Entrevista psicologica infantil – 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. DATOS GENERALES: 1. Nombre: ____________________________________________________________ ___________ _ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: __________________________ 4. Dirección y teléfono: _________________________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ______________ II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________________ Edad: _________________ 2. Ocupación:____________________________________________________________ ________ Adicciones: ____________________________________________________________ ____________ Relaciones con el niño estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: _______________________________________________ Edad: __________________ Ocupación: ____________________________________________________________ ___________ Adicciones: ____________________________________________________________ ____________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________________________ ______________________________ ____________________________________________________________ ___________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: ____________________________________________________________ _________________________ Psiquiátricos: ____________________________________________________________ ________ Tóxicos: ____________________________________________________________ _______________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________________________ hijo deseado: ____________________________________________________________ _________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ 2 Período perinatal: Parto: ______________________________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _______________________________ talla al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________________________ Tipos de sólidos introducidos: ___________________________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ____________________________________________________________ ________________________ Dificultades para dormir: ________________________________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: _______________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: _______________________ Inicio del lenguaje: ____________________________________________________________ ___ Enfermedades médicas: __________________________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________________________ Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________ 2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _______________________________________ Índice académico:____________________________________________________________ ____ Escuela: ____________________________________________________________ ______________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ____________________________________________________________ _________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): ___________________________ ____________________________________________________________ ____ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: _______________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ____________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ________________________________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: _____________________________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ____________________________________________________________ _________________________ ____________________________________________________________ _________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ 3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ____________________________________________________________ ____ ________________________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? _____________________________________________________ 3 ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: ____________________________________________________________ ______________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: ____________________________________________________________ _________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: ____________________________________________________________ ________________________ ¿Qué lo hace feliz?:____________________________________________________________ ___ ¿Qué lo entristece?: ____________________________________________________________ __ ¿Qué lo enoja?: ____________________________________________________________ _______ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? ____________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________ ________________________ _ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ____________________________________________________________ _________________________¿Qué hace cuando está solo? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ____________________________________________________________ ________________________¿Qué tipo de deportes le gustan? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? ____________________________________________________________ ________________ ¿Qué programas de televisión mira? ____________________________________________________________ _______________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: ______________________________________________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: _______________________________________ Control anal: ________________________ vesical diurno: ____________________________ _Vesical nocturno: __________________________ técnica: ____________________________ ____________________________________________________________ _________________________ 4 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) ____________________________________________________________ _________________________ _Succión del dedo: ____________________-___ Masturbación: _______________________ ¿Con quien duerme?: ____________________________________________________________ _ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ____________________________________________________________ _________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ________________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ____________________________________ experiencia: __________________________ Polución: _________________________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?:_________________________ ____________________________________________________________ _________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ Noviazgo: ____________________________________________________________ _____________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: ____________________________________________________________ ________________________ 6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: _____________________________________________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _______________________ Berrinches: ______________________________ Regresiones:___________________________ Enuresis: _________________________________ Encopresis: ___________________________ Onicofagia: ___________________________ Tricotilomanía: __________________________ problemas de lenguaje: ___________________________ Tics: _________________________ Convulsiones: _____________________________ Robo: ________________________________ Mentira: ____________________________________________________________ _____________ 7. Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ____________________________________________________________ ________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ____________________________________________________________ ________________________ 8. Observaciones finales: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Entrevista Psicológica para Niños Entrevista Psicológica para Niños Entrevista para niños. 1.- ¿Cuántos años tienes? 2.- ¿Tu direcció es…? 3.- ¿Tú ú ero de teléfo o es…? 4.- ¿Tú por qué crees que estás aquí? Escuela. 5.- Cuéntame de tu escuela. ¿En qué año estás? 6.- ¿Te gusta ir a la escuela? 7.- ¿Cuál es el nombre de tu maestro (a)? 8.- ¿Qué materias te gustan más? 9.- ¿Qué materias no te gustan? 10.- ¿Cuáles materias están fáciles? 11.- ¿Cuáles materias no están fáciles? 12.- ¿Qué actividades realizas en la escuela? 13.- ¿Cuántos amigos tienes en tu casa y cuantos en la escuela? 14.- ¿Te gusta jugar solo o con tus amigos? 15.- ¿Cómo te llevas con tus maestros? Hogar. 16.- Hablemos acerca de tu casa. ¿Tienes hermanos? ¿Cuántos? 17.- ¿Tus hermanos son más grandes o chicos que tú? 18.- ¿Te llevas bien con tus hermanos? 19.- ¿En qué trabaja tu papá? 20.- ¿En qué trabaja tu mamá? 21.- Cómo es tu casa. 22.- Cómo es tu recámara. 23.- ¿Cuáles son las tareas que desempeñas en tu casa? 24.- ¿Cómo te llevas con tu papá? 25.- ¿Qué cosas hace tu papá que te gustan? 26.- ¿Qué cosas hace tu papá que no te gustan? 27.- ¿Cómo te llevas con tu mamá? 28.- ¿Qué hace ella que te gusta? 29.- ¿Qué hace ella que no te gusta? 30.- ¿Con quién te gusta estar más? 31.- ¿Quién maneja la disciplina en casa? 32.- Cuéntame como la manejan: 33.- Cuando haces una travesura. ¿Qué te dicen tus papás? 34.- ¿A quién le pides permiso para jugar? 35.- ¿Cómo te castigan tus papás cuando te portas mal? 36.- ¿Quién te regaña más? ¿Por qué? 37.- ¿Cómo les demuestras a tus papás que los quieres? 38.- ¿Juegas con tus papás? ¿A qué? Intereses. 39.- Hablemos de ti ¿Qué pasatiempos tienes? 40.- ¿Qué haces por las tardes después de la escuela? 41.- Platícame lo que haces por lo general los sábados y domingos. Estado de ánimo. 42.- ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más feliz? 43.- ¿Qué es lo que te pone triste? 44.- ¿Qué haces cuando estás triste? 45.- ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más enojado? 46.- ¿Qué hacer cuándo... Entrevista psicologica infantil – 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. DATOS GENERALES: 1. Nombre: ____________________________________________________________ ___________ _ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: __________________________ 4. Dirección y teléfono: _________________________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ______________ II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________________ Edad: _________________ 2. Ocupación:____________________________________________________________ ________ Adicciones: ____________________________________________________________ ____________ Relaciones con el niño estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: _______________________________________________ Edad: __________________ Ocupación: ____________________________________________________________ ___________ Adicciones: ____________________________________________________________ ____________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________________________ ______________________________ ____________________________________________________________ ___________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: ____________________________________________________________ _________________________ Psiquiátricos: ____________________________________________________________ ________ Tóxicos: ____________________________________________________________ _______________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________________________ hijo deseado: ____________________________________________________________ _________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ 2 Período perinatal: Parto: ______________________________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _______________________________ talla al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________________________ Tipos de sólidos introducidos: ___________________________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ____________________________________________________________ ________________________ Dificultades para dormir: ________________________________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: _______________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: _______________________ Inicio del lenguaje: ____________________________________________________________ ___ Enfermedades médicas: __________________________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________________________ Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________ 2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _______________________________________ Índice académico:____________________________________________________________ ____ Escuela: ____________________________________________________________ ______________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ____________________________________________________________ _________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): ___________________________ ____________________________________________________________ ____ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: _______________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ____________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ________________________________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: _____________________________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ____________________________________________________________ _________________________ ____________________________________________________________ _________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ 3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ____________________________________________________________ ____ ________________________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? _____________________________________________________ 3 ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: ____________________________________________________________ ______________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: ____________________________________________________________ _________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: ____________________________________________________________ ________________________ ¿Qué lo hace feliz?:____________________________________________________________ ___ ¿Qué lo entristece?: ____________________________________________________________ __ ¿Qué lo enoja?: ____________________________________________________________ _______ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? ____________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________ ________________________ _ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ____________________________________________________________ _________________________¿Qué hace cuando está solo? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ____________________________________________________________ ________________________¿Qué tipo de deportes le gustan? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? ____________________________________________________________ ________________ ¿Qué programas de televisión mira? ____________________________________________________________ _______________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: ______________________________________________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: _______________________________________ Control anal: ________________________ vesical diurno: ____________________________ _Vesical nocturno: __________________________ técnica: ____________________________ ____________________________________________________________ _________________________ 4 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) ____________________________________________________________ _________________________ _Succión del dedo: ____________________-___ Masturbación: _______________________ ¿Con quien duerme?: ____________________________________________________________ _ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ____________________________________________________________ _________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ________________________________________ ____________________________________________________________ _________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ____________________________________ experiencia: __________________________ Polución: _________________________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?:_________________________ ____________________________________________________________ _________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ Noviazgo: ____________________________________________________________ _____________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: ____________________________________________________________ ________________________ 6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: _____________________________________________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _______________________ Berrinches: ______________________________ Regresiones:___________________________ Enuresis: _________________________________ Encopresis: ___________________________ Onicofagia: ___________________________ Tricotilomanía: __________________________ problemas de lenguaje: ___________________________ Tics: _________________________ Convulsiones: _____________________________ Robo: ________________________________ Mentira: ____________________________________________________________ _____________ 7. Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ____________________________________________________________ ________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ____________________________________________________________ _________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ____________________________________________________________ ________________________ 8. Observaciones finales: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________ Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________ _______________________________ Motivo de Consulta: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________ ¿Están casados?____________________________________________________________ _________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________ Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________ _______________________________ Motivo de Consulta: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________ ¿Están casados?____________________________________________________________ _________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________ Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________ _______________________________ Motivo de Consulta: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________ ¿Están casados?____________________________________________________________ _________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________ Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________ _______________________________ Motivo de Consulta: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________ ¿Están casados?____________________________________________________________ _________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________ Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________ _______________________________ Motivo de Consulta: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________ ¿Están casados?____________________________________________________________ _________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________ Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________ _______________________________ Motivo de Consulta: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________ ________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________ ¿Están casados?____________________________________________________________ _________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
