lp-03-2016_formatos_.. - Instituto Salvadoreño de Bienestar

PERFIL DE ODONTÓLOGOS Y CIRUJANOS MAXILOFACIAL:
NOMBRE DEL SERVICIO OFERTADO
1
2
3
4
5
PERFIL DE ODONTÓLOGOS Y CIRUJANOS MAXILOFACIALES
Odontólogo o Cirujano Dental y Cirujano Maxilofacial graduado de una universidad
debidamente autorizada en El Salvador o estar debidamente incorporado como
Odontólogo o Cirujano Dental. Si el profesional es extranjero deberá de presentar
sus atestados debidamente autenticados y/o apostillados por las autoridades
competentes y traducidas al idioma castellano (en caso de que el documento
aparezca en otro idioma).
Estar inscrito y solvente en la Junta de Vigilancia de la Profesión Odontológica de
El Salvador. En el caso de profesionales extranjeros, deberán estar incorporados
según requisitos establecidos por el Gobierno de El Salvador y legalmente inscrito
y solvente en la Junta respectiva de El Salvador.
Disponibilidad de un consultorio ubicado en zona accesible a la población
beneficiaria del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, en los lugares
requeridos en las presentes Bases de Licitación y con los recursos
de
infraestructura, equipo, materiales e insumos propios para el ejercicio de la
profesión
Disponibilidad de secretaria o personal de apoyo administrativo para atención de la
población usuaria del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial.
Disponibilidad de por lo menos 2 horas de consulta diaria en horarios
comprendidos entre 7.00 a.m. y 7.00 p.m. de lunes a viernes y sábados de 8:00
a.m. a 12:00 m. para el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial.
Firma:
Nombre:
Sello
INDIQUE SI
OFERTA EL
SERVICIO
SI
NO
RECURSOS DEL CONSULTORIO:
NOMBRE DEL SERVICIO OFERTADO
INDIQUE CON “X” SI
OFERTA O NO EL
SERVICIO
SI
NO
DEBEN INDICAR SI OFERTAN LOS REQUISITOS, PARA ODONTÓLOGOS Y MAXILOFACIALES
CONSULTORIO DE ATENCIÓN:
a) Sala de espera adecuada con un número de sillas proporcional al tamaño
de la sala. (Mínimo 5 sillas)
b) Consultorio para la atención individual de pacientes.
c) Accesibilidad de uso de servicios sanitarios, para los usuarios del
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial. (Deberá contar con: agua
para el servicio sanitario, jabón, basurero, papel higiénico y papel toalla).
EQUIPO Y MOBILIARIO
a) Equipo de Informática con acceso a internet, en caso de no contar con el
servicio de internet deberá presentar carta compromiso en la que indique
que de ser adjudicado previo a la firma del contrato respetivo adquirirá
servicio conforme a lo solicitado por el ISBM y presentará la prueba de la
contratación del servicio
b) Dos escritorios y dos sillas (un escritorio para el odontólogo o cirujano
maxilofacial y un segundo escritorio para la secretaria o asistente
administrativa)
c) Sillón Odontológico, con todos sus accesorios
d) Detallar en anexo a la presente, mobiliario y equipo con el que
proporcionará el servicio de acuerdo a los procedimientos ofertados para
el ejercicio de su profesión odontológica. De no presentar el anexo, se
entenderá que no cuenta con equipo o mobiliario para ofrecer el servicio
requerido.
Contar con teléfono fijo, celular y correo electrónico. En caso de no contar
con teléfono, celular deberá presentar carta compromiso en la que
indique que de ser adjudicado previo a la firma del contrato respetivo
adquirirá el aparato y presentará la prueba de la adquisición del mismo
que fuera pertinente
RECURSOS HUMANOS:
a) Secretaria o asistente administrativa, permanente durante el horario de
atención contratado por el ISBM.
INSUMOS MÉDICOS:
a) Botiquín de primeros auxilios
b) Material descartable para cubrir sillón odontológico
c) Baberos limpios de acuerdo al tipo y volumen de consulta para la
atención de pacientes.
d) Cuenta con todos los insumos utilizados para la atención de la población
usuaria deberán cumplir con las disposiciones legales vigentes para su
comercialización
ARTÍCULOS GENERALES:
a) Papelería y útiles
b) Insumos y material de limpieza.
En los casos de procedimientos quirúrgicos en clínica deberán estar los
NOMBRE DEL SERVICIO OFERTADO
INDIQUE CON “X” SI
OFERTA O NO EL
SERVICIO
SI
insumos y materiales de acuerdo a la norma de manejo de los Desechos
Sólidos Hospitalarios.
Firma:
Nombre:
Sello
NO
INSUMOS MÍNIMOS REQUERIDOS
DESCRIPCIÓN
Resina de Fotocurado
Sellante de Fosas y Fisuras
Ácido Ortofosfórico
Flúor Sódico
Pasta Profiláctica
Anestésico Dental al 2%
Anestésico Dental al 3%
Agente Hemostático
RPD para Pulpotomia
Limadura de Plata
Hilo para sutura 3 cero
Agujas Cortas
Agujas Largas
Desinfectante para instrumentos dentales
Guantes quirúrgicos
Adhesivo o sellador
Copas de Hule
Brochas de cerda
Fresas
Gasas
Cemento Dental
Policarboxilato
Ionomero de Vidrio
Hidróxido de Calcio
Alcohol
Anestésico Tópico
Hilo Retractor
Hojas de Bisturí
Eyector
Radiografías
Banda Celuloide
Banda Matrix
Cuñas de Madera
Mascarillas
Mercurio
Tiras de Lija
Papel Articular
Rodetes
Algodón
Vasos desechables
Revelador
Fijador
MARCA OFERTADA
DESCRIPCIÓN
MARCA OFERTADA
Bolsas rojas
Bolsas negras
Campos
Baberos
Cubetas desechables para Colocación de
Flúor
Gorros
Material descartable para cubrir el sillón
dental
Lentes de Protección
Bolsas estériles
Firma, nombre y sello del ofertante
INSTRUMENTAL BÁSICO
REQUERIDO
OFERTADO
INSTRUMENTAL DE PERIODONCIA:
1. Sondas Periodontales
2. Curetas
3. Azadón
4. Cincel
5. Tijeras
6. Jacquet anterior
7. Jacquet posterior
8. Sur de California
9. Lima de hueso
ELEVADORES:
1. Recto
2. Acanalado
3. Curvos R y L
4. Barry R y L
INSTRUMENTAL DE CIRUGIA:
1. Hojas de bisturí adaptable a mango #12 y
15
2. Fresas quirúrgicas
3. Mango de bisturí
4. Cucharillas quirúrgicas
5. Porta agujas
INSTRUMENTAL DE DIAGNOSTICO:
1. Explorador
2. Sonda periodontal
3. Pinza algodonera
4. Espejo bucal #5
INSTRUMENTAL DE OPERATORIA:
1. Cucharilla
2. Cinceles
3. Hachas o biseladores
4. Bruñidores
5. Condensadores
6. Talladores
7. Instrumental plástico
8. Espátula
9. Cleoidediscoide
10. Aplicador de hidróxido de calcio
11. Porta amalgama
12. Pinza de Miller (porta papel articular)
13. Pieza de alta velocidad
14. Pieza de baja velocidad
15. Porta Matrix
16. Contrangulo
17. Loseta de vidrio
18. Jeringa carpule
19. Vaso dappen
20. Retractores gingivales
Firma, nombre y sello del ofertante
CARTA DE ACEPTACIÓN PLENA
Fecha
Señores
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial
Ref. No. de la Licitación”
“Nombre de la Licitación”
Tras haber examinado las Bases de Licitación (inclusive las adendas o enmiendas Número: -----, de las cuales acusamos recibo por la presente1), ofrezco proveer y entregar (detallar la
descripción del suministro o servicio) de conformidad con los términos de referencia y
requerimientos establecidos por la suma (monto total de la oferta con IVA, en palabras y
cifras).(Si el precio ofertado no indica que incluye IVA, el ISBM asumirá que dicho impuesto
está incluido, sin ninguna responsabilidad para esta Institución)
Si mi oferta es aceptada, me comprometo a iniciar las entregas de acuerdo a lo establecido en
la cláusula 7 de la Sección II. Plazo y lugar de Entrega.
Si mi oferta es aceptada, contratare una garantía por un monto del DOCE POR CIENTO
(12%) del valor del contrato a suscribir, para asegurar el debido cumplimiento del contrato.
Convengo en mantener esta oferta por un período de sesenta (60) días calendario a partir de
la fecha fijada para la apertura de ofertas; la oferta me obligará y podrá ser aceptada en
cualquier momento antes de que expire el período indicado.
Entiendo que Uds. no están obligados a aceptar la más baja ni cualquiera otra de las ofertas
que reciban.
Me comprometo que si mi oferta es adjudicada, presentare en tiempo la documentación
requerida por el ISBM y acepto que vencido el plazo correspondiente se dejará sin efecto la
Resolución de Adjudicación y se concederá al ofertante que en la evaluación ocupase el
segundo lugar.
Nombre del Ofertante, u Apoderado, firma y sello
1
Colocar esta frase solo en el caso que existiesen Adendas o Enmiendas.
2. CUADRO DE PRECIOS
A continuación se detallan los precios máximos a cancelar por cada servicio que el ISBM podrá
erogar, todos los procedimientos y servicios incluyen los insumos y medicamentos requeridos, para
proporcionar el servicio completo, el ISBM podrá rechazar aquellas ofertas que se presenten
con precios mayores a los establecidos en el presente documento, asimismo no se acepta
ninguna condición que se presenten en las ofertas.
Todos los precios incluyen IVA.
PEGAR AQUÍ EL CUADRO GENERADO EN EXCEL
Los Cirujanos Maxilofaciales, podrán ofertar otros procedimientos que no estén contemplados en el
cuadro anterior y que tengan la capacidad instalada de realizarlos. Estos no serán sujeto de
evaluación, pero para su realización será necesaria la autorización de la División de Supervisión y
Control, siempre y cuando los precios ofertados estén dentro de los rangos del mercado nacional y
favorezcan los intereses del ISBM.
NOMBRE
FIRMA
SELLO Y DEL OFERTANTE.
LISTA DE SERVICIOS CON PLAN DE ENTREGAS
No
ÍTEM
N°
PLAZO Y PLAN DE ENTREGAS/LUGAR DE
ENTREGAS
DESCRIPCIÓN
SERVICIOS DE:
__________________________
_________________PARA LOS
AFILIADOS AL ISBM, EN EL
MUNICIPIO DE _________
ZONA___________ (CUANDO
APLIQUE) DEPARTAMENTO
DE___________________
Plazo de Entrega:
Me comprometo a suministrar los servicios durante el
plazo de enero a diciembre de 2016. Entiendo que
dicho plazo puede ser modificado en función de la
fecha de suscripción del contrato respectivo. O a
partir del plazo que se me indique en la orden de
inicio correspondiente
Los servicios serán suministrados dentro del
horario mínimo de atención siguiente:
(El ofertante indicará el horario ofertado, según el
siguiente ejemplo: de lunes a viernes de las 14 a las
16 horas y los días sábados de las 8 a las 11 horas)
Lugar de entrega: (Indicar la dirección del consultorio
o clínica de atención de la clínica o consultorio de su
oferta).
INDICAR:
TELÉFONO FIJO : __________________
TELÉFONO CELULAR: ______________
CORREO ELECTRÓNICO: ___________
NOMBRE Y FIRMA DEL OFERTANTE.
ANEXO A: FORMULARIO PARA IDENTIFICACIÓN DEL
OFERTANTE
Nombre del Ofertante: _______________________________________________________
Dirección de Clínica o Consultorio: _____________________________________________
Horarios de atención: ________________________________________________________
Teléfonos: _________________________________________________________________
Autorizo los siguientes medios para oír y recibir notificaciones o cualquier otra
comunicación;
Fax: _______________________________________________________________________
Correo electrónico (obligatorio): _______________________________________________
Como se lee la firma del
Ofertante:___________________________________________________________________
___
Conforme a la siguiente tabla de criterios, detalle el tamaño de la empresa:
Categorización de empresas* en El Salvador
INDICADORES (DIMENSIONES)
Laboral
Financiera
CONCEPTO SEGÚN TAMAÑO
(No. de Trabajadores permanentes
(Total Ventas brutas anuales)
remunerados)
Microempresa
Hasta 10
Hasta $100,000.00
Pequeña Empresa
Hasta 50
Hasta $1,000,000.00
Mediana Empresa
Hasta 100
Hasta $7,000,000.00
Gran empresa
Más de 100
Más de $7,000,000.00
*Toda persona natural o jurídica que desarrolla actividad económica independiente
CLASIFIQUE EL TAMAÑO
DE SU EMPRESA (Marque
con X)
Fuente:http://minec.gob.sv/index.php?option=com_content&view=article&id=1735:preguntas-frecuentesmypes&catid=83:mypes&Itemid=126
“Libremente otorgo mi consentimiento para que el ISBM pueda difundir o distribuir los datos que
fueron de interés en el suministro”.
Nombre, firma y sello
ANEXO A1: FORMULARIO PARA PERSONA NATURAL
CUMPLE
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DETALLE
SI
NO
Copia certificada por notario de DUI o Pasaporte o Carné de Residente,
documentos que deben estar vigentes a la fecha
Copia certificada por notario de Tarjeta del Número de Identificación
Tributaria (NIT).
Copia certificada por notario de constancia de Matrícula de Comercio de
empresa mercantil vigente, si les fuere aplicable por el monto de sus activos
(iguales o mayores de $12,000), o en su defecto del recibo de pago de la
misma, o constancia extendida por el Registro de Comercio que la emisión de
la matrícula se encuentra en trámite de renovación o primera vez según sea
el caso. Los ofertantes cuyo activo sea inferior a $12,000.00, deberán
presentar declaración jurada (Formulario Anexo G) debidamente certificada
por notario, haciendo constar dicha situación.
Para extranjeros, su documento equivalente a la matrícula de comercio,
debidamente apostillado o consularizado.
Solvencia en original de la Dirección General de Impuestos Internos, vigente
a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de los Impuestos Municipales del domicilio del
establecimiento principal, vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de la Unidad de Pensiones del Instituto Salvadoreño del
Seguro Social (UPISSS), vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de Pago de cotizaciones Obrero-Patronales del Instituto
Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), vigente a la fecha de la apertura de
ofertas.
Solvencias en original de las Administradoras de Fondos de Pensiones
CRECER y CONFIA, vigentes a la fecha de la apertura de ofertas. En caso
de no cotizar para alguna de las referidas instituciones, deberá presentar
constancia emitida por la AFP en que se establezca dicha circunstancia.
Constancia en original emitida por el Instituto de Previsión Social de la
Fuerza Armada en la que se indique que está solvente en el pago de
cotizaciones y aportes previsionales, en caso de no cotizar, deberá presentar
constancia de ese Instituto en la que se establezca que no cotiza para dicha
entidad.
Acta Notarial (Según Anexo B).
Nota: Para el caso de los Oferentes no domiciliados en el país, deberán presentar declaración
jurada en formato libre, otorgada en acta notarial, firmada por el Oferente o Apoderado en la
que declare bajo juramento que el Oferente no se encuentra inscrito en el registro de
contribuyentes o de seguridad social en El Salvador, en virtud de que no ha efectuado
actividades comerciales, a la que deberá adjuntar las solvencias o documentos equivalentes de
la Administración Tributaria y régimen de seguridad social y de pensiones de su país de origen,
vigentes a la fecha de apertura de ofertas, la documentación anterior debidamente apostillada o
consularizada.
ANEXO B: ACTA NOTARIAL
En la ciudad de _______________, a las ________ horas del día ________ dos mil _______.
Ante mí, __________, Notario(a), del domicilio de ________, comparece __________, de
____años de edad, (ocupación) _______, del domicilio de _______ a quien conozco
e identifico por medio de su _______;Y ME DICE BAJO JURAMENTO: I) Que la información
proporcionada en la oferta presentada para la licitación número______ referente a
________________, es la expresión de la verdad, por lo que asume la responsabilidad legal
correspondiente, II) Que no incurre en ninguna de las situaciones siguientes: a) no ha sido
condenado(a), ni se encuentra privado(a) de sus derechos por delitos contra la Hacienda
Pública, corrupción, cohecho activo, tráfico de influencias y los contemplados en la Ley Contra
el Lavado de Dinero y de Activos; b) no ha sido declarado(a) en estado de suspensión de pagos
de sus obligaciones o declarado en quiebra o concurso de acreedores; c) no se ha extinguido
por parte de institución contratante alguna, contratos celebrados con mi persona, por causa
imputable al contratista, durante los últimos cinco años contados a partir de la referida extinción;
d) estar insolvente en el cumplimiento de las obligaciones fiscales, municipales y de seguridad
social; e) haber incurrido en falsedad material o ideológica al proporcionar la información
requerida de acuerdo a la LACAP; f) en el caso de que concurra como persona jurídica
extranjera y no estuviere legalmente constituida de conformidad a las normas de su propio país,
o no haber cumplido con las disposiciones de la Legislación Nacional, aplicables para su
ejercicio o funcionamiento; g) haber evadido la responsabilidad adquirida en otras
contrataciones, mediante cualquier artificio, III) Que no incurre en ninguno de los impedimentos
establecidos en el Artículo 26 de la LACAP, IV) Que no ha sido inhabilitado para ofertar con las
instituciones de la Administración Pública de acuerdo a lo establecido en el Artículo 158 de la
LACAP, V) Declara que el precio de la oferta no es producto de ningún tipo de acuerdo con otro
oferente, siendo un precio establecido individualmente por el oferente. Yo el suscrito notario,
DOY FE que la personería con que actúa el señor(a) __________________, ES AUTÉNTICA
por haber tenido a la vista a) ___ b) ____. Así se expresó el compareciente, a quien
expliqué los efectos legales de este instrumento que consta de _____ hojas útiles y le fue leído
íntegramente en un solo acto ininterrumpido, ratifica su contenido y firmamos. DOY FE.
Nota: Se sugiere colocar el número de licitación en LETRAS y no en números.
ANEXO C
“FORMULARIO DE FORMA DE PAGO”
Nombre del Ofertante:
________________________________________________________
( ) Persona Natural
Seleccione con una “X” como desea que se realice el pago:
Por medio de cheque:
Mediante abono a cuenta:
Si su respuesta es Mediante abono a cuenta, favor de presentar copia de la
cuenta de ahorro o corriente (se acepta cualquier entidad debidamente
establecida del sistema financiero), por lo que deberá llenar los datos siguientes:
NOMBRE DE LA CUENTA
NÚMERO DE
CUENTA
Nombre, firma y sello
Representante legal, Apoderado o Persona Natural
TIPO DE
CUENTA
INSTITUCIÓN
FINANCIERA
ANEXO D: CURRICULUM VITAE
FOTO
A. DATOS PERSONALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
PROFESIÓN:
ESTADO FAMILIAR:
DIRECCIÓN PARTICULAR:
TELÉFONO CASA:
TELÉFONO CELULAR
DIRECCIÓN DE CLÍNICA:
TELÉFONO EN CLÍNICA
DUI:
N.I.T:
J.V.P.O:
B. ESTUDIOS REALIZADOS:
1. UNIVERSITARIOS.
2. POST GRADO, MAESTRIA U OTROS ESTUDIOS SUPERIORES.
3. OTROS
C. REFERENCIA LABORALES (Indicar el nombre de la Institución o empresa en que laboró y el
período)
EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.
D. ANEXOS:
1. FOTOCOPIA DE TITULO DE ODONTÓLOGO Y CIRUJANO MAXILOFACIAL SEGÚN
CORRESPONDA.
2. FOTOCOPIA DE DIPLOMA DE LA JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESIÓN
OFERTADA Y DOCUMENTO QUE COMPRUEBE LA VIGENCIA.
MÁXIMO 3 PÁGINAS.
ANEXO E: FORMULARIO DE EXPERIENCIA DEL
OFERTANTE
El licitante deberá enumerar y proporcionar información de contratos ejecutados
durante el período comprendo entre __________ de 20__ a ______ de 20___, en el
suministro de los servicios similares a los requeridos en esta licitación, de un valor
igual o mayor al monto ofertado, para los años requeridos en la cláusula
“Documentos Comprendidos en la oferta”, que sean de naturaleza y complejidad
similares al suministro de servicios para el cual el ofertante desea ser declarado
capaz de contratar. La información deberá ser entregada en forma resumida,
utilizando el siguiente anexo:
FECHA DE
DESCRIPCIÓN
PERSONA A
INICIO Y
DE LOS
NOMBRE DEL CONTACTAR,
MONTO
FINALIZACIÓN
SERVICIOS
CONTRATANTE DIRECCIÓN Y CONTRATADO
DEL
SUMINISTRADOS
TELÉFONO
CONTRATO
(mes y año)
Firma
Nombre
Cargo
Sello
Dirección y Teléfono
ANEXO F: FORMULARIO PARA REFERENCIA
Fecha
Señores Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial:
Por este medio extendemos la presente referencia de los servicios suministrados, a favor de
_________________________ quien suministró los servicios__________________ para
_______ (Nombre de la Institución que emite la referencia), brindándolos con honestidad y
responsabilidad por un plazo de ( _______), comprendidos del__________________ (fecha
de inicio y fin).
Se emite la siguiente calificación, por el suministro prestado:
Excelente
Muy Bueno
Bueno
Regular
(
(
(
(
)
)
)
)
Y, para efectos de ser presentada al Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, se emite
la presente constancia.
Firma
Nombre
Cargo desempeñado en la Institución/persona que emite la referencia
Sello
Dirección y teléfono
ANEXO G: FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE NO SER
SUJETO A MATRÍCULA DE COMERCIO
En la ciudad de _______________, a las ________ horas del día ________ dos mil _______. Ante
mí, __________, Notario(a), del domicilio de ________, comparece __________, de ____años de
edad, (ocupación) _______, del domicilio de _______ a quien conozco e identifico por medio de
su _______;Y ME DICE BAJO JURAMENTO: I) Que de conformidad al Artículo 15 del Código de
Comercio, no se encuentra obligada/o a cumplir las obligaciones profesionales establecidas en el
Art. 411 del referido código, entre ellas el Romano I, consistente en Matricular la empresa mercantil
con sus respectivos locales, agencias o sucursales; Yo el suscrito notario, DOY FE que la
personería con que actúa el señor(a) __________________, ES AUTÉNTICA por haber tenido a
la vista a) ___ b) ____. Así se expresó el compareciente, a quien expliqué los efectos legales de
este instrumento que consta de _____ hojas útiles y le fue leído íntegramente en un solo acto
ininterrumpido, ratifica su contenido y firmamos. DOY FE.