Manual de terapia de conducta en la infancia (2a. ed.) (Comeche Moreno, María Isabel) (z-lib.org)
Anuncio
Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología PsicologíaMANUAL Psicología DEPsicología TERAPIA Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología DE CONDUCTA ENPsicología Psi LA INFANCIA Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi M.ª Isabel Comeche Moreno Miguel A. Vallejo Pareja Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología 2.ª Edición ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi DYKINSON - PSICOLOGÍA Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología ología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psicología Psi MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA M.ª Isabel Comeche Moreno Miguel A. Vallejo Pareja DYKINSON 22552_CUB_Reed_MANUALdeTERAPIA.indd 1 13/08/12 07:24 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb II 03/08/12 09:13 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 1 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 2 03/08/12 09:13 M.ª Isabel Comeche Moreno Miguel A. Vallejo Pareja MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 2.ª Edición Dykinson 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 3 03/08/12 09:13 Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro, incluido el diseño de la cubierta, puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. © Copyright by M.ª Isabel Comeche Moreno y Miguel A. Vallejo Pareja Madrid Editorial DYKINSON, S.L., Meléndez Valdés, 61 - 28015 Madrid Teléfonos (+34) 91 544 28 46 - (+34) 91 544 28 69 e-mail: [email protected] http://www.dykinson.es http://www.dykinson.com Consejo Editorial véase www.dykinson.com/quienessomos ISBN: 978-84-9031-079-3 Depósito legal: M. 28.179-2012 Preimpresión e Impresión: SAFEKAT, S. L. Laguna del Marquesado, 32 - Naves J, K y L Complejo Neural - 28021 Madrid www.safekat.com 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 4 03/08/12 09:13 ÍNDICE RELACIÓN DE AUTORES ...................................................................................................... 19 INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 21 1. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA, Inmaculada Moreno García ...................................................................................... 27 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 27 2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA ....................................................................................................................... 2.1. Destinatarios de la intervención terapéutica ..................................................... 2.2. Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica en la infancia ....... 2.2.1. Relación terapéutica ................................................................................. 2.2.2. Naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito ... 29 29 32 32 34 3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA ..................................................................................................................... 3.1. Demanda terapéutica: Cliente versus paciente ................................................. 3.2. Influencias evolutivas .......................................................................................... 3.3. Participación de paraprofesionales. Aplicación de los tratamientos en el medio natural ......................................................................................................... 3.4. Atención preferente a los comportamientos observables ................................ 38 39 43 46 49 4. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA. GUÍA DE ACTUACIÓN ............................................................................................................ 50 5. OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES .................................................................................................................... 5.1. Al inicio del Tratamiento ...................................................................................... 5.2. Durante la intervención ........................................................................................ 5.3. En el seguimiento .................................................................................................. 55 56 58 60 6. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA . 60 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 69 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 70 9. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 76 2. LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES, Lourdes Ezpeleta Ascaso...................................................................................................................................... 79 1. LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES ...................................... 79 2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS ...... 80 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 5 03/08/12 09:13 6 ÍNDICE 2.1. La influencia del desarrollo.................................................................................. 2.2. Cognición ................................................................................................................ 2.3. Lenguaje .................................................................................................................. 2.4. Memoria y atención .............................................................................................. 2.5. Conceptos temporales........................................................................................... 2.6. Concepto de sí mismo .......................................................................................... 2.7. Cognición social ..................................................................................................... 2.8. Comprensión de emociones ................................................................................. 2.9. Sinceridad .............................................................................................................. 2.10. El niño no es el que pide el tratamiento ............................................................. 2.11. Evaluar a un niño implica evaluar a tres personas........................................... 2.12. Negociar la confidencialidad ............................................................................... 80 81 81 81 82 82 83 83 83 84 84 85 3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ................................... 3.1. Evaluación .............................................................................................................. 3.1.1. La entrevista .............................................................................................. 3.1.2. Otras técnicas............................................................................................. 3.2. La evaluación para planificar el tratamiento .................................................... 3.2.1. Deterioro funcional ................................................................................... 3.2.2. Malestar subjetivo ..................................................................................... 3.2.3. Complejidad del problema ...................................................................... 3.2.4. Disposición al cambio .............................................................................. 3.2.5. Resistencia a la intervención ................................................................... 3.2.6. Apoyo social .............................................................................................. 3.2.7. Estilo de afrontamiento ............................................................................ 3.3. Formulación diagnóstica ...................................................................................... 3.4. Comunicación de los resultados y recomendaciones....................................... 85 85 86 92 93 93 95 96 97 99 100 101 104 105 4. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS ............................................................................. 106 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 108 6. LECTURAS RECOMENDADAS .................................................................................. 114 3. TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES, Francisco Xavier Méndez Carrillo, Mireia Orgilés Amorós y José Pedro Espada Sánchez ........ 117 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 117 2. DESCRIPCIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA ..................... 2.1. Caracterización clínica .......................................................................................... 2.2. Clasificación ........................................................................................................... 2.3. Epidemiología ........................................................................................................ 118 118 121 122 3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA ..... 123 4. EVALUACIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA...................... 4.1. Entrevistas al niño y a los padres ........................................................................ 4.2. Observación de la conducta fóbica ..................................................................... 4.3. Inventarios de miedos .......................................................................................... 125 125 126 127 5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA ................... 5.1. Tratamientos bien establecidos ............................................................................ 5.1.1. Desensibilización sistemática en vivo.................................................... 5.1.2. Práctica reforzada ..................................................................................... 128 128 128 129 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 6 03/08/12 09:13 ÍNDICE 7 5.1.3. Modelado participante ............................................................................. 5.1.4. La clave del tratamiento........................................................................... Tratamientos probablemente eficaces ................................................................. 5.2.1. Desensibilización sistemática en imaginación...................................... 5.2.2. Desensibilización sistemática mediante movimientos oculares ........... 5.2.3. Modelado gradual .................................................................................... 5.2.4. Autoinstrucciones de valentía ................................................................ 5.2.5. Biblioterapia más juegos .......................................................................... 5.2.6. Escenificaciones emotivas........................................................................ Tratamientos en fase experimental ..................................................................... 130 131 132 132 133 134 134 135 136 136 6. APLICACIONES PRÁCTICAS. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO CLÍNICO DE FOBIA A LAS ARAÑAS ........................................................................ 6.1. Entrevista con los padres...................................................................................... 6.2. Entrevista con Fran y su amigo ........................................................................... 6.3. Instrumentos de evaluación ................................................................................. 6.4. Objetivos terapéuticos .......................................................................................... 6.5. El juego de Spiderman .......................................................................................... 6.5.1. En la consulta del psicólogo .................................................................... 6.5.2. En la asociación naturista ........................................................................ 6.5.3. En casa de Fran.......................................................................................... 6.6. Alta terapéutica y seguimiento ........................................................................... 137 137 138 138 140 141 141 142 143 144 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 144 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 145 LECTURAS RECOMENDADAS ......................................................................................... 149 4. TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL, Mireia Orgilés Amorós, José Pedro Espada Sánchez y Francisco Xavier Méndez Carrillo .................................................................................................................................... 151 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 151 2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA .............................................................................................. 2.1. Trastorno de ansiedad por separación ............................................................... 2.2. Trastorno de ansiedad generalizada ................................................................... 2.3. Trastorno de pánico ............................................................................................... 2.4. Trastorno obsesivo-compulsivo........................................................................... 2.5. Trastorno por estrés postraumático .................................................................... 152 152 152 153 153 155 3. MODELOS EXPLICATIVOS .......................................................................................... 3.1. Trastorno de ansiedad por separación ............................................................... 3.2. Trastorno de ansiedad generalizada ................................................................... 3.3. Trastorno de pánico ............................................................................................... 3.4. Trastorno obsesivo-compulsivo........................................................................... 3.5. Trastorno por estrés postraumático .................................................................... 155 156 157 157 158 159 4. EVALUACIÓN ................................................................................................................. 4.1. Trastorno de ansiedad por separación ............................................................... 4.2. Trastorno de ansiedad generalizada ................................................................... 4.3. Trastorno de pánico ............................................................................................... 4.4. Trastorno obsesivo-compulsivo .......................................................................... 4.5. Trastorno por estrés postraumático ................................................................... 159 160 160 161 161 162 5.2. 5.3. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 7 03/08/12 09:13 8 ÍNDICE 5. TRATAMIENTO .............................................................................................................. 5.1. Trastorno por ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada .... 5.1.1. Entrenamiento en relajación .................................................................... 5.1.2. Otras modalidades de relajación infantil .............................................. 5.1.3. Entrenamiento en respiración profunda ............................................... 5.1.4. Entrenamiento en autoinstrucciones...................................................... 5.1.5. Protocolos terapéuticos para los trastornos de ansiedad infantil ...... 5.2. Trastorno de pánico ............................................................................................... 5.3. Trastorno obsesivo-compulsivo........................................................................... 5.4. Trastorno por estrés postraumático ................................................................... 163 163 163 166 167 168 170 174 175 177 6. APLICACIONES PRÁCTICAS. CASO CLÍNICO ...................................................... 6.1. Primera entrevista: recogida de información sobre el caso ............................. 6.2. Segunda sesión: evaluación del caso .................................................................. 6.3. Tercera sesión: discusión del análisis funcional y plan del tratamiento........ 6.4. Cuarta sesión: fase educativa............................................................................... 6.5. Quinta sesión: enseñanza de técnicas de desactivación fisiológica ............... 6.6. Sexta sesión: enseñanza de técnicas de relajación muscular ........................... 6.7. Séptima sesión: enseñanza de técnicas de afrontamiento cognitivo.............. 6.8. Octava sesión: exposición gradual ...................................................................... 6.9. Novena sesión: exposición gradual (2)............................................................... 6.10. Sesiones 10 – 12: exposición gradual (3)............................................................. 6.11. Resultados .............................................................................................................. 178 178 179 180 182 183 184 184 186 187 187 188 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 188 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 190 9. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 193 5. DEPRESIÓN, María Paz García-Vera y Jesús Sanz ....................................................... 197 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 197 2. DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE ..................... 199 3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE... 205 4. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE...................... 208 5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE ................... 5.1. ¿Qué tratamiento elegir? ...................................................................................... 5.2. ¿Cómo son los tratamientos cognitivos-conductuales que se administran a los niños y adolescentes con depresión? .................................................................. 5.2.1. Tratamiento con los niños ........................................................................ 5.2.1.1. Adquirir un conjunto de habilidades de afrontamiento para modificar los síntomas depresivos ....................................... 5.2.1.2. Adquirir un conjunto de habilidades de solución de problemas para afrontar las dificultades cotidianas ................ 5.2.1.3. Conseguir una forma más adaptativa de procesar la información.................................................................................. 5.2.2. Tratamiento con los padres...................................................................... 5.2.3. Tratamiento con la familia ....................................................................... 213 214 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 8 217 217 218 220 222 223 224 03/08/12 09:13 ÍNDICE 9 6. APLICACIÓN PRÁCTICA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE ................................................................... 6.1. Descripción del caso.............................................................................................. 6.2. Resultados de la evaluación inicial ..................................................................... 6.3. Análisis funcional y objetivos terapéuticos ...................................................... 6.4. Tratamiento ............................................................................................................ 224 224 227 228 230 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 233 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 235 9. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 240 6. ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL, Blanca Mas Hesse y Miguel Ángel Carrasco Ortiz ....................................................................................................................... 243 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 243 2. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO.............................................................................. 2.1. Tipos de maltrato: concepto, descripción e indicadores .................................. 2.2. Consecuencias y efectos del maltrato ................................................................. 2.3. Elementos o características de vulnerabilidad que modulan el efecto del maltrato ......................................................................................................................... 244 244 245 3. MODELOS EXPLICATIVOS ......................................................................................... 249 4. EVALUACIÓN ................................................................................................................. 4.1. Confirmación de la veracidad del maltrato y evaluación de sus características .......................................................................................................................... 4.2. Evaluación del estado del niño y del contexto maltratante ........................... 251 249 252 252 5. TRATAMIENTOS PARA EL MALTRATO INFANTIL .............................................. 5.1. Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma - TF-CBT .................. 5.2. Terapia de procesamiento cognitivo .................................................................. 5.3. Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes ..................... 5.4. Desensibilización a través de movimientos oculares y reprocesamiento -EMDR .......................................................................................................................... 5.5. Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de la Sintomatología Disociativa ................................................................................................................ 5.6. Apego, autorregulación y competencia ............................................................ 5.7. En busca de la seguridad ..................................................................................... 5.8. Aspectos fundamentales y conclusiones ........................................................... 253 255 258 258 6. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL .. 6.1. Relación terapéutica ............................................................................................. 6.2. Psicoeducación....................................................................................................... 6.3. Entender y regular las emociones ....................................................................... 6.4. Técnicas de relajación, meditación y otras prácticas orientales ...................... 6.5. Exposición a la experiencia traumática .............................................................. 6.6. Intervención cognitiva durante la exposición ................................................... 6.7. Intervención cognitiva ......................................................................................... 6.8. Disociación ............................................................................................................ 6.9. Participación de los cuidadores en el tratamiento ............................................ 6.10. Intervención sobre la conducta sexual inapropiada y prevención de futuras victimizaciones ...................................................................................................... 6.11. Duración de los efectos conseguidos por el tratamiento ................................. 266 268 268 269 274 278 280 282 286 289 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 9 259 260 261 262 262 291 292 13/08/12 07:35 10 ÍNDICE 7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS MENORES MALTRATADOS ... 293 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 296 9. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 304 7. TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS, Pedro J. Amor Andrés ............................................... 305 1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 305 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRASTORNOS POR TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS ... 2.1. Trastornos por tics ................................................................................................. 2.1.1. Clasificación y diagnóstico ...................................................................... 2.1.2. Datos epidemiológicos ............................................................................. 2.1.3. Evolución de los trastornos por tics y de sus síntomas ....................... 2.2. Hábitos nerviosos .................................................................................................. 2.2.1. Tricotilomanía............................................................................................ 2.2.2. Onicofagia .................................................................................................. 306 306 306 308 309 309 310 310 3. MODELOS EXPLICATIVOS .......................................................................................... 3.1. Teorías biológicas .................................................................................................. 3.1.1. Influencias genéticas................................................................................. 3.1.2. Diferencias neuroanatómicas .................................................................. 3.1.3. Actividad neuroquímica .......................................................................... 3.2. Teorías psicológicas y ambientales ..................................................................... 3.2.1. Teorías conductuales ................................................................................ 3.2.2. Variables ambientales ............................................................................... 3.3. Teorías mixtas ........................................................................................................ 311 311 311 312 312 312 313 313 314 4. EVALUACIÓN ................................................................................................................. 4.1. Aspectos a evaluar ................................................................................................ 4.2. Técnicas de evaluación.......................................................................................... 4.2.1. Entrevista ................................................................................................... 4.2.2. Escalas de evaluación ............................................................................... 4.2.3. Observación sistemática de la conducta manifiesta ........................... 4.2.4. Autorregistros ........................................................................................... 314 314 315 315 315 316 317 5. TRATAMIENTO DE LOS TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS ....................................... 5.1. Tratamientos conductuales .................................................................................. 5.1.1. Procedimiento de inversión del hábito .................................................. 5.1.2. Otras técnicas conductuales .................................................................... 5.2. Tratamientos psicofarmacológicos ...................................................................... 317 318 318 324 325 6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO PARA LA ONICOFAGIA ........ 6.1. Fases y técnicas de la intervención ..................................................................... 6.1.1. Primera fase: entrenamiento en conciencia y motivación para el cambio ........................................................................................................ 6.1.2. Segunda fase: aprendizaje y práctica de la respuesta competitiva y otras conductas incompatibles............................................................. 6.1.3. Tercera fase: apoyo social y exposición pública de la mejoría............ 6.2. Otras consideraciones sobre la intervención psicológica de la onicofagia ... 327 327 7. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 334 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 336 9. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 339 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 10 328 330 333 333 13/08/12 07:35 ÍNDICE 11 8. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS, M.ª Isabel Comeche Moreno.................................................................................................................... 341 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 341 2. ENURESIS ........................................................................................................................ 2.1. Descripción y clasificación ................................................................................... 2.2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos ............................................................. 2.3. Modelos explicativos ............................................................................................ 2.3.1. Factores fisiológicos .................................................................................. 2.3.2. Factores genéticos ....................................................................................... 2.3.3. Factores de aprendizaje ............................................................................. 2.4. Evaluación .............................................................................................................. 2.4.1. Evaluación médica .................................................................................... 2.4.2. Evaluación psicológica ............................................................................. 2.4.2.1. Entrevista clínica ..................................................................... 2.4.2.2. Registros conductuales ........................................................... 2.5. Tratamiento ............................................................................................................ 2.5.1. Tratamiento farmacológico ...................................................................... 2.5.2. Tratamiento conductual de la enuresis .................................................. 2.5.2.1. Método de la alarma urinaria ................................................ 2.5.2.2. Entrenamiento en retención voluntaria de orina ................ 2.5.2.3. Entrenamiento en cama seca ................................................. 342 342 343 345 345 347 347 348 348 348 349 350 351 351 352 353 356 356 3. ENCOPRESIS ................................................................................................................... 3.1. Descripción y clasificación ................................................................................... 3.2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos ............................................................. 3.3. Aspectos etiológicos .............................................................................................. 3.3.1. Factores fisiológicos .................................................................................. 3.3.2. Factores de aprendizaje ............................................................................ 3.4. Evaluación .............................................................................................................. 3.4.1. Evaluación médica .................................................................................... 3.4.2. Evaluación psicológica ............................................................................. 3.4.2.1. Entrevista clínica ..................................................................... 3.4.2.2. Registros conductuales ........................................................... 3.5. Tratamiento ............................................................................................................ 3.5.1. Tratamiento médico .................................................................................. 3.5.2. Tratamiento conductual de la encopresis .............................................. 3.5.2.1. Técnicas operantes................................................................... 3.5.2.2. Entrenamiento en hábitos de defecación ............................. 3.5.2.3. Biofeedback .............................................................................. 359 359 360 361 361 362 364 364 365 365 366 368 368 369 369 370 370 4. APLICACIONES PRÁCTICAS...................................................................................... 4.1. Presentación del caso ............................................................................................ 4.2. Evaluación .............................................................................................................. 4.3. Proceso de tratamiento ......................................................................................... 4.4. Resultados y consideraciones finales ................................................................. 371 371 371 373 378 5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 379 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 381 7. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 384 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 11 13/08/12 07:35 12 ÍNDICE 9. PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA, M.ª Isabel Comeche Moreno y Miguel Ángel Vallejo Pareja ............................................................. 385 1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 385 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA ................................................................................................................. 2.1. Insomnio ................................................................................................................. 2.1.1. Características y diagnóstico ................................................................... 2.1.2. Epidemiología ........................................................................................... 2.1.3. Etiología ..................................................................................................... 2.2. Insomnio conductual en la infancia (dificultades para dormir en menores de 5 años) ................................................................................................................ 2.2.1. Características, prevalencia y etiología.................................................. 2.3. Pesadillas ................................................................................................................ 2.3.1. Características y diagnóstico .................................................................. 2.3.2. Epidemiología ........................................................................................... 2.3.3. Etiología .................................................................................................... 2.4 Terrores nocturnos ................................................................................................. 2.4.1. Características y diagnóstico ..................................................................... 2.4.2. Epidemiología ........................................................................................... 2.4.3. Etiología ..................................................................................................... 2.5. Sonambulismo ....................................................................................................... 2.5.1. Características y diagnóstico ................................................................... 2.5.2. Epidemiología ........................................................................................... 2.5.3. Etiología ..................................................................................................... 390 390 391 391 392 393 394 394 394 395 396 396 397 398 3. EVALUACIÓN ................................................................................................................. 3.1. Entrevista clínica.................................................................................................... 3.2. Registros del sueño ............................................................................................... 398 399 400 4. TRATAMIENTO .............................................................................................................. 4.1. Insomnio ................................................................................................................. 4.2. Insomnio Conductual de la Infancia o dificultades para dormir en niños menores de 5 años ................................................................................................. 4.3. Pesadillas ................................................................................................................ 4.4. Terrores nocturnos y sonambulismo .................................................................. 401 401 386 387 387 388 389 405 407 410 5. APLICACIONES PRÁCTICAS...................................................................................... 5.1. Descripción de un programa para la intervención en las dificultades para dormir en niños menores de 5 años o insomnio conductual infantil ............ 412 6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 418 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 419 8. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 422 10. PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA, M.ª Isabel Comeche Moreno ... 425 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 425 2. EVOLUCIÓN DE LOS PATRONES DE ALIMENTACIÓN ..................................... 426 3. CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA........................................................................................................... 3.1. Negación y rechazo de alimentos ....................................................................... 429 431 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 12 412 13/08/12 07:35 ÍNDICE 3.2. 3.3. 13 Tiempo que se tarda en comer ............................................................................. Vómitos ................................................................................................................... 432 433 4. EVALUACIÓN ................................................................................................................. 4.1. Entrevista ................................................................................................................ 4.2. Observación y registro .......................................................................................... 434 435 436 5. TRATAMIENTO .............................................................................................................. 5.1. Negación y rechazo de alimentos ....................................................................... 5.2. Tiempo que se tarda en comer ............................................................................. 5.3. Vómitos ................................................................................................................... 437 438 441 443 6. APLICACIONES PRÁCTICAS...................................................................................... 6.1. Presentación del caso ............................................................................................ 6.2. Evaluación ............................................................................................................. 6.3. Tratamiento ............................................................................................................ 6.4. Resultados y consideraciones finales ................................................................. 445 445 445 449 453 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 454 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 455 9. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 457 11. PROBLEMAS COTIDIANOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL, Marta Isabel Díaz García y Miguel Ángel Díaz-Sibaja .......................................................................... 459 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 459 2. EL DESARROLLO PSICOLÓGICO NORMAL........................................................... 461 3. LA FAMILIA COMO AGENTE DE DESARROLLO PSICOSOCIAL....................... 3.1. Estilos educativos .................................................................................................. 3.2. Consecuencias de los estilos educativos en los niños ...................................... 3.3. Influencia del sexo, grupo de procedencia y tipo de familia .......................... 3.4. Conclusiones sobre los estilos educativos ......................................................... 462 463 466 467 468 4. EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS LEVES EN LOS NIÑOS ............................. 4.1. Valoración de la conducta del niño ..................................................................... 4.2. Viabilidad del tratamiento ................................................................................... 4.3. Contenidos de la evaluación ................................................................................ 468 470 470 471 5. TRATAMIENTO .............................................................................................................. 5.1. Programa de intervención de Herbert (2002) .................................................... 5.2. Programa de Fresnillo-Poza, Fresnillo-Lobo y Fresnillo-Poza (2000) ............ 474 478 480 6. APLICACIONES PRÁCTICAS. ESCUELA DE PADRES. ......................................... 482 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 490 8. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 493 9. ANEXO 1 .......................................................................................................................... 495 12. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR: TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL, Miguel Ángel DíazSibaja ....................................................................................................................................... 503 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 503 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 13 13/08/12 07:35 14 ÍNDICE 2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA .............................................................................................. 2.1. Trastorno negativista desafiante.......................................................................... 2.2. Trastorno disocial .................................................................................................. 505 505 507 3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y EVOLUTIVOS .................................................. 512 4. FACTORES DE RIESGO Y MODELOS EXPLICATIVOS .......................................... 4.1. Factores de riesgo .................................................................................................. 4.1.1. Factores biológicos .................................................................................... 4.1.2. Factores personales ................................................................................... 4.1.3. Factores familiares .................................................................................... 4.1.4. Factores sociales ........................................................................................ 4.2. Factores protectores............................................................................................... 4.3. Modelos explicativos ............................................................................................ 4.3.1. Modelo causal integrador de Lahey, Waldman y McBurnett (1999) ... 4.3.2. Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta de Loeber y Stouthamer-Loeber (1998) ....................................................... 4.3.3. Modelo ecológico de Frías-Armenta y cols. (2003) .............................. 513 514 514 515 515 516 516 517 518 5. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO ............................................................................... 5.1. Evaluación de las conductas del niño ................................................................ 5.1.1. Entrevista clínica ....................................................................................... 5.1.2. Escalas y Cuestionarios ............................................................................ 5.2. Evaluación de factores familiares........................................................................ 521 522 522 523 525 6. TRATAMIENTO .............................................................................................................. 6.1. Introducción ........................................................................................................... 6.2. Tratamientos centrados en el menor ................................................................... 6.2.1. Terapia cognitivo-conductual ................................................................. 6.2.1.1. Técnicas conductuales ............................................................ 6.2.1.2. Técnicas cognitivas .................................................................. 6.2.1.3. Otras intervenciones centradas en el menor ....................... 6.2.2. Tratamiento farmacológico ...................................................................... 6.2.2.1. Metilfenidato............................................................................ 6.2.2.2. Atomoxetina............................................................................. 6.2.2.3. Antipsicóticos atípicos ............................................................ 6.2.2.4. Litio ........................................................................................... 6.3. Tratamientos centrados en la familia .................................................................. 6.4. Tratamientos basados en la comunidad ............................................................. 526 526 527 527 527 528 533 534 534 535 535 535 536 537 7. APLICACIONES PRÁCTICAS...................................................................................... 7.1. Propuesta para menores de 13 años ................................................................... 7.1.1. Programa de escuela de padres .............................................................. 7.1.1.1. «Programa de entrenamiento de padres. Mirando hacia adelante paso a paso» (Barkley y Benton, 2002). ................. 7.1.2. Programa de entrenamiento cognitivo para los niños ........................ 7.2. Propuesta de intervención para adolescentes ................................................... 7.2.1. Motivación para el tratamiento .............................................................. 7.2.2. Tratamiento farmacológico ...................................................................... 7.2.3. Tratamiento ocupacional ......................................................................... 7.2.4. Aplicación de la técnica de solución de problemas ............................. 538 539 539 518 519 539 542 544 546 547 548 548 8. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 549 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 550 10. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 556 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 14 13/08/12 07:35 ÍNDICE 15 13. LA HIPERACTIVIDAD INFANTIL Y JUVENIL, Paz de Corral Gargallo y Raquel Zúñiga...................................................................................................................................... 559 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 559 2. CONCEPTO ..................................................................................................................... 560 3. EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................... 560 4. COMORBILIDAD DEL TDAH...................................................................................... 4.1. Trastornos de conducta ........................................................................................ 4.2. Dificultades de aprendizaje y bajo rendimiento académico ........................... 4.3. Malestar emocional ............................................................................................... 4.4. Alteración del entorno familiar ........................................................................... 562 562 563 563 564 5. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ...................................................................... 565 6. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA HIPERACTIVIDAD ................................... 6.1. Entrevistas .............................................................................................................. 6.2. Escalas conductuales ............................................................................................. 6.3. Técnicas de observación directa del comportamiento ..................................... 6.4. Diagnóstico clínico ............................................................................................... 6.5. Detección precoz ................................................................................................... 567 568 569 570 571 572 7. TRATAMIENTOS EFECTIVOS PARA LA HIPERACTIVIDAD ............................... 7.1. Objetivos terapéuticos .......................................................................................... 7.2. Tratamientos psicológicos para el TDAH ......................................................... 7.2.1. Programas para padres ............................................................................ 7.2.1.1. Reforzamiento positivo y extinción ...................................... 7.2.1.2. Economía de fichas ................................................................. 7.2.1.3. Castigo ...................................................................................... 7.2.1.4. Pautas familiares ..................................................................... 7.2.1.5. Conclusiones ........................................................................... 7.2.2. Programas para niños .............................................................................. 7.2.2.1. Autorregulación ...................................................................... 7.2.2.2. Control de la irritabilidad ...................................................... 7.2.2.3. Programas de comunicación y habilidades sociales .......... 7.2.2.4. Técnicas de resolución de problemas ................................... 7.2.2.5. Sobrecorrección........................................................................ 7.2.2.6. Trabajo con grupos de adolescentes ..................................... 7.2.3. Programas para profesores ...................................................................... 7.3. Tratamientos psicofarmacológicos para el TDAH ........................................... 572 572 573 573 573 574 575 576 577 577 578 579 579 580 580 580 581 582 8. APLICACIONES PRÁCTICAS: EJEMPLO DE UN CASO CLÍNICO DE HIPERACTIVIDAD........................................................................................................................... 583 9. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 587 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 588 11. LECTURAS RECOMENDADAS .................................................................................. 592 12. PÁGINAS WEB DE INTERÉS........................................................................................ 593 14. TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO (TEA), Ángeles Brioso Díez ..... 595 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 595 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 15 13/08/12 07:35 16 ÍNDICE 2. CONOCIMIENTO Y COMPRENSIÓN: BASES DE LA INTERVENCIÓN ............ 2.1. Modelos explicativos actuales ............................................................................. 2.2. Definiciones diagnósticas ..................................................................................... 2.3. Los trastornos del Espectro Autista (TEA) ........................................................ 596 597 599 602 3. LA EVALUACIÓN EN LOS TEA .................................................................................. 3.1. La detección precoz ............................................................................................... 3.2. La evaluación diagnóstica .................................................................................... 607 607 608 4. LA INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE ESPECTRO AUTISTA............. 4.1. Objetivos y pautas generales de intervención................................................... 4.2. Intervención en comunicación y lenguaje ......................................................... 4.2.1. Objetivos y estrategias de la intervención en comunicación y lenguaje ............................................................................................................ 4.3. Intervención en las alteraciones del comportamiento ..................................... 4.3.1. Evaluación de las conductas desafiantes y repetitivas ........................ 4.3.2. Cambios en el modo de entender la intervención en este área .......... 4.3.3. Ámbitos y estrategias de intervención .................................................. 610 612 613 614 617 617 618 619 5. APLICACIONES PRÁCTICAS. CASO CLÍNICO ..................................................... 5.1. Resumen de los resultados de la evaluación inicial del caso .......................... 5.2. Programa de intervención .................................................................................... 5.2.1. Programa de intervención en comunicación y lenguaje ..................... 5.2.2. Intervención en las conductas problemáticas ....................................... 620 623 625 626 628 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 629 15 ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA INFANCIA: ASMA BRONQUIAL Y DIABETES INFANTO-JUVENIL, M.ª Isabel Comeche Moreno y Laura Domingo Comeche .................................................................................................................................. 635 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 635 2. EL ASMA BRONQUIAL INFANTIL............................................................................. 2.1. Características ....................................................................................................... 2.2. Epidemiología y evolución clínica ...................................................................... 2.3. Etiología .................................................................................................................. 2.4. Aspectos psicológicos implicados en el asma infantil ..................................... 2.4.1. Precipitantes y agravantes psicológicos del asma .............................. 2.4.2. Consecuencias psicológicas del asma .................................................... 2.4.3. Repercusiones del asma sobre la vida familiar, social y escolar ........ 2.5. Evaluación ............................................................................................................. 2.6. Tratamiento del asma infantil .............................................................................. 2.6.1. Tratamiento farmacológico ...................................................................... 2.6.2. Tratamiento psicológico ........................................................................... 2.6.2.1. Relajación ................................................................................. 2.6.2.2. Biofeedback .............................................................................. 2.6.2.3. Programas de automanejo ..................................................... 2.6.2.4. Grupos de discusión ............................................................... 636 636 636 637 639 639 640 641 642 644 645 645 646 647 648 650 3. LA DIABETES INFANTO-JUVENIL............................................................................. 3.1. Características ....................................................................................................... 3.2. Etiología .................................................................................................................. 3.3. Epidemiología y evolución clínica ...................................................................... 651 651 651 652 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 16 13/08/12 07:35 ÍNDICE 17 3.3.1. Complicaciones de la diabetes a corto plazo ....................................... Repercusiones de la diabetes en la vida del niño ............................................. 3.4.1. Consecuencias psicológicas de la diabetes en el niño ......................... 3.4.2. Repercusiones de la diabetes en la vida familiar ................................. 3.4.3. Repercusiones de la diabetes en el ámbito escolar .............................. Evaluación .............................................................................................................. Tratamiento de la diabetes infanto-juvenil ........................................................ 3.6.1. Intervención psicológica en diabetes infanto-juvenil .......................... 3.6.1.1. Afrontamiento de la enfermedad.......................................... 3.6.1.2. Mejora de la adherencia al tratamiento................................ 3.6.1.3. Control de las hipoglucemias ................................................ 3.6.1.4. Autocontrol glucémico ........................................................... 652 654 654 654 655 656 658 660 660 661 662 663 4. APLICACIONES PRÁCTICAS...................................................................................... 4.1. Programa de intervención conductual en asma infantil (Vázquez y Buceta, 1996)......................................................................................................................... 4.1.1. Protocolo de evaluación ........................................................................... 4.1.2. Programa de intervención genérica ....................................................... 4.1.2.1. Procedimientos generales ...................................................... 4.1.2.2. Procedimientos específicos para prevenir las crisis ........... 4.1.2.3. Procedimientos específicos para manejar las crisis ............ 4.1.3. Intervenciones cognitivo-conductuales específicas ............................. 664 3.4. 3.5. 3.6. 664 664 665 665 666 667 668 5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 670 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 671 7. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 676 16. DOLOR CRÓNICO Y PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS EN LA INFANCIA, Marta Isabel Díaz García .................................................................................................... 679 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 679 2. CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR ..................................................................... 683 3. LA EVALUACIÓN DEL DOLOR EN LOS NIÑOS .................................................... 3.1. Proceso de evaluación........................................................................................... 3.2. Procedimientos para la evaluación del dolor en niños .................................... 3.2.1. Auto-informes ........................................................................................... 3.2.1.1. Escalas análogas ...................................................................... 3.2.1.2. Escalas numéricas ................................................................... 3.2.1.3. Escalas verbales ....................................................................... 3.2.1.4. Escalas compuestas ................................................................. 3.2.1.5. Cuestionarios ........................................................................... 3.2.2. Medidas del dolor conductuales ............................................................ 685 687 688 689 691 695 695 695 696 697 4. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS NIÑOS ....................................................... 4.1. Entrenamiento en biofeedback .............................................................................. 4.2. Técnicas de relajación ............................................................................................ 4.3. Técnicas cognitivas ................................................................................................ 4.3.1. Hipnosis ..................................................................................................... 4.3.2. Visualización.............................................................................................. 4.3.3. Distracción ................................................................................................. 4.3.4. Información................................................................................................ 4.4. Intervenciones conductuales: control de contingencias .................................. 700 702 703 704 705 705 706 708 709 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 17 13/08/12 07:35 18 ÍNDICE 5. ASPECTOS PRÁCTICOS ............................................................................................... 5.1. Protocolo de intervención psicológica prequirúrgica o de preparación para procedimientos dolorosos o invasivos ............................................................... 5.1.1. Objetivos del programa ........................................................................... 5.1.2. Técnicas....................................................................................................... 5.1.3. Participantes .............................................................................................. 5.1.4. Procedimiento ........................................................................................... 5.1.5. Secuencia del protocolo de intervención psicológica .......................... 5.2. Efectividad del protocolo de preparación psicológica ..................................... 712 712 712 713 713 714 718 6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..................................................... 719 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 721 8. LECTURAS RECOMENDADAS................................................................................... 729 ANEXO 1: TÉCNICAS DE VISUALIZACIÓN PARA EL ALIVIO DEL DOLOR ......... 730 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 18 712 13/08/12 07:35 RELACIÓN DE AUTORES Pedro Javier Amor Andrés, U.N.E.D. Ángeles Brioso Díez, U.N.E.D. Miguel Ángel Carrasco Ortiz, U.N.E.D. M.ª Isabel Comeche Moreno, U.N.E.D. Paz de Corral Gargallo, Universidad del País Vasco Marta Isabel Díaz García, U.N.E.D. Miguel Ángel Díaz-Sibaja, Unidad de Salud Mental Comunitaria de Algeciras. Laura Domingo Comeche, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Fuenlabrada. José Pedro Espada Sánchez, Universidad Miguel Hernández de Elche Lourdes Ezpeleta Ascaso, Universidad Autónoma de Barcelona M.ª Paz García Vera, Universidad Complutense de Madrid Blanca Mas Hesse, U.N.E.D. Francisco Xavier Méndez Carrillo, Universidad de Murcia Inmaculada Moreno García, Universidad de Sevilla Mireia Orgilés Amorós, Universidad Miguel Hernández de Elche Jesús Sanz, Universidad Complutense de Madrid Miguel Ángel Vallejo Pareja, U.N.E.D. Raquel Zúñiga, Universidad del País Vasco 22552_00ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 19 13/08/12 07:35 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 20 03/08/12 09:13 INTRODUCCIÓN M.ª Isabel Comeche Moreno Miguel A. Vallejo Pareja UNED La intervención psicológica en la infancia está siendo uno de los ámbitos crecientes de interés tanto a nivel asistencial como de investigación. Afortunadamente, se van desechando aquellos planteamientos que, además de minimizar los problemas de los niños, afirmaban la conveniencia de utilizar los mismos criterios y estrategias terapéuticas que en los problemas de los adultos. Aunque esta forma de abordar los problemas infantiles sigue presente en ciertos problemas y trastornos (como se señala en algunos capítulos de este manual), en el momento actual y lejos de tales planteamientos, cobra especial relevancia el estudio de las características diferenciales de los problemas infantiles y la necesidad de abordarlos dentro de un marco evolutivo y multisistémico en el que, además de la edad y características del niño, se tengan en cuenta las peculiaridades de cada uno de los contextos en los que se desarrollan las experiencias infantiles. Asimismo, en los últimos años se ha dedicado numerosos esfuerzos al desarrollo de estrategias terapéuticas adaptadas al ámbito infantil, bien mediante la adaptación de aquellas que habían demostrado ser útiles con los adultos, bien mediante la creación de nuevas técnicas y procedimientos pensados exclusivamente para los problemas infantiles; todo ello sin desatender el interés, que de forma global atañe en estos momentos a la comunidad científica, por el estudio de la eficacia y efectividad de los tratamientos utilizados. Hay que destacar, además, la necesidad de que el abordaje psicológico esté convenientemente difundido entre los profesional revelantes. Así, por ejemplo, la American Academy of Child and Adolescent Psychology y la American Academy of Pediatrics, aconsejan que todo tratamiento farmacológico vaya acompañado de tratamiento psicológico. Además proponen que, en general, el tratamiento psicológico debe predominar sobre el psicofarmacológico, en razón de su eficacia y de su menor iatrogenia. Así el tratamiento psicológico debe ser el de elección y primera aplicación en los siguientes trastornos: déficit de atención e hiperactividad, trastornos de conducta, autismo, anorexia y bulimia nerviosa, trastornos de ansiedad, incluido el trastorno obsesivo-compulsivo, y la depresión (Brown y cols., 2007). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 21 03/08/12 09:13 22 INTRODUCCIÓN El interés por la evaluación empírica de los tratamientos se ha desarrollado considerablemente desde los trabajos realizados por la División de Psicología Clínica de la Asociación Americana de Psicología (APA), a través de la comisión de trabajo creada para tal fin (Task Force, 1995). Esta comisión, presidida por Dianne Chambless, ha dictado los criterios que deben tenerse en cuenta para decidir cuando un tratamiento psicológico puede considerarse como «bien establecido», como «probablemente eficaz», o cuando todavía debe considerarse «en fase experimental» a falta de nuevos estudios que confirmen su eficacia (Chambless y cols., 1996); estos criterios se detallan en el Cuadro 1. Cuadro 1. Criterios de clasificación en la evaluación de la eficacia de los tratamientos Tratamiento Bien Establecido (Condiciones I o II) I. Al menos dos estudios con diseño de grupo deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras: A. Superior al tratamiento farmacológico o al placebo, o a otro tratamiento. B. Equivalente a otro tratamiento establecido en estudios con adecuado poder estadístico (30 por grupo). II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único (al menos 9). Estos estudios deben tener: A. Un buen diseño experimental B. Haber comparado la intervención con otro tratamiento, como en I.A. CRITERIOS ADICIONALES PARA I Y II: III. Los experimentos deben llevarse a cabo con manuales de tratamiento. IV. Las características de las muestras de clientes deben estar claramente especificadas. V. Los efectos deben haberse demostrado al menos por dos diferentes investigadores o equipos de investigación. Tratamiento Probablemente Eficaz (Condiciones I o II o III o IV) I. Dos experimentos han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo control en lista de espera. II. En dos estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador. III. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de clientes. IV. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para Tratamiento Bien Establecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres) Tratamiento en Fase Experimental I. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunque existen indicios experimentales prometedores de que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos. Como puede comprobarse en dicho Cuadro, para que un tratamiento pueda considerarse como bien establecido (es decir adecuadamente apoyado por la evidencia empírica), es necesario que en, al menos dos estudios experimentales intergrupos, llevados a cabo por investigadores diferentes, se haya ha comprobado que ese tratamiento es estadísticamente superior al tratamiento farmacológico, a un tratamiento placebo o a otro tratamiento. En el caso de no 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 22 03/08/12 09:13 INTRODUCCIÓN 23 contarse con diseños intergrupo, el tratamiento puede considerarse también como bien establecido si se han realizado una serie de, al menos, nueve experimentos de diseño de caso único en los que se demuestra su eficacia. En todo caso, es necesario haber utilizado manuales de tratamiento en los que se describan con precisión cada una de las estrategias terapéuticas utilizadas, de forma que se puedan replicar fácilmente sus resultados. Todas estas exigencias no hacen sino avalar que los tratamientos que se pueden (y se deben) utilizar en cada caso clínico, son aquellos que, en condiciones óptimas (en ensayos clínicos), garantizan la consecución de los objetivos terapéuticos para los que son planteados, es decir, garantizan la eficacia de dichos tratamientos. No obstante, la investigación en este ámbito se está planteando objetivos aún más exigentes, al proponer como meta de las investigaciones no sólo garantizar la eficacia de los tratamientos, sino también su efectividad; es decir, que sean capaces de conseguir los objetivos terapéuticos propuestos en las condiciones normales en que suele realizarse la terapia (en el centro sanitario o clínica, con pacientes no voluntarios, con sintomatología menos homogénea, etc.). Es más, el objetivo final de muchas de las investigaciones recientes, es estudiar cuál de los tratamientos que han demostrado ser eficaces y efectivos, resulta más eficiente, es decir, es más barato de aplicar porque consigue los mismos objetivos terapéuticos con un menor coste (formato grupal, menor número de sesiones, etc.). Vemos, por tanto, que hay un aumento gradual de los recursos profesionales, lo que los profesionales hacen (o deberían hacer) así como de las estrategias terapéuticas que utilizan en su práctica clínica. En el momento actual no es admisible el uso de criterios como la popularidad, la accesibilidad o su familiarización con determinado procedimiento. Lejos de estos argumentos, la selección de las estrategias terapéuticas a utilizar en cada caso, debe realizarse siguiendo los criterios científicos que avalen la eficacia y efectividad, e incluso la eficiencia, de dichos procedimientos. Es más, en los últimos años, se ha avanzado tanto en la integración de nuevos desarrollos terapéuticos, como la activación conductual, por ejemplo, como en el diseño de programas bien estructurados y breves que pueden ser aplicados en asistencia primaria (Robin y cols., 2008). El estudio de la eficacia de los tratamientos utilizados en el ámbito infantil está menos desarrollado que en el ámbito adulto, como se pondrá de manifiesto en muchos de los capítulos de este manual. No obstante, es de destacar que en el momento actual existen estrategias terapéuticas que han demostrado ser eficaces para la mayoría de los problemas y trastornos en niños y jóvenes (Pérez-Álvarez y cols., 2003). Además, y lo que es especialmente importante para los objetivos de este manual, de los tratamientos validados empíricamente, las técnicas conductuales y cognitivo-conductuales son las que de forma más consistente han demostrado su eficacia en los diferentes trastornos infantiles. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 23 03/08/12 09:13 24 INTRODUCCIÓN En cierto sentido, y siguiendo la estela de la investigación en adultos, como se señala más arriba, se ha venido destacando la utilidad del uso de ordenadores y de Internet en diversos ámbitos como la ansiedad, la depresión o el dolor (Kendall y cols., 2011; Stallard y cols., 2011; Velleman y cols., 2010), lo que supone abrir una vía de intervención con una inestimable eficiencia, en razón de su disponibilidad y relación coste/eficacia. A través de los diferentes capítulos de es manual se pretende ofrecer al lector una perspectiva actualizada de la intervención terapéutica en los problemas y trastornos infantiles, desde el marco de la Terapia de Conducta. Para ello se han desarrollado un total de dieciséis capítulos, de los que sólo los dos primeros, por su carácter introductorio, tienen una estructura y contenidos diferenciados, ya que en ellos se exponen las características más peculiares del proceso de evaluación y de la intervención terapéutica en la infancia. En cada uno de los restantes catorce capítulos se ofrece una revisión actualizada de la conceptualización, evaluación y tratamiento conductual de los problemas y trastornos más frecuentes en infancia. Aún teniendo en cuenta las peculiaridades de cada tema, en todos estos capítulos se ha procurado mantener una estructura similar. Inicialmente se presentan las características clínicas de cada trastorno o problema, incluyendo los criterios diagnósticos cuando es pertinente, así como los aspectos evolutivos más relevantes y los diferentes enfoques explicativos de la etiología de cada problema. Asimismo se detallan los aspectos específicos a evaluar en cada trastorno y los instrumentos más utilizados en su evaluación. El apartado dedicado al tratamiento es el más ampliamente desarrollado, ya que en él se describen las diferentes estrategias que han demostrado ser útiles en el tratamiento de cada problema, haciendo referencia expresa cuando proceda, al grado de eficacia según los criterios de la APA. Cada capítulo ofrece un apartado final de «aspectos prácticos» en el que, de forma específica, se expone un ejemplo de aplicación práctica de las técnicas de modificación de conducta al tratamiento de cada problema o trastorno. Asimismo, al final de casi todos los capítulos se citan y comentan una serie de lecturas, básicamente en español, que pueden considerarse un complemento imprescindible para la formación de cualquier terapeuta de conducta que quiera intervenir en problemas infantiles. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brown, R.T, Antonuccio, D.O., Dupaul, G.J., Fristad, M.A, King, C.A., Leslie, L.K., McCormick, G.S., Pelham, W.E., Piacentini, J.C. y Vitiello, B. (2007). Childhood mental health disorders: evidence base and contextual factors for psychosocial, psychopharmacological, and combined interventions. Washington: APA. Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Bennett Johnson, S.B, Pope, K. S., Crits-Christoph, P., Baker, M. J., Jhonson, B., Woods, S.R., Sue, S., Beutler, L. E., 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 24 03/08/12 09:13 INTRODUCCIÓN 25 Williams, D. A., y McCurry, S. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49: 5-22. Kendall, P.C., Khanna, M.S., Edson, A., Cummings, C. y Sue, M. (2011). Computers and psychosocial treatment for child anxiety: recent advances and ongoing efforts. Depression and Anxiety, 28: 58-66. Pérez-Álvarez, M., Fernández Hermida, J.R., Fernández Rodríguez, C. y Amigo, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia. Madrid: Pirámide. Robin, V., Gonzalez, A., Campo, J.V. y Lucas, A.N. (2008). Brief Behavioral Therapy for Pediatric Anxiety and Depression: Piloting an Integrated Treatment Approach. Cognitive and Behavioral Practice, 15: 126-139. Stallard, P., Richardson, T., Velleman, S. y Attwood, M (2011). Computerized CBT (Think, Feel, Do), for depression and anxiety in children and adolescents: outcomes and feedback from a Pilot Randomized Controlled Trial. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 39: 273-284. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments. Clinical Psychologist, 48: 3-23. Velleman, S., Stallard, P. y Richardson, T. (2010). A review and meta-analysis of computerized behaviour therapy for the treatment of pain in children and adolescents. Child: care, health and development, 36: 465-472. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 25 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 26 03/08/12 09:13 1 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA Inmaculada Moreno García Universidad de Sevilla 1. INTRODUCCIÓN Aunque durante años las intervenciones clínicas con niños han permanecido en segundo plano, relegadas a nivel de investigación y aplicación clínica en favor de los tratamientos con adultos, en las últimas décadas el ámbito de las terapias administradas a niños y adolescentes ha experimentado avances significativos que parecen dejar atrás el retraso acumulado, tal como lo muestran tres indicadores relevantes: extenso número de estudios controlados publicados en este periodo, rigor metodológico de las investigaciones realizadas e identificación de los tratamientos empíricamente validados (Kazdin, 2003). Desde una perspectiva más amplia Ollendick y King (2004) abundan en la cuestión subrayando que los logros recientes se observan en general en el campo de la clínica infantil pues afectan al ámbito de la psicopatología del desarrollo, el diagnóstico, los métodos de evaluación y prácticas terapéuticas, así como a la investigación de los factores implicados en el proceso y resultados terapéuticos. Ahora bien, no cabe duda que la situación actual no responde a un hecho aislado, resulta de la conjunción de distintas circunstancias y variables. Se explica por factores de carácter general, propios del momento actual en relación a los tratamientos psicológicos y la necesidad de demostrar empíricamente su eficacia, y otros más particulares, relacionado con la elevada incidencia y gravedad de los trastornos infantiles y sus requerimientos de solución. Este último motivo justifica en gran parte la existencia de tantas alternativas terapéuticas que, en el ámbito de la infancia, Kazdin (2000) eleva a 550, la mayoría de las cuales no han sido sometidas a control experimental alguno. Aunque no es tarea fácil sistematizar los objetivos, intereses y desarrollos científicos en este ámbito, sí es posible distinguir ciertas áreas de interés am- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 27 03/08/12 09:13 28 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA pliamente desarrolladas en los últimos años, tal como se deduce de las publicaciones sobre el tema (Crhistophesen y Mortweet, 2001; Barrett y Ollendick, 2004). La preocupación creciente por el alcance clínico y social que conllevan los problemas y disfunciones infantiles, que según distintas fuentes afectan entre el 12 y 20 por 100 de los niños y adolescentes, ha estimulado numerosos esfuerzos por diferenciar y caracterizar los tratamientos infantiles subrayando los aspectos que les distancian de las terapias con pacientes adultos. A tal fin se ha hecho hincapié en las peculiaridades del comportamiento infantil, la influencias evolutivas y la participación de adultos significativos (Kazdin y Weisz, 1998). Asimismo, ha crecido notablemente la investigación sobre resultados de los tratamientos infantiles. Distintas revisiones cualitativas (Clarke, 1995; Durlak, Wells, Cotten y Johnson, 1995) así como metaánalisis (Casey y Berman, 1985; Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987; Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss, Han, Granger y Morton, 1995) han valorado la eficacia de las terapias infantiles comparando su efecto no sólo con los resultados de las terapias de adultos, también en relación con los trastornos específicamente tratados. Los trabajos desarrollados con este propósito prestan especial atención a los factores que influyen y moderan los efectos terapéuticos, así como las variables implicadas en el curso del tratamiento y en menor medida las interrupciones y abandonos terapéuticos. En las últimas décadas numerosas investigaciones han identificado tratamientos respaldados empíricamente al tiempo que adquiere relevancia, también en el ámbito de la salud mental infantil, el movimiento que subraya en la práctica clínica basada en la evidencia científica. En este contexto han surgido manuales, guías y directrices referidas a tratamientos cuya eficacia ha quedado contrastada en el contexto infantil (Lonigan, Elbert y Bennett, 1998; Ollendick y King, 2000; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003; Winston, 2008). Los avances respecto a los tratamientos eficaces y los requerimientos exigidos para hacer realidad la práctica fundamentada en la evidencia han puesto de manifiesto ciertos desafíos o áreas de interés que en el caso de las intervenciones con niños, se refieren, en opinión de Kazdin y Weisz (2003), a la identificación de las disfunciones y problemas que requieren intervención, su evaluación, el foco del tratamiento, sin olvidar la cuestión de la motivación e implicación de los niños y sus padres en el tratamiento recomendado, teniendo en cuenta, en este sentido, la influencia que este factor ejerce en los abandonos terapéuticos (Moreno y Lora, 2006). Sin obviar los hallazgos científicos que hemos mencionado pero observando de cerca la práctica clínica, en las páginas que siguen nos centraremos en analizar las diferencias y características de la intervenciones infantiles y en aportar ciertas indicaciones y directrices para guiar la aplicación de las terapias en estas edades. Finalmente, prestaremos atención a los obstáculos frecuentes que surgen en el transcurso del tratamiento. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 28 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 2. 29 ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA Más allá de la preocupación actual por la eficacia, alcance e impacto de las intervenciones terapéuticas llevadas a cabo en edades infantiles, adquiere especial relevancia, desde una perspectiva aplicada, la cuestión recientemente formulada por Ollendick y King (2004) en los siguientes términos: — ¿Cómo se desarrolla el trabajo terapéutico con niños?, o lo que es igual, — ¿hasta qué extremos coinciden las intervenciones terapéuticas en la infancia con las actuaciones con adultos?, es decir, — ¿es posible precisar los aspectos diferenciales que caracterizan las terapias infantiles?, — ¿qué variables o elementos introducen diferenciación en los tratamientos administrados en la infancia? Es práctica habitual delimitar el campo de actuación tomando como referencia los parámetros ya existentes, por tanto, para aclarar estas cuestiones es preciso subrayar las diferencias entre las actuaciones emprendidas con niños y adultos, haciendo hincapié no sólo en las técnicas de terapia de conducta empleadas según se trate de un paciente infantil o adulto, aspecto en el que tradicionalmente se ha establecido tal distinción, sino prestando atención a dos cuestiones especialmente relevantes en el campo que nos ocupa: 1) Destinatarios de la intervención terapéutica y 2) Condiciones y desarrollo de la misma. 2.1. Destinatarios de la intervención terapéutica Es claro que los tratamientos difieren y adaptan según las personas a quienes van dirigidos, obviamente no sólo existen numerosas diferencias en comportamiento, recursos cognitivos, percepción de la realidad, intereses, etc. entre adultos, niños y adolescentes, sino que además hay que tener en cuenta diferencias individuales en cuanto a género, edad, trastorno y curso del mismo, amén de diferencias culturales y de etnia. En este sentido, el progreso científico alcanzado en el campo de las terapias infantiles ha permitido, entre otros logros, superar la concepción de los niños como si se trataran de adultos en miniatura (Ollendick, 2001) y hacer hincapié en el funcionamiento psicológico y conductual propio de los menores que reciben tratamiento psicológico. Progresar en esta dirección ha significado adoptar un punto de vista evolutivo a la hora de plantear el tratamiento infantil y subrayar la variabilidad intersituaciones que muestran las conductas de los niños. Ahora bien, durante años las intervenciones clínicas en la infancia han constituido una prolongación, con ligeras adaptaciones técnicas, de las actuaciones con los adultos, sin embargo, si dejamos al margen el bagaje técnico común y centramos la atención en los pacientes que reciben tratamiento, es claro que las divergencias entre las tera- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 29 03/08/12 09:13 30 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA pias infantiles y de adultos quedan de manifiesto. De acuerdo con esta perspectiva, es fácil constatar que las intervenciones terapéuticas desarrolladas en edades infantiles se encuentran mediatizadas por tres factores de especial relevancia, a saber: 1) singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al comportamiento infantil, 2) especificidad situacional de las conductas en esta etapa y 3) papel del menor como paciente del tratamiento psicológico. Es sabido que los niños se encuentran en proceso continuo de cambio y evolución. Los cambios que se producen a lo largo del curso evolutivo afectan al funcionamiento físico, cognitivo, conductual, emocional y social de los individuos (Holmbeck, Greenley y Franks, 2004). Si bien es claro que las actuaciones clínica emprendidas desde el marco de la terapia de conducta tienen como objetivo la conducta actual de los niños y los determinantes ambientales contemporáneos, hay que tener en cuenta que el nivel de desarrollo sitúa a éstos en unos u otros parámetros de funcionamiento y que también existen diferencias interindividuales entre los propios niños de similar nivel evolutivo. Así pues, mientras algunas conductas son normales en determinados momentos del desarrollo resultan atípicas en otras, observándose variaciones en cuanto a la naturaleza de los comportamientos y su frecuencia a lo largo del curso evolutivo. De este modo, el reconocimiento de los cambios inherentes al desarrollo insta al terapeuta, a comenzar su trabajo ubicando el comportamiento del niño en los parámetros evolutivos, a partir de los cuales estimar su ajuste o desviación de esta norma y a considerar, por otro lado, las diferencias evolutivas entre niños y adolescentes como elemento de referencia cuando ha de definir los objetivos y estrategias terapéuticas según la edad del paciente. Así pues, la estimación del comportamiento infantil como desadaptado y/o anómalo conlleva explícitamente el reconocimiento de los hitos y conductas propias de las distintas etapas del desarrollo. En este sentido, el distanciamiento respecto al paciente adulto queda de manifiesto, pues aparte de criterios como severidad y frecuencia de los comportamientos alterados, buena parte de los problemas emocionales y conductuales de los niños que reciben tratamiento se estiman a partir de criterios de normalización evolutiva, dado que en algunos casos estos problemas constituyen formas extremas del desarrollo normal y en otros no han logrado superarse como efecto consecuente de la maduración (Kazdin, 2003). Asimismo, uno de los aspectos característicos del comportamiento infantil es su especificidad situacional y determinación ambiental, características más destacadas cuanto menor es la edad del niño. Es sabido que la conducta de los menores suele variar según la situación específica en la que se encuentran, de modo que éstos se comportan de manera dispar ante diferentes personas y en situaciones distintas. Es fácil apreciar la sorpresa y desconcierto que muestran algunos padres cuando el profesor de su hijo/a describe el comportamiento disruptivo y problemático en el colegio, ajeno por completo a la conducta ordenada y sujeta a normas que manifiestan el niño en casa. Si bien hemos de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 30 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 31 analizar el motivo de tal discrepancia, es sabido que la especificidad de la conducta infantil respecto a la situación ambiental constituye una de las posibles explicaciones de tal circunstancia. En relación con esta cuestión se alude a la dependencia de los niños respecto a los adultos con los que convive y que, sin duda, les hace particularmente vulnerables a múltiples influencias que escapan a su control y se dejan notar en su comportamiento y en la forma de afrontar situaciones específicas (Kazdin y Weisz, 1998). En los últimos años distintos trabajos han resaltado que factores contextuales, familiares, sociales y escolares adversos perjudican a los niños e influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas y alteraciones (Kazdin, 1995). Específicamente, relaciones conflictivas padres-hijos, estrés, psicopatología y discordia parental, pautas educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja socioeconómica, etc. actúan como factores de riesgo respecto a la aparición y desarrollo de las disfunciones clínicas observadas en la infancia. Recientemente ha adquirido importancia una línea de investigación que se ocupa de analizar de diferencias étnicas y culturales en la aparición de distintos trastornos infantiles (Sonderegger y Barrett, 2004). Asimismo, estas variables ambientales actúan como mediadores de los resultados, disminuyen la eficacia las terapias infantiles (Kazdin, 2000; 2003), influyen en la continuidad y/o abandono del tratamiento (Kazdin y Mazurick, 1994) e intervienen en la consolidación/mantenimiento de los resultados terapéuticos y en la generalización de los mismos durante el seguimiento (Kazdin y Weisz, 1998). Por otro lado, ocupándonos de los niños como pacientes, una de las primeras cuestiones a considerar es su escasa autonomía para demandar servicios y atención psicológica. Los niños, a diferencia de los adultos, excepcionalmente solicitan ayuda clínica o identifican experiencias de malestar, estrés o dificultades que requieran tratamiento. Suelen ser los adultos, especialmente los padres, quienes toman la decisión de consultar a profesionales y expertos, aunque a veces no lo hacen por iniciativa propia. Con frecuencia otras personas, profesores, tutores y médicos sugieren la conveniencia de analizar desde la perspectiva psicológica los problemas o alteraciones que aprecian en el niño. La observación del comportamiento desviado de éste respecto a las normas evolutivas y grupales, sus dificultades para superar satisfactoriamente exigencias o criterios de rendimiento y ejecución estimados adecuados según su edad, así como la aparición de comportamientos problemáticos que interfieren en el funcionamiento adaptado o repercuten de forma adversa sobre terceras personas, constituyen los motivos que habitualmente incitan la demanda psicológica. De este modo, son los adultos quienes en primera instancia, estiman las desviaciones del comportamiento infantil, juzgan sus consecuencias adversas para el propio niño o terceros, adoptan la decisión de solicitar ayuda y desempeñan el papel de informantes de los problemas y dificultades infantiles. En definitiva, establecen la demanda terapéutica. Debido en gran medida a esta circunstancia, no resulta excepcional observar que el niño, destinatario de la intervención clínica, muestra falta de motivación 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 31 03/08/12 09:13 32 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA y de interés hacia las actuaciones terapéuticas recomendadas (Kazdin, 2003) al fin y al cabo, en numerosas ocasiones ignora y carece de percepción de problema que requiera tratamiento y observa sorprendido los efectos que suele originar su forma habitual de comportarse en casa y en el colegio. A propósito basta indicar que en los primeros contactos con el terapeuta, cuando éste le pregunta explícitamente sobre el motivo que, en su opinión, le ha llevado a consulta, los niños suelen responder con frecuencia que ignoran las razones o bien argumentan que su padre/madre solo les ha indicado que iban a hablar con un psicológo. A medida que aumenta la edad y cuando las alteraciones infantiles han ocasionado frecuentes y reiteradas quejas, reprimedas, castigos, etc. los niños suelen referir el motivo de consulta aludiendo a las consecuencias de los problemas que han justificado la demanda clínica (porque me va mal en el colegio, saco malas notas, etc.), sin embargo, resultan una excepción los argumentos relativos a malestar o preocupación personal. 2.2. Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica en la infancia El desarrollo de una terapia psicológica constituye un proceso continuo y fluido de toma de decisiones, adaptado en lo que se refiere a la elección de los métodos de intervención a cada caso en particular y ajustado a los factores y variables de cada paciente de forma individualizada. Ahora bien, el trabajo clínico que se lleva a cabo en las intervenciones con pacientes infantiles está sujeto a rigurosos controles éticos y deontológicos, especialmente subrayados en estas edades, e influido por las circunstancias y características del binomio niño afectado/adultos implicados, y por variables del propio terapeuta, entre ellas, adscripción teórica, formación, experiencia profesional, habilidades terapéuticas desarrolladas, etc. Por todo ello, coincidimos con Mash y Graham (2001) al plantear la necesidad de desarrollar trabajos que investiguen las condiciones bajo las cuales se llevan a cabo las terapias infantiles y presten atención, entre otras, a las siguientes cuestiones: la relación terapéutica y la naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito. 2.2.1. Relación terapéutica La relación terapéutica establecida en el marco de los tratamientos infantiles apenas ha recibido atención en los trabajos desarrollados en este ámbito, a diferencia de lo ocurrido en las investigaciones con pacientes adultos y ello porque en general, los estudios sobre el tema han prestado escasa atención al proceso terapéutico en estas edades y a los factores que median en los beneficios terapéuticos logrados (Kazdin, 2003). Basta mencionar el trabajo realizado por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990). Tras analizar 223 investigaciones, publicadas entre 1970 y 1988, con el objetivo de precisar las características de la investigación psicoterapéutica en el ámbito de la infancia y adolescencia, los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 32 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 33 resultados ponían de manifiesto que tan sólo el 7,2% de los estudios realizados habían examinado la influencia de variables relacionadas con la familia, el paciente y el terapeuta y, entre éstos, apenas el 3% se había interesado por las características (experiencia, formación y relación con el niño) del terapeuta y su papel en los resultados terapéuticos. Teniendo en cuenta estos datos, los autores indicaban que el estudio de las variables relacionadas con el terapeuta, debiera constituir, dada su repercusión en los resultados, una de las prioridades de la investigación en este campo. En la última década, siguiendo la estela de las investigaciones con adultos, se han publicado en este ámbito numerosos trabajos en el marco de los tratamientos empíricamente validados (Lonigan, Elbert y Bennett, 1998) que si bien atienden prioritariamente a cuestiones técnicas y metodológicas, han contribuido a incrementar la preocupación por la eficacia de las terapias infantiles y paralelamente, a fomentar el interés por analizar la relación mantenida entre el niño y el terapeuta en el curso del tratamiento. Aunque la importancia de la relación terapeuta-paciente ha sido subrayada desde distintas perspectivas terapéuticas, Bickman, Vides, Lambert, Doucette, Sapyta, Boyd, Rumberger, Moore-Kurnot, McDonough y Rauktis (2004) destacan que las investigaciones con adultos han puesto de manifiesto que esta relación no sólo influye en el curso de la terapia, constituye, además, un factor predictor de los resultados terapéuticos. Asimismo, tanto revisiones cualitativas como recientes meta-análisis (Shirk y Karver, 2003) han revelado que la influencia de la relación terapéutica en los tratamientos infantiles es comparable a la que se ha observado en los estudios con pacientes adultos. En esta dirección señalaban los datos obtenidos por Kazdin, Siegel y Bass (1990) en un trabajo que contó con la participación de 1162 profesionales, psicólogos y psiquiatras, realizado con el propósito de analizar las características de la práctica clínica en la infancia y adolescencia. Los datos extraídos mostraban que, entre las variables dependientes del terapeuta, las más relevantes, a tenor de su influencia en los resultados terapéuticos, eran la relación terapéutica, la experiencia del terapeuta y su formación. Añadir, asimismo, que respecto a esta cuestión, no existían diferencias entre ambos colectivos profesionales. Por otro lado, hemos de consignar que en los tratamientos con adultos los pacientes deciden y asisten a las terapias voluntariamente, circunstancia que dista considerablemente de lo que ocurre en las terapias administradas a niños y adolescentes, que normalmente son referidos a consultas y servicios de atención clínica por adultos significativos. Teniendo en cuenta esta circunstancia y entendiendo que en muchos casos los problemas y alteraciones infantiles se enmarcan en las relaciones conflictivas que mantienen los menores con los adultos e iguales, no cabe duda que las habilidades y recursos del terapeuta son fundamentales para establecer una relación terapéutica adecuada que asegure al niño en la terapia y permita obtener resultados favorables en la dirección esperada. Por el contrario, el fracaso en dicha relación incrementa la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 33 03/08/12 09:13 34 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA renuencia y oposición del menor hacia la intervención clínica, siendo ésta precisamente una de las principales razones dadas por los padres para justificar la interrupción temprana del tratamiento por parte de sus hijos (Kazdin, 2003). Asimismo, las complicaciones en la relación terapeuta-paciente contribuye al abandono terapéutico estimado, en el ámbito de las terapias infantiles, entre 40-60% de los pacientes (Kazdin y Wassell, 1998) y, específicamente, respecto al tratamiento de los trastornos de conducta en el 38% (Moreno y Lora, 2006) y, por último, cuestiona la eficacia del tratamiento administrado. Una vez subrayado el papel de la relación terapéutica en los resultados surge el interés por investigar las variables relacionadas con el terapeuta y paciente, que contribuyen a establecer una relación terapéutica efectiva e influyen en la efectividad de la terapia. Aunque la investigación no es muy exhaustiva en este punto, los estudios recientes sobre eficacia terapéutica han prestado atención al papel desempeñado por las siguientes variables. Respecto al terapeuta se han investigado, habilidades psicoterapéuticas generales, fundamentalmente, cordialidad, empatía, contacto físico y estímulo verbal, así como, variables sociodemográficas, etnia y sexo y factores específicos, sobre todo, nivel/grado de formación y experiencia profesional (Stein y Lambert, 1995). En este sentido, Weisz, Weiss, Alicke y Klotz (1987) hallaron relación significativa entre el nivel de formación del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a los resultados obtenidos. Esta variable también influía significativamente en los logros terapéuticos según la disfunción infantil tratada. El terapeuta profesional obtenía resultados más efectivos cuando se trataba de problemas internalizantes, fobias, timidez, etc., aunque no se apreciaban diferencias, según la formación del terapeuta, cuando el problema tratado era impulsividad, agresividad, etc. Entre las variables dependientes del paciente infantil se han analizado expectativas, funcionamiento prosocial, edad, nivel de desarrollo evolutivo (Kazdin, 1995), motivación hacia el tratamiento, sexo, naturaleza de la disfunción clínica que presenta (problemas externalizantes versus problemas internalizantes) y gravedad de la mismo pre-tratamiento (Bickman, et al, 2004). Por su parte, Kendall y Morris (1991) indican, en uno de los escasos trabajos que en el ámbito infantil, atiende explícitamente a estas cuestiones que, en la relación terapéutica, la percepción y perspectiva que el niño mantiene con el terapeuta puede estar determinada por las características de la demanda planteada y su limitada experiencia. Estos autores, sugieren también indagar sobre la diversidad étnica y cultural como variable predictora de dicha relación y su influencia en los resultados. 2.2.2. Naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito Teniendo en cuenta los factores antes comentados la intervención terapéutica en la infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distin- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 34 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 35 tos aspectos, entre ellos cabe diferenciar los siguientes: 1) implicación de terceras personas en las terapias, 2) ambientes y contextos diversos en los cuales se llevan a cabo los tratamientos, 3) papel más activo y diversificado que adquiere el terapeuta, y 4) ámbitos a los que atiende la evaluación posterior del tratamiento. Veamos con detenimiento estas cuestiones. 1. Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento infantil. La imagen común que compartimos acerca de cómo se desarrolla un tratamiento psicológico supone la interacción entre dos personas, el cliente que asiste individualmente a las sesiones requeridas y el profesional, terapeuta que dispone las condiciones idóneas para lograr el cambio y la mejoría del paciente. Sin embargo, en las terapias infantiles no es ésta la única ni habitual opción. A la escena prototípica se incorporan otras personas, adultos, padres, profesores e incluso compañeros. Así por ejemplo, en la investigación realizada por Kazdin, Siegel y Bass (1990), el 77,9% de los participantes (terapeutas profesionales) implicaba activamente a los padres cuando el paciente eran pequeño y el 61,2% lo hacia cuando se trataba de adolescentes. Asimismo, más del 65% informaban consultar a los profesores mientras que menos del 20% los implicaban activamente en la terapia. Así pues la administración de los tratamientos infantiles no recae únicamente en el terapeuta profesional, distintas personas pueden desempeñar tal función en distintos escenarios y con diferentes niveles de implicación. En consecuencia, las sesiones terapéuticas en este ámbito, no se desarrollan comúnmente según el formato y estructura convencional. Ahora bien, conviene añadir que la participación de terceras personas no adopta una pauta estándar y común en todos los casos, En ocasiones, padres y profesores, desempeñan un papel esencial para poder llevar a cabo el tratamiento, y en otras, su intervención consiste básicamente en prestar apoyo al mismo. Los padres participan a veces proporcionando información relevante sobre el problema infantil tal como éste se presenta en el medio natural e intervienen también como agentes directos para modificar el comportamiento y consolidar los logros alcanzados (Luciano, 1997) En todo caso, los adultos pueden participar en las sesiones de tratamiento del niño y adolescente, o bien asistir por separado a sesiones de entrenamiento para aprender a manejar el comportamiento del menor en situaciones difíciles. Cuando se encargan de aplicar las técnicas recomendadas por el profesional en el contexto natural su actuación siempre es supervisada por el experto. 2. Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento. Otro de los aspectos que definen cómo se desarrolla la intervención es la infancia es la mención a los distintos escenarios, ambientes y contextos en los que se emprende la acción terapéutica en estas edades. Los tratamientos infantiles se ponen en práctica, entre otros ámbitos, en consultas clínicas, privadas o dependientes de centros públicos de salud, en el hogar, en el contexto escolar, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 35 03/08/12 09:13 36 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA en clases normales y/o en aulas de apoyo, también en unidades o centros de atención especializada, etc., e incluso pueden aplicarse simultáneamente en casa y en el colegio. Es decir, no existe un marco o escenario de actuación único, las características (naturaleza, severidad, etc.) del problema infantil, la edad del niño y las posibilidades terapéuticas del medio son algunos de los factores que inclinan la balanza hacia uno u otro escenario. No obstante, el colegio es uno de los lugares preferentes, allí se desarrollan intervenciones terapéuticas para tratar problemas de comportamiento, relaciones conflictivas entre iguales, ansiedad y depresión en adolescentes, además de trastornos de aprendizaje y problemas de rendimiento académico. En este sentido, los datos encontrados por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990) indican que en más de la mitad de los estudios revisados (55%) el tratamiento infantil se administraba en el centro escolar, en el 33,2% las intervenciones se habían desarrollado en el hogar y menos del 20% en consultas vinculadas a hospitales, departamentos universitarios, etc. 3. Papel más activo y diversificado del terapeuta. El desarrollo de las intervenciones terapéuticas en la infancia conlleva una actuación profesional orientada en una doble dirección: hacia el niño que presenta las alteraciones y trastornos, motivo de queja y demanda por un lado, y hacia los adultos responsables del aprendizaje, formación y desarrollo del menor, por otro. La participación de terceras personas en las terapias infantiles conlleva una labor añadida para el terapeuta que resulta más o menos compleja y exhaustiva dependiendo de la implicación que los adultos adquieren en el tratamiento. Cuando éstos actúan como consultores e informadores, el profesional desarrolla una actuación meramente educativa que se convierte en terapéutica cuando, tras explorar la disfunción que presenta el niño y analizar los factores relacionados, los adultos son incluidos, como destinatarios, en el plan de intervención. En cualquier caso, el desarrollo efectivo del tratamiento requiere, por parte del experto, atender a factores incidentes a lo largo del proceso, especialmente la motivación del paciente y de los adultos implicados y asegurar que la intervención se lleva a cabo según las condiciones previstas. No obstante, cada fase o etapa de la terapia, según su naturaleza y objetivos, exigen al terapeuta tareas específicas y actuaciones diferenciadas. En síntesis, su labor al inicio del tratamiento, respecto a los adultos implicados, consiste en prestar apoyo psicológico a los padres para reestructurar los déficit conductuales y psicológicos que pudieran derivar de la existencia del problema infantil que motiva la consulta, hacerles partícipes del tratamiento y asegurar finalmente, su implicación resolviendo cuantas dudas y objeciones les plantee tanto la intervención clínica como su papel en la misma y los efectos esperables en el comportamiento del niño. Durante el desarrollo del tratamiento la actuación del terapeuta tiene como objetivo prestar ayuda y poner en práctica los métodos más adecuados para identificar y precisar los problemas infantiles que motivan la consulta, primer paso para evaluarlos posteriormente. Si la Intervención terapéutica se lleva a cabo en el medio natural, como sucede 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 36 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 37 habitualmente, éste es el momento idóneo para que los adultos reciban entrenamiento en las técnicas de registro seleccionadas, al tiempo que se analizan y discuten posibles errores, obstáculos y dificultades surgidas durante el proceso de evaluación de las conductas alteradas. Tras el planteamiento de los fines a lograr con la terapia y una vez seleccionadas las técnicas más adecuadas según el caso, el terapeuta analiza con los adultos el desarrollo de la intervención a partir de las siguientes premisas básicas: 1) programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextuales y familiares, 2) consolidar la participación de los adultos y 3) considerar sus posibles limitaciones para alcanzar los resultados esperados. Es habitual que los adultos sean los agentes directos responsables de modificar las conductas desadaptadas y mantener los comportamientos adecuados del niño en el medio natural, de ahí que, en esta etapa del proceso, corresponda al experto programar sesiones de entrenamiento específicas con el objetivo de asegurar la aplicación correcta de los procedimientos y técnicas seleccionadas, diseñar actividades encaminadas a alcanzar, a corto y medio plazo, cambios en el comportamiento infantil y a garantizar experiencias gratificantes que permitan la continuidad de la terapia desarrollada. Finalmente, durante la etapa de evaluación y seguimiento de los efectos terapéuticos la actuación del terapeuta profesional se centra en analizar las experiencias y percepciones del cambio que tienen el niño tratado y los adultos implicados, asegurar la motivación de los afectados en relación al mantenimiento de los cambios obtenidos y preparar a unos y otros para afrontar posibles recaídas tras el final de la terapia. Así pues, a modo de síntesis, entre las tareas desempeñadas por el terapeuta en relación a los adultos que participan en los tratamientos infantiles se incluyen programar sesiones de formación y entrenamiento, supervisar la administración de los procedimientos terapéuticos en el medio natural y proporcionar asesoramiento continuado y prolongado. 4. Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la sintomatología inicial y del paciente infantil tratado. Si bien la evidencia del cambio pre/post-tratamiento de los síntomas y comportamientos anómalos que motivaron el inicio del tratamiento constituye el criterio más consolidado y valorado para estimar los resultados del mismo, resulta por sí solo insuficiente en el ámbito infantil. Como han destacado en los últimos años Weersing y Weisz (2002) y Kazdin (2003) abordar los efectos terapéuticos atendiendo a un único criterio de cambio y mejoría supone limitar el impacto y alcance real que conlleva la terapia infantil, dado que los efectos terapéuticos se expanden más allá de los problemas iniciales que motivaron la consulta, observándose beneficios no programados en otras áreas de funcionamiento del paciente e incluso en sus familias. Por este motivo, cabe preguntarse, tal como proponen prioritariamente Kazdin y Kendall (1998) ¿Cuál es el impacto relativo del tratamiento respecto a la ausencia del mismo? 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 37 03/08/12 09:13 38 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA De este modo, analizar los resultados de las intervenciones terapéuticas en la infancia requiere considerar la mejoría observada en el paciente, en relación a los cambios apreciados en las conductas o síntomas iniciales y respecto a los beneficios destacados en otras áreas relacionadas, así como examinar la repercusión de tales cambios en la familia y el impacto social de los mismos tomando como referencia en este caso distintos parámetros de acceso a iniciativas y medidas sociales. Asimismo, la valoración de los efectos terapéuticos logrados en este campo no alcanza únicamente a las áreas de funcionamiento infantil que, de un modo u otro, pueden verse afectadas, también repercute sobre las fuentes de información consultadas y los contextos en los cuales se obtienen los datos. En definitiva, los aspectos peculiares de la evaluación terapéutica en estas edades se concretan en las siguientes cuestiones: a) Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, funcionamiento familiar y parental y alcance social, b) Considerar distintas fuentes de información además del propio paciente y c) Examinar el impacto del tratamiento infantil en diversos ambientes, esencialmente, en el hogar y en el colegio. Respecto a la primera cuestión hay que señalar, en relación al paciente infantil, que además de la mejoría apreciada en los síntomas primarios, las investigaciones sobre el tema consideran asimismo, cambios en el funcionamiento prosocial, (competencia social, relaciones entre interpersonales, participación en actividades sociales, etc.) y en el funcionamiento académico, básicamente en los resultados escolares y en el comportamiento del niño en el aula (Kazdin, 1995). Así, en el trabajo realizado por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990), se concluye que en el 84,5% de las investigaciones revisadas se evaluó la eficacia del tratamiento a partir de la reducción de los síntomas que mostraba el paciente al inicio de la terapia, si bien el 18,4% de los trabajos publicados consideró el desarrollo de otras habilidades y el 15,7% examinó además, la conducta prosocial post-tratamiento. En cuanto a la influencia de la terapia en el ámbito familiar, las investigaciones hacen hincapié en la mejoría observada en los síntomas y/o disfunción parental diagnosticada antes de iniciar el tratamiento infantil, en la calidad de vida, reducción del estrés familiar, etc. Respecto al impacto y repercusión social de la intervención se adoptan como referentes de los cambios asociados al tratamiento los progresos constatados en áreas como participación en actividades escolares, asistencia regular a clases, inclusión en clases de apoyo, reducción de costes sociales, etc. (Kazdin y Kendall, 1998). 3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA Cuando se trata de precisar las características de la intervención terapéutica en la infancia, las investigaciones sobre el tema coinciden en situar el deba- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 38 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 39 te en la actuación que marca el inicio de la terapia, es decir, la demanda de ayuda psicológica y el motivo de la misma. 3.1. Demanda terapéutica: Cliente versus paciente Se ha indicado anteriormente que los adultos deciden y establecen la demanda, esta circunstancia, a diferencia de lo que ocurre en las terapia de adultos, plantea dos cuestiones relevantes en el campo de los tratamientos infantiles, a saber: 1) Determinar quien es el cliente respecto al paciente y 2) Analizar, legitimar la solicitud de intervención clínica. Si se estima que el cliente es aquella persona que solicita ayuda terapéutica a partir de la apreciación de sus propias necesidades y, por tanto, establece la demanda de atención clínica queda claro que, en el ámbito infantil, esta decisión es, con bastante frecuencia, ajena a la persona que presenta los problemas origen de la demanda. En el caso de las intervenciones infantiles, el cliente (adulto) solicita ayuda psicológica para otros (niños/adolescentes) (paciente) a partir de la estimación que efectúa sobre la gravedad y consecuencias de los problemas que aquellos presentan. De este modo, siguiendo la distinción establecida por Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz (1996), el solicitante de la intervención (cliente) cuyos intereses tratan de atenderse con el tratamiento y el paciente (destinatario directo del mismo), no coinciden, se trata de distintas personas. Ante esta circunstancia, es probable que, al inicio del tratamiento infantil, el terapeuta novel se plantee ciertos interrogantes que podemos sintetizar en los siguientes términos: — ¿Cuáles son los factores o variables que determinan la decisión de consultar al profesional sobre el problema infantil? — ¿Es suficiente la demanda del adulto para iniciar el tratamiento? — ¿Por qué es necesario legitimar el motivo de la consulta infantil? — ¿Pueden existir discrepancias entre las estimaciones del adulto y el juicio que, respecto al problema infantil, mantiene el terapeuta? Anteriormente nos hemos referidos a los motivos que incitan la demanda terapéutica planteada por los adultos, sin embargo, hay que tener en cuenta que las razones que argumentan la consulta pueden presentarse en forma de queja o de demanda explícita, En el primer caso, los padres formulan quejas referidas a la naturaleza disruptiva y socialmente censurable del comportamiento infantil y/o a las dificultades que ellos encuentran para resolverlo eficazmente. En el segundo caso, la preocupación de los adultos viene dada por la posible carencia de habilidades y recursos que, en su opinión, dificultan el rendimiento y adaptación escolar y social de los niños y requieren, por tanto, iniciativas que resuelvan estas limitaciones y faciliten el aprendizaje escolar, las relaciones con iguales, etc. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 39 03/08/12 09:13 40 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA En cualquier caso, los padres toman la iniciativa y deciden consultar con expertos los problemas de sus hijos cuando los síntomas y alteraciones que éstos presentan constituyen bien manifestaciones extremas y severas de conductas normales o bien no han remitido con la maduración e interfieren en el funcionamiento diario del menor. Ello significa que habitualmente los niños son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se manifiestan en el hogar y el colegio fundamentalmente (Kazdin y Weisz, 1998), aunque las dificultades y problemas de aprendizaje cobran también cierta importancia. Si se analiza la cuestión a partir de los datos proporcionados por las investigaciones realizadas se observa que los trastornos de conducta, hiperactividad, trastorno por negativismo desafiante, agresividad, etc. constituyen los problemas mas frecuentemente tratados tanto en el ámbito de práctica como en el de la investigación clínica (Kazdin, 2003), afirmación también avalada por Crhistophesen y Mortweet (2001) quienes indicaban que estos trastornos constituían el 55% de las consultas realizadas a los profesionales clínicos. Unos años antes Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990) concluyeron que los problemas externalizantes habían constituido el principal foco de la intervención en el 47,3% de las investigaciones revisadas y entre ellos, el trastorno negativista / desafiante (37,1%) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (17,2%), ocupaban la atención preferente. Es interesante señalar, atendiendo a la distribución por género que, según los datos obtenidos, los niños representaban más del 65% de los casos tratados. Otra cuestión relacionada se refiere a las circunstancias que median y actúan como factores precipitantes que inducen la decisión adoptada por los padres de plantear la demanda clínica. Es habitual que los adultos comiencen a considerar la posibilidad de pedir ayuda profesional tras varios episodios conflictivos con el menor, sin embargo, la decisión final se retrasa hasta que tienen lugar determinados acontecimientos o circunstancias que la precipitan. Entre otros se indican los siguientes: 1) Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural (incremento de los conflictos familiares, relaciones conflictivas con los compañeros en el colegio, etc.). 2) Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que presenta el niño en el ámbito familiar, tal como sucede con frecuencia respecto al trastorno negativista desafiante. 3) Sugerencia en unos casos o demanda explícita en otros planteada originalmente por profesores y/o tutores debido a las limitaciones académicas y problemas de aprendizaje que presenta el niño. 4) Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educación o salud de los menores. Así pues, el asunto del origen de la demanda clínica y los motivos que suelen justificarla, queda fuera de dudas, sin embargo persisten los interrogantes cuando se alude a la cuestión de los destinatarios de las intervenciones que se llevan a cabo en la infancia. Kendall y Morris (1991), se refirieron al tema en los siguientes términos: ¿quién debe ser considerado el cliente en la terapia infantil? 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 40 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 41 La oportunidad e importancia de esta pregunta estriba no tanto en las posibles dudas acerca de quien es el destinatario preferente de la terapia, sino porque precisamente el plan de intervención, además de responder a las necesidades del propio niño, suele ser sensible en la mayoría de los casos a las deficiencias y desajustes que presentan terceras personas relevantes en la vida del menor, en especial, los padres. Ello es debido a la influencia que ejercen, entre otros factores, la psicopatología y estrés de los padres así como el funcionamiento familiar alterado tanto en la disfunción que presenta el niño como en el progreso y resultados del tratamiento indicado (Kazdin, 1995; Kazdin y Kendall, 1998). No cabe duda que al proceder de este modo, el concepto convencional de paciente, destinatario único de la terapia se amplía, pues como indican Kazdin y Weisz (1998) administrar tratamiento al niño constituye sólo una parte de la intervención clínica, su desarrollo implica extender la actuación hacia los elementos contextuales y de funcionamiento psicológico de los adultos que conviven con el niño afectado, tal como en su día realizaron Miller y Prinz (1990). Sin embargo, aún cuando queda clara la importancia de los factores familiares y contextuales en este campo, cabe preguntarse si ello significa que de forma general los tratamientos infantiles han de contemplar, además del niño, otros destinatarios. Es decir, ¿Cómo decidir la inclusión de distintos destinatarios en el plan de intervención? Esta decisión no parece depender de la concepción más o menos restrictiva del paciente en vigor, al respecto se consideran, básicamente, dos variables, naturaleza del problema infantil e influencia que terceras personas ejercen en su aparición y mantenimiento. Simplificando la cuestión Kazdin y Kendall (1998) proponen dirigir los esfuerzos a examinar la disfunción que motiva la consulta. Analizar los factores implicados en su inicio, desarrollo y curso constituye, a juicio de estos autores, el factor más destacado para decidir acerca del tratamiento y de los destinatarios del mismo. En definitiva, progresar en esa dirección ayudará a precisar si, cómo diferenciaba Kendall (2000), los padres intervendrán en el tratamiento exclusivamente como colaboradores, consultores que proporcionan información sobre los problemas y desajustes del niño o lo harán como clientes directos del tratamiento, circunstancia que conlleva la aplicación de estrategias y métodos de intervención. En cualquier caso, existe cierto consenso respecto a que, hasta aproximadamente los ocho años, las intervenciones con niños y adolescentes tienen como objetivo introducir cambios en el comportamiento de padres y adultos que interactúan con los pacientes infantiles. A partir de estos años las actuaciones dirigidas a los adultos cobran menos importancia, focalizándose progresivamente en el niño, fomentando en éste la adquisición de habilidades de afrontamiento, solución de problemas, etc. En torno a los doce años aproximadamente la intervención con los adultos es menos activa, el terapeuta centra su actuación en transmitirle información, con el consentimiento del adolescente, acerca del progreso de la terapia (Olivares, Méndez y Maciá, 1997). Por otro lado, se ha indicado anteriormente que son los adultos quienes emiten juicios acerca de la existencia de los problemas infantiles y de su im- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 41 03/08/12 09:13 42 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA portancia, de modo que la identificación de las disfunciones queda a expensas de la sensibilidad familiar y social respecto al comportamiento infantil. Por este motivo, una correcta actuación terapéutica dicta que, antes de iniciar la intervención, el terapeuta infantil juzgue para caso en particular la conveniencia del tratamiento, asegurándose que el problema que ha dado origen a la consulta responde en verdad a un trastorno real que necesita solución. Se trata, en definitiva de: 1) Legitimizar el motivo de la demanda y 2) Determinar las conductas problema que han de ser objeto del tratamiento. Es decir, precisar si en verdad las conductas supuestamente alteradas, que han sido identificadas y reconocidas por parte de los adultos, pueden constituir el foco del tratamiento. El inicio de la terapia va precedido de consultas y entrevistas que los padres suelen mantener con el psicólogo a través de las cuales se perfilan y definen los problemas infantiles que motivan la consulta y preocupan a los adultos. Ahora bien, no todos los problemas consultados ni todos los niños estudiados requieren tratamiento psicológico, o lo que es igual, en este ámbito la demanda psicológica no lleva necesariamente aparejada una intervención clínica directa. Es entonces cuando se aprecian estimaciones diferentes entre padres y terapeuta acerca de la existencia y gravedad de los problemas infantiles consultados. En estos casos las divergencias suelen apoyarse en el carácter evolutivo y transitorio de algunas disfunciones que aparecen en la infancia y en la concepción que los adultos mantienen sobre el problema. Conviene recordar que los niños se encuentran en continuo proceso de cambio y desarrollo de ahí que algunos de los problemas consultados tiendan a desaparecer o se transformen como resultado de la propia evolución. En otras ocasiones la percepción que mantienen los adultos sobre las alteraciones infantiles se encuentra mediatizada por factores tan diversos como las propias disfunciones de los padres, sus esquemas de valores de índole moral y ética, así como por su habilidad para afrontar situaciones adversas, sus concepciones sobre la conducta infantil y las expectativas que depositan en los niños (McMahon y Forehand, 1983, 2003) e incluso, por intereses particulares, como se observa, por ejemplo, en las disputas sobre la tutela legal de los hijos. Por este motivo, es el terapeuta quien debe estimar la conveniencia y oportunidad de modificar los comportamientos infantiles anómalos identificados por los padres (Méndez y Maciá, 1990), pues queda claro que no puede juzgar únicamente en función de la opinión o criterio del adulto (Llabrés, Servera y Moreno, 2002). No obstante, aún en aquellos casos en los que, tras analizar las quejas y motivos esgrimidos, los datos no apoyan el inicio de la terapia resulta oportuno prolongar la relación profesional con los adultos responsables del niño, pues no cabe duda que la demanda de tratamiento refleja ciertas disfunciones familiares e individuales que requieren atención del terapeuta. Excluida la intervención clínica, es recomendable emprender una actuación educativa, encaminada a reestructurar los aspectos problemáticos de la relación que mantienen los adultos con el niño y su modo de percibir el comportamiento 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 42 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 43 infantil. De no ser así, es posible que las situaciones confl ictivas tengan continuidad y en consecuencia, se sucedan consultas reiteradas a distintos profesionales. Ahora bien, en aquellos casos que se decide, tras el análisis del problema infantil, iniciar la terapia, una de las primeras cuestiones a resolver por parte del terapeuta se refiere a la determinación de la/s conducta/s problema que constituirá el foco de la intervención. Para orientar la actuación del experto en este ámbito, Furman y Drabman (1981) propusieron tres criterios sobre los que existe amplio consenso. Se trata de: a) aproximación normativa, b) validación social de los comportamientos seleccionados e c) implicación y compromiso de los mismos en el ajuste y adaptación del niño. Aspectos en los que incidieron posteriormente Mash y Therdal (1988), subrayando que la elección del foco de la terapia ha de ser acorde con los factores evolutivos, las normas y planteamientos específicos del marco social y familiar y las implicaciones que a largo plazo se derivan en el pronóstico del trastorno. En definitiva, los factores que determinan la selección tienen que ver con la naturaleza y características de la/ conducta/s a elegir y su repercusión y efectos individuales y sociales (Nezu y Nezu, 1993). Así pues, queda fuera de dudas que la decisión última que se adopte respecto a cada paciente infantil ha de resultar tras un análisis individualizado y pormenorizado que a partir de las pautas evolutivas y normalizadas tenga en cuenta variables y aspectos individuales y contextuales, elementos imprescindibles para el éxito terapéutico y el pronóstico de los problemas tratados. 3.2. Influencias evolutivas Desde hace años distintas voces han insistido en la necesidad de considerar la influencia del desarrollo evolutivo en la planificación del plan de intervención infantil. Se han esgrimido argumentos que aluden esencialmente a las diferencias cognitivas y conductuales que distancian a los pacientes adultos de los niños y adolescentes y de estos últimos entre ellos. Prácticamente existe un consenso generalizado acerca de la necesidad de integrar conocimientos procedentes de la psicología evolutiva con hallazgos extraídos del contexto clínico pues la administración en la infancia de protocolos terapéuticos planteados para su aplicación a pacientes adultos, sin adaptaciones evolutivas previas en cuanto a objetivos, procedimientos técnicos y condiciones de aplicación, resulta controvertido e inconveniente (Moreno, 2002). Sin embargo, el reconocimiento de las influencia del desarrollo y las recomendaciones para su consideración en las intervenciones terapéuticas no parece que hayan encontrado amplio eco en los trabajos recientes, así lo indican Holmbeck, Greenley y Franks, (2004) quienes han afrontado directamente el tema planteando la cuestión en los siguientes términos ¿Es habitual que los tratamientos administrados a niños y adolescentes presten atención a las influencias del desarrollo? 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 43 03/08/12 09:13 44 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Tras examinar diversos estudios y revisiones sobre efectos terapéuticos de las terapias aplicadas en estas edades los autores indican que en general, la respuesta es negativa, aunque reconocen que diferentes trabajos han analizado el impacto de los factores del desarrollo en los efectos de los programas de entrenamiento a padres para reducir conductas disruptivas (Forehand y Wierson, 1993). En este contexto cabe preguntarse ¿Cómo influye el curso evolutivo en la planificación y diseño del plan de intervención? ¿Existen diferencias en los objetivos, contenido y procedimientos terapéuticos según el momento evolutivo en el que se encuentren los pacientes tratados? La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios significativos que se producen a nivel biológico, cognitivo, en el razonamiento moral, las interacciones sociales y las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades. En principio no cabe duda que en este contexto de cambio acelerado, de plasticidad y dependencia hacia el entorno, el ajuste a los patrones normalizados del desarrollo adquieren máxima relevancia en la evaluación de las conductas alteradas y en el tratamiento de las mismas. La atención a parámetros evolutivos es una de las alternativas mas sólidamente consensuada para identificar los repertorios de conducta normalizados, determinar la existencia del trastorno, legitimizar el motivo de la consulta e identificar el núcleo del tratamiento. En definitiva, como aseguraban Mash y Terdal (1988) la intervención clínica en el ámbito infantil supone la realización por parte del terapeuta de juicios normativos encaminados a determinar si el comportamiento anómalo constituye bien una variación en relación con el grupo normativo de referencia o si se trata finalmente, de una desviación imprevista en el curso evolutivo del paciente infantil. De este modo, tomar en consideración los factores evolutivos en la planificación terapéutica es destacada por Weisz y Hawley (2002) en base a los siguientes argumentos: a) Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a los hitos/normas características en cada edad y le permiten, por tanto, diferenciar entre desarrollo normal y psicopatología y precisar la existencia e importancia del problema objeto de consulta en relación al momento evolutivo, b) asimismo, permiten al profesional determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas/demandas de los adultos teniendo en cuenta el desarrollo atípico o patológico, c) posibilitan efectuar el análisis funcional de las conductas problema, prestando atención a la influencia de variables evolutivas implicadas en su origen y mantenimiento y d) ayudan a determinar el contenido de la intervención terapéutica. Es decir, seleccionar las estrategias del tratamiento atendiendo a las pautas del desarrollo en cada caso, pues es sabido, que estos factores influyen en las posibilidades de aplicación de distintas técnicas para tratar los problemas de niños y adolescentes y mediatizan los efectos obtenidos por los tratamientos psicológicos administrados, tanto es así que una determinada intervención puede generar resultados dispares a medio plazo según el estadio evolutivo en el que se encuentran los individuos tratados (Pelechano, 1996). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 44 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 45 Ahora bien, la atención a patrones conductuales normativos en la planificación terapéutica no exime de la consideración de importantes diferencias individuales entre unos niños tratados y otros. Por este motivo el diseño del plan de intervención ha de atender, entre otros, a los siguientes factores individuales: a) capacidad cognitiva del menor, b) naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en el que éste se encuentra, c) parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño y d) fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo y que varían desde la niñez, etapa en la que únicamente los padres actúan como agentes reforzantes hasta la adolescencia cuando son básicamente los iguales quienes desempeñan dicha función, pasando por los años escolares, momento en el que los profesores ejercen un papel muy relevante en este sentido. Desde una perspectiva bastante crítica Holmbeck, Greenley y Franks (2004) destacan que si bien numerosos autores han sugerido y recomendado adaptaciones de los tratamientos adultos atendiendo a las pautas que marca el progreso evolutivo, muy pocos indican y proporcionan métodos concretos para llevar a efecto estas sugerencias. Algunos autores han avanzado en esta dirección realizando propuestas específicas, Forehand y Wierson (1993) definen el contenido de las intervenciones terapéuticas en cada etapa del desarrollo y Holmbeck, Greenley y Franks (2004) en su intento de pasar directamente a la acción proporcionan, teniendo en cuenta las discrepancias en vigor entre investigación y práctica clínica, indicaciones precisas destinadas a profesionales clínicos, por un lado e investigadores por otro, encaminadas a llevar a la práctica y diseñar tratamientos sensibles con las influencias del desarrollo evolutivo. Brevemente, Forehand y Wierson (1993) señalan que en los primeros años el control ambiental sobre el comportamiento infantil es determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y control de las contingencias ambientales aplicados para modificar conductas discretas resultan ser los mas efectivos. En esta etapa, la actuación ha de centrarse en el entrenamiento de padres en estrategias de control conductual (reforzamiento, extinción, etc). En los años escolares, cuando el niño ya ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y las consecuencias que le siguen, los programas conductuales y de mejora del rendimiento académico pueden desarrollarse en el colegio si bien, el reforzamiento en casa de la conducta escolar apropiada constituye un procedimiento muy efectivo. La intervención ha de girar en torno al entrenamiento de padres y profesores, actuaciones psicoeducativas, entrenamiento individualizado en habilidades sociales para neutralizar las dificultades que aparecen en el ámbito social haciendo hincapié en las habilidades básicas de cooperación, inserción en un grupo y solución verbal de los problemas, así como intervenciones grupales. Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y las iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos destacados, Finalmente, durante la adolescencia, además 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 45 03/08/12 09:13 46 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA del entrenamiento cognitivo en solución de problemas, las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva padres-hijos, y el apoyo de los compañeros a la intervención resultan ser elementos activos. Holmbeck, Greenley y Franks, (2004), por su parte, proponen a los profesionales clínicos adoptar en su trabajo profesional las siguientes pautas de actuación de manera que sea posible llevar a la práctica tratamientos sensibles a las influencias evolutivas: Se trata de: 1) Consultar periódicamente publicaciones en las aparezcan trabajos relacionados con cuestiones del desarrollo. 2) Ampliar los conocimientos sobre los hitos y pautas características según el nivel evolutivo. 3) Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo. 4) Aplicar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual de cada paciente infantil. 5) Adoptar en el trabajo clínico una perspectiva sistémica. Desarrollar el trabajo considerando al niño/adolescente en su contexto, atendiendo al múltiple sistema (familiar, escolar, iguales) con los cuales el niño/adolescente interactúa. 6) Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y aprendan a anticipar futuros cambios evolutivos. 7) Considera modelos alternativos en el diseño del plan de intervención, teniendo en cuenta la propuesta que en su día formuló Kazdin (1997) referido a la planificación de tratamientos diferentes según distintas alteraciones psicopatológicas. 8) Incorporar a su práctica profesional tratamientos que cuenten con evidencia empírica. Respecto a los investigadores clínicos, estos autores, sugieren las siguientes recomendaciones: a) Plantear la conceptualización de los trastornos desde la perspectiva evolutiva. b) Incluir medidas del nivel de desarrollo en la valoración de los resultados terapéuticos y analizar sus efectos moderadores. c) Examinar, asimismo, los efectos mediadores en la eficacia terapéutica. d) Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alternativos de tratamiento, adoptados según el tipo de trastorno infantil. e) Diseñar estrategias terapéuticas sensibles con el desarrollo infantil. 3.3. Participación de paraprofesionales. Aplicación de los tratamientos en el medio natural El entrenamiento y participación de terceras personas, ajenas al ejercicio profesional del terapeuta pero significativas en la vida del paciente, no es un aspecto exclusivo de las intervenciones infantiles aunque sí es un elemento característico de las mismas. Estas personas, padres, profesores e incluso, compañeros, previamente formadas y asesoradas por el experto, pueden llevar a la práctica el plan de intervención diseñado por el éste, siendo su labor supervisada y apoyada por él. A propósito de esta cuestión cabe formular algunas cuestiones relacionadas, ¿Es posible aplicar las intervenciones terapéuticas en la infancia sin contar con la colaboración e implicación activa de los adultos responsables? ¿Qué factores determinan la participación de padres, profesores y compañeros? ¿Quiénes intervienen habitualmente como paraprofesionales en los tratamientos infantiles? 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 46 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 47 No cabe duda que la determinación ambiental del comportamiento infantil, la variabilidad intersituaciones que muestran las conductas de los niños y la influencia que en ellas desempeñan factores contextuales constituyen sólidas razones y argumentos significativos para requerir que otras personas, no profesionales en estas materias, desempeñen una labor más o menos activa en las intervenciones terapéuticas. Con la participación de terceras personas se pretende en primer lugar, contextualizar el tratamiento en el ámbito donde se desarrollan los problemas que motivan la demanda. Si se tiene en cuenta que las alteraciones infantiles no pueden explicarse independientemente del contexto ambiental en el se desenvuelve al niño, es comprensible que los adultos que forman parte del mismo participen en la terapia, máxime si se analiza además la influencia probable que padres, profesores y compañeros han ejercido en su aparición y mantenimiento. De este modo, se maximiza el impacto del tratamiento obteniéndose resultados más rápidamente que si la intervención se desarrollara en contextos ajenos al ámbito natural, por ejemplo, en el despacho del terapeuta profesional (Olivares y Méndez, 1998). En segundo lugar, aunque con menor relieve se esgrimen razones y objetivos de prevención (Koegel, Bimbela y Schreibman, 1996). Si bien, el propósito esencial es intervenir en la disfunción infantil que ha motivado la consulta, cabe esperar que, el paraprofesional (padres, profesores, compañeros, etc.) emplee los conocimientos y estrategias adquiridas durante el entrenamiento específico para resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio plazo aparezcan en el medio natural y mejorar, en consecuencia, modos de convivencia e interacciones, antes conflictivas, entre adultos y niños. De este modo, las repercusiones del entrenamiento previo a la terapia que reciben las personas implicadas en los tratamientos infantiles se extienden mas allá de la propia conducta infantil expresamente tratada y benefician de manera global el ambiente familiar y escolar. En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la participación, sobre todo, de padres, profesores, compañeros del niño tratado e incluso estudiantes en formación. Su actuación está encaminada a modificar conductas disruptivas y anómalas y apoyar la emisión distintos comportamientos adaptados. Así por ejemplo, los compañeros han intervenido en el ámbito escolar para alterar conductas que interfieren en el rendimiento académico, como tutores para estimular comportamientos académicos adecuados y como modelos para instigar conductas verbales y socialmente apropiadas. También han actuado como instructores para enseñar estrategias de cuidado y primeros auxilios a niños con retraso mental moderado. Los profesores, por su parte, han sido entrenados para alcanzar objetivos educativos ya programados y mejorar el rendimiento académico de los alumnos incrementando la atención y disminuyendo las conductas disruptivas en el colegio. Al evaluar los resultados de su intervención se ha analizado la influencia de distintas variables entre ellas, el nivel de implicación de participación de los docentes, actitudes hacia los principios y técnicas de modificación conductual, aceptación de los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 47 03/08/12 09:13 48 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA tratamientos recomendados al menor y formación y tiempo de ejercicio profesional hasta el momento de su participación (Herrera, Pavón y Moreno, 1994). No obstante, son los padres quienes intervienen habitualmente en los tratamientos para modificar un abanico amplio de problemas y alteraciones infantiles. Su participación ha sido notoria en casos de retraso mental, autismo, miedos y fobias infantiles y se encuentra sólidamente documentada en los tratamientos encaminados a modificar trastornos de conducta, negativismo, desobediencia conducta antisocial, hiperactividad etc. Dada la relevancia que los padres adquieren en las intervenciones infantiles, los programas de entrenamiento destinados a los progenitores han aumentado en los últimos años y se han propuesto iniciativas de formación específicas, recomendadas según el trastorno o la disfunción que presenta el niño o adolescente. Entre ellos, sobresale especialmente el Programa de Entrenamiento para padres de niños desafiantes desarrollado por Barkley (1997) y destacado por Koch y Gross (2002) porque es el resultado de una dilatada experiencia investigadora y clínica, instruye a los padres en un amplio abanico de técnicas para manejar el comportamiento del niño en casa y en situaciones públicas e incluye material didáctico que se le entrega a los adultos para facilitar el dominio de las habilidades conductuales aprendidas al margen de la sesión de entrenamiento programada. En general, el entrenamiento a padres constituye una alternativa para el tratamiento de los problemas y alteraciones infantiles mediante la formación de los adultos en principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo fundamental es modificar el patrón de relación alterado entre padres e hijos. Para lograr este propósito se plantean objetivos más precisos, a saber, que los adultos aprendan el manejo de técnicas operantes encaminadas a instaurar, mantener y reducir conductas y adquieran conocimientos idóneos para identificar, definir y evaluar las conductas alteradas que muestran los niños. El auge y desarrollo que ha adquirido esta propuesta se debe, entre otras razones, a las evidencias que muestran cómo la ausencia de habilidades de manejo conductual por parte de los progenitores influye de forma destacada en la aparición de trastornos en la infancia y, desde otra perspectiva, a los hallazgos que avalan la participación de los adultos como coterapeutas pues contribuye a incrementar la eficacia del tratamiento administrado a los menores y consolidar sus resultados. En definitiva, las pretensiones más inmediatas de los programas desarrollados hasta el momento tienen que ver con el empleo adecuado de las técnicas aprendidas, la modificación de las interacciones anómalas entre padres e hijos y, en su lugar, el establecimiento de interacciones adaptativas y prosociales. Sin olvidar, asimismo, la modificación de los comportamientos infantiles alterados al tiempo que se incrementan aquellas conductas que contribuirán en el futuro a la adaptación social de los niños y adolescentes. A largo plazo estas iniciativas pretenden objetivos de carácter profiláctico, es decir, a través del 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 48 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 49 entrenamiento específico de los adultos se intenta lograr la prevención de trastornos de conducta y la detección precoz de comportamientos desadaptados que pudieran observarse en niños y jóvenes. 3.4. Atención preferente a los comportamientos observables Las intervenciones terapéuticas que se desarrollan en la infancia se dirigen preferentemente a las conductas manifiestas que presentan los niños, estableciendo así un nuevo marco de distanciamiento respecto a las terapias desarrolladas con pacientes adultos. Aunque el auge y reconocimiento de variables mediadoras del comportamiento ha ampliado el universo de comportamientos que son objeto de atención terapéutica, no por ello se ha excluido que, desde los primeros momentos del trabajo terapéutico, cuando se trata de aclarar el motivo de consulta hasta que concluye la intervención, cuando se valoran los resultados obtenidos, pasando por el establecimiento de los objetivos terapéuticos, la atención se centra esencialmente en las conductas que los niños manifiestan de manera observable (Kazdin, 1995). Así pues, ¿Cuáles son las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones infantiles? La respuesta a esta cuestión se encuentra una vez más en las características comunes del comportamiento infantil: especificidad situacional, dependencia y determinación ambiental así como en la conceptualización de las disfunción infantil que realizan los adultos y que puede estar sesgada tanto por sus propias creencias o expectativas depositadas en el niño como por los problemas o trastornos clínicos que padezcan. Razones a las que han de añadirse las limitadas habilidades de que disponen los menores de diez años para autoobservar y autoevaluar su comportamiento e informar consecuentemente y las dificultades para efectuar registros psicofisiológicos en la infancia, debido fundamentalmente a las limitaciones y restricciones que su ejecución conlleva (Olivares, Méndez y Maciá, 1997). Por otro lado, dado que el origen y explicación del problema que conduce al niño al tratamiento la realizan los padres, éstos recurren, en los primeros momentos, a etiquetas, juicios y descripciones genéricas que se refieren a cómo es, en su opinión el niño, asimilando, de este modo, la concepción que tienen del menor con el problema específico que les ha llevado a la consulta (por ejemplo, es muy miedoso, desobediente, nervioso, inquieto, etc.). A medida que el proceso avanza desde lo general hacia lo específico, los propios adultos aclaran el motivo de la demanda y lo plantean en términos de comportamientos manifiestos que ellos u otras personas (profesores, tutores) aprecian en el niño. De este modo describen cómo se comporta el menor y al hacerlo aluden a conductas directamente observables en el medio natural. Asimismo, el énfasis en las conductas manifiestas alteradas, característico de las intervenciones infantiles, repercute tanto en los métodos de evaluación em- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 49 03/08/12 09:13 50 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA pleados preferentemente en este ámbito como en las técnicas de tratamiento seleccionadas (Olivares y Méndez, 1998). En este sentido, se ha considerado la observación en condiciones naturales como el método de evaluación por excelencia del comportamiento infantil. La razón es conocida, este procedimiento enfatiza la evaluación directa de conductas expresas evitando inferencias sobre comportamientos no observables. Respecto al tratamiento, indicar que teniendo en cuenta la incidencia del progreso evolutivo y las influencias ambientales en el comportamiento infantil, los procedimientos terapéuticos habitualmente seleccionados en las primeras etapas y hasta la pre-adolescencia, período que coincide con la máxima dependencia del contexto familiar y social, son básicamente técnicas operantes que inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales. Después, a medida que el progreso evolutivo dota a los niños de mayor independencia funcional y recursos cognitivos es característico el uso de técnicas cognitivas basadas en imágenes mentales y habilidades de solución de problemas. No obstante, aún en el caso de los adolescentes, cuando los programas terapéuticos administrados constituyen paquetes multicomponentes integrados por distintos procedimientos y sus objetivos van más allá del cambio en conductas manifiestas alteradas, los procedimientos operantes aún están presentes. 4. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA. GUÍA DE ACTUACIÓN En cualquier caso, queda claro que desde que se inician los contactos entre los adultos responsables del niño y el clínico y antes de iniciar la actuación terapéutica, éste adopta distintas decisiones que se refieren tanto a los problemas consultados y su importancia relativa como al diseño y contenido del plan de intervención. Toda decisión al respecto suele ir precedida por le planteamiento de distintas cuestiones relacionadas con el momento en el que se encuentra el proceso terapéutico. Es habitual que al principio, cuando el terapeuta comienza su actividad profesional se pregunte ¿Cómo decidir el inicio del tratamiento infantil, ¿Existen directrices o guías para estimar cuándo la demanda terapéutica ha de ir seguida del tratamiento infantil? En el campo de las intervenciones infantiles el diseño y desarrollo del programa terapéutico suele comenzar por un análisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las connotaciones adaptativas/desadaptativas del problema infantil, la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones terapéuticas y las posibilidades de ejecución del tratamiento, pues queda claro que la presencia/ausencia de alteraciones no constituye el elemento en sí mismo definitivo para decidir la intervención. Factores como la gravedad del trastorno, una vez estimada su existencia, las actitudes de los adultos respecto al problema infantil y su repercusión en el desarrollo del menor, así como, la actitudes del niño y de los padres hacia la asistencia psicológica y la disponibilidad de recursos para evaluar y modificar el comportamiento disruptivo, constituyen algunos de los factores destacados en este sentido. Ante la ausencia de directrices preci- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 50 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 51 sas que guíen la actuación del psicólogo en este momento, en la actualidad se consideran dos aspectos esenciales: a) Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta y b) Predicción de éxito terapéutico en cada caso. En relación a la primera cuestión, no cabe duda que la necesidad del tratamiento viene dada por la estimación del problema infantil en términos de problemático y anómalo a partir de criterios evolutivos por un lado y sociales por otro. Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qué extremo/s éste responde a un funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que cualquier decisión al respecto requiere comprender y considerar la adaptación normativa en un doble sentido, de acuerdo con el funcionamiento de su grupo de iguales en edad, sexo, etc. de una parte, y respecto a sus propios parámetros de desarrollo, por otra. Así pues, una de las primeras iniciativas adoptadas comúnmente para fundamentar la decisión del terapeuta respecto a la necesidad de tratamiento en cada caso consiste en realizar juicios sobre el problema una vez considerados tres aspectos fundamentales: 1) Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas normales para su edad. 2) Desviación o ajuste de las normas estándares según su grupo normativo, cultural y de edad, de referencia. 3) Desviación, alteración del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en observación de cambios dramáticos y espectaculares del comportamiento respecto a su conducta habitual y en la aparición de episodios críticos que exigen intervención inmediata (Mash y Terdal, 1997). En esta línea de actuación se ha avanzado hacia la delimitación de criterios objetivos, de enorme utilidad para el terapeuta al inicio del tratamiento, y que permiten ubicar el comportamiento infantil que motiva la consulta como desviado/adaptado, Mash y Graham (2001) proponen los siguientes: 1) intensidad del comportamiento referida a la magnitud excesiva o deficitaria de éste; 2) frecuencia o gravedad del mismo; 3) duración, elemento imprescindible para definir el carácter transitorio o duradero del problema estudiado y 4) sintomatología asociada. Añadir, no obstante, que los niños suelen mantenerse a lo largo de su desarrollo entre manifestaciones patológicas y adaptadas de su comportamiento, circunstancia que insta a considerar otros factores para decidir en último extremo acerca del comienzo de la intervención. Por este motivo se contemplan elementos sociales en la consideración del carácter problemático del comportamiento infantil. El análisis del marco social atiende a dos aspectos destacados: a) Configuración contextual, es decir, influencias familiares y escolares, procedentes de la comunidad en la que está inserto y se desarrolla el paciente. b) Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta. En cualquier caso, los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en cuenta. Se trata de: 1) connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de referencia, es decir, el deterioro en la calidad de vida y limitación de beneficios que el paciente sufre como consecuencia y efecto del comportamiento analizado 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 51 03/08/12 09:13 52 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA (Wakerfield, Waddell, oxford y cols., 2002); 2) coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el tratamiento (Sulzer-Azaroff y Roy, 1983). Por otro lado, queda claro que toda intervención terapéutica contempla como fin general procurar los mayores beneficios para el paciente. Ahora bien, ninguna actuación en este sentido es ajena a ciertos costes y desventajas asociadas que, en las terapias infantiles, se derivan para el propio niño y su entorno familiar y social. Por este motivo, conviene realizar, antes de dar comienzo al tratamiento, cierta predicción del éxito terapéutico a partir del análisis de costes-beneficios y de la estimación respecto al alcance y magnitud de los efectos clínicos esperados. En este sentido, los tratamientos administrados a niños se llevan a cabo habitualmente en el contexto natural en el que se desenvuelven los menores, esta circunstancia, aún cuando favorezca la consolidación y generalización de los cambios conductuales exige contar con determinados recursos que en principio garanticen la aplicación terapéutica. El apoyo familiar y social por un lado y la disponibilidad de recursos materiales necesarios para aplicar ciertos procedimientos técnicos por otro, constituyen algunas de las variables a tener en cuenta. Así pues, el experto considera la influencia de otros adultos que puedan verse implicados especialmente, familiares, profesores, médico, etc. No cabe duda, que la conformidad de las personas próximas e influyentes en la vida del niño con la intervención y con los cambios esperados en el comportamiento infantil constituye un factor destacado en el éxito del tratamiento. De lo contrario, puede resultar ilógico tratar de imponer un programa terapéutico a un profesor que disiente con los padres respecto a la existencia del problema del niño en clase, o incluso discrepa de los planteamientos de la intervención, sobre todo si, además, se requiere que sea él quien proceda al registro del comportamiento o quien deba aplicar las técnicas de control ambiental que se han programado. Del mismo modo, cabe prever, si el tratamiento se desarrolla en casa, que algunas actividades familiares se vean alteradas o los hábitos cotidianos sufran cierta modificación, circunstancia que puede incomodar a otros miembros de la familia y poner en peligro los resultados esperados. Por tanto, el análisis de estos requerimientos, propios de los contextos naturales, forma parte de las actuaciones profesionales pre-tratamiento. En ocasiones, especialmente cuando el psicólogo comienza su andadura profesional en el campo de los tratamientos infantiles, el estudio de este marco de referencia previo puede resultarle insuficiente si ha de decidir acerca de la necesidad y oportunidad del tratamiento para sus pacientes. En estos casos, es de utilidad emprender un proceso de toma de decisiones a partir de las propias respuestas que el terapeuta encuentra a distintos interrogantes planteados a propósito de esta etapa del proceso. A continuación se proponen algunas cuestiones que, a modo de Pautas de Actuación, pueden guiar y orientar la decisión profesional respecto a la terapia infantil (Moreno, 2002): 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 52 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 53 I) ¿El problema que plantea el adulto constituye también un problema para el niño? La búsqueda de respuestas a estos interrogantes conduce al terapeuta a distintos planteamientos y actuaciones: • Reflexiones éticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los adultos • Análisis de coste-beneficio de la intervención • En caso de duda o dificultad por encontrar una respuesta adecuada a esta cuestión puede resultar oportuno detener el proceso y obtener información relevante a través de otras fuentes. II) ¿El problema, motivo de consulta, es relevante para el ajuste social y académico del niño? Esta pregunta sugiere, a su vez, nuevas cuestiones, mas precisas y relacionadas. Se trata de: • ¿Cómo se ven afectados el desarrollo físico, adaptación escolar y social, estabilidad emocional del menor? • ¿La solución del problema infantil traería consecuencias positivas para el niño y/o para los adultos? • ¿Es probable que la solución del problema traiga consigo la mejoria de otras conductas alteradas o estimule la aparición de comportamientos deseables? III) ¿Se ha excluido la posibilidad de factores médicos y psicológicos que pudieran estar en el origen el problema y necesitar, por tanto, remitir el problema a otro especialista? Esta cuestión conlleva implícitamente un ejercicio personal de reflexión sobre autoconocimiento profesional, es decir: • ¿Es Ud. el profesional indicado para el tratamiento de dicho problema? • ¿Dispone de las habilidades y formación requerida para llevar a cabo eficazmente el tratamiento en este caso? IV) ¿Puede especificarse y describirse el problema infantil? El profesional, terapeuta de conducta, a propósito de esta cuestión, ha de plantearse algunos de los siguientes interrogantes: 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 53 03/08/12 09:13 54 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA • ¿Se trata de conducta/s observable/s? • ¿Se trata de una conducta o clase de conducta que puede ser medida y registrada? • ¿El comportamiento alterado está bajo la influencia de personas o acontecimientos sobre las que no podemos influir? V) Si se estima necesario el tratamiento, ¿existe apoyo familiar, escolar y social idóneo para ponerlo en práctica? O lo que es igual, cabe preguntarse en estos momentos acerca de las posibles condiciones de aplicación del tratamiento: • ¿Puede ser abordado el problema infantil en el medio natural? • ¿Existen posibilidades de llevar a cabo un entrenamiento conductual a los adultos implicados con ciertas garantías de éxito?. • ¿Se dispone de recursos personales y materiales para aplicar el tratamiento? • ¿Ha pensado Ud. cómo resolver posibles obstáculos y limitaciones derivados de la puesta en práctica de la terapia? En el caso de que algunas personas puedan obstaculizar la intervención, ¿es posible neutralizar su interferencia y efectos adversos? VI) Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado, ¿cuáles son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalización de la mejoría conductual lograda? Al diseñar y programar la intervención el terapeuta ha de procurar la consolidación y generalización de los cambios logrados, de ahí el interés por prever en qué medida puede lograrse este propósito. Algunas de las cuestiones relacionadas se refieren a: • ¿Cabe esperar que los cambios observados en el comportamiento infantil sean reforzados y mantenidos de forma natural una vez concluida la terapia? • ¿Es factible que otras personas significativas, aunque con menor implicación en la aplicación de las técnicas seleccionadas, faciliten la consolidación de los cambios obtenidos tras el tratamiento? • Una vez observada la mejoría en el comportamiento del niño, ¿podrían extenderse y ampliarse las condiciones terapéuticas a otras situaciones? La estimación de la existencia real del problema infantil, a partir de los criterios mencionados, conduce al inicio del proceso terapéutico analizando en primer lugar el motivo de consulta y determinando los comportamientos en los que incidirá la intervención. La observación y registro de tales compor- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 54 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 55 tamientos unido al análisis funcional que permitirá plantear hipótesis explicativas sobre los factores que los evocan y mantienen en la actualidad darán paso al diseño y aplicación del plan de intervención. La formulación de los objetivos que persigue la terapia junto con la selección y posterior aplicación de las técnicas elegidas según el caso, constituyen los pasos previos a la evaluación de los efectos terapéuticos en relación a los cuales se programarán iniciativas encaminadas a su consolidación y generalización. De acuerdo con Olivares y Méndez (1998) dada la complejidad inherente de las intervenciones infantiles, derivada de las diversas variables que hay que controlar en cada una de las fases o momentos de la terapia, se hace necesario adoptar una guía de actuación que ayude al terapeuta en el proceso de toma de decisiones y le permita encontrar respuestas a las distintas cuestiones e interrogantes que surgen durante la intervención (Moreno, 2002) (Ver Tabla 1). Tabla 1. Guía de actuación en las intervenciones terapéuticas infantiles Análisis del Motivo de Consulta: ¿Es necesaria la intervención terapéutica? Respuesta Afirmativa Respuesta Negativa Interrupción del proceso Asesoramiento, Orientación familiar, escolar 1. Identificación de las conductas infantiles alteradas: ¿Qué información he de obtener? ¿Cuál es el procedimiento idóneo que debo adoptar? 2. Identificación de las conductas objeto de intervención. ¿Qué criterios he de manejar según las investigaciones sobre el tema? ¿Cómo establecer en este caso la prioridad de intervención sobre las conductas anómalas? 3. Planteamiento operacional de la conducta problema. 4. Observación y registro de la conducta problema. ¿Cuáles son las técnicas de registro idóneas según el caso? ¿Dónde se realizará la observación? ¿Quiénes van a observar y evaluar la conducta? ¿Qué indica la Línea Base? 5. Análisis Funcional:¿Cuáles son los eventos que se relacionan con la conducta problema? ¿En qué términos se establece esta relación con el comportamiento? 6. Objetivos conductuales / metas terapéuticas: ¿Qué meta terapéutica ha de perseguir la intervención en este caso? ¿Cuáles son los requisitos exigidos a los objetivos conductuales planteados? 7. Naturaleza y contenido del plan de intervención: ¿Qué técnicas he de elegir en este caso según los objetivos definidos anteriormente? ¿Quiénes intervendrán en el tratamiento? ¿Cómo se va a llevar a la práctica? 8. Evaluación de los efectos terapéuticos.¿Ha obtenido éxito el tratamiento administrado? ¿Cómo estimamos los efectos de la intervención? ¿Cuál es su repercusión para el niño, el medio familiar y social? ¿Podemos precisar las fuentes de fracaso terapéutico? 9. Generalización y Mantenimiento. ¿Cómo programamos el mantenimiento de los efectos terapéuticos? ¿Cuándo evaluamos la consolidación de los cambios?¿Qué procedimiento emplearemos? 5. OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES Como hemos visto el desarrollo terapéutico significa en esencia un proceso de solución de problemas, de reajuste entre la información que se obtiene, los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 55 03/08/12 09:13 56 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA objetivos que se deciden y la aplicación de los procedimientos terapéuticos seleccionados. Ahora bien, desde que se adopta la decisión de comenzar el tratamiento hasta que éste concluye y se confirma la consolidación y generalización de los beneficios terapéuticos, el avance de la terapia se encuentra supeditado a la resolución de distintos obstáculos y limitaciones que influyen en el curso del tratamiento y mediatizan los resultados terapéuticos, al tiempo que instan al terapeuta a reflexionar sobre los progresos alcanzados y el modo de lograrlos. Tanto desde el ámbito de la práctica como desde la investigación clínica, distintas investigaciones realizadas en la última década han analizado los factores que dificultan la participación e implicación de los adultos, especialmente los padres, en las terapias infantiles. Se trata esencialmente de a) obstáculos y limitaciones prácticas que impiden su participación, b) percepción del tratamiento propuesto como irrelevante según los problemas que presenta el niño y c) difícil y complicada relación con el terapeuta (Kazdin, Holland y Crowley, 1997; Kazdin y Wassell, 1999). Con el propósito de sistematizar los contenidos hemos diferenciado según el momento en el que se producen, al inicio del tratamiento, durante la aplicación y en el seguimiento, los obstáculos y dificultades comunes que surgen en el curso de la intervención terapéutica (Moreno, 2002). 5.1. Al inicio del Tratamiento En los primeros momentos es frecuente que los adultos planteen al terapeuta ciertas objeciones que podemos sintetizar en los siguientes apartados: Dudas sobre la existencia del problema infantil que ha motivado la consulta. Esta circunstancia se aprecia especialmente ante dos situaciones: a) La consulta con el terapeuta ha sido recomendada por terceras personas, médico, profesor, orientador, etc. aunque los padres no están de acuerdo con la opinión de los expertos. b) La solicitud de ayuda profesional persigue fines de administrativos y/o económicos. En el primer caso, los adultos suelen objetar la posibilidad de programar y aplicar el tratamiento y cuestionan su utilidad. No obstante, las discrepancias con la consulta y puesta en marcha del proceso pueden ser comunes a ambos padres o solo uno de ellos mostrar disconformidad con la demanda de ayuda terapéutica. En algunos casos, los padres, no obstante, dan su consentimiento y acceden a comenzar el tratamiento para evitar perjudicar al niño y también guiados por la necesidad personal de confirmar que no existen alteraciones y descartar futuras consultas por tal motivo. En otras ocasiones, los adultos muestran hostilidad, cuestionan ampliamente la posible solución de las alteraciones y rechazan cualquier colaboración e implicación en el tratamiento. La insistencia del terapeuta u otras personas sobre su participación suele traducirse en negativas a concertar citas con el experto, a ausentarse de las mismas proporcionando explicaciones confusas e imprecisas e incluso, argumentando que el tratamiento propuesto no servirá para 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 56 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 57 resolver las alteraciones del niño, tan sólo contribuirá, a su juicio, a aliviar algunos problemas. En el segundo caso, la consulta con el experto tiene como finalidad última obtener un reconocimiento del problema infantil pero no existe aún interés por iniciar la intervención. La demanda profesional puede tener como objetivo último solicitar becas y/o ayudas económicas, o en otros casos, lograr que admitan al niño en aulas específicas o centros de atención determinados. Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica. Aún admitiendo que existe un problema que requiere intervención, los adultos significativos cuestionan la utilidad del tratamiento que se esboza para solucionar las alteraciones de su hijo. En estos casos demandan la consulta y asisten a la entrevista con el experto guiados o instigados por otros profesionales, pero desconfían de la eficacia que puede derivarse del trabajo del profesional. En relación con esta cuestión surgen discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo último de la intervención y las conductas seleccionadas para tratamiento. Los adultos no están satisfechos con las explicaciones y argumentos esgrimidos por el experto, consideran que otros comportamientos debieran ser tratados en primer lugar, puesto que, a su juicio, revisten más gravedad o perjudican en mayor medida al niño. Precisamente, la percepción del tratamiento ofertado como poco relevante en relación a los problemas que presenta su hijo, constituye uno de los obstáculos más importantes que impiden la implicación de los padres en las intervención clínicas (Kazdin, Holland y Crowley, 1997). En ocasiones padres y profesores muestran Inseguridad y mantienen expectativas erróneas sobre su capacidad para llevar a la práctica, en casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta. Los adultos a pesar del entrenamiento y formación específica que recibirán, no se observan competentes para administrar el tratamiento en el medio natural, cuestionando sus posibilidades de efectuar satisfactoriamente los registros conductuales y el control ambiental que requiere el plan de intervención. Otro de los obstáculos frecuentes se refiere a la Impaciencia que muestran los adultos durante el proceso de evaluación de las alteraciones que han motivado la demanda. Son frecuentes las referencias y quejas de padres y profesores en relación al tiempo y esfuerzo invertido en obtener información relevante sobre los problemas del niño, teniendo en cuenta que lo realmente importante es, en su opinión, que comience cuanto antes la intervención para corregir los problemas que han motivado la consulta. Objeciones prácticas de carácter temporal. Los adultos suelen esgrimir dificultades para realizar el tratamiento por incompatibilidad de horario con el terapeuta, escasa disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones de entrenamiento o para invertir el esfuerzo y tiempo que la intervención requiere. Son frecuentes también las razones de índole económica. Los profesores, por su parte, pueden objetar en contra de la dedicación exclusiva que se le exige hacia un alumno en particular, sobre todo, si discrepan respecto a la necesidad de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 57 03/08/12 09:13 58 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA llevar a cabo el tratamiento en el colegio y de asumir ellos mismos la responsabilidad de su aplicación. En relación al paciente infantil. Dos son los obstáculos comunes al comienzo de la intervención: a) El niño no asiste voluntariamente a las sesiones de tratamiento programadas. En caso de contar con su presencia, replica no tener elección porque teme posibles castigos, amenazas o pérdida de privilegios ya conseguidos y/o b) Rechaza abiertamente seguir las indicaciones o directrices del terapeuta. Cuando esto sucede el interés y motivación del paciente hacia el tratamiento es reducida y, en consecuencia, las posibilidades de obtener resultados favorables son escasas. Entre las variables que influyen en esta dirección se encuentran las siguientes (Meichenbaum y Turk, 1991): 1) Auto-percepción contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento. En este sentido son frecuentes comentarios y argumentos como los que siguen: «No me pasa nada»; »Hago eso para fastidiar a mis hermanos»; »Sólo me comporto de ese modo cuando quiero conseguir algo, o cuando no me hacen caso». 2) Percepción negativa sobre el desarrollo y resultados del tratamiento. Suelen añadir «No servirá de nada»; »El psicólogo me hace muchas preguntas que no quiero o no me apetece responder»; etc. En ambos casos, las expectativas que mantienen los niños sobre solución de los problemas que han motivado la consulta son escasas. Es probable que si los padres y otros adultos insisten en asegurar su presencia y colaboración en el tratamiento, el niño adopte una actitud hostil, se muestre impaciente y haga notar un rechazo explícito hacia la labor y actuación del experto. No cabe duda que en estos casos, las habilidades del terapeuta desempeñan un papel determinante para lograr la motivación del menor y asegurar su implicación en la terapia programada. 5.2. Durante la intervención Durante el desarrollo de la intervención surgen algunas de los siguientes obstáculos: Dudas sobre la continuidad del tratamiento. Los adultos pueden cuestionar la posibilidad de continuar la terapia ya iniciada argumentando que han surgido nuevos problemas y dificultades que no existían cuando se decidió la intervención. En su opinión esta circunstancia introduce elementos de complejidad que dificultan su implicación y participación efectiva y por tanto, optan por interrumpir el tratamiento y buscar otras alternativas terapéuticas en las que su actuación sea menos relevante. Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría significativa en el comportamiento del niño. En ocasiones padres y profesores dudan de los efectos del tratamiento pues no aprecian mejoría notable en las alteraciones que motivaron la de- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 58 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 59 manda. Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios terapéuticos observados se encuentran la naturaleza y severidad del problema infantil, aplicación de determinados procedimientos, entre ellos extinción, cuyos efectos, sobre el comportamiento, como se sabe, no son inmediatos observándose además, ciertos incrementos en la conducta alterada aún estando en condiciones de extinción, así como las dificultades que el plan de intervención encuentra para su ejecución en casa y en el colegio. Dada la influencia que este factor tiene en los abandonos registrados en los tratamientos infantiles (Kazdin, Holland y Crowley, 1997), se hace necesaria, en relación a los adultos, una labor prolongada de supervisión y asesoramiento por parte del terapeuta infantil. Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del terapeuta. Padres y profesores indican que llevar a la práctica el tratamiento en el medio natural resulta más complejo de lo inicialmente previsto. En este sentido se plantea el fracaso del apoyo social, familiar y/o profesional para llevar a cabo el plan de intervención. En condiciones desfavorables la familia, cónyuge, hermanos, compañeros del profesor, etc. cuestionan la utilidad de las actuaciones terapéuticas recomendadas y el trabajo realizado. Ante estas circunstancias es posible que el adulto implicado decida interrumpir el tratamiento o demandar que paralelamente la terapia alcance a otro/s miembro/s de la familia como condición indispensable para resolver los problemas del niño tratado y facilitar así, el tratamiento ya iniciado. Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta. En el abandono de los tratamientos psicológicos influyen diversos factores dependientes de las condiciones familiares (estrés y psicopatología de los padres, entre otros), del problema tratado, así como del propio tratamiento y de sus condiciones de aplicación y de los obstáculos y dificultades que surgen en el curso del tratamiento (Wierzbicki y Pekarik, 1993; Kazdin y Wassell, 1998). Ahora bien, en ocasiones los adultos interrumpen la terapia ya iniciada cuando aprecian ligeras mejorías en el comportamiento del niño y/o cuando la intervención conlleva costes familiares y personales difíciles de asumir por los padres y/o profesor. Entre las razones que explican tal circunstancia se encuentran las siguientes: a) Criterios propios del adulto, ajenos a los parámetros de éxito establecidos al comienzo de la intervención, sobre bienestar y mejoría del comportamiento infantil que motivó la demanda. b) Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios no previstos en el ambiente familiar y escolar que generan estrés y otras reacciones emocionales en los adultos implicados. c) Incertidumbre acerca de la eficacia real del tratamiento administrado. Este factor se traduce en quejas e impaciencia de los padres / profesor por lo insignificante de la mejoría apreciada en el comportamiento in- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 59 03/08/12 09:13 60 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA fantil transcurrido un período de tratamiento. En realidad, los adultos implicados en la terapia perciben un desequilibrio entre el esfuerzo que han realizado para modificar la conducta del niño y los resultados que observan transcurrido cierto tiempo desde el comienzo de la intervención. d) Preocupación por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongación del tratamiento. En este sentido, padres y profesores dicen temer cierta discriminación de los compañeros hacia el niño por estar sometido durante largo tiempo a tratamiento psicológico,y perciben un escaso esfuerzo por parte de éste para modificar y adaptar su comportamiento dado que atribuye cualquier mejoría a la intervención terapéutica, etc. e) Valoración de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento. Fundamentalmente se alude al coste personal, esfuerzo invertido, y a escasez de recursos económicos imprescindibles para continuar. 5.3. En el seguimiento Durante el seguimiento son frecuentes las objeciones relacionadas con: La necesidad de efectuar seguimientos periódicos. Una vez concluido el tratamiento los adultos no estiman útil volver a evaluar el comportamiento del niño. Se muestran satisfechos con los cambios logrados y salvo recaídas que no pueden controlar, eluden los contactos periódicos con el terapeuta. El rechazo a periodos repetidos de seguimiento puede traducirse en alguno de los siguientes aspectos: a) Eluden concertar citas a corto y medio plazo. No obstante si llegan a acordar una cita, la cancelan posteriormente excusándose en acontecimientos no previstos o incompatibilidad con el horario del terapeuta. b) No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para el seguimiento esgrimiendo razones como olvido, pérdida o extravío del material, etc. c) Minimizan cualquier recaída que pudiera conducir de nuevo al tratamiento. En consecuencia, se constata imposibilidad de reanudar nuevos contactos con fines de seguimiento 6. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA El interés actual por los resultados y efectos terapéuticos, la validación empírica de los tratamientos psicológicos y la preocupación por la práctica clínica apoyada en la evidencia científica ha tenido eco significativo en el ámbito de las intervenciones terapéuticas desarrolladas con niños y adolescentes. Si bien, los avances en esta dirección han sido más lentos y moderados que en el caso de los tratamientos aplicados a adultos. Así se reconocía en 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 60 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 61 uno de los informes publicados por el Grupo de Trabajo encargado de la promoción y difusión de los procedimientos psicológicos (Task Force on Promotion and Disemination of Psychological Procedures) constituido por la división 12 de la Sociedad de Psicología Clínica (Asociación Americana de Psicología) (Chambless y cols., 1998) en el que se indicaba que la atención se había centrado mayormente en la identificación y divulgación de tratamientos con apoyo empírico de adultos, en detrimento, entre otros, de las tratamientos con niños. En las últimas décadas además de las revisiones tradiciones ocupadas en trastornos específicos (Rosa, Iniesta y Rosa, 2012), la cuestión de los resultados terapéuticos y el interés por establecer qué tratamientos son eficaces respecto a qué trastornos han seguido dos líneas de actuación claras en este contexto: 1) realización de distintos metaánalisis interesados por los efectos de las intervenciones en general (De los Reyes y Kazdin, 2009), la terapia de conducta en particular, tal como han revisado Sánchez-Meca, Méndez, Olivares, Espada, Inglés y Rosa (2002) o, entre otros aspectos, la participación de los padres en los tratamientos (Dowell y Ogles, 2010), y 2) identificación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico (Chorpita et al., 2002; Kazdin y Weisz, 2003). Con este propósito las publicaciones científicas han editado números específicos sobre la temática. En nuestro país, la revista Psicología Conductual publicó en 2002 un monográfico dirigido por Méndez, Olivares y Sánchez-Meca sobre los tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos interiorizados en estas edades. No cabe duda que la elaboración en 1993 y posterior publicación del informe Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, contribuyó a incrementar la preocupación general por evaluar los efectos terapéuticos, el impacto, general y específico, que origina el tratamiento psicológico, así como los factores que mediatizan los resultados clínicos. En dicho informe se establece la distinción entre tratamientos bien establecidos (eficaces) (TAE) y tratamientos probablemente eficaces y se precisa, asimismo, cuales son los criterios que deben cumplir los tratamientos evaluados para su consideración en una u otra categoría. En el caso de los tratamientos infantiles a las razones ampliamente divulgadas para avanzar en esa dirección se añade, específicamente, la necesidad de ofrecer a las familias información respecto a qué tratamiento resulta recomendable en cada caso atendiendo al trastorno mental identificado en el menor. Cuestión más relevante, si cabe, en relación a aquellos trastornos respecto a los cuales el tratamiento cuenta entre sus opciones destacadas la administración de fármacos, como es el caso del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). No fue hasta finales de la década, en 1998, tras las publicación de los distintos informes del Grupo de trabajo creado por la División 12 (Sociedad de Psicología Clínica) cuando la división 53 (Psicología Clínica en la Infancia y Adolescencia) de la Asociación Americana de Psicología inició una 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 61 03/08/12 09:13 62 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA revisión y actualización de los tratamientos con apoyo empírico (TAE) para los niños y jóvenes con distintos problemas de salud mental. Las recomendaciones de tratamiento fueron publicadas en Julio de 2007 en Journal of Clinical Psychology, en un número monográfico dedicado a la práctica clínica basada en la evidencia. La publicación de los distintos listados de tratamientos con apoyo empírico parece cumplir con varios objetivos: a) Informar y divulgar entre los profesionales, usuarios, familiares y proveedores de servicios sanitarios los tratamientos eficaces recomendados para los distintos trastornos, con el propósito de favorecer la toma de decisiones previa al inicio y aplicación de las intervenciones terapéuticos en estas edades. b) Formar a los estudiantes y profesionales en los tratamientos que cuentan con apoyo científico. c) Asegurar la práctica clínica acorde con los tratamientos eficaces, respecto a los cuales se dispone de manuales de aplicación. La Asociación Americana de Psicología tomó la iniciativa en tal sentido, de manera que en la página de la División 53 (http://effectivechildtherapy. com/sccap/) es posible consultar el último listado de tratamientos eficaces actualizado en Julio de 2010, una breve descripción de su contenido y acceder a los manuales correspondientes a los tratamientos recomendados según el diagnóstico específico. Desde la publicación de los primeros informes y listados elaborados por la División 12, otras organizaciones profesiones han publicado listados de tratamientos eficaces y directrices encaminadas a favorecer la práctica clínica basada en la evidencia. En el ámbito de la infancia y adolescencia destaca la Asociación Americana de Pediatría (AAP) que en el año 2010 publicó un listado de los tratamientos psicosociales recomendados para ciertos trastornos (Véase Tabla 2) (www.aap.org/mentalhealth). En un intento por aproximar las evidencias científicas a la práctica clínica y facilitar a profesionales y padres la decisión sobre las posibles intervenciones, la propuesta de la AAP establece cinco niveles diferenciados según la fundamentación científica de los tratamientos disponibles para distintos trastornos. A saber: Nivel 1: Tratamientos con Mejor apoyo científico. Nivel 2: Tratamientos con Buen apoyo científico. Nivel 3: Tratamientos con Moderado Apoyo científico. Nivel 4: Tratamientos que cuentan con Mínimo apoyo científico. Nivel 5: Intervenciones que carecen de evidencia científica. Este listado representa ciertos avances respecto a la propuesta de la APA al incluir y divulgar, además de los tratamientos eficaces o probablemente eficaces, aquellas intervenciones que hasta la fecha y respecto a los trastornos mencionados, carecen de evidencia empírica, representado pues, un paso avanzado para aproximar la investigación y la práctica basada en fundamentación científica. Como es posible observar, ambas Organizaciones profesionales coinciden en los trastornos respecto a los cuales se dispone de tratamientos con evidencia científica, la única excepción se refiere al trastorno bipolar, no incluido en el listado de la Asociación Americana de Pediatría (AAP). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 62 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 63 Tabla 2. Listado de Problemas y Trastornos Psicológicos de niños y adolescentes respecto a los cuales, según la Asociación Americana de Psicología (APA) y la Asociación Americana de Pediatría (AAP) se recomiendan tratamientos con evidencia empírica Asociación Americana de Psicología (APA) (2010) Asociación Americana de Pediatría (AAP) (2010) Ansiedad general. Rechazo al colegio Ansiedad y Conductas de Evitación Trastorno Obsesivo-Compulsivo Atención y Ctas. Hiperactivas (Déficit atención con hiperactividad) Trastorno de Estrés Post-traumático Trastornos del Espectro Autista Fobia Social Delincuencia y Conducta Disruptiva Fobia específica Depresión Depresión Trastornos de la Alimentación TDAH Manía Problemas de Conducta Disruptiva: Comportamientos Desafiantes y Oposicionistas Abuso de Sustancias Abuso de Sustancias Suicidio Anorexia Nerviosa Estrés post-traumático Bulimia Nerviosa Trastorno Bipolar Autismo Respecto a los tratamientos recomendados, la propuesta de la Asociación Americana de Pediatría (AAP) muestra que, entre todos los tratamientos incluidos, la terapia cognitivo conductual es la opción terapéutica que cuenta con más apoyo científico. A excepción de los casos de manía, suicidio y abuso de sustancias, respecto al resto de los trastornos la terapia cognitivo conductual aparece con el Nivel 1: Mejor apoyo científico. Asimismo, su nivel es Bueno (Nivel 2) cuando se trata de los trastornos de la alimentación. En el caso de manía, suicidio no se han establecido tratamientos que cuenten con mejor apoyo científico (Nivel 1), sin embargo, la terapia de familia está clasificada en este nivel cuando se trata de abuso de sustancias. La fundamentación empírica sobre la terapia cognitivo conductual en este ámbito es avalada por la División 53 de la Asociación Americana de Psicología. Según se expone, la evidencia empírica disponible para apoyar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para el tratamiento de niños o adolescentes con una amplia gama de dificultades psicológicas, es mayor en comparación con otros planteamientos terapéuticos. Ahora bien, como reconoce esta Asociación (APA), el apoyo científico constatado de esta opción terapéutica varía según el trastorno y el formato de aplicación (tratamiento in- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 63 03/08/12 09:13 64 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA dividual, grupal, etc.) empleado. No obstante, la terapia de conducta, es el tratamiento con más apoyo (eficaz) en el caso de los trastornos del comportamiento, tanto respecto al TDAH (Pelham y Fabiano, 2008) como en relación al Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial (Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). Por lo que se refiere a estos últimos trastornos la fundamentación científica se extiende a distintos formatos de aplicación (entrenamiento a padres y/o profesores). En relación al Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial se considera probablemente eficaz el Entrenamiento en Control de la Ira, además de los Programas/protocolos estandarizados para el Entrenamiento Conductual de Padres junto con la Terapia Multisistémica. En la Tabla 3 pueden consultarse los programas recomendado por las dos Asociaciones Profesionales (APA y AAP, respectivamente), para tratar los problemas de conducta de niños y adolescentes. Asimismo, la terapia familiar comparte el nivel de apoyo científico, como tratamiento eficaz, con las terapias cognitivo conductuales para los adolescentes con problemas de abuso de sustancias (Waldron y Turner, 2008) y es el único tratamiento eficaz en los casos de adolescentes con Anorexia Nerviosa (Keel y Haedt, 2008). La terapia de conducta, específicamente el método Lovaas, es en la actualidad el tratamiento eficaz para el autismo en el caso de niños pequeños (Rogers y Vismara, 2008). La terapia cognitivo conductual cuenta con más apoyo científico cuando se trata de trastornos de ansiedad (síntomas de ansiedad, comportamiento de rechazo escolar) y se aplican en distintos formatos (individual, en grupo, contando con la participación de los padres y profesores, entrenamiento familiar en el manejo de la ansiedad). Por otro lado, los resultados de esta terapia son más favorables cuando se administran en casos de depresión de niños y adolescentes. Esta opción terapéutica se encuentra entre los tratamientos eficaces cuando se aplica en grupo sólo a niños o incluyendo también a padres, en el caso de menores con depresión. Cuando se trata de adolescentes, además de la terapia cognitivo conductual, la Psicoterapia Interpersonal constituye el tratamiento de elección, considerado eficaz (David-Ferndon y Kaslow, 2008). De acuerdo con las indicaciones de la APA, en los casos de adolescentes con problemas de Abuso de Sustancias se recomienda, como tratamiento eficaz, la terapia cognitivo conductual administrada en grupo, así como la terapia de familia y la terapia multisistémica como tratamiento probablemente eficaz (Waldron y Turner, 2008). La terapia de familia reúne más evidencia científica, considerado como tratamiento eficaz, para casos de adolescentes con anorexia nerviosa (Keek y Haedt, 2008) y probablemente eficaz cuando los pacientes son niños y adolescentes con trastorno bipolar (Young y Fristad, 2007). Por otro lado, el trabajo realizado por el grupo de la División 12 de la APA además de establecer y divulgar los tratamientos con apoyo empírico, proponiendo y actualizando listados de TAE, también tiene como objetivo acercar la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 64 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 65 Reduce las conductas problema Incrementa las habilidades de los padres Disminuye la depresión y aumenta la autoestima de éstos. Promueve el desarrollo de competencias de salud y habilidades sociales en niños y adolescentes. Mejora las habilidades y competencias educativas y de crianza de los padres. Reduce incidencia de problemas de conducta y alteraciones psicológicas. Prevención de maltrato infantil. Los padres aprenden habilidades de crianza. Aumenta la conducta pro-social del niño y disminuye el comportamiento negativo. Satisfacción parental respecto al entrenamiento. Mejorar competencias de comunicación de padres y profesores. Establecer límites y disciplina no violenta. Auto-regulación emocional del niño. Facilitar a los padres adquisición de recursos para resolución de problemas Mejorar la relación padres-hijos y promover cambios en los patrones conductuales. Prevención de problemas graves de conducta en preescolares y escolares. Prevenir delincuencia juvenil. Niños, 3-12 años. Riesgo de problemas de conducta Desde nacimiento hasta los 16 años. Niños 2- 8 años riesgo de problema de conducta y sus padres Niños 3-8 años The incredible years (www.incredibleyears.com) Webster-Stratton, Reid y Hammond, 2004) Triple P Positive Parenting Program (www.triplep.net) (Sanders, Markie-Dadds, Turner, 2003) http://www.pfsc.uq.edu.au/research/ publications/ Parent-Child Interaction Therapy (http://pcit.phhp.ufl.edu/) (Eyberg y Robinson, 1983; Eyberg, Funderburk, Hembree-Kigin, McNeil, Querido y Hood, 2001) Helping the Noncompliant Child Parent Training Program (McMahon y Forehand, 2003) http://www.cebc4cw.org/program/ helping-the-noncompliant-child/detailed Fuente: Asociación Americana de Psicología (APA) y Asociación Americana de Pediatría (AAP). Adaptación social de los niños y ajuste de su comportamiento a parámetros de normalidad. Consolidación de la mejoría en el seguimiento Satisfacción de los padres respecto al entrenamiento. EFECTOS OBJETIVOS DESTINATARIOS Programas basados en evidencia científica para el tratamiento de problemas de conducta. PROGRAMA Tabla 3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 65 03/08/12 09:13 66 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA práctica psicológica a los hallazgos científicos, de ahí los esfuerzos por consolidar en los últimos años el concepto de «práctica basada en la evidencia» (PBE). Desde esta perspectiva se insiste en aunar la evidencia empírica de las intervenciones conocidas con la experiencia clínica del profesional y las peculiaridades y valores propios de los pacientes. El interés actual por superar la frontera entre investigación y práctica clínica en el ámbito de la salud mental se constata en el análisis de los estudios que analizan la implementación de la evidencia científica en los contextos de salud (McHugh y Barlow, 2010), y en el desarrollo de iniciativas como el Proyecto EBBP (http://www.ebbp.org/), financiado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos en colaboración con distintas Asociaciones Profesionales. Este proyecto tiene como finalidad proporcionar recursos y herramientas para que los profesionales de las áreas de salud aprendan, enseñen y apliquen la práctica basada en la evidencia, pues se considera que ésta constituye una competencia esencial para los profesionales de la salud en el actual siglo xxi, superando, de este modo, las dificultades que la práctica clínica conlleva tanto en el ámbito privado (Sevillá, 2011) como en el contexto de los servicios públicos (López, Martín y Garriga, 2012). Aproximar investigación y práctica clínica constituye una cuestión esencial en el ámbito de la salud mental infanto-juvenil, con repercusiones muy relevantes en el contexto de las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, la realidad muestra que el distanciamiento persiste a pesar de los logros y avances conseguidos en las dos últimas décadas. El inicio y desarrollo del tratamiento infantil supone toma de decisiones complejas por parte del experto, no exentas de ciertos riesgos y limitaciones, de ahí que la cuestión de la PBE adquiera especial relieve en este ámbito, especialmente si se tiene en cuenta los siguientes aspectos: 1. Un buen número de menores con problemas de salud mental no reciben tratamiento alguno en los servicios especializados de salud mental, estimándose que esta situación afecta a cuatro de cada cinco niños que necesitan tratamiento (Méndez, Olivares y Sánchez, 2002). 2. Por otro lado, entre el 40%-60% de los niños que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia (Kazdin, 1996). Se trata de niños que habiendo sido diagnosticados y derivados para inicio de tratamiento, rehúsan comenzar o lo interrumpen cuando éste ha comenzado. Así ha quedado de manifiesto en una investigación realizada con muestras españolas, en la que han participado niños con edades comprendidas entre 5 y 12 años y diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y Trastorno Negativista Desafiante. En este caso el 37% de los niños diagnosticados abandonaron el tratamiento una vez iniciado. Llama la atención que el 21% no llegara a iniciar la terapia y más del 15% de los menores abandonaran tras las primeras sesiones (Moreno y Lora, 2006). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 66 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 67 3. A estas razones se añaden cuestiones relacionadas con la práctica y ética profesional. Asumiendo que los profesionales de la psicología están obligados al respeto de normas éticas que conllevan a no hacer daño a los pacientes, la APA advierte que si existe evidencia empírica que avala la eficacia de un determinado tratamiento recomendado para un niño o adolescente previamente diagnosticado con un trastorno o problema de salud mental específico, es éticamente irresponsable eludir la aplicación de dicho tratamiento al niño y a sus cuidadores. 4. Toma de decisión adoptada respecto al tipo de tratamiento idóneo según el caso. A los problemas señalados por Méndez, Olivares y Sánchez (2002), ignorar el malestar psicológico y los efectos asociados a las conductas problemáticas y estimar cualquier conducta anómala como señal de un problema clínico, se añaden la decisión sobre el tipo de tratamiento idóneo teniendo en cuenta el diagnóstico y las peculiaridades de cada caso. Al respecto, McLennan, Wathe, MacMillan y Lavis (2006) señalaban que, en el campo de la salud mental infantil, los errores más frecuentes y las deficiencias implicadas en la decisión sobre el tratamiento se centraban en las siguientes cuestiones: a) no aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo científico, b) poner en práctica procedimientos que han demostrado resultar perjudiciales, c) aplicar procedimientos que no producen efectos y d) implementar enfoques terapéuticos que no han sido suficientemente estudiados. En este sentido, adquiere especial relieve el debate actual acerca de las razones que sustentan el distanciamiento entre la investigación clínica y la práctica terapéutica, más pronunciado en el contexto de las intervenciones infantiles (Weisz, Jensen-Doss y Hawley, 2006). Algunos de los factores implicados, en opinión de McLennan (2010), son los siguientes: a) exigencia de recursos elevados (coste, demanda de tiempo exigido, nivel de conocimientos del personal implicado, etc.) requeridos en la aplicación de las intervenciones basadas en la evidencia científica; b) escasa adecuación/adaptación de estas intervenciones a las necesidades de las poblaciones que requieren tratamiento. En tal sentido, se argumenta especialmente la participación de muestras análogas, no clínicas en las investigaciones y c) autonomía de los profesionales que toman decisiones determinantes en la elección de las intervenciones aplicadas finalmente. Teniendo en cuenta estas razones, se advierte de las consecuencias adversas que conlleva la práctica en el ámbito de la salud mental con niños al margen de la fundamentación científica. Específicamente, la APA (https://www.clinicalchildpsychology.org/) subraya las siguientes cuestiones: • En comparación con la práctica basada en la evidencia, la aplicación de tratamientos que no estén apoyados en evidencia empírica conlleva 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 67 03/08/12 09:13 68 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA riesgo más elevado de fracaso terapéutico. Además, la ausencia de mejoría se asocia con menor probabilidad de esfuerzos posteriores para buscar tratamiento psicológico durante toda la vida, disminuyendo de este modo, las expectativas del niño y sus padres/familiares respecto a la solución de los síntomas y problemas asociados. • En comparación con la práctica basada en la evidencia, la aplicación de tratamientos que no están basados en evidencia científica se ha asociado con un curso más prolongado de los síntomas y/o el aumento en la severidad de los mismos. • Además del sufrimiento clínicamente significativo, la persistencia de los síntomas característicos conlleva alteraciones en la adaptación personal y social del niño o adolescente (por ejemplo, fracaso escolar, rechazo de los iguales, etc.). Es claro que hacer efectiva la práctica fundamentada en evidencia científica requiere atender a distintas variables y aspectos implicados, uno de ellos tiene que ver con la divulgación de los tratamientos empíricamente validados, la formación y el aprendizaje del profesional y el establecimiento de directrices que guíen y orienten al clínico en la aplicación de las intervenciones eficaces en el ámbito asistencial tanto privado como público. Por lo que se refiere al contexto de la salud mental de niños y adolescentes la divulgación de los tratamientos apoyados empíricamente (TAE) es objetivo de la APA, tal como se ha indicando anteriormente. Su página web facilita el enlace a los tratamientos con evidencia empírica, según los distintos trastornos (http://effectivechildtherapy.com/sccap/?m=sPro&fa=pro_SpecificManualizedEST#sec101). Además, con este propósito se han publicado distintos manuales que sistematizan y orientan acerca la aplicación de los tratamientos recomendados (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Otros, orientan al profesional según el trastorno específico (Nathan, Gorman y Salkind, 2002) y, atienden específicamente, a los trastornos diagnosticados en el caso de niños y/o adolescentes (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003; Kazdin y Weisz, 2003). Por otro lado, para facilitar la práctica clínica y asistencial según parámetros de evidencia científica en las últimas décadas se dispone de numerosas Guías de Práctica Clínica en el ámbito de la salud mental (Crespo, 2012). A éstas se añaden las directrices que, a modo de guía, facilitan la práctica protocolarizada y fundamentada de intervenciones específicas en el ámbito educativo (García et al., 2011). Estas guías tienen la finalidad de ayudar al profesional, sin sustituir sus conocimientos y habilidades clínicas, además, resultan de utilidad para la formación de profesionales, son estándar para evaluar la práctica clínica y sirven de referencia para los propios pacientes y familiares cuando han de decidir sobre el tratamiento idóneo. En nuestro país, el Sistema Nacional de Salud (www.guiasalud.es/) ha editado varias Guías de Práctica Clínica referidas a problemas y trastornos en ámbito de la salud mental de niños y adolescentes y en atención primaria (Véase, Tabla 4). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 68 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 69 Tabla 4. Relación de Guías de Práctica Clínica editadas por Sistema Nacional de Salud en relación a trastornos y problemas de niños y adolescentes Título Fecha Edición — Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. — Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. — Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. — Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. — Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria (Edición 2011). — Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria 2009 2009 2009 2010 2011 2011 En otras ocasiones, ante la disparidad de resultados, opciones terapéuticas y modalidades de aplicación, como es el caso del tratamiento del TDAH, se han realizado esfuerzos por elaborar documentos de consenso que garanticen la práctica clínica acorde con las evidencias empíricas. Este es el caso de los documentos publicados en las últimas décadas sobre los Trastornos del Comportamiento en general y del TDAH en particular (Kutcher, Aman, Brooks, et al., 2004). En relación a este último cabe destacar la Guía de Práctica Clínica publicada recientemente por la Asociación Americana de Pediatría. 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO A juzgar por los hallazgos de las investigaciones recientes, las intervenciones terapéuticas en la infancia despiertan interés tanto en lo que se refiere a la evaluación de sus efectos y resultados como al análisis de las condiciones en las que éstas se llevan a cabo. En los últimos años parece superada la controversia acerca de si las terapias infantiles constituyen adaptaciones de terapias con adultos o si se trata de intervenciones planificadas y adaptadas a las características del paciente infantil, cuyo comportamiento está sujeto a variabilidad situacional y dependencia ambiental. El propio desarrollo experimentado por los tratamientos infantiles ha resuelto las dudas que aún podrían existir al respecto. Sin embargo, todavía queda mucho por hacer. Es probable que el camino a recorrer transcurra en paralelo a los avances y hallazgos logrados en el campo de las terapias con pacientes adultos, pues en ambos contextos queda pendiente, entre otras cuestiones, superar las discrepancias y distanciamiento que se aprecia entre la investigación y la práctica clínica, tal como antes se ha expuesto. Por lo que se refiere al ámbito infantil los resultados extraídos de diversas investigaciones planteadas en unos casos, desde el marco de la investigación clínica (Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987; Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss y Donenberg, 1992) y en otros, desde la perspectiva de la práctica clínica (Kazdin, Siegel y Bass, 1990), han revelado que el trabajo desarrollado 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 69 03/08/12 09:13 70 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA desde uno y otro marco mantiene más puntos de discrepancia que de coincidencia. En síntesis, las divergencias afectan a numerosas variables, entre ellas: procedencia de los niños que reciben tratamiento, carácter individual o grupal de éste y su duración, contexto de aplicación de la terapia, formación del terapeuta, contenido del tratamiento (técnicas, plantificación previa) e implicación de la familia. En el ámbito clínico, es habitual la comorbilidad, las características de los pacientes son mas heterogéneas, los tratamientos se prolongan en el tiempo, no se programan iniciativas para asegurar la integridad de los mismos y el terapeuta clínico apenas tiene preparación previa. Desde la perspectiva de la investigación, el tratamiento es aplicado a grupos de pacientes más homogéneos por parte de terapeutas, investigadores, que cuentan con preparación previa. La intervención se basa mayormente en procedimientos conductuales y su aplicación va precedida por una planificación previa que procura estrategias para garantizar la integridad del tratamiento (Moreno y Blanco, 1999). Además de este reto la investigación mantiene numerosas vías de actuación abiertas para el futuro entre cuyos objetivos destacan indagar acerca de las variables individuales y contextuales mediadoras de los efectos terapéuticos y prestar atención al proceso terapéutico en sí mismo y a los mecanismos implicados en el cambio conductual. Asimismo, cabe esperar que se produzcan aportaciones específicas relacionadas con las terapias de tercera generación (Vallejo, 2012), tal como queda de manifiesto en el trabajo de Ferro, Vives y Ascanio (2009), al tiempo que se llevan a cabo nuevas actuaciones encaminadas a la difusión mediante cauces institucionales y profesionales de los tratamientos cuya eficacia ha quedado probada en este ámbito. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barkley, R. A. (1997). Defiant children: A clinician’s manual for assessment and parent training (2.º ed.) New York. Guilford Press. Barrett, P. M. y Ollendick, T. H. (2004). Handbook of interventions that work with children and adolescents. Prevention and Treatment. England ,Wiley. Bickman, L. Vides de Andrade, A., R., Lambert, W. E., Doucette, A., Sapyta, J., Boyd, S, A., Rumberger, T. D., Moore-Kurnot, J., McDonough, C. L., Rauktis, B. M. (2004). Youth therapeutic alliance in intensive treatment settings. The Journal of Casey, R. J. Y Berman, J. S. (1985). The outcome of psychotherapy with children. Psychological Bulletin, 98, 388-400. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., CritsChristoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. F., Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K. T., Pope, K. S., Sanderson, W. C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D. A. y Woody, S. R. (1998). An update on empirically validated treatments, II. The Clinical Psychologist, 51, 1, 3-16. Chorpita, B. F., Yim, L. M., Donkervoet, J. C., Arensdorf, A.,Amundsen, M. J., McGee, C., Serrano, A., Yates, A. y Morelli, P. (2002). Toward Large-Scale Implementation of Empirically Supported Treatments for Children: A review and observations by 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 70 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 71 the Hawaii Empirical Basis to Services Task Force. Clinical Psychology: Science and Practice; 9, (2), 165-190. Christophesen, E. R. y Mortweet, S. L. (2001). Treatments that work with children. Washington, American Psychological Association. Clarke, G. (1995). Improving the transition from basic efficacy research to effectiveness studies: Methodological issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 718-725. Crespo, M. (2012). Protocolos y guías de tratamientos psicológicos: iniciativas y propuestas. En F. J. Labrador y M. Crespo (Coords.), Psicología clínica basada en la evidencia (pp. 61-85). Madrid. Pirámide. David-Ferndon, C. y Kaslow, N. J. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent depression. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 62-104. De Los Reyes, A. y Kazdin, A. (2009). Identifying evidence-based interventions for children and adolescents using the range of posible change model: A meta-analytic illustration. Behavior Modification. 33, 5, 583-617. Dowell, K. A. y Ogles, B. M. (2010). The effects of parent participation on child psychotherapy outcome: A meta-analytic review. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 39: 151-162. Durlak, J. A., Wells, A. M., Cotten, J. K. y Johnson, S. (1995). Analysis of selected methodological issues in child psychotherapy research. Journal of Clinical Child Psychology, 24, 141-148. Eyberg, S. M., Nelson, M. M., y Boggs, S. R. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 215-237. Ferro, G. R., Vives, M. C. y Ascanio, V. L. (2009). Novedades en el tratamiento conductual de niños y adolescentes. Clínica y Salud., 20, 3, 119-130. Forenhand, R. y Wierson, M. (1993). The role of developmental factors in planning behavioral interventions for children: Disruptive behavior as an example. Behavior Therapy, 24, 117-141. Furman W. y Drabman, R. S. (1981). Methodological issues in child behavior therapy. En M. Hersen, R. M. Eisler y P. M. Miller (eds.). Progress in behavior modification (Vol. 11), Nueva York: Academic Press. García, R. A., Arnal, G., A., Bazanbide, B., M. E., Bellido, G., C, Civera, M. B., González, R., P., Peña, C. R. A., Pérez, A. M. y Vergara, A. M. A. (2011). Trastornos de Conducta. Una guía de intervención en la escuela. Zargoza. Gobierno de Aragón. Dpto. Educación, Cultura y Deporte. Herrera, J., Pavón, I. y Moreno, I. (1994). Actitudes del profesorado hacia las intervenciones en la escuela. Anales de Psicología, 10, 85-92. Holmbeck, N, G., Greenley, N. R. y Franks, A., E. (2004). Developmental issues in evidence-based practice. En P. M. Barrett y T. H. Ollendick (Eds.) Handbook of interventions that work with children and adolescents. Prevention and Treatment. England. Wiley. Howard, I. K., Moras, K., Brill, L. P., Martinovich, Z. y Lutz, W. (1996). Evaluation of psychotherapy. Efficacy, effectiveness and patient progress. American Psychologist, 51 (10), 1059-1064. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 71 03/08/12 09:13 72 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Keel, P. K., y Haedt, A. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for eating problems and eating disorders. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 39-61. Kazdin. A. (1995). Scope of child and adolescent pschotherapy research: Limited sampling of dysfunctions, treatments and clien caracteristics. Journal of Clinical Child Psychology, 24, 125-140. Kazdin, A. (1997). A model for developing effective treatments: progression and interplay of theory, research and practice. Journal of Clinical Child Psychology, 26, 114-129. Kazdin, A. E. (2000). Psychotherapy for children and adolescents. Diorections for research and practice. Nueva York: Oxford University Press. Kazdin, A. E. (2003). Psychotherapy for children and adolescents. Annual Review of Psychology., 54, 253-276. Kazdin, A. E., Bass, D., Ayers, W. A. y Rodgers, A. (1990). Empirical and clinical focus of child and adolescent psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology., 58, 6, 729-740. Kazdin, A., Holland, L. y Crowley, M. (1997). Family experience of barriers to treatment and premature termination from child therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (3), 453-463. Kazdin, A. y Kendall, P. C. (1998). Current progress and future plans for developing effective treatments: Comments and perspectives. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 217-226. Kazdin, A. y Mazurick, J. (1994). Dropping out of child psychotherapy: Distinguishing early and late dropouts over the course of treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62 (5), 1069-1074. Kazdin, A. E., Siegel, T. C. y Bass, D. (1990). Drawing on clinical practice to inform research on child and adolescent psychotherapy: Survey of practitioners. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 3, 189-198. Kazdin, A. y Wassell, G. (1998). Treatment completion and therapeutic change among children referred for outpatient therapy. Professional Psychology: Research and Practice, 29 (4), 332-340. Kazdin, A. y Wassell, G. (1999). Barriers to treatment participation and therapeutic change among children referred for conduct disorder. Journal of Clinical Child Psychology. 28 (2), 160-172. Kazdin, A. y Weisz, J. (1998). Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 19-36. Kazdin, A. E. y Weisz, J. R. (2003). Evidence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents. New York. Guilford Press. Kendall, P.C. (2000). Guiding theory for therapy with children and adolescents. En P.C. Kendall (ed.). Child and adolescent Therapy. Cognitive-Behavioral Procedures. New York. The Guilford Press. Kendall, P. C. y Morris, R. J. (1991). Child therapy: Issues and recommendations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 77-784. Koch, L. y Gross, A. (2002). Características clínicas y tratamiento del trastorno disocial. En V. Caballo y M. A. Simón (Dirs.) Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos específicos. Madrid. Pirámide. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 72 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 73 Koegel, R. L., Bimbela, A. y Schreibman, L. (1996). Collateral effects of parent training on family interactions. Journal of Autism and Developmental Disorders. 26 (3), 347-359. Kutcher, S., Aman, M., Brooks, S. J., Buitelaar, J., Van Daalem, E., Fegert, J., Findling, R. L., Fisman, S., Geenhill, L. L., Huss, M., Kusumakar, V., Pine, D., Taylor, E. y Tyano, S. (2004). International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behaviour disorders (DBDS): Clinical implications and treatment practice suggestions. European Neuropsychopharmacology. 14, 11-28. Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos. Dykinson. Madrid. Llabrés, J., Servera, M. y Moreno, I. (2002). Aspectos diferenciales de la terapia de conducta en la infancia. En M. Servera (coord.) Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Madrid. Pirámide. Lonigan, J. C., Elbert, C. J. y Bennet, J. S. (1998). Empirically supported psychological interventions for children: An overview. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 27 (2), 138-145. López, S. C., Martín, S., J. C. y Garriga, P. A. (2012). La aplicación de los tratamientos eficaces en servicios públicos de salud mental. En F. J. Labrador y M. Crespo (Coords.), Psicología clínica basada en la evidencia (pp. 186-211). Madrid. Pirámide. Luciano, M. C. (1997). Intervención psicológica en una perspectiva conductual analítico-funcional. En M.C. Luciano (Dir). Manual de Psicología Clínica. Infancia y Adolescencia. Valencia: Promolibro. Mash E. J. y Terdal, L. G. (1988). Behavioral assessment of child and family disturbance. En E. J. Mash y L. G. Terdal (dirs.) Behavioral assessment of chidhood disorders (2.ªedic.) Nueva York: Guilford Press. Mash, E. J. y Terdal, L. G. (Dirs.) (1997). Behavioral Assessment of childhood disorders (31. ed.) Nueva York: The Guilford Press. Mash, E. y Graham, S. (2001). Clasificación y tratamiento de la psicopatología infantil. En V. Caballo y M. A. Simón (dirs.) Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente. Madrid: Pirámide. McHugh, R. y Barlow, D. (2010). The dissemination and implementation of evidencebased psychological treatments. American Psychologist, 65, 2, 73-84. McLennan J (2010) Adopting parenting interventions in a Canadian community: processes contributing to research-practice gaps. Canadian Journal of Community Mental Health 29(1) 95- 106 McLennan J. D, Wathen C. N, MacMillan H. L, Lavis J. N (2006) Research-practice gaps in child mental health. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45(6), 658-665. McMahon R. J, Forehand R. L. (2003). Helping the Noncompliant Child: Family-Based Treatment for Oppositional Behavior. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; McMahon, R. J. y Forehand, R. L. (1983). Consumer satisfaction in behavioral treatment of children: Types, issues, and recommendations. Behavior Therapy. 14, 209-225. Meichenbaum, D. y Turk, D. (1991). Cómo facilitar el seguimiento de los tratamientos terapéuticos. Bilbao: Desclée de Brouwer. (Orig. 1987). Méndez, X. y Maciá, D. (1990). Algunos comentarios sobre la modificación de conducta con niños y adolescentes. En F. X. Méndez y D. Maciá (coords.), Modificación de conducta con niños y adolescentes. Madrid: Pirámide. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 73 03/08/12 09:13 74 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Méndez, X, Olivares, J. y Sánchez, J. (2002). Número monográfico sobre Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos interiorizados en la infancia y adolescencia. Psicología Conductual. 10, 3, 445 – 624. Miller, G. E. y Prinz, R. J. (1990). Enhancement of social learning family interventions for childhood conduct disorder. Psychological Bulletin, 108, 291-307. Moreno, G. I. (2002). Terapia de conducta en la infancia. Guía de intervención. Madrid. Pirámide. Moreno, G. I. y Blanco, P. A. (1999). Eficacia de los tratamientos infantiles: resultados, variables moduladoras y perspectivas futuras. Análisis y Modificación de Conducta, 25, 27-50. Moreno, G. I. y Lora, M. J. A. (2006). Abandonos terapéuticos en el ámbito de los trastornos del comportamiento. Análisis de las variables implicadas en la permanencia y/o interrupción del tratamiento. Análisis y Modificación de Conducta, 32, 144, 427450. Nathan, P. E., Gorman, J. M. y Salkind, N. J (2002). Tratamiento de trastornos mentales. Una guía de tratamientos que funciona. Alianza Editorial. Madrid. (Ed. Orig. 1999) Nezu, A. y Nezu, C. M. (1993). Identifying and selecting target problems for clinical interventions: A problem-solving model. Psychological Assessment. 5, 254-263. Olivares, J., Méndez, X. y Maciá, D. (1997). Tratamientos conductuales en la infancia y adolescencia. Madrid: Pirámide Olivares, J. y Méndez, X. (1998). Características de la intervención clínica en niños y adolescentes. En M. A. Vallejo (Dir.). Manual de terapia de conducta. (Vol. II). Madrid: Dykinson. Ollendick, T. H. (2001). Prólogo. En V. E. Caballo y M. A. Simón (dirs.). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Madrid: Pirámide Ollendick, T. H. y King, N. J. (2000). Empirically supported treatments for children and adolescents. En P. Kendall (dir.) Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures. Nueva York: Guilford. Ollendick, T. H. y King, N. J. (2004). Empirically supported treatments for children and adolescents: Advances toward evidence-based practice. En P. M. Barrett y T. H. Ollendick (Eds.) Handbook of interventions that work with children and adolescents. Prevention and Treatment. England. Wiley. Pelechano, V. (1996). Salud, enfermedad, clínica y psicología: Un laberinto con una salida sensata y muchos caminos ciegos. Análisis y Modificación de Conducta, 22, 365-382. Pelham, W. E., y Fabiano, G. A. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 184-214. Pérez, A. M., Fernández, H., J. R., Fernádez, R. C. y Amigo, V. I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia. Madrid. Pirámide. Rogers, S. J. y Vismara, L. A. (2008). Evidence-based comprehensive treatments for early autism. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 8-38. Rosa, A.I., Iniesta, M. y Rosa, A. (2012). Eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales en el trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes: Una revisión cualitativa. Anales de Psicología, 28: 313-326. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 74 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 75 Sánchez-Meca, J. Méndez, X, Olivares, J., Espada, J. P. Inglés, C. J y Rosa, A. I. (2002). Tratamiento psicológico en la infancia y la adolescencia: una revisión de su eficacia desde el meta-análisis. Psicología Conductual. 10,3, 451-479. Sevillá, J. (2011. ¿Es posible aplicar los tratamientos eficaces en la práctica cotidiana de una clínica privada?. En F. J. Labrador y M. Crespo (Coords.), Psicología clínica basada en la evidencia (pp.181-183). Madrid. Pirámide. Shirk, S. y Karver, M: (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child psychotherapy: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 452-464. Sonderegger, R. y Barrett, P. M. (2004). Assessment and treatment of ethnically diverse children and adolescents. En En P. M. Barrett y T. H. Ollendick (Eds.) Handbook of interventions that work with children and adolescents. Prevention and Treatment. England. Wiley. Stein, D. M. y Lambert, M. (1995). Graduate training in psychotherapy: Are therapy outcomes enhanced?. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 2. 182-196. Subcommittee on attention-deficit/hyperactivity disorder, steering committee on quality improvement and management (2011). ADHD: Clinical practice guideline for the diagnosis, Evaluation and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 128,5, 1-16. Sulzer-Azaroff, B. y Roy, G. (1977). Applying behavior-analysis procedures with children and youth. Nueva York: Rinehart and Winston. (Traducción, Trillas, 1983). Vallejo, M. A. (2012). Nuevos desarrollos terapéuticos y su fundamentación empírica. En F. J. Labrador y M. Crespo (Coords.), Psicología clínica basada en la evidencia (pp. 153-171). Madrid. Pirámide. Wakefield, J. C. Waddell, C., Offord, D. R., Shepherd, C. A., Hua, J. M., McEwan, K. (2002). Child psychiatry epidemiology and Canadian Public Policy-Making: The state of the science and the art of the possible. Canadian Journal of Psychiatry 47,(9), 825-832. Waldron, H. B. y Turner, C. W. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for adolescent substance abuse. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 238-261. Weersing, V. R. y Weisz, J. R. (2002). Mechanisms of action in youth psychotherapy. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 3-29. Weisz, J. R. y Hawley, K. M. (2002). Developmental factors in the treatment of adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 21-43. Weisz J. R, Jensen-Doss A, Hawley KM (2006) Evidence-based youth psychotherapies versus usual clinical care: Meta-analysis of direct comparisons. American Psychologist 61(7), 671-689. Weisz, J. R., Weiss, B., Alicke, M. D. Y Klotz, M. L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 542-549. Weisz, J. R., Weiss, B. y Donenberg, G. R. (1992). The lab versus the clinic: Effects of child and adolescents psychotherapy. American Psychologist, 47, 1578-1585. Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S., Granger, D. A. Y Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A meta-analysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, 450-468. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 75 03/08/12 09:13 76 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Wierzbicki, M. y Pekarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice, 24 (2), 190-195. Winston, C. (2008). Handbook of evidence-based treatment manuals for children and adolescent (2nd Edition). New York: Oxford University Press. Young, M.E. y Fristad, M.A. 2007. Evidence based treatments for bipolar disorder in children and adolescents. Journal of Contemporary Psychotherapy, 37: 157-164. 9. LECTURAS RECOMENDADAS Llabrés, J., Servera, M. y Moreno, I. (2002). Aspectos diferenciales de la terapia de conducta en la infancia. En M. Servera (coord.): Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Madrid. Pirámide. En este capítulo los autores delimitan la terapia de conducta en las edades infantiles atendiendo a la cuestión de las diferencias evolutivas, la distinción entre las demandas del adulto (cliente) y las necesidades reales del niño (paciente). Se hace hincapié, asimismo, en la disyuntiva sobre qué comportamientos hay que modificar y la naturaleza manifiesta de éstos. También se considera el papel que otras personas, además del terapeuta, desempeñan en las terapias infantiles. Méndez, F. X., Espada, S., J. P. y Orgilés, A. M. (2006). Terapia psicológica con niños y adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid. Pirámide El texto comprende 22 capítulos dedicados cada uno de ellos a describir el tratamiento psicológico de distintos trastornos y problemas mentales observados en niños y/o adolescentes. En todos los casos se mantiene idéntica estructura en cuanto a contenido y desarrollo. Tras la descripción del trastorno objeto de estudio, se presenta el caso clínico (descripción de la historia del problema, análisis topográfico y funcional, etc.) a continuación se expone y precisa el tratamiento desarrollado. Moreno, G. I. (2002). Terapia de conducta en la infancia. Guía de intervención. Madrid. Pirámide. Este texto está estructurado en cinco capítulos. En el primero se realiza un breve recorrido histórico atendiendo a los acontecimientos significativos en relación con las intervenciones infantiles. Posteriormente se definen los aspectos característicos de este enfoque en la infancia y por último, se presta atención a las aplicaciones infantiles de la terapia conductual. El segundo capítulo se centra en las habilidades del terapeuta de conducta y en su papel durante la intervención clínica. En el tercer capítulo se analiza el proceso terapéutico tal como se desarrolla en la infancia y se incluyen sendos aparados dedicados a exponer los obstáculos y limitaciones que surgen durante la terapia infantil y la guía de actuación que se propone. En el cuarto capítulo se aborda la cuestión de la eficacia de los tratamientos aplicados 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 76 03/08/12 09:13 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA... 77 en la infancia y los retos aún pendientes en este ámbito. El último capítulo está dedicado a la ética implícita en los tratamientos e investigaciones que cuentan con niños como participantes. Olivares, J. y Méndez, F. X. (1998). Características de la intervención clínica en niños y adolescentes. En M. A. Vallejo. (Dir.) Manual de Terapia de Conducta (Vol. II). Madrid. Dykinson. Los autores caracterizan la intervención clínica en edades infantiles y adolescentes tomando como referencia dos apartados fundamentales: evolución histórica de la intervención con niños y adolescentes, apartado en el que se mencionan expresamente los hitos y acontecimientos significativos ocurridos en nuestro país y las características específicas de las intervenciones terapéuticas en estas edades. Se presta atención a las implicaciones que conlleva la ausencia de autonomía del niño para solicitar ayuda clínica y determinar la conducta problema, así como a las variables evolutivas implicadas y a la necesidad de atender a las conductas manifiestas. También se considera el papel de terceras personas y las habilidades del terapeuta de conducta y se especifican las estrategias de intervención idóneas en estos casos. Olivares, J., Méndez, F. X. y Maciá, D. (1997). Tratamientos conductuales en la infancia y adolescencia. Madrid. Pirámide. Este libro está estructurado en cuatro bloques temáticos. En el primero se ubican los tratamientos administrados a niños y adolescentes en el contexto histórico y se delimitan las características de la modificación de conducta con especial atención a los aspectos propios y diferenciales de este enfoque en la infancia y adolescencia. En el segundo bloque se establecen las bases metodológicas haciendo referencia, entre otras cuestiones, a las diferencias entre intervención e investigación. El cuarto está dedicado a analizar la situación actual en relación a cuestiones esenciales como el rigor metodológico, la intervención y los avances en eficacia terapéutica. Por último, se exponen las fuentes de información y documentación incluyendo revistas científicas, publicaciones relacionadas y asociaciones. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 77 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 78 03/08/12 09:13 2 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES Lourdes Ezpeleta Ascaso Universidad Autónoma de Barcelona 1. LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES La evaluación diagnóstica es un importante proceso en el que se obtiene información sobre el cliente. El producto final de este proceso determina la toma de decisiones y de acciones encaminadas a solucionar los problemas que se hayan identificado. Como parte de la evaluación psicológica, la evaluación diagnóstica debe seguir los principios éticos señalados por las asociaciones internacionales (American Psychological Association, 2002), que indican, en esencia, que las evaluaciones de los psicólogos deberán estar basadas en información y técnicas suficientes que apoyen hallazgos, que las pruebas de evaluación se utilizarán de forma apropiada, se construirán siguiendo métodos científicos y no se pondrán en las manos de personas no cualificadas, y que se ha de garantizar que se proporcione al cliente una explicación de los resultados. El Colegio Oficial de Psicólogos (1999) cuenta con una Comisión de Tests que ha elaborado y recopilado una serie de documentos muy útiles para los evaluadores, documentos que se pueden encontrar en su página web. Los objetivos principales del proceso de evaluación psicológica son (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, p. 5S): «1) Determinar si existe algún trastorno y cuál es; 2) valorar si ese problema requiere tratamiento, y, en caso positivo; 3) concretar cuál sería la mejor forma de intervención para solucionarlo» Un buen diagnóstico orienta bien la intervención y facilita la solución del problema; un mal diagnóstico no sólo dificulta y retrasa la solución del problema, sino que puede causar daños personales graves en las personas que lo reciben. Esta misma Asociación ha propuesto unas pautas prácticas para la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 79 03/08/12 09:13 80 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA evaluación clínica de niños y adolescentes. En ellas se señala que los objetivos específicos de la evaluación diagnóstica con el niño son: «a) Identificar las razones que conducen a consulta; b) Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del niño así como de la naturaleza y magnitud de sus problemas de comportamiento, de su malestar personal y de las alteraciones en su vida cotidiana, y c) Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencialmente expliquen, influyan o mejoren estas dificultades» (p. 5S). Estos objetivos se cubren en tres fases: 1. 2. 3. Evaluación Formulación diagnóstica Comunicación de resultados y recomendaciones Pero, antes de describir con más detalle cada una de ellas, en el siguiente punto se señalan los aspectos más particulares de este proceso en la infancia. 2. 2.1. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS La influencia del desarrollo El desarrollo conlleva cambio y reorganización en un contexto de cierta continuidad. En la infancia y la adolescencia estos cambios son mucho más marcados que en otros momentos de la vida porque, durante este período, se van a adquirir multitud de habilidades fundamentales que permitirán que el niño se convierta en una persona autónoma e independiente. La evaluación psicológica tiene que ser sensible al período evolutivo en el que se encuentre el niño, y éste será un criterio importante para la elección de los instrumentos que se van a utilizar. Los mismos problemas o trastornos no se presentan igual en los niños y en los adultos, ni en los niños y en los adolescentes. Por ejemplo, en comparación con los adultos, un cuadro depresivo en la infancia es más probable que se manifieste con irritabilidad y, en comparación con los adolescentes, es menos frecuente que presente pérdida de interés y placer en las cosas. A diferencia de los adultos, no lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya será suficiente para determinar que hay un problema. Este es el caso de aquellas habilidades que no se adquieren a la edad esperada (normativa), como controlar esfínteres, hablar, separarse de los padres, comer o dormir solo, etc. Esto hace que la evaluación con niños y adolescentes sea mucho más compleja ya que algunas funciones y habilidades, como por ejemplo el lenguaje, la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 80 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 81 atención, la memoria, o la comprensión de emociones, pueden no haber completado su ciclo evolutivo. 2.2. Cognición De los 2 a los 7 años el niño se encuentra en el estadio preoperacional del desarrollo cognitivo. En este período puede pensar simbólicamente, pero el pensamiento se centra en un solo aspecto del problema y se piensa en contenido específico y concreto. De los 7 a los 11 (período de las operaciones concretas) aparece el razonamiento lógico, que se aplica a los objetos reales o que se pueden ver, ya se pueden asumir múltiples perspectivas, ponerse en el lugar del otro y razonar simultáneamente sobre conceptos relacionados. El lenguaje va cobrando paulatinamente más importancia que el contexto. Todo ello aconseja que por debajo de los 12 años las preguntas que se formulen en la evaluación deben ser muy concretas, referidas a un solo concepto y deben estar muy bien situadas en el contexto. 2.3. Lenguaje A los 4 años y medio el niño ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo y dispone de las habilidades necesarias para poder comunicarse adecuadamente. No obstante, siempre es necesario adaptar el lenguaje del clínico al del niño (también al de sus padres u otros informadores). Adaptar no significa de ningún modo hablarle de forma infantil, sino utilizar una fonología, vocabulario y sintaxis apropiadas, pero que se puedan comprender. En la evaluación se van a formular muchas preguntas. Algunas son más difíciles que otras; por ejemplo, las que empiezan por Cuándo, Cómo, Cuál y Por qué son más complicadas que las que se inician con Qué, Quién y Dónde. Proporcionar referentes es siempre de gran ayuda, especialmente antes de los 10 años, porque la capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es muy limitada. Siempre que sea posible es mejor utilizar nombres que pronombres, frases de construcción sencilla (sujeto-verbo-predicado) y que pregunten por un solo concepto. Las muletillas, las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas son malas. La pregunta «Tú no has fumado nunca ¿verdad?» ejemplifica las tres cosas. Tampoco hay que olvidar la pragmática, que puede variar en los distintos grupos culturales. 2.4. Memoria y atención Pocas personas acuden a consulta inmediatamente después de empezar a tener un problema. La naturaleza de los trastornos psicológicos hace que se deje pasar un largo período hasta que, finalmente, se busca ayuda para solu- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 81 03/08/12 09:13 82 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA cionarlo. Para entender el problema que se está evaluando es necesario conocer no sólo su manifestación actual, sino también sus antecedentes. Dependiendo del alcance retrospectivo de la evaluación, esta tarea será más o menos difícil. A medida que el niño se hace mayor recuerda mejor y, a los 10 años, la capacidad para recordar acontecimientos pasados es comparable a la del adulto. También influye en cómo se recuerdan las cosas la motivación de la persona que informa, la emoción que suscitó el acontecimiento (se recuerda mejor lo que se asoció a una emoción), la edad del niño cuando ocurrió el acontecimiento y el grado en que se comprendió la situación. Este último factor, la comprensión de la tarea y de la situación, también influye en la atención. Los niños tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan. Por eso, una buena explicación inicial del proceso a seguir y la motivación y reforzamiento continuado durante el mismo, facilitan la memoria y la atención del niño. 2.5. Conceptos temporales Sattler (1998) ha sintetizado los aspectos más importantes del desarrollo de los conceptos temporales que afectan a la evaluación. Entre los 3 años y medio y los 5, hay bastante dificultad para entender el tiempo. Principalmente, el tiempo se mide por las rutinas o acontecimientos especiales que se realizan (la hora de ir a dormir en vez de «noche»). Pero entre los 6 y los 8 años se realizan grandes logros: se conocen los días de la semana, el reloj y los meses del año. Según este autor, a esta edad ya se puede dar información sobre «cuánto duran» las cosas. Los 8-9 años marcan la comprensión de la sucesión temporal (orden) y la duración (cuánto tiempo ha pasado entre dos acontecimientos). Entre los 9 y 11 años se entienden las fechas, los años, se estima la edad de los adultos y se tiene una ligera noción de acontecimientos históricos. A partir de los 12 se puede informar con más precisión sobre la duración de un síntoma con respecto a otros y hacia los 14 años se entiende el concepto de futuro. 2.6. Concepto de sí mismo De los 7 a los 11 años se es capaz de identificar las propias características psicológicas y de diferenciar entre los aspectos físicos y mentales de uno. Entre los 12 y los 16 años el concepto de sí mismo ya incluye descripciones más abstractas, basadas en constructos psicológicos, características disposicionales, creencias y valores (Stone y Lemaneck, 1990). Anteriormente, el yo se describe basándose en la identificación visual y descripción física de sí mismo (de 9 meses a 3 años), y en la apariencia física, en las conductas y en actividades que se realizan (4-6 años). Así pues, a partir de los 8 años un niño tiene una clara idea de los diferentes componentes de su yo y, por tanto, se le puede preguntar sobre la percepción que tiene de ello con garantías de obtener una información significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 82 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 2.7. 83 Cognición social Hughes y Baker (1990) indican que los niños por debajo de los 8 años hacen descripciones de los demás principalmente en términos globales y autorreferenciales. Los 7 y 8 años marcan la aparición de una importante habilidad cognitivo-social: la capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo. Esto le permite responder preguntas sobre lo que otras personas piensan de él. Entre los 8 y los 11 años se incluirán términos más precisos y abstractos para describir a los otros pero, como señalan estos autores, sus representaciones todavía no consisten en una percepción coordinada. Es en la adolescencia cuando el sujeto es capaz de integrar los distintos rasgos de una persona, incluso en el caso de que sean contradictorios. 2.8. Comprensión de emociones Con la edad mejora la capacidad para identificar emociones. Los niños de 3 a 5 años son capaces de identificar la tristeza, el enfado y la felicidad. La emoción que primero se reconoce y expresa es la felicidad (Albridge y Wood, 1999; Stone y Lemanek, 1990). Esta emoción se identifica hacia los 3 años y se expresa hacia los 5 años. A los 8 años se ha adquirido con bastante destreza la capacidad para expresar verbalmente enfado y miedo. Es a esta edad cuando se producen los cambios más importantes en la comprensión de las emociones. A partir de entonces el niño entiende las emociones basándose en su propia experiencia interna, toma conciencia de que las emociones pueden controlarse usando estrategias mentales y puede informar de manera fiable sobre sus propias emociones. Hacia los 11 años, entiende que se puedan experimentar sentimientos positivos y negativos sobre la misma persona al mismo tiempo y es capaz de expresar emociones opuestas (por ej. tranquilo pero enfadado) (Aldridge y Wood, 1999). 2.9. Sinceridad La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4 años. Según Zwiers y Morrissette (1999) a estas edades se puede mentir deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa pero, hacia los 5, la mayoría reconoce que no está bien mentir. Estos autores también señalan que para los niños mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones. Mentir es más la excepción que la regla, ya que sólo un 5% de los niños de todas las edades miente a menudo. Al inicio de la evaluación, cuando se explican las reglas que van a regir la conversación, se debe indicar al niño que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (cosa que se deberá respetar) a que mienta sobre él. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 83 03/08/12 09:13 84 2.10. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA El niño no es el que pide el tratamiento En contadas ocasiones es el niño el que pide acudir al psicólogo. Normalmente son los padres, y en algunas ocasiones los maestros, los que perciben la necesidad de solicitar la ayuda. Es frecuente que, cuando el niño llega al psicólogo, desconozca quién es esa persona y para qué lo han llevado allí. La idea más aproximada que suele tener es la de identificar al psicólogo como alguien parecido a un médico, lo que no suele ayudar inicialmente para establecer una buena relación. Sin embargo, será muy importante dejar claro tanto las razones por las que ha acudido a la consulta como el papel que jugará el psicólogo, ya que su colaboración en la evaluación y tratamiento dependerá, en gran medida, de cómo entienda estas circunstancias. La idea principal en este punto es que el niño debe poder comprender la situación; los mayores le tienen que dar una explicación para que pueda entender lo que pasa. Lo ideal es preparar al niño para la entrevista con algunos días de antelación, informándole verazmente, de acuerdo con su edad, y contestando todas las preguntas que formule. Por si puede ser de ayuda recordar los aspectos legales, la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 señala con respecto al consentimiento informado que, si el menor es incapaz de comprender el alcance de la intervención, el consentimiento lo prestarán sus padres pero se le oirá siempre que haya cumplido los 12 años (Villanueva y Castellano, 2001). 2.11. Evaluar a un niño implica evaluar a tres personas Cuando el motivo de consulta es un problema que tiene un niño, no únicamente hay que evaluar al niño sino que también hay que evaluar a sus padres, por eso, hay que evaluar a tres personas. Las razones por las que se acude a consulta pueden ser muy diversas. En algunos casos, efectivamente, se consultará por los problemas psicológicos exclusivos del niño, por ejemplo, porque tenga miedo de ir al colegio o le cueste prestar atención y sea muy movido, pero, en otros casos, las razones son más encubiertas, como cuando hay problemas maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un problema psicológico y distorsiona la realidad o le irritan los comportamientos de los demás. Es sabido que las madres con depresión informan de un exceso de síntomas interiorizados y exteriorizados en sus hijos (Chilcoat y Breslau, 1997; Luoma, Koivisto, y Tamminen, 2004). En estos casos, no solamente se tratará de conocer cuál es el problema del niño, sino que también será necesario conocer cuál es la salud mental de los padres. Pero, incluso en el caso de que el problema resida en el niño, es decir, en el caso de que esté triste, llore o se porte mal y no obedezca, será necesario evaluar elementos importantes del entorno, como pueden ser la disciplina que emplean los padres, su estilo de educar, o el grado de satisfacción en su relación de pareja, por citar algunos ejemplos. Estos aspectos pueden estar incidiendo en 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 84 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 85 la situación y pueden actuar como factores predisponentes, precipitantes o mantenedores del problema. Nótese que aquí no se está haciendo referencia a la necesidad de contar con distintos informadores, como sería la situación de preguntar al niño, a la madre, al padre y al maestro por comportamientos perturbadores que presente el niño (el mismo constructo informado por distintos informadores), sino a la necesidad de evaluar en esos informadores características individuales propias (distintos constructos informados por distintos informadores). 2.12. Negociar la confidencialidad El niño está acostumbrado a estar supeditado a sus padres, a los profesores o a otros adultos responsables de él que suelen decidir en todos aquellos asuntos que puedan comprometer su futuro. En algunos casos, el problema por el que se consulta puede estar relacionado con una violación de normas sociales de diversa índole (desde cometer pequeños robos por parte del niño, a meterse en peleas, decir mentiras, o ser víctima de abuso sexual por parte de un progenitor). Estos problemas pueden salir a la luz en la exploración. Además, confesar o informar estas cosas puede ser motivo de vergüenza, culpa o miedo, sobre todo si el niño sabe que la violación de una norma va acompañada de castigo. El clínico es otro adulto en esa lista de personas «poderosas» para el niño. Así que, si se desea adquirir una consideración diferente entre esa lista de adultos, el clínico debe dar a conocer al niño las normas de comunicación que se seguirán durante las sesiones. La negociación de la confidencialidad es importante en esta lista de normas. El niño tiene que saber que la confidencialidad sólo se romperá si de lo que él dice se dedujera que alguien puede estar en un peligro importante (por ejemplo, en caso de cualquier tipo de abuso). En esta situación el psicólogo clínico tendría la obligación de actuar. En cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el niño diga. Pero ¿cómo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la última sesión de la entrevista con el niño se le puede preguntar qué le parece la información que se piensa compartir con los padres (He pensado decir esto a tus padres ..... ¿qué te parece? ¿Hay alguna cosa especial que quieres que les diga a tus padres? ¿Hay alguna cosa especial que no quieres que les diga?) En ocasiones, a partir de aquí se entra en una discusión que puede ser muy terapéutica. En este momento entran en juego las habilidades del clínico para que busque la estrategia adecuada para solucionar los problemas y, a la vez, respetar sus compromisos. 3. 3.1. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Evaluación La evaluación es la fase inicial y en esta parte del proceso es donde se va a recoger la información con la que después se podrá realizar la formulación 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 85 03/08/12 09:13 86 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA diagnóstica y, finalmente, planificar la intervención. En terapia de conducta se utiliza el término de evaluación conductual para referirse a la medida de las variables que permiten realizar el análisis funcional de la conducta. El psicólogo clínico debe establecer la batería de pruebas que utilizará. Tradicionalmente, estas pruebas se escogen considerando en qué medida permiten conocer el problema de manera adecuada, el grado de incapacidad que produce, sus causas, prever un pronóstico, y planificar el tratamiento. Para ello se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio, se pregunta a múltiples informadores y se usan distintos métodos de evaluación en distintos contextos y en diferentes ocasiones. La evaluación, desde este punto de vista, está orientada, sobre todo, a conocer el diagnóstico y por qué sucede el problema. Más adelante se comentarán las particularidades de este proceso con respecto a la planificación del tratamiento. La selección de un diseño experimental apropiado, que permita demostrar que los cambios en la conducta problema son debidos a la intervención, forma parte de la evaluación conductual. Esto se consigue fundamentalmente de dos maneras. La primera consiste en valorar los resultados del tratamiento con respecto a la línea base, y la segunda en valorarlos con respecto a los objetivos planteados en el tratamiento (Godoy, 1991). En la fase de evaluación, el psicólogo debe encargarse de establecer una buena relación con las personas que consultan, mostrando empatía, calor emocional y comprensión (en ningún caso juicio) de la situación por la que se consulta. Es importante lograr la colaboración de los clientes ya desde el momento de la evaluación. Para obtener la información, el clínico utilizará las técnicas que considere más adecuadas (entrevista, autoinformes, cuestionarios, escalas de apreciación, tests,...), teniendo en cuenta la conducta problema, la edad del niño, los informadores de los que dispone, la disponibilidad de pruebas y los objetivos de la evaluación. Hay que contar con que la aplicación de una batería de pruebas dura unas 5 o 6 sesiones de entre 60 y 90 minutos cada una. A esto hay que añadir el tiempo para corregir e interpretar las pruebas. 3.1.1. La entrevista La entrevista clínica es el instrumento clave en la evaluación. La entrevista clínica es una conversación guiada entre el clínico y el informador. Gran parte de la información fundamental para saber qué le pasa al niño se va a obtener en la entrevista con él y con sus padres, que se complementará con la recogida a través de otras técnicas. La cantidad y calidad de la información obtenida, la posibilidad de poder realizar observaciones directas de los entrevistados, y, más importante en la infancia, el hecho de poder adaptar su contenido y forma a la edad y capacidades del niño, son algunas de las ventajas de esta técnica. Entre las desventajas, hay que señalar que posiblemente sea la técnica que más 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 86 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 87 destrezas requiere del clínico, y una de las que consumen más tiempo, tiempo que, por otra parte, no va a ser en absoluto desaprovechado. Las habilidades que se requieren para realizar una buena entrevista tienen que ver con tres ámbitos principales (Bögels, 1999): 1. Habilidades del proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para establecer una buena comunicación y relación durante la entrevista, como ser capaz de atender a las respuestas del entrevistado, de resumir la información que éste suministra, de formular preguntas sobre la información facilitada anteriormente o de establecer buen contacto ocular. 2. Habilidades del contenido: es el conjunto de los temas a tratar durante la entrevista. Debe incluir todos aquellos aspectos que permitan delimitar lo más claramente posible el problema del niño, realizar un buen diagnóstico diferencial, y conocer los determinantes del problema, su historia y evolución, el funcionamiento actual del niño, y las expectativas y objetivos con respecto al problema. 3. Habilidades cognitivas: o procesamiento de la información que hace el entrevistador mientras está realizando la entrevista (generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hipótesis, refinar las hipótesis,…). El protocolo que se utilice para la entrevista debe estar pautado. Hay que recordar que el proceso de evaluación es un proceso largo y caro, y hay que optimizarlo. Un clínico no se puede presentar ante los clientes sin un esquema de la información que se va a necesitar, confiando en que puede descansar en su memoria; la información que se va a recoger es tanta que, sin un guión, se podrían producir olvidos muy importantes. Con el propósito de ayudar al clínico en su trabajo, pero también para mejorar las propiedades psicométricas de la técnica en sí, aparecieron las entrevistas estructuradas. Una entrevista estructurada es un protocolo en el que se proporcionan una serie de pautas, un camino a seguir, para llevar a cabo la entrevista. El protocolo presenta los trastornos o áreas que se tienen que evaluar, las preguntas que se deben realizar y en qué orden, cómo registrar la información que facilita el entrevistado, y cómo se combina la información obtenida para generar el diagnóstico. Suelen tener una estructura ramificada que permite realizar saltos de parte de la información más detallada cuando la información general no está presente. Estos protocolos pueden variar en el grado de estructuración. Las entrevistas basadas en el entrevistado (anteriormente llamadas entrevistas estructuradas) se llaman así porque el entrevistador no tiene que hacer ningún juicio clínico. Pueden realizarlas personas que no tengan una extensa formación clínica mientras hayan sido entrenadas en el uso de la entrevista. La entrevista registra lo que comprenda el niño o el adulto ante los estímulos de las preguntas. A diferencia de un cuestionario, que básicamente consistiría en lo mismo pero sin la mediación del entrevistador, en la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 87 03/08/12 09:13 88 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA entrevista no sólo se puede recoger la presencia o ausencia de los síntomas sino que, en caso de que exista una determinada sintomatología, se puede profundizar en otro tipo de detalles, como la duración del trastorno, la incapacidad que ocasiona, la edad de inicio, etc. Estos protocolos se utilizan más en investigación que en clínica. Las entrevistas basadas en el entrevistador son más útiles en la clínica. En este caso el peso de la entrevista reside en el entrevistador (el clínico), que decide y juzga. Estos protocolos presentan preguntas que es obligatorio formular y también una lista entre las que el entrevistador puede seleccionar las que considere necesarias para obtener la información. Para ello debe realizar juicios clínicos, pero se ve ayudado por una definición clara de qué evalúa cada ítem, que suele estar adjunta en un glosario que acompaña a la entrevista. La Tabla 1 presenta un guión de los puntos a tratar en las entrevistas con los padres y con los niños. En Ezpeleta (2001) se puede encontrar una revisión más extensa del proceso de entrevista con niños. Tabla 1. Áreas a Evaluar en la Entrevista CON LOS PADRES Motivo de consulta: • Quién se preocupa y por qué • Por qué se solicita ayuda • Actitud y expectativas ante la consulta. Cuestiones prácticas y administrativas: • Duración, formato y programación de las evaluaciones • Coste • Confidencialidad • Permiso para obtener información de otras entidades (escuela, otros clínicos,.) • Preparación del niño para la entrevista • Consentimiento sobre quién recibirá el informe de la evaluación. Detalles del problema actual: • Duración, frecuencia e intensidad • Precipitantes • Circunstancias en las que ocurre el problema • Interferencia en el funcionamiento social, familiar, cognitivo, emocional y/o académico • Impacto adverso en el desarrollo • Actitudes de los padres, niño, compañeros y otros hacia el problema • Intentos previos de solucionar el problema Historia del desarrollo del niño: • Circunstancias del embarazo o adopción • Parto • Logro de los puntos cruciales del desarrollo • Desarrollo temprano y lenguaje Desarrollo físico e historia médica: • Crecimiento (peso y talla) 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 88 • Motricidad • Alimentación • Control de esfínteres • Patrón de sueño • Desarrollo sexual • Historia médica. Escuela: • Puntos fuertes y débiles académicos y cognitivos • Capacidad de concentración • Historia escolar • Motivación para aprender • Tolerancia a la frustración y a las críticas • Actitud hacia la autoridad • Capacidad para organizarse • Medidas educativas especiales Desarrollo emocional y temperamento: • Regulación del humor (depresión, irritabilidad, euforia, ideas de suicidio, cambios de humor) y de la conducta • Ansiedad inadecuada o excesiva (precipitantes, concomitantes fisiológicos, malestar, timidez excesiva, obsesiones, compulsiones) • Adaptación y afrontamiento ante retos o frustraciones • Capacidad de empatía • Interés y preocupación sexuales • Control de la agresividad • Desarrollo moral. Relaciones con los compañeros: • Cantidad y calidad de las amistades • Habilidades sociales • Participación en actividades. 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 89 Tabla 1. Áreas a Evaluar en la Entrevista (continuación) Relaciones familiares: • Con padres, hermanos y otros miembros • Reacción a los acontecimientos vitales familiares (divorcios, muertes, enfermedades) • Cumplimiento de normas y obligaciones Intereses y habilidades especiales: • Trabajos, intereses y habilidades de los miembros de la familia • Logros más valorados de los miembros de la familia • Capacidades como familia • Formas de divertirse y relajarse como familia • Formas de calmarse como familia ante enfado • Apoyos más importantes dentro de la familia, apoyos fuera de la familia • Pertenencia a organizaciones de la comunidad • Metas del niño y de la familia para el próximo año y para los próximos 5 años • Metas para el niño cuando tenga 25 años. Circunstancias inusuales o traumáticas: • Abuso, hábitos tóxicos en los padres, violencia familiar, etc. CON LOS NIÑOS Preparación del niño para la entrevista: • Explicar el propósito de la evaluación • Rol del clínico • Confidencialidad • Duración Discusión del problema actual: • Percepción de los factores que conducen a la consulta y del problema actual • Detalles del problema actual • Presencia de síntomas psicopatológicos específicos Intereses y habilidades especiales: • Intereses, habilidades, actividades y competencias • Logros más valorados • Capacidades personales • Formas de divertirse y relajarse • Formas de calmarse ante enfado • Adultos más próximos en el entorno familiar • Adultos más próximos fuera de la familia • Amigos más próximos de la misma edad • Pertenencia a agrupaciones • Metas para el próximo año, para los próximos 5 años y para cuando tenga 25 años Evaluación del contexto familiar: • Puntos fuertes y débiles de los padres como individuos, como pareja y como padres • Actitudes de los padres hacia el hijo (miedos, expectativas, áreas de desacuerdo,.) • Patrón de vinculación con el hijo • Adaptación temperamental entre padres e hijo • Bagaje cultural • Educación, ocupación, recursos económicos • Composición de la familia y de las personas que cohabitan • Alianzas intrafamiliares • Estilo de comunicación y solución de problemas • Estilo educativo e implicación emocional (apoyo, crítica-hostilidad, infra o sobreimplicación o control) • Actividades familiares • Disciplina • Estresores familiares (traslados, pobreza, desempleo, dificultades legales,...) • Adecuación de la vivienda. Evaluación del contexto comunitario: • Circunstancias positivas y negativas de la comunidad y el grupo cultural Experiencias traumáticas Observaciones: • Apariencia física • Forma de relacionarse con los padres y el clínico • Reacción ante la entrevista • Humor y afecto • Orientación • Conducta motriz • Contenido del pensamiento y percepción • Habla y lenguaje • Inteligencia general • Atención y concentración • Memoria • Funcionamiento neurológico • Juicio y conciencia de problema • Formas preferidas de comunicación Necesidad de otras exploraciones médicas o psicológicas: • Examen físico, neurológico, metabólico, endocrino, evaluación genética, evaluación de la visión o audición • Tests psicológicos, evaluación del habla o del lenguaje, evaluación educativa, intervención de servicios sociales Basado en AACAP (1997) 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 89 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 90 Funciones cognitivas Evaluación global de la inteligencia verbal y no verbal. Inteligencia fluida y cristalizada. Vocabulario; Matrices Edad: 4 a 17 años Informadores: padres. Edad: 4 y 17 años Deterioro en las relaciones interpersonales, en el colegio, en la realización personal. Puntuación total. BIS Brief Impariment Scale [Escala de incapacidad abreviada] (H.R. Bird, et al., 2005) K-BIT Test breve de inteligencia de Kaufman (Kaufman y Kaufman, 2000) Informadores: a partir de la entrevista con niño y con padres. Edad: 4 a 16 años Puntuación global de deterioro funcional CGAS Children’s Global Assessment Scale (Shaffer, et al., 1983) Informadores: niño, padres, maestros Edad: de 3 a 16 años. Síntomas emocionales; Problemas de conducta; Hiperactividad; Problemas con los compañeros; Escala prosocial Disponible en http://www.sdqinfo.com SDQ Cuestionario de capacidades y dificultades (Goodman, 1997) Informadores: a partir de la entrevista con niño y con padres. Edad: de 3 a 7 (PECFAS) y de 7 a 17 años (CAFAS) Ejecución de roles (escuela, hogar, comunidad); Conducta hacia los demás; Humor/ autolisis; Uso de sustancias; Cognición; Recursos del cuidador (necesidades materiales y apoyo social/familiar) Disponible en http://www.fasoutcomes.com/HomePage.aspx Informadores: niño, padres, maestros. Edad: de 1½ a 18 años. Escala de Competencia (actividades, escolar y social); Escalas de problemas de conducta (Ansiedad-Depresión; Retraimiento; Quejas somáticas; Problemas sociales; Problemas del pensamiento; Problemas de atención; Violación de normas; Agresividad) Escalas DSM Disponible en http://www.ued.uab.es CBCL Child Behavior Checklist YSR Youth Self Report TRF Teacher Report Form (Achenbach y Rescorla, 2001, 2007) Psicopatología dimensional CAFAS Child and Adolescent Functioning Assessment Scale (Hodges, 1995) Informadores: niño y padres. Edad: de preescolar a 18 años Entrevista diagnóstica Entrevista conductual Psicopatología (categorial/ conductual) Funcionamiento Descripción Instrumento Área Tabla 2. Propuesta de General de Evaluación en Niños 90 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 91 Psicopatología de los padres Estilo educativo Discordia marital Apoyo social SCL-90-R Cuestionario de 90 síntomas Informadores: Padre y/o madre Somatizacion; Obsesión-Compulsión; Sensibilidad interpersonal; Depresión; Ansiedad; (Derogatis, 1983) Hostilidad; Ansiedad fóbica; Ideas Paranoides; Psicoticismo; Indices globales Disponible en TEA Ediciones SSSC Social Support Scale for Children Edad: 11 a 16 Disponible en (Pastor, et al., 2012) (Harter, 1985) Percepción de apoyo de padres, profesores, amigos y compañeros. CPIC Children’s Perception of Interpa- Informador: niño rental Conflict (Grych, Seid, y Fincham, Características del conflicto (Frecuencia, Intensidad, Resolución); Amenaza percibida; Sentimientos de autoculpa 1992) EMBU Estilo educativo (Castro, Toro, van Informadores: Padre y/o madre y niño der Ende, y Arrindell, 1993) Edad: 6-11 y 12 a 18 años. Calor emocional; Rechazo; Favorecedor; Sobreprotección ASR Adult Self-Report (Achenbach y Informadores: padre o madre Edad: 18 a 59 años Rescorla, 2003) Ansiedad-Depresión; Retraimiento; Quejas somáticas; Problemas del pensamiento; Problemas de atención; Violación de normas; Agresividad; comportamiento intrusivo). Perfiles similares a CBCL, YSR Disponible en http://www.ued.uab.es KIDCOPE (Spirito, et al., 1988) Autoinforme Edad: 7 a 12 10 estrategias: distracción, retraimiento social, pensamiento mágico, autocrítica, culpa externa, solución de problemas, regulación emocional, reestructuración cognitiva, apoyo social, resignación CASSS Child and Adolescent Social Su- Autoinforme Edad: 8 a 11 y 12 a 17 port Scale (Malecki y Demaray, 2002) Percepción de apoyo de: Padres; Profesores; Compañeros de clase; Amigos Disponible de: [email protected] SRCM Self-Report Coping Measure Autoinforme (Causey y Dubow, 1992) Búsqueda de apoyo social; Autoconfianza/Solución de problemas; Evitación (Distanciamiento; Interiorización; Exteriorización) Disponible de [email protected] [email protected] Estrategias de afrontamiento Descripción Instrumento Área Tabla 2. Propuesta de General de Evaluación en Niños (continuación) LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 91 03/08/12 09:13 92 3.1.2. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Otras técnicas Además de la entrevista, que se considera una técnica imprescindible para el diagnóstico clínico, se pueden utilizar otras técnicas en el proceso de evaluación psicológica para obtener las mediciones directas e indirectas del comportamiento. La observación directa, los tests, los registros psicofisiológicos, o los autoinformes (cuestionarios, autorregistros), son algunas de estas técnicas complementarias. No es el objetivo de este capítulo la revisión exhaustiva de todas las técnicas de evaluación. Se pueden encontrar buenas revisiones en del Barrio (2002) y Fernández-Ballesteros (2011c). La observación directa se utiliza para que jueces objetivos registren comportamientos, que se han definido previamente, directamente en el medio natural (por ejemplo, el comportamiento de un niño en el aula). Los registros psicofisiológicos se usan para registrar objetivamente los cambios somáticos no observables que se dan asociados a determinados comportamientos (del Barrio, 2002; Vila y Guerra, 2009). Los tests son medidas de muestras de comportamiento objetivas y estandarizadas. Los cuestionarios son instrumentos muy recomendables para recoger de forma rápida información importante que quizá no se ha podido incluir en la entrevista o que es necesario registrar de manera más precisa. Consisten en listas de preguntas a las que el sujeto debe responder en función de su presencia o ausencia, frecuencia, grado de conformidad u ordenándolas. El reconocimiento de que el niño está en una posición privilegiada para informar de sus propias vivencias y del contexto que le rodea, y el hecho de que muchas cogniciones y emociones puedan mediar la intervención, e incluso convertirse el objeto del tratamiento, ha hecho que el uso de cuestionarios autoinformados sea muy frecuente. Sin embargo no hay que olvidar que no están exentos de problemas. Los principales son la posibilidad de falsear las respuestas y presentar una imagen socialmente deseable, y el hecho de que puede darse la tendencia a dar un tipo de respuesta determinado en función de la presentación de las preguntas y sus alternativas de respuesta (por ejemplo seleccionar la alternativa intermedia «a veces») (Fernández-Ballesteros, 2011b) Los autorregistros se utilizan para registrar comportamientos en el momento en el que se producen (aunque también se pueden registrar a posteriori) mediante un formato en el que previamente se ha definido operacionalmente el tipo de comportamientos a registrar, qué parámetros se van a registrar (frecuencia, duración, intensidad,.) y cuándo o dónde han ocurrido. Los autorregistros son muy útiles para realizar análisis funcionales donde se estudien los antecedentes y consecuentes de un determinado comportamiento y para evaluar distintos comportamientos (motores, fisiológicos o cognitivos) siempre que se haya preparado adecuadamente el material y entrenado al sujeto para usarlos (Fernández-Ballesteros, 2011b). La variedad de problemas que se pueden presentar en un determinado caso es, evidentemente, muy extenso y, por ello, es casi imposible preverlo todo. No 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 92 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 93 obstante, contando con que en cada capítulo específico de esta obra hay un apartado que aborda la evaluación, aquí se presentan una serie de instrumentos generales, que se pueden utilizar como medidas indirectas de la conducta, con una alta probabilidad de utilización en muchos de los casos que acuden a la consulta de un psicólogo clínico. Esta lista se presenta, agrupada por áreas de evaluación, en la Tabla 2. 3.2. La evaluación para planificar el tratamiento En la actualidad, dado el énfasis que hace la psicología en demostrar que los tratamientos son eficaces (Kazdin y Kendall, 1998), se insiste en que la evaluación sirva para planificar el tratamiento, de modo que se disponga de indicadores, antes de empezar la intervención, que puedan ayudar a que ésta sea más eficaz. Esto significa que, entre las pruebas de la batería de evaluación psicológica, se deben incluir aquellas que pueden predecir la respuesta al tratamiento y la respuesta diferencial a distintas formas disponibles de intervención. En lugar de orientarse únicamente al diagnóstico, en este caso, la evaluación identificará variables del individuo que informen de si es más adecuado utilizar una forma u otra de intervención. En este apartado se van a desarrollar las áreas que pueden ayudar a predecir la respuesta diferencial a los tratamientos psicológicos adaptando a la infancia las propuestas de (Beutler, Malik, Talebi, Fleming, y Moleiro, 2004) (Tabla 3). Tabla 3. Variables que Ayudan a Predecir la Respuesta al Tratamiento Deterioro funcional Malestar subjetivo Complejidad del problema Disposición al cambio Resistencia a la intervención terapéutica Apoyo social Estilo de afrontamiento 3.2.1. Deterioro funcional Rapee, Bogels, van der Sluis, Craske y Ollendick (2012) definen el deterioro funcional como las formas en que los síntomas interfieren o reducen el rendimiento adecuado en áreas importantes de la vida del niño. Conocer el grado de incapacidad funcional es útil en distintos ámbitos clínicos, que van desde la nosología, como ayuda para diferenciar comportamientos normales y anormales, pasando por la epidemiología, para ajustar los valores de prevalencia, hasta la intervención. En esta última área, el conocimiento del grado de incapacidad puede determinar qué personas necesitan tratamiento, ayuda a valorar el cambio producido por la intervención, y también orienta en la planificación del tratamiento, porque puede indicar la intensidad de tratamiento 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 93 03/08/12 09:13 94 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA necesaria y el tipo de tratamiento requerido. Los cambios pre y post en estas medidas son indicativos de la eficacia (o no) del tratamiento (Winters, Collett, y Myers, 2005). Si el funcionamiento del niño mejora tras el tratamiento (con respecto a la situación inicial), significa que éste ha sido eficaz. El deterioro funcional es más prevaleciente en los niños que en las niñas. Los niños presentan más deterioro en la escuela que las niñas, y en éstas hay tendencia a más deterioro en el ámbito familiar. Los trastornos que se asocian con mayor incapacidad en el funcionamiento cotidiano del niño son la depresión, el trastorno de conducta, el negativismo desafiante y la ansiedad, en este orden (Ezpeleta, Keeler, Erkanli, Costello, y Angold, 2001). En la infancia y la adolescencia un mayor grado de incapacidad se relaciona con la presencia de un diagnóstico, con mayor número de trastornos (comorbilidad), percibir necesidad de ayuda y acudir a servicios de salud mental (Bird, Canino, Rubio-Stipec, y Ribera, 1987; Bird, et al., 1993; Hodges, Doucette-Gates, y Liao, 1999; Newman, et al., 1996). Cuando se utiliza el nivel más alto y más bajo de funcionamiento, el primero puede servir como indicador pronóstico y el segundo como un indicador de gravedad (Green, Shirk, Hanze, y Wasntrath, 1994). Sobre la relación entre deterioro funcional e intervención, se ha comprobado que la dosis de tratamiento ambulatorio debe ser superior a las 8 sesiones para que tenga efecto y que este efecto se ejerce sobre los síntomas pero no sobre el funcionamiento (Angold, Costello, Burns, Erkanli, y Farmer, 2000). Es decir, que el efecto de los tratamientos psicológicos en la mejora del funcionamiento cotidiano es más lento que en la desaparición o mejora de los síntomas. Disponemos de algunos instrumentos que permiten evaluar el grado de deterioro que ocasiona la psicopatología en el niño. Todos los protocolos de entrevista diagnóstica estructurada contemplan el grado de incapacidad en las principales áreas de funcionamiento del niño (la familia, la escuela, y los amigos). Además existen instrumentos especialmente diseñados para evaluar incapacidad funcional. Uno de ellos es la Children’s Global Assessment Scale (CGAS) (Ezpeleta, Granero, y de la Osa, 1999; Shaffer, et al., 1983), que se creó como una medida unidimensional para sintetizar en una sola puntuación el nivel de funcionamiento más bajo de niños y adolescentes de 4 a 16 años. Se puede considerar que es una adaptación para niños y adolescentes del eje V de los sistemas de clasificación DSM. La escala la valora el clínico en un rango de 1 (máximo deterioro) a 100 (funcionamiento normal) tras la exploración clínica exhaustiva. Puntuaciones superiores a 70 indican un funcionamiento normal. Un planteamiento opuesto es el de la Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) (Ezpeleta, Granero, de la Osa, Doménech, y Bonillo, 2006; Hodges, 1995), que se ha concebido como un instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicológicos del niño alteran su funcionamiento en ocho áreas: Ejecución de roles indica cómo el niño 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 94 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 95 cumple con los roles más relevantes en la Escuela, en Casa y en la Comunidad; Comportamiento hacia los demás refleja la adecuación de la conducta del niño con otras personas; Humor/Autolisis refleja las dificultades que existen en la modulación del humor (Humor/Emociones) o la presencia de Conductas autolesivas; Uso de sustancias registra el grado de desadaptación debido a uso de alcohol o drogas; Cognición indica problemas en los procesos cognitivos. Con la información disponible, el clínico valora el funcionamiento más desfavorable del niño teniendo en cuenta su edad, sexo y contexto social y comunitario. Las puntuaciones de cada escala (0, no hay incapacidad; 10, incapacidad leve; 20, moderada incapacidad, y 30, incapacidad grave) se pueden traspasar a un perfil para obtener una representación gráfica del nivel de funcionamiento del niño en las distintas áreas, lo que permite distinguir fácilmente las áreas en las que hay mayor incapacidad. La edad de aplicación es de los 7 a los 17 años. Se dispone de una versión para niños de 3 a 7 años (Hodges, 1999). La puntuación total de este instrumento predice la necesidad de intervención más intensiva y restrictiva, mayor costo de los servicios, más días de hospitalización y uso subsiguiente de servicios (Hodges, DoucetteGates, y Kim, 2000; Hodges, et al., 1999; Hodges y Kim, 2000; Hodges y Wong, 1997). La versión informatizada, además del perfil de las áreas de funcionamiento, proporciona un listado de los principales problemas, los puntos fuertes, los objetivos a alcanzar y un plan de tratamiento (Hodges, 2004). Bird et al. (2005) han elaborado la Brief Impairment Scale [Escala de Incapacidad Abreviada] para padres de niños entre 4 y 17 años. Es un cuestionario muy útil y fácil de administrar que consta de 23 ítems que evalúan incapacidad en 3 áreas: relaciones interpersonales, en el colegio y en la realización personal. 3.2.2. Malestar subjetivo El malestar subjetivo hace referencia a la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor que provocan los síntomas psicológicos. La literatura sobre adultos señala que esta variable se relaciona con la adherencia al tratamiento y con el éxito del mismo (a mayor malestar, más adherencia y más éxito) (Beutler, et al., 2004), pero que correlaciona poco con las medidas externas de funcionamiento (Maruish, 2002). Se considera que los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de mejoría. En niños no disponemos de información sobre la relación entre malestar y tratamiento, aunque sí sabemos a partir de datos recogidos en entrevista clínica semiestructurada que, entre los que acuden a consulta, el 58% de los padres y el 63% de los niños informan de malestar significativo a causa de algún síntoma o trastorno psicológico. De estas cifras se desprende que no todos los trastornos cursan con malestar. Las niñas informan de más malestar que los niños y éste también es mayor en los adolescentes que en los niños. El malestar subjetivo se asocia con el diagnóstico, especialmente cuando el informador es el niño, y 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 95 03/08/12 09:13 96 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA esto ocurre tanto para los trastornos interiorizados como para los exteriorizados (déficit de atención o negativismo desafiante) (Ezpeleta, Reich, y Granero, 2009). El malestar subjetivo es uno de los temas que, aunque muy importante, ya que supone conocer el dolor personal que ocasiona el problema y es un indicador de la motivación que puede existir para desear solucionarlo, se ha ignorado casi completamente en niños. Sólo existe un instrumento de evaluación específico para evaluarlo, el de Parker, Yiming, Tan, y Rutter (2001), que, en realidad, lo que refleja son síntomas de ansiedad y depresión, y no el efecto que estos síntomas (y otros) producen sobre el bienestar del niño. A la espera de que se desarrollen instrumentos adecuados para niños, lo que se recomienda es incluir preguntas sobre malestar subjetivo en la entrevista clínica. 3.2.3. Complejidad del problema La complejidad del problema hace referencia al modo en que éste se presenta, de forma que pueda ser más probable que recurra o que complique su solución. Esto ocurre, por ejemplo, cuando el trastorno es crónico, cuando hay un entramado entre problema y contexto muy complicado, o cuando se presenta acompañado de otros problemas. Obviamente, la complejidad del problema determinará cuantitativa o cualitativamente la estrategia de intervención a seguir. Cuanto más complejo es el problema, más adecuados pueden ser los abordajes psicosociales múltiples. Una de las variables que más determina la complejidad de un problema es que éste no se presente solo sino que vaya acompañado de otras dificultades. Angold, Costello y Erkanli (1999) realizaron un metaanálisis sobre comorbilidad entre los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes en muestras comunitarias, y concluyeron que la concurrencia de trastornos es más la norma que la excepción: existe una alta asociación entre trastornos interiorizados y exteriorizados y, a su vez, dentro de cada una de estas categorías. Es decir que, contrariamente a lo que se puede esperar dadas las edades que se están tratando, los problemas en la infancia y la adolescencia son tanto o más complejos que los que ocurren en la edad adulta por lo que respecta a la multitud de problemas que convergen. Esto tiene importantes implicaciones, no sólo para la definición de la psicopatología, sino que también afecta al conocimiento de las causas de los problemas y, por supuesto, a la intervención. Los niños que presentan más de un problema muestran más deterioro funcional, tienen mayor probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un pronóstico de la intervención peor. Es decir que la comorbilidad es un indicador de gravedad. La información sobre la complejidad del problema se recogerá, principalmente, en la entrevista clínica, donde registraremos todos los problemas que están presentes, además del que es motivo de consulta, con los detalles de su presentación, así como los antecedentes y consecuentes. Como veremos más 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 96 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 97 adelante, esto permitirá realizar la formulación del caso o el análisis funcional del caso, y allí se valorará el grado de complejidad que presenta y cómo esto afecta a la estrategia de intervención. 3.2.4. Disposición al cambio Cuando se habla de disposición al cambio, es necesario hacer referencia al modelo de Prochaska y DiClemente (1992), autores que han definido 5 estadios para describir cómo las personas se preparan para cambiar sus problemas. En el estadio de precontemplación las personas no son conscientes de sus problemas y, por tanto, no piensan en cambiarlos; en la fase de contemplación son conscientes de que existe un problema y empiezan a pensar que hay que cambiarlo; en la etapa de preparación se empieza a realizar alguna acción para resolver el problema; en el período de acción ya hay comportamientos claros para cambiar; y en el estadio de mantenimiento se intenta que persistan los logros alcanzados. Evidentemente, pensar en estas fases en los niños, cuando todavía no han alcanzado el estadio de las operaciones formales (es decir, la capacidad de pensar con lógica sobre acontecimientos abstractos, que se logra hacia los 11 años) resulta difícil. Pero hay que recordar que, en clínica infantil, en muchos casos, para conseguir el cambio en el niño se va a trabajar con los padres y que los que acuden a consulta son los padres y no el niño. Es de esperar que sus padres sí hayan alcanzado el estadio de las operaciones formales y, en su caso, se pueda conocer cuál es la disposición al cambio. Para un terapeuta, esta información es de gran valor práctico. Le permite conocer la motivación para el cambio y prepararse, como profesional, para los obstáculos de toma de conciencia y participación en el tratamiento que puedan existir, y puede adaptar la intervención al estadio de disposición que tenga el cliente. Cuando se ha comentado la complejidad del problema, se ha mencionado que las personas no suelen tener un único problema y, por tanto, podría ocurrir que, entre los múltiples problemas existentes, se tuviera una disposición distinta para cada uno de ellos. Hay que señalar que este modelo no es aceptado universalmente y que recibe críticas por la falta de evidencia empírica y porque asume que el problema está en el individuo sin considerar otros factores ambientales (Little y Girvin, 2004). Un tema muy relacionado con la disposición al cambio son las expectativas ante el tratamiento, es decir, lo que el cliente espera del tratamiento: si cree que la intervención que le proponen puede ayudar a resolver el problema, cuánto se tendrá que implicar en número de sesiones semanales y cuánto tiempo consumirá fuera de las sesiones, si tendrá simplemente que hablar o también aprenderá comportamientos nuevos, si puede tener efectos indeseables y hacer que el problema empeore, si en el tratamiento participará sólo el niño o también los padres, si las mejoras afectarán a todos los ámbitos o sólo serán evidentes en casa, por ejemplo. Las expectativas ante el tratamiento determinan en gran medida la participación y continuación en el tratamiento y, en consecuencia, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 97 03/08/12 09:13 98 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA su eficacia. Cuando las expectativas ante el tratamiento no son acordes con la estructura real del tratamiento (por ejemplo, el caso de una persona que espera implicarse poco, porque no dispone de tiempo, e inicia un tratamiento conductual muy demandante que le obliga a realizar varias veces por semana tareas en casa y en las sesiones con el terapeuta), se producen más ausencias y más abandonos del tratamiento. Este es uno de los problemas acuciantes que tenemos en salud mental: el abandono prematuro de los tratamientos hace que no se aprovechen bien los pocos recursos disponibles. Se estima que entre el 40 y el 60% de las familias que empiezan un tratamiento lo abandonan prematuramente (Kazdin, 1996). Aunque las cifras son americanas pueden resultar orientativas. Son pocos los trabajos que han estudiado las expectativas de los padres con respecto a la terapia psicológica de sus hijos y la influencia que estas expectativas pueden tener en el éxito de la intervención, y aun son menos los instrumentos de evaluación disponibles para evaluar las expectativas de los padres. Nock y Kazdin (2001) han creado el Parent Expectancies for Therapy, un cuestionario para padres de niños de 2 a 15 años con 25 ítems que se agrupan en 3 factores: credibilidad de la terapia, expectativas sobre la mejora del niño, y expectativas sobre la implicación de los padres en el tratamiento. Las expectativas bajas, evaluadas con esta escala, se relacionaban con un nivel socioeconómico más bajo, mayor edad y niveles más altos de disfunción de los niños, y más estrés y depresión en los padres. Las familias monoparentales, las de nivel socioeconómico bajo y las que pertenecían a grupos culturales minoritarios otorgaban poca credibilidad a la terapia. Los padres de los niños más mayores y con mayor disfunción tenían bajas expectativas de que el tratamiento mejorara los problemas del niño. Los padres de niños con puntuaciones más altas en problemas de comportamiento esperaban verse más implicados en la intervención. Pero lo más importante era la relación entre las expectativas ante el tratamiento y el seguimiento del mismo: a menores expectativas de los padres correspondía mayor dificultad y más barreras para seguir el tratamiento (no asistencia a las sesiones y abandono prematuro). Con estos indicadores se puede detectar tanto a las familias que más se pueden beneficiar del tratamiento como a aquellas que corren riesgo de abandonarlo prematuramente, y también en qué casos es necesario preparar a la familia para la intervención y en qué aspectos, para obtener mayor eficacia. Como también es importante evaluar la disposición al tratamiento de los jóvenes, Breda y Riemer (2012) han propuesto la Motivation for Youths Treatment Scale, para jóvenes de 11 a 18 años. La escala tiene 8 ítems y 2 escalas empíricas: 1) reconocimiento del problema y, 2) disposición para recibir el tratamiento. Con este cuestionario, la mayor gravedad de los síntomas predijo mayor motivación para el tratamiento; las chicas informaron mayor nivel de disposición para recibir tratamiento que los chicos. El cuestionario cuenta con una versión paralela para evaluar la motivación de los cuidadores para tratar el problema del niño. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 98 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 3.2.5. 99 Resistencia a la intervención La resistencia a la intervención es otra barrera al tratamiento y, aunque muy relacionada con la disposición al cambio, no es exactamente lo mismo. Uno puede estar dispuesto a cambiar y no sólo haber pedido hora para consultar sino ya estar de acuerdo en el número de sesiones y cuánto van a durar, y otra es hacer lo que te piden, no cuestionarlo y aceptar seguir las consignas del terapeuta. La literatura de adultos distingue entre resistencia- estado y resistencia-rasgo, siendo esta última la que tiene implicaciones más importantes para el tratamiento, y recomienda adecuar la resistencia a la intervención con el grado de dirección del tratamiento. Los individuos más resistentes responden mejor a una terapia no directiva, mientras que los que son moderadamente resistentes lo hacen a las directivas (Beutler, et al., 2004). La falta de cooperación, la hostilidad hacia el terapeuta, el rechazo a las sugerencias, su cuestionamiento («Sí pero,...»), la falta de confianza en el terapeuta, o el hecho de no poner en práctica las consignas son ejemplos de resistencia, que pueden mostrar tanto los padres como el niño. De nuevo, como son los padres los que eligen tratar los problemas de sus hijos, su resistencia al cambio será importante. Ha habido intentos de evaluar la resistencia de forma estructurada. Dowd, Milne y Wise (1991) crearon una escala para adultos, la Therapeutic Reactance Scale, de 28 ítems que se agrupan en dos factores: resistencia conductual y resistencia verbal. Este cuestionario, que se puede utilizar con los padres de los niños, es útil para identificar la resistencia-rasgo, es decir, como variable individual que puede ser estable en el tiempo y en distintas situaciones. La resistencia afecta a la adherencia al tratamiento, es decir, al cumplimiento con el régimen terapéutico previsto y, en definitiva, a su éxito o fracaso. La forma de evaluar el cumplimiento terapéutico puede ser sencilla (por ejemplo, comprobando si se ha realizado el trabajo asignado para casa, como los autorregistros), pero hay que definir operacionalmente antes de empezar el tratamiento cuándo se considerará que ha habido cumplimiento. Otra variable muy relacionada con la resistencia es la aceptación del tratamiento. En general, los padres suelen aceptar más fácilmente las intervenciones que se centran en aumentar los comportamientos positivos que aquellos que se centran es disminuir los negativos (Jones, Eyberg, Adams, y Boggs, 1998; Miller, Manne, y Palevsky, 1998). Cuanta más información tienen los padres sobre el problema del niño, más favorables se muestran a aceptar distintas formas de intervención (Corkum, Rimer, y Schachar, 1999). Se ha observado que la aceptación de los padres del tratamiento correlaciona con la mejora del niño (MacKenzie, Fite, y Bates, 2004). El Treatment Evaluation Inventory (Kazdin, French, y Sherick, 1981) evalúa a lo largo de 19 ítems en qué grado la persona que responde (padres, personal sanitario, etc.) percibe que los tratamientos son aceptables. Recientemente se han propuesto dos versiones abreviadas de 3 y 12 ítems (Newton y Sturmey, 2004) muy útiles como instrumentos de cribado. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 99 03/08/12 09:13 100 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA La resistencia también se relaciona con las expectativas ante el tratamiento y éstas, a su vez, como ya se ha comentado, afectan a la eficacia de la intervención. Los padres que acuden al tratamiento con una actitud más escéptica tienen peores relaciones con el terapeuta y consideran que la intervención no es importante y que supone mucho trabajo (Nock y Kazdin, 2001). Hay otras características asociadas con la resistencia al tratamiento que no son propiamente variables del individuo o, si lo son, no son modificables. Así, cuanto mayor es el niño más resistencia puede poner al tratamiento. En determinados problemas, que se acompañan de falta de insight, como los trastornos alimentarios, el negativismo desafiante, el trastorno de conducta, o el abuso de sustancias, aun una vez vencida la barrera de la disposición al cambio, se pueden encontrar resistencias. Quién realiza la demanda de intervención también provoca resistencias, especialmente cuando se acude a consulta obligatoriamente, como en el caso de que sea la escuela o los servicios de justicia los que han iniciado la demanda (Armbruster y Kazdin, 1994; Breda y Riemer, 2012). Finalmente, las características relacionales (calor emocional, humor,.) y directivas (directivo-no directivo) del terapeuta también suscitan resistencia (Mcmahon y Wells, 1998). 3.2.6. Apoyo social El apoyo social es la percepción que se tiene del respaldo general disponible de las personas del entorno social (Demaray y Malecki, 2003). El acceso al apoyo de otras personas supone, tanto para los padres como para los niños, la oportunidad de poder contrastar el propio punto de vista con el de otros y recibir el consejo de otras personas significativas, lo que fortalece sus estrategias de afrontamiento. La percepción de sentirse apoyado se asocia con bienestar, actúa como un factor de protección y disminuye las respuestas o el pronóstico negativos (mala adaptación, psicopatología, mala evolución) (Chu, Saucier, y Hafner, 2010; Demaray y Malecki, 2002; Jackson y Warren, 2000). En adultos, el apoyo social se ha relacionado con la necesidad de un menor número de sesiones de tratamiento, es decir, que las personas que disponen de apoyo social no requieren tratamientos tan largos ni tan intensos como las que no cuentan con ese soporte (Beutler, et al., 2004). También en este caso, a pesar de la importancia que tiene el apoyo social, hay muy pocos instrumentos que lo evalúen. En la práctica diaria, normalmente el apoyo social se valora dentro de la entrevista clínica. Ahora bien, siempre que existan instrumentos estandarizados y se disponga de tiempo, y en función de la importancia que se otorgue a aquello que se desea evaluar, es recomendable utilizar las medidas más precisas y con mejores propiedades psicométricas. La Child and Adolescent Social Support Scale (Malecki y Demaray, 2002) es un cuestionario de 40 ítems que deben contestar los niños y que evalúa el apoyo social en cuatro escalas que se corresponden con cuatro fuentes de apoyo: 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 100 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 101 padres, profesores, compañeros de clase y amigos. Hay dos versiones distintas en función de la edad (de 8 a 11 años y de 12 a 17). Los niños deben señalar con qué frecuencia perciben apoyo de cada una de las fuentes en una escala de 6 puntos (nunca a siempre). Los ítems reflejan apoyo emocional (confianza, cariño, empatía) (Mis amigos entienden mis sentimientos), instrumental (recursos como dinero o tiempo) (Mis compañeros de clase pasan tiempo haciendo cosas conmigo), e informativo (Mis profesores me dan buenos consejos; Mis padres me ayudan a tomar decisiones). Dado que se obtienen puntuaciones basadas en la fuente, es un instrumento muy útil para detectar de forma rápida cuáles son las personas o los contextos que más ayudan al niño y que podrían ser también de ayuda para el tratamiento, y cuáles son las que están menos presentes y quizá habría que reforzar en la intervención. La Social Support Scale for Children (Harter, 1985) evalúa el apoyo social percibido según la fuente de apoyo que lo proporciona (compañeros, amigos, padres y profesores). Consta de 24 ítems y está disponible la versión española para adolescentes españoles entre 11 y 16 años (Pastor, Quiles, y Pamies, 2012). Los padres de niños que tienen problemas, cuando existe conciencia del problema, se sienten mal. En ocasiones, es posible que haya pasado un largo período de tiempo en el que nadie les ha sabido atender o entender sus problemas o los de su hijo, que hayan sido víctimas de atribuciones causales erróneas (el niño se porta mal porque lo educas mal), y que hayan realizado un largo peregrinaje por los servicios de salud y educativos hasta que alguien ha detectado cuál es el problema (esto, probablemente, habrá ocurrido después de una buena evaluación). Además, también puede ocurrir que el padre y la madre no tengan la misma percepción del problema y que, en lugar de ayudarse mutuamente, sus actitudes empeoren la situación. Por ello, conocer con quién cuentan los padres, quién les puede ayudar, en qué grado se sienten comprendidos o atendidos cuando piden consejo, es importante para la intervención. Para adultos existe mayor variedad de instrumentos de evaluación. Terol et al. (2004) han revisado 22 cuestionarios donde señalan las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos para aplicarlos en distintos ámbitos. 3.2.7. Estilo de afrontamiento El estilo de afrontamiento se refiere a la manera de responder al estrés. (Lazarus y Folkman, 1986) lo definen como «aquellos esfuerzos cognitivos o conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo» (p.164). Estos esfuerzos se pueden centrar en el problema, cuando se intenta directamente resolver o controlar la fuente del estrés, o en la emoción, cuando lo que se desea controlar son las emociones negativas que 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 101 03/08/12 09:13 102 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA produce el estrés. Beutler et al. (2004) señalan que, en adultos, el estilo de afrontamiento predice una respuesta diferente a distintas formas de intervención. Según estos autores las personas responden mejor a aquellas intervenciones que son opuestas a su estilo habitual, porque la propia intervención lo va debilitando paulatinamente. Ponen el ejemplo de los clientes «evitadores» que son forzados por la terapia cognitiva a enfrentarse a las situaciones que les provocan ansiedad a través de las tareas que tienen que realizar en casa o por otras instrucciones específicas. La investigación que relaciona el estilo de afrontamiento y el tipo de intervención todavía no se ha realizado en la población infantil. Sí que se sabe que los niños que son más flexibles y capaces de utilizar estrategias de afrontamiento variadas, tanto centradas en la emoción como centradas en el problema, pero especialmente las primeras, tienen una adaptación emocional y conductual mucho mejor que los que no son capaces (Pincus y Friedman, 2004). El estilo de afrontamiento en la infancia, que se ha estudiado mucho en relación con las enfermedades crónicas y, en especial, con el dolor, se ha relacionado con la participación en el tratamiento: participar en el tratamiento es una forma de afrontar que facilita la adherencia al tratamiento y, a su vez, el éxito del mismo. Disponemos de una gran variedad de cuestionarios para evaluar estrategias de afrontamiento en niños. Entre ellos, se han seleccionado dos por su importancia y extensión. El Kidcope (Spirito, Stark, y Williams, 1988) es un cuestionario para niños de 7 a 12 años (se dispone de una versión para mayores de 13) de 15 ítems de respuesta sí-no. Se evalúan 10 estrategias: distracción, retraimiento social, pensamiento mágico, autocrítica, culpa externa, solución de problemas, regulación emocional, reestructuración cognitiva, apoyo social, resignación. Estas 10 estrategias se agrupan en 3 categorías: afrontamiento activo (reestructuración cognitiva, solución de problemas, regulación emocional y apoyo social), afrontamiento evitativo (distracción, retraimiento social, resignación, pensamiento mágico) y afrontamiento negativo (autocrítica y culpa externa) (Spirito, Stark, y Tyc, 1994). Este cuestionario se ha utilizado mucho en psicología de la salud en el ámbito de la enfermedad crónica. Pereda, Forns, Kirchner y Muñoz (2009) han traducido el cuestionario al español. El otro cuestionario es el Self-Report Coping Scale (Causey y Dubow, 1992). A través de 34 ítems referidos a situaciones comunes en la vida de los niños (Cuando saco una mala nota en el colegio..., Cuando discuto o me peleo con un amigo/a), que se pueden adaptar a otras más apropiadas en el caso a evaluar, se valora la frecuencia con la que se utilizan las siguientes estrategias de afrontamiento: Búsqueda de apoyo social; Autoconfianza/Solución de problemas; Evitación (Distanciamiento; Interiorización; Exteriorización). Para acabar este apartado relacionado con la evaluación para planificar el tratamiento, se van a mencionar brevemente algunas características que de- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 102 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 103 berían tener los instrumentos que se utilicen. Newman, Rugh y Ciarlo (2004) han elaborado unas guías para que a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación éstos sean los apropiados para planificar el tratamiento, para seguir el progreso del cliente y para medir la eficacia de la intervención. Estas características se resumen en la Tabla 4. En esencia, los autores aconsejan que los instrumentos de evaluación sean apropiados para el grupo que se va a tratar, de modo que, si se van a tratar trastornos depresivos, los instrumentos deben incluir exhaustivamente la evaluación de los síntomas, déficit, excesos, objetivos de cambio, etc., más frecuentes en el grupo de niños que padecen depresión. También señalan la conveniencia de utilizar métodos sencillos (como los autoinformes), de respetar las normas de aplicación y, en todos los casos, pero especialmente si se utilizan instrumentos más complejos (como por ejemplo, la entrevista), remarcan que los clínicos deben estar formados en su uso. La utilización de medidas con referentes objetivos (es decir, que proporcionen ejemplos de los comportamientos, pensamientos,... que se están evaluando) facilita que distintos usuarios valoren el instrumento de la misma forma y esto aumenta la fiabilidad. Disponer de un instrumento que pueda ser contestado por distintos informadores aporta una visión de conjunto de gran valor. En la infancia son informadores de referencia el propio niño, sus padres o cuidadores y los profesores. Cada uno informa de su percepción del problema en diferentes ambientes. Además, hay que conocer si el tratamiento es eficaz y qué lo ha hecho eficaz (proceso), registrando, por ejemplo, la adherencia al tratamiento o estableciendo metas intermedias cuyo logro se pueda evaluar. Por tanto, también se deben escoger instrumentos que permitan valorar el proceso de eficacia de la intervención (Kazdin y Nock, 2003). Y, finalmente, los instrumentos deben presentar buenas propiedades psicométricas, ser de bajo costo (no hay que olvidar que estamos en un proceso, la evaluación, que ya es en sí mismo muy costoso), fácilmente comprensibles e interpretables, útiles en la práctica clínica, y a la vez compatibles con las teorías psicológicas. Los autores de estas guías advierten que pocos instrumentos cumplen todos estos requisitos. Tabla 4. Guía para Seleccionar los Instrumentos para Planificar el Tratamiento y su Eficacia (Newman, et al., 2004) 1. Adecuación al grupo que se va a tratar 2. Utilizar métodos sencillos en los que los clínicos estén formados 3. Uso de medidas con referentes objetivos 4. Uso de múltiples informadores 5. Medidas que informen del proceso de eficacia 6. Instrumentos psicométricamente sólidos 7. Bajo costo 8. Comprensibles para no profesionales 9. De fácil información e interpretación 10. Útiles en los servicios clínicos 11. Compatibles con las teorías y prácticas clínicas 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 103 03/08/12 09:13 104 3.3. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Formulación diagnóstica Este punto requiere que el clínico integre todos los resultados, obtenidos a través de las distintas técnicas que ha administrado a diferentes informadores, los elabore, los interprete, los contraste con los conocimientos teóricos sobre el tema y, finalmente, emita un diagnóstico. La integración de toda la información disponible va más allá de la simple etiqueta diagnóstica: no sólo se puede saber qué pasa, cuál es el problema, sino también por qué pasa y qué lo hace persistir; y, en consecuencia, se puede diseñar un plan de tratamiento que incluya todos los elementos necesarios que, potencialmente, ayuden a solucionar el problema. En terapia de conducta, este análisis, que explica el proceso de por qué ha ocurrido un comportamiento determinado, ya sea normal o anormal, se denomina análisis funcional (Paniagua, 2001). En la formulación se deben integrar las dificultades del niño, los factores etiológicos predisponentes, precipitantes, mantenedores y mitigadores, y los concomitantes y consecuencias de los problemas del niño, establecer cuáles son los puntos fuertes y débiles del niño y de la familia, llegar a un diagnóstico (categorial o dimensional), y analizar las implicaciones de todo ello para el diseño de un plan de tratamiento. Lo importante, como señala Carr (1999), no es encontrar la verdad del problema sino su formulación más útil. Haynes y Williams (2003) indican que la formulación del caso proporciona la plantilla para ayudar al clínico a decidir cuáles son los problemas más importantes que requerirían intervención, las variables con mayor efecto sobre esos problemas y sobre los resultados del tratamiento, la información adicional necesaria, y la estrategia de tratamiento más adecuada para un cliente particular. Estos autores subrayan que la importancia de la formulación del caso en terapia de conducta reside en que existen múltiples tratamientos para un mismo problema de conducta y se trata de decidir cuál puede ser el más apropiado. Para completar esta plantilla, siguiendo a Maruish (2002) y Paniagua (2001), se recomienda seguir las siguientes guías: 1. Listar los problemas identificados en el proceso de evaluación informados por todas las fuentes. 2. Determinar la naturaleza de cada problema en cuanto a origen, precipitantes, factores de mantenimiento (consecuencias). 3. Identificar patrones de problemas: nexos y puntos en común que subyacen entre los problemas. 4. A partir de los puntos anteriores, elaborar una hipótesis de trabajo que explique los problemas. 5. Determinar la secuencia en que se tratarán los problemas considerando la gravedad con la que afectan al niño o la magnitud de su efecto. 6. Determinar las formas de intervención más adecuadas. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 104 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 7. 105 Comprobar y validar la hipótesis de trabajo durante el tratamiento. El proceso de validación de hipótesis es continuo y se va refinando a lo largo del proceso. En este punto ya se conoce cuál es el problema y se ha dado explicación a los mecanismos de actuación del mismo. El siguiente paso es compartir y contrastar esta información con el cliente. 3.4. Comunicación de los resultados y recomendaciones Al finalizar el proceso se deben comunicar los resultados a aquellas personas que solicitaron la evaluación y a aquellas otras que, para el beneficio del niño y siempre contando con el consentimiento de los padres, también puedan resultar interesadas. La comunicación de resultados puede ser oral, escrita o de ambas maneras. Fernández-Ballesteros (2011a) recomienda redactar un borrador inicial del informe, que se discutirá con el cliente oralmente y, posteriormente, redactar el informe definitivo. Con este procedimiento se asegura que el cliente esté bien informado sobre las conclusiones a las que se ha llegado y que se puedan aclarar las dudas que le suscite, y también que queda un registro completo de todo lo acontecido durante el proceso de evaluación. Los apartados y contenidos del informe escrito se pueden revisar en Ezpeleta (2001) o Fernández-Ballesteros (2011a). Habitualmente, se suelen comunicar los resultados en primer lugar a la persona que solicita la evaluación. Así por ejemplo, si han sido los padres los que han requerido la evaluación, será a ellos a quienes informaremos, pero, si el caso ha sido requerido por otro profesional que continuará encargándose del caso, transmitiremos a este profesional el diagnóstico (a los padres se les habrá informado de que procederemos de esta manera). A su vez, los padres y el clínico encargado del caso discutirán si es pertinente comunicar los resultados a otras personas (por ejemplo, a los profesores). Los resultados se deben comunicar a los padres y al niño de manera clara, comprensible, con empatía y evitando los tecnicismos. La presentación gráfica de algunos de los resultados puede ser de gran ayuda. Hay que presentar los resultados en el conjunto de habilidades y vulnerabilidades del niño, remarcando lo positivo y presentando lo negativo de una manera esperanzadora. Aquellas características negativas compartidas por otros miembros de la familia se tratarán con especial sensibilidad, y, si hay posibilidades de que ese miembro de la familia también pueda solucionar su problema, se puede dar una orientación acerca de los pasos que se deberían seguir (por ejemplo, si hay otros miembros de la familia que también tienen mucha ansiedad, depresión, arranques de ira, tics,...). Lo que se está comunicando puede suscitar diferentes emociones y sentimientos en los padres, que pueden requerir la comprensión y el apoyo del clínico. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 105 03/08/12 09:13 106 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Al comunicar los resultados, también hay que constatar en qué grado el niño y los padres comprenden la información proporcionada sobre los hallazgos y las recomendaciones y lo que éstas supondrían (en tiempo, coste, dedicación, etc.). Si se considera más apropiado que el tratamiento o las evaluaciones adicionales se realicen en otro centro, se puede orientar a los padres en este sentido. En este caso también hay que seguir las normas éticas. Es el momento de plantearles si tienen alguna duda o alguna pregunta sobre todo lo que se ha hecho y se les ha explicado. En caso de tener que comunicar los resultados a otros interesados (si se ha obtenido consentimiento para ello), se debe hacer siempre en los términos apropiados. No se emplearán los mismos términos, ni se informará de los mismos contenidos, cuando se informe al maestro, al monitor de la clase de natación o cuando se transmite un informe a un colega. Es posible que al final de todo el proceso diagnóstico no se haya podido conocer todo lo necesario para emitir el diagnóstico y que haya áreas que suscitan incertidumbre. Es necesario reconocer cuáles son esas áreas y señalar la necesidad de exploraciones adicionales cuando sea pertinente. Finalmente, hay que plantear las distintas alternativas a seguir, que pueden ir desde la no intervención, a la reevaluación periódica, o a requerir a otro profesional o centro asistencial, o a tratar individualmente o en colaboración con un equipo multidisciplinar. En algunos casos, el propio proceso de evaluación es terapéutico y soluciona el problema, ya sea porque la familia entiende el problema y lo enmarca en un contexto más adecuado, de modo que deja de ser un problema, o porque les permite activar sus habilidades de solución de problemas y solucionarlo. 4. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS A continuación se presentan algunas cuestiones que pueden ser de interés práctico en la evaluación de los niños y de sus padres. ¿Qué bagaje debe tener una persona que se dedique a evaluar trastornos en la infancia? Debe tener nociones muy claras sobre el desarrollo infantil, psicopatología infantil, evaluación psicológica infantil y, si va a realizar también la intervención, dominar las técnicas de intervención psicológica eficaces. ¿Hay que solicitar permiso para evaluar al niño? El niño es un menor y, como tal, su capacidad legal para decidir sobre cuestiones que le competen es limitada. Son los responsables de su custodia legal (por lo general sus padres) los que deben autorizar la evaluación. Cuando la iniciativa de evaluar parte de los padres, la autorización está implícita en la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 106 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 107 demanda. Pero cuando es otra persona o entidad la que solicita la evaluación diagnóstica, siempre hay que requerir de los responsables legales del niño el permiso para evaluar. Este sería el caso, por ejemplo, si es la escuela la que tiene la iniciativa de consultar por el niño, o se está realizando una investigación en la que se acude a la escuela para preguntar a los niños (sobre sus sentimientos depresivos, consumo de sustancias, etc.). Independientemente de quién es legalmente la persona que autoriza la evaluación, siempre conviene contar con el asentimiento del niño para participar en el proceso, ya que con ello se está garantizando su colaboración. ¿Quiénes deben ser los informadores? Cuando se evalúa a un niño, no sólo se debe contar con su información sino que también se debe preguntar a sus padres o cuidadores, maestros, y, si puede ser útil, también a los psicólogos u otros profesionales de la salud mental que le hayan tratado anteriormente. ¿Es de esperar que el niño y sus padres concuerden en la información que facilitan? La concordancia diagnóstica entre los niños y sus padres es habitualmente baja. Los niños y sus padres tienen vivencias distintas del problema y percepciones distintas del mismo. No es infrecuente, por ejemplo, que un niño informe de sentimientos depresivos o de querer morir y que sus padres los desconozcan por completo. Suele existir mayor consistencia intra informadores (el mismo evaluador que valora diferentes rasgos -enuresis, depresión,...) que entre informadores (diferentes evaluadores -padre, niño- valoran el mismo rasgo -depresión). La falta de concordancia no significa que alguna de las fuentes no sea fiable: Cada fuente comunica lo que observa en su ámbito. Niños y padres aportan información diferente, de la que no podemos prescindir. El análisis de los desacuerdos resulta muy útil porque indica las variaciones en la sintomatología del niño en distintos contextos, lo cual ayuda a predecir el pronóstico o plantear la intervención. En general, se obtiene mayor grado de concordancia entre los padres y sus hijos cuando se evalúan trastornos observables (exteriorizados). Hay que subrayar que el patrón de concordancia varía con la edad: las discordancias son mayores entre los adolescentes y sus padres que entre los niños y sus padres. Así pues, la falta de concordancia subraya la necesidad de utilizar múltiples informadores. Si no están de acuerdo, ¿a quién hay que dar mayor credibilidad? Puede servir de guía considerar el tipo de comportamiento que se está evaluando y el contexto. Los niños son los mejores informadores de los estados internos y sus padres lo son de las conductas observables y de hechos relacionados con momentos temporales específicos. También puede ser de ayuda considerar el contexto en el que ocurre el comportamiento a evaluar. Así, es 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 107 03/08/12 09:13 108 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA posible que los padres desconozcan que el niño no atiende en clase, porque el profesor todavía no les haya informado. En este caso, si el niño informa que le riñen por no atender, el que está en la escuela es él y no sus padres, así que él será mejor informador que los padres. ¿Hay alguna técnica concreta de la que no se pueda prescindir? Todo proceso diagnóstico en niños debe contar con, al menos, una entrevista con los padres y una entrevista con el niño. Esta técnica tiene la ventaja de que es muy exhaustiva y, si se siguen protocolos estructurados, también tiene buenas propiedades psicométricas. ¿Qué es mejor un diagnóstico categorial o uno dimensional? Los dos son buenos; simplemente se debe establecer para qué se quieren utilizar. Si el propósito es determinar la presencia o ausencia de un determinado problema o comunicarnos con colegas, se entienden mejor los términos categoriales. Si se está más interesado en los aspectos cuantitativos de la conducta (frecuencia, intensidad, duración) es más preciso utilizar sistemas dimensionales. El tipo de trastorno que se desea evaluar también determinará cuál es el mejor sistema. Hay condiciones que se adecuan más a una de las dos concepciones. Por ejemplo, el síndrome de Down se entiende que es un trastorno discreto, pero la mayoría de los trastornos psicológicos se pueden entender como un continuo que va de la normalidad a la anormalidad. Hay que recordar que los sistemas categoriales son más extensos pero menos fiables, y que los dimensionales son más reducidos pero más fiables. Nada impide usarlos conjuntamente. ¿Se debe hablar conjuntamente con los padres y con el niño? Hay que reservar espacio para hablar separadamente con los padres y con el niño. De esta manera ambos se pueden expresar sin reservas y pueden dar abiertamente su visión del problema. Sin embargo, también hay que observar cómo los padres y el niño interactúan cuando se discute el problema y, por tanto, habrá que prever encuentros conjuntos. Por debajo de los 13 años se recomienda recibir en primer lugar a los padres y posteriormente al niño, solo o con los padres. Cuando se trata de adolescentes, es aconsejable hablar primero con el adolescente y después con los padres. De esta forma, se evita que el adolescente recele de lo que se haya podido hablar antes con los padres y se le puede explicar inicialmente y de primera mano cuál es el proceso. 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Achenbach, T. M., y Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms y Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth y Families. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 108 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 109 Achenbach, T. M., y Rescorla, L. A. (2003). Manual for the ASEBA adult forms y profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth y Families. Achenbach, T. M., y Rescorla, L. A. (2007). Multicultural supplement to the Manual for the ASEBA school-age forms y profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth y Families. Albridge, M., y Wood, J. (1999). Interviewing children. A guide for child care and forensic practitioners. Bafins Lane, Chichester: Wiley. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (1997). Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 36 (Sup), 85S-121S. American Psychological Association. (2002). Ethical principles for psychologists and code of conduct. American Psychologist, 57, 1060–1073. Angold, A., Costello, E. J., y Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 57-87. Angold, A., Costello, J. E., Burns, B. J., Erkanli, A., y Farmer, E. (2000). Effectiveness of nonresidential specialty mental health services for children and adolescents in the „real world«. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 154-160. Armbruster, P., y Kazdin, A. E. (1994). Attrition in child psychotherapy. In T. H. Ollendick y R. J. Prinz (Eds.), Advances in clinical child psychology (Vol. 16, pp. 81-108). New York: Plenum Press. Beutler, L. E., Malik, M., Talebi, H., Fleming, J., y Moleiro, C. (2004). Use of psychological tests/instruments for treatment planning. In M. E. Maruish (Ed.), The use of psychological testing for treatment planning and outcomes assessment (Vol. 1, pp. 111-145). Mahwah, NJ: Lawrence Earlbaum. Bird, H. R., Canino, G., Rubio-Stipec, M., y Ribera, J. C. (1987). Further measures of the psychometric properties of the Children‘s Global Assessment Scale. Archives of General Psychiatry, 44, 821-824. Bird, H. R., Canino, G. J., Davies, M., Ramírez, R., Chávez, L., Duarte, C., et al. (2005). The Brief Impairment Scale (BIS): A Multidimensional Scale of Functional Impairment for Children and Adolescents. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 44, 699-707. doi: 10.1097/01.chi.0000163281.41383.94 Bird, H. R., Shaffer, D., Fisher, P., Gould, M., Staghezza, B., Chen, J. Y., et al. (1993). The Columbia Impairment Scales (CIS): Pilot findings on a measure of global impairment for children and adolescents. Int J Methods Psychiatric Res, 3, 167-176. Bögels, S. M. (1999). Diagnostic interviewing in mental health care: Methods, training and assessment. In A. Memon y R. Bull (Eds.), Handbook of the psychology of interviewing (Vol. 3-30). Chichester: Wiley. Breda, C. S., y Riemer, M. (2012). Motivation for youth‘s treatment scale (MYTS): A new tool for measuring motivation among youths and their caregivers. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 39(1-2), 118-132. doi: 10.1007/s10488-012-0408-x Carr, A. (1999). Handbook of child and adolescent clinical psychology. A contextual approach. London: Routletge. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 109 03/08/12 09:13 110 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Castro, J., Toro, J., van der Ende, J., y Arrindell, W. A. (1993). Exploring the feasibility of assessing perceived parental rearing styles in Spanish children with the EMBU. The International Journal of Social Psychiatry, 39, 47-57. Causey, D. L., y Dubow, E. F. (1992). Development of a self-report coping measure for elementary school children. Journal of Clinical Child Psychology, 21, 47-59. Colegio Oficial de Psicólogos. (1999). Comisión de Tests Retrieved Abril, 2005 Corkum, P., Rimer, P., y Schachar, R. (1999). Parental knowledge of attention-deficit hyperactivity disorder and opinions of treatment options: Impact on enrolment and adherence to a 12-month treatment trial. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 1043-1048. Chilcoat, H. D., y Breslau, N. (1997). Does psychiatric history bias mothers‘ reports? An application of a new analytic approach. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 36, 971-979. Chu, P. S., Saucier, D. A., y Hafner, E. (2010). Meta-Analysis of the Relationships between Social Support and Well-Being in Children and Adolescents. [Article]. Journal of Social and Clinical Psychology, 29(6), 624-645. del Barrio, V. (Ed.). (2002). Evaluación psicológica en la infancia y la adolescencia. . Madrid: UNED. Demaray, M. K., y Malecki, C. K. (2002). The relationship between perceived social support and maladjustment for students at risk. Psychology in the Schools, 39, 305316. Demaray, M. K., y Malecki, C. K. (2003). Importance ratings of socially supportive behaviors by children and adolescents. School Psychology Review, 32, 108-131. Derogatis, L. R. (1983). SCL-90-R. Administration, scoring and procedures manual. Towson, MD: Clinical Psychometric Research. Dowd, E. T., Milne, C. R., y Wise, S. L. (1991). The Therapeutic Reactance Scale: A measure of psychological reactance. Journal of Counseling and Development, 69, 541545. Ezpeleta, L. (2001). La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes. Madrid: Síntesis. Ezpeleta, L., Granero, R., y de la Osa, N. (1999). Evaluación del deterioro en niños y adolescentes a través de la Children‘s Global Assessment Scale (CGAS). Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, 1, 18-26. Ezpeleta, L., Granero, R., de la Osa, N., Doménech, J. M., y Bonillo, A. (2006). Assessment of functional impairment in Spanish children. Applied Psychology: An International Review, 55, 130-143. doi: 10.1111/j.1464-0597.2006.00242.x Ezpeleta, L., Keeler, G., Erkanli, A., Costello, E. J., y Angold, A. (2001). Epidemiology of psychiatric incapacity in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 901-914. Ezpeleta, L., Reich, W., y Granero, R. (2009). Assessment of distress associated to psychopathology in children and adolescents. Escritos de Psicología, 2, 19-27. Fernández-Ballesteros, R. (2011a). El proceso como procedimiento científico y sus variantes. In R. Fernández-Ballesteros (Ed.), Evaluación psicológica. Concepto, métodos y estudio de casos (pp. 61-100). Madrid: Pirámide. Fernández-Ballesteros, R. (2011b). Los autoinformes. In R. Fernández-Ballesteros (Ed.), Evaluación psicológica. Concepto, métodos y estudio de casos (pp. 235-270). Madrid: Pirámide. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 110 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 111 Fernández-Ballesteros, R. (Ed.). (2011c). Evaluación psicológica. Concepto, métodos y estudio de casos (2 ed.). Madrid: Pirámide. Godoy, A. (1991). El proceso de la evaluación conductual. In V. E. Caballo (Ed.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta (pp. 91-108). Madrid: Siglo XXI. Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: A Research Note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586 Green, B., Shirk, S., Hanze, D., y Wasntrath, J. (1994). The Children‘s Global Assessment Scale in clinical practice: An empirical evaluation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1158-1164. Grych, J. H., Seid, M., y Fincham, F. D. (1992). Assessing marital conflict from the child‘s perspective: The Child‘s Perception of Interparental Conflict Scale«. Child Development, 63, 558-572. Harter, S. (1985). Manual for the Social Support Scale for Children Denver, CO: University of Denver. Haynes, S. N., y Williams, A. E. (2003). Case formulation and design of behavioral treatment programs. European Journal of Psychological Assessment, 19, 164-174. Hodges, K. (1995). Child and Adolescent Functional Assessment Scale. Ypsilanti, MI: Eastern Michigan University, Department of Psychology. Hodges, K. (1999). PECFAS Self-training manual and blank scoring form. Ann Arbor, MI: Author. Hodges, K. (2004). The Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS). In M. E. Maruish (Ed.), The use of psychological testing for treatment planning and outcomes (Vol. 2. Instruments for children and adolescents, pp. 405-441). Mahwah, NJ: LEA. Hodges, K., Doucette-Gates, A., y Kim, C. S. (2000). Predicting service utilization with the Child and Adolescent Functional Assessment Scale in a sample of youths with Serious Emotional Disturbance served by Center for Mental Health Services-Funded demonstrations. Journal of Behavioral Health Services y Research, 27, 47-59. Hodges, K., Doucette-Gates, A., y Liao, Q. (1999). The relationship between the Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) and indicators of functioning. Journal of Child and Family Studies, 8, 109-122. Hodges, K., y Kim, C. S. (2000). Psychometric study of the Child and Adolescent Functional Assessment Scale: Prediction of contact with the law and poor school attendance. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 287-297. Hodges, K., y Wong, M. M. (1997). Use of the Child and Adolescent Functional Assessment Scale to predict service utilization and cost. Journal of Mental Health Administration, 24, 278-290. Hughes, J. N., y Baker, D. B. (1990). The clinical child interview. New York: Guilford. Jackson, Y., y Warren, J. S. (2000). Appraisal, social support, and life events: Predicting outcome behavior in school-age children. Child Development, 71(1441-1457). Jones, M. L., Eyberg, S., Adams, C., y Boggs, S. R. (1998). Treatment acceptability of behavioral interventions for children: An assessment by mothers of children with disruptive disorders. Child y Family Behavior Therapy, 20, 15-26. Kaufman, A. S., y Kaufman, N. L. (2000). Test breve de Inteligencia de Kaufman. Madrid: TEA. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 111 03/08/12 09:13 112 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Kazdin, A. E. (1996). Dropping out of child psychotherapy: Issues for research and implications for practice. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1, 133-156. Kazdin, A. E., French, N. H., y Sherick, R. B. (1981). Acceptability of alternative treatments for children: Evaluation by inpatient children, parents, and staff. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 900-907. Kazdin, A. E., y Kendall, P. C. (1998). Current progress and future plans for developing effective treatments: Comments and perspectives. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 217-226. Kazdin, A. E., y Nock, M. (2003). Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy: methodological issues and research recomendations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1116-1129. Lazarus, R. S., y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca. Little, J. H., y Girvin, H. (2004). Ready or not: Uses of the stages of change model in child welfare. Child Welfare, 83, 341-366. Luoma, I., Koivisto, A. M., y Tamminen, T. (2004). Fathers‘ and mothers‘ perceptions of their child and maternal depressive symptoms. Nordic Journal of Psychiatry, 58, 205-211. MacKenzie, E. P., Fite, P. J., y Bates, J. E. (2004). Predicting outcome in behavioral parent training: Expected and unexpected results. Child y Family Behavior Therapy, 26, 37-53. Malecki, C. K., y Demaray, M. K. (2002). Measuring perceived social support: Development of the Child and Adolescent Social Support Scale. Psychology in the Schools, 39, 1-18. Maruish, M. E. (2002). Essentials o treatment planning. New York: Wiley. Mcmahon, R. J., y Wells, K. C. (1998). Conduct disorders. In E. J. Mash y R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (2nd ed., pp. 111-208). New York: Guilford. Miller, D. L., Manne, S., y Palevsky, S. (1998). Acceptance of behavioral interventions for children with cancer: Perceptions of parents, nurses, and community controls. Journal of Pediatric Psychology, 23, 267-271. Newman, D. L., Moffitt, T. E., Caspi, A., Magdol, L., Silva, P. A., y Stanton, W. R. (1996). Psychiatric disorders in a birth cohort of young adults: Prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11-21. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 552-562. Newman, F. L., Rugh, D., y Ciarlo, J. A. (2004). Guidelines for selecting psychological instruments for treatment planning and outcome assessment. In M. E. Maruish (Ed.), The use of psychological testing for treatment planning and outcomes assessment (Vol. 1, pp. 197-214). Mahwah, NJ: Lawrence Earlbaum. Newton, J. T., y Sturmey, P. (2004). Development of a short form of the Treatment Evaluation Inventory for acceptability of psychological interventions. Psychological Reports, 94, 475-481. Nock, M. K., y Kazdin, A. E. (2001). Parent expectancies for child therapy: Assessment and relation to participation in treatment. Journal of Child and Family Studies, 10, 155-180. Paniagua, F. A. (2001). Functional analysis and behavioral assessment of children and adolescents. In H. B. Vance y A. J. Pumariega (Eds.), Clinical assessment of child and adolescent behavior (pp. 32-85). New York: Wiley. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 112 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 113 Parker, G., Yiming, C., Tan, S., y Rutter, M. (2001). The development of a brief screening measure of emotional distress in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 221-225. Pastor, Y., Quiles, Y., y Pamies, L. (2012). Social support in adolescence: Adaptation and psychometric properties of the Social Support Scale for Children by Harter (1985). [Article]. Revista De Psicologia Social, 27(1), 39-53. Pereda, N., Forns, M., Kirchner, T., y Muñoz, D. (2009). Use of the Kidcope to identify socio-economically diverse Spanish school-age children‘s stressors and coping strategies. Child: Care, Health and Development, 35(6), 841-850. doi: 10.1111/j.1365-2214.2009.00991.x Pincus, D. B., y Friedman, A. G. (2004). Improving children‘s coping with everyday stress: Transporting treatment interventions to the school setting. Clinical Child and Family Psychology Review, 7, 223-240. Prochaska, J. O., y DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M. Hersen, R. Eisler y P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 28, pp. 184-218). New York: Academic Press. Rapee, R. M., Bogels, S. M., van der Sluis, C. M., Craske, M. G., y Ollendick, T. (2012). Annual Research Review: Conceptualising functional impairment in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(5), 454-468. doi: 10.1111/j.1469-7610.2011.02479.x Sattler, J. M. (1998). Clinical and forensic interviewing of children and families. San Diego: Jerome M. Sattler Publisher, Inc. Shaffer, D., Gould, M. S., Brasic, J., Ambrosini, P., Fisher, P., Bird, H., et al. (1983). A Children‘s Global Assessment Scale (CGAS). Archives of General Psychiatry, 40, 12281231. Spirito, A., Stark, L. J., y Tyc, V. L. (1994). Stressors and coping strategies described during hospitalization by chronically ill children. Journal of Clinical Child Psychology, 23, 314-322. Spirito, A., Stark, L. J., y Williams, C. (1988). Development of a brief coping checklist for use with pediatric populations. Journal of Pediatric Psychology 13, 555-574. Stone, W. L., y Lemaneck, K. L. (1990). Developmental issues in children’s self-reports. In A. M. La Greca (Ed.), Through the eyes of the child: Obtaining self-reports from children and adolescents (pp. 18-56). Boston: Allyn y Bacon. Terol, M. C., López, S., Neipp, M. C., Rodríguez, J., Pastor, M. A., y Martín-Aragón, M. (2004). Apoyo social e instrumentos de evaluación: Revisión y clasificación. Anuario de Psicologia, 35, 23-45. Vila, J., y Guerra, P. (2009). Introducción a la psicofisiología clínica. Madrid: Pirámide. Villanueva, E., y Castellano, M. (2001). Derecho sanitario al uso del pediatra. El consentimiento informado en pediatría. Madrid: Ergón. Winters, N. C., Collett, B. R., y Myers, K. M. (2005). Ten-year review of rating scales, VII: Scales assessing functional impairment. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 44, 309-338. Zwiers, M. L., y Morrissette, P. J. (1999). Effective interviewing of children. Ann Arbor, MI: Taylor y Francis. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 113 03/08/12 09:13 114 6. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LECTURAS RECOMENDADAS Ezpeleta, L. (2001). La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes. Madrid: Síntesis. Se trata de una obra eminentemente aplicada en la que se ayuda a construir y estructurar la propia entrevista diagnóstica para niños y adolescentes. Se considera que la entrevista es la pieza fundamental del proceso diagnóstico en torno a la cual se deben añadir otras técnicas para evaluar diferentes constructos. Se estructura en once capítulos: uno de introducción a la técnica y otro sobre la estructura general del protocolo, que van seguidos de capítulos específicos para evaluar grandes categorías de trastornos. Los capítulos sobre la entrevista diagnóstico de cada trastorno definen, en primer lugar, cada problema, ofrecen posibles preguntas concretas que pueden resultar útiles para identificar cada trastorno y, finalmente se valoran las posibles dificultades y se ofrecen algunas recomendaciones para que la evaluación sea eficaz y eficiente. En muchos de los capítulos aparecen segmentos de entrevistas con niños y adolescentes que ilustran los contenidos tratados en cada apartado. Cada capítulo concluye con unas preguntas de autoevaluación. Mash, E.J. y Barkley, R.A. (Eds.) (2007). Assessment of childhood disorders. NY: Guilford Press. Esta es una obra fundamental editada por dos autores de gran relevancia en el mundo de la psicología clínica infantil. El libro, que está ya en la cuarta edición, se estructura en 7 bloques y 17 capítulos. El primer bloque introduce en cuestiones básicas sobre la evaluación de los problemas del niño y de su familia. En este capítulo también se trata el relevancia de la evaluación para planificar el tratamiento. Los cuatro bloques siguientes tratan sobre la evaluación de los problemas de conducta, los problemas del estado de ánimo, los trastornos por ansiedad y los trastornos del desarrollo. Los dos últimos bloques acaban de completar el repertorio de problemáticas con la evaluación de niños en riesgo de maltrato y la evaluación de trastornos específicos en la adolescencia (alimentación y personalidad). El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es uno de los que se trata más extensamente. Los autores presentan una breve síntesis de las características más importantes de cada trastorno y las controversias existentes en su evaluación para pasar a describir algunas propuestas de evaluación. Aunque la obra no pretende ser exhaustiva, sí que se pueden encontrar los problemas fundamentales y constituye un buen complemento a la presente obra sobre tratamiento. Matson, J.L., Andrasik, F., y Matson, M.L. (Eds.) (2010). Assessing Childhood Psychopathology and Developmental Disabilities. New York: Springer. Obra reciente sobre evaluación de psicopatología infantil organizada en trastornos. El libro está dividido en 5 apartados. El primero, introductorio, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 114 03/08/12 09:13 LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 115 trata sobre sistemas de clasificación, entrevistas y elaboración de informes. En el segundo, se aborda la evaluación de la inteligencia, los problemas neuropsicológicos y la evaluación con dos sistemas específicos, ASEBA y BASC. En el tercer bloque se presenta cómo evaluar problemas concretos como el trastorno de conducta, el déficit de atención con hiperactividad y los trastornos del estado de ánimo. El cuarto apartado versa sobre problemas del desarrollo (autismo, habilidades académicas y autolesiones). Finalmente, se presenta la evaluación de problemas relacionados con medicina conductual (trastornos alimentarios y dolor). Puede resultar un complemento útil a un libro de tratamientos infantiles. Verhulst, F.C., van der Ende, J. (2006). Assessment scales in child and adolescent psychiatry. Andover, Hampshire: Thomson Publishing Services. Se trata de un compendio de un extenso listado de instrumentos de evaluación organizados por trastornos. Se presenta una breve descripción de cada instrumento, de su uso y de las propiedades psicométricas y una muestra de los ítems que la componen y su formato de respuesta. Un primer apartado recoge escalas generales. A continuación, se listan instrumentos para evaluar ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión, suicidio, trastorno del comportamiento alimentario, tics, trastornos del desarrollo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de conducta, abuso de drogas y deterioro. La gran ventaja del libro es que, además de una ficha de cada escala, también adjunta la reproducción completa o parcial de la misma. Se trata de una obra muy útil como ayuda para seleccionar escalas de evaluación para estudiantes, clínicos e investigadores. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 115 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 116 03/08/12 09:13 3 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES Francisco Xavier Méndez Carrillo Universidad de Murcia Mireia Orgilés Amorós y José Pedro Espada Sánchez Universidad Miguel Hernández de Elche 1. INTRODUCCIÓN Los problemas infantiles para los que padres y maestros solicitan tratamiento psicológico con mayor frecuencia son, en primer lugar, los trastornos del aprendizaje y la problemática relacionada con el fracaso escolar, en segundo lugar, los trastornos exteriorizados como el negativismo desafiante y, en último lugar, los trastornos interiorizados como las fobias específicas. La significación clínica de los miedos infantiles se ha subestimado basándose en tres argumentos: a) Son transitorios. Los miedos infantiles son pasajeros y remiten espontáneamente a medida que el niño madura y se desarrolla. Por esta razón, la Asociación Americana de Psiquiatría exige para diagnosticar fobia específica en la infancia que los síntomas persistan al menos durante seis meses. b) Son leves. Los miedos infantiles no son comparables a los adultos. La magnitud de las respuestas del niño, como pensamientos negativos o anticipación de situaciones temidas, es menor. c) Son evolutivos. Los miedos infantiles aparecen, alcanzan su máxima intensidad y desaparecen en edades características, de modo que el curso pone de relieve su naturaleza evolutiva. El miedo a la oscuridad surge tempranamente hacia los 2-3 años, es muy prevalente entre los 4-6 años, y empieza a declinar a partir de los 9 años. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 117 03/08/12 09:13 118 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Por tanto, interesa discernir entre miedos de cáracter evolutivo que remiten con la edad y miedos de naturaleza clínica o fobias específicas que perduran en la adultez y requieren tratamiento psicológico. Los contenidos del capítulo se estructuran en tres bloques: 1. Psicopatología. Se delimita los conceptos «ansiedad», «miedo», «fobia». Se define la fobia específica caracterizándola como una respuesta desproporcionada y desadaptada. Se expone la clasificación y epidemiología de las fobias específicas en la infancia. 2. Evaluación. Se considera las peculiaridades de la evaluación y se describe los instrumentos más utilizados: entrevistas al niño, entrevistas a los padres, pruebas de aproximación conductual, pruebas de tolerancia, termómetros de miedos, inventarios de miedos. 3. Tratamiento. Se detalla los tratamientos psicológicos con apoyo empírico y se propone la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico como tratamiento de elección. Se ilustra la terapia de juego escenificaciones emotivas con un caso clínico de fobia a las arañas que afectaba negativamente en el área escolar. 2. DESCRIPCIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA Los términos «ansiedad», «miedo», «fobia», se usan como sinónimos en la bibliografía psicológica infantil. Aunque estos conceptos se solapan, existen diferencias que permiten su delimitación. 2.1. Caracterización clínica El triple sistema de respuesta postulado por la terapia de conducta pone de relieve que las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia, son similares: a) Psicofisiológicas. La actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo produce un importante incremento de la activación vegetativa, que se traduce en cambios corporales molestos o desagradables. — Aumento de la conductancia de la piel: la activación de las glándulas sudoríparas o sudoración, incluso con temperatura ambiental baja, origina sensaciones como palmas de las manos sudorosas, húmedas o pegajosas, sudor frío en la espalda. — Aumento de la actividad cardiovascular: el incremento de la respuesta cardíaca eleva la presión arterial y la tasa del pulso. La taquicardia, las palpitaciones, etc., originan dolor en el pecho o sensación 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 118 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 119 de que el corazón va a salirse por la boca, Las alteraciones del flujo sanguíneo varían el color de la piel, rubor o palidez, y la temperatura corporal, sofocaciones o escalofríos. — Aumento de la tensión muscular: la elevación del tono muscular, produce movimientos espasmódicos y se percibe como entumecimiento o tensión en diversas zonas del cuerpo. — Aumento de la tasa respiratoria: la alteración del ritmo respiratorio genera sensaciones de ahogo acompañadas de suspiros. b) Conductuales. El niño intenta impedir, retrasar o interrumpir la relación con la estimulación que provoca la respuesta emocional negativa y si no lo consigue aparecen alteraciones motoras. — Evitación activa: realiza una acción para prevenir la relación con los estímulos, por ejemplo da un extenso rodeo para no pasar cerca del perro del vecino. — Evitación pasiva: deja de efectuar una acción para eludir los estímulos, por ejemplo no acude a la cita médica para la extracción de sangre. — Escape: cesa la relación con los estímulos, por ejemplo se baja del autobús varias paradas antes del destino al experimentar malestar. — Alteración comportamental: cuando la situación es inevitable e inescapable, por ejemplo los padres llevan al niño a la fuerza a la consulta del practicante para vacunarlo contra la meningitis, aparecen alteraciones como voz temblorosa y comportamientos perturbadores como rabietas. c) Cognitivas. Aumento de la actividad cognitiva en forma de pensamientos e imágenes mentales negativas sobre la estimulación. — Evaluación de la estimulación como amenazante: «ese pájaro es peligroso», «ese ruido es sospechoso», etc. — Evaluación del repertorio conductual como insuficiente: «soy un gallina», «no aguanto», etc. — Preocupación por las respuestas psicofisiológicas: «¿y si me desmayo cuando me saquen sangre?», «¿y si se me revuelve el estómago?», etc. — Rumiación de respuestas de escape/evitación: «no voy a ir a que me pongan la inyección», «voy a dormir con la luz encendida», etc. — Expectativas de daño: «el perro me va a moder», «la cura me va a doler», etc. Las respuestas emocionales negativas descritas están en función de dos tipos de estimulación: 1. Externa: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, inyecciones, daño, transportes públicos, ascensores, ruidos fuertes, oscuridad, etc. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 119 03/08/12 09:13 120 2. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Interna: Sensaciones corporales molestas, como náuseas o vértigos, preocupación, etc. La diferencia entre ansiedad y miedo es doble. Desde la perpectiva del análisis topográfico, en la ansiedad es más relevante el sistema de respuesta cognitivo y en el miedo el sistema de respuesta motor. Bajo la óptica del análisis funcional, los estados de ansiedad se relacionan más con estimulación interna, malestar y preocupación, y el miedo más con estimulación externa, de forma que el niño y los padres reconocen fácilmente la situación desencadenante. Las fobias específicas presentan dos características que las diferencian de los miedos y justifican la aplicación de tratamiento psicológico: 1. La respuesta es desproporcionada en relación al estímulo A pesar de que el estímulo fóbico es inofensivo y no constituye una amenaza objetiva, el niño reacciona del mismo modo que en situaciones de peligro. El miedo a los leones es apropiado mientras que el miedo a las palomas carece de sentido y se conceptualiza como fobia animal. Otras veces el estímulo fóbico no es completamente inocuo y conlleva riesgos, como la posibilidad de experimentar dolor en una intervención odontológica considerándose normal cierto grado de miedo. Sin embargo, se denomina fobia dental a la reacción excesiva del niño que impide el tratamiento médico y afecta negativamente a su salud buco-dental. 2. La respuesta es desadaptada La alta intensidad de la respuesta causa malestar, preocupación, alteraciones psicofisiológicas (temblores, náuseas, mareos, pesadillas, etc.,) y conductas perturbadoras (gritos, llanto, rabietas, etc.), que interfieren el estilo de vida del niño y repercuten negativamente en su desarrollo personal, ambiente familiar, rendimiento académico y/o relaciones sociales. Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas emocionales negativas, de los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de estímulos concretos: perros, gatos, ratas, serpientes, arañas, tormentas, alturas, agua, fuego, sangre, heridas, inyecciones, practicantes, dentistas, médicos, ladrones, autobuses, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches, habitaciones pequeñas y cerradas, ruidos fuertes, oscuridad, etc. Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica en la infancia es la estabilidad temporal del temor. Este requisito es útil para homogeneizar las muestras de las investigaciones, pero es innecesario en la clínica donde el tratamiento psicológico debe proporcionarse siempre que la respuesta emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 120 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 2.2. 121 Clasificación El DSM-IV-TR clasifica las fobias específicas en cinco grupos (American Psychiatric Association, 2000): a) Fobia animal: animales temidos por el ataque, por ejemplo perros, animales temidos por el contagio, por ejemplo ratas. b) Fobia ambiental: fenómenos naturales como tormentas o agua. c) Fobia sangre-inyecciones-daño: relacionada con el dolor y con procedimientos médicos invasivos. d) Fobia situacional: situaciones con matiz agoráfobico y claustrófobico, por ejemplo transportes públicos o ascensores. e) Otras fobias: categoría residual donde se incluye el temor infantil a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas. Los estudios empíricos hallan cinco tipos de miedos infantiles (Ollendick, King y Frary, 1989; Sandín y Chorot, 1998): a) Miedo al fracaso y a la crítica: corresponde a fobia social. b) Miedo a lo desconocido: miedos infantiles como la oscuridad y seres fantásticos, por ejemplo fantasmas, también hace referencia a fobia ambiental como tormentas y a fobia situacional como lugares cerrados. c) Miedo a los animales y a las heridas: equivale a fobia animal más daños menores como cortarse u objetos afilados. d) Miedo al peligro y a la muerte: incluye amenazas vitales de diversa naturaleza como el fuego, los terremotos, no poder respirar, ser atropellado, que un ladrón entre en casa, etc. e) Miedos médicos: se solapa con la fobia sangre-inyecciones. El miedo a la oscuridad es uno de los más extendidos en la infancia. Mooney, Graziano y Katz (1985) encuentran cuatro tipos: a) Seguridad: muerte, alguien que va a herir o estrangular al niño, secuestradores, un desconocido en la habitación, ladrones, etc. b) Seres fantásticos: Fantasmas, espectros, monstruos, extraterrestres, etc. c) Características propias: sombras en la habitación, ulular del viento, ruido de golpes, etc. d) Separacion o pérdida de seres queridos: pensamientos de no poder despertar, preocupación por si los padres están en casa, preocupación por si la familia se encuentra bien, etc. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 121 03/08/12 09:13 122 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Un ligero ruido en la oscuridad de la noche funciona como estímulo fóbico y aumenta el temor en los casos de fobia a la oscuridad relacionados con el daño físico, porque el niño piensa que una persona malvada ha entrado sigilosamente en casa para agredirle o raptarle. El mismo ruido funciona como señal de seguridad y resulta tranquilizador en los casos de fobia a la oscuridad con un componente de ansiedad por separación, porque el niño respira aliviado al constatar que su madre continúa en casa y no le ha abandonado. 2.3. Epidemiología Es necesario diferenciar entre frecuencia de miedos y prevalencia de fobias específicas. Los miedos infantiles son muy comunes. Entre el 30% y el 50% de la población infantil presenta uno o más miedos intensos (Dong, Yang y Ollendick, 1994; Gullone y King, 1993; Ollendick, Yule y Ollier, 1991). Los estudios realizados en nuestro país confirman la elevada frecuencia de los miedos infantiles (Báguena y Chisbert, 1998; Orgilés, Méndez, Espada y cols., 2012; Pelechano, 1981; Peña, 1995). Los niños presentan más miedos que los adolescentes. La pauta evolutiva de los miedos infantiles es, en líneas generales, el debilitamiento de los miedos físicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad. En los primeros años de vida los miedos se relacionan con la estimulación intensa y novedosa, como ruidos fuertes, pérdida brusca de la base de sustentación y personas desconocidas. Durante la etapa de educación infantil aparecen y/o se recrudecen los miedos a animales, oscuridad, heridas, separación de los padres, personas disfrazadas y catástrofes naturales como terremotos. En los primeros años de enseñanza primaria surgen y/o se intensifican los miedos a seres fantásticos como brujas u ogros, a las tormentas, a la soledad. En la preadolescencia los miedos infantiles alcanzan su cenit iniciando su disminución a partir de la pubertad; en este período destacan el miedo a las enfermedades, a los accidentes, a las desavenencias de los padres y al ridículo. Finalmente los miedos característicos de los adolescentes se refieren a los cambios en la apariencia física, a la dificultad en las relaciones interpersonales y a la pérdida de autoestima como fracaso escolar. El miedo a la muerte es muy prepotente en la especie humana y se mantiene no solo a lo largo del desarrollo sino también en la edad adulta. El trastorno de ansiedad más común en la infancia es la fobia específica, sobre todo la fobia animal. Los datos sobre prevalencia son muy dispares. Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé (1996) encuentran que uno de cada cuatro niños en edad escolar presenta fobia específica. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de fobia específica en la infancia es inferior al 8% (King, Hamilton y Ollendick, 1994). En una investigación llevada a cabo en nuestro país con más de tres mil niños y adolescentes, de 7 a 17 años, la prevalencia de fobia específica se estima en el 3% 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 122 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 123 sobresaliendo la fobia animal con el 6% (Méndez, Inglés, Hidalgo, GarcíaFernández y Quiles, 2003). Según el estudio de Orgilés y cols. (2012) el 5% de la población entre 8 y 12 años presenta miedos físicos. Excepto casos de fobias situacionales y de fobia a las alturas la mayoría de las fobias específicas se inicia en la infancia. Un hallazgo consistente de la investigación sobre miedos y fobias específicas es su mayor frecuencia en el género femenino. 3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA Un modelo de génesis y mantenimiento de las fobias específicas en la infancia comprende los siguientes mecanismos: a) Preparatoriedad de la especie humana La especie humana está biológicamente preparada para aprender respuestas fóbicas, caracterizadas por la facilidad de condicionamiento y la resistencia a la extinción, a estímulos que filogenéticamente han constituido una amenaza para la supervivencia de la especie. Nuestros antepasados se hallaban en inferioridad de condiciones ante los depredadores con visión nocturna, por lo que la oscuridad constituía una situación temida. b) Predisposición del niño La vulnerabilidad, biológica como la labilidad electrodermal y psicológica como la sobreprotección de los padres, explica las diferencias individuales en la susceptibilidad al condicionamiento de respuestas fóbicas. Por otro lado, los estudios preliminares apoyan la existencia de cierta incidencia familiar, especialmente en el tipo de fobia sangre-inyecciones-daño caracterizada por una intensa respuesta vasovagal. c) Procesos de condicionamiento La hipótesis de la preparatoriedad explica que se teman determinados objetos y no otros. La hipótesis de la predisposición explica que unos niños desarrollen fobia específica y otros no. Sin embargo, la aparición y persistencia de una fobia específica depende en última instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el estímulo fóbico. — Condicionamiento clásico: la asociación de un estímulo neutro con un estímulo incondicionado origina una respuesta emocional condicionada de naturaleza fóbica. Una fobia específica surge por experiencias traumáticas que confieren al estímulo carácter fóbico, por ejemplo el arañazo de un gato. — Condicionamiento operante: las respuestas fóbicas se generan por moldeamiento, manteniéndose por reforzamiento positivo como la atención a 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 123 03/08/12 09:13 124 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA las quejas fóbicas y por reforzamiento negativo de la evitación/escape. La advertencia materna, «¡cuidado!, no te acerques al perro» (estímulo discriminativo), da lugar a que el niño se aleje del animal (respuesta fóbica), conducta a la que sigue el abrazo de la madre (reforzador positivo). — Aprendizaje social: la observación de experiencias negativas, por ejemplo el niño ve la película «Los pájaros» de Hitchcock, o de respuestas fóbicas de otras personas, por ejemplo el niño contempla a su madre que se asusta ante un animal, condiciona vicariamente fobias específicas (Figura 1). — Aprendizaje cognitivo: la transmisión de información atemorizante, como relatos de experiencias negativas de otras personas o historias de miedo, condiciona encubiertamente fobias específicas. Figura 1. Contagio emocional de la fobia animal (dibujo: Mara, revista Crecer Feliz) ¿Cuál de estos procesos de condicionamiento es el principal responsable del origen de fobias específicas en la infancia? La evidencia con niños sobre mecanismos de adquisición es contradictoria. Algunos estudios sobre génesis de la fobia animal hallan que el proceso más frecuente es el condicionamiento directo (Merckelbach, Muris y Schouten, 1996; Muris, Merckelbach y Collaris, 1997), mientras que otras investigaciones encuentran que son los aprendizajes indirectos (King, Clowes-Hollins y Ollendick, 1997; Ollendick y King, 1991). Los enfoques teóricos de terapia de conducta destacan vías de adquisición, sistemas de respuesta y técnicas de tratamiento diferentes (Méndez, Olivares y Bermejo, 2001). La fobia a la oscuridad se explica por la intervención de estos procesos de aprendizaje. Inicialmente el bebé no teme la oscuridad. Sin embargo, a los tres años tiene sueños terroríficos que le despiertan. El recuerdo vívido de la pesadilla le asusta. La madre acude inmediatamente al oír el llanto, enciende la luz de la habitación y calma al niño. También contribuye la visión de películas de miedo en las que los crímenes se comenten con nocturnidad y alevosía o los cuentos infantiles donde las princesas habitan luminosos y radiantes palación 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 124 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 125 Tabla 1. Vías de adquisición, sistemas de respuesta y tratamientos de elección de las fobias infantiles TERAPIA DE CONDUCTA PARA LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA Orientación Teoría del Análisis Enfoque cognitivoaprendizaje conductual neoconductista conductual social aplicado mediacional Vía de adquisición Sistema de respuesta predominante Vías directas Condicionamiento clásico Condicionamiento operante Aprendizaje social Aprendizaje cognitivo Psicofisiológico Motor Psicofisiólogico Motor Cognitivo Cognitivo Exposición Aproximación Imitación Afrontamiento Desensibilización en vivo Práctica reforzada Modelado participante Autoinstrucciones de valentía Relación con el estímulo fóbico Tratamiento de elección Vías indirectas de cristal y los ogros cuevas húmedas y oscuras. La Figura 2 ilustra el aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad. OSCURIDAD PESADILLA MIEDO LUZ MADRE SEGURIDAD Figura 2. Aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad 4. EVALUACIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA La evaluación de las fobias específicas se centra en el niño por dos razones fundamentales: — es quien más datos puede aportar sobre la experiencia subjetiva de miedo como el malestar o las expectativas de daño, — los padres suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles. Sin embargo, conviene que los padres y otras personas del entorno próximo, como hermanos o maestros, contribuyan a la recogida de información para obtener una evaluación lo más completa posible del trastorno. Su papel es más relevante cuanto menor sea la edad del niño. 4.1. Entrevistas al niño y a los padres Los objetivos principales de la entrevista con el niño son recoger información sobre la fobia específica motivo de la consulta y establecer una relación refor- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 125 03/08/12 09:13 126 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA zante entre el terapeuta y el niño. Además de indagar sobre aspectos generales como la salud del niño, al ambiente familar, el rendimiento académico y las relaciones sociales, el entrevistador interroga especialmente sobre la fobia específica. Áreas y preguntas revelantes son: — Respuesta fóbica: ¿qué hace, qué dice, qué siente, qué piensa, qué se imagina, etc., el niño en la situación temida?, ¿cuál es la intensidad, frecuencia y duración de esas reacciones? — Estímulo fóbico: ¿qué objetos, animales, situaciones, etc., causan miedo al niño?, ¿cuándo, dónde, etc., se presenta la respuesta fóbica? ¿qué señales de seguridad amortiguan la respuesta fóbica, compañía de la madre, sujeción del animal, piloto de luz, etc? — Reacción de los padres y de otras personas: ¿cómo responden a la respuesta fóbica, sobreprotección, persuasión, etc?, ¿qué ventajas obtiene el niño? — Repertorios conductuales del niño: ¿cómo afronta las situaciones temidas?, ¿sabe relajarse?, ¿se mentaliza repitiéndose frases tranquilizadoras? — Historial fóbico: ¿cuándo apareció la fobia?, ¿qué acontecimientos la originaron, experiencia directa, aprendizaje social, transmisión de información?, ¿cuál ha sido su evolución?, ¿ha recibido tratamiento? — Repercusiones negativas de la fobia: ¿cómo afecta al niño?, ¿cómo influye en la familia?, ¿cuál es la motivación del niño para el tratamiento? 4.2. Observación de la conducta fóbica La observación natural resulta costosa en las fobias específicas por la presentación imprevisible o poco frecuente del estímulo fóbico, como las arañas en viviendas urbanas, y por la evitación fóbica del niño. Una alternativa es la observación artificial, en la que el evaluador manipula el estímulo fóbico y observa la conducta del niño. La modalidad de observación más extendida en evaluación conductual son las pruebas de evaluación conductual, donde los estímulos fóbicos se presentan de menos a más intensidad. Las tareas graduales de relación con el estímulo fóbico facilitan la colaboración del niño y son útiles posteriormente para el tratamiento (jerarquías, aproximaciones sucesivas, etc). También es común preguntarle al niño cuánto miedo experimenta durante su actuación y solicitarle que valore la intensidad con ayuda de algún termómetro de miedos o escala de estimación, que permite llevar a cabo una auto-evaluación «en caliente». Las pruebas de tolerancia presentan el estímulo fóbico sin gradación, es decir, con elevada intensidad desde el principio. La instrucción de actuación máxima, por ejemplo «entra en la habitación oscura y sal cuando no aguantes más el miedo», puede producir sensibilización o incubación del miedo, por lo que es preferible la instrucción de actuación típica, «entra en la habitación oscura y sal cuando sientas miedo». 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 126 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 4.3. 127 Inventarios de miedos Son pruebas de papel y lápiz que consisten en un extenso listado representativo de los estímulos fóbicos, aproximadamente en torno a ochenta elementos (rango 50 - 100), para evaluar el grado de miedo mediante una escala graduada en tres o cinco puntos, de «nada» a «mucho» miedo. A los niños con insuficiente destreza lectora (educación infantil, retraso mental, etc.,) se les administra en situación de entrevista o bien lo cumplimentan los padres. Se obtienen tres puntuaciones directas: 1. puntuación en el test: a mayor puntuación en el test, más miedo del niño, 2. puntuación en las escalas: los elementos se agrupan en escalas obtenidas mediante análisis factorial, que corresponden a diferentes tipos de fobias específicas (animales, ambientales, sangre, etc.), 3. puntuación en los elementos: evaluación de cada elemento por separado. Los inventarios de miedos suelen proporcionar estadísticos para facilitar la interpretación de los resultados, como puntuación media y desviación estándar o puntuaciones centiles por grupos de edad y género (baremos). Existen varios inventarios de miedos publicados en castellano: — Inventario de Miedos de Pelechano (1984). Consta de 100 elementos y siete escalas. Lo cumplimentan los padres de niños de 4 a 9 años. — Inventario de Miedos de Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja, Martorell, Silva y Navarro (1993). Comprende 74 elementos y diez escalas. Lo contestan niños y adolescentes de 9 a 15 años. — Inventario de Miedos para Niños Revisado, adaptación española (Sandín, 1997). Incluye 80 elementos y cinco escalas. Se usa con niños y adolescentes de 7 a 18 años. También se dispone de inventarios de miedos escolares o médicos (Méndez, 2005; Méndez, Orgilés y Espada, 2008). Los inventarios de miedos son útiles: a) en la clínica: para corroborar la información de las entrevistas y de las pruebas de aproximación conductual y para detectar miedos diferentes al que ha motivado la consulta, b) en la escuela: para identificar, de forma rápida y económica, casos clínicos para derivarlos al profesional y niños vulnerables o miedos infantiles frecuentes para llevar a cabo actuaciones en el ámbito educativo (asesoramiento y consejo, escuela de padres, etc.), c) en investigación: para valorar el cambio terapéutico de grupos tratados con la ventaja de la eficiencia de la aplicación colectiva. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 127 03/08/12 09:13 128 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA 5.1. Tratamientos bien establecidos Méndez, Rosa, Orgilés, Santacruz y Olivares (2010) concluyen en su revisión cualitativa que la desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos «bien establecidos» de las fobias infantiles, según los criterios de la Comisión de Expertos de la División 12 «Psicología Clínica», de la Asociación Americana de Psicología (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). De acuerdo con la revisión cuantitativa de Orgilés, Rosa, Santacruz, Méndez, Olivares y Sánchez-Meca (2002), realizada con catorce ensayos controlados, en los que participaron más de seiscientos niños y adolescentes, con fobias específicas de casi cuatro años de duración, la eficacia global del tratamiento psicológico es elevada (d+ = 0,97) y la mejoría tiende a aumentar en el seguimiento (d+ = 1,21). Los meta-análisis sobre fobias animales y a la oscuridad muestran que el tratamiento psicológico es muy eficaz (1,70 < d+ > 2,20) (Méndez, Orgilés y Rosa, 2005; Méndez, Rosa y Orgilés, 2005; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003a; Rosa, Orgilés y Méndez, 2003). Valores positivos del índice del tamaño del efecto (d) indican que el tratamiento es eficaz, valores negativos que el tratamiento es ineficaz y valores próximos a cero se interpretan como ausencia de evidencia clara a favor o en contra de la eficacia del tratamiento. En la tabla se muestra la interpretación del estadístico d (Cohen, 1988). Smith, Glass y Miller (1980) ilustran el significado de este índice con el siguiente ejemplo: la enseñanza de la lectura a alumnos de 1.º de primaria durante un curso académico logra un aprendizaje de mediana magnitud (d+ = 0,67). Tabla 2. Significado clínico de los tamaños del efecto Tamaño del efecto Valoración del cambio Eficacia del tratamiento -0,80 o menos Gran empeoramiento Tratamiento muy perjudicial -0,50 – -0,79 Moderado empeoramiento Tratamiento bastante perjudicial -0,20 – -0,49 Ligero empeoramiento Tratamiento poco perjudicial -0,19 – +0,19 Ni empeoramiento, ni mejoría Tratamiento nulo +0,20 – +0,49 Ligera mejoría Tratamiento poco beneficioso +0,50 – +0,79 Moderada mejoría Tratamiento bastante beneficioso +0,80 o más Gran mejoría Tratamiento muy beneficioso 5.1.1. Desensibilización sistemática en vivo La desensibilización sistemática (DS) en vivo se diferencia del procedimiento estándar en que los estímulos fóbicos no se imaginan sino que se presentan en su 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 128 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 129 realidad física. Por ejemplo, a un niño con fobia a las serpientes, una vez relajado en el sillón, se le sitúa una urna de cristal con el reptil a una distancia de cinco metros (primer ítem de la jerarquía). Permanece relajado en esa situación hasta que informa que no experimenta temor. En ese momento se acerca la urna a cuatro metros repitiéndose el proceso y continuando hasta completar la jerarquía. El tratamiento en vivo de algunas fobias exige que el niño se mueva dificultando el empleo de la relajación. En estos casos se sustituye por sentimientos de seguridad que evoca el contexto terapéutico o por emociones positivas inducidas. Ultee, Griffioen y Schellekens (1982) desensibilizaron a 24 niños, de cinco a diez años, con fobia al agua, en una piscina empleando imágenes agradables. Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) constatan que la DS en vivo es más eficaz que la DS mediante movimientos oculares y que la DS asistida por ordenador. En el ensayo clínico controlado participaron 26 niños y adolescentes, de ocho a diecisiete años, con fobia a las arañas. Tras aclarar a los niños y adolescentes que no se les forzaría a hacer cosas en contra de su voluntad, recibieron cuatro horas de exposición individual en vivo, utilizando una jerarquía que comprendía desde mirar una araña de lejos a dejar que se paseara por el brazo. Para el experimento contaron con veinte arañas de distintos tipos y tamaños. La mejoría lograda con la DS en vivo fue de gran magnitud (d+ = 1,69). 5.1.2. Práctica reforzada Los componentes de la técnica son: 1. Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximación al estímulo fóbico. 2. Práctica en vivo, gradual y reiterada, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico. 3. Reforzamiento social, y opcionalmente material, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico. 4. Retroalimentación o información precisa sobre la conducta de aproximación al estímulo fóbico. Por ejemplo, en un caso de fobia a la oscuridad el terapeuta insta al niño a que se quede solo en una pequeña cámara oscura, sentado en una silla, y la abandone cuando sienta miedo. El tiempo de permanencia constituye la línea base. Se le informa que puede ganar golosinas u otros premios en cada ensayo de tratamiento si supera el tiempo del ensayo anterior. Después de cada ensayo de práctica se registra el aumento con un lápiz en un termómetro graduado con unidades de diez segundos, se le elogia por su logro y se le permite elegir premio. Por el contrario, si no supera el tiempo de permanencia anterior se 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 129 03/08/12 09:13 130 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA borra los segundos de menos en el termómetro y se le dice que esta vez no lo ha hecho tan bien. Leitenberg y Callahan (1973) lograron con un número máximo de cuarenta ensayos de práctica reforzada, que cuatro de los siete escolares del grupo experimental soportaran cinco minutos a oscuras mientras que ningún niño del grupo de control alcanzó este objetivo. Obler y Terwilliger (1970) constatan la eficacia de la práctica reforzada en comparación con un grupo de control no tratado para eliminar la fobia a los perros y a los autobuses, de 30 niños, de siete a doce años, con daño neurológico y trastornos emocionales. El tratamiento se llevó a cabo en diez largas sesiones de cinco horas, celebradas semanalmente. En primer lugar, el terapeuta solicitaba al niño que mirara dibujos y juguetes de los estímulos fóbicos. En segundo lugar, instaba y reforzaba la conducta de tocar los objetos fóbicos, por ejemplo acariciar un perro. En tercer lugar, animaba a relacionarse con los estímulos fóbicos en su ausencia, por ejemplo hablar con el conductor del autobús sin estar el terapeuta presente. Como reforzadores se utilizaron juguetes, libros, animales domésticos y golosinas. Según los padres, al concluir la práctica reforzada todos los niños tratados fueron capaces de tocar un perro y viajar en autobús, aproximadamente la mitad acompañados y la otra mitad solos, en cambio, solo una quinta parte de los no tratados se atrevieron a llevar cabo dichas conductas y siempre en compañía de un adulto. La práctica reforzada obtuvo una importante mejoría (d+ = 1,45). 5.1.3. Modelado participante El niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas de relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles. A continuación imita y reproduce la demostración del modelo. Por ejemplo, para tratar la fobia a los perros el modelo saluda, acaricia, pasea, juega, rasca la barriga, da galletas, etc., a un perro amaestrado y luego el niño repite las acciones con el animal. Ollendick (1979) examina la eficacia de las variantes del modelo revisando doce investigaciones realizadas con más de 400 participantes, mayoritariamente niños y adolescentes. Obtiene los siguientes porcentajes de realización de la conducta más difícil o atemorizante: 25%-50% para el modelado filmado, 50%67% para el modelado gradual, 80%-92% para el modelado participante. Si además de instruir verbalmente el modelo guía físicamente el procedimiento se llama desensibilización por contacto. Ritter (1977) trató a 44, niños, de cinco a once años, con fobia a las serpientes. Después de la demostración del modelo, el niño se enguantaba la mano y la ponía sobre la del modelo que le enseñaba a acariciar con suavidad el cuerpo de una serpiente gopher de más de un metro de longitud. Luego desvanecía la ayuda física. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 130 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 131 El ensayo clínico controlado de Lewis (1974), con 40 niños varones, de cinco a doce años, pone de relieve que el modelado participante es más eficaz que el modelado filmado y la atención placebo. El niño veía un cortometraje de ocho minutos en compañía del terapeuta, en el que tres modelos masculinos, de diferentes edades, realizaban dieciséis acciones de creciente dificultad en relación con el agua. Al principio del corto los modelos mostraban miedo y vacilación, pero terminaban actuando con seguridad y competencia (modelado de afrontamiento). Al final del corto, los tres modelos se tiraban al mismo tiempo al agua, lanzaban una pelota de un lado a otro, nadaban en círculo y buceaban. La banda sonora de la película fue una grabación con las voces de los modelos describiendo las actividades acuáticas y su estado interno, por ejemplo, «me da un poco de miedo, pero de todos formas lo voy a intentar». También se autorreforzaban con aplausos y frases de felicitación diciéndose a sí mismos que se sentían orgullosos. Después de ver la película el niño se dirigía a una piscina elevada sobre el nivel del suelo, de un metro de profundidad y cuatro de diámetro, con escalera doble para subir y bajar. El terapeuta le animaba a realizar las dieciséis acciones observadas a los modelos, desde subir la escalera para entrar en la piscina hasta flotar en el agua, boca abajo, a dos metros del borde. El terapeuta entraba en la piscina tras el niño, para evitar el potencial efecto de modelado, proporcionaba guía física si era necesario y alababa al niño por iniciar y completar las actividades acuáticas. El modelo participante fue altamente eficaz (d+ = 1,55). 5.1.4. La clave del tratamiento El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos para las fobias infantiles es la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico, que constituye el tratamiento de elección para las fobias infantiles. El análisis de este procedimiento terapéutico plantea tres cuestiones: 1. ¿Qué es la relación? Es el principio activo del tratamiento psicológico. La relación con el estímulo fóbico produce la extinción de la respuesta fóbica. Los enfoques de terapia de conducta designan la conducta de relación con el estímulo fóbico de diferente forma: exposición en el neoconductismo mediacional, aproximación en el análisis aplicado de la conducta, imitación en la teoría del aprendizaje social, afrontamiento en la orientación cognitiva. En la bibliografía ha prevalecido el término exposición asociado al neoconductismo mediacional, que se ha interesado especialmente por el tratamiento de las fobias específicas. Recurriendo al símil farmacológico, la relación sería el genérico que laboratorios Wolpe comercializa como desensibilización sistemática en vivo, laboratorios Skinner como práctica reforzada y laboratorios Bandura como modelado participante. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 131 03/08/12 09:13 132 2. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA ¿Qué es la gradación? Es una potente estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante de la relación con el estímulo fóbico. Laboratorios Wolpe la denomina jerarquía, laboratorios Skinner aproximaciones sucesivas y laboratorios Bandura modelado gradual. Está especialmente recomendada en las fobias infantiles, donde la interacción entre el carácter aversivo de la relación con el estímulo fóbico y el modesto repertorio infantil de habilidades de autocontrol emocional puede arrojar resultados negativos como el rechazo del tratamiento, alteraciones emocionales y comportamientos perturbadores durante el tratamiento o el abandono del tratamiento. La única excepción a la regla terapéutica del «pasito a pasito» son las fobias del tipo sangre-inyecciones-daño. En las urgencias médicas no es viable el tratamiento psicológico por lo que los profesionales sanitarios administran tranquilizantes. 3. ¿Qué significa en vivo? Es una estrategia idónea de llevar a cabo la relación con el estímulo fóbico. La menor satisfacción del niño con la relación en vivo se amortigua con la gradación y se compensa con creces con sus ventajas: mayor eficacia, mejor control terapéutico que en la relación imaginal o encubierta, menos inconvenientes como dificultad para formar las imágenes mentales evocadas por el terapeuta, nula o escasa respuesta emocional a las imágenes mentales, fracaso de la generalización de los progresos obtenidos con la relación imaginal a la relación en vivo. 5.2. Tratamientos probablemente eficaces La DS en imaginación, la DS mediante movimientos oculares, el modelado gradual, las autoinstrucciones de valentía, la biblioterapia más juegos y las escenificaciones emotivas son tratamientos «probablemente eficaces» de las fobias específicas en la infancia (Méndez et al., 2010). 5.2.1. Desensibilización sistemática en imaginación No es un tratamiento indicado para las fobias de niños menores de nueve años por sus dificultades para atender y distinguir las sensaciones de relajación o para evitar permanecer inmóviles durante un período prolongado. Los participantes en los cuatro estudios controlados realizados tenían once o más años, con la excepción del ensayo clínico de Miller, Barrett, Hampe y Noble (1972). El componente de la DS en imaginación más útil para las fobias infantiles es, como se indicó en el apartado la clave del tratamiento, la jerarquía. La jerarquía la elabora el terapeuta y la ratifica el niño. Los ítems se seleccionan basándose en los datos de la evaluación, en la bibliografía y en la experiencia 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 132 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 133 clínica. Según el criterio utilizado en la ordenación de los ítems se distinguen seis tipos de jerarquías: a) Jerarquías espaciales: distancias cada vez más cercanas al animal temido o alturas cada vez mayores. b) Jerarquías temporales: tiempos cada vez más prolongados en la oscuridad, en recintos cerrados o en transportes públicos. c) Jerarquías de intensidad: estímulos fóbicos cada vez más intensos como ruidos fuertes. d) Jerarquías temáticas: distintas acividades en el agua como flotar, nadar, sumergirse, etc. e) Jerarquías secuenciales: orden natural de las acciones como las intervenciones odontológicas. f) Jerarquías mixtas: combinación de varios criterios. Son las más comunes en las fobias infantiles. 5.2.2. Desensibilización sistemática mediante movimientos oculares La reproducción de imágenes mentales fóbicas, que generan cogniciones negativas y ansiedad física, va seguida de movimientos sacádicos mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta a menos de un palmo de la cara del niño. Fue creada por Shapiro para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático, aunque también se ha utilizado en fobias infantiles. Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) trataron con éxito en cuatro sesiones de 45 – 50 minutos a una niña de 12 años, que desde hacía dos años se mareaba cuando veía sangre, llegando a desmayarse en una ocasión. Muris y cols. (1998), en el ensayo clínico citado anteriormente, comprueban que la DS mediante movimientos oculares es ligeramente superior a la DS mediante ordenador. La duración del tratamiento fue dos horas y media. Se desensibilizaron tres experiencias con arañas: a) la más aversiva, b) la más reciente, c) una futura confrontación. Se utilizó el protocolo de Shapiro (1995) para fobias específicas: 1. Descripción de la experiencia e identificación de la imagen más perturbadora. 2. Formulación de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia. 3. Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognición positiva. 4. Descripción de la ansiedad física y valoración, de 1 a 10, del malestar. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 133 03/08/12 09:13 134 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 5. Reproducción de la imagen más perturbadora para generar la cognición negativa y la ansiedad física. 6. Realización del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de ojos. 7. Instrucción de borrar la imagen y respirar profundamente. 8. Descripción de imágenes, sentimientos, y pensamientos. a) Si son negativos, repetición de los movimientos sacádicos. b) Si son neutrales, imaginación de la experiencia negativa y repetición de los movimientos sacádicos hasta reducir el malestar el máximo posible. 9. Imaginación de la experiencia negativa al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y se inician los movimientos sacádicos. 10. Repetición hasta alcanzar la máxima credibilidad posible de la cognición positiva. 5.2.3. Modelado gradual El modelo se relaciona gradualmente con el estímulo fóbico mientras el niño se limita a observar. El grupo de Bandura corrobora la eficacia del modelado gradual, tanto filmado (Bandura y Menlove, 1968), especialmente múltiple, o sea, varios modelos de distinta edad y género, como en vivo (Bandura, Grusec y Menlove, 1967). En ambos experimentos con preescolares que presentaban fobia a los perros, el modelo fue un niño de la misma edad que los observadores y el perro un cocker spaniel. Una secuencia gradual efectuada por el modelo fue mirar y acariciar al animal desde fuera del recinto vallado, pasearlo atado con una correa, cepillarle el pelo, cogerlo en brazos, darle leche con un biberón, sostener en la mano salchichas y empanadas de hamburguesa para que las atrapara brincando, saltar la valla donde estaba encerrado el perro y descansar la cabeza sobre el cuerpo del animal para dormir la siesta. 5.2.4. Autoinstrucciones de valentía Las autoinstrucciones se usan cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante. Así en la fobia a la oscuridad, algunos niños se quejan que unos ojos les miran fijamente, que se les aparecen seres terroríficos como momias, que ven moverse sombras de seres monstruosos como ogros, que escuchan ruidos inquietantes producidos por personas malvadas que han entrado en casa, etc. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 134 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 135 Kanfer, Karoly y Newman (1975) hallan que las autoinstrucciones focalizadas en la competencia infantil, «soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la oscuridad», son más eficaces que las autoinstrucciones focalizadas en el estímulo fóbico, «la oscuridad es un sitio divertido para estar, hay muchas cosas buenas en la oscuridad», y que las autoinstrucciones neutras. 5.2.5. Biblioterapia más juegos Es un tratamiento creado específicamente para la fobia a la oscuridad, una de las más extendidas en la infancia, de niños de cuatro a ocho años, que se aplica por los padres en el hogar (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier, 1985). Consta del cuento Tío Pies Ligeros (Uncle Lightfoot)1, de doce capítulos, donde Miguel, el niño protagonista actúa como modelo simbólico de afrontamiento, y de nueve juegos, incluyendo relajación, para vencer el miedo. Durante el tratamiento el niño se relaciona progresivamente, en imaginación (cuento) y en vivo (juegos), con situaciones de mayor oscuridad. La primera parte de la sesión se dedica a relatar un capítulo del cuento y la segunda a practicar un juego. La historia de cada capítulo se relaciona con un juego. Así el capítulo dos narra como Miguel se divierte con los animales de la granja, el perro, las ovejas, los caballos, etc. Pide a su tío que le ayude a superar el miedo. Tío Pies Ligeros promete enseñarle varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad. Esa noche juegan a que Miguel busque con los ojos vendados al perro. El juego que corresponde a este capítulo es el «pañuelo». El niño busca un juguete con los ojos vendados, situado en un lugar de su dormitorio que resulte fácil de encontrar. Las instrucciones para los padres se refieren al uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas, por ejemplo esconder el juguete en sitios cada vez más difíciles, y del reforzamiento social, por ejemplo elogiar, sonreír, abrazar, etc. Una descripción pormenorizada del cuento y los juegos se puede consultar en Méndez (2003). Otro recurso terapéutico basado en la biblioterapia son la colección de guías para niños «Qué puede hacer cuando…» editada por TEA en España. Incluye el libro «Me da miedo irme a la cama» (Huebner, 2009), que contiene actividades educativas con ilustraciones atractivas que enseñan técnicas cognitivoconductuales para superar el miedo al irse a dormir. Estos libros pueden complementarse con el uso de juguetes terapéuticos. Por ejemplo, la línea de juguetes Fluff de TEA se compone de cuatro muñecos que ayudan a los niños a superar el miedo al dolor, a dormir solo, a separarse de los padres o a ir a la escuela. Se acompañan de varios libros electrónicos con información y estrategias para los padres. 1 Uncle Lightfoot es un juego de palabras, que se puede traducir como Tío Pies Ligeros (light = ligero, suave, por ejemplo comida «light») o como Tío Pies Luminosos (light = luz). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 135 03/08/12 09:13 136 5.2.6. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Escenificaciones emotivas La técnica de escenificaciones emotivas fue creada por Méndez (1986). Consiste en la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico en el transcurso de un juego de rol o representación de papeles. La relación con el estímulo fóbico se facilita mediante instrucciones, guía física, modelado y autoinstrucciones, y se consolida mediante reforzamiento social y material suministrado en el marco de un sistema de economía de fichas. La evidencia sobre la eficacia de las escenificaciones emotivas procede de estudios de casos (Méndez y García, 1996; Méndez y Macià, 1988) y de ensayos controlados (Méndez, Orgilés y Espada, 2003, 2004; Orgilés, Méndez y Espada, 2005a, 2005b; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003b). En el próximo apartado se expone un caso clínico de fobia a las arañas donde se describe detalladamente la aplicación de este tratamiento. 5.3. Tratamientos en fase experimental Las imágenes emotivas creadas por Lazarus y Abramovitz (1962) es un tratamiento experimental de las fobias infantiles. En vez de utilizar la relajación para inhibir la ansiedad, como la DS en imaginación, emplea respuestas emocionales positivas de autoafirmación, orgullo, amor o alegría, inducidas por un relato protagonizado por héroes infantiles elegidos por el niño. El único ensayo clínico controlado es el de Cornwall, Spence y Schotte (1996). El procedimiento es el siguiente: 1. Entrenamiento en imaginación. 2. Elección de tres héroes infantiles por orden de preferencia (Bart Simpson, Supermán, Batman, Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse). 3. Elaboración de una jerarquía de nueve ítems. 4. DS propiamente dicha. 5. Tareas para casa El niño cierra los ojos y se imagina como si fuera verdad la historia que relata el terapeuta. Una vez que las imágenes mentales del héroe han suscitado emociones positivas el terapeuta introduce el primer ítem de la jerarquía. Si el niño informa que la escena le infunde demasiado miedo, el terapeuta detiene la narración y pide que atienda a los aspectos positivos, por ejemplo la ropa del héroe. Después repite la presentación y continua como en el procedimiento estándar de DS. Con los tres primeros ítems de la jerarquía, que son los que menos miedo provocan, se emplea el héroe elegido en último lugar, con los tres intermedios el siguiente héroe, y con los tres finales el héroe mejor valorado. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 136 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 6. 6.1. 137 APLICACIONES PRÁCTICAS. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO CLÍNICO DE FOBIA A LAS ARAÑAS Entrevista con los padres Acuden a consulta los padres de un niño de siete años, llamado Fran, que cursa 2.º de Primaria en un colegio concertado, solicitando ayuda para su hijo que presenta fobia a las arañas desde hace más de un año. El origen del trastorno lo sitúan en un día que el niño se hallaba buscando caracoles y, al agacharse a coger uno, salió de repente una araña peluda de tamaño enorme de un agujero del suelo causándole un gran susto. Poco tiempo después del incidente el hermano mayor le mostró en el ordenador imágenes bajadas de internet que representaban arañas de aspecto amenazador. Cuando ve una araña Fran tiembla y llora. Al contemplar la escena en la que una araña clava los quelíceros a Peter Parker, el niño se alteró mucho y no quiso seguir viendo la película. Esta reacción les produjo una sorpresa enorme ya que Spiderman es un ídolo para su hijo, que había pedido un traje del héroe para disfrazarse en carnaval. Aunque menos intenso su comportamiento es similar si escucha la palabra «araña» o expresiones relacionadas como «telaraña», «patilarga», «patas peludas», etc. Los padres se enteraron por Jaime, un amigo del mismo curso de su hijo que había recibido tratamiento para el miedo a la oscuridad, que el problema repercutía negativamente en el ámbito escolar. En una ocasión apareció la fotografía de una araña en el texto de la asignatura conocimiento del medio y Fran rompió a llorar en el aula, sufriendo la burla de sus compañeros. En otra clase la regla ortográfica «se escribe g al final de sílaba, excepto reloj y boj» se ilustraba mediante el dibujo de un perro mirando con lupa una pequeña araña, acompañado de la leyenda «es un animal insignificante». Fran arrancó la hoja del libro siendo reprendido severamente por la profesora. El único intento de solucionar el problema ha sido la indicación de la profesora a los alumnos para que hablasen de arañas con normalidad, pero solo a petición de Fran. Sin embargo, la sugerencia resultó contraproducente porque los compañeros le repetían durante el recreo «araña», «araña», para molestarle. Fran, con lágrimas en los ojos, les replicaba que si sintieran lo mismo que él, no le dirían eso. Como no cesaban sino que insistían, Fran terminaba agrediéndoles a puñetazos y patadas. Incluso uno de ellos, para hacerse el gracioso, se mofaba ante los demás: «si alguien quiere suicidarse que le diga ‘araña’ a Fran». A causa de estas peleas ha sido castigado varias veces. Los padres expresan su preocupación por las relaciones con los compañeros del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han propuesto varias veces llevarlo al psicólogo, pero se ha negado siempre. Preguntan cómo deben actuar en estas circunstancias y, sobre todo, cómo pueden convencer a Fran de que necesita tratamiento psicológico. El terapeuta propone que asista a la próxima entrevista acompañado de su amigo. 22552_01ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 137 13/08/12 08:02 138 6.2. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Entrevista con Fran y su amigo El niño corroboró punto por punto la información proporcionada por sus padres, incluso añadió nuevos datos. No recordaba quién le había contado una película que le había impresionado fuertemente. El protagonista padecía una extraña enfermedad que reducía progresivamente su talla. Cuando llegó a ser tan enano como un ratón sufrió el ataque de un gato y cuando empequeñeció hasta ser del tamaño de un insecto mantuvo una lucha a vida o muerte contra una araña feroz. También manifestó que algunas noches sufría pesadillas en las que aparecían arañas. Para persuadirle de que aceptara el tratamiento psicológico el terapeuta recurrió a la ayuda de Jaime al que invitó a relatar su experiencia exitosa. «Yo tenía seis años – contó – y me daba mucho miedo la oscuridad. Temblaba a la hora de irme a dormir y, sobre todo, cuando mis padres después de rezar «el ángel de la guardia» se despedían hasta mañana con «felices sueños», dejándome con la lamparita encendida a mí solo en la habitación. Me daba un vuelco el corazón cuando oía los crujidos del parqué, me parecían ruidos misteriosos e inquietantes; me asustaban las sombras de la pared, me recordaban los zombis que había visto en la televisión. Para protegerme me tapaba hasta la cabeza, aunque fuera verano y sudara de calor, porque creía que si yo no veía al asesino, él tampoco me descubriría a mí. Durante la noche tenía pesadillas y soñaba con monstruos horribles y con gente a la que le salía de dentro de la cabeza bichos verdes asquerosos. Por fin mis padres me llevaron al psicólogo un día. Me regaló la pelota mágica. Era una pelota pequeñita transparente, que brillaba con luces de muchos colores si la botabas o la apretabas. Me dijo que sabía que yo era muy valiente y estaba seguro que aguantaría todo el rato a oscuras. Si me daba un poco de miedo, eso era normal, entonces tenía que botar la pelota mágica para que brillase y decirme «la oscuridad es un sitio divertido para estar, en la oscuridad no me va a pasar nada». Luego salía y se quedaba en el pasillo midiendo el tiempo con un cronómetro muy chulo como de carreras. Jugamos varias noches y me gané muchos premios por ser valiente y lo mejor de todo, ¿sabes qué?, ya no tengo pesadillas». Fran consintió empezar el tratamiento con la condición de que Jaime le acompañase en las sesiones. El terapeuta le tranquilizó asegurándole que no le obligaría a hacer nada que no quisiese. 6.3. Instrumentos de evaluación Tras las entrevistas a los padres y al niño, se completó la recogida de información. En primer lugar, Fran y sus padres contestaron separadamente un inventario general de miedos. En segundo lugar, al ser las arañas animales raros de observar de forma natural en hábitats urbanos, se recurrió a dos registros de observación artificial, uno consistente en numerosas tareas de pequeña dificultad y otro en una única tarea de gran dificultad. Finalmente se 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 138 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 139 pidió al niño que registrara la intensidad de su miedo en caso de que viera de forma fortuita una araña. a) Inventario de Miedos Infantiles Se aplicó la versión revisada del Inventario de Miedos de Pelechano (1984). Consta de cien ítems valorados con una escala de tres categorías, «nada» (cero puntos), «algo» (un punto), «mucho» miedo (dos puntos). Los ítems se agrupan en siete escalas que incluyen los cinco tipos de fobia específica del DSM-IV-TR, más los miedos relacionados con la muerte y los miedos sociales. Originalmente está destinado a padres de niños de cuatro a nueve años. El terapeuta administró a Fran el test en la consulta en situación de entrevista personal. Los padres lo cumplimentaron conjuntamente en el hogar. Como se aprecia en la tabla 3, excepto en los miedos animales las puntuaciones otorgadas por los padres fueron inferiores a las de su hijo. Fran señaló que tenía mucho miedo a las arañas y a los perros, y algo de miedo a las serpientes y los gatos. Tabla 3. Puntuaciones en el Inventario de Miedos Infantiles Escalas Tipo Puntuación centil N.º Elementos Rango Fran Padres Miedos animales (arañas, perros, etc.) 9 0 –18 80 80 Miedos ambientales (tormentas, agua, etc.) 8 0 –16 60 50 Miedos sangre – inyecciones – daño (sangre, inyecciones, etc.) 22 0 – 44 40 30 Miedos muerte (ataúdes, cementerios, etc.) 10 0 – 20 70 50 Miedos sociales (hablar en público, humillaciones, etc.) 26 75 70 Miedos situacionales (ascensores, habitaciones cerradas, etc.) 5 70 50 Miedos diversos (oscuridad, ruidos fuertes, etc.) 20 0 – 40 50 40 Total Inventario 100 0 – 200 — — b) 0 – 52 0 – 10 Prueba de Aproximación Conductual a las Arañas Se llevó a cabo en los locales de una asociación naturista que disponía de una importante colección de arañas. Uno de sus miembros, gran aficionado y experto en el tema, se brindó a colaborar desinteresadamente. La prueba se describe en el apartado «Jerarquía» del tratamiento. Constó de 30 ítems que se puntuaron de la siguiente forma: 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 139 03/08/12 09:13 140 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA — cero puntos: no realiza la conducta descrita en el ítem, — un punto: efectúa la acción del ítem, pero con muestras de miedo como cerrar los ojos o quejarse, — dos puntos: lleva a cabo la tarea del ítem sin señales de miedo. Fran ni siquiera se atrevió a entrar en la sala donde se encontraba la jaula con la araña de aspecto más inofensivo por lo que obtuvo cero puntos en esta prueba (rango: 0 – 60 puntos). c) Prueba de Tolerancia a las Arañas También se practicó en la asociación naturista. Consistió en permanecer hasta diez minutos junto a la jaula mirando una tarántula de gran tamaño que fue la araña de aspecto más fiero empleada en el tratamiento. La puntuación en la prueba era el tiempo de tolerancia (rango: 0 – 600 segundos). Igual que en la prueba anterior la puntuación de Fran fue cero. d) Termómetro de Miedo a las Arañas La observación natural se realizó en el hogar para prevenir la burla de los compañeros si veían a Fran anotando y para evitar que se distrajera en el colegio con el registro. Se le entregó varias fotocopias con el dibujo de un termómetro para que midiera durante la semana previa al inicio del tratamiento la «temperatura» de su miedo, de cero «nada de miedo» a diez «muchísimo miedo». Se le indicó que si observaba casualmente una araña en casa debía apuntar con un rotulador fluorescente el grado de miedo experimentado y describir la araña. Fran registró la observación de una pequeña araña, con el cuerpo a rayas blancas y negras y las patas cortas, subiendo por la pared de su habitación y moviéndose como a sacudidas, como si recibiera ligeros impulsos eléctricos. Marcó ocho en el termómetro de miedo (rango: 0 – 10 puntos). 6.4. Objetivos terapéuticos Tras informar de los resultados de la evaluación al niño y sus padres se acordaron los objetivos terapéuticos. La meta del tratamiento fue la eliminación de la fobia a las arañas, plasmada en la ausencia de temor de Fran en las siguientes situaciones: a) escuchar la palabra «araña» y cualquier otra relacionada, b) ver dibujos o fotografías de arañas en libros, tebeos, etc., c) ver imágenes de arañas en internet o en el cine, d) tocar arañas de juguete, e) ver arañas muertas, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 140 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES f) 141 ver arañas vivas, g) acercarse a una araña viva, h) permanecer junto a una araña viva. Ni los padres ni el niño consideraron pertinente el permitir que una araña inofensiva se paseara por el brazo. También se establecieron como objetivos la desaparición de las pesadillas, de las disputas con los compañeros de colegio y de los incidentes en el aula motivados por la fobia a las arañas. 6.5. 6.5.1. El juego de Spiderman En la consulta del psicólogo El terapeuta explicó la lógica y el procedimiento de escenificaciones emotivas a Fran, al amigo y a los padres. Luego se llevaron a cabo los preparativos previos a la implementación propiamente dicha de la técnica. 1. Jerarquía: el terapeuta elaboró una jerarquía mixta combinando dos variables: a) tipo de araña: diez ejemplares ordenados según el tamaño y fiereza de su aspecto, desde pequeñas arañas comunes de jardín a enormes tarántulas, b) distancia a la araña: lejana (cinco metros), cercana (metro y medio) y próxima (junto a la jaula de la araña). Así pues, la jerarquía se compuso de 30 ítems, esto es, 10 arañas x 3 distancias. 2. Juego: se acordó que el argumento del juego consistiría en misiones de vigilancia de las arañas, cada vez más difíciles, que Fran tenía que realizar, con la ayuda de Spiderman (Jaime), para frustrar los planes del Duende Verde (el terapeuta), que pretendía robar las arañas para sus maléficos experimentos. Aunque Jaime declaró que las arañas no le daban miedo, el terapeuta se aseguró visitando la colección de más de cincuenta ejemplares de la asociación naturista. Jaime no manifestó temor, por el contrario, mostró interés y se acercó a las jaulas para contemplar cuando el experto las abría para alimentar con grillos a las arañas. 3. Economía de fichas: se planificó un sistema de reforzamiento basado en la temática del juego. Las conductas objeto de reforzamiento fueron las treinta especificadas en los ítems de la jerarquía. Las fichas fueron cromos con la figura de Spiderman y los reforzadores de apoyo golosinas y diversos premios: un muñeco de trapo de Spiderman, una moto pilotada por Spiderman, un guante con «spray» para lanzar un producto 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 141 03/08/12 09:13 142 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA blanco que imitaba el hilo de la telaraña y la videocinta del filme. Se utilizó un criterio de reforzamiento temporal con un tiempo máximo de cinco minutos de conducta meta. 6.5.2. En la asociación naturista El tratamiento propiamente dicho se llevó a cabo con la ayuda del experto en los locales de la asociación naturista ubicados en una casa de campo distante ocho kilómetros de la ciudad donde residía el niño. Se celebraron tres sesiones semanales en días alternos, lunes, miércoles y viernes, de 30 – 40 minutos, a las seis de la tarde, en una sala rectangular de veinte metros cuadrados aproximadamente, con una mesa cuadrada situada al fondo como único mobiliario. En el suelo se colocaron tres tiras de papel de diferente color: — señal verde: a cinco metros de la mesa, — señal amarilla: a metro y medio de la mesa, — señal roja: junto a la mesa. Las sesiones empezaban con la explicación del juego de Spiderman. El terapeuta resumía el argumento y detallaba las instrucciones a los niños. Un extracto es el siguiente: «Vamos a jugar a Spiderman. Fran, tú eres el ayudante de Spiderman. Jaime (disfrazado de Spiderman), tú eres Spiderman. Yo soy el Duende Verde. El Duende Verde quiere robar las arañas para hacer experimentos con ellas y conseguir los poderes de Spiderman que le permitirán dominar el mundo mundial. Tu misión, Fran, es proteger las arañas e impedir que el Duende Verde las robe. Antes de marcharse y dejarte a solas con el Duende Verde, Spiderman te encargará que vigiles la jaula con la araña sin quitarle la vista de encima, primero desde la línea verde, después desde la amarilla y por último desde la roja. Mientras tú permanezcas en el puesto de vigilancia mirando la araña, el Duende Verde no puede robar la araña. Si aguantas y cumples tu misión, Spiderman regresará y te entregará un cromo por tu valentía. Cuantos más cromos consigas, más premios ganarás. Tienes que cumplir lo que te mande Spiderman, que ha puesto en ti su confianza y está seguro de que vas a ser un ayudante muy valiente. Si tienes miedo, llamas a Spiderman y él te ayudará a superar la misión. ¿Entendido?» El juego se iniciaba con Fran solo en la sala de tratamiento. En la habitación contigua esperaban Jaime, el experto y el terapeuta. El terapeuta pedía a Jaime que entrara la sala de tratamiento, que le dijera a Fran el color de la misión, por ejemplo verde, y que le animara a cumplir la tarea de vigilancia. Jaime sugirió a Fran que se dijera la frase siguiente: «Las arañas me gustan. Si yo no les hago nada, ellas no me hacen nada». Fran se situaba sobre la línea verde y Spiderman se despedía alentándole a resistir hasta su vuelta. Luego abandonaba la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 142 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 143 sala de tratamiento al tiempo que entraban el terapeuta que se situaba en paralelo a la altura de Fran para observar su reacción y el experto que dejaba la jaula con la araña sobre la mesa cerca del borde antes de salir. La jaula era una caja de madera de pequeñas dimensiones con una puerta de guillotina de cristal en la parte frontal que permitía la visión del animal. Una vez en la habitación contigua el experto ponía en marcha un cronómetro. Cuando Fran llamaba a Spiderman, Jaime entraba en la sala de tratamiento, le informaba del tiempo mostrándole el cronómetro, le elogiaba efusivamente, «¡guay, Fran, Spiderman te felicita por ser tan valiente y haber aguantado 40 segundos!» y le entregaba un cromo. El terapeuta también resaltaba el comportamiento valeroso, «¡oh, soy el duende con más mala suerte del mundo facundo. El valiente ayudante de Spiderman no le ha quitado ojo a la araña y no la he podido robar!» Fran anotaba los segundos en un termómetro colgado en la pared de enfrente al lado de la mesa. A continuación Jaime solicitaba que repitiera la misión animándole a superar el tiempo de vigilancia. Si Fran sobrepasaba el tiempo del ensayo anterior se procedía del mismo modo y se continuaba el juego hasta alcanzar cinco minutos, momento en que se iniciaba la misión amarilla. Cuando se completaban las tres misiones, verde, amarilla y roja, se pasaba a la siguiente araña y así sucesivamente hasta finalizar la jerarquía. En caso de que Fran no progresara, Jaime le informaba del tiempo comunicándole que como la misión no había tenido éxito en esta ocasión Spiderman le iba a ayudar. Entonces se situaba sobre la línea del color correspondiente diciéndole «no tengas miedo, ponte detrás de mí y fíjate como vigila Spiderman», modelando el comportamiento apropiado. Luego desvanecía progresivamente su protección física apartándose a un lado y dejando a Fran frente a la araña. Durante este proceso Jaime y el terapeuta mantenían conversaciones dialécticas. «Spiderman, has fracasado. No lo conseguirás». «¡Cállate, Duende más verde que una lechuga! Te vamos a demostrar de lo que somos capaces». Jaime exhibió una gran imaginación para polemizar ridiculizando e insultando al terapeuta en el papel de malvado enemigo. Durante el tratamiento se le brindaba a Fran la oportunidad de saltar ítems de la jerarquía. Así en el caso de varias arañas comenzó directamente desde la línea amarilla obviando los cinco metros del color verde. Las sesiones finalizaron con una experiencia positiva, es decir, reforzamiento social y material por el cumplimiento de la tarea propuesta. Igual que en la DS las sesiones se iniciaban con el último ítem de la jerarquía superado. 6.5.3. En casa de Fran Los padres colaboraron llevando a cabo entre las sesiones a modo de tareas para casa una serie de ejercicios programados de menor a mayor dificultad, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 143 03/08/12 09:13 144 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA como hablar sobre arañas, mostrar representaciones de arañas, etc. Incluso compraron una gran araña de juguete fabricada con material viscoso para jugar en casa con Fran. 6.6. Alta terapéutica y seguimiento El tratamiento concluyó una vez completada la jerarquía. La duodécima y última sesión se dedicó íntegra a la contemplación junto a la jaula de una tarántula gigante. Después de más de diez minutos y puesto que Fran se aburría, se decidió visitar la granja de arañas de la asociación naturista. Fran mostró curiosidad ante las numerosas clases de arañas. El experto aclaró que son animales muy tímidos que tienden a esconderse y huir de las personas. Cuando abrió una jaula y con ayuda de un palito de madera intentó que se moviera la tarántula oculta en su interior, Fran solicitó que le dejara jugar con la araña, pero el experto se lo denegó aduciendo que había que tener habilidad para evitar dañar al animal. En la entrevista de seguimiento celebrada un mes después los padres comunicaron que Fran continuaba libre de miedo a las arañas. Las pesadillas también habían desaparecido y la situación escolar se había normalizado. Fran corroboró esta información y añadió que se había convertido en defensor de las arañas. Había conseguido que sus compañeros de colegio dejaran de practicar la estrategia de los «tres pasos», esto es, si veían una araña 1.º la pisaban, 2.º la aplastaban con la puntera del zapato moviendo el pie de izquierda a derecha, 3.º le pegaban una patada como si chutaran un balón. En un seguimiento telefónico doce meses después los logros terapéuticos se mantenían. Los padres manifestaron su satisfacción e informaron que Fran se había hecho socio de la asociación naturista, participando en actividades como la reintroducción de una especie autóctona de mariposa, la repoblación de la zona boscosa del pantano y, «por supuesto», asistiendo a conferencias y participando activamente en talleres sobre arañas y otros insectos. 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO El conocimiento sobre psicopatología, evaluación y tratamiento de las fobias específicas en la infancia se resume en el siguiente decálogo: 1. La demanda de tratamiento psicológico es menor que en otros problemas y trastornos como el fracaso escolar o el negativismo desafiante, que preocupan más a los padres. 2. Los adultos tienden a subestimar el malestar clínicamente significativo del niño y las repercusiones negativas en el área personal, familiar, escolar y social. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 144 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 145 3. La mayoría de las fobias específicas se inician en la infancia siendo un trastorno de ansiedad prevalente en menores de edad. 4. La prevalencia es mayor en el género femenino. 5. Existen numerosos y variados instrumentos de evaluación con propiedades psicométricas satisfactorias. 6. Los instrumentos elaborados expresamente para evaluar este trastorno de ansiedad son las pruebas de aproximación conductual, las pruebas de tolerancia, los termómetros de miedo y los inventarios de miedos. 7. El terapeuta de conducta dispone de una amplia gama de técnicas de tratamiento eficaces, que comparten el procedimiento genérico de la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico. 8. La desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos de probada y elevada eficacia. 9. La desensibilización sistemática en imaginación, la desensibilización sistemática mediante movimientos oculares, el modelado gradual, las autoinstrucciones de valentía, la biblioterapia más juegos y las escenificaciones emotivas probablemente son tratamientos eficaces. 10. Las imágenes emotivas son un tratamiento experimental. A pesar de lagunas como la escasez de estudios longitudinales, la discordancia entre distintas fuentes de información, la parquedad de ensayos controlados con muestras clínicas, la ausencia de ensayos clínicos con la técnica de tensión aplicada para la hematofobia o la pobreza de datos sobre variables predictoras de la respuesta al tratamiento, la situación de la terapia de conducta para las fobias específicas en la infancia invita a un moderado optimismo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) (4.ª ed. rev.). Washington, DC: Autor. Báguena, M. J. y Chisbert, M. J. (1998). El género como modulador de la evolución psicológica de los miedos. Análisis y Modificación de Conducta, 24, 329-451. Bandura, A., Grusec, J. E. y Menlove, F. L. (1967). Vicarious extinction of avoidance behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 5, 16-23. Bandura, A. y Menlove, F. L. (1968). Factors determining vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic modeling. Journal of Personality and Social Psychology, 8, 99-108. Bragado, C., Carrasco, I., Sánchez, M. L. y Bersabé, R. M. (1996). Trastornos de ansiedad en escolares de 6 a 17 años. Ansiedad y Estrés, 2, 97-112. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 145 03/08/12 09:13 146 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2.ª ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Cornwall, E., Spence, S. H. y Schotte, D. (1996). The effectiveness of emotive imagery in the treatment of darkness phobia in children. Behavior Change, 13, 223-229. Dong, Q., Yang, B. y Ollendick, T. H. (1994). Fears in Chinese children and adolescents and their relations to anxiety and depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 351-363. Gullone, E. y King, N. (1993). The fears of youth in the 1990s: Contemporary normative data. Journal of Genetic Psychology, 154, 137-153. Huebner, D. (2009). Qué puedo hacer cuando… me da miedo irme a la cama. Madrid: TEA Ediciones. Kanfer, F. H., Karoly, P. y Newman, A. (1975). Reduction of children’s fear of the dark by competence-related and situational threat-related verbal cues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 4, 251-258. King, N. J., Clowes-Hollins, V. y Ollendick, T. H. (1997). The etiology of childhood dog phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 77. King, N. J., Hamilton, D. I. y Ollendick, T. H. (1994). Children’s phobias: A behavioral perspective. Nueva York: Wiley. Lazarus, A. A. y Abramovitz, A. (1962). The use of «emotive imagery» in the treatment of children’s phobias. Journal of Mental Science, 108, 191-195. Leitenberg, H. y Callahan, E. J. (1973). Reinforced practice and reduction of different kinds of fears in adults and children. Behaviour Research and Therapy, 11, 19-30. Lewis, S. (1974). A comparison of behavior therapy techniques in the reduction of fearful avoidance behavior. Behavior Therapy, 5, 648-655. Méndez, F. X. (1986, junio). Escenificaciones emotivas: Un tratamiento para las fobias en niños de corta edad. II Simposio de Terapia Comportamental: Fobias, Coimbra. Méndez, F. X. (2003). El niño miedoso. Madrid: Pirámide. Méndez, F. X. (2005). Miedos y temores en la infancia: Ayudar a los niños a superarlos. Madrid: Pirámide. (Primera edición de 1999). Méndez, F. X. y García, M. J. (1996). Emotive performances: A treatment package for children’s phobias. Child and Family Behavior Therapy, 18(3), 197-208. Méndez, F. X., Inglés, C. J., Hidalgo, M. D., García-Fernández, J. M. y Quiles, M. J. (2003). Los miedos en la infancia y la adolescencia: Un estudio descriptivo. Revista Electrónica de Motivación y Emoción, 6(13), (http://reme.uji.es/articulos/amxndf4650710102/) Méndez, F. X. y Macià, D. (1988). Escenificaciones emotivas: Una técnica para las fobias infantiles. Análisis y Modificación de Conducta, 14, 323-351. Méndez, F. X., Olivares, J. y Bermejo, R. M. (2001). Características clínicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades específicas. En V. E. Caballo y M. A. Simón (eds.), Manual de psicología clínica infantil y del adolescente: Trastornos generales (pp. 59-92). Madrid: Pirámide. Méndez, X., Orgilés, M. y Espada, J. P. (2003). Tratamiento psicológico de la fobia a la oscuridad en un contexto lúdico: Un ensayo controlado. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 8, 199-210. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 146 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 147 Méndez, X., Orgilés, M. y Espada, J. P. (2004). Escenificaciones emotivas para la la fobia a la oscuridad: Un ensayo controlado. International Journal of Clinical and Health Psychology, 4, 505-520. Méndez, F. X., Orgilés, M. y Espada, J. P. (2008). Ansiedad por separación: Psicopatología, evaluación y tratamiento. Madrid: Pirámide. Méndez, X., Orgilés, M. y Rosa, A. I. (2005). Los tratamientos psicológicos en la fobia a la oscuridad: Una revisión cuantitativa. Anales de Psicología, 21, 73-82. Méndez, X., Rosa, A. I. y Orgilés, M. (2005). Eficacia diferencial de los tratamientos psicológicos en la fobia a los animales: Un estudio metaanalítico. Psicothema, 17, 208-215. Méndez, F. X., Rosa, A. I., Orgilés, M., Santacruz, I. y Olivares, J. (2010). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia. En M. Pérez-Álvarez, J. R. Fernández-Hermida, C. Fernández-Rodríguez e I. Amigo (eds.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces III: Infancia y adolescencia (pp. 111-136). Madrid: Pirámide. Merckelbach, H., Muris, P. y Schouten, E. (1996). Pathways to fear in spider phobic children. Behaviour Research and Therapy, 34, 935-938. Mikulas, W. L. y Coffman, M. F. (1989). Home-based treatment of children’s fear of the dark. En C. E. Schaefer y J. M. Briesmeister (eds), Handbook of parent training: Parents as co-therapists for children’s behavior problems. Wiley series on personality processes (pp 179-202). Oxford: John Wiley & Sons. Mikulas, W. L., Coffman, M. G., Dayton, D., Frayne, C. y Maier, P. L. (1986). Behavioral bibliotherapy and games for treating fear of the dark. Child and Family Behavior Therapy, 7, 1-7. Miller, L. C., Barrett, C. L., Hampe, E. y Noble, H. (1972). Comparison of reciprocal inhibition, psychotherapy, and waiting list control for phobic children. Journal of Abnormal Psychology, 79, 269-279. Mooney, K. C., Graziano, A. M. y Katz, J. N. (1985). A factor analytic investigation of children’s nighttime fear and coping responses. Journal of Genetic Psychology, 146, 205-215. Moreno, I., Párraga, J. y Rodríguez, L. (1987). Miedos infantiles: Un estudio sobre población sevillana. Análisis y Modificación de Conducta, 13, 471-492. Muris, P., Merckelbach, H. y Collaris, R. (1997). Common childhood fears and their origins. Behaviour Research and Therapy, 35, 929-937. Muris, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I. y Sijsenaar, M. (1998). Treating phobic children: Effects of EMDR versus exposure. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 193-198. Obler, M. y Terwilliger, R. F. (1970). Pilot study on the effectiveness of systematic desensitization with neurologically impaired children with phobic disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 34, 314-318. Ollendick, T. H. (1979). Fear reduction techniques with children. En M. Hersen, R. M. Eisler y P. M. Miller (eds.), Progress in behavior modification (vol. 8, pp. 127-168). Nueva York: Academic Press. Ollendick, T. H. y King, N. J. (1991). Origins of childhood fears: An evaluation of Rachman’s theory of fear acquisition. Behaviour Research and Therapy, 29, 117-123. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 147 03/08/12 09:13 148 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Ollendick, T. H., King, N. J. y Frary, R. B. (1989). Fears in children and adolescents: Reliability and generalizability across gender, age and nationality. Behaviour Research and Therapy, 27, 19-26. Ollendick, T. H., Yule, W. y Ollier, K. (1991). Fears in British children and their relationship to manifest anxiety and depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 321-331. Orgilés, M., Méndez, X. y Espada, J. P. (2005a). Contribución de la economía de fichas a la eficacia de las escenificaciones emotivas en el tratamiento de la fobia a la oscuridad. Ansiedad y Estrés, 11, 7-16. Orgilés, M., Méndez, X. y Espada, J. P. (2005b). Tratamiento de la fobia a la oscuridad mediante entrenamiento a padres. Psicothema, 17, 9-14. Orgilés, M., Méndez, X. y Rosa, A. I. (2003a). Una revisión cuantitativa sobre los tratamientos psicológicos de la fobia a la oscuridad aplicados en un entorno natural. Análisis y Modificación de la Conducta, 29, 395-422. Orgilés, M., Méndez, X. y Rosa, A. I. (2003b). Análisis de los componentes del programa de escenificaciones emotivas. Análisis y Modificación de la Conducta, 29, 561-587. Orgilés, M., Rosa, A. I., Santacruz, I., Méndez, X., Olivares, J. y Sánchez-Meca, J. (2002). Tratamientos psicológicos bien establecidos y de elevada eficacia: Terapia de conducta para las fobias específicas. Psicología Conductual, 10, 481-502. Orgilés, M., Méndez, F. X., Espada, J. P., Carballo, J. L. y Piqueras, J. A. (2012). Síntomas de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes españoles: diferencias en función de la edad y el sexo en una muestra comunitaria. Revista de Psiquiatría y Salud Mental. Ortigosa, J. M., Gabarrón, M. D. y Méndez, F. X. (2000). Tratamiento de la hematofobia mediante la desensibilización por movimientos de los ojos y reprocesamiento (DMOR): Estudio de un caso infantil. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 13(53), 62-68. Pelechano, V. (1981). Miedos infantiles y terapia familiar-natural. Valencia: Alfaplús. Pelechano, V. (1984). Programas de intervención psicológica en la infancia: Miedos. Análisis y Modificación de Conducta, 10(23-24). Peña, A. (1995). La importancia de la edad en la evolución de los miedos infantiles. Revista de Psicología General y Aplicada, 48, 365-375. Ritter, B. (1968). The group desensitization of children’s snake phobias using vicarious and contact desensitization procedures. Behaviour Research and Therapy, 6, 1-6. Rosa, A. I., Orgiles, M. y Méndez, X. (2003). Una revisión cuantitativa de los tratamientos psicológicos en la fobia a las serpientes y arañas en niños y adolescentes. Revista Electrónica de Motivación y Emoción, 6(13), (http://reme.uji.es/articulos/arosaa5580505103/) Sandín, B. (1997). Ansiedad, miedos y fobias en niños y adolescentes. Madrid: Dykinson. Sandín, B. y Chorot, P. (1998). Dimensiones de los miedos en los niños: Estructura factorial del FSSC-R. Psiquis, 19, 23-32. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing. Basic principles, protocols, and procedures. Nueva York: Guilford. Silverman, W. K. y Rabian, B. (1994). Specific phobia. En T.H. Ollendick, N. J. King y W. Yule (eds.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (pp. 87-109). Nueva York: Plenum Press. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 148 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 149 Smith, M. L., Glass, G. V. y Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore, MD: John Hopkins University Press. Sosa, C. D., Capafons, J. I., Conesa-Peraleja, M. D., Martorell, M. C., Silva, F. y Navarro, A. M. (1993). Inventario de Miedos (IM). En F. Silva y C. Martorell (eds.), EPIJ: Evaluación de la personalidad infantil y juvenil (vol III, pp. 99-124). Madrid: MEPSA. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training and dissemination of empirically-validated psychosocial treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23. Ultee, C. A., Griffioen, D. y Schellekens, J. (1982). The reduction of anxiety in children: A comparison of the effects of «systematic desensitization in vitro» and «systematic desensitization in vivo». Behaviour Research and Therapy, 20, 61-67. LECTURAS RECOMENDADAS Méndez, F. X. (2003). El niño miedoso. Madrid: Pirámide. Méndez, F. X. (2005). Miedos y temores en la infancia: Ayudar a los niños a superarlos. Madrid: Pirámide. (Primera edición de 1999). Son dos libros de contenido semejante. El primero es una guía para padres y el segundo es una monografía para profesionales. El objetivo de ambas obras es doble: proporcionar información basada en las conclusiones de estudios científicos que facilite la comprensión, evaluación y tratamiento de los miedos infantiles y ofrecer consejos provechosos para cualquier persona con responsabilidades en educación infantil. Exponen los mecanismos psicológicos explicativos del origen y persistencia de los miedos infantiles. Describen con detalle e ilustran las estrategias terapéuticas utilizadas con niños como la relajación, la mentalización, el juego, los cuentos o las películas. Presentan programas para ayudar a los niños a superar miedos infantiles específicos, por ejemplo los relacionados con la oscuridad. Méndez, F. X., Orgilés, M. y Espada, J. P. (2006). Terapia psicológica con niños y adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid: Pirámide. En este libro se describen intervenciones clínicas llevadas a cabo por especialistas en distintos trastornos. Se incluye el tratamiento de varios problemas de ansiedad infantil. En el capítulo sexto se describe el tratamiento de un niño de seis años que presentaba miedo a la oscuridad. Con un protocolo terapéutico basado en el juego se logró superar la fobia, manteniendo los resultados satisfactorios un año después de finalizar el tratamiento. La presentación de este manual ejemplifica el abordaje sesión a sesión por parte del terapeuta ante los problemas clínicos más frecuentes en la infancia. Méndez, F. X., Rosa, A. I., Orgilés, M., Santacruz, I. y Olivares, J. (2010). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia. En M. Pérez-Álvarez, J. R. Fernández-Hermida, C. Fernández- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 149 03/08/12 09:13 150 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Rodríguez e I. Amigo (eds.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces III: Infancia y adolescencia (pp. 111-136). Madrid: Pirámide. (Primera edición de 2003). El capítulo es una revisión cualitativa del tratamiento psicológico para las fobias específicas en la infancia, de acuerdo con los criterios de la Comisión de Expertos sobre Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos. Analiza la eficacia de las siguientes técnicas de terapia de conducta: desensibilización sistemática estándar, desensibilización sistemática en vivo, desensibilización sistemática mediante movimientos oculares, imágenes emotivas, práctica reforzada, modelado gradual, modelado participante, autoinstrucciones, biblioterapia y juegos, escenificaciones emotivas. Sandín, B. (1997). Ansiedad, miedos y fobias en niños y adolescentes. Madrid: Dykinson. Este libro ofrece abundante información sobre la ansiedad en la infancia, especialmente en el campo psicopatológico: descripción, epidemiología y etiología. Consta de dos partes. La primera aborda aspectos generales: diferenciación entre ansiedad y depresión, desarrollo, curso y origen de los miedos, estructura de los miedos y las fobias, clasificación, evaluación y tratamiento de los trastornos de ansiedad. La segunda analiza separadamente cada uno de los trastornos. La estructura del capítulo sobre fobias específicas es la siguiente: introducción, diagnóstico y fenomenología, epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento. Valiente, R. M., Sandín, B. y Chorot, P. (2003). Miedos en la infancia y la adolescencia. Madrid: UNED. Esta monografía expone el concepto, las clases, la prevalencia y las formas de adquisición de los miedos infantiles. Explica las principales teorías sobre el origen y el mantenimiento de los miedos, por ejemplo revisa la teoría de la preparación, y proporciona abundantes datos epidemiológicos en función de variables sociodemográficas como la edad o el género. También ofrece información actualizada de gran interés sobre cuestiones relevantes como nuevos instrumentos de evaluación o el papel de la familia en esta problemática. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 150 03/08/12 09:13 4 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL Mireia Orgilés Amorós, José Pedro Espada Sánchez Universidad Miguel Hernández Francisco Xavier Méndez Carrillo Universidad de Murcia 1. INTRODUCCIÓN La ansiedad es una emoción propia de todas las personas, que consiste en una activación del sistema nervioso autónomo ante estímulos que pueden suponer una amenaza. Posee por tanto un carácter adaptativo, puesto que ayuda a la supervivencia activando los recursos del organismo. La ansiedad se convierte en problemática cuando alcanza una intensidad demasiado elevada o aparece en situaciones donde no hay motivo de alarma real, por lo que pierde su valor adaptativo, provocando malestar y un anómalo funcionamiento del individuo. Los niños y adolescentes, al igual que los adultos, pueden manifestar un trastorno de ansiedad. Determinados sucesos, como el comienzo del colegio, el nacimiento de un hermano, la pérdida de un familiar o un cambio de casa, pueden precipitar la aparición del problema. Algunos trastornos son más frecuentes en la infancia que otros, por ejemplo la ansiedad generalizada. Otros son problemas específicos a una edad determinada, como la ansiedad cuando el niño se separa de los padres o de otras figuras de apego. A pesar de compartir muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reacción del niño a los síntomas difiere significativamente de éstos. Las consecuencias negativas de la ansiedad infantil pueden afectar más que en la vida adulta, dado que pueden interferir con el proceso de crecimiento y maduración en el que se encuentra el niño. Además las repercusiones inciden en el ámbito social, escolar, personal y familiar del niño, y pueden evolucionar hacia patologías más severas. El objetivo de este capítulo es presentar los procedimientos de intervención terapéutica en los problemas de ansiedad infantil no incluidos en el grupo de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 151 03/08/12 09:13 152 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA los trastornos fóbicos: ansiedad por separación, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático. Previamente a la exposición de las técnicas de tratamiento, se revisan las características clínicas, la etiología y evaluación de cada trastorno. Finalmente se presenta un caso clínico, sesión por sesión, donde se ejemplifica la intervención mediante terapia de conducta en el tratamiento de la ansiedad infantil. 2. 2.1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Trastorno de ansiedad por separación La ansiedad al separarse de los padres o de las figuras de apego es muy frecuente en la infancia. Suele iniciarse a los seis meses de edad, pero es al comienzo de la niñez, en torno a los dos años, cuando el miedo se intensifica. Durante la infancia temprana, el temor ante la ausencia de las personas ligadas afectivamente al niño supone un mecanismo de protección frente a los peligros del entorno. Cuando la ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo del niño, puede constituir un trastorno psicológico, el trastorno de ansiedad por separación. La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación se estima en torno al 4% en niños y adolescentes jóvenes, con una incidencia mayor en el sexo femenino. La edad media de los niños que padecen el trastorno es de aproximadamente 9 años (Echeburúa, 2009). El trastorno de ansiedad por separación es el único trastorno de ansiedad clasificado en la última versión del manual de la American Psychiatric Association como propio de la infancia, con inicio antes de los 18 años. Para su diagnóstico es necesario que el niño manifieste ansiedad elevada ante la separación de las figuras de apego o del hogar o ante la anticipación de éstas. La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas que deben persistir al menos durante cuatro semanas, como malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado, etc. El trastorno resulta incapacitante para el niño, puesto que repercute de forma negativa en su actividad y desarrollo. 2.2. Trastorno de ansiedad generalizada El trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno psicológico más frecuente en la infancia tras el de ansiedad por separación, con una prevalencia del 3% (APA, 2009). La edad media de los niños que lo padecen es de trece años y su incidencia es similar en ambos sexos (Echeburúa, 2009). El trastorno se define como la preocupación excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos específicos. La ansiedad generalizada se puede con- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 152 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 153 siderar como una forma crónica de ansiedad, de tipo predominantemente cognitivo y de naturaleza incontrolable, cuyo diagnóstico en la infancia requiere que el niño manifieste esa ansiedad y preocupación excesiva al menos durante seis meses con referencia a una gran diversidad de situaciones o momentos. La impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño o la tensión muscular son algunos de los síntomas que suelen acompañar al trastorno (APA, 2009). Los niños y adolescentes con trastorno de ansiedad generalizada informan de preocupación en una gran variedad de áreas. Las preocupaciones suelen hacer referencia al desempeño o competencia en la escuela y a la aprobación social incluso cuando el niño no se encuentra expuesto a una situación de evaluación. Los niños que presentan este trastorno son perfeccionistas, inseguros de sí mismos e insatisfechos al ver que no logran los resultados esperados. Las preocupaciones van acompañadas por quejas somáticas, como dolor de estómago y de cabeza. 2.3. Trastorno de pánico El trastorno de pánico se caracteriza por la presencia recurrente de ataques de pánico que duran minutos u horas. Éstos consisten en síntomas aversivos, somáticos y cognitivos que alcanzan su mayor intensidad en los diez primeros minutos para disminuir gradualmente, siendo los síntomas más característicos los siguientes: a) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca, b) sudoración, c) temblores, d) sensación de ahogo o falta de aliento, e) sensación de atragantamiento, f) opresión o malestar torácico, g) náuseas o molestias abdominales, h) inestabilidad, mareo o desmayo, i) sensación de irrealidad o despersonalización, j) miedo a perder el control o volverse loco, k) miedo a morir, l) parestesias, m) escalofríos o sofocos (APA, 2009). En población infantil, los síntomas más frecuentes son las palpitaciones, los temblores, la dificultad respiratoria y el mareo (Last y Strauss, 1989). El trastorno es más frecuente en niñas que en niños y su prevalencia es baja a edades tempranas, observándose una prevalencia general en los adolescentes del 1% (Lewinhsohn, Hops, Roberts, Secley y Andrews, 1993). Suele iniciarse al final de la adolescencia o a mitad de la treintena. En ocasiones el trastorno de pánico puede ocurrir con agorafobia, definida como el temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta difícil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un síntoma. 2.4. Trastorno obsesivo-compulsivo El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes e intrusivas que interfieren de forma signi- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 153 03/08/12 09:13 154 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA ficativa en el funcionamiento del sujeto. Una obsesión puede ser un pensamiento, imagen o sensación que se repite frecuentemente; una compulsión es una conducta repetitiva que el paciente siente la necesidad de realizar como respuesta a una obsesión, reduciendo su ansiedad al llevarla a cabo. Durante la infancia es común realizar conductas rituales que varían con la edad. Por ejemplo, a los dos años y medio suele observarse en los niños rituales relacionados con la comida o el baño (Tomás, Bassas y Casas, 2004). A los cinco años es habitual que los niños lleven a cabo ritos al jugar, como pisar únicamente las baldosas blancas y no las rojas mientras pasean por el parque. Sin embargo, en ocasiones los rituales dejan de ser normales y constituyen un trastorno obsesivo compulsivo, con obsesiones y compulsiones que afectan las actividades diarias del niño. Por ejemplo, el lavado de las manos ocupa al niño más de una hora al día. Mientras que los adultos reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales, los niños pueden no cumplir dicha condición. De hecho, los niños y adolescentes manifiestan una clara resistencia a informar de sus síntomas, sus obsesiones y sus rituales. A excepción de esta particularidad, el trastorno obsesivo-compulsivo se presenta en la población infantil de forma similar a los adultos. Los rituales de lavado, comprobación y puesta en orden de objetos son particularmente frecuentes en los niños, como lo es la tendencia a implicar a los padres en ellos. A pesar de ser un trastorno poco frecuente en la infancia, su severidad es igual o mayor que en la población adulta. Su sintomatología tiene una duración media de dos años, lo que constituye un periodo de tiempo considerable teniendo en cuenta la edad del niño. Respecto a su incidencia parece ser mayor en los niños que en las niñas. Los cuatro patrones principales de síntomas del trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes son los siguientes (Piacentini y Bergman, 2000): — Obsesiones de contaminación, seguidas de compulsión de lavado o evitación compulsiva de objetos considerados contaminados que son difíciles de evitar, como el polvo, la orina o los gérmenes. El niño afirma tener miedo a contaminarse, se niega a tocar determinados objetos y se limpia continuamente. — Duda patológica u obsesión de duda, seguida por la compulsión de comprobación. La duda sobre si ha cerrado un grifo lleva al niño a comprobarlo en repetidas ocasiones, sin que esté seguro posteriormente de haberlo hecho. — Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones. Suelen ser pensamientos repetidos de un acto sexual o agresivo reprochable para el niño. — Necesidad de simetría o precisión que le lleva a una lentitud excesiva a la hora de realizar actividades sencillas. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 154 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 2.5. 155 Trastorno por estrés postraumático El trastorno por estrés postraumático se produce como consecuencia de la exposición del niño a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, o cuando observa o tiene conocimiento de una situación en la que existe una amenaza para la vida de otras personas. Algunos ejemplos de estas situaciones serían desastres naturales, accidentes aéreos o de circulación con heridos graves, incendios, violencia física, agresiones sexuales, etc. No todos los niños y adolescentes que experimentan un suceso traumático desarrollan un trastorno por estrés postraumático. En la aparición del trastorno influye la proximidad y recurrencia del suceso, las habilidades de afrontamiento y los recursos de apoyo con los que cuenta el niño. El trastorno únicamente se diagnostica si los síntomas persisten más de un mes y si repercuten negativamente en la vida del niño. La prevalencia del trastorno suele estimarse en función de la ocurrencia de sucesos traumáticos, lo que implica que ¾ partes de la población podrían estar expuestas y en riesgo, por tanto, de aparición del trastorno. Algunos estudios precisan que el trastorno se ha observado en el 74% de los niños directamente expuestos a una experiencia traumática catorce meses después del suceso (Nader, Pynoos, Fairbanks y Frederick, 1990). Una de las primeras descripciones sistemáticas del trastorno en niños la realizó Terr en 1979. Observó que un grupo de víctimas de un secuestro revivía el acontecimiento a través de juegos estereotipados y repetitivos. Los niños mostraban determinadas conductas de etapas del desarrollo ya superadas y trastornos cognitivos, como afirmar que presagiaron el acontecimiento traumático en forma de sueño antes de que ocurriera. En los niños más mayores el estrés postraumático se manifiesta mediante pesadillas sobre el acontecimiento traumático que se pueden generalizar a otras temáticas. A diferencia de los adultos, los niños no suelen tener la sensación de revivir el pasado. La reexperimentación del trauma se puede reflejar en el niño en juegos de carácter repetitivo, como en el choque continuo de sus coches de juguete tras haberse visto implicado en un grave accidente de tráfico. En algunos niños se ha observado la creencia de que no vivirán tanto para llegar a adultos o también ideas sobre poseer una capacidad especial que les permite pronosticar futuros acontecimientos desagradables. Los síntomas físicos se manifiestan principalmente como dolores de estómago y de cabeza. Estos síntomas pueden iniciarse tiempo después del suceso traumático, llegando a darse meses o años más tarde. 3. MODELOS EXPLICATIVOS Las teorías cognitivo-conductuales explican el origen y mantenimiento de los trastornos de ansiedad mediante procesos de condicionamiento y de apren- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 155 03/08/12 09:13 156 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA dizaje social. La predisposición biológica y la vulnerabilidad psicológica para adquirir dichos trastornos influyen en su aparición, en tanto que condiciona el afrontamiento del niño a situaciones ansiógenas. A continuación se describen los principales procedimientos de adquisición y mantenimiento de los trastornos de ansiedad. 3.1. Trastorno de ansiedad por separación Al margen de la preparatoriedad biológica, que influye en el miedo del niño a ser separado de sus padres, son diversos los factores que contribuyen al origen y mantenimiento del trastorno de ansiedad por separación. La ausencia de una historia previa de separaciones breves de los padres justifica la falta de habituación del niño a permanecer sin ellos. La potenciación del apego excesivo y el refuerzo de los padres de las conductas de dependencia en sus hijos, generan habitualmente en éstos poca autonomía y búsqueda del contacto y protección paterna. Algunos sucesos estresantes, como el inicio de la escolarización, la hospitalización o la muerte de un familiar, suponen para el niño una experiencia traumática que aumenta su vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las separaciones cotidianas. Los principales factores etiológicos de la ansiedad por separación se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Etiología del trastorno por ansiedad de separación Factor etiológico Definición Ejemplo Déficit de aprendizaje La reducción gradual del miedo a la separación se produce por el aumento del número y duración de situaciones de separación. María (7 años) nunca se separa de las faldas de mamá. Siempre van juntas a todas partes. En casa sólo está tranquila si está jugando o pintando en la misma habitación donde están sus padres. Por las noches duerme con su hermana mayor, que le acompaña al baño cuando María se lo pide. Experiencias traumáticas Situaciones de separación inesperadas o traumáticas pueden condicionar la ansiedad del niño en futuras separaciones. El padre de Maya fue operado de corazón cuando ella tenía 4 años. Ahora que ya es mayor se preocupa mucho cuando su padre sale de viaje, pregunta constantemente por él y trata de telefonearlo a cada momento. Los días antes llora e intenta convencerlo de que se quede y aplace el viaje. Reforzamiento operante Las conductas de apego excesivo y/o dependencia son reforzadas por los padres. Alicia ha intentado a menudo que su hijo Tomás (5 años) se quede en casa de los abuelos. Cuando sabe que va a quedarse con ellos se pone triste y se queja de que le duele la barriga. Finalmente su madre desiste del intento y está muy pendiente de Tomás, dándole efusivas muestras de afecto. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 156 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 3.2. 157 Trastorno de ansiedad generalizada El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de preocupaciones persistentes relacionadas con sucesos negativos que el sujeto considera que pueden ocurrir. El niño que padece el trastorno mantiene la creencia de que los acontecimientos amenazantes son impredecibles y escapan a su control. Dichas expectativas responden a la historia previa de vivencias traumáticas, como la muerte de un familiar, haber sufrido daños, ser víctima de una agresión física, etc. El estilo sobreprotector o exigente de los padres contribuye del mismo modo a valorar los sucesos como incontrolables, ya que generan en el niño un apego inseguro, que se manifiesta con expectativas de ineficacia para afrontar sucesos amenazantes y para manejar situaciones problemáticas. El sesgo atencional o la hipervigilancia ante posibles estímulos amenazantes es otro de los factores que favorece la aparición del trastorno. El incremento de la atención contribuye a que el niño perciba determinados estímulos como señales de amenaza que le generan preocupaciones y ansiedad excesiva y le impiden centrarse en otras tareas. La interpretación negativa de una mirada de la profesora puede originar en un niño con trastorno de ansiedad generalizada altos niveles de ansiedad y la preocupación persistente de que ha hecho algo mal. Para reducir su ansiedad y sus preocupaciones el niño puede llevar a cabo determinadas conductas que, a pesar de conseguir aliviar a corto plazo su malestar, contribuyen a cronificar el trastorno. Por ejemplo, evitar asistir al colegio o permanecer alerta en clase al comportamiento de la profesora. 3.3. Trastorno de pánico Ley (1987) considera que la ansiedad y el estrés son los dos factores más comunes que producen hiperventilación en el sujeto, al margen de que ésta pueda originarse por otras vías (condiciones médicas, ejercicio físico, ingesta de cafeína, etc.). La hiperventilación implica una respiración excesiva del niño para los requerimientos metabólicos. La ventilación es demasiado alta con respecto a la tasa de producción de dióxido de carbono, lo que produce una reducción de la tensión arterial de dióxido de carbono por debajo del rango normal. Las sensaciones que acompañan a la hiperventilación (sudoración, taquicardia, palpitaciones, mareos, alteraciones de la visión, sensación de asfixia, dificultad para respirar, calambres, etc.) provocan miedo en el niño y ponen en marcha el mecanismo de lucha-huida, incrementándose de ese modo los síntomas de hiperventilación y el miedo a las sensaciones. El temor del niño a asfixiarse al advertir su dificultad para respirar debido a la hiperventilación aumenta su sensación de asfixia. El aumento de los síntomas y el consiguiente miedo suponen un círculo vicioso que puede culminar con la aparición de un ataque de pánico. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 157 03/08/12 09:13 158 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA A pesar de considerarse un factor que con frecuencia puede originar el problema, no todas las personas que padecen ansiedad o estrés sufren hiperventilación, por lo que en la ocurrencia de los ataques de pánico intervienen otros factores. Uno de ellos es la predisposición biológica, que facilita su aparición, incidiendo determinados factores como que el niño tenga una tasa respiratoria habitual elevada o que padezca algunas enfermedades como el asma o la alergia. El condicionamiento pavloviano explica asimismo la ocurrencia de los ataques de pánico por procesos de asociación. El niño asocia el malestar experimentado en su primer ataque de pánico con determinadas sensaciones corporales y señales externas. La interpretación negativa que hace de ellas y el hecho de percibirlas como peligrosas aumentan su activación psicofisiológica (Clark, 1986). De ese modo, si el primer ataque de pánico tiene lugar en un centro comercial y se caracteriza principalmente por un aumento del ritmo respiratorio y sensación de ahogo, permanecer en un lugar similar o notar que se acelera levemente la respiración puede interpretarse como el comienzo de una crisis. Las respuestas de escape o evitación de las situaciones proporcionan seguridad y alivio del malestar a corto plazo, pero contribuyen al mantenimiento del problema. 3.4. Trastorno obsesivo-compulsivo En el trastorno obsesivo-compulsivo están presentes determinadas creencias irracionales que explican su origen y mantenimiento. El niño que sufre el trastorno suele interpretar los pensamientos intrusivos en términos catastrofistas, otorgándoles credibilidad sin poseer ninguna evidencia de su veracidad. La presencia de dichas obsesiones provoca ansiedad en el niño, quien lleva a cabo determinadas conductas para reducir su activación. Si, por ejemplo, teme contaminarse al utilizar los lápices de otros compañeros, lavará sus manos repetidamente para reducir su malestar. La breve exposición a los pensamientos obsesivos, debido a la inmediata respuesta compulsiva que el niño lleva a cabo para reducir su ansiedad, impide la habituación o extinción de la ansiedad que le producen sus pensamientos. De ese modo, las compulsiones que alivian la ansiedad a corto plazo se mantienen por un proceso de reforzamiento negativo. Determinados factores de predisposición o vulnerabilidad biológica, como la historia previa de aprendizaje, y vulnerabilidad psicológica, como su repertorio de creencias disfuncionales, contribuyen a la aparición del trastorno. Asimismo, para desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo es necesaria la aparición de un factor precipitante. Por ejemplo, ser víctima de un robo por no tener una cerradura adecuada, o la aparición reiterada del pensamiento obsesivo de que los lápices pueden ser vía de contagio de enfermedades. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 158 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 3.5. 159 Trastorno por estrés postraumático El trastorno por estrés postraumático es el resultado de procesos de condicionamiento clásico y operante. Durante la situación traumática el niño asocia el acontecimiento con ciertos estímulos que pueden adquirir las propiedades del suceso original y elicitar respuestas de ansiedad. El sonido de la sirena de una ambulancia puede producir en un niño que ha sido víctima de un accidente de tráfico miedo, pensamientos catastróficos y recuerdo del suceso. Para evitar el malestar que le genera, el niño reacciona con respuestas de evitación o escape ante los estímulos asociados con el suceso traumático, lo que refuerza negativamente los síntomas. Evitar a los desconocidos o negarse a conversar sobre el suceso reduce el malestar en una niña víctima de una agresión sexual, sin embargo impide la habituación a los estímulos y mantiene el problema. 4. EVALUACIÓN El objetivo principal de la evaluación es obtener información que permita conocer con detalle el problema del niño e identificar las variables que explican su mantenimiento para, de ese modo, planificar la intervención terapéutica. Mediante el proceso de evaluación se examinan las reacciones de ansiedad y las peculiaridades de éstas, es decir, el tipo de respuesta, la intensidad, la duración y la frecuencia, así como las características de los estímulos antecedentes y consecuentes de dichas respuestas y las repercusiones del problema en el niño y su entorno. Para realizar el diagnóstico suelen utilizarse entrevistas estructuradas o semiestructuradas que recogen los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o por la American Psychiatric Association (APA), de aplicación al niño o a los padres. La entrevista, considerada el método más frecuentemente utilizado para evaluar los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, proporciona información detallada sobre el problema para poder planificar la intervención. Además, permite establecer una relación cordial y empática con el niño y con sus padres. Para solventar los problemas de olvido en el niño durante la entrevista, se recomienda centrarse en la conducta de miedo actual y en las condiciones en las que ésta ocurre en el presente, así como formular preguntas específicas y no cuestiones generales. Entre las entrevistas más utilizadas para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad encontramos la «Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada» (Diagnostic Interview for Children and Adolescents-Revised, DICA-R; Welner, Reich, Herjanic, Jung y Amado, 1987) y la «Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y adolescentes» (Anxiety Disorders Interview Schedule for Children, ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman, Albano y Barlow, 1996). Ésta última es la que ha demostrado mejores niveles de fiabilidad y validez para 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 159 03/08/12 09:13 160 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia. Su aplicación requiere aproximadamente una dedicación de una hora y media, y se dispone de una versión española de ella (Mars y Sandín, 1993). Al margen de elaborar un diagnóstico, debe evaluarse la dimensión objetiva de la ansiedad (por ejemplo, la presencia de taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc.), utilizando para ello procedimientos de observación. La valoración de la percepción subjetiva de la ansiedad por parte del niño puede llevarse a cabo mediante autoinformes, entrevistas, escalas de estimación o inventarios. A continuación se recogen los instrumentos más utilizados para evaluar cada trastorno de ansiedad. 4.1. Trastorno de ansiedad por separación Las pruebas de observación conductual son muy adecuadas para conocer la reacción del niño cuando se expone a la separación de los padres. Requiere el diseño de situaciones de menor a mayor proximidad a los padres, a las que el niño debe exponerse, registrándose posteriormente sus respuestas de ansiedad (llantos, protestas, salir corriendo en busca del padre, etc.). Para examinar el grado de miedo del niño en cada situación de exposición, se emplean escalas de estimación. Puede utilizarse escalas tipo Likert de tres o cinco puntos, donde cero significa «nada de miedo» y el valor superior «máximo miedo». Asimismo, puede valorarse el temor del niño recurriendo a escalas visuales, por ejemplo dibujos con las expresiones faciales del miedo o un semáforo en el que los colores representan la intensidad del temor. También existen inventarios como el Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano (CASI-T, González y Méndez, 2008). Es el único cuestionario elaborado y validado en población española. Está dirigido a niños de educación infantil (3-6 años). Lo cumplimentan los padres por separado, y su finalidad es la detección rápida de posibles casos de trastornos de ansiedad por separación para posteriormente realizar una evaluación más exhaustiva del problema. Existe una versión también validada con muestra española que evalúa el problema en niños de 8 a 12 años, denominada CASI-N (Méndez, Espada, Orgilés e Hidalgo, 2008). 4.2. Trastorno de ansiedad generalizada El trastorno de ansiedad generalizada puede evaluarse mediante medidas de autoinforme como el Inventario de Ansiedad Estado Rasgo para niños (STAIC; Spielberg, 1973) o la Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños (RCMAS) de Reynolds y Richmond, (1978). El STAIC evalúa tanto el rasgo como 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 160 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 161 el estado de ansiedad en niños y adolescentes. La escala RCMAS proporciona una medida global de la ansiedad y tres medidas específicas de las dimensiones fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad. También se dispone de cuestionarios específicos para medir la preocupación en niños y adolescentes, característica esencial del trastorno, como el Worries Inventory (Orton, 1982) o el Worry List Questionnaire (Simon y Ward, 1974). A pesar de tratarse de cuestionarios construidos específicamente para ser aplicados en niños y adolescentes, se centran en preocupaciones cotidianas más que en preocupaciones patológicas, por lo que es necesario recurrir a otros instrumentos. Más adecuado es el Penn State Worry Questionaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec, 1990), que evalúa las preocupaciones típicas de la ansiedad generalizada, discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de pacientes con otros trastornos de ansiedad y cuenta con una versión española (Sandín y Chorot, 1995). Para obtener información sobre el comportamiento del niño suele recurrirse a la observación en un contexto natural o en una situación diseñada especialmente para ello. La observación puede llevarse a cabo en situaciones que suponen evaluación social o académica, ya que provocan en el niño una elevada ansiedad. 4.3. Trastorno de pánico Para la evaluación del trastorno de pánico se dispone de diversos instrumentos específicos. El Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y Adolescentes (CAPN) de Sandín (1997) posibilita el diagnóstico de los ataques de pánico en niños mayores y adolescentes según los criterios del DSM-IV-TR. Incluye una valoración de las interpretaciones catastróficas asociadas al pánico, del nivel de interferencia del problema en la vida del niño y obtiene información sobre la historia reciente de sucesos vitales relevantes. El autoinforme Childhood Anxiety Sensitivity Index for Children (CASI) de Silverman et al. (1991) mide la sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes, disponiéndose de una versión española de la prueba (Sandín, 1997). La utilización de autorregistros permite recoger información relacionada con el ataque de pánico (por ejemplo, el día, la hora, el lugar, la gravedad, etc.), si fue espontáneo o situacional y los síntomas manifestados. Las pruebas de inducción del pánico, como la hiperventilación voluntaria, resultan adecuadas para medir la gravedad del problema. 4.4. Trastorno obsesivo-compulsivo Para valorar el trastorno obsesivo-compulsivo puede utilizarse diferentes escalas e inventarios. Algunos de ellos incluyen versiones dirigidas específicamente a población infantil y adolescente. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 161 03/08/12 09:13 162 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA La Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown (Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, CY-BOCS), creada por Goodman en 1996 (Scahill, Riddle y Mc Swiggin-Hardin, 1997) es una de las más utilizadas. Evalúa la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento de los pacientes de edades comprendidas entre 6 y 17 años con un trastorno obsesivo-compulsivo. El Inventario de Leyton, diseñado por Cooper en 1970, evalúa la sintomatología y los rasgos obsesivos. Existe una versión para niños, el LOI-CV, y una versión dirigida a los adolescentes (Berg et al., 1989). Ambas versiones evalúan la preocupación del niño por estar limpio y ser ordenado, el sentimiento de ser o estar incompleto y la comprobación de repetición. El Inventario Maudsley de Obsesiones y Compulsiones (Maudsley ObsessiveCompulsive Inventory, MOCI; Hodgson y Rachman, 1977) fue diseñado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos: limpieza, verificación, lentitud obsesiva/repetición y duda/escrupulosidad. El Inventario de Padua (Padua Inventory, Sanavio, 1988) describe los síntomas obsesivocompulsivos más importantes y frecuentes. La utilización de autorregistros resulta necesaria, diseñándose en función de la problemática específica del paciente. Junto a éstos, es importante la observación directa por parte del terapeuta y de los familiares del niño. 4.5. Trastorno por estrés postraumático La evaluación del trastorno por estrés postraumático en el niño debe comenzar por la aplicación de una entrevista semiestructurada. Además de recabar la información necesaria para elaborar el diagnóstico, la entrevista proporciona información sobre el suceso traumático desde la perspectiva del niño. Algunos de los aspectos que se han de evaluar son: a) las consecuencias del suceso traumático (si hizo peligrar la vida del niño, provocó daño en él o en otros, etc.), b) los síntomas que manifiesta el niño de reexperimentación del suceso traumático (reescenificación del trauma a través del juego, presencia de pesadillas, recuerdos recurrentes, activación psicofisiológica ante el recuerdo del trauma, etc.), c) las conductas de evitación de los estímulos asociados con el suceso traumático (evitación de conversaciones asociadas con el trauma, pensamientos, actividades, lugares, etc.), d) la presencia de síntomas de activación psicofisiológica (dificultad para concentrarse, hipervigilancia, insomnio, etc.), e) la interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del niño (pérdida de amistades, bajo rendimiento académico, rechazo de sus compañeros, etc.). La observación directa del comportamiento infantil permite conocer la reacción del niño ante estímulos y situaciones que le recuerdan el suceso. La observación puede llevarse a cabo durante el juego libre o en situaciones es- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 162 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 163 tructuradas diseñadas en base a la descripción dada por el niño del suceso traumático y los estímulos relacionados. 5. TRATAMIENTO Puesto que los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten de forma considerable en la vida del niño y en su entorno, surge la necesidad de intervenir a edades tempranas. A continuación se expone los tratamientos más adecuados para cada trastorno de ansiedad. 5.1. Trastorno por ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada En la actualidad la terapia cognitivo-conductual puede considerarse como el tratamiento de elección para el trastorno de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes. Desde este modelo se integran diferentes estrategias terapéuticas basadas en la exposición gradual (como la desensibilización sistemática o la exposición gradual, procedimientos que ya fueron descritos en el capítulo anterior), el autocontrol (como la relajación, el autorrefuerzo o las autoinstrucciones) y el manejo de contingencias (por ejemplo, los programas de intervención familiar). Los procedimientos para incrementar la conducta de independencia del niño, con actividades que suponen la separación de los padres, se utilizan frecuentemente en el tratamiento de la ansiedad por separación. Mediante el manejo de contingencias se pretende eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y positivamente la conducta de evitación del niño a los estímulos ansiógenos, así como reforzar sus conductas positivas. La exposición gradual a las situaciones que generan ansiedad en el niño disminuye progresivamente la conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento. 5.1.1. Entrenamiento en relajación La relajación progresiva y sus posibles variantes constituye la técnica de elección en el tratamiento de la ansiedad generalizada infantil. Se basa en la premisa de que la reducción de la tensión fisiológica alivia la sensación subjetiva de ansiedad. Como estrategia de afrontamiento, ayuda al niño a mantener su ansiedad en un nivel tolerable. El entrenamiento consta de las siguientes fases: 1. Fase de preparación: principalmente en el caso de niños pequeños, antes de comenzar a practicar propiamente la relajación el terapeuta 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 163 03/08/12 09:13 164 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA comprueba que el niño posee unas habilidades mínimas para realizar los ejercicios. Cautela y Groden (1989) señalan las siguientes: — Permanecer quieto durante cinco segundos. — Mantener el contacto ocular durante cinco segundos. — Habilidades de imitación (el terapeuta pone la mano sobre su cabeza, sobre la mesa y se toca el pecho, pidiéndole al niño que haga lo mismo). — Cumplir instrucciones sencillas, por ejemplo, «siéntate», «ven hacia aquí», etc. En caso de que el niño no supere alguno de los objetivos, se realiza una preparación para la relajación consistente en enseñar al niño a situarse en posición de relajación y modelando las habilidades básicas, apoyándose en el uso de instigadores verbales y físicos (por ejemplo, retirando poco a poco la ayuda física hasta que el niño cumpla él solo la orden), y en el refuerzo material (por ejemplo, reforzando la respuesta correcta con caramelos). Otro aspecto a considerar en esta fase de preparación es el de las condiciones ambientales del lugar, procurando que la temperatura sea adecuada y evitando posibles distractores (ruidos, objetos llamativos, interrupciones, etc.). Por último, conviene asegurarse de que el niño lleve ropa cómoda. 2. Fase educativa: el terapeuta explica al niño el funcionamiento de la ansiedad y la forma en que la relajación muscular puede servir para reducirla. Cautela y Groden (1989) proponen la siguiente explicación: «Cuando te sientes tenso, alterado o nervioso, ciertos músculos de tu cuerpo se ponen tensos. Si puedes aprender a identificar estos músculos y relajarlos, entonces cuando se pongan tensos en diferentes situaciones tú podrás relajarlos y sentir la sensación opuesta a la tensión. Te sentirás relajado porque tus músculos están relajados. Nosotros te enseñaremos la relajación haciendo que deliberadamente tenses ciertos músculos y después los relajes (…). Si aprendes a relajarte de la manera en que yo te enseño y practicas de la forma que yo te diga, poco después serás capaz de relajarte en una situación en la que te sientas ansioso (…). En otras palabras, tú vas a utilizar la relajación como una técnica de autocontrol para el resto de tu vida. Antes de una situación que te produzca ansiedad, durante la situación, mientras estás ansioso y después de una situación ansiógena si todavía estás alterado» (p. 48). 3. Posición de relajación. Existen varias posturas adecuadas para relajarse: acostado, sentado o en la «posición del cochero». Nosotros recomendamos la posición sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión. Las piernas en ángulo de 45 grados con el suelo y sin cruzar, los brazos apoyados sobre los muslos. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 164 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 4. 165 Tensión y relajación de grupos musculares. Es el procedimiento original para adultos desarrollado por Jacobson (1938). Se utilizan distintas modalidades en cuanto al número de grupos musculares y su distribución en las sesiones de entrenamiento, dependiendo de la edad del niño y su facilidad para aprender a discriminar grupos musculares. En nuestra práctica clínica utilizamos un programa de entrenamiento en 16 grupos musculares, que son adaptados al ritmo de aprendizaje y a la edad del niño. Así, con niños pequeños, el número de grupos musculares suele reducirse. Las instrucciones de los ejercicios de tensión y distensión son las siguientes: a) tensar el grupo muscular que se esté trabajando; b) focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando la sensación de tensión y rigidez; c) relajar el grupo muscular, recuperando la posición original; y d) focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba de relajar. En la Tabla 2 presentamos los grupos musculares y el ejercicio de tensión propuesto. Tabla 2. Ejercicios de tensión para el entrenamiento en relajación progresiva. (Adaptado de Méndez y Romero, 1993) Orden Extremidades superiores Cabeza y cuello Tronco Extremidades inferiores Grupo muscular Ejercicio de tensión 1 Mano y antebrazo dominante Apretar el puño con el brazo estirado. 2 Brazo dominante Apretar el codo dominante contra el costado. 3 Mano y antebrazo no dominante Apretar el puño con el brazo estirado. 4 Brazo no dominante Apretar el codo no dominante contra el costado. 5 Frente Arquear las cejas, arrugando la frente. 6 Ojos y nariz Apretar los párpados arrugando la nariz. 7 Boca Apretar la mandíbula, los labios y la lengua contra el paladar. 8 Cuello Empujar la barbilla contra el pecho. 9 Espalda y hombros Mover los hombros hacia atrás, acercando los codos tras la espalda. 10 Pecho Apretar las palmas de las manos frente al pecho. 11 Estómago Tensar el estómago como preparándose para un golpe. 12 Pierna y pie dominante Estirar la pierna dominante echando el empeine hacia atrás. 13 Pierna y pie no dominante Estirar la pierna dominante echando el empeine hacia atrás. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 165 03/08/12 09:13 166 5. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Pautas específicas para la relajación infantil: — Las sesiones han de ser más cortas y frecuentes que con adultos, por ejemplo, sesiones diarias de 15 minutos. — Deben eliminarse del ambiente posibles estímulos distractores como juguetes, televisión, pizarra, etc. — Los ejercicios se presentan ante el niño como un juego divertido. — Es necesario adaptar el lenguaje a la edad del niño. — El terapeuta debe modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muñecos que sirvan para señalar las zonas que se van trabajando. — Puede emplearse como ayuda la instigación y la guía física. — Se trabajan grandes zonas musculares y en menor número que con adultos (brazos, cabeza, tronco, piernas), en lugar de pequeños y numerosos grupos musculares. — Pueden utilizarse juguetes para ilustrar la tensión (muñecos de plástico duro, soldaditos de plomo, etc), la relajación (muñecos de peluche), la respiración (instrumentos musicales de viento, matasuegras), etc. — Deben proporcionarse reforzadores materiales, actividades o fichas. 5.1.2. Otras modalidades de relajación infantil — Masaje infantil relajante. Una modalidad o también un complemento para la relajación infantil consiste en practicar el masaje en posición acostado boca abajo. Los masajes en la espalda se realizan con una presión intermedia, y en las extremidades en la dirección del corazón. Cautela y Groden (1989) sugieren que el adulto diga frases como «es bueno estar relajado» mientras el niño disfruta de la sensación de relajación. — Juegos de relajación. Con el fin de que el niño pueda discriminar entre las sensaciones de tensión y relajación, se le pide que imagine que es una marioneta que, al tirar de sus hilos, se eleva del suelo, tensándose. Imagina que los hilos tiran de sus cejas y de sus hombros, poniéndose de puntillas (estado de tensión). A continuación, el niño imagina que los hilos se sueltan, y la marioneta vuelve a su posición original (estado de relajación). Primero el terapeuta modela ambas situaciones, y luego el niño las imita. Cada vez el psicólogo se asegura de que el niño tensa y relaja su cuerpo y que discrimina correctamente entre ambos estados. Con el mismo objetivo que el anterior, discriminar las sensaciones de tensión y relajación, Kendall y Braswell (1986) idearon el juego del robot - muñeco de trapo. Consiste en que el niño aprende a moverse primero 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 166 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 167 como un robot (rígido, tenso y sin doblar las extremidades) y luego como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido). — Técnicas de relajación basadas en la imaginación. Una variante de la relajación progresiva, que incluye el empleo de imágenes que ayudan al niño a tensar cada grupo muscular y a mantenerlo motivado hacia el ejercicio es el entrenamiento en imaginación de Koeppen (1974). Se narran varias historias que el niño va escuchando, y en un momento de ellas debe tensar una zona de su cuerpo. • Extremidades superiores: «imagina que estás exprimiendo un limón, apriétalo fuertemente en tu mano hasta que no le quede nada de jugo». • Brazos y hombros: «imagina que eres un gato que se despereza, estirando sus patas y arqueando el lomo». • Hombros y cuello: «imagina que eres una tortuga, tomando el sol en una roca. De repente ves acercarse una gran gaviota dispuesta a picarte. Escóndete dentro de tu caparazón, encogiendo el cuello y los hombros para protegerte». • Mandíbula: «imagina que estás masticando un gran chicle, duro y elástico. Tensa tus dientes como si te costara morderlo». • Cara y nariz: «imagina que una mosca se ha detenido en tu nariz, te molesta y quieres que se vaya. Intenta arrugar tu nariz para conseguirlo». • Estómago: «estás tranquilamente tumbado al sol, y ves un pesado elefante caminar hacia ti. Imagina que va a poner su pata sobre tu barriga. Aprieta el estómago para aguantar su peso». • Piernas y pies: «imagina que eres un explorador y estás caminando por la selva. De repente pisas en un barrizal, parecen arenas movedizas. Intenta mantenerte sin hundirte, apretando tus piernas y encogiendo los dedos de los pies». 5.1.3. Entrenamiento en respiración profunda Las técnicas de control de la respiración se emplean frecuentemente en terapia de conducta, bien como procedimiento para el control de la activación fisiológica excesiva, bien integradas en programas de relajación. Así, en el tratamiento de niños y adolescentes con ataques de pánico se incluye el control de la respiración como un componente fundamental a la hora de afrontar las crisis. Se persigue que el niño adquiera el control de su respiración para que sea capaz de mantenerlo en situaciones ansiógenas. Por ejemplo, enseñándole a respirar con inspiraciones lentas y profundas. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 167 03/08/12 09:13 168 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Cuando los niños no pueden aprender los ejercicios de respiración fácilmente, se recomienda el uso de juguetes y ejercicios para que consigan controlar el ritmo respiratorio. Por ejemplo, mediante el juego con pompas de jabón el niño puede aprender a dosificar su aire, expulsándolo lentamente. Otros ejercicios consisten en: — Soplar una vela haciendo oscilar la llama, sin apagarla. Puede ampliarse la distancia según el niño aprende a espirar profundamente. — Hinchar un globo lentamente, con pequeñas espiraciones. — Jugar a mover soplando una pelota de ping-pong sobre una superficie lisa. — Tocar instrumentos musicales de viento como la harmónica o la flauta, pidiendo al niño que respire abdominalmente. 5.1.4. Entrenamiento en autoinstrucciones Esta técnica fue desarrollada por los psicólogos estadounidenses Meichembaun y Goodman en 1971. El entrenamiento en autoinstrucciones se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad de un sujeto. La técnica consiste en modificar las verbalizaciones internas y sustituirlas por otras más apropiadas para afrontar la ansiedad. Se trata, por tanto, de modificar las instrucciones encubiertas con el fin de alterar positivamente el comportamiento manifiesto. Así, un adolescente que sufre ataques de ansiedad, detecta una alteración en su organismo que le hace temer una crisis. Por ejemplo, una aceleración del ritmo cardíaco (variable estimular propioceptiva) la interpreta de forma negativa (respuesta cognitiva): «mi corazón se va a colapsar», «estoy cada vez peor», «voy a desmayarme», lo que provoca una mayor activación, la aparición de nuevos síntomas (por ejemplo, sensación de ahogo) e intensificación de los ya presentes (el ritmo cardíaco aumenta). Otro ejemplo se da en los casos de ansiedad de separación. Los pensamientos del niño «¿le pasará algo a mis padres?» o «lo voy a pasar muy mal si se van dejándome aquí», contribuyen al aumento de la ansiedad del niño y facilitan la realización de conductas de evitación y/o escape con el fin de reducirla. El procedimiento a seguir en el entrenamiento en autoinstrucciones es el siguiente: 1. Fase educativa, en la que se enseña al niño el papel de las verbalizaciones negativas como variables que incrementan y mantienen las respuestas de ansiedad. 2. Identificar las verbalizaciones que el niño presenta cuando se siente ansioso. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 168 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 3. 169 Elaboración de un listado de posibles autoverbalizaciones para emplear en las situaciones de afrontamiento de la ansiedad. Pueden prepararse autoinstrucciones de distinto contenido, atendiendo al momento de aplicación: — Autoinstrucciones de preparación: «tengo que acordarme de respirar tranquilo», «pasará rápido este rato sin mis padres». — Autoinstrucciones de confrontación: «no tiene por qué pasarles nada», «me relajo y enseguida estaré mejor». — Autoinstrucciones de afrontamiento en momentos críticos: «estoy sólo algo nervioso, si me tranquilizo pronto estaré mejor», «¡venga! seguro que soy capaz!». — Autoinstrucciones de resolución y autorrefuerzo: «no ha sido para tanto», «¡bien! he estado un poco nervioso, pero me he controlado», «es normal que me cueste, la próxima vez estaré mejor». 4. Aplicación: pueden realizarse ensayos en imaginación donde el niño practica la autoaplicación de este procedimiento. Por ejemplo: «Imagina ahora que estás estudiando y comienzas a sentirte muy nervioso. No te puedes concentrar en tus apuntes. Sientes que el corazón te late deprisa y que sudas mucho. Te dices a ti mismo: «tranquilo, estoy tenso porque he tenido un día difícil», «es normal que ahora esté así», «voy a respirar como he aprendido»… Lo haces durante unos minutos, y pronto te sientes más calmado. Te dices a ti mismo: «¿ves como estoy ahora mejor?», «respirando despacio consigo relajarme», «soy un campeón, aunque me ha costado lo he hecho muy bien». Cuadro 1. Tratamiento de la ansiedad de separación 1. Elaboración de una jerarquía Se confecciona una jerarquía sobre las siguientes bases: — Distancia de separación de la persona querida cada vez mayor. — Tiempos de separación cada vez más prolongados. — Señales de seguridad 2. Selección de un agente anti-miedo Los estados emocionales placenteros derivados de la relajación, el juego, la risa, etc., sirven para combatir el miedo. Si a un niño le apasiona la música y se emociona escuchando las canciones de un grupo, se utiliza un casete con las novedades de su conjunto preferido. 3. Práctica diaria Se practica de acuerdo con el plan trazado. El niño escucha la música deseada con unos walkmans, mientras permanece separado de su madre durante el tiempo que corresponda. Cada día las metas son más altas. 4. Reforzamiento de las separaciones El niño es felicitado efusivamente y recompensado con privilegios especiales, como un postre apetitoso que le apetece. También se pueden usar puntos de valor. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 169 03/08/12 09:13 170 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 5.1.5. Protocolos terapéuticos para los trastornos de ansiedad infantil En el año 1993 se inició Task Force on Promotion and Disemination of Psychological Procedures, que dio lugar a informes publicados por la APA en 1995 y revisados en 1996 y 1998. El objetivo era evaluar la eficacia de los tratamientos psicológicos efectivos en los diferentes cuadros clínicos. Entre los tratamientos psicológicos infantiles, no son muchos los que hasta la fecha han sido empíricamente validados. El tratamiento de los trastornos de ansiedad cuentan con algunos tratamientos probablemente eficaces: la terapia cognitivo-conductual para niños ansiosos (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997) y el entrenamiento en manejo de la ansiedad familiar de Barret et al. (1996). El programa de tratamiento Coping Cat («El gato que se las arregla»), de Kendall (1990), incluyendo sus adaptaciones canadiense Coping Bear («El oso que se las arregla»), de Scapillato y Mendlowitz (1993), y australiana Coping koala («El koala que se las arregla»), de Barrett, y el programa FRIENDS de Short, Barrett y Fox (2001), que incorpora intervención familiar, son los más utilizados para tratar los trastornos de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia (véase Espada, Orgilés y Méndez, 2004). Programa de tratamiento Coping Cat (El gato que se las arregla) La primera parte de la intervención se centra en el reconocimiento de los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, la modificación de los pensamientos ansiosos, el desarrollo de un plan de afrontamiento de la ansiedad, y la evaluación del cumplimiento y administración de autorrefuerzo. El terapeuta explica el plan FEAR («TEMOR») para el control de la ansiedad. Se instruye a los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de la ansiedad del niño y para extinguir las quejas y protestas. La segunda parte del programa consiste en la puesta en marcha de dichas habilidades aprendidas, mediante la exposición primero en imaginación y después en vivo a las situaciones que provocan ansiedad en el niño. El terapeuta supervisa en esta fase la interacción, actúa de modelo y refuerza la aplicación de las habilidades de afrontamiento adquiridas. El programa se desarrolla en 16 sesiones de una hora de duración y se aplica utilizando un manual de tratamiento que recoge los objetivos y el procedimiento de la intervención, un libro de trabajo para el niño con los contenidos de cada sesión, The Coping Cat Workbook (Kendall, 1990), y un libro de tareas para casa, The Coping Cat Notebook. Incluye un componente de prevención de recaídas, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y valora positivamente el resultado del tratamiento. Existe traducción al castellano de este programa, incluyendo tanto el manual para el terapeuta como el cuaderno de actividades, bajo el título de «El gato valiente» (Kendall, 2010). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 170 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 171 Tabla 3. Programa de Kendall (1990) Adquirir conocimientos sobre la ansiedad y su afrontamiento (educación) Adquirir habilidades de afrontamiento de la ansiedad (formación) Procedimiento Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de la ansiedad Sesiones 1.ª Presentación Explicación de la lógica del tratamiento (Plan TEMOR) 2.ª Detección Identificación de respuestas psicofisiológicas, cognitivas y motoras de ansiedad 3.ª Jerarquía Elaboración de una jerarquía de situaciones que provocan ansiedad 4.ª Relajación Entrenamiento en relajación muscular con apoyo de una grabación magnetofónica 5.ª Autoinstrucciones Modificación de las autoinstrucciones en situaciones que generan ansiedad 6.ª Reestructuración cognitiva y resolución de problemas Desarrollo de estrategias cognitivas para afrontar la ansiedad 7.ª Autocontrol Autoobservación, auto-valoración y auto-refuerzo 8.ª Repaso Revisión de conocimientos y habilidades aprendidos. Objetivos Practicar las habilidades de afrontamiento, adquiridas en la fase anterior, en situaciones que causan ansiedad (aplicación) Procedimiento Interacción gradual en imaginación y en vivo Sesiones 9.ª Interacción en situaciones de ansiedad leve 10.ª - 13.ª Interacción en situaciones de ansiedad moderada 14.ª - 15.ª Interacción en situaciones de ansiedad severa 16.ª Revisión. Prevención de recaídas Segunda fase Primera fase Objetivos Mendlowitz y sus colaboradores (1999) crearon un programa de intervención cognitivo conductual para el tratamiento de la ansiedad infantil, basado en el programa de Kendall, al que denominaron Coping Bear (El oso que se las arregla). El tratamiento consiste en doce sesiones semanales de una hora y media de duración, que se recogen en el «Libro de trabajo del oso que se las arregla» (The Coping Bear Workbook; Scapillato y Mendlowitz, 1993). Los objetivos del programa son los siguientes: 1) que el niño aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse, 2) modificar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento, y 3) enseñar al niño a evaluar y reforzar sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le generan ansiedad. Los autores del programa persiguen la participación de los padres en el tratamiento, por lo que se celebran sesiones en grupo para padres y se asignan tareas para casa con el propósito de que los padres aprendan a reforzar las conductas de afrontamiento de sus hijos. Elaboraron para ello un libro que les enseñaba a entender la ansiedad, cómo reaccionar ante la ansiedad del niño y el modo de ayudarle a afrontar las situaciones temidas. El manual, denominado «Claves para educar a tu hijo ansioso» (Keys to Parenting Your Anxious Child; 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 171 03/08/12 09:13 172 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Manassis, 1996), constaba de doce capítulos estructurados de acuerdo al manual de los niños e incluía estrategias conductuales para padres. En Australia, Barrett, Dadds y Rapee (1996) modificaron el programa de Kendall, realizando una adaptación del manual original denominado «El koala que se las arregla» (Coping Koala Group Workbook). El programa incluye procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y administración de autorrefuerzo. Las primeras cuatro sesiones son de entrenamiento y en ellas se introducen procedimientos de manejo de la ansiedad, mientras que en las ocho sesiones restantes cada niño practica las habilidades de afrontamiento. Junto al manual anterior, Barret (1995) elaboró un libro para padres, «Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia» (Group Family Anxiety Management). De este modo, después de que el niño completa cada sesión de terapia cognitivoconductual individual asiste con sus padres a un tratamiento grupal. El manual para padres enseña a éstos a recompensar el comportamiento valiente de sus hijos y a extinguir su ansiedad, entrenándoseles para ello en la aplicación de refuerzo contingente al afrontamiento de las situaciones ansiógenas. A las familias se les instruye en el manejo de sus propias preocupaciones emocionales y se les ofrece un breve entrenamiento en habilidades de comunicación y de resolución de problemas, con el objetivo de conseguir el mantenimiento de los logros terapéuticos una vez el tratamiento ha finalizado. Programa FRIENDS Shortt, Barrett y Fox (2001) diseñaron un programa de tratamiento cognitivo-conductual para los problemas de ansiedad infantil basado en la familia, al que denominaron FRIENDS. El programa se elaboró a partir de los materiales y estrategias incluidos en «El libro de trabajo del koala que se las apaña» (Coping Koala Group Workbook) de Barrett (1995), del que se dispone de dos versiones: una para niños de 6 a 11 años de edad, y otra para niños y adolescentes de 12 a 16 años. El nombre del programa responde al acrónimo formado en base a las estrategias utilizadas: 1) ¿Te sientes preocupado? (F - Feeling worried?), 2) Relájate y siéntete bien (R - Relax and feel good), 3) Pensamientos internos (I - Inner thoughts), 4) Hacer planes (E - Explore plans), 5) ¡Buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (N - Nice work, so reward yourself!), 6) No olvides practicar (D - Don’t forget to practice!), y 7) Mantén la calma (S - Stay calm). El programa, que incluye técnicas de exposición, relajación, estrategias cognitivas y manejo de contingencias, incorpora un componente de intervención familiar que incluye reestructuración cognitiva para padres, entrenamiento en apoyo a la pareja y anima a las familias a construir una red de apoyo social. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 172 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 173 Al principio de cada sesión del programa FRIENDS se reúne a los niños y a sus padres durante aproximadamente diez minutos para informarles del contenido de la sesión, se revisan las tareas para casa y se controlan los avances de cada familia. Seguidamente, el terapeuta comienza la intervención con los niños durante 50 ó 60 minutos y, al finalizar ésta, las familias de nuevo se reúnen con sus hijos para proponer ideas sobre la práctica en casa de las estrategias aprendidas. La sesión finaliza con la aplicación de las actividades del programa dirigidas a los padres durante un tiempo aproximado de 50 a 60 minutos. Programa FORTIUS Méndez, Llavona, Espada y Orgilés (2012) crearon este programa, dirigido a niños de 8 a 12 años, con el objetivo de desarrollar la fortaleza psicológica y prevenir las dificultades emocionales. También existe una adaptación para adolescentes. Basándose en el lema olímpico, Citius, Altius, Fortius (más rápido, más alto, más fuerte), el programa enseña a enfrentar las situaciones difíciles y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad. Consta de un manual para el monitor y de un disco con las diapositivas y los materiales para imprimir (carteles, registros de participación, tareas para casa, diplomas, escalas de valoración, etc.). Se compone de 12 sesiones más varias de fortalecimiento, de aproximadamente una hora de duración. Se celebra una sesión con los padres con el fin de informar, solicitar el consentimiento informado y motivar para que supervisen y colaboren, sobre todo, con las tareas para casa. Se estructura en tres bloques: a) emocional, orientado a disminuir la activación vegetativa excesiva característica de los estados de ansiedad, mediante entrenamiento en relajación muscular progresiva, en respiración lenta y profunda, y en visualización tranquilizadora; b) conductual, c) cognitivo, centrado en modificar la preocupación, los pensamientos negativos y la indecisión, por medio de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autoinstrucciones facilitadoras de la reflexión. El foco de FORTIUS es más amplio que el de los programas anteriores porque, aunque comparte el interés por abordar los problemas interiorizados como la ansiedad (y la depresión), también incluye la ira y el enfado. El programa se ha aplicado en contextos escolares, como prevención universal, selectiva e indicada, y en contextos clínicos, como tratamiento de los trastornos de ansiedad infantil, en especial del trastorno de ansiedad por separación. Los estudios de evaluación muestran reducciones significativas de la ansiedad por separación y de otras dificultades emocionales en los participantes y un grado de satisfacción elevado, tanto de los niños que reciben el programa como de los padres y de los profesionales que los aplican, psicólogos o maestros. Así, la valoración global de FORTIUS, utilizando una escala de diez puntos, fue positiva: niños (8,00), padres (7,65), profesionales (7,95). También consideraron que el programa era muy bueno: niños (8,09), padres (7,89), profesionales (8,32), por lo que lo recomendarían: niños (8,07), padres (7,87), profesionales (8,18). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 173 03/08/12 09:13 174 5.2. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Trastorno de pánico La intervención cognitivo-conductual ha sido el tratamiento de elección para el trastorno de pánico en adultos y parece ser el más adecuado para la intervención con niños y adolescentes, aunque hasta el momento se carece de estudios que informen de su eficacia en la población infantil. La exposición posibilita que el niño afronte sucesivamente las situaciones o estímulos que le producen ansiedad y miedo. Puesto que el desarrollo cognitivo del niño es limitado, se debe seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervención en el caso de emplear técnicas cognitivas. En el tratamiento del trastorno de pánico se incluyen los siguientes componentes (Sandín y Chorot, 1991): a) Fase educativa, en la que explicamos al niño cómo se produce la hiperventilación y los síntomas que la acompañan. Se adapta la formulación del modelo cognitivo del pánico, exponiéndose de forma comprensible para el paciente. b) Inducción voluntaria de los síntomas (hiperventilación voluntaria), de forma similar al procedimiento empleado en adultos (Ballester, 2005). Este experimento se realiza como parte de la fase educativa con el fin de que el paciente entienda el papel de la respiración en sus crisis. c) Exposición a estímulos interoceptivos: se preparan situaciones de exposición para afrontar el miedo a los síntomas físicos. d) Entrenamiento en respiración, según el procedimiento expuesto en otro apartado de este mismo capítulo. e) Reestructuración cognitiva: se discute sobre la interpretación de síntomas físicos, los pensamientos catastrofistas o la valoración del riesgo de padecer nuevas crisis. f) Exposición a posibles situaciones fóbicas, cuando el paciente presenta agorafobia. Se realiza un listado de ítems, ordenados jerárquicamente (véase en esta misma obra el capítulo sobre fobias específicas). Cuadro 2. El caso de David y el miedo a marearse David, de 16 años de edad, está muy angustiado por su salud. Un año atrás, se fumó un porro con unos amigos en un concierto y le sentó fatal. Tuvo náuseas, taquicardia y estuvo a punto de desmayarse. Ahora apenas sale de casa porque es el único lugar donde se siente seguro. Ha dejado de jugar al fútbol por si se marea y cae al suelo. Ha desencadenado un miedo intenso a sentir cualquier cambio físico: mareo, aumento del pulso, sofocarse, etc. Además ya no va a ningún lugar que le recuerde al concierto: oscuridad, luces de colores, aglomeraciones, etc. Tras explicarle el modelo cognitivo del pánico, realizamos en la consulta tareas de exposición a estímulos interoceptivos. Sentado en una silla giratoria, da vueltas hasta marearse y luego se concentra en sus sensaciones. Al principio se siente muy ansioso, pero tras sucesivos ensayos va perdiendo preocupación. Sube y baja escaleras como ejercicio aeróbico, y luego se concentra en sus latidos y en la sensación de calor. Poco a poco comprueba cómo sus reacciones fisiológicas no son necesariamente la señal de que se avecina una crisis de ansiedad. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 174 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 5.3. 175 Trastorno obsesivo-compulsivo El procedimiento principal del tratamiento en niños y adolescentes es la exposición con prevención de respuesta, que puede además ser utilizado en combinación con otras técnicas de modificación de conducta (Leonard, Rapoport y Swedo, 1997). La interacción con las situaciones o estímulos que provocan ansiedad en el niño debe llevarse a cabo preferiblemente en un contexto natural, indicando al paciente que bajo ningún concepto debe llevar a cabo los rituales habituales. Si el niño evita hacer una llamada desde un teléfono público por miedo a contaminarse, debe exponerse a esta situación sin lavarse las manos posteriormente repetidas veces. La exposición comienza con los estímulos que producen menos ansiedad en el niño, hasta lograr la interacción con las situaciones que le resultan más ansiógenas. Cada conducta de aproximación del niño a los estímulos ansiógenos es reforzada por el terapeuta. Para reducir las obsesiones del niño se emplean además técnicas cognitivas, especialmente reestructuración cognitiva. Un ejemplo de pensamiento obsesivo de tipo supersticioso es «si veo pasar una ambulancia y no llamo a mis padres, entonces será uno de ellos quien vaya herido dentro». La suposición de este pensamiento es que el propio sujeto puede provocar un acontecimiento con sólo pensarlo o en caso de no realizar el ritual. Otras distorsiones pueden girar en torno a la personalización, o al perfeccionismo. Bassas et al. (2005) proponen la realización de experimentos conductuales para la demostración de la irracionalidad de tales pensamientos. Por ejemplo, el niño que va en bicicleta debe pensar durante una semana que se le pinchará una rueda. Al cabo de ese plazo se compara el resultado con la predicción. Detención del pensamiento. Esta técnica se puede considerar como un procedimiento de exposición con prevención de respuesta. El objetivo es enseñar al niño a interrumpir los pensamientos intrusivos. Los pasos de la técnica son los siguientes: 1. En una primera fase se ensaya pidiéndole al niño que se concentre en su pensamiento obsesivo. A continuación, el terapeuta grita «¡Stop» o «¡Alto!», pudiendo acompañar la instrucción con un sonido fuerte, por ejemplo un golpe sobre la mesa o una palmada. 2. Tras sucesivos ensayos, se pide al niño que sea él mismo quien, tras concentrarse en la obsesión, pronuncie la instrucción de parada de pensamiento. Justo después el niño debe pensar en una imagen o pensamiento neutro (como una operación matemática, la lectura de historias divertidas o la visualización de una escena gratificante). 3. Durante el aprendizaje es recomendable que el niño interrumpa el pensamiento en el mismo momento en el que surge, probando en posteriores ensayos a interrumpirlo en distintos momentos de la secuencia del pensamiento. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 175 03/08/12 09:13 176 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 4. En ensayos sucesivos se aplica el procedimiento acompañando con el chasquido de una goma elástica en la muñeca, al tiempo que se da la instrucción de «¡Basta!», y se generaliza su práctica a cualquier momento en que aparecen los pensamientos obsesivos. 5. La instrucción verbal se va desvaneciendo, pasando a darse en voz baja y finalmente en imaginación. Reemplazamiento o inversión del hábito. Esta técnica, aplicada en problemas de hábitos nerviosos, se basa en la emisión de respuestas competidoras por parte del niño, que activan los músculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva. 1. En primer lugar se instruye al niño en la práctica de la detención del pensamiento. A continuación, seleccionamos una respuesta motora competidora en la que los mismos músculos que se utilizan para realizar la conducta compulsiva se ocupan en una actividad alternativa. Por ejemplo, apretando el puño se tensa la musculatura que se utiliza para tocar cosas o para limpiarse. 2. El niño mantiene tensa la musculatura elegida durante unos minutos, hasta que se reduce o desaparece su deseo de realizar el ritual compulsivo. 3. Se instruye al niño para practicar diariamente la respuesta competidora, especialmente si aparece la obsesión, pero también como práctica en otros momentos del día. Saciación. Esta técnica se basa en el principio de que la experimentación repetida de un reforzador produce la pérdida de su carácter reforzante para el sujeto. En su variante de la saciación de respuesta (o práctica masiva), se pide al paciente que emita de forma repetida la conducta que se pretende reducir. Bassas et al. (2005) recomiendan que el niño escriba repetidamente su obsesión y grabarlo después en una cinta de audio. A lo largo de varias sesiones diarias, el niño escucha la grabación repetidamente mientras se mantiene relajado, previniendo la realización de respuesta de escape o rituales. Cuadro 3. Protocolo de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo infantil (Bassas et al., 2005) 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 176 Sesión 1 Psicoeducación Sesión 2 Entrenamiento cognitivo Sesión 3 Elaboración del mapa del TOC Sesión 4 Elaboración de mapas adicionales Semanas 3-18 Exposición y prevención de respuesta Semanas 18-19 Prevención de recaídas Sesión 1, 7 y 12 Sesión con los padres 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 5.4. 177 Trastorno por estrés postraumático La mayoría de los niños se recuperan del impacto producido por una vivencia traumática en un corto periodo de tiempo. Si transcurrido un mes el niño todavía manifiesta síntomas de estrés, se recomienda tratamiento psicológico. La detección e intervención tan pronto como sea posible es muy importante para evitar la gravedad de los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño. El tratamiento de elección es la exposición, que puede emplearse junto a otros procedimientos como las técnicas cognitivas y la relajación. Se pretende que el niño adquiera habilidades para controlar su ansiedad, especialmente en aquellas situaciones relacionadas con las que contribuyeron al desarrollo del trastorno. Las sesiones de tratamiento deben ser breves, no excediendo de 45 minutos. Tabla 4. Protocolo de tratamiento para el estrés postraumático infantil (Adaptado de Hernández, 2001) Sesión Objetivos Componentes Sesiones 1 y 2 a) Educación sobre el trastorno. — Explicación sobre las reacciones del TEPT. — Ejercicios respiratorios. — Ejercicio de relajación. Sesiones 3 y 4 a) Identificación de estímulos ansiógenos y formas de afrontamiento. b) Enseñar estrategias de relajación profunda. c) Iniciar el entrenamiento en imaginación guiada. — Repaso de tareas. — Ejercicio de relajación. — Ensayos de práctica encubierta (situaciones de dominio). Sesión 5 a) Identificar nuevas formas de afrontamiento. b) Establecer habilidades de relajación profunda. c) Manejar la ira mediante la imaginación guiada. — Revisión de tareas. — Relajación e imaginación guiada. — Detención del pensamiento. — Práctica encubierta no ansiógena. — Tareas para casa: relajación. Sesión 6 a) Exposición en imaginación al acontecimiento traumático. b) Mejorar las habilidades de relajación. — Revisión de tareas. — Ensayos de imaginación guiada evocando situaciones relacionadas con el acontecimiento traumático. — Tarea para casa: exposición guiada por grabación. Sesiones 7 y 8 a) Exposición al acontecimiento traumático. b) Prevención de recaídas. — Tres ensayos de imaginación guiada — Ejercicio de relajación profunda. — Tarea para casa: exposición guiada por grabación. Sesión 9 a) Prevención de recaídas. b) Cambio a control parental. — Revisión de tareas. — Exposición a imágenes o grabaciones. — Discusión de logros. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 177 03/08/12 09:13 178 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Algunas modalidades de la técnica de exposición empleadas en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático infantil (Hernández, 2001) son: — Imaginación guiada: en estado de relajación, el terapeuta evoca el acontecimiento traumático tal y como lo describió el paciente durante la evaluación. El paciente debe mantener la imagen descrita hasta que la ansiedad haya desaparecido. La presentación de estas situaciones se realiza según la jerarquía que previamente se ha elaborado. Como tarea para casa, el paciente debe realizar auto-exposiciones a estas escenas, que pueden ser acompañadas por relatos grabados por el paciente. — Presentación de fotografías o grabaciones del suceso traumático o de acontecimientos similares, provocando la experimentación de emociones parecidas a las que en su momento experimentó el paciente. Antes de terminar el ejercicio se practica la relajación y se refuerza al paciente. 6. APLICACIONES PRÁCTICAS. CASO CLÍNICO 6.1. Primera entrevista: recogida de información sobre el caso Miriam, de 13 años de edad, acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Miguel Hernández acompañada por sus padres por un trastorno de ansiedad. El problema comienza tres años atrás. Durante ese verano coincidieron varias circunstancias que propiciaron que Miriam comenzara a presentar síntomas de ansiedad. La familia cambió su vivienda, trasladándose a un bungalow de tres pisos. La mudanza a una casa mayor permitió que los dormitorios de los hijos pasaran a ser individuales y que aumentara la distancia entre las habitaciones, hecho que no fue del agrado de Miriam. Además, a raíz de los atentados del 11-S en Nueva York, Miriam empezó a mostrarse atemorizada porque le sucediera algo malo a ella o a sus padres. Coincidió también que en esa época estalló un artefacto explosivo en la población donde vivían. Por ello, cada vez que su padre salía de viaje, o incluso cuando iba a trabajar, se mostraba preocupada, preguntando constantemente si se encontraría bien. Entrevista con los padres En la primera sesión se administró la Entrevista General para Niños (Espada, 2003), en la que los padres señalaron que Miriam no tuvo problemas significativos durante la etapa prenatal. Presentó problemas de control de esfínteres nocturno, para lo que recibió tratamiento psicológico, consiguiendo el control total a los 8 años. El resto de la anamnesis era normal. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 178 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 179 Miriam es la menor de tres hermanos, con los que tenía una buena relación. Cursa segundo curso de ESO. Los padres la definen como una niña responsable y madura. Describen el problema de Miriam como miedo a estar sola en cualquier momento y situación, sobre todo durante la noche. Los síntomas físicos que presenta son dolor de estómago y angustia. Cuando se siente mal suele preocuparse por la posibilidad de que a sus padres les ocurra algo malo, sufrir un asalto o que alguien entre en casa para robar. En esos momentos suele buscar la compañía de algún adulto, lo que le hace sentirse más segura. El problema aparece a diario, con una intensidad que los padres califican de 10 en una escala de 0 a 10. Consideran que está afectando notablemente a su hija porque deben limitar mucho las actividades que realiza. Todas las noches lo pasa mal a la hora de dormir, pidiendo insistentemente que su padre se quede con ella. No consiente quedarse en casa de familiares a dormir, o ir de excursión más de un día con su clase. El verano anterior sus padres lograron convencerla para que fuera al campamento de verano pero telefoneaba a menudo quejándose de estar pasándolo mal. Entrevista con Miriam Iniciamos la entrevista con Miriam explicándole la función de un psicólogo, aunque ya la conocía por haber acudido a la psicóloga de los servicios psicopedagógicos escolares para tratar su enuresis. Exploramos las respuestas problemáticas, entre las que la niña destaca la preocupación por si le pasa algo a ella o a sus padres, por si entran en casa cuando ella está sola, o si se produce un atentado terrorista y afecta a su familia. Cuando empieza a preocuparse, siente cosquilleo en el estómago, se pone tensa y busca la forma de que un adulto le acompañe. Esto le ocurre a cualquier hora del día y en todo tipo de lugares, aunque por la noche se intensifica el malestar. La motivación hacia el tratamiento es alta, según nos dice «quiere superarlo, aunque sé que me va a costar porque no estoy acostumbrada». Miriam está satisfecha en el resto de áreas de su vida: realiza actividades deportivas cinco días por semana, tiene unas buenas relaciones amistosas y un alto rendimiento escolar. La primera sesión concluyó exponiendo a los padres el plan de la evaluación del problema y entregándoles una copia del Cuestionario de Ansiedad de Separación (CASI-N, Méndez et al., 2008) para que Miriam lo cumplimentaran en casa, y un registro de observación de conductas de miedo para los padres. También se les solicitó que elaboraran un listado de situaciones problemáticas en las que Miriam solía mostrarse más ansiosa. 6.2. Segunda sesión: evaluación del caso Además de las entrevistas con los padres y la niña, en la evaluación del caso se emplearon otras medidas de autoinforme y de observación. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 179 03/08/12 09:13 180 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA — Inventario de miedos (Sosa, Capafóns, Conesa-Pareja, Martorell, Silva y Navarro, 1993). — Inventario Ansiedad Estado – Rasgo para niños (STAIC; Spielberger, 1973). — Registros de observación de conductas de ansiedad. — Cuestionario de Ansiedad por Separación (Méndez et al., 2008). Los padres de Miriam nos muestran la lista de situaciones problemáticas que les habíamos solicitado: — Bajar al trastero para coger cualquier cosa. — Subir a vestirse o hacer cualquier cosa en una planta donde no haya nadie. — Entrar en casa sin que haya ningún miembro de la familia. — Dormir sola. — Despertarse por la noche. — Quedarse en casa por la noche acompañada por sus hermanos (llama por teléfono a sus padres continuamente). — Ver películas de miedo. — Dormir fuera de casa. — Escuchar o ver noticias impactantes. — Que sus padres se vayan de viaje. Durante el transcurso de la sesión se administraron las pruebas de evaluación enumeradas. 6.3. Tercera sesión: discusión del análisis funcional y plan del tratamiento Dedicamos esta sesión a devolver la información de la evaluación a los padres, establecer las hipótesis de adquisición y mantenimiento de la ansiedad de Miriam y a plantear los objetivos del tratamiento. En el análisis funcional realizado a partir de la información recogida, se establecen las siguientes variables. Antecedentes remotos: — Atentados terroristas (modelado simbólico). — Atentados terroristas en su población. — Cambio de vivienda a una mayor donde deja de dormir acompañada. Antecedentes actuales: — Estancias deshabitadas de la casa. — Permanecer en casa cuando sus padres salen (sola o acompañada). Variables organísmicas: — Elevada Ansiedad-rasgo. — Déficit en habilidades de afrontamiento. Respuesta: — Motora: Quejas verbales, negativa a obedecer, llamadas telefónicas de comprobación. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 180 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 181 — Cognitiva: Preocupación, pensamientos negativos. — Fisiológica: Tensión muscular, respiración agitada, taquicardia, sudoración, molestias abdominales. Consecuencias: — Los padres anulan planes de salir de viaje o cena (Refuerzo negativo). — Atención social (Refuerzo positivo). — Alivio/ cese de la ansiedad (Refuerzo negativo). — Alguien le acompaña (Refuerzo positivo). Miriam cumplía los criterios establecidos en el DSM-IV-TR para el diagnóstico de ansiedad por separación y ansiedad generalizada. Los objetivos del tratamiento fueron: a) eliminar y/o reducir las sensaciones o síntomas de ansiedad de Miriam; b) modificar los pensamientos negativos en situaciones de ansiedad; c) elaborar y cumplir un plan para situaciones de ansiedad, y d) lograr el afrontamiento y autorreforzarse por el éxito. En la Tabla 5 se muestra un resumen de la intervención. En esta sesión se inició la intervención educativa con los padres. Se les proporcionó como biblioterapia el libro Cómo dar alas a los hijos, de Méndez, Orgilés y Espada (2009), donde se presenta en un lenguaje claro y acompañado de ejemplos los mecanismos de adquisición de la ansiedad infantil y la forma de abordarla desde la familia. Tabla 5. Plan de las sesiones de evaluación y tratamiento Sesión 1 2 Agenda de la sesión FASE DE EVALUACIÓN 3 Actividades y técnicas empleadas Entrevistas con los padres y la niña. Entrevistas, autoinformes y registros de observación. Presentación del análisis funcional del caso y plan del tratamiento. 4 FASE EDUCATIVA Biblioterapia. Control de estímulos. 5 FASE DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Entrenamiento en respiración profunda. 6 Entrenamiento en respiración profunda: generalización. Entrenamiento en relajación muscular progresiva. 7 Explicación del ABC de la conducta y papel de los pensamientos estresantes. Entrenamiento en autoinstrucciones. 8-12 Exposición gradual en vivo. Refuerzo paterno. 13 Prevención de recaídas. 14 FASE DE SEGUIMIENTO Seguimiento (tres meses). 15 Seguimiento (seis meses). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 181 03/08/12 09:13 182 6.4. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Cuarta sesión: fase educativa Entrevista con los padres Nos aseguramos de que los dos habían comprendido la forma en que se mantenían las conductas de evitación para el mantenimiento de la ansiedad. Para ello conversamos con los padres sus impresiones sobre la lectura de Cómo dar alas a los hijos. Incidimos en la importancia de las conductas de evitación y/o escape como variables de mantenimiento de las respuestas de ansiedad, y en la necesidad de adquirir el control de la ansiedad y de exponerse a las situaciones que la generan. Les solicitamos que siguieran las siguientes pautas: a) Extinguir las quejas de Miriam cuando no las consideraran justificadas (situaciones de ansiedad para ella). b) Reforzar todas las conductas incompatibles con la ansiedad: conductas de valentía (por ejemplo, ir ella sola a otras habitaciones de la casa) o permanecer acostada toda la noche. c) Reforzaran a sus hermanos cuando realizaban las mismas conductas, evitando compararles entre ellos (evitar expresiones del tipo «¿ves cómo tu hermano sí que se queda solo?»). Establecemos como conductas-meta las siguientes: 1) moverse sola por la casa y permanecer sola en las distintas habitaciones; 2) dormir sola; 3) quedarse sola en casa; 4) quedarse en casa de familiares cuando los padres se van de viaje. Finalmente, como una medida de control estimular, acordamos con los padres trasladar el lugar donde está instalado el ordenador, pasándolo al primer piso, ya que ahora se encuentra junto a la sala de estar, donde suelen pasar más tiempo los padres. El objetivo es que cuando Miriam desee jugar, actividad que realiza con frecuencia y de la que disfruta mucho, necesariamente sea estando ella sola. Entrevista con Miriam Dedicamos la entrevista a explicarle a Miriam el mecanismo de funcionamiento de la ansiedad. Le ponemos como ejemplo el conductor de un coche que, temeroso de tener un accidente, se pone tenso y mira a todos lados (respuesta motora), piensa que le van a dar un golpe de un momento a otro (respuesta cognitiva) y comienza a sentirse alterado, sudando, aumentando su ritmo de respiración y de latidos del corazón (respuesta fisiológica). Explicamos a Miriam la diferencia entre la ansiedad adaptativa y la patológica, preguntándole qué cree que ocurriría si el conductor estuviera totalmente relajado y sin ninguna tensión, a lo que contesta que probablemente se despistaría y sufriría un accidente. También reconoce que el ir tan tenso le hace ponerse tan nervio- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 182 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 183 so que no atinaría a frenar a tiempo o lo haría tan bruscamente que el conductor de atrás no lo podría ver a tiempo. Concluimos pues que la ansiedad es una emoción normal de las personas, que supone una respuesta de alarma ante un posible peligro, pero que en su caso le está afectando demasiado porque aparece demasiado tiempo, intensidad y en situaciones no peligrosas. Cuando le preguntamos qué debería hacer el conductor novato para perderle el miedo a conducir, tras pensar un instante nos responde que podría venirle bien practicar con el coche, primero en lugares seguros, como un aparcamiento desierto, y luego en la ciudad. Le damos la razón, añadiendo que probablemente cuanto más practicara, experimentaría menor grado de ansiedad. Enlazando el ejemplo con el tratamiento a seguir, razonamos con Miriam que en su caso debe practicar tanto como pueda las situaciones que teme, para que su ansiedad sea cada vez menor. 6.5. Quinta sesión: enseñanza de técnicas de desactivación fisiológica En esta sesión iniciamos la enseñanza a Miriam de procedimientos para controlar su ansiedad. Le explicamos que una estrategia es respirar tranquila, con inspiraciones lentas y profundas. Hacemos una demostración preguntándole cómo se siente de nerviosa en ese momento, en una escala de cero a diez. Nos contesta que un seis. A continuación, modelamos la respiración profunda, indicando cómo llevamos el aire hasta el diafragma y le hacemos notar que el abdomen sube a cada inspiración. Tras varias respiraciones, le pedimos que lo haga ella también: «Coloca tú también las manos sobre el abdomen como yo lo hago. Muy bien, ahora toma el aire por la nariz, lentamente. Estupendo. Retenlo un momento, y luego suéltalo poquito a poco… así como lo hago yo, soplando por la boca, muy bien. Ahora otra vez…» Tras 10 ciclos de inspiración-espiración, pedimos a Miriam que valore de nuevo cómo se siente de nerviosa, a lo que nos responde que un cuatro en una escala de cero a diez. A continuación, le explicamos cómo respirando puede conseguir calmarse cuando se sienta ansiosa, y le ponemos ejemplos de situaciones en las que se siente así. A continuación, repetimos los ciclos de respiración profunda, grabando el ritmo respiratorio en una cinta durante cinco minutos. Tras reforzarle y corregir los puntos débiles, le pedimos que practique cada día durante cinco minutos, dos veces al día, anotando cada vez en su diario de respiración profunda, y que lo ponga en práctica cada vez que se encuentre nerviosa (véase la tabla 6). Debe para ello elegir un lugar tranquilo de su casa, y en una posición cómoda (acostada o sentada) realizar las respiraciones. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 183 03/08/12 09:13 184 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Tabla 6. Diario de respiración profunda Día 6.6. Hora de inicio Hora de fin Ansiedad antes (0-10) Ansiedad después (0-10) Observaciones/ dificultades Sexta sesión: enseñanza de técnicas de relajación muscular Comenzamos revisando el diario de ejercicios de respiración y felicitamos a Miriam por haberlos realizado diariamente. Observamos cómo todos los días logra una reducción de la ansiedad entre uno y cuatro puntos, comparando la activación antes y después del ejercicio. Nos cuenta que alguna noche ha recurrido a la respiración profunda cuando se ha despertado a mitad de la noche. Explicamos a Miriam que ese día iba a ampliar sus trucos para vencer la ansiedad. Practicamos el entrenamiento en relajación progresiva, adaptado del procedimiento de Jacobson. Mientras se grababa el ejercicio en una cinta, el terapeuta iba recorriendo los siguientes grupos musculares: 1. Mano y brazo derechos 2. Mano y brazo izquierdos 3. Espalda 4. Cuello 5. Pecho 6. Abdomen 7. Glúteos 8. Pierna derecha 9. Pierna izquierda 10. Cara: frente, ojos, nariz, mejillas, mandíbulas y labios. Como tarea para casa, pedimos a Miriam que complemente el ejercicio en respiración con el nuevo de relajación muscular. De ese modo, dos veces al día realizará ambas técnicas. Además, se le pide que practique las respiraciones en otros lugares de la casa, mientras estudia o cuando ve la televisión. 6.7. Séptima sesión: enseñanza de técnicas de afrontamiento cognitivo En esta sesión el objetivo era consolidar y generalizar la práctica en relajación y enseñar a Miriam el método de las autoinstrucciones para controlar la ansiedad a nivel cognitivo. Se comenzó revisando los registros de los ejercicios de relajación, reforzando a Miriam por el cumplimiento y revisando que no había tenido difi- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 184 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 185 cultades. A continuación, volvimos a practicar en sesión el ejercicio de relajación muscular progresiva, esta vez añadiendo al final cinco minutos de respiraciones lentas y el condicionamiento con una imagen gratificante. Miriam eligió imaginarse a sí misma en una pradera verde, bajo un cielo azul veraniego. Comprobamos que la imagen era vívida y la enriquecimos con detalles para que se la imaginara de forma realista. El ejercicio fue nuevamente grabado, y le pedimos a Miriam que cuando se sintiera nerviosa tratara de imaginarse esa escena que había ensayado. En la segunda parte de la sesión, enseñamos a Miriam el papel de los pensamientos como generadores o amplificadores de la ansiedad según el modelo A-B-C. Recurriendo a un ejemplo del balonmano, deporte que practicaba Miriam, le expusimos cuál sería la secuencia de situaciones, pensamientos y sentimientos negativos de un jugador. Situación: a punto de lanzar un penalti. Pensamiento: «seguro que fallo». Sentimiento: nerviosismo y tensión. Posible resultado: por los nervios, lanzará mal la pelota y se cumplirá su temor. Le pedimos a Miriam que nos diga qué otra cosa podría haber pensado ese jugador mientras estaba ante la situación de tirar la falta máxima, a lo que nos responde que si hubiera tenido confianza en sí mismo pensando cosas como «soy capaz» o «lo haré bien», habría estado menos nervioso y aumentaría sus probabilidades de acertar. A partir de ese ejemplo, anotamos en una hoja situaciones que a ella le generan ansiedad y le pedimos que ella rellene la parte del pensamiento que en esos momentos tiene (Figura 1). De este modo, le enseñamos a emplear las autoinstrucciones como técnica de afrontamiento de la ansiedad. Con nuestra ayuda, Miriam selecciona las siguientes autoafirmaciones: De preparación: «voy a ser capaz»; «no va a pasarme nada»; «puedo quedarme sola». De mantenimiento durante la situación: «lo estoy haciendo bien»; «dentro de un rato me habré calmado»; «será sólo un ratito». De afrontamiento de la ansiedad: «estoy algo nerviosa, pero enseguida me relajaré»; «respiro tranquila y se me pasa». De autorrefuerzo: «lo he conseguido»; «no ha sido tan difícil»; «cada vez me cuesta menos». Como tarea para casa pedimos a Miriam que practique las respiraciones en otros lugares distintos, como andando por la calle, en clase, en el autobús, etc. Secuencia ansiógena Mis padres se van y me quedo sola en mi casa. «No quiero que se vayan». «Lo voy a pasar fatal». SITUACIÓN PENSAMIENTO Mis padres se van y me quedo sola en mi casa. «Voy a jugar al ordenador y me distraeré». «No va a pasarme nada». Ansiedad y miedo. SENTIMIENTO Tranquilidad, diversión. Secuencia tranquilizadora Figura 1. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 185 03/08/12 09:13 186 6.8. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Octava sesión: exposición gradual En esta sesión solicitamos a los padres que inicien la exposición de Miriam a situaciones de mayor separación. Hasta el momento el único cambio había sido trasladar el ordenador de lugar, con lo que se había conseguido que Miriam pasara más tiempo en otras habitaciones de la casa ella sola mientras jugaba. La jerarquía de situaciones realizada fue la siguiente: Conducta meta: aumentar el tiempo y dificultad de las separaciones. 1. Jugar en la habitación del segundo piso estando sola en el cuarto (con su hermano en la habitación contigua). (15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora). 2. Jugar en la habitación del segundo piso estando sola en esa planta. (15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora). 3. Ir ella sola al baño al final del pasillo. 4. Ir ella sola al baño en el segundo piso. 5. Subir ella sola al tercer piso a por algún objeto. 6. Quedarse ella sola en el segundo piso. 7. Permanecer en casa con su hermano mientras sus padres van a la tienda. (5 minutos, 15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora). 8. Permanecer en casa ella sola con opción de llamar por teléfono a sus padres (5 minutos, 10 minutos, 20 minutos, 30 minutos, hasta 1 hora). 9. Permanecer en casa ella sola sin llamar por teléfono a sus padres (5 minutos, 10 minutos, 20 minutos, 30 minutos, hasta 1 hora). 10. Quedarse una noche en casa de sus tíos mientras sus padres se van de viaje. 11. Quedarse dos noches en casa de sus tíos mientras sus padres se van de viaje. 12. Quedarse una noche en casa de una amiga. Conducta meta: dormir sola 1. Quedarse durmiendo ella sola, con la luz encendida y su padre sentado en el borde de la cama. 2. Igual que el anterior, pero el padre sentado en una silla junto a la cama. 3. Igual que el anterior, el padre sentado a un metro de la cama. 4. Igual que el anterior, el padre sentado a dos metros de la cama. 5. Igual que el anterior, el padre sentado junto a la puerta. 6. Igual que el anterior, el padre tras la puerta. 7. El padre da un beso de buenas noches y deja a Miriam durmiendo sola. Para realizar las jerarquías, se tuvo en cuenta la información obtenida mediante las distintas entrevistas, los autoinformes y demás pruebas de evaluación de la ansiedad. Cada vez que Miriam lograba cumplir con uno de los ítems de la jerarquía, los padres la reforzaban socialmente. Para ello se ensayaron diversas formas de elogio y demostración de reconocimiento por cada conducta 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 186 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 187 de afrontamiento. También reforzaron la realización de los ejercicios de relajación y se encargaban de recordarle que respirara tranquila, si en alguna ocasión se sentía nerviosa. Se les pidió que buscaran cualquier ocasión para fomentar que su hija hiciera cosas sola: leer en la sala de estar, ir sola a comprar algo, prepararse la leche y desayunar sola, ir al baño, etc. Los padres se encargaban de ir registrando cada conducta de separación (véase la Tabla 7). Tabla 7. Autorregistro cumplimentado por los padres de Miriam Lunes Sube a la 2.ª planta a las 20,30 y permanece en su habitación durante 15 minutos. Desde las 21,00 vuelve a subir al ordenador (2.ª planta) y se queda allí hasta las 22,00 h. Martes A las 18,30 permanece en el estudio haciendo deberes ella sola durante una hora y media. A las 21,00, sube sola a la 2.ª planta y permanece allí hasta las 22,45. Miércoles Sube a las 18,30 a su habitación, se cambia y permanece en ella 15 minutos. Vuelve a subir a la 2.ª planta a las 21,30 y se queda allí hasta las 22,45 jugando al ordenador. Jueves 18,00 Es enviada a la buhardilla de la casa a por un objeto. Sube sin ninguna objeción. 21,45 Sube a la 2.ª planta. Se pone el pijama sin haber nadie arriba. Viernes 7,30 horas. Se queda sola en la 2.ª planta vistiéndose. A continuación desayuna sola en la 1.ª planta. 21,00 horas. Sube a la 2.ª planta a lavarse y ponerse el pijama. Sábado Permanece sola en la 1.ª planta durante 45 minutos viendo la tele de 10,15 a 11,00. Desde las 11 a las 12 horas permanece en su habitación escuchando música. Duerme en casa de una amiga en… (otra población) y vuelve el domingo a mediodía. 6.9. Novena sesión: exposición gradual (2) Durante las primeras cuatro semanas de exposición gradual, se consiguió que Miriam durmiera sola y permaneciera más tiempo en casa sin la compañía de los padres, llegando al item 7 de la conducta meta uno (permanecer separada de sus padres) y cumpliendo en su totalidad la conducta meta dos (dormir sola). 6.10. Sesiones 10 – 12: exposición gradual (3) Al término de la sesión 12, Miriam había conseguido superar el último ítem, consistente en pasar una noche en casa de una amiga del instituto. El tratamiento incluyó un componente de prevención de recaídas, basado en el programa de Kendall, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y valora positivamente el resultado del tratamiento. Los conceptos básicos que se resaltan son: — El tratamiento es el punto de arranque, ya que el proceso de aprendizaje para dominar la ansiedad requiere tiempo. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 187 03/08/12 09:13 188 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA — La ansiedad brinda la oportunidad de adquirir habilidades de afrontamiento beneficiosas para el futuro, puesto que la vida ineludiblemente plantea situaciones estresantes y retos que originan estados de ansiedad. — El aprendizaje del dominio de la ansiedad es un proceso complejo, por tanto no hay que alarmarse si se producen fallos. — El afrontamiento ha de reforzarse siempre, aunque sólo se alcance un éxito parcial, porque no es sencillo aprender a dominar la ansiedad. — «Caída» no es equivalente a «recaída». Los fracasos puntuales se consideran una ocasión para aprender de la experiencia y prevenir futuros errores. 6.11. Resultados Tras la sesión decimotercera, Miriam había conseguido completar la totalidad de ítems de la jerarquía. En las entrevistas de evaluación, decía sentirse satisfecha con sus logros, ya que «había aprendido a estar tranquila y hacer las mismas cosas que sus amigas». Sus padres informaban también de haber observado cambios significativos, ya que era capaz de quedarse sola, y no se quejaba casi nunca cuando sus padres debían irse. Se habían desvanecido las quejas por la noche y las molestias en el abdomen. En las puntuaciones de las pruebas de evaluación en el postest y seguimientos, se observa que las respuestas son acordes a los cambios observados (véase la Figura 2). Se comprobó, por tanto, como la combinación de una explicación comprensiva sobre el funcionamiento de la ansiedad (fase educativa) dirigida a los padres y a la menor, junto al entrenamiento en afrontamiento de la ansiedad, propiciando el control fisiológico y cognitivo, y la exposición gradual en vivo a las situaciones generadoras de estrés propiciaron la mejoría de la paciente tanto a nivel subjetivo como desde el punto de vista cuantitativo. 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO Dada la repercusión de los trastornos de ansiedad en la infancia, es conveniente iniciar el tratamiento psicológico tan pronto como se detecte el problema. Sin embargo, a menudo los padres tienden a subestimar los problemas de ansiedad en sus hijos. Prueba de ello es que la prevalencia de los trastornos de ansiedad en la infancia es un 4% menor cuando la estimación la realizan los padres y no los hijos (Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé, 1996). Actualmente, el predominio de las técnicas cognitivo-conductuales se ha puesto de manifiesto en abundantes trabajos que aplican una metodología 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 188 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 189 100 90 80 70 60 PERCENTIL 50 40 30 20 10 0 Pretest Ansiedad Rasgo Postest Seguimiento Ansiedad Estado Figura 2. Puntuaciones en el STAI-C en diferentes momentos de la intervención cualitativa y cuantitativa de la eficacia de los tratamientos (véase, por ejemplo, Santacruz, Orgilés, Rosa, Sánchez-Meca, Méndez y Olivares, 2002). De hecho, aproximadamente el 76% de los niños que reciben tratamiento psicológico mejoran clínicamente (Kazdin y Johnson, 1994, Weisz y Hawley, 1998). A pesar de los progresos alcanzados en el campo de la terapia de conducta infantil, continúa siendo necesario mejorar algunos aspectos tanto de la evaluación como de las técnicas de tratamiento. Entre los tratamientos infantiles para los trastornos de ansiedad incluidos en este capítulo, no existe ninguno que pueda considerarse bien establecido según los criterios de la Task Force (véase Lonigan, Elbert y Johnson, 1998). El programa Coping Cat de Kendall (1990), de terapia cognitivo-conductual para niños con ansiedad (ansiedad elevada, ansiedad de separación y trastorno de evitación) se encuentra entre los tratamientos probablemente eficaces. Se desconoce hasta el momento la contribución de cada técnica al éxito de los programas de tratamiento del programa y sus adaptaciones para el trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad por separación, por lo que sería conveniente realizar estudios de desmantelamiento de los tratamientos. Una necesidad a considerar es la de incorporar programas de seguimiento de los resultados alcanzados con los tratamientos de los trastornos de ansiedad. El mantenimiento de las ganancias terapéuticas adquiere gran importancia en los niños y adolescentes debido al riesgo de recaída o recurrencia del trastorno. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 189 03/08/12 09:13 190 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Un campo de estudio relevante es el referido al desarrollo de programas preventivos que fomenten las habilidades de afrontamiento en niños y adolescentes y modifiquen los factores ambientales de riesgo para el desarrollo de los problemas de ansiedad (Méndez, Olivares y Bermejo, 2001). Finalmente, existe la necesidad de contar con técnicas y programas de tratamiento diseñadas específicamente para población infantil, que se adapten a las peculiaridades evolutivas de niños y adolescentes y a las particularidades de los trastornos de conducta en ambas etapas. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2009). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (4.ª edición revisada). Barcelona: Masson. Barrett, P. M. (1995a). Group coping koala workbook. Manuscrito no publicado, School of Applied Psychology, Griffith University, Australia. Barrett, P. M. (1995b). Group family anxiety management. Manuscrito no publicado, School of Applied Psychology, Griffith University, Australia. Barrett, P. M., Dadds, R.M. y Rapee, R.M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 333-342. Berg, C. Z., Whitaker, A., Davies, M., Flament, M.F. y Rapoport, J.L. (1989). The survey form of the Leyton Obsessional Inventory-Child Version: norms from an epidemiological study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 27:759-763 Borkovec, T. D. (1994). The nature, functions and origins of worry. En G. Davey y F. Tallis (Eds.), Worrying: perspectives on theory, assessment and treatment (pp. 5-33). New York: Wiley. Bragado, C., Carrasco, I., Sánchez, M. L. y Bersabé, R. M. (1996). Trastornos de ansiedad en escolares de 6 a 17 años. Ansiedad y Estrés, 2, 97-112. Cautela, J. R. y Groden, J. (1989). Técnicas de relajación. Manual práctico para niños, adultos y educación especial (original de 1978). Barcelona: Martínez Roca. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-470. Echeburúa, E. (2009). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid: Pirámide. Espada, J. P. (2003). Entrevista general para niños. Manuscrito no publicado. Centro de Psicología Aplicada. Universidad Miguel Hernández Espada, J. P., Orgilés, M. y Méndez, F. X. (2005). Detección e intervención temprana en salud mental infantil y juvenil. En A. González, J. R. Fernández y R. Secades (Coords.), Guía para la detección e intervención temprana con menores de riesgo (pp. 179-224). Gijón: Colegio Oficial de Psicólogos. González, M. C. y Méndez, F. X. (2008). Cuestionario de ansiedad por separación de inicio temprano. En F. X. Méndez, M. Orgilés y J. P. Espada, Ansiedad por separación: Psicopatología, evaluación y tratamiento. Madrid: Pirámide. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 190 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 191 Goodman, W.K., Price, L.H. y Rasmussen, S.A. (1989). The Yale-Brown ObsessiveCompulsive Scale, II: Validity. Archives of General Psychiatry, 46, 1012-1016. Hernández, L. (2001). Psicopatología y tratamiento del trastorno por estrés postraumático. En V. E. Caballo y M. A. Simón (Dirs. y Coords.), Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. (pp. 121-136). Madrid: Pirámide. Hodgson, R.J. y Rachman, S. (1977). Obsessions and compulsions complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389-395. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Kazdin, A., y Johnson, B. (1994). Advances in psychotherapy for children and adolescents: Interrelations of adjustment, development and intervention. Journal of School Psychology, 32, 217-246. Kendall, P.C. (1990). Coping cat workbook. Filadelfia, PA: Temple University. Traducción al castellano: Tratamiento cognitivo-conductual para trastornos de ansiedad en niños. El gato valiente. Manual para el terapeuta y cuaderno de actividades. Madrid: Editorial Akadia (2010). Kendall, P. C. y Braswell, L. (1986). Medical appliations of cognitive-behavioral interventions with children. Developmental and Behavioral Pediatrics, 7, 257-264. Koeppen, A.S. (1974). Relaxation training for children. Elementary School Guidance and Counselling, 14-21 Last, C.G. y Strauss, C.C. (1989). Panic disorder in children and adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 3, 87-95. Leonard, H. L., Rapoport, J. y Swedo, S. (1997). Obsessive-compulsive disorder. En J. M. Wiener (Ed.). Textbook of child and adolescent psychiatry (pp. 481-489). American Psychiatric Press, Inc. Washington. Lewinhsohn, P. M., Hops, H., Roberts, R. E., Secley, J.R. y Andrews, J.A. (1993). Adolescent psychopathology I. Prevalence and incidence of depression and others DSM-III disorders in high school students. Journal of Abnormal Psychology, 102, 133-144. Ley, R. (1985). Blood, breath and fears. A hyperventilation theory of panic attacks and agoraphobia. Clinical Psychology Review, 5, 271-285. Ley, R. (1987). Panic disorder: hyperventilation interpretation. En L. Michleson y L. M. Ascher (Eds.), Anxiety and stress disorders (pp. 191-212). New York: Guildford Press. Lonigan, C. J., Elbert, J. C. y Johnson, S. B. (1998). Empirically supported psychosocial interventions for children: an overview. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 138145. Manassis, K. (1996). Keys to parenting your anxious child. Nueva York: Barrons Educational Series. Mars, V. y Sandín, B. (1993). Versión española de la entrevista ADIS-C. Manuscrito no publicado. Madrid: UNED. Meichenbaum, D. y Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves. A means of developing self control. Journal of Abnormal Psychology, 77, 115-126. Méndez, F. X. (2003). El niño miedoso. Madrid: Pirámide Méndez, F. X., Espada, J. P., Orgilés, M. e Hidalgo, M. D. (2008). Cuestionario de ansiedad por separación infantil (CASI-N). En F. X. Méndez, M. Orgilés y J. P. Espada, Ansiedad por separación: Psicopatología, evaluación y tratamiento. Madrid: Pirámide. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 191 03/08/12 09:13 192 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Méndez, F. X., Llavona, L. M., Espada, J. P. y Orgilés, M. (2012). Programa FORTIUS. Desarrollando la fortaleza psicológica. Madrid: Pirámide. Méndez, F. X., Olivares, J. y Bermejo, R. M. (2001). Características clínicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades específicas. En V. E. Caballo y M. A. Simón (eds.), Manual de psicología clínica infantil y del adolescente: Trastornos generales (pp. 59-92). Madrid: Pirámide. Méndez, F. X., Orgilés, M. y Espada, J. P. (2009). Cómo dar alas a los hijos. Madrid: Pirámide. Méndez, F. X. y Romero, A. (1993). Terapia conductual y cognitiva. En A. Puente (Ed.), Manual de Psicología. Madrid: Eudema. Mendlowitz, S., Manassis, K., Bradley, S., Scapillato, D., Miezitis, S. y Shaw, B. (1999). Cognitive-behavioral group treatments in childhood anxiety disorders: The role of parental involvement. Journal of the American Academy Child Adolescent Psychiatry, 38, 1223-1229. Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L. y Borkovec, T.D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behavior Research and Therapy, 28, 487-495. Nader, K., Pynoos, R., Fairbanks, L. y Frederick, C. (1990). Children’s PTSD reactions one year after a sniper attack at their school. American Journal of Psychiatry, 147, 1526-1530. Orton, G.L. (1982). A comparative study of children’s worries. Journal of Psychology, 110, 153-162. Piacentini, J. y Bergman, L. (2000). Obsessive-compulsive disorder in children. En B.J. Sadock y V.A. Sadock (Eds.), Comprehensive Text Book of Psychiatry (pp. 2758-2763). Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. Reiss, S. y McNally, R.J. (1985). Expectancy model of fear. En S. Reiss y R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 107-122). New York: Academic Press. Reynolds, C. y Richmond, U. (1978). Reliability and validity of the Revised Child Manifest Anxiety Scale. Journal of Abnormal Child Psychology, 6, 271-280. Sanavio, E. (1988). Obsessions and compulsions: The Padua Inventory. Behavior Research and Therapy, 26, 169-177. Sandín, B. (1997). Ansiedad, miedos y fobias en niños y adolescentes. Madrid: Dykinson. Sandín, B. y Chorot, P. (1991). Desórdenes de pánico. Consideraciones sobre su naturaleza, etiología y tratamiento. En G. Buela y V. E. Caballo (Eds.), Manual de psicología clínica aplicada (pp. 305-321). Madrid: Siglo XXI. Sandín, B. y Chorot, P. (1995). Síndromes clínicos de la ansiedad. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (eds.), Manual de psicopatología, vol 2 (pp. 81-112). Madrid: McGraw-Hill. Santacruz, I., Orgilés, M., Rosa, A. I., Sánchez-Meca, J., Méndez, F. X. y Olivares, J. (2002). Ansiedad generalizada, ansiedad por separación y fobia escolar: el predominio de la terapia cognitivo-conductual. Psicología Conductual, 10, 3, 303-321. Scahill, L., Riddle, M.A. y Mc Swiggin-Hardin, M. (1997). Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Reliability and validity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 844-852. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 192 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 193 Scapillato, D. y Mendlowitz, S. L. (1993). The coping bear workbook. Manuscrito no publicado. Canadá. Short, A.L., Barrett, P. M. y Fox, T. L. (2001). Evaluating the FRIENDS program: A cognitive-behavioral group treatment for anxious children and their parents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 30, 525-535. Silverman, W. K., Albano, A.M. y Barlow, D.H. (1996). The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Albany, NY. Graywind Publications. Silverman, W. K., Fleisig, W., Rabian, B. y Peterson, R. A. (1991). Childhood Anxiety Sensitivity Index. Journal of Clinical Child Psychology, 20, 162-168. Silverman, W. K. y Nelles, W. B. (1988). The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pscyhiatry, 27, 772-778. Simon, A. y Ward, L.O. (1974). Variables influencing the sources, frequency and intensity of worry in secondary school pupils. British Journal of Social and Clinical Psychology, 13, 391-396. Sosa, C.D., Capafons, J.I., Flores, P., Navarro, A.M. y Silva, F. (1993). Inventario de miedos. En F. Silva y C. Martorell (Eds.), Evaluación de la personalidad infantil y juvenil (vol. 3, pp. 1-20). Madrid: MEPSA. Spielberger, C. (1973). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory for Children. Palo Alto: Consulting Psychologists Press. Terr, L. C. (1979). Children of Chowchilla: a study of psychic trauma. Psychoanalytic Study of the Child, 34, 547-623. Tomás, J., Bassas, N. y Casas, M. (2004). Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos obsesivo-compulsivos en paidopsiquiatría. Barcelona: Laertes. Towbin, K. E. y Riddle, M. A. (2002). Obsessive-compulsive disorders. En M. Lewis (ed.), Child and adolescent psychiatry (3.ª ed) (pp. 834-847). Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. Weisz, J. R. y Hawley, K. M. (1998). Finding, evaluating, refining, and applying empirically supported treatments for children and adolescents. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 206-216. Welner, Z., Reich, W., Herjanic, B., Jung, K. G. y Amado, H. (1987). Reliability, validity and parent-child agreement studies of the Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA). Journal of the American Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 26, 649-653. 9. LECTURAS RECOMENDADAS Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: Trastornos de ansiedad. Madrid: Fundación Universidad-Empresa. En esta obra Carmen Bragado presenta los aspectos fundamentales de la clasificación, descripción, epidemiología y tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia. Se exponen las principales técnicas empleadas con niños: desensibilización sistemática, modelado, procedimientos operantes, estrategias cognitivas, y procedimientos basados en actividades lúdicas como relatos emocionantes (imágenes emotivas) o juegos de acción (esce- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 193 03/08/12 09:13 194 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA nificaciones emotivas), especialmente indicados con niños de corta edad. La revisión teórica se completa con numerosos casos, ejemplos y orientaciones prácticas. Bragado, C. y García-Vera, M. P. (1998). Trastornos emocionales en niños y adolescentes. En M. A. Vallejo (Ed.), Manual de terapia de conducta (vol. II, pp. 497-562). Madrid: Dykinson. La primera parte del capítulo está dedicada a los trastornos de ansiedad. En primer lugar, se consideran aspectos psicopatológicos como la evolución de los miedos infantiles con la edad, síntomas, características, índices de prevalencia y etiología de los trastornos de ansiedad en la infancia. En segundo lugar, se examinan los principales instrumentos de evaluación: entrevistas, autoinformes, informes de los adultos (padres, profesores), observación y registros psicofisiológicos. En tercer lugar, se revisan las técnicas, los programas y las perspectivas futuras del tratamiento de estos trastornos. Echeburúa, E. (2009). Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. Madrid: Pirámide. Este libro del profesor Enrique Echeburúa, reeditado varias veces, constituye una aproximación clara y didáctica a los trastornos de ansiedad en la infancia. El primer capítulo delimita los conceptos de ansiedad, miedo y fobia. El segundo proporciona datos epidemiológicos y ofrece una clasificación original de los trastornos de ansiedad en la infancia. Los tres capítulos siguientes se dedican al análisis de los trastornos fóbicos. El capítulo sobre evaluación de los trastornos de ansiedad en la infancia es uno de los pocos escritos específicamente sobre esta cuestión. La mayor extensión de la obra corresponde al tratamiento, analizando las diversas técnicas terapéuticas y las adaptaciones al ámbito infantil de procedimientos elaborados originariamente para adultos, como la relajación muscular. Méndez, F. X., Orgilés, M. y Espada, J. P. (2008). Ansiedad por separación: Psicopatología, evaluación y tratamiento. Madrid: Pirámide. Esta obra se centra en el tratamiento de la ansiedad por separación, pero también se ocupa de la psicopatología y la evaluación. Tras la exposición de las ideas fundamentales sobre las características clínicas, el diagnóstico, la prevalencia y los factores de riesgo del trastorno, se ofrece un análisis actualizado sobre los principales procedimientos de evaluación y diagnóstico con abundante material de registros, autorregistros y cuestionarios de autoinforme listos para ser aplicados. Se incluyen las normas de aplicación y los baremos para distintas edades. En la parte dedicada al tratamiento se describen varios programas que han sido aplicados con éxito y se incluye un plan terapéutico propio de los autores con ejemplos ilustrativos. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 194 03/08/12 09:13 TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 195 Tomás, J., Bassans, N. y Casas, M. (2005). Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos obsesivo-compulsivos en paidopsiquiatría. Barcelona: Laertes. Esta es una de las escasas monografías dedicadas al tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en niños, y es resultado de estudios clínicos en la unidad de paidopsiquiatría del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. En la primera parte se describe el problema, tratando sus características, etiología y proceso de evaluación. En la segunda parte se expone con claridad las bases para la aplicación de las distintas técnicas cognitivo-conductuales. Finalmente, se incluye la presentación de casos y abundante material complementario. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 195 03/08/12 09:13 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 196 03/08/12 09:13 5 DEPRESIÓN María Paz García-Vera Jesús Sanz Universidad Complutense de Madrid 1. INTRODUCCIÓN Durante un largo período de tiempo tanto la comunidad científica como el público en general creyeron en el mito del niño feliz. Desde la perspectiva del hombre de la calle, la niñez siempre se ha identificado con un periodo feliz de la vida; los niños no tienen razones para deprimirse, ya que la depresión es un problema de adultos, vinculado a los problemas de pareja, el paro, los problemas laborales, el divorcio, etc. Es más, muchos adultos comentan actualmente que a los niños de hoy en día, en las sociedades desarrolladas como la española, no les falta de nada, lo tienen todo: juguetes, ordenadores, videoconsolas, ropas de marca, e incluso teléfonos móviles, por lo que aún tendrían menos razones para deprimirse. Durante décadas la comunidad científica también compartió ese mito, aunque por razones diferentes. Así, aunque a principios del siglo xx, varios psiquiatras y paidopsiquiatras europeos habían llamado la atención sobre el fenómeno de la depresión infantil, ésta desaparece de la literatura científica alrededor de los años 30 cuando las teorías psicoanalíticas ortodoxas dominan la psicopatología infantil y se niegan a admitir las depresiones en la infancia. La visión psicoanalítica ortodoxa de la depresión requiere el desarrollo de un yo y un superyó bien estructurados y, por tanto, no es posible que se dé en la infancia. Las únicas excepciones a esta posición fueron los trabajos de dos psicoanalistas heterodoxos, Spitz y Bowlby, quienes estudiaron los efectos negativos de la separación materna en los niños pequeños, efectos que conformaban un síndrome caracterizado por llanto, retraimiento, desinterés, apatía, descenso del apetito, mayor morbilidad y estancamiento en el desarrollo físico, y al que denominaron «hospitalismo» o «depresión anaclítica», respectivamente. En los años 60 la comunidad científica vuelve a hablar de depresión infantil, pero se la considera formada por un conjunto de síntomas que no son propiamente depresivos (p. ej., fobias, enuresis, dolores de cabeza, fracaso 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 197 03/08/12 09:13 198 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA escolar, conductas delictivas) y a los que se califica de «equivalentes depresivos». Se propuso entonces el concepto de «depresión enmascarada», fundamentado esencialmente en un criterio a posteriori —que tales síntomas respondieran a un fármaco «antidepresivo»—, y que llevó a una situación caótica en la que, prácticamente, se podía considerar cualquier conducta anómala como un síntoma depresivo, sin que se pudieran establecer criterios a priori adecuados para discernir la depresión de otros trastornos infantiles. A partir de 1970 la aceptación de la depresión infantil como concepto científico es casi unánime, y las divergencias teóricas se centran entre aquellos autores que consideran que es equiparable a la del adulto y, por tanto, se puede diagnosticar y evaluar con los mismos criterios e instrumentos, y aquellos otros, fundamentalmente psicopatólogos del desarrollo, que sugieren que los síntomas depresivos varían según la edad y, por consiguiente, los criterios para la depresión del adulto no serían aplicables a los niños. Con la publicación en 1980 de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) de la Asociación Americana de Psiquiatría, se consolida la opinión de que los síntomas esenciales de la depresión son similares en niños, adolescentes y adultos, aunque la edad modifica la frecuencia de algunos síntomas y cómo se expresan. A partir de ese momento y, sobre todo, durante los últimos 20 años, la investigación dirigida a la búsqueda de tratamientos psicológicos y farmacológicos eficaces para la depresión infantil y adolescente crece de manera importante en número y calidad, de forma que ha permitido que en los últimos 10 años se publicaran más de una docena de revisiones metaanalíticas (p. ej., Cuijpers, Muñoz, Clarke y Lewinsohn, 2009; Compton y cols., 2004; Hazell y cols., 2005; Jureidini y cols., 2004; Méndez y cols., 2002; Michael y Crowley, 2002; National Collaborating Centre for Mental Health, 2005; Tsapakis, Soldani, Tondo y Baldessarini, 2008; Usala, Clavenna, Zuddas y Bonati, 2008; Watanabe, Hunot, Omori, Churchill y Furukawa, 2007; Whittington y cols., 2004) y que se puedan alcanzar hoy en día algunas conclusiones con un aval empírico relativamente sólido. La primera de estas conclusiones es que actualmente existen tratamientos eficaces para la depresión infantil y adolescente. La segunda es que, entre dichos tratamientos, el de primera elección es, actualmente, el psicológico, en particular, la terapia cognitivo-conductual (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Watanabe y cols., 2007). La tercera conclusión es que no está totalmente demostrada la eficacia de ningún tratamiento farmacológico para la depresión infantil o adolescente, puesto que, incluso en aquellos medicamentos que manifiestan algunos indicios de eficacia (p. ej., la fluoxetina), no está claro que dicha eficacia se extienda a todos los grupos de edad (p. ej., en niños de entre 5 y 11 años de edad) o que en todos los grupos de edad los beneficios superen a los riesgos derivados de sus efectos secundarios (Jureidini y cols., 2004; Tsapakis y cols., 2008; Whittington y cols., 2004). En concreto, entre estos efectos secundarios, varios metaanálisis han documentado la posibilidad de un aumento significa- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 198 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 199 tivo del riesgo de ideas e intentos de suicidio en niños y adolescentes (Dubicka, Hadley, Roberts y Harrington, 2006; Hetrick, Merry, McKenzie, Sindahl y Proctor, 2008; Kaizar, Greenhouse, Seltman y Kelleher, 2006). En este capítulo abordaremos la aplicación de la terapia de conducta en la depresión infantil y adolescente, no sin antes describir brevemente dicho trastorno, sus modelos explicativos y su evaluación, así como la situación actual de su tratamiento. 2. DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE Cuando se habla coloquialmente de depresión (p. ej., «mi hijo está deprimido», «estoy depre»), se alude con el mismo término a cuatro conceptos diferentes, pero relacionados. Por un lado, a la tristeza normal. De hecho, el sentirse triste, apenado o abatido es una de las condiciones de malestar psicológico más frecuentes en los seres humanos, y los niños y adolescentes no son ajenos a este sentimiento normal. Sin embargo, estos estados de ánimo bajo tan frecuentes en cualquier niño, adolescente o adulto deben diferenciarse de la depresión como síntoma, como síndrome y como trastorno. La depresión como síntoma se refiere a una tristeza de carácter patológico, para lo cual hay que valorar la frecuencia, intensidad y duración de la misma. La tristeza normal se convierte en síntoma cuando aparece con mucha frecuencia y durante mucho tiempo, por ejemplo, casi cada día y durante la mayor parte del día, y cuando es tan intensa que, por ejemplo, el niño o adolescente llora de forma exagerada, desconsolada, incontrolable y afligida por casi cualquier cosa. Esta tristeza patológica o estado de ánimo deprimido está presente en la mayor parte de los trastornos psicopatológicos y en otras condiciones médicas. Por otro lado, la depresión también hace referencia a un síndrome, es decir, a un conjunto de síntomas relacionados que aparecen y desaparecen conjuntamente y que suele estar formado por los síntomas de tristeza, irritabilidad, pérdida de interés, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad, enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito, pérdida de peso y dificultad para concentrarse. Un síndrome que también encontramos en los niños y adolescentes, en muchas ocasiones acompañando a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad por separación) o a enfermedades médicas (p. ej., cáncer). De nuevo, es importante recordar que con frecuencia los niños y adolescentes se sienten tristes, desganados, irritables, cansados, culpables o inapetentes, pero que es preciso diferenciar la aparición conjunta de estos comportamientos normales de la presencia de un síndrome de depresión. Así, por ejemplo, hay que diferenciar un estado normal de falta de motivación y quejas de aburrimiento ante la realización de ciertas actividades, del síntoma depresivo de desinterés persistente y generalizado por todo tipo de actividades; diferenciar las pocas ganas de comer y la tendencia a eternizar las comidas, de la pérdida pronunciada de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 199 03/08/12 09:13 200 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA apetito que constituye un síntoma depresivo; o diferenciar el típico cansancio producto de las largas jornadas escolares y extraescolares, de la fatiga continua depresiva. Para diferenciar lo que podría considerarse «normal» de aquello que consideraríamos «síntoma» de depresión hay que valorar, tal y como se comentaba antes, la frecuencia, intensidad y duración de estos comportamientos. Las quejas de cansancio se convierten en síntomas depresivos cuando, por ejemplo, aparecen todos los días, independientemente de si ese día el niño ha tenido colegio y actividades extraescolares o si es fiesta y se ha quedado descansando en casa, o cuando dichas quejas se refieren, por ejemplo, a que cualquier actividad cotidiana como lavarse y vestirse resultan agotadoras, requieren un gran esfuerzo y llevan el doble de tiempo de lo normal en ese niño. En relación con este último ejemplo, precisamente la valoración de los comportamientos respecto a los niveles previos y al funcionamiento habitual del niño o adolescente, es otro aspecto clave para la detección de los síntomas depresivos infantiles. Así, por ejemplo, no mostrar deseo de jugar al escondite con los compañeros de clase no puede considerarse un síntoma de desinterés cuando anteriormente el niño tampoco mostraba ninguna preferencia por esta actividad. Además, otro elemento muy importante que puede ayudar a detectar la presencia de síntomas depresivos y distinguirlos de comportamientos más o menos normales y pasajeros, es el grado de interferencia que producen los supuestos síntomas en la vida diaria del niño o adolescente. En la medida en que, por ejemplo, la tristeza, la irritabilidad, el desinterés, los sentimientos de inutilidad y la fatiga interfieran con la actividad escolar o social del menor, es probable que nos encontremos ante un síndrome depresivo. Finalmente, el término depresión alude también a un trastorno, es decir a un síndrome depresivo para el cual se han especificado ciertos parámetros de duración (p. ej., los síntomas aparecen durante un período mínimo de dos semanas), gravedad (p. ej., el síndrome incluye al menos cinco síntomas y éstos provocan un malestar clínicamente significativo), curso o historia natural (p. ej., los síntomas representan un cambio respecto a la actividad previa) y disfuncionalidad (p. ej., los síntomas provocan deterioro social, escolar), y, además, se han descartado algunas posibles causas (p. ej., enfermedades médicas, ingestión de medicamentos o drogas, duelo, esquizofrenia). Actualmente, la opinión más consensuada es que la fenomenología básica de los trastornos depresivos es siempre la misma en cualquier edad, pero que ésta modifica la frecuencia de algunos síntomas y la expresividad sintomatológica de la mayoría. Por ejemplo, en los niños más pequeños son más frecuentes los síntomas psicofisiológicos y motores, mientras que en los niños más mayores y en la adolescencia son más frecuentes los síntomas cognitivos. Igualmente, en los niños síntomas tales como las afecciones somáticas o el retraimiento social pueden ser particularmente frecuentes, mientras que síntomas como el enlentecimiento psicomotor o la hipersomnia son menos co- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 200 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 201 rrientes que en la adolescencia o en la edad adulta. En consecuencia, en los niños y adolescentes se definen los mismos tipos de depresión que en los adultos y sólo se matizan ligeramente los criterios diagnósticos en función de la edad (p. ej., en el caso de los niños, la tristeza puede ser reemplazada por la irritabilidad y la duración de sintomatología depresiva en la distimia se rebaja de 2 años en los adultos a un año). En concreto, según la clasificación diagnóstica de la Asociación Americana de Psiquiatría recogida en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales–Cuarta Edición (DSM–IV; APA, 1994), quizás la más utilizada e influyente en la actualidad, se suelen considerar dos tipos principales de trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor y trastorno distímico, dos trastornos que también distingue la otra gran clasificación diagnóstica actual, la 10.ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE–10) de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1992), y proponiendo prácticamente los mismos criterios para su diagnóstico que el DSM–IV. Según el DSM–IV, el trastorno depresivo mayor (a veces denominado depresión unipolar) se caracteriza por la presencia la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos dos semanas consecutivas, de estado de ánimo triste o irritable, o de pérdida del interés y de la capacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras (anhedonia). Además, durante ese período el niño o adolescente también experimenta al menos otros cuatro síntomas de una lista de siete que incluye cambios de apetito o peso (o incapacidad para conseguir el peso apropiado para su edad), cambios en el patrón de sueño (insomnio o hipersomnia) y en la actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas. Cuando la aparición de estos síntomas no se ha producido por el efecto directo de una enfermedad médica o de la ingestión de medicamentos o drogas, o no se explica mejor por la muerte reciente de un ser querido, y cuando tales síntomas se experimentan con un intenso sufrimiento e interfieren con la capacidad para estudiar, jugar o salir con los amigos y, en general, con el funcionamiento cotidiano del menor, estamos ante la presencia de un trastorno depresivo mayor. No todos los niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor padecen de todos los síntomas y con la misma duración. La gravedad de los síntomas varía en cada niño o adolescente y también puede variar con el tiempo. Algunos padecen de unos pocos síntomas, otros tienen muchos; algunos experimentan tales síntomas durante semanas, otros durante meses. El trastorno distímico o distimia es un tipo de depresión menos grave, que incluye síntomas depresivos no tan incapacitantes como los del trastorno depresivo mayor, pero que, sin embargo, son muy prolongados, crónicos, e interfieren también en el funcionamiento y el bienestar del niño o adolescente. En concreto, y siguiendo el DSM–IV (APA, 1994), la distima en los niños y adolescentes se caracteriza por la presencia durante un período mayor a un año de un estado de ánimo triste o irritable prácticamente a diario y la presen- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 201 03/08/12 09:13 202 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA cia adicional de al menos dos de los siguientes seis síntomas: baja autoestima, pesimismo o desesperanza, pérdida o aumento de apetito, cambios en el patrón de sueño, falta de energía o fatiga, y dificultad para concentrarse o tomar decisiones. Estos síntomas pueden variar en intensidad a lo largo de los años o incluso desaparecer durante períodos breves de tiempo que no suelen durar más de dos meses. Además de las consideraciones ya realizadas para diferenciar lo que podrían considerarse comportamientos normales de aquellos que son síntomas depresivos, para detectar la presencia de un trastorno depresivo infantil o adolescente es importante recordar (1) que los síntomas clave de la depresión son la tristeza y la pérdida de interés en cosas que anteriormente el menor encontraba placenteras; (2) que la tristeza puede a veces no ser evidente y, en su lugar, pueden aparecer sentimientos de irritabilidad o enfado en forma de explosiones de genio ante sucesos triviales, insultos, peleas, y el derrumbarse por nimiedades; y (3) que los síntomas y su expresión varían con la edad. Así, por ejemplo, en los niños más pequeños son más frecuentes los síntomas psicofisiológicos y motores, mientras que en los niños más mayores y en la adolescencia son más frecuentes los síntomas cognitivos. En este sentido, la Tabla 1 puede dar una idea de las principales características de la depresión infantil según la edad de los menores. En conclusión, es casi seguro que todos los niños y adolescentes han estado alguna vez tristes en su vida y, es posible, que muchos de ellos hayan experimentado alguna vez un síntoma depresivo, pero es mucho más improbable que hayan sufrido un síndrome depresivo o un trastorno depresivo tal y como se definen clínicamente. No obstante, esto no quiere decir que los trastornos depresivos sean un problema insólito y sin importancia en la infancia y adolescencia. Todo lo contrario. Los estudios epidemiológicos indican que la depresión infantil y adolescente es un problema importante cuya magnitud ha ido aumentando en las últimas generaciones (Kessler, Avenevoli y Merikangas, 2001), aunque las cifras exactas de prevalencia varían mucho entre los estudios debido, en parte, a si éstos miden la depresión como síndrome (definido por la presencia de una puntuación alta en una escala o cuestionario de depresión) o como trastorno (basado en una entrevista diagnóstica), o a si usan una muestra incidental o una muestra representativa de la población estudiada. Estudios recientes realizados con entrevistas diagnósticas estructuradas y con muestras representativas de la población general de niños y adolescentes del país correspondiente, sugieren que la prevalencia en el último año del trastorno depresivo mayor es aproximadamente del 3% (Canino y cols., 2004; Merikangas y cols., 2010a), y que estas cifras ascienden paulatinamente con la edad hasta alcanzar los porcentajes más altos en la adolescencia. Así, por ejemplo, entre los adolescentes de 12 a 18 años se ha encontrado que entre un 12% y un 18% han sufrido un trastorno depresivo mayor o un trastorno distímico en algún momento de su vida 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 202 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 203 Tabla 1. Variaciones sintomatológicas de la depresión infantil según la edad (las casillas en blanco significan ausencia de variaciones significativas; tomado con modificaciones de Méndez, 1998, pp. 42-43) Síntoma depresivo Niños pequeños (menores de 6 años) Niños mayores (6-12 años) Estado de ánimo triste o irritable Irritabilidad (rabietas, conductas destructivas) y tristeza Tristeza Tristeza, variabilidad, irritabilidad (malhumor, ira y rebeldía) Anhedonia Menos juego con amigos Aburrimiento Pasotismo Cambios de apetito o peso Problemas con las comidas, pérdida de apetito, no ganancia de peso, pérdida de peso, engullir Pérdida de apetito, ganancia lenta de peso, pérdida de peso, comer en exceso, obesidad Cambios en el patrón de sueño Pesadillas, terrores nocturnos, resistencia a irse a la cama, insomnio intermedio Insomnio, hipersomnia Lentitud o agitación psicomotora Menos actividad física Hipomotilidad, agitación Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de inutilidad o culpa Cansancio, fatiga , falta de energía «Tonto», preocupación por el castigo, preocupación por el fracaso Concentración disminuida o indecisión Pensamientos sobre la muerte, ideación y conductas de suicidio Adolescentes (13-18 años) Autoagresiones en la cabeza, arañazos, tragarse objetos, mayor riesgo de lesiones Baja autoestima, autodesprecio, autoagresividad, autocrítica, sentimientos de culpa Preocupación por la imagen corporal, baja autoestima, autodesprecio Problemas atencionales Menos pensamiento abstracto, indecisión Ideas, planes e intentos de suicidio Ideas, planes e intentos de suicidio; suicidios violentos (Essau, Conradt y Petermann, 2000; Merikangas y cols., 2010b). Además, a medida que se alcanza la adolescencia, la prevalencia de los trastornos depresivos empieza a ser más alta entre las chicas que entre los chicos, mientras que por debajo de los 12 años no existen prácticamente diferencias entre sexos. Por otro lado, los trastornos depresivos infantiles no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. En la edad infantil, si no hay un tratamiento adecuado, la duración media de un trastorno distímico es de cuatro años, mientras que la de un episodio de depresión mayor es de siete a nueve meses 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 203 03/08/12 09:13 204 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA (Birmaher y cols., 1996; Craighead, Curry y McMillan, 1994). Es más, aunque aproximadamente el 90% de los episodios de depresión mayor remiten antes de que transcurran dos años desde su inicio, éstos tienden a recurrir. Así, por ejemplo, el 69% de los niños con trastorno depresivo mayor desarrollan antes de cinco años otro episodio depresivo mayor, siendo este porcentaje de 76% entre los niños que padecen un trastorno distímico, entre los cuales, además, el 69% experimentan posteriormente una doble depresión, es decir, la presencia simultánea de trastorno distímico y trastorno depresivo mayor (Craighead y cols., 1994; Kovacs y cols., 1994). De hecho, entre el 40% y el 70% de los niños deprimidos presentan otro trastorno simultáneo, estimándose que el 20-50% tienen dos o más trastornos adicionales. Los trastornos adicionales más frecuentes que acompañan al trastorno depresivo mayor, amén del trastorno distímico, son los trastornos de ansiedad, los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, y los trastornos por consumo de sustancias (Kovacs, 1996). Curiosamente, en los niños, al contrario que en los adultos, la mayoría de los trastornos de ansiedad (normalmente trastornos de ansiedad generalizada, fobias y trastornos de ansiedad por separación) preceden al episodio depresivo (Kovacs, 1996). Un dato significativo que indica la gravedad de los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia es que la depresión es uno de los principales factores de riesgo del suicidio. Las investigaciones actuales estiman que el 72% de los menores deprimidos entre 7 y 17 años tienen ideas de suicidio, aunque sólo unos pocos llegan a realizarlo, fundamentalmente aquellos de mayor edad y que presentan niveles elevados de ira (Myers y cols., 1991). De hecho, el riesgo es mucho menor en los niños más pequeños que en los adolescentes. Por ejemplo, en España, de acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2011), durante el período 1995-2009 se suicidaron cada año un promedio de, aproximadamente, 79 niños y adolescentes, 59 de los cuales tenían entre 15 y 19 años, mientras que tan sólo 20 tenían menos de 15 años. Aunque suicidio no es sinónimo de depresión, la investigación sugiere que más de la mitad de los niños y adolescentes que se suicidan padecen un trastorno depresivo y, de hecho, se ha estimado que, en los adolescentes, el trastorno depresivo mayor multiplica por siete el riesgo de suicidio en los chicos y por veintitrés en las chicas (Pfeffer, 1995). Pero la gravedad de los trastornos depresivos no sólo se limita a un mayor riesgo de suicidio. Si la depresión no es tratada a tiempo y de forma adecuada, ésta puede afectar al desarrollo de las habilidades sociales, emocionales, cognitivas e interpersonales del niño, y a los vínculos afectivos entre padres e hijos (Kovacs, 1996). De hecho, los niños y adolescentes que sufren un trastorno depresivo mayor también tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades físicas y abuso de alcohol y drogas, de experimentar acontecimientos vitales negativos y embarazos tempranos no deseados, y de tener un peor rendimiento psicosocial, académico y laboral (Birmaher y cols., 1996; Kovacs, 1996). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 204 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 3. 205 MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE No existen actualmente modelos explicativos específicos de la depresión infantil y adolescente, sino que la mayoría de las propuestas teóricas se limitan a extender las teorías ofrecidas para explicar la depresión adulta y a identificar una serie de factores de riesgo, ligados teóricamente a dichas teorías, que supuestamente interactúan entre sí. Estos factores de riesgo se refieren tanto a variables psicológicas y biológicas de los menores como a características ambientales, todas las cuales muestran una relación empírica significativa con la depresión. Por tanto, aunque las causas de la depresión son complejas y pueden variar de un menor a otro, hoy se conocen ciertos factores biológicos, ambientales y psicológicos que incrementan la probabilidad de que un niño o adolescente desarrolle una depresión y se sospecha que, en general, las causas de la depresión incluyen una combinación de todos ellos. A continuación, repasaremos brevemente esos factores mencionando las teorías psicológicas de la depresión de las que proceden y que son más relevantes para el tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente. Para algunos investigadores y profesionales la mayoría de las depresiones se producen por desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores (las sustancias químicas que transmiten información de una neurona a otra), especialmente por una reducción en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina. No obstante, esta explicación no resuelve del todo la cuestión del origen de la depresión ya que plantea a su vez la pregunta de cuál es la causa de esos desarreglos bioquímicos. La investigación ha demostrado que estos desarreglos pueden ocurrir en respuesta a factores ambientales como los acontecimientos estresantes, especialmente los acontecimientos que supongan la pérdida de algo que el menor considera importante. Por ejemplo, la pérdida de unos de los padres por muerte o separación, la muerte de un abuelo, el cambio de colegio, el fracaso escolar, el rechazo social, las malas notas o una enfermedad grave pueden precipitar un episodio depresivo en un menor. Sin embargo, todo los niños y adolescentes, tarde o temprano, se ven sometidos a alguno de estos acontecimientos y, aun así, sólo un porcentaje muy pequeño de ellos desarrollan una depresión. Una posibilidad es que ciertos niños y adolescentes hayan heredado una predisposición biológica a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulación de los neurotransmisores que hace que sea más fácil que cualquier acontecimiento estresante, por leve que sea, desencadene desequilibrios en los niveles de serotonina, norepinefrina o dopamina. De hecho, se ha estimado que los niños de padres con depresión tienen aproximadamente tres veces más probabilidad de desarrollar un episodio depresivo a lo largo de su vida que los niños de padres sin depresión (Lieb, Isensee, Hofler, Pfister y Wittchen, 2002), y está bien documentado el papel de los genes en la transmisión familiar de la depresión (Merikangas y cols., 2002). Sin embargo, no todos los menores que tienen 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 205 03/08/12 09:13 206 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA la predisposición genética para la depresión la padecen y ésta también puede afectar a niños y adolescentes que no tienen una historia familiar de depresión. Por otro lado, la transmisión familiar de la depresión puede estar relacionada con mecanismos ambientales, no sólo genéticos, uno de los cuales podría ser la calidad de los cuidados parentales que reciben los niños, ya que una abundante literatura empírica ha demostrado, en primer lugar, que tanto la depresión de las madres como de los padres influyen de manera negativa en las relaciones paternofiliales al estar asociadas, por ejemplo, a una mayor hostilidad hacia el niño, una menor sensibilidad a sus necesidades o un mayor número de interacciones negativas con el menor (véanse los metaanálisis de Lovejoy, Graczyk, O’Hare y Neuman, 2000; Wilson y Durbin, 2010), y, en segundo lugar, que la calidad de las prácticas de crianza de los padres, especialmente la existencia de hostilidad por parte de los padres hacia sus hijos, está relacionada con la presencia de depresión en niños y adolescentes (véase el metaanálisis de McLeod, Weisz y Wood, 2007). En este último sentido, otra posibilidad para explicar las diferencias individuales en la depresión infantil y adolescente es que ciertos menores tengan una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión que habrían adquirido a lo largo de su vida por el tipo de cuidado parental, educación, ambiente social, aprendizajes y circunstancias vitales que habrían experimentado. Esta vulnerabilidad psicológica facilitaría que esos niños y adolescentes sufran más acontecimientos estresantes, y que su impacto sea más adverso y duradero. Entre los factores psicológicos de vulnerabilidad identificados destacan las actitudes disfuncionales (dentro del marco de la teoría cognitiva de la depresión de Beck, 1987; Beck y cols., 1983), el estilo atribucional negativo (en el contexto de la teoría reformulada de la indefensión aprendida de Abramson, Seligman y Teasdale, 1978, y de la teoría de la desesperanza de Abramson, Metalsky y Alloy, 1989), los déficits en habilidades sociales y en habilidades de solución de problemas (en el marco de la teoría conductual de la depresión de Lewinsohn, 1974, y de la cognitivo-conductual de Lewinsohn, Hoberman, Teri y Hautzinger, 1985), y los déficits en las conductas de autocontrol (según el modelo de autocontrol de la depresión de Rehm, 1977) (véase una exposición más amplia de estas teorías en Sanz y Vázquez, 2008). Las actitudes disfuncionales (o creencias irracionales) son creencias que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia valía (p. ej., «si no hago las cosas siempre bien seré un inútil y mis padres y mis amigos no me querrán», «si alguna vez disgustas a un amigo no puedes ser feliz»). Las actitudes disfuncionales favorecen la aparición de la depresión porque es muy fácil que los acontecimientos normales de la vida diaria obstaculicen los intentos del menor por cumplir tales condiciones (todos los niños cometen alguna vez fallos y siempre hay algún amiguito a quien, con razón o sin razón, no caen bien), de forma que estas actitudes facilitan que tales acontecimientos cotidianos se vivan como estresantes y que conduzcan a lo que se 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 206 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 207 conoce como tríada cognitiva depresiva: pensamientos negativos y distorsionados sobre uno mismo, el mundo y el futuro («soy un inútil», «los niños de clase no quieren ser mis amigos y se ríen de mí» y «nunca tendré amigos») o, lo que es lo mismo, a una baja autoestima, indefensión y pesimismo, lo que a su vez provocará el resto de síntomas depresivos. Diversos estudios han demostrado que las actitudes disfuncionales, bien solas o en interacción con los acontecimientos vitales estresantes, predicen la depresión en niños y adolescentes (véase la revisión de Jacobs, Reinecke, Gollan y Kane, 2008). Igualmente, la tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos que les ocurren está en ellos mismos, que esa causa afectará a todo lo que hagan y que no cambiará (estilo atribucional depresivo; p. ej., «me han suspendido en «mates» por mi culpa, porque soy un torpe y todo me sale mal y nunca podré aprobar nada»), facilita que, cuando tales acontecimientos suceden, provoquen desesperanza e indefensión y, por ende, depresión. Al menos 21 estudios ofrecen apoyo empírico a los efectos predictivos del estilo atribucional depresivo como elemento de vulnerabilidad cognitiva a la presencia futura de síntomas depresivos en niños y adolescentes, siendo más consistente los datos en el caso de estos últimos que en el caso de los niños (véase la revisión de Jacobs y cols., 2008). Finalmente, un déficit en el repertorio de conductas que los niños y adolescentes necesitan para relacionarse eficazmente con los demás y para resolver problemas (habilidades sociales y de solución de problemas) o para autocontrolar su comportamiento (conductas de autoobservación, autoevaluación y autorreforzamiento), favorece que el menor no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos que implican los acontecimientos estresantes y que, por tanto, el estrés perdure, se intensifique, y que se desencadene una depresión incluso ante un estrés inicialmente muy leve. Por ejemplo, la falta de habilidades sociales podría conducir a un niño o adolescente que se hubiera cambiado recientemente de colegio a situaciones de rechazo social o de aislamiento social en su nuevo colegio y, por consiguiente, a un incremento de las experiencias negativas (p. ej., burlas, críticas) y a un descenso o ausencia de reforzadores positivos sociales (p. ej., falta de comunicación) y, finalmente, a la depresión. En este sentido, numerosas investigaciones han demostrado que los niños y adolescentes deprimidos presentan un déficit de habilidades sociales y, de hecho, dicho déficit es uno de los mejores predictores de la aparición posterior de depresión (Kupersmidt y Patterson, 1991). Por otro lado, si ese niño o adolescente muestra una tendencia (1) a prestar mayor atención a los sucesos negativos que a los positivos y a las consecuencias inmediatas de la conducta que a las consecuencias a largo plazo (déficit en las conductas de autoobservación), (2) a tener criterios muy rigurosos o muy altos de autoevaluación así como un estilo atribucional depresivo (déficit en las conductas de autoevaluación) y, como consecuencia de estos déficits, tiene una tendencia a (3) administrarse recompensas insuficientes o castigos excesivos (déficit en las conductas de autorreforzamiento), es mucho más probable que ese niño o 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 207 03/08/12 09:13 208 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA adolescente sufra una depresión. Varios estudios empíricos han constatado la existencia en los niños deprimidos de esos tres tipos de déficit en las conductas de autocontrol (p. ej., Kaslow, Rehm, Pollack y Siegel, 1988). En resumen, hoy se cree que ciertas características específicas (factores de vulnerabilidad o diátesis) de algunos niños y adolescentes les hacen más propensos a una depresión tras la aparición de acontecimientos ambientales estresantes, bien crónicos o bien puntuales. Por ejemplo, aunque se encuentran tasas más altas de depresión entre los niños y adolescentes con enfermedades crónicas como cáncer o diabetes, no todos los menores que padecen dichas enfermedades llegan a sufrir un trastorno depresivo. A su vez, la vulnerabilidad frente a determinados acontecimientos ambientales variaría según la edad. Los niños entre 0 y 6 años se verían más afectados por acontecimientos que tienen lugar en el seno familiar y que están relacionados directa o indirectamente con el apego. Así, la investigación empírica ha constatado de forma repetida que las condiciones negativas de la familia están asociadas de forma importante a la depresión infantil (véase la revisión de del Barrio, 2007). Entre estas condiciones cabe destacar: la depresión de los padres; las malas relaciones matrimoniales; las malas relaciones entre padres e hijos, especialmente las derivadas de un apego o vínculo afectivo adulto-niño mal establecido o roto por abandono, muerte o institucionalización, y las derivadas de actitudes coercitivas por parte de los padres que impiden a los niños desarrollar su propia autonomía y que establecen metas inalcanzables para los hijos en función de expectativas poco realistas; las malas relaciones entre los hermanos; la existencia de normas inadecuadas de crianza, y la ruptura familiar bien por divorcio o por fallecimiento de algún miembro de la familia. Por su parte, los niños entre 7 y 12 años empezarían a verse afectados también por acontecimientos extrafamiliares como, por ejemplo, acontecimientos relacionados con el rendimiento escolar (p. ej., fracaso escolar, malas notas), la interacción con compañeros (p. ej., aislamiento social, rechazo, cambio de colegio) o la competencia en deportes y juegos. Por ejemplo, investigaciones realizadas en España han descubierto que el fracaso escolar o las malas notas es uno de los acontecimientos estresantes más frecuentes entre los niños españoles y se encuentra asociado de forma significativa con la aparición de sintomatología depresiva (Moreno, del Barrio y Mestre, 1995, 1996). 4. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE Los objetivos y el proceso de evaluación de los trastornos depresivos en la infancia y en la adolescencia son, en líneas generales, similares a los que caracterizan la evaluación de otros trastornos y con personas de otras edades, diferenciándose fundamentalmente por la utilización de ciertos instrumentos específicos de los cuales sólo se mencionaran, por razones de espacio, algunos de los creados o adaptados en España. No obstante, hay que tener presentes las peculiaridades que introduce el hecho de evaluar a un niño en cuanto a su preparación para el acto de la evaluación, la necesidad de recabar información 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 208 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 209 de distintas fuentes (padres, maestros, pediatra, etc.), la adecuación del instrumento a su nivel de desarrollo cognitivo y social, etc. Por otro lado, puesto que los síntomas clave en los trastornos depresivos son encubiertos (pensamientos y sentimientos subjetivos), la principal técnica para su evaluación es el autoinforme en sus diversas variantes (entrevistas, cuestionarios, escalas, etc.). Sin embargo, las técnicas de autoinforme sólo se pueden aplicar con ciertas garantías en niños mayores de 7 años, ya que únicamente a partir de esta edad el niño tiene una buena comprensión lectora y, además, tiene capacidad para informar de forma fiable sobre sus estados de ánimo y para distinguir entre distintas emociones. En todo caso, en los niños entre 3 y 6 años, es también posible la utilización de autoinformes siempre y cuando cuenten con un adecuado apoyo pictórico. Antes de los 7 años, las técnicas de evaluación se deben centrar en la observación de conductas manifiestas (fundamentalmente, las alteraciones en el desarrollo motor y del lenguaje, en el rendimiento intelectual y en la socialización) y en el uso de entrevistas o cuestionarios con adultos (padres o maestros). En todas las edades es siempre recomendable la utilización de diversas fuentes de información: el propio niño, los padres, los maestros, los amigos y compañeros del colegio, el pediatra, etc. Hay que advertir, sin embargo, que es frecuente la falta de concordancia entre dichas fuentes de información. En general, los padres informan mejor sobre los problemas somáticos como, por ejemplo, las alteraciones en el sueño y la comida; los maestros sobre problemas de conducta, y los propios niños sobre los síntomas encubiertos como, por ejemplo, los sentimientos de tristeza, la irritabilidad, los sentimientos de inutilidad y culpabilidad, o las ideas de suicido, aunque, tal y como se ha dicho antes, los niños menores de 6 años pueden tener problemas para informar de forma fiable de tales sentimientos y distinguir entre distintas emociones y sentimientos. Por otro lado, dado el aumento en España de la población inmigrante infantil procedente de muy diversos países, se deben tener en cuenta los factores étnicos y culturales que pueden influir en la presentación, descripción e interpretación de los síntomas y en la estrategia de tratamiento. Por ejemplo, en algunas culturas se educa a los niños para que guarden silencio y eviten el contacto visual cuando están en presencia de figuras de autoridad. Estos comportamientos se podrían fácilmente malinterpretar como indicadores de depresión, fobia social, u otro tipo de trastorno mental. Sería aconsejable que la evaluación inicial se basara en la realización de una serie de entrevistas poco estructuradas tanto con el menor como con sus padres que permitieran recoger una cantidad amplia de información sobre las características, causas y consecuencias de los problemas depresivos, sus orígenes y su historia, sus repercusiones negativas no sólo en la vida del niño o adolescente sino también en la de su entorno familiar y social, así como sobre la motivación y expectativas que acerca del tratamiento tienen el menor y sus padres. Además, dichas entrevistas también deberían proporcionar información 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 209 03/08/12 09:13 210 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA sobre la presencia de acontecimientos vitales negativos, la existencia de problemas académicos o psicosociales, la historia psicopatológica familiar, el apoyo social, la historia médica, el consumo de sustancias, y, dada la alta comorbilidad de la depresión infantil, la posible existencia de otros trastornos psicológicos (en Méndez, 1998, y Silva y Martorell, 1993, se pueden encontrar algunas pautas y preguntas para la realización de estas entrevistas). Posteriormente, la evaluación debería ser más estructurada y específica, y estar encaminada a: 1) realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección del tratamiento; 2) cuantificar la sintomatología depresiva presente para monitorizar la marcha del proceso terapéutico, y 3) identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad psicológica que serán objetivos del tratamiento. Para conseguir estas metas más específicas, contamos en España con varios instrumentos, todos los cuales muestran propiedades psicométricas aceptables. Así, para poder llegar a un diagnóstico fiable y válido se recomienda el uso de una entrevista clínica estructurada o semiestructurada, bien pluridimensional, que evalúa diferentes trastornos, bien específica, centrada exclusivamente en la depresión (Ezpeleta, 2001). Entre las primeras destaca la Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes–IV (Diagnostic Interview for Children and Adolescents–IV, DICA–IV; Reich, Leacock y Shanfeld, 1997) basada en los criterios diagnósticos del DSM–IV y que cuenta con una versión para niños de 8 a 12 años, otra para adolescentes de 13 a 17 años, y una tercera para padres o cuidadores que permite evaluar a menores de entre 6 y 17 años. La adaptación española, denominada Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes–IV (EDNA–IV; Ezpeleta y cols., 1997, citado en Unidad de Epidemiología y Diagnóstico en Psicopatología del Desarrollo, 2005), se administra mediante ordenador y se ha desarrollado a partir la experiencia acumulada con la adaptación española de versión de la DICA basada en los criterios diagnósticos del DSM– III–R (DICA–R; véase la Tabla 2). Varios estudios han demostrado que la adaptación española de la DICA–R posee índices adecuados de fiabilidad entre entrevistadores, fiabilidad test-retest, validez de criterio, y validez convergente y discriminante (p. ej., Ezpeleta y cols., 1995; de la Osa, Ezpeleta, Doménech, Navarro y Losilla, 1996). La Entrevista para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia para Niños en Edad Escolar–Versión Actual y Vital (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School–Age Children–Present and Lifetime version, K–SADS–PL; Kaufman y cols., 1997) es otra entrevista diagnóstica pluridimensional que se puede utilizar para evaluar menores de entre 6 y 18 años. La K–SADS–PL es una entrevista semiestructurada que recoge la información proporcionada por el niño o adolescente, sus padres y otras fuentes de información como los maestros, los abuelos u otros y que ha sido adaptada al español en México por Ulloa y cols. (2006) con buenos índices de fiabilidad entre entrevistadores, y ha sido modificada por César Soutullo de la Clínica Universitaria de Navarra para adecuarla al español de España. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 210 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 211 Tabla 2. Ejemplos de ítems de algunos instrumentos para la evaluación de la depresión Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (DICA-R). Versión para padres Episodio Depresivo Hasta ahora todas las preguntas hacían referencia a cosas que sus hijos/as han podido hacer. Ahora le voy a preguntar acerca de cómo se sienten en distintas situaciones y momentos. A. Disforia 168. ¿Es de esas personas que se ponen tristes, desanimadas o deprimidas durante mucho tiempo? 169. A. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido mucho más triste, desgraciado/a y deprimido/a de lo normal? SI NO, PASAR A PREGUNTA 169.E. B. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido triste, desgraciado/a y deprimido/a cada día o casi cada día? C. En los días que se sentía mal, triste y deprimido/a, ¿le duraban estos sentimientos la mayor parte del día? D. ¿Se sentía peor por las mañanas o por las tardes? E. ¿Puede recordar alguna otra temporada en su vida en que se sintiera triste, desanimado/a o deprimido/a mucho más de lo normal? SI NO, PASAR A PREGUNTA 170 F. ¿Cuando fue esta temporada? SI HACE MÁS DE UN AÑO PREGUNTAR: G. ¿Cuántos años tenía entonces? 170. A. Durante las dos últimas semanas, ¿ha tenido ganas de llorar? Inventario de Depresión Infantil (CDI) Marca con un aspa (X) el círculo de la frase qué describa mejor cómo te has encontrado últimamente: 1. ❍ Estoy triste de vez en cuando. ❍ Estoy triste muchas veces. ❍ Estoy triste siempre. 3. ❍ Hago bien la mayoría de las cosas. ❍ Hago mal muchas cosas. ❍ Todo lo hago mal. 9. ❍ No pienso en matarme. ❍ Pienso en matarme pero no lo haría. ❍ Quiero matarme. Cuestionario de Depresión para Niños (CDS) Otros niños han contestado a las frases que voy a leer, diciendo cómo piensan o cómo sienten, si están de acuerdo o no sobre lo que se dice en esas frases [...] Para que veáis cómo se contesta voy a poner un ejemplo en la pizarra. [...] Si un niño contesta debajo de ++ es que está muy de acuerdo con lo que dice la frase, [...] Si señala debajo +/– es que no está muy seguro, que está entre el sí y el no. ++ + +/– – –– Muy de acuerdo De acuerdo No estoy seguro En desacuerdo Muy en desacuerdo 11. Me siento solo muchas veces. 26. Frecuentemente me siento desgraciado/triste/desdichado. 28. A menudo me odio a mí mismo. 30. Frecuentemente, pienso que merezco ser castigado. 50. Algunas veces no sé por qué me dan ganas de llorar. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 211 03/08/12 09:13 212 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Para cuantificar la gravedad de la sintomatología depresiva, es aconsejable utilizar algún tipo de escala, cuestionario o inventario de síntomas depresivos. En este caso, el Inventario de Depresión Infantil (Children’s Depression Inventory; CDI) de Kovacs (Kovacs y Beck, 1977; Kovacs, 1992) parece la mejor sugerencia. El CDI está diseñado para evaluar la depresión en niños y adolescentes de entre 7 y 15 años, y contiene 27 ítems que reflejan distintos síntomas depresivos y que presentan, cada uno de ellos, tres afirmaciones alternativas entre las cuales el niño o adolescente debe de elegir la que mejor describa cómo se ha sentido últimamente (véase la Tabla 2). El CDI es, sin duda, el cuestionario más utilizado en la evaluación de la depresión infantil, tanto en nuestro país como a nivel internacional. Su adaptación española presenta unos índices de fiabilidad y validez adecuados así como baremos en función del sexo y la edad del niño o adolescente (Kovacs, 2004). Además, se cuenta con una forma abreviada de tan sólo 10 ítems que tanto en su versión original como en su versión española parecen reunir parecidas características psicométricas a la forma completa (del Barrio, 2007). Como alternativa al CDI, se puede utilizar el Cuestionario de Depresión para Niños (Children’s Depression Scale; CDS) de Lang y Tisher (1983). El CDS contiene 66 ítems que se valoran en escalas tipo Likert de 5 puntos (véase la Tabla 2), es aplicable a niños y adolescentes de entre 8 y 16 años, y su adaptación española también cuenta con propiedades psicométricas adecuadas (Lang y Tisher, 2003). Por último, la Escala para la Evaluación de la Depresión para Maestros (ESMD; Domènech y Polaino, 1990) se puede utilizar para obtener información de otras fuentes distintas al propio niño. La ESMD es una escala que ha sido específicamente elaborada para la población española y que cuenta con características psicométricas adecuadas para su utilización en la evaluación de niños entre 8 y 15 años. En del Barrio (2007) y Polaino-Lorente (1988) se puede encontrar una revisión mucho más extensa de éstos y otros cuestionarios para la evaluación de la depresión infantil, tanto autoaplicados como heteroaplicados (administrados a los padres, maestros o compañeros de clase). Para la evaluación de los constructos que se han propuesto como factores de vulnerabilidad a la depresión infantil y adolescente o como determinantes actuales de la misma (p. ej., actitudes disfuncionales, tríada cognitiva negativa, estilo atribucional depresivo, sucesos estresantes, habilidades sociales y de solución de problemas, etc.), se cuenta también con varios cuestionarios, inventarios y escalas diseñados específicamente para niños y adolescentes, y que o bien han sido creados en España o bien ha sido adaptados a la población española. A modo de ejemplo, para la evaluación de las actitudes disfuncionales y las habilidades sociales se pueden utilizar, respectivamente, el Inventario de Creencias Irracionales (ICI) y la Escala de Asertividad (EA), dos instrumentos diseñados específicamente para niños y adolescentes españoles por el equipo de investigación de Silva y Martorell (1993), mientras que para la evaluación del estilo atribucional depresivo se puede utilizar el Cuestionario de Estilo Atribucional (Attributional Style Questionnaire, ASQ; Peterson y cols., 1982), adaptado a la población española adolescente por Rodríguez-Naranjo, Godoy y Esteve (2001). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 212 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 213 Finalmente, es importante que en la evaluación de la depresión infantil y adolescente siempre se realice una valoración específica del riesgo de suicidio, explorando la presencia de ideación y conductas suicidas y los factores de riesgo para el mismo. Además de la depresión, los siguientes factores aumentan el riesgo de suicidio infantil y adolescente: intentos previos de suicidio, historia familiar de trastornos del estado de ánimo, historia familiar de conductas suicidas, existencia de abuso infantil, exposición a violencia familiar, impulsividad, disponibilidad de agentes letales (p. ej., armas de fuego), y presencia de otros trastornos psicológicos, especialmente, abuso de drogas y alcohol, conductas antisociales y síntomas psicóticos (Pfeffer, 1995). Esta evaluación se puede hacer a través de las preguntas que incluyen las entrevistas semiestructuradas y estructuradas anteriormente mencionadas, y a través de los ítems sobre ideación y comportamientos suicidas que contienen los cuestionarios de sintomatología depresiva. Además, se debería valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de apoyo social, para así poder diseñar un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio es alto. 5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE Aunque la investigación sobre el tratamiento de la depresión infantil y adolescente es mucho menos numerosa que sobre la depresión adulta y sigue todavía dependiendo mucho de esta última, de forma que en su mayor parte se basa en una extensión más o menos adaptada de las estrategias y programas de tratamiento utilizados con los adultos, su situación actual, en cuanto a qué alternativas terapéuticas son eficaces, difiere de forma importante. Mientras que en la depresión adulta, tanto las terapias farmacológicas como las psicológicas han demostrado con creces su eficacia y ambas son consideradas alternativas terapéuticas de primera elección, en el caso de la depresión infantil y adolescente, solamente la terapia psicológica y, en especial, la terapia de conducta, cuenta con suficiente aval empírico en cuanto a su eficacia y, por tanto, es considerada el tratamiento de primera elección. Como decíamos al principio de este capítulo, más de una docena de revisiones metaanalíticas avalan la eficacia de los tratamientos psicológicos para la depresión infantil y adolescente. Por ejemplo, tras revisar metaanalíticamente los resultados de los estudios realizados sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos, farmacológicos y físicos, la guía de práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Clinical Excellence o NICE) hacía las siguientes recomendaciones: — «Tras un período de hasta 4 semanas de vigilancia activa, a todos los niños y adolescentes con depresión leve continua y sin problemas comórbidos significativos o signos de ideación suicida se les debería ofrecer terapia de apoyo no directiva, TCC [terapia cognitivo-conductual] de grupo o autoayuda guiada por 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 213 03/08/12 09:13 214 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA un período limitado (aproximadamente 2 a 3 meses)» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 101). — «A los niños y adolescentes con depresión moderada a grave se les debería ofrecer, como tratamiento de primera línea, una terapia psicológica específica (TCC [terapia cognitivo-conductual] individual, terapia interpersonal o terapia familiar a corto plazo); se sugiere que ésta debería ser de al menos 3 meses de duración» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 101). — «La medicación antidepresiva no debería usarse como tratamiento inicial de los niños y adolescentes con depresión leve» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 107). — «La medicación antidepresiva no debería ofrecerse a niños y adolescentes con depresión moderada a grave excepto en combinación con una terapia psicológica simultánea» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 127). — «Cuando se prescriba un antidepresivo a un niño o adolescente con depresión moderada a grave, éste debería ser fluoxetina ya que es el único antidepresivo para el cual los datos de los ensayos clínicos muestran que los beneficios superan los riesgos» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 127). Es más, esta guía de práctica clínica recomienda que, si los menores con depresión moderada a grave no responden a una terapia psicológica específica en un plazo de 4 a 6 sesiones, se deberían revisar los factores relacionados con la depresión en particular de ese niño o adolescente (p. ej., la presencia de condiciones comórbidas, de problemas familiares o de trastornos mentales parentales) y se deberían considerar las siguientes alternativas terapéuticas: (a) terapias psicológicas alternativas o adicionales, bien para la familia, los padres o el propio niño o adolescente, en el caso de que coexistan otros problemas, o (b) añadir fluoxetina en el caso de los adolescentes (entre 12 y 18 años de edad), mientras que en el caso de los niños (entre 5 y 11 años de edad), el añadir fluoxetina «debería considerarse con cautela, ya que los datos sobre su efectividad en este grupo de edad no están establecidos» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 161, en negrita en el original). 5.1. ¿Qué tratamiento elegir? En conclusión, dada su contrastada eficacia y la ausencia de efectos secundarios conocidos, las terapias psicológicas se erigen como la alternativa terapéutica de primera elección para la depresión infantil y adolescente. En concreto, para la depresión infantil la terapia cognitivo-conductual es hoy en día la terapia psicológica de primera elección, dado que es la única modalidad de psicoterapia sobre la cual existen datos sólidos de eficacia en niños que aún no han llegado a la pubertad (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Méndez, Rosa, Mon- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 214 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 215 toya, Espada y Olivares, 2003; Watanabe y cols., 2007). En cambio, para la depresión adolescente, existen dos alternativas de primera elección, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, ya que ambas son las únicas que actualmente cumplen todos los criterios propuestos por la División 12 de Psicología Clínica de la Asociación Americana de Psicología (APA) para la validación empírica de los tratamientos psicológicos (Chambless y cols., 1998). Así, ambas terapias: 1) cuentan o bien con al menos dos estudios experimentales intergrupos en el que se ha comprobado que el tratamiento es estadísticamente superior al no tratamiento, a un tratamiento placebo o a otro tratamiento, o bien con una serie de experimentos de diseño de caso único que demuestran su eficacia; 2) han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisión de forma que es posible poder replicar sus resultados; 3) han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con trastornos depresivos, y 4) su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigación independientes (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Méndez, Rosa, Montoya y cols., 2003; Watanabe y cols., 2007). Dado que cumplen estos cuatro criterios, tanto la terapia cognitivo-conductual como la interpersonal se pueden considerar tratamientos bien establecidos para la depresión adolescente, especialmente la primera, ya que cuenta con el aval de un mayor número de estudios empíricos (los cuales han sido revisados metaanalíticamente por Watanabe y cols., 2007). Centrándonos en la terapia cognitivo-conductual, una cuestión más difícil de establecer es qué estrategias y técnicas concretas debe incluir un programa de tratamiento cognitivo-conductual. Los estudios son tan pocos, las diferencias entre tratamientos tan pequeñas y los tratamientos incluyen a su vez tantas técnicas teóricamente activas, que es imposible dar una respuesta tajante en este sentido. En cualquier caso, en consonancia con las aproximaciones teóricas multicausales a la depresión infantil y adolescente, cualquier programa terapéutico efectivo para este trastorno es probable que requiera la consideración de múltiples objetivos terapéuticos y, por ende, de múltiples estrategias y técnicas. De hecho, en un metaanálisis se ha encontrado una tendencia marginalmente significativa favorable al uso de los tratamientos multicomponentes en la depresión infantil y adolescente (Méndez y cols., 2002). Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIÓN (ACTION) de Stark (Stark y cols., 1994, 1996, 2010; Stark y Kendall, 1996), desarrollado específicamente para el tratamiento de la depresión infantil, y el Curso de Afrontamiento de la Depresión–Versión para Adolescentes de Lewinsohn (Clarke y Lewinshon, 1986; Lewinsohn y Clarke, 1986), una adaptación para el tratamiento de la depresión adolescente del programa del mismo nombre originalmente diseñado para la depresión adulta. En Stark y cols. (2010) se puede encontrar una revisión de los estudios que avalan la eficacia del programa ACCIÓN, mientras que la eficacia del Curso de Afrontamiento de la Depresión–Versión para Adolescentes ha sido revisada recientemente en un metaanálisis de Cuijpers y cols. (2009). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 215 03/08/12 09:13 216 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Como puede observarse en la Tabla 3, ambos programas comparten algunas técnicas cognitivo-conductuales que es muy probable que sean las responsables de la eficacia de dichos programas y que, por tanto, debería tener en cuenta cualquier programa multicomponente que se diseñe para la depresión infantil y adolescente: programación de actividades agradables, entrenamiento en habilidades de autocontrol, entrenamiento en relajación, técnicas de reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales/asertividad y entrenamiento en habilidades de solución de problemas. De hecho, estos dos programas cumplen los criterios anteriormente citados para la validación empírica de los tratamientos psicológicos (Chambless y cols., 1998) y, por tanto, son considerados actualmente tratamientos eficaces (Méndez, Rosa, Montoya y cols., 2003). Es más, ambos programas incluyen algunas técnicas terapéuticas que por sí mismas también cumplen dichos criterios y, por consiguiente, también son consideradas en su aplicación individual tratamientos eficaces: entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de reestructuración cognitiva (Méndez, Rosa, Montoya y cols., 2003). Tabla 3. Características básicas de dos programas multicomponente para la depresión infantil y adolescente Características ACCIÓN (Stark) Curso de Afrontamiento de la Depresión–Versión Adolescente (Lewinsohn) Población diana Niños (8-13 años) Adolescentes (13-18 años) Formato Grupal Grupal Duración 30 semanas 8 semanas Sesiones 30 (45-50 minutos) 16 (120 minutos) Técnicas principales Actividades agradables Actividades agradables Autocontrol Autocontrol Relajación Relajación Reestructuración cognitiva Reestructuración cognitiva Entrenamiento en asertividad Entrenamiento en habilidades sociales Solución de problemas Solución de conflictos Solución de problemas interpersonales Educación emocional Autoinstrucciones Habilidades de comunicación Mantenimiento de logros y prevención de recaídas 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 216 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 217 En resumen, teniendo en cuenta las técnicas aisladas que se han mostrado eficaces y los componentes terapéuticos de los programas que también se han mostrado eficaces, el tratamiento cognitivo-conductual de la depresión infantil y adolescente debería abordar, a partir de esas técnicas, los factores de riesgo y las conductas problemáticas que la literatura empírica ha señalado como elementos clave asociados a dicho trastorno y que el proceso de evaluación psicológica ha revelado en el niño o adolescente en concreto que estamos tratando. Por otro lado, en la mayoría de los casos, sino en su totalidad, parte de esos factores de riesgo y conductas problemáticas aparecerán vinculados a los comportamientos de los padres y al ambiente familiar, por lo que es muy importante tenerlos en cuenta como objetivos terapéuticos y añadir al tratamiento técnicas dirigidas a su modificación. 5.2. ¿Cómo son los tratamientos cognitivos-conductuales que se administran a los niños y adolescentes con depresión? A continuación se describe un programa de tratamiento para la depresión infantil basado en el programa ACCIÓN (Stark y cols., 1994, 1996, 2010; Stark y Kendall, 1996). El programa ACCIÓN se basa, a su vez, en diversas técnicas y procedimientos diseñados para el tratamiento de la depresión adulta, a saber, la terapia de autocontrol de Rehm (Rehm, Kaslow y Rabin, 1987), la terapia cognitiva de Beck (Beck y cols., 1983) y la terapia conductual de Lewinsohn (1974) y, como ya se ha comentado, su eficacia ha sido validada en al menos tres estudios intergrupos con grupo de control (Stark y cols., 2010). La lógica del programa de tratamiento propuesto es abordar los factores de riesgo y las conductas problemáticas que la literatura empírica ha señalado como elementos clave asociados a la depresión infantil. 5.2.1. Tratamiento con los niños Una primera parte del programa está dirigida específicamente a modificar ciertas conductas problemáticas en el niño deprimido. En concreto, los objetivos de esta primera parte son: que el niño adquiera una serie de habilidades de afrontamiento que le permitan controlar y reducir los síntomas depresivos más importantes, particularmente los síntomas clave relacionados con el estado de ánimo (la tristeza, la irritabilidad y la ansiedad); que aprenda una serie de habilidades de solución de problemas que le permitan afrontar las dificultades cotidianas relacionadas con su depresión, y que aprenda una forma más adaptativa de procesar la información sobre él mismo y sobre su entorno. Estos objetivos quedan bien resumidos en las afirmaciones que incluyen las tarjetas del «kit de afrontamiento» del programa ACCIÓN y que, con un lenguaje pensado para niños de entre 9 y 13 años, dicen (Stark y cols., 2010, p. 94): 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 217 03/08/12 09:13 218 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 1. «Si te sientes mal y no sabes por qué, utiliza las habilidades de afrontamiento. 2. Si te sientes mal y no puedes cambiar la situación, utiliza la solución de problemas. 3. Si te sientes mal y es debido a pensamientos negativos, cambia los pensamientos». 5.2.1.1. Adquirir un conjunto de habilidades de afrontamiento para modificar los síntomas depresivos 1. Modificar el estado de ánimo deprimido a través de la planificación de actividades. La planificación de actividades supone la incorporación deliberada en la vida del niño de actividades placenteras dirigidas a objetivos. La realización de estas actividades no sólo eleva el estado de ánimo debido a su carácter de reforzadores positivos, sino también porque distraen al niño de sus rumiaciones cognitivas negativas y combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el sedentarismo asociados con los episodios depresivos. El entrenamiento procede enseñando al niño, en primer lugar, la relación entre realizar actividades placenteras y mejora del estado de ánimo. A continuación hay que identificar en cada niño concreto esas actividades placenteras. Para ello, se puede entrevistar al niño y a sus padres, pedir al niño que haga registros de conducta en donde anote las actividades que le gustaría hacer en los próximos días o utilizar una escala estandarizada de reforzadores. En cualquier caso, la identificación y elaboración del plan de actividades debe tener en cuenta la edad del niño, los recursos económicos de la familia y su tiempo disponible, las ofertas del entorno social y escolar, y las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros y amigos que constituyen el mundo social del niño. Una vez identificadas las actividades placenteras, se instruye al niño para que las practique regularmente. También es importante incluir la planificación de actividades de dominio, es decir, actividades que tienen algún tipo de valor instrumental y que tras su realización el niño tiene un sentimiento de logro o dominio. En los niños estas actividades son, por ejemplo, completar alguna tarea escolar o realizar algún tipo de afición. Puesto que los niños con depresión suelen sentirse desbordados por el pensamiento de tratar de completar totalmente esas tareas desde el principio, el terapeuta, en colaboración con el niño, debe dividir la tarea en componentes manejables y planificar la realización de esos componentes a lo largo de la semana, de forma que puedan ser realizados con éxito. Tanto para la realización de las actividades placenteras como de las actividades de dominio, el terapeuta se puede ayudar de técnicas como los contratos conductuales o la práctica cognitiva para aumentar la probabilidad de que tales actividades se lleven a cabo. Además, en ambos casos es muy importante el papel de los padres puesto que estos no sólo ofrecen el apoyo necesario 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 218 03/08/12 09:13 DEPRESIÓN 219 para su realización (p. ej., a través de su participación, de la provisión de transporte y medios económicos, de su supervisión), sino que también sirven como elementos para recordar a los niños cómo realizar las actividades y para reforzar su consecución. 2. Reducir los niveles excesivos de ansiedad Ya se ha comentado que en la depresión infantil es muy frecuente la aparición de problemas de ansiedad. Por tanto, en la mayoría de los casos es necesario enseñar al niño alguna técnica que le sirva como estrategia de afrontamiento frente a la ansiedad y los demás síntomas relacionados que suelen aparecer simultáneamente en la depresión. En concreto, se pueden utilizar los procedimientos de relajación muscular progresiva que Cautela y Groden (1985) adaptaron para la enseñanza de la relajación a niños mayores y pequeños, y que vienen acompañados de abundante material pictórico que es de mucha utilidad en el entrenamiento con este tipo de población. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse profundamente en la consulta, se le da una cinta de casete con un procedimiento abreviado y se le instruye para que utilice la relajación cada vez que se sienta ansioso o preocupado, es decir, se le dan instrucciones para que en esas ocasiones vaya a algún sitio tranquilo y escuche la cinta. Un aspecto clave para que el niño aprenda a utilizar la relajación como una habilidad para afrontar ciertas situaciones, es que sea capaz de identificar los primeros signos de ansiedad y preocupación. Stark y cols. (1994) han propuesto una serie de juegos de «educación afectiva» para desarrollar esta capacidad de identificar estados emocionales, y para que los niños con depresión aprendan la relación existente entre pensamientos, conducta y sentimientos. Por ejemplo, en el juego de las Charadas Emocionales los niños van cogiendo por turnos una carta de un mazo que contiene cartas con nombres de emociones escritas, y deben representar la expresión de esa emoción mientras los otros jugadores tratan de identificar la emoción. Una vez que la emoción ha sido correctamente identificada, el jugador que ha adivinado la emoción expone las pistas que le llevaron a la identificación de la emoción, lo que sintió la última vez que él notó esa emoción, y lo que pensaba en ese momento. 3. Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad Como ya se ha señalado, la irritabilidad y la hostilidad son dos síntomas muy frecuentes en la depresión infantil. Para enseñar al niño como afrontar los sentimientos de ira, hostilidad o rabia, lo primero es ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emoción. De nuevo, los juegos de educación afectiva de Stark y cols. (1994) pueden ser de gran utilidad. Posteriormente, se enseña al niño que la ira es una señal de que se necesita resolver un problema y que, por tanto, puede optar por realizar una respuesta que solucione la situación o por una estrategia para controlar la ira. Como estrategias se puede enseñar al niño la relajación y, además, las siguientes: abandonar la situación; 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 219 03/08/12 09:13 220 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA irse y hacer algo agradable; usar palabras en lugar de acciones para expresar la ira; realizar una actividad física intensa como, por ejemplo, montar en bicicleta o jugar al baloncesto, y expresar la ira por medio de la escritura o el dibujo. Es muy difícil conseguir que un niño adopte alguna de estas estrategias cuando se encuentra enfadado, por lo que es importante el apoyo de los padres en forma de programas de reforzamiento que puedan administrar cuando el niño controle con éxito su ira. Un recurso terapéutico útil para enseñar, reforzar y motivar en los niños la adquisición de las estrategias y habilidades cognitivoconductuales anteriormente citadas para controlar los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad, es el libro de Huebner (2008) que incluye ejemplos atractivos, ilustraciones animadas e instrucciones paso a paso para el aprendizaje de dichas estrategias y habilidades. 5.2.1.2. Adquirir un conjunto de habilidades de solución de problemas para afrontar las dificultades cotidianas 1. Habilidades sociales Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales es importante hacer una evaluación completa del niño que incluya informes de los maestros, de los padres y del propio niño y, a ser posible, realizar una observación en vivo de las conductas sociales del niño. Esta evaluación dictará qué conductas específicas se deberán entrenar, bien de tipo molecular como, por ejemplo, el contacto ocular y la expresión facial, o bien de tipo intermedio o más molar como, por ejemplo, dar y recibir cumplidos, pedir a otras personas que dejen de hacer conductas que molestan, o habilidades de conversación y habilidades de resolución de conflictos. El paquete básico de técnicas para realizar este entrenamiento es similar al que se utiliza en los entrenamientos de habilidades sociales con adultos y está compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual, retroalimentación, reforzamiento y autoobservación (véase GarcíaVera, Gil y Sanz, 1998). La principal diferencia es que, en el caso de los niños, se deben utilizar procedimientos y materiales más motivantes, amenos y sencillos. Por ejemplo, para explicar la diferencia entre comportamiento asertivo, agresivo y pasivo se pueden utilizar dibujos o cómics, o para modelar y realizar los ensayos conductuales se pueden diseñar juegos que representan situaciones sociales estructuradas. En este sentido, se han elaborado en España varios programas de tratamiento para la ansiedad social en adolescentes que incluyen procedimientos y materiales terapéuticos específicamente diseñados para el desarrollo de las habilidades sociales de los adolescentes (p. ej., la Intervención en Adolescentes con Fobia Social, o IASF; Olivares Rodríguez, 2005). Además de enseñar habilidades sociales específicas, el entrenamiento debería utilizar procedimientos de reestructuración cognitiva para ayudar a los niños a percibir las situaciones sociales de una forma menos amenazante y más realista. Asimismo, se pueden incluir técnicas de reducción de ansiedad como 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 220 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 221 el entrenamiento en relajación para ayudar a aquellos niños que se sientan muy incómodos en las situaciones sociales o que tengan una alta aprensión al intentar nuevas situaciones interpersonales. 2. Habilidades para obtener reforzadores Para conseguir que el niño deprimido tenga un mayor número de reforzadores positivos existen varios procedimientos. Por supuesto, la planificación de actividades placenteras y el entrenamiento en habilidades sociales ya abordan directamente este objetivo terapéutico. Sin embargo, parece importante enseñar también al niño habilidades para obtener reforzadores que no dependan del exterior, es decir, enseñarle habilidades de autorreforzamiento (administrarse uno mismo reforzadores positivos cuando realiza con éxito una conducta deseada). El aprendizaje de estas habilidades suele requerir técnicas de reestructuración cognitiva y de aprendizaje de habilidades de autoevaluación, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento que presentan los niños deprimidos a veces depende de su tendencia a ponerse metas muy altas o a autoevaluarse negativamente. El primer paso en el entrenamiento en autorreforzamiento consistiría en identificar las posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno, en cuanto permitan que los niños accedan a esas recompensas en determinadas circunstancias. Una vez hecho esto, se enseñaría al niño los procesos de reforzamiento y castigo mediante ejemplos concretos, haciéndose hincapié en la necesidad de que los reforzadores sean inmediatos, contingentes y continuos. Además, es importante hacer ver al niño que las autoafirmaciones positivas pueden ser recompensantes y conducir a un estado de ánimo positivo, mientras que las autoafirmaciones negativas pueden ser castigos que conducen a un estado de ánimo negativo. Luego se le debe enseñar que los reforzadores varían a lo largo de un continuo de valor o potencia y que debe autoadministrarse recompensas con mayor valor cuando realiza tareas más difíciles y recompensas de menor valor para tareas más simples. Una vez que el niño comprende todos estos conceptos, el terapeuta puede hacer una demostración del uso del autorreforzamiento, pedir al niño que describa lo que haría en situaciones hipotéticas, realizar con él una representación (role-playing) y diseñar tareas para casa para que vaya poniendo en práctica las habilidades de autorreforzamiento. 3. Habilidades de solución de problemas Se pueden utilizar diversas técnicas de entrenamiento en solución de problemas para conseguir que el niño abandone el pensamiento negativo, propio de la depresión, y forzarlo a ver soluciones alternativas a los problemas con se enfrenta, para aumentar su sensación de control sobre el ambiente y, por tanto, reducir su nivel de desesperanza y, en última instancia, para ayudarle a resolver los problemas cotidianos que puedan estar incidiendo en su depresión. El 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 221 03/08/12 09:14 222 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA entrenamiento se puede llevar a cabo con alguno de los procedimientos utilizados con adultos, por ejemplo, la terapia de solución de problemas sociales de D’Zurilla (1993). En cualquier caso, debería incluir un primer paso donde se enseñara al niño a identificar y definir los problemas, un segundo paso de aprendizaje de procesos de generación de alternativas, un tercero de aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias a corto y a largo plazo para cada una de las soluciones propuestas, un cuarto paso de revisión, toma de decisión y puesta en marcha de una de las soluciones y, por último, un quinto paso de evaluación de los efectos reales de la solución realizada. Por supuesto, el terapeuta puede utilizar las técnicas de educación, modelado, ensayo conductual, práctica reforzada y retroalimentación para entrenar cada uno de esos cinco pasos y, además, deberá presentar el entrenamiento en términos adecuados para la edad del niño. En este sentido, el empleo de juegos y cuentos es la estrategia más utilizada tal y como, por ejemplo, lo emplea Kendall (2009, 2010). 5.2.1.3. Conseguir una forma más adaptativa de procesar la información 1. Cambiar pensamientos automáticos negativos Para cambiar los pensamientos automáticos negativos, tan frecuentes en los niños deprimidos, se pueden utilizar técnicas de modelado cognitivo y de entrenamiento en autoinstrucciones positivas. El primer paso sería identificar esos pensamientos negativos, lo cual no es fácil en el caso de los niños. Para ello, se puede presentar al niño diversos juegos que favorezcan sus autoverbalizaciones (p. ej., realizar rompecabezas, laberintos) o modelar el propio terapeuta esa conducta mientras ambos juegan con ese tipo de tareas. También es muy útil observar los cambios de humor del niño durante la terapia y pedirle que verbalice lo que está pensando en ese momento. A partir de esta información, el modelado cognitivo consistiría en que el terapeuta verbaliza pensamientos más adaptativos que el niño puede utilizar para remplazar los pensamientos negativos que suele presentar en determinadas situaciones, y en pedir a éste que los verbalice con sus propias palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos positivos cada vez que se encuentra ante un problema y así trata de modelar esa misma conducta en el niño. Si el niño presenta problemas especiales en esta área, se puede utilizar el entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum (1977) para conseguir que internalice autoafirmaciones positivas que guíen su pensamiento y conducta. Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos, también se pueden utilizar juegos como «El planeta de los PSIMON», recientemente publicado en España (Vogel, 2009). Este es un juego de mesa, con tablero y cartas, diseñado para enseñar a niños y adolescentes de entre 8 y 14 años a reconocer los pensamientos negativos y sus efectos dañinos y a identificar y generar pensamientos más positivos. El término PSIMON hace referencia a los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 222 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 223 «monstruos psicológicos» que protagonizan el juego, los cuales pueden ser malos, representando pensamientos y distorsiones cognitivas negativas frecuentes (p. ej., «Obligator», un monstruo experto en poner trampas relacionadas con la culpa, o «Magnificator», un monstruo que tiende a exagerar todo), o pueden ser buenos, reflejando habilidades cognitivo-conductuales positivas (p. ej., «Pez deseo», un monstruo que recuerda que es mejor decir «me gustaría» en lugar de «debería», o «La sombra», un monstruo que recuerda que las cosas no son completamente malas ni completamente buenas). Durante el juego, los jugadores recorren el tablero tomando y leyendo en voz alta tarjetas que describen situaciones y experiencias que pueden darse en la vida habitual de los menores y en la que los personajes reaccionan aplicando pensamientos automáticos negativos (p. ej., «Elena y Laura son íntimas amigas pero un día tienen una pelea. Elena entonces piensa: «Laura ya no va a querer ser amiga mía nunca más»»). El jugador debe identificar el PSIMON malo responsable del tipo de pensamiento o distorsión negativa que muestra el personaje o elegir el PSIMON bueno que facilita la lucha contra el malo, lo que en ambos casos permite «cazar» al PSIMON malo; el objetivo del juego es recorrer el tablero tratando de capturar el mayor número posible de monstruos psicológicos malos. 2. Cambiar esquemas cognitivos disfuncionales Uno de los objetivos finales del programa de tratamiento es cambiar las actitudes disfuncionales que dan lugar a los pensamientos negativos que están asociados a la depresión infantil. Los procedimientos de reestructuración cognitiva que utiliza Beck y cols. (1983) pueden ser adaptados a los niños. Estos procedimientos, que se pueden presentar al niño como un juego en el que él será un «detective del pensamiento», incluyen técnicas para la identificación de los pensamientos y para (a) evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos, (b) considerar interpretaciones o formas alternativas de ver la situación negativa, (c) plantearse qué pasaría si la situación negativa ocurriese, y (d) realizar experimentos conductuales que pongan a prueba los pensamientos negativos y las interpretaciones alternativas. 5.2.2. Tratamiento con los padres Un parte muy importante de la intervención en la depresión infantil se dirige a los padres, puesto que de su comportamiento dependen mucho los niños hasta los 12 años. Los objetivos concretos de estas intervenciones se centran en enseñar a los padres (a) métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos, (b) habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad, (c) procedimientos para aumentar la autoestima de los niños, (d) habilidades para escuchar empáticamente a sus hijos, y (e) habilidades para planificar actividades recreativas para la familia que estén pensadas para el niño y que se realicen con ellos, de manera que así se incremente el nivel de actividad del niño y se refuercen las conductas no depresivas del niño. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 223 03/08/12 09:14 224 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Para no alargar la exposición y dado que existen en español excelentes textos que abordan este tipo de objetivos terapéuticos, remitimos el lector a los trabajos de del Barrio (2007) y Stark y cols. (1994) para una exposición más extensa de las técnicas disponibles para lograr dichos objetivos. Por ejemplo, en McKay y Fanning (1991) se puede encontrar un desarrollo más extenso de las estrategias y procedimientos que pueden utilizar los padres para aumentar la autoestima de los niños. Es más, la claridad, amenidad y sencillez del texto permite poder utilizarlo como material bibliográfico terapéutico y recomendar su lectura a los padres. Igualmente, se puede recomendar a los padres el libro de Larroy (2007) o el de Peine y Howarth (1992) para la exposición de las técnicas operantes que permiten un control menos coercitivo y más eficaz de las conductas de desobediencia de los niños. 5.2.3. Tratamiento con la familia Si hay alguna disfunción familiar se puede iniciar algún tipo de terapia familiar que tenga como objetivos enseñar a sus miembros las siguientes habilidades: (a) cómo comunicarse de forma más efectiva; (b) cómo solucionar los problemas familiares más o menos cotidianos (p. ej., qué ver en la televisión, cómo afrontar el hecho de que el padre haya perdido su trabajo), (c) cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia, (d) cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos, y (d) cómo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los niños. De nuevo, remitimos al lector a los trabajos de del Barrio (2007) y Stark y cols. (1994) para una explicación más detallada de las técnicas disponibles para conseguir estos objetivos terapéuticos. 6. APLICACIÓN PRÁCTICA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE Para finalizar, veamos la aplicación de un programa de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de depresión infantil que ilustra, entre otros aspectos, la importancia que tiene el contexto familiar en el mantenimiento o intensificación de la sintomatología depresiva y, por ende, también en su solución. 6.1. Descripción del caso Juan es un niño de diez años que acude a consulta derivado por su médico de familia ya que lleva cuatro meses con pérdidas de apetito, dificultades para dormir, cansancio, incapacidad para concentrarse en las tareas escolares, falta de interés en jugar con otros niños y cambios bruscos de humor (p. ej., llora sin razón aparente y de pronto tiene un arranque de mal genio). Además, los padres 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 224 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 225 de Juan estaban muy preocupados porque Juan había perdido muchos días de colegio y su profesora se había quejado de su bajo rendimiento y de sus problemas de falta de atención durante las clases. Juan es hijo único. Hace seis meses que él y sus padres se han trasladado a Madrid. Anteriormente siempre vivieron en una pequeña ciudad de provincia, muy cerca de donde vivía su abuela materna y otros miembros de la familia de la madre. De hecho, los padres de Juan se consideran a sí mismos muy orientados hacia la familia, y coinciden en señalar que antes de su traslado forzoso a Madrid la mayor parte de sus actividades sociales y de ocio las realizaban con miembros de su familia. Durante las cuatro primeras sesiones de tratamiento, la psicóloga mantuvo cinco entrevistas con la familia y les administró algunas pruebas psicométricas. En concreto, realizó una entrevista a toda la familia conjunta, dos al niño, una a la madre y otra al padre. Durante esas entrevistas, ambos padres describieron a Juan como un niño feliz antes del traslado, y, aunque bastante tranquilo, nunca especialmente tímido o poco sociable. De hecho, tenía varios amigos íntimos en su anterior colegio con los se encontraba todos los días para jugar. Con respecto al problema de faltar al colegio, la terapeuta les pidió que intentaran narrar con el máximo detalle la última vez que había ocurrido, lo cual había sido, precisamente, aquella misma mañana. En resumen, la situación de tensión familiar había comenzado en el momento en que Juan se levantó y su madre expresó alarmada que estaba muy pálido, sugiriendo que tal vez no se sentía bien y preguntándose si estaría enfermo con frases como: «¡Ay Dios mío, qué mala carita tiene mi niño!, ¿tú seguro que estás bien hijo?». En el transcurso de esta descripción el padre de Juan acusó a la madre de mimar excesivamente a Juan ya que él no veía a Juan enfermo. Comenzó entonces una discusión con gritos que terminó con el padre abandonando la escena y gritando a la madre «que hiciera lo que le diera la gana, como siempre» y con la madre decidiendo que Juan no fuera a clase. Aquella secuencia de comportamientos se había repetido con una frecuencia de al menos dos veces a la semana durante el último mes según informaron ambos padres. Por esta razón, el padre hacía hincapié en que le preocupaban las faltas de asistencia a clase, cada vez más frecuentes, a lo que la madre asintió, pero aclarando que a ella le preocupaba mucho más ver a su hijo mal. Cuando se le preguntó a qué se refería con mal, contestó que a verle triste y enfermizo, a que últimamente le costaba mucho dormirse, cuando esto nunca antes le había pasado, a que ya no comía con el apetito con el que antes lo hacía. Para ella estaba claro: su hijo estaba enfermo, aunque los médicos no supieran decir por qué. Ambos padres estaban de acuerdo en que su médico no había encontrado ningún problema físico en el niño. Durante la entrevista con los padres, tanto uno como otro, informaron de que antes del traslado tenían una relación que ambos consideraban adecuada, estable, con discusiones, pero no tanto como ahora. Ella siempre andaba liada 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 225 03/08/12 09:14 226 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA con su familia o con las cosas de la parroquia y él disfrutaba de su trabajo. Su hijo Juan tenía amigos y nunca habían tenido quejas de él en el colegio. Durante la entrevista con el niño, Juan confesó estar muy triste por haber dejado a todos sus amigos. Afirmaba que ya no tenía amigos y que en este colegio no le quería nadie, ni nunca le iban a querer. Cuando se le preguntó si eso podía tener algo que ver con su dificultad para prestar atención en clase, dijo que sí, que cuando estaba allí no dejaba de pensar en huir y en que los otros niños no le querían. Además, ahora le había dado a su «profa» por decir que no atendía en clase, y parecía que todos en el colegio le querían hacer la vida imposible. No le apetecía ni ir a las excursiones del colegio, ni a los cumpleaños, ni salir al recreo. Por la noche, cuando se acostaba, pensaba en todo esto y en que al día siguiente tendría que ir al colegio, y no se podía dormir. A la mañana siguiente, cuando era la hora de ir al colegio volvía a sentirse muy mal: no quería ir con esos niños del nuevo colegio que no eran sus amigos. También dijo que era horrible cuando sus padres comenzaban a discutir y tenía ganas de desaparecer, de no estar allí, y al final terminaba llorando. Cuando se le preguntó por qué pensaba que discutían sus padres, confesó que porque él estaba siempre malo, que siempre por su culpa, que sus padres no discutían cuando él no estaba enfermo. Al finalizar la entrevista con Juan, se le administró el CDI, obteniendo una puntuación directa de 25 (percentil = 96), lo cual indicaba un nivel de sintomatología depresiva grave. En la segunda entrevista con el niño, se le preguntó si había intentado hablar o jugar con algún niño de clase. Juan confesó que al principio de curso había intentado varias veces hablar y jugar con alguno de sus compañeros, pero que no le habían hecho ni caso. La psicóloga pidió a Juan que representara con ella cómo se lo había pedido y cómo habían reaccionado los niños, observando, tras varios ejercicios de role-playing, que Juan presentaba un déficit de habilidades de sociales en todas aquellas situaciones en las que era él quién debía iniciar las conversaciones, tanto a nivel de conductas moleculares (uso de un tono monótono, falta de contacto visual) como molares (elegir el momento y lugar oportuno, saludar, encontrar un tema de conversación). Durante la entrevista con la madre, esta insistió en que «una madre sabe perfectamente cuando su hijo no está bien y le pasa algo, digan los médicos lo que digan». Cuando se le preguntó si pensaba que tal vez todo lo que le pasaba a su hijo no tuviese que ver con que estuviera físicamente enfermo, contestó que eso sería creíble si no presentase síntomas, pero su hijo estaba pálido, no comía ni dormía bien, ya no era el mismo en el colegio, estaba siempre cansado. Respecto a las discusiones de pareja, culpó al padre por su falta de comprensión, aunque admitió que también podía influir en las mismas lo mal e irritable que se sentía desde que vinieron a Madrid. Aunque antes de vivir en la nueva ciudad ella se había sentido también en ocasiones incomprendida por su marido, nunca se había sentido tan sola y decaída como ahora, porque antes tenía a su madre y 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 226 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 227 a sus hermanos cerca y podía hablar con ellos, mientras que ahora sólo tenía a su hijo y gracias a él tenía fuerzas para seguir adelante. Como no trabajaba y no conocía a nadie en la ciudad, apenas salía de casa si no era para recoger a su hijo del colegio o para hacer la compra. Además, su marido volvía muy cansado del trabajo y tampoco a él le apetecía salir o hacer actividades fuera de casa, con lo que se quedaban casi todos los fines de semana viendo la tele en casa. Al final de la entrevista, se le administró el Inventario para la Depresión de Beck en su versión de 1978 (BDI-IA), obteniendo una puntuación de 18 que se sitúa en el rango de sintomatología depresiva moderada. 6.2. Resultados de la evaluación inicial El conjunto de síntomas recogido durante las entrevistas con el niño y los padres permitía caracterizar a los problemas de Juan como un trastorno depresivo mayor. Efectivamente, durante al menos cuatro meses, Juan había presentado un estado de ánimo deprimido, con cambios bruscos de humor, irritabilidad y accesos de llanto incontrolado, y una pérdida del interés por el colegio y por jugar y estar con otros niños durante o después del colegio. Además de estos dos síntomas clave del trastorno depresivo mayor, se podía apreciar durante los últimos cuatro meses la existencia de otros cinco síntomas depresivos: fatiga o pérdida de energía, disminución del apetito, insomnio, dificultades de concentración y sentimientos de inutilidad y culpa, por lo que el umbral de cinco síntomas que establece el DSM-IV para hablar de un episodio depresivo mayor se superaba con creces. Puesto que los síntomas estaban provocando un desajuste importante del menor en el área académica (faltas de asistencia al colegio, bajo rendimiento escolar), en el área social (incapacidad de hacerse nuevos amigos) y en el área familiar (discusiones de los padres respecto a sus problemas), y puesto que no eran debidos a ninguna enfermedad física, fármaco o droga, ni a la presencia de un trastorno psicótico, ni tampoco se había producido en los últimos meses el fallecimiento de ningún ser querido (duelo), tales síntomas reflejaban la existencia de un trastorno depresivo mayor. Aunque se consideró la posibilidad de la existencia de un trastorno distímico, el hecho de que los síntomas llevaran presentes tan sólo cuatro meses (no más de un año), y además fueran tan numerosos, confirmaban la presencia de un trastorno depresivo mayor. A partir de la información de las entrevistas, también se identificaron un conjunto de conductas problemáticas tanto en el niño como en sus padres. En concreto, en el niño, las conductas problemáticas más sobresalientes eran: — Cognitivas • Autovaloraciones negativas sobre su capacidad para hacer nuevos amigos • Dificultades de concentración en las actividades escolares • Atribuciones negativas sobre discusiones parentales (autoculparse) 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 227 03/08/12 09:14 228 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA — Fisiológicas/emocionales • Tristeza y cambios de humor • Fatiga • Falta de apetito • Falta de interés en jugar con otros niños y por el colegio (anhedonia) • Dificultades para dormirse por las noches • Palidez y malestar — Motoras • Exceso de faltas de asistencia al colegio • Déficit de realización de actividades gratificantes • Déficit de interacciones con sus iguales • Déficit de conductas socialmente hábiles En cuanto a los padres, se identificaron las siguientes conductas problemáticas que parecían contribuir al trastorno depresivo de su hijo conformando una ambiente facilitador e intensificador del mismo: — Conductas de la madre: • Exceso de conductas de protección • Creencias inadecuadas sobre las necesidades de su hijo • Estado de ánimo deprimido e irritable — Conductas de ambos padres: • Exceso de discusiones de pareja • Déficit de actividades gratificantes 6.3. Análisis funcional y objetivos terapéuticos A partir del esquema clásico de la terapia de conducta antecedentes-organismo-respuestas-consecuencias, se formuló un modelo explicativo del trastorno depresivo del niño (véase la Figura 1). Este modelo, de carácter tentativo, parte de una serie de sucesos estresantes negativos o antecedentes (p. ej., traslado, falta de amigos, discusiones de los padres), que en presencia de ciertos elemento de vulnerabilidad del niño o variables del organismo (p. ej., facilidad para autoculpabilizarse debido al pensamiento egocéntrico característico de los niños, déficit de habilidades sociales), dan lugar a una serie de síntomas depresivos o respuestas (p. ej., autoculpa, tristeza, déficit de interacciones) que se refuerzan entre sí formando una especie de círculo vicioso depresivo, lo que explicaría en parte el mantenimiento y exacerbación de dichos síntomas. Por otro lado, esos síntomas producen una serie de consecuencias que, a su vez, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 228 03/08/12 09:14 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 229 - Déficit de habilidades sociales - Características de un niño de 10 años O MOTORAS - No va al colegio - Déficit de interacciones - Déficit de actividades gratificantes - Déficit de conductas socialmente hábiles COGNITIVAS - Autoculpa - Valoraciones negativas - Dificultades de concentración Figura 1. Modelo explicativo tentativo del caso de depresión infantil - Traslado - Déficit de reforzadores - Falta de amigos - Conductas de la madre: - Sobreprotección - Creencias inadecuadas sobre las necesidades del niño - Estado de ánimo triste e irritable - Conductas de ambos padres: - Discusiones de pareja - Déficit de actividades gratificantes A R FISIOLOGICASEMOCIONALES - Disminución del apetito - Decaimiento - Tristeza - Anhedonia - Fatiga - Insomnio - Palidez, malestar - Informes negativos de la maestra - Aislamiento social - Tristeza de la madre - La madre se siente acompañada - Más atención de la madre C DEPRESIÓN 229 03/08/12 09:14 230 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA contribuyen al mantenimiento y la intensificación de los síntomas, bien mediante procesos de reforzamiento positivo (p. ej., la atención de la madre) o bien dando lugar a un incremento de los sucesos estresantes negativos (p. ej., aumento del aislamiento social, aumento de las discusiones de pareja). En función de la gravedad de las conductas problemáticas identificadas y de las relaciones funcionales entre ellas y sus antecedentes y consecuentes (véase el modelo de la Figura 1), se establecieron los siguientes objetivos terapéuticos: — En toda la familia: • Aumentar el número de actividades gratificantes — En el niño: • Modificar su estado de ánimo triste e irritable • Eliminar las anticipaciones negativas sobre el colegio • Normalizar la asistencia al colegio • Eliminar las culpabilizaciones sobre las discusiones de los padres • Mejorar sus habilidades sociales y de solución de problemas para afrontar las situaciones del nuevo colegio — En la madre: • Modificar las creencias inadecuadas sobre las necesidades del niño — En ambos padres: • Reducir el número de discusiones 6.4. Tratamiento Tras la evaluación inicial, el tratamiento se prolongó durante 16 sesiones de una hora de duración, a razón de una sesión semanal, y consistió en la aplicación de las siguientes técnicas dirigidas a conseguir los objetivos terapéuticos mencionados en el epígrafe anterior: (1) Psicoeducación: se les explicó, tanto a los padres como al niño (aunque con este utilizando un lenguaje más sencillo y muchos ejemplos), la naturaleza del trastorno depresivo y los síntomas que presentaba el niño como parte de ese trastorno, incluyendo algunos síntomas, como los físicos (p. ej., insomnio, pérdida de apetito, fatiga), que a veces a los padres y a los niños y adolescentes les cuesta ver como síntomas de la depresión. Se explicaron además las causas del trastorno como la confluencia de varios factores: el traslado a la ciudad y la pérdida de situaciones gratificantes que supuso para el niño (falta de amigos y familiares, falta de actividades con los padres), así como la generación de situaciones estresantes que también acarreo el traslado (nuevos profesores, nuevos compañeros de colegio, discusiones de los padres), unido el déficit de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 230 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 231 habilidades sociales del niño para solventar algunas de esas situaciones estresantes. También se explicó la importancia del ambiente familiar en el mantenimiento y exacerbación de los problemas del niño: la sintomatología depresiva de la madre, sus conductas de sobreprotección, el reforzamiento de las conductas depresivas del niño, particularmente, la falta de asistencia al colegio. En este sentido, se recordó a los padres la importancia de que el niño asistiera al colegio, pues es el escenario donde está una de las fuentes más importantes de reforzadores sociales de los niños, y, además, así se rompería el círculo vicioso de falta de asistencia al colegio—pensamientos negativos sobre la propia valía—estado de ánimo deprimido. (2) Entrenamiento en habilidades sociales y solución de problemas: se administró al niño un entrenamiento en habilidades sociales centrado en aumentar las habilidades de interacción con los niños de su clase. Este entrenamiento se inició con una fase educativa, en la que la psicóloga explicó al niño las diferentes conductas sociales, sus consecuencias en el entorno, puso ejemplos y dialogó con el niño hasta asegurarse que había comprendido tanto la importancia de las conductas sociales hábiles como el objetivo del entrenamiento. A continuación, y de forma graduada de mayor a menor dificultad, la psicóloga presentaba situaciones sociales y proporcionaba las instrucciones precisas para comportase adecuadamente. Las situaciones sociales que se plantearon tenían que ver con los comportamientos de inicio y mantenimiento de conversaciones individuales, de unirse a la conversación de otros, de unirse a conversaciones de grupos, de unirse al juego con otros, de pedir cosas y de compartir cosas. Luego, a través del role-playing, la propia psicóloga llevaba a cabo la conducta social hábil, variando de ensayo a ensayo para evitar que el niño lo copiara al pie de la letra. Posteriormente, la psicóloga animaba al niño para que realizara las conductas mostradas invirtiendo los papeles en el role-playing, y, finalmente, la terapeuta destacaba los logros de Juan y corregía de forma no punitiva los errores en la ejecución. Cuando las situaciones eran superadas con éxito en la consulta, se pedía a Juan que las pusiera en marcha en el colegio, a modo de experimentos, para ver sus resultados, incentivándole con un programa de economía de fichas que le permitía acumular pegatinas que podía convertir cada semana por golosinas, juguetes y por ir al cine y cenar fuera con sus padres. Por otro lado, se llevó a cabo un entrenamiento en solución de problemas, planteando a Juan posibles situaciones difíciles en sus relaciones interpersonales (p. ej., un niño no te hace caso, te insulta, amenaza con pegarte, te quita un bolígrafo) y enseñándole a generar soluciones alternativas a esas situaciones, a sopesar los pros y los contras de cada una, y a elegir la solución más adecuada y llevarla a cabo. De nuevo, la psicóloga actuó como modelo en algunas situaciones de ejemplo, para luego pedirle a Juan que resolviera otros ejemplos más, al final de los cuales la terapeuta destacaba los logros conseguidos en su resolución. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 231 03/08/12 09:14 232 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA (3) Planificación de actividades gratificantes: se explicó tanto al niño como a los padres la lógica de la planificación de las actividades gratificantes y sus consecuencias positivas en la depresión de Juan y en la dinámica familiar. Mediante entrevista, se preguntó a Juan qué os lo que le gustaba hacer antes de que se trasladara a esta ciudad y a qué dedicaba el tiempo libre. La misma pregunta se hizo a los padres tanto en relación con las actividades de ocio y aficiones de Juan, como a los suyos propios. Posteriormente, se confeccionó un plan para que practicaran periódicamente las actividades que había escogido Juan en primer lugar, algunas diarias (p. ej., jugar a la videoconsola, jugar al fútbol con su padre o montar en bicicleta con su madre), y otras semanales (p. ej., ir al cine, cenar fuera con sus padres). Se empezó con aquellas actividades que dependía de la ayuda de los padres, hasta esperar que el entrenamiento en habilidades sociales permitiera a Juan iniciar algunas interacciones con compañeros de su clase. Cuando Juan indicó el nombre de algunos compañeros con los cuales había iniciado y mantenido conversaciones, se pidió a los padres que organizaran salidas con Juan (p. ej., al cine, al zoo, al parque de atracciones, a jugar a los bolos) en las que pudiera invitar a esos compañeros. Posteriormente, se planificó que Juan se apuntara al equipo de fútbol de su clase y asistiera a los entrenamiento, ya que además esta era una de las actividades favoritas de Juan y una de las que más hacían los compañeros de su clase durante el recreo. Finalmente, se amplió el tipo de actividades que se planificaron incluyendo algunos en familia que respondían en mayor medida a los gustos de los padres (p. ej., ir a la montaña). Además, se pidió a Juan que llevara a cabo un autorregistro de las actividades gratificantes que hacía cada día, del tiempo que dedicaba a ellas y que utilizará un termómetro emocional gráfico de caras (del tipo que se recoge en Méndez, 1998, pág. 157) para valorar cómo se sentía tras realizar la actividad y cómo se sentía al acabar el día. Basándose en estos autorregistros, la psicóloga resaltaba cada semana la relación entre las actividades gratificantes y el estado de ánimo, pidiendo a Juan que completara con ella un gráfico en el que representaban las actividades realizadas y los valores del termómetro emocional. (4) Contrato de contingencias: se estableció un contrato conductual con los padres que establecía clara y específicamente qué haría cada padre cuando el niño se sintiera mal o cuando la madre detectara algún síntoma en el niño, para así evitar la discusiones de pareja relacionadas con los problemas depresivos de Juan. (5) Reestructuración cognitiva: se utilizaron distintas técnicas cognitivas para la modificación de los pensamientos negativos del niño, en especial, las anticipaciones negativas, las autoculpabilizaciones y los pensamientos de inutilidad e inferioridad. Para ello, la psicóloga explicó a Juan las relaciones que existen entre pensamientos y emociones, mediante el modelo cognitivo situación- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 232 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 233 pensamiento-emoción/conducta y algunas fichas de trabajo derivadas de las diseñadas por Méndez (1998): «el interrogatorio de la inspectora Pesquisas», «un Picasso de sentimientos» y «pienso, luego siento». Luego se le pidió que llevara un autorregistro de tres columnas para detectar pensamientos negativos (situación—pensamiento—emoción/conducta) y se le explicó como completarlo. Con los datos de los autorregistros, se trabajó con Juan en la capacidad para dudar de los pensamientos negativos y sustituirlos por otros alternativos positivos o más adaptativos. Para ello, se preguntó al niño qué datos había a favor y en contra de los pensamientos negativos que había recogido, y se le animó a que dijera qué otras formas había de ver la situación. 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO En los últimos 30 años se han producido muchos avances en el tratamiento de la depresión infantil y adolescente, siendo el principal el que hoy en día podemos afirmar que contamos con varios programas de tratamiento y varias técnicas dentro de la terapia de conducta que se han mostrado eficaces para reducir de forma clínicamente significativa la sintomatología depresiva de los menores. No obstante, siguen pendientes algunas cuestiones importantes. Por ejemplo, todos los estudios clínicos sobre el tratamiento psicológico o farmacológico de la depresión infantil y adolescente, incluyendo los estudios sobre la terapia de conducta, han encontrado una alta tasa de recaídas, lo que sugiere la necesidad de implementar estrategias que hagan mayor hincapié en la prevención de dichas recaídas o la necesidad de llevar a cabo tratamientos de mantenimiento que incluyan sesiones de seguimiento para revisar y fomentar que las habilidades adquiridas se generalizan y, por tanto, se mantienen los efectos beneficiosos de la terapia. Uno de los pocos estudios sobre este tipo de tratamiento de mantenimiento en depresión infantil y adolescente, sugiere que sesiones mensuales de terapia de conducta pueden prevenir de manera importante la depresión en los adolescentes (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser y Gowers, 1996). Por otro lado, los adolescentes responden mejor al tratamiento psicológico que los niños más pequeños. Este es un dato que debería dar que pensar. La terapia de conducta emplea estrategias y técnicas cognitivas herederas de las teorías y terapias cognitivas de la depresión adulta, y a lo mejor están más pensados para los procesos cognitivos de los adolescentes que para el tipo de pensamiento de los niños. Analizar diferentes alternativas y diseñar tratamientos específicos para los niños sigue siendo un reto. Quizás una solución en los niños pasaría por poner en marcha componentes más conductuales como, por ejemplo, técnicas de activación conductual (programación de actividades) y de manejo de las contingencias, y simplificar al máximo los componentes cognitivos. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 233 03/08/12 09:14 234 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA De manera más general, sería deseable que la investigación sobre la depresión infantil y adolescente abandonara esa excesiva dependencia de los modelos y tratamientos utilizados para la depresión en adultos y, por tanto, que los programas de tratamiento para la depresión infantil y adolescente incorporen componentes terapéuticos que reflejen y aborden mejor las circunstancias reales de la vida de los niños y adolescentes. Como bien señalan Stark y cols. (1994), independientemente de que los síntomas de los trastornos emocionales sean o no los mismos en los niños y en los adultos, las vidas de los niños y de los adultos son bien distintas. Por ejemplo, los niños son mucho más dependientes y están expuestos de un modo más continuo y diario a las influencias de sus padres y de su familia, que lo están los adultos. En consecuencia, los niños se ven expuestos de una forma más continuada y diaria que los adultos a los factores familiares que pueden estar contribuyendo o manteniendo su trastorno depresivo como, por ejemplo, las actitudes disfuncionales de sus padres y los patrones desadaptativos de interacción con ellos. Asimismo, los niños están expuestos diariamente a las posibles consecuencias negativas derivadas de sus problemas de habilidades sociales, mientras que los adultos pueden organizar su vida de forma que puedan evitar contactos familiares y sociales de los cuales se deriven consecuencias negativas debido a su falta de habilidades sociales. Por ejemplo, un niño con déficit de habilidades sociales puede recibir consecuencias negativas de sus compañeros de clase de forma casi diaria, mientras que un adulto con el mismo déficit puede encontrar un trabajo que requiera un contacto mínimo con otras personas. En una dirección complementaria, las intervenciones futuras en la depresión infantil y adolescente deberán diseñar estrategias, procedimientos y técnicas que despierten y mantengan la motivación de los menores por la terapia. A tenor de los datos ofrecidos por las investigaciones, parece inexcusable el abordaje terapéutico de los aspectos cognitivos en los trastornos depresivos de niños y adolescentes. Pero las técnicas que actualmente se utilizan para modificar esos aspectos están excesivamente basadas en procedimientos lógicoverbales, los cuales, amén de su posible dificultad para muchos menores, especialmente para niños más pequeños, son aburridos para todos ellos. El desinterés resultante puede conducir a una terminación prematura de la terapia o a la posibilidad de que el menor no se beneficie completamente del tratamiento. Por tanto, sería deseable que los investigadores y profesionales desarrollaran otras estrategias y procedimientos basados en juegos, historias y actividades, ajustadas a la edad y el contexto sociocultural del menor, para poner en marcha las técnicas correspondientes. En este sentido, el programa de tratamiento para los trastornos depresivos en niños y adolescentes propuesto por Méndez (1998) puede servir como un buen elemento de referencia en España. Finalmente, señalar que el número de niños y adolescentes con trastorno distímico o con depresiones leves o moderadas que no llegan a cumplir los criterios diagnósticos de los trastornos distímico y depresivo mayor (depresio- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 234 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 235 nes que según los diagnósticos experimentales del DSM-IV podrían considerarse trastornos depresivos menores) supera con creces el número de menores con trastorno depresivo mayor. Sin embargo, la mayoría de la investigación psicopatológica y terapéutica se ha centrado en estos últimos, asumiendo que un tratamiento eficaz para un trastorno depresivo más grave, también debería ser eficaz para los más leves. Claramente, la búsqueda de tratamientos específicos para la distimia y para los trastornos depresivos menores deberá ser una prioridad de la investigación terapéutica con niños y adolescentes en los próximos años. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., y Alloy, L. Y. (1989). Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358-372. Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., y Teasdale, J. (1978). Learned helplessness in humans: critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74. American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. DSM-IV. Washington: American Psychiatric Press (Traducción española publicada en Barcelona: Masson, 1995). Beck, A. T. (1987). Cognitive models of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy, 1, 5-37. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., y Emery, E. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: DDB. Birmaher, B., Ryan, N. D., Williamson, D., Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Perel, J., y Nelson, B. (1996). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years-Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1427-1439. Canino, G., Shrout, P. E., Rubio-Stipec, M., Bird, H. R., Bravo, M., Ramírez, R., Chavez, L., Alegría, M., Bauermeister, J. J., Hohmann, A., Ribera, J., García, P., y MartínezTaboas, A. (2004). The DSM-IV rates of child and adolescent disorders in Puerto Rico: prevalence, correlates, service use, and the effects of impairment. Archives of General Psychiatry, 61, 85-93. Cautela, J. R., y Groden, J. (1985). Técnicas de relajación. Manual práctico para adultos, niños y educación especial. Barcelona: Martínez Roca (original, 1978). Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., CritsChristoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. F., Bennett Johnson, S., McCurry, S., Mueser, K. T., Pope, K. S., Sanderson, W. C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D. A., y Woody, S. R. (1998). Update on empirically validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16. Clarke, G. N., y Lewinsohn, P. M. (1986). The Coping with Depression Course-Adolescent Version. A psychoeducational intervention for unipolar depression in high school students. Manuscrito no publicado. Oregon Research Institute, Eugene, OR. Compton, S. N, March, J. S., Brent, D., Albano, A. M., Weersing, R., y Curry, J. (2004). Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in chil- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 235 03/08/12 09:14 236 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA dren and adolescents: an evidence-based medicine review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 930-959. Craighead, W. E., Curry, J. F., y McMillan, D. K. (1994). Childhood and adolescent depression. En L. W. Craighead, W. E. Craighead, A. E. Kazdin y M. J. Mahoney (Eds.), Cognitive and behavioral interventions: an empirical approach to mental health problems (pp. 301-312). Needham Heights, MA: Allyn and Bacon. Cuijpers, P., Muñoz, R. F., Clarke, G. N., y Lewinsohn, P. M. (2009). Psychoeducational treatment and prevention of depression: the «coping with depression» course thirty years later. Clinical Psychology Review, 29, 449-458. David-Ferdon, C., y Kaslow, N. J. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 62-104. Del Barrio, V. (2007). El niño deprimido. Causa, evaluación y tratamiento. Barcelona: Ariel. Domènech, E., y Polaino, A. (1990) La Escala ESDM como instrumento adicional en el diagnóstico de la depresión infantil. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, 17, 105-113. Dubicka, B., Hadley, S., Roberts, C., y Harrington, R. (2006). Suicidal behaviour in youths with depression treated with new generation antidepressants: meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 189, 393-398. D’Zurilla, T. J. (1993). Terapia de resolución de conflictos. Bilbao: DDB. Essau, C. A., Conradt, J., y Petermann, F. (2000). Frequency, comorbidity, and psychosocial impairment of anxiety disorders in German adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 14, 263-279. Ezpeleta, L. (2001). La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes. Madrid: Síntesis. Ezpeleta, L., Osa, N. de la, Doménech, J. M., Navarro, J. B., y Losilla, J. M. (1995). La Diagnostic Interview for Children and Adolescents–DICA-R: acuerdo diagnóstico entre niños/adolescentes y sus padres. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, 22, 153-163. García-Vera, M. P., Gil, F., y Sanz, J. (1998). Entrenamiento en habilidades sociales. En F. Gil y J.M. León (Eds.), Entrenamiento en habilidades sociales: teoría, eva-luación y aplicaciones (pp. 63-93). Madrid: Síntesis. Hazell P., O’Connell, D., Heathcote, D., y Henry, D. (2005). Fármacos tricíclicos para la depresión en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En Biblioteca Cochrane Plus, n.º 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en internet en: http:// www.update-software.com Hetrick, S., Merry, S., McKenzie, J., Sindahl, P., y Proctor, M. (2008). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para los trastornos depresivos en niños y adolescentes [revisión Cochrane traducida]. La Biblioteca Cochrane Plus, 4. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com (traducida de The Cochrane Library, 2008, 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons) Huebner, D. (2008). Qué puedo hacer cuando estallo por cualquier cosa. Un libro para ayudar a los niños a superar sus problemas con la ira. Madrid: TEA Ediciones. Instituto Nacional de Estadística (INE) (2011). Defunciones según la causa de muerte. Tablas INEbase. Resultados detallados 1995-2009. Consultado en internet el 15 de mayo de 2011 en: http://www.ine.es 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 236 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 237 Jacobs, R. H., Reinecke, M. A., Gollan, J. K., y Kane, P. (2008). Empirical evidence of cognitive vulnerability for depression among children and adolescents: a cognitive science and developmental perspective. Clinical Psychology Review, 28, 759-782. Jureidini, J. N., Doecke, C. J., Mansfield, P. R., Haby, M. M., Menkes, D. B., y Tonkin, A. L. (2004). Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents. British Medical Journal, 328, 879-883. Kaizar, E. E., Greenhouse, J., Seltman, H., y Kelleher, K. (2006). Do antidepressants cause suicidality in children? A Bayesian meta-analysis. Clinical Trials, 3(2), 73-90. Kaslow, N., Rehm, L., Pollack, S., y Siegel, A. (1988). Attributional style and self-control behavior in depressed and nondepressed children and their parents. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 163-175. Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., Flynn, C., Moreci, P., Williamson, D., y Ryan, N. (1997). Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(7), 980-988. Kendall, P. C. (2009). El Gato Valiente: cuaderno de actividades. Buenos Aires: Librería Akadia Editorial. Kendall, P. C. (2010). Tratamiento cognitivo-conductual para trastornos de ansiedad en niños. Manual para el terapeuta. Buenos Aires: Librería Akadia Editorial. Kessler, R. C., Avenevoli, S., y Merikangas, K. R. (2001). Mood disorders in children and adolescents: an epidemiologic perspective. Biological Psychiatry, 49, 1002-1014. Kovacs, M. (1992). Children’s Depression Inventory, CDI. Toronto: Multi-Health Systems. Kovacs, M. (1996). Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later years of the life span. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 705-715. Kovacs, M. (2004). CDI. Inventario de Depresión Infantil. Madrid: TEA. Kovacs, M., Akiskal, H., Gatsonis, C., y Parrone, P. (1994). Childhood-onset dysthymic disorder: clinical features and prospective naturalistic outcome. Archives of General Psychiatry, 51, 365-374. Kovacs, M., y Beck, A. T. (1977). An empirical-clinical approach toward a definition of childhood depression. En J. G. Schulterbrandt (Ed.), Depression in childhood: diagnosis, treatment and conceptual models. Nueva York: Raven Press. Kroll, L., Harrington, R., Jayson, D., Fraser, J., y Gowers, S. (1996). Pilot study of continuation cognitive-behavioral therapy for major depression in adolescent psychiatric patients. Journal of the American Acadademy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1156-1161. Kupersmidt, J. B., y Patterson, C. J. (1991). Childhood peer rejection, aggression, withdrawal, and perceived competence as predictors of self-reported problems in preadolescence. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 427-449. Lang, M., y Tisher, M. (1983). Childrens Depression Scale: Second Research Edition. Melbourne: The Australian Council for Educational Research Limited. Lang, M., y Tisher, M. (2003). CDS. Cuestionario de Depresión para Niños. Madrid: TEA. Larroy, C. (2007). Mi hijo no me obedece. Soluciones realistas para padres desorientados. Madrid: Pirámide. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 237 03/08/12 09:14 238 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. En R. J. Friedman y M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: contemporary theory and research (pp. 157185). New York: Wiley. Lewinsohn, P. M., y Clarke, G. N. (1986). The Coping with Depression Course-Adolescent Version. Parent manual. Manuscrito no publicado. Oregon Research Institute, Eugene, OR. Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Teri, L., y Hautzinger, M. (1985). An integrative theory of depression. En S. Reiss y R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 331-359). Orlando, FL: Academic Press. Lieb, R., Isensee, B., Hofler, M., Pfister, H., y Wittchen, H. -U. (2002). Parental major depression and the risk of depression and other mental disorders in offspring. Archives of General Psychiatry, 59, 365-374. Lovejoy, M. C., Graczyk, P. A., O’Hare, E., y Neuman, G. (2000). Maternal depression and parenting behavior: a meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 20, 561592. McKay, M., y Fanning, P. (1991). Autoestima. Evaluación y mejora. Barcelona: Martínez Roca. McLeod, B. D., Weisz, J. R., y Wood, J. J. (2007). Examining the association between parenting and childhood depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 986-1003. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior modification. Nueva York: Plenum Press. Méndez, F. X. (1998). El niño que no sonríe. Estrategias para superar la tristeza y la depresión infantil. Madrid: Pirámide. Méndez, X., Rosa, A. I., Montoya, M., Espada, J. P., Olivares, J., y Sánchez-Meca, J. (2002). Tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente: ¿Evidencia o promesa? Psicología Conductual, 10(3), 563-580. Méndez Carrillo, F. X., Rosa Alcázar, A. I., Montoya Fernández, M., Espada Sánchez, J. P., y Olivares Rodríguez, J. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia. En M. Pérez Álvarez, J. R. Fernández Hermida, C. Fernández Rodríguez e I. Amigo Vázquez (Coords.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces III: infancia y adolescencia (pp. 57-85). Madrid: Pirámide. Merikangas, K. R., Chakravarti, A., Moldin, S. O., Araj, H., Blangero, J., Burmeister, M., Crabbe, J. Jr., Depaulo, J. R. Jr., Foulks, E., Freimer, N. B., Koretz, D. S., Lichtenstein, W., Mignot, E., Reiss, A. L., Risch, N. J., y Takahashi, J.S. (2002). Future of genetics of mood disorders research. Biological Psychiatry, 52, 457-477. Merikangas, K. R., He, J. P., Brody, D., Fisher, P. W., Bourdon, K., y Koretz, D. S. (2010a). Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001-2004 NHANES. Pediatrics, 125, 75-81. Merikangas, K. R., He, J. P., Burstein, M., Swanson, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., Benjet, C., Georgiades, K., y Swendsen, J. (2010b). Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey ReplicationAdolescent Supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 980-989. Michael, K. D., y Crowley, S. L. (2002). How effective are treatments for child and adolescent depression? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 22, 247-269. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 238 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 239 Moreno, C., del Barrio, V., y Mestre, V. (1995). Acontecimientos vitales en adolescentes. Un estudio comparativo en dos niveles de edad. Ciencia Psicológica, 2, 18-28. Moreno, C., del Barrio, V., y Mestre, V. (1996). Acontecimientos vitales y depresión en adolescentes. IberPsicología, 1, 1-10. Myers, K., McCauley, E., Calderon, R., y Treder, R. (1991). Risk for suicidality in major depressive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 804-810. National Collaborating Centre for Mental Health (2005). Depression in children and young people: identification and management in primary, community and secondary care. Londres: The British Psychological Society y The Royal College of Psychiatrists. Olivares Rodríguez, J. (Ed.). (2005). Programa IAFS. Protocolo para el tratamiento de la fobia social en adolescentes. Madrid: Pirámide. Osa, N. de la, Ezpeleta, L., Doménech, J. M., Navarro, J. B., y Losilla, J. M. (1996). Fiabilidad entre entrevistadores de la Entrevista Diagnóstica Estructurada para Niños y Adolescentes (DICA-R). Psicothema, 8, 359-368. Peine, H., y Howarth, R. (1992). Padres e hijos: problemas cotidianos de conducta. Madrid: Siglo XXI. Peterson, C., Semmel, A., von Baeyer, C., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., y Seligman, M. E. P. (1982). The Attributional Style Questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 6, 287-300. Pfeffer, C. R. (1995). Relación entre depresión y conducta suicida. En M. Shafii y S. L. Shafii (Eds.), Depresión en niños y adolescentes: clínica, evaluación y tratamiento (pp. 108-117). Barcelona: Martínez Roca. Polaino-Lorente, A. (1988). Las depresiones infantiles. Madrid: Morata. Rehm, L. P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804. Rehm, L. P., Kaslow, N. J., y Rabin, A. (1987). Cognitive and behavioral targets in a self-control therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 60-67. Reich, W., Leacock, N., y Shanfeld, K. (1997). Diagnostic Interview for Children and Adolescents-IV (DICA-IV). Manuscrito no publicado. St. Louis, MO: University of Washington. Rodríguez-Naranjo, C., Godoy, A., y Esteve, R. (2001). Attributional style and socialskill deficits as predictors of dysphoric states and response to treatment. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 179-194. Sanz, J., y Vázquez, C. (2008) Trastornos del estado de ánimo: teorías psicológicas. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de Psicopatología, vol. 2. Edición revisada y actualizada (pp. 271-298). Madrid: McGraw-Hill. Silva, F., y Martorell, M. C. (Eds.) (1993). Evaluación de la Personalidad Infantil y Juvenil (EPIJ). Madrid: MEPSA. Stark, K. D., y Kendall, P. C. (1996). Treating depressed children: therapist manual for «Action». Ardmore, PA: Workbook Publishing. Stark, K. D., Kendall, P. C., McCarthy, M., Stafford, M., Barron R., y Thomeer, M. (1996). ACTION: a workboook for overcoming depression. Ardmore, PA: Workbook Publishing. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 239 03/08/12 09:14 240 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Stark, K. D., Rouse, L. W. y Kurowski, C. (1994). Psychological treatment approaches for depression in children. En W. M. Reynolds y H. E. Johnston (Eds.), Handbook of depression in children and adolescents. Nueva York: Plenum Press. Stark, K. D., Streusand, W., Krumholz, L. S., y Patel, P. (2010). Cognitive-behavioral therapy for depression. The ACTION treatment program for girls. En J. R. Weisz y A. E. Kazdin (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents, 2.ª ed. (pp. 93-109). Nueva York: Guilford. Tsapakis, E. M., Soldani, F., Tondo, L., y Baldessarini, R. J. (2008). Efficacy of antidepressants in juvenile depression: meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 193, 10-17. Ulloa, R. E., Ortiz, S., Higuera, F., Nogales, I., Fresán, A., Apiquian, R., Cortés, J., Arechavaleta, B., Foulliux, C., Martínez, P., Hernández, L., Domínguez, E., y de la Peña, F. (2006). Estudio de fiabilidad interevaluador de la versión en español de la entrevista Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime version (K-SADS-PL). Actas Españolas de Psiquiatría, 34(1), 36-40. Unidad de Epidemiología y Diagnóstico en Psicopatología del Desarrollo (2005). Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (EDNA-IV). Documento consultado en internet el 10 de junio de 2011: http://www.ued.uab.es Usala, T., Clavenna, A., Zuddas, A., y Bonati, M. (2008). Randomised controlled trials of selective serotonin reuptake inhibitors in treating depression in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. European Neuropsychopharmacology, 18, 62-73. Vogel, E. B. (2009). El planeta de los PSIMON. Juego de psicoterapia cognitiva. Madrid: TEA Ediciones. Watanabe, N., Hunot, V., Omori, I. M., Churchill, R., y Furukawa, T. A. (2007). Psychotherapy for depression among children and adolescents: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 116, 84-95. Whittington, C. J., Kendall, T., Fonagy, P., Cottrell, D., Cotgrove, A., y Boddington, E. (2004). Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet, 363, 1341-1345. Wilson, S. B., y Durbin, C. E. (2010). Effects of paternal depression on fathers’ parenting behaviors: a meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 167-180. World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Ginebra: World Health Organization (Traducción española publicada en Madrid: Meditor, 1992). 9. LECTURAS RECOMENDADAS Del Barrio, V. (2007). El niño deprimido. Causa, evaluación y tratamiento. Barcelona: Ariel. Un texto bastante completo en el que se aborda de forma pormenorizada la naturaleza de la depresión infantil, las diferentes teorías e interpretaciones etiológicas, los factores de riesgo, y su epidemiología, evaluación, prevención y tratamiento. Destaca sobre todo por la revisión extensa que hace de los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 240 03/08/12 09:14 DEPRESIÓN 241 diferentes instrumentos de evaluación (medidas fisiológicas, observación de conducta, entrevistas, cuestionarios) y de los diferentes tratamientos psicológicos, incluyendo los tratamientos cognitivo-conductuales. Méndez, F. X. (1998). El niño que no sonríe. Estrategias para superar la tristeza y la depresión infantil. Madrid: Pirámide. En 2007 se publicó su cuarta impresión, lo que indica su popularidad y utilidad para el diseño de programas de tratamiento para la depresión infantil. Tras analizar la naturaleza del trastorno y repasar los principales instrumentos de evaluación y los tratamientos más eficaces para el mismo, presenta un programa cognitivo-conductual propio basado en dichos tratamientos y que incluye juegos, ejercicios y fichas de trabajo de elaboración propia que, amén de ser muy útiles, destilan rigurosidad científica, gran experiencia clínica y sentido del humor, algo, esto último, que debería ser indispensable para trabajar en este ámbito de trabajo. Méndez, F. X., Rosa, A. I., Montoya, M., Espada, J. P., y Olivares, J. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia. En M. Pérez, J. R. Fernández Hermida, C. Fernández Rodríguez e I. Amigo (Eds.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia (pp. 57-85). Madrid: Pirámide. Una excelente revisión y puesta al día de la situación de los tratamientos psicológicos para la depresión infantil y adolescente que ofrece, tal y como indica su nombre, una serie de criterios bien fundamentados para la adecuada elección de los procedimientos, programas y terapias más eficaces en este ámbito, y una exposición rigurosa de todos ellos. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 241 03/08/12 09:14 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 242 03/08/12 09:14 6 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL Blanca Mas Hesse y Miguel Ángel Carrasco Ortiz U.N.E.D. 1. INTRODUCCIÓN El maltrato es una preocupante realidad que conmueve y ocupa a numerosos profesionales del ámbito social, político, legal, psicológico y sanitario. Desde que Kempe y sus colaboradores describieron el síndrome del niño apaleado en los años 60 (Kempe, Silverman,Steele, Droegemueller y Silver, 1962), el maltrato infantil ha sido ampliamente estudiado y la mayoría de sociedades desarrolladas han establecido mecanismos legales que intentan proteger los derechos y necesidades del menor. No obstante sigue siendo un fenómeno presente que en ocasiones llega incluso a generar la muerte. Se estima, en población española, una prevalencia entre 0,2 y 1,5% en sujetos menores de 18 años (Inglés, 1995; Jiménez et al., 1995; De Paúl et al., 1995), siendo los tipos más frecuentes, por este orden, negligencia, maltrato físico y en menor medida, abuso sexual y maltrato psicológico. Datos más recientes en población australiana (Australian Institute of Health and Welfare, 2004) o americana (Hussey, Chang y Kotch, 2006; May-Cahndal y Cawson, 2005). A pesar de los trabajos realizados para el estudio de este fenómeno y sus consecuencias, diversas limitaciones metodológicas como la escasez de estudios longitudinales, las dificultades en la definición e identificación del concepto de maltrato y los diferentes subtipos, la utilización de datos retrospectivos o el control de variables socioeconómicas y culturales asociadas, no permiten dar por concluso el estudio de esta compleja realidad, su verdadera naturaleza, sus efectos específicos ni su alcance definitivo. A lo largo de estas páginas se aborda la temática del maltrato, el concepto, los modelos explicativos, la evaluación y finalmente la intervención. Entre las páginas dedicadas a este último punto, se exponen de una forma más detallada los tratamientos dirigidos al abordaje del abuso sexual que, por su relevancia clínica y por la especificidad de sus manifestaciones, ha merecido una mayor extensión. No obstante, en el último epígrafe se propone un protocolo final más versátil que puede ser aplicable al tratamiento de los distintos tipos 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 243 03/08/12 09:14 244 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA de maltrato. Todo ello en un intento de ofrecer de una forma resumida una panorámica general que permita un acercamiento a este grave problema. 2. 2.1. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Tipos de maltrato: concepto, descripción e indicadores El maltrato infantil, no es en sí un trastorno ni una alteración psicopatológica, se trata más bien de un acontecimiento vital estresante o una experiencia aversiva que puede llegar a constituir un evento traumático con extraordinarias consecuencias negativas en la salud del niño y, que requieren de una atención clínica y una intervención terapéutica específicas. Es ésta la razón por la que el Manual Diagnóstico de Trastornos mentales DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), lo incluye en el eje I como problemas relacionados con el abuso o la negligencia, lejos de constituirse en sí mismo como un desorden, síndrome o trastorno con entidad propia (Finkelhor y Berliner, 1994). La futura versión DSM-V (APA, 2012) en el borrador disponible en la web, hasta la fecha, lo refleja en el capitulo de trastornos relacionados con el trauma y los estresores. Su naturaleza multideterminada y multidimensional hacen de este fenómeno un concepto complejo que incluye numerosos factores de diferente proximidad al niño (individuales, familiares o sociales) a los que se suman, al menos, tres aspectos que contribuyen a su complejidad: la dificultad de discernir la intencionalidad de agredir por parte del agresor, la aceptación de determinados hábitos violentos de crianza como comportamientos parentales en nuestra cultura y la heterogeneidad en sus múltiples manifestaciones. El concepto de maltrato ha sido revisado por diversos autores (Arruabarrena y de Paúl, 1994; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Jiménez, Moreno, Oliva, Palacios y Saldaña, 1995; Jones, 2008; Simón, López y Linaza, 2000) quienes coinciden en delimitarlo como toda acción intencional u omisión no accidental realizadas por individuos o instituciones cuyo resultado supone infligir un daño físico o psicológico, real o potencial. En un sentido más amplio, se podría considerar como toda acción que prive a los niños del cuidado necesario, de sus derechos y libertades, impidiendo su óptimo y pleno desarrollo así como la satisfacción de sus necesidades básicas. El conjunto de estas acciones intencionales u omisiones no accidentales a las que se hace referencia, pueden adoptar diversas formas según los parámetros empleados en su delimitación: a) activo-pasivo; b) intrafamiliar-extrafamiliar; c) físico-emocional. El primero de estos parámetros agrupa las actuaciones del maltrato en función de que el acto de maltrato ocurra por acción (abuso físico, sexual, maltrato emocional) u omisión (abandono físico o emocional) y el segundo, según ocurran dentro (intrafamiliar, ej. abuso sexual) o fuera del seno familiar (extrafamiliar, ej. maltrato institucional). Por último, el parámetro, físico-emocional, clasifica las actuaciones maltratantes según se 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 244 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 245 utilicen acciones físicas (golpes, patadas, ej. maltrato físico) o estrategias de contenido emocional (burlas, conductas vejatorias, humillaciones, ej. maltrato emocional) para infligir el daño en el niño. Cada una de estas actuaciones o tipos de maltrato pueden ser definidos de acuerdo con un conjunto de indicadores manifiestos tanto en la víctima como en el agresor, además de las necesidades básicas que vulneran en el niño. El tipo de necesidades vulneradas es considerado, según algunos autores, como el aspecto definitorio esencial del tipo de maltrato (Dubowitz, Black, Starr y Zuravin, 1993; López, 1995). Una descripción detallada de cada uno de los elementos definitorios de los principales tipos de maltrato se recoge en la Tabla 1 (Arruabarrena y de Paúl, 1994; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Gómez, 2002; Jiménez et al., 1995; Simón et al., 2000). Además de los principales subtipos de maltrato recogidos en la Tabla 1 (maltrato físico, abandono o negligencia, maltrato emocional y abuso sexual) se han descrito en la literatura otros tipos de maltrato que por su menor incidencia sólo se mencionarán brevemente en este capítulo (Jones y Bools, 1999; WHO, 2002): maltrato prenatal, conjunto de acciones intencionales por acción u omisión que perjudican el estado del feto durante su gestación (ej. abuso de sustancias tóxicas, actividades físicas de riesgo, etc…); mendicidad, utilización del menor para pedir limosna o dinero sólo o en compañía; corrupción o explotación, consistente en la utilización del menor para fines económicos o comerciales fuera de sus competencias y edad legal laboral; síndrome de Münchausen por poderes, inducción o simulación de sintomatología física en el niño mediante la administración de sustancias, falsificación de pruebas diagnósticas o descripción de sintomatología de difícil comprobación y por último, el maltrato institucional que podría incluir cualquiera de los subtipos mencionados anteriormente con la salvedad de que el maltrato es infringido por una organización o institución (ej. colegios, centros de reforma o protección) que incumple las necesidades o derechos del menor y produce cualquiera de los daños señalados. La experiencia de maltrato se constituye en ocasiones a partir de más de un tipo de maltrato, tales como abuso físico y abandono; o abuso físico y maltrato psicológico por lo que las posibilidades de describir diferentes situaciones maltratantes se multiplican, así como sus consecuencias y efectos. 2.2. Consecuencias y efectos del maltrato La relevancia del maltrato infantil adquiere una mayor importancia cuando son considerados los efectos y consecuencias que produce. Las numerosas y diversas implicaciones derivadas del maltrato no sólo tienen un efecto en la vida inmediata del niño, sino que pueden extenderse a lo largo de años con graves repercusiones sobre el ajuste biológico, psicológico, familiar y social. Numerosos trabajos que han abordado esta temática han hallado una ingen- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 245 03/08/12 09:14 Descripción Indicadores de la víctima 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 246 Abuso Sexual Maltrato físico Utilización del menor como objeto sexual con contacto físico (caricias, masturbación, penetración anal, genital o sexo oral) o sin él (exhibicionismo, voyeurismo, pornografía) por parte de un adulto que intenta estimularse y satisfacerse sexualmente desde una relación asimétrica o de poder. Ropa interior rasgada; dificultad para andar y sentarse; dolor o picor en las zonas genitales que aumentan cuando orina o defeca; restos de semen o sangre en el cuerpo o la ropa; hematomas en la cara interna del muslo; lesiones, desgarros o inflamación en el ano o la vulva. Miedo y/o rechazo a algún miembro de la familia. Cambios bruscos de conducta y conductas autodestructivas; conductas regresivas (chuparse los dedos, orinarse…), tendencia al secretismo; rechazo de caricias o contacto físico; conducta seductora o interés por la conducta sexual de los adultos; conocimientos precoces sobre contenidos sexuales. Acción intencional que provo- Lesiones (hematomas, quemaduras, fractuca daño físico, enfermedad en ras, heridas) en lugares poco comunes. Desel niño o riesgo de padecerlos confianza con otros adultos incluidos sus padres; sentimiento de rechazo; baja autoestima; retraimiento o agresividad; vestimenta o ropas que cubren las lesiones. Abandono físico o Dejación de las necesidades y Suciedad, hambre, cansancio, descuido en Negligencia cuidados básicos relacionados la alimentación y las necesidades médicas, con la protección, higiene, sa- accidentes domésticos reiterados, tiempo lud, alimentación, seguridad y prolongado sin la supervisión de un adulto. Absentismo escolar, fugas de casa, robo, educación. permanencia prolongada en lugares públicos, desconfianza, manifestaciones afectivas extremas y diversas conductas exteriorizadas. Maltrato emocional Conductas de hostilidad, des- Retraimiento, inhibición, excesiva condesprecio, criticas o burlas dirigi- cendencia y pasividad. Comportamientos das al menor e impedimento o agresivos extremos; excesivas muestras de falta de respuesta a las inicia- madurez o inmadurez; conductas autodestructivas o suicidas. Retraso intelectual. tivas de interacción infantil. Tipo de Maltrato Necesidades físico biológicas (alimentación, temperatura, higiene, sueño, actividad física, protección, salud). Hábitos de crianza autoritarios y severos; justifica, elude u oculta las lesiones del niño; percepción negativa del niño; perfil psicopatológico (trastorno mental, abuso de sustancias…). Desinterés y apatía por el niño, existencia de un cuadro psicopatológico o retraso mental. Pertenencia a un entorno familiar altamente conflictivo; exceso de vida social o profesional; exceso de regalos o dinero para compensar su negligencia. Necesidades físico biológicas; necesidades cognitivas (estimulación sensorial e intelectual, comprensión de la realidad); necesidades emocionales y sociales (seguridad emocional, red social, participación, autonomía, expresión emocional, interacción lúdica). Rechaza, amenaza, intimida o Necesidades emocionales y aterroriza al menor; aísla y pri- sociales. va de otros contactos sociales al niño, lo ignora o menosprecia. Se muestra pasivo o extremadamente exigente. Antecedentes del maltrato en la Necesidades emocionales y infancia; actitudes de sobrepro- sociales. tección y celo respecto al menor; relaciones de pareja conflictivas; trato de favor con la víctima mediante excesivos regalos o privilegios; aislamiento y dificultades de relación social; Abuso de sustancias. Necesidad vulnerada Indicadores del maltratador Tabla 1. Descripción e indicadores de los diferentes tipos de maltrato 246 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 247 te cantidad de signos, síntomas y alteraciones tanto en el abuso sexual (Beitchman, Zucker, Hood, da Costa y Akman, 1991; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Finkelhor y Berliner, 1995; Jones, 2008) como en el resto de experiencias de maltrato (Barudy, 1998; Carrasco, Rodríguez-Testal y Mas, 2001; De Paúl y Arruabarrena, 1995; Dodge, Pettit y Bates, 1994), que en extremas situaciones puede generar hasta la muerte, hecho que emplaza a los investigadores y profesionales al estudio y la intervención de este fenómeno con especial interés. En un intento de síntesis en la Tabla 2 se han agrupado las consecuencias del efecto bajo la combinación de dos parámetros, el alcance de la repercusión a corto o largo plazo y la naturaleza física/biológica o psicológica de estas consecuencias. Es preciso señalar, por una parte, que alguno de los niños maltratados no manifiestan ni la sintomatología ni las dificultades señaladas y por otra, que de las consecuencias halladas no se desprende un patrón específico propio y definitorio del maltrato que discrimine al niño maltratado de cualquier otro niño con alguna afectación clínica (Jenkins, 2008; Rutter, 2006b). Del análisis detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos comentarios: uno relativo a la especificidad de los efectos y otro a la transmisión generacional. En cuanto a la primera, muchos de los efectos del maltrato son compartidos entre uno y otro tipo de maltrato, sin embargo, algunos de estos efectos parecen estar más particularmente asociados a un tipo específico de experiencia maltratante. A pesar de la irresuelta controversia entre los efectos globales y específicos del maltrato, algunos trabajos han hallado con cierto respaldo empírico, que los problemas de conducta exteriorizada son más propios del maltrato físico y abandono mientras que los interiorizados del maltrato emocional y abuso sexual (Erickson, Egeland, Pianta, 1989; Williamson, Borduin and Howe, 1991). A diferencia de los otros subtipos, éste último (abuso sexual) permite en mayor medida establecer unos efectos diferenciales más claros relacionados con la conducta sexual alterada y las manifestaciones comportamentales sexualizadas, además de la sintomatología disociada y el trastorno de estrés postraumático presentes principalmente, aunque no de forma exclusiva, con este tipo particular de experiencia (Glaser, 2008). No obstante, futuros trabajos que comparen diferentes grupos de víctimas de maltrato con adecuado control experimental, serán necesarios hasta clarificar este asunto. El segundo de los comentarios, se refiere a la presencia de la transmisión generacional como denominador común asociado a los diferentes tipos de maltrato. A pesar de que los niños víctimas de maltrato tienen una mayor probabilidad de convertirse en maltratadores, estudios longitudinales han cuestionado la hipótesis de la transmisión intergeneracional y han hallado que entre un 18-30% de los niños maltratados serán transmisores del maltrato a su descendencia (Altemeier, O’Connor, Sherrod y Tuker, 1986; Kaufman y Zigler, 1987). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 247 03/08/12 09:14 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 248 – Transmisión intergeneracional – Suicidio – Abuso de sustancias tóxicas o adicciones – Depresión – Delincuencia – Trastornos de personalidad – Trastornos disociativos Psicológicas No se han descrito – Alteraciones del sueño – Dificultades emocionales y conductuales: mie- – Sintomatología física relacionada – Alteraciones de la ali- dos, ansiedad, depresión, culpa, vergüenza, ira, con los problemas psicológicos baja autoestima, rechazo del cuerpo, retraimien- de somatización y otras funciomentación – Problemas de control de to desconfianza hacia figuras adultas; fugas del nes fisiológicas básicas como domicilio, autolesiones, hiperactividad, descen- alimentación, sueño….. esfínteres so del rendimiento escolar, consumo de sustan- – Efectos neurológicos: afectación de las funciones del eje hipotalácias, trastorno de estrés postraumático – Dificultades sexuales: conocimiento sexual im- mico-pituitario-adrenocortical y propio de su edad; exhibicionismo, masturba- aumento de su sensibilidad a ción compulsiva o problemas de identidad posteriores eventos traumáticos sexual. Maltrato emocional Abuso Sexual – Transmisión intergeneracional – Psicopatología no sexual: problemas de somatización (dolor crónico, hipocondría, problemas gastrointestinales…); alteraciones del sueño; alteraciones de la alimentación (bulimia); trastornos de estrés postraumático; suicidios, adicción a sustancias; personalidad múltiple.. – Psicopatología sexual: fobias específicas de contenido sexual; trastorno orgásmico, deseo sexual hipoactivo. – Mantenimiento de las dificultades emocionales y conductuales iniciales. Ídem a la anterior Déficits de salud por cuidados pre- Ídem a la anterior vios deficitarios (estrabismos, problemas dentales, pérdida de audición, deformaciones óseas), alteraciones de pigmentación; problemas de inmunización por falta de vacunas No se han descrito – Apego evitativo/desorganizado – Ídem características descritas en maltrato físico y abandono – Apego ambivalente – Desnutrición – Niveles de peso y talla – Ídem a las consecuencias producidas por malinferiores a los propios trato físico de su edad, eritemas de pañal, – Deficiencias vitamínicas – Infecciones – Daños neurológicos – Deformaciones óseas – Parálisis – Déficits en funciones motoras y cognitivas Apego inseguro; baja autoestima; impulsividad, dificultades de atención; retraimiento; aislamiento; retraso del lenguaje; ansiedad; déficits en empatía; lenguaje expresivo pobre; agresividad; problemas de conducta (conductas de oposición continúa, conducta desafiante o perturbadora); conductas antisociales; hiperactividad; dificultades escolares; indefensión; sintomatología depresiva Abandono Fisica/biológicas Consecuencias a largo plazo Psicológicas – Hematomas – Fracturas – Quemaduras – Lesiones bucales óseas – Traumatismos craneales u oculares – Traumatismos abdominales Fisica/biológicas Consecuencias a corto plazo Maltrato físico Tipo de Maltrato Tabla 2. Consecuencias a corto y largo plazo de la experiencia de maltrato 248 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 2.3. 249 Elementos o características de vulnerabilidad que modulan el efecto del maltrato Como se ha señalado anteriormente, no todas las víctimas muestran los mismos síntomas, ni los síntomas en el mismo grado, incluso algunas permanecen en condiciones similares al estado previo de maltrato. Una razón que puede dar cuenta de ello, así como de la inexistencia de un perfil psicopatológico concreto o de un cuadro sintomático reactivo específico asociado a la experiencia de maltrato, son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del niño, además de otros elementos mediadores de carácter social, familiar o demográfico (Jenkins, 2008). Brevemente y por mencionar algunos, los menores más pequeños, por sus dificultades de autocontrol, tienen una mayor probabilidad de ser maltratados físicamente al igual que los niños con alguna dificultad física o psíquica (Wasserman y Allen, 1985; Westcott y Jones, 1999), menores con enfermedades recurrentes (Sherrod, O’Connor, Vítese y Altemeier, 1984) o niños de temperamento difícil (Crittenden, 1985). En el caso del abuso sexual, las chicas de edades próximas a la pubertad suelen ser el objetivo más frecuente (López, 1994). A todo esto habría que sumar las características protectoras que desde el punto de vista psicológico (ej. alta autoestima, estabilidad emocional, habilidades de afrontamiento, etc…) actúan como elementos defensivos, reparadores o neutralizadores de la agresión externa. 3. MODELOS EXPLICATIVOS Los modelos explicativos del maltrato responden a dos niveles de análisis que intentan dar respuesta a dos interrogantes fundamentales: por qué aparecen contextos o personas que maltratan y por qué la experiencia de maltrato genera los efectos y consecuencias negativas descritas. El primer nivel trata de explicar el origen del maltrato y el segundo, los mecanismos explicativos de sus efectos. En respuesta al primer interrogante, diversos modelos han intentado dar respuesta a esta cuestión centrándose en aspectos de contenido más social (Modelo sociológico), o psicológico (Modelo psicológico-psiquiátrico). Sin embargo, la complejidad y el número de variables que intervienen en este fenómeno han puesto de manifiesto la insuficiencia de estos modelos, aisladamente considerados, a favor de marcos explicativos más integradores. Uno de los modelos integradores que ha dado mayor cabida a las aportaciones de los modelos anteriores ha sido el Modelo Ecosistémico de Bronfrenbrener (Bronfenbrenner, 1979, 1985) recogido en la Figura 1. Tomando como base este modelo, se detallan la diversidad de variables implicadas en el maltrato (Bauer y Twentyman, 1985; Belsky, 1980; De Paúl, Arruabarrena, Alzate, Ortiz y Echebarría, 1998; Finkelhor, 1986; Marshall y Barbarie, 1990; Milner, 1993). La principal cualidad de esta aportación es la incorporación anidada de variables o factores de riesgo individuales, familiares, sociales y culturales, que de forma directa 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 249 03/08/12 09:14 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 250 Situación socieconómica y laboral: desempleo, hacinamiento - Aislamiento - Bajo apoyo social - Entorno social (amigos, vecinos, familia extensa): Exosistema ? ? ?? ? Maltrato emocional ? Maltrato Físico Abuso Sexual Características familiares: - Conflicto de pareja (desajuste, violencia…) - Historia de malos tratos (transmisión intergeneracional) - Dificultades de apego - Hijos no deseados - Monoparentalidad Características específicas del abusador sexual: mayoritariamente varones, de edad media superior a 35 años años, casados, familiares o allegados de la víctima; impulsivos, dificultades de relación interpersonal y sexual con iguales. - Fantasías pedófilas en la segunda infancia y adolescencia reforzadas mediante masturbación frecuente. El sexo es utilizado como medio de afrontamiento de las dificultades. Abuso de alcohol y presencia de distorsiones cognitivas disuasorias (“al niño le gusta”, “esto no le puede hacer daño”, “me provoca”) que facilitan la aparición y mantenimiento de la conducta de abuso (Redondo, 1994). - Cuatro procesos explicativos implicados en el abuso sexual (Finkelhor, 1986): congruencia emocional (los adultos son dominantes y el niño es atractivo por su baja capacidad de dominación); excitación sexual (los niños son estímulos sexuales placenteros aprendidos en su historia personal); bloqueo (dificultades con las relaciones sexuales adultas); desinhibición (el uso de drogas alcohol, distorsiones desinhibe la conducta). - Perfil psicopatológico (abuso de sustancias, trastornos afectivos, ansiedad) - Inadecuada resolución de conflictos con el niño (Bauer y Twentyman, 1985): a) expectativas inadecuadas sobre el niño; b) incoherencia expectativas-conducta niño; c) interpretación intencional de la conducta infantil; d) respuesta agresiva al niño. - Procesamiento social inadecuado (Miller, 1993): a) sesgo cognitivo preexistente (creencias erróneas sobre el castigo, valoración negativa de los hijos, expectativas no realistas); b) percepción errónea o inexistente sobre las necesidades emocionales del niño; c) evaluación e interpretación negativa de la conducta del niño y expectativas desajustadas; d) dificultades para integrar la información que permitan generar estrategias adecuadas de manejo del niño y de resolución de conflictos; e) inflexibilidad para buscar alternativas en el manejo de la conducta y autoevaluación - Alta reactividad fisiológica ante las situaciones estresantes que genera el niño - Dificultades empáticas Abandono/ negligencia Características del Niño: - Temperamento difícil - Minusvalía o desventaja - Posible presencia de problemas de conducta - Apego inseguro - Dificultades en la interacción social Características del Maltratador/ora: Escuela: dificultades de rendimiento, problemas de relación (exceso de condutas exteriorizadas o interiorizadas) Microsistema Figura 1. Modelo ecosistémico integrador del maltrato infantil Cultura: actitudes hacia el castigo y la violencia, ideas y creencias sobre educación, la paternidad, las relaciones familiares Leyes: grado de permisividad, control, aplicación Ideología: relevancia del maltrato, políticas educativas y familiares Macrosistema 250 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 251 o interactiva se asocian al maltrato en diferentes sistemas de aproximación al niño: Macrosistema, contexto menos próximo a la persona, de contenido más inespecífico que se define por el conjunto de valores, ideologías, leyes, roles y costumbres de la cultura en la que el sujeto está inmerso (ej. legislación sobre el maltrato, valores y sensibilidad de la cultura sobre este asunto); Exosistema, nivel siguiente descrito en el modelo, referido al contexto social externo al niño que incide sobre los contextos inmediatos en el que se desarrolla, pero en el que no hay una participación directa del individuo (ej., familia externa, trabajo de los padres); Mesosistema, representado por el conjunto de relaciones que se establecen entre las realidades en las que el niño participa directamente (relación entre microsistemas) y finalmente, Microsistema, constituido por los escenarios que rodean al niño de forma más próxima y en el que éste está inmerso (ej., escuela, familia). Para responder al segundo interrogante (por qué la experiencia de maltrato genera consecuencias negativas en la víctima), es necesario articular otro nivel de análisis que corresponde a cada uno de los modelos explicativos referidos a las distintas alteraciones psicopatológicas que han sido de alguna forma abordadas a lo largo de este manual. Por razones de extensión, no se podría hacer mención de cada uno de ellos, sin embargo, existen tres modelos especialmente relevantes en el ámbito del maltrato que podrían explicar, en gran medida, los efectos de la experiencia maltratadora: uno es el Modelo Transaccional de Estrés (Lazarus y Folkman, 1984) por el cual el desajuste entre los recursos de afrontamiento de un sujeto y las demandas procedentes de determinados acontecimientos vitales negativos (en este caso la vivencia del maltrato), genera unas consecuencias en el sujeto mediadas por aspectos de vulnerabilidad psicológica y variables fisiológicas, que producen alteraciones psicopatológicas. El segundo modelo al que se hace referencia, es el que incorpora los mecanismos explicativos referidos al Trastorno de Estrés Postraumático (Hartman y Burguess, 1993; Yule y Smith, 2008), de gran incidencia principalmente en el abuso sexual. Según este modelo, los efectos de una experiencia traumática como el maltrato producen, a través de complejos mecanismos mnésicos, de condicionamiento y aprendizaje, un patrón sintomático caracterizado por reexperimentación del suceso traumático, evitación de los estímulos asociados al trauma y activación psicofisiológica. Un último modelo descrito que explicaría los efectos del abuso sexual es el Modelo Traumatogénico de Finkelhor (1988) que propone que el impacto psicológico del abuso genera alteraciones psicológicas a través de cuatro procesos: la sexualización traumática (interferencia del desarrollo sexual normalizado); la pérdida de confianza en el otro; la estigmatización (culpa, vergüenza, desvalorización) y el sentimiento de indefensión. 4. EVALUACIÓN La evaluación del maltrato se dirigirá esencialmente a dos frentes: el primero de ellos es confirmar la veracidad del maltrato y evaluar sus características 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 251 03/08/12 09:14 252 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA y el segundo, una vez confirmado éste, la evaluación del estado del niño y su familia. En lo que a aspectos de procedimiento y proceso se refiere, la evaluación infantil en general y el maltrato en particular han de ser multifuente, más de un informante ha de estar implicado en la evaluación y multimétodo, se han de utilizar diferentes técnicas y recursos (observación, entrevistas, pruebas estandarizadas). 4.1. Confirmación de la veracidad del maltrato y evaluación de sus características La primera tarea del evaluador tras ser informado de la sospecha de maltrato es confirmar si realmente existe o ha existido maltrato o si se trata de un comportamiento parental inadecuado. En algunas situaciones en las que existen indicadores físicos o de abandono visibles esta confirmación es más fácil, sin embargo cuando se trata de maltrato emocional o abuso sexual, la identificación de este problema se complica extraordinariamente por el carácter de privacidad e intimidad familiar con el que se produce. Ante la sospecha de maltrato la Administración Pública y los Servicios Sociales de Protección del Menor, están obligados a poner en marcha los recursos necesarios para su confirmación. El evaluador que forme parte de estos servicios deberá indagar para la recolección de información a través de dos técnicas iniciales fundamentales: la entrevista y la observación. Ambas deberán incluir aquellos indicadores recogidos en la Tabla 1 como punto de partida para la identificación y evaluación de los tipos de maltrato. La recogida de información se obtendrá inicialmente de familiares, servicios sanitarios, profesores y posteriormente de la evaluación de los implicados directos para contrastar la información previa obtenida. De esta primera evaluación es necesario obtener datos de cada uno de los indicadores del maltrato, tipo, frecuencia y duración además de los factores de riesgo y protectores del contexto de maltrato. Algunas indicaciones para guiar la entrevista directa con el niño y la familia, así como los indicadores de veracidad para el análisis del testimonio, especialmente en los casos de abuso sexual, pueden ser consultados en otro lugar (Cantón y Cortés, 2000; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Manzanero, 2010). 4.2. Evaluación del estado del niño y del contexto maltratante Una vez confirmada la existencia de maltrato, la evaluación ha de dirigirse hacia la exploración médica y psicológica del niño y del contexto maltratador, principalmente de la familia. Respecto de la víctima, como ya se ha detallado, las consecuencias y efectos del maltrato son muy plurales y diversas, por lo que una evaluación completa ha de explorar, al menos, los siguientes componentes: lesiones físicas y/o neurológicas, estado emocional o afectivo (miedos, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 252 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 253 apego, ansiedad, depresión), problemas de conducta, alteraciones psicopatológicas (especialmente trastornos afectivos y estrés postraumático), percepción y atribución del problema, desarrollo evolutivo, funcionamiento intelectual y rendimiento escolar. Con relación al contexto maltratante, la evaluación ha de poner especial atención en el conjunto de factores de riesgo presentes, tanto en el ambiente familiar como en el social y escolar. Así pues debieran ser exploradas, las características del maltratador (psicopatología, personalidad, funcionamiento psicológico), las relaciones familiares y de pareja (violencia doméstica, grado de satisfacción, comunicación, resolución de conflictos, relación padre-hijos, relaciones entre hermanos), hábitos de crianza, apoyo social (familia extensa, amigos, vecinos, contactos con Servicios Sociales), circunstancias estresantes y de tensión en el seno de la familia (economía, situación laboral, vivienda…) y por último el pronóstico y las posibilidades de reestablecer un contexto familiar adecuado En la Tabla 3 se recopilan un conjunto de pruebas estandarizadas disponibles, en su mayoría en castellano, para la evaluación de estas variables. Algunas de ellas están diseñadas para ser administradas a los niños y otras a los padres o cuidadores. De cada una de las pruebas recogidas se mencionan los componentes que evalúan y una breve descripción de las mismas. Una amplia revisión de instrumentos estandarizados para la evaluación del maltrato puede ser consultada en Gershater-Molko, Lutzker y Sherman (2003) y Donohue y Van Hasselt (1999), más recientemente en Jones (2008) y Olaya, Tarragona, de la Osa y Ezpeleta (2008). 5. TRATAMIENTOS PARA EL MALTRATO INFANTIL Los niños que han sido maltratados deben recibir tratamiento temprano para que éste sea realmente efectivo, afortunadamente existen tratamientos cuya eficacia tiene apoyo clínico, teórico y empírico. Cualquiera de estos tratamientos deberá como premisa fundamental, buscar activamente la seguridad física y psíquica del niño y tener como objetivo principal su bienestar (Jones, 2008), además, deberán ser adecuados al momento evolutivo del niño. En el año 2004, Saunders, Berliner y Hanson, realizaron una evaluación de estos protocolos existentes para ayudar al clínico a conocer los tratamientos que, en base a la evidencia empírica, constituyen en este momento las primeras opciones de tratamiento. Estos autores recogen también tratamientos para las familias y para el padre maltratador, remitimos a ella al lector interesado. La duración de estos tratamientos varía desde meses hasta años, la mayoría de ellos se realizan entre 12 y 16 semanas. El EMDR se ofrece como el tratamiento más corto. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 253 03/08/12 09:14 Evalúa la sintomatología del estrés postraumático, las reacciones sociales, la conducta sexual y las atribuciones del abuso. Lo componen 54 ítems dirigidos a sujetos con sospecha de abuso sexual. – Evalúa la inadaptación en diferentes contextos además del comportamiento parental. Consta de 175 ítems para niños de 8 a18 años. – Conjunto de escalas completados por profesores, padres y el propio niño que incluye observación e historia clinica. Recoge información sobre síndromes exteriorizados e interiorizados, como información sobre aspectos de adaptación, habilidades personales y autoestima. Se aplica desde 3 a 18 años. Cuestionario Español de Miedos para niños (FSSC-E, Valiente y Sandín, 2001). Children’s Sexual Behavior Inventory (CSBI, Friedrich et al., 1991). Children´s Impact of Traumatic Events ScaleRevised (CITES-R) (Wolfe, Michienzi y Wolfe, 1991). – Test autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI, Hernández, 1990). – Sistema de Evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC, Reynolds y Kamphaus, 2004). – Child Dissociative Scale (CDC, Putman et al., 1993). Parenting Stress Index Short Form (PSISF, Abidin, 1990). The Child Abuse Potential Inventory The CAPI (Milner, 1986) (Traducido en De Paúl et al., 1988). – Cuestionario de Crianza Parental (PCRI-M, Gerard, 1994). Adaptado al castellano por Roa y del Barrio (2001). – Family Adaptability and Cohesión Evaluation Scales (FACES, Olson et al., 1985). Maternal History Interview (MHI, Altemeier et al., 1979). Traducido en De Paúl et al (1988). Miedos Conducta sexual infantil 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 254 Impacto de eventos traumáticos Problemas de conducta y desadaptación Disociación Estrés parental Riesgo potencial de maltrato Hábitos de crianza Historia parental Entrevista semiestructurada con 11 ítems que exploran la historia familiar de origen de los padres. Sentimientos hacia las figuras paternas, pautas educativas recibidas, calidad de las relaciones y de la infancia, vinculación y cuidados recibidos. – Valora las actitudes de los padres hacia la crianza. Aplicable a padres y madres, consta de 78 ítems que evalúan apoyo, satisfacción con la crianza, compromiso, comunicación, disciplina, autonomía, distribución de rol y deseabilidad social. Posee una escala tipo Lickert con cuatro opciones. – Evalúa el grado de adaptación familiar a los cambios y las normas, el grado de cohesión y apoyo entre los miembros de la familia. Tiene 40 ítems graduados en 5 niveles repartidos en dos escalas. Consta de 160 ítems diseñados para detectar personas con un alto riesgo de abusar sexualmente de otros. Evalúa diferentes áreas relacionadas con el abuso como distress, rigidez, infelicidad, soledad, dificultades de relación y problemas familiares. Evalúa el nivel de estrés presente en los padres derivado de la relación con los hijos. Recoge información sobre características del niño (adaptabilidad, humor, actividad y distraibilidad), características de los padres (depresión, rol de género, relaciones de pareja, apoyo social) así como de la interacción padre-hijo (comportamiento parental y apego). Es un listado de 29 ítems referidos a sintomatología disociativa del niño (memoria, percepción e identidad). Cada ítem es observado por un adulto en una escala de 0 (no verdadero) a dos (muy verdadero). Listado de 106 conductas, completado por los padres, sobre la conducta sexual de los niños tales como autoestimulación, agresión sexual o conductas de rol de género. Autoinforme de 80 items. Evalúa la intensidad global del miedo de 1 a 3 en 5 dimensiones diferentes (peligro y muerte, animales, miedos sociales, a lo desconocido y a los médicos). Autoinforme de 40 ítems repartidos en dos escalas, ansiedad rasgo y ansiedad estado. Aplicable a niños de 9 a 15 años Inventario de Ansiedad Estado-Rago (STAI-C, Spielberger, 1973). Ansiedad Características Autoinforme de 27-items. Escala de 0-2 según la intensidad. Evalúa sintomatología depresiva de 7 a 17 años. Adaptación al castellano Instrumentos Inventario de Depresión Infantil (CDI, Kovacs, 1972). Nombre Depresión Componentes Tabla 3. Principales instrumentos estandarizados para la evaluación del maltrato 254 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 255 No todos los tratamientos tienen el mismo apoyo empírico, sólo la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma posee la categoría de tratamiento eficaz y es la que cuenta con una mayor evidencia empírica (Cohen, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Vamos a presentar un sucinto resumen de estos tratamientos a continuación. Se resumen asimismo los tratamientos recogidos por Cohen, Mannarino, Deblinger y Berliner (2009) y otros de reciente aparición. 5.1. Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma - TF-CBT (Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy. Deblinger y Heflin, 1996; Cohen, Mannarino, Deblinger, 2006) Es esta una terapia cognitivo-conductual estructurada y focalizada en el trauma, la experiencia traumática, el propio recuerdo traumático y sus recordatorios actuales. Se focaliza igualmente en el significado de los recuerdos, las cogniciones distorsionadas del acontecimiento y las atribuciones negativas que el niño ha formado o ha reforzado sobre uno mismo, los otros y el mundo. Esta terapia no es exclusiva de las situaciones de maltrato, por el contrario, ha sido empleada con éxito en el tratamiento de diferentes experiencias traumáticas y alteraciones asociadas. Sus últimos desarrollos incluyen también el tratamiento del duelo traumático del niño (Cohen, Mannarino y Deblinger, 2006) así como el tratamiento de los problemas de conducta concurrentes con el trauma (Cohen, Berliner y Mannarino, 2010). La TF-CBT da gran importancia a la relación terapéutica para crear una relación de confianza y enfatiza el uso de la exposición graduada a través de todo el tratamiento. Cada componente de esta intervención es introducido de forma incremental. En las etapas iniciales se educa, de acuerdo con el nivel de desarrollo del niño, sobre el estrés postraumático y las reacciones al abuso, no obstante la psicoeducación continúa a lo largo de todo el tratamiento. Además, se entrenan habilidades (e.g., relajación muscular, respiración focalizada, parada de pensamiento, cambio de pensamiento y otras intervenciones de terapia cognitiva) para el manejo del estrés y del afrontamiento cognitivo. A través del triángulo cognitivo se le enseña al niño las relaciones entre pensamiento, sentimiento y conducta, y a detectar, cambiar o parar los pensamientos imprecisos o aquellos que no le son de utilidad. El componente específico relacionado con el trauma no se introduce hasta que las habilidades regulatorias están desarrolladas, de tal forma que ni el niño, ni el padre no ofensor, sean sobrepasados por la experiencia. El terapeuta puede apoyarse en las habilidades cognitivas ya entrenadas para realizar, durante la exposición, las correcciones cognitivas pertinentes y corregir las atribuciones inadecuadas, como por ejemplo, las atribuciones de causa o responsabilidad, que resultan de la experiencia abusiva. La exposición se realiza de forma gra- 22552_01ReedCONDUCTAInfantil_cs4.indd 255 13/08/12 08:03 256 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA dual, verbal o escrita. Antes de finalizar se proporcionan habilidades para la seguridad del niño y prevención de futuras victimizaciones. De forma paralela a la intervención con el niño, se entrena al padre no ofensor o a los cuidadores en habilidades parentales eficaces: halago positivo, atención selectiva, tiempo fuera, programas de reforzamiento contingente para proporcionar apoyo al niño, refuerzo de las habilidades de afrontamiento activo, opuestas a las habilidades de afrontamiento evitativo y mejora de las habilidades parentales para el manejo de un niño con una ausencia importante de regulación conductual. Al mismo tiempo, se les proporciona habilidades para manejar sus propias emociones. El padre no ofensor también es expuesto a la narrativa traumática del niño y se realizan sesiones familiares con los hermanos. El trabajo con la familia aumenta y facilita la comunicación, dando oportunidades para discutir el abuso de forma terapéutica. Los componentes de esta terapia se resumen en el acrónimo PRACTICE, aunque en castellano carece de sentido. • Psicoeducación: información sobre el trauma y las reacciones normales después de un abuso. (P). • Parental: componente de tratamiento parental que incluye habilidades de manejo conductual (P). • Relajación: manejo de las reacciones fisiológicas y técnicas de manejo del estrés (R). • Habilidades de modulación y expresión afectiva (A) • Habilidades de afrontamiento cognitivo (interconexión entre pensamientos, sentimientos y conductas (C). • Narrativa traumática y procesamiento cognitivo de la experiencia, con la que se corrigen las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma (T). • Desensibilización en vivo de los recordatorios actuales del trauma (I). • Sesiones conjuntas padres e hijos. (C). • Aumento de la seguridad y el desarrollo futuro (E). Este entrenamiento se realizará siempre de acuerdo con las características y las necesidades del niño y la familia. El número de sesiones depende de la facilidad con la que el niño y su familia avancen en la intervención. Normalmente, su duración es de 12 a 16 semanas. Aquellos niños con problemas más graves pueden necesitar una intervención más larga. El TF-CBT se ha abierto ya un lugar predominante como tratamiento de los niños que han pasado por una situación traumática. Tratamiento eficaz y bien apoyado empíricamente, cuenta con diversos estudios aleatorios realizados por tres equipos independientes, en los que se ha mostrado una mayor reduc- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 256 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 257 ción de la sintomatología (e.j. síntomas propios del trastorno de estrés postraumático o de otras alteraciones) frente a otros tratamientos activos o frente a los sujetos en lista de espera (ver Cohen, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009). En sucesivos trabajos el grupo de Cohen (1996, 1998, 2004) ha comparado dos tipos de intervenciones: terapia cognitivo conductual y terapia de apoyo no directiva. Dirigieron la intervención tanto a los propios menores abusados como a sus progenitores o cuidadores no abusantes que fueron asignados aleatoriamente a cada grupo. El número de sesiones fue de 12 tanto para los menores como para los progenitores. Los instrumentos de medida estaban estandarizados. El tratamiento estaba protocolizado según un manual. Una vez acabado el tratamiento, los menores que habían realizado la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma mostraban una mejoría significativa mayor en los síntomas de estrés postraumático, depresión y en el conjunto global de problemas conductuales y una reducción de las atribuciones negativas relacionadas con el abuso y la vergüenza. Los padres que recibieron la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma también mostraban una mejoría mayor en su propia depresión, en su malestar debido al abuso, en su apoyo al menor y en la realización de prácticas parentales efectivas. Las diferencias se mantuvieron durante el seguimiento. Para los autores es esta una evidencia fuerte del papel importante que tiene que jugar la terapia de conducta en el tratamiento de los niños que han sufrido un abuso sexual. En un reciente trabajo Cary y McMillen (2012) han realizado tres diferentes metaanálisis, en uno de ellos incluyeron también los estudios que contenían 4 de los 5 componentes de la TF-CBT y concluyen que existe una diferencia significativa entre TF-CBT y las condiciones de comparación, incluso aquellas que contenían componentes de la TF-CBT (reestructuración cognitiva, psicoeducación y exposición) en su capacidad para reducir los síntomas del trastorno por estrés postraúmático, depresión y problemas de conducta. Especialmente contundentes son estos resultados al acabar el tratamiento. Estas diferencias se mantienen a los 12 meses para los síntomas de estrés postraumático. Concluyen que la TF-CBT es una ayuda eficaz para los niños que han sufrido una situación traumática, lo que les lleva a decir «los clínicos del mundo pueden ayudar a los niños traumatizados, entrenándose y utilizando las intervenciones TF-CBT» (Cary y McMillen, pág. 756, 2012). Conclusión altamente esperanzadora para todos aquellos que trabajan en este campo y para los niños que han vivido estas experiencias. Cary y McMillen (2012) señalan, por último, que, una vez que ha sido ampliamente comprobada la eficacia de esta terapia, puede compararse con otras intervenciones frecuentes para que el clínico tenga elementos de juicio al hacer su elección terapéutica. Consideran especialmente importante que se realicen comparaciones con el EMDR (Shapiro, 1995) y las terapias manualizadas de juego (Bronner, Walker y Berliner, 1999; Gil, 1998). Este tratamiento puede aprenderse a través de la red de forma gratuita www.musc.edu/tfcbt 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 257 03/08/12 09:14 258 5.2. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Terapia de procesamiento cognitivo (Cognitive Processing Therapy; Resik, y Schnicke, 1993) Se trata de un tratamiento cognitivo conductual breve y estructurado diseñado para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático y los problemas relacionados (depresión). Combina la exposición al recuerdo traumático con reestructuración cognitiva, dirigida a las atribuciones y creencias erróneas originadas en, o después de la experiencia. La exposición se realiza escribiendo primero la experiencia de forma detallada y leyéndola posteriormente. Se retan los errores cognitivos específicos relacionados con la experiencia traumática y se incluyen diversos módulos: seguridad, confianza, poder/control, autoestima, intimidad con uno mismo y con los otros, culpa, y los intentos de cambiar la historia y sus implicaciones. A través de la restructuración cognitiva se ayuda a la persona, al tiempo que procesa la experiencia traumática, a acomodar (alterar los esquemas para incluir adecuadamente la información nueva y discrepante) la experiencia en lugar de emplear estrategias de asimilación (distorsionar la nueva información de tal forma que sea consistente con los esquemas previos) o hiperacomodación (cuando los esquemas cambian en grado sumo como resultado de la experiencia traumática) de las estrategias que conllevan culpa, vergüenza o la aparición de cogniciones disfuncionales o erróneas. 5.3. Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes (Integrative Treatment of Complex Trauma for Adolescent; Briere y Lanktree, 2012) Tratamiento cognitivo conductual dirigido a la sintomatología del trauma complejo de los adolescentes con experiencias traumáticas severas y repetidas. Posee varios componentes de tratamiento que pueden adaptarse a cada historia, síntomas y problemas específicos. Incluye terapia cognitiva, terapia de exposición, regulación emocional, tratamiento relacional en terapia individual, grupal y del cuidador. Parte de la evaluación detallada del adolescente se focaliza en la relación de trabajo positiva con el terapeuta y atiende a las dificultades relacionadas con el apego. Se desarrollan las habilidades necesarias para la regulación emocional y la solución de problemas. Realiza exposición al recuerdo traumática y sus recordatorios actuales. Se trabaja además con los servicios sociales y judiciales. La intervención es muy amplia y abarca todas las áreas problema que pueden presentarse en este trastorno. La eficacia de este tratamiento se constató en un estudio en el que se compararon diferentes intervenciones, aunque no incluyó, dadas las características de la muestra, grupo de control. Resaltan estos autores, como una conclusión del estudio, la necesidad de realizar tratamientos largos (más de 3 ó 4 meses). En johnbriere.com se pueden obtener, de forma gratuita, algunos de los materiales para realizar este tratamiento. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 258 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 5.4. 259 Desensibilización a través de movimientos oculares y reprocesamiento -EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 1995) El EMDR (siglas registradas) es un tratamiento relativamente nuevo. Su protocolo se publicó en el año 1995, desde entonces se ha ido abriendo paso en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. Está considerado una variante de los tratamientos cognitivo conductuales (aunque también incluye elementos importantes de otras escuelas psicoterapéuticas). Tiene como objetivo el procesamiento de la información traumática al tiempo que promueve cogniciones adaptativas relacionadas con el trauma. Favorece el establecimiento de cogniciones positivas, estrategias adecuadas de afrontamiento y conductas adaptativas. El EMDR posee un protocolo estructurado para el tratamiento de las memorias traumáticas y sus secuelas. Consta de ocho fases: (1) historia del paciente y planificación del tratamiento, (2) preparación, (3) explicación del proceso y práctica con la estimulación bilateral, (4) evaluación, desensibilización y reprocesamiento, (5) instalación de la cognición positiva, (6) escaneo corporal, (7) cierre y (8) nueva evaluación. La fase más característica es la cuarta o fase de desensibilización y reprocesamiento. En ella el paciente es invitado a focalizar, durante un corto periodo de tiempo, el recuerdo traumático mientras recibe estimulación bilateral. Esto se sigue de un breve comentario de lo que ha experimentado cognitiva (pensamientos e imágenes), sensorial y emocionalmente. Por último, intervenir sobre el acontecimiento traumático es sólo una fase del tratamiento que no sustituye al aprendizaje de habilidades ni del niño ni de los padres y que sin ellas volverían a tener serias dificultades para conducirse en la vida. Este tratamiento está adquiriendo un creciente interés en los EEUU entre los psicólogos que se identifican como implicados en el tratamiento del trauma infantil (Cohen, Mannarino y Rogal, 2001). Existen resultados positivos que apoyan su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático con niños (Adler-Tapia y Setlle, 2009a; 2009b; Chemtob, Nakashima, Hamada y Carlson, 2002). En su revisión sobre el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en menores y adolescentes Cohen, Berliner y March (2003) consideran, basándose en los estudios existentes, que esta intervención puede ser beneficiosa en el tratamiento pediátrico del trauma. Budrions y Jongsma (2003) proponen el EMDR para el tratamiento de las memorias traumáticas del abuso sexual, en su planificación cognitivo conductual del tratamiento del abuso sexual infantil. Recordar asimismo que los resultados obtenidos en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en personas adultas son igual de buenos que las aproximaciones cognitivas (Bisson y Andrew, 2009). En un pionero estudio controlado se comparó el tratamiento cognitivo conductual tradicional con una intervención basada exclusivamente en EMDR. Los participantes, 14 niñas iraníes con edades comprendidas entre los 12 y los 13 de años que habían sido abusadas sexualmente, fueron asignados aleatoria- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 259 03/08/12 09:14 260 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA mente al grupo de terapia cognitivo conductual o al grupo EMDR. La duración máxima del tratamiento fue de 12 sesiones. La evaluación del estrés postraumático y los problemas de conducta se llevó a cabo en el pre tratamiento y a las dos semanas de concluir el tratamiento. Todas las evaluaciones fueron realizadas por psicólogos que no conocían el grupo de tratamiento en el que se hallaban las niñas. Ambos protocolos de tratamiento estaban manualizados. El tratamiento cognitivo conductual se basó principalmente en el programa de Deblinger et al., (1996) que acabamos de comentar y estaba dirigido al desarrollo de habilidades, por ejemplo, manejo de los síntomas y exposición a las memorias identificadas sobre el abuso sexual. En el tratamiento con EMDR, el desarrollo de habilidades y la identificación de recuerdos traumáticos fueron menos estrictos. El terapeuta podía tratar otras memorias traumáticas si éstas aparecían de forma espontánea mientras se realizaba el trabajo en el trauma principal, pero no estaba autorizado para trabajar de forma sistemática con todas las memorias traumáticas como se hace normalmente en la práctica clínica. El tratamiento cognitivo conductual conllevaba realizar alrededor de unas 10- 15 horas en total de trabajo en casa. El trabajo en casa con EMDR fue mínimo. Los padres tuvieron una única sesión idéntica para ambos grupos y su contenido fue educativo. Los resultados muestran una eficacia y aceptabilidad similar para ambas procedimientos, pero el EMDR se mostró claramente más eficiente en términos del número de sesiones para alcanzar los criterios del tratamiento, así como en la cantidad de cambio conseguido durante las sesiones, además de haber requerido menos trabajo en casa. Estos resultados se añaden a la tendencia de datos similares que se ha encontrado a favor del EMDR. Los tratamientos más eficientes, al conseguir una mejoría más rápida, reducen el tiempo de sufrimiento del menor (Cohen, Mannarino y Knudsen, 2005). Además se ha planteado que los tratamientos más eficientes están relacionados, en el área del maltrato infantil, con una menor adversidad psicobiológica (DeBellis et al., 1999). Sin embargo, hay que señalar que en este trabajo no se han medido resultados a largo plazo y es necesario tener en cuenta que el ser más rápido sólo es preferible si los resultados se consolidan. Evidentemente se necesita aún más investigación en este campo. También es necesario continuar comparando el EMDR con otras aproximaciones de la terapia cognitivo conductual cuyas posibilidades son muy amplias. 5.5. Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de la Sintomatología Disociativa (Integrative Developmental Model for the Treatment of Dissociative Symtomatology; International Society for the Study of Dissociation, 2000) La sintomatología disociativa puede aparecer después de una experiencia traumática como el abuso sexual infantil. Se considera una forma de afronta- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 260 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 261 miento en un ambiente disfuncional. Este tratamiento enfatiza la necesidad de interrumpir la retirada automática disociativa enseñando al niño a identificar los precursores del estado disociativo y a autorregular la transición entre los estados. Como herramientas de parada emplea la imaginación positiva, el juego o el arte, las técnicas de regulación emocional y otras estrategias de comunicación alternativas. A la familia se le enseñan nuevos patrones de interacción que den cabida a la expresión directa de los sentimientos y emociones para que sean capaces de hablar sobre lo ocurrido sin estrategias disociativas. Se anima al niño a conocerse y aceptarse, a responsabilizarse de todas sus acciones y de sus estados disociativos; a los padres, se les anima a que acepten al niño como ser completo. El tratamiento promueve patrones de apego seguro. Se debe evitar los efectos iatrogénicos que provienen de apoyar la creencia del niño o de la familia de la realidad literal de las identidades disociadas. 5.6. Apego, autorregulación y competencia (Attachment, Self-regulation, and Competency; Kinniburg, Blaustein y Spinozzola, 2005). Es un tratamiento dirigido a niños con un entorno familiar altamente estresante en el que han sido expuestos de forma prolongada a diversas formas de maltrato interpersonal y negligencia. Basado en las teorías del apego, trauma y desarrollo, enfatiza la importancia de intervenir en el contexto del niño. Los autores más que un manual proporcionan unas guías de tratamiento, enfatizando la importancia de cubrir las necesidades de cada niño (Kinniburg, Blaustein y Spinozzola, 2005). El tratamiento se organiza en 10 bloques de intervención: apego, regulación y competencia, de forma resumida: a) Apego: 1. Manejo adecuado del afecto por el cuidador, reconocer y regular la expresión emocional. 2. Reconocer y responder adecuadamente a las necesidades emocionales del niño. 3. Respuesta consistente y apropiada a la conducta del niño. 4. Establecer rutinas y rituales. b) Autorregulación: 1. Identificación del afecto, enseñar el vocabulario emocional y la conexión entre acontecimientos y emociones. 2. Modular, desarrollar la habilidad de conocer y tolerar los estados internos, al tiempo que se enseñan estrategias de control para modular los estados de activación. 3. Expresión del afecto. Enseñar a comunicar o compartir la experiencia emocional. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 261 03/08/12 09:14 262 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA c) Competencias. Dirigido a habilidades básicas para el desarrollo: 1. Función ejecutiva: solución de problemas planificación y anticipación. 2. Desarrollo del sentido de uno mismo e identidad. d) Integración de la experiencia traumática En este último bloque se integra el trabajo realizado en la construcción de un self coherente e integrado, enraizado en el momento presente. Se trabaja con las memorias traumáticas y los desencadenantes actuales de los estados de activación o parálisis; así como las atribuciones y cogniciones relacionadas con el trauma.Es este un tratamiento prometedor que se ha empleado con éxito en diferentes grupos de edad (desde los tres años en adelante). 5.7. En busca de la seguridad (Seeking safety; Najavits, 2002) Diseñado para adultos con trastorno por estrés postraumático y abuso de sustancias, ha sido probado ya con adolescentes en un trabajo con grupos aleatorios (Najavits,Gallop y Weiss, 2006). Es esta una terapia cognitivo conductual focalizada en el presente que enseña a los pacientes a conseguir una mayor seguridad en su vida. Las claves del tratamiento son seguridad, (en las relaciones, pensamiento, conducta y emociones) y tratamiento integrado (tanto del trastorno por estrés postraumático como del abuso de sustancias). Se dirige a la pérdida de ideales que acompañan a la experiencia traumática o al abuso de sustancias, posee cuatro áreas de contenido (cognitivo, conductual, interpersonal y manejo del caso) y presta atención al proceso clínico (contratransferencia y las habilidades de cuidado del propio terapeuta). Incluye psicoeducación y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Consta de 25 temas de tratamiento cada uno representado por una habilidad de afrontamiento y entre los que se carece del componente de exposición de otros programas focalizados en el trauma. Cada tema es independiente y pueden utilizarse según las necesidades del adolescente, por lo que no es necesario realizarlos todos. Está diseñado con formato individual y de grupo. El manual está traducido al español. La dirección de su página web es (www.seeking-safety.org). 5.8. Aspectos fundamentales y conclusiones Concluyen Saunders, Berliner y Hanson (2004) su revisión destacando que el tratamiento del maltrato infantil constituye un reto para el terapeuta, pues es este un tratamiento para niños con una historia complicada, normalmente víctimas de diferentes formas de maltrato, con un perfil clínico complejo en su desarrollo evolutivo y con una amplia gama de problemas. Por esta razón, es necesario que los protocolos se flexibilicen y se adecuen a cada historia, problemas y circunstancias particulares, y no se intente «calzar» al niño en un 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 262 03/08/12 09:14 Resumen Aúna este protocolo un componente de juego dinámico que facilita la expresión y el procesamiento de los sentimientos con la terapia cognitivo conductual (elementos de aprendizaje y cognitivos). Está diseñado para niños entre 6 y 12 que exhiben conductas sexuales inadecuados o agresivas y sus cuidadores. Intervención psicoterapéutica en la que el juego posibilita al niño abusado usar los juguetes como símbolos para poder externalizar su mundo interno, proyectar sus pensamientos y sentimientos y manejar sus intensas emociones y cogniciones. El juego y los juguetes permiten al niño recrear los elementos de la experiencia traumática y constituyen una forma natural de exposición. Intervención escolar para niños maltratados. Aumenta la competencia social del niño con la ayuda de compañeros competentes, padres voluntarios y el apoyo de los profesores. Desarrolla el autocontrol y las habilidades interpersonales. Reduce la incidencia de conductas problemas. Tratamiento cognitivo conductual para niños y padres maltratantes físicos o maltratados. Está focalizado en el abuso. Trabaja con creencias y atribuciones sobre el abuso y la violencia. Para reducir la conducta violenta enseña habilidades de control emocional (ira, estrés) y proporciona una forma de educar no violenta basada en los principios del aprendizaje. Los protocolos, basados en los principios del aprendizaje social, están diseñados para dirigirse tanto a los repertorios cognitivos, afectivos como a los conductuales-sociales. Está dirigido a preescolares maltratados con el objetivo de reducir factores de riesgo y potenciar factores de protección a través de interacciones adecuadas con adultos. Diseñado para conseguir un apego empático y emocional, aprender a controlar los sentimientos, especialmente los destructivos, desarrollar las capacidades que permitan los procesos cognitivos, y aprender las habilidades interactivas necesarias. Los padres participan en grupos educativos y de apoyo. La intervención potencia el desarrollo en un ambiente seguro y consistente. Intervención psicosocial dirigida a aumentar la cualidad de las relaciones padre-hijo, el desarrollo o adquisición de nuevas estrategias de afrontamiento y una autopercepción más precisas. Da importancia al contexto familiar y al apego seguro para el desarrollo evolutivo adecuado y desarrollo de la resistencia. Considera que el trauma es desregulador. Trabaja los problemas sexuales, la ira, vergüenza, la culpa, y ayuda entender al ser en relación. Entrena estrategias de afrontamiento como: relajación, imaginación, y autodiálogos. Recoge diversos tratamientos protocolizados de la modificación de conducta para el manejo de los problemas de conducta de los niños y sus familias, ninguno de ellos es específico del maltrato infantil. Denominación y Referencia Terapia cognitivo-conductual y juego dinámico para niños con problemas de conducta sexual y sus cuidadores (CognitiveBehavioral and Dinamic Play Therapy for Children with Sexual Behavior Problems and Their Caregivers; Bonner, Walker y Berliner, 1999, a, b, c) Terapia de juego focalizada en el trauma (Trauma- focused Play Therapy; Gil, 2006) Intervención entrenamiento con compañeros resilientes (Resilient Peer Training Intervention; Fantuzzo, Sutton-Smith, AtKins y Meyers, 1996) Tratamiento cognitivo-conductual focalizado en el abuso físico individual para niños y padres (Individual Child and Parent Physical Abuse-focused) Cognitive- Behavioral Treatment; Kolko y Swenson, 2002) Programa de desarrollo terapéutico del niño. (Therapeutic Child Development Program; Childhaven, Inc undated) Terapia ecléctica-integrativa focalizada en el trauma (Traumafocused Integrative-Eclectic Therapy; Friedrich, 1998). Intervenciones conductuales entrenamiento a padres para niños con trastornos de conducta (Behavior Parent Trainning Interventions for Conduct- Disordered Children; Brestan y Payne, 2004). Tabla 4. Principales terapias para el tratamiento del niño maltratado ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 263 263 03/08/12 09:14 Resumen Proporciona diversas intervenciones, con apoyo empírico, para factores claves en la ecología social del adolescente relacionados con su problema de conducta. Diseñada para niños de dos a ocho años y para sus padres o cuidadores tiene el objetivo de reducir las conductas externalizantes y aumentar las conductas positivas de los padres así como mejorar las cualidades de las relaciones padre/hijo. Tiene como objetivo reducir la violencia y promover la cooperación y motivación de los miembros de la familia a través de comprender la conducta coercitiva, enseñando a la familia habilidades de comunicación positiva y solución conjunta de problemas. Programa de tratamiento integrado que proporciona tanto atención clínica como apoyo no clínico a las víctimas, a los ofensores, a los adultos abusados de pequeños y a sus personas de apoyo. Incluye psicoeducación, apoyo, fortalecimiento de las habilidades interpersonales y técnicas cognitivo conductuales. Tiene también como objetivo prevenir futuros abusos. Dirigido a los padres con riesgo de maltratar o con una conducta abusiva a los que se intenta fortalecer en su rol parental, apoyo mutuo, liderazgo compartido y crecimiento personal. Integra la terapia cognitivo conductual con una aproximación sistémica para niños que han pasado por severas situaciones traumáticas y con una severa falta de regulación afectiva. El tratamiento tiene cinco fases: sobrevivir, estabilizar, perdurar, entender, y trascender. Además de los componentes cognitivo conductuales proporciona ayuda para estabilizar al niño y al ambiente familiar. Ofrece también tratamiento farmacológico y asesoramiento legal. En los casos que esté recomendado el niño será hospitalizado. Está dirigida a niños que han sufrido diversos traumas severos de forma repetida, posee dos módulos de intervención, en grupo o individual, en los que se trata el trastorno por estrés postraumático, la depresión y la sintomatología disociativa. Incluye terapia cognitivo conductual, normalmente requiere una intervención larga. Diseñada para adolescentes que han vivido violencia o abusos crónicos y pueden estar todavía viviendo estas situaciones traumáticas. Denominación y Referencia Terapia multisistémica para el niño maltratado y su familia (Multisistemic Therapy (MST) for Maltrated Children and their Families; Henggeler, Schoenwald, Borduin y Rowland, 1998). Terapia interacción padres e hijos (Parent- Child Interaction Therapy; Hembree-Kigin y McNeil, 1995). Terapia familiar abuso físico-informado (Physical Abuseinformed Family Therapy; Kolko y Swenson, 2002). Padres Unidos. Programa de tratamiento par el niño sexualmente abusado (Parents United. (Child Sexual Abuse Treatment Program; Child Sexual Abuse Tretment Services, 1994) Padres anónimos (Parents Anonymous; Lieber y Baker, 1977) Terapia de los Sistemas del Trauma (Trauma Systems Therapy; Saxe, Ellis, Fogler, Hansen y Sorkin, 2005) Habilidades de vida/historia de vida. (Life skills/ life story) Psicoterapia estructurada para adolescentes en recuperación de estrés crónico (Structured Psychoterapy for Adolescent Recovering from Chronic Stress; Habib y Ross, 2006) Tabla 4. Principales terapias para el tratamiento del niño maltratado (continuación) 264 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 264 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 265 protocolo estandarizado. El clínico tiene a su disposición una variedad de técnicas que son compartidas por los diversos tratamientos empíricamente validados. De forma amplia la intervención se dirigirá a impulsar el desarrollar del niño en las facetas afectadas por el maltrato: regulación emocional, apego, sentido de uno mismo e identidad y relaciones con los iguales, así como en los problemas relacionados como la autoestima, las relaciones interpersonales y el ajuste social (Jones, 2008). El terapeuta ha de tener también en cuenta, dada la naturaleza del problema a tratar, que las intervenciones en el maltrato infantil no están exentas de riesgo, inquietud presente en los profesionales. El riesgo radica fundamentalmente en el contacto del padre ofensor con el niño, aunque la conducta violenta del ofensor se haya reducido en su terapia. No todas las intervenciones poseen el mismo riesgo. El terapeuta, buscando siempre lo mejor para el niño, tendrá que decir, en cada caso particular, qué hacer y cómo hacerlo, evaluando específicamente el beneficio que aporta la relación con el progenitor y el riesgo que conlleva. En este momento, como se ha comentado las intervenciones cognitivo conductuales son las que poseen el mayor apoyo empírico. Se caracterizan por estar dirigidas a unos objetivos, que corresponden a problemas específicos y medidos, estar estructuradas e incluir en la terapia tanto al niño como a su cuidador. Enfatizan la construcción de habilidades para manejar las emociones y los problemas conductuales del niño y los padres para lo que se enseñan habilidades específicas de autorregulación del pensamiento, la emoción y la conducta, es decir enseñan otra forma de pensar, sentir y conducirse (ver Tabla 5). A los padres se les enseñan también habilidades de manejo de contingencias. Comparten los distintos protocolos, procedimientos y técnicas específicas, por ejemplo, procedimientos didácticos (psicoeducación), técnicas Tabla 5. Habilidades básicas para niños y padres (Saunders, Berliner y Hanson, 2004) Habilidades básicas para los niños Habilidades básicas para los padres Identificación de las emociones procesamiento y regulación. Reforzamiento positivo de la conducta adecuada descartándose el castigo de la conducta negativa. Habilidades de manejo de la ansiedad. Cómo ignorar los problemas conductuales menores o irritantes. Identificar y cambiar las cogniciones imprecisas o inadecuadas. Cómo dar instrucciones efectivas. Solución de problemas. Cómo implementar consecuencias no violentas (tiempo fuera, la retirada de privilegios). Cómo reconocer y evitar el desarrollo de interacciones negativas con el niño. Cómo construir experiencias positivas y aumentar su frecuencia. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 265 03/08/12 09:14 266 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA cognitivas (reestructuración cognitiva), procedimientos expresivos (terapia de exposición), técnicas de manejo conductual infantil (manejo de contingencias) y aprendizaje de habilidades. Normalmente requieren práctica repetida de las habilidades y retroalimentación del terapeuta. Sobre los problemas del niño se interviene siempre desde una perspectiva evolutiva. 6. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Vamos a centrarnos ahora en la descripción más detallada del tratamiento del abuso sexual infantil. Bajo el rótulo abuso sexual infantil se agrupa un enorme abanico de actos, un amplísimo rango de edades, niños con características personales muy diferentes y múltiples entornos familiares y sociales. Tal vez por ello también es variada la sintomatología de las víctimas, desde la ausencia de síntomas a problemas graves e incapacitantes. Putman en el año 2003, afirmó, «el abuso sexual infantil es una experiencia de vida compleja, no un diagnóstico o un trastorno...» y continúa afirmando que los niños abusados sexualmente «constituyen un grupo heterogéneo, con muchos grados de abuso y con pocas generalizaciones» (pág. 269) Teniendo esto en cuenta, se puede decir que estos niños tienen riesgo de futuras victimizaciones, un funcionamiento adulto deteriorado y actitudes alteradas sobre sí mismos, los otros y el mundo. El niño podrá presentar tanto problemas somáticos (ej., afectación del desarrollo cerebral) como psicológicos (Cohen, Perel, DeBellis, Friedman y Putman, 2002). Los problemas psicológicos pueden ser tanto afectivos, conductuales como cognitivos. El abuso sexual infantil, aunque no implique amenaza, violencia o lesión, está incluido dentro de las experiencias vitales que pueden conllevar un trastorno de estrés postraumático. El niño puede presentar también problemas disociativos, abuso de sustancias, problemas de conducta, ansiedad, depresión y vulnerabilidad para futuras victimizaciones o conductas sexuales de riesgo (Harvey y Taylor, 2010; Olafson, 2011). El niño asintomático puede serlo también por razones muy diferentes, desde ser un niño resistente hasta tener una estrategia de afrontamiento que enmascare el malestar. También es posible que el niño empeore con el paso del tiempo (Putman, 2003). El niño puede llegar a terapia por alguna de las consecuencias negativas de haber sufrido esta experiencia la cuál es desvelada en la evaluación o en algún momento del tratamiento. Por todo ello, la eficacia y efectividad de los tratamientos para los niños que han sufrido un abuso sexual comienza en la recogida de datos y en la evaluación biopsicosocial (Budrions y Jongsma, 2003), evaluación que continúa abierta durante toda la intervención. Los posibles problemas (e.j., depresión grave, intentos de suicidio, conductas autolesivas, abuso de sustancias), que puedan poner a riesgo la vida del niño, se atenderán de forma prioritaria. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 266 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 267 La respuesta que han dado los padres o cuidadores no abusadores es importante en la evolución del niño, por lo que habrá de ser tenida en cuenta y evaluada de forma precisa. Las dificultades previas al abuso sexual pueden dificultar la mejoría del menor, por lo que habrá que evaluar la necesidad de incluir intervenciones para tales problemas. Por último, un niño que ha sido abusado sexualmente puede estar viviendo en un medio poco protector o estar sufriendo otras formas de maltrato, ya sea en su familia, en su barrio o en su medio escolar. Si los problemas del niño no provienen sólo del abuso sexual, no es suficiente eliminar éste para garantizarle un ambiente adecuado en el que poder crecer y desarrollarse, en estos casos, es necesario trabajar con su medio. La planificación del tratamiento no sólo está determinada por los problemas específicos del menor y su familia sino que también deberá enmarcarse dentro del estadio de desarrollo evolutivo del menor que influye, entre otras cosas, en la apreciación objetiva de la amenaza, en la atribución de significado, en las estrategias emocionales y cognitivas de afrontamiento que se ponen en marcha ante una situación estresante, en la tolerancia a las propias reacciones emocionales en las expectativas acerca de la recuperación y eficacia en la adaptación a cambios vitales (Amaya-Jackson, 1995), así como en la expresión de la propia sintomatología. Como acabamos de revisar, el menor mejora significativamente cuando se enfrenta a la experiencia abusiva de forma técnicamente controlada (Ross y O’Carroll, 2004) y la terapia facilita su recuperación. Asimismo, son esperanzadores los datos que van apareciendo en la literatura en los que se muestra que la intervención no sólo produce una mejoría psicológica, sino que mejora los problemas psicobiológicos del menor maltratado (DeBellis, Keshevan y Karenski, 2001). El tratamiento específico del abuso sexual se ha enmarcado en el trastorno por estrés post traumático lo que ha determinado la naturaleza y el contenido de la intervención. En castellano existen descripciones de este tipo de tratamiento. Ver por ejemplo Echeburúa y Guerricaechevarría (2000) o Mas (2001). Ante el niño asintomático se recomienda una rigurosa evaluación de los factores de riesgo adicionales, tales como presencia en la familia de abuso de sustancias, enfermedad mental o violencia. Se realiza una intervención psicoeducativa para prevenir futuras victimizaciones, clarificar y normalizar sentimientos y educación parental (Putman, 2003). La intervención gira alrededor de diversos ejes: • Establecer una buena relación terapéutica • Psicoeducación para aclarar las respuestas normales ante esta situación. • Entender y regular las emociones para superar la dificultad en la regulación emocional y aprender a manejar las emociones negativas como la rabia, la culpa, etc. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 267 03/08/12 09:14 268 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA • Exposición a la experiencia traumática a través de técnicas que permiten reducir el malestar emocional y las conductas de evitación, y ayudar a procesar la experiencia. • Trabajo cognitivo, se atiende a las creencias y atribuciones relacionadas con la experiencia vivida y prevención de la formación de futuras cogniciones desadaptativas. • Aprendizaje de nuevas habilidades: técnicas de estudio, habilidades sociales y aprendizaje de solución de problemas para superar el aislamiento social y enseñar al menor a manejar situaciones difíciles, en las que un afrontamiento inadecuado puede convertirse en un foco de emociones negativas y problemas futuros. • Educación sexual, para dar solución a los problemas sexuales que suelen acompañar a este tipo de experiencia, así como estrategias para prevenir futuras victimizaciones. 6.1. Relación terapéutica La relación terapéutica es el marco en el que se va a producir el cambio del niño, una relación terapéutica positiva es uno de los componentes más importantes del éxito de la terapia (Briere y Lanktree, 2012). Es necesario crear una relación de confianza, en la que el niño se sienta a salvo y cuidado. Asimismo el terapeuta tiene que establecer unos límites sanos y no ofrecer lo que no puede dar. Sólo en este entorno terapéutico, en el que no se confirmen las expectativas temidas, se podrán procesar las memorias dolorosas. 6.2. Psicoeducación La psicoeducación comienza desde el primer contacto con el niño y padre no ofensor y continúa a lo largo de toda la terapia. Es necesario informar sobre dos aspectos distintos, uno sobre el tipo de intervención que se va a realizar y, especialmente otro sobre las cuestiones relacionadas con la exposición y el posible aumento de sintomatología durante la misma. Es importante que quede clara la importancia de esta fase del tratamiento para la mejoría del niño y del propio padre. Por otro lado se explicarán las reacciones normales a la experiencia del niño, reacciones tanto de la familia como del niño, normalizando estas respuestas y aclarando las habilidades necesarias para hacerlas frente. Es importante también ir desarraigando el sentimiento de estigmatización. Si fuera necesario se ofrecerá información sobre el proceso legal (Cohen y Mannarino, 2008). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 268 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 6.3. 269 Entender y regular las emociones En la primera parte del tratamiento del abuso sexual infantil, se atiende a las emociones del niño, a que aprenda a entender y regular mejor sus emociones, aprendiendo a afrontarlas sin poner en marcha conductas evitativas o estrategias disociativas. Los problemas que el niño puede presentar son muy variados (Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Una emoción intensa, culpa, vergüenza, son características, pero no las únicas; también puede aparecer miedo, tristeza o asco. El niño puede haber aprendido a no expresar su emoción, bien como una forma de no delatar lo ocurrido, o porque su emoción haya sido castigada o ignorada (Putman, 2003) y puede también tener miedo de la propia intensidad de su emoción, si es que llegara a aparecer. El niño puede carecer de habilidades para expresar o regular su emoción, habilidad que depende para su desarrollo de la relación diádica con el cuidador. El maltrato ha podido interferir en su desarrollo y, como consecuencia, estar empleando estrategias de afrontamiento inadecuadas (evitación o disociación). Además estos niños pueden presentar sintomatología del trastorno por estrés postraumático, fuerte emoción al recordar, ya sea de forma voluntaria o no, el acontecimiento, dificultades para sentir emociones positivas como los sentimientos amorosos, e hiperarousal, entre cuyas expresiones se encuentra la irritabilidad, la ira y en los niños pequeños, rabietas extremas (Scheeringa, Zeanah y Cohen, 2011). Por último, los problemas del niño pueden provenir de una deficiente comprensión emocional (capacidad para reconocer la expresión facial, entender las causas y los efectos de la emoción, entender la señales de la emoción en ellos y en los otros, y entender la regulación y el afrontamiento emocional (Southam-Gerow y Kendall, 2002). Por lo que, de nuevo, la intervención partirá de la evaluación detallada del desarrollo emocional del niño, su conocimiento y regulación emocional, sus fortalezas y carencias, y la relación de su emoción con la experiencia dolorosa. En esta evaluación se incluirá la respuesta de los cuidadores a la emoción del niño. En la historia de aprendizaje se buscarán los modelos del niño. La intervención comienza educando al niño sobre las emociones, se le explica que las emociones cumplen una función, que no son en sí mismas ni buenas ni malas, ni él es «malo» por sentir emociones intensas, pero que cuando son demasiado frecuentes, intensas, o interfieren con un desarrollo saludable es mejor aprender a modularlas. Se busca con él si su malestar proviene del abuso vivido o de otras experiencias o carencias. La regulación emocional significa aprender a monitorizar, evaluar y modificar la reacción emocional; la regulación emocional no va dirigida necesariamente a contener la emoción sino a conseguir su ajuste dinámico. La emoción se regula desde distintas vías: la respuesta neurofisiológica, el proceso atencional, los propios constructos y atribuciones, los recursos de afrontamiento, la exposición y la conducta (Southam-Gerow y Kendall, 2002). El aprendizaje de la regulación emocional se va a realizar a través del 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 269 03/08/12 09:14 270 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA reconocimiento de los patrones de sensaciones, movimientos, emociones, pensamientos y sus consecuencias, junto al desarrollo de un vocabulario para la experiencia emocional y el aprendizaje de habilidades específicas (Mas, 2012). Aunque para facilitar la explicación se irá detallando cada apartado de forma independiente, es imprescindible que el terapeuta aúne todos estos aspectos de la emoción. La comunicación con el terapeuta a lo largo de las sesiones y el compartir sentimientos con los cuidadores, que de forma paralela al niño también están siendo entrenados, afianzarán estas habilidades. En el trabajo con las emociones el terapeuta puede ayudarse de role-playing, juegos, viñetas, collages, fotos, muñecos con sensaciones, juego de máscaras, confeccionar un libro de sentimientos, movimientos, etc., de tal forma que la intervención le sea al niño comprensible y lúdica. El autorregistro, adecuado a la edad del niño (e.j., muñecos que se colorean según las emociones, termómetros, canicas con las que se va llenando un frasco etc.) es una ayuda importante en la evaluación y progreso de niño. Aprender una habilidad requiere práctica reforzada. El niño aprenderá a identificar emociones positivas y negativas en los otros y en sí mismo. Se le enseñará a darle un nombre correcto para delimitarla, valorarla y ponerla en relación con el conjunto de sus experiencias y conocimientos. Reconocer y nombrar la emoción es ya una forma de empezar a manejarla (Linehan, 1993) La experiencia antes indiferenciada o caótica se hace comprensible y comunicable. A través de mensajes «yo me siento», el niño mejora su habilidad para expresar las emociones. El trabajo con las emociones requiere aprender a detectar el inicio de la emoción. Se enseñará al niño a observar qué le desencadena la emoción, puede ser una situación para la que no tiene habilidades de manejo adecuadas, como situaciones de conflicto interpersonal, el recuerdo del abuso sexual, una sensación, la presencia de otra emoción, o recordatorios ambientales del abuso (olores, ropas, lugar, etc.), un pensamiento sobre él mismo o su futuro, etc. Las carencias que el niño manifieste en estas situaciones deberán ser suplidas (por ejemplo, habilidades sociales). La psicología cognitiva ha desarrollado ampliamente la interconexión entre pensamientos, emociones y conducta. Se le enseñará al niño qué pensamientos se encuentran relacionados con sus emociones y cómo él puede ser «el dueño» de sus pensamientos, por lo tanto, también de su emoción y de su conducta. Existe en la literatura un amplio abanico de técnicas eficaces que le proporcionan maestría sobre su mundo cognitivo (ver Tabla 6). Aunque es necesario recalcar que el trabajo específico sobre la interpretación de lo ocurrido, sobre creencias y atribuciones relacionadas con el abuso sexual, de ser necesario, se realizará posteriormente contextualizado en la exposición al acontecimiento. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 270 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 271 Tabla 6. Técnicas cognitivas para la regulación emocional • Reestructuración cognitiva • Parada del pensamiento e imaginación positiva (llevar la atención del pensamiento doloroso a uno no doloroso). • Confeccionar una metáfora para dejar pasar los pensamientos (los pensamientos son como nubes, como olas del mar, que vienen y van) • Aprendizaje de auto instrucciones (estoy sintiendo ... eso es todo, ahora voy a ...) • Diálogo positivo. • Pensamiento positivo focalizado en las fortalezas reales del niño • Distracción Después de haber vivido una experiencia traumática no suele haber un buen reconocimiento del cuerpo, el niño tiene que convertirse en observador de su cuerpo y aprender a detectar cómo empieza a cambiar cuando se emociona, detectar el lugar donde siente la emoción (un nudo en la garganta, calor en la cara, etc.). Reconocer sensaciones ya es terapéutico (Linehan, 1993). En esta observación el niño aprende que puede sentir sin ser sobrepasado por la experiencia y, sin dañar al otro, aprende, además, que es seguro sentir su cuerpo emocionado, lo que resulta especialmente importante en estos niños que también tienen que superar su miedo a sentir su cuerpo. Aprende que las emociones, incluso las extremas, no son permanentes y que su intensidad fluctúa y cambia con el tiempo. Antes de reaccionar, hay que sentir el cuerpo, sentir el cuerpo ayuda a no dejarse arrastrar por la emoción. En algunos casos este reconocimiento entraña también una primera exposición a la sensación corporal, por lo que se realizará con la atención terapéutica pertinente. Modular la expresión corporal es una forma más de regulación, de modificar la duración e intensidad de la emoción (Bloch, 2003; Ekman y Friesen, 2003). El niño aprenderá a reconocer cómo cambia con cada emoción su cara y su postura corporal y aprenderá a adquirir lo antes posible, una postura que exprese con todo el cuerpo calma y control. Jugar con los movimientos enseña al niño estos aspectos de la emoción. Cada emoción posee además una frecuencia y un tono de voz característicos que también pueden ser modificados de forma voluntaria (hablar más lento o más rápido, utilizar una voz suave...). El patrón de respiración caracteriza a la emoción, así pues, introducir una respiración tranquila y pausada constituye una entrada directa al cambio emocional. El patrón conductual en la presencia de una emoción es otro aspecto importante. La tendencia a la acción de la emoción negativa constriñe al niño (Southam-Gerow y Kendall, 2002). Es necesario que aprenda a invertir la tendencia específica a la acción propia de la emoción negativa, así por ejemplo en el miedo se entrenará el acercamiento; en la ira, la retirada de la situación; si no siente amor o cariño, se le exhortará a mostrar dulzura, caricias, palabras amables a las personas o animal objetivo. En el trabajo con la ira, independientemente de su origen, el niño tiene que saber que no es lícito causar daño ni a otras personas ni a propiedades, ni a él mismo. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 271 03/08/12 09:14 272 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Se le enseña asimismo a identificar qué hace cuando siente una emoción. El aprendizaje de las evitaciones y conductas reductoras de tensión es primordial en este apartado. Desde el principio aprenderá que no es necesario evitar y en el momento oportuno se le realizará una programación detallada de aproximaciones sucesivas y exposiciones a las situaciones que está evitando. También tiene que aprender qué consecuencias tienen esas acciones. En una matriz de decisiones estas consecuencias deberán analizarse a corto, medio y largo plazo. Se preparan actividades que ayuden a reducir el malestar y que sean posibles: leer en voz alta, cantar, bailar, hacer manualidades, pintar, jugar con la mascota, correr; no se recomienda descargar la ira o agresividad sobre algún objeto o cosa. Estas actividades se planean en función de los lugares en los que hayan de realizarse. Si es posible se le animará a buscar un grupo social. La emoción, incluso aquellas más dolorosas, está mantenida, que no originada, por sus consecuencias inmediatas. Las consecuencias de la emoción ayudan a que ésta se mantenga. El niño aprenderá la diferencia entre las consecuencias inmediatas, que son las que mantienen la emoción, y los costes que a largo plazo pueden acarrearle. Por ejemplo, un niño furioso puede sentirse momentáneamente poderoso, capaz de expresar su opinión o simplemente «embriagado» por la emoción. A largo plazo normalmente acarrean consecuencias negativas y problemas, pero la influencia de éstos sobre la emoción es mínima. Es pues importante realizar un análisis funcional de los posibles reforzadores que están manteniendo la emoción. La emoción, puede no surgir de golpe, aunque el niño no suele ser consciente de cómo ha ido creciendo. La emoción se desarrolla en el tiempo y sigue un patrón de cambios similares; es importante que el menor vaya siendo capaz de detectar las manifestaciones tempranas de su patrón emocional, pues le va a resultar más fácil cambiarlo cuando la emoción se está iniciando que cuando haya alcanzado un grado elevado. Otras veces, en cambio la latencia se acorta y el disparo es muy rápido, en estas circunstancias el niño, para poder prevenir una emoción no deseada, deberá estar especialmente atento a las situaciones que está viviendo. El niño puede tener sentimientos mezclados, sentir emociones contrapuestas, por ejemplo amor y rabia (Southam-Gerow y Kendall, 2002), y para que el niño pueda aprenderlo Cohen, Mannarino, Deblinger (2006) proponen utilizar diferentes colores, unos colores representa los sentimientos primarios y los sentimientos secundarios puede tener mezclas de estos. Así aprenden que es posible tener más de un sentimiento en una situación, incluso que los sentimientos pueden aparecer opuestos. Ya con la «cabeza fría», el niño se dirigirá a la situación problema relacionada con la emoción para intervenir, si ello es posible, sobre el problema (solución de problemas) dando una solución informada y lo más adecuada para el momento y que además no le genere nuevas dificultades. Al mismo tiempo no hay que olvidar enseñarles a buscar apoyo social, el niño aprende además, que ya no está sólo, que existen adultos o compañeros en los que puede apoyarse y confiar. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 272 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 273 Habrá ocasiones en las que no se puede hacer nada (la situación de abuso que el niño ha vivido es real y ya no puede ser cambiada) en ellas, deberá aprender a aceptar y tolerar su emoción. El afrontamiento focalizado en la emoción puede conllevar una reevaluación cognitiva de la situación, aunque ésta no cambie (Southam-Gerow y Kendall, 2002). El niño aprende a tolerar su emoción intensa a través de exposiciones cortísimas (30 ó 50 segundos), breves contactos con la emoción en el momento en el que es detectada; contacto que se irá aumentando paulatinamente y de forma controlada (Cohen, Mannarino, Deblinger, 2006). También se le puede enseñar al niño técnicas de distracción o, mediante el juego infantil «da tres vueltecitas y lo encontrarás», aprender a abrir el foco de atención, como una forma de vivir «aquí y ahora», un presente claramente diferenciado del pasado, como forma de reducir los pensamientos y evaluaciones negativas. Las técnicas cognitivas antes comentadas, la comunicación de las emociones o un entrenamiento en meditación pueden ser de gran ayuda. El niño no sólo tiene que aumentar su autoconciencia sino que es también importante aumentar su conciencia social (Lantieri, 2009), comprender la emoción del otro, cómo los otros actúan y se expresan tanto de forma verbal como no verbal, cómo responder a esta emoción de forma adecuada y, cómo expresar su propia emoción, habilidad que se extenderá con el aprendizaje de habilidades sociales y de comunicación, asertividad y establecimiento de límites sanos. Entre los errores cognitivos de las mujeres que han sufrido diversas formas de maltrato aparece el pensamiento de que ellas no se merecen ser felices, así como también un miedo a ser feliz, como si la felicidad fuera desencadenante de futuras desgracias. Es importante que el niño sepa que el abuso sexual es sólo una parte de su historia. Creemos que es imperativo dirigir la terapia no sólo al cambio y al control de la emoción negativa sino también a la implantación específica de emociones positivas. La intervención deberá actuar como pantalla amplificadora de las emociones positivas que se identificarán, intensificarán o construirán para que, poco a poco, vayan tomando el lugar de las negativas. Las emociones positivas abren nuevas rutas, amplían la tendencia a la acción y permiten hacer exploraciones y decisiones novedosas (Sahin y McViker, 2011). Favorecer las emociones positivas es otra forma de intervenir en la autoestima, en el sentido de uno mismo y en las relaciones interpersonales. Se lleva ahora la atención del niño hacia aquellos eventos agradables que están ocurriendo y a los que probablemente no está prestando atención. El esquema es similar al anterior, lo único que se refuerza es la presencia de las emociones agradables. A través del recuerdo de un día en el que se sintió como él quería ser, Levine (2005) enseña a identificar y familiarizarse con las sensaciones corporales que aparecen cuando uno se siente o se ha sentido bien, pleno o unificado. Poco a poco el niño aprenderá a dirigir su atención y a captar con mayor facilidad las cosas buenas que le ocurren. Además, Sahin y McViker (2011) proponen, desde la psicología positiva, trabajar con las fortalezas del carácter del niño. Se comenzará evaluando 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 273 03/08/12 09:14 274 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA estas fortalezas. La evaluación puede realizarse mediante el cuestionario de Nansook Park, VIA Survey of Character for Youth, válido para edades entre los 10 y los 17años, que se ofrece de forma gratuita y en español en Internet. El perfil obtenido ayudará a extender las fortalezas presentes a otros ámbitos de interés y analizando las debilidades se examinará cómo construir aquellas fortalezas que él quiera poseer o que le puedan resultar útiles para conseguir sus metas. Por último, la práctica de la relajación o meditación le enseña a calmarse y generar sensaciones de bienestar y gozo, que pueden ser también debidamente potenciadas y generalizadas. Relajarse ha de ser otra estrategia de afrontamiento (Smith, 2007) unida, por ejemplo, a la técnica de la tortuga, proporciona al niño el tiempo necesario para poner en macha todo lo aprendido. 6.4. Técnicas de relajación, meditación y otras prácticas orientales Las diversas técnicas de relajación existentes son una ayuda eficaz para dotar al niño de la capacidad de calmarse y de regular por sí mismo su estado de hiperactivación fisiológica. El entrenamiento en relajación se convierte también en un forma segura y pautada de explorar y contactar con el cuerpo la experiencia interna, con la que los niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden tener dificultades, ya por constituir una fuente de malestar, que tiende a evitarse, o por haber cortado la conexión con el cuerpo (disociación). La relajación da al niño la posibilidad añadida de experimentar, desde el propio cuerpo, sensaciones agradables de paz y calma y otros estados reforzante de relajación (silencio mental, unidad, amor, gozo) (Smith, 2007). El niño aprende que es agradable y no peligroso sentir el cuerpo. Relajarse de forma voluntaria también le impide sentirse indefenso ante emociones intensas y se espera que aumente su sentido de autoeficacia. Pero durante su aprendizaje pueden surgir dificultades a las que el terapeuta deberá estar atento para tratar inmediatamente. El guión de relajación se realizará de acuerdo a la edad y necesidades del niño. No todas las técnicas de relajación tienen los mismos efectos psicológicos (Smith, 2007) ni todas las técnicas conllevan las mismas demandas de tiempo y esfuerzo. La relajación muscular progresiva es una de las técnicas más fáciles de aprender. El niño solamente tiene que ir sintiendo la relajación muscular que surge naturalmente al soltar la tensión muscular voluntariamente formada. Es posible adaptar el guión al niño, asociando cada tensión a diferentes animales o actividades. Su aprendizaje puede requerir de reforzadores externos y requiere un tiempo de práctica diaria considerable. La relajación pasiva o savasana, es similar a la relajación muscular progresiva, pero ahora la tensión voluntaria ya no es necesaria, el niño va recorriendo el cuerpo de forma pautada y lo va relajando. El terapeuta evaluará y atenderá la posible apari- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 274 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 275 ción de la ansiedad inducida por relajación (Berstein, Borkovec y HazlettStevens, 2000). En el entrenamiento autógeno, el niño tampoco ha de hacer ningún movimiento, sólo repetir las fórmulas autógenas. Suele ser un entrenamiento fácil y reforzante y sus requerimientos de tiempo son menores que los de la relajación muscular. Además, con este procedimiento el niño aprende de forma colateral la relación que existe entre el pensamiento, en forma de fórmula autógena, y el cambio corporal. Pero durante este entrenamiento y, en especial los niños que han pasado por situaciones traumáticas, pueden tener experiencias disociativas y abreacciones autógenas que pueden influir en el curso de la práctica impidiendo la realización de los ejercicios. Las abreacciones autógenas desvelan elementos de la historia del niño que hay que evaluar y en algunos casos habrá que intervenir sobre ellas de forma específica. En algunas ocasiones será conveniente cambiar de técnica. Mente y respiración van al unísono y, como hemos dicho, cada emoción tiene un patrón de respiración característico. Existen diversos ejercicios fáciles y eficaces de respiración que llevan a la calma y la tranquilidad. Jugar a hacer pompas de jabón o soplar con un matasuegras, familiarizan al niño con la respiración y sus efectos. La respiración calmada estimula el nervio vago, incide sobre el sistema nervioso autónomo y reduce la actividad simpática. Se espera además que ciertos ejercicios de respiración produzcan cambios más profundos en las formaciones traumáticas (Gerbag y Brown, 2011). A los niños les gusta soñar despiertos, se puede utilizar todo este potencial para formar imágenes agradables y relajantes con las que el niño se calme y reduzca su intensa emoción. El terapeuta estará alerta al desarrollo de cada visualización para que no puedan transformarse espontánea o voluntariamente en escenas agresivas o espeluznantes. Con visualizaciones tranquilizadoras puede enseñarse al niño a crear un lugar seguro al que acudir cuando necesite calmar una emoción intensa. La formación voluntaria de imágenes relajantes también enseña al niño que puede controlar adecuadamente su mundo cognitivo y así aprender simultáneamente que su fantasía es controlable, ya sea su contenido agradable o terrorífico. Diversas prácticas de origen oriental (yoga, qigong, meditación, etc.) y sus filosofías se están dibujando como importantes aliados en el tratamiento de personas que han sufrido experiencias traumáticas. Diferentes expertos, por ejemplo van der Kolk (2006), han señalado ya la necesidad de realizar alguna forma de terapia basada en el cuerpo con las personas que han sufrido una experiencia traumática. El yoga y el qigong son prácticas no verbales que utilizan la propia red de comunicación interna del cuerpo (Gerbarg y Brown, 2011) y que, como las otras técnicas de relajación más al uso, constituyen una vía saludable para conocer y contactar con las emociones y la experiencia corporal. Gerbag y Brown (2011) establecen que estas prácticas actúan para la recuperación de las personas que han pasado por una experiencia traumática en seis 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 275 03/08/12 09:14 276 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA niveles diferentes: celular, liberación de tensión, sentido de seguridad y límites personales, restablecimiento del equilibrio en el sistema de respuesta al estrés, promoción de la autoconciencia y la conexión con el propio cuerpo. Asimismo, la conexión entre las sensaciones interoceptivas y exteroceptivas favorece la adquisición de unos límites corporales sanos (Sparrowe, 2011) y, por último, estas prácticas ayudan a restablecer o desarrollar el sentido del sí mismo. Los asanas del yoga permiten al niño contactar con sus sensaciones, contacto que puede graduar a voluntad, lo que aumentará su sensación maestría y control. Sentir el suelo con los pies proporciona ya una sensación de equilibrio, seguridad y estabilidad (Sparrowe, 2011). También en el qigong, una forma de meditación dinámica, se establece desde el principio un sólido equilibrio corporal y una base de apoyo con el suelo. Los suaves movimientos del qigong, permiten al adolescente no sólo sentir su cuerpo, sino ser en el cuerpo, de tal forma que durante el tiempo de práctica el pensamiento puede ser relegado y «la mente vuelve al cuerpo» confiriendo a la persona un fuerte sentido de unidad, de «vuelta a casa». Este ser en el cuerpo, significa presencia, estar en el aquí y ahora, en el presente, sin verse arrastrado por el pasado, ni por condicionamientos previos (Yap Soon Yeong, 2011), sin ser ya necesario evitar Con el yoga se puede incidir directamente sobre los marcadores somáticos traumáticos (Sparrowe, 2011), asimismo, en el qigong y en especial alguna de sus variantes, desarrolladas para alcanzar la armonía y afrontar la dificultad, los movimientos liberan al cuerpo de antiguos bloqueos consiguiendo un mayor equilibrio físico, psíquico y un mayor bienestar (Yap Soo Yeong, 2011). El yoga puede emplearse tanto para generar una clara respuesta de relajación, reduciendo la actividad del sistema nervioso simpático y aumentando la actividad parasimpática, como al contrario, reduciendo ahora la actividad parasimpática y atenuando síntomas difíciles de abordar relacionados con la disociación y la insensibilidad emocional. A modo de ejemplo, una suave respiración, Pramayana, que enfatiza la exhalación, fomenta la relajación. De forma alternativa, centrarse en la inhalación, unido a los movimientos adecuados, puede ser una ayuda en la disociación (Sparrowe, 2011). El yoga se encuentra entre las prácticas que ayudan a controlar la variabilidad de la tasa cardiaca (HRV, en inglés), índice de regulación del arousal. Las personas diagnosticadas de trastorno por estrés postraumático, presentan, en reposo, una línea base de hiperarousal y una HRV más baja que los controles (van der Kolk 2006). El equipo de Van der Kolk ha comenzado una línea de investigación para comprobar si el yoga puede aumentar la HRV y sí este cambio estaría relacionado con una disminución de la sintomatología traumática. Los resultados obtenidos son alentadores, especialmente en cuanto a la reducción de los síntomas intrusivos y disociativos El qigong (CFQ) ha sido también difundido por Hiew, en el tratamiento de personas que han pasado por diversas experiencias traumáticas y, de nuevo, su experiencia ha abierto nuevas vías de trabajo. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 276 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 277 Podemos concluir, que estas prácticas se presentan como prometedoras en el tratamiento de niños que han sido abusados sexualmente. Permiten enseñar a tolerar emociones y sentimientos, mejoran la capacidad de introspección y enseñan a modular la activación, todos ellos elementos importantes de un tratamiento efectivo de la experiencia traumática (van der Kolk, 2006). En la actualidad están en auge los entrenamientos basados en el desarrollo de la atención plena, existen diversos estilos meditativos que pueden ser introducidos en el tratamiento, zen, vipassana, mantras, etc. La meditación con mantras, por ejemplo, favorece el control del pensamiento y en todos los estilos se establece una nueva relación con los pensamientos. Estas prácticas, como el yoga y el qigong, favorecen el desarrollo de una mente en calma y la experiencia corporal, la aceptación y la presencia. Los hallazgos obtenidos por neuroimagen en los que se muestra en los pacientes con trastorno de estrés postraumático una activación reducida en el córtex pre frontal medial, unido a los avances en el conocimiento sobre el papel de esta zona del cerebro en las emociones, sugiere que la «activación de la conciencia interoceptiva puede aumentar el control de las emociones» (van der Kolk, 2006, pág. 1298). Introspección que permite constatar que las emociones y sentimientos no son permanentes, descubrir que es seguro recordar y sentir el cuerpo, y desarrollar además, un grado de control sobre los estados psicológicos. Queda aún por resolver cuál es el momento más adecuado en la terapia para introducir la práctica de la meditación, es probable que sea conveniente que los adolescentes tengan alguna práctica previa con otras técnicas de relajación y hayan desarrollado ya un cierto manejo de sus emociones intensas. Queda también por delimitar la edad adecuada para comenzar la práctica de la meditación, práctica que va más allá de un simple ejercicio de serenidad, e implica un intento consciente y voluntario para cambiar el funcionamiento de la mente (Yap Soon Yeong, 2011). En los más pequeños, posiblemente será necesario reducir los requerimientos, enseñarles por ejemplo a ser conscientes de su respiración, localizar sin miedo sus emociones en su cuerpo, o enseñarles a prestar atención al momento presente. Es importante realizar guiones de introducción a la meditación específicos para su momento evolutivo. Por último, así como en las técnicas de relajación se conocen los problemas y dificultades que pueden aparecer en su práctica y sus posibles soluciones (ver Mas, Mas y Ortego, 2005), no existe este trabajo sistemático en la prácticas de la meditación. El terapeuta deberá estar preparado para abordar los momentos en los que aparezca dolor emocional. Por el momento y hasta que se tengan más datos, es conveniente que la persona que dirige la meditación sea experta, lo que requiere años de práctica personal y sepa guiar al adolescente en sus dificultades e insights. Para una revisión sobre la atención plena en niños y adolescentes ver Semple y Burke (2012). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 277 03/08/12 09:14 278 6.5. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Exposición a la experiencia traumática La exposición terapéutica se refiere al procedimiento en el que el niño es expuesto a las memorias y recordatorios del acontecimiento, permitiendo que las respuestas emocionales que emergen se desensibilicen o habitúen y dejen de ser activadas por el recuerdo (Briere y Lanktree, 2012). Los niños que han pasado una experiencia traumática deberán traer a la conciencia y procesar el material de tal forma que al finalizar se sientan fortalecidos y con control. El niño podrá hablar, sentir o pensar sobre su experiencia, sin que le sobrepasen emociones negativas intensas (terror, horror, indefensión extrema, vergüenza o rabia). Con la exposición se espera pues, reducir la sintomatología del trastorno de estrés postraumático y reducir también las cogniciones y atribuciones inadecuadas. En algunas ocasiones aparecerán nuevos insights cognitivos. En este sentido, Cohen, Mannarino y Deblinger (2006) postulan que además de la reducción de la sintomatología, este proceso permite al niño integrar la experiencia traumática en la totalidad de su vida e integrar el abuso con el resto de sus recuerdos, de tal forma que sea solo una parte de su autoconcepto y de su pasado, un pasado en el que el niño ha tenido otras muchas vivencias y experiencias (Ver Briere y Lanktree, 2012; Cohen, Mannarino, y Deblinger, 2006; Deblinger et al., 1990; Karp y Butler, 1996;). La exposición es una de las facetas más dolorosas del tratamiento y tanto el niño como el terapeuta tienen que estar preparados para ello. Los niños pueden mostrar un incremento transitorio de los síntomas durante las intervenciones de exposición. Se realiza una vez que el niño ha aprendido a relajarse y ha desarrollado el grado necesario de regulación emocional y control sobre la retirada disociativa. Una culpa o ira extrema pueden también dificultar su desarrollo. El EMDR puede utilizarse en esta fase focalizada en la experiencia traumática, en lugar de la terapia de exposición. Durante la terapia de exposición el niño ha de sentirse seguro, generándose una disparidad entre lo que ocurrió y el presente «ahora no hay peligro, no hay críticas, estás protegido de tus emociones, estás a salvo», de forma que no se confirmen las expectativas temidas y que la respuesta no sea reforzado por un peligro similar, ya sea físico o emocional (Briere y Lanktree, 2012). La exposición al recuerdo traumático ha de ser muy paulatina, siguiendo el concepto de ventana terapéutica, se expondrá al niño cada vez a una activación media entre una hiper y una hipo activación. El terapeuta controlará la intensidad de la emoción durante cada exposición. Normalmente la exposición comienza con un grado medio/ bajo de malestar, que llega a su punto álgido hacia la mitad y acaba siempre en una intensidad baja (Briere y Lanktree, 2012). El terapeuta calibrará el contenido de la misma para no retraumatizar y se mantendrá alerta a la aparición de estrategias disociativas que impidan su realización. Conviene tener preparado un listado con diferentes posibilidades de distracción o relajación, por si los sentimientos fueran demasiados intensos o el niño emplease una estrategia disociativa. En algunos casos hay que comenzar desensibilizando la emoción que 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 278 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 279 produce el tener que ponerse a recordar, «si te imaginaras ahora lo ocurrido ¿Cómo te sentirías? ¿y si tuvieras que contármelo?» sin recordar aún la experiencia vivida (técnica trauma sin lagrimas, Craig, 2000). No siempre se puede realizar esta jerarquía de antemano y nuevos recuerdos pueden aparecer durante la propia exposición, por lo que hay que mantener un proceso de evaluación continua. El niño puede pintar, realizar un collage, escribir o dictar su experiencia, de tal forma que se puede volver sobre ella, por ejemplo, leerse de forma repetida y elaborarse con el terapeuta. El material al que se va teniendo acceso queda recogido en un libro como una historia única. Deblinger et al. (1990) conceptualizaron la creación de una narrativa traumática como un procedimiento de exposición a través de la escritura, lectura repetida y elaboración de lo que ocurrió, así se desensibilizan las memorias y recordatorios del trauma. Al niño se le alienta a describir los detalles de lo que ocurrió antes, durante y después del abuso, así como sus pensamientos y sentimientos durante ese tiempo: «como si estuviera ocurriendo ahora». En la exposición se irán incluyendo, según vayan siendo tolerados, detalles de las distintas modalidades sensoriales (sonidos, voces, olores y sensaciones) así como los relacionados con su propia conducta, pensamientos, sensaciones físicas, sentimientos y emociones. Una exposición completa requiere dirigirse tanto al código narrativo como al sensoriomotor, a la memoria explícita (verbal) y a la implícita, unificando todos los componentes de la experiencia. Si el trauma conlleva ruptura o desconexión, la terapia debe aportar unidad y cohesión (Levine, 2005). El abuso sexual, como otras experiencias traumáticas (Levine, 2005), ocurre en el cuerpo. Durante la exposición surgirán muchas sensaciones corporales, miedo, asco, dolor, etc. y el niño puede tener también miedo y evitar sentir su cuerpo. A través de la exposición se espera que el niño vuelva a sentirse seguro y vivo en el cuerpo y vivir en el cuerpo, ya hemos dicho, es vivir en el presente. Los aspectos más dolorosos se dejarán para las últimas exposiciones, normalmente requieren un mayor tiempo de exposición. El terapeuta anima al niño a describir lo que ha escrito, dejándole siempre su tiempo para escribir o reflexionar sin ser interrumpido. Es importante recalcar que las memorias no son peligrosas, sólo son un recuerdo, ya no se está ahí. Al acabar el niño tiene que ser alabado por su esfuerzo y valentía. Al final se le pide que se describa antes y después del abuso y, antes y después de la terapia debe describir en el presente, lo que ha aprendido, lo que ha crecido y lo que ha perdido. En definitiva, el niño hace una narrativa de su vida, con sus diversas experiencias y no sólo del abuso. Se le pide también si tiene algún consejo para dar a otros niños (Cohen et al., 2006). Proponen Cohen et al. (2006) que el padre no ofensor o el cuidador se desensibilicen también a través de la exposición a la historia del niño, así estarán capacitados para hablar del abuso sexual, y puedan proporcionar al niño el apoyo adecuado. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 279 03/08/12 09:14 280 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA La exposición en vivo completa a la narrativa traumática y va dirigida a los desencadenantes actuales, ahora inocuos, del malestar emocional o la conducta de evitación. Se realizará un plan de aproximaciones progresivas a las situaciones, dentro siempre de las capacidades del niño y sin exponerse a peligros innecesarios. Es importante que las exposiciones tengan éxito para aumentar la autoeficacia del niño (Foa, Hembree y Rothbaum, 2007). Se realizará un autorregistro de estas exposiciones. 6.6. Intervención cognitiva durante la exposición Se espera que la exposición conlleve por sí sola una reevalaución cognitiva, una nueva comprensión de la experiencia vivida, cambios cognitivos, que aparecen o siguen a una activación emocional que no sobrepasa a la persona (Foa y Rothbaum, 1998). En algunas ocasiones sin embargo, sí será necesario facilitar el cambio. La reconsideración de las asunciones y creencias relacionadas es más efectiva cuando el niño está recordando el acontecimiento y reexperimentando los pensamientos y sentimientos que tuvo durante el abuso. Partiendo de la narrativa escrita (memorias, pensamientos y sentimientos sobre lo ocurrido) el terapeuta explorará los pensamientos del niño, sus errores cognitivos, sus creencia y atribuciones, y abrirá, en relación con la experiencia, nuevos puntos de vista (Cohen et al., 2006; Briere y Lanktree, 2012). Puede emplear el método socrático. Como el niño ya ha sido entrenado en reestructuración cognitiva ya sabe que sus pensamientos no siempre son un fiel reflejo de la realidad, y que aunque lo sean no siempre son saludables, ya sabe que es posible cambiarlos y los beneficios que eso le reporta en sus emociones y en su conducta. En el siguiente apartado se explicarán con más detalle los diversos aspectos de la intervención cognitiva. Como hemos expuesto, la narrativa traumática (exposición gradual) es un componente crítico de la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma (TF-CBT) pero al mismo tiempo es el componente más doloroso del tratamiento. Los tratamientos cognitivo conductuales están reconocidos como tratamientos de primera elección tanto para adultos como para adolescentes con trastorno de estrés postraumático (Cohen, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004), pero la evidencia sobre su valor en el tratamiento en edades más tempranas es más limitada. Tampoco existía información sobre duración óptima del tratamiento (en general y de la exposición en particular) en niños. En el año 2011, Deblinger, Mannarino, Cohen, Runyon y Steer, estudiaron el efecto diferencial de la TF-CBT con y sin narrativa traumática en 8 versus 16 sesiones en el tratamiento de niños abusados sexualmente de entre 4 y 11 años de edad y sus padres no ofensores. En este estudio participaron 245 niños. Se compararon, en todas las condiciones de tratamiento, los problemas y dificultades sobre los que se espera incida esta intervención: severidad del trastorno por estrés postraumático, síntomas internalizantes, externalizantes, depresión y ansiedad, así como conductas 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 280 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 281 sexuales inapropiadas, miedo, vergüenza y capacidad de mantenerse seguro. En el grupo de los padres se midió depresión, malestar emocional relacionado con el abuso de sus hijos y prácticas de crianza. Sólo a los niños en el grupo con narrativa traumática se les pidió que desarrollaran una narración detallada del abuso sexual sufrido y su experiencia relacionada, la cual fue revisada y procesada con el terapeuta y con el padre no ofensor. En el grupo sin narrativa traumática, si de forma espontánea aparecían cogniciones negativas o inadecuadas o disfuncionales relacionadas con el abuso vivido, el terapeuta también proporcionaba la información pertinente para corregirlas y procesarlas. El grupo con 16 sesiones y narrativa traumática tuvo el doble de sesiones de exposición que el grupo con narrativa traumática y 8 sesiones. En ellas se revisaban los detalles del abuso sexual, sus pensamientos, sentimientos, y sensaciones ya a través de la expansión de la narrativa u otras actividades de exposición. El grupo sin narrativa traumática y 16 sesiones tuvo más tiempo para revisar el material aportado de psicoeducación y practicó durante más tiempo las habilidades propuestas. En el grupo de narrativa traumática el tiempo dedicado a estas habilidades varió: 3-4 sesiones en el grupo más corto y el doble para el grupo de 16 sesiones. Las cuatro modalidades de tratamiento mostraron mejorías significativas post tratamiento, de forma general concluyen que la TF-CBT, independientemente del número de sesiones o la presencia del componente de narrativa traumática, reduce la sintomatología del niño y mejora las habilidades parentales y las habilidades para la seguridad del niño. El grupo con 8 sesiones que incluyó narrativa traumática, se mostró como el más efectivo y eficiente para reducir el malestar afectivo de los padres, así como los miedos del niño relacionados con el abuso y la ansiedad. Independientemente de la duración del tratamiento, los niños en la condición con narrativa traumática mostraban menos miedo asociado con hablar o recordar el abuso que los niños que no habían tenido exposición. Su ansiedad fue también menor. Los niños que participaron en los grupos con narrativa traumática afirmaron al acabar, que éste había sido el componente que más les había ayudado. Estos resultados son similares a los encontrados con otros grupos de edad (Deblinger, Mannarino, Cohen y Steer, 2006). Los padres de la modalidad más larga, 16 sesiones, sin narrativa traumática fueron los que más mejoraron en sus prácticas parentales y los niños de este grupo mostraron menos problemas conductuales externalizantes. Estos resultados están mostrando algo obvio que el terapeuta no debería olvidar: las habilidades requieren un tiempo de práctica y repetición para que lleguen a ser incluidas en el repertorio conductual de la persona y surjan de forma natural cuando sean requeridas. Las limitaciones cognitivas y evolutivas de estas edades (4 y 11 años) pueden explicar, según estos autores, por qué las diferencias entre los dos grupos con y sin exposición no fueron más marcadas, aunque 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 281 03/08/12 09:14 282 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA también es posible pensar que es debido a las medidas utilizadas. Recordar además que la TF-CBT sigue un principio básico de exposición gradual, de tal forma que cada componente del tratamiento incluye una exposición graduada a la experiencia traumática del niño. La intensidad de esta exposición va aumentando progresivamente. Como conclusión plantean estos autores que el tratamiento se realice siempre en base a la sintomatología presente en la evaluación, el componente de narrativa traumática y procesamiento cognitivo deberán enfatizarse con aquellos niños que presenten miedo y ansiedad y, para los niños con sintomatología externalizante, el foco inicial del tratamiento será el desarrollo de habilidades parentales y habilidades de afrontamiento. La fase previa de psicoeducación se mantendrá en todas las ocasiones. Así mismo es necesario realizar seguimientos a largo plazo para constatar si las intervenciones parciales son capaces de prevenir la aparición de nueva sintomatología. 6.7. Intervención cognitiva Al vivir un acontecimiento traumático el mundo pierde su significado benévolo y se convierte en un lugar peligroso (sobreestimación del peligro). La persona deja de ser concebida como valiosa y realiza una estimación erróneamente baja de su auto-eficacia para resolver los problemas (Ross y O’Carroll, 2004). Otras veces la experiencia traumática viene a confirmar las creencias negativas previas sobre el mundo, uno mismo y los otros (Foa y Rothbaum, 1998; Cahill y Foa, 2007). Las historias de abusos muy tempranas forjarán la explicación del niño sobre el mundo, los otros y de sí mismo. Estas estructuras cognitivas se convierten en filtros a través de los cuales el menor entiende y responde a su entorno. Las creencias y atribuciones ahora formadas pueden acompañarlo en su vida adulta. Pensamientos, creencias y atribuciones que se relacionan con el malestar del niño, con su baja autoestima y el deterioro en la socialización. El niño busca dar una explicación a lo ocurrido y le es relativamente fácil darse explicaciones distorsionadas (Cohen et al., 2009). Briere (1992) ha sistematizado la racionalización cuasi-lógica del niño, caracterizada por su pensamiento dicotómico y egocéntrico, con tendencia a identificar una explicación simple. Sus ideas sobre la moral e ideas sociales pueden hacerle creer que es inherentemente malo y se merecía lo ocurrido (Karp y Butlerr, 1996). A través de una generalización excesiva puede pensar que está dañado para siempre y forjarse una baja autoestima. En el abuso sexual infantil el trabajo cognitivo se dirige al significado que el abuso posee para el niño y se identificarán los pensamientos que el niño tuvo durante la experiencia del abuso sexual. Se atenderá la evaluación negativa que hace de sí mismo, su atribución de responsabilidad y como están relacionadas con las emociones de culpa o vergüenza. Se evaluarán las 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 282 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 283 creencias centrales que el niño mantiene sobre el mundo y los otros, todos aquellos pensamientos que sostienen una sensación actual de peligro y desconfianza (conceptos de seguridad/peligro, traición etc.), sus creencias sobre la posibilidad de control, sobre su presente y su futuro (desesperanza, pesimismo). La intervención cognitiva no sólo corregirá los pensamientos y creencias ya formados en relación con el abuso sexual, sino que también tiene que prevenir la formación de nuevas cogniciones desadaptativas y minimizar la generalización estimular. Será necesario reestructurar el sistema de creencias del niño, desarrollar patrones cognitivos y creencias saludables que aumenten la esperanza, la sensación de poder y la autoestima, y reducir la identificación con el abuso, convirtiéndose en una parte y no en la globalidad de las experiencias del niño. Se espera que el cambio en los pensamientos se refleje en unos sentimientos más agradables y unas conductas más positivas. Al mismo tiempo, se le está enseñando, como hemos visto, la expresión adecuada de sus emociones, el empleo del autorrefuerzo y un auto diálogo positivo que irá reemplazando a los pensamientos que generan malestar. Es necesario aumentar las experiencias positivas para que, en su propia vida, vaya constando lo que se está aprendiendo en la terapia. En el niño abusado sexualmente, la culpa es frecuente y correlaciona con distintas dificultades conductuales y emocionales (Cohen y Mannarino, 2000). El niño toma la perspectiva del abusador, se cree responsable y no víctima de lo ocurrido. La culpa puede surgir por diversas razones, por lo ocurrido, por haber sentido placer, por no haber hablado, porque se lo hizo creer el abusador que le responsabilizó de lo ocurrido para conseguir su objetivo («lo hago por ti», «a tí te gusta», «es lo único que puedes esperar») y su silencio. Si el niño no fue forzado, («fue por mi culpa, no me obligó»), si el abuso fue de larga duración («debí ser responsable, pues duró mucho tiempo») y las posibles ganancias obtenidas, (regalos y privilegios) también favorecen la aparición de la culpa. El tiempo durante el que el niño estuvo en silencio, manteniendo un secreto culpable, puede aumentar su malestar. La culpa puede ser también una forma de control sobre algo que no es controlable. Ante un mundo impredecible y peligroso el niño gana control acusándose (si él originó el abuso puede creer que también puede pararlo) (Cohen et al., 2006). Por último, el niño pudo haber sido culpado cuando desveló el abuso vivido. Recordar que, en general, después de vivir un acontecimiento traumático, una respuesta social negativa es un importante factor de riesgo para el posterior desarrollo del trastorno de estrés postraumático (Brewin y Holmes, 2003). El profesional ayuda al menor a pensar que lo que le han hecho está mal ética y moralmente, además de legalmente penado; que el abuso no ha sido debido a ninguna de sus características físicas, psicológicas o morales, que ni antes ni después de la experiencia abusiva había o hay nada malo o deteriorado en él, y que tiene que entender que una mala experiencia no hace malos a 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 283 03/08/12 09:14 284 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA los niños. Es imprescindible que el niño sea capaz de comprender que toda la responsabilidad es del abusador que se valió de su superioridad en poder y conocimiento para su propia gratificación. El placer surge de la estimulación, si le hubieran pinchado, habría sangrado; pero es una faceta más del abuso vivido, como también lo es el abuso verbal con el que el abusador le hizo creer que él era el responsable. Se le clarificará al niño lo que hizo o dijo el abusador (antes, durante y después del abuso) para influenciar sobre las atribuciones de la ofensa, cómo minimizó su culpa para negar su propia responsabilidad y conseguir además el silencio del niño, silencio necesario para no ser descubierto. Se analizarán e identificarán las razones por las que no habló, se clarificarán las posibilidades que realmente tenía y las formas de coerción empleadas. El terapeuta alabará siempre su valor por haberlo hecho cuando ha podido. A través del diálogo socrático y ejemplos, el niño entenderá que él fue la victima del abuso y se fomentará, en lugar de culpa, una mirada compasiva hacia sí mismo. Se puede finalizar escribiendo una carta al abusador, que no es necesario mandarla, explicando el daño causado y dándole toda la responsabilidad. No se le forzará a perdonar, pero si el niño quiere perdonar está bien que lo haga. El perdón es otra forma de comprender, un modo de ser asertivo al darle la responsabilidad al agresor, de dejar el pasado atrás. Pero el niño tiene que saber que el perdón no tiene por qué cambiar al abusador (Ver Mas, 2000). Normalmente el niño tenía una relación afectiva o de confianza con el abusante (Finkelhor, 1993) que se ve truncada en el abuso. Si el niño cree que no puede fiarse de nadie o que no va a ser creído por nadie, sus relaciones interpersonales se deteriorarán. La vergüenza, estigmatización y otros pensamientos distorsionados sobre sí mismo, le llevan a distanciarse de los otros, al aislamiento. El niño se cree marcado («estoy sucio/a») y diferente a los demás niños. La falta de habilidades interpersonales y la conducta agresiva dificultan también el desarrollo de unas relaciones adecuadas. La ruptura de la confianza puede durar hasta la edad adulta, como pérdida de la capacidad para establecer relaciones personales, «es peligroso acercarse a alguien, siempre te traicionan, te hacen daño, no se puede confiar en ningún hombre» etc. (Jehu, 1988). Por último será necesario atender y reestructurar los binomios amor/ abuso y placer/dolor para que no se repitan en relaciones posteriores. La propia relación terapéutica con un adulto no abusivo, preocupado por el bienestar del niño que le proporciona ayuda con unos límites claros y sanos, constituye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relación interpersonal, de restablecer la confianza en los otros y en uno mismo. Cohen et al. (2006) dividen los errores cognitivos del niño relacionados con el trauma en inexactos e inútiles. Las cogniciones inexactas pueden ser a su vez absolutamente falsas (fue mi culpa) o irreales (debí haberlo sabido). Los pensamientos inútiles pueden ser inexactos, sólo posiblemente exactos o exac- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 284 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 285 tos. Los pensamientos exactos pero inútiles suelen ser visto por el niño o su familia como una forma de aceptar la realidad. Es importante que el terapeuta no apoye estos pensamientos y le enseñe que los pensamientos son siempre una elección, no una necesidad. Repasando la narrativa traumática el terapeuta ayudará al niño a identificar sus pensamientos y ambos buscarán alternativas mejores. Dos trabajos destacan en la actualidad el papel del componente cognitivo en la terapia. Cohen y Mannarino (2000) investigaron el papel en el resultado del tratamiento de las atribuciones y percepciones del menor así como algunos aspectos de su entorno familiar. Para ello, 49 menores (entre 7 y 14 años) y sus cuidadores fueron asignados de forma aleatoria a una terapia cognitivo conductual o a un tratamiento de apoyo no directivo. La duración del tratamiento fue de 12 semanas. Antes de la intervención se tomaron medidas tanto de los problemas específicos del abuso sexual como de otros aspectos de psicopatología. También se midieron algunos de los factores propuestos como posibles mediadores de la respuesta al tratamiento: culpa, confianza deteriorada, reacción emocional de los padres ante el abuso, funcionamiento familiar y apoyo maternal. En el tratamiento se incluyeron intervenciones específicas para la depresión, ansiedad y las dificultades conductuales del menor abusado así como para el malestar parental relacionado con el abuso. Se fomentó que los padres apoyaran al menor y se les enseñó habilidades de manejo conductual apropiadas. Entre las intervenciones específicas se encuentran: desarrollo de habilidades sociales, monitorización y modificación de los pensamientos automáticos; reestructuración cognitiva de asunciones y creencias, cambio de pensamiento e imaginación positiva y por último, entrenamiento en solución de problemas que incluía la monitorización, autorregistro de conductas y exploración de sentimientos. Los datos mostraron que la intervención cognitivo conductual fue superior al tratamiento de apoyo no directivo y los autores atribuyen esta superioridad a la corrección que en la terapia cognitivo conductual se realiza de las atribuciones y percepciones distorsionadas sobre el abuso sexual. Señala también la importancia de incluir, como hemos señalado, al progenitor no agresor en el tratamiento. En un trabajo previo, Farell, Hains y Davies (1998) también centraron teóricamente su tratamiento en los factores cognitivos tales como la percepción del menor sobre el abuso, el significado otorgado a éste, especialmente si el inicio fue gradual, sus creencias acerca de los otros y su relación con el mundo. El trabajo tuvo un diseño de línea base múltiple. El paquete de tratamiento incluía diversos componentes: educación, auto monitorización, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, juego de roles y práctica en vivo de las habilidades. Los cuatro participantes redujeron su sintomatología relacionada con el trastorno por estrés postraumático y tres de ellos también redujeron los niveles elevados de depresión y ansiedad que habían mostrado en la línea base. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 285 03/08/12 09:14 286 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Todos estos hallazgos apuntan a la necesidad de intervenir adecuadamente sobre creencias y cogniciones, en el tratamiento de los menores que han sufrido un abuso sexual, como ha quedado recogido en los protocolos de intervención de la terapia cognitivo conductual (Cohen et al., 2009). Aún es necesario realizar trabajos con seguimientos largos en los que se investigue si el cambio cognitivo desarrollado protege o al menos aminora las secuelas del abuso que pueden surgir en otros momentos del ciclo vital. 6.8. Disociación El DSM IV-TR define la disociación como una disrupción de las funciones normalmente integradas de la consciencia, identidad, memoria o percepción (APA, 2000). La disociación está relacionada con experiencias que provocan temor intenso o que no se pueden integrar con el resto de las experiencias de la persona. La disociación se considera como una respuesta de defensa relacionada con la inmovilidad. En una situación extrema, está considerada como una estrategia efectiva de afrontamiento, separa al niño del horror que está viviendo y por lo tanto es protectora, pero deteriora la memoria del acontecimiento, puede crear «una identidad de crisis» (Gil, 2006), impide, al interrumpir la experiencia emocional, que el niño aprenda a tolerar o a regular su emoción y constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de un trastorno de estrés postraumático (Ozer, Best, Lipsey y Weiss, 2003). Los niños pueden no ser conscientes del problema o, al contrario, sentirse asustados por su presencia y les cuesta hablar de ello (Gil, 2006). Los niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden exhibir síntomas disociativos, bien como parte del trastorno de estrés postraumático, o bien por un apego desorganizado o evitativo. El niño puede haber sufrido diversas formas de maltrato y, cuando el maltratador es la figura de apego, el niño se encuentra que éste es a la vez la persona a la que acude buscando seguridad y la fuente de amenaza, desinterés o dolor (Fonagy y Bateman, 2008). Silberg (2004) señala la presencia, en niños que han vivido situaciones traumáticas, de estados de trance, conductas fluctuantes, olvidos, amigos imaginarios o identidades divididas. La sensación de salir del cuerpo, no sentirse real o no sentir partes del cuerpo son otras formas habituales de disociación en niños, aunque también pueden aparecer problemas más graves. En algunos casos la disociación aparece de forma crónica y la persona puede sentirse permanentemente desconectada e incapaz de experimentar el cuerpo. Estas respuestas pueden ser entendidas como dificultades en el desarrollo normal de la integración de las auto capacidades (Siegel, 1999). En la Tabla 7 se recogen algunos ítems de la Escala de disociación en niños de Putnam, Helmers y Trickett (1993) para familiarizar al lector con las diversas manifestaciones que en los niños puede tomar la disociación. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 286 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 287 Tabla 7. Elementos de la Escala disociativa de Putnam et al. (1993) — Muestra marcadas variaciones diarias o incluso de hora en hora en sus habilidades, conocimientos, gustos sobre comidas, habilidades físicas, por ejemplo, cambios en la escritura, en el recuerdo de información previamente aprendida, (como las tablas de multiplicar, por ejemplo), ortografía, uso de útiles o habilidades artísticas. — Continúa mintiendo o negando su mala conducta aún cuando la evidencia de la misma es obvia. — Se refiere a sí mismo/a en tercera persona (por ejemplo, «él», «ella», «suyo/a»), o a veces insiste en ser llamado/a con otro nombre. También puede manifestar que cosas que de hecho le sucedieron a él/ella, le pasaron a otra persona. — Cambia rápidamente de quejas físicas tales como —por ejemplo— dolor de cabeza o de estómago; puede quejarse de un dolor de cabeza y al momento parece olvidarse por completo de dicho dolor. — Manifiesta oír voces que le hablan. Las voces pueden sonar amistosas o enojadas y pueden provenir de «amigos imaginarios» o parecerse a las voces de los padres, de amigos, de maestros. — Tiene un amigo o amigos imaginarios muy reales. Puede insistir en que tal/es amigo/s imaginario/s son responsables por cosas que el niño/a ha hecho. — Frecuentemente habla consigo mismo/a; a veces puede usar una voz diferente o discutir consigo mismo/a. — Posee un pobre sentido del tiempo. Pierde el curso del tiempo, puede pensar que es la mañana cuando en realidad es la tarde, se confunde acerca del día que es, o aparece confundido/a acerca de cuándo sucedió algo. La disociación puede interferir con el desarrollo de la terapia. En estado disociativo, el niño puede ser temporalmente incapaz de oír, entender o recordar lo que se está discutiendo. En la fase focalizada en el trauma, la disociación puede ser empleada de nuevo como estrategia de afrontamiento para evitar el dolor del recuerdo, impidiendo el procesamiento de la experiencia traumática. El trauma conlleva una pérdida de la conexión no sólo con sí mismo y el cuerpo, sino también con la familia, los otros y el mundo (Levine, 2005) por lo que el tratamiento de la disociación se dirige al niño como ser completo. Silberg (1996) propuso cinco campos de actuación: cognitivo, afectivo, físico, interpersonal y espiritual. La intervención pues deberá mejorar la comunicación familiar, fomentar los patrones de apego padres–hijo y desarrollar estrategias de regulación emocional para que el niño aprenda formas constructivas y saludables de tolerar, aceptar y manejar la emoción (Silberg, 2004). Se espera que con la intervención se reduzcan las lagunas de memoria, los sentimientos de despersonalización y otras formas de sintomatología disociativa (Gil, 2006), recuperándose una sensación de estar vivo en todos los aspectos de la vida (Levine, 2005). Una vez confirmada en la evaluación la presencia de sintomatología disociativa se enseña al niño las estrategias necesarias para que aprenda a identificar y controlar la secuencia disociativa, permaneciendo emocionalmente presente. Esto reducirá la frecuencia e intensidad de su sintomatología y facilitará el trabajo posterior focalizado en la experiencia traumática. Es probable que los niños con una grave ausencia de regulación emocional o muy disociados no puedan tolerar la exposición a los recuerdos traumáticos. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 287 03/08/12 09:14 288 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Vamos a resumir de forma sucinta los diferentes objetivos e intervenciones propuestos (Gil, 2006; Silberg, 2000, 2004,) para enseñar al niño a interrumpir de forma automática la retirada disociativa y a sentirse completo. El autorregistro ayuda a realizar la evaluación y proporciona un seguimiento adecuado de este proceso de cambio. La intervención comienza normalizando la respuesta disociativa (psicoedución). Hay que explicar al niño el origen de sus intensas emociones, sentimientos y de la respuesta disociativa. Explicarle claramente cómo la disociación fue una habilidad que le ayudó en un momento determinado pero que ya no le es necesaria y mostrarle, además, las desventajas que le está causando. Las explicaciones se van personalizando con la experiencia del niño. Se realiza un listado con las ocasiones en las que disociación ha sido la forma de afrontamiento, tanto durante el abuso sexual como en otras situaciones, se clarifican las ventajas y desventajas (sentirse fuera de control, indefenso o asustado) que le proporciona y los beneficios que puede obtener de su control. Silberg (2004) ha recalcado la importancia de que el niño se acepte y se responsabilice de todos sus sentimientos, conductas y sensaciones. Se le enseña el vocabulario necesario para expresar el proceso disociativo y las habilidades necesarias para que sepa comunicar sus sentimientos. Se enseñará a la familia nuevos patrones de interacción, considerando ahora al niño como un ser completo y responsable de sus actos. Al mismo tiempo aprenderá a permitir y fomentar la expresión del afecto. Normalmente la secuencia disociativa aparece en un momento específico y el niño puede mostrar una forma característica de comenzar un episodio, aunque él puede no ser consciente de su inicio. El niño deberá aprender a reconocer los precursores de esta respuesta, las señales primeras que marcan el punto de intervención, punto en el que es más fácil revertir la respuesta. Así, el terapeuta puede explorar las situaciones detectadas en la evaluación, por ejemplo, los patrones de interacción padre/hijo, ciertos recordatorios del episodio traumático o algunas emociones (aburrimiento, fatiga, estrés, miedo, ansiedad o activación) e identificar los componentes cognitivos, afectivos, sensoriales, fisiológicos y conductuales que preceden al episodio disociativo. El niño se comprometerá a parar la secuencia disociativa en cuanto estas señales aparezcan. Cuando no sea posible encontrar un antecedente y la respuesta disociativa aparezca como espontánea, se buscará con el niño una respuesta alternativa sin necesidad de identificar el desencadenante. Existen múltiples estrategias alternativas a la disociación, entre las que se encuentran las explicadas en el apartado anterior de regulación y tolerancia de la emoción, de tal forma que el niño pueda llegar a ser capaz de sentir lo que se está sintiendo (ver Tabla 8). Estas habilidades requieren práctica, primero en sesión y después en su ambiente natural. Asimismo, estas nuevas estrategias de afrontamiento sin disociación se emplearán en sesión al discutir las memorias relacionadas con 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 288 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 289 Tabla 8. Estrategias de parada de la secuencia disociativa — Realizar ejercicio físico y oxigenar el cuerpo. — Focalizarse en las experiencias sensoriales: el ruido del corazón, los colores, las texturas, como una forma de vivir el aquí y ahora. — Aplicar una estimulación potente: estímulo auditivo fuerte, agua fría o hielo, tocar una superficie, ponerse una alarma, etc. — Técnicas de enraizamiento, que el niño sienta claramente el contacto de sus pies con el suelo, como si tuviera ventosas, firmemente unido o enraizado. — Escribir un diario con las descripciones o dibujos de los pensamientos y sentimientos de ansiedad y miedo. — Expresarse. — Desarrollar una fantasía positiva relajante. — Expresión artística: dibujar, pintar, escultura. — Trabajos manuales. — Cantar. — Enseñar a diferenciar claramente entre el pasado y el presente, enfatizando la seguridad actual en el ambiente. el abuso y su impacto. Si el niño se disociara durante la sesión, se le puede llamar, con voz fuerte, por su nombre, pedirle de forma clara y contundente que establezca contacto ocular, que tome contacto con su entorno y realice una orientación espacio temporal. Si fuera necesario se cambiará el foco de atención a temas menos demandantes (Briere y Scott, 2006). El terapeuta reforzará el esfuerzo del niño, el éxito obtenido, así como su maestría y control sobre la experiencia disociativa. Si la despersonalización persiste se trabajarán sentimientos de humanidad en algunas ocasiones en las que el niño no sienta partes del cuerpo o se vea como viendo su cuerpo desde fuera y, se le enseñará a sentir los límites del cuerpo físico y espiritual (Gil 2006). Levine (2005), de forma no exclusiva para niños, presenta una serie de ejercicios para reconstruir la conexión, fomentar el sentido de unidad, la percepción de los límites del cuerpo y enseñar que es seguro ser en el cuerpo. Propone sentir la piel como el límite corporal, contenedora de sensaciones y sentimientos, golpeando suavemente el contorno del cuerpo al mismo tiempo que la persona repite en voz alta «esto (que estoy tocando) es mi mano, mi mano está unida a mi brazo, este es mi brazo, mi brazo está unido a mi hombro...». Enseña también a sentir, de forma similar, el soporte muscular del cuerpo. 6.9. Participación de los cuidadores en el tratamiento Los padres o cuidadores son un factor significativo en el resultado del tratamiento, su malestar emocional y su apoyo han resultado decisivos (Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Cohen y Mandarino (2000), en el trabajo antes comentado, encontraron que los problemas psicológicos de estos menores están relacionados tanto con factores individuales, cognitivos como con factores familiares. Las cuestiones familiares más amplias pueden requerir evaluación 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 289 03/08/12 09:14 290 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA e intervención. Las deficiencias en el cuidado del niño se tratarán de forma simultánea a los problemas presentados por el niño (Cohen et al., 2009). Ya en el año 1995, Finkelhor y Berliner propusieron que se realizara un trabajo paralelo con los padres, focalizado tanto en sus dificultades para educar a los hijos como en su propia sintomatología, entre la que cabe destacar depresión, abuso de sustancias o trastornos de personalidad, así como las vivencias de haber sufrido experiencias traumáticas similares. La presencia de un patrón de comportamiento agresivo o de un estilo cognitivo basado en atribuciones negativas deberá ser tenido en cuenta. El impacto de la revelación del abuso también debe ser considerado, sin olvidar la posibilidad de tratar su propia experiencia de abuso, si la hubo. El cuidador deberá aprender a manejar sus propias emociones, a educar sin violencia y a entender, atenuar y responder de forma adecuada a las emociones del niño, expresadas normalmente a través de su comportamiento. El cuidador aprenderá a ser más perceptivo y sensible a las necesidades emocionales del niño y a supervisar la aparición de nueva sintomatología (Cohen et al., 2003). El tratamiento no sólo tiene que reducir las interacciones negativas en la familia, también tiene que aumentar las interacciones positivas. Es crucial que el padre no ofensor crea y fomente su apoyo al niño y es necesario romper la negación y que se dé un reconocimiento parental del maltrato (Jones, 2008). McPherson, Scribano y Stevens (2012) reafirman la importancia de la implicación de los padres o cuidadores en el tratamiento y la necesidad de identificar y resolver los posibles obstáculos que el cuidador ve en torno a la terapia. Los padres son figuras claves para promover el cambio y pueden participar en la terapia como agentes terapéuticos. Deblinger, Steer y Lippman (1999) siguieron la evolución de 100 menores que habían sido asignados de forma aleatoria a tres condiciones diferentes de terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma: en la primera, el tratamiento fue impartido exclusivamente al menor; en la segunda condición, participaron en el tratamiento tanto el menor como el padre no ofensor; y en la tercera y última condición, el tratamiento se dirigió exclusivamente al padre no ofensor. Estos tres grupos se compararon con menores que recibieron un cuidado estándar comunitario. Los resultados mostraron que cuando los menores estuvieron involucrados en el tratamiento hubo una mejora significativa en los síntomas de estrés post traumático, mientras que cuando los padres estuvieron involucrados en el tratamiento la mejoría significativa aparecía en medidas de depresión y problemas conductuales. Estas diferencias se mantuvieron durante el año que duró el seguimiento. Por último, King et al., (2000) asignaron de forma aleatoria a 36 niños, entre 5 y 7 años, a una de las tres condiciones siguientes: terapia cognitivo conductual individual, terapia cognitivo conductual familiar o listas de control. Las dos formas de terapia cognitivo conductual fueron superiores a la lista de control. A los tres meses de seguimiento los niños cuyas familias habían sido incluidas 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 290 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 291 en el tratamiento mostraban una reducción significativamente mayor de ansiedad frente a aquellos que habían recibido terapia cognitivo conductual individual. La intervención directa con los padres redunda pues en beneficio del menor y debe ser considerada en el tratamiento del abuso sexual infantil. 6.10. Intervención sobre la conducta sexual inapropiada y prevención de futuras victimizaciones La conducta sexual inadecuada es un problema común en los menores que han sufrido un abuso sexual y, muchas veces, es por ella por lo que se descubre la existencia del abuso. La conducta sexual inadecuada del menor que ha sido abusado sexualmente es un problema específico de este tipo de maltrato que no puede encuadrarse dentro de la sintomatología del trastorno por estrés post traumático y que no es esperable que desaparezca sin un tratamiento específico.La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia para restablecer un patrón de conducta sexual adecuada. Cuando el terapeuta trata la conducta sexual del menor tendrá que hacer referencia a diversas facetas: educación sexual, habilidades sociales, empatía y otros factores relacionados con la conducta sexual inadecuada, como es la negación, el control de impulsos y saber identificar factores de riesgo. En un estudio pionero, Kolko (1986) trató a un menor de 11 años que había sufrido diversas formas de maltrato, negligencia y abuso sexual y, que a su vez, había abusado de una niña de su vecindad más pequeña que él. La intervención consistió básicamente en un entrenamiento en habilidades de comunicación. Se le enseñaron tanto habilidades verbales, habilidades de conversación, como habilidades no verbales (mantener contacto visual, modular el tono de la voz y gesticulación adecuada). En el entrenamiento, las habilidades se practicaron mediante juego de roles y recibió información sobre su actuación. El niño mejoró y la mejoría se mantuvo durante el año de seguimiento. En otro trabajo, la conducta sexual inadecuada se abordó directamente. Bonner, Walker y Berliner (1995) llevaron a cabo un programa cognitivo conductual en grupo para menores de 6 a 12 años y sus cuidadores con el objetivo de reducir la conducta sexual inapropiada. La duración fue de 12 sesiones de una hora. La conducta sexual inadecuada, objetivo de la intervención, comenzó a tratarse desde la primera sesión. Una vez conseguida una buena empatía se les explicó a los menores que habían roto «una regla de la conducta sexual» y que se les iba enseñar a no romper estas reglas en el futuro. El programa incluyó los siguientes objetivos y estrategias: aprender y aplicar las reglas de la conducta sexual, adquirir conocimiento sobre las partes privadas, educación sexual, mejorar el control de impulsos mediante la técnica de la tortuga, discutir los sentimientos y prevención de futuros abusos. Los conceptos seleccionados son repetidos y reforzados. Al final de cada sesión se evalúa si los menores han entendido y aprendido el contenido didáctico. Las sesiones con los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 291 03/08/12 09:14 292 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA progenitores o cuidadores incluyen el mismo contenido que la de los menores, pero además se informó sobre cuestiones de sexualidad infantil, sobre las conductas sexuales adecuadas en cada periodo evolutivo y sobre las reglas familiares con respecto a la conducta sexual. Se les enseñó a supervisar a los menores con problemas en su conducta sexual y a manejar técnicas de control conductual relacionadas con la misma. Por último, como ocurre con otros adolescentes, es posible que no tomen medidas para evitar embarazos no deseados, contagios de enfermedades de transmisión sexual y el contagio del virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Todos estos aspectos tienen que ser debidamente abordados mediante una educación en una sexualidad sana y unida al trabajo cognitivo de valía personal. Los niños que han sido abusados sexualmente tienen un riesgo de volver a ser abusados sexualmente por lo que antes de finalizar el tratamiento se establecerán las habilidades necesarias para prevenir este riesgo. Aunque, especialmente con los niños más pequeños, el padre no ofensor deberá saber que el entrenamiento del niño no le exime de su deber de protegerlo y mantenerlo seguro. 6.11. Duración de los efectos conseguidos por el tratamiento En el ámbito del tratamiento del abuso sexual infantil es importante no sólo que la intervención produzca una mejoría en la sintomatología del menor sino que además esta mejoría se mantenga y se logre reducir o prevenir la aparición de otros posibles efectos del abuso sexual infantil. Los tratamientos cuyos efectos se mantienen a lo largo del tiempo están considerados como los más prometedores para prevenir los efectos negativos a largo plazo del abuso sexual infantil. Se espera, pues, que estos tratamientos protejan de forma óptima al menor de los efectos dormidos del abuso sexual. El grupo de Cohen se ha preocupado especialmente por el estudio de los efectos a largo plazo del tratamiento cognitivo conductual en los menores que han sido abusados sexualmente. En el año 2005 Cohen, Mannarino y Knnudsen, realizaron un trabajo en el que participaron 82 menores, entre 8 y 15 años, que habían sufrido un abuso sexual. De nuevo se compara(n) el tratamiento cognitivo conductual focalizado en el trauma y la terapia de apoyo no directiva. La inclusión en cada grupo de tratamiento fue aleatoria. El tratamiento cognitivo conductual tuvo como principales componentes: aprender a identificar sentimientos, técnicas de inoculación de estrés, discusión directa de varios aspectos del abuso sexual a través de ejercicios de exposición graduada, procesamiento cognitivo del abuso e integración de esta experiencia en la visión del menor de sí mismo y de los otros, educación sobre una sexualidad sana y desarrollo de habilidades para mantener su seguridad. Los componentes del tratamiento para los padres fueron, en general, paralelos a los del menor, aunque a los padres se les enseñó, además, habilidades de manejo conductual. Los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 292 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 293 resultados mostraron que la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma fue superior a la terapia de apoyo no directiva para producir un cambio duradero en los primeros 6 meses de seguimiento en depresión, ansiedad y preocupación sexual; y en el trastorno de estrés postraumático y síntomas disociativos al año de seguimiento. Estos resultados no están aislados sino que son consistentes con los que este grupo ha encontrado con anterioridad. Este estudio añade más evidencia indicando la eficacia y durabilidad del tratamiento cognitivo conductual focalizada en el trauma para los menores abusado sexualmente y los adolescentes, que venimos comentando en este capítulo. Los metaánalisis ya citados (Cary y McMillen, 2012) han mostrado el valor de la TF-CBT para reducir a largo plazo la sintomatología de estrés postraumático, aunque los resultado obtenidos no son tan concluyentes ni marcan un diferencia tan nítida en otros síntomas. Estas diferencias se mantienen a los 12 meses para los síntomas de estrés postraumático. 7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS MENORES MALTRATADOS La intervención con el menor maltratado requiere una cuidadosa evaluación de los problemas actuales del niño y una rigurosa planificación que de prioridad a los problemas más relevantes. Asimismo, antes de comenzar el tratamiento es necesario asegurar la seguridad del menor y de sus hermanos, si los hubiera. Como hemos dicho, en algunos casos será conveniente incluir a la familia en el programa de tratamiento. Conseguir una buena relación terapéutica es otro de los requisitos del tratamiento, esperamos que a través de ella el niño aprenda, de forma indirecta, que una nueva forma de relación basada en la confianza y respeto mutuo es posible, una relación en la que el niño experimente cariño y comprensión. El programa se desarrolla en 16 sesiones que se desarrollan en la Tabla 9. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 293 03/08/12 09:14 – Evaluación y establecimiento de una buena relación terapéutica. – Identificación de problemas que requieran de una intervención específica. – Conocer el concepto de estrés y trauma y las respuestas psicológicas y físicas asociadas a él. – Conocer las formas de afrontamiento adecuadas e inadecuadas (enfrentarse, evitar). – Identificar situaciones que conectan con emociones, pensamientos y conductas positivos y negativos. – Expresión emocional. – Enseñar que las conductas y las emociones se aprenden. – Enseñar que las conductas y las emociones tienen consecuencias a corto y a largo plazo. – Exposición a sus experiencias estresantes. 4y5 6 7y8 Objetivos y contenidos 1, 2, 3 Sesión 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 294 – Psicoeducación. – Identificar y nombrar sobre un dibujo las diferentes respuestas emocionales de ansiedad y malestar. – Relatar historias y narraciones en las que se ejemplifiquen los contenidos. – Entrenamiento en Relajación Infantil (1y 2). – Recopilación de situaciones aversivas percibidas por el niño. – Psicoeducación. – Entrenamiento en autoobservación. – Entrenamiento en Relajación Infantil (3). – Inicio en el entrenamiento de registros ABC adaptados a niños sobre experiencias pasadas. – Autoconocimento, autocontrol emocional y conductual. – Detección y reconocimiento de patrones de conducta, emociones y sus consecuencias. – Discusión de los registros ABC cumplimentados. – Narrar o pintar su experiencia. – Desensibilización sistemática (si procede). – Entrenamiento en Relajación Infantil (4 y 5). – Observación. – Administración de pruebas (ver apartado de evaluación). — – Afrontamiento directo de las situaciones ansiógenas o problemáticas. Técnicas y estrategias Habilidades a entrenar Tabla 9. Programa para el tratamiento del menor maltratado 294 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 03/08/12 09:14 – Aprender y fomentar nuevas formas de afrontamiento. – Aprender a reconocer los límites tanto propios como ajenos para no sobrepasarlos y que los otros no los sobrepasen. – Identificar formas adecuadas de relación: conducta asertiva frente a conducta agresiva o timidez. – Fomentar la seguridad personal y prevención de nuevos maltratos. – Enseñar que nuestro futuro se relaciona con la forma en la que nos mantenemos seguros, manejamos nuestras emociones y realizamos decisiones adecuadas. – Aprender a realizar elecciones que lleven al futuro elegido. – Revisar las habilidades de afrontamiento. – Nueva evaluación. – Comenzar el seguimiento. 11 y 12 13 14 y 15 16 Objetivos y contenidos 9 y 10 Sesión 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 295 – Practicar los pasos de las habilidades aprendidas. – Observación y administración de pruebas (ver apartado de evaluación). – Reforzamiento de logros. – Matriz de toma de decisiones para niños (ej. uso de laberintos). – Pintarse o describirse en el futuro. – Planificar o realizar un comic con los pasos que nos llevan hacia el futuro deseado. Planificar el futuro. —— – Psicoeducación. – Habilidades de comunicación. – Modelado. – Juego de roles. – Reforzamiento. – Técnicas de Solución de problemas. – Entrenamiento en habilidades sociales. – Modelado. – Juego de roles. – Reforzamiento. – Conducta asertiva. – Reconocer y evitar situaciones no seguras. – Realizar planes de seguridad. – Buscar apoyo social. – Preparar conductas alternativas. – Entrenamiento en Relajación Infantil (6). – Técnica de la tortuga. – Técnicas de Solución de problemas. – Autoinstrucciones. – Reforzamiento. Técnicas y estrategias – Autocontrol emocional (2). – Toma de decisiones. Habilidades a entrenar Tabla 9. Programa para el tratamiento del menor maltratado (continuación) ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 295 03/08/12 09:14 296 8. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abidin, R. (1990). Parenting Stress Index. Charlottesville, VA: Pediatric Adler-Tapia, R. y Setlle, C. (2009a). Evidence of the efficacy of EMDR with children and adolescent in individual psychotherapy: A review of the research publishedin peer-reviewed journals. Journal of EMDR Practice and Research, 34, 232-247. Adler-Tapia, R. y Setlle, C. (2009b). EMDR psychotherapy with children. En A. Rubin y F. Springer (Eds.), Treatment of traumatized adults and children. Part of the clinical ’s guide to evidence based practice series. New York. Wiley. Altemeier, W., Vítese, P., Sherrod, K., Sandler, H., Falsey, S. y O’Connor, S. (1979). Prediction of child maltreatment during pregnancy. American Academy of Child Psychiatry, 18, 205-218. Altemeier, W.A., O’Connor,S., Sherrod, K. y Tucker, D. (1986). Outcome of abuse during, childhood among pregnant low income women. Child Abuse and Neglect, 10, 319-330 Amaya-Jackson, L. (1995). Post-traumatic stress disorder in adolescent Adolescent Medicine, 2, 251-270. American Psychiatric Association (2000/2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, D.C. American Psychiatric Association (2012). DSM-5: The future of psychiatric Diagnosis. Recuperado de http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx Arruabarrena, M.I y de Paúl, J. (1994). Maltrato a los niños en la familia. Madrid: Pirámide Australian Institute of Health and Welfare (2004). Child protection Australia, 2002-2003. Canberra: AIHW. Child Welfare Series, 34. Barudy, J. (1998). El dolor invisible de la infancia: una lectura ecosistémica del maltrato infantil. Barcelona: Paidós. Bauer, W.D. y Twentyman, C.T. (1985). Abusing, neglectful and comparison mother’s responses to child-related and non-child-related stressors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 335-343. Beitchman, J.H., Zucker, K.J., Hood, J.E. da Costa, G. A. y Akman, D. (1991). A review of the short-term effects of child sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 15, 537-556. Belsky, J. (1980). Child maltreatment. An ecological integration. American Psychologist, 35, 320-335. Berstein, D. A., Borkovec, D. y Hazlett-Stevens, H. (2000). New directions in progressive relaxation training. A guidebook for helping professionals. Praeger Westport. Bisson, J., y Andrew, M. (2009). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Data base of Systematic Reviews. Bloch, S. (2003). Al Alba de las Emociones: Respiración y manejo de las emociones. Santiago de Chile: Uqbar Editores Bonner, B., Walker, C. E., & Berliner, L. (1999a). Treatment manual for cognitive behavioral group therapy for children with sexual behavior problems. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect: Washington, DC. 1-800-394-3366. Bonner, B., Walker, C. E., & Berliner, L. (1999b). Treatment manual for cognitive behavioral group treatment for parents/caregivers of children with sexual behavior problems. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect: Washington, DC. 1-800-394-3366. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 296 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 297 Bonner, B., Walker, C. E., & Berliner, L. (1999c). Treatment manual for dynamic group play therapy for children with sexual behavior problems and their parents/caregivers. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect: Washington, DC. 1-800-394-3366 Brestan, E. y Pay, H. (2004). Behavioral Parent Training Interventions for ConductDisordered Children. En B. E., Saunders, L., Berliner, y R.F., Hanson, R. F. Child physical and sexual abuse: guidelines for treatment (Revised Report: April 26, 2004). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center. Brewin, C. R. y Holmes, E. A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 339-376 Briere, J. (1992). Child abuse trauma: Theory and treatment of the lasting effects. Newbury Park, CA:Sage. Briere, J. y Scott, C. (2006). Principles of Trauma Therapy: a guide to Symptoms, Evaluation and Treatment. London: Sage Publications. Briere,J. N., y Lanktree, C. B. (2012). Treating complex trauma in adolescents and young aduts. Los Angeles: Sage Publications. Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge Harvard University Press (traducción al. Castellano, La ecología del desarrollo humano. Barcelona: Paidós, 1987). Bronfenbrenner, U. (1985). Contextos de crianza en el niño problemas y prospectiva. Infancia y Aprendizaje, 29, 45-56. Budrionis, R. y Jongsma, Jr. A. (2003). The Sexual Abuse Victim and Sexual Offender. Treatment Planner. Jr.A, Jongsma, Series Editor. John Wiley & Sons, Inc, New Jersey. Cahill, S. P. y Foa, E. B. (2007). Psychological theories of PTSD. En M. J. Friedman, T. M. Keane y P. A. Resick (Eds), Handbook of PTSD, Science and Practice (55-77). New York: Guilford press. Carrasco, M.A, Rodríguez y Mas, B. (2001). Problemas de conducta de una muestra de menores institucionalizados con antecedentes de maltrato. Child Abuse and Neglect, 6, 819-838. Cary, C. E. y McMillen, J. C. (2012). The data behind the dissemination: A systematic review of trauma-focused cognitive behavioral therapy for use with children and youth. Children and Youth Services Review, 34, 748–757. Cerezo, M.A. (1995). El impacto psicológico del maltrato: primera infancia y edad escolar. Infancia y Aprendizaje, 71, 135-158. Chemtob, C. M., Nakashima, J. y Carlson, J. G. (2002). Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: A field study. Journal of Clinical Psychology, 58, 99-112. Child Sexual Abuse Treatment Services. (1994). Treatment Manual for Child Sexual Abuse. Treatment Services. Modesto, CA: Author. Childhaven, Inc. (undated). Childhaven Therapeutic Child Development Manual. Seattle, WA: Autho Clinical Psychology Review, 13, 275-294. Cohen, J. A. y Mannarino, A. P. (2008). Trauma-focused cognitive behavioural therapy for children and parents. Child and Adolescent Mental Health, 13, 158-162. Cohen, J. A., Berliner, L. y March, J.S. (2003). Tratamiento de los niños y adolescentes. En E. B. Foa, T. M. Keane y M. J. Friedman (Eds.), Tratamiento del estrés postraumático. Ariel, S.A., Barcelona. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 297 03/08/12 09:14 298 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Cohen, J. A. y Mannarino, A. P. (1993). A treatment model for sexually abused preschoolers. Journal of Interpersonal Violence, 8, 115-131. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. y Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescent. New York: Guilford Press. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. y Knudsen, K. (2005). Treating Sexually Abused Children: 1 Year Follow-up of a Randomised Controlled Trial. Child Abuse & Neglect, 29, 135-145. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. y Rogal, S. (2001). Treatment Practices for Childhood Posttraumatic Stress Disorder. Child Abuse & Neglect, 25, 123-135. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Deblinger, E. y Berliner, L. (2009). Coginitive–Behavioral Therapy for Children and Adolescents. En E. B. Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman y J. A. Cohen (Eds), Effective Treatments for PTSD (139-222). New York: Guilford Press. Craigh, G.(2000). The tearless trauma technique. EFT Specialty Series One DVD Crittenden, P.M. (1985). Maltreated Infants: vulnerability and resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 26, 85-96. De Paúl, J. y Arruabarrena, M.I (1995). Behavior problems in school-aged physically abused and neglected children in Spain. Child Abuse and Neglect, 19, 409-418. De Paúl, J., Arruabarrena, M. I., Torres, B. y Muñoz, R. (1995). La prevención del maltrato infantil en la provincia de Guipúzcoa. Infancia y Aprendizaje, 71, 49-58. De Paúl, J., Arruabarrena, M.I., Alzate, R., Ortiz, M.J. y Echebarría, A. (1988). Maltrato y abandono infantil. Identificación de factores de riesgo. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco DeBellis, M. D., Keshavan, M. S. y Karenski, K. A. (2001). Case study: anterior cingulated N-acetylaspartate concentrations during treatment of a maltreated child with PTSD. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 11, 311-316. DeBellis, M. D., Keshavan, M. S., Clark, D. B., Casey, B. J., Giedd, J. N., Boring, A. M., Frustaci, K. y Ryan, N. D. (1999). Developmental Traumatology part II: Brain development. Biological Psychiatry, 45, 1271-1284. Deblinger, E. y Heflin, A.H. (1996). Treatment for sexually abused children and their nonoffending parents: A cognitive-behavioral approach. Thousand Oaks, CA: Sage. Deblinger, E., Lippman, J. y Steer, R. (1996). Sexually abused children suffering from posttraumatic stress symptoms: Initial treatment outcome findings. Child Maltreatment, 1, 310-321. Deblinger, E., Mannarino, A. P, Cohen, J. A, Runyon, M. K. y Steer R. A. (2011). Traumafocused cognitive behavioral therapy for children: impact of the trauma narrative and treatment length. Depression and Anxiety, 28, 67-75. Deblinger, E., Mannarino, A.P. Cohen, J. A. y Steer, R.A. (2006). Follow–up study of multisite, randomized, controlled trial for children with sexual abuse-related PTSD symptoms examining predictors of treatment response. Journal American Academy Child and Adolescent Psychiatry, 45, 1474-1484. Deblinger, E., McLeer, S. V. y Henry, D. (1990). Cognitive-behavioural treatment for sexually abused children suffering posttraumatic stress: Preliminary findings. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 747-752. Deblinger, E., Steer, R. y Lippman, J. (1999). Two-year follow-up study of cognitivebehavioural therapy for sexually abused children suffering stress posttraumatic symptoms. Child Abuse & Neglect, 23, 1371-1378. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 298 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 299 Dodge, K., Pettit, G. y Bates, J. (1994). Effects of physical maltreatment on the development of peer relations. Developmental Psychopathology, 6, 43-55 Donohue, B. y Van Hasselt, V. (1999). Development and description of an empirically based ecobehavioral treatment program for child maltreatment. Behavioral Interventions, 14, 55-82. Dubowitz, H., Black, M., Starr, R.H. y Zuravin, S. (1993). A conceptual definition of child neglect. Criminal Justice and Behavior, 20, 8-27. Echeburúa, E. y Guerricaechevarría, C. (2000). Abuso sexual en la infancia: víctimas y agresores. Madrid: Ariel Ekman, P. y Friesen, W. V. (2003). Unmasking the Face. Cambridge, MA: Malor Books. Fantuzzo, J., Weiss, A., & Coolahan, K. (1998). Community-based partnership-directed research: Actualizing community strengths to treat victims of physical abuse and neglect. En R. J. Lutzker (ed.) Child abuse: A handbook of theory, research, and treatment (pp. 213-238). New York, NY: Pergamon Press. Farrell, S. P., Hains, A. A. y Davies, W.H. (1998). Cognitive-behavioural interventions for sexually abused children exhibiting PTSD symptomatology. Behaviour Therapy, 29, 241-255. Finkelhor, D. (1986). A sourcebook on child sexual abuse. Beverly Hills: Sage. Finkelhor, D. y Berliner, L. (1995). Rechearch on the treatment of sexually abused children: A review and recommendations. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1408-1423. Finkelhor, D. y Dziuba-Leatherman, J. (1994). Victimization of children. American Psychologist, 49, 173-183. Finkelhor, D. y Berliner, L. (1995). Research on the treatment of sexually abused children: A review and recommendations. Journal of the Academy of child and Adolescent Psychiatry, 34, 1408-1423. Foa, E. B., Hembree, E. A. y Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences. New York: Oxford University Press Foa, E. B., y Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: A cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press Fonagy, A. P. y Bateman, A. (2008). Mentalizing in Clinical Practice. American Psychiatric Publishing. Friedrich, W. N. (1998). Treating sexual behavior problems in children: A treatment manual. Available from the author at the Mayo Clinic, Department of Psychiatry and Psychology, Rochester, MN 55905. Friedrich, W. N., Grambsch, P:, Brougton, D., Kuiper, J. y Beilke, R. (1991). Normative sexual behavior in children. Pediatrics, 88, 456-464. Gerard, A. (1994). Parent Child Relationship Inventory: Manual. Los Angeles: Western Psychological Services (Adaptado al castellano Roa, L. y Del Barrio, M.) Gerbag, P.L. y Brown, R. P. (2011). Mind Body Practices for Recovery from Sexual Trauma. En En T. Bryant-Davis (Ed) Surviving sexual violence. A guide to Recovery and Empowerment (pp.199-216). Lanham: Rowman y Littlefield Publishers, Inc. Gershater-Molko, R., Lutzker, J. y Sherman, J. (2003). Assessing child neglect. Aggression and Violent Behavior, 8, 563-585. Gil, E. (2006). Helping Abused and Traumatized Children. New York: Guilford Press 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 299 03/08/12 09:14 300 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Glaser, D. (2008). Child sexual abuse. En M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott. J Stevenson, E. A. Taylor A. Thapar (Eds.), Rutter’s Handbook of Child and Adolescent Psychiatry (pp. 440-458). Blackwell: Oxford. Gómez, E. (2002). Guía para la atención al maltrato infantil desde los Servicios Sociales. Santander: Consejería de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabría Habib, M. y Ross, L. A. (2006). Igniting SPARCS of change in treatment: An experiential introduction to a promising practice. Presented at the 22nd Annual Meeting of the ISTSS, Hollywood, CA. Hartman, C.R. (1993). Information processing of trauma. Child Abuse and Neglect, 17, 47-58. Harvey, S. T., y Taylor, E. (2010). A meta-analysis of the effects of psychotherapy with sexually abused children and adolescent. Clinical Psychology Review, 30, 517-535. Hembree-Kigin, T., y McNeil, C. B. (1995). Parent-Child Interaction Therapy. New York: Plenum. Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D. y Cunningham, P. B. (1998). Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. New York: Guilford Press. Hernández, P. (1990). Manual del Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil. Madrid: TEA Hussey, J., M., Chang, J. J. y Kotch, J. B. (2006). Child maltreatment in the United States: Prevalence, risk factors, and adolescent health consequences. Pediatrics, 118, 933-942 Inglés, A. (1995). Origen, proceso y algunos resultados del estudio sobre malos tratos infantiles en Cataluña. Infancia y Aprendizaje, 71, 23-32. International Society for the Study of Dissociation (2000). Guidelines for the evaluation and treatment of dissociative symptoms in children and adolescents. Journal of Trauma and Dissociation, 1, 105-154. Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Zand, S.O., & Dolatabadi, S. (2004). A Comparison of CBT and EMDR for Sexually-abused Iranian Girls. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 358-368. Jehu, D. (1988). Beyond sexual abuse. Therapy with women who were childhood victims. New York: John Wiley and Sons. Jenkins, J. M. (2008). Psychosocial adversity and Resilience. En M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott. J Stevenson y E. A. Taylor A. Thapar (Eds.), Rutter’s Handbook of Child and Adolescent Psychiatry (pp. 377-391.). Blackwell: Oxford. Jiménez, J., Moreno, M.ª, Oliva, A., Palacios, J. y Saldaña, D. (1995). El maltrato infantil en Andalucía. Sevilla: Consejería de Trabajo y Asuntos Sociales Jones, D. P. y Bools, C. N. (1999). Factitious illness by proxi. En T. David (Ed.), Recent advances in paediatrics (pp. 57-71). Edinburgh: Churchill Livingstone Jones, D. P.(2008). Child Maltreatment. En M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott,. J. Stevenson, E. Taylor, A. Thapar (Eds.), Rutter’s child and adolescent psychiatry (pp. 421-439). 5.ª edition. Massachusetts: Blakwell Publishing Inc. Karp, C.L. y Butler, T.L. (1996). Treatment strategies for abused children. California: Sage Publications. Kaufman, J. y Zigler, E. (1987). Do abused children become abusive parents?. American Journal of Orthopsychiatry, 57, 186-192. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 300 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 301 Kempe, C.H., Silverman, F.N. Steele, B.F., Droegemuller, W. y Silver, H.K. (1962). The battered-child syndrome. Journal of the American Medical Association, 181, 17-24. King, N. J., Tonge, B. J., Mullen, P., Myerson, N., Heyne, N., Rollings, S., Martin, R. y Ollendick. (2000). Treating sexually abused children with posttraumatic stress symptoms: A randomised clinical trial. Journal of the Academy of child and Adolescent Psychiatry, 39, 1347-1355. Kinniburg, K. M., Blaustein, M. y Spinozzola, J. (2005). Attachment, self-regulation, and competency. A comprehensive intervention framework for children with complex trauma. Psychiatrics Annals, 35, 424-430 Kolko, D. J. y Swenson, C. C. (2002). Assessing and treating physically abused children and their families: A cognitive-behavioral approach. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Kolko, D. J. y Swenson, C. C. (2002). Assessing and treating physically abused children and their families: A cognitive-behavioral approach. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Kovacs, M. (1992). Children’s depresión Inventory, CDI. Toronto: Multi-Health Systems Inc. (Adaptación al castellano, TEA, 2004) Lantieri, L. (2009). Inteligencia emocional infantil y juvenil. Madrid: Aguilar. Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and Coping. New York: springer Levine, P.A. (2005). Healing Trauma. Korea: SoundsTrue. Lieber, L. y Baker, J. M. (1977). Parents Anonymous. Self-help treatment for child abusing parents: A review and evaluation. Child Abuse & Neglect, 1, 133-148. Linehan, M. M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press López, F. (1994). Abusos sexuales a menores. Lo que recuerdan de mayores. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales Manzanero, A. L. (2010). Memoria de testigos. Obtención y valoración de la prueba testifical. Madrid: Pirámide Marshall, W. y Barbaree, H. (1990). An integrated theory of the etiology of sex offending. En W. Marshall, D. Laws and H. Barbaree (Eds.), Handbook of sexual assault: Issues, theories and treatment of the offender (pp. 257-275). New York: Plenum Press Mas, B. (2001). Trastorno por estrés postraumático. El abuso sexual infantil y su tratamiento (255-294). En J.M. Buceta, A. Bueno y B. Mas (Eds.), Intervención psicológica y salud: control del estrés y conductas de riesgo. Madrid: Dykinson, S.L. Mas, B., Mas J. y Ortego J. (2005). Hacia una vida más tranquila. Textos de Educación Permanente: Programa de Enseñanza Abierta. UNED. Madrid. May-Chandal, C. y Cawson, P. (2005). Measuring child maltreatment in the United Kingdom: a study of the prevalence of child abuse and neglect. Child Abuse and Neglect, 29, 969-984 McPherson, P. Scribano, P. y Stevens J. (2012). Barriers to successful treatment completion in child sexual abuse survivors . Journal of Interpersonal Violence, 27, 23-39. Milner, J. (1986). Manual of The child Abuse Potential Inventory. 2th Edition. Webster, NC: Psytec Corporation. Milner, J.S. (1993). Social information processing and physical child abuse. Clinical Psychology Review, 13, 275-294. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 301 03/08/12 09:14 302 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Najavits, L. M. (2002). Seeking safety: A treatment manual for PTSD and substance abuse. New York: Guilford Press. Najavits, L. M., Gallop, R. J. y Weiss, R. D. (2006). Seeking safety therapy for adolescent girls with PTSD and substance use disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavioral Health Services Research, 33, 453-463. Olafson, E. (2011). Child sexual abuse: Demography, impact, and interventions. Journal of Child and Adolescent Trauma, 4, 8-21. Olaya, B., Tarragona, M. J., de la Osa, N., y Ezpeleta, L. (2008). Protocolo de evaluación de niños y adolescentes víctimas de la violencia doméstica. Papeles del Psicólogo, 29, 123-135. Olson, D.H., Portner, J. y Lavec, Y. (1985). FACES III ST. University of Minesota: Paul Social Science Psychology Press. Ozer, E., Best, S., Lipsey,T. y Weiss, D. (2003). Psychological distress in female cancer patients with Holocaust experience. General Hospital Psychiatry, 16, 413-418. Putman F. W. (2003). Ten-year update review: child sexual abuse. Journal American Academy, Child and Adolescent Psychiatry, 42, 269-278 Putnam, F. W., Helmers, K. y Trickett, P. K. (1993). Development, reliability, and validity of a child disso- scale. Child Abuse and Neglect, 17, 731–741 Redondo, S. (1994). Perfil psicológico de los delincuentes sexuales. En E. Echeburúa (Ed.), Personalidades violentas (95-108). Madrid: Pirámide Resick, P. y Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment manual. Newbury Park, CA: Sage. Reynolds, C.R. y Kamphaus, R. W. (2004). Manual del Sistema de evaluación de la conducta de niñós y adolescentes (BASC). Madrid: TEA Roa, L y Del barrio, V. (2001). Adaptación del cuestionario de crianza parental (PCRIM) a oblación española. Revista Latinoamericana de Psicología, 33, 329-341 Ross, G. y O’Carroll, P. (2004). Cognitive Behavioural Psychotherapy Intervention in Childhood Sexual Abuse: Identifying New Directions from the Literature. Child Abuse Review, 13, 51-64. Rutter, M. (2006). The promotion of resilience in the face of adversity. En A. ClarkeStewaert y J. Dunn (Eds.), Families count: effects on child and adolescent development (pp. 26-52). New Yourk & Cambridge: Cambridge University Press Sahin, Z. S. y McViker, M. L. (2011). An Integration of Narrative Therapy and Positive Psychology with Sexual Abuse Survivors. En T. Bryant-Davis (Ed.), Surviving sexual violence. A guide to Recovery and Empowerment (pp 217-235). Lanham: Rowman y Littlefield Publishers, Inc. Saunders, B.E., Berliner, L. y Hanson, R.F. (Eds.). (2004). Child Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment. (Revised Report: April 26, 2004). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment. Saxe, G.N., Ellis, H., Fogler, J., Hansen, S. y Sorkin, B. (2005). Comprenhensive care for traumatized children. An open trial examines treatment using trauma systems therapy. Psychiatric Annals, 53, 443-448. Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H. y Cohen, J. A. (2011). PTSD in children and adolescents: Toward an empirically based algorithm. Depression and Anxiety, 28, 770-782. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 302 03/08/12 09:14 ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 303 Semple, R. J. y Burke, C. A. (2012). Mindfulness-based treatment for children and adolescent. En P.C. Kendall (Ed). Child and adolescent therapy. Cognitive-behavioral procedures. 4.ª Edition. New York: Guilford Press. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York: Guilford. Sherrod, K. B., O’Connor, S., Vítese, P.M. y Altemeier, W.A.(1984). Chile health and maltreatment. Child Development, 55, 1174-1183. Siegel, D. J. (1999). The developing mind. New York: Guilford Press. Silberg, J. (2004). Integrative Developmental Model for Treatment of Dissociative Symptomatology. En , B. E. Saunders, L. Berliner y R.F. Hanson (Eds.), Child Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment. (Revised Report: April 26, 2004). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment. Silberg, J.L. (1996). Therapeutic phases in the treatment of dissiciative children. In J. L. Silberg (Ed), The dissociative child: Diagnosis, treatment and management (pp. 113-134). Lutherville, MD: Sidran Press. Silberg, J.L. (2000). Fifteen years of dissociation in maltreated children: Where do we go from here? Child Maltreatment, 5, 119-136. Simón, C., López, J. L. y Linaza, J. L. (2000). Maltrato y desarrollo infantil. Madrid: Universidad Pontificia Comillas Smith J. C (2007). The psychology of relaxation. En P. M. Lehrer, R. L. Woolfolk y W. E. Sime (Eds), Principles and practice of stress management (pp. 38-.56). The Guilford Press. New York London Southam-Gerow, M. A. y Kendall, P. C. (2002). Emotion regulation and understanding. Implications for child psychopatology and therapy. Clinical Psychological Review, 22, 189-222. Sparrowe, L. (2011). Transcending trauma. Disponible en YOGAINTERNATIONAL.com Spielberger, C. D. (1973). Manual for the state/trait anxiety Inventory in children. Palo Alto, C.A, Consulting Psychologists Press (Adaptación española, TEA, 1988) Valiente, R. M y Sandín, B. (2003). Cuestionario español de miedos para niños. En R. Valiente, B. Sandín y P. Chorot (Eds.), Miedos en la infancia y la adolescencia (pp. 211215). Madrid: UNED Van der Kolk, B. A. (2006). Clinical implications of neuroscience research in PTSD. Annals of the New Yok Academy of Sciences, 1071, 277-293. Wasserman, G. A. y Allen, R. (1985). Maternal withdrawal from handicapped toddlers. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 26, 381-387. Westcott, H. y Jones, D. P. H. (1999). The abuse of disabled children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 497-506. Wolfe, V. V., Gentile, C. y Wolfe, D.A. (1989). The impact of sexual abuse on children: A PTSD formulation. Behavior Therapy, 20, 215-228 Wolfe, V., Michienzi, T. Sas, L. y Wolfe, D. (1991). The children’s impact of traumatic events scale: a measure of post sesual abuse PTSD symptoms. Behavioural Assessment, 13, 359-383. World Health Organization (2002). World report on violence and health. Geneva: World Health Organization 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 303 03/08/12 09:14 304 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Yap Soon Yeong. (2011). Meditation on presence. Comunicación personal. El Escorial. Agosto 2011. Yule, W. y Smith, P. (2008). Post-traumatic stress disorder. En M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott. J Stevenson, E. A. Taylor A. Thapar (Eds.), Rutter’s Handbook of Child and Adolescent Psychiatry (pp. 686-697.). Blackwell: Oxford. 9. LECTURAS RECOMENDADAS Arruabarrena, M.I. y De Paúl, J. (1994). Maltrato a los niños en la familia. Evaluación y Tratamiento. Madrid: Pirámide Este libro proporciona los contenidos más relevantes e introductorios del maltrato infantil en sus diferentes subtipos. Recoge contenidos relativos al concepto, la etiología, la evaluación y su tratamiento. Sobre este último contenido recoge las intervenciones realizadas tanto a nivel familiar como individual e institucional, y finalmente un capítulo sobre la evaluación de la eficacia de los programas de intervención. Echeburúa, E. y Guerricaechevarría, C. (2000). Abuso sexual en la infancia: víctimas y agresores. Madrid: Ariel Este texto en castellano se centra en el fenómeno exclusivo del abuso sexual. Incorpora una novedad al abordar esta problemática desde una doble vertiente, la víctima y el agresor, aportando una interesante y necesaria información sobre los conocimientos necesarios para su abordaje. Tras la delimitación del concepto de abuso sexual se abordan los aspectos jurídicos y forenses implicados, las repercusiones, evaluación y tratamiento de las víctimas y el estudio de los perfiles y modelos explicativos de los agresores. Incorpora también un capítulo dedicado a la intervención y tres casos clínicos en los que se describen una problemática concreta, la evaluación y el tratamiento específicos para cada caso. Especialmente este apartado, desde una perspectiva práctica, resulta de gran interés para el lector. Gómez, E. (2002). Guía para la atención al maltrato infantil. Santander: Consejería de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabría La Consejería de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales de Cantabria edita un grupo de cuadernillos con una orientación fundamentalmente divulgativa y didáctica que nos aproxima de una forma rápida y rigurosa al conocimiento del maltrato. La gran aportación de este material es la elaboración de unos contenidos específicos dirigidos fundamentalmente a profesionales que trabajan en diferentes contextos y que en algún momento pueden entrar en contacto con esta realidad: sanidad, justicia, servicios sociales y escuela. Para cada uno de estos ámbitos se han confeccionado unos contenidos específicos de fácil y rápida lectura y que recogen datos sobre identificación, evaluación y tratamiento del maltrato, acentuando los aspectos en los que, cada uno de los profesionales a los que va dirigido, ha de incidir. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 304 03/08/12 09:14 7 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS Pedro J. Amor Andrés U.N.E.D. 1. INTRODUCCIÓN Los trastornos por tics y los hábitos nerviosos son conductas relativamente frecuentes en niños y adolescentes, que a lo largo del tiempo fluctúan tanto en frecuencia como en intensidad. Estos problemas existen en todas las razas, culturas y clases sociales (Bados, 1995). Desde una perspectiva científica, los hábitos nerviosos que han sido objeto de una mayor atención son la tricotilomanía (arrancarse el cabello) y la onicofagia (morderse las uñas). Por otra parte, los trastornos por tics más investigados son el síndrome de la Tourette y el trastorno por tics motores o vocales crónicos. Asimismo, de todos los tics y hábitos nerviosos, el trastorno de la Tourette es el que ha sido objeto de una mayor atención clínica e incluso literaria, debido a su gravedad y a los llamativos comportamientos que comprende: aullar, carraspear, proferir obscenidades de forma recurrente e involuntaria, caminar dando saltos o girando sobre sí mismo, etc. Una muestra de este interés, se puede encontrar en el libro de Oliver Sacks titulado «El hombre que confundió a su mujer con un sombrero». El autor narra el caso de un paciente con síndrome de la Tourette, que aparte de un sinfín de dificultades vinculadas a su trastorno, sacaba partido a su problema tocando la batería en un grupo de jazz; este paciente durante sus actuaciones experimentaba múltiples tics motores —que unidos a su ejecución musical— se convertían en maravillosas improvisaciones súbitas e incontroladas. Sin embargo, más allá del aspecto anecdótico de este caso, los trastornos por tics y hábitos nerviosos distan mucho de ser beneficiosos o inocuos para quienes los sufren. Más bien suelen producir un elevado grado de interferencia con la vida cotidiana de los niños, y un deterioro clínicamente significativo. Estos niños pueden ser estigmatizados, insultados, burlados, rechazados por sus compañeros de clase, presionados para no realizar los tics por sus familiares y profesores, etc. A su vez, estos aspectos unidos a la imposibilidad de controlar 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 305 03/08/12 09:14 306 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA los tics o hábitos nerviosos, pueden dificultar tanto la adaptación psicosocial de la persona que los padece como su desarrollo académico y emocional. De esta forma, es preciso intervenir una vez se constata que los tics o hábitos nerviosos tienden a cronificarse. Por último, en este capítulo los contenidos se centran, principalmente, en el tratamiento conductual de los tics y hábitos nerviosos. Concretamente se desarrolla el tratamiento conductual más utilizado en este ámbito —el procedimiento de inversión del hábito—, se comentan otros tratamientos conductuales que actualmente están en fase de experimentación (la exposición en vivo con prevención de respuesta) así como otras técnicas conductuales que en el pasado han mostrado su eficacia, aunque en menor medida, que pueden ser de utilidad como coadyuvantes de estos tratamientos (p. ej., el manejo de contingencias). Asimismo, se describen los tratamientos farmacológicos más utilizados para el tratamiento del síndrome de la Tourette y de otros trastornos por tics (antipsicóticos típicos y atípicos) y sus principales ventajas y desventajas con respecto a los tratamientos conductuales. Finalmente, se expone con más detalle un posible programa de intervención para la onicofagia. 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRASTORNOS POR TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS El criterio seguido para agrupar los tics y hábitos nerviosos, frecuentemente depende más del modelo del que se parte que de criterios empíricamente sustentados. Desde esta perspectiva, mientras que el modelo médico ha separado los tics de los hábitos nerviosos, el modelo conductual establece como categoría genérica la de «hábitos nerviosos», integrando trastornos por tics y hábitos tales como la onicofagia, la tricotilomanía, chuparse los dedos, etc. (Servera, 2002). Aunque conceptualmente no es lo mismo un trastorno por tic que un hábito nervioso, no hay que olvidar que, desde una perspectiva psicológica, ambos suelen ser evaluados y tratados mediante procedimientos similares. 2.1. 2.1.1. Trastornos por tics Clasificación y diagnóstico Según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), los trastornos por tics son de cuatro tipos: trastorno de la Tourette, trastorno por tics motores o vocales crónicos, trastorno por tics transitorios y trastorno por tics no especificado. Estos cuadros clínicos se caracterizan por la presencia de tics; es decir, de movimientos motores o vocalizaciones involuntarios, súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados. En la Tabla 1 se muestran algunos ejemplos de tics motores y vocales, diferenciando su carácter de sim- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 306 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 307 ples o complejos. Concretamente, los tics simples implican sólo a unos pocos músculos o sonidos simples, y suelen durar unas décimas de segundo; mientras que los tics complejos involucran a múltiples grupos de músculos activados en contracciones coordinadas, o palabras y frases, y duran aproximadamente dos segundos. Asimismo, la frecuencia de los tics y el malestar que ocasionan puede cambiar dependiendo tanto de variables situacionales como temporales. Por ejemplo, los tics tienden a reducirse cuando la persona duerme o realiza actividades absorbentes no ansiógenas, y también ante la presencia de extraños. En cambio suelen agravarse durante periodos de ansiedad excesiva y estrés (enfermedades, fallecimientos de familiares, cambios de escuela o de hogar, exámenes, etc.), de fatiga, de enfado, cuando se está con personas muy allegadas o en soledad, etc. (Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001). Tabla 1. Tipos de tics Motores Vocales Simples • Parpadear • Realizar muecas faciales • Arrugar la nariz • Levantar los hombros • Torcer el cuello • Aclarar la garganta • Soplar • Gorjear • Olfatear • Silbar Complejos • Olisquear repetidamente un objeto • Tocar • Gesticular con las manos • Girar sobre sí mismo al caminar • Pisar fuertemente contra el suelo • Saltar • Dar pasos hacia atrás • Doblar las rodillas • Cambiar súbitamente y sin sentido el tono o volumen del habla. • Palilalia (repetir los propios sonidos o palabras). • Ecolalia (repetir el último sonido, palabra o frase oída). • Coprolalia (expresar súbita e inadecuadamente una palabra o frase obscena). En la Tabla 2 se describen las características diagnósticas comunes y diferenciales que tienen los principales trastornos por tics (APA, 2000). A pesar de la clara delimitación categorial que —en función de la duración, variedad e inicio de los tics— establece el DSM-IV-TR de estos problemas, otros autores conciben estos trastornos desde una perspectiva dimensional; en este último caso, los criterios de interés son la frecuencia, la intensidad, la gravedad, la duración, y los grados de alteración funcional y de deterioro clínico que generan los tics en cada persona. Desde esta perspectiva, los trastornos de la Tourette y por tics crónicos contendrían las características psicopatológicas más graves, a diferencia de los trastornos por tics transitorios. Para la próxima edición del DSM-5 no se prevén grandes cambios con respecto a la clasificación diagnóstica de los diferentes trastornos de tics, en donde se mantienen los trastornos de la Tourette, de tics motores o vocales crónicos y el trastorno por tics transitorios. En cambio, es posible que este grupo de trastornos por tics pase a otra categoría denominada trastornos motores; a su vez, desde una perspectiva más global, los «trastornos de inicio en la infancia, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 307 03/08/12 09:14 308 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA niñez o la adolescencia», es posible que pasen a denominarse Neurodevelopmental Disorders. Tabla 2. Diferencias y similitudes entre los trastornos por tics según el DSM-IV-TR (APA, 2000; modificado) Diferencias Similitudes 2.1.2. Trastorno de la Tourette Trastorno de tics motores o vocales crónicos Trastorno de tics transitorios • Tics motores múltiples y uno o más tics vocales (no necesariamente simultáneos). • Los tics aparecen durante más de un año (sin un periodo libre de tics superior a 3 meses). • Tics motores o tics vocales (pero no ambos), pudiendo ser en ambos casos simples o múltiples. • Los tics aparecen durante más de un año (sin un periodo libre de tics superior a 3 meses). • Tics motores y/o vocales simples o múltiples. • Los tics aparecen durante más de 1 mes y menos de 12 meses consecutivos. • Inicio anterior a los 18 años de edad. • Los tics generan un deterioro clínicamente significativo. • Los tics aparecen varias veces al día, casi cada día o de forma intermitente. • La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de una enfermedad médica. Datos epidemiológicos Alrededor del 18% de los niños presentan un trastorno de tics en algún momento de su vida (Mason, Banerjee, Eapen, Zeitlin y Robertson, 1998), sin embargo, este porcentaje se reduce al 10% cuando se analizan los tics en el momento actual o reciente (últimos seis meses) (Bados, 1995). Los tics están presentes en todas las razas, culturas y clases sociales; y son más prevalentes en niños que en niñas (cfr. APA, 2000; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001), sobre todo cuando se analizan muestras psiquiátricas; también son más prevalentes en población infantil en comparación con población adulta (APA, 2000; Miltenberg Y Woods, 2001). Asimismo, los tics motores –presentes en el 1% de los niños (Ollendick, 1981)- son más frecuentes que los tics vocales (Cohen, Riddle y Leckman, 1992). De todos los trastornos por tics, el menos prevalente es el síndrome de la Tourette. Sin embargo, la prevalencia de este cuadro clínico en población infantil no está tan clara. Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), este trastorno en población infantil oscila entre el 0,05 y el 0,30 por 100. En cambio Robertson (2003) estima que el síndrome de la Tourette aparece aproximadamente en el 1% de los niños y adolescentes, con edades comprendidas entre los 6 y 17 años, con un rango que oscila entre el 0,15% y el 3,8% de las investigaciones revisadas por esta autora, llegando incluso al 28% en el grupo de niños con necesidades especiales (Robertson, 2000). Por otra parte, el trastorno por tics motores o verbales crónicos presenta una prevalencia infantil muy reducida (0,18-0,50 por 100), en comparación con el trastorno por tics transitorios (4-10 por 100) (Bados, 1995). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 308 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 2.1.3. 309 Evolución de los trastornos por tics y de sus síntomas Según el DSM-IV-TR (APA, 2000) la mayoría de los trastornos por tics se inician antes de los 18 años. Concretamente, aunque el trastorno de la Tourette puede comenzar en la infancia (alrededor de los 2 años de edad), con frecuencia los tics motores suelen surgir al principio de la adolescencia (hacia los 6 o 7 años de edad por término medio); transcurridos aproximadamente dos años más pueden aparecer los tics vocales. En la mayoría de los trastornos por tics, la frecuencia, la gravedad, el grado de perturbación que provocan y la variabilidad de los síntomas, disminuyen durante la adolescencia y la vida adulta. A su vez, dentro de la población infantil se suele dar una remisión espontánea del trastorno de tics transitorios en el 80% de los casos. Sin embargo, el trastorno de la Tourette es considerado un estado crónico que suele sufrir altibajos a lo largo del tiempo. A veces la sintomatología remite durante semanas o años, pero sin que haya un período libre de tics superior a 3 meses consecutivos. Además, hay un peor pronóstico cuando los síntomas del trastorno de la Tourette se mantienen o agravan con el paso del tiempo, y cuando están acompañados de otros cuadros clínicos (Servera, 2002). Según Peterson (1996) el 60% de los niños con trastorno de la Tourette tienen trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y el 50% de los individuos también presentan los criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo. También pueden coexistir con otros trastornos de ansiedad o del estado de ánimo; estos trastornos comórbidos son los que habitualmente generan una mayor inadaptación en las personas que los padecen (Swain, Scahill, Lombroso, King y Leckman, 2007). 2.2. Hábitos nerviosos Según Servera (2002), los hábitos nerviosos se pueden considerar como movimientos motores más complejos y de una duración más larga que los tics, pero igualmente repetitivos, impulsivos y sin función. El hecho de que en el DSM-IV-TR no haya un apartado específico para delimitar los diferentes hábitos nerviosos, probablemente obedezca a las siguientes razones: a) los hábitos nerviosos frecuentemente no suelen generar un elevado grado de inadaptación en las personas que los sufren, ni lesiones corporales que requieran tratamiento médico; b) los hábitos nerviosos pueden ser de muchos tipos y muestran una gran variabilidad topográfica; c) la tricotilomanía tiene su ubicación dentro de los trastornos del control de los impulsos que no están clasificados en otros apartados del DSM-IV-TR; y d) algunos de los hábitos nerviosos podrían ajustarse a la categoría diagnóstica denominada trastorno por movimientos estereotipados, en tanto que este trastorno se caracteriza por un comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, y no funcional, que interfiere marcadamente con las actividades normales, y que puede dar lugar en algunas ocasiones a lesiones corporales susceptibles de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 309 03/08/12 09:14 310 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA intervención médica. Ahora bien, esta última razón, tal y como señala Servera (2002) no está exenta de polémica. Por ejemplo, un hábito nervioso como el «rechinar de dientes» puede causar daños corporales susceptibles de la intervención de un odontólogo, pero no ocurre lo mismo con otros hábitos nerviosos (p. ej., carraspeo, ceceo, chuparse el pulgar, bizqueo onicofagia, etc.). Asimismo, estos comportamientos —entendidos como hábitos nerviosos que pueden darse en cualquier individuo— no parecen corresponderse con lo que el DSM-IV-TR (APA, 2000) entiende como movimientos estereotipados (darse cabezazos, morderse o golpearse distintas partes del cuerpo, etc.), que están presentes con mayor probabilidad en personas con retraso mental. A continuación se comentan dos de los hábitos nerviosos que han sido objeto de una mayor atención clínica e investigadora. 2.2.1. Tricotilomanía La tricotilomanía se caracteriza por el arrancamiento recurrente de cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelo y que produce a la persona un malestar clínicamente significativo (APA, 2000). Las zonas corporales que se ven más afectadas suelen ser la cabeza, las cejas y las pestañas; otras menos frecuentes son las regiones axilar, púbica y perirrectal. Asimismo, la persona siente una tensión creciente inmediatamente antes de arrancarse el pelo o cuando se intenta resistir a este comportamiento; y tras él siente alivio, bienestar o gratificación. Otro comportamiento que puede darse junto con la tricotilomanía y que agrava el trastorno es la tricofagia (comer cabellos). Quienes realizan este comportamiento pueden sufrir anemia, dolor u obstrucción abdominal, náuseas y vómitos, etc. Aunque no hay datos concluyentes sobre la prevalencia de la tricotilomanía, en niños puede oscilar entre el 1% y el 2%, sin que haya diferencias entre sexos (APA, 2000). Sin embargo, la prevalencia de este cuadro clínico en la población general oscila entre el 1% y el 4%, y en las personas adultas parece más prevalente en mujeres que en hombres. Por otra parte, el curso del trastorno es variable de unas personas a otras, con una mayor incidencia en dos momentos: entre los 5 y 8 años, y a los 13 años. 2.2.2. Onicofagia La onicofagia es un hábito nervioso caracterizado por la costumbre persistente de morderse las uñas. La persona que tiene este trastorno acostumbra a revisar, táctil o visualmente, sus uñas en busca de asperezas para igualarlas. También puede utilizar las uñas de sus pulgares para cortar las uñas de otros dedos y posteriormente proceder a morderlas. Otra variante de este hábito nervioso es realizar comportamientos similares con la piel que rodea las uñas de los dedos, morderse los padrastros o incluso morderse la piel que hay en 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 310 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 311 las falanges del pulgar (parte anterior de la mano). El hábito de morderse las uñas persiste debido a la cadena de respuestas, a la conciencia limitada de su conducta, a la práctica excesiva y a la relativa tolerancia social de estos comportamientos (Azrin y Nunn, 1973). Este hábito nervioso, además de afectar a la estética de las uñas, de los dedos, e incluso de los dientes, puede tener consecuencias físicas de interés clínico. Por ejemplo, dolor, heridas e infecciones en los dedos, desgaste y astillamiento de los incisivos centrales superiores, labios cortados, aftas, etc. Desde otra perspectiva, puede generar malestar emocional (tristeza, vergüenza, enfado con uno mismo, etc.), e incluso una disminución de actividades que le resultaban agradables a la persona. Estos aspectos pueden ir acompañados de críticas o burlas por parte de familiares, amigos, compañeros de clase, etc. La onicofagia suele aparecer después de los tres años de edad, y es a partir de los seis años cuando aumenta notablemente su prevalencia. Según Azrin y Nunn (1977) este hábito nervioso se da aproximadamente en uno de cada tres niños. Según estos autores, algunas encuestas indican que se muerden las uñas alrededor del 45% de los niños pequeños, el 25% de los estudiantes universitarios, y cerca del 10% de los adultos mayores de 35 años. En definitiva, una de cada dos personas se ha mordido las uñas durante algún periodo de su vida. 3. MODELOS EXPLICATIVOS Hoy en día se desconoce con exactitud la verdadera causa de los trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001). Por este motivo, son múltiples las líneas de investigación que, desde diferentes perspectivas, tratan de esclarecer el origen y mantenimiento de estos problemas. 3.1. Teorías biológicas Las teorías biológicas sobre la etiología de los tics se han centrado en aspectos genéticos, neuroanatómicos y neuroquímicos (Miltenberger y Woods, 2001). 3.1.1. Influencias genéticas Múltiples estudios con gemelos y con familias sugieren que claramente los factores genéticos están implicados en la transmisión de la vulnerabilidad a padecer los trastornos por tics (APA, 2000; Leckman, 2002). A su vez, hay diferencias en la probabilidad de desarrollar estos trastornos en función del sexo (hay una mayor predominancia en niños que en niñas). Desde esta perspectiva, lo que se adquiere es la base genética o constitucional para desarrollar el trastorno, pero no todas las personas que heredan esta vulnerabilidad desarrollan 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 311 03/08/12 09:14 312 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA los síntomas. Por otra parte, esta teoría sigue sin conocer la naturaleza de la vulnerabilidad genética predisponente y, tampoco, sabe si la herencia es poligenética o monogenética. 3.1.2. Diferencias neuroanatómicas Se cree que los ganglios basales —región cerebral implicada en el movimiento y control motor, compuesta por diversos núcleos cerebrales subcorticales (p. ej., núcleos caudado y lenticular, putamen, etc.)— están relacionados con los trastornos por tics. Concretamente, están íntimamente relacionados estos problemas con lesiones en los ganglios basales, disfunciones o problemas en su interacción con el córtex premotor y motor (Bados, 1995). Asimismo, investigaciones realizadas mediante resonancia magnética cerebral, indican que los pacientes con síndrome de la Tourette, muestran un desarrollo insuficiente en los ganglios basales, especialmente en el lado izquierdo, así como alteraciones funcionales, en comparación con la población normativa (Peterson, Riddle, Cohen, Katz et al., 1993; Moriarty, Varma, Stevens, Fish et al., 1997). 3.1.3. Actividad neuroquímica Se considera que hay una relación entre los neurotransmisores y los trastornos por tics. El neurotransmisor que más se ha vinculado a estos trastornos es la dopamina. Específicamente, se cree que las personas con tics tienen alterada la función dopaminérgica, debido a un exceso de dopamina, o a una hipersensibilidad de los receptores de dicha sustancia (Bados, 1995). Otros estudios sugieren que puede haber otras alteraciones (noradrenérgicas, serotoninérgicas, colinérgicas, gabérgicas y peptidérgicas) (Singer, 1997). A pesar del gran interés de estas teorías, hasta la fecha, los investigadores han sido incapaces de establecer relaciones causales entre variables biológicas y la presencia de tics (Miltenberger y Woods, 2001). Asimismo, un modelo biológico puro no explicaría por qué una persona puede suprimir los tics deliberadamente durante ciertos períodos, ni las variaciones situacionales de los tics (Bados, 1995). Por ello, es preciso recurrir a teorías psicológicas y ambientales, que de forma complementaria, contribuyan a una mejor comprensión de los trastornos por tics y de los hábitos nerviosos. 3.2. Teorías psicológicas y ambientales La predisposición genética a los trastornos por tics puede ser modificada por factores ambientales, acontecimientos estresantes, influencias sociales, cambios evolutivos y contingencias de reforzamiento (Azrin y Nunn, 1973; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 312 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 3.2.1. 313 Teorías conductuales Diversas teorías conductuales tratan de explicar la etiología de los tics y hábitos nerviosos. Por una parte, Azrin y Nunn (1973) señalan que algunos trastornos por tics derivan inicialmente de una lesión física en un grupo de músculos. Esta lesión provocaría una tensión física que es aliviada por los tics. Posteriormente, habría un grupo de personas que aunque se hubieran recuperado de la lesión física seguirían realizando las conductas de tics. Por otra parte, Yates (1970) considera que el tic es una respuesta de evitación condicionada ante estímulos ansiógenos relacionados con una situación traumática de la que era imposible escapar directamente. De esta forma, el tic se ve reforzado si su emisión es contingente con la terminación del estímulo que indujo la tensión o el miedo. Más tarde, el tic se asocia a muchos estímulos y se generaliza a otras situaciones, convirtiéndose en un hábito difícil de extinguir. Estas teorías han sido criticadas con diferentes argumentos: la primera teoría no explica los casos de comienzo de tics sin que haya una lesión física previa a nivel muscular (Miltenberger y Woods, 2001), y la segunda, no aclara la existencia de tics sin la presencia previa de eventos traumáticos, las diferencias que hay en función del sexo en las tasas de prevalencia de estos problemas, y tampoco la edad de comienzo (Servera, 2002). Las teorías conductuales más recientes señalan que tanto las consecuencias sociales como las automáticas (refuerzo de la conducta de tic independientemente de las consecuencias sociales) son las que mantienen las conductas problemáticas (Miltenberger y Woods, 2001; Roane, Piazza, Cercone y Grados, 2002). Por una parte, los tics y hábitos nerviosos pueden estar mantenidos, fundamentalmente, por las siguientes contingencias de reforzamiento: a) refuerzo negativo, al escapar de situaciones difíciles o demandantes, o al notar un alivio temporal de una experiencia sensorial aversiva, etc.; b) refuerzo positivo, al recibir de forma contingente al tic o hábito nervioso atención, actitudes de simpatía, comprensión, tolerancia, etc. 3.2.2. Variables ambientales Otros autores señalan la importancia que tienen múltiples factores ambientales en la etiología de los tics y hábitos nerviosos. De esta forma, se podrían considerar factores perinatales (peso al nacer, complicaciones obstétricas, etc.), acontecimientos vitales estresantes (problemas familiares, exámenes escolares, fallecimiento de seres queridos, etc.), influencias evolutivas y sociales (fluctuaciones en la frecuencia e intensidad de los síntomas con el paso del tiempo o ante determinadas personas, etc.), procesos infecciosos y autoinmunes (infecciones de origen viral o estreptococo), exposición a fármacos, etc. Según Bados (1995) los tics se agravan ante la soledad, la compañía de familiares y amigos, la fatiga, la ansiedad, el enfado y los sucesos vitales estresantes; 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 313 03/08/12 09:14 314 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA y se reducen cuando la persona está relajada, de vacaciones, dormida, concentrada en alguna actividad absorbente no ansiógena, o se encuentra ante personas extrañas. 3.3. Teorías mixtas Por último, conviene no olvidar modelos integradores como los de Turpin (1983) y de Leckman, Riddle y Cohen (1988). Estos modelos conciben la etiología de los tics en función de factores biológicos, psicológicos y ambientales. Desde esta perspectiva Turpin (1983) considera que los problemas que tienen las personas para controlar sus tics se deben a múltiples factores: neurológicos y genéticos, el nivel de activación fisiológica, el impulso subjetivo a realizar el tic, la capacidad de supresión voluntaria de los tics, la fatiga muscular y las consecuencias ambientales (citado en Bados, 1995). Por otra parte Leckman et al. (1988) presentan un modelo de interacción entre factores genéticos, neuroendocrinos, psicológicos y ambientales. 4. EVALUACIÓN La evaluación de las personas que tienen tics o hábitos nerviosos debe ser multimodal e individualizada, con objeto de realizar un diagnóstico correcto y determinar mejor la gravedad del problema. De la correcta selección de las variables a estudiar (qué evaluar), y de las técnicas de evaluación aplicadas (cómo evaluar), dependerá en gran medida el resultado de la intervención. 4.1. Aspectos a evaluar Desde una perspectiva diagnóstica se debe: a) determinar el tipo de trastorno por tics o hábito nervioso y la gravedad de los síntomas (p. ej., la frecuencia, la intensidad de los comportamientos problemáticos, los tipos de comportamientos, etc.); b) hacer un diagnóstico diferencial con respecto a otros cuadros clínicos (en determinados casos convendrá derivar al niño a una evaluación neurológica para descartar la existencia de causa orgánica); c) comprobar la existencia de comorbilidad asociada (p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo, etc.); y d) tener en cuenta la edad de la persona, y estudiar la historia evolutiva del problema y el curso de los síntomas (fluctuaciones de los síntomas, periodos de remisión, ...), etc. También es fundamental comprobar el grado de interferencia que el trastorno ocasiona en el niño y delimitar qué áreas están más afectadas por el trastorno (social, familiar, escolar, lúdica, etc.). Con respecto al inicio y mantenimiento de los tics y hábitos nerviosos hay que considerar si existen antecedentes familiares del trastorno, y si puede haberse dado un 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 314 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 315 aprendizaje por observación de determinadas conductas; ante qué condiciones estimulares los síntomas se exacerban y ante cuáles disminuyen, determinar los antecedentes y consecuentes relacionados con los comportamientos problemáticos; saber si el niño estuvo previamente en tratamiento por estos problemas, y en caso afirmativo de qué tipo y cuál fue su evolución. Finalmente, puede ser interesante conocer la percepción y el grado de control que el niño tiene de sus síntomas, los intentos por solucionar su problema y, en su caso, el grado de aceptación del tratamiento. 4.2. Técnicas de evaluación La evaluación de las personas que tienen estos problemas se basa fundamentalmente en la observación, autoobservación y en medidas retrospectivas (Bados y Vilert, 2002). Asimismo, una buena evaluación necesita utilizar de forma integrada y complementaria múltiples técnicas de evaluación. 4.2.1. Entrevista La entrevista se emplea frecuentemente para realizar un correcto diagnóstico clínico (tipo de trastorno, diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos, presencia o no de comorbilidad, curso del trastorno, etc.), y analizar las restantes variables anteriormente comentadas. En este contexto se suelen realizar entrevistas con el niño y con sus padres, e incluso con sus tutores u otras personas significativas (Bados, 1995); asimismo, existen múltiples modalidades de entrevista, principalmente estructuradas (con un formato de respuesta cuantificada transformable en puntuaciones estandarizadas) y semiestructuradas (con mayor flexibilidad en las respuestas y que posteriormente serán ponderadas por el entrevistador) (Del Barrio, 2002). 4.2.2. Escalas de evaluación Dentro de este ámbito, las escalas de evaluación son contestadas por el niño u otras personas significativas, y están centradas fundamentalmente en analizar el número, la frecuencia, la complejidad y la intensidad de los tics o hábitos nerviosos. También suelen valorar el grado de interferencia que el trastorno genera en múltiples áreas de la vida cotidiana del niño, así como los cambios que se producen debidos al tratamiento. En definitiva, y según Bados (1995), la utilización de escalas va a contribuir a una evaluación más precisa, sistemática y cuantificada de determinados aspectos del trastorno y de los resultados de la intervención. Específicamente, las escalas más comunes para evaluar los tics, y que gozan de buenas propiedades psicométricas, son las siguientes: a) Escala de severidad del síndrome de la Tourette (Shapiro, Shapiro, Young y Feinberg, 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 315 03/08/12 09:14 316 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 1988); b) Escala global del síndrome de la Tourette (Harcherick, Leckman, Detlor, y Cohen, 1984); c) Escala de severidad global de los tics de Yale (Cohen, Bruun y Leckman, 1988); y d) Escala de severidad de tics motores y vocales de Hopkins (Walkup, Rosenberg, Brown y Singer, 1992). Por otra parte, también existen escalas que evalúan la gravedad de algunos hábitos nerviosos, como por ejemplo, la tricotilomanía mediante la «Escala de Arrancamiento de Cabello del Hospital General de Massachussets (Keuthen, O’sullivan, Ricciardi, Shera et al., 1995). A pesar de su gran utilidad, las escalas de evaluación, al ser medidas retrospectivas, no miden directamente los comportamientos problemáticos, y por lo tanto, no está claro el grado en que evalúan adecuadamente la ocurrencia real de los tics (Miltenberger y Woods, 2001). 4.2.3. Observación sistemática de la conducta manifiesta Los trastornos por tics y hábitos nerviosos son problemas que no se caracterizan, precisamente, por pasar desapercibidos. Tanto los hábitos nerviosos (morderse las uñas, arrancarse el pelo, etc.) como los tics (girar sobre sí mismo al caminar, «ladridos», la coprolalia, etc.), además de llamar la atención, son susceptibles de ser evaluados de forma objetiva y sin la influencia del observador. A partir de esta técnica se pretende determinar el tipo, la frecuencia y la intensidad de los tics o hábitos nerviosos, procurando que el niño no se sienta evaluado, en diferentes momentos del día y situaciones (p. ej., por la mañana o por la tarde, en la consulta del psicólogo, en casa cuando hace las tareas escolares y cuando ve la televisión, en clase, etc.). Esta variedad temporal y situacional exige que padres, profesores y otras personas se involucren en la evaluación de estas variables, y que lo hagan de forma sistemática y estructurada (Bados, 1995). Por otro lado, los medios que suelen utilizarse para registrar estos comportamientos son videocámaras, grabadoras de sonido, contadores mecánicos, etc. A su vez, la duración de cada observación suele oscilar entre los 5 y los 15 minutos. En contextos de investigación se suele grabar en vídeo diferentes secuencias de observación, que posteriormente son evaluadas por observadores entrenados que no tengan contacto con los pacientes; después se analiza el grado de acuerdo que hay entre ellos. Algunos de los inconvenientes de esta técnica son, por una parte, el elevado coste (en tiempo, dinero y recursos humanos) y, por otra, que no abarcan todas las situaciones o condiciones estimulares vinculadas al mantenimiento de los tics y hábitos nerviosos. Finalmente, hay personas que cuando se sienten observadas (p. ej., en consulta, en casa, en la escuela, etc.) no manifiestan los tics o hábitos nerviosos. Este aspecto diferencial puede interferir con las técnicas de evaluación basadas en la observación directa de la conducta. En estos casos, se pueden utilizar técnicas de inducción hipnótica para facilitar la observación directa de los tics (Dillenburger y Keenan, 2003). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 316 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 4.2.4. 317 Autorregistros Otra técnica para obtener datos sobre las conductas problemáticas es la utilización de autorregistros. En este caso, la persona que sufre el problema es quien observa su comportamiento y registra lo más inmediatamente posible la ocurrencia del tic o hábito nervioso. De esta forma, se puede conocer el tipo y número de veces que aparece la conducta problema durante un periodo de tiempo determinado. También se puede añadir al registro el momento y la situación de aparición de estos comportamientos. Si los comportamientos problemáticos son muy frecuentes, en vez de registrarlos durante todo el día, convendría analizar diferentes periodos de unos 10 minutos, en diferentes momentos y situaciones. Los autorregistros pueden cumplimentarse sobre papel (hojas, diarios, tarjetas…) o mediante medios mecánicos (p. ej., contadores mecánicos). Los aspectos positivos de esta técnica son, por una parte, que el evaluador no participa en el registro de la conducta problema y, por otra, que sirve como herramienta complementaria a las demás. Otro factor a tener en cuenta es su utilidad dentro del tratamiento (p. ej., hacer consciente a la persona de su problema, ver la evolución que siguen los tics y hábitos nerviosos conforme avanza la intervención, etc.). Finalmente, un autorregistro puede cumplimentarse correctamente a partir de los nueve años de edad, siempre y cuando la persona esté convenientemente entrenada, los tics o hábitos nerviosos no sean complejos, y no presente desmotivación o conductas de oposicionismo y desobediencia (Bados, 1995). 5. TRATAMIENTO DE LOS TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS Antes de describir los tratamientos más eficaces para los trastornos tics y hábitos nerviosos, es preciso considerar que: a) los tics rara vez se erradican por completo (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003), sobre todo en el trastorno de la Tourette; y b) no existe un tratamiento anti-tics ideal (Leckman, 2002). A pesar de estas razones, actualmente se cuenta con tratamientos conductuales y psicofarmacológicos de gran utilidad terapéutica para estos problemas. A su vez, el criterio de mejoría suele ser, más que la total desaparición de los tics y hábitos nerviosos, la constatación de una considerable disminución del porcentaje de estos comportamientos. De hecho, cuando su frecuencia es muy baja, la vida cotidiana de la persona no se ve excesivamente afectada. Por otra parte, comienzan a aparecer guías de actuación para la intervención de este tipo de trastornos tales como la que plantean Verdellen, Van de Griendt, Hartmann y Murphy (2011), considerando como primera opción terapéutica dos tratamientos conductuales: la reversión del hábito y la exposición con prevención de respuesta. A su vez, dependiendo de la respuesta al tratamiento y de otros factores (por ejemplo, comorbilidad asociada, circunstancias es- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 317 03/08/12 09:14 318 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA pecíficas del paciente, etc.), pueden ser recomendable la utilización de otras técnicas conductuales (entrenamiento en relajación, hipnosis, etc.), tratamientos psicosociales, tratamiento farmacológico o tratamientos combinados cuando los síntomas son muy graves y no remiten ante la utilización de técnicas conductuales específicas. 5.1. Tratamientos conductuales Existen ocho tratamientos conductuales que se han aplicado a la intervención de los trastornos de tics (Verdellen et al., 2011): a) práctica masiva (o negativa); b) reversión del hábito, c) self-monitoring; d) manejo de contingencias junto con las intervenciones basadas en la función, e) entrenamiento en relajación e hipnosis, f) exposición y prevención de respuesta; g) tratamiento cognitivo-conductual, y h) bio(neuro)feedback. Cada una de estas intervenciones ha mostrado su eficacia en determinados casos con o sin comorbilidad asociada, características intraindividuales de los pacientes, etc.; sin embargo, en la actualidad la reversión del hábito es el tratamiento conductual que puede considerarse empíricamente validado para el tratamiento de los trastornos de tics en niños y adultos (Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004; Verdellen et al., 2011). Asimismo, otro tratamiento que resulta prometedor y cuya eficacia se ha constatado, es la exposición con prevención de respuesta, mostrando una efectividad similar o incluso más elevada que la reversión del hábito (Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004). Sin embargo se requieren más investigaciones para que este tipo de intervención se considere empíricamente validada para el tratamiento de los trastornos de tics y hábitos nerviosos. 5.1.1. Procedimiento de inversión del hábito El procedimiento de inversión del hábito, propuesto por Azrin y Nunn (1973; 1977), es el tratamiento psicológico que ha mostrado una mayor eficacia en los trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Bate, Malouff, Thorsteinsson y Bhullar, 2011; Miltenberger y Woods, 2001). La inversión del hábito se ha mostrado eficaz tanto a corto como a largo plazo en el tratamiento de los tics crónicos y transitorios, así como en los hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1973; Ollendick, 1981). Específicamente, los tics se reducen en un 80-90 por 100 de media (Bados y Vilert, 2002), y aproximadamente el 70-80 por 100 de los sujetos se ven libres de los tics o hábitos nerviosos. También algunas investigaciones han mostrado la eficacia de este procedimiento en el trastorno de la Tourette, pero se requiere más tiempo en la intervención, los cambios obtenidos no son tan grandes, y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo (cfr. Turpin, 1983). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 318 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 319 Por otra parte, la inversión del hábito no se limita a una técnica concreta; más bien representa un programa de intervención complejo que incluye diversos componentes. Originariamente, el procedimiento de inversión del hábito constaba de cuatro fases, y a lo largo de ellas se aplicaban nueve técnicas específicas, en tan solo una sesión de tratamiento de dos horas, y con unos resultados sorprendentemente eficaces (Azrin y Nunn, 1973) (ver tabla 3). En la actualidad, este procedimiento consta de más de una sesión de tratamiento y, desde la perspectiva de los costes y beneficios de la intervención, muchos investigadores tratan de identificar los componentes esenciales de la «inversión del hábito» (De Luca y Holborn, 1984). Concretamente hay dos componentes del procedimiento de inversión del hábito - entrenamiento en aumentar la conciencia de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos y la práctica de una respuesta competitiva de forma contingente a su aparición- que, tanto juntos (Miltenberger y Fuqua, 1985; Miltenberger, Fuqua y McKinley, 1985) como por separado y como única técnica aplicada (Ladouceur, 1979) han mostrado su eficacia en el tratamiento de estos trastornos. Tabla 3. Procedimiento de inversión del hábito (Azrin y Nunn, 1973; modificado) Fases Técnicas Objetivos Fomentar la toma de conciencia y la detección temprana de los tics y hábitos nerviosos. Conciencia • Descripción de la Conducta problema (CP). • Detección de la CP. • Identificación temprana de los signos que preceden a la CP. • Entrenamiento en detección de situaciones relacionadas con la CP. Respuesta competitiva • Entrenamiento y ejecución de la respuesta competitiva. Alentar a la persona a realizar una respuesta competitiva que reemplace a la CP. Motivación • Revisión de la inconveniencia del hábito • Apoyo social • Exposición pública. Motivar a la persona para que realice lo aprendido en las fases previas (toma de conciencia y respuesta competitiva). Generalización • Ensayo simbólico para controlar los tics o hábitos nerviosos. Generalizar los resultados del tratamiento a todas las áreas de su vida. A continuación se comentan las técnicas empleadas, dentro del procedimiento de inversión del hábito, para el tratamiento de los tics y hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1973; 1977). a) Autorregistro de los tics o hábitos nerviosos. Un requisito previo para controlar los tics o hábitos nerviosos es hacerse consciente de ellos. En este sentido, es útil que la persona registre el tipo y la frecuencia diaria de estos comportamientos en varios momentos y actividades durante el día. Si los tics o hábitos nerviosos son excesivamente frecuentes es mejor anotar el porcentaje de tiempo diario dedicado a su realización. Asimismo, el autorregistro debe cumplimentarse antes, durante y des- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 319 03/08/12 09:14 320 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA pués del tratamiento. Algunos de los beneficios potenciales que tiene para la persona cumplimentar el autorregistro son los siguientes: conciencia de los tics o hábitos nerviosos, observación de la evolución del tratamiento, y autorrefuerzo tras observar una clara disminución en el porcentaje de estos comportamientos. b) Análisis de los inconvenientes. La persona examina en detalle todos los problemas que los tics o hábitos nerviosos le están ocasionando (p. ej., burlas de los compañeros de clase, evitación de personas, actividades o situaciones, estados emocionales negativos, etc.), así como las posibles ventajas de su reducción o eliminación. Esta técnica contribuye a tomar conciencia del problema y también a motivarse para el cambio. Como método para facilitar este análisis, se pide al niño que anote en una tarjeta las razones por las que le gustaría eliminar estos comportamientos. c) Descripción y detección de los tics y hábitos nerviosos. Mediante esta técnica se pretende romper el automatismo al realizar estos comportamientos, e incrementar la conciencia de cómo y cuándo aparecen. Para ello, se puede pedir al paciente que realice el tic o hábito nervioso mirándose en un espejo o grabando su ejecución en vídeo, alentarle a realizar los movimientos muy lentamente, fijarse bien y describirlos en voz alta, e incluso, en las fases iniciales de la intervención, el terapeuta le puede avisar, cada vez que aparezca un tic o hábito nervioso sin que el paciente se haya percatado. También es importante que el niño redacte una descripción de cada una de las formas en que realiza cada tic o hábito nervioso. d) Identificación temprana de las acciones que preceden a la conducta problema. La conducta concreta de tic o hábito nervioso (también denominada hábito primario) suele estar precedida por otras acciones (hábito secundario). Por ejemplo, el hábito primario de arrancarse el pelo suele ir precedido por múltiples acciones, tales como pasarse la mano por la frente, rascarse el pelo, alisarse el pelo con la palma de la mano, etc. A su vez, los intentos por controlar directamente el hábito primario a menudo fracasan porque la persona no es consciente de las acciones que lo preceden. De esta forma, para romper la cadena de conductas que conducen a cada individuo al hábito primario, en primer lugar, la persona debe ser consciente de las acciones que preceden al tic o hábito nervioso. Para ello, y en función del hábito primario que la persona padezca, se le puede mostrar una lista de movimientos corrientes antecedentes a ese hábito, para que identifique todos los que son aplicables a él, y también que considere si hay alguno más que no viene en el listado presentado. En segundo lugar, debe estar alerta a estas acciones (hábitos secundarios) y cada vez que detecte una de ellas debe tratar de inhibirlas. Es decir, es más fácil extinguir un tic o hábito nervioso cuando se identifican y detienen tempranamente las acciones que lo anteceden (o hábitos secundarios). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 320 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 321 e) Detección de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics. Es importante identificar en cada individuo las actividades, personas y situaciones que están relacionadas con una mayor o menor probabilidad de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos. Por ejemplo, estos comportamientos pueden ser más frecuentes cuando la persona está viendo la tele o jugando al ordenador solo, cuando se encuentra nerviosa, preocupada o inquieta por algo, cuando es el centro de atención de un grupo de personas, etc. De esta forma, si la persona conoce las condiciones estimulares que están vinculadas a una mayor o menor probabilidad de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos, puede tener un mayor control sobre ellos. Concretamente, cuando la persona va a entrar en una situación de riesgo (que aumenta la probabilidad de realizar el tic o hábito nervioso) puede poner en marcha respuestas incompatibles con la conducta problemática. Por tanto conviene que la persona realice, con la ayuda del terapeuta, una lista de las situaciones de riesgo de la práctica del hábito nervioso o tic, y que en cada situación indique la probabilidad que tiene de realizar el comportamiento problemático. f) Entrenamiento en relajación. La práctica de la relajación puede ser un recurso de gran ayuda para reducir el impulso a realizar los tics o hábitos nerviosos. En este sentido, se puede enseñar la técnica de forma sistemática con cualquiera de los procedimientos de relajación que existen y que están adaptados para niños y adolescentes; o bien recurrir a una forma más simplificada de entrenamiento en relajación. En este último caso, se tratará de enseñar, por una parte, a respirar lenta, regular y profundamente; y por otra, a adoptar una postura relajada, tanto de pie como sentado, que facilite la respiración y sea incompatible con el nerviosismo. g) Entrenamiento y práctica de la reacción competitiva. La reacción competitiva es el componente más importante del procedimiento de inversión del hábito (Azrin y Nunn, 1973; 1977). Con esta técnica se pretende que el paciente aprenda y realice una respuesta que compita con la ocurrencia de cada tic o hábito nervioso. Para ello, se enseña a la persona a tensar los músculos opuestos a aquellos que se activan con la conducta problema, o a realizar una respuesta incompatible con la conducta desadaptativa (es decir, la conducta problemática no tiene la posibilidad de producirse mientras la persona realiza la reacción competitiva). Por ejemplo, ante el hábito de morderse el labio o el interior de la mejilla, se puede cerrar la boca y apretar los dientes como reacción competitiva. En la tabla 4 se muestran algunas de las respuestas competitivas aplicables en función de tics y hábitos nerviosos específicos. Por otra parte, la reacción competitiva debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) ser incompatible con el tic o hábito nervioso; 2) practicarse con naturalidad, o al menos sin llamar la atención de otras personas (antes de realizarla es conveniente ensayarla ante el espejo hasta conseguir que parezca un 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 321 03/08/12 09:14 322 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Tabla 4. Respuestas competitivas para diferentes tics y hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1977; Carr, 1995; modificado) Tics y hábitos nerviosos Respuestas competitivas Agitar la cabeza — Con la cabeza en una posición centrada, contraer los músculos flexores del cuello, de modo que la cabeza se incline lentamente hacia abajo y el cuello parezca acortado. — Presionar la barbilla contra el esternón y disminuir la contracción gradualmente, de modo que la cabeza se levante y quede en una posición más natural. Tricotilomanía — Agarrar un objeto o apretar el puño. Alargar el cuello — Contraer los músculos flexores del cuello y apretar la cabeza de modo que el cuello parezca acortado. Parpadear excesivamente — Abrir bien los ojos y parpadear voluntariamente, con suavidad y sistemáticamente, cada tres o cinco segundos. — Cambiar la dirección de la mirada y de la cabeza cada cinco o diez segundos, para reducir la tensión ocular. Arrugar la nariz — Bajar un poco el labio superior y apretar los labios. Hacer muecas con la boca — Cerrar la mandíbula mientras se aprietan los labios. Bruxismo (rechinar de dientes) — Respirar lenta y regularmente por la boca. — Relajar la mandíbula y separar los dientes superiores e inferiores. Morderse el interior de la mejilla y el labio — Cerrar la boca y mantener apretados los dientes y labios ligeramente. Tics, o hábitos nerviosos, fónicos (tos nerviosa, carraspeo, coprolalia, emitir «ladridos», etc.) — Respirar lenta, profunda y regularmente por la nariz mientras se mantiene la boca cerrada. La espiración debe ser ligeramente más larga que la inspiración (aproximadamente 7 y 5 segundos, respectivamente). El flujo de aire no debe parar en ningún momento, salvo, brevemente, cuando se cambia de inspiración a espiración y viceversa. Encogerse de hombros — Apretar las manos hacia abajo y hacia atrás contra algún objeto (p. ej., si se está de pie contra el muslo, y si se está sentado contra los «brazos» de la silla). Mover las manos o las muñecas — Empujar las manos sobre los «brazos» de una silla, el escritorio, las piernas, etc., y contraer los músculos de las manos de forma opuesta al movimiento del tic. Onicofagia — Agarrar un objeto o apretar el puño. — Reparar las uñas, cutículas y zonas de piel circundantes con los diferentes instrumentos al uso (alicates, tijeras, limas, etc.). Tamborilear con las manos — Cerrar el puño, presionar la mano contra la mesa o agarrar el borde de ella. Mover excesivamente las piernas — Sentado: colocar los pies apartados en el suelo y presionar hacia abajo. — De pie: cerrar las rodillas. comportamiento normal); 3) mantenerla durante aproximadamente tres minutos; 4) lograr que no interfiera con las actividades normales de la persona; y 5) aumentar la conciencia de la ausencia de los tics o hábitos nerviosos mientras se realiza la reacción competitiva. Desde esta perspectiva, la persona debe 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 322 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 323 realizar la reacción competitiva tan pronto como se percate de que está realizando un tic o hábito nervioso. De esta forma, no sólo interrumpe el hábito sino que, además, se da cuenta que puede controlarlo. Asimismo, es conveniente que ejecute esta reacción competitiva cuando sienta el impulso a realizar el tic o hábito nervioso, identifique acciones que los preceden, y también ante situaciones facilitadoras de estas conductas problemáticas. A su vez, conviene tener en cuenta algunos aspectos relacionados con la duración de la reacción competitiva: 1) debe realizarse durante tres minutos, aproximadamente, y sin mirar el reloj para evitar distraerse de otras actividades (para aprender a calcular el tiempo sin reloj se pueden realizar varios ensayos de la reacción competitiva con un cronómetro en la consulta o en casa); 2) si durante la realización de esta conducta aparece el tic o hábito nervioso, se debe extender la reacción competitiva otros tres minutos; y 3) si durante la práctica de la reacción competitiva surge algún evento que interrumpe su ejecución —por ejemplo, la persona en ese momento es saludada por un amigo— tan pronto desaparezca el «factor distractor», la persona reanudará la reacción competitiva para completar los tres minutos. Finalmente, y según Bados (1995), la persona debe tener un papel activo en la identificación de la reacción competitiva para cada tic, y debe ser entrenado para que ante la aparición de un nuevo tic sepa realizar una respuesta competitiva adecuada. h) Ensayo del control de los tics o hábitos nerviosos. Esta técnica se utiliza —tanto en la consulta como en casa— antes de poner en práctica la relajación y la reacción competitiva en situaciones de la vida real. Mediante el ensayo de control, la persona se imagina que está realizando un tic o hábito nervioso, en una de las situaciones que anteriormente señaló de alto riesgo de ocurrencia de estos comportamientos; es precisamente en ese momento cuando el niño dice en voz alta lo que hará para controlar el tic (relajación o reacción competitiva), y lo practicará realmente durante algunos segundos (más de 30 segundos y menos de 3 minutos). Asimismo, conviene que la persona realice múltiples ensayos de unos 15 minutos cada día, durante al menos una semana. Estos conjuntos de ensayos deberán incluir todas las situaciones de riesgo de ocurrencia de tics o hábitos nerviosos que anteriormente se identificaron. Además, con la práctica de esta técnica, se intenta que la persona sepa cómo actuar ante cada situación de riesgo y, de esta forma, extinguir los tics o hábitos nerviosos. De igual forma, con esta técnica se pretende que las respuestas competitivas aprendidas, y los logros obtenidos, se generalicen a todas las áreas de la vida del sujeto (Woods y Miltenberger, 1996). i) Apoyo social. Es muy importante que en el tratamiento de estos problemas se involucren algunas de las personas significativas para el niño (padres, hermanos, profesores, amigos, etc.). Estas personas pueden actuar como coterapeutas de gran ayuda si desempeñan las siguientes funciones: 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 323 03/08/12 09:14 324 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 1. Reforzar al paciente por practicar la reacción competitiva tras haber ejecutado un tic o hábito nervioso, o reforzarle cuando durante un tiempo determinado no ha realizado la conducta problema. En este caso, el tipo de reforzador común es el elogio; ahora bien, en niños desmotivados o poco cooperativos puede ser conveniente que los padres apliquen un programa de economía de fichas (p. ej., dar puntos canjeables por premios o dinero de forma contingente al cumplimiento de las prescripciones terapéuticas) (Bados, 1995). 2. Ayudar a que la persona adquiera una mayor conciencia de la ocurrencia de cada tic o hábito nervioso, y asimismo, en caso necesario recordarle que debe practicar la respuesta competitiva. En este sentido, cada vez que se produce la conducta problema, la persona significativa debe esperar unos segundos para ver cuál es la reacción del niño; si éste no se ha percatado de su tic o hábito nervioso, el familiar le puede hacer un gesto, acordado previamente con el niño, para que tome conciencia de su ocurrencia, y esperar a que practique la reacción competitiva. Igualmente, tras unos segundos si el niño no ejecuta la respuesta competitiva el familiar se lo deberá recordar amablemente, y no de forma crítica o con enfado. j) 5.1.2. Exposición pública de la mejoría. Un aspecto que refuerza la motivación del niño para seguir avanzando en el tratamiento es mostrar a los demás su capacidad para controlar los tics o hábitos nerviosos. De esta forma, la persona debe exponerse ante aquellas actividades, personas y situaciones que evitaba por su problema. Para ello, puede resultar de gran utilidad que el terapeuta junto con el paciente diseñen un programa de exposición a los principales aspectos evitados. Otras técnicas conductuales Recientemente, se ha tratado con éxito el trastorno de la Tourette mediante la exposición con prevención de respuesta (Hoogduin, Verdellen y Cath, 1997; Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004). Concretamente, Verdellen et al. (2004) han realizado el primer estudio controlado sobre la eficacia diferencial de la «exposición con prevención de respuesta» (n=21 pacientes) y la «inversión del hábito» (n=22 pacientes), en este trastorno. El principal resultado obtenido fue que ambos tratamientos mostraron una eficacia similar, a corto plazo, para disminuir la frecuencia de tics. A pesar de estos resultados alentadores, se requieren más investigaciones controladas con un seguimiento mayor de la evolución de los pacientes. Estos autores parten de la hipótesis de que muchos de los tics motores y vocales son voluntarios, debido a que antes de que ocurra un tic, hay una serie de experiencias sensoriales desagradables que lo preceden y un deseo de eje- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 324 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 325 cutarlo. Por este motivo, se puede reducir la frecuencia de tics si la persona se expone, sin realizar el tic (prevención de respuesta) tanto al deseo de ejecutarlos como a las experiencias sensoriales desagradables que lo acompañan. Por último, algunas de las técnicas conductuales que también se han aplicado al tratamiento de los trastornos por tics y hábitos nerviosos, pero que muestran tasas de éxito inferiores al procedimiento de inversión del hábito, son las siguientes (Azrin y Nunn, 1977; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001; Peterson y Azrin, 1993; Turpin, 1983): a) práctica masiva negativa: el paciente debe realizar deliberadamente el tic o hábito nervioso, con una frecuencia elevada y durante un periodo de tiempo determinado (de 30 a 120 minutos) sin apenas descansar. Aunque esta práctica agotadora pretende inhibir el impulso de realizar los tics o hábitos nerviosos, muestra unas tasas de éxito relativamente bajas, y en ocasiones se ha mostrado perjudicial (aumento en la frecuencia de los tics o hábitos nerviosos); b) otros procedimientos de manejo de contingencias: se ha utilizado tanto el reforzamiento positivo (p. ej., economía de fichas), como el castigo positivo (descargas eléctricas) y negativo (tiempo fuera), que si bien se han mostrado útiles en algunos casos, no así la generalización de estos resultados o el mantenimiento a largo plazo de los mismos (Turpin, 1983); y c) técnicas de biofeedback: mediante diversos aparatos (electromiograma y electroencefalograma), se intenta lograr que la persona sea consciente y logre reducir la tensión muscular o cambiar el ritmo sensoriomotor; aunque estas técnicas han dado resultados satisfactorios, no está claro que éstos se mantengan a largo plazo (Turpin, 1983). 5.2. Tratamientos psicofarmacológicos Desde una perspectiva biológica, el tratamiento de los trastornos por tics, y en especial del síndrome de la Tourette, se ha realizado mediante fármacos. Algunas de las ventajas de los psicofármacos para el tratamiento de los tics son las siguientes: a) muestran una gran eficacia para reducir los tics; b) provocan cambios más rápidos que el tratamiento psicológico en los casos más graves; c) son utilizados frecuentemente cuando hay comorbilidad entre un trastorno por tics y otros cuadros clínicos (p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperatividad, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.); y d) suelen ser necesarios cuando han fracasado múltiples tratamientos psicológicos y el trastorno continúa ocasionando un elevado grado de interferencia en la vida cotidiana del sujeto. A pesar de ello, y en el momento actual, sigue sin existir un tratamiento farmacológico anti-tic ideal (Leckman, 2002). Algunas de las desventajas de la aplicación de psicofármacos para el tratamiento de los tics son las siguientes (Bados, 1995; Leckman, 2002; Sandor, 2003): a) suponen un tratamiento paliativo que requiere consumir el fármaco a largo plazo; tan pronto como se deja de consumir el fármaco los síntomas tienden a reaparecer; b) muchos fármacos tienen importantes efectos secundarios; c) hay fármacos que tienen un elevado 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 325 03/08/12 09:14 326 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA coste (p. ej., los antipsicóticos atípicos); d) existe una baja adherencia al tratamiento (explicada en gran medida por las dos razones anteriores); y e) los fármacos no son sustancias inocuas, y conviene tener muchas precauciones cuando se administran, sin olvidar las posibles interacciones de los fármacos entre sí, y de éstos con otras sustancias; por ejemplo, muchos niños con problemas de alergia consumen antihistamínicos que mezclados con determinados tratamientos habituales para los tics (antipsicóticos) pueden producir problemas graves. Asimismo, puede haber una interacción negativa entre el consumo de alcohol y tabaco, presente en muchos adolescentes, con antipsicóticos (p. ej., la nicotina reduce los niveles de Olanzapina, y por ello, se perdería parte del efecto terapéutico de esta sustancia). Los fármacos más utilizados para el tratamiento del síndrome de la Tourette, y de otros trastornos por tics, son los antipsicóticos (también denominados neurolépticos) (Bados, 1995; Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003; Leckman, 2002; Sandor, 2003). Históricamente se han empleado los neurolépticos típicos (o clásicos) tales como haloperidol, pimocide, sulpiride y tiapride (Leckman, 2002). El consumo de estos fármacos produce un bloqueo de los receptores dopaminérgicos en las distintas vías cerebrales (Bravo, 2002; Leckman, 2002). Sin embargo, en la actualidad su uso es menor debido a los efectos secundarios que suelen producir. Concretamente, efectos extrapiramidales (p. ej., temblor, rigidez, lentitud de movimientos, etc.), discinesias tardías (movimientos estereotipados involuntarios de la boca, lengua, cara, etc.), efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, congestión nasal, retención urinaria, estreñimiento...), hipotermia, hipotensión, sedación, somnolencia, etc. En la actualidad se utilizan más los neurolépticos atípicos, por dos razones fundamentalmente: a) son fármacos que tienen una acción más amplia que los neurolépticos típicos, afectan a otros neurotransmisores (serotonina, adrenalina, histamina, etc.); y b) tienen menos efectos secundarios, especialmente los extrapiramidales. Algunos de ellos son los siguientes: olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. Algunos de los efectos adversos de estos fármacos suelen ser los siguientes: sedación, aumento de peso, agitación, ansiedad, hipotensión, dolor abdominal, vértigo, sequedad de boca, etc. A pesar de las bondades de los neurolépticos atípicos, se recomienda mantener dentro de la farmacopea al uso para el tratamiento de los tics los neurolépticos clásicos (haloperidol, pimocida, etc.) por su gran utilidad (Pascual-Castroviejo, 2004). Otro fármaco de uso frecuente es la clonidina, que es un agente antihipertensor inhibidor de la liberación de la noradrenalina (Bados, 1995). Su aplicación a los tics ha dado resultados contradictorios (p. ej., aumento de los tics, poca disminución de los tics, etc.); sin embargo, puede ser de gran utilidad en casos de comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y un trastorno por tics (Pascual-Castroviejo, 2004). Sus efectos secundarios 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 326 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 327 pueden ser los siguientes: sedación, mareo, hipotensión arterial, sequedad de boca, irritabilidad, excitación, perturbación del sueño, ganancia de peso, falta de apetito, etc. Como curiosidad baste señalar que se están tratando algunos tics distónicos dolorosos o tics motores que resultan resistentes a la intervención mediante inyecciones musculares de toxina botulínica (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003; Pascual-Castroviejo, 2004). Por otra parte, el tratamiento con fármacos se inicia con la dosis más baja posible y gradualmente se va incrementando hasta obtener beneficios (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003). Ahora bien, cuando los efectos secundarios son poco tolerables por el paciente, conviene reducir la dosis o preferentemente cambiar de medicación o suspenderla. También se recomienda utilizar como primera elección en el tratamiento farmacológico algunos antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, etc.), por su eficacia y la menor presencia de síntomas secundarios extrapiramidales. Asimismo, cuando comienza el tratamiento farmacológico, el médico sigue la evolución del paciente con más asiduidad que cuando los síntomas se han reducido y el fármaco es bien tolerado por el paciente (visitas cada 3 meses). En resumen, la intervención farmacológica es aconsejada cuando sus beneficios claramente pesan más que los potenciales efectos adversos (Sandor, 2003). 6. 6.1. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO PARA LA ONICOFAGIA Fases y técnicas de la intervención En este apartado se propone como tratamiento para la onicofagia el procedimiento de inversión del hábito de Azrin y Nunn, (1973; 1977). Aunque hay múltiples investigaciones, que han encontrado que la aplicación de diferentes versiones reducidas, o de técnicas aisladas de este procedimiento, se han mostrado suficientes para eliminar múltiples hábitos nerviosos (cfr. Allen, 1996; Ladouceur, 1979; Miltenberger y Fuqua, 1985; Miltenberger et al., 1985), se ha optado por describirlo por completo; las razones de ello son, por una parte, que dentro del contexto clínico interesa ayudar al paciente concreto, mediante la aplicación del tratamiento que haya mostrado una clara eficacia, y, por otra, la falta de acuerdo unánime en cuanto al componente esencial de la inversión del hábito (Ladouceur, 1979). Asimismo, no se describe el diario específico de sesiones porque éste va a depender de múltiples factores, tales como la edad del niño, la capacidad de asimilación de las técnicas, el número de técnicas incorporadas a la intervención, la motivación para el cambio, el grado en que realiza las tareas para casa, el nivel de apoyo que tenga por parte de personas significativas para él, etc. Por término medio, y a excepción del programa original de Azrin y Nunn (1973; 1977) -que era de una sesión de dos horas-, el tratamiento suele oscilar entre las 4 y 6 sesiones. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 327 03/08/12 09:14 328 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 6.1.1. Primera fase: entrenamiento en conciencia y motivación para el cambio El objetivo de esta fase es fomentar la conciencia del hábito nervioso y motivar para el cambio. Las técnicas que se deben utilizar para incrementar la conciencia del problema son las siguientes: registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas durante el día, detectar cuándo realiza el hábito nervioso, así como las circunstancias en las que aparece con más probabilidad, y, finalmente, describir detalladamente cada una de las formas en que se muerde las uñas e identificar tempranamente las conductas que lo preceden. Por otro lado, se puede aumentar la motivación para el cambio mediante el análisis de los inconvenientes que ocasiona a la persona este hábito nervioso. A continuación se describen algunas peculiaridades de cada técnica en relación con el tratamiento de la onicofagia. — Registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas: la mayoría de las veces que la persona se muerde las uñas no es consciente de ello. Para fomentar la conciencia del hábito, el niño debe registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas y, también, incluir las veces que tiene deseos de ello. Este autorregistro se debe cumplimentar tanto al comienzo y durante la intervención, como después de la misma (fase de seguimiento). Al principio puede ser suficiente que la persona registre la frecuencia con la que se muerde las uñas, pero después, y en función, de la edad y la capacidad del niño, se le puede pedir que anote, además, las situaciones o circunstancias en las que aparece con más probabilidad. Por otra parte, conviene que otras personas significativas colaboren en la evaluación (p. ej., mediante la observación sistemática de la conducta del niño en diferentes situaciones y momentos), y en la toma de conciencia (avisarle de buenas maneras cada vez que se muerda las uñas y no se haya percatado de ello). Asimismo, conviene recordar que los niños menores de nueve años pueden requerir ayuda para cumplimentar el autorregistro. Finalmente, en aquellos casos en los que la persona tiene grandes dificultades para ser consciente de la frecuencia de este hábito nervioso, podría ser de gran utilidad aplicar durante pocos días en sus uñas y en la piel circundante, una sustancia con sabor amargo que venden en farmacias, o bien recubrir con esparadrapo sus uñas y la piel circundante de sus dedos pulgares (al estar más implicados que el resto de dedos en las conductas exploratorias o de erosión que preceden al hábito de morderse las uñas, y al estar habitualmente muy dañados por los demás dedos). Ahora bien, al introducir estos componentes se estarían, a la vez, aplicando técnicas aversivas (sustancia amarga) y de prevención de respuesta (impedir mediante el esparadrapo que la persona se muerda el pulgar o que con ese dedo se erosione otros). — Detectar las circunstancias relacionadas con el hábito de morderse las uñas: se pide a la persona que haga un listado de todas aquellas situaciones facilitadoras del hábito —o se le administra un inventario con múltiples situaciones— y que indique el grado de riesgo de morderse las uñas que 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 328 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 329 le supone cada situación (p. ej., nada, algo, bastante, mucho). Posteriormente, conviene establecer una jerarquía de las situaciones de riesgo (ordenadas de mayor a menor riesgo), para fomentar una mayor conciencia de su problema, y para poder realizar, posteriormente, ensayos de control del hábito nervioso en esas situaciones. Habitualmente las situaciones que con más probabilidad elicitan la onicofagia son aquellas en las que el individuo tiene las manos desocupadas, cuando una mano está cerca de la otra, y cuando se realiza una actividad sentado (escribiendo, leyendo, viento la televisión, atendiendo en clase, etc.). Otras circunstancias vinculadas a este hábito nervioso son diferentes estados emocionales (nerviosismo, aburrimiento, tristeza, preocupación, etc.), estresores (tener pronto un examen, regresar de las vacaciones, cambiar de centro de estudios, etc.) y otras situaciones facilitadoras (atender en clase, realizar un examen, estar solo en la habitación, hablar por teléfono, hablar con otras personas, comer, pasear por la calle, viajar, etc.). — Detectar cada vez que se muerde las uñas, y describir detalladamente cada una de las formas en que lo hace: cada vez que detecte que se ha mordido las uñas, debe describir lo más exhaustivamente que pueda cómo lo ha hecho. También en consulta conviene que ante un espejo simule las diferentes maneras que tiene de morderse las uñas y lo diga en voz alta. Asimismo, puede ser de gran utilidad grabarlo en vídeo y, después, analizarlo paso a paso con el niño. Por último, se deben identificar todas aquellas conductas que están dirigidas a ocultar el hábito nervioso, cada vez que éste se realiza (p. ej., erosionarse con la uña del pulgar la piel de los dedos de la misma mano por debajo de la mesa, apoyar el mentón en la mano como si se estuviera pensando y al mismo tiempo morderse una uña, etc.). — Identificar tempranamente las conductas que preceden a la onicofagia: una persona antes de morderse las uñas o su piel circundante (hábito primario), realiza otras acciones que lo preceden (hábito secundario). La identificación temprana de estos hábitos secundarios posibilitará que el individuo adquiera cada vez más conciencia y capacidad de control de este hábito primario. Por este motivo, el niño, en primer lugar, debe conocer cuáles son las diferentes cadenas de conductas concretas que le llevan a morderse las uñas; y en segundo lugar, anular este comportamiento detectando e interrumpiendo voluntariamente las conductas que lo preceden. En la tabla 5 se muestran los tipos de hábitos secundarios que con más frecuencia se dan en las personas que se muerden las uñas. Desde una perspectiva motivacional, en un niño pequeño puede ser útil recurrir a juegos en los que se imagine que es un superhéroe cuya misión es «cazar, neutralizar y dejar a buen recaudo» los comportamientos que preceden a morderse las uñas. — Analizar los inconvenientes que ocasiona morderse las uñas: esta técnica contribuye a la motivación para el cambio. Aquí se deben examinar, por una 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 329 03/08/12 09:14 330 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA parte, todos los problemas y aspectos negativos que están relacionados con este hábito nervioso (estética de las uñas y de la piel circundante, heridas y posibles infecciones, comportamientos de evitación, ser objeto de las críticas por parte de otras personas, sentimientos de tristeza, vergüenza, enfado con uno mismo, etc.); y por otra, las posibles ventajas que traería consigo dejar de morderse las uñas. Para ello, el niño debe anotar en una tarjeta los motivos por los que desea dejar de morderse las uñas. Tabla 5. Hábitos secundarios que preceden a la onicofagia Comportamiento genérico Hábito secundario Erosionar la piel o las uñas de los dedos — Rascarse las uñas con el borde de otra uña (habitualmente la de los pulgares). — Levantarse la piel que rodea las uñas o la piel de la parte anterior de los dedos con el borde de una uña. Explorar la presencia de asperezas, desprendimientos, erosiones irregularidades, etc., en las uñas o en su piel circundante — Mirarse fijamente las uñas o la piel. — Buscar con la lengua irregularidades en las uñas o en la piel. — Frotarse con las yemas de los dedos el borde de las uñas o de las cutículas. — Frotarse los dedos contra el cuerpo para buscar irregularidades en las uñas o en la piel. — Pasar las manos por una superficie (p. ej., de una tela, de un plástico, etc.) para buscar irregularidades en las uñas o en la piel. Aproximar los dedos a la boca — Pasarse la mano por la cabeza (rascarse la cabeza, acariciarse el pelo, tocarse la frente, frotarse los ojos, palparse las orejas, etc.). — Tocarse con los dedos las mejillas, rozarse los labios, etc. — Introducir los dedos en la boca (hurgarse los dientes, etc.). Enlazar las manos — Juguetear con las manos. — Sentarse con las manos entrelazadas en el regazo. 6.1.2. Segunda fase: aprendizaje y práctica de la respuesta competitiva y otras conductas incompatibles El objetivo de esta fase es conocer qué respuestas incompatibles —reacción competitiva, práctica de la relajación, cuidado de las uñas, etc.— se pueden realizar para extinguir el comportamiento de morderse las uñas. De entre ellas, la respuesta competitiva es la más importante, y la que más se aplica para invertir el hábito de la onicofagia. — Práctica de la respuesta competitiva: se pretende que el niño cada vez que se muerda las uñas, tenga la tentación de hacerlo, haya detectado acciones que lo preceden o esté en situaciones de riesgo, practique una respuesta que compita y, a su vez, sea incompatible, con este hábito nervioso. Como se señaló anteriormente, la reacción competitiva debe practicarse durante aproximadamente tres minutos, sin que interfiera 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 330 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 331 con las actividades que la persona está realizando, y que tampoco llame la atención de otras personas. En la tabla 6 se presentan algunas de las respuestas competitivas que pueden aplicarse para diferentes actividades y situaciones de riesgo relacionadas con la onicofagia. Según Azrin Tabla 6. Actividades y situaciones de riesgo asociadas a la onicofagia y respuestas competitivas Actividad o situación Marque con una «X» el grado de riesgo de morderse las uñas/piel Nada Poco Bastante Respuestas competitivas Mucho Leer o estudiar — Sujetar firmemente y con ambas manos los bordes del soporte de lectura (libro, periódico, revista, pocket PC). Escribir — Sostener fuertemente con la mano que se escribe el bolígrafo o lapicero, y con todos los dedos de la otra mano presionar el papel. Atender en clase — Presionar sobre el cuaderno de apuntes. — Sujetar firmemente el libro de texto o el bolígrafo. Contemplar un paisaje — Cerrar y apretar los puños con las puntas de los dedos presionando contra las palmas. — Agarrar la barandilla o el marco de la ventana con las manos separadas. Ver la televisión, ver jugar a la videoconsola u ordenador — Agarrar los brazos del asiento. — Presionar suavemente las manos contra los muslos. — Cerrar y apretar los puños. Hablar con alguien (amigos, desconocidos, familiares, profesores.) — Sentado: poner las manos sobre las rodillas, o agarrar un objeto. — De pie: meter una mano en el bolsillo, sujetar el teléfono móvil o un llavero, etc. Hablar por teléfono — Agarrar el auricular con una mano y con la otra agarrar el cable, el soporte, la mesa, un bolígrafo, etc. Comer — Agarrar con una mano un cubierto y con la otra el plato o la mesa. — En un lunch, sujetar una servilleta de papel o un palillo. Viajar en coche, autobús, tren, etc. — Agarrar con una mano el asidero de la puerta o de la parte superior. — Sujetar un objeto con las manos. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 331 03/08/12 09:14 332 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA y Nunn (1977), las principales reacciones competitivas para el hábito de morderse las uñas son dos; por un lado, agarrar un objeto con firmeza pero sin hacer excesiva presión (podría causar cansancio o dolor), y, por otro, apretar los puños con las puntas de los dedos, y presionar suavemente contra las palmas, dejando el pulgar en su interior. Por otro lado, es necesario practicar realmente estos comportamientos para asegurarse que se saben realizar correctamente y sin llamar la atención de los demás. Por ejemplo, agarrar algún objeto común (un llavero, un bolígrafo, un teléfono móvil, unas llaves, etc.), o apretar los puños delante de un espejo tratando de disimular esta conducta. — Práctica de la relajación: la relajación —como técnica adecuada para controlar las respuestas de activación del organismo— supone una respuesta incompatible con la onicofagia. Está especialmente indicada cuando el niño tiene una mayor probabilidad de morderse las uñas ante el nerviosismo. — Autocuidado de las uñas seguido de una respuesta competitiva: otra respuesta incompatible que puede utilizarse con la onicofagia es repararse el daño causado a las uñas o a la piel, mediante diferentes instrumentos de manicura (lima de uñas, cortaúñas, alicates de uñas o cutículas, etc.). Así, se procederá a suavizar los bordes, a eliminar asperezas e irregularidades durante un corto espacio de tiempo (para disminuir la tentación de morderse las uñas), y en un lugar que no llame la atención (cuarto de baño); después es conveniente practicar una respuesta competitiva. Para enseñar el autocuidado de las uñas se puede aplicar la técnica del modelado. — Ensayos del control de la onicofagia: es de gran utilidad antes de poner en práctica las diferentes respuestas incompatibles con este hábito nervioso. En este caso, el niño imagina que está en una situación de riesgo de morderse las uñas, y en ese momento practica una de las respuestas competitivas que ha aprendido. El objetivo es que sepa cómo afrontar adecuadamente una situación de riesgo y que pueda generalizar a múltiples situaciones dicha estrategia de afrontamiento (respuesta competitiva). El niño al realizar un ensayo de control podría decir lo siguiente: «Estoy en casa haciendo los deberes de clase. Estoy agobiado porque no se cómo hacer varios de los ejercicios. De repente, suelto el bolígrafo y con mi mano izquierda toco la derecha como si estuviera buscando algún trozo de uña roto; encuentro un pequeño trozo de uña desprendido y me entran ganas de llevármelo a la boca y morderlo; en ese momento recuerdo que debo hacer algo rápidamente; saco el cortaúñas que llevo en el bolsillo, me arreglo esa uña, y repaso en poco tiempo las demás; después agarro con fuerza el libro de texto con las dos manos, y leo parte del tema que explica lo que no entiendo». 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 332 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 6.1.3. 333 Tercera fase: apoyo social y exposición pública de la mejoría En esta fase se pretende motivar a la persona para que siga realizando las estrategias de afrontamiento que aprendió en las fases previas (toma de conciencia y respuesta competitiva). Asimismo, hay que lograr que el niño se sienta parte activa en los progresos realizados, en la búsqueda de apoyo social y en la exhibición de la mejoría ante otras personas significativas. — Búsqueda de apoyo social: como ya se ha dicho, el niño no es un mero receptor de refuerzo social y de correcciones cuando incurre en el hábito. Más bien, debe buscar el apoyo de diferentes personas significativas para él (padres, profesores, amigos, etc.), e indicarles que le adviertan sin incomodarle, cada vez que le vean morderse las uñas sin percatarse, o cuando tras el hábito nervioso no haya empleado ninguna de las estrategias de afrontamiento anteriormente aprendidas (p. ej., respuesta competitiva, ejercicios de relajación, etc.). Se puede convenir que el aviso se realice con un gesto concreto que no resulte ofensivo, y que pase desapercibido para otras personas que no conocen el problema. Por otra parte, las personas significativas involucradas en ayudar al niño, deberán, por una parte, animarle a realizar las tareas para casa y acompañarle cuando las realice, y, por otra, reforzarle cuando informe de sus progresos o cuando observen que efectúa los ejercicios para invertir el hábito. Por último, es conveniente que el psicólogo informe a los padres acerca del problema, de las fases y técnicas que se van a emplear, y de cómo pueden ayudar mejor al niño. Para ello, puede entregarles por escrito las instrucciones a seguir para aplicar el tratamiento y para apoyar correctamente al niño (véase un ejemplo en Bados, 1995). — Exposición pública de la mejoría: es importante que la persona muestre su capacidad de control del hábito nervioso a los demás. De esta forma, no deberá perder la oportunidad de exponerse a las diferentes actividades, personas y situaciones que anteriormente evitaba (levantar la mano en clase, estrechar la mano a otra persona, etc.). A su vez, puede utilizar múltiples recursos para mostrar sus uñas (p. ej., no doblar los dedos hacia adentro, poner las manos encima de la mesa, escribir con naturalidad sin conductas de ocultación, y en chicas ponerse un anillo llamativo o pintarse las uñas, etc.). 6.2. Otras consideraciones sobre la intervención psicológica de la onicofagia Una variante al procedimiento de inversión del hábito de Azrin y Nunn (1973; 1977) podría ser aplicar la exposición con prevención de respuesta, para abordar la desagradable tensión que la persona tiene cuando desea morderse las uñas. Esta técnica, además de haber mostrado su eficacia en varias investigaciones con el síndrome de la Tourette (Hoogduin et al., 1997; Verdellen et al., 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 333 03/08/12 09:14 334 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 2004), está de alguna forma recomendada incluso por Azrin y Nunn (1977) para extinguir el comportamiento de rascarse la cabeza cuando esta pica (posible hábito secundario) y, así, prevenir la onicofagia. Este método de exposición, denominado por ellos «espera forzada», consiste en que la persona aguante las ganas de rascarse durante unos 30 segundos, y posteriormente, practique una respuesta competitiva. Para realizar la exposición en vivo con prevención de respuesta, sería imprescindible, en primer lugar, identificar las condiciones estimulares que provocan un mayor deseo de morderse las uñas o la piel circundante (p. ej., ver un trozo de uña o de piel desprendidos, tener los dedos de la mano cerca de los labios, tocar con la uña del pulgar la piel de otros dedos, etc.); y b) realizar diferentes ensayos de exposición ante los estímulos evocadores del deseo de morderse las uñas, hasta lograr habituarse a dichas sensaciones sin realizar la conducta problema (morderse las uñas o la piel) y las acciones que la preceden (p. ej., tocarse los labios con los dedos, mirarse las uñas, etc.). Posteriormente, la persona podría finalizar el ejercicio con una respuesta competitiva. De esta forma, complementando ambas técnicas se reforzarían su voluntad y sus expectativas de autoeficacia en el control del hábito nervioso. Otras posibles formas de intervención de la onicofagia son los tratamientos psicológicos y odontológicos combinados. Es decir, tratar este hábito nervioso con las técnicas anteriormente descritas, y desde la perspectiva odontológica, y a modo de prevención de respuesta (al inicio de la intervención), se podría utilizar una pequeña férula en la boca del paciente que le dificulte la mordida y, por consiguiente, le impida morderse las uñas. Este tratamiento podría ser de utilidad cuando la onicofagia está vinculada a diversos problemas físicos (articulación mandibular, desgaste de dientes, etc.). Finalmente, los criterios de mejoría que pueden considerarse en el tratamiento de la onicofagia son los siguientes: a) objetivos: crecimiento de las uñas y mejoría del estado de la piel circundante (p. ej., medir la longitud de las uñas de todos los dedos de las manos, utilizar fotografías en diferentes fases del tratamiento, etc.), disminución o desaparición de la conducta de morderse las uñas (verificada por el niño y otras personas), desaparición de la interferencia que ocasionaba el hábito nervioso con la vida cotidiana de la persona, desaparición de la involuntariedad y automatismo que suponía el hábito nervioso, etc.; y b) subjetivos: disminución del deseo de morderse las uñas, aumento del grado de control sobre el hábito, etc. 7. CONCLUSIONES Los tics y hábitos nerviosos, son comportamientos que producen un elevado grado de malestar en las personas que los sufren. Asimismo con bastante frecuencia los psicólogos, neurólogos, psiquiatras, etc., son consultados acerca de qué tratamientos son más eficaces y eficientes para estos problemas. A pesar 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 334 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 335 de estos aspectos, el DSM-IV-TR (APA, 2000) únicamente tiene en cuenta dentro de su clasificación nosológica a los trastornos de tics y a la tricotilomanía. Asimismo, uno de los aspectos que resultan polémicos, desde una perspectiva conceptual, es el grado en que los tics y hábitos nerviosos son comportamientos involuntarios (Servera, 2002). Por otra parte, para evaluar a los niños y adolescentes que tienen tics o hábitos nerviosos se suelen aplicar diferentes técnicas. Entre ellas destacan la entrevista con el sujeto y con otras personas significativas para él, diversas escalas de evaluación, junto con la autoobservación y la observación sistemática que otras personas realizan de su conducta problema (Bados y Vilert, 2002). Ahora bien, aunque existen diversas escalas, que cuentan con buenas propiedades psicométricas, y que son útiles para evaluar estos problemas, uno de los retos de futuro es validarlas con población española. Desde otra perspectiva, los tics y hábitos nerviosos habitualmente se explican en función de teorías biológicas —influencias genéticas, diferencias neuroanatómicas y la actividad neuroquímica—, psicológicas (principalmente conductuales), ambientales, y también en función de teorías mixtas, que integran una gran diversidad de factores. Sin embargo, sigue sin conocerse la verdadera causa de los tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001). Dentro del contexto clínico, el procedimiento de inversión del hábito, propuesto por Azrin y Nunn (1973; 1977), es el tratamiento psicológico que ha mostrado una mayor eficacia en los trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Bate et al., 2011; Miltenberger y Woods, 2001; Verdellen et al., 2004). Sin embargo, supone un programa de intervención bastante complejo al incluir múltiples técnicas. Recientemente, se han obtenido buenos resultados al aplicar a estos problemas versiones reducidas de este procedimiento, e incluso al emplear uno solo de los componentes de este procedimiento (p. ej., entrenamiento en conciencia o respuesta competitiva). Ahora bien, en niños las versiones reducidas tienden a incluir el entrenamiento en conciencia, la práctica de respuestas competitivas de forma contingente al tic o hábito nervioso y el apoyo social. Otro tratamiento conductual que resulta prometedor para la intervención de los trastornos de tics y hábitos nerviosos es la exposición con prevención de respuesta (Verdellen et al., 2004), aunque se requieren más investigaciones para que esta técnica se considere empíricamente validada. También, otras intervenciones de tipo psicosocial (grupos de apoyo, etc.) que aunque no estén basadas en la evidencia para la intervención de estos trastornos, pueden ser importantes desde una perspectiva clínica y, en cualquier caso, conviene seguir investigando acerca de su utilidad (Verdellen et al., 2011). Según Verdellen et al. (2011) la primera opción de tratamiento de los trastornos de tics en niños y adolescentes es la aplicación de la reversión del hábi- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 335 03/08/12 09:14 336 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA to o de la exposición y prevención de respuesta; posteriormente evaluar si se han producido o no cambios significativos después de diez sesiones de tratamiento. En caso de que no haya remisión de síntomas habría que intercambiar una técnica conductual por otra. Si, a pesar del cambio de técnica, no hay respuesta al tratamiento, habría que plantearse la posibilidad de aplicar medicación o un tratamiento combinado de fármacos y técnicas conductuales. Finalmente, conviene realizar más investigaciones controladas sobre la eficacia diferencial de múltiples tratamientos. Por ejemplo, comparar el programa de inversión del hábito completo con algunos de sus componentes; comparar la inversión del hábito con otros tratamientos psicológicos —p. ej., con la exposición en vivo con prevención de respuesta— y psicofarmacológicos; determinar qué tratamientos son más eficaces en función de cada individuo; y, por último, establecer cuál es el mecanismo por el que tanto la respuesta competitiva como el entrenamiento en conciencia del tic o hábito nervioso, por separados, producen una disminución en la frecuencia de estos comportamientos (Woods y Miltenberger, 1995). 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Allen, K.W. (1996). Chronic nailbiting: A controlled comparison of competing response and mild aversion treatments. Behaviour Research And Therapy, 34, 269-272. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (trad. Cast., 2002). Barcelona: Masson. Azrin, N.H. y Nunn, R.G. (1973). Habit-reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research And Therapy, 11, 619-628. Azrin, N.H. y Nunn, R.G. (1977). Tratamiento de hábitos nerviosos (trad. Cast., 1987). Barcelona: Martinez Roca. Bados, A. (1995). Los tics y sus trastornos. Madrid: Pirámide. Bados, A. y Vilert, J. (2002). Tics: revisión general y estudio de un caso infantil. En F.X. Méndez y D. Macià (Eds.), Modificación de conducta con niños y adolescentes. Libro de casos (pp. 377-403). Madrid: Pirámide. Bate, K. S., Malouff, J. M., Thorsteinsson, E. T. y Bhullar, N. (2011). The efficacy of habit reversal therapy for tics, habit disorders, and stuttering: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 31(5), 865-871. Bravo, M.F. (2002). Psicofarmacología para psicólogos. Madrid: Síntesis. Calderón-González, R. y Calderón-Sepúlveda, R.F. (2003). Síndrome de Gilles de la Tourette: espectro clínico y tratamiento. Revista De Neurología, 36, 679-688. Carr, J.E. (1995). Competing responses for the treatment of Tourette syndrome and tic disorders. Behaviour Research And Therapy, 33, 455-456. Cohen, D.J., Bruun, R.D. y Leckman, J.F. (1988). Tourette syndrome and tic disorders: Clinical understanding and treatment. New York: Wiley. Cohen, D.J., Riddle, M.A. y Leckman, J.F. (1992). Pharmacotherapy of Tourette’s syndrome and associated disorders. Psychiatry Clinics Of North America, 15, 771-778. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 336 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 337 De Luca, R.V. y Holborn, S.W. (1984). A comparison of relaxation training and competing response training to eliminate hairpulling and nailbiting. Journal Of Behaviour Therapy And Experimental Psychiatry, 15, 67-70. Del Barrio, V. (2002). Evaluación psicológica en la infancia y la adolescencia. Madrid: UNED. Dillenburger, K. y Keenan, M. (2003). Using hypnosis to facilitate direct observation of multiple tics and self-monitoring in a typically developing teenager. Behavior Therapy, 34, 117-125. Harcherick, D.F., Leckman, J.F., Detlor, J. y Cohen, D.J. (1984). A new instrument for clinical studies of Tourette’s syndrome. Journal Of American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry, 23, 153-160. Hoogduin, A.L., Verdellen, C.W.J., y Cath, D.C. (1997). Exposure and response prevention in the treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome: Four case studies. Clinical Psychology And Psychotherapy, 4 (2), 125-135. Keuthen, N.J., O’sullivan, R.L., Ricciardi, J.N., Shera, D. et al. (1995). The Massachussets General Hospital (MGH) hair pulling scale: Development and factor analysis. Psychotherapy And Psychosomatics, 64, 141-145. Ladouceur, R. (1979). Habit reversal treatment: Learning an incompatible response or increasing the subject’s awareness?. Behaviour Research And Therapy, 17 (4), 313-316. Leckman, J.F. (2002). Tourette’s síndrome. The Lancet, 360, 1577-1586. Leckman, J.F., Riddle, M.A. y Cohen, D.J. (1988). Pathobiology of Tourette’s syndrome. En D.J. Cohen, R.D. Bruun y J.F. Leckman (Eds.), Tourette syndrome and tic disorders: Clinical understanding and treatment (pp. 103-116). New York: Wiley. Lucas, M.T. y Montañés, F. (2002). Tres casos de síndrome de Gilles de la Tourette tratados con olanzapina. Actas Españolas De Psiquiátricas, 30, 129-132. Mason, A., Banerjee, S., Eapen, V., Zeitlin, H. y Robertson, M.M. (1998). The prevalence of Tourette syndrome in a mainstream school population. Developmental Medicine And Child Neurology, 40, 292-296. Miltenberger, R.G. y Fuqua, R.W. (1985). A comparison of contingent vs. non contingent competing response practice in the treatment of nervous habits. Journal Of Behaviour Therapy And Experimental Psychiatry, 16, 195-200. Miltenberger, R.G. y Woods, D.W. (2001). Características clínicas y tratamiento de los trastornos por tics. En V.E. Caballo y M.A. Simón (Eds.), Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. (pp. 355-370). Madrid: Pirámide. Miltenberger, R.G., Fuqua, R.W. y McKinley, T. (1985). Habit reversal with muscle tics: Replication and component analysis. Behaviour Therapy, 16, 36-50. Moriarty, J., Varma, A.R., Stevens, J., Fish, M. et al., (1997). A volumetric MRI study of Gilles de la Tourette’s syndrome. Neurology, 49, 910-915. Ollendick, T.H. (1981). Self-monitoring and self-administered overcorrection: The modification of nervous tics in children. Behavior Modification, 5, 75-84. Pascual-Castroviejo, I. (2004). Síndrome de Gilles de la Tourette. Revista De Neurología, 39, 56-59. Peterson, A.L. y Azrin, N.A. (1993). Behavioural and pharmacological treatment for Tourette’s Syndrome: A review. Applied And Preventive Psychology, 2, 231-242. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 337 03/08/12 09:14 338 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Peterson, B.S. (1996). Considerations of natural history and pathophysiology in the psychopharmac0ology of Tourette’s Syndrome. Journal Of Clinical Psychiatry, 57, 24-34. Peterson, B.S., Riddle, M.A., Cohen, D.J., Katz, Smith, J.C. et al., (1993). Reduced basal ganglia volumes in Tourette’s syndrome using three-dimensional reconstruction techniques from magnetic resonance images. Neurology, 43, 941-949. Roane, H. S., Piazza, C. C., Cercone, J. J. y Grados, M. (2002). Assessment and treatment of vocal tics associated with Tourette’s syndrome. Behavior Modification, 26, 482-496. Robertson, M.M. (2000). Tourette syndrome, associated conditions and complexities of treatment. Brain, 123, 425–462. Robertson, M.M. (2003). Diagnosing Tourette syndrome. Is it a common disorder?. Journal Of Psychosomatic Research, 55, 3-6. Sandor, P. (2003). Pharmacological management of tics in patients with TS. Journal Of Psychosomatic Research, 55, 41-48. Servera, M. (2002). Trastornos por tics y hábitos nerviosos. En M. Servera (Ed.), Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Una perspectiva conductual de sistemas (pp. 359-384). Madrid: Pirámide. Shapiro, A.K., Shapiro, E.S., Young, J.G. y Feinberg, T.E. (1988). Gilles de la Tourette Syndrome (2.ª ed.). New York: Raven. Singer, H.S. (1997). Neurobiology of Tourette syndrome. Neurologic Clinics, 15, 357-379. Swain, J. E., Scahill, L., Lombroso, P. L., King, R. A. y Leckman, J. F. (2007). Tourette syndrome and tic disorders: A decade of progress. Journal Of The American Academy Of Child & Adolescent Psychiatry, 46(8), 947-968. Turpin, G. (1983). The behavioral management of tic disorders: A critical review. Advances In Behaviour Research And Therapy, 5, 203-245. Verdellen, C., Van de Griendt, J., Hartmann, A. y Murphy, T. (2011). European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part III: Behavioural and psychosocial interventions. European Child & Adolescent Psychiatry, 20(4), 197-207. Verdellen, C.W., Keijsers, G.P., Cath, D.C. y Hoogduin, C.A. (2004). Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourettes’s syndrome: a controlled study. Behavior Research And Therapy, 42(5), 501–511. Verdellen, C.W.J., Keijser, G.P.J., Cath, D.C. y Hoogduin, A.L. (2004). Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourette’s síndrome: a controlled study. Behaviour Research And Therapy, 42, 501-511. Walkup, J.T., Rosenberg, L.A., Brown, J. y Singer, H.S. (1992). The validity of instruments measuring tic severity in Tourette’s syndrome. Journal Of American Academy And Child And Adolescent Psychiatry, 31, 472-477. Woods, D.W. y Miltenberger, R.G. ( 1996). A review of habit reversal with childhood with habit disorders. Education Of Treatment Of Children, 19, 197-214. Woods, D.W. y Miltenberger, R.G. (1995). Habit reversal: A review of applications and variations. Journal Of Behavior Therapy And Experimental Psychiatry, 26, 123-131. Woods, D.W. y Twohig, M.P. (2002). Using habit reversal to treat chronic vocal tic disorder in children. Behavioral Interventions, 17, 159-168. Yates, A.J. (1970). Terapia del comportamiento (trad. Cast., 1973). México: Trillas. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 338 03/08/12 09:14 TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 9. 339 LECTURAS RECOMENDADAS Azrin, N.H. y Nunn, R.G. (1977). Tratamiento de hábitos nerviosos (trad. Cast., 1987). Barcelona: Martinez Roca. En este texto se analiza con gran claridad expositiva, los diferentes aspectos implicados en el tratamiento de los tics y hábitos nerviosos y se ofrecen pautas de actuación para cada uno de ellos. Se trata de una obra de indudable valor tanto para los psicólogos clínicos como para los alumnos y profesores de Terapia de Conducta. Igualmente, resulta de gran interés para su utilización como biblioterapia de apoyo a la intervención. Bados, A. (1995). Los tics y sus trastornos. Madrid: Pirámide. Este libro supone una valiosa aportación para el conocimiento de este problema; está especialmente recomendado para los profesionales de la salud y de la educación, así como para estudiantes de este fenómeno. En esta obra se analiza con rigor científico y gran claridad expositiva los diferentes aspectos implicados en el tratamiento de los tics. Específicamente, en este libro se describen los trastornos por tics, se analizan sus factores explicativos, se comentan diferentes aspectos vinculados a su evaluación y se analizan los medios de intervención —tanto psicológicos como farmacológicos— disponibles para tratar estos trastornos. Finalmente, el autor ofrece algunas guías de actuación y consejos de gran utilidad para padres de niños con tics. Servera, M. (2002). Trastornos por tics y hábitos nerviosos. En M. Servera (Ed.), Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Una perspectiva conductual de sistemas (pp. 359-384). Madrid: Pirámide. Este capítulo supone una revisión muy actualizada de los trastornos por tics y hábitos nerviosos. Es destacable la conceptualización clínica realizada y el análisis de los procedimientos de intervención conductual aplicados a este tipo de problemas, así como el porcentaje de éxito de cada uno de ellos. Miltenberger, R.G. y Woods, D.W. (2001). Características clínicas y tratamiento de los trastornos por tics. En V.E. Caballo y M.A. Simón (Eds.), Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales (pp. 355-370). Madrid: Pirámide. Este capítulo analiza exclusivamente los trastornos por tics; el epígrafe más desarrollado se refiere a los tratamientos conductuales de estos trastornos. Se incluye un protocolo estructurado para la aplicación de la inversión del hábito en el apartado final. Sus principales virtudes son la claridad y brevedad expositivas junto con su rigor científico. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 339 03/08/12 09:14 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 340 03/08/12 09:14 8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS M.ª Isabel Comeche Moreno U.N.E.D. 1. INTRODUCCIÓN La eliminación de los desechos corporales es una función básica que se realiza de forma instintiva desde el nacimiento y que, en los primeros años de vida, inicia una amplia evolución que conducirá al niño desde la total dependencia hasta la completa autonomía. En este proceso evolutivo, que normalmente se extiende hasta el cuarto/quinto año de vida, el niño debe ir adquiriendo una serie de aprendizajes, que acaben consolidándose como hábitos de auto-cuidado y que de forma secuencial le conducirán al control de sus esfínteres, tanto de día como de noche. Este control supone un «hito evolutivo» en la vida del niño; es el momento en el que «deja de ser un bebé», aspecto que adquiere un fuerte valor motivador para el logro de dicho control (WicksNelson e Israel, 1997). El control de los esfínteres suele seguir una secuencia que es común a la mayoría de los niños: lo primero que se adquiere es la continencia fecal nocturna, es decir el control del vaciado intestinal durante el sueño; en segundo lugar se suele adquirir el control fecal diurno; poco tiempo después suele conseguirse la continencia urinaria diurna y, finalmente el control nocturno de la orina que es el que más suele tardar en conseguirse. Aunque esta secuencia evolutiva es bastante constante, no lo es tanto la edad en la que se va produciendo el control de cada una de las funciones de eliminación que va a depender tanto del propio niño como de las actitudes y pautas educativas de sus padres, por ejemplo: la edad a la que ellos consideran que deben comenzar a enseñar este control, o la importancia que se le dé en la familia. Finalmente, señalar que el sexo es una variable que también influye en la edad de control de los esfínteres. Normalmente las niñas adquieren el control antes que los niños, con un desfase que puede ir desde sólo algunos meses hasta 2 ó 3 años. A pesar de esta variabilidad, lo normal es que el control co- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 341 03/08/12 09:14 342 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA mience a ser entrenado sobre los 18 meses y se acabe de adquirir entre los 3 y los 5 años. Pasados estos momentos evolutivos la falta de control urinario (enuresis) o fecal (encopresis) se considera problemática. En este capítulo se van a abordar por separado ambos trastornos de control de esfínteres, enuresis y encopresis, dedicando en cada uno de ellos un apartado inicial para la descripción de cada trastorno; un segundo apartado para situar los diferentes modelos explicativos; un tercer apartado para describir los procedimientos e instrumentos de evaluación y, un cuarto apartado dedicado a revisar el estado actual en el tratamiento de cada trastorno. Finalmente se abordarán los aspectos prácticos de la evaluación y el tratamiento mediante un caso de enuresis que sirva como ejemplo de una secuencia prototípica de intervención en este trastorno. 2. 2.1. ENURESIS Descripción y clasificación El término enuresis hace referencia a la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños mayores de 5 años, edad en la que se supone que el niño ya debería haber adquirido el control urinario, y sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia. Esta definición, que con pequeñas variaciones es la más frecuentemente utilizada (APA, 2000/2002; Bragado 2002a, 2002b, 2003; Lozano, Rodríguez y Caballero, 2000), presenta al menos un aspecto polémico que debe ser señalado, y es el referido al carácter voluntario o involuntario de la emisión de la orina. Así, mientras que hasta el DSM-III-R (APA, 1987) se consideraba como enuresis sólo a la emisión involuntaria de orina, a partir del DSM-IV (APA, 1994) se incluye en los criterios diagnósticos de la enuresis tanto la emisión involuntaria como la intencionada de orina. En este sentido Bragado (1999, 2002a, 2002b, 2003) señala repetidamente la diferente naturaleza del problema que en cada caso podría estarse dando: cuando el niño se orina de forma voluntaria en lugares inapropiados, debería analizarse la posible existencia de un problema de conducta y no de una auténtica enuresis, término que quedaría restringido para aquellos casos en los que el niño no puede controlar la micción, por lo que se orina encima, aunque le gustaría no haberlo hecho. Los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) para el diagnóstico de enuresis se resumen en la Tabla 1. Como puede verse en dicha tabla, la enuresis sólo se diagnosticaría a partir de los 5 años o un nivel de desarrollo equivalente en niños con retraso mental, y se requiere que los episodios enuréticos se den con una frecuencia de, al menos, 2 por semana durante un periodo de 3 meses seguidos. En las ediciones previas del DSM (p.ej. DSM-III-R; APA, 1987) se había empleado el término de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 342 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 343 Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de enuresis según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) Enuresis (no debida a una enfermedad médica) A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa (sea involuntaria o intencionada). B. El comportamiento es clínicamente significativo, manifestándose con una frecuencia de 2 episodios por semana, durante un periodo de por lo menos 3 meses consecutivos, o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o por deterioro social, académico, o de otras áreas importantes de la actividad del niño. C. La edad cronológica tiene que ser por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente). D. Este comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p.ej.: diuréticos) ni a una enfermedad médica (p.ej.: diabetes, espina bífida o trastorno convulsivo). Especificar el tipo: Sólo nocturna, sólo diurna, nocturna y diurna. «enuresis funcional» para referirse a la enuresis sin causa orgánica conocida (urológica o neurológica), sin embargo en esta última versión, como puede verse en la Tabla 1, se ha optado por utilizar sólo el término enuresis, pero especificando entre paréntesis que ésta no es debida a una enfermedad médica. En función del momento de ocurrencia, se reconocen tres subtipos de enuresis: 1) nocturna: cuando el niño se orina en la cama mientras duerme, es el tipo de enuresis más frecuente; 2) diurna: cuando se orina en la ropa estando despierto, también se conoce como incontinencia diurna; 3) mixta: cuando se producen episodios de incontinencia tanto de día como de noche. La enuresis orgánica es muy poco frecuente (aproximadamente un 5%), siendo más común en el caso de falta de continencia diurna o mixta (día y noche) que sólo en la enuresis nocturna. La mayor parte de los casos de enuresis (aproximadamente el 95%) se refieren al subtipo de enuresis nocturna que, según la clasificación de la International Children’s Continence Society (Nevéus, von Gontard, Hoebeke y cols., 2006) debería recibir la denominación de «enuresis monosintomática nocturna» en todos aquellos casos (la mayoría) en los que la enuresis es el único síntoma. Según el momento de inicio del trastorno, se puede distinguir entre enuresis primaria, cuando el niño no ha llegado a controlar la micción en ningún momento, y secundaria cuando se presenta el problema después de un período de continencia que, aunque no está expresamente especificado en los sistemas clasificatorios diagnósticos, suele cifrarse en 6 meses (Bragado, 2002b). 2.2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos El control vesical es una habilidad que se va adquiriendo, de forma progresiva, entre los 3 y 5 años de vida. En un amplio estudio desarrollado en población española por Sánchez-Chapado y cols. (1983) estos autores demostraron que a los 3 años algo más del 82% de las niñas y el 75% de los niños controlaban su vejiga tanto de día como de noche. A los 5 años, este control ascendía al 81,5% en los varones y al 88% en las niñas. Asimismo, como puede observarse 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 343 03/08/12 09:14 344 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA en la Tabla 2, considerando una muestra de 3.669 niños con edades entre 4 y 16 años, cifraron la prevalencia de la enuresis en un 9,37%. Tabla 2. Prevalencia de la enuresis en muestras españolas. Adaptado de Bragado (1999) % 5 años Referencia trabajo Número Sujetos Población Bragado (1980) 1.062 Clínica 2-18 Sánchez y cols. (1983) 3.669 General Font (1985) 1.228 varones García (1987) 2.214 Edad % 14 años % Total Varón Mujer Varón Mujer 18,36% 34,8% 23,5% 14,8% 0% 4-16 9,37% 21,1% 13,58% 3,33% 1,39% General Estudio retrospectivo 22,8% 16,5% — 5,2% — General 6-15 7,9% % 6-7 años 13,3% 11,5% % 13-15 años 5,2% 2,8% En la Tabla 2 se resumen diversos trabajos que han estudiado la prevalencia de la enuresis en población española. En todos ellos puede apreciarse cómo la enuresis es un problema bastante frecuente en la clínica infantil, con una proporción que oscila, en función de los estudios, entre el 8 y el 23% de los niños de la población general, pudiéndose asimismo observar cómo, con el paso de los años, se produce una disminución considerable en las cifras de prevalencia. Esta disminución de la frecuencia observada con el paso de los años es un fenómeno normal en los casos de enuresis leve o moderada, pero en los casos más severos puede darse incluso hasta un repunte con el paso de los años (Yeung, Sreedhar, Sihoe y cols., 2006). Las divergencias entre los datos de los diferentes estudios recogidos en la Tabla 2 pueden deberse, entre otros motivos, a las discrepancias ya citadas entre algunos de los aspectos básicos de los criterios diagnósticos (denominación, frecuencia, voluntariedad/involuntariedad), junto a los diversos métodos de recogida de datos y las diferentes fuentes de información utilizadas (niños/ padres), lo que estaría señalando la necesidad, recientemente resaltada por Ramírez-Backhaus, Arlandis, García, Martínez y cols. (2010), de desarrollar un estudio epidemiológico propio que resuelva dicha problemática y aporte datos fiables sobre la prevalencia de la enuresis en nuestra población. Aunque en muchos de los trabajos al respecto no se diferencia entre enuresis diurna y nocturna, las cifras suelen apuntar a que mientras la enuresis diurna es muy poco frecuente (inferior al 1%), la nocturna afecta aproximadamente al 10% de los niños mayores de 5 años. En un amplio estudio realizado por la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria con una muestra de casi 30.000 niños de edades comprendidas entre los 5 y 10 años, la prevalencia de la enuresis nocturna se cifró en un 10,6% (del Pozo, 1998). A su vez, la enuresis noc- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 344 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 345 turna primaria se presenta en un porcentaje de casos considerablemente mayor que la secundaria, 80 frente a 20 (Bragado, 2003). En general, y como asimismo puede apreciarse en la Tabla 2, la prevalencia de la enuresis nocturna suele ser superior en los varones que en las chicas, siendo estos datos bastante similares a lo largo de diferentes países y culturas, como queda patente en la revisión de los estudios realizada por Butler, Golding, Northstone y The Alspac Study Team (2005) así como en la amplia muestra de más de 11.000 niños británicos de 7,5 años, por ellos estudiada. De forma similar, en un reciente trabajo realizado en Hong Kong (Su, Li, So, y cols., 2011) con una muestra de 6.147 niños chinos, de entre 6 y 11 años, se observa que la prevalencia de la enuresis nocturna en el caso de los chicos fue de un 6.7%, mientras que en el de las chicas tan sólo estaba cifrada en un 2.5%. En términos globales podría decirse, de acuerdo con Wright (2008), que la prevalencia de la enuresis a los 7 años podría cifrarse entre el 15 y el 22% en el caso de los varones y entre el 7 y el 15% en las niñas, decreciendo su prevalencia con la edad, hasta aproximadamente un 1–3% en la edad adulta. En nuestro país, Bragado (1999) señalaba también que la enuresis nocturna primaria es más frecuente en varones, mientras que la secundaria es más frecuente en las niñas siendo en este caso los accidentes nocturnos más esporádicos. Asimismo, esta autora señala que la enuresis primaria suele relacionarse con factores de aprendizaje y problemas fisiológicos o del desarrollo; suele remitir con la edad y es relativamente constante respecto a la frecuencia con la que el niño moja la cama. Por contra, la enuresis secundaria suele comenzar entre los 5-6 años y es poco frecuente a partir de los 11 años; la remisión espontánea es menor que en la enuresis primaria; su aparición suele asociarse a sucesos estresantes o problemas emocionales, aunque también puede deberse a infecciones urinarias. 2.3. Modelos explicativos Se han formulado diversas hipótesis para explicar el origen de la enuresis, y sobre todo de la enuresis nocturna, pero ninguna de las variables estudiadas ha podido explicar por sí sola el fenómeno. Por este motivo la hipótesis más aceptada es la etiología multicausal, es decir la existencia de diversos factores (fisiológicos, madurativos, genéticos y de aprendizaje) que, interactuando entre sí, contribuirían a explicar, en mayor o menor medida, cada caso de enuresis. Veamos brevemente algunos de estos factores. 2.3.1. Factores fisiológicos Las investigaciones sobre el origen fisiológico de la enuresis se han centrado en el estudio del funcionamiento vesical en los sujetos normales y en los 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 345 03/08/12 09:14 346 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA enuréticos. Para adquirir el control urinario es necesario que el niño aprenda a identificar las contracciones del detrusor como un signo de que su vejiga está llena y, en consecuencia, acuda al lugar adecuado para orinar. Lo normal es que durante la fase de llenado la vejiga esté relajada, y que el detrusor sólo se contraiga cuando esté completamente llena. Sin embargo en algunos enuréticos se ha comprobado una elevada hiperactividad del detrusor, que provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene, motivo por el que el niño muestra frecuentemente una elevada urgencia de orinar que puede llevarle a la incontinencia diurna (Nevéus y cols., 2000) y a ciertos episodios de enuresis nocturna. Algunas investigaciones en este ámbito han demostrado que la hiperactividad del detrusor durante el sueño podría ser el responsable de cerca de la tercera parte de los casos de enuresis nocturna (Watanabe, 1998). Junto a la hiperactividad del detrusor se ha argumentado un posible déficit en la capacidad funcional de la vejiga en los niños con enuresis nocturna, aunque esta relación causal no ha sido demostrada de forma concluyente (Bragado, 1999). Butler y Holland (2000) señalan la intervención conjunta de tres sistemas, por una parte la hiperactividad del detrusor y capacidad funcional reducida ya citadas que, junto a la posible sobreproducción de orina durante la noche y las dificultades para despertar constituirían los tres sistemas a tener en cuenta en los problemas de incontinencia y de enuresis nocturna, aunque su influencia no afecte por igual a todos los casos. La sobreproducción de orina durante la noche o poliuria nocturna es, como se acaba de señalar, otro de los factores fisiológicos estudiados en el origen de la enuresis nocturna. Desde esta perspectiva se hipotetiza que en los niños enuréticos se produce un fallo renal, originado por un déficit en la secreción de la hormona antidiurética (vasopresina), que impide que se produzca la concentración de la orina durante la noche, que de forma normal se produce en la mayor parte de las personas para impedir el excesivo llenado de la vejiga mientras se duerme. Este fenómeno, aun habiendo sido comprobado en diversas investigaciones (Norgaard y cols. 1985; Rittig y cols., 1989), sigue sin poder ser considerado el único factor responsable de la enuresis ya que, como señala Bragado (2002b) no es exclusivo de los enuréticos, dado que muchos niños y adultos con déficit de hormona antidiurética sí se despiertan ante la urgencia de orinar y no mojan la cama durante la noche. La existencia de un sueño excesivamente profundo o de dificultades para despertarse en los niños con enuresis nocturna es otro de los aspectos tradicionalmente estudiados. En este sentido, se ha podido comprobar que los episodios enuréticos se producen en cualquiera de las fases del sueño y no sólo en las de sueño profundo. Asimismo se ha comprobado que los niños enuréticos tienen umbrales para despertar más elevados que los niños sin problemas de enuresis (Nevéus y cols., 1998, 1999; Wolfish, 1999), por lo que difícilmente van a responder despertándose ante las señales del llenado de la vejiga. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 346 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 347 2.3.2. Factores genéticos La existencia de un patrón familiar en la enuresis es un hecho conocido. Como señalan Martorell y Gómez (1998), diferentes estudios han demostrado que en aproximadamente el 75% de todos los casos de enuresis existe un familiar biológico de primer grado con antecedentes familiares de enuresis y, junto a ello, se ha comprobado una mayor concordancia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. Asimismo, se han identificado diversos genes que parecen estar implicados en los problemas de enuresis nocturna (Eiberg, 1998). Aunque se trata de un ámbito de investigación muy prometedor y con resultados ampliamente aceptados, en el momento actual los resultados no son totalmente concluyentes ya que, como señala Nevéus y cols. (2000), no se ha podido demostrar una clara correspondencia entre tipo de enuresis y genotipo. 2.3.3. Factores de aprendizaje Como señala Bragado (1999), el control voluntario de la micción es un fenómeno complejo que requiere que el niño adquiera, de forma secuencial, una serie de habilidades específicas: 1. Reconocer las señales de distensión vesical, es decir que se tiene la vejiga llena y ser capaz de comunicarlo a los otros, habilidades que no se adquieren antes del segundo año de vida. 2. Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo para retener la orina hasta llegar al lugar adecuado. 3. Relajar dichos músculos para iniciar voluntariamente la micción; estas dos habilidades se adquieren hacia los 3 años. 4. Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz de pararlo y reiniciarlo; habilidad que la mayor parte de los niños controlan entre los 3 y 4 años y medio. Con la práctica, esta secuencia que el niño aprende a realizar voluntariamente durante el día, y por la que normalmente es premiado por sus padres y allegados, llega a automatizarse de tal modo que las sensaciones de distensión vesical adquieren propiedades discriminativas que señalan la necesidad de contraer el esfínter, incluso cuando el niño está dormido, llegando a provocar el despertar cuando la vejiga está llena. Desde esta perspectiva es lógico suponer que si esta secuencia no se aprende adecuadamente, o no se practica lo suficiente, no llegaría a automatizarse por lo que difícilmente se transferirá a la noche para lograr el control nocturno de la micción. Los motivos por los que dicha secuencia no llega a automatizarse no están suficientemente claros, pudiendo variar de unos casos a otros. Lo que sí pare- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 347 03/08/12 09:14 348 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA ce estar claro es que algunas pautas educativas inadecuadas (como la excesiva permisividad en los hijos de padres enuréticos o contingencias inadecuadas de reforzamiento) o la existencia de algunas circunstancias adversas, pueden dificultar el aprendizaje del control vesical. En este sentido, Bragado (2002b) señala que los datos epidemiológicos indican que la prevalencia de la enuresis es superior en algunos grupos sociales, como en los económicamente desfavorecidos, en el medio rural, en niños institucionalizados y en hijos de padres divorciados o muy jóvenes. Asimismo, destaca la influencia que el padecimiento de problemas emocionales puede tener en el retraso de los aprendizajes necesarios para el control de la micción, aspecto de especial relevancia en el caso de la enuresis secundaria. 2.4. Evaluación Ante un problema de enuresis lo habitual es que los padres comiencen por consultar el problema de su hijo con el pediatra y que cuando acudan a la consulta psicológica ya se hayan realizado las pruebas médicas pertinentes para descartar la existencia de un trastorno orgánico responsable del problema. Como ya se ha señalado, la enuresis orgánica sólo ocurre en aproximadamente un 5% de los casos, pero evidentemente debe ser la primera hipótesis a descartar antes de iniciar la intervención psicológica. En todo caso, y dada la influencia simultánea de factores fisiológicos y psicológicos, la correcta valoración del problema debe abarcar tanto la evaluación médica como la psicológica. 2.4.1. Evaluación médica El objetivo inicial de la exploración médica es comprobar si la falta de control de la micción se debe a alguna anomalía de tipo urológico o neurológico. La exploración médica suele incluir, además de la historia clínica y el reconocimiento físico del niño, un análisis y cultivo de orina para comprobar la posible existencia de alguna infección del tracto urinario. En los casos de enuresis nocturnas no complicadas (la mayoría), esta exploración suele ser suficiente para realizar el diagnóstico diferencial, no obstante en los problemas de incontinencia diurna y en enuresis mixta o nocturna complicadas suele ser conveniente la realización de un estudio urológico más amplio. 2.4.2. Evaluación psicológica Para la realización del adecuado análisis conductual de un problema de enuresis, el terapeuta debe conocer las características de la respuesta problema (en este caso la conducta enurética), así como de las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes, con las que ésta puede estar funcionalmente re- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 348 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 349 lacionada. Asimismo, debe recoger información de todos aquellos aspectos que, aunque no presentan una relación funcional con el problema, van a influir en la intervención, como son la motivación de los agentes implicados (niño y padres), sus recursos, etc. En la recogida de toda esta información la estrategia básica de evaluación es la entrevista clínica, tanto a los padres como al niño, que normalmente se complementa con la información sobre la ocurrencia de episodios enuréticos recogida mediante registros conductuales. Veamos con detalle el uso de estas dos estrategias. 2.4.2.1. Entrevista clínica La entrevista clínica es, además del principal instrumento de evaluación, una de las estrategias básicas para la realización del tratamiento, ya que su uso abarca desde la cita inicial hasta el momento final de la intervención. En los problemas de enuresis la primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, que normalmente son los que piden la cita. En este primer contacto los padres, además de exponer el motivo de su consulta pueden aportar la información básica sobre el problema de su hijo. Esta información debe ser complementada con la aportada por el niño, normalmente en una segunda entrevista, que puede ser realizada a solas con el niño, o bien en presencia de sus padres si éste es muy pequeño o si se aprecia algún problema que así lo aconseje. En todo caso, las explicaciones sobre el problema del niño y el acuerdo sobre las estrategias terapéuticas a adoptar es conveniente realizarlas en una entrevista conjunta con el niño y sus padres. Las áreas que deberían analizarse en estas entrevistas, según Bragado (1999, 2002a), son las siguientes: a) Conducta enurética: mediante preguntas dirigidas a delimitar la naturaleza del problema (origen, frecuencia, duración, tipo, etc.); las situaciones en las que éste se incrementa o disminuye (dormir fuera de casa, acontecimientos estresantes, etc.); las contingencias de reforzamiento (premios/castigos por amanecer seco/mojado); el grado de adquisición de las habilidades de control vesical; los hábitos de higiene y autonomía; el desarrollo evolutivo del niño en general. b) Historia familiar de enuresis: saber si algún miembro de la familia padece o ha padecido este problema y cuáles son sus actitudes ante la enuresis. c) Entorno familiar: analizar cómo son las relaciones entre los distintos miembros de la familia, el grado de acuerdo entre los padres sobre cómo abordar el problema del niño, etc. d) Condiciones de la vivienda: conocer las características del dormitorio del niño, acceso al interruptor de la luz, proximidad del servicio, etc. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 349 03/08/12 09:14 350 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA e) Tratamientos anteriores: conocer si se han utilizado otros tratamientos para abordar la enuresis, qué tipo de tratamiento, grado de éxito o fracaso, etc. f) Factores motivacionales: valorar la motivación tanto de los padres como del niño para seguir las instrucciones del terapeuta y realizar las tareas que requiera la intervención. g) Otros problemas: saber si el niño manifiesta algún otro problema (p.ej.: miedo a la oscuridad) que podría influir en el mantenimiento del problema y en el propio enfoque del tratamiento. Finalmente, señalar la necesidad de integrar todos estos datos, valorando las repercusiones que el padecimiento de la enuresis tiene tanto para el niño como para sus familiares. De especial importancia es considerar tanto el nivel de motivación del niño como el nivel de tolerancia de sus padres, aspectos considerados por Wright (2008) como los dos factores más importantes a tener en cuenta para el tratamiento. En general, cuanto mayor sea el niño más avergonzado estará, mayores problemas le planteará su enuresis tanto a nivel personal (interrupciones del sueño, miedo a ensuciar la cama, etc.), como familiar (enfados reiterados de los padres, comparaciones entre hermanos, etc.), o en sus relaciones interpersonales (no poder pasar la noche fuera de casa, mentir a sus compañeros y profesores, etc.), y más motivado estará para solucionarla Comeche, Díaz y Mas (2002). 2.4.2.2. Registros conductuales Los registros conductuales se suelen utilizar tanto al inicio de la intervención, para obtener datos objetivos sobre la frecuencia del problema que permitan establecer la línea base, como a lo largo de la intervención para valorar la progresión del tratamiento. En niños pequeños los registros deben ser cumplimentados por los padres, pero si el nivel de comprensión y motivación del niño lo permite, es conveniente adaptar el sistema de registro de modo que puede ser cumplimentado, al menos en parte, por el propio niño. El tipo de registro más frecuentemente utilizado es el nocturno, en el que el niño (o los padres en niños pequeños) anotan, al menos, la frecuencia de la enuresis, es decir si la cama amanece seca o mojada. Adicionalmente puede registrarse el número de micciones que se producen durante la noche, lo que durante la línea base (es decir, cuando el niño aún no utiliza el sistema de alarma) sólo se valora por la mañana de forma indirecta, bien por el tamaño de la mancha o bien por el número de rodales que se observan en la sábana. Finalmente, en este registro puede también anotarse si el niño se ha despertado de forma espontánea durante la noche al sentir ganas de orinar. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 350 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 351 En la Tabla 3 puede verse un auto-registro de frecuencia de la enuresis que, por su sencillez, puede ser utilizado con niños menores de 7 años. En este caso el niño debería colocar en el registro una pegatina de la cara sonriente cuando la cama amaneciese seca, y una cara triste cuando estuviera mojada. Otras pegatinas o dibujos pueden ser elegidos por el niño, según su gusto y motivación (p.ej.: sol = cama seca; nubes = cama mojada). Tabla 3. Auto-registro de frecuencia de enuresis nocturna Lunes 2.5. 2.5.1. Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Tratamiento Tratamiento farmacológico Como ya se ha señalado, en la mayoría de los casos la primera consulta que los padres intentan con el niño enurético, es con un profesional de la medicina, normalmente el pediatra y, como queda patente en la revisión de la literatura al respecto (Friman, 2008; Brown, Pope y Brown, 2010), la práctica más frecuente entre los médicos que atienden al niño es tratar su enuresis con mediación más que con intervenciones conductuales. Uno de los fármacos más utilizados ha sido la imipramina, un antidepresivo tricíclico, a pesar de sus efectos secundarios y de no conocerse bien los mecanismos de acción en el tratamiento de la enuresis. En los últimos años su uso ha venido siendo sustituido por la desmopresina un análogo de la hormona antidiurética (la vasopresina), que facilita la reabsorción de agua por los riñones por lo que la orina se concentra y, en consecuencia, se produce una reducción de su volumen. Su administración debe hacerse justo antes de acostarse, normalmente mediante inhalación nasal, y sus efectos duran toda la noche. Según Wright (2008) la desmopresina está especialmente indicada en la enuresis monosintomática nocturna causada por poliuria nocturna. En todo caso, su uso requiere una serie de precauciones, como la necesidad de descontinuar temporalmente el tratamiento cuando el niño presente síntomas como fiebre, diarrea o vómitos, así como la conveniencia de suspender el tratamiento al menos una semana cada tres meses, para comprobar si todavía sigue siendo necesario su uso (Darling, 2010). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 351 03/08/12 09:14 352 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA La eficacia de estos fármacos en el tratamiento de la enuresis nocturna ha sido probada en numerosos estudios, considerándose como fármacos empíricamente validados para el tratamiento de la enuresis nocturna (evidencia tipo 1), aunque el grado de recomendación es superior en el caso de la desmopresina (grado A) que en el de la imipramina (grado C) por los efectos secundarios de este fármaco (Wright, 2008). En general, tanto la imipramina como la desmopresina se muestran eficaces para reducir los episodios enuréticos mientras se están tomando pero, como señala Bragado (2003), pocos niños consiguen amanecer secos cuando se suspende el tratamiento, especialmente en el caso de la imiprmina. En un meta-análisis realizado por Houts, Berman y Abramson (1994) se calculaba que la eficacia de la imipramina alcanzaba al 43% de los niños tratados al final del tratamiento y sólo al 14% en el seguimiento. Datos ligeramente superiores se obtuvieron con la desmopresina, con un porcentaje del 46% de los niños sin síntomas de enuresis nocturna al final del tratamiento, disminuyendo hasta el 22% en el seguimiento. Finalmente señalar la utilización de un fármaco anticolinérgico, la oxibutinina, que produce un efecto antiespasmódico sobre los músculos de la vejiga, siendo considerado por algunos autores como el fármaco de elección en la enuresis diurna (Lozano y cols., 2000). Nivel de evidencia de la oxibutinina (en conjunción con desmopresina): 2; grado de recomendación: B (Wright, 2008). 2.5.2. Tratamiento conductual de la enuresis Los efectos secundarios de los fármacos, junto a la pérdida de eficacia que se produce tras su retirada y la probada eficacia de los métodos conductuales, hacen que éste sea el tratamiento de elección en muchos de los problemas de enuresis, especialmente en la enuresis nocturna que, en la práctica, es el tipo de enuresis por el que más se requiere el tratamiento psicológico. En todo caso, y tras haberse descartado la posible existencia de una causa orgánica responsable del problema enurético, la forma de abordar el caso dependerá, básicamente, de la existencia o no de factores emocionales asociados con el inicio del problema, sobre todo en el caso de la enuresis secundaria, así como de la edad y motivación del niño. Aunque todos los métodos de tratamiento de la enuresis requieren de la participación de los padres en todo el proceso de tratamiento, la mayor o menor implicación del niño dependerá básicamente de su edad, siendo deseable que éste sea lo más autónomo posible y, en todo caso, tan autónomo como su edad y su motivación lo permitan (Comeche y cols., 2002). El tratamiento conductual de la enuresis nocturna tiene una larga tradición y está ampliamente consolidado en la intervención psicológica. Como señala Bragado (1999) este tratamiento se ha ido desarrollando a partir de tres procedimientos básicos: el método de la alarma (Mowrer y Mowrer, 1938), el entrenamiento en retención de orina (Kimmel y Kimmel, 1970) y el entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx, 1974). Cualquiera de los programas con- 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 352 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 353 cretos que hoy en día se aplican en la práctica clínica supone una combinación, en mayor o menor medida, de los elementos de estos tres procedimientos, siendo el método de la alarma urinaria el elemento central de la mayor parte de las intervenciones. 2.5.2.1. Método de la alarma urinaria La alarma urinaria o «pipí-stop» es, sin duda, el método más utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna. Desarrollado por los Mowrer (Mowrer y Mowrer, 1938) en los albores de la terapia de conducta, ha sido aplicado en numerosos casos de enuresis nocturna a lo largo de estos casi 70 años. En el momento actual el aparato tradicional que se colocaba en la cama del niño, entre las sábanas, ha sido sustituido por un pequeño sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior del niño (normalmente en una pequeña compresa tipo «salva-slip») y que está conectado a una alarma sonora que suele colocarse en el bolsillo superior del pijama, para que éste lo escuche y se despierte con mayor facilidad. El objetivo de esta alarma es, precisamente, despertar al niño nada más comenzar la micción, de modo que ésta se interrumpa justo al inicio de la relajación del esfínter externo, coincidiendo todavía con el momento de mayor distensión vesical. El funcionamiento de la alarma urinaria fue descrito por Mowrer y Mowrer (1938) como un proceso de condicionamiento clásico en el que un EI inicial (la distensión vesical) que produce una RI inicial (la relajación del esfínter y el inicio de la micción), quedaría asociado a un nuevo EI (el timbre) que, además de una RI habitual (el despertar) produciría una nueva RI (la contracción del esfínter y la interrupción de la micción). Tras varios ensayos de condicionamiento la distensión vesical quedaría condicionada (EC) produciendo de forma automática dos RC: el despertar y la inhibición de la micción. Es decir, cuando el condicionamiento esté firmemente establecido, las respuestas condicionadas de despertar e inhibir la micción se llegarán a producir ante la distensión vesical, antes de que el niño comience a orinarse. Los procesos de aprendizaje por los que se consigue el control de la micción mediante la alarma urinaria han estado sometidos a controversia desde que Levibond (1964) propusiera que el éxito del método no se debía al condicionamiento clásico sino a un proceso de condicionamiento operante. Según este autor, la contracción del esfínter e interrupción de la micción se verían reforzadas por la evitación del sonido de la alarma, que evidentemente supone un estímulo aversivo para el niño. Este proceso explicaría por qué algunos niños dejan de orinarse sin llegar a despertarse; asimismo introduce la importancia de considerar las consecuencias aversivas en el tratamiento, aspecto que como más adelante se verá, forma parte de posteriores propuestas de tratamiento. Como señala Bragado (1999, 2002a) los datos procedentes de las diferentes modificaciones del método original apuntan más bien a un modelo mixto en 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 353 03/08/12 09:14 354 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA el que estén operando simultáneamente procesos de condicionamiento clásico y operante. Asimismo, parece evidente que este método promueve la aparición de diversos cambios fisiológicos, que son coherentes con las hipótesis etiológicas previamente explicadas: mejoraría el nivel de arousal del niño, facilitando la respuesta de despertar ante la sensación de vejiga llena; se produciría la contracción condicionada del esfínter ante diferentes niveles de tensión vesical, lo que inhibiría el reflejo de vaciado; mejoraría el tono muscular de la vejiga y su capacidad funcional. Procedimiento básico para la utilización de la alarma urinaria: La aplicación práctica del método de la alarma urinaria suele realizarse siguiendo, con la flexibilidad lógica que pueda requerir cada caso concreto, la secuencia que a continuación se describe: 1. Explicación detallada, tanto a los padres como al niño (adaptando las explicaciones a su edad), de las características de la enuresis y de la lógica que subyace a la utilización de este método de tratamiento. 2. Valorar la motivación de padres y niño y fomentar la implicación activa de ambas partes en el proceso de tratamiento. Especialmente importante es adaptar las exigencias del tratamiento a la edad del niño, ya que su implicación debe ser tan activa como su edad y motivación lo permitan, debiendo responsabilizarse los padres, en la proporción que cada caso requiera, de la supervisión del tratamiento y de las tareas que el niño todavía no sea capaz de asumir. 3. Hacer una demostración práctica de cómo funciona el equipo. Los nuevos equipos de alarma urinaria suelen tener una presentación muy atractiva y ser de fácil manejo. No obstante, en la primera sesión de tratamiento es necesario que el niño, y los padres, se familiaricen con el funcionamiento del aparato y queden aclaradas todas las posibles dudas sobre su funcionamiento. 4. Entrenar de forma específica las diferentes tareas que el niño (con la ayuda de los padres si es muy pequeño) deberá realizar cada noche cuando suene la alarma: levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al cuarto de aseo y terminar de orinar, secar el sensor y colocarlo en una nueva compresa, lavarse y secarse, ponerse la muda limpia con la compresa en su interior, volver a la cama. Si ésta está mojada, cambiar la ropa de cama por otra seca y volverse a acostar. Los padres supervisarán la realización de estas tareas y reforzarán verbalmente al niño por su esfuerzo. 5. Es necesario que se den instrucciones específicas para solucionar los problemas que más frecuentemente se suelen producir. Por ejemplo, los padres tienen que saber que si el niño no se despierta cuando suena la alarma, no deben apagarla por él, sino hacer que se despierte y que sea 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 354 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 355 él mismo quien la apague y realice todo el proceso. Asimismo, pueden facilitar el despertar colocando la alarma más cerca de los oídos, por ejemplo en el bolsillo superior del pijama. 6. Cada mañana el niño revisará (supervisado por sus padres) la cama y las mudas mojadas para anotar en el registro bien la simple ocurrencia de algún episodio enurético (p.ej.: cama seca/cama mojada), bien el número de episodios que se han producido durante la noche. Los padres reforzarán al niño por realizar adecuadamente esta tarea. 7. Esta secuencia de tratamiento se prolongará hasta conseguir un criterio de, al menos, 7 noches seguidas sin ningún episodio enurético. 8. Conseguido este criterio conviene iniciar un periodo de sobreaprendizaje, pidiendo a los padres que animen al niño a beber líquido extra en las dos horas antes de irse a la cama. Esta elevada ingestión de líquido lógicamente suele conllevar una mayor producción de orina, que posiblemente le provoque el despertar ante la necesidad de orinar, situación que conviene anotar de forma expresa en el registro. El tratamiento se dará por finalizado cuando el niño, en estas condiciones de sobreaprendizaje, consiga el criterio final de 14 noches secas. 9. Una vez conseguido el criterio de éxito es conveniente que se programen sesiones de seguimiento, al menos al mes y a los 3 y 6 meses, para supervisar la evolución del problema y propiciar la consolidación de los efectos del tratamiento. Como ya se ha comentado, la alarma urinaria es el método psicológico de tratamiento de la enuresis más utilizado, siendo empleado tanto de forma aislada como único método de tratamiento, como formando parte de otros procedimientos de intervención, como más adelante se verá. Su eficacia ha sido estudiada en numerosas investigaciones, como señala Bragado (2003), quien considerando 62 estudios con un total de 3.905 niños enuréticos, cifra en un 71% el porcentaje medio de ellos que obtuvieron el criterio ya señalado de éxito, siendo el tiempo medio de tratamiento de apenas 8 semanas, aunque otros autores (Cutting, Pallant y Cutting, 2007) señalan un tiempo medio de 10 semanas para lograr el criterio de 14 noches de cama seca; estos mismos autores informan que, en general, los chicos suelen tardar más tiempo en lograr dicho criterio que las chicas, sin embargo, estas diferencias de género no se encuentran en las tasas de recaída a los 6 y 24 meses. Su eficacia ha sido asimismo confirmada en el caso de niños que habían mostrado ser resistentes a los fármacos utilizados en el tratamiento de la enuresis nocturna (Kwak, Park y Baek, 2011). Todo el conjunto de investigaciones existentes, muchas de ellas con un excelente control metodológico, hacen que la alarma urinaria pueda considerarse como un «tratamiento bien establecido» o apoyado por la evidencia (Brown, Pope y Brown, 2010); o como señalan otros autores (Wright, 2008) con los mayores niveles de evidencia (nivel 1) y de recomendación (grado A). 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 355 03/08/12 09:14 356 2.5.2.2. MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Entrenamiento en retención voluntaria de orina El objetivo de este método es incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño aprenda a retener voluntariamente la orina y posponga la micción durante periodos de tiempo progresivamente más largos. Este procedimiento fue descrito y sistematizado por Kimmel y Kimmel (1970), quienes propusieron las pautas básicas para su desarrollo: 1. El entrenamiento se aplicará siempre durante el día y bajo la supervisión de los padres, por lo que en días de escuela se limitará a la tarde. 2. Los padres animarán al niño a que beba 1 ó 2 vasos de líquido. Cuando éste manifieste urgencia de orinar, debe avisar a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más. 3. El tiempo inicial de retención será de unos pocos minutos (4 ó 5), tiempo que se irá incrementando paulatinamente hasta llegar a un máximo de 45 minutos. 4. Finalizado el tiempo fijado para la espera se refuerza verbalmente al niño por el esfuerzo, siempre antes de orinar y a continuación se le permite evacuar. Según se incrementa el tiempo de retención es conveniente ir incrementando la cuantía del reforzador, utilizando reforzadores apetecibles para el niño, o un sistema de fichas. 5. En cada intento de retención el niño, ayudado y supervisado por sus padres, debe registrar el tiempo que ha llegado a aguantar antes de orinar. 6. Es conveniente introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter, haciendo que el niño, mientras está orinando, corte la micción (contraiga el esfínter) y la reinicie (relaje el esfínter) varias veces. La eficacia del entrenamiento en retención de orina en el tratamiento de la enuresis es bastante limitada, como afirma Bragado (1999) quien, tras revisar más de una década de trabajos, concluye que sólo un 19% de los niños tratados con este método consigue superar su problema de enuresis. Además, el supuesto incremento de la capacidad de la vejiga no parece confirmarse en todos los casos, como tampoco parece confirmado que dicho aumento, cuando se produce, conduzca a una disminución de la enuresis. Por estos motivos su utilización suele integrarse en programas más amplios, como el entrenamiento en cama seca que a continuación se verá. 2.5.2.3. Entrenamiento en cama seca Este procedimiento fue desarrollado en la década de los 70 por Azrin y cols. (1974), quienes, desde una perspectiva básicamente operante, sostienen que la 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 356 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 357 modificación de la enuresis necesita también tener en cuenta las consecuencias sociales de su padecimiento, por lo que junto con los aspectos considerados en las propuestas previas, introduce en el tratamiento aspectos motivacionales y sociales. Se trata por tanto de un programa multicomponente que incluye las siguientes estrategias: 1. Alarma urinaria: su misión no es despertar al niño para que se produzca la asociación entre distensión y despertar (condicionamiento clásico), sino hacer contingente el inicio de la micción con las consecuencias aversivas que provoca (levantarse, cambiarse de ropa, etc.). 2. Entrenamiento en despertar: los padres despiertan al niño cada cierto tiempo (cada hora la primera noche) para que acuda al servicio aunque tenga pocas ganas de orinar y así aprenda a despertarse con niveles bajos de tensión vesical. 3. Ingestión de líquidos: se potencia durante la tarde-noche para que el niño incremente su necesidad de orinar durante la noche. 4. Entrenamiento en retención: se realiza durante la primera noche cada vez que se despierta al niño, reforzando los esfuerzos de retención. 5. Reforzamiento positivo: los padres refuerzan positivamente la retención de orina y el tener la cama seca. Asimismo, se acuerda algún refuerzo diferido (elegido por el propio niño) cuando consiga un número determinado de noches secas. 6. Consecuencias aversivas: cuando el niño moja la cama, además de la reprimenda verbal, debe realizar entrenamiento en limpieza (cambiarse de ropa, cambiar la cama, etc.) y práctica positiva (repetir varias veces la secuencia de levantarse, ir al servicio, sentarse para orinar y volver a la cama). El entrenamiento en cama seca se desarrollaba originalmente en 3 fases, requiriendo la primera noche la dedicación plena de un terapeuta profesional, así como que los padres y el niño siguieran de forma sistemática una serie de instrucciones bastante complejas, por lo que algunas familias abandonaban el tratamiento. Por este motivo, los propios autores (Azrin y Thiennes, 1978) redujeron el entrenamiento a dos fases modificando algunos aspectos, como que el entrenamiento intensivo se realice por la tarde en vez de por la noche. Trabajos recientes (Nawaz, Griffiths y Tappin, 2002) aún han simplificado más el entrenamiento, reduciendo el número de ensayos de práctica positiva y facilitando las instrucciones a los padres mediante un manual y una grabación en vídeo, que permite realizar el entrenamiento con un mínimo contacto terapéutico. A continuación se describe los aspectos básicos del procedimiento en dos fases, en el que se han incluido algunas de las modificaciones posteriores. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 357 03/08/12 09:14 358 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 1.ª Fase: Entrenamiento intensivo (primera tarde-noche). 1. Se comienza potenciando la ingesta de líquido para poder realizar el entrenamiento en retención durante la tarde y primera hora de la noche. 2. Durante la tarde se realizan ensayos de retención de orina y práctica positiva: cuando el niño sienta urgencia de orinar primero se tumbará en su cama (como si estuviera durmiendo) y se le pedirá que retenga la orina (que cuente hasta 20) antes de levantarse para ir al aseo. Luego realizará el proceso de acudir a orinar al baño, como si se despertara durante la noche. El número de ensayo de práctica positiva será de 3 (en vez de los 20 originales). 3. Una hora antes de acostarse se ensayarán todas las conductas del entrenamiento en limpieza, como si hubiera mojado la cama (cambiarse el pijama, las sábanas, etc.). 4. El niño debe acostarse a la hora acostumbrada; antes colocará el aparato de alarma en la ropa interior (aunque algunas propuestas prescinden de la alarma). 5. Desde que se acuesta hasta la una de la madrugada, se despierta al niño cada hora y se le pide que vaya al servicio. 6. Una vez allí y antes de orinar, se le propone que aguante una hora más sin orinar. Si no puede aguantar más se le permite que orine y se le refuerza por haberlo hecho en el aseo en vez de en la cama. Si dice que puede aguantar se le refuerza por ello y se le acompaña a la cama. 7. Antes de acostarse se le pide que toque la cama y compruebe que está seca, reforzándole por ello, y se le anima a que beba un vaso más. 8. Si suena la alarma (porque ha comenzado a orinarse en la cama), los padres le piden que se levante, le regañan por haber mojado la cama y le indican que vaya al servicio a acabar de orinar. Una vez allí debe realizar el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayos de práctica positiva. 2.ª Fase: supervisión post-entrenamiento. Se inicia la noche siguiente al entrenamiento intensivo y se mantiene hasta que se consigue el criterio de 14 noches seguidas sin orinarse. 1. Antes de acostarse se coloca la alarma en la ropa interior. 2. Si el día anterior ha mojado la cama, nada más acostarse debe realizar 3 ensayos de práctica positiva. 3. Los padres recuerdan al niño la importancia de no mojar la cama y la necesidad de realizar entrenamiento en limpieza y práctica positiva si moja la cama. Además se repasan todas las instrucciones del entrenamiento. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 358 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 359 4. Al acostarse los padres, despiertan al niño para que vaya al servicio. Después de cada noche seca se le despierta 30 minutos antes que la noche anterior. 5. Si suena la alarma se actúa como la primera noche, regañando al niño y realizando el entrenamiento en limpieza y la práctica positiva. 6. Después de una noche sin accidentes, los padres elogian al niño, nada más despertarle, por no haber mojado la cama. Este elogio se repite varias veces al día y especialmente antes de acostarse. En algunas propuestas (p.ej. Azrin y Thiennes, 1978) se suprime el aparato de alarma por lo que, al no despertarse el niño cuando moja la cama, tanto el refuerzo por mantener la cama seca, como las consecuencias aversivas por mojarla deben demorarse hasta la mañana siguiente. Sin embargo diversos autores (Mellon y McGrath, 2000; Nawaz, Griffiths y Tappin, 2002, Bragado, 2003; Glazener, Evans y Peto, 2009) señalan que la alarma es un elemento fundamental del que no puede prescindirse sin reducir la eficacia del método. Finalmente, señalar que se considera un tratamiento cuya eficacia está bien establecida, consiguiéndose el criterio de éxito en un 75,3% de los niños tratados en sólo 4 semanas de tratamiento (Bragado, 2003). 3. 3.1. ENCOPRESIS Descripción y clasificación La encopresis consiste en la emisión repetida de heces en la ropa o en otros lugares inadecuados, en niños mayores de 4 años de edad, sin que exista una causa orgánica que lo justifique. Aunque la mayor parte de las veces el ensuciamiento se produce de forma involuntaria, el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) admite para el diagnóstico de encopresis el que en ocasiones pueda suceder de forma intencional; estos criterios de diagnóstico se resumen en la Tabla 4. Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de encopresis según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) Encopresis A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.ej.: ropa o suelos), sea involuntaria o intencionada. B. Por lo menos un episodio al mes durante un periodo mínimo de 3 meses. C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente). D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.: laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento. Especificar el tipo: — Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento — Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 359 03/08/12 09:14 360 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Como puede verse en la Tabla 4, para el diagnóstico de encopresis se requiere que al menos se haya estado produciendo un episodio al mes durante un período de 3 meses. Asimismo, es preciso descartar la posibilidad de que las evacuaciones puedan ser atribuidas al padecimiento de una enfermedad médica, como el megacolon, o a los efectos de alguna sustancia, como los laxantes, excepto si se producen por algún mecanismo que implique estreñimiento. Asimismo, en el diagnóstico pueden distinguirse dos tipos: la encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento, que correspondería al subtipo tradicionalmente denominado como retentivo, y la encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento, o subtipo no retentivo. Siguiendo a Bragado (1998), vemos que la encopresis retentiva está caracterizada por estreñimiento crónico, retención fecal, deposiciones poco frecuentes con heces escasamente estructuradas y múltiples episodios de ensuciamiento, en gran parte determinados por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento (dilatación rectal, deterioro de las sensaciones de distensión, disminución de la contractilidad, etc.). Es el tipo de encopresis más frecuente, afectando aproximadamente al 95% de los casos (Loening-Baucke, 1993). La encopresis no retentiva, es muy poco frecuente. En estos casos no se observan signos de estreñimiento, siendo la emisión de heces intermitente y con una apariencia prácticamente normal; el problema suele atribuirse a un déficit de entrenamiento o a una respuesta de tipo desafiante o antisocial. Al igual que en la enuresis, en la encopresis suele distinguirse entre el tipo primario, cuando en ningún momento se ha llegado a conseguir el control fecal y la secundaria, cuando el niño ha conseguido la continencia durante un periodo de al menos un año. En los casos de encopresis secundaria, el inicio del ensuciamiento puede estar asociado con problemas familiares o escolares (nacimiento de un hermano, separación de los padres, el inicio de la escolaridad, cambio de colegio, miedo a utilizar los baños escolares, etc.). 3.2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos La prevalencia de la encopresis es muy inferior a la de la enuresis, con cifras que oscilan, según las muestras empleadas y los criterios aplicados, entre el 1,5 y el 5,7% (Bragado, 1998). Cuando los estudios se realizan en el contexto escolar, las cifras suelen estar subestimadas debido, probablemente, a que tanto padres como niños evitan responder por miedo a que el problema sea conocido (Becker, 1994). En todo caso, la proporción es siempre muy superior en los varones que en las niñas, de 3 a 6 veces superior según Hardy (2009), y va disminuyendo con la edad, siendo un problema prácticamente inexistente en la adolescencia. Esta disminución progresiva puede apreciarse en las cifras de prevalencia por edades, así mientras a los 3 años la prevalencia alcanza al 8,1%, a los 4 años dicha proporción disminuye hasta un 2,8%, llegando al 1,5% a los 7 años (Simón, 2002). En la población en la que aparece una alta incidencia de encopresis es en los niños con retraso mental, donde las cifras oscilan entre el 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 360 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 361 2,8% en niños de 7 años con deterioro leve, el 32% en deficientes moderados y el 86% en los profundos (Wendt y cols., 1990). De los tipos de encopresis, como ya se señaló previamente, el subtipo retentivo es el tipo más frecuente con cifras que oscilan entre el 70 y el 95% de los casos (Loening-Baucke, 1993; Simón, 2002). Es de destacar que los episodios de ensuciamiento se producen normalmente por el día, siendo menos frecuente la incontinencia nocturna. Asimismo, señalar que más de la mitad de los niños encopréticos (entre el 50 y el 60%) presentan encopresis secundaria, y que aproximadamente la cuarta parte de los niños con encopresis presentan de forma simultánea enuresis (Jinbo y Stark, 2000). Finalmente señalar los resultados de un estudio longitudinal con más de 8.000 niños británicos, Joinson, Heron, Butler y cols. (2006) encontraron que, según el informe de sus padres, los niños que se ensucian tienen significativamente más problemas emocionales y conductuales que los que no se ensucian. Asimismo, estos autores informan de tasas particularmente elevadas de problemas de atención, obsesiones y compulsiones y conductas de oposicionismo en los niños encopréticos. 3.3. Aspectos etiológicos Desde las diferentes perspectivas que abordan el problema de la encopresis se acepta la imposibilidad de identificar un único agente causal, siendo la hipótesis más reconocida la concurrencia de múltiples factores (Van Dijk, Benninga, Grootenhuis y cols., 2007), tanto en el origen como en el mantenimiento del problema. Entre esos factores suelen considerarse: factores fisiológicos asociados al ciclo estreñimiento-ensuciamiento, una dieta inadecuada, problemas del desarrollo, aprendizaje inadecuado del control de esfínteres, miedo al retrete y acontecimientos estresantes. La interrelación evidente entre los mecanismos fisiológicos de la defecación y el aprendizaje de las conductas necesarias para conseguir la continencia e higiene adecuadas apoyan la idea de que la encopresis es un trastorno psicofisiológico (Bragado, 2003). Sin embargo y como señala Hardy (2009), el foco de los trabajos realizados desde asistencia primaria o gastroenterología se centra en el estudio de los aspectos fisiológicos implicados en el problema, mientras que los correlatos conductuales y emocionales suelen ser explorados con más frecuencia en los trabajos realizados desde la psicología o la psiquiatría 3.3.1. Factores fisiológicos El ciclo de la defecación se produce de forma intermitente, siguiendo un proceso que puede resumirse como sigue: debido a ciertos movimientos intestinales reflejos, las heces realizan su tránsito intestinal alcanzando finalmente al recto, momento en el que éste se distiende produciéndose la sensación de 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 361 03/08/12 09:14 362 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA plenitud que solemos interpretar como necesidad de ir a evacuar. En la mayor parte de las personas este mecanismo se activa una vez al día, pudiendo posponerse momentáneamente (hasta llegar al lugar adecuado) mediante contracción del esfínter anal externo. En aquellas ocasiones en las que no se atiende esta necesidad, es decir si se inhibe la evacuación durante suficiente tiempo, la urgencia acaba por desaparecer siendo preciso esperar a que en otro momento posterior vuelva a desencadenarse el proceso. El problema es que las heces, al permanecer durante más tiempo en el intestino, siguen perdiendo agua por lo que acaban por compactarse y resecarse, produciendo el estreñimiento. Como ya se ha señalado, la gran mayoría de los niños encopréticos se corresponden con el subtipo retentivo, es decir padecen estreñimiento crónico. Como consecuencia de su padecimiento se producen una serie de alteraciones en el ciclo de la defecación (Simón, 2002): en primer lugar, y debido a la retención prolongada del material fecal el recto sufre una elevada dilatación que acaba deteriorando la sensación de plenitud que normalmente señala la necesidad de defecar; es decir, el niño deja de sentir esta necesidad. Además, el almacenamiento prolongado de las heces hace, como ya se ha comentado, que éstas se resequen y que cada vez sea más laboriosa su expulsión. Por ello, el acto de defecar se hace cada vez más difícil llegando a ser doloroso, motivo por el que el niño aprende a evitarlo, con lo que se produce un círculo vicioso que contribuye al mantenimiento del problema. Además, y como consecuencia del almacenamiento prolongado de las heces en el recto, el esfínter puede perder parte de su capacidad de contracción, lo que puede originar la pérdida de alguna cantidad de heces, lo que se conoce como incontinencia por rebosamiento. Otra consecuencia de este almacenamiento prolongado de las heces es la posible presión que el recto pueda ejercer sobre la vejiga de la orina, y que podría ser la responsable de la enuresis que padecen más de la cuarta parte de los niños con encopresis. 3.3.2. Factores de aprendizaje Al igual que veíamos en la enuresis, el adecuado control de la defecación requiere que el niño aprenda a realizar una cadena conductual bastante compleja y que requiere que aprenda una serie de habilidades (Bragado, 2002b): 1. Identificar la sensación de plenitud rectal que señala la necesidad de defecar. 2. Aprender a retener las heces hasta llegar al lugar adecuado, contrayendo para ello el esfínter externo. 3. Saber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete en la postura adecuada. 4. Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces y de forma simultánea relajar el esfínter externo. 22552_Reed_MANUALdeTERAPIA_Libro.indb 362 03/08/12 09:14 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 363 5. Aprender las adecuadas conductas de higiene: limpiarse los restos de heces, tirar de la cadena, volver a vestirse, etc. La enseñanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18 y 24 meses, edad en la que se considera que el niño comienza a comunicarse y comprender instrucciones sencillas. Comenzar antes, no sólo no garantiza un aprendizaje más rápido, sino que puede llegar a convertirse en una situación aversiva para el niño que, por aprendizaje de evitación, acabe produciendo retenciones prolongadas y finalmente estreñimiento. En este mismo sentido, señalar que las manipulaciones rectales que habitualmente se realizan con los niños pequeños para combatir su estreñimiento (como enemas o supositorios), evidentemente desagradables para el niño, pueden desencadenar el miedo condicionado a la defecación que se observa en algunos casos de encopresis. El aprendizaje de toda la secuencia citada requiere que los padres vayan enseñando y practicando con el niño cada uno de los pasos, reforzándole por su correcta ejecución. Esta pauta de enseñanza/aprendizaje, que es la que se practica de forma
