Dolor pélvico 261 CUADRO 11-7. Trastornos funcionales del aparato digestivo Distensión abdominal funcional Estreñimiento funcional Diarrea funcional Trastorno funcional intestinal inespecífico Dolor abdominal funcional Dolor abdominal funcional Dolor o molestia abdominal recurrente con duración mínima de tres días por mes cuando menos en los últimos tres meses, acompañado de dos o más de los siguientes: 1) mejora con la defecación; 2) su inicio se acompañó con algún cambio en la frecuencia de las evacuaciones; 3) su inicio se acompañó con algún cambio en la forma de las evacuaciones Debe incluir ambas: 1) sensación recurrente de distensión visible cuando menos durante tres días por mes en los últimos tres meses; 2) criterios insuficientes para establecer un criterio de dispepsia funcional, IBS u otro trastorno funcional del aparato digestivo Debe incluir dos o más de las siguientes: 1) esfuerzo cuando menos durante 25% de las defecaciones; 2) evacuaciones grumosas o duras cuando menos en 25% de las evacuaciones; 3) sensación de evacuación incompleta cuando menos en 25% de las defecaciones; 4) sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en 25% de las defecaciones; 5) maniobras manuales de ayuda cuando menos en 25% de las defecaciones; 6) menos de tres defecaciones por semana Las evacuaciones rara vez son semilíquidas sin utilizar laxantes No existen suficientes criterios para IBS Evacuaciones semilíquidas o líquidas sin dolor cuando menos en 75% de las defecaciones Los síntomas intestinales no pueden atribuirse a una causa orgánica que no satisface los criterios de las categorías antes definidas Cuando menos seis meses de: 1) dolor abdominal continuo o casi continuo y 2) dolor sin relación o con relación ocasional con eventos fisiológicos (p. ej., alimentación, defecación o menstruación); 3) cierta pérdida de la función diaria; 4) el dolor no es fingido; 5) criterios insuficientes para otros trastornos funcionales del aparato digestivo que explicarían el dolor abdominal Dolor abdominal funcional inespecífico Adaptado de Longstreth, 2006 y Thompson, 1999, con autorización. el tratamiento del estreñimiento, pero no se ha demostrado que mejore el síndrome de colon irritable con diarrea ni el dolor del síndrome (Quartero, 2005). Otro tratamiento complementario es la corrección de las intolerancias alimentarias (Alpers, 2006). Medicamentos. En general, la farmacoterapia se orienta hacia los síntomas dominantes (fig. 11-12). En los pacientes con síndrome de colon irritable con estreñimiento, los análogos comerciales de fibra son de utilidad cuando el consumo de mayor fibra en la alimentación carece de éxito (cuadro 11-8) (Ramkumar, 2005). Además, la estimulación de los receptores tipo 4 de serotonina (5HT4), acelera el tránsito del colon e inhibe la sensibilidad visceral. De manera específica, el tegaserod, agonista parcial del receptor de 5-HT4 acelera la motilidad del colon y es eficaz para aliviar el síndrome de colon irritable con estreñimiento (Layer, 2005; Tack, 2005). Sin embargo, en 2007 se suspendió la venta de tegaserod en Estados Unidos atendiendo a la solicitud de la Food and Drug Administration (FDA). La razón es que aumentó la frecuencia de eventos cardiovasculares en los pacientes que utilizaban este fármaco. Cuando el síntoma que predomina es la diarrea, la loperamida o el difenoxilato son efectivos para reducir la motilidad intestinal. Mientras más tiempo permanecen las sustancias en el intestino, más agua se absorbe de la materia fecal. Por lo tanto, en los pacientes con diarrea se puede utilizar alosetron, antagonista selectivo de los receptores de serotonina 5-HT3, que actúa de manera recíproca con los receptores de las neuronas del sistema nervioso del aparato digestivo para reducir el dolor, la urgencia y la frecuencia de las evacuaciones (Camilleri, 2000; Chey, 2004). En los pacientes con dolor, los antiespasmódicos reducen la actividad del músculo liso intestinal y se cree que reducen las molestias abdominales cuando el dolor es secundario a espasmos. Los fármacos disponibles en Estados Unidos son hiosciamina y diciclomina. En general, estos medicamentos son seguros, baratos y eficaces (Quartero, 2005). Sin embargo, hay poca evidencia que demuestre su utilidad y a menudo sus efectos anticolinérgicos limitan su uso prolongado (Schoenfeld, 2005). ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 11 Trastornos funcionales del intestino Síndrome de colon irritable (IBS) 262 Ginecología general SECCIÓN 1 Estreñimiento con IBS Leve Moderada IBS con predominio IBS con de diarrea predominio de dolor Educación, tranquilización, manejo del estrés Fibra, ejercicio, líquidos Prueba de alimentación excluyendo la lactosa y la cafeína; otros cambios en la alimentación Laxantes osmóticos, antiespasmódicos Loperamida, antiespasmódicos Antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos Grave Antidepresivos tricíclicos, psicoterapia, sedantes con antiespasmódicos Antagonistas de los receptores 5HT3 Antagonistas de los receptores 5HT3 en caso de diarrea FIGURA 11-12. Algoritmo para el tratamiento del síndrome de colon irritable. (Modificada de Mertz, 2003, con autorización.) CUADRO 11-8. Medicamentos utilizados para el tratamiento del síndrome de colon irritable Síntoma Medicamento Posología oral Diarrea Loperamida Resina de colestiramina Alosetron 2-4 mg cuando es necesario; máximo 12 g diarios 4 g con los alimentos 0.5 a 1 mg cada 12h (para el IBS grave) Estreñimiento Cáscara de psyllium Metilcelulosa Policarbófilo de calcio Jarabe de lactulosa Sorbitol a 70% Polietilenglicol de 3350 Hidróxido de magnesio 3.4 g cada 12 h con los alimentos, posteriormente ajustar 2 g cada 12 h con los alimentos, posteriormente ajustar 1 g diario o hasta cada 6 h 10-20 g cada 12 h 15 ml cada 12 h 17 g en 240 ml de agua diariamente 2-4 cucharadas diariamente Dolor abdominal Antidepresivos tricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Empezar con 25-50 mg al acostarse, posteriormente ajustar Comenzar con una dosis reducida y aumentar conforme sea necesario Modificado de Longstreth, 2006, con autorización. ERRNVPHGLFRVRUJ Dolor pélvico Terapia psicológica. La terapia psicológica o conductual ayuda a algunos pacientes. Las más efectivas son la terapia cognitivaconductual y la hipnoterapia (Drossman, 2003; Gonsalkorale, 2003; Payne, 1995). SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Durante la búsqueda del origen visceral del dolor pélvico, el ginecólogo en ocasiones resta importancia a la valoración de algún trastorno musculoesquelético, pero las causas potenciales son numerosas. ■ Síndrome de dolor mioaponeurótico La presencia de un área dolorosa en un músculo provoca contracción persistente de las fibras y origina dolor, debilidad y reacciones autónomas (Simons, 1999). El área reactiva principal dentro del músculo se denomina punto desencadenante (TrP) y se identifica como una banda tirante y palpable. Los puntos desencadenantes mioaponeuróticos se ubican en cualquier músculo y los que se encuentran en los músculos de la pared abdominal anterior, el piso de la pelvis y la cintura pélvica pueden generar dolor pélvico crónico. Es por esta razón que el American College of Obstetricians and Gynecologists (1988) recomienda valorar el sistema musculoesquelético antes de realizar una laparoscopia o histerectomía por dolor pélvico crónico. tiva o una sobrecarga bioquímica crónica del músculo (Sharp, 2003). Por lo tanto, al valorar a una paciente con dolor crónico y sospecha de síndrome de dolor mioaponeurótico (MPS) es necesario obtener una historia detallada de lesiones deportivas, lesiones traumáticas, intervenciones quirúrgicas y actividades laborales. Diagnóstico Estas pacientes describen dolor que aumenta con movimientos o actividades específicas y disminuye con ciertas posiciones. Al aplicar presión sobre un punto desencadenante o frío y humedad el dolor aumenta. Durante la exploración física se debe realizar palpación superficial, palpación con pellizco y palpación profunda, según la ubicación del músculo, para localizar el punto desencadenante. Durante la palpación superficial se utilizan las yemas de los dedos sobre los músculos superficiales y se examina una sola superficie. En los músculos más accesibles, se toma el vientre del músculo entre el pulgar y los dedos. Por último, los músculos profundos se palpan con los dedos. En el caso de síndrome de dolor mioaponeurótico se percibe hipersensibilidad en ciertos puntos y bandas de músculos tirantes. Clásicamente el músculo afectado presenta debilidad y limitación del estiramiento. Además, la presión sobre los puntos desencadenantes despierta una contracción muscular circunscrita que produce el dolor referido por la paciente. Grupos musculares Un paso importante es que la paciente identifique los puntos dolorosos o dibuje un esquema del dolor (fig. 11-5). Los músculos afectados ofrecen un patrón característico (fig. 11-13). Fisiopatología Se cree que los puntos desencadenantes se forman como el final de una crisis metabólica dentro del músculo. La disfunción de la placa terminal neuromuscular puede originar liberación constante de acetilcolina, despolarización persistente y acortamiento de las sarcómeras, creando una banda muscular tensa. Las fibras afectadas comprimen a los capilares y reducen la circulación local. La isquemia resultante provoca liberación de sustancias que activan a los nociceptores periféricos y, a su vez, generan dolor (McPartland, 2004). La descarga persistente de señales nociceptivas de los puntos desencadenantes, finalmente provoca sensibilización central y la posibilidad de dolor neuropático (p. 245). Las señales se pueden diseminar en forma segmentaria dentro de la médula espinal, lo que da origen a dolor circunscrito o referido (Gerwin, 2005). Los puntos desencadenantes también pueden generar respuestas somatoviscerales como vómito, diarrea y espasmo vesical, confundiendo el diagnóstico. ∗ ∗ Frecuencia y factores de riesgo La frecuencia de trastornos mioaponeuróticos se desconoce, pero en una valoración de 500 pacientes con dolor pélvico crónico, Carter (1998) encontró que 7% tenía puntos desencadenantes como origen del dolor. Al parecer la frecuencia es mayor en las mujeres de 30 a 50 años de edad. Los factores de riesgo son variables, aunque muchos puntos desencadenantes se pueden vincular con algún traumatismo específico previo como una lesión depor- FIGURA 11-13. Esquema que muestra los puntos desencadenantes musculares de la pared abdominal anterior que pueden crear patrones externos de dolor referido. Los asteriscos corresponden a los puntos desencadenantes. El punteado oscuro y claro refleja los diversos patrones del dolor referido. (De Costello, 1998, con autorización.) ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 11 Los antidepresivos tricíclicos ayudan a los pacientes con síndrome de colon irritable por su efecto anticolinérgico sobre el intestino y su acción que modifica el temperamento. Reducen el tránsito intestinal y se ha demostrado que son efectivos en el tratamiento del síndrome de colon irritable con diarrea (Hadley, 2005). Existe otro grupo de antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) que en varios estudios pequeños se ha observado que mejoran el síndrome de colon irritable (Tabas, 2004; Vahedi, 2005). 263
