CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR SEMINARIO CASO CLINICO I Fractura expuesta de tibia Semestre Académico 2024-I ALUMNOS: Becerra Ramos Manuel Alexander -75440289-2018123629 Ruth Milagros Ruiz Ríos - 72374813- 2018220137 Melendrez Medina Anderson - 73573469 - 2019208438 Navarrete Díaz Carlos Gabriel – 75902245 -2018114144 Sernaque Prada Juan de Dios -75221104 - 2019153541 Sandoval Yen Timpio Daleska - 72812015 -2019205721 Vallejos Diaz Jose Diego Jhonatan – 77382183 -2019208634 Farroñan zapata Fabricio -72811983 – 2017223187 Sono Lora Carlos Antonio - 76052307 - 2018220173 DOCENTE: Dr. Vilchez Quevedo Francisco 1 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 4 Caso Clínico...................................................................................................... 5 • Explique por qué el PCR es positivo después de tres meses de enfermedad. ...................................................................................................... 6 • Mencione los posibles factores que contribuyen a la no formación de callo oseo de la tibia después de tres meses de enfermedad. ..................... 6 • Argumente los posibles tratamientos según los diagnósticos planteados. ....................................................................................................... 8 CONCLUSIONES ............................................................................................ 11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 12 2 INTRODUCCIÓN Una fractura expuesta de tibia es una lesión grave en la que el hueso de la espinilla (tibia) se rompe y atraviesa la piel, quedando expuesto al exterior. Esta condición puede ser extremadamente dolorosa y conlleva un riesgo significativo de infección debido a la exposición del hueso y los tejidos blandos circundantes al ambiente externo. La fractura expuesta de tibia suele ocurrir como resultado de un trauma severo, como accidentes automovilísticos, caídas desde una altura considerable o lesiones deportivas graves. Es importante abordar esta lesión de manera rápida y adecuada para minimizar el riesgo de complicaciones. El tratamiento de una fractura expuesta de tibia implica a menudo una cirugía para limpiar la herida, alinear los fragmentos de hueso y estabilizar la fractura con clavos, placas o tornillos. Además, se administran antibióticos para prevenir infecciones y se realiza un seguimiento cercano para garantizar una adecuada cicatrización y recuperación. Las fracturas expuestas de tibia pueden tener consecuencias a largo plazo, como la pérdida de función o movilidad, por lo que es fundamental seguir el plan de tratamiento y rehabilitación recomendado por el equipo médico. El apoyo emocional y físico también es crucial para ayudar al paciente a sobrellevar el impacto de esta lesión traumática. 3 OBJETIVOS Familiarizarse con conceptos básicos de las fracturas expuestas de tibia Dominar los principios de tratamiento y manejo de las fracturas expuestas de tibia. Describir las complicaciones a corto y largo plazo de una fractura expuesta de tibia 4 Caso Clínico Paciente varón de 30 años, hace 03 meses presenta fractura expuesta de tibia derecha, Gustilo III B, tratado en un hospital de provincia con Limpieza Quirúrgica más Fijación Externa, es referido al HNAAA por exposición ósea de los fragmentos de fractura. Examen Físico: se observa barras y clavos de fijación externa más exposición ósea del fragmento proximal de la tibia, de color blanco nacarado. Radiografía de Pierna no se observa formación de callo oseo Análisis Laboratorio: Hemograma: Leucocitos 6500 mm3, PCR: 18 (Negativo < 5.0 mg/L). 5 DISCUSIÓN • Explique por qué el PCR es positivo después de tres meses de enfermedad. En algunas infecciones óseas, es posible que la prueba siga siendo positiva incluso después de la consolidación de hueso, esto se debe a que la PCR detecta la presencia de material genético del agente infeccioso y este material puede persistir en el cuerpo incluso después de que la infección se haya resuelto o después de la consolidación de la lesión. • Mencione los posibles factores que contribuyen a la no formación de callo oseo de la tibia después de tres meses de enfermedad. El proceso de consolidación puede ser alterado por factores mecánicos (fuerzas de compresión y flexión que favorecen la formación de callo óseo; fuerzas de cizallamiento y torsión que inhiben la formación de callo óseo); factores bioquímicos como la producción de colagenasa por los macrófagos y fibroblastos localizados en el foco fracturario lo que contribuye a la aparición de pseudoartrosis. Se ha observado que la ausencia de tejido neural, es también un factor que podría afectar adversamente el proceso de consolidación. Se considera los siguientes grupos de causas: 1. Generales: Edad, se ha demostrado que a mayor edad, hay mayor frecuencia de retardos de consolidación pero no de pseudoartrosis. 2. Enfermedades sistémicas: Tuberculosis, lupus, diabetes, hipotiroidismo, osteopatía descalcificante. 3. Locales: Localización de la fractura, tipo de fractura, apertura del foco de fractura. 4. Por tratamiento: Fallas en la reducción, contacto y en la inmovilización. Se ha visto que una inadecuada inmovilización por sí misma podría ser causa de pseudoartrosis produciéndose una detención en el proceso de reparación natural; El resto de factores mencionados por sí mismos producirían más que nada un retardo en la consolidación. El riesgo de aparición de pseudoartrosis puede relacionarse también al tipo de trazo fracturario, es así que las transversales u oblicuas cortas ocupan el primer lugar de riesgo, seguidas de las conminutas, luego las segmentarias en su foco distal y por último las espiroideas u oblicuas largas. Esto se explica por la zona de contacto entre los fragmentos óseos siendo este pequeño para las transversales y oblicuas cortas y mayor (hasta 3 veces) para las oblicuas largas. 6 • Diagnóstico En esta patología a diferencia de otras, la sintomatología no es tan importante como lo es la radiología (7,24) y la historia natural de la consolidación ósea. En los estudios radiológicos, el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis, presentan características particulares.En el retardo de la consolidación hay descalcificación de los extremos óseos, el canal medular no está cerrado, no hay fibrosis marginal y se encuentran sombras de calcificaciones en las partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente En la pseudoartrosis se observa recalcificación y esclerosis de los extremos óseos que se ven redondeados, uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea, hay cierre del canal medular, ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura, separación de los extremos óseos y a veces engrosamiento de los extremos óseos (hipertrófica) por calcificación del tejido fibroso cicatricial. 7 • Argumente los posibles tratamientos según los diagnósticos planteados. En el retardo de consolidación, se debe corregir la causa que lo provoca o mantiene. La principal medida es corregir la inmovilización inadecuada (yeso corto, incontinente, quebrado, etc.) asegurando una inmovilización completa y continua; tratar la infección si está presente, corregir el estado nutricional, estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde sea posible y retirar cuerpos extraños. En cambio, en la pseudoartrosis, el tratamiento difiere ya que es un proceso patológico que requiere una intervención más agresiva. El objetivo es curar la pseudoartrosis y lograr una funcionalidad del miembro afectado lo más normal posible, mediante la resección de la cicatriz fibrosa, reavivamiento de los extremos óseos, apertura del canal medular y con frecuencia aplicación de injertos óseos extruidos de la cresta iliaca (de alto poder osteogénico). La intervención transforma el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la fractura primitiva, empezando de nuevo todo el proceso de consolidación. Para lograr esto, debemos abordar tanto el componente quirúrgico como el biológico. Existe una gama amplia de intervenciones quirúrgicas e implantes las cuales se aplicarán según los requerimientos de cada paciente; y para optimizar el componente biológico se pueden utilizar métodos clásicos como decorticación e injertos óseos. Ciertos principios básicos deben ser respetados para lograr un tratamiento óptimo: 1. Reducción de fragmentos a. Fracturas alineadas: Evitar una disección amplia conservando el periostio, el callo y tejido fibroso ya que mantienen la vascularización y la estabilidad. Cuando el injerto se integra a los fragmentos, el tejido fibroso interpuesto y el callo se osifican. 8 b. Fracturas desplazadas: Se reducen mediante tracción gradual y luego se coloca un material de osteosíntesis adecuado (estabilización relativa o absoluta). 2. Injertos Óseos Pueden ser vascularizados o no vascularizados. Los no vascularizados se pueden utilizar como procedimiento aislado asociado a fijación externa o interna o peroné vascularizado. Los vascularizados presentan muchas ventajas, pero dependen de técnicas de microcirugía; habitualmente se emplea el peroné libre o la cresta iliaca libre, vascularizados. Una gran ventaja es que se pueden preparar injertos osteocutáneos u osteomiocutáneos que sirven para coberturas de lesiones complejas. El injerto óseo es el tratamiento standard para las pseudoartrosis atróficas. Dentro de éstos, el autólogo sigue siendo el de elección ya que presenta ventajas como no haber reacción inmunológica, no transmisión de enfermedades infectocontagiosas y conservan la capacidad de osteoconducción y osteoinducción. Sin embargo, hay algunos autores como Hierholzer, que mencionan que tanto con injerto autólogo como con matriz ósea desmineralizada se pueden obtener resultados similares, esta conclusión hay que tomarla con cuidado ya que se trata sólo de un estudio aislado. 3. Estabilización de Fragmentos Es muy importante sobretodo en las de tipo hipertrófico, que de base existe un problema mecánico más que biológico. 3.1 Fijación interna: Su elección depende de varios factores como: tipo de pseudoartrosis, condición de los tejidos blandos y del hueso, del tamaño y posición de los fragmentos óseos y del tamaño del defecto. Placas y tornillos: Este método de fijación produce desperiostización con alteración del aporte vascular se elimina el hematoma de la fractura y se lesiona la arteria intramedular. La consolidación es más lenta. Se observa mejores resultados con hueso no osteoporótico y con fragmentos largos, 9 debido que se logra una buena fijación de los tornillos; aunque en la actualidad con las placas LCP (tornillos fijados a la placa) este problema ya no es tan importante. Enclavado intramedular: Este método se utiliza en pseudoartrosis de huesos largos como la tibia, fémur o húmero. No se debe utilizar si existe una deformación severa de la extremidad. Se puede utilizar en hueso osteoporótico. El enclavado con fresado es recomendado por muchos autores porque refresca los bordes óseos y da una buena estabilización. Sin embargo, Ruiz y col describen el empleo de enclavado sin fresado con buenos resultados. Está contraindicado si existe infección previa o en el momento del tratamiento. 3.2 Fijación externa: Útil cuando hay defectos óseos, acortamientos o deformidades, y en pseudoartrosis infectadas 10 CONCLUSIONES 1. La urgencia del tratamiento adecuado: Las fracturas expuestas de tibia son lesiones graves que requieren una atención médica inmediata y especializada. La pronta intervención para limpiar la herida, reducir la fractura y prevenir la infección es crucial para minimizar las complicaciones y mejorar los resultados del tratamiento. 2. El riesgo de complicaciones a largo plazo: Aunque el tratamiento adecuado puede ayudar a prevenir muchas complicaciones inmediatas, las fracturas expuestas de tibia aún pueden tener efectos a largo plazo en la función y la movilidad de la extremidad afectada. Es importante seguir de cerca el progreso del paciente y proporcionar una rehabilitación adecuada para optimizar la recuperación y reducir el riesgo de discapacidad permanente. 3. La importancia del enfoque multidisciplinario: El tratamiento de las fracturas expuestas de tibia a menudo requiere la colaboración de varios profesionales de la salud, incluidos cirujanos ortopédicos, especialistas en traumatología, enfermeras, fisioterapeutas y otros. Un enfoque multidisciplinario garantiza una atención integral que aborda todas las necesidades del paciente, desde la cirugía inicial hasta la rehabilitación y la atención a largo plazo 11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Pretell Mazzini Juan Abelardo, Ruiz Semba Carlos, Rodriguez Martín Juan. Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered [Internet]. 2009 Ene [citado 2024 Mar 04] ; 20( 1 ): 31-39. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018130X2009000100007&lng=es. Luna-De-Alva. Fracturas múltiples de la tibia: a propósito de un caso. AMC [Internet]. 2019 Ago [citado 2024 Mar 04] ; 23( 4 ): 515-521. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102502552019000400515&lng=es. Epub 01-Ago-2019. PRETELL MAZZINI, Juan Abelardo; RUIZ SEMBA, Carlos y RODRIGUEZ MARTIN, Juan.Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered [online]. 2009, vol.20, n.1, pp.31-39. ISSN 1018-130X. Muñoz Vives JM, Caba Doussoux P, Martí i Garín D. Fracturas abiertas. Rev Esp Cir Ortop Traumatol [Internet]. 2010;54(6):399–410. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2010.06.011 12
