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Historia Clínica de Traumatología
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TRAUMATOLOGIA
11mo SEMESTRE / PARALELO “B”
ALUMNO/A: Diana Carolina Altamirano Condemaita
FECHA: 30/08/2020
DOCENTE: Dr. Oswaldo Cárdenas López
TEMA: HISTORIA CLINICA EN TRAUMATOLOGIA
HISTORIA CLINICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
ANAMNESIS
-DATOS DE FILIACION:
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Nombre: Juan Carlos Crespo Olivares
Edad: 28 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Ocupación: Guardia de seguridad
Escolaridad: Bachiller
Religión: Catolico
Lugar de nacimiento: Quito, Ecuador
Lugar de Vivienda: Ambato, Ecuador
-MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor intenso por caída de hombro.
-ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, hace 2 horas en aparente estado etílico
sufre caída de aproximadamente 1 metro de altura al resbalar de un barandal
impactándose el hombro derecho contra superficie dura, posterior a esto presenta dolor
intenso y limitación funcional a nivel de miembro superior por lo que acude al servicio
de emergencias. Al ingreso se solicita exámenes complementarios: Radiología: MSD:
luxación glenohumeral anterior, fractura avulsión de troquiter humeral, luxación
acromioclavicular Rock Wood GII.
-ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuela materna viva, con HTA de 7 años de evolución y diabetes mellitus 2.
-ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos tóxicos:
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Alcohol: bebedor moderado, fines de semana.
Tabaco: niega
Drogas: niega
-ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
No refiere
-EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
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TA: 110/70
FC: 75 lpm
FR: 12 rpm.
Temp: 36.8C
Sa02: 92% aire ambiente.
-EXAMEN FÍSICO REGIONAL
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ESTADO GENERAL: Paciente vigil, afebril, deshidratado, orientado temporo
espacialmente, Glasgow 15/15.
CABEZA: Normocefálica.
OJOS: Pupilas isocoricas, fotoreactivas a la luz.
BOCA: Mucosa orales semihúmedas.
CUELLO: Simétrico, sin presencia de adenopatías.
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
-RESPIRATORIO:
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INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansibilidad conservada, sin presencia de
lesiones.
PALPACIÓN: Elasticidad conversada, frémito vocal conservado
PERCUSIÓN: Claro Pulmonar
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservado, campos pulmonares
ventilados.
-CARDIACO:
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INSPECCIÓN: No se observa el choque de punta
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sincrónicos con el
pulso.
DIGESTIVO:
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INSPECCIÓN: Abdomen no globuloso
PALPACIÓN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda
PERCUSIÓN: Matidez hepatica y timpanismo colónico
ASCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados
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OSTEOMUSCULAR: Miembro superior derecho; signo de charretera (+), signo de tecla
(+), doloroso a los movimientos activos y pasivos.
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Inspección: El individuo acude con gesto de dolor y con el brazo en ligera
abducción y rotación externa; con frecuencia el codo está flexionado unos 100°
y el antebrazo es sujetado por la mano contralateral. Hay pérdida de los relieves
óseos normales y de la redondez del hombro, con el signo de charretera. No
existen hematomas ni equimosis.
Palpación: Se palpa la prominencia anterior de la cabeza humeral que está
anterior e inferiormente a la clavícula. Hay desaparición del surco deltopectoral,
así como una oquedad en la cara externa y posterior del hombro.
Movilidad: Existe impotencia funcional con imposibilidad de mover el brazo. Al
intentar realizar la movilización pasiva, encontraremos el signo de la fijación
elástica. Radiografía: Solicitar Rx A-P del hombro. Esta radiografía debería
realizarse en el plano de la escápula, que se consigue girando el cuerpo para
apoyar completamente la espina de la escápula sobre el chasis; el haz de rayos
debe ser perpendicular al chasis, por lo que formará un ángulo de 30-45º con el
tronco. Es conveniente solicitar una proyección lateral de la escápula o
proyección en “Y” al ser la imagen que dibuja la escápula. El estudio radiográfico
debe realizarse previamente a la reducción por si existiesen fracturas asociadas
que podrían dificultar su reducción y empeorar el pronóstico
-SISTEMA NERVIOSO:
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Paciente orientado en tiempo, persona y espacio
Glasgow 15/15
-EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiografía anteroposterior y proyección de Zanca (haz de rayos con 10-15º de
inclinación craneal), realizada en Urgencias: luxación glenohumeral anterior, fractura
avulsión de troquiter humeral, luxación acromioclavicular Rock Wood GII.
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-DIAGNOSTICO: Luxación glenohumeral anterior, fractura avulsión de troquiter
humeral, luxación acromioclavicular Rock Wood GII.
-TRATAMIENTO:
De urgencia, y tras realizar los estudios preoperatorios oportunos, el paciente es
intervenido bajo anestesia general. Se procede a la realizar reducción cerrada maniobra
de Kocher en 4 tiempos.
-EVALUACION:
-Se obtiene una reducción exitosa de la luxación y se realiza radiología de control:
-El paciente es dado de alta a las 12 horas de hospitalización con un vendaje de Velpau
por 3 semanas, a partir de la cual iniciara el protocolo de rehabilitación física.
-En la revisión en consulta a las 3 semanas de la intervención, se realiza control
radiológico, sin que se evidencien lesiones, dolor, luxación, ni problemas en el punto de
entrada de las mismas.
-A las 3 semanas se comprueba la buena estabilidad de la articulación acromioclavicular,
así como la ausencia de dolor y deformidad. El paciente es remitido al Servicio de
Rehabilitación para llevar a cabo una adecuada recuperación funcional.
-El tratamiento rehabilitador consiste en ejercicios activos asistidos y propioceptivos del
hombro, isométricos del deltoides y reforzamiento progresivo del pectoral mayor, del
dorsal ancho y del redondo menor.
-Al mes de tratamiento rehabilitador, el paciente es dado de alta con un balance articular
completo en todos los arcos de movilidad y sin dolor.
-La última revisión por nuestra parte tuvo lugar a los 2 meses de la intervención. En ella
se comprobó una movilidad completa y el paciente estaba totalmente asintomático
-El paciente ha reanudado su actividad diaria-laboral y nos ha transmitido un excelente
grado de satisfacción.
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DISCUSIÓN DEL CASO. La actitud conservadora y manejo ortopédico, en cuanto al
tratamiento de esta triple lesión de la articulación del hombro, (luxación glenohumeral
anterior y acromioclavicular junto con la fractura del troquiter) tiene buenos resultados
y pronostico, como lo describe Ehud Rath en su artículo publicado en el 2013 que arroja
excelentes resultados en el manejo de la fractura del troquiter con un mínimo
desplazamiento (< 3mm), esto conseguido una vez reducida la luxación glenohumeral
anterior mediante la maniobra de Kocher, con la cual a más de reubicar el hombro
permitió que el fragmento del troquiter tenga un desplazamiento inferior a lo que
menciona Ehud Rath.
Desde el punto de vista anatómico y biomecánico la luxación glenohumeral y la luxación
acromioclavicular provocan una alteración del complejo suspensorio superior del
hombro que está constituido por tres componentes: 1) clavícula, articulación
acromioclavicular, proceso acromial; 2) clavícula, ligamentos coracoclaviculares,
proceso coracoides, y 3) cuerpo de escápula. La alteración de dicho complejo provoca
que la articulación del hombro quede flotante. En la descripción del caso se presenta
una afectación de dos componentes, en la cual la luxación acromioclavicular al tener un
grado de clasificación Rockwood II, por concepto permanecen intactos los ligamentos
coraclaviculares, se estaría a un paso dé por concepto obtener un hombro flotante,
donde se requeriría la fijación quirúrgica de la luxación acromioclavicular para brindar
una estabilidad completa, ya que la clavícula es el principal estabilizador del complejo
suspensorio del hombro.
CONCLUSIÓN:
Se establece un mecanismo protocolizado para el seguimiento de triple lesión de la
articulación del hombro, por lo que se recomienda iniciar el manejo con la reducción de
las luxaciones glenohumerales, seguido de la valoración del desplazamiento del
troquiter para de acuerdo a esto manejar quirúrgicamente la reinserción del troquiter
con osteosíntesis en caso de un desplazamiento importante, al igual que la valoración
del grado y requerimiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular. El período de
inmovilización en este tipo de patología se recomienda por alrededor de 3 semanas,
seguido de un protocolo estricto de rehabilitación física el cual ha mostrado mejores
resultados al iniciarlos a los 14 días de inmovilización
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