Guía técnica - procedimiento de intubación orotraqueal en pacientes adultos

GUÍA TÉCNICA: PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES ADULTOS DEL HOSPITAL DE
EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR
GUÍA TÉCNICA: PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
PACIENTES ADULTOS DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR
I. FINALIDAD
Contribuir en la atención de pacientes con necesidad de intubación orotraqueal en el
Hospital de Emergencias Villa El Salvador, previniendo y/o disminuyendo la
morbimortalidad de los mismos.
II. OBJETIVO
Estandarizar el procedimiento de Intubación Orotraqueal en Pacientes Adultos en el
Hospital de Emergencias Villa el Salvador.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente Documento Normativo denominado “Guía Técnica: Procedimiento de
Intubación Orotraqueal en Pacientes Adultos del Hospital de Emergencias Villa El
Salvador” es de aplicación y cumplimiento obligatorio en las Unidades de Organización del
Hospital de Emergencias Villa El Salvador, según corresponda.
IV. NOMBRE DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Intubación Endotraqueal
Código 31500
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. Definiciones Operativas:
5.1.1. Bougie: Es una guía elástica, semirrígida. Su uso está claramente indicado en el
Cormack grado 3, en pacientes con laringe anterior, apertura bucal limitada, epiglotis
rígida, antecedentes de intubación difícil, vía aérea difícil causada por la distorsión
de la vía aérea superior. (1)
5.1.2. Cateterización Venosa Central: Es la inserción de un catéter biocompatible en el
espacio intravascular central, con el fin de administrar soluciones, medicamentos,
nutrición parenteral, medios de contraste y realizar pruebas diagnósticas, entre otros,
o en pacientes en quienes, por su condición clínica, no es posible acceder al espacio
intravascular a través de una vena periférica.
5.1.3. Historia Clínica: Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros
profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados
con la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son
administradas por las IPRESS.
5.1.4. Intubación Orotraqueal: Procedimiento mediante el cual, a través de una
laringoscopía indirecta, se coloca un tubo en la vía área para asegurar en el paciente
la posibilidad de ventilación asistida o a través de ventilación mecánica. (1)
5.1.5. Laringoscopio: Instrumento delgado en forma de tubo que se usa para examinar la
laringe. Un laringoscopio tiene una luz y una lente para observar, y a veces tiene una
herramienta para extraer tejido.
5.1.6. Maniobra de Sellick: Consiste en aplicar presión con el dedo pulgar e índice sobre
el cartílago cricoides, situado inmediatamente por debajo del tiroides. Esta maniobra
comprime el esófago entre este cartílago y la columna vertebral impidiendo la
regurgitación gástrica. (1)
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5.1.7. Tubos Endotraqueales: Son dispositivos rígidos cuyo propósito es asegurar la
permeabilidad de la vía área: su uso tiene dos propósitos. Conservar y resguardar
las vías respiratorias en pacientes que por diferentes causas no puedan hacerlo.
5.2. Conceptos Básicos:
5.2.1. Establecimiento de Salud: Establecimiento que realiza, en régimen ambulatorio o
de internamiento, atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de
las personas.
5.2.2. Paciente: Es toda persona enferma o afectada en su salud que recibe atención en
una IPRESS por personal de salud.
5.2.3. Personal de la Salud: Está compuesto por los profesionales de la salud y personal
técnico y auxiliar asistencial de la salud, que participan en el proceso de atención del
paciente o usuario de salud.
5.2.4. Representante: Persona que ejerce derechos cuando el paciente lo delega o no se
encuentra en capacidad de poder manifestar su voluntad.
5.3. Requerimientos Básicos:
5.3.1. Recursos Humanos:
a) Médico Especialista en Medicina Intensiva, Emergencias y Desastres o
Anestesiología.
b) Licenciado(a)
en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos,
Emergencias y Desastres o Centro Quirúrgico.
c) Técnico(a) en Enfermería.
5.3.2. Dispositivos Médicos:
a) Equipos de Protección Personal.
b) Suplemento de oxígeno.
c) Bolsa de resucitación y máscara.
d) Catéter intravenoso.
e) Tubo endotraqueal.
f) Guía metálica y/o guía de entubación difícil.
g) Anestésico tópico en spray.
h) Medicación endovenosa para sedación.
i) Lubricantes solubles en agua.
j) Jeringa de 10cc para inflar el cuff.
k) Fijador para tubo endotraqueal.
l) Equipos de succión.
m) Monitor de EKG.
n) Pulsoxímetro.
o) Laringoscopio, hojas curvas o rectas.
5.3.3. Medicamentos:
a) Midazolam 5mg/amp.
b) Propofol 1% - 200mg/20ml.
c) Fentanilo citrato 0.05mg/ml/10 ml.
d) Lidocaína 2% - 20ml.
e) Bromuro de Vecuronio 4mg.
5.3.4. Otros:
a) Coche de Paro.
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5.4. Siglas y/o Acrónimos:
5.4.1. CUFF
5.4.2. FiO2
5.4.3. HEVES
5.4.4. IPRESS
5.4.5. MINSA
5.4.6. TET
: Balón inflable que rodea al eje del tubo cerca de su extremo distal.
: Fracción de Oxígeno Inspirado.
: Hospital de Emergencias Villa El Salvador.
: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
: Ministerio de Salud.
: Tubo endotraqueal.
5.5. El procedimiento de intubación orotraqueal se debe realizar en establecimientos de
salud con profesionales y personal especializado en la atención de pacientes críticos
y en ambientes adecuadamente implementados.
5.6. El médico responsable debe revisar previamente la historia clínica del paciente,
comprobar la identidad del paciente, verificar la firma del consentimiento informado
(salvo casos de emergencia), y registrar la realización del procedimiento en la Historia
Clínica.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
6.1. De los Requisitos:
6.1.1. Profesional médico entrenado.
6.1.2. Por tratarse de un procedimiento invasivo, requiere una adecuada y clara
información al paciente y/o familiares y obtener el consentimiento informado. En caso
de emergencias extremas se puede hacer después de la colocación.
6.2. De las Indicaciones y Contraindicaciones:
6.2.1. Indicaciones:
 Paro respiratorio: Apnea.
 Necesidad
de asistencia respiratoria mecánica: Insuficiencia respiratoria
hipoxémica y/o hipercápnica, cirugía.
 Lesión inminente o potencial de la vía aérea.
 Obstrucción aguda de vía aérea: Incapacidad de mantener la vía aérea permeable
(trauma, injuria química, infección, compresión extrínseca, tumor, hematoma,
edema laríngeo, espasmo laríngeo).
 Protección de vía aérea, por pérdida de reflejos protectores: traumatismo encéfalocraneano, coma, sobredosis de fármacos, accidente cerebro vascular.
 Manejo de secreciones.
6.2.2. Contraindicaciones:
 Lesión o espasmo laríngeo que por visualización laringoscópica no permita la
intubación con un tubo endotraqueal número 6.
 Destrucción del macizo facial.
 Trismus persistente o disfunción articular temporomandibular que a pesar de
manejo médico no permita la intubación endotraqueal vía fibrobroncoscopía.
 Presunción de vía aérea difícil con tres (03) intentos frustros de intubación
endotraqueal en cuyo caso se valora cricotirotomía de emergencia, traqueostomía
percutánea o quirúrgica de emergencia.
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6.3. De los Dispositivos Médicos utilizados:
6.3.1. Laringoscopio:
a) El laringoscopio de dos piezas tiene un mango que contiene unas baterías que
hacen contacto con una bombilla que se sitúa en la hoja. Esta se encaja en el
extremo superior del mango haciendo un chasquido de seguridad, produciendo
una conexión eléctrica.
b) Que el foco no se ilumine puede sugerir una inadecuada posición de la hoja, que
esté fundido, que esté flojo o que se haya agotado la batería.
c) Los laringoscopios con fibra óptica obvian los problemas relacionados con el foco.
d) Los dos tipos de hojas más comunes son los de hoja curva (Mac Intosh) y los de
hoja recta (Miller).(3) La elección del tipo de hoja depende de las preferencias y
experiencia del personal.
Figura N° 01: Tipos de Hoja
Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto – Hospital de Emergencias
Villa El Salvador.
6.3.2. Tubos Endotraqueales:
a) El diámetro interno del tubo se mide en milímetros. El número está marcado en el
tubo, comienzan en N° 2.5 (para prematuros), incrementándose cada 0.5 mm.
b) La longitud también está marcada en el tubo en centímetros, en la parte distal
traqueal.
c) La selección del número del tubo es de suma importancia, pues la resistencia al
flujo de aire es inversamente proporcional al radio del tubo endotraqueal elevado
a la cuarta potencia.
d) Un tubo muy delgado puede traducir un aumento significativo del trabajo
respiratorio.
e) En general, cuanto más grande sea el paciente, mayor debe ser el tubo
endotraqueal.
f) En promedio, para intubación orotraqueal:
 Adulto mujer: N° 7.5 – 8.
 Adulto varón: N° 8 – 9.
g) En intubación nasotraqueal: N° 7.
h) Cuff (manguito) del tubo endotraqueal:
 Los tubos de baja presión y alto volumen reducen la incidencia de
complicaciones por isquemia.
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6.4. Del Procedimiento de Intubación Orotraqueal:
6.4.1. Durante el procedimiento de intubación orotraqueal el médico tratante debe recibir la
asistencia del personal de enfermería.
6.4.2. A continuación se presenta el procedimiento descrito:
N°
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
RESPONSABLE
Antes de la Intubación Orotraqueal
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
1
Valorar vía aérea y determinar la dificultad para intubar al paciente.
2
Verificar permeabilidad de vía venosa.
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Desastres o Centro Quirúrgico
3
Retirar dentaduras postizas si aplica.
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Desastres o Centro Quirúrgico
4
Aspirar contenido gástrico.
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Desastres o Centro Quirúrgico
5
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología /
Insuflar aire para verificar que el CUFF del tubo endotraqueal (TET)
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
esté intacto.
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Desastres o Centro Quirúrgico
6
Colocar el estilete o guía en el interior del TET evitando que la punta
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
del mismo sobrepase la longitud del tubo.
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología /
Desastres o Centro Quirúrgico
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología /
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Desastres o Centro Quirúrgico
7
Lubricar el TET.
8
Verificar la correcta monitorización de los parámetros vitales.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
9
Preoxigenar con FiO2 100% mediante máscara durante tres
minutos.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
10
Pacientes conscientes o excitados que requieran sedación y
relajación muscular para facilitar la intubación:
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
- Sedación con midazolam (0.1 mg/kg) o propofol (2 mg/kg).
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
- Parálisis muscular: bromuro de pancuronio (0.1 mg/kg), solo si es
Desastres o Centro Quirúrgico
necesario.
En pacientes con vía aérea difícil no administrar relajantes musculares.
Durante la Intubación Orotraqueal
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13
14
Posición del paciente. Decúbito supino, colocar una almohada en
el occipucio y extender el cuello con el objetivo de alinear los ejes
oral, faríngeo y laríngeo (posición de olfateo).
Posición del operador. Colocado en la cabecera del paciente, a una
distancia que permita la visión binocular de la cavidad oral y orificio
glótico.
Tomar el laringoscopio con la mano izquierda y abrir la boca del
paciente con la mano derecha.
Insertar la hoja del laringoscopio a la derecha de la lengua,
desplazar la misma hacia la izquierda y avanzar lentamente hasta
visualizar la epiglotis.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
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Colocar la punta de la hoja del laringoscopio en la base de la
epiglotis (Vallecula).
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
16
Dirigir el laringoscopio hacia arriba para exponer las cuerdas
vocales:
No realizar palanca con los dientes.
Tomar el TET con la mano derecha.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
17
Introducir el TET en la boca por la parte derecha.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
18
Insertar la punta del TET directamente en la tráquea a través de las
cuerdas vocales.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
19
Avanzar lentamente hasta que el CUFF del TET sobrepase las
cuerdas vocales.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
20
Retirar la guía o estilete.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
21
Ventilar con bolsa autoinflable.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
22
Insuflar el CUFF hasta que no se aprecie salida de aire por el borde Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
del TET. No exceder la presión de 25 cm/H2O.
Desastres o Centro Quirúrgico
23
Aspiración de secreciones si es necesario.
24
Verificar la posición correcta del TET (auscultación, capnografía,
fibroscopia).
25
Fijación del TET.
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Desastres o Centro Quirúrgico
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
Licenciado(a) en Enfermería con Especialidad
en Cuidados Intensivos o Emergencias y
Desastres o Centro Quirúrgico
Después de la Intubación Orotraqueal
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Acoplar a ventilador mecánico en caso tenga indicaciones.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
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Solicitar radiografía de tórax de control.
Médico Especialista en Medicina Intensiva o
Emergencias y Desastres o Anestesiología
VII. RECOMENDACIONES
7.1. La urgencia y la reducción de la reserva fisiológica contribuyen dramáticamente al
aumento de los riesgos de hipoxemia profunda por periintubación, hipotensión,
arritmia, paro cardíaco y muerte. (3)
7.2. Este procedimiento se realiza en ambientes adecuadamente implementados que
cuente con profesionales y personal especializado en manejo avanzado de la vía
aérea y la atención de pacientes críticos.
VIII. ANEXOS
8.1. Anexo N° 01: Intubación Orotraqueal.
8.2. Anexo N° 02: Laringoscopía directa.
8.3. Anexo N° 03: Laringoscopía y su relación con la epiglottis.
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ANEXO N° 01
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Figura N° 02: Intubación Orotraqueal
Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto – Hospital de
Emergencias Villa El Salvador
ANEXO N° 02
LARINGOSCOPÍA DIRECTA
Figura N° 03: Laringoscopía Directa
Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto – Hospital de Emergencias Villa El Salvador.
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ANEXO N° 03
LARINGOSCOPÍA Y SU RELACIÓN CON LA EPIGLOTIS
Figura N° 04: Laringoscopía y su relación con la epiglotis
Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto – Hospital de Emergencias Villa El Salvador.
IX. BIBLIOGRAFÍA
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