UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA “Influencia del alcoholismo en el deterioro cognitivo en adultos mayores institucionalizados en el centro hogar de vida 1 de la fundación patronato municipal San José” Informe Final del Trabajo de Titulación de Psicólogo Clínico Autor: Tutora: Fernando Calixto Oña Quishpe MSc. María Elena Silva Viteri Promoción: Abril – Septiembre 2014 Quito 2015 AGRADECIMIENTO A mis profesores, por haber compartido su conocimiento a lo largo de toda la carrera. A mi tutora Dra. María Elena Silva Por sus amables correcciones y paciencia durante este proceso investigativo. Por último, pero no menos importante, a los usuarios y autoridades del Centro Hogar de Vida 1, por haberme permitido formar parte de su cotidianidad, en especial a todos aquellos que dejaron de existir para convertirse en energía universal. ii DEDICATORIA A mis padres. Ya que gracias a su esfuerzo cotidiano, me han permitido alcanzar mis metas. iii DECLARATORIA DE ORIGINALIDAD iv AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL v RESUMEN DOCUMENTAL Trabajo de Investigación sobre Psicología Clínica, específicamente alcoholismo y deterioro cognitivo. El objetivo fundamental es determinar la influencia del alcoholismo en el deterioro cognitivo en adultos. El fin es probar la presencia de deterioro cognitivo. Estudio fundamentado en la teoría del Aprendizaje Social de Albert Bandura o Teoría Cognitivo Social, la cual establece que el ser humano aprenderá a través de la observación e imitación de las conductas más resaltantes, que son la expresión de una sumatoria de factores que reflejan los modelos en una situación determinada y que por múltiples razones son consideradas importantes para quien lo observa, tratado en tres capítulos: alcoholismo, deterioro cognitivo y adulto mayor. Investigación no experimental, de tipo correlacional, mediantes técnicas: de entrevista, documental, de evaluación y exploración psicométrica, en una muestra de 19 adultos mayores. Concluyéndose que la relación entre alcoholismo y deterioro cognitivo es de baja significación, por lo que el alcoholismo no es un factor de riesgo para la presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados. Con la recomendación de realizar futuros estudios de similares características con una muestra de mayor tamaño, donde se pueda incluir adultos mayores de sexo femenino, para obtener resultados significativos que se puedan generalizar a toda la población adulta mayor del país CATEGORÍAS TEMÁTICAS PRIMARIA: PSICOLOGÍA CLÍNICA SECUNDARIA: ALCOHOLISMO DETERIORO INTELECTUAL DESCRIPTORES: ALCOHÓLICOS ABUSO DEL ALCOHOL DEPENDENCIA DETERIORO COGNITIVO ADULTOS MAYORES DESCRIPTORES GEOGRÁFICOS: SIERRA, PICHINCHA, QUITO, CONO COTO, HOGAR DE VIDA 1. vi DOCUMENTARY SUMMARY vii DOCUMENTARY SUMMARY This is a research study on Clinical Psychology, specifically alcoholism and cognitive deterioration. The main object is determining the influence of alcoholism in the cognitive deterioration in adults. The purpose is demonstrating the existence of cognitive deterioration. The study was based on Albert Bandura's Social Learning Theory or Cognitive-Social Theory, which holds that human beings will learn by observation and imitation of the most relevant behaviors, which are the summary of factors showing models in a given situation, that due to several reasons are deemed relevant for the observer, in three chapters: alcoholism, cognitive deterioration and elderly people. It was a non-experimental, correlational investigation, applied through interview, documentary research, assessment and psychometric exploration, applied on a sample of 19 elderly people. It was concluded that the relation between alcoholism and cognitive deterioration is not significant, for which alcoholism is not considered a risk factor for cognitive deterioration in elderly people living in institutions. It was recommended to conduct future studies with similar characteristics and using a larger sample, including elderly women, in order to obtain significant results that can be generalized for the entire elderly people in the country. THEMATIC CATEGORIES PRIMARY: CLINICAL PSYCHOLOGY SECONDARY: ALCOHOLISM INTELLECTUAL DETERIORATION DESCRIBERS: ALCOHOLIC PEOPLE ALCOHOL ABUSE DEPENDENCY COGNITIVE DETERIORATION ELDERLY PEOPLE GEOGRAPHIC DESCRIPTORS: SIERRA, PICHINCHA, QUITO, CONOCOTO, HOGAR DE VIDA 1 viii TABLA DE CONTENIDOS A. PRELIMINARES Agradecimiento ............................................................................................................................ ii Dedicatoria .................................................................................................................................. iii Declaratoria de Originalidad ........................................................................................................ iv Autorización de la Autoría Intelectual ............................................................................................v Resumen documental ................................................................................................................... vi Documentary summary ............................................................................................................... vii Tabla de contenidos ..................................................................................................................... ix Tabla de cuadros .......................................................................................................................... xi Tabla de gráficos.......................................................................................................................... xi B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN INTRODUCCIÓN .....................................................................................................................1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................................2 Preguntas ...............................................................................................................................2 Objetivos ...................................................................................................................................3 General ..................................................................................................................................3 Específicos .............................................................................................................................3 Justificación e importancia .........................................................................................................3 MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................6 TITULO I .....................................................................................................................................6 ALCOHOLISMO ......................................................................................................................6 1.1 Concepto de alcoholismo (1,2,3,4) ..................................................................................6 1.2 Causas y efectos del alcoholismo ....................................................................................8 1.3 Alcoholismo en los clasificadores (DSM- IV y CIE-10) (11) ......................................... 15 1.4 Consumo de alcohol en Ecuador ................................................................................... 22 TITULO II ................................................................................................................................. 24 DETERIORO COGNITIVO .................................................................................................... 24 2.1 Generalidades ............................................................................................................... 24 2.2 Causas del deterioro cognitivo ...................................................................................... 24 2.3 Deterioro cognitivo y envejecimiento ............................................................................ 25 2.3.1 Funciones cognitivas en el envejecimiento ................................................................ 26 2.4 Deterioro cognitivo leve ............................................................................................... 28 2.4.1 Definición................................................................................................................. 28 2.4.2 Clasificación ............................................................................................................. 29 2.4.3 Subclasificación del DCL para la práctica clínica ...................................................... 29 2.4.4 Clínica del DCL ........................................................................................................ 30 TITULO III ................................................................................................................................ 32 ADULTO MAYOR ................................................................................................................. 32 3.1 Envejecimiento normal y patológico ............................................................................. 32 3.1.1 Cambios biológicos relacionados con la edad ........................................................... 33 3.1.2 Envejecimiento Patológico ....................................................................................... 38 3.2 Principales patologías del adulto mayor ........................................................................ 39 3.3 Situación del adulto mayor en el Ecuador ...................................................................... 43 3.4 Instituciones de apoyo para el adulto mayor .................................................................. 46 MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................... 48 HIPÓTESIS ............................................................................................................................. 48 Definición conceptual........................................................................................................... 48 Definición operacional ......................................................................................................... 48 ix Tipo de Investigación ............................................................................................................... 49 Diseño de la Investigación ........................................................................................................ 49 Población y muestra ................................................................................................................. 49 Técnicas e instrumentos ........................................................................................................... 50 Análisis de validez y confiabilidad de los instrumentos............................................................. 51 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................. 53 Presentación (gráficos y tablas) ................................................................................................ 53 Comprobación de hipótesis ...................................................................................................... 69 Análisis y discusión de resultados ............................................................................................ 73 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................... 75 Conclusiones ............................................................................................................................ 75 Recomendaciones .................................................................................................................... 76 C. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tangibles ................................................................................................................................. 77 Virtuales .................................................................................................................................. 78 ANEXOS .................................................................................................................................... 79 Anexo A. Plan aprobado .......................................................................................................... 79 Anexo B. Glosario técnico ....................................................................................................... 94 Anexo C. Instrumentos ............................................................................................................. 95 x TABLA DE CUADROS Tabla 1 Sexo ................................................................................................................................ 53 Tabla 2 Edad................................................................................................................................ 54 Tabla 3 Instrucción ...................................................................................................................... 55 Tabla 4 Ocupación ....................................................................................................................... 56 Tabla 5 Consumo no responsable de alcohol ................................................................................ 57 Tabla 6 ........................................................................................................................................ 58 Tabla 7 ........................................................................................................................................ 59 Tabla 8 ........................................................................................................................................ 60 Tabla 9 ........................................................................................................................................ 61 Tabla 10 Estado Cognitivo ........................................................................................................... 62 Tabla 11....................................................................................................................................... 63 Tabla 12....................................................................................................................................... 64 Tabla 13....................................................................................................................................... 65 Tabla 14....................................................................................................................................... 66 Tabla 15....................................................................................................................................... 67 Tabla 16....................................................................................................................................... 68 TABLA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Sexo ............................................................................................................................. 53 Gráfico 2 Edad ............................................................................................................................. 54 Gráfico 3 Instrucción ................................................................................................................... 55 Gráfico 4 Ocupación .................................................................................................................... 56 Gráfico 5 Consumo no responsable de alcohol ............................................................................. 57 Gráfico 6...................................................................................................................................... 58 Gráfico 7...................................................................................................................................... 59 Gráfico 8...................................................................................................................................... 60 Gráfico 9...................................................................................................................................... 61 Gráfico 10 Estado Cognitivo ........................................................................................................ 62 Gráfico 11.................................................................................................................................... 63 Gráfico 12.................................................................................................................................... 64 Gráfico 13.................................................................................................................................... 65 Gráfico 14.................................................................................................................................... 66 Gráfico 15.................................................................................................................................... 67 Gráfico 16.................................................................................................................................... 68 xi B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN INTRODUCCIÓN La reubicación del comercio informal en el Centro Histórico de Quito, evidencio una problemática que hasta ese entonces había pasado desapercibida, la de los adultos mayores en situación de abandono, mendicidad e indigencia. Sin embargo la Constitución de la República del Ecuador, en el Art. 36 Dice.“Las personas adultas mayores recibirán atención prioritaria y especializada en los campos público y privado, en especial en los campos de inclusión social y económica, y protección contra la violencia. Se considerarán personas adultas mayores aquellas personas que hayan cumplido los sesenta y cinco años de edad....” Es así que se crean instituciones que afronten esta problemática con un enfoque de restitución de derechos, y a través de procesos de atención integral que pretenden generar espacios de inclusión, solidaridad, equidad y bienestar para este grupo social, que según los datos obtenidos por el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), determinan que en el Ecuador, las personas mayores de 60 años suman 1’341.664 personas, y de estas se registra que el 2,8% de los adultos mayores consume bebidas alcohólicas, además la encuesta SABE (2009 – 2010), establece que el 21,3 % de la población adulta mayor presenta deterioro cognitivo, es decir uno de cada tres personas mayores de 65 años reporta un deterioro en la capacidad cognitiva, con estas problemáticas trabaja a diario el Centro Hogar de Vida 1, por esta razón el presente estudio, analiza la influencia de antecedentes de consumo de alcohol en la presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados en este centro. Estructuralmente el estudio contiene tres capítulos, el primero abordara el tema Alcoholismo, donde partiremos del análisis de definiciones de diferentes autores y organizaciones, luego revisaremos las causas y efectos, el alcoholismo en los clasificadores internacionales (DSM- IV y CIE-10) y para finalizar este primer capítulo se revisan datos sobre el consumo de alcohol en Ecuador. En el segundo capítulo se tratará el tema referente al deterioro cognitivo enmarcado en los subtemas siguientes: generalidades, causas del deterioro cognitivo, deterioro cognitivo y envejecimiento, deterioro cognitivo leve, definición y clasificación. Finalmente en el tercer capítulo se hablará del adulto mayor puntualizando sobre los siguientes subtemas: envejecimiento normal y patológico, principales patologías del adulto mayor, situación del adulto mayor en el Ecuador e instituciones de apoyo para el adulto mayor. 1 Para determinar si los antecedentes de consumo de alcohol en los adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1, influyen en la presencia deterioro cognitivo, se realizó una investigación de tipo Correlacional con un diseño de investigación No experimental, en una población de 115 adultos mayores institucionalizados en la cual se utilizó un diseño de muestra no probabilístico basándose en criterios de inclusión y exclusión, lo que dio como resultado una muestra de 19 participantes, con los cuales se utilizó la técnica de Evaluación y Exploración Psicométrica mediante la utilización de dos Instrumentos el Test de CAGE que permite detectar un comportamiento potencialmente perjudicial para la salud, detectando un consumo no responsable de alcohol y el Test de evaluación cognitiva MMSE modificado que sugiere la presencia o ausencia de déficit cognitivo, toda la información recabada con estos instrumentos fue analizada y se encuentra ampliamente expuesta en los acápites de resultados, análisis, discusión y conclusiones. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Con esta investigación tratare de identificar si el alcoholismo es una estimulo externo que influya en la presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores en situación de abandono, institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José. Ya que si tomamos en cuenta que tanto el deterioro cognitivo como el alcoholismo son problemáticas que afectan a una gran parte de la población mencionada, es de suma importancia el indagar sobre la posible relación que pueda existir entre estas Preguntas Los adultos mayores institucionalizados en el centro Hogar de Vida 1 debido a su situación de abandono, mendicidad e indigencia presentan antecedentes de alcoholismo y deterioro cognitivo. ¿El alcoholismo influye en la presencia de deterioro cognitivo? ¿Cuál es el grado de consumo no responsable que presentan los participantes de la investigación? ¿Existe presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados en el HDV 1? ¿La ocupación antes realizado por el adulto mayor influye en el desarrollo de conductas alcohólicas? 2 Objetivos General Determinar la influencia del alcoholismo en la presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José Específicos Establecer el grado de consumo no responsable de alcohol que presentan los investigados. Identificar la presencia o ausencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados. Conocer si la ocupación influye en el desarrollo de conductas alcohólicas. Justificación e importancia Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), de acuerdo al censo de población y vivienda realizado en el año 2010, en el Ecuador existe una población de 15.836.841 habitantes, de estos 985.000 son adultos mayores, de más de 65 años. El elevado crecimiento de este grupo etario se debe entre otras cosas a los adelantos y nuevas implementaciones en el tema sanitario y de salud, con lo que se ha incrementado la esperanza de vida, 20 años más, a nivel de Latinoamérica en los últimos 50 años, y se calcula según el informe de estado de la Población Mundial 2011 realizado por UNFPA que para él año 2050, la población adulta mayor ocupara el 22% del total de la población mundial. Sin embargo la población adulta mayor ecuatoriana, ha evidenciado un crecimiento mucho más acelerado, ya que en nuestro país la esperanza de vida, tiene un año más que en el resto de Latinoamérica, es así que en los años de 1950 a 1955 la esperanza de vida de un ecuatoriano era de 48.3 años y transcurridas tan solo seis décadas se ha colocado en 75 años y se planea que para el 2050 se incremente a los 80.5 años de edad. Esto significa que el Ecuador tiene que implementar nuevas políticas direccionadas para la creciente población de adultos mayores, que sin duda alguna tiene como objetivo, el envejecer bien, pero como un ideal poco realista, ya que esto dependerá de parámetros enmarcados en el bienestar social, y no podemos dejar de lado la realidad de que el envejecimiento va a diferenciarse de acuerdo a las 3 condiciones sociales, y según el censo de población y vivienda (INEC. Censo de Población y Vivienda 2010) el 57,4%, que corresponde a 537.421 personas adultas mayores, se encuentra en condiciones de pobreza y extrema pobreza. Es así que el descuido prolongado de este grupo etario, ha desembocado en problemáticas como el deterioro cognitivo, que lo mencionan los resultados de la encuesta de bienestar y envejecimiento (SABE 2009 – 2010), donde se establece que el 21,3 % de la población adulta mayor presenta deterioro cognitivo, es decir uno de cada tres personas mayores de 65 años reporta un deterioro en la capacidad cognitiva, estando relacionada entre otras cosas con los resultados correspondiente a la encuesta de hogares en zonas urbanas y rurales de todo el Ecuador, realizado por el INEC entre 2011 y 2012 encontró que el 2,8% de la población adulto mayor consume bebidas alcohólicas, lo que puede producir números afecciones psiquiátricas, psicológicas, incapacidad física y social, además de una marcada ausencia de un grupo primario de apoyo, es decir familiar, ya que según los datos de INEC, el 11% de los adultos mayores vive solo, estos datos se convierten en una realidad en el Centro Hogar de Vida 1, ya que en sus instalaciones residen adultos mayores en situación de abandono, mendicidad e indigencia donde resalta entre estos antecedentes el alcoholismo, es así que se obtuvieron datos que develan la relación que existe entre los antecedentes de consumo de alcohol y la presencia de deterioro cognitivo, información que puede ser utilizada por la institución y por el ámbito geriátrico, en la implementación de nuevas formas de tratamiento para adultos mayores que presenten estos antecedentes. Además que debido a la creciente demanda de servicios por parte de los adultos mayores la información obtenida en este estudio podría simplificar el trabajo del profesional a cargo de la salud mental, ya que al conocer la relación existente entre estas dos variables, se podría crear un protocolo de intervención psicoterapéutica, que permita abarcar el mayor número posible de usuarios, que facilite adaptación a la institucionalización evitando así que se produzcan otras patologías propias del encierro con la depresión y el síndrome de adaptación, y que sobretodo este protocolo este orientado a la conservación y en el mayor nivel posible a la recuperación de las funciones cognitivas del adulto mayor, conservando así su funcionalidad y todos los beneficios que esta brinda para la convivencia institucionalizada. Además si bien por una parte los resultados expuestos en este estudio se asemejan a resultados obtenidos en diversos países como Chile y China, donde se establece la existencia de una relación significativa entre las variables alcoholismo y deterioro cognitivo, también podemos encontrar que estudios como los realizados en México contradicen esta relación mencionando que no existe correlación de influencia entre estas dos variables, dejando así abierta la opción de mayores 4 investigaciones que nos permitan establecer los demás factores que influyen en la aparición de deterioro cognitivo en los adultos mayores, y así llegar a un consenso científico respecto a esta temática donde los principales beneficiados serían los adultos mayores institucionalizados y en general todo este grupo etario. 5 MARCO TEÓRICO TITULO I ALCOHOLISMO 1.1 Concepto de alcoholismo El término fue empleado por primera vez, por Magnus Huss, quien en el año de 1849 inicio una serie de publicaciones sobre la embriaguez, y una de ellas la tituló “Alcoholismus Chronicus” donde se refiere al alcoholismo “como un conjunto de consecuencias médico-somáticas, con manifestaciones patológicas del sistema nervioso central, en esferas psíquicas, sensoriales y motoras”, y se observó en individuos que consumieron aguardiente de una manera continua, en exceso, y durante un largo período, en Suecia”. En aquellos años del siglo XIX Huss ya se encontraba muy preocupado por las lesiones orgánicas y entre dichos órganos las del cerebro. Los aportes del Dr. Huss han tenido vigencia hasta el año 2002, sin embargo existen más definiciones que han ido evolucionando hasta la actualidad, cambiando no solo en su significado, consumo o uso auto lesivo, sino también que se han creado propuestas para prevenir el alcoholismo. La OMS en el año de 1950 define que “Alcohólicos son los que beben en exceso y cuya dependencia respecto del alcohol ha alcanzado un grado tal, que determina la aparición de visibles perturbaciones mentales o cierta interferencia en la salud física y mental, en las relaciones interpersonales y en el adecuado funcionamiento social y económico”. En 1997 en la enciclopedia de Psicología y Pedagogía LEXUS se define que “Alcoholismo es un término general para indicar las consecuencias del hábito de ingerir cantidades excesivas de bebidas alcohólicas. Puede ser agudo o crónica: El alcoholismo agudo es la borrachera, que pueda ser ocasional o esporádica; el alcoholismo crónico es un estado de intoxicación continuada y sus efectos son más temibles que los del agudo” El Dr. E. Morton Jellinek en 1960 fue el primero en desarrollar la idea del alcoholismo como una enfermedad, en su libro "The Disease Concept of Alcoholism" (El concepto de enfermedad del alcoholismo) por lo que en la actualidad este es el concepto básico utilizado como término genérico que incluiría todas las manifestaciones patológicas del consumo de alcohol. Es así que organizaciones de reconocimiento mundial en la actualidad definen al alcoholismo, y se han esforzado para cambiar la visión de la población sobre esta problemática, y pasar a considerarla como 6 una enfermedad e incluso introducir al alcohol en el grupo de las drogas, de las que solo le separan las diferencias de instrumentalización legal de acuerdo a cada país. De esta manera la Asociación de Médicos de los EE.UU. (American Medical Association) define “El alcoholismo o dependencia alcohólica es considerado como una enfermedad crónica, incurable, progresiva y mortal, producida por el consumo prolongado y excesivo de alcohol etílico” Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el alcoholismo es “toda forma de embriaguez que excede el consumo alimenticio tradicional y corriente o que sobrepasa los linderos de costumbres sociales. Es alcoholismo una ingestión diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre (una copa de licor o un combinado tiene aproximadamente 40 gramos de alcohol, un cuarto de litro de vino 30 gramos y un cuarto de litro de cerveza 15 gramos)”. El NCADD (National Council on Alcohol and Drug Dependence) en 1990 manifiesta, “El alcoholismo es una enfermedad primaria y crónica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales, que influyen sobre su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal. Se caracteriza por presentar en forma continua o periódica: pérdida de control sobre la bebida, preocupación por la droga alcohol, uso del alcohol a pesar de sus adversas consecuencias, y distorsiones en el pensamiento, principalmente negación.” Pero no solo son estas organizaciones las que definen al alcoholismo como una enfermedad sino también autores como Miguel Ángel Jiménez que en el año 2005 manifiesta “El alcoholismo es una enfermedad multifactorial que probablemente se debe a una alteración del funcionamiento de determinados circuitos cerebrales que intervienen en el auto control de la conducta de ingerir bebidas alcohólicas. Si no se detiene el curso de esta enfermedad aparecerán, de manera progresiva, sus consecuencias médicas, psiquiátricas y adictivas, que van a conducir al paciente a recaídas sucesivas y a que esta enfermedad se convierta en crónica.” Otro experto en el tema, es el Dr. David L. Ohlms, quien define "El alcoholismo es una enfermedad crónica, progresiva e incurable, caracterizada por la pérdida del control sobre el alcohol." De esta manera podemos darnos cuenta que el hecho de considerar al alcoholismo como una enfermedad está establecido desde años atrás y por ende al considerar una conceptualización completa sobre alcoholismo debemos partir del hecho que el alcoholismo es una enfermedad progresiva, crónica 7 e incurable, que se produce por el consumo excesivo de alcohol y la incapacidad de controlar la ingesta del mismo, dando como resultado efectos físicos, neuropsicológicos, psicológicos, económicos que no solo afectan la salud del alcohólico sino también que tiene efectos sobre el su sistema familiar, laboral y social. 1.2 Causas y efectos del alcoholismo Causas No se puede establecer que el alcoholismo sea una enfermedad uni-causal, sino que esta se debe a la combinación de factores biológicos, genéticos, psicológicos y socioeconómicos, los cuales determinarán la vulnerabilidad del individuo hacia la sustancia. Respecto a esto, la OMS indica que para que una persona inicie y/o se mantenga en el consumo de alcohol podrían aparecen los siguientes motivos: Satisfacer la curiosidad sobre los efectos de las drogas. Adquirir la sensación de pertenecer a un grupo, de “ser aceptado” por otros. Expresar independencia y hostilidad. Tener experiencias nuevas, emocionales y/o peligros. Adquirir un estado superior de conocimiento o de capacidad creadora. Provocar una sensación de bienestar y tranquilidad. Escapar de algo, “evasión”. Autores como Justo Miranda y colaboradores, mencionan que “los factores de riesgo son aquellas circunstancias, características, personales, sociales o relacionadas con la sustancia que hacen que aumenten la probabilidad del consumo de alcohol”. (Justo Miranda & Colaboradores 2006) Estos autores han realizado la siguiente clasificación: Relación con la aparición del problema Grupales: Relaciones sociales insatisfactorias. Fuerza o presión de grupos de referencia y pertenencia. Pueden proporcionar información, acceso o exigirlo como requisito. Intereses y modelado de los compañeros. 8 Consumo de drogas en grupo. Pertenencia a subgrupo o grupo marginal. Facilidad de acceso a las diversas sustancias. Escolares: Dificultades de integración en la vida académica. Participación inadecuada y alejada. No construcción de los aprendizajes, meros receptores. Actitudes poco democráticas por parte del profesorado. Alejamiento y dispersión de intereses académicos. Profesorado sobrecargado y altas exigencias. Deficiente preparación y reciclaje. Respuestas sancionadoras. Expulsión. Estructuras muy rígidas si adaptación a los nuevos alumnos. Insatisfactoria de los alumnos ante la comunidad educativa. Familiares: Tipo de educación recibida: padres autoritarios o permisivos. Conflictividad en la pareja. Desestructuración familiar. Dificultades de comunicación y niveles erróneos. Ausencia de límites en el modelo educativo. Miembros de la familia demasiado dependiente y sin autonomía. Modelos de imitaciones parentales y filiales: consumo de drogas legales e incluso ilegales. Individuales: Biológicos: vulnerabilidad. Evolutivos: En función del momento evolutivo del sujeto, aparición de una u otras sustancias. Pubertad: problemas escolares, alcohol, tabaco. Adolescente: características de búsqueda de identidad, oposición probar, drogas ilegales. Juventud: conductas de más riesgo, asociados a las relaciones sexuales, a la conducción. Adultez: fracasos laborales, etc. 9 Psicológicos. Características de personalidad: baja autoestima, inmadurez afectiva, agresividad, incomodidad con normas sociales, insatisfacción generalizada, baja tolerancia a la frustración déficit de control de los impulsos. Posibilidad de psicopatología previa. Motivacional. Actitud motivacional, falta de interés vital y de objetivos, pasividad. Económicos Disponibilidad de la sustancia. en el caso del alcohol como droga legal, la disponibilidad es masiva. Incitación al consumo. Accesibilidad: punto de vista. Medios de comunicación: información tendente a la incitación al consumo. Publicidad. Culturales Filosofía imperante: vivir el día Sociedad de consumo y en exceso. Permisividad en el consumo. Percepción del riesgo baja. Actitud tolerante. Valores predominantes: hedonismo, evasión, provecho individual. Ausencia de límites en el modelo social. Modelos culturales, de imitación (artistas, deportistas, científicos, figuras conocidas. Sociales Escasas alternativas sociales no asociadas al estilo de consumo. Dificultad en el manejo del tiempo libre. Emigración. Elevado número de extranjeros residentes. Marginación social. Escasa participación en la vida social y comunitaria. 10 Laborales Desempleo. Trabajo de alto rendimiento o exceso de horas. Desarraigo en el trabajo. Insatisfacción y desubicación. Nulas relaciones personales y afectivas. Efectos Las enfermedades producidas por el consumo crónico de alcohol afectan a casi todos los tejidos y sistemas del organismo, a continuación mencionaré las principales afectaciones, por la ingesta prolongado de alcohol: El sistema cardiovascular (miocardiopatía alcohólica) Páncreas (pancreatitis aguda y crónica). Sistema nervioso central (atrofia cerebral y cerebelosa, encefalopatías), Nervios periféricos (polineuropatía alcohólica). Sistema músculo-esquelético (osteoporosis, miopatía alcohólica). Sobre el feto (síndrome alcohólico fetal). Las enfermedades psicoorgánicas (amnesia lacunar, demencia alcohólica) Los trastornos psicóticos (alucinosis, celotipia alcohólica) Enfermedades psiquiátricas como ansiedad y depresión. Sin embargo, consumido de forma esporádica, los efectos del alcohol sobre la fisiología humana son rápidamente reversibles, asimismo, consumido a dosis moderadas, aunque sea de forma mantenida, tampoco parecen causar ninguna enfermedad, e incluso se ha sugerido que su consumo a dosis moderadas podría tener efectos beneficiosos sobre la salud. De hecho, estudios realizados durante la última década en países de prácticamente todos los continentes han sugerido que consumo de cantidades bajas y moderadas de alcohol reduce la mortalidad global, pero muy especialmente la mortalidad por causa cardiovascular. Otro efecto de alto riesgo para la salud e incluso para la vida del alcohólico, es la intoxicación, la misma, que puede ser de dos tipos, aguda o crónica cada una con características diferentes: 11 INTOXICACIÓN AGUDA Es ocasionada por la ingesta masiva de alcohol. En la cual, la absorción de esta sustancia estará determinada por: La graduación: concentración de alcohol en la bebida. La composición química de las bebidas: puede favorecer la absorción del alcohol. La presencia de comida en el estómago. El peso del sujeto: menos peso, más absorción. El sexo: las mujeres son más sensibles. La habituación: estados avanzados de alcoholismo reducen la tolerancia al alcohol. Y una vez absorbido el alcohol, es metabolizado por una serie de reacciones donde los efectos de acuerdo a la cantidad, pasan por las siguientes fases: 1. FASE PRODRÓMICA. (0,25 gr-l -0,3 gr. ) es cuando el individuo percibe un cambio en su estado mental. Debido a la manifestación de alteraciones que afectan su percepción de los sentidos y una disminución de sus reflejos. 2. FASE DE EXCITACIÓN. (0,3 gr.-1,5 gr.) Manifiesta perdida de la inhibición y autocontrol con parálisis progresiva de los procesos mentales más complejos. En este estado se pueden evidenciar cambios en la personalidad. 3. FASE DE INCOORDINACIÓN. (1,5gr.-3gr.): Presenta temblor, confusión mental, incoordinación motriz: generalmente, en esta fase es habitual, que la persona se duerma. 4. COMA Y MUERTE (+3 gr.). INTOXICACIÓN CRÓNICA Es provocada por repetidas, excesivas y continuas intoxicaciones agudas de alcohol. La enfermedad dependerá del hábito de beber de cada individuo. El beber consistentemente y en forma sostenida puede causar síntomas de abstinencia durante los períodos de no tomar y un sentido de dependencia. Al hablar de síntomas de abstinencia hacemos referencia al conocido Síndrome de Abstinencia de alcohol, el cual afecta a las personas con consumo crónico, y que en las últimas horas lo han disminuido o suspendido completamente. El cerebro de estas personas se ha acostumbrado a un nivel 12 basal de alcohol que tiene un efecto depresor y, cuando se reduce, el sistema nervioso central sufre una hiperexcitación, lo cual causa un cuadro clínico caracterizado por: a) Hiperactividad autonómica, temblor distal de las manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias o ilusiones, agitación psicomotora, ansiedad, crisis convulsivas. b) Malestar clínicamente significativo y deterioro de la actividad social laboral o de otras áreas importantes de la vida. Incluso sin tratamiento, la mayoría de estas manifestaciones usualmente se resuelven en horas o días después de su aparición. Sin embargo, algunas de las manifestaciones más graves incluyen alucinaciones, convulsiones y el llamado Delirium Tremens, que se inician de uno a cuatro días después de la última ingesta de alcohol, y presenta su pico máximo entre los días tres y cuatro, y afecta de 5 a 10% de los pacientes hospitalizados por abstinencia alcohólica; además se caracteriza por desorientación y signos autonómicos resultantes de la activación de las neuronas responsables de la respuesta corporal al estrés, como el temblor y la diaforesis. Estos signos incluyen agitación grave, taquicardia, hipertensión y fiebre. En la mayoría de los casos, los signos y síntomas asociados persisten de cinco a diez días y, en el 62% de los pacientes, se resuelven en cinco días o menos. La mortalidad es de 5 a 15%, sea por complicaciones metabólicas, cardiovasculares, trauma e infecciones (Oviedo & Arboleda, 2004). Las alucinaciones se presentan uno a dos días después de disminuir o suspender el consumo de alcohol. Durante este proceso, pueden ocurrir convulsiones en uno a dos días desde el inicio de la abstinencia, incluso en ausencia de otros signos y síntomas. El paciente usualmente experimenta sólo una convulsión generalizada que involucra movimientos de las extremidades y pérdida de conciencia. Si ocurre otra convulsión posterior, se da a las 6 u 8 horas por lo general. Otros efectos que se manifiestan, debido al alcoholismo son las denominadas: Consecuencias sociales Este tipo de complicaciones son las que más se relacionan con los efectos agudos del alcohol, existiendo una relación proporcional entre los niveles de consumo de alcohol y la aparición de estos 13 problemas (Rehm y cols., 1999). Además, son las que más se asocian con un daño a otras personas (Rossow y cols., 2004). Durante los estados de intoxicación aguda se produce una desinhibición de respuestas sexuales y agresivas, con más probabilidades de tener relaciones sexuales no planificadas, un mayor riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual (SIDA, hepatitis víricas), mayores tasas de violencia y comportamientos más desadaptados (Guardia, 2004). Existen múltiples evidencias que confirman que el abuso de alcohol puede tener un papel causal en la conducta violenta. La probabilidad de agresión es 8 veces mayor en los días que el hombre ha bebido, en comparación a los que no ha tomado bebidas alcohólicas (Fals-Stewart, Golden y Schumacher, 2003). Además, la agresividad descontrolada, debido a la intoxicación alcohólica, aguda puede dirigirse también contra uno mismo, llegando a producir auto-lesiones e incluso suicidio. En un estudio efectuado en personas muertas por suicidio el 28’8% de las autopsias encontraron la presencia de etanol (Garlow, Purselle, D’Orio, 2003). Problemas familiares: Maltrato y abandono. El consumo de alcohol es uno de los principales factores de riesgo para la aparición del maltrato familiar (Lipsky y cols., 2005). Existe una relación directa entre los niveles de consumo de alcohol y la gravedad del acto violento cometido (Leonard y cols., 2005). Se estima que en un 30% de los casos de violencia familiar el agresor estaba bajo los efectos del alcohol (Schafer y cols., 2004). El maltrato familiar abarca tanto a la pareja como a los hijos (Rossow y cols., 2000). Además, el consumo de alcohol aumenta el riesgo de separación y divorcio (Ramisetty-Mikler y cols., 2005). Problemas laborales: El consumo abusivo de alcohol aumenta las tasas de absentismo, bajo rendimiento y accidentes laborales (Rehm y cols., 2001 / Vahtera y cols., 2002). Existe una clara relación entre el consumo de alcohol y un mayor riesgo de accidente laboral (Gómez, del Río y Alvarez, 2002). Problemas judiciales Conductas violentas: Se estima que entre un 40 y un 50% de los crímenes violentos implican a personas que han consumido alcohol, sobre todo en el caso de los homicidios y las agresiones 14 sexuales (Pernanen y cols., 1991; Wells y cols., 2000; Rossow y cols., 2001). El consumo episódico excesivo, las cantidades y la frecuencia de consumo se asocian de forma independiente con el riesgo de agresión, tanto con el riesgo de ser el agresor como con el de ser el agredido (Mohler-Kuo y cols., 2004; Wells y cols., 2003; Brewer y cols., 2005). Conducción bajo los efectos del alcohol: El riesgo de accidentes de circulación aumenta de forma proporcional al número de ocasiones en que se consume alcohol de forma abusiva y a las cantidades de alcohol consumidas (Midanik y cols., 1996). Se estima que una alcoholemia de un 0.5 g/l incrementa en un 38% el riesgo de accidentes y niveles de 1 g/l incrementarían el riesgo en un 50% (Blomberg y cols., 2002). 1.3 Alcoholismo en los clasificadores (DSM- IV y CIE-10) (11) TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Según el DSM-IV, los trastornos relacionados con el alcohol se clasifican en abuso, dependencia, intoxicación y síndrome de abstinencia. Criterios Diagnóstico para el Abuso del Alcohol (DSM-IV) 1. Un patrón desadaptativo de abuso de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, manifestado por uno (o más) de los siguientes, durante un período de 12 meses: a) Consumo recurrente de alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o pobre rendimiento laboral relacionados con el consumo de la sustancia; ausencias relacionada con la sustancia, suspensiones o expulsiones de la escuela; descuido de los niños o de las obligaciones del hogar) b) Consumo recurrente del alcohol en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia). c) Problemas legales repetidos relacionados con el alcohol (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido al alcohol). d) Consumo continuado del alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física). 2. Estos síntomas no cumplen nunca los criterios de dependencia del alcohol. 15 Criterios Diagnóstico para la Dependencia del Alcohol (DSM-IV) Un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, manifestado por tres (o más) de los siguientes 7 criterios, que ocurran en cualquier momento, de un período continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes: a) Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado b) Efecto marcadamente disminuido con el consumo continuado de las mismas cantidades de alcohol 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes: a) El síndrome de abstinencia característico para el alcohol (ver DSM-IV para más detalles) b) El alcohol es ingerido para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia 3. El alcohol es frecuentemente ingerido en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo que inicialmente se pretendía 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención del alcohol, en el consumo del alcohol o en la recuperación de los efectos del mismo. 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo del alcohol 7. Se continúa ingiriendo alcohol a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que son causados o exacerbados por el consumo del alcohol (p. ej., ingesta continuada de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). Criterios para el diagnóstico de Intoxicación por alcohol (DSM-IV) A. Ingestión reciente de alcohol. B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol. C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: 16 1. Lenguaje farfullante 2. Incoordinación 3. Marcha inestable 4. Nistagmo 5. Deterioro de la atención o de la memoria 6. Estupor o coma D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de alcohol (DSM-IV) A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A: 1. Hiperactividad autonómica (p. Ej., sudoración o más de 100 pulsaciones) 2. Temblor distal de las manos 3. Insomnio 4. Náuseas o vómitos 5. Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones 6. Agitación psicomotora 7. Ansiedad 8. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas) C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Especificar si: Con alteraciones perceptivas Trastornos inducidos por el alcohol Intoxicación por alcohol Abstinencia de alcohol Delirium por intoxicación de alcohol 17 Demencia persistente inducida por alcohol Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol Trastorno psicótico inducido por alcohol: con ideas delirantes, con alucinaciones Trastorno del estado de ánimo Trastorno de ansiedad inducido por alcohol Trastorno del sueño inducido por alcohol Trastorno relacionado con alcohol no especificado inducido por alcohol Criterios diagnósticos de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) (12) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol. Trastornos cuya gravedad va desde la intoxicación no complicada y el consumo perjudicial hasta cuadros psicóticos o de demencia. Todos ellos son secundarios al consumo de una o más sustancias psicotrópicas (aun cuando hayan sido prescritas por un médico). A partir de este punto sustancia psicotrópicas será equivalente a alcohol. INTOXICACIÓN AGUDA (F10.0) Estado transitorio consecutivo a la ingestión de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. Suele tener relación estrecha con la dosis de la sustancia. Es un fenómeno transitorio Su intensidad disminuye con el tiempo, y los efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia Incluye: Embriaguez aguda en alcoholismo. Embriaguez sin especificación. ESPECIFICACIONES: 1. No complicada 2. Con traumatismo o lesión corporal 3. Con otra complicación médica 4. Con delirium 5. Con distorsiones de la percepción 6. Con coma 18 7. Con convulsiones Intoxicación patológica: consiste en la aparición brusca de un comportamiento agresivo o violento, no característico de individuos en estado sobrio, después de ingerir una cantidad de alcohol que no produciría intoxicación en la mayoría de las personas. CONSUMO PERJUDICIAL (F10.1) Forma de consumo que afecta a la salud física o mental del que consume la sustancia. Forma de consumo que suele ser criticada por terceras personas. Da lugar a consecuencias sociales adversas. SÍNDROME DE DEPENDENCIA (F10.2) Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el que el consumo de la sustancia adquiere la máxima prioridad para el individuo. Pautas para el diagnóstico: En algún momento en los 12 meses previos o de modo continuo han estado presentes tres o más de los siguientes rasgos: a) Deseo intenso o compulsión a consumir la sustancia b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo e la sustancia (para controlar el comienzo del consumo o para poder terminarlo) c) Síntomas somáticos de síndrome de abstinencia cuando se reduce o cesa el consumo de la sustancia, o consumo de la sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. d) Tolerancia: se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la sustancia; aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. Incluye: Alcoholismo crónico. Dipsomanía. 19 ESPECIFICACIONES: 1. En la actualidad en abstinencia 2. En la actualidad en abstinencia en un medio protegido 3. En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado 4. En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes 5. Con consumo actual de la sustancia 6. Con consumo continuo 7. Con consumo episódico (dipsomanía). SÍNDROME DE ABSTINENCIA (F10.3) Conjunto de síntomas que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de la sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolución están limitados en el tiempo y relacionados con el tipo de sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. Los síntomas somáticos varían en función de la sustancia consumida. Los síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, trastornos del sueño) son también frecuentes. Es uno de los indicadores de la presencia del Síndrome de Dependencia ESPECIFICACIONES: 1. No complicado 2. Con convulsiones SÍNDROME DE ABSTINENCIA CON DELIRIUM (F10.4) Los síntomas prodrómicos típicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo está precedido por convulsiones de abstinencia. La tríada clásica de síntomas consiste en: 1. Obnubilación de la conciencia y estado confusional. 2. Alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial. 3. Temblor intenso. Pueden aparecer también ideas delirantes, agitación, insomnio, inversión del ciclo sueño-vigilia y síntomas de excitación del sistema nervioso vegetativo. ESPECIFICACIONES: 20 1. Sin convulsiones 2. Con convulsiones TRASTORNOS INDUCIDOS POR ALCOHOL (F10.5, F10.6, F10.7) Los síntomas prodrómicos típicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo está precedido por convulsiones de abstinencia. La tríada clásica de síntomas consiste en: Trastorno psicótico Incluye: Alucinosis alcohólica. Celotipia alcohólica. Paranoia alcohólica. Psicosis alcohólica sin especificación. ESPECIFICACIONES: Esquizofreniforme. Con predominio de las ideas delirantes. Con predominio de las alucinaciones (incluye la alucinosis alcohólica). Con predominio de síntomas polimorfos. Con predominio de síntomas depresivos. Con predominio de síntomas maníacos. Trastorno psicótico mixto. Trastorno amnésico Incluye: Psicosis de Korsakov inducida por alcohol. Síndrome de Korsakov inducido por alcohol. Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol ESPECIFICACIONES: Con reviviscencias ("flashbacks"). Trastorno de la personalidad o del comportamiento. Trastorno afectivo residual. Demencia inducida por alcohol. 21 Otro deterioro cognoscitivo persistente 1.4 Consumo de alcohol en Ecuador De acuerdo a datos obtenidos por el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), se registran a 912 576 personas que consumen bebidas alcohólicas en el país. El estudio corresponde a una encuesta de hogares en zonas urbanas y rurales de todo el Ecuador que se realizó entre 2011 y 2012 a mayores de 12 años, e incluye el consumo de bebidas destiladas, vino y cerveza. Los datos obtenidos fueron los siguientes: Las personas entre 19 y 24 años son las que más consumen bebidas alcohólicas con el 12% seguidas por las de 25 a 44 años con el 11,5%; de 45 a 61 años con el 7,4%; los mayores de 65 años el 2,8%, y la población menor de 18 años con un 2,5%. El 41,8% de las personas que consumen alcohol lo hacen de manera semanal, siendo la cerveza la bebida alcohólica preferida por este grupo, según el 79,2% de encuestados. La tienda de cada barrio es el lugar donde se adquiere el 61,6% de los licores consumidos en el país. Galápagos es la provincia que registra mayor consumo de alcohol con el 12% de su población, mientras que Bolívar con el 3,9% es la de menor consumo. La ingesta de licor por auto identificación, como montubios registra el 10,8%; afro ecuatorianos, 9,7%; blancos, 8,8%; mestizos el 8%, e indígenas el 4,5%. De las 912 576 personas que consumen bebidas alcohólicas, el 89,7% son hombres y el 10,3% son mujeres. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Ecuador es el segundo país en América Latina con mayor consumo de alcohol, se ingieren 9,4 litros por habitante al año; esta cifra es superada en la región únicamente por Argentina, con 10 litros. Brasil, Chile y México también lideran la lista de los países con alto consumo. Según el Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes, en el Ecuador el consumo de alcohol empieza a los 12 años. (13) Además existen otros datos referidos por el Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas que a través del Observatorio Nacional de Drogas ha realizado varios estudios e investigaciones sobre el uso y consumo de drogas en el país con el fin de proveer información que oriente la toma de decisiones y el diseño de estrategias de intervención preventivas. 22 La última Encuesta Nacional (tercera) sobre consumo de drogas en población general 2007, elaborada por el CONSEP, representa a una población comprendida entre los 12 y 65 años de edad, de ciudades con más de treinta mil habitantes. Según datos de esta investigación, las drogas de mayor uso son el alcohol (aproximadamente el 54.4% de personas aseguran haber usado alcohol durante el último año previo a la encuesta) y tabaco (aproximadamente un 25.2% de personas aseguran haber usado tabaco durante el último año previo a la encuesta). En lo referente al uso de alcohol, el 54.4% de la población encuestada consumió alcohol durante el último año previo al estudio, y el 31.7% durante el mes anterior al mismo. El 60.7% de la población realizó su primer uso de alcohol entre los 15-19 años. La edad media del primer uso de alcohol en la población se calcula en 18 años. El uso de alcohol es mayor entre los hombres (84.1% de los hombres asegura beber alcohol) comparado con el uso de las mujeres (69.8% de las mujeres asegura beber alcohol). De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre uso de drogas en estudiantes de enseñanza media del año 2008, el porcentaje de estudiantes secundarios que asegura haber usado alcohol durante el último año es 57.5%, más alta en casi 16 puntos porcentuales a la registrada en la encuesta del 2005. La edad promedio del primer consumo tiende a ser menor, registrándose en la última encuesta 13 años, en comparación con lo observado en la encuesta del 2005 (14 años). En el marco del proyecto DROSICAN (Apoyo a la Comunidad Andina en el área de drogas de síntesis), se ejecutó durante el año 2009 un estudio sobre uso de drogas en población universitaria en los 4 países que conforman la Comunidad Andina. Los principales resultados referentes al alcoholismo son los siguientes: Para el caso de Ecuador, aproximadamente 6 de cada 10 estudiantes universitarios aseguran haber usado alcohol durante el último año, esto ubica a nuestro país en el tercer lugar de uso respecto de los demás países. Esta misma tendencia se observa para el uso del cigarrillo (30.98%). El porcentaje de estudiantes que en nuestro país aseguran haber usado alcohol y cigarrillos durante el último mes es 37.82% y 21.47%, respectivamente. (14) 23 TITULO II DETERIORO COGNITIVO 2.1 Generalidades Las funciones cognitivas como memoria, pensamiento, percepción, lenguaje, orientación, cálculo, resolución de problemas, propias del ser humano tienen una gran importancia en la vida de las personas, permitiéndonos realizar independientemente sus actividades de la vida diaria y responder ante las exigencias del medio, sin embargo estas funciones van cambiando con la edad, así en la etapa de la juventud y adultez alcanzan niveles máximos, mientras que en la etapa de la vejez van declinando progresivamente, producto de los cambios fisiológicos que ocurren en el organismo. Si bien es cierto que las diferencias individuales influyen en la manera de envejecer de cada sujeto, por un lado se logrará un envejecimiento considerado saludable y exitoso mientras que por otro, sufrirán condiciones patológicas, las cuales alterarán sus capacidades cognitivas y funcionales, deteriorando su desenvolvimiento cotidiano. El deterioro cognitivo (DC) no se encuentra dentro de la clasificación de las demencias del DSM-IV, ya que se considera como un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve; siendo valorado como un precursor para la enfermedad de Alzheimer, mostrando la necesidad de una intervención oportuna ante su diagnóstico clínico. Además es importante reconocer que el deterioro cognitivo al igual que el envejecimiento son procesos individuales, y los cambios que se presentan en el transcurso de la edad varían en su patrón de presentación, extensión y tipo de función. Algunas funciones cognitivas declinan poco en el transcurso de la vida mientras que otras parecen incluso incrementarse; estos aspectos están influidos, al igual que la función, por diversos factores: antecedentes familiares, condiciones psiquiátricas previas, adicciones y otros. 2.2 Causas del deterioro cognitivo Se han realizado varios estudios del deterioro cognitivo, y se han establecido algunos factores vinculados al envejecimiento que marcan su desarrollo. Factores extrínsecos: enfermedades que se relacionan con la edad y tiene repercusión cerebral como (enfermedad cerebrovascular, hipertensión, diabetes, endocrinopatías), patología 24 psiquiátrica, aislamiento sociocultural, alteraciones sensoriales y el propio proceso de envejecimiento. Factores intrínsecos del individuo que influyen sobre el devenir de la enfermedad, tales como la reserva funcional y estructural cerebral, la dotación genética, así como el grado de adaptación a los cambios durante su vida. Además, el DCL puede ser consecuencia de múltiples etiologías, entre ellas alguna que pueden ser estables (encefalopatía postraumática) o reversibles (depresión, disfunción cognitiva inducida por la medicación, abuso de sustancias químicas...). Otras causas de DCL pueden ser enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, epilepsia, esclerosis múltiple), patología vascular cerebral, trastornos metabólicos (alteraciones tiroidales, insuficiencia hepática, enolismo...), trastornos psiquiátricos y etiología degenerativa, como fase prodrómica de una demencia degenerativa primaria. El deterioro cognitivo leve es un concepto muy amplio, el cual no ha sido definido todavía con total precisión, debido a que se encuentra en un punto medio entre el envejecimiento normal y la demencia, de tal manera que nos encontramos ante una entidad clínica sin límites fijos hasta el momento. Y se precisa de investigaciones más exhaustivas para definir su sintomatología, desarrollo, tratamiento entre otras. 2.3 Deterioro cognitivo y envejecimiento En el envejecimiento, las funciones cognoscitivas se caracterizan por un declive y variabilidad en sus procesos, estos cambios son influenciados por variables como edad, escolaridad, diferencias personales, diferencias poblacionales, condiciones de vida, entre otras las cuales determinaran la presencia de un envejecimiento normal o patológico. La velocidad a la que se procesa la información en la mente humana, la capacidad para atender a la información relevante sin distraerse con estímulos irrelevantes y la capacidad para recordar información almacenada previamente, son procesos que se deterioran con la edad. Otras funciones como las habilidades verbales y la memoria implícita (MI, una memoria involuntaria, no consciente) se mantienen sin cambios en el envejecimiento normal e incluso en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer (Ballesteros & Reales, 2004; Ballesteros, Bischof, Goh& Park, 2013). Las funciones cognitivas como atención, percepción, orientación, memoria, lenguaje, inteligencia, entre otras van cambiando con la edad y si estos cambios son considerables traerán consigo 25 modificaciones que afectaran a las funciones mentales del individuo y con ello cambios en la dinámica de la vida de cada ser humano. En este caso al encontrar un declive significativo en la memoria, estamos hablando del deterioro cognitivo leve, el cual según algunos investigadores, se presenta en casi la mitad de los adultos mayores y además se considera como un precursor de la Enfermedad de Alzheimer. 2.3.1 Funciones cognitivas en el envejecimiento Funciones de la memoria que permanecen relativamente estables en la vejez: a. Memoria semántica: Los hechos y el conocimiento general acerca del mundo permanecen estables, particularmente si dicha información es usada frecuentemente. Sin embargo, la recuperación de información altamente específica típicamente declina, como ocurre con los nombres. b. Memoria de procedimiento: Es la memoria para habilidades y hábitos, tales como manejar bicicleta o nadar; almacena información sobre cómo hacer las cosas. En general, los adultos mayores requieren más tiempo para aprender nuevas tareas. Funciones de la memoria afectadas con el envejecimiento a. Memoria de trabajo: Comprende la tenencia y la manipulación de la información mientras se procesa otras tareas, como retener una corta lista de palabras para ordenarla alfabéticamente. También, incluye la velocidad de trabajo, memoria y aprendizaje verbal y viso-espacial, con mayor afectación de la cognición viso-espacial que la verbal. b. Memoria episódica: Es la memoria de los hechos de nuestras vidas individuales, de nuestras experiencias. Tanto la memoria episódica como la de trabajo son las que más se deterioran con el envejecimiento. c. Memoria prospectiva: Comprende la capacidad para recordar la ejecución de una acción en el futuro, como por ejemplo recordar una cita o la toma de medicación. Con la edad también declina la capacidad para recordar nueva información de texto, hacer inferencias a partir de esta, acceder a conocimientos de la memoria remota, e integrarla con nueva información de texto. En términos generales, se afecta más la memoria a largo plazo que la memoria a corto plazo (con excepción de la memoria de trabajo). Respecto a las áreas cognitivas distintas a la memoria, la habilidad de focalizar la atención y realizar una tarea simple, denominada atención sostenida, se mantiene con un buen desempeño en el adulto mayor. 26 LENGUAJE El envejecimiento no parece alterar sustancialmente la capacidad de denominar objetos, aunque podría observarse confusión debido al nivel educativo bajo. Tampoco parece haber un impacto sobre la habilidad para definir palabras, reconocer la definición correcta entre las alternativas planteadas, o reconocer y corregir frases aberrantes sintácticamente. Sin embargo, se observa que los adultos mayores tienden a producir definiciones más largas, utilizando explicaciones y descripciones de muchas palabras, en comparación a los jóvenes. Los procesos automáticos sin esfuerzo consciente, el priming semántico, están preservados; mientras los procesamientos que requieren esfuerzo en su ejecución declinan con la edad. Los adultos mayores tienen una mayor dificultad tanto para procesar las estructuras sintácticas complejas como para poder hacer inferencias en la comprensión, tanto de una frase individual como en un discurso narrativo. HABILIDADES ESPACIALES Las habilidades espaciales hacen referencia a la capacidad de manejo del espacio corporal y extracorporal: manejo con las diferentes partes del cuerpo, conocimiento ambiental, la cognición espacial, el mapa cognitivo, las habilidades viso-constructivas, entre otros. En el test de Wechsler, se evidencia un decremento en el ordenamiento de figuras, símbolos-dígitos y la construcción con cubos. En cuanto a las tareas de dibujo, se observa una mayor segmentación y perseverancia, un pésimo dibujo de las figuras tridimensionales e incapacidad para discriminar si lo hicieron bien. Asimismo, se encuentra una disminución en el rendimiento de pruebas de reconocimiento facial y aprendizaje espacial. El adulto mayor presenta un descenso en la cognición espacial, no pudiendo visualizar un patrón complejo después de ver sus partes. Finalmente, se ha reconocido también un descenso en la capacidad para identificar figuras incompletas, la codificación y recuerdo de la localización espacial, y la memoria de localización táctil. FUNCIONES EJECUTIVAS Las funciones ejecutivas son habilidades vinculadas a planificación y organización, solución de problemas nuevos (flexibilidad cognitiva), desarrollo de la planificación discursiva tanto gestual como verbal, organización de conductas, posibilidades de cambio y monitoreo de los errores, los que parecen disminuir muy levemente en el envejecimiento normal. 27 2.4 Deterioro cognitivo leve 2.4.1 Definición A lo largo de la historia varios autores han ofrecido distintas denominaciones al deterioro cognitivo, Kral conceptualizo al “olvido benigno del anciano”, como una alteración únicamente de la memoria, más tarde se utilizaron otros términos como "deterioro de la memoria asociado a la edad", "deterioro cognitivo asociado a la edad" y finalmente a finales de los noventa, surge el término "deterioro cognitivo leve"; definido por Peterson y además se establece su tipología, siendo el concepto más usado en la actualidad. Así, Petersen y colaboradores, definen al DCL: se refiere a una fase transicional, pero progresivamente degenerativa, de la cognición que precede a un proceso de demencia. Se caracteriza primariamente por un déficit en la memoria, en un contexto de normalidad del resto de las funciones cognitivas y, por un progreso gradual y mesurable hacia un proceso de demencia (Petersen y otros, 2001). Los criterios de inclusión del deterioro cognitivo leve según Petersen et al. (1997) incluyen: a) Alteración subjetiva de la memoria, a poder ser corroborada por un informador fiable; b) Alteración de la memoria objetivada mediante test con datos normativos de personas de la misma edad y nivel de escolaridad; c) Función cognitiva general normal; d) Realización normal de las actividades de la vida diaria; e) No estar demenciado. Otro concepto menciona que el deterioro cognitivo persiste como un concepto mal delimitado y poco consensuado, que refleja una disminución del rendimiento de, al menos, una de las capacidades mentales o intelectivas siguientes: memoria, orientación, pensamiento abstracto, lenguaje, capacidad de juicio y razonamiento, capacidad para el cálculo y la habilidad constructiva, capacidad de aprendizaje y habilidad viso-espacial. Presupone un nivel cognitivo superior al actual, un declive o merma respecto al nivel de funcionamiento previo, una pérdida parcial o global de las capacidades previamente adquiridas, lo que no siempre resulta demostrable. El deterioro cognitivo leve es un síndrome clínico que consiste en una disminución de la memoria y/o más funciones cognoscitivas pero que no tiene afectación en las actividades de vida diaria, ni cumple con los criterios de síndrome demencial. Su importancia radica en que se considera una fase de 28 transición entre una función cognitiva normal y una demencia. su tasa de conversión es de 7% al 10% (Jason H, 2003). Tomando en cuenta estos conceptos es importante recalcar que el deterioro cognitivo leve, es considerado como una fase de transición entre el envejecimiento normal y la demencia leve, manifestándose como primera instancia déficit en la memoria, sin embargo pueden verse afectadas otras funciones mentales, pero sin llegar a cumplir los criterios clínicos para la demencia. Por otro lado, es importante considerar que el deterioro cognitivo leve es una entidad patológica, y no una característica propia de la vejez, que va a variar de individuo a individuo, y está determinada por factores biológicos, fisiológicos, psicológicos, sociales, ambientales que marcarán por un lado el curso o la evolución hacia una demencia o por otro se logrará un deterioro cognitivo estable o reversible, 2.4.2 Clasificación Petersen y colaboradores propusieron la clasificación del DCL en diferentes subtipos en función de si existe afectación de la memoria o no, y de si la afectación es sólo de un dominio cognitivo o de varios, en: 1) DCL amnésico: existe trastorno de la memoria aislado. 2) DCL amnésico multidominio: cuando existe trastorno de la memoria y alteración en otras áreas cognitivas. 3) DCL no amnésico: si existe alteración en un área cognitiva diferente de la memoria. 4) DCL no amnésico multidominio: cuando aparece alteración en diferentes áreas cognitivas sin afectación de la memoria. El tipo de DCL más conocido y estudiado es el DCL amnésico donde existe un déficit de memoria aislado. Pero también se han propuesto otras clasificaciones del DCL. Gauthier y colaboradores18 han propuesto una clasificación del DCL fundamentada en los subtipos principales de pacientes mayores de 50 años de edad que son atendidos con frecuencia en la práctica neurológica, con el objetivo de establecer un puente entre la investigación y la práctica clínica. 2.4.3 Subclasificación del DCL para la práctica clínica DCL tipo disfórico: cuando aparecen síntomas neuropsiquiátricos (depresión, apatía, irritabilidad). Probablemente es el tipo más frecuente de DCL en la práctica clínica. 29 DCL tipo vascular: pacientes con alteración cognoscitiva asociada a factores de riesgo vasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia) y alteraciones de la sustancia blanca, infartos lacunares o ambos en las técnicas de neuroimagen. DCL tipo amnésico: cursa con alteraciones de la memoria y los pacientes no presentan problemas vasculares clínicos ni radiológicos, así como tampoco sintomatología neuropsiquiátrica. Es la forma menos frecuente de DCL. DCL misceláneo: incluye otras causas de DCL como el alcoholismo, las alteraciones metabólicas y las deficiencias nutricionales. López y colaboradores también proponen subclasificar el DCL en probable, si se presume un origen degenerativo y DCL posible cuando está asociado a otras enfermedades. Los datos obtenidos por el centro de investigaciones de la EA de Pittsburg demostraron que el DCL con déficits cognoscitivos múltiples tenía una frecuencia superior al doble de la del DCL tipo amnésico. 2.4.4 Clínica del DCL El DCL puede dar lugar a síntomas cognitivos, síntomas no cognitivos (sintomatología neuropsiquiátrica y otros síntomas no cognitivos) y causar cambios en la realización de las actividades de la vida diaria. Síntomas cognitivos Las quejas cognitivas más habituales referidas por los pacientes son trastornos de la memoria: pérdida de objetos personales, repetición de preguntas, olvido de conversaciones o citas. Si la queja subjetiva es corroborada por un informador, adquiere mayor significación a la hora de realizar un diagnóstico. También podemos encontrar alteraciones en otras áreas: déficit en atención/concentración, trastorno del lenguaje, déficit en funciones ejecutivas, alteraciones en funciones viso espaciales, gnosias. Síntomas neuropsiquiátricos del DCL Varios estudios han demostrado que los síntomas neuropsiquiátricos son comunes en el DCL (43 %59 %). Hawang y colaboradores descubrieron que los pacientes con DCL tenían un elevado índice de disforia, apatía, ansiedad e irritabilidad comparadas con los controles normales. El perfil de síntomas en el DCL recordaba los de la EA salvo que la psicosis era menos frecuente entre los pacientes con DCL. 30 Lyketsos y colaboradores encontraron una prevalencia del 43 % de síntomas neuropsiquiátricos, siendo la depresión, la apatía y la irritabilidad los más comunes. En un estudio realizado por Feldman y colaboradores, encontraron que el 59 % de los pacientes con DCL mostraban síntomas neuropsiquiátricos y los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas presentaban una cognición y unas habilidades funcionales más pobres que los que no tenían dichos síntomas. La información neuropsiquiátrica se obtuvo a partir del NPI (NeuropsychiatricInventory). Por tanto los síntomas neuropsiquiátricos son comunes en el DCL, son similares a los síntomas hallados en la EA incipiente y guardan relación con la evidencia de una mayor disfunción cerebral. Los cambios de estado de ánimo y la apatía son los síntomas de comportamiento más comunes observados en el DCL. Otros síntomas no cognitivos El DCL también puede dar lugar a otras alteraciones no cognitivas, habitualmente motoras (disfunción motora en EEII, marcha parkinsoniana y bradicinesia) y a trastorno de conducta del sueño REM13. Actividades de la vida diaria Distintos estudios mostraron que existen diferencias funcionales entre pacientes con DCL y sujetos cognitivamente normales en las actividades cotidianas. Donde se admite cierta alteración funcional, siempre que dicho deterioro no afecte de forma esencial o notable a las actividades funcionales, o bien que se preservasen las actividades básicas a pesar de alguna alteración en las actividades instrumentales8. Por tanto, se acepta que en el DCL pueda existir una mínima interferencia en las actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria, principalmente cambios en relación a actividades que previamente realizaba sin dificultad. 31 TITULO III ADULTO MAYOR 3.1 Envejecimiento normal y patológico Existen algunas definiciones del envejecimiento, que se enfocan en distintos puntos de vista, a continuación revisaremos algunas de ellas: Según Frolkis sería: “Un proceso biológico multifactorial, que comienza mucho tiempo antes que la vejez, y que evoluciona de forma continua, siguiendo un curso determinado por las propias características intrínsecas”. Por otro lado Rowe manifiesta que el envejecimiento humano muestra como notas definidoras el ser: - Lineal, como proceso que se extiende a lo largo de la vida y que cristaliza en un determinado momento. - Inevitable, ya que no puede detenerse salvo en la muerte. - Variable, por no ser semejante en los individuos que nacieron en la misma época y situación. - Asíncrono, pues no se produce con el mismo grado de desgaste en los diferentes órganos. Mientras que Ollar: afirma que el envejecimiento “Es un proceso natural de duración variable, homogéneo para cada especie, sobre el que influyen numerosos factores condicionantes, algunos propios del individuo (genéticos) y otros ambientales o circunstanciales. Este proceso es dependiente del tiempo y consiste en un progresivo incremento de la vulnerabilidad y la disminución de la viabilidad del organismo, asociados con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptación y una mayor susceptibilidad de contraer enfermedades, lo que eventualmente conduce a la muerte". En conclusión, podemos manifestar que el envejecimiento es un proceso universal, continuo, irreversible, dinámico, progresivo, declinante y heterogéneo, y hasta el momento, inevitable, en el ocurren cambios biopsicosociales resultante de la interacción de factores genéticos, sociales, culturales, del estilo de vida y la presencia de enfermedades. 32 Características del envejecimiento: Universal: Propio de todos los seres vivos. Progresivo: Porque es un proceso acumulativo. Dinámico: Porque está en constante cambio, evolución. Irreversible: No se puede detener, ni revertirse; es definitivo. Declinante: Las funciones del organismo se deterioran en forma gradual hasta conducir a la muerte. Intrinco: Porque ocurre en el individuo a pesar de que está influido por factores ambientales. Heterogéneo e individual: Porque el proceso de envejecimiento no sigue un patrón establecido. Cada especie tiene su propia característica de envejecimiento y varía enormemente de sujeto en sujeto, y de órgano en órgano dentro de la misma persona. Como podemos observar el envejecimiento es un proceso natural y complejo, distinto entre cada ser humano, ya que inclusive ni todos los órganos del ser humano envejecen de manera proporcional. Cada persona tiene una forma y un momento muy particular de envejecer, incluso en una misma persona no todos los órganos envejecen en forma proporcional. Existe un sin número de factores que determinarán nuestro proceso de envejecimiento como la genética, factores psicológicos, sociales, ambientales, culturales que marcaran el proceso de envejecimiento, además es importante recalcar que los estilos de vida saludable, la calidad de vida también tienen mucho que ver con nuestro envejecimiento. Sin embargo es importante diferenciar dos tipos de envejecimiento, el “normal” y el “patológico”. El primero implica una serie de cambios graduales biológicos, psicológicos y sociales asociados a la edad, que son intrínsecos e inevitables, y que ocurren como consecuencia del paso del tiempo, mientras que el segundo se refiere a los cambios que se producen como consecuencia de enfermedades, malos hábitos y, que no forman parte del envejecimiento normal como enfermedades degenerativas, alcoholismo, drogadicción, tumores malignos, entre otros, y que, en algunos casos pueden prevenirse o son reversibles. 3.1.1 Cambios biológicos relacionados con la edad Sistemas sensoriales A. Visión • Disminuye el tamaño de la pupila. • Menor transparencia y mayor espesor del cristalino, lo que provoca que llegue menor cantidad de luz a la retina y empeore la visión lejana. 33 • Disminuye la agudeza visual y la capacidad para discriminar colores. B. Audición • Menor agudeza para las frecuencias altas (tonos agudos), lo que deteriora la capacidad para discriminar palabras y comprender conversaciones normales. Esta es la causa de que una persona mayor tenga más problemas en oír las voces femeninas, ya que suelen ser más agudas. C. Gusto y olfato • Disminuye la sensibilidad para discriminar los sabores salados, dulces y ácidos, debido al deterioro de las papilas gustativas. • Pérdida de capacidad para discriminar los olores de los alimentos. La combinación de esos dos factores es una de las causas por la que la mayoría de los usuarios se quejan de las comidas servidas en las instituciones de atención socio-sanitaria. D. Tacto La piel es el órgano relacionado con la capacidad sensorial del tacto. Los cambios que se producen en la piel pueden observarse a simple vista, como son: • Aparición de arrugas. • Manchas. • Flaccidez. • Sequedad. Todos esos cambios se producen como consecuencia de transformaciones internas, como son la disminución en la producción de colágeno y la pérdida de grasa subcutánea y masa muscular. Pero también pueden ser originados por deficiencias en la alimentación, por posibles enfermedades o por una excesiva exposición al sol sin la suficiente hidratación aplicada por vía tópica (cremas). Sistemas orgánicos A. Estructura muscular Se produce una importante pérdida de masa muscular y una atrofia de las fibras musculares, que disminuyen en peso, número y diámetro. Consecuentemente, estos cambios traen consigo el deterioro de la fuerza muscular. 34 B. Sistema esquelético • La masa esquelética disminuye, pues los huesos se tornan más porosos (menos densidad del hueso) y quebradizos. • Debido al proceso de desmineralización, los huesos también se vuelven más frágiles y, por lo tanto, más vulnerables a la fractura. Estos cambios afectan en mayor medida a las mujeres, debido a las siguientes causas: mayor pérdida de calcio, factores genéticos, factores hormonales (menopausia), inactividad física, consumo de tabaco y alcohol, malos hábitos de alimentación, etc. C. Articulaciones Se tornan menos eficientes al reducirse la flexibilidad. Se produce mayor rigidez articular debida a la degeneración de los cartílagos, los tendones y los ligamentos, que son las tres estructuras que componen las articulaciones. La principal consecuencia es el dolor. D. Sistema cardiovascular • El corazón: aumento del ventrículo izquierdo, mayor cantidad de grasa acumulada envolvente, alteraciones del colágeno, que provocan un endurecimiento de las fibras musculares y una pérdida de la capacidad de contracción, entre otros cambios. • Los vasos sanguíneos se estrechan y pierden elasticidad, al aumentar de grosor y acumular lípidos en las arterias (arterioesclerosis). El estrechamiento y la pérdida de elasticidad dificultan el paso de la sangre. • Las válvulas cardiacas se vuelven más gruesas y menos flexibles, es decir, necesitan más tiempo para cerrarse. Todo estos cambios conducen a un aporte menor de sangre oxigenada y esto, a su vez, se convierte en una causa importante por la que disminuye la fuerza y la resistencia física general. E. Sistema respiratorio Su rendimiento queda mermado debido a diversos factores, entre los que se encuentran la atrofia y el debilitamiento de los músculos intercostales, los cambios esqueléticos (caja torácica y columna) y el deterioro del tejido pulmonar (bronquios). Todo ello produce una disminución del contenido de oxígeno en sangre, que se reduce entre un10% y un15%, y en la aparición de una enfermedad respiratoria, el enfisema, muy común en personas de edad avanzada. 35 F. Sistema excretor El riñón tiene una menor capacidad para eliminar los productos de desecho. Por esta razón, se hace necesario para el organismo aumentar la frecuencia miccional. El deterioro del sistema excretor también hace frecuentes los episodios de incontinencia. G. Sistema digestivo En general, todos los cambios se traducen en una digestión dificultosa y en la reducción del metabolismo de ciertos nutrientes en el estómago y el intestino delgado. • Pérdida de piezas dentales, que originan un problema considerable en la digestión de los alimentos, para la cual es importante una buena masticación. • Disminución de los movimientos esofágicos (contracción/relajación), cuya función es facilitar la deglución. • Reducción de la capacidad para secretar enzimas digestivas, lo que también dificulta la digestión. • Atrofia de la mucosa gastrointestinal, por lo que la absorción de nutrientes es menor. • Disminución del tono muscular y el peristaltismo del intestino, que producen menor masa y frecuencia en la eliminación de sólidos y, por tanto, estreñimiento. • Vesícula e hígado: en las personas mayores se produce una mayor incidencia de cálculos biliares y un menor tamaño y eficiencia del hígado. Cambios sociales y psicológicos. Cuando hablamos de roles sociales nos referimos al conjunto de funciones, normas, comportamientos y derechos definidos social y culturalmente, que se esperan que una persona cumpla o ejerza de acuerdo a su estatus social, adquirido o atribuido. Así pues, el rol es la forma en que un estatus concreto tiene que ser aceptado y desempeñado por el titular. Con el paso de los años, esos roles van cambiando y, al llegar el envejecimiento, la sociedad obliga al individuo a abandonar algunos de esos roles que ha desempeñado durante toda su vida. Esta nueva situación conlleva una serie de cambios sociales y psicológicos en el individuo. Cambios sociales 36 Existen numerosas teorías que intentan explicar los cambios psicosociales que se producen con el envejecimiento y el origen de esos cambios. La teoría de la desvinculación o retraimiento: La teoría de la desvinculación, también llamada de desacoplamiento fue presentada en principio por E. Cumming y W.E. Henry en el año 1961. En resumen viene a decir que se produce una desvinculación mutua entre el individuo y la sociedad a la que pertenece. El sujeto va dejando de representar su rol y la sociedad cada vez le da menos oportunidades. En principio parece que para que la sociedad progrese los individuos más viejos tengan que dejar pasos a los más jóvenes, como dice Bazo, M.T (1986) existe un cierto funcionalismo sociológico. Algunos autores creen que son los ancianos los que comienza por sí mismo la desvinculación de la sociedad; otros, mantienen una postura opuesta, que es la sociedad la que aparta progresivamente a los más mayores. La teoría de la actividad: En resumen este modelo postula que los ancianos con un proceso de envejecimiento fisiológico implican seguir con los mismos roles de la edad adulta o en todo caso sustituir los perdidos por otros. Esto implica mantenerse activo. Casi todos los estudios realizados parecen confirman los presupuestos teóricos. Teoría de la continuidad: Formulada por Atchley, R.C. (1972) sostiene que en el proceso de envejecimiento hay una tendencia natural al mantenimiento de los roles que ha venido desempeñando durante su vida. Es decir, que la adaptación a la vejez dependería de su pasado. En este sentido cada anciano tendría un modelo propio. Los estudios empíricos prácticamente no existen. • Cambios Psicológicos Para explicar los cambios psicológicos que puede sufrir el individuo al llegar a la vejez, nos vamos a basar en las dos teorías principales elaboradas sobre esta circunstancia: la teoría de Erikson y la de Peck. Teoría de Erikson (integración vs. desesperación): El ser humano pasa por ocho crisis, que se corresponden con los cambios de etapa vital. En la octava etapa se produce la necesidad de aceptar el modo de vida que el sujeto ha seguido (integración). Si no se produce esa aceptación, se llega a la desesperación. 37 Teoría de Peck: El ser humano pasa por tres crisis, que se corresponden con los cambios de etapa vital. Es necesario resolver las tres crisis para envejecer de forma saludable y extender su identidad más allá de su trabajo, bienestar físico y existencia propia. 3.1.2 Envejecimiento Patológico. La mayor parte de las enfermedades en el anciano responden a los principios de la patología general y a sus manifestaciones sintomáticas. No obstante, la disminución de la reserva funcional en órganos y sistemas, sus cambios y la falta de capacidad de adaptación condicionan que, en muchos casos, la expresión de los signos y síntomas de la enfermedad en el anciano sea diferente a la del adulto y joven. Se habla entonces de presentación atípica de la enfermedad en el anciano, que se caracteriza por: Síntomas inespecíficos Manifestaciones oligosintomáticas o ausencia de las mismas Multicausalidad, el cortejo causal, con un factor principal y varios secundarios, es una sobresaliente propiedad en el perfil diferencial de la vejez. Pluripatología, ya que son diversos sistemas y funciones los que participan en la enfermedad. Al igual que en la etiología, se puede distinguir uno principal y los demás subordinados. Es constante que los sistemas cognitivos y psíquicos se vean siempre afectadas. Tendencia a la cronicidad, debido a la lentitud en la reparación de las lesiones y de los trastornos funcionales, que no serán únicos, sino siempre diversos. Riesgo de invalidez, efecto de la dificultad de alcanzar el grado óptimo de recuperación funcional en las últimas fases de la enfermedad, siempre con afectación múltiple de órganos y sistemas. Prudencia terapéutica basada en la vulnerabilidad de los ancianos, referida en este caso a la acción de los fármacos y al habitual empleo de varios de ellos. Según la evolución, la enfermedad en el anciano, al igual que en otras edades, puede clasificarse en: Enfermedad aguda, de corta duración, con un incremento en sus atenciones, y que dará lugar, en ocasiones, el internamiento hospitalario. Enfermedad crónica, de larga duración, con curso estable o con frecuentes descompensaciones, y que pone a prueba al medio asistencial, tanto al enfermo, como a la familia y a los recursos 38 sanitarios. Algunas de estas enfermedades se convierten en invalidantes, con reducción o pérdida de las capacidades para la movilización o el cuidado personal. Son numerosas en esta edad, y precisan de un prolongado esfuerzo asistencial. Una buena proporción de estos enfermos incapacitados han de ingresar en centros residenciales para dependientes. Enfermedad terminal, de naturaleza irreversible, con previsible corto final, aunque a veces prolongado. Son enfermedades que obligan a planteamientos asistenciales específicos, tanto en los domicilios y residencias como en las unidades de paliativos. 3.2 Principales patologías del adulto mayor La importancia de conocer las principales patologías del adulto mayor radica en el crecimiento poblacional de este grupo etáreo en nuestro país, también a los múltiples cambios a nivel fisiológico, psicológico y social que acompañan a la vejez y a la mayor incidencia y prevalencia de enfermedades que surgen en esta etapa de la vida. A continuación describiré algunas de las enfermedades que tienen una mayor prevalencia en el anciano: Arterioesclerosis de las Extremidades: es un síndrome caracterizado por el depósito e infiltración de sustancias lipídicas, en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre. Esto provoca una disminución en el flujo sanguíneo que puede causar daño a los nervios y otros tejidos. Los problemas de riego en las extremidades en la arteriosclerosis suelen ocurrir antes en las piernas o los pies y la edad es uno de los factores de riesgo más importantes. La persona afectada empieza a notar dolor de piernas, hormigueo en los pies estando en reposo, úlceras e incluso gangrena en los pies (el tejido "se muere", notándose visiblemente). Artrosis: afecta más a las mujeres que a los hombres, y a partir de los 75 años, prácticamente todas las personas tienen artrosis en alguna articulación. La edad, la obesidad, la falta de ejercicio... son sólo algunos de los factores que predisponen a sufrirla. Consiste en una degeneración del cartílago articular por el paso de los años, que se traduce en dificultades de movilidad y dolor articular con los movimientos. El tratamiento de la artrosis consigue mejorar la movilidad y disminuir el dolor mediante antiinflamatorios no esteroideos, o la infiltración de esteroides, además de ejercicios de rehabilitación. En casos de extrema gravedad se puede recurrir a la cirugía, que consiste en sustituir las articulaciones por prótesis artificiales. Artritis: es la inflamación de una articulación, caracterizada por dolor, limitación de movimientos, tumefacción y calor local. Puede estar causada por numerosas enfermedades y 39 síndromes; por microcristales (afectos de gota), neiropática (lesiones del sistema nervioso), reumatoide (origen multifactorial), infecciosa (de origen bacteriano, vírico, micótico o parasitario), sistemática (de origen cutáneo, digestivo, neuropático...), reactiva (múltiples factores), etc. Alzheimer: La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central que constituye la principal causa de demencia en personas mayores de 60 años. Se caracteriza por una pérdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las células nerviosas mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. Se desconocen las causas, si bien se sabe que intervienen factores genéticos. Párkinson: El Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa que se produce en el cerebro, por la pérdida de neuronas en la sustancia negra cerebral. El principal factor de riesgo del párkinson es la edad. Afecta a más de 65.000 españoles y su incidencia va en aumento. Hipertrofia benigna de Próstata: Consiste en un crecimiento excesivo en el tamaño de la próstata a expensas del tamaño celular. Es muy común en los hombres a partir de los 60 años. Para su diagnóstico, es frecuente la "biopsia prostática" y el tacto renal (palpar la próstata a través del recto), que además puede detectar síntomas de cáncer.. Suele provocar un síndrome miccional: mayor frecuencia de orinar, irritación y obstrucción; que pueden complicarse con infecciones urinarias, cálculos renales, etc. Para su tratamiento, los pacientes deben disminuir la ingesta de líquidos antes de acostarse y moderar el consumo de alcohol y cafeína. En ocasiones extremas se tiene que intervenir quirurgicamente (prostatectomía). Gripe: Se trata de una enfermedad "común" que dura entre 3 y 7 días, pero las personas mayores pueden tener complicaciones que a menudo requieren hospitalización por problemas respiratorios. Es por ello que las Autoridades Sanitarias aconsejan a la tercera edad (mayores de 65 años), como grupo de riesgo, vacunarse cada año contra la gripe. La vacuna de la gripe producirá anticuerpos contra el virus. Malnutrición: A menudo, se pasan por alto los problemas de nutrición de la tercera edad, lo que puede traer complicaciones muy serias tales como deshidratación, anemia, déficit de vitaminas (B12, C, tiamina...), déficit de folato, desequilibrio de potasio, anorexia, gastritis atrófica, etc. El deterioro cognitivo puede ser causado por tantos factores no nutricionales que es fácil pasar por alto causas nutricionales potenciales, como deshidratación, desequilibrio del potasio, anemia ferropénica y déficit de muchas de las vitaminas hidrosolubles. En estos casos, si un especialista lo cree conveniente, se puede recurrir a suplementos de minerales y vitaminas, pero sobre todo; una dieta alta en proteínas y nutrientes es esencial para prevenir 40 posibles problemas de nutrición que llegada la edad adulta podría conllevar problemas irreversibles. Mareos en los mayores: Buena parte de los mayores de 60 años, acuden al médico por culpa de inexplicables mareos o vértigos. También son habituales las pérdidas de equilibrio y otras sensaciones de aturdimiento. Sordera: A menudo, los déficits auditivos se consideran "normales" en los ancianos, y, si bien es propio de la edad el desgaste en nuestras capacidades, siempre se debería poner solución, con las pruebas diagnósticas precisas y si es necesario, con la ayuda de un audífono que amplificará la señal sonora ayudándonos a recuperar parcialmente nuestra capacidad auditiva. Presión arterial alta: La presión arterial es la fuerza con la que el corazón bombea la sangre contra las paredes de las arterias. La hipertensión arterial no suele tener síntomas, pero puede causar problemas serios como insuficiencia cardiaca, un derrame cerebral, infarto e insuficiencia renal. Conviene que nosotros mismos controlemos nuestra presión arterial además de llevar hábitos de vida saludables. Problemas Visuales: Con la edad adulta es muy frecuente que nuestra vista vaya perdiendo facultades. Es por ello que se aconseja a las personas mayores una revisión ocular una vez al año para detectar los problemas visuales más frecuentes y su tratamiento específico. Los problemas de visión más frecuentes en las personas mayores son la miopía, presbicia, cataratas, degeneración macular del ojo, glaucoma, tensión ocular, entre otras. Claudicación intermitente: Es un trastorno que se produce como consecuencia de la obstrucción progresiva de las arterias que nutren las extremidades. Las paredes de las arterias sufren lesiones, llamadas "placas de ateroma", que se van agrandando dificultando el correcto riego sanguíneo y haciendo que los músculos produzcan ácido láctico. Caracterizado por la aparición de dolor muscular intenso en las extremidades inferiores, en la pantorrilla o el muslo, que aparece normalmente al caminar o realizar un ejercicio físico y que mejora al detener la actividad. Se observa con mayor frecuencia en el hombre que en la mujer; generalmente en pacientes mayores de 60 años. Demencia senil: La demencia es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales que no responden al envejecimiento normal. Se manifiesta con problemas en las áreas de la memoria, la atención, la orientación espacio-temporal o de identidad y la resolución de problemas. Los primeros síntomas suelen ser cambios de personalidad, de conducta, dificultades de comprensión, en las habilidades motoras e incluso delirios. A veces se llegan a mostrar también rasgos psicóticos o depresivos. Algunos tipos de demencia son el Alzheimer, demencias fronto-temporales como la enfermedad de Pick, 41 demencia vascular, demencia multi-infarto (demencia arterioesclerótica), enfermedad de Binswanger, demencia de Cuerpos de Lewy, etc.) Osteoporosis: La osteoporosis es una enfermedad en la cual disminuye la cantidad de minerales en el hueso, perdiendo fuerza la parte de hueso trabecular y reduciéndose la zona cortical por un defecto en la absorción del calcio, volviéndose quebradizos y susceptibles de fracturas. Es frecuente sobre todo en mujeres tras la menopausia debido a carencias hormonales, de calcio y vitaminas por malnutrición, por lo que un aporte extra de calcio y la práctica de ejercicio antes de la menopausia favorecerán en su prevención. Para frenar la osteoporosis conviene ponerse en manos de un profesional que determine qué hábitos de nuestra vida debemos potenciar. Los ejercicios y la gimnasia para la tercera edad son una manera de luchar contra la osteoporosis llevando una vida sana. Accidente Cerebro Vascular (Ictus): Es una enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. Ocurre cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es obstruido por un coágulo u otra partícula, lo que provoca que parte del cerebro no consiga el flujo de sangre que necesita, quedándose la zona sin riego, por lo que no pueden funcionar y mueren transcurridos unos minutos, quedando paralizada la zona del cuerpo "dirigida" por esa parte del cerebro. Uno de los principales factores que multiplica el riesgo de padecer cáncer es la edad. Pasados los 55 años, cada década vivida dobla el riesgo de padecer un ictus. • Trastornos mentales Más de un 20% de las personas que pasan de los 60 años de edad sufren algún trastorno mental o neural (sin contar los que se manifiestan por cefalea) y el 6,6% de la discapacidad en ese grupo etario se atribuye a trastornos mentales y del sistema nervioso. A continuación describiré más detalladamente algunos de los trastornos más frecuentes en el adulto mayor: • Demencia Es un síndrome que se caracteriza por la mengua de la memoria y la capacidad de pensar, trastornos del comportamiento e incapacidad para realizar las actividades de la vida cotidiana. Afecta principalmente a los ancianos, pero no es una parte normal de la vejez. Se calcula que en el mundo hay unos 35,6 millones de personas aquejadas de demencia. Se prevé que el número de estas personas casi se 42 duplique cada veinte años, de modo que será de 65,7 millones en 2030 y de 115,4 millones en 2050; además, la mayoría de esos pacientes vivirán en países de ingresos bajos y medianos. La demencia lleva aparejados problemas sociales y económicos de envergadura por lo que toca a los costos de la asistencia médica, social e informal que impone. Por otra parte, las presiones físicas, emocionales y económicas pueden agobiar a las familias. Tanto las personas aquejadas de demencia como quienes las asisten necesitan apoyo sanitario, social, económico y legal. • Depresión La depresión puede causar grandes sufrimientos y trastorna la vida cotidiana. Afecta a un 7% de la población de ancianos en general y representa un 1,6% de la discapacidad total (AVAD) en los de 60 años de edad y mayores.1 En los establecimientos de atención primaria de salud la depresión no se diagnostica ni se trata como debiera. Es frecuente que los síntomas de este trastorno en los adultos mayores se pasen por alto y no se traten porque coinciden con otros problemas de esa etapa de la vida. Los adultos mayores con depresión tienen un desempeño más deficiente por comparación con los que padecen enfermedades crónicas como las enfermedades pulmonares, la hipertensión arterial o la diabetes sacarina. Este trastorno también aumenta la percepción de tener mala salud, la utilización de los servicios médicos y los costos de la asistencia sanitaria. 3.3 Situación del adulto mayor en el Ecuador La Constitución de la República del Ecuador vigente, aprobada en 2008, el Estado ecuatoriano pasó a ser un Estado Garante de Derechos, que se caracteriza por asumir por primera vez en la historia, la responsabilidad del cumplimiento de sus obligaciones con la sociedad y asumió la atención a los grupos de atención prioritaria, como son niñas, niñas, jóvenes y adultos mayores. Además, la constitución contiene un importante capítulo sobre los derechos de las “personas adultas mayores” (Capítulo Tercero Derechos de las personas y grupos de atención prioritaria. Art.35); este hecho es de particular importancia toda vez que la Constitución es la norma máxima del país, cuya aplicación es obligatoria tanto en el ámbito público como en el privado. De igual manera se establecen importantes articulados sobre los derechos de las personas adultas mayores a la protección, seguridad social, salud, educación, acceso a la justicia, así como se manifiestan taxativamente las responsabilidades y obligaciones del Estado en el reconocimiento de estos derechos, particular que debemos destacar por tratarse de un logro para la población de adultos mayores. 43 El grupo poblacional de adultos mayores en el Ecuador, está en una etapa de crecimiento progresivo, producto de los cambios de comportamiento en las tasas de natalidad, mortalidad e incremento en la esperanza de vida, característicos de la fase de transición demográfica. En términos absolutos, de acuerdo al Censo del 2010 las personas adultas mayores en el Ecuador llegarían a 942.000 aproximadamente, de un total de 14’500.000 habitantes, lo cual corresponde al 6,5%. De manera general se puede mencionar que el 70% de la población adulta mayor se encuentra entre los 65 y 85 años, y la división por sexo es del 48% del sexo masculino y el 52% de sexo femenino. Se ubican mayoritariamente en la costa y sierra del Ecuador, su estado civil es casado con un 44,48%, seguido de viudo con un 26,89%. Con respecto a su nivel socio económico, la encuesta SABE indica que alrededor del 30% carece de ingresos y su sobrevivencia depende de la familia, la incorporación en condiciones precarias al mercado laboral, el acceso a albergues públicos y privados o, viven en la mendicidad; cerca del 38% realiza alguna actividad económica; el 27% son analfabetos; proporción que se incrementa en las mujeres. Además en el Ecuador la esperanza de vida es casi un año más que el promedio de Latinoamérica en su conjunto, denotando una mejora extraordinaria para las décadas en que se dispone de estimaciones confiables, ya que en 1950- 55 la esperanza de vida de los ecuatorianos era tan sólo de 48.3 años; en seis décadas este indicador ha aumentado en cerca de 30 años, hasta ubicarse en 75 años en la actualidad y se estima que llegue a 80,5 en 2050. Esta esperanza es aún mayor para las mujeres (para 2050, la EDV en mujeres llega a 83,5 años, frente a 77,6 años en hombres), por lo que, al igual que en otros países de la región, se presenta una progresiva feminización del envejecimiento. Según los resultados de la Encuesta ENEMDUR, únicamente el 13,6% de las personas adultas mayores cuentan con una ocupación adecuada según su edad y sexo. La encuesta SABE revela que 132.365 personas adultas mayores viven solas, y de este total, 41.000 lo hacen en condiciones malas e indigentes, lo que evidencia poca responsabilidad de la familia por sus adultos mayores, a quienes consideran “poco útiles” y los abandonan a su suerte. Las ocupaciones que declaran los adultos mayores en su mayoría son tareas manuales con alguna o ninguna calificación (82,9 %).Las categorías de “profesionales y técnicos”, "personal administrativo y directores” y “funcionarios públicos superiores” sólo representan, en conjunto, el 6,7 % de la población ocupada de 65 años y más. 44 En cuanto a servicios de atención y cuidado, la Encuesta SABE, evidenció que el 30% de las personas adultas mayores cuentan con la asistencia de una persona para su cuidado, siendo por lo general un familiar cercano quien se encarga de esta tarea. (Adicionalmente, el orden en el que la familia se hace cargo de la atención y cuidado de los adultos mayores es el siguiente: cónyuge (hombre o mujer), hijas mujeres, nueras, hijos hombres, nietas, nietos, otros familiares). En el caso de las mujeres mayores de 80 años que cuentan con asistencia para su cuidado, el porcentaje es de 36,5% de la población nacional (SABE I). En términos generales puede decirse que son las mujeres, los adultos mayores residentes del área urbana y los mayores de 80 años, quienes presentan los mayores requerimientos de atención y cuidado. Las tareas de cuidado y asistencia a las personas adultas mayores representan un mecanismo indispensable para evitar situaciones catastróficas como las caídas, la cual constituye la primera causa de muerte accidental en mayores de 65 años. Adicionalmente, organismos de salud internacional señalan que las caídas representan el 75% de las muertes accidentales en mayores de 75 años y 9 de cada 10 fracturas de cadera son producto de caídas. La necesidad de ayuda para realizar actividades de la vida diaria (AVD), como bañarse, comer, usar servicio higiénico, levantarse de la cama o acostarse, moverse de un lugar a otro y vestirse, o bien actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como la preparación de la comida, manejo de dinero, uso de medios de transporte, hacer compras, uso de teléfono, realización de quehaceres domésticos y tomar las medicinas, afecta a algo más de 100 mil personas adultas mayores en el país (Encuesta SABE I 2009). Otro dato importante, nos muestra datos sobre abuso y violencia, donde la población adulta mayor en Ecuador ha sido víctima de la vulneración de sus derechos fundamentales en varios de sus aspectos. Los resultados de la Encuesta SABE I Ecuador, 2010 reflejan que, a nivel nacional el 4% de esta población ha sido objeto de diversas formas de abuso (este índice es de 6% a nivel internacional. Para el caso del Ecuador, del total de PAM que ha sido víctima de algún tipo de abuso o violencia, el 3% ha sufrido de violencia sexual y el 16,4% violencia psicológica, el 14,70% de los adultos mayores fueron víctimas de insultos y el 14,9 % víctimas de negligencia y abandono (SABE I). 45 3.4 Instituciones de apoyo para el adulto mayor Servicios y prestaciones existentes Centros Gerontológicos de Atención Directa Respecto de los cuidados a las personas adultas mayores, y con el objetivo de mejorar su calidad de vida, el MIES brinda atención a la población objetivo a través de dos mecanismos: la atención directa y la firma de convenios de cooperación. En lo que respecta a la atención directa, el Ministerio de Inclusión Económica y Social desde hace varios años cuenta con este tipo de servicios, sin embargo mediante la implementación del Proyecto de Inversión “Infraestructura Gerontológica” se definió y planteó la necesidad de construir Centros Gerontológicos nuevos y la intervención para mejorar y readecuar aquellos centros antiguos con capacidad de atención, dando un total de 13 Centros Gerontológicos de atención directa a nivel nacional, con una cobertura aproximada de 1.350 personas. Las unidades de atención para la población adulta mayor que operan bajo la rectoría del Ministerio de Inclusión Económica y Social, procurarán funcionar a través de la implementación de un servicio multimodal que incluye las siguientes modalidades: residencia, atención diurna, atención en espacios alternativos y atención domiciliaria, de tal manera que se logre optimizar el uso de los recursos existentes para el servicio y atención de una mayor población de adultos mayores, en sus más diversas necesidades. En la modalidad residencial la prestación de servicios opera a través de dos tipos de centros: - Centro gerontológicos residenciales - Centro gerontológicos de atención diurna Centros gerontológicos residenciales. Son servicios de acogida para la atención y cuidado1 ofrecidos a personas adultas mayores de 65 años o más que requieren de protección especial en forma temporal o definitiva, que no pueden ser atendidos por sus familiares; personas adultas mayores que carezcan de un lugar donde residir de forma permanente, que se encuentran en situación de abandono, falta de referentes familiares, pobreza y pobreza extrema, en condiciones de alto riesgo y que manifiesten su voluntad de ingresar. Centros gerontológicos de atención diurna. Son servicios de atención que durante el día se brindan a las personas adultas mayores, y están concebidos para evitar su institucionalización, discriminación, segregación y aislamiento; constituyen además, un complemento en la vida familiar, social y comunitaria; enfocados en el mantenimiento de las facultades físicas y 46 mentales del adulto mayor para prevenir su deterioro, participar en tareas propias de su edad, promover la convivencia, participación, solidaridad y relación con el medio social. Espacios alternativos de revitalización, recreación, socialización y encuentro. Son espacios concebidos para el encuentro y socialización de las personas adultas mayores sanas y autoválidas, que puedan trasladarse por sus propios medios. En estos espacios, se realizarán actividades recreativas, de integración e interacción, tendientes a la convivencia, participación, solidaridad y relación con el medio social y promoción del envejecimiento activo y saludable. Atención domiciliaria. Es una modalidad de promoción del bienestar de las personas adultas mayores sin autonomía, es decir que dependen de otras personas para movilizarse y realizar sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria; incluye actividades familiares de cuidado, sociales y recreativas, destinadas a fomentar la autonomía, la formación para el cuidado, el entretenimiento, promoviendo la convivencia, participación, solidaridad y su relación con el medio social. Se trata de generar mecanismos de apoyo y desarrollo de capacidades para familiares y personas a cargo de su cuidado. Programas específicos para adultos mayores Cabe señalar el esfuerzo del estado, a través del Municipio del Distrito Metropolitano de Quito, por atender de manera específica la problemática del envejecimiento, para lo cual ese gobierno seccional cuenta con el programa 60 y Piquito, dirigido a adultos y adultas mayores. El programa se sustenta en un modelo innovador de base comunitaria que trabaja espacios de acceso a derechos, espacios de iniciativas productivas, pero además trabaja uno de los espacios menos abordados en experiencias tradicionales de atención a adultos y adultas mayores que es el de restablecer los lazos con la comunidad, que para el caso de este grupo, como lo presenta la línea de base el “sentir soledad o excluido de sus nexos familiares” es una de sus mayores insatisfacciones. En el caso de los adultos y adultas mayores, el modelo del programa 60 y Piquito propone superar el asistencialismo, el recreacionismo y la atención biomédica; se orienta a la dignificación de las personas adultas mayores; tomando como base la complementariedad y concurrencia de las diferentes instituciones para la entrega de prestaciones y servicios, a partir de alianzas con las instancias nacionales pertinentes, pero también en un proceso hacia adentro, al trabajar con las familias de las y los adultos mayores y promover su participación incluso dentro del hogar. Según los datos levantados por este programa, las personas adultas mayores son las que menos recursos reciben al interior de sus hogares. Este enfoque abre una nueva dimensión de la participación ciudadana, situándola como una acción deliberada de una persona para incidir en la toma de decisiones que se dan en distintos niveles de las agrupaciones sociales, desde la familia y la comunidad, hasta la localidad, la región y los niveles nacionales. 47 MARCO METODOLÓGICO HIPÓTESIS Si existen antecedentes de consumo de alcohol en los adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1, entonces se espera que estos presenten deterioro cognitivo. Definición conceptual Alcoholismo: Una enfermedad crónica, un desorden de la conducta caracterizado por la ingestión repetida de bebidas alcohólicas hasta el punto de que excede con lo que está socialmente aceptado y que interfiere con la salud del bebedor, así como con sus relaciones interpersonales y/o su capacidad para el trabajo. (Marc Keller 2005). Deterioro Cognitivo: El deterioro cognoscitivo es cualquier déficit de las llamadas funciones mentales superiores que aqueje a un adulto mayor. El más común es la queja de memoria. Múltiples causas pueden ser las provocadoras de este tipo de problemas; es por esto que el deterioro cognoscitivo (no la demencia) se puede caracterizar como un síndrome geriátrico, el cual debe ser evaluado para detectar todos los componentes del mismo y, en su caso, hacer el diagnóstico de demencia (Inouye et al., 2007). Definición operacional CONCEPTO Alcoholismo INDICADORES MEDIDAS Una enfermedad crónica, un desorden de la conducta caracterizado por la ingestión repetida de bebidas alcohólicas hasta el punto de que excede con lo que está socialmente aceptado y que interfiere con la salud del bebedor, así como con sus relaciones interpersonales y/o su capacidad para el trabajo. (Marc Keller 2005) Problemas con el alcohol 1 Dependencia alcohólica 2 o más INSTRUMENTOS Test CAGE 48 El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para detectar bebedores rutinarios. Representa, un método eficaz de screening en el abuso de alcohol, con una confiabilidad >85% y una validez alrededor del 90% para el diagnóstico de abuso/dependencia Deterioro cognitivo El deterioro cognoscitivo es cualquier déficit de las llamadas funciones mentales superiores que aqueje a un adulto mayor. El más común es la queja de memoria. Múltiples causas pueden ser las provocadoras de este tipo de problemas; es por esto que el deterioro cognoscitivo (no la demencia) se puede caracterizar como un síndrome geriátrico, el cual debe ser evaluado para detectar todos los componentes del mismo y, en su caso, hacer el diagnóstico de demencia (Inouye et al., 2007). No sugiere cognitivo déficit Entre 14 y 19 Si sugiere cognitivo déficit 13 puntos menos Test de evaluación cognitiva MMSE modificado o El MMSE fue desarrollado por Folstein et al. (1975) como un método práctico que permite establecer el grado del estado cognoscitivo del paciente y poder detectar demencia o delirium. con una confiabilidad del 42.0% y una validez del 96.30% Tipo de Investigación Correlacional Ya que el presente estudió analiza y explica la relación que existe entre alcoholismo y de deterioro cognitivo, además que previamente se estudia de manera descriptiva las mismas variables antes anotadas, y se determina también si la ocupación tiene un grado de influencia en el desarrollo de alcoholismo. Diseño de la Investigación Diseño No Experimental Debido a que el estudio se llevó a cabo sin introducir controles estrictos, ni modificaciones en las variables de estudio. Población y muestra Población total de 115 adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José, debido a su situación de abandono, mendicidad e indigencia. 49 Características de la población y muestra Criterios de inclusión: Usuario del Centro Hogar de Vida 1 Usuarios que deseen participar en la investigación Antecedentes de alcoholismo Criterios de exclusión: Sordo mudos Pacientes psiquiátricos Pacientes analfabetos Diseño de la muestra No Probabilístico Ya que no todos los adultos mayores institucionalizados en el HDV 1 podrán participar en la investigación, debido a que tendrán que ajustarse a los criterios de inclusión y exclusión. Tamaño de la muestra Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión a una población total de 115 adultos mayores, se obtuvo una muestra de 19 adultos mayores que se ajustan a los requerimientos de la investigación. Técnicas e instrumentos Técnicas: Entrevista.-que nos permite recabar información relevante para la investigación. Documental,- la cual permite el análisis de la información existente de los participantes de la investigación. Evaluación y Exploración Psicométrica.- que permiten recolectar información y analizarla mediante la utilización de dos instrumentos que nos permitirán en un caso determinar el nivel de consumo no responsable de alcohol y en el otro sugerirá la presencia o ausencia de deterioro cognitivo. 50 Instrumentos: Historia clínica.- que permitirá la recolección de datos de manera estructurada, durante la entrevista. Test de CAGE.- que mide el consumo no responsable de alcohol. Test de evaluación cognitiva MMSE modificado.- sugiere la presencia o ausencia de déficit cognitivo. Análisis de validez y confiabilidad de los instrumentos TEST DE CAGE El cuestionario CAGE es la escala más conocida, ampliamente utilizada por psicólogos y validada en diferentes contextos. Este instrumento ha mostrado ser tan bueno como los marcadores bioquímicos para identificar dependencia de alcohol (5,6). Para la escala se ha documentado en diferentes investigaciones una consistencia interna entre 0,52 y 0,90, con un promedio de 0,74. Asimismo, ha presentado aceptable sensibilidad y especificidad cuando se ha comparado con una entrevista clínica para abuso o dependencia de alcohol. CAGE, originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para detectar bebedores rutinarios, fue derivada de un estudio clínico conducido en Carolina del Norte, para descubrir sujetos alcohólicos a través de cuatro preguntas claves, que tienen que ver con la crítica social, la culpabilidad individual, la ingesta matutina y la necesidad sentida de consumir alcohol. CAGE tiene alta especificidad (98%) por encima incluso de pruebas como la gammaglutam y transpeptidasa, considerada como la mejor prueba de laboratorio para encontrar exceso del consumo de alcohol o para diagnosticar sujetos alcohólico. El test CAGE es utilizado especialmente para un screenig rápido en adultos mayores ya que el tiempo de aplicación está estimado en cinco minutos, donde se le menciona al investigado cuatro preguntas, a las que responderá SI oNO, marcando un punto por cada respuesta positiva, es así que el puntuar 1 significa que existen problemas con el alcohol y una puntuación igual o superior a 2 significa dependencia. Test de evaluación cognitiva MMSE modificado. El Mini-Mental StateExam (MMSE) fue creado por Folstein, Folstein y McHughcon el objetivo de evaluar brevemente el estado mental, además permite observar la progresión del estado cognitivo, evalúando las siguientes áreas: orientación en el espacio, en el tiempo, codificación, atención y 51 concentración, recuerdo,, lenguaje y construcción visual.Actuslmente existen versiones reducidas e incluso versiones que pueden ser administradas telefónicamente (Telephone-Assessed Mental State, TAMS; Telephone Interview forCognitive status, TICS). El MMSE, ha sido validado y utilizado extensamente, tanto en la práctica como en la investigación clínica desde su creación en 1975. En América Latina, el MMSE se modificó y validó en Chile para la encuesta de la OPS Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), en 1999.El MMSE en uso en Chile fue modificado y validado en un estudio efectuado en la ciudad de Concepción, en el marco de un proyecto multicéntrico de la OMS sobre prevalencia de demencias (Quiroga, Albala y Klaasen, 2004). La modificación se efectuó en dos ítems, considerando su inteligibilidad para sujetos con bajo nivel de escolaridad o analfabetos. El punto de corte elegido fue 21/22 (normal: 22 o más puntos), con una sensibilidad de 93,6% (95% IC 70,6-99,7) y una especificidad de 46,1% (95% IC 34,7-57,8). Actualmente el MMSE es utilizado por el Ministerio de Salud pública del Ecuador en su compendio de Guias clínicas gerontogeriátricasde atención primaria de salud para el adulto mayor, debido a su facilidad en la aplicación, ya que tiene un tiempo de administración que oscila entre los 5 y 10 minutos, donde el evaluador va demandando las tareas (decir la fecha, el día de la semana, etc.) a la persona y ésta va respondiendo o realizando las tareas solicitadas. En cuanto a la corrección e interpretación, el Mini mental se puntúa en función del número de aciertos en las pruebas, de tal forma que puntuaciones altas indican un mejor funcionamiento cognitivo. En la versión utilizada la puntuación máxima es de 19 puntos, con rangos de 14 a 19 puntos que NO sugieren déficit cognitivo, mientras que una puntuación oscilante en el rango de 13 puntos o menos SI sugiere déficit cognitivo, convirtiéndose así debido a su fácil aplicación en un instrumento muy útil para la detección y seguimiento del deterioro cognitivo. 52 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN El presente estudio es de tipo correlacional, ya que analiza la relación existente entre los antecedentes de consumo abusivo de alcohol y la presencia de deterioro cognitivo en adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal “San José”. Para la selección de la muestra se utilizó el diseño no probabilístico, basado en criterios de inclusión y exclusión, el cual dio como resultado una muestra de 19 adultos mayores, a los que se les aplicó dos reactivos psicológicos, Test CAGE para detectar el consumo no responsable de alcohol y Test de evaluación cognitiva MMSE modificado para detectar el deterioro cognitivo y vigilar su evolución en pacientes con alteraciones neurológicas, especialmente en ancianos. Presentación (gráficos y tablas) Análisis demográfico Tabla 1 Sexo Sexo MUJER HOMBRE TOTAL Frecuencia 0 19 19 Porcentaje 0% 100% 100% Fuente: Datos obtenidos de los adultos mayores del HDV1 Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 1 Sexo MUJER19 TOTAL 0% MUJER HOMBRE HOMBRE 100% TOTAL 19 Interpretación: De una muestra total de 19 adultos mayores seleccionados para la investigación, que pertenecen al Centro Hogar de Vida 1, se puede observar que el 100% corresponde al género masculino. 53 Tabla 2 Edad Edad Frecuencia 60-69 8 70-79 6 80-89 4 90-99 1 TOTAL 19 Fuente: Datos obtenidos de los adultos mayores del HDV1 Porcentaje 42% 32% 21% 5% 100% Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 2 Edad EDAD 5%0% 21% 42% 60-69 70-79 80-89 32% 90-99 TOTAL 19 Interpretación: Se puede observar que de los 19 adultos mayores investigados, el rango de edad con mayor prevalencia es el de 60-69 años con el 42%; seguido de 70-79 años con 32%; 80-89 años con el 21% y 90-99 con el 5%. 54 Tabla 3 Instrucción Instrucción Frecuencia Porcentaje Primaria 14 74% Secundaria 3 16% Superior 2 10% TOTAL 19 100% Fuente: Datos obtenidos de los adultos mayores del HDV1 Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 3 Instrucción 10% 0% 16% Primaria 74% Secundaria Superior TOTAL Interpretación: Al hablar de instrucción, podemos observar quede los 19 adultos mayores investigados, el 74% corresponde al nivel de instrucción primaria: seguido por el 16% con el nivel de instrucción secundaria y el 10% con instrucción superior. 55 Tabla 4 Ocupación Ocupación Agricultor/ Jornalero Cargador de mercado Comerciante Mecánico automotriz Ingeniero Eléctrico Topógrafo Electricista Zapatero Cuidador de carros Pintor Soldador Chofer Sastre Empleado Privado Total Frecuencia 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 Porcentaje 16% 11% 11% 11% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 100% Fuente: Datos obtenidos de los adultos mayores del HDV1 Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 4 Ocupación Ocupación Agricultor/ Jornalero Cargador de mercado 5% 5% 5% 5% 5% 5% 0% 5% 5%0% 5% 5% Comerciante 16% Mecánico automotriz 11% Ingeniero Eléctrico 11% Topógrafo Electricista 11% Zapatero Cuidador de carros Pintor Soldador Chofer Sastre Interpretación: En cuanto a la ocupación realizada anteriormente por los 19 adultos mayores investigados, el 16% corresponde la ocupación de agricultor/jornalero; el 11% se divide en 3 ocupaciones: comerciante, cargador de mercado y mecánico automotriz; finalmente los datos se desglosan con el 5% en 10 ocupaciones que corresponden a: ingeniero eléctrico, topógrafo, electricista, zapatero, cuidador de carros, pintor, soldador, chofer, sastre y empleado privado. 56 TEST CAGE Tabla 5 Consumo no responsable de alcohol Consumo de alcohol Frecuencia Porcentaje Problemas con el alcohol 17 89% Dependencia 2 11% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test CAGE Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 5 Consumo no responsable de alcohol 11% 0% Problemas con el alcohol Dependencia 89% TOTAL 19 Interpretación: Al hablar de niveles de alcoholismo valorado mediante el Test CAGE, se obtuvieron los siguientes resultados: 89% problemas con el alcohol y 11% dependencia al alcohol. 57 RESULTADOS DEL TEST CAGE POR PREGUNTA Tabla 6 1. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticando su forma de beber? Opciones Frecuencia Porcentaje Si 13 68% No 6 32% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test CAGE Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 6 TOTAL 19 0% No 32% Si No TOTAL 19 Si 68% Interpretación: En la pregunta 1 del Test CAGE ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?, el 68% respondió afirmativamente, mientras que el 32% negativamente. 58 Tabla 7 2. ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos? Opciones Frecuencia Porcentaje Si 16 84% No 3 16% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test CAGE Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 7 No 16% TOTAL 19 0% Si No TOTAL 19 Si 84% Interpretación: En la pregunta 2 del Test CAGE ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?, el 84% respondió positivamente, mientras que el 16% respondió negativamente. 59 Tabla 8 3. ¿Se ha sentido alguna vez culpable por su costumbre de beber? Opciones Frecuencia Porcentaje Si 16 84% No 3 16% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test CAGE Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 8 No 16% TOTAL 19 0% Si No TOTAL 19 Si 84% Interpretación: En la pregunta 3 del Test CAGE ¿Se ha sentido alguna vez culpable por su costumbre de beber?, el 84% respondió afirmativamente, mientras que el 16% negativamente. 60 Tabla 9 4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para liberarse de una resaca? Opciones Frecuencia Porcentaje Si 12 63% No 7 37% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test CAGE Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 9 TOTAL 19 0% No 37% Si No Si 63% TOTAL 19 Interpretación: En la pregunta 2 del Test CAGE ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para liberarse de la resaca?, el 63% respondió positivamente, mientras que el 37% negativamente. 61 TEST DE EVALUACIÓN COGNITIVA (MMSE) MODIFICADO Tabla 10 Estado Cognitivo Opciones Frecuencia Porcentaje NO sugiere déficit cognitivo 8 42% SI sugiere déficit cognitivo 11 58% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test de Evaluación Cognitiva (MMSE) Modificado. Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 10 Estado Cognitivo 0% 42% 58% NO sugiere déficit cognitivo SI sugiere déficit cognitivo TOTAL 19 Interpretación: A la evaluación Cognitiva con el MMSE Modificado, se observa que el 58% si sugieren déficit cognitivo, mientras que el 42% no sugieren déficit cognitivo. 62 RESULTADOS DEL TEST DE EVALUACIÓN COGNITIVA (MMSE) MODIFICADO POR PREGUNTA Tabla 11 1. Por favor dígame la fecha de hoy Opciones Frecuencia Porcentaje 0 2 10% 1 4 21% 2 3 16% 3 2 11% 4 8 42% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test de Evaluación Cognitiva (MMSE) Modificado. Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 11 0% 10% 42% 21% 0 1 2 16% 11% 3 4 TOTAL 19 Interpretación: En la pregunta 1 del MMSE Modificado. Por favor dígame la fecha de hoy, el 42% obtuvo 4 aciertos, el 21% 1 acierto; el 16% 2 aciertos; el 11% 3 aciertos mientras que el 10% no obtuvo aciertos. 63 Tabla 12 2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Después que se los diga, le voy a pedir que los repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar más adelante. Opciones Frecuencia Porcentaje 0 1 5% 1 0 0% 2 1 5% 3 17 90% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test de Evaluación Cognitiva (MMSE) Modificado. Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 12 0% 5% 0%5% 0 1 2 90% 3 TOTAL 19 Interpretación: En la pregunta 2 del MMSE Modificado. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Después que se los diga, le voy a pedir que los repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar más adelante, el 90% obtuvo 3 aciertos, el 5% obtuvo 2 aciertos mientras que el otro 5 % no obtuvo ningún acierto. 64 Tabla 13 3. Ahora voy a decirle unos números y quiero que me los repita al revés Opciones Frecuencia Frecuencia 0 5 26% 1 3 16% 2 0 0% 3 2 10% 4 2 11% 5 7 37% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test de Evaluación Cognitiva (MMSE) Modificado. Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 13 0% 26% 0 37% 1 2 16% 11% 10% 0% 3 4 5 TOTAL 19 Interpretación: En la pregunta 3 del MMSE Modificado. Ahora voy a decirle unos números y quiero que me los repita al revés, el 37% obtuvo 5 aciertos, el 26% no obtuvo aciertos; el 16 % 1 acierto; el 11% 3 aciertos; el 10% 4 aciertos 65 Tabla 14 4. Le voy a dar un papel. Tómelo con su mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas manos y colóquelo sobre sus piernas. Opciones Frecuencia Porcentaje 0 0 0% 1 0 0% 2 2 11% 3 17 89% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test de Evaluación Cognitiva (MMSE) Modificado. Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 14 0% 0% 0% 11% 0 1 2 3 89% TOTAL 19 Interpretación: En la pregunta 4 del MMSE Modificado. Le voy a dar un papel. Tómelo con su mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas manos y colóquelo sobre sus piernas, el 89% obtuvo 3 aciertos, consiguiendo así la puntuación máxima, mientras que el 11% obtuvo 2 aciertos. 66 Tabla 15 5. Hace un momento le leí una serie de 3 palabras y Ud. Repitió las que recordó. Por favor, dígame ahora cuales recuerda. Opciones Frecuencia Porcentaje 0 8 42% 1 1 5% 2 1 5% 3 9 48% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test de Evaluación Cognitiva (MMSE) Modificado. Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 15 0% 42% 48% 0 1 2 5% 5% 3 TOTAL 19 Interpretación: En la pregunta 5 del MMSE Modificado. Hace un momento le leí una serie de 3 palabras y Ud. Repitió las que recordó. Por favor, dígame ahora cuales recuerda, el 48% obtuvo 3 aciertos, siendo esta la puntuación máxima; el 42% no obtuvo aciertos; el 5% 2 aciertos y el otro 5 % 1 acierto. 67 Tabla 16 6. Por favor copie este dibujo Opciones Frecuencia Porcentaje 0 11 58% 1 8 42% TOTAL 19 100% Fuente: Resultados obtenidos de la aplicación del Test de Evaluación Cognitiva (MMSE) Modificado. Elaborado por: Fernando Oña Gráfico 16 0% 42% 58% 0 1 TOTAL 19 Interpretación: En la pregunta 6 del MMSE Modificado. Por favor copie este dibujo, el 58% no realizaron correctamente la orden, mientras que el 42% obtuvo 1 acierto. 68 Comprobación de hipótesis 1) Planteamiento de hipótesis. Hi: “Si existen antecedentes de alcoholismo en los adultos mayores institucionalizados en el Hogar de Vida 1, entonces se espera que estos presenten deterioro cognitivo. ” Ho: “Si existen antecedentes de alcoholismo en los adultos mayores institucionalizados en el Hogar de Vida 1, entonces NO se espera que estos presenten deterioro cognitivo. ” 2) Nivel de significación α=0,05 3) Criterio Rechace la Hi: si c2 ≥3,8 o c2 < -3,8 a dos colas 4) Cálculos Alcoholismo Frecuencias observadas No sugiere Déficit Cognitivo Si sugiere Déficit Cognitivo SUMA Problemas con el alcohol 1 1 2 Dependencia alcohólica 7 10 17 8 11 19 SUMA 69 Cálculo de hipótesis FO FE (FOFE)^2/FE 1 0,84 0,03 7 7,16 0,00 1 1,16 0,02 Dependencia alcohólica 10 9,84 0,00 SUMA 19 CELDA Problemas con el alcohol No sugiere Déficit Cognitivo Dependencia alcohólica Problemas con el alcohol Si sugiere Déficit Cognitivo GL=f-1*c-1 GL=2-1*2-1 GL=1 Chi-teórico: 3,8 5) Decisión: 70 0,06 Como el valor es 0,06 que se encuentra en la zona de aceptación a la izquierda del valor de 3,8 queda comprobada la hipótesis de investigación que dice: “Si existen antecedentes de alcoholismo en los adultos mayores institucionalizados en el Hogar de Vida 1, entonces se espera que estos presenten deterioro cognitivo”. Ya que si observamos la tabla número 6 “Consumo no responsable de alcohol” podremos evidenciar que el 89% del total de la muestra presentan problemas con el alcohol y el 11% presentan dependencia al alcohol, por lo tanto el total de la muestra está enmarcada en el alcoholismo, mientras que en la tabla número 11 “Estado Cognitivo” el 58% SI sugieren déficit cognitivo mientras que el 42% NO sugieren déficit cognitivo, por ende se confirma la relación existente entre alcoholismo y deterioro cognitivo y se rechaza la hipótesis nula. OCUPACIÓN Relación entre ocupación y alcoholismo ALCOHOLISMO Problemas Dependencia con el alcohólica alcohol Electricista 0 1 Zapatero 1 Cuidador de carros 0 1 Ingeniero Eléctrico 0 1 Mecánico 0 2 automotriz Cargador en 0 2 mercado Agricultor 1 2 Pintor 0 1 Soldador 0 1 Comerciante 0 2 Chofer 0 1 Sastre 0 1 Topógrafo 0 1 Empleado Privado 0 1 SUMA 2 17 71 1 1 1 1 2 2 3 1 1 2 1 1 1 1 19 Electricista Zapatero Cuidador de carros Ingeniero Eléctrico Mecánico automotriz Cargador en mercado Agricultor Pintor Soldador Comerciante Chofer Sastre Topógrafo Empleado Privado Electricista Zapatero Cuidador de carros Ingeniero Eléctrico Mecánico automotriz Cargador en mercado Agricultor Pintor Soldador Comerciante Chofer Sastre Topógrafo Empleado Privado FO FE 0 1 0 0 0,07 0,07 0,07 0,07 (FOFE)^2/FE 0,07 13,07 0,07 0,07 0 0,13 0,13 0 0,13 0,13 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0,20 0,07 0,07 0,13 0,07 0,07 0,07 0,07 0,57 0,57 0,57 0,57 3,20 0,07 0,07 0,13 0,07 0,07 0,07 0,07 0,33 0,57 0,33 0,33 2 1,13 0,66 2 1,13 0,66 2 1 1 2 1 1 1 1 19 1,70 0,57 0,57 1,13 0,57 0,57 0,57 0,57 0,05 0,33 0,33 0,66 0,33 0,33 0,33 0,33 22,86 CHI TOERICO=22,4 Como el valor es de 22,86, este se encuentra fuera de la zona de aceptación a la derecha del valor 22,4: por lo tanto se evidencia que no existe relación entre el tipo de ocupación realizado por los adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 y el consumo no responsable de alcohol. 72 Análisis y discusión de resultados La selección final de la muestra dio un total de 19 adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1, que cumplieron con los criterios de inclusión, de estos el 100% son de sexo masculino ya que la población femenina no cumplió con los criterios planteados en esta investigación como : antecedentes de alcoholismo e instrucción académica. En cuanto a la edad, el mayor porcentaje de la muestra que corresponde al 42% se enmarco entre los 60 y 69 años, seguido del 32% que corresponde a una edad comprendida entre los 70-79 años de edad; además de un 21% que corresponde a una edad comprendida entre 80-89 años y tan solo el 5% de la muestra que corresponde a 1 paciente de 92 años de edad se ubica en el rango más alto de los 90 a 99 años de edad. Respecto a la instrucción de los participantes, podemos determinar que el 74 % de los mismos poseía una instrucción primaria completa, en contraste al 10% de la muestra que posee un nivel de instrucción superior y el 16% que posee un nivel de instrucción de secundaria, permitiéndonos así evidenciar el bajo nivel de instrucción de la misma. Otro aspecto relevante que se indago es la ocupación, donde se pudo determinar que el 16% el mayor porcentaje de la muestra, corresponde a agricultor / jornalero, mientras que ocupaciones como cargador de mercado, comerciante y mecánico automotriz representan respectivamente el 11% del total de la muestra, sin embargo los participantes restantes no representaron un porcentaje superior al individual enmarcado en un 5% de ocupaciones como ingeniero eléctrico, topógrafo, electricista, zapatero, cuidador de carros, pintor, soldador, chofer, sastre y empleado privado. Del mismo modo, datos que son sumamente relevantes, ya que son en esencia el objetivo mismo de esta investigación, son los obtenidos del análisis de la aplicación del test CAGE, para confirmar los antecedentes de alcoholismo, los cuales manifiestan que del 100% de la muestra de personas que participaron en la investigación el 89% tiene problemas con el alcohol y el 11% revela una dependencia. Así mismo son trascendentales los datos que arroja el análisis del Test de Evaluación Cognitiva MMSE Modificado ya que manifiesta que el 58% de los evaluados SI sugieren un déficit cognitivo, mientras que el 42% restante del 100% de la muestra No sugiere déficit cognitivo, evidenciándose de esta manera la existencia de una correlación entre la presencia de antecedentes de alcoholismo y la de deterioro cognitivo, es necesario recalcar también que debido a la ubicación dentro 73 del margen de aceptación se evidencia que la relación existente no es muy significativa, por lo que no se descarta la relación de otros factores que incidan en la aparición del deterioro cognitivo. Estos hallazgos se pueden comparar con datos similares como los obtenidos en una investigación realizada en Chile por Celsi Javiera, Gutiérrez Ivo, Solís Daniela y Tapia Diego (2014) titulada RELACIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y EL DETERIORO COGNITIVO EN EL ADULTO MAYOR SEGÚN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2009 –2010. Este estudio tuvo por objetivo comprobar si existe una asociación entre los puntajes menores o iguales a 24 en el MMSE y el consumo de alcohol en la población chilena. Dentro de este esta investigación se incluyó a 688 personas mayores o iguales de 60 años que participaron de la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. La muestra se constituyó por todas las personas con deterioro cognitivo con puntaje <24 evaluados con el test Mini Mental State Examination (MMSE) y las personas que consumieron alcohol en el último mes. Las pruebas que arrojaron resultados significativos se les realizó una regresión lineal para revisar y/o constatar la influencia de los factores de riesgo con el deterioro cognitivo. Esta asociación se realizó mediante pruebas no paramétricas y luego una regresión lineal a las variables significativas p <.0,05. El resultado arrojó que existe relación significativa entre el deterioro cognitivo y el consumo de alcohol p <0.03. Otro estudio realizado en China con 3.012 adultos mayores evidenció que el consumo de alcohol se asocia con el deterioro cognitivo p= 0.025. En este estudio se concluyó también que en las personas con consumo de alcohol diario, se produce un aumento significativo del deterioro de la capacidad cognitiva (RR 3.47, IC 95 % = 1,79-6,71) (Huadong et al., 2003). Finalmente, otro estudio realizado en México que se tituló Alcohol, tabaco y deterioro cognoscitivo en adultos mexicanos mayores de 65 años, realizada por Aguilar-Navarro, Sara Gloria, Reyes-Guerrero, Jorge, &Borgues, Guilherme. (2007), indica que la prevalencia de alcoholismo en el anciano es de 2.8%; pero deberá considerarse que hasta 17.5% de los sujetos reportó problemática relacionada con la ingesta de alcohol (según CAGE). Al asociar este resultado con el deterioro cognitivo, se encontró que los antecedentes de consumo de alcohol y tabaco no muestran asociación con el deterioro cognitivo. El consumo actual de tabaco tampoco mostró asociación con el deterioro cognitivo. Pero uno de los hallazgos más importantes de este análisis fue la asociación entre el consumo actual de alcohol con el deterioro cognoscitivo (X2= 6.59, p= 0.01); además, a más días de ingesta de alcohol por semana se asoció una mayor probabilidad de deterioro cognoscitivo (X2= 7, p= 0.03). 74 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones En conclusión, se pudo determinar que existe una relación de baja significación entre la presencia de alcoholismo y deterioro cognitivo, dejando en evidencia que los antecedentes de alcoholismo no son un factor determinante para la presencia de deterioro cognitivo en el adulto mayor institucionalizado. A nivel internacional no se ha podido llegar a un consenso científico, respecto a la relación de influencia entre alcoholismo y deterioro cognitivo, ya que como podemos evidenciar en esta investigación, la relación existente entre estas dos variables es de baja significación, sin embargo existen estudios como los realizados en Chile y China que manifiestan una relación significativa entre alcoholismo y deterioro cognitivo, a diferencia de un estudio en México que no evidencia relación entre las variables estudiadas. En cuanto a la ocupación, se puede establecer que, la ocupación anteriormente realizada por las personas que participaron en la investigación, no evidencio relación significativa con el consumo de alcohol, sin embargo la ocupación si tiene una relación evidente con la baja escolaridad, ya que las ocupaciones que evidenciaron menor escolaridad son las que puntuaron más alto en la frecuencia de consumo de alcohol. 75 Recomendaciones A la facultad: Recomiendo realizar investigaciones similares, con una muestra más amplia, en la cual se incluya a adultos mayores del sexo femenino, ya que la ausencia de estos, podría ser un sesgo dentro del estudio, además que las características de la muestra del mismo como la institucionalización, son un limitante para la generalización de los resultados obtenidos hacia toda la población adulta mayor del Ecuador. Es necesario tomar en cuenta que la población adulta mayor en el país y en el mundo, se proyecta hacia un crecimiento demográfico, lo que supone una mayor demanda de intervención profesional especializado en este grupo etario, por lo que se debería promocionar y fomentar especialidades afines al trabajo con el adulto mayor, para de esta manera asegurar una atención eficaz y efectiva en este grupo poblacional. A la Institución: Recomendaría también con la finalidad de facilitar la intervención psicoterapéutica en el Centro Hogar de Vida 1, en base a la utilización de la información contenida en este estudio se pueda implementar actividades psicoterapéuticas como la estimulación cognitiva y la terapia ocupacional, las mismas que sean sostenidas en el tiempo y permitan abarcar el mayor número posible de usuarios, para facilitar la adaptación a la institucionalización evitando así que se produzcan otras patologías propias del encierro como la depresión y el síndrome de adaptación, etc. y que sobretodo estén orientadas a la conservación y en el mayor nivel posible a la recuperación de las funciones cognitivas del adulto mayor, conservando así su funcionalidad y todos los beneficios que esta brinda para la convivencia institucionalizada. 76 C. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tangibles American psychiatricassociation (2000).Diagnostic and statistical Manual of mental disorders Washington, DC: PAX .pp.239-252 Ashman, T.; Mohs R.; Harvey P. (1999). Cognition and Aging. En: Principles of geriatric medicine and gerontoly (4):1219-1228 Ballesteros, S.; Mayas, J.; Reales, J. M.(2013). Cognitive functions in normal aging and in older adults with mild cognitive impairment. New York: Psicothema. pp. 18-24 Bouchan, M. G. (2013).Demencia en el adulto Mayor. Chicago: PAX. pp 45-47 Caballero, J. (2013).Aspectos generales del envejecimiento normal y patológico: fisiología y fisiopatología. Asturias: Departamento de Ciencias Médicas de la Universidad de Oviedo. p.3 CIE 10 (1992).Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Mediator. pp. 52-54, 60-62. Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas (CONSEP) (2012). La prevención del uso y consumo de drogas desde una visión integral. Quito: CONSEP. pp. 9-12 Freire, W. (2010). Encuesta Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento 2009- 2010. Quito: Ministerio de Inclusión Económica y Social Frolkis V. (1979).Ageing of the Central Nervous System. En: Topics in Gerontology. Karger. (2):19-36 Figuera, L.; Mulet, B.; Sánchez-Casas, R. M.; Estragó, M. R.; Cardús, M. A.; Alquézar, A. L. (2005). Deterioro cognitivo anterior a la enfermedad de Alzheimer: tipologías y evolución. En: Psicothema (2):250-256. Masliah E.; Mallory M.; Hansen L.; De Teresa R.; Terry R. D. (1993).Quantitative synaptic alterations in the human Neocortex during normal aging. pp. 192-197 Miranda, J. (2006) .Intervención Psicosocial en Adicciones: Alcohol. Malaga: FIAFB, pp. 69-246. Milián, F.; Camacho, N.; Arévalo, R. E.; Escartín, M. (2009). Factores de riesgo para deterioro cognitivo y funcional en el adulto mayor. Mexico D.F.: InstMexSeguroSoc. pp. 277-284 MIES – DNI (2012).Derechos Humanos de las Personas Adultas Mayores. Quito: MIES Nierga, I. P. (2010).Deterioro cognitivo leve.¿ Realidad o ficción?. Informaciones psiquiátricas: Publicación científica de los Centros de la Congregación de Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús. Quito: Ayala. pp. 75-82. 77 Oviedo H.C.; Arboleda, P.L. (2004).Fisiopatología y Tratamiento del Síndrome de Abstinencia. En: Revista Universitas Médica (47):113-115. Ollar, J. (2006).Envejecimiento y función cognitiva, de la declinación al deterioro. En: Demencia: enfoque multidisciplinario. Buenos Aires: Sagitario Pastrana, C. (2006).Alcoholismo. Xapala: Universidad Veracruzana. pp. 27-30. Rowe, J.;Kahn, R. (1987).Human aging: Usual and successful. Science. pp. 143-149 Serecigni, J. (2008). Alcoholismo socio drogas basados en la evidencia científica. Valencia: Tirada, pp.17-62. Vallejo, J. (2010).Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. Madrid: Paidos Virtuales Barraza, A.; Castillo, M. (2006). El envejecimiento. Recuperado el 15 de septiembre del 2014. Disponible en: http://bit.ly/1EyNfwJ Central Mexicana de Servicios Generales de Alcohólicos Anónimos (2014) Alcoholismo. Recuperado el 18 de abril del 2014. Disponible en: http://www.aamexico.org.mx/Alcoholismo.html Custodio, N. (2012) Deterioro cognitivo leve: ¿dónde termina el envejecimiento normal y empieza la demencia? Recuperado el 5 de julio del 2014. Disponible en: http://bit.ly/1QbDyLD Estruch, R. (2002) Efectos del alcohol en la fisiología humana. Adicciones, Servicio de Medicina Interna. Recuperado el 3 de mayo del 2014. Disponible en: http://www2.uah.es/mapa/mayores/Lecturas/Activos/alcoholismo4.pdf Guijarro J. (1999) Las enfermedades en la ancianidad. Recuperado el 28 de julio del 2014. Disponible en: http://www.tercera-edad.org/salud/enfermedades.asp Gárate, B.; Villagra, D.; Puente, E.; Silva, I.; Herrera, J. Laya, P. (2013) Efectos del alcohol en el sistema nervioso. . Recuperado el 13 de julio del 2014. Disponible en: http://bit.ly/1LLdhTC Pérez, V. T. (2005). El deterioro cognitivo: una mirada previsora. Recuperado el 5 de julio del 2014. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/guia29.pdf Salazar, J. (2013) INEC: más de 900 mil beben licor en Ecuador. Recuperado el 22 de agosto del 2013. Disponible en: http://bit.ly/1QbCXcV Sánchez, J.; Fernández, M. (2007) Concepto del alcoholismo como enfermedad: historia y actualización. Recuperado el 18 de abril del 2014. Disponible en: http://www.uv.mx/rm/num_anteriores/revmedica_vol7_num1/articulos/concepto.htm 78 ANEXOS Anexo A. Plan aprobado UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS Carrera: Psicología Clínica Línea de Investigación: Psicología Clínica y Salud Mental Nombre del estudiante: Fernando Oña Nombre del Supervisor: Dra. María Elena Silva Año lectivo: 2014 79 1. TÍTULO: “INFLUENCIA DEL ALCOHOLISMO EN EL DETERIORO COGNITIVO EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS EN EL CENTRO HOGAR DE VIDA 1 DE LA FUNDACIÓN PATRONATO MUNICIPAL SAN JOSÉ” 2. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), de acuerdo al censo de población y vivienda realizado en el año 2010, en el Ecuador existe una población de 15.836.841 habitantes, de estos 985.000 son adultos mayores, de más de 65 años. El elevado crecimiento de este grupo etario se debe entre otras cosas a los adelantos y nuevas implementaciones en el tema sanitario y de salud, con lo que se ha incrementado la esperanza de vida, 20 años más, a nivel de Latinoamérica en los últimos 50 años, y se calcula según el informe de estado de la Población Mundial 2011 realizado por UNFPA que para él año 2050, la población adulta mayor ocupara el 22% del total de la población mundial. Sin embargo la población adulta mayor ecuatoriana, ha evidenciado un crecimiento mucho más acelerado, y esto, en su gran mayoría se debe a que en nuestro país la esperanza de vida, tiene un año más que en el resto de Latinoamérica, ya que en los años de 1950 a 1955 la esperanza de vida de un ecuatoriano era de 48.3 años y transcurridas tan solo seis décadas se ha colocado en 75 años, elevándose casi 30 años y se planea que para el 2050 se incremente a los 80.5 años de edad. Esto significa que el Ecuador tiene que implementar nuevas políticas direccionadas para la creciente población de adultos mayores, que sin duda alguna tiene como objetivo, el envejecer bien, pero como un ideal poco realista, ya que esto dependerá de parámetros enmarcados en el bienestar social, y no podemos dejar de lado la realidad de que el envejecimiento va a diferenciarse de acuerdo a las condiciones sociales, y según el censo de población y vivienda (INEC. Censo de Población y Vivienda 2010) el 57,4%, que corresponde a 537.421 personas adultas mayores, se encuentra en condiciones de pobreza y extrema pobreza. Es así que el descuido prolongado de este grupo etario, ha desembocado en problemáticas como el deterioro cognitivo, que lo mencionan los resultados de la encuesta de bienestar y envejecimiento (SABE 2009 – 2010), donde se establece que el 21,3 % de la población adulta mayor presenta 80 deterioro cognitivo, es decir uno de cada tres personas mayores de 75 años reporta un deterioro en la capacidad cognitiva, pudiendo este, estar relacionada entre otras cosas a los resultados del estudio correspondiente a una encuesta de hogares en zonas urbanas y rurales de todo el Ecuador, realizado por el INEC entre 2011 y 2012 que encontró que el 2,8% de la población adulto mayor consume bebidas alcohólicas, lo que puede producir números afecciones psiquiátricas, psicológicas, incapacidad física y social, afectando directamente al acceso a la salud e incrementado por la falta de una grupo de apoyo primario, es decir la familia, ya que según los datos de INEC, el 11% de los adultos mayores vive solo. La investigación la desarrollare en una muestra representativa de una población de 115 usuarios institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José en los que aplicare dos instrumentos de evaluación: Test CAGE, que permite detectar un comportamiento potencialmente perjudicial para la salud, y detectar el consumo no responsable de alcohol. Test de evaluación cognitiva (MMSE) modificado, para detectar el deterioro cognitivo y vigilar su evolución en pacientes con alteraciones neurológicas, especialmente en ancianos. Esperando así obtener datos que demuestren si el consumo de alcohol influye en el deterioro cognitivo y estos resultados, pueda ser utilizado por la institución y por el ámbito geriátrico, en la implementación de nuevas formas de tratamiento para adultos mayores que tengan esta problemática. 3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 3.1 Formulación del problema Con esta investigación tratare de identificar si el alcoholismo es una estimulo externo que influya en la presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores en situación de abandono, institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José. Ya que si tomamos en cuenta que tanto el deterioro cognitivo como el alcoholismo son problemáticas que afectan a una gran parte de la población mencionada, es de suma importancia el indagar sobre la posible relación que pueda existir entre estas. 3.2 Preguntas Los adultos mayores institucionalizados en el centro Hogar de Vida 1 debido a su situación de abandono, mendicidad e indigencia presentan antecedentes de alcoholismo y deterioro cognitivo. 81 ¿El alcoholismo influye en la presencia de deterioro cognitivo? ¿Cuál es el grado de consumo no responsable que presentan los participantes de la investigación? ¿Existe presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados en el HDV 1? ¿La ocupación antes realizado por el adulto mayor influye en el desarrollo de conductas alcohólicas? 3.3 Objetivos Objetivo general Determinar la influencia del alcoholismo en la presencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José Objetivo especifico Establecer el grado de consumo no responsable de alcohol que presentan los investigados. Identificar la presencia o ausencia de deterioro cognitivo en los adultos mayores institucionalizados. Conocer si la ocupación influye en el desarrollo de conductas alcohólicas. 3.4 Delimitación espacio temporal La investigación la llevaré acabo durante los meses de Mayo – Agosto del 2014, en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José. 4. MARCO TEÓRICO 4.1. Posicionamiento teórico La investigación se basara en la teoría del Aprendizaje Social de Albert Bandura o Teoría Cognitivo Social a partir de los años 80, la cual establece que el ser humano aprenderá a través de la observación e imitación de las conductas más resaltantes, las cuales son la expresión de una sumatoria de los factores que los modelos reflejan en una situación determinada y que por múltiples razones son consideradas importantes para quien lo observa. (Vielma y Salas, 2000) Aprendizaje por observación o modelado.- forma de aprendizaje en la que el observador efectúa la conexión entre la conducta y sus consecuencias sin la necesidad de pasar por la vivencia directa de las consecuencias. (Ferreyra y Pedrazzi, 2007) Bandura establece que existen ciertos pasos envueltos en el proceso de modelado: 82 Atención: lograr captar interés al momento de exponer el modelo. Alguna de las cosas que influye sobre la atención tiene que ver con las propiedades del modelo. (Navas, 1998) Retención. Guardar (memorizar) loas conductas observadas para luego facilitar la observación (Navas, 1998). Aquí es donde la imaginación y el lenguaje entran en juego: guardamos lo que hemos visto hacer al modelo en forma de imágenes mentales o descripciones verbales. Una vez "archivados", podemos hacer resurgir la imagen o descripción de manera que podamos reproducirlas con nuestro propio comportamiento. Reproducción: capacidad para trasladar la conducta a imitar, ejecutar la acción. (Navas, 1998) Motivación: cuando existen suficientes motivos, el aprendizaje observacional es trasladado a la ejecución rápidamente. (Navas, J. 2003) Bandura menciona un número de motivos: Refuerzo pasado, como el conductismo tradicional o clásico. Refuerzos prometidos, (incentivos) que podamos imaginar. Refuerzo vicario: incremento de las posibilidades de que una conducta se repita al observar que otro individuo reciba un reforzador para realizar esa conducta. (Woolfolk, 2010) Nótese que estos motivos han sido tradicionalmente considerados como aquellas cosas que "causan" el aprendizaje. Bandura nos dice que éstos no son tan causantes como muestras de lo que hemos aprendido. Es decir, él los considera más como motivos. Por supuesto que las motivaciones negativas también existen, dándonos motivos para no imitar: Castigo pasado. Castigo prometido (amenazas) Castigo vicario: incremento de las posibilidades de que una conducta se inhiba al observar que otro individuo reciba castigo por realizar esa conducta. Como la mayoría de los conductistas clásicos, Bandura dice que el castigo en sus diferentes formas no funciona tan bien como el refuerzo y, de hecho, tiene la tendencia a volverse contra nosotros. Autorregulación La autorregulación (controlar nuestro propio comportamiento) es la otra piedra angular de la personalidad humana. En este caso, Bandura sugiere tres pasos: 83 Auto-observación. Nos vemos a nosotros mismos, nuestro comportamiento y cogemos pistas de ello. Juicio. Comparamos lo que vemos con un estándar. Auto-respuesta. Si hemos salido bien en la comparación con nuestro estándar, nos damos respuestas de recompensa a nosotros mismos. Si no salimos bien parados, nos daremos autorespuestas de castigo. Estas auto-respuestas pueden ir desde el extremo más obvio (decirnos algo malo o trabajar hasta tarde), hasta el otro más encubierto (sentimientos de orgullo o vergüenza). Notemos que los conductistas generalmente consideran el refuerzo como efectivo y al castigo como algo lleno de problemas. Lo mismo ocurre con el auto-castigo. Bandura ve tres resultados posibles del excesivo auto-castigo: Compensación: Por ejemplo, un complejo de superioridad y delirios de grandeza. Inactividad: Apatía, aburrimiento, depresión. Escape: Drogas y alcohol, fantasías televisivas o incluso el escape más radical, el suicidio. Las recomendaciones de Bandura para las personas que sufren de auto-conceptos pobres surgen directamente de los tres pasos de la autorregulación: Concernientes a la auto-observación. ¡conócete a ti mismo! Asegúrate de que tienes una imagen precisa de tu comportamiento. Concernientes a los estándares. Asegúrate de que tus estándares no están situados demasiado alto. No nos embarquemos en una ruta hacia el fracaso. Sin embargo, los estándares demasiado bajos carecen de sentido. Concernientes a la auto-respuesta. Utiliza recompensas personales, no auto-castigos. Celebra tus victorias, no lidies con tus fallos. 4.2. Plan analítico: CAPITULO I: ALCOHOLISMO 1.1. Concepto de alcoholismo 1.2. Causas y efectos del alcoholismo 1.3. Alcoholismo en los clasificadores (DSM- IV y CIE-10) 1.4. Consumo de alcohol en Ecuador y el mundo 84 CAPITULO II: DETERIORO COGNITIVO 2.1. Generalidades 2.2. Causas del deterioro cognitivo 2.3. Deterioro cognitivo y envejecimiento 2.4. Deterioro cognitivo leve 2.4.1. Definición 2.4.2. Clasificación CAPITULO III: ADULTO MAYOR 3.1 Envejecimiento normal y patológico 3.2 Principales patologías del adulto mayor 3.3. Situación del adulto mayor en el Ecuador 3.4. Instituciones de apoyo para el adulto mayor 4.3. Referencias bibliográficas del Marco Teórico Bandura Albert & Welters Richard H. (1983) “Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad”. (7ª. Ed.). Madrid, España: Editorial Alianza. Ferreyra, H. A. & Pedrazzi, G. (2007). Teorías y enfoques psicoeducativos del aprendizaje. Recuperado de: http://books.google.com.pr/books?id=vEMaIRIFT0sC&pg= PA74&dq=teoria+de+aprendizaje+social+de+bandura+woolfolk&hl=es419&sa=X&ei=FdZR UcqRJJCG9gTboYHIDg&ved=0CDIQ6AEwAQ#v=onepage&q=teoria%20de%20aprendizaje %20social%20de%20bandura%20woolfolk&f=false Navas, J. (1998). Conceptos y Teorías del Aprendizaje. Puerto Rico: Publicaciones Puertorriqueñas. Vielma, E. & Salas, L. (2000). Aportes de las teorías de Vygotsky, Piaget, Bandura y Bruner: paralelismo en sus posiciones en relación con el desarrollo. EDUCERE. 3(9). 30-37. Recuperado de: www.saber.ula.ve/bitstream/.../1/articulo5-4-9.pdf 5. Woolfolk, A. (2010). Psicología educativa. (11ª. Ed.) México: Pearson Educación. ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN Utilizare un enfoque cuantitativo 85 6. TIPO DE INVESTIGACIÓN Correlacional, ya que analizare la relación que exista entre alcoholismo y de deterioro cognitivo. 7. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Diseño No Experimental: Debido a que el estudio se llevó a cabo sin introducir controles estrictos, ni modificaciones en las variables de estudio. 8. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS 8.1. Planteamiento de hipótesis Si existen antecedentes de alcoholismo en los adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1, entonces se espera que estos presenten deterioro cognitivo. 8.2. Identificación de variables Variable independiente: Alcoholismo Variable dependiente: Deterioro cognitivo 8.3. Construcción de indicadores y medidas Variable independiente: Alcoholismo CONCEPTO Alcoholismo INDICADORES Problemas con Una enfermedad alcohol. crónica, un desorden de la conducta Dependencia caracterizado por la alcohólica. ingestión repetida de bebidas alcohólicas hasta el punto de que excede con lo que está socialmente aceptado y que interfiere con la salud del bebedor, así como con sus relaciones interpersonales y/o su capacidad para el trabajo. (Marc Keller 2005) MEDIDAS INSTRUMENTOS Test CAGE el 1 2 o más 86 El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para detectar bebedores rutinarios. Representa, un método eficaz de screening en el abuso de alcohol, con una confiabilidad >85% y una validez alrededor del 90% para el diagnóstico de abuso/dependencia Variable dependiente: Deterioro cognitivo CONCEPTO Deterioro cognitivo INDICADORES No sugiere déficit cognitivo El deterioro cognoscitivo es cualquier déficit de las llamadas funciones mentales superiores que aqueje a un Si sugiere déficit adulto mayor. El más común cognitivo es la queja de memoria. Múltiples causas pueden ser las provocadoras de este tipo de problemas; es por esto que el deterioro cognoscitivo (no la demencia) se puede caracterizar como un síndrome geriátrico, el cual debe ser evaluado para detectar todos los componentes del mismo y, en su caso, hacer el diagnóstico de demencia (Inouye et al., 2007). 9. MEDIDAS Entre 14 y 19 13 puntos o menos INSTRUMENTOS Test de evaluación cognitiva MMSE modificado El MMSE fue desarrollado por Folstein et al. (1975) como un método práctico que permite establecer el grado del estado cognoscitivo del paciente y poder detectar demencia o delirium. con una confiabilidad del 42.0% y una validez del 96.30% DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO 9.1 Población y muestra Población total de 115 adultos mayores institucionalizados en el Centro Hogar de Vida 1 de la Fundación Patronato Municipal San José, debido a su situación de abandono, mendicidad e indigencia. 9.1.1 Características de la población y muestra Criterios de inclusión: Usuario del Centro Hogar de Vida 1 Usuarios que deseen participar en la investigación Antecedentes de alcoholismo Criterios de exclusión: Sordo mudos Pacientes psiquiátricos Pacientes analfabetos 87 9.1.2. Diseño de la muestra No Probabilística: Ya que no todos los adultos mayores institucionalizados en el HDV 1 podrán participar en la investigación, debido a que tendrán que ajustarse a los criterios de inclusión y exclusión. 9.1.3. Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra dependerá de los adultos mayores que se sujeten a los criterios de inclusión. 10. MÉTODOS , TÉCNICAS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR Métodos: Método Científico: que me orientara el proceso metodológico, brindando confiablidad y validez al estudio, evitando la acumulación arbitraria de datos, y también me proporcionar reglas, procedimientos para el desarrollo de la investigación Método Clínico: lo utilizare para buscar información específica mediante la exploración, estudio y análisis de la sintomatología y la biografía del sujeto investigado; identificar la existencia de alguna problemática o alteración psicológica y registrar la información en la Historia Clínica. Método Psicopatológico: me servirá para el estudio de los síntomas que son reportados por el paciente, así como los signos que pueda constatar en mi labor clínica. Método descriptivo: lo utilizare para la descripción de los datos reunidos y así poder descubrir, cuales variables están relacionadas entre sí. Método Correlacional: con el cual podre establecer la relación entre las variables alcoholismo y deterioro cognitivo para de esta manera determinar en qué medida la una influye a la otra. Método estadístico: para cuantificar los datos obtenidos luego de haber aplicado los instrumentos de evaluación. Técnicas: Entrevista.-que nos permite recabar información relevante para la investigación. Documental,- la cual permite el análisis de la información existente de los participantes de la investigación. 88 Evaluación y Exploración Psicométrica.- que permiten recolectar información y analizarla mediante la utilización de dos instrumentos que nos permitirán en un caso determinar el nivel de consumo no responsable de alcohol y en el otro sugerirá la presencia o ausencia de deterioro cognitivo. Instrumentos: Test de CAGE Test de evaluación cognitiva MMSE modificado 11. FASES DE LA INVESTIGACIÓN DE CAMPO Recolección de datos y actividades de campo: 1) Aplicación del test CAGE 2) Aplicación del test de evaluación cognitiva MMSE modificado 3) Diseño de base de datos de la información recolectada sobre, alcoholismo, deterioro cognitivo, ocupación y tiempo de abandono. 4) Descarga de base de datos para el procesamiento estadístico y cruce de variables de investigación. 12. PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Objetivo de investigación: Influencia del alcoholismo en la presencia de deterioro cognitivo 13. Resultados según variables: Presencia de alcoholismo Presencia –ausencia deterioro cognitivo Presencia de alcoholismo según tiempo de abandono Presencia de alcoholismo según ocupación RESPONSABLES Fernando Oña – Investigador Dra. María Elena Silva - Supervisor de Investigación 89 14. RECURSOS 14.1. Recursos Materiales Test de CAGE Test de evaluación cognitiva MMSE modificado Materiales de escritorio 14.2. Recursos tecnológicos Computador Internet Impresora Programa estadístico Cámara de fotos 14.3 Recursos Económicos RUBROS COSTO UNITARIO COSTO TOTAL FINANCIAMIENTO Fotocopias 0,02 44,50 Autofinanciamiento Materiales oficina de 0,32 36,80 Autofinanciamiento Computador 0,60 288 Autofinanciamiento Programa estadístico (procesamiento base de datos SPSS) 100 100 Autofinanciamiento Impresión y empastado de tesis. 0,15 120 Autofinanciamiento Internet 22 132 Autofinanciamiento Alimentación 2,50 300 Autofinanciamiento 90 Transporte 1,50 180 Autofinanciamiento Improvistos ---- 50 Autofinanciamiento TOTAL 1251,30 Autofinanciamiento 91 15. CRONOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN ACTIVIDADES ABRIL Elaboración, presentación y aprobación del plan de investigación. MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE X X X X X X DESARROLLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Aplicación del diseño muestral X X Desarrollo del marco teórico X X X X X X Aplicación del test CAGE X X X Aplicación del test de Evaluación Cognitiva MMSE X X X Diseño de base de datos X X X X X X Descarga base de datos SPS X X X X Evaluar y analizar indicadores de las variables X X Cruce y relacionamiento de variables de investigación X X Presentación de resultados X X TRABAJO DE INVESTIGACIÓN APROBADO POR LA TUTORA Elaboración de conclusiones X Elaboración del informe final X PRESENTACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN AL DIRECTOR X X 92 16. BIBLIOGRAFÍA. Bandura Albert & Welters Richard H. (1983) “Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad”. (7ª. Ed.). Madrid, España: Editorial Alianza. Censo de población y vivienda. (2010). [Base de Datos]. Ecuador: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC. Recuperado de: http://www.inec.gob.ec/inec/index.php? option=com_content&view=article&id=360%3Aenelecuadorhay1229089adultosmayores28ses ientedesamparado&catid=68%3Aboletines&Itemid=51&lang=es Ferreyra, H. A. &Pedrazzi, G. (2007). Teorías y enfoques psicoeducativos del aprendizaje. Recuperado de: http://books.google.com.pr/books?id=vEMaIRIFT0sC&pg= PA74&dq=teoria+de+aprendizaje+social+de+bandura+woolfolk&hl=es419&sa=X&ei=FdZR UcqRJJCG9gTboYHIDg&ved=0CDIQ6AEwAQ#v=onepage&q=teoria%20de%20aprendizaje %20social%20de%20bandura%20woolfolk&f=false Freire W. Et al. (2011). Encuesta Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento 2010- 2011 “SABE I”. Quito, Ecuador: Ministerio de Inclusión Económica y Social – Programa Aliméntate Ecuador. Navas, J. (1998). Conceptos y Teorías del Aprendizaje. Puerto Rico: Publicaciones Puertorriqueñas. Picerno, P. (sin fecha) “Las Ciencias Psicológicas y la Investigación científica”, Quito: Imprenta, Facultad de Comunicación Social. Sampieri, R. (1998) “Metodología de la Investigación”, (2ª.Ed.). México D.F: Editorial Mc. Graw Hill. UNFPA. (2011). Estado de la Población Mundial 2011.New York. Recuperado de: http://foweb.unfpa.org/SWP2011/reports/SP-SWOP2011_Final.pdf Vielma, E. & Salas, L. (2000). Aportes de las teorías de Vygotsky, Piaget, Bandura y Bruner: paralelismo en sus posiciones en relación con el desarrollo. EDUCERE. 3(9). 30-37. Recuperado de: www.saber.ula.ve/bitstream/.../1/articulo5-4-9.pdf Woolfolk, A. (2010). Psicología educativa. (11ª. Ed.) México: Pearson Educación. 93 Anexo B. Glosario Técnico Alucinosis alcohólica: Es una percepción de un objeto o fenómeno que no está presente en el momento de la vivencia, debido al exceso en el consumo de alcohol. Autosómico: Relativo a los cromosomas somáticos o autosomas y a las enfermedades hereditarias que transmiten. Bradicinesia: Escasez y lentitud de los movimientos voluntarios. Respuesta mental o motora lenta Crónico: Que se padece a lo largo de mucho tiempo. Desarraigo: Acción de desarraigar o desarraigarse. Discursiva: Del discurso o relacionado con él. Enolismo: Forma de alcoholismo provocada por el abuso casi exclusivo del vino y que se traduce particularmente por trastornos digestivos, hepáticos (cirrosis) y nerviosos (neuritis periférica, delirium tremens). Etílico: Relativo al etanol. Hedonismo: Doctrina ética que identifica el bien con el placer, especialmente con el placer sensorial e inmediato. Hiperlipidemia: Es una afección médica que se caracteriza por cantidades excesivas de sustancias grasas tales como colesterol y triglicéridos en la sangre de un individuo Lacunar: Síndrome que se caracteriza por la formación de pequeños focos de reblandecimiento cerebral en ancianos arterioscleróticos, con lo que se produce una serie de trastornos motores y psíquicos. Levodopa: Es un medicamento usado para tratar la enfermedad de Parkinson. Morbilidad: Cantidad de personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población. Permisivos: Que permite o consiente hacer cierta cosa. Presbicia: Anomalía o defecto del ojo que consiste en la imposibilidad de ver con claridad los objetos próximos y que se debe a la rigidez del cristalino. Psicotrópicas: Sustancia química psicoactiva, que actúa sobre el Sistema Nervioso Central y provoca una alteración de la percepción, el estado de ánimo, la conducta y el estado de conciencia. Reactivo: Que produce reacción. Segregación: Acción o efecto de segregar. Taxativo: Que no admite discusión o que corta cualquier posibilidad de réplica. 94 Anexo C. Instrumentos 95 96
