“Tratamiento Cognitivo - Conductual de los Trastornos del Control de Impulsos: Juego Patológico” ÍNDICE Introducción ............................................................................................................................ 5 Evaluación del Juego Problema ................................................................................................. 5 Análisis Funcional ........................................................................................................................... 5 Habilidades de Afrontamiento ........................................................................................................ 5 Los Impulsos a Jugar ....................................................................................................................... 6 Las Creencias Irracionales .............................................................................................................. 6 Diagnósticos Concurrentes .............................................................................................................. 6 La Motivación ................................................................................................................................. 6 Tratamiento ............................................................................................................................ 7 Estabilización .................................................................................................................................. 7 Construcción de un Repertorio Conductual Alternativo ................................................................. 7 El Darse Cuenta............................................................................................................................... 7 El Entrenamiento en Relajación Aplicada ...................................................................................... 8 La Solución de Problemas ............................................................................................................... 8 La Exposición.................................................................................................................................. 8 La exposición en la imaginación ................................................................................................. 8 La exposición en vivo ................................................................................................................. 8 Las Estrategias Cognitivas .............................................................................................................. 9 La falacia del jugador .................................................................................................................. 9 La falacia del talento especial ..................................................................................................... 9 La falacia del control reversible .................................................................................................. 9 El resplandor de ganar ................................................................................................................. 9 El razonamiento emocional ......................................................................................................... 9 La Prevención de las Recaídas ........................................................................................................ 9 Tratamiento Complementario ....................................................................................................... 10 El papel del cónyuge del jugador .............................................................................................. 10 El entrenamiento en habilidades sociales .................................................................................. 10 Otros problemas ........................................................................................................................ 10 Conclusión............................................................................................................................. 10 Referencias ............................................................................................................................ 11 Introducción Se realiza una textura del libro “Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos” Vol.1 de Vicente Caballo, específicamente del capítulo 14 “Juego Patológico”, el cual se encuentra desde la página 442 hasta la 464. Posterior a la lectura se realiza un resumen del capítulo mencionado acompañado de un comentario crítico donde se abordarán las ventajas y desventajas apreciadas. Para comenzar se considera oportuno aclarar ciertos conceptos a la hora de hablar sobre el juego patológico dado que este puede ser observado desde tres perspectivas según el tipo de conducta donde se encuentra una conducta: Adictiva, compulsiva o patológica. En el presente trabajo se hará referencia al juego problemático el cual se define por los criterios presentados en el DSM-IV para el juego patológico. Evaluación del Juego Problema Para evaluar a los jugadores problemas es necesario realizar un análisis cognitivoconductual de la conducta, además se debe tener en consideración aspectos específicos de esta población que se necesitan tener en cuenta, estos son: “…1) las funciones de la conducta de jugar; 2) las habilidades de afrontamiento adaptativas y desadaptativas que tiene el paciente; 3) la presencia y naturaleza de los impulsos a jugar; 4) pensamientos irracionales que mantiene el jugador en relación con la probabilidad de ganar; 5) presencia de otros problemas; 6) nivel de motivación y 7) objetivo del paciente al seguir el tratamiento…”. (Caballero, 2002) Análisis Funcional Se debe considerar que el juego puede cumplir diversas funciones en los individuos, algunos datos sugieren que las funciones dependen del tipo de juego. Por ejemplo, las carreras de caballo aumentan el nivel de activación en el jugador, mientras que las máquinas tragaperras ayudan a escapar de acontecimientos estresantes. Es por esto que es importante evaluar la naturaleza de la función de juego en cada individuo, para lograr esto se debe identificar tanto los aspectos positivos como los negativos de la conducta sobre el estilo de vida de la persona. Al descubrir las funciones positivas se pueden encontrar otros métodos para lograr los mismos objetivos los cuales se pueden mantener a largo plazo el abandono de la conducta de jugar. Se debe considerar por lo tanto que el tratamiento va a variar dependiendo del por qué el paciente juega dado que así se buscan otras formar de satisfacer las necesidades del paciente. Habilidades de Afrontamiento Se considera que las habilidades e afrontamiento eficaces tienen una importancia relevante para actuar como mediadora en los niveles problemáticos de juego. “…Es necesario evaluar: a) La capacidad de un paciente para vigilar y controlar sus niveles de activación; b) su capacidad para demorar la gratificación; c) la capacidad para cuestionar sus pensamientos y d) la capacidad para solucionar problemas...” (Caballero, 2002). Los pacientes poseen habilidades de afrontamiento adaptativas que se pueden mejorar como terapia, sin embargo, también es importante examinar estrategias de afrontamiento desadaptativas las cuales se necesitan disminuir y sustituir por unas más adaptativas. Los niveles deficientes de habilidades sociales o de asertividad son comunes, por lo que es necesario identificar los problemas de esta área dado que puede ser necesario entrenar las habilidades sociales para ayudar en su conducta con el juego. Los Impulsos a Jugar Los jugadores problema en su mayoría presentan impulsos frecuentes a jugar, la naturaleza de estos impulsos difiere según el individuo dado que en algunos se presentan impulsos cognitivos, mientas que en otros son fisiológicos. Otros jugadores niegan la presencia del impulso a jugar, sin embargo, muchas veces no es porque no los presenten sino porque tienen automatizado el juego lo cual no les permite visualizar los impulsos, es por esto es necesario centrarse en estos, aunque el paciente no los perciba dado que estos pueden llegar a ser consientes a lo largo del tratamiento. Si no indagamos en los impulsos se puede llevar un tratamiento no óptimo para el individuo. Las Creencias Irracionales Si bien las probabilidades de ganar o perder varían para los diferentes tipos de juego, en todas las formas de este las posibilidades de ganar son inferiores a las de perder, el jugador problemático “sabe que va a ganar”, sin embargo, mientras el tratamiento progresa se va dando cuenta de las distorsiones cognitivas. “…Coulombe et al. (1992) han aportado pruebas sobre la relación entre el pensamiento irracional y la activación tal como se mide por la tasa cardíaca. Es decir, la tasa cardíaca del jugador estaba correlacionada positivamente con el número de verbalizaciones irracionales durante el juego…” (Caballero, 2002) Diagnósticos Concurrentes Se debe considerar que el diagnostico de juego patológico no descarta otros diagnósticos. La literatura demuestra que los jugadores problema experimentan niveles elevados de depresión y ansiedad, a su vez indican que la prevalencia de otros trastornos es muy elevada en jugadores problema. Se considera de suma importancia detectar trastornos afectivos, conducta suicida, trastornos por ansiedad y otras adicciones en esta población. En algunos casos es apropiado tratar el trastorno concurrente antes de abordar el problema con el juego. También existen pruebas que tanto la ansiedad como la depresión disminuyen con las intervenciones conductuales/cognitivo-conductuales que tienen éxito para mejorar el problema con el juego. La Motivación Para finalizar la evaluación es necesario considerar tanto la motivación como los objetivos respecto del tratamiento del paciente dado que con frecuencia los jugadores problemáticos acuden a tratamiento por insistencia de otra persona y no por voluntad propia. Miller construye un enfoque para fomentar la motivación por medio de la entrevista, los cuatro principios básicos del enfoque son: 1. “Quitar énfasis a las etiquetas. Es decir, la etiqueta de “adicción” o “compulsión” no es un prerrequisito para el tratamiento. Se debería animar al paciente para que viera que la necesidad de tratamiento se produce por el efecto de la conducta sobre su estilo de vida y no porque tenga alguna “enfermedad” que necesite ser “curada”. 2. En consistencia con el punto anterior, el paciente necesita considerar que la responsabilidad personal de su conducta de juego se encuentra en él mismo. 3. El paciente necesita hacer atribuciones internas que le permitan considerar que el problema es potencialmente controlable y no una parte integral o inmodificable de ellos. 4. El terapeuta necesita alentar la disonancia cognitiva. Es decir, el paciente necesita descubrir que hay una inconsistencia entre su pensamiento racional y su conducta de juego continuo.” (Caballero, 2002) Se tiende a suponer que una vez que el paciente se ha motivado continúa estándolo para dejar de jugar, esto es incorrecto dado que la motivación más que ser constante es fásica. Por esto puede ser necesario utilizar estas técnicas durante el tratamiento para mantener un alto grado de motivación, si esta no es constante los niveles de abandono o rechazo del tratamiento se elevan. Tratamiento Estabilización Se debe estabilizar la conducta del juego. En un inicio se debe hacer utilizando métodos prácticos que hagan difícil/imposible que el jugador tenga acceso a: Dinero para jugar o lugares de juego. Es ideal implicar a un familiar que se responsabilice de las finanzas del paciente, esto puede ser problemático cuando el individuo presenta un deficiente apoyo social. Si el escenario es un déficit en el apoyo social se puede acudir a otras herramientas donde el dinero sea limitado. Se debe tener en cuenta que la limitación de dinero es una solución a corto plazo dado que retomar la independencia económica es esencial para el mantenimiento de los beneficios del tratamiento. Además de reducir o eliminar el acceso al dinero también se debe hacer con los lugares del juego, puede que sea necesario modificar rutas o encontrar actividades incompatibles con la conducta de jugar. Construcción de un Repertorio Conductual Alternativo El ser un jugador problema significa que se invierte una cantidad de tiempo considerable en jugar, por lo cual se debe considerar que al alcanzar con éxito el objetivo de abstinencia el jugador presentará gran cantidad de tiempo libre. Es por esto que es importante planificar al comienzo del tratamiento un repertorio de actividades alternativas, este tipo de actividades son una estrategia de afrontamiento para obtener el control sobre el impulso a jugar. Es importante considerar el por qué el individuo juega para escoger actividades que sacien sus requerimientos. Mientras más actividades sustituyan al juego, menos necesidad presenta el paciente de volver a jugar. El Darse Cuenta Para diferenciar a los pacientes se utiliza el grado en que se dan cuenta de los pensamientos y sensaciones físicas asociadas con la conducta del juego. Normalmente se puede registrar la presencia o ausencia del impulso, la duración como también la intensidad de este, qué hace el sujeto cuando comienza el impulso, entre otras cosas. Lo mencionado anteriormente se puede medir a través de un tipo de ficha donde se realizan diversas preguntas de las cuales algunas se puntúan en una escala del 0 al 10, como también otras son preguntas abiertas lo cual da espacio para que el individuo se explaye. El Entrenamiento en Relajación Aplicada Dentro del déficit de las habilidades de afrontamiento se encuentra incapacidad de controlar niveles de activación elevados. Es importante aprender maneras de controlar las sensaciones subjetivas de activación. Esto es especialmente importante puesto que diversos estudios presentan pruebas de que la activación esta asociada con la conducta del juego. Las habilidades de relajación son importantes dado que se debe ser capaz de emplear la relajación en lugares de la vida real. Hay que asegurarse de reemplazar las instrucciones de relajación prolongada por una relajación breve con el fin de ayudar al paciente a que la emplee en el momento necesario. La Solución de Problemas Se considera relevante desarrollar habilidades relacionadas con la solución de problemas en estos tipos de pacientes dado que estas les ayudarán a considerar alternativas diferenciadas a las que se encuentran relacionadas con el impulso en la conducta a jugar, de las cuales posteriormente se arrepienten. La Exposición La exposición en la imaginación Las investigaciones asociadas al papel de activación autónoma en el juego han encontrado que todas las formas de juego están asociadas a dicha activación, por lo que se podría esperar que al exponer en la imaginación una escena asociada a la activación se irá habituando la activación con las presentaciones sucesivas. Mientras menor es el nivel de ansiedad que da después del tratamiento es mejor el pronóstico a largo plazo. Para realizar lo mencionado se debe provocar en el individuo un ejemplo de una escena completa, incluyendo tanto el lugar donde se presenta la conducta como también los cambios internos asociados con la situación (pensamientos y sensaciones físicas). Puede ser conveniente emplear esta exposición imaginaria para posteriormente realizar una exposición en vivo. La exposición en vivo Las exposiciones en vivo proporcionan diversas oportunidades para el paciente tales como: “…1) la habituación; 2) la práctica de las estrategias de afrontamiento aprendidas, y 3) el aumento de una sensación de control, de dominio y de autoeficacia en las situaciones difíciles…” (Caballero, 2002). Es de suma importancia que el paciente estima cual es su capacidad de mantenerse en la situación sin jugar. Se puede establecer como tarea, siempre y cuando el paciente esta 75% seguro de que es capaz de entrar en la situación y no jugar, también se debe considerar al dar este tipo de tareas que el paciente no tenga grandes cantidades de dinero disponible en las primeras prácticas. Posterior a los primeros encuentros completados con éxito es un buen momento para devolver gradualmente el control sobre sus economías, esto proporciona una exposición de 24 horas y una experiencia normalizadora, lo cual es posible que reduzca la probabilidad de recaída. Las Estrategias Cognitivas Existe gran evidencia de que las cogniciones son de gran importancia en el juego problema. Cuando existen creencias irracionales sobre la posibilidad de ganar, se necesita examinar la base de estos pensamientos. También es importante intentar modificar cualquier pensamiento que aumente la probabilidad de que los pacientes continúen jugando. La falacia del jugador Es la creencia de que cuanto más se pierda mayores son las probabilidades de ganar en la siguiente ocasión. La falacia del talento especial Los jugadores problemáticos suelen considerar que tienen un tipo de talento especial para ciertos juegos, sin embargo, la verdad es que las “habilidades” juegan un papel menor que la suerte o el azar. Para que el paciente logre darse cuenta de esta falacia se pueden utilizar herramientas de la terapia cognitiva para hacer que observen el patrón de sus propias ganancias y pérdidas. Las evidencias suelen ser claras y no son específicamente las que ellos suelen creer. La falacia del control reversible Cuando desarrollan problemas con el juego hacen estimaciones pobres sobre el control de los resultados, estas estimaciones varían según como sean las consecuencias, positivas o negativas. El problema con estas falacias es que cuando ganan creen que se debe a algún talento que se presentará de manera permanente al apostar y cuando pierden lo atribuyen a la mala suerte. Esto trae como consecuencia el seguir jugando hasta que “la mala suerte desaparezca”. El resplandor de ganar Es una distorsión que hace referencia a las situaciones donde los jugadores prestan atención a los resultados positivos, pero ignoran los negativos. Los pacientes necesitan que se les diga que tomen en cuenta tanto las ganancias como las perdidas, esto para lograr evaluar de manera precisa el nivel de su juego. El razonamiento emocional Es una distorsión emocional que se encuentra en los jugadores problema, la cual consiste en que los jugadores utilizan los estados de animo positivos como prueba de la probabilidad de ganar si juegan. La Prevención de las Recaídas Es importante dejar en claro a los pacientes que una caída no es lo mismo que una recaída. También se debe descubrir situaciones de alto riesgo que estén asociadas a que vuelvan a jugar, posterior a identificar las situaciones los individuos deben planificar de qué maneta podrían controlar esas situaciones con sus nuevas habilidades. Además, se aconsejan sesiones de ayuda durante un año para asegurarse de que han desarrollado una red segura. Una técnica que puede ser útil es el uso de contrato donde se sociabilizan los pasos que debe seguir el jugador para contactar al terapeuta en caso de necesitarlo. Tratamiento Complementario El papel del cónyuge del jugador Cuando los problemas maritales contribuyen al juego, es necesario evaluarlos y tratarlos antes del entrenamiento de habilidades para la conducta del juego. En paralelo a esto el tratamiento sobre la conducta del juego es contener las perdidas. Es importante ayudar al cónyuge a comprender la necesidad que presta el jugador de colocarse frente a la situación de juego, lo cual puede ser difícil por el temor de que la pareja vuelva a jugar. El entrenamiento en habilidades sociales Para la mayoría de los jugadores problemas las interacciones sociales son una causa frecuente que les induce a jugar. Muchos jugadores presentas habilidades sociales deficientes las cuales pueden llegar a ser problemáticas, es por esto que se considera útil emplear entrenamiento en habilidades sociales para complementar otras habilidades de confrontamiento. Otros problemas Una minoría considerable de jugadores padece de trastornos más generalizados los cuales mantienen su conducta del juego como también otros problemas de vida, cuando existen estos patrones es poco útil abordar una conducta aislada como la de jugar. Conclusión Se concluye que la terapia socializada en el desarrollo del presente trabajo es oportuna, dado que es realista puesto que no ignora elementos esenciales tales como posibles recaídas lo cual es un punto beneficioso ya que se educa al paciente, explicando que una caída no es lo mismo que una recaída lo cual ayuda a que este no pierda la motivación a través del desarrollo del tratamiento. Continuando con el tema de la motivación, aspecto que es fundamental dentro de estos tipos de terapia puesto que si el paciente no esta lo suficientemente motivado por obtener una mejora, cumplir los objetivos, la terapia básicamente no tiene sentido, considerando a la vez que la mayoría de los jugadores problema no van a terapia porque a ellos les nazca sino por la insistencia de un tercero es muy importante trabajar la motivación tanto al principio del tratamiento como en el transcurso de este, lo cual según este modelo se cumple. Otro aspecto que se encuentra beneficioso es el hecho de que se trabaja en el enfrentar la situación problemática para el paciente (jugar) de manera realista, es decir, llega un punto de la terapia en donde el paciente se tiene que enfrentar a un estimulo verdadero, lo cual se considera beneficioso dado que se puede observar una verdadera reacción de este y no tan solo trabajarlo dentro de una simulación, lo cual ayuda a poder reforzar elementos que se puedan percibir débiles. Respecto a lo más esencial que se trabaja en esta terapia, relacionado con el juego como tal son las cogniciones, es decir el pensamiento que tiene el paciente al momento de enfrentarse al juego, se considera igualmente asertivo ya que al modificar este pensamiento se pueden obtener resultados positivos a largo plazo. Para ir finalizando también es considerable el hecho de que, si bien en un principio es importante limitar al paciente con elementos tales como, el dinero para reducir la posibilidad de caer en el impulso a jugar no se abusa de esta limitación dado que se es consciente de que el paciente debe tener su autonomía económica para poder vivir en su día a día. El conjunto de lo mencionado anteriormente lleva a concluir que la terapia esta bien planteada, puesto que, toma en cuenta diversos elementos importantes a la hora de hablar del tratamiento para un jugador problemático. Si bien no se encuentran aspectos negativos en la terapia, como complemento a esta se considera que una vez que se lleve a cabo el tratamiento es oportuno realizar sesiones con un enfoque más sistémico, donde se incluya al circulo cercano del paciente para trabajar elementos como el miedo a que vuelva a recaer o la estigmatización como tal, debido a que se considera importante las redes de apoyo para lograr resultados más certeros. Referencias Caballero, V. (2002). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 1. Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos. Siglo XXI de España Editores, S. A. (1), 443. https://beckperu.com/wp-content/uploads/2020/04/Manualpara-el-tratamiento-cognitivo-conductual-de-los-trastornos-psicologicos-VicenteCaballo.pdf Caballero, V. (2002). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 1. Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos. 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