See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/349916182 Efectividad de un programa de estabilización lumbopélvica para el tratamiento del dolor de espalda bajo inespecífico. Una revisión sistemática de la literatura Article · January 2015 CITATIONS READS 0 22,055 1 author: Alberto Manzanares 2 PUBLICATIONS 0 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Alberto Manzanares on 09 March 2021. The user has requested enhancement of the downloaded file. Universidad de Sevilla Departamento de Educación Física y Deporte Facultad de Ciencias de la Educación Sevilla, España TRABAJO FIN DE GRADO Efectividad de un programa de estabilización lumbopélvica para el tratamiento del dolor de espalda bajo inespecífico. Una revisión sistemática de la literatura Grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte 4º curso Trabajo fin de Grado presentado por: D. Alberto Manzanares Villarán Bajo la dirección de: D. Jesús del Pozo Cruz Año 2015 2 Dr. D. JESÚS DEL POZO CRUZ, DOCTOR EN CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEL DEPORTE Y PROFESOR DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTE, EN LA SECCIÓN DEPARTAMENTAL A, DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA CERTIFICA: QUE EL TRABAJO FIN DE GRADO REALIZADO POR D. ALBERTO MANZANARES VILLARÁN CON TÍTULO: “EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN LUMBOPÉLVICA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR DE ESPALDA BAJO INESPECÍFICO. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA”, REALIZADO BAJO MI DIRECCIÓN, REÚNE LOS REQUISITOS NECESARIOS DE ORIGINALIDAD Y RIGOR CIENTÍFICO PARA SER DEFENDIDO PUBLICAMENTE Y OPTAR AL GRADO EN CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEL DEPORTE DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Y PARA QUE CONSTE A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO LA PRESENTE EN SEVILLA, A DE SEPTIEMBRE DE 2015 Dr. D. JESÚS DEL POZO CRUZ 3 4 5 ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS………………………..……….…...…………….7 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE……..……………………………………….......10 LISTA DE ABREVIATURAS……………………………………………………......11 1. INTRODUCCIÓN……………………………..………………………..…...........12 1.1 El dolor de espalda bajo en la sociedad actual…………………..………………..13 1.2 El dolor de espalda baja…………………………………………...……………..15 2. DOLOR DE ESPALDA BAJO INESPECÍFICO……………………………….16 2.1 Concepto..……………………………………………….…..…………………..16 2.2 Diagnóstico……………………………...………………………………………16 2.3 Factores de riesgo…………………………………..……………………............16 2.4 Etiología…………………………...………………………………………….…17 2.5 Relación ejercicio y evolución………...…………………………………….......17 2.6 Clasificación ………………………...………………………………………......17 2.7 Tratamiento..………………………...…………………………………………..18 3. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ZONA BAJA DE LA ESPALDA…..20 4. EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA EL DOLOR DE ESPALDA BAJA INESPECÍFICO……………………………………………………………..........24 5. LOS EJERCICIO DE ESTABILIZACIÓN LUMBAR.…………………...........25 5.1 Musculatura implicada………………………………………….……………….25 5.2 La importancia del multífido………………..……………………………...........26 5.3 Quién puede formar parte del programa……...………………………………….26 5.4 Conceptos que debemos conocer previamente…………………………………..27 5.5 La hipótesis sobre la inestabilidad espinal de Panjabi……………………............27 5.6 Disbalance muscular ………………………….…………………………………28 5.7 Diagnóstico según el modelo de estabilización lumbopélvica……………...........31 5.7.1 Test de valoración física………..…………………………………...........31 5.7.2 Valoración del estado general relacionado con el dolor de espalda bajo…………………………………..…...………………………………40 5.8 Objetivos del método de estabilización…………...….………...….…………….40 6. PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN LUMBOPÉLVICA……….…………..41 6.1 Fases del tratamiento……………………………………………………………42 6.1.1 Etapa inicial…….......…………………….……………………….……….42 6.1.2 Etapa intermedia...……………………….…………………………...........43 6.1.3 Etapa final……………………………….…………………………….......45 7. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS…………...…………………..………...........48 8. METODOLOGÍA…………………………….……………..…………………….49 8.1 Criterios de inclusión y exclusión………………………………………………..49 6 8.2 Estrategias de búsqueda………………………………………………………….49 8.3 Evaluación de la calidad. Riesgo de sesgo…….…………………………………51 9. RESULTADOS………………....……………………..………..…………………53 9.1 Artículos seleccionados…………………………………………………………53 9.2 Análisis de la calidad y riesgo de sesgo…………………………………………53 9.3 Resultados artículos incluidos…………………………………………………...53 10. DISCUSIÓN Y LIMITACIONES….…….………..…………………….……….61 10.1 Discusión ……………………...……………………………………………….61 10.2 Limitaciones…………………….……………………………..……………….62 11. CONCLUSIONES………………………………………………………………...64 BIBLIOGRAFÍA………………….………………………………………………….65 7 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURA TABLAS Tabla 1. Enfermedades reumatoides distribuidas por frecuencia en relación a la edad en la población española……………………………………………………………...........12 Tabla 2. Visitas al médico, consumo de pastillas anti-inflamatorias no esteroideas, y compensaciones por discapacidad relacionada con afecciones musculoesqueléticas específicas en población española………………………………………………………13 Tabla 3. Prevalencia por 100 habitantes de las principales enfermedades en España, por sexos……………………………………………………………………………………14 Tabla 4. Factores de riesgo para el dolor lumbar ocupacional…………………………..17 Tabla 5. Clasificación del dolor de espalda bajo inespecífico…..………………………18 Tabla 6. Clasificación de músculos estabilizadores y movilizadores que afectan al DEB…...………………………………………………………………………………..29 Tabla 7. Métodos utilizados en los artículos de la revisión bibliográfica para evaluar dolor, condición física, discapacidad física y Calidad de Vida Relacionada con la Salud entre otros parámetros………………………………………………………………………...40 Tabla 8. Nivel de evidencia del Instituto Holandés para la mejora de la salud CBO…………………………………………………………………………………….51 Tabla 9. Resultados escala PEDro y CBO………………………………….…………..52 Tabla 10. Características de los artículos incluidos…………………………….……….58 FIGURAS Figura 1. Representación de la columna vertebral………….………………….………..20 Figura 2. Representación de las vértebras lumbares…………………………………….21 Figura 3. Representación de los ligamentos vertebrales…….…………………………..22 Figura 4. Representación básica de las raíces nerviosas a nivel de la columna lumbar…………………………………………………………………………………..22 Figura 5. Representación del músculo multífido…………………….………………….26 Figura 6. Disbalance muscular relacionado con la postura……..……………………….30 Figura 7. Rigidez corporal relativa………………………………………………...........30 Figura 8.a. Thomas test (sin acortamiento)………………………..…………………….32 Figura 8.b. Thomas test (Psoas-iliaco acortado)…………………………………...........32 8 Figura 8.c. Thomas test (Recto femoral acortado)…………………….…………...........33 Figura 9.a. Ober test (Posición inicial)………………………..………………………...33 Figura 9.b. Ober test (Posición final)……………………….……………………...........34 Figura 10. Test de elevación de la pierna recta…………………………….……………34 Figura 11.a. Valoración del balance muscular en el glúteo medio (Posición inicial)…………………………………………………….…………………………….35 Figura 11.b. Valoración del balance muscular en el glúteo medio (Posición final)………………………………………………………………...……….………….35 Figura 12. Test de Biering Sorensen…………………………..…………..…………….36 Figura 13. Test prono de vaciamiento abdominal utilizando biofeedback……………………………………………………………….…………….37 Figura 14.a. Test rock-back (Posición inicial)……………………………….………….38 Figura 14.b. Test rock-back (Posición final) ……………………………...…………….38 Figura 15. Test elevación pierna……………………………………..………………….39 Figura 16. Test flexión de cadera……………………………………….……………….39 Figura 17. Contracción abdominal con flexión de cadera……………………………….42 Figura 18. Contracción abdominal con elevaciones alternativas de las extremidades……………………………………………………………...…………….43 Figura 19. Cuadrupedia con co-contracción de transverso y el multífido. …………………………………………………………………………....…………….44 Figura 20. Cuadrupedia con elevación de una pierna y el brazo contrario mientras mantenemos la contracción………………………………………….………………….44 Figura 21. Extensión del tronco………………………………………...……………….45 Figura 22.a. Puente lateral………………………………………………...…………….46 Figura 22.b. Puente lateral + Elevación extremidad superior………………..………….46 Figura 22.c. Puente lateral + Elevación extremidad superior…………………...……….46 Figura 23. Equilibrio sobre superficie inestable…………………………………...........47 Figura 24. Diafragma de flujo de la búsqueda. …………………………..….…………..50 9 10 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE CONTEXTO: Los ejercicios de estabilización lumbopélvica son frecuentemente prescritos para el tratamiento en pacientes con dolor de espalda baja. Existen programas de ejercicios basados en dos estrategias principales en el caso del dolor de espalda bajo, una basada en el control motor y otra con un enfoque a ejercicios más generales. OBJETIVO: La presente revisión bibliográfica está enfocada a la realizar un análisis sobre la efectividad de los programas de ejercicios estabilizadores en personas con dolor de espalda baja inespecífico sobre el dolor, la calidad de vida y otros aspectos relacionados con la patología. MÉTODO: Para la revisión sistemática se llevaron a cabo consultas científicas en diferentes fuentes de datos (Pubmed, PEDro, Dialnet Plus y Sport Discus), dentro del periodo entre los años 2010 a 2015 con las combinaciones “Low Back Pain” “AND” “Stabilization Exercises”. Fueron revisados los ensayos clínicos aleatorios que llevaron a cabo una evaluación de los efectos de un programa de ejercicios estabilizadores basados en el control motor, respecto a un enfoque de ejercicio general o complementariamente en sujetos con dolor de espalda baja. La calidad de la literatura fue medida mediante la escala PEDro y las directrices de CBO. RESULTADOS: Se seleccionaron diez estudios. La evidencia de estos estudios sugiere que el tratamiento mediante un programa de ejercicios de estabilizadores, basados en el control motor, puede ser eficaz para la reducción de aspectos relacionados con el dolor de espalda bajo inespecífico. CONCLUSIONES: Los ejercicios de estabilización en pacientes con dolor de espalda baja inespecífico son una herramienta útil para la disminución del dolor y la discapacidad, así como para la mejora de otros aspectos relacionados con la patología, además de tener una mayor efectividad respecto a tratamientos de ejercicios generales. PALABRAS CLAVE: Dolor de espalda baja, Ejercicios estabilizadores, Multífidos, Transverso Abdominal 11 LISTA DE ABREVIATURAS CVRS - Calidad de Vida Relacionada con la Salud CBO - National Organization for Quality Assurance in Hospitals DEB - Dolor de Espalda Bajo DEBI - Dolor de Espalda Bajo Inespecífico DEBC - Dolor de Espalda Bajo Crónico EADG - Escala de Ansiedad y Depresión de Golberg EES - Encuesta Europea de Salud EPR – Test Elevación de la Pierna Recta EQ-5D-5L - Questionnaire, five dimensions, three levels FRI - Functional Rating Index questionnaire INE – Instituto Nacional de Estadística IPAQ - International Physical Activity Questionnaire MF – Músculo multífido ODI - Oswestry Disability Index PBU – Unidad de Presión Biofeedback PEDro - Physiotherapy Evidence Database PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses RMDQ - Cuestionario Rolland Morris SF-36 - Short Form Health Survey SER - Sociedad Española de Reumatológica ESL - Ejercicios Estabilizadores TR - Músculo transverso abdominal VAS - Visual Analog Scale 12 1. INTRODUCCIÓN Acabar con el dolor crónico o al menos disminuir su repercusión social, es un reto para los investigadores actualmente (Gureje, Von Korff, Simon, & Gater, 1998). El dolor cuando es persistente en el tiempo, no sólo merma el bienestar del individuo, si no que afecta negativamente a sus relaciones sociales y familiares, además de afectar al desarrollo normal de sus obligaciones laborales (Manchikanti, Singh, Datta, Cohen, & Hirsch, 2009). Los datos muestran como el dolor crónico lejos de disminuir, crece entre la población (Freburger et al., 2009; Harkness, Macfarlane, Silman, & McBeth, 2005), ayudar al diagnóstico y tratamiento es de importancia capital para atenuar su impacto sobre todo tipo de aspectos y ámbitos de la vida (Elliott, Smith, Hannaford, Smith, & Chambers, 2002; Stewart, Ricci, Chee, Morganstein, & Lipton, 2003). A día de hoy podemos decir que se han producido grandes avances en el manejo del dolor crónico (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007), pero estamos lejos aún lejos de tenerlo bajo control. De entre todas las afecciones que pueden producir dolor crónico, son las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas las de mayor importancia, estas son causa importante de morbilidad en Europa. Según el Eurobarómetro de 2007, el 22% de la población europea sufre o ha sufrido alguna enfermedad crónica musculoesquelética. El dolor es un síntoma frecuente en las enfermedades musculoesqueléticas y uno de los principales motivos de discapacidad asociada. Según el Eurobarómetro, un tercio de las personas encuestadas (32 %) refería dolor en músculos, articulaciones, cuello o espalda hasta el punto de afectar a sus actividades diarias normales en la semana previa a la encuesta, y un 25 % habían experimentado dolor crónico musculoesquelético limitante. Según el último estudio de la Sociedad Española de Reumatológica (SER) dentro de las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas, mostró una prevalencia de la lumbalgia de un 44.8%, la artrosis de rodilla 10.2%, la artrosis de mano 6.2%, la osteoporosis 3.4%, la fibromialgia 2.4% y la artritis reumatoide 0.5%. Su distribución varía en función del sexo y los grupos de edad. Otros determinantes son el tipo de población y clase social. Todos estos inciden negativamente, y de forma significativa en las puntuaciones en los cuestionarios de función y calidad de vida, existiendo además diferencias significativas frente a otras enfermedades crónicas (TABLA 1). Tabla 1. Enfermedades reumatoides distribuidas por frecuencia en relación a la edad en la población española. Intervalos de edad Afección 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Artritis reumatoide 1 (.2) 1 (.2) 2 (.5) 1 (.3) 3 (1.0) Dolor de espalda bajo 29 (8.9) 53 (16.3) 57 (17.5) 64 (21.2) 69 (21.2) Osteoartritis de rodilla 2 (.4) 3 (.7) 13 (3.5) 32 (9.8) 88 (28.1) Osteoartritis de mano 4 (1.1) 22 (6.7) 48 (15.3) Fibromialgia 7 (1.6) 18 (4.9) 12 (3.7) 9 (2.9) Valores expresados como porcentaje (%) ± DE. Fuente. Adaptado de Carmona y cols. (2001) 70-79 1 (.5) 40 (12.3) 69 (33.7) 49 (23.9) 6 2.9) ≥ 80 1 (2.7) 13 (4.0) 16 (21.3) 13 (17.3) - Un 20,6% de la población española consume pastillas antiinflamatorias no esteroideas regularmente y un 33% consulta anualmente al médico por problemas osteomusculares. 13 Las enfermedades osteomusculares están relacionadas en el 50,7% de las incapacidades laborales (Carmona, Gabriel, Ballina, & Laffon, 2001). El gasto en recursos sanitarios (medicamentos, ingresos médicos y consultas médicas), derivado de estas enfermedades, en algunos casos crónicas, en España alcanza cifras llamativas (TABLA 2). Los medicamentos contra el dolor osteoarticular o muscular son los consumidos por un mayor porcentaje de población en las últimas dos semanas de la Encuesta Europea de Salud (EES) de 2009 en España. Tabla 2. Visitas al médico, consumo de pastillas anti-inflamatorias no esteroideas, y compensaciones por discapacidad relacionada con afecciones musculoesqueléticas específicas en población española Afección Artritis reumatoide Dolor de espalda bajo Cualquier número 72.7* 61.2* Osteoartritis de rodilla Osteoartritis de mano 66.4* 58.8* En el pasado año Consultó al médico por síntomas musculoesqueléticos ≥ 2 médicos Consumió AINE > Recibió compensaciones por discapacidad 1 27.3 63.6* 9.1* 25.8* 40.9* 8.0* 26.8* 22.8* 45.7* 38.2* 5.4* 2.2† Fibromialgia 76.9* 42.3* 55.8* 7.7* Otras distintas 25.3* 8.1* 14.3* 1.7* Valores expresados como %; *: p< 01 y †: p<.05 referidos a las diferencias existentes entre sujetos que se ven afectados por las condiciones musculoesqueléticas definidas en comparación con aquellos sujetos no afectados por dichas condiciones. Fuente. Tomado de Carmona y cols. (2001) La enfermedad reumática en la que vamos a centrarnos es el dolor de espalda bajo (DEB), también denominado dolor lumbar. 1.1 El dolor de espalda bajo en la sociedad actual En las sociedades occidentales el dolor de espalda, y concretamente el de la zona baja de la espalda, es uno de los mayores problemas de salud pública en la población. Acompaña al ser humano debido a su condición bípeda, pues esta es responsable del excesivo soporte de peso del segmento vertebral L3-L5, de sus estructuras nerviosas, vasculares y músculo ligamentosas. La zona baja de la espalda o zona lumbar suele soportar grandes sobrecargas y se ve sometida a dolor en muchas ocasiones (Seguí Díaz & Gérvas, 2002). El dolor lumbar en la población general se estima que oscila en entre el 22 y el 65% (Walker, 2000). Según la ESS de 2009 en España, el DEB y cervical aparece como uno de los trastornos más frecuentes en la población adulta, sólo superado por la hipertensión arterial. Además, los datos muestran un aumento con la edad y a medida que desciendemos en la escala social. El 80% de la población padecerá DEB en algún momento a lo largo de sus vida (Poole, Kumpfer, & Pett), y de este porcentaje, entre un 7-10% desarrollará dolor crónico de espalda y el 1% discapacidad física (Nykänen & Koivisto, 2004). El DEB no sólo produce dolor, también puede afectar a la pérdida de función y al estilo de vida (Katz, 2006). El dolor de espalda es cada vez más común en pacientes de entre 20 y 40 años, debido especialmente al desarrollo económico y a los cambios laborales que se están dando en la 14 sociedad (Puolakka, Ylinen, Neva, Kautiainen, & Häkkinen, 2008). El DEB tiene una alta recurrencia y es uno de los problemas que produce mayor gasto sanitario, en Estados Unidos, por ejemplo, de cada 30 billones de dólares gastados en su tratamiento, aproximadamente el 95% es destinado a pacientes recurrentes (Soni, 2013). Incluso con los tratamientos más habituales que incluyen la psicología conductual y la terapia farmacológica, más del 80% de las personas tendrán un dolor persistente por más de 12 meses (Institute of Medicine, 2011). Según la Encuesta Nacional de Salud del Instituto Nacional de Estadística (INE) (2011/12) de España, es el trastorno crónico más frecuente afectando a un 18.6% de la población adulta (15 y más años), con una mayor prevalencia en mujeres que hombres, además aparece como la segunda enfermedad crónica en mujeres con un 22.8% de prevalencia y la segunda en hombres con un 14.3% de casos (Woolf & Pfleger, 2003). Tabla 3. Prevalencia por 100 habitantes de las principales enfermedades en España, por sexos Enfermedad Prevalencia (%) Intervalo de confianza (IC) (95%) [12.2-17.4] [2.6-4.2] [8.5-11.9] [5.9-6.5] Total población afectada (n) Mujeres (%) Hombres (%) Lumbalgia puntual 14.81 6.000.000 17.8 11.3 Osteoporosis 10.5 4.320.000 15.6 8.4 Artrosis de rodilla 10.2 4.200.000 14.0 5.7 Artrosis de manos 6.2 2.500.000 9.5 2.3 Artrosis de cadera (1) 4.0 200.000 4.0 4.0 Fibromialgia 2.4 [1.5-3.2] 900.000 4.2 0.2 Artritis reumatoide 0.5 [0.3-0.9] 200.000 0.8 0.2 Espondilitis anquilosante 0.1 41.000 0.01 1.0 (1) Lupus eritematoso 0.009 4.000 0.01 0.0001 sistémico * Todos los datos son nacionales y tomados de EPISER (Sociedad Española de Reumatología, 2000) (1) excepto los datos de artrosis de rodilla y espondilitis anquilosante (2004) que son datos no publicados para población española de Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Reumatology (Oxford). 2004;43;497-504. Tomado de http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Estrategia_en_enfermedades_reumaticas_Accesible.pdf El DEB es en la actualidad una patología muy frecuente en la población de las sociedades occidentales como hemos podidos ver, pero no sólo conlleva consecuencias físicas, socioeconómicas, generadas por el dolor y que afecta a la calidad de vida, el desarrollo de actividades cotidianas, laborales y sociales. Existe actualmente una creciente necesidad de controlar el impacto que las afecciones crónicas producen. En el caso del DEB, mediante el ejercicio físico podemos intentar mitigar sus efectos y consecuencias, mediante la prevención de su aparición o la cronificación en el tiempo. Según las investigaciones y la literatura a nivel internacional podemos saber que un 80% del gasto económico empleado en el tratamiento del DEB es consumido por un grupo reducido (10%) de pacientes que desarrollan una sintomatología crónica (Murphy & Courtney, 2000). Se estima que en un 12% de los casos de personas tratadas de DEB, el problema es suficientemente grave como para afectar a la calidad de vida individual, a 15 sus relaciones familiares-sociales y a su capacidad laboral (Hoy et al., 2010). Por tanto se trata de un problema a nivel internacional, especialmente de países desarrollados. Los datos sitúan a nuestro país a la cabeza de la Unión Europea en relación a la afección del DEB. Siendo la principal causa de baja laboral, según los últimos datos, con un promedio del 12.54% sobre el total de bajas laborales. Los costes medios anuales derivados de las jornadas laborales no desarrolladas por consecuencia del DEB conllevan un 10.67% de los costes totales dedicados a incapacidades laborales, llegando a la cifra de 195 millones de euros/año (Salvans & González-Viejo, 2008). Por tanto tiene unos enormes gastos económicos en relación al ámbito laboral y sanitario. 1.2 El dolor de espalda bajo Encontramos diferentes definiciones del DEB, también denominado dolor lumbar, lumbalgia o lumbago. Anderson en 1986 define el dolor lumbar como cualquier sensación dolorosa localizada por debajo de la duodécima costilla y por encima del pliegue glúteo inferior, con o sin dolor en la pierna (Anderson, 1986) esta definición es la más extendidas en la actualidad en las consultas médicas. Dentro de los tipos de dolor lumbar, nos queremos centrar en el de mayor prevalencia según datos de EPISER, concretamente nos vamos a centrar en el Dolor de Espalda Bajo Inespecífico (DEBI) en relación a la causa de la patología. 16 2. DOLOR DE ESPALDA BAJO INESPECÍFICO 2.1 Concepto El concepto DEB suele emplearse para referirse a todos los pacientes que acuden a la consulta médica con dolor en la zona baja de la espalda, entre la última costilla y el pliegue glúteo. Los pacientes con dolor en esta zona y que se les irradia además a la zona de la pierna (la llamada “ciática”), son también incluidos dentro de los pacientes con DEB, ya que el dolor emana de la zona posterior y está relacionado con sus estructuras nerviosas (Kovacs, Abraira, Zamora, & Fernández, 2005). El dolor lumbar o DEB es clasificado generalmente en: a) Patologías específicas del raquis, b) Dolor de la raíz nerviosa o radicular, c) Dolor lumbar inespecífico (cuya causa se desconoce) (Napolitano & Marcus, 2002). Además suele mencionarse que el DEB es crónico cuando supera las 12 semanas de duración. Es clasificado como subagudo cuando aparece después de al menos 6 meses sin aparecer, con una duración de 2 a 6 semanas y agudo cuando dura entre 1 y 2 semanas. 2.2 Diagnóstico No existe consenso sobre el diagnóstico del DEB, lo cual no ayuda a su tratamiento, ni tampoco ofrece garantías sobre su recuperación y arroja incertidumbre sobre su pronóstico como enfermedad (Nordin, Balaguér, & Cedraschi, 2006). 2.3 Factores de riesgo Los factores de riesgo aumentan o disminuyen la probabilidad de que aparezca una determinada enfermedad. En el caso del DEBI se determinan la siguiente clasificación (Ferguson, Allread, Burr, Heaney, & Marras, 2012): Individuales: - Físicos: Se incluyen la edad, el sexo, el tabaquismo, antecedentes y la raza como factores de riesgo en el DEBI (Ferguson et al., 2012). A estos se les puede incluir el nivel de fitness y el nivel de fuerza de la espalda (M. and B. W. K. Van Tulder, 2007). Biomecánicos: se consideran factores de riesgo biomecánicos a la manipulación de objetos pesados, movimientos del tronco como la flexión y torsión, el trabajo físico elevado o intenso, la frecuencia, la exposición a vibraciones, los ejercicios isométricos, etc. (Nelson-Wong, Gregory, Winter, & Callaghan, 2008; Pargali & Jowkar, 2010; Shaw, Main, & Johnston, 2011). Psicosociales: Laborales, el estrés, la ansiedad, el estado de ánimo, funcionalidad y el comportamiento ante el dolor (Kumar et al., 2012; M. and B. W. K. Van Tulder, 2007) - Laborales: un 37% de los casos de dolor lumbar son atribuibles a factores de riesgo laborales, del cual en un 85% de los casos no existe ninguna patología orgánica específica e identificable (Kumar et al., 2012). La satisfacción con el empleo, el estrés laboral y el reconocimiento del trabajo (Lefevre-Colau et al., 2009). Un comité estableció una serie de factores de riesgo para el dolor lumbar ocupacional (relacionado con la actividad laboral) clasificados de mayor a menor con una puntuación (Tabla 4). 17 Tabla 4. Factores de riesgo para el dolor lumbar ocupacional Factores Descripción Puntuación Factores laborales Requerimientos físicos del trabajo, ocupación, satisfacción del trabajo, trabajador independiente e historial laboral, entre otros 20.1 puntos Factores psicosociales Síntomas psicológicos, autoeficacia, tipo de personalidad, problemas cotidianos 20.1 puntos Factores de lesión Compensabilidad y falta de percepción 18.5 puntos Factores diagnósticos Dolor, ausencia de ciática, hallazgos físicos 15.4 puntos Factores demográficos Educación, edad y otros 8.2 puntos Factores de historia médica 7.9 puntos Factores de comportamiento en salud 5.4 puntos Factores antropométricos 4.5 puntos Basado en (Frymoyer, 1992). Fuente. Tomado de (Tolosa-Guzmán, Romero, & Mora, 2012) 2.4 Etiología En solo un 20% de las lumbalgias de origen mecánico se conoce la causa que las produce, según el Manual de la SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes y sistemáticas. El resto son por causa desconocida. Además la falta de consenso no ayuda a poder hallar respuesta y no ayuda al tratamiento como ya hemos mencionado anteriormente. 2.5 Relación ejercicio y evolución El ejercicio es hasta la actualidad el método que mayores evidencias ha arrojado sobre su idoneidad en el tratamiento del DEB, con mejoras o beneficios que superan con creces el dolor producido por el tratamiento y en función de su comparación con otra intervención (Hayden, van Tulder, Malmivaara, & Koes, 2005). La prescripción de ejercicio terapéutico, abarca una amplia gama de intervenciones, desde técnicas de estiramientos, fortalecimiento, acondicionamiento aeróbico y anaeróbico, hasta el diseño de ejercicios para la mejora del control motor sobre la columna vertebral y sus movimientos (Jorge Rodrigo Vásquez-Ríos, & Tania Inés, 2014). Vamos a centrarnos en estos últimos, ejercicios que mejoran el control sobre la columna vertebral y sus movimientos, en este caso nos centraremos en los ejercicios estabilizadores (ESL). 2.6 Clasificación Una de las clasificaciones más comunes del DEB se realiza en función del tiempo de evolución y su etiología (causa que lo produce). En la tabla 5 podemos observar dicha clasificación. 18 Tabla 5. Clasificación del Dolor de Espala Bajo Inespecífico En función del tiempo de evolución En función de la etiología Agudo (el episodio de DEB es inferior a 6 semanas) No mecánica o secundaria (supone un 10% de casos de DEB. Se incluyen en este grupo los producidos por causas inflamatorias, infecciosas, metabólicas (osteoporosis), tumorales (primario o metástasis), viscerales, congénitas (espina bífida) o secundarias a los efectos de otras enfermedades sistémicas) Sub-agudo (el episodio de DEB dura entre 6 y 12 semanas) Mecánica o degenerativa representan el 90% de casos de DEB. Son aquellos casos en los que se ven afectadas la estructura osteoarticular (cuerpo vertebral, discos intervertebrales, ligamentos, articulaciones interapofisarias) y la estructura muscular del raquis generando una alteración de la biomecánica lumbar) Crónico (el episodio de DEB persiste más de 12 semanas) Radicular o lumbociática (debido principalmente a alteraciones estructurales del disco (protrusiones, hernias) o de la vértebra (fracturas, desplazamientos) provocando la compresión de raíces nerviosas o de la médula espinal. También está asociado a otras patologías como defectos congénitos (espina bífida), enfermedades infecciosas (espondilitis anquilosante), tumores, patología visceral u otras alteraciones neurológicas) DEB: Dolor de Espalda Bajo. Fuente: elaboración propia. Fuente. Elaboración propia. 2.7 Tratamiento Los objetivos posibles que persiguen los tratamientos del DEB son por un lado aliviar el dolor, optimizar la capacidad funcional y favorecer las actividades diarias (entre ellas las laborales), además de reducir las posibles alteraciones psicológicas y conductuales, aumentando el estado global de salud y evitando que se asuma un rol de enfermo por parte del paciente (Alcántara Bumbiedro & García Pérez, 2003). Una vez restablecido el estado funcional normal, se intenta cambiar el estilo de vida del individuo hacia un estilo de vida activo y saludable, intentando evitar o atenuar posibles episodios de DEB en el futuro. La etapa sub-aguda es clave para aplicar intensivamente los tratamientos para el DEBI. No existen unas guías claras donde encontremos pautas para el tratamiento del DEBI en su fase sub-aguda, pero el tratamiento debe ser siempre escalonado (Nordin et al., 2006). Por las evidencias científicas biopsicosociales del DEB (G Waddell, 1987), se puede reconocer la contribución de factores psicológicos, sociales y biológicos sobre la patología y su cronificación en el tiempo, reemplazándose de este modo el modelo tradicional para el manejo de esta afección (Gordon Waddell, 2005). Es adecuado atender a dichos factores para el tratamiento del DEB. Cuando el dolor no mejora tras un periodo de 2 a 6 semanas desde el episodio agudo, se pasa a evaluar los indicadores psicosociales de un pronóstico inadecuado funcional. Los tratamientos farmacológicos combinados (entre otros, el uso de paracetamol y antinflamatorios no esteroideos) (Kovacs et al., 2006), junto a otras terapias, no farmacológicas como las físicas, en su vertiente pasiva o activa del ejercicio físico (Airaksinen et al., 2006; Burton et al., 2006; M. van Tulder et al., 2006), las terapias de tipo cognitivo-conductual o de educación para la salud 19 (Johnson et al., 2007), aparecen como tratamientos efectivos tanto para la prevención como para el tratamiento secundario en casos de pacientes con DEB. Dentro de las terapias físicas más usadas encontramos: - - - La terapia interferencial: es definida como “agente electro físico que se produce mediante la aplicación de una frecuencia media alternada con frecuencias bajas por encima de 150 Hercios” (Hurley et al., 2001) Láser: consiste en la aplicación de ondas de calor que sirven para aliviar el dolor (Basford, Sheffield, & Harmsen, 1999). Soporte lumbar: definido como “corrector ortopédico para evitar rangos de movimiento peligrosos usado en ámbito ocupacionales de riesgo para evitar lesiones lumbares” (Calmels & Fayolle-Minon, 1996). Terapia de ultrasonido: consiste en la aplicación de ondas electromagnéticas (ROMAN, 1960), en este caso en la zona afectada, lumbar. Aplicación de calor en la zona afectada por el DEB. La acupuntura (Tsui & Cheing, 2004) La electro estimulación nerviosa (Khadilkar, Odebiyi, Brosseau, & Wells, 2008) El masaje (Furlan, Brosseau, Imamura, & Irvin, 2002) El ejercicio físico (J, Mw, a, & Bw, 2011) Pese al gran número de terapias disponibles para los pacientes con DEB, no existe evidencia efectiva en ninguna de ellas comparándolas entre sí (M. van Tulder et al., 2006), aunque sí parece ser efectivo una combinación de las mismas (Molde Hagen, Grasdal, & Eriksen, 2003). 20 3. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ZONA BAJA DE LA ESPALDA Para comprender bien las lesiones que se pueden producir en la zona baja de la espalda, así como su tratamiento, es indispensable tener un conocimiento mínimo sobre la anatomía y biomecánica de la zona. Nos centraremos en la zona lumbar o zona baja de la espalda. El segmento lumbar se compone de cinco vértebras articuladas entre sí, separadas por discos intervertebrales, con ligamentos y músculos, este sistema permite su mantenimiento estático, además de la movilidad en diferentes planos. En reposo encontramos (en personas sanas) una curvatura lordótica en esta zona, con un mayor rango de movimiento en el plano sagital con movimientos de flexo-extensión, también puede realizar movimientos de rotación e inclinación en menor medida (Moore, Dalley, & Agur, 2010). El segmento de movimiento está formado por dos vértebras adyacentes y su estructura de interconexión. Entre las vértebras encontramos los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias. Figura 1. Representación de la columna vertebral (http://www.energiacraneosacral.com/anatomia_musculoesqueletica/columna_vertebral.html) Cada vertebra tiene un cuerpo vertebral, que en el caso de las vértebras lumbares es mayor que las torácicas y cervicales. Este cuerpo tiene un mayor diámetro transversal, esta anatomía se debe al soporte de cargas longitudinales principalmente. La estabilidad en otros planos tiene una mayor dependencia de otras estructuras posteriores. 21 El cuerpo y el disco vertebral soportan un 85% de las cargas. Los pedículos conectan las vértebras desde la zona posterior con el cuerpo, y además transmiten la carga hacia él. Además los elementos posteriores (láminas y apófisis) son lugar de inserción de músculos y ligamentos. Podemos encontrar apófisis transversas, espinosas y articulares. Las láminas se encargan de la protección del contenido del canal vertebral. En la Figura 2 podemos observar los diferentes elementos y su disposición. La unión de las apófisis articulares entre sí de diferentes vértebras forman las articulaciones facetarias, estás pueden llegan a soportar el 15% de cargas en la zona lumbar (Moore et al., 2010). Las articulaciones facetarias tienen funciones de orientación del movimiento, de transferencia de cargas y de orientación del movimiento (Bergmark, 1989). Figura 2. Representación de las vértebras lumbares (http://www.datuopinion.com/vertebra-lumbar) Los discos vertebrales están formados por un núcleo pulposo y un anillo fibroso. El núcleo pulposo tiene capacidad para deformarse, distribuir y soportar cargas multidireccionales, tiene una consistencia semifluida. El anillo fibroso rodea al núcleo pulposo, tiene la función de restringir el movimiento, dentro del segmento móvil, es la principal estructura estabilizadora entre los dos cuerpos (Moore et al., 2010). Delimitado por los discos intervertebrales, la lámina, el ligamento longitudinal posterior, los ligamentos amarillos y el cuerpo, podemos encontrar el foramen vertebral. Con la unión de todas las vértebras los forámenes vertebrales forman un canal, que en el caso del 22 canal lumbar variará de tamaño y forma en función de diversos factores, como el desgaste o las dimensiones de los componentes vertebrales (Moore et al., 2010). Los principales componentes ligamentosos son: el ligamento longitudinal posterior y anterior, además del el ligamento flavo o amarillo (Figura 3). Los ligamentos longitudinales resisten los movimientos excesivos de flexión y extensión. En el caso del ligamento amarillo tiene la función de resistir la separación excesiva de las láminas (Moore et al., 2010). Figura 3. Representación de los ligamentos vertebrales. (http://columnavertebral.net/ligamentos-de-lacolumna-vertebral/) La musculatura tiene importancia en la estabilización y movilización de la espalda. Podemos distinguir dos sistemas, un sistema muscular local y profundo que tiene el papel de estabilizar, que en el caso de la zona lumbar está formado por el TRA, el oblicuo interno y MF, y otro sistema muscular global y superficial que tiene el papel de generar movimiento, que en la zona lumbar lo forma el recto abdominal, el cuadrado lumbar, oblicuo externo, etc. (Bergmark, 1989). Figura 4. Representación básica de las raíces nerviosas a nivel de la columna lumbar. (https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19504.htm) La médula espinal viene por el canal medular aproximadamente hasta L1-L2, desde donde se distribuye por las raíces nerviosas lumbares y sacras, en la llamada cola de 23 caballo. Las raíces anterior y posterior forman el nervio raquídeo que abandona el conducto por el agujero de conjunción. Este nervio con fibras nerviosas y sensitivas, da lugar a ramificaciones que inervan a su vez la musculatura lumbar y de las extremidades inferiores (Moore et al., 2010). 24 4. EJERCICIO TERAPEÚTICO PARA EL DOLOR DE ESPALDA BAJO INESPECÍFICO El ejercicio como terapia activa desempeña un papel clave en el tratamiento del DEBI (Riggle, 1992). Las guías de tratamiento del dolor hablan sobre la idoneidad de una actitud activa y centrada en la persona, pero pocas hablan sobre actividades concretas a desarrollar (Hayden, van Tulder, & Tomlinson, 2005). No existe una evidencia científica clara acerca de que el ejercicio pueda disminuir el DEBI, pero si sobre el aumento de la tolerancia al dolor (Mannion, Taimela, Müntener, & Dvorak, 2001), esto nos sirve como base para la realización de un programa de ejercicio físico continuado y así beneficiarnos de la mejoras sobre la musculatura a nivel morfofuncional, especialmente la extensora, ayudar a estabilizar los segmentos raquídeos para lograr un control automático y casi subconsciente de la activación-relajación muscular, así como aumentar la capacidad cardiovascular del individuo y su capacidad funcional; reduciendo con todo esto la incapacidad funcional (discapacidad) que puede producir el dolor (van der Velde & Mierau, 2000). Como método de prevención del DEBI podemos citar varios beneficios aportados por el ejercicio realizado de forma adecuada: incremento de la flexibilidad del tronco, fortalecimiento de la espalda, aumento del riego sanguíneo y una mejora del estado anímico, lo cual tendrá consecuencias sobre su percepción del dolor (Linton & van Tulder, 2001). Los beneficios varían en función del sujeto y de la etapa del dolor en la que se encuentre (aguda, subaguda o crónica), las características sociales, biológicas y psicológicas, y es que estás características hacen variar el impacto del dolor lumbar común. El ejercicio físico ha demostrado mayores beneficios en pacientes crónicos (Alcántara Bumbiedro & García Pérez, 2003), aunque en pacientes agudos y subagudos se ha mostrado beneficios para evitar la cronicidad de la afección (Wright, Lloyd-Davies, Williams, Ellis, & Strike, 2005). 25 5. LOS EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN LUMBAR Entre los métodos utilizados para la prevención y tratamiento del DEB destaca el método de estabilización lumbo-pélvica. El método de estabilización es un método activo que utiliza el ejercicio para el control motor, a través de los cuales tomamos conciencia de cuales son las posturas y movimientos inadecuados que pueden estar relacionados con la aparición del dolor. El objetivo principal de este programa es el restablecimiento del control motor sobre la zona neutral a través de la recuperación de la función normal de los músculos estabilizadores espinales. A partir de la década de 1930 Williams comenzó a popularizar el ejercicio para el tratamiento de pacientes con DEB menores de 50 años con hiperlordosis lumbar y con disminución de los espacios interóseos lumbares. Para ello utilizaba la activación de la musculatura abdominal, acompañada por una relajación pasiva de la musculatura paravertebral lumbar. Estos ejercicios han ido actualizándose mediante la aportación de estudios de activación mediante electromiografía sobre la musculatura paraespinal, evitándose ejercicios de bipedestación y de inclinación anterior, para conseguir una menor activación de la musculatura paraespinal y reducir de este modo el dolor lumbar (Blackburn & Portney, 1981). 5.1 Musculatura implicada El modelo experimental desarrollado por Hodges & Richardson, 1996 mostró que las personas que presentan historial de DEB muestran un retraso en la contracción del músculo transverso del abdomen (TRA) llevando a la inadecuada estabilización del tronco, lo cual provoca recurrencia. En las primeras 24 horas de episodio de DEB se muestra dolor isolateral relacionado con la pérdida de masa muscular que no se recupera incluso después de desaparecer los síntomas (Hides, Stokes, Saide, Jull, & Cooper, 1994). Los ESL se desarrollan para corregir la contracción insuficiente del TRA y recuperar la activación del músculo multífido (MF). Estos ejercicios se basan en la contracción aislada de tales músculos, mientras mantenemos la columna en una posición neutra (C. Richardson, Hodges, & Hides, 2004). Los ESL están basados en el aprendizaje motor mediante el cual identificar cuáles son los movimientos y posturas inadecuados que se realizan en la vida cotidiana y que están relacionados con la patología (Jorge Rodrigo Vásquez-Ríos & Tania Inés, 2014). Hides, Jull, & Richardson, en 2001 concluyó que los pacientes tratados con ESL desde el primer episodio de DEB, lograron una disminución de las recurrencias. La contracción aislada del TRA en decúbito supino y la cocontracción con el MF en decúbito prono, así como una contracción isométrica del glúteo mayor son los ejercicios más adecuados (C. A. Richardson & Jull, 1995; C. Richardson et al., 2004; Sahrmann, 2002; Shaw et al., 2011). Para asegurar que el tronco mantenga una lordosis lumbar neutra se adquiere una posición con flexión de las caderas (Sahrmann, 2002). 26 5.2 La importancia del multífido Muchos autores hablan acerca de la importancia del MF en el control dinámico de la zona espinal (L. A. Danneels, Vanderstraeten, Cambier, Witvrouw, Stevens, et al., 2001; Goel, Kong, Han, Weinstein, & Gilbertson, 1993; Panjabi, 1992a; Wilke, Wolf, Claes, Arand, & Wiesend, 1995). Estudios de tomografía recientes han observado como el MF en los casos de DEBC mostraba una atrofia selectiva y mediante estudios de resonancia magnética se observó atrofia en un 80% de los casos. Esto puede relacionarse con la inestabilidad espinal y por tanto ser un factor de riesgo para la cronificación del dolor. L. A. Danneels en 2001 intentó demostrar si la atrofia del MF era reversible mediante tres tratamientos diferentes, y pudo demostrar como un entrenamiento estabilizador combinado con una dinámico-estática carga de trabajo de los músculos paravertebrales es el método más adecuado para revertir esta atrofia del MF. Figura 5. Representación del músculo multífido (http://metrocrossfit.com/anatomy-day-multifidus/) 5.3 Quién puede formar parte del programa Se ha demostrado como los programas de ESL producen mejoras a corto plazo sobre la percepción global de la recuperación y las actividades en personas con DEB, manteniéndose estos resultados entre 6 y 12 meses (Costa et al., 2009). Los ESL centrados en el core han demostrado eficacia en personas con dolor de espalda, para la disminución del dolor y la discapacidad (Brumitt, Matheson, & Meira, 2013). Las mejoras en la percepción del dolor y la capacidad funcional también se pueden observar en pacientes que sufren espondilolistesis o espondilólisis (O’Sullivan, 2000). Además de producirse una disminución significativa de los síntomas en pacientes con hipermovilidad (Fritz, Whitman, & Childs, 2005). Siempre se deben llevar a cabo bajo supervisión de profesionales y con un diseño específico para cada paciente. 27 5.4 Conceptos básicos que debemos conocer previamente Conceptos tomados de (Panjabi, 1992b) - Posición neutral. “Posición de la columna en la cual la tensión interna y el esfuerzo muscular son mínimos” (Panjabi, 1992b) - Rango de Movimiento (ROM). “Se trata de todo el rango de movimiento fisiológico medido desde la posición neutral. Es dividido en dos zonas; elásticas y neutrales” (Panjabi, 1992b) - Zona neutral. “Es la parte del movimiento intervertebral fisiológica, medida desde la posición neutral, dentro de la cual el movimiento espinal se produce con una resistencia interna mínima. Es la zona de alta flexibilidad o laxitud” (Panjabi, 1992b) - Zona elástica. “Es la parte del movimiento intervertebral fisiológico, medido desde el final de la zona neutral hasta el límite fisiológico. Dentro de la zona elástica el movimiento espinal se produce contra una resistencia interna significativa. Es la zona de alta rigidez” (Panjabi, 1992b) - Inestabilidad espinal. "Disminución significativa en la capacidad del sistema de estabilización de la columna vertebral para mantener las zonas neutrales intervertebrales dentro de los límites fisiológicos, de modo que no hay una disfunción neurológica, sin deformidad importante, y no hay dolor incapacitante" (Panjabi, 1992b). Por lo tanto según Panjabi un segmento espinal inestable podría no ser capaz de mantener una alineación vertebral correcta. El movimiento excesivo puede o bien estirar o bien comprimir estructuras sensibles al dolor, lo que llevaría a su inflamación (Panjabi, 1992b). Hay que diferenciar entre los conceptos de inestabilidad e hipermovilidad, mientras la hipermovilidad podría ser asintomática, en el caso de la inestabilidad puede causar disfunciones, que podrían causar dolor al realizar movimientos fisiológicos activos (Paris, 1985). 5.5 La hipótesis sobre la inestabilidad espinal de Panjabi Los diferentes subsistemas de Panjabi Panjabi conceptualizó las bases del sistema de estabilización para la columna vertebral, subdividiéndolo en tres sistemas diferentes: pasivo, activo y de control neutral. El subsistema pasivo (ligamentoso) Los componentes que forman el subsistema pasivo no generan ninguna estabilidad a la columna vertebral en las proximidades a la posición neutral. Produce fuerzas reactivas al final de los rangos de movimiento de la columna. Probablemente actúen como transductores de señales al sistema neuronal, para enviar cualquier sentido en relación a movimientos y posiciones vertebrales, especialmente los producidos en la proximidad a la posición neutral (Panjabi, 1992a). El subsistema activo (musculotendinoso) Los músculos y tendones forman el subsistema activo a través del cual el sistema espinal genera fuerza y proporciona estabilidad a la columna vertebral. Esta fuerza tiene una magnitud que es medida por los transductores de fuerza que se encuentran en los tendones del músculo. Este aspecto de los tendones forma parte del subsistema de control neuronal (Panjabi, 1992a). Un mal control postural sobre la columna vertebral la hace vulnerable a las lesiones causada por la tensión excesiva de los tejidos (Kendall et al., 2005). 28 El subsistema de control neuronal El subsistema neuronal recibe información sensorial de los transductores del sistema pasivo, determinando los requisitos para la estabilidad de la columna y hace que el subsistema activo se active para lograr la estabilidad de la columna. La tensión muscular individual es medida y ajustada hasta la requerida para lograr la estabilidad del segmento. En una situación normal, los tres subsistemas proporcionaran la estabilidad necesaria para cumplir con las demandas de estabilidad que variarán constantemente en función de la postura y de las cargas estáticas y dinámica a las que se ve sometida la columna vertebral. Sin embargo, esta armonía entre los tres subsistemas no siempre se da, la disfunción entre estos tres componentes podría incitar a un fallo en todo el sistema, lo que podrá conducir con el tiempo a la disfunción crónica y al dolor (Panjabi, 1992-a) Cada uno de los tres subsistemas tiene un papel en el mantenimiento de la estabilidad de la columna vertebral. Los ligamentos proporcionan apoyo pasivo, los tejidos contráctiles un apoyo activo y los centros de control neuronal vincula a los sistemas pasivos y activos, recibiendo información postural y mecánica y las coordinadas y el control de la capacidad para contraer el músculo y mantener la estabilidad, aumentando la rigidez y reduciendo el tamaño de la zona neutral. Esto va a depender del sistema nervioso por tanto, de la velocidad y precisión con la que se transmite el impulso desde los transductores. El programa de estabilización de la columna por tanto enfatiza en la precisión de los movimientos en principio y de la velocidad después. La estrategia principal intenta reducir el tamaño de la zona neutral mediante un aumento en la rigidez de los músculos de contracción (Norris, 2000). Centrándonos en el sistema activo, el programa de estabilización de la columna vertebral evita el desequilibrio que ocurre cuando un músculo, “agonista”, es más potente que el “antagonista”, o cuando alguno de ellos está anormalmente acortado (hipertónico) o alargado (hipotónico). 5.6 Disbalance muscular Un disbalance muscular viene a ocurrir cuando un agonista es significativamente más fuerte que su antagonista, o bien cuando uno u otro se encuentra anormalmente acortado o estirado. El cuerpo intenta compensar estos desequilibrios generalmente empeorando el problema y puede llevarlo a serias discapacidades (Norris, 2000). El subsistema activo juega un papel fundamental en la estabilización de la columna, estudios recientes han podido demostrar la relación existente entre la coordinación, la fuerza y la activación de la musculatura, con la estabilización del segmento, y por tanto con la cronicidad y la recurrencia del DEB (Bono, 2004; L. a Danneels et al., 2001; Hayden, van Tulder, Malmivaara, et al., 2005). Podemos clasificar los músculos en dos grupos: (1) Músculos estabilizadores o “posturales”, que son músculos que primariamente estabilizan una articulación y aproximan las superficies articulares. (2) Músculos movilizadores o “de tarea”, que son los músculos primariamente responsables del movimiento (desarrollan una rotación angular más efectiva que los estabilizadores). 29 (1) Músculos estabilizadores o “posturales” Estabilizan y aproximan a las superficies articulares. Suelen ser músculos más profundos y por lo general son monoarticulares. Los músculos estabilizadores a su vez pueden ser subdivididos en primarios y secundarios (Tabla 6). Los estabilizadores primarios tienen una fijación muy profunda, se encuentra cerca del eje de rotación de la articulación. En esta posición son incapaces de producir torsión pero podrán aproximar la articulación. Los estabilizadores secundarios son los principales torsionadores, son músculos monoarticulares largos (Norris, 2000). Los músculos intertransversos e interespinales han demostrado influencia sobre el DEB. Se han encontrado cambios en el control automático del TRA en personas con esta patología (Ferreira, Ferreira, & Hodges, 2004), casos de retraso en su contracción (Hodges & Richardson, 1996), y una pérdida de su tonicidad y funcionalidad (Hodges, 1999). Esto nos indica un déficit del control motor y una consecuente estabilización muscular ineficiente (Hodges & Richardson, 1996; Hodges, 1999). La estabilización de otros grupos musculares estabilizadores parece también deficiente, pero en una menor medida (Hodges, 1999). (2) Músculos movilizadores o “de tarea” Son músculos superficiales y a menudo biarticulares. Pueden desarrollar la rotación angular con una mayor eficacia que los músculos estabilizadores. Los movilizadores actúan como estabilizadores solo en condiciones de extrema necesidad. Cuando lo hacen, se pierde precisión en el movimiento. Tabla 6. Clasificación de músculos estabilizadores y movilizadores que afectan al DEB Estabilizadores Movilizadores Primarios Multífidos Secundarios Glúteo mayor Transverso abdominal Cuádriceps Tendón de la corva Oblicuo interno Psoas iliaco* Tensor de la fascia lata Glúteo medio Subescapular Aductores de cadera Vasto medial Infraespinoso Piriforme Serrato anterior Trapecio superior Recto abdominal Oblicuo externo Cuadrado lumbar* Trapecio inferior Cuadrado lumbar* Erector espinal Flexores profundos del cuello Psoas iliaco* Recto femoral Trapecio superior Elevador de la escápula Esternocleidomastoideo Escalenos Romboides Pectoral menor Pectoral mayor (*) Músculos que pueden trabajarse de diferentes formas. Fuente. Tomado de (LuqueSuárez & Díaz-Mohedo, 2010). Cuando aparece un disbalance muscular se producen dos cambios según Norris, 2000: (1) Endurecimiento del movilizador (biarticular) músculo. 30 (2) Pérdida de fuerza dentro del rango de movimiento interno (monoarticular) de los músculos estabilizadores, que surge a causa de un estiramiento anormal. Ambos cambios son valorados mediante test para conocer el grado de desequilibrio muscular. (3) Cambios en la alineación postural y el control segmentario (como capacidad de mover un segmento corporal aisladamente). También son examinados mediante test de desequilibrio muscular. En el caso del disbalance muscular podemos ver de un lado un músculo con un exceso de tensión y por el otro lado uno demasiado acortado, se producirá un desalineamiento de la articulación hacia el músculo más tenso (Figura 6). Cuando se encuentra un balance entre el tono del agonista y antagonista la articulación toma una posición de descanso, con las cargas repartidas en las articulaciones y sin un exceso de estrés sobre los tejidos. Figura 6. Disbalance muscular relacionado con la postura. (a) Tono muscular equilibrado, produce un alineamiento articular. (b) Desigual tono muscular tracciona la articulación hacia el desalineamiento, y como resultado un postura inadecuada o defectuosa. Adaptado de: Norris, 2000 Figura 7. Rigidez corporal relativa. (a) La flexión anterior debe combinar inclinación pélvica igual y flexión de la columna. (b) Los isquiotibiales limitan inclinación de la pelvis, haciendo hincapié en los tejidos de la médula más débiles. Adaptado de: Norris, 2000 31 5.7 Diagnóstico según el modelo de estabilización lumbopélvica Mediante un diagnóstico eficaz podemos lograr identificar un control segmentario que no es eficaz y puede estar produciendo o empeorando la lesión. Algunos de los problemas relacionados con el DEB ya se han venido mencionando o se mencionaran en el trabajo, algunos ejemplos son la hipermovilidad, la atrofia muscular y el inadecuado control segmentario. Relacionados con el control segmentario y la adecuada alineación postural ya se llevó a cabo una explicación en el punto anterior, donde se habla de los disbalances musculares que lo provocan. Los radiólogos utilizan para diagnosticar la instabilidad espinal técnicas de imagen como radiografía, para determinar si la columna tiene una movilidad dentro de rangos normales. Las más comunes son las radiografías de flexión y extensión, desde un plano sagital. Estas medidas no se realizan habitualmente en el ámbito práctico clínico, si son más habituales determinadas pruebas sobre músculos laxos, cortos o con un control motor inadecuado o desigual, para ello se presentan a continuación algunas de estas pruebas comunes como ejemplo. 5.7.1 Test de Valoración física Los siguientes test son útiles para medir el grado de estabilidad que presenta el paciente a nivel lumbar. Han sido tomados de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010). Existen un gran número de test para valorar la condición física en pacientes con DEB, esta batería se trata de un ejemplo que se utilizó en la fuente para valorar a personas con DEB sin ninguna patología asociada. Es útil la realización previa de una entrevista clínica al paciente y la realización de una serie de test y cuestionarios en los que nos vamos a centra en los factores de riesgo y la descripción del dolor por parte del propio paciente. Se debe llevar además a cabo un examen físico centrándonos en la actitud postural del paciente y llevar a cabo una palpación. Test de músculos acortados (rígidos) Thomas test Objetivo: valorar una posible cortedad en el psoas iliaco y el recto femoral. El paciente se coloca al final de la mesa de examen en decúbito supino manteniendo la zona lumbar de la espalda próxima a la superficie. Se le pide que aproxime sus rodillas al pecho. Mientras se mantiene una pierna cerca del pecho para mantener la posición de la pelvis, pídale que baje la otra pierna hasta la superficie, manteniendo un ángulo de 90º en la rodilla (Figura 8.a). Si se produce un aumento de la lordosis lumbar o la imposibilidad de completar la extensión de la rodilla nos indica que los flexores de la cadera, especialmente el psoas están acortados (Figura 8.b). Una alineación óptima se producirá cuando el fémur coincida con el plano sagital (sin abducción); con el hombro, la cadera 32 y la rodilla, más o menos en línea. Si el recto femoral está acortado, al enderezar la rodilla la otra pierna caerá hacia abajo (Figura 8.c). Si la rodilla se endereza y la pierna permanece en su lugar, indica tensión en los iliopsoas. La prueba será negativa si la tibia sigue estando vertical. Figura 8.a. Thomas test (sin acortamiento) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Figura 8.b. Thomas test (Psoas-iliaco acortado) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) 33 Figura 8.c. Thomas test (Recto femoral acortado) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Ober test Objetivo: Evaluar la longitud del tensor de la fascia lata. El paciente se encuentra tumbado en decúbito lateral con la pelvis en posición neutral. La rodilla contralateral se flexiona con el objetivo de mejorar la estabilidad, mientras tanto el examinador debe estabilizar la pelvis para evitar una inmersión pélvica lateral (Figura 9.a). El paciente abducirá la pierna homolateral hasta 15º respecto a la horizontal y a continuación extenderá la cadera sobre 15º. Mientras se mantiene en extensión pedimos que realice una aducción de su pierna (Figura 9.b). La longitud muscular óptima se produciría si es capaz de aproximar la pierna homolateral al nivel de la superficie. Figura 9.a. Ober test (Posición inicial) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) 34 Figura 9.b. Ober test (Posición final) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Test de elevación de la pierna recta (EPR) Objetivo: Valorar la cortedad de los músculos isquiosurales. El paciente se tumbar sobre la mesa de examen en decúbito supino con una pierna ligeramente flexionada. Se le pide que eleve la otra pierna manteniéndola completamente extendida. El examinador debe palpar la zona anterior de la pelvis para notar el momento en el que la pelvis comienza a inclinarse posteriormente debido a la tensión del Isquiosural (Figura 10). Para conocer los valores se utilizará un medidor de ángulos y en función del valor expresará: - Normalidad: 75º o más Síndrome de Cortedad Isquiosural de grado I: entre 61 y 74º Síndrome de Cortedad Isquiosural de grado II: <60º Figura 10. Test de elevación de la pierna recta Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) 35 Test de músculos débiles (alargados) Valoración del balance muscular en el glúteo medio Objetivo: Determinar el balance del músculo glúteo medio. En este test se combinará la abducción de la cadera con una ligera rotación lateral para acentuar la acción de las fibras posteriores del músculo. El paciente se coloca en posición de decúbito lateral con la pierna próxima a la superficie extendida y la superior flexionada (Figura 11.a). Instruya al paciente a abducir y rotar externamente la pierna de forma que el fémur se encuentre en un ángulo de 45º respecto a la superficie y la rodilla flexionada a unos 45º. Entonces debe girar el pecho hacia la mesa de examen, manteniendo la pierna superior en su posición. (Jull 1994) (Figura 11.b). Figura 11.a. Valoración del balance muscular en el glúteo medio (Posición inicial) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Figura 11.b. Valoración del balance muscular en el glúteo medio (Posición final) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) 36 Test de Biering Sorensen Objetivo: Medir la fuerza isométrica de la zona lumbar La prueba o test consiste en medir el tiempo que podemos mantener la parte superior del cuerpo sin apoyo en una posición prono con la parte inferior del cuerpo fija en la mesa, es posible que con la ayuda del examinador (Figura 12). Los valores máximos son: - Mujeres sanas: 171 segundos - Hombres sanos: 239 segundos - Dolor de espalda en mujeres: 99 segundos - Dolor de espalda en hombres: 109 segundos Figura 12. Test de Biering Sorensen Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Test prono de vaciamiento abdominal utilizando biofeedback Objetivo: Evaluar la capacidad de mantener el rango interno de los músculos abdominales profundos. El paciente se coloca en decúbito prono, utilizaremos un biofeedback de estabilización de presión que se colocará bajo el abdomen en la zona inferior. Utilizaremos una presión de 70 mmHg y el paciente llevará a cabo una maniobra de vaciamiento abdominal (Figura 13). El objetivo es reducir la presión en la unidad de biofeedback hasta 6 a 10 mmHg y que el paciente sea capaz de mantener esta contracción durante 10 repeticiones de 10 segundos cada una mientras respira de forma normal (Hodges & Richardson, 1996). 37 Figura 13. Test prono de vaciamiento abdominal utilizando biofeedback Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Test para valorar movimientos segmentarios deteriorados Test para valorar movimientos funcionales de la espalda baja Objetivo: determinar la calidad de los movimientos aislados (flexión, flexión lateral, rotación y extensión) El paciente de pie debe realizar cada uno de estos movimientos aisladamente. La pelvis y la espalda baja se monitorizan en cualquier momento de forma cuantitativa y cualitativa. Test a rock-back Objetivo: determinar el control de la cadera en relación con la región lumbar-pélvica de rodillas. El paciente se coloca en cuadrupedia, con las palmas de las manos apoyadas directamente debajo de los hombros y las rodillas debajo de su cadera (Figura 14.a). La prueba comienza con la columna lumbar en una posición neutra y un movimiento hacia atrás, tirando de la cadera detrás de las rodillas. El examinador debe supervisar el ángulo de inclinación de la pelvis y la lordosis lumbar. El movimiento debe comenzar en la cadera para un óptimo control segmentario. Una vez que la flexión de cadera pasa de 120º su pelvis debe tener una inclinación posterior y la columna lumbar encontrarse aplanada. El examinador debe asegurarse de que se mueve lentamente, y determinar si la secuencia es cadera pelvis-zona lumbar (Figura 14.b). Se considera que se produce un mal control segmentaria cuando las inclinaciones pélvicas y de la zona lumbar de la columna se encuentran aplanada en el comienzo del test (momento de los cuatro apoyos en fuerza isométrica). 38 Figura 14.a. Test rock-back (Posición inicial) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Figura 14.b. Test rock-back (Posición final) Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Test elevación pierna Objetivo: evaluar el control lumbo-pélvico El paciente se sitúa lateral a una superficie de apoyo por si lo necesitara para mantener el equilibrio. Se le pide que eleve una de las piernas lentamente con la rodilla flexionada a unos 90º. La pierna debe alcanzar con facilidad una posición por encima de la cadera y luego bajar sin problemas (Figura 15). El examinador observa el movimiento primero frontalmente y posteriormente desde el lateral. Será óptima la alineación si el paciente nivela horizontalmente la pelvis mientras eleva la pierna y se debe producir una secuencia debe ser flexión de cadera, inclinación posterior de pelvis, seguido por un aplanamiento y un posterior movimiento lumbar (la lordosis de aplana y seguidamente se invierte). Se produce un mal control cuando la pelvis cae a medida que la pierna se eleva y cuando la columna lumbar se flexiona durante las primeras etapas del movimiento. 39 Figura 15. Test elevación pierna Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) Flexión de cadera Objetivo: determinar el control lumbo-pélvico en flexión. Utilizaremos una silla, el paciente se encuentra en bipedestación con ambos pies a la altura de sus hombros, mirando hacia la silla. El paciente recibe instrucciones de flexionarse hasta tocar con sus dedos la parte superior de la silla y volver hacia atrás de nuevo (en una especie de sentadilla) (Figura 16). El control óptimo se producirá si el paciente abre sus rodilla e inclina la pelvis hacia adelante en el movimiento, flexionando la zona lumbar de la espalda. Se producirá un mal control si bloquea e hiperextiende las rodillas, el paciente además no debe inclinar la pelvis sino que debe flexionar la columna lumbar y torácica. Figura 16. Test flexión de cadera Tomado de (Luque-Suárez & Díaz-Mohedo, 2010) 40 5.7.2 Valoración del estado general relacionado con el dolor de espalda bajo Dentro de la bibliografía que forma parte de uno de los puntos del trabajo, donde se llevó a cabo una recopilación de estudios donde se analice la eficacia de los ESL, se utiliza para analizar su eficacia una serie de pruebas que se presentan en la tabla 7. Tabla 7. Métodos utilizados en los artículos de la revisión bibliográfica para evaluar, condición física, dolor, discapacidad física y Calidad de Vida Relacionada con la Salud entre otros parámetros. Nombre Abreviatura Medición Visual Analog Scale VAS Dolor Índice de discapacidad Oswestry ODI Discapacidad Short Form Health Survey SF-36 Calidad de vida Mc Gill Pain Questionnaire Mc Gill Dolor Unidad de presión biofeedback PBU Capacidad de activación del transverso abdominal Lumbar extensión machine MedX Medx Fuerza de extensión lumbar Functional Rating Index questionnaire FRI Discapacidad Imagen Ultrasonido (Ecografia) - Espesor muscular de TRA y MF Tomografía computerizada TC Sección transversal muscular TRA y MF Tetrax balancing scale - Analizar las diferencias de soporte de peso Mediciones de equilibrio mediante grabación - Equilibrio Registro de lesiones - Lesiones Cuestionario Rolland Morris RMDQ Discapacidad Kraus-Weber test KW Resistencia muscular abdominal Sorensen-Test ST Resistencia muscular de los extensores dorsales Stand test TSS Habilidad funcional *Estos test están tomados de los artículos de la revisión bibliográfica, los usos expuestos son los que se les da en los artículos, pueden en algún caso tener algún uso útil además del expuesto. Fuente. Elaboración propia. 5.8 Objetivos del método de estabilización El método de estabilización lumbo-pélvica tiene una serie de objetivos (Ferreira, Ferreira, Maher, Herbert, & Refshauge, 2006; Jorge Rodrigo Vásquez-Ríos & Tania Inés, 2014; Vezina & Hubley-Kozey, 2000): a) Aumentar la rigidez de la zona lumbar espinal para soportar posibles microtraumatrismos b) Mantenimiento de la zona neutra dentro de unos límites fisiológicos adecuados c) Control motor. Mejora coordinativa de la actividad muscular d) Incremento de la resistencia y la fuerza muscular e) Disminuir y prevenir el DEB, su recurrencia y cronificación en el tiempo. 41 6. PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN LUMBO-PÉLVICA En los últimos años se vienen diseñando numerosos ESL. Por lo general los ESL consisten en mantener la columna en una posición neutra, donde se conservan sus curvaturas fisiológicas. Aparece la contracción aislada del TRA en decúbito supino y con una cocontracción del MF en decúbito prono, así como una contracción isométrica para el glúteo mayor como los ejercicios más adecuados Es importante resaltar que no existe una serie de ejercicios que dejen cerrado un programa único, sino que estos ejercicios deben ser diseñados y seleccionados en función de las características del paciente. Para ello el programa debe apoyarse en una serie de pruebas clínicas, donde se reflejen los mecanismos de disfunción, y de este modo diseñar el programa ideal. La progresión entre las etapas dependerá de las habilidades del paciente, el nivel de dolor y la etapa de la lesión. (Ferreira et al., 2006; Hayden, Cartwright, Riley, & Vantulder, 2012; Kolber & Beekhuizen, 2007) Lo recomendable es que el paciente realice el programa a diario en la etapa inicial, con el objetivo de acondicionar los grupos musculares y realizar un proceso de activación neural, buscando un dominio sobre las tareas; posteriormente progresaremos hasta tres sesiones semanales combinándolas con un programa global de entrenamiento (Ferreira et al., 2006; Hayden et al., 2012; Hayden, van Tulder, & Tomlinson, 2005; Kolber & Beekhuizen, 2007). 6.1 Fases del tratamiento Antes de establecer las fases del tratamiento es importante realizar las pruebas oportunas, algunas de ellas presentadas como ejemplo en el apartado anterior. Estos procesos de evaluación nos dan información esencial sobre los mecanismos de protección lumbopélvica, el programa debe tener un enfoque a la resolución de problemas. Las pruebas clínicas se utilizan para decidir hacia donde enfocaremos el tratamiento para un paciente en concreto. Para ello se simplifica y divide el tratamiento en etapas, en las cuales el paciente va progresando por diferentes fases del tratamiento. Es muy importante finalizar una etapa con su evaluación pertinente antes de proceder a la siguiente. Primera etapa de control segmentario sobre los estabilizadores primarios (especialmente TRA, MF profundo, el suelo pélvico y el diafragman) Una segunda etapa de cadena cerrada, con bajas velocidad y una baja carga de trabajo Una tercera etapa de cadena abierta, con mayores cargas y una más alta velocidad de movimiento. Los ejercicios para cada una de las etapas que se exponen a continuación han sido tomados de (Kolber & Beekhuizen, 2007), no existe una guía de ejercicios cerrada para cada una de las etapas, este estudio solo expone un ejemplo en este caso para atletas con DEB, tenemos que tomar estos ejercicios como ejemplo. A la hora de tratas a un paciente debemos adecuar las tareas al problema, para ello se puede consultar la bibliografía en una búsqueda tanto de ejercicios como pruebas más adecuados o exhaustivas. 42 6.1.1 Etapa inicial Control segmentario de los estabilizadores primarios En esta etapa se incluyen tres ejercicios progresivos. El nivel del individuo de acondicionamiento físico no va a influir directamente en la capacidad de este para activar la musculatura local tras un periodo de dolor lumbar, por tanto sea cual sea el estado de forma esta etapa se convierte en crucial (Kolber & Beekhuizen, 2007). Esta etapa tiene como objetivo la activación de los estabilizadores primarios sin verse estos descompensados por los grandes estabilizadores globales. Va a requerir una adecuada activación neuronal y coordinación muscular. El objetivo final de la etapa es conseguir mantener una co-contracción de los estabilizadores globales en el desarrollo de movimientos rápidos de las extremidades alternativamente en el plano sagital. Ejercicio 1. Contracción abdominal con flexión de caderas El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas flexionadas a 45º con las plantas apoyadas en la superficie. Se le pide al paciente que continuando la exhalación realice una activación de los músculos del abdomen en una especie de intento de aproxima el ombligo a la columna vertebral (Figura 17). Debemos evitar realizar una basculación pélvica. Podemos empezar por mantener de 5 a 8 segundos la contracción hasta 30 segundos durante un total de 10 repeticiones. Como progresión para cuando ya se domina la co-contracción, mientras mantenemos la contracción elevamos un brazo y la pierna contraria con un ángulo de flexión de 90º. En este ejercicio se lleva a cabo una contracción simultánea del MF al mantener la lordosis natural de la espalda, así como del TRA al mantener la contracción abdominal. (Kolber & Beekhuizen, 2007). Figura 17. Contracción abdominal con flexión de caderas. Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) Ejercicio 2. Contracción abdominal con elevaciones alternativas de las extremidades Conlleva una co-contracción del MF y TRA mientras llevamos a cabo una flexión de los brazos rápida alternando durante 1 minuto por 3-5 repeticiones (Figura 18). La contracción del TRA y el MF aumenta en respuesta a los movimientos de las extremidades superiores e inferiores (Hodges & Richardson, 1997, 1999). Cuando tengamos un control sobre los movimientos de la extremidad superior mientras podemos controlar la co-contracción de forma adecuada pasamos a alternarlo con una rápida 43 flexión de cadera mantenida unos 6-12”, una vez somos capaces de mantener los movimientos de ambas extremidades alternativamente mientras mantenemos la cocontracción podemos avanzar al siguiente ejercicio. Figura 18. Contracción abdominal con elevaciones alternativas de las extremidades. Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) Ejercicio 3. Contracción abdominal con movimientos alternativos rápidos de caderas y brazos Este ejercicio se realiza recostado sobre la espalda. Conlleva una co-contracción del TRA y el MF, además de mantener la lordosis natural, mientras llevamos a cabo movimientos alternativos de brazos y flexiones de cadera. Debemos elevar de forma simultánea la cadera y la extremidad superior contraria, seguido de un movimiento con la cadera y el brazo contrario, realizaremos estos movimientos de forma alternativa durante 3 series de 20 repeticiones o bien durante 3-5 series de 1 minuto. Podremos avanzar hasta la etapa 2 del proceso de recuperación una vez demostremos capacidad para mantener la cocontracción mientras realizamos los movimientos alternativos de cadera y brazos con cierta soltura (Kolber & Beekhuizen, 2007). 6.1.2 Etapa intermedia Cadena cerrada, con bajas velocidad y una baja carga de trabajo Esta segunda etapa está compuesta por ejercicios que requieren de una co-contracción del MF y el TRA, mientras adquirimos posiciones concretas, que conllevaran además una activación del erector espinal, hombro y los extensores de la cadera. Por lo tanto comienzan a tener un mayor protagonismo los músculos movilizadores. Ejercicio 1. Cuadrupedia con co-contracción de transverso y el multífido El individuo adquiere una posición de cuadrupedia mientras mantiene una co-contracción de los estabilizadores locales. Manteniéndose en esta posición y con la contracción, el individuo deberá llevar a cabo flexiones de hombros, alternando derecho e izquierdo (Figura 19). Una vez se lleva a cabo esta acción con dominio, pasaremos a realizar elevaciones de cadera alternativas. 44 Figura 19. Cuadrupedia con co-contracción de transverso y el multífido. Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) Ejercicio 2. Cuadrupedia con elevación de una pierna y el brazo contrario mientras mantenemos la contracción Se realizan movimientos alternativos simultáneos de las extremidades superiores e inferiores (brazo derecho-pierna izquierda, pierna derecha-brazo izquierdo), mientras realizamos los movimientos mantendremos una co-contracción del TRA y el MF. Se llevarán a cabo 3 series de 20 repeticiones o bien 10 repeticiones de 10 segundos en isométrico en la posición de extensión de cadera y flexión de hombro (Figura 20). Este ejercicio si se realiza de un modo adecuado va a conllevar la activación de los estabilizadores locales y de los globales. Para progresar al siguiente ejercicio el individuo debe realizar la tarea sin oscilaciones, especialmente en la pelvis y además ser capaz de realizar la tarea manteniendo la co-contracción del TRA y MF. Figura 20. Cuadrupedia con elevación de una pierna y el brazo contrario mientras mantenemos la contracción Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) 45 Ejercicio 3. Cuadrupedia con elevación de una pierna y el brazo contrario mientras mantenemos la contracción con peso adicional Se trata de una progresión del ejercicio 2, se llevará a cabo la misma tarea con la misma secuencia de ejecución, pero esta vez tendremos peso adicional en los tobillos, de este modo intentaremos comprometer la estabilización, aumentando la activación de los músculos de la pierna encargados de la extensión de cadera, así como conseguir una mayor activación de los grupos estabilizadores debido al desequilibrio que puede conllevar el peso adicional. 6.1.3 Etapa final Etapa de cadena abierta, con mayores cargas y una más alta velocidad de movimiento. Esta etapa conlleva haber superado todas las anteriores y ser capaz de mantener una contracción abdominal y una lordosis natural mediante la co-contracción muscular durante la ejecución de los ejercicios de activación de los estabilizadores globales. Los ejercicios de esta tercera etapa pueden ser en algún caso particular de un nivel inadecuado para ciertos pacientes, depende del supervisor realizar las adaptaciones oportunas para que sean ideales para cada individuo, así como podrán variar en función de la tolerancia al dolor de este y la progresión. Ejercicio 1. Extensión del tronco El paciente se recostara sobre la superficie en decúbito prono. En primer lugar el paciente llevará a cabo una contracción abdominal a la vez que comenzará a realizar una extensión de la espalda hasta su límite de movimiento. Los pies deben permanecer libres, sin ser sujetos por nada. Este ejercicio busca una activación de los extensores de la columna principalmente (Figura 21). Existe la opción de colocar una almohada o cojín bajo la cintura del paciente para de este modo aumentar el rango de movimiento, mediante una extensión de los brazos o bien utilizando peso adicional con manguitos o algún peso adicional suave en las muñecas podemos también aumentar la exigencia de la tarea. Figura 21. Extensión del tronco Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) 46 Ejercicio 2. Puente lateral + Puente lateral con elevación de la extremidad superior distal respecto a la superficie Este ejercicio solo podrá ser llevado a cabo si el individuo es capaz de realizar un “puente lateral”, ejercicio que se utiliza para fortalecer el cuadrado lumbar tradicionalmente. El paciente adquiere la posición de “puente lateral” con ambas piernas extendidas, y apoyándose además con el antebrazo. El paciente debe poder elevar la cadera mientras se mantiene sobre estos dos puntos de apoyo. Deberá mantenerse en esta posición elevada mientras mantiene una co-contracción del TRA y el MF durante 10 segundos por un total de 10 repeticiones cada lado (derecho e izquierdo) (Figura 22.a). Como progresión se le pedirá al paciente que eleve un brazo hacia el frente (Figura 22.b) y posteriormente hasta una apertura total (Figura 22.c), todo esto mientras mantiene la cadera elevada, además de la co-contracción. Figura 22.a. Puente lateral Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) Figura 22.b. Puente lateral + Elevación extremidad superior Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) Figura 22.c. Puente lateral + Elevación extremidad superior Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) 47 Ejercicio 3. Equilibrio sobre superficie inestable Este ejercicio requiere que el individuo pueda mantenerse de pie sobre una superficie inestable, como un Bosu o una tabla de equilibrio. Esto exige que lleve a cabo un reclutamiento de la musculatura estabilizadora para mantener el equilibrio. Mientras se mantiene de pie sobre la superficie inestable el paciente recibe instrucciones para asumir una posición con una ligera flexión de rodillas y cadera, mientras lleva a cabo una cocontracción de los estabilizadores locales. Durante el ejercicio además deberá llevar a cabo una flexión de brazos alternativa mientras mantiene el equilibrio y la posición de flexión (Figura 23). Como progresión podemos aumentar la dificultad incluyendo pesas de pocos kilos. Llevaremos a cabo 2-5 repeticiones de 1 minuto. Tras su dominio para aumentar la dificultad podemos incluir órdenes como que los ojos estén cerrados o lanzamiento y recepción de un balón desde unos 2 metros, todo esto mientras se mantiene la postura y el equilibrio. Figura 23. Equilibrio sobre superficie inestable. Tomado de (Kolber & Beekhuizen, 2007) 48 7. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Partimos de la base del grave problema que representa el DEB en la sociedad actual con unos altos niveles de afección y recurrencia, unos elevados gastos sanitarios y laborales, así como una gran influencia en la calidad de vida de las personas que la sufren. A lo largo de los últimos años hemos podidos observar como el ejercicio físico y concretamente los ESL han ido ganando protagonismo en el tratamiento de esta patología. El uso terapéutico de los ESL tiene una fuerte fundamentación teórica y el respaldo que le da su uso clínico generalizado. Pero no parece quedar del todo claro los efectos que este tratamiento tiene respecto a otros basados en ejercicios generales. Es primordial a la hora de tratar a los pacientes encontrar la metodología más eficiente y eficaz, de este modo se lograrán mejoras en el menor tiempo posible y hasta un punto óptimo. Además de evitar generar incertidumbre y estrés añadido al que la propia patología pueda estar produciendo ya en el paciente. El objetivo que persigue la siguiente revisión bibliográfica es analizar las evidencias científicas que existen sobre los efectos aportados por los ESL en pacientes con DEBI, así como conocer en mayor profundidad las teorías en las que se fundamentan y sus beneficios respecto a otras técnicas de ejercicio terapéutico. 49 8. METODOLOGÍA En este apartado se llevará a cabo un análisis sobre los criterios de selección e inclusión, estrategias de búsqueda y la evaluación de la calidad de los artículos seleccionados. La metodología empleada para esta revisión sistemática se basa en el método PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). 8.1 Estudios y participantes Esta revisión incluye estudios que examinan cuales son los efectos de los ESL. El método de estabilización de la columna lumbo-pélvica es un enfoque activo basado en el aprendizaje de una serie de ejercicios de control motor a través de los cuales tomamos conciencia de las posturas y movimientos inadecuados que pueden estar relacionados con la aparición del dolor de espalda. El objetivo principal de este programa es el restablecimiento del control motor sobre la zona neutral a través de la recuperación de la función normal de los músculos estabilizadores espinales. Dentro de la revisión fueron incluidos estudios que van desde 2010 a la actualidad. Los criterios de selección e inclusión se desarrollarán en el siguiente punto. 8.2 Criterios de selección e inclusión Basándonos en los objetivos que persigue esta revisión se han ido eliminando fuentes de información, revisiones, documentos y artículos que no estaban relacionados con dichos objetivos o que no resultaron útiles para dicho fin, además de otros artículos sin una clara base científica. Los criterios de inclusión de la revisión sistemática fueron: - Sexo: indiferente - Edad: personas adultas - Que presenten DEB - Randomized Controlled Trial (RCT) - Idioma: abierto Se excluyeron los estudios que incluían a pacientes con alguna patología asociada al DEB, como pueden ser hernias, espondilolistesis, etc. Ya que esto podría influir en los resultados. Se seleccionaron aquellos estudios que tenían como objetivo comprobar el efecto de los ESL en personas con DEBI y en cualquiera de sus fases (aguda, subaguda y crónica). 8.3 Estrategias de búsqueda La forma específica de recopilar información de los diferentes artículos científicos sobre la relación entre los ESL y el DEB, así como para la información recopilada entorno a los ESL anteriormente expuesta a lo largo del trabajo ha empleado distintas fuentes de información: Fuentes primarias directas, búsqueda en literatura específica sobre los ESL, libros de anatomía, biomecánica y fisiología, para la búsqueda de información que verifique las teorías sobre el tratamiento estabilizador, libros de reeducación postural, prescripción de ejercicios, fisioterapia, etc. 50 Fuentes secundarias, realización de búsqueda en Metabuscadores de la Universidad de Sevilla así como diferentes bases de datos como Dialnet, Pubmed, Sport Discus y PEDro; donde se recopilaron diferentes documentos, artículos y revisiones sobre la materia. Estas últimas se han empleado para la realización de la revisión sistemática los descriptores empleados son menos amplios y concretos. Para ello utilizamos las bases de datos Pubmed, Sport Discus, PEDro y Dialnet Plus. Los términos empleados fueron “Low Back Pain” AND “Stabilization exercises”. Se llevaron a cabo filtros sobre la fecha (de los últimos 5 años) y el diseño (Ensayos clínicos aleatorios). En Dialnet Plus y PEDro se realizó la búsqueda mediante el descriptor “Low Back Pain Stabilization”, por no aceptar el uso del operador “AND”, en el PEDro se realizó la búsqueda en el campo “Título y Resumen”. Seleccionados en función de la idoneidad para el objetivo de la presente revisión bibliográfica, del total de artículos se llevó a cabo un exhaustivo examen y fueron seleccionaron aquellos artículos cuyo criterios estaban dentro de los de inclusión. Artículos totales encontrados: Pubmed: 22 Dialnet Plus: 4 PEDro: 43 Sport Discus: 14 TOTAL: 83 23 Artículos duplicados Artículos que no cumplen los criterios de inclusión: TOTAL: 60 Pubmed: 17 Dialnet Plus: 3 PEDro: 20 Sport Discus: 3 TOTAL: 17 Artículos revisados: Pubmed: Dialnet Plus: PEDro: Sport Discus: TOTAL: 10 Figura 24. Diagrama de flujo de la búsqueda. 8.4 Evaluación de la calidad. Riesgo de sesgo 51 Los criterios utilizados para evaluar la calidad y las características metodológicas de los artículos encontrados fueron evaluados mediante Escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database). La escala PEDro está basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen y colaboradores en el Departamento de Epidemiología, de la Universidad de Maastricht (Verhagen et al., 1998). A la que se le han unido los ítems 8 y 10. La tabla 9 muestra los resultados sobre los artículos seleccionados. Los niveles de evidencia se evaluaron mediante las pautas del Instituto Holándes para la Mejora de la Salud CBO (National Organization for Quality Assurance in Hospitals) (Rosenbrand, Van Croonenborg, & Wittenberg, 2008). La tabla 8 muestra los resultados. La escala CBO mide el nivel de evidencia de los artículos. Tabla 8. Nivel de evidencia del Instituto Holandés para la mejora de la salud CBO. Nivel de evidencia en estudios individuales A1 Revisión sistemática con al menos 2 estudios de nivel A2 A2 Ensayo clínico aleatorizado doble ciego, buena calidad y potencia suficiente B Otro estudio comparativo, sin alguno de los aspectos mencionados en el nivel A2 C Estudios no comparativos D Opinión de un experto Tomado de (Manterola, Asenjo-Lobos, & Otzen, 2014) 52 Tabla 9. Resultados escala PEDro y CBO Escala PEDro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL Escala CBO (França, Burke, Caffaro, Ramos, & Marques, 2012) + + + + + + + + + 9 B (STANKOVIC et al., 2012) (Moon et al., 2013) + + + + + + 6 + + + + + + + 7 (Hosseinifar, Akbari, Behtash, Amiri, & Sarrafzadeh, 2013) + + + + + + 6 B B B (Chung, Lee, & Yoon, 2013) (Rhee, Kim, & Sung, 2012) (Moussouli et al., 2014) (Alp, Mengi, Avsaroglu, Mert, & Sigirli, 2014) + + + + + + + 7 + + + + + + + 6 + + + + + + + 6 + + + + + + + + 8 (Javadian, Akbari, Talebi, TaghipourDarzi, & Janmohammadi, 2015) + + + + + + 6 B B B B B (Childs et al., 2010) + + + + + + + + + 9 B (+ = Afirmativo) (- =Negativo / No aparece) Criterios calidad escala PEDro: 1. Los criterios de elección fueron especificados, 2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos, 3. La asignación fue oculta, 4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronostico más importantes, 5. Todos los sujetos fueron cegados, 6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados, 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados, 8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos, 9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”, 10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave, 11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave. Fuente. Tomado de: http://www.pedro.org.au/spanish/downloads/pedro-scale/ 53 9. RESULTADOS 9.1 Artículos seleccionados Dentro de la Figura 4 se muestra el diagrama de flujo de la búsqueda en las bases de datos. Comenzó con una primera búsqueda inicial dio con un total de 83 artículos, de los cuales fueron descartados 23 por encontrarse duplicados. De los 60 artículos restantes, 38 fueron descartados directamente con la lectura de su título y/o resumen por no cumplir los requisitos de inclusión. Esto dio lugar a un total de 17 artículos, de los cuales tras un examen exhaustivo y profundo se seleccionados 10 que cumplían con los criterios de selección y se consideraron útiles para el objetivo de la revisión. Estos 10 artículos fueron analizados en la revisión bibliográfica. 9.2 Análisis de la calidad y riesgo de sesgo Los 10 artículos seleccionados para el estudio fueron analizados mediante escala PEDro y CBO, los resultados aparecen en la tabla 9. Relacionado con la escala CBO, los artículos fueron asignados en “B”, respecto a su nivel de evidencia, ya que se tratan de estudios comparativos, sin alguno de los aspectos mencionados en el nivel A2 (Ensayo clínico aleatorizado doble ciego, buena calidad y potencia suficiente). Dentro de la escala PEDro los criterios 1 y 2 relacionados con la selección y la asignación al azar en grupos, se cumplen en todos los artículos. Los criterios 8, 9 y 10 también se cumplen en todos los artículos revisados, estos dos últimos expresan la interpretación estadística del estudio, y el 8 está relacionado con los resultados del mismo. 9.3 Resultados artículos incluidos Esta sección del trabajo está dedicada a la presentación de los resultados de los artículos que incluyen la revisión bibliográfica realizada, sobre los efectos de los ESL en el dolor, la discapacidad, funcionalidad, etc. en personas con DEB. La mayoría de las intervenciones son establecidas en una etapa de dolor crónico, además de ser en ambos sexos, salvo dos estudios que se desarrollan solo en mujeres y otro en el que se utilizaron como sujetos militares estadounidenses. En la tabla 10 aparece un resumen de todos los artículos seleccionados. França, Burke, Caffaro, Ramos, & Marques, 2012, estudio los efectos de los estiramientos musculares y los ESL sobre la discapacidad y el dolor en pacientes con Dolor de Espalda Baja Crónico (DEBC) mediante un ensayo controlado aleatorio. Para ello comparó el efecto de dos programas de ejercicio sobre la discapacidad funcional, el dolor y la activación del TRA, un grupo con un programa de ejercicios de estabilización segmentaria y otro grupo con un programa basado en estiramientos de los músculos del core e isquiotibiales. Para ello contó con 30 participantes con DEBC, asignados aleatoriamente en dos grupos en función de la intervención. El grupo de ESL llevó a cabo ejercicios centrados en el MF y el TRA, mientras que en el grupo de estiramientos, los estiramientos estuvieron centrados en los músculos erectores espinales, isquiotibiales y tríceps sural. Se llevaron a cabo medidas sobre el dolor (VAS) y discapacidad (ODI) y sobre la capacidad de activación del TRA (mediante una unidad Biofeedback de presión). En comparación con los valores iniciales, se produjeron mejoras en ambos tratamientos en el alivio del dolor y la mejora de la discapacidad (P< 0.001). En el grupo ESL se dieron unas ganancias significativamente más altas para todas las variables. El grupo de 54 estiramiento no logró una activación eficaz del TRA (P=94). Las conclusiones a las que se llegó fueron que ambas intervenciones, tanto estiramientos como los ESL producen mejoras sobre la percepción del dolor y la discapacidad relacionada con el DEB. Las variables relacionadas con el DEB obtuvieron mayores mejoras mediante las técnicas de ESL. STANKOVIC et al., 2012, estudio el efecto de los ejercicios estabilizadores, complementándolos con ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en pacientes con DEBC. Buscó estudiar la efectividad de los ESL sobre el dolor y funcionalidad en pacientes con DEBC. Se llevó a cabo un seguimiento de los sujetos durante más de dos años, un total de 160 sujetos participaron, todos con DEBC diagnosticado y que cumplieron con los criterios de inclusión. La intervención fue de 20 sesiones de 30 minutos cada una durante un total de 4 semanas. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, un primer grupo con 100 que llevó a cabo ESL, y un grupo control con 60 pacientes que siguieron un programa tradicional de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de la espalda. Se llevaron a cabo medidas sobre discapacidad (ODI) y calidad de vida (SF-36). Los resultados demostraron una reducción del dolor en ambos grupos, con una mayor significación (p< 0.001) en el grupo de ESL. Se produjeron además mejoras en la puntuación ODI superiores significativamente (p< 0.001) en el grupo de intervención respecto al grupo control. Los datos obtenidos dieron lugar a una reducción de la discapacidad de 23.44±14.4 en los ESL mientras que en los ejercicios tradicionales fue de 32.43±17.9. Además de una disminución del dolor de 2.03±1.18 en los ESL y de 2.77±1.36 en los ejercicios tradicionales. Las conclusiones a las que se llegaron fueron que un programa de ESL parece ser más eficaz para la reducción del dolor y la mejora de la funcionalidad en pacientes con DEBC. El objetivo de Moon et al., 2013 fue analizar los efectos de los ESL y los ejercicios de fortalecimiento dinámicos en paciente con DEBC. Se llevó a cabo la intervención sobre 21 pacientes con DEB durante más de 3 meses y fueron divididos aleatoriamente en dos grupos, un primer grupo con ejercicios ESL y un grupo control con una intervención basada en ejercicios de fortalecimiento dinámico. Se llevaron a cabo medidas sobre la fuerza de los extensores lumbar en los ángulos de 0º a 72º, en intervalos de 12º, para ello utilizaron el aparato MedX, también se midió el dolor (VAS) y discapacidad (ODI), antes y después de la intervención. Respecto a los resultados iniciales se produjeron mejoras en la fuerza de extensión lumbar en ambos grupos significativas. Aunque estas mejoras fueron significativamente mayores en el grupo de ESL a 0º y 12º de flexión lumbar. Los datos de VAS disminuyeron significativamente después del tratamiento, pero no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Las puntuaciones de ODI mejoraron significativamente solo en el grupo de ESL. Por tanto las conclusiones obtenidas por este estudio fueron que tanto los ESL como los de fortalecimiento dinámico son útiles para el fortalecimiento de los extensores lumbares y la reducción del dolor lumbar. No obstante, los ESL parecen ser más eficaces en el fortalecimiento de la musculatura extensora lumbar y para la mejora funcional en paciente con DEBC. El estudio llevado a cabo por Hosseinifar et al., 2013, se centró en comparar la eficacia de un programa de ESL respecto al método Mckenzie, sobre el dolor, la discapacidad y el grosor del TRA y el MF en paciente con DEBI. 30 sujetos, divididos en dos grupos al azar, recibieron tratamiento, un grupo con ejercicios de la metodología Mckenzie y otro grupo con ESL. Se llevaron a cabo medidas sobre dolor, discapacidad y grosor de los MF y el TRA antes y después del tratamiento. Las evaluaciones se llevaron a cabo mediante 55 VAS (dolor), FRI (funcionalidad) y ECO (espesor muscular). El programa tuvo una duración de 18 sesiones. Tras las intervenciones la puntuación del dolor fue inferior en ambos grupos, las de discapacidad solo se vio reducida en el grupo de ESL y el grosor del MF izquierdo se incrementó significativamente en el grupo de ESL. Además el espesor del TRA derecho durante la maniobra de vaciado abdominal y el grosor del TRA izquierdo durante la elevación de la pierna recta activamente se incrementó significativamente en el grupo de ESL. La intensidad del dolor, la puntuación de discapacidad, el espesor del TRA derecho durante el vaciado abdominal y el grosor del TRA izquierdo durante la maniobra de elevación de la pierna recta activa en el grupo de estabilización fueron superiores que en el grupo de la técnica Mckenzie. Es por tanto que este estudio llegó a las conclusiones de que los ESL son más eficaces que el método Mckenzie para el tratamiento del dolor y para la funcionalidad, además de para el aumento del grosor muscular en el TRA para pacientes con DEBC. El fitball es útil para la realización de ESL, Chung et al., 2013, desarrollaron un estudio para conocer el efecto que tienen los ESL realizados con fitball, sobre la sección transversal del MF, el soporte del peso, el dolor y la funcionalidad en pacientes con DEBC. Participaron en el estudio 12 pacientes divididos en dos grupos, uno que llevó a cabo ESL con fitball y otro grupo control que los realizó sobre base estable, en este caso esterilla. Se desarrolló una intervención de 8 semanas con 3 sesiones semanales. Se realizaron mediciones mediante tomografía computarizada para analizar el MF y para las mediciones del equilibrio de pesos se utilizó la escala Tetrax. Ambos grupos tuvieron cambios significativos en la sección transversal del MF tras la intervención (p< 0.05) y el grupo experimental mostró un mayor aumento en L4 (F = 9.854, p = 0.005) y L5 (F = 39.266, p = 0.000). Ambos grupos mostraron significativas disminuciones en la carga de peso, de 9.25% a 5.83% en el grupo experimental y de 9.33% a 4.25 en el grupo control (p <0.05), pero estas diferencias no fueron significativas entre ambos grupos. Los resultados dieron como conclusión que el uso de ESL con fitball son útiles para aumentar la sección transversal del MF, mejorar el soporte del peso, aliviar el dolor y la recuperación de la funcionalidad, así como para mejorar la sección transversal del MF en los segmentos de L4 y L5 para pacientes con DEBC. Rhee et al., 2012, investigó la eficacia de los ESL para el manejo del dolor y el aumento del equilibrio en pacientes con DEB recurrente. Formaron parte del estudio 21 pacientes, divididos en dos grupos, uno de ESL y otro grupo control que no realizó ejercicio y recibieron una hoja con recomendaciones como tiempo de reposo, cese de actividad, etc. Se llevó a cabo una intervención durante 4 semanas, 5 veces semanales. Se realizaron mediciones del dolor (VAS) y discapacidad (ODI). Para la medición del equilibrio se utilizaron grabaciones del movimiento antero-posterior y medio-lateral respecto al punto de equilibrio durante 3 movimientos consecutivos. Los resultados mostraron que el nivel de dolor y discapacidad disminuyeron significativamente después del tratamiento en ambos grupos. Aunque el equilibrio medio lateral no fue significativamente diferente en ambos grupos (p= 0.86) hubo una significativa diferencia en el tiempo del movimiento antero-posterior (p= 0.04). El desplazamiento antero-posterior del grupo que recibió ESL disminuyó significativamente en comparación con el grupo de control. Las conclusiones del estudio fueron que los ESL pueden ser útiles para prescribirse en paciente con DEB como estrategia de rehabilitación y para la reducción del desplazamiento antero-posterior. Moussouli et al., 2014 examinaron los efectos sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de un programa de ESL isométricos e isotónicos realizados de forma 56 intensiva durante 4 semanas, en mujeres con DEBC. Fueron sujeto de estudio un total de 39 mujeres a las que se les realizaron mediciones durante 9 meses. Se dividieron en 3 grupos aleatoriamente, uno de ESL isométricos, otro ESL isotónicos y uno de control que no llevó a cabo ningún tipo de ejercicio. Se llevaron a cabo medidas sobre CVRS mediante SF-36, antes, inmediatamente después de la intervención y cuatro veces después durante un periodo de 9 meses. Los resultados mostraron sobre el grupo de ESL isométricos grandes mejoras en dolor y vitalidad. Estos efectos se mantuvieron durante 9 meses tras el programa. Esto sugiere que el uso de ESL isométrica es útil para la reducción y la mejora de la vitalidad con efectos duraderos de al menos 9 meses. Alp et al., 2014 llevaron a cabo comparaciones entre un grupo al que se le aplicó ESL y otro grupo el cual realizó ejercicios convencionales en casa durante 6 semanas. Se llevaron a cabo mediciones antes y después de los 3 meses de tratamiento sobre el dolor, la discapacidad, la resistencia de los extensores dorsales y la limitación del rol físico. Los resultados mostraron mejoras significativas en todas las variables, pero estas diferencias fueron más significativas en el caso del grupo de ESL en la resistencia de los extensores lumbares y en la medición de la limitación del rol físico. Uno de los problemas asociados a la inestabilidad espinal y que por tanto se relaciona con el DEB suele ser la hipermovilidad espinal, Javadian et al., 2015, llevó a cabo un estudio para analizar la relación entre la reducción de la hipermovilidad vertebral mediante ESL y su asociación con el dolor de espalda bajo crónico inespecífico (DEBCI) y la inestabilidad de la espalda baja. En el estudio fueron incluidos 30 pacientes con DEBCI divididos aleatoriamente en dos grupos. El grupo de intervención realizó ejercicios generales, además de ESL durante un periodo de 8 semanas, mientras que el grupo control recibió solamente tratamiento mediante ejercicios generales. Los valores de traslación vertebral (medida en milímetros) y la rotación (en grados) de la sección lumbar en el plano sagital fue determinada mediante radiografía de flexión y extensión, antes y después del tratamiento. Las medidas primarias fueron determinar los cambios medidos de traslación y rotación de las vértebras lumbares en el plano sagital después de 8 semanas de intervención en cada grupo. Estos resultados fueron comparados entre los dos grupos. Los resultados demostraron que el valor de traslación y rotación vertebral lumbar se redujo significativamente en ambos grupos (p< 0.05), excepto la traslación de L3 en el grupo control. Tras la intervención el valor medio de traslación de L4 (P= 0.04) y L5 (p=0.001) y la rotación de L5 (P= 0.01) en el grupo de tratamiento fue significativamente menor que en el grupo control. Las conclusiones de este estudio indican que en pacientes que presentan DEBCI debido a la inestabilidad segmentaria lumbar es útil el uso de ESL complementándolo con ejercicios generales, esto parece ser más eficaz que el uso de ejercicios generales solamente para la mejora de la traslación y la rotación excesiva de las vértebras lumbares. Childs et al., 2010 estudió la eficacia de los ESL sobre soldados del ejército de los Estados Unidos. El ejército utiliza tradicionalmente ejercicios de abdominales con rodillas flexionadas tradicionalmente como parte de su entrenamiento y pruebas. Se desconoce los efectos a corto plazo los ESL del core sobre la disminución de las lesiones musculoesqueléticas y las bajas que impiden llevar a cabo el trabajo normal, en comparación con el entrenamiento tradicional. El objetivo de Childs et al., en este estudio fue explorar los efectos de un programa de ESL a corto plazo sobre la incidencia de las lesiones musculoesqueléticas y las lesiones que conllevan restricciones del trabajo. Se llevó a cabo un entrenamiento de 16 semanas, los participantes fueron un total de 1141 57 soldados de una media de edad de 22.9 años. El grupo de ESL incluyó en su rutina ejercicios dirigidos al TRA y el MF. El grupo de ejercicios tradicionales ejercicios dirigidos a la musculatura del recto abdominal y oblicuo, así como a la musculatura flexora de la cadera. Se realizaron mediciones sobre todas las lesiones habituales que impiden realizar las tareas en este cuerpo del ejército. De un 44,8% (511) de los soldados se conocen lesiones musculoesqueléticas previas que les restringieron de la realización de trabajos durante el entrenamiento. No se produjo diferencia significativa en el porcentaje de soldados con lesiones musculoesqueléticas, tampoco se dieron diferencias en el número de días de restricción del trabajo por estas lesiones. Sin embargo, los soldados del grupo de ESL que experimentaron una baja por lesión en la espalda tuvieron más días de baja 8.3 días (SD_14.5), respecto a los 4.2 días (SD=8.0) del grupo de ejercicios tradicionales. Una de las limitaciones que encontraron a la hora de realizar el estudio, fue la inconsistente información de las lesiones durante el entrenamiento. Las conclusiones que extrajeron del estudio fue que la incidencia de lesiones musculoesqueléticas fue similar entre el grupo de ejercicios tradicionales y el de ESL. Además de parecer conllevar una restricción del trabajo más duradera por lesiones de espalda baja con ESL respecto a ejercicios tradicionales. 58 Tabla 10. Características de los artículos incluidos Grupos de intervención Autores Título Objetivo Control Participantes Resultados Tratamiento (Duración programa, frecuencia) (França et al., 2012) (STAN KOVIC et al., 2012) (Moon et al., 2013) Effects of muscular stretching and segmental stabilization on functional disability and pain in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial Lumbar Stabilization Exercises in Addition to Strengthening and Stretching Exercises Reduce Pain and Increase Function in Patients With Chronic Low Back Pain: Randomized Clinical Open-Label Study Effect of Lumbar Stabilization and Dynamic Lumbar Strengthening Exercises in Patients With Chronic Low Back Pain Comparar los efectos de dos programas de ejercicios, ejercicios de estabilización segmentaria y estiramientos de los músculos del tronco e isquiotibiales, sobre la incapacidad funcional, el dolor, y la activación del músculo transverso abdominal, en individuos con dolor lumbar crónico Establecer el efecto de ejercicios de estabilización en la reducción de dolor y mejorar funcionalidad en los pacientes con dolor de espalda crónico Baja Comparar los efectos de los ejercicios de estabilización lumbar y los ejercicios de fortalecimiento dinámico de lumbares en la fuerza isométrica máxima de los extensores lumbares, la intensidad del dolor y la discapacidad funcional en pacientes con DEB crónico N= 30 Dolor de Espalda Baja Crónico 6 semanas de intervención, con 2 sesiones semanales de 30 minutos cada una N= 15 Ejercicios de estabilización segmentaria N= 15 Ejercicios de estiramiento muscular Ambas técnicas producen mejoras en el dolor y la discapacidad. Los ejercicios estabilizadores produjeron mejoras superiores al estiramiento muscular para las variables medidas relacionadas con el dolor de espalda baja crónico 4 semanas de intervención, 5 días por semana, cada sesión de 30 minutos N= 160 Dolor de Espalda Baja Crónico N= 21 Dolor lumbar inespecífico por más de 3 meses N=100 Ejercicios de estabilización lumbar N=60 Programa de ejercicios tradicional 8 semanas, dos veces por semana por una hora N=11 Ejercicios estabilizadores lumbares N= 10 Ejercicios dinámicos de fortalecimiento lumbar Reducción del dolor en ambos grupos con una mayor significación estadística en el grupo de ejercicios de estabilización (p <0,001) en relación al grupo control (ejercicios tradicionales y estiramientos) en los ítems analizados La fuerza de extensión lumbar mejoró significativamente en ambos grupos. Con mejoras significativamente mayores en el grupo de ejercicios de estabilización a 0º y 12º de flexión lumbar. Los datos de Visual Analog Scale disminuyeron significativamente tras el tratamiento; sin embargo, los cambios no tuvieron diferencias significativas entre ambos grupos. Puntuaciones ODI mejoraron significativamente sólo en el grupo de ejercicios estabilizadores 59 (Hossei nifar et al., 2013) The Effects of Stabilization and Mckenzie Exercises on Transverse Abdominis and Multifidus Muscle Thickness, Pain, and Disability: A Randomized Controlled Trial in NonSpecific Chronic Low Back Pain (Chung et al., 2013) Effects of Stabilization Exercise Using a Ball on Mutifidus Cross-Sectional Area in Patients with Chronic Low Back Pain (Rhee et al., 2012) A randomized controlled trial to determine the effect of spinal stabilization exercise intervention based on pain level and standing balance differences in patients with low back pain Comparar la eficacia de la estabilización y los ejercicios de Mckenzie sobre el dolor, la discapacidad y el grosor de los músculos transverso del abdomen y el multífidos en pacientes con dolor de espalda baja inespecífico Comparar los efectos de los ejercicios de estabilización lumbar utilizando balones, para conocer los efectos que estos ejercicios de estabilización ejerce sobre el músculo multífido, el soporte del peso, el dolor y la funcionalidad en pacientes con dolor de espalda bajo crónico El propósito de este estudio fue investigar la eficacia de los ejercicios de estabilización de la columna vertebral para el manejo del dolor y el aumento del equilibrio en pacientes con diagnóstico de dolor lumbar recurrente N= 30 Dolor de espalda bajo inespecífico N= 12 Dolor de espalda bajo crónico N= 42 Dolor de espalda bajo recurrente 18 sesiones (6 semanas) con 3 sesiones semanales N= 15 Ejercicios estabilizadores N= 15 Técnicas Mckenzie 8 semanas, 3 sesiones semanales N= 6 Grupo de intervención realizó los ejercicios estabilizadores con fitball N= 6 Grupo control realizo los ejercicios sobre esterillas 5 veces por semana en un periodo de 4 semanas, de 20 minutos N= 21 Ejercicios estabilizadores N=21 Recomendaciones en papel Los ejercicios de estabilización son más eficaces que las técnicas de ejercicios de McKenzie para la mejora de la intensidad del dolor y la puntuación de la función y en el aumento del espesor del músculo transverso abdominal. El uso de ejercicios de estabilización con pelotas producen aumentos en la sección transversal del músculo multífido, mejora el soporte del peso, alivia el dolor y ayuda a la recuperación de la funcionalidad de los trastorno y los incrementos de la sección transversal del músculo multífido de la L4 y los segmentos L5 para pacientes con dolor lumbar El nivel de dolor y discapacidad disminuyeron significativamente. La movilidad medio-lateral no fue significativamente diferente en ambos grupos hubo una diferencia significativa la antero-posterior, el grupo de ejercicios estabilizadores disminuyó significativamente el movimiento antero-posterior respecto al grupo de control. Esto puede ser útil en la prevención de lesiones 60 (Moussouli et al., 2014) Effects of Stabilization Exercises on HealthRelated Quality of Life in Women With Chronic Low Back Pain (Alp et al., 2014) Efficacy of Core Stabilization Exercise and Its Comparison with Home-Based Conventional Exercise in Low Back Pain Patients (Javadian et al., 2015) Influence of core stability exercise on lumbar vertebral instability in patients presented with chronic low back pain: A randomized clinical trial (Childs et al., 2010) Effects of Traditional Sit-up Training Versus Core Stabilization Exercises on ShortTerm Musculoskeletal Injuries in US Army Soldiers: A Cluster Randomized Trial Examinar los efectos de un programa de ejercicios de estabilización isométrica e isotónica intensivos de 4 semana en las dimensiones de la calidad de vida en mujeres con dolor lumbar crónico Investigar la eficacia de los ejercicios estabilizadores del core y compararlo con ejercicios convencionales desarrollados en el hogar para pacientes con dolor lumbar crónico Investigar el efecto del ejercicio de estabilidad del core en la traslación y la rotación de las vértebras lumbares en el plano sagital en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico Explorar los efectos a corto plazo de un programa de ejercicios de estabilización del core sin el entrenamiento de abdominales y un programa de ejercicios tradicionales en la incidencia de la lesiones musculo esqueléticas y la restricción del trabajo N= 39 Dolor de espalda crónica Sexo femenino Obtención de datos durante 9 meses N= 48 Sexo femenino Dolor de espalda crónico 4 semanas de un intensivo programa de entrenamiento isométrico estabilizador N= 12 Ejercicios de estabilización isométrica N= 13 Ejercicios de estabilización isotónicos Intervención de 6 semanas, 3 sesiones semanales de 60 minutos de duración N= 24 Ejercicios estabilizadores N= 24 Ejercicios convencionales 8 semanas N= 30 Dolor lumbar crónico inespecífico con inestabilidad espinal lumbar N=13 No participó en ningún tipo de ejercicio N= 15 Ejercicios de estabilización lumbar N=15 Ejercicios generales 16 semanas de intervención. N= 1141 Militares del ejército de Estados Unidos sanos N= 542 N= 599 Programa de ejercicios estabilizadores Programa de ejercicios tradicionales Los ejercicios de estabilización isométrica pueden reducir el dolor y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud entre las mujeres con dolor crónico de espalda baja con efectos duraderos durante al menos 9 meses Se encontró eficaz la relación con las áreas de dolor, la resistencia, la funcionalidad, y la calidad de vida diaria con el dolor en paciente con dolor lumbar crónico, el grupo de ejercicios estabilizadores fue superior la resistencia de los músculos extensores dorsales y en la mejora de la discapacidad Los pacientes con dolor lumbar crónico no específico por inestabilidad lumbar que reciben ejercicios de estabilidad del core más ejercicios generales son más eficaces para la mejora de la hipermovilidad vertebral y la rotación, que sólo con ejercicios generales. No se dieron diferencias en las lesiones durante los periodos de descanso, ni en cuanto a lesiones musculoesqueléticas, sin embargo, los soltados que realizaron el programa de ejercicios tradicionales que experimentaron alguna lesión de la espalda baja durante el periodo de intervención, tuvieron un periodo de baja significativamente mayor. 61 10. DISCUSIÓN Y LIMITACIONES 10.1 Discusión Los resultados obtenidos se enfocan a la valoración de la efectividad de los ESL en algunos casos comparándose o complementándose con otras técnicas sobre la mejora de del DEBI. Esta revisión supone una actualización sobre el tema, realizada exclusivamente con los últimos estudios sobre el tema. Los estudios incluidos dentro de la revisión están considerados de buena calidad, en cuanto a la metodología (Moseley, Herbert, Sherrington, & Maher, 2002), según escala PEDro (> 5) (tabla 9). Los estudios analizados en su mayoría intervinieron sobre sujetos con DEBIC (Alp et al., 2014; Chung et al., 2013; França et al., 2012; Javadian et al., 2015; Moussouli et al., 2014; STANKOVIC et al., 2012). En otros casos sólo se menciona que los pacientes tuvieron episodios de DEBI por más de 3 meses (Hosseinifar et al., 2013; Moon et al., 2013), aunque son considerados como crónicos o recurrentes (Rhee et al., 2012). En el caso de la literatura científica de Childs et al., 2010, el estudio se desarrolló sobre sujetos sanos, militares activos en este caso. Los ESL parecen tener una mayor efectividad para la mejora de las patologías asociadas al DEBI, como son dolor y discapacidad, respecto a las técnicas de estiramientos musculares (França et al., 2012). Varios son los estudios que comparan los ESL respecto a ejercicios tradicionales (Alp et al., 2014; Childs et al., 2010; STANKOVIC et al., 2012), encontrándose mayores mejoras con los ESL sobre dolor y la funcionalidad (STANKOVIC et al., 2012), además de unas mejoras más significativas en la resistencia de los músculos extensores y la discapacidad (Alp et al., 2014), pero no se logró demostrar que fueran mejores en la prevención de lesiones musculoesqueléticas (Childs et al., 2010). Comparándose con las técnicas Mckenzie, los ESL muestran ser más eficaces para el tratamiento del dolor y la funcionalidad, además del aumento del espesor del TRA (Hosseinifar et al., 2013). La literatura científica (Chung et al., 2013) comparó los ESL realizados sobre superficie estable con su realización con inestabilidad (fitball), observándose unas mayores mejoras en inestabilidad, sobre el aumento de la sección transversal del MF, soporte del peso, el alivio del dolor y la recuperación de la funcionalidad, además de incrementar la sección transversal MF de L4 y L5. En la literatura científica de (Moussouli et al., 2014) se compara una intervención en un grupo con ESL respecto a un grupo en el que no se realizó ningún tipo de intervención, esta comparación puede verse afectada por el simple efecto placebo del ejercicio, al no utilizarse ninguna intervención en el grupo de control. Son varios los estudios que demuestran la efectividad a largo plazo de los ESL, tomándose datos durante 9 meses relacionados con la CVRS (Moussouli et al., 2014). En la literatura científica de (Alp et al., 2014) se realizaron mediciones durante un periodo de 3 meses antes y después de la intervención, mostrándose una mayor eficacia tanto los ejercicios convencionales como los ESL, en la mejora del dolor, resistencia, funcionalidad y CVRS, 62 aunque estas mejoras fueron significativamente mayores en la resistencia de los extensores musculares y la discapacidad en el grupo intervenido con ESL. El protocolo empleado por la literatura de (França et al., 2012) se basa en C. Richardson et al., 2004, con ejercicios basados en la co-contracción del MF y TRA. El resto de literatura basándose en esto diseña ejercicios por parte de los autores o bien se tomaron de diferentes fuentes, pero no se desarrolla un protocolo estándar en la literatura analizada. La no utilización de un protocolo común puede haber afectado a las diferencias existentes entre los resultados analizados. El DEBI recurrente esta relacionado con un retraso en la contracción del TRA y una inadecuada estabilización del tronco (Hodges & Richardson, 1996). Los ESL se desarrollan para combatir estos problemas mediante una mejora del control motor de los mismos. Son ejercicios que se basan en una contracción aislada de los estabilizadores y el TRA mientras se mantiene la columna en posición neutra (C. Richardson et al., 2004). Además la mejora del control motor es útil para identificar cuáles son las posturas y movimientos inadecuados que pueden estar relacionados con el DEB (Jorge Rodrigo Vásquez-Ríos & Tania Inés, 2014). 10.2 Limitaciones Entre las limitaciones de la literatura analizada podemos mencionar que el número de sujetos que forman parte de las intervenciones aparentemente es reducido, esto puede restar veracidad a los resultados obtenidos. La falta de un protocolo de ESL a desarrollar, puede influir en los resultados de los estudios, en algunos casos vimos ejercicios totalmente diferentes, en los cuales la activación muscular parece ser diferentes, al menos podemos deducirlo basándonos en la observación de las posturas adquiridas. Los estudios en su mayoría desarrollan intervenciones con ejercicios diseñados por el propio autor, todos bajo el nombre de ESL, lo mismo ocurre cuando se habla de ejercicios tradicionales, sin pararse a realizar una definición clara en la mayoría de casos, esto lleva a que unos estudios tengan unas intervenciones totalmente dispares a los otros, para buscar un mismo fin, que es el de la eficacia de los ESL en el DEB, pero empleándose ejercicios totalmente diferentes, aún más en el caso de los tradicionales. A la hora de revisar la bibliografía parece útil la realización de futuros estudios que utilicen un tratamiento complementario a los ESL, como técnicas fisioterapéuticas y de correcciones posturales, esto podría ser un complemento útil a los ESL, ya que se han venido demostrando la efectividad de cada una de estas técnicas por separado. La falta de un seguimiento continuo sobre la ejecución de los ejercicios también parece mejorable en la mayoría de estudios analizados. En algunos casos se lleva a cabo un seguimiento en una primera sesión, y en el resto se desarrollan libremente. Una de las limitaciones a mencionar por último, se basa en la mención de los pacientes como pacientes en fase crónica, en algunos casos refiriéndose a este cuando tiene DEB por más de 3 meses, mientras en otros casos se tienen en cuenta valores mayores. 63 64 11. CONCLUSIONES Los ejercicios estabilizadores son útiles para la reducción del dolor y la discapacidad en DEB Los ejercicios estabilizadores tienen mayor eficacia que las técnicas Mckenzie, los estiramientos, los ejercicios de fortalecimiento lumbar y los ejercicios tradicionales y generales para la reducción del dolor y la mejora de la discapacidad en el DEB Falta información sobre cuáles son los ESL concretos a realizar, no existe una guía establecida, sería útil para el futuro establecer una guía clara La realización de los ejercicios estabilizadores sobre superficie inestable produce unas mayores mejoras en la mejora de la funcionalidad, el aumento de la sección transversal, el reparto de pesos y la reducción del dolor 65 BIBLIOGRAFÍA Airaksinen, O., Brox, J. I., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs, F., … Zanoli, G. (2006). Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. 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