HISTORIA CLINICA I.- DATOS PERSONALES NOMBRE EDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO No. HERMANOS GRADO DE INSTRUCCIÓN ESTADO CIVIL OCUPACIÓN RELIGION DIRECCIÓN SERVICIO FECHA DE EVALUACIÓN : : : : : : : : : : : : : II.- MOTIVO DE CONSULTA Sintomatología, dolencia o malestar por la que acude el paciente a la atención Psicológica. III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTA IV.- PROBLEMA ACTUAL Dificultad o problemática por la que atraviesa el paciente: Dinámica Familiar, Laboral, Escolar, Personal. - Tiempo de Enfermedad - Forma de Inicio - Relato V.- HISTORIA FAMILIAR 5.1. ANAMNESIS - ESTRUCTURA FAMILIAR NIÑEZ EDUCACIÓN TRABAJO CAMBIOS DE RESIDENCIA HABITOS E INTERES ACTITUDES HACIA LA FAMILIA SEXUALIDAD SUEÑOS 5.2. GENOGRAMA 5.3. EXAMEN PSICOPATOLOGICO 1. DESCRIPCIÓN GENERAL a. Apariencia b. Comportamiento y Actividad Motora c. Actitud hacia el Examinador 2. HUMOR Y AFECTO a. Humor b. Afecto c. Propiedad 3. LENGUAJE 4. PENSAMIENTO a. Curso b. Contenido 5. SENSORIO Y COGNICION a. Alerta y Conciencia b. Orientación c. Memoria d. Atención y Concentración e. Capacidad de Lectoescritura f. Habilidad Visoespacial g. Pensamiento Abstracto h. Consolidación de la Información e Inteligencia VI.- AREAS EVALUADAS 1.2.VII.- RESULTADOS DE LA EVALUACION 1.2.VIII.- PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA Con codificación y extraído de: DSM - IV DSM - V C.I.E. - 10
