Anemias Caso Clínico 1 FP: 60 años, sexo masculino. AP: Consumidor habitual de AINES. AF: Carcinoma de colon. MC: Cefalea y acufenos. AEA: Fatigabilidad muscular con intolerancia al ejercicio y astenia de 3 meses de evolución. Niega dolor torácico y palpitaciones. Sin síntomas infecciosos, no sangrados clínicos evidentes. TD: historia de distención abdominal y alternancia constipación diarrea. EF: Lúcido, eupneico, apirético, normotenso. Piel y mucosas hipocoloreadas sin lesiones, bien hidratado, queilitis angular, uñas estriadas, lengua depapilada en bordes. CV: taquicardia regular de 110 cpm. No IY ni RHY. No edema de MMII. PP: MAV +/+ ABD: SBDI (simétrico, blando, depresible, indoloro), no se palpan tumoraciones. ¿Qué diagnóstico clínico realiza? Hacemos diagnóstico de anemia clínica por presentar palidez cutáneo-mucosa, y por asociar elementos de SÍNDROME FUNCIONAL ANÉMICO, dado a nivel psiconeuromuscular por cefalea, acufenos, fatigabilidad y astenia: y a nivel cardiovascular por taquicardia. Por el tiempo de evolución podemos afirmar que ésta es crónica (más de un mes), se encuentra mal tolerada por la presencia de elementos funcionales, en tanto es clínicamente severa. La tolerancia a la anemia está determinada por la velocidad de instalación, las cifras de hemoglobina y comorbilidades que asocie el paciente. Se define clínicamente como ANEMIA PURA por la ausencia de elementos sugestivos de compromiso de otras series hematológicas. En referencia a su etiología, es una anemia premedular, carencial, ya que asocia estigmas de ferropenia: queilosis angular, lengua depapilada en bordes y uñas estriadas. Se solicita hemograma que informa: - Hb 6,5 g/dL VCM 73 fL HCM 24 pg ADE 18% leucocitos 8800 x103/uL PQT 400.000 x103/uL. Lámina periférica: serie roja, poiquilocitosis con anisocitosis, e hipocromía. Serie blanca y plaquetaria sin alteraciones. Índice reticulocitario <1%. Elementos clínicos del síndrome funcional anémico: PSICONEUROMUSCULARES - Mareos Acufenos Fosfenos Somnolencia Alteraciones de memoria Fatiga muscular CARDIOVASCULARES - Taquicardia Palpitaciones Disnea de esfuerzo Descompensación de cardiopatía previa Ángor Soplo funcional Manifestaciones Clínicas de FERROPENIA (Ref. AHAI-C y AHAI-F) Escleróticas azules: transparencia de la coroides como consecuencia de su adelgazamiento Pagofagia: variedad del hábito de pica, necesidad de comer hielo Queilitis angular: lesiones a nivel de la comisura labial Trastornos tróficos epiteliales: - Coiloniquia: adelgazamiento, estriación y deformación de uñas - Fragilidad o caída del cabello - Lengua depapilada en bordes - Disfagia sideropénica de Plummer-Vinson (10-15%): Oclusión parcial de la porción alta del esófago por células procedentes del exceso de descamación epitelial. Más frecuente en mujeres jóvenes. Adaptado de Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives JL. Hematología Clínica. 5a ed. Madrid: Elsevier, 2006. El hemograma es el primer estudio que solicitar. Confirma el diagnóstico de anemia, su severidad y orienta a su etiología. La OMS define anemia en el adulto como un descenso de la hemoglobina por debajo de 13 g/dL en hombre, y de 12 g/dL en mujeres no embarazadas. Es microcítica por presentar un VCM descendido (menos de 80 pg) e hipocrómica por una HCM menor a 27 pg. El ADE se encuentra aumentado (mayor a 16%) lo que indica la presencia de anisocitosis, desigualdad en el tamaño de eritrocitos. Todos estos elementos son orientadores de ferropenia. No asocia alteraciones en el número de plaquetas ni leucocitos, por lo tanto es pura. En las anemias ferropénicas por sangrados crónicos puede existir un aumento reaccional en el recuento plaquetario. La lámina periférica evidencia en la serie roja: hipocromía, traducción de la disminución de la concentración de Hb por glóbulo rojo (GR); poiquilocitosis (alteración de la forma de l eritrocito) y anisocitosis. La reticulocitosis se encuentra disminuida en un índice reticulocitario < 1%, por lo tanto es una anemia arregenerativa, obedeciendo a un defecto en la eritropoyesis. ¿Qué estudio solicita para confirmar la etiología de la anemia? Solicitaremos metabolismo del hierro: ferritina, sideremia, transferrina, saturación de transferrina, y receptor soluble de transferrina. Para confirmar la ferropenia se deben encontrar descendidas las reservas de hierro, y la ferritina es un excelente indicador, siendo los valores normales 18-300 ng/mL. La ferritina es un reactante de fase aguda, por lo que su valor puede incrementarse ante la presencia de patologías inflamatorias (infecciones, neoplasias), resultando valores falsamente normales. En este contexto en valor mayor a 100 ng/mL aleja el planteo de ferropenia. La concentración de hierro en sangre so sideremia también se encuentra disminuida, suele estar por debajo de 40 g/dL, para un valor normal de 50-150 ug/dL. La transferrina es la proteína transportada del hierro en plasma, sus cifras normales son entre 245 y 420 ug/dL, y aumenta ante carencia de hierro. El índice de saturación de la transferrina (IST) está disminuido por debajo de 25%, lo que traduce insuficiente aporte de hierro a eritroblastos. Otro índice útil para diferenciar entre anemia ferropénica y la anemia inflamatoria es el índice del receptor soluble de transferrina (RcTf)/Logaritmo de Ferritina. El RcTf circula normalmente en concentraciones muy bajas, aumentando significativamente en situaciones de ferropenia. Proporciona una medida cuantitativa del total de la actividad eritropoyética, siendo su concentración en suero directamente proporcional a esta, e inversamente proporcional a la disponibilidad de hierro en los tejidos. Este índice es útil para diferenciar estas anemias, el RcTf está aumentado en la anemia ferropénica y es normal en las anemias inflamatorias. Un índice menor a 1 sugiere el diagnóstico de anemia inflamatoria, mientras que mayor a 2 sugiere la presencia de anemia por déficit de hierro. Los pacientes con la combinación de AF y AEI también tendrán un índice de RcTf mayor a 2. En resumen, la anemia ferropénica cursa con ferritina y sideremia descendidas, transferrina elevada pero con un índice de saturación descendido, y un índice de receptor soluble de transferrina mayor a 2. Describa brevemente el mecanismo fisiológico del metabolismo del hierro El hierro procedente de la dieta se absorbe a nivel del duodeno y primera parte del yeyuno. Normalmente se absorbe un 10% del hierro contenido en la dieta, pudiendo aumentar hasta un 40% en casos de ferropenia. Funcionalmente existen dos vías de absorción intestinal: la de hierro hemínico y no hemínico. La primera es por difusión pasiva, y la segunda es regulada por el contenido de hierro en el organismo, la actividad eritropoyética y el grado de hipoxia. El hemo liberado de los alimentos cárnicos (carne vacuna, pollo, pescado, y yema de huevo) es soluble y se absorbe muy fácilmente, ingresando a las células intestinales sin alterarse. El hierro no hemínico procedente de alimentos vegetales (verduras, hortalizas, legumbres, cereales) se absorbe con mayor dificultad. Los cítricos favorecen la absorción, y los compuestos lácteos por su alto contenido en calcio la enlentecen. En el organismo, el hierro se encuentra formando parte de dos compartimentos: uno funcional y otro de depósito. El transporte de hierro unido a transferrina permite el intercambio del metal ente ambos compartimentos, mientras que su exceso se deposita intracelularmente como ferritina o hemosideremia. ¿Qué otras anemia microcíticas e hipocrómicas conoce? Los principales diagnósticos diferenciales de la anemia ferropénica con la anemia inflamatoria, la talasemia menor, y anemia sideroblástica. La anemia inflamatoria es secundaria a patologías inflamatorias, infecciosas, y neoplásicas. Se genera por una disminución de la eritropoyesis, atrapamiento del hierro en los depósitos y menor vida media eritrocitaria. En general es normocítica normocrómica, pero cuando se presenta con microcitosis, es el principal diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica. Clásicamente se presentan con sideremia baja, pero a diferencia de la anemia ferropénica, cursan con ferritina alta. La talasemia menor es una enfermedad hereditaria, heterocigota para la mutación del gen . Este efecto determina una disminución de la síntesis de las cadenas de la hemoglobina. Es una anemia microcítica (valoren en general menores a 65 fL) pero que presentan un número de hematíes elevado y un ADE normal. Ante la sospecha, la prueba diagnóstica es la electroforesis de hemoglobina. Las anemias sideroblásticas son consecuencia de un defecto en la síntesis del grupo Hem. El hierro de deposita en las mitocondrias perinucleares de los eritroblastos, y determinando los clásicos eritroblastos en anillo. Esta anemia puede ser congénita o secundaria a neoplasias, enfermedades inflamatorias crónicas, fármacos (isoniazida), tóxicos (alcohol, plomo). Se pueden presentar VCM normal o aumentado, pero también con microcitosis con un ADE elevado. A diferencia de la anemia ferropénica, cursan con sideremia normal o aumentada, transferrina normal y el índice de saturación de transferrina elevado. ANEMIA FERROPÉNICA ANEMIA INFLAMATORIA TALASEMIA MENOR ANEMIA SIDEROBLÁSTICA VCM B NoB B BoNoA ADE A NoA N A SIDEREMIA B B NoA NoA ÍNDICE DE SATURACIÓN B N A A DE LA HEMOGLOBINA FERRITINA B NoA NoA NoA DEPÓSITOS DE Fe B NoA NoA NoA RECEPTOR SOLUBLE DE A N A A TRANSFERRINA VCM: volumen corpuscular medio; ADE: ancho de distribución eritrocitaria; B: bajo; N: normal; A: alto ¿Qué causa de ferropenia plantea como etiología más probable y qué estudios solicitaría para confirmarla? Las causas de ferropenia son secundarias a un balance negativo de hierro. Esto obedece a un aporte de hierro insuficiente en función de las necesidades basales por mala alimentación o dieta vegetariana; malabsorción, especialmente enfermedad celíaca; a pérdidas (evidentes u ocultas) principalmente digestivas y genitourinarias; o a un aumento en los requerimientos como en el embarazo. En los adultos la etiología más frecuente de ferropenia, son las secundarias a pérdidas sanguíneas, el sitio del sangrado varía en función del sexo y de la edad del paciente. En mujeres premenopáusicas, la menometrorragia es la causa más frecuente, en cambio, en hombres y mujeres postmenopáusicas, predominan las hemorragias digestivas. Entre éstas se destacan patologías benignas como gastritis erosiva, úlcera gastroduodenal, várices esofágicas, y malignas como el cáncer colorrectal. Uruguay tiene las tasas de incidencia de cáncer colorrectal más altas del mundo: 34/100.000 en hombres y 27/100.000 en mujeres, siendo en la mujer el segundo cáncer en frecuencia. A la edad del paciente cobran relevancia las patologías que ocasionan pérdidas de sangre imperceptibles, especialmente a nivel digestivo como las neoplasias de colon. Se solicitará estudios endoscópicos digestivos en busca de lesiones a nivel gastroduodenal (GFC), como de colon (FCC). En caso de hallar lesiones sospechosas de malignidad, se realizará biopsia para estudio anátomopatológico. El antecedente familiar apoya el planteo diagnóstico. El consumo de AINES puede producir gastritis erosiva o úlceras gastroduodenales que participen en la ferropenia. 1. DIETA INADECUADA 2. AUMENTO DE LAS NECESIDADES 3. DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN 4. PÉRDIDAS - Vegetarianos estrictos. - Anorexia - Crecimiento corporal: niños y adolescentes - Embarazo - Lactancia - Síndrome de malabsorción - Cirugía bariátrica - Enfermedad celíaca - Infección por Helicobacter pylori - Gastrointestinales: Úlcera péptica, hernia de hiato sangrante, ingesta de AINES, divertículos, carcinoma de colon. - Genitourinaria: menstruación, sangrados uterinos anormales, hematuria, hemoglobinuria paroxística benigna. - Respiratorias: carcinoma broncopulmonar, hemosiderosis pulmonar, telangiectasias. Adaptado de Chiappe G, Crisp R. Anemias (Internet). Buenos Aires: Sociedad Argentina de Hematología. 2012. De no encontrar la etiología de la ferropenia, y una vez descartados otros sangrados, se deberá profundizar la valoración del tubo digestivo en busca de enfermedad celíaca (EC), o sangrados digestivos oscuros. Para la evaluación de la EC los anticuerpos anti-transglutaminasa (rTGA), IgA, son la prueba diagnóstica de primera elección con una sensibilidad y especificidad cercanas al 98%. Siempre debe acompañarse de la medición de IgA, ya que la EC se asocia con déficit de esta inmunoglobulina. La ferropenia es una de las principales manifestaciones de EC, se debe sospechar especialmente es aquellas ferropenias que no responden al tratamiento con hierro vía oral, o de no encontrar otra causa clara de anemia. La hemorragia de origen oscuro se define como aquel sangrado recurrente o persistente que no se consigue diagnosticar tras los estudios endoscópicos (FGC y FCC). Representan el 5% del total de las hemorragias digestivas. La sospecha de su origen es el intestino delgado, debiendo complementarse el estudio mediante video cápsula endoscópica (VCE). ¿Qué opciones terapéuticas conoce para el tratamiento de la anemia ferropénica? El tratamiento consta de 3 pilares principales: A. Estabilizar al paciente y disminuir las complicaciones secundarias a la anemia B. Corregir el déficit de hierro C. Corregir la causa de la ferropenia A. ESTABILIZAR AL PACIENTE Y DISMINUIR LAS COMPLICACIONES DE LA ANEMIA FERROPÉNICA: Dado que presenta una anemia severa mal tolerada, con cifras menores de 7 g/dL de Hb, se decide trasfundir dos volúmenes de GR con el fin de mejorar los síntomas de la anemia y minimizar las complicaciones secundarias a esta. La indicación de trasfusión debe ser individualizada, teniendo en cuenta el terreno y la severidad de la anemia (clínica y paraclínica). Está recomendada para todos aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o isquemia de órganos. Cada volumen de 300 mL contiene aproximadamente 200 mL de GR. La transfusión de 1 volumen elevará el hematocrito (HTC) aproximadamente en un 3%, y la Hb en 1 g/dL. B. CORREGIR EL DÉFICIT DE HIERRO: La vía enteral es la vía de elección para corregir el déficit de hierro. Se prefiere el sulfato ferroso por su mejor absorción y menor costo. En caso de intolerancia se pueden emplear otras sales ferrosas: gluconato, fumarato, o compuestos férricos. La dosis de hierro elemental es de 3-6 mg/kg/día, administrada 2 veces al día y alejado de las comidas para favorecer la absorción de 30 mg/día. Hb < 6 g/dL Hb 6 – 7 g/dL Hb 7 -8 g/dL Hb 8 -10 g/dL Hb > 10 g/dL Transfundir en todos los casos Transfundir en la mayoría de los casos Transfundir si serán sometidos a procedimientos quirúrgicos ortopédicos o cardíacos, y en aquellos con enfermedad cardiovascular No se recomienda salvo síntomas de isquemia miocárdica o aquellos con alto riesgo de sangrado, por ej. plaquetopenia No se recomienda Adaptado de Carson JL, Guyart, Haddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Transfusion Threshold and Storage. JAMA 2016; 316:2025. Inhibidores y facilitadores de la absorción del hierro: - - - INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN Alimentos: café, té, leche, cereales, fibra dietética, bebidas carbonatadas con fosfato. Suplementos vitamínicos que contengan calcio, zinc, manganeso o cobre. Alcalinidad gástrica: antiácidos, bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones. Medicamentos: quinolonas y tetraciclinas. FACILITADORES DE LA ABSORCIÓN - Vitamina C Alimentos ácidos Tabletas de hierro con recubrimiento no entérico Ingestión en ayunas de suplementos de hierro Adaptado de Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualized treatment for irondeficiency anemia in adults. Am J Med 2008: 121:943. Instaurado el tratamiento se espera un aumento de los reticulocitos a la semana. El valor normal de la hemoglobina se alcanza ente las 4 y 10 semanas, dependiendo del valor inicial, aumentando 0,5 a 1 g/dL por semana. No hay acuerdo sobre cuánto tiempo continuar con la terapia de hierro oral, algunas guías proponen que hasta que se normalicen los valores de hemoglobina, y otras tratar durante al menos 6 meses después de que los valores de Hb se hayan normalizado para asegurar la restitución completa de los depósitos. Los efectos secundarios frecuentes son: estreñimiento leve a severo, diarrea, sabor metálico y coloración negra de las heces. Esto último debe tenerse en cuenta si se solicita colonoscopía. La administración por vía parenteral debe prescribirse cuando existe intolerancia o fracasa el tratamiento por vía oral, o existe un componente ferropénico severo. Se realiza en base a hierro dextran o hierro sacarato. Se administra según fórmula: hierro a administrar (mg)= 15 – Hb por peso corporal en Kg, por 3. La administración intravenosa no está exenta de complicaciones, es frecuente la aparición de tromboflebitis. El efecto adverso más grave, aunque raro, es el shock anafiláctico. C. CORREGIR LA CAUSA DE LA ANEMIA: La corrección de la ferropenia dependerá del resultado de los estudios realizados, en base a la etiología de esta se establecerá el tratamiento. GENERALIDADES La anemia se define como una reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los límites normales. La anemia reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, provocando hipoxia tisular. En la práctica no es fácil medir la masa de eritrocitos, y la anemia se diagnostica normalmente a partir de la reducción del HEMATOCRITO (relación entre el volumen celular de los eritrocitos y el volumen total de sangre) y de la CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA de la sangre hasta valores que se encuentran por debajo del intervalo normal. Esos valores se correlacionan con la masa de eritrocitos, excepto cuando se producen cambios en el volumen plasmático causado por la retención de líquidos o deshidratación. Las características morfológicas que aportan las claves etiológicas son el tamaño de los eritrocitos (normocítica, microcítica o macrocítica), el grado de hemoglobinización, que se refleja en el color de los eritrocitos (normocrómica o hipocrómica), y su forma. Las anemias microcíticas e hipocrómicas se deben a trastornos de la síntesis de hemoglobina, y las anemias macrocíticas derivan de anomalías que deterioran la maduración de los precursores eritroides en la médula ósea. Las anemias normocrómicas y normocíticas tienen diversas etiologías: en algunas de estas anemias, las anomalías características de la forma de los eritrocitos proporcionan una clave importante para identificar la causa. Datos útiles: - VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: Volumen medio de un eritrocito expresado en femtolitros (fL) HEMOGLOBINA CARPUSCULAR MEDIA: Contenido medio (masa) de hemoglobina por eritrocito, expresado en picogramos (pg) CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: Concentración media de hemoglobina en un volumen dado de eritrocitos, expresado en gramos por decilitro (g/dL). ANCHO DE DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA: Coeficiente de variación del volumen eritrocitario. Sea cual sea la causa de la anemia, cuando alcanza la gravedad suficiente, la anemia provoca manifestaciones clínicas relacionadas con la reducción de la hemoglobina y el contenido de oxígeno de la sangre. Los pacientes están pálidos y a menudo refieren debilidad, malestar general, cansancio fácil, y disnea a mínimos esfuerzos. La hipoxia puede causar cambios grasos en el hígado, miocardio y riñón. En ocasiones, la hipoxia miocárdica se manifiesta como angina de pecho, en particular cuando complica una enfermedad arterial coronaria preexistente. Con la pérdida de sangre aguda y shock aparecen oliguria y anuria como consecuencia de la hipoperfusión renal. La hipoxia del sistema nervioso central causa cefalea, visión borrosa, y debilidad. ANEMIA POR PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE: Los efectos de la pérdida aguda de sangre se deben principalmente a la pérdida de volumen intravascular, que, si es masiva, provoca colapso cardiovascular, shock y muerte. El cuadro clínico depende de la velocidad de la hemorragia y de si es externa o interna. Si el paciente sobrevive, el volumen de sangre se restaura con rapidez por el movimiento del agua desde el compartimento del líquido intersticial al compartimento intravascular. Este desplazamiento de líquido de ligar a hemodilución y disminuye el hematocrito. La reducción resultante de la oxigenación tisular aumenta la secreción de eritropoyetina desde el riñón, lo que estimula la proliferación de los progenitores eritroides comprometidos (unidad formadora de colonias eritroides: UFC-E) en la médula.
