Planificación en Salud: una herramienta útil en el proceso de gestión1 Autores: Wilner Alejandro y Mokate Karen En este texto desarrollaremos los siguientes contenidos: El desarrollo de la estrategia: la planificación en la gestión para resultados. Demografía y epidemiología, actores y relaciones sociales. El proceso de planeamiento, la planificación programática y la operativa. Las explicaciones de los actores, los planes y el conflicto. La dimensión del cambio. Así, daremos cuenta de los siguientes objetivos a lo largo de este ensayo: Conceptualizar la planificación como componente de la gestión. Problematizar a la planificación como una herramienta que adquiere sentido cuando se integra en la gestión. Abordar los conceptos y revisar en forma somera las metodologías de la planificación estratégica en el marco de la gestión para resultados. Vincular los conceptos de valor público, estrategia y gestión estratégica con las funciones de planeación. Fortalecer las capacidades para promover procesos efectivos de planeación estratégica, programática y operativa como parte integral de la gestión para resultados. Como planteábamos anteriormente abordaremos en este texto las funciones de planeación que asumimos como parte de las actividades de los gestores en el enfoque comprometido con la generación de resultados. Esta definición implica que la modalidad de planificación que asumiremos es la denominada como estratégica; asimismo, ya que entendemos a la gestión como participativa y democrática (co-gestión o gestión en el contexto de colectivos), las funciones de planificación también lo serán. 1 El presente documento, es una adaptación del texto “Gestión Estratégica”, elaborado por Alejandro Wilner y Karen Mokate como unidad 3.2. del Curso Virtual de Gestión para Resultados en Salud con enfoque en Derecho Sanitario, del Instituto para el Desarrollo Económico y Social (INDES) del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) (convenio entre el INDES/BID y el Ministerio de Salud del Brasil) 1 Los momentos de la planificación – definición de problemas, elaboración de una transformación deseada (o de una imagen objetivo), la programación (o planeación programática) y la planeación operativa2 – se enfocan en resultados y así marcan un camino para que las funciones de implementación, monitoreo y evaluación se puedan también enfocar estratégicamente. No vamos a abordar detalladamente las diversas metodologías o escuelas de pensamiento y/o de prácticas de planificación en este texto; tampoco vamos a entrar en detalle acerca de cómo convocar y coordinar eventos para desencadenar este proceso. Vamos a explorar un conjunto de preguntas claves sobre la planificación estratégica que surgen a partir del esfuerzo por enfocar la gestión en resultados. Con ello, esperamos destacar algunos procesos del desarrollo de la estrategia de una organización, un gobierno municipal, un sector o un programa, para establecer bases sólidas para la Gestión para Resultados en Salud. Tal como hemos venido conversando, el resultado del proceso de planeación será un plan comprometido con la “transformación deseada”, que se concreta en un conjunto de impactos en salud reconocibles (verificables), y en una estrategia que esboza cómo lo vamos a lograr. Algunos elementos constitutivos de la función de planeación A partir de lo propuesto por Loera (2000), presentamos los siguientes elementos que definen la función de planificación: Su finalidad se concreta en la construcción de la imagen objetivo y un camino para avanzar hacia ella. Se trata de diseñar la transformación social que se desea construir y el camino (plan) que se considera viable y pertinente para alcanzarla. En 2 Siguiendo lo propuesto por Chorny (1998) podríamos hablar de un momento estratégico en el que definimos el largo plazo y la situación objetivo que se desea alcanzar; un momento táctico, en que el plazo es el mediano (plazo presupuestario, habitualmente anual) en el que se define la programación de las actividades y un momento operacional, en que el plazo es corto y que define las acciones que se realizan en el cotidiano. La coherencia entre estos tres momentos nos permite articular los procesos de planificación y programación con la gestión cotidiana. 2 su aplicación, la planeación potencia la creación de valor público3 ya que su producto – el plan – traza los caminos que se utilizarán para producir ese valor. Es importante aclarar que si bien la planificación propone la construcción de una imagen en el futuro, es una herramienta para la gestión del presente, ya que nos permite orientar las acciones del cotidiano con el objetivo de acercarnos cada día más a esa imagen de futuro deseado. Se trata de un proceso que por sí solo genera valor público. Si bien el plan constituye el producto tangible del proceso de planificación, su producción no agota ni sustituye al proceso de planeación como un aporte valioso en sí mismo. Durante el proceso de planeación, se delibera y se negocian prioridades para el uso de los recursos y esfuerzos en las organizaciones e iniciativas4, permitiendo así la construcción o fortalecimiento de una identidad (nacional, departamental o local, sectorial u organizacional, según el espacio en que se desarrolle el proceso), consolidando compromisos para trabajar en favor de la producción de resultados identificados como prioritarios. La participación, la generación de consensos y la construcción democrática de ideas son elementos de la planeación que contribuyen directamente a la generación de valor y de condiciones que facilitan procesos de planeación, implementación y evaluación de iniciativas. Los procesos de intercambio y comunicación que forman parte de la planeación pueden generar mayor confianza y compromiso compartido entre los 3 Cuando hablamos de valor público nos referimos a la generación de resultados que son considerados como importantes y relevantes para los ciudadanos. Así, este valor se basa en las preferencias y deseos de los ciudadanos, en los consensos que se definen colectivamente como los objetivos y los mandatos sociales que deben alcanzar las organizaciones públicas al desarrollar sus prácticas; estos objetivos se definen en los procesos de representación política, en los debates que se dan en la arena pública, en los espacios de deliberación y producción de consensos. Se genera valor público al producir respuestas eficaces a esos problemas definidos colectivamente. Así, el valor público puede constituirse como el norte en un proceso de dirección estratégica para la gestión pública. 4 Nos referimos a “iniciativa”, teniendo en cuenta que podríamos estar hablando de una estrategia territorial o sectorial, un plan organizacional, una política, un programa o un proyecto; así este término debe leerse en este texto como un sinónimo de estas intervenciones. 3 involucrados, fenómenos que agregan valor a la comunidad, sociedad y/u organización. En otras palabras, el propio proceso de planificación constituye el actor social que esta interviniendo en la situación (lo organiza, lo integra con otros actores sociales situados, define y fortalece su ideología y sus intereses respecto de la situación problemática sobre la que se está planificando), lo que a su vez contribuye a la viabilización del plan. Sin embargo es importante definir que si bien el proceso de planificación es importante por el efecto que tiene sobre la consolidación del propio actor social que planifica y por su capacidad para enfatizar sobre problemas y alternativas de respuesta frente a ellos, el plan sólo adquiere sentido cuando es implementado (no es posible pensar en la planificación como un fin en sí mismo, no tiene sentido “planificar por planificar” sino que planificamos para transformar una realidad, por lo tanto planificamos para hacer5) Se trata de un proceso colectivo y participativo, ya que se realiza en el seno de un actor social y en un contexto situacional. La planificación necesariamente involucra la participación de diversos actores, de hecho su calidad y su viabilidad como proceso de construcción de un presente con vistas a un futuro deseado, dependerá de la identificación y convocatoria de actores relevantes, de la naturaleza de la participación y de las formas cómo los diversos grupos participan con un criterio estratégico. Esta característica define a la función de planificación como un proceso político - técnico, a la vez que señala que no es una función restringida a expertos o a los “altos niveles de dirección”, sino que es un proceso estratégico y participativo, constitutivo de sujetos sociales. Produce viabilidad. El plan parte del abordaje de un problema y de la explicitación de una transformación que no será viable si seguimos inercialmente por el camino que estamos recorriendo. Provee un mapa realista de acciones, intervenciones e inversiones que parecen viables desde el punto de vista político, financiero, técnico, cultural y organizacional, y que tiene un vínculo causal que - a pesar de ser una apuesta (o una hipótesis) - es lo suficientemente fuerte (según el criterio del actor que 5 Como plantea Matus (1998) “Planifica el que gobierna” 4 está planificando) como para considerar que efectivamente puede llevar hacia los resultados esperados. Promueve y genera aprendizajes. La planificación se enmarca en procesos de aprendizaje organizacional y/o social mediante diálogos informados entre múltiples actores. Puede generar aprendizajes a nivel social, organizacional, sectorial, grupal o nacional. Usualmente promueve el aprendizaje mediante la producción sistemática y/o el intercambio de información, la reflexión y la discusión pública6 así como la promoción de diálogos estructurados e informados. Asumiendo el carácter estratégico de la planificación y su dependencia de los actores sociales situados, quienes la llevan adelante como proceso, decimos que esta función está caracterizada por altos niveles de subjetividad. Es muy importante tener en cuenta esta característica ya que permite reconocer al otro como integrante de la situación y relativiza – por tanto - las lógicas con las que los diferentes actores asumen cada uno de los problemas sobre los cuales intervendrán. Así no hay “verdades” a la hora de encarar estos procesos sino consensos intersubjetivos que serán más amplios en la medida que integren mayor cantidad de actores sociales con coherencia de ideología e intereses. Es importante destacar que la planificación como una función o componente de la gestión, se realiza en diferentes campos de acción, ya sea en los niveles nacional, regional, provincial, municipal, local, etc.; así como en diferentes tipos de organizaciones e iniciativas7. Si bien puede haber diferencias metodológicas – que no abordaremos en este texto – el proceso tiene la característica de estar guiado por la producción de valor, con los rasgos planteados en forma antecedente. 6 Cuando referimos a “discusión pública” hablamos de un debate que se realiza en un contexto abierto, con participación de diferentes actores, donde se asumen compromisos públicos frente al colectivo social. 7 En este sentido, la planificación no es sólo estratégica sino también situacional (Matus, 2000), ya que se desarrolla en un espacio social determinado (con actores sociales interactuando de manera particular en cada uno de estos espacios e interpretando problemas, relaciones y restricciones situacionalmente). Siguiendo a Matus (en la obra citada) definimos a la situación como un espacio social en que se entrecruzan escenarios definidos por recursos escasos, en diferentes dimensiones de la realidad, y en el que pujan múltiples actores sociales con particulares visiones sobre esa realidad que seleccionan problemas y que definen planes propios para enfrentarlos. 5 Teniendo en cuenta estas diferentes agregaciones territoriales8 variará la magnitud y presentación de los problemas a abordar, la influencia que tendrán en su determinación situaciones más o menos agregadas y complejas, así como podrá diferir también la magnitud del cambio que nos propondremos desencadenar y los impactos que desearemos producir. La elaboración de una visión: la transformación deseada El momento inicial del proceso de planificación radica en desarrollar una imagen del cambio social que se desea generar: una imagen de un futuro mejorado y viable (según la perspectiva del actor social que está planificando). Para ello, es necesario identificar y explicar la determinación del problema que se pretende abordar, analizar y/o revisar la misión y la visión que orientan la iniciativa u organización y especificar el valor público que se espera generar. 1. La identificación de un problema social9 como puntapié inicial del proceso de planificación La identificación de una situación problemática se inicia con el reconocimiento de una tensión entre la situación social que se está observando o viviendo (“lo que es”) y la que consideramos que debe ser (y puede ser) la situación en el futuro. Esta tensión, incomodidad o inconformidad se transforma en un “problema” para el actor social – situado - que la experimenta sólo cuando este decide intervenir sobre esta situación problemática y la incluye en su agenda de trabajo. Por otro lado, la manera en que el actor interpreta y define esta situación problemática, va a influenciar las 8 Cuando nos referimos a territorio, no lo hacemos sólo desde una dimensión geográfica, sino que asumimos toda la riqueza del proceso social que se desarrolla en él, caracterizándolo así como un espacio sociodemográfico dinámico y en constante movimiento. Lo asumimos, en síntesis, como el “escenario” en el que se desarrolla el proceso social y por lo tanto integra al espacio, las relaciones y a los propios actores sociales. 9 Cuando hablamos de problemas sociales, nos referimos en realidad a situaciones problemáticas (Cavallieri, 2008), o sea hablamos de problemas situados (problemas en situación). En ese sentido, entendemos que las diferentes dimensiones de la realidad (dimensión social, cultural, política, económica, organizacional, ideológica) generan una gran complejidad en estas situaciones problemáticas lo que dificulta la posibilidad de plantearlas como problemas con límites claramente definidos, sino que son situaciones difusas, que se superponen y en la que cada uno de los actores situados puede definir esos límites en forma diferente. 6 decisiones respecto de sus vías de abordaje y condicionará las alternativas que considere para su intervención. El proceso de planificación es un proceso subjetivo, y por lo tanto depende de los actores sociales implicados en él. Así los problemas serán percibidos, explicados y caracterizados de acuerdo a la ideología, los intereses, los deseos y las capacidades de cada uno de los actores implicados y situados. Por lo tanto, los planes que surjan en consecuencia, tendrán esas improntas, con sus ventajas y sus limitaciones. Así entendemos que no hay diagnósticos “objetivos”, “correctos” ni “verdaderos”, ya que las percepciones y valores determinan lo que es definido como una situación problemática; en este sentido es que Matus (2000) habla de explicación situacional y no de diagnósticos10. Es en este sentido que el actor debe centrar sus esfuerzos en la producción de un consenso respecto de las condiciones o situaciones generadoras de malestar e incomodidad que constituyen el problema, tanto a su interior como en relación con otros actores, de manera de construir viabilidad a su (futura) propuesta. Así estas situaciones problemáticas serán tales para cada uno de los actores; no hay problemas universalmente aceptados y – en consecuencia – tampoco soluciones “universales”. Este proceso es especialmente complejo para los trabajadores de la salud, ya que el modelo médico que determina su formación hace que no tengan en cuenta al “otro” en la relación curador11 – paciente (el “otro” no sabe; en la relación asimétrica que se plantea habitualmente, el saber y el poder están del lado del curador). Esta situación que se da en 10 Definimos a la explicación situacional como un diálogo entre un actor y los otros actores, cuyo relato asume uno de los actores de manera enteramente consciente del texto y el contexto situacional que lo hace cohabitante de una realidad conflictiva que admite otros relatos (Matus, 2000). 11 Hablamos de curador en el sentido que Menéndez (1988) lo plantea, como aquellas disciplinas que se ocupan de la producción de cuidados en salud, ya sea de cuño formal (médicos, enfermeros, psicólogos, agentes de salud, entre otros), pero también de formación informal (curanderos, hueseros, entre otros). Según el autor citado, todos los curadores comparten el mismo modelo de atención caracterizado como modelo médico hegemónico. 7 la relación clínica, también se instala en los procesos de gestión, lo que hace que – habitualmente - quien gestiona un servicio de salud considere que no hay actores que puedan participar ni oponerse a su plan. Esto hace que la planificación que se lleva adelante desde los servicios y sistemas de salud, asuma una caracterización de normatividad, ignorando una de las piedras fundamentales del enfoque estratégico, el reconocimiento y la consecuente interacción con los actores sociales en situación. A la hora de definir los problemas, son herramientas importantes la demografía y la epidemiología, por ejemplo. Si bien excede los límites de este texto entrar en detalle sobre estas cuestiones, afirmamos que las situaciones problemáticas que abordaremos en salud tienen una lógica poblacional, determinada por las condiciones demográficas y que – a su vez – estas características se agregan en lo epidemiológico que nos aportará indicios respecto de cuáles son los determinantes de los problemas. Sin embargo estas herramientas no son suficientes, debemos incluir también disciplinas que provienen de “lo social”, esto determina la necesaria caracterización del proceso de planificación como interdisciplinario. Esta afirmación es más relevante si pensamos que las actividades que gestionamos se desarrollan en el campo de la salud colectiva que se integra – por definición - a partir de la articulación dialéctica de la planificación, la epidemiología y las ciencias sociales (Silva Paim y Almeida Filho 1998) Por otra parte, es necesario - como decíamos anteriormente – entender a la planificación como un proceso colectivo, es decir que no podemos pensarlo sólo desde “yo” como actor, sino que es imprescindible incluir a los “otros”, que también están en la situación donde desarrollamos nuestras prácticas y que – al igual que “yo” – tienen intereses, ideologías, deseos, valores y, por lo tanto, diseñan e implementan sus propios planes. Es necesario pasar de pensar en “yo” a pensar en “nosotros”. Así este proceso seguramente incluirá conflictos (de intereses); es importante poder definir resoluciones y abordajes negociados (procesos de negociación) de esas situaciones. Esto implica que las situaciones problemáticas que asumamos y expliquemos, deben ser analizadas también según la mirada de los demás actores 8 situados, ya que la explicación situacional de los problemas determinará las acciones que desarrollarán esos actores. Como planteábamos anteriormente, una dificultad (o insatisfacción, incomodidad, respecto de la realidad presente o su perspectiva futura) sólo se caracterizará como problema cuando un actor la declare evitable y decida actuar implementando acciones para transformar su presentación. Así hay dificultades que están fuera de la gobernabilidad del actor y, por lo tanto no son problemas sino restricciones12. Un problema se define como tal cuando un actor social situado lo declara evitable y decide incluirlo en su agenda de acción Así, el problema se interpreta, se analiza y se “estructura” de manera que podamos dar cuenta de su abordaje. Tal como planteábamos anteriormente, la percepción y explicación de los problemas es dependiente de la ideología, los valores y las capacidades de los actores implicados en su abordaje y, por supuesto, en su explicación. No es el mismo problema – ni sus determinaciones - el de las limitaciones en el acceso de la población a un servicio de salud visto desde la perspectiva del equipo gestor de una unidad básica de salud o desde una ONG que defiende los derechos de los usuarios en el territorio, sin embargo – tal como lo planteamos anteriormente - para el desarrollo del plan de cada uno de los actores involucrados, es importante intentar reproducir la visión del problema que tiene el “otro”, entendiendo que sólo es posible prever las acciones que desarrollará un actor en situación si logramos interpretar y comprender su explicación del problema. 12 Esto puede variar a lo largo del proceso histórico que se desarrolle en la situación. Teniendo en cuenta que las relaciones de poder entre los actores sociales es variable, una situación que hoy es restrictiva puede ser problemática en un futuro (o lo que es lo mismo, los espacios de gobernabilidad de los actores sociales se modifican a partir de su propia acción - y la de los demás actores sociales - en la situación). 9 Resumiendo, la identificación de una situación problemática parte del análisis de condiciones, situaciones o “asuntos”con los propósitos simultáneos de: 1. Intercambiar percepciones y generar consensos respecto de las fuentes o determinantes del malestar, incomodidad o inconformidad que convierten la situación o circunstancia en “problema”; 2. “Desempacar” los asuntos y generar consensos respecto de las fuentes precisas del malestar que los diversos actores perciben; 3. Identificar causas del problema que puedan conducir a posibles abordajes, de tal manera que el problema efectivamente sea susceptible de intervención y eventual transformación. Existen diferentes herramientas para la explicación de los problemas sociales, una de las más difundidas es el árbol de problemas, donde se enuncia el problema y aquellos eventos que dan cuenta de – describen - su existencia en la situación seleccionada (problema y eventos constituyen el tronco del árbol)13. A partir de ellos se indaga respecto de las determinaciones del problema dando origen a las raíces que se van dicotomizando a medida que progresa la explicación. Otra herramienta difundida es la que propone Carlos Matus en su método de Planificación Estratégico Situacional, el flujograma situacional (Matus, 2000). 2. La transformación deseada Durante el análisis de la situación problemática, generamos un contraste entre lo que entendemos como fuente de malestar o tensión en la situación o circunstancia existente y una visión de un futuro en que aquella fuente del “problema” se transforme; así se diseña una imagen objetivo a la cual apuntará con la máxima implicación el actor que está planificando. Del contraste entre la explicación de lo que se vive (situación inicial) y lo deseable (situación objetivo, transformación deseada), surge la magnitud de la transformación que se desea generar. 13 Técnicamente, el tronco del árbol de problemas está constituido por la enunciación del problema y sus descriptores, las raíces son sus determinantes y las ramas – copa – son sus consecuencias. Así la explicación del problema se realiza a partir de definir determinaciones de determinaciones en las dicotomizaciones de las raíces, encontrando determinantes de determinantes. 10 Es importante distinguir la transformación deseada de una utopía o un sueño; los procesos de planeación buscan definir imágenes de futuro alcanzables en la práctica, en las circunstancias que se viven (y sus posibles transformaciones como parte del proceso de gestión), con los recursos al alcance (y los que sea viable acumular) y los compromisos para trabajar para los cambios deseados. Por lo tanto queda claro que la transformación deseada debe ser viable, de ninguna manera debe ser un sueño inalcanzable o una utopía, ya que si así fuera el proceso de planificación no será posible. Evidentemente, la transformación deseada se define en un espacio social u organizacional (situación) que “sesga” o condiciona su naturaleza y su alcance, el espacio en que se realizan los diálogos y reflexiones para la planificación se caracteriza por unos mandatos y unos valores que lo limitan. Así, el “sistema” – situación - en que se enmarca este proceso es determinante en el entendimiento del problema y el diseño de sus posibles caminos de solución. La transformación deseada integra la misión de la organización, y define un cambio viable y lógico que articula al actor social que está planificando, encolumnándolo detrás de un mismo objetivo. Es el elemento que vinculará el plan (que se producirá como consecuencia de la implementación de los procesos de planificación) con el valor público que espera generar la organización. La transformación deseada moviliza y compromete. Expresa una razón de ser de la organización, que no necesariamente resulta verificable y definida en forma completa. Puede tener ambigüedades que se concretarán en la definición de impactos esperados y se vincula en forma directa con la situación problemática sobre la que se está planificando. Ahora bien, resulta evidente que no todo proceso de planificación comienza con la creación de una imagen a futuro que se convertirá en la visión de la iniciativa u 11 organización14 que se gestiona; muchos procesos se realizan en el marco de iniciativas u organizaciones que ya han delineado una visión del futuro que se espera promover. En estos casos, el proceso de planeación revisita y revisa la transformación deseada, con el fin de evaluar y – si resulta necesario – actualizar su relevancia. Recordando que la razón de ser de las iniciativas públicas radica en la creación de valor público, la transformación deseada de nuestras organizaciones debe expresar un cambio en las condiciones y calidad de vida que resulta valioso para la población bajo responsabilidad; este debe ser el norte de cualquier proceso de revisión y/o diseño de la transformación deseada. 3. Los impactos esperados: delimitando la transformación deseada. Este eslabón de la cadena que estamos desarrollando en el proceso de planificación es el que sienta las bases de la responsabilización de la gestión al delimitar la transformación deseada de manera que se traduzca en elementos concretos, reconocibles y verificables. En el contexto de la planificación de la iniciativa, el proceso que lleva a la definición de impactos esperados que, como planteábamos, son objetivos verificables, concretos y alcanzables en plazos definidos, es un proceso estratégico de debate y consenso entre diferentes actores sociales que desencadena e impulsa el actor que esta planificando; este es un proceso que pone a prueba la viabilidad del cambio que se está proponiendo, de su magnitud y de su vinculación con las aspiraciones y los valores que se expresan en la transformación deseada. A diferencia de la expresión de la transformación deseada que propusimos, de carácter ambiguo, los impactos esperados se expresan de tal manera que resulten interpretables y pasibles de ser gestionados de una manera clara y exenta de ambigüedad. Deben definirse como objetivos claros, verificables, viables, específicos, particularmente en sus aspectos 14 Es importante tener en cuenta que cuando hablamos de organización no nos referimos solamente a aquellas organizaciones instituidas que cuentan con infraestructura, normativas de funcionamiento, estructuras organizacionales rígidas, etc. También incluimos en este concepto a aquellas organizaciones que se vinculan e instituyen a partir de compartir un problema, valores, ideologías, intereses y deseos, así como capacidad de acción (lo que definimos también como actor social, de hecho esta figura se define como tal por la organización que se da a sí mismo). 12 cualitativos, y delimitados en el espacio y en el tiempo. Como planteábamos, resulta conveniente expresar la transformación deseada en términos poco precisos en razón que ayuda a generar consensos, pero al pensar en la implementación, es necesario “traducirla” (operacionalizarla) en términos concretos y alcanzables, definibles y en los que nos podamos poner de acuerdo al interior del actor social y con otros actores en situación. El paso de la transformación deseada a su expresión en impactos resulta - a veces - difícil y de gran magnitud. Las transformaciones deseadas frecuentemente se expresan con una terminología que requiere de mucha interpretación y análisis para convertirse en un objetivo. Por ejemplo, “reducir la exclusión social en determinado espacio y tiempo” podría ser una transformación deseada para muchas de las iniciativas que podríamos encontrar en las organizaciones de salud en estos momentos, por lo que la necesaria precisión que nos impondría la definición de los impactos esperados acotaría y situaría la iniciativa. Si planteáramos como transformación deseada “Una sociedad más justa para todos los individuos, independientemente de su edad, sexo, etnia, clase socioeconómica, condición o lugar de residencia” ; cuando nos preguntamos ¿cómo lograremos que la sociedad sea más justa? o ¿cómo reconoceremos el éxito de haberlo alcanzado?, caemos en la cuenta que falta claridad sobre el significado y la dimensión de esta meta. Si “vamos a hacer” más justa a la sociedad tenemos que poder observar modificaciones en el grado o magnitud de la injusticia. Por ende, en los procesos de planificación, nos vemos obligados a explicitar nuestra interpretación de un concepto que podría entenderse de múltiples maneras. Para lograr esta explicitación – expresada por los impactos esperados - proponemos tres recomendaciones para este momento en el proceso de planificación: Debemos interpretar y acotar la transformación deseada: estipular un entendimiento consensuado de los fenómenos que se denominan de manera ambigua o de forma diferente por parte de los actores que están participando en el proceso de planificación; 13 Es necesario volver sobre los determinantes de los problemas que explicamos en la definición de las situaciones problemáticas sobre las que intervendremos: las “causas” y los contextos que habrá que modificar para poder lograr la transformación deseada nos orientarán sobre la explicitación de los impactos esperados; Indudablemente, hay que reconocer las restricciones: reconocer que el deseo de transformar está limitado por la disponibilidad de recursos15 y de tiempo, lo que nos obliga a priorizar y delimitar. Debemos contemplar restricciones políticas, sociales, culturales, financieras y organizacionales (entre otras, es importante tener en cuenta que la trascendencia que asume cada tipo de restricciones es situacional). Estas recomendaciones apoyan el proceso de especificar, concretar y delimitar la expresión poco definida de la “transformación deseada” de tal forma que lleguemos a la enunciación de unos impactos esperados precisos, viables y verificables (y, por ende, gestionables, monitoreables y evaluables). El proceso de planeación establece consensos sobre la forma en que vamos a priorizar las múltiples dimensiones e interpretaciones de la “transformación deseada” y define impactos esperados que constituirán el norte que guía las acciones de la gestión para resultados. Algunos críticos de la definición de grandes transformaciones deseadas en objetivos verificables insinúan que estas definiciones nos hacen caer en reduccionismos. Efectivamente, estamos pidiendo a la función de planificación “reducir” un objetivo complejo, multi-dimensional, multi-causal y ambiguo (como la transformación deseada) a objetivos claros y verificables (como los impactos esperados). No obstante, no consideramos esta reducción una simplificación ingenua o ciega. En su lugar, la consideramos un proceso complejo de negociación y concertación de prioridades. La priorización es necesaria porque no podemos hacer todo lo que quisiéramos hacer y que podría estar insinuado en la amplia y ambigua expresión de la transformación deseada. Veamos este ejemplo que puede ayudarnos a comprender: 15 Es importante tener en cuenta que cuando hablamos de recursos, en el contexto de la planificación estratégica, no sólo nos referimos a recursos económicos, sino también a los políticos, culturales, organizacionales, sociales, entre otros. 14 Transformación deseada: mejora de la calidad de vida y en las expectativas futuras de las familias del Municipio X Actividades: Productos: Efectos: Impactos: reducción de la tasa de mortalidad materna por aborto provocado en el Municipio X En el ejemplo anterior, así como en los que presentemos a continuación, las flechas negras expresan determinación (las actividades generan productos, los que a su vez logran efectos que determinan impactos y ellos llevan a la transformación deseada), mientras que las rojas expresan el camino que asume el proceso de planificación, tal como lo estamos desarrollando. 4. La planeación de los efectos, productos, actividades, intervenciones A partir de la definición de los impactos esperados, el proceso de planificación se mueve a un plan programático y operativo que muestra un camino viable para generar los impactos esperados. En esta dimensión, el proceso toma un tono más técnico (sin ser exclusivamente técnico ya que la gestión política debe ser tenida en cuenta a lo largo de todo el proceso) y el criterio determinante radica en la eficacia, con base en hipótesis y evidencias empíricas respecto de las intervenciones capaces de producir los cambios esperados16. En este proceso definiremos: Los efectos: son los cambios que nos proponemos generar en los consumos, comportamientos, conocimientos y actitudes de los grupos o individuos sobre los que nos proponemos intervenir y en los que deseamos generar los cambios en las condiciones o calidad de vida; 16 En este momento es importante trabajar con la técnica de escenarios (Matus, 2000), la que nos propone diseñar diferentes asociaciones entre operaciones que contemplan la presentaciones de las restricciones que están fuera del espacio de gobernabilidad del actor que está planificando; de esta manera el equipo de gestión puede reaccionar rápidamente frente a diferentes presentaciones de la situación al momento de la implementación del plan. 15 Los productos: los servicios o bienes entregados a determinados grupos, con el fin de generar los cambios contemplados en los efectos; Las actividades, inversiones, e intervenciones: las acciones necesarias para poder ofrecer los productos con la calidad y oportunidad esperadas. En la medida que vamos progresando de impactos a efectos y luego a productos, preguntamos en cada oportunidad ¿cómo vamos a lograr lo que nos proponemos? (las líneas rojas en el ejemplo que venimos presentando). El criterio de viabilidad es determinante en el desarrollo de las preguntas de cómo lograr lo que se propone. Las condiciones del entorno político, económico, social e institucional y las capacidades organizacionales y tecnológicas definen el universo de lo viable; de esta manera, volvemos a contemplar la importancia de la naturaleza participativa de los procesos de planificación, pues diversas perspectivas y experiencias enriquecen la lectura de oportunidades. La participación de diversos actores permite incorporar lecturas del entorno inmediato (organizacional e institucional) en que se actuará, del entorno que se desea afectar y del entorno más amplio (bien sea nacional o internacional) que puede afectar la dinámica de las estrategias que se planean. También, como resulta evidente, tendremos que tener en cuenta el criterio de la gestión política, programática y organizacional17, así como los espacios singular, particular y general18. 17 Cuando referimos a gestión política damos cuenta de aquella gestión que se preocupa fundamentalmente de los intercambios de poder que se producen en la situación entre los diversos actores sociales intervinientes; esta preocupación es fundamental en el proceso de planificación y gestión ya que de ella depende la gobernabilidad de los procesos. La gestión programática es responsable de la coherencia entre las acciones que se implementan y su vinculación causal respecto de los cambios situacionales y el alcance de los objetivos (la eficacia direccional de las acciones) La gestión organizacional se preocupa que el actor social que está llevando adelante el proceso cuente con las capacidades organizacionales que le resultan necesarias. 18 Siguiendo a Róvere (2006) consideramos al espacio (de gobernabilidad) singular como aquél que está al alcance del actor, el particular contiene al anterior pero es sectorial (excede al espacio de gobernabilidad del actor, pero no al del sector – por ejemplo – salud). Finalmente el espacio general contiene a los anteriores y es intersectorial, por lo que excede la gobernabilidad de un sector en particular; este es habitualmente el espacio de producción de los problemas sociales (que incluyen a los que abordamos en salud) 16 La planificación de efectos (cambios en los consumos, comportamientos, conocimientos y actitudes de determinados grupos o individuos) requiere de una exploración de los recursos y las prácticas de los individuos, familias y comunidades que se desean modificar, de manera de poder determinar efectivamente de qué forma resulta razonable que los efectos esperados puedan conducir al logro de los impactos y que los productos o servicios propuestos tengan alta probabilidad de generar los efectos. Habrá que analizar las restricciones o riesgos de estos vínculos causales, en un análisis del entorno político, económico y cultural. En la medida en que avanzamos en la especificación de productos y actividades, la planeación obliga a definir los recursos y los procesos que se propone utilizar en los esfuerzos por lograr los efectos e impactos deseados. Debemos contemplar la disponibilidad de recursos financieros, organizacionales, políticos y comunitarios (o sociales) que se requerirán para lograr las actividades, generar los productos y determinar los efectos. Si se constatan restricciones de recursos, habrá que diseñar en el plan acciones de gestión (política, programática u organizacional) para poder superarlas. Es necesario también contemplar la legitimidad que tienen los actores clave para lograr las acciones que se planifican. De no contar con la legitimidad y la autoridad necesarias, habrá que desarrollar acciones de gestión organizacional o política para poder controlar esa restricción. Veamos como avanzamos, en el ejemplo que presentáramos anteriormente: 17 Transformación deseada: mejora de la calidad de vida y en las expectativas futuras de las familias del Municipio Actividades: - Implementación del programa de salud sexual y reproductiva en todas las Unidades Básicas de Salud - Implementación de programa de difusión de derechos en salud reproductiva en la población. - Implementación de programa de difusión de derecho ciudadano a la salud Producto: - Alta cobertura de familias bajo el programa de salud sexual y reproductiva - Demanda social de abolición de la punición del aborto en condiciones de violación y/o relación sexual no consentida. - Conocimiento de los derechos ciudadanos de acceso a la salud Efectos: - Las parejas deciden los embarazos que desean tener - El Gobierno promulga una ordenanza en la que se habilita a los servicios de salud a realizar abortos en los que existe el antecedente de violación (o relación sexual no consentida) Impacto: reducción de la tasa de mortalidad materna por aborto provocado en el Municipio X ¿Cómo lo vamos a lograr? Diseño e implementación de acciones de gestión política, programática y organizacional para construir viabilidad al plan Por otro lado, es necesario que cada uno de los actores sociales situados en cada una de las organizaciones que se articulan en un mismo sector (nos referimos, por ejemplo, a los actores situados en cada una de las Unidades Básicas de Salud que integran un sistema de salud municipal, o los diferentes actores presentes en los efectores que se articulan en el sistema de salud municipal – por ejemplo -, independientemente de sus pertenencias jurisdiccionales) anidarán sus planes respecto de la misma situación problemática, es decir, compartiendo la transformación deseada, planificarán sus impactos esperados, efectos, productos y actividades teniendo en cuenta sus perspectivas situacionales. 18 Buenas prácticas de la gestión de las funciones de planificación Antes de terminar, proponemos una serie de sugerencias respecto de la gestión de las funciones de planeación: Los participantes en los procesos de planificación estratégica deben intentar conocer las posiciones - frente a los problemas sobre los que se planifica - de los diferentes actores de peso en la situación (autoridades formales y legítimas, organizaciones comunitarias, representaciones de otras instituciones presentes en el territorio, etc.). Esta es una competencia compleja en la que resulta importante analizar el proceso histórico que desarrolla cada uno de los actores (frente a estos problemas y/o problemas similares), sus posiciones ideológicas e intereses sobre la situación bajo análisis, sus espacios de gobernabilidad, la posesión y disponibilidad de recursos, sus triángulos de gobierno19, etc. Los compromisos se construyen o se fortalecen por la participación en la toma de decisiones. Por lo tanto, el desempeño de las funciones de implementación de lo planeado se pueden fortalecer desde las funciones de planeación, generando un sentido de apropiación y compromiso entre los actores clave. Los actores deben tener claro que con los procesos de planificación se busca producir valor, a través de cambios que sean más rápidos y profundos de lo que se logrará con la inercia o el status quo de la situación. La planificación se basa en una equilibrada y dinámica combinación de información, reflexión, discusión y decisión. La comunicación entre los participantes directos y entre ellos y los demás actores en situación es vital, por lo que es apropiado enmarcar la difusión y movilización en estrategias de comunicación. De la misma manera, hay que buscar equilibrar la tensión del tiempo para decisiones clave y el valor generado por la discusión. No se debe sacrificar la 19 El triángulo de gobierno es un aporte de Matus (1998) que permite vincular el proyecto de gobierno con las capacidades de gobierno y la gobernabilidad de un actor frente a un determinado problema (o agenda seleccionada de problemas) en un determinado contexto situacional. 19 discusión necesaria para tomar una decisión rápida pero tampoco se pueden postergar las decisiones por discusiones poco productivas. Los procedimientos para construir acuerdos se basan en consensos sobre fines comunes, que aporten sentido a la acción conjunta y consoliden los compromisos para actuar. Por tanto, al inicio de los procesos de planificación, conviene explicitar y destacar los acuerdos comunes que unifican a los diversos involucrados. Es importante tener en cuenta que una dimensión crítica de los procesos estratégicos es el manejo de la opacidad y la transparencia. El actor social que está planificando debe utilizar estas dos categorías de manera estratégica a fin de viabilizar su proyecto en coordinación o frente a los de los otros actores20. El proceso de planificación estratégica y la gestión del plan deben conducirse por actores que piensen la gestión estratégicamente, desarrollando acciones de gestión política, programática y organizacional. Es necesario asumir que en los procesos de participación existe una redistribución del poder, de manera que los controles se deben compartir y delegar bajo un nuevo esquema de gobernabilidad del espacio relevante. El plan forma parte de una etapa inicial de la gestión estratégica, la que lo va adaptando ante circunstancias y actores sociales cambiantes. Iniciar los procesos de participación activa y dinámica es mucho más fácil que instituirlos. Este paso es crítico y requiere de toda la habilidad, competencias y conocimientos de quienes gestionan. 20 Entendemos el uso estratégico de la opacidad y la transparencia según lo que propone Testa (1995), asumiendo a la opacidad como la reserva que se mantiene respecto de cursos de acción y objetivos cuya viabilidad y factibilidad no están aseguradas debido a que se enfrentan con intereses e ideologías contrarias respecto de lo planteado. Por otro lado, la transparencia es la imagen polar de la opacidad y refiere a la publicidad de los objetivos y los cursos de acción en un contexto de segura viabilidad; la transparencia es un importante recurso de legitimación tanto del plan como del actor que está planificando. Así, Testa, plantea que la combinación estratégica de este par es constructor de viabilidad y factibilidad de las acciones en salud. 20 Bibliografía Aguilar Villanueva, L. 1993. La definición de los problemas públicos en Aguilar Villanueva, L. en Problemas públicos y agenda de gobierno. México: Miguel Angel Porrua. Allison, M. and Kaye, J. 1997. Strategic Planning for Nonprofit Organizations: a Practical Guide and Workbook. New York: John Wiley & Sons. Bryson, J. 1995. Strategic Planning for Public and Nonprofit Organizations: a guide to strengthening and Sustaining Organizational Achievement. San Francisco, Calif: Jossey Bass Publishers. Cavalleri M. S., 2008. Repensando el concepto de problemas sociales. La noción de situaciones problemáticas, en Compartiendo Notas. El trabajo social en la contemporaneidad, Castronovo R. y Cavallieri S. (Coordinadoras), Ediciones de la UNLa, Lanús, Argentina. 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