TEMA 9 DELIRIUM, DEMENCIAS Y OTROS TRASTORNOS

TEMA 9
DELIRIUM, DEMENCIAS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
Trastornos Mentales Orgánicos: trastornos que tienen una etiología demostrable, la
cual suele ser una enfermedad o lesión cerebral u otra afección que provoque una
disfunción cerebral. Las causas pueden encontrarse en:
 El propio cerebro: tumores, alteraciones vasculares, etc.
 En el resto del organismo y que haya afectado al funcionamiento cerebral:
enfermedades sistémicas, metabólicas, infecciosas, etc.
Pueden afectar a cualquier persona y a cualquier edad, si bien son mas frecuentes en
niños y ancianos y su curso es variable.
DELIRIUM
Delirium: cuadro clínico frecuente que puede aparecer a cualquier edad, pero que es
más común en ancianos debido al propio proceso de envejecimiento cerebral, por la
alta frecuencia de patología somática y por la polifarmacia que suelen utilizar.
Viene definido por una alteración de la conciencia, con dificultades para centrar,
mantener y dirigir la atención, junto a un cambio de las funciones cognitivas con déficit
de memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje y alteraciones perceptivas que
se desarrollan en poco tiempo, horas o días, y puede fluctuar a lo largo de su
presentación.
La alteración de la conciencia siempre está presente, aunque de forma variable
dependiendo de la severidad del cuadro y suele existir un empeoramiento nocturno
debido generalmente a la fatiga y la disminución de los estímulos. Con frecuencia los
síntomas más llamativos son las alucinaciones, sobre todo las visuales, ilusiones y
falsas percepciones, por lo que puede confundir el Hospital con su casa, ver extraños
como si fueran familiares, etc. También se presentan ideas delirantes pasajeras, más o
menos incoherentes y poco estructuradas. El ciclo sueño-vigilia también se encuentra
afectado con somnolencia diurna y despierto y agitado durante la noche.
A nivel emocional se puede mostrar miedo, ansiedad, rabia, tristeza, apatía, euforia
más o menos insulsa, gritos y llantos. El humor es muy variable cambiando fácilmente
de la ansiedad a la irritabilidad. Estas oscilaciones varían de horas a días, dependiendo
del trastorno orgánico que está provocando el cuadro.
El cuadro clínico se debe a un funcionamiento cerebral anormal por causas, mecánicas
o bioquímicas, con un fallo difuso del metabolismo cerebral. Pese a lo anterior la causa
última en la génesis del trastorno permanece incierta por lo que es posible conceptuar
el cuadro como una Encefalopatía Tóxico Metabólica.
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El comienzo suele ser brusco, agudo y en la mayoría de los casos revierte cuando lo
hace la patología que lo provocó, aunque su presencia ensombrece el pronóstico.
Entre las causas más frecuentes podemos encontrar fármacos (antibióticos, antivíricos,
anticonvulsionantes, antiinflamatorios, analgésicos…), enfermedades diversas
(epilepsia, infecciones sistémicas, alteraciones cardiovasculares, alteraciones
endocrinas, hipoxia, enfermedades autoinmunes, enfermedades metabólicas, etc.).
Su curso suele ser rápido, de inicio agudo, curso fluctuante y resolución en horas, días
o semanas, al remitir la causa que lo provocó (Murphy, 2000).
DEMENCIAS
Demencia: síndrome de carácter orgánico y etiología múltiple, que da lugar a un déficit
cognoscitivo, motor y social y que también puede implicar cambios en la personalidad
del sujeto. Esta disminución de las funciones mentales es adquirida, a diferencia del
retraso mental congénito y persistente (más de 6 meses) e interfiere
significativamente en las actividades sociales u ocupacionales del individuo.
Esta alteración incluye pérdidas de memoria y de otras funciones, sin alteración de la
conciencia. El deterioro intelectual repercute en todas las actividades del individuo.
Afecta también a la capacidad para registrar, almacenar y recuperar la información; al
pensamiento y a la capacidad de razonamiento, reduciéndose el flujo de ideas.
También se ven alterados el desarrollo normal de las actividades sociales y laborales, el
control emocional, el comportamiento social y la motivación. A nivel cognoscitivo se
encuentran alteradas las funciones superiores como la memoria, la orientación, el
cálculo, la comprensión, el juicio, el pensamiento abstracto, el razonamiento, la
capacidad de aprendizaje y las alteraciones sensoriales y de la atención. Al paciente le
resulta muy difícil prestar atención a más de un estímulo o cambiar el foco de ésta.
Repercusiones en algunas funciones:
 Memoria: Se ven afectadas tanto la memoria a corto como a largo plazo,
constituyendo el síntoma precoz y predominante, con dificultad para aprender
material nuevo y recordar lo ya aprendido. Se manifiesta por olvidos de objetos
y tareas, y más adelante por no recordar dónde viven, su filiación o no
reconociendo a sus propios familiares. En un principio la alteración es de la
memoria inmediata y progresivamente se ve afectada la remota, con olvido de
sus datos biográficos.
 Lenguaje: Se mantiene bien en un principio, después va disminuyendo la fluidez
verbal, manifestado dificultades para nombrar objetos, o es vago e impreciso al
hablar. Aunque la sintaxis puede conservarse, las frases resultan cada vez
menos complejas. También se produce una alteración del lenguaje escrito,
siendo totalmente incomprensible con la enfermedad avanzada.
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 Apraxia: dificultad para realizar tareas como vestirse, bañarse, comer,
abrocharse botones, etc., aunque el comienzo suele hacerse por dificultades
para realizar actividades más complejas y menos básicas como comprar,
planificar actividades o llamar por teléfono.
 Gnosias: falta de reconocimiento de objetos, aunque la visión y la audición se
mantienen en un estado aceptable.
 Pensamiento abstracto: Su deterioro se manifiesta por incapacidad para
afrontar situaciones nuevas, operaciones abstractas o para dar los pasos
adecuados para conseguir un objetivo.
 Orientación: Se producen fallos de la orientación temporoespacial y en
estadios más avanzados de la orientación autopsíquica.
 Atención: También existen grandes dificultades para mantener la atención con
una gran distracción y dispersión.
 Alteraciones:
o Perceptivas (alucinaciones),
o Del contenido del pensamiento (delirios)
o Del humor (depresión, ansiedad, disforia)
 La personalidad y comportamiento: pueden sufrir cambios, con exageración de
los rasgos propios. En ocasiones, se presentan accesos de violencia, actitud
agresiva o reacciones catastróficas ante mínimos contratiempos. Pueden
producirse caídas, vagabundeo, conductas desinhibidas, descuido de su aspecto
personal o excesiva familiaridad con extraños. También se puede observar en
algunos casos una tendencia a recoger basura (siligomanía), aislamiento, falta
de higiene, oposicionismo y retraimiento. Además, pueden mostrarse irritables,
pasivos, suspicaces, exigentes, inquietos y convertirse en una caricatura de sí
mismos. En los estadios avanzados el paciente puede mostrar reflejos
primitivos, temblor o agitación y dificultades para la marcha y la coordinación.
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Diferencias entre Delirium y Demencia
Delirium
Inicio
Rápido
Desorden cognoscitivo
Fluctuante
Pensamiento desorganizado
Distorsión perceptiva
Trastornos del sueño
Insomnio/ sueño fragmentado
Somnolencia diurna/excitación
nocturna
Agitación/violencia
Períodos de tranquilidad
Actividad motora
Demencia
Lento, progresivo o en
escalera
Estable
Pensamiento pobre
Distorsión perceptiva
infrecuente
Insomnio infrecuente
Enlentecimiento y apatía
No es un trastorno exclusivo de la vejez, ni sinónimo de ella, pero sí es mayor la
prevalencia en esta edad, un 10% en las personas pueden sufrir demencia a partir de
los 65 años, doblándose la prevalencia cada 5 años a partir de esta edad.
Tipos de Demencias
Demencia Cortical
Aquella en la que se produce una afectación homogénea de las funciones corticales
superiores. Se caracteriza por el denominado síndrome “afaso-apraxo-agnósico” y
alteración de las de las habilidades visuespaciales y del cálculo. Alteraciones de las
funciones ejecutivas como el juicio, la capacidad de introspección y la abstracción,
junto a una cierta labilidad emocional.
El prototipo es el Alzheimer y se caracteriza por comienzo insidioso con una alteración
mnésica, en principio una amnesia anterógrada que dará paso a la amnesia retrógrada.
Poco a poco el sujeto perderá cada vez más las capacidades hasta quedar en un estado
vegetativo. Este proceso dura en torno a 7-10 años. Es la más común de las demencias
afectando al 25% de los mayores de 80 años. Más frecuente en mujeres, en torno a 4 a
1, frente a los varones.
Demencia Subcortical
Aquella en la que las lesiones son predominantes en tálamo, ganglios basales y tronco
cerebral, presentando como características la pérdida de memoria y problemas de
movimiento, en ausencia del cuadro afaso-apraxo-agnósico, característico de las
demencias corticales. El prototipo es el Parkinson caracterizado por trastornos en la
memoria, enlentecimiento del pensamiento, dificultad para utilizar los conocimientos
adquiridos y síntomas extrapiramidales (temblores, rigidez…). Representa el 20-30% de
las demencias.
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Demencia Vascular
Es originada por pequeños y repartidos infartos cerebrales que destruyen pequeñas
zonas, acumulándose las lesiones y dando como resultado, una pérdida de las
funciones intelectuales, como memoria, coordinación o lenguaje, dependiendo de la
zona que se encuentre más dañada. Esta demencia no es progresiva, si no que se
caracteriza por “escalones”, de forma que se identifica de forma más o menos sencilla,
cuando empeora el enfermo. El curso es fluctuante o remitente, pudiendo permanecer
estable durante largos periodos. Esta demencia constituye el 20-30% de las demencias
y algunos de los factores de riesgo son la edad, la hipertensión arterial, la enfermedad
cerebrovascular, la Diabetes Mellitus, las cardiopatías y la historia familiar de
demencia.
Diferencias entre Demencia Vascular y Demencia tipo Alzheimer
Características
Inicio
Evolución
Antecedentes médicos
Alteración cognoscitiva
Afectividad
Demencia vascular
Súbito, rápido
En escalones
Diabetes, arteriosclerosis,
accidente cerebrovascular
Focal y hetereogénea
Labilidad emocional
Demencia Alzheimer
Gradual
Progresiva y lenta
Global, homogénea
Rasgos de ansiedad
TRASTORNOS AMNÉSICOS
Se caracterizan por una alteración de la memoria que puede ser debida tanto a los
efectos fisiológicos de una enfermedad médica como a la acción persistente de
sustancias (drogas, medicamentos, tóxicos, etc).
Clínicamente se caracterizan por el deterioro de la memoria, la capacidad para
recordar información nueva siempre está afectada, pero la dificultad para recordar
información aprendida previamente se presenta de forma variable, dependiendo de la
localización y de la gravedad de la lesión cerebral. Este déficit es más aparente en las
tareas que requieren el recuerdo espontáneo y puede ser evidente cuando el
examinador proporciona estímulos al sujeto para que los evoque después. El déficit de
memoria puede estar predominantemente relacionado con estímulos verbales o
visuales en función del área del cerebro afectada. En algunas formas del trastorno
amnésico el sujeto puede recordar mejor cosas muy remotas del pasado que
acontecimientos más recientes.
A menudo el trastorno viene precedido por un cuadro de confusión y desorientación y
posibles problemas de atención que sugieren un delirium. Al inicio es frecuente la
confabulación, pero ésta tiende a desaparecer con el tiempo. Puede dar lugar a
desorientación temporoespacial pero es rara la autopsíquica. Además, les suele faltar
la capacidad de juicio para reconocer su déficit, pudiendo negar la presencia del
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trastorno, esto puede llevarles a realizar acusaciones a otros o incluso a la agitación.
Puede haber cambios sugerentes de alteración de la personalidad como apatía, falta
de iniciativa, fragilidad emocional, etc. y mostrarse superficialmente amistosos y
agradables, pero su afectividad es estrecha y pobre.
ASPECTOS FORENSES DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS
Delirium
Ante una acción antijurídica, si se demuestra que la acción tuvo lugar bajo un estado
de delirium establecido y pleno, la inimputabilidad, obviamente, será total ya que le
impide comprender lo justo y actuar en libertad.
Las acciones que pudieran darse con más frecuencia son delitos contra personas, bien
personal sanitario, familiares o contra la autoridad.
En el ámbito civil, pueden aparecer casos de impugnación de contratos sin libre
voluntad o con vicio de consentimiento. A nivel sociolaboral, se produce una
incapacidad, que dada la transitoriedad del trastorno, lo habitual es que ésta sea
temporal.
Demencias
Las demencias se presentan como un trastorno ausente de imputabilidad en las fases
avanzadas, debido a que resultan alteradas las capacidades cognitivas y volitivas del
sujeto. La delictogénesis es escasa y poco importante, siendo los delitos contra la
libertad sexual, hurtos y lesiones los más característicos y dirigidos contra las personas
con las que conviven, produciéndose, en todo caso, en fases iniciales, cuando el
deterioro aún no es grave. En todo caso, la conducta sería susceptible de eximente o
atenuante en función de la gravedad de las alteraciones cognoscitivas y del estadio de
la demencia.
A nivel civil y social, normalmente la es causa clara de incapacitación y nulidad en los
negocios que se hayan realizado. Dado que la incapacitación tiene como finalidad
principal la protección de la persona, siempre que pueda gobernar sus actos, se
denegará, admitiéndose la incapacitación parcial si se perciben deficiencias que
puedan afectar a la capacidad de discernimiento de algunos actos, nombrándose un
cuidador para que le asista, sobre todo en asuntos de carácter patrimonial.
Otro aspecto interesante en las demencias, dado que la gran mayoría son ancianos, es
la impugnación legal de testamentos. Este puede realizarse postmortem alegando la
incapacidad en la que se encontraba el sujeto en el momento de realizarlo, por lo
tanto se ha de demostrar la capacidad o incapacidad del testador en el tiempo en que
se otorgó el testamento, lo que no está libre de dificultades. En el ámbito laboral, las
demencias justifican la situación de invalidez y gran Invalidez.
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