FRACTURAS Y CONSOLIDACIÓN ÓSEA OBJETIVOS • Describir diversos tipos frecuentes de fracturas. • Describir la secuencia de acontecimientos que tienen lugar en una fractura. Una fractura es la ruptura de un hueso. Las fracturas se clasifican segun su gravedad, su forma o la localizacion de su trazo, o incluso en atencion al medico que las describio por primera vez. En el Cuadro 6.1 se presentan algunos tipos frecuentes de fracturas. En algunos casos, un hueso puede fracturarse sin que se aprecie ninguna rotura. Una fractura por estrés consiste en una serie de fracturas microscopicas que se presentan sin signos de ninguna otra lesion tisular. En los adultos sanos, las fracturas por estres se producen a raiz de actividades repetitivas y extenuantes tales como correr, saltar o bailar. Estas fracturas son muy dolorosas y tambien se producen como consecuencia de procesos patologicos que interfieren en la calcificacion osea normal como, por ejemplo, la osteoporosis (que se trata en Patologia: Desequilibrios homeostaticos, al final de este capitulo). Alrededor de 25% de las fracturas por estres comprometen la tibia. Aunque mediante radiografias comunes muchas veces no puede apreciarse la presencia de una fractura por estres, estas se advierten claramente mediante el centellograma oseo. El tratamiento de las fracturas varía según la edad, el tipo de fractura y el hueso comprometido. Los objetivos principales del tratamiento son: el realineamiento de los fragmentos óseos, la inmovilización para mantener el alineamiento y la restauración de la función. Para que la consolidación ósea sea adecuada, deben alinearse los cabos óseos. Generalmente, este procedimiento se denomina reducción. En los casos de reducción cerrada, los cabos óseos se alinean mediante manipulación, y la piel queda intacta. En los casos de reducción abierta, los cabos óseos se alinean por medio de procedimientos quirúrgicos y haciendo uso de ciertos dispositivos de fijación interna, tales como tornillos, placas, clavos, clavijas y alambres. Luego de la reducción, la fractura debe mantenerse inmovilizada con yeso, cabestrillo, férula, vendaje elástico, dispositivos de fijación externa o una combinación de los elementos mencionados. En la consolidacion de una fractura, se verifican los siguientes pasos (Figura 6.9): 1 Formación del hematoma fracturario. Los vasos sanguineos que atraviesan el trazo de fractura se lesionan. Se presenta extravasacion sanguinea por los cabos vasculares, y se acumula sangre (generalmente coagulada) alrededor del trazo de fractura. Esta acumulacion de sangre, llamada hematoma fracturario (hemat-, sangre; -oma, tumor) generalmente se forma entre las 6 y las 8 horas posteriores a la lesion. Dado que la circulacion se detiene en el sitio en el cual se forma el hematoma fracturario, las celulas oseas de la region se necrosan y, en respuesta a ello, se producen edema e inflamacion y, como consecuencia, mas detritos celulares. Fagocitos (neutrofilos y macrofagos) y osteoclastos comienzan a remover los tejidos necrosados o danados en el sitio del hematoma fracturario y a su alrededor. Esta etapa puede prolongarse varias semanas. 2 Formación del callo fibrocartilaginoso. Fibroblastos periosticos invaden el foco fracturario y producen fibras de colageno. Ademas, celulas periosticas regionales se transforman en condroblastos y comienzan a producir fibrocartilago. Estos fenomenos conllevan la formacion de un callo fibrocartilaginoso (blando); es decir, de una masa de tejido de reparacion formada por fibras de colageno y por cartilago que constituyen un puente entre los cabos oseos de la fractura. La formacion del callo fibrocartilaginoso insume alrededor de 3 semanas. 3 Formación del callo óseo. En las regiones cercanas a tejido oseo sano bien vascularizado, celulas osteogenicas se transforman en osteoblastos, que comienzan a producir trabeculas de hueso esponjoso. Las trabeculas unen las partes vitales y las necrosadas de los fragmentos oseos originales. Con el tiempo, el fibrocartilago se transforma en hueso esponjoso y, a partir de ello, el callo se denomina callo óseo (duro). El callo oseo se mantiene entre 3 y 4 semanas. 4 Remodelación ósea. La etapa final de la consolidacion de la fractura es la remodelación ósea del callo. Las areas necroticas de los fragmentos oseos originales son gradualmente absorbidas por osteoclastos. Alrededor de la fractura, el hueso esponjoso es remplazado por hueso compacto. Algunas veces, la consolidacion es tan perfecta que el trazo de fractura es indetectable, incluso en las radiografias. Sin embargo, como prueba de la fractura consolidada queda un sitio engrosado en la superficie del hueso. Si bien la irrigacion del hueso es abundante, la consolidacion de una fractura a veces tarda meses. El calcio y el fosforo necesarios para fortalecer el hueso recien formado se depositan gradualmente, y las celulas oseas –en general– crecen y se reproducen lentamente. La lentitud de la consolidacion de las fracturas graves tambien se explica por la interrupcion de la irrigacion sanguinea.
