Manual de rehabilitación medicina física ISBN edición online: 978-84-09-00977-0 Manual de rehabilitación medicina física EDITORES Francisco Manuel Martín del Rosario Miguel Ángel Ruiz Fernández Agustín Miguel García Bravo María Nieves Martín Álamo Jesús Sánchez Enríquez ISBN edición impresa: XXX-XX-XXX-XXXX-X ISBN edición online: XXX-XX-XXX-XXXX-X DEPÓSITO LEGAL: M-XXXXX-2017 FECHA PUBLICACIÓN: Xxxxxxx 2017 Impreso en España ADVERTENCIA La medicina es una ciencia que está constantemente cambiando. En la medida en que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica enriquecen el conocimiento médico, deben incorporarse cambios en el diagnóstico y tratamiento. Los autores y editores han revisado las diversas fuentes confiables en su esfuerzo para proveer información completa y acorde a los estándares aceptados al momento de la publicación. Sin embargo, tanto la posibilidad de error, como el cambiante estado de la ciencia médica impiden garantizar ni a los Autores ni a los Editores ni a ninguna otra Persona o Entidad que haya tomado parte en su publicación que la información contenida por este trabajo es absolutamente fiable o completa. Los lectores deben confirmar y comparar la información contenida en este sitio con otras fuentes y se les recomienda consultar con otros antes de tomar cualquier decisión relacionada con el cuidado de la salud. 5 PRÓLOGO Manual de Rehabilitación y Medicina Física Parece mentira, pero después de todos los esfuerzos este manual sale a la luz. Si ya es complicado hacer un libro, lo de hacerlo entre tantos ha sido un ejercicio de equilibrismo. A priori parece que es más fácil entre muchos pero, no sé por qué, cada compañero parecía más liado que el anterior. Al final gracias al empeño de los editores (y muy especialmente al Dr. Martín del Rosario) parece que hemos llegado a buen puerto. Tenemos la desgracia, y la suerte, de pertenecer a una especialidad médica relativamente reciente. Lo de la desgracia viene, especialmente, por el desconocimiento general de nuestra especialidad; aunque hemos mejorado en esto todavía me acuerdo del día en el que elegí plaza de MIR, cuanto le llamé por teléfono a mi madre sólo acertó a preguntar: “pero mira mi niño, ¿eso no lo hacen los celadores? Evidentemente hemos mejorado pero todavía hay pacientes que según entran a la consulta preguntan: ¿usted es traumatólogo? La suerte es que, paso a paso, vamos redefiniendo lo que es la Rehabilitación, no sólo con los nuevos métodos de tratamiento sino también, y esto me parece incluso más importante, contando con las nuevas herramientas de diagnóstico. Además pertenecemos a una especialidad multidisciplinar, y esto que suena tan bonito es rigurosamente cierto: basta ver los diferentes capítulos de este manual para ver que tenemos que estar familiariarizados no sólo con la traumatología sino también con la neurología, la neumología, la reumatología, etc. Por todo lo anterior es por lo que es tan importante estar al día: Debemos conocer y utilizar todas las técnicas a nuestro alcance para hacer consultas resolutivas, para hacer valer nuestro criterio (es un clásico lo del paciente que otro especialista le ha dicho su opinión y prevalece sobre la nuestra) y para mejorar la vida de nuestros pacientes, que en el fondo es lo que de verdad importa. Con ese sentir nace este Manual, con la idea de ser un referente para los médicos rehabilitadores e incluso ser un libro de consulta ocasional por otros compañeros. Dr. José Mariano Alemán Gómez Presidente de SOCARMEF (2016-actualidad) 7 PRÓLOGO Como expresidente de la Sociedad Canaria de Medicina Física y Rehabilitación (SOCARMEF) es para mí un honor prologar esta obra donde se exponen los principales conocimientos de la especialidad. Conociendo a los autores puedo asegurar que la calidad del manual esta asegurada. Este libro va dirigido especialmente a especialistas en medicina física y rehabilitación, y a médicos en formación; pero creo que va a ser de gran utilidad a profesionales que forman parte del equipo multidisciplinar de rehabilitación, y a médicos de otras especialidades con los cuales compartimos la atención de nuestros pacientes. Consta de 16 secciones y 95 capítulos que detallan desde conceptos generales de la especialidad, métodos de valoración y diagnóstico hasta múltiples procesos donde el médico rehabilitador juega un papel fundamental. Como resumen puedo concluir que es un libro completo porque contiene los conocimientos actuales sobre la especialidad de medicina física y rehabilitación. Su calidad esta avalada por el prestigio y experiencia de los autores, puesta al día con una amplia revisión bibliográfica. Tengo que agradecer a la SOCARMEF su trabajo, dedicación y buen hacer. La completa generosidad de los autores y colaboradores, es un distintivo noble que merece ser reseñado. Todos sin excepción han trabajado de forma altruista. Posiblemente este manual tendrá sus lagunas y sus motivos de crítica, pero si esperamos a la perfección para finalizarlo, muy pocas obras se habrían modelado. Es la primera vez que nos unimos para realizar una obra de esta envergadura, y espero que sea el comienzo de futuros trabajos conjuntos. No quiero finalizar sin agradecer a los que con su respaldo económico, es decir, a los patrocinadores, han propiciado que esta obra haya visto la luz. Dr. José Luis Méndez Suárez Expresidente de SOCARMEF 2013-2016 8 EDITORES Francisco Manuel Martín del Rosario Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Diploma superior de dirección y gestión sanitaria. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Miguel Ángel Ruiz Fernández Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Agustín Miguel García Bravo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de SecciónServicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. María Nieves Martín Álamo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Rehabilitación del Hospital de Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Jesús Sánchez Enríquez Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. José Luis Méndez Suárez Presidente de la Sociedad Española de Paraplejia (SEP). Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de Sección de la Unidad de Lesionados Medulares. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. 9 AUTORES 10 Alemán Gómez, José Mariano Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Instituto de Atención Sociosanitaria. Cabildo de Gran Canaria. Presidente de la Sociedad Canaria de Rehabilitación y Medicina Física. Alemán Sánchez, Carolina María Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Álvarez González, Cristina Elena Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Aranda Rodríguez, Carolina Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Bances del Castillo, Raquel Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Bárbara Bataller, Enrique Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Bellini García, Raquel Médico especialista en medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del área de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Betancor Sanchéz, María de los Ángeles Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital General de La Palma. Borque Del Castillo, Eduardo Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área de Hospitén y Clínica Roca. Gran Canaria. Caballero Martel, Jonathan Médico especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Calvo García, Mª Consuelo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Capote Kerr, Natalia Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital San José de Las Palmas de Gran Canaria. Carnicero Duque, Isabel Médico residente en Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Castillo Gort, Dianelis de la C. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista de Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Concepción Medina, Teresa Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina por la Universidad de la Laguna. Facultativa especialista del Área de Centro Médico San Marcos. De León García, Francisco J Jefe de Sección. Médico especialista Servicio de medicina física y rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario Muestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Déniz Cáceres, Antonio Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Profesor asociado de Ciencias de la salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Déniz Saavedra, Vanessa Begoña Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultativa de Sanidad Penitenciaria. Vicepresidenta de SEMERGEN Canarias. Díaz Peña, Gara Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista de Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Unidad del dolor. Díaz Polegre, Ricardo Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Servicio de Rehabilitación del Hospital Doctor José Molina Orosa. Jefe de Sección del Servicio de Rehabilitación del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote. Díaz Rodríguez, José Francisco Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Equipo de Valoración y Orientación (EVO). Centro de Valoración de la Discapacidad (CVD) de Las Palmas de Gran Canaria. Eguren Hernández, Esther María Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Mutua de accidentes. Tenerife. Erdocia Eguía, Pedro Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación y en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de servicios médicos y asistencia geriátrica del Grupo Euroklinik. Escobar Pagés, Miriam Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Escudero Socorro, María Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista de Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Estévez Sarmiento, Sara Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Centros Euroklinik. Fagundo González, Óscar Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias. Franco Franco, Manuela Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital de la Gomera. Garcés González, Mar Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. García Bravo, Agustín Miguel Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de SecciónServicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. García Cabrera, Encarnación Facultativa de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. García Jorge, Videlia Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. 11 AUTORES García Martín, Ana Isabel Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Goenaga Andrés, Luis Evaristo Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Especialista en Foniatría. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Gómez García de Paso, Arturo Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Gómez García de Paso, Rocío Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. González Medina, Juan José Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. González Ortega, Raquel Médico adjunto de medicina física y rehabilitación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gutiérrez Medina, Néstor Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Hernández Cabrera, Fátima Isabel Psicología Universidad Nacional a Distancia. Auxiliar de Educación Especial. Hervás García, Miguel Médico especialista en neurología. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. López Fernández, Juan Carlos Médico especialista en neurología. Jefe de sección del servicio de neurología del Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. López O`Rourke, Vicente Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Luna Gómez, Cristina Médico especialista en Reumatología. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Márquez Rodríguez, Patricia Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista en Grupo Sanitario ICOT, Gran Canaria. Martín Álamo, Nieves Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Rehabilitación del Hospital de Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Martín Castillo, Estela Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.Facultativa Especialista en Grupo Sanitario ICOT, Gran Canaria. Martín Del Rosario, Francisco Manuel Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Diploma superior de dirección y gestión sanitaria. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. 12 Medina Díaz, José Antonio Médico del Equipo de Valoración y Orientación (EVO). Centro de Valoración de la Discapacidad (CVD). Las Palmas de Gran Canaria. Medina Estévez, Florián Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Profesor asociado Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Medina Henríquez, José Antonio Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Medina Ramírez, Carolina Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Melián Suárez, Ana Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Mena Rodríguez, Antonio Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Mencías Hurtado, Ana Belén Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Méndez Suárez, José Luis Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Presidente de la Sociedad Española de Paraplejia. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de Sección de la Unidad de Lesionados Medulares. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Miranda Calderín, Guillermo Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Profesor asociado de la ULPGC. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria. Monje Chico, María José Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias. Montoro Márques, Antonio Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. Muñoz Bartels, Juan Carlos Médico interno residente de IV año de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Navarro Rivero, Beatriz Médico especialista en Neurofisiología Clínica. Facultativa especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Navarro Rivero, Minerva Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área de la Unidad de Dolor Crónico del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Nieto Hornes, José Luis Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias. Pedrosa Guerra, Ana Isabel Sánchez Suárez, Inmaculada Pereira Resplandor, Jeinner Daniel Santana Casiano, Isabel María Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote. Ingeniera de Telecomunicaciones. Servicio de Telecomunicaciones. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Pérez Sagredo, María Belén Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Sección de Rehabilitación Infantil. Facultativa especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Pourrier, Salima Santana Santana, Marta Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Grupo sanitario ICOT. Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Grupo sanitario ICOT. Rafols Urquiza, Belén Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Quirosalud de Tenerife. Ramírez Morales, Antonia Cristina Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de La Laguna. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias. Ramírez Sánchez, Margarita Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Centro sanitario Policlínico León y Castillo. Ramos Ropero, Antonio José Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física. Doctor en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Rivero González, Leticia Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital General de Fuerteventura. Rocca Cárdenas, Juan Carlos Médico interno residente en Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Rodríguez Hernández, Juan Lizandro Médico interno residente de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Rodríguez Martín, Paula Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Ruiz Fernández, Miguel Ángel Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Serrano González, Cristina Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote. Sierra Farinelli, Cristina Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. Centro de salud de Maspalomas. Gran Canaria. Sierra González, Víctor Manuel Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe Servicio de Rehabilitación Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Simón Bautista, David Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Especialista en foniatría. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Sosa Henríquez Manuel Médico especialista en Medicina Interna y Neurología. Catedrático de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Responsable de la Unidad Metabólica Ósea del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Ex-Presidente y ex-Secretario de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Suárez Alonso, Flora María Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Suárez Hernández, Eugenio Miguel Ruiz González, Ada Pilar Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Saavedra San Miguel, Ruymán Torrent Pérez, Gara Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Médico especialista de medicina física y rehabilitación. Médico interno residente de cirugía ortopédica y traumatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Infantil de Gran Canaria. Sáenz Ramírez, Luz Ceila Torres López, Ulises Médico especialista en pediatría. Tenerife. Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote. Sánchez Fernández, Abel Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Sánchez Henríquez, Jesús Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Sánchez Perdomo, Ifara Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Policlínico La Paloma. Trujillo Sosa, Alejandro Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife Valenzuela Ortíz, María Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico adscrito al Instituto de Atención Social y Sociosanitario de Tenerife. Yoon Kim, Sofía Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. 13 ÍNDICE 14 I. CONCEPTOS GENERALES 1. Definición y ámbito de la Medicina Física y Rehabilitación. Historia de la Rehabilitación Médica. Currículum. Formación pregraduada y postgraduada. José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía................................................................................................................................................23 2. Deficiencia, discapacidad y minusvalía: definición de conceptos.CIE. CIF. Valoración y evaluación de la discapacidad y minusvalía. Epidemiología de la discapacidad. José Francisco Díaz Rodríguez. José Antonio Medina Díaz..................................................................................................................................29 3. Incapacidad laboral. Valoración del daño corporal. Rehabilitación en pacientes laborales. Rehabilitación en accidentados de tráfico Patricia Márquez Rodríguez. Estela Martín Castillo..................................................................................................................................................41 4. La gestión clínica: Medicina basada en la evidencia, evaluación de la práctica clínica. Guías diagnósticas y terapéuticas. Modelos de rehabilitación Francisco Manuel Martín Del Rosario. Fátima Isabel Hernández Cabrera. Vanessa Begoña Déniz Saavedra...........................................51 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 5. Escalas de valoración generales y específicas, indicaciones y usos de las mismas. Control de calidad y gestión del proceso rehabilitador. José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía................................................................................................................................................69 6. Evaluación del balance articular: principios generales. Condiciones que afectan a la medida del movimiento articular. Sistemas de medidas e instrumentación. José Luis Nieto Hornes. Antonia Cristina Ramírez Morales....................................................................................................................................89 7. Evaluación del balance muscular: principios generales. Condiciones que afectan a la medida de la actividad muscular. Sistemas de medida e instrumentación. Oscar Fagundo González. María José Monje Chico.................................................................................................................................................97 8. Estudios neurofisiológicos en rehabilitación. Hallazgos en los diferentes síndromes Néstor Gutiérrez Medina. Minerva Navarro Rivero. Beatriz Navarro Rivero.......................................................................................................101 9. Ecografía musculoesquelética en rehabilitación. Otras pruebas de imagen en Rehabilitación. Indicaciones por patologías. Ricardo Díaz Polegre. Jeinner Daniel Pereira Resplandor.................................................................................................................................... 113 10. Análisis de la marcha y movimiento. Florián Medina Estévez..................................................................................................................................................................................................127 11. Ergometría con consumo de oxígeno. Juan Lizandro Rodríguez Hernández. Guillermo Miranda Calderín.................................................................................................................... 133 12. Otros métodos de análisis en rehabilitación: Badopodometría, posturografía, dinamometría isocinética y urodinamia. Agustín Miguel García Bravo. Juan Carlos Muñoz Bartels...................................................................................................................................151 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 13. Medios físicos termoterápicos superficiales y profundos: transferencia energética. Diferencias en sus acciones. Formas de aplicación y contraindicaciones. Jesús Sánchez Enríquez...............................................................................................................................................................................................169 14. Medios físicos electroterápicos u otras energías con acción analgésica y exitomotora: Características. Acciones. Aplicaciones y contraindicaciones. Teresa Concepción Medina. Flora María Suárez Alonso........................................................................................................................................189 15 ÍNDICE 15. Ondas de choque extracorpóreas: principios físicos. Historia. Generación de ondas de choque. Efectos mecánicos. Aplicación de las ondas de choque. Efectos biológicos. Efectos secundarios. Contraindicaciones. Indicaciones. Eugenio Miguel Suárez Hernández............................................................................................................................................................................ 201 16. Medios físicos hidrológicos: aspectos cinemático y cinético. Características. Acciones. Aplicaciones terapéuticas. Contraindicaciones. Manuel Franco Franco...................................................................................................................................................................................................219 17. Ejercicio terapéutico: conceptos básicos del ejercicio físico. Definición de prescripción de ejercicio físico. Concepto de aptitud física. Principios generales del entrenamiento. Evaluación previa a la prescripción de ejercicio físico. Examen de salud y hábitos de actividad física. Ejercicios para la mejoría de la resistencia cardiorrespiratoria. Principios de la prescripción de ejercicio físico. Estructura de una sesión. Deporte adaptado. Abel Sánchez Fernández...............................................................................................................................................................................................237 18. Medios específicos de intervención en fisioterapia: aparato locomotor. Neurología. Fisioterapia respiratoria. Drenaje linfático. Ulises Torres López. Leticia Rivero González........................................................................................................................................................... 251 19. Terapia ocupacional. Productos de apoyo. Ergonomía. Miriam Escobar Pagés.................................................................................................................................................................................................. 263 20. Medicina ortomanual. Manipulaciones. Trastorno intervertebral menor. Otros métodos. José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía..............................................................................................................................................277 21. Masoterapia y técnicas de tejidos blandos. Estiramientos. Alejandro Trujillo Sosa...................................................................................................................................................................................................287 22. Vendaje neuromuscular. Vendajes funcionales. Ifara Sánchez Perdomo.................................................................................................................................................................................................297 23. Ortesis de miembros inferiores. Cristina Serrano González. Luz Ceila Sáenz Ramírez........................................................................................................................................... 307 24. Ortesis del miembro superior: tipos, características, aplicación y función según las diversas patologías. Paula Rodríguez Martín. Abel Sánchez Fernández................................................................................................................................................ 323 25. Ortesis de tronco: tipos, características, aplicación y función según las diversas patologías. Jesús Sánchez Enríquez.............................................................................................................................................................................................. 333 26. Sillas de ruedas. Prescripción de silla de ruedas. Productos de apoyo para la movilidad. Calzado adaptado. Ana Melián Suárez........................................................................................................................................................................................................ 345 27. Rehabilitación intervencionista. Infiltraciones. Bloqueos nerviosos. Radiofrecuencia. Francisco Manuel Martín del Rosario. Begoña Vanessa Déniz Saavedra. Inmaculada Sánchez Suárez..................................................359 28. Intervención educativa en la consulta médica. El consejo médico. La comunicación médico paciente. Técnicas de entrevista clínica. Escuelas de pacientes. Antonio Ramos Ropero................................................................................................................................................................................................. 367 16 IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS 29. Dolor crónico en rehabilitación. Tratamiento farmacológico del dolor. Cómo tratar el dolor en el paciente con rehabilitación. Francisco Manuel Martín del Rosario. José Luis Méndez Suárez. Fátima Isabel Hernández Cabrera.......................................................377 30. Síndrome miofascial. Generalidades. Tratamiento. Francisco Manuel Martín del Rosario. Fátima Isabel Hernández Cabrera. Marta Santana Santana..........................................................395 31. Algias craneofaciales. Disfunción de la articulación temporomandibular. Raquel Bances del Castillo..........................................................................................................................................................................................405 32. Cervicalgias. Dorsalgias Miguel Ángel Ruiz Fernández. Videlia García Jorge, Ada Pilar Ruiz González............................................................................................... 421 33. Dolor lumbar. Lumbociatalgias Miguel Ángel Ruiz Fernández. Ruymán Saavedra San Miguel. Ada Pilar Ruiz González............................................................................ 435 34. Patología osteoarticular y dolor de hombro. Juan José González Medina....................................................................................................................................................................................... 451 35. Patología osteoarticular y dolor de codo. María José Monje Chico. Vicente López O´Rourke............................................................................................................................................... 463 36. Patología osteoarticular y dolor de muñeca y mano. Sara Estévez Sarmiento. Minerva Navarro Rivero. Jonathan Caballero Martel................................................................................................471 37. Patología osteoarticular y dolor de cadera. María Escudero Socorro................................................................................................................................................................................................487 38. Patología osteoarticular y dolor de rodilla. Francisco Manuel Martín del Rosario. Natalia Capote Kerr. Inmaculada Sánchez Suárez..........................................................................495 39. Patología osteoarticular y dolor de tobillo y pie. Ana Isabel Pedrosa Guerra.......................................................................................................................................................................................... 507 40. Distrofia simpático-refleja: diagnóstico. Sistemas de valoración y tratamiento. Ana Belén Mencías Hurtado. Gara Díaz Peña......................................................................................................................................................... 521 41. Rehabilitación en fracturas. Conceptos generales. Rehabilitación de las principales fracturas de miembro superior. Cristina Elena Álvarez González. Videlia García Jorge.......................................................................................................................................... 535 42. Rehabilitación en fracturas del miembro inferior. Vicente López O´Rourke, José Luis Nieto Hormes................................................................................................................................................555 43. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del miembro superior y mano. Belén Rafols Urquiza.....................................................................................................................................................................................................569 44. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del miembro inferior. Pedro Erdocia Eguía, José Mariano Alemán Gómez, CristinaSierra Farinell.................................................................................................... 581 45. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del raquis Rehabilitación tras fracturas del raquis. Esther María Eguren Hernández.................................................................................................................................................................................595 46. Rehabilitación de las artroplastias. Generalidades. Valoración y tratamiento rehabilitador. Gara Torrent Pérez. José Antonio Medina Henríquez............................................................................................................................................609 17 ÍNDICE V. REHABILITACIÓN EN EL DEPORTE 47. Rehabilitación deportiva. Generalidades. Lesiones musculares y tendinosas. Eduardo Borque del Castillo. Raquel González Ortega......................................................................................................................................... 629 VI. ENFERMEDADES REUMÁTICAS 48. A Reumatoide. Leticia Rivero González. Ulises Torres López........................................................................................................................................................... 649 49. Espondiloartritis Ruymán Saavedra San Miguel. Cristina Luna Gómez. Miguel Ángel Ruiz Fernández..................................................................................659 50. Fibromialgia. Síndrome fatiga crónica Estela Martín del Castillo. Patricia Márquez Rodríguez........................................................................................................................................ 667 51. Artritis idiopática juvenil. Minerva Navarro Rivero. Sara Estévez Sarmiento...................................................................................................................................................673 52. Otras artropatías: Enfermedades del tejido conectivo. Artropatía diabética, microcristalina, hemofílica. Jeinner Daniel Pereira Resplandor. Ricardo Díaz Polegre.................................................................................................................................... 681 VII. AMPUTACIONES 53. Amputaciones de la extremidad superior: niveles de amputación. Evaluación. Programa de rehabilitación integral del amputado. Prótesis de extremidad superior: tipos, características funcionales según el nivel de amputación y tecnología. Víctor Sierra González..................................................................................................................................................................................................695 54. Amputación en la extremidad inferior: niveles de amputación. Evaluación. Programa de rehabilitación. Protetización y análisis de la marcha. Antonia Cristina Ramírez Morales. Mar Garcés González.................................................................................................................................... 705 VIII. REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA 55. Enfermedad cerebrovascular o ictus: concepto de lesión. Fisiopatología y evaluación. Tratamiento rehabilitador. Antonio Déniz Cáceres. Juan Carlos López Fernández.........................................................................................................................................723 56. Traumatismo craneoencefálico: valoración y tratamiento rehabilitador Farmacología del daño cerebral adquirido. Carolina María Alemán Sánchez . Enrique Bárbara Bataller.................................................................................................................................747 57. Esclerosis múltiple. José Luis Méndez Suárez. Miguel Hervás García. Carolina Alemán Sánchez................................................................................................ 765 58. Rehabilitación en la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento Salima Pourrier................................................................................................................................................................................................................781 59. Síndromes atáxicos. Luz Ceila Sáenz Ramírez. Cristina Serrano González........................................................................................................................................... 801 60. Enfermedad de motoneurona. Tratamiento rehabilitador. Agustín M. García Bravo. Isabel Carnicero Duque................................................................................................................................................. 823 18 61. Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular. Sofía Yoon Kim............................................................................................................................................................................................................... 839 62. Espasticidad: diagnóstico. Valoración y tratamiento rehabilitador. Espasticidad en poblaciones especiales: lesión medular, esclerosis múltiple, niños. Florián Medina Estévez..................................................................................................................................................................................................857 63. Parálisis facial periférica: tratamiento rehabilitador Antonio Mena Rodríguez. Ana García Martín.......................................................................................................................................................... 867 64. Rehabilitación de las neuropatías: síndrome de Guillain-Barré, las neuropatías tóxicas, la neuropatía diabética, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías periféricas heredofamiliares Margarita Ramírez Sánchez. María de los Ángeles Betancor Santos................................................................................................................877 65. Neuropatías Periféricas por atrapamiento. Diagnóstico. Valoración y tratamiento rehabilitador. Natalia Capote Kerr. Francisco Manuel Martín del Rosario................................................................................................................................. 891 66. Lesiones del plexo braquial del niño y del adulto. Raquel Bellini García. Antonio José Ramos Ropero..............................................................................................................................................909 67. Abordaje de las cefaleas en rehabilitación. Cefaleas cervicogénicas. Agustín M. García Bravo. Francisco J. de León García.........................................................................................................................................927 IX. LESIÓN MEDULAR 68. Lesión medular: concepto y epidemiología. Patofisiología de la lesión medular. Evaluación médico-rehabilitadora. Niveles de funcionalidad en la lesión medular. Pronóstico. Tratamiento de la lesión medular aguda. Tratamiento médico-rehabilitador de la lesión medular. José Luis Méndez Suárez. Antonio Montoto Márquez. Enrique Bárbara Bataller.......................................................................................... 943 69. Tratamiento de las secuelas y complicaciones de la lesión medular: Insuficiencia respiratoria. Enfermedad tromboembólica. Complicaciones osteoarticulares y musculoesqueléticas de la lesión medular. Infecciones en el lesionado medular. Úlceras por presión. Carolina María Alemán Sánchez. Enrique Bárbara Bataller.................................................................................................................................955 70. Tratamiento de las secuelas y complicaciones de la lesión medular: vejiga neurógena. Intestino neurógeno. Sexualidad en la lesión medular. Dolor en el lesionado medular. Tratamiento del miembro superior en el tetrapléjico. Ortesis para la marcha y ayudas técnicas en la lesión medular. Enrique Bárbara Bataller...............................................................................................................................................................................................971 71. Lesión medular traumática en edad pediátrica. Espina bífida. Enrique Bárbara Bataller.............................................................................................................................................................................................. 991 X. GERIATRÍA 72. Conceptos generales de la rehabilitación del paciente geriátrico Paciente frágil. Síndrome de inmovilidad. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. María Valenzuela Ortíz................................................................................................................................................................................................1009 73. Osteoporosis: fisiopatología del hueso. Generalidades de la osteoporosis. Prevención y tratamiento. Programa de rehabilitación de la osteoporosis. Jesús Sánchez Enríquez. Manuel Sosa Henríquez.............................................................................................................................................. 1029 19 ÍNDICE XI. PATOLOGÍA VASCULAR 74. Linfedema. Otros edemas. Rehabilitación del paciente con enfermedad arterial periférica crónica, patología venosa. Ana Isabel García Martín. Antonio Mena Rodríguez............................................................................................................................................1049 XII. REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO 75. Incontinencia urinaria. Diagnóstico. Sistemas de valoración. Procedimientos terapéuticos. Marta Santana Santana. Iris del Carmen Delgado Duque. Martín del Rosario Francisco Manuel...........................................................1063 76. Incontinencia fecal. Disfunciones sexuales. Sara Estévez Sarmiento, María Belén Pérez Sagredo,, Isabel Montes Posada.............................................................................................1083 XIII. REHABILITACIÓN CARDIORRESPIRATORIA 77. Programas de Rehabilitación cardiaca. Guillermo Miranda Calderín.......................................................................................................................................................................................1093 78. Rehabilitación respiratoria (I): Definición, valoración y tratamiento. Nieves Martín Álamo. María Escudero Socorro. Guillermo Miranda Calderín................................................................................................ 1107 79. Patología respiratoria (II): fibrosis quística. Bronquiolitis. Asma infantil: valoración y tratamiento rehabilitador. Raquel Bellini García .Antonio José Ramos Ropero............................................................................................................................................ 1119 XIV. REHABILITACIÓN INFANTIL 80. Desarrollo neuromotor en el niño María Belén Pérez Sagredo.......................................................................................................................................................................................1133 81. Prematuridad. Isabel María Santana Casiano..................................................................................................................................................................................1143 82. Parálisis cerebral: concepto de lesión. Patofisiología y evaluación. Tratamiento. Isabel María Santana Casiano.................................................................................................................................................................................. 1153 83. Deformidades del raquis: Escoliosis: clasificación. Historia natural. Valoración y tratamiento rehabilitador. Cifosis. Arturo Gómez García de Paso. Rocío Gómez García de Paso. Juan Carlos Rocca Cárdenas.................................................................. 1167 84. Tortícolis congénita. Plagiocefalia. Flora María Suárez Alonso. Teresa Concepción Medina......................................................................................................................................1177 85. Patología ortopédica infantil: Patologías de cadera más frecuente en la infancia. Alteraciones de los pies en la infancia. Dismetrías. Displasias óseas. Valoración y tratamiento rehabilitador. Mar Garcés González. Miriam Escobar Pagés...................................................................................................................................................... 1191 20 XV. FONIATRÍA 86. Bases anatomofisiológicas del lenguaje y fonación. Desarrollo del lenguaje. Exploración clínica, instrumental y funcional del habla y el lenguaje. Medios de reeducación de la fonación y articulación de la palabra: deglución, respiración, vocalización y otros. Características. Acciones. Aplicaciones. Medios de reeducación del lenguaje: lectoescritura, sensoriales, perceptivos y cognitivos. Características. Acciones. Aplicaciones. Luis Evaristo Goenaga Andrés. David Simón Bautista 87. Patología vocal de origen funcional. Patología vocal de origen orgánico. Patología del lenguaje infantil y adulto. David Simón Bautista. Luis Evaristo Goenaga Andrés........................................................................................................................................1213 88. Evaluación y tratamiento de la disfagia. Videlia García Jorge. Cristina Elena Álvarez González ......................................................................................................................................1249 XVI. MISCELÁNEA 89. Rehabilitación en pacientes oncológicos y al final de la vida. Rehabilitación en el trasplante. María Escudero Socorro. Nieves Martín Álamo. Encarnación García Cabrera...............................................................................................1259 90. Rehabilitación del paciente quemado. Ana Melián Suárez......................................................................................................................................................................................................1269 91. Valoración clínica y funcional del vértigo. Bases de la rehabilitación vestibular. Patologías vestibulares frecuentes. Mª Consuelo Calvo García. Carolina Aranda Rodríguez...................................................................................................................................... 1279 92. Enfermedades minoritarias o raras. Dianelis de la C. Castillo Gort. Isabel Carnicero Duque......................................................................................................................................1293 93. Fármacos de uso más frecuente en rehabilitación. Carolina Aranda Rodríguez. Mª Consuelo Calvo García. Carolina Medina Ramírez......................................................................................1305 ABREVIATURAS.................................................................................................................................................................................................................1317 21 I. CONCEPTOS GENERALES 22 CAPÍTULO 1 DEFINICIÓN Y ÁMBITO DE LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN MÉDICA. CURRÍCULUM. FORMACIÓN PREGRADUADA Y POSTGRADUADA. José Mariano Alemán Gómez, Pedro Erdocia Eguía PALABRAS CLAVE: Definición. Historia. Especialidad. Docencia. Planes de estudio. ABREVIATURAS: OMS: Organización Mundial de la Salud; MFR: Medicina Física y Rehabilitación; UEMS: Unión Europea de Médicos Especialistas; CES: Certificado de estudios especiales; EEES: Espacio Europeo de Educación Superior; SERMEF: Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física; APUMFYR: Asociación de Profesores Universitarios de Rehabilitación y Medicina Física. DEFINICIÓN En 1986 la OMS definió la Medicina Física y Rehabilitación como, «el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posibles». A partir de que en el año 2000 la OMS introdujera la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Salud y de la Discapacidad (CIF-2000), el funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como una interacción dinámica entre los estados de salud y los factores contextuales, tanto personales como ambientales, lo que implica la participación activa de la persona a la que concierne su propia rehabilitación y el deber de la sociedad con las personas minusválidas, englobando todas las medidas destinadas a prevenir o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de las enfermedades y cuantas situaciones originen minusvalía transitoria o indefinida. Por otra parte, la Sección de Medicina Física y Rehabilitación (MFR) de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), en su cometido de normalización y homologación internacional versa su doctrina científica y su hacer humanístico en dos contextos, el de la prevención y curación a través de la Medicina Física y el del manejo de la discapacidad en el nivel terciario de atención a la salud, mediante la Rehabilitación. De esta manera, esta especialidad tiene una entidad propia que la hace distinta e independiente de la demás, tipificada legalmente, socialmente reconocida y con un ámbito internacional de aceptación que determina que la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación esté unánimemente reconocida en el ámbito de la Unión Europea. ÁMBITO La Medicina Física y Rehabilitación como especialidad médica centra su actuación en el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la discapacidad. Se ocupa de los tratamientos encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles, todo ello coordinando un equipo conformado por diversos profesionales. Es un modelo de atención integral, holística e interdisciplinar. La Medicina Física es el medio que permite que el profesional médico especializado concrete un diagnóstico preciso de la discapacidad física, y este diagnóstico dará lugar a la prescripción de un tratamiento integral con recomendaciones médicas, medicación precisa y diversas técnicas, tales como hidroterapia, electroterapia, termoterapia, cinesiterapia, vibroterapia, laserterapia, actividad ocupacional, logoterapia, o la indicación de ortesis, prótesis y demás dispositivos y ayudas técnicas, entre otras. El diagnóstico de la discapacidad, la prescripción terapéutica y la realización de pruebas específicas de capacidad funcional son competencias específicas de la Medicina, las cuales son implementadas por los médicos de familia en la atención primaria y por los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación en la atención hospitalaria y extrahospitalaria. 23 I. CONCEPTOS GENERALES Si bien es cierto que incapacidad es un término de carácter legal (certificación por un profesional médico de las limitaciones físicas o psíquicas de una persona con discapacidad), por lo que la dinámica de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación confluye en la discapacidad y en la dependencia, con una perspectiva de promoción preventiva y prioritaria de la autonomía personal y limitación de las secuelas y desde el respeto y la atención integral a la diversidad funcional del individuo en sociedad. La Rehabilitación es una especialidad que tiene por papel coordinar y asegurar la puesta en marcha y aplicación de todas las medidas encaminadas a prevenir o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de la diversidad funcional de origen físico. Ello comporta la puesta en marcha metódica de las acciones necesarias para la realización de estos objetivos desde el comienzo de la afección hasta la reinserción del paciente en su medio ambiente y en la sociedad. las perspectivas y, también, los derechos tanto del paciente como de los informes que necesitan. El análisis de esos problemas puede ser la base de su solución; es decir, la adecuada realización de las diferentes medidas coordinadas desde nuestra especialidad a favor de la atención integral de la persona con diversidad funcional. Las actividades rehabilitadoras deben desarrollarse según una relación y un orden determinado, así como en un espíritu de cooperación mutua. Las personas y los medios deben, por tanto, estar coordinados para alcanzar un fin común. Este especialista, que por su condición o papel profesional, tiene que coordinar y asegurar la puesta en funcionamiento y la aplicación del tratamiento de todas las actividades que se emplean para prevenir o reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psicológicas, sociales y económicas de las personas con diversidad funcional. Se debe desestimar la conveniencia del mismo cuando la situación del paciente no permita abrigar esperanzas razonables de recuperación e integración. Esto es especialmente frecuente en los centros de minusválidos psíquicos y los geriátricos, en los que las demandas de los familiares siempre pasan por tratar a sus parientes con rehabilitación, tanto si está indicado como si no. A propósito del trabajo en equipo, el médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación es el profesional más indicado para defender la responsabilidad de esa coordinación y dirigir el conjunto del proceso de atención integral de la persona con discapacidad, lo que conlleva una gran responsabilidad sobre la persona que tenga una deficiencia o una discapacidad, con un equipo que reúna todas las competencias necesarias y que esté coordinado de forma equilibrada, a efectos de abordar todas las necesidades que afectan a la persona con discapacidad. Debido a que el proceso de Rehabilitación se desarrolla a continuación de diferentes evaluaciones de las aptitudes, es el médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación el que aborda la fase de orientación global: reúne los informes, las clasificaciones, el estudio de las consecuencias del estado del paciente, los pone en relación con sus discapacidades eventuales y con sus capacidades funcionales, organiza una discusión en equipo para llegar a conclusiones que conciernen el estado clínico, las situaciones antisociales o de pérdida de identificación social, las capacidades residuales, 24 La evaluación de las capacidades debe proseguirse en el curso de las fases de la rehabilitación y, también, en el curso de la reinserción, mediante evaluaciones periódicas. El especialista en Medicina Física y Rehabilitación debe ser el responsable de llevar a cabo los actos médicos, diagnósticos y terapéuticos propios de su especialidad. También es el responsable de calificar y definir el tipo de discapacidad y la intensidad de la misma y, en consecuencia, establecer, dirigir, coordinar y controlar todo el programa rehabilitador correspondiente, modificándolo y adaptándolo de acuerdo con el momento evolutivo. Finalmente, es oportuno considerar el momento límite de las posibilidades rehabilitadoras, tanto por haberse alcanzado los objetivos previstos como por haberse estabilizado la situación del paciente. Este punto es especialmente importante, puesto que prescribir rehabilitación cuando ya no está indicado hacerlo va en detrimento de nosotros mismos y de nuestra especialidad. HISTORIA LA HISTORIA ANTIGUA La historia médica antigua hace mención al uso empírico de agentes físicos para mantener y mejorar la salud. En la antigua Grecia, los escritos de Hipócrates (460 AC) daban gran importancia terapéutica a la dieta, los ejercicios corporales, masajes y baños de mar. En los primeros años después de Cristo, en Roma el escritor médico latino más importante fue Aulio Cornelio Celso, cuyo libro “De re medica” se cree fue escrito el año 25 o 30 después de Cristo. En su libro, la hidroterapia es tratada tan extensamente que se piensa que Celso fue el primero en establecer las indicaciones de la hidroterapia. De los experimentos hechos en Bolonia por el médico y anatomista Luis Galvani (1737 - 1798) y seguidos por los de Volta (1745-1827) se inicia una nueva disciplina: la electroterapia. Volta demostró que un músculo puede ser llevado a contracciones continuas tetánicas por una estimulación eléctrica continuada. En 1950, el Consejo de Medicina Física de la Academia Americana de Medicina aprobó el cambio de nombre de la formación de Medicina Física a Medicina Física y rehabilitación. La gimnasia fue recomendada como medio terapéutico desde los tiempos más antiguos. La obra publicada por Jerónimo Mercuriale en 1569, “De arte y gymnastica”, constituye el primer texto completo sobre el tema. Las dos grandes Guerras Mundiales hacen que el Mundo se encuentre por primera vez con el problema de un gran número de accidentados e incapacitados físicos. Personas que la mayoría de las veces eran jóvenes y con un futuro por vivir. De esta forma, se resalta la necesidad de restituir a esas personas en relación a las capacidades individuales y sociales. Es así como las diversas técnicas de rehabilitación, utilizada por los médicos antiguos como una herramienta terapéutica, aparece como una precursora de la Medicina Física, la que incorporando el enfoque médico de la evaluación de los enfermos, sumado al manejo de rehabilitación integral, con el desarrollo de la primera mitad del siglo XX llegó a ser una especialidad médica reconocida. EL INICIO DE LA ESPECIALIDAD La especialidad de Medicina Física y rehabilitación, como la conocemos actualmente, tiene su origen en Estados Unidos, a comienzos del siglo XX, con la figura del médico Dr. Frank Krusen, graduado en la Jefferson Medical Collage en Filadelfia en 1921. En relación a un cuadro de tuberculosis que contrajo a temprana edad y su tratamiento en un sanatorio, pudo darse cuenta de que los períodos de recaída de la enfermedad en los diferentes pacientes del sanatorio, se relacionaban con el desacondicionamiento físico. Tras su curación decidió que la Medicina Física debía desarrollarse con bases científicas, y ser aceptada como una especialidad médica, en que el tema de la rehabilitación vocacional fuera un elemento esencial. En 1929 fundó en la Escuela de Medicina de Temple, el primer Departamento Académico de Medicina Física en Estados Unidos y desarrolló un currículo en Medicina Física que fue publicado en el Journal of the Association of American Medical Collage, en 1930. En 1935, Krusen fue invitado a establecer el Departamento de Terapia Física en la Clínica Mayo y en 1936, se estableció en la Escuela de Postgrado de Medicina de la Clínica Mayo de la Universidad de Minessotta, la primera residencia de 3 años en Medicina Física. Cuando los Estados Unidos fueron llamados a la II Guerra Mundial en 1941, la rehabilitación de los discapacitados severos llegó a ser un tema de la mayor relevancia. El Dr. Krusen organizó una capacitación de emergencia de 3 meses para médicos militares en la Clínica Mayo, porque no había suficientes médicos rehabilitadores formados para cubrir la demanda. LA ESPECIALIDAD EN EUROPA Durante La II Guerra Mundial, la medicina comienza entonces a pensar en la necesidad de establecer un concepto para restaurar al enfermo en su potencial máximo, para así regresar a la sociedad, mejorando con eso sus condiciones en todas las esferas. En Holanda mucho antes de los registros de guerras, ya existía la Asociación de Fisioterapia y Sociedad de Fisioterapeutas Médicos. Pero el primer Centro de Rehabilitación, fue el Centro de Rehabilitación Militar, creado en la última fase de la Segunda Guerra Mundial, en 1944, con la intención de atender a los heridos de la Guerra. Pocos años más tarde, fue inaugurado el primer Centro Civil de Rehabilitación también en este país, de acuerdo con los modelos americanos de la época. La medicina de rehabilitación en este país está registrada como especialidad médica desde 1955. En Gran Bretaña, en la década de los 50, surge un servicio pionero, organizado por el gobierno, que se destina a la recuperación de deficientes, trabajadores de industrias, compuesto por 15 centros de Rehabilitación Industrial situados de Norte a Sur del país. En un año cerca de 10 mil personas pasaron por esos centros, pudiendo la mayor parte de ellos retornar al mercado de trabajo. La década de 1970 a 1980 fue considerada la década de la rehabilitación, según decreto de la Asamblea de las Naciones Unidas. LA ESPECIALIDAD EN ESPAÑA Evidentemente las dos guerras mundiales no fueron un revulsivo para la rehabilitación en nuestro país. Ni siquiera la Guerra Civil Española: en la España de la posguerra los presupuestos tenían otras prioridades, era una época donde las enfermedades infecciosas todavía alcanzaban proporciones epidémicas. Ello motivó que la Rehabilitación permaneciera durante años en un plano secundario. 25 I. CONCEPTOS GENERALES En la España de los años cincuenta, si hubo una enfermedad incapacitante fue la Poliomielitis. La preocupación por esta enfermedad en España se tradujo en numerosos estudios, la mayoría de ellos desde la Dirección General de Sanidad. En ellos se trataban datos epidemiológicos en su mayoría, destacando que en España, la poliomielitis se presentaba en edades muy tempranas, siendo más de la mitad de los afectados menores de dos años y el 92% menor de seis, dejando por tanto gran cantidad de niños discapacitados supervivientes con secuelas invalidantes. EUROPA Los centros clínicos donde se ejercía la Rehabilitación eran la Clínica del Trabajo, el Centro Médico Nacional de Rehabilitación, el Servicio de Cirugía Ortopédica de San Juan de Dios de Barcelona y la unidad de Rehabilitación del Hospital Municipal Nuestra Señora del Mar de la misma ciudad. El esquema de construcción de la especialidad en los Estados Unidos va a comprender la unión de dos raíces principales: la de la medicina física y la de la readaptación médica. La especialidad será reconocida en los Estados Unidos en 1926, año en que Coulter integra la Universidad médica del Northwestern y se convierte en el primer universitario dedicado exclusivamente a la MFR. Krusen establece en 1936 el primer programa de enseñanza en la clínica Mayo a lo largo de 3 años de residencia. La Academia Americana de Medicina Física es fundada en 1938. En 1941 aparece la primera obra de síntesis sobre la rehabilitación titulada «Medicina Física» (Filadelfia, Saunders). El término propuesto en 1946 por el AMA Council of Physical Medicine para designar a los médicos rehabilitadores americanos es «physiatrist» (de ahí la terminología actual de fisiatras en muchos paises). Seguidamente empezarían a funcionar los nuevos macrohospitales conocidos como Ciudades Sanitarias en Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla y Oviedo, con pabellones específicos para la Rehabilitación. Con el ambiente político favorable, una red asistencial inminente, el desarrollo profesional y científico manifestado a través de una sociedad científica y una publicación periódica, y el inicio del reconocimiento legislativo con un decreto que reconocía la actividad profesional concreta, el 26 de febrero de 1969 se llevó a cabo una recepción del propio Jefe de Estado en audiencia, que se traduciría el 6 de junio de ese mismo año en el reconocimiento oficial de una nueva especialidad médica: la Rehabilitación (recordemos que dicha especialidad médica había sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud a nivel internacional en 1968). LA REHABILITACIÓN EN EL MUNDO FRANCIA Como en muchos otros países, la creación de la especialidad médica Medicina Física y Rehabilitación será difícil y requerirá grandes esfuerzos. El doctor Peillon-Dinis propone en 1956 un primer curso específico para médicos. Esta enseñanza será oficializada sólo 10 años después con la creación en 1965 del Certificado de estudios especiales (CES) de rehabilitación y readaptación funcional. Esta especialidad médica denominada en Francia «rehabilitación y readaptación funcional» pasa a ser en 1995 «medicina física y de readaptación» para acercarse a la terminología internacional y perfeccionar su identidad. 26 En 1954 se crea la Federación europea de MFR, la Federación internacional de medicina física ya existe desde 1950. En 1982, la Academia médica europea de readaptación publica una obra de síntesis «Medicina de rehabilitación y readaptación. El 19 de julio de 1991 nace el colegio europeo de MFR, con la creación en 1993 del «European Board of Physical Medicine and Rehabilitation». ESTADOS UNIDOS DOCENCIA PREGRADO Desde el punto de vista de la docencia pregrado, uno de los lugares donde se impartieron antes clases universitarias fue en Valencia, donde Carlos Caballé Lancry se convirtió en el primer profesor oficial de Rehabilitación. Le seguirían Luis Pablo Rodríguez, en Zaragoza Pedro Ansirón Iribarren y en Sevilla, José Pérez Castilla que alcanzaría la Cátedra de Rehabilitación dentro del Departamento de Terapéutica Física en el área de Radiología. Más tarde, le seguirían César Cayuelas en Córdoba e Ignacio Salinas en Granada, ambos con título oficial de Profesor Titular. En nuestro ámbito, en la Universidad de la Laguna se imparte la asignatura de Rehabilitación médica, como optativa en 2º ó 3er curso de Medicina y en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria constituye la asignatura de Principios de Rehabilitación y Medicina Física, que se da en 5º curso. Según el Documento de consideraciones elaborado por la Asociación de Profesores Universitarios de Medicina Física y Rehabilitación (APUME- FYR) en 2007, ellos proponen las siguientes líneas generales como competencias específicas para el Sub-bloque de Medicina Física y Rehabilitación del Grado de Medicina: Saber (Conocimientos): 1.- Reconocer, Diagnosticar y Orientar el manejo de la Diversidad Funcional (Discapacidad y/o Dependencia). 2.- Sólo conocer y comprender: el uso terapéutico de los agentes físicos no ionizantes; la indicación de ayudas técnicas básicas para la marcha y los dispositivos especiales para las actividades de la vida diaria; la indicación de las principales ortesis de tronco y extremidades y los sistemas de sedestación y bipedestación; la indicación y manejo de prótesis en personas amputadas; cómo se redacta una orden de tratamiento de Medicina Física y Rehabilitación. Saber hacer (Habilidades): 1.- Rutinariamente y sin supervisión : Utilizar escalas de valoración funcional básicas; Aplicar dispositivos de marcha básicos; Asesorar en la generalidad a los pacientes, familiares y cuidadores en los siguientes procesos: dolor vertebral de origen mecánico, hombro doloroso de diversas etiologías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de inmovilización prolongada. 2.- Practicar bajo supervisión de un tutor docente médico rehabilitador: Ejercitar la prescripción de indicaciones clínicas de técnicas rehabilitadoras básicas utilizadas en la prevención primaria o secundaria de la discapacidad en Atención Primaria de Salud. 3.- Presenciar la práctica clínica del médico rehabilitador. Hacer (Aptitudes): 1.- Implementar el Paradigma Social de Salud y conocer el tradicional Paradigma Clásico de Salud. 2.- Aplicar el Modelo profesional médico diagnóstico-terapéutico de función y calidad de vida en respuesta a las necesidades derivadas de la diversidad funcional del individuo en sociedad y en un modelo de atención integral e interdisciplinar del ciudadano con discapacidad y dependencia. DOCENCIA POSTGRADUADA Desde 1960 se reconocen profesionales médicos formados en Rehabilitación a través de las escuelas profesionales. Pero realmente, la Rehabilitación, como especialidad oficialmente reconocida se incorporó al nuevo programa de formación (sistema de médicos residentes) en 1981. Actualmente, la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación se encuentra involucrada en el cambio formativo que exige el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), que configura un sistema oficial de estudios (Grado, Máster Universitario y Doctorado) a los 46 países europeos participantes, incluido España. El EEES se ha ido conformando desde las Declaraciones de La Sorbona (1998) y Bolonia (1999) hasta la Declaración de Budapest/ Viena (2010). Permite la diversidad competitiva de títulos en una misma disciplina, favorece el empleo, la movilidad y el intercambio de estudiantes, profesores y profesionales, promocionando un modelo de aprendizaje a lo largo de la vida (life-long learning) y establece un área europea de investigación. En España se reguló la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales según el RD 1393/2007 de 29 de Octubre, que transpone y detalla los principios de esta reforma en títulos de Grado y Másteres universitarios, dando comienzo en el curso 2010-2011. En este contexto, se ha planteado un sistema renovado de formación especializada de MIR, basado en la definición de competencias comunes a varias especialidades, agrupándolas en diversas troncalidades durante un tiempo determinado del periodo formativo. En Rehabilitación, aunque en un primer momento se planteó no participar de la troncalidad del sistema MIR renovado, desde la Comisión Nacional de la especialidad, la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y la Asociación de Profesores Universitarios de Rehabilitación y Medicina Física (APUMFYR), se cerró un debate colectivo, con la propuesta de la inclusión de la especialidad en la troncalidad médica, a fin de potenciar el rol médico del especialista en Medicina Física y Rehabilitación como elemento diferenciador de otras profesiones afines, entre otros propósitos. Es importante destacar que el primer libro blanco de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) ha sido el de Medicina Física y Rehabilitación, especialidad existente en 21 de 25 países europeos. En España, la orden SCO / 846 / 2008, de 14 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, explicita la doctrina vigente que se enseña/aprende en nuestra especialidad. El objetivo actual docente en el programa formativo MIR de Medicina Física y Rehabilitación es la potenciación de los conocimientos y las experiencias clínicas tanto en la prevención como en la 27 I. CONCEPTOS GENERALES curación a través de la medicina física y el manejo de la discapacidad en el nivel terciario de atención a la salud mediante la Rehabilitación. Pero las reformas “globalizadoras” europeas obligaran a superar los compartimentos estancos que existen entre la formación universitaria (Grado de Medicina), la realización de las Enseñanzas de Doctorado, la Formación Especializada MIR y el Desarrollo Profesional Continuo. Lo cual apunta a participaciones más intensas entre los hospitales y la Universidad e incluso otras instituciones sociosanitarias. La formación en MFR tiene como objetivo que el residente alcance los conocimientos, técnicas, habilidades, actitudes y responsabilidades necesarias para que sin perjuicio de la necesaria actualización de conocimientos, otorgue a los ciudadanos una prestación sanitaria especializada en términos de calidad, seguridad y eficiencia. El médico especialista en MFR debe adquirir condiciones de liderazgo que le permitan abordar el carácter intradisciplinar y el diálogo y comunicación interprofesional necesaria en el ejercicio de esta especialidad. El médico especialista en MFR fundamenta sus actividades asistenciales en la investigación científica y en la evidencia probada, procurando una utilización racional y precisa de los recursos diagnósticos y terapéuticos. Este especialista procura aportar la suficiente y adecuada información para que la persona pueda participar razonadamente, según las diversas opciones, en la decisión de su proceso asistencial y sociosanitario. El nivel y competencias profesionales del especialista en MFR se caracterizan por: a) Una aproximación holística hacia personas de todas las edades, con lesiones agudas o crónicas o con discapacidad permanente o transitoria. Sus actividades se centran fundamentalmente, en las enfermedades y problemas que afectan a los sistemas musculoesquelético, neurológico, cardíaco y vascular, respiratorio y endocrino, abordando asimismo disfunciones urogenitales, por dolor y cáncer, por quemaduras, trasplantes y amputaciones. A este respecto, el MFR sigue y desarrolla en los correspondientes servicios de rehabilitación un proceso asistencial rehabilitador que consiste en la prevención, tratamiento y evaluación del discapacitado, siendo componentes de este proceso la admisión, historia clínica, evolución, alta e informe clínico. b) La Medicina Física promociona la salud y previene, diagnostica, evalúa, prescribe y trata el estado de enfermedad. Establece una prioridad en el logro de objetivos de funcionalidad ergonómicos, ocupacionales y de reintegración. Utiliza los medios farmacológicos, físicos terapéuticos naturales o modificados no 28 ionizantes, los ocupacionales, los del lenguaje, de la comunicación y cognición y las ayudas técnicas en donde se incluyen las ortoprótesis de uso externo. c) La rehabilitación previene y trata la aparición de disfunciones secundarias a problemas congénitos y adquiridos, agudos y crónicos, en personas de todas las edades y tiene una connotación propia en la evaluación del daño corporal y la valoración y tratamiento de la discapacidad, favoreciendo la integración social del discapacitado en la comunidad. d) Asimismo es competencia propia del médico especialista en MFR, las actividades dirigidas al diagnóstico funcional y de discapacidad, con la prevención, evaluación, prescripción terapéutica, durante el programa asistencial. e) Una vez realizada la prescripción del programa terapéutico por el médico especialista en MFR, el proceso asistencial se desarrolla, sin perjuicio de la autonomía técnica y científica de este especialista, con la colaboración de otros profesionales, con titulación adecuada para la prestación de cuidados terapéuticos. A este respecto los citados cuidados terapéuticos se tipifican en las aplicaciones de medios físicos, de técnicas de tratamiento funcional u ocupacional, de educación de trastornos funcionales, de la fonación, lenguaje o comunicación, de realización y adaptación de ortoprótesis y ayudas técnicas, y otros cuidados sanitarios o sociosanitarios. Finalmente constituye el marco general de actuación del especialista en MFR la responsabilidad ética en el cumplimiento de los deberes de información, confidencialidad y preservación de datos, así como el control de calidad y sus indicadores y la formación continuada ante el avance científico con evidencia probada. BIBLIOGRAFÍA 1. Libro Blanco de Medicina Física y Rehabilitación [versión en inglés]. Mediterranean Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2006. 2. Krusen FH. Historical development in physical medicine and rehabilitation during the last forty years. Arch Phys Med Rehabil . 1969. 3. El MIR de Medicina Física y Rehabilitación, la especialidad y el Espacio Europeo de Educación Superior. Impresiones desde la universidad. Rehabilitación. 2011;45 (2): 90-92. 4. Historia de la Rehabilitación. De la medicina física a la atención de la discapacidad. Climent Barberá JM.. 2a ed. Barcelona: Edikamed; 2009. 5. Orden SCO/846/2008, de 14 de marzo, “por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación”. Boletín Oficial del Estado (Número: 77, 29/03/2008, Disposición nº 5824, Páginas: 17966-17972). CAPÍTULO 2 DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA: DEFINICIÓN DE CONCEPTOS. CIE. CIF. VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD. José Francisco Díaz Rodríguez, José Antonio Medina Díaz PALABRAS CLAVE: Discapacidad. Limitación en la actividad. CIF. Marco conceptual. INTRODUCCIÓN El reconocimiento del grado de Discapacidad es un procedimiento administrativo que facilitará el acceso del ciudadano a ciertos derechos y beneficios, cuando este grado alcance un porcentaje igual o superior al 33%. Dicho reconocimiento, que se iniciará a instancias del interesado, se fundamenta en normativa estatal y autonómica, en los casos de transferencia de competencias al efecto, y previo examen del interesado por los equipos multiprofesionales competentes. MARCO LEGAL DE LA DISCAPACIDAD EN ESPAÑA(1,2) El Estado español aprobó y ratificó el Preámbulo de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, de diciembre de 2006, que reconoce que “la Discapacidad es un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras, debidas a la actitud y el entorno, que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás”. De igual forma, entiende como personas con discapacidad a “aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones a los demás”. Este mismo concepto queda plasmado en el artículo 4 del RD legislativo 1/2013, de 29 de noviembre. Asimismo, dicho RD reconoce que “tendrán la consideración de personas con discapacidad, aquellas a quienes se les haya reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%. Se considerará además que presentan una discapacidad en grado igual o superior al 33%, los pensionistas de la seguridad social, que tengan reconocida una pensión por incapacidad permanente en los grados de total, absoluta o gran invalidez, y a los pensionistas de clases pasivas que tengan reconocida una pensión de jubilación o de retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad”. Es interesante en este punto definir los conceptos Discapacidad e Incapacidad, frecuentemente confundidos como sinónimos socialmente, e incluso, por la clase médica. En el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua el término “Incapacidad” se define como “estado transitorio o permanente de una persona que, por accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral”. Asimismo el término “Incapacidad laboral”, el Derecho lo define como “situación de enfermedad o de padecimiento físico o psíquico que impide a una persona, de forma transitoria o permanente, realizar una actividad profesional y que normalmente da derecho a una prestación de la Seguridad Social”. Por lo tanto, el término “Discapacidad” resulta de la relación entre las condiciones de salud y el entorno en que la persona desarrolla su vida, y el término “Incapacidad” resulta de la relación entre las condiciones de salud y el desempeño de un trabajo determinado. Respecto del término “Minusvalía”, la disposición adicional octava de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la autonomía personal y Atención a las personas en situación de Dependencia establece que las referencias en textos normativos preexistentes, “minusválidos” y a personas con “minusvalía”, se entenderán realizadas a personas 29 I. CONCEPTOS GENERALES con “discapacidad”, siendo en estos términos las referencias que se harán desde las administraciones públicas para denominarlos. Siguiendo esta adecuación terminológica, se modifica además el anexo I del RD 1971/1999 de 23 de diciembre, mediante el RD 1856/2009 de 4 de diciembre. DETERMINACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD(3,6) El RD 1971/1999, en su artículo 4, especifica que “La calificación del grado de discapacidad, responde a criterios técnicos unificados, fijados mediante los baremos descritos en el anexo I del presente Real Decreto, y serán objeto de valoración tanto las discapacidades que presente la persona, como, en su caso, los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y situación laboral, educativa y cultural, que dificulten su integración social”. Asimismo, hace referencia a que el Grado de Discapacidad se expresará en porcentaje. Se tendrán en cuenta además, las modificaciones posteriores a éste, introducidas por el RD 1169/2003 de 12 de septiembre, que modifica el anexo I, Capítulo 6, apartado 10 “Normas para la valoración de la Discapacidad en casos de infección por VIH”, y como se ha comentado anteriormente, el RD 1856/2009 de 4 de diciembre, de adecuación terminológica (minusvalía por discapacidad), el RD 1364/2012 de 27 de diciembre, donde se deroga el anexo III (Baremo para determinar la necesidad de asistencia de otra persona) y se sustituye por el Baremo establecido a lo dispuesto en el artículo 27.2 de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de promoción de la Autonomía personal y atención a las personas en situación de Dependencia. Para la determinación del grado de discapacidad, cuando el porcentaje obtenido en la valoración de cada una de las limitaciones en la actividad de la persona, derivadas de limitaciones físicas, mentales, intelectuales o sensoriales alcance un mínimo de 25%, se incrementará con la suma de la puntuación obtenida por la aplicación del Baremo de factores sociales complementarios, que reflejan la limitación en la participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones a los demás. De esta suma resulta el porcentaje final del Grado de Discapacidad. PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DEL RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD Esta solicitud se podrá instar en cualquier momento por la persona interesada, en persona, por correo o por medios telemáticos ante cualquier 30 Dirección Territorial del IMSERSO (Ceuta y Melilla), en la sede central del IMSERSO, o bien en los registros establecidos a este efecto, por los órganos gestores de las CCAA a los que hayan sido transferidas su gestión. La valoración de la situación de Discapacidad y la calificación de su Grado, se efectuará previo examen del interesado. El órgano técnico competente emitirá Dictamen Propuesta, que deberá contener necesariamente el diagnóstico, tipo y grado de discapacidad, y en su caso, la puntuación obtenida de los baremos de valoración de dependencia (RD 1364/2012), así como el resultado de la aplicación del baremo para determinar la existencia de dificultades de movilidad o de deficiencia visual (RD 1056/2014 de 12 de diciembre), para usar transportes públicos colectivos. Contra las resoluciones definitivas que se dicten sobre reconocimiento de Grado de discapacidad, los interesados podrán interponer reclamación previa a la vía jurisdiccional social, de conformidad con el artículo 71 de la Ley 36/2011 de 10 de octubre, que regula la jurisdicción social. BENEFICIOS DEL RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD Los beneficios del reconocimiento del grado de discapacidad, pueden ser de diversa índole: Empleo: • adaptación del puesto de trabajo • adaptación de pruebas selectivas de acceso al empleo público • jubilación anticipada • medidas de fomento de empleo para personas con discapacidad • ampliación del periodo de maternidad en supuesto de discapacidad del hijo Fiscales: • deducciones en el IRPF • impuesto sobre sociedades • impuesto valor añadido • impuesto sobre donaciones y sucesiones • impuesto sobre vehículos Económicos: • subvenciones y/o ayudas individuales (tratamientos rehabilitadores, productos de apoyo, adaptaciones del hogar, etc) CONCEPTOS EN DISCAPACIDAD(4,5) • pensión no contributiva por invalidez • prestaciones económicas y sociales para personas con discapacidad (asistencia sa nitaria y prestación farmacéutica y subsidio de movilidad y gastos de transporte) • prestaciones familiares: asignación económica por hijo o menor con discapacidad acogido a cargo, o mayores, con discapacidad igual o superior a 65%. Asistenciales: • tratamientos rehabilitadores y de apoyo En la década de los 80, aparece la primera versión en español de la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), o manual de las “consecuencias de la enfermedad”, publicado por el Instituto de Servicios Sociales. En su marco conceptual, define los términos: Deficiencia: como a las anormalidades de la estructura corporal y de la apariencia y a la función de un órgano o sistema, cualquiera que sea su causa. Representa los trastornos a nivel de órgano. Discapacidad: refleja las consecuencias de la deficiencia, desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo. Representa los trastornos a nivel de persona. • recursos y apoyos educativos • ingreso en centros Otros: • tarjeta de estacionamiento para personas con movilidad reducida por deficiencias físicas y/o sensoriales (deficiencia visual). • Acceso a vivienda de protección pública Minusvalía: hace referencia a la desventaja que experimenta el individuo como consecuencia de la deficiencia y la discapacidad. Representa una interacción y adaptación al entorno. El modelo teórico de la CIDDM se establecía de la siguiente forma: Esquema 1. Enfermedad o trastorno Deficiencia Discapacidad Minusvalía (pérdida del funcionamiento) (Limitación en la actividad) (desventaja social) Nivel de órgano Nivel de persona Nivel social Es la CIDDM, por tanto, quien introduce el concepto MINUSVALIA, como una connotación social. En 1993, la OMS inicia el proceso de revisión de la CIDDM, procediendo a la aprobación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), con unos principios esenciales: • aplicar el modelo bio-psico-social de la Discapacidad • introducir el concepto de individualidad para la Discapacidades • enfatizar los elementos positivos, no estigmatizantes • establecer un lenguaje común de aplicación universal La incorporación del término SALUD en su título, se justifica por la necesidad de enfatizar el hecho de que la CIF se entiende dentro del marco conceptual de “evaluación de la salud” y de los “estados de la salud”. Por tanto, la CIF ha pasado de ser una clasificación de las “consecuencias de la enfermedad” (CIDDM), a ser una clasificación de los “componentes de la salud”. El modelo que propone la CIF, es el siguiente: 31 I. CONCEPTOS GENERALES Esquema 2. Condición de salud (Trastorno / enfermedad) Función / Estructura Actividad Participación (deficiencia) (limitación) (restricción) Factores contextuales (ambientales / personales) De su marco conceptual, destacamos los siguientes: Funciones corporales: son las funciones fisiológicas o psicológicas, de los sistemas corporales. Estructuras corporales: son las partes anatómicas del cuerpo (órganos, extremidades y sus componentes) Deficiencia: son problemas en las funciones o estructuras corporales, como es el caso de una desviación significativa o una pérdida. Actividad: es la capacidad potencial de la persona en la ejecución de una tarea, en un entorno uniforme. Limitación en la actividad: dificultades que un individuo puede presentar en la realización de actividades. Participación: es la implicación en una situación vital. Representa la perspectiva social del funcionamiento y describe lo que el individuo hace en su ambiente/entorno real. Restricción en la participación: son los problemas que un individuo puede experimentar ante situaciones vitales. Factores contextuales: pueden ser El término “Discapacidad”, queda como término “baúl” para déficit, limitaciones en la actividad y restricción en la participación. Viene a destacar los aspectos negativos de la interacción entre el individuo, con una condición de salud, y su entorno (donde influyen los factores contextuales ambientales). EQUIPOS MULTIPROFESIONALES DE VALORACIÓN Y CALIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD(7) El RD legislativo 1/2013, de 29 de Noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, en su artículo 12 establece que: “Artículo 12. Equipos multiprofesionales de atención a la discapacidad. • entorno natural, cambios en el entorno 1. Los equipos multiprofesionales de atención a la discapacidad de cada ámbito sectorial deberán contar con la formación especializada correspondiente y serán competentes, en su ámbito territorial, para prestar una atención interdisciplinaria a cada persona con discapacidad que lo necesite, para garantizar su inclusión y participación plena en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás. Personales: son muy variados, y no están definidos. 2. Los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad son Ambientales: • productos y tecnología • apoyo y relaciones • actitudes • servicios, sistemas, políticas 32 El término “condición de salud” representa un término “baúl” para enfermedades, agudas o crónicas, trastornos, traumatismos, etc. La condición de salud está codificada con el código CIE-10. los órganos encargados de valorar y calificar las situaciones de discapacidad, para su reconocimiento oficial por el órgano administrativo competente. 3. Son funciones de los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad: a) Emitir un dictamen técnico normalizado sobre las deficiencias, las limitaciones para realizar actividades y las barreras en la participación social, recogiendo las capacidades y habilidades para las que la persona necesita apoyos. b) La orientación para la habilitación y rehabilitación, con pleno respeto a la autonomía de la persona con discapacidad, proponiendo las necesidades, aptitudes y posibilidades de recuperación, así como el seguimiento y revisión. c) La valoración y calificación de la situación de discapacidad, determinando el tipo y grado de discapacidad en relación con los beneficios, derechos económicos y servicios previstos en la legislación, sin perjuicio del reconocimiento del derecho que corresponda efectuar al órgano administrativo competente. d) La valoración y calificación de la situación de discapacidad será revisable en la forma que reglamentariamente se determine. La valoración y calificación definitivas solo se realizará cuando la persona haya alcanzado su máxima rehabilitación o cuando la deficiencia sea presumiblemente definitiva, lo que no impedirá valoraciones previas para obtener determinados beneficios. 4. Las calificaciones y valoraciones de los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad responderán a criterios técnicos unificados, basados en la evidencia disponible, y tendrán validez ante cualquier organismo público y en todo el territorio del Estado.” Los equipos multiprofesionales a que se hace referencia, estarán compuestos, por al menos médico, psicólogo y trabajador social. A este equipo multiprofesional, clásicamente denominado “equipo de valoración y orientación” (EVO), le corresponde el reconocimiento y valoración de la discapacidad, siguiendo los criterios técnicos normativos reflejados en el RD 1971/1999 de 23 de diciembre, en su anexo I. ANEXO I DEL R.D. 1971/1999 DE 23 DE DICIEMBRE (2) El RD 1071/1999 de 23 de diciembre, establece en su Capítulo 1, así como en cada uno de los capítulos específicos, las normas para su aplicación. Estas son de fundamental importancia, al establecer una serie de criterios objetivos que justifican la asignación del porcentaje en relación con la deficiencia (permanente) y el grado de limitación en la actividad. Estas normas, tanto las generales que permiten iniciar el proceso de valoración, como las de cada capítulo, están especificadas en el RD 1971/1999, y consideramos que son la base del criterio técnico que fundamenta la valoración, en el contexto del concepto DISCAPACIDAD. NORMAS GENERALES En este capítulo se van a fijar las normas de carácter general para proceder a la determinación de la discapacidad originada por deficiencias permanentes: El proceso patológico que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congénito o adquirido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas terapéuticas indicadas y debe estar documentado. El diagnóstico de la enfermedad no es un criterio de valoración en sí mismo. Las pautas de valoración de la discapacidad que se establecen en los capítulos siguientes están basados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que ésta sea. Debe entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgánicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitución o mejoría de la estructura o de la función del órgano afectado. En las normas de aplicación concretas de cada capítulo se fija el tiempo mínimo que ha de transcurrir entre el diagnóstico e inicio del tratamiento y el acto de la valoración. Este período de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duración depende del proceso patológico de que se trate. Las deficiencias permanentes de los distintos órganos, aparatos o sistemas se evalúan, siempre que es posible, mediante parámetros objetivos y quedan reflejadas en los capítulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoración no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en 33 I. CONCEPTOS GENERALES su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado la deficiencia. capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria (A.V.D). La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en los períodos intercríticos. Sin embargo, la frecuencia y duración de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realización de las actividades de la vida diaria. Los síntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la práctica totalidad de las mismas. Para la valoración de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duración de las fases agudas en los capítulos correspondientes. La evaluación debe responder a criterios homogéneos. Con este objeto se definen las actividades de la vida diaria y los grados de limitación en la actividad a que han de referirse los Equipos de Valoración. Se entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. Entre las múltiples descripciones de AVD existentes, se ha tomado la propuesta por la Asociación Médica Americana en 1994: 1. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal…) 2. Otras actividades de la vida diaria: 2.1 Comunicación 2.2 Actividad física: 2.2.1 Intrínseca (levantarse, vestirse, reclinarse…) 2.2.2 Funcional (llevar, elevar, empujar…) 2.3 Función sensorial (oír, ver…) manuales (agarrar, Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: limitación en la actividad grave. Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayoría de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Los síntomas, signos o secuelas imposibilitan la realización de las A.V.D. DETERMINACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD Tanto los grados de limitación en la actividad, como las actividades de la vida diaria descritos constituyen patrones de referencia para la asignación del porcentaje de discapacidad. Este porcentaje se determinará de acuerdo con los criterios y clases que se especifican en cada uno de los capítulos. Con carácter general se establecen cinco categorías o clases, ordenadas de menor a mayor porcentaje, según la importancia de la deficiencia y el grado de discapacidad que origina. Estas cinco clases se definen de la forma siguiente: sujetar, 2.5 Transporte (se refiere a la capacidad para utilizar los medios de transporte) 2.6 Función sexual 2.7 Sueño 2.8 Actividades sociales y de ocio. GRADOS DE LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD: Grado 1: limitación en la actividad nula. Los síntomas, signos o secuelas, de existir, son mínimos y no justifican una disminución de la 34 Grado 3: limitación en la actividad moderada. Grado 5: limitación en la actividad muy grave. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 2.4 Funciones apretar…) Grado 2: limitación en la actividad leve. CLASE I Se encuadran en esta clase todas las deficiencias permanentes que han sido diagnosticadas, tratadas adecuadamente, demostradas mediante parámetros objetivos (datos analíticos, radiográficos, etc., que se especifican dentro de cada aparato o sistema), pero que no producen discapacidad. La calificación de esta clase es 0%. CLASE II Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad leve. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 1% y el 24%. CLASE III Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada uno de los sistemas o aparatos, originan una discapacidad moderada. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 25% y 49%. CLASE IV Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada uno de los aparatos o sistemas, producen una discapacidad grave. El porcentaje que corresponde a esta clase está comprendido entre el 50% y 70%. CLASE V Incluye las deficiencias permanentes severas que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad muy grave. A esta categoría se le asigna un porcentaje del 75%. El capítulo en el que se definen los criterios para la evaluación de la discapacidad debida a Retraso Mental constituye una excepción a esta regla general, debido a que las deficiencias intelectuales, por leves que sean, ocasionan siempre un cierto grado de interferencia con la realización de las AVD. NORMAS ESPECÍFICAS Por su interés para la especialidad, se reproducen las normas específicas de los sistemas musculoesquelético y nervioso. Entendemos que una consulta más en profundidad debería realizarse en el propio RD., por su carácter normativo. Sistema musculoesquelético Este capítulo se va a dividir en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad inferior y la columna vertebral. En ellas se describen y se recomiendan métodos y técnicas para determinar las deficiencias debidas a amputación, restricción del movimiento, anquilosis, déficit sensoriales o motores, neuropatías periféricas y vasculopatías periféricas. Se incluyen, también, tablas con estimaciones de deficiencias relacionadas con trastornos de las extremidades superior e inferior y de la columna. Los criterios de valoración sólo se van a referir a deficiencias permanentes, que se definen como «aquellas que están detenidas o estabilizadas durante un período de tiempo suficiente para permitir la reparación óptima de los tejidos, y que no es probable que varíen en los próximos meses a pesar del tratamiento médico o quirúrgico». Las normas concretas para la evaluación, recomendadas aquí, deben realizarse de forma exacta y precisa de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obtenerse resultados comparables. Asimismo, es necesario un registro adecuado de los datos y hallazgos clínicos y, por supuesto, la valoración siempre debe basarse en hallazgos y signos actuales. Las tablas de este capítulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es preciso que sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signos patológicos u otros datos médicos. Asimismo, puede aportarnos información valiosa la comparación de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movimiento pasivo. En general, los porcentajes de deficiencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolor que puede acompañar a las deficiencias del sistema musculoesquelético. Extremidad superior En esta sección se aborda la evaluación de las deficiencias del pulgar, los otros dedos de la mano, la muñeca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputación, pérdida de sensibilidad y limitación de movimiento. Además, se tratan las deficiencias de la extremidad superior debidas a lesiones de los nervios periféricos, el plexo braquial y los nervios raquídeos, problemas vasculares y otros trastornos. Cuando existen varias deficiencias en una misma región de un miembro, por ejemplo limitación de movimiento, pérdida sensorial y amputación de un dedo, deben combinarse los diferentes porcentajes de deficiencia y posteriormente realizar la conversión a la siguiente unidad mayor; en este caso, la mano. Extremidad inferior En esta sección se aborda la evaluación de las deficiencias del pie, el repropié, el tobillo, la pierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias de35 I. CONCEPTOS GENERALES bidas a amputación, lesión de nervios periféricos, problemas vasculares y otros trastornos. Para la evaluación de la deficiencia de la extremidad inferior se utilizan métodos diagnósticos y funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente mediante la determinación de la amplitud de movimiento, mientras que otras se evalúan mejor utilizando estudios diagnósticos. Sea cual sea el método de evaluación utilizado, sólo debe emplearse uno de ellos para la valoración de una deficiencia concreta. Si el paciente presenta varias deficiencias en la misma región, como por ejemplo la pierna, o deficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcularse por separado los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a cada región. Columna vertebral En esta sección se aborda la evaluación de las deficiencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que serán expresadas siempre en porcentaje de discapacidad. Existen dos métodos de evaluación: Modelo de la lesión, también denominado «modelo de las Estimaciones Basadas en el Diagnóstico» (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traumáticas y que incluye la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados EBD específicos para cada región. Es el modelo de primera elección. Modelo de la amplitud de movimiento, que se utilizará sólo cuando no pueda realizarse la evaluación de la deficiencia mediante el modelo de la lesión y que combina un porcentaje de deficiencia por trastornos específicos de la columna con otro basado en la limitación de movimiento o anquilosis y con un tercero basado en la deficiencia neurológica. Se usará cuando no sea posible usar el anterior. En cualquier caso deberá utilizarse uno de estos dos métodos, sin pasar en ningún momento de uno a otro. Sistema nervioso El capítulo se centra en los déficit o deficiencias que pueden identificarse durante la evaluación neurológica y demostrarse por las técnicas clínicas estándar. Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no en función de diagnósticos específicos. 36 La deficiencia neurológica está íntimamente relacionada con los procesos mentales y emocionales. La evaluación de la discapacidad originada por anomalías de estas funciones deberá realizarse de acuerdo con los criterios expuestos en el capítulo relativo a los trastornos mentales. Normas de carácter general para la valoración de la discapacidad originada por enfermedades neurológicas Deberá evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clínico pueda considerarse estable. Sólo podrán ser objeto de valoración las alteraciones crónicas que no respondan al tratamiento de la afección neurológica ni al de la enfermedad causante de la misma. No serán valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medidas terapéuticas oportunas. Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes, mediante la Tabla de valores combinados. Algunas enfermedades van a evolucionar de modo episódico, en crisis transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el número de episodios y la duración de los mismos, para la asignación del grado de discapacidad. EPIDEMIOLOGÍA(8) Los datos utilizados en el estudio se han extraído del histórico de las personas que han solicitado el reconocimiento de la situación de discapacidad así como el resultado de las valoraciones realizadas por los equipos de valoración de discapacidad de las Comunidades Autónomas incluyendo Ceuta y Melilla. La valoración se ha realizado en base al baremo aprobado por el RD 1971/1999. A fecha 30/12/2015 (según informe de 31/12/2014) la base de datos consta de un histórico de 3.763.788 registros de valoración vigentes de discapacidad efectuados por los EVO. Los resultados de las valoraciones se describen tomando en consideración las variables de sexo, edad y tipos y grado de discapacidad. En relación a la población total(4.6771.341), el total de valoraciones vigentes supone un 8,05%. Del total de las valoraciones vigentes (3.763.788), 1.889.864 corresponden a hombres y 1.873.924 a mujeres. Señalar el hecho de que aunque a una persona se le haya realizado la valoración, esto no implica necesariamente que tenga la consideración de persona discapacitada( entendiendo como tal aquella con porcentaje de discapacidad igual o mayor a 33%). Si se tienen en cuenta las personas valoradas y con la consideración de discapacidad su núme- ro ascendería a 2.813.592 personas, de las cuales 1.403.282 correspondería a hombres y 1.410.310 a mujeres. Teniendo en cuenta la población total supondría un 6,02%. Se podrían realizar diferentes distribuciones de los datos correspondientes a las personas con grado de discapacidad reconocido igual o superior a 33%. Así tendríamos: 1.-DISTRIBUCIÓN POR SEXOS SEGÚN TIPOS DE PRIMERA DEFICIENCIA* QUE CONCURRE (*En la discapacidad de una misma persona puede concurrir más de una deficiencia) PRIMERA DEFICIENCIA HOMBRES (%) MUJERES (%) TOTAL (%) Ostearticular 352666 (25,13%) 444607 (31,53%) 797273 (28,34%) Neuromuscular 157664 (11,23%) 134994 (9,57%) 292638 (10,40%) Enfermedad Crónica 276199 (19,68%) 238833 (16,93%) 515032 (18,31%) Intelectual 147353 (10,50%) 109073 (7,73%) 256426 (9,11%) Mental 225999 (16,11%) 228501 (16,20%) 454500 (16,15%) Visual 93247 (6,64%) 108487 (7,69%) 201734 (7,17%) Auditiva 81223 (5,79%) 82394 (5,84%) 163627 (5,82%) Expresiva 10830 (0,77%) 3626 (0,26%) 14456 (0,51%) Mixta 30751 (2,19%) 41337 (2,93%) 72088 (2,56%) Otras 27360 (1,95%) 18458 (1,31%) 45818 (1,63%) 37 I. CONCEPTOS GENERALES 2.-DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE EDAD Y TIPO DE PRIMERA DEFICIENCIA QUE CONCURRE Grupo de edad 0-17 18-34 35-64 Subtotal <65 65-80 >80 Subtotal ≥65 Osteoarticular 6.725 (5,18%) 25.785 (11,89%) 332818 (26,17%) 365.328 (22,58%) 278.938 (36,12%) 153.007 (36,16%) 431.945 (36,14%) Neuromuscular 14.771 (11,38%) 26.456 (12,20%) 143.533 (11,29%) 184.760 (11,42%) 69.483 (9,00%) 38.395 (9,07%) 107.878 (9,02%) Enf. Crónica 10.097 (7,78%) 18.196 (8,39%) 214.423 (16,86%) 242.716 (15,00%) 180.707 (23,40%) 91.609 (21,65%) 272.316 (22,78%) Intelectual 46.388 (35,75%) 72.210 (33,31%) 117.556 (9,24%) 236.154 (14,59%) 16.533 (2,14%) 3.739 (0.88%) 20.272 (1,70%) Mental 33.339 (25,69%) 42.658 (19,68%) 254.560 (20,02%) 330.557 (20,43%) 81.042 (10,49%) 42.901 (10,14%) 123.943 (10,37%) Visual 4.857 (3,74%) 11.872 (5,48%) 85.032 (6,69%) 101.761 (6,29%) 59.206 (7,67%) 40.767 (9,63%) 99.973 (8,36%) Auditiva 6.685 (5,15%) 11.246 (5,19%) 76.738 (6,01%) 94.309 (5,83%) 48.933 (6,34%) 20.385 (4,82%) 69.318 (5,80%) Expresiva 1.144 (0,88%) 1.437 (0,66%) 5.617 (0,44%) 8.198 (0,51%) 4.489 (0,58%) 1.769 (0,42%) 6.258 (0,52%) Mixta 3.926 (3,03%) 4.325 (1,99%) 21.660 (1,70%) 29.911 (1,85%) 17.615 (2,28%) 24.562 (5,80%) 42.117 (5,53%) Otras 1.839 (1,42%) 2.611 (1,20%) 20.096 (1,58%) 24.546 (1,52%) 15.262 (1,98%) 6.010 (1,42%) 21.272 (1,78%) 3.-DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPOS DE PRIMERA DEFICIENCIA PRIMERA DEFICIENCIA PORCENTAJE CIFRA ABSOLUTA Osteoarticular 28,34% 797273 Enfermedad Crónica 18,31% 515032 Enfermedad Mental 16,15% 454500 Neuromuscular 10,40% 292638 Intelectual 9,11% 256426 Visual 7,17% 201734 Auditiva 5,82% 163627 Mixta 2,56% 72088 Otras 1,63% 45818 Expresiva 0,51% 14456 TOTAL 100,00% 2813592 4.-DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y TRAMOS DE GRADO GRADO 38 Hombres Mujeres Total Porcentual Absoluto Porcentual Absoluto Porcentual Absoluto 33-64 60,23% 845200 53,59% 755804 56,90% 1601004 65-74 23,97% 336389 26,93% 379836 25,46% 716225 ≥75 15,80% 221693 19,48% 274670 17,64% 496363 TOTAL 100,00% 1403282 100,00% 1410310 100,00% 2813592 5.-DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y TRAMOS DE EDAD Tramo de edad Hombres Mujeres Total Absoluto % Absoluto % Absoluto % 0-17 82972 63,94% 46779 36,06% 129771 100,00% 18-34 127552 58,84% 89244 41,16% 216796 100,00% 35-64 688388 54,13% 583285 45,87% 1271673 100,00% Subtotal <65 898912 55,55% 719328 44,45% 1618240 100,00% 65-79 347731 47,65% 382005 52,35% 729736 100,00% ≥80 156639 33,64% 308977 66,36% 465616 100,00% Subtotal ≥65 504370 42,19% 690982 57,81% 1195352 100,00% TOTAL 1403282 49,88% 1410310 50,12% 2813592 100,00% PROPUESTA DE FUTURO: FUNDAMENTOS DE LOS NUEVOS BAREMOS En febrero de 2009 se aprueba una proposición no de ley por la comisión del Congreso de los Diputados para las Políticas Integrales de la Discapacidad, donde se “insta al Gobierno a impulsar las medidas necesarias para la aprobación de nuevos baremos, que evalúen la discapacidad de acuerdo con la Clasificación Internacional del Funcionamiento y la Discapacidad (CIF). Con este objetivo, la Comisión Estatal de Coordinación y seguimiento de la valoración del grado de Discapacidad, crea el Grupo de Revisión y Adecuación a la CIF del procedimiento para la valoración de Discapacidad. En el Pleno de 1 de diciembre de 2011, se aprueba el primer borrador de propuesta técnica, y en el de 27 de junio, se ratifica por unanimidad la Propuesta Técnica de adecuación del Baremo a la CIF, el enfoque metodológico a utilizar y la propuesta de codificación e informatización. La nueva propuesta de Baremos está fundamentada en las Tablas AMA (asociación médica americana), 6ª Edición (2008), el marco conceptual de la CIF y la codificación de la CIE-10. Con esta propuesta se incrementa la sensibilidad-fiabilidad, se priorizan los criterios diagnósticos (EBD), se introducen los llamados modificadores de grado objetivos, y se incorpora un capítulo específico para valorar el dolor. BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto de Mayores y Servicios Sociales. Procedimientos administrativos. Calificación del Grado de Discapacidad 2. R.D. 1971/1999 de 23 de Diciembre (B.O.E. de 26 de Enero de 2000) 3. Corrección de errores del R.D. 1971/1999 (B.O.E. de 13 de junio de 2000) 4. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales. Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). Colección Rehabilitación. 1997 5. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). 2001 6. R.D 504/2007de 20 de Abril, que aprueba el Baremo de Valoración de la situación de Dependencia (BVD) (B.O.E. de 21 de Abril de 2007). 7. R.D. Legislativo 1/2013 de 29 de Noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y su inclusión social. (B.O.E. 289 de 3 de Diciembre de 2013) 8. Base estatal de datos de personas con valoración del grado de discapacidad. Subdirección general de planificación, ordenación y evaluación. Instituto de Mayores y Servicios Sociales. 2015 39 40 CAPÍTULO 3 INCAPACIDAD LABORAL. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL. REHABILITACIÓN EN PACIENTES LABORALES. REHABILITACIÓN EN ACCIDENTADOS DE TRÁFICO. Patricia Márquez Rodríguez, Estela Martín Castillo PALABRAS CLAVE: Incapacidad Temporal, Incapacidad Permanente, Enfermedad Profesional, Daño corporal, Baremo accidente de tráfico 1. INTRODUCCIÓN Como bien sabemos, la rehabilitación es una especialidad médica que concierne al diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminada a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible en personas con el riesgo de desarrollar una discapacidad. El médico rehabilitador es el profesional indicado para realizar una valoración funcional del paciente e intentar conseguir la máxima recuperación funcional posible y en aquellos casos donde se alcanza un límite de recuperación, adaptar su nueva situación a las actividades de la vida diaria, reinsertándolo en la sociedad. En la actualidad la presencia del médico rehabilitador en el día a día de las valoraciones de las incapacidades, el daño corporal, las patologías derivadas del trabajo y los accidentes de tráfico, hacen este capítulo de vital importancia. La rehabilitación en pacientes laborales y accidentados de tráfico es un campo que exige además del conocimiento de la rehabilitación, el de las leyes correspondientes. Los médicos que trabajan en ese entorno tienen la tarea complicada de atender a estos pacientes, que además de su patología, pueden albergar un beneficio económico. 2. INCAPACIDAD LABORAL(1,2) La Incapacidad laboral se define como el estado transitorio o permanente de una persona que, por accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral. Es decir, se podría entender dicha incapacidad como un desequilibrio entre las capacidades funcionales y los requerimientos de un puesto de trabajo, siendo éste transitorio (incapacidad laboral temporal) o permanente (incapacidad laboral permanente). Estableceremos los siguientes términos: • Incapacidad Temporal: situación del trabajador que se encuentra temporalmente impedido para el trabajo y recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social. • Incapacidad Permanente: situación del trabajador que, después de haber sido sometido al tratamiento prescrito, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. (Ley General de la Seguridad Social en su artículo 134, número 1) • Contingencia: se entiende como las distintas maneras de protección de una baja por IT. tenemos dos tipos: -- Contingencias Profesionales: • Enfermedad Profesional • Accidente de Trabajo -- Contingencias Comunes: • Enfermedad Común • Accidente no laboral • Enfermedad Profesional: la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades especificadas en el “Cuadro de Enfermedades Profesionales del Real Decreto 1299/2006, del 10 de Noviembre”. • Accidente de Trabajo: toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute. • Enfermedad Común: alteraciones de la salud 41 I. CONCEPTOS GENERALES que no tengan la consideración de Enfermedad Profesional ni de Accidente de Trabajo. durante ellos pueda el trabajador ser dado de alta médica por curación. • Accidente no laboral: el que conforme al artículo 115 de la LGSS, no tenga la consideración de Accidente de Trabajo. • Los periodos de observación por enfermedad profesional, en los que se prescriba la baja en el trabajo durante los mismos, con una duración máxima de 6 meses prorrogables por otros 6 cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad. 3. INCAPACIDAD TEMPORAL (IT)(3,4) La Ley General de la Seguridad Social (LGSS) en su artículo 128, enumera las situaciones que pueden ser determinantes de Incapacidad Temporal (IT) y, por tanto, dar derecho a una prestación económica de la seguridad Social. Tienen derecho al subsidio por incapacidad temporal las personas que se encuentren en tal situación y reúnan las condiciones siguientes: a) estar afiliado a la Seguridad Social b) estar de alta o en situación asimilada a la Seguridad Social al sobrevenir la contingencia c) haber cumplido un período de cotización de 180 días dentro de los 5 años inmediatamente anteriores al hecho causante, fecha de la baja, en caso de enfermedad común. En los otros supuestos, de accidente, sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional, no se exige ningún periodo previo de cotización. • La debida a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de 12 meses, prorrogables por otros 6, cuando se presuma que Tabla 1: Diferencias en las características del subsidio por incapacidad temporal Contingencia Enfermedad Común Accidente No laboral Enfermedad Profesional Accidente de trabajo Cotización previa 180 días en los últimos 5 años No requiere No requiere No requiere Inicio de derecho Desde el 4º día Desde el 4º día Desde el 1er día Desde el 1er día Del 4º-20º día: 60% BR Del 4º-20º día: 60% BR Prestación Desde el 21º día: 75% BR Desde el 21º día: 75% BR 4. INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) La Ley General de la Seguridad social en su artículo 134, grado 1, define la incapacidad permanente como la situación del trabajador que: “después de haber sido sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta médica, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva previsiblemente definitivas o que disminuyan o anulen su capacidad laboral.” La incapacidad permanente ha de derivarse de la situación de incapacidad temporal salvo que afecte a quienes carezcan de protección de la situación temporal, bien por encontrarse en situación asimilada al alta, en los supuestos de asimilación a trabajadores por cuenta ajena, bien en los casos de acceso desde la situación de no alta. En los casos 42 Desde el 1er día: 75% BR Desde el 1er día: 75% BR de secuelas definitivas se accede directamente a la evaluación de la incapacidad permanente. Inicio de valoración de la Incapacidad Permanente (IP) La valoración de la Incapacidad permanente puede ser iniciada por: 1. El interesado: en cualquier momento. 2. Por propuesta del Servicio Público de Salud (Médico del SPS o Inspector) o de la Mutua. 3. De oficio: • A propuesta del INSS • A propuesta de la Inspección de Trabajo 4. Por agotamiento de plazo transcurridos los 545 días de IT. 5. En asegurados de MUFACE, el órgano de personal que corresponda. Tras iniciarse el proceso de Incapacidad Permanente, se pueden dar las siguientes situaciones: 1. No se otorga el grado de IP por no objetivarse éste: el EVI (Equipo de Valoración de Incapacidades) considera que no existe dicha incapacidad. 2. No se otorga grado de IP por no agotadas las posibilidades terapéuticas: el asegurado debe continuar tratamiento al considerarse que sus lesiones no son permanentes. 3. Lesiones permanentes no invalidantes: sólo se tienen en cuenta aquellas derivadas de las contingencias profesionales. Se indemnizan estas secuelas en base a un baremo. 4. Se otorgan los grados de IP. 4.1 GRADOS DE INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) I. Grado 1. Incapacidad Permanente Parcial para la profesión habitual: aquella que ocasiona una disminución en el rendimiento no superior al 33% permitiendo realizar las tareas fundamentales de su profesión. Corresponde a una indemnización a tanto alzado. II. Grado 2. Incapacidad Permanente Total para la profesión habitual: aquella que incapacita al trabajador para la realización de todas o las fundamentales tareas de dicha profesión, pero puede dedicarse a otra distinta. Se corresponde con una prestación del 55% de la base reguladora. III. Grado 3. Incapacidad Permanente Absoluta para todo trabajo: aquella que inhabilita al trabajador para toda profesión u oficio. Le corresponde el 100% de la base reguladora. IV. Grado 4. Gran Invalidez: se considera a aquel trabajador, que por consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesita la asistencia de otra persona para realizar la Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Se incrementa la prestación del 50% de la pensión del incapacitado absoluto. Tabla 2. Grados de Incapacidad Permanente Grados Concepto Prestación Lesiones permanentes no invalidantes Lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo no incapacitantes con una disminución del rendimiento no superior el 33% que permiten realizar las tareas fundamentales de su profesión, recogidas en baremo Indemnización una sólo vez según cuantía establecida en baremo. Permiten al trabajador continuar en la empresa Incapacidad Permanente Parcial Disminución del rendimiento no superior al 33% permitiendo realizar tareas fundamentales de su profesión Indemnización a tanto alzado consistente en 24 mensualidades de la Base Reguladora (BR) aplicable Incapacidad Permanente Total Inhabilita al trabajador para la realización de las tareas fundamentales de su profesión, pero puede dedicarse a otra distinta Pensión vitalicia mensual consistente en el 55% de la BR aplicable Incapacidad Permanente Absoluta Inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio Pensión vitalicia mensual consistente en el 100% de la BR aplicable Gran Invalidez Trabajador que por consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales necesita la asistencia de ora persona para realizar las ABVD Pensión vitalicia del 100% de la BR + 50% para retribuir a un tercero que lo atienda REVISIÓN DE LA INCAPACIDAD La Ley general de la Seguridad Social en su artículo 143, apartado 2, establece que el derecho a las prestaciones de IP en sus distintos grados será revisable, en tanto que el incapacitado no haya cumplido la edad mínima de sesenta y cinco años establecida para acceder a la pensión de jubilación. Las causas por las que se puede producir la revisión de la IP son: • Agravación con respecto al estado previo • Mejoría con respecto al estado previo • Error de diagnóstico • Realización de trabajos por cuenta ajena o propia. 43 I. CONCEPTOS GENERALES El plazo para solicitar la revisión de la IP no está fijado genéricamente, sino que se determina en cada resolución inicial o de revisión, por la que se reconozca el derecho a las prestaciones de IP, en cualquiera de sus grados. En toda resolución que dicte la Entidad Gestora en materia de IP, hará constar necesariamente el plazo a partir del cual se podrá instar la revisión por agravación o mejoría del estado invalidante. -- Enfermedades preexistentes que se agraven a consecuencia de la lesión que constituye el accidente. -- Enfermedades intercurrentes (aquellas adquiridas a consecuencia del tratamiento del propio accidente de trabajo). Una excepción a la regla general, son aquellas revisiones fundadas en un error diagnóstico que podrá llevarse a cabo en cualquier momento, mientras que el interesado no haya cumplido la edad de sesenta y cinco años. • Exclusiones: Según el real Decreto 1300/1995, artículo 4, apartado dos, establece para instar la revisión del grado de incapacidad reconocido, las pensiones y entidades siguientes: • Presunción: se asumirá, salvo que se pruebe lo contrario, que son constitutivas de Accidente de Trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y el lugar de trabajo. • La Entidad Gestora. • La Inspección de Trabajo y Seguridad Social. • El Servicio de Salud competente para gestionar la asistencia sanitaria. • El trabajador o su representante legal. • Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. • Los empresarios responsables de las prestaciones y, en su caso, aquellos de forma subsidiaria o solidaria sean también responsables de ellas mismas. 5. CONCEPTO DE ACCIDENTE DE TRABAJO(4) Se considera Accidente de Trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. También se incluyen los accidentes ocurridos en el trayecto de ida y regreso del domicilio al lugar de trabajo, teniendo que ser en el recorrido habitual y que coincida en hora y trayecto razonable. • Inclusiones: -- Desempeño de cargos electivos de carácter sindical. -- Actos de salvamento con conexión con el trabajo. -- In Itinere. -- Tareas diferentes ordenadas por el empresario o que generen interés a la empresa a la que pertenece. -- Enfermedades no incluidas como enfermedades profesionales, que se generen por la 44 realización del trabajo, siempre que se pruebe que tuvo como causa exclusiva la realización de ese trabajo. -- Dolor o imprudencia temeraria del trabajar que ha sufrido el accidente. -- Fuerza mayor extraña al trabajo. • Salvaguardia: no interfiere en la clasificación de un accidente de trabajo: -- Imprudencia profesional. -- Concurrencia de culpabilidad civil o criminal, salvo que no guarde relación con el trabajo. El accidente de trabajo incluye como trabajadores a los siguientes: • Trabajadores por cuenta ajena. • Funcionarios públicos de la administración del Estado y municipal. • Trabajadores civiles de ASMAR, FAMAE, ENAER (regidos por el Código del Trabajo y afiliados a un régimen previsional del Decreto Ley 3500). • Estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuentes de ingreso para el plantel donde estudian. • Trabajadores por cuenta ajena. • Alumnos en práctica. 6. CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL La Enfermedad Profesional es la contraída a consecuencia del trabajo realizado por cuenta ajena en las actividades que se especifica en el cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley, y que este provocada por la acción de elementos y sustancias que se indican en el cuadro actualizado para cada enfermedad profesional. El cuadro actual se encuentra en el Real Decreto 1299/2006, del 10 de noviembre; BOE 19 de diciembre de 2006. Las clasifica en 6 grupos: Grupo 1: enfermedades profesionales causadas por agentes químicos. Grupo 2: enfermedades profesionales causadas por agentes físicos. Grupo 3: enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos. Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados. Grupo 5: enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados. Grupo 6: enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos. Los factores determinantes de las enfermedades profesionales son los siguientes: Variabilidad Biológica: no todos los trabajadores expuestos a un mismo riesgo o a una condición patógena similar enferman y los que lo hacen, no es al mismo tiempo ni con la misma intensidad. Multicausalidad: cualquier enfermedad posee diferentes causas o factores laborales y extralaborales que actúan simultáneamente y que contribuyen a su desenlace. Inespecificidad Clínica: la mayor parte de enfermedades profesionales no tienen una clínica específica que permita relacionar la sintomatología con un trabajo en concreto. Condiciones de Exposición: el mismo agente patógeno puede tener efectos nocivos diferentes según las condiciones de exposición y la vía de entrada al organismo. Una de las novedades que incluye esta última actualización es que la enfermedad profesional debe ser notificada por el médico asistencial del servicio público o de la sociedad de prevención a la entidad gestora o a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, quien además asume la protección de las contingencias profesionales, una vez diagnosticada la existencia de dicha enfermedad. Todo ello contribuye a la agilización y simplificación de los trámites, desvinculando al empresario (que era previamente el encargado de ello) de tareas ajenas a su actividad. También aporta un sistema de notificación novedoso, llamado “parte electrónico”, cuya comunicación se efectúa a través de internet en el ámbito del Sistema de la Seguridad Social, por medio de la aplicación informática CEPROSS (comunicación de enfermedades profesionales de la Seguridad Social). Esta aplicación utiliza los datos recogidos en los ficheros de la Seguridad Social incorporándolos directamente al parte, lo que aporta agilidad a la gestión y aumenta la fiabilidad de la información. Todas las empresas que deban cubrir puestos de trabajo donde exista riesgo de enfermedad profesional están obligadas a practicar, a su cargo, reconocimientos médicos previos a la admisión de los candidatos a ocupar esos puestos, así como a realizar reconocimientos periódicos para cada tipo de enfermedad según establezcan las normas. En estos reconocimientos también se deben adoptar medidas protectoras especiales en relación con la enfermedad profesional que incluyan traslados de puesto de trabajo. Dicho traslado deberá hacerse dentro de la misma empresa, sin que el cambio afecte a las retribuciones percibidas por el trabajador. Si no existiera posibilidad de traslado, el trabajador será dado de baja en la empresa, previa conformidad de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, e inscrito de manera preferente para ser empleado por la Oficina de empleo. DIFERENCIAS ENTRE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL Diferencias de Causalidad: el diagnóstico de Enfermedad profesional se basa en una presunción legal surgida de un listado de actividades y enfermedades, de manera que si la enfermedad está presente en el listado y la persona que la padece desarrolla una actividad con riesgo de adquirirla, existe una presunción de que es profesional. En las Enfermedades del Trabajo sería necesario probarlo. La Enfermedad Profesional puede precisar de un período de observación, definiendo éste como el tiempo necesario para el estudio y determinación del agente causante cuando fuera necesario. En cuanto a la incapacidad y supervivencia, en el caso de las Enfermedades profesionales no existe el límite temporal establecido para los Accidentes de Trabajo en 5 años (excepto para casos puntuales como la silicosis). También presentan diferencias financieras en cuanto a las prestaciones económicas derivadas de Incapacidad Permanente por Enfermedad Profesional, de forma que las Mutuas pueden sustituir las prestaciones derivadas por Enfermedad profesional por el ingreso correspondiente del capital coste de la pensión derivada de la enfermedad profesional. 45 I. CONCEPTOS GENERALES PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SANITARIAS DERIVADAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD LABORAL: • Prestaciones por Incapacidad Temporal (IT). • Prestaciones por Lesiones Permanentes no Invalidantes (LPNI). • Prestaciones por Incapacidad Permanente (IP), parcial, total, absoluta, gran invalidez. • Prestaciones por Muerte y Supervivencia. • Prestaciones Recuperadora y de Readaptación Profesional. CONTENIDO DE LA PRESTACIÓN SANITARIA EN ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD LABORAL: • Asistencia Médica encaminada a la reparación del daño causado. • Asistencia farmacéutica gratuita. • Prestaciones complementarias gratuitas. • Prestaciones ortopédicas gratuitas. • Transporte sanitario. MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social son asociaciones de empresarios autorizadas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, bajo su dirección, sin ánimo de lucro y con la responsabilidad asociada de sus miembros. El objetivo de su existencia es colaborar en la gestión de la Seguridad Social, sin perjuicio de la realización de otras actividades que les sean legalmente atribuidas. Su papel de colaboración con la gestión de la Seguridad social se asocia a las siguientes actividades: • Gestión de contingencias profesionales (Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales), asumiendo tanto prestaciones económicas como sanitarias de forma completa. • Gestión de la prestación económica y seguimiento de la Incapacidad Temporal derivada por Contingencias Comunes (en enfermedad común y accidentes no laborales). • Las demás actividades de la Seguridad Social que les sean atribuidas legalmente. 46 7. ACCIDENTES DE TRÁFICO(5) En cuanto a los accidentes de circulación ha entrado en vigor el 1 de enero de 2016 la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, conocido como baremo de indemnizaciones por accidentes de tráfico. Para la valoración de daños en accidentes de circulación ocurridos con anterioridad a la entrada en vigor de esta Ley, se aplicará la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004 de 29 de octubre. Esta nueva Ley incluye elementos novedosos sobre la protección de las víctimas, daños personales, daños patrimoniales, perjuicios extrapatrimoniales o morales. De forma general, mejora la protección de las víctimas de accidentes de circulación mediante la resolución rápida de conflictos, garantizando una indemnización suficiente. También incrementa el tratamiento resarcitorio de los perjudicados en accidentes de tráfico estableciendo un sistema de indemnización en continua actualización al estado actual. En cuanto a la financiación de las prestaciones, esta ley indica que las aseguradoras deben indemnizar a los servicios públicos de salud los gastos derivados de importes médicos futuros con carácter vitalicio, algunos gastos dentro del ámbito de la rehabilitación o recambios de prótesis en los pacientes que los precisaran. Dentro del ámbito específico de la rehabilitación, se hace referencia en el Art. 114 para describir los aspectos del ámbito hospitalario, en el Art. 115 de prótesis y ortesis, en el Art. 116 para describir los aspectos específicos de la rehabilitación domiciliaria y ambulatoria y en el Art. 117 de ayudas técnicas o productos de apoyo para la autonomía personal. El paciente debe percibir por parte de la aseguradora el importe de las prótesis, ortesis, ayudas técnicas o productos de apoyo para la autonomía personal que precisa el lesionado a lo largo de su vida, con el correspondiente informe de indicación médica. Para ello, en el informe de estabilización de secuelas se debe acreditar la necesidad, periodicidad y cuantía de los gastos en estos materiales. Esta valoración debe tener en cuenta aspectos como el tipo de secuela, la edad del lesionado, la periodicidad de la renovación del material ortopédico en función de su vida útil y el coste de los mismos según las necesidades y circunstancias específicas de cada uno. Este importe se podrá indemnizar de forma capital, teniendo en cuenta el factor actuarial de conversión establecido en la tabla técnica de coeficientes de capitalización de prótesis y órtesis (TT3 del Art 48). los accidentes de tráfico en cinco categorías, todas ellas subsidiarias a sufrir un perjuicio resarcible: Igualmente, la aseguradora debe conceder al lesionado el importe de los gastos de rehabilitación futura, tanto en el ámbito domiciliario como ambulatorio, justificado mediante un informe médico que incluya las secuelas después del periodo de estabilización. Al igual que en el caso anterior, el informe médico de estabilización debe incluir datos de necesidad, periodicidad y cuantía de los gastos de rehabilitación futura estimados. 1. Cónyuge El máximo de indemnización anual se establece en cinco mil ochocientos cincuenta euros anuales, a excepción de estados vegetativos crónicos o tetraplejias igual o por encima de C4, secuelas graves de lenguaje y trastornos graves neuropsicológicos, donde el máximo establecido son nueve mil quinientos euros anuales. De la misma forma que en el caso anterior, el importe de estos se puede indemnizar de forma capital utilizando un factor actuarial de conversión, establecido en la tabla técnica de coeficientes actuariales de conversión entre rentas y capitales (TT1, Art. 48). En relación con los daños personales, se establece una mejora de la percepción de las indemnizaciones, que deben hacerse de forma individualizada teniendo en cuenta las nuevas estructuras familiares. Incluye tanto el Perjuicio Patrimonial Básico (gastos derivados de la muerte con una cantidad mínima de 400 euros) como gastos específicos (traslado de cadáver, entierro y funeral). Se refuerza también la protección en el caso de las lesiones permanentes, indemnizando los daños y perjuicios emergentes en relación con gastos de asistencia futuros. Incluye la adaptación del baremo médico de secuelas al estado actual. Para las lesiones temporales, esta ley incluye gastos de asistencia sanitaria y otra serie de gastos resarcibles, que incluye aquellos que genera la lesión en el desarrollo de la vida diaria (desplazamiento de familiares para su atención, gastos para mantener a los menores de los que se ocupaba…). La nueva norma también especifica las medidas de resarcimiento en concepto de gastos. Contempla así el lucro cesante (pérdida de ganancia sufrida por parte de la víctima), valorando tanto los ingresos de la víctima como el trabajo no remunerado, como sería el caso de las tareas de la casa o la pérdida de capacidad de trabajo en estudiantes. También incluye los perjuicios extrapatrimoniales o morales, reestructurando el perjuicio personal básico en las indemnizaciones por causa de muerte y de su relación con los perjuicios particulares. En este sentido, la nueva Ley clasifica a los perjudicados en 2. Ascendientes 3. Descendientes 4. Hermanos 5. Allegados Así mismo, la nueva norma ha supuesto un incremento en las indemnizaciones. En cuanto a las indemnizaciones por muerte, se incrementan alrededor de un 50% de media. Las indemnizaciones por secuelas se incrementan alrededor de un 35%, mientras que las derivadas de lesiones, aumentan aproximadamente un 12,8%, El criterio de actualización anual del sistema de indemnizaciones se establece con correlación al índice de revalorización de las pensiones previsto en la Ley de Presupuestos Generales del Estado. En cuanto a la velocidad de resolución de conflictos, se le impone al asegurador la obligación de presentar una conducta diligente en la cuantificación del daño a través de la oferta motivada que debe ofrecer a los perjudicados. En los casos de divergencia con la oferta motivada, ambas partes pueden intentar resolver el conflicto mediante un procedimiento de mediación. Por último, esta norma describe la aparición de la Comisión de Seguimiento del Sistema de Valoración. Esta comisión será la encargada de valorar su puesta en marcha, las repercusiones jurídicas, económicas y del sistema de actualización. Puede incluir en su constitución asociaciones de víctimas junto con las entidades aseguradoras. En este sentido, el papel del Médico Rehabilitador va a ser clave, ya que es la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la discapacidad. Será de gran importancia su valoración funcional en aquellos pacientes que presenten algún tipo de secuela, la prescripción de ortesis, prótesis y/o ayudas técnicas para las actividades básicas. En relación con la prescripción de ortesis, el Médico Rehabilitador deberá especificar no sólo el tipo más adecuado, sino la periodicidad con la que deberá solicitar una nueva, teniendo en cuenta factores específicos como la edad del paciente o la vida útil del dispositivo. De la misma manera, deberá determinar la periodicidad y duración de la rehabilitación que precisará el paciente a lo largo de toda su vida. De ahí, la importancia del papel del médico rehabilitador en este campo. 47 I. CONCEPTOS GENERALES 8. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL(6,7,8) La valoración del daño corporal afecta a muchos campos de la actividad médica, de ahí su importancia. El elevado número de accidentes de distinta índole (tráfico, laborales, domésticos, iatrogénicos) o patologías naturales que deben ser evaluados ha incrementado el número de valoraciones del daño corporal. Un término ampliamente conocido en la medicina pericial es el “Nexo de Causalidad”. Trata de la relación de causa-efecto, que existe o ha de existir, entre un determinado y específico hecho y el daño que pudiera resultar u ocasionarse consecuentemente. Para considerar la existencia de una responsabilidad, se requieren la presencia de tres elementos indispensables: el daño, el hecho productor del mismo y un nexo de causalidad que permita atribuir el daño a la conducta del agente productor. Hay que destacar que el que “el daño” sea patológico o traumatológico, no tiene consecuencias prácticas para el clínico, pues tanto el diagnóstico o tratamiento es prácticamente la misma en ambos casos. No obstante, desde el prisma de la valoración del daño corporal, sí que existe diferencia y que será su carácter jurídico de alta relevancia en la medicina legal o pericial. En la evaluación del nexo de causalidad tenemos dos elementos fundamentales: a) la naturaleza del hecho inicial (traumatismo, patología,..) y la localización del daño, lo cual admite tener en cuenta el específico hecho (traumatismo, patología,...) en el daño resultante y objetivado. b) el examen de posibles causas asociadas e independientes, bien sea anterior al hecho inicial, que es lo que se conoce como estado anterior, o bien sea concomitante o incluso posterior al hecho específico. Hay que tener en cuenta el valor cronológico ya que en ocasiones los daños aparecen tras un período de tiempo, factor pronóstico. 9. CONCEPTO DE DAÑO CORPORAL El término de daño corporal no resulta sencillo definirlo. Diversos autores como Claude Rousseau lo definen así: ”el daño corporal está constituido por el conjunto de las repercusiones de un accidente sobre la salud y la integridad anatomo-fisiológica de la víctima” esto es, por las consecuencias de las heridas o de las lesiones psicológicas. Por otro lado, según una Sentencia del tribunal 48 Supremo, 28 febrero de 1973 se afirma que “daño es toda acción u omisión que genere una pérdida o disminución de la integridad corporal humana o de la capacidad laboral, o que cause una perturbación de la incolumidad o bienestar corporal sin menoscabo de la salud misma, o produzca cualquier perturbación de la salud en el sentido más laxo que consista en enfermedad física o psíquica”. Por tanto, la valoración del daño corporal se define como “el estudio que se realiza sobre la alteración física, funcional o mental, en un momento determinado (prefijado previamente o no) para que sirva de base a su reparación” analizándose extensa y profundamente. ETIOLOGÍA DEL DAÑO CORPORAL: El origen del daño corporal se divide en: natural (consecuencia del curso normal: fisiológico o patológico) y violenta (comprende todas aquellas en las que ha existido la intervención de una causa ajena, violenta o extraña). Las etiologías violentas se subdividen en: homicidas, suicidas o accidentales. Dentro de las accidentales tenemos: laboral, tráfico, deportivo, doméstico y terapéutico. PROCESO DE VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL: Debido a la gran repercusión, tanto económica como social, de la valoración del daño corporal, ha hecho que ésta se desarrolle tanto, que requiere cada vez más profesionales expertos en la materia. De hecho se ha llegado a considerar convertirla en una especialidad médica. La valoración del daño corporal consta de tres etapas bien diferenciadas. • La primera corresponde a la asistencia médica. Dentro de este apartado se recogen todos los informes médico (correcta anamnesis y exploración física completa por aparatos) y quirúrgicos de los especialistas que han prestado la asistencia al paciente. • La segunda etapa, definida como evaluación, debe ser realizada por un médico especialista en la materia. Es decir, debe saber interpretar los informes médicos proporcionados por los otros compañeros, las lesiones coadyuvantes, la repercusión de sus secuelas sobre la vida laboral y social y para las actividades básicas de la vida diaria; aparte, de predecir las necesidades futuras de tratamientos médicos o quirúrgicos. Todo ello, hay que cotejarlo a través de un baremo sobre el cual deben ser apreciadas las secuelas, y donde se calculan posibles indemnizaciones. • La tercera y última etapa corresponde a la valoración que podríamos denominar jurídico–económica que puede ser efectuada por un médico especialista, jurista o especialista asegurador, para calcular cuantía de la indemnización. En la actualidad, no existe un baremo común para todos los países miembros de la unión europea y es de vital importancia, ya que la pérdida de órganos y funciones se valora de distinta manera. Hay que tener en cuenta que la labor del médico evaluador del daño corporal debe comenzar una vez ha concluido la labor del médico asistencial, cuando se están agotando las opciones terapéuticas, estabilizándose el proceso, e integrándose en la sociedad en las mejores condiciones funcionales posibles. En el campo de la medicina pericial, en la valoración del daño, el objetivo es el conocimiento de la diferencia del estado físico, funcional o mental, existente entre el antes y el después de haber sufrido el accidente o la enfermedad; y todas las situaciones que lo puedan modificar en el tiempo futuro. 3. 4. 5. 6. 7. 8. de Atención Primaria (2.a edición). Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Economía y Competitividad Ciencia. Madrid. 2015. Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social. (Boletín Oficial del Estado, número 291, de 5/12/07). Ley General de la Seguridad Social. Art. 115.1, Art. 116, Art. 133 y Art. 128. Ley 35/2015 de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (BOE-A-2015-10197). Hernández Royo AM. Valoración del Daño Corporal en: Sánchez Blanco, compilador. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Madrid: Panamericana; 2006. p. 73-78. Hernández Cueto C. Valoración médica del daño corporal. Guía práctica para la exploración y evaluación de lesionados. Barcelona: Masson; 2001. Borobia Fernández C. Valoración del Daño Corporal: Legislación, metodología y Prueba Pericial Médica. Madrid: Masson; 2006. METODOLOGÍA DE VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL: • Observación de la situación exterior: (situación anterior y posterior al episodio) -- Actividades básicas de la vida diaria -- Actividad laboral -- Práctica deportiva • Observación clínica: -- Exploración física completa por aparatos -- Pruebas complementarias (pruebas de imagen, neurofisiologícas,etc) -- Pruebas biomecánicas, análisis del movimiento, isocinéticas e isocinerciales, todas ellas objetivas y encaminadas a detectar posibles simuladores. • Baremo: se trata de listas ordenadas por lesiones y / o secuelas a las que se les asigna un valor que expresa la pérdida de función, la restricción biológica; un valor económico, punitivo o indemnizatorio. BIBLIOGRAFÍA 1. Real Decreto Legislativo 1/1994, del 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad social (Boletín Oficial del Estado, número154, de 29 de junio). 2. Aguado Benedí MJ, Amo Checa B, Aranda Calavia E, Bitrián Lardíes A, Briceño Procopio F, Caballero González C, et al. Guía de Valoración de Incapacidad Laboral para Médicos 49 50 CAPÍTULO 4 LA GESTIÓN CLÍNICA: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS. MODELOS DE REHABILITACIÓN. Francisco Manuel Martín del Rosario, Fátima Isabel Hernández Cabrera, Vanessa Begoña Déniz Saavedra PALABRAS CLAVE: Gestión clínica, cartera de servicios, EFQM, Unidades de Gestión Clínica, rehabilitacion domiciliaria, guía de práctica clínica, vías clínicas, protocolos, indicadores de calidad, Medicina Basada en Evidencias, Consulta de Alta Resolución. ABREVIATURAS: OAGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation. AVAC: Años ganados ajustados por calidad de vida. Es lo mismo que QALY. CMBD: Conjunto mínimo básico de datos. EFQM: European Foundation for Quality Management, Fundación Europea para la Gestión de la Calidad. GP: Gestión por procesos. GPC: Guías de Práctica Clínica. GRD: Grupos relacionados con el diagnóstico. ISO: International Standarization Organization. MBE: Medicina Basada en Evidencias. QALY: Quality-adjusted life year or quality-adjusted life-year años ganados ajustados por calidad de vida. UCH: Unidades de complejidad hospitalaria. UGC: Unidad de Gestión Clínica. 1. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud define un sistema sanitario como un conjunto complejo de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, lugares de trabajo, públicos y comunidades, así como el medio ambiente físico y psicosocial y en el sector de la salud y sectores afines. El Sistema Nacional de Salud considera la salud como un bien universal tutelado por el Estado, por lo que es financiado mediante impuestos, con aportaciones de los sistemas de seguros sociales, estableciéndose un control gubernamental del proceso de financiación y provisión de servicios. Las principales leyes sanitarias en España son la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986), la Ley General de la Seguridad Social, y la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003). Resulta muy importante de cara a la rehabilitación la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en dependencia y a las familias de España (Ley de Dependencia). La Ley General de Sanidad basa el establecimiento del Sistema Nacional de Salud sobre un conjunto de principios generales, que definen la ideología del sistema sanitario español, que son compartidos por la mayoría de los países desarrollados. Estos principios son: • Universalidad. • Eficacia (Capacidad de lograr el resultado deseado o esperado en condiciones ideales). • Eficiencia (Consecución del mejor nivel de salud posible con el mínimo coste). • Equidad (Distribución de los recursos de acuerdo a las necesidades en salud de los grupos de población, en el acceso a los servicios, en la distribución de recursos entre comunidades con distribución equitativa del gasto). • Participación ciudadana. • Calidad. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas han adoptado formas jurídico organizativas distintas, que van desde organismos autónomos administrativos a entes públicos de carácter institucional o de derecho privado. Se consideran prestaciones de atención sanitaria a los servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores, de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. La asistencia de rehabilitación que se realiza en el Sistema Nacional de Salud se realiza en Atención Primaria (atención de rehabilitación básica y domiciliaria), Atención Especializada (Rehabilitación de pacientes con déficit funcional recuperable a través 51 I. CONCEPTOS GENERALES de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y medios técnicos) y en la Asistencia Sociosanitaria. También son especialmente importantes las prestaciones ortoprotésicas (que comprende las prótesis externas, las sillas de ruedas, las ortesis y las prótesis especiales) y el transporte sociosanitario. El Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. Contiene los servicios básicos y comunes, necesarios para llevar a cabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud debe garantizar la atención integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento. 2. INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN CLÍNICA El gasto derivado de la asistencia sanitaria está aumentando en todo el mundo por el envejecimiento poblacional, el incremento en el gasto farmacéutico, los avances tecnológicos en diagnóstico, terapéuticos, etc. La atención sanitaria prestada a la sociedad debe asegurar una asistencia de calidad mediante la eficiencia técnica, económica y social. Esto ha obligado a la incorporación de la gestión clínica en toda la organización sanitaria. La gestión clínica supone integrar la mejor práctica clínica y el mejor uso de los recursos disponibles. Es volver a diseñar toda la organización sanitaria para permitir incorporar a los sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica y dotar a las unidades clínicas de instrumentos para planificar y gestionar sus actividades. Es el uso de los recursos (humanos, tecnológicos y organizativos) para el cuidado óptimo de los enfermos y está en relación con el conocimiento clínico, la mejora de la organización y de los procesos asistenciales. La gestión clínica pretende aumentar la efectividad, eficiencia y calidad de la asistencia sanitaria, mediante la transmisión de la responsabilidad en la utilización de unos recursos escasos al profesional sanitario, que hasta entonces residía en otros (gestores, políticos…). Para ello es necesario que toda la organización se centre en el paciente, abordando su asistencia de forma horizontal (lo que implica a todos los niveles asistenciales, a profesionales diferentes y en tiempos diversos). 52 Para alcanzar una asistencia sanitaria de calidad es necesario utilizar guías de práctica clínica, una formación adecuada de los profesionales sanitarios, la introducción de programas de mejora continua y de tecnologías de la información y comunicación. Se precisan definir estándares de calidad con el objetivo de cubrir las necesidades de la población, la satisfacción y las demandas del paciente. El aumento del gasto de la asistencia sanitaria obliga al estudio del coste-efectividad y coste-utilidad de todas las decisiones diagnósticas y terapéuticas para poder tener un uso racional de los recursos. La gestión clínica puede articularse en tres niveles: • Individual, que hace referencia a la elección de un determinado tratamiento de mayor eficacia, utilizando para ello herramientas como la medicina basada en la evidencia, las guías de práctica clínica,auditorías, epidemiología sanitaria y acuerdos de gestión. • Nivel asistencial, que alude a la efectividad clínica de los procesos y recursos empleados. • Nivel de gestión de la unidad clínica, que se refiere a la organización interna, gestión de personal y de los recursos asignados. Las características que definen la gestión clínica son las siguientes: • Realización una práctica clínica de calidad: para ello nos basaremos en el uso de guías de práctica clínica, planes de cuidados estandarizados y programas claves de atención interdisciplinar. Para asegurar la calidad utilizaremos modelos de calidad, usando estándares de calidad de los modelos más usados a nivel internacional (Joint Commission International, EFQM) y la mejora continua de la calidad. • Corresponsabilidad en la gestión de recursos diagnósticos y terapéuticos: supone la gestión de los recursos utilizados en la actividad clínica para conseguir el mayor beneficio para el paciente. • Coordinación y continuidad asistencial: Se basa en modelos de coordinación y cooperación efectivos entre niveles asistenciales para lograr una mejor atención a los pacientes y satisfacción de los mismos. • Cambios de modelo organizativo(1,2): estableciendo Unidades de Gestión Clínica (UGC) o Áreas de Gestión Clínica (AGC), en las que trabajan sanitarios de diferentes estamentos y categorías de acuerdo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones para el cumplimiento de unos objetivos pactados previamente y establecidos en el Acuerdo de Gestión Clínica, estableciéndose incentivos orientados al logro de una asistencia eficiente y de calidad. Los modelos de gestión pueden abarcar toda la provincia (como en Andalucía), a todo el hospital, a servicios individuales o a varios de ellos que ejerzan su actividad sobre un mismo grupo de patologías (por ejemplo Unidades del Aparato Locomotor) o a equipos de atención primaria. 3. LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN La medicina física y rehabilitación ha ido pasando del medio hospitalario al ámbito comunitario, respondiendo a necesidades asistenciales e ideológicas. Junto con el desarrollo de nuevas subespecialidades en rehabilitación (cardiorrespiratoria, intervencionista…), sobre todo de aplicación hospitalaria, se ha ido desarrollando cada vez más la rehabilitación en atención primaria. La continuidad asistencial en el tratamiento de las personas con discapacidad depende de las adecuadas relaciones entre el nivel hospitalario y del nivel de atención primaria. 3.1. MODELOS DE ATENCIÓN EN REHABILITACIÓN Son modelos de atención en rehabilitación los siguientes: • Rehabilitación basada en las instituciones. • Rehabilitación basada en la comunidad. • Rehabilitación domiciliaria. Los tres modelos no son necesariamente exclusivos sino que pueden ser complementarios. 3.1.1. REHABILITACIÓN INSTITUCIONAL Se basa en el centro de rehabilitación. En él reciben tratamiento rehabilitador ambulatorio personas con discapacidad. Su principal ventaja es la concentración de recursos técnicos y humanos en un solo sitio. Sus inconvenientes son la dificultad de acceso de determinados enfermos al centro de rehabilitación (por cuestiones de transporte, economicas, etc) y que resulta muy costosa. Se subdividen en servicios regionales (con personal más especializado, con o sin camas de hospitalización, monográficos en daño cerebral, lesión medular…) o locales. Los objetivos de la hospitalización en rehabilitación varían en función de que se trate de unidades de corta, de mediana o de larga estancia. Las de corta estancia tienen como objetivo una intervención intensa y frecuente de rehabilitación para recuperar o minimizar la discapacidad sobrevenida a pacientes con potencial de recuperación o bien para tratamiento de pacientes discapacitados con procesos intercurrentes que necesiten tratamiento hospitalario. Ejemplos son las unidades de tratamiento de lesión medular, de daño cerebral adquirido y algunas camas de hospitalización en Hospitales de agudos para tratamiento de pacientes concretos (artroplastias de cadera y rodilla, postoperados de neurocirugía, polineuropatías agudas desmielinizantes…). Los centros de hospitalización de media estancia están diseñados sobre todo para atender pacientes con mayor duración de ingreso y con mantenimiento de necesidades de rehabilitación, para aquellos pacientes que no han sido dados de alta a domicilio tras un centro de corta estancia o como transición a uno de larga estancia. Los de larga estancia se centran en el tratamiento con menores medios a pacientes con déficit no recuperable y con persistencia de necesidades de rehabilitación y que precisan una intervención sanitaria menos intensa. La decisión de ingreso en cada uno de estos modelos depende de la enfermedad y su discapacidad, además del potencial de recuperación y del soporte familiar y social del paciente, por lo que se trata de una decisión que debe ser individualizada y consensuada con el enfermo y sus familiares y de acuerdo con las directrices de gestión del servicio de salud en el que estemos inmersos. 3.1.2.REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD Es un modelo desarrollado por la Organización Mundial de la Salud en los años 80. Es una estrategia para apoyar a las personas con discapacidad para que puedan sacar el máximo provecho de sus facultades físicas y mentales y para que alcancen la plena inclusión social dentro de sus propias comunidades, utilizando los recursos locales disponibles (de salud, educativos, sociales y de carácter laboral). Las acciones de la rehabilitación basada en la comunidad se dividen en intervenciones primarias (dirigidas a evitar que se produzcan las deficiencias), intervenciones secundarias (la rehabilitación propiamente dicha) y las intervenciones terciarias (acciones que reducen o eliminan las barreras sociales y físicas y que excluyen a las personas con discapacidad de la comunidad). La intervención secundaria engloba la medicina física y de rehabilitación, la fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia, la cirugía reconstructiva, las ayudas técnicas, la estimulación temprana, la capacitación laboral, etc. Los servicios de rehabilitación básica se proporcionan mediante los promotores de rehabilitación, con formación específica y haciendo uso 53 I. CONCEPTOS GENERALES de recursos con tecnología apropiada que estén localmente disponibles. Esta actuación debe estar coordinada con los centros de rehabilitación para la remisión de personas discapacitadas con problemas más complejos. La rehabilitación basada en la comunidad se puede realizar en el ámbito urbano y en el rural, especialmente en aquellos sitios con escaso acceso a servicios de rehabilitación. 3.1.3. REHABILITACIÓN DOMICILIARIA Se realiza en el domicilio del paciente, aplicando tecnologías sencillas y de bajo costo. En paises subdesarrollados permite extender la cobertura de rehabilitación, logrando mayor equidad y eficiencia. Los modelos de rehabilitación domicilaria varían según las diferentes comunidades autónomas. Las ventajas de la rehabilitación domiciliaria son las siguientes: • La evaluación y tratamiento del enfermo se realizan en su entorno habitual, favoreciendo la integración de los logros obtenidos. • Se favorece la continuidad asistencial. • Permite adelantar el alta hospitalaria y disminuye los reingresos hospitalarios. • Ahorro de costes en transporte sanitario. La rehabilitación domiciliaria en los países industrializados se destina principalmente a pacientes postagudos que necesiten rehabilitación, pacientes crónicos complejos, a pacientes en situación de fragilidad, pacientes con evolución progresiva hacia el empeoramiento funcional, pacientes con pronóstico de vida limitado, con enfermedades crónicas avanzadas o aquellos para los que acudir a un centro de rehabilitación supone un riesgo (de salud, problemas de conducta…). Como apoyo o continuación de la hospitalización domiciliaria, está dirigida a evitar o acortar ingresos innecesarios. Puede ser especializada (para pacientes con sobreagudización o reingresos frecuentes, buscando la máxima autonomía del enfermo y su recuperación funcional), convencional o de mantenimiento (para pacientes con secuelas permanentes, previniendo o retrasando el deterioro funcional). La atención domiciliaria debe ser integrada, coordinada con los diferentes niveles organizativos que actúan en un mismo proceso y de continuidad. También se recomienda que la rehabilitación domiciliaria deba ser limitada en el tiempo y tener unos objetivos claros basados en una valoración previa integral. El plan de tratamiento debe actuar sobre los síntomas y signos para recuperar la máxima autonomía y tratar la discapacidad. Además debe 54 proporcionar la educación sanitaria del paciente y familiares. Son ejemplos de pacientes candidatos a rehabilitación domiciliaria especializada los enfermos con ictus, la lesión medula, con esclerosis lateral amiotrófica. Son candidatos a rehabilitación domiciliaria convencional los pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedades neuromusculares, daño cerebral adquirido, etc. Los pacientes con síndrome por inmovilidad con mal pronóstico funcional son candidatos a rehabilitación de mantenimiento. 3.2. EQUIPO DE REHABILITACIÓN Un equipo es un sistema de trabajo que permite a varias personas coordinar sus actividades y en el cual cada uno contribuye con sus conocimientos y trabajo al logro de un propósito común. Los equipos de rehabilitación son multi-interdisciplinares y deben responder de forma holística y conjuntamente en torno a la reeducación funcional del paciente. Los componentes de un equipo en rehabilitación son: los médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeros, trabajadores sociales, logopedas, terapeutas ocupacionales, auxiliares, celadores y personal administrativo. Se puede contar con elementos de apoyo como pueden ser trabajadores sociales, psicólogos, técnicos en Educación Física, podólogos, técnicos ortopédicos, etc. El médico rehabilitador actuará como coordinador médico de estos equipos. Para que un equipo de rehabilitación funcione como tal requiere que cada miembro del mismo contribuya con sus conocimientos, asuma sus responsabilidades y dirija los aspectos propios de su área de conocimiento. En el equipo no deberá existir duplicidad de funciones y ningún miembro podrá reemplazar a otro.La comunicación entre sus miembros es imprescindible, así como la realización de sesiones clínicas y reuniones conjuntas. En un equipo de rehabilitación es importante tener unos objetivos y tareas claras, y en él se deben discutir los problemas propios del servicio y del paciente en sesiones períodicas, tratándose formas de actuación, entradas de pacientes, continuación de tratamientos o altas… 3.3. UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA Constituyen un modelo organizativo relativamente reciente que incorpora a profesionales sanitarios implicados en la rehabilitación del paciente a la gestión de los recursos utilizados en la asistencia clínica. Se rigen por la normativa vigente sanitaria del Servicio de Salud al que pertenecen. Las UGC están lideradas por un director cuyas competencias son: organizar y dirigir la UGC, distribuir el reparto de incentivos a los miembros de la unidad tras la evaluación objetiva de su desempeño, negociar con la Dirección Gerencia del Hospital o con la dirección del Área de Salud los acuerdos de gestión clínica con sus objetivos, promover la mejora contínua como objetivo de la unidad (mediante evaluación de la calidad e implementación de medidas correctoras frente a situaciones ineficientes, incorporación de guías de práctica clínica o incorporar nuevas tecnologías y fármacos siguiendo las recomendaciones basadas en la evidencia) promover la investigación, la docencia pre y postgraduada y formación continuada a los profesionales de la unidad. La actuación del director y los trabajadores está sujeta al marco normativo vigente. Resulta imprescindible y adecuado que el director de la Unidad tenga conocimiento de gestión del talento y personal y que lidere también la misma para mejorar la motivación de los profesionales, lo que redunda de forma directa en la calidad de la asistencia. La actuación de cada Unidad estará marcada por los contratos programa (que son los acuerdos de gestión que se realizan entre el Servicio de Salud correspondiente y el hospital) y por los acuerdos de gestión clínica (que son los acuerdos ente la dirección gerencia del hospital y cada unidad o servicio y que son anuales). Los contratos programas recogen la cartera de servicios, los objetivos planteados y los pactos de consumo de recursos. Las dimensiones que se abordan habitualmente en los acuerdos de gestión clínica son: la actividad y el rendimiento (que son los apartados con mayor peso), gestión económica, indicadores clínicos y de calidad, accesibilidad y prescripción farmacológica y en menor medida la satisfacción del usuario, garantizar la continuidad asistencial, la seguridad del paciente, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica, etc. A cada dimensión se le otorga una puntuación en base al grado de cumplimiento sobre lo pactado y de la suma de las distintas dimensiones saldrá la puntuación final de la unidad (sobre 100 puntos) que será la que sirva para evaluar la misma y evaluar el grado de cumplimiento del acuerdo. Del cumplimiento del acuerdo derivan objetivos económicos para el director y el personal adscrito a la unidad y la posibilidad de una mejor financiación que redundará en mejores medios asistenciales. 4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA Se definen como mecanismos para la recogida, procesado, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios, así como para la investigación y docencia (OMS, 1973). Para analizar lo que sucede durante la asistencia de rehabilitación y facilitar el trabajo actual y futuro, es imprescindible la existencia de registros que deben adaptarse al trabajo desarrollado. A cada actividad que se realiza en rehabilitación se le aplica un código; estos códigos pueden variar en función del servicio de salud correspondiente. El término case mix o complejidad de la casuística (mezcla de casos) hace referencia a un conjunto de atributos de los pacientes que incluyen su gravedad, pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuaciones sanitarias y consumo de recursos. El uso de sistemas de case mix permite realizar una valoración de la actuación del hospital en términos de efectividad de los resultados, pudiendo también establecer el coste de los procesos (eficiencia) entre varios hospitales o hacer un análisis histórico de los mismos. La financiación de hospitales y unidades está asociada a los procesos que trata y por tanto, ligada a su case mix. Los sistemas de case mix más usados son los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), PMCs (Patients Management Categories), PSI (Patient Severity Index), APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y Disease Starting. Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) es un sistema de clasificación de los pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital o centro de rehabilitación (casuística) con el coste que representa la asistencia. Sirven para planificar la demanda y para realzar la comparación de la actividad entre los distintos centros (benchmarking). Los GRD se aplican sólo a los pacientes que precisan ingreso hospitalario, con lo que son de poca utilidad en rehabilitación (sólo sirven para pacientes ingresados y no suelen valorar adecuadamente la función). Por otra parte, las categorías diagnósticas mayores de los GRD se forman sólo con criterios de localización de sistema u órgano y sólo consideran como diagnóstico principal el que ocasionó el ingreso, lo que hace que en muchas ocasiones los pacientes de rehabilitación estén incorrectamente clasificados. Debido a esto, se han desarrollado sistemas de case mix más adecuados al ámbito de la rehabilitación (especialmente para centros de mediana y larga estancia) como son el Maryland System, el Minnesota System, el modelo de Wisconsin, el sistema de clasificación de Alberta, el MAC y los Resource Utilization Groups versión I (RUG-I), RUG-II y RUG-III, que se basan no en la tipología del servicio (plaza/cama), sino en la tipología del usuario 55 I. CONCEPTOS GENERALES y sus necesidades funcionales y de rehabilitación. Por desgracia, el uso de estos sistemas no se ha extendido en España. El sistema de información basado en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria y de los Procedimientos Ambulatorios Especializados constituye un importante instrumento de información que permite conocer la casuística atendida, la actividad hospitalaria y su calidad a nivel regional, permitiendo que esta información sea comparable a nivel nacional. Todos los hospitales están obligados a registrarlo. Consta de datos demográficos, diagnóstico principal, factores de riesgo, comorbilidades, complicaciones, técnicas diagnósticas y terapéuticas (especialmente quirúrgicas), fecha de ingreso y alta y circunstancias de ingreso y alta. La estructura económica de los centros se organiza en grupos funcionales homogéneos (que se refieren a estructuras, grupos, unidades o servicios, con costes directos identificables). La contabilidad analítica se refiere al análisis de los costes directos e indirectos imputados a cada grupo funcional, y más allá, a cada proceso o cada paciente, lo que permite establecer el coste (económico o en unidades relativas de valor) de cada producto asistencial. El grado de desarrollo de la contabilidad analítica en rehabilitación es variable entre cada servicio de salud y hospital, siendo la meta poder conocer el coste económico de cada consulta, del tratamiento fisioterápico, de cada técnica diagnóstica y terapéutica, de cada proceso de rehabilitación, etc. La financiación de los hospitales se suele hacer usando las Unidades de Complejidad Hospitalaria (UCH), que se calculan multiplicando las altas por el peso de cada GRD. Es el equivalente al proceso de hospitalización medio de todos los hospitales de su nivel y zona. Es una unidad que sirve para establecer el coste por el proceso. Las UCH tienen el inconveniente que miden sólo la actividad sanitaria desarrollada con los enfermos ingresados, precisando para el resto de pacientes un coeficiente de conversión. . 5. EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA Para valorar la eficiencia de los servicios y centros de rehabilitación se pueden realizar diferentes tipos de análisis: • Análisis de minimización de costes: comparando los costes de dos procedimientos con resultados iguales, para poder elegir el más económico. • Análisis coste-efectividad: Se contrastan dos o más alternativas en relación a su efectividad 56 para optar por la que tenga mejor relación coste. • Análisis coste-eficacia: se comparan dos o más alternativas, pero las alternativas se producen en condiciones ideales de actuación. • Análisis coste-utilidad: se comparan dos o más alternativas en relación a sus costes y los resultados que producen expresados en términos de utilidad o calidad de vida, según la percepción del paciente. La unidad de medida de la calidad suele ser los QALY (Quality Adjusted Life Years) o AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad), que se refieren a los años de vida que disfrutaría el paciente gracias a la intervención sanitaria con calidad de vida en ese período extra. • Análisis coste-beneficio: se miden los costes y los resultados (cuantificados ambos en unidades monetarias), lo que nos permite realizar comparaciones para poder valorar la viabilidad económica de intervenciones sanitarias. 6. GESTIÓN POR PROCESOS(3) Los sistemas de gestión de calidad enfocados a la excelencia, tales como EFQM o las normas ISO incluyen la gestión por procesos (GP). Se entiende que toda organización sanitaria está compuesta de una serie de procesos que agrupan las actividades realizadas, pudiéndose definir y evaluar el trabajo por el estudio de los procesos. La GP sostiene que los resultados pueden ser más eficientes si los recursos y acciones se gestionan como un proceso y se orientan a satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios. La GP se centra en el paciente, los profesionales que prestan sus servicios de rehabilitación, los proveedores (entendidos muchas veces como las organizaciones o servicios que remiten pacientes a rehabilitación) y la asistencia misma de rehabilitación. Un proceso es una organización del personal, equipos, material y procedimientos en actividades diseñadas para generar resultados deseados. Debe tener una misión definible, tener un flujo (secuencia de actividades), unos métodos para realizar dichas actividades (protocolos, procedimientos, vías…) unos límites delimitados con entradas y salidas concretas, unas etapas definidas y debe poder medirse. Deben ser reproducibles y predecibles en cuanto a resultados finales. Los procesos pueden ser médicos, quirúrgicos, de apoyo (mantenimiento) y de gestión. Los procesos se pueden representar en diagramas de flujos (que incluyan la secuencia de actividades y los equipos que realizan dichas actividades) y en mapas de procesos, que son representaciones mediante un esquema de bloques y cajas de los procesos de los servicios o unidades participantes y en el que se añaden los indicadores o metas a medir en cada punto crítico del proceso. Los procesos deben estar bien definidos y estandarizados, mediante los sistemas de clasificación de pacientes y con una orientación hacia la calidad total. La GP en rehabilitación aún no está bien desarrollada, salvo contadas excepciones, constatándose defectos de definición de límites y sin clara orientación hacia los resultados asistenciales. Su mayor desarrollo está en procesos que requieren hospitalización (asistencia a lesionado medular, ictus, artroplastias,…), en algunas comunidades autónomas (sobre todo en Andalucía con los Procesos Asistenciales Integrados) y en procesos que se abordan en la sanidad concertada con diferentes servicios de salud y comunidades en España (Madrid, Cataluña, Canarias…), en los que se especifican las modalidades terapéuticas de los protocolos de intervención. Estos últimos se asocian a un pago definido por cada proceso (mediante imputación de costes directos de personal, materiales y mantenimiento, e indirectos) pero adolecen de una definición en ocasiones imprecisa, agrupando pacientes con curso clínico en ocasiones no homogéneo. 7. PROTOCOLOS, VÍAS CLÍNICAS Y GUÍAS CLÍNICAS Las variaciones en la práctica clínica son frecuentes en rehabilitación, existiendo gran variabilidad entre médicos en la asistencia ante un mismo proceso. La protocolización de la asistencia es una de las estrategias usadas para disminuir esta variabilidad, obtenida mediante consensos profesionales y revisiones de la evidencia científica. Los diferentes tipos de protocolización son: • Guías de práctica clínica (GPG), que incluyen el resultado de la revisión sistemática de la evidencia científica y la incorporación del juicio clínico en su aplicación a un paciente concreto. Existen multitud de guías de práctica clínica en rehabilitación, tanto españolas como de otros países. El instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Collaboration) se usa para evaluar la calidad de las GPC. Este instrumento consta de 23 items agrupados en 6 dominios, que evalúan alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad y presentación, aplicabilidad e independencia editorial. • Vías clínicas, que son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología y que presentan un curso clínico predecible. En ellas se definen la secuencia, duración y nivel de responsabilidad de cada profesional sanitario implicado para un diagnóstico o procedimiento terapéutico, mejorando el uso de recursos y maximizando la calidad de la asistencia. En las vías clínicas se detallan las actividades a desarrollar en la atención al enfermo. Las vías clínicas son muy específicas del ámbito en el que se realizan, siendo poco extrapolables a otros ámbitos o localizaciones, con estructuras diferentes. En rehabilitación se han desarrollado en procesos muy prevalentes, de alto coste o que requieren participación de varias especialidades, como por ejemplo ictus, artroplastias, etc. • Protocolos, que son conjuntos de recomendaciones (diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento) para asegurar la calidad del proceso asistencial y sus resultados. Suelen desarrollarse por consenso. 8. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS La medicina basada en pruebas o en la evidencia (MBE) requiere la integración de la maestría clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible (relativa a la exactitud de pruebas diagnósticas, eficacia y seguridad de los tratamientos) derivada de la investigación sistemática. La MBE permite mejorar la eficiciencia de la práctica clínica. La MBE utiliza esencialmente varias herramientas: el aprendizaje de su metodología (especialmente en relación a la búsqueda de literatura médica relevante, lectura crítica de la misma y establecimiento de niveles de evidencia), la experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de la práctica y las preferencias del paciente y de su familia. 8.1. ETAPAS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS El proceso de la MBE tiene unas etapas sistemáticas: • Formulación de preguntas clínicas, siguiendo sobre todo la estrategia PICO (acrónimo de problema, intervención, comparación y resultados “outcomes”). • Búsqueda de la literatura relevante, especialmente de revisiones sistemáticas (que son investigaciones en las que la unidad de análisis son los estudios originales primarios, a partir de los cuales se pretende contestar a una pregunta de investigación claramente formulada mediante un proceso sistemático), metanálisis (que son revisiones sistemáticas en las que se aplican técnicas específicas para el análisis cuantitativo 57 I. CONCEPTOS GENERALES de los resultados de un conjunto de estudios sobre un tema común), y de guías de práctica clínica. • Evaluación crítica de la validez y utilidad de los artículos encontrados según el nivel de evidencia. • Aplicación de resultados a la práctica clínica teniendo en cuenta el contexto del paciente, sus familiares y sus preferencias. 8.2. HERRAMIENTAS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Existen herramientas informáticas que facilitan la práctica de la MBE en rehabilitación. Pueden ser revisiones de temas según la evidencia científica (UpToDate), metabuscadores de MBE (como Trip Database, Excelencia clínica, …), revisiones sistemáticas (como Cochrane Library, PEDro –Physiotherapy Evidence Database-…), repositorios de guías clínicas (como los de la National Guideline Clearinghouse o National Library of Guidelines del NHS, entre otras), o las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (como la Plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, European Network for Health Technology Assessment, etc.). Los temas valorados críticamente o CATs (Critically Appraised Topics) son respuestas a preguntas clínicas surgidas de la práctica diaria de los profesionales sanitarios y que son respondidas siguiendo una metodología específica. También existen bancos de datos específicos para CATs en rehabilitación. 8.3. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN La validez de la evidencia científica depende de la calidad y cantidad de los estudios en un área. 58 Los grados de evidencia clínica es un sistema jerarquizado, basado en estudios de investigación, que ayuda a los sanitarios a valorar la fortaleza de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de un método diagnóstico o terapéutico. Los niveles de evidencia son un continuo, teniendo en un extremo los estudios de máxima calidad y en el otro lado los estudios de calidad más débil. Los metanálisis de estudios experimentales de alta calidad y las revisiones sistemáticas proporcionan la mejor evidencia científica. Los estudios que proporcionan una evidencia más sólida son los ensayos clínicos aleatorizados. Los niveles de evidencia y grados de recomendación permiten categorizar los estudios según su menor o mayor riesgo de tener sesgos, teniendo en cuenta la calidad y cantidad de los estudios, los riesgos asociados a la aplicación de una determinada medida diagnóstica o terapéutica (balance riesgo/beneficio), la consistencia de los resultados y los costes (para los niveles de recomendación). No existen niveles de evidencia ni grado de recomendación de métodos de diagnóstico y terapia unificados, existiendo muchos sistemas de clasificación de la evidencia, siendo los más importantes los de la Canadian Task Force on Preventive Health Care, la del Grade Working Group (GRADE, The Grading of recommendations Assessment, Development and Evaluation), el Centro de Medicina basada en la evidencia de Oxford, los de la US Preventive Services Task Force, los del National Institute for Clinical Excellence y los de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Los diferentes sistemas no tienen nomenclatura común por lo que no son comparables. Actualmente, la que parece ir adquiriendo cada vez más protagonismo es la GRADE. Su principal diferencia con respecto a los otros sistemas es que no valora la calidad de un estudio individual, sino que le da un valor a la evidencia para una medida de resultado en particular, a partir de varios estudios primarios (tablas I y II). Tabla I. Criterios GRADE. Valoración del grado de Calidad de la Evidencia Grado inicial Calidad de evidencia según de la evidencia el diseño de estudio inicial Ensayos clínicos aleatorizados Estudios observacionales Disminuir sí Aumentar sí Grado final de calidad de la evidencia Limitaciones en el diseño o la ejecución Importante (-1) Muy importante (-2) Fuerza de asociación Fuerte (+1) Muy fuerte (+2) 1: Alta Inconsistencia Importante (-1) Muy importante (-2) Gradiente dosis-respuesta Presente (+1) Consideración de los posibles Incertidumbre en que la evifactores de confusión que dencia sea directa Importante habrían en el efecto (+1) (-1) Sugerirían un efecto espurio Muy importante (-2) si no hay efecto (+1) Impresión Importante (-1) Muy importante (-2) Sesgo de publicación Importante (-1) Muy importante (-2) Alta Baja 2: Moderada 3: Baja 4: Muy baja Tabla II. Criterios GRADE. Estimación del grado de la recomendación Grado Fuerte (nivel 1) Prerrequisitos Implicaciones Calidad de la evidencia alta La mayoría de los especialistas bien informados eligirían esta opción Balance favorable beneficio/daño La recomendación debe ser seguida Calidad de evidencia moderada o alta Débil (nivel 2) Basado en el consenso La relación beneficio/daño aconseja una recomendación débil Calidad de la evidencia baja, muy baja o ausente, pero con criterios consistentes de que el beneficio supera al daño 9. CALIDAD EN REHABILITACIÓN(4-8) Se define calidad asistencial como aquella que haga que el paciente reciba el correcto diagnóstico y servicios terapéuticos, que van a conducirle al estado de óptima salud alcanzable para este paciente, según los conocimientos del momento de la ciencia médica y los factores biológicos del paciente: edad, enfermedad, diagnósticos secundarios, con coste mínimo de recursos, con la mínima exposición al riesgo y con la máxima satisfacción del paciente (OMS). Hablamos de evaluación de calidad cuando cuantificamos el nivel de calidad que da un servicio y se proponen medidas de mejora. Garantía de calidad es cuando se garantiza la calidad de un servicio; y si además tenemos en cuenta el coste hablaremos de gestión de calidad. Los planes de calidad se componen de tres herramientas fundamentales: Muchos especialistas bien informados eligirían esta opción pero una sustancial minoría no Se recomienda seguir la recomendación pero prevalece el criterio individual a) Sistemas de evaluación de la calidad esperada y percibida, que evalúan la satisfacción del usuario, que depende del impacto que han tenido las medidas de mejora implantadas. b) Modelo de calidad, que de forma periódica (habitualmente cada dos años) realiza un diagnóstico de la situación para identificar los puntos fuertes y áreas de mejora. c) Modelos de acreditación, que suponen la implantación de un sistema de estándares. El cumplimiento de estos estándares supone, tras la evaluación por equipos externos al hospital o centro de rehabilitación, la consecución de un determinado nivel de acreditación y la obtención del reconocimiento correspondiente. La asistencia sanitaria para ser de alta calidad debe ser segura, eficaz, eficiente, accesible, adecuada a la demanda y tener continuidad. 59 I. CONCEPTOS GENERALES 9.1. DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Las dimensiones de la calidad asistencial son entre otras las siguientes: 1. Accesibilidad que es la facilidad con la que se obtienen los cuidados sanitarios. 2. Aceptabilidad que incluye la satisfacción del paciente con la asistencia sanitaria y los resultados de la misma. f) Mejora contínua. g) Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones, basándose en el análisis de datos y en adecuados sistemas de información. 3. Adecuación, que se refiere a la adecuada relación entre las necesidades de la población y la disponibilidad del servicio. h) Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores, que aumenta la capacidad de todos para crear valor. 4. Calidad científico-técnica, que hace referencia al grado de aplicación de los conocimientos y tecnologías sanitarias disponibles. 9.3. ASISTENCIA DE REHABILITACIÓN DE CALIDAD 5. Competencia profesional que es la capacidad del sanitario para utilizar completamente sus conocimientos en su trabajo. 6. Disponibilidad, en la medida en que los cuidados médicos deben estar disponibles cuando se necesiten. 7. Efectividad, es decir, la capacidad de un tratamiento para mejorar la salud (en condiciones reales). 8. Eficiencia, entendida como la consecución del mejor nivel de salud posible con el mínimo coste. 9. Satisfacción de los profesionales, ya que esta influye en la calidad del trabajo. 10.Seguridad, que es la obtención de una relación adecuada de beneficios/riesgos del tratamiento o procedimiento. 9.2. SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD Los sistemas de gestión de calidad (EFQM, ISO 9000…) se sustentan en una serie de principios que son los siguientes: a) Enfoque al usuario, debiendo identificar las necesidades del paciente y sus familiares, esforzándose en cumplir sus espectativas. b) Liderazgo, es decir, los gestores deberán ser líderes y establecer el propósito y orientación de la organización, consiguiendo un adecuado ambiente interno que favorezca que el personal se involucre en el logro de los objetivos. c) Participación del personal, para que las habilidades de cada uno y las sinergias de grupo puedan ser usadas en benficio del usuario y la organización. d) Enfoque basado en procesos, ya que los resultados se alcanzan mejor y de forma más eficiente cuando los recursos y acciones se gestionan como procesos. 60 e) Enfoque de sistema para la gestión, puesto que la gestión de los procesos interrelacionados como un sistema contribuye a que la organización consiga sus objetivos. Una asistencia de rehabilitación de calidad debe reunir todos estos atributos, siendo los más importantes la calidad científico-técnica (referida tanto a proporcionar al paciente el mejor tratamiento para su discapacidad como a no usar tratamientos sin evidencia científica), la accesibilidad (que los discapacitados accedan al tratamiento rehabilitador y a otras medidas como ortesis, ayudas sociales, etc.) y la competencia profesional. El usuario de servicios de rehabilitación busca una asistencia de calidad que implique una percepción satisfactoria global de la asistencia en base a los siguientes elementos: información correcta, participación en la toma de decisiones de tratamiento, ajuste de expectativas del tratamiento, accesibilidad (especialmente relacionada con la distancia del centro de rehabilitación a su domicilio, con los horarios de apertura de los mismos y con la lista de espera). La calidad percibida por el paciente es un indicador de la dimensión de resultados, y puede ser evaluada de forma directa mediante encuestas o de forma indirecta mediante el análisis de reclamaciones. La calidad de la rehabilitación para la Administración implica una adecuada gestión de costes y una eficiencia de la actuación sanitaria, además de la satisfacción del paciente y sus familiares. Deben ser tenidas en cuenta las expectativas de los profesionales en cuanto a su percepción de la calidad, especialmente en el adecuado desarrollo de la calidad científico-técnica, la autonomía de gestión, la optimización de resultados, etc. La medición de la calidad de la asistencia de un servicio o unidad de rehabilitación debe incluir dimensiones tales como accesibilidad, accesibilidad y rendimiento, orientación al usuario y satisfacción del mismo, seguridad del paciente, continuidad asistencial, adecuada prescripción farmacológica, gestión económica, disminución de la variabilidad de la práctica clínica, etc. La medición de la calidad es necesaria para realizar una mejora contínua de la asistencia, identificando las deficiencias, analizando sus causas y realizando mejoras para corregirlas. También la medición de calidad permite el benchmarking, la comparación de forma objetiva de la producción sanitaria de organizaciones similares. 9.4. GESTIÓN DE CALIDAD TOTAL La gestión de calidad total se refiere a un proceso continuo y dinámico que busca la excelencia de los servicios prestados, con un compromiso a largo plazo de mejora continua. El ciclo de Deming, PDCA (planificar-hacer-verificar-actuar) o espiral de mejora continua de la calidad es una estrategia para la mejora continua de la calidad que se compone esencialmente de cuatro etapas cíclicas, de forma que las actividades son reevaluadas periódicamente para poder hacer nuevas mejoras. De forma más extensa el ciclo de mejora continua sigue las siguientes fases: Identificación de los problemas y posibilidades de mejora, selección de prioridades, análisis de las posibles causas (mediante herramientas metodológicas como los diagramas de flujo, diagrama de Pareto o el diagrama de Ishikawa), definición de criterios (un criterio es la condición que debe cumplirse para que la práctica sea considerada de calidad), diseño de estudios de evaluación, análisis de acciones de mejora, implantación de esas acciones y estrategias de cambio, y reevaluación. En el sector sanitario, los modelos de gestión de calidad de referencia son el de la EFQM (European Foundation for Quality Model), la Norma ISO (International Organization for Standardization), el de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Las certificaciones y acreditaciones de calidad siguiendo estos modelos son voluntarias, y permiten dotar de prestigio a las instituciones que las obtienen. • EFQM: Se trata de un modelo de autoevaluación en la Gestión de Calidad Total, que se basa en un proceso permanente de autoevaluación y mejora sistemática de las actividades y los resultados, permitiendo identificar sus áreas de mejora y fortaleza. Consta de 9 elementos divididos en agentes facilitadores (liderazgo, política y estrategia, gestión de personal, recursos y procesos) y agentes de resultado (satisfacción del usuario, impacto en la sociedad y resultados empresariales). Cada uno de estos apartados tiene una puntuación y un peso específico, y según la puntuación obtenida se identificarán los puntos fuertes y los susceptibles de mejora. • ISO 9001: Es una normativa desarrollada por la ISO (International Standard Organization) para el aseguramiento de los sistemas de calidad de las organizaciones. La certificación ISO da fe de que un servicio cumple con los requisitos de una norma o especificación técnica completa. Esta certificación es emitida por un organismo reconocido como certificador. • JCAHO: Es un modelo creado en 1951 a raíz de un acuerdo entre diferentes organizaciones sanitarias norteamericanas. La acreditación JCAHO está gestionada por la Fundación Avedis Donabedian. Es un sistema enfocado específicamente al ámbito hospitalario. Determina normas y estándares para la autorregulación voluntaria. 9.5. INDICADORES DE CALIDAD Los indicadores de calidad son herramientas (números) para medir la práctica clínica habitual y evaluar la eficacia de las medidas establecidas para la mejora de calidad, identificando situaciones de mejora potencial y permitiendo identificar y difundir aquellas prácticas mejores. Los indicadores de calidad deben ser objetivos, medibles, aceptables, relevantes, válidos, sensibles, específicos y si fuese posible, basados en la evidencia. Un estándar de calidad se refiere al nivel deseable que debe ser alcanzado para lograr el grado de calidad establecido. Los indicadores de calidad no deben ser estáticos y deben ser revisados periódicamente para que puedan ser útiles. Los indicadores de calidad en rehabilitación hacen referencia a indicadores clínicos, actividad y rendimiento (por ejemplo la estancia media, índice de sucesivas/primeras…), accesibilidad (tiempos de lista de espera y demoras, porcentaje de pacientes tratados,…), prescripción farmacológica y de productos ortoprotésicos, etc. La evaluación de la calidad implica evaluar la estructura, el proceso y los resultados. Los indicadores de calidad de estructura miden la calidad de las características del marco en el que se prestan los servicios de rehabilitación y el estado de recursos para prestarlos. Los indicadores de proceso miden de forma directa o indirecta la calidad de las actividades realizadas durante la asistencia del paciente. La herramienta que se utiliza para la evaluación y análisis del proceso es la auditoría de historias. Los indicadores de resultados miden si se ha conseguido lo que se pretendía con la asistencia del enfermo (el tratamiento de su discapacidad). En la medición de calidad también se miden indicadores de eficiencia (consecución del mejor nivel de salud posible/menor discapacidad con el menor coste). 61 I. CONCEPTOS GENERALES 9.5.1. INDICADORES DE CONSULTAS EXTERNAS Se define como una primera consulta o visita aquella consulta en la que un paciente recibe por primera vez asistencia en régimen ambulatorio, en una especialidad o subespecialidad y por una enfermedad determinada. Por lo tanto, si el paciente acude de nuevo por otra enfermedad podrá tener una nueva primera consulta. También serán primeras visitas si el paciente acude a diferentes subespecialidades o unidades (suelo pélvico, aparato locomotor, foniatría, etc.). Se consideran como primeras consultas los pacientes provenientes de atención primaria o de otros servicios o unidades de atención especializada y también las que se piden para una subespecialidad definida, aunque procedan de rehabilitación. También se consideran primeras visitas las que proceden del servicio de Urgencias y las segundas opiniones si estas proceden del Servicio de Atención al paciente o de otras entidades aseguradoras o mutuas. No se consideran primeras visitas las valoraciones de pacientes tras un ingreso en rehabilitación o en alguna de sus subespecialidades (lesión medular, daño cerebral…) ni las interconsultas hospitalarias de los pacientes ingresados. Son consultas sucesivas aquellas en las que el paciente recibe asistencia en régimen ambulatorio por una misma enfermedad, en la misma especialidad o subespecialidad. El índice sucesivas/primeras es la relación entre el número de consultas sucesivas respecto a las primeras. Es uno de los índices más usados para valorar la eficiencia de las consultas. No obstante en rehabilitación tiene muchos problemas de uso: determinados pacientes crónicos requieren muchas revisiones (parálisis cerebral, rehabilitación infantil, etc.), uso de técnicas intervencionistas (a mayor disponibilidad de tratamientos disponibles para una patología que antes tenía pocos se producen más revisiones, en las que se valora la efectividad de los ya realizados y la posibilidad de realizar nuevos), etc. La demora mide el tiempo en que el paciente tiene que esperar hasta poder acceder a una consulta médica o un tratamiento médico, logopédico, de terapia ocupacional o fisioterápico. Demora mínima es el número mínimo de días que espera un paciente, desde que se le remite a rehabilitación hasta que consigue cita. Para su determinación deben excluirse los huecos en agenda generados por programaciones anómalas, extraordinarias, fuerce de agendas y descitaciones. Demora media es el número medio de días que deben esperar el conjunto de pacientes remitidos desde la fecha solicitada hasta la fecha de la cita. La demora máxima es la primera cita disponible más lejana de entre 62 todos los médicos de una especialidad o subespecialidad. La consulta de alta resolución se define como el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento y reflejados ambos en un informe clínico, siendo realizadas estas actividades en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el usuario tras recibir la información oportuna. De forma más especificada, la consulta de alta resolución puede incluir: • Pruebas diagnósticas a realizar en la misma consulta, especialmente ecografía del aparato locomotor, valoración posturográfica, podoscópica, etc. • Métodos terapéuticos como pueden ser el consejo médico, prescripción e indicaciones de ejercicio físico (con entrega de material didáctico), manipulaciones, infiltraciones, etc. • Realización de informe de alta, en el que se especifiquen las diferentes recomendaciones, la pauta de los diferentes fármacos y las indicaciones para el paciente y para su médico de cabecera, debiendo reseñar en qué condiciones procede o no que el paciente sea remitido de nuevo a rehabilitación. En el informe también se podrán detallar si existen secuelas, si procede o no baja laboral, etc. 9.5.2. INDICADORES DE HOSPITALIZACIÓN Las estancias hospitalarias suponen como mínimo que el paciente pase la noche y tome una comida principal en el hospital. El índice de ocupación de las camas es la proporción entre las estancias reales en un período de tiempo y las estancias teóricas en ese mismo periódo. La estancia media es el número de días de promedio que están ingresados los pacientes. Otros indicadores de interés son los índices de eficiencia en la gestión de camas, que son la estancia media ajustada por el funcionamiento del estándar (EMAF), la estancia media ajustada por la casuística del hospital (EMAC), el índice de complejidad o del case mix (que es la EMAF/ estancia media y que nos dice que si el índice de complejidad es > 1 el hospital está tratando a pacientes con mayor complejidad media que la estándar en hospitales del entorno) y el índice funcional o índice de desempeño (que es la razón entre la estancia media ajustada por case mix y la estancia media del estándar; un índice funcional de 1,2 indica que la unidad u hospital necesita un 20% más de días para tratar a los mismos pacientes que el estándar) 10. GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA Se habla de lista de espera para referirnos a la lista de personas que deben guardar turno para poder acceder a la atención sanitaria. La lista de espera es característica de los sistemas de salud públicos. En rehabilitación son relevantes la lista de espera para consulta médica y las listas de espera para acceder a tratamiento fisioterápico, logopédico y con terapia ocupacional. Para poder gestionar adecuadamente la lista de espera se debe contar con adecuados sistemas de información que proporcionen datos sobre los tiempos de espera, para poder decidir qué medidas se deben tomar para abordar las mismas. Las estrategias más habituales para afrontar las listas de espera en rehabilitación han sido el incremento de la oferta (mediante aporte de más medios humanos, personales y nuevas contrataciones), incrementos temporales de los recursos en forma de ampliación de jornadas y depuraciones administrativas. El sistema sanitario público español no incluye copagos en rehabilitación, aunque sí en prestación ortoprotésica y farmacológica. Al contrario que en especialidades quirúrgicas, en rehabilitación no se ha introducido la estrategia de tiempos de atención garantizada (garantizar al usuario su atención en un tiempo determinado). Las estrategias más recientes para el control de la lista de espera son las estrategias de puerta de entrada (imposición de criterios más o menos restrictivos para que puedan remitir pacientes a rehabilitación o para su recirculación entre especialidades, la realización de protocolos o planes de cuidados multidisciplinares que consensúan qué pacientes deben ser remitidos a rehabilitación y cuáles a otras especializades y la figura del médico consultor) y la estrategia de priorización de las listas de espera (médicas y para tratamiento) en función de criterios clínicos (en grados –urgente, preferente, normal- y por patologías) y sociales (trabajadores en activo, grandes discapacitados, tener personas a cargo, vivir solo…). 11. CUADRO DE MANDOS El cuadro de mandos proporciona información periódica que permite la toma de decisiones adecuadas al dar a conocer el nivel de cumplimiento de los objetivos que se habían definido previamente. El cuadro de mandos puede ser de la Dirección (con información más global, a largo plazo y que incluye datos económicos) o para cargos intermedios (los jefes de servicio, unidades o departamentos así como las supervisiones de área de enfermería, concretos y operativos, y que hacen referencia al corto plazo). El cuadro de mando integral o estratégico es el cuadro de mandos que recopila indicadores de seguimiento y control económicos, de la satisfacción del usuario, de los recursos humanos y de la calidad de los procesos internos, poniendo de manifiesto las relaciones causa-efecto que existen entre los distintos indicadores. El cuadro de mandos en rehabilitación incluirá indicadores de consultas externas (primeras visitas, sucesivas, consultas monográficas, pruebas diagnósticas y métodos terapéuticos específicos de la especialidad), de hospitalización, de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. Los indicadores más usados en estás áreas suelen ser los pacientes en lista de espera, el número de sesiones por paciente (individuales/grupales), aparte del ratio por terapeuta ocupacional/ logopeda/fisioterapeuta, número de tratamientos (cinesiterapia, electroterapia/hidroterapia), además de recoger datos de las unidades específicas de tratamiento (suelo pélvico, cardiorrespiratorio…). La ausencia de un registro unificado de la atención fisioterapéutica/logopédica/terapia ocupacional impide reunir en un cuado de mandos los datos adecuados de gestión. Figura I: Ejemplo de cuadro de mandos de rehabilitación 63 I. CONCEPTOS GENERALES 12. GESTIÓN DE ERRORES MÉDICOS EN REHABILITACIÓN Error médico es cualquier fallo ocurrido durante la atención de salud que haya causado algún daño al paciente, que puede incluir a otros profesionales implicados en la atención de los pacientes, en los que no existe mala fe, ni necesariamente se pone de manifiesto una impericia, imprudencia o negligencia que implique responsabilidad moral y legal. Los errores médicos se clasifican (Leape et al, 1993) en diagnósticos, terapéuticos, preventivos y otros. Los errores médicos están relacionados con la organización e implementación del servicio: • Por exceso de servicio (usando tratamientos innecesarios o que tiene pocas probabilidades de beneficios, como por ejemplo quemaduras por iontoforesis en patologías en las que su eficacia no esté demostrada). • Por insuficiencia de servicios, por no utilizar, demorar un servicio o tratamiento potencialmente inadecuado, lo que trae en consecuencia complicaciones y altos costos (por ejemplo, retrasar técnicas analgésicas intervencionistas en una capsulitis adhesiva severa de hombro). • Por errores diagnósticos. Los errores de diagnóstico son mayores en personal menos cualificado, especialmente en residentes y en fisioterapeutas en formación. Predisponen a los errores diagnósticos en rehabilitación la tendencia a establecer 64 cuadros sindrómicos mas que patologías específicas. Los errores más frecuentes son los de prescripción, con pautas inadecuadas o prescripción de fármacos contraindicados. También ocurren errores en la prescripción de terapias físicas sin tener en cuenta sus contraindicaciones. En el área de fisioterapia los errores están relacionados con la realización de movilizaciones o cargas en fracturas aún no consolidadas, suturas tendinosas, etc. En cuanto a grupos de edad, en los ancianos es más difícil llegar al diagnóstico correcto. También es frecuente el encadenamiento de errores, es decir, la persistencia en el error aunque las pruebas digan lo contrario por un mecanismo de autoridad, por ejemplo, cuando el médico especialista en rehabilitación valora a un paciente remitido por un especialista de otra especialidad y no se cuestiona el diagnóstico. Se hace necesario que los servicios de rehabilitación establezcan medidas para evitar o disminuir los errores sanitarios en la medida de lo posible. Las normas y procedimientos de calidad deben ser explicitados y revisados periódicamente. Los errores médicos y de gestión (que impliquen una mala asistencia del paciente) deben ser conocidos crítica y científicamente en reuniones de profesionales de salud, con la libertad y profundidad necesarias, para corregir situaciones inadecuadas e impedir su repeticion. Es necesario crear una cultura de sesiones clínicas con pacientes ante casos dudosos. Todas esta estrategias deberían estar íntimamente ligada a la seguridad del paciente. 13. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN REHABILITACIÓN Los servicios de rehabilitación deben implementar estrategias para mejorar la seguridad de los ciudadanos en tratamiento, ya que este es uno de los componentes principales de la calidad. Los principales problemas de seguridad en rehabilitación son: • En los gimnasios son frecuentes las caídas de pacientes durante el tratamiento o las transferencias. Tampoco son infrecuentes los cuadros de hipotensión/hipertensión o los episodios de dolor irruptivo. Los problemas más graves derivan del tratamiento de pacientes frágiles (especialmente ancianos), con patologías graves (nuevos ictus en pacientes en tratamiento rehabilitador, crisis convulsivas en TCE, ictus, eventos isquémicos y/o arritmias en pacientes en rehabilitación cardíaca, obstrucción de vías respiratorias en pacientes en rehabilitación respiratoria…). • La tendencia a que los transportes sanitarios realicen trayectos largos mientras recogen a más pacientes para optimizar sus plazas conduce en muchas ocasiones a problemas con pacientes frágiles (hipoglucemias en diabéticos, hipotensiones, etc). Son muy frecuentes los traumatismos y las caídas. • Son especialmente situaciones de riesgo en las consultas médicas y durante la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos las valoraciones de vértigo sin controles (caídas, vómitos…), la realización de técnicas intervencionistas sin apoyo de personal de enfermería o auxiliar o por personal poco cualificado (especialmente para técnicas complicadas) y la realización de ergometría sin procedimientos de seguridad claros. Se deben establecer estrategias preventivas y de tratamiento para evitar este tipo de complicaciones. Las normas y procedimientos deben ser explícitas y claras y deben estar disponibles en todo el servicio. Las normas deben aclarar quién o quiénes actúan en cada paso, las vías de evacuación, los medios de traslado a las áreas de urgencia, los procedimientos de atención y de ser necesario, de reanimación, etc. El personal debe estar instruído para realizar la asistencia de urgencia a los pacientes. En las áreas que se consideren susceptibles deben estar disponibles carros de parada y/o resucitadores (automáticos/semiautomáticos). Algunos pacientes tienen problemas de comunicación o de conducta, derivadas de trastornos psiquiátricos, sensoriales y/o neurológicos. En estos pacientes se tendría que contar con unos procedimientos claros que incluyan cómo debe realizarse la acogida de los enfermos, qué comportamientos tomar en caso de conductas disrruptivas, si deben estar acompañados o no durante el tratamiento, a quién hay que informar, etc. En las consultas y en las salas de procedimientos intervencionistas deberían especificarse las normas de seguridad y se deberían realizar comprobaciones en forma de checkllst que incluyan el chequeo de alergias, lado del procedimiento, si precisan o no observación posterior, etc. 14. PLANIFICACIÓN SANITARIA DE LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN La planificación sanitaria es el proceso formalizado para escoger, organizar y evaluar las actividades más eficaces para satisfacer las necesidades de salud de una determinada comunidad, teniendo en cuenta los recursos disponibles. Existen varios niveles de planificación: 1. Política sanitaria o planificación normativa: Hace referencia a la orientación general del sistema sanitario, con establecimiento de objetivos que deben cumplirse a medio y largo plazo (5-10 años). La política sanitaria en rehabilitación no ha presentado cambios sustanciales en España en los últimos años debido al escaso desarrollo de la Ley de Dependencia y la escasa coordinación entre recursos sociales y sanitarios.También está influída por procesos de privatización y concertación. 2. Planificación estratégica: Se concreta en el Plan de Salud, que define las prioridades de acción y los objetivos estratégicos para alcanzar las metas formuladas en la política sanitaria. La planificación estratégica debe tener en cuenta la misión, la visión y valores de la institución sanitaria con respecto a la rehabilitación y a la discapacidad. 3. Planificación táctica o estructural: organizándose y definiendo el programa de salud (programación concreta de las actividades y recursos para alcanzar los objetivos). 4. Planificación operativa: Concreta en proyectos los programas de salud. Las etapas del proceso de planificación son las siguientes: 1. Análisis de la situación. 65 I. CONCEPTOS GENERALES 2. Establecimiento de prioridades. 3. Formulación de objetivos generales y específicos. 4. Determinación de estrategias, actividades y recursos. 5. Puesta en marcha y ejecución. 6. Evaluación. El análisis DAFO (acrónimo formado por las iniciales de debilidades (D), amenazas (A), fortalezas (F) y oportunidades (O)) se considera la herramienta estratégica por excelencia que se utiliza para conocer las características internas y externas en la organización. Recientemente hemos sido testigos de una serie de experiencias que han querido cambiar las prioridades de gestión usando como argumento la crisis económica, sin que se hayan modificado ni la política sanitaria ni la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, con unas consecuencias totalmente inadecuadas y perjudiciales para los enfermos. Entre estas se pueden describir varias: • Magnificación del efecto de determinadas terapias, como por ejemplo el ejercicio terapéutico, sin tener en cuenta la magnitus de la mejoría con las mismas según la evidencia científica y sin tener en cuenta el grado de adherencia al tratamiento, con el único fin de disminuir las listas de espera. • Generalización de modelos de tratamiento que sólo han demostrado su eficacia en ámbitos muy concretos y con un nivel de evidencia y recomendación determinados, como, por ejemplo, las escuelas de espalda o los tratamientos grupales. • Restricciones de puerta de entrada, impidiendo que determinados enfermos puedan volver a ser remitidos a rehabilitación si no son enviados por determinadas especialidades, sin que esto tenga en cuenta prioridades ni necesidades de salud. • Restricciones a la recirculación de enfermos, impidiendo que enfermos ya tratados por una patología puedan volver a ser remitidos a rehabilitación, sin tener en cuenta el curso clínico de determinadas enfermedades. • Creación de procesos artificiales de concertación de rehabilitación (a centros privados), provocando agrupaciones de enfermedades que no son homogéneas ni siguen curso clínico parecido ni tienen similar consumo de rehabilitación. • Incentivación de sistemas de eficacia dudosa para el control de la demanda, como la existencia de especialistas consultores en rehabilitación. 66 • Ausencia de incentivación de sistemas de trabajo colaborativo, en los que los diferentes profesionales del equipo de rehabilitación puedan trabajar al unísono para la mejoría funcional del enfermo. Estas medidas no han tomado en cuenta dimensiones estratégicas claves en la rehabilitación, como pueden ser la accesibilidad (por la existencia de puertas inadecuadas), la efectividad y eficiencia (no se buscan resultados en salud) ni la satisfacción de usuarios y trabajadores. La evidencia de que los pacientes crónicos consumen la mayoría de recursos del sistema obliga a repensar las estrategias de abordaje de estos enfermos, garantizando una adecuada rehabilitación y un continuo asistencial entre los diferentes niveles. Es por ello que se hace necesario el establecimiento de medidas que garanticen el tratamiento de pacientes con discapacidad; y estas medidas no se pueden quedar sólo en un nivel de la planificación estratégica, sino que deben llegar a todos los niveles, desde la planificación normativa a la operativa. Es evidente que en una atención tan coral como la de rehabilitación, en la que participan miembros muy dispares dentro del equipo de rehabilitación precisa de un estilo de liderazgo que motive a los profesionales y que asegure la máxima satisfacción de los usuarios dentro del marco actual de restricción presupuestaria. Dentro de esto es imprescindible mejorar las vías de comunicación y el trabajo en equipo entre los diferentes miembros de los servicios y unidades, que habitualmente trabajan sin coordinación. En este sentido toma especial relevancia la diferencia entre jefes tóxicos y gestores de felicidad, a favor de estos últimos (9,10). 15. BIBLIOGRAFÍA 1. Luna Cabrera F, Olmo carmona MV, Ruíz Ruíz MA, Ruíz Sánchez F, Pastrana Jiménez AM, Justicia Rull E, Caricol Pérez P. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación y Aparato Locomotor: Una nueva propuesta de Gestión. Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):123-30 2. Amores García MI, Nieto Castilla C, Cordero García C, Muñoz Mora S. Modelo de unidad de gestión clínica interniveles: Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Rehabilitación (Madr) 2011;45(Supl. 1):38-47. 3. Sánchez Gastaldo C, Rodríguez Burgos C, Echevarría Ruíz de Vargas C y miembros de la Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla. Unidades de gestión clínica en rehabilitación: gestión por planes y procesos. Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):101-5. 4. Barrera Chacón JM, Zarco Periñán MJ. Gestión de calidad en rehabilitación. Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):118-22. 5. Coronado Zarco R, Cruz Medina E, Macías Hernández SI, Arellano Hernández A, Nava Bingas TI. El contexto actual de la calidad en salud y sus indicadores. Rev Mex Med Fis Rehab 2013;25(1):26-33. 6. Expósito Tirado JA, Martínez Sahuquillo Amuedo ME, Echevarría Ruíz de Vargas C. Indicadores de calidad asistencial en rehabilitación Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):131-7. 7. Echevarría Ruíz de Vargas y miembros de la Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla.Unidades de Gestión Clínica: Rehabilitación. Resultados del primer año. Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):173-81. 8. Tirado Reyes M. Calidad en rehabilitación e indicadores de efectividad. Rehabilitación (Madr). 2016; 50 (1): 1-4. 9. Johnson S. NHS staff lay bare a bullying culture. The Guardian 2016 Oct 26. [fecha de acceso 25 de febrero de 2017] URL disponible en: https://www.theguardian.com/society/2016/oct/26/nhs-staff-bullying-culture-guardian-survey 10. González Valero S. Más del 43% de los médicos ha sufrido acoso en su centro de trabajo. El Mundo 2017 Feb 23. [fecha de acceso 25 de febrero de 2017] URL disponible en: http://www.elmundo.es/salud/2017/02/23/58aedfec468aeb8f0e8b4642.html 67 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 68 CAPÍTULO 5 ESCALAS DE VALORACIÓN GENERALES Y ESPECÍFICAS, INDICACIONES Y USOS DE LAS MISMAS. CONTROL DE CALIDAD Y GESTIÓN DEL PROCESO REHABILITADOR. José Mariano Alemán Gómez, Pedro Erdocia Eguía PALABRAS CLAVE: Escalas rehabilitación, Valoración de incapacidad, Herramientas de medida, Índices funcionales, Evaluación de resultados ABREVIATURAS: EVA: Escala visual análoga. DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. WOMAC: Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index. BAA: balance articular activo. MMSE: Mini-Mental State Examination. MEC: Mini Examen Cognoscitivo. AVD: actividades básicas de la vida diaria. IB: Índice de Barthel. AAOS: American Academy of Orthopedic Surgeons. INTRODUCCIÓN Unos de los hándicaps con los que nos encontramos en nuestra especialidad es la dificultad de valorar la eficacia de nuestra actuación y, aunque de forma imperfecta, la única herramienta de la que disponemos son las escalas de valoración. Este capítulo pretende hacer un repaso de las escalas más utilizadas sin olvidar que hay otras muchas para idéntico fin. condiciones para la que se diseñó el estudio. Hace referencia a si la escala utilizada contiene las dimensiones o ítems representativos y si su número es proporcional a la importancia que concede la teoría a cada una de las dimensiones de la definición. Validez de criterio. O lo que es lo mismo, la relación entre una variable externa, un indicador del concepto objeto de la medición y el instrumento que se considera El desarrollo científico y, en particular, el de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, ha sido frenado por la dificultad para expresar los resultados obtenidos de un modo uniforme, objetivo y medible. Las escalas son pruebas científicamente elaboradas que permite establecer y conocer algunos de los rasgos del sujeto investigado. Traducen la información clínica a un lenguaje objetivo y universal, proporcionando una base científica para la comunicación. Gracias a estos datos objetivos podemos conocer la eficiencia de nuestra práctica clínica. Como nuestra práctica clínica habitual la realizamos en la consulta externa donde el tiempo es escaso, las escalas han de ser factibles, para poderlas aplicar en el tiempo asistencial disponible. (1) Consistencia interna. Es la medida en que los elementos de una escala están interrelacionados; una medida de la homogeneidad de la escala. CARACTERÍSTICAS DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN Fiabilidad test-retest. La medida en que el mismo resultado es obtenido en repetidas aplicaciones del mismo cuestionario sin que haya ocurrido ningún cambio en la situación clínica. Para saber si una escala determinada es un buen instrumento de medición clínica tiene que demostrar una serie de propiedades: Validez de contenido. Si responde a la pregunta de si éste resulta razonable para la condición o Validez de constructo. Es la medida en que las puntuaciones del cuestionario se refieren a otras medidas, de una manera que sea consistente con las hipótesis derivadas teóricamente sobre el dominio que se mide. Implica el desarrollo de hipótesis acerca de cómo deberían ser las respuestas de este cuestionario, y la evaluación de si estas respuestas resultan consistentes para dichas hipótesis. Efectos suelo y techo. El cuestionario no puede demostrar una puntuación peor en los pacientes clínicamente deteriorados y una puntuación mejor en pacientes con mejor situación clínica. Fiabilidad interobservador. El mismo resultado debe ser obtenido en repetidas aplicaciones por diferentes observadores (si no han ocurrido cambios en la situación clínica). 69 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Sensibilidad al cambio es la capacidad de detectar cambios o modificaciones. Interpretabilidad o grado que permite asignar significado cualitativo al resultado cuantitativo obtenido. Validación y traducción. Al igual que el proceso de construcción de un cuestionario exige un método científico preciso, el uso de un cuestionario validado en una lengua o en un ámbito diferente al que sirvió para su desarrollo requiere un método reproducible. La mayor parte de los cuestionarios están validados en inglés. La simple traducción de estos cuestionarios al español no asegura su validez y utilidad en español. Para validar un cuestionario en otro idioma diferente al que se creó debe realizarse en dos etapas. Una primera de traducción o, mejor dicho, de traslación cultural y, posteriormente, de validación de la traducción realizada en la población del país a la cual pretende ir dirigido el cuestionario. El método de traducción o traslación transcultural es un método estandarizado. Dos traductores independientes realizan dos versiones en la lengua a la que se pretende trasladar el cuestionario. De esas dos versiones se consensua una. De esta última, dos traductores nativos que desconocen el original, la retro traducen a la lengua original. Se denomina método de traducción-retro traducción. Así se confronta la versión obtenida nuevamente con la original llegándose a un consenso entre expertos. La versión obtenida se administrada a un número reducido de pacientes, entre 20 y 30, y analizando las características de sus respuestas se llega a la versión definitiva. Finalmente, la versión definitiva debe validarse. Para ello se administra a un grupo suficientemente amplio de pacientes a los que va dirigido el cuestionario, para poder obtener resultados estadísticos significativos en relación a las propiedades psicométricas anteriormente descritas. Básicamente podemos dividir las escalas de valoración en rehabilitación en dos grandes grupos: • Escalas de valoración generales: están diseñadas para evaluar el estado de salud en cualquier población de pacientes, independientemente del tipo de enfermedad que presenten. Pretenden medir los diferentes aspectos de la calidad de vida de un individuo y permiten hacer comparaciones entre varias patologías, aunque proporcionan menor información sobre cada proceso. Estas escalas son sencillas y rápidas, disponen de buenos resultados en los estudios de validez y fiabilidad. Destacamos las siguientes: la escala analógica visual para pacientes con dolor, el Índice de 70 Barthel en enfermos neurológicos y amputados, y el BAA (balance articular activo) en la patología del aparato locomotor. • Escalas de valoración específicas: están diseñadas para valorar el estado de salud en un tipo concreto de enfermedad. Las escalas específicas tienen como principal ventaja ser más discriminatorias, presentar mayor fiabilidad y respuesta al cambio. Su inconveniente es que no permiten la comparación entre diferentes poblaciones o procesos. Describiremos las escalas de los diferentes procesos patológicos más frecuentes en rehabilitación. (2) Existe un consenso en que debe utilizarse un cuestionario de salud general, conjuntamente con un cuestionario funcional específico de la región anatómica afecta para poder obtener una mejor valoración del resultado obtenido con un determinado procedimiento. ESCALAS GENERALES EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA). El dolor no se cuantifica en unidades como la tensión arterial, la fiebre, las constantes biológicas o las prestaciones físicas. Hasta hace poco su descripción era más la narración literaria de una experiencia por parte de autores que sufrían males diversos que no una conceptualización científica. Los espectaculares progresos en este campo han permitido entender mejor los mecanismos generadores (exceso de nocicepción, dolor neurógeno, dolor psicógeno). No obstante, cualesquiera que sean estos mecanismos, el dolor que engendra queda como una experiencia totalmente subjetiva. El objetivo será aceptar como experto al sujeto que sufre (auto evaluación); por ello el instrumento más utilizado para la valoración del dolor es la EVA. Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas “SIN DOLOR” y “DOLOR MÁXIMO” en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE). Es una medición cuantitativa breve del estado cognitivo del adulto, estimando la severidad del trastorno en un momento determinado y sirve para seguir el curso de los cambios cognitivos en el tiempo. Se utiliza para el diagnóstico precoz de la demencia. Evalúa 6 dimensiones: orientación, grabación de los datos, atención y cálculo mental, memoria, lenguaje, actividad motriz. Se administra en unos 5-10 minutos. Los puntos fuertes es que se trata de un test válido y fiable; normas según edad y nivel de educación. En contra tiene que penalizar a los sujetos afásicos (prestaciones verbales) y no permite una evaluación detallada de los trastornos cognitivos. (3) En la Tabla 1 aparece la versión validada para la población española, que es una adaptación del MMSE que primero se presentó en el año 1978 y se reelaboró en la forma actual por Lobo et al., (1999) y se denomina Mini Examen Cognoscitivo (MEC). A diferencia del MMSE que tiene una puntuación máxima de 30 puntos, en el MEC la puntuación máxima pasa a ser de 35, pero se mantiene el punto de corte para establecer deterioro cognitivo (DC) en 23/24 para personas de 65 años o más y en 27/28 en adultos no geriátricos. En las personas de 65 años o mayores que obtienen 24 puntos o más en el MEC se considera que no hay deterioro cognitivo y con puntuaciones de 23 o menos sí lo hay. De igual forma en personas de menos de 65 años con puntuación de 28 o superior no hay DC y con 27 puntos o inferior sí lo presentan. Tabla I: MMSE PUNTOS ORIENTACIÓN 5 Dígame el día...........Fecha.........Mes …......Estación.........Año... 5 Dígame el Hospital......Planta.....Ciudad.........Provincia...Nación.... FIJACIÓN 3 Repita estas tres palabras “peseta, caballo, manzana” CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO Si tiene 30 pesetas y me las va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando? 5 Repita estos números “5, 9,2”. Ahora hacia atrás 3 MEMORIA ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?....... 3 LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN Mostrar un bolígrafo y un reloj ¿qué es esto? 2 Repita esta frase “en un trigal habían cinco perros” 1 Una manzana y una pera son frutas. ¿Qué son el rojo y el verde? 1 ¿Qué son un perro y un gato? 1 Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa. 3 Lea esto y haga lo que dice “CIERRE LOS OJOS” 1 Escriba una frase 1 Copie este dibujo 1 Ilustración I: Minimental 1. 71 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Interpretación de resultados. Los resultados dependerán de la puntuación alcanzada (30 puntos máximo) una vez habiendo hecho la prueba. 27 a 30 puntos o más: Normal. La persona presenta una adecuada capacidad cognitiva. 24 puntos o menos: Sospecha de patología. 24 a 12 puntos: Deterioro mental. 3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos. 4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión. 12 a 9 puntos: Demencia. Menos de 5 puntos. Fase terminal. Totalmente desorientado. No se reconoce él mismo. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA. Utilizada en patologías neurológicas centrales. De acuerdo al estiramiento muscular pasivo de 0 a 4. Es una escala de fácil empleo, relativamente sensible, pero de reproducibilidad discutible; más cualitativa que cuantitativa. Se utiliza tanto en la práctica clínica como en ensayos terapéuticos. 0: Tono muscular normal. 1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento. 2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada. EL ÍNDICE DE BARTHEL También conocido como “Índice de Discapacidad de Maryland” es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. El Índice de Barthel fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes. (4) El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal. Tabla II: Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Índice de Barthel Actividad Comer Descripción Puntuación Incapaz 0 Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 5 Independiente (la comida está al alcance de la mano) 10 Incapaz, no se mantiene sentado. 0 Trasladarse entre Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. la silla y la cama Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) Independiente 5 10 15 Necesita ayuda con el aseo personal. 0 Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. 5 Dependiente. 0 Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo. 5 Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) 10 Aseo personal Uso del retrete 72 Actividad Descripción Puntuación Dependiente. 0 Independiente para bañarse o ducharse. 5 Inmóvil 0 Independiente en silla de ruedas en 50 m. 5 Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 10 Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. 15 Incapaz 0 Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. Independiente para subir y bajar. 5 Dependiente 0 Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. 5 10 Incontinente (o necesita que le suministren enema) 0 Bañarse/Ducharse Desplazarse Subir y bajar escaleras Vestirse y desvestirse Control de heces Accidente excepcional (uno/semana) Control de orina 5 Continente 10 Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 0 Accidente excepcional (máximo uno/24 horas). 5 Continente, durante al menos 7 días. 10 El rango de posibles valores del IB está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos para la versión original. Cuanto más cerca de 0 está la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene; cuanto más cerca de 100 más independencia. La interpretación sugerida sobre la puntuación del IB es: 0-20: Dependencia total 21-60: Dependencia severa 61-90: Dependencia moderada 91-99: Dependencia escasa 100: Independencia ESCALA TINETTI La escala de Tinetti para la marcha y el equilibrio se utiliza para determinar el riesgo de caída de un anciano. Generalmente antes se le pregunta al paciente si tiene miedo de caerse, ya que se ha comprobado que una respuesta afirmativa tiene un valor predictivo del 63% (hasta el 87% si se trata de ancianos frágiles). (5) La puntuación máxima para la prueba del equilibrio es 16 y para la de la marcha 12, de modo que la total es 28. Cuanto mayor es la puntuación final, mejor la funcionalidad del paciente y menor el riesgo de que pueda sufrir una caída, considerándose que por debajo de los 19 puntos hay un claro riesgo de caída que aumenta según desciende la puntuación. 73 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Tabla III:Escala de Tinetti modificada EQUILIBRIO Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. Dé instrucciones al paciente para las siguientes maniobras. 1. Al sentarse: 0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla. 1 = capaz y no cumple los criterios para 0 ó 2. 2 = se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glúteos tocando el respaldo de la silla y los muslos en el centro de la silla. 2. Equilibrio mientras está sentado: 0 = incapaz de mantener su posición (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el frente o hacia el lado). 1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glúteos y el respaldo de la silla. 2 = firme, seguro, erguido. 3. Al levantarse: 0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere más de 3 intentos. 1 = capaz, pero requiere 3 intentos. 2 = capaz en 2 intentos o menos. 4. Equilibrio inmediato al ponerse de pié (primeros 5 seg): 0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en objetos. 1 = estable, pero usa andador o bastón, o se tambalea levemente pero se recupera sin apoyarse en un objeto. 2 = estable sin andador, bastón u otro soporte. 5. Equilibrio con pies lado a lado: 0 = incapaz o inestable o sólo se mantiene ≤ 3 segundos. 1 = capaz, pero usa andador, bastón, u otro soporte o sólo se mantiene por 4 – 9 segundos. 2 = base de sustentación estrecha, sin soporte, por 10 segundos. 6. Prueba del Tirón (el paciente en la posición máxima obtenida en # 5; el examinador parado detrás de la persona, tira ligeramente hacia atrás por la cintura): 0 = comienza a caerse. 1 = da más de 2 pasos hacia atrás. 2 = menos de 2 pasos hacia atrás y firme 7. Se para con la pierna derecha sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 ó 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. 8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 ó 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. 9. Posición de Semi-tándem: 0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro (, ambos pies tocándose) o comienza a caerse o se mantiene ≤ 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 2 = capaz de mantener la posición semi-tándem por 10 segundos. 74 10. Posición Tándem: 0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene por ≤ 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 2 = capaz de mantener la posición tándem por 10 segundos. 11. Se agacha (para recoger un objeto del piso): 0 = incapaz o se tambalea. 1 = capaz, pero requiere más de un intento para enderezarse. 2 = capaz y firme. 12. Se para en puntillas: 0 = incapaz. 1 = capaz pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. 13. Se para en los talones: 0 = incapaz. 1 = capaz pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. MARCHA INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación (mida 3 metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastón o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades. 1. Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”): 0 = cualquier vacilación o múltiples intentos para comenzar. 1 = sin vacilación. 2. Trayectoria (estimada en relación a la cinta métrica colocada en el piso), Inicia la observación de la desviación del pie más cercano a la cinta métrica cuando termina los primeros 30 centímetros y finaliza cuando llega a los últimos 30 centímetros. 0 = marcada desviación. 1 = moderada o leve desviación o utiliza ayudas 2 = recto, sin utilizar ayudas. 3. Pierde el paso (tropieza o pérdida del balance): 0 = sí, y hubiera caído o perdió el paso más de 2 veces. 1 = sí, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdió el paso más de 2 veces. 2 = no. 4. Da la vuelta (mientras camina): 0 = casi cae. 1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastón. 2 = estable, no necesita ayudas mecánicas. 5. Caminar sobre obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos zapatos en el trayecto, con una separación de 1.22 metros): 0 = comienza a caer ante cualquier obstáculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstáculo o pierde el paso > 2 veces. 1 = capaz de caminar por encima de todos los obstáculos, pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos veces. 2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstáculos sin perder el paso. 75 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN ESCALAS ESPECÍFICAS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR: DASH (DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND) Es el cuestionario más empleado para la valoración global de la extremidad superior, desarrollado conjuntamente por el Institute for Work and Health y la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS). Está validado en castellano y consta de 30 preguntas. Además, existen dos módulos opcionales, cada uno de ellos de cuatro cuestiones, que se emplean para valorar los síntomas y función de deportistas, artistas y otros trabajadores cuyas demandas funcionales exceden las valoradas por el cuestionario DASH. El cálculo de la puntuación final es relativamente complicado. Para calcular la puntación es necesario que se hayan contestado al menos 27 de las 30 cuestiones. La puntuación final se obtiene calculando la media aritmética de las preguntas contestadas, restando 1 y multiplicando por 25. Este cálculo proporciona una puntación entre 0 y 100, siendo mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida, y considerando variaciones con trascendencia clínica aquellas que superan los 10 puntos. El cuestionario DASH presenta una excelente reproductibilidad y una elevada sensibilidad, detectando pequeños cambios. Existe una versión abreviada del cuestionario DASH que permite una valoración más rápida (11 cuestiones) del resultado, el denominado quick-DASH. Se ha encontrado una elevada correlación entre las puntuaciones de los cuestionarios DASH y quick-DASH aunque se recomienda la versión extendida siempre que sea posible. Tabla IV: Quick Dash Puntúe la capacidad para realizar las siguientes actividades en la última semana Ninguna dificultad: 1, Dificultad leve 2, Moderada 3, Mucha dificultad 4, Imposible de realizar 5 PUNTOS Abrir un bote de cristal nuevo Realizar tareas duras de la casa (p. ej. fregar el piso, limpiar paredes, etc.). Cargar una bolsa del supermercado o un maletín. Lavarse la espalda. Usar un cuchillo para cortar la comida. Actividades de entretenimiento que requieren algo de esfuerzo (p. ej. tenis, golf, martillear.) ¿Durante la última semana su problema ha interferido con sus actividades sociales normales? ¿Ha tenido problemas para realizar su trabajo u otras actividades cotidianas? Puntúe (Ninguno1, Leve 2, Moderado 3, Grave 4, Muy grave 5) la severidad de los siguientes síntomas. Dolor en el brazo, hombro o mano. Sensación de calambres en su brazo, hombro o mano Durante la última semana ¿cuánta dificultad ha tenido para dormir por el dolor? Cálculo de la puntuación del Quick-Dash. Discapacidad= (suma de n respuestas/n-1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas. La puntuación del QuickDash no puede ser calculada si hay más de un ítem sin contestar. CONSTANT-MURLEY Sin lugar a dudas, es el cuestionario más útil para la valoración del hombro en nuestro medio. Incluye una valoración subjetiva del paciente del dolor que presenta y de la capacidad para realizar actividades cotidianas (trabajo, deporte, sueño y posi76 cionamiento de la mano en el espacio), y una valoración objetiva de movilidad y fuerza mediante la exploración física. En la puntuación final se da más valor a la exploración, por lo que es muy útil para evaluar la artrosis y patología del manguito de los rotadores, pero no tanto para las inestabilidades. Tabla V: Constant-Murley A- Dolor ( /15) 1. ¿Cuánto dolor tiene en el hombro en sus actividades de la vida diaria? No=15 puntos. Leve=10 p. Moderado=5 p. Severo= 0p. Escala lineal: donde 15 significa no tener dolor y 0 es el mayor dolor que pueda sentir. B. Actividades de la vida diaria ( /20) 1. ¿Está limitada tu vida diaria por tu hombro? No=4., Limitación moderada=2 Severa=0 2. ¿Tu actividad deportiva? No =4, Limitación moderada=2, Severa=0 3. ¿Te despiertas por el dolor de hombro? No=2, A veces=1, Sí =0 4. ¿Hasta qué altura puedes elevar tu brazo para coger un objeto? Cintura=2, Esternón=4, Cuello=6, Cabeza= 8, Sobre la cabeza= 10. C. Balance articular ( /40) 1. Flexión 0-30=0 puntos, 31-60=2 p. 61-90=4p. 91-120= 6p. 121-150=8p >150=10p 2. Abducción 0-30= 0 p. 31-60=2 p. 61-90=4 p. 91-120=6 p. 121-150=8p. >150=10p. 3. Rotación externa Mano-nuca=0p. Mano detrás de la cabeza y codos delante=2p. Y codos detrás=4p. Mano sobre la cabeza y codos delante=6p. Y codos detrás=8p. Elevación completa=10p. 4. Rotación interna (Pulgar hasta) Muslo=0p. Nalga=2p. Art SI=4p. Cintura=6p. D12=8p. D6=10p. D.- Fuerza ( /25) Puntos: media Kg x 2 en cinco mediciones. TOTAL ( /100) A + B + C + D ESCALAS ESPECÍFICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR: WOMAC (WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITY OSTEOARTHRITIS INDEX) Es uno de los cuestionarios más utilizados para la valoración de resultados en la extremidad inferior ya que permite evaluar dos de los principales procedimientos realizados en ortopedia: las prótesis de rodilla y cadera en pacientes con artrosis. Consta de 24 preguntas de respuesta múltiple que permiten evaluar diferentes aspectos como el dolor, la rigidez y la capacidad física para realizar actividades cotidianas. El inconveniente de este cuestionario es que no permite discriminar cual es la articulación responsable de los resultados cuando están afectadas tanto la cadera como la rodilla. Tabla VI: WOMAC SÍNTOMAS. Estas preguntas deben ser contestadas pensando en sus síntomas en la rodilla durante la última semana Nunca Raramente A veces A menudo Siempre 1. ¿Tiene hinchazón en la rodilla? 2. ¿Se siente crepitaciones, escucha chasquidos o cualquier otro tipo de ruido cuando su rodilla se mueve? 3. ¿Se traba o encasquilla la rodilla cuando la mueve? 4. ¿Puede estirar la rodilla completamente? 5. ¿Puede doblar la rodilla completamente? 77 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN RIGIDEZ. Las siguientes preguntas se refieren a la cantidad de rigidez en la articulación (rodilla) que ha experimentado en la última semana. La rigidez es la sensación de restricción o lentitud en la facilidad con la que se mueve la articulación de su rodilla. Ninguna Leve Moderado Grave Extremo Nunca Mensual Semanal Diario Siempre Ninguna Leve Moderado Grave Extremo 6. ¿ Como de grave es la rigidez en su articulación de la rodilla a la hora de levantarse por la mañana? 7. ¿Cómo de grave es su rigidez en la rodilla después de estar sentada, acostada o en reposo al final del día? DOLOR 1. ¿ Con qué frecuencia experimenta usted dolor en la rodilla? 2. ¿ Qué cantidad de dolor en la rodilla ha experimentado en la última semana durante las siguientes actividades? 2.1. Giros (torsiones) o pivotar sobre su rodilla. 2.2. Extender la rodilla totalmente. 2.3. Doblar la rodilla totalmente. 2.4. Caminar sobre una superficie plana. 2.5. Al subir o bajar escaleras. 2.6. Por la noche en la cama. 2.7. Sentarse o acostarse. 2.8. Estando de pie derecho. AVD, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. Las siguientes preguntas se refieren a su estado físico. Con esto queremos conocer su capacidad de moverse y cuidar de sí mismo. Para cada una de las siguientes actividades, por favor indique el grado de dificultad que ha experimentado en la última semana. Ninguna 1. Bajar escaleras. 2. Subir escaleras. 3. Levantarse de estar sentado. 4. Estar de pie. 5. Inclinarse hacia el suelo para recoger un objeto. 6. Caminar sobre una superficie plana. 7. Al entrar y salir del coche 8. Ir de compras. 9. Ponerse calcetines o medias. 10. Levantarse de la cama. 78 Leve Moderado Grave Extremo 11. Quitarse los calcetines o medias. 12. Acostado en la cama (dar vueltas, mantener la rodilla...) 13. A la hora de entrar o salir del baño (ducha) 14. Estar sentado. 15. A la hora de entrar o salir del baño (W.C., batter) Nunca Raramente A veces A menudo Siempre 16. Tareas domésticas pesadas (en movimiento cajas pesadas, fregar suelos, etc..) 17. Tareas domésticas ligeras (cocción, quitar el polvo, etc...) Evidentemente este es un cuestionario autoadministrado (lo rellena el propio paciente), de lo contrario sería inasumible para una consulta médica. ESCALA DE LEQUESNE Se utiliza para valorar el impacto de la artrosis de cadera y rodilla. Sirve de gran ayuda para eva- luar la eficacia de las intervenciones terapéuticas y determinar el umbral a partir del se puede plantear la implantación de una prótesis. Su aplicación es simple, consta de 10 cuestiones relacionadas con el dolor, la rigidez y la función. Sin embargo, a pesar de su buena reproducibilidad podría ser insuficiente para valorar la artrosis de rodilla. Tabla VII: Escala de Lequesne PUNTOS Presencia de dolor o molestias durante el reposo en cama nocturna Ninguna 0 Sólo en el movimiento o en ciertas posiciones 1 Sin movimiento 2 Duración de la rigidez matinal o dolor después de levantarse Ninguna 0 < 15 minutos 1 ≥ 15 minutos 2 Dolor al permanecer en pie durante 30 minutos No 0 Sí 1 Dolor al caminar No 0 Sólo después de caminar cierta distancia 1 Temprano después de comenzar 2 Dolor o malestar en posición sentada por 2 horas No 0 Sí 1 79 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Máxima distancia recorrida Ilimitado 0 > 1 km 1 Aproximadamente 1 kilómetro (unos 15 minutos) 2 Aproximadamente 500 a 900 metros (cerca de 8-15 minutos) 3 A partir de 300 - 500 metros 4 A partir de 100 - 300 metros 5 <100 metros 6 Requieren ayuda para caminar Ninguna 0 1 bastón o una muleta 1 2 bastones o muletas 2 ¿Se puede poner los calcetines, doblándose hacia adelante? Fácilmente 0 Con una leve dificultad 0.5 Con dificultad moderada 1 Con marcada dificultad 1.5 Imposible 2 ¿Puede recoger un objeto del suelo? Fácilmente 0 Con una leve dificultad 0.5 Con dificultad moderada 1 Con marcada dificultad 1.5 Imposible 2 ¿Puede subir y bajar un piso por la escalera? Fácilmente 0 Con una leve dificultad 0.5 Con dificultad moderada 1 Con marcada dificultad 1.5 Imposible 2 ¿Puede entrar y salir de un coche? Fácilmente 0 Con una leve dificultad 0.5 Con dificultad moderada 1 Con marcada dificultad 1.5 Imposible 2 Índice de gravedad =Suma de todos los parámetros 80 Tabla VIII: Interpretación Escala de Lequesne Interpretación: Resultado Incapacidad funcional 14 pts. y más Extremadamente severa 11 a 13 pts. Muy importante 8 a 10 pts. Importante 5 a 7 pts. Media 1 a 4 pts. Mínima ESCALAS PARA RAQUIS La lumbalgia forma parte de una entidad nosológica cuya evaluación se encuentra con numerosos obstáculos. Las primeras dificultades están ligadas a la disparidad de cuadros clínicos: no existe uno sino varios tipos de dolores con marcadas singularidades, tanto a nivel fisiopatológico como a nivel evolutivo (carácter agudo, recurrente o crónico). Los segundos están ligados a la historia individual del paciente, surcado de intervenciones médicas iterativas, a las que hay que añadir, con más o menos celeridad, unas consecuencias medico sociales que debe de tener en cuenta la evaluación. Esta evolutividad de los cuadros de la lumbalgia reclama una evaluación adaptada a cada etapa: En su forma aguda, la evaluación se basa en los signos clínicos (de deficiencia). Sobre ellos descansa todo el proceder diagnóstico del que se desprende un tratamiento adaptado. Será esencial considerar precozmente los factores de riesgo en casos de recurrencias, mientras que hay que tener en cuenta los factores de cronicidad cuando las recurrencias, cada vez más frecuentes, se asocian con un absentismo prolongado. En su forma crónica, los signos clínicos son poco específicos de los mecanismos fisiopatológicos causantes y las indicaciones terapéuticas pueden ser menos precisas. En esta etapa, la presencia de signos y síntomas “inapropiados”, así como las consecuencias psicosociales de la lumbalgia, exigen una evaluación basada no ya en el examen clínico (deficiencia), sino en las secuelas del dolor lumbar, en términos de incapacidad (física, social y psicológica), de calidad de vida o de minusvalía. NECK DISABILITY INDEX Ha sido diseñado para dar información en cuanto a como el dolor de cuello afecta la capacidad de manejarse en la vida cotidiana. El tiempo de realización del NDI es razonablemente corto, lo que hace que esta escala sea fácil de aplicar en escenarios tanto clínicos como de investigación, tanto más cuanto que se trata de una escala auto cumplimentada. Aunque, como era de esperar, un nivel cultural bajo comporta un mayor tiempo de ejecución, esto no compromete la viabilidad clínica de la escala. El NDI es un cuestionario auto cumplimentado con 10 apartados. Se basa en la muy conocida y validada escala de Oswestry para el dolor lumbar. Cada uno de los apartados (intensidad del dolor cervical, cuidados personales, levantamiento de pesos, lectura, dolor de cabeza, capacidad de concentración, capacidad de trabajo, conducción de vehículos, sueño y actividades de ocio) ofrece 6 posibles respuestas que representan 6 niveles progresivos de capacidad funcional, y se puntúa de 0 a 5. La puntuación total se expresa en términos porcentuales respecto de la máxima posible. 81 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Tabla IX: Vernon y Mior de columna cervical Durante las últimas 4 semanas… PUNTO 1 – INTENSIDAD DEL DOLOR No tengo ningún dolor en ningún momento. El dolor es muy leve por el momento. El dolor es moderado por el momento. El dolor es bastante grave en el momento. El dolor es muy intenso en el momento. El dolor es el peor imaginable en este momento. PUNTO 2 – CUIDADO PERSONAL (LAVARSE, VESTIRSE…) Puedo cuidar de mí mismo, normalmente sin causar dolor adicional. Puedo cuidar de mí mismo con normalidad, pero causa dolor adicional. Es doloroso tener cuidado de mí, y soy lento y cuidadoso. Necesito un poco de ayuda pero soy capaz de manejar la mayor parte de mí cuidado personal. Necesito ayuda para todos los días en la mayoría de los aspectos de mi cuidado personal. No me visto, me lavo con dificultad y me debo quedar en la cama. PUNTO 3 – MOVILIDAD. LEVANTAR OBJETOS Puedo levantar objetos pesados sin dolor adicional. Puedo levantar objetos pesados, pero aumenta el dolor. El dolor me impide levantar objetos pesados del piso, pero puedo manejar los pesos si están convenientemente colocados (por ejemplo sobre la mesa). El dolor me impide levantar objetos pesados, pero puedo manejar objetos ligeros. Los pesos medianos si están convenientemente posicionados. Puedo levantar solamente objetos muy ligeros. No puedo levantar o llevar nada en absoluto. PUNTO 4 – LECTURA Puedo leer tanto como quiero sin dolor de cuello. Puedo leer tanto como quiero con un ligero dolor en el cuello. Puedo leer tanto como quiero con dolor moderado en mi cuello. No puedo leer tanto como quiero a causa del dolor moderado en mi cuello. Casi no puedo leer en absoluto debido al fuerte dolor en mi cuello. No puedo leer nada. PUNTO 5 – DOLORES DE CABEZA No tengo dolores de cabeza en absoluto. Tengo dolores de cabeza leves que aparecen con poca frecuencia. Tengo dolores de cabeza moderados que aparecen con poca frecuencia. Tengo dolores de cabeza moderados que aparecen con frecuencia. Tengo fuertes dolores de cabeza que aparecen con frecuencia. Tengo dolores de cabeza la mayoría de las veces. 82 PUNTO 6 – CONCENTRACIÓN Puedo concentrarme completamente cuando quiero sin dificultad. Puedo concentrarme completamente cuando quiero con ligera dificultad. Tengo un buen grado de dificultad para concentrarme cuando quiero. Tengo mucha dificultad para concentrarme cuando quiero. Tengo una grave dificultad para concentrarme cuando quiero. No puedo concentrarme en absoluto. PUNTO 7 – TRABAJO Yo puedo realizar el trabajo que yo quiero. Yo sólo puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más. Yo puedo hacer la mayor parte de mi trabajo habitual, pero no más. Yo no puedo hacer mi trabajo habitual. Casi no puedo hacer ningún trabajo en absoluto. No puedo hacer ningún trabajo en absoluto. PUNTO 8 – CONDUCIR Puedo conducir mi coche sin ningún dolor de cuello. Puedo conducir mi coche, siempre y cuando que quiera pero con un ligero dolor en el cuello. Puedo conducir mi coche, siempre y cuando que quiera pero con dolor moderado en mi cuello. No puedo conducir mi coche, el tiempo que quiero, porque el dolor moderado en mi cuello no me lo permite. Casi no puedo conducir en absoluto a causa de fuertes dolores en mi cuello. No puedo conducir mi coche en absoluto. PUNTO 9 – DORMIR/SUEÑO No tengo problemas para conciliar el sueño. Mi sueño esta perturbado ligeramente (menos de 1 hora en vela). Mi sueño esta perturbado ligeramente (1-2 horas sin dormir). Mi sueño esta perturbado moderadamente (2-3 horas sin dormir). Mi sueño esta perturbado gravemente (3-5 horas sin dormir). Mi sueño esta perturbado por completo (5-7 horas sin dormir). PUNTO 10 – RECREACIÓN Soy capaz de participar en todas mis actividades recreativas sin dolor en el cuello en absoluto. Soy capaz de participar en todas mis actividades recreativas con un poco de dolor en el cuello. Soy capaz de participar en la mayoría, pero no en todas mis actividades recreativas habituales por causa del dolor en el cuello. Soy capaz de participar en algunas de mis actividades recreativas habituales debido al dolor en mi cuello. Casi no puedo hacer ninguna actividad de recreación debido al dolor en mi cuello. No puedo hacer ninguna actividad de recreación en absoluto. 83 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN ÍNDICE DE DISCAPACIDAD DE OSWESTRY El Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) o Índice de Discapacidad de Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI) es, junto con la escala de Roland-Morris, la más utilizada y recomendada a nivel mundial. Tiene valor predictivo de cronificación del dolor, duración de la baja laboral y de resultado de tratamiento, conservador y quirúrgico. Es el gold standard de las escalas de dolor lumbar. La versión original de 1980 es la llamada 1.0 y es la que Flórez y Cols adaptaron al castellano en 1995 (2). La adaptación de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry está incluida en la categoría de mayor calidad metodológica (recomendación nivel A) y es la única versión validada en España, con un coeficiente de correlación de 0,92. La ODI versión 2.0 es la más recomendada y se refiere a la respuesta que mejor describa su problema “ahora”, en el momento de rellenar el formulario, mientras que la versión 1.0 no precisa “cuando” siente el dolor. Es un cuestionario auto aplicado, es decir, el paciente puede rellenar la escala por sí mismo en apenas 5 minutos y el tiempo de corrección, por personal entrenado, no requiere más de 1 minuto. Consta de 10 ítems con 6 posibilidades de respuestas cada una (0 a 5), de menor a mayor limitación. La primera opción vale 0 puntos y la última opción 5 puntos, pero las opciones de respuesta no están numeradas. Si se marca más de una opción se tiene en cuenta la puntuación más alta. Al terminar la prueba, se suman los puntos, se divide ese número entre 50 y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de discapacidad. En caso de haber respondido una pregunta menos (9 ítems) se divide entre 45, que sería la máxima puntuación posible, en vez de entre 50. Tabla X: Índice de Oswestry 1. Intensidad del dolor Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes [0 puntos] El dolor es fuerte pero me manejo sin tomar calmantes [1 punto] Los calmantes me alivian completamente el dolor [2 puntos] Los calmantes me alivian un poco el dolor [3 puntos] Los calmantes apenas me alivian el dolor [4 puntos] Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo [5 puntos] 2. Cuidados personales Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor [0 puntos] Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor [1 punto] Los cuidados personales me producen dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado [2 puntos] Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo [3 puntos] Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas [4 puntos] No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama [5 puntos] 3. Levantar peso Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor [0 puntos] Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio cómodo (ej. en una mesa) [2 puntos] El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos ligeros o medianos si están en un sitio cómodo [3 puntos] Sólo puedo levantar objetos muy ligeros [4 puntos] No puedo levantar ni acarrear ningún objeto [5 puntos] 84 4. Caminar El dolor no me impide caminar cualquier distancia [0 puntos] El dolor me impide caminar más de un kilómetro [1 punto] El dolor me impide caminar más de 500 metros [2 puntos] El dolor me impide caminar más de 250 metros [3 puntos] Sólo puedo caminar con bastón o muletas [4 puntos] Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño [5 puntos] 5. Estar sentado Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera [0 puntos] Solo puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera [1 punto] El dolor me impide estar sentado más de una hora [2 puntos] El dolor me impide estar sentado más de media hora [3 puntos] # El dolor me impide estar sentado más de 10 minutos [4 puntos] El dolor me impide estar sentado [5 puntos] 6. Estar de pie Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor [0 puntos] Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor me impide estar de pie más de una hora [2 puntos] El dolor me impide estar de pie más de media hora [3 puntos] El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos [4 puntos] El dolor me impide estar de pie [5 puntos] 7. Dormir El dolor no me impide dormir bien [0 puntos] Sólo puedo dormir si tomo pastillas [1 punto] Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas [2 puntos] Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas [3 puntos] Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas [4 puntos] El dolor me impide totalmente dormir [5 puntos] 8. Actividad sexual Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor [0 puntos] Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor [1 punto] Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor [2 puntos] Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor [3 puntos] Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor [4 puntos] El dolor me impide todo tipo de actividad sexual [5 puntos] 9. Vida social Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor [0 puntos] Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades más enérgicas como bailar [2 puntos] 85 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo [3 puntos] El dolor ha limitado mi vida social al hogar [4 puntos] No tengo vida social a causa del dolor [5 puntos] 10. Viajar Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor [0 puntos] Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor es fuerte pero aguanto viajes de más de 2 horas [2 puntos] El dolor me limita a viajes de menos de una hora [3 puntos] El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora [4 puntos] El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital [5 puntos] INTERPRETACIÓN Porcentaje de incapacidad: 0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida. Usualmente no está indicado el tratamiento con excepción de sugerencias para levantar pesos, postura, actividad física y dieta. Los pacientes con ocupaciones sedentarias como por ej. Secretarias pueden experimentar más problemas que otros. 21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar más dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes y la vida social son más dificultosas y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueño no están groseramente afectados. El tratamiento conservador puede ser suficiente. 41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Una evaluación detallada es apropiada. 61%-80% (Incapacitado): El dolor de espalda tiene un impacto en todos los aspectos de la vida diaria y el trabajo. Requiere tratamiento activo. 81%-100%: Estos pacientes pueden estar postrados en cama o exageran sus síntomas. Se recomienda una evaluación cuidadosa. INDICACIONES Es difícil proporcionar un algoritmo de decisión para elegir una herramienta de medición que satisfaga a todos los usuarios potenciales, dado que la jerarquía de los criterios de elección varía en función de las prioridades del usuario. Así, algunos 86 querrán privilegiar la factibilidad para una herramienta de ayuda a la práctica clínica, cuando un ensayo terapéutico necesita ante todo herramientas validadas. La máxima de que “la herramienta perfecta no existe” ocupa ahora un lugar común, aunque refleja bien la realidad a la que se enfrenta el usuario, particularmente en el campo de la Medicina Física y Rehabilitación, donde el interés por la medida es más reciente. Es primordial establecer un “cuaderno de especificación de objetivos” antes de escoger un instrumento. Las preguntas que a continuación se plantean pueden aportar luz para la reflexión. ¿Por qué? ¿Cuál es el objetivo de la evaluación? • Ayuda a la práctica clínica. • Investigación. • Evaluación económica/calidad de los tratamientos. ¿Quién? ¿Cuál es la población estudiada? • Características ligadas a la patología. • Características demográficas (edad, nivel de educación...). USOS Estamos ante un tema controvertido. La mayoría de los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física manejan alguna escala, sin que exista ninguna que sea usada universalmente. Es cierto que la EVA es la más utilizada pero en lo que respecta al resto de escalas prácticamente cada investigador utiliza su propia escala de valoración, según el proceso a valorar y los objetivos planteados. La gran diversidad de Escalas de Valoración, dificulta llegar a un consenso en la cuantificación de los déficits funcionales y neurológicos. Desde estas páginas alentamos a las diferentes Sociedades de Rehabilitación y los Servicios de Rehabilitación para consensuar escalas validadas y fiables, y utilizarlas de forma regular, ya que esto nos permitirá valorar nuestros tratamientos y redundará en el desarrollo de nuestra especialidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Sánchez-Sotelo J. Instrumentos de valoración del estado de salud en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Revista Ortopedia y Traumatología 2001; 48:304-14. 2. Mirallas JA, Claramonte JT, Torralba F, Albalate M, Jordá M, Catalán MJ. Procesos más frecuentes y perfil clínico de los pacientes atendidos en un servicio de rehabilitación. Rehabilitación (Madrid) 2002;36:78-85. 3. Más de 100 Escalas de evaluación para profesionales de rehabilitación neurológica. F. Bermejo Pareja, J. Porta Etessam, J.Díaz Guzmán y P. Martínez Martínr“Biblioteca Aula Médica”. 4. Barthel DW, Mahoney FI (1965): Functional evaluation: Barthel Index. Md State Med. J, 1965. 5. González Montalvo JI, Alarcón Alarcón T. Calidad de los instrumentos de valoración funcional en geriatría: del invento de la rueda a la era electrónica. Rev Esp Geriatría y Gerontol, 2008; 43: 265-7. 87 88 CAPÍTULO 6 EVALUACIÓN DEL BALANCE ARTICULAR: PRINCIPIOS GENERALES. CONDICIONES QUE AFECTAN A LA MEDIDA DEL MOVIMIENTO ARTICULAR. SISTEMAS DE MEDIDAS E INSTRUMENTACIÓN. José Luis Nieto Hornes, Antonia Cristina Ramírez Morales PALABRAS CLAVE: Balance articular, plano de movimiento, medición articular, goniómetro, inclinómetro, hiperlaxitud articular ABREVIATURAS: BA: balance articular. BAF: balance articular fisiológico. INTRODUCCIÓN(1-4) Definimos Balance Articular (BA) como aquel arco de movimiento fisiológico en los distintos planos que presenta una articulación medido en grados. La exploración del BA es una practica habitual en las consultas de Rehabilitación. En el transcurso de una correcta anamnesis y exploración física no debemos pasar por alto la valoración exhaustiva y sistemática del estado funcional de las articulaciones, de forma que quede constancia de cualquier limitación de la movilidad y cuantificándola correctamente. Se puede decir que nuestra Especialidad “gira en torno a la discapacidad”, siendo la limitación del movimiento una de las principales causas de la misma; por este motivo necesitamos medir de la forma más precisa posible la amplitud de movimiento de aquellas articulaciones afectas por patologías o procesos potencialmente limitantes del BA. Esta medición no solamente nos va a ayudar en la valoración inicial y el diagnóstico, sino que es fundamental para el seguimiento de los pacientes, ya que estamos ante un instrumento objetivo y fiable a la hora de ver la evolución y la respuesta al tratamiento rehabilitador. De esta forma, con los resultados de estas mediciones (entre otros factores), podemos valorar si hemos alcanzado los objetivos propuestos inicialmente y estamos en condiciones de dar el alta por alcanzar el techo terapéutico esperado para el paciente, o por el contrario si es necesario continuar, revalorar el tratamiento o dictaminar las secuelas. En este capítulo se intentará explicar de forma sencilla como realizar la medición del BA, así como los valores del rango articular fisiológico que presenta cada articulación. La evaluación y medición del raquis presenta una técnica y peculiaridades concretas que serán analizadas con detalle en el capítulo correspondiente. CONSIDERACIONES GENERALES Los distintos valores fisiológicos del BA se pueden encontrar recogidos con mínimas diferencias en diversos libros y manuales de anatomía, ortopedia o rehabilitación entre otras disciplinas. Es importante señalar que cuando hablamos de valores fisiológicos estamos haciendo referencia a aquellos valores que esperamos encontrar en el adulto sano, de forma que pueden existir variaciones sin que ello signifique que estamos ante una patología. Entre los diversos factores “no patológicos” que pueden influir en los valores del BA aumentando o disminuyendo la amplitud de los mismos nos encontramos con los siguientes: • Edad: a mayor edad los tejidos tienden a perder elasticidad y con ello disminuir el recorrido articular, es por ello que una disminución leve del BA en ancianos se puede incluir dentro del rango de la normalidad • Sexo: como norma general los varones presentan una menor elasticidad. 89 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN • Estilo de vida: múltiples factores pueden afectar tanto positiva como negativamente a la “calidad” y elasticidad de los tejidos, entre ellos podemos destacar los factores dietéticos, hidratación adecuada o la practica habitual de ejercicio físico. Si bien edad y sexo son factores no modificables, sobre el estilo de vida podemos incidir desde nuestras consultas, de forma se realice una prevención primaria resaltando la importancia de hábitos saludables que entre otros beneficios esté el preservar un óptimo BA. Por otra parte, existen otros factores considerados patológicos que pueden afectar al BA, lo habitual es que las distintas enfermedades favorezcan la disminución del mismo. Entre estos factores patológicos destacan los siguientes: • Patología Traumatológica: fracturas, lesiones musculares… • Patología Reumatológica: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante… • Patología Neurológica: ictus, esclerosis múltiple… • Patología infantil: ortopédica o neurológica como pueden ser el pie zambo o la parálisis cerebral infantil. • Inmovilización: cualquier causa de inmovilización como puede ser un yeso por una fractura o un encamamiento durante ingreso hospitalario, pueden llevar a una limitación del BA que mantenida en el tiempo puede incluso volverse irreversible. • Dolor: en estrecha relación con el punto anterior, un proceso doloroso de cualquier etiología puede causar una limitación del movimiento por defensa antiálgica. • Hiperlaxitud articular: más prevalente en niños y mujeres a los que podríamos incluir dentro de una variante fisiológica de los valores normales. Aunque en ocasiones esta hiperlaxitud puede ser una manifestación de diversas patologías y síndromes, siendo más común su presencia en conectivopatías como pueden ser el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos entre otras. PLANOS DE MOVIMIENTO Para describir un movimiento lo primero que hay que indicar es el plano en el que vamos a realizar el mismo, clásicamente hablamos de tres planos principales: sagital, frontal y transversal. A estos es 90 interesante añadir el plano rotacional, que en lugar de hacer referencia al movimiento en relación con la posición anatómica lo refiere en función del eje formado por la diáfisis. Previo a definir los planos de movimiento hay que describir lo que conocemos como Posición Anatómica de Referencia que es aquella en la que el sujeto está en bipedestación con: • Tronco extendido. • Miembros superiores extendidos con las palmas de las manos hacia delante y dedos juntos. • Miembros inferiores extendidos con los pies juntos sobre plano y paralelos. Partiendo de esta posición vamos a definir los distintos planos y sus movimientos más representativos: 1. Plano sagital: se define por la dirección que sigue la sutura sagital, dividiendo el cuerpo en derecho e izquierdo. Movimientos en plano sagital: -- Flexión: desplazamiento de parte del cuerpo que se va a situar por delante del plano frontal. -- Extensión: desplazamiento de parte del cuerpo que se va a situar por detrás del plano frontal. 2. Plano frontal (coronal): se define por la dirección que sigue la sutura coronal, dividiendo el cuerpo en anterior y posterior (o ventral/dorsal). Movimientos en plano frontal: -- Abducción: separación de una parte del cuerpo de la posición de referencia. -- Extensión: aproximación de una parte del cuerpo a la posición de referencia. 3. Plano transversal: se define por un corte horizontal, dividiendo el cuerpo en superior e inferior (o craneal/caudal). Los movimientos en este plano son la inclinación externa e interna. 4. Plano rotacional: no hacemos referencia a la posición anatómica, en este caso el hueso gira alrededor de su eje central que no es otro que su diáfisis. Movimientos rotacionales: -- Rotación interna: se desplaza parte del cuerpo hacia dentro. -- Rotación externa: se desplaza parte del cuerpo hacia fuera. SISTEMAS DE MEDICIÓN Antes de describir los sistemas de medición vamos a enumerar algunos de los distintos instrumentos que podemos utilizar para la medida del arco de movimiento: • Visual: no cabe duda que implica una mayor subjetividad. Si bien puede tener validez interna para un profesional, cuando intervienen distintos profesionales la variabilidad de apreciación es significativa. • Cinta métrica: se utiliza fundamentalmente para realizar circometrías en hiper/hipotrofias musculares • Goniómetro: la goniometría articular seguramente sea la técnica de medición del BA más utilizada en la práctica clínica habitual. Existen diversos tipos de goniómetros en función de las características de la articulación que queremos medir, lo más habitual es que conste de un circulo o semicírculo graduado (360º/180º) y dos brazos articulados que se deben orientar en el eje de los huesos proximal y distal de forma que el centro del goniómetro se sitúe sobre el eje de la articulación a medir. • Inclinómetro: instrumento de medida que consta de una esfera calibrada de 180º que se puede ajustar a cero grados en la posición inicial; desde esta posición, al desplazar el brazo de palanca una aguja señala la amplitud articular que se consigue. Respecto al goniómetro, presenta las ventajas de eliminar el posible mal posicionamiento sobre el eje de la articulación y la posibilidad de utilizar en aquellas ocasiones que el uso del goniómetro no es posible como puede ser en la flexo-extensión del raquis. • Radiología: normalmente se utiliza para medir desviaciones axiales mas que amplitudes de movimiento. • Sistemas digitalizados de medida: a pesar de su excelente precisión y fiabilidad no se utilizan en la práctica clínica diaria dado su elevado coste económico y tiempo que suponen. • Nuevas tecnologías: cada vez existen mayor número de recursos que podemos aplicar de forma sencilla en consulta desde nuestro propio Smartphone, entre ellos disponemos de múltiples aplicaciones de inclinómetros que podemos descargar gratuitamente y de las que ya existen estudios que sugieren una fiabilidad intra e interobservador similar a los métodos “tradicionales”. Para realizar una correcta historia clínica es fundamental medir el BA de la forma más preci- sa posible de forma que sigamos una sistemática que nos aporte rapidez y fiabilidad a nuestra exploración. Pero no cabe duda que habitualmente en consulta la mayoría de los profesionales no sigue una sistemática de medida y anotación adecuada, este hecho merma la calidad de las historias clínicas, dificultando una evaluación y una toma de decisiones objetiva. Entre los sesgos mas frecuentes en la medida del BA encontramos los siguientes: • No utilizar material adecuado para la medición: en multitud de ocasiones tiramos de “ojímetro” en la consulta, algo totalmente inexcusable en una Especialidad como la nuestra en la que giramos en torno de la limitación funcional. • No anotar de forma correcta los datos: es frecuente encontrar expresiones como “ BA mejor”, “faltan últimos grados”, “casi medio arco”… de esta forma se dificulta un seguimiento evolutivo objetivo, por lo que debemos intentar evitar utilizar este tipo de expresiones en la historia clínica. • Variabilidad interobservador: si bien hay estudios que demuestran que con los distintos sistemas no existe gran variabilidad intraobservador en las medidas del BA, la variabilidad entre distintos profesionales aumenta. Esto tiene su relevancia dado que no es infrecuente que un mismo paciente sea valorado por distintos Rehabilitadores a lo largo de cada proceso. • Distintos sistemas de medición: sistema internacional neutral, sistema 360º, sistema 180º utilizados indistintamente en función de la preferencias de cada profesional. • Dificultad para la colaboración del paciente: involuntaria como puede suceder en niños o enfermedades degenerativas entre otras patologías; o voluntaria en aquellos casos en que la enfermedad aporta un “beneficio” al paciente como puede ser prolongar su baja laboral, compensación económica o mayor atención por parte de su entorno. Dentro de los métodos o sistemas de medición del BA cada profesional utiliza el que mejor maneja de los diversos que existen, esta falta de estandarización puede llevar a confusiones a la hora de interpretar los resultados medidos por otro compañero. Es por tanto fundamental conocer los sistemas de medida más habituales aunque en nuestra práctica habitual utilicemos solamente uno de ellos, así como realizar una anotación sistemática de los resultados de forma que quede claro a que articulación nos referimos y que movimientos son los que estamos midiendo. 91 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Entre los distintos sistemas de medición destacan por ser los más habituales los siguientes: 1. Sistema 360º: poco utilizado, se parte del centro de la articulación considerando la misma como un eje de 360º. 2. Sistema 180º: partiendo de la posición anatómica de referencia vamos a obtener medidas en los distintos planos de movimiento de hasta 180º. Este método aunque no utilizado de forma habitual si que podemos encontrarlo en un mayor número de publicaciones. 3. Sistema Internacional Neutral Cero: al igual que el anterior el punto de partida es la posición anatómica de referencia. Este sistema se está implantado en nuestro entorno y cada vez es más utilizado por los profesionales que se dedican al aparato locomotor. Sistema de anotación: se anota la amplitud medida en grados de un movimiento y su contrario en un determinado plano y en medio de ambos valores se anota el punto de partida. Este sistema se puede utilizar junto al sistema de referencia SFTR, que es el acrónimo de los distintos planos de movimiento que existen, de forma que en función de que plano vamos a describir anotamos su sigla inicial en mayúscula: -S: extensión/flexión -F: abducción/aducción -T: inclinación externa/inclinación interna -R (sobre el eje largo de la diáfisis) : rotación externa/rotación interna Posteriormente se anotan 3 cifras que en función del plano serán las siguientes: -Primera cifra: extensión/abducción/rotación externa -Segunda cifra: punto de partida -Tercera cifra: flexión/aducción/rotación interna Para recordar el orden de anotación se acepta que el segundo numero es la posición de partida que habitualmente coincide con 0º si no existe limitación de movimiento. A su izquierda anotaremos aquellos movimientos que se alejan de la línea media del cuerpo o la posición de anquilosis y a la derecha los que se acercan o su posición de anquilosis. Es fundamental tener en cuenta para que estamos anotando los valores del BA, no es lo mismo la anotación dentro del seguimiento que realizamos en la historia clínica donde va a ser utilizado en su mayoría por médicos rehabilitadores que no van 92 a tener problemas para interpretar los datos, que cuando realizamos un informe o nota clínica para otros profesionales (en ocasiones ajenos al ámbito sanitario) que probablemente desconozca estos sistemas de medida. En estos casos es recomendable ser lo más claro posible anotando cada movimiento y su amplitud por separado de forma que facilitemos su interpretación. A continuación se exponen unos ejemplos de cómo se debe anotar las medidas que obtenemos del BA mediante el sistema de referencia SFTR: • Ejemplo 1: Mujer de 80 años con antecedentes personales de hipertensión y diabetes que nos remiten a consulta por omalgia derecha y limitación funcional sin traumatismo evidente. A la exploración constatamos una flexión de 80º, extensión 10º, abducción 40º, aducción 10º, rotación externa 20º y rotación interna 20º. En este caso se debe anotar de la siguiente forma: -- S: 10-0-80º -- F: 10-0-40º -- R: 20-0-20º Como se puede apreciar, no existe anquilosis en ninguno de los tres planos, siendo el punto de partida de todos ello la posición anatómica de referencia y por tanto anotando 0º en la segunda cifra. • Ejemplo 2: Varón de 40 años remitido a Rehabilitación por fractura transversal no desplazada de rótula derecha tras accidente de trafico, se decide tratamiento conservador con retirada de yeso hace 4 días. A la exploración presenta una flexión de 80º con un déficit de extensión de 30º. En este caso se debe anotar como: S:0-30-80º Con esta información ya sabemos que presenta un flexo de 30º que es por tanto el punto de partida de la medición y debe ser anotado como segunda cifra. De igual forma podemos deducir que tiene un recorrido de flexión de 50º (desde 30º hasta 80º de flexión). • Ejemplo 3: Paciente remitido por accidente laboral con resultado de codo catastrófico que tras tratamiento quirúrgico y rehabilitador presenta codo con nula movilidad en situación de 30º de flexión. En estos casos se anotan únicamente 2 cifras de la siguiente forma: S:0-30º Con estas 2 cifras indicamos que no existe movimiento y que está anquilosada en este caso en 30º de flexión. Si por el contrario estuviese anquilosada en 10º de extensión deberíamos anotar S:10-0º. VALORES DEL BALANCE ARTICULAR FISIOLÓGICO (BAF) En este apartado se presentan tablas con los distintos BA articulares fisiológicos de las extremidades superiores e inferiores, para posteriormente describir brevemente las peculiaridades que presentan alguna de estas articulaciones. En la distinta literatura que podemos consultar nos vamos a encontrar con leves variaciones de las amplitudes de los distintos movimientos. Es importante tener en cuenta que estos valores van a ser orientativos y que existe una variabilidad entre individuos que hace que la mejor forma de validar la restricción del arco de movimiento de una articulación sea la comparación con el miembro contralateral siempre que sea posible. Otra consideración a tener en cuenta es que el BA fisiológico no siempre va a coincidir con el BA funcional, es decir, en multitud de ocasiones no llegar a estos rangos articulares no va a tener consecuencias en la actividad funcional del paciente y por tanto no va a afectar a sus actividades de la vida diaria, laborales, sociales… TABLA 1: BALANCE ARTICULAR FISIOLÓGICO DE MIEMBROS SUPERIORES BAF MIEMBRO SUPERIOR HOMBRO CODO MUÑECA PULGAR DEDOS MOVIMIENTO AMPLITUD Flexión 170º Extensión 45º Abducción 180º Aducción 40º Rot. Externa 90º Rot. Interna 80-90º Flexión 150º Extensión 0-10º Supinación 90º Pronación 90º Flexión Palmar 80º Extensión 80-90º Supinación 90º Pronación 90º Inclinación Radial 30º Inclinación cubital 40º Abducción CMC 90º Aducción CMC 0º Flexión MCF 50º Extensión MCF 0º Flexión IF 80º Extensión IF 20º Flexión MCF 90º Extensión MCF 30-50º Flexión IFP 100º Extensión IFP 0º Flexión IFD 90º Extensión IFD 0º CMC: carpometacarpìana, MCF: metacarpofalángica, IF: interfalángica, IFP: interfalángica proximal, IFD: interfalángica distal. 93 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN TABLA 2: BALANCE ARTICULAR FISIOLÓGICO DE MIEMBROS INFERIORES BAF MIEMBRO INFERIOR CADERA RODILLA TOBILLO PRIMER DEDO DEDOS MOVIMIENTO AMPLITUD Flexión 120-140º Extensión 20-30º Abducción 45º Aducción 20-30º Rot. Externa 45º Rot. Interna 50º Flexión 135-150º Extensión 10º Flexión Plantar 40-50º Extensión 20-30º Eversión 15º Inversión 35º Flexión MTF 45º Extensión MTF 70º Flexión IF 80-90º Extensión IF 0º Flexión MTF 40º Extensión MTF 40-60º Flexión IFP 35º Extensión IFP 0º Flexión IFD 60º Extensión IFD 30º MTF: metatarsofalángica, IF: interfalángica, IFP: interfalángica proximal, IFD: interfalángica distal Un aspecto importante en la anotación de los valores es acompañar de información adicional que pueda ser relevante en el resultado de las medidas como pueden ser: • Factores externos que limiten el movimiento: cicatrices, ortesis… • Movimiento de articulación de forma activa o pasiva: así mismo anotar si es preciso forzar de forma pasiva y desde que punto del recorrido. • Dolor: anotar la presencia de dolor y si presenta defensa antialgica al movimiento en todo el arco de movimiento o solamente en parte del recorrido articular. • Colaboración del paciente: anotar si esta dificultada por algún motivo. 94 NOTAS CLÍNICAS: • La articulación del hombro permite el movimiento en tres planos (enartrosis) en el contexto del complejo de la cintura escapulohumeral con sus diferentes articulaciones. La escapulohumeral es la que habitualmente relacionamos con la medida del BA del hombro pero hay que tener en cuenta que también intervienen y pueden afectar en el movimiento las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular, subacromiodeltoidea y la interescapulotoracica. • En general es importante intentar medir de forma que articulaciones proximales y distales estén “bloqueadas” para que no puedan influir en la percepción y medida del rango articular. Eso es especialmente manifiesto en las rotaciones del hombro donde es preciso realizar una flexión de codo a 90º para que no se vea influido por la pronosupinación del antebrazo o en la cadera donde es fundamental fijar también la pelvis contralateral • La pronosupinación del antebrazo se considera como un movimiento conjunto de las articulaciones de codo y muñeca ya que no se puede describir de forma aislada. • Tanto en codo como en rodilla no existe movilidad en el plano frontal por lo que en lugar de movimiento podemos describir la desviación que presenta en forma de valgo o varo. BIBLIOGRAFÍA 1. Hislop HJ, Avers D, Brown M. Daniels y Worthingham. Técnicas de balance muscular 9ª ed. Barcelona. Elsevier 2014. 2. Águila Maturana A. Implementacion del sistema internacional neutral cero en la anotación de la amplitud articular. Rehabilitación(Madrid). 2006; 40 (2):57-58 . 3. Sánchez Fernández R, Conejero Casares JA, Canto Elías F. Medición del balance articular. Sistema SFTR. Barcelona. Elsevier 2014. 4. Lea RD, Gerhardt JJ. Range of motion measurementes. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77 (5):784-98. 5. RD 1971/1999 de 23 de Diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad. • El tobillo habitualmente se mide con extensión de rodilla, en ocasiones como puede ser en un pie equino espástico puede ser interesante medir con flexión de rodilla con objetivo de valorar la influencia de los gastrocnemios en la flexión dorsal del tobillo. • Respecto al pulgar, señalar que en las tablas no se reflejan los movimientos de flexoextensión de carpometacarpiana ya que la dificultad de medición del mismo con técnica goniométrica, en caso de ser necesario medir, es más fiable mediante técnicas de medición radiológica. Por otro lado, la oposición del pulgar al ser un movimiento complejo en el cual se lleva el pulpejo del pulgar a la base de quinto dedo, si existe déficit medimos la distancia que falta para completar dicho movimiento. Como señalamos anteriormente los valores fisiológicos no tienen que coincidir exactamente con los valores funcionales. Así mismo, tampoco corresponden exactamente con los que vamos a encontrar el las tablas que se utilizan para la valoración de la discapacidad recogidas en la legislación española y que establecen los baremos por los que se rige la cuantificación y reconocimiento de la discapacidad. Por tanto, para dictaminar secuelas es importante conocer estos datos y recoger las medidas del BA de la forma más precisa y objetiva posible, especialmente cuando realizamos informes clínicos, dada la relevancia que van a presentar las limitaciones del movimiento a la hora de valorar y conceder un determinado grado de discapacidad a un paciente, con la implicaciones laborales, sociales y económicas que conlleva entre otros aspectos. 95 96 CAPÍTULO 7 EVALUACIÓN DEL BALANCE MUSCULAR: PRINCIPIOS GENERALES. CONDICIONES QUE AFECTAN A LA MEDIDA DE LA ACTIVIDAD MUSCULAR. SISTEMAS DE MEDIDA E INSTRUMENTACIÓN. Óscar Fagundo González, María José Monje Chico PALABRAS CLAVE: Fuerza, balance muscular, prueba muscular manual, prueba muscular instrumentada, actividad muscular, amplitud de movimiento 1. GENERALIDADES La valoración del balance muscular surge de la necesidad de cuantificar, mediante pruebas musculares, trastornos neuromusculares y esqueléticos que nos permitieran plantear diagnósticos diferenciales, pronósticos y tratamiento de dichas enfermedades que cursan con debilidad muscular, así como evaluar cambios observados en el tiempo durante el proceso de recuperación de dichos pacientes. Los creadores del sistema de dichas pruebas, las cuales utilizamos actualmente, fueron Wilhelmine Wright y Robert W.Lovett poniédolas en práctica en el gimnasio de la consulta de Lovett y redactadas y publicadas por Wrigt en 1912, donde los músculos se sometían ya a pruebas en las que se utilizaba un sistema de gradación según una escala de 0-6. Las primeras escalas de valoración del balance muscular de 0-5 aparecen en 1932 en un libro publicado por Lowman, Arthur Legg y Janet Merrill. Sin embargo, el primer manual sobre técnicas de balance muscular conciso y de fácil uso se publicó por primera vez en 1946, con la colaboración de Licille Daniels, Marian Williams y Catuerune Worthingham. Posteriormente, el matrimonio Kendalls desarrolla y publica en 1949 un conjunto de trabajos sobre pruebas musculares y materias afines que constituyen los pilares sobre los que se soporta la evaluación del balance muscular en nuestros días, el cual usamos en el día a día de la consulta (Tablas 1 y 2). Tabla 1: Sistemas de medición de la fuerza muscular Internacional Daniels Lowett Kendall 5 N (Normal) Normal 100 % 4 B (Bueno) - 75 % 3 R (Regular) Bueno 50 % 2 M (Malo) Débil 25 % 1 V(Vestigios) Pobre 10 % 0 0 (Cero) Malo 0% A la hora de valorar la función muscular debemos incluir la fuerza, la resistencia y la destreza motora, aunque en éste manual nos centraremos en la valoración de la fuerza. Cuando nos disponemos a medir el balance muscular, lo que estamos midiendo es la fuerza de un músculo o grupo muscular. Su medición puede ser analítica o global y dentro de las pruebas analíticas la más utilizada es la manual. Otra manera más objetiva de valorar la fuerza, dentro de las pruebas analíticas, es la instrumental, ésta nos mostraría una evaluación numérica de la cantidad de fuerza que presenta un músculo por medio de distintos instrumentos que nombraremos en su momento. No obstante, para la realización de estas pruebas requerimos de cierto grado de conocimiento, 97 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN habilidad y experiencia por parte del examinador, siendo en cualquier caso criterio del profesional la elección de pruebas musculares analíticas, bien sean manuales o instrumentales, o bien optar por otras más funcionales o globales. Normalmente, los grados de una prueba muscular manual se expresan como puntuaciones nu- méricas a partir de 0 (que representa ausencia de actividad) hasta 5 (que representa la mejor respuesta posible en la prueba). A su vez a cada grado numérico puede asociarse una palabra que describe el resultado de la prueba en términos cualitativos pero no cuantitativos. Éste sistema de gradación numérico de 0 a 5 es el más utilizado por los distintos profesionales. Tabla 2: Sistema de gradación de la fuerza muscular PUNTUACIÓN CUALITATIVA PUNTUACIÓN NUMÉRICA Normal(N) 5 Bueno(B) 4 Regular(R) 3 Deficiente(D) 2 Vestigios de actividad(V) 1 Nula actividad(O) 0 Entre tanto, hasta que los métodos desarrollados con instrumentos estén disponibles en todas las consultas, las pruebas manuales funcionales siguen siendo, a día de hoy, la prueba más utilizada en la práctica clínica y la que debemos dominar en busca de la excelencia profesional. 2. CONDICIONES QUE AFECTAN A LA MEDIDA DE LA ACTIVIDAD MUSCULAR En una prueba muscular los objetivos específicos pueden variar según las circunstancias en las que se realizan. Aprender de las limitaciones que presentan dichas pruebas, conocerlas y compensarlas ayuda a que a la hora de efectuarlas en la exploración física habitual sean lo más apropiada posible. De este modo, como rehabilitadores y usuarios de estas técnicas, debemos tener en cuenta, antes de iniciar la prueba, ciertos aspectos como son: la localización y características anatómicas de los músculos a explorar, tener conocimiento de la función de los músculos explorados (por ejemplo, si el músculo explorado es un músculo principal, agonista, antagonista), intentar trabajar de manera sistemática y estandarizada con el objetivo de evitar la variabilidad intraindividual. Es importante, también, llegar a adquirir la habilidad para detectar actividad contráctil si la actividad es mínima, así como reconocer patrones de sustitución de unos músculos sobre el estudiado, a la vez, que conocer y detectar cualquier desviación respecto a la normalidad. De elevada importancia es tener el conocimiento de la influencia de la fatiga en los resultados de 98 la prueba, sobre todo en los músculos evaluados al final de una sesión de prueba prolongada. Dentro del mismo bloque (de las condiciones que pueden afectar a la medida de la actividad muscular las cuales dependen del examinador), estarían los pacientes que se encuentran en condiciones especiales como son aquellos con heridas abiertas que requieren el uso de guantes por parte del explorador, provocando esta circunstancia una alteración en nuestra capacidad de palpación, y sobre todo, en pacientes hospitalizados que se encuentran en unidades de cuidados intensivos con numerosos tubos, sondas, monitores o bien personas convalecientes de una reciente La prueba también puede verse influida por aspectos que atañen al propio paciente, de este modo, si el paciente presenta una limitación del rango articular, por el motivo que fuere (retracción, acortamiento o dolor de músculo a explorar), genera un movimiento incompleto y aparece una amplitud de movimiento que reconocemos como disponible. Ésta es la amplitud de movimiento completa para ese paciente en ese momento aunque no sea la amplitud normal siendo ésta la que se emplea para asignar el grado al balance muscular. Un paciente con un estado de hipermotivación o de negación ante la prueba influye en los resultados de la misma. Otro factor determinante que incide en la prueba es la capacidad del paciente a aguantar las incomodidades de la prueba así como su capacidad para entenderla, bien por barreras idiomáticas o por dificultades en la comprensión de la misma. Al igual que influyen en el resultado final sus costumbres culturales, sociales o de género. 3. SISTEMAS DE MEDIDA E INSTRUMENTACIÓN (1-3) 3.1. VALORACIÓN MUSCULAR MANUAL El método de valoración muscular más utilizado en la práctica clínica es la prueba de valoración muscular manual, que considera 5 grados: • GRADO 0 (Nulo): No se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual. Por tanto , nos encontramos ante una ausencia de actividad a la palpación o la inspección visual. • GRADO 1 (Vestigio): Se ve o se palpa contracción muscular, pero es insuficiente para producir el movimiento del segmento explorado. Se detecta visualmente o mediante palpación alguna actividad contráctil, sin embargo, no existe movimiento de la región corporal como resultado de esa mínima actividad contráctil. • GRADO 2 (Deficiente): Contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad sobre el plano horizontal. Realiza la amplitud de movimiento completa en una posición que minimice la fuerza de la gravedad siendo este el plano horizontal de movimiento. • GRADO 3 (Aceptable): La contracción es capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad. Sólo completa el rango articular contra la resistencia de la gravedad pero cualquier mínima resistencia adicional provoca una rotura de la posición. Este grado representa un umbral funcional definido para cada movimiento explorado, lo que indica que el músculo puede realizar la mínima tarea de desplazar un miembro en contra la fuerza de gravedad en toda su amplitud de movimiento. • GRADO 4 (Bueno): La fuerza no es completa , pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud. Realiza una amplitud de movimiento completa contra la gravedad y tolera una resistencia fuerte sin modificar su postura para la exploración, cediendo un poco su posición límite con resistencia máxima. • GRADO 5 (Normal): La fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador. El examinador no puede romper la posición mantenida por el paciente y sólo si el sujeto es capaz de completar la amplitud de movimiento o de mantener la posición fija contra la resitencia máxima se le asignará éste grado. De forma global podemos utilizar los signos + y – en función de que el grado en que se encuentra cada músculo sea conseguido con facilidad o no haya llegado a realizarse de manera completa, mas desaconsejamos su uso ya que añade subjetividad a la prueba y empeora la reproducibilidad del test. 3.2. VALORACIÓN MUSCULAR INSTRUMENTAL En cuanto a los métodos instrumentales, destacar que en la mayoría de las ocasiones no es viable en la práctica clínica diaria debido a los requerimientos en inversión, espacio y tiempo de aplicación, no por ello vamos a dejar de nombrarlos y enumerarlos para saber de su existencia, así pues tenemos: 3.2.1.PRUEBA DE UNA REPETICIÓN MÁXIMA Es la carga que puede mover un paciente una vez en toda la amplitud de movimiento, de manera controlada y correcta. 3.2.2.PRUEBA DE MÚLTIPLES REPETICIONES MÁXIMA Más inofensiva que la prueba anterior, por lo que es ideal para personas con debilidad generalizada. Estas pruebas mencionadas previamente, y que se realizan con equipos instrumentales, por un lado proporcionan estabilidad y movimientos controlados en un solo plano aumentando la seguridad del paciente, pero por otro lado, además del espacio que requieren para su realización, sólo permiten examinar un plano del movimiento, así como la valoración de un número limitado de grupos musculares, de ésta manera tenemos: • La prueba de equipos para la extensión unilateral de la rodilla. • La prueba de Press de pierna. • La prueba de jalón dorsal con polea alta (mide la aducción bilateral de los hombros y la rotación inferior de las escápulas). • La prueba con pesas libres (valora fuerza concéntrica y excéntrica útil para usar en toda la amplitud y varios planos además de poder utilizar objetos de la vida cotidiana como sustitutivos de la pesas propiamente dichas). • Pruebas Isocinéticas (consiste en la exploración de músculo o grupos musculares a través de un espectro de velocidades de movimiento facilitando una resistencia máxima en toda la amplitud del movimiento). • Dinamometría muscular manual. • Prueba de la banda elástica. 99 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN • Prueba de la tensiometría por cable. También existen pruebas musculares especializadas como son: • La prueba del perineómetro para valorar la magnitud de la fuerza contráctil que genera el suelo pélvico. • La prueba de la fuerza prensil. Si lo que queremos medir es la potencia, necesitamos pruebas que además de permitirnos medir la fuerza muscular generada, nos permita medir la velocidad a la que se genera. Así nos encontramos con: • Prueba original de Margaria que mide la potencia en miembros inferiores, siendo la más valorada en este ámbito. • El lanzamiento de balón medicinal que se utiliza para medir la potencia en miembros superiores • Otras como serían: el lanzamiento de peso, prueba del salto vertical y del salto con o sin obstáculos . Si lo que queremos utilizar en la prueba es nuestro propio peso corporal deberemos utilizar prueba de dominadas y la prueba de flexiones o plancha. Por último, recordar que otro sistema de medición de la actividad muscular al que podemos recurrir se denomina la valoración funcional o global, que no es más que utilizar las actividades de la vida diaria como método de valoración de la fuerza buscando una correlación entre el déficit motor o de fuerza con la pérdida funcional, de este modo, la única manera de valoración es observando como la persona ejecuta la tarea funcional. El método para valorar las pruebas funcionales es el balance del rendimiento individual de un paciente con escalas de proporción como el tiempo. En este sentido tenemos las pruebas funcionales tan sencillas como levantarse y sentarse de una silla, velocidad de marcha en un trayecto de 4 metros, subir un libro a una estantería o bien recoger del suelo una moneda. 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Kendall FP, Kendall E.Músculos. Pruebas y funciones. 5.ª ed.Madrid :2007. 2. Hilslop HJ, Avers D.Brown M.Daniels y Worthingham. Técnicas de balance muscular 9.ª ed .Barcelona: Elsevier;2014. 3. Belmonte Martínez R, Samitier Pastor CB, Muniesa Portolés JM, Marco Navarro E, Escalada Recto F, Duarte Oller E. Reproducibilidad de la medida de la fuerza muscular de la rodilla mediante dinamometría manual en pacientes con gonartrosis grave. Rehabilitacion 2009;43:218-22. 100 CAPÍTULO 8 ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS EN REHABILITACIÓN. HALLAZGOS EN LOS DIFERENTES SÍNDROMES. Néstor Gutiérrez, Minerva Navarro, Beatriz Navarro PALABRAS CLAVE: Clasificación de Sunderland, neuroapraxia, axonotmesis, neurotmesis, electromiograma, electroneurografía, potenciales evocados, onda F ABREVIATURAS: CMAP: potencial de acción muscular compuesto. CNAP: potencial de acción nervioso compuesto. ELA: esclerosis lateral amiotrófica. EMG: electromiografía/electromiograma. ENFL: estudio neurofisiológico. ENG: electroneurografía/ electroneurograma. K+: potasio. MFR: medicina física y rehabilitación. mm: milímetro. ms: milisegundo. mV: milivoltio. Na+: sodio. NFL: neurofisiología/neurofisiológico. PEAT: poteniales evocados auditivos. PESS: potenciales evocados somatosensoriales. PEV: potenciales evocados visuales. PNP: polineuropatía. SNAP: potencal de acción nervioso sensitivo. UM: unidades motoras. µV: microvoltio. 1. INTRODUCCIÓN Siendo, la Medicina Física y Rehabilitación (MFyR), una especialidad encargada de la valoración y tratamiento de gran cantidad de enfermedades neurológicas y patologías relacionadas con el dolor; se hace fundamental el conocimiento de los estudios neurofisiológicos (ENFL), como pruebas complementarias para el diagnóstico y seguimiento de dichas entidades. La Electromiografía (EMG), desde un principio, ha estado muy ligada a la Rehabilitación; de hecho, en la segunda mitad del siglo XX muchos servicios de nuestra especialidad, realizaban dichas pruebas. Hoy en día, en nuestro entorno, este tipo de técnicas diagnósticas, son llevadas a cabo, en mayor medida, por los servicios de Neurofisiología y/o Neurología. Pero no debemos olvidar, que en otros países, como en Estados Unidos, los especialistas en MFyR son los encargados, en muchas ocasiones, de realizar este tipo de pruebas diagnósticas. diagnóstico de las patologías de la unidad motora, de los nervios periféricos y trastornos de la unión neuromuscular. 2. TÉCNICAS NEUROFISOLÓGICAS MÁS FRECUENTES 1. Estudio de conducción nerviosa (ENG) 2. Estudio de electromiografía (EMG) 3. Estudio de respuestas tardías: Onda F y reflejo H 4. Estimulación repetitiva 5. Potenciales evocados: visuales (PEV), auditivos (PEAT) y somatosensoriales (PESS) desde miembros superiores e inferiores. En este capítulo, nos vamos a centrar sobre todo, en las tres primeras técnicas. Hay que recordar, dentro del ámbito histórico de los ENFL, las aportaciones de autores como Hodes et al (estudios de conducción motora, 1948), Dawson y Scott (estudios de conducción sensitiva, 1949) Buchthal y Stalberg y Ekstedt (EMG de fibra aislada, 1973)1. En las últimas décadas, se han producido notables mejoras en los electromiógrafos, que disponen en la actualidad de tecnología digital, y posibilidad de almacenaje en la memoria y procesamiento de señales digitales. 3. INDICACIONES Y RIESGOS DEL EMG/ENG: La EMG y los estudios de conducción nerviosa o de electroneurografía (ENG) son muy útiles para el • Localización de la lesión y grado de afectación en las mononeuropatías. 3.1 INDICACIONES • Diferenciación entre debilidad de origen central y periférico • Diferenciación entre patrón de origen neurógeno y miógeno • Diferenciación entre radiculopatía y plexopatía 101 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN • Diferenciación entre mononeuropatías múltiples y polineuropatías. • Diferenciación entre neuropatías desmielinizantes y axonales. • Evaluación pronostica en las neuropatías. • Trastornos de la unión neuromuscular. • Identificación de signos de denervación, fasciculaciones y miotonía en músculos normales. • Diferenciación entre calambre y contractura. 3.2 RIESGOS • Infección: El contagio puede producirse al paciente por parte del personal (médico especialista o enfermero), o del material que éste utiliza, o bien al personal por parte del paciente. • Trastornos de la hemostasia (trombopenia, déficit de algún factor de la coagulación, tratamiento con antiagregantes o anticoagulación): Cada caso debe ser valorado individualmente, ponderando los beneficios del estudio con los riesgos de una hemorragia intramuscular. Si se decide realizar el EMG con una aguja coaxial en un paciente con estas características, es aconsejable examinar músculos superficiales y pequeños, y comprimir el lugar de inserción el tiempo suficiente. • Pacientes eléctricamente sensibles: -- Ingresados en la unidad de cuidados intensivos con catéteres intravenosos, intraarteriales e intracardiacos. Estos catéteres pueden convertirse en conductores eléctricos dirigidos hacia el corazón. En caso de que sea necesario llevar a cabo estudios de conducción nerviosa en estos pacientes, los estudios no deben aplicarse en la vecindad del catéter. -- Pacientes con marcapasos: El riesgo es bajo en los que llevan marcapasos implantados, sobre todo si los estímulos se aplican en zonas alejados de aquellos. Si el marcapasos es externo, o tiene implantado un desfibrilador es la única contraindicación para la realización del ENG. • Riesgo de producir neumotórax (en la exploración con una aguja coaxial en músculos intercostales o paraespinales) o peritonitis (al examinar los músculos intercostales o abdominales). 4. BASES ELECTROFISIOLÓGICAS Y CONCEPTOS2 La fibra nerviosa y la muscular son células polarizadas y excitables. Es decir, en reposo mantienen 102 una diferencia de potencial eléctrico entre su interior (negativo) y el exterior (positivo), gracias a los aniones no difusibles del interior celular, la fácil difusión del potasio hacia el exterior y la alta concentración de sodio en el exterior. Estas células son capaces de cambiar esta polaridad ante un estímulo adecuado además de propagar dicha despolarización a lo largo de toda la fibra. Poseen membranas semipermeables con canales iónicos que permiten el paso selectivo de iones, que tienden a difundir pasivamente hacia donde su concentración es menor y su carga eléctrica de signo contrario: hacia la negativa los cationes (partículas positivas); y hacia la positiva los aniones (partículas negativas). Existen bombas que trasportan activamente los iones Na+ y K+ para generar el potencial de reposo o de membrana. • El Potencial de acción / despolarización y repolarización: El estímulo desencadenante de la despolarización puede ser eléctrico, químico, mecánico o térmico, y todos ellos provocan un aumento de la permeabilidad de la membrana al ión Na+ para su entrada masiva en la célula. El cambio de polaridad de la célula, que se hace positiva en su interior respecto al exterior negativo (pasando de -85 mV a +45 mV), genera un potencial de acción que se trasmite a lo largo de la membrana. Si no se alcanza ese cambio de polaridad (potencial sub-umbral) tampoco se genera un potencial de acción. El potencial de acción sólo se desencadenará cuando el estímulo despolarizante aplicado supere el umbral de respuesta de una fibra (excitabilidad). La repolarización, o retorno al potencial de reposo, es un trabajo activo, que precisa de gasto energético por parte de los canales iónicos que bombean de nuevo el Na+ al exterior de la célula y permiten el paso más lento de K+ al interior. El periodo refractario es el tiempo que la fibra queda incapaz de volver a despolarizarse tras un primer potencial de acción. En este tiempo, los canales Na+ sensibles a voltaje están cerrados, sin permitir más entrada de Na+ que desencadene la despolarización. • Registro de potenciales: El potencial de acción es el registro de una diferencia de potencial eléctrico entre dos electrodos que se ven influidos de forma sucesiva por la despolarización de una fibra excitable. Si un electrodo (por su posición) no se ve influido por la onda de despolarización, se admite que su potencial es 0 y el otro electrodo activado registrará un potencial de acción respecto a 0 (registro monopolar). Si ambos electrodos se ven influidos por el potencial que se desplaza, el potencial registrado es una diferencia del potencial captado por cada uno (registro bipolar). En el examen neurofisiológico habitual, el registro es extracelular y bipolar, con electrodos de superficie alejados del foco de despolarización y captan las diferencias de potencial a través de un volumen conductor, lo que provoca la captación de unos potenciales positivos previos, influencia del foco de despolarización. El registro puede ser sobre un nervio (potencial de acción nervioso compuesto CNAP) o sobre un músculo (potencial de acción muscular compuesto CMAP). En la ENG llama la atención una progresiva caída de la amplitud y un aumento de la duración del potencial a medida que el registro se aleja del punto de estimulación. En el registro muscular hay tres factores que influyen en el CMAP: la conducción heterogénea del nervio, la transmisión neuromuscular y la heterogénea conducción de las fibras musculares. la alteración del nervio, si no también, de la placa motora o del músculo. 5. ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA (ENG)3 • Velocidad de conducción del nervio (m/s): sobre todo hace referencia a la conducción de las las fibras más rápidas, las más mielinizadas. La electroneurografía es una prueba electrodiagnóstica en la que podemos registrar y visualizar en una pantalla los potenciales de acción tanto de nervios motores, sensitivos como mixtos. En el ENG de nervios sensitivos o mixtos el estímulo y detección se realizan sobre el nervio y en los ENG de nervios motores el estímulo es sobre el nervio y la detección sobre un músculo que inerva. Las conducciones nerviosas periféricas son normales en los procesos del sistema nervioso central, así como en las enfermedades del asta anterior y músculo. La utilidad clínica de la ENG es: • La diferenciación y localización de la lesión de un nervio. • Número y grado de nervios lesionados. • Naturaleza de la lesión (patrón axonal o desmielinizante) • Control de la evolución de la enfermead y pronóstico • Evaluación de la efectividad de un tratamiento. 5.1 CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA Analiza la segunda motoneurona. Estimula un nervio motor o mixto en distintos puntos y registra la respuesta eléctrica evocada en un músculo que dependa de esa inervación (CMAP). Ventajas: amplificación de la respuesta (numerosos axones y fibras musculares). Desventajas: los hallazgos anormales pueden ser causa no sólo de La temperatura de la extremidad es importante, porque una temperatura baja altera los valores medidos: aumentan la latencia, amplitud, duración y disminuye la velocidad. Estimulación de la piel con electrodos de superficie bipolares: el cátodo (polo negativo) como electrodo activo y ánodo (polo positivo) como electrodo referencial. Parámetros del CMAP (figura 1): • Latencia (ms): es el tiempo desde el estímulo nervioso hasta el inicio de la respuesta. Es la suma de los tiempos de conducción de las fibras nerviosas más rápidas, de la transmisión en la unión neuromuscular y la despolarización de la fibra muscular. La define la fórmula distancia (mm) / [latencia proximal – latencia distal (ms)], es decir, comparando las latencias de dos CMAP producidos por estimulación en dos puntos diferentes del nervio separados por una distancia conocida. De esta manera, se elimina el tiempo de trasmisión en la placa neuromuscular y en la membrana muscular. • Amplitud (mV): altura entre base y pico (llamada fase negativa), de la repuesta evocada por encima de la línea basal. Son mediciones semicuantitativas del número de axones del nervio, del número de unidades motoras activadas y del número de fibras musculares estimuladas. Es un buen indicador del grado de pérdida de unidades motoras, relacionado con síntomas de debilidad. • Área (mV x ms): la determinación más estricta del número de fibras musculares activadas; está en función de la amplitud y de la duración del CMAP, ya que está determinada por el área de la fase negativa hasta la línea de base. • Duración (ms): tiempo desde el comienzo hasta el final del potencial. Clásicamente indica la variabilidad de las fibras (lentas y rápidas) que componen el nervio. Cuanta mayor diferencia en la velocidad de conducción de los diferentes axones de un mismo nervio, mayor duración del CMAP, y viceversa. También depende de la velocidad de conducción a través de la membrana muscular, que si está alterada o bloqueada, provoca aumento de la duración del CMAP. • Morfología: es bifásica con componente negativo inicial (curva por encima de la línea de base). 103 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Figura 1: SNAP y CMAP i SNAP uV CMAP mV- Amplitud (mV o µV) Latencia (mseg) Duración (mseg) t 5.2 CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA Consiste en estimular las fibras sensitivas del nervio y registrar la respuesta sensitiva en el trayecto del nervio o de la piel. Ortodrómicamente se realiza estimulando las terminaciones sensitivas en la piel y registrando la respuesta proximalmente en el nervio. O también, antidrómicamente se puede estimular el nervio proximalmente registrando la respuesta en la piel a nivel distal. Aquí no tenemos sinapsis ni otros obstáculos anatómicos, de modo que la conducción se realiza exclusivamente a lo largo del nervio. La distancia entre el punto de estimulación y el registro dividido entre el tiempo empleado en recorrerla nos indica la velocidad de conducción sensitiva (m/s). La amplitud de la respuesta es un parámetro muy importante porque nos indica el número de fibras que conducen en el trayecto y se representa por la altura del potencial de acción sensitivo (SNAP) y es medido de pico a pico (uV). El SNAP tiene un menor umbral de excitación, pero ha de aplicarse también un estímulo supramáximo para su correcta evaluación. Normalmente se usa la técnica ortodrómica (estímulo distal y recepción proximal) y promediando varios SNAP simultáneamente para evitar artefactos debido a que son respuestas de baja amplitud. Ventajas: Sirve para la detección precoz de neuropatías ya que los nervios sensitivos suelen ser más sensibles a alteraciones fisiopatológicas. Desventajas: Sólo estudia las fibras mielínicas de conducción rápida; además está muy influenciada por aspectos técnicos, físicos y fisiológicos 104 (temperatura – con el frío aumenta duración, amplitud y latencia–, edemas, obesidad, mala relajación…). Es de muy baja amplitud (μV). Parámetros del SNAP: 1. Latencia (ms): mide únicamente el tiempo de conducción a través del propio nervio y de las fibras más rápidas. Depende del número de axones funcionales. 2. Velocidad de conducción (m/s): sólo precisa estimular un punto del nervio y se define mediante la fórmula distancia/latencia (distancia estímulo-recepción conocida y estandarizada). Refleja la velocidad de los axones de conducción más rápida. 3. Amplitud (μV): mide el número de axones que se despolarizan. Se mide desde el pico negativo a la línea de base (pico-base) o a al pico positivo (pico-pico). Los valores varían en un amplio rango. 4. Duración (ms) 5. Forma: es bifásica en los estudios antidrómicos y el fenómeno de dispersión temporal es muy llamativo: a mayor distancia entre el estimulador y el receptor, disminuye la amplitud y aumenta la duración del potencial evocado. 5.3 CONDUCCIONES PROXIMALES Son exploraciones electromiográficas para el estudio de los segmentos proximales de los nervios. 5.3.1 ONDA F La onda F se obtiene estimulando antidrómicamente y distalmente los nervios motores. La excitación retrógrada de varias motoneuronas del asta anterior dan origen a una segunda respuesta motora de más baja amplitud que la primera respuesta motora. La exploración de la onda F es fundamental para el diagnóstico de la polirradiculoneuritis de Guillain-Barré, especialmente importante en su período inicial para instaurar precozmente el tratamiento. 5.3.2 REFLEJO H El reflejo H es una respuesta refleja monosináptica que se obtiene principalmente en el nervio ciático poplíteo interno y ayuda en el diagnóstico de las radiculopatías S1. También se utiliza en las raíces C6-C7. Puede ser normal aunque haya radiculopatía. Una alteración del reflejo no es sinónimo de lesión de la raíz. 5.3.3 REFLEJO TRIGÉMINO-FACIAL El reflejo trigémino-facial o reflejo de parpadeo, que estimula la rama supraorbitaria del nervio trigémino y registra las respuestas bilateralmente en la musculatura orbitaria del nervio facial, tiene implicaciones diagnósticas y pronósticas en las parálisis faciales y en la patología troncoencefálica. Las técnicas de potenciales evocados tanto somatosensoriales, como visuales y auditivos complementan ocasionalmente el estudio ENG. 6. ESTUDIOS ELECTROMIOGRÁFICOS (EMG) Es el registro de la actividad eléctrica del músculo mediante la inserción de un electrodo de aguja. Se evalúa la actividad de reposo y durante la contracción muscular voluntaria, en diversos puntos de músculo y en varias direcciones-ángulos de inserción. El músculo debe ser estudiado con agujas concéntricas o monopolares en reposo y durante la actividad muscular voluntaria (en esfuerzo ligero y máximo). Músculo en reposo: El músculo normal en reposo no muestra actividad eléctrica alguna, excepto la presencia ocasional y breve de potenciales de inserción y de potenciales de placa cuando la aguja está en proximidad de la placa motora. La presencia de cualquier tipo de actividad espontánea en reposo es anormal; ésta puede ser continua o desencadenada por los movimientos de la aguja de registro, la contracción voluntaria, la percusión muscular o la estimulación eléctrica. La actividad espontánea anormal viene dada por la presencia de potenciales espontáneos como son las fibrilaciones, las ondas positivas, las descargas repetitivas complejas, las fasciculaciones, las descargas mioquímicas, las descargas neuromiotónicas y las descargas miotónicas. Las fibrilaciones y las ondas positivas son frecuentes en los procesos de denervación, pero aparecen con frecuencia en procesos con necrosis muscular como en las distrofias musculares y miositis. Las fasciculaciones típicamente asociadas a lesiones del asta anterior, son comunes en radiculopatías, polineuropatías y neuropatías por compresión de procesos crónicos. Además muchos individuos sanos pueden presentar fasciculaciones (llamadas fasciculaciones benignas). Es imposible distinguir clínicamente las fasciculaciones asociadas a procesos patológicos de las benignas. Sin embargo, éstas no se asocian con debilidad muscular, atrofia o alteración de los reflejos musculares. Las fasciculaciones benignas pueden ser provocadas por tensión nerviosa o ansiedad, fatiga muscular, ejercicio, café o tabaco 4. Músculo en actividad: Una vez estudiado el músculo en reposo (la actividad de inserción y la actividad espontánea) la exploración electromiográfica se centra en la valoración de los potenciales de unidad motora (PUM) durante la contracción voluntaria. Un potencial de unidad motora (PUM) es la suma temporo-espacial de la actividad eléctrica de las fibras musculares de una unidad motora activada voluntariamente cuando se registra con un electrodo cercano. El estudio de los siguientes parámetros de los PUMs son fundamentales: 1. Amplitud: La espiga principal determina la amplitud máxima del PUM y refleja la actividad de las fibras musculares más próximas a la superficie del electrodo de registro. -- En el patrón neurógeno la amplitud media está aumentada pues el número de las fibras musculares que conforman la espiga de los PUMs es mayor debido al aumento de la densidad de fibras secundaria a la reinervación colateral compensatoria. -- En el patrón miógeno la amplitud media está disminuida debido a la reducción global del 105 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN número de fibras musculares que contribuyen a la formación del potencial de unidad motora. 2. Duración: La duración de los potenciales de unidad motora oscila normalmente entre 3 y 15 ms. La disminución de la temperatura intramuscular aumenta la duración de los potenciales de unidad motora. -- En el patrón neurógeno, la duración media de los PUMS está aumentada. -- En el patrón miopático, la duración media de los PUMS está disminuida. 3. Morfología: A los PUMs con 2 a 4 fases se les denomina habitualmente simples. Cuando tienen más de 4 fases se considerán polifásicos. La forma polifásica indica una desincronización dentro de la UM. En condiciones normales se encuentran hasta en un 15 % (pueden ser un 10 % en músculos distales y hasta un 25 % en el músculo deltoides). La polifasia se eleva cuando existen alteraciones neuromusculares, pero no es en absoluto específica, es decir aparece tanto en anomalías primariamente neurógenas como miógenas. 1. Reposo: Silencio eléctrico (salvo los potenciales de inserción y de placa motora). 2. Con el máximo esfuerzo aparece un trazado muy rico o interferencial que borra la línea de base como consecuencia de que las UM (unidades motoras) aumentan de frecuencia de contracción y a su vez hay un mayor reclutamiento de UM. 3. En la mayoría de las contracciones musculares se recoge la actividad de 2-3 unidades motoras. 6.2 ELECTROMIOGRAMA EN LOS PROCESOS NEURÓGENOS 1. Reposo: Se detecta casi siempre potenciales de actividad espontánea tipo fibrilación, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. En las lesiones traumáticas del nervio, esta actividad espontánea aparece en las 2 ó 3 primeras semanas. En la ELA y en las radiculopatías, a menudo se detectan también potenciales de fasciculación. 2. Con el máximo esfuerzo el patrón es deficitario. 4. Reclutamiento: En condiciones normales, cuando se realiza una contracción con esfuerzo creciente, aumenta la frecuencia de descarga de las unidades motoras y se reclutan otras nuevas en una secuencia gradual, hasta que con un esfuerzo submáximo o máximo unos PUMs se mezclan con otros (Patrón interferencial). 3. Los PUMs tienen una duración y amplitud medias aumentada en procesos neurógenos crónicos o de reinervación. Si durante una contracción con máximo esfuerzo se observan espacios isoeléctricos claros es que se ha pérdido, al menos un 50 % de unidades motoras. Se trata entonces de un trazado deficitario o reducido. Se distinguen varios grados de patrón voluntario deficitario: Intermedio rico, intermedio pobre y trazado simple. 1. Reposo: En las miopatías poco agresivas o en remisión, suele haber poca actividad espontánea o incluso silencio eléctrico en reposo. En las miopatías graves que causan necrosis focal o alteraciones de la membrana sarcolémica (polimiositis, distrofia muscular de Duchenne) se dectan frecuentemente potenciales de fibrilación, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. La presencia de actividad espontánea es un signo de gravedad en la miopatía. Descargas miotónicas abundantes son indicativas de que se trata de un proceso miotónico. Por tanto, el patrón de reclutamiento se estudia mandando a realizar al paciente un esfuerzo máximo. De esta forma obtendremos los siguientes trazados: -- Trazado simple o disminuído: cuando se registran aislados PUMs. -- Trazado intermedio o reducido: cuando se registran muchos PUM pero se pueden observar individualmente -- Trazado interferencial: es el patrón normal, en el que no podemos diferenciar PUM individualmente 106 6.1 ELECTROMIOGRAMA NORMAL 5 6.3 ELECTROMIOGRAMA EN LOS PROCESOS MIOPÁTICOS 2. Con el máximo esfuerzo se observa un trazado interferencial e incluso con esfuerzos moderados en músculos paréticos. 3. La duración de los PUMs y la amplitud medias están disminuidas. 7. SEVERIDAD DE LA LESIÓN NERVIOSA. CORRELACIÓN ENTRE FISIOPATOLOGÍA Y NEUROFISIOLOGÍA Los distintos grados de severidad de la lesión nerviosa fueron descritos por Seddon y clasificados en neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis, clasificación que Sunderland extiende en dos grados más. 7.1 NEUROAPARAXIA Es la forma clinicopatológica más frecuente y de mejor pronóstico, siendo posible la recuperación espontánea total posible en días aunque, menos frecuentemente, puede demorarse hasta 12 semanas, dependiendo de la severidad. Supone un bloqueo temporal por afectación de la mielina (axones, endoneuro y perineuro intactos), variando desde un proceso inflamatorio hasta una desmielinización local del nervio en el sitio de la lesión. La ENG objetiva ausencia o enlentecimiento del CMAP y/o SNAP, disminución de la amplitud (según el grado de bloqueo de conducción), y aumento del umbral para evocar el potencial cuando estimulamos la estructura nerviosa proximalmente a la zona de lesión. Bajo el nivel de lesión, pone de manifiesto normalidad de la misma. En el estudio electromiográfico (EMG) no se registra actividad espontánea en reposo, y los PUMs son de morfología, amplitud y duración normales. de la degeneración walleriana) y más precozmente en niños. Los PUMs pueden estar ausentes (lesión axonal total) o, si aparecen (lesión axonal parcial) y ha transcurrido el tiempo suficiente para que se produzca la reinervación (polifásicos, potenciales satélites, amplitudes y duraciones medias de los PUMs aumentados). 7.3 NEUROTMESIS Existe lesión en la mielina, axones y endoneuro (tejido conectivo perineural intacto). Los hallazgos neurofisiológicos son similares a los de las lesiones de grado II pero en el grado III es imposible la recuperación completa espontánea. 7.4 LESIÓN DE LA MIELINA + AXONES + ENDONEURO + TEJIDO CONJUNTIVAL PERINEURAL Es la más severa de las lesiones que mantienen la continuidad del nervio. Indistinguible de grado II y III por los hallazgos neurofisiológicos con ausencia de respuestas motoras y sensitivas (salvo persistencia de SNAP distal en ausencia de CMAP y presencia de actividad espontánea, en casos de avulsión radicular con lesión preganglionar). 7.5. SECCIÓN COMPLETA 7.6 LESIÓN NERVIOSA MIXTA 7.2 AXONOTMESIS Es una lesión más severa que la anterior, pero menos frecuente, con daño axonal y discontinuidad del axoplasma. Origina una degeneración walleriana, con desmielinización distal al nivel de la injuria y una degeneración axonal proximal, por lo menos hasta el nódulo de Ranvier más cercano. Endoneuro y perineuro permanecen intactos. La regeneración axonal se produce a razón de 1-3 mm/día, pudiendo llegar a ser completa o casi completa entre los 6 y los 18 meses. En la ENG, la primera semana el umbral para evocar CMAP o SNAP distal a la lesión está normal o aumentado, pero la amplitud, latencia y velocidad de conducción distal se conservan. El umbral para conseguir CMAP/SNAP va aumentando progresivamente hasta que los nervios distales a la lesión son inexcitables entre 1 y 2 semanas. En la EMG se registra actividad espontánea (signos de denervación) a las 2 ó 3 semanas de la lesión en adultos (antes en músculos más próximos al lugar de la lesión que en los más distales, por progresión Grado introducido por Mackinnon para describir combinaciones de distintos grados de lesión en una estructura nerviosa, donde unos fascículos pueden permanecer funcionantes, mientras que otros requerirían intervención quirúrgica para su restauración. 8. PROTOCOLOS DE ENFL SEGÚN CLÍNICA Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Los protocolos que a continuación se detallan son los propuestos por las guías de consenso de la Academia Americana de Neurología y Asociación Americana de Medicina de Electrodiagnóstico y Enfermedades Neuromusculares. Por lo tanto, pueden existir Servicios que apliquen otros protocolos con ciertas variaciones , así como dentro de un mismo Servicio, y a criterio del examinador, se pueden realizar estudios adicionales. 107 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 8.1 RADICULOPATÍAS Son una de las indicaciones más frecuentes de solicitud de un estudio electromiográfico y sirve como complemento a las pruebas de imagen para tomar decisiones quirúrgicas. Las raíces que están más frecuentemente afectadas, en el contexto de hernia discal o espondiloartrosis son la C6, C7, L5 y S1, que corresponden a las regiones de mayor movilidad vertebral y por tanto de mayor sufrimiento discal 6,7. 8.1.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NFL), A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE RADICULOPATÍA A NIVEL CERVICAL: En la extremidad sintomática: 1. ENG motoras, sensitivas y mixtas del nervio mediano y cubital. 2. EMG de los músculos correspondientes al miotoma sintomático. Por lo menos dos músculos inervados por diferente nervio correspondientes al mismo miotoma, y de los músculos paraespinales. 8.1.2 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE RADICULOPATÍA A NIVEL LUMBOSACRO En la extremidad sintomática: 1. ENG motoras de los nervios peroneo y tibial posterior. 2. ENG sensitiva del nervio sural. 3. Reflejo H del soleo o gastrocnemius en ambas extremidades. 4. EMG de dos músculos inervados por una misma raíz, pero por dos nervios periféricos diferentes y de los músculos paraespinales. 8.2 MONONEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO Se producen por causas mecánicas en áreas susceptibles a la compresión, y cuando atraviesan zonas superficiales y osteofibrosas. Normalmente, son procesos de lenta instauración, se producen de forma progresiva, con tendencia a la cronificación. Al estudiar el EMG, se suelen observar potenciales de fibrilación y ondas positivas en reposo cuando la lesión sea aguda y axonal, al realizar la valoración con el máximo esfuerzo, podremos cuantificar la pérdida de UM. Las conducciones motora y sensitiva nos permitirán localizar el sitio de la lesión y su intensidad, 108 al producirse un enlentecimiento de la conducción en los puntos de compresión tanto si es desmielinizante o axonal, y por la disminución de las amplitudes motoras y sensitivas en relación con la degeneración axonal 8. Las mononeuropatías por atrapamiento más frecuentes son: • El nervio mediano en el Túnel del carpo. • El nervio cubital en el codo. • El nervio radial en el canal de Torsió. • El ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné. • El ciático poplíteo interno en el túnel del tarso. • La meralgia parestésica en la ingle. 8.2.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: EN LA EXTREMIDAD SINTOMÁTICA 1. ENG sensitiva del nervio mediano (muñeca 2do y 3er dedo ipsilateral). 2. ENG sensitiva de nervio cubital (muñeca a 5º dedo). 3. ENG motora de nervio mediano. Si no se detecta anormalidad se debe realizar: neuroconducción sensitiva del trayecto palma muñeca (aprox 8 cm) de nervio mediano y cubital. Si es anormal realizar el estudio en la otra extremidad de: neuroconducción sensitiva y mixta nervio mediano y cubital palma-muñeca. 8.2.2 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE SÍNDROME DE COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL A NIVEL DEL CODO: EN LA EXTREMIDAD SINTOMÁTICA 1. ENG motora, sensitiva y mixta del nervio mediano. 2. ENG sensitiva, motora y mixta del nervio cubital. Debe incluirse la determinación de la conducción motora del trayecto a través de codo en una distancia de 10 cm por encima y lo más distal al pliegue del codo flexionado a 60º ó 90º. Estas pruebas se pueden complementar con neuroconducción motora del nervio cubital registrando en el primer interóseo dorsal, el estudio en el otro brazo o la electromiografía de los músculos abductor digiti quinti o primer intereóseo dorsal y del flexor carpi ulnaris 8.2.3 OTROS PROTOCOLOS BÁSICOS DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE OTRAS MONONEUROPATÍAS Mononeuropatía del nervio peroneo lateral: se deben estudiar los dos miembros inferiores y uno superior e incluir lo indicado a continuación: 1. Neuroconducción motora, sensitiva y mixta de un nervio mediano y un nervio cubital. 1. ENG motora de los nervios tibial posterior y peroneo en la pierna sintomática, realizando conducción segmentaria del peroneo a través de la fibula. 2. Neuroconducción sensitiva de ambos nervios surales. 2. ENG sensitiva del nervio peroneo superficial. 4. Ondas F de ambos nervios tibial posterior, peroneo común, mediano y cubital. 3. EMG de los músculos tibial anterior, peroneus longus y extensor halluscis longus y digitorum brevis. Síndrome del túnel del tarso: 1. ENG sensitiva de los nervios plantares medial y lateral. 2. ENG o neuroconducción sensitiva del nervio sural. 3. Neuroconducción del nervio tibial posterior. 4. Electromiografía del músculo abductor hallucis longus. Mononeuropatía del nervio facial: 3. Neuroconducción motora de ambos nervios peroneo común y tibial posterior. 5. Electromiografía de dos músculos distales (tibial anterior y un primer interóseo dorsal) y uno proximal. Si al paciente se le demuestra compromiso de los nervios periféricos estudiados se puede realizar solo una onda F. Si el paciente tiene una polineuroradioculopatía aguda, la onda F puede ser el único hallazgo positivo. 8.3.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS NEUROFISIOLÓGICOS DE LAS PNP 3. Electromiografía de músculos orbicularis oculi, orbicularis oris y frontalis o nasalis. Existen criterios diagnósticos en función del tipo de PNP que nos encontremos como S. Guillain Barré (criterios diagnósticos desmielinizantes de Asbury y Cornblath), CIDP (Academia Americana de Neurología), o neuropatías periféricas hereditarias (Harding y Thomas). 8.3 POLINEUROPATÍAS (PNP) A nivel general nos encontraríamos ante un patrón: 1. Neuroconducción motora del nervio facial con registro en orbicularis oculi y orbicularis oris. 2. Reflejo de parpadeo. Son afectaciones de varios nervios periféricos, independientemente del tipo de lesión, fisiopatología o etiología. Los objetivos del ENFL en este tipo de patologías son 9: • El diagnóstico de certeza del nervio periférico. • Diagnóstico topográfico: mononeuropatía, multineuropatía, polineuropatía, y localización proximal o distal. • Diferenciar entre componente axonal, desmielinizante o mixto. • Cuantificar la intensidad o grado de lesión. • Evolución. • Efectividad ante un tratamiento 8.3.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE PNP Ante la sospecha clínica de una polineuropatía • Primariamente Axonal : existencia de potenciales de fibrilación en músculos distales y patrones deficitarios al máximo esfuerzo. Las velocidades de conducción son normales o ligeramente disminuidas con amplitudes reducidas. • Primariamente Desmielinizante: normalidad en los estudios electromiográficos de los músculos con unas conducciones que muestran una velocidad de conducción disminuida en más del 30 %, con latencias distales prolongadas y onda F prolongada o ausente. 8.4 PLEXOPATÍAS Si bien, en ocasiones, no resulta sencillo con los ENFL, precisar la localización y la extensión de las lesiones nerviosas, a nivel de los plexos braquial y lumbosacro; un conocimiento profundo de la anotomía y fisiopatología de las lesiones, evitará, en muchos casos, realizar estudios de larga duración y facilitará la interpretación de las pruebas electrofisiológicas. 109 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Los EMG de aguja, y ENG ayudarán al diagnóstico, la localización, así como conocer la intensidad y evolución de las lesiones 10. 8.4.1.PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE PLEXOPATÍA BRAQUIAL En la extremidad comprometida 1. Neuroconducción motora y sensitiva de nervio cubital. 2. Neuroconducción sensitiva del nervio mediano a 1er , 2do y 3er dedo. 3. Neuroconducción sensitivas de los nervios musculocutáneos (lateral antebraquial cutáneo). 4. Neuroconducción sensitiva nervio antebraquial medial cutáneo. 5. Neuroconducción sensitiva de nervio radial superficial. 6. Si hay compromiso de tronco superior se pueden hacer latencias motoras a los músculos de la cintura escapular. 7. Electromiografía extensiva en los músculos inervados por los diferentes nervios comprometidos o miotomas, incluyendo los paraespinales. 8.4.2 .PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE PLEXOPATÍA LUMBOSACRA En la extremidad comprometida: 1. Neuroconducción motora de nervio peroneo común y tibial posterior. 2. Neuroconducción sensitiva de nevio sural y peroneo superficial. 3. Si hay sospecha plexopatía lumbosacra proximal hacer conducción motora del nervio femoral y sensitiva de femoral medial cutáneo y safeno. 4. Electromiografía extensiva en músculos inervados por diferentes nervios y paraespinales. 8.5 MIOPATÍAS Son entidades que afectan primariamente al músculo esquelético produciendo una pérdida de fibras musculares funcionantes en las UM, afectando preferentemente a los músculos proximales de los miembros. Los hallazgos electromiográficos son carcaterísticos en las miopatías inflamatorias y degenerativas progresivas, y son menos manifiestos en miopatías lentamente progresivas, en las metabólicas y miopatías congénitas11. 110 8.5.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE MIOPATÍAS 1. Neuroconducción motora, sensitiva de un nervio mediano y un nervio cubital. 2. Neuroconducción sensitiva de un nervio sural. 3. Neuroconducción motora de un nervio peroneo común y un nervio tibial posterior. 4. Electromiografía convencional de reposo, con análisis aislado de PUMs y máximo esfuerzo de músculos proximales como deltoides, braquioradialis, rectus femoris. 8.5.2 HALLAZGOS ELECTROFISIOLÓGICOS EN LAS MIOPATÍAS • En reposo: No actividad espontánea, excepto potenciales de fibrilación en miositis y distrofias musculares. Presencia de descargas miotónicas en miotonías. • En actividad ligera: Hay una disminución de la duración media de los potenciales, y un aumento de los potenciales polifásicos. • En máximo esfuerzo: El patrón interferencial de amplitud puede ser normal o estar disminuido. • Las conducciones nerviosas motoras y sensitivas son normales. 8.6 OTRAS En la siguiente tabla, se representan otras entidades, menos frecuentes, pero que también debemos conocer sus aspectos más importantes a la hora de realizar un ENFS. 8.6.1 MONONEUROPATÍAS AGUDAS Suelen ser normalmente lesiones agudas, y de etiología traumática, más frecuentemente suele estar afectado un solo tronco nervioso. La electromiografía con aguja de los músculos lesionados permite conocer si la lesión ha afectado a los axones (presencia de actividad de denervación) o si únicamente hay una lesión mielínica (neuroapraxia) con EMG es normal. La conducción nerviosa motora a través del nervio dañado está afectada con velocidad de conducción disminuida o ausente, o con bloqueos de conducción dependiendo de la intensidad de la misma. La conducción sensitiva también puede estar disminuida. En los casos con compromiso axonal la amplitud del CMAP y/o SNAP estarán disminuidas. 8.6.2 MONONEUROPATÍAS MÚLTIPLES Se produce una afectación simultánea o sucesiva de dos o más nervios periféricos, que a diferencia, de las polineuropatías, aquí ocurren de forma asimétrica Su causa más frecuente son las vasculitis con lesión isquémica del nervio, como ocurren en la panarteritis nudosa, la enfermedad de Churg-Strauss, La diabetes mellitus, el lupus eritematoso, la artritis reumatoide y otras conectivopatías. Electrofisiológicamente, cursan con una degeneración axonal de fibras motoras y sensitivas, con la presencia de potenciales de denervación y ondas positivas en reposo, pérdida de potenciales de UM en el máximo esfuerzo, que también se manifiesta con una disminución de la amplitud de las conducciones motoras y sensitivas de los nervios lesionados asimétricamente. Las velocidades de conducción se mantienen en los límites de la normalidad. 8.6.3 TRASTORNOS A NIVEL DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR 5 Puede ser estudiada aplicando la técnica de la estimulación repetitiva y la técnica de la fibra aislada. • Trastornos postsinápticos (ej.miastenia grav): la amplitud y el área de la respuesta inicial son normales y van decreciendo progresivamente con la repetición de los estímulos, al responder cada vez menor número de fibras musculares por el bloqueo sináptico de los receptores de acetilcolina. • Trastornos presinápticos (ej. Eaton-Lambert, botulismo): la respuesta al estímulo supramaximal aplicado al nervio motor produce un potencial inicial de amplitud muy reducido que va incrementándose con la estimulación. Este aumento progresivo de la amplitud de la respuesta, que puede llegar a incrementos de 2-20 veces se llama facilitación y se produce sobre todo con frecuencias de 20-30 estímulos por segundo. La unión o sinapsis neuromuscular puede ser estudiada también con la técnica de la fibra aislada (Stalbert y Ekstedt, 1964), que permite el registro de un potencial de acción de una fibra aislada en lugar de una UM como en la técnica convencional de conducción nerviosa. De tal forma, que es posible obtener en cada punto la sumación de potenciales de 2-3 fibras musculares de la misma unidad motora. Estos potenciales llegan al electrodo de registro con una di- ferencia de tiempo. La variabilidad media de estas diferencias de tiempo se denomina jitter. Esta variabilidad en la transmisión y propagación del impulso puede ser estudiada con técnica manual o con técnica estimulada y determina el jitter, que cuando la variabilidad es grande puede dar lugar a bloqueos en la conducción. Ocasionalmente en la transmisión nerviosa es útil determinar la densidad de fibras registradas en el estudio. Estos parámetros de la técnica de la fibra aislada jitter, bloqueos y densidad de fibras muestran una mayor sensibilidad diagnóstica que la técnica de la estimulación repetitiva. 8.6.4 ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA En este apartado, cabe especial mención, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Según los criterios de El Escorial, el estudio electromiográfico con aguja debe realizarse en un músculo bulbar, cervical y lumbar en pacientes con manifestaciones clínicas de afectación a nivel de primera y segunda motoneurona 12. • Las conducciones motora y sensitiva son normales y únicamente la amplitud de las respuestas motoras está reducida en relación con la pérdida de UM. Es necesario realizar estudio de las conducciones proximales que son también normales para el diagnóstico diferencial de la neuropatía multifocal motora con bloqueos de conducción proximal. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Bonner FJ, Devleschoward AB. The early development of electromyography. Muscle Nerve. 1995; 18:825-33. 2. E. Gutiérrez-Rivas MJ, J. Pardo, M. Romero, ed. Manual de electromiografía clínica (2ª ED.): Ergon; 2007. 3. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Principies and practice. 3ª edicion. New York. Oxford University. Press; 2001. 4. Fernández Ballesteros ML, Ibarra Lúzar JI. Electrodiagnóstico en las enfermedades neuromusculares. Rehabilitación (Madr.). 1993; 27:5-10. 5. Ibarra Lúzar JI, Pérez Zorrilla E, Fernández García C. Electromiografía clínica. Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):26576. 6. Plaja J. Electromiografía en las lumbociáticas. Rehabilitación (Madr). 1993;27:30-4. 7 7. Wilbourn AJ, Aminoff MJ. The electrophysiological examination in patients with radiculopathies. Muscle Nerve. 1998; 21:1612-31. 8. Whitaker CH, Felice KJ. Apparent conduction block in patiens with ulnar neuropathy at the elbow and proximal Martin-Gruber anastomosis. Muscle Nerve. 2004;30: 808-11. 9. Thomas PK, Ochoa J. Polineuropathy classification by nerve 111 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN conduction studies and electromyography. Muscle Nerve. 1990;13:889-902. 10. Esteban A, Traba A. Fasciculation-myokymic activity and prolonged nerve conduction in radiation-induced brachial plexopathy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1993;89:82-91. 11. Ibarra Lúzar JI, Fernández Ballesteros ML. Diagnóstico electromiográfico en las miopatías. Rehabilitación (Madr). 1993;27:87-91. 12. Brooks BR. El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Subcommittee on Motor Neuron Diseases/Amyotrophic Lateral Sclerosis of the World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases and the El Escorial “Clinical limits of amyotrophic lateral sclerosis” workshop contributors. J Neurol Sci. 1994;124 Suppl:96-107. 13. Stälberg E, Ekstedt J. Single fibre electromyography and mycrophysiology of the motor unit in normal and diseased human muscle. In New Developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology, vol 1:113-129. Karger Basel 1973. 112 CAPÍTULO 9 ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA EN REHABILITACIÓN. OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN EN REHABILITACIÓN. INDICACIONES POR PATOLOGÍAS. Ricardo Díaz Polegre, Jeinner Daniel Pereira Resplandor PALABRAS CLAVE: Anecoicos o hipoecoicos: la imagen en el ecógrafo se observa negra porque no rebota ninguna onda. Hiperecoicos: la imagen en el ecógrafo se observa blanco porque rebotan todas o casis todas las ondas. Artefactos de la ecografía: fenómenos que se producen en las imágenes al realizar una ecografía. ABREVIATURAS: Hz: hercios. KHz: kilo hercios. MHz: Mega hercios. US: ultra sonidos. DOMS: Dolor muscular de origen tardío. INTRODUCCIÓN La Ecografía Musculoesquelética es una técnica de diagnóstico y de ayuda a la terapéutica que se ha extendido ampliamente en los últimos años. De tener un uso casi exclusivo por parte de los Radiólogos, ha pasado a ser manejada por todas aquellas disciplinas en las que se trabaja con el aparato locomotor. La Medicina Física y Rehabilitación es una de las especialidades que debe de aprovechar ese torrente emergente, valiéndose los Médicos Rehabilitadores de la numerosa oferta formativa, con la que poder adquirir las habilidades técnicas que les permitan optimizar el uso de los equipos disponibles. Junto a ello, el abaratamiento de dichos dispositivos y la mejora en la calidad, nos hace que sea obligado disponer de esta técnica “a la cabecera del enfermo“, como un elemento rutinario, a modo del antiguo goniómetro en el bolsillo. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ECOGRAFÍA O ULTRASONOGRAFÍA La ECO está basada en la emisión y recepción de ultrasonidos, que son aquellas ondas acústicas cuya frecuencia está por encima del umbral auditivo humano: 20.000 Hz ó 20 KHz. Los ultrasonidos se generan cuando se hace pasar una corriente eléctrica a través de un cristal de cuarzo. Posteriormente, esa onda acústica inaudible retorna “rebotada” hacia el cristal, transformándose nuevamente en energía eléctrica. Es lo que se conoce como efecto piezoeléctrico. Los ultrasonidos, dependiendo de la “resistencia” del tejido que atraviesan, impedancia acústica, serán más o menos “absorbidos o rechazados”. Del retorno del US sobre el cabezal- sonda o transductor se vuelve a generar una corriente eléctrica, que el equipo o procesador transforma en una imagen en escala de grises que es la que veremos en el monitor. Los tejidos con mayor absorción de los ultrasonidos se representarán en la imagen como de color negro, denominándose anecoicos o hipoecoicos, y los que los reflejan más, blancos o hiperecoicos. Un principio básico a tener en cuenta en la ecografía es la frecuencia. Cuanto mayor es la frecuencia de emisión, mayor será la resolución de la imagen. Esto es lo que se requiere en la ECO musculoesquelética, pero sin embargo tiene el inconveniente de que reduce la capacidad de penetración: cuanto mayor sea la frecuencia, menor capacidad de penetración. Esto puede suponer un hándicap si queremos visualizar zonas de relativa profundidad en el estudio. EL ECÓGRAFO Los ecógrafos constan de 3 elementos básicos: 1. Consola-procesador es la parte que contiene el ordenador con la tecnología para el procesamiento de la señal eléctrica recibida desde la sonda y su transformación en una imagen (escala de grises). En él está también el teclado y los parámetros de ajuste. 113 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 2. Monitor: Si se trata de un equipo portátil está unida al procesador; en los equipos de alta gama es independiente, y puede estar unida a un brazo basculante, que facilita el ángulo de visión en pacientes con movilidad reducida o estudios de pacientes encamados. Es típica de aquellos tejidos con muchas interfaces o ecogenicidades, sin una orientación uniforme en la misma dirección. El ejemplo más claro del tejido que provoca la anisotropía es el tendón, pero también se puede dar en los músculos, ligamentos y nervios. 3. Sonda o Transductor: las empleadas en ECO musculoesquelética son lineales, de alta frecuencia, entre 7,5 y 20 MHz La sonda es el elemento que recibe la corriente eléctrica y la transforma en US; emite estos US, y los recibe “rebotados”, dependiendo de la distancia e impedancia acústica del tejido que atraviesan, y vuelve a transformar en energía eléctrica que envía al procesador. La imagen que se obtiene es rectangular. Las imágenes con anisotropía nos pueden hacer sospechar la presencia de falsas lesiones (tendinosis o roturas tendinosas). Para evitarla, habrá que angular la sonda sobre la zona conflictiva, tratando de que el haz incida totalmente de forma perpendicular. Ilustración I: Anisotropía Si se requiere llegar a tejidos más profundos (pacientes muy obesos, articulación de la cadera, músculo psoas) puede ser necesaria la utilización de una sonda convexa o curvilínea, que son de menor frecuencia y por ello menor resolución, pero con mayor poder de penetración. La imagen obtenida en la pantalla es trapezoidal. Existen equipos modernos con la posibilidad de obtener, con una sonda lineal, una imagen similar a la convexa, con menor pérdida de la calidad de imagen en profundidad y una amplitud del tejido enfocado mayor. Es lo que se conoce como imagen Convex Virtual. Es necesario colocar, entre la sonda y la piel del paciente, un material que disminuya la impedancia acústica del aire, permitiendo así la propagación del ultrasonido. Por este motivo se aplica el gel de ultrasonidos, que no es más que un gel acuoso. En los procedimientos intervencionistas se puede utilizar un gel estéril (mucho más caro) o el antiséptico tópico habitual, povidona yodada, ya sea líquida o en gel. Si se utilizan estos últimos, deberemos siempre proteger la sonda con un preservativo y aplicar entre él y el transductor un gel de ultrasonido normal para evitar interferencias de transmisión. ARTEFACTOS DE LA ECOGRAFÍA Cuando realizamos una ECO se producen una serie de fenómenos en las imágenes denominados artefactos, que pueden inducirnos a errores en la interpretación de las mismas. Debemos conocer los más importantes y familiarizarnos con ellos.: Es la alteración de la transmisión ultrasónica que se produce cuando el haz no incide totalmente perpendicular sobre el tejido estudiado, provocando variación en la señal recibida. La zona no se visualiza con una ecogenicidad uniforme. 114 SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR: Cuando el haz de US incide de forma directa sobre una estructura de alta ecogenicidad, es decir “rechaza” todo el US, impide su propagación a través de la misma, produciéndose un silencio acústico o sombra acústica posterior, que se visualiza como una zona anecoica (negra). El tejido que más típicamente produce la sombra acústica es el hueso, las calcificaciones y los cuerpos extraños (astillas de metal o cristal), pero también la pueden provocar septos fibrosos de gran calibre. Ilustración II: Sombra acústica posterior SOMBRA TANGENCIAL: Recibe también el nombre de artefacto de borde del haz o de ángulo crítico. Se produce cuando el haz de ultrasonidos incide sobre una estructura muy curva. Los bordes del haz no son reflejados en la periferia de ese tejido curvo hacia la sonda, obteniéndose una imagen hipoecogénica o de menor ecogenicidad que el resto del tejido. Para evitar este artefacto basta con inclinar la sonda haciendo que el haz incida perpendicularmente sobre la superficie curva que estamos estudiando. con lamas abiertas”, en cola de cometa o sombra sucia. El ultrasonido rebota sobre el medio hiperecogénico, vuelve al transductor y este vuelve a reflejarlo, repitiéndose varias veces el ciclo hasta que se agota. El ejemplo más claro se produce cuando no hay contacto total entre la sonda, el gel y la piel, quedando aire en medio. Ilustración IV: Reverberación Ilustración III: Modificado Van Holsbeeck Sonda incorrectamente colo- Sonda correctamente colocacada con máxima dispersión del da con máxima dispersión del haz (triángulo grande) haz (triángulo pequeño) REFUERZO POSTERIOR: Si el ultrasonido atraviesa una estructura hipoecogénica, de baja densidad (el ejemplo más claro es un derrame o colección anecoica) y llega a tejidos más profundos de mayor ecogenicidad, estos serán realzados en su representación, es decir, se verán más hiperecogénicos. Esto se debe a que el haz de ultrasonidos se atenúa menos al travesar esta zona hipoecoegénica, y llega con más fuerza a la zona subyacente. También se conoce como realce por transmisión. REVERBERACION: Al cruzar el haz de ultrasonidos 2 medios de muy diferente ecogenicidad, uno hiperecogénico y otro hipo, se produce este artefacto. Se obtiene una imagen a modo de “persiana EFECTO DOPPLER: El efecto Doppler fue descrito por primera vez en 1842 por el médico austriaco Christian Doppler. Constituye el fundamento para la detección de flujos sanguíneos en la ecografía, y está basado en la variación que experimenta la frecuencia del haz de ultrasonido cuando incide sobre un objeto en movimiento. Dentro de la ecografía musculoesquelética existen 2 variantes útiles: 1. Doppler Color: Nos muestra la existencia de vasos en 2 colores: azules, si el flujo se aleja de la sonda, y rojos: si el flujo se acerca al transductor. 2. Power Doppler o Angio Doppler: Se obtiene la imagen en un solo color, anaranjado-marrón. No distingue la dirección, ni la velocidad del flujo, pero es más sensible para la detección de vasos de pequeño calibre. Otro inconveniente es que es muy sensible a los movimientos del paciente o de la sonda, provocando un artefacto a modo de disparos de flash con desplazamientos mínimos. Tabla I Doppler Color Power Doppler Detección de flujos de pequeño calibre No Sí Detección de dirección de flujos Sí No Sensibilidad al movimiento No Sí Detección de velocidad de flujo Sí No 115 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Ilustración V: Doppler color en el empleo de la técnica, requiere crear hábito al usarla hasta que se convierte en una rutina. La accesibilidad del ecógrafo, a la cabecera del enfermo, nos hará que se nos haga menos cuesta arriba la realización de estudios de manera seriada. El colocar el equipo en una sala específica, fuera de la consulta, creemos que es un error. 1. Desde el punto de vista práctico, existen 2 vertientes fundamentales en las que se puede emplear la ECO musculoesquelética en Rehabilitación: de patología musculoesquelética: músculos, tendones, ligamentos, bursas, nervios, cartílago y cortical ósea. Ilustración VI: Power Doppler 2. Para guiarnos a la hora de introducir una aguja en el punto que queremos, ya sea para infiltrar un fármaco, o aspirar o extraer material. Esto es lo que se conoce como Ecografía Intervencionista, y quizás sea la técnica que más valor haya adquirido en nuestra especialidad. Como ventajas de la ecografía musculoesquelética podríamos destacar: • Inocuidad de la técnica. • Accesibilidad y relativo bajo coste. • Posibilidad de realizar estudios dinámicos. • Posibilidad de hacer estudios comparativos con el lado sano en la misma exploración. • Posibilidad de realizar estudios seriados para ver evolución de la lesión. • No dependencia de terceras personas. Como inconvenientes: • Dificultad para adquirir el equipo. APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA EN REHABILITACIÓN Creemos que la ecografía musculoesquelética debería ser una técnica conocida y manejada por todos los Médicos Rehabilitadores. Su utilización, a la cabecera del enfermo, hace necesario disponer de un ecógrafo con sonda musculoesquelética o de alta resolución. Este suele ser uno de los puntos más conflictivos, pero la generalización del uso de la técnica en muchas disciplinas médicas, y el abaratamiento de los equipos con calidad aceptable, ha hecho que los gestores se vuelvan más receptivos a la hora de asignar los equipos a los Servicios de Rehabilitación. Existen también otras fórmulas para hacernos con un buen ecógrafo, como serían el uso compartido entre varios Servicios, o la reutilización de equipos que han sido amortizados por otros compañeros. Una vez dispongamos del aparato, su ubicación debería estar en la propia consulta. La generalización 116 • Curva de aprendizaje prolongada. • Alta dependencia del explorador que ha realizado el estudio a la hora de interpretar las imágenes. Todo estudio ecográfico requiere una rutina básica. Dentro de estos actos rutinarios podemos señalar: 1. Estudio de la zona en los 2 ejes: longitudinal y transversal. 2. Ajustar el foco a la profundidad de la zona que queremos ver. Si se considera necesario, se pueden modificar otros parámetros para obtener una imagen de mejor calidad: ganancia, frecuencia de la sonda, etc.… 3. Comparar con el lado sano la sospecha de existencia de una lesión, para corroborar si estamos localizando realmente lo que queremos. 4. Repetir el estudio en otra fase para ver evolución. SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA MUSCULOESQUELÉTICA Ilustración VII: Tendones Longitudinal Las características histoquímicas de cada tejido musculoesquelético son diferentes. Esto hace que su comportamiento, a la hora de incidir sobre ellos el haz de Ultrasonidos, varíe en cuanto a la absorción, atenuación y reflejo. La traducción en imágenes hace que cada tejido tenga un patrón típico, que lo diferencia de otros, y que se visualiza en la pantalla del equipo en una escala de grises. Los principales tejidos a estudiar en Ecografía Musculoesquelética son: • Músculo. • Cartílago. • Tendones. • Cortical ósea. • Ligamentos. • Bursas. Ilustración VIII: Tendones transversal • Nervios. Trataremos de definir las características ecográficas normales de cada uno de estos tejidos, y los principales hallazgos patológicos que podemos detectar con los ultrasonidos en cada uno de ellos. TENDONES Existen 2 tipos de tendones: los que poseen vaina sinovial y los que no la tienen. Los tendones que poseen vaina sinovial (porción larga del bíceps) muestran el corte longitudinal (de superfi- cial a profundo): línea hiperecogénica (paratendón), línea hipoecogénica (vaina sinovial), patrón fibrilar lineal hiperecogénico que se corresponde con las fibras de colágeno (tendón), y nuevamente la línea hipoecogénica de la vaina, e hiperecogénica del paratendón. En el corte transversal: aparece un círculo hi- perecogénico (paratendón) que envuelve un halo hipoecogénico (vaina sinovial), que en situación normal debe ser menor de 2 mm, y que a su vez rodea al propio tendón: estructura redondeada fibrilar hiperecogénica, con focos hipoecogénicos. Los tendones sin vaina sinovial (rotuliano, cuadricipital, aquíleo) mantendrían el mismo patrón ecográfico tanto en el corte longitudinal, como transversal, pero sin el componente hipoecoico de la vaina. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las inserciones tendinosas en el hueso (entesis) lo hacen en lo que se conoce como “pico de pato” (corte longitudinal), con el borde superior convexo. En ese punto, el entrecruzamiento de las fibras y la pérdida del paralelismo hacen que, cuando incide el haz de ultrasonidos, el artefacto de la anisotropía sea muy evidente, pudiendo mostrarse focos hipoecogénicos sobre el patrón hiperecogénico normal que nos induzcan a errores diagnósticos (sospecha de rotura o tendinosis). 117 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN LESIONES TENDINOSAS Ilustración IX: Tendinosis Las podemos dividir en: 1. Inflamatorias: Que a su vez pueden ser agudas o crónicas: tenosinovitis o tendinosis. 2. Calcificación tendinosa. 3. Roturas, ya sean parciales o completas. La tendinosis aguda se presenta ecográficamente, en el corte longitudinal, con focos hipoecogénicos en el interior del tendón, con pérdida del patrón fibrilar típico. ¡Ojo!, no confundir con la anisotropía en el punto de entesis. Junto a esto aparece un aumento del grosor normal del tendón, que se evidencia claramente en el estudio comparativo con el lado sano. En el corte transversal se visualizan los mismos focos hipoecogénicos que interrumpen el patrón fibrilar normal en una porción del tendón, pudiendo detectarse también un aumento del diámetro del tendón en el estudio comparativo. Ilustración X: Tendinosis La tenosinovitis aguda aparece en el corte longitudinal como un aumento del grosor del espacio virtual hipoecogénico que envuelve al tendón (acumulo de líquido en la vaina). En el corte transversal, el halo hipoecoico que rodea y envuelve al tendón se ve con un tamaño mayor de 2 mm (imagen en diana). La tendinosis y tenosinovitis crónicas se producen por un proceso degenerativo del tendón, con agresión repetida e intentos de reparación. Se mantiene el mismo patrón de los cuadros agudos, con la diferencia que el líquido acumulado en la vaina no se suele mostrar totalmente hipoecogénico, sino con focos hiperecoicos, que son el resultado del depósito de fibrina y restos inflamatorios crónicos, que se objetivan tanto en el corte transversal como longitudinal. Otra característica de estos cuadros crónicos es la neovasculatura. En el proceso de intento de reparación de la lesión, se forman nuevas yemas vasculares, que ecográficamente aparecen en el corte longitudinal como estructuras tubulares hipoecoicas y en el transversal como cavidades redondeadas hipoecoicas. Resulta muy útil la utilización del ECO Doppler o Power Doppler para poner de relieve la existencia de esta neovasculatura. 118 La calcificación tendinosa representa un estadio más del proceso degenerativo de la tendinosis. La agresión repetida del tendón y los intentos del organismo por subsanarla, provocan la formación de calcio intratendinoso. Ecográficamente se muestra en el corte longitudinal y transversal como una imagen hiperecogénica, que puede estar bien definida y diferenciada del resto del tendón o aparecer como una “ nebulosa “ entremezclada en las fibras, irregular, con focos más hiperecogénicos que otros. Ambas pueden presentar o no sombra acústica posterior. En general, las calcificaciones bien definidas, de alta hiperecogenicidad, suelen ser más duras, y más difícilmente eliminables con las técnicas intervencionistas. Ilustración XI: Calcificación tendinosa Las roturas parciales tendinosas se visualizan en la ecografía con un examen exhaustivo, que requiere experiencia del explorador. Pueden ser confundidas con imágenes de tendinosis crónica. En el corte longitudinal se objetiva una falta de continuidad del patrón fibrilar, con una zona hipoecoica o anecoica. En el corte transversal se vería una imagen hipoecoica que no interesa a todo el espesor del tendón. El calibre del tendón puede estar aumentado o disminuido en el punto de la lesión dependiendo de si se ha extendido ya una respuesta inflamatoria. Ilustración XIV: Roturas parciales Ilustración XII: Calcificación tendinosa Ilustración XV: Roturas parciales Un dato que ha comprobado este autor, es que aquellos tendones que presentan calcificaciones en su interior (manguito rotador), muestran una mayor resistencia a la rotura (tendón que calcifica, tendón que no claudica). Raramente se visualizará una rotura de manguito sobre un tendón calcificado. Ilustración XIII: Manguito rotador En la rotura completa tendinosa existe una interrupción del patrón fibrilar en todo el espesor del tendón que se ocupa por una imagen hipoecogénica, que puede tener en su interior focos hiperecoicos, cuando la rotura tiene tiempo de evolución. 119 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Ilustración XVI: Rotura completa Ilustración XVII: Corte longitudinal músculo Cuando las roturas se producen cerca de la entesis (Ej. manguito rotador) se visualiza una pérdida de la convexidad superior del tendón, tanto en el corte longitudinal como transversal (imagen en rueda pinchada) que nos ayuda a identificar la lesión. Ilustración XVIII: Corte transversal músculo MÚSCULO El músculo normal, en un corte longitudinal, aparece en la ECO como un tejido hipoecoico (fibras musculares) sobre el que aparecen líneas hiperecoicas que corresponden al tejido fibroadiposo del perimisio. Rodeando toda la estructura existen unas líneas de mayor ecogenicidad, que representan la envoltura muscular conjuntiva (fascia muscular o epimisio). Este patrón es lo que se conoce como pluma de ave. En el corte transversal se objetiva el mismo fondo hipoecogénico de las fibras musculares, salteadas por puntos hiperecogénicos, que corresponden a los tabiques del perimisio cortados de través y todo rodeado de una envoltura hiperecogénica (epimisio) de tejido fibroconectivo. Este patrón normal se suele llamar “en cielo estrellado”. Tanto en el corte longitudinal como en el transversal podemos valorar tabiques de separación intermedios o intramusculares (músculos con 2 vientres) que aparecen como líneas hiperecogénicas de grosor variable. LESIONES MUSCULARES Se pueden subdividir las lesiones más comunes en: 1. Lesiones directas, por contusión o por mecanismo extrínseco. 2. Lesiones indirectas, por contracción o por mecanismo intrínseco. Las lesiones directas se producen porque el músculo recibe un impacto y se ve comprimido entre el elemento que provoca el trauma y el hueso subyacente. Son más frecuentes en los miembros inferiores. Se pueden producir roturas tanto de las fibras musculares como de los tejidos fibrosos que las envuelven. Ecográficamente en el corte longitudinal y transversal del tejido celular subcutáneo aparece engrosado, con mayor ecogenicidad, debido al derrame, que hace que se compacten los septos del tejido graso. 120 El músculo contundido se muestra en ambos cortes con un aumento de la ecogenicidad debido a que el edema inflamatorio ocupa los espacios entre las fibras. También se puede visualizar en ambos planos una pérdida del patrón fibrilar normal, con cavidades hipoecogénicas debidas a la formación de hematomas, que a su vez pueden presentar focos hiperecogénicos si están evolucionados... Las lesiones indirectas se producen por una contracción violenta del músculo, ya sea concéntrica (acortamiento) o excéntrica (elongación). Se gradúan en orden creciente de gravedad en: Cuando se produce una rotura completa masiva del músculo, el patrón fibrilar se interrumpe de forma abrupta, observándose en el corte longitudinal una “amputación “de las fibras, que no acaban en forma fusiforme hacia la unión miotendinosa, sino en forma de muñón hiperecoico, rodeado por un halo hipoecoico que corresponde a la acumulación de sangre y líquido inflamatorio. A esto se le llama “imagen en badajo de campana”. Ilustración XIX: Badajo de campana 1. Dolor muscular de origen tardío (DOMS): corresponden a lo que antes se llamaba agujetas. Muy rara vez tiene representación ecográfica. 2. Contracturas: No se objetivan imágenes ecográficas que permitan su diagnóstico. 3. Elongación o estiramiento: Tiene traducción ecográfica en los exploradores con experiencia: pérdida del patrón fibrilar normal en un tramo por zonas hipoecoicas. 4. Rotura fibrilar: Pueden ser de grado I, II y III. La solución de continuidad no afecta a la totalidad del músculo. 5. Rotura muscular completa: Hay una interrupción completa del tejido muscular, que afecta a todo su grosor. Ilustración XX: Badajo de campana La traducción ecográfica de las lesiones musculares requiere cambios histopatológicos, que no se producen hasta transcurridas 48 a 72 horas. Por eso es muy importante repetir el estudio pasados 2 ó 3 días desde que ocurrió la lesión, si existe alta sospecha de daño muscular. La imagen ecográfica de las roturas fibrilares y musculares supone, tanto en el corte longitudinal como transversal, una interrupción del patrón fibrilar, que puede afectar a parte o a la totalidad del músculo, con la presencia de focos hipercoicos y otros hipoecocoicos por la desorganización de este patrón normal. Junto a ello pueden aparecer cavidades de contenido anecoico o hipoecoico que corresponden a la formación de hematomas, y que dependiendo del tiempo de evolución pueden tener focos hiperecoicos por la reorganización del contenido hemático del hematoma. Hay veces que la rotura muscular afecta a la fascia que envuelve a las fibras. El hematoma que se forma tiende a migrar hacia esta zona, ya que la presión en la misma es menor, con lo que la colección hipo-anecoica la visualizaremos, sobre todo en el corte longitudinal, en la periferia del músculo, o entre los 2 vientres musculares. Como complicaciones crónicas de las lesiones traumáticas musculares habría que incluir las cicatrices fibrosas (producto de una reparación anómala del tejido dañado), la miositis osificante o el hematoma enquistado. LIGAMENTOS Se visualizan en la ecografía, en el corte longitudinal, como líneas hiperecogénicas sobre 121 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN un fondo hipoecoico, similar al patrón tendinoso, pero no tan bien definido. Esto se debe a que las fibras de colágeno discurren en los ligamentos con entrecruzamiento, y no tan paralelas. El corte transversal ofrece poca información para el estudio de los ligamentos. Ilustración XXI: Bursas LESIONES LIGAMENTOSAS El diagnóstico de lesiones de ligamentos a través de la ecografía requiere de mucha experiencia por parte del examinador. Se hace muy necesario el estudio comparativo con el lado sano. La rodilla y el tobillo son las 2 regiones en las que la ECO puede ofrecernos mayor sensibilidad. Los ligamentos superficiales son los que más fácilmente podremos valorar con el ecógrafo. Nos valdremos del corte longitudinal, e intentaremos seguir todo el trayecto del ligamento, desplazando el transductor en este plano. Podemos distinguir roturas parciales, en las que no hay una afectación de todo el espesor del ligamento o completas, en la que sí se interrumpe el patrón fibrilar en todo el grosor ligamentario. Se muestran estas lesiones como defectos hipoecoicos entre el trazado normal hiperecogénico, o a veces incluso anecoico por la formación de hematomas. Muchas veces las roturas de ligamentos cursan con arrancamientos de la cortical ósea, que se visualizan en la ECO como una lesión hiperecogénica lineal, bien definida, con sombra acústica posterior, y que no debe confundirnos con una calcificación. En muchas ocasiones las bursas aparecen tremendamente distendidas, con gran cantidad de líquido hipoecoico en su interior. Esto se debe a que puede existir una comunicación con la cavidad articular subyacente, por una rotura de espesor completo de tendón al que recubre dicha bursa. Con ello, el líquido sinovial se comunica con la bursa, atravesando el tendón roto, y se acumula gran cantidad (Ej. Bursitis subacromio-subdeltoidea en la rotura de manguito). BURSAS NERVIOS PERIFÉRICOS Las bursas, en situación normal, actúan como amortiguadores entre las superficies óseas y los tendones. Contiene una mínima cantidad de líquido sinovial para esta función. Ecográficamente aparecen, en el corte longitudinal, como una línea hipoecoica, de menos de 2 mm de espesor, rodeada por 2 líneas hiperecoicas, las paredes de la bolsa. La imagen ecográfica de un nervio periférico en el corte longitudinal aparece como líneas hiperecoicas paralelas entre otras hipoecogénicas. En el corte transversal se muestran como formaciones redondeadas u ovoideas, con un fondo hipoecogénico sobre el que hay puntos hiperecoicos (Imagen en sal y pimienta). Puesto que este patrón puede ser confundido con el de un tendón, para identificar correctamente al nervio, además de un conocimiento concienzudo de la anatomía, nos puede servir de ayuda que el paciente movilice activamente la articulación circundante, o bien realizar nosotros un movimiento pasivo en dicho segmento articular. Con esto veremos que el nervio no se mueve y los tendones de los músculos implicados sí. LESIONES DE LAS BURSAS La lesión que con más facilidad podemos apreciar ecográficamente es la bursitis. La inflamación lleva consigo un aumento del líquido sinovial, que visualizaremos, en ambos cortes, como un aumento de más de 2 mm del contenido bursal hipoecogénico. No obstante, cuando la inflamación se ha hecho crónica se puede visualizar en las bursas formaciones hiperecogénicas irregulares, “flotando” sobre el fondo hipoecogénico. 122 Un dato muy importante a tener en cuenta si existe bursitis, es que la presión que realizaremos con la sonda sobre la piel no debe ser excesiva, ya que esto puede provocar una reorientación del líquido, y no lo visualizaremos correctamente. LESIONES DE LOS NERVIOS Consideramos que la ecografía musculoesquelética, más que para el diagnóstico de lesiones nerviosas, nos sirve para identificar el trayecto del tronco, evitando con ello dañarlo en los procedimientos intervencionistas, o acceder a él en el caso de que sea necesario un bloqueo o aplicación de radiofrecuencia. Sólo la patología muy clara (síndromes de atrapamiento o neuromas muy manifiestos) tendrá traducción ecográfica. en el corte longitudinal del infraespinoso, si se ha producido una luxación recidivante o luxación por trauma severo, la existencia la fractura impactada de Hill-Sachs. En muchas ocasiones se asocia a una lesión del rodete fibroglenoideo anterior o labrum anterior (que no se ve en la ECO), por lo que su hallazgo puede orientarnos hacia la inestabilidad de la luxación y posibles opciones terapéuticas. CARTÍLAGO El cartílago aparece en el corte longitudinal y transversal como una línea hipoecoica que circunda la superficie de la articulación hiperecogénica. LESIONES DE CARTÍLAGO Con la ecografía podremos visualizar si la banda hipoecogénica que rodea a la articulación normal, deja de presentar este aspecto, está disminuida de grosor o ha desaparecido. Esto representaría diversos grados de enfermedad degenerativa u osteoartritis. HUESO El hueso representa el tejido hiperecogénico por excelencia. Los ultrasonidos no tienen la capacidad de penetrar en él, porque son rechazados en la cortical, de ahí que sea esta zona la única accesible. ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÍTICA EN REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA La ultrasonografía ofrece una gran ventaja a la hora de la ecolocalización de una aguja que introducimos en los tejidos. La elevada impedancia acústica del metal de las agujas de cierto calibre, hace que aparezca hiperecogénica, y muchas veces con artefacto en cola de cometa. Escapa a este capítulo una descripción minuciosa de los distintas técnicas intervencionistas. Describiremos las normas básicas para que, a la hora de introducir una aguja con la que pretendemos inyectar un determinado fármaco, o aplicar una radiofrecuencia, podamos valernos de la ecografía para llegar al punto que queremos, con el menor riesgo posible de dañar estructuras vecinas. Existen cuatro utilidades fundamentales de la ECO intervencionista en la consulta de Rehabilitación: LESIONES ÓSEAS 1. Infiltraciones con toxina botulínica. En la Ecografía musculoesquelética podemos visualizar, tanto en el corte longitudinal como transversal, soluciones de continuidad en la cortical ósea: 2. Infiltraciones de corticoides y anestésicos. 1. Fracturas por arrancamiento: imágenes hiperecoicas lineales regulares con sombra acústica. ¡Ojo! No confundir con calcificaciones en un tendón. 2. Irregularidades debidas a fenómeno degenerativo en la articulación y crecimiento osteofitario: disminución de espacio articular y formaciones hipercogénicas que se prolongan en el borde del hueso. 3. Geodas subcondrales: imágenes hipoecoicas redondeadas bajo la cortical. 4. Entesopatías y espolones: crecimiento osteofitario hiperecogénico sobre la inserción tendinosa. 5. Incongruencias articulares: subluxaciones o luxaciones. En la ECO del hombro resulta muy útil visualizar 3. Punciones aspirativas de contenidos líquidos (derrames en bursas, articulaciones, hematomas musculares) o sólidos (aspiración y barbotaje de calcificaciones). 4. Bloqueos nerviosos, ya sea con fármaco o radiofrecuencia. Para que la aguja sea visualizada de forma óptima en la ECO debe tener un calibre mínimo, por encima de 21 Gauss, que equivale al diámetro de las agujas intramusculares (verdes). Las agujas de menor grosor puede que sean de más difícil visualización. Existe en los ecógrafos modernos tecnologías que refuerzan el efecto hiperecogénico de la aguja (cada casa comercial tiene su nombre propio) y que facilitan el control y seguimiento de la misma durante el procedimiento intervencionista. PROCEDIMIENTO Antes de proceder a realizar la técnica inter123 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN vencionista, a pesar de la mucha experiencia que puedan tener las personas que realizan la misma, es conveniente llevar a cabo un estudio ecográfico rutinario previo que nos permita planificar bien el procedimiento intervencionista posterior. Esto es muy importante porque nos podemos encontrar con variantes anatómicas, estructuras vasculares o troncos nerviosos inesperados y características del tejido dañado que lo hacen muy diferente al sano, y que modifican la Eco anatomía esperada; el ejemplo más claro sería el del músculo de un paciente con daño neurológico. La sarcopenia nos varía mucho la imagen ecográfica que podemos tener en mente. En estos casos, la comparación con el lado sano, si lo hay, nos puede ayudar a identificar en tejido diana. Una vez localizado el punto deseado, el marcaje cutáneo, ya sea con rotulador, o simplemente presionando con el capuchón de la aguja, nos facilita la técnica intervencionista. 1. Preparación de la piel y la sonda: Aunque el riesgo de provocar infección con las técnicas intervencionistas es bajo, debemos mantener unas medidas de asepsia rigurosas. Debemos colocar gel normal sobre la sonda y cubrirla con preservativo estéril. Sobre la piel procederemos a una limpieza exhaustiva con povidona yodada. Una vez llevada a cabo la misma, podemos aplicar gel de ultrasonidos estéril en la zona diana. Tiene el inconveniente de que es un material grumoso, y que resulta algo engorroso trabajar sobre la zona con la aguja. Otro inconveniente es la carestía del mismo gel estéril. Por este motivo, la propia povidona yodada, ya sea líquida o en gel, o cualquier otra solución antiséptica, nos pueden servir como un magnífico transmisor de los ultrasonidos desde el transductor, sin necesidad de otro agente añadido. 2. Técnica de manipulación: Cada vez se hace más común que sea un solo individuo el que deba encargarse de preparar al paciente y realizar la técnica intervencionista. Si esto es así, se recomienda sujetar la sonda con la mano no dominante, previa colocación de guantes estériles, y utilizar la mano dominante para sujetar e introducir la aguja o jeringa. Es muy importante familiarizarse con la pantalla del ecógrafo y distinguir izquierda y derecha. La sonda tiene una muesca que, colocándola a la izquierda, nos permitirá visualizar a la izquierda de la pantalla lo que tenemos a ese lado en nuestra zona de exploración. Si no estamos seguros, porque la muesca ha podido quedar oculta bajo el preservativo, nos puede ser de utilidad desplazar la sonda de izquierda a derecha, para así ver de forma clara a que lado corresponde en la pantalla. Si disponemos de un compañero a la hora de 124 realizar la técnica, el procedimiento es bastante más sencillo, permitiendo que uno se encargue de la manipulación del transductor y otro de la jeringa y aguja. 3. Técnica de abordaje: Existen 2 formas de introducir la aguja, atendiendo a su relación con la sonda: En el plano, eje largo o longitudinal: la aguja se introduce paralela y en línea con el diámetro mayor del transductor. Fuera de plano, eje corto o transversal: se introduce perpendicularmente al diámetro mayor de la sonda. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. En el eje largo se visualiza la aguja en toda su longitud, y controlamos en todo momento su recorrido, teniendo una vigilancia total de su localización. Si se introduce la aguja bajo la sonda, sin angulación, aparece como una estructura hiperecogénica, que pude mostrar el artefacto de reverberación bajo ella (en persiana a medio abrir) por su alta refracción de los ultrasonidos. Ilustración XXII: Abordaje eje largo Ilustración XXIII: Abordaje eje largo Hay que tener cuidado de no angular demasiado la aguja, ya que a medida que aumenta la inclinación con respecto a la sonda (no entra paralela a ella), los ultrasonidos son “rebotados” con menos intensidad, y se verá peor. El inconveniente fundamental de la técnica en eje largo es que el recorrido que tiene que seguir la aguja hacia el objetivo es más largo, teniendo que atravesar más tejidos, con la consiguiente molestia para el paciente y mayor daño tisular. En el eje corto, se visualizará sólo la punta de la aguja, que aparece como una estructura puntiforme hiperecogénica. Como ya se comentó con anterioridad, existen en los equipos modernos adaptaciones del software que amplifican la señal de la punta de las agujas y la hacen más fácilmente identificable. La técnica fuera de plano tiene la ventaja de que ofrece un acceso más directo al objetivo, pero el inconveniente de que no controlamos todo el recorrido que sigue la aguja, con el consiguiente riesgo de daño de estructuras nobles. Ilustración XXIV: Abordaje eje corto Del mismo modo, puede ser útil la instilación de una pequeña cantidad de suero fisiológico, que provoca un desplazamiento tisular y nos indica en qué punto se encuentra la punta de la aguja. Otro truco que nos puede ayudar a localizar la punta de la aguja es la activación del Doppler, que la muestra coloreada. 4. Elección de la Aguja: Como ya hemos comentado, cuanto más gruesa sea la aguja, más fácil será su visualización ecográfica. No obstante hay que considerar que calibres muy gruesos son peor tolerados por el paciente, y el riesgo de yatrogenia será más elevado. Con los equipos actuales se identifican bien calibres por encima de 21 Gauss. Al igual que el calibre, es importante elegir una aguja de longitud correcta, que llegue hasta nuestro objetivo. La distancia desde la piel al punto diana nos la da fácilmente el ecógrafo (en el margen lateral nos marca los centímetros de profundidad). Es importante tener una idea de esta distancia, ya que si no planificamos correctamente qué aguja debemos escoger, podemos quedarnos cortos y no alcanzar un punto diana que esté a bastante profundidad. Para estos casos, las agujas de raquianestesia son muy útiles. BIBLIOGRAFÍA 1. Van Holsbeeck. Ecografía Musculoesquelética. 2ª edición. 2013 2. J.M. Climent, P. Fenollosa, F.M. del Rosario. Rehabilitación Intervencionista. Fundamentos y Técnicas. Ergon. 2012 3. Mc Nally. Ultrasonografía Musculoesquelética.1ª Edición. Marbán. 2006 Ilustración XXV: Abordaje eje corto 4. Ramón Balius Matas. Patología Muscular en el Deporte. Diagnóstico, Tratamiento y Recuperación Funcional. MASSON. 2004 5. Ramón Balius Matas, Marta Rius Villarubia, Andrés Combalía Aleu. Ecografía Muscular de la Extremidad Inferior. MASSON. 2005 6. Fernando Jiménez Díaz. ECO Musculoesquelética. Marbán. 2009 7. Fernando Jiménez Díaz. Diagnóstico Clínico y Ecográfico de las lesiones del Deporte. 2003 8. Guillermo Álvarez Rey, Fernando Jiménez Díaz, Amón Balius Matas. Ecografía Musculoesquelética (MSK). Guía Rápida Tanto en una técnica como en la otra, puede resultar útil realizar pequeños movimientos repetitivos y de frecuencia rápida de avance y retroceso de la aguja. Esto genera movimiento en los tejidos que atravesamos, y nos orienta a la localización de la aguja. 125 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 126 CAPÍTULO 10 ANÁLISIS DE LA MARCHA Y MOVIMIENTO. Florián Medina Estévez PALABRAS CLAVE: Análisis de movimiento, laboratorio de marcha, fases de la marcha. ABREVIATURAS: EMG: electromiografía. GRF: fuerza de reacción del suelo en el cuerpo. 1. INTRODUCCIÓN En la tríada diagnóstica de la historia, el examen físico y pruebas de laboratorio, el análisis de la marcha la podemos incluir como una técnica de laboratorio. Como todas las pruebas de laboratorio, el análisis de la marcha debe proporcionar respuestas a preguntas específicas. En este capítulo se explica la tecnología utilizada en análisis de la marcha, prueba a las que un paciente se somete, los parámetros medidos y su interpretación y a continuación, vamos a examinar la aplicación de análisis en diversas patologías que afectan a la marcha. En la última década, la tecnología de el análisis de la marcha ha mejorado significativamente, lo que resulta una aplicación clínica más amplia (1). Vamos a examinar la tecnología utilizada en el laboratorio de la marcha y los parámetros medido por dicha tecnología. a continuación, en definitiva vamos a ver la forma en que la información se utiliza para evaluar la marcha de un paciente. medida de la presión plantar que son dispositivos que se utilizan para medir la presión de contacto entre los pies y el suelo(3). 1.1. VÍDEO Se utilizan al menos dos cámaras, por lo general se visualiza el sujeto de un lado y la parte delantera / trasera. Las cámaras adicionales se pueden usar para ver ambos lados al mismo tiempo, o desde arriba. Todas las cámaras están sincronizados y están integrados en una única imagen utilizando un divisor de marco (Figura 1). Figura 1: Captura de Movimiento Un laboratorio clínico de la marcha por lo general tienen cuatro sistemas de evaluación: 1. Un sistema de vídeo permite grabar las imágenes del pie del paciente. 2. Un sistema de captura de movimiento sigue los movimientos del paciente de forma digital. 3. Placas de fuerza se utilizan para medir la fuerza de reacción del suelo. 4. Un sistema de electromiografía que se utiliza para registrar la actividad de los músculos de la marcha. La información de estos componentes se integra para proporcionar una comprensión de la fisiología y la mecánica de la marcha del paciente. Estos cuatro sistemas pueden ser mejorados por otras tecnologías(2) para proporcionar información más específica o mas completa, como es el caso de la 1. 2. SISTEMA DE CAPTURA DE MOVIMIENTO El sistema de captura de movimiento es lo más complejo utilizado en el laboratorio de la marcha. La cinemática de la marcha en formato digital que puede ser analizados y relacionados con otras 127 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN mediciones. Este proceso utiliza la matemáticas de la fotogrametría, una ciencia relacionada con la topografía que le debe sus orígenes a la cartografía aérea y por satélite. En principio, si una visión tiene varias imágenes del mismo objeto y conoce su posición tridimensional podemos conocer su cinemática. El número de las cámaras pueden variar en función del tamaño, la configuración y el uso de laboratorio; un gran número de cámaras no indica necesariamente un mejor laboratorio o datos de mayor calidad. El laboratorio debe tener una visión suficiente para capturar pasos completos bilateralmente (Figura 2). Figura 2: Estudio electromiográfico 1. 3. PLACAS DE FUERZA Las placas de fuerza miden la fuerza aplicada al suelo por los pies cuando el paciente camina sobre estas estructuras. Esta información está integrado con la cinemática del cuerpo definido por la captura de movimiento. El número de placas de fuerza varía en función del laboratorio siendo al menos necesarias dos placas. 1. 4. ELECTROMIOGRAFÍA El sistema de electromiografía (EMG) se utiliza para registrar la actividad de los músculos durante la marcha, un proceso conocido como EMG dinámica. El EMG es generalmente grabado utilizando electrodos de superficie debe tener un amplificador. En caso de músculos profundos como el tibial posterior se utiliza electrodo de alambre fino (Figura 3). 128 Figura 3: Laboratorio de análisis de movimiento Existen diferentes modelos, que pueden ser de 8, 16 ó 32 canales, con lo cual se pueden estudiar diferentes grupos musculares a la misma vez. Con la electromiografía podemos obtener lo siguiente: • Muestra músculos activos en cada momento del movimiento. • Permite saber si el patrón de actividad es normal: • Fase de actividad muscular. • Duración de la actividad muscular. 2. CONCEPTOS BIOMECÁNICOS. La cinemática describe los movimientos de los segmentos de las extremidades y los movimientos angulares de las articulaciones. La Cinética describe los momentos y las fuerzas que causan el movimiento (4). Del mismo modo, los patrones de activación de músculos se pueden determinar con la ayuda de EMG dinámico. La principal ventaja del análisis de la marcha sobre la valoración observacional es que el laboratorio de la marcha mide la cinética y la relación entre EMG y la cinemática (Figura 4 y 5). Durante la marcha, las articulaciones y los segmentos de las extremidades están en un estado de equilibrio dinámico. Figura 4: Cinemática miembro inferior izquierdo 129 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Figura 5: Cinemática miembro inferior izquierdo Los momentos netos coinciden con las fuerzas aplicadas externamente, incluirá gravedad y la fuerza de reacción del suelo del cuerpo (GRF), que se define como la fuerza ejercida por el suelo en el punto de contacto (nuestros pies) (5). 3. CICLO DE LA MARCHA NORMAL Las diferentes fases son las siguientes: 3.1. FASE DE APOYO 3.1.1. CONTACTO INICIAL El contacto inicial con el suelo se produce normalmente con el talón. La cadera es flexionada a 130 30º, la rodilla está casi completamente extendida, y el tobillo está en un punto neutro. A medida que el GRF es anterior a la cadera, los extensores de la cadera (glúteo mayor) están activos para mantener la estabilidad de la cadera. En la rodilla, la GRF crea un momento extensor externo, que está contrarrestado por la actividad de los músculos isquiotibiales. Tobillo: 0º Rodilla: 0º Cadera: 30º ¡3.1.2. RESPUESTA A LA CARGA. Inmediata después del contacto inicial. Se apoya el peso del cuerpo sobre la extremidad de estudio. por avance del segmento tibial. Es una fase de doble soporte, al final de esta fase la extremidad contralateral no tiene peso. Durante esta fase, el pie está en contacto total con el suelo, el GRF es anterior a la cadera y los extensores de la cadera deben estar activos para resistir la flexión de la cadera A nivel de la rodilla el GRF es posterior a la articulación de la rodilla, creando un momento flexor. Tobillo: 15º (Flexión Dorsal) Rodilla: 15º Cadera: 30º 3.1.3. FASE MEDIA Durante apoyo medio, el miembro soporta el peso del cuerpo .El vector de GRF pasa a través de la articulación de la cadera, eliminando la necesidad de actividad extensores de la cadera. En la rodilla, los movimientos de GRF pasa de una posición posterior a una posición anterior, eliminando la necesidad de activación del cuádriceps. En el tobillo, la GRF es anterior al tobillo, lo que produce una flexión dorsal del tobillo, este momento es contrarrestado por los flexores plantares del tobillo, que excéntricamente limitan la flexión dorsal que ocurre durante esta fase. Tobillo: 5º (Flexión dorsal) Rodilla: 5º Cadera: 5º 3.1.4. FASE DE APOYO TERMINAL Desde la fase anterior hasta la fase en la que la extremidad contralateral apoya el talón. En esta fase el centro de gravedad del cuerpo continúa progresando a lo largo del miembro. El GRF en la cadera es ahora posterior, creando un momento extensor contrarrestado de forma pasiva por los ligamentos iliofemoral. La cadera está extendida al máximo, mientras que en la rodilla, el GRF se desplaza desde una posición anterior a una posición posterior. Tobillo: 0º Rodilla: 0º Cadera: -10º 3.2. FASE DE BALANCEO 3.2.1. PREBALANCEO. Durante la fase de prebalanceo el miembro empieza a ser propulsado hacia adelante en oscilación. Esta fase está ocurriendo mientras la extremidad contralateral avanza a través de un contacto inicial. Tobillo: 20º (Flexión plantar) Rodilla: 35º Cadera: 0º 3.2.2. BALANCEO INICIAL Durante oscilación inicial, el miembro es propulsado hacia adelante, entonces se produce la flexión de cadera y el músculo recto femoral se activa. La rodilla se va a flexionar a aproximadamente a 65º, esta flexión de la rodilla se produce de forma pasiva como resultado combinado de flexión de la cadera y el impulso generado a partir del pre-balanceo. Los flexores dorsal del tobillo están activos durante esta fase, provocando flexión dorsal del tobillo. Tobillo: 10º (Flexión Plantar) Rodilla: 60º Cadera: 20º 3.2.3. BALANCEO MEDIO En esta fase la extremidad continúa avanzando hacia adelante, sobre todo de forma pasiva como un péndulo, por las fuerzas de inercia generada en la fase de oscilación pre e inicial. El impulso generado en la oscilación inicial flexiona pasivamente la cadera. La rodilla comienza a extenderse pasivamente debido a la gravedad, se mantiene el tobillo en un punto neutro persistiendo la actividad continua de los flexores dorsales del tobillo . Tobillo: 0º Rodilla: 30º Cadera: 30º 3.2.4. BALANCEO FINAL Desde la posición vertical de la tibia, justo antes del contacto con el suelo, aquí la rodilla se extiende completamente para conseguir el máximo de longitud de paso. En esta fase, el impulso generado previamente se controla para proporcionar la alineación y la estabilidad del miembro en el contacto inicial. Se produce una fuerte contracción de los isquiotibiales que desacelera y provoca la flexión de la cadera Los músculos flexores dorsales del tobillo permanecen activos lo que permite una posición neutra del tobillo en la fase de contacto inicial. Tobillo: 0º Rodilla: 0º Cadera: 30º 131 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 4. MARCHA HEMIPLÉJICA 4.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL Las lesiones cerebrovasculares dan lugar comúnmente a diversas alteraciones de la marcha, la más común de las cuales es la marcha hemipléjica. Se caracteriza por el brazo en aducción con flexión en el hombro, el codo, la muñeca y los dedos , con una sinergia extensora del miembro inferior, que consta de extensión, aducción y la rotación interna de la cadera, la extensión de la rodilla, y la flexión plantar acompañada de inversión del tobillo y el pie. Esta patrón de sinergia a menudo se inicia por la carga de peso sobre la extremidad afectada y pueden ser útiles en la fase de apoyo. La marcha hemipléjica tiende a ser bastante lenta con una disminución de la longitud del paso y circunducción de la marcha con flexión plantar del tobillo asociado a recurvatum de la rodilla afectada. El momento de extensión de la rodilla es creado por el momento de flexión plantar se produce en el tobillo(6). La parálisis cerebral es una lesión no progresiva a nivel del sistema nervioso central se produce el período prenatal, durante el período perinatal o postnatal. Aproximadamente 750.000 personas son diagnosticadas con parálisis cerebral, y el 86 por ciento de estos casos son congénitos. Las causas más comunes asociados a la parálisis cerebral se mantienen bajo peso al nacer y la prematuridad (nacimiento antes de las 32 semanas). La diplejía espástica, es el patrón mas frecuente en los paciente afectados de Paralisis Cerebral Infantil aproximadamente el 40 al 50 por ciento, de este grupo, se estima que casi el 90 por ciento lograr capacidad de marcha. Dinámicamente, se caracteriza por la hipertonía, a nivel del tobillo presentando equino con un patrón de caminar de puntillas asociado a hiperextensión de la rodilla. La hipotonía predispone al niño a una marcha más agachada con flexión de la rodilla . 4.1. LA POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS FLÁCIDA La poliomielitis es una infección viral que afecta a las células motoras de la médula espinal y produce una parálisis permanente en diversos grados. Afortunadamente, el virus de la polio se puede prevenir con la vacunación, pero sigue siendo una amenaza importante en muchos países del Tercer Mundo. Hay aproximadamente 1,6 millones de supervivientes de la poliomielitis en todo el mundo, y más de 500.000 estadounidenses contrajeron el virus durante los años 1940 y 1950 (7). Más hombres que mujeres se vieron afectados, con un porcentaje mayor de las extremidades inferiores en relación a las extremidades superiores. En los últimos años, el síndrome postpolio ha convertido en el foco principal del tratamiento para esta población que envejece. El síndrome postpolio afecta a aproximadamente el 80 por ciento de todos los sobrevivientes de polio con un inicio de 10 a 50 años después de la infección(8). La queja más común es la fatiga muscular. Además, muchos pacientes informan de una nueva debilidad en ambos grupos de músculos afectados y no afectados, dolor, disminución de la función, el aumento de la atrofia y espasmos musculares. El síndrome postpolio, se cree que es causado por una reactivación del virus de la polio(9). Un patrón típico de la marcha de la polio es difícil de describir ya que los pacientes crean compensaciones indidualizadas para mantener la marcha. Aunque se objetiva de forma muy común la flacidez de los miembros inferiores, genu recurvatum y pie equino con debilidad de los flexores de la cadera y la debilidad de la musculatura abdominal que lleva a la lordosis. 132 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Mayer N, Esquenazi A. Upper Limb Skin and Musculoskeletal Consequences of the Upper Motor Neuron Syndrome. In: Jankovic J, Albanese A, Atassi MZ, Dolly JO, Hallet M, Mayer NH, Eds. Philadelphia, USA: Botulinum Toxin: Therapeutic Clinical Practice and Science 2009; 131-47. 2. Mayer N, Esquenazi A. Muscle overactivity and movement dysfunction in the upper motoneuron syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: 855-83. 3. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, Eds. Spasticity: Disordered motor control. Chicago: Yearbook Medical 1980; pp. 485-94. 4. Walshe FMR. On certain tonic or postural reflexes in hemiplegia, with special reference to the so-called ‘associated movements’. Brain 1923; 46: 1-37. 5. Bourbonnais D. Quantification of upper limb synkinesis in hemiparetic subjects. Rehabilitation R & D progress report 1994- 95; 32: 118-9. 6. Dewald JPA, Rymer WZ. Factors underlying abnormal posture and movement in spastic hemiparesis, In: Thilmann AF, Burke DJ, Rymer WZ, Eds. Spasticity: Mechanisms and Management. Berlin: Springer Verlag 1993; pp. 123-38. 7. Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical dysfunction. Muscle Nerve 1997; (Suppl 6): 21-33. 8. Ochi F, Esquenazi A, Hirai B, Talaty M. Temporal-spatial feature of gait after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(2): 105-15. 9. Nordin M, Frankel VH. Biomechanics of the hip. In: Nordin M, Frankel VH, eds. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. Malvern, PA: Lea and Febiger, 1989:135–151. CAPÍTULO 11 ERGOMETRÍA CON CONSUMO DE OXÍGENO. Juan Lizandro Rodríguez Hernández, Guillermo Miranda Calderín PALABRAS CLAVE: Ergometría. Consumo de oxígeno. Umbral anaeróbico. Pulso de oxígeno. Disnea. Capacidad funcional. Rehabilitación cardiorrespiratoria ABREVIATURAS: OAT: umbral anaeróbico. DP: doble producto. FCM: frecuencia cardiaca máxima. FR: frecuencia respiratoria. FC: frecuencia cardiaca. GC: gasto cardiaco. VS: volumen sistólico. PETO2: presión ent-tidal de o2. PETCO2: presión ent-tidal de co2. RER: cociente respiratorio. TA: tensión arterial. TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica. VC: volumen corriente. VCO2: producción de carbónico. VE: volumen minuto respiratorio o ventilación pulmonar. VE/VO2: equivalentes ventilatorios de o2. VE/VCO2: equivalentes ventilatorios de co2. VO2: consumo de oxígeno. VO2máx: consumo máximo de oxígeno. Vt: volumen tidal. VT1: Primer umbral ventilatorio. VT2: Segundo umbral ventilatorio. 1. INTRODUCCIÓN. La prueba de ejercicio con determinación de consumo de oxígeno (VO2) nos permite evaluar detalladamente la respuesta al ejercicio y analizar los diferentes factores que inciden en la tolerancia al mismo. Gracias a ella podremos identificar el eslabón del sistema de aporte de oxígeno que se encuentra afectado, obteniendo información integrada de la respuesta al ejercicio de los sistemas cardiocirculatorio, respiratorio, musculoesquelético y metabólico. En este capítulo describimos el equipamiento, metodología y procedimiento de realización de las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Ilustración I: Ergometría con determinación del VO2 en ergómetro de bicicleta en el HUIGC Si clasificamos los test de ejercicio desde el punto de vista de la intensidad del mismo, estos pueden ser máximos (alcanzan el 85% de la frecuencia cardiaca máxima (FCM) teórica del paciente) o submáximos. En general, es importante que le incentivemos y motivemos para que alcance dicho umbral, lo cual nos permitirá analizar el comportamiento del aparato cardiocirculatorio y respiratorio con el máximo esfuerzo. Dentro de este grupo se encuentra la ergometría, con o sin determinación del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.). Por otro lado, tenemos los test de ejercicio submáximos. En estos casos nuestro objetivo no es llegar al 85% de la FCM, sin embargo, gracias a ellos obtenemos información muy valiosa, sobre todo en enfermos desacondicionados. Tienen la ventaja de que necesitan muy poco material y recursos. Dentro de este grupo se encuentran el test de la marcha de 6 minutos (TM6), Shuttle o lanzadera y el test de la escalera. El más extendido es el TM6, muy utilizado en pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC... Es capaz de distinguir grupos de enfermos graves o muy graves; sin embargo, tiene un efecto techo para pacientes sanos o poco afectados, pues estos pacientes alcanzan valores muy altos, que no se van a modificar después de una intervención terapéutica. El MET es la unidad de medida del índice metabólico y corresponde a 3,5 ml O2/kg x min, que es el consumo mínimo de oxígeno que el organismo necesita para mantener sus constantes vitales. Cuando decimos que una persona está haciendo un ejercicio con una intensidad de 10 METs, significa que está realizando una intensidad 10 veces mayor de lo que haría en reposo. La aplicación práctica de los METs es muy sencilla, ya que si conocemos el VO2máx. tenemos la 133 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN intensidad máxima que puede aguantar una persona. De hecho, es habitual expresar el resultado del VO2máx en METs, porque nos ofrece un resultado más fácilmente entendible. 2. RESPUESTA FISIOLÓGICA AL EJERCICIO 2.1 TENSIÓN ARTERIAL En la respuesta normal de la tensión arterial (TA) a la prueba de esfuerzo progresiva, la tensión arterial sistólica (TAS) aumenta (7–10mm Hg por MET, unos 25W) mientras que la tensión arterial diastólica (TAD) se mantiene o desciende ligeramente. Depende de la edad, sexo y condición física. A mayor edad mayores valores de TAS y TAD. En general los hombres tienen valores de TAS máximos más altos, así como una recuperación más rápida que la mujer. En sujetos entrenados la respuesta de la TAS es menor en esfuerzo submáximo que en los no entrenados, pero sin embargo alcanzan TAS máx. mayores, con valores normales de 225–240 mm Hg en alto nivel. Al aumentar la condición física, aumenta la TAS máx. La presión de pulso (TASTAD) máxima en ejercicio, también es mayor en deportistas que en no deportistas, generalmente superando los 100 mmHg. Los deportistas llegan a TAD en esfuerzo más bajas. Una baja condición física está asociada con respuestas más altas al esfuerzo submáximo y máximo. Normalmente hay una hipotensión post-ejercicio (vasodilatación) tanto en normotensos como en hipertensos que puede durar varias horas. Los individuos adultos y adolescentes hipertensos o los que tienen un IMC alto, tienen respuestas más altas de TA al esfuerzo. Tanto la respuesta hipertensiva, la hipotensiva así como la respuesta insuficiente de la TA forman parte de las respuestas anormales durante la prueba de esfuerzo. La respuesta hipertensiva durante el esfuerzo está relacionada con un riesgo aumentado de hipertensión futura, hipertrofia o movilidad anormal del ventrículo izquierdo, accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares, mayor mortalidad y disfunción endotelial. Podemos considerar una respuesta anormal de la TA al esfuerzo en los siguientes casos: • Valores de TAS máxima > 210/190 mm Hg en hombre y mujer respectivamente. • Valores de TAS máxima > 230 mm Hg pueden ser considerados de mayor riesgo. Valores de TAS >250 mm Hg y de TAD >115 mm Hg definen a una clara respuesta hipertensiva. • Valores de TAD mayores de 100–105 mm Hg o 134 aumento > de 10 mm Hg en cualquier momento de la prueba. Consideramos una respuesta hipotensiva cuando se produce una caída igual o mayor de 20 mm Hg. Se considera una indicación absoluta para interrumpir la prueba una caída en la TAS de > 10 mm Hg desde el valor inicial de la TA a pesar de un aumento en la carga de trabajo, cuando se acompaña de otra evidencia de isquemia. Una indicación relativa se considera la anterior, pero cuando no hay evidencia de isquemia En resumen, aumentos importantes de la TAS y TAD en esfuerzo, valores bajos o caídas de la TAS en esfuerzo, poca amplitud de la TAS y recuperaciones lentas de la TAS son consideradas respuestas anormales de la TA y tienen un valor pronóstico significativo de HTA futura y/o de evento cardiovascular, pudiendo ser necesario evaluar la necesidad de estudios adicionales o seguimiento más estrecho del paciente 2.2 FRECUENCIA CARDIACA (FC) Durante el ejercicio físico submáximo se produce un aumento de la FC proporcional a la intensidad del ejercicio. De este modo, la FC se suele utilizar como indicativo de la intensidad del entrenamiento. Esta relación lineal se respeta fundamentalmente entre los 100 y los 170 latidos/min aproximadamente, en personas de edad adulta. Por encima de 170 lpm se pierde su linealidad descendiendo la velocidad de incremento de la FC. Existe también una relación lineal entre la FC y el VO2. Aunque la relación no es exacta, la medición de la FC (en valores relativos a la FC máx.) nos permite conocer aproximadamente en que porcentaje del VO2máx estamos trabajando (Tabla I). Se produce un iincremento de aproximadamente 10 latidos por 3,5 mL O2/kg/ min. Tabla I: Relación aproximada entre la FC y el VO2, tomada de Marion y col. (1994) VO2 máx. % FC máx. % 40 63 50 79 60 76 70 82 80 89 90 95 La FC normalmente disminuye con la edad. Generalmente se ha aceptado que la FC máx. = 220 - edad en años (fórmula de Astrand); sin embargo, esta fórmula ha recibido numerosas críticas, de hecho, los valores individuales varían considerablemente de este valor promedio. La recuperación de la frecuencia cardiaca es un parámetro que valora el estado del sistema nervioso parasimpático y ha demostrado valor pronóstico cardiovascular. El punto de corte se sitúa en 12 lpm en el primer minuto y los 22 lpm a los 2 minutos de la recuperación. Valores de recuperación por debajo de esa cifra se asocian a un aumento de mortalidad al año. 2.3 VOLUMEN SISTÓLICO El volumen sistólico (VS) está determinado por el volumen de sangre venosa que regresa al corazón, la distensibilidad ventricular, la contractilidad ventricular y la tensión arterial aórtica o pulmonar. El VS aumenta con ritmos crecientes de esfuerzo, pero solamente hasta intensidades de ejercicio de entre el 40 y el 60%; entonces el VS se estabiliza en mayor o menor grado hasta intensidades del 90%, en las que puede llegar a disminuir (Ilustración 2). No obstante, deportistas de alto nivel son capaces de incrementar su VS a mayores niveles de intensidad. Volumen sistólico Ilustración II: Relación entre VS y VO2máx, tomada de Wasserman y col. (2012) 40-60% VO2máx 80-90% VO2máx 2.4 GASTO CARDIACO En reposo el gasto cardiaco (GC) es aproximadamente de 5 l/min, variando en función del tamaño corporal. Durante el ejercicio se produce un aumento del GC proporcional a la intensidad del esfuerzo hasta un 60-70% del VO2máx. La relación lineal entre GC e intensidad del ejercicio no debe sorprendernos puesto que el propósito principal del incremento en el GC es satisfacer la demanda incrementada de oxígeno de los músculos. A partir del 60-70% del VO2máx se pierde linealidad y tiende a estabilizarse en sus valores máximos. En esfuerzos de alta intensidad el GC tiende a disminuir (sobre todo en personas sedentarias) por la taquicardia excesiva, que disminuye el llenado diastólico. Durante las fases iniciales de la realización de ejercicio físico incremental el mayor GC se debe a un aumento de la FC y del VS. Cuando el nivel de ejercicio rebasa el 40 ó 60% de la capacidad individual, el VS se ha estabilizado o ha comenzado a aumentar a un ritmo mucho más lento. Por lo tanto, los nuevos incrementos del GC son el resultado principalmente de aumentos de la FC. 2.5 RESPUESTA VENTILATORIA La respuesta ventilatoria no limita la capacidad de esfuerzo en el sujeto sano. El aumento de la ventilación-minuto se hace a expensas del volumen circulante hasta alcanzar una meseta (50% de la capacidad vital). Luego es la frecuencia respiratoria la que aumenta progresivamente. La ventilación-minuto no llega a sobrepasar el 60% de su máxima capacidad ventilatoria. El sujeto normal dispone de una gran reserva respiratoria que hace que su capacidad de esfuerzo no esté limitada por la ventilación. El factor limitante del ejercicio en el individuo sano es precisamente el factor hemodinámico y en concreto la incapacidad miocárdica de aumentar el gasto cardiaco en la proporción adecuada para poder satisfacer las necesidades tisulares de oxígeno. Los mecanismos de control respiratorio ajustan la ventilación para mantener la PaO2 y PaCO2 sin cambios (a altas cargas ésta tiende a descender). En ejercicios progresivos, el VO2 y la producción de carbónico (VCO2) aumentan proporcionalmente con la ventilación. El cociente entre los dos parámetros es el llamado cociente respiratorio (R= VCO2/VO2) que basalmente suele ser de 0,8. El VO2 Max es la cantidad de oxígeno consumida a esfuerzos máximos y supone una medida de la capacidad de transportar oxígeno a los tejidos. Existe una relación lineal entre la intensidad del esfuerzo realizado (medida en vatios) y el VO2 hasta alcanzar el VO2máx, que es un valor que se mantiene constante (plateau) a pesar de aumentar la carga muscular. Estos esfuerzos que se sitúan en la zona plateau pueden ser sostenidos durante muy poco tiempo. 3. PRINCIPALES VARIABLES QUE SE OBTIENEN DE LA ERGOMETRÍA CON CONSUMO DE OXÍGENO Los parámetros ergoespirométricos nos aportan información acerca del comportamiento de los aparatos cardiovascular y respiratorio y del metabolismo energético durante el ejercicio físico en condiciones de máximo esfuerzo. A partir de los 135 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN parámetros básicos ergoespirométricos podemos obtener múltiples subvariables que nos dan una información más completa sobre el comportamiento cardiovascular, respiratorio y metabólico del sujeto en condiciones de máximo esfuerzo (Ilustración 10). Sin embargo, no es necesario llegar al máximo esfuerzo para obtener datos cardiorrespiratorios relevantes. Los valores de referencia de los principales parámetros estudiados en las pruebas de esfuerzo son los recogidos por Jones et al y Hansen et al. 3.1 CONSUMO DE OXÍGENO El VO2 es la cantidad máxima de oxígeno que el organismo puede absorber de la atmósfera, transportar a los tejidos y consumir por unidad de tiempo. Este valor es fundamental para valorar la aptitud o capacidad física. En la población general el VO2max está determinado por factores genéticos, masa muscular empleada, edad, sexo, tamaño corporal y grado de acondicionamiento físico. El VO2 se obtiene del producto entre el GC y la diferencia arteriovenosa de O2, siendo el GC el volumen sistólico que se impulsa en cada latido cardíaco (volumen sistólico x FC). Se expresa en valor absoluto (l/min o ml/min) o relativo al peso corporal total (ml/kg/min), o en porcentaje respecto a valores teóricos. El VO2max es un excelente parámetro de valoración del sistema de transporte de O2. Este valor debe aumentar de forma lineal durante la realización de ejercicio físico a medida que aumenta la carga de trabajo, estabilizándose cuando se llega al máximo esfuerzo, a pesar de seguir aumentando la carga (Ilustración 3). Esta estabilización se denomina meseta, y es el momento del ejercicio en el que, aunque se incremente la carga de trabajo, el VO2 no aumenta (los incrementos son < 150 ml). Asimismo, se conoce como VO2 pico al mayor valor de VO2 alcanzado en un ejercicio incremental, cuando no es posible alcanzar criterios de VO2max. Es el parámetro que habitualmente se obtiene en sujetos no entrenados y que se encuentran limitados por síntomas cardíacos. El valor del VO2max es con diferencia el más importante de los que se determinan en una ergometría y se modifica discretamente con el entrenamiento, siendo por tanto difícil observar mejorías tras el entrenamiento en pacientes y deportistas (10-20%). Consumo de O2 Ilustración III: Aumento lineal del VO2 en relación con el ejercicio físico VO2máx Intensidad del ejercicio Su determinación es útil para la búsqueda de talentos deportivos. Tiene factor pronóstico de mortalidad cardiovascular en múltiples enfermedades. La clasificación de Weber (Tabla II) utilizada inicialmente para la insuficiencia cardiaca se ha extendido para clasificar a los pacientes, independientemente de su patología. Los deportistas de fondo son los que obtienen valores mayores (hombres = 70-80 ml/ kg/min; mujeres 65-70) mientras que los deportistas de fuerza o potencia como la halterofilia alcanzan menores valores (40-50 ml/kg/min). Los sujetos con valores < 12 ml/kg/min pueden ser propuestos para trasplante cardiaco, según la Sociedad Cardiovascular Canadiense. La pendiente de eficiencia de VO2 (OUES) vincula a través de una ecuación logarítmica (VO2 = a × log VE + b) el VO2 con la VE. Este índice submáxi136 mo parece ser el que mejor correlación tiene con el VO2 máx. Indica la efectividad con la que el O2 es extraído del aire inspirado. Es un parámetro objetivo y reproducible para medir la capacidad aeróbica en niños, ancianos o enfermos cardiacos que no podrán realizar ergometrías a nivel máximo y es independiente de la motivación del sujeto. Tabla II: Clase de Weber en función del VO2max CLASE DE WEBER VO2 pico (ml/kg/min) A > 20 B 16-20 C 10-15.9 D <10 3.2 VENTILACIÓN PULMONAR O VOLUMEN MINUTO RESPIRATORIO Por otro lado, el análisis de la ventilación pulmonar o volumen minuto respiratorio (VE), nos aporta información relevante acerca de la capacidad ventilatoria del sujeto y sobre su adaptación respiratoria al esfuerzo. Se define como el Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y sus valores también están en relación con la edad, el sexo, las características físicas del sujeto, el tipo de ejercicio y el nivel de entrenamiento. Sus valores pueden oscilar entre los 4 y 8 l/min en reposo hasta los 150-160 l/min en esfuerzo máximo. En ejercicios ligeros o moderados el aumento de la ventilación se debe a un incremento del volumen tidal (Vt), cantidad de aire inhalado y exhalado durante un ciclo respiratorio. Sin embargo, en el ejercicio intenso, donde se produce una acidez metabólica, la VE se incrementa de forma desproporcionada con respecto al VO2, momento en el que el Vt tiende a estabilizarse y se produce un aumento de la FR. En pacientes con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se produce la hiperinsuflación dinámica, a medida que aumenta el esfuerzo se va atrapando el aire, pues al paciente no le da tiempo de expulsarlo, con lo que la única manera de mantener la VE es a expensas de un aumento de la FR, este fenómeno se observa muy bien en la gráfica que relaciona la Vt/VE. En ocasiones en pacientes con afecciones graves (cardiopatía congénitas, insuficiencia cardiaca) aparece una respuesta ventilatoria oscilante, definida como un patrón oscilatorio que persiste ≥ 60% del ejercicio y con una amplitud de al menos el 15% de los valores medidos de reposo. Es un signo de mal pronóstico. 3.3 PRODUCCIÓN DE DIÓXIDO DE CARBONO La producción de dióxido de carbono (VCO2) es el resultado de la combustión de los principios inmediatos del metabolismo y de la liberación de CO2 procedente del sistema tamponador de la acidosis láctica. El bicarbonato es una fuente endógena de producción de CO2 previa acción de la enzima anhidrasa carbónica. Cuando se incrementan los niveles de ejercicio, aumentan los niveles de lactato que serán tamponados con el bicarbonato, aumentando por tanto la expulsión de CO2, que podremos objetivar y ver representado en gráficas. 3.4 COCIENTE RESPIRATORIO El cociente respiratorio (RER) es la relación VCO2 /VO2 y su valor varía entre 0.7 y 0.9 en reposo hasta valores superiores a 1.1, que expresa que la prueba es máxima desde el punto de vista respiratorio. Su análisis nos proporciona información sobre el nivel de tolerancia al esfuerzo. Para poder determinar si el paciente ha alcanzado el umbral anaerobio su valor tiene que ser > 1. Al terminar el ejercicio el RER continúa inicialmente aumentando hasta valores de 1,5 ó 2 debido a una rápida disminución del VO2 junto con una liberación de lactato a la fibra muscular y una eliminación todavía aumentada de CO2 (Ilustración 4). Ilustración IV: Comportamiento del RER durante el ejercicio. Observe un aumento brusco (minuto 10) que coincide con el Umbral anaeróbico y valor de RER >1 3.5 EQUIVALENTES VENTILATORIOS DE O2 Y CO2 (VE/VO2 Y VE/VCO2) Los equivalentes ventilatorios de O2 y CO2 (VE/ VO2 y VE/VCO2, respectivamente) son medidas que valoran el grado de eficiencia respiratoria, ya que miden la cantidad de oxígeno o CO2 consumidos para una ventilación determinada. El VE/VO2 representa los cm3 de aire que deben ventilarse para consumir 1 ml de O2. En reposo presenta valores alrededor de 23-25. El VE/VO2 a máximo esfuerzo debe ser ≤ 40; si es ≥ 50 es patológico y es de importante utilidad para el diagnóstico de miopatías mitocondriales. El VE/VCO2 representa los cm3 de aire que deben ventilarse para consumir 1 ml de CO2. En reposo, presenta valores sobre 30 y a nivel del umbral anaeróbico debe ser <34. Si los equivalentes ventilatorios son altos o bajos indican una menor o mayor eficiencia de la ventilación, respectivamente. Es decir, cuanto mayor sean los valores, menos eficiente será la ventilación. Se ha establecido una clase ventilatoria (I-IV) dependiendo de los valores de la pendiente que genera la relación VE/VCO2. Este valor constituye junto con el VO2max los va137 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN lores fundamentales para clasificar al paciente tras una ergometría. Tabla III: Clase Ventilatoria según los valores de la pendiente de VE/VCO2, que constituye el principal valor de eficiencia ventilatoria CLASE VENTILATORIA VE/VCO2 slope I < 30 II 30-35.9 III 35-44.9 IV >45 El comportamiento de estos equivalentes durante el ejercicio ha sido uno de los criterios más utilizados, juntos con las PETO2 y PETCO2, para la valoración del umbral anaeróbico por método ventilatorio. Así cuando el VE/VO2 comienza a ascender, permaneciendo el VE/VCO2 estable se considera un criterio para el umbral anaerobio (Ilustración 5). Ilustración V: Equivalentes de O2 y CO2.Observe el momento en el que el VE/VO2 aumenta (minuto 10) permaneciendo estable el VE/VCO2. Coincide con el umbral anaerobio o VT1 desde el inicio, obteniendo sus valores más bajos coincidiendo con el VT1. En el caso de la PETCO2 se percibe una gráfica opuesta, ascenso continuo hasta obtener sus valores máximos con la detección del VT2 y luego descenso. Por ello, durante el ejercicio incremental son habitualmente utilizadas, junto con los equivalentes, para determinar los umbrales por el método ventilatorio (Ilustración 6). Sus valores normales en reposo oscilan entre 36–42 mmHg, con el ejercicio aumenta entre 3 y 8 mmHg hasta umbral y después disminuye por hiperventilación. Un aumento de más de 10 mmHg o por encima de 55 mmHg con el ejercicio indica una hipercapnia de moderada a severa. Se debe considerar la finalización del ejercicio y evitar la realización de ejercicio físico intenso. Con ello obtenemos información sobre la severidad de la enfermedad en insuficiencia cardiaca, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar, y enfermedad intersticial pulmonar. Ilustración VI: PETO2 y PETCO2.Observe que en torno al minuto 10 los valores de PETO2 inician su ascenso (umbral anaerobio, VT1). El PETCO2 asciende hasta el minuto 11-12 en donde comienza a descender (VT2) 3.7 UMBRALES VENTILATORIOS VT1 Y VT2 3.6 PRESIÓN ENT-TIDAL DE O2 Y DE CO2 (PETO2 Y PETCO2) La Presión End-Tidal de O2 y de CO2 son las presiones de O2 y de CO2 al final de la espiración. Son indicadores de eficiencia ventilatoria. El comportamiento de la PETO2 va reduciendo su valor 138 El umbral anaeróbico (UA) lo definió Wasserman en 1967 como «la intensidad de ejercicio o de trabajo físico por encima de la cual empieza a aumentar de forma progresiva la concentración de lactato en sangre, a la vez que la ventilación se incrementa también de una manera desproporcionada con respecto al oxígeno consumido». O sea el nivel de ejercicio en el que la producción energética aeróbica es suplementada por mecanismos anaeróbicos y se refleja por un incremento del lactato en sangre. Es un indicador objetivo y reproducible de la capacidad funcional independiente de la motivación del sujeto, ya que no es necesario realizar un esfuerzo máximo para su determinación. El análisis de los valores submáximos de esfuerzo nos va a permitir determinar las zonas de transición metabólicas (aeróbica hasta VT1, mixta, anaeróbica a partir VT2). Es fuente de confusión en la literatura este concepto, pues puede entenderse como umbral anaeróbico al llamado segundo umbral ventilatorio o VT2 , que es el momento de anaerobiosis pura que acontece un poco antes de finalizar la prueba. En las publicaciones de fisiología del deporte suelen utilizar el VT2 como denominación de UA, pero en nuestro entorno usaremos el concepto clásico. VT1 y VT2 son los parámetros submáximos más importantes y son indicadores objetivos de la capacidad funcional. Analizando los niveles de lactato, el VT1 correspondería a la intensidad de ejercicio en la que el lactato comienza a elevarse por encima de los niveles de reposo, pero que no rebasa a los 2 mmol/l y el VT2 (Ilustraciones 7 y 8) sería la máxima intensidad en la que la concentración de lactato puede permanecer estable alrededor de 4 mmol/l, mientras se mantenga constante la intensidad. Ilustración VII: Primer umbral ventilatorio (VT1). Observe el aumento del VE/VO2 y la PETO2, con niveles estables del VE/ VCO2 y la PETCO2 Ilustración VIII: Segundo umbral ventilatorio (VT2). Tanto el VE/VO2 como el VE/VCO2 aumentan en dicho punto, pero mientras la PETO2 sigue aumentando, la PETCO2 tiende a disminuir Los parámetros ventilatorios que permiten establecer el VT1 de forma más objetiva son: VE/VO2 y la PETO2. Estos valores muestran una respuesta bastante predecible durante el ejercicio progresivo, disminuyen discretamente en las primeras cargas, y aumentan a partir de un determinado momento, que corresponde al VT1 y coincide con el comienzo de la concentración de lactato por encima de los valores de reposo. Esta fase corresponde a un nivel de lactato de 2 mmol/l aproximadamente. El parámetro ventilatorio que permite establecer el VT2 es el PETCO2. Tanto el VE/VO2 como el VE/VCO2 aumentan en dicho punto, pero mientras la PETO2 sigue aumentando, la PETCO2 tiende a disminuir. La concentración de lactato suele ser > 4mmol/l. La mayoría de los paquetes informáticos de los equipos de ergometría determinan el UA mediante el método de la V-Slope. Se determina analizando la relación entre el VCO2 y el VO2 a nivel alveolar, respiración por respiración. El momento en que la pendiente de VCO2 aumenta coincide con el UA (Ilustración 9). 139 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Ilustración IX: Relación entre el VO2 consumido y el VCO2 eliminado a nivel alveolar, método V-Slope. El momento en que aumenta la pendiente del VCO2 indica el umbral anaeróbico, que coincide con un incremento del VE/VO2 y de la PETO2 El valor del VO2 en el momento del UA debe encontrarse entre el 40-60% del valor del VO2max. El UA está desplazado a la derecha en deportistas (entorno al 70% del VO2 máx.) y al contrario con los pacientes desacondicionados. 3.8 DOBLE PRODUCTO (DP) El DP es una prueba incremental considerada de gran utilidad para valorar el VO2 durante la realización del esfuerzo y es indicativo del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. Este valor se obtiene multiplicando la FC por la TAS: DP = FC x TAS a partir de la diferencia entre la FC máxima teórica (220-edad) y la alcanzada durante el esfuerzo físico. También se puede expresar como porcentaje, mediante la fórmula: (1-FC alcanzada/FC teórica) x 100 3.10. PULSO DE OXÍGENO El pulso de O2 se define como la cantidad de O2 consumida por latido cardíaco y se calcula mediante el cociente entre VO2/FC. Un valor alto de pulso de O2 nos indicará un mejor estado físico del 3.9. RESERVA CARDIACA La reserva cardíaca se refiere al porcentaje máximo de aumento en el GC que puede alcanzarse sobre el umbral de reposo. Se puede calcular 140 individuo (Ilustración 10). En sujetos sanos el pulso asciende hasta el pico máximo de VO2. En pacientes cardiópatas puede haber un ascenso rápi- do y luego una meseta o bien ascenso y descenso progresivo que son indicadores de mal pronóstico. Ilustración X: Pulso de O2 en donde se objetiva un ascenso progresivo hasta el pico de esfuerzo 3.11. RESERVA RESPIRATORIA 3.12. SATURACIÓN DE OXÍGENO La reserva respiratoria (VE/MVV) se define como la razón entre la ventilación (VE) medida en ejercicio pico (%) y la ventilación máxima voluntaria (MVV). No debe ser inferior al 20%. Representa el potencial incremento adicional que tiene la ventilación durante el ejercicio máximo. En enfermedades pulmonares 1ª o 2ª, con limitación en la capacidad de ventilación, está disminuida (<20%) y la VE anormalmente elevada respecto al nivel de carga. En enfermedades cardiovasculares sin patología pulmonar la reserva respiratoria es normal o alta. La MVV se obtiene de manera práctica multiplicando x 40 el FEV1. Un descenso de la saturación (SaO2) ≥4% o una SaO2 ≤88% se consideran clínicamente significativos; pueden limitar la tolerancia al ejercicio y supone un riesgo potencial. Los pulsioxímetros pueden diferir de la verdadera saturación arterial en un 2-6% durante el ejercicio y más si la carboxihemoglobina está elevada. La desaturación durante el ejercicio es una característica común de la mayoría de las enfermedades pulmonares, vasculares pulmonares avanzadas y de los “shunt” izquierda-derecha. La frialdad distal de las extremidades puede interferir con su toma, así como la laca de uñas. Todo estos parámetros ventilatorios y cardiacos fueron ampliamente estudiados por Wasserman y Jones. Describieron las principales relaciones entre ellos mediante nueve gráficas que nos permiten valorar la ventilación, el metabolismo y la capacidad funcional (Ilustración 11). 141 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Ilustración XI: Gráficas de Wasserman y esquema básico de la información que aportan Para una mayor aplicación práctica, en la tabla IV se muestra el comportamiento de las variables principales en distintas afecciones. Tabla IV: Aspectos clave en el diagnóstico diferencial de las principales patologías (modificada de Luks (3)) PATRONES DE LIMITACIÓN VARIABLE 142 CARDIACA ENFERMEDAD PULMONAR VASCULAR/INTERSTICIAL TRASTORNOS VENTILATORIOS TA Debe ↑ ↑ ↑ Reserva cardiaca Variable Disminuida Grande Acidosis metabólica Presente Presente Ausente Pulso O2 Posible meseta cerca del fin de ejercicio Posible meseta cerca del fin de ejercicio ↑ Saturación O2 Estable Puede ↓ Puede ↓ PET CO2 ↓ ↓ ↑ o estable Razón para finalizar Cansancio Disnea, cansancio Disnea RER Generalmente > 1.1 Generalmente > 1.1 < 1.0 VE/VCO2 No↑ ↑ ↑ Reserva ventilatoria (VE/ MVV) Grande >0.3-0.5 Pequeña < 0.2 Pequeña/ ausente < 0.2 VO2max ↓ ↓ ↓ VE/VCO2 slope No↑ ↑ ↑ 4. INDICACIONES Las principales indicaciones se recogen en la tabla V. Incluyen desde el estudio de la disnea no filiada hasta las valoraciones pre quirúrgicas. La planificación del reentrenamiento al esfuerzo es la indicación principal en los servicios de rehabilitación. Tabla V: Indicaciones de la ergometría con consumo de oxígeno Insuficiencia cardiaca no controlada o edema agudo de pulmón. Hipertensión no controlada (TAS > 250, TAD >115 mmHg). Insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno < 85% respirando aire ambiente) o elevación de la Pa CO2 > 50 mmHg. Asma no controlada. Tromboembolismo pulmonar reciente. Anomalías graves de los electrolitos. Enfermedad febril aguda. INDICACIONES DE LA ERGOMETRÍA CON CONSUMO DE OXÍGENO Enfermedad metabólica no controlada (diabetes, tirotoxicosis). Valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo: Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo. Análisis de los factores limitantes. Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco. Permite el estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo. Tuberculosis activa. Valoración clínica, funcional, pronostica y detección de alteraciones que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares crónicas: EPOC. Enfermedades intersticiales. Fibrosis quística. Hipertensión pulmonar primaria. Enfermedad valvular descompensada. Aneurisma ventricular. Valoración legal de la discapacidad por enfermedades respiratorias. Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejos. Prescripción y programación de ejercicio para terapia, en rehabilitación o por otros motivos. Valoración preoperatoria en la cirugía de resección pulmonar y en situación de pretrasplante cardiaco o pulmonar Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas. Psicosis graves. Enfermedades transmisibles (en caso de que el sistema no permita la desinfección de alto nivel). CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Taquicardia en reposo (FC > 120 lpm). Alteraciones electrolíticas conocidas (hipocalcemia, hipomagenesemia). Diabetes no controlada. Limitaciones ortopédicas al ejercicio. Enfermedades reumáticas, neuromusculares o musculoesqueléticas que se exacerben con el ejercicio. Embarazo avanzado o complicado. 5. CONTRAINDICACIONES. En la tabla VI se recogen las principales contraindicaciones absolutas y relativas. Conviene recordar que los criterios considerados no sustituyen nunca al buen juicio clínico, y que la prueba de esfuerzo supervisada se considera una prueba segura, con un índice de complicaciones graves de 1 en 10.000 pruebas y mortalidad de 2 por 100.000 pruebas en pacientes en los que no hay antecedentes ni clínica de cardiopatía isquémica ni enfermedades valvulares. Tabla VI: Contraindicaciones absolutas y relativas CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Infarto agudo de miocardio reciente (< 3 días). Alteraciones del ECG sugestivas de cardiopatía isquémica aguda. Angina inestable. Arritmias cardiacas no controladas. Bloqueo A-V de 3er grado. Estenosis aórtica grave o aneurisma disecante aórtico conocido o sospechado. Pericarditis o miocarditis aguda. Miocardiopatías. Epilepsia. Enfermedad cerebrovascular. 6. PREPARACIÓN DEL PACIENTE La primera recomendación es valorar el estado físico del paciente y su capacidad para realizar la prueba, teniéndolo en cuenta a la hora de elegir la modalidad de ejercicio más apropiada de forma individualizada. En el momento de citar la prueba explicaremos de forma clara en qué consiste la misma, riesgos, beneficios, alternativas y utilidad esperada. Una vez que nos hemos cerciorado de que el paciente no tiene dudas, podemos proceder a facilitar una hoja con la información por escrito y el consentimiento informado. Se debe incluir una serie de instrucciones básicas: llevar ropa cómoda y zapatos adecuados para el ejercicio, no fumar ni consumir alcohol 4 horas antes, no hacer comidas copiosas las 2 horas previas, no hacer actividad física intensa antes de la prueba y no suspender ninguna medicación a no ser que sea 143 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN deseo expreso del facultativo. El día de la prueba explicaremos nuevamente lo que vamos a realizar, contestaremos a las posibles preguntas y obtendremos el consentimiento escrito. Las instrucciones que debemos dar para el desarrollo de la prueba se recogen en la tabla VII. Asimismo, se instruirá sobre el empleo de una escala de sensación subjetiva de síntomas como la escala de Borg o la escala analógica visual para clasificar la disnea o el cansancio y el dolor de piernas. Estos datos se recogerán basalmente y luego cada tres minutos y en el pico de esfuerzo. Conviene tener en cuenta que en cicloergómetro, incluso en deportistas entrenados, el motivo de finalización puede ser cansancio muscular antes que disnea. Tabla VII: Instrucciones para la realización de la ergometría INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA. Explicar cómo caminar en el tapiz (cuerpo erguido y sin apoyarse en las barras) o que debe pedalear a un ritmo continuo. Se trata de una prueba de estrés máximo, por lo que se espera que llegue a su límite. La mascarilla debe estar colocada en su lugar durante toda la prueba y no puede hablar durante la misma. Explicar en qué consisten y la necesidad de aquellos procesos que impliquen dolor (punciones para medición de lactato, etc.). básicas del tapiz rodante son las siguientes: inclinación de rampa variable entre 0 y 20%, velocidad mínima desde 0 a 12 km/h, pudiendo ser necesarias velocidades mayores en sujetos entrenados, y permitir hasta 150 kg de peso. Por su parte, el cicloergómetro es más barato, ocupa menos espacio, genera menos artefactos en el ECG al estar el cuerpo más estático y, sobre todo, se conoce la potencia que se suministra. Precisa de una calibración previa y es mejor probar la bicicleta y asegurarnos que el paciente sabe pedalear. El freno puede ser mecánico (fácil de calibrar, menor fiabilidad, requiere pedaleo a un ritmo constante y no es controlado por el ordenador) o electromagnético (requiere calibrado por técnicos, controlado por el ordenador, fiables e independientes del ritmo de pedaleo entre 40 y 70 rpm). El cicloergómetro de brazos (Ilustración 12) es una alternativa útil para el diagnóstico en pacientes con debilidad de extremidades inferiores, amputados, lesionados medulares o para evaluación ocupacional en pacientes en los que su trabajo implica actividad del cuerpo superior. Ilustración XII: Lesionado medular realizando una ergometría con determinación del VO2 en un ergómetro de miembros superiores en el HUIGC Es posible que haya que recolocar algunos elementos o que pueden sonar algunas alarmas, pero que a menos que tenga los síntomas que se le han advertido como motivo para terminar la prueba no debe alterar su ritmo. La tensión arterial se tomará cada tres minutos durante la prueba y se inflará el manguito. Explicar los motivos para finalizar la prueba: llegar al “máximo posible”, dolor torácico de características isquémicas acompañado de alteraciones electrocardiográficas, mareo, o por decisión de los que la hacen por motivos de seguridad o por considerar que han obtenido suficiente información. Establecer un código de signos como señalarse en el pecho si hay dolor, levantar el pulgar si todo va bien, asentir con la cabeza para contestar “sí” y hacia los lados para “no” a las preguntas que se le hagan, contar con los dedos para la escala de Borg. Tranquilizar al paciente sobre la seguridad de la prueba. 7. MATERIAL NECESARIO El ejercicio puede realizarse sobre tapiz rodante, cicloergómetro o ergómetro de miembros superiores. Las ventajas del tapiz rodante son que el paciente está más familiarizado con su uso que con el pedaleo y que al verse implicados un mayor número de músculos, se obtiene un VO2máx algo mayor (5-20% mayores). Sus inconvenientes son el mayor coste y que no se conoce la potencia que está desarrollando el paciente. Las características 144 Los protocolos de esfuerzo pueden ser continuos, incrementales o discontinuos. Se han propuesto incrementos de 10 – 25 W en intervalos de 2 minutos. Entre sus limitaciones se encuentra que el VO2max es generalmente cerca del 70% del ejercicio de piernas. Como no se usan grandes grupos musculares puede que no siempre identifiquemos el sistema responsable de la limitación al ejercicio. La toma de la TA durante la prueba no se podrá hacer en el brazo, pues éste se encuentra en continuo movimiento. Existen varios sistemas de medición de flujo espiratorio en el mercado. Debemos elegir uno que cumpla los estándares de precisión de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. En general deben ser ligeros, con espacio muerto pequeño, presentar baja resistencia al flujo espiratorio y ser poco sensibles a las acumulaciones de saliva que se producen durante la prueba. Existen varios tipos de sistemas de recogida de gases, que pueden ser de bolsa, cámara de mezcla o respiración por respiración. Al igual que en el caso de los medidores de flujo espiratorio, deben cumplir una serie de estándares. Es recomendable disponer de un registro electrocardiográfico y sistema de registro, idealmente de 12 derivaciones, para poder registrar en caso de que el paciente refiera dolor torácico los eventuales cambios de la repolarización o del ritmo cardiaco. Para la medición de la TA podemos usar sistemas manuales o automáticos homologados, que conviene validar con esfigmomanómetro de columna de mercurio, especialmente en caso de tensiones altas, que pueden estar artefactadas a causa del movimiento. También necesitaremos un pulsioxímetro para seguir la evolución de la saturación de oxígeno. Su precisión es de ± 4-5% con respecto a la medición directa, pudiendo dar mediciones erróneas en pacientes de raza negra, con carboxihemoglobina o metahemoglobina elevadas y en pacientes con mala perfusión periférica. Son poco sensibles a la PaO2 por debajo de 60 mmHg, por lo que las desaturaciones significativas deben confirmarse con gasometría. Recordar que debemos asegurarnos de una adecuada lectura del registro, comprobando que la señal es adecuada y que el ritmo cardiaco medido por el oxímetro coincide con el marcado por el registro eletrocardiográfico. 8. METODOLOGÍA La prueba debe durar 10 ± 2 min. Se debe determinar la velocidad del incremento de potencia basado en la limitación funcional cardiaca o respiratoria medida o relatada por el paciente, el equipamiento disponible, la edad, la raza y las limitaciones de la movilidad. Para estimar el incremento de potencia en sujetos sin enfermedades cardiorrespiratorias graves recomendamos la siguiente fórmula: VO2máx estimado en ml = [estatura (cm) – edad (años)]x 20 VO2 pedaleo sin carga =500 ml Diferencial de potencia = [VO2max – VO2 pedaleo sin carga]/ 10 Incremento de potencia por minuto = diferencial de potencia/10. Los equipos vienen con un software que te sugiere los watios máximos teóricos que el sujeto puede alcanzar. Nosotros dividiremos por la cantidad de diez, que es el tiempo en minutos que debe durar la prueba. Se debe reducir la carga máxima predicha en pacientes con tolerancia al esfuerzo disminuida (ejemplo: EPOC) e incrementarla en pacientes entrenados (deportistas de élite). Lo recomendable en sujetos con enfermedades importantes son 5-10 vatios/minuto. Estimar la velocidad óptima en tapiz rodante es más difícil y debe basarse en la experiencia del laboratorio. Se recomienda una velocidad de 2 km en pacientes con FEV1 < 40%, 4 km/h en sujetos sanos y 3 km/h en los demás. Existen varios protocolos de ejercicio, tanto en tapiz rodante como en cicloergómetro. En general se hará mediciones en reposo durante 2-3 minutos, andando al mínimo posible o 1-1,5 km/h durante 3 minutos o bien pedaleando sin carga. Luego se comienza el protocolo de incremento de potencia. Los más usados para tapiz rodante son: Bruce, Bruce modificado, Balke y Naughton, en los que de forma progresiva se va aumentando la pendiente y/o velocidad. En el caso del cicloergómetro podemos programar protocolos en escalera cada minuto o continuos si el sistema nos lo permite. Tras alcanzarse el máximo se debe continuar midiendo todas las variables durante al menos los 3 minutos iniciales del periodo de recuperación, y eventualmente hasta que el ECG sea normal o se resuelvan las alteraciones de la TA. En tapiz rodante, el sujeto debe colocar los brazos en los pasamanos para mantener el equilibrio, pero sólo contactar sin apoyarse, pues el braceo, aunque es más natural, aumenta el artefacto del ECG. También puede ser útil un ensayo de prueba breve, tanto para familiarizar al paciente con el equipo como para comprobar si hay artefactos con el movimiento. En cicloergómetro, el paciente debe alcanzar el manillar con comodidad. El sillín debe ajustarse de tal forma que cuando el pedal está en la parte inferior la flexión de la rodilla debe ser aproximadamente 20º, y de igual forma también puede ser útil un breve pedaleo con poca o ninguna potencia para familiarizar al paciente y descartar artefactos de movimiento. La configuración modificada de 10 electrodos de Mason-Likar es el método preferido de colocación de los electrodos para obtener un registro de ECG de 12 derivaciones. Es recomendable preparar la piel para reducir la resistencia superficial y asegurar una buena señal electrocardiográfica, rasurando las zonas de aplicación de los electrodos y/o usando alcohol para quitar la grasa superficial. 145 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Además, deberemos usar algún método para dar estabilidad a los cables y reducir artefactos de movimiento, como esparadrapo y mallas específicas. Se obtendrá un registro de ECG basal. Se hará una toma de tensión arterial basal, a intervalos de 1-3 minutos durante el ejercicio y en el pico de esfuerzo si es posible. La sonda para oximetría se puede colocar en el lóbulo de la oreja o en el dedo de la mano, teniendo en cuenta que podemos perder calidad de señal si el paciente mueve la mano, evitando colocarlo en el brazo en el que tomamos la tensión arterial. Se precisa una interfaz para medir los gases exhalados, pudiendo ser una mascarilla o una boquilla. La mascarilla debe colocarse al final de la preparación porque son incómodas e impiden la comunicación. Hay distintos sistemas y debemos disponer de varias mascarillas para adaptarlas a los distintos tamaños de cara. Una vez colocada conviene comprobar que no hay fugas tapando el orificio espiratorio y pidiendo al sujeto que espire, iniciándose entonces la prueba. Las boquillas tienen un espacio muerto menor y son menos propensas a sufrir fugas inadvertidas, pero producen mucha salivación, se deben usar acompañadas de una pinza nasal y hay que sujetarlas con los dientes, con lo que pacientes con disfunciones en la articulación temporomandibular no las podrán usar. próxima a los volúmenes corrientes (3 litros), a varios flujos que correspondan como mínimo a frecuencias respiratorias entre 10 y 30 por minuto. No debe haber más de 3% de diferencia entre los volúmenes medidos a distintas frecuencias. El tapiz rodante se calibra cada 6 meses y el cicloergómetro 1 vez al año o si se desplaza de sitio. Las principales indicaciones para parar la prueba se recogen en la tabla VIII. Tabla VIII: Indicaciones para finalización de la prueba INDICACIONES PARA PARAR LA PRUEBA. Dolor sugestivo de isquemia. Cambios isquémicos en el ECG. Extrasistolia compleja o taquicardia ventricular. Bloqueo AV de 2º o 3er grado. Taquicardia supraventricular paroxística o fibrilación auricular rápida sintomática. Bloqueo de rama izquierdo inducido por el esfuerzo. Caída significativa (> 20 mmHg) en la TA o falta de aumento después de varios minutos de comenzar el esfuerzo. Aumento excesivo de la TA: TAS > 250 mmHg o TAD > 120 mmHg. Desaturación grave comprobada SpO2 < 81%. Cianosis. Mareo, confusión, náuseas, palidez. 146 9. CALIBRACIÓN Terminar porque el paciente no puede continuar o porque pide parar. Los procedimientos de calibración se deben realizar en la mañana de la prueba y antes de cada paciente. Nos aseguraremos de que el equipo haya tenido un tiempo de calentamiento adecuado. Mediremos la temperatura y la presión barométrica. Comprobaremos que el tanque de gas para la calibración esté lleno y abierto antes de que comience el procedimiento de la calibración. El dispositivo de flujo se debe calibrar con una jeringa calibrada Fallo del equipo (ECG, TA). 10. EJEMPLOS PRÁCTICOS Para una mayor aplicación práctica, a continuación mostramos ejemplos de la práctica clínica diaria que recogen las principales modificaciones que se producen en varias patologías: Ilustración XIII : Miocardiopatía dilatada familiar Paciente de 46 años, mujer, portadora de un DAI. Clase funcional II-III con una FEVI del 34%. Se realiza una ergometría en bicicleta, con protocolo incremental de 5 w/min. Datos basales: TA 90/60, sat O2 97%, FC 81 lpm. El umbral anaeróbico lo alcanzó en el minuto 3:20. Observe el cambio de pendiente de la curva de VCO2 justo en ese momento. El VO2 máx. fue de 9.9 ml/kg/min (20.3%) (Weber D). La TA máx. fue de 100/70 y la FC máx. 133 lpm (76%). Obtuvo 2.9 mets y 45 watts (35%). Los VE/VCO2 en el UA fueron de 37 y la desaturación mínima 97%. El VE/VCO2 slope fue de 30,5 lo que supone una clase ventilatoria II. La recuperación de la FC en el primer minuto fue de 19 latidos. El doble producto fue de 13300. El pulso de O2 (VO2max/FC) 7 (67%). Paró la prueba por insuficiencia muscular de los miembros inferiores. En el registro eléctrico se objetivaron extrasístoles frecuentes que disminuyeron con el esfuerzo y dupletas ocasionales. La respuesta cronotrópica está amortiguada por la medicación beta bloqueante, lo que hace que la ergometría sea submáxima, al no alcanzarse el 85% de la FCM teórica. La respuesta presora es prácticamente plana con un ascenso de 10 mm de Hg. En resumen Weber D, clase ventilatoria II. 147 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Ilustración XIV: Deportista de ciclismo de fondo amateur Paciente de 34 años, que se realiza una ergometría con protocolo incremental de 40 w /min. Datos basales: TA 85/55, sat O2 96%, FC 59 lpm. El ECG basal en ritmo sinusal con criterios de hipertrofia del ventrículo izquierdo y alteraciones de la repolarización secundarias. El umbral anaeróbico lo obtuvo en el minuto 7:43 con una relación UA/ VO2 máx. del 71%, estando muy desplazada a la derecha esta relación, típico de los deportistas entrenados. Coincide con el cambio de pendiente de la curva de VCO2 y con el incremento de del valor de VE/VCO2 permaneciendo estables los valores de VE/VCO2. Se obtuvo una meseta de VO2 y un VO2 máx. de 57.7 ml/kg/min (151%) (WEBER A), 148 con una FC máx. de 194 lpm (104%), 20.9 METS, 420 watts (190%). La recuperación de la FC en el primer minuto fue de 54 latidos y el doble producto 31040. El pulso de O2 (VO2/FC) 24 (164%). La desaturación mínima fue de 96% y el VE/VCO2 en el umbral fue de 20. El VE/VCO2 slope fue de 24 (Clase ventilatoria I). El VE (L/min) 139,9 (80%). El deportista paró la prueba por fatiga muscular de piernas. En este ejemplo podemos observar el desplazamiento a la derecha del umbral anaeróbico, la presencia de una meseta en el VO2 y el comportamiento del pulso de O2 casi idéntico a la frecuencia cardiaca. En resumen Weber A, clase ventilatoria I. Ilustración XV: EPOC Paciente de 72 años con EPOC y enfisema centroacinar de predominio en lóbulos superiores. Es diabética y tiene un stent en la coronaria derecha. Presenta una clase funcional II. Realiza ergometría con un protocolo de 10 w/min. Datos basales: TA 150/80, Sat O2 95%, FC 103 lpm y en el ECG, ritmo sinusal con cicatriz inferior y bloqueo incompleto de rama derecha. El umbral anaeróbico se obtuvo en el minuto 2:15. Observe el cambio de pendiente en la curva de VCO2. El VO2 máx. fue de 12.4 ml/kg/ min, (47%)(WEBER C). La TA máx. 200/70, FC máx. 120 lpm (80%), 3.2 METS, 50W (40%). La paciente presentó una desaturac ión mínima de 94% y el VE/ VCO2 en el umbral fue de 46. El VE/VCO2 slope fue de 51. En la gráfica que relaciona el VE con el VCO2 se objetiva la curva desplazada a la izquierda, que traduce que la paciente necesita hiperventilar para expulsar el CO2. De manera práctica cuando esta curva se superpone a la bisectriz de la gráfica se trata de un paciente normal. El cociente respiratorio fue de 1.16 (indica que es máxima desde el punto de vista respiratorio). VE 59.7 (49%). La recupera- ción de la FC en el primer minuto fue de 9 latidos y el doble producto 24000. El pulso de O2 8 (57%). En conclusión una ergometría con una respuesta tensional y cronotrópica adecuada, siendo la ergometría máxima desde el punto de vista respiratorio y submáxima desde el punto de vista cardiaco. El paciente tiene una clase de WEBER C y una clase ventilatoria IV. BIBLIOGRAFÍA 1. Wasserman K. Principles of exercise testing and interpretation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 2. Paap DTakken T. Reference values for cardiopulmonary exercise testing in healthy adults: a systematic review. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2014;12(12):14391453. 3. Luks A, Glenny R, Robertson H. Introduction to Cardiopulmonary Exercise Testing. New York: Springer; 2013. 4. Mezzani A, Agostoni P, Cohen-Solal A, Corrà U, Jegier A, Kouidi E et al. Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a report from the Exercise Physiology Section of the European 149 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2009;16(3):249-267. 5. Pina I, Balady G, Hanson P, Labovitz A, Madonna D, Myers J. Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories : A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation, American Heart Association. Circulation. 1995;91(3):912-921. 6. Healthcare professional’s guide to cardiopulmonary exercise testing. Br J Cardiol. 2015; 150 7. Guazzi M, Adams V, Conraads V, Halle M, Mezzani A, Vanhees L et al. EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations Circulation. 2012 Oct 30;126(18):2261-74. 8. Guazzi M, Arena R, Halle M, Piepoli MF, Myers J, Lavie CJ.2016 Focused Update: Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations.Circulation. 2016 Jun 14;133(24) CAPÍTULO 12 OTROS MÉTODOS DE ANÁLISIS EN REHABILITACIÓN: BADOPODOMETRÍA, POSTUROGRAFÍA, DINAMOMETRÍA ISOCINÉTICA Y URODINAMIA. Agustín Miguel García Bravo, Juan Carlos Muñoz Bartels PALABRAS CLAVE: Pruebas funcionales. Urodinamia. Posturografía. Badopodometría. Dinamometría isocinética. ABREVIATURAS: OD: distancia angular. EMG: electromiografía. F: fuerza. ICS: Sociedad Internacional de Continencia. MF: momento de fuerza. MT: Momento torque. Pabd: presión abdominal. Pdet: presión del detrusor. Pves: presión intravesical. PPU: perfil de presión ureral. ROA: Romberg con ojos abiertos. ROC: Romberg con ojos cerrados. RGA: Romberg sobre goma espuma con ojos abiertos. RGC: Romberg sobre goma espuma con ojos cerrados. ΔV: cambio en volumen vesical. Δpdet: cambio en la presión del detrusor. 1. INTRODUCCIÓN Los métodos de análisis que se discutirán son herramientas de suma utilidad para el médico rehabilitador en el intento de lograr una medición más objetiva de los resultados pre y post intervención terapéutica rehabilitadora. Es importante conocer la existencia de estas pruebas y sobre todo el valor diagnóstico, sensibilidad y especificidad así como su valor predictivo positivo y negativo. Dada la prevalencia de alteraciones de la marcha, del equilibrio, alteraciones urinarias entre otras, que son susceptibles de tratamiento rehabilitador, es fundamental conocer estos métodos de análisis. En este capítulo se desarrollarán los conceptos más importantes de la baropodometría, posturografía, dinamometría isocinética y urodinamia. 2. BAROPODOMETRÍA La baropodometría es un método diagnóstico que emplea un dispositivo electrónico (baropodómetro) que permite el registro gráfico y análisis de las huellas plantares y sus características biomecánicas desde el punto de vista estático, dinámico y posturográfico. El estudio se realiza mediante la valoración de la distribución de las presiones plantares por medio de una superficie de registro electrónico. Su etimología tiene su origen en el griego baros presión, podos pie y metron medida. Es un método medible, repetible, y lo mejor de todo, no invasivo. Esta prueba permite el análisis de la marcha mostrando las presiones que se ejercen en cada punto de la superficie plantar. Demuestra, durante el apoyo y el desarrollo del paso, en tiempo real, la superficie de carga y la línea que se forma desde el centro de gravedad o de empuje corporal. Existen diferentes modalidades de baropodometría, bien técnicas básicas (pedigrafía, fotopodograma o podoscopia) o bien técnicas más avanzadas (técnicas optométricas o técnicas baropodométricas sobre plataformas o plantillas instrumentadas). Los equipos más recientes para la realización del estudio baropodométrico son: • Plataformas pedias de distintos tamaños, que disponen de una cantidad variable de sensores (tipo capacitativo o piezorresitivo) de mínimo tamaño y alta sensibilidad. Cada dispositivo puede llegar a reunir hasta 9600 sensores electrónicos (dependiendo de la resolución espacial del sistema entre 1 a 4 sensores/cm2) y transfiere los datos de presión de cada uno de los pies a un ordenador que transforma los datos numéricos registrados de manera dinámica y estable en imágenes. Además dispone de una interface entre la misma y el hardware (ordenador, monitor e impresora) y un software especializado. • Plantillas instrumentadas que incorporan los sensores de presión en su interior y que se emplean introduciéndolas en el calzado directamente. De la misma forma, además de las plantillas, se precisa del mismo hardware y software para realizar los estudios. A la hora de realizar esta prueba debemos considerar las dos opciones funcionales que ofrece: 151 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN a) Badopodometría estática: Registra la imagen de la huella plantar, localizando el baricentro, los puntos máximos de presión para cada extremidad y la distribución de cargas entre el antepié y el retropié. Igualmente es capaz de objetivar la superficie de apoyo y el baricentro corporal o centro de presión proyectado en el interior del polígono de apoyo (proyección del centro de gravedad a la huella plantar). Gracias al desarrollo de los softwares más modernos se consiguen análisis en 2D y 3D. Permite identificar los tipos de pie según el apoyo (plano, cavo o normal). • Diagnóstico precoz de cualquier alteración intrínseca o extrínseca del apoyo del pie. b) Badopodometría dinámica: Permite visualizar el registro secuencial, de cada dato relativo al pie durante el desarrollo del paso normal o incluso en carrera. Registra la superficie que abarca cada paso, la presión ejercida en cada fase individual durante el desarrollo del paso, velocidad de movimiento del pie por fase y fuerza ejercida por el peso durante las fases de apoyo y de balanceo. • Evaluación pre y postquirúrgica pedia. Los objetivos concretos de la Baropodometria son: • Tipificar las características de las huellas plantares para valorar definir el tipo y características de cada pie. • Valorar áreas de sobrecarga e hipercarga plantar y cuantificarlas para su corrección. • Controlar la eficacia de las adecuaciones o correcciones ortésicas efectuadas en zapatos o plantillas descritas. La expresión de los valores de presión se realiza en g/cm2 y determina la lectura de un mapa plantar, permitiendo su relación con el pie normal. Se considera normal una gráfica dinámica del baricentro proyectado al suelo si se origina en el retropié, en su tercio posterior, se va desplazando en la dirección del quinto metatarsiano, luego sobre el cuarto, sigue sobre el tercero, segundo y finaliza en el hallux. Si se presentara una alteración de este patrón se consideraría la existencia de un proceso patológico. Es una prueba de gran utilidad. Se ha empleado durante décadas en todas las consultas de Rehabilitación ortopédica, a través de su versión menos sofisticada (podoscopio). Sin embargo, la incorporación de los dispositivos computarizados ha ampliado el abanico de aplicaciones de la misma. Son indicaciones de la Baropodometria los siguientes procesos: • Screenning de patología neuro-ortopédica 152 • Valoración y control del pie diabético • Evaluación cuantificable (estudio basal y monitorización evolutiva) de las anomalías funcionales del pie. • Evaluación funcional de la indicación y funcionamiento ortésico de acuerdo con las necesidades mecánicas del pie. • Técnica ortoprotésica para diseño y confección de calzado, ortesis y prótesis. Un trabajo de casos y controles del Hospital Umberto I en Roma estudió los efectos positivos del corsé de Cheneau en la estabilidad estática y dinámica en adolescentes con escoliosis idiopática. Para llevar a cabo el trabajo fueron incluidos 26 adolescentes: 13 de ellos con un ángulo de Cobb de 32º (±9) con Risser de 2 y 13 controles. Se realizó una Baropodometria con ojos abiertos para la medición de carga por extremidad y para calcular la velocidad de marcha, la longitud del paso, la cadencia (número de pasos dados por unidad de tiempo) y la amplitud del paso. También se investigó la simetría de los valores entre la extremidad derecha e izquierda. En los resultados informados, el grupo de pacientes tenía más inestabilidad en la marcha que los controles. Los parámetros que se corrigieron (en más de un 10%) con el uso del corsé de Cheneau fueron la carga simétrica de extremidades, la amplitud de oscilación, la velocidad anteroposterior y medio lateral. Hubo una correlación significativa entre los cambios mientras se hizo uso del corsé corrigiendo la simetría de carga estática y la simetría de la marcha (1). En otro estudio controlado aleatorio que incluyó a 34 pacientes que habían sufrido un ictus se analizó, en el grupo experimental, el efecto de la punción con aguja seca en una sola sesión de los músculos Gastrocnemios y tibial anterior y demostró, mediante la baropodometría, un incremento bilateral de la superficie de apoyo en el antepié, un incremento unilateral de la superficie de apoyo en el retropié intervenido y una disminución bilateral en la presión media (2). En resumen la Baropodometria permite el estudio de las presiones plantares tanto en situación estática como dinámica, permite comprender la biomecánica del pie normal y su aplicación posterior en procesos patológicos. Se recomienda la realización de varios estudios en el mismo paciente para determinar la consistencia de los resultados, sobre todo con vistas a la confección ortésica. 3. POSTUROGRAFÍA Es una técnica usada para la evaluación objetiva del control postural a través del estudio del movimiento del centro de presiones. Analiza el control postural de la persona en bipedestación estable y en situaciones de desestabilización. Se usa una plataforma dinamométrica analizando las oscilaciones posturales a través de registro de la proyección vertical de la fuerza de gravedad. Pueden describirse dos modalidades: a) Posturografía estática: Usa una plataforma dinamométrica fija para la medición de oscilaciones posturales durante el test de Romberg (con ojos abiertos, ojos cerrados o cabeza en retroflexión), por medio del registro del movimiento del centro de presiones sobre la misma. Se puede realizar estas pruebas igualmente creando un conflicto propioceptivo, obligando al paciente al uso de su sistema vestibular para mantener el equilibrio. b) Posturografía dinámica: Usa una plataforma dinamométrica sobre soporte móvil, siendo capaz de inclinarse hacia adelante, hacia atrás, tener un movimiento horizontal o rotar con eje colineal con los tobillos. Ocasionalmente el movimiento se acopla al del sujeto para mantener el ángulo del tobillo de manera constante, con el objetivo de disminuir la información propioceptiva de esta articulación. Igualmente puede estar rodeado de un entorno visual móvil con capacidad de desorientar al paciente. Esta prueba permite el registro cuantificado de información del funcionamiento de diferentes sistemas sensoriales que participan en el control del equilibrio (visual, somato-sensorial y vestibular). Además es capaz de captar las estrategias de movimiento compensatorio para su mantenimiento, la estabilidad límite de la persona y la capacidad de control voluntario del desplazamiento de su centro de gravedad (3). De forma general la plataforma dinamométrica mide, registra y analiza las fuerzas de reacción sobre el suelo. El equipo tiene 4 captadores extensométricos de fuerza sobre los que apoya una placa que define la superficie sobre la que se ejercen las cargas a analizar. Cuando un paciente se coloca sobre la plataforma, la fuerza ejercida por el pie sobre ella se distribuye entre los 4 captadores generando señales electrónicas en función de la carga asumida por cada uno de ellos. La máquina realiza el cálculo de 3 componentes: la fuerza de reacción, coordenadas de centro de presión vertical y el momento de torsión sobre la plataforma. 3.1 ESTRATEGIA DE MOVIMIENTO PARA MANTENER EL EQUILIBRIO Estos movimientos son los que realiza el paciente para mantener el centro de gravedad dentro del polígono de sustentación. La elección dependerá principalmente de la magnitud del desplazamiento del centro de gravedad en relación con los límites de estabilidad, superficie de soporte en la que se encuentre el paciente y la velocidad de desplazamiento. • Estrategia de Tobillo: Para mantener el equilibrio, el movimiento del cuerpo se realiza alrededor de la articulación del tobillo en sentido anteroposterior. El centro de gravedad tendrá un movimiento lento y alejado de los límites de estabilidad. La superficie de soporte donde se realiza la prueba es estable y mayor a la de los pies. • Estrategia de Cadera: El movimiento corporal se da alrededor de la articulación de la cadera, generalmente movimientos medio-laterales. El centro gravitacional se mueve rápido y cerca de los límites de estabilidad. Esta estrategia sucede cuando es inestable la superficie de sustentación y es menor que la de los pies. • Estrategia de paso: Sucede cuando el centro de gravedad se desplaza más allá de los límites de estabilidad y se realiza un paso para evitar una caída. • Límites de estabilidad: Espacio definido por la distancia máxima que un paciente puede mover su centro de gravedad sin cambiar su soporte (sin desplazar los pies del suelo). La dependencia de los límites depende de la superficie de apoyo, situación de los pies, la edad y la talla del sujeto. 3.2 EVALUACIÓN DE ANÁLISIS SENSORIAL Y DINÁMICO Esta evaluación se realiza con el test de Romberg, alterando diferentes informaciones necesarias para el mantenimiento del equilibrio (visual, propioceptiva y vestibular). La edad del paciente, la posición de los pies o la superficie que se pisa influyen en la valoración del equilibrio. Para su realización se evalúa el test de Romberg en diferentes posiciones: Romberg con ojos abiertos (ROA), Romberg con ojos cerrados (ROC), Romberg sobre goma espuma con ojos abiertos (RGA) y Romberg sobre goma espuma con ojos cerrados (RGC). Cada test dura al menos 30 segundos. Cada prueba se realiza al menos dos veces y posteriormente los registros se comparan con una base de datos de pacientes sin alteraciones 153 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN del equilibrio. Tras la valoración se obtiene información sobre las estrategias de mantenimiento del equilibrio y el grado de contribución de cada una de las aferencias sensoriales en el mantenimiento del mismo (figura 1). Figura 1: Esquema de exploración de análisis sensorial. En subrayado los sistemas de equilibrio responsables en cada prueba Visual Vestibular Somato sensorial ROA (Romberg Ojos Abiertos) Visual Anulado Vestibular. Somato sensorial. ROC (Romberg Ojos Cerrados) Visual. Vestibular. Somatosensorial Alterado RGA (Romberg Espuma Ojos abiertos) Visual Anulado Vestibular. Somatosensorial Alterado RGC (Romberg Espuma Ojos Cerrado) • Índice somato-sensorial o relación ROC/ ROA: También denominado como índice de Romberg. Provee información acerca del efecto que tiene sobre el equilibrio la anulación de la aferencia visual. El paciente no es estable cuando se anula cualquier información visual. La información vestibular y propioceptiva no es suficiente para el mantenimiento del equilibrio. También es conocido como Patrón de disfunción somato sensorial. 154 En un estudio sueco que medía la fiabilidad test–retest y la variabilidad intra-individual del índice de Romberg (Índice somato-sensorial) en posturografía estática, incluyeron a 36 adultos sanos divididos en 3 grupos. La prueba se llevó a cabo en diferentes intervalos de tiempo entre pruebas consecutivas: 20 minutos, 3 horas y 24 horas. En cada grupo se realizaron 5 mediciones de manera aleatoria, con ojos abiertos y ojos cerrados y posteriormente a los 3 meses. Se midieron la varianza de torque (momento de fuerza) en la posturografía y los índices calculados de Romberg. También fue medida la oscilación postural total y la oscilación por encima y por debajo de 0.1Hz. Los resultados fueron que la fiabilidad test–retest fue pobre para los índices de Romberg a pesar de que los resultados de la posturografía individual para ojos abiertos y cerrados fueran consistentes. Para oscilaciones mayores de 0.1 Hz los índices de Romberg fueron más consistentes. La variación entre dos pruebas consecutivas fue alta cuando se usó el índice tradicional (ROC/ROA) pero demostró menor variación si se usaba una fórmula alternativa que incluía la oscilación postural total ((ROC-ROA)/(ROC + ROA) X 100). Concluye este trabajo afirmando que la evaluación de índices en adultos sanos por mediciones de posturografía estática repetidas muestran una gran inconsistencia intraindividual. Esto cuestiona el índice de Romberg o somato-sensorial como herramienta fiable para evaluar el desempeño del control postural y determinar la preferencia sensorial en el control postural. Mientras que la fiabilidad test-retest es aceptable en cohortes de pacientes, se necesitan más estudios (tipo intervención-resultado post intervención) para determinar su relevancia clínica y su utilidad (5). • Índice visual o relación RGA/ROA: Da información acerca de los efectos sobre el equilibrio de una vía propioceptiva alterada o insuficiente. La superficie de apoyo del paciente es inestable por lo tanto altera la información somato sensorial. Un índice RGA/ROA bajo indica que un individuo presenta inestabilidad al alterarse los estímulos propioceptivos y depende de ellos para mantener el equilibrio. La información vestibular y visual no es suficiente para el mantenimiento del equilibrio. Se denomina Patrón de disfunción visual. • Índice vestibular o relación RGC/ROA: Si hay anulación del sistema visual y propioceptivo este índice estará anormalmente bajo. Este parámetro proporciona información acerca de la influencia que tiene el sistema visual y propioceptivo para el mantenimiento del equilibrio del paciente. Por lo tanto, el paciente tendrá mala estabilidad al alterar o anular la información visual y de paso alterar la función propioceptiva. La información vestibular que el paciente recibe no es suficiente para mantener el equilibrio, a esto se le llama Patrón de disfunción vestibular. Cuando un paciente depende exclusivamente de la función vestibular, no puede mantener una estabilidad normal, pero si tiene la posibilidad de usar información visual y/o propioceptiva puede ayudar a la compensación de la información vestibular alterada. Es importante resaltar que el patrón vestibular puede darse también en patologías centrales. La aparición conjunta de los tres patrones descritos previamente se denomina Patrón de disfunción multisensorial o Patrón afisiológico (común en pacientes ansiosos o que buscan una ganancia secundaria). Un resultado normal o compensado de las pruebas no indica la ausencia de patología, solo que la magnitud de ésta no interfiere con la estabilidad del paciente. Las pruebas Timed Up and Go, Escala de Berg de equilibrio y el Fughl Meyer de miembros inferiores son referencias prácticas y cercanas a la evaluación del equilibrio. 3.3 LÍMITES DE ESTABILIDAD Se trata de un parámetro que da a conocer el área que el paciente puede desplazar su centro de gravedad sin producir una caída. Con el individuo ya situado en la plataforma y frente a una pantalla se le pide que desplace su centro de gravedad a medida que se establecen dianas u objetivos de desplazamiento. Las dianas objetivos dependen de la edad y talla del paciente. De esta manera se medirán: el desplazamiento máximo en cada dirección, tiempo de reacción al alcanzar la diana o control de dirección del desplazamiento entre otros (figura 2). El conocimiento de estos límites ayudará a la orientación del tratamiento rehabilitador por retroalimentación. Figura 2: Gráfico del resultado de la prueba que demuestra la limitación de desplazamiento hacia el lado izquierdo. Lo que significa un alto riesgo de caída hacia este lado 155 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 3.4 CONTROL RÍTMICO Y DIRECCIONAL La posturografía también permite estudiar la capacidad del paciente para desplazar su centro de gravedad de forma rítmica. En este tipo de pruebas el individuo debe desplazar su centro de gravedad de acuerdo con una diana móvil a velocidades variables. La diana u objetivo se desplaza hasta un porcentaje calculado de los límites de estabilidad del paciente. Al final de cada una de las sesiones se logrará un índice general de equilibrio que se basa en todas las pruebas realizadas al paciente. Con este índice se obtiene información del paciente sobre su capacidad de mantener el equilibrio en bipedestación, tanto en estático como en dinámico. Las valoraciones se presentan en porcentajes; por lo tanto, registros diferentes al 100% reflejan discrepancias con respecto a los valores de normalidad. Estos resultados permiten un seguimiento evolutivo del paciente. 3.5 SIMULACIÓN EN LA POSTUROGRAFÍA Se han descrito actitudes o comportamientos afisiológicos que respaldan la presencia de falta de colaboración: 1. Resultados de pruebas fáciles (ROA) que son malos mientras que los resultados de las pruebas difíciles (RGC) son buenos. 2. Estrategias de movimiento registradas durante la prueba y que no suelen corresponder con el grado de la alteración funcional. 3. La falta de consistencia entre las medidas manifiesta regularidad baja en el comportamiento del mantenimiento del equilibrio dentro de las repeticiones realizadas. 3.6 POSTUROGRAFÍA Y REHABILITACIÓN POSTURAL El interés creciente en esta técnica se basa principalmente en la información objetiva que proporciona, ya que es de gran utilidad para individualizar el tratamiento rehabilitador de un paciente con afectación del equilibrio. Los objetivos principales que se persiguen son: 1. Siendo detectada la condición deficitaria (visual, vestibular o somato sensorial) corregir o ayudar a compensar dicho déficit mejorando la estabilidad del paciente. 2. Mejorar la estrategia de control postural del paciente mal utilizada previamente al tratamiento rehabilitador, permitiendo el ahorro de energía corporal. 3. Modificar la alineación del centro de gravedad en caso que esté mal y mejorar los límites de 156 estabilidad con el uso de bio-retroalimentación visual permitiendo que la autopercepción de estabilidad se desarrolle. Se trata por lo tanto de una prueba útil en la práctica clínica así como en el campo médico legal, contribuyendo a orientar y seleccionar un tratamiento específico individualizado, permitiendo realizar un control del mismo y poder orientar el tratamiento mediante técnicas de retroalimentación de acuerdo con el déficit que tenga el paciente. La evaluación pre y post tratamiento rehabilitador por posturografía, mejoran la confianza del paciente inestable y fomentan adherencia al tratamiento y mejoría. Igualmente el conocimiento del déficit concreto en el control postural contribuye al desarrollo de un plan óptimo de prevención de caídas. 4. DINAMOMETRÍA ISOCINÉTICA Consiste en un sistema que usa la informática y la robótica para evaluar cuantitativamente la función muscular. Es adecuado para medir objetivamente la fuerza muscular en parámetros físicos de trabajo, potencia y momento de fuerza. Constituye una prueba muy útil en la evaluación, diagnóstico biomecánico y en la reeducación y entrenamiento. Permite medir fuerza en movimiento analítico sobre un eje articular (cadena abierta) y en movimiento multi-articular (cadena cerrada). Para entenderla es importante tener en cuenta tres conceptos: a) Contracción isométrica: En ella la distancia entre los extremos de inserción muscular permanece constante, no se produce movimiento por el producto de esta contracción, por lo tanto la velocidad es 0, al igual que el trabajo muscular. b) Movimiento isotónico: Se produce una contracción muscular contra una carga constante. Hay un cambio de la distancia entre los extremos del músculo que genera movimiento. A su vez hay dos tipos de contracciones isotónicas: -- Contracción isotónica concéntrica: Se produce acortamiento de distancia muscular. -- Contracción muscular excéntrica: Se produce elongación de la distancia muscular. En el movimiento Isotónico varía la velocidad del movimiento, pero se mantiene constante la resistencia. c) Movimiento isocinéticos: Se trata de un movimiento que mantiene una velocidad angular constante en todo el recorrido articular. La resistencia se acomoda a la mecánica articular y la velocidad se puede programar. Se pueden realizar movimientos isocinéticos excéntricos y concéntricos. El isocinetismo constituye un tipo de movimiento generado artificialmente, como tal no existe en la naturaleza. -- Ejercicio Isocinético: En este la resistencia se va adecuando a la fuerza externa opuesta, así el musculo mantiene un rendimiento máximo durante el recorrido de movimiento. Se promueve el desarrollo de la exactitud de la fuerza, el reclutamiento, reducción del tiempo de inervación agonista-antagonista. 4.1 TIPOS DE DINAMÓMETROS De forma genérica se pueden diferencias dos tipos de dinamómetros: Dinamómetros Pasivos: Disponen de un freno eléctrico, mecánico, hidráulico o magnético. Pueden usarse en actividad isocinética concéntrica, isométrica o isotónica. Dinamómetros Activos: Son capaces de generar fuerza para trabajar sobre el paciente o bien disipan la fuerza que éste produce. Los isocinéticos excéntricos y pasivos constituyen otra posibilidad. Éstos últimos se pueden conseguir gracias a un sistema de impulsor hidráulico como generador de trabajo positivo. Dinamómetro Isocinético balístico: Permite examinar al paciente bajo las modalidades descritas (isométrico, isotónico e isocinético) y además en movimiento continuo pasivo, pudiéndose llevar a cabo estudios sobre la actividad de músculos agonistas-antagonistas durante sus movimientos. El dispositivo de dinamometría isocinética consta de tres partes: a) Goniómetro: Mide el arco de movimiento b) Taquímetro: Determina velocidad de movimiento. correcto desarrollo del test. Se debe evitar someter al paciente a un estudio de estas características cuando presente un rango de movilidad muy limitado y/o doloroso y lesiones de tejidos involucrados en proceso de curación (tanto óseos como tejidos blandos). La secuencia para realizar un estudio Isocinético es la siguiente: 1. El paciente debe estar bien posicionado y adaptado para poder aislar el músculo objetivo de estudio y evitar cualquier tipo de maniobra de compensación. 2. El eje de rotación de la articulación a estudio y el eje de rotación del dinamómetro deben estar perfectamente alineados. 3. Todos los dispositivos tienen un sistema de corrección de gravedad que se ejecuta automáticamente con el paciente en posición. Durante el procedimiento es importante que el paciente realice el movimiento sin resistencia alguna. La corrección gravitacional influye en la relación de grupos musculares recíprocos de las extremidades y en las fuerzas que generan. La fiabilidad de la corrección de gravedad es fundamental para las evaluaciones posteriores(5). 4. Se realiza inicialmente un movimiento continuo pasivo que facilita obtención de información y además el calentamiento articular. 5. A continuación se realiza trabajo isotónico. Durante la realización del protocolo se realizarán series con pausas o reposos de una duración entre 30 y 60 segundos. 6. Posteriormente se inicia el trabajo isocinético con variabilidad en los parámetros de velocidad establecidos. Estos cambios en la velocidad angular sobre la que el paciente trabajará permitirán identificar y hasta cuantificar el déficit muscular existente. c) Dinamómetro: Muestra el valor del momento de fuerza, que se lleva a cabo en cada instante. 7. Se finaliza la prueba con el trabajo isométrico. d) Sistema informático: Un ordenador recogerá los datos medidos y posteriormente mostrará los resultados de la prueba, tanto de forma numérica como de manera gráfica. 4.3 PARÁMETROS Y VALORACIÓN DE RESULTADOS EN EL ISOCINETISMO 4.2 EJECUCIÓN DE LA PRUEBA Antes de llevar a cabo un estudio Isocinético, se debe explicar al paciente de forma pormenorizada en qué consiste la prueba y cómo debe participar y colaborar en la misma. De forma previa a la prueba se debe realizar un examen clínico completo con el objetivo de evitar complicaciones y programar un rango de movimiento acorde con el encontrado en el examen físico. Es condición necesaria en el isocinestismo que el paciente colabore para el Cuando se maneje una valoración isocinética debemos conocer los parámetros empleados para realizar la interpretación más correcta de la misma. En este sentido los más habituales son: 1. Momento de torque (MT) o momento de fuerza (MF) es el parámetro más importante dentro de la prueba Isocinética. Se obtiene a partir de la siguiente fórmula: MT= MF= F x D Donde F es la fuerza desarrollada por el grupo muscular y D es la distancia recorrida desde eje de rotación hasta eje de aplicación de fuerza. 157 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN El Torque o momento de fuerza será registrado para cada ángulo de Rango de Movimiento. Vendrá representado en una curva sobre un eje de coordenadas (figura 3). Figura 3: Curva Dinamométrica, en abscisas el momento torque y en ordenadas el grado de movilidad. (1) Pendiente inicial. (2) Espacio intercurva. (3) Pendiente final 2. Punto Máximo de la curva es el valor máximo del momento de fuerza. Se puede relacionar con el ángulo de movimiento en el que se ha producido. Momento de fuerza promedio también se puede obtener con el seguimiento de varias curvas. 3. Trabajo: Equivale al producto entre el momento de fuerza y la distancia angular (Momento de Fuerza x Distancia Angular). Corresponde al área bajo la curva del momento de fuerza. 4. Potencia: Corresponde al trabajo por unidad de tiempo. Podemos, además desarrollarla hasta obtener la potencia media, que se halla de la siguiente forma: Potencia media obtenida = Trabajo Total / Tiempo Duración Test 5. Resistencia a la Fatiga Muscular: Es la capacidad de un músculo para producir fuerza durante serie de contracciones Isocinéticas consecutivas. 6. Índice de Fatiga: Equivale a la medida de fatiga durante el ejercicio. Se detecta a través del descenso del trabajo muscular durante serie de contracciones máximas en un periodo de tiempo programado. Además, en el estudio del trazado y las curvas es importante tener en cuenta los siguientes valores (figura 3): 1. Pendiente de primera parte de la curva: Muestra la velocidad con la que el musculo logra conseguir el momento máximo de fuerza. Es el tiempo que transcurre desde el inicio de la contracción muscular hasta el momento máximo de fuerza. Cuanto más verticales sean las gráficas, menor tiempo es el empleado para lograr momento máximo de fuerza. 158 2. Espacio intercurva: Corresponde al Tiempo de Inervación Recíproca. Es el tiempo de cese de actividad muscular agonista e inicio de actividad muscular antagonista. Tiene una duración entre 0.1 y 0.3 ms. En los pacientes que puedan tener déficits sensoriales este tiempo puede aumentar. La alteración de la forma de la curva es significativa si se repite en varias contracciones efectuadas, además tienen que corresponder con el rango de movimiento y con diversas series del estudio. En los ejercicios que desencadenen dolor, la curva demostrará una caída en su trazado y mostrará un déficit de fuerza. Se deberá evaluar lado sano con lado afecto y con valores normales establecidos de pacientes sanos y realizar un seguimiento posterior. 3. Pendiente de segunda parte de la curva. 4. Morfología de la curva. Las medidas que transmiten más fiabilidad son: a) Coeficiente de correlación Interclase: Es un análisis de la varianza. Mide la concordancia entre dos medidas. Tiene diversas fórmulas de aplicación. Se expresa en porcentaje y se considera un buen valor un resultado entre 80-85%. b) Coeficiente de Variación: Es una medida de dispersión de los datos. Es un parámetro para medir fiabilidad y reproductibilidad. Para medir la colaboración en el esfuerzo máximo. Una alta reproductibilidad de la prueba se refleja en un valor bajo de este coeficiente. 4.4 ESTUDIOS ISOCINÉTICOS ARTICULARES Los estudios isocinéticos pueden circunscribirse a áreas articulares concretas, con lo que se abarcará en el mismo los grupos musculares vinculados. Con la dinamometría Isocinética se pueden estudiar en el miembro superior: hombro, codo, muñeca y mano; en el tronco la columna cervical y dorso lumbar y en el miembro inferior la cadera, rodilla y tobillo. En los síndromes subacromiales del hombro se demostrará en la zona media de la curva una horizontalización, así como alteraciones del momento de fuerza de los músculos supraespinoso, redondo menor, subescapular e infraespinoso. Esos cambios en la curva vendrán determinados por la aparición de dolor en la parte del arco de movimiento subsidiario, provocando una disminución de la fuerza (y por ende del momento fuerza). Para la articulación de la rodilla se demuestra el dominio extensor bajo distintas velocidades y se hacen evidentes las diferencias entre individuos deportistas o sedentarios o de miembro dominante con el que no lo es. Igualmente se evalúa el equilibrio entre músculos agonistas y antagonistas. La columna lumbar representa un reto importante ya que tiene un comportamiento isocinético único en cada paciente. Igualmente es de utilidad en la columna cervical para valorar los desajustes musculares ocasionados por patología traumática de la misma. Los resultados obtenidos se comparan con valores de población de pacientes sanos de la misma edad (lo que obliga a la existencia de una base de datos a tal fin) o bien se puede estudiar la relación de la musculatura flexo-extensora. Además puede realizarse un estudio por medio de índices generalizados en los que se combinan parámetros de trabajo, potencia y fuerza. La isocinética desembarcó hace dos décadas en la Medicina de Rehabilitación y en la Medicina Legal. Inicialmente lo hizo con gran fuerza ya que por fin parecía haberse conseguido un test capaz de identificar y cuantificar alteraciones osteomusculares incluyendo disbalances musculares concretos. Esta prueba ofrecía la respuesta a todas las dudas clínicas vinculadas la valoración del daño corporal y las posibles simulaciones relacionadas con los litigios secundarios a los accidentes de tráfico. Sin embargo, tras un inicio intenso y abusivo, la realidad vino a determinar los límites que realmente tiene el isocitenismo. No constituye una “prueba de la verdad” dentro de los déficits musculares, a pesar de que mejora mucho la objetivación de los mismos. Sigue siendo necesaria la colaboración del paciente para la obtención de resultados congruentes. No obstante, es cierto que la isocinética detecta y es capaz de cuantificar el grado de ciertas lesiones osteomusculares y por tanto constituye una gran herramienta a la hora de definir discapacidad y limitación funcional. 5. URODINAMIA La Urodinamia hace referencia a la disciplina médica que estudia la función y disfunción del tracto urinario superior (riñones y uréteres) y especialmente inferior (vejiga, esfínter urinario, suelo pélvico y uretra). En la exploración urodinámica se intenta repetir de forma controlada las condiciones existentes en fases de llenado y vaciado del ciclo miccional, intentando repetir las sensaciones que el propio paciente percibe. Es el estándar en la investigación diagnóstica de la disfunción miccional y los resultados son dependientes del operador. El propósito de los estudios urodinámicos se orienta a entender los mecanismos fisiológicos de la disfunción del tracto urinario facilitando la precisión del diagnóstico y un tratamiento dirigido. La evaluación clínica con estudios urodinámicos puede ayudar a precisar el diagnóstico del tipo de incontinencia. Con respecto a su eficacia, en un meta análisis que incluyó a más de mil mujeres los resultados informaron que al comparar entre diagnóstico clínico por sintomatología y el diagnóstico urodinámico, éste último determinó un 91% de sensibilidad pero sólo un 51% de especificidad. Para la incontinencia de urgencia la historia clínica tuvo un 73% de sensibilidad y un 55% de especificidad (6). Por otro lado, en una revisión Cochrane se concluyó con que había datos insuficientes basados en estudios aleatorios, para determinar si el tratamiento de la incontinencia urinaria con diagnóstico basado en urodinamia podía ser más efectivo que el tratamiento basado en una historia clínica y examen físico (7). Existen varios inconvenientes en estas pruebas que pueden llegar a limitar su valor. Una prueba urodinámica no se puede considerar definitiva sin ponerla en el contexto de otros hallazgos. Algunos de estos inconvenientes son: • Falta de estandarización de los detalles de la técnica, como posición del paciente tipo de sensor de presión y ritmo de llenado. Estas variables afectan significativamente los resultados. • La situación artificial del laboratorio de urodinamia, que produce resultados no fisiológicos en algunos pacientes. • El uso de catéter trans-uretral puede desenmascarar incontinencia de estrés. • En un mismo paciente puede producirse una reproducibilidad inconsistente de las pruebas. • La presencia de un amplio rango de valores fisiológicos en pacientes asintomáticos. • La ausencia de una anormalidad especifica durante una prueba urodinámica, no excluye su existencia y no todas las anormalidades que se encuentran en las pruebas son clínicamente significativas. Por todo esto, hay que insistir en que los estudios urodinámicos deben ser siempre valorados en el contexto de una evaluación completa del paciente. Así, previo al estudio funcional, deben realizarse otras valoraciones que completen la aproximación diagnóstica del enfermo. Estas valoraciones incluirán: • Historia clínica y exploración física. • Cultivo de orina. • Uro análisis microscópico. • Confección de un diario miccional (registro de volumen y frecuencia de ingesta de líquidos y evacuación durante 7 días). • Frotis de Orina. 159 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN • Prueba de almohadilla o Pad Test (para cuantificar la pérdida durante 1 a 24 horas con la medición de cambios del peso de la almohadilla). El rango de cambio de máximo peso reportado en mujer continente es de 1 a 8 gramos en 24 horas. Las técnicas urodinámicas que suelen emplearse habitualmente son la flujometría, la cistometría, los estudios de presión uretral, los estudios de presión/flujo, medición del residuo postmiccional, la electromiografía esfinteriana y la video-urodinamia. A continuación desarrollaremos cada una de ellas. 5.1 UROFLUJOMETRÍA La flujometría o uroflujometría consiste en la cuantificación del caudal de orina que un individuo expulsa, tanto en términos de cantidad como en su relación con el tiempo en que lo hace. INDICACIONES La evacuación anormal es más común en hombres que en mujeres. Sin embargo se usa como parte de la evaluación urodinámica en las mujeres. Puede ser útil en situaciones clínicas como: • Frecuencia, urgencia, e incontinencia de urgencia pues algunos de estos pacientes tienen obstrucción del tracto de salida. • Dificultad de evacuación, indecisión, o dificultad en mantener el flujo (chorro) de orina, que también puede ser debido a obstrucción del tracto de salida (de cirugía pélvica previa o prolapso de la pared anterior vaginal, patología prostática) o debilidad del detrusor (como en las enfermedades neurológicas). • Cirugía pélvica programada porque el flujo urinario pobre puede ser un predictor de dificultad de evacuación postoperatoria tras cirugía de incontinencia o cirugía pélvica radical. Esta información es útil para aconsejar al paciente en una situación preoperatoria o para el entrenamiento en auto cateterización; sin embargo el valor predictivo de la flujometría urinaria es controvertido. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS TÉCNICA La cistometría o cistomanometría lleva a cabo la investigación de la función de llenado vesical. Mediante este método se pueden evaluar los cambios de la presión vesical durante la fase de llenado. Se valoran fundamentalmente la sensación y la capacidad vesical, la presión vesical al llenado, comprobando la presencia o ausencia de contracciones involuntarias del detrusor y su cuantificación objetiva, así como la capacidad del paciente para inhibirlas de forma voluntaria. Mide también la capacidad que tiene el paciente de generar una contracción voluntaria del detrusor. Después de que el médico o la enfermera hayan dejado la habitación, el paciente orina en un flujómetro. Se trata de un dispositivo que posee un transductor que convierte la caída o el peso de la orina en una señal eléctrica. Permite medir el caudal de orina expulsada por la uretra en la unidad de tiempo y expresado en ml/s. Por tanto se mide la cantidad y la velocidad de flujo de orina. Para su realización es necesario que exista un volumen mínimo de 150 ml y que el paciente tenga normalizada la sensación de ganas de orinar y sean capaces 160 de hacerlo espontáneamente. Es una medida no invasiva de la tasa de flujo urinario. Los parámetros que pueden obtenerse son: • Flujo máximo: valor máximo de tasa de flujo después de corregir los artefactos existentes. • Volumen miccional: total de volumen expulsado por la uretra. • Tiempo de micción: duración total de la micción, incluyendo interrupciones. • Tiempo de flujo: tiempo en el que hay un flujo medible. • Flujo medio: volumen miccional dividido por el tiempo de flujo (hay que interpretarlo con precaución si existe interrupción del flujo o goteo final). • Tiempo al flujo máximo: es el tiempo transcurrido desde el inicio del flujo hasta el flujo máximo. • Residuo posmiccional debe medirse mediante cateterismo o ecografía. En condiciones normales, los varones menores de 40 años suelen tener un flujo máximo de 25 ml/s, disminuyendo con la edad hasta alcanzar 15 ml/s sin que realmente exista una obstrucción del tracto urinario de salida. En las mujeres el flujo máximo puede alcanzar los 35 ml/s. Se considera que la flujometría es normal si se alcanzan los valores mencionados, anormal cuando el flujo máximo es < 10 ml/s en los varones y equívoca cuando el volumen evacuado es < 150 ml o el flujo máximo está entre los 10-15 ml/s. Además, la uroflujometría puede mostrar varios patrones de flujo urinario: normal (en forma de campana, con un rápido ascenso que alcanza un pico de amplitud), vejiga rápida (es una exageración de la curva normal), flujo prolongado (evidencia durante un tiempo prolongado un pico máximo de amplitud), intermitente (picos irregulares), flujo plano en meseta (Corresponde a un flujo máximo disminuido con tiempo prolongado). 5.2 CISTOMANOMETRÍA Se trata de una técnica que valora la relación entre la presión y el volumen vesical en la fase de llenado del ciclo miccional, y que permite su registro gráfico. INDICACIONES La razón principal para realizar la cistometría es distinguir la sobreactividad del detrusor (contracciones involuntarias del detrusor) de la incontinencia de estrés (escape debido al Incremento de la presión abdominal). La prueba también puede identificar pacientes con anormalidades de la sensación vesical e incontinencia mixta. Igualmente facilita la identificación de fenómenos de disinergia vésico-uretral. TÉCNICA No existe una estandarización clara para esta prueba. Varía de unos centros a otros. Se lleva a cabo con el paciente en posición de sedestación o bipedestación por simular más la realidad cotidiana de estrés vesical aunque hay centros donde se prefiere la posición de litotomía. La bipedestación o sedestación incrementa la detección de la hiperactividad del detrusor en la mayoría de los estudios de un 33 al 100% de acuerdo a una revisión sistemática (8). El paciente estará despierto y sin usar ningún fármaco ni anestésico local que altere la dinámica miccional. Se pide al individuo que vacíe su vejiga. Se introduce una sonda uretral de doble canal, previa asepsia, antisepsia y lubricación uretral. Esta sonda permite un registro de la presión intravesical y el llenado artificial de la vejiga con agua estéril mediante una bomba de flujo constante. También se coloca una sonda o catéter de balón intrarrectal (o intravaginal) para conocer la presión abdominal. Restando a la presión vesical la presión abdominal se obtiene cuál es la presión del detrusor. La prueba multicanal puede mostrar que un aumento en la presión vesical se debe a contracción del detrusor en lugar que la contracción de la musculatura abdominal(9). Esta información ayuda a discriminar una falsa impresión de sobreactividad del detrusor. Con la sonda ya emplazada lo primero que se hace es medir el volumen residual que le queda al paciente tras la micción voluntaria y la presión vesical. La fase de llenado de la vejiga comienza en el momento en que se inicia la perfusión y termina cuando se autoriza al paciente a orinar. Se procede a instilar agua o solución salina a temperatura ambiente. Los cambios de temperatura en el líquido sirven para generar estímulos en el detrusor. Muchos clínicos llenan la vejiga a una velocidad de 50 a 100 ml por minuto. Llenados más rápidos (mayores que 100 ml/min) pueden provocar hiperactividad del detrusor. En los pacientes con patología neurológica conocida es fundamental realizar un registro simultáneo de la actividad electromiográfica basal, refleja y voluntaria del esfínter externo urinario mediante electrodos de aguja o de superficie colocados en el periné. El estudio de presión flujo se puede hacer como una extensión de la cistometría cuando los catéteres están ya en su sitio para medir presión del detrusor y presión abdominal. El paciente evacua por sonda en un recipiente que mide simultáneamente el flujo urinario. Además, algunas máquinas de urodinamia pueden también registrar presión uretral con un segundo sensor en el catéter vesical. Esto permite el cálculo electrónico de la presión de cierre uretral, que es la diferencia entre la presión uretral y vesical. Los escapes usualmente ocurren cuando la presión vesical excede la presión uretral. Sin embargo el valor clínico de esta medición no se ha corroborado. Durante la prueba se va solicitando del enfermo su colaboración a la hora de describir las diferentes sensaciones que va presentando a medida que transcurre la fase de llenado. También se emplean maniobras provocativas como la tos, maniobras de Valsalva, saltar, caer sobre tobillos, caminar in situ, cambio de la postura, lavarse las manos o escuchar agua correr, entre otras. Todas ellas ayudan a determinar si son causa de escape y si el escape está relacionado a contracciones de detrusor desinhibido o incontinencia de estrés. Una vez la vejiga esté llena, se le pide al paciente que inicie la evacuación y se realiza la medición de presiones, volúmenes y velocidad de flujo. CUIDADOS DURANTE EL PROCEDIMIENTO De forma general no es necesaria ninguna preparación previa al estudio. Sin embargo hay poblaciones de riesgo a los que sí puede hacerse necesario proteger cuando se lleven a cabo maniobras invasivas vesicales. Este es el caso de los pacientes con patologías neurológicas (por ejemplo los lesionados medulares) que requieren un ciclo rápido de antibioticoterapia variable en su pauta según los centros donde se aplique. Es habitual que se prescriba un antibiótico en base a antibiograma previo (o reciente) a consumir el día de la prueba y mantenerlo al menos tres días después de la misma y a dosis terapéuticas estándar. Posteriormente al procedimiento, el/ la paciente puede notar un aumento de la frecuencia urinaria, urgencia, hematuria o disuria por un día. El incremento de la ingesta de líquidos ayuda al lavado vesical, pero bebidas con cafeína, carbonatadas o alcohólicas deben evitarse porque pueden irritar el revestimiento vesical. Los signos de infección como fiebre, escalofríos, dolor lumbar o hematuria persistente en la orina deben notificarse al médico. 161 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Con esta prueba se miden parámetros sensitivos (volumen de llenado al que aparece el primer deseo miccional, la urgencia por orinar, el dolor y la capacidad vesical máxima) y también elevaciones de la presión del detrusor ya sea de forma brusca como una contracción hiperrefléxica o sostenida por baja acomodación. Si se produce fuga de orina se anota la misma y el volumen al que aparece. -- Deseo de micción fuerte: Es un deseo persistente de evacuar pero sin miedo de escape o goteo de orina. ESTANDARIZACIÓN TERMINOLÓGICA -- Sensación vesical ausente: Durante el llenado el paciente no tiene sensación ninguna. Es típico en patología neurológica (por ejemplo lesiones medulares completas). La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define unos conceptos que conviene conocer cuando se valoran los resultados de un estudio urodinámico. Todos ellos son términos relacionados con cambios en las presiones: • Presión intravesical (Pves): presión dentro de la vejiga. • Presión abdominal (Pabd): es la presión alrededor de la vejiga (se estima a partir de la medición de presión rectal). • Presión del detrusor (Pdet): es el componente de la pared vesical creado por la fuerza de la pared vesical, se puede obtener a partir de. Pdet= Pves-Pabd • Presión al punto de fuga: es la presión intravesical a la cual se produce un escape de orina en relación con un aumento de la presión intraabdominal en ausencia de actividad del detrusor. • Presión del detrusor al punto de fuga: es la mínima presión del detrusor en la que produce escape de orina en ausencia tanto de contracción del detrusor como intraadominal. Los cinco parámetros básicos evaluados en la cistometría de llenado son: sensación, capacidad cistométrica máxima, acomodación, actividad del detrusor y función uretral: a) Sensación vesical durante el llenado: Se evalúan diferentes situaciones y siempre en relación con el volumen que se ha introducido en la vejiga y el tiempo transcurrido. -- Primera sensación de llenado vesical: Es la sensación que tiene el paciente de ser especialmente consciente del llenado vesical. El volumen de la primera sensación es aproximadamente el 50% de la capacidad cistométrica máxima. Suele estar entre 150250 ml. -- Primer deseo de micción: Equivale a la situación en la que el paciente pospone el deseo de orinar al siguiente momento conveniente. La evacuación se puede posponer si es necesario. Suele presentarse con volúmenes de 150 a 350 ml. 162 -- Sensación vesical aumentada: Se define como primera sensación de llenado vesical o deseo miccional precoces durante el llenado, con bajo volumen. -- Sensación vesical reducida: Es una sensación disminuida durante el llenado. -- Sensaciones vesicales inespecíficas: Pueden hacer que el individuo sea consciente del llenado vesical, por ejemplo, sensación de plenitud abdominal o síntomas vegetativos. -- Dolor vesical: Es la presencia de dolor durante el llenado de la vejiga y siempre es patológico. -- Urgencia: Súbito e imperioso deseo de orinar, ocurre con volúmenes de 250 a 500 ml. b) Capacidad vesical: a su vez obliga a distinguir diferentes aspectos. -- Capacidad Cistométrica: es el volumen al final del periodo de llenado. Debe especificarse que la decisión de terminar el llenado se debe a que el paciente tiene deseos de orinar o bien a que el urodinamista detecta una presión elevada, o por dolor o por un volumen excesivo. -- Capacidad Cistométrica máxima: el paciente siente que ya no puede retrasar más la micción. Coincide con el deseo de micción fuerte. Oscila entre 300 y 600 ml. c) Acomodación vesical: describe la relación entre el cambio en el volumen vesical (ΔV) y la presión del detrusor (Δpdet). Se la conoce también como distensibilidad (o compliance). Cuando la vejiga se llena hay un cambio de la presión nulo o mínimo. Se debe tener dos puntos clave de medición: al iniciar el llenado la Pdet y el volumen deben ser 0, y en la capacidad Cistométrica o inmediatamente antes de cualquier contracción del detrusor que cause escape significativo. La acomodación puede estar alterada por muchas causas: enfermedades neurológicas, procesos inflamatorios, cirugía radical pelviana, mielomeningocele, radioterapia u obstrucción del tracto urinario. Los valores normales pueden oscilar entre 10 y 20 ml/cmH2O. La acomodación evaluada en la urodinamia siempre es menor que la generada durante el llenado fisiológico. Por este motivo es muy arriesgado diagnosticar una baja acomodación sólo por la cistomanometría. tosa o realice alguna maniobra de Valsalva. Es frecuente en mujeres. d) Actividad del detrusor: durante el almacenamiento, la vejiga debe estar relajada y distensible sin generar cambios en la presión del detrusor. Cualquier actividad del detrusor antes de la fase de evacuación se considera anormal y se llama actividad involuntaria del detrusor. La hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del mismo durante el llenado. Pueden ser espontáneas o provocadas. Si bien hay ciertas reticencias al mismo, se considera un valor mínimo de 5 cmH2O como amplitud mínima necesaria para detectarlas. Las contracciones espontáneas o involuntarias del detrusor tienen dos patrones: -- Incontinencia por relajación uretral: es el escape dado por la relajación uretral en ausencia de aumento de la presión abdominal o de contracción del detrusor. -- Hiperactividad fásica del detrusor: que se caracteriza por su forma de onda y puede llevar o no a la incontinencia urinaria. -- Hiperactividad terminal del detrusor que es una única contracción involuntaria que ocurre durante la capacidad Cistométrica, no se puede suprimir y genera incontinencia. Desde un punto de vista etiológico, la hiperactividad del detrusor puede dividirse en dos apartados: -- Hiperactividad neurógena del detrusor: cuando existe una patología neurológica conocida (se ha desechado el término hiperreflexia del detrusor). -- Hiperactividad idiopática del detrusor, cuando no existe causa que definida (y se desecha el término de inestabilidad del detrusor). e) Función uretral: durante la fase de almacenamiento, es normal que la presión de cierre uretral sea positiva (mayor que la presión intravesical), aunque haya aumento de la presión intraabdominal. Por tanto su comportamiento fisiológico durante la fase de llenado es que sea competente evitando la salida de la orina. La función uretral puede ser: -- Normal: mantiene una presión de cierre uretral positiva durante el llenado aunque aumente la presión abdominal. Sin embargo, podría ser superada durante la hiperactividad del detrusor. -- Incompetente: hay escape de orina en ausencia de contracción del detrusor. -- Incontinencia de esfuerzo urodinámica: es el escape involuntario de orina durante el aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor. La demostración se realiza solicitando al paciente que FUNCIÓN DE EVACUACIÓN NORMAL La evacuación efectiva requiere una sensibilidad vesical preservada, un músculo detrusor contráctil, y un tracto de salida vesical no obstruido. A medida que la vejiga se llena, ocurre una relajación activa en baja presión y aumento de la elasticidad. Una vejiga normal no debe tener contracciones fásicas involuntarias durante el llenado, a pesar de la provocación. Esta debe expandirse inicialmente sin resistencia o estando incrementada su presión intraluminal. El esfínter uretral debe relajarse y abrirse cuando el paciente quiera iniciar la evacuación, acompañándose por contracciones del detrusor. Durante la evacuación la contracción del detrusor debe ser suave y provocar la salida del chorro de orina de manera estable. Un pequeño aumento en la presión del detrusor (por ejemplo menos de 10 a 15 cm H2O) sin excesiva sensación de urgencia y cercana a una capacidad de 400 a 500 cc es también normal. Valores fuera de estos rangos no necesariamente indican patología, pero puede confirmar un problema en pacientes sintomáticos. Los resultados de la prueba deben correlacionarse con síntomas para que sean significativos. 5.3 ESTUDIOS DE PRESIÓN-FLUJO Puede ser considerada como la última fase del estudio urodinámico Son métodos que miden y relacionan la presión en la vejiga con el flujo urinario durante el vaciado vesical. La fase de vaciado vesical se inicia cuando se le da al paciente la orden de orinar o cuando comienza una micción incontrolable, y finaliza cuando el paciente considera que la micción ha terminado. A esta prueba de presión/ flujo se la conoce como instantánea miccional. Puede hacerse de forma aislada e independiente o inmediatamente después de la cistomanometría, como una continuación de la misma en la fase de vaciado. Evalúa dos parámetros principales: contractilidad del detrusor y resistencia del tracto de salida vesical u obstrucción. Por tanto, mediante este estudio se puede determinar la obstrucción del tracto urinario de salida vesical o la alteración de la contractilidad del detrusor. En condiciones fisiológicas normales, durante una micción voluntaria del detrusor, se contrae a una presión inferior a 50 cm H2O en la mujer y de 163 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 60 cmH2O en el varón, obteniéndose flujos máximos superiores a 15 ml/s. El concepto clásico de resistencia uretral se calcula como el cociente de la presión al flujo máximo, dividido por el flujo máximo al cuadrado. La mayor utilidad práctica de este estudio es que permite distinguir si un flujo está disminuido como consecuencia de un detrusor con poca contractilidad o a una obstrucción a la salida de la orina, ya sea por causas mecánicas (estenosis uretral o hiperplasia prostática) o funcional (disinergia del esfínter externo o interno). La causa más común de obstrucción urinaria en mujeres es el prolapso de la pared vaginal anterior, que puede ocasionar un acodamiento de la uretra cuando la vejiga desciende más que la uretra. Adicionalmente, la cirugía pélvica previa puede ocasionar denervación vesical y un musculo detrusor débil. El uso más común de este estudio de presión/flujo en mujeres es determinar la causa de disfunción de evacuación tras la cirugía. Se puede realizar en hombres con manifestaciones clínicas de enfermedad prostática en la cual hay razón para sospechar algún problema en relación o sin ella de hiperplasia prostática benigna. Un estudio que comparó mujeres con obstrucción de salida vesical con pacientes control, reportó una presión máxima de detrusor mayor de 25 cm H2O y arrojó una mayor sensibilidad y especificidad, mayor del 60% para la detección de obstrucción. A un uro flujo menor de 12 ml/s determinó igual sensibilidad, especificidad y precisión (68%) para predecir obstrucción (10). Si el paciente tiene un detrusor acontráctil o pobremente contráctil, tendrá una velocidad de bajo flujo (<15 ml/s como flujo máximo) y un pequeño o nulo incremento en la presión del detrusor. La evacuación ocurre principalmente por contracción abdominal. Ya que muchos pacientes usan las maniobras de Valsalva para ayudarse a evacuar, un incremento en la presión abdominal solo no indica ningún problema. La acontractilidad del detrusor usualmente se debe a una anormalidad neurológica, como una lesión medular o esclerosis múltiple pero también puede ser idiopática. 5.4 PERFIL DE PRESIÓN URETRAL. Se define como presión uretral a la presión necesaria para abrir una uretra cerrada. El perfil de presión uretral (PPU) consiste en el registro gráfico de la medida de la presión intraluminal a lo largo de la uretra en la fase de almacenamiento, estando la vejiga en reposo. La presión uretral debe ser igual o mayor que la de la vejiga durante la fase de llenado. Durante la fase de almacenamiento, es normal que la presión de cierre uretral sea positiva (mayor que la presión intravesical). Cuando la vejiga y la ure164 tra están en la localización anatómica adecuada, incrementos en la presión intraabdominal también incrementará la presión uretral, y así prevenir escapes urinarios. La presión uretral resulta de la actividad del sistema intrínseco uretral (músculo liso y estriado, vasos y tejido conjuntivo) y del sistema extrínseco de soporte (tejido y musculatura del suelo pélvico y presiones intraabdominales). TÉCNICA El PPU mide la presión intraluminal a lo largo de toda la uretra con la vejiga en reposo. Un catéter especial con transductor de presión intrauretral e intravesical y con aperturas laterales cerca de su punta se perfunde y se retira lentamente de la vejiga. Los transductores se van extrayendo al meato uretral externo a una velocidad de 1 mm/s por un dispositivo mecánico. La presión necesaria para mantener un flujo constante proporciona una idea de la actividad de la pared uretral. El PPU tiene un valor clínico limitado porque carece de una técnica estandarizada al igual que sufre de una interpretación variable. La posición vertical y un incremento en el volumen vesical incrementan la presión uretral. El tamaño y la rigidez del catéter y el tipo de transductor de presión también afectan al PPU. Cuando se usan micro transductores, las presiones varían dependiendo de la orientación del transductor: los que están orientados anteriormente producen presiones altas y los que tienen orientación posterior bajas presiones. Por lo tanto el estudio se realiza usualmente con el transductor en posición lateral. Adicionalmente la hiperactividad del detrusor puede afectar la función uretral resultando en descensos en la longitud funcional uretral y en índice de transmisión de la presión con el llenado vesical. Por lo tanto hiperactividad del detrusor necesita tratarse para obtener un PPU válido. PARÁMETROS Y RESULTADOS El propósito de esta técnica es ayudar a distinguir una deficiencia del esfínter intrínseco uretral de una auténtica incontinencia de estrés midiendo: • Presión uretral máxima: la mayor presión medida. • Presión de cierre uretral máxima: la diferencia entre presión uretral máxima y presión intravesical. Equivale al valor más alto del perfil realizado. • Longitud uretral funcional: la longitud donde la presión uretral excede la presión intravesical. • Relación presión-transmisión: el incremento en la presión uretral en estrés como porcentaje del incremento simultaneo en la presión vesical. El resultado de su medición se expresa en una curva, donde las abscisas registran la longitud uretral y las coordenadas la presión en cm H2O. Una presión uretral baja se puede asociar con incontinencia y se relaciona con el envejecimiento, estado hipoestrogénico, multiparidad, y cirugías uro-ginecológicas previas. Mujeres menores de 25 años tienen un promedio de presión de cierre uretral máximo de 90 cm H2O, mientras que las mujeres mayores de 64 tienen una media de 65 cm H2O. El promedio de la longitud uretral funcional declina después de la menopausia. El estrógeno incrementa la longitud uretral y la presión uretral máxima. Sin embargo no hay evidencia que el estrógeno disminuya la incontinencia en mujeres con deficiencia del esfínter interno. INDICACIONES En general, el perfil uretral es poco empleado en pacientes con vejiga neurógena, y su uso, aunque con utilidad práctica discutible, se suele reservar para la incontinencia femenina de esfuerzo y la incontinencia iatrogénica por lesión del esfínter. Algunos estudios han indicado que el valor mínimo de la presión de cierre uretral máximo (usualmente <20 ó <30 cm H2O) es un predictor de pobre resultado para cirugía de suspensión retro púbica, y, por lo tanto, algunos defienden las bandas uretrales para pacientes con presión de cierre uretral baja e hipermovilidad uretral. Este razonamiento hace que el PPU sea clínicamente significativo. Sin embargo hay una fuerte tendencia a las bandas uretrales para todos los casos de incontinencia urinaria de estrés, con o sin presión uretral baja, lo que hace al PPU cada vez más irrelevante para decidir la opción de procedimiento quirúrgico. Algunos expertos recomiendan situar una banda ligeramente cercana a la uretra en pacientes con baja presión de cierre uretral o con baja presión de punto de goteo abdominal, pero no hay datos que soporten esta recomendación. La insuficiencia de esfínter interno sin hipermovilidad uretral se trata usualmente con inyecciones periuretrales. Un PPU con valor bajo de presión de cierre máximo puede justificar este método de tratamiento. 5.5 PRESIÓN DE PUNTO DE ESCAPE Se refiere a la presión intravesical en la cual el escape de orina ocurre debido al incremento de la presión abdominal en ausencia de la contracción del detrusor. Es adecuado indicar el lugar donde se mide la presión (vagina, recto o vejiga) y el método que genera esta presión (Valsalva, tos, etc.) junto al volumen vesical en ese momento. Diferente al perfil de presión uretral, la presión de punto de escape refleja función uretral en la situación dinámica que produce incontinencia. La presión de punto de escape se usa para medir la función del esfínter interno. Es más fiable que el perfil de presión uretral para diagnosticar deficiencia de esfínter interno. La confirmación de este diagnóstico puede ser importante en seleccionar la vía quirúrgica correcta ya que la deficiencia de esfínter interno se trata con banda uretral o inyecciones periuretrales, en lugar de la suspensión retro púbica. El método para llevar a cabo la presión de punto de escape es controvertido. No hay un estándar. Las variables incluyen: • Volumen Vesical: el incremento del volumen disminuye el punto de escape. • La posición del paciente: el punto de escape vertical es menor que en decúbito supino (9). • El tamaño del catéter: un French 3 produce un menor punto de escape que un French 8. • Localización del catéter: intravesical versus vaginal o abdominal. Los catéteres transuretrales son obstructivos e incrementan la presión de punto de escape. • Método de determinación el punto de escape: visual, fluoroscópico o electrónico. Una técnica muy comúnmente usada emplea transductores con micropunta French 8 en un volumen vesical de 200 ml, en la posición de sedestación, con un punto de escape que está determinado por observación visual. Tanto el perfil de presión de la maniobra de Valsalva como de la tos (una serie de incrementos fuertes en la tos) se usan para determinar el punto de escape. En el mismo paciente el punto de escape de la tos es con frecuencia diferente del punto de escape de Valsalva. Además, algunos pacientes contraen involuntariamente los músculos elevadores durante la maniobra de Valsalva o la tos, lo que puede aumentar el punto de presión de escape. A pesar de estas dificultades, muchos clínicos usan un punto de presión de escape por debajo de 60 cm H2O para confirmar el diagnóstico de deficiencia de esfínter intrínseco. 5.6 VOLUMEN RESIDUAL POS EVACUACIÓN Esta medición se hace bien por cateterización directa o por ultrasonido vesical. Existen dispositivos de ultrasonidos pequeños portátiles especiales para la medición residual pos evacuación. Un paciente normal debe ser capaz de evacuar al menos el 80% del volumen vesical total y tener un volumen residual de orina menor a 50 ml inmediatamente después de la evacuación. Un volumen residual de 165 II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN orina alto en determinaciones repetidas indica obstrucción del tracto de salida o pobre contractilidad del detrusor. 5.7 PRUEBAS DE ELECTROFISIOLOGÍA La electromiografía consiste en el estudio de los potenciales eléctricos que se generan durante la despolarización del músculo. Se pueden detectar mediante electrodos de aguja, introducidos en el espesor del músculo, o mediante electrodos de superficie. Varias pruebas se han usado para evaluar la disfunción del tracto urinario bajo. Se han usado principalmente en el contexto de investigación, más que en el cuidado clínico. • Disinergia tipo III: contracción paulatinamente creciente y decreciente del esfínter, simultáneamente a la contracción del detrusor, lo que va a producir una micción intermitente y obstructiva. ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Examinan la velocidad de conducción nerviosa desde un estímulo a un receptor en un sitio distal. La latencia motora terminal del Nervio pudendo y la latencia motora terminal del nervio perineal (el tiempo que transcurre entre el inicio del impulso y su llegada al final del nervio) se puede determinar. ELECTROMIOGRAFÍA (EMG) POTENCIALES EVOCADOS Es el estudio de potenciales eléctricos generados por la despolarización del musculo. En este caso se trata del esfínter urinario externo. Esto se puede hacer con electrodos de superficie, una aguja insertada en el espesor del esfínter uretral, un electrodo mono polar dentro de la uretra o una aguja de fibra simple para registrar potenciales de acción desde fibras musculares individuales. Este estudio tiene por objeto determinar la actividad del esfínter externo periuretral, así como su coordinación con la dinámica del detrusor. Suele registrarse simultáneamente a la cistomanometría o el estudio de presión/flujo, para conocer no sólo la actividad esfinteriana, sino también su sinergismo. Son la suma de los potenciales registrados en el tejido nervioso central (médula espinal o corteza cerebral) tras la estimulación de un sitio periférico como el periné. En condiciones de normalidad, con el esfínter relajado, el esfínter periuretral muestra una actividad discreta continua con potenciales de unidad motora de escasa amplitud y a baja frecuencia. En estas mismas condiciones de normalidad, existe un control voluntario perfecto del esfínter y el acto de retrasar la micción es voluntario y ocasiona un aumento de la actividad en reposo. La actividad eléctrica del esfínter es suprimida cuando se realiza la micción, con una supresión lenta y progresiva hasta el silencio eléctrico. Cuando se ordena el cese voluntario de la micción reaparece de forma brusca y rápida la actividad. Cuando el esfínter apenas tiene una actividad muy reducida se dice que existe incompetencia esfinteriana. Cuando se contrae de forma intensa, en vez de relajarse coincidiendo con la contracción del detrusor, se denomina disinergia vésico-esfinteriana. Se han descrito tres tipos de disinergia: • Disinergia tipo I: contracción simultánea del detrusor y del esfínter, pero al llegar al pico de máxima contracción detrusora, el esfínter se relaja súbitamente y se produce una micción no obstructiva. 166 • Disinergia tipo II: contracciones intermitentes del esfínter simultáneas a la actividad del detrusor. 5.8 VIDEOURODINAMIA Estos estudios combinan un estudio urodinámico estándar con técnicas de imagen (habitualmente cistografía por fluoroscopia y en menor frecuencia por ecografía). Permiten una mayor precisión en el diagnóstico de pacientes con disfunción compleja del tracto urinario inferior, al ofrecer información e la anatomía y de la función de la vía urinaria. Tiene un coste más elevado y requiere de infraestructura más compleja (salas de rayos X por ejemplo). Esto hace que deban seleccionarse los casos a los que indicar estas pruebas. Son indicaciones para la Videourodinamia las siguientes: • Paciente con enfermedad neurológica que afecte al tracto urinario inferior. • Incontinencia urinaria masculina. • Incontinencia urinaria femenina recidivante y compleja. • Obstrucción del tracto urinario femenino. • Disfunción miccional. • Obstrucción del tracto urinario de salida en paciente joven o con antecedente de cirugía previa. • Paciente pediátrico con micción disfuncional o enfermedad neurológica. TÉCNICA En la realización de la Videourodinamia se debe obtener varias imágenes: una preliminar para identificar anormalidades en la columna, cuerpos extraños, cálculos radiopacos, patrón gaseoso o masas. Una imagen vesical oblicua y lateral a los 150-200 ml, tanto en reposo como con Valsalva, ayuda a identificar morfología (trabeculación vesical, divertículos, fístulas), posición y movilidad con reposo y pujo (para prolapsos) y reflujo vésico-ureteral. Una imagen a la capacidad cistométrica máxima que caracteriza la base vesical e identifica el reflujo vésico-ureteral. También se pueden obtener imágenes miccionales para caracterizar la anatomía durante la micción, localizar el nivel de obstrucción y confirmar la disinergia vésico-esfinteriana observada en la electromiografía de los músculos del piso pelviano y una imagen final posmiccional. 5.9 INDICACIONES GENERALES DE LA URODINAMIA a) Estudio de la incontinencia urinaria femenina Cuando se quiera realizar el diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo, se debe evaluar la función uretral. Si se considera la posibilidad de una corrección quirúrgica de la incontinencia, se debe tener en cuenta el volumen residual. Se debe llevar a cabo una cistometría de llenado multicanal cuando sea importante determinar una distensibilidad alterada, detrusor hiperactivo u otras anormalidades en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia para los que se consideran tratamientos invasivos. Además es conveniente realizar un estudio flujo-presión a los pacientes con incontinencia de urgencia para evaluar una obstrucción del tracto de salida. b) Estudio de los síntomas del tracto urinario inferior secundarios al crecimiento prostático benigno En estos casos siempre se debe medir el volumen residual pos miccional con el fin de descartar retención urinaria significativa. La uroflujometría es el estudio inicial en pacientes con síntomas del tracto urinario bajo cuando los síntomas indican anormalidades en la micción. La cistometría multicanal se debe realizar cuando haya sospecha de hiperactividad del detrusor, especialmente cando se considere realizar un tratamiento invasivo o irreversible para los síntomas urinarios bajos. de Videourodinamia debe realizarse en pacientes con enfermedades neurológicas relevantes con riesgo de vejiga Neurogénica. Además es conveniente el llevar a cabo electromiografía en combinación con cistometrograma, con o sin estudio presión-flujo en pacientes con patología neurológica con riesgo de vejiga hiperactiva. BIBLIOGRAFÍA 1. Paolucci T, Morone G, Di Cesare A, Grasso MR, Fusco A, S Paolucci, et al. Effect of Cheneau brace in postural balance in adolescent idiopathic scoliosis: a pilot study. Eur J Phys Rehabil Med 2013; 49: 649-57. 2. Salom-Moreno J, Sánchez-Mila Z, Ortega-Santiago R, Palacios-Ceña M, Truyol-Domínguez S, Fernández-de-las-Peñas C. Changes in spasticity, widespread pressure pain sensitivity, and baropodometry after the application of dry needling in patients who have had a stroke: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther 2014; 37: 569-79. 3. Peydro de Moya MF, Baydal Bertomeu JM, Vivas Broseta MJ. Evaluación y rehabilitación del equilibrio mediante posturografia. Rehabilitación (Madr) 2005; 39: 315-23. 4. Tjernström F, Björklund M, Malmström E. Romberg ratio in quiet stance posturography: Test to retest reliability. Gait Posture 2015; 42: 27–31 5. Huesa Jiménez F, García Díaz J, Vargas Montes J. Dinamometría Isocinética. Rehabilitación (Madr) 2005; 39: 288-96. 6. Flesh G, Brubaker L, Eckler K. Urodynamic evaluation of women with incontinence. Up to date Literature review current through: May 2016. This topic last updated: Mar 07, 2016. 7. Glazener CM, Lapitan MC. Urodynamic investigations for management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD003195. 8. Al-Hayek S, Belal M, Abrams P. Does the patient’s position influence the detection of detrusor overactivity? Neurourol Urodyn 2008; 27: 279. 9. Ward RM, Hampton BS, Blume JD, et al. The impact of multichannel urodynamics upon treatment recommendations for female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:1235. 10. Defreitas GA, Zimmern PE, Lemack GE, Shariat SF. Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstruction: comparison of pressure-flow study parameters in clinically obstructed women with those of normal controls. Urology 2004; 64: 675. c) Vejiga neurógena Está indicada la medición del volumen residual pos miccional como parte del estudio urodinámico completo. Todos los pacientes con sospecha de vejiga neurógena deben tener un estudio completo con cistometría. Los estudios de flujo presión están indicados para un correcto seguimiento en pacientes con residuo elevado y síntomas persistentes. Si se dispone 167 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 168 CAPÍTULO 13 MEDIOS FÍSICOS TERMOTERÁPICOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS: TRANSFERENCIA ENERGÉTICA. DIFERENCIAS EN SUS ACCIONES. FORMAS DE APLICACIÓN Y CONTRAINDICACIONES. Jesús Sánchez Enríquez PALABRAS CLAVE: Transferencia de calor, conducción, convección, conversión, fototerapia, radiación infrarroja, radiación ultravioleta, LASER, diatermia, onda corta, microondas, ultrasonidos. ABREVIATURAS: OIR: infrarrojos. UV: ultravioleta. LASER: ampliación de la luz por emisión estimulada de la radiación. PE: potencia de emisión. Dp: densidad de potencia. DE: densidad de energía. OC: onda corta. MO: microonda. US: ultrasonido. 1. DEFINICIÓN (1,7) La palabra termoterapia significa “tratamiento médico usando temperatura o calor”. Está formada por las raíces griegas thermos “temperatura o calor” y terapia “tratamiento”. Así, desde el punto de visto etimológico, la termoterapia incluiría la utilización del calor y frío como agente terapéutico, aunque en la práctica suele hablarse de crioterapia para aquellos que emplean el frío, definiendo termoterapia como el arte y la ciencia del tratamiento de enfermedades y lesiones utilizando el calor como agente físico con una temperatura mayor a la regular del organismo. La transferencia de calor es el proceso de propagación del calor en distintos medios, habitualmente se produce siempre que existe un gradiente térmico o cuando dos sistemas con diferentes temperaturas se ponen en contacto. El proceso persiste hasta alcanzar el equilibrio térmico, es decir, hasta que se igualan las temperaturas. La cantidad de energía calorífica depende de la contenida dentro del agente térmico y de su capacidad térmica o facilidad para mantenerlo o cederlo. La aplicación de la energía térmica en el organismo puede aplicarse de forma directa o mediante otro tipo de energía que en el organismo se transforma en calor. La intensidad de calor se mide por temperatura en grados; con fines terapéuticos los agentes térmicos utilizados deben superar la regular del organismo (36º C) oscilando, salvo excepciones , entre los 34 y 45º C. 2. TERMOMODALIDADES Y TIPOS DE TRANSFERENCIA CALÓRIFICA (5) Las diferentes formas de aplicación de calor que se utilizan como terapia están en relación con la penetración de la energía térmica en el organismo. Se distinguen dos termomodalidades: A) Termoterapia superficial. El calentamiento tiene lugar en la superficie corporal, absorbiéndose a nivel cutáneo casi en su totalidad. La energía calorí-fica penetra entre 2 y 10 mm; aunque se produzca paso de calor a tejidos más profundos (por conducción o por la acción convectiva de la circulación), sus acciones terapéuticas van a ser mediadas por mecanismos reflejos más que por un calentamiento directo de la zona. B) Termoterapia profunda. El efecto térmico tiene lugar en tejidos más profundos; se estima una penetración entre 3 cm y menos de 8 cm. La forma de transferir el calor, depende del medio energético empleado. Se reconocen tres modos distintos de transferencia de calor a los tejidos: 1. Conducción: es la transferencia de calor que se produce a través de un medio material por contacto directo entre sus partículas, de molécula a molécula, cuando existe una diferencia de temperatura y en virtud del movimiento de sus micropartículas. La cantidad de calor que se transfiere por conducción viene dada por la ley de Fourier. Esta ley afirma que la velocidad de conducción de calor a través de un cuerpo por unidad de sección 169 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN transversal es proporcional al gradiente de temperatura que existe en el cuerpo. Se considera que la penetración, en esta modalidad de transferencia de calor, es superficial (< de 1 cm). El agente térmico debe estar en contacto directo con el organismo, bien sea solido , liquido o gaseoso. (Tabla I) Tabla I: conducción térmica en tejidos Materia Conductividad térmica (cal/s)/(cm² X ºC/cm) Plata 1,01 Agua 0,0014 Hueso 0,0011 Músculo 0,0011 Grasa 0,0005 Aire (a 0ºC) 0,000057 2. Convección: la transmisión de calor por convección se compone de dos mecanismos simultáneos. El primero es la transferencia de calor por conducción debida al movimiento molecular, a la que se superpone la transferencia de energía por el movimiento de fracciones del fluido que se mueven accionadas por una fuerza externa que puede ser un gradiente de densidad (convección natural) o una diferencia de presión producida mecánicamente (convección forzada) o una combinación de ambas. Es la transferencia que mejor difunde el calor, siendo característica de los fluidos (liquido o gaseoso). se considera termoterapia superficial. 3. Conversión: es la transformación de otras formas de energía en calor por absorción. Se puede atribuir a cambios en las configuraciones electrónicas de los átomos o moléculas constitutivas. Aunque todas las modalidades de calor producen las respuestas terapéuticas deseadas, principalmente por elevación de la temperatura, la razón fundamental para utilizar esta modalidad de transferencia de calor es por la penetración a la que pueden llegar algunos de los medios térmicos, termoterapia profunda, y por el calentamiento de forma selectiva de diferentes áreas del cuerpo, alcanzando temperaturas máximas en diferentes localizaciones. Cuando este intercambio de energía no precisa de un medio de contacto se denomina radiación. 170 Radiación. Existe una transferencia neta de calor por radiación entre dos superficies a diferentes temperaturas, en ausencia de un medio, debido a que todas las superficies con temperatura finita emiten energía en forma de ondas electromagnéticas. (Tabla II) Tabla II: transferencia del calor Transferencia de calor: propiedades Termomodalidad Agente térmico Conducción Intercambio de calor molécula molécula Superficial Peloides, compresas, parafina, paños, almohadillas… Convección Superficie y medio en movimiento Superficial Hidroterapia, tanque Hubbard, aire húmedo, fluidoterapia. Conversión Transducción energética Profunda Microondas, Onda corta, Ultrasonidos Radiación Efecto fototérmico Efecto fotoquímico Superficial Infrarrojos Ultravioletas 3. EFECTOS DEL CALOR (2-8) Los efectos del local pueden ser locales y generales. La intensidad y las distintas reacciones fisiológicas durante y tras la exposición al calor dependen de determinados factores: 1. Del nivel de la temperatura del tejido sobre el cual se aplica el calor. El espectro terapéutico aproximado se extiende entre los 40 a 45,5º C. 2. Duración de la elevación de la temperatura del tejido. Varía según el medio físico empleado, en general está entre 3 y 30 min 3. De la velocidad de aumento de temperatura en los receptores térmicos. 4. El tamaño de la zona expuesta a tratamiento. EFECTOS LOCALES La aplicación de energía térmica en los tejidos se traduce en efectos fisiológicos locales, como son: A) Estimulación de los receptores de temperatura. B) Aumento del metabolismo. Según la ley de Van’t Hoff “cualquier alteración química capaz de ser acelerada por el calor se ve acelerada por el aumento de temperatura”, por lo que, al calentarse un tejido, se aceleran sus cambios químicos incrementando el metabolismo, pudiendo ser tanto en su fase anabólica como en la catabólica. C) Acción a nivel vascular. La vasodilatación es la consecuencia de efectos en diferentes tejidos: cediendo al estiramiento. La retracción del tejido conectivo puede reducirse un 20% con la aplicación de calor a 45º C. F) Otros efectos locales del calor: - a) Acción directa sobre la pared vascular, sobre todo en vasos superficiales. El exceso de calor puede provocar destrucción tisular. - b) En general, los productos catabólicos producen vasodilatación. Favorece la resolución de edemas, exudados e infiltrados. - Disminuye la rigidez articular. - Aparato digestivo: a nivel de epigastrio produce disminución de la secreción gástrica; aumenta el tono y la motilidad gástrica; acelera el peristaltismo, etc. - Altas temperaturas, bien sola o combinada con otras terapias, se ha utilizado en terapia contra el cáncer. c) La estimulación a través de calor de las terminaciones sensitivas induce una vasodilatación refleja. La vasodilatación conlleva mayor flujo sanguíneo, hiperemia superficial y profunda, aumentando la llegada de mediadores de la inflamación y las condiciones de permeabilidad celular, favoreciendo la reabsorción o resolución del infiltrado inflamatorio. D) Acción sobre el Sistema Nervioso. a) Reduce la excitabilidad. El calor moderado produce inhibición del tono gamma teniendo como resultado la relajación muscular. b) Alivio del dolor, explicado por los siguientes mecanismos: - El aumento de flujo sanguíneo favorece la reparación tisular y eliminación de sustancias implicadas en la génesis del dolor. - El aumento de temperatura sobre un nervio periférico aumenta el umbral doloroso en la zona inervada por él. - Liberación de neurotransmisores endógenos implicados en el alivio del dolor. - Mecanismo de la reentrada. E) Efectos en el tejido muscular. a) Sobre la musculatura estriada y por efecto directo del calor, se produce relajación muscular. Además, aumentan la irrigación del músculo, el aporte de oxígeno y favorece la reabsorción del ácido láctico. Tanto la relajación como la hiperemia elevan la eficiencia de acción del músculo, mejoran la recuperación del trabajo muscular y favorecen la contracción, sin afectar la potencia. b) Sobre la musculatura lisa producen relajación, disminución del tono muscular que se traduce en aliviar el espasmo muscular. EFECTOS GENERALES La aplicación de calor a nivel local tiene como resultado elevación de la temperatura en la superficie corporal, aunque los efectos generales son menos pronunciados que los que ocurren a nivel local. Los más frecuentes son: A) Vasodilatación generalizada en relación a: a) Acción directa del calor sobre las fibras simpáticas y parasimpáticas cutáneas. b) Mecanismo reflejo. A través de las terminaciones nerviosas cutáneas receptoras de la temperatura, el centro vasomotor responde con una vasodilatación en un intento de disipar ese calor. B) A consecuencia de la vasodilatación, se reduce la resistencia periférica, junto con la reducción de la viscosidad de la sangre la tensión arterial desciende. Incrementa el trabajo cardio-respiratorio y se traduce en taquicardia y taquipnea. C) Aumento de la sudación, producido por el calor en la piel. D) Por efecto acumulativo, puede inducir cansancio y sueño. Los efectos fisiológicos en la aplicación terapéutica se basan fundamental-mente: aumento del metabolismo; vasodilatación; hiperemia; mejorar la resolución de infiltrados inflamatorios, edema y exudados; alivio del dolor; efecto relajante y descontracturante; y aumento de la extensibilidad del colágeno “stiffness tisular”. c) Altera las propiedades físicas de los tejidos, aumentando la elasticidad y disminuyendo el componente fibroso del tejido conectivo, 171 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 4. INDICACIONES GENERALES 1. Por el efecto térmico y vasodilatador, se emplea previo a otros tratamientos como cinesiterapia y masoterapia. 2. Por la acción antiinflamatoria en procesos inflamatorios subagudos y crónicos. 3. Como sedante y analgésico está indicado en el dolor localizado, sobre todo en patología del aparato locomotor. 4. Por el efecto térmico sobre el sistema neuromuscular, se recomienda previa a la aplicación de corrientes de baja y media frecuencia. 5. Otra de las aplicaciones es en procesos con aumento del tono muscular por su efecto relajante. 6. Mejorar el trofismo de la piel en general. Entre los procesos donde puede estar indicada la aplicación de calor están: en general en las afecciones dolorosas localizadas en el aparato lomotor, contracturas, aumento del tono muscular, reumatismos crónicos, artrosis, neuralgia, inflamaciones subagudas o crónicas … 9. Durante la gestación, sobre todo la transferencia de calor por conversión por el posible riesgo de teratogenia, sin clara evidencia científica. Y como precaución debemos tener en cuenta: - Alteraciones de la sensibilidad o zonas anestésicas en la piel, sobre todo con los medios físicos que producen calentamiento de la piel. - Tensión arterial lábil. - Precaución en paciente con enfermedad cardiovascular. - Evitaren procesos infecciosos / inflamatorios en fase aguda. - En traumatismos recientes, riesgo de hemorragias. - Proteger las zonas especialmente sensibles al calor: a nivel ocular, genitales y piel atrófica. - En determinadas dermopatías sensibles al calor. 6. TERMOTERAPIA: MEDIOS FÍSICOS 5. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES EN GENERAL El calor terapéutico no está exento de efectos secundarios, por lo que es necesario tener precaución antes de su prescripción ya que puede contraindicar su aplicación. Entre las contraindicaciones formales se consideran: 1. Insuficiencia cardiaca/hepática descompensada. 2. Hipotensión grave. 3. Afecciones venosas o linfático (Tromboflebitis). 4. Patología de la coagulación no controlada, riesgo de sangrado. 5. Alteraciones de la circulación periférica. La termoterapia, en especial la profunda, conlleva un aumento del flujo sanguíneo y vasodilatación, por lo que se considera una contraindicación su aplicación en áreas próximas a zonas isquémicas ya que le puede restar flujo sanguíneo. 6. Sobre o próximo a tejido tumoral. 7. Sobre materiales metálicos (osteosíntesis, dispositivo intrauterino) por peligro al calentamiento. 8. En la aplicación de termoterapia con conversión si el paciente tiene implantadas bombas programadas o marcapasos a demanda ya que puede realizar interferencias. 172 Describimos en este apartado los medios físicos utilizados como terapia en rehabilitación con transferencia de calor mediante conversión o radiación. Los medios físicos cuya transferencia calorífica es por conducción y convección serán abordados en otros temas de este manual, como es la hidroterapia. 6.1 TERMOTERAPIA SUPERFICIAL: FOTOTERAPIA(4-8) El espectro electromagnético está constituido por diferentes radiaciones electromagnéticas, con determinadas longitudes de onda. Se puede distinguir 4 Zonas. (Figura 1). La fototerapia se define como la utilización de la luz como medio terapéutico. Corresponde a la 2ª zona del espectro electromagnético e incluye: • Radiación infrarroja o rayos infrarrojos (IR). • Radiación ultravioleta o rayos ultravioletas (UV). • Ampliación de la luz por emisión estimulada de la radiación (LASER). Sus efectos a nivel fisiológico son fundamentalmente a nivel de la piel o a través de la misma. La piel, a modo de recordatorio, está formada por la epidermis, capa externa y más delgada que se nutre de la dermis, capa interna y más gruesa. El principal componente de la piel es la queratina, la que recubre la piel o queratina blanda y la que forma las Figura 1: espectro electromagnético Primera zona: Longitud de onda más larga. Incluye corrientes de baja, mediana y alta frecuencia. Segunda zona: Longitud de onda entre 200 y 1.000.000 mm Están incluidas las radiaciones lumínicas. Tercera zona: Radiaciones de pequeña longitud de onda. Las radiaciones ionizantes están dentro de esta zona Cuarta zona: Las de menor longitud de onda. Las radiaciones gamma forma parte de esta cuarta zona. uñas y corteza del pelo o queratina dura. El tránsito epidérmico está entre 28 a 70 días, margen amplio ya que varía según la zona corporal. Otro compuesto importante de la piel son los melanocitos (célula basal de la epidermis) encargados de la producción de melanina (a partir de la tirosina) que es la responsable de la pigmentación y protección de los efectos perjudiciales de la luz solar. También forman parte de la piel las glándulas sebáceas, de acción fungicida, y las células de Langerhans muy sensible a los Ultravioletas. Dentro de las funciones de la piel destacan: es considerada como una radiación térmica de acción superficial. Frederick William Herschel (1800), al estudiar la cantidad de calor que podrían filtrar los colores, observo que la temperatura aumentaba al ir del violeta al rojo. Al medir la temperatura en una zona en la que el ojo no captaba la luz, más allá del rojo, era más elevada que en otras zonas, por lo que la denominó rayos caloríficos y, posteriormente, rayos infrarrojos. A) Función protectora: evita el paso de agentes patógenos y protege de las radiaciones solares. Características físicas.- B) Función termorreguladora. A) Cuanto mayor sea el contenido de energía del fotón más corta es su longitud de onda y mayor la profundidad de penetración. C) Permite la absorción de determinadas sustancias. D) Presencia de la provitamina D. RADIACIÓN INFRARROJA (IR)(4-8) Técnica de administración de calor por medio de radiaciones electromagnéticas, incluida en la 2ª zona del espectro óptico, por debajo del color rojo. La longitud de onda aprobada para el uso terapéutico está entre 7.600 y 15.000 Angström. En general, Los IR tienen como características físicas: B) Los fotones penetrados en los tejidos son absorbidos y convertidos en calor (Ley de Grottus-Drapper). La profundidad va a estar limitada por la gran absorción de fotones por los tejidos ricos en agua teniendo lugar a nivel de las capas superficiales. C) La intensidad de la radiación que incide sobre una superficie será menor cuando el haz es oblicuo; se consigue la máxima intensidad con 173 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN una radiación perpendicular a la superficie a tratar (Ley de Lambert), así como la intensidad es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia (ley del cuadrado), siendo de mayor intensidad cuanto menor sea la distancia entre el emisor de la radiación y receptor (la piel). D) Los efectos producidos por las radiaciones dependen de la intensidad y del tiempo de actuación. Tipos de radiación infrarroja.Se distinguen tres tipos de IR, el tipo B y C carecen de efectos terapéuticos. El tipo A con una longitud de onda entre 700-1500 mm tiene una penetración hasta 10 mm, aunque el efecto térmico es más superficial; es el que se utiliza como termoterapia superficial. Efecto fisiológicos.Los efectos fisiológicos pueden ser locales y generales, ya descritos en el apartado “efectos del calor” de la termoterapia, teniendo en cuenta que la penetración efectiva suele estar entre 2 y 10 mm. Aparte de sus efectos fisiológicos, como consecuencia de la aplicación de la radiación IR a nivel local puede aparecer: Las unidades no luminosas consisten en resistencias eléctricas dispuestas, generalmente, en espiral sobre una superficie refractaria cerámica o en forma de varillas o barras de resistencia rodeadas de una superficie reflectante. La sensación de calor es mayor que en las luminosas. El número de sesiones y duración de las mismas es similar a los emisores luminosos aunque se deben colocar a mayor distancia y con mayor ángulo (45 cm). Técnica de aplicación y dosimetría.Los equipos más comúnmente empleados son lámparas IR o emisores no luminosos, que se disponen en función de si el tratamiento es local o baño de IR (parcial o completo). Según la potencia de la lámpara (150-1300 W) será la distancia entre el emisor de IR y la piel. Se debe colocar de forma que el haz incida perpendicularmente sobre la piel. La unidad de medida de la intensidad de radiación IR se denomina pirón y equivale a 1 cal x g/cm2/min. Baño local • Distancia del IR/superficie corporal condicionada por la sensibilidad del paciente y la potencia del emisor. Distancia media: 40 a 60 cm. A) Secundario al aumento local de la temperatura, la piel responde con vasodilatación local, hiperemia, mejora del trofismo y regeneración cutánea. • Duración media de las sesiones: 10 a 30 min, según la zona a tratar: B) A nivel de las terminaciones nerviosas provoca dolor con dosis altas y sedación/analgesia con dosis moderadas. -- De 20 a 30 min: zona dorsal, lumbar y extremidades. C) Tras su aplicación, se puede objetivar un eritema puntiforme, no uniforme, que desaparece en 10 - 30 min. Si la aplicación es prolongada, puede aparecer un color parduzco no homogéneo de la zona expuesta. Fuentes de producción.El sol es la principal fuente natural de radiación IR, constituye el 59% del espectro de emisión solar. Las fuentes artificiales de producción de IR son los las lámparas o emisores luminosos y los emisores no luminosos. Las unidades luminosas o unidad de luz son lámparas especiales constituidas por filamentos de carbono o de tungsteno que pueden llegar a 1.900ºC, existiendo lámparas con distintos tamaños y longitudes de onda. La penetración en los tejidos no supera los 10 mm, recomendando una distancia de más de 40 cm entre la lámpara de IR y la piel. La duración de las sesiones oscila de 10 a 174 60 min; no está establecido el número de sesiones, pudiendo ser de uso prolongado. -- De 10 a 15 min: cara (protección ocular), cabeza y cuello. Baño total • Cabina con varias lámparas en el interior; son de menor potencia que las lámparas usadas en la aplicación local. • Alcanzan Tª de 40ºC y el tiempo medio de tratamiento es de 30 min. En la práctica clínica la intensidad va a depender de la sensación subjetiva del paciente: 1. Calor moderado: -- Dosis I, muy débil: por debajo del umbral del dolor. -- Dosis II, débil: sensación agradable y ligera de calor. Efecto analgésico. 2. Calor intenso: -- Dosis III, moderada: sensación de calor tolerable. El efecto buscado es el antiinflamatorio. Tras su aplicación efecto sudorífico. 3. Calor intolerable: -- Dosis IV, fuerte: limite tolerable. Sensación muy fuerte de calor, dolor o quemadura. No tiene efecto terapéutico. -- A la misma dosis que el UVA tiene un riesgo muy elevado de eritema y quemaduras cutáneas. No es de utilidad en el bronceado. Protocolo de actuación: -- Se emplea en la psoriasis y prurito urémico. • Paciente en posición cómoda, favorece la relajación. • La zona a tratar debe estar desnuda y limpia, sin adornos, y no aplicar productos que puedan interferir la absorción de los rayos. 3. Tipo C (UVC) -- Son los de más corta longitud de onda, con más efecto energético. -- Sufren gran dispersión en la atmosfera por lo que no se perciben a nivel del mar. • Proteger los ojos con gasas o algodón humedecidos. -- Las lámparas emisoras de UV no emiten este tipo de radiaciones. • Preguntar al paciente sobre la percepción térmica sentida, para corregirla si no coincide con nuestro objetivo. -- Tiene importante acción bactericida por lo que se puede emplear en esterilización, como antimicótico y en úlceras por decúbito. Indicaciones, precauciones y contraindicaciones.Tanto las indicaciones y las precauciones como las contraindicaciones son las ya mencionadas en el apartado de la termoterapia, considerando la limitación de la penetración (menos de 10 mm de profundidad), así como es menos probable que aparezcan efectos adversos. Es importante tener en cuenta el protocolo de actuación de la aplicación de radiación IR con especial precaución de la protección ocular durante de radiación facial por el riesgo de cataratas, y el riego de quemaduras en los trastornos de la sensibilidad. RADIACIÓN ULTRAVIOLETA (UV)(5,7) La radiación ultravioleta se encuentra situada entre la parte violeta del espectro electromagnético visible y la zona de Rayos X, con una longitud de onda entre 15 y 400 mm. Supone el 5% de los rayos aportados por la luz solar. El límite de radiación visible depende de la sensibilidad del ojo humano; viene determinado por la absorción de la radiación UV y por los diferentes medios transparentes que ha de atravesar, en especial por el cristalino, para alcanzar la retina. Tipos de radiación UV.- A parte de la zona que ocupan en el espectro, los UV tiene dos propiedades que los diferencia de los IR: la reflexión y la refracción ante un cristal. Estas propiedades son importantes ya que mediante un filtro se puede seleccionar el tipo de radiación, evitando los dañinos, los tipo UVC y UVB. Efectos fisiológicos.Los efectos fisiológicos son la consecuencia tanto de los efectos físicos como químicos. El cuarzo es permeable para todos los rayos UV, por el contrario el cristal solo permite el paso de los UVA. Los rayos utilizados en terapia (UVA) tienen escasa capacidad de penetración en los tejidos, tras la absorción de fotones (90% a nivel de la epidermis) el efecto térmico alcanza una profundidad de menos de 2 mm, por lo cual sus efectos como termoterapia superficial son mínimos. Dependiendo de la zona expuesta del organismo va ha tener efectos locales y generales; en función de ellos será su utilización en la clínica. A) Efectos locales a. Eritema - Primer grado: enrojecimiento temporal. - Segundo grado: más marcado y mayor duración. - Tercer grado: se caracteriza por calor, dolor y edema. 1. Tipo A (UVA) No desaparece a la presión y dura aproximadamente una semana. -- Su irradiación aislada solo perjudica la visión. -- Contribuye a la pigmentación. -- Es la más utilizada en terapéutica. 2. Tipo B (UVB) -- Penetran hasta la dermis y participan en la síntesis de Vitamina D. - Cuarto grado: Se añade la ampolla. b. Descamación. c. Engrosamiento de la epidermis. d. Pigmentación, transformación del aminoácido tirosina en melanina. 175 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN e. Fenómeno de fluorescencia. Los rayos UV normalmente no son captados por la retina, excepto cuando se producen los fenómenos de fluorescencia, los cuales son una propiedad de determinadas sustancias. Se utiliza para el diagnóstico de cuerpos extraño oculares. además de que el estímulo de la circulación contribuye a mejorar los niveles de defensa inmunológica y celular de la zona afectada. g. Los UV con una longitud de onda por debajo de los 320 mm son absorbidos específicamente por el ADN, pudiendo producir efectos letales (germicidas) o efectos mutagénicos. Estos UV en la luz solar ocupa menos del 1% del total, aún así es importante la utilización de factores de protección solar (FPS) sobre todo en determinados tipos de piel. (Tabla III) f. Efectos bactericidas. Las longitudes de onda UVC , son efectivas para destruir bacterias de manera directa, siendo útil en el tratamiento de úlceras cutáneas crónicas, Tabla III: tipos de piel Fototipo Queman Pigmentación factor protección solar Tipo I: albinos y pelirrojos Siempre Nunca FPS total o extrem > 50 Tipo II: piel clara, rubios y ojos claros Con facilidad Ligero FPS > 50 Tipo III: piel blanca, ojos y cabellos castaños Moderada Progresivo FPS > 30 Tipo IV: piel pigmentada, ojos oscuros Mínima Moderada FPS 25-40 Tipo V: piel morena (sudamericanos e indios) Raramente Marrón intenso FPS 15-25 Tipo VI: profundamente pigmentada (negros) Nunca Oscuro intenso FPS 15 B) Efectos generales: a. Efecto sobre el metabolismo - - Formación de Vitamina D. La prohormona D se encuentra en la piel en forma de 7-dehidrocolesterol, se transforma en previtamina D3 y posteriormente en vitamina D3 por la acción de la radiación UVB sobre la piel. Es importante recordar todas las acciones que se relacionan con la Vitamina D, desde el metabolismo óseo al efecto inmunológico. También se ha descrito aumento del metabolismo proteico, la excreción de ácido úrico, disminución del glucógeno hepático y muscular, disminución de la glucemia, el estímulo de la glándula tiroides y la inhibición de la glándula paratiroides. b. Acción fotoquímica. Puede desencadenar reacciones químicas, como fenómenos de oxidación, de reducción, polimerización, etc. c. Acción fotoeléctrica. Este tipo de radiación provoca una emisión de electrones en los metales cargados negativamente. d. Efecto tónico generalizado: ansiolítico, antianorexiante… 176 Fuentes de producción.El sol es la fuente natural de producción de rayos UV y como fuentes artificiales las lámparas de UV que los genera mediante el paso de una corriente eléctrica a través de un gas, suele ser de mercurio (arcos de vapor de mercurio) o mezcla de gases. Agentes sensibilizantes a la radiación UV.Por un lado hay descrito agentes que potencian el efecto de los UV como son: la radiación IR; pomadas con alquitrán de hulla, utilizado en la psoriasis; y determinados alimentos como las fresas, huevo y carotenos. Por otro lado existen fármacos fotosensibilizantes, fármacos cuyo efecto puede verse alterado los UV, bien potenciando o disminuyendo su efecto, entre los cuales: en general los ansiolíticos, neurolépticos, antidepresivos e hipnóticos, fenfluramina, carbamacepina, metildopa, reserpina propanolol, indometacina, fenilbutazona, piroxican, benzocaína, isoprenalina, prometacina, corticoides, hidroclortiacida, furosemida, ampicilina, tetraciclina, eritromicina, sulfamidas, nitrofurantoina, griseofulvina, anticonceptivos etc. Indicaciones.- Precauciones.- La aplicación de los UV son múltiples, pueden ser de utilidad diagnóstica o terapéutica así como desde el punto de vista estético. Describimos brevemente las más características: Es fundamental, antes de recomendar la exposición a las radiaciones UV, tener las siguientes precauciones: 1. Técnica PUVA, es una de las alternativas para el utilizada el tratamiento de la psoriasis. 2. Técnica lámpara de Kromayer (radiación UVC), puede ser beneficiosa en lesiones abiertas y úlceras, por su efecto bactericida. 3. Técnica Luz de Wood (radiación UVA), se ha utilizado como método diagnóstico en: micosis, vitíligo, esclerosis tuberosa, pseudomonas y porfiria en orina. 4. Técnica fototerapia neonatal en la ictericia postnatal 5. Favorecer la formación de vitamina D, exponiendo grandes superficies. Indicado en la profilaxis y tratamiento del raquitismo y osteoporosis. 6. En dermatología: acné, alopecia, psoriasis, dermatitis atópica, escaras, infecciones (estafilococos, etc.) • Verificar que funcione bien el sistema de radiación UV • Protección ocular (tanto al paciente como al terapeuta), una dosis alta puede afectar al cristalino o producir conjuntivitis. • Medir la distancia entre la piel y la fuente de emisión, puede provocar lesiones y envejecimiento de la piel. • Proteger con un paño húmedo las zonas mas sensibles como cicatrices, áreas tróficas, área genital y zonas poco habituadas a los UV. • Evitar fármacos y sustancias sensibilizantes. • Evitar quemaduras. • En caso de recomendar la exposición solar, se debe utilizar factores de protección solar. • 7. Por el efecto vasodilatador y bactericida, está indicado en las úlceras. AMPLIACIÓN DE LA LUZ POR EMISIÓN ESTIMULADA DE LA RADIACIÓN(4-7) 8. Al favorecer la estimulación del crecimiento de la epidermis, es útil en cicatrices tórpidas, con precaución frente a la formación de queloides. El LASER es una energía lumínica con una longitud de onda entre 600 y 900 mm. Su producción se basa en los postulados de Bohr (modelo de Borh de la estructura atómica), donde el átomo en su estado estacionario es excitado, tras su excitación absorbe la radiación (espectro de absorción) para posteriormente emitir la radiación (espectro de emisión) y volver a su estado estacionario. El electrón que gira alrededor del núcleo solo lo realiza en la órbita permitida, correspondiendo a un nivel de energía específico. La emisión de la energía de esta radiación estimulada puede ser dirigida y focalizada. 9. En la debilidad y anorexia por el efecto tónico general. 10. Estética. Contraindicaciones.Pueden considerarse contraindicaciones para la aplicación de UV: 1. Piel Tipo I y II, por su sensibilidad y posible reacciones intensas 2. Piel atrófica 3. Cicatrices recientes, sobre todo con riesgo de formar queloides 4. Dermopatías, lesiones precancerígenas 5. Fotosensibilización conocida 6. Radioterapia previa en la zona, menos de tres meses 7. Procesos patológicos como: tuberculosis pulmonar activa, cardiopatia, nefropatía, hepatopatía descompensadas, lupus eritematoso, arteriopatías, cancer de piel, hipertiroidismo, lesiones herpéticas, etc. Propiedades físicas.Las diferencias con la luz blanca, caracterizada por oscilaciones electro-magnéticas desordenadas y dirigidas en todas las direcciones, son : 1. Haz monocromático. En el LASER, todos los fotones se encuentran en la misma longitud de onda por lo que la luz emitida es siempre de un solo color y este dependerá del medio activo utilizado. 2. Direccionalidad. Los fotones son emitidos en una sola dirección sin apenas divergencia, aunque va a variar según el tipo de LASER: 177 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN -- LASER Helio Neón (HeNe), muy direccional. -- LASER Arseniuro de Galio (Ar Ga), divergencia 9º – 30º. 3. Coherencia. Los fotones van a vibrar al mismo tiempo y en el mismo plano con la misma energía. Por esta característica el LASER se puede amplificar. 4. Brillantez. Es la consecuencia de la alta densidad lumínica. La energía producida y focalizada en una superficie reducida permite obtener una elevada intensidad. La DE se expresa en Julios/cm y expresa la relación que existe entre la energía aportada y el área de impacto de dicha energía. Indica la eficacia terapéutica de la energía suministrada. La dosis de tratamiento será en relación a los distintos trabajos publicados y experiencia personal. Tipos de LASER.- Absorción del LASER.- Los tipos de LASER van a depender del modo de emisión y de la potencia de radiación. A) Según el modo de emisión, puede ser: -- continuo -- pulsante (intermitente) B) Según potencia de radiación (intensidad): • Alta potencia. Utilizado como bisturí en cirugía: cortan, queman y coagulan. • Media potencia. Tienen una penetración máxima de 3-4 cm. Los más utilizados son: La absorción del LASER va a depender fundamentalmente de: • Intensidad del haz (DE). • Ángulo de incidencia de la aplicación. • Distancia entre la terminal y la piel (Dp). • Longitud de onda y la frecuencia de radiación (PE). • Características del tejido. Efectos fisiológicos.- -- LASER de CO2. Los efectos del LASER utilizados en rehabilitación no son térmicos sino por “Inducción biológica”, induce a diferentes niveles una respuesta de normalización en los procesos celulares. -- LASER Ar Ga (arseniuro de galio). A) Efectos foto bioquímicos (efectos primarios) -- LASER de diodos o IR. • Baja potencia Son de baja intensidades, su penetración es < 1 cm. El más utilizado es el LASER de He-Ne (helio neón). a) Variación en los niveles de AMP cíclico mensajero. b) Incremento de la síntesis del ATP mitocondrial. c) Aumento de la síntesis del DNA y RNA. Nomenclatura utilizada.- d) Aumento de prostaglandinas. A) Potencia de emisión (PE. Corresponde a la energía (fotones) emitida en 1 segundo y medida en watios. La potencia máxima alcanzada en los tiempos de emisión se conoce como “Potencia Pico”. f) Aumento de fibroblastos y formación de colágeno. B) Densidad de potencia (Dp). Es la relación existente entre la potencia real de salida del emisor LASER y la superficie del haz emitido (spot). Se considera una relación de impacto y proporciona datos para la valoración de la respuesta. C) Densidad de energía o flujo energético (DE). Establece la relación entre energía suministrada 178 por un generador LASER y la superficie del haz emitido (spot). La DE es mayor cuanto menor sea la superficie del spot. Si colocamos una lente divergente en la salida del emisor, desfocalizamos el haz, de tal forma que si el área del spot aumenta en cinco su superficie, la DE será cinco veces menor. e) Aumento de Beta endorfinas. g) Proliferación celular. h) Normalización de los niveles de fibrinógeno. i) Cambios en el potencial de membrana. B) Efectos biológicos (efectos secundarios o indirectos). a) Vasodilatación, por estímulo de la microcirculación. b) Efectos sobre el trofismo: • Regeneración del tejido de granulación. • Neoformación de vasos sanguíneos y linfáticos. • Regeneración del tejido óseo. • Aumento actividad de los bulbos pilosos. • Aceleración cicatrización membrana timpánicas. c) Estimulación de la actividad neural. d) Aumenta la actividad fagocitaria de linfocitos y macrófagos. Técnicas de aplicación.En función de la potencia, modo de emisión y dispersión del haz, existen diferentes sistemas LASER: • Sistemas moduladores. Distribuyen de forma temporal la energía. Hay que considerar que todo generador de radiación LASER emitirá fotones según sea la potencia de emisión. La potencia media es el producto de la Potencia Pico por la duración del impulso y por la frecuencia de los mismos. Por otro lado la DE es la relación entre la energía suministrada y la superficie del haz (DE = E / superficie) y expresado en Julios/cm². (Tabla IV) Tabla IV: dosis recomendadas Dosis (Ju/cm2) LASER HE-NE LASER IR dosis baja 1-5 1-3 Antiinflamatorio fase aguda dosis media 6 -10 4-6 Analgésico 7-9 Antiinflamatorio fase crónica Trófico. Regenerativo dosis alta 11 - 15 • Convierte los LASER continuos en pulsantes. • Sistemas barredores. Los impulsos son de corta duración. Aportan la energía sobre una zona extensa pero con escaso efecto biológico. • Fibra óptica. Conducen la energía al lugar de aplicación, pierden menos energía que otros sistemas. • Sistemas ópticos. -- Espejos: Varían la trayectoria del haz haciéndola incidir sobre una zona determinada sin modificar la Dp -- Lentes: Colocadas en la salida del haz concentran o amplían (divergen) la superficie del spot. Se suelen aplicar en LASER potentes para desfocalizar el haz, restando efecto biológico. • Scanner puntual. El número de depósitos de energía y distancia puede ser fijado de forma manual o automática. Permite depósitos de energía por puntos. No hay perdidas de Dp por lo que el efecto foto-biológico es el adecuado. Acción Indicaciones.En base a los efectos biológicos, será su indicación terapéutica, destacando los efectos antiinflamatorio, analgésico y trófico. 1. Lesiones abiertas, laceraciones, incisiones. 2. Úlceras por decúbito y diabéticas, el LASER actúa en el trofismo, neofor-mación de vasos y la vasodilatación, favoreciendo en tejido de granulación. 3. Secuela de quemadura. 4. Dolor crónico y agudo localizado. 5. Artritis/artralgias. Precauciones y contraindicaciones.- Formas de aplicación y dosificación- El terapeuta debe tener la precaución de no dirigir el LASER a los ojos del paciente y protegerse los suyos ya que puede provocar degeneración retiniana. El médico prescriptor y tras la historia clínica debe considerar si debe aplicar el LASER en pacientes: Dependiendo del sistema utilizado existen distintas formas de aplicación: 1. Portadores de marcapasos a demanda por posible interferencia. • Puntiforme. • Multipuntiforme. • Zonal. • Barrido. • Pinceladas o barridos (previo a otra forma de aplicación del LASER). 2. Por su efecto en la proliferación celular, hay que tener precaución en no aplicarlo en zonas próximas a mastopatía fibroquística, procesos tumorales, infecciones etc. 3. Por suma de efectos puede provocar quemaduras en pacientes tratados con esteroides o sustancias fotosensibilizantes. 179 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 4. La aplicación sobre la glándula tiroides puede incrementar la T3 y T4. 5. No se recomienda en la gestación, por teratogenia, aunque no existe evidencia científica. 6. Hay que tener precaución cuando se aplica en pacientes epilépticos por el estímulo luminoso. 6.2 TERMOTERAPIA PROFUNDA: DIATERMIA La diatermia terapéutica utilizada en rehabilitación utiliza campos magnéticos o eléctricos de una frecuencia de 0.5 a 27.12 MHz. Según la frecuencia y el origen de la fuente (electromagnético o mecánico), se habla de: • Diatermia de onda corta (OC). • Diatermia de microondas (MO). • Diatermia ultrasónica (US). DIATERMIA DE ONDA CORTA CONTINUA(4-8) En el organismo ningún tejido se comporta como cuerpo aislante, dependiendo de la constante dieléctrica o de la resistencia específica será la transmisión de la corriente. Efectos fisicoquímicos. A) Acción sobre los iones y moléculas. Sobre los iones producen una variación de su campo eléctrico y sobre las moléculas orientan sus cargas (dipolos). Produce una distorsión de cargas en el interior de los tejidos, con un mínimo efecto térmico. Son radiaciones no ionizantes electromagnéticas cuya longitud de onda esta entre 30 centímetros y 1 metro, incluidas en las corrientes de alta frecuencia, entre 10 – 300 MHz. B) Acción sobre soluciones electrolíticas. En soluciones concentradas la OC la atraviesa como corriente de conducción generando calor, si la solución es diluida es atravesada como corriente de desplazamiento, disminuyendo el calentamiento. Características físicas. C) La OC atraviesa mezclas no homogéneas generando calor. La intercalación de ondas cortas genera un campo magnético alternante que a su paso por los tejidos se transforma en calor. Atraviesa tanto las sustancias conductoras como las no conductoras por un triple mecanismo: • Corriente de conducción. • Corriente de desplazamiento. • Corriente de inducción. El valor de estos elementos constituye el determinante del efecto térmico. A) Como corriente de conducción: El mecanismo es el de los cuerpos conductores, liberando rápidamente electrones y transformándose en calor. No atraviesa cuerpos no conductores, el calor generado depende de la resistencia específica de cada tejido. B) Como corriente de desplazamiento Forma dipolos (moléculas con dos iones de cargas opuestas) que giran y liberan iones según la polaridad que le ofrezca el campo, orientándose y formando dipolos reales. El resultado es el desplazamiento de moléculas alternando sus cargas. Se caracteriza por poder atravesar cuerpos no conductores. El calentamiento depende de una constante dieléctrica. 180 C) Como corriente de inducción La OC es capaz de inducir corriente de la misma frecuencia. Si atraviesa un cuerpo conductor, lo hará por el mecanismo de conducción, dependiendo de la conductividad de los tejidos. Si el tejido no es conductor, lo hará como corriente de desplazamiento y dependerá de la constante dieléctrica del tejido. D) Efecto térmico. Va a producir calor incluso en tejidos profundos, por transformación de la energía electromagnética en energía calorífica y por propagarse a zonas próximas por conducción. Efectos fisiológicos.Es característica de la OC generar un campo electroestático creando calor en tejidos superficiales con baja impedancia (resistencia al paso de corriente) y en tejidos profundos con alta impedancia. A partir de esta característica, se basan fundamentalmente sus efectos en los distintos tejidos: A) A nivel de la piel (tejido superficial con alta impedancia), el calentamiento es menor que con otras técnicas diatérmicas, sin embargo el hueso va a ser atravesado como corriente de desplazamiento y como corriente de conducción, provocando efecto térmico profundo. El tejido que rodea el hueso se calienta de forma homogénea. B) Sobre aparato circulatorio. La OC como termoterapia profunda va a producir un efecto vasodilatador superficial y profundo. La respuesta del flujo sanguíneo va a depender de la dosis y el tiempo de aplicación, así: -- Dosis moderada y poco tiempo (10 min), aumenta el flujo. -- Dosis alta y duradera, puede provocar éstasis vascular. Se debe tener precaución al aplicar la OC en tejidos con vascularización precaria. Así mismo, el aumento de temperatura acelera el metabolismo, aumentando el aporte de oxígeno y nutrientes. Un tejido mal vascularizado que no pueda aumentar su flujo sanguíneo puede determinar la muerte tisular. -- Efecto antiinflamatorio por aumento de la actividad de leucocitos y fagocitos. C) Acelera el metabolismo, por la vasodilatación y el aumento de la Tª favoreciendo la eliminación de catabolitos. D) En el tejido nervioso, el efecto es por el aumento de la temperatura, con aumento de la velocidad de conducción y disminución de gamma y muscular favoreciendo la relajación muscular. E) Otros efectos no dependientes del efecto térmico. a. Aumento en el número y actividad de las células en la zona de la lesión. b. Disminución del tiempo empleado en la reabsorción de los hematomas y edemas. c. Efecto antiinflamatorio. d. Aumenta los depósitos de colágeno, favorece la cicatrización. e. Facilita la reparación nerviosa. f. Induce la neoformación de vasos. Técnicas de aplicación.Antes de aplicar la OC hay que preparar al paciente y la sala. La zona a tratar debe estar descubierta, seca, y sin metales próximos. El metal y la humedad concentran el campo eléctrico por su elevada constante dieléctrica pudiendo dar lugar a un sobrecalentamiento. La transferencia energética es a través de los electrodos. Estos pueden ser de distintas formas (circulares, rectangulares, adaptables…) y tipos: A) Contacto directo. -- Directo en la piel, con una placa o malla metálica aislada por goma vulcanizada conectada a un cable. -- Intracavitario (rectal/vaginal), electrodos con bordes romos. B) Condensadores. Son electrodos circulares de 10 a 15 cm de diámetro con una lámina metálica rodeada de material aislante (vidrio) conectado a un cable flexible de aire regulable o compuesto de caucho para acercar o alejar. Aportan mayor energía a la grasa que los de inducción, siendo más efectivos en zonas con poco componente graso. C) Electrodos de inducción Constan de un solo electrodo, creando un campo de inducción potente. El electrodo es un solenoide, el cual debe rodear la zona a tratar. Se colocan de forma perpendicular y se debe interponer material aislante -toalla- para que el efecto térmico sea más homogéneo. Formas de aplicación de los electrodos y dosificación.Lo habitual y recomendado para generar el campo electricomagnético, es ubicar los electrodos de forma paralela a la piel sobre la zona que se va a tratar. Están descritas varias formas de aplicación de los electrodos pero no todas tienen el mismo efecto. 1. Contraplanar. Se colocan los electrodos paralelos sobre superficies opuestas. Es el mejor método para que los efectos tengan lugar en estructuras profundas. 2. Coplanar. Se coloca un electrodo al lado del otro, abarcando más extensión pero con efecto superficial. 3. Fuego cruzado. Se alterna la colocación de los electrodos en la misma sesión, la mitad del tiempo se colocan de forma lateral a la zona a tratar y otra mitad del tiempo se colocan en sentido anteroposterior. 4. Monopolar. Se coloca solo el electrodo activo sobre la lesión. Al aplicar la OC, el calentamiento de la piel es menor que con otras diatermias, la sensación subjetiva del calor por parte del paciente no debe ser la guía para ajustar la dosis; esta va a depender del proceso a tratar teniendo en cuenta el tipo y tamaño del electrodo, distancia entre el electrodo y la piel, vascularización de la zona y la existencia de relieves óseos. Así, la duración de las sesiones en procesos crónicos se recomienda entre 20 y 30 min y en procesos agudos entre 1 y 5 min. El número de sesiones es variable, va a estar en relación a la respuesta al tratamiento, con una media entre 5 y 10 sesiones para los procesos agudos y entre 15 y 20 sesiones para los procesos crónicos. Indicaciones.Las indicaciones se basan en los efectos biológicos que hemos comentado, aunque con escaso 181 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN apoyo por la bibliografía publicada. Actualmente, se recomienda su aplicación en aquellos procesos donde la termoterapia profunda puede ser beneficiosa teniendo en cuenta las peculiaridades de la onda corta. Algunos de estos procesos son: 1. Afecciones reumáticas, artropatías inflamatoria sobre todo en fase crónica. 2. Afecciones del aparato locomotor, fundamentalmente con implicación ósea o próxima al hueso. 3. Aparato circulatorio, mejorando el riego sanguíneo local. 4. Afecciones con aumento del tono muscular, como en cuadros espásticos. Los efectos fisiológicos son similares a la onda corta continua, aunque sin los que dependen del efecto térmico, por lo que, entre sus indicaciones, están: 1. Acelera la cicatrización. Indicada en injertos cutáneos 2. Traumatismos cerrados recientes, lesiones deportivas 3. Inflamaciones e / infecciones 4. Aparato locomotor: artropatías degenerativa, pseudoartrosis y retardo de consolidación En la literatura consultada, se hace referencia a otras indicaciones como: bronquitis y bronquiectasias; cólicos, absceso y fistulas anales; cólico nefrítico; hipertrofia próstata y anexitis. 5. Procesos en los que esté indicada y exista próxima a la zona material de osteosíntesis Precauciones y contraindicaciones.- Son corrientes electromagnéticas de alta frecuencia, con una longitud de onda entre 12.5 y 69 cm y frecuencias de 2456 y 915 MHz respectivamente. Pertenecen al espectro electromagnético de ondas ultracortas, situadas entre las ondas de radio y los infrarrojos, aprobadas para su uso médico. El cable conductor no debe contactar con el paciente ya que emite radiación electromagnética. Se debe retirar todo objeto metálico y húmedo que este dentro campo electromagnético (dispositivo intrauterino, lentes de contacto, accesorios metálicos etc.) para evitar su concentración y prevenir las quemaduras. Por el efecto vasodilatador y aumento del flujo de la zona hay que tener especial precaución de no aplicar en zonas próximas a áreas isquémicas por el efecto de “robo sanguíneo”. Así mismo, al provocar calentamiento del hueso se debe evitar aplicar sobre los relieves óseos. Las contraindicaciones generales de la termoterapia son aplicables a la OC destacando algunas consideraciones: 1. Patología vascular: zonas de isquemia por el efecto de “robo sanguíneo” DIATERMIA DE MICROONDAS (MO)(4-8) La radiación MO se absorbe de manera selectiva en tejidos con alto contenido en agua, provocando el calentamiento selectivo de determinados tejidos y son incluidas en las terapias de termoterapia profunda. Características físicas.A) Propiedades ópticas Son ondas centimétricas por lo que siguen las leyes de la óptica: 3. Sobre tumores malignos, infección activa por riesgo de diseminación • Reflejar. Al incidir sobre la piel o al atravesar planos de diferente densidad. La relación entre la intensidad incidente y la reflejada se conoce como “coeficiente de reflexión”, y corresponde algo más de la mitad de la radiación emitida. 4. Sobre zona con material de osteosíntesis • Refractar. 5. Durante la gestación por riesgo de teratogenia, sin clara evidencia científica. • Difractar. 2. Marcapasos a demanda, bombas implantadas, por riesgo de interferencia 6. En la osteoporosis, por aumento de la eliminación del calcio, sin apenas evidencia científica. ONDA CORTA PÚLSATIL Es un variante en la aplicación de la onda corta, conocido como “onda corta atérmica”. La interrupción intermitente de la emisión electromagnética, 182 permite la disipación del calor, antes de que los tejidos se calienten. • Dirigir. • Focalizar. B) Propagación del haz de ondas centimétricas. La propagación es en línea recta, la intensidad disminuye según se aleja del foco generador, en base a: 1. Divergencia del haz. Tras la emisión, el haz se dispersa, existiendo una relación inversa al radio del reflector y directa con la longitud de onda. Es decir a mayor longitud de onda mayor divergencia. 2. Absorción del haz. La energía electromagnética del haz se va transformando en calor, teniendo una relación directa con el coeficiente de cada medio e inversa con la penetración del haz y con la longitud de onda. Estas radiaciones son intensamente absorbidas por el agua; así, es mayor la absorción en músculo que en el tejido graso o la piel. C) Penetración del haz. Como hemos referido lapenetración del haz de MO es inversa a su absorción, dependiendo de : -- La longitud de onda. A menor longitud de onda mayor absorción y menor penetración. -- Del contenido de agua del medio. Mayor contenido de agua mayor absorción y menor penetración, teniendo una penetración efectiva de 3-4 cm. Efectos biológicos.En base a las características físicas, los efectos biológicos de esta modalidad terapéutica de termoterapia profunda tienen unas peculiaridades: A) Efecto térmico. a) La mayor absorción, aunque dependiendo del contenido acuoso, tiene lugar aproximadamente a una profundidad de 2 cm. Más allá de los 8 cm, no se aprecian cambios térmicos. b) La distribución de calor es muy homogénea. c) La vasodilatación arterial, comienza a los pocos segundos y cesa aproximadamente a los 20 min tras finalizar la radiación. B) La aplicación sobre epífisis en crecimiento puede provocar un crecimiento anómalo. C) En animales de experimentación, produjo cataratas lenticulares tras 5-10 días de exposición a esta radiación. D) Por encima de 38.9º, riesgo de teratogenia. E) Puede provocar necrosis de los tejidos próximos a material de osteosíntesis por calentamiento. Técnica de aplicación.La fuente de producción lo constituye un cuerpo central o Magnetrón que genera un flujo electrónico a una frecuencia muy alta (hasta 2.450 MHz.) y un brazo articulado a través de donde se canaliza la energía y que alberga el transductor piezoeléctrico, existiendo diferentes tipos: • De campo grande con forma rectangular para zonas extensas. • De campo longitudinal para extremidades. • De campo local de forma cónica para tratamiento zonal. • De cavidades, adaptable para tratamiento a nivel anal o vaginal. La zona de tratamiento debe estar desprovista de ropa y materiales metálicos, siendo fundamental la protección ocular, testículos y ovarios en tratamientos próximos a ellos. El transductor piezoeléctrico debe colocarse perpendicular a la superficie cutánea, a una distancia de la piel entre 5 y 20 cm. Teóricamente, la dosis de tratamiento va en función de la potencia del aparato (25-200 watios), distancia entre el paciente y el transductor (entre 5-20 cm), tiempo de aplicación (entre 5-20 min) y la superficie a tratar. En la práctica, la dosificación es en relación a la sensación de calor por parte del paciente, estableciendo distintas dosis en relación a la termosensibilidad: • Dosis I o muy débil, por debajo del umbral del dolor. • Dosis II o débil, pequeña sensación de calor. • Dosis III o moderada, sensación agradable de calor. • Dosis IV o fuerte, limite tolerable El número de sesiones depende del proceso y de la respuesta al tratamiento, como término medio, tras 15-20 sesiones, se debe realizar una nueva valoración del paciente. Indicaciones.La indicación para la prescripción de MO, al igual que la OC, son los procesos donde creamos que la respuesta a la termoterapia profunda en los distintos tejidos pueda ser beneficiosa, teniendo en cuenta los efectos biológicos de esta radiación, destacando que la profundidad limite efectiva es aproximadamente hasta los 7 cm., más allá de los 8 cm no se aprecian cambios térmicos, y que la absorción y, como consecuencia, el calentamiento están en relación con el contenido de agua de los distintos tejidos, teniendo en cuenta que a mayor absorción menor será la penetración. Precauciones y contraindicaciones.En general las precauciones que debemos adoptar son similares a las comentadas en la 183 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN aplicación de la OC, teniendo en cuenta algunas considera-ciones en relación a la que aplicación de la MO: A) Existe mayor riesgo de quemaduras; para evitarlas hay que tener en cuenta: -- Evitar el sudor o humedad en la zona de exposición. C) Protección del globo ocular, por el riesgo de cataratas lenticulares Dependiendo de la frecuencia utilizada, son múltiples sus aplicaciones en el campo de la medicina, desde la ecografía como prueba de imagen diagnóstica y terapéutica (intervencionismo ecoguiado), a ultrasonidos terapéuticos utilizados en otras especialidades como en urología para la realización de litotricia. En el campo de la rehabilitación puede ser utilizado bien como ondas de choque, tema que será abordado en otro capítulo de este manual, o bien como aplicación de ultrasonidos con fines terapéuticos en intensidades entre 0.8 y 3 MHz. Como contraindicaciones, debemos tener presente: Características físicas.- -- Observar la piel, retirar vendajes y exponer en zona desnuda. -- No aplicar sobre heridas exudativas o zonas edematosas. -- Retirara objetos metálicos B) Tener precaución al irradiar zonas próximas a testículos y ovarios. 1. No debemos aplicarla en regiones isquémicas o mal perfundidas, al igual que en zonas próximas. 2. Por riesgo a diseminación, no aplicar sobre infecciones activas o tumores. 3. Durante la gestación, sobre todo en el 1º trimestre, riesgo de teratogenia. 4. No aplicar sobre los cartílagos de crecimiento. 5. Posible interferencia con marcapasos a demanda o bombas programadas. OTROS TIPOS DE MICROONDAS Microondas pulsátil Son radiaciones intermitentes, por pulsos, por lo que disminuye o puede abolir el efecto térmico, teniendo como ventaja terapéutica el aprovechar otras propiedades de la MO sin el calentamiento de los tejidos. Puede ser aplicada en: procesos agudos, zonas mal vascularizadas y en zonas próximas a osteosíntesis o endoprotesis. Ultra Alta Frecuencia (UHF) Son radiaciones electromagnéticas con longitud de onda de 69 cm y frecuencia de 915 MHz, con mayor penetración del haz y menor calentamiento del tejido adiposo por disminución de la reflexión. El efecto antiinflamatorio es más profundo. DIATERMIA ULTRASONICA (US)(4-7) Se define al sonido como vibraciones mecánicas en un medio elástico que partiendo de un foco 184 generador se propaga con un movimiento ondulatorio a una velocidad determinada. La percepción del sonido está en relación con su frecuencia, comprendida entre los 16 - 20.000 Hertz. A partir de los 20.000 Hertz, se consideran frecuencias Ultrasónicas. A) Unidades fundamentales: a) La longitud de onda de la emisión sónica depende de la velocidad de propagación del medio. Por ejemplo, a frecuencias de 1 MHz, la longitud de onda en partes blandas es la mitad que en el hueso. b) La velocidad de propagación del ultrasonido es diferente en los distin-tos tejidos; así, en tejidos blandos, es entre 1.500 -1650 m/s y en el hueso de 3.550 m/s. c) La intensidad o energía sónica se mide en watts y la superficie de actuación en cm² por unidad de tiempo (segundos). Se expresa en w/cm². B) Haz de ultrasonido. Formado por vibraciones sónicas que produce compresiones y dilataciones periódicas de la materia. En el haz se distinguen dos zonas: a) Cuerpo cercano o zona de Fresnel. -- Haz no homogéneo. -- No divergente, misma energía sónica al inicio y al final. -- Aparece el fenómeno de interferencia. Fenómeno en el que el pico de intensidad puede ser entre 5-10 veces superior al valor ajustado. Se conoce como “coeficiente de no uniformidad del haz” (BNR), puede deberse a la reflexión del haz y provoca puntos de calor intenso sobre todo a nivel del periostio que puede manifestarse por dolor y fiebre, es el “efecto cizalla”. Este fenómeno puede evitarse bien moviendo el cabezal o bien con la emisión pulsátil. b) Cuerpo lejano o zona de Fraunhofer. -- Haz homogéneo. -- Divergencia o dispersión del haz. -- No aparece el fenómeno de Interferencia. C) Fenómenos de Reflexión y Refracción del haz a) La reflexión aparece en los límites entre dos tejidos diferentes; va a depender de la impedancia acústica específica de cada tejido. Así, en la transición aire/piel, la reflexión es del 100% y entre el tejido blando y hueso se produce un 30% de reflexión. b) La refracción se produce cuando el haz no es perpendicular D) La diseminación del haz sonido está en relación a la divergencia del campo lejano y al fenómeno de reflexión. E) Otra característica física importante desde el punto de vista terapéutico es la absorción del haz; se traduce en la retención de energía ultrasónica por los dis-tintos tejidos, la cual se transforma en su mayor parte en calor. Tiene una rela-ción directa con la intensidad, a mayor intensidad mayor será la absorción y, como, mayor temperatura. También está en relación con la frecuencia; dos son las frecuencia más utilizadas en terapia: las de 3 MHz y las de 1 MHz, siendo las de mayor absorción las de 3 MHz. F) La profundidad de penetración es la distancia en la que la intensidad del haz queda reducida a un 10% de su valor (sin efecto terapéutico). Hay que tener en cuenta que son de mayor profundidad las de 1 MHz, por ser menos absorbidas. Efectos fisiológicos Son el resultado del factor mecánico y factor térmico profundo en los distintos tejidos. A) A nivel celular: a) Aumenta la permeabilidad de membranas celulares, favoreciendo la absorción de edemas. Como termoterapia profunda, provoca vasodilatación y aumento de la circulación sobre todo local. C) Sobre el tejido óseo: A dosis terapéuticas, no tiene efectos nocivos sobre el hueso o cartílago. En animales de experimentación, aplicando US sobre focos de fractura a dosis terapéuticas, acelera la consolidación y, a dosis altas, puede provocar un retardo de consolidación o fracturas patológicas. D) A nivel del tejido nervioso. a) Como termoterapia profunda, provoca analgesia por aumento del umbral del dolor y relajación muscular por inhibición del tono gamma. b) Cambios en la velocidad de conducción del nervio -- A dosis altas, de 2-3 w/cm², aumenta la velocidad de conducción -- A dosis más de 3 w/cm², bloqueo reversible parcial o total -- A dosis bajas de 0.5 w/cm², disminuye la velocidad de conducción c) Aumento en la actividad enzimática distal del axón -- Dosis de menos de 0.5 w/cm², acelera la regeneración axonal -- Dosis de más de 1 w/cm², retrasa la regeneración axonal Efectos terapéuticos.Basándose en los efectos biológicos que, como hemos comentado, son el resultado del factor mecánico y del factor térmico profundo en los distintos tejidos. A) Factor mecánico. Tanto a nivel extracelular como intracelular, produce compresión y descompresión rítmica de los tejidos (micromasaje). a) Favorece la permeabilidad, mejorado la difusión y absorción b) Aumenta el metabolismo celular por el aumento de temperatura. b) Altera la estructura molecular, liberando adherencias, cicatrices c) Libera histamina por los mastocitos, efecto de la vibración. c) Acción desgasificante al agrupar las burbujas microscópicas en burbujas mayores: efecto de cavitación d) Favorece la cicatrización por aumento de la síntesis proteica en fibroblastos. e) Estimula de fibras aferentes nerviosas, favoreciendo la relajación. B) Efectos sobre la circulación sanguínea. B) Factor térmico. En tejidos superficiales, la elevación de la temperatura es escasa; sin embargo, penetra más y produce mayor efecto térmico en tejidos profundos que otras diatermias. Este efecto depende de las características físicas ya 185 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN descritas, de la reflexión en los límites tisulares, del coeficiente de absorción de los distintos tejidos y del fenómeno de interferencia. Fuente de producción. El sol es la principal fuente natural de radiación IR, constituye el 59% del espectro de emisión solar. Las fuentes artificiales de producción de IR son los las lámparas o emisores luminosos y los emisores no luminosos. Las unidades luminosas o unidad de luz son lámparas especiales constituidas por filamentos de carbono o de tungsteno que pueden llegar a 1.900º C., existiendo lámparas con distintos tamaños y longitudes de onda. La penetración en los tejidos no supera los 10 mm, recomendando una distancia de más de 40 cm entre la lámpara de IR y la piel. La duración de las sesiones oscila de 10 a 60 min; no está establecido el número de sesiones, pudiendo ser de uso prolongado. Las unidades no luminosas consisten en resistencias eléctricas dispuestas, generalmente, en espiral sobre una superficie refractaria cerámica o en forma de varillas o barras de resistencia rodeadas de una superficie reflectante. La sensación de calor es mayor que en las luminosas. El número de sesiones y duración de las mismas es similar a los emisores luminosos aunque se deben colocar a mayor distancia y con mayor ángulo (45 cm). Técnica de aplicación La transmisión ultrasónica es a través del cabezal, existiendo distintos tamaños de superficie útil o área de radiación efectiva (ERA), entre 0.5 - 5 cm². Hay dos modalidades en la aplicación de los US: la directa y la indirecta. En la modalidad por contacto directo se utiliza un gel con buena transmisión sónica, colocándolo entre el cabezal y la superficie a tratar, para evitar el fenómeno de interferencia se debe deslizar el cabezal. En la modalidad indirecta o subacuático, se utilizan recipientes de loza o plástico para evitar la reflexión o bien globos de agua; esta modalidad se utiliza en superficies que dificultan el acoplamiento del cabezal o en zonas muy dolorosas que no toleran el contacto del cabezal. Los parámetros que debemos tener en cuenta en la prescripción de US son: 1. La intensidad o potencia de emisión (w/cm²) 186 2. Frecuencia (MHz). -- Alta frecuencia (3 MHz) -- Baja frecuencia (1 MHz) 3. Tipo emisión. -- Continua, que conserva el efecto mecánico y el térmico. -- Pulsátil, solo tiene el efecto mecánico. Pierde la propiedad de calentar los tejidos permitiendo administrar dosis mayores y conseguir efectos mecáni-cos más profundos. 4. Modalidad. -- Contacto directo. -- Contacto indirecto o subacuático. 5. La duración de la emisión suele ser entre 2 y 15 min; va a depender del proceso, zona anatómica y superficie a tratar. En general, el número de sesiones estará en relación al proceso y respuesta al tratamiento. La sonoforesis se considera otra forma de aplicar los US; consiste en la introducción de sustancias (moléculas) a través de la piel con fines terapéuticos por medio de ultrasonidos. Entre las sustancias más empleadas, están los corticoides, lidocaína o salicilatos en presentación de gel. La profundidad de acción no está clara. Indicaciones.Propuesta de la orientación terapéutica Proceso Agudo Energía mecánica US pulsátil dosis bajas (0.2-0.5 w x cm²) Crónico Energía mecánica/térmica US continuo dosis altas (1.5 – 2 w x cm²) Área de tratamiento Profundidad Grande ERA 5 cm² Pequeña ERA 1 cm² 3 -4 cm 1 MHz 1 cm 3 MHz Teniendo en cuenta las limitaciones para la aplicación de los US como es el área de del tratamiento y la profundidad de los efectos (< de 3- 4 cm), son indicaciones habituales: 1. Retracciones musculares, fibrosis, cicatrices, queloides. -- Dosis bajas menos de 0.5 w/cm² 2. Puntos trigers o zonas gatillo. -- Dosis altas más de 2 w/cm² 3. Enfermedad de Dupuytren. -- Dosis media entre 0.5 y 2 w/cm² 4. Enfermedad degenerativa. 5. Cervicalgias/lumbalgias con dolor localizado en articulares posteriores. BIBLIOGRAFÍA 6. Neuromas de amputación. 1. Martinez Murillo M, Pastor Vega JM, Sendra Portero F. Manual de Medicina Física. Madrid. 1998. Contraindicaciones.- 2. Berliner M. N., Maurer A. I. Effect of Different Methods of Thermotherapy on Skin Microcirculation. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(4):292-7 Dentro de las contraindicaciones en la aplicación de los US, a parte de las generales de la termoterapia profunda, podemos considerar: 1. A nivel ocular: peligra de cavitación, riesgo de desprendimiento de retina. 2. A nivel precordial: posible trastorno de la contractilidad cardiaca. 3. A nivel uterino: efecto de cavitación. No aplicar US continuo si la paciente es portadora de dispositivo intrauterino. 4. A nivel renal: riesgo de cavitación 5. A nivel óseo: a dosis altas, existe riesgo de fractura patológica. Si el paciente es portador de material de osteosíntesis o endoprótesis, no se debe aplicar US continuo y hay que tener precaución con los US pulsátil. 3. Val J. Robertson, PhD; Alex R. Ward, PhD; Peter Jung, BPhysio. The Effect of Heat on Tissue Extensibility: A Comparison of Deep and Superficial Heating. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. April 2005. Volumen 8:819825. 4. Apolo Arenas. Utilización de la termoterapia en el ámbito deportivo. 2006;(Revista Digital Deportiva n° 2):29-36. 5. Juan Rioja Toro. Electroterapia y electrodiagnóstico. Universidad de Valladolid 2001. 6. Anel Hurtado González. Utilización de la termoterapia en el ámbito deportivo. 2015. 7. De Hernández Tápanes S. Termoterapia. Medicina de Rehabilitación cubana. Centro nacional de información de ciencias médicas. Marzo. 2006. 8. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, et al. Termoterapia para el tratamiento de la osteoartritis. La Biblioteca Cochrane Plus; 2007. Número 3. 6. Marcapasos/bombas programadas por posible interferencia Históricamente la termoterapia ha sido un pilar importante en la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación. Actualmente existe controversia en su efectividad, basándose en la escasa evidencia científica sobre la aplicación de la mayor parte de los distintos agentes físicos. Los medios físicos térmicos son habitualmente utilizados en combinación con otras terapias y probablemente sea el motivo por el cual dificulte la realización de ensayos clínico y metaanálisis. Uno de los objetivos en la realización de este capítulo ha sido repasar cada uno de los medios físicos térmicos, teniendo en cuenta su posible efecto beneficioso en base a sus efectos fisiológicos, siempre con un diagnóstico previo, y sin olvidar que no están exentos de riesgo. 187 188 CAPÍTULO 14 MEDIOS FÍSICOS ELECTROTERÁPICOS U OTRAS ENERGIAS CON ACCIÓN ANALGÉSICA Y EXCITOMOTORA: CARACTERÍSTICAS. ACCIONES. APLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. Teresa Concepción Medina, Flora María Suárez Alonso PALABRAS CLAVE: Electroterapia, TENS, corriente galvánica, iontoforesis. ABREVIATURAS: ALTENS: TENS acupuntura. DIU: dispositivo intrauterino. EC: ensayo clínico. Hz: herzios. mA: miliamperios. MA: metaanálisis. SNC: sistema nervisos central. TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation. 1. INTRODUCCIÓN La electroterapia ha constituido, desde la creación de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, una de las herramientas diferenciales de su arsenal terapéutico. Las técnicas electroterápicas conforman un conjunto de medios terapéuticos muy diverso y con distintas y amplias aplicaciones. Sus indicaciones han ido variando y a día de hoy siguen incorporándose dispositivos más sofisticados y nuevas alternativas de aplicación. El uso de la electroterapia no ha estado exento de dudas relacionadas con la eficacia de sus efectos, sobre todo cuando se la intenta pasar por el cribado de la evidencia científica. Sin embargo, esta circunstancia no ha determinado una merma clara en su presencia de forma generalizada en los gimnasios de Rehabilitación. Dado que se trata de un tema casi emblemático debe procederse a realizar una revisión actualizada de las técnicas y sus indicaciones. 2. HISTORIA La historia de la electroterapia se remonta a una era pretécnica que abarca desde el origen del hombre hasta el siglo IV a.C. En esta época se utilizaban los recursos físicos más accesibles para la curación de la enfermedad. La terapéutica nace del empirismo y se comienzan con los masajes, baños relajantes e ingestión de hierbas. En los inicios de su empleo destacaron varias civilizaciones: en la mesopotámica utilizaban baños de vapor y masaje, en la egipcia facilitaban la relajación de los miembros y en la hindú destacaba el masaje y el ejercicio físico para tratar el traumatismo crónico. Con la civilización griega se realizó la primera aplicación de la electricidad con fines curativos. Se trató del tratamiento de la artritis con el pez torpedo. Con la civilización romana se continuó con el empleo de los agentes físicos con intenciones terapéuticas por el influjo directo de la cultura griega. En la Edad Media, debido al cristianismo hubo pocas aportaciones, aunque comenzaron a aplicarse los ultrasonidos y la fototerapia. Es en el Renacimiento donde se producen avances en el campo de la anatomía, destacando: Cristóbal Méndez con el libro del ejercicio físico corporal, Cardamo con la teoría de la electricidad, Otto Van Guericke inventa el primer condensador, Allesando Volta con el descubrimiento del fluido eléctrico, la primera pila y la corriente galvanica y Meismer con la imanterapia. En el siglo XIX se da paso al racionalismo destacando el galvanismo terapéutico, Hittorff con la iontoforesis, Ensch y Leduc con la demostración de iones en tejidos animales vivos, Faraday con las corrientes farádicas y Hertz y Maxwell con la electroterapia de alta frecuencia. En el siglo XX continúa el avance de la electroterapia con figuras como: Leduc con sus investigaciones en el galvanismo, Liberson que estudió la estimulación eléctrica neuromuscular y funcional, Kotz que buscó la utilidad de la estimulación neuromuscular en deportistas de élite o Nemec que desarrolló las corrientes interferenciales. También destacaron nombres como Lenzi, Basset, Wanke con sus trabajos sobre los campos magnéticos y Lansevin que llegó a construir un aparato basado en la piezoelectricidad. 189 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 3. GENERALIDADES -- Poco conductor: hueso o grasa. -- Buen conductor: músculo, nervio o sangre. La electroterapia consiste en la aplicación de electricidad con fines terapéuticos. Debemos conocer algunos conceptos básicos para su correcto uso e interpretación: • Intensidad: es el número de electrones que circulan por unidad de tiempo. Se mide en amperios. • Corriente: es el paso de electrones de un polo negativo a un polo positivo hasta eliminar la diferencia de potencial. • Diferencia de potencial: se mide en voltios y condiciona la velocidad de los electrones a través del conductor. • Circuito eléctrico: es el conjunto formado por el cuerpo y el conductor • Conductividad: es la facilidad de paso del flujo de corriente según la rigidez de unión de los electrones en el conductor. Ejemplos de tejidos y su conductividad: 3.1 CARACTERÍSTICAS DEL IMPULSO ELÉCTRICO Para caracterizar el impulso eléctricos hablaremos de: duración del impulso, intensidad, pausa, frecuencia y forma del impulso (figura 1). Figura 1: Características del impulso eléctrico Duración Forma Intensidad Pausa 3.2 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ELECTRICIDAD 3.3 TIPOS DE CORRIENTE ELÉCTRICA. CLASIFICACIÓN. Al hablar de los efectos fisiológicos de la electricidad se describen básicamente tras tipos: Los tipos de corriente pueden clasificarse atendiendo a tras conceptos (tabla I): • Efecto térmico, al producir calor. • Según su polaridad: unidireccionales o polaridad alterna. • Efecto electromagnético. • Efecto electroquímico, al producirse una re o despolarización. 190 • Según su forma: continua o variable. • Según su frecuencia: baja, mediana o alta frecuencia. Tabla I: Tipos de corrientes electroterapéuticas Continua Galvánica Baja frecuencia 800-2.000 Hz (hasta 800 Hz) Variable Galvanización / iontoforesis Interrumpidas • Rectangulares de Trabert • Diadinámicas de Bernard • Bifásicas o TENS Ininterrumpidas Mediana frecuencia 2000-20.000 Hz (800-6o.000 Hz) Interferenciales Sinusoidales o de Nemec Alta frecuencia > 2o.000 Hz (> 6o.000 Hz) Diatermia / Onda corta / Microonda 3.4 TIPOS DE ELECTRODOS Los electrodos pueden ser: • Planos. • De copa. • Endocavitarios: vaginal y anal. • De agujas, utilizados en estudio electrofisiológicos o en estimulación muscular, nerviosa (estimulación del nervio tibial posterior) o incluso en radiofrecuencia para bloqueos. • De lapicero. -- Sinusoidales. -- Bifásicos. b) Impulsos repetitivos: sucesión de impulsos en ráfaga. A su vez pueden ser: -- De polaridad fija : • Rectangulares. • Farádicas. • Triangulares. • Exponenciales. • Hemisinusoidales. 3.5 TÉCNICAS DE APLICACIÓN DE ELECTRODOS Los electrodos pueden aplicarse de forma: • Monopolar (dos electrodos iguales). -- De polaridad alternante: • Sinusoidales. • Alto voltaje. • Bipolar (dos electrodos diferentes). • Tetrapolar (cuatro electrodos). • Longitudinal (a lo largo de un musculo). • Coplanar (en un mismo plano). • Transversal (atraviesa una articulación). 3.6 TIPOS DE IMPULSOS Pueden dividirse en: a) Impulsos aislados: de uno en uno y se llaman por la forma en la que se registran en las coordenadas: -- Rectangulares. -- Triangulares. -- Exponenciales. -- Farádicas. 3.7 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ELECTROTERAPIA Las indicaciones y contraindicaciones son las propias de la técnica. Además, hay que evitar aplicar electroterapia sobre: • Marcapasos o dispositivos electrónicos implantados. • Osteosíntesis o endoprotesis metálicas (piezas dentarias, DIU, etc.). • Zonas con hipo/anestesia, infección, inflamación, ulceración o injerto cutáneo. • Neoplasias. • Tromboflebitis. • Precaución en zona precordial, seno carotídeo y útero grávido. 191 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 4. CORRIENTE GALVÁNICA Es una corriente continua (ininterrumpida) donde las cargas eléctricas fluyen todas en el mismo sentido (unidireccional), de forma constante, de bajo voltaje (60-80 voltios) con una intensidad máxima de 200mA. Sus fuentes de producción pueden ser: • Pilas. • Acumuladores (son almacenadores, no productores). • Transformadores que pasan la corriente alterna a continua. En su aplicación se emplean dos polos (doble polaridad) donde el positivo es el de color rojo y el negativo de color negro o azul. Es importante distinguirlos de cara al efecto deseado. Puede producir tres efectos bioquímicos: magnético, térmico y sobre soluciones electrolíticas (tabla II). Tabla II: Efectos de la corriente galvánica. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA CORRIENTE GALVÁNICA 1. Efectos polares • Polo positivo - Reacción ácida: Acción coagulasa Sobre escaras duras, oscura, seca, adheridas, poco sangrantes y cicatriz retráctil • Electroforesis. • Iontoforesis. • Electrolisis. • Galvanismo médico (electrodo superficial-seco). 4.1 DOSIS Las dosis empleadas en el tratamiento con corrientes galvánicas oscilan entre 0.1-0.5 mA/cm2. Como norma en electrodos pequeños se aplica 0.1 mA mientras que en electrodos grandes 0.5 mA. 4.2 INDICACIONES GENERALES. Básicamente son tres las indicaciones generales sobre las que aplica la corriente galvánica: • Acción analgésica. • Parálisis periférica: acción hiperemiante y trófica. • Disminución del umbral de excitación. 4.3 CONTRAINDICACIONES Ante la necesidad de aplicar un tratamiento con corriente galvánica debemos considerar las siguientes contraindicaciones: • Osteosíntesis. - Rechazo de iones positivos. • Heridas. - Anaforesis (efecto donde las móleculas con carga negativa migran hacia el ánodo). • Atrofias cutáneas. - Sedante. • Polo negativo - Reacción alcalina: Licuefacción de proteínas. Sobre ulceras blanda, húmedas, de fácil sangrado, escara no adherida, cicatriz lisa y poco retráctil. - Rechazo iones negativos. - Cataforesis (efecto donde las molécula con carga positiva migran hacia el cátodo). - Excitante. 2. Efectos interpolares • Acción vasomotora y trófica. • Acción sobre sistema nervioso: central y periférico. • Efecto térmico. 192 Las aplicaciones terapéuticas de la corriente galvánica son: • Zonas anestésicas. • Isquemia. • Tumores. 4.4 IONTOFORESIS Consiste en la introducción de medicamentos a través de la piel por medio de una corriente galvánica, aprovechando la propiedad de los iones de atracción hacia polos opuestos o rechazo del polo de igual carga. La penetración del fármaco es desconocida. Existen varias hipótesis: • A través de glándula sudoríparas o folículo piloso. • Mediante un efecto de electro-ósmosis, formando un poro en la membrana. El fármaco puede penetrar 5 cm como máximo. Durante el tratamiento se alcanza concentración máxima a nivel local. Incluso llegan a depositarse en tejido subcutáneo del que se liberan durante horas o días. A la hora de echar un vistazo a la evidencia científica encontramos trabajos con evidencia a favor de esta técnica como el de Crawford et al sobre tratamientos para la talalgia, donde concluyen que hay efectividad de corticoides (dexametasona) administrados por iontoforesis a las tres semanas de tratamiento (1). Un trabajo (Labelle et al,1992) sobre el tratamiento de la epicondilitis concluyen en la positividad de esta técnica con diclofenaco y pirprofén. Para Feuerstein et al en el tratamiento del síndrome de túnel carpiano, estudio no randomizado, se mostraba un beneficio de la iontoforesis (2). Por otro lado, se encuentran trabajos (Schuhfried et al,1995) con resultados negativos como el empleando la iontoforesis en el tratamiento del dolor donde afirman que no hay resultados concluyentes sobre la ventaja de aplicación del medicamento en combinación con corriente continua. activo del fármaco para situarlo en el polo del mismo signo. Hay que recordar que: • Electrodo cátodo (-) al que van los cationes, iones de carga +. • Electrodo ánodo (+) al que van los aniones, iones de carga –. Para evitar confusiones, se recomienda hablar de cargas del fármaco y polos (+ ó -). De esta forma el polo negativo es de color azul o negro y el polo positivo rojo. Algunos autores recomiendan, si se desconoce la carga del fármaco, colocarlo en ambos polos y a mitad de sesión intercambiar polaridad (con la intensidad a cero). La distribución por polos de los fármacos y su efecto será: • Se colocan polo positivo: -- Adrenalina: vasoconstrictor. -- Lidocaína: analgésico. -- Sulfato de zinc: antiséptico (infecciones). -- Sulfato de cobre: antimicótico. 4.4.1 VENTAJAS Y DESVENTAJAS -- Sulfato de magnesio: antiverrugas. A la hora de indicar un tratamiento iontoforético debemos considerar: -- Cloruro de litio: antigotoso (tofos). -- AINES (algunos): antinflamatorio. • Ventajas: el tratamiento puede ser localizado con pocos efectos generales. Además se evita daño en el tubo digestivo y la administración parenteral. • Se colocan polo negativo: • Desventajas: su uso está limitado por el fármaco a emplear y su dosificación es imprecisa. -- Thiomucase: celulitis. -- Dexametasona: antinflamatorio. -- Ioduro potásico: fibrinolítico (cicatrices). -- Ácido acético: disuelve calcio (calcificaciones). 4.4.2 FÁRMACOS A EMPLEAR. CONSIDERACIONES En general hay que tener en cuenta que a la hora de aplicar fármacos mediante iontoforesis, deben ser sales solubles, ionizables en agua o gel hidrosoluble. Además, es preciso conocer el ión 193 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Tabla III: Lista de medicamentos para iontoforesis COMPUESTO DISOLUC. POLAR. EFECTO Adrenalina 2 %o + Vasoconstrictor Alfaquimiotripsina 1 %o + Antiedematoso Antiinflamatorio 1 % en solución alcohólica + Anestésico local Ácido acético 2% - Desectructurante de calcificaciones Biclorohidrato de histamina 0,2 %o + Resolutivo Vasodilatador Corbaína 5% + Anestésico local Cloruro cálcico 1% + Sedante Cloruro de litio 2% + Antigotoso Cloruro potásico 1% - Antiinflamatorio, Laxante salino, Vasodilatador Cloruro sódico 2% - Fibrolítico Cloruro o sulfato de zinc 1% + Antiséptico Citrato potásico 1% + Antiinflamatorio Corticoides: Iones de hidrocortisona Socianato de predmisolona 1% 1% + - Antiinflamatorio Estracto de tiroides 2 %o (-) o anfótero Resolutivo (flaxedil) Trietoyuduro de gallamina 4% - Miorrelajante Fosfato de epinefrina 1% + Vasoconstrictor Hyaluronidasa Solución de 150 unidades + Resolutivo loduro potásico 1% - Vasodilatador, Antiartrítico, Fibrolítico Lidocaína 5% - Anestésico local Nitrato de acotina 0,25 %o + Antiálgico Nitrato de plata 3% + Antiinflamatorio Procaína 1% + Anestésico local Salicilato sódico 1% - Desconsgestionante Analgésico Sulfato de cobre 2 %o + Antiséptico Fungicida Sulfato o cloruro magnésico 25 % + Miorrelajante Cicatricial En disolución - Desectructurante Anestésicos locales (cocaína, nuperalina, novocaína) Thyomucase 194 • Tofos gotosos: (Cloruro o carbonato de litio al 2%). 4.4.3 TÉCNICA DE APLICACIÓN Se seguirán los siguientes pasos: • Limpiar la piel con jabón neutro y agua, y ligero rasurado si precisa. • Si el fármaco se encuentra en forma de gel aplicar directo en piel. • Si el fármaco es soluble en agua, emplear diluciones del 0.2 al 5% impregnando un papel absorbente o bien esponjas tipo spontex. • El electrodo opuesto debe ser mojado en agua destilada. • La duración en general viene a ser de 20 a 30 minutos. • Es conveniente vigilar a los 5 min de la primera sesión el estado de la piel para detectar precozmente una vasodilatación o una quemadura. • Al finalizar lavar y secar bien la zona. La dosis a aplicar será • Debe percibir cosquilleo pero no contracciones y nunca sobrepasar las dosis máximas de seguridad. • Emplear electrodos pequeños o medianos. • Dosis máximas (tabla III): Tabla IV: Dosis máxima de corriente en el tratamiento iontoforético Electrodos Área Dosis máximas mA Medianos 48 cm2 2,4-3,1 15 cm2 0,75-1 12 cm2 0,6-0,8 Pequeños 4.4.4 INDICACIONES DE LA IONTOFORESIS Las indicaciones más habituales de esta técnica son: • Hiperhidrosis idiopática (agua desionizada sumergiendo palma o planta hasta el nivel ungueal). • Neuropatías por atrapamiento 4.4.5 CONTRAINDICACIONES Deben tenerse en cuenta las siguientes contraindicaciones: • Alergia o hipersensibilidad al fármaco. • En zonas de lesión cutánea. • Precaución a las reacciones polares. Como efectos secundarios, además hay que saber que bajo el polo positivo se produce una reacción ácida por liberación de O2. Como consecuencia de la misma puede ocasionarse quemaduras ácidas, efecto sedante y vasoconstricción y coagulación de los tejidos. Por otro lado, bajo el polo negativo se produce una reacción alcalina por liberación H+, lo que puede ocasionar: quemaduras alcalinas, efecto excitante, vasodilatación o licuefacción tisular. Recientemente se ha comercializado un nuevo sistema de iontoforesis desechable para la administración continua de medicación a través de la piel durante 24 horas (www.bymedica.es/pdf/catolgo%20de%20iontoforesis.pdf). 4.5 GALVANIZACIÓN Consiste en el aprovechamiento terapéutico de los fenómenos interpolares de la corriente galvánica o continua, cuando atraviesa una zona del organismo. Esta modalidad ha sido superada por otras opciones de electroterapia siendo su principal indicación actual la hiperhidrosis en manos y pies. • Técnicas de aplicación: De forma bipolar (con dos electrodos): uno indiferente (+) y otro activo (-). • Colocación: -- Longitudinal: situados en la región proximal y distal de un miembro. La corriente lo recorre en sentido longitudinal. • Neuritis postherpética. -- Transversal: se sitúan paralelos, abarcando entre ellos al sector que se desea tratar. • Dolor crónico localizado. -- Cubetas de agua. • Anestesia local (usando lidocaína al 5%). • Inflamaciones localizadas. • Miositis osificada (ácido acético entre el 3–5% junto con dexametazona y aplicación posterior de ultrasonidos). • Intensidad: Se ajusta por área de electrodo a razón de 0.5-1 mA por cm2 de electrodo o área de la cubeta. El paciente debe percibir una sensación de cosquilleo. La intensidad debe disminuir o elevarse progresivamente al acabar o empezar la sesión. Los cambios bruscos de 195 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN intensidad producen desagradables contracciones musculares • Tiempo de sesión: Entre 15-20 y 30 minutos. 5. TENS Constituye sin lugar a dudas uno de las técnicas electroterápicas más empleadas y extendidas. Posiblemente el motivo se basa en que por un lado dispone del crédito de la evidencia científica a la vez que de la percepción clínica. De hecho, su uso se ha ido externalizando fuera de los ámbitos sanitarios, encontrándose al alcance, económico y de simplicidad de uso, de los pacientes. La evidencia publicada muestra resultados positivos en el caso de un MA (Flowedew et al,1997) sobre el uso del TENS en dolor lumbar crónico donde concluye que el TENS y ALTENS (TENS acupuntura) mejoran el dolor y el ALTENS además la movilidad . En el caso de Vernon et al en su trabajo sobre terapias alternativas en el tratamiento de la cefalea de tensión y cervicogénica, con un ensayo clínico (EC) de alta calidad y dos de modesta calidad, concluyen que el TENS es más eficaz que el placebo (3). Osiri et al, revisan el uso del TENS en la gonartrosis y realizan un MA en pacientes con osteoartritis de rodilla, concluyendo que el TENS y ALTENS produjeron un alivio del dolor y rigidez significativamente mayor que el placebo (4). Con resultados negativos se encuentran trabajos (Carroll et al, 1996) sobre el uso del TENS en dolor de parto donde se concluye que el TENS no tiene efecto significativo en dolor del parto. De la misma forma al valorar su uso en el dolor agudo postoperatorio se informa que el TENS no aporta beneficios en dolor agudo postoperatorio comparado con placebo. Otros autores (Evans et al,1996) concluyen que el TENS no es efectivo en dolor lumbar crónico. Van Tulder et al llevan a cabo un EC de buena calidad sobre el tratamiento conservador del dolor lumbar y concluyen con resultados negativos en dolor agudo (5). Milne et al no encuentra evidencia de eficacia del TENS sobre placebo cuando se aplica en TENS en el dolor lumbar crónico (6). 5.1 GENERALIDADES Se trata de dispositivos portátiles que generan la corriente eléctrica mediante pilas. Su actividad se basa en una corriente variable con impulsos de baja frecuencia, modulada. Ha superado a otras corrientes analgésicas clásicas como las diadinámicas o ultraexcitantes de Träbert. Está especialmente indicada en dolores agudos o crónicos localizados no psicógenos. 196 5.2 MECANISMO DE ACCIÓN Su acción se sustenta en dos teorías: la teoría de la Puerta de Entrada de Melzack y Wall y la teoría de las endorfinas. Para comprender su mecanismo de acción debemos recordar algunos aspectos de la fisiología del dolor: • Las fibras C (amielínicas) y Aδ (mielínicas), pequeñas y nociceptivas transmiten la sensibilidad dolorosa hasta la medula. De ahí, el estímulo asciende al sistema nervioso central (SNC) (haz espinotalámico) y se produce una respuesta de esta hacia la medula. • La fibra Aß son gruesas y transmiten la sensibilidad táctil y vibratoria, llevando información propioceptiva hasta la medula. • Hay dos teoría principales que postulan que la existencias de interneuronas en la medula encargadas de modular el dolor a través de la secreción de endorfinas y encefalina: a. La teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall, que propone que la estimulación de la fibra Aß estimula la secreción de encefalina que inhibe la liberación la sustancia P, neurotransmisor de la fibra C, bloqueando la entrada al dolor. b. La teoría de las endorfinas propone que estímulos que descienden del SNC o la estimulación de la fibra Aδ producen la liberación de endorfinas que modulan la transmisión del dolor de las fibras C y Aδ 5.3 DESCRIPCIÓN ELÉCTRICA Y PARÁMETROS Para su correcto empleo hay que familiarizarse con conceptos siguientes: • Forma de la onda: Pueden ser de diferentes tipos. -- Bifásicas simétrica no prevalente o prevalente (+ ó -). -- Bifásicas asimétrica: rectangular, sinusoidal, picuda o triangular. -- Las ondas espiculadas son las más irritativas para la piel, con una rápida y corta secreción de endorfinas. -- Las ondas no espiculadas son menos irritativas y generan una secreción mantenida endorfínica. Se recomienda según el dolor ondas espiculadas para el dolor agudo y no espiculadas en el dolor crónico. • Frecuencia: Su actividad se sitúa en parámetros de baja frecuencia 0–150 (200/300) Hz. Como recomendaciones generales se establecen: para el dolor agudo 100-150 Hz (efecto rápido y poco duradero) y para el dolor crónico 1-20 Hz. • Amplitud: Equivale a la duración del impulso. Oscila entre 0.1 hasta 1-2 ms. • Intensidad: De 0.5 a 100 mA. El indicador para el paciente como intensidad ideal es la percepción de un cosquilleo suave (parestesias) sin contracción ni dolor. • Modulación: Con el objeto de evitar la tolerancia, muy frecuente en la aplicación de la electroterapia, se recomienda modificar en un 10% los parámetros aplicados (intensidad, frecuencia, duración). • Aplicar el electrodo negativo sobre el punto gatillo o motor de la zona dolorosa con el electrodo positivo proximalmente. • 1 sesión diaria de 20-30 minutos. • Indicación principal: tendinitis, neuralgia, radiculopatías, fibromialgia o en puntos gatillos. 5.4.3 TENS DE BAJA FRECUENCIA EN SALVAS En este caso varían las siguientes características: • Salvas de 7-10 pulsos con una frecuencia 70100 Hz. • Duración de 0.1 ms. • Con igual acción e indicación que el anterior (tipo acupuntura) pero mejor tolerado por contracciones musculares menos desagradables. 5.4 CARACTERÍSTICAS DEL TENS 5.4.4 TENS DE APLICACIÓN BREVE E INTENSA A la hora de distinguir entre los diferentes tipos de TENS debemos considerar cuáles son las modalidades terapéuticas que se aplican. De esta manera se pueden valorar los siguientes tipos. Esta modalidad presenta las siguientes particularidades: 5.4.1 TENS DE ALTA FRECUENCIA O CONVENCIONAL • Continuamente o en salvas. Sus características definitorias son: • Frecuencia 50-150 Hz. • Duración de 0.15 a 0.5 ms. • Acción: explicada por todas las teorías. • Frecuencia 50-150 Hz. • Analgesia muy potente poco duradera. • Duración de 0.04 a 0.2 ms. • Sesión de pocos minutos, localizando su aplicación en puntos dolorosos y con un cosquilleo desagradable y contracciones rítmicas. • Intensidad baja provocando un cosquilleo sin contracción. • Analgesia inmediata pero poco duradera. • Indicación principal: analgesia previa a ejercicios o movilizaciones, puntos dolorosos tendinosos o ligamentosos. • Aplicar sobre la metámera o electrodos dejando en el medio la zona dolorosa. 5.5 EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES • Acción: Basada en la Teoría puerta de entrada. • Tratamiento en domicilio con 1-2 sesiones al día de 30-60 minutos. • Indicación principal: lumbalgia y cervicalgia. Neuropatía traumática o inflamatoria. Cicatrices postquirúrgicas. Analgesia durante el parto. 5.4.2 TENS DE BAJA FRECUENCIA TIPO ELECTROACUPUNTURA Se trata de una modalidad caracterizada por: • Frecuencia 1-4 Hz. • Duración de 0.15 a 0.3 ms. • Intensidad alta. Al límite de la tolerancia, incluso con contracciones visibles y fuertes sensaciones. • Acción: Basada en la Teoría de las endorfinas Es frecuente un ligero empeoramiento en las primeras sesiones. En general, si persiste este empeoramiento en la cuarta sesión es prudente suspender el TENS. Además, pueden darse casos de irritabilidad de la piel. Habitualmente aparece un ligero eritema que puede considerarse como normal. Si se produjeran lesiones estamos en la obligación de revisar: si los electrodos son demasiados pequeños, que hagan un contacto parcial, que se encuentran demasiados próximos, que alguna almohadilla esté defectuosa o que el gel no sea el adecuado para electroterapia. Son contraindicaciones a valorar las siguientes: • Su aplicación sobre marcapasos a demanda. Parece no influir sobre los fijos. No aplicar sobre estos. No obstante no aplicar TENS sobre tronco. 197 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN • Sobre el seno carotídeo por riesgo de arritmias. • Sobre heridas, lesiones o zonas anestesiadas. intensidad, duración o frecuencia. Tienen efectos analgésicos y excitomotores. Existen varias modalidades: difásicas, monofásicas, moduladas corto periodo, de largo periodo y de ritmo sincopado. • Embarazo por riesgo de aborto. No está contraindicado durante el parto, constituyendo ésta una indicación. 9. ELECTROESTIMULACIÓN • Sobre la región faríngea (respiración/deglución). 6. CORRIENTES ULTRAEXCITANTES O DE TRÄBERT Se trata de un tipo de electroterapia cuyas características son: • Corriente variable, rectangular. • Duración 2 ms y pausa de 5 ms. • Frecuencia 140 Hz. • Alta intensidad ,al límite tolerable. • De las corrientes analgésicas tradicionales las más utilizadas. • Reemplazada por TENS. Indicación: Algias vertebrales o secundarias a traumatismos; y neuralgias. 7. CORRIENTES INTERFERENCIALES O DE NEMEC Esta modalidad de electroterapia se genera a partir de la resultante de cruzar una corriente continua con una variable, ambas a igual frecuencia. Sus características más reseñables son: • Frecuencia: De 90-100 Hz en acción analgésica y de 0-10 Hz en acción excitomotriz. • Hay 2 métodos: con 4 electrodos o con sólo 2 electrodos. El dispositivo es el que se encarga de realizar la interferencia. • Son “apolares“. No producen carga positiva o negativa en el punto de aplicación de electrodos, por lo que no producen eritema ni riesgo de quemadura. • Indicaciones: analgesia prolongada, algias musculares y articulares (grandes articulaciones) o radiculopatías. 8. CORRIENTES DIADINÁMICAS DE BERNARD Las corrientes de Bernard son corrientes variables, de baja frecuencia (50 -100 Hz), unidireccionales e interrumpidas. Pueden ser moduladas en 198 Lo que se busca con este tipo de electroterapia es básicamente un efecto excitomotriz. Se consigue mediante la estimulación neuromuscular a través de una despolarización de la membrana muscular o del nervio, que origina un potencial de acción capaz de producir la contracción muscular. Existen corrientes que pueden ser empleadas indistintamente como analgésicas o excitomotoras, cambiando los parámetros. En general son corrientes de baja frecuencia (800 Hz), donde por debajo de 50-60 Hz el efecto es excitomotor y por encima de 80 Hz es analgésico. Sus aplicaciones pueden estudiarse según se produzca: a) Estimulación de músculo inervado: -- Se emplea una corriente con pendiente rápida que intenta sustituir el impulso nervioso. -- Tipos de corrientes aplicadas: corrientes farádicas, bifásicas, de alto voltaje. -- Electrodo activo sobre vientre muscular. -- Debe intentarse evitar la fatiga muscular o tetania. -- Indicaciones: atrofia muscular por inmovilización, estimulación de trasposición o trasplantes musculares, prevención TVP, potenciación muscular, etc. b) Estimulación de músculo denervado: El músculo, al no recibir estímulos, disminuye su elasticidad, pierde grosor, se atrofia. Además pierde vascularización y tiende a la fibrosis. La indicación de este tratamiento busca evitar estos efectos. -- Indicaciones: Lesiones del nervio periférico. Secuelas de polineuritis (p. ej. Síndrome de Guilláin-Barré). -- Tipo corriente: Exponencial (impulso de pendiente de inicio progresivo y final brusco). -- Técnica: Seleccionar el músculo denervado. Y realizar un estímulo intenso y progresivo para provocar la contracción de todas las fibras. Si decae la contracción, disminuir la intensidad y dar tiempo de descanso para evitar la fatiga muscular. Hay que programar unas adecuadas pausas (doble o triple del estímulo) para evitar la tetanización. La duración de la terapia depende de la respuesta. Basta conseguir un balance muscular de 2/5, para iniciar cinesiterapia activa asistida. 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Crawford F, Atkins D, Edwards J. Interventions for treating plantar heel pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. 2. Feuerstein M, Burrel LM, Miller VI, Lincoln A, Huang GD, Berger R. Clinical management of carpal tunnel syndrome: a 12-year review of outcomes. Am J Indust Med 1999; 35: 232-45. 3. Vernon H, McDermaid CS, Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complementary Therapie in Medicine 1999; 7:142-55. 4. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwel P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. 5. Van Tulder M, Koes B, Bouter L. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2128-56. 6. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 7. Akai M, Hayashi K. Effect of electrical stimulation on musculoskeletal systems: a meta-analysis of controlled clinical trials. Bioelectromagnetics. 2002; 23: 132-43. 8. Sagynur M. Transcutaneus electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine. 2005; 30: 2657-66 9. Rioja Toro, J.: Manual de Electroterapia. Ed Propia del Autor, 2007 10. Watson, T.: Electroterapia: Práctica basada en la Evidencia. Ed Elsevier, 2009. 199 200 CAPÍTULO 15 ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS: PRINCIPIOS FÍSICOS. HISTORIA. GENERACIÓN DE ONDAS DE CHOQUE. EFECTOS MECÁNICOS. APLICACIÓN DE LAS ONDAS DE CHOQUE. EFECTOS BIOLÓGICOS. EFECTOS SECUNDARIOS. CONTRAINDICACIONES. INDICACIONES. Eugenio Miguel Suárez Hernández PALABRAS CLAVE: Presión acústica, tensión, cavitación, densidad de energía, ensayo clínico, estudio prospectivo, angiogénesis, tendinopatía, factores de crecimiento, neovascularización. ABREVIATURAS: OOCE: Ondas de choque. MPa: Megapascales. mJ: milijulios. CGRP: Calcitonin related gen peptide. PMN: Leucocitos polimorfonucleares. TLR-3: Toll-like receptor. ERK: Extracellular regulated kinase. TGF: Transforming growth factor. VEGF: Vascular endothelial growth factor. BMP: Bone morphogenic protein. eNO: Endotelial nitric oxide. PCNA: Proliferating cell nuclear antigen. PDGF: Platelet derived growth factor. DMO: Densidad mineral ósea. NAV: Necrosis avascular. EVA: Escala analogical visual. ROM: Range of motion o rango de movilidad. ECM: Esterno cleido mastoideo. GMPc: Guanosín monofosfato cíclico. 1. INTRODUCCIÓN 2. PRINCIPIOS FÍSICOS La terapia con ondas de choque extracorpóreas (OCE), es un tratamiento usado en medicina física, en traumatología, urología y cardiología entre otras, que se basa en el uso de ondas mecánicas similares al sonido que son capaces de transmitir su energía a distancia, focalizadas en un punto concreto donde se aplica gran energía cinética, consiguiendo un efecto sobre el tejido. Un objeto móvil, al propagarse en un medio elástico móvil, genera una perturbación mecánica que se propaga de un lugar a otro. Cuando lo hace de una forma regular y organizada, se denomina onda. Si se usan para romper cálculos, se le llama litotripsia. Extracorpóreo indica que las OCE se generan fuera del cuerpo y se transmiten a él a través de un aplicador sobre la piel. Es una terapia relativamente reciente, segura y con buena aceptación entre los pacientes, que ha servido para aliviar la sintomatología en una variedad creciente de patologías y evitando o retrasando, con frecuencia, la cirugía. A pesar de su uso extensivo y de la gran cantidad de estudios realizados, todavía es necesario profundizar en el conocimiento de su mecanismo de acción. La onda mecánica, cambia la densidad, presión, temperatura y velocidad del medio por el que se propaga. Si el objeto móvil se desplaza, en un momento dado, a una velocidad superior a la onda que produce se genera una onda de choque. El sonido es una onda mecánica de presión elástica, que se desplaza en un medio elástico como el aire o el agua de forma sinusoidal con fase + y – en forma de secuencia periódica. (Figura 1) El ultrasonido es cuando estas oscilaciones son de frecuencia tan elevada (por encima de 20.000Hz) que nuestro oído no puede captarlas. Un pulso sónico es una fase corta de sonido de unos pocos periodos. Cuando este pulso corto se eleva por encima de la presión atmosférica de forma abrupta (hasta 100 MPa) y luego baja bruscamente (hasta -10 MPa), se considera una onda de choque. Su duración es muy corta (unos 10 nanosegundos) y con una frecuencia variable. 201 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Figura 1: Onda de sonido En resumen, las características que definen a las OCE son: (Figura 2) • Un pico inicial de alta presión hasta unos 100 MPa pero muy corto, unos 10 nseg. • Una fase posterior de presión negativa más alargada a unos -10 MPa de presión. • Duración total de la OCE unos 10 microsegundos. • Una frecuencia dentro del espectro audible (16 a 20.000Hz). • Se transmiten mejor en el agua que en el aire. Figura 2: Onda de choque Cuando el objeto productor de la onda sónica está en movimiento y cuando su velocidad supera a la del sonido que produce, se forma la onda de choque sónica. Como ejemplos tenemos típicamente los aviones, que al superar la velocidad del sonido producen un ruido brusco muy fuerte que se propaga y puede romper un cristal a mucha distancia. Otro ejemplo son el trueno que sigue al relámpago, las explosiones, una multitud aplaudiendo, etc. 202 Es decir, que la onda de choque es una onda sónica pero que lleva un cambio muy brusco de intensidad, velocidad, densidad y temperatura a una amplitud de presión atmosférica muy grande, pero que luego decrece en intensidad y se disipa rápidamente, transformándose en onda sónica normal al perder energía. Su desplazamiento es de forma frontal a diferencia del sonido que es multidireccional. Se diferencian del sonido y ultrasonido que son ondas sinusoidales periódicas bifásicas con una lenta variación de amplitud y energía. A altas potencias, las ondas de choque se usan en la industria para fragmentar vidrio, desatascar tuberías, etc. 3. HISTORIA En los años 40, durante la segunda guerra mundial, se observó el efecto de las cargas de profundidad sobre los náufragos que producían severas lesiones pulmonares a pesar de no haber signos externos de lesión. En los 50, se crearon los primeros aparatos de OCE electrohidráulicas y, posteriormente, los aparatos de tipo electromagnético. Se estudió su capacidad de romper objetos a distancia en un medio líquido. En 1966, la empresa aeronáutica Dornier, estudiando los efectos de los impactos de las gotas de lluvia sobre la superficie de los aviones supersónicos, empezó a desarrollar los principios básicos de la interacción de las OCE con la materia. En 1968, en Alemania, el Ministerio de Defensa desarrolló un proyecto de investigación de los efectos de las OCE en animales. Se estudió cómo la energía cinética producida alteraba las interfases de tejidos y cómo se absorbía y reflejaba según la zona. Se vio cómo producían pocos efectos secundarios en los músculos y tejido graso y hueso, pero podían dañar el pulmón, abdomen y cerebro. En 1971, en Alemania, Haeusler y Kiefer reportaron el primer experimento de desintegración in vitro de un cálculo renal a distancia. En 1980, fue tratado el primer paciente con un cálculo renal con el aparato Dornier lithotripter, que se empezó a comercializar desde 1983. En principio, se sumergía al paciente en una bañera; ahora, ya esto no es necesario. En 1985 se trató el primer cálculo biliar y, posteriormente, en litiasis pancreática y salivar. Al empezar a tratar cálculos en uréteres y vejiga, se apreció que las OCE producían frecuentemente aumento de densidad localizada en el hueso iliaco. Eso llevó a iniciar estudios en animales que demostraron su capacidad osteogénica y de curación de fracturas, viéndose que producían activación de los osteoblastos. También se estudió su utilidad en los recambios de prótesis de cadera para aflojar la unión de hueso-cemento. En 1988, se probaron por primera vez con éxito para tratar una pseudoartrosis en un paciente. En 1993, se desarrolló el primer equipo de OCE electrohidráulicas, diseñado especialmente para uso en patología osteomuscular, el Ossatron HMT, en Suiza, con un cabezal aplicador movible. A partir de entonces, se empezaron a usar para tratar la tendinitis cálcica de hombro y, luego, para epicondilitis y espolón calcáneo con porcentajes de éxito sobre el 70% y pocos efectos secundarios. A partir de 1995, se empezaron a usar en revascularización de heridas, úlceras diabéticas y de decúbito y en quemaduras. También en revascularización cardiaca, etc. Posteriormente, en 1999, se comercializa el primer aparato de OCE no sónicas sino balísticas (OCE radiales). 4. GENERACION DE OCE (7) Las ondas de choque pueden ser focalizadas o radiales. Todas se basan en la producción de ondas expansivas por conversión de energía eléctrica en energía mecánica. Se trata de ondas de presión acústica focalizadas en un punto. Las ondas de choque focalizadas se obtienen produciendo una descarga de alto voltaje en el agua que produce una onda de presión que luego se focaliza por medio de un reflector elíptico. Tienen la ventaja de que dirigen las ondas generadas hacia un solo punto de actuación, existe poca dispersión de la energía y tienen mayor penetración en los tejidos aunque con mayor dolor en el momento de la aplicación. Se pueden usar con un localizador ecográfico o radiológico para focalizar el sitio del impacto. Las ondas de choque radiales tienen un mecanismo de producción diferente, de tipo de percusión neumática y no son ondas acústicas sino de tipo balístico. Están diseñadas para la aplicación en tejidos blandos superficiales con impacto directo de un percutor sobre la piel. Es complicado comparar estudios sobre ondas de choque debido a los distintos tipos de equipos, con distintas medidas de energía y presión. Hay tres técnicas principales para generar las OCE focalizadas: (Figura 3) • Sistema electro hidráulico. • Sistema electromagnético. • Sistema piezoeléctrico. 203 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Figura 3: Tipos de ondas de choque: electrohidráulicas, electromagnéticas, piezoeléctricas y radiales 4.1 MECANISMO ELECTROHIDRÁULICO Consiste en producir una chispa de alto voltaje entre dos electrodos sumergidos en un reflector elipsoide lleno de agua, es como una especie de explosión acuática, se produce un aumento súbito de volumen por la vaporización, creando una onda de presión muy alta (hasta 100 MP o 1000 bares). Se consiguen densidades de energía de hasta 1,5 mJ/mm². (Figura 4) Sería similar a lo que ocurre en el estallido de un relámpago. La reacción ocurre dentro de un reflector que transforma la onda de presión esférica primaria en una onda esférica convergente hacia un foco lo que permite obtener una gran presión a distancia. Figura 4: Ondas de choque electrohidráulicas Últimamente, se dispone de aparatos más portátiles incluso para tratamiento exclusivo de cicatrización de ulceras y quemaduras. 4.2 MECANISMO ELECTROMAGNÉTICO Una bobina genera un potente campo electromagnético al recibir una descarga eléctrica y mueve una membrana metálica opuesta a ella dentro de un cilindro lleno de líquido que se comprime y genera la presión. (Figura 5). Es un mecanismo de inducción electromagnética similar al usado en los altavoces. Para concentrar las ondas en el foco, se puede usar una bobina plana con una lente acústica. Últimamente, se emplea una bobina cilíndrica que forma una onda de presión con esta forma cilíndrica, que se refleja en un reflector metálico parabólico para conseguir focalizar la onda. Esto permite reflectores de amplio diámetro introduciendo la onda a través de la piel por una superficie grande y gran profundidad de foco, evitando el dolor en la zona de entrada. Figura 5: Ondas de choque electromagnéticas Los dispositivos electrohidráulicos se caracterizan por tener más amplios diámetros de volumen focal con una alta energía total dentro de ese volumen, lo que permite que su aplicación sea bastante fiable. Asimismo, se consiguen tratamientos con más potencia y profundidad. 204 Este sistema hace más fácil el integrar dispositivos de localización (transductores de US o RX) en línea con el eje de la cabeza de la onda de choque para localizar mejor la zona a tratar. superficial. La intensidad máxima que se consigue es de 1 MPa (aprox. 10 bares de presión). Figura 7: Ondas de choque radiales 4.3 MECANISMO PIEZOELÉCTRICO Al recibir una descarga eléctrica de alta frecuencia y voltaje, se produce una contracción y elongación de unos cristales piezoeléctricos con una dilatación súbita que induce un pulso de presión en el agua circundante. (Figura 6) La disposición geométrica de los cristales en el interior de la esfera causa el enfoque de la onda. Dan un punto focal muy exacto y alta densidad de energía. Se puede ajustar la intensidad y la penetración del foco. Hay equipos para litotricia y otros para terapia musculo-esquelética. Figura 6: Ondas de choque piezoeléctricas En las ondas de choque radiales, la densidad de la onda de presión cae rápidamente con el aumento de la distancia al punto de aplicación (1/ radio al cuadrado), por lo que el efecto más relevante está en la superficie. La energía suministrada es 0,02 a 0,16 mJ/mm² (1 a 4 bares), con penetración posible de hasta unos 35 mm. Cabezal de 6 y 15 mm. Viene con distintos cabezales con diferente profundidad y energía. Cuanto más ancho el cabezal (más superficie de entrada), menos molestias en la piel, y se alcanza más profundidad y más intensidad al poder dirigir el foco más lejos. Profundidad máxima unos 5-6 cm. 4.4 ONDAS DE CHOQUE RADIALES Más que ondas acústicas, son ondas de presión que se consiguen por medio de aire comprimido que mueve un proyectil dentro de un émbolo, realizando un impacto elástico contra el cabezal que contiene una membrana metálica y actúa como percutor. (Figura 7) La transmisión es radial, es decir, que una vez que atraviesan la superficie cutánea se difunden en forma de abanico y no concentrándose en un foco. La profundidad del efecto es pequeña, aproximadamente 1,5 cm y es útil solo en patología No precisan de ecografía ni control radiológico y se aplican según la indicación del dolor por el propio paciente y palpando la estructura afectada. Producen más stress en la piel que las ondas focalizadas. Se utilizan, sobre todo, en procesos superficiales que requieran energía baja o mediana. 5. EFECTOS MECÁNICOS DE LAS ONDAS DE CHOQUE Hay dos efectos básicos: la generación directa de las fuerzas mecánicas de presión (efecto primario), y la generación indirecta de fuerzas mecánicas por la cavitación (efecto secundario) Las ondas de choque tienen una fase de presión+ y una fase de tensión -. El pico de presión + es muy corto y súbito, de unos 10 nseg (nanosegundos) y produce el efecto directo o primario sobre los tejidos (fase de presión) y después viene una fase secundaria más lenta de presión negativa (fase de tensión) que produce el 205 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN efecto indirecto de cavitación del tejido (Figura 9) y formación de burbujas. Luego, estas burbujas se rompen al pasar la siguiente onda y se forman chorros de presión sobre todo en las interfases de los tejidos que pueden romperlos y así es como funcionan en los cálculos por su poca elasticidad. Las OCE en el cuerpo cambian sus propiedades físicas a medida que atraviesan los distintos tejidos en donde se reflejan, se absorben o se transmiten según la impedancia sónica de estos. En el aire la OCE se va atenuando rápidamente, pero en el agua o medios similares se transmite mucho mejor. Las impedancias acústicas en el cuerpo humano son similares a las del agua. Se produce una transformación de la onda de presión en energía cinética o mecánica, generando fuerzas de tensión o cizallamiento en las distintas interfases de los tejidos con diferentes impedancias acústicas, según el grado de absorción de estos. Cuando la OCE atraviesa medios de muy diferente impedancia como músculo-aire-hueso, la OCE cambia bruscamente su emisión de energía y puede producir daños en tejidos como intestino y pulmón. Los cálculos tienen una impedancia muy distinta que hace que se refleje la onda y se produzca una fragmentación. De ahí, su uso inicial en litotricia. La OCE tiene un valor máximo o pico de presión +, el foco se define como la localización del máximo pico de presión acústica. (Figura 8) Para que las ondas expansivas sean eficaces en la clínica, la energía máxima beneficiosa del pulso sónico debe concentrarse o focalizarse en la zona del tratamiento. Figura 8: Foco de la onda de choque • La cantidad total de energía administrada (Julios). • La densidad de energía, que es la máxima cantidad de energía acústica que llega a una superficie de 1 mm² en el foco en cada pulso. ( mJ/ mm²). Expresa la cantidad de energía que llega al foco y es el parámetro más fiable porque nos ayuda a comparar los tratamientos cuando se emplean diferentes equipos. 6. APLICACIÓN DE LAS ONDAS DE CHOQUE Según la densidad de energía aplicada (miliJulios/mm²): • Baja: < 0,08 mJ /mm² • Media: 0,08 – 0,28 mJ/mm² (2 a 6 bares). Recomendada en patología musculo-esquelética con el objetivo de aliviar dolor. • Alta: 0,28 – 0,6 mJ/mm² (7 a 15 bares). Utilizada en pseudoartrosis y en calcificaciones. • Muy alta: > 0,6 mJ /mm² (> 15 bares). Es la utilizada en litotripsia. Se pueden expresar también en unidades de presión megapascales (MPa) o bares. En patología tendinosa se usan unos 2-10 bares, en litotricia unos 200 bares. • 1 bar = 0,04 mJ/mm² • 3 bares = 0,12 mJ/mm² • 1 MPascal = 10 bares • 1 bar = 1 atm de presión = 1Kg/cm² = 760 mmHg o presión atmosférica. Protocolo básico de aplicación: 1. Cantidad de sesiones (3-5 sesiones). 2. Número de impulsos (2000-3000). 3. Frecuencia (4-10 Hz). 4. Intensidad (2-4 bar o 0,06-0,18 mJ/mm²). 5. Presión ejercida (máxima tolerable). 6. Intervalo entre sesiones (7- 15 días). 7. EFECTOS BIOLOGICOS DE LAS ONDAS DE CHOQUE (5,7) Para aplicar las OCE nos basamos en: • El pico máximo de presión acústica (se mide en megapascales). 206 Al empezarse a usar las OCE para la patología musculoesquelética, se cambió el enfoque exclusivamente mecánico inicial de Urología por un esquema basado en la estimulación vascular y celular. El efecto inicial mecánico de las OCE es una lesión tisular que produce áreas de isquemia e hipoxia. (Figura 9) Se producirían por el efecto mecánico microfracturas trabeculares en el hueso, edema intersticial en los tejidos y microhematomas. Se forman radicales libres que se combinan con los ácidos grasos de las membranas celulares y pueden dañar las células. Se producirá aumento de permeabilidad de las membranas y afectación de los canales iónicos, con hiperemia e hiperpolarización de las membranas axonales. El mecanismo de la analgesia que producen las ondas de choque se podría explicar, entonces, por una alteración de la membrana de las terminaciones nerviosas nociceptoras, disminuyendo su potencial de acción alterando los canales iónicos o incluso destruyendo la membrana celular de los receptores del dolor. Se afectarían más las fibras nerviosas amielínicas en estas terminaciones. En cuanto al efecto analgésico de las OCE, también se especula que pueda ser debido a la teoría del control inhibitorio ascendente del dolor, según la cual al estimular las vías aferentes nociceptivas de los nervios periféricos, se inhibiría la transmisión de los impulsos dolorosos en el asta posterior de la médula. Se ha encontrado también disminución de CGRP (péptido relacionado con gen de calcitonina) en el ganglio de la raíz dorsal de ratas tras su aplicación. Figura 9: OCE en los tejidos De acuerdo con los trabajos de Wang et al., no solo hay un daño celular, sino que la energía aplicada, de alguna manera, generaría una respuesta biológica, es decir, que la transcripción de la onda acústica produce una señal biológica que induce la proliferación o diferenciación tisular a partir de las células madre y activación de canales iónicos en la membrana celular; a esto se le llama mecanotransducción. Esta lesión inicial o fase inflamatoria produciría vasodilatación y edema y liberación de citokinas (proteínas que intervienen en la comunicación intercelular) y receptores de membrana TLR-3 (toll-like receptor) con modulación de la respuesta inflamatoria y migración de PMN y macrófagos para fagocitar los restos de la lesión. Habría una liberación de ATP que a su vez liberaría ERK ½ (extracelular regulated kinases) que son proteínas que comunican la señal del receptor de la membrana al receptor del núcleo celular y son mediadoras de la proliferación celular. Esto produciría liberación de factores de crecimiento por las células nerviosas, óseas, epiteliales y endoteliales Se estimularía la formación de nuevos vasos, de osteoblastos, sobre todo en cortical ósea, y regeneración de la unión osteotendinosa. Los siguientes factores estarían implicados en la reparación tisular tras la acción de las OCE según Wang et al.: • TGF Beta: Factor de crecimiento transformante beta. Es un factor global de proliferación y diferenciación tisular. • VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular (antes llamado factor de permeabilidad vascular), es un péptido implicado en la angiogénesis, estimula la división y migración de cels endoteliales. Vasodilatador y aumenta la permeabilidad vascular. • BMP-2: Proteína morfogénica ósea. Implicada en el desarrollo de hueso y cartílago y la diferenciación de células cardiacas. Formación y diferenciación de osteoblastos (ya existe BMP-2 en forma recombinante humana para tratamiento en traumatología y odontología). • eNO: Óxido nítrico endotelial. Es un radical libre, inestable y de gran capacidad oxidante. Sintetizado por las cels endoteliales. Produce vasodilatación (efecto de los nitritos y sildenafilo). • PCNA: Antígeno nuclear de células en proliferación. Proteína del núcleo celular que favorece la síntesis de ADN, (cofactor de la DNA polimerasa). 207 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN • PDGF: Factor de crecimiento plaquetario. Juega un papel importante en la angiogénesis y proliferación de fibroblastos. B) Cercanía al tejido pulmonar, hígado y órganos huecos abdominales Estos factores de crecimiento comenzarían a liberarse de forma temprana en la primera semana tras el tratamiento. D) Embarazo A partir de las 4 semanas ya habría neovascularización con aumento de flujo sanguíneo y regeneración tisular. Por tanto, tras la acción lesiva de la onda de choque, comienza un proceso de reparación que explica el efecto observado de aumento de cortical ósea, regeneración tendinosa y aumento de la formación de nuevos vasos. La secuencia sería: E) Marcapasos F) Polineuropatías G) Neoplasias H) Epífisis en los niños I) Implantes mecánicos cercanos 10. TRATAMIENTO CON ONDAS DE CHOQUE EN PATOLOGÍA MUSCULOESQUELETICA • Hiperemia y aumento de permeabilidad de las membranas con hiperpolarización de las membranas axonales. Los primeros trabajos sobre las OCE para tratar problemas ortopédicos se hicieron en retardos de consolidación de fracturas y pseudoartrosis. • Analgesia por alteración de la membrana de los nociceptores (fibras aferentes cutáneas de los nervios periféricos). Posteriormente, se comenzó a estudiar su efecto en la tendinitis cálcica de hombro, la epicondilitis y la fascitis plantar proximal. • Inducir la formación de hematomas y muerte celular focal (microrroturas en capilares), produciendo posteriormente un aumento de vascularización local y metabolismo y aumento de macrófagos y leucocitos en la lesión. Más adelante, se continuó con su acción en la tendinitis patelar, la osteocondritis y la necrosis avascular de cabeza femoral. • Aumento de factores de crecimiento del tejido conectivo (aumento de osteoblastos y fibroblastos) con remodelación colágena y ósea. • Angiogénesis y osteoneogénesis. Ayudan a transformar una lesión crónica en aguda para intentar su regeneración. 8. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios dependen de la energía y presión aplicada, entre estos están: 1. Eritema y petequias en la piel 2. Empeoramiento del dolor 3. Leves hematomas 4. Paresia nerviosa Cuando se usa alta energía, puede ser necesario usar anestesia local o bloqueo nervioso. 9. CONTRAINDICACIONES Se consideran contraindicaciones formales: A) Inflamación aguda. Infección local 208 C) Trastornos de coagulación Vamos a repasar las posibles indicaciones de las OCE que se han ido extendiendo con el paso del tiempo y con resultados de mejoría significativa en muchos casos. 10.1 PATOLOGÍA ÓSEA Y RETRASO DE CONSOLIDACIÓN(1,6) Las OCE se consideran tratamiento de elección en pseudoartrosis y retraso de consolidación de fracturas. El mecanismo de actuación sería debido a la OCE directa como a la cavitación, que produciría microfracturas trabeculares y microhematomas con destrucción de osteocitos que, a su vez, indicirían la migración de osteoblastos y la formación de nuevo tejido óseo. El porcentaje de éxito está entre el 50% a los tres meses y un 88% a los 9-12 meses de seguimiento. El hueso tiene una impedancia similar a los cálculos renales, ocurrirán microfacturas en el hueso estimulando la neovascularización y la formación de osteoblastos. Se recomiendan ondas de choque de alta energía, a dosis altas (0,6 mJ/mm²) y unos 3000 impulsos; no se ha demostrado que las ondas de choque a baja energía consigan el efecto. Se emplea OCE focales con anestesia local. El efecto es dosis-dependiente y aumenta con el tiempo. Se consiguen mejores resultados en pseudoartrosis hipertróficas. Wang (2002), demostró en fracturas en perros y conejos que las OCE a alta energía producían aumento de la DMO, del tamaño y calidad del callo óseo y aumento de formación de hueso cortical. Aparecía incremento de la matriz ósea con diferenciación de células mesenquimales hacia la osteogénesis y aumento de factores de crecimiento TGF-B1 y VEGF. Esto parecía ser dosis y tiempo dependiente. Santos (2015), observó aumento de glicosaminoglicanos en fémur de rata después del tratamiento con OCE. Gerdesmayer (2015), midiendo por DEXA la densidad mineral ósea en calcáneo tras las OCE focales electromagnéticas a 0,31 mJ, encuentra aumento estadísticamente significativo a las 12 semanas. Haffner (2016) demuestra la curación ósea in vivo e in vitro en pseudoartrosis de tibia con OCE electromagnéticas 4000imp/ 0,4 mJ/ 4Hz, con curación completa del 88% de los pacientes a los 6 meses con diferencia significativa respecto al grupo control. Se observó que el efecto era más importante cuanto más precozmente se aplicaban las OCE tras el diagnóstico de pseudoartrosis, tanto en las fracturas operadas como en las que no. Son mejores las OCE focalizadas (por ejemplo las piezoeléctricas) localizando por eco la calcificación para centrar ahí el foco y mayor profundidad. Igual que en la fascitis plantar y espolón calcáneo, la presión a aplicar suele ser mayor que en las tendinitis (0,12-,28 mJ/mm², 3-6 bar). Bionka (2011), en una revisión sistemática de 17 ensayos clínicos aleatorios, encuentra alta evidencia de la efectividad de las OCE de alta potencia a corto, medio y largo plazo en las tendinitis cálcicas de hombro. No encuentra evidencia de que sean efectivas en las tendinopatías no cálcicas. Lee et al. (2011), analizando varios ensayos clínicos, demuestran que las OCE tienen efectividad para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad de las tendinitis cálcicas de hombro en la evaluación a los 6 meses. Moya et al. (2015), encuentran mejoría significativa con las OCE electromagnéticas y electrohidráulicas a 2000 imp/0,32 mJ/3 sesiones y también con las OCE radiales 4000imp/4-5 bar/3-5 sesiones. No encuentran evidencia significativa en tendinopatías no cálcicas. 10.3 CAPSULITIS ADHESIVA Se han publicado varios estudios con mejoría de los casos aunque sin evidencia concluyente. Durante en 2001, con 20 pacientes con 4 sesiones semanales de OCE 0,11 mJ, consigue mejoría de movilidad en el grupo tratado. Zhai (2016), en cultivos de células mesenquimales de médula ósea en ensayo clínico demuestra el aumento de conversión de las células madre en osteoblastos y la disminución de conversión a adipocitos. Vahdatpour en 2014 en un ensayo clínico con 36 pacientes, trata con OCE focales electromagnéticas a dosis de 0,1-0,3 mJ/mm² con mejoría en el SPADI (shoulder pain disability index) sobre todo a los dos meses del tratamiento. No encontró mejoría en la rotación interna. 10.2 TENDINOPATÍA CÁLCICA DEL HOMBRO Chen, en 2014, realiza un ensayo clínico con 40 pacientes con capsulitis, tratando 21 pacientes con corticoides orales y 19 con OCE. La mejoría media en diversos estudios (Wang, Spindler, Loew, Rompe, etc) oscila entre el 47-70%. En estudios de Rompe et al., se aprecian resultados iguales o mejores que la Cirugía. Se consigue la eliminación completa de los depósitos en un 57% y la fragmentación parcial en un 15%. Existe correlación entre la mejoría funcional y la eliminación de los depósitos cálcicos. El dolor mejora rápidamente tras las primeras sesiones, aunque en principio empeora por la reacción inflamatoria que se produce. Las OCE se aplicaron en cara anterior, lateral y posterior del hombro 500 imp en cada zona a dosis alta 0,6 mJ/mm², semanales, 4 semanas. Se valoraron con las escales funcionales de Constant y de Oxford shoulder score a las 2, 4, 6 y 12 semanas. Hubo mejoría significativa en los dos grupos en cuanto al dolor y la función, pero los pacientes con OCE consiguieron mejor puntuación en las escalas y más rápido de forma significativa en relación a los tratados con corticoides. 209 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN En consecuencia, se podría tratar a los pacientes con los dos tratamientos simultáneamente. 10.4 FASCITIS PLANTAR Y ESPOLÓN CALCÁNEO (2) Es de los sitios más estudiados. El % de éxito oscila entre el 34 y el 88%. La mejoría se hace significativa a partir del primer mes y se mantiene hasta el año. Los mejores resultados se han conseguido con alta energía (unos 0,35 mJ/mm²), aproximadamente 9 bares de presión. En otros estudios (Rompe et al, 2002), se han conseguido buenos resultados con solo 0,06 mJ/ mm² en tres sesiones semanales. También refiere que son más efectivas si se acompañan de un programa de estiramiento de la fascia plantar de 8 semanas de duración. Wang (2002), en seguimiento de 79 pacientes hasta un año, encuentra mejoría completa del 75% y el resto con mejoría parcial en distintos grados, con una recurrencia de solo el 5%. Algunos estudios sugieren que el tratamiento es más efectivo si no se usa anestesia local. Hyer (2005), en un estudio con 39 pacientes con fascitis plantar crónica de más de 6 meses de evolución, usa OCE electromagnéticas en una sola sesión, 3800 impulsos con guía ecográfica y refiere mejoría de la EVA media desde 8,51 inicial a 3,75 a los 4 meses aproximadamente. Gollwitzer (2015), en un ensayo clínico aleatorio, doble ciego multicéntrico con 255 pacientes, encuentra mejoría significativa respecto a placebo en la escala EVA y escala del dolor Roles and Maudsley a las 12 semanas del tratamiento. Usa una pauta de 2000 imp/0,25mJ/mm²/3 sesiones semanales sin anestesia local. Scheuer (2016), en un estudio observacional con 363 pies de pacientes con fascitis plantar encuentra una mejoría del 70% con una sola sesión de OCE focales, similar al observado con la aplicación de tres sesiones semanales a medio plazo. 10.5 EPICONDILITIS (5) Estudios (Wang et al.) demuestran mejoría completa en un 61% y mejoría parcial 29% en un ensayo con 57 pacientes y 6 pacientes control. Mejoría mantenida al año del tratamiento. Otros estudios (Rompe), demuestran mejoría importante en el 48% de pacientes, mejoría aceptable del 42% a las 24 semanas de aplicado el tra210 tamiento. El grupo control solo consiguió un 6% y un 24% respectivamente. Rioja-Toro (2004) obtiene una mejoría del 80100% en un 68% de los pacientes, con un protocolo de ondas focales piezoeléctricas, 4 sesiones /1500 imp/ 0,22 mJ, evaluando la EVA al mes, tres y seis meses. Igual que en la tendinopatía aquílea, algunos pacientes precisan anestesia local para evitar el rechazo al tratamiento, pero no se recomienda usarla para no disminuir la eficacia. Thiele en 2015 realiza un metaanálisis de las OCE en epicondilitis donde se aprecia que los estudios realizados son muy heterogéneos y no comparables entre ellos. Encuentra como factores pronósticos de mejoría el sexo masculino, un alto índice de masa corporal y la aplicación en la extremidad dominante. 10.6 NECROSIS AVASCULAR DE CABEZA FEMORAL Wang (2001) estudió 18 pacientes con necrosis avascular en estadios precoces I a III con mejoría significativa en el Harris Hip Score a los 3 y 6 meses. Russo, en 2015, emplea OCE electromagnéticas a energía alta (0,69 mJ)/3000-4000 imp/2-4 sesiones), encontrando eficacia en los estadios precoces I y II de la clasificación de Ficat tanto en la imagen de RNM como en el EVA. El efecto se atribuye al aumento de vascularización local y aumento de factores de crecimiento vascular como VEGF y óxido nítrico endotelial. Zhai (2016), en un ensayo clínico con médula ósea de donantes con necrosis avascular femoral, cultivó las células madres mesenquimales en un grupo tratado con OCE a moderada intensidad y otro control, encontrando en los tratados un aumento de la conversión de células madre a osteoblastos y disminuyendo su diferenciación a adipocitos. También se han empleado las OCE en enfermedad de Kiembock y de Freiberg (necrosis avascular del semilunar y de la cabeza del 2º metatarsiano respectivamente), y en NAV de astrágalo. 10.7 OSTEOCONDRITIS DISECANTE La osteocondritis disecante es un factor relacionado con la artrosis donde hay una necrosis ósea localizada que produce un defecto en la superficie articular con destrucción condral local y formación de cuerpo extraño. Varios estudios (Siebert, Sukul), obtienen buenos resultados en osteocondritis de tobillo y rodilla con correlación con la edad y el grado de lesión. Thiele (2015), realiza un estudio en 29 rodillas y 11 tobillos con un solo tratamiento con OCE a alta energía 0,35 mJ/mm² y 2500 impulsos con anestesia general. La EVA mejoró de forma significativa a las 2,6 semanas y a los 3,6 y 12 meses en cuanto al dolor en reposo, la movilidad y la tumefacción. La mejoría más importante se consiguió en la rodilla hasta los tres meses y de tres a seis meses en el tobillo. La RNM al año mostró recuperación completa en el 40% de pacientes y en el 30% mejoría del grado de osteocondritis de II a I. 10.8 PATOLOGÍA MUSCULAR De acuerdo con los estudios de Zimmermann en 2009, las OCE mejoran la circulación capilar y reducen la tensión y rigidez en los músculos al mismo tiempo que reducen el dolor al disminuir la aferencia sensitiva de los nociceptores. Hausdorf en 2008 refiere que las OCE reducen el dolor muscular a través de la destrucción selectiva de fibras amielínicas y la disminución de la sustancia P en el tejido tratado. Las OCE se han usado en espasticidad. Vidal, en 2011, realizó un estudio con OCE radiales en 15 pacientes en los que se trataron 5 los músculos agonistas, 5 los agonistas y antagonistas y 5 sin tratamiento. En los dos primeros grupos mejoró el Ashworth y el ROM hasta los dos meses y luego volvió a niveles iniciales. Lee, en 2014, hace un metaanálisis de 5 ensayos clínicos previos con espasticidad en flexores plantares y palmares en donde se demostró mejoría significativa en la escala de Ashworth tras el tratamiento con OCE y a las 4 semanas. Darili (2015) estudió 15 pacientes con espasticidad en flexión de muñeca, tras un ACV, aplicando una sola sesión de OCE mejoraba la movilidad, Ashworth y escala de Brunstromm hasta 5 semanas tras el tratamiento. Gowad (2015), en 30 niños con hemiplejia espástica 15 casos y 15 controles, aplicaba 2000imp/ semana/3x/0,32mJ/mm² en los músculos hipertónicos con mejoría significativa en la espasticidad y marcha. Saggini (2016) ha encontrado mejoría significativa en las escalas de Ashworth y Tardieu tras tres sesiones después de la infiltración con toxina botulínica en un ensayo clínico en 10 niños con parálisis infantil. En lesión muscular crónica con tejido cicatrizal y hematoma residual las OCE aumentan el flujo sanguíneo local y disminuyen la aferencia nociceptiva. Costa Astur, en 2015, realizó un estudio prospectivo con 8 pacientes con lesión muscular de más de tres semanas de evolución en MMII con 1-2 sesiones de OCE a baja energía y fisioterapia. Todos los pacientes mejoraron a las 8 semanas, pudiendo reincorporase al deporte; el EVA medio pasó de 5,75 a 0,5. El cuestionario de forma física de Tegner pasó a 6 y la fuerza muscular en 5. En dolor miofascial, Muller (2005) empleó OCE focales piezoeléctricas 2x semana, 7 sesiones a dosis media 0,04-0,26 mJ/ mm², en 30 pacientes recogiendo el EVA en reposo y en actividad al inicio y a los 3 meses con mejoría significativa en la EVA de 3,6 a 1,7 en reposo y de 7,4 a 3,4 en actividad. Jeon, en 2012, trató 30 pacientes con dolor miofascial en trapecio. 15 con OCE focales a 0,10 mJ 3 sesiones semanales y 15 con 3 sesiones de inyección en punto gatillo y tens. A las tres semanas, encontró mejoría significativa en los tratados con OCE en cuanto al umbral de dolor a la presión y la EVA. Mejoría no significativa en cuanto al cuestionario de dolor de Mc Gill y al rango de movilidad cervical. Ramón (2015), en un estudio con 246 pacientes con dolor miofascial, empleaba OCE radiales a intensidad media-baja, 5 sesiones, aplicándola en los 3 puntos gatillo más dolorosos 1500 imp en cada punto, encontrando mejoría significativa en la EVA, en la escala subjetiva del dolor y limitación de Roles and Maudsley, y en la Fibromialgia Impact Questionnaire a los tres meses. En el dolor de la articulación temporomandibular (ATM), se ha usado las OCE en puntos gatillo de músculo temporal, masetero y músculos satélites como el ECM y trapecio. Kraus en 1999 realizó un ensayo clínico con 50 pacientes con dolor en ATM e hipertonía en el masetero, tratando a la mitad con una sola sesión de OCE a 0,04 mJ/mm², encontrando mejoría significativa en el 64% de los pacientes a las dos semanas. 10.9 TENDINOPATÍAS EN GENERAL (5) Rompe et al. (1998), en estudios en tendón de Aquiles de conejo, encontró un aumento significativo de la formación de nuevos capilares en el tendón con OCE a alta energía 0,60 mJ/mm², aunque se 211 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN podía dañar el tendón lesionado, por lo que recomendaba no superar la densidad de 0,28 mJ/mm². Orhan (2001) ,en suturas de tendón aquíleo tratados con OCE, encontraba mejoría de la organización fibrilar y aumento de hidroxiprolina y de colágeno. Wang en 2002, en estudios de la unión osteotendinosa aquílea en perros, demostraba que las OCE, a baja energía, aumentaban la neovascularización capilar. Posteriormente, Wang corroboraba los resultados en tendón aquíleo de conejo en ensayos clínicos encontrand, a partir de la primera semana en los conejos tratados, aumento de eNO (óxido nítrico endotelial) y de VEGF (vascular endotelial growth factor) que se mantienen hasta las 12 semanas. A partir de la 4ª semana, aumentan los neo vasos y PCNA (proliferating cell nuclear antigen), que persisten por más de 12 semanas. Por tanto, las OCE inducirían de forma temprana la liberación de factores de crecimiento vascular con neovascularización y aumento del aporte de sangre al tejido osteotendinoso iniciando así la reparación del daño crónico. Chen, en 2004, en estudios en tendón aquíleo y patelar en conejo y caballo encontraba aumentos de factores de crecimiento vascular TGF B1 (transforming growth factor), IGF 1 (insulin-like growth factor). También aumento de hidroxiprolina que es un aminoácido que forma parte de la molécula de colágeno, aumento de tenocitos y de la matriz del tendón y aumento de MMP-14 (metaloproteasa marcadora de remodelado del tendón). La interleukina-6 promueve la síntesis de colágeno, la interleukina-8 aumenta la atracción y degranulación de neutrófilos que metabolizan el tejido dañado. Las MMP 2 y 9 son enzimas que degradan el colágeno e intervienen en la homeostasis y regeneración tendinosa. En resumen, habría un aumento de factores pro inflamatorios y catabólicos que se asocian con la eliminación de los constituyentes dañados de la matriz y el proceso de reparación y remodelación del tendón. Se hace hincapié en la necesidad de establecer el protocolo de tratamiento adecuado, dado que, a altas dosis, muchos estudios encuentran que las OCE pueden producir cambios patológicos en el tendón. 10.10 TENDINOSIS AQUÍLEA (3) En estudios (Rotenburg, Lohrer), se obtienen aproximadamente un 72% de buenos o muy buenos resultados con mejoría del dolor y tiempo máximo de marcha sin dolor. Se realizaron 5 sesiones con 2000 impulsos de ondas radiales, obteniendo mejoría a partir de la primera semana tras finalizar el tratamiento. Zhang, en 2011, encontraba aumento de lubricina en tendones de rata que facilita la movilidad en los fascículos de colágeno dentro del tendón. Saxena (2011) trató 74 tendones aquíleos (32 paratendinosis, 23 tendinosis proximal y 19 insercional), con OCE radiales semanales /3x/ 2500/ 2,4 bar sin anestesia local, encontrando mejoría estadísticamente significativa en todos los grupos en la EVA y la escala Roles and Maudsley al menos durante un año tras el tratamiento. Yoo, en 2012, encontraba mejoría en el diámetro de las fibras tendinosas y mejoría de la cicatrización al aumentar la vascularización, la actividad de fibroblastos, linfocitos y el aumento de la estructura fibrilar del colágeno. Taylor (2016), también con OCE radiales usando una aplicación similar a baja energía realizó un estudio con 46 pacientes seguidos hasta los dos años, 34 pacientes con tendinopatía aquílea insercional y 12 no insercional. Chao, en 2008, también encontraba en cultivos celulares de tendón aquíleo de rata un aumento de eNOs, de PCNA, TGF beta1 y de colágeno tipo I y III. Viscon, en 2014, en cultivos de tenocitos humanos de semitendinoso, encuentra aumento de producción de colágeno tipo I, proliferación celular y aumento del proceso de cicatrización del tendón. Waugh, en 2015, realiza un estudio in vivo examinando por microdiálisis tendones aquíleos humanos antes y después del tratamiento con OCE radiales 2500imp/ 8Hz/ en zona media del tendón. Encontraba aumentos de las interleukinas (ci212 tokinas inflamatorias) 1beta, 2, 4, 6 y 8. Aumento de EGF (endotelial growth factor) y de metaloproteasas (MMP 2 y 9) tanto en tendones patológicos como sanos. Mejoría en los dos grupos de forma estadísticamente significativa a los dos años en la EVA y escala de satisfacción de Likert tanto en reposo como en actividad. La mejoría fue mayor en la tendinopatía no insercional. 10.11 TENDINOSIS PATELAR Se han publicado evidencias de mejoría del dolor en tendinosis patelar (rodilla del saltador) y en dolor post injerto tendinoso autólogo de tendón rotuliano para reconstrucción del LCA. La tendinosis patelar es insercional y afecta sobre todo a su parte proximal, parece ser un fallo en la respuesta de reparación tisular, tras una sobrecarga mecánica, que produce un proceso degenerativo más que un proceso inflamatorio en sí. Taunton, en 2003, en un ensayo clínico con 10 casos tratados con OCE focales, 3-5 sesiones y 10 controles con OCE almohadilladas, encontró mejoría del dolor y función en un 77% de pacientes a las 12 semanas. Wang, en 2007, trató 27 pacientes con dos sesiones de OCE y 23 pacientes control con medidas standard (fisioterapia, US con aines,etc). Mejoría significativa en los pacientes tratados con OCE hasta los 24 -36 meses. Zwerver (2010) trató 19 atletas con OCE piezoeléctricas con mejoría del 63% en EVA y VISA-P score (Victorian Institute of Sport Assesment patellar score). Crupnik, en 2012, en un estudio prospectivo longitudinal con 30 pacientes con tendinopatía rotuliana crónica, los trata con OCE radiales más ejercicios excéntricos encontrando en el 76% de los pacientes excelentes o buenos resultados. Furia, en 2012, refiere mejoría significativa del dolor y la función con una sola sesión de OCE radiales. Serrano (2015) refiere mejoría significativa tanto con las ondas radiales como con las focales. Leal, en 2015, trata el dolor patelar, tras artroplastia de rodilla, con resultado de mejoría del 69% de los pacientes a los 3 meses del tratamiento. 10.12 ÚLCERAS CRÓNICAS Y PIE DIABÉTICO Los estudios en animales refieren, tanto in vivo como histológicamente, un aumento en la microcirculación y del diámetro y densidad capilar. Esto parece deberse a la expresión de proteínas relacionadas con la angiogénesis como la eNO sintetasa, VEGF, vVW (factor Von Willebrand) y PCNA. Aumentaría la migración de leucocitos y macrófagos al foco, aumento de flujo sanguíneo, vasodilatación local y del tejido de granulación. Para tratar las úlceras es preferible usar OCE con un foco amplio, se aplica con gel y con protección con funda plástica para evitar contaminación. Las úlceras crónicas en el pie diabético se de- ben a la oclusión de los pequeños vasos por la microangiopatía, asociada con frecuencia a neuropatía periférica. Schaden, en 2005, realizó un estudio con 104 úlceras crónicas no diabéticas, aplicó OCE radiales 100-1000 imp/ cm² de herida a baja energía 0,1 mJ/ semanal/ 3 a 6 semanas sin anestesia local. A las 12 semanas hubo curación completa en el 81% de los pacientes y curación parcial < 50% en el 12% restante. Saggini, en 2008, aplicó OCE focales 100imp/ cm2 de herida/ 0,037 mJ/ 4Hz/ 6 sesiones, en 32 úlceras crónicas de MMII (diabéticas, venosas, postraumáticas) con curación completa tras el tratamiento en 16 de ellas. En otro estudio con 30 úlceras diabéticas tratadas con sesiones /72 horas/ 3x, aparecía curación completa en 53% de los tratados frente al 33% en los no tratados y con una media de 60 días para la curación en los tratados frente a 82 días en los no tratados. Omar (2014) realizó un estudio aleatorio de 38 pacientes con pié diabético, 19 tratados y 19 controles. Se trataron con OCE con energía media 0,11 mJ/mm², 2x/semana/4 semanas. A las 8 y 20 semanas, se encontró reducción de superficie de las úlceras en relación a los controles (p<0,05) con disminución del tiempo de curación. Goertz (2015), por medio de microscopía electrónica de fluorescencia, analizó la microcirculación en orejas de 30 ratones tras la aplicación de OCE de baja energía 0,015 y 0,04 con un grupo control. Se apreciaba de forma inmediata al tratamiento un aumento del diámetro venular y un incremento de la adhesión leucocitaria. Wang (2015), estudió 67 pacientes con úlceras en pié de los cuales 38 eran diabéticos y los trató con OCE 500 imp/cm² de herida/ 0,11 mJ/mm²/ 2xsemana/ 3 semanas. Se hizo un seguimiento a largo plazo. Había curación completa de las úlceras diabéticas o no en un 55% al año y 57% a los 5 años. Se evidencia aumento de la perfusión tisular hasta el año y que luego va descendiendo. 10.13 REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA (9) Aprovechando este efecto angiogénico, se está aplicando las OCE focales a pacientes con cardiopatía isquémica refractaria a otros tratamientos médicos o invasivos como la angioplastia percutánea y bypass. También en Insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria difusa. 213 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN No produce arritmias ni aumento de enzimas; se ha visto la mejoría tras el tratamiento en la tolerancia al ejercicio, el uso de nitratos, la rehospitalización, la calidad de vida y la perfusión miocárdica por medición en Spect. Se utiliza un aparato especial de OCE focales con un cabezal que lleva acoplados una sonda ecográfica y un ECG. Se busca la ventana acústica adecuada evitando el tejido pulmonar y se localiza por ecocardiografía las áreas isquémicas dividiendo el miocardio en cuadrantes y se aplican las OCE ajustando su profundidad (1 a 15 cm) en el borde de las áreas isquémicas para inducir la neovascularización desde las áreas sanas. El disparo está controlado por ECG para realizarse solo en la fase refractaria del ciclo cardiaco (unos milisegundos después del QRS), no precisa anestesia. Se usa una densidad de energía baja 0,09 mJ/ mm² con un protocolo de 3 sesiones semanales aplicadas en la 1ª, 5ª y 9ª semanas con periodos de descanso en medio. El área a tratar se divide en zonas y se aplican en total unos 1000 impulsos/ 100 por zona. Alunni, en 2015, realiza un estudio de cohortes prospectivo en 72 pacientes con angina refractaria no revascularizable pero con clínica estable. Aplicó OCE con el protocolo descrito a 43 casos y dejó 29 controles no tratados. A los 6 meses, demostró mejoría significativa en la CCS (Canadian Cardiovascular Society) score de severidad de la angina que fue de 1,33 en los casos y 1,92 en los controles. El consumo de nitratos fue de 20% en los casos y 44% en los controles. La perfusión miocárdica tuvo una mejoría relativa del 33% en el stress score en los casos. 10.14 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Wu, en 2015, realiza un ensayo alatorizado doble ciego con 40 casos de STC con 20 tratados y 20 placebos. Con tres sesiones de OCE encuentra mejoría significativa en la EVA, la velocidad de conducción sensitiva, fuerza de prensión y el Cuestionario Boston carpal tunnel síndrome, a la 1,4, 8 y 12 semanas. 214 Tras el tratamiento los tratados mejoran el EVA de forma significativa. Jung, en 2014, con OCE de baja energía 0,10 mJ/ 1500/ 3 semanas encuentra mejoría en el cuestionario del dolor de Mc Gill en los enfermos tratados de 38,8 a 11,8 y el EVA de 7,0 a 2,8. 10.16 PERIOSTITIS TIBIAL Rompe, en 2009, trata con 47 casos de periostitis tibial con OCE radiales 2000 imp/ 2,5 bar/ 3 semanas, sin anestesia local. Al mes, 4 y 12 meses hay mejoría significativa en la escala de Likert y EVA del dolor. 10.17 SÍNDROME DEL DOLOR EN TROCÁNTER MAYOR Antes conocido como bursitis trocantérea o trocanteritis. Es un dolor continuo o intermitente alrededor del trocánter mayor irradiado a cara lateral de la cadera y muslo y que aumenta con la actividad y al acostarse sobre la zona. Duele al apoyo monopodal y la rotación externa resistida y es más frecuente en mujeres. Antes se atribuía más a la inflamación de las tres bursas presentes en la zona, por estudios de RNM se aprecia más frecuentemente la alteración en las entesis de los músculos glúteo medio y menor y también se atribuye a la sobrecarga de los músculos rotadores externos y abductores de la cadera. Como en otras tendinopatías insercionales ( Fascitis plantar, epicondilitis y tendinosis aquílea), las OCE son efectivas en este síndrome. Rompe, en 2009, comparó en un ensayo clínico aleatorio 229 pacientes con dolor trocantéreo unilateral dividiéndolos en tres grupos. • Un grupo de 71 pacientes tratados con un programa de ejercicios y estiramientos en casa a diario durante 12 semanas. • Un segundo grupo de 69 pacientes con una única dosis de prednisolona 25 mg local. • Un tercer grupo con OCE radiales 2000 imp/ semana/ 3 semanas/ 3 bar/ 8Hz. Se midió el resultado con la escala de satisfacción de Likert y del dolor EVA numérico al mes, 4 y 15 meses. 10.15 NEUROMA DE MORTON Al mes, el grupo con corticoides fue mucho más efectivo que los otros y mejoró en un 75% y luego bajó al 51% y al 48% a los 15 meses. Friedman, en 2009, con 25 pacientes con neuroma de Morton y EVA medio de 6,9 preoperatorio, toma 13 casos y 12 controles. Al mes, el grupo con ejercicios no mejoró, pero a los 4 meses mejoró al 41% y, a los 15 meses, fue el más efectivo de los tres con un 80%. El grupo de OCE fue poco efectivo al mes, un 13%, pero a los 4 meses fue el más efectivo, un 68%, manteniendo su mejoría a los 15 meses en un 74%. Por tanto, las infiltraciones con corticoides logran gran efectividad inicial, pero a largo plazo la superan las OCE y los ejercicios. Furia, en 2009, trató 33 pacientes con trocanteritis con OCE a 0,18 mJ/mm² de densidad de energía y con un grupo de 33 controles. Evaluó al mes, 3 y 12 meses, encontrando mejoría desde un EVA medio inicial de 8, el grupo tratado pasó a un EVA medio de 5,1 el primer mes, 3,7 a los tres meses y 2,7 a los 12 meses. El grupo control se mantuvo en 7,6 el primer mes, 7 a los tres meses y 6,3 a los 12 meses. (p< 0,001). Ribee (2014), en 35 pacientes con dolor en trocánter tratados con OCE semanales x3, encontró mejoría del EVA medio de 6,06 a 3,68. 10.18 ARTROSIS DE RODILLA (4) El mecanismo de acción de las OCE para mejorar el dolor y la función en la artrosis de rodilla no se ha dilucidado, pero se postula que habría una disfunción selectiva de las fibras nerviosas sensitivas amielínicas y también la reacción inflamatoria ya descrita, con la secreción de factores de crecimiento, angiogénesis y reparación tisular. También se ha propuesto que habría disminución de CGRP (calcitonin gen related peptide), péptido expresado por los nociceptores en las neuronas del ganglio de la raíz dorsal. En estudios en animales, se ha visto mejoría de la remodelación del hueso subcondral y disminución de la degradación del cartílago y de la progresión de la artrosis. Zhao, en 2013, realizó un ensayo clínico con 70 pacientes con artrosis de rodilla, 34 tratados con OCE radiales a intensidad media 0,25 mJ/mm²/ 4 semanas y un grupo placebo de 36 pacientes. Se midió EVA, escala Womac e índice de Lequesne a 1, 4 y 12 semanas, hubo mejoría significativa en las escalas a las 12 semanas pasando el EVA de 7,56 a 3,83, El índice de discapacidad de Lequesne de 10,1 a 4,1, y la escala Womac de artrosis pasó de 32,8 inicial a 19,1. Kim, en 2015, ha realizado un estudio con 60 pacientes con artrosis de rodilla con dos grupos recibiendo OCE focales electromagnéticas. El primer grupo (30), recibió OCE a dosis baja 0,04 mJ/ 3 sesiones semanales / 1000 imp. Se aplican en la cara medial de la meseta tibial. El segundo grupo (30), igual protocolo a dosis media 0,09 mJ. Se analizó la EVA, la escala Roles and Maudsley, el Womac y Lequesne a las 1, 4 y 12 semanas tras el tratamiento. En ambos grupos había mejoría significativa en estas escalas a las 12 semanas, siendo la mejoría mayor en todos los casos en las OCE a media energía. 10.19 LINFEDEMA (8) El linfedema secundario consiste en el aumento de líquido intersticial rico en proteínas debido a la insuficiencia del sistema linfático muchas veces debido a obstrucción por neoplasias, cirugía, radioterapia, etc. Hay tres grados, I a III. A medida que se hace más grande, se endurece y se vuelve menos reversible y aparecen cambios tróficos. Se considera que la mejoría del linfedema, tras la aplicación de las OCE, se debe a un efecto mecánico por las ondas de presión y la cavitación aumentando la permeabilidad de las membranas celulares y mejorando la elasticidad de la piel y también a un efecto biológico con aumento de VEGF que es una proteína que induce la angiogénesis y linfangiogénesis, creando nuevas vías circulatorias para disminuir el linfedema. Kubo realizó en 2010 en un estudio en orejas de conejo donde se creó quirúrgicamente una disrupción linfática y un linfedema local y dos semanas, tras la cirugía, se trataron con OCE a 0,09mJ /3 veces x semana/4 semanas. Se detectó, con respecto a los controles de linfedemas no tratados, un aumento significativo de VEGF-C y de su receptor VEGF-3. También se midió un descenso significativo en el grosor del linfedema. Los estudios histoquímicos mostraron un aumento de densidad de los vasos linfáticos. Cebicci (2016), realizó un estudio con 11 mujeres con linfedema, tras cáncer de mama, tratadas con mastectomía y radioterapia. Se trataron con OCE radiales 3 semanas/2500imp/ 2 bar en zona de ganglios linfáticos axilares y cubitales y de forma difusa en el brazo en un estudio prospectivo. Se midió la volumetría y el Quick Dash al 1, 3 y 6 meses, encontrando una reducción significativa del volumen en todos los pacientes hasta los 6 meses y del Quick Dash. 215 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 10.20 CELULITIS 10.21 DISFUNCIÓN ERÉCTIL (10) La celulitis o lipodistrofia ginecoide es un trastorno con aumento y herniación de la grasa en el tejido subcutáneo con edema, fibrosis y engrosamiento del tejido conectivo con formación de nódulos y de piel de naranja y hoyuelos en la piel. Las OCE tienen la capacidad de mejorar la vascularización del pene en pacientes con disfunción del pene de causa vascular o diabética incluso en pacientes no respondedores al tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo). Está asociada al sexo femenino en relación a las hormonas estrógenos y progesterona. El mecanismo postulado es el del aumento vascular en el pene por la expresión de eNO y VEGF en endotelio y el reclutamiento de células mesenquimales. La dermis se conecta con la fascia profunda por medio de los septos fibrosos subdérmicos que separan entre sí los lóbulos de grasa y los estabilizan. En las mujeres, estos lóbulos son más grandes y más rectangulares y los septos están orientados perpendicularmente a la piel, a diferencia del hombre donde están más entrecruzados. Las OCE serían útiles de forma similar a su uso en el linfedema para disminuir el edema subcutáneo y disminuir el grosor de los septos fibrosos, el tejido graso y el engrosamiento de la piel. Anghern, en 2007, realizó un estudio con OCE en 21 mujeres donde se aplicó OCE en la cara lateral de los muslos durante 6 semanas dos veces en semana con OCE electrohidráulicas focales a 0,018 mJ/mm² (baja energía) con 40000 impulsos repartidos en 160 cm2 de piel en ambos muslos. Se midió el resultado con ultrasonidos de alta definición con una sonda de 22 MHz para visualizar el tejido subcutáneo, encontrando mejoría en 12 pacientes. Knobloch, en 2013, realizó un ensayo clínico aleatorio doble ciego con 53 mujeres de 18 a 25 con celulitis. Como medidas de la mejoría con el tratamiento, se ha usado la escala IIEF de erección y rigidez del pene (International index erectile function), la pletismografía, los ultrasonidos doppler y la tumescencia nocturna peneana. Gruenwald en 2013 trató 29 hombres con disfunción eréctil severa y IIEF inicial medio de 8,8 con enfermedad cardiovascular asociada y/o diabetes y poca respuesta a los inhibidores de la fosfodiesterasa. La pauta fue de 1500 repartidos en 5 puntos en base y cuerpo del pene/ 2xsemana/ 3 semanas, reposo 3 semanas y se repite el tratamiento/ a baja intensidad 0,09 mJ/mm². A los 3 meses, el IIEF mejoró más de 5 puntos en el 76% de los pacientes. Feldman, en 2015, realizó un estudio multicéntrico con 604 pacientes de los cuales 440 recibieron tratamiento y 164 placebo. Un grupo se trató con OCE focales con 6 sesiones a 2000/0,35 mJ/semana en glúteos y nalgas + ejercicio. Se usó una pauta similar de OCE a baja intensidad 12 sesiones y se midió el resultado al 1, 3, 6 y 12 meses encontrando en todas las valoraciones diferencias estadísticamente significativas con el grupo placebo en el IIEF. El otro grupo se trató con OCE amortiguadas y ejercicio. Kaddoum, en 2016, realizó un estudio en ratas con Diabetes Mellitus y ratas control. A las 12 semanas, se realizó el test Cellulite severity scale encontrándose la reducción de este en el grupo tratado de 10,9 a 8,3, mientras que se mantuvo igual en el grupo no tratado. Se comparó con sildenafilo y se vio que la función eréctil aumentaba de forma similar y por un mecanismo no asociado al NO/GMP-C (fosfodiesterasa), con lo cual podría ser apropiado el uso combinado de OCE y sildenafilo. Nassar, en 2015, trató 15 pacientes con celulitis en muslos con una combinación de OCE radiales 2,5- 5 bares/ 3000 impulsos y OCE focales 0,56 mJ/ 1500 impen la misma sesión, se realizaron 2 sesiones/ semana/ 4 semanas, encontrando a los tres meses una reducción media de la circunferencia del muslo de 1,7 cm y una disminución media de grasa subcutánea medida por ecografía de 1,4 cm. 216 También por el aumento de PCNA (proliferating cell nuclear antigen). 10.22. DOLOR PÉLVICO Y PROSTATITIS Zimmerman, en 2010, trató con OCE focales 60 pacientes de forma aleatoria con un grupo placebo, 3000 imp / semana/ 0,30 mJ/mm² en periné. Se evaluó, a 1, 3, 6 y 12 meses, el EVA, la micción con IPSS (International prostate symptom score), las molestias específicas con CPSI (chronic prostatitis symptom index, y la erección con el IIEF. Al año, todos los parámetros mejoraron de forma significativa en el grupo tratado respecto al placebo. 10.23 ENFERMEDAD DE PEYRONIE 5. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, et al. Shock wave therapy induces neovas¬cularization at the tendon-bone junction: a study in rabbits. J Orthop Res 2003;21:984-9. 6. Schaden W, Fischer A, Sailer A (2001) Extracorporeal shock wave therapy of nonunion or delayed osseous union. Clin Orthop 387:90–94. 7. Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung Med J 2003;26:220-32. Es una patología adquirida del tejido conectivo que afecta a la túnica albugínea del cuerpo cavernoso del pene. Se forman placas palpables en la cara dorsal que alteran su anatomía. Parece deberse a una predisposición genética en la cual pequeños traumatismos producen deslaminación de la túnica, alteraciones microvasculares con inflamación y fibrosis local. Habrá dolor en el pene, dolor y disfunción en la erección y curvatura. Giulianelli, (2007), en un estudio, trató 112 pacientes con enfermedad de Peyronie con OCE electromagnéticas focales 2500imp/ 12 sesiones. Se evaluó a los 3 meses con mejoría significativa en el IIEF, el dolor, curvatura y tamaño de la placa. Palmieri, en 2009, realizó un estudio aleatorio con 100 pacientes con la enfermedad de menos de un año de evolución. 50 fueron tratados con OCE focales semanales / 4 semanas. 50 con placebo. Se midió a las 12 y 24 semanas la IIEF, el dolor en erección con la escala EVA, la curvatura y el QOL (Quality of life) de calidad de vida. A las 12 semanas, hubo mejoría significativa en IIEF y QOL. A las 24 semanas, en el IIEF, QOL y en el EVA. BIBLIOGRAFÍA 1. Haupt G. Use of extracorporeal shock wave in the treatment of pseudo-arthrosis, tendinopathy and other orthopaedic disease.J Urol.1997:158:4–11. 2. Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. Am J Sports Med. 2008;36(11):2100-2109. 3. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional Achilles tendinopathy: a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:52-61. 4. Thiel M. Application of shock waves in medicine. Clin Dose-Related Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Knee OA 623 www.e-arm.org Orthop Relat Res 2001;387:18-21. 217 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 8. Bae H, Kim HJ. Clinical outcomes of extracorporeal shock wave therapy in patients with secondary lymphedema: a pilot study. Ann Rehabil Med 2013;37:229-34. 9. Alunni G, Marra S, Meynet I, D´amico M, Elisa P. The beneficial effect of extracorporeal shockwave myocardial revascularization in patients with refractory angina. Cardiovasc Revasc Med. 2015 Jan-Feb;16(1):6-11. 10. Ilan Gruenwald, Boaz Appel, Noam D. Kitrey, yoram Vardi. Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol. 2013 Apr; 5(2): 95–99 218 CAPÍTULO 16 MEDIOS FÍSICOS HIDROLÓGICOS: ASPECTOS CINEMÁTICO Y CINÉTICO. CARACTERÍSTICAS. ACCIONES. APLICACIONES TERAPÉUTICAS. CONTRAINDICACIONES. Manuela Franco Franco PALABRAS CLAVE: Hidroterapia, hidrocinesiterapia, hidrología, peloides, cura balnearia, balneoterapia, talasoterapia. ABREVIATURAS: OMS: OHDL: hidrología. HTA: hipertensión arterial. IRC: insuficiencia renal crónica. E.A: espondilitis anquilosante. A.R: artritis reumatoidea. 1. HIDROTERAPIA 1.1 INTRODUCCIÓN El agua es la sustancia más abundante de la superficie terrestre formando parte de los compuestos orgánicos e inorgánicos y es el elemento más abundante en la estructura de todos los seres vivos. El empleo del agua en la antigüedad se asociaba al criterio de que la enfermedad era considerada como consecuencia de haber infringido una ley sagrada. El agua era utilizada como medicamento purificador. Hipócrates en los siglos V y VI a.C. fue uno de los primeros en utilizar el agua para tratar diversas patologías, tanto el agua fría como caliente en baños de vapor, compresas de agua de mar y dulce y aplicaciones de barro y fango. Los romanos empleaban baños terapéuticos y las termas romanas. Se aplicaban baños de agua caliente y vapor de agua así como baños de agua fría. Fueron los precursores de los balnearios y saunas. La Edad Media supuso un retroceso debido a la influencia religiosa del cristianismo. Las distintas formas de aplicación de la hidroterapia fueron prohibidas y se destruyeron muchos complejos termales. Posteriormente, en el siglo XV y XVI, se deja a un lado el pensamiento religioso y es cuando, históricamente, según los estudiosos, se puede hablar del renacimiento de la Hidroterapia de manos de Priessnitz o Kneipp que afirmaban los poderes curativos del agua en el tratamiento de dolencias. Durante la primera mitad del siglo XX, se produce un nuevo resurgimiento de la hidroterapia por la influencia de la medicina natural y alternativa. Se introduce la hidroterapia en la Facultad de medicina (Dr. Winternittz. Viena) y se consolida como especialidad. 1.2 CONCEPTO DE HIDROTERAPIA La palabra hidroterapia deriva del griego hidro “agua” y therapia “tratamiento o curación”. Se puede definir como una Rama de la Hidrología que estudia la aplicación externa del agua sobre el cuerpo humano como vector de acciones físicas (mecánicas o térmicas) con fines terapéuticos. En el caso de la Medicina física y Rehabilitación, se usa por sus efectos físicos derivados de la aplicación del calor superficial o frío sobre el organismo y por sus efectos mecánicos, producidos por la flotación y por la proyección de agua a presión sobre la superficie corporal. 1.3 EFECTOS MECÁNICOS En el agua, la suma de todas las fuerzas propias de la inmersión (factores hidrostáticos e hidrodinámicos) proporcionan un medio físico apropiado para la realización de ejercicios minimizando la carga sobre las articulaciones y los músculos, constituyendo la base de la hidrocinesiterapia. Dentro de los factores mecánicos debemos considerar: 1.3.1 FACTOR HIDROSTÁTICOS La presión que ejerce un líquido sobre un cuerpo sumergido (presión hidrostática) es igual al peso de 219 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN la columna de líquido situada por encima de ese cuerpo y que es directamente proporcional a la profundidad de la inmersión y a la densidad del líquido. Por el principio de Arquímedes todo cuerpo sumergido en el agua experimenta un empuje hacia arriba igual al peso del volumen del líquido que se desaloja. El cuerpo de un sujeto introducido en el agua sufre una reducción relativa del peso que depende del nivel de inmersión y que condiciona el peso aparente corporal (tabla I). Cuando el peso del cuerpo es menor al empuje, el cuerpo flota; si es igual, permanece en equilibrio y si es mayor, se hunde. mayor y todos los movimientos en cualquier dirección dentro del agua se dificultan. La disminución del peso real durante la inmersión, proporciona beneficios desde el punto de vista terapéutico como son: permitir la carga precoz dentro de la piscina, asistir al ejercicio, como medio de resistencia para mejorar la fuerza muscular, facilitar el retorno venoso de miembros inferiores, mejorar la propiocepción, etc. Cualquier cambio en estos factores provocara un cambio en la resistencia. Tabla I: peso aparente según el nivel de inversión Nivel de inmersión % peso real Total 3 Cuello 7 Axila 10 Mamilas 33 Ombligo 50 Trocánter 66 Muslo 80 Pantorrilla 95 1.3.2 FACTORES HIDRODINÁMICOS Un cuerpo en inmersión sufre una resistencia que se opone a su avance. Dicha resistencia está en relación con: • Naturaleza del líquido. • del tipo de movimiento, • de la forma del cuerpo inmerso, • del tamaño del cuerpo en inmersión, • de la velocidad de desplazamiento, • del lugar de la inmersión, en zonas próximas a los bordes el movimiento se frena por las turbulencias generadas por el choque con la pared. Por tanto a mayor velocidad mayor resistencia, lo cual significa que el movimiento lento apenas encuentra resistencia. 1.3.3 FACTORES HIDROCINÉTICOS Los más utilizados son: • Acciones de percusión Producidas por la proyección del agua sobre una zona corporal. Los efectos de esta acción dependen de la presión ejercida, del tiempo de aplicación y plano de incidencia del agua. • Agitación del agua El agua en movimiento produce un masaje de intensidad graduable. Este efecto se añade al de presión y a los efectos térmicos y mecánicos de la inmersión. 1.4 EFECTOS TÉRMICOS El agua, desde el punto de vista terapéutico puede usarse a muy diversas temperaturas, desde muy frías a muy calientes y de ello dependerán los distintos efectos terapéuticos. (Tabla II) Tabla II: efectos terapéuticos del agua según la temperatura TEMPERATURA TIPO DE AGUA EFECTO • Fuerzas de cohesión. 1-13º C Muy fría Estimulante y tónica • Tensión superficial. 13-18º Fría Estimulante y tónica 18-30º Tibia Sedante 30-35º Indiferente Sedante 35-36º Templada Sedante 36º-40º Caliente Sedante, analgésico y relajante 40-46º Muy caliente Sedante, relajante y analgésica • Viscosidad. • Densidad. La cohesión de un líquido es la fuerza de atracción ejercida por cada molécula respecto a las que la rodean; resulta de ello una resistencia frente a cualquier objeto que pase a través del líquido. La viscosidad o fricción interna es la propiedad de un líquido a oponer resistencia relativa al movimiento dentro de él. A mayor cohesión, la viscosidad es 220 El grado de resistencia al movimiento depende: La zona indiferente del agua es aquella en la que la temperatura del agua no produce en la superficie del cuerpo una sensación clara de frío o de calor. Cuanto más se separe de la zona indiferente, más intensa es su acción, originándose entonces sensaciones específicas de frío o de calor. Según se altere la temperatura del agua, los efectos variaran en la superficie corporal. Temperaturas extremas solo pueden aplicarse sobre áreas pequeñas. El tamaño de superficie aplicable aumenta a medida que las temperaturas se acerquen a los 32 º - 36º. El agua es un buen vehículo de conducción de calor por su alto calor específico, su fácil graduación, comodidad y economía. Cuando el organismo es sumergido en el agua, la energía térmica se transmite mediante la conducción y convección. En las aplicaciones hidroterápicas locales directas, el mecanismo principal de transferencia térmica es la conducción, tanto por cesión como por la toma de energía térmica, siempre se transmite del cuerpo más caliente al más frío. En la inmersión en agua, el mecanismo más importante de transferencia térmica es la convección. Las modificaciones de la temperatura en los tejidos y la intensidad de los efectos locales y sistémicos dependen de: Tabla III Técnicas sin presión Técnicas con presión Tratamiento en piscina Lavados Duchas Tanques Afusiones Chorros Piscinas: terapéutica, de marcha y natación. Envolturas Baños de remolinos Compresas Masajes subacuáticos Fomentos Todas ellas se pueden clasificar además según la temperatura del agua, área de aplicación y duración de la misma. La utilización del agua como medio terapéutico sin presión, el efecto fundamental es el térmico. En las técnicas con presión, al efecto térmico se le suma el efecto hidrocinético, producido por la acción percutora al proyectarse el agua a presión sobre la superficie corporal, o por la agitación del agua de baño. En el tratamiento en piscina, los efectos de la inmersión son los que van a permitir realizar los ejercicios terapéuticos en el agua. Tipos de aplicación: a. La temperatura del agua. 1.6.1 LAVADOS O ABLUCIONES b. La superficie de la zona expuesta. El lavado o ablución consiste en la aplicación directa del agua sobre la superficie corporal mediante un guante, esponja o un paño mojado en agua y posteriormente bien escurrido. Se lleva a cabo con agua fría o fresca, según se quiera obtener una reacción térmica más o menos intensa. Puede ser local, regional o general. Cada uno de estos tiene una técnica de aplicación diferente. El más utilizado es el lavado de la parte superior del cuerpo, de parte inferior y del total del cuerpo. Se aplican de una forma centrípeta. Después de aplicar el tratamiento se recomienda reposo y taparse al menos 10-15 minutos, hasta la normalización de los cambios fisiológicos acontecidos durante la inmersión. Tras la inmersión, se produce vasodilatación, más duradera después de agua fría; se produce eliminación de calor y sensación de bienestar. Como norma general, en todas las aplicaciones de agua fría, el cuerpo debe de estar caliente antes y después de la aplicación. Las principales indicaciones son: c. El tiempo de aplicación (a mayor tiempo mayor estímulo). d. Las características de los tejidos e. La sensibilidad individual. 1.5 EFECTOS PSICOLÓGICOS Son múltiples los efectos psicológicos achacables a las distintas técnicas hidroterápicas. El agua fría provoca sensación de estímulo y vigilia mientras que el agua caliente estado de somnolencia, sedación y sueño. Así mismo, favorece el grado de colaboración del paciente, sobre todo en las afecciones en las que el agua facilita movimiento y disminuye resistencias. El individuo puede realizar movimientos que no es capaz de realizar de otra manera. 1.6 TÉCNICAS HIDROTERÁPICAS Existen diferentes formas de aplicación de la hidroterapia, describimos las más utilizadas, sus indicaciones y contraindicaciones. (Tabla III) • Estimulante suave de la capacidad reactiva vascular del organismo. • Método antipirético. • Insomnio. • Estados de ansiedad. 221 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 1.6.2 AFUSIONES La afusión consiste en la aplicación de un haz de agua laminar, prácticamente sin presión, sobre todo el cuerpo o sobre partes específicas. La temperatura del agua puede variar desde muy fría hasta muy caliente. Las más usadas son las frías, con temperatura inferior a 20ºC, aplicándose aproximadamente 1 min. Las afusiones de temperatura alternante se aplican, en primer lugar, el agua caliente (38-42ºC) durante 1-2 min y posteriormente se alterna con agua fría (10-16ºC) unos 20 segundos. Las afusiones calientes se inician con temperatura indiferente hasta llegar a 45º durante unos 3-5 min. Cuando se termina la aplicación se retira el agua con las manos de tal modo que quede húmeda la superficie corporal, pudiendo posteriormente realizar ejercicio físico, masaje o frotación energética. Tras finalizar el tratamiento se recomienda que el paciente esté unos 15 min en reposo y abrigado, hasta que se normalicen los parámetros fisiológicos. Las afusiones pueden ser aplicadas en distintas áreas corporales como a nivel dorsal, lumbar, en nuca, muslos, brazos, cara o de forma completa. Las indicaciones principales son los procesos en los que pueda ser beneficioso la estimulación del sistema vascular. 1.6.3 ENVOLTURAS Las envolturas son piezas grandes de tela en las que se envuelve el cuerpo o parte de él. Pueden ser secas o húmedas, calientes o frías, parciales o completas. La duración de la aplicación es variable, oscila entre 30 y 120 minutos en las frías y algo menos en las calientes. Al final se realiza el lavado y el paciente debe secarse para guardar el reposo recomendado. Las envolturas frías provocan respuestas fisiológicas en el organismo debido a la aplicación del frio sobre la superficie corporal .Producen vasoconstricción y posteriormente escalofrío térmico, taquipnea y aumento de frecuencia cardíaca. Cuando pasan unos minutos, existe una respuesta por parte del organismo con vasodilatación periférica. Entre la envoltura y la piel, se crea una capa de aire caliente y húmedo provocando una importante sudoración, descenso de temperatura relajación muscular y sedación. Las envolturas calientes (40º-45º) producen elevación de temperatura corporal, vasodilatación periférica, sudación, sedación y relajación muscular. Estas envolturas se enfrían muy rápido y es necesario estar renovándolas. Las aplicaciones más frecuentes son las usadas para el cuello, zona lumbar, a nivel abdominal y en pantorrillas. 222 Dentro de las indicaciones de las envolturas frías, se incluyen: a) Estados febriles. b) Insomnio. c) Envolturas locales con hielo en hematomas, contusiones y esguinces. d) Las envolturas calientes se utilizan para disminuir la rigidez articular en reumatismos crónicos degenerativos o inflamatorios y como método frente a los espasmos en cólicos intestinales, uterinos, biliares y de vías urinarias. Hay que tener en cuenta que no está exenta de riesgos; se consideran contraindicaciones para su aplicación: a) Insuficiencia cardíaca descompensada. b) Arterioesclerosis. c) Insuficiencia vascular (diabetes, microangiopatías…). d) Tumores malignos. 1.6.4 COMPRESAS Son aplicaciones de paños o lienzos mojados con agua sola, o con sustancia medicamentosa en cuyo caso se llaman fomentos. Pueden colocarse en cualquier zona corporal y ser de distintos tamaños. Se diferencian según su temperatura: frías y calientes. Una vez aplicadas es necesario recubrirlas con dos capas más de tejidos, una toalla húmeda y encima un tejido de lana. La temperatura en las compresas frías debe estar entre 10º -20º, aplicándose durante 15-60 minutos y, dado que se van calentando, es preciso ir remojándola en agua fría cada 10 minutos. Las compresas calientes se sumergen en agua entre 40º - 45º C, se escurren y se aplican sobre la piel. Las principales indicaciones de las compresas frías, como crioterapia local son: • En la fase aguda de traumatismos, para disminuir el edema, el dolor y la hemorragia debido a la vasoconstricción que produce. • En la fase subaguda, para disminuir el dolor y el espasmo muscular. Las compresas calientes se aplican como método de termoterapia superficial, siendo los efectos buscados: a) Analgésicos. b) Antiinflamatorios. c) Antiespasmódicos. d) Relajantes musculares. Las contraindicaciones para su aplicación serán las referidas en la termoterapia y la crioterapia 1.6.5 BAÑOS Se pueden clasificar dependiendo de las técnicas de aplicación o de la temperatura a la que se realicen: A) Según las técnicas de aplicación: Baños parciales Se suelen usar alternando la temperatura. Los más frecuentes son: • Maniluvios para los miembros superiores (figura 1). • Pediluvios para miembros inferiores (figura 2). Figura 1: Maniluvio Figura 2: Pediluvio Baños regionales Según la zona bañada tenemos: • Baños de medio cuerpo, donde se sumerge hasta la región umbilical, son los más usados. • Baños de tres cuartos, cubriendo hasta la región mamilar. • Baños de asiento, en los que se sumerge la zona hipogástrica, nalgas y parte de los muslos con el paciente sentado y dejando el resto del cuerpo y extremidades fuera. Baños generales Se pueden hacer en bañera, tanque o piscina, el paciente se sumerge hasta el cuello. En la bañera, sus efectos son fundamentalmente térmicos; en caso de los tanques y piscinas, se añaden también los efectos mecánicos del agua. En caso de bañeras de hidromasaje, también añade el efecto derivado de la presión del agua sobre la superficie del cuerpo. B) Según la temperatura de utilización: • Fría (15-18ºC) • Indiferente (34-36ºC) • Muy caliente (40-45ºC) • Caliente (37-40º C) • Temperatura alterna (38-44º y 10-18º C) Baños calientes La temperatura del agua debe estar entre los 37º-40º C, es la utilizada generalmente en un baño general; en los baños parciales, se pueden usar temperaturas muy calientes. Cuando se realizan baños muy calientes y, con el fin de evitar la vasoconstricción y elevación de tensión arterial reactiva a la vasodilatación, se debe comenzar por 37º C e ir subiendo la temperatura paulatinamente, sobre un grado cada minuto hasta llegar hasta los 40 º- 45º C, manteniéndolo en esta temperatura pocos minutos. En general, cuanto más alta sea la temperatura del agua, menos tiempo será la duración del baño. El tiempo de duración suele variar entre 5-20 minutos dependiendo de las condiciones del paciente, patología, estímulos térmicos y objetivo que se quiera conseguir. Una vez realizado el baño, es necesario secar al paciente, abrigarlo y recomendar reposo al menos 15 minutos, como hemos comentado, hasta que se normalicen los cambios fisiológicos acontecidos durante la inmersión. Las principales Indicaciones de los baños calientes son: aumentar la temperatura y flujo sanguíneo de los tejidos, acción antiespasmódica y relajante muscular, efecto sedativo, disminuir la rigidez articular, ganar arco de movilidad, etc. Baños fríos Las temperaturas utilizadas oscilan entre 10º-18º C, dependiendo de la sensibilidad del paciente cabe la posibilidad de usar temperaturas un poco más elevadas. Previa a la introducción en un baño frío, es necesario que el paciente realice un precalentamiento mediante ejercicio para alcanzar un estado térmico adecuado. La inmersión en el agua fría tiene que hacerse de forma lenta y progresiva y la duración del baño será según el objetivo terapéutico que se persiga. Al igual que con otras aplicaciones hidroterápicas, también se recomienda arropar bien al paciente y mantenerlo en reposo. El baño frio puede repetirse varias veces al día, dependiendo de la respuesta fisiológica del paciente. Ha de suspenderse en caso de enrojecimiento o palidez prolongada o si hay intenso dolor. Los efectos térmicos de los baños en agua fría dependen de la zona que se va a tratar y del tiempo que dure la aplicación. En medicina física, se suele 223 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN usar el agua fría como método de crioterapia mediante técnicas parciales, casi siempre con presión “baño de hidromasaje frio” o con hielo “masaje con hielo” o mediante baños de temperatura alterna o de contraste. Los baños fríos más usados para disminuir la temperatura de una forma rápida están indicados en: a) Situaciones de golpes de calor. b) Tras la aplicación de la sauna. c) Baños de asiento en hemorroides. d) Baños parciales de piernas y brazos. Baños de contraste Para llevar a cabo los baños de contraste, es necesario disponer de dos recipientes, uno con agua caliente a 38º- 44º C y otro con agua fría a 10º- 20º C en los que hay que meter las extremidades que se van a tratar de forma alternativa. Se comienza introduciendo la zona a tratar en agua caliente durante unos 3 minutos y posteriormente en el agua fría durante 1 minuto. Se repiten los ciclos de forma alternante durante unos 30 minutos, finalizado la sesión con el agua caliente. No obstante existen discrepancias sobre todo en cuanto a la proporción de tiempo calor / frío y en cuanto a cómo debe finalizarse el tratamiento. Los baños de contraste provocan vasodilatación y vasoconstricción cutánea y estimulación de la circulación de la extremidad tratada y, en menor grado, de la extremidad contralateral. Los baños de contraste están indicados fundamentalmente en: a) Fase subaguda de los procesos que cursan con inflamación. b) Se debe incluir en el programa de rehabilitación de algunos procesos del aparato locomotor, como son: esguinces, postinmovilización tras fracturas… c) En la realización de estiramientos musculares para reducir el edema, al mismo tiempo que se aprovechan los efectos del aumento del flujo sanguíneo en la zona. d) En estadios iniciales de procesos en los que esté implicado el sistema vascular periférico, como son: enfermedad de Raynaud y claudicación intermitente, en síndrome de dolor regional complejo, etc. Entre las contraindicaciones descritas para la aplicación de los baños de contraste están: presencia o sospecha de microangiopatía secundaria 224 a diabetes, enfermedad de Buerger, crioglobulinemia y en caso de hipersensibilidad al frío. Contraindicaciones generales de los baños: A) Pacientes con insuficiente cardíaca, renal o hepática sobre todo si no está compensada. B) Enfermedad pulmonar, tanto restrictiva como obstructiva. Se debe valorar la respuesta del proceso a la inmersión, al frio o al calor. C) Hipotensión o hipertensión arterial mal controlada. D) Insuficiencia venosa severa, sobre todo la inmersión en agua muy caliente. En estos casos, se usan las temperaturas indiferentes o métodos termoterápicos locales. E) Los baños calientes están contraindicados en las fases agudas de lesiones musculo-esqueléticas y reumáticas inflamatorias dado que aumentan el edema. F) No se deben usar los baños fríos completos en enfermedades reumáticas pues favorece la rigidez articular. G) También se pueden considerar contraindicaciones, al menos en baños generales en piscina, afecciones como cistitis, colitis, diarreas, etc. Baños de Remolino En estos baños, el agua, bien sea caliente o fría, se mantiene en agitación continua mediante una turbina. Al efecto de la agitación se añade el efecto termoterápico. Para aplicar los baños de remolino, se suelen usar tres tipos de tanques: A) Tanque de extremidades inferiores. Este tipo de tanques permite que gran parte del cuerpo este sumergido al mismo tiempo que se están realizando ejercicios de miembros inferiores. Para entrar o salir del tanque, puede ser necesario utilizar una silla hidráulica. B) Tanque de extremidades superiores. El paciente debe sentarse en el borde del mismo para poder introducir los miembros superiores. Se debe acolchar debidamente el borde para evitar la compresión del sistema venoso y linfático de los mismos. C) Tanque de Hubbart (figura 4). Es un recipiente de acero inoxidable en forma de trébol o mariposa. Consta de dos turbinas desplazables, un manómetro para medir presión y un termostato para controlar la temperatura; sistema de desagüe, además de entradas de agua fría y caliente. Figura 4: Tanque de Hubbart térmicos del agua se añade el efecto de percusión y masaje. En el caso de los chorros, el agua sale directamente de la manguera y a mayor presión. Las duchas se pueden clasificar de acuerdo a su temperatura, la zona del organismo a tratar y la forma de proyectarse: 1) Según la temperatura: • Frías (10º a 25º). • Caliente o muy caliente (38º a 43º). • Tibia. Permite la inmersión total del cuerpo y que el fisioterapeuta pueda acceder a toda la superficie corporal del paciente sin tener que introducirse en el tanque. Entre las principales indicaciones de los baños de remolino están: a) Baño de remolino frío. En periodo agudo o subagudo de lesiones musculo-esqueléticas en las que sea necesario practicar ejercicio de la parte lesionada durante la aplicación del frío. La duración recomendada es entre 5 y 15 minutos. b) Baño de remolino caliente (37-42ºC). Este tipo de baño busca estimular la circulación y eliminar tejidos necróticos de las heridas; analgesia y relajación muscular; disminuir rigidez articular, calentamiento previo a cinesiterapia. La duración de un baño de remolino de agua caliente depende de la patología que se vaya a tratar. c) Tanque de Hubbart. Permite la inmersión total del paciente pudiendo realizar el movimiento de las cuatro extremidades, mientras que el fisioterapeuta puede acceder y tratar al paciente sin tener que introducirse en el tanque. Esta indicado en pacientes en los que se recomienda la hidroterapia y no sean candidatos a la inmersión en piscina, como son: pacientes con una gran incapacidad que impide su deambulación (afectaciones neurológicas como las parálisis cerebrales), grandes quemados que requieren ser movilizados en medio estéril, en pacientes con heridas abiertas o en situaciones de incontinencias vesical o rectal que contraindican su acceso a piscina normal. • Indiferente. • Alternante / de contraste / escocesa (38º- 40º y 20º-25ºC) 2) Según la zona del organismo donde se aplica: • Ducha general. • Ducha parcial (torácica, abdominal, vertebral, extremidades). • Ducha de cavidades (nasal, faríngea, gingival, rectal). 3) Forma de proyección del agua: • Ducha en lluvia. • Ducha en abanico. • Ducha en columna o chorro libre. • Duchas especiales: -- Ducha - masaje Vichy. -- Ducha subacuática. Los efectos de las duchas dependen de la temperatura, duración, superficie corporal y presión con la que se aplican. Cuanto mayor es la presión a la que se aplica y la temperatura se aleja de la indiferente, mayor es el estímulo mecánico o térmico que se produce. Los chorros (figura 3) se aplican con una manguera de forma perpendicular al paciente situado a unos 3 ó 4 metros. Los que más utilizados son los de temperatura caliente y los de temperatura alternante llamada de contraste o escocesa. Tras la aplicación el paciente permanecerá en reposo alrededor de una hora. Figura 3: chorros 1.6.6 DUCHAS En la ducha con presión, el agua se proyecta sobre la superficie del cuerpo por medio de un dispositivo tubular adecuado con un pomo o alcachofa agujereada de tal forma que sale en forma de gotas más o menos gruesas. A los efectos 225 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Los chorros de agua caliente se usan por los efectos derivados del estímulo térmico o mecánico. Las principales indicaciones son las afecciones reumáticas, cervicalgias y lumbalgias por sus efectos analgésicos y relajantes musculares. Las contraindicaciones son las generales de la hidroterapia. Ducha de contraste Se necesitan dos mangueras, una para el agua caliente y otra para el agua fría, una en cada mano para poder hacer el cambio de temperatura de una forma rápida. Se comienza con agua caliente durante 1-3 minutos siguiendo con la fría con una duración de un sexto del tiempo de la caliente. Este proceso se repite tres veces aproximadamente terminando con agua fría. La duración depende de la tolerancia del paciente, siendo habitualmente unos 12 minutos lo recomendado. Suelen ser recomendadas en situaciones de estress, depresión nerviosa e insomnio. Antes de su aplicación se debe tener en cuenta los posibles efectos adversos de la aplicación de técnicas de hidroterapia, sobre todo estados ansiosos y mal estado general. Masaje bajo ducha Se trata de un masaje bajo una ducha de agua indiferente o caliente a muy baja presión. Uno de los tipos más utilizados es el masaje de Vichy. El paciente se acuesta en una camilla colocada debajo de una ducha que abarca el cuerpo donde recibe un masaje. La duración es de unos 35-40 minutos. Los efectos son los propios del masaje de relajación, añadiendo el efecto térmico del agua caliente. Chorro subacuático El paciente se encuentra sumergido en una bañera donde recibe un chorro a baja presión. Puede ser local o general aplicándose de forma manual o automática. Las indicaciones son las derivadas del efecto termoterápico por la inmersión (frio o calor) y del efecto del masaje. Ducha filiforme Consiste en aplicar agua estéril durante 5-10 minutos a temperatura indiferente y a una presión de 10-15 atmósferas. Esta técnica se usa fundamentalmente en el tratamiento de las quemaduras. Se van a usar con mayor o menor presión según la fase de quemadura. 226 factores hidrodinámicos) con ejercicios terapéuticos. Los principales tipos de piscina son: A) Piscina colectivas de movilización, de natación. Pueden ser de distintos tamaño y formas, en función de las necesidades y del espacio disponible. B) Piscinas de marcha. Se usan para entrenamiento de marcha mediante inmersión decreciente. El suelo esta escalonado con peldaños de profundidad. Existen otros tipos de piscinas de marcha como los tanques de fondo móvil que tienen un suelo móvil en el fondo que se sube o se baja dependiendo de la profundidad deseada. También existen las piscinas de pasillo en la que mediante una turbina se crea una corriente de agua y aire que ayuda a resistir el desplazamiento. 1.7 HIDROCINESITERAPIA La Hidrocinesiterapia incluye todos los ejercicios donde existe desplazamiento de todo el cuerpo como la natación y la marcha y también los ejercicios de uno o varios segmentos corporales situando al paciente estabilizado en una posición determinada. El fisioterapeuta será el que dirija o le realice los ejercicios al paciente, pudiendo hacerlo desde fuera de la piscina o bien introduciéndose en la piscina con el paciente. Para realizar los ejercicios terapéuticos en el agua, se usan los tanques y las piscinas. El Tanque más usado es el Tanque de Hubbart. La temperatura del agua dependerá de la patología a tratar o del trabajo que se desea realizar, así: • En pacientes reumáticos, la temperatura recomendada está entre 36º-38º, combinando el efecto mecánico y térmico del agua caliente, produciendo: -- relajación muscular, -- disminución del dolor y dela tumefacción, -- disminución de la rigidez, -- trabajar el arco de movilidad, -- facilita el entrenamiento de la marcha dado que disminuye la carga articular, -- estimular la circulación. 1.6.7 TERAPIA EN PISCINA • En pacientes neurológicos la temperatura del agua será entre 34º-36º por su efecto miorrelajante y antiálgico. Combina la temperatura del agua y las fuerzas físicas de la inmersión (flotación, presión hidrostática, • En los lesionados medulares la temperatura va a depender del objetivo terapéutico: para el entrenamiento al esfuerzo la temperatura será entre 28º-30º; para la espasticidad, la temperatura recomendada será sobre los 15º C. • En pacientes postraumáticos y en pacientes tras cirugía ortopédica, la temperatura será entre 34º-36º C para reeducación de la marcha y reeducación propioceptiva. • En piscinas de natación, la temperatura suele oscilar entre los 28º-30ºC. El paciente, antes de entrar en la piscina, recibirá un baño entre 34º,35º y 35,5ºC de manera que se acostumbre a la temperatura de la piscina. La primera sesión no debe de durar más de 10 minutos y el ejercicio ha de ser limitado de tal forma que se puedan observar las reacciones fisiológicas del paciente y, así, se pueda adaptar la duración y la intensidad del tratamiento. 1.7.1 ACCESORIOS DE HIDROCINESITERAPIA (FIGURA 5). • Accesorios estabilizadores. Se utilizan para facilitar al paciente a mantener la posición que deben de adoptar para realizar los ejercicios, por ejemplo: -- Asientos fijos sumergibles y regulables en altura según el paciente y la inmersión deseada. -- Camillas verticalizadoras sumergibles sobre una plataforma sumergible y regulables. -- Barandillas fijadas al perímetro de la piscina. -- Cinturón de plomo, etc. • Accesorios para aumentar la flotación: Manguitos, boyas, tablas de natación, flotadores cervicales, barras-boya etc. • Accesorios que generan resistencia a la flotación. Figura 5: piscina terapéutica 1.7.2 MÉTODOS DE HIDROCINESITERAPIA: • Método de Bad-Ragaz. Es un método activo o pasivo de hidrocinesiterapia donde el fisioterapeuta proporciona un punto fijo a partir del cual el paciente trabaja, al mismo tiempo que dirige y controla la ejecución del ejercicio. El paciente no se sujeta en ningún sitio fijo aunque si se puede ayudar de sistemas que modifiquen su flotabilidad. • Método Ai Chi. Es una forma de ejercicio activo basado en los principios del Tai Chi siguiendo técnicas de respiración. El ejercicio debe de realizarse en bipedestación y con movimientos lentos. • Método de facilitación neuromuscular. Forma de ejercicios activo basados en modelos del método de facilitación neuromuscular propioceptiva. Los pacientes tienen que hacer los ejercicios activos, activo-asistidos o resistidos por el fisioterapeuta, aunque pueden emplearse accesorios con tales fines • Método Felden Krais acuático. Consiste en una serie de movimientos activos o pasivos basados en las etapas de desarrollo temprano del niño. • Métod Watsu. Serie de movimientos pasivos de flexión y extensión con tracción y rotación realizados por el fisioterapeuta en el medio acuático. Están basados en el Zen Shiatsu proporcionando un estado de relajación que permite alcanzar los objetivos planteados. 1.7.3 EFECTOS DE HIDROCINESITERAPIA A) Dependiendo de la temperatura del agua y del momento de la inmersión, la respuesta vascular es diferente. -- Existe una vasoconstricción al inicio de la inmersión en agua caliente de corta duración, y de mayor duración después de la inmersión. En agua fría la vasoconstricción es más intensa y de mayor duración durante la inmersión, siendo de menor duración después de la inmersión. Esta vasoconstricción produce un aumento de la resistencia periférica con aumento de la tensión arterial y bradicardia. -- Así mismo existe vasodilatación de inicio rápido y que se mantiene durante toda la inmersión en agua caliente, siendo de corta duración tras la misma. En agua fría, el inicio de la vasodilatación es tardío, tras la inmersión la vasodilatación es de mayor duración que la que tiene lugar con el agua caliente. La consecuencia de esta vasodilatación es la disminución de la resistencia periférica y el descenso de la tensión arterial junto con taquicardia. Se va a producir una redistribución del riego sanguíneo con vasodilatación de los vasos a nivel de músculos, piel y tejido celular 227 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN subcutáneo, y vasoconstricción de los vasos esplácnicos, con aumento de la diuresis. En un primer momento habrá hemodilución y, posteriormente, hemoconcentración. B) A nivel respiratorio debemos considerar que: -- Aumenta la demanda de oxígeno y la producción de dióxido de carbono entonces. -- Aumenta el trabajo de ventilación y disminuye el volumen de reserva espiratorio debido a un aumento de recorrido diafragmático. -- Con el frío mantenido, las inspiraciones y espiraciones son profundas, produciendo aumento de CO2, por lo que no está recomendado en pacientes broncopatas. -- Por el principio de Pascal (la presión ejercida por un fluido en reposo es la misma en todas las direcciones y que un cuerpo sumergido recibe la misma presión en todas las partes que estén a la misma profundidad), la presión ejercida a nivel torácico contraindica la inmersión en pacientes con restricción torácica. C) Disminución de ADH y de aldosterona que se acompaña de un aumento de la liberación de sodio y de potasio, favorece la disminución de la tensión arterial y mejora la eliminación de productos de desecho metabólico. D) El aumento de la circulación sanguínea y la mejora de oxigenación muscular junto con la disminución de la sensibilidad de los nociceptores proporcionan efectos analgésicos que favorecen la relajación muscular. E) El calor aumenta la elasticidad a nivel de los tejidos periarticulares que ocasiona una disminución de la carga o tensión a nivel articular y favoreciendo la amplitud de los movimientos. F) Mejora la percepción del esquema corporal, coordinación motriz y equilibrio… G) La presión hidrostática aumenta con la profundidad de lo cual resulta una disminución del peso corporal real, elevación del centro de gravedad y facilitación del equilibrio estático y dinámico haciendo que los esfuerzos necesarios para realizar movimientos sean menores. H) La potenciación muscular puede realizarse bien con materiales con resistan el movimiento o con actividades deportivas. 1.7.4 INDICACIONES El objetivo es aprovechar las propiedades físicas del agua, siendo la finalidad fundamental la hidrocinesiterapia. Sus indicaciones están basadas 228 en el trabajo que puede realizarse con las distintas técnicas hidroterápicas: 1. Cinesiterapia pasiva. 2. Cinesiterapia activa (asistida / resistida). 3. Trabajar el balance articular y muscular. 4. Marcha. 5. Equilibrio / Coordinación / Propiocepción. 6. Carga progresiva. 7. Hidromasaje. 8. Natación. 9. Por sus efectos: antiinflamatorio, analgésico, relajante y sedativo. Dentro de los procesos más habituales en los que se indica la hidrocinesiterapia, están: • Patología de raquis. -- algias, -- discopatía, -- deformidades. • Patología neurológica. -- Trastorno de la marcha. -- Trastorno del equilibrio. -- Trastorno de la coordinación. -- Reeducación neuromotriz. -- Parálisis espástica. -- Parálisis flácida (< 33º C). -- Polineuropatías. • Traumatología -- Atrofia / rigidez postinmovilización. -- RHB tras cirugía (osteosintesis / prótesis). -- Carga progresiva. -- Recuperación del balance articular y muscular. -- Ejercicios de propiocepción • Patología reumática. -- Enfermedad de degenerativa. -- Espondilitis Anquilosante (precaución por la disminución de la expansión costal). -- Artritis reumatoide / Polimialgia reumática / Polimiositis / Lupus Eritematoso Sistémico / Fibromialgia. 1.7.5 CONTRAINDICACIONES A pesar de ser un medio inocuo, la hidroterapia no está exenta de riesgo. Tenemos que tener en cuenta algunas precauciones y considerar las posibles contraindicaciones, de ahí la importancia de la historia clínica, exploración física antes de prescribir hidrocinesiterapia. Precauciones: • Pacientes con tensión arterial lábil. • Patología vascular periférica, especial precaución al introducir de forma total o parcial (extremidades inferiores) pacientes con varices en agua caliente. • Enfermedad pulmonar restrictiva. • Incontinencia urinaria o fecal, al menos en piscinas colectivas. cervical, lumbar y en patología de la articulación fémoropatelar. Mariposa: Aumenta la extensión de la columna cervical y la hiperlordosis lumbar. No debe ser realizada en patología cervical o lumbar. La natación es una actividad indicada en medicina de rehabilitación para afectaciones del raquis independientemente de la edad. Es frecuente que se recomiende como práctica deportiva en niños y adultos con deformidad de raquis, en enfermedades del aparato locomotor así como en personas con movilidad reducida. • Descartar infecciones de orina, piel… Contraindicaciones: A) Afecciones infecto – contagiosas. B) Heridas abierta. C) Patología grave o descompensada: cardiaca, respiratoria, hepática, renal… D) Enfermos mentales. E) Enfermos muy débiles. F) Algunas afecciones neurológica: vértigo, epilepsia, movimientos distónicos… G) Hipertensión / hipotensión arterial moderada/ grave no compensada. 1.7.6 NATACIÓN La práctica de la natación debe de adaptarse a la patología de cada paciente de tal forma que ha de individualizarse los ejercicios a realizar y también el estilo de natación. Se definen cuatro tipos de estilos de natación: croll, braza, mariposa y espalda. Croll: Necesita coordinación de brazos, piernas y movimientos respiratorios. Utiliza sobre todo músculos de cintura escapular y tiene acción indirecta sobre la columna cervical y dorsal. Croll de espalda: En esta modalidad, el raquis dorsal se coloca en estiramiento total, con corrección de la cifosis. Está indicada en patología y deformidades de raquis. Braza: Esta modalidad provoca hiperlordosis cervical y lumbar, así como tensión en la articulación femoropatelar. No se recomienda en pacientes con dolor 2. HIDROLOGÍA MÉDICA. BALNEOTERAPIA.CRENOTERAPIA La hidrología médica tiene como objeto estudiar las características esenciales de las aguas mineromedicinales como agente terapéutico. El término de hidrología médica se usa preferentemente en España e Italia mientras que en Francia se usa más el término de crenoterapia y en Alemania y países del Este el de balneoterapia. El estudio de las características de las aguas minerales, de sus acciones sobre los órganos, sus funciones sobre el organismo y la posterior evaluación de los resultados terapéuticos hacen que la hidrología médica pueda ser incluida dentro de las ramas de la medicina. 2.1 DEFINICIÓN DE CURA BALNEARIA La cura balnearia es la utilización de aguas mineromedicinales en el lugar de emergencia, en los Balnearios. En la Cura balnearia, intervienen varios factores siendo los principales el agua mineromedicinal y las técnicas de aplicación de las mismas. Además, son muy importantes las circunstancias ambientales del lugar del balneario, el orden de las actividades diarias, las prácticas higiénicas, la alimentación y todos aquellos agentes terapéuticos que pueden ayudar o complementar la acción de las aguas mineromedicinales. Es muy importante la relación médico paciente y que su prescripción o recomendación sea individualizada. Los efectos terapéuticos del agua mineromedicinales se deben a sus propiedades físicas, químicas y biológicas (mineralización y temperatura sobre todo), a la vía de administración y a la técnica de aplicación. 229 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 2.2 TIPOS DE AGUAS MINERALOMEDICINALES Según la mineralización estas aguas pueden ser • bicarbonatadas, • ulfatadas, • cloruradas, gar al aparato respiratorio el agua mineromedicinal del manantial y sus gases. Se usan inhaladores, propulsores de chorros par lavados nasales, nebulización colectiva en sala, individual, estufa húmeda, baños de vapor (figura 7). • sódicas, D) Vía intracavitaria. • cálcicas, Figura 6: chorros • magnésicas. Aparte de las aguas que contienen mayoritariamente estos elementos, existen otras que, aunque en menos concentración, poseen elementos especiales o gases, como son • carbogaseosas, • sulfuradas, • ferruginosas, • radiactivas. Los efectos de las aguas mineromedicinales van a depender de su mineralización, no solo de sus componentes mayoritarios sino también de otros componentes en menor proporción o específicos que la componen llamados oligoelementos. Las aguas que no tienen elementos especiales y cuya mineralización es menor a 1gr/l se conocen como oligominerales u oligometálicas. Figura 7: inhalador La temperatura propia de cada agua mineral puede ser fría (11º), templada, caliente o muy caliente (60º). Los efectos térmicos van a depender de dicha temperatura. 2.3 FORMAS DE ADMINISTRACIÓN Existen varias vías de administración de las aguas mineromedicinales: A) Vía oral o cura hidrotòpica o de bebida: ingestión de agua mineromedicinal durante el tiempo establecido por el médico. B) Vía tópica de la balneoterapia: aplicación externa del agua mediante varias técnicas: a) Baños termales a temperaturas entre 37º, 35º, 39º C durante unos 15-20 minutos. Produce hipersudoración tras su aplicación, facilitada por un periodo de descanso cubriendo el cuerpo con una manta durante 30-40 minutos. b) Chorros, duchas, afusiones, compresas, lavados (figura 6). c) Balneación en piscina. C) Vía respiratoria: con estas técnicas se hace lle230 2.4 EFECTOS DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES • AGUAS CLORURADAS Por vía oral produce estimulación de la secreción de ácido clorhídrico y acelera la movilidad gástrica. Estimulan las secreciones mucosas con descamación por efecto osmótico. Aumenta o disminuye la secreción de bilis dependiente de la mineralización. Las cloruradas sódicas estimulan las funciones metabólicas. Por vía tópica, las hipertónicas actúan como antiflogísticas antiinflamatorias, y desinfectantes. Estimulan la cicatrización y mejoran las afecciones óseas. • AGUAS SULFATADAS Por vía oral estimulan el peristaltismo intestinal, son colagogas, coleréticas y hepatoprotectoras. Tienen efecto laxante cuando predominan el sodio y el magnesio en su composición. A nivel de la musculatura bronquial actúan como miorrelajante y espasmolítica. • AGUAS BICARBONATADAS De forma habitual, se usan como bebidas, con efecto antiácido y alcalinizante. Favorecen la eliminación del colesterol y tienen acción insulínica en diabéticos. Por vía tópica tienen acción antihistamínica y otros efectos como analgésico, miorrelajante y sedativo. • AGUAS SULFURADAS Por vía oral, estimulan el peristaltismo intestinal, acción antiácida e hipoglucemiantes. Tiene efectos fluidificantes, disminuyendo la viscosidad de las secreciones mucosas. Su aplicación tópica tiene efectos trófico, queratolítico, antipruriginoso, antiséptico e inmunoestimulante, con acción antibacteriana y antifúngica. • AGUAS FERRUGINOSAS Estimulan la hematopoyesis y las oxidaciones tisulares. • AGUAS RADIACTIVAS Son utilizadas de forma tópica y entre sus efectos están: simpaticolítico, con descenso de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, inmunoestimulante, sedante y analgésica, relajante, descontracturante y antiespasmódica. • AGUAS CARBOGASEOSAS Tiene efecto diurético por vía oral. Por vía tópica, produce vasodilatación local y efecto relajante. • AGUAS OLIGOMETÁLICAS Su ingestión aumenta la diuresis. aguas carbogaseosas y las aguas radiactivas, en las que estén contraindicadas la hidroterapia F) Infecciones respiratorias recidivantes. G) Afectaciones ginecológicas como vulvovaginitis atrófica. H) Trastornos metabólicos y endocrinos. En pacientes con personas sobrepeso, diabetes, hiperlipemias, hiperuricemia y disfunciones de tiroides. I) Litiasis renal. J) Estreñimiento crónico, dispepsias, ulceras gástricas, hemorroides, afecciones de vías biliares… K) Cosmética termal. L) En geriatría dado que producen una sensación de bienestar y satisfacción, las aguas mineromedicinales ofrecen un arma terapéutica para abordar sus pluripatologías. 2.6 CONTRAINDICACIONES DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES La aplicación de las aguas mineromedicinales no está exenta de riesgo, se debe tener en cuenta las contraindicaciones que se consideran absolutas y las relativas. ABSOLUTAS: A) En general en los procesos agudos y no controlados, bien gastrointestinales, neurológicos, respiratorios, hematopoyéticos, renales etc. B) Enfermedades descompensadas cardio-respiratoiras, neurológicas, metabólicas o hematológicas. C) Patología reumática activa: ataque de gota, brote lúpico, reumático etc. 2.5 INDICACIONES DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES D) Tuberculosis activa. Dentro de las indicaciones para la aplicación de las aguas mineromedicinales están: F) Ataques psicóticos agudos. A) Patología reumática crónica. B) Secuelas postraumáticas, como el síndrome del dolor regional complejo. C) Cicatrices dolorosas, secuelas de quemadura, ulceras … D) Algunas enfermedades de la piel: psoriasis, ictiosis, liquen plano, acné… E) Afecciones cardiovasculares, como las arteriopatías, varices, linfedema, y anemia, sobre todo E) Estados caquécticos. RELATIVAS: A) Patología ocular: conjuntivitis virales. B) Patología de oído: otitis, tímpanos perforados. C) Trastornos sensitivos cutáneos: lesiones cutáneas severas, escaras, fístulas heridas abiertas e infectadas, etc. D) Cuando, tras la aplicación, se acentué la sintomatología E) Incontinencia de esfínteres. 231 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 3. PELOTERAPIA La palabra peloide procede del griego pelos que significa fango, barro. Peloterapia se define como la aplicación por vía tópica, general o local de fangos termales o peloides con fin terapéutico y que constituye una de las técnicas de elección en la cura termal que se lleva a cabo en los balnearios y centros de talasoterapia especializados Los peloides son productos naturales formados por las mezclas de agua mineral con materias orgánicas, inorgánicas o ambas, resultante de procesos biológicos y que pueden ser usados con fines terapéuticos. 3.1 COMPOSICION DE LOS PELOIDES Los peloides están compuestos por: 1. Sólidos: materia inorgánica, arcilla, calizas, cuarzo, turbas, materia orgánica, restos vegetales y animales, algas, sulfobacterias, ferrobacterias, sustancias húmicas o humus. 2. Líquidos: agua sulfatada, agua sulfurada, agua clorurada, agua ferruginosa, agua del mar o agua dulce. las distintas partes del cuerpo sometidas al tratamiento. B) Color. Va a depender de su composición y al contenido de sulfuro del agua. C) Olor. En general tiene un olor peculiar que no suele agradar. D) Aspecto. El aspecto y el tacto es de masa más o menos compacta. E) Capacidad de retención del agua. Es la cantidad de agua que por gramo de producto virgen puede retener un peloides. F) Componente sólido. Es el residuo que queda una vez sometido el peloide a una temperatura por encima de 105º C hasta la total desecación, si la temperatura se eleva por encima de 850ºC se le da el nombre de cenizas. G) Peso específico y densidad del componente sólido del peloide. Los peloides tienen la cualidad de desprender el calor más lentamente que el agua. 3.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS PELOIDES 3.3 TIPOS DE PELOIDES (FIGURA 8) Son características de los peloides: A) Plasticidad y adhesividad. Definidas como la capacidad de adaptación a Los peloides se clasifican en base a su composición (tabla IV). Tabla IV: clasificación internacional de los peloides Clasificación 232 Componentes de las fases Condiciones Sólida Líquida Temperatura Maduración Lodos Mineral Sulfuradas Sulfatada Cloruradas Hipertermal Hipotermal In situ En tanque Limus Minerall Agua de mar o lago salado Hipotermal In situ Turbas Orgánico Alcalinas Sulfuradas Agua de mar Hipertermal Mesotermal Hipotermal Aire libre Recinto cerrado Biogleas Orgánico Sulfuradas Hipertermal In situ Otras biogleas Orgánico No sulfuradas Hipertermal Mesotermal Hipotermal In situ Sapropelli Mixto Alcalinas Sulfuradas Hipotermal In situ Gyttja Mixto Hipotermal In situ FANGOS Figura 9: aplicación regional Mezcla de un componente sólido arcilloso y otro líquido, agua sulfurada, sulfatada o clorurada. TURBAS Resultado de la mezcla de residuos vegetales en distinta concentración y arcilla. El componente líquido es agua natural o de mar. Es necesario esterilizarla antes de usarla. LIMUS Formados por la mezcla de arcilla, sílice o calizas y agua de mar o lago salado. Figura 10: aplicación total BIOGLEAS Mezcla de algas y agua sulfurada. Son de consistencia gelatinosa de color amarillo verdoso. SAPROPELLI Y GYTTJA Son peloides mixtos. El componente sólido proviene de los fondos de los lagos de agua dulce o lago salado y a veces de laguna tubífera que ha sufrido un proceso anaerobio de descomposición. El componente líquido del sapropelli es agua sulfurada y de la gyttja aguas salinas naturales y, a veces, marinas. Figura 8: tipos de peloides 3. Método egipcio: el fango se aplica en un área determinada y posteriormente se expone al sol durante 15-20 minutos. 4. Métodos por compresas de fango 5. Aplicaciones cavitarias: transvaginal, transrectal y transbucal. 3.5 EFECTOS DE LOS PELOTERAPIA El efecto es fundamentalmente es el termoterápico. 3.4 FORMAS DE APLICACIÓN Existen distintas formas de aplicación de los peloides, las más comunes son: 1. Baños completos o parciales 2. Aplicación regional (figura 9) o total (figura 10) A) Efectos locales a) aumento de temperatura en su punto de aplicación. b) vasodilatación local. c) liberación de histamina y acetilcolina. d) por vía refleja aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria. 233 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN B) Efectos generales. a) aumenta la temperatura corporal. • Sol: helioterapia. b) aumenta frecuencia respiratoria y ritmo cardíaco. • Otros: arena / sales. c) hipotensión arterial. 4.1 EFECTOS DE LA TALASOTERAPIA d) efecto analgésico. e) efecto relajante. f) efecto antiinflamatorio. g) sudoración. 3.6 INDICACIONES Las indicaciones de la aplicación de los peloides son similares a la de las aguas mineromedicinales, las más habituales: A) procesos reumáticos crónicos, mialgias… B) secuelas postraumáticas, rigidez articular… C) secuela de enfermedades neurológicas, paralisis cerebral, ACV… D) otras: vasculotapías, acné… 3.7 CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones y las precauciones serán las mismas que hemos descrito para la aplicación de aguas mineromedicinales. 4. TALASOTERAPIA Etimológicamente, está formada por las raíces griegas thálassa “mar” y therapeia “tratamiento o curación”. La Talasoterapia se define como la utilización del agua del mar y de los diversos factores climáticos y ambientales marinos con fines terapéuticos. El uso del agua del mar con finalidad terapéutica se remonta a la antigüedad. En Grecia, Herodoto e Hipócrates ya aconsejaban los baños de mar como fuente de salud. Posteriormente los romanos emplearon también el agua del mar y lodos marinos en centros específicos para ello. En la talasoterapia el factor fundamental es el agua del mar, siendo muy importante también las técnicas seguidas en su utilización y los productos relacionadas con el agua como las algas, plankton, limos, lodos, arenas etc. Los factores que interviene fundamentalmente son: • Clima: climatoterapia. 234 • Aire: aeroterapia. Los efectos, durante la inmersión en el mar, son similares a los descritos durante la inmersión en agua dulce, con algunas peculiaridades relacionadas fundamentalmente por la mayor densidad y el constante movimiento. Estos efectos podemos resumirlos en: A) La inmersión en el agua del mar produce una sensación de frío, estimulando los receptores de la piel. Durante su inmersión, se produce, inicialmente, una fase de enfriamiento en la que se provoca una vasoconstricción periférica de los vasos sanguíneos acompañada de una vasodilatación interna compensatoria que ocasiona una mayor concentración de oxígeno y nutrientes a los tejidos. El cuerpo nota un escalofrío y puede haber una disminución de frecuencia cardíaca o respiratoria. Posteriormente, se produce la fase de reacción, sensación de calor junto con enrojecimiento de la piel, activándose los mecanismos de producción de calor para la termorregulación, se acelera la respiración y el consumo de oxígeno. Cuando la fase de reacción se prolonga en el tiempo, el mecanismo de termorregulación se va agotando, produciéndose cianosis y anulando los efectos beneficiosos fisiológicos. No se recomienda realizan baños por debajo de 20º C. B) Por el principio de Arquímedes, todo cuerpo sumergido experimenta efectos de empuje hacia arriba y compresión, en el mar, estos efectos se acentúan estando en relación con la mayor densidad del agua de mar y el constante movimiento. C) Efectos de la radiación solar (infrarrojos y ultravioletas). D) La humedad a nivel del mar es alta y con pocas oscilaciones, el aire inhalado contiene micro gotas de diferente composición que favorecen la expectoración. E) La marcha sobre la arena tiene efecto de micromasaje y sobre la propiocepción. F) Se produce una disminución del tono muscular y favorece la movilidad articular. G) Por el constante movimiento del mar, mejora la circulación sanguínea favoreciendo el tono muscular y como consecuencia el poder trabajar la potencia muscular. H) Otros efectos fisiológicos y terapéuticos del agua del mar están relacionados con los componentes del mar, productos químicos, algas, plancton, etc. El agua y sus minerales se depositan en la piel proporcionando relajación y tonificación. 4.2 METODOS DE APLICACIÓN Los métodos de aplicación de la Talasoterapia son: Figura 11: piscinas de relajación D) Tratamiento de secuelas neurológicas. a) Distonias. b) Secuela de enfermedades degenerativas y accidentes cerebro vasculares. E) Alergias. F) Favorece la normalización función metabólica. G) Patología crónica respiratoria . a) Sinusitis. b) Bonquitis. c) Hiperreactividad bronquial. H) Alteraciones vasculares. a) circulatorias periféricas, ulceras… b) hemorroides. I) Dermopatías. a) Acné. b) Psoriasis. c) Dermatitis atópica). • Baños totales: -- piscinas, dinámicas y de relajación (figura 11). -- bañeras de chorro. • Aplicación de lodos, algas que pueden ser en bañeras y compresas. • Cataplasma de fango termal con algas. • Hidrocinesiterapia. 4.3 INDICACIONES Son indicaciones de la talasoterapia: A) Aparato locomotor: a) Procesos degenerativos y reumáticos crónicos (artrosis, artritis). b) Lesiones de partes blandas (tendinitis, contracturas musculares). c) Patología de espalda. d) Fibromialgia. e) Osteoporosis / raquitismo. B) Traumatología: secuelas postraumáticas, postquirúrgica… C) Estados de fatiga funcional. a) Agotamiento, stress. b) Alteraciones del estado de ánimo. J) Ginecología: trastornos menstruales, menopausia… 4.4 CONTRAINDICACIONES Antes de prescribir la talasoterapia, es fundamental tener en cuenta las precauciones que se han de tomar ya que gran parte de las contraindicaciones están relacionadas con el estado en que se encuentre el paciente siendo las más importantes: A) Enfermos muy débiles. B) Estados febriles. C) Heridas abiertas / ulceras sangrantes. D) Cardiopatía / hepatopatía / nefropatía descompensada. F) Infecciones activas. G) Enfermedades mentales no controladas. H) ORL: otitis, perforación del tímpano… I) Oftalmología: conjuntivitis…. J) Embarazo: primer y último trimestre BIBLIOGRAFÍA 1. Madeleine Jiménez. El uso del agua en el tratamiento de enfermedades: Los beneficios de la hidroterapia. Escuela de Terapia Física, Universidad de Costa Rica II cuatrimestre 2011. 235 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 2. J. M. Pazos Rosas, A. González Represas. Técnicas de Hidroterapia. Hidrocinesiterapia. Fisioterapia 2002;24(monográfico 2):34-42 3. Dr. Jorge Enrique Cordero y col. Agentes Físicos Terapéuticos. La Habana: ECIMED, 2008.. 4. Hernández Torres A et al. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo . Técnicas y tecnologías en hidrología médica hidroterapia. Madrid. Junio de 2006. 5. Maria Natalia Batista, Elisa Motillo y Andres Panasiuk. Material de apoyo a la Asignatura de kinesioterapia 192 capítulo 12. Hidroterapia. 6. Ocaña Chica, María Victoria; Jara Arias, Jesús Alberto. Terapias complementarias y alternativas: la hidroterapia. Rev Paraninfo Digital, 2014; 20. 236 CAPÍTULO 17 EJERCICIO TERAPÉUTICO: CONCEPTOS BÁSICOS DEL EJERCICIO FÍSICO. DEFINICIÓN DE PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO. CONCEPTO DE APTITUD FÍSICA. PRINCIPIOS GENERALES DEL ENTRENAMIENTO. EVALUACIÓN PREVIA A LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO. EXAMEN DE SALUD Y HÁBITOS DE ACTIVIDAD FÍSICA. EJERCICIOS PARA LA MEJORÍA DE LA RESISTENCIA CARDIORRESPIRATORIA. PRINCIPIOS DE LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO. ESTRUCTURA DE UNA SESIÓN. DEPORTE ADAPTADO. Abel Sánchez Fernández, Paula Rodríguez Martín PALABRAS CLAVE: prescripción, ejercicio físico, aptitud física, entrenamiento, deporte adaptado. ABREVIATURAS: OACSM: American College of Sport Medicine. AFA: Actividades Físicas Adaptadas. AHA: American Heart Association. ECG: Electrocardiograma. EF: Ejercicio físico. FC: frecuencia cardiaca. Fcmax: Frecuencia cardiaca máxima. FCR: Frecuencia cardiaca de reserva. Fcr: Frecuencia cardiaca de resposo. JJOO: Juegos Olímpicos. JJPP: Juegos Paralímpico. Kcal: Kilocalorias. METs: Equivalente metabólico estandard. RCV: Riesgo cardiovascular. RPE: Percepción subjetiva del esfuerzo. VO2: Consumo de oxígeno. VO2max: Consumo máximo de oxígeno. VO2R: Consumo de óxigeno de reserva. %Fcmax: Porcentaje de frecuencia cardíaca máxima. %METmax: Porcentaje del número de METs máximos. %VO2max: Porcentaje de consumo máximo de oxígeno. . 1. INTRODUCCIÓN El ser humano está diseñado para practicar ejercicio. Sin embargo los cambios tecnológicos y sociales han influido en el descenso de actividad física en casa, trabajo, transporte, así como las actividades de ocio que, en su inmensa mayoría, se relacionan con el descanso y el confort, haciendo del sedentarismo un problema de salud pública. El aumento de la esperanza de vida condiciona la prevalencia de procesos crónicos. Con el paso de los años se va deteriorando el aparato locomotor, siendo la actividad física una potente herramienta para combatirlo. Los profesionales sanitarios deben conseguir cambios en los estilos de vida, integrando la prescripción del ejercicio en la atención médica. Para ello, deben ampliar su formación en ciencias de la actividad física y, así, poder mejorar el asesoramiento a los pacientes más allá del programa prescriptivo tradicional basado en la indicación de acumular actividad física de intensidad moderada sin ninguna otra consideración. 2. CONCEPTOS BÁSICOS DEL EJERCICIO FÍSICO Debemos diferenciar entre los términos: actividad física, ejercicio físico (EF) y deporte, ya que se consideran erróneamente sinónimos. • Actividad física: conjunto de movimientos del cuerpo producido por la contracción de los músculos esqueléticos y que tiene como consecuencia un gasto energético, unidad en que se mide la actividad física realizada. • Ejercicio físico: es la actividad física planificada, estructurada y repetitiva y tiene como objetivo final e intermedio la mejora o el mantenimiento de la forma física y el incremento de la capacidad funcional del organismo. • Deporte: es la realización de EF sometido a unas reglas de juego, y practicado con una sistemática encaminada a la competición. Por lo tanto, es más adecuado hablar de ejercicio físico, ya que no toda actividad física produce un estímulo positivo para la salud. 237 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 3. DEFINICIÓN DE PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO La prescripción de ejercicio es el proceso mediante el cual a una persona se le diseña un programa de ejercicio de forma sistemática e individualizada (ACSM, 2014b); incluye la cuantificación de variables que determinan la dosis del ejercicio, tales como el tipo de ejercicio, frecuencia, duración, volumen y progresión (figura 1). La prescripción de ejercicio forma parte del proceso global de la metodología del entrenamiento físico que consiste en planificar, diseñar e implementar un conjunto de movimientos repetitivos, con el fin de conservar u optimizar parte, o todos, los constituyentes de la aptitud física. Figura 1: Definición de Ejercicio. Mapa conceptual para el término de ejercicio. (Adaptado de: “Physical Activity, Exercise, and Physical Fitness: Definitions and Distinctions for Health-Related Research”, por: C. J. Caspersen, K. E. Powell, y G. M. Christensen, 1985, Public Health Reports, 100(2), p. 128.) 4. CONCEPTO DE APTITUD FÍSICA La aptitud física representa la habilidad que posee la persona para llevar a cabo todo tipo de trabajo físico de forma efectiva y sin fatiga excesiva, particularmente actividades que demandan capacidades cardiorrespiratorias, de las cuales el individuo se recupera con prontitud para ejecutar otras tareas físicas (cotidianas, deportes recreativos) o manejar situaciones de emergencias que pudieran requerir un esfuerzo físico. 4.1 COMPONENTES DE APTITUD FÍSICA Similar al concepto de salud, una aptitud física óptima se alcanza cuando todos sus componentes se hayan desarrollado en forma adecuada. Estos componentes se pueden clasificar en dos categorías principales (figura 2). 238 La primera describe a los componentes de la aptitud física relacionados con la salud: -- capacidad aerobia o cardio-respiratoria, -- flexibilidad, -- resistencia, -- fuerza muscular, -- composición corporal. • Por otro lado, encontramos los componentes de la aptitud física relacionados con las destrezas o con la capacidad neuromuscular: -- agilidad, -- balance, -- coordinación, -- velocidad, -- potencia, -- tiempo de reacción. Figura 2: Los Componentes de la Aptitud Física. Descripción de las clasificaciones para los integrantes de la aptitud física. (Adaptado de: “Physical Activity, Exercise, and Physical Fitness: Definitions and Distinctions for Health-Related Research”, por: C. J. Caspersen, K. E. Powell, y G. M. Christensen, 1985,Public Health Reports, 100(2), p. 128. 5. PRINCIPIOS GENERALES DEL ENTRENAMIENTO La mejora de los componentes del estado físico relacionados con la salud se basa en dos principios generales del entrenamiento: 6. EVALUACIÓN PREVIA A LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO. EXAMEN DE SALUD Y HÁBITOS DE ACTIVIDAD FÍSICA. La prescripción óptima de ejercicio físico requiere evaluar los niveles de actividad física y los objetivos de respuesta del individuo, incluyendo: 1. PRINCIPIO DE SOBRECARGA PROGRESIVA • frecuencia cardiaca, • La sobrecarga sobre un tejido u órgano mediante estímulos mayores que los realizados habitualmente produce mejoría en su función. Este efecto se debe a la adaptación de los tejidos y órganos al incremento del estímulo aplicado, mejorando tanto la capacidad funcional como la eficiencia en el consumo de oxígeno. • presión arterial, • El manejo de los parámetros: intensidad, duración y frecuencia del entrenamiento, producen variaciones en la sobrecarga acumulada a la que los tejidos y órganos se adaptan. 2. PRINCIPIO DE ESPECIFICIDAD • Establece que los efectos derivados de un programa de ejercicio físico son específicos del tipo de ejercicio realizado y de los músculos implicados en él. La respuesta individual a estímulos similares puede variar significativamente dependiendo de las características genéticas y del estado de salud. • respuesta subjetiva al esfuerzo, • electrocardiograma, • si es posible el VO2max, medido mediante prueba de esfuerzo o test de esfuerzo indirecto. Además, se deben considerar: tratamientos farmacológicos, objetivos personales y preferencias por el tipo de ejercicio a realizar. La prescripción segura para el paciente, debe incluir: 1. Identificar personas cuyas patologías contraindiquen la práctica de EF. 2. Conocer y determinar posibles limitaciones para la realización de EF. 3. Comprobar la presencia de comorbilidades que precisen programas específicos 4. Identificar especiales individuos con necesidades 239 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Los métodos empleados para evaluar al paciente varían desde los cuestionarios de auto-evaluación hasta las pruebas diagnósticas complejas. Los datos mínimos a incluir en la historia clínica son: anamnesis, exploración física, antecedentes de la práctica de EF y electrocardiograma. La valoración de la práctica de actividad física se realiza utilizando mediciones subjetivas basadas en cuestionarios o mediciones objetivas para las que se emplean diversos instrumentos (podómetros, acelerómetros o pulsómetros) 6.1. DETECCIÓN DE SÍNTOMAS DE ALARMA EN POBLACIÓN SANA: CUESTINARIO PAR-Q. La mayoría de la población puede iniciar un programa de EF moderado sin necesidad de realizar la recomendada visita a su médico (ACSM 2014). En estos casos, el cuestionario PAR-Q puede resultar de gran ayuda para descubrir los síntomas de alarma que requieran la valoración médica. El cuestionario fue creado para detectar los casos en los que la realización de un programa de EF no es apropiado. Es un cuestionario auto administrado, consta de 7 preguntas de respuesta “si” o “no” y está validado para individuos entre 15 y 69 años, sin incluir situaciones de embarazo. 6.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Deben incluir: • Analítica sanguínea con niveles de colesterol y glucemia. • Electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones. • Prueba de esfuerzo. • Espirometría (sólo en caso de síntomas o signos respiratorios). Los datos obtenidos mediante la historia clínica y las pruebas complementarias permiten conocer el riesgo que supone la práctica de ejercicio físico. 240 6.3 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Existen tres categorías de riesgo (figura 3 y 4): 1. RIESGO BAJO Tienen menos de dos factores de riesgo cardio-vascular. Las personas de bajo riesgo no tienen manifestaciones (signos y síntomas) de patologías cardiovasculares, pulmonares o metabólicas. Para esta población no será necesario que los posibles participantes obtengan un relevo médico (ACSM, 2010). 2. RIESGO MODERADO En el riesgo moderado, los pacientes no tienen manifestaciones (signos y síntomas) de patologías cardiovasculares, pulmonares o metabólicas. No obstante, tienen dos o más factores de riesgo cardio-vascular. Estos pacientes no pueden incorporarse en un programa que incluya ejercicios de alta intensidad. Sin embargo, los individuos de riesgo moderado pueden, y deben, ejecutar ejercicios de intensidad moderada, tal como caminar, trotar, correr bicicleta a moderada intensidad, y otros (ACSM, 2010). Si los participantes en este grupo desean integrarse en actividades vigorosas (más del 60% de la frecuencia cardiaca de reserva), entonces se requiere que un cardiólogo, o centro de medicina del deporte clínico, realice un electrocardiograma de esfuerzo máximo. 3. RIESGO ALTO Los individuos que cualifican en esta categoría poseen manifestaciones clínicas (uno o más signos y síntomas) para una enfermedad de tipo cardiovascular, pulmonar o metabólica. Todos los participantes deben obtener un relevo médico antes de poder ser integrados en el programa de ejercicio o en pruebas ergométricas submáximas o máximas (ACSM, 2010) Figura 3: Algoritmo para Estratificar los Riesgos. Diagrama de flujo que describe la metodología para clasificar los factores de riesgos para enferemadades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, en riesgo alto, moderado y bajo.(Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 26), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine) Figura 4: Utilidades de la Estratificación para los Riesgos. Usos de la clasificación de los factores de riesgo para determinar variables para la prescripción de ejercicio. Esto se fundamenta en la posible necesidad de un examen médico, prueba ergométrica de esfuerzo progresiva de tolerancia cardiorrespiratoria, y nivel de supervisión para tal evaluación. (Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 28, por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine) 241 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 7. EJERCICIOS PARA LA MEJORA DE LA RESISTENCIA CARDIO-RESPIRATORIA La resistencia o capacidad cardiorrespiratoria se define como la capacidad física y psíquica del organismo para soportar el cansancio ante esfuerzos relativamente prolongados, y/o su rapidez en la recuperación después de finalizarlos. Incluye, también, la capacidad para resistir el mayor tiempo posible un estímulo que obliga a disminuir la intensidad o a interrumpir el esfuerzo. -- cinta rodante. -- ciclismo. -- cicloergómetro. -- etc. B) Actividades que se pueden mantener a intensidad constante con gasto energético elevado, pero con una variabilidad interindividual dependiente de las habilidades del individuo: Constituye la cualidad fundamental de la forma física para el mantenimiento de la salud y calidad de vida, siendo su mejora el objetivo primordial de la prescripción de ejercicio físico. a) natación. Una buena capacidad cardiorrespiratoria, es sinónimo de buena condición física y constituye el indicador fisiológico más importante para la salud y forma física del individuo. d) etc. La mejora de la resistencia cardiorrespiratoria se mide mediante la valoración del VO2max, siendo este el mejor parámetro de referencia para valorar el nivel de salud, de forma que su aumento podría traducirse en mejora de la longevidad, aunque el individuo muestre factores de riesgo establecidos, asociados a enfermedades cardiovasculares (Myers, 2002). De forma que el incremento de 1 MET (3,5 ml/kg/min) en el VO2max produce un aumento en la esperanza de vida del 12%. 7.1 TIPOS DE EJERCICIO Los programas de ejercicio físico cardiorrespiratorio se basan en actividades que movilizan grandes grupos musculares durante períodos de tiempo prolongados, en cuya elección han de ser considerados: • preferencias del individuo, • tiempo disponible, • equipamiento, • instalaciones accesibles Si no se tiene en cuenta estos factores, la continuidad del ejercicio físico puede estar comprometida. No todas las actividades se prestan por igual a las exigencias de un programa de EF. ACSM, en 1998, considera tres grupos fundamentales de actividades físicas: A) Actividades que se pueden mantener a intensidad constante, con una variabilidad interindividual y un gasto energético relativamente bajo: a) caminar 242 b) correr a ritmo lento o moderado. b) esquí de fondo. c) correr a ritmo rápido. C) Actividades donde tanto la intensidad como la variabilidad interindividual del gasto energético son elevadas: a) deportes de raqueta. b) deportes de equipo como fútbol y baloncesto, etc. Desde el punto de vista de la salud, la prescripción y el control del ejercicio físico, es preferible recomendar las actividades del primer y segundo grupo. 8. PRINCIPIOS DE LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO Los principios o fundamentos de la prescripción de EF son intensidad, duración, frecuencia y modo (figura 5). 1. Intensidad. En cuanto a la intensidad, nos referimos a la magnitud fisiológica a la que se somete el organismo humano al proceder en su actividad física. Particularmente, tal principio implica el expendio energético (o costo metabólico) que genera la persona durante dicha actividad física. 2. Duración. La duración involucra la cuantificación temporal de estas actividades físicas, es decir, el tiempo total que se incurre en tal tipo de movimiento. 3. Frecuencia. La regularidad con que se ejecutan las actividades físicas alude a la frecuencia. En otras palabras, este fundamento de la actividad física indica las veces en el día, o semana, que se realizan estas actividades. 4. Modo. Finalmente, el modo representa el tipo en específico de actividad física que se llevará a cabo. Estos cuatro pilares sirven de base para estimar la dosis o el volumen de las actividades físicas, las cuales son necesarias para que se provean las adaptaciones morfofuncionales correspondientes que redunden en los beneficios a la salud esperados. Figura 5: Principios de la Actividad Física. Se presenta de forma diagramática los fundamentos para el desarrollo de recomendaciones, y programas, de actividad físca. (Información de: Developing Effective Physical Activity Programs. (p. 4), por L. B. Ransdell, M. K. Dinger, J. Huberty y K. H. Miller, 2009, Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, Inc. Copyright 2009 por Lynda Ransdell, Mary K. Dinger, Jennifer Huberty y Kim Miller) 8.1 INTENSIDAD DE EJERCICIO La intensidad del ejercicio se puede considerar la variable más importante y de mayor dificultad de determinación, ya que, en función de ella, se adaptan todos los demás parámetros de la prescripción de ejercicio físico. La intensidad y la duración del esfuerzo están inversamente relacionadas, dentro de unos límites, obteniéndose un gasto energético similar con la práctica de una sesión de corta duración realizada con intensidad elevada y una de larga duración con menor intensidad. El ejercicio físico realizado a intensidades elevadas se asocia con mayor riesgo cardiovascular y lesiones músculo-esqueléticas, al tiempo que provoca menor adherencia al entrenamiento. Por tanto, los programas recomendados deben ser de moderada intensidad y larga duración; de esta forma, se aminoran los efectos secundarios del ejercicio físico, ya que una gran proporción de la población adulta es sedentaria y tiene al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Aun así, la realización de ejercicio físico vigoroso de intensidad elevada puede realizarse y ha sido explícitamente incluida entre las recomendaciónes de ACSM y AHA 2007 y 2011. La intensidad del ejercicio físico se puede controlar mediante el uso de pulsómetro, facilitando el conocimiento del nivel de esfuerzo en cada momento o a lo largo de toda la sesión del ejercicio. Si no se dispone de este dispositivo, se puede recurrir a la toma de la frecuencia cardiaca por minuto, palpando directamente sobre alguna arteria superficial (radial, carótida…) o a la aplicación del test del habla. 243 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN La percepción subjetiva del esfuerzo también debe ser observada cuando se valora la intensidad del entrenamiento, numerosos estudios demuestran la relación entre la percepción subjetiva y el consumo de oxígeno. 8.1.1 MÉTODOS PARA EL CONTROL DE LA INTENSIDAD. Existen varios métodos para estimar la intensidad del ejercicio físico durante el entrenamiento cardiorrespiratorio: • Consumo de oxígeno de reserva (VO2R). • Frecuencia cardiaca de reserva (FCR). • Porcentaje de frecuencia cardíaca máxima (%FCmax). • Porcentaje de consumo máximo de oxígeno (%VO2max). • Porcentaje del número de METs máximos (%METmax). Todos ellos son válidos para prescribir la intensidad del ejercicio cardiovascular. La frecuencia cardiaca (FC) y el consumo de oxígeno (VO2) son los dos principales indicadores de la intensidad del ejercicio; se diferencian en la dificultad de su control durante el entrenamiento. Su utilidad se debe a la correlación relativamente lineal existente entre FC y consumo máximo de oxígeno. El equivalente metabólico estándar (METs), que se define como el consumo de oxígeno que se produce durante un minuto con el individuo sentado y en reposo. También se correlaciona con la frecuencia cardiaca que, dependiendo del tipo de actividad, aumenta el consumo de oxígeno con respecto al reposo. 1 MET equivale a 3,5 ml O2 x kg-1 x min-1 El rango entre el 60% y 85% de los METs máximos, se correlaciona con las intensidades recomendables, mínima y máxima, del esfuerzo para conseguir mejoras significativas en el aprovechamiento de oxígeno. Para poder prescribir la intensidad de ejercicio físico utilizando los METs, se debe, primero, determinar la capacidad funcional del paciente mediante una prueba ergométrica progresiva de ejercicio. El control de la frecuencia cardiaca es el método más práctico y sencillo para calcular la intensidad del ejercicio físico. Para ello, se mide la frecuencia cardiaca en reposo y la frecuencia cardiaca máxima (FCmax), definida como el número máximo de latidos cardiacos por minuto. El rango de frecuencia cardiaca del ejercicio físico que produce efectos 244 favorables sobre la salud, se sitúa entre el 64% y 95% de la FCmax. Hay una relación directa 1:1 entre los porcentajes de VO2max y frecuencia cardiaca de reserva (FCR). Así, para una intensidad de ejercicio físico del 60% de la FCR, se produce un consumo de Oxígeno del 60% El cálculo de la frecuencia cardiaca de reserva (FCR) se realiza mediante la diferencia entre frecuencia cardiaca máxima (FCmax) y la frecuencia cardiaca de reposo (FCr). FCR = FCM – FCr A medida que mejora la capacidad física, la frecuencia cardiaca disminuye durante la realización de una sesión de ejercicio físico de igual intensidad. Por tanto, será necesario aumentar progresivamente el esfuerzo muscular para conseguir una frecuencia cardiaca determinada. Estos cambios se producen en el transcurso de 4 a 6 semanas desde el inicio del programa. Para el cálculo de la FC máxima, la fórmula más extendida en el campo de la medicina del deporte y del entrenamiento deportivo es: FCmax = 220 – edad (Wilmore, 2001) El control de la intensidad del ejercicio físico también se puede realizar mediante las escalas de percepción subjetiva del esfuerzo (RPE) de Borg. Los valores de la escala original: de 6 a 20, aumentan linealmente conforme lo hace la intensidad del ejercicio, correlacionándose estrechamente con la frecuencia cardiaca, carga de trabajo, concentración de lactato en la ventilación pulmonar y el VO2max. La escala original fue simplificada marcando valores de 0 a 10. (Wilson 1989). En la escala original el ejercicio físico percibido como intenso puntúa entre 12 y 13 y se corresponde aproximadamente con un 60% de la FCmax, mientras que el ejercicio muy intenso puntúa entre 14 y 15 y se correlaciona con un 85% de la FCmax. En consecuencia, la mayor parte de los individuos sanos deben realizar el ejercicio dentro de un rango de valores de la escala entre 12 y 17 que equivale a valores entre 4 y 7 de la escala simplificada de 10 puntos. 8.1.2 UMBRAL DE INTENSIDAD DE ENTRENAMIENTO El umbral mínimo es aquel por debajo del cual la intensidad de cualquier trabajo que se realice no sirve para aumentar el VO2max y por tanto, no mejora la forma física. Así mismo, existe un techo o límite superior de intensidades de esfuerzo por encima del cual se puede seguir aumentando el VO2max, pero a costa de aumentar el riesgo de complicaciones por el ejercicio físico. Por tanto, la prescripción de ejercicio físico debe considerar que la intensidad debe encontrarse en el intervalo entre los límites referidos. El umbral mínimo de intensidad se sitúa entre el 40%-59% del VO2R ó FCR (64%-76% de la FCmax), dato que coincide con el rango de intensidad de entrenamiento moderado. esfuerzo. Se utiliza como combustible un porcentaje mayor de carbohidratos que de grasas y pocas sesiones de entrenamiento hacen necesarias mayores cargas de trabajo para conseguir la misma FC. 70 (Guía para la prescripción de ejercicio físico en pacientes con riesgo cardiovascular.) 4. Zona de umbral anaeróbico Se consideran 5 zonas de entrenamiento. Entrenar en una o en todas, facilita la consecución de diferentes niveles en la condición física, dependiendo de los objetivos individuales. Se utiliza el término “zona” porque se utilizan rangos de FC en torno a un valor determinado. El ejercicio físico se realiza con una intensidad cercana al punto donde el entrenamiento aeróbico se convierte en anaeróbico. El umbral se sitúa entre el 80% al 90% de la FCmax. El beneficio principal de esta zona es aumentar la capacidad del organismo para metabolizar ácido láctico, permitiéndole entrenar con mayor intensidad. Se produce dolor muscular por la acumulación de lactato y la falta de oxígeno. El RPE en este nivel es de dureza. Se siente el esfuerzo y aparece rápidamente el cansancio y la disnea. 1. Zona de actividad moderada 5. Zona de máxima intensidad 8.1.3. ZONAS DE ENTRENAMIENTO SEGÚN LA INTENSIDAD. Se recomienda al inicio de un programa o tras periodos de inactividad prolongada y en individuos con una muy baja condición física o que realizan rehabilitación. La condición física mejora al producirse mayor consumo calórico de origen lipídico que de carbohidratos, facilitando la pérdida de peso. El rango de ritmo cardíaco en esta zona oscila entre 50% y 60% de la FCmax que en términos de esfuerzo percibido supone una actividad relajada y ligera. RPE: 12-13. En esta zona, todo el trabajo se realiza con deuda de oxígeno, obteniéndose la energía de forma anaeróbica y produciéndose ácido láctico en cantidades tales que no puede ser eliminado ni reutilizado a la misma velocidad que se genera, produciéndose su acumulación de forma gradual, tanto más rápido cuanto mayor sea la intensidad del esfuerzo. El entrenamiento en esta zona se reserva exclusivamente para sujetos con muy buena condición física. 2. Zona de control de peso 8.1.4 INTENSIDAD DEL ENTRENAMIENTO ORIENTADO A LA SALUD También es conocida como “umbral de condición física aeróbica”, ya que en esta zona el ejercicio físico produce adaptaciones positivas del organismo medidas en términos de salud. Abarca el rango entre el 60% y 70% de la FCmax. Hay un alto porcentaje de utilización de grasas como substrato energético y la intensidad del esfuerzo es considerable, produciéndose un consumo de energía notable. El tiempo de la sesión de ejercicio físico en esta zona debe estar entre 30 y 60 minutos. 3. Zona aeróbica Es la principal zona de entrenamiento para conseguir el aumento de la capacidad aeróbica y la que mayores beneficios aporta al sistema cardiorespiratorio. La FCmax se sitúa entre el 70% y 80%, se producen rápidas adaptaciones y mejora de la velocidad en los esfuerzos de tipo cíclico: carrera a pie, ciclismo, natación, etc. El RPE deja de ser agradable y aunque no se produce dolor con el entrenamiento, se percibe claramente la intensidad del Los entrenamientos orientados a la mejora de la salud pretenden dos objetivos básicos: pérdida de peso y desarrollo de la capacidad cardiorrespiratoria. Las zonas de entrenamiento ayudan a establecer metas y rangos de inten-sidad. Siguiendo las recomendaciones de ACSM, AHA las zonas recomen-dadas para adultos son las 1, 2, 3 y 4. ACSM y AHA (2007) recomiendan un mínimo de 30 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada. Aunque inicialmente se realicen sesiones cortas de 10 minutos. 8.2. DURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO La duración del ejercicio depende de la intensidad en que se efectúe el ejercicio. Por lo tanto, entre menor sea la intensidad de la actividad física, mayor deberá ser su duración. 245 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN La duración de un ejercicio de naturaleza aeróbica, continua o intermitente, debe fluctuar entre 20 a 60 minutos (ACSM, 2006), con un gasto energético mínimo de 300 kilocalorías (kcal) por sesión de ejercicio. Por lo regular, se recomienda que el ejercicio sea de mayor duración pero de poca o moderada intensidad. Esto se conoce como un ejercicio de tipo aeróbico. Durante las primeras semanas de acondicionamiento (para individuos sedentarios asintomáticos y sintomáticos) según la ACSM, se recomienda una duración moderada, es decir, de 15 a 30 minutos en combinación con una moderada intensidad (40 a 60% de la FCR). También existe la opción de incluir intervalos de ejercicio distribuidos a largo de todo el día, de aproximadamente 10 minutos de duración. Para individuos con una aptitud física adecuada, la duración recomendada es de 20 a 60 minutos, con una intensidad sugerida entre el 70-85% de la FCR. Esta dosis no es recomendada para la mayoría de los participantes que ingresan a un programa de ejercicio. Es preferible intensidades más bajas con duraciones prolongadas. 8.3. FRECUENCIA DE ENTRENAMIENTO Se recomienda que la frecuencia de entrenamiento sea de 3 a 5 días por semana. Realizando 5 sesiones o más de moderada intensidad o 3 sesiones de intensidad vigorosa. En individuos obesos y en adultos sanos con poca capacidad funcional, menos de 3 METs, es práctico prescribir varias sesiones diarias de 10 minutos, para aumentar la adherencia al ejercicio físico en fases iniciales. Cuando la capacidad mejora a 3-5 METs, se aumenta a una o dos sesiones diarias algo más largas. Posteriormente, cuando la capacidad aumenta hasta 5 y 8 METs, la frecuencia puede ser de tres a cinco sesiones por semana a días alternos y con una duración media de 30 minutos. La progresión de 3 hasta los 5 días por semana, debe ser gradual a lo largo de un período de 4 semanas. 8.4. RITMO DE PROGRESIÓN La indicación de la progresión adecuada a la capacidad funcional del individuo debe considerar tres fases (figura 6): 246 8.4.1 FASE INICIAL • Abarca de la primera a la sexta semana. • Dos sesiones por semana de 12 a 20 minutos de duración, sin incluir el calentamiento y un número equivalente de días de descanso entre cada sesión. • El grado de intensidad dependerá de la forma física inicial, comenzando un 10% por debajo del nivel de intensidad mínimo que correspondería a la prescripción en fases más avanzadas. • Al final de este periodo, el sujeto será capaz de realizar tres sesiones semanales equidistantes en el tiempo, con un nivel mínimo de intensidad y una duración de 20 minutos. Si existe condición física baja, edad elevada de problemas de salud, se debe aumentar esta fase hasta las 6 10 semanas, pudiendo reducirse a tan solo 2 ó 3 e incluso eliminarla, cuando la condición física inicial es buena. 8.4.2 FASE DE MEJORA • Comprende desde la semana sexta a la veintisiete, aumentando el tiempo un 40% por cada década en mayores de 30 años. • La duración de la sesión mayor de 20 minutos. • Frecuencia: inicialmente, cuatro sesiones semanales para llegar a cinco al final del periodo. • Intensidad: desde el objetivo límite mínimo hasta el máximo, sin que sea necesario trabajar todo el rango en cada sesión. • En los casos de baja condición física, el ritmo de progresión mejora con la realización de sesiones discontinuas que intercalan pausas de descanso con una determinada periodicidad. En etapas posteriores y de forma gradual, la sesión se realiza de forma continua sin intercalar pausa alguna. 8.4.3 FASE DE MANTENIMIENTO • Se alcanza aproximadamente a los 6 meses. • Intensidad: se sitúa entre los límites de la prescripción. • Duración: 45 a 60 minutos. • Frecuencia: 4 a 5 días / semana. Procurando la continuidad en la práctica. Figura 6: Guías de Actividad Física. Representación esquemática de las recomendaciones de actividad física establecidas en el año 2008 por el gobierno federal de los Estados Unidos Continentales.(Datos de: “2008 Physical Activity Guidelines for Americans”, por: U. S. Department of Health and Human Services, 2008. Recuperado de http://www. health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf) 9. ESTRUCTURA DE UNA SESIÓN La sesión de entrenamiento se divide en 3 partes fundamentales. 1. CALENTAMIENTO Facilita la transición del reposo al ejercicio, tiene una duración de 5 a 10 minutos y consiste en caminar o correr suavemente durante la primera parte, para después realizar algunos ejercicios de estiramiento (activos y dinámicos) y movilidad de los músculos y articulaciones. El calentamiento correctamente realizado tiene como repuesta: • Aumenta el flujo sanguíneo, elevación de la temperatura corporal, aporta más oxígeno e incrementa el índice metabólico desde el reposo a los requerimientos del ejercicio. • Reduce la susceptibilidad de lesiones musculares al incrementar la extensibilidad del tejido conectivo y movilización articular, al tiempo que facilita el aumento progresivo del trabajo muscular. • Puede tener un valor preventivo al decrecer la aparición de fenómenos electrocardiográficos como: depresión del segmento ST, arritmias ventriculares y disfunciones transitorias del ventrículo izquierdo que siguen a la práctica de ejercicios intensos 2. EJERCICIO ACTIVO En esta fase, se realiza el tipo de ejercicio con la intensidad y duración prescrita. Cuando en una misma sesión se trabajen varias cualidades físicas, la distribución más adecuada es: • Ejercicios de coordinación y que tengan un mayor componente de velocidad. • Ejercicios de fuerza-resistencia. • Ejercicios de resistencia general. Pueden incorporar ejercicios de recreo para mejorar la adherencia. 3. RECUPERACIÓN O VUELTA A LA CALMA En esta fase, se puede mantener la misma actividad, atenuando progresivamente su intensidad hasta la detención en un período de 5 a 10 minutos. Los ejercicios de vuelta a la calma son de gran importancia para aminorar la respuesta de la presión arterial al ejercicio físico, acercando de forma paulatina la frecuencia cardiaca y presión sanguínea a los valores de reposo y manteniendo el retorno venoso, reduciendo así la aparición de la hipotensión postejercicio y facilitando la disipación del calor del 247 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN cuerpo y eliminación más rápida del ácido láctico. Todo ello, mejora la recuperación muscular. La omisión de los ejercicios de vuelta a la calma incrementa, teóricamente, la aparición de complicaciones cardiovasculares, ya que la finalización repentina del ejercicio físico disminuye de forma brusca el retorno venoso y posiblemente el flujo coronario, en un momento en que la frecuencia cardiaca y la demanda de oxígeno todavía son altas. Como consecuencia, pueden aparecer: arritmias ventriculares graves y signos electrocardiográficos de isquemia con depresión del segmento ST, acompañados o no de síntomas de angor típico o con molestias menos específicas (dolor de espalda, dolor difuso en los brazos o dolor). 10. DEPORTE ADAPTADO El deporte adaptado se entiende como aquella modalidad deportiva que se adapta al colectivo de personas con discapacidad o condición especial de salud, ya sea porque se han realizado una serie de adaptaciones y/o modificaciones para facilitar la práctica de aquellos, o porque la propia estructura del deporte permite su práctica (Reina, 2010). Es por ello que algunos deportes convencionales han adaptado alguna de sus características para ajustarse a las necesidades de un determinado colectivo de personas con discapacidad que lo va a practicar, mientras que, en otros casos, se ha creado una modalidad deportiva nueva a partir de las características específicas de un determinado colectivo de personas con discapacidad. Como deporte ejemplo, tenemos el baloncesto que adecuó sus características para ser practicado por personas con discapacidad física mediante el uso de sillas de ruedas y algunas modificaciones reglamentarias respecto de la modalidad a pie, definiendo como tal un nuevo deporte (Pérez, 2012). Por otro lado, tenemos por ejemplo el caso de la boccia, deporte diseñado específicamente para personas con parálisis cerebral o discapacidad física severa. Normalmente, un deporte se suele adaptar modificando: 1. El reglamento. Por ejemplo, en el baloncesto en silla de ruedas está permitido el doble regate respecto de la versión a pie. 2. El material. Por ejemplo, el uso de un balón sonoro en modalidades deportivas para personas con discapacidad visual. 248 3. Las adaptaciones técnico tácticas. Tendrán en cuenta las exigencias formales y funcionales del deporte adaptado de que se trate. 4. La instalación deportiva Más allá de la adaptación en relación a su ¬ accesibilidad universal, suelen utilizarse adaptaciones según la modalidad, como por ejemplo los relieves en las líneas del campo en deportes como el goalball o el dibujo de las líneas del terreno de juego en la instalación de la que se trate, como en el caso del boccia. Podemos decir que el deporte adaptado a personas con discapacidad se entiende bajo el paraguas de las Actividades Físicas Adaptadas (AFA). Es necesario recordar que esta disciplina es una de las áreas de conocimiento, dentro del directorio de las Ciencias del Deporte, según el vademécum del Comité Internacional de la Educación Física y las Ciencias del Deporte de la Unesco. Las AFA se entienden como movimiento, actividad física y deporte con especial énfasis en los intereses y capacidades de los individuos con condiciones limitantes como una discapacidad, problemas de salud o envejecimiento (Doll-Tepper y DePauw, 1996). Para Hutzler (2008), la AFA es un conjunto de conocimientos que engloba las actividades físicas realizadas por personas con discapacidad, los sistemas de prestación de servicios desarrollados para garantizar la participación de dichas personas, una especialización profesional que atrae a profesionales de disciplinas pedagógicas y académicas y un campo de estudio académico. Es importante indicar que los deportes adaptados están regidos por distintas federaciones deportivas, especialmente aquellas relacionadas con los deportes para un tipo concreto de discapacidad. A nivel internacional, existen tres grandes eventos deportivos que son el má-ximo exponente de los logros deportivos de personas con discapacidad: 1. Los Juegos Paralímpicos. Sin duda los principales y en los que participan deportistas con discapacidades físicas (lesión medular, amputaciones y parálisis cerebral), discapacidad visual y discapacidad intelectual, con su reincorporación al movimiento paralímpico en los Juegos de Londres 2012. 2. Los Juegos Mundiales “Special Olympics” Centrado en deportistas con discapacidad intelectual, pero con un enfoque más participativo. 3. Las olimpiadas para personas con discapacidad auditiva o “Deaflympics”. Máxima expresión del deporte para personas con discapacidad auditiva a nivel mundial. Es innegable el nexo existente entre las primeras manifestaciones deportivas de personas con discapacidad y el contexto médico rehabilitador. A nivel internacional y como fenómeno deportivo, el deporte adaptado se gestó, tal y como hoy lo conocemos, tras la II Guerra Mundial, derivado de las secuelas de muchos de los contendientes, soldados que acabaron con una discapacidad y que de modo inusual y por el contexto sociocultural de occidente, fueron recibidos como héroes en sus respectivos países. En 1948, coincidiendo con la apertura de los Juegos Olímpicos (JJOO) de Londres, se celebraron en Stoke Mandeville los primeros juegos organizados específicamente para personas con discapacidad. Así mismo, y derivados de aquellos, los primeros Juegos Paralímpicos (JJPP) fueron celebrados en Roma en 1960. del Movimiento Humano y de la Salud. Recuperado:saludmed.com/articulos/fisiologiadelejercicio/Ejercicio. actividadfisicasedentarismoEDFI.html. 5. Lopategui Corsino, E. (2016). Actividad física: Evolución y delineamientos más recientes. Saludmed.com: Ciencias del Movimiento Humano y de la Salud. Recuperado de saludmed.com/actividadfisica /actividadfisica.html 6. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, y Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercising testing. N England J Med. 2002; 346:793-801. 7. Raquel María Moya Cuevas. Deporte Adaptado. Ceapat-Imserso. Madrid. 2014. 8. Reina, R. La actividad física y deporte adaptado ante el Espacio Europeo de Enseñanza Superior. Sevilla: Wanceulen. 2010. 9. Wilmore J, Costill D. Fisiología del esfuerzo y del deporte. Barcelona. Editorial Paidotribo; 2001. 10. Wilson RC, Jones PW. A comparison of the visual analogue scale and modified Borg scale for the measurement of dyspnoea during exercise. Clin Sci. 1989; 76:277-82. El deporte adaptado nació en un centro de rehabilitación. Concretamente de atención a la lesión medular: Sir Ludwig Guttmann fue el pionero en la aplicación intrahospitalaria de las actividades físico-deportivas hacia los años 40 en Inglaterra. Los beneficios de estas prácticas a nivel personal trascendieron pronto las fronteras. Para Gil (2008), no conviene olvidar los orígenes del deporte adaptado y estamos seguros de que el ámbito sanitario, como ente de atención a la discapacidad, ha de jugar un papel mucho más determinante que el actual a la hora de promover las actividades físico-deportivas en toda la población, pero especialmente en personas con discapacidad. Según el mismo autor, los programas de promoción deportiva en los procesos de rehabilitación integral son complemento de primer orden en el proceso rehabilitador, son elementos motivadores y facilitadores del entorno social de la persona con discapacidad, posibilitando la incorporación a una práctica deportiva ya previa o por descubrir. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Sports Medicine [ACSM] (2010). ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Philadelphia, PA: Lipincott Williams & Wilkins. 166-167,207224. 2. American College of Sports Medicine [ACSM] (2014b). ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Philadelphia, PA: Lipincott Williams & Wilkins. 170-177, 324-330, 337, 424, 466-479). 3. José Abellán Alemán, Pilar Sainz de Baranda Andujar y Enrique J. Ortín Ortín. Guía para la prescripción de ejercicio físico en pacientes con riesgo cardiovascular. Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Murcia. 2014. 4. Lopategui Corsino, E. (2013). La importancia del ejercicio en la salud y su utilización en la prevención y control de enfermedades crónico-degenerativas. Saludmed.com: Ciencias 249 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN ANEXO CUESTIONARIO PAR-Q 250 CAPÍTULO 18 MEDIOS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN EN FISIOTERAPIA: APARATO LOCOMOTOR. NEUROLOGÍA. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. DRENAJE LINFÁTICO. Ulises Torres López, Leticia Rivero González ABREVIATURAS: OTEI: Trabajo estático intermitente. ELTGOL: Espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral. FMT: Fuerza máxima total. EFIC: Ejercicio de flujo inspiratorio controlado en posición supralateral. RM: Test de resistencia máxima. MWM: Movilizaciones con movimiento. SNAGs: Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos. PNF: Facilitación neuromuscular propioceptiva. PEP: Presión espiratoria positiva. CPAP: Presión positiva continua. BiPAP: Bipresión positiva. INTRODUCCIÓN En rehabilitación se pueden utilizar numerosas técnicas terapéuticas, entre las que podemos destacar la terapia manual y/o mecánica en el trabajo de recuperación muscular, balance articular y/o etiología neurovascular de las lesiones del aparato locomotor, neurología, reumatología y otras especialidades. Las distintas técnicas se pueden aplicar según la fase del protocolo de recuperación y según el tipo de lesión. La aplicación práctica la podemos ver, por ejemplo, entre los objetivos generales del programa de rehabilitación de una de las patologías más importantes en las consultas como es la patología de hombro. Los programas de rehabilitación de hombro empiezan por ganancia de movilidad, pasando posteriormente al reforzamiento muscular el cual se estructura en distintas fases empezando por el uso de la cinesiterapia en cadenas cerradas, posteriormente la facilitación neuromuscular propioceptiva y, finalmente, haciendo uso de las cadenas cinéticas abiertas, siendo los ejercicios más funcionales los pliométricos con estiramiento y acortamiento. A lo largo de este capítulo describiremos los principales fundamentos de las técnicas específicas de rehabilitación que están al alcance de los fisioterapeutas y que componen los programas de rehabilitación. TÉCNICAS POTENCIACIÓN MUSCULAR(1, 2, 3) Las técnicas de potenciación muscular se basan principalmente en ejercicios contra resistencia externa, bien aplicada por el fisioterapeuta o por cargas de peso (Ejemplo: mancuernas, discos, etc.). Desde el punto de vista biomecánico dependerá del brazo de palanca del segmento diana. Su principal uso es la coordinación, fuerza y/o estabilización del segmento corporal lesionado. Normalmente se utilizan en la segunda fase de los programas de rehabilitación con el objetivo de ganar masa muscular. 1. CONTRACCIONES ISOMÉTRICAS O ESTÁTICAS Es la contracción muscular que produce fuerza sin una modificación mensurable del ángulo articular. La longitud del músculo en el momento de la contracción influye directamente en la tensión que se puede generar en un punto determinado de la amplitud del movimiento. Su utilidad más común es en la fase inicial del tratamiento rehabilitador. Se pueden clasificar en: 1.1 MÉTODO DE TROISSIER O TRABAJO ESTÁTICO INTERMITENTE (TEI) Se basa en contracciones estáticas intermitentes y se pueden indicar con el fin de reclutar en número y tonicidad las fibras musculares de resistencia. Primero se aplica lo que se denomina la prueba de la fatiga median-te la cual se estima la fuerza máxima total que el paciente puede realizar durante un tiempo próximo a cero (FMT). La metodología de la aplicación se fundamenta en el trabajo en 50 repeticiones al 50% de la FMT cada 48 horas. 5 minutos de trabajo y 5 minutos de reposo. La secuencia acontece, en primer lugar, con 251 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN cinesiterapia pasiva de la extremidad hasta la posición de contracción, la cual se mantiene durante 6 segundos y, seguidamente, cinesiterapia pasiva de vuelta a la posición inicial. La fase de reposo es igualmente de 6 segundos. 1.2 MÉTODO DE MÜLLER-HETTINGUER O CONTRACCIONES ISOMÉTRICAS BREVES • T3= tiempo de contracción dinámica excéntrica. • T4= tiempo de descanso. La relación entre los tiempos es T1= T2 = T3; T1+T2+T3 =T 4 = 10 segundos. Se debe realizar una vez por día durante 4 días. El quinto día: cálculo de la nueva 10 RM. Consiste en realiv 6 segundos de duración cada una con una resistencia del 40 al 50% de la fuerza máxima del paciente. Repeticiones: 3 ó 4 al día. 2.2 MÉTODO DE DOTTE O DE RESISTENCIAS DIRECTAS PROGRESIVAS 1.3 MÉTODO VÖN NIEDERHOFFER Consta igualmente de tres series de 10 repeticiones, contra cargas crecientes. Entre serie debe haber 1 minuto de reposo. Es otro método que, en cambio, defiende el uso de contracciones isométricas de larga duración (12 segundos). Puede tener como consecuencia la aparición de fatiga muscular temprana. 1 RM= resistencia máxima que el paciente puede levantar una vez • 10 x 2/5 de 1 RM • 10 x 3/5 de 1 RM 2. CONTRACCIONES ISOTÓNICAS O DINÁMICAS Este tipo de contracción hace que la articulación se mueva a lo largo de cierta amplitud de movimiento. La resistencia continúa constante mientras el músculo cambia continuamente de longitud. Pueden subdividirse en concéntrica y excéntrica. Es el resultado de la aplicación de resistencia, número de repeticiones y velocidad de contracción en virtud del objetivo a alcanzar: fuerza, movilidad y/o coordinación. En este tipo de contracción el parámetro a valorar como elemento test es la Resistencia Máxima (RM): resistencia máxima que el paciente puede levantar. Esta valoración permitirá calcular las cargas de trabajo. Para ello, existen distintos métodos a continuación detallados: 2.1 MÉTODO DE DELORME Y WATKINS: EJERCICIOS DE RESISTENCIA PROGRESIVA La técnica consta de tres series de 10 repeticiones, con carga creciente. • 10 RM = resistencia máxima que el paciente puede levantar 10 veces • 10 x ½ de la 10 RM • 10 x ¾ de la 10 RM • 10 x la 10 RM Tanto la ejecución como el reposo entre series debe ser menos de 1 minuto. La contracción muscular acontece en 4 tiempos: • T1= tiempo de contracción dinámica concéntrica. • T2= tiempo de contracción isométrica. 252 • 10 x 4/5 de 1 RM Cada repetición consta de cuatro tiempos: • Contracción dinámica concéntrica, T1= 1 segundo. • Contracción isométrica, T2= ½ segundo. • Contracción dinámica excéntrica, T3= 1 y ½ segundo. Reposo, T4= 3 segundos. 2.3 MÉTODO DINÁMICO DE CARGAS CRECIENTES INDIRECTAS DE ROCHER La resistencia aplicada es un sistema peso-polea. Se realizan 10 repeticiones con ¾ de 1 RM. La relación que se establece entre los tiempos es T1=T2=T3= 3 segundos. T4 es el sumatorio de los tres tiempos: 9 segundos. 2.4 MÉTODO DINÁMICO DE CARGAS DECRECIENTES DE MC GOVERN Y LUSCOMBE. Con este método de cargas decrecientes se espera conseguir una mejor adaptación muscular. Se realizan tres series de 10 repeticiones con 10 RM con la siguiente secuencia: • 10 x la 10 RM • 10 x ¾ de 10 RM • 10 x ¾ de 10 RM El tiempo de descanso entre series es de 5 minutos. 2.5 MÉTODO DINÁMICO DE CARGAS DECRECIENTES DE WAGHEMACKER • 10 repeticiones con 2/3 de 1RM. • 10 repeticiones con 1/2 de 1RM. • 10 repeticiones con 1/3 de 1RM. • 5 minutos de descanso entre series. 2.6 MÉTODO DINÁMICO DE CARGAS DECRECIENTES TECHNIC DE ZINOVIEFF Consta de 10 series de 10 repeticiones. En cada serie la carga decrece un 10%, así, la última serie correspondería a una carga del 10% de 10 RM. La cadena cinética cerrada se usará para el reclutamiento de la musculatura proximal débil. El extremo distal de la cadena permanece fijo. Ej.: sentadilla. Los ejercicios en cadena cinética cerrada proporcionan una mayor fuerza de compresión en la rodilla, activando la contracción conjunta del cuádriceps y los isquiotibiales. Las cadenas cinéticas asistidas por el fisioterapeuta permiten aumentar la actividad muscular a través de aplicación de resistencia proximal o distal en función de nuestro target de tratamiento. Así, una cadena anterior facilitadora para la extensión de la rodilla se realiza aplicando resistencia a la cara anterior del pie, siendo una cadena cinética homolateral. (Figura 1) Figura 1: cadena cinética homolateral 3. MÉTODOS MIXTOS O TÉCNICA DE CLAUSSE Es una de las técnicas más actuales. La secuencia en la fase de musculación es: • 1 contracción isométrica de 6 s con 9/10 de 1RM y pausa de 6 s. • 6 ejercicios isotónicos con 9/10 de 1RM a realizar en 25 s y pausa de 6 s. • 1 contracción isométrica de 6 s con 9/10 de 1RM y pausa de 6 s. • 6 ejercicios isotónicos con 9/10 de 1RM a realizar en 25 s y pausa de 6 s. • 1 contracción isométrica de 6 s con 9/10 de 1RM y pausa de 6 s. 4. CADENAS CINÉTICAS MUSCULARES En las cadenas cinéticas contralaterales la aplicación de resistencia a un músculo se va a obtener con la estimulación cruzada de su antagonista en el miembro homónimo. Ej: flexores y extensores de cadera. Las cadenas cinéticas musculares resultan una herramienta útil en el reclutamiento de músculos débiles a partir de músculos fuertes. El concepto de cadena cinética atiende a movimientos en cadena donde se ven por tanto implicados, desde el punto de vista biomecánico, articulaciones y músculos tanto monoarticulares como poliarticulares. Es necesario definir que en las cadenas cinéticas incluyen la combinación de músculos agonistas y antagonistas. Cadenas axioperiféricas y periféricas axio-periféricas incluye los músculos flexores de cabeza, tronco y cadera. Así, para potenciar el recto anterior cuádriceps, el fisioterapeuta empuja al paciente desde los hombros o desde la cabeza y el paciente contrae los músculos de la cadena anterior para estabilizarse o equilibrarse. Podemos distinguir entre cadena cinética abierta y cadena cinética cerrada: llamamos cadena cinética abierta cuando el extremo distal de la cadena es libre. Cada movimiento de un eslabón acelera al siguiente, movimiento balístico. Se fija el extremo proximal para conseguir trabajar el músculo débil en el extremo distal. Ejemplo: tirar una pelota, dar una patada. Se define por un movimiento rápido y potente que involucra el pre-estiramiento del músculo y activa el ciclo de elongar y acortar la fibra para producir subsecuentemente una contracción concéntrica más fuerte. Llevado a la práctica clínica en los protocolos de rehabilitación articular, hombro, rodilla, cadera, se aplican según la fase del proceso. 5. ENTRENAMIENTO PLIOMÉTRICO Cualquier ejercicio que utiliza el reflejo miotático de estiramiento para producir una respuesta más fuerte de contracción muscular es pliométrico por naturaleza. Su principal indicación es el trabajo de la fuerza explosiva. Por ejemplo, en los saltos, el sujeto amortigua el descenso mediante 253 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN una contracción excéntrica del cuádriceps, principalmente, para luego extender las piernas y trabajar de manera concéntrica. Su uso en Rehabilitación tiene especial protagonismo en la última fase previa a la actividad deportiva. TECNICAS DE MOVILIZACION(3,4) adaptarse a cada relieve anatómico. Trazos transversales profundos o superficiales. En las zonas de mayor dolor se puede realizar fricción con el fin de liberar adherencias. (Figura 2 y 3). Pueden estar indicados en la miositis, tendinitis, pubalgias, neuralgias secundarias a irritación mecánica de los nervios periféricos: (occipitalgia de Arnold, neuralgias cervicobraquiales y costales). Figura 2 y 3: ganchos romos de acero 1. STRETCHING El método se basa en la utilización del reflejo miotático (inhibición recíproca) y del reflejo tendinoso (inhibición autógena) de forma analítica. El uso de termoterapia o crioterapia antes del estiramiento permitirá obtener resultados más significativos durante el estiramiento musculotendinoso. Podrán utilizarse desde el estiramiento estático simple con ayuda o sin ella (tensión lenta del músculo hasta la amplitud máxima seguida por una estabilización en esa posición) hasta las empleadas en el método Kabat (contracción-relajación) y (contracción-relajación con contracción del antagonista). El método balístico utiliza algunos balanceos antes del mantenimiento de la posición extrema de estiramiento durante aproximadamente 6 segundos. Su principal uso en Rehabilitación es la recuperación de rango articular así como en potenciación muscular por la propiedad elástica del músculo de almacenar energía potencial. 2. TENSIÓN Y RELAJACIÓN ALTERNADAS (BOMBEOS) Se trata de una técnica manual de presión intermitente que puede aplicarse sobre una o varias articulaciones. La intensidad de la presión es muy ligera, lenta, progresiva y no dolorosa. (M. Bienfait). Esta Indicada cuando existe limitación articular y en afecciones reumáticas no inflamatorias por su principal mecanismo de acción atribuible a la nutrición cartilaginosa. 3. FIBROLISIS DIACUTÁNEA (CROCHETAGE) Esta técnica de origen sueco (fisioterapeuta Kurt Ekman) actualmente adopta una denominación justificada por la instrumentación, los ganchos romos. Estos ganchos de acero actúan mecánicamente sobre los nódulos fibrosos y las adherencias como principal indicación. Puede considerarse una evolución del masaje transverso profundo. Estos ganchos son de diferentes curvaturas con el fin de 254 4. CONCEPTO MULLIGAN El concepto Mulligan (Mulligan Concept) es una de las técnicas que incluye la terapia manual. Fue desarrollada por Brian Mulligan (fisioterapeuta neozelandés) basándose en el denominado “fallo posicional” o pérdida de alineación articular que acontece en la mayoría de las disfunciones neuro-musculo-esqueléticas. Este fallo se corrige mediante la aplicación de una fuerza externa o deslizamiento (traslación o rotación) sobre la articulación. Así, se denominan “movilizaciones con movimiento” (MWM) para las extremidades y “deslizamientos apofisarios naturales sostenidos” (SNAGs) para la columna vertebral. TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN PROPIOCEPTIVA(5, 6, 7) Para conseguir estimular los receptores sensoriales propioceptivos, surgen numerosas corrientes terapéuticas cuyo objetivo común es facilitar la respuesta del sistema neuromuscular: a. Resistencia máxima: Con polea o resistencia manual del fisioterapeuta. Se emplean en contracciones isométricas, isotónicas y excéntricas. b. Reflejos: El movimiento voluntario es facilitado por medio de reflejos de estiramiento, posturales y enderezamiento, o inhibido por reflejos dolorosos o de los antagonistas, los cuales hay que evitar. c. Irradiación: La contracción de grupos musculares fuertes mediante la aplicación de resistencia facilita, por irradiación. La respuesta es contracción de los músculos débiles del mismo patrón cinético. d. Inducción sucesiva (inversión de los antagonistas): Es un mecanismo por el que el antagonista fuerte se convierte en fuente de facilitación para el agonista débil y aumenta su efectividad en el movimiento voluntario. e. Inervación recíproca: Utiliza la contracción contra la resistencia de los músculos agonistas en un movimiento voluntario, para inhibir a los antagonistas. 1. TÉCNICA BOBATH Este método trata de inhibir los patrones anormales (reflejos posturales patológicos) y al mismo tiempo hacer una facilitación de las reacciones de enderezamiento y de equilibrio. El paciente es desplazado y sostenido a nivel de puntos precisos (“puntos claves”), de manera que adquiere una experiencia sensoriomotriz normal de los movimientos de base que, por su repetición, se tornan automáticos. Si los reflejos son intensos y ocurren con facilidad, dominan el comportamiento. Utiliza herramientas como el balón de Bobath o balón de Klein-Vogelbach. Las patologías donde más se ha utilizado son: Parálisis Cerebral Infantil, trastornos neurológicos de origen central (Traumatismo Craneoencefálico, ictus, síndromes cerebelosos y piramidales, etc.) 2. MÉTODO KABAT (PNF) Es la más representativa de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. Se persigue reclutar la mayor cantidad de estímulos para conseguir reeducar o restablecer el acto motor voluntario. Los principios en los que se fundamenta el método Kabat son: a. Movimientos gestuales reproducibles en los actos de la vida diaria. Flexión o extensión, aducción o abducción y rotación externa o interna y se ejecutan alrededor de una articulación principal o pívot acorde a la conformación diagonal y rotatoria de los huesos, músculos y articulaciones. El movimiento se ejecuta desde la mayor amplitud al máximo acortamiento del recorrido aprovechando toda la amplitud del movimiento, y desde la parte más distal al existir a nivel distal mayor recepción de estímulos motores. b. Resistencia manual aplicada por el fisioterapeuta. Facilita los mecanismos de irradiación e inducción sucesiva. c. Terapia manual: la presión manual ejercida sobre la piel que cubre los músculos y articulaciones, se utiliza como mecanismo facilitador para orientar sobre la dirección del movimiento y demandar una respuesta motora. d. Ordenes: han de ser claras, sencillas, rítmicas y dinámicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente por medio de la estimulación verbal, siendo las más usuales “tire”, “empuje” y “sostenga” e. Compresión y tracción: ambas maniobras estimulan los receptores propioceptivos articulares y favorecen, respectivamente, la estimulación de los reflejos posturales y la amplitud articular. f. Estiramiento: la elongación de las fibras musculares provoca, por mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular. El movimiento imprimido para obtener el reflejo de estiramiento debe ser breve y sincrónico con el esfuerzo voluntario del paciente. Técnicas aplicadas. 1. Técnicas estimuladoras: 1.1 Contracciones repetidas Se utilizan en la reeducación de los músculos débiles, ya que la actividad repetida de un grupo muscular facilita su contracción y aumenta la fuerza, resistencia y coordinación. Tras un reflejo de estiramiento, el paciente realiza una contracción isotónica hasta que se fatiga y se le 255 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN ordena que sostenga mediante una contracción isométrica, a la que se le aplica una resistencia manual y se le solicita una nueva contracción isotónica. Está contraindicada en casos con moderada espasticidad y procesos agudos donde el paciente no puede realizar esfuerzos sostenidos. Figura 4: método kabat 1.2 Estabilización rítmica Indicada para mejorar el inicio de la contracción de los músculos débiles, dar estabilidad articular y reentrenar el equilibrio en posición funcional. Una vez relajado el paciente, se aplica sucesivamente una resistencia a los agonistas y antagonistas que realizan contracciones isométricas alternas. El parkinson, la hemiplejía espástica y procesos en los que no se pueden realizar contracciones isométricas contraindican esta técnica. 1.3 Inversiones lentas Se utilizan en el aprendizaje de patrones cinéticos, facilitación de los músculos débiles y mejora de la coordinación. La contracción isotónica de la musculatura antagonista es seguida inmediatamente y sin relajación del grupo agonista débil. 2. Técnicas de relajación: 2.1 Mantener-relajar En posición de máxima amplitud articular, la relajación se obtiene tras la contracción isométrica potente del grupo muscular contracturado. 2.2 Contraer-relajar La contracción isotónica del patrón antagonista se sigue de una relajación del mismo. Posteriormente se realiza un estiramiento pasivo de los agonistas. Está contraindicado cuando no se puede mover pasivamente el agonista. 256 3. CONCEPTO JOHNSTONE Este concepto fue desarrollado en los años 60 por la fisioterapeuta escocesa Margaret Johnstone. Se basa en el uso de férulas neumáticas para aplicar presión en las extremidades con el fin de estimular el sistema sensitivo-motor según los principios de la técnica de Bobath El objetivo de la intervención es la inhibición de los patrones hipertónicos o espásticos de las extremidades fundamentalmente del paciente que ha sufrido un ictus, para conseguir su mayor movilidad. El tratamiento consiste en la facilitación de movimientos complejos para la mejora del control de tronco y de la estabilización articular proximal. 4. MÉTODO S. BRUNNSTRÖM Método de ejercicios para los pacientes con lesiones del sistema nervioso central, sobre todo hemipléjicos. Utiliza reflejos, reacciones asociadas, y sinergias totales; estimula al paciente a la participación intensa para alcanzar los movimientos deseados. El tratamiento es estrictamente individual, combina técnicas de estimulación propioceptivas, facilitación central e inhibición. El método fue desarrollado por Signe Brunnstrom, terapista físico sueco (1951). 2.3 Combinación de las técnicas de inversión lenta, contracción isométrica y relajación. 5. MÉTODO PERFETTI Entre las indicaciones del método kabat (Figura 4) están las neuropatías periféricas, patología del sistema nervioso central, traumatología, reumatología, ortopedia, patología cardiorespiratoria, geriatría, medicina deportiva. Aplica la reeducación de la sensibilidad como punto de partida de la reeducación motriz. Se usa la sensibilidad táctil y cinestésica. Otra variante es el método Rood que usa la estimulación táctil o térmica. 6. REPROGRAMACIÓN NEUROMOTRIZ 6.1 Tablas de Freeman (Figura 5). Habitualmente utilizadas en el tratamiento de esguinces de tobillo y rodilla. Figura 5: Tabla de Freeman 6.2 Método de los reflejos posturales provocado por los estímulos de fisioterapeuta, trabajo estático principalmente con contracciones isométricas. 6.3 Las cadenas miofasciales están orientadas para eliminar el dolor en las principales deformidades articulares pues dependen del buen funcionamiento de las estructuras miofasciales. (G. Struyf-Denys, Bélgica). 6.4 Reeducación Postural Global (Ph. Souchard).Técnica basada en el concepto de cadenas musculares y en las ideas de F. Mézières. (Figura 6) Figura 6: Técnica de reeducación postural global Ayuda a crear nuevos esquemas corporales en la corteza cerebral, en la estimulación del sistema propioceptivo. Dentro de las aplicaciones de estas técnicas, se desarrollan programas específicos de tratamiento, como por ejemplo para el dolor lumbar. Según Mc Kenzie, en los programas de fisioterapia lumbar, lo deseable es que el dolor se desplace desde la localización periférica hasta otra más proximal. El patrón de movimiento que debe empezar el terapeuta se establece en función de la lesión sospechada. Los ejercicios en extensión para los problemas discales que disminuyen la presión intradiscal reducen la migración anterior al núcleo pulposo. Mc Kenzie establece un programa de ejercicios en extensión. Las ventajas son que aporta al paciente una visión de su trastorno y le otorga conservar una alineación y una función adecuada. Entre los inconvenientes está que requiere una participación activa y voluntaria del paciente. 6.5 La asistencia propioceptiva vibratoria. Consiste en la aplicación de vibraciones mecánicas en los tendones para inducir respuestas motrices reflejas (reflejo tónico vibratorio). Conseguimos así la contracción de agonistas y relajación o inhibición de los antagonistas FISIOTERAPIA RESPIRATORIA(8,9) Las técnicas de fisioterapia respiratoria se orientan a mantener permeable la vía aérea y la reeducación respiratoria. 1. TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN (TOILETTE BRONQUIAL) 1.1 AEROSOLTERAPIA Y NEBULIZACIONES Pueden utilizarse diluyentes (agua destilada, suero fisiológico, mucolíticos, expectorantes, corticoides, antibióticos, broncodilatadores.) 1.2 PRESIÓN POSITIVA Se manejan presiones de 10-20 cm H2O. La técnica se realiza durante 5-15 respiraciones y seguidamente una espiración forzada y tos espontánea. El tiempo de tratamiento es de 10-30 minutos. • Presión espiratoria positiva (PEP) En las técnicas de estiramiento, posturas dinámicas, es la terapia manual su principal herramienta. • Presión positiva continua (CPAP) • Bipresión positiva (BiPAP) 257 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 1.3 VIBRACIONES Las vibraciones consiste en ejercer pequeñas presiones rítmicas sobre el tórax durante la inspiración. Frecuencia ideal: 13HZ, que corresponde a la frecuencia de vibración de los cilios vibrátiles. Está contraindicada en alteraciones de la coagulación, hemoptisis, fracturas costales, en crisis asmáticas, hipertensión intracraneal, o bien si existe dolor. La parte del árbol bronquial en que se encuentren las secreciones debe estar lo más alta posible con respecto al bronquio. (Tabla I) La principal indicación del drenaje postural es la acumulación de secreciones: • fibrosis quística • bronquiectasias • atelectasias 1.4 DRENAJES POSTURALES Y AUTÓNOMOS (O AUTÓGENOS) • etc. Consiste en la colocación del paciente en distintas posiciones para facilitar la expulsión de secreciones. Teniendo en cuenta la estructura anatómica de los pulmones y del árbol bronquial hay que adoptar diversas posiciones para drenar todos los segmentos aprovechando la acción de la gravedad para favorecer el desplazamiento de las secreciones. • Insuficiencia respiratoria grave Y, entre las contraindicaciones, se encuentran: • hipertensión intracraneal • hemoptisis • pacientes politraumatizados. Su eficacia se consigue cuando se combina con otras técnicas. Tabla I: Drenaje Postural LOBULO PULMONAR SEGMENTO POSICIÓN Lóbulos superior derecho Apical Sedestación. Posterior Decúbito lateral izquierdo, rampa ascendente 45º. Anterior Decúbito supino. Lateral Decúbito lateral izquierdo rampa descendente 45º, pie de la cama elevado 30º. Medio Decúbito lateral izquierdo Apical Decúbito prono. Basal anterior Decúbito supino, pie de la cama elevada a 45º. Latero-basal Decúbito lateral izqdo., pie de la cama elevado a 45º. Postero-basal Decúbito prono, pie de la cama elevado a 45º. Lóbulo medio derecho Lóbulo inferior derecho 1.5 TOS PROVOCADA Y EXPECTORACIÓN DIRIGIDA Consiste en realizar varias espiraciones profundas (2-3), seguidas de inspiración profunda y posteriormente espiración lenta y prolongada, de nuevo una inspiración profunda seguida de una expulsión de aire abriendo la boca en tres golpes de tos suaves y seguidos. Se repite tres veces y se descansa. 1.6 ASPIRACIÓN NASOTRAQUEAL Indicadas cuando las técnicas anteriores no han 258 sido eficaces para la eliminación de secreciones. En pacientes intubados será el método utilizado. 1.7 CAMBIOS DE POSICIÓN 1.8 TÉCNICAS DE HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR AMBÚ, COUGH ASSIST El aparato cough assist debe ser prescrito por el médico rehabilitador y/o neumólogo. Dispone de modo manual o automático. Los parámetros que se manejan son: presión positiva en inspiración y presión negativa en espiración de 30 a 50 cmH2O (3 s). El tratamiento consiste en 4 o 5 ciclos con 20-30 s de pausa. No debe emplearse más de 5 minutos sin interrupción. 1.9 ACELERACIÓN DEL FLUJO AÉREO ESPIRATORIO (ESPIRACIÓN FORZADA) Y SONIDOS APAGADOS. Se realiza con los labios fruncidos. 1.10 ESPIRACIÓN LENTA TOTAL CON GLOTIS ABIERTA EN DECÚBITO LATERAL (ELTGOL) El objetivo es la depuración de bronquios pequeños). 1.11 EJERCICIO DE FLUJO INSPIRATORIO CONTROLADO EN POSICIÓN SUPRALATERAL (EFIC). Indicado en los procesos pulmonares periféricos. 2. REEDUCACIÓN Y READAPTACIÓN RESPIRATORIA 2.1 INSPIRACIONES CONTRA RESISTENCIA (APLICACIÓN MANUAL Y/O MECÁNICA) 2.2 ESPIRACIONES CONTRA RESISTENCIA. 2.3 EJERCICIOS DE DIFERENTES TIPOS DE RESPIRACIÓN, BIEN TORÁCICA O DIAFRAGMÁTICA ASISTIDA, CONTROLADA Y AUTOCONTROLADA, PUDIENDO SER LOCALIZADA. En los ejercicios de respiración diafragmática, el paciente realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz tratando, rítmicamente, de elevar el abdomen; a continuación, espira con los labios entreabiertos, comprobando como va descendiendo el abdomen. En los de expansión torácica, al inicio de la inspiración, se aplica la mano en la zona a tratar y durante la espiración se dirige el movimiento. 2.4 TÉCNICAS DE RELAJACIÓN. Dentro de estas técnicas, están descritas: • Técnica Jacobson (EE.UU). Insiste en aprendizaje de la percepción de la contracción muscular, por un lado, y la disminución de tono muscular, por otro. • El entrenamiento autógeno Schultz (Alemania). Basado en la inducción sensorial del ejercicio respiratorio. • La sofrología o relajación dinámica de Caycedo (España), donde se combinan técnicas orientales en el control de la respiración, como por ejemplo el yoga, con los dos métodos anteriores. 2.5 REENTRENAMIENTO PARA GANAR FUERZA GLOBAL DE EXTREMIDADES. Se incluye el cicloergómetro 15 min al día, con o sin consumo de O2; caminar en terreno llano 1 hora al día; y musculación, con cargas de peso altas (80%) en series con pocas repeticiones. 3. INDICACIONES Se consideran indicaciones generales: A. Cirugía (torácica, pulmonar, cardíaca, abdominal, postraumática). B. Reanimación y en unidades de cuidados intensivos. C. Enfermedades cardíacas. D. Reeducación funcional en geriatría. E. Reeducación de las deformaciones torácicas. F. Enfermedades del aparato respiratorio: a. síndromes pleurales y restrictivos b. b) parálisis respiratoria. c. c) bronquitis. d. d) enfisema. e. e) asma bronquial. DRENAJE LINFÁTICO(10) 1. DRENAJE LINFÁTICO MANUAL Introducido por Vodder (Alemania) y colocado recientemente en un lugar destacado por Leduc (Bruselas), el drenaje linfático es un tipo de masaje medio que tiene por finalidad evacuar los líquidos excedentes y los desechos metabólicos por las vías linfáticas. La duración del tratamiento no debe ser inferior a 4-6 semanas. Debe seguir una cronología, comenzando por la raíz del miembro, de proximal a distal, en el siguiente orden: 259 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN • Pecho y espalda, brazo, antebrazo y mano, en miembro superior. • Abdomen, glúteos, muslo, pierna y pie, en miembro inferior. inferiores entre 50 y 60 mmHg. Se utiliza durante períodos de 30 min a 2 horas, en los que el tiempo de compresión es generalmente mayor al de descompresión. 1.1 TÉCNICA DE CAPTACIÓN O DE REABSORCIÓN 3. MEDIDAS COMPRESIVAS Su finalidad es aumentar la presión tisular. Se realiza con el borde cubital del 5º dedo, la mano en contacto con la piel. Se indicarán una vez estabilizado el edema. El objetivo fundamental es para estabilizar el edema y disminuir el riesgo de fibrosis. 1.2 TÉCNICA DE EVACUACIÓN O DE IMPULSO El objetivo es eliminar los desechos lejos de la zona infiltrada. Se realiza, primero, mediante el borde radial del índice; los otros dedos se despliegan hasta el anular a fin de estirar la piel en sentido proximal. La presión manual será equivalente a la de una “caricia con la mano apoyada” (40 mm Hg) para evitar un colapso del vaso linfático. Vodder insiste en tres características del movimiento: Es necesario realizar una medición exacta de la extremidad para prescribir el tamaño adecuado. Su uso va unido a la realización de contracciones isométricas con el miembro elevado, cuatro veces al día durante 5 minutos. En función del estadio, existen prendas de diferente presión: • Clase I: 20-30 mmHg (edemas leves). • Clase II-III: 30-50 mmHg (edemas moderados). • Clase IV: mayor de 50 mmHg (edemas severos). • Suavidad, ya que el tejido que se trata se considera un tejido enfermo. • Lentitud (caudal de linfa). • Ritmo (de la contracción del ganglio). Son indicaciones del drenaje linfático: Se debe realzar con la mano abierta, “mano que da”. Estos tres movimientos básicos se combinan entre sí: A. Mastectomía. A. Movimientos circulares con los cuatro dedos planos. C. Algunas hipodermitis inflamatorias agudas. B. Movimientos circulares con el pulgar. C. Movimientos de bombeo con la palma de la mano y los dedos. Los movimientos se hacen en espiral, ya sea sobre el lugar o avanzado. Cada sesión de tratamiento requiere 1-2 horas dependiendo del volumen y áreas a tratar. Se necesitan mínimo 4 semanas de tratamiento para conseguir una disminución significativa del linfedema. Tras el masaje se realiza un vendaje compresivo hasta el día siguiente. Se utilizan vendas de baja elasticidad. 2. LA PRESOTERAPIA Se emplea después del masaje linfático, pero nunca como tratamiento exclusivo del linfedema. La presión aplicada en las extremidades superiores oscila entre 30 y 50 mmHg y en las extremidades 260 4. INDICACIONES B. Linfedema. D. D) Edema postraumático. E. E) Algodistrofias en fase inicial. F. F) Infiltraciones celulíticas. 6. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones formales, aunque no absolutas, para la aplicación del drenaje linfático: A. Cáncer (fase activa). B. Celulitis/erisipela aguda. C. Hipertensión arterial no controlada. D. Fallo renal. E. Cirrosis hepática con ascitis. F. Obstrucción vena cava superior. G. Tuberculosis o malaria no tratada. H. Embarazo. BIBLIOGRAFÍA 1. Gustavsen R., Streeck, R.: Manual de ejercicios terapéuticos en medicina física: prevención y rehabilitación. Ed. Scribá. Barcelona, 1992. 2. Todd JS, Shurley JP, Todd TC. Thomas L. De Lorme and the science of pro-gressive resistance exercise. J. Strength Cond Res. 2012 Nov; 26 (11):2913-23. 3. Yves Xhardez. Técnicas de kinesioterapia; Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional: técnicas, patología e indicaciones de tratamiento. Ed. El Ateneo, Buenos Aires. 2000. 6-46. 4. Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligan’s mobilization-with-movement, positional faults and pain relief: current concepts from a critical review of literature. Man Ther. 2007 May;12(2):98-108. Epub 2006 Sep 7. 5. Bobath, K.: Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. Ed. Panamericana. Buenos Aires, 1982. 6. Viel, E.: El método Kabat. Ed Mason. Barcelona 1989. 7. Neiger, H., Leroy, A., Pierron, G., Dufour, M. y Péninou, G: Kinesioterapia, tomos 1, 2 y 3. Ed. Panamericana. Buenos Aires, 1988. 8. M.Pilar de Lucas Ramos, M. Rosa Güell Rous, Víctor Sobradillo Peña, Carlos A. Jiménez Ruiz, M. Sangenis Pulido, Teodoro Montemayor Rubio, Emilio Servera Pieras, Joan Escarrabill Sanglás. Rehabilitación respiratoria. SEPAR. 9. Güell R, De Lucas, P, editors. Tratado de rehabilitación respiratoria. Barcelona: Grupo Ars XXI: 2005. 10. Belmonte R, Forner I, Santos JF. Rehabilitación del linfedema; Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física: Ed.Panamericana. Madrid. 2006. 794-80. 261 262 CAPÍTULO 19 TERAPIA OCUPACIONAL. PRODUCTOS DE APOYO. ERGONOMÍA. Miriam Escobar Pagés PALABRAS CLAVE: terapia ocupacional; ocupación; productos de apoyo; ayudas técnicas; ergonomía; productos de apoyo en terapia ocupacional; ergonomía y terapia ocupacional; ergonomía y salud laboral. ABREVIATURAS: OrWFOT: Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales. APETO: Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales. OMS: Organización Mundial de la Salud. AVD: Actividades de la vida diaria. ABVD: Actividades básicas de la vida diaria. AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria. AAVD: Actividades avanzadas de la vida diaria. CIDDM: Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías. CIF: Clasificación internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS. CEN: Centro Europeo de Normalización. AENOR: Asociación Española de Normalización y Certificación. ISO: Organización Internacional de Normalización. RULA: Rapid Upper Limb Assessment. OCRA: Occupational Repetitive Action. NIOSH: National Institute for Occupational Safety and Health. OWAS: Ovako Working Analysis System. REBA: Rapid Entire Body Assessment. JSI: Job Strain Index. LEST: Método del Laboratorio de Economía y Sociología del Trabajo. INSHT: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1. TERAPIA OCUPACIONAL 1.1 INTRODUCCIÓN La terapia ocupacional es de indiscutible relevancia como componente esencial en el abordaje terapéutico integral del paciente en Medicina Física y Rehabilitación. A esta ciencia se le otorgan múltiples y variadas definiciones, siendo su principal objetivo promover la salud, la autonomía, la integración y el bienestar del individuo mediante la ocupación. Los terapeutas ocupacionales basan su trabajo en la planificación de actividades y experiencias que conllevan una intención y una finalidad, en las que la persona participa activamente. Esta planificación, implica la participación de las áreas motora, cognitiva y emocional del sujeto, de tal modo que éste interactúe con el entorno que le rodea. A estas actividades se les denomina ocupación, siendo considerada la vía mediante la cual los seres humanos dan sentido a sus vidas. 1.2 DESARROLLO (1-3) La terapia ocupacional, también conocida como ergoterapia en otros países europeos es, según la Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales (WFOT), «una profesión que se ocupa de la promoción de la Salud y el Bienestar a través de la ocupación». Si hacemos referencia a la definición establecida por la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales (APETO), la terapia ocupacional es, «una profesión socio-sanitaria que a través de la valoración de las capacidades y problemas físicos, psíquicos, sensoriales y sociales del individuo pretende, con un adecuado tratamiento, capacitarle para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria, contribuyendo a la recuperación de su enfermedad y/o facilitando la adaptación a su discapacidad». Su principal función es facilitar la participación de las personas en las actividades de la vida diaria, mediante la optimización de su capacidad y/o la modificación de su entorno, a través de la planificación de programas específicos para cada tipo de paciente; con el objetivo, además, de reforzar y promocionar su integración y participación en la sociedad. Uno de los medios más frecuentes de intervención por parte del terapeuta ocupacional, es utilizar la ocupación como método terapéutico para conseguir cambios en los diferentes niveles de disfunción ocupacional, favoreciendo así, la adquisición, el restablecimiento o mantenimiento de las capacidades del paciente para preservar una equilibrada función ocupacional. La utilización de la ocupación está considerada como el epicentro de la práctica y del análisis de esta ciencia, focalizándose en la forma (aspectos observables de la ocupación), función (cómo influye en la salud física y la satisfacción vital) y significado (la experiencia subjetiva de participación dentro de cada contexto) de la ocupación humana. 263 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN La ocupación se define, según el Marco de Trabajo para la práctica de la terapia ocupacional (1), como «actividades que tienen un significado único y un propósito en la vida de la persona». Por tanto, este término está considerado como un componente clave y esencial en la identidad de cada individuo, por lo que su utilización y elección puede llegar a ser considerado como un indicador de salud y bienestar; ya que, según la OMS (Organización Mundial de la Salud), «la salud se puede ver afectada por la incapacidad de llevar a cabo actividades y participar en la vida». El concepto de «bienestar» (2) incluye todo lo que implican los dominios de la vida humana, englobando los aspectos físicos, mentales y sociales que componen lo que está contemplado como «tener una buena calidad de vida». Actualmente, y según diversos autores, el término «bienestar» ha sido reemplazado por el de «calidad de vida». El Marco de Trabajo para la práctica de la terapia ocupacional (1), «se desarrolló para plantear la contribución de la terapia ocupacional en la promoción de la salud, y la participación de las personas, organizaciones, y las poblaciones mediante un compromiso con la ocupación». -- Destrezas sensoriales perceptuales. -- Destrezas motoras y praxis. -- Destrezas de regulación emocional. -- Destrezas cognitivas. -- Destrezas de comunicación y sociales. 4. Patrones de ejecución: -- Hábitos. -- Rutinas. -- Roles. -- Rituales. 5. Contextos y entornos: -- Cultural. -- Personal. -- Físico. -- Social. -- Temporal. -- Virtual. Este Marco de Trabajo está dividido en (1): 6. Demandas de la actividad: • Dominio: hace referencia a las áreas en las cuales los terapeutas ocupacionales tienen los conocimientos específicos y/o la experiencia. -- Demandas de espacio. • Proceso: dirigido al paciente y a la ocupación, haciendo uso de la prestación de los servicios de esta disciplina. En el momento de la valoración y propuesta de una pauta de intervención individualizada, el terapeuta debe considerar, al menos de forma generalizada, los siguientes aspectos de dominio (1): -- Objetos utilizados y sus propiedades. -- Demandas sociales. -- Secuencia y tiempo. -- Acciones requeridas. -- Funciones del cuerpo requeridas. -- Estructuras del cuerpo requeridas. -- Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). La finalidad de la terapia ocupacional, es favorecer el estado de salud y promocionar la participación en las diversas actividades de la vida diaria mediante la ocupación. Para ello se realiza lo que se conoce como proceso de terapia ocupacional (1) e incluye la evaluación, intervención y alcance de los resultados del mismo: -- Descanso y sueño. 1. Evaluación: 1. Áreas de ocupación: -- Actividades de la vida diaria o básicas de la vida diaria (AVD o ABVD). -- Educación. -- Perfil ocupacional. -- Trabajo. -- Análisis del desempeño ocupacional. -- Juego. -- Ocio / Tiempo libre. -- Participación social. 2. Características del paciente: -- Valores, creencias y espiritualidad. -- Funciones del cuerpo. -- Estructuras del cuerpo. 264 3. Destrezas de ejecución: 2. Intervención: -- Plan de intervención. -- Aplicación de la intervención. -- Revisión de la intervención. 3. Resultados. El terapeuta ocupacional desempeña su labor en diversas áreas de intervención, tanto hospitalarias como extrahospitalarias, incluyendo centros de salud, hospitales, residencias de ancianos, reformatorios, ámbito domiciliario, laboral o escolar. Esta disciplina se dedica, por tanto, a una extensa variedad de campos entre los que se incluyen: -- Discapacidad intelectual. -- Drogodependencias. -- Docencia e investigación. -- Estimulación temprana. -- Rehabilitación en Salud Mental. -- Rehabilitación física. • Evaluar e intervenir en el trastorno de integración sensorial. • Diseñar y elaborar ortesis, equipo posicional y adaptaciones. • Planificar y promover la participación del paciente en actividades comunitarias. Una de sus principales funciones es llevar a cabo la valoración del grado de dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD), por lo que, debemos conocer cuáles son y qué escalas son las más utilizadas para establecer el nivel de dependencia del paciente. -- Rehabilitación geriátrica. Las actividades de la vida diaria (AVD) se clasifican en (3): -- Rehabilitación neurológica • Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): -- Rehabilitación pediátrica. -- Rehabilitación laboral. -- Rehabilitación psicosocial. -- Traumatología, prótesis y ortesis. -- Productos de apoyo y adaptaciones del entorno. -- Otros campos de actuación terapéutica: marginación social, inmigración social, cuidados paliativos, etc. Los objetivos específicos de estos profesionales sociosanitarios son: • Valorar el grado de dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD), principalmente en aquellas que limitan al paciente en la realización de sus ocupaciones esenciales y cotidianas. • Evaluar la estructura familiar, laboral, escolar y social a la que pertenece el paciente para fomentar su integración al entorno. • Adaptar el domicilio y el medio laboral o escolar del sujeto, con el objetivo de establecer un entorno accesible para éste. • Reconocer, proporcionar y favorecer actividades cotidianas y tareas de interés para el sujeto, con el fin de potenciar habilidades residuales y mejorar su funcionalidad. • Prever y atender las necesidades del paciente, pero siempre favoreciendo y reforzando su autonomía. • Integrar al paciente, mediante ocupaciones adaptadas a éste, en el ámbito familiar, escolar, laboral y social. • Utilizar estrategias dirigidas a favorecer y preservar el interés de las personas por su autocuidado, tratamiento y/o recuperación. -- Son universales. -- Están relacionadas con las necesidades intrínsecas básicas de cada sujeto. -- En las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se incluyen las siguientes: • Alimentación. • Aseo. • Baño. • Control de esfínteres. • Movilidad personal. • Sueño y descanso. • Vestido. -- Para su valoración utilizamos la escala o índice de Barthel, ya sea en su versión original o modificada, siendo la versión original más utilizada. Se deben valorar la situación basal del paciente y su situación actual, es decir, aquella que haya motivado una consulta o un ingreso hospitalario. • Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): -- Están relacionadas con el entorno y se consideran como una vía para obtener o realizar otra acción. -- Implican mayor complejidad cognitiva y motora. -- En las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) se incluyen las siguientes: • Cuidado de otros. • Establecimiento y cuidado del hogar. • Movilidad comunitaria (conducir, uso de medios de transporte). 265 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN • Mantenimiento de la propia salud. • Manejo de dinero. • Respuesta ante emergencias. • Utilizar distintos sistemas de comunicación. • Uso de procedimientos de seguridad. -- Para su valoración utilizamos la escala o índice de Lawton y Brody. Para su correcta evaluación es importante establecer si el paciente podía llevar a cabo previamente esa actividad. • Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): -- No se consideran necesarias para el mantenimiento de la independencia. -- Están relacionadas con el estilo de vida y el rol que desempeña el individuo en su entorno. -- En las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) se incluyen las siguientes: • Educación. • Deporte. • Juego y recreación. • Ocio y tiempo libre. • Participación social. • Trabajo. -- Se evalúan según escalas específicas para cada habilidad. El especialista en Rehabilitación debe saber valorar al sujeto de forma global, teniendo en cuenta sus características físicas, psicológicas y sociológicas, su actividad laboral y/o escolar, su entorno, etc.; es decir, debe saber abordar de una manera integral al paciente y plantear unos objetivos terapéuticos en función de todos los aspectos que le afectan. Por ello, el médico rehabilitador debe saber guiar y coordinar a todos los profesionales que constituyen una Unidad Asistencial Multidisciplinar, y que están implicados en la recuperación funcional y/o en la cobertura de todas aquellas necesidades del paciente con discapacidad; por lo que, es fundamental que formen parte de dicha unidad un amplio grupo de especialistas: médicos rehabilitadores y otros médicos del ámbito especializado, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, trabajadores sociales, logopedas,… El planteamiento terapéutico que requieren estos pacientes necesita de los profesionales anteriormente citados para lograr el objetivo principal, que el individuo consiga una situación funcional y social lo más similar posible a la que tenía previamente. 266 2. PRODUCTOS DE APOYO 2.1 INTRODUCCIÓN Actualmente, cada vez es mayor el porcentaje de personas con discapacidad, siendo la causa principal el aumento de longevidad de nuestra población y la presencia de enfermedades invalidantes. Se estima que en el año 2020, aproximadamente un 25% de la población española mayor de 65 años requerirá de algún producto de apoyo. Los productos de apoyo, previamente conocidos como ayudas técnicas, son instrumentos o dispositivos que proporcionan autonomía al paciente, facilitando con ello su integración y participación en su ámbito sociocultural, mejorando así su calidad de vida. 2.2 DESARROLLO (2, 4-6) De forma generalizada el concepto de productos de apoyo se puede definir como «aquellos dispositivos, aparatos o equipos utilizados por personas discapacitadas, que les permiten tener un mayor grado de independencia en las actividades de la vida diaria, y les proporcionan una mayor calidad de vida»; por tanto, es indudable que el término productos de apoyo está directamente relacionado con el de discapacidad. Los términos de deficiencia, discapacidad y minusvalía se han empleado frecuentemente, exceptuando el ámbito especializado, como sinónimos, a pesar de que según la CIDDM (Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías) de la OMS (Organización Mundial de la Salud), a partir del año 1980 asignó a estos términos unas definiciones específicas, concediéndoles un significado exacto (2): • Deficiencia: es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. • Discapacidad: es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. • Minusvalía: es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de su edad, sexo o factores sociales y culturales). • Dependencia: situación en la que una persona con discapacidad, precise de ayuda, técnica o personal, para la realización (o mejorar el rendimiento funcional) de una determinada actividad. De hacer uso de estos términos, se recomienda utilizar: personas con deficiencia, personas con discapacidad, personas con dependencia y personas con minusvalía; ya que se considera más respetuoso con el sujeto, La relación entre los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía, se establece de la siguiente forma (figura 1): Figura 1 1. Trastorno o enfermedad 2. Persona con deficiencia 4. Persona con minusvalía 3. Persona con discapacidad Actualmente, los grados de funcionamiento dentro de las áreas relacionadas con la salud, se catalogan utilizando la CIF (Clasificación internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS) y es una revisión de la CIDDM de la OMS de 1980 (4). En esta clasificación (CIF), se contempla la discapacidad, entendida como una interacción entre las alteraciones corporales, tanto funcionales como estructurales, las actividades que puede realizar como persona, su participación en éstas, así como las interacciones con los factores externos ambientales que pueden intervenir como barreras o ayudas. El propósito de esta clasificación es establecer un lenguaje unificado y homogéneo para la descripción de la salud y los estados relacionados con ésta, facilitando la comunicación sobre estos aspectos entre diferentes sectores y disciplinas en todo el mundo. La CIF (4) ha pasado de ser una clasificación de «consecuencias de enfermedades» (versión de 1980) a una clasificación de «componentes de salud», agrupando sistemáticamente los diferentes componentes de una persona en un determinado estado de salud. El concepto de funcionamiento hace referencia a todas las funciones corporales, actividades y participación. De manera similar, la discapacidad engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad o restricciones en la participación. La CIF (esquema 1), además, enumera factores ambientales que interactúan con todos estos calificadores. Esquema 1: Clasificación internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS* CIF Funcionamiento y discapacidad1 Funciones y estructuras corporales2 Factores contextuales1 Actividades y participación2 Factores ambientales2 Cambios en funciones corporales3 Cambios en estructuras corporales3 Capacidad3 Desempeño/ realización3 Facilitador/ Barrera3 Niveles de los ítems4 Niveles de los ítems4 Niveles de los ítems4 Niveles de los ítems4 Niveles de los ítems4 Factores personales2 *Modificada de Clasificaciones de la OMS sobre discapacidad (Egea García C, Sarabia Sánchez A). 1 Partes. 2 Componentes. 3 Constructos / Calificadores. 4 Dominios y categorías a distintos niveles. 267 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Por tanto, esta clasificación revisada se centra más en la disparidad funcional, evitando el término de discapacidad y minusvalía, incidiendo en los conceptos de limitación de la actividad y restricción en la participación, además de facilitar a los usuarios de esta clasificación, la realización de un perfil de gran utilidad sobre el funcionamiento, la discapacidad y la salud del sujeto en diferentes ámbitos. Por lo que el paciente para cubrir dicha restricción hace uso de los productos de apoyo, siendo éstos, herramientas para posibilitar la autonomía, integración y participación del paciente en su entorno. Teniendo como referencia la norma UNE-EN ISO 9999:2012 V2 (ISO 9999:2011), aprobada por CEN (Centro Europeo de Normalización) y adaptada en español por AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), ambas, a su vez, aceptadas oficialmente por los organismos internacionales a través de la Organización Internacional de Normalización (ISO), los productos de apoyo para personas con discapacidad, se definen como (5): «Cualquier producto (incluyendo dispositivos, equipo, instrumentos y software) fabricado especialmente o disponible en el mercado, utilizado por o para personas con discapacidad destinado a»: • Facilitar la participación. • Proteger, apoyar, entrenar, medir o sustituir funciones / estructuras corporales y actividades. • Prevenir deficiencias, limitaciones en la actividad o restricciones en la participación. El concepto de «Productos de Apoyo» sustituye al término «Ayudas Técnicas» desde la cuarta versión de dicha norma publicada en 2007. La última edición, UNE EN ISO 9999:2012 V2 (ISO 9999:2011) anula y sustituye a la cuarta edición UNE-EN ISO 9999:2007; anulando y sustituyendo a su vez, a las Normas UNE-EN ISO 9999:2012 y UNE-EN ISO 9999:2012 Erratum:2012. Actualmente, se encuentra en proyecto la norma Productos de apoyo para personas con discapacidad. Clasificación y Terminología (ISO/DIS 9999:2015), que anulará a la previa, UNE EN ISO 9999:2012 V2 (ISO 9999:2011). Según dicha norma (UNE EN ISO 9999:2012 V2), la clasificación de los productos de apoyo para personas con discapacidad es extensa, por lo que dada su amplitud, sólo se ha desarrollado parte de la clasificación en este capítulo, haciendo referencia exclusivamente a las clases ((consultar http:// www.aenor.es/aenor/normas/normas/fichanorma. asp?tipo=N&codigo=N0049503&PDF=Si para adquirir el texto completo de la norma): 268 CLASES: 04.Productos de apoyo para tratamiento médico personalizado. 05 Productos de apoyo para el entrenamiento / aprendizaje de habilidades. 06.Ortesis y prótesis. 09.Productos de apoyo para el cuidado y la protección personal. 12.Productos de apoyo para la movilidad personal. 15 Productos de apoyo para actividades domésticas. 18.Mobiliario y adaptaciones para viviendas y otros locales. 22.Productos de apoyo para la comunicación y la información. 24.Productos de apoyo para manipular objetos y dispositivos. 27.Productos de apoyo para la mejora y evaluación del ambiente/entorno. 28.Productos de apoyo para el empleo y la formación laboral. 30.Productos de apoyo para el esparcimiento. Los productos de apoyo se clasifican según su función y se estructuran en tres niveles jerárquicos denominados (5): • Clase: determina una extensa área de función. Por ejemplo, “Productos de apoyo para el cuidado y la protección personal”. • Subclase: define una función específica. Por ejemplo, “Productos de apoyo para vestirse y desvestirse”. • División: alude a productos particulares. Por ejemplo, “Calzadores y sacabotas”. El código consta de tres pares de dígitos, cada uno de los cuales hace referencia a cada nivel jerárquico descrito, y determina, por tanto, la posición de clase, subclase y división respectivamente. Si hacemos referencia a los ejemplos descritos previamente, se determinaría que el código de prescripción queda constituido de la siguiente forma(5): • Clase: “Productos de apoyo para el cuidado y la protección personal” con el código 09. • Subclase: “Productos de apoyo para vestirse y desvestirse”, codificado con 09. • División: “Calzadores y sacabotas” con el código 06. Por lo tanto, si decidimos prescribir “calzadores y sacabotas”, el código quedaría constituido por los siguientes pares de dígitos 09 09 06. Quedan excluidos específicamente de esta norma y por tanto de la clasificación, los siguientes: • Artículos utilizados para la instalación de productos de apoyo. • Soluciones obtenidas por combinación de productos de apoyo que están clasificados en esta norma internacional. • Medicamentos. • Productos de apoyo e instrumentos, utilizados exclusivamente por profesionales de la salud. BARRERAS ARQUITECTÓNICAS (6) Las «barreras arquitectónicas» son todos aquellos elementos que obstaculizan o impiden la movilidad, comunicación e integración de personas, ya sea en el ámbito público exterior como en los interiores de edificios. Tipos de barreras arquitectónicas: • Urbanísticas: -- En vías públicas. -- En espacios libres de uso público. • Soluciones no técnicas, como asistencia personal, perros-guía o lectura labial. • En edificación (interior de los edificios). • Dispositivos implantados. • En los transportes. • Ayuda financiera. • En las comunicaciones sensoriales. Debemos tener en cuenta que existen diversos productos de apoyo que se relacionan directamente con la realización de las actividades de la vida diaria, por lo que, la selección de los productos de apoyo se debe realizar de forma individualizada teniendo en cuenta las necesidades en las distintas facetas de cada paciente, así como sus aspiraciones, motivaciones y posibilidades, para poder elegir el producto adecuado que cubra dichas necesidades. En muchos casos, es obvia la necesidad de los productos de apoyo para aquellas personas que requieren de su uso y, a pesar de estar catalogados como productos sanitarios, no poseen de la cobertura para una prestación plena por parte del Sistema Nacional de Salud y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas que constituyen el Estado Español. Como consecuencia, esto podría generar desigualdades entre estos pacientes debido a la ausencia de cobertura gratuita, y a las posibilidades de acceso a dichos productos. En España, se pueden conseguir subvenciones a través de: • Instituto Nacional de Salud o entidades que tengan las competencias en materia de Sanidad y Servicios Sociales en las distintas Comunidades Autónomas. Limitaciones (temporales o permanentes) más frecuentes que puede presentar una persona: • De maniobra, implica: -- Acceder a espacios. -- Moverse en ellos. • Para salvar desniveles, incluye: -- Cambiar de nivel. -- Superar un obstáculo aislado dentro de un itinerario. • De alcance: llegar a los objetos. • De control: pérdida de capacidad para realizar movimientos precisos. • De percepción: discapacidad visual y auditiva. Barreras arquitectónicas urbanísticas: Se pueden presentar en: • Elementos de la urbanización: -- Jardinería. -- Pavimentación (antideslizante). -- Distribución de energía eléctrica. -- Alumbrado público. • Regímenes como ISFAS, MUFACE, MUGEJU, específicos del personal funcionario. -- Saneamiento. • Convocatorias anuales de ayudas individuales a personas con discapacidad a través de mejora de accesibilidad y productos de apoyo por parte de los Servicios Sociales en las Comunidades Autónomas. -- Abastecimiento / distribución de agua. • Otras entidades como Cruz Roja, ONCE, etc. -- Alcantarillado. • Mobiliario urbano: -- Cabinas telefónicas. -- Fuentes públicas. -- Papeleras. 269 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN -- Toldos. -- Dimensiones de huella. -- Quioscos. -- Tabica y anchura libre (mínimo 1,20 metros). -- Semáforos. -- Mesetas (mínimo 1,20 x 1,20 metros). -- Postes de señalización. -- Pasamanos. -- Marquesinas. -- Barandillas. • Itinerarios peatonales: Hay que tener en cuenta los siguientes parámetros: -- Protecciones. -- Anchura mínima de paso libre de cualquier obstáculo. -- Señalización. -- Grados inclinación de los desniveles. -- Bordillos. -- Pendiente longitudinal inferior al 12%. • Pavimento: -- Duro y estable. No deslizante en seco o mojado. -- Diferenciar textura y color (informar del lugar o punto de encuentro con otros modos de transporte). -- Sin resaltes, bordes o huecos. • Vados: -- Iluminación. -- Peldaños de dimensiones y características adecuadas (peldaños con un ancho mínimo de 90 centímetros). • Rampas: Los parámetros a tener en cuenta en su diseño y trazado son: -- Directriz. -- Pendiente longitudinal (entre 8 y 12 %). -- Pendiente transversal inferior a 2 %. -- Anchura libre mínima: 1,20 metros. -- Pavimento antideslizante. -- Anchura mínima 1,80 m. -- Pasamanos (se recomienda doble pasamanos y el inferior a 70 centímetros). -- Pavimento: diferenciar textura y color del resto. -- Barandillas laterales (altura mínima de 90 centímetros). -- Pendientes longitudinal (máximo 8%) y vertical (máximo 2%). -- Guías de ruedas. -- Entrada y salida de vehículos. -- Señalización, localización e iluminación. • Paso de peatones: Hay que tener en cuenta los parámetros referidos a: -- Desnivel. -- Longitud del recorrido. -- Isletas. -- Tipo de paso. • Escaleras: (en los itinerarios peatonales, sólo cuando complementan la existencia de una rampa. Si son de largo recorrido, dividir en tramos). Los parámetros a tener en cuenta en su diseño y trazado son: -- Recorrido. -- Directriz. 270 -- Pavimento antideslizante. -- Protecciones. -- Iluminación y señalización. -- Si existen distintos tramos de rampa, deben ser separados por mesetas horizontales con barandillas. • Aparcamientos: -- Número mínimo de plazas reservadas: 1 plaza por cada 50 plazas o fracción. -- Señalizadas y lo más cerca posible de accesos peatonales. -- Área de plaza de aparcamiento (de color azul) con unas dimensiones mínimas de 4,50 x 2,20 metros. -- Área de acercamiento (para poder entrar y salir del vehículo). Dimensiones: 1,20 x 4,50 metros (dotada de señal vertical). • Señales verticales (de tráfico, semáforos, postes, iluminación…): Elementos a tener en cuenta: -- Localización. -- Contraste. -- Dimensión. -- Posición. -- Su diseño ha de facilitar calidad de información, seguridad y comodidad. -- No deben invadir el volumen del itinerario peatonal (los elementos que representen vuelo tendrán borde inferior a una altura superior a 2,10 metros). • Elementos urbanos (cabinas, papeleras, bancos, marquesinas, toldos): -- No invadirán el volumen del itinerario peatonal. -- No se permite construir salientes sobre alineaciones de fachadas a alturas inferiores a 2,10 metros. -- Diseño y situación que permitan seguridad y comodidad. -- Su dimensión, contraste, localización y posición deben ser adecuadas. • Obras en vía pública: Deben estar señalizadas y protegidas: -- Andamios. -- Zanjas. -- Sumidero (perpendicular al paso). Barreras en edificación: Existen tres tipos de servicios, espacios o instalaciones dependiendo de su accesibilidad: -- Convertible: puede transformarse en practicable con modificaciones que no afectan a su configuración esencial. -- Practicable: no se ajusta a todos los requisitos, pero no impide su uso de forma autónoma a personas con movilidad reducida. -- Adaptado: se ajusta a los requisitos y dimensiones. • Edificios: -- Superficie e interior del aparcamiento (si no hay aparcamiento, reservar al menos una plaza). -- Al menos un acceso al interior sin barreras. -- Itinerario horizontal: • Al menos, un itinerario accesible. • Sin resaltes, peldaños aislados o escaleras. • Con visibilidad suficiente del encuentro con otros itinerarios. • Su encuentro con otros itinerarios permitirá realizar un círculo de 1,50 metros de diámetro. • Pavimento, iluminación y señalización de características adecuadas. -- Comunicación vertical: permitirá el acceso y plan de evacuación. • Al menos, un itinerario accesible. • Diseño y trazado de rampas. • Diseño y trazado de ascensores: – Cabina: - Superficie mínima: 1,20 m2. - Ancho mínimo de las puertas: 0,80 metros. - Fondo mínimo: 1,20 metros. - Ancho mínimo: 0,90-1,00 metros. - Altura mínima: 2,00 metros. – Botonera: altura inferior a 1,20 metros (táctil). – Pasamanos: altura 0,90 metros. – Suelo antideslizante. -- Aseos: • Amplitud que permita realizar una circunferencia de 1,50 metros de diámetro. • Lavabo: 0,70 metros (sin pie). Grifo monomando. • Inodoro: 45-50 centímetros de alto. • Pestillo apropiado. -- Mostrador: • Altura máxima: 1,10 metros. • Dejar un tramo sin obstáculos inferiores de 0,80 metros de longitud x 0,80 metros de altura. • Espacios reservados para personas con silla de ruedas en locales de espectáculos, aulas y espacios análogos: -- Habilitar zonas para personas con deficiencias auditivas y visuales. -- Su proporción dependerá del aforo, y se dispondrá de una zona de reserva permanente o de espacios convertibles. 271 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 3. ERGONOMÍA la tecnología en el ámbito laboral, manteniendo los productos, los sistemas y las tareas en sintonía con las características humanas. 3.1 INTRODUCCIÓN Debemos tener en cuenta que todos los elementos laborales ergonómicos se diseñan en función de las necesidades y capacidades de los usuarios que integran la empresa, por lo que podemos considerar a la ergonomía como una técnica preventiva en el desarrollo de posibles riesgos laborales. La ergonomía se fundamenta en el estudio de las condiciones laborales y de todo aquello que pueda suponer un peligro para la salud física y psicológica del trabajador. Para llevar a cabo dicho estudio se requiere de una serie de técnicas con el fin de promover una mayor capacidad productiva del trabajador, así como incentivar la integración de éste en la empresa. Para ello, emplea aquellos conocimientos científicos necesarios para crear herramientas, dispositivos y máquinas que puedan ser utilizados con la mayor seguridad, eficiencia y bienestar por cada integrante de la empresa, intentando enriquecer a su vez el medio en el que desarrolla su actividad laboral. Por tanto, su finalidad comprende el área en el que el sujeto y los elementos físicos interaccionan en completa armonía. Debemos considerar que actualmente, los empleados solicitan «calidad de vida laboral», es decir, que en su ámbito laboral existan excelentes condiciones de trabajo, así como la proposición, por parte de la empresa, de medios para favorecer el crecimiento personal, ya que la ocupación que más prevalece a lo largo de la vida del ser humano es el trabajo. 3.2 DESARROLLO (7-10) La ergonomía, según la Asociación Internacional de Ergonomía, se define como el «conjunto de conocimientos científicos aplicados para que el trabajo, los sistemas, productos y ambientes se adapten a las capacidades y limitaciones físicas y mentales de la persona». Según la Asociación Española de Ergonomía, la ergonomía es el «conjunto de conocimientos de carácter multidisciplinar aplicados para la adecuación de los productos, sistemas y entornos artificiales a las necesidades, limitaciones y características de sus usuarios, optimizando la eficacia, seguridad y bienestar». Es una ciencia multidisciplinaria, según Ergonomics Society (2000), cuyo propósito es la adaptación de los equipos, sistemas, productos y entornos artificiales a las características, limitaciones y necesidades de los usuarios de un ámbito laboral determinado, para promover su eficiencia, seguridad y confort. La finalidad que persigue la ergonomía es asegurar la correcta armonía entre los trabajadores y 272 En la planificación de un diseño ergonómico del puesto de trabajo hay que tener en cuenta las siguientes características (7): • Los espacios de trabajo. • El método y el ritmo de trabajo. • El diseño y situación de los elementos propios de cada puesto laboral. • La carga física del trabajo en relación con las capacidades del individuo. • La posición del cuerpo, los movimientos y esfuerzos. • La carga adicional debida a las condiciones ambientales. • El número y distribución de pausas a lo largo de la jornada. • La cantidad y calidad de la información tratada. • La posibilidad de modificar el orden de las tareas, cambiar de postura etc. De igual forma, esta disciplina necesita disponer de datos relacionados con el estado físico, mental y social de cada trabajador, ya que influirá en los siguientes aspectos: • Estado físico: condiciones materiales del ambiente de trabajo. • Estado mental: contenido del trabajo. • Estado social: organización del trabajo. Hay que partir del hecho de que con el paso del tiempo, existe una variabilidad de las necesidades y capacidades de los trabajadores, así como en la propia organización del ámbito laboral en el que se encuentren. Por tanto, las empresas deben ser conscientes de estos cambios y facilitar la adaptación del trabajo a las posibilidades de cada integrante del medio laboral en ese momento. Los profesionales de esta disciplina tienen como objetivos fundamentales los siguientes: • Adaptar el puesto de trabajo y las condiciones de trabajo a las características y posibilidades del sujeto. • Controlar el entorno del puesto de trabajo. • Identificar, analizar y reducir los riesgos laborales (ergonómicos y psicosociales). • Detectar los riesgos de fatiga tanto física como mental. • Analizar los puestos de trabajo para definir los objetivos de la formación. • Mejorar la interrelación de las personas disponibles y la tecnología utilizada. • Contribuir a la evolución de las situaciones de trabajo, asegurando el máximo grado de confort y eficacia. • Fomentar el interés de los trabajadores por la tarea y por el ambiente de trabajo. • Controlar la introducción de las nuevas tecnologías en las organizaciones y su adaptación a las capacidades y aptitudes de la población laboral existente. • Mejorar la relación hombre-máquina-tecnología. • Reducir lesiones y enfermedades ocupacionales. • Realizar prescripciones ergonómicas para la adquisición de diferentes materiales y herramientas. • Aumentar la motivación y la satisfacción en el trabajo. • Aumentar la eficiencia y productividad. • Mejorar la calidad del trabajo y disminuir los errores. Para poder llevar a cabo sus funciones y objetivos, la ergonomía se divide, de forma sencilla, en (7): • Ergonomía temporal: realiza el estudio del reparto del trabajo en el tiempo (horario laboral, distribución semanal, vacaciones, descanso semanal, ritmo de trabajo y pausas). • Ergonomía ambiental: estudia todos aquellos factores del entorno que influyen en el bienestar, comportamiento, motivación, eficacia y rendimiento del individuo, incluyendo el entorno psicosocial de su medio laboral. Si el entorno no reúne las condiciones ambientales adecuadas, afectará al estado físico y mental del trabajador. • Ergonomía geométrica: se encarga del estudio en el entorno laboral utilizando como base la antropometría, teniendo en cuenta las características, dimensiones del puesto de trabajo, así como el bienestar del trabajador desde el punto de vista dinámico y estático. Los pilares fundamentales en los que se basa la ergonomía son la antropometría, la biomecánica, la ergonomía ambiental, la ergonomía cognitiva, la ergonomía de diseño y evaluación, la ergonomía de necesidades específicas y la ergonomía preventiva (8). Una de las áreas que más importancia tiene en el análisis de cada puesto laboral es la antropometría, ya que evalúa las medidas del cuerpo humano, en cuanto a su tamaño, fuerza, forma y capacidad de trabajo. Estos datos se utilizan para diseñar el espacio del entorno laboral, útiles y equipo de protección personal, siempre considerando las características, capacidades y posibilidades de cada integrante del sector laboral. Otras de las ciencias en las que se apoya la ergonomía es la biomecánica, la cual complementa a la antropometría, ya que estudia también el cuerpo humano para conseguir un máximo rendimiento del trabajador, adaptándose siempre a las necesidades específicas de cada individuo. Además, la ergonomía se vale de ella para diseñar determinadas tareas o actividades para que los sujetos puedan llevarlas a cabo sin que suponga un riesgo de sufrir lesiones o daños, tanto físicos como psicológicos. Debemos tener presente que existe la «probabilidad de que el trabajador sufra un evento adverso e indeseado (accidente o enfermedad) en el trabajo, el cual está condicionado por diversos factores de riesgo ergonómico», es lo que se denomina como riesgo ergonómico. Entre los riesgos ergonómicos más frecuentes se encuentran (7): • Riesgos por posturas forzadas. • Riesgos originados por movimientos repetitivos. • Riesgos por trastornos musculoesqueléticos derivados de la carga física. • Riesgos en la salud provocados por vibraciones, aplicación de fuerzas, características ambientales en el entorno laboral. Asimismo, existen lo que se conoce como factores de riesgo ergonómico, que sería «aquel conjunto de atributos de la tarea o del puesto que inciden en aumentar la probabilidad de que un sujeto, expuesto a ellos, desarrolle una lesión en su trabajo». Éstos pueden ser (7): • Factores biomecánicos: destacan la postura, la fuerza y la repetitividad. • Factores psicosociales: trabajo monótono, descontrol sobre la propia tarea, dificultad en las relaciones sociales en el trabajo, presión de tiempo, etc. ANÁLISIS ERGONÓMICO O EVALUACIÓN ERGÓNOMICA DEL PUESTO DE TRABAJO (9,10) Para realizar la evaluación de un puesto de trabajo se requiere de la aplicación de diversos 273 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN métodos de análisis, ya que en un mismo puesto de trabajo pueden coexistir diferentes ocupaciones y en cada ocupación diversos factores de riesgo presentes. El propósito del análisis ergonómico es detectar la existencia de factores de riesgo en cada puesto laboral, que puedan conllevar al desarrollo de problemas de salud. Por ello, es primordial realizar evaluaciones ergonómicas para detectar el grado de estos factores de riesgo. Aunque las legislaciones de cada país son diferentes, principalmente en el nivel de exigencia, es de obligado cumplimiento identificar los peligros derivados de la presencia de riesgos ergonómicos en los puestos laborales. De forma generalizada se puede establecer que la evaluación ergonómica se puede dividir en dos niveles: • Nivel básico: identificación de los factores de riesgo ergonómico mediante la evaluación de las condiciones laborales. Se realiza para cada tipo de puesto laboral. • Nivel avanzado: evaluación de los riesgos ergonómicos si éstos han sido detectados previamente. Hay que tener en cuenta que cada factor de riesgo puede estar presente en un mismo puesto en diferentes niveles. Se debe valorar si la repetitividad de movimientos en ese puesto, presenta un nivel suficiente de riesgo ergonómico como para plantear una intervención ergonómica. Además, cada trabajador puede desarrollar varias actividades en un mismo puesto laboral, por lo que se debe valorar cada una de estas labores por separado, aunque conservando siempre una visión global de las mismas. El método de evaluación ergonómica se determina en función de aquellos factores de riesgo ergonómicos detectados, y no en función del puesto de trabajo. El análisis ergonómico de puestos de trabajo se realiza conforme a los siguientes riesgos laborales (9,10): • Fatiga física, la cual implica gasto energético. • Fatiga visual. • Disconfort. • Lesiones músculo-esqueléticas: -- Cuello: • Postura y tiempo. • Repetitividad. -- Hombro: • Postura y tiempo. 274 • Repetitividad. • Esfuerzo. -- Columna dorso-lumbar: • Manipulación manual de cargas. • Vibraciones corporales. • Posturas inapropiadas. • Trabajos con empuje o tracción. -- Codo-muñeca: • Postura y tiempo. • Repetitividad. • Fuerza. -- Mano-dedos: • Herramientas. • Postura y tiempo. • Tipo de agarre. • Vibraciones. -- Extremidades inferiores: • Carga postural. • Uso de pedales. Además, en la evaluación ergonómica, se deben considerar los siguientes aspectos: • Cada riesgo ergonómico se estudia de forma individualizada tanto con trabajo repetitivo como no repetitivo. • Hay que determinar la relación del riesgo ergonómico detectado con la duración de la exposición al mismo para poder establecer el riesgo parcial. • Por último, se determina el riesgo final como resultado del sumatorio de los riesgos parciales. MÉTODOS DE ANÁLISIS ERGONÓMICO O EVALUACIÓN ERGONÓMICA (9) Cada método de evaluación ergonómica se considera un material útil para los profesionales de este campo, cuyo objetivo principal es realizar el examen de la exposición al riesgo por parte de los trabajadores, utilizando para ello dichos métodos. Los métodos de análisis que se describen a continuación son aquellos que cuentan con una contrastada validez, así como una amplia difusión y utilización en este campo: • Método RULA (Rapid Upper Limb Assessment): se encarga de la evaluación de la postura, valorando la exposición de los trabajadores a factores de riesgo que pueden ocasionar trastornos en los miembros superiores del cuerpo. • Método OCRA (Occupational Repetitive Action): este método evalúa la repetitividad y se considera bastante complejo dada la dificultad de los cálculos que se necesitan realizar durante su aplicación, así como la gran cantidad de información que se requiere para llevarla a cabo. Por ello, existe el método abreviado Check-List OCRA, que permite alcanzar un resultado simple de valoración del riesgo por movimientos repetitivos de los miembros superiores. • Método NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health): analiza la manipulación manual de levantamientos de cargas, estableciendo un peso máximo recomendado que permite levantar dichas cargas en cada puesto laboral sin promover la aparición de raquialgias, principalmente lumbalgias. • Método OWAS (Ovako Working Analysis System): lleva a cabo el análisis ergonómico de la carga postural. En la actualidad, un extenso número de estudios avalan sus resultados. • Método REBA (Rapid Entire Body Assessment): permite la valoración global de las posiciones que adoptan los miembros superiores, el tronco, el cuello y los miembros inferiores. Además, determina otros factores para el análisis final de la postura, como son la fuerza o la carga, el tipo de actividad muscular desarrollada por el trabajador o el tipo de agarre. Actualmente, este método es una de las herramientas más utilizadas para la evaluación del análisis de la carga postural, ya que un amplio número de estudios avalan sus resultados. • Método JSI (Job Strain Index): analiza la repetitividad, estudiando el desarrollo de trastornos acumulativos traumáticos en región distal de los miembros superiores (codo, antebrazo, muñeca y mano) secundario a movimientos repetitivos. • Método LEST (Método del Laboratorio de Economía y Sociología del Trabajo): valora de forma global y objetiva cada aspecto del puesto y de las condiciones laborales. Permite considerar si es necesario realizar una evaluación más específica. Se emplean tanto variables cuantitativas (temperatura, nivel de ruido,…) como cualitativas (aspectos psicosociales, carga mental,…). • Guía técnica del INSHT: se considera un método sencillo de evaluación, desarrollado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT, España) que proporciona resultados que indican si ese riesgo asociado a la actividad laboral requiere de medidas de mejora y de la necesidad de adaptar el levantamiento de cargas a un límite de riesgo admisible. Su propósito, además, es posibilitar el cumplimiento de la legislación vigente en España sobre prevención de riesgos laborales derivados de la manipulación manual de cargas. Los métodos que se utilizan con más frecuencia por los profesionales de la ergonomía y de la prevención de riesgos laborales son, el método RULA, el método OCRA y el método NIOSH. BIBLIOGRAFÍA 1. Ávila Álvarez A, Martínez Piédrola R, Matilla Mora R, Máximo Bocanegra M, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA et al. Marco de Trabajo para práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y proceso. 2ª Edición [Traducción]. www. terapia-ocupacional.com [portal en Internet]. 2010 [04-042016]; [85p.]. Disponible en: http://www.terapia-ocupacional.com/aota2010esp.pdf. Traducido de: American Occupational Therapy Asociation (2008). Occupational therapy practice framework: Domain and process (2nd ed.). 2. Querejeta González M. Discapacidad / Dependencia. Unificación de Criterios de Valoración y Clasificación. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). 3. Moruno Miralles P, Romero Ayuso D.M. Actividades de la Vida Diaria. Ed. Elsevier-Masson; 2006. 4. International classification of functioning, disability and health (ICF): short version. World Health Organization (WHO). 248 p. 2001. Versión de la CIF en lengua española: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Versión abreviada: traducción, análisis lingüístico y revisión editorial realizada por el Centro Colaborador en España junto con la Red de Habla Hispana en Discapacidad (RHHD) y Organización Mundial de la Salud (OMS)/ Organización Panamericana de la Salud (OPS). Publicada por Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). 248 p. 2001. http://www.who.int/iris/handle/10665/43360 [18-0-2016]. 5. Sanjurjo Castelao G, Fernández Faes R. Productos de Apoyo para personas con discapacidad. Clasificación y Terminología. Rev. Ast. Ter. Ocup. Nº 6. Diciembre 2008. 6. Barreras arquitectónicas. Accesibilidad y supresión de barreras arquitectónicas. Guía para visualización inmediata. Oficina para la Integración de Personas con Discapacidad. UCM 7. Prevención de Riesgos Ergonómicos. Confederación Regional de Organizaciones Empresariales de Murcia. CROEM. 8. Guzmán O. B.: Ergonomía y Terapia Ocupacional. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2008; vol. 5 (num1): [23]. 9. Asensio, S.; Diego, J.; Alcaide, J. Estudio de la Aplicabilidad práctica de los Métodos de Evaluación Ergonómica de puestos de Trabajo. 12th International Conference on Project Engineering. 10. ID-ERGO. Research & Development in Ergonomics. Instituto Universitario de Investigación en Ingeniería de Aragón. Universidad de Zaragoza. Proyecto de colaboración: Evaluación Ergonómica de Puestos de Trabajo. 275 276 CAPÍTULO 20 MEDICINA ORTOMANUAL: MANIPULACIONES. TRASTORNO INTERVERTEBRAL MENOR. OTROS MÉTODOS. José Mariano Alemán Gómez, Pedro Erdocia Eguía PALABRAS CLAVE: Manipulación. TIM, Trastorno intervertebral Menor. DIM. Osteopatía. Quiropraxia. Kalternborn. ABREVIATURAS: OTIM: Trastorno intervertebral Menor. DIM: Desarreglo Intervertebral Menor. TGO: técnicas globales osteopáticas. MRP: Movimiento Respiratorio Primario. INTRODUCCIÓN En este capítulo nos ocuparemos de la medicina manual, fundamentalmente de las manipulaciones. Campo transitado no sólo por otros compañeros médicos (traumatólogos y reumatólogos) sino por todo tipo de “estudiosos” desde los fisioterapeutas hasta los curanderos. El uso de las manos en el tratamiento de las lesiones ya era practicado por los antiguos egipcios. Se dice que la manipulación es tan antigua como el dolor de espalda. Es significativo que se encuentren indicios de la práctica de las manipulaciones articulares en muy diversas culturas distribuidas por todo el mundo. En casi todos los casos se trata de técnicas empíricas sin codificar, transmitidas habitualmente de padres a hijos. Incluso Hipócrates (De articularis) usaba procedimientos de la medicina manual, especialmente la tracción y técnicas de apalancamiento, en el tratamiento de la deformidad de la columna. Los escritos de figuras históricas de la medicina como Galeno, Celso y Oribasio de Pérgamo documentan el uso de maniobras de manipulación. Existe un vacío en el uso de la medicina manual que se corresponde con la época en que se produjo la división entre médicos y cirujanos-barberos: a medida que los médicos se fueron implicando cada vez menos en el contacto con los pacientes, el tratamiento manual directo se convirtió en responsabilidad de los barberos, por lo que el papel de la medicina manual declinó dentro del arte de curar. Además este período coincidió con las epidemias de peste, por lo que los médicos eran reticentes a entablar contacto físico con los pacientes. El siglo XIX supuso un renacimiento del interés por este campo: el doctor Edward Harrison se ganó una considerable reputación en Londres por el uso de procedimientos de medicina manual. Al igual que otros muchos defensores de esta disciplina fue marginado por sus colegas por el uso de estos procedimientos. Este siglo supuso un periodo de gran popularidad para los ensalmadores, tanto en Inglaterra como en los Estados Unidos. En este contexto sobresalieron dos personas que influirían profundamente en el campo de la medicina manual: el doctor en medicina Andrew Taylor Still (considerado el padre de la osteopatía) y D.D. Palmer, que fue un tendero que se convirtió en manipulador autodidacta y fundó la primera escuela de quiropraxia. El siglo XX supuso un renovado interés por la medicina manual por parte de la profesión médica tradicional. En la primera mitad de este siglo, James Mennell y Edgar Cyriax obtuvieron el reconocimiento de la manipulación articular por parte de la comunidad médica londinense. John Mennell continuó el trabajo de su padre y realizó grandes aportes a la bibliografía sobre la medicina manual y a su difusión por todo el mundo. Ya en la segunda mitad del siglo James Cyriax incorporó procedimientos de la medicina manual a la práctica de la medicina ortopédica y fundó la Sociedad de Medicina Ortopédica. A partir de la Segunda Guerra Mundial se extiende la preocupación de la medicina tradicional por los métodos manipulativos. Las manipulaciones vertebrales fueron introduciéndose en Europa: primero en Francia, con Lavezzani, después en Gran Bretaña y los países germánicos, y posteriormente de nuevo en Francia, con Maigne. Podemos afirmar que gracias a Maigne la manipulación se ha convertido en un arma terapéutica totalmente fiable. Poco 277 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN a poco han ido asociándose tratamientos clásicos y ciertos procedimientos sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que conocemos como medicina ortopédica y manual. En la actualidad, varias facultades de medicina francesas otorgan un diploma universitario de medicina manual. La técnica más empleada en Medicina Ortopédica Manual es la manipulación articular, mayoritariamente vertebral. (1) MANIPULACIONES DEFINICIÓN Como en toda terapia, se imponen una o varias definiciones, entre las que destacamos las de Cyriax y Maigne. Para Cyriax, la manipulación como método de tratamiento consiste en diferentes suertes de movimientos pasivos realizados con la mano para un propósito prescrito. (2) Para Maigne, la manipulación es una movilización pasiva forzada, que tiende a llevar los elementos de una articulación más allá de su juego habitual, hasta el límite de su posible movilidad anatómica. Nunca debe rebasarse el límite que podría dar origen a una luxación Puede decirse que es un impulso breve, seco y único, que debe aplicarse hasta llegar al límite del arco pasivo normal de la articulación y que —por lo general— se acompaña de un ruido o crujido. Sus objetivos son: 1. Restablecer la armonía fisiológica del raquis y la movilidad normal. 2. Actuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecánica. La desaparición del dolor puede ser inmediata o diferirse en algunas horas. Es obvio que la eficacia de la manipulación dependerá en primer lugar de una indicación bien planteada en base a un diagnóstico preciso de lesión articular manipulable, pero también de un diagnóstico topográfico exacto y de la habilidad técnica de un médico experimentado. Las manipulaciones articulares se emplean principalmente a nivel de la columna vertebral para el tratamiento del dolor de espalda de origen mecánico o benigno, pero también existen técnicas similares aplicables a las articulaciones periféricas. En la zona raquídea, consiste en la ejecución de movimientos de rotación, inflexión y flexoextensión, aislados o combinados, realizados sobre el segmento vertebral elegido. 278 MECANISMO DE ACCIÓN A pesar de los cada vez más numerosos trabajos de investigación sobre el mecanismo de acción de las manipulaciones vertebrales, todavía se desconoce con exactitud. Lo que parece claro es que pueden ser varios los mecanismos que contribuyen a su efecto beneficioso. Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos: 1. Efecto mecánico: discal y facetario. Se produce una liberación de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de apófisis articulares, liberación del nervio raquídeo). 2. Efecto neurofisiológico-reflejo. Al producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una relajación muscular y liberación de endorfinas. 3. Efecto psicológico. En algunos pacientes, el chasquido que acompaña a la manipulación puede tener un efecto placebo. La manipulación es un acto médico que requiere descartar previamente una patología mayor: • Tumores vertebrales, primarios y secundarios. • Traumatismos: fractura, luxación, esguince. • Enfermedades inflamatorias: espondilitis, fase aguda de enfermedades reumáticas, reiter. • Enfermedades infecciosas. REGLAS DE LA MANIPULACIÓN 1. Realizar un diagnóstico topográfico preciso. Debe realizarse un examen clínico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en sufrimiento. Maigne detalla una serie de signos exploratorios como: presión vertical sobre apófisis espinosa, presión lateral sobre la espinosa, palpación de macizos articulares posteriores y presión vertical sobre el ligamento interespinoso. Es importante realizar un estudio radiográfico para descartar la existencia de una patología mayor que contraindique la manipulación. 2. Evaluación de la movilidad vertebral. El resultado se traslada a un diagrama en estrella. Hemos valorado los seis movimientos biomecánicos del raquis vertebral: flexión, extensión, inclinación derecha e izquierda y rotación derecha e izquierda Para poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos libres de movimiento -regla del no dolor-. Realizaremos entonces un movimiento contrariado, es decir, manipularemos hacia el lado que no duele. 3. Respetar los tres tiempos de una manipulación. • Puesta en posición del paciente y del manipulador para realizar de forma más cómoda la manipulación. • Puesta en tensión: las vértebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de máxima amplitud articular. • Manipulación: se aplica un impulso seco en la dirección programada. En caso de manipulaciones cervicales, hay que añadir un test postural, que consiste en realizar una rotación máxima con inclinación lateral y mantener esta postura durante un minuto, con objeto de valorar patología vertebrobasilar. Si es positivo, aparecerá: nistagmo y/o mareos y/o vértigos. La aparición de estos síntomas contraindica la manipulación cervical. Se realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana; si a la tercera manipulación no hay alivio, no debemos continuar. No se sobrepasarán las cuatro o cinco semanas. TIPOS DE MANIPULACIÓN VERTEBRAL 1. Manipulaciones directas: se realizan presiones directas con el talón de la mano, sobre apófisis transversas o espinosas con el paciente en decúbito prono. En ocasiones no se toleran bien, ya que es difícil dosificar la presión. 2. Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar sobre la columna. 3. Semidirectas: permiten precisión y progresión mayor para localizar el acto manipulativo. Combinan los apoyos de forma que la puesta en tensión se hace con apoyos a distancia, pero además se apoya la mano, la rodilla o el tórax sobre el segmento que va a manipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presión se realiza en el mismo sentido que el movimiento global, o contrarias, cuando la contrapresión se opone al movimiento global. INDICACIONES Las manipulaciones vertebrales están indicadas, principalmente, en las algias vertebrales comunes, de naturaleza benigna, de origen mecánico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las extremidades, así como en trastornos de las funciones musculares, como contracción, debilitamiento y desequilibrio muscular. Según la zona que se encuentre afectada, las indicaciones serán: 1. Región cervical: Cervicalgias, torticolis, cefaleas de origen cervical, cervicobraquialgias, algunos vértigos, dolores de hombro, codo e incluso en dolores en la muñeca. 2. Región dorsal: Dorsalgias, dolores costales, lumbalgias de origen dorsolumbar, celulalgias abdominales o torácicas. 3. Región lumbar: Lumbalgias agudas y crónicas, ciáticas, otros dolores radiculares y algunos dolores de la cadera y la rodilla. Además de las citadas manipulaciones vertebrales podemos también manipular el cóccix en algunas coccigodinias, el codo en determinadas epicondilalgias, la rodilla en los bloqueos meniscales o el tobillocuando encontramos bloqueos articulares. CONTRAINDICACIONES Podemos diferenciar entre contraindicaciones técnicas y médicas. TÉCNICAS: La manipulación está contraindicada si no existen, al menos, tres de los seis movimientos elementales del segmento raquídeo totalmente libres e indoloros. MÉDICAS: • Existencia de patología mayor. • Situaciones poco adecuadas: • Osteoporosis. Estenosis del canal. EFECTOS SECUNDARIOS Es importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulación, para lo cual ésta debe realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicación y contraindicación. Obvia decir que se requiere para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun así, pueden ocurrir accidentes, como: • Cefaleas. • Trastornos vestibulares: vértigos. • Trastornos visuales: diplopía. 279 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN • Trastornos motores: hemiparesias transitorias. • Trastornos auditivos: acúfenos, hipoacusia. TIM Trastorno intervertebral Menor, también llamado desarreglo o perturbación intervertebral menor, es un concepto creado por el Dr. Robert Maigne para explicar el dolor en las articulaciones mecánicas de origen espinal y justificar su tratamiento por la manipulación. No describe una lesión anatómica, sino una “disfunción” reversible benigna: El diagnóstico se realiza buscando únicamente la provocación de dolor y descartando otras causas posibles. Según Maigne cuando la manipulación cura un dolor vertebral aparecido tras un esfuerzo, un movimiento en falso o una alteración estática o postural, es evidente que soluciona temporal o definitivamente un desarreglo reversible provocado por una de estas causas (3). La práctica de las terapias manuales a través de los años nos ha permitido darnos cuenta que en los dolores de raquis (agudos o crónicos) muchas veces un solo segmento vertebral es el responsable del síndrome doloroso. Y eso incluso si las lesiones radiológicas de artrosis o de degeneración discal son más extensas. Además el examen clínico clásico generalmente no lo detecta. En la mayoría de los casos habituales, con un atento examen de pequeños signos que siempre están presentes, es posible determinar si existe sufrimiento en un segmento vertebral en particular. Este desarreglo asienta en los elementos móviles del raquis, en lo que Junghanns llamó el «Segmento Móvil » que comprende lo que une dos vértebras adyacentes; es decir, el disco, las articulaciones interapofisarias, los ligamentos, y los músculos. El atento examen permitirá encontrar toda una serie de pequeños signos que traducirán el sufrimiento de un nivel vertebral. Son la consecuencia de la disfunción local, de la irritación de la rama posterior del nervio raquídeo y de los elementos del agujero de conjunción. Son pues: • Signos locales. • Signos regionales. • Signos a distancia. Ninguno de ellos es patognomónico de un desarreglo de naturaleza mecánica, simplemente son 280 el testimonio del sufrimiento o de la perturbación del segmento vertebral correspondiente. Es con el conjunto de los datos del examen clínico, radiológico y de los exámenes complementarios que se podrá poner la etiqueta de desarreglo benigno. Pero ello no será una indicación para la manipulación más que cuando responda a un cierto número de criterios que por otro lado hemos definido, sobre todo si la Regla del no-dolor y del movimiento contrario puede aplicarse. SIGNOS LOCALES Algunos se obtendrán por la palpación que busca detectar ciertas modificaciones tisulares locales. Otros se obtendrán por las maniobras de presión sobre las espinosas que solicitarán al Segmento Móvil en distintas direcciones. a. Palpación paravertebral: Permite evidenciar lo que llamamos el punto paravertebral. Podemos palpar un edema superficial muy localizado y una tensión en profundidad de los tejidos. Este signo es particularmente evidente en los desarreglos torácicos y cervicales. Esta zona se corresponde a la proyección de la articulación interapofisaria subyacente, de la que es traducción de su sufrimiento. Si aumentamos la presión en este punto, provocaremos un dolor vivo que no aparece en las zonas vecinas o simétricas. La palpación de este “Punto Posterior” no sólo localiza el nivel raquídeo a tratar sino que nos sirve también para juzgar, con su desaparición o su disminución, la eficacia de una maniobra terapéutica. b. Maniobras de presión: Seguidamente se solicita al Segmento Móvil haciendo presión sobre las espinosas para crear un movimiento local exagerado. Se efectuarán diferentes maniobras de presión: -- Presión axial sobre la espinosa -- Presión contrariada lateral de las espinosas -- Presión del ligamento interespinoso -- Presión sobre la articulación interapofisaria -- Y la maniobra del « Punto “Aviso” Anterior » en el raquis cervical inferior. • Presión sobre la espinosa. Es la maniobra más utilizada en el examen clásico del raquis. Tiene interés si la presión lenta ejercida sobre la espinosa despierta un dolor profundo inmediato y aún más si aumenta el dolor espontáneo. • Presión contrariada lateral de las espinosas. El objetivo de esta maniobra que proponemos es provocar en el Segmento Móvil un movimiento selectivo de rotación forzada, primero a la derecha, después a la izquierda. • Presión del ligamento interespinoso. Es habitual comprobar que el ligamento interespinoso de un segmento móvil responsable de un Desarreglo Intervertebral Menor es netamente más sensible a la presión que los demás. Esta sensibilidad, que se explora con el canto de una moneda, puede desaparecer tras la manipulación. • Presión sobre la articulación interapofisaria. En la práctica no existe desarreglo intervertebral menor sin afectación directa o indirecta en una articulación interapofisaria. La riqueza de inervación y la íntima relación con la rama posterior del nervio raquídeo hace de ella una de las principales fuentes de alteraciones que provienen de un desarreglo intervertebral menor. La articulares vertebrales posteriores se palpan con mucha facilidad (palpación suave, sin apoyo) en el raquis cervical con el paciente en decúbito prono. • La maniobra del « punto aviso » anterior. Específica para el raquis cervical. Se coloca horizontalmente el pulgar que empujará muy débilmente en la parte antero-lateral del cuello, nivel a nivel. Primero por delante donde comprimirá levemente las raíces; después lateralmente donde comprimirá las regiones latero-vertebrales. El explorador observará de esta manera la particular sensibilidad de un nivel respecto a los demás. SIGNOS REGIONALES Limitación de la movilidad regional en ciertas direcciones y dolores provocados si se fuerza este movimiento. La contractura muscular paravertebral es habitual y marcada en los casos agudos. Pero lo que diferencia al trastorno intervertabral menor de otras lesiones son los signos más discretos, ya que son más frecuentes en los micro-desarreglos mecánicos que nos interesan, sobre todo cuando son crónicos. Se deben al sufrimiento de la rama posterior del nervio raquídeo; son los signos del síndrome doloroso célulo-miálgico: • Induraciones parciales de fascículos musculares paravertebrales. • Y sobre todo la maniobra de « palpado-rodado » sistemáticamente aplicada. Éstas pondrán en evidencia lo que es el testimonio más característico de esta irritación crónica: la existencia de una banda transversal de infiltración celulálgica. Los planos cutáneos son espesos y sensibles, a veces con pequeños nódulos muy dolorosos a la presión. Esta zona es más o menos extensa. Tiene un gran interés semiológico si está aislada, unilateral, y más aún si su palpación le recuerda el dolor que siente al paciente. SIGNOS A DISTANCIA Esencialmente son: • Dolores radiculares: signos de irritación o de compresión de la rama anterior del nervio raquídeo, de entre los que la ciática y la neuralgia cervicobraquial son los ejemplos más corrientes; • Dolores proyectados: a menudo de topografía articular. Dolores teno-periósticos que a menudo solo se manifiestan con la palpación y que se encuentran en el territorio inervado por la raíz concerniente (dolor epicondíleo para C6, dolor en el trocánter mayor para L5, etc.). OTROS MÉTODOS OSTEOPATÍA La osteopatía es una ciencia biológico-manual de reciente aparición en Europa. La osteopatía nació en Estados Unidos en 1874 de manos del Dr. Andrew Taylos Still, el cual presentó por primera vez en ese mismo año su filosofía y práctica de la osteopatía. Su descontento por la práctica médica de aquellos tiempos le condujo a formular una nueva filosofía médica a la que él denominó medicina osteopática. Realizó una gran síntesis del pensamiento médico y edificó su nueva filosofía sobre antiguas verdades médicas y los éxitos de su época, a la vez que denunciaba abiertamente lo que para él constituía una mala práctica de la medicina, en especial el uso inadecuado, el abuso innecesario e indiscriminado de los medicamentos. En la actualidad los esfuerzos y el arduo trabajo realizados por los profesionales osteópatas han despertado el interés de la sociedad moderna actual por la ciencia osteopática, en busca de un alivio o, en el mejor de los casos, una curación completa de su patología. (4) Still basó sus teorías sobre la salud y la enfermedad en la actuación sobre las causas y no sobre la sintomatología. Concibió esta nueva ciencia médica a partir del estudio en vivo global, que se interesa por la entidad humana, es decir, estudió la anatomía de los órganos y de las estructuras óseas, puso al día la investigación del hombre en su totalidad. 281 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN El funcionamiento de toda la unidad se basa en el equilibrio entre las estructuras vertebrales y articulares en general. La osteopatía no es un término que designe una enfermedad; Still, tras largos años de experiencia clínica, sintetizó y desarrolló cuatro grandes principios sobre los que se basa la osteopatía: • Primer principio: la estructura gobierna la función. La estructura representa todas y cada una de las diferentes partes que componen el cuerpo y que tienen una íntima relación entre ellas. Estas estructuras son los huesos, los músculos, las fascias, las glándulas, los órganos, la piel, etc. La función es la actividad que llevan a cabo cada una de estas partes que confieren un estado saludable como son: la función respiratoria, la función digestiva, la función articular, etc. Si una de las estructuras del cuerpo se encuentra lesionada, la función consiguiente se verá alterada. La enfermedad no se desarrollará si la estructura está en armonía, por eso el desorden de la estructura origina enfermedades. • Segundo principio: la unidad del cuerpo. Este segundo principio establece que el cuerpo humano tiene la facultad de encontrar su equilibrio físico, bioquímico, psicoemocional y energético. A esta facultad se le denomina homeostasia. La osteopatía sitúa esta unidad del cuerpo en el sistema musculoesquelético, debido a que este sistema guarda en la memoria (memoria celular) los daños sufridos. • Tercer principio: la autocuración. La osteopatía afirma que el cuerpo humano tiene en sí mismo todos los medios necesarios para eliminar o encauzar las enfermedades siempre y cuando funcione correctamente, es decir, siempre que no existan obstáculos en las vías de los sistemas linfáticos, circulatorios y nerviosos, con el fin de que la nutrición celular y la eliminación de desechos se lleven a cabo de forma adecuada. • Cuarto principio: la ley de la arteria es absoluta. De acuerdo con este último principio, cuando la circulación sanguínea funciona correctamente, la enfermedad no puede desarrollarse, porque nuestra sangre aporta los elementos necesarios para asegurar la inmunidad natural del organismo. Por lo que una perturbación de la circulación sanguínea produce una disminución de la capacidad defensiva y la mala nutrición celular en los tejidos, al igual que una acumulación de toxinas en la célula que con el tiempo va a desencadenar enfermedades. CONCEPTO DE LESIÓN OSTEOPÁTICA La lesión osteopática es una lesión fisiológica. No sobrepasa las amplitudes articulares fisiológicas 282 de las articulaciones. No se trata de una luxación, ni de una subluxación articular. La lesión osteopática es la restricción de movilidad en un sentido debido a un aumento de la tensión del sistema aponeuróticomuscular, que atrae los cuerpos óseos hacia ella impidiendo el desplazamiento en el sentido opuesto, dentro de los límites fisiológicos articulares. Por todo lo anterior, una lesión osteopática supone una pérdida de movilidad total o parcial en una articulación u órgano, causada por la desaparición de los movimientos menores de deslizamiento, denominados micromovimientos, que son indispensables para la movilidad de una articulación, órgano o cualquier otra estructura. Las lesiones osteopáticas se dividen en: • Primaria. Casi siempre es una lesión traumática. No está forzosamente localizada en la columna vertebra. • Secundaria. Es una lesión de compensación. TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS Técnicas TGO. Son un conjunto de técnicas globales osteopáticas de movilizaciones generales inespecíficas, las cuales tienen la finalidad de preparar el tejido conjuntivo, articular, etc. para pasar, posteriormente, a las técnicas específicas, funcionales o mecánicas. Técnicas funcionales de Mitchell. Denominadas técnicas de muscle energy o energía muscular. Esta técnica consiste en que el paciente utiliza los músculos solicitados desde una posición controlada de forma precisa hacia una dirección específica, con una fuerza en dirección contraria realizada por Técnicas estructurales. 1. Técnicas directas. Son aquellas en que la corrección se realiza en el sentido opuesto de la lesión, actuando generalmente, sobre la articulación o articulaciones que estén fijadas, produciendo un corte de información con alta velocidad y baja amplitud denominada TRHUST. 2. Técnicas indirectas. Son aquellas en que la corrección se realiza en el sentido de la lesión. Las técnicas indirectas se realizarán siempre en el sentido no doloroso. Estas técnicas consisten en llevar los tejidos a un punto neutro de equilibrio en los tres planos del espacio, sin tensiones, cortando entonces la información de excitabilidad medular y, por lo tanto, también cortaremos la respuesta y los efectos perniciosos. 3. Técnicas semidirectas. Estas técnicas repetirán el mismo esquema de lesión en la vértebra inferior a la vértebra lesionada y, al realizar la corrección, esta será realizada por la vértebra inferior a la vértebra lesionada. Técnicas de tracción en flexión y en extensión Son aquellas técnicas en las que pediremos al paciente que realice una flexión o una extensión dependiendo del esquema lesional y se realizará una tracción de la articulación lesionada con la finalidad de restaurar dicha lesión, siempre respetando el tejido muscular y siguiendo la movilidad del tejido fascial. RAMAS DE LA OSTEOPATÍA Osteopatía estructural o articular. Se dedica al tratamiento de todas las lesiones articulares y paraarticulares del raquis vertebral y de los miembros. El tratamiento con osteopatía se efectúa basándose en manipulaciones precisas cuyo objetivo es liberar la estructura de distintos tejidos u órganos de sus posiciones “constrictoras” (parálisis o estancamientos totales o parciales producidos por traumatismos externos o internos), permitiendo con esa “liberación” el restablecimiento de los programas correctos de interrelación entre todos los sistemas corporales. Osteopatía cráneo-sacral. Es la que se centra en la normalización de las suturas y los movimientos craneales. Basa su actuación en la existencia del Movimiento Respiratorio Primario (MRP) que es el mecanismo involuntario responsable de la micromovilidad de cada una de las células del organismo. Osteopatía visceral. La tercera de las vertientes de actuación de la osteopatía se dedica al tratamiento de las alteraciones viscerales y ginecológicas por lesión osteopática. QUIROPRAXIA Daniel David Palmer fundó la quiropraxia (o quiropráctica) en 1895, a partir de una experiencia en la cual aparentemente curó la sordera de un hombre al manipular su espalda. El fundó la Palmer School of Chiropractic y empezó a enseñar la manipulación espinal. La Federación Mundial de Quiropraxia, en su congreso bienal en Nueva Zelanda en mayo de 1999, propuso la siguiente definición oficial de quiropraxia: “La ocupación en materia de salud con un enfoque en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los cambios mecánicos en el sistema músculo-esquelético y sus efectos sobre la función del sistema nervioso y la salud en general. Con un énfasis en la terapia manual, incluida la manipulación o ajuste vertebral”. Quiropraxia proviene del griego, que significa hecho a mano. Se basa en el principio de que el cuerpo puede curarse cuando el sistema esquelético está correctamente alineado y el sistema nervioso funciona correctamente. Para conseguir esto, el quiropráctico usa sus manos o un instrumento de ajuste para realizar manipulaciones específicas de las vértebras. Cuando estos huesos de la columna vertebral no están correctamente articulados, causando una condición conocida como la subluxación, la teoría consiste en que la transmisión del nervio es interrumpida y causa el dolor en la espalda, así como otras áreas del cuerpo. (5) TÉCNICA Es fundamental realizar un exhaustivo examen físico, que ayudará al diagnóstico funcional del problema del paciente. La terapia Manual es la principal forma de tratamiento utilizado. Entre ellos, está el ajuste o la manipulación articular. Se trata de un movimiento preciso y rápido, por lo general acompañado de un “chasquido” de la articulación manipulada. El propósito de la manipulación es restablecer la movilidad normal de la articulación afectada. Después de la manipulación, suele haber dolor y reducción de la sensibilidad local, mejora el movimiento y se reduce la tensión muscular. Sin embargo, la manipulación no es el único recurso terapéutico disponible, existen varias técnicas quiroprácticas diferentes que se usan hoy en día, algunas con nombres propios como las técnicas Gonstead y Maitland. En general, la mayoría implican impulsos rápidos (velocidad-alta) y cortos (amplitud-baja). La manipulación puede ser puramente manual o asistida mecánicamente. También podemos utilizar un “activador”, que es una herramienta pequeña de metal que aplica una fuerza directa a la vértebra. La prescripción de ejercicios, posturas y la orientación son una parte integral del tratamiento con quiropraxia. En este sentido, la quiropraxia más contemporánea cumple los requisitos de la rehabilitación, donde se suma un tratamiento pasivo, la manipulación y, a continuación, siempre un tratamiento activo, como los ejercicios, lo que permite 283 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN al paciente un pleno restablecimiento de su función y prevenir la aparición de recaídas. INDICACIONES La manipulación quiropráctica de la columna se utiliza ampliamente para el tratamiento del dolor de espalda, cervicalgias y dolores de cabeza, ya sean agudos o crónicos. También se utiliza frecuentemente para el dolor en otras áreas, como los hombros, rodillas y mandíbula, etc. CONTRAINDICACIONES El método quiropráctico en general es seguro cuando es empleado hábil y apropiadamente. La manipulación es considerada como relativamente segura, pero como con todas las intervenciones terapéuticas, las complicaciones pueden aparecer, y es sabido de efectos adversos, riesgos y contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas a la terapia manipuladora espinal son las condiciones que no deberían ser manipuladas; estas contraindicaciones pueden incluir artritis reumatoide avanzada y patologías que puedan causar inestabilidades articulares. Las contraindicaciones relativas son condiciones donde el riesgo aumentado es aceptable en algunas situaciones y donde la fuerza baja y las técnicas de tejido blando son tratamientos de opción; estas contraindicaciones incluyen a la osteoporosis. Aunque la mayor parte de contraindicaciones sólo se apliquen a la manipulación de la región afectada, algunos signos neurológicos indican la necesaria remisión a servicios médicos de emergencia; éstos incluyen el dolor de cabeza repentino y severo o un dolor de cuello que se diferencie del experimentado previamente. MÉTODO KALTERNBORN Freddy Kaltenborn era un fisioterapeuta noruego que se dedicaba, en la década de los 40, al tratamiento de pacientes con trastornos vertebrales. La frustración que provocaban en él los resultados obtenidos mediante el masaje combinado con la movilización y la manipulación, y con los movimientos activos y pasivos de la Fisioterapia tradicional, le impulsó a dirigir su atención hacia el trabajo de los doctores Mennell y Cyriax, dos expertos en Medicina ortopédica dedicados a la formación de fisioterapeutas. Kaltenborn viajó a Londres a principios de los años 50 para aprender las técnicas de movilización articular del Dr. Mennell y del Dr. Cyriax. Entre finales de los 50 y principios de los 60, Kaltenborn estudió en la Escuela Británica y en el 284 Colegio Londinense de Osteopatía del profesor Alan Stoddard, osteópata que había desarrollado técnicas más específicas para el tratamiento de la columna vertebral. Así, Kaltenborn trabajo durante muchos años junto a Cyriax y Stoddard para determinar qué herramientas de evaluación y tratamiento de la Fisioterapia, Osteopatía, Medicina deportiva y Medicina osteopática deberían formar parte de su plan de formación en Terapia Manual, pues la idea de Kaltenborn era desarrollar un método único que unificara todos los conocimientos que había adquirido en los últimos años, junto con sus propias teorías y técnicas. Así creó la “Terapia Manual ad modum Kaltenborn” o “el método Kaltenborn”. TÉCNICA Comprende diferentes actuaciones que se emplean para tratar disfunciones articulares. Las distintas movilizaciones se realizan siguiendo la osteocinemática y artrocinemática de los movimientos fisiológicos articulares, así como los movimientos accesorios. • Movimientos Fisiológicos: El paciente puede realizarlos de forma activa, es decir voluntariamente como son los movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción, rotaciones interna y externa, el recorrido de los huesos durante estos movimientos se conoce como la osteocinemática. • Movimientos Accesorios: Son los movimientos intraarticulares y de los tejidos circundantes (cápsula articular) necesarios para la movilidad normal, pero éstos el paciente no puede realizarlos activamente. A este movimiento de los huesos dentro de la articulación se le conoce como artrocinemática. A los movimientos accesorios se asocian los movimientos complementarios y el juego articular. -- Movimientos Complementarios: Acompañan a todo movimiento activo y no están bajo control voluntario como por ejemplo el ascenso de la escápula y de la clavícula durante la flexión del hombro. -- Juego Articular: Movimientos que se producen entre superficies articulares además de la distensión de la cápsula, estos movimientos son: Tracción, compresión, deslizamiento, rodamiento y rotaciones de las superficies articulares. INDICACIONES Las movilizaciones articulares pasivas tienen di- versos efectos y son realmente efectivas a corto plazo, generalmente se aplican en dolor articular, rigidez y espasmos musculares, hipomovilidad articular (causa postraumática o no) y en procesos fibróticos por inmovilización prolongada. CONTRAINDICACIONES Las movilizaciones están contraindicadas cuando nos encontremos con: Hipermovilidad articular, Necrosis articular, Derrame articular (bien sea por traumatismo o enfermedad), Hemartros, Inflamación Articular (ya que aumentarán el dolor y la rigidez refleja). BIBLIOGRAFÍA 1. Tratamiento por Manipulación, Masaje e Inyección. Marban. Madrid 2001. Dr. 2. Cyriax.Manipulaciones. Madrid: Norma; 1979; R. Maigne. 3. Cinésiologie 1973.47:1-24 Diagnóstico y mecanismo de un desarreglo intervertebral menor; R. Maigne. 4. Bases elementales técnicas de la terapéutica manual y de la Osteopatía. Editorial Paidotribo, 1996; M. Bienfait. 5. Textbook of clinical chiropractic. D.C. Williams & Wilkins, 1993; Dr. Gregory Plaugher. 285 286 CAPÍTULO 21 MASOTERAPIA Y TÉCNICAS DE TEJIDOS BLANDOS. ESTIRAMIENTOS. Alejandro Trujillo Sosa PALABRAS CLAVE: Masoterapia, Masaje terapéutico, Cyriax, slap de Moneyron, Técnicas de energía muscular, Estiramientos, Facilitación neuromuscular progresiva, Stretching, Estiramiento balístico. ABREVIATURAS: OrCR: técnica contracción-relajación (contract-relax). 1. MASOTERAPIA 1.1 INTRODUCCIÓN(2) La masoterapia es un procedimiento de fisioterapia definido como el conjunto de movimientos sistemáticos manuales o mecánicos practicados sobre los tejidos blandos del cuerpo humano mediante la utilización de diferentes técnicas y que presentan fines terapéuticos tales como la reactivación de la circulación sanguínea y linfática, la relajación muscular, el alivio del dolor, la recuperación del equilibrio metabólico y otros beneficios tanto físicos como mentales. Su etimología puede atribuirse a varias fuentes: • La raíz griega masso, que significa tocar o manipular, pero también amasar o apretar. • La raíz latina massa, que procede del griego masso y significa masa. • La raíz árabe mass´h o mass, que significa presionar con suavidad. Dentro de la masoterapia encontramos el masaje terapéutico que es la disciplina científica que hace referencia a la modalidad de masaje destinada al tratamiento de procesos patológicos en individuos enfermos y lesionados y en la que las maniobras estarán dirigidas a tratar molestias y lesiones previamente diagnosticadas. 1.2 EFECTOS FISIOLÓGICOS Los efectos conseguidos tras la acción del masaje pueden ser diversos dependiendo de la técnica o maniobra que se aplique, así como de la extensión del mismo (local o general). Van a obedecer a mecanismos de naturaleza refleja resultado del estímulo cutáneo que se origina a través del sistema nervioso autónomo, o de índole mecánica cuando el efecto se debe directamente a la presión producida por el masaje realizado. Entre los efectos fisiológicos del masaje encontramos: 1.2.1 EFECTOS SOBRE LA PIEL La aplicación del masaje sobre la piel va a generar una serie de cambios tanto nerviosos como humorales. La respuesta nerviosa se va a producir como consecuencia de un aumento de aferencias sensitivoas que van a estimular al sistema nervioso a distintos niveles (reflejo simpático, axónico, etc.) los cuales generarán una respuesta vasomotora. A nivel humoral se producirá la activación de terminaciones simpáticas que liberarán sustancias vasoconstrictoras y de terminaciones parasimpáticas que liberarán sustancias vasodilatadoras. Todo ello generará un aumento del metabolismo celular con la consiguiente producción de sustancias metabólicas las cuales acelerarán el intercambio arteriovenoso y la salida de productos al espacio intersticial. 1.2.2 EFECTOS SOBRE EL MÚSCULO Varía según se trate de: a. Musculatura estriada. Se producen cambios en el tono, elasticidad y contractilidad del músculo. Asimismo hay un aumento del flujo sanguíneo, lo que generará un aumento del intercambio arteriovenoso con salida de elementos de desecho hacia el espacio intersticial que son recogidos por los capilares venosos para su eliminación. Todo ello provocará un aumento de sangre rica en oxigeno lo 287 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN que normalizará el trofismo muscular. Además se producirá una disminución de excitabilidad de motoneuronas Aα que generará alivio de los espasmos musculares disminuyendo el círculo dolor-tensión-dolor. b. Musculatura lisa. Sobre todo utilizado en la musculatura digestiva a la altura de las asas del intestino grueso. El masaje puede provocar un efecto relajante y analgésico, si las maniobras aplicadas siguen la dirección de evacuación del intestino hacia el recto, o bien puede tener un efecto estimulante aumentando el peristaltismo por presión y vibración sobre sus paredes. 1.2.3 EFECTOS SOBRE EL SISTEMA VASCULAR A su vez se valora su acción sobre: a. Circulación arterial. Se produce un aumento del flujo sanguíneo arterial y arteriolar lo que condicionará una mayor cantidad de nutrientes a la zona en la que se aplica el masaje. Asimismo se favorece la eliminación de productos de desecho metabólico acumulados lo que mejorará el trofismo de estos tejidos. A nivel capilar; en un primer momento se provoca una vasoconstricción seguida de una vasodilatación y, por consiguiente, se provoca un aumento de sangre y mejora del trofismo tanto de la piel como de los tejidos subyacentes. b. Circulación venosa. Se produce una mejora en la circulación del retorno venoso si se aplica en sentido centrípeto por dos mecanismos: en primer lugar por el proceso compresión-descompresión tisular que ejercerá efecto bombeo y por otro lado debido a la vasodilatación mediada por sustancias químicas o la acción del sistema nervioso autónomo. c. Circulación linfática. Acelera la circulación linfática y su efecto de drenaje debiendo su movilidad a la presencia de fuerzas extrínsecas al sistema linfático como son la gravedad, la contracción muscular, el movimiento pasivo o el masaje. 1.2.4 EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO Sobre el sistema nervioso actúa en tres aspectos: a. Formación reticular variando su función dependiendo de la intensidad empleada en el masaje. De este modo, al realizar maniobras bruscas se 288 aumenta la actividad cerebral, hecho que no ocurre si los movimientos empleados son suaves y rítmicos, donde se provoca un estado de relajación física y mental. b. Inhibición del dolor ya sea mediante el aumento de flujo sanguíneo lo que ayudará a la eliminación de sustancias algógenas o con el empleo conjunto de masoterapia y aplicación de frio o calor. c. Respuesta vegetativa mediante la liberación de histamina y acetilcolina las cuales, si actúan en la piel generarán una respuesta simpática aumentando la actividad neuronal, resistencia a la fatiga e incremento del tono muscular. Por el contrario su actuación a nivel de tejido subcutáneo provocará una reacción parasimpática con la consecuente relajación muscular. 1.2.5 EFECTOS PSICOLÓGICOS A nivel psicológico la masoterapia genera un efecto relajante y sensación de bienestar debido a la disminución de la actividad simpática y la liberación de opioides endógenos. 1.3 CONTRAINDICACIONES DE LA MASOTERAPIA Podemos estudiar las contraindicaciones divididas en: 1.3.1 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. • Alteraciones hemorrágicas y deficiencia capilar. • Flebitis aguda. • Procesos inflamatorios e infecciosos agudos de piel, tejidos blandos o articulaciones. • Cardiopatías no compensadas. • Tumores malignos. • Fracturas y otros traumastismo recientes. • Heridas. • Procesos litiásicos de cualquier localización. • Enfermedades cutáneas como psoriasis. • Afecciones localizadas en zonas de encrucijada vascular o nerviosa como pudieran ser el hueco poplíteo, el triángulo de Scarpa, región axilar, región anterior de codo o zona anterior de cuello. 1.3.2 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Con las dudas que siempre arrojan algunas de ellas, tenemos: • Embarazo. • Hipertensión arterial descompensada. • Taquicardia. • Aumento del dolor durante el masaje. • Reacciones cutáneas. • Problemas coronarios. • Alteraciones psicosomáticas. 1.4 TÉCNICAS DE TEJIDOS BLANDOS 1.4.1 MASAJE TERAPÉUTICO (3) Podemos clasificar los procedimientos de masoterapia terapéutica en superficiales o profundas debiendo empezar y acabar siempre con las primeras. 1.4.1.1 Masoterapia superficial: a. Acariciamiento. También denominado effleurage, deslizamiento superficial o trazo superficial consiste en un contacto superficial suave con los pulpejos de los dedos o la palma de la mano relajada los cuales se deslizarán de manera unidireccional y en sentido centrípeto por la superficie cutánea, es decir, en dirección desde las extremidades al centro del cuerpo. Es la maniobra con la que suele iniciar cualquier sesión de masoterapia hecho por el que se le llama también “maniobra de contacto”. La acción del acariciamiento es la de limpieza de la piel y mejora de la circulación dérmica así como de la función secretora tanto de las glándulas sebáceas como sudoríparas. Asimismo tiene una función sedante disminuyendo el nivel de excitabilidad del sistema nervioso central provocando que su uso prolongado genere una acción relajante y psicosedante. b. Presión superficial. Consiste en una presión suave que puede realizarse con la yema de los dedos, talón de la mano, toda la mano, etc. de manera estática o con deslizamiento con la cual vamos a tener una primera toma de contacto con la zona del organismo a masajear. c. Deslizamiento También denominado maniobras de vaciado venoso o renovación venosa son técnicas cuya finalidad es la de favorecer el retorno venoso y secundariamente el linfático. Se realizan con ambas manos siempre en dirección centrípeta, de forma lenta y precisa sin provocar enrojecimiento (hiperemia), sino evacuación progresiva de la sangre, a diferencia de lo que ocurría con las técnicas de frotación. 1.4.1.2 Masoterapia profunda: a. Frotación. Consiste en roces o deslizamientos profundos que se pueden ejecutar con cualquier parte de la mano o con ambas en el que se produce un roce más deslizamiento y presión. Se pueden llevar a cabo en sentido lineal, circular, zigzag, etc. Las frotaciones son usadas principalmente sobre articulaciones, cápsulas, ligamentos y tendones. Producen un aumento de la vascularización mejorando la circulación de retorno y linfática. Deben evitarse en zonas edematosas, inflamaciones articulares y después de microtraumatismos. b. Fricción. Son desplazamientos de la cara interna de la piel sobre planos profundos con los que buscamos romper adherencias, tejido cicatricial o nódulos que limitan el rango de movimiento, el flujo sanguíneo o la sensibilidad de un área. Dependiendo del efecto que queramos producir variaremos la velocidad del mismo; de este modo si queremos conseguir un efecto analgésico realizaremos la fricción de manera lenta y suave, a diferencia de si el efecto buscado es una mayor hiperemia en el que realizaremos movimientos rápidos y enérgicos. c. Amasamientos. Es la técnica que más tiempo debe llevar en el masaje. Consiste en la compresión en masa de piel, tejido celular subcutáneo y músculo generando un desplazamiento del tejido muscular, aprehensión, estiramiento y ligero retorcimiento que nos ayudará a eliminar los productos de desecho y desaparecer la sensación de fatiga, molestias y contractura muscular. Dentro de esta técnica nos podremos ayudar de distintas formas: -- Amasamiento digital. -- Amasamiento palmodigital. -- Amasamiento nudillar. -- Amasamiento pulgar. d. Pellizcamiento. Movimiento movilizador de la piel que se realiza con la oposición de los cuatro dedos al pulgar 289 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN o entre pulgar e índice para el tratamiento de cicatrices, buscando evitar o liberar adherencias con los planos subyacentes. e. Percusión. Consiste en movimientos rítmicos, enérgicos, alternando ambas manos o con una sola, que poseen un efecto profundo incrementando tono muscular y mejorando la nutrición tisular y excitabilidad del sistema nervioso central. Dentro de ellas las más usadas son la de rasgueo o cubital y la de clapping o palmoteo muy utilizada en fisioterapia respiratoria para eliminación de secreciones mucosas. Se utiliza en el tratamiento de atrofia muscular post-inmovilización y en estimulación muscular en deportistas previa competición, debiendo evitar su uso en musculatura contracturada o dolorosa así como en pacientes con fragilidad capilar. f. Presión profunda. También llamada técnica de compresión se basa en la compresión de una región lesionada entre las dos manos o entre el pulgar y resto de los dedos o entre la palma de la mano y un plano resistente óseo subyacente. Dichas presiones pueden realizarse de forma deslizada o contrariada teniendo en cuenta que cuando realicemos ésta última deberemos ayudarnos de palancas cercanas a la zona a tratar; por ejemplo en el tratamiento de la región lumbar usaremos como palanca la cresta iliaca. Son útiles en el tratamiento de trastornos de circulación de retorno, algias y contracturas musculaturas. g. Vibraciones. Consisten en movimientos oscilatorios de máxima frecuencia realizados con los dedos, palma de la mano o puño realizados a lo largo de la musculatura en sentido proximal mediante los cuales conseguimos intensificar los procesos de intercambio y regeneración. h. Sacudidas. Utilizadas sobre brazos, piernas y cintura pélvica consiste en movimientos acompasados y vibraciones que producirán un efecto suave y relajante sobre musculatura y manipulativo sobre las articulaciones que nos ayudará a liberar tensión en brazos y piernas restableciendo el tono muscular. 290 nos podemos encontrar con mayor presencia de fibrosis o adherencias entre músculo y fascia. Se caracterizan por ser dolorosas y presentar una importante hiperemia coincidiendo con la zona de mayor dolor. Dentro de estas técnicas las más empleadas son: 1.4.2.1 Maniobra de Cyriax (1). Se trata de una fricción transversa a la dirección de las fibras del tejido realizándose sobre todo en tejidos profundos. Creada por J. Cyriax se basó en tres criterios básicos: • Todo dolor procede de una lesión. • El tratamiento para que sea eficaz ha de realizarse sobre la lesión. • El tratamiento tiene que ir dirigido a conseguir la curación o reparación de la lesión. La técnica de Cyriax se basa en dos efectos fundamentalmente, el primero mecánico mediante el cual se va a estimular la producción de fibras de colágeno paralelas a la lesión evitando que aparezcan adherencias entre las fibras y en el caso de que la lesión sea crónica y por consiguiente con tiempo de producción de adherencias se ayuda a romper las mismas debido al movimiento consiguiendo una hiperemia local y con ello una rápida cicatrización. El segundo efecto es químico mediante la producción de endorfinas, encefalinas y otras sustancias analgésicas que inhiben la transducción de estímulos dolorosos. Debe realizarse de manera precisa y muy corta pero abarcando toda la lesión pudiendo ser dolorosa al principio y a medida que avance la sesión la sensación álgica prácticamente habrá desaparecido. Generalmente se utilizará con el dedo medio reforzado con el índice salvo que la lesión sea extensa en la que podremos ayudarnos de los tres o cuatro últimos dedos de la mano. La duración aproximada será de 5 a 15 minutos en casos agudos pudiendo incrementarse a 20-25 minutos en lesiones crónicas. Es importante tener claro que es un masaje profundo, por lo que no tenemos que deslizar la piel sino que esta y nuestros dedos deben ser un todo; por ello para su práctica no es aconsejable la utilización de lubricantes. Las indicaciones del masaje profundo de Cyriax serían las siguientes: • Lesiones traumáticas o degenerativas de partes blandas. 1.4.2 TÉCNICAS DESFIBROSANTES • Lesiones musculares: roturas fibrilares pequeñas y no en fase aguda ya que podemos romper las nuevas fibras. Se realizan después de las maniobras de masaje terapéutico en aquellas zonas en las cuales • Lesiones ligamentosas: se realizan en posición de acortamiento sobre el ligamento, nunca en máximo alargamiento ya que provocaríamos una distensión del mismo. • Lesiones tendinosas ya sean tendinitis o tenosinovitis. • Fascitis. 1.4.2.2 Slap de Moneyron. Creada por Jean Moneyron consiste en un movimiento rápido sobre una inserción tendinosa cuya finalidad es desinsertar o desfibrosar el tejido inflamatorio crónico depositado desde la vaina o fascia como consecuencia de una sobrecarga o agresión por tendinitis. Debe realizarse con el pulpejo de uno o varios dedos en forma de garra abarcando todo el tendón o plano aponeurótico para desplazarlo lateralmente y soltarlo de golpe asemejándolo a si hiciéramos vibrar una cuerda de guitarra. El mecanismo de acción de esta técnica se basaría en la estimulación de los mecanorreceptores especializados en la captación de estímulos vibratorios (tipo III de Wyke) consiguiendo de esta manera la inhibición de los estímulos nociceptores (tipo IV de Wyke) disminuyendo el dolor aparte del efecto desfibrosante ya descrito anteriormente. 1.4.2.3 Técnica para puntos gatillos latentes o herniados. Descritos por Stephen Typaldos se definen como protusiones anormales de un tejido a través del plano fascial percibiéndose como “canicas esponjosas” y que podrán originar bloqueos musculares o articulares con el tiempo. La presión terapéutica sobre dichos puntos se realiza con el pulpejo del dedo pulgar, sin perder contacto con la piel, desplazando en todas las direcciones del espacio cambiando el aspecto del tejido de rugoso o pastoso a suave. 1.4.3.4 Pliegue desfibrosante de Wetterwald. Conocida también como “pinza-rulo” o “pinza rodante” es una maniobra con aplicación tanto diagnóstica como terapeútica. Consiste en un pellizcamiento deslizante que pone en evidencia celulalgias reflejas que se podrían asemejar al síndrome célulo-teno-miálgico descrito por Robert Maigne. Dicho pellizcamiento sufre un stop momento en el cual situamos ambos pulgares en oposición al resto de los dedos; y delante de ellos, para facilitar un mayor agarre. Tras ello realizamos una puesta en tensión con minimo dolor para finalizar con una tracción perpendicular, rápida y enérgica pudiendo notarse un “clac”. Los efectos de esta técnica son la producción de una gran hiperemia, mejor drenaje de catabolitos, ayuda a revascularización y oxigenación de la zona refleja y la ruptura de microadherencias. 1.4.3.5 Rodamiento desfibrosante. Incluye la técnica de amasamiento y de los pliegues, pero a diferencia de éstas se realiza con un desplazamiento amplio y rodado del tejido celular subcutáneo y piel de un músculo o cadena muscular con lo que se consigue romper las adherencias fasciales producidas. La técnica se realiza como una especie de rodillo que se va desplazando con la pinza de todos los dedos de la mano, iniciándose desde el pulgar e índice hasta llegar a meñiques y eminencias hipotenares. 1.4.3 TÉCNICAS INHIBITORIAS Utilizadas en zonas dolorosas rebeldes a los tratamientos anteriores, es muy frecuente usar este tipo de técnicas en zonas de dolor puntual y no irradiado (tender point) o zonas de dolor irradiado al presionar (trigger point). 1.4.3.1 Tratamiento de trigger points. Descritos por Travell y Simons, el tratamiento manual de estos trigger points consiste en la inhibición de dichos puntos por presión isquemiante con la posibilidad de añadir una acción vibratoria sobre el mismo para aumentar la eficacia de la técnica. Asimismo autores como Leon Chaitow aconsejan asociar posteriormente el estiramiento analítico del músculo afectado para el tratamiento de la banda tensa. Otras técnicas usadas para el tratamiento de estos trigger points son el estiramiento muscular analítico tras la aplicación de hielo o spray de frío (Spray and Stretch). 1.4.3.2 Tratamiento de tender points. Descritos por Kellgren y Jones, las técnicas más utilizadas para el tratamiento de los mismos son las técnicas funcionales de liberación por posicionamento o técnica de Jones. En dicha técnica, el posicionamiento de todas las extremidades o de la columna, se podrá realizar en los tres planos del espacio siempre y cuando no se genere dolor o disconfort en el paciente. Una vez consigamos dicho posicionamiento, presionaremos sobre el punto doloroso aproximadamente 90 segundos, llevando la extremidad o columna vertebral a la posición neutra. 291 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 1.4.4 TÉCNICAS DE FASCIAS. • Resistencia variable aplicada por el terapeuta. El tratamiento del sistema fascial es fundamental dentro de la Medicina manual, por el hecho del elevado componente neurovascular que presenta, lo que ocasionará un stop vascular y neurológico caracterizado por tumefacción y dolor y en fases crónicas con fibrosis cuando encontramos afectación del mismo. • Intensidad controlada de la contracción. Para el diagnóstico y tratamiento tenemos que distinguir dos planos diferentes: • En el plano superficial, colocaremos las palmas de las manos en la espalda del paciente y pediremos que realice una correcta respiración; si durante de la misma una de las palmas se ve detenida en exceso comparándola con la contralateral tendremos que pensar en una alteración fascial superficial. Para el tratamiento, realizaremos un arrastre de la mano al lado más tenso llevando al lado contrario la otra mano como si fuera un cruce de manos, para en un segundo tiempo normalizar la fascia yendo al lado contrario que será el de “corrección”. Nos ayudaremos de la fase respiratoria sobretodo la espiratoria para ambas fases. • En el plano profundo nos ayudaremos del pinzado rodado para encontrar zonas de stop fascial profundo. En dichas zonas utilizaremos trazos o strokes para el tratamiento. Estos trazos pueden ser de diversos modos (vertical, transversal u horizontal, en “J”, con manos cruzadas, en “patas de oso” y trazo tirado o del pulgar de Chaitow). 1.4.5 TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR Las técnicas de energía muscular, descritas por primera vez por Fred Mitchel en 1948, son un conjunto de técnicas de diagnóstico y tratamiento en las que el paciente colabora realizando una activación de la musculatura a tratar desde una posición controlada, en una dirección específica y en contra de la resistencia que aplica el terapeuta. Tienen múltiples usos clínicos. Se pueden utilizar para alargar un músculo acortado, contracturado o espástico, fortalecer un músculo o grupo muscular debilitado, reducir un edema localizado y aliviar la congestión pasiva y para movilizar una articulación con movilidad limitada. Para realizar una correcta técnica de energía muscular son cinco los elementos que tenemos que tener en cuenta: • Contracción muscular activa por parte del paciente. • Posición articular controlada. • Contracción muscular en una dirección específica. 292 Para la realización de la misma se le pide al paciente que contraiga un músculo mientras el terapeuta sujeta una articulación o parte del sistema musculoesquelético en una posición determinada. Posteriormente se le incide al paciente para que contraiga en una determinada dirección aplicándose una cierta resistencia ejercida por el terapeuta. Después de la contracción se debe realizar una pausa para que por último el operador estire el músculo hacia una nueva situación de reposo. Normalmente se suelen usar entre 3 a 5 contracciones de 3 a 7 segundos cada una para lograr el objetivo terapéutico. Siempre que sea posible el paciente debe ayudarse de los movimientos respiratorios y oculares en la realización de las técnicas de energía muscular. 1.4.6 TÉCNICAS ARTICULARES SIN IMPULSO (1) Se utilizan en la preparación de la articulación a la hora de realizar una técnica estructural y siempre tras la realización del resto de técnicas explicadas previamente. Para movilizar una articulación con el menor sufrimiento cartilaginoso y articular podremos valernos de las siguientes técnicas: • Decoaptación: momentánea separación de extremos articulares sin provocar alteración en la respuesta de los mecanoreceptores de la cápsula articular. • Tracción: separación de extremos articulares pero mantenida en el tiempo ya sea de manera manual o con aparatos de tracción mecánica. • Bombeos articulares: sucesión de tracciones rítmicas y controladas para ganar amplitud articular sin despertar el reflejo de protección capsular de los mecanoreceptores. • Movilizaciones articulares sin impulso: movilización pasiva normal manteniendo una ligera decoaptación, hecho que favorece el minimizar el sufrimiento del cartílago 1.5 OTROS MÉTODOS DE MASOTERAPIA CLÁSICA. (9) 1.5.1 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL Se base en maniobras lentas, ligeras y repetitivas que favorecen el movimiento de la linfa a través del sistema linfático. En la actualidad el drenaje linfático manual está representado por las técnicas de Leduc y Vodder. En ellas encontramos tres tipos de fases: una primera donde se produce el apoyo de las manos sobre la zona a tratar, posteriormente realizamos un empuje con una presión mínima con desplazamiento tangencial a la superficie de la piel y por último la relajación de las manos y del empuje para que la piel vuelva a su estado inicial. El drenaje se realiza de proximal a distal en sentido de circulación linfática hacia los ganglios donde drenan la linfa los vasos linfáticos. El efecto producido puede prolongarse instrumentalmente usando aparatos de presoterapia. 1.5.2 TÉCNICA DE GROSSI Destinada al aparato digestivo para el tratamiento de trastornos estomacales, se basa en trazos ligeros circunscribiendo los órganos abdominales suscitando la acción reflexógena de la superficie a la profundidad. 1.5.3 MASAJE SOBRE CICATRICES Deslizamientos laterales en forma de Z con el fin de darle elasticidad y evitar adherencias así como utilización de estiramientos y amasamiento de áreas circundantes para favorecer un mayor aporte sanguíneo. 1.6 ADYUVANTES DE LA MASOTERAPIA (9) Aparte de la masoterapia exclusivamente manual, nos podemos ayudar de otro tipo de técnicas para realizar efectos similares a los que se evidencian con el masaje: • Criomasaje: mediante la aplicación de cubitos de hielo realizamos un masaje sobre la piel periférica a una región necrosada ocasionando aparte de la propia estimulación mecánica, un efecto reactivo en el que se genera tras una rápida vasocontricción, un duradero mecanismo de vasodilatación que ayudará en el proceso de regeneración del tejido sano. • Presoterapia: uso mecánico de presión sobre un segmento del miembro ya sea a través de aplicar directamente un chorro de aire o a través de un manguito de plástico que se infla y desinfla rítmicamente mediante control eléctrico lo que ocasiona que se transmita presiones intermitentes. Pueden ser usadas para completar el masaje en el drenaje linfático manual. • Hidroterapia: ya sea en forma de balneoterapia o talasoterapia, el efecto variará según la presión, caudal y movimiento del chorro de agua aplicado. • Ultrasonidos: debido a la vibración ultrasónica producen un micromasaje profundo con efectos fibrolíticos, antiinflamatorios y térmicos. 1.7 REALIZACIÓN DE LA MASOTERAPIA (9) La práctica del masaje es un tema controvertido a la hora de su adjudicación; dependerá de la normativa vigente del país; por ejemplo así como en España se debe realizar por un especialista en Fisioterapia o al menos con la posesión y conocimientos de medicina osteopática y manual; en otros países como Francia su realización corresponde a la profesión de masajista-kinesioterapeuta. El objetivo del tratamiento determinará el número total de sesiones y la duración de las mismas, de esta manera un masaje corporal completo puede emplear 45 minutos aproximadamente mientras que un tratamiento más localizado puede llevar alrededor de 20 minutos en su realización. Debe efectuarse bajo unas condiciones óptimas de comodidad e higiene. Dichas sesiones pueden ser diarias o varias veces al día dependiendo de los objetivos a conseguir, siendo imposible especificar un número total de sesiones ya que dependerá de la evolución del paciente y la no individualización del mismo; sino que la masoterapia forma parte del tratamiento global de fisioterapia. 1.8 EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LA MASOTERAPIA Respecto a la evidencia científica de la masoterapia podemos decir que es contradictoria. En dos revisiones de Cochrane en masoterapia a nivel cervical (2006) y lumbar (2015), los resultados son insatisfactorios presentando mejoría a corto plazo en dolor lumbar; no así a nivel cervical tanto en formas agudas, subagudas o crónicas. Es por ello que debemos acompañarlo de otras modalidades de tratamiento (normas higiénico-posturales, ejercicios de columna, etc) para intentar potenciar los efectos del mismo. 2. ESTIRAMIENTOS 2.1 INTRODUCCIÓN(5) El estiramiento es un procedimiento mecánico mediante el cual los tejidos, tanto contráctiles 293 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN como no contráctiles, sometidos a una fuerza horizontal aplicada en sentido contrario a su punto de fijación, aumentan su longitud por encima de la adoptada en reposo y en el momento en que la actuación de esa fuerza cesa, el tejido elongado recobra la dimensión que poseía antes de ser sometido al estiramiento. Aunque normalmente hablamos de estiramiento miotendinoso, cuando realizamos dicha extensión, muchas otras estructuras se benefician de esta acción; de hecho piel, tejido celular subcutáneo, aparato cápsuloligamentoso, aponeurosis y otros componentes estarán implicados en el estiramiento. Por ello, es importante que a la hora de realizar el mismo, evitemos posiciones articulares extremas que irriten el componente cápsuloligamentoso. 2.2 FISIOLOGÍA (5,6) Los estiramientos actúan en la musculatura tanto a nivel mecánico como nervioso: a. A nivel sensitivo, se produce una activación de los husos neuromusculares y del órgano tendinoso de Golgi. Los primeros, que son sensibles a los cambios de longitud y velocidad que se le realizan, al activarse emiten aferencias a las motoneuronas alfa de la musculatura agonista y antagonista facilitando el reflejo miotático y el mecanismo de inhibición recíproca. Respecto a los segundos; éstos son sensibles a la elevación de tensión miotendinosa informando a la motoneurona alfa para la activación del reflejo miotático inverso. b. Respecto al efecto mecánico del estiramiento hay una importante relación con las propiedades viscoelásticas de los tejidos y sobre todo del conjutivo, debido a la alta concentración de colágeno que posee, que permite reducir la viscoelasticidad muscular y facilita que se absorba mayor cantidad de energía y disminuya la carga en la unión miotendinosa bajo cualquier longitud muscular, produciendo tanto un aumento de la amplitud del movimiento como una disminución de la resistencia muscular de reposo al estiramiento. Asimismo en el ámbito del entrenamiento hay dos términos que debemos conocer para su manejo e inclusión en un plan de tratamiento: • Rigidez o stiffness: capacidad de un tejido para oponerse a un estiramiento. • Compliance: facilidad con la que un músculo se puede estirar. Estos dos términos son muy utilizados en lo que se conoce como ciclo estiramiento-acortamiento 294 cuya función es la de convertir energía elástica durante la fase excéntrica para desarrollar una fuerza contraria e igual durante la fase concéntrica. Así durante la fase excéntrica, el músculo requerirá mayor compliance y menor rigidez para estirarse, a diferencia de lo que ocurriría en la fase concéntrica donde el músculo debe ser más rígido y tener menos compliance. 2.3 EFECTOS DEL ESTIRAMIENTO (6) Los efectos más relevantes de los estiramientos son: • Mejora la coordinación inter e intramuscular. • Reduce la tensión muscular. • Prevención de lesiones. • Acelera la recuperación tras el esfuerzo y retarda la aparición de fatiga. • Conserva la elasticidad de músculos, tendones y tejido conjuntivo. • Disminuye la tensión psíquica. • Desarrollo de conciencia corporal. • Mejora la concentración. • Aumento de rendimiento deportivo. 2.4 CONTRAINDICACIONES DEL ESTIRAMIENTO (6) A la hora de indicar la realización de estiramientos se debe tener en cuenta las siguientes contraindicaciones: • Hipotonía muscular• Hipermovilidad patológica debido a inestabilidad articular• Lesiones de partes blandas en fase aguda• Procesos inflamatorios y/o infecciosos• Limitación de la movilidad causada por tope de consistencia dura. 2.5 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTIRAMIENTOS (7) Pueden distinguirse los siguientes: 2.5.1 ESTIRAMIENTO BALÍSTICO El estiramiento balístico consiste en la realización de movimientos rítmicos de rebote, lanzamientos o balanceos mediante el cual se produce un importante aumento de la longitud muscular por unidad de tiempo. Tras llevar al músculo al final del rango de movimiento, ya sea por una fuerza externa o por la musculatura agonista al movimiento, se realizan varios movimientos rítmicos de rebote, lanzamientos o balanceos a alta velocidad. Las ventajas que tiene este tipo de estiramiento son el incremento de la flexibilidad activa y la elevada reproducibilidad con el gesto técnico. A pesar de ello sus principales inconvenientes son su gran complejidad técnica y elevado gasto temporal así como el mayor riesgo a producirse una lesión . Por otro lado en los estudios de Guissard y colaboradores se ha descrito como gran inconveniente la aparición del reflejo miotático debido a la activación de los receptores tipo Ia y II de las motoneuronas alfa que ocasionan una contracción del músculo que está siendo estirado. 2.5.2 ESTIRAMIENTO DINÁMICO La técnica de estiramiento dinámico se realiza a través de la contracción de la musculatura antagonista y el consecuente estiramiento de la musculatura agonista mediante el proceso de inhibición recíproca. Todo ello genera un movimiento articular en el rango permitido de manera lenta y controlada. Además, este tipo de estiramientos puede incrementar la temperatura y la llegada de flujo sanguíneo a la zona lo que provocará un aumento del trabajo muscular debido a una mayor y más rápida contracción muscular y un incremento de velocidad de transmisión de los impulsos nerviosos y por otro lado se aumentará la eliminación de ácido láctico reduciéndose el dolor durante el estiramiento. 2.5.3 ESTIRAMIENTO ESTÁTICO El estiramiento estático se realiza en una posición mantenida que produce con lentitud la elongación y el movimiento de los tejidos, incidiendo en las características mecánicas y sensitivas del musculo y del tendón en su conjunto, de modo que ayuda a aumentar la flexibilidad estática. Este tipo de estiramiento produce un reflejo de inhibición de la musculatura agonista y sinergista diana al estiramiento reduciendo la rigidez muscular. Además, esta técnica de estiramiento se diferencia en pasivo o activo en función de la participación activa o pasiva de la musculatura solicitada. De esta forma podemos encontrar dos formas de trabajo en el estiramiento estático: a. Estiramiento estático-pasivo, el estiramiento es realizado por un agente externo ya sea un terapeuta (asistido), el propio sujeto (autoasistido) o cualquier instrumento o aparato. b. Estiramiento estático-activo el paciente mantiene la posición de estiramiento gracias a la activación isométrica de la musculatura agonista al movimiento lo que ayuda en la coordinación agonista-antagonista. 2.5.4 ESTIRAMIENTO EN TENSIÓN ACTIVA Realización conjunta de estiramiento muscular más contracción isométrica o excéntrica debiendo ser usada cuando queremos involucrar la parte no contráctil del aparato miotendinoso. 2.5.5 FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA(8) Creada por Kabat entre 1946 y 1950 e introducida posteriormente por Knott y Voss en 1968, la facilitación neuromuscular progresiva es un conjunto de técnicas cuya finalidad es favorecer o acelerar el mecanismo neuromuscular mediante la estimulación de propioceptores. Dichas técnicas se pueden agrupar en dos apartados: a. Técnicas de estiramiento: basadas en la producción de relajación muscular por medio de respuestas reflejas inhibitorias para aumentar la amplitud de una articulación. b. Técnicas de refuerzo muscular: basadas en la producción de un aumento del tono muscular para ciertos grupos musculares o cadenas musculares. La técnica básica consiste en la realización de una contracción resistida por una segunda persona, que tras mantenerla un par de segundos seguidos de un corto periodo de tiempo de relajación (2-3 segundos), ejercerá un movimiento pasivo de la extremidad hasta que el paciente note tirantez o dolor. Esta técnica ha llevado a distintas propuestas: • Técnica contracción-relajación (contract-relax) (CR): contracción isotónica concéntrica del músculo a estirar seguido de una fase de relajación y estiramiento pasivo. • Técnica sostén-relajación (hold-relax): contracción isotónica del músculo a estirar seguido de una fase de relajación y estiramiento pasivo. • Técnica contract-hold-release-stretch: contracción isométrica de 10 segundos, mantenimiento del estiramiento otros 10 segundos, relajación de 5 segundos y por último un nuevo estiramiento de 10 segundos. • Técnica contract-relax-antagonist-contract: igual que la técnica CR pero con la diferencia de que el estiramiento es activo y no pasivo. • Técnica hold-relax-antagonist-contract: igual que la CR pero con la diferencia de que la contracción previa al estiramiento activo es isométrica y no concéntrica. 295 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 2.5.6 STRETCHING BIBLIOGRAFÍA Altamente relacionado con la facilitación neuromuscular progresiva, el stretching se basa en tres fases: 1. Greenman. Principles of Manual Medicine 3rd edition. Point Lippincott Williams &Wilkins, Inc 2003 • Tensión. Se pone en tensión el músculo haciendo fuerza intensa contra un obstáculo, pero sin acortar el músculo (es lo que se llama una tensión estática o isométrica). Se mantiene la fuerza entre 10 y 30 segundos. • Relajación. Se deja de hacer fuerza y se relaja el músculo durante un máximo de 2 o 3 segundos. • Extensión o stretch. Se estira el músculo todo lo que se pueda, suavemente, y se permanece en esta posición el mismo tiempo que se ha estado en tensión (entre 10 y 30 segundos) Dentro de este grupo de estiramientos encontramos dos tipos: a. Stretching de Sölveborn: -- Tensión contraresistencia con mayor intensidad posible, sin acortar músculo (tensión estática-isométrica) durante 20 segundos. -- Relajación 2-3 segundos. -- Strech: estiramiento suave en todo el recorrido que podamos manteniendo dicho estiramiento durante 20 segundos. b. Stretching de Anderson: -- Extensión mantenida 20 segundos. -- Tensión de desarrollo: forzaremos y mantendremos la posición 20 segundos más, incrementando de esta manera la flexibilidad. -- Superestiramiento: genera dolor y multitud de lesiones, motivo por el cual no se aconseja. Los estudios que comparan la eficacia de toda esta variedad de estiramientos evidencian como todos ellos producen un incremento significativo en el rango articular pudiendo ser utilizadas y combinadas como parte del entrenamiento de flexibilidad sin encontrarse evidencia clara que indique que un tipo de estiramientos sea superior a otro. A la hora de cómo deben realizarse los estiramientos está claro que siempre se deben realizar después del entrenamiento. Sin embargo sigue habiendo controversia en si son convenientes o no antes de realizar el ejercicio físico. Como normal general, si la intensidad de la rutina es moderada bastaría con un simple calentamiento. Ahora bien, si la actividad va a ser dura conviene realizar estiramientos suaves después del calentamiento y antes del inicio de la actividad. 296 2. Silván H. “Dolor de Espalda. Tratamiento con Medicina Manual”. M & T Editores, Barcelona.2003. 3. Vázquez Gallego J. “El Masaje Terapeútico y Deportivo” 7ª edi. Mandala, Madrid 2000. 4. Albornoz Cabello M, Meroño Gallut J. Procedimientos Generales De Fisioterapia - Practica Basada En La Evidencia. Elsevier 2012 5. Esnault, M. Estiramientos analíticos en fisioterapia activa. 1994 6. Alter, M. Los estiramientos. Barcelona: Paidotribo. 1992 7. Gutierrez Nieto, M et al. Propuesta de clasificación de las técnicas de estiramiento en fisioterapia. Fisioterapia 2003; 25: 199-208 8. Bertinchamp, U. Concepto FNP: facilitación neuromuscular progresiva (método Kabat-Knott-Voss. EMC, kinesitherapie-médecine physique-réadaptation. 26-075-B-10,2010. 9. Lardry,J-M. La sesión de masaje. EMC, kinesitherapie-médecine physique-réadaptation. 26-120-A-10,2009. CAPÍTULO 22 VENDAJE NEUROMUSCULAR. VENDAJES FUNCIONALES. Ifara Sánchez Perdomo PALABRAS CLAVE: Anclas, Anclajes, Base, Estribos, Kinesiotape, Pretape, Tape, Técnicas, Tiras funcionales, Vendas adhesivas cohesivas. ABREVIATURAS: Op. ej.: por ejemplo. VNM: vendaje neuromuscular. VF: vendaje funcional. 1. VENDAJE NEUROMUSCULAR 1.1 INTRODUCCIÓN (2) Los inicios del Vendaje Neuromuscular (VNM) datan de los años 70 en Asia, con mayor representación en Corea y Japón. Sus bases se asientan en la quiropraxia y en la kinesiología a partir de las cuales surge esta nueva modalidad terapéutica. El conocer que los músculos no sólo tienen una función en el movimiento sino que también, tienen un papel en la circulación sanguínea, linfática y control térmico del cuerpo es la idea básica de este método terapéutico. Sobre esta idea se desarrolló un esparadrapo elástico (kinesiotape) con el objeto de que ayudara en la función muscular sin limitar los movimientos. Inicialmente, en occidente se utilizó en la medicina deportiva pero, en los últimos años se ha convertido en una forma muy popular de tratamiento pudiendo considerarse una herramienta más del tratamiento rehabilitador para distinto tipo de lesiones otorgándosele un papel en la optimización de la recuperación funcional de las mismas. Con el paso del tiempo y su mayor divulgación se han ido sumando nuevas indicaciones y aplicaciones mejoradas, por lo cual podemos decir, que es un método en continua evolución. Actualmente, tiene utilidad en el tratamiento de lesiones ligamentosas, musculares, tendinosas, fascias, etc. Hay infinidad de aplicaciones de esta técnica terapéutica y como ya hemos mencionado está en continuo desarrollo. Se pueden combinar las distintas modalidades o técnicas de tratamiento si fuera necesario, mejorando así, incluso, los resultados. 1.2 CARACTERÍSTICAS DEL ESPARADRAPO. EFECTOS (1, 2) El kinesiotape es un esparadrapo elástico de algodón que permite la evaporación de la humedad de la piel y un secado rápido de la misma. No contiene látex y presenta un pegamento adhesivo antialérgico acrílico que se aplica sobre el esparadrapo con un patrón de onda imitando las huellas digitales. Este patrón permite una ventilación adecuada y una retirada del kinesiotape más suave. Al retirarlo no quedará ningún residuo sobre la piel. (Figura 1). Figura 1: kinesiotape Presenta un grosor, un peso y una elasticidad (que se cifra en un 40% más de su longitud en reposo), muy similar a la epidermis. Este esparadrapo está adherido al papel con un pre-estiramiento que puede variar (frecuentemente un 10%), su estiramiento se realiza sólo en sentido longitudinal y una vez adherido en la superficie a tratar no podremos retirarlo para recolocarlo en otra localización corporal o corregir la posición, perdiendo, de hacerlo, capacidad de adherencia. La tensión de estiramiento aplicada variará según la técnica a utilizar y esta 297 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN tensión, se expresará mediante un porcentaje. Teniendo en cuenta que si aplicamos la tensión máxima disponible (100%) conseguiremos un aumento de longitud de la cinta de esparadrapo del 40% de su longitud en reposo, si partimos de una cinta de 10 cm en reposo al aplicar dicha tensión alcanzaríamos una longitud de 14 cm. Por ejemplo, si tuviéramos que aplicar una tensión sólo del 25% en ese mismo esparadrapo alcanzaríamos una longitud de 11 cm. Es conveniente frotar el esparadrapo previamente a su aplicación para que el pegamento adquiera la temperatura adecuada y se adhiera mejor a la piel. Tras 10 minutos de su aplicación generalmente, el paciente ya no percibirá el esparadrapo en su piel. Se puede mantener durante varios días, permitiéndose el aseo del paciente y el contacto con el agua, lo normal es renovarlo cada 3-4 días. El efecto que se consigue al aplicar el kinesiotape es aumentar el espacio subcutáneo donde se localizan capilares, vasos linfáticos y receptores aferente-eferentes. Se genera una zona de presión negativa debajo del esparadrapo, dilatándose los vasos sanguíneos y linfáticos mejorando la circulación de la zona incrementando así el aporte de O2 con sus consiguientes beneficios. Según la técnica de aplicación del esparadrapo conseguiremos diferentes efectos: a. Analgesia. b. Mejorar función muscular por regulación del tono muscular. c. Ayudar a la función articular por medio de: estimulación propioceptiva, corrección posición articular, corrección de la dirección del movimiento, aumento de la estabilidad. d. Mejorar la circulación sanguínea y linfática. e. Mecanismo neurorreflejo. 1.3 TAMAÑOS Y TIPOS DE ESPARADRAPOS (3) Son varios los tamaños y colores de kinesiotape disponibles. Los rollos de esparadrapo suelen tener una longitud de 5 m variando su anchura según el área a tratar. El más frecuentemente usado será el de 5 cm. El kinesiotape de 7 cm de ancho podrá tener su papel en aquellas personas o atletas más grandes. El de 2,5 cm de ancho tendrá su utilidad en pequeñas articulaciones como los dedos. Por otra parte, el de 3,75 cm de ancho se utilizará en pacientes más pequeños o en articulaciones como el tobillo por ejemplo. Entre los colores más usados tenemos el beige, rojo, azul y negro. Puntualizar que no hay diferencias en cuanto a las características de los diferen298 tes esparadrapos en la fabricación de los distintos colores. Sin embargo, hay pacientes que pueden tener preferencia por un color concreto o tener la percepción de que la eficacia es mayor cuando se le aplica un determinado color. Como un breve ejemplo de la “aplicación” que se da en la práctica de los diferentes colores, centrémonos en los dos más utilizados: El rojo es un color cálido dentro de la gama cromática y absorbe más luz, aumentando ligeramente la temperatura debajo del esparadrapo. El azul, por el contrario, es un color frío y reflejará más luz, con ligero descenso de la temperatura debajo del esparadrapo. En base a esto, cuando el médico determina que una reducción de temperatura del tejido es aconsejable se podría seleccionar un kinesiotape azul (p.ej. en una tendinitis) y cuando considere aconsejable aumentar la temperatura podría seleccionar un kinesiotape rojo. 1.4 FORMAS DE LAS TIRAS DEL ESPARADRAPO (1) Las tiras de kinesiotape se pueden aplicar con varias formas. La forma seleccionada depende del tamaño/forma del músculo afectado y el efecto a conseguir. Así se pueden ver: • Forma en “Y”: método más común de aplicación. Se utiliza para rodear un músculo consiguiendo tonificación o relajación del mismo. • Forma en “I”: se puede utilizar en lugar de la tira de “Y” para una lesión muscular aguda. El propósito principal de aplicación de la cinta después de la lesión aguda es limitar el edema y el dolor. En el método en “I” en lugar de rodear el vientre muscular, la tira de kinesiotape se aplica directamente sobre el área de lesión o dolor. Posteriormente, pasada la fase aguda se pueden aumentar los resultados terapéuticos cambiándolo por el método en “Y”. • Forma en “X”: se utiliza cuando un origen muscular y la inserción pueden cambiar dependiendo del patrón de movimiento de la articulación (p. ej. romboides) La longitud del esparadrapo en “X” se mide con el músculo en tensión. Ya que se utiliza generalmente para un músculo que cruza dos articulaciones y cuando se estira al máximo puede aumentar en gran medida su longitud. La tensión se añade en el tercio medio de la tira en “X”, colocado sobre el vientre muscular y las anclas se fijan sin ninguna tensión. • Forma en “abanico”: se utiliza para el drenaje linfático. Se aplica muy baja o ninguna tensión (0-15%). • Forma en “donut”: se utiliza principalmente para el edema en un área localizada. Se aplica una serie de dos o tres tiras superpuestas con el centro retirado de la cinta de kinesiotape, con el centro cortado o colocando el agujero del “donut” directamente sobre la zona a tratar. Se aplicará tensión de baja a moderada (25-50%), si se dispone una tira únicamente. Si se van a aplicar más de 1 tira la tensión será baja (25%). 1.5 PAUTAS GENERALES (1,2) Como recomendaciones generales se establecen las siguientes: • Piel seca, limpia y sin lociones ni aceites. • La zona a tratar debe estar en extensión, sin estirar la piel. • Preferiblemente piel sin vello, para mejor adherencia del esparadrapo. Se puede rasurar el bello si fuera necesario. la misma pero, reflejaremos las que se han tomado en la práctica clínica habitual como posibles contraindicaciones en base al sentido común: a. Trombosis: al mejorar la circulación sanguínea se plantea pudiera soltar un trombo presente en dicha localización. b. Heridas: nunca sobre la herida ya que el esparadrapo no es estéril, alrededor sin embargo, mejora la circulación de la misma y acelera su curación. c. Traumatismos severos. d. Edematización general: como casos de insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal. e. Carcinoma: no aplicar en zonas con cáncer o metástasis conocidas. f. Embarazo: por falta de estudios al respecto. • Intentar tocar lo menos posible el adhesivo para que no pierda adherencia. g. Hipersensibilidad: cuando produce irritación cutánea o incomodidad habrá que retirarlo y no volver a aplicarlo. • Las bases y anclas se adhieren sin aplicar ninguna elongación adicional. h. Falta de resultados • Aplicación de tensión adecuada del kinesiotape según técnica. Una mayor tensión de la adecuada hará que se pierda efectividad en el tratamiento. • Las bases y anclas deberán ser cortados de forma redonda. • Evitar dejar pliegues cutáneos debajo o pliegues del propio material para no generar irritaciones cutáneas. • Frotarlo para mejorar la adherencia una vez colocado en la piel. • Retirarlo aplicando tensión en la piel y mojarlo previamente. • El picor tras su colocación durante 10-20 min es normal, pero si persiste pasados 30 min habrá que retirarlo. En personas con piel sensible, se aconseja aplicar un pequeño tramo de kinesiotape y valorar la reacción antes de realizar el vendaje. • Habitualmente se requieren unos 20 minutos para que se haya adherido del todo el esparadrapo, no iniciar actividad física antes, podría desprenderse. 1.6 CONTRAINDICACIONES DEL VENDAJE NEUROMUSCULAR (2) Como hemos dicho anteriormente es una técnica en evolución y no se sabe con mucha seguridad cuáles son las posibles contraindicaciones de i. Alteraciones de la piel: pieles muy finas, tener mucho cuidado a la hora de retirarlo. j. Diabetes: no aplicar en aquellas zonas donde el paciente se inyecta la insulina. 1.7 TÉCNICA MUSCULAR (1, 2) El objetivo del kinesiotape aquí será mejorar la función muscular regulando el tono muscular. Se valorará el tamaño del kinesiotape a utilizar midiendo el músculo en posición de mayor estiramiento, sumando 3-5 cm más para la base y para el/las anclas. Se aplicará la base del esparadrapo tensión justo en la inserción u origen del vientre muscular, en posición neutral. Se estirará el músculo y se colocarán las tiras funcionales alrededor o sobre el vientre muscular variando la tensión utilizada según queramos tonificar o relajar las fibras musculares. Posteriormente, se aplicarán las anclas sin aplicar tensión en posición neutra corporal. Dependiendo de la dirección en la aplicación del mismo conseguiremos relajar (de inserción a origen del músculo) o tonificar (de origen a inserción) el músculo. • De inserción a origen: en fase aguda, para conseguir relajación muscular. Se aplicará una tensión baja o muy baja (15-25%). Si después de la aplicación se observa alguna depresión en la piel se habrá colocado el esparadrapo con mucha tensión. 299 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN • De origen a inserción: fase crónica, músculos crónicamente débiles en los que se quiere aumentar la contracción. Se aplicará una tensión de baja a moderada (25 -50%). Para comprobar su adecuada tensión, se puede observar si presenta una ligera separación entre las fibras elásticas del esparadrapo. El efecto que realiza el esparadrapo será el siguiente: a. Las fibras elásticas del esparadrapo tiran en dirección a la base. b. Moviéndose así la lámina cutánea superficial. c. Las fibras diagonales y perpendiculares del subcutis se tensarán y provocan la activación de receptores locales. d. Las fibras tienden a volver a su posición de reposo. e. El subcutis comparte inervación con el músculo en la parte que limita con la fascia muscular, por eso las fibras musculares son estimuladas para acortarse o elongarse en función de la dirección aplicada en la colocación de la base del esparadrapo. f. Cuando la base del esparadrapo está en el origen del músculo éste se acortará y cuando está en la inserción, éste se elongará. Para la aplicación del esparadrapo en esta técnica se utilizan diferentes formas, se deja en forma de “I” (se aplica encima del vientre muscular), se corta en “Y” (alrededor del vientre muscular) , o “X” ( desde el punto central alrededor de los vientres muscular o para sortear flexuras como el codo p. ej.). La forma y longitud de las tiras dependerá de la forma y el tamaño del músculo a tratar. 1.8 TÉCNICA DE LIGAMENTO/TENDÓN (1, 2) Tras una inmovilización total o parcial se produce retracción del tejido conjuntivo de ligamentos y cápsulas perdiendo flexibilidad. El VNM nos permite mantener la función y movilidad de los tejidos evitando así las complicaciones derivadas de la inmovilización. Se conseguirá un aumento de estimulación del ligamento/tendón debido a un aumento de estimulación de los mecanorreceptores. Se cree que este estímulo será percibido como estimulación propioceptiva y será interpretado a nivel central como una tensión “más similar” a la del tejido normal. Para esta técnica el esparadrapo es estirado al máximo y es fijado desde el centro, fijando también las anclas sin estirar. Y la articulación se mantendrá en una posición de reposo. Las fibras se retraerán 300 hacia el centro del tape desde las anclas, o sea, en dirección hacia el ligamento. Se aplicará una tensión de moderada a severa (50-75%) o incluso total tensión (100%). La forma siempre será en “I” y se suele combinar también con tapping muscular. Se medirá la longitud del ligamento y el esparadrapo a colocar teniendo en cuenta que adquiere una elasticidad del 140%, sumando unos 2-3 cm para las anclas que se recortarán de forma redondeada. Cuando en la técnica de tendón crucemos el vientre muscular, se ajustará la tensión en función de si el sentido es de inserción a origen (de baja a muy baja, 15%), o de origen a inserción (de baja a moderada, 2550%). 1.9 TÉCNICA DE TRATAMIENTO ESPECÍFICO (1, 2) Existen algunas técnicas específicas de tratamiento para mantener patrones de movimientos adecuados. Actuaremos sobre articulaciones, piel, fascia y mecanorreceptores. • Para corregir la posición articular se intenta cambiar levemente la posición de los diferentes huesos que conforman dicha articulación. El esparadrapo se aplicará con una técnica en “I” o “Y” con estiramiento máximo, fijando la base y las anclas sin estiramiento. Generalmente, se usa una tensión de moderada a severa (50-75%). (P.ej.: Paciente que tras sufrir esguince de tobillo con mecanismo de inversión presenta limitación para la flexión dorsal del mismo. Trabajaremos a nivel de la articulación tibio-peronea distal desplazando el peroné a posterior-craneal.) • Para corregir la posición de la fascia se utiliza una técnica llamada “jiggling”, con esparadrapo en forma de “Y”. Las tiras funcionales se aplican con estiramiento y con vibración. La fascia es como una malla que interconecta los tejidos de una capa con la adyacente y cualquier proceso inflamatorio agudo o crónico afectará la capacidad de desplazamiento de las diferentes capas. El objetivo es aumentar la movilidad limitada de la fascia a causa de adherencias o inflamaciones, por medio de las movilizaciones de la piel y gracias a las cualidades elásticas de la cinta. Se aplicará una tensión de leve a moderada (2550%). • Para aumentar espacios en una zona de piel se puede realizar por medio de 3 técnicas: “cruz” o “estrella” sobre puntos dolorosos (como la utilizada sobre puntos gatillos p.ej.), técnica de fascia en “I” / “Y” o bien, en forma de “donut”. Con ello se consigue aliviar la presión levantando la piel, mejorando la circulación local, disminuyendo también la irritación de los nociceptores. Su indicación será puntos dolorosos, lugares de inflamación local o edema. Se aplicará una tensión de leve a moderada (2550%). Para corregir la posición terminal: Esta técnica se utiliza generalmente para limitar un movimiento. Se utilizarán esparadrapos en “I”, que se pegarán en la zona que más se estira durante el movimiento a frenar. Se aplicará el esparadrapo con una tensión de moderada a completa (50-100%), durante el movimiento activo. Esto es, la tira funcional se prepara con un 40-50% de estiramiento sin pegarla y se fija sólo cuando se realiza el movimiento activo de la articulación. Las anclas y las bases se colocan, como siempre, sin tensión. Se producirá estimulación de los mecanorreceptores durante el movimiento activo, estos estímulos percibidos serán considerados como propioceptivos y se interpretarán como la “posición normal” de la articulación. (P.ej.: Para frenar la inversión del tobillo tras esguince. Se mide la longitud del esparadrapo, se realiza una eversión máxima, se fija la base del esparadrapo y se prepara la tira funcional con un 40-50% de elongación, posteriormente se fija el ancla sin estirar y cuando el paciente realizar el movimiento de inversión es cuando se pega la parte central frotando de distal a proximal). 1.10 TÉCNICA LINFÁTICA (1, 2) La función en este caso del kinesiotape es ayudar a eliminar el edema linfático actuando sobre el sistema linfático subcutáneo, disminuyendo la presión debajo del mismo, elevando la piel y abriendo así los vasos linfáticos. El esparadrapo también crea un efecto de masaje durante el movimiento. El éxito del tratamiento depende de la causa del edema linfático y de la fase en la que se encuentre. Hay que tener en cuenta que el tapping linfático es un complemento para el drenaje manual linfático pero no un sustitutivo. La técnica consistirá en estirar la piel de la zona a tratar mediante movimiento y luego aplicar el esparadrapo sin elongación de proximal a distal en contra de la dirección del flujo linfático, volviendo a la posición de reposo posteriormente. Se colocarán el ancla y la base sin elongación, de unos 3 cm cada uno. Normalmente, se utiliza una técnica en abanico, cogiendo un esparadrapo de 5 cm cortándolo en 4 tiras y uno de 7,5 cm cortándolo en 6 tiras. Parece que la aplicación de las tiras largas en brazos y piernas en forma de espiral ha tenido mejores resultados. Dependiendo de la gravedad del edema se pueden aplicar más tiras o aplicar más elongación en las mismas. Sin embargo, nunca se utilizará la elongación completa del esparadrapo, no sobrepasando el 50-75%. 1.11 TÉCNICA DE TEJIDO CICATRICIAL (1) No se aplicará el esparadrapo directamente en cicatrices hasta que no estén bien curadas. Si lo aplicamos antes de tiempo podrá generar estrés en las fibras de colágenos consiguiendo el efecto contrario al deseado. Hay que tener especial cuidado en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia venosa o neuropatía periférica. Con esta técnica favoreceremos el reblandecimiento del tejido cicatricial y disminuiremos las adherencias ayudando así, a conseguir una cicatriz plana, suave y no adherida. Se colocará el área a tratar con una tensión muscular /fascia/ piel máxima, para posteriormente aplicar una tira en “I”, se podrán aplicar varias tiras hasta conseguir la forma de “estrella” con una tensión normalmente del 75%. 1.12 TAPPING SEGMENTARIO (2) Se basa en la relación segmentaria de las estructuras que son inervadas por una misma raíz espinal, de forma que actuando sobre la piel de un dermatoma concreto con el kinesiotape también lo hacemos de forma indirecta sobre las estructuras que dependen de esa raíz y por lo tanto que conforman ese segmento. Así, según esta teoría, podríamos tratar problemas en estructuras profundas (viscerales p.ej.) aplicando el esparadrapo sobre el dermatoma correspondiente. Un segmento incluirá: el dermatoma (piel), miotoma (músculos), esclerotoma (cápsulas, ligamentos, tejido conjuntivo, huesos), viscerotoma (órganos). Entre sus aplicaciones más frecuentes se encuentran: a. EPOC: esparadrapo en “X” de forma que la intersección de la misma caiga a nivel espinosas D6-D8 con las tiras activas rodeando las escápulas en forma semicircular, las iremos adhiriendo en dirección de central a proximal-distal. b. Incontinencia de esfuerzo: esparadrapos en “I”, la primera tira en colocar será la horizontal en la parte más baja del sacro cogiendo ambas articulaciones sacroilíacas, posteriormente se colocará una banda perpendicular a esta y otras dos oblicuas conformando una estrella. Todas en dirección central a lateral. 301 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN c. Dolores menstruales: esparadrapo en “I”, la primera tira irá desde central a lateral desde el punto medio por encina de las dos espinas ilíacas póstero-superiores, segundo esparadrapo desde el ombligo a la región donde comienza el vello púbico y otra banda perpendicular a esta última ambas desde central a bordes. d. Disnea: esparadrapo en “I” a nivel diafragma, caudal al apéndice xifoides desde región central a lateral. e. Dolor postherpético: desde región posterior en la salida del nervio espinal a ventral siguiendo el dermatoma. (Tabla I) Tabla I: Técnicas de VNM y tensión aplicada TÉCNICA TENSIÓN MUSCULAR Inserción-origen: 15%-25% Origen- inserción: 25%-50% LIGAMENTO/TENDÓN 50% - 100% FASCIAL 25% - 50% CORRECCIÓN ARTICULAR 50% - 100% AUMENTO DE ESPACIOS Tira individual: 50% Tiras solapadas: 25% SEGMENTAL Variable en función de la técnica empleada DRENAJE LINFÁTICO 0% - 15% TEJIDO CICATRICIAL/FIBROSIS 75% *Basada en porcentajes aplicados por Kase. (Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical therapeutic applications of the kinesio taping method. 2ª Edition. Tokio, Japón; 2003.) 1.13 CROSS TAPPING(2) Introducidos en 2003 desde Asia en Holanda, para el tratamiento de puntos gatillos o puntos de acupuntura. No se sabe exactamente cuál es su forma de actuar pero se ha comprobado que funcionan muy bien en puntos de dolor local y puntos gatillos. Se ha postulado que pudiera tener relación con dos cualidades de los mismos, por una parte tienen una mayor adherencia en determinadas zonas y por otra parte, disminuyen el deslizamiento de la piel sobre la que se aplican. Estos Cross Tapes son tapes no elásticos en forma de rejilla del color de la piel, pero comparten cualidades con el kinesiotape como el ser antialérgicos, resistentes al agua y sólo se pegan una vez 302 2. VENDAJE FUNCIONAL 2.1 INTRODUCCIÓN (3) El Vendaje Funcional (VF) tiene sus orígenes en Estados Unidos y se extiende su uso a Europa en los años 70 a través de dos escuelas: la francesa y la sueca. La francesa utilizará vendajes inelásticos siguiendo el patrón norteamericano y la sueca utilizará vendajes combinados con vendas elásticas e inelásticas. En España se comienza a extender su uso en los años 80 en Cataluña. Las técnicas de aplicación del vendaje funcional se basan en un profundo conocimiento de la Anatomía y la Biomecánica. La finalidad de los mismos será la de inhibir, contener o limitar un movimiento determinado que al realizase produce dolor, impidiendo reproducir el mecanismo de lesión, sin limitar el resto de movimientos del complejo articular. 2.2 APLICACIONES DEL VENDAJE FUNCIONAL (3-5) El papel del VF consistirá fundamentalmente en proteger estructuras lesionadas durante el tratamiento y programa rehabilitador: • Comprimiendo zonas de lesión aguda, reduciendo el sangrado y la inflamación. • Previniendo mediante la carga lesiones por inmovilización de ligamentos, tendones y musculatura. • Limitando un determinado movimiento articular no deseado. • Permitiendo la reparación óptima de los tejidos lesionados. • Protegiendo los tejidos lesionados manteniéndolos en una posición funcional durante el ejercicio, el fortalecimiento y el programa propioceptivo. • Dando soporte adicional a ligamentos, músculos y tendones. Desde nuestro punto de vista el VF no es un sustitutivo del tratamiento rehabilitador, más bien, lo consideramos una herramienta más para el tratamiento global de determinadas lesiones en su proceso de curación y rehabilitación. Su finalidad podrá ser: a. Preventiva: No habrá lesión previa inmediata alguna pero se realizará con la finalidad de minimizar los riesgos de padecerla, el ejemplo más frecuente es el esguince de tobillo en deportistas que ya han sufrido múltiples episodios previos. Consideramos que en estos casos no debemos obviar el trabajo de fortalecimiento y propiocepción, como ya hemos puntualizado. El objetivo aquí sería evitar movimientos extremos que puedan dañar los tejidos debilitados colocando los mismos con el vendaje en posición neutra, permitiendo una movilidad funcional. b. Terapéutica: Se aplicará para que el paciente realice una actividad física en concreto o actividad deportiva evitando que la lesión preexistente se agrave y minimizando el dolor al practicarla, un ejemplo sería un deportista con un esguince de tobillo de 1º grado al cual se le realizaría un VF permitiéndole competir sin dolor y sin riesgo de agravar su lesión. El objetivo en este caso sería disminuir la tensión en los tejidos lesionados colocándolos con el vendaje en posición de acortamiento favoreciendo así el proceso de cicatrización, permitiendo una movilidad funcional mínima. Por tanto, consideramos que dicha técnica aunque tiene su aplicación fundamentalmente en la medicina deportiva, podría ser y es muy válida para favorecer el tratamiento rehabilitador (acelerando la recuperación, consiguiendo un resultado más funcional y una más rápida incorporación laboral o deportiva) si se extendiera su uso en nuestro medio evitándose así inmovilizaciones con yesos u otro tipo de inmovilizaciones rígidas en procesos que no harían falta como por ejemplo, el esguince de tobillo de grado leve. Con ellos se evitarían las complicaciones derivadas de esas inmovilizaciones tan restrictivas y prolongadas como la rigidez articular postinmovilización, pérdida de densidad mineral ósea, pérdida de masa muscular, problemas circulatorios como podría ser trombosis venosas profundas, etc. 2.3 ELEMENTOS BÁSICOS DEL VENDAJE FUNCIONAL(3-5) Los elementos que componen un VF son (figura 2): a. Almohadillado o protecciones: para proteger zonas sensibles, relieves óseos y compresión de zonas con edema. b. Prevendaje (pretape) o soporte básico: podrán ser vendas de espuma de poliuretano, vendas de gasa elástica cohesiva o venda de gasa adhesiva. c. Vendas elásticas: adhesivas o cohesivas. d. Vendas inelásticas (tape): resistente a la tracción, fácil de rasgar manualmente. e. Anclajes: se colocan en la parte distal y proximal del vendaje en forma circular pero sin tensión, evitando realizar compresión circulatoria. En ellas se fijan las tiras activas. Deben ser poco extensibles en el sentido de tracción de las bandas activas. f. Bandas activas (estribos): su función es limitar los movimientos y descargar las estructuras lesionadas, acorta y relaja las fibras ligamentosas y musculares. Sus extremos deben reposar sobre los anclajes. g. Encofrado o cierre: aporta la firmeza y consistencia del vendaje, pudiendo realizarse con vendas elásticas o inelásticas. Figura 2: 1. Tape. 2. Pretape. 3. Almohadillados o protecciones 2.4 TIPOS DE VENDAS (5) Una venda de buena calidad debe adherirse fácilmente y mantener la adherencia a pesar de la actividad y transpiración del paciente. a. Venda adhesiva elástica: Se ajusta a los contornos del cuerpo, lo que facilita una normal expansión del tejido, se utiliza para lo siguiente: • Comprimir y dar soporte a los tejidos blandos. • Proporcionar anclas alrededor del músculo, lo que permite la expansión • Mantener las almohadillas protectoras en su lugar. La venda elástica no dará soporte mecánico a los ligamentos, pero puede ser utilizado en conjunción con la venda inelástica para dar mayor soporte. Normalmente no será desgarrable y se deberá cortar con tijeras, pero actualmente hay disponibles vendas elásticas de peso ligero que pueden ser desgarradas con la mano. Este 303 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN tipo de venda está disponible desde 1,25 a 10 cm de ancho, pudiendo ser incluso mayores. La venda adhesiva elástica puede tener: • Un sólo sentido de elasticidad, en longitud o en anchura. • Doble sentido de elasticidad, en longitud y anchura. Esta venda tiende a enrollarse sobre sí misma en los extremos de la misma, por ello, es aconsejable permitir que un par de centímetros de los extremos del vendaje se retraigan antes de pegarla. b. Venda adhesiva inelástica (tape): Tiene una base de tela no elástica, se utiliza para lo siguiente: • Dar soporte a estructuras como ligamentos, cápsula articular, etc. • Limitar un movimiento articular. • Uso preventivo. • Asegurar los extremos de las vendas elásticas. • Reforzar las vendas elásticas. • Mejorar la propiocepción. El tape debe ser desgarrado a mano para mantener la tensión durante su aplicación. c. Venda cohesiva elástica: Puede ser utilizada en lugar de la venda elástica adhesiva. Esta venda se pega a sí misma pero no a la piel, es resistente al agua y es reutilizable. Se utiliza para lo siguiente: • Vendaje en espiga. • Encofrado de cualquier vendaje. d. Venda hipoalergénica: Ofrece una alternativa al adhesivo convencional de óxido de zinc, a la que algunos pacientes son alérgicos. e. Venda impermeable: Disponible en varias anchuras. 2.5 PRINCIPIOS DE APLICACIÓN (3, 5) Lo primero será preparar la región en la que se va a aplicar el vendaje funcional: 304 • Cubrir las lesiones cutáneas previamente si las hubiera. • Comprobar si el paciente es alérgico a la cinta o al aerosol. • Colocar los protectores en las zonas de fricción y presión. Si el área es vendada con frecuencia, es aconsejable mover el punto de anclaje en los sucesivos vendajes para prevenir la irritación de la piel. Estos vendajes no deberán realizarse directamente sobre la piel, para ello tenemos varias formas de aislarlos del contacto directo con la misma: a. Prevendaje (pretape): vendaje delgado sin excesivas vueltas, colocar los protectores de prominencias óseas antes. b. Depilación o rasurado: así se evitará la tracción del vello durante el vendaje y el arrancamiento durante la retirada del mismo. c. Spray adhesivo hipoalergénico: forma una película fina sobre la piel evitando así el arrancamiento del vello al retirar el vendaje formando una capa aislante. Es útil en zonas de mayor sudoración. Algunos de estos sprays tienen coloración para localizar mejor la zona donde se ha aplicado. Este tipo de vendaje se puede repetir las veces que haga falta para conseguir la tensión, sujeción y contención adecuadas. Buscando la mayor confortabilidad del paciente. El VF se deberá cambiar tantas veces como haga falta, incluso durante la práctica deportiva o durante una actividad física si el mismo deja de realizar su función de contención o inmovilización ya sea por aflojamiento de las vendas, despegamiento de las mismas, para el aseo personal. Se deberá realizar el VF colocando el miembro a tratar en posición de reducción antiálgica (terapéutico) o de reposo (preventivo). Tiene mejores resultados cuando se aplica en articulaciones distales, sobre todo en muñeca, mano y especialmente en tobillo. En articulaciones como cadera, rodilla y hombro los resultados son más limitados. Habrá que tomar especial atención con algunos aspectos: • Evitar arrugas, sobre todo en zonas de apoyo (p.ej. planta del pie). • Lavar y secar la piel en una dirección de proximal a distal. • Proteger zonas delicadas (relieves óseos, paquetes vásculonerviosos, evitar compresión hueco poplíteo p.ej.) • Retirar aceites y lociones para una mejor adherencia. • Evitar excesiva compresión de los metatarsianos y relieves óseos. • Evitar compresión tendón de Aquiles. • Vendajes circunferenciales continuos, las tiras individuales producen una presión más uniforme. • Evitar excesivas capas de vendaje, puede producir compresión en vasos y nervios. • Evitar tracción excesiva de la piel, puede producir lesiones en la misma. 2.6 RETIRADA DEL VENDAJE FUNCIONAL (4, 5) Se recomienda usar unas tijeras cortadoras de cinta o vendaje para una segura y rápida eliminación. Nunca intentar retirar rasgando el vendaje, especialmente en la zona plantar del pie. Lubricar la punta de la tijera con vaselina y deslice en paralelo a la piel siguiendo los canales corporales naturales. A continuación se retira la cinta con cuidado, desenrollándola sobre sí misma y realizando tracción de la piel contraria a la cinta al mismo tiempo. Se debe tirar de la cinta con cuidado a lo largo del eje de la extremidad. Y finalmente se debe revisar la piel buscando posibles daños y aplicar una loción para restaurar la humedad de la piel. No se debe aplicar un vendaje funcional más de 24 horas ya que puede producir deterioro de la piel, a menos que se trate de cinta hipoalergénica que podría mantenerse más tiempo. 2.7 TÉCNICAS DEL VENDAJE FUNCIONAL (3) Hay 3 técnicas principales de utilización: 2.7.1 TÉCNICA DE CONTENCIÓN Denominada también “técnica blanda”. Por medio de esta técnica la aplicación del vendaje se limita el movimiento que produce el dolor. Su función es terapéutica. Para la aplicación de esta técnica debe disponerse de: vendas elásticas puras, vendas elásticas adhesivas, vendas elásticas cohesivas en sentido longitudinal y bielásticas. 2.7.2 TÉCNICA DE INMOVILIZACIÓN Denominada también “técnica dura”. Por medio de esta técnica la aplicación del vendaje anula el movimiento que produce el dolor. Su función es fundamentalmente preventiva, utilizada sobre todo en el deporte. Haciendo uso de la misma únicamente para la práctica del mismo y retirándose posteriormente. Para aplicar esta técnica el material ideal son vendas inelásticas o esparadrapo (conocido genéricamente como “tape”). La longitud del tape será de 10 m, variando la anchura desde 1 cm (para articulaciones pequeñas), 3,8 cm (el más utilizado) y la de 5 cm (para las grandes articulaciones). 2.7.3 TÉCNICA COMBINADA Se utilizan las dos técnicas anteriores combinadas. Su función es terapéutica y también aplicada en la práctica deportiva. Para aplicar esta técnica se utilizan las vendas elásticas adhesivas, las vendas elásticas cohesivas que son las que cierran el vendaje combinadas con los tapes de refuerzo que se suelen aplicar como estribos y anclajes. 2.8 PROPIEDADES DEL VENDAJE FUNCIONAL (3) El VF nos permite limitar la movilidad articular en un determinado arco de movilidad y así proteger las estructuras periarticulares lesionadas o prevenir la lesión de las mismas. A su vez producen una estimulación de la sensibilidad propiocetiva y exteroceptiva actuando sobre mecanismos receptores en la piel, articulaciones y miotendinosos. Podemos resumir que los vendajes funcionales realizan o actúan mediante cuatro tipos de acciones: mecánica, exteroceptiva, propioceptiva y psicológica. 2.8.1 ACCIÓN MECÁNICA El VF debe conseguir una postura antiálgica y una posición de acortamiento de las estructuras lesionadas o a proteger. Evitando la reproducción del mecanismo de lesión. Ello se conseguirá mediante la adecuada colocación y tensión de las tiras con las que se conseguirá reforzar y duplicar el sistema anatómico deficiente. Reemplazando funcionalmente los elementos lesionados para garantizar la estabilidad. 2.8.2 ACCIÓN EXTEROCEPTIVA Se consigue mediante los vendajes adhesivos, que producen una estimulación de los receptores cutáneos al traccionar la piel aumentando el flujo aferente exteroceptivo y reforzando la información cutánea. Cuando se intente reproducir el mecanismo de lesión, las tiras actuarán oponiéndose a dicho movimiento traccionando la piel, aportando al paciente información cutánea suplementaria de alarma haciendo que él mismo corrija dicho movimiento. 2.8.3 ACCIÓN PROPIOCEPTIVA Se consigue mediante el aumento del tono muscular de base. Las tiras proporcionan una 305 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN sensación se sujeción y estabilidad articular mediante la compresión de un grupo muscular. El VF provoca un aumento de tensión muscular, tendinosa y capsular. Mediante las acciones anteriores el paciente conseguirá una sensación de confort y estabilidad articular que desembocarán en una mayor seguridad de su práctica deportiva o actividad a realizar. No teniendo así que interrumpir la misma siempre y cuando la gravedad de la lesión se lo permita. 2.9 INDICACIONES DEL VENDAJE FUNCIONAL (3) Las siguientes constituyen algunas de las indicaciones más habituales del VF: • Esguinces ligamentosos de primer grado y alguno de segundo grado. • Prevención de laxitudes ligamentosas. • Fisuras en metatarsianos. • Fisuras en costillas, esguinces intercostales, neuralgias intercostales. • Roturas fibrilares musculares pequeñas. • Distensión y elongación muscular. • Para iniciar el proceso rehabilitador, tras inmovilización con férulas de yeso. • Descarga en fascitis plantar. • Como descarga en tendinitis. También, tiene su utilidad en la corrección de deformidades conservando la función articular, un ejemplo práctico podría ser el hallux valgus. 2.10 CONTRAINDICACIONES DEL VENDAJE FUNCIONAL(3) En general, está contraindicado en aquellas lesiones graves que requieran una inmovilización estricta. a. Fracturas óseas. b. Edemas importantes. venosa crónica d. Alteraciones en drenaje linfático. e. Roturas ligamentosas. f. Roturas tendinosas. g. Rotura muscular importante. h. Heridas abiertas, quemaduras. 306 j. Enfermedades cutáneas (p.ej. psoriasis). BIBLIOGRAFÍA 2.8.4 ACCIÓN PSICOLÓGICA: c. Insuficiencia (varices). i. Reacción alérgica al adhesivo de las vendas. importante 1. Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical therapeutic applications of the kinesio taping method. 2ª Edition. Tokio, Japón; 2003. 2. Sijmonsma J. TNM Manual. 1ª Edición revisada española. Cascais, Portugal; 2007. 3. Bové T. El vendaje funcional. 3ª Edición. Madrid, España ; 2000. 4. Abell B. Taping and wrapping, made simple. Philadelphia, USA; 2010 5. Macdonald R. Pocketbook of taping techniques. Churchill Livingstone, UK: Elsevier; 2010. CAPÍTULO 23 ORTESIS DE MIEMBROS INFERIORES. Cristina Serrano González, Luz Celia Sáenz Ramírez PALABRAS CLAVE: Ortesis, Miembros inferiores. ABREVIATURAS: AFO: ankle foot orthoses. ELA: esclerosis lateral amiotrófica. EM: esclerosis múltiple. FO: foot orthoses. HKAFO: hip knee ankle foot orthoses. KAFO: knee ankle foot orthoses. MMII: miembros inferiores. MMSS: miembros superiores. MTT: metatarsiano. PCI: parálisis cerebral infantil. SNC: sistema nervioso central. SNP: sistema nervioso periférico. TCE: traumatismo cráneoencefálico. UCI: unidad de cuidados intensivos. 1. INTRODUCCIÓN En Medicina Física y Rehabilitación tratamos de mejorar los déficits que se producen como consecuencia de las distintas patologías y a distintos niveles. En ocasiones, con las terapias físicas es suficiente para lograrlo. En otras ocasiones necesitaremos de unos dispositivos aplicados externamente que nos ayuden a modificar las características estructurales o funcionales del sistema músculoesqueletico de las extremidades inferiores y con ello mejorar el patrónde la marcha, aliviar dolores o prevenir deformidades. mejorar o facilitar un déficit existente en el intento de mejoraremos también la deambulación. f. Mixtas: Existen ortesis con las cuales podemos cumplir distintos objetivos a la vez Y también pueden clasificarse y denominarse según el área de aplicación ,tal como recomendó la Task Force, por lo que se usa las articulaciones mayores como elemento de definición de la ortesis, de esta manera se combinan las iniciales de las letras de las articulaciones formando los acrónimos. Es una manera de unificar el idioma de las ortesis evitando los nombres propios: • Ortesis para pie: foot orthoses (FO). 1.1 CLASIFICACIÓN DE LAS ORTESIS Las ortesis se pueden clasificar de diferentes maneras. Según su finalidad pueden ser: a. Inmovilizadoras: Como en los casos de las fracturas en las que necesitemos una deambulación precoz evitando la movilización del foco de fractura o en fases agudas de enfermedades reumáticas para el alivio del dolor. b. Correctoras: Éstas se usan sobre todo en niños para corregir o realineardesequilibrios anatómicos o funcionales. Se aplican de forma progresiva y suele estar basadas biomecánicamente en la aplicación de un sistema de fuerzas en tres puntos. c. Posturales o pasivas: Más de uso nocturno y cuyo objetivo principal es evitar o disminuir la aparición de deformidades en una articulación concreta. d. De descarga: Permiten la descarga del peso corporal sobre el miembro afecto e. Dinámicas o funcionales: Con ellas se intenta • Ortesis para tobillo y pie: ankle foot orthoses (AFO). • Ortesis para rodilla, tobillo y pie: knee ankle foot orthoses (KAFO). • Ortesis para cadera, rodilla, tobillo y pie: hip knee ankle foot orthoses (HKAFO). 1.2 NORMAS DE USO, CUIDADOS Y EFECTOS NO DESEADOS Es muy importante que estas ortesis sean prescritas de forma individualizada, en función de las necesidades y características del paciente. Es necesario explicar al paciente o a la familia el objetivo de su indicación. En la medida de lo posible usar el material de menor peso para disminuir el gasto energético y conseguir la mayor comodidad del paciente. Las ortesis pueden serprefabricadas siendo necesario ajustarlas al máximo posible al individuo que la vaya a usar o realizadas de forma personalizada con un molde sobre el miembro afecto del paciente. Una vez que el paciente tenga la ortesis 307 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN es conveniente ver cómo le queda la misma en distintas posiciones: las enfermedades reumáticas no establecidas, pies cavos o planos infantiles. • Estática: ver cómo se coloca y quita la ortesis, comprobar que es del tamaño adecuado, inspeccionar la piel y detectar lesiones en la misma. En los casos en que el paciente no sea capaz de ponerse la ortesis hay que enseñar al cuidador o familiar y que sea él quien le vigile la piel. • Ortesis de descarga o compensación. En estos casos no se pretende reducir ninguna alteración ya que suele estar establecida. Lo que se persigue es disminuir puntos dolorosos o de hiperpresión. Se puede usar en pies cavos de adultos o enfermedades reumáticas con deformidad establecida a nivel de los pies. • En bipedestación: ver alineación, la altura y localización de los componentes y si existe un correcto apoyo del calzado en el suelo. • Ortesis preventivas. En ellas se intenta mejorar la distribución de la presión a nivel de los pies para evitar puntos dolorosos, hiperqueratosis o úlceras. Útiles en enfermedades reumáticas o en los pacientes diabéticos. • En la marcha: estabilidad de las distintas articulaciones en las distintas fases de la marcha. Las ortesis pueden producir algunos efectos no deseados como los siguientes: • Erosiones por mal uso o hipersensibilidad cutánea. • Dermatitis de contacto. • Eritemas o úlceras por presión en zonas de mayor contacto. • Lesiones cutáneas por hipersudoración como puede ocurrir en nuestro medio. • Disconfort con el uso de la ortesis, en cuyo caso se tiene que revisar si le queda bien o existen puntos de mayor presión. Para disminuir esos efectos, a su vez, se debe recomendar a los pacientes: • Buena higiene de la piel y de la ortesis. • Revisar la piel al quitar la ortesis o en caso de molestias para ver si ha aparecido alguna lesión. • Plantillas rígidas. Se usan cuando se quiere corregir alguna alteración o para inmovilizar. Los materiales que se suelen usar son resinas rígidas, polipropileno y fibra de carbono. La toma del molde se realiza con orthesine o vendas de escayola corrigiendo el pie en la postura en caso que sean correctoras o en la deformidad establecida en caso que no se pueda corregir,marcándose puntos de presión o de dolor, una vez que se tiene el molde negativo se rellena con escayola líquida consiguiendo el molde positivo. Las resinas y el polipropileno se calientan a altas temperaturas adquiriendo una consistencia dúctil siendo el momento para moldearlos sobre el molde positivo. • Uso de material de algodón (malla, calcetín, media, etc. según la zona) preferiblemente blanco y sin costuras a colocar antes del emplazamiento de la ortesis. • Plantillas semirrígidas. En su confección se emplea un material entre los blandos y los rígidos y se usa en pacientes que necesitan estabilidad en el pie a la vez que comodidad. Los materiales que se usan suelen ser etileno vinil acetato o un conglomerado de corcho y látex. 2. ORTESIS DE PIE O PLANTILLAS • Plantillas blandas: Se utilizan sobre todo de forma preventiva y para mejorar la distribución de la presión plantar de los pies; siendo los materiales más usados el poliuretano y el látex. Son dispositivos que se colocan en el interior del calzado para corregir alteraciones biomecánicas del pie, compensar alteraciones funcionales o disminuir zonas de hiperpresión. Existen múltiples ortesis plantares en función de la indicación, materiales usados y características del paciente. Se describirán las patologías más frecuente de los pies donde se pueden usar estos dispositivos (1). 308 Por otro lado, hay múltiples materiales que se pueden usar para confeccionar las plantillas. Su uso varía en función de los objetivos que queramos conseguir con ellas. De acuerdo con el material usado, las plantillas pueden ser: Las plantillas en función del fin que queramos conseguir las podemos dividir en: • Plantillas mixtas: Se fabrican con una combinación de material rígido (resinas, polipropileno o fibra de carbono) que es la base de la plantillas recubierto de un material blando(poliuretano o látex) que es el que está en contacto con el pie. El material rígido inmoviliza las articulaciones rígidas y el material blando facilita la mejora de la distribución de presiones plantares. • Ortesis correctoras. Se usan en aquellas alteraciones reductibles del pie, como puede ser en Como norma general, se recomienda un inicio de uso de las plantillas progresivo para controlar los roces en la piel. En caso que a las tres semanas no se toleren, se recomienda revisarlas. Es importante lavarlas de forma periódica ya que es una zona de mucho sudor. Se recomienda revisarlas cada 6 meses y cambiarlas aproximadamente al año o antes en caso de quedarse pequeña sobre todo en los niños, o deformarse y deteriorarse. 2.1 PLANTILLAS EN ADULTOS La patología del pie en adultos es muy diversa. A continuación se mencionarán aquellas entidades más frecuentes. 2.1.1 PIE CAVO Se caracteriza por aumento de la bóveda plantar con dedos en garra y desviación en varo del calcáneo. Las causas pueden ser múltiples: neurológicas (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, parálisis de tipo espásticas, etc.) alteraciones osteoarticulares o por retracciones de partes blandas de la planta del pie. En otros casos no existe una causa aparente que justifique la presencia de este tipo de pie. Muchos son asintomáticos y en los adultos las deformidades son muy poco reducibles pudiendo producir dolor a modo de metatarsalgias, bursitis o talalgias. Existen zonas de hiperpresión y de hiperqueratosis por la mala distribución de fuerzas, sobre todo a nivel talar y metatarsal. Por todo ello el objetivo de las plantillas es disminuir el dolor y mejorar la distribución de cargas, alineando y estabilizando el pie. Se suele indicar plantillas con barra retrocapital para descargar la fuerza sobre las cabezas de los metatarsianos y cuñas pronadoras para corregir el varo del talón. 2.1.2 METATARSALGIAS. Constituye uno de los motivos más frecuentes de colocación plantillas en adultos. La clínica más característica es el dolor en el antepie pudiendo deberse a diferentes causas: biomecánicas (las más frecuentes), secundarias a fracturas, luxaciones, o traumatismos en el pie y a algunas enfermedades sistémicas que produzcan alteraciones en el pie, ya sea de origen vascular, reumático o neurológico. Encontraremos un pie doloroso que puede presentar zonas de hiperpresión con hiperqueratosis por lo que el objetivo de las plantillas que vayamos a usar es el alivio del dolor y la redistribución de cargas a nivel del pie, descargando las zonas de mayor presión. A la hora de tomar el molde se señalan las zonas dolorosas y de hiperpresión y es importante un estudio dinámico del pie para ver la distribución de fuerzas en antepie durante la marcha. Existen múltiples variedades de plantillas en función de la zona que queramos descargar (2). Si existe hiperpresión en todo el apoyo anterior como puede ocurrir en enfermedades inflamatorias se recomienda plantilla con barra retrocapital. En la insuficiencia del primer metatarsiano (MTT) se coloca una barra retrocapital con prolongación por debajo del mismo. En casos de sesamoiditis se coloca una barra retrocapital con una muesca a nivel del primer MTT evitando la zona dolorosa. Si existe sobrecarga del primer y quinto MTT se coloca una barra retrocapital con prolongación de la parte central abarcando los dedos segundo, tercero y cuarto. En la sobrecarga de los metatarsianos centrales se coloca una almohadilla debajo de la zona central justo detrás de las cabezas de dichos MTT. En la enfermedad de Köhler II y en la enfermedad de Morton se usa una plantilla semirrígidas con discreta barra retrocapital y prolongación blanda bajo la cabeza del metatarsiano afectado. 2.1.3 TALALGIAS. El dolor en el talón es un motivo frecuente de consulta en los servicios de Rehabilitación. Las causas pueden ser múltiples como microtraumatismos repetidos a nivel del talón, entesopatía de la fascia plantar con o sin espolón calcáneo o determinado morfotipos de pie que pueden tener mayor tendencia como pies cavos, hiperpronadores, disfunciones del tibial posterior o síndrome del canal tarsiano. En los casos de morfotipos hay que intentar corregir o mejorar la distribución de cargas a través del uso de plantillas semirrígidas o rígidas .Si hay un espolón asociado se recomienda que la parte posterior sea blanda para amortiguar la zona. Se prefieren plantillas con arco interno para distender la aponeurosis plantar y en caso de tendinitis aquílea son útiles las taloneras ya que elevan un poco la parte posterior y relajan el tendón. 2.1.4 PIE DIABÉTICO. Uno de los problemas de los diabéticos es la aparición de lesiones en los pies: rozaduras, heridas y úlceras debido a la alteración de la sensibilidad que padecen que unido a una circulación deficiente favorecen la presencia de las mismas y retrasan su curación. En función de si existen o no dichas úlceras se usarán plantillas preventivas o de descarga. Se puede realizar un estudio de la pisada a través de un baropodómetro, que es un sistema 309 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN digitalizado que detecta las presiones plantares durante las distintas actividades plantares, estáticas y dinámicas. De esta manera se sabe cuáles son los puntos de mayor presión realizando plantillas de material blando evitando estos puntos y redistribuyendo la carga. Aparte del uso de plantillas es muy importante una buena higiene y secado de los pies, buena higiene de las plantillas, usar un calzado que no apriete y evitar que tengan costuras o que produzcan roces 2.1.5 PIE REUMÁTICO Generalmente, en las enfermedades reumáticas inflamatorias aparecen deformidades en manos y pies que suelen ser progresivas con zonas de hiperpresión pudiendo llegar a ulcerarse. Las deformidades que se pueden producir son múltiples como dedos en garra, hallux valgus, subluxaciones y luxaciones metatarsofalángicas. Dado que se producen deformidades progresivas se necesitan unas plantillas que eviten en lo posible la evolución de las mismas. Éste hecho justifica que deban tener una base rígida con un carácter corrector y se deben colocar elementos blandos en las zonas de hiperpresión. Cuando las deformidades ya estén estructuradas y rígidas el objetivo principal es evitar los puntos de hiperpresión con plantillas blandas. 2.2 PLANTILLAS EN LA INFANCIA Los procesos que suelen demandar con mayor frecuencia la indicación de plantillas en la infancia son los siguientes. 2.2.1 PIE PLANO VALGO Es una alteración muy frecuente en la infancia pudiendo deberse a múltiples causas: alteraciones óseas (astrágalo verticalizado o sinostosis óseas), alteraciones neuromusculares (por parálisis flácidas o espásticas o por miopatías) o por alteraciones músculoligamentosas (pie plano laxo infantil, enfermedad de Enhler-Danlos, artritis reumatoide, etc.). Son pies en los que existe una disminución de la altura de la bóveda plantar con una desviación en valgo del talón (3). Se produce una supinación del antepie y una pronación del retropié. Durante muchísimo tiempo se han usado plantillas para la corrección de este tipo de alteración, hoy en día sólo se usan ortesis en casos que interfiera en la marcha o desarrollo motor del niño como puede ser en pies planos secundarios a patología neurológica, pies planos severos, caídas frecuentes a la marcha, escafoidits tarsiana, marcha con rotación externa muy marcada. En definitiva en los 310 casos más complejos. Los pies planos flexibles no se deben tratar con plantillas. Hay que explicarle a los padres que el curso natural del pie plano del niño no se modifica con el uso de plantillas intentando disminuir la angustia con la que acuden muchos de ellos a la consulta. Las plantillas que se usan deben supinar el retropié y pronar el antepie evitando marcar en exceso el arco plantar .En pies planos valgos muy marcados como pueden ser los secundarios a alteraciones neuromusculares con alteraciones en la marcha, se recomienda el uso de DAFOS (dynamic ankle foot orthoses), AFOS (ankle foot orthoses) o férulas antiequinas dinámicas a las que se le pueden colocar cuñas internas para mejorar el valgo de talón. 2.2.2 SINOSTOSIS ÓSEAS Favorecen la deformidad en un pie plano valgo que en la pubertad puede producir dolor, precisando en ocasiones el uso de plantillas para alivio del dolor. La plantilla debe ser rígida no correctora, sino inmovilizadora para aliviar molestias. 2.2.3 ENFERMEDAD DE SEVER Entre los 8 y 10 años es bastante frecuente la presencia de dolor en la parte posterior del pie a nivel del talón por una apofisitis posterior. Se suele mitigar con el uso de unas plantillas que tengan la parte posterior blanda para disminuir y amortiguar el impacto sobre la zona al caminar. También se produce una redistribución de fuerzas. En los casos en los que se acompañen de una deformidad del pie como pies cavos o planos habría que añadir elementos en la plantillas para mejorar el apoyo de los mismos. En los casos de pies cavos se colocarían unas barras retrocapitales para distribuir mejor las fuerzas en antepie y en los casos de pies planos valgos se intentaría supinar el retropié y pronar antepie. 2.2.4 PIE CAVO Como ya se mencionó antes, es un aumento de la bóveda plantar con dedos en garra y desviación en varo del calcáneo. Las causas pueden ser múltiples. Se intenta supinar el antepie y corregir el varo del talón. En los niños, a diferencia de los adultos, no suele haber dolor ni formación con hiperqueratosis que van apareciendo con el tiempo y la carga. Las plantillas constan de una barra retrocapital para disminuir la presión sobre las cabezas de los metatarsianos y una cuña en la parte externa para corregir el mencionado varo del talón. Su objetivo en fases iniciales o casos leves es evitar su evolución o en casos avanzados retrasar la cirugía. 3. ORTESIS DE TOBILLO Y PIE (AFO). Son dispositivos que se aplican a nivel del pie y tobillo intentando controlar el movimiento de flexoextensión del tobillo y/o la estabilidad lateral del mismo. Existen algunos que influyen sobre la marcha de forma indirecta al poder también controlar la rodilla. A continuación se describen distintos tipos de ortesis que se pueden usar y sus aplicaciones. 3.1 ORTESIS ANTIEQUINO Son dispositivos cuyo objetivo es evitar la caída del pie durante la marcha o evitar la presencia de deformidades en el tobillo. Intentan compensar una debilidad de los flexores dorsales evitando una flexión plantar exagerada durante la marcha ya sea al inicio de la misma o durante la fase de oscilación, al intentar mejorar el patrón de marcha de forma secundaria se consigue disminuir el gasto energético, la fatiga y aumentar la distancia de los recorridos que pudiera realizar el paciente. También puede existir una espasticidad exagerada de los flexores plantares que nos impidan una correcta flexión dorsal (4). Hay distintos tipos de ortesis antiequinas, adecuando a cada paciente la que más le convenga según el momento de evolución en el que nos encontremos. Se pueden usar de forma permanente o temporal después de las lesiones. Las patologías donde más frecuentemente se usan estas ortesis: • Lesiones del sistema nervioso periférico (SNP) que produzcan pie equino (caído): mielomeningocele, lesiones del ciático poplíteo externo, polineuropatías o poliomielitis. • Lesiones del sistema nervioso central (SNC) que cursen con pie caído: hemiplejías o hemiparesias secundarias a ictus, traumatismos cráneoencefalicos (TCE), pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI), esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) o tumores cerebrales. • Síndromes de inmovilidad prolongada: pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI). • Lesiones neuromusculares: distrofias musculares. 3.1.1 ORTESIS ANTIEQUINAS METÁLICAS Son las llamadas convencionales por ser de las primeras que se usaron. Están confeccionadas en metal y constan de una abrazadera, tutores con estribo y articulaciones que se unen al zapato. La abrazadera sujeta la ortesis al extremo distal de la pierna dos centímetros por debajo de la cabeza del peroné para evitar la compresión del nervio ciático poplíteo externo. Los tutores son dos barras que recorren la cara medial y lateral de la pierna desde la abrazadera hasta la articulación. Las articulaciones son dobles (una interna y otra externa) colocadas igual que la posición anatómica de los maléolos por lo que la interna tiene que ir más adelantada que la externa. El estribo es una pieza metálica en forma de “U” cuya base se fija a la suela del zapato y la parte superior a las articulaciones. En caso de querer corregir las desviaciones laterales (valgo-varo) se añade una cincha en “T”. Dentro de estas ortesis tenemos: • Bitutor corto: Los tutores son de duraluminio, material bastante resistente. Se bloquean en la flexión plantar dejando libre la flexión dorsal y evitando la caída brusca del pie durante la marcha. Es útil en parálisis espásticas y si existe presencia de clonus. • Bitutor tipo Klenzack: Realiza el control de la caída del pie de forma activa ya que tiene un muelle en la articulación que facilita la flexión dorsal durante la marcha. Es útil en las parálisis tipo flácidas • Ortesis Codivilla: En esta ortesis los tutores son de alambre de acero templado conocido como “cuerda de piano” que antes de llegar a la parte inferior hace un bucle que actúa como muelle. Es menos resistente que los bitutores anteriores y es útil en parálisis flácidas sin desviaciones laterales. 3.1.2 ORTESIS ANTIEQUINAS TERMOCONFORMADAS En nuestros tiempos la mayoría de las ortesis que se fabrican son de este tipo porque son más ligeras, estéticas y mejor aceptadas por los pacientes. Estas ortesis están confeccionadas de plástico tipo polipropileno, fibra de carbono u otros materiales. La mayoría de ellas son de una pieza completa que consta de una férula posterior que cubre la pantorrilla unida a una plantilla del mismo material. Esta férula se aloja en el interior del calzado del paciente. Algunas pueden tener articulaciones con topes anteriores o posteriores o libres en función de lo queramos limitar. En las no articuladas no existe ningún tipo de movimiento de la articulación del tobillo y su función principal es evitar la caída del pie durante la marcha (figura 1a). Algunas ortesis no articuladas: • Rancho de los Amigos: suelen ser prefabricadas, confeccionadas en una sola pieza que 311 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Figura 1: a. Férula antiequino tipo Rancho de los amigos. b. DAFOS con articulación de tobillos se adapta a la pierna del paciente, se extiende desde tercio medio de la pierna a 2 cm debajo de la cabeza del peroné, hasta la base de los metatarsianos. En caso de espasticidad media se puede prolongar la plantilla hasta los dedos. Es útil en parálisis flácidas o con poca espasticidad sin desviación mediolateral (figura 1b). • Ortesis antiequino en espiral: se tiene que hacer siempre con un molde. Consta de una plantilla hasta la base de los metatarsianos, una pieza en espiral que va desde la parte medial del pie, ascendiendo hasta acabar en la meseta tibial y se ancla a la pierna con una banda en la pantorrilla remachada al final de la pieza en espiral. Técnicamente son difíciles de construir por lo que usa más la férula anteriormente descrita. • Ortesis antiequino de fibra de carbono: se usan poco dado su elevado precio pero son muy ligeras, rígidas y resistentes. Son prefabricadas de distinto tamaño constando de una plantilla unida a la pierna por la cara medial ascendiendo hasta la pantorrilla. Hay ortesis termoconformadas con articulaciones (que pueden ser de plástico o metálicas) en las que se colocan topes anteriores o posteriores en función de las necesidades del paciente y de lo que queramos bloquear. Para bloquear la flexión dorsal se usa un bloqueo anterior y con ello se la da más estabilidad en plano sagital. En los casos que queramos bloquear la flexión plantar por disminuición de fuerza de los dorsiflexores se coloca un bloqueo posterior. Para mejorar el control mediolateral se realiza a través de través de las paredes laterales de la ortesis e interponiendo almohadillas a nivel maleolar. 312 3.1.3 FÉRULA POSTERIOR PASIVA TIBIAL Su objetivo principal es la estabilización y mantenimiento de las articulaciones del pie y tobillo en una posición determinada para evitar deformidades, habitualmente el equinismo (5). Su uso puede ser diurno o nocturno y en los casos en que sea posible se recomienda retirarlo cuando mejore la funcionalidad del miembro afecto. Durante el uso de este tipo de férula se puede realizar tratamiento rehabilitador encaminado a disminuir el equinismo existente. Consta de una valva posterior, generalmente de termoplástico y almohadillado para evitar roces, que mantiene el pie en la posición deseada. Se extiende desde la punta de los dedos hasta el tercio proximal de tibia y se cierra con unas cintas con velcros. Su acción se basa en un sistema de fuerzas equilibrado en tres puntos y el principio del contacto total a través del cual se reparte el apoyo en la mayor superficie posible. Está indicado su uso en pacientes con largos periodos de inmovilización, para evitar o corregir el equinismo en el pie y tras cirugías de la articulación tibiotarsiana (figura 2). 3.2 ORTESIS INMOVILIZADORA DE TOBILLO Son ortesis que se usan para limitar y controlar la movilidad del tobillo. Se pueden fabricar de distintos materiales como neopreno, tejidos elásticos, termoplásticos, etc. Se intenta controlar el movimiento de la articulación tibiotarsiana que produce la flexoextensión del tobillo y/o la articulación subastragalina que realiza la abducción y aducción. Las patologías donde más se indican este tipo de ortesis son: esguinces de tobillo, tendinitis, inestabilidades articulares o ligamentosas, postoperatorios de tobillo, retardos de consolidación ósea, Figura 2: Distintas férulas pasivas tibiales infantiles preventivas en la práctica deportiva y en las alteraciones estáticas. Existen muchísimos modelos distintos que podemos adaptar y usar en función de nuestras necesidades: • Tobilleras básicas: Son prefabricadas de distintos tamaños y materiales y se suelen usar de forma preventiva en algunos deportes o en esguinces leves. Existen algunas de ellas con almohadillas de silicona usándose en las depresiones entre el tendón de Aquiles y los maléolos para dar más estabilidad. • Tobilleras con cinchas de compresión regulables: Suelen ser de neopreno con cinchas que ayudan a mantener el tobillo en la posición adecuada. • Ortesis de inmovilización de la articulación tibiotarsiana: Fabricada en termoplástico extendiéndose desde la cabeza de los metatarsianos hasta el tercio distal de la tibia, tiene una lengüeta colocada en la cara lateral de la pierna y se cierra con cinchas con velcros. Se suele usar para esguinces severos. • Ortesis de control medio-lateral de la articulación del tobillo: Son prefabricadas con dos hemivalvas desde el tercio medio de la tibia hasta los maleolos y sujetas por cinchas. Estas hemivalvas disponen de cámaras de aire o silicona que evitan la presión en un punto determinado .También se pueden realizar con material termoplástico sobre molde con dos hemivalvas que suben hasta 2 cm debajo cabeza del peroné fijándose con velcros, se usa para controlar el varo o valgo del tobillo, en postcirugía en partes blandas o tendinosas del pie o tobillo. • Ortesis tibial de marcha en descarga con suela en balancín: Son ortesis tipo bota prefabricadas con unos tutores laterales metálicos y con articulación en tobillo. Lleva almohadillas protectoras internas en toda la pierna y en los maléolos, y correas de sujeción con cinchas con velcros. Actúa sobre todo como inmovilizador rígido de la articulación del tobillo pudiendo controlar los grados de movimiento del tobillo a través de la articulación. La suela en balancín ayuda al despegue en la fase de apoyo y con ello descarga el tobillo facilitando la marcha. Se usa en fracturas de tobillo y en tratamientos postquirúrgicos de pie y tobillo. 4. ORTESIS DE RODILLA, TOBILLO Y PIE (KAFO) Existen diferentes tipos en función de lo que queramos conseguir con ellas. Son dispositivos que abarcan desde el pie hasta el muslo, incluyendo por ello la articulación de la rodilla. Se intenta compensar déficit musculares, facilitar la acción muscular existente de algunos grupos muscular y, en la medida de lo posible, realinear el miembro para mejorar la deambulación. 4.1 BITUTOR LARGO Con este dispositivo se intenta alinear o controlar deformidades, estabilizar el miembro afecto y con ello mejorar o facilitar la marcha. Su objetivo principal es controlar la rodilla manteniéndola en extensión durante la fase de apoyo (evitando su flexión por debilidad del cuádriceps) facilitando así 313 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN la bipedestación y la marcha. Se consigue mejorar el reparto del peso del miembro inferior y con ello liberar zonas de hiperpresión o dolor (figura 3). Figura 3: KAFOS para la ayuda a marcha Las patologías donde más están indicadas este tipo de ortesis suelen cursar con debilidad en miembros inferiores de forma uni o bilateral como mielomeningoceles, secuelas de poliomielitis, algunos pacientes con PCI o lesionados medulares. También se puede usar como tratamiento complementario en secuelas de traumatismos óseos o de partes blandas que precisen periodos largos de descarga para su curación. Como se ha señalado antes, es útil para tratar alteraciones de alineación o posturales de los miembros inferiores (MMII) por secuelas de alguna enfermedad habitualmente neurológica (6). Según los materiales que se usen para su elaboración los podemos dividir en tres tipos: 4.1.1 BITUTORES METÁLICOS Son más resistentes que el resto de los bitutores largos y están indicados en pacientes muy corpulentos. Consta de dos tutores de duraluminio que recorren la pierna, el interno desde 2 cm debajo del periné hasta el pie y el externo desde 4 cm por encima del trocánter mayor hasta el pie. Estos tutores se unen entre sí por unos semiaros en la cara posterior de la pierna en número de tres o cuatro en función de la longitud del miembro afecto. El primero suele estar en la parte superior del muslo con apoyo isquiático (recomendable en 314 casos de insuficiencia de los músculos de la cadera), el segundo entre 6 y 9 cm por encima de la rodilla, el tercero a la misma distancia debajo de la rodilla y si la pierna es muy larga se colocará otro en tercio inferior de la pierna a la mitad entre tobillo y el tercer semiaro. En la parte anterior se cierra mediante correas de sujeción. A nivel de la articulación anatómica de la rodilla se le coloca una articulación siendo las más usadas las siguientes: cierre por anillas en el cual hay desbloqueo manual para la sedestación, bloqueándose con la bipedestación o cierre suizo que se desbloquea automáticamente con la sedestación y se bloquea con bipedestación. Estas articulaciones permiten al paciente sentarse y flexionar la rodilla hasta 120º. A veces a nivel de los tobillos también se instalan articulaciones para facilitar o bloquear determinados movimientos. En general se recomienda una flexión dorsal de 15º sin flexión plantar aunque en los casos que precisen caminar por terrenos irregulares se recomienda un rango de flexión plantar de 5 a 10º. El final de los tutores acaba en el estribo que se ancla en el zapato igual que en los bitutores cortos o antiequinos. A todo esto se le pueden añadir complementos para corregir deformidades a distintos niveles de los MMII. En el valgo o varo de rodilla se emplean placas termoplásticas colocadas en la cara medial o lateral en función de los queramos corregir. Para el varo o valgo de tobillo se suele colocar una cincha de cuero en forma de “T”. A nivel de la rodilla, en la cara anterior se puede colocar una rodillera sujeta a las barras con correas graduables que ayudan a mantener la extensión de la rodilla. 4.1.2 BITUTORES TERMOCONFORMADOS Están construidos en polipropileno sobre molde. Suelen ser más ligeros pero no tan resistentes como los metálicos por lo que no se recomiendan si el paciente es muy corpulento o tiene unas deformidades muy marcadas. Son más estéticos y ligeros por lo que suelen ser mejor aceptados que los metálicos. Además, va alojado dentro del calzado, no teniendo que adaptarlo a unos modelos concretos. Se pueden distinguir dos partes: pieza femoral que abarca todo el tercio superior del muslo con apoyo isquiático y la pieza inferior de pierna y pie, muy parecida a las férulas antiequinas de plástico. Poseen articulaciones metálicas en la rodilla para la flexoextensión de las mismas y veces también tienen articulaciones en el tobillo. En la parte anterior se cierra con unos velcros la altura del muslo y de la pierna. Al igual que en los metálicos, se puede colocar un dispositivo con forma de” mariposa” de cuero (llamado galápago) a nivel anterior de la rodilla fijado con correas graduables que facilitan la extensión de la misma. 4.1.3 BITUTORES MIXTOS Se mezclan los materiales con el objeto de proporcionar más resistencia y a la vez disminuir el peso de la ortesis dando así mayor comodidad a los pacientes. Se puede combinar de distintas maneras pero lo más frecuente es que la parte superior sea metálica con sus tutores hasta la articulación de la rodilla y la parte inferior de plástico que se aloja en el zapato siendo más estético para los pacientes. Como ya se ha mencionado en otras ocasiones, se debe usar un calcetín de algodón entre la férula y la piel para evitar lesiones en la piel. 4.2 ORTESIS DE RODILLA A nivel de la rodilla se pueden usar múltiples dispositivos externos para proteger o inmovilizar la misma. En los últimos años, con el aumento de la práctica deportiva, se ha incrementado también el uso de rodilleras, ya sea de forma preventiva tras una lesión o inmovilizadora durante la misma. Podemos distinguir las llamadas rodilleras usadas sobre todo en la práctica deportiva y las ortesis o dispositivos inmovilizadores. 4.2.1 RODILLERAS. Las rodilleras se pueden usar en múltiples afecciones de la rodilla: • Artrosis de rodilla. • Lesiones de ligamentos de la rodilla, tendinosis cuadricipital o rotuliana. • Condromalacia rotuliana, síndrome fémoropateral, subluxación rótula habitualmente externa, síndromes de hiperpresión externa rotuliana. • Preventivo en práctica deportiva para evitar lesiones ligamentosas. Las rodilleras pueden fabricarse en diferentes materiales, que determinan su resistencia y elasticidad, con refuerzos y resistencias o con aberturas patelares. Los materiales pueden ser (7): • Tejidos elásticos homogéneos que suelen conseguir una buena compresión. Son bastantes transpirables por lo que no concentran calor. • Neopreno, que es un gran aislante favoreciendo la producción de calor en la zona, es poco transpirable. Este tipo de material puede tener más tendencia a producir reacciones alérgicas o picor en la piel. • Además incorporan cinchas de refuerzo, barras laterales de estabilización, topes de silicona peripatelares, etc. Estas ortesis actúan mediante distintos efectos en función de las características de las mismas y de las necesidades del paciente. • Efecto compresivo: No debe ser excesivo ya que puede producir lesiones en la piel. A la vez esta compresión da un efecto protector de la rodilla. • Efecto térmico que se produce sobre todo en las de neopreno, aumentando y manteniendo el incremento de la temperatura local que se produce en el músculo durante la realización de ejercicio. • Efecto de descarga de los compartimentos de la rodilla en función de donde descarguemos la fuerza que se produce sobre cada uno de los compartimentos. • Se cree que tiene un efecto propioceptivo y activador de la musculatura extensora y disminuyendo la actividad flexora mejorando con ello la estabilidad de la rodilla. La mayoría de los modelos de rodilleras es prefabricada en distintos tamaños para que se puedan adaptar a los distintos volúmenes de pierna existentes. Vamos a describir algunos modelos y sus posibles usos (figura 4). a. Rodilleras simples: Se pueden usar tanto de tejido elástico como de neopreno, su objetivo es un efecto de compresión mejorando con ello la seguridad del paciente en su rodilla y en caso de ser de neopreno producirán un efecto calor sobre la zona. En función de la patología existente le podemos añadir almohadillas de distintas formas y tamaño para proteger zonas como por ejemplo la rótula. También se le pueden añadir correas para crear zonas de mayor compresión en función de la patología a tratar como en el caso de enfermedad de Osgood–Schlater o en la tendinitis rotuliana que se pondrá en región infrapatelar. Se le pueden añadir también unos flejes articulados en rodillas o unos muelles espirales en el lateral de la rodillera para mejorar la estabilidad mediolateral de la rodilla. Este tipo de rodillera se usa en las patologías de los ligamentos laterales. b. Rodilleras fenestradas para la rótula. Se confeccionan en un material elástico con rodete rotuliano habitualmente de silicona usándose sobre todo para evitar el desplazamiento de la rótula en alguno o en todos sus planos. Se le pueden añadir refuerzos en función del problema a tratar. Los refuerzos laterales se usan para inestabilidad de la rótula con luxación o subluxación. Los refuerzos circulares se usan para mejorar el centraje de la rótula empleándose sobre todo en las luxaciones de rótulas. 315 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN Figura 4: Distintos modelos de rodilleras. Rodillera con orificio en rótula. Rodilleras con control de flexoextensión Los refuerzos también pueden ser superiores como en las tendinopatías femorales o inferiores como en la tendinopatías rotulianas. Los refuerzos superiores e inferiores se pueden sustituir por cinchas que se pueden regular con distintas presiones. c. Ortesis con control de flexoextensión: Las de control de flexoextensión se usan sobre todo en el postoperatorio de lesiones ligamentosas para evitar la tracción excesiva o brusca sobre los tejidos de la rodilla. Las de ayuda a flexión se usan en casos de limitación de la flexión o extensión de la rodilla secundaria a traumatismos, infecciones, etc. Deben ser ortesis ligeras, fáciles de poner y quitar por parte del paciente y ajustables para adaptarse a los posibles cambios de volumen de la pierna afecta. Las ortesis que controlan la flexoextensión constan de dos hemivalvas colocadas en cara anterior una en parte superior de la pierna y la otra en la parte distal de muslo, pudiendo ser también posterior la que se coloca a este nivel. Se fija a la pierna con unos velcros. La articulación nos ayuda a limitar el recorrido en los grados que queramos pudiendo aumentarlo o disminuirlo en función de las necesidades. Dentro de estas ortesis existen muchísimos modelos con distintos tipos de articulaciones de rodilla. Las articulaciones policéntricas son las que más se usan ya que tratan de simular los movimientos naturales de los cóndilos femorales respecto a los platillos tibiales por el sistema de doble eje. d. Ortesis facilitadoras de la extensión o de la flexión: Las ortesis facilitadoras de la extensión o flexión hacen su función a través de un mecanismo de fuerza en tres puntos y están 316 compuestas por dos hemivalvas. Las hemivalvas de las ortesis encargadas de la ayuda a la extensión están ambas en cara posterior mientras que las que ayudan a la flexión se distribuyen con la hemivalva inferior localizada en cara anterior y la superior en cara posterior. En las caras medial y lateral se sitúan unos muelles de cuerda de piano; donde los de las ortesis de extensión están a 180º y en las de flexión están a 90º. Tienen instalados una serie de enganches en los laterales para aumentar o disminuir la presión. e. Ortesis inmovilizadoras con/sin tobillo: Pueden ser de dos tipos. -- Férula posterior pasiva que pertenece a las KAFO ya que abarca el tobillo y la rodilla. Con ella se pretende mantener las articulaciones del pie, tobillo y rodilla en posición funcional para evitar efectos negativos de la inmovilización prolongada como pueden ser las retracciones, rigideces o deformidades de las articulaciones y evitar la presencia de reflejos posturales anómalos. Está indicada en: encamamientos prolongados a múltiples patologías, postoperatorios de miembro inferior crónicos o prolongados y parálisis de miembro inferior ya sea por lesión neurológica central o periférica. En todos los casos el tiempo de inmovilización debe ser el mínimo posible y en caso de estar indicado se puede realizar tratamiento rehabilitador para mejorar la funcionalidad y ayudar a evitar retracciones tendinosas. El mecanismo de acción se consigue a través de un sistema de fuerzas en tres puntos y de un contacto total a lo largo de toda la pierna realizando un reparto del apoyo en la mayor superficie corporal posible. Consta de una valva posterior termoconformada que se extiende desde la región superior del muslo hasta la punta de los dedos, sujetándose a través de velcros en muslo y tobillo pudiendo llevar a nivel de la rodilla una sujeción para mantenerla en extensión. -- Ortesis inmovilizadoras de rodilla que no incluyen el tobillo. Se usan sobre todo en la patología postquirúrgica o para inmovilizar fracturas tras yeso. Hoy en día la más usada está confeccionada en material textil con tutores semirrígidos que se ajusta a la pierna a través de velcros. Se extiende desde el tercio superior de muslo hasta la mitad o tercio superior de la pierna. 5. ORTESIS DE CADERA, RODILLA, TOBILLO Y PIE (HKAFO) Denominadas también como “grandes aparatos de marcha” ya que incluyen todas las articulaciones de los MMII y algunos de ellos llegan hasta el tórax. Son dispositivos que pueden llegar a ser muy pesados usados en pacientes con presenten una gran debilidad y discapacidad por lo que es importante que sean lo más ligero y resistentes posibles. Es muy importante hacer una buena selección de los pacientes para conseguir el máximo beneficio posible. A través de los HKAFO se intenta un control del movimiento de la cadera y/o del tronco para evitar o disminuir el balanceo pélvico y la rotación de las extremidades. Se indican en pacientes con debilidades importantes en MMII ya sea por lesiones medulares u lesiones neuromusculares. dolor importante a nivel del raquis al realizar la bipedestación, enfermedades cardiorespiratorias que limiten la deambulación y presencia de movimientos incontrolados, espasmos o espasticidad muy marcada que no se consigan controlar. Dentro de estas ortesis podemos distinguir el bitutor largo con cinturón pélvico que consta de uno o dos KAFOS, una articulación de cadera unicéntrica para el control de la flexo-extensión de la cadera y que podrá ser libre o bloqueada en función de la fuerza que exista a nivel glúteo. Por la parte superior de la articulación se dispone el cinturón pélvico que se sitúa entre la cresta ilíaca y el trocánter mayor. En los casos de debilidad de glúteos con articulación de cadera libre se colocan unos tensores en la parte posterior del cinturón que ayuda a la extensión de la cadera. Para facilitar la sedestación y evitar molestias es importante que coincida el centro de giro de la articulación mecánica con el centro anatómico de la cadera. La marcha se puede realizar en balanceo cuando la articulación de la cadera está bloqueada o marcha en cuatro tiempos cuando la articulación está libre, lo que supone menos gasto energético que la marcha a saltos (figura 5). Figura 5: Bitutor largo con cinturón pélvico El objetivo de estos dispositivos es la marcha en trayectos cortos habitualmente en interiores. Facilitan la transferencia de sedestación a bipedestación y, además de los beneficios motóricos y de independencia, ayudan en otras esferas del paciente tanto física como psicológicamente. Para el uso de estas ortesis es muy importante el desarrollo paralelo de un programa de rehabilitación donde se les enseñe al paciente o a la familia la colocación y uso de los mismos. Para la deambulación con ellos es preciso un buen tren superior que permita el manejo de los bastones. Hay algunos aspectos que debemos tener en cuenta y que pueden llegar a contraindicar el uso de estos dispositivos de ayuda a la marcha: que no exista afectaciones de los miembros superiores (MMSS) que impidan el uso de los bastones, flexos de cadera o rodillas mayores de 25º que dificultarían la colocación de las ortesis, deformidades o Existe una variante a todo lo anteriormente descrito y es añadir en vez de un cinturón pélvico un corsé ya sea lumbar, tóracolumbar o cervicotoracolumbar en función de las necesidades del paciente. Serían los bitutores largos con corsé. Con este tipo de aparato se realiza una marcha en 317 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN tres puntos o a saltos requiriendo una buena funcionalidad de los MMSS. Dentro de este grupo de los HKAFO nos encontramos las ortesis de marcha alternante, también llamados reciprocadores que se distinguen de los anteriores por poseer unos mecanismos en las caderas unidas entre sí que facilitan una marcha alternante. En la fase de bipedestación cuando el paciente apoya sobre una de las piernas esta queda bloqueada en extensión actuando el mecanismo reciprocador que facilita el inicio del paso con la flexión del lado contralateral. Los sistemas colocados sobre el cinturón glúteo sacro pueden ser múltiples: clásico de doble cable, cable horizontal, cable único y sin muslera, cable de roscado de acero. Otro tipo es el reciprocador pendular gravitatorio (también llamado walk about) que lleva en la cara interna de los muslos debajo del periné un eje articular único de cadera o pivote central, estando unidos los aparatos largos a ese nivel y se pueden separar fácilmente, tiene la ventaja que son más fáciles de poner y quitar que los anteriores y permiten la sedestación y su uso es compatible con la silla de ruedas. Este tipo de marcha es más funcional para el paciente pudiendo caminar a mayor velocidad con menor gasto energético y sobrecargando menos las extremidades superiores. A pesar de estas ventajas frente a los anteriores, la marcha está limitada a interiores precisando silla de ruedas para desplazamientos largos. Al ser aparatos caros y complejos de manejar es muy importante la buena selección de pacientes para el uso de los mismos, es necesario que estén muy motivados, con buena capacidad funcional y una fuerza adecuada en MMSS para el uso de los bastones. 6. ORTESIS USADAS EN LA INFANCIA Durante la etapa infantil nos podemos encontrar con distintas patologías que van a poder precisar el uso de alguna ortesis, la mayoría de las veces con objetivo correctivo. Vamos a dar unas pinceladas de las patologías infantiles que con mayor frecuencia pueden necesitar el uso de ortesis. 6.1 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA La displasia de cadera son alteraciones en tamaño, forma o localización de la cabeza femoral o del acetábulo o ambos. Los dispositivos externos que se usan en estos casos tienen como objetivo mantener la cabeza femoral en la localización correcta con respecto al acetábulo (8). Durante las tres primeras semanas de vida puede existir inestabilidad articular que se suele mejorar de forma espontánea en la mayoría de los casos, por lo que no 318 se debe tratar hasta la tercera semana. Las ortesis que se usan mantienen la flexión de las caderas entre 90º y 110º y la abducción desde 35º a 75º para asegurar la mayor congruencia la articulación coxofemoral. Hay muchos dispositivos útiles para esta patología pero uno de los más usados es el arnés de Pavlik. Es un dispositivo que consta de una correa a nivel del pecho sujetándose a los hombros mediante unas cinchas que se cruzan en la espalda. Tanto por la cara anterior como por la cara posterior salen dos correas que se fijan a los pies a través de unos estribos. Estas correas se pueden regular en longitud y nos determinará la abducción (correas posteriores) y la flexión (correas anteriores). Se deben ir ajustando de forma progresiva hasta alcanzar los ángulos deseados. Se deben usar durante 24 horas al día reduciendo su tiempo de uso conforme vaya existiendo mejoría a través de un seguimiento ecográfico. El uso de este arnés debe ser de unos 2-3 meses. Algunas complicaciones que se pueden presentar son roces o úlceras en la piel, parálisis braquial transitoria por las correas en hombros, fracaso de la reducción deseada, contractura del iliotibial o necrosis avascular de cadera. Otro de los dispositivos que se pueden indicar para el tratamiento de displasia del desarrollo de la cadera es el calzón de Frejka que consta de una almohadilla rectangular y semirrígida acolchada en los extremos colocándose entre los muslos. Se soporta mediante un arnés con forma de pañal fijándose mediante unos tirantes a los hombros. Suele mantener las caderas a 90º de flexión y de abducción. Este dispositivo suele ser más fácil de manejar por parte de los padres que el arnés de Pavlik. Un dispositivo muy usado en países escandinavos, ya que fue en Suecia donde se inició su uso es la férula de Von Rosen, que es una estructura en forma de “H” confeccionada en metal maleable forrado en material blando para proteger la piel. Se coloca al niño sobre la estructura en decúbito supino, los extremos superiores se doblan sobre los hombros, los inferiores rodean al muslo desde su parte posterior a la anterior y la parte central hacia adelante rodeando la cintura. 6.2 PIE EQUINO VARO Es una de las malformaciones congénitas más frecuentes del pie, estimándose en 1 de cada 1000 nacidos vivos. Más frecuente en varones, siendo bilateral en casi el 50% de los casos. En los casos unilaterales es más frecuente en el izquierdo. Clínicamente se observa aducción en antepie, supinación y equinismo en retropié. En los casos más graves se puede asociar torsión tibial interna. El tratamiento conservador de esta patología es combinada con manipulaciones corrigiendo primero el metatarso aducto, después la supinación del retropié y por último el equinismo y usando métodos de contención para mantener las correcciones que se van ganando con las manipulaciones. Dentro de los dispositivos que se pueden usar para la contención del pie tenemos: • En los casos bilaterales la férula de Dennis-Brown. Su objetivo, al igual que en la siguiente férula, es mantener las correcciones que se consiguen con las manipulaciones. La férula de Dennis-Brown consta de una barra con convexidad inferior unida a dos plantillas sobre las que se pueden vendar los pies del niño con flexión de 90º de rodillas para reducir el equinismo lo máximo posible. Este vendaje se realiza de la parte anterior de los pies hacia el talón. A partir de los tres meses se acoplan sobre las plantillas unas botitas con la punta abierta donde se meterá el pie del niño. Es muy importante que el pie apoye bien en la plantilla de la botita para que el equinismo se reduzca lo máximo posible (figura 6). Figura 6: Férula de Dennis-Brown • En los casos unilaterales se indica la férula de Saint Germain, que es una ortesis fabricada en aluminio maleable que consta de una plantilla de la que sale una barra lateral desde la parte posterior hasta un cm por debajo de la cabeza del peroné. El vástago, con respecto a la plantilla en el plano frontal, forma un ángulo de unos 100º.Al igual que en la férula de Denis-Browne se fija el pie directamente a la plantilla con flexión de 90º de la rodilla vendando de anterior a posterior. A partir de los tres meses se le coloca una botita con parte anterior abierta. Hay que tener unos cuidados básicos con el uso de estas férulas: el vendaje de los pies a las plantillas siempre se inicia en el antepie y se acaba por el retropié, controlar la piel para evitar la presencia de roces o heridas, colocar siempre las férulas con 90º de flexión de las rodillas asegurándonos un buen contacto del talón con la parte posterior de la botita, evitar maniobras bruscas al colocarla o quitarla para evitar lesiones óseas yatrogénicas, vigilar el tamaño de las férulas y cambiarlas cuando queden pequeñas. Con respecto a las ventajas que tienen sobre los yesos es que se pueden retirar para realizar manipulaciones, menor atrofia muscular, control visual de la piel y de la posición del pie y mejor higiene para el niño. 319 III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 6.3 METATARSO ADUCTO Es un trastorno benigno en la alineación del antepie que se encuentra en aducción sin existir retracciones musculares ni en la piel con fácil reducción ante las movilizaciones, resolviéndose en la mayoría de los casos de forma espontánea. Hay que distinguirlo del metatarso aducto varo, en que aparte de la supinación del antepie, se puede encontrar separación entre el primer y segundo dedo, con el borde externo convexo y el interno cóncavo. En el caso del metatarso aducto varo se inician movilizaciones lo antes posible evitando valguizar el talón. Se puede ayudar a mantener la reducción con el uso de un botín articulado que consta de dos partes unidas en la zona central e inferior por una articulación. La anterior abarca metatarsos y dedos y la parte posterior el talón. La articulación existente en el centro ayuda a ir corrigiendo la deformidad a través de un sistema de fuerza en tres puntos, aplicadas una posterior en retropié, otra cerca del estiloides de quinto MTT y otra en cabeza del primer MTT. Se va arqueando el pie de forma progresiva en sentido contrario al aducto, elongándose así el músculo aductor del del primer dedo. 6.4 ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES Se da en niños, sobre todo varones, entre los 4 y los 10 años. La forma de presentación puede ser aguda o crónica. En los casos agudos presentan dolor en la cadera que se puede irradiar a rodilla o ingle con limitación de la abducción. En la aparición progresiva no existe tanto dolor en cadera e ingle pudiendo observarse cojera tras el ejercicio o esfuerzos, existiendo también limitación de la movilidad de dicha articulación sobre todo en abducción y rotación interna. Su mecanismo fisiopatológico se basa en una necrosis avascular en la epífisis de la cabeza femoral de causa desconocida. Es un proceso autolimitado que puede dar alteraciones en la formación de cabeza femoral con problemas artrósicos en el futuro. El objetivo del tratamiento es descargar la pierna afecta, mantener la movilidad e intentar la mayor congruencia entre la cabeza femoral y acetábulo. El tratamiento de esta enferme
