ANESTESIA Anestesia es la anulación de la sensibilidad, mientras que el bloqueo específico de la sensibilidad dolorosa se denomina analgesia. Con frecuencia nos interesa que el paciente no esté consciente durante el acto quirúrgico; y a ese “sueño inducido” lo denominamos hipnosis. El último procedimiento que se incluye en el término genérico de anestesia es la inmovilización del paciente, lo que conseguimos induciendo una relajación muscular. Existen 3 tipos de anestesia, local, regional y general, La modalidad más simple consiste en el bloqueo de los receptores nociceptivos. Es lo que denominamos anestesia local. También podemos bloquear la transmisión captada a nivel de los receptores, impidiendo su llegada a la corteza: anestesia regional. Y por último podemos actuar a nivel del sistema nervioso central impidiendo el procesamiento de la información: anestesia general. Mecanismos de acción de los anestésicos en el sistema nervioso central Los fármacos anestésicos ejercen su acción mediante múltiples mecanismos en diferentes niveles de la función celular. Los fármacos inductores intravenosos etomidato, propofol, y tiopental actúan sobre receptores GABA-A subunidades β2, β3 y β5 para producir sedación, hipnosis y amnesia respectivamente. La acción de estos fármacos anestésicos sobre receptores GABA-A subunidad β3 está relacionada con la inmovilidad. Los fármacos inhalatorios además de actuar en los mismos receptores de los fármacos intravenosos actúan sobre receptores AMPA, NMDA, canales de potasio, receptores nicotínicos y de glicina para tener efectos sobre la memoria, la percepción, el entendimiento, la nocicepción y la inmovilidad. Los benzodiacepinas actúan específicamente sobre receptores GABA-A subunidad α1, γ2 para producir sedación e hipnosis. La ketamina, el xenón y el óxido nitroso actúan sobre los receptores AMPA, NMDA, TREK2, receptores nicotínicos para producir analgesia como efecto principal. ANESTESICO GENERAL La anestesia general puede definirse como una depresión global pero reversible de las funciones del sistema nervioso central (SNC), lo cual resulta en la pérdida de reacción y percepción de todo estímulo externo. Tiene la gran ventaja de permitir intervenciones más agresivas y más prolongadas. Pero también es cierto que supone un mayor riesgo para el paciente. La selección de fármacos específicos y sus vías de administración para originar anestesia general se basan en sus propiedades farmacocinéticas y en los efectos adversos de varios medicamentos, en el contexto de la edad individual del paciente, fisiopatología y fármacos utilizados. la anestesia no tiene objetivos terapéuticos ni diagnósticos, Por tal motivo, la administración de un anestésico general y también la creación de nuevos agentes y técnicas de monitoreo fisiológico han perseguido tres objetivos generales: 1. Llevar al mínimo el posible efecto directo nocivo y los efectos indirectos de los anestésicos y las técnicas en la especialidad. 2. Conservar la homeostasia fisiológica durante métodos quirúrgicos en que puede haber graves pérdidas de sangre, isquemia tisular, reanudación del riego del tejido isquémico, desplazamiento de líquidos, exposición a un entorno frío y deficiencias de la coagulación. 3. Mejorar los resultados posoperatorios por la selección de técnicas que bloquean o corrigen componentes de la respuesta al estrés quirúrgico que puede originar secuelas a corto o largo plazo. Técnicas de administración de anestesia: Neuroleptoanalgesia: asociación de un analgésico opiáceo en general de gran potencia y un neuroléptico (anestesia profunda) Neuroleptoanestesia: hay pérdida de conciencia, anestésico general o aumentando la dosis de un opiáceo. Las dos técnicas requieren la administración suplementaria de paralizantes musculares, por lo general de tipo no despolarizante. Fases de la anestesia: se puede dividir en 3 fases 1. Inducción: inicio de la administración del anestésico y el desarrollo de anestesia quirúrgica efectiva. 2. Mantenimiento: el paciente mantiene en anestesia quirúrgica. 3. Recuperación: suspensión de la administración de la anestesia hasta la recuperación del estado de alerta. Efectos hemodinámicos de la anestesia general: El efecto fisiológico más importante de la inducción de la anestesia, que surge con la mayor parte de los agentes intravenosos y por inhalación, es una merma en la tensión arterial general. Entre sus causas están vasodilatación directa, depresión del miocardio, o ambos factores, disminución del control de barorreceptores y un decremento generalizado del tono simpático central. Efectos de la anestesia general en las vías respiratorias: La conservación del libre tránsito de aire es esencial después de inducir la anestesia porque casi todos los anestésicos generales disminuyen o eliminan el impulso ventilatorio y los reflejos que conservan el libre tránsito por las vías respiratorias. Por tal razón, se necesitará que la ventilación sea asistida o controlada como mínimo, durante algún lapso en la operación. El sujeto pierde el reflejo nauseoso y disminuye el estímulo para la tos. También disminuye el tono del esfínter esofágico inferior. La intubación endotraqueal es necesaria y ha sido una de las razones importantes de la reducción del número de fallecimientos por bronca aspiración durante la anestesia general. La relajación muscular es útil durante la inducción de la anestesia general, pues facilita la colocación de cánulas o sondas y entre otras la práctica de intubación endotraqueal. Hipotermia: Por lo general, los pacientes terminan por mostrar hipotermia (temperatura corporal 36"C durante la operación. Las razones de la hipotermia incluyen baja temperatura ambiente, cavidades corporales al descubierto, soluciones intravenosas frías, alteración del control termorregulador y disminución del metabolismo. Los anestésicos generales aminoran el “nivel preestablecido” (análogo a la acción de un termostato) de la temperatura central, en el cual se activa la vasoconstricción termorreguladora para defender al organismo de la pérdida calórica. Además, la vasodilatación generada por los anestésicos generales y regionales supera a la vasoconstricción periférica crio inducida y con ello se redistribuye calor del compartimiento central al periférico en el organismo, y así disminuye la temperatura central. Náuseas y vómito: Las dos complicaciones mencionadas en el posoperatorio siguen constituyendo problemas graves después de la anestesia general y provienen de la acción del anestésico en la zona de quimiorreceptores (gatillo) y el centro del vómito en el tallo encefálico, situación regulada por serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT), histamina, acetilcolina y dopamina. Otros fenómenos al recuperar la conciencia y después de la operación: Los cambios fisiológicos que surgen al recuperar la conciencia el sujeto después de anestesia general pueden ser profundos. La hipertensión y la taquicardia son frecuentes conforme el sistema nervioso simpático recupera su tono y es activado por el dolor. La isquemia del miocardio puede surgir o empeorarse extraordinariamente al recuperar la conciencia la persona con alguna arteriopatía coronaria. En 5 a 30% de los pacientes hay una fase de excitación al recuperar la conciencia que se caracteriza por taquicardia, inquietud, llanto y gemidos, movimientos desordenados y diversos signos neurológicos. A menudo se observan escalofríos después de la anestesia, al descender la temperatura central, puede surgir obstrucción de vías respiratorias porque los efectos residuales del anestésico siguen disminuyendo de modo parcial la conciencia y los reflejos (sobre todo en individuos que normalmente roncan o tienen apnea durante el sueño). CLASES DE ANESTESICOS GENERALES: Los anestésicos generales pueden ser inhalatorios o intravenosos. ANESTESICOS INTRAVENOSOS O PARENTERALES: son compuestos de moléculas pequeñas, hidrófobos, aromáticos o heterocíclicos sustituidos. La “hidrofobicidad” es el factor que rige sus características farmacocinéticas. Después de una sola inyección intravenosa directa muestran partición preferencial entre los tejidos con gran circulación y lipófilos del encéfalo y la médula espinal, en donde originan la anestesia en un “solo ciclo” circulatorio. Más adelante sus niveles en sangre disminuyen rápido, con lo cual el fármaco se redistribuye fuera del SNC al volver a la sangre. En este punto el anestésico se difunde a tejidos con un riego menor como el músculo y las vísceras y con menor rapidez al tejido adiposo que tiene deficiente riego pero que es altamente hidrófobo. BARBITURICOS: Los barbitúricos anestésicos son derivados del ácido barbitúrico, Los tres barbitúricos que se utilizan para la anestesia clínica son el tiopental sódico, tiamilal sódico y el metohexital sódico. El tiopental sódico (PENTOTAL) es el más utilizado para inducir la anestesia) Los barbitúricos son formulados como las sales sódicas con 6% de carbonato sódico y reconstituidos en agua o solución salina isotónica para producir soluciones alcalinas de 1% (metohexital), 2% (tiamilal), o 2.5% (tiopental) con los pH de 10 a 11. Presentación. Polvo para Solución Inyectable 500 mg: Cada frasco-ampolla contiene: Tiopental Sódico 500 mg. Excipiente: Carbonato de Sodio. Dosis y aplicaciones clínicas La dosis característica de inducción del tiopental (3 a 5 mg/kg) produce estado de inconsciencia en 10 a 30 s con un efecto máximo en 1 min, y la duración de la anestesia es de 5 a 8 min. Los neonatos y niños requieren usualmente una dosis de inducción mayor (5 a 8 mg/kg), en tanto que los ancianos y las embarazadas necesitan una menor (1 a 3 mg/kg) Efectos adversos. Sistema nervioso. Además de producir anestesia general, los barbitúricos reducen de manera dependiente de la dosis el índice metabólico cerebral, medido por la utilización encefálica de oxígeno (índice metabólico cerebral de oxígeno: [ CMRO2]). La dosis de inducción del tiopental reduce 25 a 30% el CMRO2; Como consecuencia de la reducción de CMRO2, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal también se reducen. Aparato cardiovascular. Los barbitúricos anestésicos producen una disminución dependiente de la dosis en la presión arterial. El efecto es causado predominantemente por vasodilatación, en particular por venodilatación y, en menor grado, por una pequeña reducción directa de la contractilidad miocárdica. De manera característica, la frecuencia cardíaca se incrementa como respuesta compensadora a la disminución de la presión arterial. Aparato respiratorio. Los barbitúricos son depresores respiratorios. La dosis de inducción del tiopental disminuye la ventilación por minuto y el volumen de ventilación pulmonar con nula o escasa reducción de la frecuencia respiratoria. Propofol El ingrediente activo del propofol, 2,6-diisopropilfenol, es esencialmente insoluble en soluciones acuosas. por su semivida de eliminación relativamente breve, suele utilizarse para el mantenimiento y también para la inducción de la anestesia. El propofol causa dolor al ser inyectado, el cual es sensible de reducirse con lidocaína y con la administración en grandes venas del brazo y antecubitales. Presentación ampollas de 10 ml o 20 ml con 10 mg/ml de propofol Viales de 50 ml o 100 ml con 10 mg/ml o 20 mg/ml de propofol Jeringas pre llenadas de 50 ml con 10 mg/ml de propofol Los excipientes de la emulsión pueden incluir aceite de soya, fosfátidos de huevo, glicerol y agua. Dosis y aplicaciones clínicas. La dosis de inducción de propofol (DIPRIVAN) en un adulto sano es de 1.5 a 2.5 mg/kg. El propofol tiene un comienzo y una duración de anestesia similares a los del tiopental. Efectos adversos. Sistema nervioso. Los efectos del propofol en el sistema nervioso central son similares a los de los barbitúricos. El propofol disminuye el CMRO2, el flujo sanguíneo cerebral y las presiones intracraneal e intraocular en casi el mismo grado que el tiopental. Aparato cardiovascular. El propofol produce una disminución de la presión arterial dependiente de dosis que es mucho mayor a la producida por el tiopental. Efectos respiratorios y otros efectos adversos. En dosis equipotentes, el propofol produce un grado de depresión respiratoria, mínimamente mayor que el tiopental, Los pacientes a los que se ha suministrado propofol deben ser vigilados para asegurar oxigenación y ventilación adecuadas. Es menos probable el broncoespasmo con propofol que con los barbitúricos. Etomidato. ANIDATE. El etomidato es un imidazol sustituido que es provisto como el Disómero activo; escasamente es soluble en agua y se prepara como una solución de 2 mg/ml en 35% de propilenglicol. A diferencia del tiopental, el etomidato no induce la precipitación de bloqueadores neuromusculares u otros fármacos suministrados a menudo durante la inducción anestésica, ya que es un hipnótico no barbitúrico, que actúa a nivel del sistema de activación reticular, encargado de regular el estado de vigilia, para provocar la anestesia. se utiliza en especial para la inducción anestésica en pacientes con riesgo de hipotensión. Presentación Ampollas de 10 ml que contienen 20 mg (2 mg/ml). Dosis La dosis de inducción del etomidato (0.2 a 0.4 mg/kg) tiene un comienzo rápido y una corta duración de acción y se acompaña de una alta incidencia de dolor en el sitio de inyección y de movimientos mioclónicos. La lidocaína alivia eficazmente el dolor de la inyección, en tanto que los movimientos mioclónicos se pueden aplacar por la premedicación a base de benzodiacepinas u opiáceos. El etomidato es adecuado desde el punto de vista farmacocinético para el mantenimiento de la anestesia (10 g/kg/min) o la sedación (5 g/kg/min. Efectos adversos. Sistema nervioso. Los efectos del etomidato en el flujo sanguíneo cerebral, en el metabolismo, y en las presiones intracraneales e intraoculares son similares a las del tiopental. Aparato cardiovascular. La estabilidad cardiovascular después de la inducción es una gran ventaja del etomidato sobre los barbitúricos y el propofol. La dosis de inducción del etomidato de manera característica produce un pequeño incremento de la frecuencia cardíaca y poca o ninguna reducción de la presión arterial o del gasto cardíaco. Efectos respiratorios y otros efectos adversos. El grado de depresión respiratoria por el etomidato parece ser menor que la del tiopental. Al igual que el metohexital, el etomidato puede inducir a veces hipo, pero no estimula mucho la liberación de histamina. A pesar de los mínimos efectos cardíacos y respiratorios, el etomidato tiene dos grandes desventajas: primero, se le relacionó con un incremento considerable de náuseas y vómitos. En segundo lugar, el etomidato inhibe la acción de enzimas biosintéticas de las suprarrenales necesarias para la producción de cortisol y otros esteroides. Ketamina. KETALAR. La ketamina es una arilciclohexilamina, un congénere de la fenciclidina. Aunque es más lipófila que el tiopental, la ketamina es soluble al agua. tiene propiedades únicas que la hacen útil para anestesiar a pacientes con riesgo de hipotensión y broncoespasmo y para ciertos procedimientos pediátricos. Sin embargo, tiene numerosos efectos secundarios que limitan su uso sistemático. La ketamina origina rápidamente un estado hipnótico distinto al de los otros anestésicos. Los pacientes tienen una profunda analgesia, no responden a órdenes, y tienen amnesia, pero pueden tener los ojos abiertos, mover los miembros de manera involuntaria, y por lo general tienen respiración espontánea. Este estado cataléptico ha sido definido como anestesia disociativa. Presentación solución de cloruro de sodio al 10, 50 y 100 mg/ml con cloruro de benzetonio como conservador. Dosis y aplicaciones clínicas. La ketamina por lo regular se administra por vía intravenosa, pero también es eficaz por las vías intramuscular, oral y rectal. Las dosis de inducción son de 0.5 a 1.5 mg/kg por vía intravenosa, de 4 a 6 mg/kg por vía intramuscular y de 8 a 10 mg/kg por vía rectal. los ojos abiertos, mover los miembros de manera involuntaria, y por lo general tienen respiración espontánea. Este estado cataléptico ha sido definido como anestesia disociativa. Efectos adversos. Sistema nervioso La ketamina posee efectos sobre el comportamiento que son distintos de los de otros anestésicos. El estado cataléptico inducido por la ketamina se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar, salivación o lagrimeo o ambos, y movimientos espontáneos de los miembros con un incremento general del tono muscular. Aunque la ketamina no origina el estado clásico de anestesia, los pacientes son anestesiados de manera tal que se encuentran amnésicos e insensibles al estímulo doloroso. Además, la ketamina origina una analgesia profunda, la cual es una gran ventaja en comparación con los otros anestésicos parenterales. A diferencia de los otros anestésicos parenterales, la ketamina incrementa el flujo sanguíneo encefálico y la presión intracraneal (ICP) con una mínima alteración del metabolismo cerebral. Aparato cardiovascular. A diferencia de otros anestésicos, las dosis de inducción de ketamina de manera característica aumentan la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. Los efectos cardiovasculares son indirectos y es más probable que sean mediados por inhibición de la captación central y periférica de catecolamina. Aparato respiratorio. Los efectos en este sistema de la ketamina son quizá la mejor indicación para su uso. La dosis de inducción de este medicamento produce una disminución leve y transitoria de la ventilación por minuto, pero la depresión respiratoria es menos intensa que en el caso de otros anestésicos generales (White et al., 1982). La ketamina es un broncodilatador potente, Por tanto, la ketamina es un medicamento adecuado para la anestesia en pacientes con alto riesgo de broncoespasmo. CONCLUSION Éstos son los fármacos utilizados con más frecuencia para la inducción anestésica de adultos. Su carácter lipófilo junto con el riego relativamente alto del encéfalo y de la médula espinal resultan en un comienzo rápido y una duración corta, luego de una dosis de carga rápida única. No obstante, estos medicamentos a la postre se acumulan en el tejido adiposo, lo cual prolonga la recuperación del paciente si ha recibido dosis múltiples, sobre todo para aquellas personas con velocidades de depuración bajas. Cada anestésico tiene su propio y único perfil de propiedades y efectos secundarios. El tiopental y el propofol son los dos medicamentos parenterales que se utilizan de modo más ordinario. El tiopental registra la trayectoria máxima de seguridad. El propofol es conveniente para procedimientos que requieran un retorno rápido al estado mental preoperativo. El etomidato por lo general se reserva para pacientes con riesgo de hipotensión o isquemia miocárdica, o ambas. La ketamina es más apropiada para sujetos con asma y para niños que han de sujetarse a procedimientos cortos y dolorosos. ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN: Este tipo de anestésicos generales son sustancias que, inhaladas por las vías respiratorias, producen la anestesia general. No son fármacos irritantes y se suelen utilizar para el mantenimiento de la anestesia junto con los inductores intravenosos. La potencia anestésica de estos fármacos depende de la presión parcial o tensión que alcanza el anestésico en el cerebro. Normalmente, se suele aproximar siempre a la presión parcial en sangre. Una de las propiedades que dificultan el uso de los anestésicos por inhalación es su bajo margen de seguridad; estos medicamentos tienen índices terapéuticos (LD50/ED50) que varían de dos a cuatro, lo cual ubica a estas sustancias entre las más peligrosas en el uso clínico. La toxicidad de ellas es en gran medida función de sus efectos adversos y cada uno de los anestésicos por inhalación tiene un perfil único de tales efectos. Por tanto, la selección de un anestésico por inhalación se basa en un equilibrio entre el padecimiento del paciente y el perfil de efectos adversos del fármaco. Los anestésicos generales más utilizados son: Halotano (fluothane) es 2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifl uoroetano. El halotano tiene un coeficiente de partición sangre/ gas relativamente alto y un coeficiente de partición grasa/sangre alto. La inducción con halotano es, por tanto, relativamente lenta y la concentración alveolar de anestésico se mantiene mucho más baja que la concentración de halotano inspirada durante varias horas de administración. Debido a que esta sustancia es soluble en grasa y otros tejidos corporales, se acumulará durante una aplicación prolongada. Por tanto, la velocidad de recuperación de dicho anestésico aumenta en función de la duración de uso. El halotano es un líquido volátil a temperatura ambiente y debe almacenarse en un contenedor sellado. Dado que el halotano es un compuesto fotosensible también sujeto a desintegración espontánea, se le comercializa en botellas de color ámbar a las que se les agrega timol como conservador. Las mezclas de halotano con oxígeno o aire no son ni inflamables ni explosivas. El halotano tiene un coeficiente de partición sangre/gas relativamente alto y un coeficiente de partición grasa/sangre alto. La inducción con halotano es, por tanto, relativamente lenta y la concentración alveolar de anestésico se mantiene mucho más baja que la concentración de halotano inspirada durante varias horas de administración. Debido a que esta sustancia es soluble en grasa y otros tejidos corporales, se acumulará durante una aplicación prolongada. Por tanto, la velocidad de recuperación de dicho anestésico aumenta en función de la duración de uso. Alrededor de 60 a 80% del halotano fijado por el cuerpo se elimina sin cambios por los pulmones en las primeras 24 h luego de su administración. Una cantidad sustancial del anestésico no eliminada en el gas espirado se biotransforma en el hígado mediante el citocromo P450 hepático. Presentación: líquido, de 250ml. Aplicaciones clínicas. El halotano, fue el primero de los anestésicos modernos por inhalación halogenados que se utilizaron en la práctica clínica. Es una sustancia potente que por lo regular se usa para el mantenimiento de la anestesia. No es cáustico y, por tanto, es bien tolerado para la inducción de la anestesia por inhalación. Esta práctica se realiza por lo general en niños, en quienes la colocación de un catéter intravenoso preoperatorio tal vez sea difícil. La anestesia se produce a concentraciones de volumen al final de la ventilación pulmonar de 0.7 a 1% de halotano. El halotano se sigue usando ampliamente en niños debido a que es bien tolerado en la inducción por inhalación, y porque los efectos adversos intensos parecen ser menores en ellos. Es de bajo costo y, por tanto, todavía se utiliza de manera considerable en países en vías de desarrollo. Efectos adversos. Aparato cardiovascular. El efecto secundario más predecible del halotano es una reducción de la presión arterial dependiente de dosis. La presión arterial media disminuye alrededor de 20 a 25%. El halotano induce también efectos significativos en el ritmo cardíaco. Bradicardia sinusal y ritmos auriculoventriculares ocurren a menudo durante la anestesia con este fármaco, pero en general son benignos. Aparato respiratorio. La respiración espontánea es rápida y superficial durante la anestesia con halotano. El decremento de la ventilación alveolar resulta en un incremento de la presión de dióxido de carbono arterial de 40 a más de 50 mmHg a 1 MAC. Sistema nervioso. El halotano dilata la vasculatura cerebral, lo cual incrementa el flujo sanguíneo encefálico en la mayoría de las situaciones. Este aumento del flujo sanguíneo puede incrementar la presión intracraneal en sujetos con masas ocupantes intracraneales, edema cerebral o hipertensión intracraneal preexistente. Por esta razón, el halotano está relativamente contraindicado en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal. Este medicamento también atenúa la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Músculo. El halotano causa cierta relajación del músculo estriado debido a sus efectos depresores centrales. También potencia las acciones de los relajantes musculares no despolarizantes, lo cual aumenta tanto la duración de la acción como la magnitud de su efecto. Este anestésico y otros anestésicos por inhalación halogenados pueden desencadenar hipertermia maligna, un síndrome caracterizado por contractura muscular intensa, surgimiento rápido de hipertermia, y un incremento masivo en la tasa metabólica en pacientes sensibles desde el punto de vista genético. Con frecuencia este síntoma es letal, y se trata con la inmediata suspensión del anestésico y la administración de dantroleno. El músculo liso uterino se relaja con el halotano. Ésta es una propiedad útil para la manipulación del feto, en el periodo prenatal y para el alumbramiento de una placenta retenida. Riñón. Los pacientes anestesiados con halotano usualmente producen un pequeño volumen de orina concentrada. Ésta es la consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular inducida por halotano; Los cambios inducidos por el anestésico en la función renal son totalmente reversibles y no se relacionan con nefrotoxicidad a largo plazo. Hígado y tubo digestivo. El halotano reduce el flujo sanguíneo asplácnico y el hepático como consecuencia de una reducción de la presión de riego, como se analizó antes. El halotano puede producir necrosis hepática fulminante en un pequeño número de pacientes. En general, este síndrome se caracteriza por fiebre, anorexia, náuseas y vómito que pueden durar varios días luego de la anestesia y acompañarse de un exantema y eosinofilia periférica. Hay una rápida progresión a la insuficiencia hepática, con una tasa de mortalidad de un 50%. Este síndrome ocurre en cerca de uno por 10 000 sujetos que reciben el anestésico y se le denomina hepatitis por halotano. Isoflurano (FORANE, otros) es éter de difluorometilo de 1-cloro-2,2,2,-trifluoroetilo. Es un líquido volátil a temperatura ambiente y no es inflamable ni explosivo en mezclas de aire u oxígeno. El isoflurano tiene un coeficiente de partición de sangre/gas mucho más bajo que el de halotano o enflurano (cuadro 13-1). Como consecuencia, la inducción con isoflurano es relativamente rápida. Se pueden obtener cambios en la profundidad de la anestesia con más rapidez con el isoflurano que con el halotano o enflurano. Más de 99% del isoflurano inhalado se elimina sin cambios por los pulmones. Presentación AERRANE 250 ml/250 ml Líq. para inhalación del vapor Aplicación clínica. El isoflurano es el anestésico por inhalación más utilizado a nivel mundial. De manera típica, se le utiliza para la fase de mantenimiento de la anestesia después de inducirla con otros agentes por su olor penetrante, pero es posible inducir tal situación en menos de 10 min con la concentración de isoflurano al 3% en oxígeno, inhalado; dicha concentración disminuye a 1 a 2% para la fase de mantenimiento. Efectos adversos. Aparato cardiovascular. El isoflurano genera un decremento dependiente de la concentración en la presión arterial. A diferencia del halotano, con el isoflurano el ritmo cardíaco se conserva bien. Es un potente vasodilatador, coronario, que origina de manera simultánea un aumento del flujo sanguíneo coronario y una disminución del consumo de oxígeno miocárdico. Músculo. El isoflurano produce cierta relajación del músculo estriado por sus efectos centrales. Además, intensifica los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes. Es mucho más potente que el halotano en su potenciación de agentes de bloqueo neuromuscular, e igual que otros anestésicos por inhalación halogenados, relaja también el músculo liso uterino y no se recomienda para analgesia o anestesia en el trabajo de parto y el parto por vía vaginal. Riñón. El isoflurano reduce el flujo sanguíneo renal, así como la filtración glomerular. Esto culmina en un pequeño volumen de orina concentrada. Los cambios en la función renal observados durante la anestesia con isoflurano rápidamente se revierten, y no hay secuelas renales a largo plazo o toxicidad vinculadas con el medicamento. Hígado y tubo digestivo. El flujo sanguíneo asplácnico (y hepático) se disminuye con dosis incrementadas de isoflurano, en tanto que la presión arterial general se reduce. Este fármaco afecta de manera mínima las pruebas de funcionamiento hepático y no hay incidencia descrita de toxicidad hepática. Enflurano (etrhane, otros) es éter de difluorometilo de 2-cloro-1,1,2-trifluoroetilo (fi g. 13-4). Es un líquido incoloro claro a temperatura ambiente con un olor suave y dulce. Así como otros anestésicos por inhalación, es volátil, y debe almacenarse en botellas cerradas. No es inflamable ni explosivo en mezclas de aire u oxígeno. Debido a su coeficiente de partición sangre/gas relativamente alto, la inducción de la anestesia y la recuperación del enflurano son relativamente lentas. Este anestésico se metaboliza en un grado moderado, con 2 a 8% del enflurano absorbido que experimenta metabolismo oxidativo en el hígado por la CYP2E1. Presentación Líquido para inhalación: frasco color ámbar de 250ml Aplicación clínica. Como sucede con el isoflurano, al enflurano se le utiliza predominantemente para la fase de sostén y no para la de inducción de la anestesia. La anestesia quirúrgica suele inducirse con enflurano en menos de 10 min con una concentración inhalada de 4% en oxígeno. La anestesia suele sostenerse con concentraciones de 1.5 a 3%. Como con otros anestésicos, las concentraciones de enflurano requeridas para generar la anestesia se reducen cuando se administra de manera conjunta con óxido nitroso y opioides. Efectos adversos. Aparato cardiovascular. El enflurano causa una disminución dependiente de la concentración de la presión arterial. La hipotensión se presenta, en parte, por la depresión de la contractilidad, con alguna contribución de la vasodilatación periférica. El enflurano tiene efectos mínimos en la frecuencia cardíaca y no produce ni la bradicardia vista con el halotano ni la taquicardia observada con isoflurano. Aparato respiratorio. Los efectos respiratorios del enflurano son similares a los del halotano. La ventilación espontánea con asume un modelo de respiración rápido y superficial. La ventilación por minuto se encuentra muy reducida. El enflurano produce una depresión mayor de las respuestas respiratorias a la hipoxia e hipercapnia que el halotano o el isoflurano. El enflurano, como los otros anestésicos por inhalación, es un broncodilatador eficaz. Sistema nervioso. Es un vasodilatador cerebral y, por tanto, puede aumentar la presión intracraneal en algunos pacientes. Como los otros anestésicos por inhalación, el enflurano reduce el consumo metabólico cerebral de oxígeno. Tiene la propiedad poco común de originar actividad convulsiva eléctrica. Músculo. El enflurano produce una importante relajación del músculo estriado, También incrementa de manera significativa los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes. Como con otros agentes por inhalación, el enflurano relaja el músculo liso uterino. Por ello, no se usa frecuentemente como anestésico en obstetricia. Riñón. Como con otros anestésicos por inhalación, reduce el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la producción de orina. Estos efectos rápidos se revierten al suspender el medicamento. puede generar alteraciones transitorias en la concentración de orina cuando se administra por tiempo prolongado. Hígado y tubo digestivo. El enflurano reduce el flujo esplácnico y hepático sanguíneo en proporción a la disminución de la presión arterial. No parece alterar las funciones del hígado ni ser hepatotoxico. Desflurano. (sufrane) es un éter de difluorometil 1-fl uoro-2,2,2-trifluorometilo. Es un líquido altamente volátil a temperatura ambiente y, por tanto, debe almacenarse en botellas cerradas. La administración de una concentración precisa de desflurano requiere el uso de un vaporizador especial calentado, que envía vapor puro, el cual después se diluye de manera apropiada con otros gases (oxígeno, aire, óxido nitroso). El anestésico no es inflamable ni explosivo en mezclas de aire u oxígeno. El desflurano tiene un coeficiente de partición sangre/gas (0.42) y no es muy soluble en grasa u otros tejidos periféricos. Por esta razón, la concentración alveolar (y sanguínea) rápido aumenta a los valores de la concentración inspirada. De hecho, dentro de los cinco minutos de administración, la concentración alveolar alcanza 80% de la concentración inspirada. Esto permite una rápida inducción de la anestesia y cambios rápidos en su profundidad, que siguen a las modificaciones en la concentración inspirada. La recuperación luego de la anestesia también es muy rápida. El tiempo que toma el despertar al usar este anestésico es la mitad del tiempo que tarda el halotano, y por lo general no excede de los 5 a 10 min en ausencia de otros sedantes. se metaboliza en un grado mínimo, y más de 99% del fármaco absorbido se elimina sin cambios por los pulmones. Presentación presentación estándar es de 240 ml y viene en estado líquido para ser vaporizado. Aplicaciones clínicas. El desflurano es un anestésico usado con frecuencia en intervenciones quirúrgicas de pacientes externos debido a su rápido comienzo de acción y expedita recuperación. Es irritante para las vías respiratorias en pacientes despiertos y puede causar tos, salivación y broncoespasmo. La anestesia es, por tanto, casi siempre inducida con un fármaco intravenoso, y el desflurano se proporciona de manera subsiguiente para mantenimiento de la misma. El sostén de la anestesia requiere usualmente concentraciones inhaladas de 6 a 8%. Se necesitan concentraciones menores de dicho a anestésico si se ha administrado con óxido nitroso u opioide. Efectos adversos. Aparato cardiovascular. El desflurano, como los otros anestésicos por inhalación, causa una reducción de la presión arterial dependiente de la concentración. Este fármaco tiene un efecto inotrópico negativo moderado y produce hipotensión, Se han observado notorios incrementos de la frecuencia cardíaca durante la inducción de la anestesia, La taquicardia es transitoria y es el resultado de la estimulación inducida por el desflurano en el sistema nervioso simpático. A diferencia de algunos anestésicos por inhalación, los efectos hipotensores del desflurano no desaparecen cuanto más dura su administración. Aparato respiratorio. De modo similar al halotano y al enflurano, el desflurano causa un incremento dependiente de concentración en la frecuencia respiratoria y una reducción del volumen de ventilación pulmonar. Debido a sus propiedades irritantes, no se usa para la inducción de la anestesia. Sistema nervioso. El desflurano disminuye la resistencia vascular cerebral y el consumo metabólico encefálico de oxígeno. En condiciones de normocapnia y normotensión, el desflurano produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral y puede aumentar la presión intracraneal en pacientes con baja distensibilidad intracraneal. Músculo. El desflurano origina una relajación directa del músculo estriado y potencia los efectos de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y despolarizantes. Riñón. No se ha informado nefrotoxicidad. Esto es congruente con su mínima desintegración metabólica. Hígado y tubo digestivo. Se desconoce que el desflurano afecte las pruebas de funcionamiento hepático o que cause hepatotoxicidad. Sevoflurano o (ultane) es un éter de fluorometil 2,2,2,-trifluoro-1 [trifluorometil]etilo ; constituye un líquido volátil claro, incoloro a temperatura ambiente, y debe almacenarse en botellas cerradas; no es ni inflamable ni explosivo en mezclas de aire u oxígeno pero puede mostrar una reacción exotérmica con un absorbente seco de CO2 (BARALYME) y originar quemaduras en las vías respiratorias o de manera espontánea, ignición, explosión e incendio. Se tendrá enorme cuidado para asegurar que no se use el anestésico con un aparato de anestesia en que el absorbente de CO2 haya sido secado por el flujo duradero de gases a través de tal material. La reacción del sevoflurano con el absorbente seco también genera CO, que puede lesionar gravemente al enfermo. La baja solubilidad del sevoflurano en la sangre y otros tejidos provee una inducción rápida de la anestesia, cambios rápidos en la profundidad de la misma que siguen a los cambios en la concentración administrada y rápida recuperación luego de suspender la administración. Presentación. botella 100% líquido para inhalación del vapor Aplicación clínica. El sevoflurano se utiliza ampliamente, sobre todo en la anestesia extra hospitalaria, porque con él es rápida la recuperación de la conciencia. Es muy adecuado para la inducción de la anestesia (por inhalación), de modo particular en niños, porque no irrita las vías respiratorias. La inducción de la anestesia es rápida con concentraciones inhaladas de sevoflurano al 2 a 4 por ciento. Efectos adversos. Aparato cardiovascular. El sevoflurano, como todos los otros anestésicos por inhalación halogenados, produce una reducción dependiente de concentración de la presión arterial. Este efecto en un principio hipotensor se debe a la vasodilatación, aunque el sevoflurano también origina una reducción dependiente de concentración del gasto cardíaco (fi g. 13-6). A diferencia del isoflurano y el desflurano, el sevoflurano no da lugar a taquicardia, por lo que es un agente preferible en pacientes con tendencia a la isquemia miocárdica. Aparato respiratorio. El sevoflurano origina una reducción del volumen de ventilación pulmonar, la cual depende de la concentración, e incrementa la frecuencia respiratoria en individuos que respiran de manera espontánea, no irrita las vías respiratorias y es un broncodilatador potente. Debido a esta combinación de propiedades, es el broncodilatador clínico más eficaz de los anestésicos por inhalación. Sistema nervioso. genera efectos en la resistencia vascular cerebral, consumo metabólico encefálico de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral que son muy semejantes a los producidos por el isoflurano y el desflurano, la reacción a la hipocapnia está preservada durante la anestesia con él. Músculo. El sevoflurano origina relajación directa del músculo estriado y también potencia los efectos de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y despolarizantes. Sus efectos son similares a los de los anestésicos por inhalación halogenados. Hígado y tubo digestivo. Se desconoce que el sevoflurano cause hepatotoxicidad o alteraciones de pruebas de funcionamiento hepático. Óxido nitroso (monóxido de dinitrógeno; N2O) es un gas incoloro e inodoro a temperatura ambiente. Se vende en cilindros de acero y ha de suministrarse en medidas calibradas, provistas en todas las máquinas de anestesia. El óxido nitroso no es inflamable ni explosivo, pero soporta la combustión tan activamente como el oxígeno cuando está presente en concentraciones apropiadas con anestésicos o material inflamable. El óxido nitroso es muy insoluble en sangre y otros tejidos, Esto resulta en un equilibrio rápido entre las concentraciones proporcionadas y las anestésicas alveolares, lo cual provee una inducción rápida de anestesia y una rápida recuperación luego de suspender el suministro. Tras discontinuar el suministro, el óxido nitroso puede difundirse desde la sangre a los alvéolos, con dilución del oxígeno en pulmón. Esto puede generar un efecto llamado hipoxia por difusión. Para evitar la hipoxia se debe utilizar oxígeno al 100% en lugar de aire ambiente cuando se suspende el uso de óxido nitroso. El óxido nitroso es casi completamente eliminado por los pulmones, con una difusión mínima a través de la piel. No se biotransforma por la acción enzimática en tejido humano y 99.9% absorbido se elimina sin cambios. Aplicaciones clínicas. El óxido nitroso tiene escaso efecto anestésico y produce anestesia quirúrgica confiable sólo en condiciones hiperbáricas; origina analgesia significativa en concentraciones tan bajas como 20% y por lo general produce sedación en concentraciones entre 30 y 80%; a menudo se utiliza en valores de alrededor de 50% para proveer analgesia y sedación en pacientes externos por cirugía dental, El óxido nitroso no puede administrarse a concentraciones mayores de 80%, porque esto limita el suministro de una adecuada cantidad de oxígeno. Debido a esta limitación, dicho gas se usa de preferencia de modo concomitante con otros anestésicos intravenosos o por inhalación. El óxido nitroso reduce de manera sustancial los requerimientos de los anestésicos por inhalación. Efectos adversos. Aparato cardiovascular. Aunque el óxido nitroso origina un efecto inotrópico negativo en el músculo cardíaco in vitro, casi nunca se observan efectos depresores de la función cardíaca, Cuando se proporciona de manera concomitante el óxido nitroso con anestésicos por inhalación halogenados, se produce casi siempre un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco. Ocurre lo contrario cuando el óxido nitroso se administra junto con un opioide, y por lo regular disminuyen la presión arterial y el gasto cardíaco. El óxido nitroso también incrementa el tono venoso en las vasculaturas periféricas y pulmonares. Los efectos de este fármaco en la resistencia vascular pulmonar pueden incrementarse en individuos con hipertensión pulmonar preexistente. Por tanto, el óxido nitroso casi nunca se usa en pacientes con hipertensión pulmonar. Aparato respiratorio. El óxido nitroso causa moderados incrementos de la frecuencia respiratoria y disminuye en volumen de ventilación pulmonar en individuos que respiran de manera espontánea. El efecto neto es que la ventilación por minuto no se modifica de manera significativa y la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) permanece normal. Sin embargo, aun las concentraciones moderadas de óxido nitroso deprimen de modo notorio la respuesta ventilatoria a la hipoxia. De este modo, es prudente vigilar la saturación arterial de oxígeno directamente en pacientes que recibieron este gas, o se están recuperando del uso del mismo. Sistema nervioso. Cuando el óxido nitroso se administra solo, puede producir incrementos significativos del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal. Cuando se proporciona de manera concomitante con anestésicos intravenosos, los aumentos del flujo sanguíneo cerebral son atenuados o desaparecen. Si se agrega óxido nitroso a un anestésico por inhalación halogenado, su efecto vasodilatador en los vasos cerebrales se reduce levemente. Músculo. El óxido nitroso no relaja el músculo estriado y no potencia los efectos de los bloqueadores neuromusculares. A diferencia de los anestésicos halogenados, el óxido nitroso no es un agente inductor de hipertermia maligna. Riñón, hígado y tubo digestivo. No se sabe que el óxido nitroso produzca cambio alguno en la función renal o hepática, y tampoco es nefrotóxico o hepatotóxico.
