TEMA 1: LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 1.OBJETIVOS GENERALES Ofrecer estrategias que permitan favorecer una adecuada planificación del tratamiento psicológico – análisis funcional – evaluación – intervención Ofrecer técnicas y estrategias de planificación que se han mostrado altamente eficientes tanto en proporcionar tratamientos eficaces como en lograr una mayor adherencia a los mismos PUNTO DE PARTIDA: llevamos a cabo un DAFO (debilidades y fortalezas referido a cosas internas; y amenazas y oportunidades referido a cosas externas). Es importante saber si el paciente lo ha hecho de forma general o relacionado con un objetivo concreto (quizá el terapéutico). Hablamos del autoconcepto y el locus de control 2.CONTENIDOS La elaboración de hipótesis funcionales explicativas sobre la aparición, consolidación y mantenimiento de los problemas psicológicos La determinación de las conductas problema y los objetivos terapéuticos (afectivos, cognitivos, motivacionales, neurovegetativos -sueño, apetito, deseo sexual- y del contexto social) Técnicas del programa de intervención según los objetivos. La planificación del tratamiento en función del análisis funcional Desarrollo, seguimiento y generalización de los resultados del tratamiento Lo primordial es PSICOEDUCACIÓN Las conductas problema son aquellas que recogen los 3 mecanismos (emocional, fisiológico y conductual) Qué elementos del contexto de esa persona podemos usar para el tratamiento EXAMEN: TRIADA COGNITIVA (uno mismo, el mundo y el futuro) desesperanza, no hay solución, eso me produce sufriemiento PLANIFICACIÓN 1. Entrevistas iniciales objetivos de las primeras sesiones 2. Diagnóstico 3. Análisis funcional provisional de los problemas principales 4. Hipótesis de origen y mantenimiento de los problemas principales 5. Elección y definición de objetivos terapéuticos: objetivos SMART específicos, medibles, alcanzable, relevante y a corto plazo. Si planteamos un objetivo que no concuerda con el paciente, podemos empezar por aquel que sí lo sea para crear una alianza y adherencia y, con el tiempo, comenzar con los importantes. 6. Determinación de las variables dependientes a partir de las cuales medimos el éxito variables intermedias para alcanzar el objetivo final: bienestar (que el paciente mejore) 7. Técnicas de intervención según objetivos, pudiendo usar un abordamiento transdiagnóstico donde se buscan puntos comunes y se tratan (variables independientes, lo que manipulas: programación de actvs) 8. Evaluación del resultado de la terapia 9. Prevención de recaídas 10. Seguimiento Evaluación del mantenimiento y/o generalización de la mejoría: dependerá de lo que el paciente sienta, lo que el terapeuta perciba y lo que las pruebas muestren (si coinciden). Le podemos recetar un autocheck de los objetivos cumplidos en sesión; que sigan estando conseguidos + autocuidado Objetivos principales de las primeras sesiones (I) Listado completo de los problemas y búsqueda tentativa de mecanismos de mantenimiento comunes o ¿qué le ha motivado a venir? o ¿cómo podemos ayudarle? Historia de los problemas, con búsqueda de los procesos de aprendizaje presentes en sus inicios o Cuándo y cómo comenzó? o A qué causas atribuye su origen? o Por qué cree que le ocurre? o Momentos del día, lugares, situaciones o personas que hagan que el problema se inicie o empeore o Cuándo fue el problema más fuerte? o Cómo afecta el problema a su vida ( familia, pareja, amigos)? o Otros profesionales? Otros tratamientos? Mejorías? Si es posible debe ofrecerse al paciente un modelo provisional explicativo de sus problemas Evaluación de los recursos de afrontamiento a los problemas y factores de protección a potenciar o Presencia de personas en las que confiar o Habilidades de autocontrol o Habilidades cognitivas generales y de solución de problemas o Competencia social auto percibida o Potencial de actividades gratificantes Creación de una relación terapéutica confiada o Basada en la aceptación incondicional del paciente, a fin de generar expectativas positivas o Igualmente, debe ofrecerse una información realista y matizada del proceso terapéutico, conceptualizado como un proceso de aprendizaje Datos Hipótesis de origen y mantenimiento Objetivos Programa Terapéutico Seguimiento Práctica privada: coste económico y espaciamiento de las sesiones Especificación de los “deberes para casa” o Justificando pedagógicamente su necesidad y las funciones que cumplen o Intervención terapéutica en la primera sesión (centradas en los síntomas) Cumplimentación de registros, cuestionarios e historiales clínicos (información esencial para crear líneas base a nivel cognitivo, conductual, emocional y social) EX: los registros son necesarios, pero no es fácil que los pacientes lo cumplimenten bien. Generan mucha utilidad terpéutica, peor hay que trabajar con el paciente qué son y para qué sirven. Definir planes de intervención especiales o Presencia de ideaciones, planes o intentos suicidas o Desesperanza o Síntomas psicóticos o maníacos o EX: en habs sociales, y en cualquiera, lo primero que trabajamos es la escucha activa 3.Hipótesis de origen y mantenimiento de los problemas principales Origen y mantenimiento del problema TIPOS PRINCIPALES El problema queda temporalmente relacionado con algún suceso especialmente estresante (muerte de un ser querido, pérdida de empleo, divorcio, etc.) El proceso es insidioso y se desarrolla en el tiempo hasta que empiezan a expresarse los síntomas (progresiva asimilación de una filosofía nihilista de la existencia, pérdidas sucesivas de objetivos académicos, laborales, de estabilidad afectiva, etc.) FACTORES ANTERIORES DE VULNERABILIDAD Familiares, de aprendizaje, cognitivo, social, conductual, etc o Autoesquema negativo (Beck) o Estilo atribucional depresogénico (Abramson, Seligman Teasdale) o Pérdida afectiva del control sobre los objetivos o sobre la propia conducta o Pérdida de actividades gratificantes (Lewinshon) 4.Análisis Funcional DISTINGUIR DIAGNÓSTICO DE ANÁLISIS FUNCIONAL El diagnóstico considera el problema como una enfermedad con unos síntomas y unas causas, aunque estas no se mencionan El análisis funcional define la conducta problema de forma concreta y explícita y estudia sus relaciones con elementos del contexto personal y social del individuo antecedentes (próximos y remotos) y los consecuentes y en los pensamientos y sentimientos. Estudia también los aspectos emocionales cognitivos y conductuales que se asocian a la conducta problema. Influyen de forma determinante la teoría que apliquemos del trastorno, O lo que es lo mismo, a través del análisis funcional se han desarrollado algunas teorías que explican el trastorno Común con transdiagnostico: relaciones; y diferencias: va por módulos, no define los objetivos terapéuticos como el AF 1. Los problemas de comportamiento y/o los objetivos de tratamiento. 2. La importancia relativa de los problemas u objetivos de tratamiento. 3. La forma de las relaciones funcionales entre los problemas de comportamiento 4. La fuerza de las relaciones funcionales entre los problemas 5. Los efectos de los problemas de comportamiento 6. Variables causales 7. La modificabilidad (utilidad clínica) de las variables causales 8-9. Fuerza, valencia y direccionalidad de la relación funcional entre variables causales y problemas de conducta. 10-11. La forma y la fuerza de las relaciones entre las variables causales 12-15. Tipos adicionales de variables y relaciones causales (moderadoras o mediadoras o hipotéticas) 16. Cadenas de variables causales 17. Fuerza, valencia y dirección de las relaciones funcionales *FACTOR PREDISPONENTE: estilo educativo (antecedente), algo q existe q pueda influir, pero no directamente para mi es importante FACTOR PRECIPITANTE: algo q te importa se colapsa o pasa al mismo tiempo q otras q tb y te trabas 1. Los problemas de comportamiento y/o los objetivos de tratamiento – – – – estado de ánimo deprimido autorreproches ideas suicidas ocasionales (nivel cognitivo) problemas de sueño, tardar en dormirse o despertarse de madrugada (nivel fisiológico) o levantarse y ponerse a ver la televisión (nivel motor) 2. La importancia relativa de los problemas u objetivos de tratamiento. El estado de ánimo deprimido, los problemas laborales y los de sueño eran más importantes que la poca actividad social y, especialmente, que los problemas de apetito. 3. La forma de las relaciones funcionales entre los problemas de comportamiento. – – Los problemas de comportamiento pueden no estar relacionados entre sí (v.gr., en el caso de Sebastián: sueño y actividad social) Pueden presentar una relación causal directa (v.gr., humor y sueño) o inversa (v.gr., solución de problemas y riñas) o mostrar relaciones causales unidireccionales (v.gr., sueño y problemas laborales) o bidireccionales (v.gr., riñas y estado de humor) 4. La fuerza de las relaciones funcionales entre los problemas. En el caso de Sebastián, se ha considerado que la bebida de la madre influye menos que las riñas matrimoniales sobre los problemas de los hijos. 5. Los efectos de los problemas de comportamiento. En el caso de Sebastián, por ejemplo, el estado de ánimo empeoraba los problemas de sueño y de contacto social. 6. Variables causales. Ejemplos de variables causales pueden verse en la figura (todas las representadas dentro de un círculo u óvalo). 7. La modificabilidad (utilidad clínica) de las variables causales. En el caso de Sebastián, por ejemplo, se ha considerado que la pérdida de los padres es una variable causal inmodificable (por eso se la ha representado en la figura con un rombo) y que los problemas económicos de la familia son menos modificables (representados mediante una línea del óvalo más fina) que la bebida de Ana o las riñas de la pareja (representadas con óvalos más gruesos). 8-9. Fuerza, valencia y direccionalidad de la relación funcional entre variables causales y problemas de conducta. – – Son similares a las relaciones que ocurren entre los problemas de comportamiento. Las relaciones entre las variables causales y los problemas de comportamiento varían en fuerza (representada en la figura por el mayor o menor grosor de las flechas), valencia (positiva o negativa) y direccionalidad (unidireccional o bidireccional, representada por flechas con una o dos cabezas). 10-11. La forma y la fuerza de las relaciones entre las variables causales. Las variables causales pueden interactuar entre sí, potenciándose (sinergias) o interfiriéndose unas a otras en su fuerza, valencia o direccionalidad. 12-15. Tipos adicionales de variables y relaciones causales (moderadoras o mediadoras o hipotéticas). Moderadoras: En el caso de Sebastián, por ejemplo, si la pareja se hubiera reprimido en sus discusiones cuando alguno de los hijos estaba presente, podríamos decir que la presencia de los hijos moderaba la relación (disminuyéndola) entre los problemas económicos o la bebida de Ana y las riñas de la pareja. De la misma forma, el contacto con su amiga María parece que moderaba (aumentándola) la relación entre los problemas económicos, la bebida de Ana y las riñas de la pareja Mediadoras: En el caso de Sebastián, las riñas con la mujer mediaban los efectos que los problemas económicos y de la bebida de Ana tenían sobre su estado de ánimo deprimido. Hipotéticas: Se infiere de los datos disponibles o de los resultados de investigaciones previas, pero que no se ha logrado medir directamente en nuestro paciente. 16. Cadenas de variables causales – Los problemas de comportamiento suelen ser el resultado final de cadenas de variables causales y de otros problemas de comportamiento. – Las cadenas pueden incluir eventos ambientales y comportamientos del paciente. 17. Fuerza, valencia y dirección de las relaciones funcionales. La fuerza de una relación funcional hace referencia al grado en que una variable influye sobre la otra. Por ejemplo, en el caso de Sebastián, parece que la falta de habilidades de solución de problemas influía menos (por eso se le ha puesto en la figura una flecha menos gruesa) sobre las riñas que la bebida de Ana o el estado de ánimo de Sebastián. o Dos variables pueden estar positiva o negativamente relacionadas (valencia). Cuando están positivamente relacionadas, si una variable aumenta, también aumenta la otra (v.gr., a más riñas, más depresivo). Cuando están negativamente relacionadas, si una variable aumenta, la otra disminuye (como en el caso de habilidades de solución de problemas y riñas). Las relaciones funcionales pueden ser o unidireccionales (v.gr., problemas económicos y estado de humor) o o bidireccionales (v.gr., la bebida influía sobre las riñas y las riñas sobre la cantidad de bebida).
