ANAMNESIS MIOFUNCIONAL ANTECEDENTES HEREDITARIOS O CONGÉNITOS ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo Parto Caminó Habló Control de esfínteres Pautas madurativas Natural☐ hasta……… Alimentación Dificultad ante el cambio de alimentación Uso de chupete ENFERMEDADES Alergias Sinusitis Adenoiditis Amigdalitis Resfriados frecuentes Otitis o patologías del oído Otras SI☐ NO☐ SI☐Hasta…… NO☐ SI ☐ ☐ ☐ ☐ NO ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ PARAFUNCIONES Succión digital Succión o mordisqueo labial Artificial☐ hasta……… CUÁLES SI ☐ ☐ NO ☐ ☐ Succión o mordisqueo lingual Succión de carrillos Succión de objetos Onicofagia Bruxismo Enuresis Ronquido o babeo nocturno Dificultad en el sueño Otras (especificar cuáles): ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ TRATAMIENTOS REALIZADOS O EN CURSO Ortodóncico☐ Logopédico☐ Otros☐Cuáles……. SITUACIÓN ACTUAL Dinámica familiar Escolaridad Hábitos de alimentación Tipos de alimentos que prefiere Trozos de alimentos Forma de masticación con boca Saca la lengua al recibir alimento Bebe demasiado líquido durante las comidas Saca la lengua al recibir el vaso Derrama líquido al beber Hace buches antes de tragar Le cuesta tomar comprimidos Duros☐ Blandos☐ Pequeños☐ Grandes☐ Cerrada☐ Abierta☐ SI☐ NO☐ SI☐ NO☐ SI☐ NO☐ SI☐ NO☐ SI☐ NO☐ SI☐ NO☐ Otras observaciones Nasal☐ Respiración oral Babeo Ronquido Boca seca Halitosis Resfriados frecuentes Otitis Practica algún deporte Se cansa al correr (Ej. Hace ruido al tragar, hace muecas o movimientos asociados). RESPIRACIÓN Oral☐ Diurna☐ Ocasional☐ SI☐ SI☐ SI☐ SI☐ SI☐ SI☐ SI☐ Mixto☐ Nocturna☐ Permanente☐ NO☐ NO☐ NO☐ NO☐ NO☐ NO☐ NO☐ SI☐ NO☐ Actitud postural espontánea Pie plano, uso de plantillas Otros HABLA Y VOZ Dislalias Disfonía Dentición SI ☐ Funcional☐ Orgánica☐ NO ☐ ☐ ☐ CUALES Temporal☐ Mixta☐ Permanente☐ Hábitos de higiene bucal Realiza controles odontológicos SI☐ NO☐
