FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA CURSO: SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN EN ENFERMERÍA CICLO ACADEMICO: VIII CICLO AUTOR: Guerrero Cordova Kattia DOCENTE: Mg. José Antonio Enriquez Salazar DEDICATORIA A mis padres por incentivarnos en nuestra formación profesional quienes han sido nuestra mayor motivación e impulso durante este ciclo académico por su apoyo para poder realizar con éxito nuestro trabajo AGRADECIMIENTO A Dios por ser el apoyo, fortaleza en aquellos momentos de dificultad y de debilidad y darnos las fuerzas para seguir adelante en nuestra carrera. 1 RESUMEN El Proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación. El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó en un hospital de nivel III-1 a un adulto joven sexo masculino de 30 años de edad con diagnóstico médico cetoacidosis diabética. El modelo teórico que sustenta este proceso es el de las 14 necesidades de Virginia fundamentado en la taxonomía NANDA – NOC – NIC. Se le encuentra despierto en posición decúbito dorsal, orientado en espacio y persona, ventilando espontáneamente, con oxígeno suplementario por CBN 3 Lts x´, quejumbroso con fascie de dolor, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo NaCl al 0.9% a 60 gts x´, y en miembro superior derecho, solución de insulina 2 cc/ h en bomba de infusión, con sonda Foley de dos vías conectado a bolsa recolectora. Al realizar el examen físico se le observa, fascie pálida, con respiraciones profundas y forzadas, decaído con mucosas orales secas y aliento cetónico, piel fría y sudorosa al tacto, escaso tejido subcutáneo (delgadez), presenta dolor abdominal según escala de EVA 8/10, náuseas y vómitos, poliuria. En la etapa diagnóstica se identificaron como diagnósticos principales: (00027) Déficit de volumen de líquidos, (00205) Riesgo de shock, (00132) Dolor agudo, (00030) Deterioro del intercambio de gases, (00032) Patrón respiratorio ineficaz, (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable, (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico, (00016) Deterioro de la eliminación urinaria, (00004) Riesgo de infección, (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales. En la fase de planificación se desarrolló haciendo uso de dos ejemplares como: Clasificación de Resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de la Intervenciones de Enfermería (NIC) teniendo en cuenta el diagnóstico de Enfermería planteado. Palabras claves: cetoácidos, diabetes, glucemia, poliuria, deshidratación. 2 ABSTRAC The Nursing Process is the application of the scientific method in daily practice, it comprises five stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation. The following Nursing Care Process was performed in a level III-1 hospital to a 30-year-old young adult male with a medical diagnosis of diabetic ketoacidosis. The theoretical model that supports this process is that of the 14 needs of Virginia based on the NANDA - NOC - NIC taxonomy. He is awake in the dorsal decubitus position, oriented in space and person, spontaneously ventilating, with supplemental oxygen by CBN 3 Lts x ', complaining with pain fascie, with a permeable peripheral pathway in the left upper limb, perfusing NaCl 0.9% at 60 gts. x ', and in the right upper limb, 2 cc / h insulin solution in an infusion pump, with a two-way Foley catheter connected to a collection bag. When performing the physical examination, he is observed, pale fascie, with deep and forced breaths, decayed with dry oral mucous membranes and ketone breath, cold skin and sweaty to the touch, little subcutaneous tissue (thinness), presents abdominal pain according to the VAS scale 8 / 10, nausea and vomiting, polyuria. In the diagnostic stage, the main diagnoses were identified as: (00027) Fluid volume deficiency, (00205) Risk of shock, (00132) Acute pain, (00030) Impaired gas exchange, (00032) Ineffective breathing pattern, (00179) Risk of unstable blood glucose level, (00195) Risk of electrolyte imbalance, (00016) Impaired urinary elimination, (00004) Risk of infection, (00002) Nutritional imbalance: lower than body needs. In the planning phase, it was developed using two examples such as: Nursing Results Classification (NOC) and Nursing Interventions Classification (NIC), taking into account the nursing diagnosis raised. Key words: keto acids, diabetes, blood glucose, polyuria, dehydration. 3 INTRODUCCIÒN El Proceso de Atención de Enfermería es un método sistemático, racional de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en el método científico realizado por un profesional de Enfermería, todos los diagnósticos de enfermería y las intervenciones tienen sustento y fundamento científico y es eso lo que le da el nivel de profesión a la enfermería. El objetivo principal del proceso de atención de Enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades de la persona, tanto reales como potenciales, individualizando los cuidados de Enfermería, que se establecerán en planes de cuidados para cubrir y resolver la problemática de la persona. El presente trabajo es informe del proceso de atención de enfermería aplicado a un adulto joven sexo masculino de 30 años de edad con diagnóstico médico cetoacidosis diabética en el cual las estudiantes de Enfermería en formación deberán aplicar todos sus conocimientos para un buen resultado, así como también deberán educar a los cuidadores de la persona en estudio, generando una buena calidad de vida. 4 CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 1 VALORACION DE CRIBADO 1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos) Nombre del paciente: A.M.P Fecha de nacimiento: 20/08/1991 Edad: 30 Sexo: Masculino Dirección: av. Balta n 1520- Monsefú Servicio: Observación varones Procedencia: Admisión( ) Fecha de ingreso: 24/09/21 Emergencia(x) Otro hospital( Forma de llegada: Ambulatorio ( Peso: 60 kg Hora: 10:00am ) ) Otro( Silla de ruedas (x) Camilla ( Estatura: 1. 70 m PA: 90/50 mmHg Fuente de información: Paciente (X) Familiar (X) ) Otros ( FC: 110 X‘ FR: 28 X‘ Otros ( ) ) ) T°: 36.5 ºC 2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. HTA ( ) DBM (X) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( ) OTROS (ESPECIFIQUE): CIRUGÍA: SI ( ) NO (X) ESPECIFIQUE: FECHA: ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: FÁRMACOS ( ) ESPECIFIQUE: Ninguno ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE: Ninguno QUÉ SIGNOS Y SINTOMASPRESENTA: DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO INGRESO): CETOACIDOSIS DIABÈTICA 5 DE 3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD Qué sabe ud. sobre su Que tengo el azúcar muy alta y que debo cuidar mi alimentación. Uso del tabaco : SI ( ) Cantidad/Frecuencia: Realiza ejercicios: SI ( ) Qué toma actualmente: Insulina NPH Insulina NPH enfermedad? NO (X) Uso del alcohol: SI ( ) NO (X) Cantidad/Frecuencia: NO (X) Se automedica: SI ( ) NO (X) Dosis/frecuencia: Última dosis: 10 UI Antes de desayuno 6 UI Al acostarse _ Motivo e incumplimiento de indicaciones médicas: Falta de dinero Hábitos de Higiene: Corporal: Buen estado de higiene Hogar: Comunidad: Estilos de alimentación : Dieta Hipoglùcida DOMINIO II: NUTRICIÓN PESO : 60 kg TALLA: 1.70 m IMC: 17.6% Cambio de peso durante los 6 meses: SI (X) NO ( ) Apetito : Normal () Anorexia (X) Bulimia ( ) Dificultad para deglutir: No Náuseas (x) Pirosis (x) Vómitos (x) Cantidad: 250 CC SNG: SI ( ) NO (x) Alimentación: NPO ( ) NPT ( ) NET ( ) D. Licuada ( ) SNG a gravedad: SI ( ) NO (X) Ruidos Características: Hidroaéreos: Aumentados ( ) Disminuidos ( ) Blando /depresible( ) ABDOMEN: Globuloso ( ) Distendido/timpánico( ) Doloroso (X) PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( ) 6 EDEMAS Secas (X) SI ……/++++ NO (X) Donde: DOMINIO III: ELIMINACIÓN Número de deposiciones al día: 3 Veces Estreñimiento: () Diarrea: ( ) Hábitos intestinales Incontinencia: ( ) Ostomía: ( ) Espontánea ( x ) SF( ) Pañal( ) Disuria: ( ) Hábitos Vesicales Oliguria ( ) Poliuria (x) Anuria Retención: ( ) Incontinencia: ( ) Otros: Ruidos Respiratorios: Claros (x) Sibilantes ( ) Estertores ( ) Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( ) DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO Horas de sueño: 5 horas Problemas para dormir: SI (x) NO( ) Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( ) NO (x) Insomnio: SI (x) NO( ) Pesadillas: SI ( ) NO(x) Independiente ( 0 ) Capacidad de autocuidado Ayuda de otros ( 1 ) ayuda del personal ( 2 ) Dependiente ( 3 ) Incapacidad parcial ( 4) Incapacidad funcional total( 5 ) Aparatos de ayuda: Ninguna (x) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( 7 ) Bastón ( ) Otros: Sin déficit motor (x) Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( ) ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( ) Contracturas : Si ( ) No ( ) Flacidez : Si ( ) No ( ) Fatiga : Si ( ) No ( ) Ritmo cardiaco: RS (x) TS (x) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( ) Marcapaso: si ( ) no (x ) Llenado capilar < 2seg. Frialdad distal: Si Pulso radial: D (+4) I (+4) Pulso Poplíteo: D (+4) I (+4) Pulso pedio: D (+4) I (+4) Pulso femoral: D (+4) I (+4) Normotensión: ( ) Hipertenso ( ) Hipotensión (x) Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h) 4. 16 cc/kg/h Inotrópicos: Ninguno Vasodilatadores: Ninguno Diuréticos: Ninguno Respiración : Regular ( ) Irregular (x ) SO2 =94 % Disnea (x) Polipnea ( ) Tos: SI ( ) NO (x) ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración : Espontánea Si (x) No ( ) Oxígeno suplementario Si ( x No ( ) Ventilación Mecánica Si ( ) ) No ( x) TET ( ) Traqueotomía ( ) FUNCIÓN RENAL UREA = Normal CREATININA= Normal Isocóricas (x) Anisocóricas: D > I > D PUPILAS Discóricas Midriáticas Mióticas RFM: si (x) no ( ) Reflejo corneal si (x) no ( ) DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN ORIENTADO : Tiempo ( ) Espacio (X) Persona (X) Lagunas mentales: Frecuentes (--) espaciadas (--) Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) 8 No ( x ) Alteraciones sensoriales: visuales (--) olfatorias (--) auditivas (--) cenestésicas ( --) Gustativas (--) táctil (--) otros : Respuesta Ocular : 4 3 2 1 ESCALA DE GLASGOW (ver anexo)Puntaje Total : Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1 Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1 COMUNICACIÓN: Alteración del habla: si ( ) no ( x) Disartria (--) Afasia (--) Barreras: Nivel de conciencia (--) Edad (--) Barreras físicas (-) Diferencia Cultural (--) Medicamentos (--) Barrera psicológica (--) DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN Concepto de sí mismo : Me siento emocionalmente mal. Sensación de fracaso: Familia (--) Trabajo (--) Otro(--) Especifique: -----Tiempo:: ---------Cuidado de su persona: Personal adecuado Vestimenta: adecuada y Alimentación: hopoglùcida Aceptación en la familia y comunidad: Si (x) No ( ) Motivo: Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (--) Indiferencia (--) Desesperanza (--) Rechazo (--) Comentarios: Autoestima elevada ( ) Autoestima media (x) Autoestima baja ( ) (Ver anexo : Escala de Rosenberg) ----- Puntaje: 28 DOMINIO VII: ROL / RELACIONES Estado Civil: Casado Profesión: Chofer Con quién vive?: Solo ( ) Familia (x) Otros ( ) Fuentes de apoyo : Familia (x) Amigos ( ) Otros( ) Cuidado personal y familiar : Desinterés (--) Negligencia (--) Desconocimiento (--) Cansancio (---) otros Conflictos familiares: Si ( ) No (x) Problemas de alcoholismo: Si ( ) No (x) DOMINIO VIII: SEXUALIDAD Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) (x) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (x) Especifique: Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No (x) Especifique: Motivos de disfunción sexual: Enfermedad biológica (--) Edad (--) Enf. Psicológica(--) Otras: DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO (x) 9 ) Especifique motivo: Violencia sexual : SI ( ) NO(x) Fecha: Conducta psicológica frente al hecho: Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( ) SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO (x) Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia (x) Hipertensión paroxística ( ) Diaforésis ( ) Manchas ( ) Otros: Lesiones Medulares. SI ( ) NO (x) DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES Religión : Católico (x) Ateo ( ) Otros: Restricciones religiosas: Si ( ) No (x) Especifique: Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO (x) DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN Dispositivos invasivos: si (x) no ( ) Especifique: vía periférica MSI Sujeción mecánica : si ( ) no (x) Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no (x) Puntaje : 2 ptos (ver anexo) Tos efectiva: si ( ) no (x) Cantidad: Ausente SECRECIÓN BRONQUIAL Características: Intacta: SI (X) NO ( ) Ictericia: SI ( ) NO (X) Sudoración: SI ( ) NO ( X) Lesión por venopunción: SI (x) NO ( ) Equimosis: SI ( ) NO (x) INTEGRIDAD DE LA PIEL Hematomas: SI ( ) NO (x) Flogosis: SI ( ) NO (x) Exudado: SI ( ) NO (x) Trasudado: SI ( ) NO (x) Incisión Qx: SI ( ) NO (x) UPP: Grado: Paciente de riesgo bajo o no riesgo Localización: Dentición completa: si (x) no ( ) Normotermia (x) TERMOREGULACIÓN Hipotermia Hipertermia Edema periorbital Parpadeo (+) (-) EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular o Completa o Incompleta 10 DOMINIO XII: CONFORT Agudo (x) Crónico EVA 8/10 DOLOR NÁUSEAS VÓMITOS SI (x) NO ( ) SI (x) NO ( ) ANEXOS NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS Criterio Abre ante el estimulo Tras decir o gritar la orden Tras estimulo en la punta del dedo No abre los ojos no hay factor que interfiera Cerrados por un factor a nivel local Observado √ √ √ √ Clasificación Espontanea Al sonido A la presión ninguna Puntuación 4 3 2 1 √ No valorable NV Observado √ Clasificación orientado Puntuación 5 √ Confuso 4 √ √ √ Palabras Sonidos Ninguna 3 2 1 RESPUESTA VERBAL Criterio Da correctamente el nombre, lugar y fecha No está orientado, pero se comunica coherentemente Palabras sueltas inteligibles Solo gemidos, quejidos No se oye respuesta verbal 11 Existe factor que interfiere con la comunicación √ No valorable NV Observado √ Clasificación obedece comandos Localiza Puntuación 6 √ Flexión normal 4 √ Flexión anormal 3 √ √ Extensión Ninguna 2 1 √ No valorable NV MEJOR RESPUESTA MOTORA Criterio Obedece orden con ambos lados Lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el cuello Dobla el brazo por el codo rápidamente, pero las características no son anormales Dobla el brazo por el codo rápidamente, pero las características predominantemente anormales Extiende el brazo No hay movimiento en brazos nipiernas no hay factor que interfiera Parálisis u otro factor limitante √ Puntuación 15 puntos (valor máximo) 9 a 13 puntos 8 a menos 5 Estado de la conciencia Nivel de conciencia normal Disminución moderada del nivel de conciencia Disminución severa del nivel de conciencia (requiere intubación) Coma profundo 3 puntos (valor mínimo) ESCALA DE ROSENBERG Escala de Rosenberg A B C 1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en x igual medida que los demás 2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas. x 3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la x gente 12 D 4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a. x 5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a x 6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a x 7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a x 8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo. x 9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil. x 10. A veces creo que nos soy una buena persona. x A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.D= muy en desacuerdo ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA 13 ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA) 14 1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada. Adulto joven con iniciales A.M.P de 30 años de edad, sexo masculino, procedente de Monsefú, se encuentra en su tercer día de hospitalización, en la cama N.º 5 de observación varones del servicio de emergencia del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, con diagnóstico médico de cetoacidosis diabética. Se le encuentra despierto en posición decúbito dorsal, orientado en espacio y persona, ventilando espontáneamente, con oxígeno suplementario por CBN 3 Lts x´, quejumbroso con fascie de dolor, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo NaCl al 0.9% a 60 gts x´, y en miembro superior derecho, solución de insulina 2 cc/ h en bomba de infusión, con sonda Foley de dos vías conectado a bolsa recolectora. Al realizar el examen físico se le observa, fascie pálida, con respiraciones profundas y forzadas, decaído con mucosas orales secas y aliento cetòsico, piel fría y sudorosa al tacto, escaso tejido subcutáneo (delgadez), presenta dolor abdominal según escala de EVA 8/10, náuseas y vómitos, poliuria. Al control de funciones vitales: PA: 90/50 mmHg FC: 110 x` FR: 28 x` Tº: 36.5 ºC SO2:94% Medidas antropométricas: Peso: 60 Kg Talla: 1.70 m. IMC: 17.6% A la entrevista paciente refiere “señorita desde los 10 años me diagnosticaron Diabetes Mellitus tipo 1, siempre me he colocado la insulina, pero hace un mes he dejado el tratamiento porque estoy pasando por una crisis económica y no he tenido dinero para comprarlo, tengo sed, iba muchas veces al baño y me arde para orinar, desde hace 3 días estoy con vómitos y me duele mucho mi barriga que no puedo ni dormir” Esposa refiere “no tiene apetito y todo lo que come lo devuelve, ha bajado mucho de peso en todo este tiempo”. 15 INDICACIONES: 1. NPO 2. Oxígeno suplementario para mantener sat O2 >95% 3. Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc + potasio 1 amp 60 gts x´ 4. Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc + potasio 1 amp. reponer el 30% del volumen urinario c/6 hrs 5. Cloruro de sodio 0.9% 100 cc + insulina R 100 UI titulable a glucosa = 140 -180 mg/dl. 6. Ceftriaxona 2 gr EV c/24 hrs 7. Omeprazol 40 mg EV c/24 hrs 8. Tramadol 50 mg SC c/12 hrs y PRN a dolor intenso 9. Dimenhidrinato 50mg c/8 hrs 10. Se solicita urocultivo. EXAMENES DE LABORTORIO: Glucosa = 230 Mg/dl HEMOGRAMA Valores Rango Referencial Hemoglobina 14 mg/dl 13 – 17 mg/dl Hematocrito 42 % 37% – 54% Leucocitos 11.000 4.500-11.000 Neutrófilos 5.000 2.500 - 7500 Linfocitos 2.500 1.500 – 4.00 Plaquetas 300 millones/ mm3 150 – 450 millones/ mm3 Cetonemia positivo Lactato: 5 mmol 16 AGA Y ELECTROLITOS Valores Rango Referencial PH 7.1 7.35- 7.45 PaCO2 35 mmHg 35 – 45 mmHg PaO2 70 mmHg 80 -100 mmHg HCO3 15 mEq/ dL 22 – 26 mEq/ dL SODIO 134 mEq/ dL 135 – 145 mEq/ dL POTASIO 3 mmol/L 3.5 – 5 mmol/L EXAMEN DE ORINA PH 5.5 – 7.0 6.0 Glucosa 3+ Proteinas Negativo Hematìes Negativo Leucocitos 100 por campo Cuerpo cetònicos 2+ Urobilinógeno y Negativo bilirrubina 17 1.1. ANALISIS DE DATOS La cetoacidosis diabética (CAD) puede ser definida como una de las alteraciones metabólicas graves más frecuentes producidas por la diabetes mellitus, que además se encuentra caracterizada por una triada de hiperglucemia incontrolada, considerada de más de 250mg/dL, la existencia de acidosis metabólica y porque se produzca también un aumento en el número de las cetonas plasmáticas. Se encuentra considerada como una complicación relacionada más habitualmente con la diabetes mellitus tipo 1 pero pese a no ser lo más habitual, también se conocen casos en los que la diabetes mellitus tipo 2 ha sido la principal causante de la enfermedad, sobre todo afectando mayoritariamente a algunos niños y adolescentes1. Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de la cetoacidosis diabética incluyen hiperglucemia (glucosa en sangre mayor de 11 mmol / L ò ≥ 250 mg / dL) con un pH < 7,3 y un nivel de bicarbonato (HCO3) < 15 mmol / L. y cetonas presentes en suero u orina1. Fisiopatológicamente la CAD es el resultado de un déficit absoluto o relativo de insulina junto a la elevación de las hormonas contrareguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento) como consecuencia de los factores desencadenantes, que conduce a hiperglicemia, deshidratación, cetonemia y acidosis metabólica2. Estos factores hormonales estimulan la glucogenólisis (liberación de glucosa almacenada) y la gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de precursores no carbohidratos), además de comprometer la utilización de glucosa por los tejidos periféricos, lo que aumenta aún más los niveles de glucosa plasmática. La respuesta al estrés favorece la proteólisis y lipólisis, aumentando los niveles de ácidos grasos libres circulantes. Estos ácidos grasos libres sufren oxidación, convirtiéndose en acetoacetato, beta-hidroxibutirato y acetona (cuerpos cetónicos), resultando en cetonemia y acidosis2. Tanto la hiperglicemia como la elevación de los cuerpos cetónicos provocan diuresis osmótica, conduciendo a deshidratación grave e hipovolemia. La diuresis osmótica también promueve la pérdida neta de sodio, potasio, calcio, 18 magnesio, cloruro y fosfato, lo que contribuye a las alteraciones electrolíticas típicas de la CAD2. La depleción progresiva de volumen lleva a una caída en el filtrado glomerular, disminuyendo el aclaramiento de glucosa y cuerpos cetónicos, generando un círculo vicioso. La hipoperfusión tisular puede alterar aún más el metabolismo debido al desarrollo de acidosis láctica2. Factores desencadenantes de CAD: - Infecciones (45%) - Insulinoterapia inadecuada o incumplimiento terapéutico (20%) - Debut diabético (20%) - Errores en los controles glicémicos - Patología aguda intercurrente no infecciosa: ACV, IAM, pancreatitis aguda, traumatismos graves - Fármacos: glucocorticoides, tiazidas, clozapina, olanzapina, litio, inhibidores del STGL -2 (: cotransportador sodio - glucosa tipo 2), tacrolimus - Alcohol, drogas2. La presentación clínica de la CD es frecuentemente aguda (de horas a días), siendo más común en personas jóvenes y en pacientes que tienen diabetes mellitus tipo 1, sin embargo, se puede manifestar en personas con DM2. Las manifestaciones iniciales de la CD son usualmente la fatiga, la poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Las complicaciones gastrointestinales son comunes, especialmente el dolor abdominal, los vómitos y las náuseas. A nivel neurológico, los pacientes pueden estar alerta, pero, a su vez, se puede observar letargia y estupor en dos tercios de los casos y pérdida de conciencia en un 25%. Entre los signos que deben buscarse, mediante el examen físico, se encuentran: datos de deshidratación (mucosas secas, pobre turgencia de la piel), respiración de Kussmaul (hiperventilación) y taquicardia; en casos más severos se observa hipotensión y shock. El aliento frutal es una manifestación característica de esta patología3. Criterios diagnósticos: 19 CAD definida como glucemia > 250 mg/dl, acidosis metabólica (pH < 7,3 o HCO3 sérico < 18 mmol/L), anión gap elevado (> 10) y cetonas presentes en suero u orina 2,4. La gravedad de la CAD se clasificó siguiendo las recomendaciones de la American Diabetes Association (en español, Asociación Americana de Diabetes) teniendo en cuenta el peor parámetro entre pH y bicarbonato en los gases arteriales. CAD leve: pH de 7,25 - 7,30 o bicarbonato entre 15 - 18; CAD moderada: pH de 7,00 - < 7,24 o bicarbonato entre 10 - < 15; y, CAD grave: pH < 7,00 o bicarbonato < 10 2,4. El tratamiento de la cetoacidosis diabética como primer paso para el tratamiento de la CD o EHH es la hidratación (4,10,11), iniciar una infusión de suero fisiológico que permita expandir el volumen extracelular, estabilizar el estado cardiovascular (11), mejorar la perfusión y función renal (10). El siguiente paso es la corrección de la deficiencia de potasio. La elección del líquido que se utilizara para hidratar debe de estar basada en el déficit de potasio. El efecto osmótico del potasio debe de ser considerado al realizar la sustitución, ya que el potasio es tan osmóticamente activo como el sodio3. Administración de insulina Bajas dosis de insulina intravenosa (IV) se deben de administrar a todos los pacientes con CD moderada a severa, que tengan un potasio sérico ≥3.3 mEq/L. 20 Si el potasio sérico es menor a 3.3 mEq/L, la terapia con insulina debe de retrasarse hasta que se inicie el remplazo con potasio y el potasio sérico haya incrementado. Este retraso es necesario ya que la insulina puede empeorar la hipokalemia al meter potasio dentro de las células, lo que podría predisponer a arritmias cardiacas3. Restitución con fluidos En pacientes con CD se recomienda un reemplazo vigoroso de electrolitos y fluidos IV. La restitución con fluidos se inicia con solución salina isotónica (0.9% NaCl) y la velocidad de infusión depende del estado de paciente, pacientes con shock hipovolémico debe infundirse tan rápido como sea posible 3. Entre las principales complicaciones tenemos: Edema cerebral: Es una complicación grave, poco frecuente (0,8-1%) pero con elevada mortalidad (20-40%). Tiene mayor incidencia en niños, adolescentes y adultos jóvenes, desarrollándose como consecuencia de una gran diferencia entre la osmolalidad del tejido cerebral y la osmolalidad plasmática (acidosis severa) 2. Alteraciones del medio interno: La hipopotasemia aparece debido a un retraso en la administración de potasio o a su aporte insuficiente. La hiperpotasemia se genera por una reposición excesiva, principalmente en pacientes con insuficiencia renal. La administración agresiva de insulina puede desencadenar hipoglicemia. También se desarrolla cuando existe monitoreo glicémico insuficiente u omisión en el empleo de suero glucosado cuando las concentraciones de glicemia son < 250 mg/dL. Durante el tratamiento de la CAD puede desarrollarse acidosis metabólica hiperclorémica, lo que se ha atribuido a la administración de grandes volúmenes de suero fisiológico2. 21 1.2. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS Dominio 1: Promoción de la salud Dominio 2: Nutrición Tejido subcutáneo escaso Esposa refiere “no tiene (delgadez) apetito y todo lo que come lo devuelve, ha IMC 17.6% bajado mucho de peso en todo este tiempo” Dominio 2: Nutrición Glucosa: 230 Mg/dl Dominio 2: Nutrición Decaído con mucosas Paciente refiere “tengo orales secas sed, hace 3 días estoy Náuseas y vómitos, con vómitos” PA: 90/50 mmHg Dominio 2: Nutrición SODIO: 134 mEq/ dL POTASIO: 3 mmol/L Dominio 3: intercambio Eliminación e Poliuria Dominio 3: intercambio Eliminación e Fascie pálida Piel fría y sudorosa al tacto FC: 110 x` PH= 7.1 PaCO2= 35 mmHg PaO2= 70 mmHg HCO3: 15 mEq/ dL Dominio 4: Actividad y Reposo Respiraciones profundas y forzadas Oxígeno suplementario por CBN a 3 litros por minuto FR: 28 x` SO2:94% Dominio /cognición 5: Percepción 22 Paciente refiere señorita “iba muchas veces al baño a orinar. Dominio 6: Autopercepción Dominio 7: Rol y Relaciones Dominio 8: Sexualidad Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés Dominio 10: Principios vitales yVía periférica permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo NaCl al 0.9% a 60 gts x´, y en miembro superior derecho, solución de insulina 2 cc/ h en bomba de infusión, con sonda Foley de dos vías. Dominio 11: Seguridad y Vómitos Protección poliuria Dominio 12: Confort Quejumbroso con fascie de Paciente refiere “me dolor duele mucho mi barriga que no puedo ni dormir” Dolor abdominal según escala de EVA 8/10 Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo Dominio 11: Protección Seguridad 23 1.3. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES DOMINIO DATOS CLASE Dominio 1: Promoción de la salud Dominio 2: Nutrición Tejido subcutáneo Clase1: Ingestión escaso (delgadez) IMC 17.6% Esposa refiere “no tiene apetito y todo lo que come lo devuelve, ha bajado mucho de peso en todo este tiempo” Glucosa: 230 Mg/dl Clase 4: Metabolismo Decaído con Clase 5: mucosas orales Hidratación secas Náuseas y vómitos, PA: 90/50 ETIQUETA DIAGNOSTICA (00002) desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales. (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable. (00027) Déficit de volumen de líquidos Paciente refiere “tengo sed, hace 3 días estoy con vómitos” Clase 5: SODIO: 134 mEq/ dL Hidratación POTASIO: 3 mmol/L Vomitos (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico Dominio 3: Eliminación Poliuria Clase 1: Función (00016) Deterioro e Paciente refiere urinaria de la eliminación señorita “voy muchas urinaria. intercambio veces al baño a orinar y me arde. Fascie pálida Clase 4: Función (00030) Deterioro Piel fría y sudorosa al respiratoria del intercambio de 24 tacto gases FC: 110 x` PH= 7.1 PaCO2= 35 mmHg PaO2= 70 mmHg HCO3: 15 mEq/ Dl Dominio 4: Actividad y Respiraciones Clase 4. (00032) Patrón profundas y forzadas Respuestas respiratorio ineficaz. Reposo cardiovasculares/ Oxígeno pulmonares. suplementario por CBN a 3 litros por minuto FR: 28 x` SO2:94% Dominio 5: Percepción /cognición Dominio 6: Autopercepción Dominio 7: Rol y Relaciones Dominio 8: Sexualidad Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés Dominio 10: Principios vitales Dominio 11: Seguridad Vía periférica Clase 1: Infección (00004) Riesgo de y permeable en infección miembro superior Protección izquierdo perfundiendo NaCl al 0.9% a 60 gts x´, y en miembro superior derecho, solución de insulina 2 cc/ h en bomba de infusión, con sonda Foley de dos vías. Dominio 11: Seguridad Vómitos Clase 2: Lesión (00205) Riesgo de y poliuria física shock Protección 25 Dominio 12: Confort Quejumbroso fascie de dolor con Clase 1: Confort (00132) físico agudo. Dolor abdominal según escala de EVA 8/10. Paciente refiere “me duele mucho mi barriga que no puedo ni dormir” Dominio Crecimiento y Desarrollo 13: 26 Dolor 1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL): (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c factores biológicos e/p tejido subcutáneo escaso (delgadez) IMC 17.6%. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? La nutrición es la suma de todas las interacciones que tienen lugar entre un organismo y el alimento que consume. En otras palabras, la nutrición es lo que come una persona y cómo lo utiliza su cuerpo5. Las necesidades nutricionales dependen de muchos factores. Los requisitos calóricos y de nutrientes varían dependiendo del estado de desarrollo, la composición corporal, los niveles de actividad, y la presencia de enfermedad. El desequilibrio nutricional se define como el excedente o carencia de algún nutriente en nuestro cuerpo, sus orígenes pueden variar, desde una mala alimentación, un estilo de vida que exigente en nutrientes o incluso incapacidad del organismo para procesar los nutrientes, provocando que se elimine o acumule en exceso6. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos). Tejido subcutáneo escaso (delgadez) IMC: 17.6% Inapetente La antropometría es un sistema de medición del tamaño y la constitución del cuerpo. La talla y el peso se deben medir en cada paciente al ingreso en el hospital, o a la entrada en cualquier contexto de atención sanitaria 6. Pérdida de peso: puede ser síntoma de deficiencia de nutrientes en el organismo, muchos nutrientes tienen este síntoma, se debe a la poca absorción de nutrientes que está teniendo el organismo6. 27 Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema? La cetosis en sí provocará una serie de síntomas tales como náuseas, vómitos, anorexia, astenia, dolor abdominal, decaimiento, malestar general y aliento peculiar (como “a manzanas”). La ingesta inadecuada de los alimentos puede deberse a la incapacidad para adquirir y preparar los alimentos, conocimiento inadecuado de los nutrientes esenciales y de una dieta equilibrada, molestias durante la comida o después de comer, disfagia, anorexia, náuseas, vómitos7. Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo? Sistema inmunológico débil y mayor riesgo de sufrir infecciones, pues generalmente la persona que tiene bajo peso corporal no tiene suficientes nutrientes o no se alimenta adecuadamente, por ello, el sistema de defensa reduce sus funciones. Anemia: las personas con bajo peso tienen mayor riesgo de sufrir anemia debido a la falta de hierro en su alimentación. Enfermedades del corazón: según estudios, mantener por mucho tiempo un bajo peso corporal, incide en el riesgo de morir por enfermedades coronarias. Sarcopenia: es el riesgo de pérdida de masa muscular y fuerza, lo que puede terminar en una discapacidad y pérdida de la independencia8. (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión ineficaz de la medicación. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene? Un factor importante en el desarrollo de la diabetes mellitus, esta resistencia esta incrementada por la obesidad, inactividad, enfermedades, medicamentos y edad avanzada. Los factores que conllevan a que puede presentarse el riesgo de que su nivel de glucosa sea inestable son: aumento de peso excesivo, conocimiento deficiente sobre el manejo de diabetes 5. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de 28 alteración? La cetoacidosis diabética se produce por un déficit absoluto o relativo de insulina. La podemos encontrar en diabéticos tipo 1 en su debut o en otros ya diagnosticados que dejan de ponerse la insulina o que sufren una situación de estrés intercurrente, en la cual aumenta la secreción de hormonas contrainsulínicas (catecolaminas, cortisol, glucagón). Se define como un cuadro de hiperglucemia acompañado de acidosis metabólica por la producción de cetoácidos como resultado del metabolismo de las grasas. En condiciones de déficit insulínico se impide el metabolismo glucídico normal y, como mecanismo de supervivencia celular, se metabolizan los ácidos grasos7. Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana? Entre las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus tenemos la: - Microangiopatía diabética - Retinopatía - Nefropatía - Neuropatía diabética7. (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos e/p piel y mucosas secas, frecuencia cardiaca aumentada y paciente refiere tener sed. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? El déficit de volumen de líquidos (DVL) isotónico aparece cuando el organismo pierde en proporciones similares tanto agua como electrólitos del líquido extracelular. De este modo, el resto de líquidos permanece isotónico. En este caso la pérdida de líquido se produce inicialmente en el compartimento intravascular, de modo que a menudo se denomina hipovolemia5. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos). El Déficit de volumen de líquidos generalmente ocurre como resultado de: a) pérdidas anormales a través de la piel, del tubo digestivo o de los riñones. b) descenso en la ingesta de agua. 29 c) sangrado d) movimiento de líquido hacia el tercer espacio5. Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema? La deshidratación, o desequilibrio hiperosmolar, aparece cuando se pierde agua del organismo haciendo que el paciente tenga un exceso de sodio. Ya que se pierde agua mientras que los electrólitos, sobre todo el sodio, son retenidos, la osmolalidad y las concentraciones de sodio séricas aumentan. El agua pasa al compartimento vascular procedente del espacio intersticial y de las células, lo que provoca la deshidratación de estas últimas. Los adultos tienen un especial riesgo de sufrir deshidratación debido a una disminución en la sensación de sed. Este tipo de falta de agua también puede afectar a pacientes que tengan hiperventilación o sufran procesos febriles prolongados o en diabéticos cetoacidóticos y en aquellos que están recibiendo alimentación enteral con un aporte insuficiente de agua6. Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo? Pérdida de agua y de electrólitos debido a • Shock Hipovolémico • Edema (exceso de líquido en la piel y los tejidos)5. (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad e/p poliuria, y referencia verbal del paciente señorita “voy muchas veces al baño a orinar. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? El síndrome de eliminación disfuncional (SED) significa que la vejiga no se vacía como debiera. Por lo tanto, la vejiga se llena de demasiada orina. La persona puede tener problemas como mojar la cama, mojar la ropa durante el día o tener infecciones urinarias (de la vejiga)9. La micción frecuente significa tener ganas de orinar más a menudo de lo habitual. Puede alterar la rutina normal, interrumpir el ciclo de sueño y puede ser una señal de una afección médica subyacente. Muchas personas viven con micción frecuente. Cuando alguien orina más de 30 3 litros de orina al día, esto se conoce como poliuria. A menudo, su causa es algo simple que se puede corregir a través del tratamiento. La frecuencia es diferente de la incontinencia urinaria, en la que hay pérdidas de orina10. A veces, la micción frecuente puede indicar una afección más grave. Identificar el problema de forma temprana puede ayudar a encontrar un tratamiento efectivo a tiempo, así como prevenir complicaciones10. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos) Los trastornos urológicos son enfermedades de los riñones y las vías urinarias. Esto incluye los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra, así como los órganos reproductores masculinos, incluso los testículos, el epidídimo, el conducto deferente, las vesículas seminales, la próstata y el pene11. En el caso del paciente AMP presenta Poliuria, Paciente refiere señorita “voy muchas veces al baño a orinar Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema? El deterioro de eliminación urinaria, se presenta cuando la vejiga no se vacía por completo. Las micciones frecuentes o el problema que causa esto es la poliuria se define como una excesiva producción de orina, cuantificada mediante recogida de orina o pesada de pañales durante 24-48 horas. Se define como cualquier situación en la que la eliminación de orina es inapropiadamente elevada respecto al volumen circulante efectivo y la concentración de sodio en plasma12. Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo? Problemas de la piel. Cuando la piel permanece constantemente húmeda pueden aparecer erupciones, infecciones de la piel y llagas. Infecciones de las vías urinarias. La incontinencia aumenta el riesgo de padecer infecciones de las vías urinarias recurrentes. Repercusión en la vida personal. La incontinencia urinaria puede afectar las 31 relaciones sociales, laborales y personales 13. (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene? Los electrolitos son minerales en el cuerpo que tienen una carga eléctrica. Se encuentran en la sangre, la orina, tejidos y otros líquidos del cuerpo. Los electrolitos son importantes porque ayudan a: - Equilibrar la cantidad de agua en su cuerpo - Equilibrar el nivel de ácido/base (pH) de su cuerpo - Transportar nutrientes a sus células - Eliminar los desechos de sus células - Funcionar a sus nervios, músculos, corazón y cerebro de la manera adecuada El sodio, calcio, potasio, cloruro, fosfato y magnesio son electrolitos. Los obtiene de los alimentos que ingiere y de los líquidos que bebe. Los niveles de electrolitos pueden estar demasiado elevados o demasiado bajos. Esto puede ocurrir cuando se altera la cantidad de agua del cuerpo. La cantidad de agua que ingiere debe ser igual a la cantidad que pierde. Si algo altera este equilibrio, es posible que tenga muy poca agua (deshidratación) o demasiada (hiperhidratación). Algunas medicinas, vómitos, diarrea, sudoración o problemas renales o del hígado pueden alterar su equilibrio hidroelectrolítico14. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de alteración? Pérdida de fluidos corporales por períodos prolongados con vómitos, diarrea, sudoración o fiebre alta. Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los alimentos. Malabsorción: el cuerpo no puede absorber estos electrolitos debido a distintos trastornos estomacales, medicamentos, o por la forma en que se ingieren los alimentos. Trastornos hormonales o endocrinológicos. Enfermedad renal14. 32 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana? Los niveles altos en los resultados de los análisis de sangre pueden provocar: - debilidad o espasmos musculares, - entumecimiento - fatiga - latidos irregulares y cambios en la presión arterial. Los niveles bajos en los resultados de los análisis de sangre pueden provocar: - latidos irregulares, - confusión - cambios en la presión sanguínea, - trastornos del sistema nervioso o a largo plazo, en los huesos15. (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión, e/p gasometría anormal m/p fascie pálida, piel fría y sudorosa al tacto, FC: 110 x`, PH= 7.1, PaCO2= 35 mmHg, PaO2= 70 mmHg, HCO3: 15 mEq/ dL Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? El aparato respiratorio está formado por las vías aéreas y por los pulmones. A través de las vías aéreas el aire circula en dirección a los pulmones y es en estos órganos donde se realiza el intercambio de gases. En las vías aéreas diferenciamos la vía aérea superior, que va desde la nariz y la boca hasta las cuerdas vocales, e incluye la faringe y la laringe, y la vía aérea inferior, formada por la tráquea, los bronquios y sus ramificaciones en el interior de los pulmones, los bronquiolos16. La función básica del aparato respiratorio es la respiración. Consiste en llevar el oxígeno del aire a la sangre y eliminar el anhídrido carbónico (CO2) al aire. Este intercambio de gases se produce en el interior de los pulmones. El aire entra por la nariz y/o la boca y es conducido a través de las vías respiratorias hasta los alvéolos, donde se produce el intercambio de gases. Así, el oxígeno pasa a la sangre y es transportado a todas las células. A su vez, el anhídrido carbónico (CO2) que se produce en las células es transportado hasta los pulmones para su eliminación 33 16. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos) El Deterioro del intercambio gaseoso es una condición clínica grave, que representa "exceso o déficit de la oxigenación y/o en la eliminación del dióxido de carbono en la membrana capilar alveolar17. En el caso del paciente AMP presenta fascie pálida Piel fría y sudorosa al tacto FC: 110 x` PH= 7.1 PaCO2= 35 mmHg PaO2= 70 mmHg HCO3: 15 mEq/ DL Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema? Hay que recordar que el intercambio de gases se produce gracias al acoplamiento entre la ventilación y la perfusión. El intercambio gaseoso ocurre en la región alveolar, que en el pulmón adulto contiene más de 100 millones de capilares dispuestos en una red tridimensional. La unidad alveolo-capilar consiste en el endotelio capilar con su membrana basal, el espacio intersticial y el epitelio alveolar con su membrana basal. De esta forma, la barrera alveolo-capilar que separa el espacio aéreo de la sangre capilar es de sólo 0,5 micras de grosor, lo que permite un eficiente intercambio gaseoso, siempre que la ventilación sea adecuada17,18. Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo? - Hipoxemia - Hipocapnia - Alcalosis18. 34 (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p patrón respiratorio anormal / frecuencia ritmo y profundidad. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? La respiración es el mecanismo que el cuerpo utiliza para intercambiar los gases entre la atmósfera y la sangre y la sangre y las células. La respiración implica ventilación (el movimiento de los gases dentro y fuera de los pulmones), difusión (el movimiento del oxígeno y del dióxido de carbono entre los alvéolos y los eritrocitos) y perfusión (la distribución de los eritrocitos hacia y desde los capilares pulmonares)6. Respirar es generalmente un proceso pasivo. El centro respiratorio del tronco encefálico regula el control involuntario de las respiraciones. Los adultos normalmente respiran en un patrón suave ininterrumpido de 12 a 20 veces por minuto6. El cuerpo regula la ventilación utilizando los niveles de C02,02 y la concentración de iones de hidrógeno (pH) en la sangre arterial. El factor más importante en el control de la ventilación es el valor de C02 en la sangre arterial. Una elevación en el valor de C02 provoca que el sistema de control respiratorio del cerebro aumente la frecuencia y la profundidad de la respiración. El aumento del esfuerzo ventilatorio elimina el exceso de C02 (hipercapnia) aumentando la exhalación6. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos) Las respiraciones profundas son aquellas en que se inspira y se espira un gran volumen de aire, inflando mucho los pulmones. Bradipnea: respiración anormalmente lenta5. La hipoxemia, o disminución de la concentración de oxígeno en la sangre, puede deberse a procesos que dificultan la difusión alveolocapilar, como el edema pulmonar o la atelectasia (colapso alveolar), o a una disminución de las concentraciones de hemoglobina. El aparato cardiovascular compensa la hipoxemia incrementando la frecuencia y el gasto cardíacos, para intentar transportar el oxígeno necesario a los tejidos5. 35 En el caso del paciente de iniciales A.M.P se presenta ٭Respiraciones profundas y forzadas ٭Oxígeno suplementario por CBN a 3 litros por minuto ٭FR: 28 x` ٭SO2:94% Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema? La hiperventilación es el aumento del movimiento del aire que entra y sale de los pulmones. Durante la hiperventilación aumentan la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y se elimina más C02 que el que se produce. Un tipo particular de hiperventilación que aparece en la acidosis metabólica es la respiración de Kussmaul, mediante la cual el cuerpo intenta compensar el aumento de ácidos metabólicos expulsando ácido en forma de C02 5. Respondiendo la cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo? Hipoxia tisular (insuficiencia de oxígeno en cualquier parte del organismo), que puede causar daños o muerte celulares. Si el nivel de dióxido de carbono se vuelve peligrosamente bajo, eso se llama hipocapnia. Puede afectar el equilibrio ácido-base de la sangre y causar problemas tales como desmayos y convulsiones5. (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p fascie de dolor, quejidos, según escala de EVA 8/10. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? El dolor es una experiencia desagradable y muy personal que puede ser imperceptible para los demás, a la vez que consume todos los componentes vitales de una persona5. Es una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo, es un aviso del cuerpo, indica la existencia de daño tisular y difiere de cada persona. El dolor agudo aparece súbitamente por lesión, enfermedad, traumatismo o cirugía, existe daño tisular, dura poco tiempo, en general menos de 6 meses 19. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características 36 definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos) El dolor es uno de los síntomas y signos más comunes de enfermedad debido a la irritación y estimulación de los nervios que transmiten las sensaciones dolorosas al cerebro20. La capacidad del paciente para percibir el dolor depende de la integridad de las fibras nerviosas que recibe, transmiten e interpretan los impulsos dolorosos entre las reacciones fisiológicas y conductuales tenemos palidez, hipertensión arterial, aumento del pulso respiración, expresión facial, postura, inquietud, sudoración20. Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema? La cetoacidosis diabética es el resultado del metabolismo anormal de carbohidratos, proteínas, grasas, así como desarreglos en la homeostasis de líquidos y electrolitos. El eje principal en la patogenia de la CD es una disminución en la acción de la insulina en presencia de altas cantidades de hormonas contrarreguladoras como lo son el glucagón, epinefrina, norepinefrina, hormona de crecimiento y el cortisol3. Las manifestaciones iniciales de la cetoacidosis diabética son usualmente la fatiga, la poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. En las alteraciones gastrointestinales son comunes, especialmente el dolor abdominal, los vómitos y las náuseas3. En el adulto el dolor abdominal, puede simular un abdomen agudo quirúrgico; la causa de este dolor no está del todo elucidada y se atribuye a deshidratación del tejido muscular, dilatación gástrica y a un íleo paralítico (secundario a los trastornos electrolíticos y a la acidosis metabólica)3. Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo? Ansiedad y/o depresión, agitación, insomnio. Alteraciones cardiovasculares son taquicardia, hipertensión, aumento de la contractilidad miocárdica y de la resistencia vascular sistémica, estos elementos causan un aumento en la demanda y el consumo de oxígeno por 37 el miocardio. Por otro lado, hay vasoconstricción coronaria que trae consigo una disminución en el aporte de oxígeno21. (00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel (dispositivos invasivos) y/o malnutriciòn. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene? Riesgo de infección, la infección es la invasión de un huésped susceptible por organismos patógenos o microorganismos, que causan enfermedad, se origina sólo si los organismos patógenos se multiplican y alteran el funcionamiento normal del tejido6. En el caso el paciente de iniciales A.M.P de 30 años de edad, se le observa dos vías periféricas en miembros superiores los cuales por el hecho de ser procedimientos invasivos presenta un mayor riesgo de infección por la migración de microorganismos cutáneos desde el sitio de inserción o la contaminación de las conexiones del catéter, lo que va favorecer la colonización de microorganismos patógenos6. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de alteración? Los dispositivos intravenosos son una parte importante de la práctica hospitalaria, para la administración de líquidos, nutrientes, medicamentos, hemoderivados y para controlar hemodinámicamente a los pacientes inestables. Las infecciones hematógenas causadas por el uso de un catéter pueden asociarse a un aumento de la estancia hospitalaria 22. los microorganismos patógenos pueden penetrar en el torrente circulatorio de innumerables formas, ya sea por deficiencia de la técnica de inserción de la cánula o por manejo del cuidado de las entradas secundarias, las conexiones del tubo o las soluciones, incluso si se aplican correctamente los procedimientos de asepsia, podría producir una sepsis relacionada con la vía endovenosa23. 38 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana? La inflamación en una respuesta defensiva local e inespecífica de los tejidos a una sustancia lesiva o un microorganismo infeccioso, es un mecanismo adaptativo que destruye o diluye la causa lesiva, evita la propagación de la lesión y favorece la reparación del tejido dañado se caracteriza por: dolor, tumefacción, enrojecimiento, calor y función alterada de la parte En la primera fase de respuesta vascular y celular, los vasos sanguíneos de la zona de la lesión se contraen, a esto le sigue la dilatación de los vasos sanguíneos pequeños, de este modo fluye más sangre y es responsable del enrojecimiento y el calor. En la segunda fase se da el exudado inflamatorio consiste en un líquido que sales de los vasos sanguíneos, células fagocíticas muertas, y células tisulares muertas. La flebitis y la infiltración son las complicaciones más frecuentes asociadas al uso de catéteres venosos periféricos5. Diagnóstico de enfermería: (00205) Riesgo de shock r/c hipovolemia. Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene? Un shock hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre o de otro líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.7 En el caso el paciente de iniciales A.M.P de 30 años de edad, se le observa vómitos y poliuria. Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de alteración? La pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un shock hipovolémico. La pérdida de sangre puede deberse a: Sangrado de las heridas. Sangrado de otras lesiones. Por ejemplo: - Quemaduras. - Diarrea. 39 - Transpiración excesiva. - Vómitos. Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana? Las complicaciones pueden incluir: - Daño renal (puede requerir uso temporal o permanente de una máquina de diálisis renal) - Daño cerebral - Ataque cardíaco - Daño a otros órganos - Muerte 40 1.5 VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS Diagnostico focalizado en el problema ETIQUETA: 00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales DOMINIO 2: Nutrición CLASE 1: Ingestión DEFINICION: Consumo de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas. Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA Esposa refiere “no tiene apetito y todo Incapacidad percibida para ingerir lo que come lo devuelve, ha bajado alimentos mucho de peso en todo este tiempo”. Tejido subcutáneo escaso (delgadez) IMC 17.6% Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA Enfermedad Diagnóstico de Enfermería: (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c factores biológicos e/p tejido subcutáneo escaso (delgadez) IMC 17.6%. Factores biológicos ETIQUETA: 00027 Déficit de volumen de líquidos DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación DEFINICION: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, perdida solo de agua, sin cambios en el sodio. Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA Paciente refiere “tengo sed, hace 3 días estoy con vómitos”. Decaído con mucosas orales secas Náuseas y vómitos, PA: 90/50 Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados persona Disminución de la presión arterial Piel seca Debilidad Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados NANDA 41 Vómitos Perdida activa del volumen de líquidos. Diagnóstico de Enfermería: (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos e/p piel y mucosas secas, frecuencia cardiaca aumentada y paciente refiere tener sed. ETIQUETA: (00016) Deterioro de la eliminación urinaria. DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 1: Función urinaria DEFINICION: Disfunción en la eliminación urinaria. Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA Poliuria Paciente refiere señorita “voy muchas veces al baño a orinar. Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados persona Micciones frecuentes Urgencia Urinaria Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados NANDA Multicausalidad Diagnóstico de Enfermería: (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad e/p poliuria, y referencia verbal del paciente señorita “voy muchas veces al baño a orinar. ETIQUETA: (00016) Deterioro del intercambio de gases. DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 4: Función respiratoria DEFINICION: Exceso o déficit de la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar. Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA Fascie pálida Piel fría y sudorosa al tacto FC: 110 x` PH= 7.1 PaCO2= 35 mmHg PaO2= 70 mmHg HCO3: 15 mEq/ Dl. Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados persona Hipoxemia patrón respiratorio ineficaz (p. ej., frecuencia, ritmo, profundidad) Ph arterial anormal Taquicardia, color de la piel anormal (Palida) Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados NANDA 42 Desequilibrio en la ventilaciónperfusión Diagnóstico de Enfermería: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión, e/p Gasometría anormal. ETIQUETA: 00032 Patrón respiratorio ineficaz DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 4: Respuestas cardiovasculares pulmonares DEFINICION: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados persona Respiraciones profundas y forzadas Oxígeno suplementario por CBN a 3 litros por minuto FR: 14 x` SO2:94% Patrón respiratorio anormal (frecuencia, ritmo, profundidad) Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados NANDA Hiperventilación Cetoacidosis diabética Diagnóstico de Enfermería: (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p patrón respiratorio anormal / frecuencia ritmo y profundidad. ETIQUETA: 00132 Dolor agudo. DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort físico DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible. Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA Quejumbroso con fascie de dolor Dolor abdominal según escala de EVA 8/10. Paciente refiere “me duele mucho mi barriga que no puedo ni dormir”. 43 Expresión facial de dolor Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas (escala de Eva) Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados persona Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados NANDA Cetoacidosis diabética Agentes biológicos Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p fascie de dolor, quejidos, según escala de EVA 8/10. Diagnóstico de Riesgo ETIQUETA: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable. DOMINIO 2: Nutrición CLASE 4: Metabolismo DEFINICION: Vulnerabilidad a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera de los rangos normales, que puede comprometer la salud. Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado de la persona Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado NANDA Glucosa: 230 Mg/dl Gestión ineficaz de la medicación Diagnóstico de enfermería: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión ineficaz de la medicación. ETIQUETA: 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación DEFINICION: vulnerable a cambios en los niveles de electrolitos, que pueden comprometer la salud. Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado de la persona Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado NANDA SODIO: 134 mEq/ dL POTASIO: 3 mmol/L Vómitos Diagnóstico de enfermería: (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c Vómitos. 44 ETIQUETA: 00004 Riesgo de infección DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 1: Infección DEFINICION: Vulnerabilidad a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud. Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado de la persona Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado NANDA Vía periférica permeable en miembro Procedimientos invasivos. superior izquierdo perfundiendo NaCl al 0.9% a 60 gts x´, y en miembro superior derecho, solución de insulina 2 cc/ h en bomba de infusión. Sonda Foley de dos vías. Diagnóstico de enfermería: (00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel (dispositivos invasivos) y/o malnutrición. ETIQUETA: 00205 Riesgo de shock DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física DEFINICION: Vulnerabilidad a un aporte sanguíneo inadecuado para los tejidos corporales que pueda conducir a una disfunción celular que constituya una amenaza para la vida, que pueda comprometer la salud. Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado de la persona Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas asociados relacionado NANDA Vómitos Hipovolemia Poliuria Diagnóstico de enfermería: (00205) Riesgo de shock r/c hipovolemia. 45 CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería. Diagnóstico de Enfermería: (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c factores biológicos e/p tejido subcutáneo escaso (delgadez); IMC 17.6%. Diagnóstico de Enfermería: (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos e/p piel y mucosas secas, frecuencia cardiaca aumentada y paciente refiere tener sed. Diagnóstico de Enfermería: (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad E/P poliuria, y referencia verbal del paciente señorita “voy muchas veces al baño a orinar. Diagnóstico de Enfermería: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión, e/p Gasometría anormal Diagnóstico de Enfermería: (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p patrón respiratorio anormal /frecuencia, ritmo y profundidad. Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p fascie de dolor, quejidos según escala de EVA (8/10). Diagnóstico de enfermería: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión ineficaz de la medicación. Diagnóstico de enfermería: (00205) Riesgo de shock r/c hipovolemia. Diagnóstico de enfermería: (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c Vómitos. Diagnóstico de enfermería: (00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel (dispositivos invasivos) y/o malnutrición. 46 2.2 Priorización del Diagnóstico de Enfermería. Diagnostico 1 (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos e/p piel y mucosas secas, frecuencia cardiaca aumentada y paciente refiere tener sed. Diagnostico 2 (00205) Riesgo de shock r/c hipovolemia e infección. Diagnostico 3 (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p fascie de dolor, quejidos según escala de EVA (8/10). Diagnostico 4 (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilaciónperfusión, e/p Gasometría anormal Diagnostico 5 (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p patrón respiratorio anormal /frecuencia, ritmo y profundidad. Diagnostico 6 (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión ineficaz de la medicación. Diagnostico 7 (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos Diagnostico 8 (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad E/P poliuria, y referencia verbal del paciente señorita “voy muchas veces al baño a orinar. Diagnostico 9 (00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel (dispositivos invasivos) y/o malnutrición. 47 Diagnostico 10 (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c factores biológicos e/p tejido subcutáneo escaso (delgadez); IMC 17.6%. 48 CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO 3.1. Plan de cuidado. Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería NOC NIC (00027) Déficit de volumen de NOC: HIDRATACIÓN (0602) (4120) Manejo de líquidos líquidos r/c perdida activa del Dominio: Salud fisiológica (II). volumen de líquidos e/p piel y Clase: Líquidos y electrolitos (G) Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir mucosas secas, frecuencia cardiaca aumentada paciente refiere tener sed. las complicaciones Definición: Agua adecuada en los compartimientos derivadas de los niveles de líquidos y intracelular y extracelular del organismo. anormales o no deseados. Escala de medición: Gravemente comprometido hasta no comprometido. ACTIVIDADES: Puntuación diana del resultado: 4 INDIC. (060211) Diuresis GC 1 SC 2 MC 3 Vigilar el estado de hidratación. LC 4 NC 5 Fundamento Científico Se debe observar el estado de la piel y las membranas mucosas. Los problemas con la eliminación urinaria se asocian frecuentemente con alteraciones en líquidos y electrólitos. Mediante la valoración de la turgencia de la piel y la mucosa oral se obtienen datos sobre el estado de hidratación del paciente6. Escala de medición: Gravemente hasta ninguno. Puntuación diana del resultado: 4 INDIC. GC SC MC 2 3 (060205) 1 Sed Monitorizar los signos vitales. LC 4 NC 5 Se debe evaluar el estado clínico actual del paciente y realizar (060221) Pulso rápido un seguimiento continuo de los signos vitales y de las entradas y salidas5. 49 Aportar líquidos cuando los pacientes no sean capaces Administrar líquidos según corresponda. de ingerir adecuada Aportar una cantidad por la boca. sales y otros electrólitos necesarios para el mantenimiento del equilibrio electrolítico5. Es el control exacto de Realizar un registro preciso de entradas y salidas. líquidos administrados y eliminados en (cc o ml) por el paciente por las diferentes vías, y establecer un balance en un período no mayor de 24 horas5. 50 Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Enfermería NOC NIC NOC: Severidad del shock: hipovolémico (0419) (00205) Riesgo de Dominio: Salud fisiológica (II) El desequilibrio o alteraciones (4260) Prevención de shock. Detección y tratamiento de un paciente shock r/c hipovolemia Clase: Cardiopulmonar (E) e infección. Fundamento Científico con riesgo de shock inminente. Definición: Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de ACTIVIDADES: tejidos, debido a una fuerte disminución del volumen de fluido intravascular. Vigilar las posibles de aumento del perímetro abdominal). 3 4 Administrar líquidos i.v mientras se 5 monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis. 1 2 3 4 Controlar el peso, la ingesta y la 5 diuresis a diario. 2 3 4 5 1 2 3 4 5 por un un episodio traumático diarrea, vómito6. La reposición vigorosa de líquidos aumenta la tensión arterial y el efecto de aumenta las ésta fuerzas hidrostáticas sobre el coágulo reciente y diluye los factores de la 1 originarse electrólitos inesperado o súbito, como fuentes Puntuación diana del resultado: Mantener a: 4. Indicadores G S M L N 2 pueden o pérdida de líquidos (diarrea vómitos, 1 los líquidos y estado patológico preexistente Escala de medición: Grave hasta ninguno. (041902) Disminución de la presión arterial media (041906) Aumento de la frecuencia cardiaca (041910) Aumento de la frecuencia respiratoria (041915) Piel fría y húmeda de coagulación y la hemoglobina.6 Comprobar los valores de laboratorio (sobre todo los niveles de lactato y Una prueba de laboratorio es un procedimiento en el que un médico o profesional de la 51 (041916) Palidez 1 2 3 4 electrólitos, 5 cultivos y perfil bioquímico). salud toma una muestra de sangre, orina u otro líquido o tejido del cuerpo para obtener información sobre su salud. Algunas pruebas de laboratorio se usan para diagnosticar, detectar o vigilar enfermedad o una afección específica5. La circulación se evalúa a Comprobar el estado circulatorio: través de función presión arterial, color y temperatura cardiovascular y de la perfusión de la piel, frecuencia presencia y y ruidos cardiacos, hacia los órganos distales: La ritmos cardiacos, función calidad de periféricos y relleno capilar. pulsos evalúa, cardiovascular como ya se se dijo, observando color de la piel, temperatura, cardíaca, frecuencia ritmo cardíaco, presión arterial, pulsos y llene capilar5. 52 Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Enfermería NOC NIC NOC: NIVEL DEL DOLOR (2102) DOMINIO: Salud percibida (v) (00132) Dolor agudo CLASE: Sintomatología (v) r/c agentes lesivos Definición: Intensidad del dolor referido o biológicos e/p fascie manifestado (1400) Manejo del dolor Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable por el paciente. de ACTIVIDADES: dolor, quejidos según escala de EVA (8/10). Escala de medición: Grave hasta ninguno. -Realizar una valoración exhaustiva Puntuación diana del resultado: aumentar a del dolor que incluya la localización características aparición/ duración 4 frecuencia, calidad, intensidad o INDIC. G S M L N gravedad y factores 210201 desencadenantes. Dolor 1 2 3 4 5 referido -Explorar con el paciente los factores 210217 1 2 3 4 5 que alivian/empeoran el dolor. Gemidos y gritos 210206 Expresiones 1 2 3 4 5 faciales de -Considerar el tipo y la fuente del dolor dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo Fundamento Científico -Con la valoración exhaustiva, sabremos la localización, grado de intensidad, datos necesarios, para planificar los cuidados que calmen el malestar físico del paciente5. - El conocer los factores físicos, emocionales, sociales que alivia el dolor ayuda a un buen tratamiento del mismo 5 . - Al conocer el tipo y la fuente del dolor es importante ya que existen diferentes estrategias farmacológicas en función del tipo de dolor 6. -Enseñar el uso de técnicas no - Al centrar la atención y la concentración farmacológicas (distracción, masajes) de los pacientes en otros estímulos, disminuye su percepción del dolor6. 53 -Fomentar periodos de descanso - El cansancio aumenta la percepción del /sueños adecuados que faciliten el dolor, si se produce junto con la falta de alivio del dolor. sueño, la percepción del dolor es aún mayor 6. -Proporcionar a la persona un alivio - El tramadol inhibe la recaptación de la del dolor óptimo mediante norepinefrina y de la serotonina en el analgésicos prescritos (tramadol) sistema nervioso central y, de esta manera, impide la transmisión del dolor a través de la médula 25. 54 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilaciónperfusión, e/p Gasometría anormal. CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC) 1910 manejo del equilibrio acido básico FUNDAMENTO CIENTIFICA -Esta permeabilidad facilita el funcionamiento del intercambio Definición: Favorecer el equilibrio gaseoso, Definición: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para evitando así acido básico y prevenir las complicaciones por falta del mantener las concentraciones de ases arteriales. complicaciones secundarias a un mismo. 7 Dominio: Salud fisiológica (II) desequilibrio acido básico. - Hay que mantener una Actividades: Clase: Cardiopulmonar (E) evaluación constantemente del pH Escala de medición: Según la escala de diana. arterial y los electrolitos Mantener la vía aérea Desviación rave del rango normal hasta Sin desviación plasmáticos para lograr un plan de permeable del rango normal puntuación diana del resultado: tratamiento preciso. 8 Monitorizar las tendencias de mantener a: 4. pH arterial, PaCO2 y HCO3 - Los niveles bajos de oxígeno en para determinar el tipo la sangre pueden causar dificultad Indicadores D.R.N D.S.N D.M.N D.L.N S.D.N concreto de desequilibrio. para respirar. Como también un Mantener la evaluación 040209 nivel alto de dióxido de carbono simultanea de pH arterial y los pueden generar problemas para Presión electrolitos plasmáticos para respirar. 9 parcial del una planificación terapéutica dióxido de 1 2 3 4 5 precisa. - Los niveles bajos de bicarbonato carbono en Monitorizar los síntomas de en la sangre pueden causar sangre insuficiencia respiratoria (P.ej. acidosis metabólica, lo que arterial niveles bajos de PaO2 y significa demasiado ácido en el (PaCO2) elevados de PaCO2, así como cuerpo. 10 040210 fatiga de los músculos 1 2 3 4 5 pH arterial respiratorios). Monitorizar la perdida de 040214 bicarbonato, según precise. Equilibrio 1 2 3 4 5 entre ventilación y perfusión 55 Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería NOC NIC NOC: ESTADO RESPIRATORIO (0415) (00032) Patrón DOMINIO: Salud fisiológica (II) CLASE: Cardiopulmonar (E) respiratorio ineficaz r/c hiperventilación Definición: Movimiento del aire hacia dentro e/p patrón y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno. respiratorio anormal Escala de medición: Desviación grave del /frecuencia, ritmo y rango normal a sin desviación del rango normal. profundidad. Puntuación diana del resultado: mantener a 5 INDIC. DG DS DM DL SD 041501 Frecuencia respiratoria 1 2 3 4 5 041502 Ritmo respiratorio 1 2 3 4 5 041503 Profundidad de la inspiración 1 2 3 4 5 Fundamento Científico (3350) Monitorización respiratoria Recopilación y análisis de datos, de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado ACTIVIDADES: -Durante las respiraciones profundas se -Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad intercambia un gran volumen de gas, y esfuerzo de las respiraciones. durante las respiraciones superficiales el volumen de gas intercambiado es pequeño5. el movimiento torácico, -La respiración dificultosa implica la observando la simetría y utilización de utilización de los músculos accesorios6. músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. -El carácter del movimiento ventilatorio -Monitorizar los patrones como revela estados específicos de enfermedad que restringe el volumen de respiración, taquipnea e 6 aire que entra y sale de los pulmones . hiperventilación, respiraciones de Kussmaul. -Evaluar -Monitorizar si aumenta la disnea, -La disnea es una respiración difícil y laboriosa durante la cual el paciente inquietud y ansiedad. tiene una necesidad persistente e insatisfecha de aire y se siente angustiado 5. 56 041508 Saturación de oxigeno 1 2 3 4 5 (3320) Oxigenoterapia Administración de oxígeno y control de su eficacia. ACTIVIDADES: -La permeabilidad facilita las maniobras -Mantener la permeabilidad de las vías para el intercambio de gases y de esta aéreas. manera evita las complicaciones que surgen de la falta de ella 6. -Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. -Los humificadores impiden que las mucosas se sequen e irriten y ablandan las secreciones para que la expectoración sea más sencilla5. -Administrar oxigeno suplementario. -Está indicado la administración de oxígeno suplementario aquellos pacientes que tiene hipoxemia por una disminución de la capacidad de difusión de oxígenos a través de la membrana respiratoria 5. -Vigilar el flujo de litros de oxígeno. -Regular el oxígeno para conseguir una saturación deseada de acuerdo con los resultados de la pulsioximetria5. -Los gases sanguíneos arteriales miden -Controlar la eficacia de la el PH de la sangre arterial, la presión oxigenoterapia (pulsioxímetro, parcial de o2 y co2 y la saturación de o2, gasometría arterial). lo que refleja e estado de oxigenación del paciente 6. 57 Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Enfermería NOC NIC (00179) nivel de de NOC: Conocimiento: Control de la diabetes glucemia (1820) Riesgo (5616) Enseñanza: Fundamento Científico medicamentos Aumentar los conocimientos prescritos. que inestable r/c gestión Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Preparar al paciente para que tome de Clase: Conocimiento sobre salud (S) ineficaz de la Definición: Grado de conocimiento trasmitido sobre forma segura los medicamentos medicación. la diabetes, su tratamiento y la prevención de prescritos y observar sus efectos. complicaciones. Escala de medición: Ningún conocimiento hasta conocimiento extenso. Puntuación diana del resultado: Mantener a: 4. Indicadores N.C C.E C.M C.S C.E (182030) Causa y factores contribuyen tes (182002) Papel de la dieta en el control de la glucemia. (182031) Signos y síntomas de la enfermedad 1 2 3 4 Informar al propósito paciente y acción acerca de del cada tiene el paciente sobre los medicamentos, de forma que se facilite un empleo adecuado de éstos, se eviten al máximo efectos indeseables, y promueva un buen cumplimiento del tratamiento5. medicamento. 5 Cuando el paciente no toma la medicación o no sigue las Informar 1 2 3 4 al consecuencias 5 suspender paciente de no sobre tomar bruscamente medicación. 1 2 3 4 las normas establecidas por su o médico, es de esperar la unas consecuencias negativas para su salud5. 5 Proporcionar sobre Los pacientes necesitan programas/organizaciones de ahorro información para ayudarlos a 58 información de costes para obtener medicamentos recuperar o mantener y dispositivos, si es el caso. niveles de salud estables6. sus (2120) Manejo de la hiperglucemia. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal. Vigilar la glucemia. El monitoreo de la glucosa en la sangre muestra el nivel actual de glucosa (azúcar) en la sangre5. Algunas Administrar insulina R. personas que usan insulina de forma regular se la administran entre 30 y 60 minutos antes de una comida5. 59 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) NOC: Control de riesgo: deshidratación INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC) 1570 manejo del vomito desequilibrio Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de tener una de falta de agua en el cuerpo, tanto en los comportamientos intracelulares como en los extracelulares. electrolítico r/c (00195) Vómitos. Riesgo Definición: Prevención y alivio del vomito. Actividades: Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control del riesgo (T) Escala de medición: Según la escala de diana. Nunca demostrado hasta Siempre demostrado puntuación diana del resultado: mantener a: 4. Indicadores 193701 Identifica los factores de riesgo que provocan deshidratación 193702 Reconoce los factores de riesgo personales que le provocan deshidratación N.D R.D A.D F.D S.D 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 60 Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado. Determinar la frecuencia y la duración del vomito utilizando escalas como la escala de Descriptiva de Duke o el índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. Controlar el equilibrio hidroelectrolítico Pesar al paciente con regularidad. Utilizar dimenhidrinato FUNDAMENTO CIENTIFICA - Es importante distinguir el tipo de vómito, además de determinar la cantidad el color, consistencia, la duración, esta información es muy útil para los profesionales de la salud que están consultando porque puede servir de guía para determinar la causa que está originando el problema. 11 - Es importante colocar en una posición adecuada ya que la inhalación puede causar neumonía, infecciones respiratorias (infección de la nariz, garganta o pulmones) entre otros problemas que afecten la salud.12 - Controlar los electrolitos es importante ya que estos nos ayudaran a mantener en equilibrio la cantidad de agua en nuestro organismo como también equilibrar los niveles de ácido (pH) en nuestro cuerpo. 13 Hay que pesar al paciente constantemente de esta manera nos daremos cuenta si necesita ganar peso hay que encargarse de educar al familiar para que le puedan brindar alimentos saludables y nutritivos. 14 193712 Controla su patrón urinario 193715 Controla la coloración de la orina 193717 Controla la perdida de líquidos a través del vomito 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 El dimenhidrinato es usado para tratar y prevenir las náuseas, vómitos y mareos causados por viajes. Pertenece a una clase de medicamentos llamados antihistamínicos. Funciona al prevenir los problemas con el equilibrio del cuerpo.15 - 1 2 3 4 5 61 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) NOC: Continencia Urinaria (0502) (00016) Deterioro de la Definición: Control de la eliminación de orina de la vejiga. eliminación urinaria r/c multicausalidad INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 0612 cuidados de la incontinencia urinaria Definición: Ayuda a fomentar la incontinencia y mantener la integridad de la piel perineal. e/p Dominio: Salud fisiológica (II) Actividades: Clase: Eliminación (F) Monitorizar la eliminación verbal del paciente Escala de medición: Según la escala de diana. urinaria, incluyendo la Nunca demostrado hasta Siempre demostrado frecuencia, consistencia, señorita “iba muchas puntuación diana del resultado: mantener a: 4. color, olor y volumen. veces al baño a orinar. Indicadores N.D R.D A.D F.D S.D 0580 sondaje vesical 050201 Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el Reconoce la 1 2 3 4 5 drenaje temporal o permanente urgencia de la orina. miccional 050203 Actividades: Responde de Explicar el procedimiento 1 2 3 4 5 forma del sondaje. adecuada la Colocar al paciente en una urgencia forma adecuada. 050205 Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la Llega al vejiga para evitar el inodoro entre 1 2 3 4 5 traumatismo de los tejidos la urgencia y uretrales. la evacuación Monitorizar las entradas y de orina salidas. 050217 1 2 3 4 5 Es capaz de usar el poliuria, y FUNDAMENTO CIENTIFICA referencia 62 -Controlar la diuresis es de mucha importancia para poder evaluar nuestro funcionamiento renal esto nos permitirá evaluar la consistencia, olor y la frecuencia al momento de miccionar, ayudándonos a decidir un tratamiento adecuado para el paciente. 16 -Es importante explicarle el procedimiento que se le realizara por si llegase a sentir incomodidad.17 -Es necesario colocar al paciente en decúbito supino para una mayor accesibilidad.18 -Sera necesario que se revise la sonda durante todo el día verificar Introduciendo el catéter hasta el nivel de la entrada para inflar el balón. La salida de orina por la sonda confirma su colocación correcta en la vejiga.19 -Es importante monitorizar lo que ingiere y elimina, anotarlo. 20 inodoro de forma independiente 63 Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería NOC NIC NOC: CONTROL DEL RIESGO: PROCESO (00004) Riesgo de INFECCIOSO (1924) DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud infección r/c (IV) alteración de la CLASE: Control de riesgo y seguridad (T) integridad de la piel (dispositivos invasivos) Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la y/o amenaza de adquirir una infección. malnutrición. Escala de medición: Nunca demostrado hasta siempre demostrado. Puntuación diana del resultado: mantener a 5 INDIC. 192426 Identifica los factores de riesgo de infección 192405 Identifica signos y síntomas de infección ND RD AD FD SD 1 2 3 4 5 Fundamento Científico (6540) Control de infecciones Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. ACTIVIDADES: - utilizar un jabón antimicrobiano para el -Las soluciones antisépticas inhiben el lavado de manos apropiado. crecimiento microbiano 24. -Es importante conocer el lavado de -Lavarse las manos antes y después de manos ya que se considera una de las cada actividad de cuidados de maniobras más eficaces del control de pacientes. infecciones 24. -Cambiar los sitios de intravenosas periféricas. las vías -Son medidas de protección y seguridad el cambio de equipo de venoclisis en un mínimo de 72 horas 24. -Prevenir la transmisión -Garantizar una manipulación aséptica microorganismos 5. de todas las vías intravenosas. 1 2 3 4 5 (1876) Cuidados del catéter urinario: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario. ACTIVIDADES: 64 de -Mantener una higiene de las manos -Mantener una higiene para el control de antes, durante y después de la inserción la infección 5. o manipulación de catéter. -Mantener un sistema de drenaje -Un sistema cerrado reduce el riesgo de cerrado estéril, y sin obstrucciones. que entren microorganismos en el sistema e infecten las vías urinarias 5. -Asegurarse de que la bolsa de drenaje -Para prevenir infecciones por reflujo 5. se sitúa por debajo del nivel de la vejiga. -Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. 65 -Una sonda obstruida o retorcida puede dañar el sistema urinario 5. Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Enfermería NOC NIC (1100) Manejo de la nutrición NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004) (00002) Desequilibrio Dominio: Salud fisiológica (II). Proporcionar nutricional: inferior a las Clase: Digestión y Nutrición (K) (100401) Ingesta de nutrientes (100402) Ingesta de alimentos (100405) Relación peso/talla DS 2 2 una Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para DM 3 DL 4 SD 5 3 4 la necesario. 5 las necesidades dieta, según El peso es un buen parámetro de evaluación del estado nutricional individual6. nutricionales. Ajustar 1 fomentar ACTIVIDADES: satisfacer Puntuación diana del resultado: 4 DG 1 y ingesta equilibrada de nutrientes. necesidades corporales Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las r/c factores biológicos e/p necesidades metabólicas. tejido subcutáneo escaso Escala de medición: Desviación grave del rango (delgadez) IMC 17.6% normal hasta sin desviación del rango normal INDIC. Fundamento Científico sea A menudo es necesario introducir cambios de la dieta de un paciente para tratar un proceso morboso 1 2 3 4 como 5 la diabetes mellitus, aumentar o disminuir el peso, restaurar nutricionales las o deficiencias permitir el descanso de un órgano y favorecer la curación6. 66 Enseñar al paciente sobre las Las dietas se pueden modificar modificaciones dietéticas necesarias, según se precise. en uno o más de los siguientes aspectos: textura, kilocalorías, nutrientes específicos, aderezos o consistencia5. Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso. Una correcta monitorización de los parámetros nutricionales puede ayudar a prevenir y/o a tratar precozmente el deterioro en sus distintas facetas5. 67 CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN REGISTRO SOAPIE Diagnostico 1 (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos e/p piel y mucosas secas, frecuencia cardiaca aumentada y paciente refiere tener sed. FECHA S HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA Paciente refiere “tengo sed, hace 3 días estoy con vómitos” O A - Decaído con mucosas orales secas - Náuseas y vómitos, - PA: 90/50 mmHg (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos P NOC: HIDRATACIÓN (0602) (060211) Diuresis (060205) Sed (060221) Pulso rápido I (4120) Manejo de líquidos - Se vigiló el estado de hidratación. - Se monitorizo los signos vitales. - Se administró líquidos según corresponda. - Se realizó un registro preciso de entradas y salidas. E 68 Diagnostico 2 (00205) Riesgo de shock r/c hipovolemia Evolución de enfermería FECHA HORA S O A - Vómitos - poliuria (00205) Riesgo de shock r/c hipovolemia NOC: Severidad del shock: hipovolémico (0419) (041902) Disminución de la presión arterial media P (041906) Aumento de la frecuencia (041910) Aumento de la frecuencia respiratoria (041915) Piel fría y húmeda (041916) Palidez (4260) Prevención de shock. Se vigiló las posibles fuentes de pérdida de líquidos (diarrea vómitos, aumento del perímetro abdominal) Se administró líquidos i.v mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis. Se controló el peso, la ingesta y la diuresis a I diario. Se comprobó los valores de laboratorio (sobre todo los niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico). Se comprobó el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardiacos, frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de pulsos periféricos y relleno capilar. E 69 Diagnostico 3 (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p fascie de dolor, quejidos según escala de EVA (8/10). Evolución de enfermería FECHA HORA S O A P - Paciente refiere “me duele mucho mi barriga que no puedo ni dormir”. - Quejumbroso con fascie de dolor - Dolor abdominal según escala de EVA 8/10. (00132) Dolor biológicos agudo r/c agentes lesivos NOC: NIVEL DEL DOLOR (2102) 210201 Dolor referido 210217 Gemidos y gritos 210206 Expresiones faciales de dolor (1400) Manejo del dolor Se realizó una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización características aparición/ duración frecuencia, calidad, intensidad o gravedad y factores desencadenantes. Se exploró con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. I Se consideró el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo Se enseñó el uso de técnicas farmacológicas (distracción, masajes) no Se fomentó periodos de descanso /sueños adecuados que faciliten el alivio del dolor. E 70 Diagnostico 4 (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilaciónperfusión, e/p Gasometría anormal FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA S O A - Fascie pálida - Piel fría y sudorosa al tacto - FC: 110 x` - PH= 7.1 - PaCO2= 35 mmHg - PaO2= 70 mmHg - HCO3: 15 mEq/ dL (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión, e/p Gasometría anormal. P Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402 (040209) Presión parcial del dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2). (040210) pH arterial (040214) Equilibrio entre ventilación y perfusión. I 1910 manejo del equilibrio acido básico Actividades: - Mantener la vía aérea permeable - Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2 y HCO3 para determinar el tipo concreto de desequilibrio. - Mantener la evaluación simultanea de pH arterial y los electrolitos plasmáticos para una planificación terapéutica precisa. - Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria (P.ej. niveles bajos de PaO2 y elevados de PaCO2, así como fatiga de los músculos respiratorios). - Monitorizar la perdida de bicarbonato, según precise. E 71 Diagnostico 5 (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p patrón respiratorio anormal /frecuencia, ritmo y profundidad. FECHA Evolución de enfermería HORA S O A - Respiraciones profundas y forzadas - Oxígeno suplementario por CBN a 3 litros por minuto - FR: 14 x` - SO2:94% (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación ESTADO RESPIRATORIO (0415) 041501 Frecuencia respiratoria P 041502 Ritmo respiratorio 041503 Profundidad de la inspiración 041508 Saturación de oxigeno (3350) Monitorización respiratoria Se vigiló la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Se evaluó el movimiento torácico, observando la simetría y utilización de músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. Se monitorizó los patrones como respiración, taquipnea e hiperventilación, respiraciones de Kussmaul. Se monitorizó si aumenta la disnea, inquietud y ansiedad. I (3320) Oxigenoterapia Se Mantuvo la permeabilidad de las vías aéreas. Se preparó el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. Se administró oxigeno suplementario. Se vigiló el flujo de litros de oxígeno. Se controló la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial). E 72 Diagnostico 6 (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión ineficaz de la medicación. FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA S O - A (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Glucosa: 230 Mg/dl gestión ineficaz de la medicación. P NOC: Conocimiento: Control de la diabetes (1820) (182030) Causa y factores contribuyentes (182002) Papel de la dieta en el control de la glucemia. (182031) Signos y síntomas de la enfermedad. I (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos. - Se informó al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. - Se informó al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación. - Se proporcionó información sobre programas/organizaciones de ahorro de costes para obtener medicamentos y dispositivos, si es el caso. (2120) Manejo de la hiperglucemia - Se vigiló la glucemia. - Se administró insulina R. E 73 Diagnostico 7 (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos. FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA S O A - SODIO: 134 mEq/ dL - POTASIO: 3 mmol/L (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos. P Control de riesgo: deshidratación 1937 (193701) identifica los factores de riesgo que provocan deshidratación. (193702) reconoce los factores de riesgo personales que le provocan deshidratación. (193712) controla su patrón urinario. (193715) controla la coloración de la orina (193717) controla la perdida de líquidos a través del vomito. I 1570 manejo del vomito - Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado. - Determinar la frecuencia y la duración del vomito utilizando escalas como la escala de Descriptiva de Duke o el índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. - Controlar el equilibrio hidroelectrolítico - Pesar al paciente con regularidad. - Utilizar dimenhidrinato E 74 Diagnostico 8 (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad E/P poliuria, y referencia verbal del paciente señorita “voy muchas veces al baño a orinar. FECHA S HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA Paciente refiere: “voy muchas veces al baño a orinar O - A (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c Poliuria multicausalidad E/P poliuria, y referencia verbal del paciente señorita “voy muchas veces al baño a orinar. P Continencia Urinaria 0502 (050201) Reconoce la urgencia miccional. (050203) Responde de forma adecuada la urgencia. (050205) Llega al inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina. (050217) Es capaz de usar el inodoro de forma independiente. I 0612 cuidados de la incontinencia urinaria - Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, color, olor y volumen. - Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas urinarios anteriores). - Incluir a los miembros de la familia en las estrategias de manejo según corresponda 0580 sondaje vesical - Explicar el procedimiento del sondaje. - Colocar al paciente en una forma adecuada. 75 - Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales. - Monitorizar las entradas y salidas. E Diagnostico 9 (00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel (dispositivos invasivos) y/o malnutrición. Evolución de enfermería FECHA HORA S -Vía periférica permeable en miembro superior izquierdo O perfundiendo NaCl al 0.9% a 60 gts x´, y en miembro superior derecho, solución de insulina 2 cc/ h en bomba de infusión. -Sonda Foley (00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de A la piel (dispositivos invasivos) y/o malnutrición. CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO (1924) P 192426 identifica los factores de riesgo de infección 192405Identifica signos y síntomas de infección (6540) Control de infecciones - Se utilizó un jabón antimicrobiano para el lavado de manos apropiado. I - Se lavo las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. - Se cambió los sitios de las vías intravenosas periféricas. - Se garantizó una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas. (1876) Cuidados del catéter urinario: - Se mantuvo una higiene de las manos antes, durante y después 76 de la inserción o manipulación de catéter. - Se mantuvo un sistema de drenaje cerrado estéril, y sin obstrucciones. - Se aseguró de que la bolsa de drenaje se sitúe por debajo del nivel de la vejiga. - Se mantuvo la permeabilidad del sistema de catéter urinario. E 77 Diagnostico 10 (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c factores biológicos e/p tejido subcutáneo escaso (delgadez); IMC 17.6%. FECHA S HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA Esposa refiere “no tiene apetito y todo lo que come lo devuelve, ha bajado mucho de peso en todo este tiempo” O A - Tejido subcutáneo escaso (delgadez) - IMC 17.6% (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c factores biológicos P NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004) (100401) Ingesta de nutrientes (100402) Ingesta de alimentos (100405) Relación peso/talla I (1100) Manejo de la nutrición Se aplicó los pañales sin comprimir. - Se determinó el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales. - Se ajustó la dieta, según sea necesario. - Se enseñó al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se precise. - Se monitorizo las tendencias de perdida y aumento de peso. E 78 CAPITULO V: EVALUACIÒN 5.1. Evaluación de la eficacia de las intervenciones DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESPERADO RESULTADO NOCE OBSERVADO ENFERMERÍA NOCO D1: (00027) Déficit de NOC: HIDRATACIÓN (0602) volumen de líquidos r/c Cr1: (060211) perdida activa del Diuresis Puntuación Diana: 4 volumen de líquidos e/p Cr2: (060205) piel y mucosas secas, Sed frecuencia cardiaca Puntuación Diana: 4 Cr3: (060221) aumentada y paciente Pulso rápido refiere tener sed Puntuación Diana: 4 D2: (00205) Riesgo de shock r/c hipovolemia e infección. Puntaje Diana Aumentado 4 Puntaje Diana Aumentado 4 Puntaje Diana Aumentado 4 NOC: SEVERIDAD DEL SHOCK: HIPOVOLÉMICO (0419) Cr1: (041902) Puntaje Diana Disminución de la presión Aumentado 3 arterial media Puntuación Diana: 4 Cr2: (041906) Aumento de la frecuencia cardiaca Puntaje Diana Aumentado 3 Puntuación Diana: 4 Cr3: (041910) Aumento de la frecuencia respiratoria Puntaje Diana Aumentado 3 Puntuación Diana: 4 Cr4: (041915) Piel fría y húmeda Puntuación Diana: 4 Cr5: (041916) Palidez D3: (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p fascie de Puntaje Diana Aumentado 3 Puntaje Diana Aumentado 3 Puntuación Diana: 4 NOC: NIVEL DEL DOLOR (2102) Cr1: (210201) Dolor referido Puntuación Diana: 5 79 Puntaje Diana Aumentado 5 dolor, quejidos según escala de EVA (8/10). D4: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión, e/p Gasometría anormal Cr2: (210217) Puntaje Diana Gemidos y gritos Aumentado 5 Puntuación Diana: 5 Cr3: (210206) Puntaje Diana Expresiones faciales de Aumentado 5 dolor Puntuación Diana: 5 NOC: ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402) Puntaje Diana Cr1: (040209) Presión parcial del dióxido Aumentado 4 de carbono en sangre arterial (PaCO2) Puntuación Diana: 5 Puntaje Diana Aumentado 4 Cr2: (040210) pH arterial Puntuación Diana: 5 Puntaje Diana Cr3: (040214) Equilibrio entre ventilación Aumentado 4 y perfusión Puntuación Diana: 5 D5: (00032) respiratorio Patrón NOC: ESTADO RESPIRATORIO (0415) ineficaz r/c Cr1: 041501 hiperventilación e/p patrón Frecuencia respiratoria anormal Puntuación Diana: 5 Cr2: 041502 ritmo y Ritmo respiratorio respiratorio /frecuencia, profundidad. Puntaje Diana Aumentado 5 Puntaje Diana Aumentado 5 Puntuación Diana: 5 Cr3: 041503 Profundidad inspiración de Puntaje Diana la Aumentado 5 Puntuación Diana: 5 Cr4: 041508 Saturación de oxigeno Puntaje Diana Aumentado 5 Puntuación Diana: 5 D6: (00179) Riesgo de NOC: CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA DIABETES (1820) nivel inestable de glucemia r/c gestión ineficaz de la medicación Cr1: (182030) Causa y contribuyentes Puntaje Diana factores Aumentado 4 Puntuación Diana: 4 80 Cr2: (182002) Puntaje Diana Papel de la dieta en el Aumentado 4 control de la glucemia Puntuación Diana: 4 Cr3: (182031) Puntaje Diana Signos y síntomas de la Aumentado 4 enfermedad Puntuación Diana: 4 D7: (00195) Riesgo de NOC: CONTROL DE RIESGO: DESHIDRATACIÓN desequilibrio electrolítico Cr1: (193701) r/c Vómitos. Puntaje Diana Identifica los factores de Aumentado 4 riesgo que provocan deshidratación Puntuación Diana: 5 Puntaje Diana Reconoce los factores de Aumentado 4 riesgo personales que le provocan deshidratación Cr2: (193702) Puntuación Diana: 5 Puntaje Diana patrón Aumentado 4 Cr3: (193712) Controla urinario su Puntuación Diana: 5 Puntaje Diana Controla la coloración de Aumentado 4 la orina Cr4: (193715) Puntuación Diana: 5 Puntaje Diana Controla la perdida de Aumentado 4 líquidos a través del vomito Cr5: (193717) Puntuación Diana: 5 D8: (00016) Deterioro de NOC: CONTINENCIA URINARIA (0502) la eliminación urinaria r/c Cr1: (050201) multicausalidad e/p Reconoce la poliuria, verbal señorita y del “iba Puntaje Diana urgencia Aumentado 4 referencia miccional paciente Puntuación Diana: 4 Puntaje Diana Cr2: (050203) muchas Responde de forma Aumentado 4 81 veces al baño a orinar. adecuada la urgencia Puntuación Diana: 4 Puntaje Diana Llega al inodoro entre la Aumentado 4 urgencia y la evacuación de orina Cr3: (050205) Puntuación Diana: 4 Puntaje Diana Es capaz de usar el Aumentado 4 inodoro de forma independiente Cr4: (050217) Puntuación Diana: 4 D9: (00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel NOC: CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO (1924) Cr1: (192426) Puntaje Diana Identifica los factores de Aumentado 5 (dispositivos invasivos) riesgo de infección y/o malnutrición. Puntuación Diana: 5 Cr2: (192405) Identifica signos síntomas de infección Puntaje Diana y Aumentado 5 Puntuación Diana: 5 D10: (00002) NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004) Desequilibrio nutricional: Cr1: (100401) inferior a las necesidades Ingesta de nutrientes factores Puntuación Diana: 4 Cr2: (100402) biológicos e/p tejido Ingesta de alimentos subcutáneo escaso corporales Puntaje Diana Aumentado 3 r/c Puntaje Diana Aumentado 3 Puntuación Diana: 4 (delgadez) IMC 17.6% Cr3: (100405) Relación peso/talla Puntuación Diana: 4 82 Puntaje Diana Aumentado 3 REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS 1. Rodríguez P. Actuaciones terapéuticas frente a la cetoacidosis diabética. Rev. NPunto [Internet]. 2020 [citado 2021 Oct 31] ; 3( 29 ): 27-42. Disponible en: https://www.npunto.es/revista/29/actuaciones-terapeuticas- frente-a-la-cetoacidosis-diabetica 2. Ferreira J, Facal J. Manejo diagnóstico y terapéutico de la cetoacidosis diabética. Art. [Internet]. 2020 [citado 2021 Oct 31] ; 56 : 102-112. 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Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales Insulina Glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento Glucogenólisis Gluconeogénesis Lipolisis Lipasa hormona sensible (adipocitos) Hiperglucemia Osmolaridad plasmática Ruptura de los triglicéridos Diuresis osmótica Energía Pérdida de líquidos y electrolitos Liberación de ácidos grasos Hepatocitos Deshidratación Proceso bioquímico CETOACIDOSIS DIABÈTICA CETOÀCIDOS Acetoacetato β-hirdroxibutirato Acetona 86 Es una de las alteraciones metabólicas graves más frecuentes producidas por la diabetes mellitus. SE CARACTERIZA POR: FACTORES DESENCADENANTES DE CAD Hiperglucemia de más de 250mg/dL - Acidosis metabólica: pH < 7,3 HCO3 < 15 mmol / L. - Cetonas presentes en suero u orina. - - Deshidratación Respiración de Kussmaul Taquicardia - Hipotensión Shock. Infecciones Insulinoterapia inadecuada o incumplimiento terapéutico Debut diabético Errores en los controles glicémicos Patología aguda intercurrente no infecciosa: ACV, IAM. Fármacos: glucocorticoides. MANIFESTACIONES CLÌNICAS - Fatiga Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso Aliento frutal Hidratación Iniciar una infusión de suero fisiológico que permita expandir el volumen extracelular. Insulinoterapia Gastrointestinales - Dolor abdominal Vómitos Náuseas Neurológico Al examen físico TRATAMIENTO - Insulina intravenosa (IV) se deben de administrar a todos los pacientes con CD moderada a severa, que tengan un potasio sérico ≥3.3 mEq/L. letargia y estupor Pérdida de conciencia 87 Reconstitución de Fluidos - Potasio Bicarbonato COMPLICACIONES - Edema cerebral Hipopotasemia Hiperpotasemia Hipoglicemia 2. Fichas Farmacológicas MEDICAMENTO Nombre genérico: Cloruro de Potasio Nombre comercial: Potasión cápsulas. MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN La dosis a administrar de Cloruro de Potasio 2 mEq/ml Activador enzimático, Braun participa en procesos depende de los valores del ionograma y del fisiológicos estado ácido-básico del esenciales, transmisión de paciente. impulsos nerviosos, Dosis normal en contracción de adulto y musculatura cardiaca, adolescentes: esquelética y lisa vascular; secreción Administración por vía gástrica, intravenosa tras la mantenimiento de dilución en una función renal normal; solución adecuada, síntesis de tejidos y hasta una metabolismo de concentración máxima carbohidratos. de 4 g/l de cloruro de potasio (o 50 mmol/l de potasio). 88 EFECTOS ADVERSOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA -Realizar pruebas de función renal ya que los riñones. - Náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarreas, cólicos. -Pasar el medicamento por única vía de acceso, siempre diluirlo nunca directo y administrarlo con bomba de infusión y siempre se debe bloquear para que no cualquier persona la manipule. -Control sérico del potasio cada 2 a 4 horas hasta que este sea mayor a 2,8 mEq/L, posterior a esto se puede realizar el control cada 6 a 12 horas. -Monitoreo electrocardiográfico para identificar cambios en el trazado durante la reposición del potasio. la insulina regular es idéntica a la insulina Insulina R humana en cuanto a su cinética de unión al receptor de la insulina. Nombre comercial: La actividad principal Actrapid, Actrapid de las insulinas, es la Innolet, Humulina regulación del Regular, Insulatard metabolismo de la flexpen, Insulatard. glucosa. Nombre genérico: Vial de 1000 UI de insulina en solución (100 UI/ml, 10 ml) para inyección SC profunda (abdomen, muslo, nalga o brazo) o IV, administrada con una jeringa graduada en unidades de insulina para la insulina U100 (100 UI/ml) o perfusión. Mareos, visión borrosa, ritmo cardiaco rápido, sudoración, dificultad para respirar, debilidad, calambres musculares, ritmo cardiaco irregular, aumento de peso en un breve período, inflamación de los brazos, manos, pies, tobillos o parte inferior de las piernas. 1. Verifique la orden médica de la administración de insulina para seleccionar la insulina correcta y la dosis. 2. Conozca los diferentes tipos de insulina, conocer su inicio, concentración máxima y duración. 3. La insulina no debe mezclarse con otros fármacos. 4. Debe disponerse de insulina a temperatura ambiente, ya que la inyección de insulina fría puede a veces resultar dolorosa. 5. Verifique la fecha de expiración del vial. 6. Utilice siempre jeringas de insulina. 7. La insulina de una marca no deberá mezclarse con la de otra. Nombre genérico: Ceftriaxona Ceftriaxona cefalosporina es una IM/IV. -Diarrea de - Adultos, niños > 12 -Náuseas 89 -Precaución en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina amplio Nombre comercial: Rocephin, espectro acción y años y niños con p.c. ≥ -Dolor en el sito de -Precaución prolongada 50 kg: 1-2 g/24 h. Caso inyección Su actividad moderadamente -cefaleas inhibición de con -Al administrar vía EV diluir con 80 cc. de ClNa 0.9% en un tiempo de bactericida se debe a sensible: máx. 4 g, una -Mareos la pacientes enfermedades digestivas (colitis) Cefaxona, para uso parenteral. grave o por bacteria -broncoespasmo Ceftrianol, Cetrex en 30 minutos. la sola vez/día. la administración síntesis de la pared -Durante celular. controlar FC, FR, porque puede presentar unos de los efectos adversos (disnea). Nombre genérico: Inhibe la secreción de oral: 20mg al día. Cefalea; Omeprazol ácido en el estómago. abdominal, Nombre comercial: Se une a la bomba de estreñimiento, Gastec protones en la célula diarrea, Gastrotem parietal nauseas/vómitos; Klomeprax inhibiendo Omeprasec transporte gástrica, pólipos el final de benignos. H + al lumen gástrico. 90 dolor -No se debe administrar durante la lactancia y el embarazo. flatulencia, gástricos -Se administrará preferiblemente por las mañanas. Nombre genérico: Analgésico de acción Oral Tramadol central, agonista puro Nombre comercial: no selectivo de los Adolonta receptores opioides µ, Dolpar delta y kappa, con Gelotradol mayor afinidad por los Tioner µ. Tradonal Retard Mareos, cefaleas, - Aplicar los 11 Correctos confusión, Inicial, 50-100 mg; - Observación de la respuesta del somnolencia, mantenimiento, 50-100 náuseas, vómitos, paciente, individualizando el mg/6-8 h. estreñimiento, tratamiento con objeto de bucal, IM, SC, IV o en sequedad obtener una analgesia sudoración, fatiga. infusión.: inicial, 100 sostenida, evitando el empleo de mg; en la 1 a h, 50-100 dosis insuficientes o excesivas. mg (dolor moderado) o Zytram. bien 50 mg cada 10-20 - Monitorizar signos vitales. min (dolor severo) sin - Manejo de las nauseas sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h. Nombre genérico: Complejo Vía oral. Dimenhidrinato equimolecular de difenhidramina con 8Nombre comercial: cloroteofilina. Biodramina Antihistamínico Cinfamar bloquea que Oral, ads.: - Educar a la familia sobre efectos Taquicardia, 50-100 mg/4-6 h, máx. 400 mg/día. palpitaciones, otras arritmias cardiacas; somnolencia, sedación, receptores Vía rectal. vértigo, 91 cefalea, mareo; adversos. - Evaluar el patrón de eliminación. Cinfamar Solución H1 impidiendo Saldeva propagación Salvarina Travel Well. Rectal, ads.: 100 mg/3- glaucoma, trastornos de 4 h de la visión impulsos emetógenos (midriasis, visión aferentes a nivel de borrosa, núcleos vestibulares y aumento anticolinérgico viscosidad periférico que inhibe secreciones hipersecreción bronquiales; e náuseas, hipermotilidad gástrica. Efecto diplopía); de la de vómitos, estreñimiento, sedante diarrea, dolor epigástrico, anorexia, sequedad de boca; retención urinaria 92
