BECA nueva esperanza - nuevo futuro: FORMULARIO DE

Cátedra UNESCO sobre Inclusión en Educación Superior Universitaria
BECA NUEVA ESPERANZA, NUEVO FUTURO
Formulario de Postulación1
Nombres del/la
postulante
Apellidos del/la
postulante
Fecha de postulación
1
Instrumento diseñado por Fundación EQUITAS. Derechos reservados, agosto 2014
[BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN
]
Agosto 2014
INSTRUCCIONES
1. Completar este formulario con letra tipo Arial, tamaño 10.
2. Todas las preguntas abiertas indican el mínimo y máximo de líneas disponibles para responder.
3. Las consultas sobre el formulario deben ser dirigidas a [email protected]
DOCUMENTOS DE RESP ALDO
Sólo se recibirán postulaciones con la totalidad de la información solicitada y fotocopias simples
los documentos solicitados.
Documentos obligatorios para todos/as los postulantes
1. Certificado de alumno/a regular
2. Certificado de calificaciones primer semestre 2014
3. Fotocopia Cédula de Identidad
4. Evidencia de contar con cuenta RUT del Banco Estado. Fotocopia de tarjeta, o documento
en trámite.
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[BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN
]
1. ANTECEDENTES GENERALES
1.1. Antecedentes Personales
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Nacionalidad
Número carnet de Identidad
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha Nacimiento
(dd/mm/año)
Edad
1.2. Información de Contacto
Dirección
Región
Provincia
Comuna
Teléfono Domicilio
Teléfono Celular
Correo Electrónico 1
Correo Electrónico 2
1.3. Colectivos Específicos
¿Pertenece a un pueblo indígena?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa, indique
a cual
¿Tiene alguna discapacidad física?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa, indique
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[BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN
]
cual
2. SITUACIÓN HISTÓRICA
Características generales del hogar y grupo familiar de origen.
Lugar de residencia de la madre cuando usted nació
País
Región
Provincia
Comuna
Personas encargadas de su crianza
Ambos Padres
Madre sola
Uno de los padres con nueva pareja
Padre solo
Otro familiar o adulto
Hogar o institución
(especifique)
Otro (especifique)
Número de personas que compartían la vivienda en forma
permanente o estable (Ud. debe incluirse):
Ocupación del jefe del hogar o adulto a cargo del núcleo familiar originario
Empleado/ a
Obrero/ a
Trabajador Independiente
Campesino/ a
Labores del hogar
Empresario/ a
Comerciante
Policía y/ o militar
Pensionista o pensionado
Desempleado/a
No corresponde
Ocupación del cónyuge o pareja del jefe/ a de hogar o adulto a cargo
Empleado/ a
Obrero/ a
Trabajador Independiente
Campesino/ a
Labores del hogar
Empresario/ a
Comerciante
Policía y/ o militar
Pensionista o pensionado
Desempleado/a
No aplica/ No corresponde
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Escolaridad de la madre
Sin escolaridad
Básica incompleta
Básica completa
Media incompleta
Media completa
Técnica incompleta
Técnica completa
Superior incompleta
Superior completa
No aplica/No corresponde
Escolaridad del padre o adulto a cargo
Sin escolaridad
Básica incompleta
Básica completa
Media incompleta
Media completa
Técnica incompleta
Técnica completa
Superior incompleta
Superior completa
No aplica/No corresponde
Sistema o seguro de salud del jefe/a de hogar o adulto a cargo
Público FONASA
Privado ISAPRE
FFAA y de orden
Ninguno
Sistema de cotizaciones o pensiones del Jefe/a de Hogar o Adulto a cargo
AFP
CAPREDENA (Defensa)
DIPRECA (Carabineros)
No tiene
IPS ex INP
Otro (especificar)
Situación habitacional del núcleo familiar originario
Vivienda propia
Vivienda alquilada
Allegados
Otro (especificar)
La vivienda de su núcleo familiar poseía:
(Marque con una (X) todas las alternativas que correspondan)
Medidor de luz eléctrica
Medidor de agua potable
Computador
Alcantarillado
Refrigerador
Calefón
TV
Lavadora de ropa
Microondas
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Auto/Camioneta
]
TV Cable o satelital
Consolas electrónicas
En el último año, su familia directa ¿Ha sido afectada por algún problema de salud,
enfermedad o accidente?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa,
indique
Número total de hermanos/as
(Sin contarse usted)
Número total de hermanos/as que completaron antes que usted
la Educación Superior
¿Tienes hijos/as?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa,
indique número
3. ANTECEDENTES EDUCACIONALES
3.1. Educación Básica
Nombre del establecimiento donde estuvo más años
País
Región
Provincia
Comuna
Número de
cursados
años
Tipo de establecimiento
Público
Subvencionado
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3.2. Educación Media
Nombre del establecimiento donde estuvo más años
País
Región
Provincia
Comuna
Número de
cursados
años
Tipo de establecimiento
Público
Subvencionado
Registre promedio de notas de:
Primero medio
Segundo medio
Tercero medio
Cuarto medio
IVE del
establecimiento
Durante sus últimos años escolares, ¿contaba con un lugar de estudios para trabajar en su
casa fuera de las horas de clases?
Si
No
Si la respuesta es afirmativa, elija las características que mejor describen su lugar de
estudios.
Total
Si
No
Tengo un lugar fijo
Es compartido
Está aislado de fuentes de ruido (televisor, radio, comedor)
Tengo una mesa y una silla cómodas y de uso exclusivo
Sobre acceso a recursos tecnológicos, en su casa:
Si
No
Hay un computador compartido al que tiene acceso
Tiene un computador personal de uso exclusivo
Debe salir de tu casa para acceder a internet
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Cuenta con acceso permanente a internet desde tu casa
Tiene cuenta de facebook, twitter u otra red social
Usa habitualmente internet por diversión
Usa habitualmente internet para trabajos escolares
¿Cuántos libros había en su hogar durante su educación media? No considere textos
escolares, ni diarios, ni revistas.
Ninguno
Entre 1 y 5
Entre 6 y 10
Entre 11 y 30
Entre 31 y 50
Entre 51 y 100
Más de 100
¿Realizo alguna actividad remunerada
secundarios?
durante sus estudios
Si
No
Si su respuesta es sí, indique la actividad más significativa
3.3. Educación Universitaria
Nombre
Universidad en que
se encuentra matriculado/a
Nombre carrera en
que se encuentra
matriculado/a
Ramos
primer
2014
inscritos
semestre
Calificaciones
finales de ramos
inscritos
primer
semestre 2014
En caso de haber reprobado ramos/s indique razones . (Mínimo tres líneas, máximo ocho)
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[BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN
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Financiamiento de Educación Superior
Parcial
Total
Crédito Estatal o Universitario
Beca de Estudios. Indique
nombre
Beca de Alimentación
Beca de Residencia
Beca de Movilización
Estudios Gratuitos
Autofinanciamiento
Financiamiento Familiar
Otros
Otro (especificar)
¿Realizo alguna actividad remunerada durante el primer semestre de 2014?
Si
No
Si su respuesta es sí, indique tipo de actividad (mínimo una línea, máximo dos)
4. CAR ACTERIZACIÓN DEL/LA POSTULANTE
4.1. Intereses y características personales
¿Ha ejercido algún tipo de liderazgo?
Si
No
Sí contesto Sí, marque con una (X) la alternativa que mejor lo represente
Social
Político
Académico
Otro. Indique
¿Participa en actividades grupales?
Si
No
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Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuál es la que más le gusta y por qué? Justifique su
respuesta. (3 líneas)
1.
¿En qué otros intereses o actividades (individuales o grupales) ocupa su tiempo libre?
Describa al menos tres (3 líneas por cada actividad)
¿Se ha hecho cargo de algún grupo o equipo? ¿Cuántas persona s participaban y cómo
alcanzó esa posición? ¿Cómo evalúa su rol? Describa alguna dificultad, malentendido o
conflicto que debió enfrentar en su condición de líder y explique como lo resolvió. Su
respuesta debe integrar todas estas preguntas (Mínimo 8, máximo10 líneas)
Indique tres logros personales que lo hagan sentir orgulloso/a y quiera compartir.
Descríbalos (3 líneas cada uno).
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Identifique tres situaciones importantes (personales, académicas y/o sociales) en las que no
obtuvo los resultados que esperados y comente cómo las enfrentó y si aprendió algo de ellas
(3 líneas cada una).
Nombre dos razones por las cuales cree que debe ser seleccionado/a (3 líneas cada una).
1.
2.
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