Demencias Definición del concepto y criterios diagnósticos Demencia como síndrome • Durante el siglo XIX: Causado por diferentes enfermedades (fenotipo característico). • Inicio s. XX: descripción de las enfermedades • Primaria (avances en microscopía: degeneración del parénquima cerebral o por lesiones vasculares (artereoesclerosis). 1900: Demencia senil y demencia artereosclerótica (reblandecimiento general por isquemia crónica), demencias infecciosas (parálisis general) y demencias subcorticales (Huntignton) • Secundaria: vesánicas, deterioro cognitivo de patologías mentales severas. • 1907: Alois Alzheimer (Auguste D.) describe las lesiones (placas seniles y ovillos neurofribilares) de una paciente con lesiones neuropatológicas de una mujer de 51 años (demencia presenil) • 1892 y 1904: Pick describió los síntomas de las demencias frontotemporales y la misma patología que Alzheimer en pacientes con demencia senil. • Finales del sXX: paradigma cognitivo: sólo trastornos irreversibles de las funciones intelectuales y en menos medida los trastornos “no cognitivos”, conductuales. • Últimas tres décadas: comprensión de enfermedades en el límite entre neurología y psiquiatría (DFT), mejora la comprensión de las demencias. • Síndrome: causa en múltiples enfermedades (adquirido, irreversible, deterioro de capacidades intelectuales y comportamiento, afecta las actividades de la vida diaria). Criterios de la APA (DSM …) para demencia • Clasifica las enfermedades y sistematiza los estudios • Establece criterios diagnósticos y describe la presencia de síntomas • hace foco en el paradigma cognitivo (antes definido como trastorno mental orgánico). • Dos elementos característicos • Deterioro /declinación del rendimiento, respecto de su nivel de funcionamiento previo • Interfiere significativamente con el trabajo y las funciones habituales Criterios DSM V para demencia: el Trastorno neurocognitivo • Déficit mnésico + alteraciones afásicas, apráxicas, agnósicas y/o en las funciones ejecutivas que provoca un deterioro en el funcionamiento habitual. • Síntomas psiquiátricos: menos relevancia. • Incluye un estadio patológico predemencial (Deterioro Cognitivo Leve, Petersen, 1999). • Introduce el concepto de ‘trastorno neurocognitivo’, que ocupa el lugar de los ‘trastornos mentales orgánicos’ de ediciones anteriores. • Se dividen en tres categorías: Delirium, Trastorno neurocognitivo menor y Trastorno neurocognitivo mayor. • Los dominios sintomáticos estudiados para el diagnóstico serán: atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas y cognición social. • El trastorno neurocognitivo mayor y el menor se diferencian por la intensidad de los síntomas y la repercusión en la funcionalidad del paciente. DSM V: Trastorno neurocognitivo menor DSM V: Trastorno neurocognitivo mayor DSM V Diferencias entre Trastorno neurocognitivo menor y Trastorno neurocognitivo mayor Clasificación de las demencias según la topografía de las lesiones Según las estructuras involucradas se pueden clasificar: • Demencias corticales: compromiso en las cortezas de asociación y/o sistema límbico temporal medial. • Atrofias focales (región focal determinada) • Enfermedad de Alzheimer (región temporal medial y otras regiones cerebrales). • Demencias subcorticales: compromiso en las conexiones entre la corteza, frontal, los ganglios basales y las estructuras talámicas. • Demencias cortico-subcorticales: compromiso simultáneo entre ambas estructuras corticales y subcorticales. Gentileza, Lic. M.A Chioffalo Gentileza, Lic. M.A Chioffalo Clasificación de las demencias según la sintomatología clínica • Eje en las características de los trastornos cognitivos y del comportamiento • Se diferencia cada tipo de demencia por el predominio de trastornos cognitivos y del comportamiento. • Alzheimer: predomina los trastornos de la memoria episódica • Demencia semántica: predomina los trastornos de la memoria semántica • Los trastornos del cognitivos y del comportamiento reflejan la disfunción de una determinada red o sistema neuronal. Clasificación de las demencias según la etiopatogenia Podemos diferenciar tres etiologías 1. Demencias neurodegenerativas, por muerte acelerada de poblaciones neuronales (por ejemplo, Demencia tipo Alzheimer, Demencia frontotemporal, Movimientos anormales (parálisis progresiva, Enfermedad de Huntington, Degeneración cortico basal, Demencias por cuerpos de Levy) supranuclear 2. Demencias vasculares, por lesiones cerebrovasculares en el cerebro (por ejemplo, demencia post ictus y demencia por infarto múltiple o infarto estratégico; enfermedad del pequeño vaso). 3. Demencias secundarias a una enfermedad medica sistémica (por ejemplo, demencias secundarias asociadas a un déficit de vitamina B12, Demencia asociada a hidrocéfalo normotensivo, Demencias secundarias a tumores cerebrales, Lesiones cerebrales estructurales, Demencias por agentes infecciosos como demencias producidas por priones, por retrovirus, HTLV-1, por polymavirus, paramixovirus, por espiroqueta, entre otras). Etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas • Alteración del metabolismo proteico: falla de la degradación de las proteínas (estas enfermedades neurodegenerativas pueden ser conceptualizadas como proteinopatías). • Interacción entre factores genéticos y ambientales: favorece un metabolismo anormal de proteínas que causa la acumulación de los péptidos neurotóxicos. • Redes neuronales o sistemas neuroanatómicos funcionalmente relacionados (que se extienden por debajo de las actividades cognitivas y la regulación del comportamiento) comparten características metabólicas: causa del tipo de vulnerabilidad a la acumulación de estos péptidos. • Explica la correspondencia entre un determinado tipo de proteinopatía y el daño de un sistema neural especifico: es decir, la distribución topográfica de las lesiones y, por consiguiente, las manifestaciones clínicas de la enfermedad (fenotipo clínico). Factores genéticos y epigenéticos: mecanismos etiopatogénicos • Metabolismo anormal de tres proteínas (β-Amiloide, α-Synucleina y proteína τ Tau hiperfosforilada): • Es el 70% de todas las demencias y un 90% de las demencias neurodegenerativas. También se han descrito anormalidades de otras proteínas en distintas demencias neurodegenerativas. • Demencia tipo Alzheimer: es una demencia por acumulación anormal de la proteína β-Amiloide que se concentra (preferentemente) en regiones hipocampales y áreas asociativas posteriores. Produce atrofia hipocampal y compromiso de las regiones témporo-parietales, aunque también presenta disfunción de las áreas asociativas frontales. • Esta tipografía de las lesiones explica por qué el trastorno de memoria es el principal síntoma de la EA. Cummings, 2003 Factores genéticos y epigenéticos: mecanismos etiopatogénicos • La Enfermedad de Parkinson (EP), la demencia por cuerpo de Lewy y la Atrofia multisistémica son demencias por acumulación de la proteína α-Synucleina • En la EP, a acumulación de α-sinucleina, ocurre principalmente en las regiones del cerebro conocidas como sustancia negra y el cuerpo estriado. • Estas regiones están involucradas en la regulación del movimiento. • A medida que las células nerviosas se ven afectadas por la acumulación de αsinucleína, se produce una pérdida progresiva de dopamina, un neurotransmisor importante para la coordinación del movimiento y la cognición • Síntomas motores característicos de la enfermedad: temblores, rigidez y dificultades en la coordinación y los no motores (cognitivos). • Afectación de las funciones cognitivas (diferentes maneras): algunos pacientes con enfermedad de Parkinson pueden experimentar dificultades en la memoria, atención, velocidad de procesamiento y función ejecutiva (habilidades cognitivas superiores que implican la planificación, organización, toma de decisiones y flexibilidad mental). • Progresión de la enfermedad: se puede afectar otras regiones cerebrales (corteza cerebral, que está involucrada en funciones cognitivas más complejas). Contribuye aún más a los trastornos cognitivos observados en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson. Factores genéticos y epigenéticos: mecanismos etiopatogénicos • Degeneración lobar-frontal; Parálisis supranuclear progresiva, Degeneración cortico basal, se altera el metabolismo de la proteína τ Tau hiperfosforilada. • Degeneración lobar-frontal: • Se acumula en la corteza cerebral frontal y temporal, lo que lleva a la degeneración progresiva de estas áreas. • Esta acumulación de tau altera la función de las células nerviosas y se asocia con los síntomas característicos de la DLF, que incluyen cambios en la personalidad, deterioro del lenguaje y disminución de las funciones ejecutivas. Factores genéticos y epigenéticos: mecanismos etiopatogénicos • Parálisis supranuclear progresiva (PSP): • La proteína tau hiperfosforilada se acumula en el tronco del encéfalo y afecta los circuitos neuronales que controlan el movimiento y la coordinación. • Síntomas clínicos: • Motores: rigidez, dificultades en la marcha y trastornos oculomotores. • Cognitivo-conductuales: cambios en la personalidad, disfunción en la atención y en la función ejecutiva, dificultades en la memoria y el lenguaje. • En la Degeneración corticobasal (DCB) • La proteína tau hiperfosforilada se acumula en los ganglios basales (afecta muy severamente el control del movimiento) y la corteza cerebral. • Síntomas clínicos: • Motores: rigidez asimétrica, movimientos involuntarios anormales • Deterioro de la memoria (corto y largo plazo); Alteraciones del lenguaje (anomias, fluidez verbal y escrita); FFEE (planificación organización, toma de decisiones y resolución de problemas) Atención (atención sostenida y alternante, aumento de la distraibilidad); habilidades visoespaciales (percibir y comprender la información visual y espacial (problemas para juzgar distancias reconocer objetos y la coordinación visomotora precisa) • Déficit en la integración de la información que se necesita para la planificación de movimientos y las funciones cognitivas. Se afectan circuitos neuronales que se ocupan de la comunicación entre la corteza cerebral los ganglios de la base, que son necesarios para la cognición normal. Pautas para el diagnóstico de las demencias 1. La diferencia entre DCL y demencia no es una tarea fácil (diferenciar del envejecimiento normal y un trastorno objetivo de la memoria) Queja subjetiva de memoria puede ser el worried well (personas que perciben declinación de la memoria en ausencia de fallas subjetivas significativas y objetivas de la memoria, Nestor y Hodges, 2001). 2. En algunas demencias predominan los trastornos del comportamiento (DFT). No todas las demencias presentan declive de la memoria o de las capacidades cognitivas. 3. Para determinar la presencia de una disfunción cognitiva, dado que por lo general el paciente minimiza los síntomas, es necesario interrogar a un informante. 4. Evaluar repercusión en las AVD (complejas-inicio)- Culturalmente dependientes (dependen del medio en el que se desenvuelve)- Usar escalas adecuadas. 5. Evaluar otras condiciones que pueden interferir (hipoacusia, disminución de la agudeza visual, baja escolaridad, con privación cultural (2,1% de los casos por factores socio-culturales). Algoritmo diagnóstico ante la consulta por queja de memoria (Slachevsky et al, en Labos et al. 2008 y 2019) Algoritmo diagnóstico para la consulta por queja de memoria: Identificar el problema 1. ¿Existe un problema? a) Worried well (demostrar con evaluación objetiva) b) Diferenciar las modificaciones de la memoria, de las capacidades cognitivas y del comportamiento del envejecimiento normal: • disminución de la velocidad de procesamiento de la información y del aprendizaje; • dificultades en la realización de dobles tareas, • dificultad para inhibir información irrelevante y respuestas apropiadas (aumento de la distraibilidad). • Disminución de la capacidad para recuperar información en la memoria (se expresa en la dificultad para recordar nombres de personas y de lugares, aumento del fenómeno “punta de la lengua”. • Diferenciar dificultades atencionales que pueden ser percibidas como problemas de memoria. Cuadro comparativo de trastorno de memoria patológico y envejecimiento normal Patología: Aumento en la frecuencia e intensidad de las fallas Envejecimiento por la edad: - Fugacidad o desvanecimiento de la información memorizada, por el no registro de la información por inatención - Dificultad para recuperar la información almacenada (mejora con facilitación). Slachevsky, en Labos et al. (2008; 2019) Sospecha de Trastorno Neurocognitivo Mayor • Las dificultades son progresivas • Dificultad del aprendizaje aun cuando el paciente se esfuerza • Olvido de eventos vitales o importantes para el paciente • El déficit interviene en las actividades de la vida diaria (manejo del dinero, pago de cuentas, toma de medicamentos). • Los olvidos se acompañan de otros déficits (discalculia, fallas en la comprensión verbal, cambios en la personalidad). • El sujeto minimiza las dificultades en contraposición a lo percibido en su entorno (informante). Algoritmo diagnóstico para la consulta por queja de memoria: determinar la temporalidad del deterioro 2. ¿Estamos frente a un síndrome confusional? a) Si son de inicio reciente y se instalaron de manera aguda o subaguda, mayor probabilidad de síndrome confusional (evaluación médica de urgencia). b) Demencia por cuerpo de Lewy (presentan fluctuaciones, dificultades atencionales de rápida variación y alucinaciones), puede malinterpretarse como un síndrome confusional. c) Puede ser la primera manifestación de una demencia (seguimiento para hacer el dx). Slachevsky, A. y Oyarzo, F. (2008); en Labos et al. (2008) Algoritmo diagnóstico para la consulta por queja de memoria: descartar trastorno psicoafectivo 3. ¿Existe un trastorno psiquiátrico u psicoafectivo que explique el problema? - Descartar depresión, manía o trastorno de ansiedad. - Pseudodemencia (término actual para denominar los trastornos depresivos severa). Las dificultades cognitivas simulaban una demencia. - El trastorno depresivo puede ser la primera manifestación de la o durante diferentes etapas o estadios de la demencia. Slachevsky, A. y Oyarzo, F. (2008, 2019); en Labos et al. (2008, 2019) Algoritmo diagnóstico para la consulta por queja de memoria: descartar trastorno médico sistémico 4- ¿Existe un trastorno médico que explique el cuadro? - Se realizan los siguientes estudios complementarios: En todos los pacientes como rutina: hemograma, perfil bioquímico (glicemia, uremia, calcemia-fosfemia, pruebas hepáticas), electrolitos plasmáticos, orina completa, serología para la sífilis, perfil lipídico, hormonas tiróideas, neuroimagen cerebral (TAC o RMC). En algunos pacientes (según antecedentes) : niveles plasmáticos de vitamina B12 y ácido fólico, serología para el SIDA, electroencefalograma. Interrogatorio detallado: efecto de fármacos deletéreo de las funciones cognitivas (benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos y fármacos anticolinérgicos). Pueden ayudar a identificar causas potencialmente reversibles de las demencias o comorbilidades que agravan el cuadro cognitivo. Algoritmo diagnóstico para la consulta por queja de memoria: impacto - evaluación funcional -. Actividades instrumentales o complejas Actividades básicas Empleo y recreación Autocuidado 5- ¿Existe un trastorno cognitivo leve o demencia? Dependerá de la afectación de las actividades diarias del paciente. Grupos sociales Bañarse Viajes Alimentarse Actividad laboral Vestirse Recreación Control de esfínteres Cuidado personal Comunicación Expresarse/hablar Comprender Tecnologías de la información Usar el teléfono Tomar medicamentos Uso de email Navegación en internet Uso celular Leer Cuidado de la casa Escribir Preparación de comidas Poner la mesa Aseo del hogar Mantenimiento de la casa Reparaciones de la casa Lavar la ropa Compras y manejo del dinero Compra de alimentos Manejo del dinero efectivo Manejo de las finanzas Algoritmo diagnóstico para la consulta por queja de memoria: establecer tipo de demencia 6- ¿CUÁL DEMENCIA? DETERMINAR LA CAUSA DEL SÍNDROME DEMENCIAL O EL TIPO DE DEMENCIA (PERFIL CLÍNICO Y NEUROPSICOLÓGICO) EJ. DEMENCIAS CORTICALES EA: COMIENZO INSIDIOSO, EVOLUCIÓN LENTA, DÉFICIT DE MEMORIA EPISÓDICA DFT: TRASTORNOS CONDUCTUALES Y DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Perfil clínico y neuropsicológico del Trastorno cognitivo mayor Demencias según la etiología Instrumentos de evaluación PRUEBA Perfil NPS DTA P. B. Observación Z Déficit Severo … -3 Déficit Leve -2 a -3 Puntaje Bajo -1 a -2 INTERPRETACIÓN Promedio Promedio Bajo Alto -1 a 0 0a1 RENDIMIENTO COGNITIVO GENERAL MMSE Memoria lógica inmediata Memoria lógica diferido RAVLT A1 - MCP RAVLT A2 RAVLT A3 RAVLT A4 RAVLT A5 RAVLT Total RAVLT B RAVLT A6 Retención RAVLT A7 Recuperación RAVLT Rec. - Almacenamiento ROCF copia ROCF inmediato ROCF diferido ROCF reconocimiento Test del Reloj ORDEN Test del Reloj COPIA 23/30 1.5 0.5 1 2 5 3 4 15 0 1 0 2 34 3.5 2.5 16 8 9.5 Dígitos Directo Dígitos Inverso 48’’ 129’’ 5 4 Fluencia Semántica Animales Fluencia Fonológica (P) Test de Denominación Boston 7 8 9 FAB I – Conceptualización 3 2 2 3 3 3 16 TMT A TMT B FAB II – Flexibilidad mental FAB III – Programación motora FAB IV – Sens. a la interferencia FAB V – Control inhibitorio FAB VI – Autonomía ambiental FAB Total Disminuido MEMORIA VERBAL ≤ -3 X ≤ -3 X ≤ -3 X -1.68 -2.12 X X ≤ -3 X -2 X ≤ -3 X VISOCONSTRUCCIÓN y MEMORIA VISUAL 0 -2 X -2.2 X -2.2 X X Normal Normal ATENCIÓN -0.04 -0.19 -1.2 -0.6 LENGUAJE ≤ -3 X -1.62 3 c/ pista sem. -1.72 FUNCIONES EJECUTIVAS -1.63 X X X X X X X Puntaje Alto 1a2 Puntaje Superior 2…
