarios y comunitarios sin copago. Los cuidados de enfermería
en casa o en una vivienda tutelada están cubiertos para todas
las personas de cualquier edad. La atención social está también
disponible para cualquier persona con 65 años o más a la que
se haya determinado que tiene esta necesidad. Las autoridades
locales o municipales realizan una valoración para determinar las
necesidades económicas a fin de cubrir los costes de los servicios
sociales necesarios. La estrategia nacional domiciliaria para los
mayores promueve el envejecimiento en el propio domicilio,
reconociendo las importantes redes sociales y conexiones comunitarias que ayudan a los mayores a mantener su función física
y cognitiva. También facilita el acceso a equipos, adaptaciones y
tecnologías que ayuden a la vida independiente en el domicilio.
ATENCIÓN SANITARIA Y SOCIAL INTEGRADA
En 2011, la Christie Commission recomendó un mayor énfasis
en la prevención, abordando las inequidades en salud, integrando los servicios sanitarios y sociales y con un mayor foco
en los resultados de salud. En 2014, los organismos públicos
Joint Working Scotland Bill establecieron el marco legislativo
para integrar la atención sanitaria y la social. En toda Escocia, las
comisiones de salud locales (Local Health Boards) y las autoridades de los gobiernos locales adoptaron uno de los dos modelos
de convenio integrado ofertados: delegación de funciones y
recursos entre las comisiones de salud y las autoridades locales
en un convenio de agencia líder (Lead Agency arrangement), o
delegación de funciones específicas y recursos a una comisión
conjunta integrada (Integrated Joint Board) y un jefe contable
oficial (Chief Accountable Officer). En ambos modelos, los profesionales líderes y los gestores, los proveedores de los sectores
independientes y el voluntariado, y los representantes de los
cuidadores y de los usuarios de servicios, contratan los servicios
necesarios para mejorar la salud de la población local.
Desde abril de 2016, treinta y un consorcios conjuntos integrados supervisan más del 60% del total de los recursos para la
atención sanitaria y social de los adultos, incluida toda la financiación de recursos sociales, la atención primaria y comunitaria,
la atención hospitalaria a los mayores, los cuidados paliativos, los
cuidados ambulatorios y los cuidados intermedios en las transiciones entre el hospital y la atención primaria. Uno de los nueve
resultados de bienestar y salud (Health and Wellbeing Outcomes)
nacionales dice que «las personas, incluyendo aquellas con discapacidades o condiciones crónicas de salud, o aquellas que
son frágiles, deben ser capaces de vivir todo lo que sea razonablemente posible de manera independiente y en su domicilio o
en un ambiente parecido al hogar en su comunidad».
REORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS
A LOS MAYORES
El Reshaping Care for Older People: A Programme for Change
2011-2021 (Reorganización de los cuidados a los mayores: un
programa para el cambio 2011-2021) introdujo un modelo
de atención integrado. Esto supuso un giro ambicioso hacia
un aumento en los cuidados en el domicilio y en ámbitos comu­
nitarios, apoyados por una mayor inversión en medidas preventivas y el uso de tecnologías para empoderar una mayor
capacidad de elección y control. El programa buscó transformar la filosofía de los cuidados desde unos servicios reactivos para las personas mayores, a unos servicios preventivos,
anticipatorios y coordinados en el domicilio, para los mayores
y sus cuidadores.
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Figura 17.1 Esquema de la reorganización de cuidados.
Durante 4 años, desde abril de 2011, un cambio en la financiación de 300 millones de libras (aproximadamente el 1% del
presupuesto para la atención sanitaria y social de los mayores)
fue destinado para la reorganización de los cuidados. Los 31
consorcios (Local Partnerships) de salud, servicios sociales,
medio residencial, voluntariado y del sector independiente
trabajaron de manera conjunta para emplear estos fondos
en mejorar el bienestar y la independencia de los mayores y
sus cuidadores, reducir o retrasar la dependencia, mejorar los
resultados personales y la experiencia y aumentar la resiliencia
del sistema. Un equipo de soporte conjunto (Joint Improvement
Team) ayudó a los consorcios a involucrarse en una red de
mejora intersectorial para evaluar nuevos enfoques, diseminar
las buenas prácticas, abordar los cambios y supervisar el progreso en un conjunto de medidas de mejora.
Los 31 consorcios en Escocia implementaron un conjunto
de intervenciones en los cuatro pilares de la vía de reorganización de los cuidados (Reshaping Care pathway) (fig. 17.1).
Estas intervenciones incluían los cuidados preventivos y anticipatorios, los cuidados coordinados, el soporte en el domicilio,
los cuidados intermedios para mejorar los resultados de salud
en las transiciones, y la mejoría en la calidad de los cuidados
en hospitales y centros residenciales. Los datos nacionales
indican que los mayores en Escocia estuvieron alrededor de 2,8
millones de días más en sus casas en 2015/16, por encima de
lo esperable a tenor de los hallazgos en análisis previos sobre
cuidados y envejecimiento, con una reducción de 6.000 camas
ocupadas en residencias y 1.600 camas hospitalarias ocupadas
por hospitalizaciones urgentes.
Las intervenciones en la reorganización de los cuidados se
aplican en diferentes ámbitos a través de toda la vía de cuidados. Las principales aproximaciones se describen a continuación, y en el anexo 1 se presentan algunos ejemplos locales.
Puede accederse a más información de los seminarios web
(webinars) sobre las materias de los cuidados integrados en:
https://integratedcarefoundation.org/ific-scotland-3.
ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE
Y PREVENCIÓN
El impacto acumulado de las carencias, las desventajas y la
discriminación en campos como la etnia, la discapacidad, las
creencias, el sexo o la orientación sexual, así como la ausencia de
oportunidades a lo largo de la vida, favorecen que exista un efecto
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Cuidados de salud y sociales para el anciano en Escocia
negativo sobre la salud y el bienestar en la edad avanzada. Por
consiguiente, la preparación para la salud y el bienestar en esta
etapa de la vida y las acciones destinadas a promover un envejecimiento activo y saludable deben comenzar en edades tempranas
y continuar a lo largo de todo el ciclo vital. Una aproximación
de ciclo vital estimula a mirar más allá del individuo para considerar de qué manera la compleja interrelación entre biología,
comportamiento, psicología, entorno, riesgo social y factores
protectores contribuyen a la salud y bienestar a lo largo de la vida.
La política de envejecimiento activo de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) contempla el envejecimiento activo como «un
proceso de ciclo vital conformado por diferentes factores que,
de manera aislada o actuando de manera conjunta, favorecen la
salud, la participación y la seguridad en la edad avanzada».
Los abordajes preventivos nacionales incluyen acciones
como promover el uso del autobús gratuito a los mayores de
65 años para aumentar su participación, independencia y actividad; legislación y financiación para ayudar a los cuidadores de la
familia a promover su bienestar y permitirles que continúen con
su rol imprescindible de cuidador, y una plataforma nacional
para informar a los ciudadanos sobre hábitos de vida saludables,
bienestar mental, nutrición, ejercicio y prevención de caídas.
El Plan nacional de envejecimiento activo y saludable (The
national Active and Healthy Ageing Action Plan) se desarrolló
para ayudar a las organizaciones de la salud y cuidados sociales
a comprender las acciones que podían implementar para permitir a las personas vivir bien a medida que van envejeciendo.
Hay acciones específicas que persiguen construir conexiones
comunitarias para prevenir la soledad y el aislamiento social,
promover un transporte accesible, la actividad física, el voluntariado y el trabajo intergeneracional. El plan se desarrolló en
colaboración con los mayores a través de la Scottish Older
People’s Assembly, que asegura que los mayores en Escocia
tienen una voz colectiva, se unen para expresar visiones diferentes sobre aspectos presentes y del futuro, y transmiten sus
experiencias, evidencias y opiniones al Sistema Nacional de
Salud (National Health Service) y al Gobierno a varios niveles.
Las guías de actividad física para los mayores, de los directores médicos del Reino Unido (UK Chief Medical Officers
Physical Activity Guidelines for Older People) recomiendan que
los mayores intenten estar activos a diario. A lo largo de una
semana, la actividad debería incluir al menos 150 minutos de
actividad de intensidad moderada, en períodos de al menos 10 mi­
nutos. Para aquellos que ya realizan habitualmente actividad
física de moderada intensidad, se pueden lograr beneficios
comparables mediante la combinación de actividad física
moderada e intensa. Se aconseja también que los mayores
realicen actividad física para mejorar la fuerza muscular al
menos 2 días a la semana, y aquellos en riesgo de caídas deberían incorporar la actividad física para mejorar el equilibrio y
la coordinación al menos 2 días a la semana. Todos los mayores
deberían disminuir todo lo que puedan los períodos de tiempo
prolongado en actitud sedentaria (sentados, tumbados).
En Escocia, el programa The Active and Independent Living
Programme (AILP) está destinado a crear un cambio cultural
sobre cómo las personas mayores pueden acceder y recibir ayuda de profesionales de la salud para el autocuidado, prevención,
143
detección precoz, rehabilitación y servicios de capacitación.
Un aspecto del programa es el uso del ADL LifeCurve™, una
herramienta desarrollada por el ADL Research y el Newcastle
University’s Institute for Ageing, para seguir de manera jerárquica el declinar funcional asociado al envejecimiento. El ADL
LifeCurve™ está emergiendo como una herramienta intuitiva
que puede ser usada por los individuos, los cuidadores o los
familiares, para contribuir a la identificación de cambios tempranos en la función y el inicio de la fragilidad.
ATENCIÓN PRIMARIA
Cada paciente en Escocia dispone de un médico de familia o
un médico generalista (General Practitioner, GP) de referencia,
que trabajan en centros de salud con enfermeras. Son la puerta
de entrada al sistema de salud, proveen continuidad asistencial
longitudinal y permiten la coordinación de la atención. Cada
paciente registrado con un GP dispone de un número de salud
comunitaria (Community Health Index), un identificador único
que se aplica a sus datos clínicos a través de todo el espectro
que va desde atención primaria hasta atención hospitalaria, y
la prescripción farmacológica. Este dato está conectado a nivel
de paciente en todos los registros hospitalarios, prescripción
por parte del GP, servicio de urgencias, consultas externas y
episodios de ingreso psiquiátrico. Aunque no existe el cribado
sistemático de la fragilidad en Escocia, diversas herramientas
usan información rutinaria para identificar a los mayores con
necesidades complejas.
PACIENTES ESCOCESES EN RIESGO DE
INGRESO Y REINGRESO HOSPITALARIO
La SPARRA (Scottish Patients at Risk of Readmisson and Admission) es una herramienta que permite que datos de diferentes
episodios de salud que están interconectados puedan ser usados para predecir el riesgo de una persona para un ingreso
urgente o un reingreso hospitalario en el próximo año. Por
ejemplo, los pacientes con una puntuación inferior al 50% en
esta herramienta tienen una posibilidad del 50% de tener un
ingreso hospitalario en los siguientes 12 meses. Los datos de
predicción de riesgo ayudan a los profesionales de atención
primaria a identificar a los mayores en riesgo elevado de readmisión hospitalaria. La puntuación se actualiza mensualmente
y se usa como diana terapéutica para intervenciones precoces
en atención primaria.
La herramienta High Health Gain (elevada ganancia de
salud) ha sido validada frente a los costes en atención sanitaria combinados, para identificar al 2% de la población que
consume el 50% de los costes en hospitalización de agudos y
en la prescripción farmacológica comunitaria y el 77% de los
costes en estancias hospitalarias. El grupo que mayor coste en
atención sanitaria produce son los mayores frágiles. Este dato
está disponible para los GP y les ayuda a tomar medidas de
intervención precoces.
Existe un creciente interés en utilizar el índice de fragilidad
electrónico (Electronic Frailty Index [eFI]), basado en el modelo
de acumulación de déficits, disponible para los cuatro sistemas
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Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
de software que tienen los GP en el Reino Unido. El eFI es una
herramienta de estratificación de riesgo que usa datos codificados de 36 déficits extraídos de la historia clínica electrónica
de atención primaria para identificar el riesgo individual de
fragilidad, expresado en forma de índice de fragilidad (número
de déficits presentes/número de déficits evaluados). Los déficits incluyen condiciones clínicas codificadas, discapacidades,
síntomas relevantes y datos anormales de laboratorio. El eFI
asigna cuatro estados de riesgo desde fit a «muy frágil»:
• Frágil leve: equivale a puntuaciones en la Clinical Frailty
Scale (CFS) entre 4 y 5.
• Frágil moderado: equivale a puntuaciones en la CFS de 6.
• Muy frágil: equivale a puntuaciones en la CFS iguales o
superiores a 7.
Estas categorías se han validado frente a los ingresos urgentes en el hospital, días de camas de urgencias, ingresos en instituciones y mortalidad, resultados asociados con la fragilidad
en mayores de 65 años. El eFI también ha sido validado frente
a cansancio, un elemente destacado de la fragilidad.
El indicador de necesidades relativas (Indicator of Relative
Need [ioRN2]) es una familia de herramientas que emplea
preguntas estandarizadas sobre función y comportamiento,
para clasificar a las personas de acuerdo con la valoración de
su función física, necesidades cognitivas y dependencia. Desarrollado en Escocia, estas herramientas sencillas tienen el apoyo
de un paquete de entrenamiento, un paquete de recursos para
el usuario, guía, y están disponibles como app para ser usadas
en un dispositivo móvil. El ioRN2 se basa en información
de una valoración holística y lo emplean profesionales de la
salud, de los servicios sociales y personal auxiliar de ayuda a
domicilio para comentar los objetivos y resultados de salud
personales. Las preguntas se contestan rápidamente en unos
5 minutos por profesionales como enfermeras, terapeutas o
trabajadores sociales con buen conocimiento de las personas.
Una app calcula las puntuaciones en el indicador ioRN2, lo
que facilita su uso. La herramienta puede usarse repetidas veces
en el tiempo para detectar cambios tempranos en el estado
funcional, para poner en movimiento una nueva revaluación
de la persona, intervenciones dirigidas, intervenciones efectivas
sobre la función o para rastrear cambios en la dependencia. La
frecuencia de los registros puede ir acorde a la trayectoria.
MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN ATENCIÓN
PRIMARIA
En 2018, el Gobierno escocés introdujo un nuevo contrato
para los GP. El contrato respalda las necesidades de los mayores
con múltiples condiciones crónicas de salud o frágiles para
que permanezcan en sus casas o lo más cerca posible de ellas
siempre que sea posible. Los principios más importantes de
este contrato son:
• Atención más accesible para individuos y comunidades.
• Atención holística identificando salud física y mental.
• Continuidad asistencial basada en una relación terapéutica
efectiva a largo plazo.
• Atención coordinada con un amplio rango de proveedores
de servicios.
• Equipos de atención primaria amplios trabajando con
criterios de excelencia.
Fit for frailty, el documento creado de manera conjunta
por la British Geriatrics Society, Age UK y el Royal College of
General Practitioners aporta consejo y guía para la revisión
holística y comprensiva de las necesidades médicas, funcionales, psicológicas y sociales basadas en los principios de la
valoración geriátrica integral (VGI) que pueden ser aplicados
en atención primaria. El recurso incluye los siguientes consejos:
• Comprobar que se han considerado y reflejado todas las
condiciones médicas reversibles.
• Considerar la derivación a medicina geriátrica cuando la
fragilidad se asocia con importante complejidad, incertidumbre diagnóstica o control de síntomas difícil. La psicogeriatría debería considerarse para aquellos mayores frágiles
y problemas psiquiátricos complejos coexistentes, incluidos
los trastornos conductuales difíciles en demencia.
• Realizar revisiones personalizadas de la medicación para los
mayores frágiles, teniendo en cuenta el número y el tipo de
medicamentos, empleando siempre que se pueda criterios
basados en la evidencia como los STOPP/START.
• Emplear el juicio clínico y los objetivos personalizados
a la hora de decidir cómo aplicar las guías clínicas de las
enfermedades en el manejo de mayores frágiles.
• Generar un plan de apoyo y cuidados personalizado y
compartido, que recoja los objetivos de tratamiento, los
planes de atención y los planes para atención urgente que
se hayan determinado de antemano. Puede ser apropiado
para algunos mayores incluir un plan de cuidados al final
de la vida.
• Valorar la capacidad mental si hay dudas acerca de la función cognitiva que pudiera influir en el plan de apoyo y
cuidados.
• Establecer sistemas para compartir la información de las
historias clínicas de los mayores frágiles entre atención
primaria, servicios de urgencias, servicios hospitalarios y
servicios sociales.
• Garantizar sistemas robustos que supervisen los planes de
apoyo y soporte y los calendarios de revisión.
• Desarrollar protocolos locales y protocolos de atención a
los mayores frágiles, teniendo en cuenta las presentaciones
agudas habituales de caídas, delírium y deterioro funcional
agudo o inmovilidad. Se debe asegurar que los protocolos
están preparados para funcionar a tiempo cuando se precisa
atención urgente.
• Reconocer que muchos mayores frágiles en situación aguda
intercurrente («crisis») se manejarán mejor en el entorno
de su domicilio, pero solo si los sistemas de apoyo son los
adecuados para dar respuesta a todas las necesidades sociales y sanitarias.
PLANES DE CUIDADOS
En Escocia, el trabajo para incluir los resultados personales en la
valoración social y sanitaria y en la práctica de la planificación
de cuidados se ha desarrollado en un programa académico de
investigación que duró 10 años en las universidades de York
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Cuidados de salud y sociales para el anciano en Escocia
y de Glasgow. Consideró tanto la inclusión de resultados en
la valoración, planes de cuidados y revisiones como el uso
de información en resultados con el propósito de adecuar el
funcionamiento y conseguir mejoras. Los primeros esfuerzos
consistieron en reorientar el diálogo sobre la clave de la atención,
para descubrir cómo trabajar mejor de manera conjunta para
conseguir los resultados identificados a través del proceso de
decisión compartida. La implementación de una aproximación
basada en resultados personales ha supuesto no solo el entrenamiento de los profesionales, sino también cambiar la manera de
hablar entre las organizaciones, de tal manera que los resultados
personales están basados en la supervisión, planificación de
servicios, puesta en marcha, monitorización y funcionamiento.
Los planes de cuidados anticipatorios (Anticipatory Care
Plans [ACP]) ayudan a las personas a comprender su salud,
a pensar en lo que realmente importa para ellos, a conocer
cómo usar mejor los recursos, a hacer elecciones sobre
sus cuidados en el futuro y a poder controlar mejor y manejar
los cambios en su estado de salud y bienestar. Un estudio de los
ACP en atención primaria en Nair, Escocia, sobre una cohorte
de personas consideradas en alto riesgo de hospitalización,
observó una reducción del 52% en el número de días de hospitalización en el grupo de personas en las que se introdujeron
los ACP frente al grupo control. Los pacientes en el grupo ACP
que fallecieron durante el seguimiento tuvieron una mayor
probabilidad de hacerlo en su domicilio.
Es importante que la información sobre los ACP se dirija a
todo el abanico de profesionales que apoyan a las personas con
condiciones crónicas de salud que se benefician de tener ACP.
Esto se consigue completando un resumen de información
clave (Key Information Summary [KIS]) en la historia clínica
electrónica del GP que contiene un resumen de la información
y deseos expresados en el ACP completo. Este puede ser compartido con otros profesionales de la atención sanitaria con el
consentimiento de la persona, de tal manera que pueden tener
acceso a él los proveedores de cuidados agudos y urgentes en
momentos críticos, para tener información relevante a la toma
de decisiones y a los límites terapéuticos.
Una investigación posterior realizada en Lothian aportó
evidencia de que un KIS que contiene la adecuada información basada en un abordaje ACP puede mejorar los resultados
personales al reducir las hospitalizaciones un 30-35%, reducir
en más de la mitad la probabilidad de morir en el hospital y
hacerlo en el domicilio, ayudar en la coordinación y mejorar la
calidad de vida. Además, el número de contactos con atención
primaria puede reducirse de manera significativa, incluyendo
una reducción de las citas con los GP en un 15-20%.
El programa «Vivir bien en la Comunidad» (Living Well
in Communities) ha ayudado a la diseminación y al aumento
de los ACP en atención primaria en toda Escocia. Los sujetos
diana de este abordaje son aquellos con múltiples condiciones
complejas o frágiles. Aproximadamente el 5% de la población
escocesa tiene un ACP en su lugar de residencia, que se corresponde con la cohorte con un alto riesgo de hospitalizaciones
urgentes en el hospital. Todas las residencias en Escocia tienen
incluido el plan nacional de cuidados anticipatorios con la
esperanza de que los resúmenes estén completados en todos los
145
residentes y subidos al programa KIS por sus GP. El objetivo es
informar del proceso de toma de decisiones y de las limitaciones terapéuticas, de tal manera que los servicios de urgencias
y aquellos profesionales que no estén familiarizados con el
paciente puedan tomar las decisiones correctas.
La herramienta nacional ACP tiene recursos que incluyen
una app interactiva con el paciente que recoge las citas y genera
recordatorios para ayudar al sujeto a manejar su enfermedad.
ADHERENCIA FARMACOLÓGICA APROPIADA
La prescripción de múltiples medicamentos (polifarmacia)
es un reto global creciente. La aplicación de guías de enfermedades aisladas a menudo aumenta la carga de fármacos en
personas mayores con multimorbilidad, y más del 50% de las
personas con más de 65 años toman cinco o más medicamentos. La prescripción de fármacos que son inapropiados o que
ya no están indicados aumenta el riesgo de reacciones adversas
a medicamentos, interacciones farmacológicas, hospitalizaciones, costes sanitarios, y puede exacerbar la fragilidad. Por ello,
el control de la polifarmacia inapropiada es importante para
prevenir y manejar la fragilidad.
Escocia coordinó el proyecto «Estimulando el Manejo Innovador de la Polifarmacia y la Adherencia en los Ancianos»
(Stimulating Innovation Management of Polypharmacy and
Adherence in the Elderly [SIMPATHY]) cofinanciado por la
Unión Europea. Este proyecto definió como «polifarmacia
apropiada» aquella en la que los medicamentos se prescriben
con el propósito de conseguir objetivos terapéuticos específicos acordados con el paciente; los objetivos terapéuticos se
consiguen en ese momento o existe una posibilidad razonable
de que se puedan conseguir en el futuro; los medicamentos se
han optimizado para reducir las reacciones adversas a ellos,
y el paciente está motivado y dispuesto a tomar los fárma­
cos como se han prescrito.
La Joint Action ADVANTAGE de la Unión Europea (DGSanté) ha identificado la necesidad de investigar en estrategias
efectivas para manejar la polifarmacia y en la evaluación robusta
de los beneficios clínicos para los pacientes y el valor para el sistema. Estrategias de cambio comprensivas deberían planificarse
para la sostenibilidad y deberían incluir una traslación del conocimiento y herramientas de apoyo adecuadas en los contextos
locales, accesibles para profesionales y pacientes. En ausencia
de evidencia definitiva, algunas guías sugieren priorizar a las
personas frágiles o mayores de 75 años a las que se les prescriben
diez o más fármacos, incluido uno de alto riesgo.
Escocia introdujo una aproximación basada en la evidencia
sobre la polifarmacia, apoyada por una guía sobre cómo realizar
las revisiones de medicamentos en pacientes con múltiples
morbilidades y/o fragilidad. Esto incluye:
• Ayudas para la decisión clínica y tablas de eficacia de fármacos para el proceso de toma de decisiones informado.
• Casos clínicos que ayuden a aprender cómo manejar a los
pacientes con polifarmacia.
• Indicadores enlazados con la práctica clínica de los GP
que ayuden a identificar a los pacientes para priorizar la
revisión; por ejemplo, aquellos con función renal alterada.
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
• Guías sobre como suspender/retirar medicamentos que
pueden causar daño al paciente.
• Guías para los días con enfermedad (intercurrente) que
pueden ser adaptadas a los pacientes.
• Herramientas de apoyo a la decisión disponibles para
pacientes en una app, para ayudarles a discutir con sus
médicos sobre las opciones terapéuticas.
• Una guía sobre lo que puede ser discutido como parte del
proceso de revisión de medicamentos, y sobre las preguntas
que el paciente puede querer formular para facilitar la toma
de decisiones compartida.
La implementación exitosa requiere un abordaje interdisciplinar ayudado por guías que detecten a las personas que
precisan un abordaje más holístico en la prescripción y los
cuidados farmacéuticos. Es necesario entrenar a los médicos de
atención primaria en el manejo experto de la multimorbilidad
y la complejidad clínica, y empoderar y apoyar a las personas
a hacer elecciones informadas sobre los beneficios o los problemas de los fármacos, para mejorar la toma de decisiones
compartida y la adherencia. Se espera que la revisión de la
polifarmacia ofrezca beneficios directos a largo plazo debido
a la reducción en el consumo y en el coste de las medicinas
prescritas, y beneficios económicos indirectos derivados de un
menor contacto con los profesionales sanitarios y menos hospitalizaciones no programadas debidas a reacciones adversas
a medicamentos.
MANEJO Y PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS
El programa nacional de caídas tiene recursos para mejorar los
cuidados y el apoyo a las personas que se caen o están en riesgo
de caerse. Están disponibles en http://www.fallscommunity.
scot.nhs.uk, e incluyen la Vía nacional para la prevención y
manejo de las fracturas por fragilidad (Up and About national
pathway for comprehensive, co-ordinated and person-centred
Prevention and Management of Falls and Fragility Fractures). El
programa emplea una aproximación en tres niveles:
• Nivel 1: diálogo guiado para identificar a personas que se han
caído, están en riesgo de caerse y se pueden beneficiar de
apoyo y/o intervención.
• Nivel 2: proceso de cribado de riesgo de caídas multifactorial para guiar el manejo individualizado.
• Nivel 3: valoración por especialista para implementar la
intervención individualizada.
La herramienta de valoración multidimensional para las
caídas se ha adaptado para que esté disponible para los equipos
de atención primaria y que puedan desarrollar valoraciones
comprensivas comunitarias e intervenciones individualizadas
para la fragilidad. Los proyectos de caídas han probado acciones y herramientas en ámbitos particulares:
• El servicio de ambulancias escocés colaborativo está mejorando las vías prehospitalarias de caídas y fragilidad, con
el objetivo de reducir la tasa de transporte al hospital de
mayores que se han caído o se han herido. En su lugar, el
personal de las ambulancias remitirá a los pacientes a los
servicios comunitarios para su valoración y posterior apoyo
en su domicilio.
• El Proyecto nacional en residencias (Up and About in Care
Homes national project) trabajó con 35 instituciones en
tres áreas de Escocia y redujo las caídas en un 50% en las
residencias que participaron durante 18 meses.
• El programa Go for Gold se ha diseñado para estimular a los
profesionales de las residencias y a los residentes a involucrarse en programas regulares de actividad física.
• El recurso Cuidados sobre la actividad física (Care About
Physical Activity) ofrece apoyo para permitir escoger ser
activas cada día a las personas que reciben cuidados. El
proyecto se está desarrollando en 8 de las 31 áreas de Es­
cocia y puede implementarse en el domicilio, con las auxi­
liares de ayuda a domicilio, en centros de día o en las resi­
dencias.
EL MANEJO DE LAS TRANSICIONES
EN LA ATENCIÓN
Cuando los mayores que combinan deterioro físico, cognitivo
y funcional experimentan una reagudización en sus condiciones, precisan una valoración comprensiva urgente y el apoyo
de diferentes profesionales de distintas agencias o proveedores.
Tradicionalmente, muchos eran derivados a urgencias y hospitalizados, y estaban en riesgo de desarrollar complicaciones
como infecciones, caídas, delírium y malnutrición. Habitualmente tenían estancias prolongadas, un mayor riesgo de
reingreso y de institucionalización. Las estancias hospitalarias
prolongadas una vez finalizados los tratamientos o la institucionalización prematura son dos resultados malos para
las personas y el sistema.
El marco de trabajo nacional escocés para los cuidados
intermedios (Scotland’s national framework for intermediate
care) describe los cuidados intermedios como un continuum
de servicios comunitarios integrados destinados a la valoración, tratamiento, rehabilitación y apoyo a los mayores y
adultos con condiciones crónicas de salud, en momentos de
transición en su salud y en sus necesidades de soporte. Estos
servicios ofrecen alternativas a la hospitalización urgente,
apoyan las altas hospitalarias en su momento, promueven la
recuperación y el retorno a la independencia y previenen
la institucionalización prematura.
Los cuidados intermedios están enfocados hacia la rehabilitación, recapacitación y recuperación en el domicilio, si esta es
segura y apropiada. Algunas personas, particularmente las que
viven solas o necesitan alternativas residenciales o adaptaciones
mayores domiciliarias, pueden beneficiarse de un periodo de
cuidados intermedios en una residencia o en un hospital de la
comunidad para dar tiempo, y un entorno adecuado, a que
la persona recobre la confianza y la independencia para evitar la
institucionalización definitiva prematura.
Al revés que el manejo crónico del caso, esta intervención
es limitada en el tiempo y está realizada por un equipo multiprofesional y con la participación de varias agencias con la
necesaria experiencia para manejar las necesidades complejas
a través de procesos que permitan la continuidad de los cuidados, eviten la indefinición en los roles y mejoren la confianza
en las relaciones y las oportunidades entre los profesionales de
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Cuidados de salud y sociales para el anciano en Escocia
rotar entre los equipos y los dispositivos. Los equipos adoptan
un abordaje recuperador y de recapacitación en la provisión
de servicios en el domicilio, diseñado para permitir recuperar
la independencia. Esto mejora el autocuidado, el manejo en
el domicilio, la movilidad, y aumenta la posibilidad de permanecer en el domicilio. El Institute for Research in Social
Services revisó la evidencia de la efectividad de los servicios
de recapacitación, y los elementos clave fueron:
• La recapacitación es una alternativa efectiva y coste-efectiva
a la institucionalización tradicional.
• Las evaluaciones han demostrado mejoría en la salud y
niveles más elevados de satisfacción.
• La recapacitación funciona mejor cuando los profesionales
están completamente entrenados, reciben apoyo constante,
las visitas son flexibles en frecuencia y duración y se trabaja
en equipos multidisciplinares.
• La transferencia de la provisión de servicios desde las autoridades locales a los proveedores independientes debe ser
llevada a cabo de manera cuidadosa para minimizar disrupciones a los usuarios.
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Si se necesitan cuidados médicos y de enfermería más intensos, por ejemplo por una infección, hidratación o antibioterapia intravenosa, que normalmente hubieran requerido
una hospitalización, se puede prestar apoyo por especialistas expertos en hospitalización a domicilio (H@H). Esto
supone un episodio de atención aumentada, limitado en el
tiempo, de días a semanas, que supone una alternativa a la
hospitalización convencional. La atención es supervisada por
un especialista o un GP con experiencia. La mayoría de los
sistemas están desarrollando esta hospitalización domiciliaria
especializada.
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HOSPITALES COMUNITARIOS
Un hospital comunitario en Escocia es un dispositivo de salud
típicamente con menos de 60 camas, aunque hay unos pocos
con más de 60. Estos hospitales pueden ser la base de servicios
comunitarios como:
• Atención a ingresados agudos por parte del GP.
• Atención a ancianos ingresados.
• Rehabilitación.
• Cuidados al final de la vida.
• Consultas externas y tratamientos de heridas leves.
• Diagnósticos.
• Partos.
Los hospitales comunitarios no disponen de departamentos
de urgencias ni realizan cirugías complejas. Sin embargo, en
áreas rurales algunos son designados como non-bypass hospitales comunitarios, que prestan atención las 24 horas del día
durante 365 días al año a urgencias y accidentes, incluyendo la
estabilización de pacientes antes de su derivación a servicios
de urgencias de hospitales más grandes.
Otras definiciones pueden consultarse en: http://community
hospitalsresearch.org.uk/.
147
ATENCIÓN SANITARIA A LOS MAYORES
EN LOS HOSPITALES DE AGUDOS
La mayoría de los hospitales en Escocia tienen plantas dirigidas
por especialistas en valoración comprensiva, manejo especializado interdisciplinario y rehabilitación de personas mayores.
Healthcare Improvement Scotland (Mejoría de la salud en
Escocia) ha desarrollado estándares de calidad nacionales para
el manejo efectivo y basado en la evidencia de la atención
sanitaria a los mayores frágiles y con necesidades complejas
en el hospital. Los estándares se centran en una valoración
inicial y en cuidados más complejos (rehabilitación, cuidados
transicionales y planificación del alta), así como en la mejoría
de la calidad y en la evaluación profunda. Los estándares ponen
de manifiesto los siguientes puntos:
• Los mayores hospitalizados tienen la oportunidad y son estimulados a discutir sus necesidades y preferencias, incluyendo
las personas que desean que se encarguen de sus cuidados.
• Los mayores hospitalizados deben ser tratados con dignidad
y privacidad, particularmente en aspectos relacionados con
la comunicación, la exploración física y las actividades de
la vida diaria.
• Los mayores hospitalizados deben estar involucrados en las
decisiones sobre su atención y sus tratamientos.
• Los mayores hospitalizados deben recibir una primera valoración al ingreso que identifique sus necesidades de salud actuales y cualquier circunstancia que les predisponga a aumentar
el riesgo de presentar algún daño a su salud, así como dónde
es más adecuado que reciban el tratamiento y la atención.
• Los mayores frágiles deben tener rápido acceso a una VGI
y a un manejo por un equipo especialista.
• La atención farmacéutica contribuye a la seguridad en la
prestación de cuidados a los mayores hospitalizados.
• Los mayores hospitalizados deben tener su estado cognitivo
valorado y documentado.
• Los mayores hospitalizados que presentan un episodio
de delírium deben recibir una valoración, tratamiento y
manejo adecuados.
• Los mayores hospitalizados y con diagnóstico confirmado
o de sospecha de demencia deben recibir cuidados con alto
nivel de calidad.
• Los mayores hospitalizados con diagnóstico confirmado
o de sospecha de depresión deben ser manejados y recibir
las intervenciones necesarias para minimizar el declinar y
contribuir a una rápida recuperación.
• Los mayores hospitalizados deben recibir una valoración
del riesgo de caídas en las primeras 24 horas, y se deben
implementar las medidas necesarias para reducir riesgos.
• Los mayores hospitalizados deben tener acceso a los servicios de rehabilitación en tiempo, y de manera accesible y
centrada en la persona.
THINK FRAILTY
Para apoyar la consecución del estándar «acceso temprano a
la VGI por un equipo especialista», Healthcare Improvement
Scotland desarrolló la herramienta de cribado Think frailty
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Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
(piensa en la fragilidad). No se trata de una herramienta diagnóstica, pero sirve como una guía sencilla para identificar a
personas que se pueden beneficiar de una VGI. Los criterios
están basados en la presencia de (acrónimo FRAIL):
• Funcional deterioro en el contexto de múltiples condiciones
significativas (nuevas o preexistentes).
• Residente en una institución.
• Aguda o crónica confusión empleando la herramienta 4AT.
• Inmovilidad o caídas en los últimos 3 meses.
• Lista de seis o más fármacos (polifarmacia).
La herramienta Think frailty ha sido ampliamente adoptada
o adaptada casi en todos los hospitales de agudos en Escocia.
Muchos hospitales han introducido nuevos roles profesionales
como las «enfermeras de fragilidad», «enfermeras valoradoras
en urgencias» o «enfermeras de atención aguda a ancianos».
Su papel es coordinar la valoración, la recogida de datos de la
historia y el trabajo multidisciplinar, para asegurar así que el
especialista en medicina geriátrica y los profesionales implicados estén al alcance de los departamentos de urgencias para
iniciar la VGI y derivar a los mayores frágiles al domicilio con
el adecuado soporte o ingresarlos en las camas de atención
especializada adecuadas. Un informe de Think frailty describe
el impacto de cambiar las vías de atención sanitaria de cuatro
de los hospitales involucrados en el programa de mejoría de la
atención sanitaria aguda del Healthcare Improvement Scotland.
Unos cuantos temas comunes apuntalan el éxito del trabajo:
• Herramienta de cribado fácil de usar.
• Equipo de trabajo.
• Intervención precoz por parte de tomadores de decisiones sénior.
• Comunicación.
• Demostrar resultados y costes ahorrados.
PREVENCIÓN DEL DECLINAR FUNCIONAL
El concepto de «decondicionamiento» en mayores frágiles en
el hospital se reconoce y se recoge en programas nacionales y
locales y en campañas para implementar medidas preventivas
tempranas al ingreso hospitalario, y así prevenir el deterioro
asociado a la hospitalización. Es misión de todos animar al
paciente a «sentarse, vestirse y moverse», ya sean médicos,
enfermeras, profesionales de la salud, auxiliares, celadores o
familiares. En 2005, el University Hospital of North Midlands
comenzó su programa Sit up, Get Dressed, Keep Moving (sentarse, vestirse y moverse): campaña de prevención y alerta ante
el síndrome de decondicionamiento. Los recursos habían sido
avalados por la British Geriatrics Society y se pueden descargar.
Desde entonces, esta campaña se ha ligado a otra campaña para
acabar con la «parálisis del pijama» o PJparalysis, avalada por las
supervisoras de enfermería a lo largo del Reino Unido y basada
en una campaña nacional denominada #endPJparalysis, que
pretende mejorar los últimos 1.000 días de los mayores frágiles.
RECUPERACIÓN MEJORADA
La prevención del decondicionamiento se alinea con el programa de recuperación mejorada (Enhanced Recovery), una
aproximación basada en la evidencia que ayuda a las personas
a recuperarse de manera más rápida después de una cirugía
mayor. En el contexto de la fragilidad, este programa es especialmente relevante en las fracturas de cadera y en la rehabilitación ortogeriátrica, para las que existen estándares de calidad
y auditorías nacionales en cada una de las cuatro regiones del
Reino Unido. Han sido desarrolladas e implementadas de
manera conjunta por traumatología, medicina de urgencias y la
British Geriatrics Society. Los estándares nacionales en Escocia
están apoyados por una auditoría nacional de la atención
a pacientes que han tenido una fractura de cadera.
La mayoría de los hospitales han introducido la figura del
coordinador de altas, y publicaciones destinadas a coordinarse
con los cuidados intermedios y los servicios comunitarios.
Estos facultativos coordinan los planes de alta de los pacientes
que tienen necesidades complejas de soporte. La clave para el
éxito es establecer comunicaciones y relaciones efectivas con
los equipos locales comunitarios, incluyendo trabajadores
sociales, enfermeras de área, profesionales de la salud implicados, proveedores de servicios a domicilio, teleasistencia y
provisión de ayudas técnicas en domicilio.
Solo un número pequeño de mayores frágiles seguirán
necesitando atención hospitalaria. Las guías nacionales se
aplican a personas cuyas necesidades de cuidados a largo plazo
no pueden ser satisfechas fuera del hospital y que requieren
atención sanitaria compleja hospitalaria.
INSTITUCIONALIZACIÓN A LARGO PLAZO
El perfil de la atención residencial ha cambiado en las últimas
décadas, en respuesta a políticas destinadas a promover los
cuidados a largo plazo en el domicilio, ya que es lo que las
personas quieren y da un valor añadido. La mayor disponibilidad de cuidados intermedios ha reducido las estancias hospitalarias y la dependencia de la hospitalización a largo plazo
o la institucionalización. El número de camas de larga estancia
geriátricas y psiquiátricas en Escocia se ha reducido en más de
un 50% en los últimos 10 años, a pesar de un incremento en
la población mayor de 80 años del 20%. Por el contrario, ha
habido un incremento del 23% en el número de mayores de
65 años que han recibido al menos 10 horas de atención domici­
liaria semanal desde 2006. El número de mayores de 65 años
en cuidados de larga estancia domiciliarios se ha mantenido
más o menos estable en alrededor de 30.000 personas.
La mayoría de estos cuidados domiciliarios son prestados
por el sector independiente, y solo unos pocos son prestados por el sector público o el voluntariado. Los cuidados
domiciliarios pueden consistir en cuidados de larga duración
(estancia media alrededor de 17 meses), respiro durante unas
pocas semanas para dar un descanso al cuidador, o cuidados
intermedios de corta duración. Las tarifas de los cuidados
domiciliarios se describen en el Contrato nacional de cuidados
sociales (National Care Home Contract [NCHC]) que se negocia anualmente entre la Convention of Scottish Local Authorities [COSLA]) y Scottish Care que son los representantes del
sector de cuidados domiciliarios independientes. Por ejemplo,
en el año financiero 2015/16, si los pacientes tenían un capital
(incluyendo ahorros y propiedades) inferior a 16.250 libras, la
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Cuidados de salud y sociales para el anciano en Escocia
atención domiciliaria era pagada al 100% por fondos públicos;
entre 16.250 y 26.250 libras hubieran tenido que pagar una
parte de su atención, y por encima de 26.250 libras se deberían
pagar por completo su atención domiciliaria, a excepción de la
atención personal y de enfermería que está cubierta por completo por los ayuntamientos.
COMPLEJIDAD Y DEPENDENCIA
Alrededor del 62% de los pacientes institucionalizados tienen
demencia, y la dependencia ha ido aumentando. Por ello,
muchos proveedores de cuidados sanitarios y sociales han
establecido servicios de enlace especializados que proporcionan apoyo de enfermería especializada, fisioterapia, salud
mental, atención dietética, farmacia y cuidados paliativos a los
profesionales de las residencias en aspectos como nutrición,
úlceras por presión, prescripción farmacológica, reducción
de caídas, manejo de la demencia y del delírium y cuidados al
final de la vida.
ESTÁNDARES DE CALIDAD
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Los National Health and Care Standards son un nuevo conjunto de estándares de cuidados sociales y de salud construidos
alrededor de cinco principios jerárquicos: compasión, atención
sensible y apoyo, bienestar, inclusión y dignidad y respeto.
Además, están basados en cinco titulares de resultados:
• Siento que los cuidados de alta calidad son buenos para mí.
• Estoy completamente involucrado en todas las decisiones
relativas a mi atención.
• Tengo plena confianza en las personas que me cuidan.
• Tengo plena confianza en las organizaciones que me prestan
atención y cuidados.
• Siento que el entorno es de alta calidad si la organización
provee estas premisas.
Estos cinco estándares están apoyados por 146 principios
basados en resultados que se usan en todas las inspecciones
desde abril de 2018. Las inspecciones a las instituciones se
realizan de manera conjunta por el Healthcare Improvement
Scotland y los inspectores de salud. Los inspectores de salud,
como cuerpo regulador, tienen potestad para escalar cualquier
recomendación a los requerimientos y, si es necesario, para
reforzar condiciones específicas, tramitar una orden de mejora
o cancelar el registro de la residencia inspeccionada.
CUIDADOS PALIATIVOS
Los NHS Education for Scotland (NES) y el Scottish Social
Services Council (SSSC) han desarrollado un nuevo marco
educacional que describe los dominios claves que son integrales para los cuidados paliativos y al final de la vida en todos los
dispositivos sanitarios y sociales de cuidados. El marco educacional adopta la definición de cuidados paliativos promulgada
por la OMS y aplica los Principios PANEL (Participación,
Responsabilidad, No discriminación e igualdad, Empoderamiento y Legalidad) que empoderan a las personas a conocer
y reclamar sus derechos humanos.
149
El marco legal destaca los conocimientos y habilidades
necesarias en cinco dominios:
1. Fundamentos de los cuidados paliativos, principios y filosofía de la aproximación a los cuidados paliativos.
2. Comunicación y conversación para apoyar la toma de decisiones compartida en momentos de distrés.
3. Manejo de las pérdidas, duelo y culpas.
4. Planificación de cuidados holística con la persona, familia
y cuidadores para promover la elección y el control.
5. Cuidados en los últimos días de vida.
La profundidad y amplitud de los conocimientos y de las
habilidades se desarrollaron de manera progresiva y creciente
en los cinco dominios, y se describen para cuatro diferentes
niveles de rol/responsabilidad con respecto a los cuidados pa­
liativos y al final de la vida:
1. Nivel de información: lo que se requiere para todos los
trabajadores sociales y sanitarios.
2. Nivel de habilidades: lo que se requiere para los que proveen
cuidados y apoyo de manera habitual a personas en cuidados paliativos y al final de la vida, sus familias y cuidadores.
3. Nivel avanzado: el requerido para los coordinadores y gestores de los cuidados.
4. Nivel de experto: el requerido por aquellos que tienen un
papel de expertos especialistas en cuidados paliativos y al
final de la vida.
DEMENCIA
Escocia escogió la demencia como una prioridad en 2007. El
Programa de desarrollo y habilidades del Grupo de Trabajo
para Promover la Excelencia (Promoting Excellence workforce
skills and development), que incluye el desarrollo de una gran
serie de recursos educativos accesibles, ha sido usado por
decenas de miles de profesionales de los servicios sanitarios y
sociales. Promoting Excellence también se ha incluido en programas de enfermería. Las enfermeras escocesas consultoras
en Alzheimer y demencia, así como los especialistas sanitarios
en demencia implicados (Allied Health Professional Dementia
Consultants) trabajan como líderes sénior estratégicos en el
cambio, y han ayudado a más de 600 «campeones en demencia»
(Dementia Champions) entrenados para mejorar los estándares
en la atención hospitalaria.
Según estimaciones, en 2014 hubo 16.712 nuevos pacientes
diagnosticados de demencia en Escocia. En 2020, se estima que
esta cifra aumentará un 17%. El diagnóstico de demencia se
hace muchas veces en edades avanzadas, coexistiendo con otras
enfermedades crónicas que limitan la expectativa de vida. La
tercera estrategia en demencia publicada en 2017 adquirió un
compromiso con las personas con demencia avanzada, que
habitualmente sufren otras comorbilidades, para afrontar los
cuidados al final de la vida. El Modelo 8 pilares del Alzheimer en
Escocia (Alzheimer Scotland’s 8 Pillars Model) se centra en el papel
del coordinador médico en demencia, un facultativo entrenado
que lidera y coordina la atención sanitaria y el tratamiento de las
personas en los servicios sociales y sanitarios de la comunidad.
El documento tecnológico para las personas en Escocia con
demencia (The Technology Charter for People in Scotland with
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150
II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Dementia) pretende asegurar que cualquier persona diagnosticada de demencia, así como aquellas que la cuidan, conocen
y tienen acceso a una serie de nuevas tecnologías diseñadas
para facilitar que las personas con demencia puedan vivir de
manera segura e independiente.
TECNOLOGÍA
El Programa atención facilitada por la tecnología (The Technology Enabled Care Programme) coordina la inversión en infraestructuras, aumenta el ritmo de implantación local y asegura el
despliegue coste-efectivo de la tecnología en la atención sanitaria. Los objetivos globales incluyen aumentar la capacidad de
elección y el control de los ciudadanos, así como incrementar
el número de personas en Escocia que se benefician de usar
tecnología familiar para ser independientes, estar seguros y con
confianza en la gestión de su salud y bienestar. El objetivo es
aumentar el número de abordajes que han sido contrastados
mediante cuatro líneas de trabajo:
1. Expansión de la monitorización de la salud en el domicilio
y en el móvil.
2. Expansión del uso de la videoconferencia.
3. Creación del marco de trabajo de una plataforma digital
nacional.
4. Expansión de la teleasistencia
CUIDADORES
El 1 de abril de 2018, Escocia comenzó a implementar la Carers
(Scotland) Act 2016 (Acción de Cuidadores 2016), para apoyar
de manera más consistente y equitativa a las cerca de 788.000
personas en Escocia que cuidan de un familiar, amigo o vecino.
El valor equivalente de esta ayuda se estima alrededor de los
10,8 billones de libras. El objetivo de esta acción es asegurar que
los cuidadores puedan continuar con su rol si así lo desean, y
que puedan hacerlo con buena salud y con una vida al margen
de sus responsabilidades como cuidadores. La «carta de los
cuidadores» (Carers Charter) del gobierno escocés especifica
los derechos de los cuidadores:
• Plan de apoyo o declaración: el Plan de apoyo al cuidador
adulto (Adult Carer Support Plan [ACSP]) o la Declaración
del cuidador joven (Young Carer Statement [YCS]), que
presentan los resultados que el cuidador quiere conseguir y
apoyan sus necesidades. Contendrá información sobre las circunstancias del cuidador, el rol del cuidador, el tipo y alcance
de los cuidados, el impacto en el bienestar y la vida diaria y
consideraciones para la planificación de cuidados futuros
y urgentes, incluyendo las adaptaciones en el domicilio.
• Información y consejo: las autoridades locales tienen la obligación de establecer un servicio de información y consejo a
los cuidadores, con acceso a cualquiera de ellos. Debe incluir
información sobre servicios de respiro y descansos breves.
• Declaración de servicios de descanso breves: información
que ayuda a los cuidadores a saber qué ayudas están disponibles localmente y a nivel nacional, para ayudarles a disponer de descansos de los cuidados que prestan y planificar
los descansos futuros.
• Alta hospitalaria: las juntas de salud (Health Boards) tienen
la obligación de informar al cuidador y valorar sus puntos
de vista, que deben ser tenidos en cuenta, de manera razonable y práctica, antes de que a una persona que recibe
cuidados se le dé el alta hospitalaria.
• Puntos de vista de los cuidadores: las autoridades locales y
las juntas de salud tienen la obligación de involucrar a los
cuidadores y a los representantes de los cuidadores en la
planificación y evaluación de los servicios.
TRABAJO INTERDISCIPLINAR
El trabajo interdisciplinar debe ser la norma, involucrando
equipos de diferentes profesionales que trabajan de manera
conjunta para dar respuesta a las necesidades de los mayores
con condiciones múltiples y complejas. Muchos equipos están
probando nuevas aproximaciones que difuminan los roles
profesionales, expanden las miras de la atención e introducen
nuevos roles. Ejemplos de los roles principales son:
• Médicos de atención primaria: médicos generalistas expertos
y tomadores de decisiones sénior, que manejan el caso de
manera global, aportan continuidad y coordinación a los cuidados complejos en el contexto de la familia y redes sociales, y
llevan el liderazgo clínico en los equipos multidisciplinarios.
• Geriatras: expertos especialistas en la valoración geriátrica
integral y en el manejo de mayores frágiles en el hospital,
consultas externas y atención ambulatoria, así como en la
relación con atención primaria, la comunidad y los cuidados intermedios. Los síndromes geriátricos clásicos son su
especialidad.
• Enfermeras: aportan una valoración holística y revisión de
las necesidades de cuidados, así como la implementación
de los cuidados centrados en la persona y planes de apoyo
con pacientes y cuidadores. Las enfermeras de distrito (district nurses) pueden trabajar con las enfermeras de práctica
clínica (practice nurses), con las enfermeras de salud mental
(mental health nurses), con las enfermeras especialistas (specialist nurses) y con las enfermeras en el sector terciario y en
el sector independiente, dentro de un equipo de enfermería
comunitaria integrado que desempeña un papel importante
en la planificación, provisión, manejo, monitorización y
revaluación de los cuidados de las personas con necesidades
de salud más complejas y necesidades de cuidados en un
abanico de dispositivos comunitarios.
• Médicos expertos (advanced practitioners): tienen formación
a nivel de «máster» y tienen competencias en un grado
superior de la práctica clínica, caracterizado por una su­
perior capacidad para tomar decisiones incluyendo la
valoración, diagnóstico y tratamiento de pacientes con pro­
blemas complejos multidimensionales.
• Fisioterapeutas: realizan la valoración de la marcha, equilibrio, fuerza y flexibilidad, así como los programas de rehabilitación y de ejercicio.
• Terapeutas ocupacionales: facilitan la independencia en las
actividades de la vida diaria y valoran las necesidades de
adaptaciones, equipamiento y tecnología para mantenerse
independientes en el domicilio.
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Cuidados de salud y sociales para el anciano en Escocia
• Dietistas/nutricionistas, logopedas, podólogos, optometristas, audiólogos y psicólogos clínicos pueden estar a menudo
involucrados en las valoraciones y tratamientos realizados
por los equipos multidisciplinarios.
• Farmacéuticos: llevan a cabo la atención farmacéutica, la revisión de la medicación y los consejos sobre la prescripción para
optimizar la polifarmacia de manera apropiada y reducir
las reacciones adversas.
• Trabajadores sociales: realizan la valoración, la revisión de
los cuidados y necesidades de apoyo y determinan la elegibilidad para recibir cuidados personales subvencionados
en el domicilio o en residencias.
• Psicogeriatras o psiquiatras especialistas en mayores: expertos
en el manejo del delírium o de los síntomas conductuales
disruptivos de la demencia.
• Auxiliares de ayuda en domicilio (home-care workers):
ayudan en el baño, aseo, vestido, higiene, alimentación y
supervisión de la medicación en el domicilio de los mayores.
Con un entrenamiento especial, algunos pueden ofrecer
«recapacitación» para promover la independencia.
• Auxiliares de la salud (Healthcare assistants): prestan apoyo
a los cuidados personales y a las tareas principales de los
cuidados de enfermería; por ejemplo, nutrición, cuidados
de la piel o manejo de las continencias, bajo la supervisión
de las enfermeras.
• Relaciones comunitarias (community connectors): proporcionan información, apoyo y consejo para el bienestar.
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ENSEÑANZA DE LA GERIATRÍA
El programa de 5 años proporciona una capacitación en todos
los aspectos de la Medicina Geriátrica combinada con Medicina Interna, y una capacitación de subespecialidad en ictus,
rehabilitación, caídas, ortogeriatría y geriatría comunitaria.
La formación subespecializada en la comunidad incluye la
experiencia en equipos de apoyo al alta precoz, reuniones de
coordinación con los equipos de rehabilitación comunitaria y
prácticas de apoyo domiciliario de enfermería especializada
y valoración de cuidados para pacientes candidatos a cuidados
continuados en el Servicio Nacional de Salud. Los residentes
en formación tienen también acceso a rotaciones en cuidados
paliativos, psicogeriatría y clínicas de incontinencia. Tienen la
oportunidad de trabajar en hospitales comunitarios pequeños
con apoyo de GP especialistas, así como rotaciones en hospitales generales y docentes.
Cada residente en formación tiene un director de programa
formativo (Training Programme Director) además de su supervisor de formación (Educational Supervisor). Esto les permite
comentar sus necesidades de formación y las rotaciones que
quieren en lugares específicos. El director de programa formativo organiza las rotaciones de los residentes en los diferentes
hospitales. Normalmente, los residentes están ubicados en
hospitales durante 2 años y luego rotan, pero esto está sujeto
a las necesidades de los residentes y de los servicios, aunque
aquellos tienen la oportunidad de expresar sus preferencias.
A los residentes se les anima a que sean docentes, y tienen
oportunidades para realizar esta tarea además de supervisión
151
clínica. La auditoría es una parte inherente al programa, y los
supervisores de formación y los servicios de apoyo a la efectividad clínica locales (local Clinical Effectiveness support services)
prestan su ayuda. Se estimula a los residentes a que realicen
investigación original, y cada residente tiene un mentor en
investigación (research mentor) en su centro, así como acceso
a un departamento universitario de medicina geriátrica como
soporte y ayuda.
El programa de apoyo a la formación (supporting educational programme) cubre el currículum durante un período de
3 años, 5 días de formación en Medicina Geriátrica y otros cinco
en Medicina Interna anualmente. Un día, llamado «Día de la
medicina basada en la evidencia» (Evidence Based Medicine
Day), permite a los residentes examinar la evidencia en preguntas clínicas específicas y presentarlas a su grupo de revisores.
SOCIEDADES PROFESIONALES
La British Geriatrics Society es el cuerpo profesional de médicos especialistas, enfermeras, terapeutas y otros profesionales
implicados en la atención a los mayores en el Reino Unido. La
página web tiene recursos formativos on-line y guías de práctica
clínica y modelos de cuidados para mayores. Incluyen recomendaciones sobre atención urgente para los mayores frágiles
(the Silver Book) así como sobre valoración geriátrica integral.
Los temas cubren la mayoría de los retos de la Geriatría:
• Caídas y valoración y tratamiento de la salud ósea.
• Cuidados al final de la vida.
• Depresión.
• Delírium.
• Incontinencia urinaria.
• Problemas de movilidad.
• Capacidad mental, problemas legales y tutela.
• Pérdida de peso y nutrición.
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Cuidados de salud y sociales para el anciano en Escocia
ANEXO. CASOS CLÍNICOS
FRAGILIDAD COMO PUERTA DE ENTRADA
(fig. 17.2)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Joy Reid Nurse Consultant: Older People, NHS Fife
Objetivo: Mejorar la experiencia del paciente al promover la
independencia de los pacientes frágiles en todas las puertas de
entrada al hospital (Victoria Hospital Kirkcaldy) al promover
vías alternativas a la hospitalización convencional y prestarles
apoyo lo más cerca posible a su domicilio empleando un abordaje centrado en el paciente. El equipo identifica precozmente
el deterioro de los mayores y se asegura de que se identifican las
vías apropiadas para los pacientes que precisan hospitalización.
Contexto: Hospital general de distrito con 490 camas de
hospitalización de agudos que atiende a una población aproximada de 366.000 personas. El Servicio de Urgencias (Medical
Admissions Unit) tiene 37 camas y 7 áreas de valoración con
camillas (trolley Assessment Area) que atienden entre 50 y 70
ingresos médicos de urgencias a diario (aproximadamente el
65% son mayores de 65 años).
Intervención – Equipo de fragilidad en la puerta de entrada (Front door Frailty Team): equipo de valoración integrado
(integrated Assessment Team), que funciona entre las 07:00 de
la mañana y las 19:30 de la tarde, 7 días a la semana, apoyado
por un geriatra y una enfermera consultora para mayores
(Consultant Nurse for Older People). El equipo integrado de
153
especialistas (skilled integrated team) incluye a un fisioterapeuta
jefe de equipo (Team Lead Physiotherapist), enfermeras especializadas en fragilidad (Frailty Advanced Nurse Practitioners),
fisioterapeutas especializados (Specialist Physiotherapists),
terapeutas ocupacionales especializados (Specialist Occupational Therapists) y médicos asistentes a la fragilidad (Assistant
Frailty Practitioners), y comparte competencias en valoración
geriátrica integral y en el uso de herramientas de cribado y de
valoración de fragilidad. Dos veces al día el equipo se reúne
con el staff del hospital y contacta con el staff comunitario
para planificar los planes de cuidados y el plan de alta seguro
y efectivo al domicilio o el ingreso en camas especializadas.
Resultados: Mejoría de la adherencia a las vías de atención;
mejoría de la experiencia con los cuidados; disminución del
tiempo de hospitalización en camas de geriatría. Reducción
del 19% en la estancia media global de los pacientes dados de
alta de las camas de medicina geriátrica.
ASSET (AGE SPECIALIST SERVICE
EMERGENCY TEAM) EN LANARKSHIRE
Claire Ritchie, AHP Consultant, NHS Lanarkshire
El Servicio ASSET (Age Specialist Service Emergency Team)
comenzó en North Lanarkshire en febrero de 2012 a valorar,
diagnosticar, tratar y dar soporte a los mayores frágiles en sus
propias casas como una alternativa válida y rápida al ingre-
Figura 17.2 Fragilidad como puerta de entrada. H@H, hospitalización a domicilio; ICASS, Innovators
Counselling and Advisory Service for Scotland; MOE: Medicine of the Elderly
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154
II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
so urgente en los hospitales. El equipo de hospitalización a
domicilio (H@H) valora y trata a personas con una amplia
variedad de enfermedades agudas, entre ellas infecciones,
neumonía, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, delírium o caídas, y que precisan atención
sanitaria urgente o un seguimiento urgente por especialistas.
El servicio es usado mayoritariamente por mayores de 75 años,
aunque puede atender a pacientes por debajo de esta edad si
son frágiles o están internados en residencias. El equipo no
atiende a pacientes con dolor torácico agudo, ictus, enfermedad
tromboembólica venosa, o una patología aguda quirúrgica o
traumatológica. Cuando los médicos de familia llaman al centro de respuesta de emergencias (Emergency Response Centre
[ERC]), se ofrece la opción de H@H para proporcionar los
cuidados de nivel hospitalario en el domicilio del paciente si
son apropiados. La adhesión de un profesional paramédico en
ambulancia complementa la mezcla de especialistas del equipo
y facilita las derivaciones directas desde el SAS (Specialist Age
Service). El equipo funciona entre las 8 de la mañana y las 6:30
de la tarde todos los días del año.
El servicio atiende a 250 pacientes nuevos cada mes.
Durante 56 meses, el servicio ha atendido al 74% de 6.434
pacientes, con una edad media de 81 años, para que permanecieran en el domicilio. Tres cuartas partes de las derivaciones se hacen desde atención primaria y el resto desde los servicios de urgencias o MAU (Medical Assessment
Unit) hospitalarios. Un servicio de valoración comunitaria
y de rehabilitación ligado al equipo presta apoyo al alta al
domicilio en aquellos casos con menor carga aguda pero
que tienen necesidades de rehabilitación y no necesitan el
soporte más intenso de la H@H:
• Estancia media en el equipo de H@H de 5,7 días.
• Los costes tienen una comparación ventajosa con respecto
a la hospitalización.
• Se evitan costes de ambulancia por episodio.
• Mortalidad del 5% y a los 30 días del 8%, esperable para
una cohorte de frágiles.
• Reducción del 11% en las tasas de visitas a urgencias en el
período 2011-2013 en las localidades con el programa ASSET.
• Reducción en las tasas de nuevas institucionalizaciones en
las localidades con el programa ASSET.
• Niveles elevados de satisfacción entre pacientes y cuidadores.
• Cierre efectivo de 50 camas de hospitalización en las localidades ASSET iniciales, a medida que los equipos han
aumentado su capacidad de trabajo.
APOYO COMUNITARIO AUMENTADO
(ENHANCED COMMUNITY SUPPORT)
Douglas Lowdon, Consultant Geriatrician, Tayside
Consiste en la valoración multidisciplinar extensa, rehabilitación y soporte en el domicilio, y en la promoción del alta
hospitalaria en el momento indicado. El equipo incluye un
farmacéutico, un profesional de la salud con implicación en el
programa (Allied health professional), una enfermera, sector del
voluntariado, trabajador social, médico de familia y geriatras. Se
basa en reuniones regulares en atención primaria para identificar
a los pacientes en riesgo de acudir a urgencias, para implementar
la planificación de cuidados anticipatorios (anticipatory care
planning) y revisión de la medicación. En un estudio piloto
desarrollado en Winter en cuatro de las áreas sanitarias con
mayor número de admisiones urgentes de pacientes mayores de
65 años, y todas ellas con un número importante de residencias
en el área, se evaluó la efectividad del programa. La segunda fase
amplió el Enhanced Community Support a toda la localidad. Los
resultados de las evaluaciones locales son los siguientes:
• Reducción en la estancia media en un 26%.
• Reducción de los ingresos en un 12%.
• Reducción en el número medio de camas ocupadas, 19 por
noche.
• Aumento en el número de planes de cuidados anticipa­
torios.
• Mejoría de los cuidados coordinados y del trabajo en equipo
multidisciplinar.
• Mejoría de la satisfacción en pacientes y cuidadores.
• Mejoría en el ánimo del staff y en la satisfacción con el
trabajo.
• Reducción en el número de nuevas institucionalizaciones.
• Reducción aproximada de 1.700 días de hospitalización
entre enero de 2014 y noviembre de 2016.
Los seminarios web (webinars) que describen estos modelos
de atención sanitaria están disponibles en las series de webinars
sobre «los cuidados integrados importan»: https://integrated
carefoundation.org/ific-scotland-3.
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Modelos de atención sanitaria al anciano
basados en la fragilidad
Laura Calcaterra y Matteo Cesari
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población es un fenómeno que está ocu­
rriendo en todo el mundo, desde las regiones más ricas a las más
pobres. Como consecuencia de las bajas tasas de natalidad y del
aumento en la expectativa de vida, las pirámides demográficas
están cambiando debido a los mayores avances científicos y a las
mejoras en la salud pública. Se espera que el número de mayores
de 60 años se habrá duplicado en el año 2050 y triplicado en
2100, aumentando desde los actuales 962 millones (13% de la
población global) a 2,1 billones en 2050 y 3,1 billones en 2100.
Este grupo de sujetos está creciendo de manera más rápida que
cualquier otro grupo poblacional más joven.
Un ejemplo curioso, consecuencia de estos hechos, ocu­
rre en Japón, el país con la tasa de envejecimiento mayor del
mundo. Desde el año 2000, el número de personas con edades
entre 20 y 29 años ha ido cayendo de manera drástica y sos­
tenida desde 18,3 millones a 12,8 millones. La reducción de
la población activa asociada al incremento en la edad de la
población ha generado grandes retos para la sostenibilidad de
la estructura social. El problema es particularmente evidente
en zonas rurales y suburbanas, que actualmente parecen «ciu­
dades fantasma» porque han sido abandonadas por familias
jóvenes que se han trasladado a los centros económicos y han
dejado zonas solo habitadas por personas mayores con dis­
capacidades y dependencias.
No es una sorpresa que el gobierno japonés haya comen­
zado a promocionar apartamentos de bajo coste y puestos de
trabajo para atraer de nuevo a la gente joven a estas áreas y
así revitalizar la estructura social. Otro problema que supone
un reto para la sostenibilidad del sistema público de salud en
Japón es la demencia. Se ha estimado que en 2025 uno de cada
cinco japoneses mayores estará afectado por esta enfermedad.
Para ayudar a este grupo de pacientes se han desarrollado
estrategias comunitarias. Por ejemplo, para registrar el elevado
número de personas con demencia desaparecidas, en algunas
áreas se adhieren códigos QR a la ropa de los pacientes con
demencia y problemas de vagabundeo, para facilitar su iden­
tificación si se pierden.
También se ofrece entrenamiento específico a residentes
para convertirse en «ayudantes de la demencia» y así ayudar
a despertar la concienciación e identificar a los pacientes per­
didos con demencia en la ciudad. En otras palabras, Japón
ha iniciado el desarrollo y la implementación de estrategias
innovadoras para registrar los nuevos retos que trae consigo
el envejecimiento poblacional y el aumento de las condiciones
de salud relacionadas con el envejecimiento.
Esta situación no ocurre solamente en Japón. Europa se es­­
tá enfrentando a problemas similares con aproximadamente
100 millones de personas mayores de 60 años. Incluso en el Áfri­
ca subsahariana, que tiene la población más joven del mundo,
el número de personas mayores de 60 años aumentará desde
46 millones a 147 millones entre 2015 y 2050. Este escenario
de cambio demográfico requiere modificaciones paralelas en los
sistemas de atención sanitaria, para garantizar que los cuidados
adecuados se ofrezcan a estas nuevas poblaciones de personas
mayores y más complejas. De hecho, sin una revisión de los
paradigmas antiguos, los sistemas de salud están en riesgo de
colapsar, sobrepasados por la complejidad clínica y social de los
pacientes para los que simplemente no está diseñada. En efecto,
y a diferencia del pasado, la mayoría de los pacientes remitidos
actualmente a los servicios clínicos se caracterizan por: a) con­
diciones clínicas crónicas múltiples que interactúan de manera
sinérgica y b) aspectos sociales. Además, al impedirse la aplicación
de la medicina basada en la evidencia y los paradigmas tradicio­
nales debido a la exclusión de los ancianos de los ensayos clínicos,
que aún perdura, estas características hacen que la estructura
de los dispositivos asistenciales intra- y extrahospitalarios sea
inadecuada para el direccionamiento de las nuevas necesidades.
Debido a la necesidad de rediseñar nuestros sistemas de
salud o fundaciones libres de paradigmas obsoletos de la medi­
cina tradicional, como el concepto discutible de la enfermedad
«única» o decisiones tomadas exclusivamente en función de
la edad cronológica del individuo, se han propuesto nuevos
modelos en los últimos años. Particularmente, ha resultado
crucial el acercamiento a la biología de las personas mayores,
distinguiendo aquellos que necesitan cuidados adaptados en
lugar de los modelos tradicionales, centrando el foco de las
intervenciones médicas en la persona en lugar de en la enfer­
medad. En este contexto hay que prestar especial atención al
concepto emergente de fragilidad.
FRAGILIDAD: DEFINICIÓN
La fragilidad es una condición geriátrica de gran relevancia
en nuestra envejecida sociedad. Puede definirse como un sín­
drome médico con múltiples causas y contribuyentes, carac­
terizado por una disminución de la reserva biológica, que
tiene como consecuencia una reducción en la fuerza, la resis­
tencia y la función. La fragilidad aumenta la vulnerabilidad
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156
II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
de los individuos y los expone a un aumento del riesgo de
resultados de salud negativos, que incluyen la hospitalización la
dependencia y la muerte. Desafortunadamente, aunque existe
un amplio acuerdo sobre las bases teóricas de la fragilidad,
existe gran debate acerca de los instrumentos para medir esta
condición. En los últimos años, se han desarrollado y valida­
do más de 60 instrumentos diferentes para determinar el estado
de fragilidad. En ausencia de un patrón de referencia, esto está
generando confusión y ambigüedad. Más aun, a menudo se
pasa por alto y se infraestima el hecho de que estos instrumen­
tos son mayoritariamente herramientas de cribado. Aunque
algunos de ellos se supone que describen un cierto «fenotipo
de fragilidad», la detección de este aspecto clínico a menudo no
sirve para nada si no se encaja en un adecuado marco de aten­
ción sanitaria. Hoy en día está ampliamente aceptado que los
resultados de estas herramientas están integrados en el sentido
común y en el sentido clínico de los geriatras para conseguir
el objetivo final que es el de diseñar un plan de intervención
multidisciplinar centrado y elaborado para cada persona.
Un concepto que es importante recalcar es que fragilidad
no es sinónimo de dependencia o multimorbilidad. La vulne­
rabilidad extrema de un individuo determinada por la pérdida
de la homeostasis supera a la tradicional manera cronológica
de definir a la persona mayor. Al mismo tiempo, el reconoci­
miento de la fragilidad como una condición de agotamiento
biológico, automáticamente la convierte en una diana ideal
para intervenciones preventivas. En efecto, la identificación
de la fragilidad en una persona, independientemente de su
edad, puede activar un modelo de atención específico, des­
tinado a detectar las causas de la vulnerabilidad, midiendo las
reservas residuales y diseñando una intervención adaptada
a cada persona. En última instancia, la identificación de la
fragilidad permitirá fortalecer la biología de los individuos
y maximizar su función. No es sorprendente que gran parte
de la literatura especifica en fragilidad haya considerado esta
condición como un estado prediscapacidad que es reversible
y susceptible de intervenciones. Es un estado dinámico, ya que
no sigue una trayectoria lineal ni fácilmente predecible, y ha
modificado el abordaje geriátrico de la población, orientándose
hacia la importancia de la prevención.
La Unión Europea ha destacado repetidamente la importancia
de detectar la fragilidad, dado que también es una causa de alto
consumo de recursos públicos de salud. Más aún, la fragilidad tie­
ne hoy día un papel principal en muchas especialidades médicas
diferentes de la geriatría, como la cardiología, la especialidad de
enfermedades infecciosas, la oncología o la anestesiología. Estas
especialidades están considerando cada vez más el desarrollo de
su práctica hacia modelos multidisciplinares y multidimensiona­
les de cuidados para el manejo de una población de individuos
frágiles entre sus pacientes cada vez mayor.
NECESIDAD DE NUEVOS MODELOS
Con el envejecimiento poblacional, hay un mayor riesgo de
enfermedades crónicas y de dependencia, para el cual los
modelos actuales de atención sanitaria no están preparados.
Cuando a poblaciones geriátricas se aplican instrumentos que
inicialmente fueron desarrollados para pacientes jóvenes, existe
el riesgo de equivocar el perfil de riesgo de los mayores y excluir
a pacientes de tratamientos efectivos o prescribir numerosos
fármacos y procedimientos potencialmente dañinos.
FRAGILIDAD Y VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
En 2013, un consenso internacional informó que la fragilidad
debe ser identificada de manera sistemática en los mayores de
70 años para promover una aproximación más holística a su
atención y mejorar el diseño de planes de intervención. Estas
recomendaciones se realizaron basándose en un cuerpo de evi­
dencia bien establecido que apoyaba el empleo de la valoración
geriátrica integral (VGI) en el manejo de los mayores frágiles.
La VGI es un proceso diagnóstico y de tratamiento multidis­
ciplinar que identifica las limitaciones médicas, psicosociales
y funcionales de las personas mayores frágiles para realizar un
plan de intervención.
Desafortunadamente, la VGI tiene dos problemas principales:
a) requiere tiempo, entrenamiento del personal e infraestruc­
turas adecuadas y b) existen pocos geriatras para poder realizar
una implementación amplia y sistemática de este modelo. Este
último problema solo puede ser resuelto adaptando un sistema
universal dirigido a las nuevas necesidades de nuestra sociedad
envejecida, promoviendo la educación en aspectos geriátricos.
FRAGILIDAD Y LA RED INTER-RAI
En este momento es necesario establecer la diferencia entre la
VGI basada en herramientas de «primera generación» y las que
se consideran herramientas más evolucionadas. La primera,
que se desarrolló desde los orígenes de la medicina geriátrica,
habitualmente emplea herramientas aisladas y realiza una
aproximación a los individuos de una manera unidimensional.
Herramientas como las actividades de la vida diaria (AVD),
actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) o el Mini­
mental State Examination (MMSE) son todavía importantes
y relevantes. Sin embargo, sus resultados solo muestran un
aspecto del complejo fenómeno de la fragilidad, en concreto
en estos casos, la función física o cognitiva.
En algún momento se adquirió conciencia de que la informa­
ción recogida durante la práctica clínica necesitaba estar mejor
integrada, para presentar mejores resultados capaces de describir
de manera holística al individuo. Al final de los años ochenta, el
gobierno de los Estados Unidos solicitó a la National Academy
of Sciences y al Institute of Medicine que examinara la calidad
de las residencias e informara acerca de cómo podría mejorarse
la regulación de estas residencias. Lo que en aquel momento se
solicitó de manera empírica fue una valoración comprensiva
objetiva y estandarizada de cada residente. La estandarización
de la valoración debería mejorar la calidad de los cuidados que
se ofrecen a los individuos, así como una mejor ubicación de los
recursos en las residencias. El primer instrumento que se puso
en práctica fue el Resident Assessment Instrument Minimum
Data Set (RAI-MDS), una herramienta de valoración obligatoria
para las personas institucionalizadas en Estados Unidos. Esa fue
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Modelos de atención sanitaria al anciano basados en la fragilidad
la primera herramienta de «segunda generación» de VGI. El
sistema Inter-RAI se ha ido desarrollando con el tiempo. Pos­
teriormente, se crearon otros instrumentos para diferentes dis­
positivos, como la atención domiciliaria, los cuidados de agudos,
la comunidad, los dispositivos de paliativos y salud mental, de
acuerdo con el mismo modelo.
La principal característica de estas herramientas es que los
múltiples ítems recogidos por los profesionales de la salud
interactúan entre ellos. La idea del Inter-RAI es que la unión
de la información clínica precisa, en un formato común entre
diferentes sectores y países, podría aumentar tanto el bienestar
de las personas frágiles como la distribución eficiente y equi­
tativa de los recursos. En efecto, al combinar la información
generada por la valoración de múltiples dominios, fue posible
adoptar un abordaje más comprensivo de los individuos e
identificar las condiciones y factores de riesgo ocultos en las
evaluaciones unidimensionales.
Los instrumentos Inter-RAI difundidos de manera más amplia
para los mayores frágiles son el Inter-RAI Home Care Assessment
(HC) y el Long Term Care Facilities (LTCF). Es evidente que el
uso sistemático de estos instrumentos en diferentes dispositivos
asistenciales implícitamente permite: a) el entrenamiento de los
profesionales de la salud y de los cuidados sociales en la evalua­
ción comprensiva de los mayores, b) promover la difusión de
la importancia de conceptos claves en la práctica geriátrica,
c) facilitar la integración de los cuidados y un abordaje multidis­
ciplinar a los mayores y d) desarrollar auditorías económicas y
de calidad de cuidados por las autoridades de salud pública con
el objetivo de mejorar la ubicación de recursos y cuidados.
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FRAGILIDAD EN EL REINO UNIDO
En el Reino Unido, el índice de fragilidad electrónico (Elec­
tronic Frailty Index [eFI]) se diseñó en la universidad de Leeds
bajo la coordinación de Andrew Clegg y se introdujo en la
práctica clínica de atención primaria por ley en julio del 2017.
Desde entonces, el instrumento está disponible para ser com­
pletado por cada médico de familia (General Practitioner, GP)
en el Reino Unido. Permite la identificación proactiva de la
fragilidad, mide el perfil de riesgo de los individuos, apoya las
decisiones clínicas, y unos resultados anormales abren la puerta
a intervenciones preventivas posteriores.
Más concretamente, el eFI se basa en la computación de 36
déficits, que incluyen signos clínicos, síntomas, enfermedades
y discapacidades observadas por el médico de familia durante
su valoración rutinaria y registradas en la historia electrónica
del paciente. La puntación global del eFI se calcula siguiendo el
diseño de acumulación de déficits propuesto por Rockwood y
Mitnitski, que es la relación entre el número de déficits que se
tienen y 36 (el número considerado de déficits). Así, los médicos
de familia pueden diferenciar a aquellos pacientes que están
robustos de los que tienen fragilidad leve, moderada o grave. De
esta forma, es posible estimar el riesgo individual de resultados
de salud adversos, como institucionalización, hospitalización,
estancias medias prolongadas o mortalidad. Una puntuación
anormalmente alta requiere una posterior evaluación cuidadosa
por el médico de familia, al que se le pide que realice una serie
157
de intervenciones basadas en la evidencia, como revisión de la
medicación, evaluar la necesidad de un plan específico para
la prevención de caídas, derivar al paciente a una evaluación
clínica en un nivel secundario o valorar el ortostatismo. A pro­
pósito del eFI, el Dr. Clegg dijo que «la implementación del
eFI como una parte de la práctica clínica habitual en atención
primaria podría ayudar a mejorar la atención a los mayores
frágiles a través de una aproximación holística a sus condiciones
de salud, acelerar las derivaciones y la demanda de servicios a
las autoridades locales y el voluntariado».
El eFI nace de una base previamente establecida por la
British Geriatrics Society (BGS), que lanzó las primeras reco­
mendaciones para el manejo de la fragilidad en mayores de
la comunidad. Efectivamente, en 2014, la BGS publicó un
documento titulado Fit for frailty. Su objetivo fue presentar
los mensajes clave a los profesionales de los servicios sociales
y sanitarios acerca de la condición de fragilidad y describir un
escenario hipotético para identificar sujetos en riesgo aumen­
tado de discapacidad antes de que fuera demasiado tarde. El
modelo propuesto se centró en una evaluación de cribado
adoptando varias herramientas validadas para identificar al
individuo que posteriormente sería candidato a ser examinado
por un equipo multidisciplinario dentro de un modelo de
atención basado en la VGI. Por razones de coste-efectividad evi­
dentes, no se apoyó el cribado sistemático de la población. En
contraposición, la BGS propuso emplear los contactos de las
personas mayores dentro del sistema de salud y social como
una oportunidad para el cribado. Más allá de la activación del
circuito que proponía la VGI cuando era necesaria, el proceso
también asumió una perspectiva formativa para el sujeto que
se introducía en el contexto novedoso de fragilidad.
FRAGILIDAD EN LOS ESTADOS UNIDOS
En los EE. UU., más concretamente en la Facultad de Medicina
de la Universidad de Saint Louis, el Dr. John Morley ideó y
desarrolló la valoración geriátrica rápida (Rapid Geriatric
Assessment [RGA]). El modelo fue inicialmente implemen­
tado en los dispositivos locales de atención primaria, para
apoyar a los médicos de familia en la detección temprana de
síndromes geriátricos. En este caso, el objetivo fue ligeramente
diferente del de Toulouse. Aquí, la ausencia de geriatras fue el
desencadenante, y los investigadores querían sembrar algún
conocimiento geriátrico en un dispositivo sobrepasado por
la cantidad de personas mayores. En otras palabras, dado que
los geriatras son muy pocos para manejar el elevado número
de personas mayores, entrenemos a los médicos de familia
en los conceptos más importantes de la medicina geriátrica.
Al menos démosles algunos consejos sobre los signos que
son particularmente preocupantes al ser potenciales desa­
rrolladores de síndromes geriátricos y de la cascada de la dis­
capacidad. En solo 5 minutos se pueden cribar cuatro sín­
dromes geriátricos empleando la herramienta FRAIL, que
consiste en cinco preguntas, la «F» de fatiga, la «R» de resis­
tencia, la «A» de aeróbico, la «I» de enfermedades (Illnesses) y
la «L» de pérdida de peso (Lost weight). Una o dos respuestas
positivas se caracterizan como prefrágil y tres o más como
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
frágil. Este cuestionario ha sido validado en Europa, Australia,
Asia, EE. UU. y en México, y ha demostrado tener similar
sensibilidad y especificidad al fenotipo de fragilidad físico de
Fred y a la escala de multimorbilidad de Rockwood. Una escala
similar denominada Frail-NH se implementó en residencias y
demostró tener una buena capacidad predictiva de fragilidad.
Otras herramientas que son parte del RGA son el SARC-F para
sarcopenia, el SNAQ para anorexia y el Rapid Cognitive Screening.
Una vez que se obtienen los resultados, el modelo está diseñado
para proporcionar consejos inmediatos y recomendaciones para
intervenciones de primer nivel. Por ejemplo, la detección de fatiga
propone la investigación de apnea del sueño, hipotensión, depre­
sión, hipotiroidismo, déficit de vitamina B12 y anemia.
LA FRAGILIDAD COMO UNA CONDICIÓN
DE PREDISCAPACIDAD Y DIANA DE
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CONTRA
LA PÉRDIDA FUNCIONAL
Como ya se ha mencionado, en la literatura específica la fra­
gilidad se ha considerado habitualmente una condición de
prediscapacidad. Revertir las discapacidades y la dependencia
una vez que se han establecido en las personas mayores es muy
difícil. Por esta razón, muchos investigadores y clínicos han
promovido una visión de la fragilidad como una disrupción
biológica del individuo, susceptible aún de ser revertida cuando
se adoptan medidas adecuadas. Por ello, en los últimos años
se han desarrollado diferentes estrategias preventivas contra la
fragilidad con el objetivo específico de actuar en la comunidad
para: a) identificar a los individuos en riesgo de experimentar
la cascada de la discapacidad y b) ofrecer intervenciones indi­
vidualizadas, basadas ampliamente en modificaciones de los
estilos de vida para conseguir un envejecimiento saludable.
Es importante recordar que el primer nivel para prevenir
la discapacidad en los mayores es ser conscientes de ello. Hay
una demanda creciente de servicios de atención sanitaria para
mayores clínicamente complejos, una población en la que la
aplicación de los algoritmos de decisiones estándar y la evidencia
constituye un reto frecuente, por la falta de esta en los sistemas de
atención sanitaria actuales, ya que están diseñados para pacientes
más jóvenes con enfermedades agudas únicas. Por ello, hay una
necesidad de cambiar los modelos de cuidado tradicionales cen­
trados en la enfermedad a unos abordajes individualizados más
comprensivos de atención sanitaria, a medida que la proporción
de población mayor aumente espectacularmente y el número de
personas que necesiten cuidados de larga duración en países
de todos los niveles de desarrollo se incremente.
nario compuesto por geriatra, enfermeras, trabajadora social,
neuropsicólogo, entrenador de actividades físicas y nutricionista
evaluaban el riesgo de discapacidad individual en pacientes
referidos por los médicos de atención primaria locales. Para
instaurar este sistema que ayuda a los médicos de familia en
el manejo de los individuos frágiles, Gérontôpole colaboró de
manera cercana en su diseño con el Departamento de Medicina
General de la Universidad de Toulouse y las autoridades regio­
nales de salud (Agentie Régionale de Santé-Midi-Pyrenées).
El objetivo del servicio, que hoy día es implementado en
numerosos hospitales universitarios a lo largo de todo el país,
es crear una red de soporte a los médicos de familia en la que un
equipo multidisciplinar coordinado por un geriatra profundiza
en los marcadores iniciales de fragilidad, identifica los factores
de riesgo más relevantes y las causas del aumento en la vulne­
rabilidad, prioriza las intervenciones preventivas y terapéuticas
y provee un control objetivo de las modificaciones sucesivas
en el estado de salud de las personas. De manera relevante,
los médicos de familia desempeñan una papel activo en este
proceso. Ellos derivan al paciente al centro, y son informados
acerca de los resultados de la evaluación multidimensional,
participando en el diseño del plan de intervención, para el cual
su implicación y acuerdo son claramente relevantes.
Es importante destacar que este modelo empezó desde cero,
en un tiempo en el que la fragilidad no se discutía ampliamente
como ocurre en hoy día. Por ello, uno de los primeros pasos en
el proceso de desarrollo fue crear consciencia entre los médicos
de familia de la existencia y complejidad de la fragilidad y con­
vencerles de la necesidad de colaborar en este nuevo campo.
De aquí surgió la necesidad de: a) entrenar a los profesionales
de la salud para identificar la fragilidad entre sus pacientes y
b) desarrollar el Gérontôpole Frailty Screening Tool (GFST), para
alimentar la nueva práctica con pacientes mayores no necesaria­
mente ingresados en unidades hospitalarias. Esta herramienta
es un cuestionario sencillo que recuerda al médico de familia
los elementos claves de la fragilidad. Además de servir como un
instrumento para la activación del servicio, tiene también
un papel pedagógico entre los profesionales de la salud acerca de
la naturaleza de la fragilidad. Es también importante destacar
que las derivaciones del paciente son siempre decididas por el
médico de familia; el cuestionario está diseñado para originar
una demanda, de tal manera que llame la atención del médico
acerca de signos clínicos de fragilidad habitualmente olvidados.
Aunque no existen datos longitudinales disponibles sobre la
efectividad de esta plataforma sobre resultados relevantes de
salud, el modelo actualmente está extendido a lo largo de toda
Francia y ha generado una importante red clínica y de inves­
tigación en centros de cuidado, en el manejo de la fragilidad y
estrategias de promoción y prevención contra la discapacidad.
FRAGILIDAD EN FRANCIA
En Francia, desde 2011 se ha activado un servicio preventivo
específico para el manejo de personas mayores frágiles no dis­
capacitadas que viven en la comunidad. Encargado por el Minis­
terio Nacional de Salud, el Gérontopôle del Centro Hospitalario
Universitario de Toulouse diseñó e implementó por primera vez
una unidad de hospital de día donde un equipo multidiscipli­
INVESTIGACIÓN EN MODELOS DE SALUD
CENTRADOS EN LA FRAGILIDAD
Frail Clinic
Con el objetivo de promover soluciones clínicas para la fragi­
lidad, la Comisión Europea (European Commission) reciente­
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Modelos de atención sanitaria al anciano basados en la fragilidad
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mente ha financiado el proyecto FRAIL CLINIC. Los objetivos
de este estudio son explorar la viabilidad de las herramientas de
cribado de la fragilidad y la eficacia de la intervención geriátrica
para prevenir eventos adversos en pacientes frágiles en dife­
rentes dispositivos clínicos y quirúrgicos. Con la ayuda de un
equipo de geriatras, se valora la fragilidad a través de una VGI
en el paciente. Una vez que la fragilidad se ha detectado, los
profesionales de la salud que están al cargo del caso diseñan y
acuerdan un plan de intervención. La intervención no solo está
enfocada a identificar los problemas que presenta el paciente
en ese momento, sino que tiene en cuenta lo que puede o
podría pasar al paciente tras el alta hospitalaria. Esto significa
identificar las debilidades específicas en las redes sociales que
pueden potencialmente afectar a los resultados de salud a
medio y largo plazo del plan de cuidados, y la planificación
de un programa de seguimiento individualizado que incluya
revaluaciones geriátricas programadas, cambios específicos y
contactos con profesionales de atención primaria y servicios
sociales. El objetivo general es evitar el declinar funcional futu­
ro y mejorar los resultados hospitalarios, como las tasas de
hospitalización, la rehospitalización, los episodios de delírium,
las infecciones nosocomiales, la estancia hospitalaria y las com­
plicaciones posquirúrgicas. Diferentes herramientas de cribado
fueron evaluadas en el proyecto y exploradas para su validez
y aplicabilidad. Por ejemplo, en los dispositivos quirúrgicos
se ha visto que el porcentaje de pacientes frágiles variaba de
acuerdo con el tipo de herramienta seleccionada. Sobre una
muestra de 220 pacientes, el 15,5% fueron frágiles utilizando
la herramienta FRAIL, el 30% empleando el indicador Tilburg,
o el 5,2% empleando la escala de fragilidad clínica (Clinical
Frailty Scale). Estos resultados tan heterogéneos concuerdan con
los de otros informes y se explican ampliamente por el modesto
acuerdo que existe entre estas herramientas. Cada una de ellas
mide aspectos específicos de la fragilidad, pero no necesaria­
mente la complejidad completa.
FRAIL CLINIC también parece demostrar que el fenotipo
de fragilidad ampliamente empleado no es válido ni aplicable,
especialmente porque varios de sus ítems no pueden ser fácil­
mente evaluados, como puede ser la movilidad en pacientes
encamados. Por otro lado, la herramienta FRAIL fue amplia­
mente aceptada y fácil de implementar en estos dispositivos
quirúrgicos para la identificación de pacientes que necesitan
cuidados geriátricos especializados.
Sunfrail
SUNFRAIL (Reference Sites Network for Prevention and Care of
Frailty and Chronic Condition) es otro proyecto europeo que
comenzó en mayo de 2015 y que se ha completado en febrero
de 2018. Su objetivo fue diseñar un modelo para la identifica­
ción, prevención y manejo de la fragilidad y la multimorbilidad
en diferentes países europeos. Dadas las diferencias entre los
sistemas de salud, el proyecto fue planificado para comparar
la buena práctica clínica en el manejo de la fragilidad y de la
multimorbilidad en Italia, Francia, España, Irlanda del Norte
y Polonia. Los resultados de las encuestas se emplearon para
recuperar las similitudes de los diferentes sistemas y así crear
un modelo estandarizado y compartido. Para capturar ade­
159
cuadamente la complejidad de la persona mayor que presenta
fragilidad y multimorbilidad, los investigadores del SUNFRAIL
decidieron: a) adoptar el modelo biopsicosocial propuesto por
Gobbens y colaboradores y b) trabajar de manera cercana con
los profesionales de atención primaria y los servicios sociales.
Se elaboró un primer cuestionario autorreferido capaz de
crear una alerta inicial en la propia persona en el momento en
el que el paciente presentaba un primer contacto con el servicio
público de salud. La herramienta de cribado, basada en nueve
preguntas sencillas, fue capaz de detectar un posible perfil de
fragilidad y solicitar una demanda de la necesidad de activar
una vía específica de cuidados. En otras palabras, el médico
de familia, que es el centro de la acción, recibe los resultados
de la herramienta de cribado y puede decidir: a) refutar los
resultados por falsos positivos, b) intervenir él mismo debido
a los resultados positivos verdaderos sencillos de fragilidad o
c) derivar al paciente a evaluación secundaria por especialista
debido a hallazgos positivos de fragilidad más complejos.
Para mejorar este sistema, el proyecto diseñó una herra­
mienta para el desarrollo de recursos humanos (Tool For
Human Resources Development). Consiste en un programa
de entrenamiento corto multidisciplinar sobre fragilidad y
multimorbilidad, que capacita a los profesionales de la salud
y de los servicios sociales a aplicar la herramienta de acuerdo con
el modelo biopsicosocial. Por supuesto, el modelo SUNFRAIL
debe ser adaptado a cada país de acuerdo a las necesidades y
especificidades locales. Sin embargo, permite generar un marco
de referencia en el que actuar en el manejo de las personas
con multimorbilidad o fragilidad que viven en la comunidad.
PERSPECTIVAS: EL MARCO DE TRABAJO
DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD EN CAPACIDAD INTRÍNSECA Y GUÍAS
SOBRE LOS CUIDADOS INTEGRALES PARA
LAS PERSONAS MAYORES (ICOPE)
En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó su
informe mundial sobre envejecimiento y salud. Este documento
es una piedra angular para las autoridades de salud pública. El
objetivo de la Agencia de Salud (Healthy Ageing) es ayudar a las
personas a desarrollar y mantener la capacidad funcional para
garantizar su bienestar personal. El informe introduce los con­
ceptos de capacidad funcional como «los atributos relacionados
con la salud que permiten a las personas ser y hacer lo que ellos
valoran» y capacidad intrínseca como «el compuesto de todas
las capacidades mentales y físicas que una persona puede usar».
Este nuevo marco de trabajo está ampliamente basado en la
evidencia que se ha producido en los últimos años en el campo
de la fragilidad y de la medicina geriátrica.
Esta claramente descrito que las reservas biológicas de las
personas, como la capacidad intrínseca, necesitan ser valoradas
y mejoradas actuando sobre el entorno, por ejemplo, sobre
dónde vive la persona o cómo vive, para reducir la carga de
dependencia y reintroducir a las personas mayores en la socie­
dad activa. En este marco de trabajo, se introduce una visión
positiva del envejecimiento, y se caracteriza a las personas
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
mayores no por los déficits que han acumulado a lo largo su
vida, sino por las reservas que todavía tienen para mejorarlas,
tanto para ellos mismos como para la sociedad.
Es relevante que el nuevo modelo de la OMS está anclado en la
necesidad de un abordaje holístico de la persona mayor, adoptan­
do una visión de ciclo vital y que evalúe de manera comprensiva
sus funciones. Se identifica por ello también la necesidad de
reorganizar los sistemas de salud de manera acorde a las nuevas
necesidades que surgen del envejecimiento poblacional. Estas
nuevas necesidades pueden ser abordadas de manera satisfactoria
únicamente a través de una acción integrada y multidisciplinar
que involucre a todas las disciplinas y especialidades. No es sor­
prendente que, de acuerdo con el Informe Mundial de Envejeci­
miento y Salud, la OMS haya publicado un segundo documento
en octubre de 2017 dedicado especialmente a rediseñar el sistema.
El documento se titula «Cuidados integrados para las personas
mayores» (Integrated Care for Older People [ICOPE]).
El programa ICOPE consiste en guías basadas en la evi­
dencia sobre intervenciones a nivel comunitario diseñadas
para manejar efectivamente los declinares en la capacidad
intrínseca. Presenta recomendaciones basadas en la evidencia
para los profesionales de la salud en orden a: a) prevenir, enlente­
cer o revertir el declinar en las capacidades físicas y mentales de los
mayores y b) lanzar intervenciones para ayudar a los cuidado­
res. Por ejemplo, el primer módulo presenta recomendaciones
sobre cómo tratar con el declinar en las capacidades físicas,
incluyendo la pérdida de movilidad, malnutrición y altera­
ciones visuales y auditivas, al mismo tiempo que el declinar
en capacidades mentales como el deterioro cognitivo o los
síntomas depresivos. Hay también guías, segundo módulo,
para el manejo de los principales síndromes geriátricos como
la incontinencia urinaria y las caídas. El tercer módulo está
especialmente dedicado a cómo ayudar a los cuidadores.
Todas las declaraciones tienen como objetivo final pro­
mover el envejecimiento saludable y prevenir la dependencia
en los mayores. El documento también proporciona las bases de
una valoración comprensiva de la capacidad intrínseca y no
se limita a la evaluación de la tradicional historia clínica y
examen físico, sino que precisa el análisis de los valores de
la persona, sus prioridades y preferencias. Las guías ICOPE
permitirán a los países mejorar la salud y el bienestar de sus
poblaciones envejecidas, al facilitar la detección precoz de las
complicaciones o de los cambios en el estado funcional, incluso
antes de que sean clínicamente evidentes.
En el futuro, las oficinas de la OMS, hoy en día más sensibles
al tema del envejecimiento que antes, trabajarán de manera cer­
cana con los diferentes países para garantizar una adaptación
específica en cada país a estas guías. La necesidad de identificar
las necesidades de la población mayor y de evitar el colapso
social y económico de los actuales sistemas de salud es sentido
como una prioridad urgente.
CONCLUSIONES
En conclusión, el envejecimiento poblacional aumentará de
manera espectacular tanto el número como la proporción
de personas que necesiten cuidados a largo plazo en todo el
mundo. Como se ha demostrado, se están empleando diferen­
tes modelos para promover un sistema de salud eficiente para
los mayores. Es esencial que las autoridades de salud pública
prioricen las intervenciones contra la fragilidad, después de
haber evaluado cuidadosamente las necesidades de su pobla­
ción y los recursos disponibles. Es necesario federar a todos los
prestadores de servicios que actúan sobre la complejidad de los
mayores para promover el desarrollo de modelos basados en la
valoración comprensiva de la persona, la multidisciplinariedad
y los cuidados integrados. En último lugar, pero no menos
importante, desde que el envejecimiento de las poblaciones es
un fenómeno global, es importante identificar modelos que
sean replicables y factibles, con evidentes adaptaciones locales,
desde los países más ricos a las regiones del tercer mundo.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Modelos de atención sanitaria al anciano
en Latinoamérica
Luis Miguel F. Gutiérrez Robledo y Carlos Alberto Cano Gutiérrez
INTRODUCCIÓN
Desde México al norte hasta la Patagonia chilena y argentina,
América Latina comprende 20 países de habla hispana, portuguesa y francesa, amén de las islas del Caribe, con una población de más de 600 millones de habitantes donde los mayores
de 65 años representan en promedio un 7%. La diversidad
étnica y cultural es muy grande, mayor aún si incluyésemos
en la lista al Caribe neerlandés y al anglófono, que para los
fines de este texto no ha sido considerado. Desde la mitad del
siglo pasado, la región ha experimentado un envejecimiento
acelerado (fig. 19.1). Entre el 2025 y el 2030, la esperanza de
vida en América Latina y el Caribe aumentará a 80,7 años para
las mujeres y 74,9 años para los hombres. Comparativamente,
las proyecciones para EE. UU. y Canadá serán de 83,3 años
para las mujeres y 79,3 años para los hombres.
Este aumento de la esperanza de vida obedece, sobre
todo, al descenso de las tasas de fecundidad y a los excelentes
resultados conseguidos en la reducción de las enfermedades
mortales de la niñez y la mortalidad materna; en mucho
menor grado se deriva de una menor mortalidad en las personas mayores. Ahora bien, aunque las personas en la región
viven más tiempo, no son necesariamente más sanas. Las
ganancias en longevidad en la región se deben, en efecto, más
a una disminución de la mortalidad infantil, que comenzó
en la década de 1930, que a una mejora en los niveles de vida
como la que hemos visto en países industrializados. Como
resultado, nuestros mayores, que siguen siendo víctimas de
una mortalidad prematura, si sobreviven, entran en la vejez
con más enfermedades crónicas, más discapacidad y menos
recursos que las personas mayores en naciones más ricas. Por
ejemplo, la proporción de personas mayores de 60 años en
la región que tienen hipertensión, artritis, diabetes o antecedentes de accidente cerebrovascular o enfermedad cardíaca
es comparable a la proporción vista en personas de 70 años
o más en los EE. UU. y Canadá.
En suma, las tendencias de cambio demográfico en la
región han promovido un acelerado envejecimiento, pero sin
un incremento significativo en paralelo con una longevidad
saludable como la que se observa, en cambio, en Europa y
Norteamérica. Esto se traduce en un ensanchamiento de la
brecha entre esperanza de vida y esperanza de vida en salud, y
a fin de cuentas en una expansión de la morbilidad.
ESTADO DE SALUD DE LAS PERSONAS
MAYORES EN AMÉRICA LATINA
Desde la ejecución de la encuesta SABE en el año 2000 (encuesta de salud y bienestar de adultos mayores), una muestra representativa de más de 10.000 ancianos de 60 años o más residentes en siete ciudades principales de América Latina y el Caribe,
sabemos de la elevada prevalencia de las condiciones crónicas
(en particular la diabetes). Como en el mundo postindustrial,
el número de enfermedades crónicas aumenta con la edad y es
más alto entre las mujeres que entre los hombres. En promedio,
los países muestran niveles de diabetes y obesidad que son
más altos que los encontrados en los EE. UU. Existe evidencia
que sugiere un estado de salud y funcional deteriorado en la
región, pero con manifestaciones paradójicas, como la mayor
probabilidad de sobrevivir de los hombres hispanos que de los
blancos norteamericanos; en particular esto se ha demostrado
en migrantes hispanos en los EE. UU., en México y en Costa
Rica, lo que habla de una peculiar resiliencia, merecedora
de un análisis en profundidad. Por otra parte, hay evidencia
importante que apunta hacia desigualdades bastante fuertes
(por educación e ingresos) en el interior de los países de la
región, que determinan diferencias también profundas en el
estado de salud.
En esta región, las cohortes que llegaron a los 70 años de
edad después del año 2000 son peculiares dado que en gran
medida son el producto de intervenciones en salud pública
que aumentaron la supervivencia infantil. Además, estuvieron
expuestas a enfermedades infecciosas y desnutrición en etapas
tempranas de la vida, lo que ahora contribuye a una mayor
prevalencia de enfermedades crónicas y fragilidad. Hay clara
evidencia que muestra que las condiciones de la infancia temprana afectan a la salud de los mayores. Tanto las enfermedades
que se presentan en la infancia temprana como las cardiopatías
y la fiebre reumática pueden ser la causa directa de la aparición
de algunas enfermedades crónicas en etapas posteriores de la
vida; los episodios recurrentes de enfermedades infecciosas
durante la infancia temprana y los procesos inflamatorios
prolongados en etapas posteriores de la vida pueden causar
la aparición temprana de cardiopatías coronarias; y las condiciones socioeconómicas de la infancia temprana podrían tener
efectos perjudiciales en la salud de una persona en los años
posteriores de la vida.
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Figura 19.1 Proporción de personas mayores en la población general en el año 2015 y proyección
al 2050. (Fuente: elaboración propia).
Tanto es así que el envejecimiento en América Latina y el
Caribe no avanza por los caminos conocidos que ya han seguido países más desarrollados. El perfil de salud de la población
mayor a futuro es más difícil de predecir debido a los factores
descritos, que están asociados con un pasado demográfico que
aún nos define y probablemente nos hace más vulnerables. Esto
puede cambiar según el curso que tome la economía y, por
ende, los determinantes económicos y sociales que modulan
el envejecer en la región.
En el futuro inmediato, el envejecimiento determinará las
necesidades de salud, seguridad social y protección social,
y debería determinar, en consecuencia, la manera como se
satisfagan estas necesidades. A pesar de que las consecuencias
de este fenómeno para la seguridad social y la salud pública
son evidentes e inminentes, muchos países en la región aún
carecen de una visión integral de la salud para las personas
mayores. El conocimiento sobre sus necesidades de salud y
atención no es uniforme, y la mayoría de los sistemas de salud
carece de indicadores que permitan el seguimiento y análisis
del fenómeno. La cobertura universal está en el discurso, pero
en pocos países es efectiva y en menos aún incluye intervenciones específicamente geriátricas; la continuidad de la atención
y el acceso a los servicios de salud es, en general, deficiente y,
cuando hay acceso, pocos reciben servicios adecuados a sus
necesidades. En este contexto, es necesario fomentar el desarrollo de servicios para intervenciones integradas de salud y
elaborar una estrategia que permita a los sistemas de salud
adaptarse a la nueva realidad demográfica y epidemiológica.
En breve, el potencial envejecimiento saludable en la
región estará determinado por la disponibilidad de políticas
y programas orientados hacia las personas mayores que creen
entornos habilitadores, para permitir que ellas y sus familias
tengan una vida digna y de buena calidad. Este es el momento
de actuar, y ahora la mayor parte de los países todavía tienen
la oportunidad de hacerlo. Las condiciones están dadas: la
población actual de personas mayores de la región creció en
un contexto que ha generado una profunda desigualdad, que
se refleja en las diferencias en esperanza de vida, longevidad
y salud. Por ello, el reto estriba en desarrollar la capacidad de
invertir en intervenciones dirigidas a reducir la inequidad tanto
entre quienes ya han envejecido como entre los más jóvenes,
para propiciar una longevidad saludable.
Ahora bien, sabemos que la incidencia de enfermedades
crónicas se incrementa tanto con el envejecimiento como con
la desventaja social, y en consecuencia el número de visitas al
médico, de medicinas consumidas y hospitalizaciones; todo
ello tiene un gran impacto en el presupuesto de la persona
mayor y de su familia, y en particular de los más pobres. Los
costos de atención de salud para las personas de 65 años o más
son varias veces mayores que los costos para las personas jóvenes en muchos países de la región, como es particularmente
el caso de México, donde las enfermedades crónicas afectan
de manera desproporcionada a las personas mayores y causan
discapacidad y merma en la calidad de vida.
Todos estos cambios exigen una nueva agenda de políticas
de salud, con implicaciones tanto para la oferta como para la
demanda. En cuanto a la oferta, el mayor desafío es cómo hacer
frente al impacto fiscal del envejecimiento, es decir, cómo prever
los fondos para financiar una mayor cantidad de servicios de
salud más costosos. Por el lado de la demanda, el desafío consiste en establecer medidas efectivas de política para promover
conductas saludables y otras medidas preventivas entre las
personas mayores, pero también con una visión de curso de vida
buscando promover una longevidad saludable entre las nuevas
generaciones para así lograr contener los costos de los servicios
y seguros de salud, medicamentos y procedimientos médicos.
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Modelos de atención sanitaria al anciano en Latinoamérica
Ahora bien, cabe subrayar que, a pesar de estos desafíos,
el mal estado de salud no es una consecuencia inevitable del
envejecimiento. La mitigación del impacto adverso de los
determinantes económicos y sociales e innovadoras políticas
de prevención de enfermedades y discapacidades en los países
desarrollados están conduciendo a una mejor salud y mayor
calidad de vida al envejecer, que solo parcialmente resultan de
una mejor cobertura y calidad de atención de salud al adulto mayor. Controlar factores de riesgo tales como la presión
arterial alta, la obesidad y la diabetes, así como promover conductas saludables reduciendo el consumo de tabaco y alcohol
y evitando un estilo de vida sedentario, ayuda a prevenir las
consecuencias tempranas de las enfermedades crónicas. Las
intervenciones de salud pública ayudan a frenar los crecientes
costos de la atención de salud, al promover el uso de medidas
de prevención efectivas para hacer realidad una vejez saludable.
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NECESIDAD DE UN NUEVO MODELO
DE ATENCIÓN
Las circunstancias económicas y sociales que rodean la vida de
los adultos mayores, las mejoras de la salud y de la capacidad
funcional que de ello resultan, así como las políticas públicas
y privadas que afectan favorablemente al bienestar individual
de las personas, se encuentran en constante evolución. Es esencial entender las complejidades de esta situación, así como la
relación entre demografía, políticas, conducta social, economía
y salud, para mejorar el diseño de las políticas y los servicios,
médicos y sociales, que garanticen una mejor calidad de vida
al envejecer.
El modelo de prestación de servicios de salud que prevalece ahora no ha evolucionado a la par de los cambios en las
necesidades epidemiológicas y de salud de la población. Sigue
haciéndose hincapié en construir nuevos hospitales y adquirir nueva y costosa tecnología. La gestión de los procesos de
atención se centra aún en la enfermedad y en las necesidades
de atención por episodio. Sin embargo, la población de edad
avanzada requiere un enfoque distinto, que implica cambiar
de la atención de urgencia o intensiva, episódica y centrada
en los hospitales y en la enfermedad a un enfoque centrado
en la persona que posibilite la gestión de las enfermedades
crónicas, la continuidad en la prestación de servicios en
diferentes contextos y con diferentes proveedores, así como
el reforzamiento del papel de los profesionales de atención
primaria, en particular los médicos generales. La gestión de la
multimorbilidad que determina la necesidad de combinaciones
complejas de tratamientos para enfermedades crónicas constituye el mayor desafío. En muchos países de la región, más de
la mitad de las personas mayores de 65 años padecen más de
una de estas enfermedades y, a partir de los 75 años, muchas
personas tendrán tres o más. Los sistemas de salud y asistencia
social enfrentan dificultades para gestionar la diversidad y la
singularidad de esta compleja combinación de enfermedades
y necesidades de atención de manera eficaz, en cuanto a la
manera de organizar equipos que la proporcionen, de identificar los parámetros de medición correctos o de dotar a los
profesionales de la salud con las competencias que requieren
163
para lidiar con la cambiante estructura de la población y sus
perfiles epidemiológicos.
Un ejemplo sobresaliente de los problemas que enfrentan
los sistemas de salud para responder de forma adecuada a la
creciente complejidad del envejecimiento de la población es la
demencia, la cual afecta a cada vez más personas en el mundo:
en la actualidad se estima que la cifra es de 47 millones, pero se
espera que hacia 2030 aumente a 76 millones. España y Francia
tienen la mayor tasa de prevalencia: se estima que de un 6,3 a
un 6,5% de la población de 60 años o más viven con demencia
en Europa. En América Latina, las cifras de prevalencia no son
menores. Para quien sufre este tipo de demencia, el panorama
es bastante sombrío. Para empezar, hasta ahora este trastorno
no tiene cura ni hay un tratamiento para modificarlo. Se han
realizado numerosos ensayos clínicos y todos han fracasado
rotundamente. Se tiene esperanza en que los procesos internacionales iniciados en la Cumbre del G-7 en Londres, en
diciembre de 2013, y concluidos con la Conferencia Ministerial
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la Acción
Mundial contra la Demencia, rendirán algún fruto. Pero entre
tanto es necesario establecer una respuesta a la necesidad de
cuidados que este trastorno genera. Los padecimientos demenciales contribuyen significativamente a poner en evidencia la
necesidad de desarrollar sistemas nacionales de cuidados.
NECESIDAD DE EVOLUCIONAR EN LOS
SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD
Una de las causas por las que a los sistemas de salud en la región
se les dificulta abordar el envejecimiento de la población es,
además de la carencia de indicadores específicos, la falta de
comprensión y supervisión adecuadas de los procesos de atención y cuidado utilizando la información con la que se cuenta.
En la era de la ciencia de datos, los sistemas de salud en América
Latina aún gestionan de manera ineficiente la enorme cantidad
de datos administrativos, clínicos, poblacionales y biológicos
que rutinariamente se generan a partir de los millones de contactos que las personas tienen con el sistema de salud. Con frecuencia, estos contactos o no se registran o se registran en papel,
sin compartirse en modo alguno. Para mejorar la atención y el
cuidado proporcionado a las personas mayores y otros pacientes
con necesidades complejas de atención, es necesario que estos
datos se registren y se vinculen de manera tal que aporten una
imagen de la calidad de la atención brindada a los pacientes,
en especial los afectados por múltiples enfermedades crónicas.
Es necesario y apremiante resolver los puntos débiles en la
gobernanza de esta infraestructura de datos, generando nuevas
y mejores mediciones de los resultados para supervisar la prestación del servicio, pero siempre velando porque los datos de
salud personales se manejen con respeto a la privacidad.
PRIORIDADES QUE ESTÁN YA A LA VISTA
De la información presentada podemos concluir que, en primer
lugar, es necesario enriquecer con datos específicos y mejorar
la calidad de la información estadística sobre el estado de salud
y la utilización de servicios de salud en el caso de las personas
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
mayores en la región. La mayoría de los países en la región no
llevan a cabo estudios sobre la carga de la enfermedad, y es
preciso mejorar también los datos epidemiológicos. México
constituye una excepción a este respecto, pues cuenta con datos
de carga de la enfermedad a nivel municipal y en específico
para personas mayores a nivel estatal. En segundo lugar, pocos
países han creado paquetes de beneficios que permitan a los
adultos mayores acceder a mejores servicios de promoción,
prevención y tratamiento de la salud. Iniciativas como el Seguro
Popular en México o, particularmente, el Plan AUGE en Chile
han mejorado el acceso del adulto mayor a intervenciones de
alto costo, pero sigue siendo necesario promulgar políticas para
mejorar la promoción y prevención de enfermedades y factores
de riesgo específicos de las personas mayores. Hay también
una ausencia de pólizas de seguros, inclusive dentro del sector
privado, susceptibles de proteger a las personas mayores de
los importantísimos gastos relacionados con los tratamientos.
Las implicaciones de la creciente demanda de atención de
salud asociada con el proceso de envejecimiento para los gastos nacionales de salud dependen de factores específicos, tales
como el incremento de la promoción de la salud y prevención
de afecciones crónicas, la reglamentación del uso de tecnología médica y de los mercados de seguros de salud, incentivos
para incrementar la competencia de precios en el sector, y la
velocidad a la cual los nuevos beneficios de salud sean incorporados a los programas públicos. Pero también depende de
las prioridades del gobierno y de lo que las poblaciones estén
dispuestas a pagar en términos fiscales.
La realidad es que el gasto actual en salud tiende a reducirse en la región como porcentaje del producto interior bruto
(PIB) desde los primeros años de la década de 2000, incluso
en aquellos países que se encuentran en un estado avanzado
de la transición demográfica, como es el caso de Uruguay. Esto
sucedió en razón de la crisis económica a inicios de la década
y llevó a una disminución de la cobertura de salud para los
adultos mayores, ocasionó que una serie de organizaciones
nacionales de mantenimiento de la salud quebraran, y llevó
a Uruguay a buscar nuevos mecanismos para incrementar
la protección de la salud y recortar los costos en salud. Esto
generó también, por ejemplo, una reducción del gasto en salud
del 20% en México entre 2013 y 2018.
En lo que respecta a los costos de la atención de salud, todo
depende de la combinación y el costo cambiante de los factores
de producción utilizados para la prestación de los servicios
de salud. Los cambios demográficos, y el envejecimiento en
particular, no bastan para explicar los incrementos. Los profesionales de la salud, por ejemplo los médicos, sin excluir a
los geriatras, contribuyen significativamente. Su formación es
costosa y su capacidad para generar demanda es inmensa. La
investigación y la tecnología médica son unos de los campos
más vastos para la innovación, y las estructuras de las grandes
industrias asociadas a la salud, como es el caso de la industria
farmacéutica y de equipos médicos, son grandes y se agrupan
en grandes cárteles. Dichas industrias no tienen dificultades
para colocar nuevos productos en el mercado mundial y definir
el precio de mercado de sus productos. En este escenario la
contención de costos es difícil.
El fondo del asunto es que la dimensión futura de la población de personas mayores es solo uno de los determinantes
relevantes de los costos de los programas de salud relacionados
con la edad. El estado de salud de las personas mayores (y
por consiguiente de la población en su totalidad, puesto que
toda persona que sobreviva envejecerá) constituye un factor
de mayor peso, y el acceso que se acuerde para intervenciones
de alta complejidad y costosa tecnología también. Las proyecciones demográficas son útiles, pero no bastan para evaluar el
impacto fiscal a largo plazo del envejecimiento de la población.
Además, se impone ya la necesidad de promover una mejor
planificación de otros determinantes del gasto en salud (el
efecto de los ingresos, el uso de la tecnología, la generosidad de
los beneficios y la estructura de mercado del sector salud) para
poder generar ahorros en los programas públicos y mejorar
las políticas de atención de salud, para convertirlas en una
política que garantice una atención de salud económicamente
asequible para las personas mayores de hoy y de generaciones
futuras.
ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA QUE GENERA
NECESIDAD DE CUIDADOS
A nivel global, el envejecimiento de la población ha generado
una mayor necesidad de servicios de cuidados a largo plazo
(CLP) para asistir a las personas mayores. Según el United
States Department of Health and Human Services, «el cuidado
a largo plazo constituye una gama de servicios y apoyos a la
que se puede recurrir para satisfacer necesidades de cuidado
personal. La mayoría de las veces el cuidado a largo plazo no
se trata de asistencia médica, sino de asistencia con las tareas
básicas de la vida diaria, en ocasiones llamadas activida­
des básicas de la vida diaria (ABVD)».
Los cambios demográficos recientes ponen a los CLP en el
centro de debates cruciales, como los de sostenibilidad fiscal,
salud pública y la arquitectura de las redes de seguridad social.
Los CLP pueden representar una carga importante para una
economía, pues su costo constituye en promedio el 1,7% del
PIB en 11 países de la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económicos (OCDE).
Son dos las razones fundamentales por las que los CLP
se convertirán en una cuestión cada vez más apremiante en
América Latina en las próximas décadas. Primero, aunque hoy
su población es más joven que el promedio mundial, América
Latina está envejeciendo a un ritmo muy rápido. En segundo
lugar, como hemos apuntado antes, existe evidencia que muestra que estas futuras poblaciones mayores serán más propensas
a situaciones de dependencia que requerirán este abordaje.
Entonces, es imperativo cuestionarse cómo puede prepararse la región para el advenimiento de estos cambios. Pues sin
un plan de atención a la dependencia, las familias en América
Latina tendrían que seguir asumiendo los costos de los CLP
por sí mismas. Esto es algo que las familias pobres, vulnerables
y la mayoría de las que perciben ingresos medios no pueden
costear, por lo que es probable que se desarrolle la exigencia
de una política específica a medida que la población sufra la
carga de la dependencia.
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Modelos de atención sanitaria al anciano en Latinoamérica
El cuidado formal constituye la alternativa al cuidado in­
formal que puede ofrecer la familia y los amigos, aunque la
distinción entre cuidado formal e informal no es clara. Los
posibles criterios para distinguir los dos tipos de cuidado son:
si el cuidador recibe una remuneración a cambio del servicio;
si el cuidador recibió capacitación formal; si la atención se proporciona a través de un programa de CLP, y si el cuidador y la
persona dependiente tienen un vínculo personal preexistente.
El acuerdo tradicional de que familiares, usualmente mujeres,
proporcionen atención a personas con discapacidad se hace cada
vez más difícil debido a los índices de fertilidad en descenso,
hogares más pequeños, tasas de dependencia más elevadas, y la
inserción masiva de las mujeres en el mercado laboral. Desde una
perspectiva histórica, los acuerdos formales de CLP se desarrollaron como sustitutos del cuidado familiar, aunque las familias
siguen siendo los principales proveedores de atención incluso
en países donde estos sistemas se encuentran consolidados. No
obstante, también los perfiles de dependencia que determinan
las necesidades de los CLP se han hecho más complejos, y han
roto con la posibilidad de sustituir el patrón de cuidado familiar
observado hasta hace poco. Las tareas típicamente asociadas a los
cuidados requieren de cierto nivel de competencia, inherente a
la complejidad de las condiciones de salud y discapacidad más
prevalentes; el mejor ejemplo es la demencia. Para las tareas
que requieran poca habilidad, se puede esperar que el cuidado
informal sustituya al formal, mientras que debemos asumir que
los cuidadores informales no están bien preparados para realizar
las tareas de asistencia más difíciles.
Para cualquier persona, la necesidad de cuidados a largo
plazo es incierta. Para proteger contra el riesgo de dependencia
en la vejez, tendría que evaluarse la probabilidad de necesitar
cuidados y la distribución de la duración de estos, además
de diferenciar las necesidades por tipo de atención, gravedad
de la afección y costos. En la actualidad, en la región, esto
implica que una persona que no posee una póliza de seguro
de dependencia (casi el 100%) debe ahorrar dinero suficiente
para cubrir los costos de su cuidado en caso de necesitarlos.
Esta constatación obliga a plantear la cuestión de cómo
financiar los programas. La primera alternativa es a través de los
impuestos generales, como ocurre en varios países donde no hay
contribución específica a cambio del SCLP público. Esto sucede
en el modelo del estado benefactor, que proporciona acceso universal a la salud y a otros servicios sociales; otros lo consideran un
asunto de salud pública, y otros más lo clasifican como un medio
de reducción de la pobreza, principalmente en países que utilizan
modelos de redes de protección para brindar servicios sociales a
aquellos con dificultades económicas, como es el caso mexicano.
La segunda alternativa de financiamiento es capitalizar los CLP
dentro de un marco de seguridad social. En este caso, un amplio
segmento de la población paga contribuciones obligatorias al
fondo, generalmente basadas en el empleo.
La relación entre las diversas fuentes de cuidado (p. ej.,
formales/informales, familiar/de mercado, etc.) afecta directamente a las alternativas disponibles para el diseño del sistema
de cuidados. Una mayor posibilidad de sustitución implica
que los programas públicos puedan tener una estructura más
flexible, e incluir la opción de cuidado familiar puede per-
165
mitir costos de cuidado más bajos. El ahorro de costos pue­
de ser especialmente grande si los familiares tienen un costo de
oportunidad bajo en términos de oportunidades de mercado.
Sabemos en general que las personas prefieren envejecer
en sus hogares. Una inferencia posible, aunque no necesaria,
sería que, en tal caso, la baja demanda para el cuidado formal
se tradujese en una menor demanda de seguros como bienes
intermedios. Por otra parte, las personas desestiman el ahorro
y la atención a este riesgo para evitar que sus familiares los
envíen a una institución de cuidados residencial.
La universalidad debería ser una característica de ambos
programas. Ello implica que es posible que los individuos de
bajo riesgo implícitamente subvencionen a personas de riesgo
alto. Así, los programas públicos de cuidados logran compartir
el riesgo a lo largo de toda la población.
La mayor parte de los países en la región cuentan con instituciones y políticas para adultos mayores, y algunos han tenido avances en ciertas reglamentaciones que abarcan aspectos
relacionados con la dependencia con necesidad de cuidados.
Sin embargo, prácticamente no existen políticas de estado sobre
la necesidad de cuidados, y la reglamentación o la prestación
directa por parte del sector público es heterogénea y escasa.
Algunos países han progresado en intervenciones específicas, como la definición de criterios de calidad, que conduce a
la autorización de establecimientos que brindan servicios de
cuidado, y la definición de programas de control y evaluación
como es el caso en Chile y Argentina. Uruguay ha definido ya
un Plan Nacional de Cuidados que incluye CLP (en forma de
asistentes personales a personas en situación de dependencia
grave mayores de 80 años), aunque sus intervenciones dan
prioridad aún al cuidado infantil.
Actualmente, como la población mayor crece y la necesidad de cuidados se vuelve más frecuente, la demanda y la
rentabilidad social de estos programas se incrementarán. El
sector público debe involucrarse en el cuidado de las personas
dependientes y formular las políticas pertinentes. Varios factores en el proceso de formulación de estas políticas pueden
acelerar el desarrollo de los programas de CLP. El hecho de que
la región está en una etapa temprana de su transición demográfica implica que la mayor parte de los costos de programas de
CLP no serían inmediatos, y es probable que se produzca una
capitalización política a corto plazo de estos programas. Ello
abre un espacio de oportunidad para impulsar su desarrollo,
lo que en buena medida es responsabilidad de la comunidad
médica, y en particular de los especialistas en geriatría.
La estructura de la intervención pública constituye en sí
misma el tercer elemento central. La primera opción es que
los programas subvencionen el financiamiento de un fondo
de seguros o cubran los gastos a medida que se realizan. La
segunda característica a decidir de la intervención pública es
la combinación de los subsidios en especie y en efectivo que
sea conveniente para los programas focalizados en la pobreza en países de América Latina y el Caribe. Los programas
que conceden subsidios en efectivo parecen apropiados para
alcanzar la doble meta de proporcionar atención y de aliviar
la carga financiera en las familias pobres. Por otra parte, puede haber casos en los que las transferencias monetarias sean
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
insuficientes para brindar el cuidado adecuado, por ejemplo,
si es demasiado complejo para ser proporcionado por parte de
los familiares y prohibitivo para ellos.
A pesar del hecho notorio de que América Latina está
envejeciendo rápidamente, los análisis de política sobre las
consecuencias de este proceso son limitados. Por otra parte,
las cohortes actuales están envejeciendo en un contexto de
menor nivel de vida que el de los adultos mayores en países
avanzados, por lo que serán más propensos a la discapacidad a
medida que envejecen. Estos factores implican que es probable
que la demanda de cuidados crezca rápidamente en la región.
En consecuencia, lo deseable sería avanzar siguiendo la
tendencia de la mayoría de los países postindustriales, que
han desarrollado programas de seguro social públicos. Ahora
bien, mientras que la mayoría de los países europeos poseen
regulaciones y leyes avanzadas que protegen a las personas
dependientes y estimulan el envejecimiento saludable, en América Latina los sistemas nacionales de cuidados constituyen la
excepción. Esto significa que, entretanto, las familias deben
apoyarse en otro tipo de arreglos para brindar cuidado, y las
experiencias existentes muestran que las familias de la región
recurren muy poco al cuidado remunerado. Por lo tanto, la
tarea recae, y seguirá recayendo, en los familiares, donde las
mujeres son el recurso primario.
En este texto, se presenta una aproximación al estudio de
los programas médico-sociales relativos al envejecimiento en
nuestra región. En él ofrecemos un marco general de naturaleza
teórica en el que se identifican los elementos comunes para el
análisis de estos mecanismos nacionales y nos introducimos
en la dinámica del envejecimiento y sus consecuencias para la
salud en la región. Comprender la naturaleza y evolución de
las políticas para personas mayores es un ejercicio complejo,
que puede complementarse con la lectura de la bibliografía.
La agenda internacional, y en particular la estrategia y plan
de acción para el envejecimiento saludable de la OMS, son
elementos coadyuvantes para la instalación y el desarrollo de
estos programas, sobre todo para el discurso que les da sustento, y un marco para su acción. Además, quienes ocupamos
posiciones relacionadas con el diseño de estas acciones hemos
sido testigos de la forma en que los derechos humanos se han
convertido en una base conceptual sólida para abordar los
problemas y necesidades de las personas mayores, así como
para combatir su vulnerabilidad y fortalecer su capacidad de
respuesta frente a la discriminación o los malos tratos. Desde
nuestras instituciones hemos realizado crecientes esfuerzos
para que la perspectiva de los derechos humanos se nutra
de información y conocimientos que consoliden la postu­
ra de México, Colombia y los países de nuestra región en este
sentido.
A continuación, a título de ejemplo se presentan brevemente, los casos ilustrativos de Colombia y México.
que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
tiene una cobertura prácticamente universal (99%), situación
que no ocurre en muchos países de Latinoamérica. La segunda condición es que, en el año 2015, la salud, bajo una ley
estatutaria, pasó a ser un derecho fundamental, y como tal se
garantizan muchos de los servicios que antes no se incluían,
como por ejemplo los cuidados a largo plazo, pasando de la
retórica a la realidad. No obstante, la política de atención integral en salud como un nuevo modelo solo sale a la luz pública
en enero de 2016 y es así como estamos en pleno proceso de
implementación.
Los ejes de esta política se basan en cuatro pilares como
son la atención primaria, el cuidado de la salud, la gestión
integral del riesgo y el enfoque diferencial, teniendo en cuenta
específicamente a la población anciana en cada uno de ellos.
Modelo integral de atención en salud (MIAS)
El modelo requiere implementar las herramientas necesarias
para garantizar oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en el SGSSS, poniendo como
centro de partida y foco principal a las personas y su bienestar
y desarrollo. Es así como propone intervenciones e intervenciones en promoción de la salud, cuidado, protección específica,
detección temprana, tratamiento, rehabilitación y paliación a
lo largo del curso de su vida, con oportunidad, aceptabilidad,
pertinencia, accesibilidad, eficiencia, eficacia y efectividad.
Rutas integrales de atención en salud (RIAS)
Las RIAS son una herramienta que define a los agentes del sistema (aseguradores y prestadores del servicio) la atención que
deben prestar, con base en guías de práctica clínica, basadas en
la mejor evidencia. Ellas son la ruta de promoción y mantenimiento de la salud, la de los grupos de riesgo y la específica de
atención, y en estas tres se incluye a los ancianos como grupo
específico a intervenir (fig. 19.2).
El modelo actual de salud en Colombia es muy adecuado
para el desarrollo de atención geriátrica en lo que actualmente
conocemos como la forma más adecuada de ver a los ancianos,
en cualquier escenario. Las RIAS están en construcción y los
geriatras estamos invitados a contribuir en esta tarea, buscando
con nuestros aportes el mejor de los modelos para los adultos
mayores de nuestro país.
En un reciente estudio publicado en The Lancet, en el que
se se incluyó a 137 países con ingresos medios y bajos y con
diferentes sistemas de salud, y algunos de ellos con cobertura
universal, como ocurre en Colombia, se hace un llamamiento
a no tener solo esta cobertura, sino a buscar una buena calidad
de la misma, pues la mala práctica puede incluso causar más
muertes que el no tenerla.
MODELO DE SALUD DE COLOMBIA
DESARROLLO DEL SISTEMA DE ATENCIÓN
GERIÁTRICA EN MÉXICO
Colombia no tiene un modelo específico de atención en salud
para el anciano, pero sí cuenta con dos condiciones puntuales
que permiten pensar en su desarrollo. La primera de ellas es
México comienza el desarrollo de un modelo específico de
atención en salud para las personas mayores en 1999 a partir
de la constitución del Comité Nacional de Atención al Enveje-
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Modelos de atención sanitaria al anciano en Latinoamérica
167
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Figura 19.2 Rutas Integrales de Atención a la Salud (RIAS) (Fuente: Ministerio de Salud y Protección
Social. Política de atención integral en salud. Bogotá, 2016).
cimiento por acuerdo secretarial en agosto de ese año. Como
resultado de su creación, la Secretaría de Salud publica en el
año 2001 el primer programa de acción específico sobre
el envejecimiento. Este primer plan conduce a la creación de
una subdirección específicamente dedicada a la salud de las
personas mayores en el Centro Nacional de Prevención de
Enfermedades. El primer programa se orienta fundamentalmente a acciones de promoción de la salud y prevención. La
permanencia de esta estructura y plan a través de los años ha
favorecido su diversificación y enriquecimiento; en particular,
a partir de la publicación del plan de acción sobre la salud
de las personas mayores, incluido el envejecimiento activo y
saludable de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
en el año 2009. Es de destacar el programa de vacunación
universal contra la gripe y la neumonía y el establecimiento
de la normatividad para la detección oportuna de condiciones
específicas, en particular demencia y depresión.
La institucionalidad de los programas de acción específica
se ha visto fortalecida a partir de la creación de una institución
única en su género en América Latina: el Instituto Nacional
de Geriatría (INGER). En 2007, se integra, por mandato del
secretario de salud, un grupo de trabajo multidisciplinario de
especialistas en envejecimiento y salud que realizó un reporte
técnico proponiendo la creación de un instituto dedicado a la
investigación en salud y envejecimiento, a la formación óptima
de profesionales y al desarrollo tecnológico de áreas específi­
cas para la atención geriátrica y gerontológica en México. Al
año siguiente se creó, por decreto presidencial, la primera fase
del Instituto de Geriatría. Conforme se completa su desarro­
llo institucional, en el año 2012 se le da el carácter de Institu­
to Nacional de Salud. Su misión es promover el envejecimiento
saludable de la población mediante la producción de nuevos conocimientos, su aplicación y difusión; el desarrollo de
recursos humanos especializados, y el impulso al desarrollo de
servicios de salud en el conjunto del Sistema Nacional de Salud.
El INGER reúne dos divisiones: enseñanza e investigación, y
una plantilla de 70 profesionales incluyendo a 25 investigadores
a tiempo completo.
En paralelo, conforme aumenta la proporción de personas
mayores en su población beneficiaria, los servicios de seguridad social en México reconocen la oportunidad de mejorar
la atención médica en beneficio de los derechohabientes de
edad avanzada. Por ello, primero la seguridad social de los
trabajadores del estado, el ISSSTE, y seguidamente el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), desarrollan sus planes
geriátricos institucionales con el objetivo de desarrollar la
atención especializada del adulto mayor.
En particular, el programa GeriatrIMSS fue creado en 2012
con el propósito de mejorar la calidad de los servicios institucionales y garantizar la instrucción de técnicas que han mostrado ser más eficaces, seguras y costo-efectivas en los cuidados
del adulto mayor, con el fin de disminuir complicaciones y
mejorar su calidad de vida y la de su familia, en particular
durante la hospitalización.
Estos programas persiguen favorecer el envejecimiento
saludable, poner en marcha la atención integral del adulto
mayor en unidades médicas a través de la capacitación en el
área de geriatría a los diferentes profesionales de la salud que
intervienen en la atención, con el objeto de transitar a una
atención diferenciada de las personas mayores.
Los programas se acompañan de acciones concretas, en
particular la creación gradual de secciones de geriatría en los
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Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
hospitales generales y el incremento en las plazas de residencia
de especialidad en Geriatría. Desde su creación han contribuido
además con la redacción de numerosas guías de práctica clínica.
Ello ha sido posible en parte gracias a la acción promotora
del INGER, responsable del rediseño del programa de especialidad y la gestión de las plazas de residentes de especialidad, que
condujo a cuadruplicar el número de egresados, aumentando
de 25 a 100 por año entre 2009 y el presente. En la actualidad,
en el país contamos con más de 700 geriatras certificados.
En paralelo, y en acuerdo con la OPS, se viene avanzando
en la implantación del Modelo de Atención Integral de salud
(MAI). El modelo comprende las herramientas necesarias para
garantizar oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en el sistema, con un enfoque
centrado en la persona. Es así como propone intervenciones e
intervenciones en promoción de la salud, cuidado, protección
específica, detección temprana, tratamiento, rehabilitación
y paliación a lo largo del curso de la vida, con oportunidad,
aceptabilidad, pertinencia, accesibilidad, eficiencia, eficacia y
efectividad. En el año 2017 se crea la primera Unidad Médica
de Alta Especialidad (UNEME) de enlace geriátrico en la ciudad de México, siguiendo el modelo de recursos creado por el
INGER y la Secretaría de Salud bajo este modelo.
Por otra parte, se advierte un avance significativo hacia la creación de un Sistema Nacional de Cuidados, conforme en ­agosto
de 2018 el Consejo de Salubridad General, entidad responsable
de la coordinación intersectorial en materia sanitaria, inició el
proceso para el desarrollo de un Sistema Nacional de Cuidados,
encomendando al INGER el diagnóstico de necesidades y la
coordinación del grupo de trabajo que habrá de desarrollarlo.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Cómo crear un servicio de geriatría:
la experiencia de Albacete y el Proyecto CAPACES
Pedro Abizanda Soler y Luis Romero Rizos
INTRODUCCIÓN
«Debemos siempre buscar la excelencia en lo que hacemos» y
«No solo hay que ser bueno, sino parecerlo». Estas dos frases
podrían ser el resumen de todo el capítulo que presentamos
a continuación. Por desgracia, o a lo mejor por suerte, los
geriatras hemos tenido que evidenciar cada una de las bases
que fundamentan nuestra especialidad. Hemos tenido que evidenciar la eficacia, efectividad y eficiencia de nuestros niveles
asistenciales, de la valoración geriátrica, de las intervenciones
sobre los síndromes geriátricos y del equipo multiprofesional;
hemos tenido que evidenciar la relevancia de la función como
elemento vertebrador de nuestra especialidad, de la fragilidad, del estado cognitivo, del ejercicio, de las intervenciones
nutricionales, del control de la prescripción inapropiada y de
la adecuación del manejo farmacológico de las enfermedades
a las características de los mayores.
Sin duda, esta constante lucha durante los últimos 30 años
nos ha dado una fortaleza de argumentos que, hoy por hoy, es
absolutamente irrefutable, y nos ha hecho construir un core de
conocimientos que en la actualidad llamamos Medicina Geriátrica. Hoy ya conocemos que la biología del envejecimiento, los
hábitos de vida y la carga de enfermedad crónica condicionan
de manera inequívoca la necesidad de una atención sanitaria
especializada a los mayores, y hemos sido capaces, con la inestimable ayuda de nuestros compañeros de las ciencias básicas,
de identificar las vías que relacionan genética, epigenética,
biología molecular y celular con el fenotipo clínico. Todos
estos hechos innegables han hecho que organismos como
la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Unión Europea
(Joint action ADVANTAGE) y el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad español hayan elaborado
documentos que apoyan de manera incondicional la atención
especializada a los mayores, basada en la función y no en la
pluripatología, cronicidad o comorbilidad.
Hoy en día, aunque algunos clínicos y políticos con intereses
personales lo ignoren y rechacen, podemos afirmar que la
Medicina Geriátrica es una especialidad médica imprescindible
en el mundo. Sin embargo, y volviendo al comienzo de la introducción, se hace necesario que toda esta evidencia se aplique
con excelencia en la práctica clínica habitual y además que se
haga visible a la población general y científica. Los geriatras,
además del cometido de prestar la atención sanitaria a los
mayores, que ya hacemos, y además del cometido de investigar
en envejecimiento, que también hacemos, tenemos la respon-
sabilidad de comunicar y difundir estas evidencias. Tenemos la
obligación de presentar la «Marca Medicina Geriátrica» como
lo que es realmente, la mejor manera de atender desde atención
especializada a una persona mayor. Y esta transmisión debemos
hacerla en las facultades de medicina, con los residentes en
formación, con nuestros compañeros de otras especialidades
médicas, con los gestores sanitarios, con los políticos, con las
organizaciones de usuarios, con las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y con la población en general.
En este contexto, presentamos el desarrollo del Servicio de
Geriatría de Albacete (España) durante sus primeros 25 años
de existencia como modelo reproducible en otros lugares del
mundo, así como la idea de cómo debería ser nuestro servicio
«ideal», así como el Proyecto CAPACES, diseñado por nuestro
servicio, que pretende sentar las bases de la «Marca Geriatría»
para su difusión allá donde podamos llegar. La figura 20.1 presenta el acrónimo del Proyecto CAPACES. Sin embargo, sería
injusto no reconocer que la diversidad de entornos, poblaciones, necesidades y recursos existentes puede modular el inicio
y el futuro desarrollo de un servicio de geriatría. Los inicios
son siempre difíciles, y en numerosas ocasiones los servicios
de geriatría han comenzado su implementación partiendo de
dispositivos asistenciales que no son los que mayor evidencia
científica tienen, y han progresado posteriormente hasta alcanzar el mayor número de ellos.
EL PROYECTO CAPACES
Este proyecto nace para hacer visible y exportable como «marca» la actuación de los geriatras, sentar las bases de nuestra
atención diaria, humanizar nuestra manera de atender a los
mayores y marcar una hoja de ruta de líneas de mejora. Se compone de los siguientes elementos imprescindibles en la atención
sanitaria a los mayores: cuidados especializados, autonomía de
los mayores, participación, adaptación de recursos y humanización, coordinación e integración, evaluación mediante
valoración geriátrica integral (VGI) y síndromes geriátricos
como modelo de enfermar de los mayores.
Cuidados especializados
Es evidente que los servicios de geriatría prestamos una serie de
cuidados que ninguna otra especialidad médica realiza, y este
es nuestro primer elemento diferenciador. La atención basada
en la VGI, en los niveles asistenciales, en el equipo multiprofesional, en los síndromes geriátricos, y fundamentalmente en
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Figura 20.1 Acrónimo del Proyecto CAPACES.
la función y la fragilidad, es inherente a nuestra especialidad y
conlleva una formación específica: cuatro años en el caso de los
médicos y dos en el de las enfermeras. La capacitación en áreas
tan dispares como la biología del envejecimiento, el deterioro
cognitivo, el delírium, la nutrición, la disfagia, el ejercicio,
la recuperación funcional, la sarcopenia, el inmovilismo, las
continencias, los cuidados paliativos o el manejo de fármacos
en los mayores, imprescindibles entre otros aspectos para una
adecuada atención sanitaria a los mayores, no es compartida
por ninguna otra especialidad médica ni de enfermería.
La especialización en los cuidados queda evidenciada en el
proceso de atención sanitaria a los mayores hospitalizados que
prestamos en el Servicio de Geriatría de Albacete (fig. 20.2). Los
pacientes reciben al ingreso una VGI por el equipo multiprofesional (geriatra, enfermera y nutricionista), que desarrollan
un plan de cuidados individualizado. Este incluye no solo el
manejo clínico del paciente y la adecuación de intervenciones
a su situación basal, sino que además identifica las necesidades
de cada paciente para su inclusión en programas específicos
que intenten evitar el deterioro funcional que inexorablemente
conlleva la hospitalización en este grupo poblacional. En nuestro servicio, los pacientes pueden ser asignados a los programas
de fisioterapia/rehabilitación, terapia ocupacional, ejercicio
físico, prevención de delírium (Programa HELP), adecuación
nutricional (dieta y textura), cuidados al final de la vida o
investigación/ensayos clínicos. En el servicio se presta también
información y formación a los cuidadores por parte de las
enfermeras, mediante un programa denominado CUID-ARTE,
cuyo objetivo es que durante el ingreso y al alta los familiares
y cuidadores sean capaces de prestar con calidad los cuidados
básicos (orientación, movilización, alimentación, eliminación
y seguridad) a los mayores. Desde el ingreso se prepara el alta
con la trabajadora social, identificando el mejor nivel asistencial cada día a cada paciente (seguir en la unidad geriátrica
Figura 20.2 Proyecto CAPACES: Ruta del mayor ingresado. Cuidados, Autonomía, Participación,
Adaptación, Coordinación e Integración, Evaluación con valoración geriátrica (VGI), Síndromes
geriátricos. HD, hospital de día; URF, unidad de recuperación funcional.
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20 Cómo crear un servicio de geriatría: la experiencia de Albacete y el Proyecto CAPACES
de agudos, pasar a la unidad de recuperación funcional o al
hospital de día) y valorando la necesidad de seguimiento por el
equipo de continuidad asistencial (ECA), en consultas externas
o derivando al paciente a dispositivos de cuidados residenciales. Este proceso es único, y la especialidad de Medicina
Geriátrica es la única que puede articularlo.
dietista o trabajadora social tienen un alto grado de especialización en Medicina Geriátrica.
Con respecto a los recursos materiales, todo el espacio dis­
pone de adaptaciones para los mayores en orden a facilitar su inte­
gración, como aseos adaptados o camas articuladas.
Autonomía de los mayores
Este elemento identifica claramente el modelo de atención sanitaria a los mayores basado en la medicina geriátrica. En nuestra
área de salud, la atención hospitalaria y la atención primaria
están integradas en una gerencia única (Gerencia de Atención
Integrada o GAI de Albacete). Esto favorece la continuidad de
cuidados de los pacientes mayores, al funcionar la atención sanitaria como un «proceso continuo» sin compartimentos estancos.
Pero no contentos con esta medida, hemos establecido elementos de coordinación con los principales centros residenciales del
Área de Salud a través de nuestro ECA, que visita las residen­
cias para evitar ingresos hospitalarios o derivaciones innece­
sarias. Así mismo nos coordinamos con organizaciones de ma­
yores.
Este es el segundo elemento diferenciador en nuestro servicio
de geriatría, en una doble vertiente. El principal objetivo de
nuestra atención es recuperar, preservar o enlentecer la pérdida
funcional secundaria al proceso de hospitalización, al propio
envejecimiento, a la fragilidad, a los hábitos de vida o a las
enfermedades o los fármacos prescritos, es decir, buscar en todo
momento la autonomía de los mayores. La Medicina Geriátrica se basa en la función y no en la cronicidad, y su objetivo
fundamental es prevenir, enlentecer o revertir la discapacidad
y la dependencia. Pero no es menos cierto que nuestros cuidados deben respetar las decisiones de cómo quieren ser tratados
los mayores. Solo ellos son responsables de su vida y su salud,
y nuestra misión es apoyarles en la toma de decisiones sin infan­
tilizarlos, evitando el «ageísmo». En este sentido, hemos puesto
en marcha las iniciativas HELP-AB para prevención del delírium
y el programa de cuidados al final de la vida, en el que la toma
de decisiones por parte de los propios mayores es crucial.
Participación
El Proyecto CAPACES se denomina «Hospital CON los mayores», ni «para» los mayores, ni «de» los mayores. No entendemos
nuestro espacio sin su colaboración y participación activa. Para
ello hemos diseñado algunos programas en los que la participación de los mayores es imprescindible. En el Programa HELPAB, mayores voluntarios de la organización Unión Democrática
de Pensionistas (UDP) realizan el proceso de orientación a los
pacientes ingresados. Igualmente, personas mayores participan
en el Programa de «Música en el Servicio de Geriatría», que
pretende humanizar la atención sanitaria en el hospital. Por
último, todas nuestras intervenciones comunitarias cuentan
con la participación de las asociaciones de mayores.
Coordinación e integración
Evaluación mediante valoración geriátrica integral
La VGI es la herramienta diagnóstica sobre la que descansa la
elaboración del plan terapéutico y de cuidados. En la Unidad
de Agudos se realiza una valoración funcional, mental, social
y nutricional a todos los pacientes con herramientas validadas,
y enfermería realiza además una valoración de necesidades, de
riesgo de caídas y de riesgo de úlceras por presión de manera
estructurada. En consultas externas, además de una VGI completa, hemos desarrollado un «pasillo de marcha» que mide velocidad de marcha y la incorpora directamente a la historia clínica
del paciente sin necesidad de que intervengan los profesionales
sanitarios. Este dispositivo permite un cribado de fragilidad
rápido, eficaz, autoadministrado y automatizado (fig. 20.3).
Es conocido que la VGI por sí misma no tiene ningún valor,
al igual que tampoco lo tiene el pasar escalas sin saber interpretarlas. Los que piensan que la medicina geriátrica no es más
que una medicina interna con escalas, carecen de la formación
Adaptación de recursos y humanización
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Los recursos tanto humanos como materiales deben adaptarse
a las características de los pacientes mayores, con altas tasas de
fragilidad, discapacidad, dependencia, trastornos sensoriales,
síndromes geriátricos, soledad o deterioro cognitivo. Es el hospital el que debe adaptarse a su principal usuario, el paciente
mayor, y no al revés. Por eso, la eliminación de barreras y los
entornos amigables son imprescindibles. En el área de los
recursos humanos, la principal forma de adaptar los recursos
es la especialización y la formación. En Albacete, todo el equipo
médico está constituido por geriatras, y disponemos de programas de formación MIR (médico interno residente) y EIR
(enfermera interna residente). Realizamos también formación
en Medicina Geriátrica a médicos de familia, cardiólogos y
farmacéuticos hospitalarios. Los profesionales que colaboran
en el servicio como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
especialistas en ejercicio físico, neuropsicólogo, nutricionista/
Figura 20.3 Pasillo de marcha automatizado autoimplementado para medir la velocidad de la marcha en
consultas externas de Geriatría.
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
necesaria para atender a personas mayores. Sin embargo, es
imprescindible, tal como se refleja en la figura 20.2, que la
VGI vaya seguida de intervenciones específicas que ayuden
a prevenir o revertir el deterioro funcional, así como asignar
recursos de manera equitativa y sostenible.
Síndromes geriátricos como modelo de enfermar
de los mayores
En nuestro servicio estamos entrenados en el manejo de los síndromes geriátricos, como típica «atípica» manera de enfermar
de los mayores. El deterioro funcional, deterioro cognitivo, fragilidad, sarcopenia, malnutrición y anorexia, disfagia, delírium,
caídas, síndrome de inmovilidad, continencias, polifarmacia,
alteraciones afectivas y aislamiento social son la base de nuestro
programa formativo y de la atención sanitaria que prestamos.
Por ello disponemos de programas específicos ante estos síndromes geriátricos: programa de ejercicio físico para la fragilidad,
sarcopenia y deterioro funcional; programa nutricional para
la malnutrición, anorexia y disfagia; unidad de caídas para las
caídas; unidad de memoria para el diagnóstico y tratamiento
de las demencias y trastornos afectivos; programa HELP-AB
para la prevención del delírium en pacientes hospitalizados.
CREACIÓN DE UN SERVICIO DE GERIATRÍA:
LA EXPERIENCIA DE ALBACETE
Los inicios
Como en cualquier lugar del mundo, nuestro servicio se desarrolló en 1993 partiendo de una situación local específica,
una unidad de media-larga estancia en un antiguo hospital
antituberculoso, el Hospital Nuestra Señora de los Llanos, con
34 camas y una consulta. En aquel momento, la estancia media
era superior a 35 días, la edad media de los pacientes cercana
a los 50 años y se atendían menos de 100 consultas externas al
año. La unidad la atendían dos facultativos.
Tuvimos la suerte de comenzar dos geriatras (mínimo
número para desarrollar un proyecto con visos de éxito), lo
que nos permitió inicialmente fortalecer el nivel asistencial con
mayor evidencia científica de su necesidad de implementación
por su eficacia y coste-efectividad: la Unidad Geriátrica de Agudos. En un año elevamos la edad media a 80 años, disminuimos
la estancia media a 12 días, aumentamos la consulta externa
a 350 consultas al año y comenzamos a formar médicos de
Medicina Familiar y Comunitaria con rotaciones obligatorias
de un mes por nuestro servicio, que continúan en la actualidad.
Posteriormente vinieron un pequeño hospital de día y un
tercer geriatra, lo que nos permitió acreditarnos para la docencia posgrado. Este es un paso imprescindible para el desarrollo de un servicio completo, la docencia. Y al mismo tiempo,
iniciamos la investigación, el otro pilar imprescindible para
conseguir un servicio de geriatría completo. Sin investigación
y docencia es imposible progresar.
Desarrollo durante los primeros 25 años
En 1997 nos trasladamos a un hospital nuevo, el Hospital
Perpetuo Socorro, nuestra sede actual. Este cambio supuso
un reajuste del servicio, ya que perdimos a los dos médicos no
geriatras que estaban desde el inicio con nosotros, y por ello
tuvimos que reducir nuestra encamación de agudos a 30 camas,
aunque ganamos seis de la Unidad de Recuperación Funcional
(URF). Este reajuste, al quedar conformado el servicio con
solo especialistas en geriatría, permitió homogeneizar más la
atención sanitaria. La estancia media de nuestros pacientes ya
estaba alrededor de 7 días, y la edad media, cercana a los 85
años. Continuamos con un local de consultas y el pequeño
hospital de día.
En 2002 terminó la formación nuestra primera promoción
de residentes de geriatría, lo que permitió ir incorporando
nuevos facultativos al mismo tiempo que incrementábamos
los niveles asistenciales, así como su capacidad. Desde 2002
a 2018 hemos pasado a contar con 10 geriatras en plantilla y
otros 3 asociados, la Unidad Geriátrica de Agudos ha pasado
a tener 40 camas manteniendo las 6 de la URF, y las consultas externas han pasado a cuatro locales. Hemos abierto una
unidad de caídas con posturógrafo y GaitRite y una consulta
de enfermería geriátrica. El hospital de día tiene dos camas
y seis sillones, para realizar técnicas y tratamientos, siendo
multidisciplinar para todo el hospital. Por último, hemos
puesto en funcionamiento en 2016 el ECA, con un coche, un
geriatra y una enfermera que realizan visitas domiciliarias a
pacientes dados de alta de nuestra Unidad de Agudos bajo
una estrategia de alta precoz, y a pacientes dados de alta del
Servicio de Urgencias bajo una estrategia de evitación de
ingresos. El ECA realiza también coordinación con diferentes
residencias del área de salud que no disponen de geriatra.
La figura 20.4 presenta la estructura actual del Servicio de
Geriatría de Albacete a fecha de octubre de 2018.
Durante estos años hemos implementado, además, diferen­
tes programas que nos identifican con la «Marca Geriatría»:
• Unidad de Ensayos Clínicos e Investigación: con tres espacios, sala de entrevistas, sala de enfermería y sala de ejercicio; dispone de densitómetro (DXA), bioimpedanciometría,
máquinas para medir fuerza y potencia muscular, congeladores, frigoríficos, centrífuga refrigerada, electrocardiógrafo, sillones de tratamiento, bombas y todo el material
necesario para llevar a cabo ensayos. Dos enfermeras especialistas llevan la carga asistencial e investigadora.
• Programa de ejercicio físico: un doctor en ciencias del
deporte realiza ejercicio físico multicomponente todos los
días a pacientes frágiles, con caídas o encamados.
• Docencia pregrado a alumnos de 5.° y 6.° curso de la Facultad de Medicina de Albacete.
• Programa de intervención nutricional: una dietista/nutricionista realiza valoración a todos los pacientes ingresados
en la Unidad de Agudos y lleva a cabo las intervenciones
nutricionales necesarias.
• Programa de fisioterapia/terapia ocupacional: una fisioterapeuta y dos terapeutas ocupacionales realizan tratamientos
a pacientes ingresados todos los días.
• Programa «Acompaña» para la atención a los pacientes en
situación de últimos días.
• Programa «HELP-AB» para prevención del delírium en
pacientes hospitalizados.
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20 Cómo crear un servicio de geriatría: la experiencia de Albacete y el Proyecto CAPACES
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Figura 20.4 Estructura del Servicio de Geriatría de Albacete (octubre 2018).
• Programa de valoración neuropsicológica en demencias.
• Programa IDEAL de formación e información a familiares
y cuidadores de pacientes con demencia.
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El futuro
El objetivo futuro de nuestro servicio es adecuar la atención
sanitaria especializada a los mayores de Albacete, y para ello es
necesario ajustar las necesidades de profesionales de la salud que
atienden a esta población diana y que previamente expusimos
en el capítulo 2 del presente tratado: todos los mayores de
80 años, los mayores entre 65 y 79 años con discapacidad en acti­
vidades básicas de la vida diaria (ABVD), los mayores institu­
cionalizados, los mayores frágiles y los síndromes geriátricos.
La figura 20.5 presenta el mapa sanitario de Castilla-La
Mancha y de Albacete en 2018 con las diferentes GAI del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). La provincia
de Albacete, con una población total de 390.032 habitantes
(73.511 mayores de 65 años; tasa de envejecimiento del 18,8%)
según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) de
2017 está integrada por cuatro GAI sanita­rias: Albacete capital,
Hellín, Almansa y Villarobledo. Sin embargo, la población
total atendida es mayor, al incluir también población de las
provincias de Cuenca y Valencia por proximidad geográfica,
zonas muy envejecidas al tratarse de núcleos rurales.
Según datos recogidos del catálogo de hospitales del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) en 2016,
actualmente la población mayor de 65 años que atiende la
GAI de Albacete es de 50.716 personas (el resto hasta 73.511
más los de las áreas de proximidad de Cuenca y Valencia son
atendidas por las GAI de Hellín, Villarrobledo y Almansa).
Incluyendo a las personas de 80 o más años, aquellos con
discapacidad en ABVD entre 65 y 79 años (según los porcen-
tajes por grupos etarios publicados por el INE 2011-2012 y
asumiendo que los institucionalizados se encuentran dentro de esta población discapacitada al igual que los frágiles
dependientes y los pacientes con síndromes geriátricos) y los
frágiles independientes entre 65-79 años (cuyo porcentaje
en la comunidad según datos del estudio FRADEA es del
7%), el número total de pacientes candidatos a un sistema de
atención geriátrica sería de 24.141 (tabla 20.1). Pero, además,
según previsiones poblacionales basadas en datos del INE
2023, y asumiendo porcentajes de fragilidad y dependencia
similares a los actuales, las proyecciones arrojan un número
de 28.709 para dicho año 2023 (tabla 20.2).
Con estos datos poblacionales actuales y las proyecciones
para dentro de 5 años, la figura 20.6 presenta cómo debería ser nuestro servicio con un horizonte 2025. Incluye la
implementación progresiva de las unidades de ortogeriatría
y de oncogeriatría junto con las interconsultas a otras especialidades médico-quirúrgicas, la inclusión de dos geriatras
en Urgencias como interconsultores para cubrir todas las
tardes de la semana, así como el aumento de los dispositivos
en Hellín, consultas externas y residencias grandes, para
garantizar la cobertura completa a toda la provincia de
Albacete.
Pudiera parecer una plantilla muy extensa, pero no lo es
más que la de pediatras, anestesiólogos cirujanos, traumatólogos o internistas hoy en nuestra provincia, y debemos
resaltar que los mayores van a ser los principales usuarios
del Sistema de Salud.
Este sistema de atención deberá ir coordinado con los
Servicios Sociales, las organizaciones de mayores y el voluntariado, que podrán prestar servicios donde el Sistema de
Salud no llegue.
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Figura 20.5 Mapa de Castilla-La Mancha 2018 con las diferentes gerencias de atención integrada
(GAI) del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).
TABLA 20.1 Población de mayores de 65 años, diana de asistencia geriátrica especializada
de la Gerencia de Atención Integrada (GAI) de Albacete (2016)
Edad
Total
Hombres
Mujeres
65-69
12.480
5.998
6.482
70-74
10.760
5.006
5.754
75-79
10.065
4.520
5.545
≥80
17.411
6.903
10.508
≥65
50.716
22.427
28.289
Edad de 80 años o más
Edad de 65 a 79 años con discapacidad/frágiles/residencia/SG
Paciente diana GAI Albacete
Discapacidad para ABVD
Frágiles independientes
2.080 (16,7%)
2.259 (21%)
3.059 (30,4%)
874
753
705
17.411
9.730
27.141
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; GAI, gerencia de atención integrada; SG, síndromes geriátricos.
TABLA 20.2 Estimaciones poblacionales (INE 2023) de la población diana de asistencia
geriátrica especializada en el Área Sanitaria y en la Gerencia de Atención Integrada (GAI)
de Albacete
Edad
Total
Hombres
Mujeres
65-69
20.247
9.940
10.307
70-74
17.299
8.340
8.959
75-79
14.578
6.628
7.950
≥80
26.726
10.687
16.039
≥65
78.850 (21%)
35.595
43.255
Edad de 80 años o más
Edad de 65 a 79 años con discapacidad/frágiles/residencia /SG
Paciente diana Área Sanitaria Albacete
Paciente diana GAI de Albacete
Discapacidad para ABVD
Frágiles independientes
3.381 (16,7%)
3.632 (21%)
4.431 (30,4%)
1.180
956
710
26.726
14.290
41.016
28.709
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; GAI, gerencia atención integrada; INE, Instituto Nacional de Estadística; SG, síndromes geriátricos.
CONCLUSIONES
Desde el Servicio de Geriatría de Albacete defendemos que la
mejor manera de prestar una atención sanitaria de calidad, eficaz, eficiente y coste-efectiva es mediante modelos de servicios
de geriatría completos en los hospitales generales, prestando
una atención continuada, integrada con atención primaria
y coordinada con los Servicios Sociales, organizaciones de
mayores y voluntariado.
La implementación de nuevos servicios debe ser sostenible pero progresiva, no intrusiva y ajustada a las características y necesidades poblacionales locales y a la idiosincrasia
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Figura 20.6 Proyecto geriatría provincia de Albacete horizonte 2025.
local. Debe comenzarse por los niveles asistenciales que
mayor coste-eficacia han demostrado, es decir, las unidades geriátricas de agudos y las unidades de rehabilitación
funcional, para desde allí completar todos los niveles asistenciales.
Es imprescindible que la atención sea especializada, es decir,
implementada por geriatras y enfermeras especialistas, y en
la que la docencia y la investigación desempeñen un papel
primordial. Proyectos como el de Albacete, basados en el acrónimo CAPACES, pueden ayudar a implementar servicios de
geriatría en otros lugares del mundo.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Abizanda P, Romero L, Sánchez-Jurado PM, et al. Age, frailty, disability,
institutionalization, multimorbidity or comorbidity. Which are the
main targets in older adults? J Nutr Health Aging 2014;18:622-7.
Baztán JJ, Suárez-García FM, López-Arrieta J, et al. Effectiveness of
acute geriatric units on functional decline, living at home, and
case fatality among older patients admitted to hospital for acute
medical disorders: metaanalysis. BMJ 2009;338:b50.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI).
Documento de consenso sobre prevención de fragilidad
y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción
de la Salud y Prevención en el SNS. 2014. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/
prevPromocion/Estrategia/docs/FragilidadyCaidas_
personamayor.pdf.
Morley JE, Vellas B, Abellan van Kan G, et al. Frailty consensus:
a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013;14:392-7.
Rodríguez-Laso A, Caballero Mora MA, García Sánchez I, et al. State
of the art report on the prevention and management of frailty.
Joint Action ‘724099/ADVANTAGE’. Disponible en: http://www.
advantageja.eu/images/State-of-the-Art-ADVANTAGE-JA.pdf.
Rodriguez-Mañas L, Fried LP. Frailty in the clinical scenario. Lancet.
2015;385(9968):e7-9.
van Seben R, Reichardt LA, Aarden JJ, et al. The Course of
Geriatric Syndromes in Acutely Hospitalized Older Adults: The
Hospital-ADL Study. J Am Med Dir Assoc 2019;20(2):152-8. e2.
doi: 10.1016/j.jamda.2018.08.003.
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Envejecimiento, enfermedad y cuidados en el anciano:
una perspectiva económica
Juan Oliva Moreno, Luz María Peña Longobardo y Beatriz Rodríguez Sánchez
INTRODUCCIÓN
Uno de los grandes hitos de la especie humana ha sido el incremento que ha experimentado su esperanza de vida en los dos
siglos pasados. En dicho proceso, la transición epidemiológica ha
cambiado sustancialmente el patrón de enfermedades que afectan
a la población. Así, las caídas en las tasas de mortalidad y de
natalidad, al menos en los países de rentas altas, han configurado
un patrón demográfico difícilmente imaginable para nuestros
antepasados. Sin embargo, en el momento de escribir estas líneas
somos conscientes de que el envejecimiento demográfico va a
suponer transformaciones profundas de nuestras sociedades
en los próximos años, así como el abordaje de retos personales
y comunitarios que no deben ser pospuestos ni relegados. En
el campo de la organización de los cuidados sanitarios afloran
cuestiones sobre cuál será el impacto de este fenómeno sobre la
sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios y si ello comprometerá la solvencia, es decir, la capacidad de los sistemas para
dar respuesta a las necesidades y a las demandas sociales de los
ciudadanos. No obstante, más allá de los cuidados sanitarios, el
continuo y progresivo envejecimiento de la población pone de
manifiesto la importancia que otros recursos sociales (cuidados
profesionales e informales) pueden tener para la sociedad.
En este capítulo trataremos de revisar el conocimiento científico que existe sobre el impacto económico que ocasionan las
enfermedades más frecuentes en la población anciana, sobre el
impacto económico previsto del envejecimiento, sobre la relación existente entre el envejecimiento, la fragilidad y los costes,
y, por último, sobre las evaluaciones económicas de diferentes
intervenciones y programas enfocados a población mayor y
frágil. El capítulo se cierra con unas breves conclusiones.
IMPACTO ECONÓMICO DE LAS
ENFERMEDADES Y LAS LESIONES
Tipos de costes y perspectiva de análisis
El concepto de coste nos traslada a la valoración monetaria de los
recursos empleados en un tratamiento, intervención o programa.
Ello nos llevaría a considerar los costes en los que se incurre y
aquellos que se evitan al aplicar un conjunto de intervenciones
sanitarias alternativas cuya finalidad sería resolver o prevenir (de
manera primaria, secundaria, terciaria e incluso cuaternaria) un
determinado problema de salud. Así, podemos distinguir entre
varios tipos o partidas de coste (fig. 21.1). En primer lugar, se
encontrarían los costes directos sanitarios. Dentro de esta partida
estarían los costes derivados del uso de medicamentos, hospitalizaciones, consultas en atención primaria, consultas a especialistas,
pruebas diagnósticas, etc. Es decir, las partidas comunes de gasto
sanitario que tratan de reducir en lo posible el impacto en la salud
de las personas que sufren o podrían sufrir una enfermedad.
En segundo lugar, tendríamos los costes directos no sanitarios.
Dentro de este grupo se encontrarían, entre otros, los costes
de los cuidados prestados por servicios sociales (financiados
pública o privadamente) o los costes de los cuidados prestados
por personas no profesionales (llamados también cuidados informales) surgidos a consecuencia de una enfermedad o lesión. En
tercer lugar, las enfermedades y las lesiones pueden ocasionar
un fuerte impacto en la situación laboral de las personas que las
soportan. Un problema de salud puede reducir la productividad
laboral de una persona de manera transitoria o permanente.
Toda vez que la productividad laboral es fuente de riqueza no
solo para una persona, sino para la sociedad, una reducción de
esta a consecuencia de un problema de salud es un coste que
puede ser valorado. Por último, existe una última partida de costes
denominados intangibles. Estos costes serían aquellos asociados al
dolor y al sufrimiento que ocasiona un problema de salud. Esta
partida rara vez se valora en los estudios en términos monetarios
debido a la dificultad de su estimación, si bien se recomienda
citar su existencia cuando se considere que son de importancia
y acometer su valoración como resultado de salud (pérdida de
calidad de vida, escalas de dolor, índices de dependencia, etc.).
En cualquier análisis de impacto económico, incluyendo
evaluaciones económicas y estudios de coste de la enfermedad,
estarán presentes los costes sanitarios. El resto de partidas señaladas aparecerán o no dependiendo de la perspectiva adoptada
en el análisis. Así, si la evaluación económica se realiza desde
la perspectiva de la sociedad, todos los recursos empleados
(sanitarios o no sanitarios) o perdidos (laborales) a consecuencia de una enfermedad deberían ser identificados, medidos y
valorados en el análisis. En cambio, si la perspectiva empleada
es la de un agente particular (financiador, proveedor, paciente),
habrá que seleccionar las partidas de costes relevantes (las que
ese agente ha de soportar). Por ejemplo, desde la perspectiva
del proveedor del servicio (p. ej., un hospital), los cuidados
prestados por la familia a una persona cuya autonomía se ve
limitada a consecuencia de una enfermedad o el coste del transporte que realiza un paciente por sus propios medios desde su
domicilio hasta el centro de salud no tendrían por qué incluirse.
En cambio, estos últimos serán costes relevantes desde la óptica
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21 Envejecimiento, enfermedad y cuidados en el anciano: una perspectiva económica
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Figura 21.1 Costes económicos en la evaluación económica de intervenciones sanitarias. Adaptado
de: Zozaya et al. Guía Metodológica para estimar los costes asociados a la diabetes mellitus.
Madrid: Instituto Max Weber; 2015.
del paciente y su familia. Asimismo, desde la perspectiva del
proveedor sanitario, los costes de los servicios sociales no serían
contemplados. Sí, en cambio, desde la perspectiva del financiador público de dichos servicios. En la figura 21.1, extraída de la
obra de Zozaya et al. (2015), pueden observarse los diferentes
tipos de costes que se han de considerar, así como su relación
con las posibles perspectivas a emplear.
Coste de enfermedades que afectan
mayoritariamente a personas mayores
Las enfermedades crónicas son la principal causa de mortalidad
y morbilidad en las personas mayores. De hecho, se estima que
el 80% de la población anciana tiene al menos una enfermedad
crónica. Dentro de estas enfermedades crónicas, las más limitantes funcionalmente en la población mayor de 65 años son
la diabetes mellitus de tipo 2, la enfermedad cardiovascular, el
cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
las enfermedades mentales, las enfermedades degenerativas
como la demencia, así como enfermedades osteoarticulares
como la osteoporosis o la artritis reumatoide.
Debido al envejecimiento poblacional, a la longevidad y a un
aumento de los comportamientos poco saludables (traducidos
en incrementos del nivel de colesterol, obesidad o hipertensión),
la prevalencia de personas mayores con alguna enfermedad
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
crónica ha crecido notablemente en las últimas décadas. De
hecho, en 2016 se mostró que las enfermedades no comunicables,
entre las que se encuentran las principales enfermedades crónicas, eran responsables del, aproximadamente, 82% de la carga
de la enfermedad medida en años de vida ajustados por discapacidad. Estas cifras tienen su traducción directa en término
de impacto económico, ya que, en materia de gasto sanitario, se
estima que el 80% de los recursos se destinan al tratamiento y
prevención de enfermedades crónicas, y la distribución del gasto
está marcadamente concentrada en un pequeño porcentaje de la
población, en su mayoría personas mayores (aproximadamente
un 5% de la población consume cerca del 30% de los recursos).
Existe un importante cuerpo de estudios que han tratado de
estimar el impacto económico causado por estas enfermedades
crónicas*. Para entender el orden de magnitud de este impacto
señalaremos los resultados de algunos de ellos**. Por ejemplo,
el coste de la enfermedad cardiovascular y el infarto cerebral
en los EE.UU. alcanzó los 311.000 millones de dólares, de los
que 181.000 millones se debieron a costes sanitarios y el resto
hasta el montante final, 130.000 millones, a costes sociales.
Una cifra menor, aunque creciente con los años, de 248.000
millones de dólares correspondería a la diabetes mellitus, de los
cuales 178.000 millones se atribuyeron a los costes médicos.
Por su parte, el cáncer supuso 247.000 millones de dólares,
de los que 146.000 millones eran debidos a los costes sociales
y 101.000 millones a costes sanitarios. Padecer EPOC tiene un
impacto menor en el sistema estadounidense, ya que alcanza
los 15.000 millones de dólares, aunque en este caso solo se
consideran los costes sanitarios. En cuanto a las enfermedades
mentales, los costes derivados de la depresión en EE.UU. se han
estimado en 100.000 millones de dólares, de los que un 37%
es atribuible a costes sanitarios y el resto a costes sociales. Los
costes de la demencia en EE.UU. suponen 115.000 millones de
dólares, incluyendo 84.000 millones (73%) de costes sanitarios
y 31.000 millones (27%) como consecuencia de los cuidados
informales. Si se trata de osteoporosis, su impacto en EE.UU.
alcanza los 18.000 millones de dólares anuales, la mayor parte
de estos atribuibles a costes derivados de fractura de cadera y
otros costes sanitarios. El coste anual de la artritis reumatoide es
ligeramente superior, 21.000 millones de dólares, de los cuales
el 50% se debe a costes sociales y el 19% al cuidado informal.
En Europa, el coste total anual de las enfermedades cardiovasculares alcanzó los 216.000 millones de euros, con los costes
directos sanitarios representando el 62% de dicha cantidad, el
cuidado informal el 17% y otros costes sociales el 21%. En el caso
de la diabetes mellitus de tipo 2, se estimó que su coste directo, a
nivel agregado europeo, alcanzaba los 31.000 millones de euros
anuales, siendo el coste de hospitalización el de mayor relevancia
*Cabe mencionar que, aunque las conclusiones se mantienen entre revisiones sistemáticas de costes de varias enfermedades crónicas, existen diferencias en la magnitud del impacto económico de
las mismas entre los estudios debido a las partidas incluidas y a las
diferencias en la organización de los cuidados (sanitarios, servicios
sociales, familias) y de sus costes unitarios entre países.
**Los costes de los distintos estudios han sido actualizados a precios
del año 2015 para facilitar la comparabilidad entre enfermedades.
(55%). En el caso del cáncer, el impacto económico que supone
en la Unión Europea (27 países) alcanzó los 137.000 millones de
euros, de los cuales el 40% son costes directos, el 18% se debe al
cuidado informal y el 42% restante a pérdidas laborales. Por su
parte, el coste de la demencia en 15 países de la Unión Europea
se ha cifrado en 192.000 millones de euros, de los que el 56%
(107.000 millones) se debe al cuidado informal. En general, la
distribución de los costes por país es muy heterogénea y refleja
el distinto grado de desarrollo de sus sistemas de cuidados de
larga duración (países del norte de Europa) respecto a los países
donde el cuidado informal tiene un mayor peso (sur de Europa).
En cualquier caso, el peso del gasto sanitario respecto al coste
total estimado supone apenas un 5% del total. También a nivel
europeo, la osteoporosis implica un coste de 37.500 millones de
euros, de los que el 66% se debe a los costes directos sanitarios
y el 29%, a los cuidados informales. En el caso de la artritis, la
estimación del impacto económico alcanza los 45.500 millones
de euros, representando la mayor proporción de los costes totales
el cuidado informal, el cual supone entre el 30 y el 45% del
montante total en función del tratamiento recibido.
Tomando en conjunto todas las enfermedades y lesiones, en la
mayoría de los países de rentas altas, el gasto sanitario oscila entre
un 7 y un 11% de su producto interior bruto (PIB), mientras
que los sistemas de cuidados de larga duración representan entre
un 1 y un 3%, si bien hay diferencias importantes entre países en
función de su renta, así como de otros aspectos organizativos y
culturales. Ello refleja, por una parte, el gran peso económico de
estos sistemas, pero también el grado de prioridad que conceden
los ciudadanos a sus cuidados a través de decisiones personales
y colectivas. Otros trabajos científicos han tratado de estimar
los costes invisibles de otros costes sociales ya mencionados, es
decir, aquellos que no están asociados a un presupuesto. Así,
algunos trabajos han estimado que las pérdidas laborales asociadas a todas las enfermedades y lesiones podrían suponer cifras
cercanas al 4% del PIB y que el valor de los cuidados informales
podría ser muy superior al coste de los cuidados sociales profesionales, en especial en aquellos países con menor desarrollo de
sus sistemas de cuidados de larga duración.
¿ES EL ENVEJECIMIENTO UN COMPONENTE
FUNDAMENTAL DEL CRECIMIENTO DE LOS
COSTES?
Tradicionalmente se ha considerado que el envejecimiento de
la población se trasladaría a una gran demanda de servicios
sanitarios que amenazaría la sostenibilidad de los sistemas
sanitarios públicos o que generaría una gran dualidad, en caso
de que predominara el aseguramiento privado. No obstante,
durante las dos últimas décadas, los trabajos desarrollados en
el campo de la economía de la salud han puesto en entredicho
tales afirmaciones. El punto clave de estos estudios ha sido
analizar si entre la edad y el consumo de recursos sanitarios
existía una relación causa-efecto o era más bien una asociación
entre dos variables, relacionadas entre sí, pero con otros determinantes más profundos. En este sentido, cabe relacionar estas
investigaciones con las hipótesis de evolución de la salud de la
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21 Envejecimiento, enfermedad y cuidados en el anciano: una perspectiva económica
Figura 21.2 Escenarios de compresión/expansión de morbidependencia.
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población mayor en un contexto de incremento de la esperanza
de vida (fig. 21.2), teniendo en cuenta que no es únicamente la
dimensión de morbilidad la que debemos considerar, sino si
esa morbilidad se traslada o no a discapacidad y esta progresa
o no a dependencia, y cómo todo ello afecta a la capacidad
funcional y a la calidad de vida de las personas ancianas pri­
mero y, por extensión, a sus costes sanitarios. En otras palabras,
asumiendo la relación observada entre edad y gasto sanitario,
el envejecimiento de la población presionará al alza, con más o
menos intensidad, el gasto sanitario dependiendo de la calidad
de vida y del estado funcional de la población mayor.
179
El marco conceptual que nos ayudará a explicar mejor estas
ideas lo podemos encontrar resumido en la figura 21.3. Existen
tres tipos de determinantes individuales: factores predisponentes, que reflejan la predisposición del individuo hacia el uso de
recursos, en este caso sanitarios; los factores capacitantes, que se
refieren a los recursos disponibles para satisfacer una necesidad
sanitaria; y los factores de necesidad, que constituyen el motivo
por el cual el individuo, debido a los factores anteriores, solicita
atención sanitaria. Cabe destacar que, dentro de este marco, la
edad se considera un factor predisponente, pero no de necesidad,
lo que sugiere que el efecto sobre el gasto de una mayor longevidad o de un mayor número de sujetos en edades más avanzadas
depende de la relación con los factores de necesidad subyacentes.
Asimismo, y en relación con lo anterior, uno de los principales factores de necesidad es la discapacidad, que, a pesar de
estar relacionada con el estado de salud, tiene un efecto diferente sobre el gasto sanitario. Dicho efecto depende también
del tipo de cuidado, especialmente entre los cuidados de larga
duración y los agudos. Es probable que el envejecimiento de
la población afecte a la oferta futura de cuidado informal; sin
embargo, la fuerza y dirección del efecto no están claras. Por
otra parte, la mortalidad también se incluye como un factor de
necesidad o, más concretamente, la proximidad de la muerte.
También hay que tener en cuenta los factores sociales que
son responsables del nivel de gasto sanitario colectivo y que
afectan de manera directa e indirecta a través de su interacción
Figura 21.3 Modelo conceptual de los gastos individuales sanitarios. Adaptado de: Meijer et al.
The effect of population aging on health expenditure growth: a critical review. Eur J Ageing.
2013;10 (4):353-61.
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180
II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
con los determinantes individuales. Así, una mayor expectativa
de salud puede trasladarse a una mayor demanda de servicios
sanitarios. O los efectos de una crisis económica, traducidos
en una caída de rentas familiares y en la precarización del
mercado laboral, pueden traducirse en efectos negativos de la
salud a medio y largo plazo. Por el contrario, una mejora de
la educación en salud en las etapas primaria y secundaria puede
hacer que las personas en edad adulta sean más conscientes
de la importancia de sus comportamientos cotidianos sobre
su salud a largo plazo. Por tanto, los determinantes sociales
influyen potencialmente en el efecto del envejecimiento de la
población en el uso de recursos sanitarios y viceversa.
Una vez considerado el marco anterior, podemos reseñar los
resultados más relevantes de la literatura reciente sobre el tema.
La idea fundamental es que la relación entre la edad y el gasto
sanitario en realidad oculta otras relaciones más importantes:
la del estado de salud y discapacidad, y la de la cercanía de la
muerte (time to death). De este modo, la relación causa-efecto
se traslada del mal estado de salud hacia el gasto sanitario.
Ciertamente, a edades avanzadas, en términos medios, la prevalencia de enfermedades crónicas y la incidencia de eventos
agudos son mayores que en edades jóvenes, pero la variable
realmente relevante para explicar el mayor consumo de servicios sanitarios es el estado de salud y no la edad. Los trabajos
seminales que trataron de contrastar esta hipótesis, en vez de
comparar los costes agregados de las personas que fallecían
y de los supervivientes, controlando por edad, incluyeron el
tiempo hasta la muerte como variable clave para explicar
el gasto sanitario. Estos trabajos identifican de manera consistente que el tiempo hasta la muerte, y no la edad, es la variable
clave para explicar el gasto sanitario. Si lo expresamos en otros
términos, una persona de 55 años y 12 meses de esperanza de
vida tendrá un gasto sanitario similar a la de una persona
20 años mayor a la que reste el mismo tiempo de supervivencia.
Partiendo de la idea anterior, otros trabajos han enriquecido los análisis previos considerando, además del tiempo de
supervivencia, otras variables como la morbilidad (altamente
explicativa), así como el tiempo desde el diagnóstico de algunas condiciones crónicas y deterioros relacionados con la edad
(deterioro cognitivo, delírium, caídas y problemas de movilidad,
por ejemplo). Estos factores explican los incrementos en el gasto
sanitario, y reducen o hacen desaparecer el efecto explicativo
de la edad per se. Más concretamente, la intensidad en el uso de
servicios sanitarios es más pronunciada debido al número
de deterioros sufridos y no tanto debido al número de comorbilidades. De igual modo, se ha estudiado el efecto del tiempo hasta
la muerte para distintos componentes de gasto (hospitalario,
atención primaria, medicamentos) y se han observado tendencias diferenciadas en función del tipo de servicio sanitario.
Por otra parte, pese a la evidencia ya acumulada de que
no es el envejecimiento el principal factor impulsor del gasto sanitario, apenas existen trabajos que hayan estudiado la
relación entre este y las tendencias en el estado de salud y la discapacidad (v. fig. 21.2). Una excepción es el trabajo de Manton
et al. (2006). Analizando los resultados de personas de 65 años
o más aseguradas por el programa Medicare en EE.UU., entre
los años 1982 y 2005, los autores señalan que el porcentaje
de personas libres de discapacidad había pasado del 73,5 al
81,0%, es decir, 7,5 puntos porcentuales de diferencia. Además,
tanto el porcentaje de personas mayores con problemas para
realizar actividades básicas o instrumentales de la vida diaria
como el porcentaje de personas ingresadas en residencia habían
disminuido. Estas mejoras en el estado de salud se habían
traducido en menores costes sanitarios anuales por persona en
todas las categorías, salvo en el caso de las personas ingresadas
en residencias. Por ejemplo, en el caso de las personas libres
de discapacidad, el gasto anual por persona había pasado de
2.238 dólares en 1982 a 1.584 en 2004 (tomando como año
base de valoración el 2004), es decir, una reducción de 654 dó­
lares; en el caso de personas con imposibilidad de realizar
actividades instrumentales, había pasado de 5.190 en 1982 a
3.590 dólares anuales en 2004 (una reducción de 1.600 dólares); o en personas incapaces de realizar un elevado número
de actividades básicas, el coste había pasado de 15.236 dólares
en 1982 a 11.971 en 2004 (una reducción de 3.265 dólares).
Otro elemento importante a reseñar es que las conclusiones alcanzadas para el gasto sanitario no son directamente
extrapolables a los cuidados de larga duración. De hecho, un
estudio holandés mostró que, mientras que la morbilidad no
es un indicador de mayor coste de los cuidados de larga duración, la discapacidad sí lo es. Aquellos individuos clasificados
como moderadamente discapacitados incurrieron en un coste
de cuidados profesionales de 29 euros/mes más alto que los
individuos sin discapacidad, mientras que la cifra ascendió
a 176 euros en caso de sufrir una discapacidad grave. Dicho
estudio también resalta la importancia del cuidado informal
como factor protector frente a la institucionalización.
Por último, debe señalarse que en las proyecciones sobre gasto
sanitario realizadas por organismos internacionales, el efecto del
envejecimiento en los países de rentas altas es claramente visible,
pero también contenido. En último término, existen factores
que presionan al alza los gastos sanitarios y son poco controlables por los gobiernos (variaciones en la salud derivadas de
factores biológicos, culturales y sociales; factores demográficos,
incluyendo el envejecimiento poblacional, pero no únicamente;
presiones de demanda derivada de expectativas crecientes sobre
el impacto de los servicios sanitarios frente a otros determinantes
de la salud, etc.), pero también existen otros elementos en los que
los gobiernos pueden influir (incentivos inapropiados para los
proveedores de servicios; estructuras organizativas y de gestión
inadecuadas; mecanismos normativos con margen de mejora;
profundidad de la cartera de servicios; copagos; falta de información sobre efectividad y costes; ritmo de entrada y precios de
las innovaciones sanitarias, etc.) y cuyo impacto sobre el gasto
sanitario presente y futuro quizás sea mucho más relevante.
ENVEJECIMIENTO, FRAGILIDAD Y COSTES
Capital salud y fragilidad
Uno de los modelos teóricos más influyentes en el campo de
la economía de la salud es el desarrollado por Michael Grossman en el año 1972. Grossman concibe la salud como un tipo
de capital humano, con muchas similitudes con la educación.
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21 Envejecimiento, enfermedad y cuidados en el anciano: una perspectiva económica
En este modelo, la salud es una variable stock o de capital. Ello
supone que la salud es un bien sujeto a depreciación con el
paso del tiempo, pero también que las personas (decisiones
individuales) o las sociedades (decisiones colectivas) podemos
invertir una parte de nuestro tiempo y de nuestros recursos
en su reposición, mantenimiento e incluso mejora. De esta
manera, la salud no se adquiere de manera pasiva, sino que
se «produce» salud. La asistencia sanitaria sería uno de los
determinantes que se demanda para mantener o mejorar el
estado de salud, pero, obviamente, no el único. De hecho,
podemos entender que la demanda de servicios sanitarios
es una demanda derivada, puesto que no valoramos dichos
servicios por sí mismos, sino como un elemento que ayuda a
mantener o mejorar un bien final: la salud.
Discutido y analizado hasta la saciedad en el campo económico, el modelo de capital salud de Grossman está muy cercano
a los modelos de fragilidad que se dan en geriatría en varios
aspectos. Uno de ellos reside en que la tasa de depreciación de
salud se incrementa con el paso del tiempo, por lo que nosotros,
o nuestras familias, debemos hacer inversiones en nuestro stock
de salud en etapas tempranas (edad adulta, edad juvenil, etapa
infantil, etc., o incluso en la etapa gestante) para llegar a la edad
anciana con el mejor estado de salud posible (envejecimiento
saludable). Asimismo, existe un nivel mínimo por debajo del
cual no debe caer nuestro stock de salud puesto que, ante un
shock negativo para nuestra salud, la capacidad de recuperación
sería muy precaria y no revertiríamos al nivel de salud anterior.
Esta concepción de umbral mínimo o stock de seguridad está
fuertemente asociada al concepto de fragilidad y a su valor
como factor de predicción de discapacidad y deterioro funcional. Asimismo, el carácter reversible de la fragilidad concuerda
perfectamente con la noción de stock de capital salud de Grossman, donde las inversiones adecuadas de nuestro tiempo,
esfuerzo, educación y servicios sanitarios, entre otros factores,
pueden recuperar favorablemente un nivel de salud deteriorado.
En los últimos años, economistas de la salud y expertos clínicos han dirigido su interés al estudio de la fragilidad tratando
de averiguar cuál es el impacto económico asociado a ella e
identificando intervenciones y programas dirigidos a la reversión de este síndrome, principalmente en la población anciana.
De este modo, se trata de avanzar en nuestro conocimiento,
pero especialmente en el de los planificadores sanitarios, sobre
la relevancia de la fragilidad para la sostenibilidad financiera
del sistema e identificar el tipo de intervenciones y programas
que mejoren el stock de salud de la población mayor frágil o
prefrágil, haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles.
Costes sanitarios asociados a la fragilidad
La literatura especializada existente sobre los costes asociados a
la fragilidad es incipiente. Si bien ya hace años que se publican
artículos sobre el uso de recursos sanitarios asociados a la
fragilidad, es mucho menos frecuente que se hayan valorado
dichos recursos en unidades monetarias. Por otra parte, la
consideración de otros costes sociales más allá de los sanitarios (cuidados profesionales e informales) es muy escasa, casi
inexistente. Con todo, esta literatura es creciente y contamos
ya con un número respetable de trabajos.
181
La conclusión general de la mayoría de estos estudios es
que la fragilidad incrementa el gasto sanitario de las personas
ancianas. No obstante, cabe señalar que, en primer lugar, el
número y el perfil de personas incluidas en estos estudios son
muy variables; existen varios trabajos con muestras pequeñas
y otros que, en cambio, se centran en muestras más amplias.
Asimismo, mientras algunos artículos analizan la situación
de personas en el ámbito ambulatorio u hospitalario, otros
estudian el caso de la población general. En segundo lugar, la
magnitud de las variaciones en costes es considerable. Sin duda,
a ello contribuyen cuestiones metodológicas (las partidas de
costes incluidas o los costes unitarios de los recursos de cada
país o centro), pero también aspectos organizativos de los diferentes sistemas sanitarios desde donde se realizan los trabajos.
El listado de trabajos revisados abarca estudios publicados entre 2011 y 2018, si bien la mayoría se concentran en el
trienio 2015-2017. Son trabajos realizados en Alemania, Australia, Canadá, España, EE.UU., Francia, Holanda, Irlanda y
México. Con la excepción del estudio mexicano, en el resto
de los trabajos se encuentran diferencias estadísticamente
significativas entre el gasto sanitario de las personas ancianas
frágiles o prefrágiles y las personas no frágiles. Por ejemplo,
en el estudio español, basado en la cohorte poblacional
FRADEA, el coste anual sanitario de las personas ancianas frá­
giles ascendía a 2.476 euros; el de las personas en estadio pre­
frágil, a 2.056 euros; y el de las personas no frágiles a 1.217 euros
(año base de estimación 2013). Las diferencias de costes
entre personas frágiles y prefrágiles frente a las no frágiles
fueron estadísticamente significativas después de controlar
por variables como la edad, el sexo y el índice de Charlson. En
el estudio alemán, basado en la cohorte ESTHER, los costes
medios trimestrales (año base 2009) de los participantes frá­
giles ascendían a 3.659 euros (4 o 5 síntomas) y 1.616 euros (3 sín­
tomas) frente a los 642 euros de los participantes no frágiles.
Al igual que en el estudio español, las diferencias son estadísticamente significativas después de controlar por variables
sociodemográficas y comorbilidad (diferencias de 1.917 euros
entre frágiles [4 o 5 síntomas] y no frágiles, y de 680 euros
entre frágiles [3 síntomas] y no frágiles). En otros estudios se
ha encontrado que la fragilidad está asociada a mayores costes
sanitarios en el período postoperatorio, mayor probabilidad
de rehospitalización y mayores costes de cuidados de larga
duración. En este último caso, un estudio irlandés centrado en
pacientes con demencia o deterioro cognitivo identificó que el
coste semestral por cuidados profesionales y sociales ascendía
a 1.572 euros en el caso de pacientes no frágiles, a 2.469 euros
en el caso de pacientes prefrágiles y a 3.161 euros en el caso de
pacientes frágiles. Los autores concluyeron que los costes del
cuidado informal estaban fuertemente asociados a la condición
de fragilidad.
Evaluación económica de intervenciones
en personas mayores frágiles
Como se ha mostrado en el epígrafe anterior, dado el considerable impacto económico que puede llegar a ocasionar
la fragilidad en las personas mayores, en los últimos años ha
habido un interés creciente en la implementación y evaluación
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
de programas e intervenciones que no solo mejoren el estado
de salud de las personas mayores frágiles, sino que también
permitan contribuir a la sostenibilidad financiera del sistema
sanitario. Así, dentro de las evaluaciones efectuadas en este
marco, cabe identificar las intervenciones realizadas en servicios de geriatría que aplican actuaciones integrales a los
problemas médicos, mentales y funcionales de las personas
mayores con fragilidad. Un segundo tipo de intervenciones son
los programas de integración multidisciplinar realizados en el
domicilio, donde se procuran cuidados médicos, de enfermería
y fisioterapia. En tercer lugar, cabe señalar las intervenciones
dirigidas a incrementar el nivel de actividad física de las personas ancianas prefrágiles o frágiles.
Respecto al primer tipo de intervenciones, la bibliografía
existente identifica programas efectivos, mientras que resalta
la elevada incertidumbre en cuanto a su relación coste-efectividad. Así, varias intervenciones suponen un aumento de la
probabilidad de sobrevivir durante los 12 meses siguientes a su
aplicación frente al grupo de control, con lo que se reduce la
probabilidad de ser admitido en un centro de día o residencia,
si bien no se observan mejoras en materia de deterioro funcional. En términos generales, suponen ligeros incrementos
del coste sanitario, en torno a los 300 euros. Sin embargo, las
mejoras en término de años de vida ajustados por calidad
(AVAC) son también reducidas. Por tanto, en términos de
eficiencia, apuntan resultados favorables pero modestos. Estos
resultados parecen ser mejores en el caso de pacientes ortogeriátricos con fragilidad, en los que la evaluación integral de
los especialistas permite no solo ahorrar costes, sino también
mejorar tanto la pérdida funcional como la mortalidad de los
pacientes.
Si consideramos el segundo tipo de intervenciones, los
resultados de los estudios realizados son ambiguos en cuanto
a la efectividad y la eficiencia de los programas. Por ejemplo,
un estudio sueco concluye que este tipo de intervenciones
supone una disminución en el número de horas de cuidado
informal en los pacientes que lo precisan. Sin embargo, no
supone ningún cambio en la calidad de vida ni en la utilización
de recursos sanitarios. Por su parte, otros estudios demuestran que una intervención con similares características en po­
blación de ancianos holandeses supone un incremento en la
utilización de servicios sanitarios, especialmente en atención
primaria, y un efecto no significativo en la calidad de vida ni
en la discapacidad. Por el contrario, otro estudio holandés
concluye que este tipo de intervenciones puede generar ahorros anuales del orden de 760 euros por paciente, en términos
medios, explicados fundamentalmente por la disminución
de los costes relacionados con las hospitalizaciones e institucionalización. Además, los ancianos consiguieron revertir su
declive funcional, mejorando su bienestar social. En términos
de eficiencia, el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de
la intervención frente al grupo control se estima en 3.418 euros
por cada caso de éxito, por lo que los autores concluyen que la
intervención multidisciplinar en este colectivo presentaba una
buena relación coste-efectividad.
Para el tercer tipo de intervenciones, la literatura existente parece apuntar a mejoras en la efectividad, aunque los
resultados en términos de eficiencia son ambiguos frente a las
alternativas evaluadas. Así, en algunos países este tipo de programas han supuesto ahorros en materia de costes sanitarios,
o neutralidad en costes, y mejoras significativas del nivel de
fragilidad, así como en los AVAC de los ancianos. Un ejemplo a señalar es el estudio MIDFRAIL, cuya intervención no
solo supone un ahorro en costes en torno a los 428 euros por
paciente, sino que además conlleva una mejoría en el estado de salud, medido tanto en la escala SPPB (Short Physical
Performance Battery) como en términos de AVAC. En otros
países, aunque también se ha demostrado mejor efectividad
(en términos de mejora en el rendimiento de la movilidad,
en la salud autopercibida y en la calidad de vida), la relación
coste-efectividad ha sido menos brillante.
En suma, las evaluaciones económicas de intervenciones en
personas mayores frágiles son un campo incipiente donde los
resultados de las intervenciones varían de manera importante.
Si bien se han identificado intervenciones prometedoras, la
validez externa de los trabajos no es clara, toda vez que los tipos
de paciente, los medios disponibles y el entorno organizativo
desde el cual se presta la atención son muy distintos entre
los estudios. Ello supone que la traslación de experiencias
de éxito en materia de efectividad y eficiencia de un medio
a otro no deba realizarse literalmente, sino gestionando con
inteligencia los medios físicos, profesionales y de apoyo familiar disponibles.
CONCLUSIONES
El envejecimiento demográfico está suponiendo diversas transformaciones a las que, como sociedad, tendremos que hacer
frente en los próximos años. Desde el punto de vista económico y de la organización de los cuidados sanitarios y sociales,
plantea importantes retos para la sostenibilidad financiera y
la solvencia de los sistemas sanitario y de cuidados de larga
duración. Por ello, a lo largo del capítulo se ha intentado dar
respuesta a algunas de las principales conjeturas planteadas
sobre la relación existente entre la edad y el gasto sanitario.
Los trabajos más recientes concluyen que la variable clave para
explicar el gasto sanitario reside en el tiempo hasta la muerte
(time to death) y en el estado de salud, y no tanto en la edad.
En el caso de los cuidados de larga duración (profesionales y
familiares), será necesario ampliar el número de análisis antes
de llegar a una conclusión sólida.
A la luz de estas cuestiones, en los últimos años se ha abierto
una agenda de investigación que profundiza en el análisis de
la relación entre la fragilidad y el gasto sanitario. La literatura
(aún incipiente) en este campo sugiere que la fragilidad añade
un exceso de coste sanitario en población anciana estimado
entre un 15 y un 20%. Asimismo, en los últimos años ha habi­
do un interés creciente en la implementación y evaluación
de programas que mejoren el estado de salud en las personas
mayores frágiles. Sin embargo, los resultados de estos trabajos
han dado lugar a conclusiones muy dispares y poco concluyentes. Por ello, es necesario continuar investigando en el diseño
e implementación de programas adecuados para la población
anciana que incidan en su estado funcional y su calidad de
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21 Envejecimiento, enfermedad y cuidados en el anciano: una perspectiva económica
vida, y analizar el grado de eficiencia de estos. Ello es clave para
conciliar el doble objetivo de que las personas mayores vivan
más y mejor, gestionando al tiempo los recursos disponibles
con criterios de eficiencia y equidad como garantía de avance
en la solvencia de los sistemas de cuidados de la salud.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
en: https://ec.europa.eu/info/publications/economyfinance/2018-ageing-report-underlying-assumptions-andprojection-methodologies_en.
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22
Sistemas de clasificación de pacientes
en la atención geriátrica
Juan José Solano Jaurrieta
INTRODUCCIÓN
Habitualmente, los tratados de geriatría suelen incluir un
apartado más o menos amplio destinado a aclarar aspectos
de organización asistencial, ya que es indudable que estos
tienen una influencia decisiva en la calidad de los servicios
que ofrecemos. Sin embargo, no es frecuente que se traten
con cierta profundidad los instrumentos que se utilizan para
analizar los servicios sanitarios y tomar decisiones en el ámbito
de la gestión.
Considero un acierto el intento de los editores de acercar
a los clínicos este tipo de instrumentos, que les permitirán
una mejor interpretación de sus resultados comparados y un
diálogo más fluido con los gestores sanitarios. En el centro de
estos instrumentos se encuentran los sistemas de clasificación
de pacientes (SCP), que vamos a describir a continuación.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
Nuestra idea central, que impregnará todo el capítulo, es la
siguiente: desde el punto de vista de la gestión sanitaria, obviar
la repercusión funcional de la enfermedad en el anciano frágil
puede conducir a errores o a equívocos. La capacidad predictiva
de algunos SCP, como los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), se ve reducida de manera importante, hasta el
punto de hacerlos poco útiles en este grupo de población, al
menos para explicar la variabilidad en el consumo de recursos.
Por el contrario, cuando se incorpora la situación funcional
a los SCP (como los grupos de utilización de recursos [RUG,
Resource Utilization Groups]) o a otros índices pronósticos
clínicos (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
[APACHE II], índice de Charlson, etc.), la capacidad predictiva
de los mismos mejora notablemente.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
EN EL CONTEXTO SANITARIO
En las dos últimas décadas, el incremento del gasto se ha constituido en motivo principal de preocupación en las sociedades
occidentales y ha guiado los intentos de reforma sanitaria en
los países de nuestro entorno. Entre los motivos aducidos para
justificar dicho incremento se encuentran el envejecimiento
poblacional, el desarrollo de sistemas de salud cuyo eje fundamental es la asistencia hospitalaria y la rápida generalización de
las nuevas tecnologías, cuyo rendimiento, en términos pobla-
cionales, no se encuentra suficientemente testado en muchos
casos. Sea cual sea el énfasis que en cada país se haya hecho
en cada uno de los factores del análisis causal, la mayor parte
de las iniciativas se han dirigido a racionalizar la utilización
de los recursos disponibles, con lo que se ha incrementado la
efectividad global de la organización.
Lógicamente, al haber centrado la problemática en el medio
hospitalario, los primeros intentos de ordenación de los recursos se refieren a él y parten de una base teórica que se asienta
sobre las siguientes evidencias:
• Existe una gran variabilidad en la práctica clínica en lo que
se refiere tanto a los medios diagnósticos empleados como
a la utilización de tecnologías y medios de tratamiento, así
como al consumo de estancias hospitalarias y de recursos
de atención posthospitalarios.
• Pacientes de características similares pueden ser tratados
en centros de estructuras muy dispares y, por tanto, generar
costes muy diferentes.
• Los sistemas de pago que conllevan el reembolso directo de
todo el gasto generado por cualquier paciente, independientemente del tipo de práctica realizada, no estimulan a los
hospitales ni a los profesionales a seleccionar las medidas
más efectivas posibles en cada paciente e incluso se desarrollan incentivos perversos de signo contrario.
• Todo ello conduce a problemas de inflación de costes y a una
excesiva provisión de algunos tipos de servicios (habitualmente
los más tecnificados), asociada a la escasa provisión de otros.
En ese momento, la solución pareció obvia. Se trataba de
desarrollar un sistema de financiación que, en contra de lo que
había sucedido hasta el momento, llevara a los centros hospitalarios a racionalizar los costes, incentivando a sus profesionales
para seleccionar las alternativas de cuidado que produjeran los
mejores resultados con la menor inversión posible, sin que por
ello se resintiera la calidad final del proceso, alternativa viable
según el análisis de la situación propuesto.
El eje sobre el que parece girar todo este planteamiento
es la selección de adecuados SCP que pretenden describir el
producto de la actividad de una institución social y/o sanitaria
de acuerdo a una serie de características, previamente consensuadas, de la población que esta atiende.
Podríamos decir que, durante un período de tiempo concreto, esa institución admite una variedad de casos que pueden
agruparse en clases de diferentes niveles de complejidad, en
función de los parámetros previamente establecidos para su
clasificación. Las proporciones relativas de los diferentes tipos
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Sistemas de clasificación de pacientes en la atención geriátrica
de casos que son tratados se definen colectivamente como su
case-mix, o casuística.
Aunque los criterios que pueden ser empleados para llevar
a cabo la clasificación de estos casos son muy variados, el objetivo final de todos los sistemas de case-mix es la agrupación de
pacientes que requieren niveles similares de recursos humanos
y/o materiales.
Llevados a su extremo, estos sistemas suponen que, para
cada combinación de características de los pacientes, sería
posible especificar un patrón de servicios óptimo, al que se asociaría una financiación apropiada. Ello puede afirmarse, ya que,
aunque desde un punto de vista estricto cada paciente admitido
en una institución es único, no es menos cierto que puede tener
algunas características en común con otros que determinan
el nivel de recursos que recibe o que debería recibir. El problema que se han planteado los distintos sistemas desarrollados
hasta el momento es precisamente la definición de ese conjunto
de características, que podría ser distinto, y de hecho parece
lógico que lo sea, para los diferentes tipos de servicios.
Una vez establecida la sistemática de agrupación, y al
estudiar una población determinada, obtendremos una serie
de grupos de diferente complejidad en lo que se refiere a su
utilización de recursos y, por tanto, al coste de su atención.
El case-mix index, o índice de complejidad, es un índice que
representa el coste relativo de cuidado de un grupo en un sistema de clasificación concreto en comparación con el coste
medio del conjunto de la muestra, al que se otorga el valor de 1.
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CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS
DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
En primer lugar, los criterios que se utilicen para llevar a cabo
las agrupaciones de casos deben tener un significado clínico, de
modo que la base teórica sobre la que se asiente la clasificación
sea reconocible y aceptable por los profesionales. Igualmente,
la recogida de los datos de los que se derivan dichos criterios
debe formar parte del estilo de práctica habitual del tipo de
servicio o institución para el que se ha diseñado el sistema.
En segundo lugar, dicho sistema debe tener unas adecuadas características de reproducibilidad, de modo que se haga
posible su generalización.
En tercer lugar, y en relación con el objetivo final, previamente señalado, de realizar agrupaciones de casos que reciban
niveles de recursos similares, los grupos generados por la clasificación deben permitir la máxima explicación posible de
la varianza de los costes de atención, medidos estos bien por
parámetros directos (costes reales) o indirectos (estancia media,
tiempos de personal, etc.). Para ello, los casos incluidos dentro
de cada uno de esos grupos deben consumir niveles de recursos
lo más semejantes posible (homogeneidad intragrupo), mientras que las diferencias entre los grupos respecto a este parámetro deben tender a ser máximas (heterogeneidad intergrupo),
de modo que den lugar a clases mutuamente excluyentes para
que así cada paciente tan solo pueda ser incluido en una de ellas.
Por último, el número de clases generado de acuerdo a las
premisas anteriores no debe ser excesivo para que el sistema
pueda ser factible (cuadro 22.1).
185
CUADRO 22.1 Características generales
de los sistemas de clasificación de pacientes
Significado clínico.
Reproducibilidad.
Máxima explicación de la varianza en el consumo de recursos.
Homogeneidad intragrupo.
Heterogeneidad intergrupo.
Factibilidad.
UTILIDAD DE LOS SISTEMAS
DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
Independientemente de su desarrollo inicial como medios de
apoyo de las estrategias de financiación prospectiva, utilización
sustentada por la relación que este tipo de instrumentos establece entre la tipología de los pacientes y el coste generado
por su cuidado, los sistemas de case-mix pueden ofrecer otras
posibilidades de enorme interés para la ordenación objetiva de
recursos, como su empleo en el establecimiento de criterios
de admisión, en la comparación de servicios, en la evaluación de
planes de cuidados y en el control de calidad.
Así, ante una idéntica calidad del cuidado para cada clase de
pacientes, la comparación «cruda» de resultados iría siempre
en detrimento de los servicios que tratan a pacientes de mayor
complejidad. Por tanto, si los más complejos generan una ma­
yor mortalidad, el servicio de mayor complejidad obtendría
siempre peores resultados globales. Ello nos indica, sin lugar a
dudas, que los índices de calidad clásicos deben ajustarse en función de la casuística para posibilitar la comparación (fig. 22.1).
Figura 22.1 Diferencias en las tasas de incidencia de úlceras por
presión en tres centros hipotéticos (A, B, C), tanto brutas (no ajustadas) como esperadas, en función de la complejidad (ajustadas).
Podemos apreciar que la comparación de tasas no ajustadas
beneficia al centro C, que maneja población de menor riesgo. Sin
embargo, el análisis simultáneo de las tasas ajustadas demuestra
que los mejores resultados corresponden al centro A, cuya incidencia real (no ajustada) es menor que la esperada en función de la
complejidad (ajustada). Los datos están expresados en porcentajes.
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186
II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
Sin embargo, si diferentes servicios o alternativas de tratamiento obtienen resultados ajustados distintos sobre pacientes
del mismo tipo a un coste comparable, es lógico plantear que el
sistema que obtiene mejores resultados constituye la ubicación
óptima para esa clase concreta de pacientes y que la organización debe dirigir sus esfuerzos a la generalización de las
estructuras de mayor efectividad.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
EN EL MEDIO HOSPITALARIO
La primera aproximación lógica a la categorización de pacientes en el medio hospitalario es su agrupación en función del
diagnóstico que motiva su ingreso, la variable de mayor significado clínico entre las posibles. Por ello, estos son los sistemas
de mayor implantación en la actualidad. Entre ellos están los
GRD, las Patients Management Categories (PMC), el Severity
of Illnes Index (SII) y el Disease Staging (DS) como los sistemas
más representativos.
Grupos relacionados con el diagnóstico
Existen varias versiones de este sistema ya clásico de clasificación. No nos detendremos aquí en sus diferencias, sino que
nos centraremos, simplemente, en sus características generales.
La lógica de este sistema se basa en el establecimiento de
grupos de isoconsumo; es decir, utiliza como variable dependiente para establecer las diferentes clases el coste real generado
por cada paciente.
La base para la clasificación de cada paciente es su informe
de alta, que debe contener inexcusablemente lo que se conoce
como «conjunto mínimo básico de datos» (CMBD) para permitir su codificación.
Inicialmente, los GRD realizan una división en lo que se
denominan «categorías diagnósticas mayores», que son mutuamente excluyentes, diseñadas por grupos de expertos, y están
basadas en la afectación de un determinado órgano (p. ej.,
enfermedades y trastornos del riñón y del tracto urinario) o en
la presencia de una determinada etiología para el trastorno que
motiva el ingreso (p. ej., enfermedades infecciosas y parasitarias
sistémicas o de localización no especificada).
Una vez establecida la categoría diagnóstica mayor, se evalúan
todas las características del paciente que puedan tener un efecto
en el consumo de recursos hospitalarios. Ya que la realización
de técnicas quirúrgicas indudablemente lo tiene, la mayor parte
de las categorías diagnósticas mayores son divididas en grupos
médicos y quirúrgicos, en función de la realización de la técnica (y no de la indicación teórica de la misma). Los pacientes
quirúrgicos se definen aún más según el tipo de procedimiento
quirúrgico que se ha llevado a cabo (si los procedimientos han
sido varios, se seleccionará el de mayor jerarquía dentro de la
clasificación), mientras que los médicos lo hacen en función del
diagnóstico principal que motiva su ingreso.
Cada una de las subclases así establecidas se divide posteriormente en función de la edad y de la presencia o ausencia
de comorbilidades o complicaciones y, en algunos casos, de la
situación al alta (exitus, traslado, alta voluntaria).
El proceso da lugar a un número variable de grupos finales,
mutuamente excluyentes, para cada versión del sistema.
A pesar del indudable avance que este sistema de clasificación ha supuesto y de su amplia implantación, ha sido
sometido a diversas críticas, muchas de las cuales no son ajenas al problema del envejecimiento poblacional. Los GRD se
han mostrado adecuados para las especialidades quirúrgicas,
pero lo son menos para las unidades médicas. En el caso de
los servicios médicos, su ineficiencia se ha puesto en relación
con la escasa atención prestada a las posibles variaciones en la
gravedad de la enfermedad que motiva el ingreso, así como en
la posible gravedad de las enfermedades asociadas al diagnóstico principal, mientras que en el caso de los servicios de
rehabilitación se hace evidente que el diagnóstico médico,
aisladamente, no es un indicador suficiente de las necesidades
de tratamiento funcional.
Patient Management Categories (PMC)
La lógica del sistema se basa en la creación de agrupaciones de
pacientes susceptibles de un enfoque homogéneo desde el punto
de vista clínico, tanto diagnóstico como terapéutico, es decir, en
el desarrollo de «grupos de isoactuación». Estos se construyen a
partir del consenso de grupos de expertos, que alcanzan acuerdos
relativos al proceso de cuidados hospitalarios deseables o ideales
para un determinado tipo de pacientes, independientemente de
la situación de hecho en un medio determinado.
Se han concebido una serie de instrumentos para permitir, según esta sistemática, la identificación de la tipología de
los pacientes tratados en una institución determinada, y me­
dir su severidad y la intensidad de recursos necesaria para
su manejo:
• Patient Management Categories. Se trata de un sistema
informatizado de clasificación basado en el diagnóstico.
Toma en consideración no solo el diagnóstico principal
final sino también la sintomatología que inicialmente ha
motivado la hospitalización, las enfermedades asociadas y
las complicaciones surgidas durante el ingreso.
• Patient Management Paths. Son especificaciones, igualmente
informatizadas y diseñadas por grupos de expertos, relativas
al tipo de servicios hospitalarios, tanto diagnósticos como
terapéuticos, necesarios para el tratamiento efectivo de un
paciente típico incluido en una determinada PMC.
• Patient Severity Scale. Se trata de una escala que permite
cuantificar la severidad de cada una de las condiciones clínicas presentes durante la hospitalización y que se relaciona
con la estancia hospitalaria y la mortalidad esperada.
• Relative Intensity Scores (RIS). El coste de los servicios
que se especifican en cada uno de los Patient Management
Paths puede relacionarse con el coste medio derivado de
una determinada muestra poblacional, que se considera
con un valor de 1, lo que origina un peso o una intensidad
de cuidados relativa para cada PMC (superior a 1 si la
necesidad de recursos es mayor que la media o inferior a
1 si es menor). De este modo, dicha intensidad es evaluada
en función de la necesidad de recursos y no en función de
los servicios que son realmente aportados a cada tipo de pa­
ciente.
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22
Sistemas de clasificación de pacientes en la atención geriátrica
Severity of Illness Index
La lógica de este tipo de sistema se basa en el establecimiento
de grupos de isoseveridad, que se relacionan con el consumo
de recursos, y su desarrollo se lleva a cabo en respuesta a la
creencia de que los GRD no tienen en cuenta la gran variabilidad en la gravedad de la enfermedad dentro de cada categoría
diagnóstica.
Utiliza seis parámetros (estadio del diagnóstico principal,
grado de respuesta al tratamiento, complicaciones, afectación
residual, dependencia de enfermería y procedimientos no
quirúrgicos), para cada uno de los cuales se establecen cuatro grados de gravedad creciente. Esta clasificación se realiza
para cada diagnóstico aplicable y, finalmente, se otorga una
puntuación única por paciente en una escala de 1 a 4.
Disease Staging
Se desarrolla de acuerdo a la opinión de grupos de expertos,
que definen puntos en el curso de cada enfermedad que, siendo
clínicamente detectables, reflejan su gravedad en términos de
mortalidad o incapacidad residual, por lo que posee significado
pronóstico. Igualmente, su investigación se lleva a cabo por la
creencia de que la medición de la gravedad de la enfermedad
es necesaria para evaluar la eficiencia y calidad de los cuidados
médicos, comprender la utilización de los servicios sanitarios
y establecer sistemas de financiación de acuerdo a resultados.
Las diferentes patologías se clasifican en cuatro estadios
sucesivos, que son específicos para cada diagnóstico presente.
En el caso de pluripatología, se determina el estadio de cada
enfermedad, y existe un sistema para computar un estadio
único final como índice de gravedad.
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CONSECUENCIAS DE LOS SISTEMAS
DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN LA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA AL ANCIANO
Sin embargo, no podemos asumir que las certezas alcanzadas en relación con los problemas que afectan a la población
general se mantengan en el caso de los ancianos, o al menos
en algunas subpoblaciones de ancianos, que requieren consideraciones especiales. Intentaremos analizar las implicaciones
de la implantación de los SCP como instrumento de gestión a
la luz de esta circunstancia.
Todas las consideraciones que podamos realizar al respecto a partir de este momento parten de una realidad incuestionable: la enfermedad en el anciano presenta una serie de
características diferenciales que matizan el tipo de atención
del que esta población puede obtener el máximo beneficio.
Esta situación se reproduce más claramente ante la presencia de determinados diagnósticos que afectan de modo especial
a la población anciana y que han sido descritos en los estudios
realizados hasta el momento, al objeto de guiar los intentos de
reforma sanitaria. Las mayores variaciones en la utilización
de recursos, tanto hospitalarios como posthospitalarios, no
explicadas por los SCP más conocidos, se dan en los pacientes
que ingresan por accidentes cerebrovasculares agudos, fracturas de cadera, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar
187
obstructiva crónica, neumonía y enfermedad vascular periférica, los cuales son, precisamente, los diagnósticos principales
más frecuentes en los servicios de geriatría.
Pero ¿cuáles son las potenciales consecuencias para el anciano y para los servicios dirigidos a él de la puesta en marcha
de SCP que no sean capaces de captar estas diferencias, estas
peculiaridades derivadas del envejecimiento?
Ante la puesta en marcha de estrategias de financiación
prospectiva basadas en la aplicación de SCP que captan determinados factores de complejidad (como el diagnóstico principal, en el caso de los GRD), se corre el riesgo de discriminar a
pacientes que, dentro de un mismo grupo de la clasificación,
presentan factores de complejidad que no son considerados
por esta (como la repercusión funcional de la enfermedad en el
caso del anciano) y que, precisamente por las dificultades de su
manejo, pueden ser derivados hacia servicios de menor complejidad, por creer que existen pocas posibilidades terapéuticas
para los mismos. En cuanto a la situación de los servicios, aquellos que admitieran a pacientes con peor evolución previsible,
que no se viera reflejada por la sistemática de la clasificación,
saldrían perjudicados siempre en la comparación, ya que con
la calidad del cuidado e, incluso, con la misma casuística sus
resultados serían peores. El «éxito» siempre puede derivarse
de la selección de los pacientes menos complejos, en lugar
de conseguirse mediante la puesta en marcha de los mejores
cuidados posibles.
En segundo lugar, los SCP clásicos ofrecen una definición
muy restrictiva de lo que es un episodio de cuidados, el cual,
en ellos, es considerado como el período comprendido entre el
ingreso y el alta hospitalaria, y localizado exclusivamente en las
unidades generales de agudos, como si fuera un acontecimiento
aislado dentro de la evolución de una enfermedad.
De este modo, evidentemente, se rompe el principio de
continuidad en los cuidados que debe presidir el sistema de
atención al anciano y se potencian las altas hospitalarias precoces, dirigidas hacia aquellos niveles asistenciales de menor
complejidad y más disponibles en cada momento, en lugar
de hacia aquellos niveles, hospitalarios o no, sanitarios o no, de
los que el paciente haya de obtener el mayor beneficio. Nuestra
actuación se ve guiada por principios de rapidez de acción
y disponibilidad, en lugar de por principios de necesidad y
beneficio potencial.
Sin embargo, no podemos centrar exclusivamente nuestras
consideraciones en el ámbito hospitalario y aún menos en las
unidades de agudos, ya que esta es una visión muy parcial del
problema y necesariamente las decisiones tomadas en un sector
repercuten en los restantes. Si, por la presión derivada de un
sistema de organización, determinados tipos de pacientes son
excluidos de un nivel asistencial concreto pero la necesidad
persiste, esta se verá atendida en un espacio alternativo, que
verá aumentada la complejidad de su población y, en consecuencia, su consumo de recursos, por lo que, aunque se haya
producido un ahorro en el nivel que lleva a cabo la exclusión,
el gasto global se verá aumentado (pensemos, por ejemplo, en
la situación que se vive en la actualidad en las nursing homes de
EE. UU., cuya población presenta cada vez mayores necesidades
de cuidados como consecuencia de las altas hospitalarias pre-
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II
Modelos de atención sanitaria al anciano en el mundo
cipitadas). Así, el problema no se ha solucionado, sino que se
ha desplazado de lugar, sin que se haya podido concluir nada,
entre tanto, respecto a la alternativa de cuidado con mejor
relación coste-efectividad desde una perspectiva científica.
Este problema se pone de manifiesto especialmente cuando se
generaliza un sistema de organización sin que se haya demostrado previamente que este no expone a los ben